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Dans notre cas la fermeture prématurée du canal artériel est probablement due à la prise d’ibuprofène par la mère. Aravind T. Shastri et al rapportent un cas de fermeture prématurée in utero du canal artériel diagnostiqué en postnatale chez un enfant présentant une insuffisance cardiaque et un état d’anasarque. Une échographie cardiaque réalisée 6h après la naissance a montré une dilatation marquée de l´oreillette droite, un ventricule droit hypertrophié, des pressions pulmonaires élevées, un petit épanchement péricardique, et un canal artériel fermé. La mère ignorait sa grossesse jusqu´à ce qu´elle entre dans la phase du travail et elle avait pris des comprimés de diclofénac dans les mois précédents.
Dans la littérature certains auteurs rapportent des cas de fermeture prématurée du canal artériel [7, 8] qui étaient associé à la prise maternelle d´aspirine ou d’indométacine. Pour d’autres auteurs la fermeture prématurée du canal artériel étaient sans rapport avec une prise maternelle de médicament. Mielke et al. ont ainsi décrit un cas de dilatation des cavités droites avec une insuffisance tricuspide sévère en raison d’une constriction du canal artériel; les symptômes ont disparu en post partum à 3 jours de vie. Trevett et al. ont présenté le cas d´un fœtus de 33 semaines avec hypertrophie du ventricule droit secondaire à une constriction du canal artériel. Le fœtus a été surveillée par échographie hebdomadaire pour des signes d´anasarque, puis le travail a été déclenché à 38 semaines; l’enfant est né asymptomatique, mais à 3 semaines de vie l’échographie cardiaque retrouvait une hypertrophie ventriculaire droite modérée et une hypertrophie ventriculaire gauche minimale.
Le but de cet article est de rappeler aux cliniciens les complications cardiaques possibles fœtales et néonatales résultant de l´exposition in utero aux médicaments AINS. La fermeture prématurée du canal artériel est une des hypothèses à examiner devant des signes de dilatation des cavités droite ou d’insuffisance cardiaque globale en l´absence d´une anomalie cardiaque structurelle , ainsi que chez tout nouveau-né présentant un état d’anasarque inexpliquée. Il nous semble également intéressant d’examiner minutieusement la liste de tous les médicaments ingérés par la mère en anténatal.
La fermeture anténatale du canal artériel est possible. Elle peut être spontanée ou provoquée par la prise d’anti inflammatoire au cours de la grossesse. Elle se manifeste par un retentissement sur la circulation droite et nécessite une surveillance étroite. L’indication d’extraction se pose en cas décompensation cardiaque en ne sous-estimant pas les conséquences de la prématurité induite. L’intérêt de ce cas clinique repose sur le fait de souligner qu’il faut savoir rechercher une fermeture prématurée du canal artériel en cas d’épanchements inexpliqués…
Le TNF alpha est une des principales cytokines pro-inflammatoires de l’organisme dont les principales sources cellulaires sont représentées par les monocytes ou les macrophages et les lymphocytes T. Cette cytokine joue un rôle physiopathologique dans de nombreuses maladies inflammatoires où l’efficacité des agents anti-TNF alpha a été bien démontrée. Leur introduction dans l’arsenal thérapeutique des rhumatismes inflammatoires et des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin a modifié leur pronostic. Il peut s’agir d’une part d’anticorps monoclonaux chimériques ou humanisés (Infliximab ou Adalimumab) et d’autre part, d’inhibiteur compétitif de la fixation du TNF alpha à ses récepteurs (Etanercept). Les neuropathies périphériques induites par les anti-TNF alpha sont rares et hétérogènes. Des polyradiculonévrites aiguës ou chroniques, des mononeuropathies multiples et des polyneuropathies ont été décrites dans la littérature. Nous rapportons un nouveau cas de polyneuropathie axonale sensitive survenant sous Infliximab chez une patiente suivie pour une réctocolite hémorragique sévère.
Une femme de 60 ans signalait l’installation rapidement progressive ; aux extrémités des quatre membres ; de fourmillement, de paresthésie à type de picotements avec des dysesthésies sous forme de sensations désagréables et inconfortables. La patiente décrit également des douleurs brûlantes, surtout aux pieds.
Dans ses antécédents, on ne retrouvait pas d’affections neurologiques et n’était pas connue porteuse d’hépatopathie virale C, mais une rectocolite hémorragique avec une polyarthrite périphérique invalidante. Un traitement par l’Infliximab, à raison de 5mg/ kg/ cure, était instauré devant la non amélioration de la symptomatologie sous sulfasalazine et corticoïde. Trois mois après, l’évolution était favorable sur le plan digestif et articulaire avec apparition de signes clinique évoquant une neuropathie périphérique sans xérostomie ni xérophtalmie. La patiente ne rapportait pas de changements dans la transpiration, de modifications vasomotrices cutanées, de dysfonctionnements vésicaux, ou de symptômes d’hypotension orthostatique L’examen clinique ne retrouvait pas d’amyotrophie ni déficit moteur mais une hypoesthésie symétrique en gant et en chaussette avec une abolition des réflexes achilléens.
L’éléctroneuromyogramme retrouvait un aspect de poly neuropathie sensitive de type axonale aux membres inférieurs et un aspect du syndrome du canal carpien bilatéral (Tableau 1) avec une vitesse de conduction sensitive (VCS) au niveau du nerf médian droit de 45 m/s, médian gauche de 46 m/s, sural droit à 33 m/s) Sur le plan biologique, on ne retrouvait pas de syndrome inflammatoire ni déficit en vitamine B12, l’hémogramme était normal et les sérologies virales (VIH, HCV) sont négatives. On n’objectivait pas de syndrome de mal absorption, la glycémie était normale de même que le bilan thyroïdien. Le bilan immunologique, notamment la recherche d’AAN et d’ANCA, était négatif. Devant la négativité du bilan étiologique, l’anti TNF alpha (Infliximab) a été retenue comme étant la cause la plus probable du fait de sa récente introduction chez notre patiente.
L’Infliximab n’a pu être arrêté en raison de la gravité de la maladie intestinale et une réduction de la dose à 3mg/Kg/ cure a été instaurée. L’évolution était marquée par une amélioration progressive mais franche de la symptomatologie. L’ éléctroneuromyogramme réalisé 10 mois après la réduction des doses (Tableau 1) a montré une régression totale de la polyneuropathie et du syndrome de canal carpien : VCS est de 65 m/s au nerf médian droit et de 48 m/s au nerf sural droit.
La survenue d’effets indésirables neurologiques périphériques (Tableau 2) sous anti-TNF alpha est une problématique devant laquelle les prescripteurs risquent d’être de plus en plus souvent confrontés, en raison du recule à l’utilisation grandissante de cette famille thérapeutique et aussi grâce à une meilleure sensibilisation à ces effets secondaires.
Il peut s’agir de neuropathies démyélinisantes, de neu¬ropathies périphériques ou de vascularites. Ces manifestations pourraient être isolées ou parfois entrer dans le cadre d’une pathologie dysimmunitaire systémique induite. L’estimation de leur incidence est difficile et le délai de survenue est souvent inférieur à deux ans après le début de l’exposition aux anti-TNF alpha . Dans notre cas, les manifestations ont été constatées après la troisième cure soit au troisième mois. Il est de 4 mois pour les patients de Singer et al. (2004), et de Rodriguez-Escalera et al. (2005) , 6 mois pour ceux de Cocito et al. (2005) et Richette et al. (2004) .
Les neuropathies périphériques peuvent être de différentes types: il peut s’agir de mononeuropathie sensitive comme c’est les cas rapportés par Richette et al, (2004) révélant une vascularite nécrosante après introduction d’infliximab, ou de polyradiculonévrite chronique idiopathique inflammatoire après initiation d’un traitement par anti TNF alpha (Richez et al., 2005) . Tektonidou (2006) a décrit une polyneuropathie axonale sensitive après introduction d’infliximab comme c’est le cas chez notre patiente. Certaines observations se particularisaient par le fait qu’il existait une autre étiologie possible pour ces neuropathies : existence d’une maladie de Crohn et d’une colite microscopique pour les patientes de Singer et al. (2004) , et l’existence d’une hépatite C et d’une cryoglobuline pour la patiente de Rodriguez-Escalera et al. (2005) . Il est possible que la présence de la maladie intestinale inflammatoire auto-immune, qui elle-même peut être associée à la multinévrite, facilite la réaction à l´Infliximab.
Le délais d’apparition des symptômes et la bonne tolérance lors des premières perfusions, de même que le caractère diffus et homogène des anomalies de conduction et l’inefficacité des traitements par immunoglobulines polyvalentes et corticoïdes, témoignent plutôt de la toxicité directe de l’Infliximab bien qu’un mécanisme immunologique favorisant est possible étant donné l’incrimination de la molécule comme inductrice de production d’anticorps anti nucléaires et la réaction immunologique à cet anticorps monoclonal peut induire une neuropathie auto-immune.
Bien que les anti-TNF soient tous classés dans la même catégorie, le risque de neuropathie et d’autres complications neurologiques varie d’un anti-TNF à l’autre (Ramos-Casals M, 2007) . A notre connaissance, très peu de cas de neuropathie induite par l’Adalimumab ont été décrits à ce jour. Ce fait pourrait traduire une moindre réactivité immunologique croisée avec l’Adalimumab qu’avec l’Infliximab. Néanmoins, les données publiées restent rares et cette hypothèse doit donc être envisagée avec prudence.
Le degré de causalité entre l´événement constaté et la prise du médicament a été établi en utilisant la méthode d’imputabilité française (imputabilité intrinsèque, imputabilité extrinsèque). Dans notre observation, l’application des scores d’imputabilité retrouve un score sémiologique plausible (S2) et un score chronologique vraisemblable (C3). Le score d’imputabilité intrinsèque est par conséquent I3 donc l’imputabilité est vraisemblable. Quant à l’imputabilité extrinsèque, elle est classée B1 L’évolution est habituellement toujours favorable après arrêt du traitement : soit spontanément pour les cas de Singer et al. (2004) et de Richez et al. (2005) ; soit après perfusions d’immunoglobulines dans les cas de Rodriguez-Escalera et al. (2005) et de Cocito et al. (2005) ; ou perfusion de corticoïdes et de cyclophosphamide pour les cas de Richette et al. (2004) , et après perfusions d’immunoglobulines intraveineuses pour les 2 patients de Tektonidou et al. (2006) . Pour la patiente de Hamon , les perfusions d’immunoglobulines et de solumédrol se sont révélées inefficaces et une amélioration spontanée n’a été constatée que secondairement.
