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Nous avons étudié l’âge, le sexe, la taille, le poids et l’IMC. Le poids, exprimé en kilogramme, était mesuré à deux reprises, chez un sujet légèrement habillé, déchaussé, debout sur une balance médicale numérique de marque SECA (SECA 881 U, Allemagne). La balance était placée sur une surface stable et plane. La taille était mesurée, à deux reprises, avec une toise verticale, chez un sujet déchaussé, debout, avec les épaules et les hanches perpendiculaires à l’axe central, les talons contre le marchepied, les genoux joints, les bras relâchés le long du corps et la tête bien droite (tête regardant devant de façon à ce que le rebord inferieur des orbites soit dans le même plan horizontal que le conduit auditif externe). Pour les analyses statistiques, la moyenne de deux mesures du poids et de la taille étaient retenue. L’IMC avait été calculé en divisant le poids exprimé en kilogramme par le carré de la taille exprimée en mètre. Nous avons utilisé la définition de l’International Obesity Task Force (IOTF) et en se basant sur les recommandations de l’European Childhood Obesity Group pour les études épidémiologiques de Rolland-Cachera : 1) surpoids: valeurs de centiles de l’IMC par rapport au sexe qui concordaient avec le point de coupure de 25 kg/m2 à l’âge de 18 ans; 2) obésité: valeurs de centiles de l’IMC par rapport au sexe qui concordaient avec le point de coupure de 30 kg/m2 à l’âge de 18 ans.
Les données ont été analysées au moyen du logiciel SPSS 21.0. Les variables quantitatives étaient représentées sous forme de moyenne, de déviation standard (DS), d’intervalle de confiance à 95% (IC95%) alors que celles qualitatives étaient représentées sous forme d’effectifs (n) et de pourcentage (%). Pour faciliter les calculs, l’âge était décimalisé au moyen de la formule d’IRETON . Le test de Student nous a permis d’établir la comparaison de la moyenne d’âge, du sexe, de la taille et de l’IMC. Le test de Khi-carré de Pearson a été utilisé pour évaluer l’association entre les variables qualitatives. La valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative et un test bilatéral a été utilisé.
Un consentement éclairé écrit avait été obtenu auprès des parents ou tuteur des adolescents avant la participation à l’étude. L’approbation de la tenue de l’étude ainsi que les autorisations y afférentes étaient obtenues du Comité d’Ethique Médicale de l’Université de Lubumbashi (UNILU/CEM/027/2013-27 septembre 2013), du Ministère Provincial de l’Education du Katanga (N° 10.5/0209/CAB/MIN.PROV/ED.R.TE/KAT/2014-11 March 2014) et des responsables des écoles sélectionnées.
Sur 5.341 adolescents âgés de 10 à 19 ans enregistrés dans l’étude, 2.858 étaient des filles (53,5%) et 2.483 des garçons (46,5%). Nos résultats dans le Tableau 1, Tableau 2 et Tableau 3 montrent que le poids, la taille et l’IMC augmentaient en fonction de l’âge. Les filles avaient un IMC significativement plus élevé que les garçons dans toutes les tranches d’âges. En comparant les deux sexes, nous constatons que les moyennes de nos variables étaient statistiquement différentes (p < 0,0001): les moyennes du poids, de la taille et de l’IMC étaient respectivement de 43,78 ± 11,62 kg (soit 42,39 ± 12,11 kg pour les garçons et 44,95 ± 11,04 kg pour les filles), de 151,30 ± 13,09 cm (soit 151,20 ± 14,64 cm pour les garçons et 151,38 ± 11,58 cm pour les filles) et de 18,82 ± 3,15 kg/m2 (soit 19,39 ± 3,39 kg/m2 pour les garçons et 18,17 ± 2,71 kg/m2 pour les filles). La prévalence du surpoids dans notre étude était respectivement de 8% (dont 10,7% chez les filles contre 5% chez les garçons) et celle de l’obésité était de 1% (dont 1,5% chez filles contre 0,4% chez les garçons). En comparant ces différentes prévalences de surpoids et d’obésité entre les deux sexes, le test de Pearson montre des différences très hautement significatives traduisant que les filles étaient significativement plus en surpoids et obèses que les garçons (Tableau 4).
L’étude du surpoids et de l’obésité chez les adolescents est d’un grand intérêt dans nos pays en développement dans lesquels ces deux facteurs de risque sont en augmentation [11, 12]. Environ 54% des sujets de notre échantillon étaient de sexe féminin. Ce résultat est similaire à celui rapporté en Algérie dans une étude réalisée en milieu scolaire . Par contre, dans le travail de Satyajit Bagudai et al. en inde, 63,1% des adolescents étaient des garçons. Cela montre une disparité de l’accès des jeunes filles à l’école. Le poids, la taille et l’IMC augmentaient en fonction de l’âge. La moyenne de l’IMC (18,82 ± 3,15kg/m2) est comparable à celle rapportée par Fedala N et al. en Algérie (IMC 19,03 ± 3,77) tandis que les moyennes du poids (43,78 ± 11,62 kg) et de la taille (1,51±0,13 m) sont inférieures à celles rapportées par le même auteur (poids 48,42 ± 11,51 kg et taille 1,59 ± 0,11 m). La prévalence du surpoids et de l’obésité dans notre étude était respectivement de 8% et 1%. Nos résultats sont similaires à ceux rapportés par les différents chercheurs de pays en voie de développement. En Ethiopie, la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants de 5 à 19 ans à Addis-Abeba était respectivement de 7,6% et de 0,9% . Ce constat a été observé par Mpembeni RN et al. en Tanzanie . Dans une étude menée en Afrique du Sud , 7,8% des adolescents scolarisés et âgés de 10 à 15 ans étaient en surpoids ou obèses. Sebbani M avait trouvé le même résultat que le nôtre en ce qui concerne la prévalence du surpoids (8% de cas du surpoids) et non en ce qui concerne le résultat de l’obésité dont la prévalence était supérieure au nôtre (3% de cas d’obésité ) . Tandis que Dekkeki IC, avait trouvé le résultat de la prévalence du surpoids inferieure au notre soit 5,1% selon une étude faite en milieu scolaire dans les écoles primaires publiques à Rabat, tandis que le résultat de la prévalence de l’obésité était supérieur au notre soit 3,6% .
Dans notre étude, la prévalence du surpoids et de l’obésité était inférieure par rapport à celles trouvées dans plusieurs études dont celle de Leung LC et al. menée dans une population d’adolescents chinois âgés de 6 à 18 ans, avait rapporté une prévalence de 11,2% pour le surpoids et de 2,9% pour l’obésité . Dans une étude réalisée en Lithuanie chez les adolescents âgés de 12 à 17 ans, Dulskiene V et al. avait observé une prévalence du surpoids et de l’obésité respectivement de 12,1% et 2,47% . Alors qu’au sud de l’Iran, Basiratnia M et al. avait rapporté une prévalence de 13% pour le surpoids et de 7% pour l’obésité chez les adolescents de milieu scolaire âgés de 11 à 17 ans . A Lagos (Nigeria), chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans, Oduwole AA et al. avait enregistré un taux de 13,8% de surpoids et de 9,4% et d’obésité .
Les prévalences du surpoids et de l’obésité dans notre étude est inférieure à celles rapportées dans certains pays développés comme les États-Unis , le Canada , la Grèce et l’Italie ayant des prévalences du surpoids allant de 22 à 36% et de l’obésité de 4,15 à 9,45%. En France, une enquête de prévalence portant sur un échantillon de 1.507 adolescents âgés de 11 à 17 ans menée dans le département des Hauts-de-Seine montrait que 17,6% des élèves étaient en surcharge pondérale (obésité incluse) . Cette même enquête rapportait que les prévalences du surpoids étaient de 7,7% chez les filles et de 10% chez les garçons et celles de l’obésité étaient de 5,5% chez les filles et de 11,7% chez les garçons . Prado C et al.indiquait qu’en Espagne, la surcharge pondérale était de l’ordre de 29% chez les adolescents âgés de 13 à 16 ans . Plusieurs études affirment que le niveau socio-économique élevé est un facteur de risque d’obésité dans les pays en développement tandis qu’un niveau socio-économique bas est également un facteur de risque pour les pays développés . Cependant, le développement industriel et le changement du mode de vie contribuent à une augmentation annuelle rapide de l’obésité en milieu rural et urbain . La différence observée entre les prévalences du surpoids et de l’obésité chez les adolescents dans les différents pays serait due à plusieurs raisons: l’absence d’une définition univoque du surpoids et de l’obésité et aussi la différence de la population d’étude.
La distribution du surpoids et de l’obésité en fonction du sexe était respectivement de 10,7% chez les filles contre 5% chez les garçons pour le surpoids et 1,5% chez les filles contre 0,4% chez les garçons pour l’obésité. Avec une différence statistiquement significative (p = 0,000).Ceci pourrait être expliqué par le rôle de la puberté dans le développement de la masse grasse et son impact sur la surestimation de la surcharge pondérale chez les filles durant cette période . Une étude réalisée en Afrique du Sud sur les comportements à risque des jeunes âgés de 13 à 19 ans avait trouvé que 16,9% des participants étaient en surpoids dont 24,5% étaient des filles et 2,2% étaient de garçons et 4% étaient obèses parmi lesquels 6,9% étaient des garçons et 5,3% étaient des filles. A Sousse (Tunisie), Gaha avait trouvé que, comparés aux garçons, les filles étaient plus en surpoids (16,1 contre 11,6% ; p=0,004) et plus obèses (3,3% contre 2,8% ; p=0,89) . Une autre étude réalisée toujours dans le même pays (près de 10 ans plus tard) avait montré que les prévalences du surpoids et de l’obésité avaient augmenté et étaient restées plus élevées chez les filles (20,7% et 4,6%) que chez les garçons (17,2% et 4,0%) .
Des résultats contradictoires concernant la répartition du surpoids et de l’obésité selon le sexe ont été observés dans différents pays, dont le Canada , la Grèce et l’Italie où la prévalence était plus élevée chez les garçons que chez les filles. Dans une population d’adolescents algériens âgés de 10 à 19 ans, en milieu scolaire, les garçons étaient plus en surpoids et obèses (6,6% et 2,42%) que les filles (2,16% et 0,54%) . Bagudai S et al. en Inde, avait fait la même observation sur 5.155 adolescents scolarisés âgés de 10 à 16 ans. Ces différences de prévalences du surpoids et de l’obésité notées entre les deux sexes dans ces différentes populations pourraient être influencées par plusieurs facteurs entre autre sociodémographiques, culturels et économiques.
Le surpoids et l’obésité chez les adolescents s’avèrent une réalité en milieu scolaire à Lubumbashi. Les filles sont plus touchées que les garçons. En l’absence de données nationales, notre étude offre une estimation de la prévalence du surpoids et de l’obésité des adolescents dans notre contexte. Les chiffres apportés par les différentes études nous incitent à prendre conscience de ce fléau et rendent compte de l’importance du problème. Ainsi, nous recommandons aux pouvoirs publics à tous les niveaux de rendre opérationnel et/ou renforcer le programme de Médecine scolaire afin de permettre de réaliser le dépistage systématique et la prise en charge de ce fléau dans tous les établissements scolaires de la RDC.
