法令番号: 平成二十八年厚生労働省令第九十四号

標題: 厚生労働省関係地域再生法施行規則

法令ID: 428M60000100094

公布日: 20210401

本文:
地域再生法（平成十七年法律第二十四号）の規定に基づき、及び同法を実施するため、厚生労働省関係地域再生法施行規則を次のように定める。

（地域再生協議会の構成員として加える者）
第一条

地域再生法（以下「法」という。）第十七条の二十四第二項の厚生労働省令で定める者は、認定市町村（法第五条第十五項の認定（法第七条第一項の変更の認定を含む。）を受けた市町村（特別区を含む。）をいう。以下同じ。）が法第十七条の二十四第四項第八号の規定に基づき生涯活躍のまち形成事業計画（同条第一項に規定する生涯活躍のまち形成事業計画をいう。以下同じ。）に同号に掲げる事項（同号イの実施主体が同号ロの施設において行う生涯活躍のまち一時滞在事業（同号に規定する生涯活躍のまち一時滞在事業をいう。）について旅館業法（昭和二十三年法律第百三十八号）第三条第一項の許可を受けていない場合に限る。）を記載しようとする場合であって、同号ロの所在地が次の各号に掲げる施設の敷地（これらの用に供するものと決定した土地を含む。）の周囲おおむね百メートルの区域内にあるときにおいて、次の各号に掲げる施設の種類ごとに、それぞれ当該各号に掲げるものとする。

一

大学附置の国立学校（国（国立大学法人法（平成十五年法律第百十二号）第二条第一項に規定する国立大学法人を含む。第六号において同じ。）が設置する学校（学校教育法（昭和二十二年法律第二十六号）第一条に規定する学校（大学を除く。）及び幼保連携型認定こども園（就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成十八年法律第七十七号）第二条第七項に規定する幼保連携型認定こども園をいう。以下この項において同じ。）をいう。第三号及び第五号において同じ。）をいう。）

当該大学の学長

二

高等専門学校（学校教育法第一条に規定する高等専門学校をいう。以下この項において同じ。）

当該高等専門学校の校長

三

高等専門学校及び幼保連携型認定こども園以外の公立学校（地方公共団体の設置する学校をいう。以下この号において同じ。）

当該公立学校を設置する地方公共団体の教育委員会

四

地方公共団体が設置する幼保連携型認定こども園

当該幼保連携型認定こども園を設置する地方公共団体の長

五

高等専門学校及び幼保連携型認定こども園以外の私立学校（私立学校法（昭和二十四年法律第二百七十号）第三条に規定する学校法人の設置する学校をいう。）

学校教育法に定めるその所管庁

六

国及び地方公共団体以外の者が設置する幼保連携型認定こども園であって、指定都市（地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項に規定する指定都市をいう。以下同じ。）又は中核市（同法第二百五十二条の二十二第一項に規定する中核市をいう。以下同じ。）の区域内に所在するもの

当該指定都市又は中核市の長

七

児童福祉施設（児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）第七条第一項に規定する児童福祉施設をいい、幼保連携型認定こども園を除く。）

同法第四十六条に規定する行政庁

八

旅館業法第三条第三項第三号の規定により都道府県（地域保健法（昭和二十二年法律第百一号）第五条第一項の規定に基づく政令で定める市又は特別区（第二十六条第二項において「保健所設置市等」という。）にあっては、市又は特別区）の条例で定める施設

当該条例で定める者

２

認定市町村は、法第十七条の二十四第十項の規定により同条第四項第四号に掲げる事項を生涯活躍のまち形成事業計画に記載しようとする場合又は同条第十四項の規定により同条第四項第六号に掲げる事項を生涯活躍のまち形成事業計画に記載しようとする場合において、当該認定市町村が行う介護保険の被保険者その他の関係者の意見を反映させるために必要があると認めるときは、法第十二条第一項に規定する地域再生協議会（以下「協議会」という。）に、当該関係者を構成員として加えることができる。

（法第十七条の二十四第四項第一号の厚生労働省令で定めるもの）
第二条

法第十七条の二十四第四項第一号の厚生労働省令で定めるものは、次のとおりとする。

一

事業協同組合及び事業協同組合小組合並びに協同組合連合会

二

水産加工業協同組合及び水産加工業協同組合連合会

三

商工組合及び商工組合連合会

四

商店街振興組合及び商店街振興組合連合会

五

農業協同組合及び農業協同組合中央会

六

生活衛生同業組合であって、その構成員の三分の二以上が中小事業主（国及び地方公共団体以外の事業主であって、常時雇用する労働者の数が三百人以下のものをいう。以下同じ。）であるもの