Dans l’étude de Stubgen et al , une prise en charge spécifique de la neuropathie par corticoïdes et immunoglobulines intraveineuses était le plus souvent nécessaire malgré une amélioration spontanée de la symptomatologie à l’arrêt des anti TNF alpha. D’autres auteurs suggèrent une évolution à long terme aléatoire et estiment que la décision de poursuivre le traitement par anti TNF alpha doit être discutée au cas par cas. Le degré de récupération et l’existence de séquelles après arrêt de l’anti-TNF alpha ne sont pas bien connus, les durées de suivi rapportées dans la littérature étant trop courtes pour pouvoir en juger. Chez notre patiente, l’évolution est partiellement favorable avec régression presque complète des symptômes après trois mois de réduction de la posologie et une récupération électrique complète au 10ème mois.
L’Infliximab est l’un des médicaments dont l’efficacité est incontestable dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et les rhumatismes inflammatoires. En cas de survenue d’une neuropathie périphérique, les données de la littérature incitent à discuter au cas par cas la poursuite du traitement et l’instauration éventuelle d’un traitement spécifique de la neuropathie (Figure 1).
Les cancers du sein bilatéraux synchrones (CSBS) ne sont pas exceptionnels et présentent une incidence entre 1,5 et 3,2% . La première étude sur le cancer du sein bilatéral a été publiée par Kilgore et al. en 1921 , qui avaient définit le CSBS comme étant diagnostiqués simultanément. Haagensen et al. ont introduit la notion de délai entre le diagnostic des deux cancers . La durée de ce délai a été définie arbitrairement par plusieurs auteurs, et varie d’un à six mois . Les femmes traitées pour un cancer du sein unilatéral possèdent un haut risque de développer un cancer au niveau controlatéral. Ce risque est estimé 5 à 7 fois le risque de survenue d’un premier cancer primitif du sein dans la population générale . La génération du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie et les progrès de l’imagerie mammaire ont permis une large augmentation de la découverte des cancers du sein à un stade infra-clinique, mais aussi la prévalence des CSBS. La prise en charge thérapeutique des CSBS est largement discutée et elle variable selon les auteurs. Le geste chirurgical local est souvent radical (mastectomie) au détriment du traitement conservateur. De plus, les techniques d’évaluation de l’envahissement ganglionnaire axillaire sont en pleine évolution et l’intérêt de la technique du ganglion sentinelle dans cette indication n’a pas été évalué. La physiopathologie des CSBS peut être considérée actuellement comme une transformation maligne multiple avec des types histologiques et immuno-histochimiques semblables ou discordantes. L’objectif de cette étude est de préciser la fréquence, de définir les facteurs de risque, de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques et de montrer l’apport des différents types d’imagerie dans le diagnostic des CSBS.
Nous avons étudié d’une manière rétrospective les patientes ayant un cancer du sein bilatéral prises en charges au sein du centre Mohammed VI pour les traitements des cancers, CHU Ibn Rochd, durant les deux années 2013-2014. Les patientes ont été sélectionnées sur certains critères d’inclusion (tumeurs malignes du sein diagnostiquées simultanément et jusqu’à six mois suivant le diagnostic de la première tumeur). Celles pour lesquelles une des tumeurs correspondait à une récidive d’un cancer ont été exclues. Les variables qui ont été colligées dans cette étude sont l’âge au diagnostic, la parité, le tabagisme, la ménopause, la prise ou non de contraceptif oral, l’antécédent familial du cancer du sein, la localisation de la tumeur, le stade clinique TNM, le type histologique, le grade histologique SBR, les récepteurs hormonaux et le Her2 et l’index de prolifération Ki-67. Nous avons également étudié la prise en charge thérapeutique des patientes et qui inclue l'administration d’une chimiothérapie néo adjuvante, le geste chirurgical réalisé (tumorectomie, mastectomie, geste axillaire) et les traitements adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie). La collecte des variables était faite à l’aide d’une fiche standard et l’analyse des résultats grâce au logiciel R.
31 patientes présentant un cancer du sein bilatéral synchrone (CSBS) ont été prises en charge au sein de notre centre, avec une fréquence de 2,4% durant les deux années d’étude. L’âge moyen des patientes était de 47,8 ± 8,4 ans, avec des extrêmes (33-66 ans). 59,3% des cas étaient mariées au moment du diagnostic, la parité était de 2,5 ± 2,6 enfants, L’utilisation des contraceptifs oraux a été retrouvée dans 22,6% des cas (Tableau 1). La notion d’antécédent familial du cancer du sein était retrouvée dans 22,6% des cas. 85,7% des cas étaient du premier degré et 14,3% des cas étaient du deuxième degré. L’étude des circonstances diagnostiques des CSBS a montré que 70,4% des cas présentaient au moins un signe d’appel clinique: tumeur palpable, écoulement, mastite carcinomateuse, le diagnostic bilatéral clinique concernait 77,4% des cas. Dans 45,2% des cas, les tumeurs étaient situées dans le même quadrant dans chacun des deux seins. Chez 19,4% des patientes, la localisation tumorale était dans le quadrant supéro-externe. La taille de la tumeur du premier cancer variait entre un et six centimètres avec une moyenne de 3,2 cm. Les tumeurs étaient classées T1 dans 48,4%, T2 dans 25,8%, T3 dans 6,5% et T4 dans 19,4%. L’atteinte des ganglions était observée dans 25,9% des cas. Sur le plan histologique, dans tous les cas le deuxième cancer était identique au premier. Il s’agissait de 58,1% des cas de carcinome canalaire infiltrant, 9,7% de carcinome médullaire infiltrant, 9,7% de carcinome lobulaire infiltrant (Tableau 2). Le grade histologique de Scarff Bloom et Richardson (SBR) était observé dans le grade I (22,6% des cas) et dans le grade II et III (38,7% des cas) pour chaque grade. Une positivité des récepteurs hormonaux était remarquée, aux œstrogènes (41,9%) et à la progestérone (38,7%). Le Her2 était positif dans 20,0% des cas (Tableau 2). Les modalités thérapeutiques du premier cancer étaient effectuées dans 87,1% des cas par l’association de la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Toutes les patientes avaient subi un geste chirurgical, la mastectomie bilatérale dans 67,9% des cas et 32,3% une mastectomie unilatérale et 67,7% des cas tumorectomie bilatérale. Dans notre série, aucune patiente n’avait bénéficié d’un geste de reconstruction mammaire. La radiothérapie postopératoire était pratiquée dans 38,7% des cas, la chimiothérapie adjuvante dans 51,6% des cas, l’hormonothérapie à base de Tamoxiféne était préconisée dans 29,0% des cas et la thérapie ciblée à base de l’Herceptine dans 3,2% des cas. Sur le plan pronostique, 19,4% ont présenté des métastases dans un délai de 1 à 9 mois après le traitement du deuxième cancer. Parmi ces patientes, 96,8% ont été suivies avec un recul de 3 à 24 mois. Un seul cas a subi une rechute et un seul cas était perdu de vue.
Le cancer du sein bilatéral est un cancer malin, atteignant les deux seins simultanément ou à des moments différents . La bilatéralité ainsi que la multicentricité d’un cancer reflète en réalité la capacité de la transformation maligne, d’apparaître à des endroits différents du tissu mammaire de façon indépendante, simultanée ou non . Cette différence est certainement liée à un certain nombre de facteurs de risque. Plusieurs critères permettent de distinguer un réel deuxième cancer primitif du sein, d’une localisation métastatique à ce niveau . Cependant, les deux cancers sont de types histologiques différents; la présence d’une composante in-situ dans le cancer du sein controlatéral; le degré de différenciation du deuxième cancer est plus élevé par rapport au premier cancer; l’absence de métastase lors du traitement du premier cancer avec un intervalle entre les deux cancers de plusieurs années . Selon la littérature, le délai distinguant les cancers du sein bilatéraux synchrone des cancers du sein métachrones varie de six à douze mois. Pour certains auteurs, le cancer du sein controlatéral est synchrone s’il est découvert pendant le traitement du premier cancer ou dans le mois qui suit , alors que pour d’autres auteurs, dans les six mois qui suivent , ou les douze mois après le traitement du premier cancer [10, 11]. Dans notre série, la fréquence du CSBS est de 2,4%. Ce résultat concorde avec les taux d’incidence rapportés dans la littérature, qui varient de 0,8 à 3,2% , alors qu’elle est faible par rapport à celle rapportée par Houssine et al. (3,5%) . Par ailleurs, plusieurs auteurs ont montré que le risque d’apparition d’un deuxième cancer primitif au niveau du sein controlatéral est estimé entre 5 et 7 pour 1000 femmes par années [4, 13, 14].
Plusieurs études rapportent les caractéristiques épidémiologiques des patientes présentant un CSBS. L’âge plus jeune et le statut pré-ménopausique sont des facteurs de risque parfois décrit dans la littérature . Dans notre série, l’âge moyen des patientes était de 47,8 ans, celui-ci reste peu élevé par rapport à celui observé par Houssine et al. . Par contre, Lebris et al. ont montré un âge moyen de 60,1 ans . D’autres études comparant le CSBS aux cancers du sein unilatéraux, montrent que l’âge jeune et le statut pré-ménopausique ne sont pas considérés comme des facteurs de risque du cancer du sein bilatéral . Le risque d’apparition d’un cancer du sein controlatéral est marqué quand l’âge de la femme est inférieur à 40 ans au moment du traitement du premier cancer, avec un risque de 5 à 10 pour 1000 femmes par années [16, 17].