L'accès à l'eau potable et à l'assainissement est depuis longtemps l'enjeu d'un combat mené par de nombreux États. Cependant, il représente un combat quotidien pour des centaines de milliers de citadins qui vivent principalement dans les pays en développement . Selon un rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé, 319 millions de personnes en Afrique subsaharienne n'ont toujours pas accès à une eau potable soit trois ménages sur quatre vont chercher de l'eau hors de leur domicile et 695 millions de personnes n'ont pas accès à des services d'assainissement de base. Ainsi l'Afrique subsaharienne, l'Afrique du Nord, l'Asie centrale, l'Océanie et la Caucase ont des niveaux de couverture les plus faibles en eau potable . Le nombre de personnes sans accès aux services d'assainissement demeure croissant depuis les années 1990 . Un accès insuffisant à l'eau potable et à un assainissement inadéquat a des graves conséquences sur la santé humaine. Il exacerbe également la pauvreté et freine le développement . C'est la raison pour laquelle la communauté internationale a reconnu depuis 2010 l'accès à une eau de qualité et à des installations sanitaires comme un droit fondamental de l'homme aussi c'est tout l'enjeu des dix-sept (17) Objectifs du Développement Durable (ODD) qui prévoient notamment dans l'objectif 6, un accès universel à l'eau potable et à l'assainissement en 2030. Au Cameroun, le taux d'accès à l'eau potable et aux services d'assainissement est estimé à 3,9% et 34% respectivement . En revanche, selon la Banque Africaine de Développement, le taux de desserte en eau potable était de 33% au Cameroun en 2010 comparé à un pays comme le Sénégal où ce taux était de 98% en zone urbaine et 82% en zone rurale et 67% de Camerounais n'était pas connectés à un réseau d'abduction d'eau . Face à cette situation, le gouvernement camerounais avec l'aide des bailleurs de fond ont mis sur pieds des stratégies d'intervention devant faire de l'assainissement et l'accès a l'eau potable une réalité dans le cadre d'atteinte des Objectifs du Développement Durable (ODD). Préoccupée également par cette situation, la population est obligée de créer eux même des moyens leurs permettant de faire face à ces maux. Mais ceci n'est pas toujours la bien venu aux regards de nombreuses maladies et décès enregistrés toutes les années au sein de la population. Dans ces conditions, des pistes d'intervention doivent être mises en place afin de pallier au mauvais assainissement et au manque d'eau potable. C'est dans cet optique que le projet intitulé « Programme Intercommunal pour la Gestion Durable de l'Eau et de l'Assainissement (PiGeDEA) dans cinq communes du Cameroun notamment la commune de Dschang, Fongo-tongo, Kong-zem, Kyé-Ossi et Douala V a été initié ». Il s'agira de faire un état des lieux actuel de l'assainissement et de l'accès à l'eau potable dans les quartiers de Douala V. Nous nous sommes donc proposé d'évaluer l'assainissement et l'accès à l'eau potable dans l'Arrondissement de Douala V.
Il s'est agi d'une étude transversale descriptive à base communautaire menée dans les ménages d'Arrondissement de Douala V. L'étude s’est effectuée sur une période allant de mai en juin 2018. La formule statistique Z2P (1-P)/d2 a été utilisée pour obtenir la taille minimale d'échantillon et 57,4% la prévalence de ménage utilisant une source d'eau de boisson améliorée et une toilette améliorée dans la ville de Douala . La taille minimale de 376 a été déterminée. En tenant compte de l'effet grappe de 2, nous avons obtenu notre taille d'échantillon de 752 ménages. Nous avons mené l'étude dans 30 quartiers sélectionnées de façons aléatoire. Etait éligible pour l'étude tout ménage couvert par la commune d'arrondissement de Douala V et ont été inclus celles ayant consentis à participer à l'étude. Une approbation éthique a été obtenue au Comité d'Éthique Institutionnel de la Recherche pour la Santé Humaine de l'Université de Douala. Une autorisation a été obtenue auprès du maire de la commune de Douala V et un consentement éclaire a été signe par tous les participants consentant de participer à l'étude. Le questionnaire a été prétesté. Les enquêteurs ont été recrutés et formés. L'enquête s'est faite porte à porte et le questionnaire a été administré face à face. Nous avons collecté les informations sur les caractéristiques des ménages et répondants, sur le temps mis pour avoir de l'eau, le nombre de latrine dans les ménages, le mode d'évacuation des ordures et eaux usées, différents mode de traitement de l'eau, la quantité d'eau consomme dans le ménage, les différents points d'eau. Après la collecte, les questionnaires ont été dépouillés et codés. Le masque de saisi des données a été élaboré par EPI INFO version 7.3.1.1 ensuite les données ont été saisies puis analysées.
Le taux de participation était de 100% (752/752). (577/752) 76,72% de ménages étaient majoritairement situés en zone urbaine et 61,03% avaient un sol fait à base de ciment. La moyenne des répondants était de 25 (3,32%) répondants par quartier. La majeure partie des répondants était des femmes avec 538 femmes (71,54%). Les répondants avaient en majorité un niveau d'étude secondaire 415 (59,54%). La moyenne des personnes par ménage était de 6 en zone rurale et 5,9 en zone urbaine (Tableau 1). Concernant le mode d'approvisionnement en eau potable, trois ménages sur quatre utilisaient l'eau de puits pour la vaisselle. Plus de trois ménages sur cinq utilisaient l'eau de forage comme eau de boisson soit 62,73% en zone urbaine et 74,85% en zone rurale. Ainsi, trois ménages sur quartre n'utilisaient aucune méthode de traitement de l'eau et 58,14% se servait d'un filtre comme outil de potabilisation de l'eau. 2/5 ménages qui utilisaient la CDE traitaient de l'eau avant de boire. Ceux qui s'approvisionnaient auprès des forages, puits et sources ne pratiquaient aucune méthode de potabilisation de l'eau à domicile (Tableau 2).
5/6 ménages possédaient au moins une latrine. En zone urbaine 2/577 (0,26%) ménages n'avaient pas de latrine. Par ailleurs, les caniveaux restent un lieu privilégié d’évacuation des eaux usées issues de la lessive, la vaisselle et la cuisine par les ménages tant en zone urbaine (55,80% de ménages) qu'en zone rurale (54,85% de ménages). À peu près deux ménages sur quatre déversent les ordures dans la rue en zone urbaine et trois ménages sur quatre en zone rurale (Tableau 3). À peu près un ménage sur deux de la zone urbaine parcourt entre 1 à 5 km pour avoir de l'eau à boire et plus de deux sur trois en zone rurale. Les populations de Douala V ont une consommation journalière moyenne de 11,34 litres d'eau. Après analyse chaque individu dans un ménage consommait en moyenne 1,89 litre d'eau/jour. Concernant l'accessibilité temporelle, en zone rurale, 49,25% des ménages font plus de 15 minutes de marche (aller et retour) pour avoir de l'eau à boire par contre en zone urbaine seulement 36,80% des ménages le font (Tableau 4).
L'étude que nous avons menée avait pour objectif d'évaluer l'assainissement et l'accès à l'eau potable dans l'Arrondissement de Douala V. D'une part parlant du fait que les répondants sont repartis de manière équitable dans chaque quartier enquêté, ceci pourrait s'expliquer par la méthodologie que nous avons utilisé qui consistait à diviser la taille d'échantillon par le nombre de grappe à enquêter. La majorité (459/752) de ménages ont un sol cimenté, ceci est à peu près semblable à l'étude de dans laquelle 72,5% des ménages avaient un sol fait à base de ciment. Les répondants qui sont constitués majoritairement de femmes que d'hommes s'explique par le fait que le questionnaire était administré aux chefs de ménage et rejoint l'étude menée au Cameroun dans le district de santé de Dschang dans laquelle 60% des répondants étaient des femmes contrairement à celle menée au Benin dans laquelle les répondants étaient à prédominance de sexe masculin (63%) . Relatif au niveau scolaire, 55,18% avaient un niveau secondaire ce qui rejoint les résultats de l'étude de Jiokeng où 54,86% avait un niveau secondaire . Par ailleurs ces résultats sont largement différents de l'étude réalisée en Côte-d'Ivoire sur la stratégie d'accès à l'eau potable dans un quartier défavorisé dans lequel 78% des répondants n'ont pas dépassé le cycle primaire. Cette différence peut s'expliquer par le fait que sa recherche s'est réalisée essentiellement dans un quartier précaire de la commune de Cocody en Côte-d'Ivoire lieu d'habitation le plus souvent des analphabètes et des pauvres.
Une taille moyenne de 6 personnes par ménage a été révélée; ce qui n'est pas très diffèrent de l'étude observée en Côte d'Ivoire où la taille moyenne des ménages enquêtés est de 4,7 personnes . Plus de 40% des ménages ont un enfant de moins de 5 ans, résultat semblable à l'étude menée dans les régions de l'Est, de l'Adamaoua, du Nord et de l'Extrême-Nord du Cameroun où 46,5% des ménages enquêtés possédaient un enfant de moins de 5 ans . Concernant la vaisselle, le manque de moyen financier pour se brancher au réseau CDE oblige certains ménages à s'approvisionner auprès des puits. D'où 73,53% des ménages utilisent l'eau de puits. Ceci est conforme aux résultats obtenus dans la commune de Port-Bouet en Côte-d'Ivoire dans laquelle 67% à 75,5% utilisent majoritairement l'eau de puits pour la vaisselle et la lessive . Par ailleurs, l'eau de forage est perçue par les ménages de Douala V comme meilleur source d'eau de boisson ce qui est de nature à pousser certains ménages à leur préférer au détriment des autres points d'eau ceci justifie le fait que 65,58% des ménages l'utilisent comme principale source d'eau de boisson, ce qui rejoint les résultats de l'étude menée dans l'arrondissement de Douala V où la plupart des ménages ont affirmé consommer l'eau de forage comme principale source d'eau à boire .
Cependant, une moyenne journalière de 11 litres d'eau potable est disponible pour 6 personnes en moyenne dans un ménage soit 1,8 litre d'eau de boisson disponible ou consommée par personne et par jour; on peut dire que l'accessibilité en terme de volume est acceptable, diffèrent des résultats d'autres études qui montrent qu'une moyenne minimale de 4,5litres d'eau par jour et par personne est nécessaire à un adulte pour maintenir une bonne hydratation . S'agissant du traitement de l'eau, 492 ménages ne traitent pas leur eau avant la consommation dans la zone urbaine pourtant 85 le faisait. Quant à la zone rurale, 151 ménages ne traitaient pas leur eau avant la consommation. Ces effectifs élevés témoignent le fait 66,67% et 83,58% des ménages affirment avoir accès à une eau de bonne qualité en zone urbaine et rurale respectivement. S'ajoute le fait que 100% des ménages s'approvisionnant auprès des forages ne traitent pas leur eau. Par contre 39,60% des ménages qui s'alimentent auprès de la CDE la traitent (58,13% avec un filtre contre 16,27% avec du coton). Nos résultats sont différents des résultats de l'étude menée au Cameroun qui ressort qu'à l'Extrême-Nord et au Nord, utiliser un filtre pour traiter de l'eau est complètement ignoré des ménages. L'ajout de l'eau de javel est le mode de traitement le plus pratiqué par les ménages de toutes les régions sauf celle de l'Extrême-Nord où passer de l'eau dans un linge se positionne au premier rang des modes de traitement d'eau . Cette différence peut s'expliquer par le fait que la majorité des chefs de ménage enquêtée avaient un niveau secondaire. Les populations de Douala V sont soucieuses d'hygiène et d'assainissement ceci se justifie par 99% de ménages ayant au moins une latrine. Ce résultat rejoint le résultat de l'étude menée à Bafoussam qui révèle que le mode d'évacuation des excrétas reste à plus de 95% des latrines à fond perdue . Cependant, 56% des ménages déversent leurs eaux usées dans les caniveaux, les champs et les ravins. L'inefficacité des services de ramassage d'ordure, le fait que certains ménages estiment qu'en saison pluvieuse l'eau doit transporter tous les ordures déversées dans les ravins, une partie importante (54,52%) des ménages déversent leurs ordures dans la nature après les avoir entassées et ramassées à l'aide d'un vieux sceau ou sac poubelle et 14% sollicitent les déversées dans les champs ou ravin résultats semblables à l'étude menée à Bafoussam ou la majeure partie déverse les ordures soit dans les rues, dans les cours d'eau. Comme biais de l'étude nous pouvons avoir des biais d'information qui révèle du fait que certains ménages peuvent avoir menti sur des questions.
Le problème d'approvisionnement en eau et aux services d'assainissement de base se pose avec acuité dans l'arrondissement de Douala V. La plupart de ménages parcourent plusieurs kilomètres à pieds et met plus de 15 minutes pour avoir de l'eau. On enregistre encore des ménages n'ayant pas de latrine. L'inefficacité des services de ramassages des ordures ménagères et l'absence des fosses protégées pour des eaux usées sont des problèmes rencontrés. Ces informations permettent de faire un état des lieux afin de mieux cibler les actions.
