You are extracting information from the Polish court judgments.
Extract specified values strictly from the provided judgement. If information is not provided in the judgement, leave the field with null value.
Please return the response in the identical YAML format:
```yaml
court_name: "<nazwa s\u0105du, string containing the full name of the court>"
date: <data, date in format YYYY-MM-DD>
department_name: "<nazwa wydzia\u0142u, string containing the full name of the court's\
  \ department>"
judges: "<s\u0119dziowie, list of judge full names>"
legal_bases: <podstawy prawne, list of strings containing legal bases (legal regulations)>
recorder: <protokolant, string containing the name of the recorder>
signature: <sygnatura, string contraining the signature of the judgment>
```
=====
{context}
======

Sygn. akt: I C 1400/18

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 28 września 2020 r.
Sąd Rejonowy w Brodnicy I Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

Sędzia Magdalena Pniewska

Protokolant:

starszy sekretarz sądowy Kamila Kosiorek

po rozpoznaniu w dniu 28 września 2020 r. w Brodnicy
sprawy z powództwaR. W.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.
o zapłatę
1/ zasądza od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz powodaR. W.kwotę 1500,00 zł (jeden tysiąc pięćset złotych 00/100) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 23 września 2016r. do dnia zapłaty,
2/ zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 426, 97 zł (czterysta dwadzieścia sześć złotych 97/100) tytułem zwrotu kosztów procesu,
3/ zwraca powodowi kwotę 173,03 zł (sto siedemdziesiąt trzy złote 03/100) tytułem nadpłaconej zaliczki.
Sędzia
/M. P./
Sygn. akt I C 1400/18

UZASADNIENIE
PowódR. W.w dniu 05 listopada 2018 roku wniósł do tutejszego Sądu pozew o zasądzenie od pozwanego(...)na(...) S.A.wW.kwoty 500 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 23 września 2016 roku, a także zwrot kosztów procesu (w tym również opłaty za wszczęcie postępowania pozasądowego przy Rzeczniku Finansowym w wysokości 50,00 zł, opłaty za poradę prawną w wysokości 80,00 zł, kwoty 270,49 zł tytułem zwrotu kosztów dojazdów i 100,00 zł tytułem kosztów sporządzenia prywatnej opinii).
W uzasadnieniu wskazał, że był objęty przez pozwanego ubezpieczeniem grupowym na wypadek operacji chirurgicznych. W dniu 7 września 2016 roku przebył operację chirurgiczną i następnie wystąpił o wypłatę świadczenia. W dniu 23 września 2016 roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia, wskazując, że przebyta operacja nie znajduje się na wykazie stanowiącym załącznik do OWU pozwanego i tym samym nie ponosi on za nią odpowiedzialności. Jednocześnie wskazał, że uprzednio pozwany uznał swą odpowiedzialność po operacji z dnia 11 maja 2016 roku. Złożył odwołanie od decyzji, jednakże pozwany podtrzymał swe stanowisko, ponadto złożył wniosek o wszczęcie postępowania przed Rzecznikiem Finansowym, jednakże nie doszło w sprawie do porozumienia. Wskazał, że ze sporządzonej na jego leczenie opinii prywatnej wynika, że operacja, którą przebył mieści się w wykazie zwartym w warunkach ubezpieczenia i winien on otrzymać od pozwanego kwotę 500 zł.
W odpowiedzi na pozew z dnia 28 marca 2019 roku pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu. W odpowiedzi potwierdził, że powód był objęty przez niego ubezpieczeniem. Potwierdził prowadzenie postępowania likwidacyjnego. Wskazał natomiast, że jego odpowiedzialność jest wyłączona, albowiem operacja nie była uwzględniona w wykazie stanowiącym załącznik do OWU ubezpieczenia. Jednocześnie zakwestionował wartość prywatnej opinii, albowiem sporządził ją lekarz uprzednio przeprowadzający u niego operację, a opinia była sporządzona na jego zlecenie, tym samym nie jest bezstronna. Ponadto zakwestionował żądania powoda w zakresie zwrotu poniesionych przez niego wydatków i opłat, albowiem ubezpieczenia osobowe nie mają charakteru odszkodowawczego.
W dniu 21 lipca 2020 roku powód złożył pismo procesowe, w którym rozszerzył powództwo do kwoty 1.500 zł wraz z odsetkami za opóźnienie od dnia 23 września 2016 roku oraz kosztów procesu (w tym również opłaty za wszczęcie postępowania pozasądowego przy Rzeczniku Finansowym w wysokości 50,00 zł, opłaty za poradę prawną w wysokości 80,00 zł, kwoty 270,49 zł tytułem zwrotu kosztów dojazdów i 100,00 zł tytułem kosztów sporządzenia prywatnej opinii). W uzasadnieniu wskazał, że skoro biegły inaczej zakwalifikował przebytą przez niego operację, to zgodnie z OWU pozwanego, należne jest mu wyższe świadczenie.
W odpowiedzi na powyższe z dnia 11 września 2020 roku pozwany wniósł o oddalenie powództwa również w rozszerzonej części oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu.

