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Lausanne, 22. März 2017
Medienmitteilung des Bundesgerichts
Urteil vom 28. Februar 2017 (9C_528/2016)
Kassenpflicht für opioid-haltige Medikamente bei Behandlung von 
somatoformer Schmerzstörung 
Die Behandlung einer somatoformen Schmerzstörung mit opioid-haltigen Medikamenten ist trotz Abhängigkeitsrisiko grundsätzlich von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, soweit das Mittel (auch) zur Anwendung bei
chronischen Schmerzen in die Liste der kassenpflichtigen Medikamente aufgenommen ist. Die Krankenkasse kann eine weitere Kostenübernahme verweigern,
wenn die Behandlung nicht mehr wirksam und zweckmässig ist.
Die betroffene Patientin litt an einem somatoformen Schmerzsyndrom, zu dessen
Behandlung ihr ärztlich Medikamente mit Opioiden ("Buprenorphin" und "Morphin")
verordnet wurden. Die Kosten für die Medikamente übernahm über mehrere Jahre bis
Ende Januar 2014 die Unfallversicherung. Anschliessend wurden die Arzneimittel von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet. Mit Verfügung vom 1. Oktober
2014 verneinte die Krankenkasse ihre weitere Leistungspflicht und forderte die ab
Februar 2014 geleisteten Zahlungen zurück. Zur Begründung führte sie an, dass der
Einsatz der beiden Medikamente bei somatoformen Schmerzstörungen wegen des
fehlenden Heilungseffekts sowie wegen des hohen Abhängigkeitsrisikos – das sich im
konkreten Fall verwirklicht habe – nicht als wirksam und zweckmässig gelten könne.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde der Frau ab. 
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde der betroffenen Frau teilweise gut. Die zwei
fraglichen Arzneimittel wurden ohne Limitierung in die Liste der kassenpflichtigen Medikamente (Spezialitätenliste) aufgenommen, unter anderem zur Behandlung chronischer
Schmerzen – und damit implizit auch für somatoforme Schmerzstörungen. Zwar stellt
das Bundesamt für Gesundheit fest, der Einsatz opioid-haltiger Mittel zur Behandlung
somatoformer Schmerzstörungen werde in der Wissenschaft kontrovers beurteilt. Die
zuständigen Behörden scheinen diese wissenschaftlichen Publikationen aber nicht zum
Anlass genommen zu haben, die Wirksam- und Zweckmässigkeit der beiden Mittel zu
überprüfen. Da im konkreten Fall bei Behandlungsbeginn keine Gründe gegen den
Einsatz der beiden Medikamente sprachen, galten diese grundsätzlich als Pflichtleistung. Allerdings durfte die Krankenkasse die weitere Kostenübernahme verweigern,
nachdem bei der betroffenen Frau bereits vor längerer Zeit ein schädlicher Gebrauch
festgestellt wurde und die Mittel keine anhaltende Schmerzreduktion bewirkt hatten.
Eine Rückerstattungspflicht der Versicherten besteht indes nicht, weil die Kasse die
Kosten bis Oktober 2014 vorbehaltlos übernommen hat. Da vor allem Morphin schrittweise abgesetzt werden soll, wird die Krankenkasse zudem eine gewisse Übergangsfrist gewähren müssen, während der sie für die Mittel – allenfalls in abnehmender
Menge – leistungspflichtig bleibt.

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Lausanne, le 22 mars 2017
Communiqué aux médias du Tribunal fédéral
Arrêt du 28 février 2017 (9C_528/2016)
Prise en charge obligatoire de médicaments contenant des 
opioïdes dans le traitement d'un trouble somatoforme douloureux
Le traitement d'un trouble somatoforme douloureux au moyen de médicaments
contenant des opioïdes doit, malgré le risque de dépendance, en principe être pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins, pour autant que le médicament figure
sur la  liste  des  médicaments  obligatoirement  à  charge  des caisses-maladie
(également) pour le traitement de douleurs chroniques. La caisse-maladie peut
toutefois refuser de poursuivre la prise en charge des coûts, lorsque le traitement
perd son caractère efficace et approprié.
La patiente en cause souffrait d'un syndrome somatoforme douloureux, pour le traitement duquel l'administration de médicaments contenant un opioïde (buprénorphine et
morphine) lui avait été prescrite. Durant des années, ces médicaments ont été pris en
charge par l'assurance-accidents, jusqu'à la fin du mois de janvier 2014. Ils ont ensuite
été remboursés par l'assurance obligatoire des soins. Par décision du 1 er octobre 2014,
la caisse-maladie a refusé de financer la poursuite du traitement et a réclamé la restitution des paiements effectués depuis février 2014. La caisse a motivé ses prétentions
par le fait que l'usage des deux médicaments n'était ni efficace ni approprié, en raison
du manque d'effet curatif ainsi que du risque élevé de dépendance qui s'est d'ailleurs
concrétisé. Le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours de l'assurée.
Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l'assurée. Les deux médicaments
en cause ont été admis sans limitation dans la liste des médicaments à charge des
caisses (liste des spécialités), entre autre pour le traitement de douleurs chroniques et
donc implicitement aussi des troubles somatoformes douloureux. Il est vrai que l'Office
fédéral de la santé publique a constaté que l'usage de médicaments contenant des
opioïdes pour le traitement de troubles somatoformes douloureux a donné lieu à des
controverses médicales. Les autorités compétentes semblent avoir renoncé à prendre
en considération ces publications scientifiques lorsqu'elles se sont prononcées sur le
caractère efficace et approprié des deux médicaments. Comme aucun motif ne
s'opposait à l'utilisation des médicaments au début du traitement, ceux-ci constituaient
en principe des prestations obligatoirement à charge de l'assurance. Certes, la caissemaladie pouvait refuser d'en poursuivre la prise en charge à partir du moment où il avait
été constaté que la patiente en faisait un usage nocif et que les médicaments ne
réduisaient plus les douleurs. Une obligation de l'assurée de rembourser doit toutefois
être niée, car la caisse-maladie avait accepté sans réserve la prise en charge des coûts
jusqu'en octobre 2014. Afin que l'administration de morphine puisse être réduite par
paliers, la caisse-maladie devra continuer d'en supporter les coûts, éventuellement de
façon décroissante, durant une période transitoire.

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