L'article propose une voie (les populations ont declaré que l'eau provenant des canalisations de la CDE est de mauvaise qualité et font recours aux forages, puits, et ne traitaient pas leur eau avant de la consommer. Sur ceux il est necessaire de faire l'education et la sensibilisation de la population sur la qualité de l'eau distribuée par la CDE et sur les bienfaits d'une eau potable), pour le guide dans la mise en œuvre de projet visant à lutter contre les maladies diarrhéiques;
Cette étude servira de document de référence (le faible taux (14,49%) d'utilisation d'une méthode de traitement de l'eau montre que les eaux busées doivent être directement consommé) pour les organismes internationaux, des fonctionnaires de différents pays de promouvoir et soutenir les actions sur le traitement de l'eau à domicile;
Elle apporte des informations telles que (l'évacuation des excrétas se fait dans des latrines à fond perdue qui côtoient les puits, les sources d'eau contribuant à la contamination de l'eau, l'absence des services de ramassage des ordures, les eaux usées qui sont évacuées dans la nature ou dans des rigoles stagnant dans des concessions: elles témoignes une dégradation continue et permanente de l'environnement) qui permettront de soutenir fermement l'utilisation d'approches rationnelle pour améliorer la couverture en matière d'assainissement au moyen de technologies financièrement abordables, efficaces et écologiques.
Le phéochromocytome est une pathologie rare, potentiellement grave, qui peut être révélée par la grossesse. La rareté de cette association et la similitude avec l'hypertension gravidique explique la fréquence des diagnostics méconnus pendant la grossesse. Le pronostic maternel et fœtal est conditionné par un diagnostic précoce et une prise en charge médicale multidisciplinaire qui prépare à l´exérèse de la tumeur. La certitude diagnostique est donnée par des tests biologiques qui sont simples et fiables à condition d´y penser, la tumeur est localisée par échographie ou par imagerie par résonance magnétique (IRM). La préparation par *-bloquant permet de choisir, en fonction du terme, de retirer la tumeur avant ou après l´accouchement. Cette stratégie permet de réduire une mortalité maternelle et fœtale qui est très élevée quand le diagnostic est méconnu.
patiente K.D âgée de 32 ans , ayant un frère hypertendu, mère de 4 enfants, les accouchements antérieurs par voix basse sans incidents, qui a présenté depuis 1 an et demi des palpitation avec sueurs nocturnes, pas de chiffres tensionnels élevés sans explorations .Par la suite, la patiente s'est présentée en consultation , enceinte d'une grossesse gémellaire de 18 SA , le diagnostic de phéochromocytrome fut évoqué devant une triade de Ménard avec des Pics tensionnels à 200/100 mmhg, sans œdèmes des membres inferieures sans protéinurie avec crampes musculaires, paresthésies, bouffées de chaleurs, est confirmé par le bilan biologique et radiologique (Tableau 1, (Figure 1,Figure 2, Figure 3), l'examen obstétrical était normal sans hypotrophie fœtal , un traitement par methyldopa fut remplacé par la suite, par prazozine permit de normaliser la tension artériel(TA). Une concertation multidisciplinaire va aboutir à la programmation à 34 SA d'une césarienne sous anesthésie générale, la surrénalectomie gauche soit en un seul temps soit en 2 temps, la corticothérapie de maturation pulmonaire a été indiquée (bétaméthasone, Célestène® 12 mg). Cependant, en raison d'une rupture prématurée de la poche des eaux à 33 SA, l'intervention par césarienne fut décidée à ce terme sous anesthésie générale ,permit la naissance d'un premier jumeaux vivant de sexe féminin de 2160 g qui a séjournée en reanimation pédiatrique pendant 7 jours, avec un décès néonatal du deuxième jumeaux de sexe masculin, des pics hypertensives qui se sont normalisés à J7 du postpartum après le remise sous alpha bloquant, à la 6 semaines de l'accouchement ,une TDM surrénalienne réalisée avec injection du produit de contraste montrant discrète augmentation du processus surrénalien gauche mesurant 10x9x8 cm arrondie de densité spontanée siège de zone kystique multi lobulé, refoule en haut le queue du pancréas au contact intime avec la veine splénique , après préparation de la malade , l'exérèse du phéochromocytome réalisée par voie sous-costale sans complications . Les suites post-opératoires immédiates ont été simples. Un dosage des dérivés méthoxylés des catécholamines urinaires a permis d'exclure a priori l'existence d'une localisation ectopique ou secondaire du phéochromocytome. Les symptômes cliniques ont totalement régressé. L'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé la nature de la tumeur avec un score 4 de PASS, absence d'effraction capsulaire, une exploration scintigraphie à la MIBG, une cytoponction du nodule thyroïdien TI-RADS 4B et notamment un suivi régulier sont prévus
l’IRM abdominale sans injection de produit de contraste au cours de la grossesse: Processus tumoral sur la loge surrénalienne gauche solidokystique cde 7,5x8,5 cm faisant évoquer un phéochromocytome associés à des nodules hépatiques probablement secondaire
Dans la littérature, le phéochromocytome est une tumeur rare dont la fréquence atteint à peine 1/10000 cas dans la population générale, et touche 0,5 à 1 % des hypertendus. L'incidence est actuellement voisine de 1/50000 à 1/54000 chez la femme enceinte (chiffres françaises) . Deux cent cinquante cas survenus au cours d'une grossesse ont été diagnostiqués et publiés avant 2002, dont 85 % pris en charge avant l'accouchement. En comparaison, l'incidence de l'HTA gravidique est de 10 %, celle de la prééclampsie de 1 % alors que l'HTA chronique concerne 1 % à 5 % des grossesses (parmi lesquelles on compte le phéochromocytome) La date de mise en évidence de la pathologie détermine le pronostic materno-fœtal. Il existe une surmortalité importante en cas de diagnostic tardif, puisque les chiffres sont respectivement de 19 % et 25 % pour la mortalité maternelle et fœtale en l'absence de diagnostic, contre 1 % et 12 % en cas de traitement précoce . Le diagnostic repose sur la clinique(signes d'appels) la biologie(diagnostic positif), et la radiologie(diagnostic topographique), la difficulté du diagnostic tient de sa rareté , Le phéochromocytome diffère de l´HTA gravidique par la présence de la triade symptomatique céphalées-sueurs-palpitations qui a une sensibilité de 90 % et par l´absence de signes rénaux (protéinurie, hyperuricémie), C´est le dosage des métanéphrines urinaires totales qui offre la meilleure sensibilité pour le diagnostic de phéochromocytome La grossesse ne modifie pas les valeurs de ces paramètres. Le premier traitement à instaurer est un α-bloquant (prazozine, phénoxybenzamine), dont le rôle est de contrôler la tension artérielle et de prévenir les complications qui lui sont liées en limitant l'effet de la noradrénaline (α agoniste). La prazozine est prescrite à dose progressive de 0,25 mg à 5 mg 2 fois/j, au risque de provoquer un collapsus par effet première dose. Le second, un β-bloquant, dont l'instauration doit obligatoirement se faire après et en coprescription du précédent, prévient ou traite une tachycardie ou un trouble du rythme démasqué par les α-bloquants. L'adjonction du β-bloquant n'est pas systématique et ne s'applique qu'aux patientes qui tolèrent mal leur tachycardie, présentent des troubles du rythme ou à celles dont le phéochromocytome sécrète principalement de l'adrénaline. L´anesthésie doit être confiée à une équipe entraînée pour obtenir un contrôle de l´excès de catécholamines circulantes. La date opératoire diffère suivant que l´on se trouve avant ou après 24 SA . Avant 24 SA la tumeur doit être réséquée au plus vite, malgré le risque de fausse couche même tardive, car des crises catécholergiques aux conséquences plus graves peuvent survenir sous alpha-bloquants. Après 24 SA, l´intervention est retardée du fait de l´utérus gravide. On attend (au mieux) la maturité pulmonaire pour faire une césarienne par voie médiane, suivie d´une exérèse tumorale au cours de la même anesthésie générale .
Il s'agit d'une pathologie rare pour laquelle la grossesse constitue une période privilégiée de découverte, du fait de l'étendue de la population prise en charge. Toute HTA au cours de la grossesse n´est pas forcément une HTA gravidique L´association à la triade céphalées-sueurs-palpitations doit faire évoquer le phéochromocytome .Son pronostic est directement lié à la précocité du diagnostic ainsi qu'à une prise en charge pluridisciplinaire adaptée. Lorsque le phéochromocytome est découvert au deuxième ou au troisième trimestre d'une grossesse, l'ensemble des auteurs recommande de programmer un accouchement par césarienne après préparation médicale, et d'y associer selon les équipes l'ablation de la tumeur. L'évocation de cette pathologie est plus difficile que son diagnostic, du fait de la fréquence des tableaux incomplets et aspécifiques qui doivent inciter les praticiens à une exploration systématique de toutes les hypertensions artérielles mal définies ou à caractère familial au cours de la grossesse.
Le papillome inversé nasosinusien est une tumeur bénigne qui présente des similitudes avec les tumeurs malignes: forte agressivité locale et tendance à la récidive. La notion de dégénérescence est aussi vérifiée. La TDM et l'IRM apprécient l'extension mais le diagnostic est histologique. A travers une revue de la littérature, nous allons partager notre expérience sur les 13 cas colligés en 06 ans.
Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur une série de 13 patients colligés au Service d'Oto-Rhino-Laryngologie du Centre Hospitalier National Universitaire de Fann, du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2017. Ont été inclus dans l'étude tous les patients suivis pour un papillome inversé confirmé à l'examen anatomopathologique. Tous ces patients ont été pris en charge chirurgicalement.
L'incidence était de 2 patients/an. L'âge moyen de nos patients était de 44 ans avec des extrêmes allant de 28 à 74 ans. Le sex-ratio (H/F) était de 2,25. Le délai moyen de consultation était de 09 ans. Dans les antécédents médico-chirurgicaux, on notait 1 cas de papillome inversé opéré en 2009 en France; le geste consistait à une maxillectomie médiale. Trois patients étaient tabagiques, la notion d'allergie nasosinusienne était retrouvée chez un patient. Tous les patients avaient présenté une obstruction nasale alors que la rhinorrhée était présente dans 53% des cas suivis de l'épistaxis dans 30% des cas. La symptomatologie était latéralisée à droite dans 69% des cas, 23% à gauche et 7% de façon bilatérale. Les autres motifs de consultation étaient à type de céphalées, algies cranio-faciales et hyposmie. La Figure 1 résume l'ensemble des symptômes recueillis. La rhinoscopie antérieure avait permis de visualiser une masse endonasale chez tous les patients. Cette masse était d'aspect cérébriforme dans 46% des cas, bourgeonnante rosée dans 23%, papillomateuse dans 15% et polypoïde dans 15%. Onze patients avaient bénéficié d'une TDM; l'IRM avait été réalisée chez un seul patient. La TDM (Figure 2) montrait une formation de densité tissulaire qui comblait les sinus. On notait 4 cas de lyse osseuse (3,33%) qui intéressaient les parois des sinus maxillaire, sphénoïdal et ethmoïdal ainsi que la cloison nasale. Les sites d'extension sont résumés dans le Tableau 1.
L'exérèse du PI par voie endoscopique endonasale avait été effectuée chez 10 patients (76,9%) alors que la voie externe avait été utilisée dans 23% des cas. La chirurgie avait permis de préciser la base d'implantation de la tumeur qui était de 46% dans le sinus maxillaire, 15% dans le cornet inférieur, 15% dans le cornet moyen, 7% dans la bulle ethmoïdale et 7% dans la paroi latérale de la fosse nasale. Concernant la chirurgie endoscopique, les gestes réalisés en fonction du site d'implantation et de l'extension de la tumeur avaient été: 06 cas d'éthmoïdectomie antérieure, 05 cas de méatotomie moyenne et 03 cas de turbinectomie inférieure. Le méchage des fosses nasales avait été effectué chez tous les patients et gardé pendant 2 jours. Les complications étaient à type d'œdème palpébral (1 cas) et de synéchie entre le cornet inférieur et la cloison nasale (1 cas). Un patient opéré par voie endonasale avait eu une récidive du papillome inversé après un délai moyen de 26 mois; l'atteinte concernait le sinus maxillaire. L'association maligne s'etait révélée par un cas de dégénérescence maligne en carcinome épidermoïde. Les examens anatomopathologiques effectués sur les pièces opératoires avaient montré un aspect de papillome inversé dans tous les cas: formations papillaires faites d'un axe conjonctif tapissé d'un épithélium malpighien kératinisé avec la présence de prolongements endophytiques dans le chorion sous-jacent. La membrane basale était intacte chez tous les patients à l'exception de celui qui avait une dégénérescence maligne.
