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Cette formule a été inspirée des études publiées [8, 9]. L'AP dont l'intensité est strictement inférieure à 1,6 MET est considérée comme activité sédentaire et de ce fait a été exclue des calculs. Selon les recommandations internationales [11, 12], la dose journalière d'AP préconisée pour les jeunes (enfants et adolescents) est l'accumulation de 60 min (1 heure) d'AP modérée chaque jour, soit 7 heures par semaine. L'AP modérée est l'équivalent d'une dépense énergétique de 4 MET . La valeur de DEAP 28 MET correspond à la dose recommandée par semaine. Dans la présente étude nous avons considéré comme «Sédentaire», le sujet qui ne cumule pas 14 MET (soit l'équivalent de la moitié de la dose recommandée), il est considéré «Actif», tout sujet cumulant au moins 14 MET sans atteindre 28 MET alors que le sujet qui atteint ou dépasse 28 MET est considéré comme étant «Très Actif». |
Dans cette étude, nous avons considéré les paramètres suivants: la classe socioprofessionnelle (CSP) du chef de ménage selon la proposition de Orban-Seghebarth et collaborateurs , nous distinguons la CSP1 (grands commerçants et professions libérales); la CSP2 (fonctionnaires et cadres); la CSP3 (artisans, salariés, ouvriers, agriculteurs, chauffeurs, aides commerçant); et la CSP4 (personnes sans profession); le niveau de formation ou le dernier niveau d'instruction atteint par le chef de ménage; nous distinguons ainsi, le niveau 1 (Néant ou Fondamental), le niveau 2 (Secondaire ou Technique) et le niveau 3 (Supérieur); la structure familiale; nous distinguons la famille nucléaire (un seul couple dans la famille) et la structure multiple (plus d'un couple); la fratrie: nombre de frères et sœurs. |
Les mensurations anthropométriques ont été prises à l'aide du matériel et de procédures valides. La taille et le poids de chaque sujet ont été mesurés selon la procédure recommandée en vêtements d'intérieur, sans les chaussures. Le poids a été mesuré à l'aide d'une balance pèse-personne marque seca, avec une précision de 0,1 kg; la taille a été mesurée à l'aide d'une toise anthropométrique démontable avec une précision de 0,1 cm, et la MG a été déterminée par l'impédance-mètre bioélectrique à 4 pôles (Tanita BC 545N). |
Aucun caractère d'exclusion n'a été posé, tous les enfants et adolescents inscrits dans les établissements scolaires appartenant à la zone d'étude ont eu la même chance d'être inclus dans l'échantillon. Nous avons choisi au hasard 8 établissements parmi les 32 lycées situés au centre de la ville (milieu urbain). Pour le milieu rural (la province d'Al-Haouz), le choix de 5 établissements a été fait au hasard parmi les 10 lycées situés dans les cinq cercles administratifs de la province (Ait ourir, Amizmiz, Asni, Tahannaout et Touama). Dans chaque établissement, les individus ont eu la même chance d'être choisis. |
Analyse et traitement statistique: l'analyse statistique des données a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS version 20 (IBM® SPSS Statistics®). Pour les données qualitatives, les comparaisons des fréquences et des pourcentages ont été effectuées par le test statistique de Khi-2. Les moyennes des paramètres quantitatifs ont été comparées à l'aide de test paramétrique de comparaison de moyennes (test t de Student) ou à l'aide de test ANOVA s'il y a plus de deux moyennes à comparer. Sauf précision, les données sont exprimées en moyenne ± écart-type ou pourcentage, selon le type de données. Le seuil de signification statistique pour tous les tests a été fixé à p=0,05. Des modèles de régression logistique ont été réalisés pour examiner l'association entre le niveau d'activité physique et certains facteurs socioéconomiques des familles. |
Pour respecter les considérations éthiques, nous assurons la confidentialité et le respect de tous lors de cette recherche après avoir expliqué aux participants les objectifs de l'étude et leurs implications. Ainsi l'enquête s'est déroulée sous forme d'une interview avec chaque élève individuellement, le principe de volontariat pour la participation ainsi que l'anonymat du questionnaire ont été respectés. Une autorisation écrite a été fournie par la Direction de l'Académie Régionale de l'Education et la Formation de Marrakech-Safi avant d'entamer l'enquête au sein des établissements scolaires. |
L'échantillon est constitué de 1173 enfants et adolescents scolarisés dont 48,3% filles. Il est réparti sur les deux milieux, rural et urbain, 56,9% sont issus du milieu rural contre 42,3% qui sont issus du milieu urbain. L'âge des participants varie de 15 à 20 ans avec une moyenne de 17,54±1,59 ans (Tableau 1). |
Près de 73% des lycéens enquêtés ont déclaré avoir une activité sportive de loisir (ASL) pratiquée habituellement en dehors de l'établissement scolaire (Tableau 2). Près de 41% d'entre eux sont actifs au moins pendant trois heures par semaine (soit l'équivalent de 60 min/jour avec une fréquence de 3 fois par semaine), 31,1% semble avoir une ASL mais avec une dose relativement moins importante (moins de trois heures par semaine). Vingt-sept virgule trois pourcent (27,3%) des lycéens ne pratiquent aucune ASL en dehors de l'établissement scolaire. La proportion des filles qui ne font pas d'ASL est presque trois fois plus que celle des garçons (41,1% des filles contre 14,2% des garçons). Les jeunes scolarisés dans le milieu rural semblent être plus actifs que leurs homologues citadins. En effet, près de 45% d'entre eux ont déclaré être pratiquants d'une ASL d'au moins trois heures par semaine contre 37% en milieu urbain (Tableau 2). Quant au type d'ASL pratiquée (Figure 1), au total, les sports collectifs (football, basketball, volleyball et handball) viennent en premier avec un pourcentage de 52,9%, suivis de la marche (11,8%), puis des sports de combat (karaté, taekwondo) et des courses qui viennent ensemble en 3e place (9,8% chacun). Les résultats montrent également que le type d'ASL dépend du sexe. On retrouve une proportion plus élevée de garçons par rapport aux filles pour les sports collectifs, les sports de combat et la musculation. Et l'inverse pour les autres activités, à savoir, la marche, la course-footing, la natation, la danse et l'aérobic qui sont préférées par les filles. |
Les résultats sur le Tableau 3 montrent qu'environ 55% des enfants et adolescents scolarisés sont « Actifs » et seulement environ 10% qui sont classés « Très Actifs », alors que 34,4% sont « Sédentaires ». Le NAP, cependant, varie selon le sexe: les filles sont moins actives par rapport aux garçons: 44% des filles sont classées aux NAP « Sédentaire » contre 23,5% pour les garçons; alors que les garçons sont classés aux NAP « Très Actif » plus que les filles (soit près de 18% contre 3,3%). D'autre part le NAP varie selon le milieu de résidence. Dans l'ensemble, la proportion des élèves résidant en milieu rural et classés au niveau « Très Actif », est presque deux fois plus élevée que celle des élèves résidant en milieu urbain (12% contre 7,5%). A l'aide de modèles de régression logistique tenant compte de différents facteurs de confusion (Tableau 4), nous avons étudié le NAP des jeunes scolarisés en fonction du sexe, du milieu de résidence et certains facteurs socioéconomiques de leurs familles, à savoir la CSP et le niveau de formation du chef de ménage, la structure familiale et le nombre de frères et sœurs. Il en ressort que le sexe masculin est actif par rapport au féminin (OR: 3,16). Egalement, lorsque le jeune est issu du milieu rural, il est susceptible d'être plus actif par rapport au jeune issu du milieu urbain (OR: 1,9). Le modèle de régression logistique n'a pas montré d'association statistiquement significative entre le niveau d'activité physique et les autres facteurs socioéconomiques étudiés. |
D'après les résultats du Tableau 5, nous remarquons que, chez les garçons, l'IMC et la MG sont significativement plus importants en milieu urbain par rapport au milieu rural soit respectivement 20,79 kg/m2 contre 19,98 kg/m2 et 14,78% contre 13,59%, tandis que nous n'avons noté aucune différence significative ni en taille, ni en poids, entre le milieu urbain et le milieu rural. Chez les filles, tous les indicateurs biométriques étudiés sont plus importants en milieu urbain par rapport au milieu rural, soit, la taille (161,14m contre 159,67m), le poids (55,25kg contre 52,68kg), l'IMC (21,36 kg/m2 contre 20,73 kg/m2) et la MG (23,68% contre 20,77%), ces différences observées sont statistiquement significatives (Test t de Student porté sur le Tableau 5). |
Les résultats illustrés par la Figure 2 montrent qu'indépendamment du sexe, l'IMC est associé avec le NAP. Plus le NAP est élevé plus la moyenne de l'IMC est réduite. Chez les filles, entre le groupe « Sédentaire » et celui qui est « Très Actif », la différence de moyenne de l'IMC était de 1,9 kg/m2 (Test ANOVA: F = 8,03; p < 0,001; très significatif). Chez les garçons, la différence était de 0,85 kg/m2 (Test ANOVA: F = 1,17; p = 0,17; non significatif). Le pourcentage de la graisse corporelle (% MG) est significativement réduit lorsque le NAP est élevé (Figure 2). La réduction de la MG en fonction du NAP est plus marquée chez les filles par rapport aux garçons. En effet, la différence de moyenne entre le groupe « Sédentaire » et celui qui est « Très Actif », était 6,28% chez les filles (Test ANOVA: F = 15,80; p < 0,001) et 2,77% chez les garçons (Test ANOVA: F = 5,15; p = 0,006). |
Les résultats de la présente étude ont montré qu'environ 27% des enfants scolarisés enquêtés ont déclaré n'avoir aucune ASL. Ce pourcentage est deux fois plus élevé que celui d'un groupe d'enfants/adolescents scolarisés français, dont seulement 14% ayant déclaré n'avoir jamais pratiqué de sport en dehors de l'établissement scolaire . Près de 41% des scolarisés enquêtés sont actifs au moins pendant trois heures par semaine. Seulement 10,2% d'entre eux qui sont classés au NAP « Très Actif », c'est la proportion des jeunes scolarisés qui sont suffisamment actifs par rapport aux recommandations internationales cette proportion permet de situer ces jeunes scolarisés en dessous des limites des recommandations internationales. |
Les résultats ont montré également que le NAP est significativement associé au milieu de résidence. Malgré que les élèves citadins aient plus de chance de pratiquer des ASL variées et structurées dans les clubs et/ou les associations sportives, les élèves en milieu rural sont plus actifs dans leur vie courante. Ils pratiquent davantage de loisirs dans un cadre non structuré, ils exercent plus d'activités dans le cadre domestique (travail aux champs, aide familial, …etc.) et ils adoptent le plus souvent un transport actif (le vélo et la marche) comme mode principal pour rejoindre l'établissement scolaire. En plus, les établissements scolaires en milieu rural sont le plus souvent situés loin de l'habitat des élèves ceci augmentera absolument leur DEAP et par conséquent leur NAP. La pratique d'AP est également significativement liée au sexe, nous avons noté que les garçons en général sont plus actifs que les filles. Ce résultat est en accord avec les données de l'enquête HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) de l'OMS, où les filles, sont systématiquement moins actives que les garçons. A 11 ans, 19% des filles sont suffisamment actives, contre 28% des garçons. |
En outre, la prévalence de l'AP diminue avec l'augmentation de l'âge à l'adolescence . Nous n'avons révélé aucune association statistiquement significative entre le niveau d'activité physique et l'environnement socioéconomique, alors que selon certaines études, la position socioéconomique est significativement associée à la pratique de l'AP et aux comportements sédentaires, notamment dans l'enquête HBSC . A l'échelle internationale, cette relation n'est pas toujours significative [21, 22]. Les résultats contradictoires proviennent probablement des différences culturelles entre les pays mais également des méthodes utilisées pour mesurer l'AP. |