七

酒造組合及び酒造組合連合会であって、その直接又は間接の構成員たる酒類製造業者の三分の二以上が中小事業主であるもの

（法第十七条の二十四第四項第一号の一般社団法人の要件）
第三条

法第十七条の二十四第四項第一号の厚生労働省令で定める要件は、その直接又は間接の構成員の三分の二以上が中小事業主である一般社団法人であることとする。

（生涯活躍のまち形成事業計画の記載事項等）
第四条

法第十七条の二十四第四項第二号ハの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第二号イの実施主体の氏名（法人にあっては、その名称及び事務所の所在地）

二

法第十七条の二十四第四項第二号ロの有料老人ホームの名称及び設置予定地

三

事業開始の予定年月日

四

当該有料老人ホームの管理者の氏名

五

当該有料老人ホームにおいて供与される介護等の内容

２

認定市町村（指定都市及び中核市を除く。）は、生涯活躍のまち形成事業計画に法第十七条の二十四第四項第二号に掲げる事項（同号イの実施主体が同号ロの有料老人ホームについて老人福祉法（昭和三十八年法律第百三十三号）第二十九条第一項の届出を行っていない場合に限る。）を記載し、法第十七条の二十四第一項の規定により協議会に協議しようとするときは、当該生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を添えて、これらを都道府県知事に提出するものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第二号イの実施主体の氏名及び住所

二

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

三

法第十七条の二十四第四項第二号ロの有料老人ホームの管理者の氏名及び住所

四

建物の規模及び構造並びに設備の概要

五

建築基準法（昭和二十五年法律第二百一号）第六条第一項の確認を受けたことを証する書類

六

当該実施主体の直近の事業年度の決算書

七

当該有料老人ホームの運営の方針

八

入居定員及び居室数

九

職員の配置の計画

十

老人福祉法第二十九条第九項に規定する前払金（以下「一時金」という。）、利用料その他の入居者の費用負担の額

十一

老人福祉法第二十九条第九項に規定する保全措置を講じたことを証する書類

十二

一時金の返還に関する老人福祉法第二十九条第十項に規定する契約の内容

十三

事業開始に必要な資金の額及びその調達方法

十四

長期の収支計画

十五

入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、当該有料老人ホームにおいて供与される便宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書

第五条

法第十七条の二十四第四項第三号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問介護（介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第八条第二項に規定する訪問介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護（介護保険法第八条第三項に規定する訪問入浴介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

三

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問看護（介護保険法第八条第四項に規定する訪問看護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

四

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーション（介護保険法第八条第五項に規定する訪問リハビリテーションをいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

五

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導（介護保険法第八条第六項に規定する居宅療養管理指導をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

六

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所介護（介護保険法第八条第七項に規定する通所介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該事業の開始の予定年月日

七

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーション（介護保険法第八条第八項に規定する通所リハビリテーションをいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

八

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護（介護保険法第八条第九項に規定する短期入所生活介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

九

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護（介護保険法第八条第十項に規定する短期入所療養介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

十

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護（介護保険法第八条第十一項に規定する特定施設入居者生活介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

十一

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与（介護保険法第八条第十二項に規定する福祉用具貸与をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

十二

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売（介護保険法第八条第十三項に規定する特定福祉用具販売をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

第六条

法第十七条の二十四第四項第四号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護（介護保険法第八条第十五項に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該地域密着型サービスを行う事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護（介護保険法第八条第十六項に規定する夜間対応型訪問介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該地域密着型サービスを行う事業の開始の予定年月日

三

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護（介護保険法第八条第十七項に規定する地域密着型通所介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称、所在地及び利用定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

四

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護（介護保険法第八条第十八項に規定する認知症対応型通所介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称、所在地及び利用定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

五

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護（介護保険法第八条第十九項に規定する小規模多機能型居宅介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称、所在地及び登録定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

六

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護（介護保険法第八条第二十一項に規定する地域密着型特定施設入居者生活介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の名称、所在地及び入居定員