Fort heureusement la tumeur agressive qu'est le PI est une pathologie rare. La fréquence varie entre 0,5 à 4% des tumeurs primitives des cavités nasosinusienne [1, 2]. L'incidence du PI varie de 0,2 à 1,5/100.000 habitants/an [2, 3]. Cette rareté de la pathologie est vérifiée dans notre étude (13 cas en 06 ans). L'âge moyen de 44 ans retrouvé dans notre étude corrobore les résultats de la littérature. Le PI se rencontre chez l'adulte âgé de 50 ans environ . Plusieurs études rapportent une prédominance masculine [7, 8] comme c'est le cas pour notre étude; cette constatation reste inexpliquée. Dans la littérature, le délai de consultation varie de 12 à 66 mois . Dans notre étude, ce délai est largement dépassé (9 ans); la lenteur d'évolution du PI ainsi que la difficulté d'accès aux soins dans nos contrées pourraient expliquer ce fait. Les facteurs étiologiques demeurent inconnus. Si certains auteurs émettent l'hypothèse du tabagisme, de l'allergie et de l'exposition virale [3, 11, 12] d'autres incriminent le Human Papilloma Virus (HPV) [8, 13]. Le caractère récidivant du PI ainsi que son potentiel d'évolution carcinomateuse jouerait en faveur de cette origine virale.
La symptomatologie est dominée par l'obstruction nasale suivie de la rhinorrhée alors que l'épistaxis dépasse rarement les 50% . L'examen des fosses nasales retrouve une tumeur de couleur grise-rougeâtre, de consistance plus ferme que les polypes inflammatoires, d'aspect lobulé, présentant ainsi un aspect framboisé assez caractéristique. À la palpation, le PI est classiquement friable et saignant au contact . Barnes, décrivait un aspect cérébriforme très caractéristique du PI. L'étude histologique effectuée après une biopsie minutieuse en profondeur permet de poser le diagnostic de PI, de rechercher des stigmates d'infection à HPV ou des foyers carcinomateux. Les prélèvements biopsiques insuffisants exposent à des risques de faux négatifs qui sont évalués à 17% . La présence de stigmates d'infection à HPV varie entre 10 et 75% alors que l'association carcinomateuse se situe entre 1 à 53% . La TDM est l'examen clé du diagnostic. Elle permet d'apprécier l'extension et de prédire le site d'implantation du PI. Les 2 principaux sites d'extension sont les sinus maxillaire et ethmoïdal comme dans notre étude. La valeur prédictive positive (VPP) du site d'insertion du PI en fonction de l'hyperostose est estimée entre 89% et 95% selon les études . Dans notre étude, l'appréciation du site d'implantation à la TDM a été difficile du fait de l'aspect volumineux des tumeurs rencontrées. La présence de micro calcifications (20% des cas) serait liée à un phénomène de piégeage de séquestres osseux, dû au remaniement inflammatoire . L'IRM vient en complément à la TDM car permet de distinguer tumeur et inflammation. Dans notre contexte de pays en développement, l'IRM est très peu accessible justifiant sa faible réalisation.
La prise en charge est chirurgicale. La voie d'abord peut être externe ou endonasale sous guidage endoscopique selon la localisation de la tumeur et l'expérience du chirurgien. La voie externe ou voie de rhinotomie paranasale permet de bien exposer la tumeur et d'avoir un bon contrôle sur l'exérèse. Elle est préconisée en cas de PI étendue et permet de limiter les récidives [19, 20]. La voie d'abord endonasale sous guidage endoscopique est la nouvelle technique adoptée depuis les années 1990 et représente le gold standard . Cette voie d'abord connait cependant des limites en cas d'extension aux sinus frontaux et maxillaires; le taux de récidive y serait de 70% . D'ailleurs, notre seul cas de récidive concernait une atteinte du sinus maxillaire. Certains auteurs préconisent la réalisation d'une maxillectomie médiale pour pouvoir contrôler n'importe quelle lésion du sinus maxillaire alors que d'autres utilisent la voie de Caldwell-Luc en cas d'atteinte latéral du sinus maxillaire [23, 24]. Dans notre étude, le seul cas de récidive concernait la chirurgie par voie endoscopique. Le taux de récidive concernant la chirurgie endoscopique est évalué à 12% selon Busquets . Les récidives précoces survenant avant 2 ans seraient liées à une exérèse incomplète alors que les récidives tardives seraient en rapport avec une étiologie virale . Le taux de transformation maligne est évalué à 8% en moyenne .
Le PI est une tumeur bénigne agressive dont l'étiologie reste inconnue. La chirurgie endoscopique endonasale représente le gold standard dans le cadre de sa prise en charge mais connait ses limites. La possibilité de récidive et de dégénérescence maligne doit inciter à une surveillance au long cours.
L'étude montre que l'examen clinique associé à la TDM permet d'évoquer le diagnostic de papillome inversé et de bien situer les extensions de la maladie même en l'absence de l'IRM. Cette attitude profite aux praticiens des pays en voie de développement où l'IRM fait défaut en général;
Le syndrome des antisynthétases est une myopathie inflammatoire primaire rare qui est caractérisée par l'association d'une myosite, d'anomalies cutanées caractéristiques à type d'hyperkératose érythémateuse palmaire fissuraire des mains et de syndrome de Raynaud ainsi qu'une polyarthrite inflammatoire. L'atteinte pulmonaire y est fréquente et peut être révélée par une pneumopathie infiltrante diffuse (PID). Sur le plan biologique, cette affection se caractérise par la présence d'auto-anticorps antinucléaires spécifiques appelés « antisynthétases » (AAS) ciblant les enzymes intervenant dans la transcription de l'ARNt d'où le nom du syndrome. Parmi les AAS, l'anticorps anti-Jo-1 a été le premier découvert et le seul utilisé en routine. Nous décrivons à travers ce manuscrit l'observation de 02 patients admis pour exploration d'une pneumopathie infiltrante diffuse, et dont le bilan étiologique était en faveur d'un syndrome des antisynthétases anti Jo-1 positif. Nous discuterons par la suite les principaux aspects cliniques, radiologiques et pronostic de cette affection.
Observation 1: il s'agit d'un patient de 37 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui consulte pour une dyspnée lentement progressive sur une durée d'un an aggravée récemment devenue stade III de la NYHA. Cela s'associait à une polyarthralgie inflammatoire des petites articulations, de topographie bilatérale et symétrique, une hyperkératose érythémateuse palmaire bilatérale ainsi qu'une fièvre prolongée. L'examen clinique a objectivé des râles crépitants basithoraciques. L'examen de la marche de 6 minutes a dévoilé une désaturation de 95 à 85%. La spirométrie a mis en évidence un trouble ventilatoire restrictif. Devant ce tableau, une tomodensitométrie thoracique a été pratiquée et a révélé un syndrome interstitiel fait de plage de verre dépoli à prédominance lobaire inférieure, des réticulations intra lobulaire, des images kystiques jointives à paroi épaisses réalisant un aspect de rayon de miel ainsi que des bronchioléctasies par traction (Figure 1). Dans le cadre du bilan étiologique, le bilan biologique a permis d'écarter une vascularite en mettant en évidence des ANCA (anticorps anti cytoplasme des neutrophiles) négatifs, AAN (anticorps anti nucléaires) et Ac anti jo-1 positifs qui ont été demandés devant la forte présomption diagnostic d'un SAS. Les CPK étaient normales par ailleurs. Le diagnostic d'une pneumopathie infiltrative diffuse sur syndrome des antisynthétases a été retenu. L'électromyogramme n'avait pas noté d'atteinte musculaire. Le patient fut mis sous corticothérapie associée au cyclophosphamide avec amélioration partielle de sa dyspnée.
TDM thoracique en coupe axiale, fenêtrage parenchymateux(PINS): syndrome interstitiel pulmonaire fait de plages de verre dépoli, réticulations intra lobaires, d’images kystiques jointive à paroi épaisse (flèche rouge) (rayon de miel) ainsi que des bronchioléctasies par traction (flèche bleue) réalisant un aspect de PINS. Les anomalies prédominaient en postéro basal en bilatéral
Observation 2: patiente de 73 ans, diabétique type 2 sous antidiabétiques oraux, hypertendue, opérée pour carcinome vésiculaire de la thyroïde, qui consulte pour une dyspnée lentement évolutive (stade III de la NYHA), associée à une polyarthralgie de type inflammatoire. L'examen clinique objective des râles crépitants basithoraciques, ainsi qu'une hyperkératose érythémateuse fissuraire palmaire bilatérale réalisant un aspect de main de mécanicien. L'examen des masses musculaires a objectivé une discrète douleur exquise à la palpation. Devant ce tableau clinique, une tomodensitométrie thoracique a été réalisée objectivant un syndrome interstitiel fait de micronodules et nodules pulmonaire à distribution centrolobulaire et sous pleuraux, des foyers de verre dépoli bilatéraux au niveau des bases pulmonaires, un épaississement des septas interlobulaires, ainsi qu'un petit foyer de condensation lobaire inférieur gauche. Les lésions étaient à prédominance postéro basales (Figure 2). Le bilan biologique avait objectivé un syndrome inflammatoire biologique, AAN+, ANCA-, Anti-Jo-1 positif. Les CPK étaient élevées. L'électromyogramme montrait un tracé myogène. Le diagnostic d'une pneumopathie infiltrante diffuse sur syndrome des antisynthétases a été retenu. La patiente fut mise sous corticothérapie et cyclophosphamide avec amélioration partielle de sa dyspnée (stade II de la NYHA).