Les indicateurs IMC et MG sont associés à la fois, avec le sexe et le milieu de résidence. Ils sont plus élevés chez les filles par rapport aux garçons et plus élevés en milieu urbain qu'en rural. Ces résultats concordent avec celles d'une étude similaire de Koutar et al. réalisée auprès des jeunes scolarisés dans la même zone de la Wilaya de Marrakech, où l'IMC est supérieur chez les élèves du milieu urbain à tout âge . L'IMC et la MG sont significativement associé avec le NAP quel que soit l'environnement socioéconomique. Ces deux paramètres de corpulence fournissent, ensemble, une indication sur la quantité de tissu adipeux corporel qui est étroitement corrélée avec différentes maladies et problèmes de santé. En effet, plus la graisse est importante, plus le risque de développer un diabète de type II, une hypertension artérielle ou une maladie cardiaque coronarienne est élevé. |
Nos résultats ont montré que plus le NAP augmente plus la MG diminue, ce qui est en accord avec les recherches internationales menées sur des enfants et des adolescents, qui ont montré aussi que les individus qui se livrent à une AP relativement importante ont moins de tissu adipeux que ceux qui ne font pas d'exercice [24, 25] et d'autres recherches qui ont montré qu'il existe un rapport évident entre l'AP intensive et la stabilité pondérale . Les effets de l'AP sur le contrôle du poids passent à la fois par la dépense d'énergie au-dessus de la valeur de repos (consommation des réserves musculaires en glycogène pendant l'effort, et reconstitution de ces réserves après l'arrêt de l'effort) et par un meilleur contrôle des apports alimentaires entourant la pratique de l'AP. De façon générale, l'AP a des effets positifs sur le plan psychologique en améliorant l'humeur, la sensation de bien-être et l'estime de soi . Cet effet participe à la limitation de la prise de poids au cours des années . Il est préférable de prévenir le gain de poids, d'autant que le traitement de l'obésité est très difficile et que le maintien de poids après amaigrissement est souvent impossible. En effet, 40% des enfants et 70% des adolescents obèses le demeurent à l'âge adulte , de ce fait l'AP demeure une habitude à ancrer dans le mode de vie des jeunes. |
En agissant à la fois sur le plan physiologique (la dépense énergétique de l'organisme), et sur le plan psychologique, l'AP impacte significativement les indicateurs anthropométriques à savoir le poids, l'IMC et la MG. En effet, l'excès de la masse corporelle est nocif pour l'organisme car il exerce une surcharge sur les articulations ainsi que sur les tissus et augmente le risque de maladies chroniques (maladies coronariennes, diabète de type II, l'hypertension artérielle). Dans notre étude, les jeunes scolarisés dans le milieu urbain sont plus lourds en IMC et MG que leurs homologues en milieu rural et de ce fait ils sont fort probablement plus exposés aux problèmes de santé au cours de leur vie. Le surpoids acquis au cours de l'enfance ou de l'adolescence peut persister à l'âge adulte et augmenter le risque d'avoir, plus tard au cours de la vie, des maladies liées à l'obésité et qui compromettraient le pronostic fonctionnel et vital des sujets affectés [30, 31]. A l'inverse, les personnes qui pratiquent régulièrement une AP avec une dose assez suffisante peuvent maintenir un poids normal et, en parallèle, atténuer le risque de développer des maladies chroniques, tout en préservant leurs indicateurs biométriques dans l'intervalle de valeurs saines. |
Dans cette zone d'étude, les individus qui font moins d'AP, sont moins lourds et ont moins de graisse corporelle; néanmoins cette association ne peut être vue seulement dans un sens unidirectionnel qui stipule que l'AP fait diminuer l'IMC et la MG, mais aussi il se peut que les sujets en surpoids font souvent moins d'exercice physique. De ce fait, d'autres études doivent être menées pour confirmer le sens de ce lien et le degré de la relation de causalité. Notamment, un suivi de la relation cause à effet selon un programme d'exercice physique et la mesure de l'envie et de l'acceptabilité des sujets en surpoids à s'adonner aux exercices physiques. |
Dans l'ensemble, les garçons sont plus actifs que les filles, de même que le sont les adolescents scolarisés en milieu rural par rapport à leurs homologues en milieu urbain. Indépendamment du milieu de résidence et des conditions socioéconomiques, le NAP est significativement associé aux indicateurs de corpulences (IMC et MG), dans le sens qu'un NAP élevé aide à maintenir un statut pondéral sain et à réduire le tissu adipeux, et de ce fait, l'AP impacte positivement l'état de santé. Pour augmenter le NAP, l'AP devrait être d'une part, une routine quotidienne de chacun, à domicile, à l'école et dans ses déplacements, et d'autre part la base des loisirs régulièrement pratiqués. Une attention particulière doit être orientée vers les institutions sportives (les clubs, les associations et les maisons de la jeunesse) pour encourager l'encadrement des jeunes. Il semble aussi important de revoir les volumes horaires spécifiques aux cours de l'éducation physique et au sport scolaire. Cependant, vu les différences observées, entre les filles et les garçons d'une part et entre le milieu rural et urbain d'autre part, la mise en place des stratégies particulières selon le sexe et le milieu de résidence s'imposent comme une priorité des politiques de santé scolaire en particulier et de la santé publique en général. |
Le mésentère commun résulte d'une anomalie de rotation du tube digestif á 180° . Il s´agit d´une malformation congénitale du mésentère exceptionnelle à l´âge adulte (0,2% à 0,5%), de symptomatologie variable et source de multiples erreurs et retard diagnostiques et thérapeutiques au point que la majorité des cas sont diagnostiqués en post-mortem . La complication la plus redoutable reste le volvulus total du grêle, qui se traduit cliniquement par syndrome occlusif. L´imagerie joue un rôle incontournable dans le diagnostic. Dans la pratique courante on commence par un abdomen sans préparation (ASP) qui va mettre en évidence des niveaux hydro-aériques de type grêlique en rapport avec le syndrome occlusif, toutefois il ne permet pas d´orienter le diagnostic étiologique, ce qui amène à réaliser une TDM qui confirme l´occlusion et permet d´assoir le diagnostic de volvulus en montrant le signe du « tourbillon » qui semble être pathognomonique pour la majorité des auteurs . Le volvulus total du grêle sur mésentère commun incomplet est une urgence chirurgicale, la procédure de LADD reste le traitement de référence aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant . |
Il s´agit d´un patient de 65 ans, admis aux urgences pour un syndrome occlusif fait d´arrêt des matières et des gaz remontant à une semaine. L´examen clinique a trouvé un patient eupnéique, apyrétique avec un abdomen distendu, tympanique et sans anomalie à la palpation des orifices herniaires ou au toucher rectal. Le bilan biologique (NFS, CRP, Ionogramme) était normal. L´ASP (Figure 1) a montré des niveaux hydro-aériques centraux plus larges que hauts de type grêlique. Une TDM abdomino-pelvienne réalisée en urgence, a objectivé la présence d´une distension grêlique en amont d´une image en tourbillon en rapport avec un volvulus (Figure 2, Figure 3), associée à verticalisation de l´artère et de la veine mésentériques supérieures (Figure 4) et un positionnement anormal du grêle à droite alors que le cæcum et l´appendice sont en sous hépatique (Figure 2, Figure 3). D´après l´analyse de l´ensemble des images tomodensitométriques le diagnostic du volvulus du grêle sur mésentère commun incomplet a été évoqué. Ce qu´a été confirmé à l´exploration chirurgicale (Figure 5) qui a consisté à une dévolvulation manuelle du grêle avec découverte d´une anse souffrante sans nécrose pariétale, ensuite une cure de l'anomalie de rotation a été réalisé selon la procédure de LADD. Les suites post opératoires ont été simples. |
Le mésentère commun résulte d'une anomalie de rotation du tube digestif . Le fait que cette pathologie soit exceptionnelle à l´âge adulte et que sa symptomatologie soit assez variée est source de multiples erreurs et de retard diagnostique et thérapeutique au point que la majorité des cas sont diagnostiquées en post-mortem . La prévalence de ces malformations congénitales à l´âge adulte est estimée à l'ordre de 0,2% à 0,5% . Et la complication la plus redoutable est le volvulus total du grêle. L´arrêt de la rotation intestinale à 180° aboutit à une ascension du cæcum vers le haut et la droite; préduodénal. La dernière anse grêle est donc proche de l´angle duodéno-jéjunal; et par conséquent, cette disposition est la plus fréquemment rencontrée lors des volvulus, où la rotation est quasiment toujours horaire (inverse au sens de rotation normal). On note souvent la présence d´une bride entre le cæcum et la paroi abdominale supéro-latérale droite. Cette bride péritonéale est nommée communément « Bride de Ladd »; bien connue des chirurgiens. Elle croise le deuxième duodénum et peut être responsable d´une occlusion intestinale aiguë haute chez un patient adulte auparavant asymptomatique. Parfois, il peut même exister un accolement congénital entre le méso de ces deux anses intestinales (« fusion mésentérique de Pellerin ») . |
Dans cette position à 180°, la racine du mésentère est extrêmement courte et l'ensemble de l'intestin grêle se trouve « pédiculé » sur son axe vasculaire mésentérique supérieur. Cette position, dite en « mésentère commun incomplet », est à haut risque de volvulus total du grêle du fait de la brièveté de la racine du mésentère et de son absence d'accolement . Sur le plan clinique, le mésentère commun incomplet non compliquée est souvent asymptomatique et le diagnostic peut se faire dans des circonstances très variées: de manière fortuite au cours d'un examen radiologique ou rarement au décours d´une chirurgie laparoscopique . Comme il peut se manifester par un tableau de douleurs abdominales répétées plus ou moins associées à des troubles du transit . Le volvulus total du grêle constitue la complication la plus redoutable de cette anomalie de rotation et le diagnostic se fait en urgence, devant un tableau d'occlusion intestinale aiguë, voir un état de choc pouvant conduire au décès. |
En pratique courante, devant tel tableau clinique chez un adulte, il est essentiel de penser à évoquer précocement le diagnostic du volvulus du grêle sur mésentère commun incomplet, afin d'être en mesure de le confirmer, idéalement en préopératoire, par un examen tomodensitométrique . Ce dernier constitue le gold standard pour le diagnostic positif, topographique et de gravité. Techniquement c´est une acquisition abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste. Le signe du « tourbillon » semble être pathognomonique pour la majorité des auteurs , décrit par Fisher en 1981 sous le nom de whirl-like pattern, il correspond à la vrille du mésentère visible en position médiane, en avant de l'aorte et au niveau de l'artère mésentérique supérieure, autour de laquelle viennent « s'enrouler » la veine mésentérique supérieure et le jéjunum proximal. L´injection du produit de contraste permet de visualiser la verticalisation, ou l'inversion, des vaisseaux mésentériques supérieurs, avec une veine se plaçant au-dessus ou à gauche de l'artère , bien que ce signe ne soit pas constant. L'épaisseur de cette masse de tourbillon serait proportionnelle au degré de rotation du volvulus, mais il est plus précis d'évaluer le degré de rotation en calculant le nombre de spires réalisés par les vaisseaux mésentériques . |
