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Les thrombophlébites cérébrales (TPC) sont des pathologies rares mais redoutables. Elles regroupent les thromboses des sinus veineux de la dure mère et des veines cérébrales superficielles et profondes. Sa fréquence est estimée de 1/3000 à 1/10000 naissances et 0.5 à 1% de tous les accidents vasculaires cérébrales . En dehors des facteurs de risque classiques tels que l’hypercoagulabilité de la grossesse et du post-partum ainsi que la présence thrombophilie, l’impact d’autres facteurs favorisants notamment l’âge, la parité, les conditions de l’accouchement demeure imprécis. A l’occasion de quatre observations de TPC du post-partum et d’une revue de la littérature, nous allons mettre le point sur l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge thérapeutique adéquate.
Patiente âgée de 22 ans, sans antécédents pathologiques notables, G1P1, était admise au 18ème jour du post-partum dans un tableau d’agitation psychomotrice extrême. Le début de la symptomatologie était au 7ème jour du post-partum associant des céphalées et insomnie suivie de l’installation d’un syndrome délirant et agitation psychomotrice. Elle était hospitalisée initialement au service de psychiatrie pour suspicion de psychose puerpérale et mise sous neuroleptiques mais sans amélioration. L’examen clinique initial n’objectivait pas de déficit moteur ni de raideur méningée. La tomodensitométrie cérébrale était normale ainsi que la ponction lombaire et le fond d’œil. Devant l’aggravation du tableau neurologique nécessitant une ventilation assistée. Une IRM cérébrale et l’angiographie par résonnance magnétique cérébrale avaient montré un aspect compatible avec une TPC aux dépens des sinus transverses gauches sans remaniements parenchymateux associés (Figure 1). La patiente était mise sous traitement anticoagulant à dose curative associée à un traitement anti convulsivant. L’évolution était favorable autorisant le réveil, le sevrage ventilatoire et la sortie de la réanimation au 6ème jour. Un relais par les antivitamines K était entamé après 14 jours d’héparinothérapie. Vue à trois mois de traitement, la patiente ne gardait aucune séquelle fonctionnelle.
Mme Z.G âgée de 43 ans, multipare, sans antécédents pathologiques notables, était admise en réanimation 32 jours après une césarienne pour SFA dans un tableau d’agitation et de confusions associées à des mouvements toniques, une perte de connaissance et morsure de la langue sans fièvre. La TDM cérébrale était normale ainsi que la ponction lombaire. Malgré le traitement anticonvulsivant, l’évolution était marquée par la persistance des crises toniques ayant nécessité sa mise sous ventilation mécanique avec une sédation profonde. Une IRM cérébrale était demandée en urgence révélant une thrombophlébite cérébrale (Figure 1). Une héparinothérapie curative avait été entamée permettant ainsi le sevrage ventilatoire et l’extubation de la patiente après 03 jours de ventilation mécanique. L’héparinothérapie était relayée après 10 jours par les antivitamines K. Elle avait quitté l’hôpital après 15 jours sans séquelles.
Patiente âgée de 29 ans, G3P2, sans antécédents pathologiques particuliers, avait consulté pour céphalées, vomissement et trouble de la conscience. L’examen avait révélé un score de Glasgow de 11/15, une désorientation temporo-spatiale, ROT vifs, des chiffres tensionnels élevés 18/9 et un OMI de type rénal. Devant ce tableau de pré éclampsie sévère, la patiente a reçu une dose de charge de 4g de sulfate de magnésium en IVL entretenu par 1g/h à la pousse seringue électrique associée à 1 mg/h de Loxen. L’échographie pelvienne avait montré un Hématome rétroplacentaire compliqué d’une MFIU. Le bilan biologique n’avait pas montré d’anomalies particulières. La patiente avait subi une césarienne pour sauvetage maternel. Elle était mise sous sulfate de Magnésium à la dose de 1g /h et du Loxen à la pousse seringue électrique. L’évolution était marquée par l’apparition d’une crise convulsive tonico-clonique survenue deux heures du post opératoire et cédée par 10 mg de Valium. Le bilan post opératoire immédiat avait révélé une CIVD avec une Hb 8g/dl, Ht à 21%, une thrombopénie à 47000, TP à 45% et une fibrinémie < 0.8g/l. Elle avait bénéficié d’une transfusion de deux culots globulaires, 6 CP, 6 PFC et 4g de fibrinogène. Le bilan de contrôle avait montré: Hb à 7.5 g/dl, Ht à 23%, plaquette à 63.000, TP à 95% et Fib à 3.05g/l. Une amélioration clinique et biologique était notée. A J2 post opératoire, la patiente avait présenté une altération de l’état de conscience, un Glasgow à 13/15 avec une dysarthrie. Un scanner cérébral d’urgence avait révélé une hypodensité spontanée de deux capsules externes évoquant une thrombophlébite cérébrale qui était confirmée par une IRM cérébrale. La patiente était mise sous héparinothérapie à dose curative. L’évolution était marquée par l’amélioration de l’état neurologique. Un chevauchement avec AVK était entamé au 5ème jour. La patiente avait quitté le service sans séquelles avec une INR à 2.26 et une TP à 38%.
Patiente âgée de 26 ans, sans antécédents pathologiques notables, G1 P1 était admise en réanimation à 17 jours du post-partum dans un tableau d’agitation, trouble du comportement et fièvre, suivi d’une altération de l’état de conscience. L’examen clinique initial montrait une anisocorie, score de Glasgow à 10/15, une hémiplégie droite et une paralysie faciale gauche. L’évolution était marquée par l’aggravation rapide de l’état de conscience nécessitant son intubation et la ventilation mécanique. L’exploration par une TDM cérébrale a mis en évidence un foyer de ramollissement veineux pariétal gauche qui est le siège d’une hémorragie intra lésionnelle (Figure 2). Une IRM cérébrale était demandée en urgence révélant une thrombophlébite cérébrale au dépend du sinus longitudinale supérieur avec un ramollissement hémorragique d’un infarctus veineux pariétal postérieur gauche (Figure 3). Elle avait bénéficié d’une sédation profonde avec une optimisation de son état hémodynamique et mise sous une anticoagulation curative. Elle avait bénéficié également d’un volet crânien gauche décompressif qui était conservé sous le tissu adipeux de l’abdomen. L’évolution était marquée par une amélioration neurologique et respiratoire aux dépens d’un séjour en réanimation nécessitant des soins lourds et prolongés. Mise sortante après 64 jours de réanimation, consciente, score de Glasgow à 15/15 sous AVK. 6 mois plutard, elle avait bénéficié d’un repositionnement de son volet crânien.
Les femmes enceintes ont un risque accru de développer des thromboses veineuses cérébrales, en raison de leur état d’hypercoagulabilité, de l’augmentation des facteurs de coagulation (VII, VIII, IX, XI, XII) du fibrinogène et des plaquettes et de la diminution de l’activité fibrinolytique. Le post-partum est également une circonstance favorisante de survenue de cette complication. En effet, dans plus de la moitié des cas, ces TPC surviennent dans la première semaine des suites de couche . Ce risque augmente également avec l’âge maternel, l’accouchement par césarienne ainsi que la présence d’une HTA, d’infection et de vomissements gravidiques [2, 3]. La symptomatologie clinique de ces TPC est très polymorphe. L’essentiel est d’y penser pour faire un diagnostic précoce. Leur installation peut être précoce (moins de 48h de l’accouchement) dans 28% des cas, sub aigu (entre 48h et 30 jours) dans 47% des cas ou tardive (plus de 30 jours) dans 25% des cas [2, 4]. Une TPC doit être suspectée lorsque la parturiente développe des symptômes associant à des degrés divers une hypertension intra crânienne (céphalées, vomissements, œdème papillaire, troubles de la conscience) et/ou un déficit neurologique focal et/ou des crises convulsives . Les céphalées constituent le symptôme le plus fréquent, retrouvées dans 75% des cas, elles n’ont pas de caractéristiques ou de profil évolutif spécifique. Un œdème papillaire est présent environ dans 50% des cas, un déficit neurologique dans 34 à 70% des cas, des crises convulsives dans 20 à 57% des cas, des troubles de la conscience dans 34 à 70% des cas ou des troubles psychiatriques qui sont parfois au premier plan et marquent le reste de la symptomatologie [5, 6]. Nos quatre malades avaient une installation sub aiguë. Leur symptomatologie associe des signes d’hypertension crânienne et d’agitation dans 03 cas, un déficit neurologique dans un cas et crises convulsives dans 02 cas.
Cette symptomatologie clinique pose un problème de diagnostic différentiel avec une éclampsie, une hémorragie sus arachnoïdienne, un accident ischémique transitoire [7, 8] voire une psychose puerpérale . comme c’est le cas de notre première observation. Le diagnostic positif ne peut être que neuroradiologique . La TDM cérébrale sans et avec injection de contraste est encore réalisée en première intention. Elle reste normale chez 4 à 25% des patientes ayant une TPC . L’aspect type est la présence de signe de delta, retrouvé dans environ 25% des cas. Il apparaît comme une aire hypodense entourée d’une prise de contraste. Un autre signe direct est le thrombus frais qui apparaît sous forme d’une hyperdensité spontanée à l’endroit de la veine thrombosée . Les signes indirects visibles sur le scanner cérébral sont essentiellement les infarctus veineux mais aussi l’existence d’un œdème cérébral. Dans notre travail, la TDM cérébrale était normale dans les deux premières observations, montrait un infarctus veineux dans le 3ème et la présence d’une thrombose veineuse dans le 4èmecas. L’IRM cérébrale est actuellement la méthode de référence pour le diagnostic de TPC. Les séquences habituelles sont les séquences écho et spin pondérés en T1 et T2, les séquences FLAIR pour l’étude du parenchyme. La séquence T2* sensible à la présence du sang et plus récemment les séquences pondérées en diffusion et perfusion. L’IRM permet la visualisation du thrombus veineux et le suivi de son évolution. L’IRM était pratiquée chez trois de nos patientes, avait permis le diagnostic de TPC alors que la TDM cérébrale était normale. L’angiographie par résonance magnétique est un complément de l’IRM cérébrale. Elle permet la visualisation de la circulation veineuse et de la thrombose.
La recherche d’une thrombophilie est systématique pour détecter un éventuel déficit en anti thrombine III, responsable de 20 à 40% de thrombose pendant la grossesse ou d’un déficit en protéine C ou S responsable respectivement de 7 à 22% de thrombose dans le post-partum [5, 7]. Le traitement des TPC comporte deux volets: le traitement du processus thrombotique se base sur l’anticoagulation dont l’objectif est de prévenir l’extension de la thrombose afin de permettre le développement d’une circulation collatérale et la prévention des infarctus veineux. Le risque théorique est celui d’une hémorragie massive au sein d’un infarctus, volontiers spontanément hémorragique. Deux essais thérapeutiques randomisés ont évalué le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant contre placebo chez des patientes ayant une TPC prouvée, ont montré un bénéfice statistiquement significatif en faveur de l’héparine et sans risque majeur d’hémorragie [3, 11]. Le traitement par les fibrinolytiques est difficile à recommander en absence d’études randomisées qui permettent de comparer le rapport risque /bénéfice . Le traitement symptomatique visant à lutter contre l’hypertension intra crânienne en se basant sur les traitements médicamenteux tel que les corticoïdes, le mannitol, la sédation profonde et parfois un traitement chirurgical notamment la craniotomie décompressive qui peut se discuter en cas d’œdème majeur. Le traitement anti épileptique est systématique en cas de crises épileptiques. Les facteurs classiques de mauvais pronostic sont l’atteinte des veines profondes, l’existence d’un coma et l’âge avancé . L’évolution se fait vers la guérison dans la majorité des cas, les séquelles permanentes sont observées dans 10 à 30% des cas . En ce qui concerne nos patients, l’évolution était bonne en raison de l’instauration rapide de l’héparinothérapie et d’une prise en charge adéquate de l’hypertension intra crânienne.
Les TPC en post-partum est une pathologie rare mais grave. Le diagnostic clinique reste difficile, il faut savoir y penser même devant des signes peu évocateurs et demander des examens neuro radiologiques pour le confirmer notamment l’IRM. Le bénéfice de l’héparinothérapie est maintenant bien demandé. Le pronostic reste bon si le diagnostic est fait à temps et si le traitement est entamé précocement.
Le cancer du sein est certainement la pathologie maligne la plus fréquente de la femme en âge de procréer et son traitement peut compromettre la fertilité. En effet, la chimiothérapie utilisée dans le cancer du sein peut conduire à une aménorrhée transitoire ou permanente chez les femmes non ménopausées. Nous avons mené une étude rétrospective au service d'oncologie médicale du CHU Mohammed VI d'Oujda sur une période de 3 ans allant de janvier 2009 à décembre 2011 incluant les patientes jeunes ayant un cancer du sein localisé. Nous vous proposons à travers ce travail, l’étude de l'incidence de l'aménorrhée chimio-induite, ainsi que les facteurs prédictifs intervenant dans sa survenue.