TDM thoracique en coupe axiale (a,b) et sagittale (c), fenêtrage parenchymateux: syndrome interstitiel fait de micronodules et nodules pulmonaires à distribution lymphatique centrolobulaire et sous pleurale, des foyers de verre dépoli bilatéraux au niveau des bases pulmonaires, un épaississement des septas interlobulaires, Ces anomalies sont à prédominance postéro basale et en bilatéral
Les myopathies inflammatoires idiopathiques, définies en 1975 par Peter et Bohan sont caractérisées par: une faiblesse musculaire proximale progressive, une augmentation des valeurs de la créatine kinase sérique, des anomalies caractéristiques à l'électromyographie et un infiltrat inflammatoire des muscles squelettiques à la biopsie. L'étude des autos anticorps associés à cette entité pathologique a permis de définir et classer différentes entités cliniques. Ainsi, le SAS a été décrit pour la première fois en 1990 par Margerie et al. comme une myosite inflammatoire primitive fréquemment associée à une PID et caractérisée par la présence d'auto-anticorps dirigée contre l'une des ARNt synthétases . Le plus fréquents d'entre eux est l'anticorps anti-Jo1. Successivement, sept autres auto-anticorps ont été découverts (anti-PL12, anti-PL7, anti- OJ, anti-EJ, anti-KS, anti- Zo, anti-YRS). Cependant leur présence mutuelle est exceptionnelle. Le syndrome des antisynthétases constitue 30 à 35 % des myosites inflammatoires, son incidence reste rare rejoignant celle des myopathies inflammatoires évaluée actuellement à 11/100.000 habitants . Il touche plus la femme que l'homme (sex ratio F/H:3:2), sans prédominance d'âge. L'atteinte pulmonaire au cours du SAS est retrouvée dans 67 à 100% . Sa physiopathologie reste encore obscure, mais il semble que le poumon est l'organe où l'ARNt-synthétase devient anormalement immunogène. Cette atteinte s'associe plus fréquemment aux SAS à anti PL7, anti PL-12 et anti KS positifs . En dehors des infections broncho-pulmonaires favorisées par l'atteinte de la musculature oropharyngée, les atteintes pulmonaires du SAS comprennent les atteintes parenchymateuses et les atteintes vasculaires. La PID a une prévalence de 77% . Elle peut précéder le diagnostic du SAS (18%), être concomitante (64%), ou plus rarement apparaitre à posteriori . Les symptômes respiratoires sont non spécifiques faits de toux et dyspnée. La fièvre peut s'y associer dans 26 % des cas . Elle se présente sous 3 formes : PID aiguë, PID subaigüe /chronique et une PID asymptomatique de découverte fortuite sur un scanner thoracique systématique. Le scanner thoracique haute résolution reste l'examen clé pour l'exploration d'une PID associée à un SAS. L'acquisition spiralée est réalisée en fin d'inspiration profonde, patient en décubitus dorsal, avec des coupes natives fines (1-2 mm). La lecture se fait en double fenêtrage parenchymateux et médiastinal. L'usage des reconstructions multiplanaires (MPR) permet de déterminer le gradient apico basal et le mode maximum intensity projection (MIP) pour mieux détecter les micronodules. Les principales anomalies retrouvées par ordre de fréquence sont: l'atténuation en verre dépoli, les réticulations intra lobulaires, la condensation, le rayon de miel, les nodules et micro nodules pulmonaires, l'épaississement des septas interlobulaires et des lignes non septales, les bronchectasies par traction . Ces anomalies prédominent en péri broncho vasculaire et postéro basale. Ces anomalies ont été présentes chez nos 2 patients avec comme pattern dominant le verre dépoli et les réticulations intra lobulaires. Les principales entités radiologiques sont par ordre décroissant: la pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), la pneumopathie interstitielle commune (PIC) et pneumopathie organisée cryptogénique (POC) [5, 7]. Il existe une bonne corrélation radio histologique, et de ce fait, la biopsie pulmonaire n'est plus obligatoire, de plus qu'elle n'est pas dénuée de risque de complications . L'aspect histologique le plus retrouvé est celui de PINS, mais aussi de POC et PIC . L'atteinte aiguë, correspondant au dommage alvéolaire aigue, peut mimer une pneumonie infectieuse avec cependant un bilan infectieux négatif et une mauvaise évolution sous antibiothérapie. Cette dernière est peu retrouvée vu que les patients les plus graves sont les moins biopsiés . Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent classiquement un trouble ventillatoire restrictif avec une diminution de la diffusion locale du monoxyde de carbone (DLCO). Elles permettent certes l'orientation du diagnostic mais aussi l'évaluation de la gravité et le suivi des patients. Le syndrome restrictif peut être majoré par l'atteinte de la musculature respiratoire due à la myosite. Les résultats du lavage bronchiolo alvéolaire (LBA) sont très aspécifiques, montrant une alvéolite à CD8 ou une alvéolite neutrophilique associée à une éosinophilie . Elle permet néanmoins d'écarter les diagnostiques différentiels notamment une mycobacteriose, une virose ou une pneumopathie d'hypersensibilité. L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une complication vasculaire rare mais sévère au décours du SAS. Sa prévalence constitue 7,9% , avec un délai moyen de survenue de 7 ans par rapport au diagnostic du SAS selon une étude multicentrique menée par Hervier et al. portant sur 203 cas . Cette prévalence rejoint celle de la survenue d'HTAP au cours des autres connectivites notamment le lupus et la sclérodermie . A la différence des autres HTAP, celle du SAS est toujours associée à une PID et ne peut pas être isolée . Le mécanisme de sa survenue se rapproche de celui des HTAP sur pathologie pulmonaire chronique entrainant une vasoconstriction hypoxique avec remodelage vasculaire secondaire. Cependant, plusieurs études ont démontré la discordance entre la sévérité de la PID et le développement d'une HTAP, et l'aggravation de l'HTAP malgré la stabilité de l'atteinte parenchymateuse pulmonaire . Les signes cliniques évoquant une HTAP dans le cadre dans SAS sont une dyspnée disproportionnée par rapport à l'atteinte parenchymateuse pulmonaire et des signes d'insuffisance cardiaque droite. Comme pour toutes les connectivites, il serait recommandé de réaliser un dépistage systématique par échocardiographie. Le diagnostic de certitude n'est confirmé que par le cathétérisme cardiaque droite permettant d'éliminer une HTAP post capillaire et de confirmer son origine pré capillaire (Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mm Hg, pression capillaire pulmonaire >15 mm Hg, débit cardiaque bas ou conservé) .
Une atteinte musculaire: l'atteinte musculaire a permis de classer le SAS parmi les myopathies inflammatoires. Sa prévalence est de 74% à 100% et peut être dans certains cas inférieure à celle de la PID. Elle s'observe plus dans les SAS à Ac anti-Jo1 positif (70%) . L'aspect clinique est variable, elle peut être sévère (déficit musculaire proximal), pauci symptomatique (fatigabilité à l'effort, myalgies), asymptomatique, ou absente (amyopathique). Une douleur à la palpation des masses musculaires devrait être recherchée à l'examen clinique. Le dosage de la créatine phospho kinase (CPK) doit être largement prescrit. Il est souvent positif sauf pour les formes amyopathiques volontiers associées aux formes anti -PL 7 et anti- PL 12. L'électromyogramme (EMG) montre un tracé myogène. L'IRM permet de guider un éventuel prélèvement biopsique. Ces 02 derniers restent inutiles devant l'association d'une PID, de signes extra thoraciques et la positivité de l'un des anticorps antisynthétases.
Atteinte articulaire: l'atteinte articulaire varie entre 16 et 94% . Les polyarthralgies inflammatoires sont les plus fréquentes et les moins graves, prédominant sur les petites articulations. L'arthrite érosive est beaucoup moins fréquente et plus grave. Les calcifications péri articulaires et les arthrites non déformantes ont été également décrites. La positivité du facteur rhumatoïde ou des anticorps anti peptides citrulinés définit une entité mixte de chevauchement avec la polyarthrite rhumatoïde .
Digestives: l'atteinte œsophagienne est la plus prédominante, suivie de l'atteinte oropharyngée, causales de fausses routes, dysphagie et de reflux gastro œsophagien rebelle au traitement . Par ailleurs, une altération de l'état général et amaigrissement ont été rapportés. La fièvre peut être présente dans 87 % notamment dans les formes actives et PID aiguë . La découverte d'une PID ou d'une fibrose pulmonaire incite à rechercher des signes clinico biologiques de connectivites et pratiquer un dosage des anticorps anti nucléaires, facteur rhumatoïde et anticorps anti peptides citrulinés. Ainsi, devant la positivité de l'anticorps antinucléaire, on procédera au dosage des anticorps anti synthétases devant un tableau fort évocateur du SAS. Néanmoins, il faudrait savoir demander la recherche spécifique d'anticorps anti-ARNt synthétases devant un tableau clinique compatible associant myalgies, hyperkératose palmaire, phénomène de Raynaud et/ou augmentation inexpliquée des CPK, même en l'absence d'anticorps antinucléaires. La méthode de référence est l'immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2. La fluorescence est cytoplasmique car les anticorps anti ARN t synthétases font partie des anticorps anti antigènes nucléaires solubles et seront dirigés contre les protéines du cytosol. L'anticorps anti-JO1 est systématiquement recherché et est positif chez 2/3 des patients. Par ailleurs la recherche des autres anticorps anti ARN t synthétases doit être spécifiquement demandé car elle requiert des techniques plus spéciales . L'atteinte pulmonaire interstitielle au cours du SAS est un élément de mauvais pronostic. Trois évolutions sous traitement ont été décrites : régression (20%), stabilité (80%), aggravation (20%) . En effet, l'hétérogénéité des PID et les traitements immunosuppresseurs utilisés rendent le pronostic à long terme difficilement prévisible .
Le mode de révélation: la PID aiguë associant souvent dyspnée et fièvre est associée à un taux de mortalité élevé notamment si la dyspnée est sévère (stade III ou IV de la NYHA) . L'atteinte des muscles respiratoires et la pneumopathie d'inhalation surajoutée semblent aggraver le pronostic.
L'atteinte vasculaire: à type d'HTAP est un facteur de mauvais pronostic. Cela justifie un suivi régulier et prolongé des patients atteint de SAS. Les éléments à surveiller comprennent les paramètres cliniques (évaluation de la faiblesse musculaire, dyspnée, crépitants, signes cutanés). Les investigations musculaires (enzymes+/- EMG), l'imagerie thoracique et EFR ainsi que le dépistage d'une HTAP par échocardiographie. Le taux d'AAS peut devenir indosable en cas de guérison .
La prise en charge du SAS doit être globale et axée l'atteinte pulmonaire. La corticothérapie systémique (prédnisone à dose de 1mk/kg/j) associée aux mesures adjuvantes (calcium, vitaminothérapie D, potassium, régime hyposodé, bisphosphonates) reste le traitement de référence . Parfois inefficace seule, elle nécessite par ailleurs l'adjonction d'un immunosuppresseur dans plus d'1/3 des cas . Les immunosupresseurs les plus utilisés sont le cyclophosphamide, l'azathioprine, le tarcolimus et le mycophénolates mofétil . Une médication prophylactique à base de triméthoprime sulfametoxazol (400/80mg/j) est recommandée en cas d'association corticoïde et immunosuppresseur. La thérapie ciblée à base de rituximab (anti CD20) semble être prometteuse pour les cas réfractaires . La perfusion d'immunoglobuline est indiquée en cas de trouble de déglutition ou de pneumopathie d'inhalation . Les plasmaphérèses peuvent être indiquées dans les cas sévères mais avec une efficacité modérée . La réhabilitation respiratoire et la prévention des infections pulmonaires par la vaccination anti grippale et anti pneumococcique sont toujours de mise. Il n'existe par ailleurs aucun traitement spécifique de l'HTAP au cours du SAS. Sa mise en route n'est pas recommandée du fait du risque d'aggravation du rapport ventilation perfusion et d'altération des échanges gazeux. Malgré toutes ces mesures thérapeutiques, la PID reste la principale cause de mortalité au cours du SAS. Elle la majore de 40% selon les études .
Pour conclure, l'atteinte interstitielle pulmonaire reste très fréquente au cours du SAS. La présence de signes extra thoraciques caractéristiques et la positivité des anticorps anti ARN-t synthétases confirment le diagnostic. L'association corticoïdes et immunosuppresseurs se voit justifiée par la sévérité du pronostic et la mauvaise réponse à la corticothérapie seule chez ces patients. En plus des examens diagnostiques et de suivis classiques, les EFR apportent des éléments pertinents pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique. La recherche d'anticorps antisynthétases trouve actuellement son indication devant toute PID n'ayant pas fait preuve de son origine.
L'aspergillome est la colonisation d'une cavité pulmonaire, bronchique, voire pleurale préexistante par une moisissure ubiquitaire appelée Aspergillus. Elle est le fait d'une diminution de l'immunité locale au niveau de la cavité, d'une modification de sa muqueuse et de la présence d'une bronche de drainage .
La chirurgie de l'aspergillome pulmonaire est considérée comme un défi technique pour les chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs en raison du haut risque de complications péri-opératoires, encore plus élevé dans un centre à faible ressource. La chirurgie reste cependant le traitement de référence de cette pathologie. La prise en charge péri-opératoire doit commencer par la recherche des facteurs de risque, afin de bien sélectionner les patients qui vont bénéficier d'une exérèse pulmonaire. Les enjeux sont surtout les décompensations cardio-vasculaires et respiratoires dans le cadre de l'urgence [1, 2].
La chirurgie de l'aspergillome se pratique depuis de nombreuses années à Madagascar sans qu'aucune étude n'ait analysé les facteurs de gravité pré et peropératoires de cette pathologie. L'identification de ces facteurs de gravité permettrait d'anticiper et d'appréhender la survenue des complications postopératoires.
L'objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des aspergillomes pulmonaires et d'identifier les facteurs de risque pour la chirurgie en période postopératoire immédiate dans le service de réanimation chirurgicale du Centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU-JRA).
