法令番号: 平成二十九年厚生労働省令第百二十五号

標題: 民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律施行規則

法令ID: 429M60000100125

公布日: 20230401

本文:
民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律（平成二十八年法律第百十号）第六条第二項第五号及び第三項第四号から第六号まで、第七条第一項第三号及び第二項、第九条、第十条第一項、第十三条、第十四条第一項、第十八条、第十九条、第二十条、第二十四条第二項及び第三項、第二十五条第二項、第二十六条第五号、第二十七条第一項から第九項まで及び第十二項、第二十九条第二項第三号、第三十条第三号、第三十二条第一項第二号から第五号まで、第三十四条、第三十六条第二項、第三十九条第一項並びに第四十三条の規定に基づき、民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律施行規則を次のように定める。

（許可）
第一条

民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律（平成二十八年法律第百十号。以下「法」という。）第六条第二項の規定による申請は、養子縁組あっせん事業許可申請書（様式第一号）を提出して行うものとする。

２

法第六条第二項第五号の内閣府令で定める事項は、次のとおりとする。

一

養子縁組あっせん事業を行う事業所の建物その他の設備の状況

二

法第三十六条第一項の規定により選任する養子縁組あっせん責任者（以下「養子縁組あっせん責任者」という。）の勤務形態

三

役員及び養子縁組あっせん責任者の精神の機能の障害の有無

四

他に事業を行っている場合にあっては当該事業の種類及び内容

五

養親希望者又は児童の父若しくは母（児童の出生により当該児童の父又は母となるべき者を含む。以下この号及び第十七条第二項において「父母」という。）若しくは児童の父母以外の者であって児童についての監護の権利を有するもの（児童の出生により当該児童についての監護の権利を有する者となるべき者を含む。）（以下「父母等」という。）による養子縁組のあっせんの申込みについて取次ぎを行う機関（以下「取次機関」という。）を利用する場合にあっては当該取次機関の名称、住所及び事業内容

３

法第六条第三項第四号の内閣府令で定める書類は、財産目録、貸借対照表及び収支計算書又は損益計算書とする。

４

法第六条第三項第五号の内閣府令で定める書類は、手数料表（様式第二号）とする。

５

法第六条第三項第六号の内閣府令で定める書類は、次のとおりとする。

一

登記事項証明書

二

役員の履歴書

三

養子縁組あっせん責任者の履歴書及び第十八条第一項各号に掲げる資格又は経験を有することを証する書類

四

事業所ごとの施設の概要を記載した書面

五

国際的な養子縁組のあっせんを行おうとするときは、当該国際的な養子縁組のあっせんの相手先国に関する書類

六

国際的な養子縁組のあっせんを行おうとする場合であって、取次機関を利用しようとするときは、当該取次機関に関する書類

七

役員又は養子縁組あっせん責任者の精神の機能の障害に関する医師の診断書（当該役員又は養子縁組あっせん責任者が精神の機能の障害を有する場合に限る。）

（許可の基準等）
第二条

法第七条第一項第三号の内閣府令で定める者は、公益社団法人、公益財団法人、一般社団法人、一般財団法人又は特定非営利活動促進法（平成十年法律第七号）第二条第二項の規定に基づき設立された特定非営利活動法人とする。

２

法第七条第二項の調査は、職員二人以上によって行うものとする。

（許可の欠格事由）
第二条の二

法第八条第一号の内閣府令で定める者は、精神の機能の障害により養子縁組あっせん事業の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者とする。

（手数料等）
第三条

法第九条第一項の内閣府令で定める手数料の種類は、次のとおりとする。

一

特定の養親希望者（養子縁組の成立後の養親を含む。以下この号及び第三号、次項第一号ヌ並びに第三項において同じ。）に係る相談援助（法第二十三条の相談に応じ、必要な情報の提供、助言その他の援助を行うことをいう。以下この条において同じ。）その他の養子縁組のあっせんに係る業務（以下この号並びに次項第一号及び第三号イにおいて「特定の養親希望者に係る業務」という。）に要した費用（特定の養親希望者に係る業務に要した費用として金額を示すことができるものに限る。）として、当該特定の養親希望者から徴収する手数料（次項第一号及び第三号イにおいて「第一号手数料」という。）