ハ

当該地域密着型サービスを行う事業の開始の予定年月日

七

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が複合型サービス（介護保険法第八条第二十三項に規定する複合型サービスをいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称、所在地及び登録定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

第七条

法第十七条の二十四第四項第五号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護（介護保険法第八条の二第二項に規定する介護予防訪問入浴介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護（介護保険法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

三

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーション（介護保険法第八条の二第四項に規定する介護予防訪問リハビリテーションをいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

四

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導（介護保険法第八条の二第五項に規定する介護予防居宅療養管理指導をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

五

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーション（介護保険法第八条の二第六項に規定する介護予防通所リハビリテーションをいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

六

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護（介護保険法第八条の二第七項に規定する介護予防短期入所生活介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

七

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護（介護保険法第八条の二第八項に規定する介護予防短期入所療養介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

八

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護（介護保険法第八条の二第九項に規定する介護予防特定施設入居者生活介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

九

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与（介護保険法第八条の二第十項に規定する介護予防福祉用具貸与をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

十

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が特定介護予防福祉用具販売（介護保険法第八条の二第十一項に規定する特定介護予防福祉用具販売をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

第八条

法第十七条の二十四第四項第六号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第六号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防認知症対応型通所介護（介護保険法第八条の二第十三項に規定する介護予防認知症対応型通所介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の二十四第四項第六号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護（介護保険法第八条の二第十四項に規定する介護予防小規模多機能型居宅介護をいう。以下同じ。）である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の二十四第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該事業の開始の予定年月日

第九条

法第十七条の二十四第四項第七号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

二

法第十七条の二十四第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に同号に掲げる事項に係る第一号事業（同条第三項第三号に規定する第一号事業をいう。以下同じ。）の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地

三

当該事業の開始の予定年月日

第十条

法第十七条の二十四第四項第八号ハの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の二十四第四項第八号イの実施主体の氏名（法人にあっては、その名称、事務所の所在地及び代表者の氏名）

二

法第十七条の二十四第四項第八号ロの施設の名称

三

営業の種別（旅館業法第二条第一項に規定する旅館業の種別をいう。）

（法第十七条の二十四第四項第一号に掲げる事項に関する同意）
第十一条

認定市町村は、法第十七条の二十四第五項の規定により厚生労働大臣の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次条の基準に係る事項を記載した書類を付してするものとする。

（法第十七条の二十四第五項の厚生労働省令で定める基準）
第十二条

法第十七条の二十四第五項の厚生労働省令で定める基準は、次のとおりとする。

一

協議会を構成する団体であること。

二

生涯活躍のまち形成地域において法第十七条の二十四第五項の介護サービスの提供に係る事業その他の生涯活躍のまち形成事業として行われる事業を実施するための人材確保に関する相談及び援助を行うものであること。

三

前号の相談及び援助を適切に実施するために必要な体制が整備されていること。

四

その構成員である中小事業主の委託を受けて労働者の募集を行うに当たり、当該募集に係る労働条件その他の募集の内容が適切であり、かつ、当該労働者の利益に反しないことが見込まれること。

（法第十七条の二十四第四項第三号に掲げる事項に関する同意）
第十三条

認定市町村は、法第十七条の二十四第六項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図

ニ

利用者の推定数

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

介護保険法第七十条第二項各号（病院、診療所若しくは薬局により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては、同項第六号の二、第六号の三、第十号の二及び第十二号を除く。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

二

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

リ

誓約書

三

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

四

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

五

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーション（指定居宅サービス等基準第六十条第一項第一号に規定する指定訪問看護ステーション及び指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第六十三条第一項第一号に規定する指定介護予防訪問看護ステーションをいう。以下同じ。）の別及び提供する居宅療養管理指導の種類

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

六

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

七

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の種別（病院若しくは指定居宅サービス等基準第百十一条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所又は介護老人保健施設の別をいう。）

ニ

当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

八

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

当該居宅サービスを行う事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨

ニ

建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定居宅サービス等基準第百二十四条第三項に規定する併設本体施設又は指定居宅サービス等基準第百四十条の四第三項に規定するユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数

ヘ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

指定居宅サービス等基準第百三十六条（指定居宅サービス等基準第百四十条の十三において準用する場合を含む。）の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