L'abdomen sans préparation (ASP) est l´examen de 1ère intention devant un tableau d´occlusion intestinale aiguë, qui peut mettre en évidence des niveaux hydro-aériques de type grêlique comme il peut ne montre aucun signe spécifique du volvulus sur mésentère commun incomplet, cependant il est rarement normal et généralement interpréter comme « inhabituel » ou discordant. L´échographie doppler chez l´adulte est souvent gênée par les gaz et n'est pas toujours contributive au diagnostic, cependant sa sensibilité serait de 86,5%, sa spécificité de 74,7%, sa valeur prédictive positive de 42,1% et sa valeur prédictive négative de 96,3% . La connaissance de l'anatomie du mésentère commun incomplet est indispensable pour en faire le diagnostic en peropératoire et comprendre les principes de sa cure chirurgicale. Le volvulus total du grêle sur mésentère commun incomplet est une urgence chirurgicale, la procédure de LADD reste le traitement de référence aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant . Cette procédure consiste d´abord en une laparotomie médiane suivie d'une réduction du volvulus par détorsion dans un sens antihoraire, ensuite, on procède à une section des brides responsables du raccourcissement de la racine mésentérique puis une fixation de l'intestin au mésentère commun pour éviter toute récidive. La procédure comporte aussi une appendicectomie de principe . L´évolution est généralement favorable, à condition d´une prise en charge à temps, avant l´installation d´une souffrance digestive. |
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection du produit de contraste est le gold standard pour poser le diagnostic positif, topographique et de gravité du volvulus du grêle sur mésentère commun incomplet chez l´adulte. Toutefois la réalisation d'examen radiologique ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Le pronostic du volvulus total du grêle est celui du syndrome occlusif, et dépend fortement du délai de prise en charge et du terrain. |
L'apparition d'un nodule au sein d'un foie d'hépatopathie chronique fait évoquer et redouter l'hypothèse d'un carcinome hépatocellulaire (CHC). Le cas clinique que nous rapportons n'est pas conforme à ce schéma habituel puisque l'enquête étiologique a retrouvé une cause inattendue au regard du contexte clinique, et heureusement de meilleur pronostic. |
Un jeune marocain de 16 ans, vacciné au BCG, est suivi depuis un an pour une maladie de Wilson. Le diagnostic a été retenu lors d'un bilan de cytolyse chronique avec un anneau cornéen de Keyser Fleischer et un syndrome extrapyramidal. L'IRM cérébrale montrait des hyper signaux thalamo-mésencéphaliques. L’étude génétique confortait le diagnostic en retrouvant la mutation homozygote C2752G >Ap. Asp 918 Asn. Le patient est depuis mis sous D penicillamine à raison de 900 mg/j. L’évolution a été jugée favorable devant l'amélioration de la fonction hépatique avec la disparition de l'anneau de Keyser Fleischer et du syndrome extrapyramidal. |
L'examen clinique ne retrouvait pas de foyer infectieux évident. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire avec une protéine C réactive à 50mg/l sans hyperleucocytose, une détérioration de la fonction hépatique jusque là stable avec des ALAT (Alanine amino transférase) à 120 UI/l (VN: 15- 35UI/l), des ASAT (Aspartate amino transférase) à 95 UI/l ( VN: 20- 45UI/l), des GGT (Gamma glutamyl transférase) à 170 UI/l (VN: 25- 50 UI/l), PAL ( Phosphatases alcalines) à 140 UI/l ( VN: 85- 160 UI/l) et une bilirubinémie normale. Le taux de prothrombine était à 30%. L'alpha foeto protéine à 150 ng/ml (VN: <10ng/ml). La procalcitonine était normale, Les hémocultures, l'examen cytobactériologique des urines, la recherche de bacille de Kock aux tubages gastriques et aux urines était négative. L'intradermoréaction à la tuberculine était négative. Les sérologies virales B, C et VIH, les sérologies hydatiques et amibiennes ainsi que le sérodiagnostic de Widal et Félix et la sérologie de Wright étaient négatives. |
L’échographie hépatobiliaire montrait une image hypoéchogène du segment V. Le scanner abdominale montrait un nodule hépatique du segment VI de 15 mm de diamètre prenant discrètement le contraste en couronne périphérique (Figure 1). L’‘IRM hépatique objectivaient de multiples lésions nodulaires hépatiques de taille infra centimétriques et un macro nodule de 15 mm au niveau du segment VI. Ces nodules sont hypo intenses sur les séquences T1 et sur les séquences de diffusion. Ils sont légèrement hyper intenses sur les séquences T2 (Figure 2). Il n'existait ni ascite ni adénopathies profondes. |
A) TDM abdominale avant injection de produit de contraste en coupe axiale montrant un nodule hépatique hypodense du segment VI de 15 mm de diamétre; B)TDM abdominale après injection de produit de contraste en coupe axiale montrant une discrète prise de contraste périphérique en couronne du nodule hépatique du segment VI. |
Biopsie du nodule hépatique: Tissu fibreux et inflammatoire bordant une plage de nécrose caséeuse. Les éléments inflammatoires au sein de ce tissu fibreux sont constitués de cellules histiocytaires épithélioïdes mêlées à des lymphocytes et ébauchant un granulome. |
Le patient était mis sous anti bacillaires associant Isoniazide 5mg/kg, Rifampicine 10 mg/kg, Ethambutol 25 mg/kg et Pyrazinamide 30 mg/kg pendant deux mois et Isoniazide avec Rifampicine pendant sept mois. Après 9 mois total de traitement, L’évolution clinique et biologique était favorable avec apyrexie, prise de poids et disparition du syndrome inflammatoire. La fonction hépatique s'est améliorée avec un TP à 82% à l'arrêt du traitement. L'IRM hépatique de contrôle à l'arrêt du traitement ne retrouvait plus de nodule. |
La maladie de Wilson est une maladie génétique autosomique récessive due à une anomalie du gène ATP7β du chromosome 13. Les lésions hépatiques nodulaires sont rares au cours de la maladie de Wilson notamment chez l'enfant. Les principales lésions hépatiques chez l'enfant sont l'hépatoblastome, l'hémangiome, l'hémangio-endoththelium, le lymphome, l'hématome, la sclérose tubéreuse associé à de multiple tumeur hépatique lipomateuse et l'hyperplasie nodulaire régénérative . |
La maladie de Wilson peut se compliquer de tumeurs malignes (TM) hépatiques. Dans la littérature, seul une vingtaine de TM primitive ont été rapportées . Les mécanismes incriminés sont: l'accumulation de cuivre en intracellulaire entraînant une nécrose des hépatocytes associée à une prolifération des canaux biliaires , l'effet du traitement chélateur du cuivre est bien connu. En effet en diminuant les taux tissulaires de cuivre, il pourrait favoriser la survenue d'un hépato carcinome . L'autre mécanisme pouvant expliquer la survenue de tumeur maligne hépatique serait un excès de fer intrahépatocytaire . |
L′atteinte hépatique, fréquente au cours de la maladie tuberculeuse, s′intègre habituellement dans un tableau de tuberculose disséminé. La tuberculose hépatique autonome est rare même dans un pays à forte endémicité tuberculeuse comme le maroc. Elle se définit par l′absence de splénomégalie, d′entérite tuberculeuse, et d′image miliaire à la radiographie pulmonaire. L'atteinte hépatique de la tuberculose peut être classée en tuberculose miliaire, tuberculose pulmonaire avec atteinte hépatique, tuberculose primitive du foie, tuberculoses focales ou abcédés et la cholangite tuberculeuse. La forme la plus commune de l′atteinte hépatique est la forme miliaire de la tuberculose retrouvée dans 80% des cas. Le mécanisme étant une dissémination hématogène à travers l′artère hépatique . La localisation focale tuberculeuse pseudo tumorale du foie est rare en raison de la teneur faible en oxygène dans le foie, ce qui est défavorable à la croissance des mycobactéries [6, 4]. L'atteinte hépatique nodulaire chez notre patient est certainement due à un état d'immunodépression engendré par le traitement immunosuppresseur de la maladie de Wilson ou encore une confluence de micronodules d'autant plus que l'IRM hépatique montrait d'autres micronodules hépatiques. En effet, les localisations extra pulmonaires sont fréquentes chez les sujets immunodéprimés notamment VIH positifs. |
Les aspects radiologiques ne sont pas spécifiques pouvant faire évoquer une lésion maligne comme c'est le cas dans notre observation d'autant plus que l'alpha foeto protéine était élevé. Elle se manifeste en échographie sous forme d'une ou plusieurs masses hypoéchogène avec ou sans renforcement postérieur , renfermant parfois des calcifications. En TDM, l'aspect dépend du stade évolutif de la maladie. Les lésions au début sont isodenses. Elles deviennent hypodenses par nécrose caséeuse puis finissent par se calcifier. L'injection de produit de contraste entraîne un rehaussement annulaire. Lorsque la caséification est importante au centre du granulome tuberculeux, elle entraîne la formation d'abcès tuberculeux. Ils se présentent en TDM sous forme de lésions kystiques à contours polylobés, non rehaussées ou rehaussées de façon modérée en périphérie . |
En IRM, l'aspect des lésions est variable. L'aspect le plus évocateur est celui d'une lésion hyperintense en périphérie, de moindre intensité au centre, sur les séquences pondérées T2, et qui se rehausse en périphérie après injection de contraste. Les lésions kystiques sont en hyposignal T1, et en hyper T2 . |
L'histologie hépatique notamment par ponction biopsie écho-guidée ou scan guidée reste un moyen diagnostique important. Elle permet la mise en évidence de matériel nécrotique, caséeux, associé dans 25% des cas à un granulome épithélio-gigantocellulaire . |
Une tuberculose hépatique isolée, quoique rare, doit faire partie du diagnostic différentiel devant une masse survenant sur un foie d'hépatopathie chronique. En zone d'endémie tuberculeuse. La ponction biopsie reste nécessaire en cas de doute notamment si les critères diagnostiques du carcinome hépatocellulaire ne sont pas réunis. |
L′hallux valgus est une affection fréquente , elle touche le plus souvent la Femme que l'homme. Le traitement chirurgical fait l'objet de nombreuses communications et discussions scientifiques, avec plusieurs procédures thérapeutiques décrites . Mais l'ostéotomie de Scarf reste la technique chirurgicale de choix, même recommandée dans les hallux valgus modéré à sévère . Le but de ce travail est de décrire le profil épidémiologique et radio-clinique des hallux valgus ainsi qu’évaluer les résultats radiologiques et fonctionnels des patients traités par la technique classique d'ostéotomie de Scarf . |
Entre mai 2009 et janvier 2013, une étude rétrospective a été menée, concernant 22 ostéotomies de scarf chez 19 patients, colligé au service de chirurgie osteoarticulaire B4 de FES –MAROC-. L’âge moyen de nos patients est 49 ans, avec des extrêmes de 19 et 75 ans, un écart type de 15 et une médiane de 50. à noter que 47,36% des patients étaient de plus de 50 ans. Une nette prédominance féminine a été notée dans 74% des cas, et un pied égyptien dans 81%. Le recul moyen est de 22,5 mois, avec des extrêmes de 3-42 mois et un écart type de 16 et une médiane de 27. Nous avons inclus dans cette étude tous les malades présentants un hallux valgus douloureux traité par une ostéotomie de scarf, et nous avons exclus tous les hallux valgus traités par autre technique que le Scarf. |
Nous avons effectué une évaluation clinique et radiologique préopératoire et au dernier recul. L’évaluation fonctionnelle basée sur des critères subjectifs notamment: la douleur, esthétique et à l'aide de score de AOFAS préopératoire et au dernier recul. L’étude radiologique faite sur des radiographies standards de face, qui nous a permis de mesurer les angles: métatarsophalangien (M1P1); métatarsus valgus(M1M2); valgus épiphysaire de premier métatarsien (AADM) a l'aide d'un goniomètre (Figure 1), cependant L'analyse statistique des résultats a été faite à l'aide de logiciel SPSS (version 2012). |
Tous les patients ont été opérés par le même procédé opératoire, par un seul chirurgien senior, en décubitus dorsal et sous anesthésie locorégionale avec une antibioprophylaxie d'induction. Un garrot pneumatique à la racine de la cuisse était systématique. Nous avons utilisé des étapes classique d'ostéotomie de Scarf, par une voie d'abord interne, jonction peau plantaire et dorsale (Figure 2, A) puis La face interne de la première métatarsienne a été exposée, une double ostéotomie par une micro-scie oscillant a été réalisé (Figure 2, A), par la suite une translation et une fixation par des vis de Scarf (Figure 2, B). Par la même voie d'abord on réalise une section du tendon d'abducteur. À la fin de l'acte opératoire une capsuloplastie interne a été faite avec fermeture cutané. |