二

特定の児童又はその父母等に係る相談援助その他の養子縁組のあっせんに係る業務（以下この号並びに次項第二号及び第三号イにおいて「特定の児童等に係る業務」という。）に要した費用（特定の児童等に係る業務に要した費用として金額を示すことができるものに限る。）として、当該特定の児童の父母等から徴収する手数料（次項第二号及び第三号イにおいて「第二号手数料」という。）

三

養子縁組あっせん事業に要する費用の合計額から前二号に規定する手数料として徴収する額を控除した額を限度として、養親希望者又は児童の父母等から徴収する手数料（次項第三号において「第三号手数料」という。）

２

前項の手数料の額は、次の各号に掲げる手数料の種類に応じ、それぞれ当該各号に定める金額の範囲内であって必要な額とする。

一

第一号手数料

次に掲げる費用（特定の養親希望者に係る業務に現に要した費用として金額を示すことができるものに限る。）の額の全部又は一部を合計した額

イ

養親希望者に対する相談援助、養親希望者による養子縁組のあっせんの申込みの確認に要する調査その他の特定の養親希望者に係る業務に要する交通費又は通信費（ロからヌまでに含まれるものを除く。）

ロ

養親希望者に対する研修に要する費用

ハ

養親希望者に対する養子縁組のあっせんに係る児童（以下この号において「あっせん児童」という。）及びその父母等（以下このハ及びニにおいて「あっせん児童の父母等」という。）に対する相談援助、当該あっせん児童の父母等による養子縁組のあっせんの申込みの確認に要する調査その他の当該あっせん児童及びその父母等に係る養子縁組のあっせんに係る業務に要する交通費又は通信費

ニ

あっせん児童に係る出産に要する費用（妊産婦に対する健康診査に要する費用を含み、当該出産及び健康診査を取り扱う医療機関その他の機関が通常の分娩及び健康診査の際に請求する額を超えない部分に係るものとし、あっせん児童の父母等が出産育児一時金その他の給付金を利用して支払う場合には当該給付金の額を控除した額に係るものに限る。）

ホ

養親希望者にあっせん児童を委託するまでの間の当該あっせん児童の養育等に要する費用

ヘ

養親希望者にあっせん児童を委託した場合における養親希望者への相談援助に要する交通費又は通信費

ト

裁判所に提出する書類の作成に要する費用

チ

国際的な養子縁組を行う場合にあっては、それに係る文書の翻訳及び査証を受けるために必要な書類の作成に要する費用

リ

養子縁組の成立後の児童及び養親に対する相談援助に要する交通費又は通信費及びその相談援助に必要な養子縁組のあっせんに係る文書の保存に要する費用

ヌ

その他特定の養親希望者から手数料として徴収することが社会通念上適切と認められる費用

二

第二号手数料

次に掲げる費用（特定の児童等に係る業務に現に要した費用として金額を示すことができるものに限る。）の額の全部又は一部を合計した額

イ

児童の父母等に対する相談援助、児童の父母等による養子縁組のあっせんの申込みの確認に要する調査その他の特定の児童等に係る業務に要する交通費又は通信費

ロ

養子縁組のあっせんに係る特定の児童の出産に要する費用（妊産婦に対する健康診査に要する費用を含み、当該出産及び健康診査を取り扱う医療機関その他の機関が通常の分娩及び健康診査の際に請求する額を超えない部分に係るものとし、児童の父母等が出産育児一時金その他の給付金を利用して支払う場合には当該給付金の額を控除した額に係るものに限る。）

ハ

養親希望者が児童を引き取るまでの間の当該児童の養育等に要する費用

三

第三号手数料

次に掲げる額の全部又は一部を合計した額について当該事業年度の養親希望者数で按分する方法その他の適切な方法により算定した額

イ

前二号に掲げる費用（特定の養親希望者に係る業務又は特定の児童等に係る業務に現に要した費用として金額を示すことができるものに限る。）の合計額から第一号手数料又は第二号手数料として徴収する額を控除した額