Sąd ustalił, co następuje:
PowódR. W.był objęty przez pozwanego(...) Zakład (...)na(...) S.A.wW.ubezpieczeniem na wypadek operacji chirurgicznych, w ramach grupowego ubezpieczenia związanego z wykonywanym zawodem. W załączniku do OWU ubezpieczenia, wskazano szczegółowo sposób ustalania wysokości należnego świadczenia w związku z konkretnymi zdarzeniami, tj. przebytymi operacjami chirurgicznymi.
W dniu 12 maja 2016 roku przebył on wWojewódzkim Szpitalu (...)wT.zabieg cystektomii z rewizją zatoki szczękowej prawej, usunięciem zębów 15, 55 i plastykę połączenia zatokowo – ustnego. Operacja nie powiodła się w całości, miał problemy z mówieniem i piciem, groziła mu infekcja. Niezbędne było przeprowadzenie ponownej operacji. W dniu 7 września 2016 roku przybył on ponownie wWojewódzkim Szpitalu (...)wT.zabieg rewizji zatoki szczękowej prawej z ekstrakcją zęba 16 i plastykę połączenia ustno – zatokowego.
(dowód: zeznania powoda – k. 88 verte akt, kopia OWU – k. 7 – 10 verte i 45 – 48 verte akt, deklaracja – k. 49 - 50 verte akt, kopia dokumentacji medycznej – k. 11 – 12, 24 – 25 i 93 akt)
Z tytułu pierwszej z operacji pozwany przyznał mu decyzją z dnia 18 maja 2016 roku, przyjmując 10% sumy ubezpieczenia- kwotę 500 zł. Ze zgłoszenia szkody wynikało, że operacja z 7 września 2016 roku była niezbędna z powodu komplikacji powstałych po pierwszej z operacji. Pozwany decyzją z dnia 23 września 2016 roku odmówił wypłaty świadczenia.
(dowód: zeznania powoda – k. 88 verte akt, kopia decyzji z 18.05.2016 roku – k. 23 akt, zgłoszenie szkody – k. 143 i verte akt, akta szkody – k. 53 – 86 verte akt, kopia decyzji z 10.10.2016 roku – k. 14 akt)
Powód złożył do Rzecznika(...)wniosek o przeprowadzenie postępowania w sprawie jego sporu. Z przedłożonego protokołu wynikało, iż pozwany w dalszym ciągu nie uznawał roszczeń powoda i nie doszło do zawarcia porozumienia.
(dowód: kopia wniosku – k. 15 – 18 akt, kopia protokołu i opinia Rzecznika – k. 19 – 22 verte akt, wydruk z rachunku – k. 5 akt)
W sprawie niezbędnym było dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu chirurgii szczękowo- twarzowej, na okoliczność ustalenia, czy przebyty zabieg znajduje się na wykazie operacji stanowiącym załącznik do OWU ubezpieczenia.
W opinii z dnia 30 listopada 2019 roku biegły z zakresu chirurgii szczękowo- twarzowej- dr. n. med.L. K.wskazała, że zabieg z maja 2016 roku należało by zakwalifikować do zabiegu nr 131 w wykazie, zaś zabieg z dnia 7 września 2016 roku do zabiegu nr 132, tj. rekonstrukcji innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów i dziąseł), albowiem polegał on na zamknięciu połączenia jamy ustnej z zatoką szczękową. Usunięcie zęba było natomiast dodatkową procedurą, z powodu istnienia przetoki ustno – zatokowej.
(dowód: opinia biegłego – k. 107 – 108 verte akt)