Il s′agit d′une étude cohorte de type rétrospective réalisée sur une période de 3 ans allant de Janvier 2009 à Décembre 2011, et portant sur 104 femmes âgées de 44 ans et moins, traitées pour cancer du sein localisé au service d'oncologie médicale du CHU Mohammed VI d'Oujda.
Femmes avec âge supérieur ou égal à 45 ans; cancer du sein métastatique; patientes n'ayant pas reçu de chimiothérapie; femmes ménopausées avant le début de la chimiothérapie. Dans notre étude on a définit une aménorrhée chimio-induite (ACI) par l'absence de règles pendant une durée de 6 mois ou plus après le début de la chimiothérapie. Notre étude avait pour but d'estimer l'incidence de l'aménorrhée chimio-induite et d’étudier les facteurs intervenant dans sa survenue. Des fiches d'exploitation détaillées ont été remplies pour chaque patiente. Les patientes ont été convoquées pour collecter les données notamment celles de l'aménorrhée chimio-induite.
Durant une période de 3 ans, de janvier 2009 à décembre 2011, 948 femmes atteintes de cancer du sein ont été recensé au service d'oncologie médicale CHU Mohammed VI d'Oujda, parmi elles, 104 patientes ont été inclues dans l’étude. L’âge moyen de nos patientes était de 38 ans, avec des extrêmes de 24 et 44 ans. L′âge de la ménarche a été précisé chez la totalité des femmes, avec des extrêmes de 11 à 16 ans, ce qui représente une moyenne de 13 ans. 91% des patients avaient un carcinome canalaire infiltrant exprimant les récepteurs hormonaux dans 77,8% des cas et le récepteur HER2 (human epithelial receptor 2) dans 18% des cas.
La chimiothérapie a été administrée selon deux modalités néoadjuvante chez 6 patientes et adjuvante chez 98 patientes. Les drogues de chimiothérapie utilisées étaient les anthracyclines (Epirubicine, adriamycine), les antimétabolites (5- fluoro-uracyle), les alkylants (cyclophosphamide) et les taxanes (paclitaxel et docetaxel), des cures espacées de 3 semaines étaient administrées avec un nombre de cures variant de 4 à 8 cures. La chimiothérapie a été administrée selon deux modalités: traitement par anthracyclines et alkylants seuls (protocole AC60 et FEC100); traitement séquentiel à base d'anthracycles et alkylants suivi de cures à base de taxanes (docetaxel et paclitaxel). Le Tableau 1 résume les protocoles de chimiothérapie utilisés. L'hormonothérapie a été indiquée chez 81 patientes, il s'agissait d'une hormonothérapie par Tamoxifène à une dose de 20mg par jour en une seule prise pour une durée moyenne de 5 ans. La thérapie ciblée par le Trastuzumab était indiquée chez 19 patientes.
Dans notre série 77 de nos patientes ont présenté une aménorrhée chimio induite ce qui représente 74% des cas, alors que 27 patientes n'ont pas présenté d'aménorrhée (26% des cas). Après étude statistique descriptive, on a noté un pourcentage cumulé de 60,3% d'ACI après la 3ème Cure (Tableau 2). Dans notre série 26 de nos patientes ont présenté une aménorrhée chimio-induite définitive ce qui représente 33,7% des cas, alors que le retour des règles a été enregistré chez 51 (66,7%) malades avec un délai médian de 12 mois et des extrêmes entre 6 et 36 mois. A noter que chez les patientes avec un âge inférieur à 35 ans (au nombre de 15 dans notre série), seulement 3 d'entre elles ont présenté une ACI, et toutes les 3 ont récupéré des cycles réguliers après 9 mois pour une patiente et 12 mois pour 2 autres. Plusieurs facteurs ont été étudiés à la recherche d’élément prédictifs de la survenue de l'aménorrhée notamment: l’âge, le type de chimiothérapie. Concernant le facteur âge, l'analyse a montré que les femmes avec un âge supérieur à 40 ans étaient plus susceptibles de présenter une aménorrhée que celles avec un âge inférieur à 40 avec un pourcentage de 95,7% vs 56,1% et de façon significative (p = 0.003). Donc dans notre série, l’âge supérieur à 40 ans est un facteur prédictif de survenue de l'ACI. Concernant le facteur chimiothérapie, la dose cumulée constituerait un facteur prédictif dans notre étude mais de façon non significative. En effet, 62 des patientes qui ont reçu 6 cures de chimiothérapie ont présenté une ACI (81,7%) versus 11 cas des 14 patientes ayant reçu 8 cures (14,4%) et 4 patientes ayant reçu 4 cures de chimiothérapie (3,8% des cas). L'analyse statistique n'a pas montré de différence significative (p = 1,4). Le type de chimiothérapie et les modalités d'administration ne semblent pas intervenir dans la survenue de l'ACI dans notre étude. Ainsi, chez 46 cas des patientes qui ont reçu une chimiothérapie à base de traitement séquentiel, on a enregistré 30 cas d'ACI (39%) versus 58,9% pour les patientes ayant reçu une chimiothérapie à base d'anthracyclines et agents mais cette différence n’était pas significative (p = 0,145). L'incidence de retour des règles semble aussi être influencer par l’âge dans notre étude mais de façon non significative, ainsi chez les femmes < de 40 ans ayant reçu un protocole séquentiel AC-taxane, l'incidence est de 79% chez les femmes moins de 40 ans et versus 45% pour celles plus de 40 ans. L'administration du trastuzumab ou du tamoxifène n’était pas un facteur prédictif de l'ACI dans notre étude. D'autres facteurs ont été étudiés notamment l’âge de ménarche et l'indice de masse corporelle mais ils ne seraient pas des facteurs prédictifs de survenue de l'ACI dans notre étude.
La chimiothérapie utilisée dans le cancer du sein conduit à une aménorrhée transitoire ou permanente chez les femmes non ménopausées et l’âge est le principal facteur qui influence la reprise de cycles menstruels [1, 2]. Sur des coupes histologiques de patientes exposées à des traitements de chimiothérapie, les lésions vont d'une diminution de la densité des follicules à leur disparition complète avec présence d'une fibrose ovarienne . Le nombre de follicules primordiaux est diminué et le stroma altéré . En ce qui concerne la définition de l'ACI, chacune des études menées ont précisé la durée de l'aménorrhée, de 3 jusqu’à 12 mois d'absence des règles dans les suites d'un traitement par chimiothérapie du cancer du sein. L'incidence de l'ACI varie en fonction de l’âge des patientes, le protocole de chimiothérapie utilisé, les doses cumulées de chimiothérapie et l'ajout ou non de l'hormonothérapie . Dans notre série, l'incidence globale de l'ACI était de 74% avec comme seuil une aménorrhée de 6 mois après administration de la chimiothérapie. Dans la série d'Amir et al, l'incidence de retour des règles chez les patientes ayant reçu un protocole AC est de 66% . Dans notre série l'incidence de retour des cycles chez les patientes qui ont reçu le protocole AC était de 66,7%. Dans la même série d'Amir et al, l'incidence de retour des règles chez les femmes < de 40 ans ayant reçu un protocole séquentiel AC-taxane est de 85%, chez les femmes > à 40 ans ce taux devient 50%. Dans notre série, après une étude multi variée, ce taux est de 79% chez les femmes < 40 ans et de 45% (>40 ans). Donc l’âge constitue un facteur prédictif de l'allongement de la période d'ACI et aussi du retour ou non des règles . Dans notre série 26 de nos patientes ont présenté une aménorrhée chimio-induite définitive ce qui représente 33,7% des cas, alors que le retour des règles a été enregistré chez 51(66,7%) malades avec des une durée moyenne de 12 mois et des extrêmes entre 6 et 36 mois. Les 26 patientes qui ont présenté une ACI définitive ont toutes un âge > 40 ans ce qui rejoint les données de la littérature (Tableau 3). Ce sont les agents alkylants qui ont été le plus souvent incriminés dans les phénomènes de toxicité gonadique [7, 8]. Le cyclophosphamide est l'agent de cette classe le plus utilisé en cancérologie mammaire, retrouvé dans la plupart des protocoles actuellement proposés en oncologie mammaire. Il a été de ce fait le plus étudié et sa toxicité est bien évaluée. Goldhirsch et al ont montré qu'une administration l'endoxan entraînait 10% d'ACI, ce taux augmentant respectivement à 33 et 61% après 6 et 12 cures. En ce qui concerne les taxanes, peu de publications ont été dédié pour l’étude de leurs toxicités ovariennes, et les résultats sont le plus souvent contradictoires .
La dose totale des cytotoxiques utilisés au cours de la chimiothérapie est un facteur déterminant de la réversibilité de l'insuffisance ovarienne chimio-induite . De nombreuses études ont permis de préciser l'effet des doses cumulées sur la sévérité de l'IOC et son caractère réversible ou définitif . Ainsi, 1 à 3 cycles de chimiothérapie entraînent une ACI dans 49,4% des cas. Ce taux est significativement augmenté à 60% après 4 à 6 cycles . La toxicité gonadique du traztuzumab est mal connue, notamment du fait qu'il est fréquemment associé à des thérapeutiques adjuvantes telles que des polychimiothérapies et du tamoxifène. Le Tamoxifene contribue parfois au maintien de l'aménorrhée chimio-induite par augmentation du taux d'oestradiolémie et rétrocontrôle négatif sur l'axe hypothalamohypophysaire . Dans son étude, l'auteur étudie les différentes probabilités de recouvrir des cycles menstruels après chimiothérapie et hormonothérapie par Tamoxifene. Après ajustement des variables utilisées: âge, poids, gravité, parité, âge des premières règles, tabac, alcool, hormonothérapie par Tamoxifene, type de chimiothérapie, emploi de trastuzumab, l'auteur conclut au fait que la persistance de l'aménorrhée est associée de façon significative à l’âge de la patiente et à la prise de Tamoxifene . Une étude américaine présentée lors du congrès de la société américaine d'oncologie clinique (ASCO 2014) rapporte des résultats intéressants avec un agoniste de la GnRH, la goséréline pour préserver la fertilité des patients en cours de chimiothérapie. Au total, 257 femmes pré-ménopausées atteinte d'un cancer non hormonodépendant ont reçu un traitement par chimiothérapie contenant de la cyclophosphamide seule ou cette même chimiothérapie associée à la goséréline. Deux ans après le début de la chimiothérapie, 8% des femmes ayant reçu de la goséréline ont eu une ACI versus 22% pour les autres .
Le cancer du sein est une maladie grave, son incidence chez les patientes jeunes marocaines est en augmentation. Le traitement de ce cancer dans sa forme localisée repose souvent sur une chimiothérapie qui présente avec un risque de diminution de la fertilité de ces patientes, essentiellement par altération de leur fonction ovarienne. L'aménorrhée chimio-induite dépend de plusieurs facteurs dont l’âge des patientes qui constitue le facteur le plus prédictif de son installation, le protocole de chimiothérapie utilisé et les doses cumulées de celle-ci peuvent influencer aussi l'installation et la durée de l'ACI. Cette aménorrhée peut être transitoire comme elle peut être définitive et par conséquent elle peut menacer la fertilité des femmes jeunes désirant une grossesse ultérieure.
Le syndrome de Good (SG) est défini par l´association d´un thymome et d´un déficit immunitaire. Il a été rapporté pour la première fois il y a près de 50 ans par Robert Good . Cette entité ne représente que 5 % des syndromes para-thymiques . Ce syndrome est à l’origine d’une dysrégulation de la réponse immunitaire aboutissant à la fois à un déficit immunitaire et à une auto-immunité. Il se complique souvent d’infections bactériennes broncho-pulmonaires et rhino-sinusiennes . Ces infections respiratoires récurrentes peuvent être à l’origine de dilatation des bronches associée au syndrome de Good .