En revanche, ce risque est plus faible si le premier cancer est traité à un âge post-ménopausique ou s’il est inférieur à 4 pour 1000 femmes par année . La présence des antécédents familiaux du cancer du sein est un facteur de risque important d’apparition d’un cancer du sein controlatéral. Dans notre série, 22,6% des patientes avaient au moins un antécédent familial du cancer du sein. 85,7% des cas étaient du premier degré et 14,3% du deuxième degré. Ce chiffre concorde à ceux retrouvés dans la littérature. En effet, De La Rochefordiere et al. ont montré dans leur série que 23,0% des cas avaient au moins un antécédent familial du cancer du sein. Il en est de même pour les travaux de Newman et al. qui ont observé 23,7% des cas ayant au moins un antécédent familial . Par contre, Lebis. et al. ont relevé 41,3% des cas. Plusieurs auteurs considèrent la présence d’antécédents familiaux comme un facteur de risque de CSBS . Cependant, l’importance de ce facteur est discutée dans les travaux de Newman et al. et Jobasen et al. , qui ne distinguent pas entre cancers synchrones et métachrones et qui ont remarqué aussi que les antécédents familiaux ne sont pas plus fréquents chez les femmes ayant un cancer du sein bilatéral que celles ayant un cancer du sein unilatéral . Par ailleurs, Kwast et al. ont montré que le risque de cancer du sein controlatéral était augmenté chez les femmes ayant un antécédent familial au premier degré (risque relatif -1,91, IC 95% (1,22-2,99) .
Dans notre série, nous n’avons pas effectué d’étude sur les mutations BRCA1 et BRCA2 chez les patientes présentant un CSBS. Dans la littérature, il n’existe pas de travaux traitant spécifiquement l’incidence de ces mutations chez les patientes ayant un CSBS. Chez les patientes ayant une mutation BRCA1 avec un premier cancer du sein, le risque du cancer controlatéral est évalué à 48% à l’âge de 50 ans et à 64% à l’âge de 70 ans . Le seul facteur de risque épidémiologique retrouvé de CSBS est l’antécédent personnel du cancer du sein, avec un taux d’incidence annuel du cancer controlatéral et qui est évalué à 0,5-0,8% . Selon les données de la littérature, il n’existe pas des données concernant l’antécédent personnel et familial des cancers non mammaires. Kwast et al. ont montré que les patientes ayant un antécédent de cancer du sein bilatéral ont un risque augmenté du cancer par rapport aux patientes ayant un cancer mammaire unilatéral (cancer de l’ovaire, de l’endomètre, ORL, cutané, colorectal, pulmonaire et hématologique . Ceux-ci pourraient être, d’une part en rapport avec des facteurs génétiques et d’autre part, des facteurs environnementaux, notamment les effets secondaires du traitement (chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie) du cancer du sein . L’analyse des circonstances diagnostiques des CSBS met en évidence un taux relativement important des cancers infra-cliniques (65,2%) . Dans notre série, 96,8% des tumeurs controlatérales sont relevées par imagerie conventionnelle. L’examen clinique quant à lui n’a permis le diagnostic des tumeurs controlatérales que chez 13% des cas. Dans la littérature, les taux retrouvés des cancers sans point d’appel clinique sont inférieurs à ceux observés dans notre série. Par exemple, dans la série de Polednak (1984-1999) , les cancers bilatéraux qui n’avaient pas de traduction clinique étaient observés dans 34,7% des cas. Alors que Marpeau et al. (1992-2006) ont observé un taux de 26,8% des cas , et Hungness et al. (1984-1999) , 19,0% des cas. Par contre De la Rochefordiere et al. (1984 1999) n’ont observés que 7% des cas . Ces différences pourraient être dues à la génération du dépistage mammographique du cancer du sein permettant un diagnostic plus précoce de lésions non palpables.
L’étude histologique des tumeurs dans le cadre des CSBS est un élément important. Dans notre série, le carcinome canalaire infiltrant a été retrouvé dans 64,6% des cas alors que le carcinome lobulaire infiltrant dans 9,7% des cas. La deuxième tumeur du sein était de même type histologique que le premier dans tous les cas observés. Le caractère multifocal ou multicentrique du premier cancer primitif du sein est fortement lié à un risque de bilatéralité . Par ailleurs, certains auteurs rapportent une forte proportion de bilatéralité chez les patientes ayant un cancer multicentrique et de type histologique in situ . L’étude des grades histologiques des tumeurs bilatérales selon la classification de Scarff Bloom et Richardson a montré que 38,7% des cas sont de grade I, 22,6% des cas de grade II et 38,7% des cas de grade III. Selon la littérature il n’existe pas de données qui considèrent le grade élevé d’une tumeur comme un facteur de risque de cancer controlatérale. Lesser et al. n’ont pas observé de corrélation significative entre la bilatéralité et le grade histologique . Dans notre série, le siège du premier cancer primitif était observé dans 19,4% des cas au niveau du quadrant supéro-externe, 3,2% des cas au niveau du prolongement axillaire et 3,2% des cas avaient une localisation rétro-mamelonnaire. Webber et al. ont retrouvé fréquemment une récidive controlatérale chez les patientes qui avaient une localisation rétro-mamelonnaire .
Dans notre série, 41,9% des cas exprimaient des récepteurs aux ostéogènes et 38,7% des cas des récepteurs à la progestérone. Selon la littérature, Intra et al. de même Matsuo et al. ont montré un taux d’expression des récepteurs hormonaux significativement plus élevés chez les patientes avec un CSBS. Alors que pour d’autres auteurs, les CSBS auraient une expression plus forte des récepteurs aux œstrogènes . Cette hormono-sensibilité globalement augmentée pourrait suggérer un potentiel d’agressivité biologique moindre. L’atteinte ganglionnaire rapportée dans notre série était de 25,9% des cas. Des résultats similaires ont été observés par d’autres auteurs, De La Rochefordiére et al. Hungness et al. ainsi que Heron et al. et Intra et al. qui ont rapporté des taux respectifs de 26%; 32%; 37,2% et 47,4%. [16, 24, 26, 29]. Le récepteur HER2 a été surexprimé dans 20,0% des cas. Cette surexpression de Her2 dépasse celle de la littérature. D’ailleurs, Marpeau et al. et Intra et al. ont observé respectivement la forte surexpression de Her2 dans 9,1% et 13,3% des cas [4, 25]. Dans notre étude, en ce qui concerne le stade au moment du diagnostic, nous avons observé que 38,7% des cas présentaient le stade I, 19,4% des cas le stade II, 22,6% des cas le stade III et 19,4% des cas le stade IV. La plupart des études ont montré que la survenue d’un deuxième cancer primitif du sein opposé n’altère pas grandement le pronostic, à condition qu’il soit traité convenablement en fonction du stade lors du diagnostic et de l’état des ganglions. En cas de présence de facteurs de haut risque de bilatéralité (âge très jeune, antécédent familiaux de cancer du sein ou cancer multifocal), aucun geste chirurgicale sur le sein controlatéral n’est indiqué en l’absence de lésion suspecte à l’examen clinique ou à la mammographie .
Dans notre série, les modalités de traitement étaient une mastectomie unilatérale du sein primitif dans 67,7% des cas, la chimiothérapie adjuvante dans 51,6% des cas, la radiothérapie était pratiquée dans 38,7% des cas et l’hormonothérapie dans 29% des cas. Il est à noter aussi que pour les patientes qui procèdent régulièrement à des examens physiques et mammographiques, le deuxième cancer du sein controlatéral sera découvert à un stade plus précoce, permettant ainsi un traitement aussi efficace que le premier cancer . En outre, la survenue d’un deuxième cancer du sein controlatéral n’est pas forcément une contre-indication au traitement conservateur. Dans la série d’Egan, 87% des cas traités de manière conservatrice lors du premier cancer, ont bénéficiés du traitement conservateur pour leur deuxième cancer . Gollamudi et al. ont montré que les patientes ayant un CSBS diagnostiqué à un stade I ou II, ont bénéficié d’un traitement conservateur pour les deux seins et rapportent la comparaison avec les patientes ayant un cancer du sein unilatéral, un même taux de survie à cinq ans a été observé, ainsi qu’un même résultat esthétique . Selon la littérature, les données concernant le pronostic et l’impact de la survenue du deuxième cancer sont divergentes. Si le suivi de notre population est limité pour en apprécier la survie, celle-ci a été étudiée par plusieurs auteurs. Polednak a montré que le taux de survie global à cinq ans varie entre 65 à 86% . Mais la majorité des auteurs rapportent un taux supérieur à 80%. Le pronostic des CSBS dépend principalement du stade au moment du diagnostic de la tumeur.
Le cancer du sein bilatéral synchrone ne représente pas une entité exceptionnelle. Si le principal facteur de risque de la survenue d’un cancer du sein controlatéral est l’antécédent personnel du cancer du sein, la notion d’antécédent familial du cancer du sein a été relevé dans 22,6% des cas; la présence d’un carcinome lobulaire infiltrant et la présence de tumeur multifocale permettent de guider vers une exploration plus précise du sein controlatéral. La génération du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie et les progrès de l’imagerie mammaire ont permis une augmentation de la découverte de cancers du sein à un stade infra-clinique, mais aussi de la prévalence des cancers du sein bilatéraux synchrones.
Les maladies de peau constituent un problème de santé dans les pays en voie développement [1, 2]. Dans la population générale les enfants représentent la couche sociale la plus touchée. Dans les centres de santé, les maladies de peau représentent le 3e motif de consultation après les fièvres présumées palustres et les maladies diarrhéiques . Ainsi les complications liées à ces dermatoses sont multiples et peuvent être très sévères mettant parfois en jeu le pronostic vital. La glomérulonéphrite aigue (GNA) représente une complication fréquente de la pyodermite, elle peut conduire à une insuffisance rénale voire au décès. A cela, il faut ajouter le fort pourcentage d’infections cutanées dans l’étiologie des fièvres aigues bactériennes chez l’enfant. Paradoxalement, l’étude des registres de consultation de ces agents montre des indices concordant sur la mauvaise qualité de la prise en charge de ces affections. Très peu d’études ont été réalisées sur les dermatoses pédiatriques au Mali, raison pour laquelle ce travail a été initié. Le but de notre travail était de décrire les aspects épidémio-cliniques des dermatoses chez les enfants de moins de 16 ans en milieu hospitalier dermatologique à Bamako.