ル

誓約書

九

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別

ニ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該居宅サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。以下このホにおいて同じ。）における入院患者又は入所者の定員（当該事業所が指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項第四号に規定する老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である場合にあっては、入院患者の推定数を含む。）

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

誓約書

十

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定居宅サービス等基準第百九十二条の二に規定する受託居宅サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

ヌ

指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員（介護保険法第七条第五項に規定する介護支援専門員をいい、介護支援専門員として業務を行う者に限る。以下同じ。）の氏名及びその登録番号

十一

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

介護保険法第八条第十二項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定居宅サービス等基準第二百三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

十二

法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

（法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める居宅サービス）
第十四条

法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める居宅サービスは、特定施設入居者生活介護とする。

（法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める事項）
第十五条

法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

当該同意に係る事業所の名称及び所在地

二

当該同意に係る実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

三

当該同意に係る事業の開始の予定年月日

四

利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）

（法第十七条の二十四第九項の規定による意見の申出の方法）
第十五条の二

市町村長は、法第十七条の二十四第九項の規定により、居宅サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画（介護保険法第百十七条第一項に規定する市町村介護保険事業計画をいう。以下同じ。）との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。

一

当該意見の対象となる居宅サービスの種類

二

都道府県知事が介護保険法第四十一条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由

三

条件の内容

四

その他必要な事項

（法第十七条の二十四第四項第四号に掲げる事項に関する記載）
第十六条

認定市町村は、法第十七条の二十四第十項の規定により生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第四号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十八条の二第四項の規定により同法第四十二条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

介護保険法第七十八条の二第四項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

リ

連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（当該地域密着型サービスが介護保険法第八条第十五項第二号に該当するときに限る。）

二

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

三

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

四

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

五

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ヌ

指定地域密着型サービス基準第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

六

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定地域密着型サービス基準第百二十七条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ヌ

誓約書

ル

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

七

法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が複合型サービスである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する診療所であるときを除く。）

ハ

法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別

ニ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

利用者の推定数

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ル

指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

ヲ

誓約書

ワ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

（法第十七条の二十四第四項第五号に掲げる事項に関する同意）
第十七条

認定市町村は、法第十七条の二十四第十一項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

指定介護予防サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

リ

介護保険法第百十五条の二第二項第一号から第三号まで、第五号から第七号の二まで、第九号又は第十号（病院、診療所又は薬局により行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては第二号から第六号まで又は第七号から第十一号まで）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

二

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

三

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

四

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する介護予防居宅療養管理指導の種類

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

五

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の種別（病院若しくは指定介護予防サービス等基準第百十七条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別をいう。）

ニ

当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

六

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

当該介護予防サービスを行う事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨

ニ

建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定介護予防サービス等基準第百三十二条第四項に規定する併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

指定介護予防サービス等基準第百三十七条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

ル

誓約書

七

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別

ニ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該介護予防サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。以下このホにおいて同じ。）における入院患者又は入所者の定員（当該事業所が指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項第四号に規定する老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である場合にあっては、入院患者の推定数を含む。）

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

誓約書

八

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

ヌ

指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

九

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

介護保険法第八条の二第十項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定介護予防サービス等基準第二百七十三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

十

法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が特定介護予防福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

（法第十七条の二十四第十三項の規定による意見の申出の方法）
第十七条の二

市町村長は、法第十七条の二十四第十三項の規定により、介護予防サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。

一

当該意見の対象となる介護予防サービスの種類

二

都道府県知事が介護保険法第五十三条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由

三

条件の内容

四

その他必要な事項

（法第十七条の二十四第四項第六号に掲げる事項に関する記載）
第十八条

認定市町村は、法第十七条の二十四第十四項の規定により生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第六号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の十二第二項の規定により同法第五十四条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第六号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の二十四第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

介護保険法第百十五条の十二第二項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

二

法第十七条の二十四第四項第六号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の二十四第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の二十四第四項第六号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該地域密着型介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五十九条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ヌ

指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

（法第十七条の二十四第四項第七号に掲げる事項に関する記載）
第十九条

認定市町村は、法第十七条の二十四第十五項の規定により生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第七号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の四十五の五第二項の規定により同法第百十五条の四十五の三第一項の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

二

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

三

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

四

利用者の推定数

五

法第十七条の二十四第四項第七号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

六

運営規程

七

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

八

法第十七条の十四第四項第七号に掲げる事項に係る第一号事業を行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