Sąd zważył, co następuje:
Powyższy stan faktyczny został ustalony w oparciu o przedłożone przez strony dokumenty, ich kopie, a także akta szkody, zeznania powoda oraz opinię biegłego z zakresu chirurgii szczękowo- twarzowej.
Dowody te wzajemnie się uzupełniały i tworzyły logiczną całość, ponadto co do zasady okoliczności nie były kwestionowane przez strony. Wskazać należy, że pozwany kwestionował kwalifikację zabiegu i odmawiał wypłaty świadczenia.
W tym zakresie – tj. kwalifikacji zabiegu zgodnie z załącznikiem do OWU ubezpieczenia Sąd podzielił w całości ustalenia poczynione w sporządzonej przez biegłego opinii, który wskazał, że zabieg winien być zakwalifikowany jako zabieg nr 132. Opinia biegłego była sporządzona przez niezależnego specjalistę, była logiczna i spójna, a ponadto nie była kwestionowana przez żadną ze stron.
W konsekwencji wydania opinii, po zapoznaniu się z jej wnioskami, powód rozszerzył powództwo.
Zgodnie zart. 193 § 1 k.p.c., zmiana powództwa jest dopuszczalna, jeżeli nie wpływa na właściwość sądu.
W niniejszej sprawie rozszerzenie powództwa było skuteczne i dopuszczalne.
Zgodnie zart. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Art. 805 § 2 pkt 2 k.c., stanowi natomiast, iż świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
Zgodnie zart. 807 § 1 k.c., postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami niniejszego tytułu są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.
Zgodnie natomiast z przepisemart. 829 § 1 pkt 2 k.c., ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Zgodnie z przepisem art. 16 pkt 1 – 11 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. z dnia 17 stycznia 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 381, ze zm), ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności:
1)rodzaj ubezpieczenia i jego przedmiot;
2)warunki zmiany sumy ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia taką zmianę przewidują;
3)prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczenia;
4)zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń;
5)sposób ustalania rozmiaru szkody - przy ubezpieczeniach majątkowych;
6)sposób określania sumy odszkodowania lub innego świadczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują odstępstwa od zasad przewidzianych w przepisach prawa;
7)sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej;
8)metodę i sposób indeksacji składek ubezpieczeniowych, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują indeksację składek;
9)tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas nieokreślony;
10)przesłanki, sposób oraz termin wypowiedzenia umowy ubezpieczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują taką możliwość, a także przesłanki, sposób oraz termin wystąpienia z umowy ubezpieczenia grupowego;
11)termin i sposób odstąpienia od umowy ubezpieczenia.
Do wyliczenia wysokości odszkodowania miały zatem zastosowanie przepisy wewnętrzne pozwanego, tj. ogólne warunki umów wraz z załącznikami oraz treść umowy.
Wskazać tu należy na wyrok Sądu Najwyższego w z dnia 22 grudnia 1998 r. (sygn. akt II CKN 114/98, niepubl.), w którym Sąd Najwyższy stwierdza, iż na ubezpieczającym ciąży obowiązek wykazania tylko takich faktów, jak zawarcie umowy ubezpieczenia, opłacenie składki oraz powstanie szkody wskutek wypadku objętego ubezpieczeniem.
Z treści OWU pozwanego wynika, iż operacją chirurgiczną jest zabieg wykonany w placówce medycznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przez wykwalifikowanego lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, niezbędnym z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu (§ 2 pkt 3 OWU). Zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie ubezpieczenia operacji wymienionych w Wykazie Operacji Chirurgicznych stanowiącym załącznik do OWU (§ 4 OWU). W § 5 OWU wskazano wysokość świadczeń wypłacanych za przebyte zabiegi, z podziałem na klasy (I – III).
Biegły wskazał, że zabieg winien być zaliczony jako zabieg pod pozycją 132 wykazu, tj. rekonstrukcja innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów i dziąseł) – klasa II. Świadczenie zaś winno wynosić 30% sumy ubezpieczenia. Zgodnie z deklaracją, suma ubezpieczenia wynosiła 5.000 zł, a zatem 30% tejże sumy to 1.500 zł.
Wskazać należy, że niewątpliwie zabieg przeprowadzony był w Polsce, w placówce medycznej, przez wykwalifikowany personel. Ponadto z opinii biegłego wynikało, iż zabieg był konieczny, albowiem stanowił poprawę operacji, którą powód przebył w maju 2016 roku. Oznacza to, że udowodniona została odpowiedzialność pozwanego, co do zasady i co do wysokości.
Z tych względów należało zasądzić od pozwanego, na rzecz powoda kwotę 1.500 zł, o czym Sąd orzekł w punkcie pierwszym sentencji wyroku. O odsetkach Sąd orzekł w oparciu o przepisart. 481 § 1 k.c.
Orzeczenie o kosztach zawarte w punkcie drugim sentencji wyroku Sąd oparł o treść przepisuart. 98 § 1w zw. zart. 108 § 1 k.p.c., uznając pozwanego za stronę przegrywającą proces i zasądzając od niego na rzecz powoda kwotę 426,97 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Na kwotę tę składały się 30,00 zł tytułem zwrotu opłaty sądowej od pozwu i 70,00 zł tytułem opłaty uzupełniającej od rozszerzonego powództwa, kwotę 319,41 zł tytułem wydatków na opinię biegłego i kwotę 7,65 zł tytułem kosztów przedłożenia kopii dokumentu.
Jednocześnie wskazać należy, że powód dochodził dodatkowych kosztów, związanych jego zdaniem w sposób konieczny z niniejszym postępowaniem. Przedłożył dowody na okoliczność poniesienia kosztów prywatnej opinii, kosztów dojazdów, a także kosztów zasięgnięcia opinii prawnej i wszczęcia postępowania przed Rzecznikiem Finansowym. Koszty te nie wchodzą jednak w zakresart. 98 k.p.c., który stanowi, iż strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu). Powodowi należał się zatem zwrot jedynie kwoty 426,97 zł.
W punkcie trzecim natomiast Sąd postanowił zwrócić powodowi kwotę 173,03 zł tytułem nadpłaconej zaliczki, zgodnie z art. 84 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.
/Sędzia
M. P./
Z/

1
Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi pozwanego,

2
Za 14 dni lub z apelacją.

B., 21.10.2020 roku
Sędzia

```yaml
court_name: Sąd Rejonowy w Brodnicy
date: '2020-09-28'
department_name: I Wydział Cywilny
judges:
- Sędzia Magdalena Pniewska
legal_bases:
- art. 193 § 1 k.p.c.
- Art. 805 § 2 pkt 2 k.c.
recorder: starszy sekretarz sądowy Kamila Kosiorek
signature: I C 1400/18
```