Une étude rétrospective a été menée parmi les patients opérés d'un aspergillome pulmonaire, puis admis dans le service de réanimation chirurgicale du CHU-JRA sur une période de cinq années, entre juin 2009 et juin 2014. Les données cliniques ont été obtenues à partir des dossiers médicaux et des registres de ce service.
Ont été inclus dans l'étude, les patients ayant bénéficié d'une chirurgie de résection pulmonaire pour une greffe aspergillaire quel que soit leur âge. Le diagnostic d'aspergillome pulmonaire avait été retenu sur des faisceaux d'arguments anamnestiques, cliniques et paracliniques. La confirmation diagnostique avait été donnée par l'examen anatomopathologique de la pièce de résection pulmonaire. Les patients n'ayant pas bénéficié d'une résection pulmonaire ont été exclus.
Les paramètres préopératoires étudiés étaient l'âge des patients, l'évaluation de leur état général selon la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), leurs comorbidités et leur capacité fonctionnelle respiratoire. Une bonne tolérance à l'effort était définie par une dyspnée survenant lors d'efforts importants ou après l'ascension de plus d'un étage (stade 1 de la classification de Sadoul). Une mauvaise tolérance à l'effort correspondait aux dyspnées de stade 2 ou plus selon la classification de Sadoul .
En post opératoire, plusieurs paramètres ont pu être évalués, comme les complications post-opératoires majeures de grade 2 ou plus selon la classification de Clavien (pneumopathies, insuffisance respiratoire aiguë, atélectasies, fistules broncho-pleurales, embolies pulmonaires, bronchospasmes et arythmies) .
Les résections pulmonaires ont été analysées. Leur étendue était fonction de la nature simple ou complexe de la lésion aspergillaire. Une lésion aspergillaire était qualifiée de simple si elle était unique, localisée seulement dans un lobe pulmonaire, arrondie ou ovalaire, bien limitée, dense et homogène, ne prenant pas le contraste, occupant la partie déclive d'une cavité pulmonaire. Elle était dite complexe, si elle était multifocale ou bilatérale, avec des parois épaissies émettant des spicules dans le parenchyme adjacent, ou avec un niveau hydro-aérique.
Les paramètres postopératoires étudiés incluaient la durée du séjour en réanimation chirurgicale, l'incidence des complications post-opératoires majeures, ainsi que l'issue des patients. En raison des difficultés du suivi des patients à l'issue de leur hospitalisation, seuls les facteurs de risque de morbi-mortalité en post-opératoire immédiat ont été étudiés.
L'analyse statistique a été effectuée avec le logiciel R*3.0.0. Le test chi-carré avec correction de Yates et le test exact de Fisher, pour un effectif réduit, ont été utilisés pour l'étude comparative des valeurs des variables. Une différence a été considérée comme significative pour un p<0,05.
Les caractéristiques démographiques ainsi que l'évaluation préopératoire des patients sont représentées dans le tableau 1. La majorité des patients était classée ASA 1 ou 2 (91%). La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la cardiopathie ischémique sont les facteurs de co-morbidités les plus retrouvés. Seuls 23% avait une mauvaise tolérance à l'effort lors du bilan respiratoire pré opératoire. Le VEMS ppo était à plus de 40% chez la majorité des patients (85%).
Les différents types d'intervention sont résumés dans le tableau 2. Les formes complexes ont bénéficié de pneumonectomies, résections segmentaires et spéléotomie dans respectivement 20%, 6% et 3% des cas. La chirurgie réalisée en urgence pour problème d'hémoptysie a eu un taux de mortalité de 100% dans les premières 48 heures post opératoires. La durée moyenne de séjour en unité de soins intensifs était de 4± 2,6 jours. Les complications post-opératoires sont représentées sur la figure 1. Celles-ci étaient dominées par les atélectasies, l'hémorragie et les pneumopathies. Cinq décès sont survenus, dont 2 durant les 48 premières heures suivant la chirurgie, soit un taux de létalité globale de 15%. Il s'agissait de trois défaillances respiratoires liées à une VEMS ppo<40% ou à un oedème pulmonaire lésionnel, d'un choc septique à point de départ pulmonaire (pneumopathie postopératoire) dans un cas et d'une décompensation de cardiopathie ischémique.
Les facteurs de gravité identifiés (indépendants des complications majeures) étaient un tabagisme actif, une hyperleucocytose, la durée de l'intervention, le saignement per opératoire, ainsi que la nécessité d'une ventilation mécanique en post-opératoire (Tableau 3).
L'âge moyen et le sexe ratio des patients de cette série sont comparables à ceux d'une série algérienne rapportée par Zait et al qui rapportait 39 cas de patients porteurs d'un aspergillome pulmonaire avec un âge moyen de 49,5 ans et un sex-ratio de 1,2. Comme dans les études algériennes et sénégalaises , la quasi-totalité de nos patients présentait un antécédent de tuberculose pleuro-pulmonaire pour laquelle ils avaient été traités et déclarés guéris avant la chirurgie. Ces taux sont supérieurs à ceux retrouvé par Babatasi et al en France qui notait que 60% des patients étaient d'anciens tuberculeux. Cela tient à une incidence de la maladie tuberculeuse plus faible dans les pays occidentaux, malgré l'augmentation de l'incidence co-infection VIH et tuberculose pleuro-pulmonaire. La corrélation entre le développement de la truffe aspergillaire et les lésions caverneuses séquellaire d'une infection tuberculeuse est démontrée par plusieurs auteurs [2, 14, 17]. Le délai moyen d'apparition de l'aspergillome est de 8ans après une tuberculose pulmonaire selon Rakotoson et al .
Dans leur série de 33 patients avec aspergillome complexe, Lejay et al en France, ont établi que dans les premières 48 heures post-opératoire, il y a eu peu de mortalité, moins de saignement, et moins de complications pleurales (5%, 44% et 47% respectivement). Au-delà de 48 heures, la mortalité est nulle, le saignement à 1,9% et les complications pleurales à 18% . Ceci s'explique plutôt par l'avancée des techniques de réanimation et de la modalité anesthésique que par le type de chirurgie.
Le choix du type de chirurgie est fonction du caractère simple ou complexe de la lésion; la distinction radio-clinique entre aspergillome simple et complexe n'a pas eu de valeur pronostique dans notre série. Ceci pourrait s'expliquer par le nombre moins élevé des lésions complexes opérées (29%) dans notre population d'étude. Farid et al au Maroc ont opéré 30 patients présentant 40% de formes simples et 60% d'aspergillomes complexes sans aucun décès dans les 30 jours post-opératoires. Néanmoins, ils ont déploré 4 décès au cours du suivi ultérieur. Leur morbidité post-opératoire était représentée par une fuite aérienne prolongée, un empyème, une reprise chirurgicale pour une hémorragie, une détresse respiratoire nécessitant une trachéotomie et une ré intubation et une fistule broncho-pleurale. Sur 35 cas d'aspergillome complexe, dont 37,1% ont bénéficié d'une pneumonectomie et 54,2% d'une lobectomie, Ade et al décrivent des suites opératoires compliquées dans 51,4% des cas, avec des hémorragies post-opératoires, une suppuration pariétale, un empyème, et le classique oedème aigu du poumon, sans décès post-opératoire immédiat. Comparativement aux données de la littérature, cette série comporte une forte proportion de pneumonectomie (20,5%) expliquant un taux de saignement élevé [1, 7]. Chatzmichalis et al ont également observé un saignement excessif chez 60% des patients opérés pour aspergillome complexe. Brik et al rapportent 28,2% de complications post-opératoires avec des fuites d'air prolongées, saignement, infection pulmonaire, empyème, fistule broncho-pleurale et chylothorax chez 42 patients opérés en Egypte. Les complications respiratoires (atélectasie et pneumopathie) notées dans cette série ont liées très probablement à une fraction inspirée en oxygène élevée en per et post-opératoire par le manque de moyens de mesure de ce paramètre et par la disponibilité limitée de la gazométrie artérielle en urgence dans notre centre.
La dénutrition, l'altération préalable de la fonction respiratoire par la tuberculose et le tabagisme sont d'autres facteurs expliquant ces complications [10, 16]. Le taux de mortalité dans cette série (15%) est dans la moyenne de la littérature, et tient surtout à la décompensation de pathologies préexistantes, notamment cardio-vasculaires.
La chirurgie de l'aspergillome pulmonaire est en effet grevée d'une mortalité hospitalière très variable, secondaire à la décompensation des complications liées au saignement, au sepsis et à une altération de la fonction respiratoire en post-opératoire [5, 15]. Les facteurs de gravité identifiés dans ce travail avaient également été identifiés dans des études récentes. Ces dernières retrouvaient également la préexistence d'un empyème, la latéralité droite de la lésion, une reprise chirurgicale pour hémorragie, ainsi que l'âge avancé du patient qui compromettent de façon non négligeable la survie des opérés. Malgré le faible effectif de cette cohorte, nos résultats rejoignent ceux de Stephan et al qui retrouvaient trois éléments prédictifs de survenue de complications post-opératoires sur une série de 266 patients: un score ASA ≥ 3, un temps opératoire ≥ 80 min et la nécessité de ventiler mécaniquement le patient plus de 48 heures en post-opératoire.
Dans notre pratique, en cas d'altération profonde de la fonction respiratoire en pré ou per-opératoire, la spéléotomie nous parait être une alternative intéressante à la chirurgie de résection pulmonaire majeure. Elle permet d'améliorer la survie à court et moyen terme des patients et n'exclut pas une chirurgie ultérieure redevenue possible. Cette attitude est partagée par Gebitekin et al qui ont décrit la technique de cavernostomie et de myoplastie pour la chirurgie des aspergillomes complexes, suivis d'une irrigation d'amphotéricine B dans la cavité d'aspergillome: la mortalité post-opératoire était nulle dans leur série. Ono et al rapportent seulement 7,1% de complications postopératoires avec la même technique au Japon. Dans notre cas, le manque d'approvisionnement continu d'antifongique de notre centre nous empêche d'inclure le paramètre traitement médical antifongique dans notre étude. D'ailleurs dans la littérature, aucune étude n'a prouvé l'efficacité du traitement antifongique par voie générale pour les patients opérés d'un aspergillome pulmonaire.
La survenue de complications respiratoires en post-opératoire était associée à une surmortalité. Dans une étude prospective, Bonde P et al ont montré que la poursuite du tabagisme, la présence d'une cardiopathie ischémique, d'une bronchite chronique, ou d'un antécédent d'accident vasculaire cérébral étaient les principaux facteurs de risque de développer un encombrement bronchique après chirurgie thoracique. Dans les pays occidentaux, l'apport de la ventilation non invasive semble être prometteur, car elle permet d'améliorer la pression partielle d'oxygène de façon durable dans les suites d'une chirurgie de résection pulmonaire. Elle permet d'éviter la ventilation mécanique qui est source de pneumopathies nosocomiales, de fistules broncho-pleurales, d'un traumatisme trachéo-bronchique à l'origine d'un pneumothorax acquis sous ventilation mécanique, responsable d'une mortalité sévère de l'ordre de 8 à 28% . La durée du séjour moyen en réanimation de nos patients (4 jours) est inférieure à celle rapportée de 9,5 jours par Farid et al . Ceci s'explique par la plus grande fréquence de maladies concomitantes, essentiellement pulmonaires dans leur série. L'évolution à moyen et long terme des patients opérés est favorable, comme dans l'étude de Babatasi et al où la survie à 10 ans était respectivement de 78% pour les formes complexes et 92% pour les formes simples. Plusieurs auteurs ont ainsi montré que la chirurgie actuelle des aspergillomes offre des résultats satisfaisants à court et long terme, avec une diminution du taux de complication, une diminution des symptômes et un taux de récidive faible [9, 12].
La chirurgie reste le traitement de référence de l'aspergillome pulmonaire. La prise en charge péri-opératoire doit commencer par la recherche des facteurs de risque, ce qui permet de mieux définir les populations à haut risque, et de poser collégialement entre anesthésistes et chirurgiens l'indication d'une chirurgie d'exérèse pulmonaire.