Concernant les suites postopératoires, un simple pansement est réalisé avec une attelle postérieure. La prophylaxie Thromboembolique n′a pas été systématiquement administrée sauf chez les patients à haut risque Thromboembolique. Les patients de notre série ont été autorisés à marcher partiellement sur les talons immédiatement, à 2 semaines ablation de plâtre et mise en place des chaussures de Barouk avec appui complet en charge autorisé à 8 semaines. |
Tous les patients ont bénéficié seulement d'une ostéotomie de Scarf classique sans autre geste associé type ostéotomie de la phalange proximal. Au dernier recul, Selon des critères subjectifs nos résultats étaient très satisfaisants dans 42%, satisfaisants dans 52% et déçus dans 6% (2 patients) (Figure 3). Par ailleurs selon le score de l'AOFAS, les résultats ont été nettement améliorés avec un score AOFAS préopératoire de 57 % à 84% en postopératoire (Figure 4, A). Concernant les résultats radiologique (Tableau 1), la déformation métatarsophalangienne a été corrigée avec un angle M1P1 moyen préopératoire de 43,63° passer à 12,8° en postopératoire, une moyenne 30,818, écart type de 11,245 avec une p très significative (p <0,001) (Figure 4, B et Tableau 2, Tableau 3). D'autre part une amélioration de l'Angle moyen M1M2, passer de 18,18° préopératoire a 12,95° au dernier recul, avec une Moyenne 5,227, écart type de 3,927avec une correction significative (Figure 4, C) et Tableau 4, Tableau 5). Le valgus épiphysaire de premier métatarsien AADM été de 24,45° passer au 7,91° au dernier recul avec une Moyenne 16,545, écart type de 10,299 et L'amélioration était statistiquement significative (p <0,001) (Figure 4, D) et Tableau 6, Tableau 7). |
A) les résultats fonctionnels selon le score AOFAS préopératoire et postopératoire; B) mensuration de l'angle M1P1 préopératoire et postopératoire des patients de la série; C) mensuration de l'angle M1M2 préopératoire et postopératoire des patients de la série; D) comparaison de l'angle AADM préopératoire et postopératoire des patients de la série |
Concernant les complications nous avons noté un cas de sepsis précoce superficiel géré par une antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme associée à des changements de pansements quotidiens, deux cas de névrome et un cas d'ostéonécrose (Figure 5), par contre on n'a pas noté aucune fracture peropératoire du premier métatarsien. |
L′hallux valgus est une déformation complexe, progressive dans le temps, affectant l′avant-pied, se manifeste cliniquement par une déviation latérale de grande orteil. L'ostéotomie de Scarf est une technique fiable et permet une correction significative des déformations des hallux valgus modérée à sévère [3, 5]. |
Meyer est parmi les premiers qui ont décrit les grands principes de cette technique chirurgicale, Mais l'arrivée de Weil et Borelli aux Etats-Unis et Barouk [8, 9] en France ont contribués au développement de cette chirurgie. Cependant plusieurs Modifications de l′ostéotomie de Scarf ont été décrit [4, 10], mais ont tous en commun une ostéotomie de la première métatarsienne type Z avec une fixation interne et une capsulorraphie médiane . L'ostéosynthèse permet une compression rigide de la zone d'ostéotomie aboutissant à une consolidation osseuse et permettant un retour rapide à la mise en charge et une activité normale pour éviter un déplacement secondaire voir une pseudarthrose ainsi qu'une diminution des amplitudes articulaire grâce a une stabilité satisfaisante [12, 13]. Les objectifs du traitement chirurgicale sont la correction de la déformation et l'obtenir des articulations indolores, libres et mobiles, sans oublier d'obtenir un bon aspect esthétique (Figure 2, B). Nos résultats fonctionnels et cliniques sont comparables et identiques à ceux de la littérature [14, 15], à noter que la majorité des publications de la littérature soulignent La faible corrélation entre le score AOFAS global et les résultats radiologiques, d′autres insistent que le score AOFAS n'est pas suffisant pour l’évaluation des résultats, d'où la nécessité d'autres scores complémentaires d’évaluation [1, 14, 16]. |
Concernant nos résultats radiologiques, il y ‘avait une amélioration moyenne de l'angle M1P1 de 12,8° (à partir de 43,63 °avec extrême de 75° à 30°) et de M1M2 de 12,95° (à partir de 18,18° avec extrême de 25°à 15°). Ces résultats sont comparables à ceux publiés dans la littérature [1, 16, 17]. D'autre part Le valgus épiphysaire du premier métatarsien AADM est passé de 24,45° à 7,91° au dernier recul avec extrêmes de 5°à 15°, Cependant il existe une controverse en ce qui concerne la mesure de la correction de l'angle AADM. Certains auteurs rapportent que La correction du AADM n′était pas significative après ostéotomie de Scarf et ont expliqué ce constat par, le plus important c'est la restauration de l′os et l′alignement des articulations que réalignement de la surface cartilagineuse du métatarsien, en plus la difficulté d’évaluer l'angle AADM sur des radiographie standard . Alors que Sullivan et al ont montré que peu de corrélation entre la mensuration préopératoire et postopératoire de l'angle AADM sur une radiographie standard après ostéotomie de Scarf [1, 16, 19]. Par contre Notre étude ainsi que D'autre études de la littérature , notamment La série de Ajay et all , ont montré une correction significative de l'angle AADM, tout en insistant sur le fait que l’ostéotomie de Scarf permet une correction de rotation. |
Les complications rapportées concernant cette technique chirurgicale comprennent l′infection, des métatarsalgies, une ostéonécrose de la tête de première métatarsienne, une fracture du premier métatarsien et une algodystrophie . Dans notre série, globalement le taux de complications est faible et rejoint celui de la littérature [9, 20]. |
Certes, notre étude présente de nombreuses limites, notamment c'est une étude rétrospective, d'autre part c'est une série limitée dans le temps et dans le nombre, cependant Nous concluons que l'ostéotomie de Scarf est une technique reproductible fiable, en pleine évolution: l'ostéotomie Scarf-évolution. |
Les personnes âgées sont de plus en plus reconnues dans les pays en développement comme une population prioritaire [1–3] Elles constituent en effet une population vulnérable . Elles ont encore des besoins nutritionnels, matériels et financiers non couverts . Pour la prise en charge de leurs maladies chroniques, ces personnes âgées sont en contact avec de multiples acteurs du système de soins. Sur le plan médical, elles bénéficient d'une succession d'examens diagnostiques, de traitements médicaux ou chirurgicaux, et leur état de santé suit un cours variable: stabilité, aggravation, amélioration. Cette variation de leur état santé nécessite des recours multiples de soins. La maîtrise des trajectoires de soins par le patient et ses soignants est importante: elle est un gage de qualité des soins, de la qualité de vie du patient et d'efficience médico-économique pour le système de soins . Pourtant en Afrique et au Burkina Faso, il y n'a pas encore une maitrise des trajectoires de soins des personnes âgées malades pour construire des modèles de soins adaptés au contexte local pour la prise en charge des pathologies chroniques. La littérature scientifique dans les pays en développement et en particulier en Afrique est pauvre sur la question. Les quelques résultats publiés sont également divergents sur le type de recours le plus utilisé par les personnes âgées. Trois types de recours de soins ont été identifiés dans la littérature africaine pour les personnes âgées: les soins formels, informels et mixtes. Selon Peter C en 2008 puis Berthé A en 2012, les PA reçoivent des soins informels de la part d'elles mêmes, des membres de la famille ou d'amis à domicile [4, 7]. Cependant une prévision d'un recul de l'offre de soins informels est annoncée . Les raisons évoquées sont la diminution du nombre des personnes âgées vivant avec leurs enfants, la hausse du nombre d'ainés vivant seuls, la baisse du nombre de femmes à dispenser des soins au fur et à mesure que leur taux d'emploi augmente. |
Selon Ndeindo N en 2012, débuter un parcours de soins en recourant à un service de santé n'empêchait pas de consulter ensuite un guérisseur ou d'acheter des médicaments sur le marché informel . Selon Mveing S en 2008, une personne âgée malade pouvait utiliser plusieurs secteurs de consultation: le secteur formel (public ou parapublic, privé laïc, privé confessionnel) et le secteur informel (vendeur informel de médicaments, tradipraticiens, etc.). Cependant, l'accessibilité financière guide plus les personnes âgées à recourir aux soins officiels . Ces différentes trajectoires de soins utilisées par les personnes âgées témoignent de la complexité (pas de couverture maladie, faible accessibilité financière, géographique et culturelle des soins) du contexte de soins en Afrique. En effet la faible accessibilité financière des soins par les personnes âgées, couplée à la perception négative de la vieillesse, au vécu des maladies et des soins par les personnes âgées et la place des réseaux sociaux ont été identifiés pour expliquer cette multiplicité des recours de soins. Des interventions isolées ont été proposées pour améliorer la prise en charge des personnes âgées. La plupart de ces interventions n'empruntent pas la perspective systémique en santé publique. Elles sont toujours pour la plupart focalisées sur le secteur public témoignant encore de la maitrise insuffisante des trajectoires de soins pour la prise en charge des personnes âgées malades en Afrique. L'objectif de cette étude était de décrire le trajet de soins des personnes âgées à Bobo-Dioulasso. |
Le système sanitaire du Burkina Faso comprend les sous-systèmes suivants: le sous- système public de santé, le sous-système privé de santé et le sous-système de la médecine et de la pharmacopée traditionnelle. Les structures publiques de soins sont organisées en trois niveaux: le premier niveau est constitué des services de première ligne (les centres de santé et de promotion sociale (CSPS), les centres médicaux (CM), les dispensaires et autres maternités isolées) et les hôpitaux de première référence. Le deuxième niveau comprend les centres hospitaliers régionaux (CHR) et enfin le troisième niveau regroupe les trois hôpitaux universitaires ou CHU du pays. La gestion du système public de soins se fait à trois niveaux: le niveau central, organisé autour du cabinet du Ministre de la santé et du Secrétariat général, est chargé de l’élaboration des politiques, de la mobilisation des ressources, du contrôle de gestion et de l’évaluation des performances, le niveau intermédiaire comporte 13 directions régionales de la santé chargées de la coordination et de l'appui aux districts, le niveau périphérique compte actuellement 63 districts sanitaires dont les équipes cadres gèrent les services de première ligne et de première référence. L’étude a été réalisée dans la ville de Bobo-Dioulasso qui est la deuxième ville du Burkina Faso. L'offre de soins au premier niveau est organisée par deux districts sanitaires comptant 36 CSPS (27 pour le district sanitaire de Dafra et 9 pour le district sanitaire de Dô), 6 maternités ou dispensaires et 2 hôpitaux. Des structures de santé privées et confessionnelles participent au système d'offre de soins. Le dernier niveau de référence est représenté par un CHU. Il n'y pas de niveau intermédiaire de soins à Bobo-Dioulasso. L'offre de soins informels est assurée par les tradipraticiens, les vendeurs ambulants de médicaments . |
L'enquête a été réalisée de septembre à novembre en 2012 à Bobo-Dioulasso. La population d’étude était constituée des personnes âgées vivant à Bobo-Dioulasso pendant la période d’étude. Les critères d'inclusion étaient:1) Être une personne âgée de 60 ans et plus, 2) vivant dans la ville de Bobo-Dioulasso, 3) ayant donné son consentement pour participer à l’étude |