Du 1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2009, nous avons mené une étude transversale des cas de dermatoses infantiles. L’étude a été réalisée dans le service de dermatologie du Centre National d’Appui à la lutte contre la Maladie (CNAM-ex institut Marchoux). Ce service situé dans la capitale du Mali (Bamako) représente le seul centre de référence dermatologique du pays. L’enquête a consisté à recenser, au cours de la consultation, tous les enfants présentant une dermatose. Ainsi, ont été inclus tous les enfants quelque soit l’âge et le sexe. Les enfants étaient examinés par un dermatologue en présence d’un accompagnant, qui répondait aux questions posées par l’enquêteur.
Le diagnostic dermatologique était basé sur l’examen clinique complété au besoin par des examens biologiques ou l’histopathologie cutanée. Les données ont été recueillies sur un questionnaire à partir des dossiers médicaux qui comportaient les variables démographiques (âge, sexe, scolarité), cliniques (motif de consultation, diagnostic clinique, complications) et biologiques (tests sanguins, histopathologie cutanée, examens bactériologiques et mycologiques). Le logiciel SPSS 12.0 a été utilisé pour la saisie et l’analyse des données.
Durant la période d’étude, 5149 enfants de moins de 16 ans ont été inclus sur un total de 16339 consultants soit une fréquence de 31,51%. Les malades se répartissaient en 2838 garçons (55,10%) et 2311 filles (44,90%) soit un sex-ratio de 1,22. L’âge des malades variait de 03 jours à 15 ans avec une moyenne d’âge de 8±5,7 ans; les enfants d’âge préscolaire (moins de 5 ans) représentait 58,3% (3003/5149), Les enfants scolarisés représentaient 30,12% soit 1551 sur 5149 (Tableau 1). Sur le plan clinique, le prurit était le principal motif de consultation chez 89,75% des malades (3886/5149) (Tableau 2). Les principales affections recensées étaient les dermatoses infectieuses (55,10%), les dermatoses immuno-allergiques (32,50%), les dermatoses inflammatoires (11,85%), les génodermatoses (0,50%), les maladies dysimmunitaires (0,01%).
Dans la catégorie des génodermatoses, on notait 7 cas d’ichtyose congénitale (0,1%), 7 cas de naevus (0,1%) et 3 cas neurofibromatose (0,05%). Parmi les maladies dysimmunitaires 1 seul cas de lupus a été retrouvé. Les localisations de ces affections étaient variées et concernaient la tête chez 36,88% des malades (3398/5149), les membres chez 33,24% des patients (3062/5149), le tronc chez 12,34% des patients (1137/5149), le cou chez des patients 3,79% (349/5149), les régions génitales chez 2,25% des patients (207/5149), les fesses chez des patients 5,20% (478/5149) et les plis chez 6,30% des patients (581/5149).
Le but de ce travail était de décrire les aspects épidémiologique et clinique des dermatoses chez les enfants de moins de 16 ans vus en consultation dermatologique à Bamako. L’étude a été réalisée dans le plus grand centre de référence dermatologique du pays et sur la cohorte de consultants d’une année. Les diagnostics retenus étaient essentiellement basés sur l’examen clinique, l’on a eu recours, dans un petit nombre de cas, à des examens biologiques (histopathologie cutanée, tests sanguins, examens mycologique et bactériologique).
Notre travail apporte une contribution significative à l’épidémiologie et l’étude clinique des dermatoses courantes chez les enfants. Ainsi, dans notre étude, la fréquence des dermatoses infantiles était de 31,51%. Ceci va dans le sens d’une étude réalisée à Bamako par Mahé et col qui trouvaient 32,9% . L’écrasante majorité des demandes de soins était formulée par les enfants âgés de 03 jours à 5 ans (58,3%), contrairement à une série turque ou les adolescents étaient majoritairement représentés (47,6%) . Les garçons dans notre série ont été les plus nombreux et ce résultat va dans le sens d’une étude réalisée à Conakry en 2011 qui rapportait un sex-ratio de 1,21 M/F .
Cette fréquence élevée pourrait être la conséquence d’une hygiène défectueuse, des conditions socioéconomiques médiocres et l’insuffisance des soins médicaux . Sur le plan clinique, le prurit était le principal motif de consultation chez les enfants dans notre étude (89,75%), cela s’explique par le nombre important des dermatoses prurigineuses à savoir : mycoses, l’eczéma atopique et l’impétigo. Des résultats similaires ont été apportés dans la littérature . Dans notre étude, les dermatoses mycosiques ont représenté 31,68% de l’ensemble des dermatoses infectieuses. Ces résultats vont dans le sens des travaux antérieurs [3, 6]. En ce qui concerne les teignes, elles représentaient (17,3%), supérieurs au résultat trouvé par Mahé et col qui était de 5,3% . Donc l’usage de la tondeuse unique à l’occasion des fêtes pour coiffer les enfants est le principal facteur de contamination. Les dermatoses bactériennes étaient dominées par l’impétigo (12,2%). Cela ne rejoint pas les résultats de la série guinéenne ou les folliculites étaient les plus fréquentes (60,27%) . Elles sont surtout favorisées par le manque d’hygiène, la difficulté de l’accès à l’eau potable, la promiscuité et la malnutrition. En ce qui concerne les dermatoses immuno-allergiques, l’eczéma atopique et le prurigo étaient les pathologies dominantes. Ces résultats vont dans le sens d’une étude réalisé au bénin ou les dermatoses immuno-allergiques représentaient 37% des motifs de consultation . L’urbanisation galopante, la promiscuité et les habitats confinés participent à la prévalence élevée de ces affections immuno-allergiques.
Les dermatoses inflammatoires étaient dominées par les kératodermies palmo-plantaires. Ceci contraste avec le résultat trouvé par Mahé et col qui était de 3,6% . Cela s’explique par l’errance et la marche sans port de chaussure. La région céphalique et les membres ont été les sièges de prédilection des différentes dermatoses. Cette observation avait été constatée par certains auteurs comme D. Ye et al au Burkina faso . Cela peut s’expliquer par leur exposition aux agressions externes, physiques, climatiques etc.
Les maladies de peau sont fréquentes dans la population pédiatrique. Notre étude a révélé l’importance des affections dermatologiques en particulier infectieuses et immuno-allergiques et la nécessité de mener des actions de prévention simple comme l’hygiène, l’achat d’une tondeuse pour chaque enfant.
Scoring for the short ÖMPSQ was performed according to previous studies [8, 9] by summing up the scores for individual items (Table 1), after inversion of items #3, #4, and #8. Scores may range from 1 to 100. A psychosocial subscore was computed from items #5 to #10 (range 0-60). Only ≤5% of missing items was accepted and the score was adjusted using the average response of a given patient as an estimate of missing values .Table 1French version of the short ÖMPSQ versionaItemConcept domainNotationb1Depuis combien de temps avez-vous vos douleurs actuelles?Douleur1-102Quelle était l’intensité de votre douleur durant les sept derniers jours?Douleur0-10Voici une liste de deux activités. Veuillez entourer le chiffre qui décrit le mieux votre capacité actuelle à participer à chacune de ces activités.3Je peux faire un travail léger pendant une heure.Perception de soi0-10,notation inversée4Je peux dormir la nuit.Perception de soi0-10,notation inversée5Dans quelle mesure vous êtes-vous senti tendu ou anxieux au cours de la dernière semaine?Détresse0-106À quel point avez-vous été gêné par un sentiment de dépression au cours de la dernière semaine?Détresse0-107À votre avis, quelle est l’ampleur du risque que votre douleur actuelle devienne persistante?Attente retour au travail0-108À votre avis, quelles sont les chances que vous soyez capable de travailler dans six mois?Attente retour au travail0-10,notation inversée9Une augmentation de la douleur indique que je devrais arrêter ce que je fais jusqu’à ce que la douleur diminue.Croyance de peur et d’évitement0-1010Je ne devrais pas faire mes activités normales, y compris mon travail, avec ma douleur actuelle.Croyance de peur et d’évitement0-10ÖMPSQ Örebro Musculoskeletal Pain Screening QuestionnaireaAdapté de Linton et al. bNotes plus élevées indiquent un risque plus élevé de développer une incapacité liée à la douleur
La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine liée au bacille de Koch (BK). C´est un problème majeur de santé publique dans le monde entier, en dépit des efforts fournis de lutte antituberculeuse . La tuberculose splénique reste parmi les aspects rares de la tuberculose hématopoïétique des organes profonds, souvent associée aux autres localisations (pulmonaire, iléo-caecale...). La tuberculose splénique occupe une place importante dans les préoccupations des gastroentérologues, des hématologues et des chirurgiens; c´est une manifestation moins courante mais importante de la tuberculose abdominale, sa prévalence augmente avec la survenue de la VIH, même dans les pays à forte endémie, c´est une localisation rare. Nous rapportons le cas d´une tuberculose splénique et vertébrale, chez une patiente immunocompétente.
Information de la patiente: patiente S.A. âgée de 57 ans connue hypertendue sous amlodipine10 mg/jr, sans notion de contage tuberculeux, qui a été admise pour bilan étiologique de douleur de l´hypochondre gauche à type de pesanteur évoluant depuis 3 mois, suivi par l´apparition d´un déficit moteur partiel associé à des paresthésies des 2 membres inférieurs d´installation progressive depuis 1 mois.
Résultats cliniques: l´examen clinique a montré que la patiente était apyrétique avec une altération de l´état général, une énorme splénomégalie d´aspect bosselé à la palpation, sans signes d´hypertension portale ni d´adénopathies périphériques; pour l´examen neurologique, la marche était en steppage, Romberg et station debout difficile à évaluer, vu le déficit, les réflexes ostéotendineux étaient vifs, diffus, polycinétiques aux deux membres inférieurs, Babinski bilatéral, le reste de l´examen somatique était par ailleurs normal.