九

誓約書（介護保険法第百十五条の四十五の五第二項に該当しないことを誓約する書面をいう。）

（法第十七条の二十四第四項第八号に掲げる事項に関する同意）
第二十条

認定市町村は、法第十七条の二十四第十六項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。

一

法第十七条の二十四第四項第八号イの実施主体の氏名、生年月日及び住所（法人にあっては、定款又は寄附行為の写し）

二

法第十七条の二十四第四項第八号ロの施設が旅館業法施行規則（昭和二十三年厚生省令第二十八号）第五条第一項に該当するときは、その旨

三

当該施設の構造設備の概要及び当該構造設備を明らかにする図面

四

旅館業法第三条第二項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容

（権限の委任）
第二十一条

法第十七条の二十八第二項並びに同条第三項において準用する職業安定法（昭和二十二年法律第百四十一号）第三十七条第二項及び第四十一条第二項に定める厚生労働大臣の権限のうち、次に掲げる募集に係るものは、同意事業協同組合等の主たる事務所の所在地を管轄する都道府県労働局長に委任する。
ただし、厚生労働大臣が自らその権限を行うことを妨げない。

一

同意事業協同組合等の主たる事務所の所在する都道府県の区域を募集地域とする募集

二

同意事業協同組合等の主たる事務所の所在する都道府県の区域以外の地域（当該地域における労働力の需給の状況等を勘案して厚生労働大臣が指定する地域を除く。）を募集地域とする募集（当該業種における労働力の需給の状況等を勘案して厚生労働大臣の指定する業種に属する事業に係るものを除く。）であって、その地域において募集しようとする労働者の数が百人（一の都道府県の区域内において募集しようとする労働者の数が三十人以上であるときは、三十人）未満のもの

（労働者の募集に関する事項）
第二十二条

法第十七条の二十八第二項の厚生労働省令で定める労働者の募集に関する事項は、次のとおりとする。

一

募集に係る事業所の名称及び所在地

二

募集時期

三

募集職種及び人員

四

募集地域

五

募集に係る労働者の業務の内容

六

賃金、労働時間その他の募集に係る労働条件

（届出の手続）
第二十三条

法第十七条の二十八第二項の規定による届出は、同意事業協同組合等の主たる事務所の所在する都道府県の区域を募集地域とする募集、当該区域以外の地域を募集地域とする募集（以下この項において「自県外募集」という。）であって第二十一条第二号に該当するもの及び自県外募集であって同号に該当しないものの別に行わなければならない。

２

法第十七条の二十八第二項の規定による届出をしようとする同意事業協同組合等は、その主たる事務所の所在地を管轄する公共職業安定所（その公共職業安定所が二以上ある場合には、厚生労働省組織規則（平成十三年厚生労働省令第一号）第七百九十三条の規定により当該事務を取り扱う公共職業安定所）の長を経て、第二十一条の募集にあっては同条の都道府県労働局長に、その他の募集にあっては厚生労働大臣に届け出なければならない。

３

前二項に定めるもののほか、届出の様式その他の手続は、厚生労働省職業安定局長（次条において「職業安定局長」という。）の定めるところによる。

（労働者募集報告）
第二十四条

法第十七条の二十八第一項の募集に従事する同意事業協同組合等は、職業安定局長の定める様式に従い、毎年度、労働者募集報告を作成し、これを当該年度の翌年度の四月末日まで（当該年度の終了前に労働者の募集を終了する場合にあっては、当該終了の日の属する月の翌月末日まで）に前条第二項の届出に係る公共職業安定所の長に提出しなければならない。

（準用）
第二十五条

職業安定法施行規則（昭和二十二年労働省令第十二号）第三十一条の規定は、法第十七条の二十八第一項の規定により同意事業協同組合等に委託して労働者の募集を行う中小事業主について準用する。