Une femme âgée de 52 ans, non tabagique, ayant un diabète de type 2 a été hospitalisée pour une pneumopathie infectieuse. Cette patiente présentait depuis 2 ans des épisodes récidivants d’infections respiratoires traités en ambulatoire. L’examen physique a trouvé une fièvre à 38ºc et un foyer de râles crépitants de la base pulmonaire droite. La radiographie du thorax a mis en évidence une opacité alvéolaire du lobe moyen. La biologie a révélé un syndrome inflammatoire avec des globules blancs à 7400/mm3, une anémie avec une hémoglobinémie à 10,3 g/dl, une C-réactive protéine (CRP) à 48 mg/l et une vitesse de sédimentation (VS) à 50. L’examen cytobactériologique des crachats a isolé un Streptocoque Pneumoniae. Le diagnostic de pneumopathie bactérienne à Streptocoque Pneumoniae a été retenu et la patiente a été traitée par antibiothérapie adaptée. L’évolution était favorable, marquée par une défervescence thermique et une disparition du syndrome inflammatoire biologique. Sur le plan radiologique, la disparition de l’opacité alvéolaire a révélé un syndrome bronchique de la base droite. La tomodensitométrie thoracique a mis en évidence une masse tissulaire du médiastin antéro-supérieur n’envahissant pas les structures médiastinales adjacentes évoquant un thymome non invasif (Figure 1 A) ainsi que des dilatations des bronches du lobe moyen et du lobe inférieur droit (Figure 1 B). L’électromyogramme a révélé une atteinte de la jonction neuromusculaire compatible avec une myasthénie. L’électrophorèse des protéines sériques a mis en évidence une hypogammaglobulinémie avec baisse de toutes les sous-classes des immunoglobulines (Tableau 1). Le typage lymphocytaire, obtenu à partir des lymphocytes sanguins circulants, a montré une lymphopénie B, une élévation de la population lymphocytaire T CD8 et une inversion du rapport CD4/CD8. La sérologie du virus d’immunodéficience humaine (VIH) était négative. La patiente a été opérée par sternotomie et a subi une thymectomie élargie à la graisse médiastinale. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conclu à un thymome encapsulé de type AB de la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (Stade I de Masaoka). Le diagnostic de syndrome de Good associant une hypogammaglobulinémie acquise à un thymome a été retenu. Pour le traitement du déficit immunitaire humoral, la patiente a reçu des injections intraveineuses mensuelles d’immunoglobulines. L’évolution était marquée par la survenue d’infections bronchiques récidivantes.
L’association d’un thymome à des manifestations auto-immunes est classique, retrouvée dans 74 % des cas de thymomes . Il existe plus de vingt syndromes para-thymiques rapportés dans la littérature. La myasthénie en est le plus fréquent, observée chez 30% des patients . L’hypogammaglobulinémie est beaucoup plus rare, ne touchant que 3 à 6% de ces patients . Notre patiente présentait une association de deux syndromes para-thymiques, une myasthénie latente et un syndrome de Good découvert à l’occasion d’infections respiratoires basses récidivantes.
Dans la revue systématique incluant 132 patients, réalisée par Kelesidis et Yang , le diagnostic de thymome a précédé celui de l’hypogammaglobulinémie dans 42% des cas. L’hypogammaglobulinémie a précédé la découverte du thymome dans 20% des cas. La découverte des deux anomalies était concomitante dans près de 38% des cas. Le SG, associant thymome et déficit immunitaire, est généralement diagnostiqué au cours de la 5ème ou 6ème décade de la vie sans prédominance de sexe . Les circonstances de découverte sont variables. Il peut s’agir d’une symptomatologie liée à la tumeur thymique associant toux, douleur thoracique, dyspnée et /ou syndrome cave supérieur . La découverte fortuite d’une masse médiastinale antérieure asymptomatique est possible. Un tableau d’infections récidivantes peut enfin être inaugural, comme c’est le cas de notre patiente . En effet, les patients ayant un syndrome de Good ont une susceptibilité accrue aux infections bactériennes, fongiques, virales et opportunistes liée à un déficit immunitaire mixte à la fois humoral et cellulaire . Les infections les plus fréquentes sont rhino-sinusiennes et broncho-pulmonaires pouvant être à l’origine de dilatations des bronches . Les autres infections peuvent être urinaires, osseuses ou cutanées. Les germes isolés au cours des infections respiratoires sont l’Hemophilus influenzea (24%), le klebsiella (13%) et le Streptocoque Pneumoniae (8 à 13%) . Le Pseudomonas Aeruginosa a été également isolé chez les patients ayant des dilatations des bronches. Le SG est souvent associé à de nombreuses manifestations hématologiques. Ainsi, l’anémie est présente chez 50% à 86% des patients . Les autres manifestations regroupent l’érythroblastopénie, l’anémie hémolytique et les syndromes myélodysplasiques. La leucopénie est retrouvée chez 46% à 55% des cas .
La relation entre le thymome et l’hypogammaglobulinémie reste mal connue. Sur le plan immunologique, les principales anomalies retrouvées au cours de ce syndrome sont une hypogammaglobulinémie, une absence de lymphocytes B circulants, un rapport CD4/CD8 anormal avec une expansion de la sous population lymphocytaire T CD8 et une absence de réponse des lymphocytes T aux mitogènes . L’absence de lymphocytes B semble secondaire à un blocage très précoce de la différenciation B au niveau médullaire . Au cours du SG, une hypogammaglobulinémie touchant toutes les sous classes d’immunoglobulines était notée dans 75% des cas . Plus rarement, une diminution isolée des IgG et des IgM était rapportée dans 9,1% et 1,8% respectivement .
La découverte à l’électrophorèse des protéines sériques d’une hypogammaglobulinémie doit conduire à la réalisation d’une exploration immuno-hématologique à la recherche d’une étiologie. En effet, de nombreuses pathologies peuvent être à l’origine d’une hypogammaglobulinémie et doivent être éliminées avant de retenir le diagnostic de SG. Il s’agit principalement de la leucémie lymphoïde chronique, l’infection par le HIV, le lymphome et le myélome multiple . De même, certains médicaments comme les antiépileptiques et les immunosuppresseurs peuvent engendrer une hypogammaglobulinémie . Ces médicaments doivent être recherchés par une anamnèse minutieuse.
Le traitement repose sur la résection chirurgicale de la tumeur thymique, qui reste sans efficacité évidente sur les manifestations auto-immunes. En effet, même après thymomectomie, il persiste une susceptibilité aux infections liée à une hypogammaglobulinémie durable . Ainsi, les immunoglobulines intraveineuses peuvent être indiquées pour mieux contrôler les infections souvent sévères pouvant mettre en jeu le pronostic vital . Le pronostic du syndrome de Good semble péjoratif avec une survie respective à cinq et dix ans de 70 % et 30 % . Chez notre patiente, comme rapporté dans la littérature , la thymomectomie était inefficace sur l’hypogammaglobulinémie motivant un traitement substitutif par injections intraveineuses d’immunoglobulines n’ayant pas prévenu la survenue de complications infectieuses.
Le syndrome de Good, bien que rare, peut constituer l’étiologie des dilatations des bronches. L’électrophorèse des protéines sériques est un examen simple qui doit être réalisé chez les patients ayant des infections respiratoires basses récidivantes et/ou des dilatations des bronches particulièrement si un thymome est associé. La découverte d’une hypogammaglobulinémie profonde doit conduire à la réalisation d’un bilan immuno-hématologique qui permettra d’éliminer une hémopathie lymphoïde B et préciser le type du déficit immunitaire acquis.
Les métastases osseuses sont très fréquentes surtout dans les cancers de la prostate, poumon, rein, sein et thyroïde . Elles restent rares dans les cancers colo-rectaux: elles représentent entre 3,8 et 10,5% des cancers colo-rectaux selon les séries . Elles apparaissent de façon tardive et dans un contexte de métastases multi-viscérales [1, 3, 4]. Seul certaines observations ont rapportées des cas de métastases osseuses cranio-faciales qui restent exceptionnelles. Nous rapportons une observation d’un patient suivi pour une rechute métastatique d’un cancer colo-rectal, 1 an après fin de traitement, révélé par une exophtalmie gauche suite à une métastase crânienne. Nous discuterons aussi au sein de cette observation les aspects épidémio-clinique et évolutif des métastases osseuses des cancers colo-rectaux.
Il s’agit d’un patient âgé de 38 ans sans antécédent pathologique particulier qui présentait un syndrome rectal faisant suite à de longs épisodes de constipation. Une examen endoscopique avait révélé une tumeur de la charnière recto-sigmoïdienne. La biopsie était en faveur d’un adénocarcinome liberkhunien moyennement différencié invasif. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) avait montré un épaississement sigmoïdien sans localisation secondaire hépatique et pulmonaire. Le patient a bénéficié d’une résection antérieur et anastomose colo-rectale. L’analyse macroscopique de la pièce de résection montrait une tumeur ulcéro-infiltrante située à 3.5 de la limite proximale et 13 cm de la limite distale, la tumeur arrivait à la séreuse avec une clearance latérale qui est estimée à 0.6 cm. L’analyse microscopique des 11 ganglions retrouvés ne montrait pas de métastase ganglionnaire. L’analyse microscopique était en faveur d’un adénocarcinome bien différencié classé PT3 N0 M0. Le patient a bénéficié de 6 cures de chimiothérapie adjuvante puis une surveillance régulière par imagerie et dosage des marqueurs tumoraux. 24 mois après la fin du traitement, le patient présentait une exophtalmie gauche avec une baisse de l’acuité visuelle d’apparition progressive associée à une tuméfaction en regard de l’os temporal gauche évoluant vers l’apparition d’un syndrome hypertension intracrânienne sans signe de focalisation. Le scanner cérébrale demandé à la suite de cette symptomatologie, montrait un processus tumoral temporal Figure 1, Figure 2. L’IRM cérébrale montrait un processus sphéno-temporale gauche de 68*52*41 mm assez bien limité sans signe d’extension sur le parenchyme cérébrale avec extension au niveau de la paroi latéral et inférieur de l’orbite. Le scanner TAP montrait une masse pulmonaire à cheval du lobe supérieur et inférieur gauche mesurant 83*82*75 mm associé à une formation surrénalienne gauche de 16*15 mm surrénalienne gauche hypo-dense. Une Ponction-biopsie trans-pariétale de la masse pulmonaire a montré la présence d’un adénocarcinome bien différencié infiltrant et nécrosé dont l’origine secondaire était la plus probable. Le patient a reçu une radiothérapie au niveau de la masse crânienne qui a permis la disparition des céphalées. Le patient a reçu par la suite 3 cures de FolFIri Avastin. L’évaluation montrait une progression de l’exophtalmie gauche avec apparition de localisation hépatique secondaire, progression de la masse surrénalienne et apparition d’une masse musculaire au niveau du mollet droit et le tout dans un contexte de détérioration de l’état général. Vu la mauvais tolérance à la chimiothérapie et l’altération de l’état général (IK<50%), la chimiothérapie a été interrompue et le patient fut inclus dans un programme de soins palliatifs. Le patient est décédé 4 mois plus tard.
Les métastases osseuses des cancers colo-rectaux représentent une entité peu fréquente. La majorité des séries décrivant les métastases osseuses étaient des séries autoptiques . Ces séries rapportaient une fréquence qui variaient entre 1 à 7% [1, 3, 5]. Le cancer rectal est considéré plus ostéophile que le cancer du colon vu qu’on rapporte une fréquence de 3.8 à 10.5% des cas rapportés dans les différentes études, cela comparé à une fréquence de 1 à 3% dans les cancers du colon [1, 2, 5, 6]. L’apparition de ces métastases est généralement tardive dans l’histoire naturelle d’un cancer colorectal connu métastatique [1, 2, 5, 7]. La distribution topographique rapportée dans les différentes publications, montre une atteinte du squelette axiale plus fréquente (rachis et bassin) [8, 9]. La localisation crânienne reste rare et moins fréquente que la localisation mandibulaire. Seul trois cas de localisation crânienne ont été rapportées dans la littérature, Mermillod et al a décris une localisation secondaire d’un primitif colique (1959) , trillot et al décris une localisation secondaire frontale d’un primitif rectal (1963) et Delva décris une métastase d’un adénocarcinome colique droit au niveau de l’os temporal (1993) . Ces métastases se développent par voie hématogène, l'invasion osseuse qui se fait par voie hématogène et essentiellement via le plexus veineux para-vertébral de Baston explique la fréquence des atteintes axiales (bassin et rachis lombaire) [1, 12, 13]. La présence d’une connexion entre le plexus ilio-fémoral et les veines lombaires expliquent la fréquence des localisations au niveau du membre inférieur [1, 13, 14]. La présence d’un carrefour orbito-nasal entre la carotide externe et la carotide interne et de nombreuses collatérales de l’artère faciale en regard de la mandibule, de la carotide externe en regard de l’os frontale et de l’artère sylvienne en regard de l’os temporal peuvent expliquer que ces métastases au niveau du massif crânio-facial soit au niveau mandibulaire, temporal, frontale et intra-orbitaire . Ces métastases se manifestent surtout par une symptomatologie non spécifique [13, 15]. Elles se manifestent généralement par: tuméfaction osseuse, douleur, compression nerveuse périphérique, compression médullaire, hypercalcémie . Le cas décris dans cette observation rapportait lui une tuméfaction osseuse avec une exophtalmie. Ces métastases sont exceptionnellement révélatrice d’un cancer colo-rectal [16–18]. Généralement, elle se manifeste de façon métachrone d'un cancer colo-rectal multi-métastatique. Elle apparaît alors avant la cinquième année suivant le diagnostic . Pour la détection de ces métastases en cas de signes d’appel, la scintigraphie osseuse est le meilleur examen . Les aspects radiologiques et tomodensitométriques ne différencient pas les origines colorectales des autres étiologies. Le plus souvent lytiques, elles peuvent revêtir des aspects condensants, voire un aspect pseudo-sarcomateux . L'apparition de lésions osseuses secondaires semble paraître comme un élément péjoratif dans l'histoire d'un cancer colorectal. Des séries font état de médianes de survie de quatre mois [4, 5]. Ce mauvais pronostic conditionne le traitement. Il est donc palliatif, il vise à soulager la douleur et à améliorer la qualité de vie. La radiothérapie est préférée par plusieurs auteurs, du fait de l'impact psychologique d'une amputation, considérée par le patient comme une mutilation .