Démarche diagnostique: une numération formule sanguine a donné les résultats suivants: numération leucocytaire = 4210/µL, hémoglobine = 11.9g/dL, les plaquettes étaient à 290000/mm3, sans autres anomalies biologiquement notable. La radio thorax était normale; recherche de BK et GeneXpert dans les crachats étaient négatives, le dosage du QuantiFERON était positif, la sérologie HIV s´est révélée négative et le dosage des marqueurs tumoraux était normal. Le dosage des marqueurs tumoraux était normal. La tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne a objectivé l´existence d´une atteinte disco-verterbrale dorsale de D10-D11 compliquée d´une collection prévertebrale associé à une splénomégalie multinodulaire, siège de multiples lésions nodulaires au nombre de neuf, hypodenses, bien limités de forme ovalaire, sans adénopathie décelable (Figure 1). L´imagerie par résonnance magnétique médullaire a montré un aspect de spondyldiscite de l´étage D10-D11 avec des collections épidurales et para-vertébrales-responsables d´une compression médullaire (Figure 2). La ponction à l'aiguille fine de la rate n'a pas été réalisée car techniquement irréalisable. La patiente a été par la suite référée au service de neurochirurgie où elle a bénéficié d´une décompression de la moelle et des racines et l´évacuation de ces collections. Un prélèvement osseux par voie transpediculaire a été réalisée en regard du D10. L´étude histologique a objectivé une lésion granulomateuse épithéliogiganto-cellulaire avec des cellules géantes à type de Langerhans, centré par endroit par une nécrose caséeuse, le GeneXpert au niveau du prélèvement osseux était positif.
Intervention thérapeutique et suivi: le diagnostic d´une tuberculose multifocale a été retenu devant les arguments bactériologiques et histologiques, la patiente a été mise sous traitement antituberculeux pendant 9 mois (2RHZE/7RH) avec une bonne évolution clinique et biologique.
La tuberculose extrapulmonaire représente environ 16% de tous les cas de tuberculose en 2019 selon l´Organisation Mondiale de la Santé . La tuberculose splénique peut exister au sein d´un tableau d´une atteinte diffuse en particulier hépatoganglionnaire et médullaire dite hématopoïétique, elle représente environ 1% de toutes les tuberculoses et 10% des formes extrapulmonaires . Pour La tuberculose musculo-squelettique c´est environ 10% des cas de tuberculose extrapulmonaire et 1 à 5% de tous les cas de tuberculose . Ces localisations extra-pulmonaires sont très souvent évocatrices d´une immuno-dépression. L´atteinte de la rate nous semble plutôt répondre à une dissémination à partir d´un foyer d´infestation initiale, ancien ou récent, symptomatique ou le plus souvent méconnu et négligé. Le mécanisme de dissémination est lymphatique ou hématogène. L´agent bactérien en cause de cette affection est le plus souvent le bacille de Koch bovin ou humain .
La tuberculose splénique peut se manifester par des aspects cliniques variables mais non spécifiques. L´amaigrissement, la fièvre et l´anémie sont les manifestations les plus courantes . L´hépatomégalie peut être présente, c´est le cas de la majorité des tuberculoses abdominales . Une évolution rapide, souvent mortelle, avec cachexie, fièvre, hémorragie ou surinfection peuvent exister dans certaines formes dites malignes. Pour poser le diagnostic des formes pseudo-tumorales. L´échographie et la tomodénsitométrie, constituent une étape primordiale en termes de la tuberculose splénique. Les images hétérogènes avec des foyers hypodenses en rapport avec de la nécrose caséeuse rendent le diagnostic de tuberculose difficile. Surtout qu´elles peuvent simuler d´autres affections telle une lésion tumorale maligne primitive ou secondaire . Une preuve bactériologique peut s´avérer ainsi nécessaire par la mise en évidence des Bacilles Acido-Alcolo Résistants (BARR) après la coloration spéciale de Ziehl-Neelsen et une mise en culture systématiquement des prélèvements. La confirmation n´est que bactériologique parfois histologique mais cette dernière n´est pas spécifique, la recherche de la tuberculose pulmonaire associé est systématique, à travers la réalisation de nombreux prélèvements au niveau des expectorations spontanées ou induites, le tubage gastrique, les aspirations bronchiques et le lavage broncho-alvéolaire .
Cependant la non spécificité des signes cliniques, biologiques et radiologiques rend l'examen histologique indispensable pour le diagnostic de la tuberculose splénique, c´est surtout par le biais de la biopsie à l'aiguille de la rate ou la splénectomie. La ponction à l'aiguille fine est un outil précieux, avec une sensibilité de 88 % et une spécificité allant jusqu'à 100 % . Dans notre cas, la ponction à l'aiguille fine n'a pas été réalisée car techniquement irréalisable. Quant à la spondydiscite à tuberculose, autrement dit, le mal de Pott. c´est la maladie granulomateuse la plus courante de la colonne vertébrale, qui se caractérise par le fait d´être chronique et lentement progressive; la confirmation se fait à travers l´isolement Mycobacterium de la tuberculose ou l'identification des granulomes dans un échantillon obtenu à partir des vertèbres atteints . Les études d'imagerie sont importantes pour la détection des maladies, principalement la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) qui depuis 1987 ont permis de détecter la maladie à une phase prédestructive . L´IRM a permis de faciliter le diagnostic précoce, par la mise en évidence d´un bilan d´extension loco-régionale, de visualiser des abcès intra et extracanalaire, elle a ainsi un très grand intérêt à la fois diagnostic et pronostique . Le traitement de la tuberculose splénique est avant tout médical, basé sur l´association de trois antibiotiques: la rifampicine (R), l´isoniazide (H) et le pyrazinamide (Z) .
Le traitement médical proposé est 2HRZE/4HR pour l´Organisation Mondiale de la Santé , 2HRZE/7HR pour d´autres . Le traitement chirurgical n´est indiqué qu´en présence de symptômes neurologiques de compression, concernant la spondylodiscite . Les différentes techniques proposées visent à décomprimer la moelle et les racines, l´évacuation des abcès volumineux, le rétablissement de la statique rachidienne et conforterle diagnostic par une confirmation histologique , comme le cas de notre patiente. En l'absence de signes neurologiques, l'évolution insidieuse des lésions disco-vertébrales du mal de Pott retarde son diagnostic, d´où l´intérêt d´entamer précocement le traitement anti-bacillaire associé à une prise en charge neurochirurgicale et radio-conventionnelle grâce à l'apport de l'IRM, dans l´intention d'améliorer le pronostic .
La tuberculose splénique dans sa forme pseudotumorale est une affection rare dont le diagnostic de certitude est histologique et/ou bactériologique, l´atteinte isolé de la rate pose un problème diagnostic. L´association à un autre foyer de tuberculose extrapulmonaire, autrement dit la spondyldiscite, dans cette situation a permis de poser facilement le diagnostic et d´entamer le traitement antibacillaire, avec une bonne amélioration sans recours à d´autres preuves histologiques.
Depuis son accession à l’indépendance le 30 juin 1960, la RD Congo a traversé plusieurs périodes de crise. La plus récente perdure depuis trois décennies, caractérisée par des rebellions et des guerres récurrentes. Des dialogues ont été tenus entre le gouvernement de la RDC et des belligérants1,2 dont celui de Sun City en 20021,3. Ce dernier a permis aux différents politiciens et chefs de guerre de s’entendre pour restaurer la paix et démocratiser le pays. La nouvelle Constitution entrée en vigueur le 18 février 20064, a servi de socle à la tenue des élections législatives et présidentielles de 2006, de 2011 et de 2018. Conscient de la nécessité de moderniser l’administration publique et de restructurer ses ressources humaines, le gouvernement de la RDC a initié des réformes institutionnelles visant à amorcer le processus de décentralisation avec plusieurs défis dont celui de l’appropriation5,6. La décentralisation a abouti en 2015 au nouveau découpage du territoire national avec un nombre de provinces passant de 11 à 26, dont la ville de Kinshasa, capitale de la RDC, ayant le statut de province. La décentralisation administrative a conféré à la Ville, à la Commune, au Secteur et à la Chefferie la personnalité juridique ainsi que le statut d’Entité Territoriale Décentralisée (ETD).
La décentralisation implique d’une part, le transfert partiel des pouvoirs, des compétences et des responsabilités ainsi que des charges et ressources financières aux Provinces et ETD et d’autre part, la participation des populations dans le processus de prise de décisions. Ainsi, par exemple, les provinces bénéficient de compétences exclusives dans vingt-neuf domaines dont la santé, l’éducation primaire, secondaire et professionnelle, le développement rural et l’agriculture, les affaires coutumières et de compétences concurrentes avec l’État central dans vingt-cinq autres domaines4.
Concernant la situation sanitaire, si des progrès sensibles ont été enregistrés pour certains des Objectifs du Millénaire pour le Développement, dans l’ensemble, ceux-ci n’ont cependant pas été totalement atteints7 et les indicateurs de la santé et de la nutrition de la RDC figurent parmi les plus bas au monde avec un taux de mortalité infanto-juvénile de 104‰8, une mortalité maternelle de 846 décès/100 000 naissances vivantes8 et une espérance de vie de 50 ans.
Parallèlement, le niveau intermédiaire du système de santé en RD Congo qui, avant la réforme, intégrait à la fois l’Inspection provinciale de la santé (IPS) et la Division provinciale de la santé (DPS), deux entités pilotées par un seul responsable, le Médecin Inspecteur Provincial, a été mis à l’épreuve. Une étude menée par Kahindo a révélé une évolution temporelle des rôles exercés par le niveau intermédiaire du système sanitaire9. En effet, dépourvue de compétences et de financements suffisants, durant les années 80, le niveau intermédiaire s’était progressivement adonné à des fonctions d’inspection et de contrôle, rendant des comptes plus spécifiquement au niveau central du ministère de la Santé et n’exerçant que très faiblement le rôle clé de soutien des zones de santé. A partir de la décennie 90, face à la demande pressante de soutien des équipes des zones de santé, dont l’autonomie de gestion a été mise à rude épreuve suite aux urgences humanitaires consécutives aux guerres, à la nécessité d’intégrer les programmes verticaux et aux logiques de nombreux acteurs, le niveau intermédiaire du système sanitaire a développé des méthodes et des outils pour soutenir la Zone de santé. Ainsi a émergé un modèle subsidiaire du niveau intermédiaire dont l’efficacité perçue était variable selon les provinces9, caractérisé par des niveaux variables d’exécution des fonctions managériales dont la coordination, l’encadrement des zones de santé, l’inspection-contrôle, la gestion des ressources, ou la gestion de l’information sanitaire. La nécessité d’adapter les politiques, les normes et les directives sanitaires nationales aux particularités des zones de santé et d’en appuyer l’application, au besoin la contrôler9, figure parmi les principales motivations des réformes au niveau intermédiaire. Ces réformes introduites depuis 2015 pour améliorer l’encadrement des Zones de santé consacrent la séparation entre la DPS, une institution décentralisée dépendant du gouvernement provincial, et l’IPS, une institution déconcentrée tributaire du gouvernement central. Elles définissent les rôles que doivent exercer ces structures. Le présent article vise à évaluer l’effet de ces réformes sur la performance du niveau intermédiaire du système de santé dans la province du Sud Kivu.