（認定市町村が指定都市等である場合等の読替え）
第二十六条

認定市町村が指定都市又は中核市である場合における第十三条及び第十七条の規定の適用については、第十三条及び第十七条の見出し中「同意」とあるのは「記載」と、第十三条本文中「法第十七条の二十四第六項」とあるのは「法第十七条の三十五第一項の規定により読み替えられた法第十七条の二十四第六項」と、「都道府県知事の同意を得よう」とあるのは「生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第三号に掲げる事項を記載しよう」と、「生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してする」とあるのは「当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十条第二項の規定により同法第四十一条第一項本文の指定をしてはならない場合又は同法第七十条第四項若しくは第五項の規定により同法第四十一条第一項本文の指定をしないことができる場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができる」と、第十七条本文中「法第十七条の二十四第十一項」とあるのは「法第十七条の三十五第一項の規定により読み替えられた法第十七条の二十四第十一項」と、「都道府県知事の同意を得よう」とあるのは「生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第五号に掲げる事項を記載しよう」と、「生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してする」とあるのは「当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の二第二項の規定により同法第五十三条第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができる」とする。

２

認定市町村が保健所設置市等である場合における第二十条の規定の適用については、同条の見出し中「同意」とあるのは「記載」と、同条本文中「法第十七条の二十四第十六項」とあるのは「法第十七条の三十五第二項により読み替えられた法第十七条の二十四第十六項」と、「都道府県知事の同意を得よう」とあるのは「生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第八号に掲げる事項を記載しよう」と、「生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してする」とあるのは「当該事項が、次に掲げる事項に照らして旅館業法第三条第二項又は第三項の規定により同条第一項の許可を与えないことができる場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができる」とする。

（地域住宅団地再生事業計画の記載事項等）
第二十七条

法第十七条の三十六第四項第五号ハの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の三十六第四項第五号イの実施主体の氏名（法人にあっては、その名称及び事務所の所在地）

二

法第十七条の三十六第四項第五号ロの有料老人ホームの名称及び設置予定地

三

事業開始の予定年月日

四

当該有料老人ホームの管理者の氏名

五

当該有料老人ホームにおいて供与される介護等の内容

２

認定市町村（指定都市及び中核市を除く。）は、地域住宅団地再生事業計画（法第十七条の三十六第一項に規定する地域住宅団地再生事業計画をいう。以下同じ。）に同条第四項第五号に掲げる事項（同号イの実施主体が同号ロの有料老人ホームについて老人福祉法第二十九条第一項の届出を行っていない場合に限る。）を記載し、法第十七条の三十六第一項の規定により協議会に協議しようとするときは、当該地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を添えて、これらを都道府県知事に提出するものとする。

一

法第十七条の三十六第四項第五号イの実施主体の氏名及び住所

二

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

三

法第十七条の三十六第四項第五号ロの有料老人ホームの管理者の氏名及び住所

四

建物の規模及び構造並びに設備の概要

五

建築基準法第六条第一項の確認を受けたことを証する書類

六

当該実施主体の直近の事業年度の決算書

七

当該有料老人ホームの運営の方針

八

入居定員及び居室数

九

職員の配置の計画

十

一時金、利用料その他の入居者の費用負担の額

十一

老人福祉法第二十九条第九項に規定する保全措置を講じたことを証する書類

十二

一時金の返還に関する老人福祉法第二十九条第十項に規定する契約の内容

十三

事業開始に必要な資金の額及びその調達方法

十四

長期の収支計画

十五

入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、当該有料老人ホームにおいて供与される便宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書

第二十八条

法第十七条の三十六第四項第六号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

三

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

四

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

五

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

六

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該事業の開始の予定年月日

七

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

八

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

九

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

十

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

十一

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

十二

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該居宅サービスを行う事業の開始の予定年月日

第二十九条

法第十七条の三十六第四項第七号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該地域密着型サービスを行う事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該地域密着型サービスを行う事業の開始の予定年月日

三

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称、所在地及び利用定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

四

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称、所在地及び利用定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

五

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称、所在地及び登録定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

六

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所の名称、所在地及び入居定員

ハ

当該地域密着型サービスを行う事業の開始の予定年月日

七

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が複合型サービスである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称、所在地及び登録定員

ハ

当該事業の開始の予定年月日

第三十条

法第十七条の三十六第四項第八号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

三

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

四

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

五

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

六

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

七

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名及び職名）

ロ

当該事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

八

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

九

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

十

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が特定介護予防福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の名称及び所在地

ハ

当該介護予防サービスを行う事業の開始の予定年月日

第三十一条

法第十七条の三十六第四項第九号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の三十六第四項第九号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第九号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第九号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該事業の開始の予定年月日