ロ

人件費、事務費その他の養子縁組あっせん事業の運営に通常要する費用（前二号に掲げる費用を除く。）の額

３

個別の養子縁組のあっせんに係る費用に相当する額を養親希望者又は児童の父母等からの手数料として徴収した民間あっせん機関は、同一の費用について、重ねて他の者からの手数料として徴収することができない。

４

民間あっせん機関は、法第九条第二項の規定に基づき、インターネットを利用する方法その他の適切な方法により、あらかじめ法第六条第二項各号に掲げる事項及び同条第三項各号に掲げる書類の内容に関する事項（個人の権利利益が害されるおそれがある部分を除く。）について、関係者に広く情報の提供を行うものとする。

５

民間あっせん機関は、法第九条第二項の規定に基づき、電子メールの送信その他のインターネットを利用する方法又は書面を交付する方法により、あらかじめ法第六条第二項各号に掲げる事項並びに同条第三項第二号及び第五号に定める書類の内容に関する事項（個人の権利利益が害されるおそれがある部分を除く。）について、養子縁組のあっせんを申し込もうとする養親希望者及び児童の父母等に情報の提供を行うものとする。

（許可証）
第四条

法第十条第一項の許可証の交付は、養子縁組あっせん事業許可証（様式第三号。以下「あっせん許可証」という。）により行うものとする。

２

法第十条第三項の規定によりあっせん許可証の再交付を受けようとする者は、養子縁組あっせん事業許可証再交付申請書（様式第四号）を、都道府県知事に提出しなければならない。

３

あっせん許可証の交付を受けた者は、次の各号のいずれかに該当することとなったときは、当該事実のあった日の翌日から起算して十日以内に、第一号又は第二号の場合にあっては養子縁組あっせん事業を行う全ての事業所に係るあっせん許可証を、第三号の場合にあっては発見し、又は回復したあっせん許可証を都道府県知事に返納しなければならない。

一

法第六条第一項の許可が取り消されたとき。

二

法第六条第一項の許可の有効期間が満了したとき。

三

あっせん許可証の再交付を受けた場合において、亡失したあっせん許可証を発見し、又は回復したとき。

４

あっせん許可証の交付を受けた法人が合併により消滅したとき（合併後存続する法人があっせん許可証の交付を受けていない場合に限る。）は、合併後存続し、又は合併により設立された法人の代表者は、当該事実のあった日の翌日から起算して十日以内に、養子縁組あっせん事業を行う全ての事業所に係るあっせん許可証を都道府県知事に返納しなければならない。

（変更の届出）
第五条

法第十三条第一項の内閣府令で定めるものは、民間あっせん機関が取次機関を利用しなくなった場合における当該取次機関の名称、住所及び事業内容とする。

２

法第十三条第一項の規定による届出をしようとする者は、法第六条第二項第四号又は第一条第二項第二号に掲げる事項の変更の届出にあっては当該変更に係る事実のあった日の翌日から起算して三十日以内、法第六条第二項第四号又は第一条第二項第二号に掲げる事項以外の事項の変更の届出にあっては当該変更に係る事実のあった日の翌日から起算して十日（第四項の規定により第一条第五項第一号の登記事項証明書を添付すべき場合にあっては、三十日）以内に、当該届出に係る事項があっせん許可証の記載事項に該当しない場合にあっては養子縁組あっせん事業変更届出書（様式第五号）を、当該届出に係る事項があっせん許可証の記載事項に該当する場合にあっては養子縁組あっせん事業変更届出書及び養子縁組あっせん事業許可証書換申請書（様式第五号）を都道府県知事に提出しなければならない。