Après la réforme consacrée par l’arrêté ministériel du 03/11/2012, le système de santé provincial est constitué par le ministère provincial de la santé, la division provinciale, l’inspection de la santé, des programmes spécialisés et 34 zones de santé au niveau opérationnel.
L’étude se déroule entre 2012 et 2017, soit trois années avant la décentralisation du secteur de la santé (2012–2014) et trois dernières années après (2015–2017). La Figure 1 synthétise la structuration du niveau intermédiaire avant et après la réforme. Les deux institutions étaient fusionnées avant la réforme et la plupart des fonctions étaient menées par les mêmes acteurs simultanément. Deux institutions distinctes sont issues de la réforme avec des attributions et tâches bien définies.
L’étude est de type évaluatif appliquant des méthodes mixtes. Pour décrire l’organisation et le fonctionnement de l’IPS-DPS avant et après, l’étude a recouru au personnel Cadre de ces institutions afin de collecter des données qualitatives10. Les cadres qui ont travaillé durant les trois dernières années dans l’un des bureaux de l’IPS et des programmes spécialisés faisaient partie de la base de l’échantillonnage, de même que de nouveaux cadres, des anciens de la DPS et IPS, des cadres des programmes ainsi que des cadres des ZS encadrées par le niveau intermédiaire au Sud Kivu. Tous les cadres ayant une responsabilité managériale dans l’exercice de la mission du niveau intermédiaire avant et après la réforme ont été systématiquement inclus dans l’étude. Les cadres de la DPS et de l’IPS nouvellement recrutés, ayant moins d’un an d’ancienneté et qui ne faisaient pas partie de l’IPS avant la réforme étaient systématiquement exclus de l’échantillon. Au total, 36 informateurs clés ont été retenus dont 9 cadres de la DPS, 5 cadres de l’IPS, 7 cadres des programmes et 15 cadres des zones (à raison de trois par zone de santé).
Trois techniques ont été utilisées pour collecter les données : la revue documentaire, les entrevues individuelles auprès des informateurs clés et l’observation non participante. La triangulation11 des informations collectées de ces différentes sources a été appliquée.
La Revue documentaire : elle a consisté à recueillir les informations en rapport avec l’organisation, le fonctionnement et la performance du niveau intermédiaire avant et après la réforme à l’aide d’une fiche préalablement élaborée. Les informations ont été collectées par le chercheur principal à partir des rapports des réunions d’équipe, des plans d’actions opérationnels ; des plans de travail trimestriels, des rapports de supervisions effectués au niveau des différents bureaux de l’institution, des programmes et dans les zones de santé, les rapports des ZS sur l’encadrement du niveau périphérique, des indicateurs de cinq zones choisis aléatoirement sur les 34 ZS de la province (conseils d’administration, autres encadrements dont les zones ont bénéficiées de la part de l’IPS/DPS). Seuls les rapports techniques dans le cadre du fonctionnement, de l’organisation et de l’évaluation des activités avant et après la réforme ont été retenus.
Les entrevues individuelles : elles ont recouru à un questionnaire ouvert ciblant la perception des cadres de la DPS, de l’IPS, des programmes spécialisés et des ZS sur l’organisation, le fonctionnement et l’évaluation des activités du niveau intermédiaire de système de santé avant et après la réforme. Les entrevues ont concerné les 36 informateurs clés décrits plus haut.
L’observation : elle a été non participante, conduite à l’aide d’une grille visant l’appréciation du fonctionnement des institutions issues de la réforme (IPS/DPS). Dans le cadre de cette étude, l’observation a aidé à identifier de l’intérieur de chaque nouvelle entité des faits relatifs à l’organisation et au fonctionnement de l’IPS et de la DPS, notamment le respect des normes et des règlements, la présence des cadres au travail, le temps consacré à l’encadrement des zones de santé au travers de l’analyse des dossiers de ces zones, le mode de prise de décision, la qualité et l’exécution des décisions, ainsi que le niveau de motivation et de satisfaction des cadres. Le chercheur principal a passé trois journées d’observation par institution.
L’analyse des données collectées, relatives à l’exercice des fonctions managériales dévolues à l’IPS et à la DPS, a fait recours à deux cadres, à savoir : le cadre normatif du ministère national de la santé publique de la RDC (avant et après la réforme) et le cadre de l’analyse des forces- faiblesses-opportunités et menaces (Analyse FFOM)12.
Les données collectées ont été comparées au cadre normatif de l’IPS et de la DPS avant et après la réforme. Les écarts observés ont été dégagés et expliqués à l’aide des éléments issus essentiellement des entrevues et de l’observation. Au cours de l’analyse, la situation avant la réforme a été comparée à la situation après la réforme par rapport aux différentes fonctions managériales pour identifier l’existence ou pas de la valeur ajoutée de la réforme. Avant la réforme, 8 fonctions ont été analysées pour l’IPS/DPS à savoir la coordination, la planification, la supervision, l’inspection et le contrôle, la supervision épidémiologique, l’information sanitaire, la formation continue et la gestion des ressources. Après la réforme, l’analyse a porté sur les nouvelles fonctions définies tant pour la DPS que l’IPS. Les 4 fonctions prises en compte pour la DPS sont l’appui et l’encadrement des Zones de santé, la gestion des ressources, l’information sanitaire, la recherche et la communication et l’inspection-contrôle13. Ces fonctions regroupent les 8 fonctions d’avant la réforme. Concernant l’IPS, la seule fonction prise en compte après la réforme est l’inspection – contrôle, déclinée en inspection financière et administrative, inspection médicotechnique, inspection pharmaceutique et inspection de l’enseignement des sciences de la santé.
Afin de mieux faire ressortir les valeurs des fonctions managériales du niveau intermédiaire avant et après la réforme durant la période de 2012 à 2017, un score de 10 pour chaque fonction managériale a été introduit. Le score a été attribué par l’équipe des chercheurs en fonction du niveau chiffré d’atteinte de chaque groupe d’indicateurs par fonction managériale, repris dans le Tableau 1. Il s’agit à chaque fois d’une moyenne annuelle des indicateurs spécifiques à la fonction managériale. Le calcul se fait sur la base des informations collectées au niveau de la DPS et de l’IPS. Ainsi, partant des données brutes collectées pendant la revue documentaire des différents rapports des bureaux (à la DPS ) et des rapports annuels de l’IPS des années 2012 à 2017, chaque résultat réalisé a été comparé à la cible annuelle (Tableau 1) pour évaluer le niveau atteint entre 0 et 10. Des scores moyens ont été ensuite calculés par structure (DPS, IPS) avant et après la réforme. La méthode de calcul qui a été appliquée était la même pour le périodes d’avant et d’après la réforme, rendant ainsi fiable ce processus d’évaluation.
Les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces ont été dégagées à partir des entrevues réalisées sur le fonctionnement de l’IPS et de la DPS avant et après la réforme. Les informateurs clés ont été codifiés en IC1 à IC9 pour la DPS, IC10 à IC14 pour l’IPS, IC15 à IC21 pour les programmes et IC22 à IC36 pour les Zones de santé. Le logiciel QDA Miner Lite a permis de réaliser cette analyse FFOM.
La principale limite de cette étude était l’impossibilité d’atteindre l’ensemble des acteurs dans les institutions pour collecter le maximum d’informations. Les autres limites concernent la non-participation des cadres indisponibles et le biais de mémoire pouvant émaner des informateurs clés seniors14. Ce biais a été minimisé par l’application de la triangulation des informations. La collecte des données au niveau des Zones de santé n’a pas fait l’objet de la présente étude. Elle aurait permis d’apprécier la tendance de l’évolution des indicateurs sanitaires avant et après la réforme au niveau opérationnel du système de santé et d’évaluer ainsi indirectement le niveau d’encadrement des zones de santé par les structures du niveau intermédiaire. L’évaluation proprement dite de la performance de la DPS et de l’IPS n’a pas non plus fait l’objet de la présente étude ; cette dernière visait à comparer l’évolution des performances avant et après la réforme et non la qualité de la performance. Enfin, la disponibilité, la qualité et la complétude de certains documents remplis en routine et exploités lors de la revue documentaire n’étaient pas maximales.
Le protocole de recherche avait été validé par le comité de recherche de l’École régionale de santé publique de l’Université Catholique de Bukavu en janvier 2017 ainsi que par l’équipe cadre de la DPS du Sud-Kivu. Un consentement éclairé a été systématiquement obtenu auprès de chaque participant avant chaque entrevue. La confidentialité a été observée tout au long du processus de collecte et d’analyse des données.
Parmi les 36 personnes interrogées, 42 % travaillent dans les zones de santé où sont principalement déployées les activités de la DPS et de l’IPS ; 92 % sont des hommes ; la moitié sont des cadres (inspecteur, chef de bureau, médecin coordinateur et médecin chef de ZS) et plus du tiers ont une ancienneté dépassant 15 ans (37 %) comme présenté dans le Tableau 2.
Avant la réforme, le niveau d’exécution des activités définissant les fonctions managériales de l’IPS/DPS avait une bonne évolution. Après la réforme, le score de réalisation des activités des fonctions de l’IPS avait sensiblement chuté. La DPS après la réforme avait affiché une bonne évolution des scores de réalisation de ses activités comme illustré par la Figure 2.
La bonne évolution de score de réalisation des activités de l’IPS/DPS les trois dernières années avant la réforme est attribuée à la disponibilité des financements, il s’agit de la «belle époque» selon certains cadres interrogés (IC11, IC12, IC13, IC18, IC19). Après la réforme les fonctions managériales de l’IPS ont connu une baisse à cause du faible financement (IC12, IC13), du retard dans la mise en œuvre du processus de réforme et du retard de confirmation de nouveaux cadres de l’IPS à leurs postes (IC11, IC12, IC17, IC18).