Les innovations techniques au cours des dernières décennies ont rendu possible la réalisation de procédures de cardiologie interventionnelle complexes relevant auparavant d’une gestion médicale ou d’une prise en charge chirurgicale. Il en résulte une exposition plus importante des patients et des praticiens aux rayonnements ionisants (RI) , donc une nécessité de bonne connaissance de la dose des RI reçue par les opérateurs, des facteurs influençant la dose et des possibilités pour la réduire. L’objectif de notre étude était d’évaluer le niveau de connaissance et des pratiques des cardiologues interventionnels en Tunisie.
Notre étude était descriptive analytique rétrospective réalisée en octobre 2019, ayant concerné des cardiologues interventionnels exerçant en Tunisie. Nous avons utilisé un questionnaire anonyme préétabli par un cardiologue interventionnel en se référant aux données de la littérature.
Le questionnaire: pour évaluer les connaissances de l´exposition aux rayons X et les pratiques en matière de radioprotection, un questionnaire a été préétabli en se référant aux données de la littérature par un médecin hospitalo-universitaire cardiologue ayant reçu une formation approfondie en radioprotection. Le questionnaire d´évaluation, anonyme, a été envoyé par internet (formulaire Googleform anonyme) aux médecins avec une explication courte des objectifs de l´enquête et remis par internet. Ce questionnaire comportait 3 rubriques et au total 37 questions. La 1e rubrique a porté sur les caractéristiques socioprofessionnelles et personnelles : le sexe, l´âge, la sous-spécialité, la durée de l´expérience professionnelle, l´obtention ou non d´une formation en radioprotection, l´antécédent de stérilité ou de fausse couche en rapport avec le travail en salle de cathétérisme, l´antécédent de malformation physique ou mentale auprès de la descendance et le retentissement des grossesses ou des projets de grossesse sur le parcours professionnel.
La 2e rubrique comportait des questions concernant les connaissances en radioprotection : les caractéristiques des rayons X, les valeurs limites annuelles d´exposition à ne pas dépasser, les moyens de surveillance de l´exposition aux rayons X, la perception du risque des RI sur la santé, l´aptitude de la femme de travailler en salle au cours de la grossesse La 3e rubrique portait sur les pratiques en matière de radioprotection. Pour l´évaluation des connaissances, nous avons calculé pour chaque participant un score attribuant 1 point pour une bonne réponse et 0 point pour une réponse fausse. Ce score a été établi sur 8 questions. Le résultat final a été exprimé en pourcentage. A noter que les réponses manquantes ont été considérées comme fausses. De même, l´évaluation des pratiques s’est basée sur un score attribuant 2 points pour ceux qui adhèrent toujours aux bonnes pratiques, 1 point pour ceux qui appliquent irrégulièrement les bonnes pratiques et 0 point pour ceux qui ne suivent pas les règles de radioprotection. Nous avons calculé ainsi un score global de pratique établi sur 14 questions, exprimé en pourcentage.
Analyse statistique: les données ont été saisies par le logiciel EXCEL et analysées au moyen du logiciel SPSS version 19. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type ou en médiane selon que la distribution était gaussienne ou non. Les variables qualitatives ont été exprimées en fréquences simples et en pourcentage. Nous avons réalisé une étude analytique testant les variables une à une afin d´identifier les facteurs pouvant avoir un impact sur les connaissances et les pratiques des médecins. Cette analyse s’est basée sur les tests paramétriques et non paramétriques selon la distribution des variables quantitatives. Nous avons utilisé le test de Mann-Whitney et le test T de Student pour comparer les moyennes sur les séries indépendantes. Pour la corrélation entre 2 variables quantitatives, on a utilisé la corrélation de Spearman et de Pearson. Le seuil de significativité a été fixé à 0.05.
Caractéristiques socioprofessionnelles de notre population: dans notre pays, il existe 447 spécialistes en cardiologie, dont 318 médecins qui pratiquent dans le secteur privé (71%) et 109 de sexe féminin (24.3%). Tous les cardiologues Tunisiens exposés aux rayons X (n=126) avaient reçu le questionnaire par mail, 58 ont répondu soit un taux de réponse au questionnaire qui était à 46% (58/126). La majorité de la population était de sexe masculin, soit 42 hommes (72%). L’âge moyen était de 41,87 (ET 6,06 ans). Trente-huit médecins (65%) exerçaient dans le secteur public. L´expérience professionnelle était en moyenne de 12,02 (ET 6,88 ans). La cardiologie interventionnelle était la sous-spécialité la plus représentée 79% (n= de tous les médecins suivis par la rythmologie (17%) et la cardiologie pédiatrique (4%). Parmi les répondants, 53,4% ont eu une formation en radioprotection avant d´exercer en salle de cathétérisme. Parmi eux, 4 médecins (12,9%) ont eu une formation en Tunisie. Dans notre population, 6 enquêtés (10,34%) avaient rapporté une stérilité en rapport avec leur travail en salle de cathétérisme et 2 médecins (3,44%) ont rapporté des antécédents de malformations physiques ou mentales dans leur descendance. Parmi les 16 femmes, 43,75% avaient des antécédents de fausse couche après avoir travaillé en salle de cathétérisme. Concernant les femmes ayant eu des grossesses pendant l´exercice en salle de cathétérisme (n=14), 57,14% ont arrêté de travailler lors de la grossesse. Parmi celles qui ont continué de travailler en salle au cours de la grossesse, 66,66% ne savaient pas qu´elles étaient enceintes. D´autre part, 62,5% des femmes (n=10) ont rapporté que les grossesses ou les projets de grossesses ont retenti sur leur parcours professionnel. Aucun médecin n´a été opéré sur la thyroïde.
Etude des connaissances: la médiane du score des connaissances était de 55,55% (11, 11-88, 89). Concernant l´étude des connaissances, le pourcentage de réponses correctes par question a varié entre 24,1% et 87,7%. Sur 8 questions, 4 questions seulement ont eu un taux de réponses correctes qui dépassent les 50% (Tableau 1).
Etude des pratiques: la moyenne du score des pratiques était de 43,83 (ET 13,95) (Tableau 1). Les pratiques concernant les moyens de radioprotection et la signalisation des rayons X: les 2/3 des opérateurs n´ont jamais marqué les paramètres d´exposition aux rayons X dans leurs comptes rendus. Dans notre étude, l´adhérence au port du tablier en plomb, de la cache thyroïde, des lunettes en plomb, du calot en plomb était respectivement de 100% (n=58), 86,2% (n=50), 12,1% (n=7) et 1,7% (n=1) (Tableau 2); les pratiques concernant les moyens de surveillance médicale et dosimétrique de l´exposition aux rayons X: trente-cinq médecins soit 60,3% n´ont jamais porté de dosimètre en raison de la non disponibilité chez 31 médecins, la perception de la non fiabilité des données dosimétriques chez 3 médecins et l´oubli chez un seul médecin. Uniquement 15,5% des médecins portaient toujours le dosimètre; Les pratiques concernant les principaux intervenants en radioprotection: parmi notre population, 45 médecins (77,5%) n´ont jamais consulté en médecine du travail au cours de leur activité et 13 médecins (22,4%) ont consulté uniquement une seule fois. Vu le risque de cataracte radioinduite, uniquement 11 médecins (19%) consultent régulièrement un ophtalmologue. Parmi ceux qui n´ont pas consulté, 68% connaissaient le risque mais n´avaient pas assez du temps pour consulter.
Facteurs corrélés aux bonnes connaissances: l´étude des facteurs associés aux bonnes connaissances n´a pas montré de différence statistiquement significative entre les 2 sexes, le secteur public et privé et les différentes sous spécialités (Tableau 3). Nous n´avons pas également trouvé une corrélation significative entre le score des connaissances et l´âge ou la durée de l´expérience professionnelle (Tableau 3).
La radioprotection est rendue obligatoire en Tunisie conformément à la loi relative aux rayonnements ionisants (loi 81-51 du 18 juin 1981; République Tunisienne, 1986). La radioprotection des patients, des travailleurs et des membres du public repose sur les principes de justification des pratiques, d´optimisation des expositions et de limitation des doses reçues par les travailleurs . La cardiologie est considérée actuellement comme le domaine ou les travailleurs sont le plus exposés aux Rayons X. En Amérique, les cardiologues sont impliqués dans environ 40% d’irradiation médicale en dehors de la radiothérapie . Les cardiologues interventionnels ont une exposition personnelle annuelle d’environ 5msv, trois fois plus élevé que les radiologues et les médecins nucléaires. Ils ont un sur-risque de cancer attribuable à la vie professionnelle de l’ordre de 1 sur 100 . Ceci pourrait expliquer leur meilleure adhérence aux bonnes pratiques même par rapport aux autres sous-spécialités dans notre étude. Aussi, la radioprotection des travailleurs rend obligatoire le respect des limites des doses de RI à ne pas dépasser chez les travailleurs conformément aux recommandations de la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR) . Afin de pouvoir répondre à ces obligations, les professionnels de la santé, médecins et paramédicaux, doivent être formés en radioprotection. En effet, la situation de la formation en radioprotection est préoccupante en Tunisie. Très peu d´études ont évalué les connaissances en radioprotection chez les travailleurs tunisiens . Les résultats de l´étude de Kamoun et al. reflètent un niveau faible chez les travailleurs exposés aux rayons X dans les salles opératoires d´orthopédie dans le grand Tunis (gouvernorats de l´Ariana, de Ben Arous, de la Manouba et de Tunis).
Dans l’étude de Marzouki comparant les niveaux de connaissance en matière de radiation dans les services de radiologie, orthopédie et cardiologie, il a été démontré que le niveau de connaissance du personnel médical était globalement moyen dans les trois services. Le score des médecins radiologues était légèrement supérieur à celui de leurs confrères non radiologues. Cela pourrait être expliqué par les cours de radioprotection au programme du collège dédié aux résidents de radiologie au début de leur cursus et cela n´est pas le cas pour les autres spécialités. Aussi, une étude récente, publiée par Ben Hammamia et al. a montré que le score moyen des connaissances était à 8,15/20 chez le personnel d´une salle de cathétérisme endovasculaire à l´hôpital la Rabta à Tunis . Dans notre étude, 50% des médecins ont eu un score de connaissance de moins de 50%. Bien qu´il n´existe pas de questionnaire standardisé pour l´évaluation des connaissances du personnel travaillant en rayons X, des études similaires faites dans des centres hospitaliers universitaires en Turquie , en Éthiopie et au Cameroun ont trouvé aussi un niveau de connaissances insuffisant.
Des limites de dose des RI ont été imposées assurant une protection appropriée aux personnes exposées. Selon les recommandations de la CIP , la limite de dose d´exposition annuelle corps entier pour les travailleurs est de 20msv/an, cette dose limite pouvant aller jusqu´à 50msv/an à condition de ne pas dépasser les 100msv sur 5 ans. A noter que 48,3% de notre population ne savaient pas la dose limite annuelle. Selon le rapport de la CIPR de 2012 , la dose maximale annuelle cumulée au cristallin a été abaissée de 150msv/an à une moyenne de 20msv/an sur 5 ans sans dépasser 50msv en une seule année. Le risque relatif de survenue d´une cataracte dans la population de cardiologues interventionnels par rapport au reste de la population varie de 2,6 à 3,3 selon Ciraj-Bjelac et al. . Ceci nous incite à souligner dans nos résultats la méconnaissance de cet effet par 39,7 % des enquêtés et la surveillance ophtalmologique réalisée chez moins de 1 médecin sur cinq dans notre étude. Une surveillance dosimétrique spécifique du cristallin est proposée actuellement pour le personnel exposé aux rayons X notamment en radiologie interventionnelle . Les nouvelles lunettes plombées apportent une atténuation d´au moins 90% du rayonnement incident et présentent un bon compromis poids- efficacité .