Nous avons sélectionné de manière raisonnée 30 personnes âgées vivant dans les ménages dans chacun des 22 secteurs de la ville de Bobo-Dioulasso. Après avoir administré un questionnaire à un échantillon représentatif de personnes âgées de Bobo-Dioulasso (volet quantitatif de notre étude pour documenter les pathologies chroniques), nous avons sélectionné celles qui ont été malades au cours des deux dernières semaines précédent la collecte des données. A partir de cette liste, nous avons choisi les personnes âgées par secteur géographique en fonction de leur taille pour repartir documenter qualitativement leur trajet de soin. Toutes les personnes sollicitées ont participé à l’étude. |
Des entretiens individuels ont été réalisés avec les personnes âgées. Quand la personne âgée n’était pas capable de répondre aux questions, un aidant proche l'assistait. Un questionnaire semi structuré a été utilisé pour la collecte des données. Les principaux items du questionnaire étaient: 1) les caractéristiques sociodémographiques, 2) l’épisode de maladie, 3) les différents recours de soins utilisés par la personne âgée lors de l’épisode de maladie, 4) le soutien de la famille pour le recours de soins et la gestion de la maladie et des médicaments, 5) les raisons de choix des différents recours. |
La collecte des données a été réalisée par binôme (deux enquêteurs) médecins et sociologue. Cette étude a été réalisée au décours d'une enquête ménage dans la ville pour identifier les problèmes de santé des personnes âgées vivant à domicile. Pour cette étude, le médecin avait pour rôle de collecter les épisodes de maladies. Le sociologue procédait aux entretiens. Une formation des enquêteurs sur l'utilisation du questionnaire, des techniques de collecte et de repérage des ménages a été réalisée. Un pré-test du questionnaire a été réalisé avant la collecte des données. |
L'analyse des données a été faite à 2 niveaux: (1) à description de l’échantillon (âge, sexe, scolarité, vivre en couple); (2) les indicateurs évalués: les caractéristiques du premier recours: primaires (à l'initiative de la personne âgée ou de la famille) ou secondaire (à l'initiative d'un personnel de santé), la description des différents recours de soins formels, informels ou mixtes, les raisons de choix des différents recours. |
Le protocole de recherche a reçu l'accord du comité d’éthique pour la recherche en santé du Burkina Faso. Une notice d'information et un formulaire de consentement ont été utilisés pour recueillir le consentement des participants à l’étude. L'anonymat et la confidentialité des données ont été assurés tout au long de l'enquête: collecte, saisie et analyse des données. |
Nous avons interrogé 30 personnes âgées au cours de notre étude. L’âge médian était de 65 ans (IQ: 62; 71). Le sexe ratio H/F était 18/12. Les personnes âgées mariées vivant avec leur conjoint(e) représentaient 70% (21/30). Le niveau d'instruction était respectivement 62,1% (18/29) pour les scolarisés (école coranique, primaire, secondaire et universitaire) et 37,9% (11/29) pour les non scolarisés. Les personnes âgées qui avaient un revenu régulier bénéficiant d'une pension de retraite représentaient 44,8% (13/29). |
Les principaux épisodes de maladie qui ont conduit aux recours de soins étaient les troubles neurologiques 40% (12/30) et les troubles digestifs 20% (6/30) Tableau 1. Le premier recours aux soins à l'initiative des personnes âgées était de 84% (21/25). Le recours aux soins à l'initiative d'autres personnes était de 16% (4/25): il se faisait soit par un personnel infirmier à partir du domicile de la personne âgée soit par un membre de la famille. Le premier recours aux soins pour les épisodes de maladie était représenté par une consultation dans une formation sanitaire publique ou privée 36,7% (11/30), une automédication 26,7% (8/30), une abstention ou expectative 26,7% (8/30), une consultation chez un tradithérapeute 10% (3/30). Les 8 personnes qui s’étaient abstenues de recevoir des soins ont déclaré avoir pris cette initiative dans le but de supporter la maladie. Ces personnes âgées étaient quasi représentées par des hommes (5/6) et vivaient tous en couple. L'automédication a été pratiquée pour les médicaments tels que l'aspirine, le paracétamol et des médicaments traditionnels (poudre et décoctions de plantes). Lors du premier recours thérapeutique, les formations sanitaires visitées pour « des soins formels » étaient les centres de santé de premier niveau publique, le second niveau (CHU) et les structures privées de la ville (4/11). Pendant cette démarche de soins, les membres de l'entourage qui ont assisté la personne âgée étaient représentés 1) 40% (12/30) par des descendants (les belles filles, les fils, filles et les petits enfants), 2) 26,7% (8/30) par une personne du voisinage du domicile 3) 33,3% (10/30) par des collatéraux (les frères, les époux (ses). L'assistance de l'entourage était caractérisée par un soutien moral ou financier, de conseils sur les médicaments ou de don de médicaments ou pour inciter la personne âgée à entreprendre la démarche de soins ou la consommation de médicaments. Cet entourage a participé à l'aide à la prise de décision pour le premier recours aux soins. La Figure 1 présente les caractéristiques du premier recours thérapeutique. |
Trois types de recours aux soins ont été identifiés: un recours aux soins formels, soins informels et aux soins mixtes. En dehors de ceux qui ont eu comme premiers recours aux soins le CHU soit 10% (3/30), la plupart, soit 90% des personnes âgées ont eu un parcours mixte de soins: 37% (11/30) pour les recours aux soins formels et 53%(16/30) pour les soins informels. Pour le trajet dont les premiers recours de soins étaient formels, les personnes âgées étaient la plupart celles qui avaient un revenu 81,8% (9/11). Le plus long parcours était celui dont le premier recours de soins était des soins informels dits « traditionnels ». Dans ce cas, les personnes âgées ont parcouru 4 étapes pour recevoir des soins (des soins traditionnels, puis dans un cabinet privé, ensuite des soins traditionnels et enfin des soins par un membre de la famille. Dans tous cas de recours aux soins informels et formels, la famille étaient pour la plupart de temps impliquée. Elle était présente dès le début de l’épisode de la maladie, du premier recours et à la fin du parcours de soins soit pour donner des soins et des médicaments à la personne âgée à domicile. Le recours aux soins dont les premiers soins étaient l'expectative a été notée dans notre étude. Les Figure 2, Figure 3, Figure 4 présentent les différents recours aux soins des personnes âgées selon que les premiers soins étaient formels, informels ou l'expectative. La Figure 5 présente les composantes nécessaires des recours aux soins du patient au sein d'un système d'offre de soins dans le contexte local de Bobo-Dioulasso |
Elle a été notée par les personnes âgées pour expliquer le recours vers les soins informels (automédication, soins traditionnels). Les personnes âgées ont déclaré s’être rendues dans les centres de santé qui étaient plus proches de leur domicile et particulièrement les cliniques privés. La famille a été d'une aide quand les frais de consultation ont été déclarés non abordables par la personne âgée. (2000 à 12 000 FCFA). |
Pendant les trajets de soins formels, les personnes âgées ont déclaré avoir eu recours à du personnel paramédical et du personnel médical. Selon les personnes âgées, plusieurs contacts précédents ont eu lieu avec ce personnel de soins à qui elles avaient confiance. Dans la plupart des cas, il y avait soit des liens de parenté avec la famille (cousin de la belle fille, neveu ami de la maison) ou de voisinage (voisin de la maison ou de quartier) entre les personnes âgées et les soignants. |
La forte mobilisation de la famille autour de la personne âgée pendant l’épisode de santé a permis le soutien financier, moral, émotionnel, informationnel, le soutien dans la mobilité (le transport des personnes âgées vers les thérapeutes et les structures de santé), dans les activités de la vie quotidienne ou domestique. |
L'expérience vécue avec certaines structures de soins a été notée par les personnes âgées. Les soins traditionnels ont été considérés comme habituels pour expliquer ce type de recours. La connaissance et la confiance portées aux professionnels de santé et des tradithérapeutes ont été également notées par les personnes âgées. |
Le trajet de soins des personnes âgées à Bobo-Dioulasso était à prédominance mixte (90% des personnes âgées). Les personnes âgées utilisaient à la fois les recours aux soins formels (services publics et privés) et informels (automédication à domicile, médecine traditionnelle, utilisation des médicaments du marché informel) pour leurs soins. Les premiers recours aux soins étaient à l'initiative des personnes âgées elles-mêmes. Les recours aux soins formels étaient largement (81,8% (9/11) utilisés par les personnes âgées qui avaient un revenu de pension. Le trajet de soins le plus long commençait par les soins informels traditionnels. L'entourage familial était présent depuis l'initiative à la démarche de soins qu'elle soit formelle ou informelle pour aider à la prise de décision et à l'accompagnement de la prise en charge. En Afrique en général, il est reconnu que lorsqu'une personne âgée est malade, elle peut utiliser plusieurs recours de soins . Nous avons trouvé dans notre étude que le trajet de soins de personnes âgées était complexe dynamique donc non figé ou unilinéaire. Le coût (accessibilité financière), la distance (en cas de nécessité de plusieurs contacts pour les soins liés au même épisode), la satisfaction des interactions ou l'amélioration de son état (accessibilité culturelle) expliquent cet aspect dynamique et complexe de ces trajets de soins de soins. Les personnes âgées utilisaient à la fois les recours formels de soins et les recours informels. Le recours informel aux soins était varié (médecine traditionnelle, médicaments du marché local et de la famille). Tous les secteurs de santé sont utilisés pour les soins des pathologies des personnes âgées. Dans ces trajets de soins, la place de l'automédication, l'achat des médicaments sur le marché de rue, la médecine traditionnelle est importante soit 60% (18/30) des personnes âgées. Tous ces soins informels soutenus par la famille s'administrent finalement à domicile. Durant tous les recours de soins des personnes âgées, la famille était présente. La famille constitue une provision importante de recours de soins à préserver. Pourtant, l'OMS laisse penser des inquiétudes sur la pérennité des ce recours pour la prise en charge des personnes âgées. Les raisons évoquées sont la diminution du nombre des personnes âgées vivant avec leurs enfants, la hausse du nombre d'ainés vivant seuls, la baisse du nombre de femmes à dispenser des soins au fur et à mesure que leur taux d'emploi augmente . |
Dans notre étude, les recours aux soins dans les services publics n'empêchent pas les personnes âgées d'utiliser d'autres recours. Tous ces recours engendrent des prises de médicaments de qualité inconnue de soins divers pour des personnes âgées déjà fragilisés par les pathologies chroniques et le vieillissement. Louise S en 2011 souligne que le parcours du patient prend en compte le domicile, l'hôpital; les réseaux des professionnels de soins en ville et au centre le patient . Les principaux motifs qui guidaient vers les différents recours aux soins formels privés étaient l'accessibilité géographique et financière et culturelle. Le plus souvent les personnes âgées ont recouru à des structures de soins (formels et/ou informels) où, elles connaissaient un soignant pour être bien accueillies, bien écoutées/diagnostiquées donc bien soignées. La confiance à ce parent-soignant était plus élevée. L'accessibilité culturelle aux structures de soins est donc déterminante. En général, les patients aiment à se rendent dans les structures de soins où les manières d'agir envers autrui, de penser autrui et/ou sa maladie et la manière d’être des soignants (la culture des soignants) sont relativement plus proches de leur propre culture. C'est ce qui explique souvent le recours aux tradithérapeutes réputés pour leur qualité de communication (échange) avec les malades. Souvent chez ces thérapeutes, c'est l'efficacité symbolique de leurs interactions avec les malades (rites de soins, concordance de la nosographie/étiologie avec celui des malades, médicaments) qui facilite la guérison de ceux-ci. |