A la DPS par contre, les scores moyens de réalisation des fonctions ont mieux évolué avant la réforme (IC18, IC19) grâce au financement des partenaires financiers et techniques et ensuite après la réforme grâce au renforcement du leadership et à la coordination de la DPS par des personnes compétentes désignées sur la base d’un concours (IC1, IC2, IC3, IC4).
Les fonctions managériales de la DPS ont évolué de manière satisfaisante après la réforme grâce au renforcement des organes de pilotage (IC1, IC2, IC3, IC4), à la motivation de la nouvelle équipe cadre provinciale recrutée sur la base d’un concours (IC3, IC4, IC5, IC 6, IC7, IC8, IC9) et à la poursuite des financements par des partenaires financiers (tous les informateurs clés). La fonction d’inspection et de contrôle à la DPS crée une certaine confusion avec la même fonction à l’IPS (IC4, IC7, IC12, IC24, IC26, IC27).
Comme le montre la figure 3, le score moyen de réalisation des activités de la fonction essentielle d’inspection-contrôle de l’IPS est passé de 6,7/10 avant la réforme à 5,8/10 après la réforme. Cette seule fonction essentielle retenue après la réforme a régressé de 13 %, qu’il s’agisse de l’inspection financière et administrative, de l’inspection médicotechnique, de l’inspection pharmaceutique ou de l’inspection de l’enseignement des sciences de la santé.
La régression du score d’exécution de la fonction de l’inspection-contrôle de l’IPS après la réforme est associée à un très faible apport financier pour soutenir les activités de l’IPS et à une démotivation des cadres en place dont la confirmation à leurs nouveaux postes a pris beaucoup de temps (C12, IC13, IC15, IC17, IC18). Avant la réforme, la structure DPS/IPS comptait la présence de cadres expérimentés (IC2, IC4, IC8) et un financement important (IC6, IC8, IC18) entre 2012 et 2014. La fonction d’inspection et de contrôle, activité majeure avant la réforme au niveau des zones de santé, n’était plus assurée efficacement par l’IPS après la réforme, faute de financement(IC2, IC11, IC12).
Les cadres interrogés attestent que les organes de coordination ont été renforcés avec la mise en place d’un comité provincial de pilotage du secteur de la santé (CPP-SS) et des groupes de travail thématiques. Ces structures constituent une valeur ajoutée de la réforme car elles permettent de rassembler tous les experts de la province avec l’autorité politique provinciale principale (IC1, IC2, IC3, IC4, IC5, IC6, IC7, IC8, IC9, IC11) afin de débattre des problèmes sanitaires prioritaires et d’évaluer les interventions sectorielles. La réforme a également offert la possibilité d’un découpage interne des zones de santé afin de résoudre le problème d’accessibilité géographique en favorisant la construction des centres de santé plus proches de la population dans les nouvelles ZS (IC4, IC12, IC13)
Deux forces sont reconnues à la réforme, (1) l’introduction d’un livre d’emploi à l’IPS et à la DPS avec une description claire des tâches et attributions de chaque agent (IC4, IC5, IC6, IC7, IC11, IC12) et (2) l’alignement des partenaires financiers de la province à un contrat unique de financement des activités de la DPS en vue de l’exécution du plan annuel de travail (IC4, IC5, IC9, IC18), une sorte de fonds commun pour soutenir les interventions sanitaires dans la province.
Selon les personnes interrogées, le financement de la réforme administrative au niveau intermédiaire du système de santé était faible (IC1, IC2, IC6, IC8). Par conséquent, la mise en œuvre de la dite réforme était difficile (IC1, IC7, IC8). Par ailleurs, les difficultés d’adaptation éprouvées par les cadres suite à la réforme (IC5, IC6, IC7), étaient à la base de la démotivation de ces derniers (IC1, IC2, IC3, IC4). En plus, cette démotivation était aggravée par le fait suivant : quelques agents n’étaient pas immédiatement reconnus suite à la réforme. Ils étaient ainsi privés de salaire de l’État et de la prime du Fonds-Mondial, un partenaire technique et financier important au niveau intermédiaire (IC1, IC2, IC3, IC4, IC5, IC6, IC7, IC8). Enfin, la réforme n’a pas apporté de solution à l’absence d’une centrale de distribution régionale des médicaments dans la province du Sud-Kivu, laissant ainsi courir sur les marchés locaux non régulés de faux médicaments (IC1, IC2, IC3, IC4, IC5, IC11, IC12).
La réforme a permis la mise en place d’un contrat unique pour le financement des activités. Ce contrat unique est assorti d’un contrat de performance au sein de la DPS(IC3,IC4,IC6,IC7). Cette innovation, consistant à introduire une nouvelle approche de gestion des ressources financières, favorise l’émulation des cadres. Elle permet également d’apprécier à juste titre les efforts de chaque cadre ou de chaque groupe de cadres selon la fonction managériale spécifique et les objectifs institutionnels à atteindre (IC1, IC5, IC6, IC7).
La fuite des cerveaux, c’est-à-dire, les départs des cadres bien formés, a été mentionnée. Ces départs ont été occasionnés par l’insatisfaction des attentes suscitées par la réforme, la perception d’une carrière brisée suite à la réforme et le mauvais climat de travail (déconsidérations, rémunération insignifiante, conflits interpersonnels, interférences politiques dans les nominations) (IC2, IC3, IC4, IC6, IC7, IC11, IC12, IC13). La faible application des textes et normes règlementaires constitue également une menace (IC18, IC19).
«Par rapport aux deux institutions issues de la réforme la cohabitation reste un défi majeur mais les efforts sont fait de part et d’autre pour améliorer le climat de travail. Mais le grand problème, c’est au niveau périphérique (ZS, HGR, AS) où la réforme n’est pas encore bien comprise …» IC18
Aussi, le serveur du logiciel DHSI2 se trouvant en dehors du pays est perçu comme une menace non résolue par la réforme du fait d’une absence totale de contrôle sur la manipulation extérieure des données, parfois sensibles, collectées par la DPS (IC3, IC6, IC7).
Malgré la création de l’organe de pilotage de l’action sanitaire provinciale (CPP-SS), des interférences politiques dans la prise de certaines décisions d’affectation des ressources humaines ont persisté, mettant en déroute les procédures de recrutement, notamment au niveau des Zones de santé (IC1, IC2, IC4, IC7, IC11)
La présente étude avait pour objectif d’évaluer l’effet de la réforme sur la performance des structures intermédiaires du système de santé au Sud-Kivu. D’une part, la période évaluée était courte (moins de 5 ans) pour apprécier les résultats, contrairement à d’autres études d’évaluation qui considèrent plusieurs années15. D’autre part, il était difficile de retrouver certains informateurs clés partis de la province. Nous discutons dans les paragraphes qui suivent les caractéristiques socio-professionnelles des cadres interrogés, le niveau de performance réalisé avant et après la réforme par l’IPS et la DPS. Nous discutons également, au travers l’exécution des fonctions managériales, les forces, des faiblesses, des menaces et des opportunités de la réforme telles qu’identifiées au cours de l’étude.
Au cours de cette étude, nous avons trouvé que parmi les 36 personnes interrogées, 42 % travaillent dans les zones de santé où sont principalement déployées les activités de la DPS et de l’IPS ; 92 % sont des hommes et 8 % des femmes. Cette faible représentation des femmes dans ces structures sanitaires s’expliquerait par le fait que la situation sociale de la plupart des cadres femmes est défavorable aux fonctions administratives ; bon nombre de femmes n’ayant pas atteint un niveau académique de maîtrise pour mériter des postes des cadres. Nos résultats corroborent ceux d’autres études16,17. La moitié de personnes interrogées sont des cadres (inspecteur, chef de bureau, médecin coordinateur et médecin chef de ZS) et plus du tiers ont une ancienneté dépassant 15 ans (37 %). Ceci est lié d’une part à l’accumulation de l’expériences au fil du temps dans le système et d’autre part à la nature des tâches du niveau intermédiaire d’un système de santé nécessitant essentiellement des cadres.
La performance d’exécution des fonctions managériales a une évolution en dents de scie au cours des trois dernières années avant la réforme. Après la réforme, la DPS améliore sa performance, avec le soutien financier des partenaires financiers et la mise en place d’une nouvelle équipe cadre provinciale18 alors que l’IPS régresse. Cette régression semble associée à la non priorisation de l’IPS en tant que système lors de la réforme, contrairement à la DPS ; n’ayant pas bénéficié d’emblée d’un financement conséquent pour son fonctionnement19,20. Toutefois, il y a lieu d’espérer que le processus de la réforme déjà initiée aboutira et que la fonction « inspection – contrôle » de l’IPS sera développée de manière efficace. Le processus de réorganisation du système de soins ne peut se faire que dans la durée. Ce type de changement s’accompagne de négociations, d’appropriation et d’un processus d’apprentissage. Il faudra alors une approche longitudinale pour apprécier les effets de cette réforme dans la durée21.
La réforme a renforcé la coordination de l’action sanitaire par la mise en place de nouveaux arrangements institutionnels22,23, notamment la création de deux organes (CPP-SS, Groupes thématiques) où participent les deux institutions pour les rendre plus efficaces, efficients et équitables conformément aux objectifs de la décentralisation du système de santé18,24.
La planification des activités au cours du processus de la réforme a été un succès. Néanmoins, le faible taux de réalisation des activités enregistré est dû à la faible mobilisation des ressources, surtout financières. Ces ressources financières proviennent principalement des partenaires techniques et financiers. Ainsi la réforme étant un processus national et régalien, il revient au gouvernement d’assumer l’augmentation du budget du secteur de la santé, notamment à 15 %, tel que recommandé dans la déclaration des chefs d’État à l’issue du Sommet d’Abuja sur le financement de la santé25,26. La réforme exige un personnel compétent, expérimenté, formé continuellement pour faire face à de nouvelles méthodes ou à de nouveaux protocoles introduits dans la prise en charge des soins pour la performance du système de santé. Malheureusement, la fuite des cerveaux suite à la recherche de conditions meilleures constitue un facteur défavorable au développement du système de santé des pays en voie de développement27 et notamment dans le cas de l’IPS et de la DPS.