Dans notre travail, 60,3% des médecins n´ont jamais porté de dosimètre en raison de la non disponibilité (n=31), la perception de la non fiabilité des données dosimétriques (n=3) et l´oubli (n=1). La défaillance de la surveillance dosimétrique individuelle a également été observée dans une étude évaluant les connaissances en radioprotection des travailleurs au bloc d´orthopédie du Grand Tunis . La panne du lecteur des dosimètres thermo luminescents au CNRP et la difficulté subie par l´établissement pour l´approvisionnement en nombre suffisant de dosimètres opérationnels sont les causes principales de la défaillance actuelle de la surveillance dosimétrique en Tunisie. Dans l’étude de la société d´angiographie cardiovasculaire et d´interventions (SCAI) ,76% ont déclaré porter leurs dosimètres, 8% ne le portait jamais, et 16% ont signalé qu’ils portaient leurs dosimètres de temps en temps .
Dans notre étude, la cache thyroïde, les lunettes en plomb et le calot en plomb ont été portés de façon constante chez 86,2%, 12,1%, 1,7% des médecins respectivement. Dans l’étude de la SCAI, l´utilisation par les enquêtés de la cache thyroïde, des lunettes plombées et de la protection pour les jambes était de 94%, 46%, 20% respectivement . Jentzsch et al. ont montré que la compliance aux mesures de radioprotection (port de la cache thyroïde, dosimètre et blouse en plomb) était notée uniquement dans 54% des cas . Des recommandations de radioprotection en cardiologie interventionnelle ont été publiées en 2013 par Duran et al. . Aussi, Les recommandations de la CIPR ont mentionné l´importance de l´enseignement de la radioprotection dans le cadre de la formation professionnelle initiale ou continue. Elle constitue en effet un pilier essentiel en termes d´assurance de la sécurité des travaux réalisés.
Dans notre travail, 57,14% des médecins ayant eu des grossesses alors qu’elles travaillaient en salle de cathétérisme et ont arrêté de travailler lors de la grossesse. Cela pourrait être expliqué par les connaissances insuffisantes et les mesures de surveillance inadéquates. Parmi celles qui ont continué de travailler en salle au cours de la grossesse, 66,66% ne savaient pas qu´elles étaient enceintes. Ainsi, 55,2% des médecins considèrent qu’une femme enceinte doit arrêter de travailler en salle de cathétérisme quel que soit sa position du travail. En effet, concernant les droits légaux des femmes enceintes travaillant en milieu médical et exposées aux RI, certains hôpitaux aux USA interdisent aux femmes de travailler près des rayonnements lorsqu’elles déclarent leur grossesse. Cette politique décourage les femmes employées de déclarer leur grossesse, ce qui protège l’institution de toute responsabilité des risques de l’exposition aux rayonnements car l’établissement n’a aucune responsabilité si la grossesse n’est pas déclarée . Cependant, cela ne permet pas une surveillance adéquate de l’exposition aux rayonnements pendant la grossesse. En outre, les décisions judiciaires récentes ont interdit cette politique. Il existe une grande disparité dans l’approche de la travailleuse de la santé enceinte dans différents pays. En Espagne, un document de consensus spécifique sur la grossesse et la pratique hospitalière a été créé en 2002 au nom du Conseil espagnol de sécurité nucléaire et de la société espagnole de physique médicale. Selon la loi, le fœtus est considéré comme un membre du public, l’environnement des travailleuses enceintes doit garantir que le fœtus ne recevra pas plus de 1msv pendant toute la grossesse.
Malgré cela, ce travail a permis d´apprécier le niveau de connaissance et les pratiques adoptées dans la vraie vie, cependant la principale limite est le taux faible de participation au questionnaire. Il était inférieur à 50% dans notre enquête et il est jugé moyen comparé à d´autres études de même type . Nous avons délivré un questionnaire anonyme. L´avantage de ce type de questionnaire est qu´il augmente le taux de participation. Cependant, l´inconvénient majeur est la surestimation du niveau de connaissance. En effet, le sujet enquêté peut consulter une référence sur internet ou un collègue.
Cette étude montre que le niveau de connaissance et de pratique du Cardiologue Tunisien en matière de radioprotection est insuffisant. Ce qui devrait interpeller l´organisme tutelle dans ce domaine sur la nécessité urgente d´exiger une formation agréée qualifiante en radioprotection non seulement vis-à-vis du travailleur lui-même mais également du patient et de la population. Le cadre réglementaire tunisien de la radioprotection n´a pas changé depuis 1986, un guide de bonnes pratiques et un contrôle régulier des paramètres de radioprotection s´impose afin d´optimiser les procédures diagnostiques et interventionnelles et de prévenir les évènements indésirables.
La cardiologie interventionnelle est un domaine d´exposition très élevé et du patient et de l´opérateur aux rayons X en médecine, classée en 2e position après la radiothérapie;Les cardiologues ont un sur-risque de développer des cancers en particuliers celui du cerveau et des cataractes, par rapport à la population générale;Les procédures de cardiologie interventionnelle sont devenues de plus en plus complexes, avec une prolongation des durées d´examens et une surexposition aux rayons X.
Le niveau de connaissances des cardiologues en Tunisie dans le domaine de radioprotection est insuffisant;Il n´existe aucune corrélation entre le niveau de connaissances et de pratiques et la durée de l´expérience de l´opérateur;Les cardiologues interventionnels ont un niveau de connaissance et de pratique meilleur que les rythmologues et les cardiopédiatres.
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est actuellement un problème de santé publique mondial majeur. En effet, avec un indice de contagion de base (R0) variant entre 2 et 3.5 , le syndrome respiratoire aigu sévère lié au coronavirus 2 (SARS-CoV-2) s´est répandu très rapidement dans le monde entier. Ainsi, peu après son apparition en décembre 2019 à Wuhan en Chine , l'épidémie due au SARS-CoV-2 a été déclarée pandémie le 11 mars 2020 par l'organisation mondiale de la santé (OMS) . A la date du 09 octobre 2020, un cumul de 37 millions de cas a été enregistré parmi lesquels 1 million des décès .
Le diagnostic des personnes exposées ou infectées par le SARS-CoV-2 est essentiel pour contrôler la pandémie mondiale de COVID-19. Dans une ville où la maladie s´est répandue, il est important d´estimer la prévalence de la maladie en vue d´évaluer l´immunité collective.
Actuellement, la détection de l'ARN viral par RT-PCR est la méthode validée pour confirmer le diagnostic d'infection par le SARS-CoV-2 dans la pratique. D´autre part, les tests sérologiques pour détecter la présence d´anticorps anti-SARS-CoV-2 visent à identifier une infection antérieure par le SARS-CoV-2 et peuvent aider à confirmer la présence d´une infection récente en cas de limite de la PCR [5, 6].
La région d´Afrique subsaharienne (ASS) enregistre un nombre faible des cas de la COVID-19 et surtout une mortalité très faible comparée à d´autres régions du monde . Deux raisons majeures pourraient expliquer cette observation: une population jeune et une immunité croisée possible entre le SARS-CoV-2 et d´autres agents infectieux très fréquents dans la région. En raison d'un niveau socio-économique faible de sa population, les mesures de prévention contre la COVID-19 notamment la distanciation sociale et le port obligatoire de masque n'ont jamais été respectées . Il est donc possible que le taux de contamination asymptomatique par le SARS-CoV-2 soit très élevé mais non documenté du fait de la limite de dépistage par le RT-PCR. Ainsi, le présent travail s'est assigné comme objectif d'estimer la prévalence de la COVID-19 en analysant les résultats des tests sérologiques réalisés dans la ville de Bukavu, à l'Est de la République Démocratique du Congo (RDC), parmi les voyageurs et travailleurs dépistés à la clinique Saint Luc de Bukavu.
Population étudiée: la présente étude transversale s'est déroulée à la clinique Saint Luc de Bukavu (CSL/B), un centre du niveau tertiaire, entre le 15 mai 2020 et le 30 août 2020. La CSL/B est l'un des 3 centres de dépistage et prise en charge de la COVID-19 dans la ville de Bukavu. Tout sujet, quel que soit l´âge, le sexe et l´origine était éligible pour un dépistage sérologique volontaire contre le SARS-CoV-2. Le motif de dépistage était l´obtention d´un certificat de voyage et la connaissance de son statut immunitaire pour des raisons professionnelles ou une mise au point clinique chez des sujets symptomatiques.
Collecte des données: le sujet asymptomatique était envoyé au laboratoire pour le test sérologique après contrôle de la température et saturation en oxygène. En cas des IgM+/IgG-, un prélèvement nasal pour le RT-PCR était effectué et le patient était isolé à domicile et traité. Le sujet symptomatique était orienté vers la clinique de la Fièvre de la CSL/B où un médecin procédait à la collecte des données cliniques (symptômes, température, saturation en oxygène et examen physique). Une prise de sang pour des analyses biologiques était également réalisée.
Analyse biologique: une ponction veineuse de 3 ml a été effectuée chez le candidat au dépistage. Après centrifugation, le sérum a été utilisé pour la détection qualitative et différenciation des anticorps IgM et IgG anti-SARS-CoV-2 par le test rapide Cellex qSARS-CoV-2 IgG/IgM (Cellex, Inc., USA), un test immunologique à flux latéral. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative (pour une prévalence de 5%) sont respectivement de 93,8%, 96,0%, 55,2% et 99,7%. Aucune réaction croisée n´est observée avec ce test. Celui-ci est approuvé par Food and Drug Administration (FDA) (www.cellexcovid.com). Pour les sujets symptomatiques, la détection de l'ARN viral était fait par le RT- PCR 4 canaux TL-988 (Toption Group Co. Ltd) et les examens hématologiques et biochimiques de routine ont été également réalisés.
Définitions opérationnelles: dans la présente étude, les sujets séropositifs au SARS-CoV-2 étaient ceux chez qui les anticorps IgG et/ou IgM anti-SARS-CoV-2 étaient détectés. La présence isolée des IgM indiquait une exposition récente au SARS-CoV-2 entre 3 et 6 jours et la présence des IgG indiquait une exposition prolongée supérieure à 8 jours .
Analyses statistiques: le logiciel MedCalc® version 18,11 a été utilisé pour les analyses statistiques. Les données sont présentées, selon le cas, par la moyenne (±DS) ou la fréquence relative en pourcent. Le test Khi2 a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives. La probabilité de la séroprévalence anti-SARS-CoV-2 en fonction des facteurs de risque supposés a été modélisée dans une régression logistique multiple. Une valeur de p < 0.05 définissait le seuil de signification statistique.
Caractéristiques générales: Tableau 1 montre les caractéristiques générales de la population étudiée. Au total, six cent quatre-vingt-quatre (684) sujets, voyageurs ou travailleurs, ont été dépistés entre mai et août 2020. La moyenne d´âge des sujets dépistés était de 41,7±14,5 ans. Respectivement 13,3% étaient âgés de 60 ans et plus, 63,7% étaient des hommes (p < 0,0001), 630 (92,1%) autochtones, 19 (2,8%) autres africains, 29 (4,2%) hispaniques et 6 (0,9%) asiatiques.
Séroprévalence des anticorps anti-SARS-CoV-2: la sérologie anti-SARS-CoV-2 est reprise dans le Tableau 2 et dans la Figure 1. Parmi les 684 sujets testés, 279 (40,8%) étaient séropositifs pour le SARS-CoV-2 parmi lesquels 238 (34,7%) avaient des IgG+/IgM+, 4(0,5%) des IgG+/IgM- et 37(5,4%) des IgG-/IgM+. Comparés aux sujets < 40 ans, les sujets entre 40 et 59 ans et ceux ≥ 60 ans avaient respectivement 1,67 fois et 2,34 fois plus fréquemment des Ac anti-SARS-CoV-2 (p < 0,05). Les non professionnels de santé avaient 2,76 fois plus fréquemment les Ac anti-SARS-CoV-2 comparé au personnel médical (p < 0,01). Enfin, la séropositivité anti-SARS-CoV-2 était plus fréquente chez les hispaniques/Asiatiques que chez les congolais/autres africains (OR brut = 1,77; p=0,09), au mois de juin (OR brut = 2,07; p = 0,006) et au mois d´août (OR brut = 1,73; p = 0,02) comparé au mois de mai. Cependant, dans l´analyse multivariée, les prédicteurs indépendants de la séropositivité anti-SARS-CoV-2 était surtout l´âge > 60 ans (OR ajusté = 2,07; p = 0,003) et la non appartenance au corps médical (OR ajusté = 2,28; p = 0,009). La Figure 2 montre la séroprévalence cumulée des anticorps anti-SARS-CoV-2. La séroprévalence cumulée des IgG anti-SARS-CoV-2 est passée de 24,5% au mois de mai à 35,3% au mois d´août. La séroprévalence cumulée des IgM anti-SARS-CoV-2 est passée de 6,6% au mois de mai à 8,3% au mois de juin pour s´infléchir à 5,4% au mois d´août.
séroprévalence anti-SARS-CoV-2 en fonction de l´âge et d´origine; Afr: origine congolaise et autre africaine; Hisp: origine hispanique; As: origine asiatique; (A) chez des sujets de moins de 40 ans; (B) chez des sujets entre 40 et 59 ans; (C) chez des sujets de 60 ans et plus
Présentation clinique des sujets symptomatiques: parmi les 277 séropositifs pour le SARS-CoV-2, 39 (13,9%) étaient symptomatiques et hospitalisés. La moyenne d´âge était de 54,0±14,9 ans. Les symptômes les plus fréquents étaient la fièvre (76,9%), l´asthénie physique (61,5%), la toux (51,3%) et les céphalées (51,3%).