Les résultats que nous avons trouvés dans notre contexte appelle à réfléchir sur une approche systémique tenant compte de tous les différents recours aux soins utilisés par les personnes âgées pour leur meilleure prise en charge. (Figure 5). Les composants à prendre en compte sont les services publiques, les services privés, la médecine traditionnelle, les soins à domicile, la vente libre des médicaments dans la rue. Dans cette approche, la place des soins à domicile qu'ils soient réalisés par du personne médical ou par un membre de la famille est importante. La prise en charge des personnes âgées avec des pathologies chroniques est complexe. Tous les secteurs et les acteurs de la santé doivent être pris en compte pour développer des stratégies efficaces, pérennes, adaptées aux besoins et aspirations des personnes âgées en Afrique. |
Devant la complexité de la prise en charge des personnes âgées présentant plusieurs pathologies et ayant différents recours des soins il y a une nécessité d'orienter l'offre de soins vers une coordination dite « collective » des soins . Cette approche promeut une pluridisciplinarité. Le rôle d'un coordonnateur de soins est souhaité. Il jouerait le lien avec la famille pour développer la prise en charge des personnes âgées entre le secteur formel et informel. Cette approche permettrait d'augmenter le nombre et la qualité des interactions entre les acteurs de la santé autour de la personne âgée avec des multimorbidités. Cela permettrait ainsi de maîtriser également l'aide apportée par le système de soutien social que représente l'offre de soins informel. |
La fréquence du surpoids et de l'obésité augmente de façon très rapide notamment chez les enfants, devenant ainsi un problème majeur de santé publique à l’échelle mondial [1, 2]. La Tunisie ne semble pas être épargnée par le phénomène d′obésité infantile dont la prévalence est en augmentation alarmante [3–6]. L'obésité infantile constitue un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires, et peut entrainer des problèmes articulaires, respiratoires, métaboliques, endocriniens ou même encore orthopédiques. Au delà des conséquences somatiques, l'obésité infantile peut entraîner de nombreux troubles psychosociaux. L'obésité chez les enfants présente en outre un risque important de persistance à l’âge adulte. Ces complications multiples de l'obésité soulignent l'intérêt d'une approche préventive efficace qui devrait être instaurée dès l'enfance . Le but de ce travail est d’étudier la prévalence et les facteurs de risque associés au surpoids et à l'obésité chez des adolescents scolarisés en vue d'orienter la mise en place d'un programme de prévention. |
Population étudiée: La population d’étude était composée de 1529 enfants âgés de 9 à 12 ans, scolarisés dans 11 écoles primaires publiques de la région de Sfax. Ces enfants étaient sélectionnés au hasard parmi des élèves inscrits dans des classes 3éme, 4éme et 5éme année primaire. |
Mesure des paramètres anthropométriques: Le poids (en kg) était mesuré avec une précision proche de 50 grammes entre 8h du matin et midi chez des sujets déchaussés en tenue légère et avec vessie vide. La taille (en mètre) était mesurée avec une précision de 0,5 cm sur des sujets déchaussés, pieds joints bien à plat sur le sol, dos, fesses et talons étaient appliqués contre la planche verticale de la toise et la tête placée en position horizontale de sorte que la ligne de vision soit perpendiculaire au corps. L′indice de masse corporelle (IMC) était calculé en divisant le poids par la taille au carré IMC = Poids/Taille2 (kg/m2). |
Les données définies par l'International Obesity Task Force (IOTF). La courbe de centile passant par un IMC égal à 25 à l’âge de 18 ans permet de définir le seuil du surpoids, obésité incluse (IOTF 25) et la courbe des centiles passant par un IMC égal à 30 à l’âge de 18 ans permet de définir le seuil de l'obésité (IOTF 30) . |
Questionnaire: Les élevés participants avaient reçu un questionnaire à remplir en collaboration avec leurs parents. Ces derniers étaient préalablement informés de la réalisation de l′étude, de ses objectifs et de ses modalités. Toutes les données étaient recueillies dans le respect de la confidentialité et de l′anonymat. Les informations recueillies à partir de ce questionnaire concernaient certains facteurs de risque de l'obésité: poids à la naissance, corpulence parentale, niveau socio-économique (métiers des parents, conditions de logement, moyens de déplacement), les habitudes alimentaires (prise de différents repas de la journée, grignotage et nombre de goûters par jour), activité physique (pratique de l′activités physique en dehors de l′école et le moyen de transport utilisé pour aller à l′école) et la sédentarité (nombre d′heures passées devant la télévision, les jeux vidéo et l′ordinateur pour un jour d′école et un jour de repos). Nous avons, exclu de cette partie les élèves qui n′ont pas rendu le questionnaires ou pour lesquels les questionnaires étaient « incomplets ». |
Analyse statistique: La saisie des données était réalisée en utilisant le logiciel SPSS dans sa 18ème version. L′analyse des données comporte deux volets: une analyse uni-variée, pour rechercher des corrélations éventuelles entre le surpoids (obésité incluse) et les différentes variables associées; une analyse multi-variée, par régression logistique, afin de dégager les facteurs les plus discriminants associés au surpoids dans notre population. |
L'analyse des données a fait appel au test de chi-deux (χ2) pour la comparaison des fréquences et à la régression logistique pour l′analyse multi-variée. Les résultats du risque associés à l′obésité étaient exprimés par les Odds Ratio (OR) ajustés avec leurs intervalles de confiance à 95%. Le seuil de significativité statistique était fixé à 5%. |
Notre population comportait 1529 enfants dont 782 garçons (51,4%) et 747 filles (48,86%) d′âge moyen 10,12 ± 0,79 ans. Les enfants avaient tous eu une mesure du poids et de la taille et un calcul de lIMC. Le poids moyen des enfants participants était de 31,8 ± 7,36 kg. L′IMC moyen était de 16,72 ± 2,57 kg/m2 (extrêmes: 11,2 et 31,5 kg/m2). Tableau 1) illustre la répartition des élèves examinés selon le poids, la taille et l'IMC. |
Figure 1 montre la fréquence de la surcharge pondérale et de l'obésité selon l'ITOF et les courbes françaises. Selon les définitions de l'IOTF, la fréquence de la surcharge pondérale était de 6,3% et celle de l′obésité était de 2,4%, alors que ces fréquences étaient de 7,3% et 7,4% respectivement selon les références Françaises.Tableau 2 illustre la répartition de la corpulence par sexe selon l'ITOF et les courbes françaises. En se référant aux courbes françaises, la prévalence de la surcharge pondérale était significativement plus élevée chez les filles (9,1% vs 5,5%; P < 0,05). Selon l'ITOF, il n'y avait pas de différence significative pour la prévalence de l'obésité entre les deux sexes. La répartition des élèves selon leur statut pondéral par tranche d′âge (Tableau 3) avait montré que la fréquence d′obésité était plus importante dans le groupe de tranche d’âge entre 11 et 12 ans sans que la différence soit statistiquement significative. |
Sur les 1526 enfants pour les quels des mesures anthropométriques ont été prises, 1262 élèves ont rendu les questionnaires complets sans données manquantes. 108 enfants étaient en surpoids et 1158 en poids normal. Le sex-ratio filles/garçons était de 0,95. Parmi les élèves recrutés, 6,7% avaient un poids à la naissance moins de 2,5 kg, 86,7% avaient un poids entre 2,5 et 4 kg et 6,6% avaient un poids supérieur à 4 kg. La fréquence du surpoids (obésité incluse) dans ces trois groupes était respectivement 9,4%, 8,2% et 12%. Aussi, nous n′avons pas constaté de variation significative entre les enfants qui avaient un poids de naissance inférieur à 2,5 kg ou supérieur à 4kg et les autres (OR= 1,34: IC à 95%: (0.79-2.29) p = 0,28), Par contre, plusieurs autres facteurs étaient significativement liés au surpoids (obésité incluse) (Tableau 4). C'est ainsi que l′obésité parentale était positivement corrélé au risque d′obésité infantile (OR= 2,62: IC à 95%: (1,44-4,78) p < 0,001), Le haut niveau socio-économique avait également émergé comme facteur favorisant le surpoids et l′obésité infantile. Cest ainsi que la fréquence du surpoids était significativement plus élevée chez les enfants qui habitaient une Villa (OR =1,83: IC à 95%: (1,23-‘2,27) p = 0,003) et chez les enfants dont les parents possédaient une voiture (OR =1,92: IC à 95%:(1,29-2,87) p = 0,001). |
L'analyse des habitudes alimentaires nous a permis de déduire que le fait de prendre plus de deux goûters par jour était significativement associé au surpoids (OR= 2,74: IC à 95%: (1,53-4,92) p < 0,001). Par contre, la présence de troubles du comportement alimentaire à type grignotage et le fait de dépasser le petit déjeuner n'affectaient pas significativement la prévalence du surpoids avec simultanément (p= 0,19) et (p= 0,35). La façon dont les enfants se rendaient à l’école c′est-à-dire à pieds ou en vélo versus en voiture n'avait pas d'influence sur le poids (p = 0,083). Similairement, il n'avait pas de différence significative entre les 2 groupes d'enfants (surpoids vs corpulence normale) en ce qui concerne la pratique ou non d'activités physiques dans un club sportif (p =0,52). La prévalence de la surcharge pondérale et de l'obésité étaient significativement plus élevée chez les élèves qui regardaient la télévision plus que 4 heures par jour pendant les jours de repos (OR =4,9: IC à 95%: (2,68-9,1) p < 0,001). Cependant, elle n′était pas significative pour ceux qui regardent la télé plus de deux heures pendant les jours d′école (p = 0,31). |
Enfin, le temps consacré aux jeux vidéo et le temps passé devant l'ordinateur influence significativement le poids des enfants puisque la fréquence du surpoids était plus élevée parmi ceux qui jouaient aux jeux vidéo ou rester devant l′ordinateur plus que 2 heures pendant les jours de repos (OR= 2,58: IC à 95%: (1,24-5,37) p = 0,009) et une heure par jour les jours de classe (OR= 3,34: IC à 95%: (1,58-7,01) p = 0,001). |
Après une analyse multi-variée, parmi les sept facteurs associés significativement au surpoids, seuls quatre étaient des facteurs indépendants (Tableau 4). En effet, la fréquence de surpoids était plus élevée chez les enfants qui prenaient plus de deux goûters par jours (p = 0,009), les enfants qui regardaient la télévision plus de quatre heures pendant les jours de repos (p = 0,005) et les enfants qui jouaient aux jeux vidéo ou rester devant l′ordinateur plus d′une heure pendant les jours d′école et deux heures pendant les jours de repos (p < 0,05). |