二

法第十七条の三十六第四項第九号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第九号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

ロ

法第十七条の三十六第四項第九号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地

ハ

当該事業の開始の予定年月日

第三十二条

法第十七条の三十六第四項第十号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

法第十七条の三十六第四項第十号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名

二

法第十七条の三十六第四項第十号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に同号に掲げる事項に係る第一号事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地

三

当該事業の開始の予定年月日

（法第十七条の三十六第四項第六号に掲げる事項に関する同意）
第三十三条

認定市町村は、法第十七条の三十六第十項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。

一

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の平面図

ニ

利用者の推定数

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

介護保険法第七十条第二項各号（病院、診療所若しくは薬局により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては、同項第六号の二、第六号の三、第十号の二及び第十二号を除く。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

二

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

指定居宅サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

リ

誓約書

三

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

四

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

五

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する居宅療養管理指導の種類

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

六

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

七

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の種別（病院若しくは指定居宅サービス等基準第百十一条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所又は介護老人保健施設の別をいう。）

ニ

当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

八

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

当該居宅サービスを行う事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨

ニ

建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定居宅サービス等基準第百二十四条第三項に規定する併設本体施設又は同令第百四十条の四第三項に規定するユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数

ヘ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

指定居宅サービス等基準第百三十六条（同令第百四十条の十三において準用する場合を含む。）の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

ル

誓約書

九

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別

ニ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該居宅サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。以下このホにおいて同じ。）における入院患者又は入所者の定員（当該事業所が指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項第四号に規定する老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である場合にあっては、入院患者の推定数を含む。）

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

誓約書

十

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定居宅サービス等基準第百九十二条の二に規定する受託居宅サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

ヌ

指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

十一

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

介護保険法第八条第十二項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定居宅サービス等基準第二百三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

十二

法第十七条の三十六第四項第六号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第六号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

（法第十七条の三十六第十一項の厚生労働省令で定める居宅サービス）
第三十四条

法第十七条の三十六第十一項の厚生労働省令で定める居宅サービスは、特定施設入居者生活介護とする。

（法第十七条の三十六第十一項の厚生労働省令で定める事項）
第三十五条

法第十七条の三十六第十一項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。

一

当該同意に係る事業所の名称及び所在地

二

当該同意に係る実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

三

当該同意に係る事業の開始の予定年月日

四

利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）

（法第十七条の三十六第十三項の規定による意見の申出の方法）
第三十六条

市町村長は、法第十七条の三十六第十三項の規定により、居宅サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。

一

当該意見の対象となる居宅サービスの種類

二

都道府県知事が介護保険法第四十一条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由

三

条件の内容

四

その他必要な事項

（法第十七条の三十六第四項第七号に掲げる事項に関する記載）
第三十七条

認定市町村は、法第十七条の三十六第十四項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第四項第七号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十八条の二第四項の規定により同法第四十二条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。

一

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

介護保険法第七十八条の二第四項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

リ

連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（当該地域密着型サービスが介護保険法第八条第十五項第二号に該当するときに限る。）

二

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

三

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

四

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

五

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定地域密着型サービス基準第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ヌ

指定地域密着型サービス基準第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

六

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定地域密着型サービス基準第百二十七条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ヌ

誓約書

ル

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

七

法第十七条の三十六第四項第七号ハの地域密着型サービスの種類が複合型サービスである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する診療所であるときを除く。）

ハ

法第十七条の三十六第四項第七号ロの事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別

ニ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

利用者の推定数

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ル

指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

ヲ

誓約書

ワ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

（法第十七条の三十六第四項第八号に掲げる事項に関する同意）
第三十八条

認定市町村は、法第十七条の三十六第十五項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。

一

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

指定介護予防サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

リ

介護保険法第百十五条の二第二項第一号から第三号まで、第五号から第七号の二まで、第九号又は第十号（病院、診療所又は薬局により行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては同項第二号から第六号まで又は第七号から第十一号まで）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

二

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

三

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

四

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）

ハ

当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する介護予防居宅療養管理指導の種類

ニ

当該事業所の平面図

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

誓約書

五

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の種別（病院若しくは指定介護予防サービス等基準第百十七条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別をいう。）

ニ

当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ホ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

六

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

当該介護予防サービスを行う事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨

ニ

建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定介護予防サービス等基準第百三十二条第四項に規定する併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