La présente étude note que, parmi 684 habitants de la ville de Bukavu dépistés de la COVID-19, 40,5% étaient séropositifs. Les prédicteurs indépendants des anticorps anti-SARS-CoV-2 étaient surtout l´âge > 60 ans et le fait de ne pas appartenir au personnel médical. Quatorze pourcent des séropositifs pour les SARS-CoV-2 étaient symptomatiques et hospitalisés. La présente étude est la première à avoir analysé la séroprévalence anti-SARS-CoV-2 en RDC. Bien que le dépistage ait été réalisé en milieu hospitalier, le motif de celui-ci était plus professionnel ou lié au voyage. Ainsi, ces résultats donnent un aperçu général de la communauté dans cette ville de l´Est de la RDC.
Trois observations majeures sont à relever. Premièrement, la séroprévalence anti-SARS-CoV-2 est très élevée (40,5%) et a évolué très rapidement en trois mois. Cette séroprévalence est significativement plus élevée que celle relevée par des données des études aux Etats-Unis qui était de 13,7% parmi le personnel médical et 4,0% dans la population adulte de Los Angeles , en Chine qui était de 2,1% parmi les visiteurs dans les hôpitaux , en Allemagne qui était de 0,9% parmi les donneurs du sang ou en Corée qui était de 7,6% chez des patients et les gardes malades sans histoire de la COVID-19 . La séroprévalence des IgG trouvée dans notre étude était également significativement plus élevée que celle relevée à Chelsea dans la population générale qui était de 22,5%. Ces résultats témoignent donc d´un contact massif de la population étudiée avec le SARS-CoV-2. Il est à noter que la différence de contamination n´était pas significative entre les autochtones et non autochtones (autres africains, asiatiques ou hispaniques) suggérant le rôle important des facteurs environnementaux. Et comme énoncé ci-haut, ces résultats reflètent probablement la situation dans la population générale car les sujets dépistés étaient pour la plupart des voyageurs ou travailleurs en quête d´un certificat médical. La raison majeure pouvant expliquer cette séroprévalence élevée est l´absence d´application des mesures de prévention par la population générale quel qu´en soit l´origine notamment le confinement strict, la distanciation sociale et le port des masques. Ces mesures n´ont jamais été respectées pour des raisons économiques et sociologiques. Dans la présente étude, les sujets n´appartenant pas au personnel médical étaient plus affectés. Certainement, le personnel médical était plus conscient de l´existence de la maladie que la population générale. De même, la tranche d´âge la plus affectée était celle de 60 ans et plus, certainement plus vulnérable du fait d´une expression plus accrue de l´enzyme de conversion d´angiotensine 2 par les cellules cibles dans cette tranche d´âge comparée aux tranches d´âges plus jeunes .
La deuxième observation est la diminution significative de la séroprévalence des IgM+/IgG- entre juin et août dénotant une diminution des sujets ayant été exposés récemment au SARS-CoV-2. Cette évolution de la séroprévalence parmi les voyageurs et travailleurs dans notre étude était similaire à l´évolution épidémiologique de la COVID-19 dans la population générale tel que publié par le comité national de riposte contre la COVID-19 qui montrait une diminution des nouveaux cas à partir du mois de juillet 2020 parmi les sujets dépistés par RT-PCR .
Cependant, la séroprévalence > 40% relevée dans notre étude était significativement plus élevée que la proportion des cas positifs dépistés par le RT-PCR dans la population générale . Nos résultats corroborent ainsi ceux d´autres auteurs qui ont démontré que le taux d´infection relevée par la séroprévalence anti-SARS-CoV-2 serait 30 à 50 fois plus élevé que celui détecté par le PCR . Et il est certain que le nombre de personnes probablement immunisées soit sous-estimé du fait que nous ne pouvions pas évaluer l´immunité cellulaire dans la présente étude. Ainsi, Il est possible, qu´avec une séroprévalence des anticorps anti-SARS-CoV-2 de 40,8%, une immunité collective se soit développée dans la population générale.
Enfin, dans la présente étude, seuls 14% étaient symptomatiques vers 86% asymptomatiques. Les symptômes évoqués sont ceux relevés dans d´autres communautés notamment en Chine et en Occident . Nos observations corroborent ainsi la littérature. En effet, la COVID-19 est en réalité une maladie bénigne mais s´aggravant chez certains sujets à risque. Le présent travail doit être interprété en tenant compte de ses limites. Premièrement, le dépistage s´est réalisé en milieu hospitalier, ce qui pourrait expliquer un biais de sélection. Mais cette limite est à minimiser parce que la plupart des sujets dépistés étaient des voyageurs ou des travailleurs en quête d´un certificat médical. Deuxièmement, l´utilisation des tests sérologiques rapides est une limite majeure dans la présente étude en ce sens que certains individus pourraient avoir des niveaux d´anticorps indétectables ou être séronégatifs malgré une exposition au SARS-CoV-2. En effet, la réponse humorale ne constitue pas la seule preuve d´immunité contre la COVID-19. Ainsi, nos données épidémiologiques reposant uniquement sur la détection des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 pourraient conduire à une sous-estimation de l'exposition antérieure au virus. Enfin, nous n´avons pas utilisé la technique immuno-enzymatique (Elisa) qui est plus performante et qui aurait permis de quantifier les anticorps du sujet présents dans le sang.
La présente étude montre une séroprévalence très élevée des anticorps anti-SARS-CoV-2 parmi les voyageurs et travailleurs dépistés entre mai et août 2020 dans la ville de Bukavu. Ces résultats suggèrent une exposition massive de ce groupe étudié et, par extension, de la population générale au SARS-CoV-2 pouvant impacter positivement sur l´immunité communautaire dans cette région. Ainsi, la prise en charge de la COVID-19 devrait être contextualisée en fonction des réalités de chaque région.
La séroprévalence anti-SARS-CoV-2 est très élevée parmi les voyageurs et travailleurs dans la ville de Bukavu suggérant une exposition massive de la population au SARS-CoV-2, ce qui pourrait impacter positivement sur l´immunité collective et, ainsi, le profil épidémiologique de la COVID-19.
La séroprévalence anti-SARS-CoV-2 est très élevée parmi les voyageurs et travailleurs dans la ville de Bukavu suggérant une exposition massive de la population au SARS-CoV-2, ce qui pourrait impacter positivement sur l´immunité collective et, ainsi, le profil épidémiologique de la COVID-19.
“Un sour ma sæur elle avait emmené son MP3. Et au collège ce on a. Elle avait laissé dans son sac. Pendant la récré en a un qui l’a pris. Et l’aute y disait que c’était pas lui. Et ma sæur elle disait que c’était lui parce qu’elle l’avait vu. Et après à lui il avait il le MP3 de ma sæur. Il l’a après il l’a donné au prof et il avait dit que c’était à lui. Mais c’était à ma sæur. Et il l’a récupéré. Ma sæur elle l’a même pu”
“C’est l’histoire de Marc et Michael. Ils sont tous les deux dans un snack. Ils ont commandé tous les deux des frites avec. Y en a un qui. Ils ont pris une sauce pour deux, pour tous les deux. Puis Marc, je sais plus comment il s’appelle, il prend toute la sauce alors que Michael en voulait. Alors ils se sont disputés pour ça. Et puis après ça a recommencé pour une deuxième fois. NEN NEN EN. Et puis encore après, 5 jours dans le même snack.”
“Quand on allait manger au self en général on laissait nos sacs tous en tas contre un mur dans la cour et moi j’avais laissé mon portable dedans comme beaucoup de personnes laissaient des affaires de valeur des fois on pensait qu’on pouvait avoir confiance qu’on n’était pas beaucoup dans le collège. Et donc j’laisse mon portable donc on allait manger et en r’venant j’me suis rendue compte quelques minutes après qu’j’avais pu mon portable. Donc on a d’mandé un peu autour si y’en avait qu’avait vu et on a appris un peu, y’en a qui voulait pas trop balancer ou dire c’que leurs copains avaient fait mais on a appris que y’en avait pas mal des élèves qui fouillaient dans les sacs pendant la pause du midi. Mais on a jamais su qui c’était et j’ai jamais retrouvé l’portable. Alors d’abord j’l’ai signalé au collège mais le problème c’est que dans le règlement intérieur normalement on n’a pas le droit d’en avoir sur soi et qu’y sont pas responsables des vols donc. Mais sinon j’ai prévenu mon opérateur pour bloquer le portable et ma mère a fait une déclaration de vol au commissariat.”
L´hépatite C est une maladie inflammatoire du foie causée par le virus de l´hépatite C (VHC). Elle passe souvent inaperçue à la phase aiguë mais évolue dans la majorité des cas vers la chronicité avec le risque de développer des complications telles que la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (CHC) . La principale voie de transmission du VHC est la voie sanguine, par des expositions percutanées directes importantes ou répétées: transfusion, consommation de drogues par voie injectable ou partage de matériel d´injection, ou utilisation de matériel souillé pour des actes entraînant une effraction cutanée (scarifications, tatouage, piercing, acupuncture, excision, circoncision non médicalisée) . La prévalence mondiale de l´hépatite C est estimée à 1% avec une répartition variable dans les différentes régions du globe, parfois même au sein d´un même pays . Les zones de fortes endémicités sont représentées par la région de la Méditerranée Orientale (prévalence de 2,3%) suivie de la région de l´Union Européenne (prévalence de 1,5%) [2, 3]. Le continent africain se situe dans les zones de moyenne endémicité (prévalence de 1% en 2015) avec une zone de forte endémicité au Nord, notamment en Egypte .
Au Bénin, la prévalence de l´hépatite C dans la population générale n´est pas connue. Certaines études antérieures avaient objectivé des prévalences variables (4,12% à 20%) en fonction de la population d´étude . Une autre étude menée dans la clinique universitaire d´Hépato-gastroentérologie du Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU - HKM) de Cotonou avait montré que l´hépatite C touche beaucoup plus les personnes du 3e âge (plus de 60 ans) avec une proportion de 62,7% des cas et une légère prédominance féminine (54,2%) . L´avènement des antiviraux d´action directe (AAD) a révolutionné la prise en charge de l´infection au VHC de par son efficacité, sa tolérance, permettant ainsi de diminuer la survenue des complications mais aussi certaines manifestations extra-hépatiques [2, 3, 9, 10]. Dès lors, l´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) s´est fixé comme objectif l´élimination du VHC à l´horizon 2030. Pour y parvenir, il importe de disposer de données factuelles sur la maladie dans les différents pays. C´est dans ce cadre que nous avons réalisé ce travail, à l´occasion de la journée mondiale contre l´hépatite en 2016. L´objectif était de déterminer la séroprévalence des anticorps anti-VHC ainsi que les facteurs associés, lors d´un dépistage volontaire en population générale au Bénin.
Il s´agissait d´une étude transversale descriptive et analytique qui s´était déroulée en juillet 2016 à l´occasion de la célébration de la journée mondiale contre les hépatites dans les quatre plus grandes villes de quatre différents départements du Bénin (Cotonou, Porto-Novo situés dans les départements du Littoral et de l´Ouémé au Sud du Bénin ; Parakou et Natitingou situés dans les départements du Borgou et de l´Atacora au Nord du Bénin). En effet, un dépistage volontaire de masse de l´hépatite C était organisé dans ces villes par la Société Béninoise d´Hépato-gastroentérologie avec l´appui financier et technique du groupe Lefalco (Cotonou, Bénin) et du laboratoire pharmaceutique Genix Pharma.
Il s´agit d´un dépistage volontaire de masse de l´hépatite C organisé dans les villes ci-dessus citées au cours de la journée mondiale de lutte contre les hépatites virales. Etaient inclus tous les volontaires résidents dans les villes ciblées, de tous âges et ayant donné leur consentement éclairé. En cas de test positif, le sujet était informé par l´agent de santé membre de l´équipe de dépistage. Il le rassurait de ce que, il devra être contacté par un membre de la Société Béninoise d´Hépato-gastroentérologie pour des tests de confirmation et une prise en charge tandis qu´en cas de test négatif, le patient était rassuré qu´il n´avait pas l´infection par le VHC. Les conseils appropriés sur la prévention de l´infection lui étaient donnés.