Les facteurs de risque de complications de la chirurgie de l'aspergillose pulmonaire identifiés dans cette étude sont le score ASA, l'altération de la fonction respiratoire préopératoire, la chirurgie en urgence, le tabagisme, la ventilation mécanique postopératoire, l'hyperleucocytose, un saignement per-opératoire supérieure à 1000 ml et une durée de l'intervention supérieure à 3 heures.
En raison de la morbidité de la chirurgie de l'aspergillome pulmonaire, il est important de mettre l'accent sur la stratégie de prévention, par un dépistage précoce et un traitement optimal des cas de tuberculose pleuro-pulmonaire, afin de diminuer au maximum les séquelles parenchymateuses des patients.
L'association d'une luxation de l'épaule à une fracture homolatérale de la diaphyse humérale est une entité lésionnelle rare. Diverses méthodes de traitement de cette lésion complexe ont été proposées. Nous présentons deux cas de luxation antérieure de l'épaule avec une fracture humérale homolatérale concomitante et nous discutons le mécanisme lésionnel, les difficultés et les modalités thérapeutiques.
Première observation: Un homme de 33 ans, maçon de profession, sans antécédents pathologiques notables, victime d'une chute d'une hauteur estimée à 2 mètres sur son côté droit. A l'admission, il était conscient et stable sur le plan hémodynamique. L'examen clinique a révélé une fracture ouverte stade I Cauchoix Duparc , des écorchures sur le bras sans déficit vasculonerveux. L'épaule droite était douloureux, enflés avec une perte du contour normal. Le bras était déformé en angulation (Figure 1A). Les radiographies ont montré une luxation antérieure de l'épaule avec une fracture transversale du tiers moyen de la diaphyse humérale homolatérale (Figure 2). Sous anesthésie générale, l'épaule a été réduite par une manipulation douce incluant séquentiellement: la rotation externe, une légère traction et de placement vers l'intérieur de la tête dans l'articulation scapulo-humérale (Figure 3A). Dans un second temps, on a procédé à une ostéosynthèse de la fracture de l'humérus par plaque vissée. Le membre a été immobilisé dans une écharpe coude au corps. Trois semaines après, le patient a commencé la rééducation pour récupérer les amplitudes articulaires avec des exercices de renforcement musculaire de l'épaule. La consolidation a été obtenue quatre mois après l'opération. A 3 ans de recul, l'épaule du patient était stable, indolore avec des amplitudes articulaires conservées. Aucun signe de lésions arthrosiques de l'épaule ou de tendinite calcifiante n'a été objectivé dans les dernières radiographies.
Deuxième observation: Monsieur HL, âgé de 34 ans, sans antécédent pathologique particulier, a été victime d'une chute dans une descente dangereuse, lors d'une compétition nationale de cyclocross, avec réception sur le membre supérieur gauche en hyperextension. L'examen clinique initial trouvait un patient conscient, stable sur le plan hémodynamique, présentant une attitude du traumatisé du membre supérieur avec saillie externe anormale de l'acromion (Figure 1B), sans déficit vasculonerveux, notamment pas d'atteinte du nerf radial. Le bilan radiologique objective une luxation antéro-interne de l'épaule associée à une fracture homolatérale de la diaphyse humérale (Figure 4). Comme pour le premier cas, la réduction de la luxation était réalisée en urgence sous anesthésie générale. Le contrôle radiologique retrouve une bonne congruence articulaire après réduction. Dans un second temps, on a réalisé une ostéosynthèse de la fracture diaphysaire de l'humérus par une plaque vissée (Figure 3B). L'épaule, jugé stable après réduction, était immobilisée dans une écharpe coude au corps pendant trois semaines, suivie d'une rééducation. A 45 jours, la fonction de l'épaule était comparable au côté controlatéral. L'épaule demeurait indolore, sans instabilité, avec des amplitudes symétriques au côté controlatéral. À trois mois, la fracture de la diaphyse humérale était bien consolidée. Le patient a repris son activité sportive à un an.
La luxation antérieure de l'épaule avec une fracture de l'humérus homolatérale est une lésion rare. Le premier cas dans la littérature moderne a été décrit en 1940 . Depuis lors, 22 cas dans 17 journaux ont été rapportés par d'autres auteurs. Elle est la conséquence, en général, d'un traumatisme à haute énergie. Nos cas sont survenus lors d'une compétition sportive de cyclocross chez le premier malade et suite à une chute dans un accident de travail chez le deuxième malade. Beaucoup de travaux ont décrit le mécanisme des luxations antérieures de l'épaule [3, 4]. Le mécanisme décrit est similaire à celle du tableau de bord dans un accident d'automobile où une fracture de la diaphyse fémorale associée à une luxation de la hanche homolatérale . Les mouvements d'abduction et de rotation externe dégagent la zone de faiblesse inférieure de la capsule et du ligament glénohuméral inférieur qui ne sont plus renforcés par le muscle sous-scapulaire dans cette position (celui-ci passe en dessus). Ces mouvements sont associés à une force de torsion dans l'axe de l'humérus . Selon Sankaran-Kutty , dans les cas de luxation antérieur de l'épaule et fracture de la diaphyse humérale, la force est transmise par l'axe de l'humérus à l'épaule. L'énergie est distribuée simultanément à l'humérus, qui se fracture, et à l'articulation de l'épaule. Diverses méthodes de traitement de cette lésion complexe ont été proposées. La réduction fermée et une attelle a été utilisée dans cinq cas avec de bons résultats obtenus dans 4 des 5 reprises [2, 7, 9]. La réduction fermée suivie d'une fixation externe a été également recommandé dans deux rapports [8, 10] avec des résultats satisfaisants. D'autre part, une ostéosynthèse par plaque a été appliquée dans sept cas produisant de bons résultats dans 5 d'entre eux, cependant, une paralysie du nerf radial dans un cas, et une lésion du plexus brachial dans un autre ont été enregistrées [9, 11, 12]. Dans nos cas, les deux malades ont bénéficiés d'une réduction de la luxation de l'épaule sous anesthésie générale suivie de la fixation de la fracture par plaque vissée avec bonne évolution. L'utilisation de broches a été décrite dans deux cas avec une évolution favorable et équitable [11, 12]. L'enclouage centro-médullaire a été utilisé dans certains cas avec bons résultats fonctionnels. L'utilisation d'un fixateur externe , ou broches de Steinman comme des outils de réduction, a été décrite. En outre l'ostéosynthèse par plaque vissée avant la réduction a été utilisée avec succès . L'analyse de la littérature trouve deux conclusions majeures: la première est qu'il n'y a pas de consensus thérapeutique; la seconde est que dans un certain nombre de cas [ 1, 6, 8], la réduction fermée de l'épaule avant la fixation de fracture a échoué. Ce dernier est plus habituel dans les cas où le fragment proximal de la diaphyse de l'humérus est trop court pour permettre une manipulation adéquate . Dans nos cas, la fracture de l'humérus a été fixée par une plaque vissée, suivie d'une immobilisation de l'épaule dans une écharpe pendant trois semaines. Le pronostic de ces lésions est relativement bon pour la plupart des auteurs [13, 15].
La luxation antérieure de l'épaule associée à une fracture de la diaphyse humérale homolatérale est une lésion rare. Un traitement adéquat est indispensable pour éviter que des complications des deux lésions s'additionnent et compromettent la fonction du membre. Le pronostic fonctionnel de cette lésion dépend de celui de l'épaule d'où l'intérêt d'une bonne rééducation.
Les leishmanioses sont des maladies infectieuses transmises par des diptères piqueurs, les phlébotomes. Elles sont déterminées par un groupe complexe de protozoaires kinetoplastida du genre Leishmania. On connaît actuellement environs 17 espèces de leishmanies réparties dans 88 pays et quatre continents . Les leishmanioses sont des parasitoses endémiques du Maroc. Elles étaient découvertes depuis le début du 20èmesiècle. Les études éco-biologiques antérieures des leishmanies ont révélé la présence simultanée de 3 types de leishmanioses dans le royaume, à savoir: (a) La Leishmaniose Viscérale (LV) due à L. infantum est répartie principalement au Nord du Maroc, (b) La Leishmaniose Cutanée (LC) due à L. major, régnant dans le Sud et le Sud-Est de la chaîne de l'Atlas marocain, et enfin, la LC à L. tropica occupant jusqu’à maintenant le centre et le Maroc méridional .
Le Ministère de la Santé a instauré un programme national de lutte contre les leishmanioses (PNRL) en 1996. La lutte est basée sur le dépistage des cas, le traitement et la lutte contre les vecteurs et les réservoirs animaux (rongeurs et chiens). Le diagnostic repose sur l’examen microscopique des frottis cutanés . Toutes les lames examinées à l’échelle nationale sont acheminées vers le LNRL pour contrôle et confirmation du diagnostic. Les animateurs des laboratoires assurent la gestion des laboratoires, mais ils manquent une grille de supervision standardisée des laboratoires des leishmanioses, en outre certains d'entre eux ne possédaient pas encore les connaissances suffisantes en techniques de prélèvements, diagnostic, qualité, hygiène et sécurité au laboratoire, pour pouvoir assurer une supervision efficace. Dans l’objectif d’étudier et d’améliorer les performances des laboratoires du réseau national, nous avons élaborée une liste standardisée de contrôle des laboratoires des leishmanioses cutanées et nous avons pratiqué un essai-pilote de la grille sur quatre provinces, abritant sept laboratoires, de l’année 2006 à 2014. L’étude détaille la situation des laboratoires avant et après la mise en œuvre de la liste de contrôle standardisée.
Le réseau des laboratoires comporte un Laboratoire National de Référence des Leishmanioses (LNRL), crée en 1997 à l’Institut National d’Hygiène de Rabat, et un ensemble de 61 laboratoires périphériques des leishmanioses rattachées aux services ambulatoires provinciaux, aux hôpitaux ou aux centres périphériques de santé dans les cinquante neuf provinces marocaines. Le choix des laboratoires de l’étude était aléatoire représentant les quatre pôles géographiques du Maroc : Essaouira du Sud, Settat et Béni Mellal du centre et Tétouan du Nord.
Nous avons mis en place la liste de contrôle pour la supervision du laboratoire qui a été discutée et approuvée par les membres du LNRL. Les superviseurs ont été formés à compléter correctement la liste de contrôle. L’hors des missions de supervision, le superviseur a eu à sa disposition une voiture de service avec un chauffeur. Les dépenses de carburant, de réparation et frais de déplacements ont été couvertes par le PNLL. La liste de contrôle comporte deux sections: (a) La section générale envisage les problèmes suivants : local, besoins généraux du laboratoire en réactifs, matériel et équipement, mesures de sécurité, évacuation des déchets, formulaires de demande de laboratoire et registres, envoi des lames pour le contrôle de qualité, besoins de formation et charge de travail. (b) La section technique, couvre les aspects techniques de prélèvement, préparation de frottis, l’examen microscopique et le contrôle de qualité externe. La dernière partie soulève les recommandations et actions correctives opérationnelles réalisées par chaque superviseur.
Les listes de contrôle ont été enregistrées dans une base de données spécialement élaborée avec le logiciel Excel où les performances du laboratoire ont été suivies. L'objectif à atteindre, en vue d'une amélioration certaine, a été défini comme le comblement des insuffisances à la fin de l’année 2014.
En 2006, 6 laboratoires, soit 86%, avaient un local non-conforme aux normes (manque de tabourets, des bureaux et/ou de réserve, de paillasses de coloration, de lecture,…). En 2014, suite aux recommandations des superviseurs aux délégués, 5 laboratoires non conformes se sont améliorés : Le personnel de tous les laboratoires utilise les gants, les blouses et les désinfectants. Néanmoins, durant la période 2006-2014, la plupart des laboratoires n'ont pas mis en place un système de gestion des déchets qui répond à la norme de sécurité et qualité, malgré les recommandations des superviseurs.
Tous les laboratoires provinciaux n’affichaient pas les modes opératoires du prélèvement, de coloration et de diagnostic. D’après les lots des lames de LC des provinces reçues au niveau du LNRL, seulement 2 provinces (40%) parmi les 5 provinces, utilisent les formulaires de demande de renseignements des patients et envoient les lames pour contrôle et confirmation au LNRL. Dès lors le laboratoire ne recevait pas les informations complètes concernant le patient. Par conséquent, le registre du laboratoire provincial ne pouvait pas être complété correctement. Ceci peut entraîner des erreurs des notifications des cas qui peuvent influencer les statistiques lors des études des leishmanioses. En 2014, le non affichage des modes opératoires (MO) était signalé dans 2 laboratoires parmi les 7.