指定介護予防サービス等基準第百三十七条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容

ル

誓約書

七

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）

ハ

当該事業所の指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別

ニ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ホ

当該介護予防サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。以下このホにおいて同じ。）における入院患者又は入所者の定員（当該事業所が指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項第四号に規定する老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である場合にあっては、入院患者の推定数を含む。）

ヘ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ト

運営規程

チ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

リ

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

ヌ

誓約書

八

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

ヌ

指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

九

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

介護保険法第八条の二第十項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定介護予防サービス等基準第二百七十三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

誓約書

十

法第十七条の三十六第四項第八号ハの介護予防サービスの種類が特定介護予防福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第八号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第八号ロの事業所の平面図及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

誓約書

（法第十七条の三十六第十七項の規定による意見の申出の方法）
第三十九条

市町村長は、法第十七条の三十六第十七項の規定により、介護予防サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。

一

当該意見の対象となる介護予防サービスの種類

二

都道府県知事が介護保険法第五十三条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由

三

条件の内容

四

その他必要な事項

（法第十七条の三十六第四項第九号に掲げる事項に関する記載）
第四十条

認定市町村は、法第十七条の三十六第十八項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第四項第九号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の十二第二項の規定により同法第五十四条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。

一

法第十七条の三十六第四項第九号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第九号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

法第十七条の三十六第四項第九号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要

ニ

当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ホ

運営規程

ヘ

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ト

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

チ

介護保険法第百十五条の十二第二項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）

二

法第十七条の三十六第四項第九号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項

イ

法第十七条の三十六第四項第九号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

ロ

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

ハ

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

ニ

利用者の推定数

ホ

法第十七条の三十六第四項第九号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

ヘ

運営規程

ト

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

チ

当該地域密着型介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

リ

指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）

ヌ

指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

ル

誓約書

ヲ

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

（法第十七条の三十六第四項第十号に掲げる事項に関する記載）
第四十一条

認定市町村は、法第十七条の三十六第十九項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第四項第十号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の四十五の五第二項の規定により同法第百十五条の四十五の三第一項の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。

一

法第十七条の三十六第四項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所

二

当該実施主体の登記事項証明書又は条例等

三

建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要

四

利用者の推定数

五

法第十七条の三十六第四項第十号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所

六

運営規程

七

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

八

法第十七条の三十六第四項第十号に掲げる事項に係る第一号事業を行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

九

誓約書（介護保険法第百十五条の四十五の五第二項に該当しないことを誓約する書面をいう。）

（認定市町村が指定都市等である場合等の読替え）
第四十二条

認定市町村が指定都市又は中核市である場合における第三十五条及び第四十条の規定の適用については、第三十五条及び第四十条の見出し中「同意」とあるのは「記載」と、第三十五条本文中「法第十七条の三十六第十項」とあるのは「法第十七条の四十二の規定により読み替えられた法第十七条の三十六第十項」と、「都道府県知事の同意を得よう」とあるのは「地域住宅団地再生事業計画に同条第四項第六号に掲げる事項を記載しよう」と、「地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してする」とあるのは「当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十条第二項の規定により同法第四十一条第一項本文の指定をしてはならない場合又は同法第七十条第四項若しくは第五項の規定により同法第四十一条第一項本文の指定をしないことができる場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができる」と、第四十条本文中「法第十七条の三十六第十五項」とあるのは「法第十七条の四十二の規定により読み替えられた法第十七条の三十六第十五項」と、「都道府県知事の同意を得よう」とあるのは「地域住宅団地再生事業計画に同条第四項第八号に掲げる事項を記載しよう」と、「地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してする」とあるのは「当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の二第二項の規定により同法第五十三条第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができる」とする。

附　則

１

この省令は、公布の日から施行する。

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、平成三十年四月一日から施行する。

附　則

この省令は、公布の日から施行する。

附　則

この省令は、旅館業法の一部を改正する法律（平成二十九年法律第八十四号）の施行の日（平成三十年六月十五日）から施行する。

附　則

この省令は、平成三十年十月一日から施行する。

附　則

この省令は、地域再生法の一部を改正する法律の施行の日（令和二年一月五日）から施行する。

附　則

この省令は、公布の日から施行する。

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、令和三年四月一日から施行する。