３

法第十三条第一項の内閣府令で定める書類は、新設する事業所に係る法第六条第三項第三号に掲げる書類並びに第一条第五項第三号及び第四号に掲げる書類とする。
ただし、民間あっせん機関が養子縁組あっせん事業を行っている他の事業所の養子縁組あっせん責任者を当該新設する事業所の養子縁組あっせん責任者として引き続き選任したときは、同項第三号に掲げる書類を添付することを要しない。

４

法第十三条第一項の規定による届出のうち、事業所の新設に係る変更の届出以外の届出にあっては、養子縁組あっせん事業変更届出書又は養子縁組あっせん事業変更届出書及び養子縁組あっせん事業許可証書換申請書には、法第六条第三項に規定する書類のうち当該変更事項に係る書類（事業所の廃止に係る変更の届出にあっては、当該廃止した事業所に係るあっせん許可証）を添付しなければならない。

５

法第十三条第二項の規定による許可証の交付は、新設に係る事業所ごとに交付するものとする。

（事業の廃止）
第六条

民間あっせん機関は、養子縁組あっせん事業を廃止しようとするときは、廃止の日の一月前までに、その旨を都道府県知事に報告しなければならない。

２

法第十四条第一項の規定による届出をしようとする者は、養子縁組あっせん事業を廃止した日から十日以内に、養子縁組あっせん事業を行う全ての事業所に係るあっせん許可証を添えて、養子縁組あっせん事業廃止届出書（様式第六号）を都道府県知事に提出しなければならない。

（帳簿）
第七条

法第十八条の内閣府令で定めるものは、次のとおりとする。

一

児童に関する情報

二

児童の父母等に関する情報

三

養子縁組の経緯及び養子縁組が成立した後の状況

四

養親希望者に関する情報

２

前項各号に掲げる事項が、電子計算機に備えられたファイル又は光ディスク、磁気ディスクその他これらに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物（次項において「光ディスク等」という。）に記録され、必要に応じ民間あっせん機関において電子計算機その他の機器を用いて明確に紙面に表示されるときは、当該記録をもって法第十八条の帳簿（次項及び次条において単に「帳簿」という。）への記載に代えることができる。

３

民間あっせん機関は、帳簿（前項の規定による記録が行われた同項のファイル又は光ディスク等を含む。次条において同じ。）を、養子縁組あっせん事業に係る業務の全部を廃止するまで保存しなければならない。

（帳簿の引継ぎ）
第八条

法第十九条第一項の規定による帳簿の引継ぎは、民間あっせん機関が法第十八条の規定に基づき保存することとされている全ての帳簿について行わなければならない。

２

前項の規定により同項の帳簿の引継ぎを受けた民間あっせん機関は、その帳簿の全てを養子縁組あっせん事業に係る業務の全部を廃止するまで保存しなければならない。

（事業報告）
第九条

民間あっせん機関は、毎事業年度終了後二月以内に、養子縁組あっせん事業を行う事業所ごとの養子縁組あっせん事業に係る事業報告書を作成し、都道府県知事に提出しなければならない。
ただし、都道府県知事がやむを得ないと認める場合にあってはこの限りではない。

（業務の質の評価等）
第九条の二

法第二十一条第一項の評価機関（以下この条において「評価機関」という。）は、次に掲げる基準に適合するものとして内閣総理大臣が指定する者とする。

一

法人であること。

二

当該評価機関又はその役員が養子縁組あっせん事業を行う者でないこと。

三

役員のうちに法第八条第二号から第七号までのいずれかに該当する者がいないこと。

四

個人情報を適切に管理し、関係者の秘密を守るために必要な措置が講じられていること。

五

前各号に定めるもののほか、養子縁組のあっせんに係る業務についての評価を適切に行う能力を有すること。

２

内閣総理大臣は、評価機関が前項各号に掲げる基準のいずれかに適合しなくなったと認めるときは、同項の指定を取り消すことができる。

３

評価機関による法第二十一条第一項の評価の基準は、こども家庭庁支援局長が定めるものとする。

４

民間あっせん機関は、三年に一回以上、評価機関による法第二十一条第一項の評価を受けなければならない。

５

民間あっせん機関は、法第二十一条第一項の規定により自ら評価を行い、又は評価機関による評価を受けたときは、速やかに、インターネットを利用する方法その他の適切な方法により、それらの結果を公表しなければならない。