L'ensemble des études menées à la fois dans les pays industrialisés et en développement indiquent une augmentation rapide du nombre d'enfants ayant un surpoids ou une obésité. En 2010, selon les standards de l'OMS, 43 millions d'enfants (dont 35 millions dans les pays en voie de développement) étaient considérés comme étant en surpoids ou obèses; 92 millions étant à risque de surpoids. La prévalence du surpoids (obésité incluse) de l'enfant est passée de 4,2% en 1990 à 6,7% en 2010. Cette tendance devrait atteindre 9,1% en 2020, représentant approximativement 60 millions d'enfants. Le taux d'obésité dans les pays développés étant 2 fois plus élevé que celui des pays en voie de développement . En France, la prévalence de l'obésité infantile était de 10 à 12%. Elle avait plus que doublé depuis les années 1980 . L'augmentation de l'obésité sévère étant plus rapide que celle de l'obésité modérée . Aux Etats-Unis, 25% des enfants et adolescents présentent un IMC situé entre le 90ème et le 97ème percentile, et 11% sont considérés comme obèses, ce qui correspond à un IMC au-delà du 97ème percentile . La Tunisie n’échappe pas à ce phénomène épidémique puisque les enquêtes réalisées à l’échelle nationale avaient bien montré que la prévalence de l'obésité chez l'enfant ne cesse d'augmenter [4–6]. Dans une étude récente menée par Boukthir et al. et incluant des écoliers tunisiens âgés de 6 à 12 ans, la prévalence du surpoids était de 19,7% et celle de l'obésité de 5,7% selon l'IOTF . Dans notre étude, la prévalence du surpoids (obésité incluse) était de 8,7%. La fréquence de la surcharge pondérale était de 6,3% et celle de l′obésité était de 2,4% selon l'ITOF. Selon les courbes de référence Française, ces deux fréquences étaient de 7,3% et 7,4% respectivement. Certaines études [3, 12, 13] mais pas toutes , avaient constaté que le surpoids est plus important chez les filles. Dans notre série la prévalence de l'obésité était comparable entre les deux sexes. Cependant, et selon les références françaises, il existait une différence significative entre les deux sexes concernant la surcharge pondérale (9,2% des filles et 5,5% des garçons, p < 0,05). La prévalence de l'obésité était comparable entre les deux sexes. Cette différence entre les deux sexes pourrait être expliquée d'une part, par l’âge des enfants compris entre 9 et 12 ans puisque, après un rebond pré-pubertaire, il y′a une augmentation de la masse grasse chez la fille alors que celle des garçons diminue [14, 15]. D'autres part, les garçons à cet âge seraient plus actifs . Dans notre étude, la répartition des élèves selon leur statut pondéral par tranche d′âge avait montré que la fréquence de l′obésité était plus importante chez les enfants âgés de 11 à 12 ans, sans atteindre pour autant le seuil de la significativité. Ceci était également constaté par Gaha et al. . |
D'autres facteurs peuvent influencer le profil pondéral des enfants, tel que leur poids à la naissance. Bedui et al. en étudiant l'influence de la période prénatale sur la genèse de l'obésité chez l'enfant d’âge scolaire avait constaté qu'un poids à la naissance supérieur à 3.5 kg favorise le surpoids. Dans notre étude, la fréquence de surpoids (obésité incluse) était plus élevée dans le groupe d’élèves ayant un poids à la naissance plus que 4 kg ou inférieur que 2,5kg que les autres (10,7% vs 8,2%) sans que la différence soit statistiquement significative. De nombreuses études s'accordent pour montrer que la majorité des enfants obèses au début de leur vie ne le resteront pas . Aussi, un rebond d'adiposité précoce, vers l’âge de trois ans, était retrouvé chez tous les enfants obèses. L’âge du rebond d'adiposité prédit l'adiposité à l’âge adulte . Une durée courte (inférieure à 6 mois) d'allaitement et la diversification alimentaire précoce sont également pourvoyeurs de surcharge pondérale chez les enfants [12, 16]. Les enfants dont les parents sont obèses ont un risque important de devenir obèses [17, 18]. Whitaker et al. , en comparant les enfants dont les parents avaient un poids normal à ceux ayant des parents obèses, ces derniers avaient un risque d'obésité très augmenté (OR = 13,6). Dans notre étude il y avait une corrélation positive entre l'excès pondérale parentale et le risque d′obésité infantile (OR =2,62; p< 0,001). Cette association pourrait être expliquée par le déterminisme génétique et par le fait que les membres d'une même famille partagent le même style de vie, la même alimentation et le même niveau socioéconomique [19, 20]. Dans notre enquête, le haut niveau socio-économique avait émergé comme facteur favorisant le surpoids et l′obésité infantile. Ceci était également constaté dans d'autres études réalisées dans d'autres pays en voie de développement [16, 21, 22]. Paradoxalement, dans les pays développés, c'est le niveau socio-économique bas qui est généralement un facteur de risque de l'obésité chez les enfants [16, 17]. |
Dans une revue de la littérature, Newby avait conclu qu'il y avait un manque de convergence des études sur le lien entre apports énergétiques et surpoids chez les enfants. Malgré ceci, le déséquilibre des apports en nutriment, était souvent évoqué comme risque de développer une obésité au cours de la croissance [14, 16]. Bellisle et al. avaient rapporté que les enfants obèses mangeaient moins au petit déjeuner que les enfants de corpulence normale (15,7% vs 19% des apports énergétiques quotidiens), mais plus au diner (32,5% vs 28,7%). De même, Jouret et al. avaient montré que les enfants obèses sautent deux à trois fois plus souvent le petit déjeuner. Le petit-déjeuner est souvent abandonné, ce qui peut entraîner des prises alimentaires incontrôlées en dehors des repas en raison de sensations de faim . Dans notre étude, les enfants en surpoids avaient plus l′habitude de dépasser le petit déjeuner et de grignoter comparativement à ceux de corpulence normale, mais sans atteindre le seuil de la significativité. Par contre, nous avons trouvé une corrélation positive entre le surpoids et la prise de plus de 2 goûters par jour, aussi bien en analyse uni-variée que multi-variée. |
Dans notre étude, les enfants en surpoids avaient plus l′habitude de dépasser le petit déjeuner ou de manger entre les repas et ils prenaient plus de 2 goûters par jour. Ce dernier résultat était confirmé même après ajustement par une analyse multi-variée. Malheureusement, il y′a aujourd′hui tendance à la détérioration des habitudes alimentaires chez les enfants en Tunisie comme dans tous les pays encerclant la méditerranée malgré que le régime méditerranéen ait gagné en popularité [12, 24]. Le bénéfice d'une activité physique régulière sur la composition corporelle et le développement de l'enfant était bien documenté. Les enfants actifs ont une masse grasse faible même si l'apport énergétique est élevé . La fréquence de la surcharge pondérale était significativement plus élevée dans le groupe de jeunes qui n'avaient pas pratiqué de sport au lycée et ceux qui n’étaient pas affiliés à des associations sportives . Dans notre étude, le fait de se rendre à l′école à pied, ou même à s′inscrire dans un club d′activité sportive n′a pas d′effet sur la prévalence de surpoids. L′absence d'associations entre l′activité physique et le surpoids pourrait être expliquée par les limites de notre questionnaire, puisque ce dernier ne permettait pas de mesurer objectivement les différents domaines de l′activité physique des enfants notamment les activités spontanées « d′agitation » que les études récentes n'ont pas cessé de montrer leur intérêt dans l′inégalité des individus vis à vis de la prise de poids . |
Par contre, après l′analyse multi-variée, nous avons montré que la sédentarité (étudier à travers le nombre d′heures passées devant la télévision ou l′ordinateur et les jeux vidéo) était un facteur de risque de surpoids chez les enfants. Nos résultats corroborent celles de la plupart des études publiées à ce jour et qui montrent que ce n'est pas tant le lien entre l'activité physique et le surpoids qui semble être prépondérant mais plutôt celui entre sédentarité et surpoids. La diminution de l′activité physique entraînée par l′augmentation de la sédentarité serait plus importante que la diminution de la sédentarité engendrée par l′activité physique [25–27]. Le fait de réduire le temps passé devant la TV permettrait à l′enfant de bouger plus, manger mieux (moins de grignotages) et subir moins les influences publicitaires pour les aliments gras et sucrés [28, 29]. L'exploration et la prise en compte de la relation entre l′activité physique et la sédentarité permettront d’élaborer des stratégies de prévention et de cibler des messages de prévention . |
La prévalence de la surcharge pondérale et de l'obésité chez l'enfant est en augmentation galopante. Les chiffres apportés par les différentes études nous incites à tirer la sonnette d'alarme afin d'analyser les facteurs de risque de l'excès pondérale infantile dans le but de planifier et de mettre en place un programme de prévention entrepris très tôt dès l'enfance. Tout doit être mis en oeuvre pour améliorer ce profil de santé encourageant nos jeunes par la promotion d'une alimentation saine et l'instauration d'activité physique extrascolaire régulière. L'instauration des clubs de santé actifs dans l'ensemble de nos établissements serait d'une grande utilité dans ce contexte. Ces mesures de prévention ne devraient pas se limiter aux approches individuelles, mais devraient aussi inclure des mesures structurelles sur l'environnement social et physique de l'enfant. |
L'incidence des plaies iatrogènes de la voie biliaire principale a augmenté depuis l'avènement de la cholécystectomie laparoscopique . Ces lésions sont méconnues dans plus de la moitié des cas au cours de l′intervention coelioscopique initiale. Par ailleurs leur diagnostic tardif plusieurs jours après l′intervention entraine une mortalité et une morbidité significativement accrues et des implications medico légales . La courbe d'apprentissage de l’équipe chirurgicale initialement identifiée comme cause principale de l'augmentation de la fréquence des plaies biliaires, ne peut à elle seule expliquer cette complication. Nous proposons un cas clinique typique de méconnaissance d'une plaie biliaire complexe et nous discutons les différentes étapes de son évolution à la lumière des publications récentes. |
Mme B.L âgée de 36 ans sans, a été opérée par voie coelioscopique en Février 2006 pour lithiase vésiculaire simple; les suites opératoires étaient marquées par l'apparition d'un sub ictère, au 7e jour post opératoire, un traitement symptomatique lui a été prescrit sans explorations. Devant l'aggravation de son état général la patiente a consulté à nos urgences au 16ème jour post opératoire d'où son admission. L'examen avait trouvé une patiente dont l’état général est altéré sans choc septique, apyrétique, sub ictérique,avec une matité des 2 flancs et un bombement indolore du cul de sac de Douglas au toucher rectal. la biologie avait montré une cholestase: hyperbilirubinemie à prédominance conjuguée (70/48 µmole /l), phosphatases alcalines à 435UI/l, GGT à 137UI/l, un TP bas à 39% et des transaminases normales. L’échographie ainsi que le scanner abdominal ont révélé un épanchement intra-péritonéal de grandes abondances diffuses dont la ponction a ramené un liquide biliaire. L'indication d'une laparotomie a été posée avec le diagnostic de plaie biliaire L'exploration chirurgicale avait trouvé un épanchement intra péritonéal bilieux d'environ 3 litres en rapport avec une perte de substance de la voie biliaire principale (VBP) s’étendant de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche jusqu'au bord supérieur du duodénum;il a été réalisé une toilette péritonéale avec drainage sélectif des canaux hépatiques biliaires droit et gauche. L’évolution immédiate etait favorable et les drains ont donné 2litres de bile par jour puis se sont progressivement taris vers le 20e jour post opératoire. L'echographie de contrôle avait montré une dilatation modérée des canaux hépatiques droit et gauche sans épanchement intra péritonéal. Une cholangiographie IRM a été demandé au 4e mois de l’évolution, cette dernière avait conclu à une image de defect biliaire de 18 mm s’étendant de la plaque hilaire jusqu'au bord supérieur du duodénum associée à une dilatation modéré des canaux hépatiques droit et gauche à 7 mm (Figure 1). La CPRE a conclu à une section complète de la VBP avec une fistule bilio bulbaire fonctionnelle entre la plaque hilaire et le duodénum expliquant l'absence de dilatation importante des voies biliaires et le tarissement de l’écoulement du drain (Figure 2). A 8 mois d’évolution la patiente a développé un ictère flamboyant en rapport avec une sténose de la fistule bilio digestive, mais sans angiocholite aigue grave. La patiente a été réopérée: il a été réalisé une déconnection de la fistule bilio digestive et une anastomose hepatico jéjunale sur une anse montée en Y. L’évolution était favorable. |
