You are extracting information from the Polish court judgments.
Extract specified values strictly from the provided judgement. If information is not provided in the judgement, leave the field with null value.
Please return the response in the identical YAML format:
```yaml
court_name: "<nazwa s\u0105du, string containing the full name of the court>"
date: <data, date in format YYYY-MM-DD>
department_name: "<nazwa wydzia\u0142u, string containing the full name of the court's\
  \ department>"
judges: "<s\u0119dziowie, list of judge full names>"
legal_bases: <podstawy prawne, list of strings containing legal bases (legal regulations)>
recorder: <protokolant, string containing the name of the recorder>
signature: <sygnatura, string contraining the signature of the judgment>
```
=====
{context}
======

Sygn. akt V Uz 4/13

POSTANOWIENIE
Dnia 12 lipca 2013 r.

Sąd Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Piotrkowie Trybunalskim
w składzie następującym :

Przewodniczący:Sędzia SO Mariola Mastalerz

Protokolant: asyst. sędz. Ewelina Goździk

po rozpoznaniu w dniu 12 lipca 2013 r. w Piotrkowie Trybunalskim
na posiedzeniu niejawnym
sprawy z wnioskuA. L.
przeciwko Prezesowi Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego(...)
(...)wT.o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy w rolnictwie

na skutek zażaleniaA. L.
na postanowienie Sądu Rejonowego w Piotrkowie Tryb. IV Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
z dnia 10 kwietnia 2013 roku, sygn. akt IV U 171/12

postanawia:

oddalić zażalenie.

UZASADNIENIE
Zaskarżonym postanowieniem z dnia 10 kwietnia 2013 roku Sąd Rejonowy w Piotrkowie Trybunalskim IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oddalił wniosek wnioskodawczyniA. L.o zwolnienie od opłaty od apelacji oraz o ustanowienie pełnomocnika z urzędu.
W uzasadnieniu Sąd Rejonowy wskazał, że wnioskodawczyni zarządzeniem z dnia 11 marca 2013 roku została zobowiązana do uzupełnienia braków formalnych apelacji poprzez jej opłacenie. Pismem z dnia 21 marca 2013 roku w odpowiedzi na zarządzenie przewodniczącego wnioskodawczyni wniosła o zwolnienie jej od opłaty od apelacji i ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Zarządzeniem z dnia 25 marca 2013 roku – doręczonym w dniu 27 marca 2013 r. wnioskodawczyni została zobowiązana do uzupełnienia wniosku poprzez złożenie w terminie 7 dni oświadczenia o stanie rodzinnym i majątkowym. W wyznaczonym terminie wnioskodawczyni nie złożyła oświadczenia o stanie majątkowym i rodzinnym, natomiast w dniu 4 kwietnia 2013 roku złożyła pismo w którym wskazała, że nie złoży oświadczenia bo nie został jej przesłany formularz oświadczenia. Wobec powyższego, Sąd Rejonowy uznał, iż wnioskodawczyni nie wykazała, że nie może bez uszczerbku utrzymania swojego i rodziny, ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego ani ponieść opłaty od apelacji w najniższej przewidzianej przepisami wysokości tj. 30 złotych.
Zażalenie na powyższe postanowienie wniosłaA. L., wskazując, że doręczone jej postanowienie nie spełnia wymogów formy prawnej odpisu ponieważ jest kserokopią treści oryginału a ponadto w tym postanowieniu Sąd Rejonowy nie wskazał przyczyn, dla których nie został jej doręczony formularz oświadczenia o stanie majątkowym i rodzinnym. W konkluzji skarżąca domagała się uchylenia zaskarżonego postanowienia.

Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zważył, co następuje:

Zażalenie nie jest zasadne.
Zgodnie zart. 102 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 90, poz. 594 ze zm) zwolnienia od kosztów sądowych może się domagać osoba fizyczna, jeżeli złoży oświadczenie, z którego wynika, że nie jest w stanie ich ponieść bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.W myśl natomiast ust. 2 do wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych powinno być dołączone oświadczenie obejmujące szczegółowe dane o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby ubiegającej się o zwolnienie od kosztów. Oświadczenie sporządza się według ustalonego wzoru. Jeżeli oświadczenie nie zostało złożone albo nie zawiera wszystkich wymaganych danych, stosuje sięart. 130 k.p.c.
Stosownie zaś do treściart. 130 § 1 k.p.c.jeżeli pismo procesowe nie może otrzymać prawidłowego biegu wskutek niezachowania warunków formalnych lub jeżeli od pisma nie uiszczono należnej opłaty, przewodniczący wzywa stronę, pod rygorem zwrócenia pisma, do poprawienia, uzupełnienia lub opłacenia go w terminie tygodniowym.
W przedmiotowej sprawie Sąd Rejonowy prawidłowo wezwał wnioskodawczynię do uzupełnienia braków formalnych wniosku o zwolnienie od opłaty od apelacji i wniosku o ustanowienie adwokata z urzędu, poprzez złożenie oświadczenia o stanie rodzinnym i majątkowym, wyznaczając w tym celu termin 7 dni. Trafność bowiem rozstrzygnięcia wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych jest uzależniona w pierwszej kolejności od zgromadzenia dokładnych informacji o sytuacji majątkowej i rodzinnej oraz o dochodach wnioskodawczyni. Dane te wynikają z oświadczenia strony (osoby fizycznej), które obecnie sporządza się według ustalonego wzoru (art. 9 pkt 2 i 102 ust. 2 ustawy), stanowiącego załącznik dorozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 stycznia 2006 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby fizycznej ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych w postępowaniu cywilnym(Dz. U. Nr 27, poz. 200).
Skoro wnioskodawczyni nie złożyła przedmiotowego oświadczenia o stanie majątkowym i rodzinnym, Sąd Rejonowy słusznie wniosek o zwolnienie od opłaty od apelacji i ustanowienia adwokata z urzędu oddalił. Podniesiony przez skarżąca zarzut niedoręczenie jej druku formularza, nie może skutkować uchyleniem zaskarżonego postanowienia. Wskazać bowiem należy, iż wprowadzenie znormalizowanego wzoru oświadczenia stanowi jedynie ułatwienie dla strony i dla sądu oraz usprawnia postępowanie sądowego. Temu celowi służy też upowszechnienie dostępu do druków wzoru oświadczenia w sądach oraz na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości. Sąd nie ma obowiązku doręczania stronie takiego formularza. Dodać należy, iż żaden przepis prawa nie nakłada na Sąd obowiązku doręczenia stronie ubiegającej się o zwolnienie od kosztów druku oświadczenia o jakim wyżej mowa.
Ponadto jak wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 23 marca 2007 roku, sygn. akt V CZ 11/17 oświadczenie strony nie musi być złożone na "urzędowym" druku, byleby zawierało wszystkie wymagane dane określone w rozporządzeniu.
Wnioskodawczyni mogła więc złożyć oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym całkowicie odformalizowane, byleby tylko znajdowały się w nim wszystkie dane o których mowa w rozporządzeniu.
Z przyczyn wyżej wskazanych oraz z mocyart. 385 k.p.c.w zw. zart. 397 § 2 k.p.c.Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych orzekł jak w sentencji postanowienia.

```yaml
court_name: Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim
date: '2013-07-12'
department_name: V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
judges:
- Mariola Mastalerz
legal_bases:
- art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach
  cywilnych
- art. 130 § 1 k.p.c.
recorder: asyst. sędz. Ewelina Goździk
signature: V Uz 4/13
```