（養親希望者による養子縁組のあっせんの申込み等）
第十条

法第二十四条第二項第五号の内閣府令で定める事項は、次のとおりとする。

一

養親希望者の健康状態

二

養親希望者の同居人がある場合にあっては、当該同居人の職業及び健康状態

三

養子縁組のあっせんを希望する理由

四

法第二十六条第四号の研修（次項第四号及び第十二条において「養親希望者研修」という。）を修了した年月日又は修了する見込みの年月日

五

養親希望者が法第二十六条各号のいずれにも該当しない者であること及び養親希望者の同居人がある場合にあっては、当該同居人が同条第一号から第三号までのいずれにも該当しない者であること

六

児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）第六条の四第二号に規定する養子縁組里親である場合はその旨及び養子縁組里親名簿の登録を受けた都道府県名

２

法第二十四条第二項の規定による確認は、申込書のほか、次に掲げる書類により行うものとする。

一

養親希望者及びその同居人（当該養親希望者に同居人がある場合に限る。次号において同じ。）の戸籍の謄本及びこれらの者の属する世帯の全員の住民票の写し

二

養親希望者及びその同居人の履歴書

三

養親希望者の居住する家屋の平面図

四

養親希望者研修を修了したこと又は修了する見込みであることを証する書類

五

養親希望者が法第二十六条各号のいずれにも該当しない者であること及び養親希望者の同居人がある場合にあっては、当該同居人が同条第一号から第三号までのいずれにも該当しない者であることを証する書類

３

法第二十四条第三項の規定による明示は、電子メールの送信その他のインターネットを利用する方法又は書面を交付する方法により行うものとする。

（児童の父母等による養子縁組のあっせんの申込み等）
第十一条

法第二十五条第二項の規定による確認は、申込書のほか、児童の戸籍の謄本その他の書類により行うものとする。

２

法第二十五条第二項第六号の内閣府令で定める事項は、次のとおりとする。

一

児童の出生の届出の有無

二

養子縁組のあっせんを希望する理由及び養子縁組のあっせんを希望するに至った経緯

三

児童の心身の健康に関する情報

（養親希望者研修）
第十二条

養親希望者研修は、内閣総理大臣が定める基準を満たす課程により行う研修とする。

（児童の父母等の同意）
第十三条

法第二十七条第一項から第九項までの同意は、書面により得なければならない。

２

法第二十七条第十二項の規定による同意の撤回は、書面により行わなければならない。

（法第二十九条第二項第三号の内閣府令で定める事項）
第十四条

法第二十九条第二項第三号の内閣総理大臣が定める事項は、住民基本台帳法（昭和四十二年法律第八十一号）の規定に基づく児童の住所の異動に係る届出及び児童福祉法第三十条第一項の規定に基づく届出を行うこととする。

（法第三十条第三号の内閣府令で定める事項）
第十五条

法第三十条第三号の内閣府令で定める事項は、特別養子縁組の成立の審判に対する即時抗告の提起の有無及び即時抗告が提起された場合にあっては、当該即時抗告についての決定の内容とする。

（都道府県知事への報告）
第十六条

法第三十二条第一項第二号の内閣府令で定める事項は、法第二十四条第二項第一号及び第二号に掲げる事項とする。

２

法第三十二条第一項第三号の内閣府令で定める事項は、縁組成立前養育（法第二十七条第七項の縁組成立前養育をいう。以下この項において同じ。）を開始した時から法第二十九条第五項各号に掲げる事由が生じた時までの間における縁組成立前養育における監護の状況とする。

３

法第三十二条第一項第四号の内閣府令で定める事項は、特定の養親希望者があっせんに係る児童の養育を開始した時から養子縁組を成立させるために必要な手続を開始した時までの間における監護の状況とする。