Trois microscopistes parmi 12 interrogés (25%) ont effectué eux mêmes les prélèvements cutanés car tous les prélèvements reçus des centres périphériques, étaient de mauvaise qualité. Durant l'année 2014, les microscopistes des laboratoires ont fait les prélèvements cutanés eux mêmes et le personnel des C/S a profité des formations pratiques en matière des prélèvements dans 2 provinces.
Le personnel de deux laboratoires a pratiqué le diagnostic des leishmanioses en appliquant la méthode de la préparation des frottis du paludisme, à cause de la mutation ou du départ à la retraite du personnel qualifié. Le prélèvement est généralement sanglant, fixé et coloré par Giemsa (3%) pendant 30 minutes, au lieu de 10% pendant 45 minutes. Cependant, le prélèvement doit contenir la sérosité riche en macrophages qui hébergent naturellement les leishmanies. Ces microscopistes ne lient pas tous les champs de la lame, mais se limitent à 100 champs suivant les consignes du diagnostic du paludisme. Ceci peut affecter la qualité du diagnostic vu que le frottis doit être bien étalé et bien coloré par Giemsa pour révéler la présence des amastigotes. D’autre part, un laboratoire ne faisait pas la fixation des lames par le méthanol par manque de réactif. Ces erreurs ont des conséquences négatives sur la conservation des lames jusqu’à l'arrivée à l’INH pour confirmation et contrôle. Au total 5 microscopistes ont été signalés ayant un besoin urgent en formation (41%).
Le tableau détaille les insuffisances identifiées dans sept laboratoires au cours de l’année 2006 avant l'utilisation de la liste de contrôle et les observations de ces secteurs obtenues après 7 ans d'utilisation systématique de la liste de contrôle par les superviseurs du LNRL. Ces données montrent qu'après une utilisation systématique de la liste de contrôle, presque tous les laboratoires se sont améliorés par comparaison à la situation initiale (Tableau 1).
Au Maroc, la situation des laboratoires provinciaux des leishmanioses en 2006, a montré clairement une insuffisance des performances traduites par le manque d’une ou plusieurs fournitures ou réactifs de laboratoire. Ceci a permis de dévoiler la situation de certaines provinces ayant plusieurs laboratoires périphériques et qui ne font pas une distribution équitable de la fourniture. Un des laboratoires périphériques supervisés manque toujours d’appareil à eau distillée, microscope, et tabouret. Pourtant, le microscopiste, ayant suivi une formation locale en matière des leishmanioses, a une charge de travail importante, et utilise le microscope doté par le programme de tuberculose. Ceci engendre de sérieuses inquiétudes sur le fonctionnement des laboratoires périphériques sectorielles. L’action corrective a permis de spécifier la destination des dotations en matériels et réactifs à l’échelle sectorielle suivant les recommandations des superviseurs.
Le manque du personnel non remplacé à cause des mutations et retraites, le manque de formation de certains infirmiers font que les prélèvements cutanés des patients sont généralement délégués aux hôpitaux ou aux infirmiers des centres de santé qui le font occasionnellement selon leurs connaissances ultérieures non-conformes avec les directives du LNRL. Par conséquent, les patients doivent parcourir de longues distances pour faire l’analyse et le traitement de leurs lésions. Parfois le patient abandonne le suivi médical ce qui contribue à maintenir la transmission surtout dans les foyers à L. tropica.
A titre correctif, les superviseurs ont recommandé aux microscopistes et/ou aux dermatologues des quatre laboratoires provinciaux, de faire une formation pratique aux personnels des centres de santé. Une province a pris le relai et a doté le microscopiste d’une voiture de service afin de visiter les centres de santé, et former le personnel de laboratoire en matière de prélèvement, étalement ou confection des frottis et recensements des renseignements complets des patients sur les fiches. La formation a concerné 2 C/S et a pris une heure par C/S. La deuxième province a demandé un budget pour faire la formation aux C/S et les autres provinces sont restées indifférentes. Pour remédier à la situation, le LNRL a organisé en 2008 une formation aux profits des C/S d’une seule province vu le manque de budget.
Pour le personnel déjà formé à l’INH, les erreurs relevées au cours du processus d’étalement, de coloration et de lecture des lames ont suscité une stratégie corrective basée sur le recyclage des microscopistes et une augmentation de la durée des séances de travaux pratiques lors des sessions de formation organisées par le LNRL. Aussi, la circulaire de la DELM a été envoyée aux différents laboratoires afin que toutes les lames positives et négatives diagnostiquées avec des fiches de renseignements complètes soient adressées pour contrôle, confirmation et identification des souches dans le but d’actualiser les données sur les espèces circulantes des secteurs les plus touchés et ainsi bien orienter la stratégie de lutte.
Le LNRL a organisé un planning de formation au profit du personnel des laboratoires provinciaux, en 2006, 2009 et 2010 ce qui a diminué l’effectif des personnes non formés et a amélioré l’activité des laboratoires. Néanmoins, certaines personnes formées ont été mutées ou ont pris leur retraite entre 2010 et 2012, il restait donc 8.3% du personnel qui demande une formation continue ou de base. Tous les laboratoires sont dotés en documents nécessaires telles les fiches de renseignements, les modes opératoires et les fiches de contrôle de qualité et d’organisation des laboratoires. Les données obtenues des supervisions dans les sept laboratoires où a été réalisée pendant 7 ans, 3 supervisions successives (2006-2008, 2011-2012, 2013-2014), utilisant la liste de contrôle exhaustive, ont montré une nette amélioration des performances des laboratoires et microscopistes. Ceci peut être considéré comme la preuve de l'engagement du personnel de santé au Maroc et de leur détermination à améliorer leurs performances une fois en possession de moyens suffisants et d'une formation solide et continue. Ceci met également au premier plan l'importance d’un réseau de supervision décentralisée, qui pourra diminuer le coût des missions de supervision du LNRL, garantir le bon fonctionnement continu des laboratoires provinciaux et l’amélioration de la performance du personnel de santé en vue de produire des services de qualité.
L'utilisation d'une liste de contrôle standardisée pour la supervision des laboratoires périphériques a montré un impact positif et a conduit a un progrès important vers une amélioration de la performances des laboratoires périphériques du Maroc, grâce à la correction sur place ou avec le temps de toute insuffisance et défaillance identifiées en matière de formation, de dépistage des cas, des matériels et/ou des réactifs. Cette liste de contrôle est un outil standardisé utile pour la supervision régulière des laboratoires et pour la surveillance des performances des centres de santé de diagnostic.
Le canal artériel est un vaisseau sanguin qui dérive du sixième arc aortique gauche distal. Il est situé entre l’artère pulmonaire et l’aorte descendante, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire en constituant la voie d’éjection principale du ventricule droit dès 6 semaines d’aménorrhées. La circulation sanguine fœtale est une circulation en parallèle avec 2 shunts: le Foramen ovale: le sang oxygéné venant de la veine ombilicale est préférentiellement dirigé vers le ventricule gauche via le foramen ovale, ainsi la circulation cérébrale et coronaire reçoit du sang plus oxygéné; le canal artériel permet au débit du cœur droit provenant essentiellement de la veine cave supérieure d’aller vers l’aorte et la circulation placentaire. Les poumons étant non fonctionnels seulement 10% du débit sanguin fœtal se dirige vers la circulation pulmonaire du fait des résistances vasculaires pulmonaires élevées.
Pendant la grossesse, le maintien de l’ouverture du canal artériel est essentiel et est sous la dépendance d’agents vasodilatateurs. Ils visent à contre-balancer les mécanismes naturels pro contractiles représentés par le tonus intrinsèque des fibres musculaires lisses ductales soumis aux différents neurotransmetteurs, il s’agit donc d’un phénomène de vasodilatation active. Les prostaglandines, plus particulièrement la PGE2 et la PGI2 sont probablement les agents vasodilatateurs les plus importants pour le maintien de l’ouverture du canal artériel en deuxième partie de grossesse.
A la naissance, l’exclusion de la circulation placentaire et l’aération pulmonaire (entraînant une augmentation de la saturation en oxygène du sang) aboutissent à la fermeture du canal artériel. La fermeture normale du canal artériel apparaît donc dans les premiers jours après la naissance. Elle s’effectue en plusieurs étapes: la contraction initiale des fibres musculaires de la paroi ductale entraîne une oblitération fonctionnelle de la lumière avec une diminution de la sensibilité des fibres musculaires aux agents vasodilatateurs qui va prévenir sa réouverture, enfin des remaniements histologiques sont responsables de la fermeture anatomique définitive du canal artériel. Nous rapportons un cas de fermeture prématurée in utero du canal artériel diagnostiqué chez un fœtus en état d’anasarque avec insuffisance cardiaque majeure après prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) par la mère.
Une deuxième part âgée de 34 ans est adressée au pédiatre cardiologue pour une découverte à l’échographie obstétricale du deuxième trimestre d’une asymétrie des cavités cardiaques fœtales. La dame, sans antécédents particuliers rapporte sans précisions une prise de médicaments AINS durant la grossesse. La grossesse se déroulait jusque-là sans particularités avec une bonne mobilité et une bonne croissance fœtales. L’échographie cardiaque confirme la disparité nette des cavités cardiaques aux dépens du ventricule gauche. Cependant il n’y a pas d’obstacle sur la valve pulmonaire et le canal artériel est constrictif. Le gradient de pression dans le canal artériel de 28 mm Hg et la vitesse 2,5m/s (valeur très élevée en anténatale) Il s’agit donc d’une grossesse de 28 semaines d’aménorrhées (SA) avec un tableau de fermeture progressive in utéro du canal artériel, sans épanchement liquidien.
En accord avec les obstétriciens nous décidons d’une poursuite de la grossesse avec une surveillance rapprochée. L’échographie à 30 SA retrouve un ventricule droit dilaté, hyper échogène et hypokinétique. Le canal artériel n’est pas visible, il y a une fuite tricuspide et la fréquence cardiaque est normale. L’échographie morphologique retrouve une ascite et un aspect d’anasarque fœtal. Il s’agit donc d’une grossesse de 30 SA avec tableau d’insuffisance cardiaque majeure et anasarque fœtal sur une fermeture anténatale du canal artériel. L’extraction est alors réalisée en accord avec les parents. L’échographie post natale confirme la dilatation des cavités droites et l’absence de canal artériel. Le séjour est soins intensifs néonatal est classique et se passe finalement sans particularités.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont couramment utilisés et agissent en inhibant la synthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase. Ce mécanisme d´action peut conduire ainsi à la fermeture du canal artériel. Il est fortement déconseillé aux femmes enceintes d´utiliser tout AINS, en particulier dans le dernier trimestre de la grossesse, en raison des risques fœtaux. La fermeture en période anténatale du canal artériel est possible. Elle peut être spontanée ou secondaire à l´utilisation d´inhibiteurs de prostaglandine-synthétase tels que les AINS et les glucocorticoïdes [1, 2].
In utero le canal artériel est crucial pour le maintien de la circulation fœtale. Le ventricule droit du fœtus éjecte 60 à 65% du débit cardiaque totale. L’essentiel du débit d’éjection du ventricule droit (75%) passe dans l´aorte grâce au canal artériel, tandis que seulement 25% perfuse le lit vasculaire pulmonaire du fait des résistances élevées . La fermeture in utero du canal artériel provoque l’éjection dans la circulation pulmonaire de tout le débit du ventricule droit, conduisant à une augmentation importante des pressions dans les artères pulmonaires, l´hypertrophie des médias et l´hypertension pulmonaire. L’augmentation de la post charge du ventricule droit peut conduire à une hypertrophie, un dysfonctionnement et une insuffisance tricuspide [4, 5]. En outre, le dysfonctionnement du cœur droit peut conduire à une insuffisance cardiaque congestive fœtale et un état anasarque.