Il s´agit d´une collecte de données prospective au cours du dépistage. Une fiche d´exploitation a été élaborée et remplie au fur et à mesure au cours du dépistage. Cette fiche comporte des variables sociodémographiques et les antécédents. Un prélèvement de sang était réalisé pour la recherche d´anticorps anti-VHC. Pour cette recherche, le test de diagnostic rapide (TDR) HCV ImuMed (Healgen Scientific LLC, USA) avait été utilisé. La procédure de réalisation indiquée par le fabricant avait été suivie.
La variable dépendante était l´anticorps anti-HVC détecté par TDR (positif ou négatif). Les variables indépendantes étaient: sociodémographiques (l´âge, le sexe, la profession, le niveau d´instruction, le lieu de résidence), antécédents (les antécédents de contact avec le sang notamment par transfusion ou scarification, ou de maladie non transmissible comme le diabète).
Les données issues de cette opération de dépistage avaient permis de mettre en facteur les variables qu'étaient: l´âge, le sexe, la profession, le niveau d´instruction, le lieu de résidence, les antécédents de contact avec le sang (transfusion, scarification), la maladie non transmissible (le diabète). Les données avaient été saisies avec Excel. L´analyse statistique était faite dans SAS studio 9.4. Les variables continues avaient été exprimées sous forme de moyennes avec leur écart type ou de médianes avec leurs intervalles interquartiles, des variables catégorielles avaient été exprimées en pourcentages. Une analyse univariée par régression logistique simple avait permis d´identifier les facteurs sociodémographiques et antécédents associés à l´infection de l´hépatite C. La stratégie d´analyse multivariée avait consisté à inclure toutes les variables associées à l´infection de l´hépatite C au seuil p < 0,20. La procédure manuelle descendante avait été utilisée pour obtenir le modèle final. Les rapports de cotes ajustés et leurs intervalles de confiance à 95% avaient été calculés.
Le consentement verbal de chaque participant était obtenu avant son inclusion dans l´étude. La confidentialité des résultats du test de dépistage ainsi que des données recueillies auprès de chaque participant a été assurée durant tout le processus. L´étude n´a pas été soumise au comité local d´éthique.
Au total 2809 volontaires constitués de 53,90% de sexe masculin et de 46,1% de sexe féminin, soit un sex-ratio de 1,2, répartis sur les quatre grandes villes dans lesquelles avait eu lieu le dépistage. La répartition par ville des participants se présentait comme suit : 12,5% (352/2809) à Porto-Novo, 25,8% (725/2809) à Cotonou, 28,9% (811/2809) à Parakou et 32,8% (921/2809) à Natitingou. La moyenne d´âge des participants était de 25,9 ± 16,5 ans avec une médiane de 24 ans (les âges extrêmes étant 0 et 86 ans). Plus de la moitié de la population d´étude était constituée de célibataires 59,1% (1612/2726) et un peu plus du 1/3 était en couple 39,4% (1086/2726). Il s´agissait principalement d´élèves ou étudiants (1074/2809, 41,3%), de cadres moyens (214/2599, 8,2%), d´artisans/ménagères (203/2599, 7,8%) et d´ouvriers (187/2599, 7,2%) (Tableau 1).
La séroprévalence globale de l´infection au virus de l´hépatite C dans l´ensemble de la population dépistée était de 1,5% (42 personnes testées positives sur 2809) [IC95% = 0,63% - 2,15%]. En analyse univariée, étaient associées à l´infection par le VHC, l´âge ]53 - 60 ans] et de ]60 ans et plus[, la vie en couple et un antécédent d´alcoolisme. En analyse multivariée, les variables qui étaient significativement associées au VHC sont: âge de 60 ans et plus: aOR: 46,9, IC95%: 10,2-216,0 et p < 0,0001; l´ATCD d´alcoolisme: aOR: 6,3, IC95%: 3,3-12,1 et p < 0,0001 (Tableau 2).
Cette étude avait permis d´estimer la séroprévalence de l´Hépatite C au Bénin et d´identifier les facteurs associés à cette infection. La prévalence globale de l´hépatite C dans notre série était de 1,5%. Cette prévalence est proche de la prévalence mondiale objectivée par l´OMS en 2015 (1%) . Ce résultat corrobore ceux de Petruziello et al. et d´Aboubacar et al. qui avaient objectivé au Bénin respectivement une prévalence de 1,6% en 2016 et de 1,2% en 2020. Petruzziello et al. avaient fait une revue de la littérature de 2000 à 2015, alors qu´Aboubacar et al. avaient réalisé leur étude dans une population de gestantes dans plusieurs maternités de référence de Cotonou. Par contre, cette prévalence est largement en dessous de celles trouvées dans certaines études antérieures réalisées au Bénin . Cette différence pourrait être en rapport avec le type d´échantillonnage et la population d´étude. De cette prévalence, il ressort que le Bénin est un pays de faible endémicité par rapport au VHC au même titre que le Nigéria avec une prévalence de 0,7% en 2019 . Par contre, des prévalences élevées avaient été notées dans certains pays de l´Afrique comme le Cameroun où elle est de 2,55% en milieu urbain , 1,2 à 2,5% au Burkina Faso , et 6,7% au Gabon . Ainsi, la prévalence de l´infection par le VHC varie un peu d´un pays à l´autre. Même au sein du pays, la prévalence varie d´une région à l´autre ; c´est ce que montrait par ailleurs notre travail où la ville de Parakou semblait moins touchée par le VHC que les autres. Ces variations sont en partie liées à la prépondérance variable des facteurs de risque de transmission selon les régions et les pays. Même si les modes de contamination ne sont pas bien compris en Afrique subsaharienne, il est retenu parmi les causes possibles, une sécurité transfusionnelle précaire ; les pratiques traditionnelles (scarification, rasage, tatouage et circoncision) seraient des facteurs de promotion de transmission du VHC en zone rurale et l´insuffisance voire l´absence de matériel et dispositifs médicaux à usage unique . L´hypothèse d´une contamination massive des populations d´Afrique Centrale dans la zone endémique de la maladie de Sommeil (Trypanosomiase africaine) pourrait être une explication plausible de la forte prévalence de VHC observée dans certains pays de l´Afrique Centrale (Gabon) en plus de la pratique traditionnelle commune en Afrique, de la précarité de sécurité transfusionnelle et l´insuffisance de matériel et dispositifs médicaux à usage unique .
Les facteurs associés à l´infection au virus de l´hépatite C (VHC) retrouvés dans notre étude étaient l´âge et l´alcoolisme. La tranche d´âge de 60 ans et plus était fortement associée à l´infection au VHC; les enfants sont très rarement concernés par le VHC. Les sujets de 60 ans et plus peuvent être considérés véritablement comme des personnes à risque du VHC dans notre pays et les interventions de dépistage devraient les cibler parmi les groupes prioritaires. Il avait été rapporté que la prévalence d´anticorps anti VHC, augmentait avec l´âge . De plus la transfusion sanguine, les interventions chirurgicales, l´hémodialyse ou l´accouchement difficile, de même que certaines injections (défaut d´asepsie au soin, la réutilisation des aiguilles) avant 1992 étaient associés à un risque d´infection virale C du fait de la connaissance limitée sur le virus et son mode de transmission à l´époque [17, 18]. Quant à l´alcoolisme, il avait été incriminé pour accélérer l´évolution de l´infection au VHC vers la chronicité et la cirrhose . On pourrait aussi penser que pendant l´éthylisme aigu, l´individu pourrait se blesser avec n´importe quel objet sans s´en rendre compte. Contrairement à l'antécédent de transfusion, la notion de scarification, de tatouage et de partage de matériels d´injection des drogues n'avaient pas été systématiquement recherchée chez les enquêtés. Oshun et al. au Lagos (Nigeria) en 2019 n´ont pas objectivé de facteurs ci-dessus énumérés comme étant associés à l´infection par le VHC, ni non plus la corrélation entre l´âge, l´alcoolisme et l´hépatite C .
De plus certaines études avaient rapporté l´implication de l´infection au VHC dans la genèse de diabète de type 2 [12, 17]. Cette corrélation infection VHC et diabète type 2 n´avait pas été retrouvée dans notre étude et pourrait s´expliquer d´une part par la faible participation de diabétique à notre étude. Une étude de prévalence de l´infection de VHC sur une plus grande population incluant des diabétiques ou une étude cas - témoins permettrait d´élucider cette corrélation . Cette étude présente comme limite d´avoir porté sur des volontaires, et n´a pas couvert l´ensemble du territoire national béninois. Les données ne peuvent donc pas être généralisées à la population béninoise. En plus, les résultats positifs au test rapide n´ont pas été systématiquement confirmés par un test ELISA (Ezyme Linked Immuno-Sorbent-Assay), ni par PCR et donc la prévalence trouvée aurait pu être une surestimation en raison de possibles faux positifs ou de patients guéris du VHC. Toutefois, ce travail a le mérite de fournir des données préliminaires sur l´importance de l´infection par le VHC au Bénin, en attendant une étude bien menée de prévalence à l´échelle nationale.
La séroprévalence des anticorps anti-VHC est en moyenne de 1,5% dans les quatre plus grandes villes du Bénin. L´infection par le VHC semblerait toucher volontiers les sujets âgés (de 60 ans et plus) et ceux ayant un antécédent d´alcoolisme chronique. Toutefois, l´étude ayant porté sur des volontaires au dépistage dans quelques villes du Bénin, une étude d´envergure nationale s´avère indispensable pour connaître la vraie prévalence du VHC au Bénin et en rechercher les réels facteurs de risque.
L´Afrique subsaharienne, y compris au Bénin, est considérée comme une zone de moyenne endémicité pour l´infection par le VHC;Les principaux facteurs de risque de l´infection au virus de l´hépatite C sont la transfusion sanguine, la scarification, les tatouages, partage de seringue d´injection.
L'instabilité antérieure de l´épaule constitue une des complications les plus importantes de la luxation antéro-interne post traumatique de l´épaule. Cette complication constitue un handicap fonctionnel majeur surtout chez des sujets jeunes et actifs. Parmi les méthodes chirurgicales pour la traiter, l´opération de Latarjet constitue la technique la plus répandue vu son efficacité et son faible taux de récidive. Cette technique consiste à mobiliser l´apophyse coracoïde au niveau du bord antérieur de la glène a fin d´assuré la stabilité de l´épaule. Cependant, l´exposition articulaire au cours de cette technique est souvent limitée et rend le positionnement du greffon difficile, même pour les équipes les plus expérimentées. Le but de notre étude a été d´évaluer chez 70 cas d´instabilité antérieure de l´épaule, traités par la technique de Latarjet au service d´orthopédie-traumatologie de l´hôpital militaire de Tunis, la position de la butée coracoïdienne sur des clichés de radiographies standards post opératoire, et d´analyser l´effet de cette position sur la qualité du résultat fonctionnelle.
Il s´agit d´une étude rétrospective, mono centrique, descriptive et portant sur des patients ayant été hospitalisés pour une instabilité antérieure chronique de l'épaule post traumatique, traitée par l´intervention de Latarjet au service d´orthopédie-traumatologie de l´hôpital militaire de Tunis, sur une période de 10 ans entre 2004 et 2014. Nous avons inclus dans cette étude les patients ayant eu des luxations antéro-internes récidivantes de l'épaule documentée, traitée uniquement selon la technique de Latarjet avec un recul supérieur à un an. Les autres types d'instabilités de l'épaule et les instabilités traitées par d´autres interventions n´ont pas été inclus. Et nous avons exclu tous les patients dont les dossiers médicaux étaient inexploitables et les patients injoignables ou refusant de répondre à la convocation. Soixante-dix dossiers ont rempli les critères précités. Tous les patients ont été opérés par des chirurgiens seniors. La voie d´abord était la voie delto-pectorale. L´attitude des opérateurs vis à vis au muscle subscapulaire a été une simple décision dans tous les cas. Les lésions du bourrelet et les fragments ostéochondraux ont été réséqués. Un avivement de la butée et de la glène a été réalisé dans tous les cas. La butée coracoïdienne a été positionnée en position debout dans 65 cas et en position couchée dans 5 cas. La fixation de la butée a été réalisée par une seule vis AO 4.5 corticale dans 67 cas et par deux vis 3.5 corticales dans 3 cas. Tous les patients ont reçu un traitement antalgique post-opératoire par un antalgique palier 1 et une immobilisation initiale puis une rééducation progressive.
L´évaluation clinique a été effectuée de façon objective selon le score de Walch-Duplay , et de façon subjective par des questions: êtes-vous satisfaits, déçus, mécontents? Les résultats radiologiques ont été analysés sur un cliché de face et un cliché de profil de Bernageau (Figure 1). Sur ces clichés nous avons étudié: la position de la butée coracoïdienne par apport à l'équateur de la glène et par rapport à la ligne de condensation correspondant au rebord glénoïdien antérieur. Nous avons cherché également, l´existence ou non d´une fracture, d´une lyse et d´une pseudarthrose de la butée et l´existence ou non d´une arthrose gléno-humérale classée selon la classification de Samilson et Prieto . Nous avons utilisé le logiciel SPSS pour notre étude statistique. Pour l´étude descriptive nous avons calculé des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentage) pour des variables qualitatives et des moyennes et les écarts types pour les variables quantitatives. Pour l´étude analytique les comparaisons de deux variables qualitatives ont été effectuées par le test chi-deux de Pearson et en cas de non-validité de ce test, nous avons utilisé le test de Fischer. Les comparaisons entre une variable qualitative binaire et une variable quantitative ont été effectuées avec le test t de Student. Le seuil de significativité p a été fixé à 5%.