Avec un meilleur apprentissage et contrôle de l'approche laparoscopique; l'incidence des plaies biliaires a nettement diminué pour revenir à des chiffres proches de la laparotomie. Nuzzo rapporte dans la monographie nationale de la société Italienne de chirurgie, publiée en 2002 que sur 56591 cholécystectomies laparoscopiques réalisées dans 184 unités de chirurgie générale pendant une période de trois ans (1998-2000), 235 plaies biliaires ont été observées, soit une prévalence de 0,41%. Dans 178 cas (76%) il s'agissait de lésions « majeures », selon la classification de Bismuth et dans 57 cas (24%) des lésions « mineures ». L'incidence des lésions biliaires majeures a donc été de 0,31%. L’âge moyen des plaies biliaires en coelioscopie est de 43 ans et majoritairement féminin dans la littérature [1–5]. Le mécanisme lésionnel de ces plaies est dans la majorité des cas lié à la confusion entre la voie biliaire extra hépatique et le canal cystique favorisée par une traction excessive sur l'infundibulum vésiculaire survenant dans environ 40% des cas . La dissection d'un collet vésiculaire adhérent, lorsque le pédicule hépatique est inflammatoire risque d′entraîner une blessure du canal hépatique commun ou du canal droit dans les cholécystectomies difficiles . D'autres mécanismes sont incriminés: - Débordement d'un clip mordant sur la VBP qui risque de se nécroser ou de se sténoser; - Le mauvais usage de l′électrocoagulation qui risque, par contact direct de la VBP, ou même par courant induit, d′entraîner une nécrose de la paroi biliaire, suivie de perforation, ou même d'une sténose canalaire longue d′apparition secondaire. - Un canal cystique très court facilite la confusion entre cystique et cholédoque. - La présence d′anomalies anatomiques des voies biliaires, en cas de convergence étagée, est souvent incriminée comme l'abouchement du canal cystique dans un canal sectoriel ou segmentaire. De même des canaux biliaires aberrants, peuvent s′implanter dans la vésicule (canal de Luchka) ou le canal cystique. Ces anomalies biliaires sont en fait rares (2 à 12% selon les séries) et n′expliquent qu′un faible pourcentage des traumatismes de la VBP au cours de la cholécystectomie. En outre, les plaies sont plus fréquemment associées aux cholécystites aigues qu'aux lithiases simples. Il est par conséquent important de savoir renoncer à la voie coelioscopique et se convertir en laparotomie en cas de difficulté dans l′identification du canal cystique ou de la VBP, d′écoulement biliaire inexpliqué, et en cas d′hémorragie difficilement contrôlable. Le rôle de la Cholangiographie per opératoire faite de façon systématique, est très controversé du fait qu'elle ne prévient pas les plaies car celles-ci sont souvent faites après la cholangiographie [8, 9]. Elle peut être toutefois très utile lors de l'isolement du cystique si l'on a tendance à le confondre avec la VBP. Dans ces cas, la cholangiographie permet la reconnaissance de cette erreur et évite de transformer une plaie latérale de la voie biliaire principale, réparable immédiatement et en général sans conséquence, en une section complète ou en l'exérèse d'un segment biliaire entier. le rôle préventif de la cholangiographie per opératoire systématique n'a pas été démontré . Toutefois, en cas de suspicion d'une plaie biliaire au cours d'une cholécystectomie Il est indispensable de disposer en permanence de l'appareillage adapté, d'avoir une habitude suffisante de sa réalisation et une bonne connaissance de l'anatomie radiologique des voies biliaires. |
Les plaies biliaires survenues en coelioscopie sont plus graves qu'en laparotomie, en effet lors d'une étude rétrospective par Chaudhary et al comparant les stades des plaies biliaires en laparotomie à la laparoscopie, 63% des plaies biliaires survenues en laparoscopie étaient classées Bismuth III-IV, contre seulement 32% en laparotomie. Le bilan lésionnel préconisé avant réparation est un temps très important et un diagnostic pré opératoire incomplet peut être à l'origine d'un échec du traitement chirurgical [2, 4]. Les examens complémentaires réalisés sont le plus souvent une échographie, une bili- IRM et parfois une cholangiographie par voie rétrograde. Le traitement endoscopique constitue une alternative séduisante dans la prise en charge des plaies de la VBP. Liguory et Lefebvre ont proposé une sphinctérotomie endoscopique et une intubation par un drain naso biliaire ou d′une prothèse qui permet d'exclure la plaie et lui permettre de cicatriser. La durée du drainage varie de 2 à 12 mois. Les indications du traitement endoscopique paraissent en réalité très restreintes essentiellement pour les petites plaies latérales de la VBP découvertes en post opératoire immédiat. Dans certains cas la cicatrisation aboutit à une sténose et le drain est insuffisant pour la calibrer Le traitement chirurgical est donc le traitement de choix. Il consiste une anastomose bilio digestive sur une anse montée en Y. La confection de l′anse en Y est sans particularité, mais le temps biliaire doit être exécuté avec une grande rigueur [8, 9]. L'anastomose biliojéjunale latérolatérale doit être aussi large que possible sur une voie biliaire saine avec un affrontement mucomuqueux et sans tension, ce qui peut nécessiter une dissection hilaire et la résection d'une partie de la voie biliaire principale. Le meilleur moment de la réalisation d'une réparation définitive ne fait pas l'objet d'un consensus. En cas d′ictère lié à une obturation complète de la VBP, après le tarissement d'une fistule biliaire externe la dilatation de la voie biliaire atteint en 3 à 4 semaines un calibre suffisant pour la réalisation d′une bonne anastomose . Pour d'autres auteurs il faut attendre 8 à 12 semaines pour obtenir une régression des phénomènes inflammatoires et une dilatation des voies biliaires après le tarissement d'une éventuelle fistule biliaire. Chapman et al critique une telle attente car elle serait responsable d'une morbidité plus importante il opte donc pour une réparation plus précoce à 4 semaines. Au cours de cette attente, on peut observer une diminution paradoxale de l′ictère qui pourrait faire croire à une guérison. Cette rémission est liée en fait à l′apparition d′une fistule biliaire interne par ouverture du cul-de-sac biliaire dans le duodénum,comme c'est le cas dans notre observation. La survenue de cette communication bilio duodénale, souvent étroite et tortueuse, ne remet pas en cause l′indication de la réparation biliaire. Les échographies successives permettent de suivre le calibre de la voie biliaire hilaire et des voies biliaires intra hépatiques, et de choisir le moment opportun pour la réparation. Seule la survenue de poussées d′angiocholite répétées pourrait faire avancer la date de cette réparation. |
Les plaies de la voie biliaire principale au cours de la cholécystectomie laparoscopique sont un accident aux conséquences graves pour le patient et pour le chirurgien. La fréquence réelle semble être encore sous-estimée. Il est nécessaire pour le chirurgien d’être prudent et vigilant pour les éviter ou à défaut de les reconnaître en per opératoire pour les réparer immédiatement. Le rôle de la cholangiographie per opératoire systématique est encore critiqué car elle ne prévient pas les plaies mais reste un argument juridique lors des expertises. La réparation consiste en la réalisation d'une anastomose bilio-digestive ou des résections hépatiques réglées. |
The animal experiment was approved and performed in compliance with all relevant French ethical guidelines and laws, in particular (i) « partie règlementaire du livre II du code rural (Titre I, chapitre IV, section 5, sous section 3: expérimentation sur l'animal) », (ii) « décret 87-848 du 19-10/1987 relatif aux expériences pratiquées sur les animaux vertébrés modifié par le décret 2001/464 du 29/05/2001 », (iii) « arrêté du 29 octobre 1990 relatif aux conditions de l'expérimentation animale pour le ministère de la défense » and (iv) « instruction 844/DEF/DCSSA/AST/VET du 9 avril 1991 relative aux conditions de réalisation de l'expérimentation animale ». |
Le surpoids et l’obésité au cours de l’adolescence constituent un problème préoccupant de santé publique à l’échelle mondiale en raison de leur retentissement potentiel sur la santé et de leur fréquence croissante . L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré que le surpoids était l’un des dix principaux risques pour la santé dans le monde et l’un des cinq premiers dans les pays développés . L’obésité est un facteur de risque bien connu pour divers problèmes de santé chroniques tels que les maladies cardiovasculaires, l’hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète sucré de type 2, l’ostéoarthrite et certains cancers. Ces conditions entrainent non seulement une qualité de vie réduite étant donné leur caractère prolongé, mais également à une mort prématurée . L’obésité est épidémique dans le monde en affectant aussi bien les adultes que les enfants et les adolescents . Plus de la moitié de la population adulte serait en surpoids ou obèse en 2030 . Une augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité a été observée chez les adultes, cela est également constaté chez les adolescents au cours des dernières décennies . Les estimations mondiales de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants et adolescents faites en 2004 avaient montré qu’environ 150 à 160 millions d’enfants d’âge scolaire (5 à 17 ans) dans le monde étaient en surpoids, dont 35 à 40 millions étaient obèses . L’obésité à l’adolescence est un facteur prédictif pour l’obésité à l’âge adulte et s’accompagne alors de risque de morbidité accrus chez les sujets ayant été en surpoids à l’adolescence, même chez ceux qui rejoindront un poids normal à l’âge adulte . Burke et al. ont rapporté que les enfants qui étaient en surpoids ou obèses à l’âge de 9 ans étaient de 16 %, le reste à l’âge de 25 ans avec des proportions respectives de 24 % pour les adolescents de 12 ans, 34% pour ceux de 15 ans et 35% pour ceux de 18 ans (p < 0,001) . Aux Etats-Unis, 25% des enfants et adolescents présentent un IMC situé entre le 90e et le 97epercentile, et 11% sont considérés comme obèses, ce qui correspond à un IMC au-delà du 97e percentile . Autrefois associé uniquement aux pays développés, le surpoids et l’obésité sont maintenant répandus dans les pays en développement [11, 12]. On estime actuellement qu’en Afrique, 20 à 50% des populations urbaines sont classées en surpoids ou obèses et qu’en 2025, les trois quarts de la population obèse mondiale se trouveront dans des pays en développement . Chez les adolescents Ethiopiens âgé de 10 à 19 ans, Teshome et al. avait rapporté une prévalence du surpoids et de l’obésité respectivement de 12.9 % et 2.7 % . En Algérie, Fedala et al. dans une étude réalisée chez les adolescents âgés de 10 à 19 ans en milieu scolaire, avait trouvé des prévalences respectives d’obésité et du surpoids de 2,42% et 6,6% (chez les garçons) et de 0,54% et 2,16% (chez les filles) . En Tunisie, 18.9% des adolescents sont en surpoids et 4% sont obèses . En 2011, une étude menée au Sénégal auprès des adolescents âgés de 11 à 17 sans au sein des établissements publics et privés de Dakar, indiquait une prévalence de 9,3% d’obésité . Très peu d’études ont été consacrées au surpoids et à l’obésité dans notre milieu; ainsi cette étude avait pour objectif de déterminer la prévalence de ces deux pathologies chez les adolescents en milieu scolaire dans la ville de Lubumbashi en République Démocratique du Congo (RDC). |
Il s’agissait d’une étude transversale dont la population d’étude était constituée d’adolescents âgés de 10 à 19 ans, régulièrement inscrits dans les écoles primaires et secondaires de la ville de Lubumbashi (deuxième ville de la RDC par son importance économique, politique, sociale et culturelle) aussi bien du secteur privé que public. Cette population avait été sélectionnée de manière aléatoire selon un plan d’échantillonnage stratifié en grappes à deux niveaux. Ainsi, ont été sélectionnés successivement un échantillon d’écoles (réparties par commune) puis un échantillon des classes dans chaque école sélectionnée et enfin tous les élèves (unités statistiques) inscrits à l’intérieur des classes sélectionnées étaient retenus comme adhérents à l’enquête. Les élèves âgés de moins de 10 ans ou de plus de 19 ans où ayant des données incomplètes, aberrantes ou absentes n’ont pas été inclus. Les données ont été recueillies par l’équipe médicale d’étude formée qui recevait une formation de recyclage au début de chaque phase de collecte de données. Au finish, notre échantillon était composé de 5.341 adolescents. |