Le maintien du métier « inspection-contrôle » au sein de la DPS sème la confusion avec celui de l’IPS. En effet, le bureau d’Inspection contrôle de la DPS contrôle l’application effective des politiques nationales, des directives, des stratégies et des normes dans les zones de santé, les établissements classés, les officines pharmaceutiques et les établissements d’enseignements des sciences de santé, occasionnant ainsi une confusion avec la fonction d’« inspection-contrôle » exercée de l’IPS. En effet, au niveau de l’IPS, la fonction inspection-contrôle a les mêmes attributions. Au travers de cette fonction, la DPS est appelée à assurer un audit interne tandis que l’IPS assure l’audit externe. Ces notions devront être davantage clarifiées dans les directives nationales et les politiques locales.
L’alignement des partenaires financiers de la province à un contrat unique de financement des activités de la DPS, soutenu par un plan annuel de travail, offre l’opportunité d’améliorer la performance de l’Équipe cadre provinciale28. Le faible financement de l’État dans le secteur de la santé demeure la principale faiblesse de la réforme que ce dernier a initié, l’exposant à des manœuvres réduites face aux problèmes de santé27, à un faible contrôle du système de santé et à la perte de son pouvoir de régulation, dont une des conséquences est la circulation des médicaments de mauvaise qualité.
Les cadres recrutés, qui avaient espéré une carrière fructueuse au sein de la DPS et de l’IPS, réformées à la suite des conditions de travail incitatives ont vite fait face à des perspectives d’emploi peu optimistes. Les conditions de travail, lorsqu’elles sont défavorables, génèrent la démotivation, la fuite des cerveaux, voire la contre-performance des systèmes sanitaires29. La menace de la poursuite de la fuite des cerveaux à la DPS et à l’IPS demeure. Il faudra envisager d’améliorer les conditions de travail, de renforcer la productivité et la performance des cadres disponibles, d’améliorer la rétention du personnel et d’impliquer les pays du Nord ainsi que les organisations internationales qui recrutent les cadres des pays en développement29,30 dans le développement des ressources humaines de qualité, de plus en plus rares.
Enfin, des études ultérieures sont indiquées, pour évaluer la qualité des interactions de l’équipe de la DPS avec les équipes cadres des zones de santé. Une étude menée dans la ville de Lubumbashi en RDC31 a montré que, quand ces interactions ne sont pas optimales, leurs effets sur les performances des zones de santé sont limités.
Considérant les deux périodes de l’étude (avant et après la réforme), la performance de la DPS a été améliorée tandis que celle de l’IPS a régressé, sous l’angle de l’exécution des activités qui définissent les fonctions managériales du niveau intermédiaire du système de santé en RDC. Le faible financement, notamment celui de l’État, a constitué un goulot d’étranglement pouvant compromettre la réussite de la réforme. Cependant, cette dernière a offert l’opportunité d’améliorer la performance de la DPS grâce à la mise en place d’un contrat unique de financement des partenaires assorti d’un plan annuel de travail. Elle a aussi permis le renouvellement de l’équipe cadre provinciale sur la base d’un mécanisme de recrutement par concours.
L'adolescence se caractérise par la survenue des transformations physiques, biologiques et psychologiques, lesquelles entrainent des changements profonds notamment sur le comportement sexuel des individus . Cette période coïncide au début de l'activité sexuelle chez plusieurs adolescents. En France, la proportion d'individus âgés de 15 à 19 ans sexuellement actifs est de 7,2% chez les garçons et 5,9% chez les filles alors qu'elle est respectivement au Cameroun de 11,5% et 18%, à Madagascar de 8,4% et 17,2%, au Rwanda de 15,3% et 5,2%, en Côte d'ivoire de 16,7% et 20,4% . Selon une étude menée dans les écoles de la ville de Likasi en République Démocratique du Congo, 42% des élèves sont sexuellement actifs, 38% ont eu leurs premiers rapports sexuels entre 10 et 15 ans et 56% déclarent avoir eu plus d'un partenaire sexuel . Ce comportement sexuel est influencé par les medias, l'internet, le niveau et le milieu de vie des jeunes . En Guinée, 17,9% des garçons et 19,7% des filles âgés de 15 à 19 ans sont sexuellement actifs soit l'un des taux les plus élevés en Afrique . Cette initiation sexuelle précoce expose les adolescents à un risque accru d'infection par les IST/VIH, de grossesses non désirées, d'avortements à risque et d'abandon scolaire. En outre, la santé des jeunes filles est compromise car elles sont plus sujettes à la morbidité et à la mortalité maternelle en raison de leur immaturité physiologique . Mabiala Babela et al. rapportent qu'en cas de grossesse non désirée, une interruption volontaire de grossesse a été pratiquée dans 64,7% des cas et le taux d'abandon scolaire enregistré à l'occasion d'une grossesse s'élevait à 82,4% . L'importance du retentissement potentiel des rapports sexuels sur la vie et la santé actuelles et futures des adolescents et la rareté d'études sur cette question en Guinée ont motivé à la réalisation de ce travail qui avait pour objectif d'étudier les facteurs associés à la pratique des rapports sexuels chez les élèves adolescents de la commune de Matoto à Conakry.
Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique qui s'est déroulée sur une période de 3 mois allant du 1er mars au 31 mai 2018 qui a concerné les élèves âgés de 10 à 19 ans fréquentant les collèges et lycées de la commune de Matoto à Conakry en Guinée. N'ont pas été inclus tous les élèves mariés et ont été exclus tous les élèves non mariés qui n'ont pas accepté de participer à l'étude. Pour déterminer le nombre d'élèves à inclure dans l'étude, la formule suivante a été utilisée :
n = taille de l'échantillon ; z = niveau de confiance selon la loi normale centrée réduite (pour un niveau de confiance de 95%, z = 1.96) ; p = proportion estimée de la population qui présente la caractéristique (en se basant sur une enquête préliminaire réalisée dans la commune de Kaloum, la proportion d'élèves ayant eu des rapports sexuels est de 50%). d = marge d'erreur tolérée (par exemple on veut connaître la proportion réelle à 5% près). Les calculs ont donné un effectif de 384 élèves qui a été majoré à 500 élèves. Nous avons décidé volontairement d'interroger 10 élèves par école ce qui correspond à 50 écoles pour avoir l'échantillon de 500.
A cause de l'effectif important d'établissements secondaires et d'élèves dans cette commune, il a été procédé à un échantillonnage aléatoire à deux degrés. Au premier degré, par un échantillonnage aléatoire simple, il a été sélectionné 50 collèges et lycées (publiques et privés, enseignement général et franco-arabe) dans lesquels l'étude a eu lieu. Au second degré, les élèves de ces écoles ont été répartis en deux groupes suivant le sexe (filles et garçons). Par la suite, il a été recruté de façon aléatoire simple parmi les filles, 7 élèves (à cause de leur plus grande vulnérabilité) et parmi les garçons 3 élèves soit au total 10 élèves dans chacun des collèges et lycées retenus. Cela a permis d'obtenir un échantillon de 500 élèves composé de 350 filles et 150 garçons qui ont fait l'objet d'une collecte de données à l'aide d'un formulaire d'enquête préalablement établi et testé. Les données ont été collectées par interview directe des élèves par l'enquêtrice qui a été formée à cet effet. Les variables étudiées étaient les suivantes : l'âge des élèves, le type d'établissement, le niveau d'instruction, les rapports sexuels, l'âge aux premiers rapports sexuels, les motifs des rapports sexuels, l'utilisation des préservatifs, la multiplicité des partenaires, la contraction d'une IST, la réalisation d'un test de VIH, le résultat du test de VIH, la survenue d'une grossesse, l'utilisation des contraceptifs, l'excision et le comportement à risque. Les données collectées ont été saisies avec Excel 2013 et analysées avec le logiciel SPSS version 16.
Sur le plan descriptif, nous avons calculé des proportions avec leurs intervalles de confiance à 95% pour toutes les variables. Les facteurs associés à la pratique des rapports sexuels ont été recherchés par une analyse bivariée et multivariée. Au cours de l'analyse bivariée, la comparaison de proportions a été faite par le test de Khi2 de Pearson lorsque tous les effectifs théoriques étaient plus grands que 5, par le Kh2 corrigé de Yates lorsqu'au moins un des effectifs théoriques est inférieur à 5 mais plus grand que 2,5 et par le test exact de Fisher lorsqu'au moins un des effectifs théoriques est inférieur à 2,5. L'analyse multivariée a été faite par régression logistique avec comme variable à expliquer la pratique des rapports sexuels par les élèves adolescents. Pour le choix des variables explicatives à introduire dans le modèle de régression, la procédure de pas à pas descendante a été appliquée.
Les résultats sont donnés en p-value, odds-ratio brute (ORb) et odds-ratio ajusté (ORa) avec les intervalles de confiance à 95% correspondant à chaque variable explicative. L'association a été jugée significative lorsque p est inférieur à 5% ou lorsque l'intervalle de confiance des ORb et ORa exclut la valeur 1.
Ethique : sur le plan éthique, l'accord préalable du comité national d'éthique, du directeur communal de l'éducation de Matoto, des proviseurs des lycées et des principaux des collèges a été obtenu avant le recrutement des élèves. Le consentement éclairé des élèves a été obtenu avant la collecte des données. La confidentialité et l'anonymat ont été respectés.
Attitudes des élèves adolescents vis-à-vis des rapports sexuels (Tableau 1): près de la moitié des élèves ont déjà eu au moins une fois les rapports sexuels et près de neuf élèves sur dix ayant eu des rapports sexuels l'ont eu entre 15 et 19 ans et sans contrainte dans 77% des cas.
Attitude des élèves adolescents vis-à-vis du VIH et des IST (Tableau 2): parmi les 226 élèves ayant eu des rapports sexuels, près de la moitié des élèves (43,8%) ont eu 2 ou plusieurs partenaires sexuels et seulement 37 (16,4%) ont utilisé le préservatif. L'utilisation du préservatif a été systématique chez 27 élèves sur les 37 qui l'ont utilisé. La fréquence des IST était de 23,5% et le test de VIH a été réalisé par 5,8% des élèves ayant commencé les rapports sexuels et résultat était positif pour un seul élève.