４

法第三十二条第一項第五号の内閣府令で定める事項は、養子縁組を成立させるために必要な手続を開始した時から当該養子縁組の成否が確定した時までの間における監護の状況並びに当該養子縁組のあっせんに関して当該養子縁組に係る養親希望者及び児童の父母等から徴収する手数料の額とする。

（養親希望者等への情報の提供）
第十七条

法第三十四条第一項の内閣府令で定めるものは、次のとおりとする。

一

児童の監護の状況に関する情報

二

児童の心身の健康に関する情報

２

法第三十四条第二項の内閣府令で定めるものは、児童の父母の同意がない情報（前項各号に掲げる情報を除く。）とする。

（養子縁組あっせん責任者）
第十八条

養子縁組あっせん責任者は、次の各号に掲げるいずれかの資格又は経験を有する者であって、内閣総理大臣が認める研修を修了したものでなければならない。

一

社会福祉士

二

児童福祉法に定める児童福祉司となる資格

三

医師

四

保健師

五

助産師

六

看護師

七

都道府県知事が前各号に掲げる者と同等以上の能力を有すると認める者であって、社会福祉施設の職員として勤務した期間の合計が三年以上であるもの

２

養子縁組あっせん責任者は、毎年、内閣総理大臣が認める研修を受けなければならない。

（報告）
第十九条

都道府県知事は、法第三十九条第一項の規定により、民間あっせん機関に対し、必要な報告をさせるときは、その理由を通知するものとする。

（身分を示す証明書）
第二十条

法第三十九条第三項に規定する身分を示す証明書は、様式第七号によるものとする。

（大都市の特例）
第二十一条

民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律施行令（平成二十九年政令第二百九十号。以下「令」という。）第三条の規定により、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市が児童福祉に関する事務を処理する場合及び令第四条の規定により、児童福祉法第五十九条の四第一項の児童相談所設置市（以下「児童相談所設置市」という。）が児童福祉に関する事務を処理する場合においては、次の表の上欄に掲げるこの省令の規定中の字句で、同表中欄に掲げるものは、それぞれ同表下欄の字句と読み替えるものとする。

第四条第二項から第四項まで
第五条第二項
第六条
第九条

都道府県知事

指定都市の市長及び児童相談所設置市の市長

第十条第一項第六号

都道府県

指定都市及び児童相談所設置市

第十八条第七号
第十九条

都道府県知事

指定都市の市長及び児童相談所設置市の市長

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、法の施行の日（平成三十年四月一日）から施行する。

（養子縁組あっせん責任者の経過措置）
第二条

この省令の施行の日から平成三十二年三月三十一日までの間、第十八条第一項の規定の適用については、同項中「修了したもの」とあるのは「修了したもの（平成三十二年三月三十一日までに修了することを予定しているものを含む。）」とする。

附　則

この省令は、民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律（平成二十八年法律第百十号）附則第一条第三号に掲げる規定の施行の日（平成三十一年四月一日）から施行する。

附　則

この省令は、公布の日から施行する。

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、不正競争防止法等の一部を改正する法律の施行の日（令和元年七月一日）から施行する。

（様式に関する経過措置）
第二条

この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。

２

この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、成年被後見人等の権利の制限に係る措置の適正化等を図るための関係法律の整備に関する法律（令和元年法律第三十七号）の施行の日（令和元年九月十四日）から施行する。

（経過措置）
第二条

この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。

２

この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、公布の日から施行する。

（経過措置）
第二条

この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。

２

この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則

（施行期日）
第一条

この省令は、令和五年四月一日から施行する。

（様式に関する経過措置）
第二条

この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。

２

この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

様式第一号
（第一面）

様式第一号
（第二面）

様式第一号
（第三面）

様式第二号
（第一面）

様式第二号
（第二面）

様式第二号
（第三面）

様式第二号
（第四面）

様式第三号

様式第四号

様式第五号
（第一面）

様式第五号
（第二面）

様式第五号
（第三面）

様式第六号
（表面）

様式第六号
（裏面）

様式第七号