L´âge moyen au moment de la chirurgie était de 25 ans et demi (18 - 41 ans). Le recul moyen était de 6.5 ans. Notre série a comporté 63 hommes et 7 femmes, soit un sex-ratio de 9. La chirurgie a intéressé le côté dominant dans 63% des cas. Sept patients étaient des sportifs de compétition, 39 patients étaient des sportifs de loisir et les restes étaient soit des sportives occasionnelles ou sédentaires. L´étude des résultats cliniques selon le score de Duplay est présentée par le Tableau 1. Pour l'évaluation subjective: 62 patients (89%) déclaraient être satisfaits, 5 patients (7%) étaient déçus et 3 patients (4%) étaient mécontents. L´analyse radiologique objective une butée en position sous équatoriale dans 68 cas (97%). Par rapport au rebord antérieur de la glène, la butée était en position affleurante du rebord glénoïdien antérieur dans 56 cas (80%), débordante intra articulaire dans 12 cas (17%), et trop interne par rapport au rebord glénoïdien dans 2 cas (3%). Nous avons eu 10 cas de lyse de la butée, un seul cas de pseudarthrose et aucun cas de fractures de la butée. La principale complication était l´arthrose gléno-humérale. Onze patients (16%) ont développé une arthrose gléno-humérale post-opératoires; parmi ces patients, 9 cas (12.85%) était de stade 1 et deux cas (2.85%) était de stade 2 selon la classification de Samilson. L´étude de l´association entre la position de la butée coracoïdienne et les valeurs moyennes des scores de la stabilité, la douleur et le score global de Duplay sont présentés par le Tableau 2. L´association entre la position de la butée et le taux d´arthrose post opératoire est également présentée par le Tableau 2.
La technique de Latarjet était efficace dans le traitement de l´instabilité antérieure de l´épaule avec un bon résultat fonctionnel confirmé par le score de Duplay et taux important de satisfaction des patients. Cependant, 20% des patients ont eu une butée coracoïdienne en position sus équatoriale, ou non affleurante du rebord glénoïdien antérieur (trop interne ou débordante en intra-articulaire). Ces patients ont exprimé davantage des sensations d´instabilité et des douleurs, et une diminution statiquement significative du score de Duplay. Nous avons observé également un taux d´arthrose post opératoire plus important chez ses patients. Quoique notre étude ait comporté certains biais. Essentiellement, un biais de sélection relatif au caractère rétrospectif de l´étude et un recul moyen de 6.5 ans relativement court, comparé aux autres séries. Notre étude se distingue par le caractère homogène de la population, la majorité des patients étaient des militaires assez jeunes et disposaient d´une bonne condition physique. De plus nos critères d´exclusion stricte ont éliminé tous les dossiers inexploitables. Comme notre série, la plupart des séries qui ont étudié l´instabilité antérieure de l´épaule ont rapporté une population jeune de sexe masculin , car avec l´âge il y a une perte d´élasticité capsulo-ligamentaire et une diminution de la densité osseuse, on a tendance donc à avoir plus de fractures de l´humérus que de luxations. En effet, au cours des épisodes de luxations, il se produit des lésions de passage. Ces lésions peuvent atteindre les éléments capsulo-labrale et les structures osseuses, essentiellement l´encoche de Malgaigne au niveau de la tête humérale et un écoulement ou fracture du rebord antérieur de la glène (Figure 2), diminuant ainsi la surface articulaire. Le transfert de l´apophyse coracoïde a pour objectif de former une butée pour augmenter la surface articulaire de la glène. Pour Goutallier et Glorion , cet agrandissement de la glène permet d'éloigner l'encoche de Malgaigne du rebord antérieur de la glène, évitant ainsi les récidives de luxation par effet came. De plus ce transfert permet le déplacement du tendon conjoint pour jouer le rôle d´un stabilisateur antérieur de l´articulation gléno-humérale par l'effet hamac décrit par Patte et al. .
Ainsi, une position sus équatoriale de la butée ou une butée trop interne sont à l'origine de récidive d'instabilité post-opératoire , alors qu´une butée débordante entraine un conflit tête-coracoïde . Et ces deux situations sont source des douleurs . Cela est en concordance avec nos résultats qui ont objectivé une diminution du score moyen de la stabilité, de la douleur et du score global de Duplay chez le groupe des patients avec une butée sus équatoriale ou non affleurante. Malgré la prise en charge par une équipe qui dispose d´une bonne expérience, le pourcentage des patients qui appartenaient à ce groupe a atteint 20% dans notre série. Ceci a été comparable au taux rapporter par la littérature. Selon la série de Hovelius et al. , ce taux est de 36% et il atteint 45% selon la série de Huguet et al. . Ces taux élevés sont expliqués par l'exposition réduite de l'articulation gléno-humérale lors d´un abord delto-pectorale avec discision horizontale du muscle sous-scapulaire (Figure 3). Ce qui rend l´emplacement de la butée difficile . Toutefois la décision horizontale du sous-scapulaire est préférable de la ténotomie en L car cette dernière a un effet d'affaiblissement sur le sous-scapulaire . La butée a été utilisée la majorité des cas en position debout et en quelque cas en position couchée. La comparaison des séries qui utilisent la butée en position debout comme Doursounian et al. et Boileau et al. ou couchée comme Hovelius et al. ou Lafosse et al. n´a pas montré une différence au terme de résultats cliniques. Également, la fixation de la butée a été effectuée par des vis 4,5 dans la majorité des cas et en quelque cas par des vis 3,5 mais cela n´a pas d´influence significative sur les résultats cliniques comme le montre les études biomécaniques de Willemot et al. .
L´arthrose gléno-humérale postopératoire est une complication fréquente dans les suites de l´intervention de Latarjet, son taux est très variable dans la littérature . En effet, le recul moyen diffère énormément d'une série à l'autre, plus il est élevé, plus le taux d'arthrose postopératoire est important, et plus le stade de cette arthrose est avancé. Avec 13% d´omarthroses de stade 1 et 3% de stade 2, nous avons observé des taux d´omarthrose assez inférieure à ceux des séries de Singer et al. 71% ou d´Allain et al. 62%, celles-ci ayant respectivement 20 et 14 ans de recul. Par ailleurs Bouju et al. , avec un recul de 13 ans a constaté des taux plus faibles de 7,8%. Le taux faible d´omarthrose dans notre série peut être expliqué par le faible recul moyen qui était de 6,5 ans, en effet, le fait d'inclure dans la série des patients avec un recul de 2 et 3 ans tend à biaiser ce taux. Mais, comme d´autres auteurs , nous avons constaté qu´une butée sus équatoriale ou non affleurante était un facteur de risque majeur de développement d´une omarthrose.
La technique de Latarjet dans le traitement de l´instabilité antérieure de l´épaule est une technique efficace avec un des bons résultats et un taux de satisfaction important chez les patients. Sa principale difficulté réside dans le bon positionnement de la butée coracoïdienne souvent gêné par l´exposition réduite qu´offre l´abord delto-pectorale. Ceci explique le taux important de mal positionnements de butées coracoïdiennes même par les chirurgiens les plus expérimentés. Avec les répercussions importantes de la position de la butée coracoïdienne sur la qualité des résultats cliniques nous soulignant l´intérêt de l´utilisation des outils qui pourrait améliorer le positionnement de la butée comme des guides de forage pour positionner la butée.
Le bon positionnement de la butée coracoïdienne au cours de la technique de Laterjet est souvent difficile même pour les équipes les plus expérimentées;La position de la butée coracoïdienne a un effet direct sur la stabilité et les douleurs de l´épaule en post opératoire;Une butée sus équatoriale ou non affleurante est un facteur de risque majeur de développement d´une omarthrose.
Le mode de vie actuel, très mécanisé et très automatisé, associé à l'évolution de plus en plus croissante des technologies de l'information et de la communication, se caractérise par une réduction marquée du rôle de la musculature humaine. De nombreuses études ont mis en évidence les bénéfices physiologiques et psychologiques de la pratique d'une activité physique (AP) régulière et, a contrario, les conséquences néfastes de la sédentarité sur la santé . A l'échelle internationale, les études sur ce sujet ont pris plus d'importance, en particulier après l'extension rapide et préoccupante des maladies non transmissibles liées à l'évolution de modes de vie et aux désordres métaboliques engendrés, à savoir l'obésité, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle, le diabète de type II et le stress. Toutefois, à l'heure actuelle, les études consacrées à ce sujet au Maroc, et en particulier auprès des jeunes scolarisés, sont très restreintes voire inexistantes. La région de Marrakech-Safi est parmi celles dont nous avons noté le manque de ce genre de données. La présente étude vient pour combler ce manque dans les données nationales et pour enrichir celles disponibles à l'échelle du continent africain. Elle propose, dans un premier temps, de décrire l'AP et certaines caractéristiques anthropométriques, puis dans un deuxième temps, d'analyser l'association entre le niveau d'activité physique (NAP), l'indice de masse corporelle (IMC) et la masse grasse (MG) auprès des jeunes scolarisés issus de la ville de Marrakech (milieu urbain) et de la province d'Al-Haouz (milieu rural) au Maroc.
Avec une superficie de 39167 km2, soit 5,5% du territoire national, la région de Marrakech-Safi se situe au centre du pays et englobe une partie du Haut-Atlas. Elle est composée de la préfecture de Marrakech et de 7 provinces (Al-Haouz, Chichaoua, El-Kelâa des Sraghna, Essaouira, Rehamna, Safi et Youssoufia). D'après le Haut-Commissariat au Plan (HCP), la population de la région représente 13,4% de la population nationale. Le taux d'urbanisation est de l'ordre de 42,8% . La ville de Marrakech, chef-lieu de la région, représente en grande partie son milieu urbain avec un taux d'urbanisation de 73,6% . La province d'Al-Haouz, conserve sa nature rurale dans sa grande partie avec un taux d'urbanisation qui ne dépasse pas 14,7% . Dans le cadre d'un projet de recherche sur l'AP et l'état de santé des jeunes scolarisés, nous avons mené une enquête transversale en 2015, auprès des jeunes adolescents dans la ville de Marrakech (milieu urbain) et la province d'Al-Haouz (milieu rural). L'échantillon, formé de 1173 individus âgés de 15 à 20 ans, a été constitué dans certains établissements scolaires publics de la zone d'étude. L'enquête est basée sur un questionnaire permettant la collecte d'informations détaillées sur le mode de vie en général et sur l'AP habituelle en particulier. Nous avons relevé pour chaque adolescent inclus dans l'étude les mensurations anthropométriques de base (poids, taille, masse grasse).
L'activité physique (AP) est définie comme la somme, durant un temps donné (une semaine ou une journée), des situations nécessitant la mise en jeu de la musculature squelettique avec augmentation de la dépense énergétique par rapport aux conditions de repos . Nous avons considéré 4 grands domaines de la vie courante (domicile, transport, école, sport et loisirs) auxquels correspondent 4 catégories d'AP: 1) AP domestique: toute activité physique, autre que l'activité principale, exercée dans le cadre du foyer: tâches ménagères (vaisselle, repassage, nettoyage des surfaces, rangement); bricolage, jardinage, préparation de repas, ou autre tâche ou activité dans le cadre du foyer; 2) AP de transport: représente le mode principal utilisé pour fréquenter l'école, soit le mode actif (la marche à pied et/ou le vélo) ou le mode passif (moto, bus, taxi, voiture,"Coutchi", etc.); 3) AP scolaire: toute activité physique ou sportive pratiquée dans le cadre scolaire; nous distinguons entre les cours de l'éducation physique (EP) comme matière d'enseignement scolaire et les séances du Sport Scolaire (SS) dispensées au sein de l'Association Sportive Scolaire (ASS); 4) AP de sport et loisirs: comporte des activités physiques encadrées (dans des institutions sportives: un club ou une association sportive) et des activités physiques pratiquées librement sans encadrement.
Nous avons relevé, pour chaque domaine, les caractéristiques de l'AP (la durée, l'intensité et la fréquence hebdomadaire). L'intensité est exprimée en équivalent métabolique de la tache par rapport au repos MET (“Metabolic Equivalent of Task”), les valeurs considérées dans les calculs correspondent à celles du compendium des activités physiques . La dépense énergétique liée à l'activité physique (DEAP) a été calculée selon la formule suivante:

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