Title: wetten.nl - Regeling - Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014 - BWBR0035302

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0035302/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014 - BWBR0035302", "content": "Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014\n\nDe Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deelt mee het navolgende informatiemodel te hebben\n                                       vastgesteld.\n\nVastgesteld op 24 juni 2014\n\nInformatiemodel Uitvoeringsverslag Zorgverzekeraars 2014\n\nHet informatiemodel ligt ter inzage bij de NZa.\n\nU kunt het ook raadplegen op www.nza.nl.\n\nDe Raad van Bestuur van de NZa heeft op 24 juni 2014 het in\nbijlage 1\nopgenomen Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zorgverzekeraars 2014 (inclusief bijbehorende\n                                       bijlagen) vastgesteld. Dit informatiemodel treedt in werking met ingang van de dag\n                                       na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin dit informatiemodel wordt geplaatst.\n\nM.A. \nRuys\n\nVoorzitter Raad van Bestuur a.i.\n\nDe zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing\n                                 zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting\n                                 van het Uitvoeringsverslag (UV)1 zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in\n                                 dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.\n\nHet informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014 is opgenomen in bijlage 1. In de bijlagen 2 tot en met 8 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. De normenkaders\n                                 waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden zijn opgenomen in de bijlagen 4 tot en met 7. Deze normenkaders zijn identiek aan die in het Protocol onderzoek Zvw met oplevering\n                                 in 2015. Bijlage 8 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle bijlagen samen vormen integraal\n                                 het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014.\n\nNr.\n\nSub.nr.\n\nOnderwerp\n\n1.\n\nProfiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur\n\nDe zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten:\n\na.\n\nAard van de activiteiten;\n\nb.\n\nLandelijk of regionaal werkend en belangrijkste geografische werkgebieden;\n\nc.\n\nKwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden).\n\n2.\n\nCorporate Governance\n\na.\n\nVerantwoording in hoofdlijnen door bestuur;\n\nb.\n\nExpliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers\n                                                Zvw en privacy.\n\n3.\n\nConsumentenbelang\n\na.\n\nInformatieverstrekking aan verzekerden;\n\nb.\n\nInvloed van verzekerden1;\n\nc.\n\nAfhandeling van klachten en geschillen.\n\n4.\n\nNaleving wettelijke verplichtingen\n\na.\n\nToegang tot de verzekering (acceptatieplicht/verbod op premiedifferentiatie);\n\nb.\n\nToegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht);\n\nc.\n\nBetaalbaarheid zorgstelsel;\n\nd.\n\nOverige wettelijke verplichtingen.\n\n1Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen\n                                 op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor\n                                       zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.\n\na) Voor de (eventuele) verkoop en het beheer van verzekeringsproducten door volmachten\n                                             verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:\n\n\u2013 de naam van de volmachten en de absolute en de relatieve omvang van de kosten in de\n                                                   jaarstaat Zvw, onderdeel A;\n\n\u2013 hoe sturing is gegeven aan de werkzaamheden van de volmachten, welke afspraken zijn\n                                                   gemaakt en hoe de kwaliteit van de volmachten is geborgd;\n\nb) voor de (eventuele) overige uitbestede werkzaamheden verantwoordt de zorgverzekeraar\n                                             zich over:\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat de juiste verschuldigde betalingen (onder andere premie,\n                                                   eigen risico) worden ge\u00efnd en tijdig worden verantwoord (inclusief de ontvangsten\n                                                   bij incassobureaus);\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat de aan consumenten verstrekte informatie transparant\n                                                   is en niet misleidend;\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat gegevens volledig en juist worden aangeleverd aan derden,\n                                                   waaronder het CAK (via onder andere Vektis);\n\n\u2013 de wijze waarop andere dan de hierboven genoemde uitbestede werkzaamheden zijn geborgd\n                                                   door de zorgverzekeraar.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:\n\n\u2013 wat de belangrijkste focuspunten in het gevoerde beleid zijn geweest;\n\n\u2013 de afwijkingen van het gevoerde beleid ten opzichte van het voorgenomen beleid;\n\n\u2013 afwijkingen van de wet- en regelgeving, inclusief de genomen herstelacties.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van:\n\na) het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw, specifiek:\n\n\u2013 is het protocol nagekomen?\n\n\u2013 zo nee, op welke onderdelen niet, waarom niet, en wat is in de plaats van die onderdelen\n                                                   aan incassowerkzaamheden verricht?\n\nb) privacyverplichtingen in het kader van de Zvw (eventuele niet-naleving motiveren).\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn\n                                       verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie\n                                       krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om\n                                       de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod\n                                       na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden\n                                       ge\u00efnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen,\n                                       (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht\n                                       op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling\n                                       wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende\n                                       verzekerdeninvloed heeft geleid tot wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen\n                                       en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende\n                                       punten:\n\n\u2013 informatie over de afhandeling van klachten en geschillen over genomen besluiten;\n\n\u2013 procedure/registratie van klachten en geschillen;\n\n\u2013 analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voortvloeiende (procedure-)aanpassingen:\n                                             is een klachtenanalyse uitgevoerd, en zo ja, welke verbeteringen zijn er naar aanleiding\n                                             van deze klachtenanalyse doorgevoerd?\n\n\u2013 de wijze waarop de verzekerde over het verloop van de klachtenprocedure wordt ge\u00efnformeerd;\n\n\u2013 aantal (klachten en geschillen samen) en gemiddelde termijn van afhandeling, gespecificeerd\n                                             naar in ieder geval de onderwerpen transparante informatie, acceptatieplicht, verbod\n                                             op premiedifferentiatie, zorgplicht.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt\n                                       op de volgende punten:\n\na) naleving van de acceptatieplicht met als aandachtspunten:\n\n\u2013 uitsluitingsgronden acceptatieplicht;\n\n\u2013 de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potenti\u00eble) verzekerden \u00e9n naleving\n                                                   van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten;\n\n\u2013 aantal weigeringen van aspirant-verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond\n                                                   (bijvoorbeeld fraude);\n\n\u2013 vermelding van de doelgroepencollectiviteiten4 die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria;\n\nspecifiek:\n\no vermelding van de namen van de doelgroepcollectiviteiten die de verzekeraar aanbiedt;\n\no nadere omschrijving van de doelgroep waarop de polis is gericht;\n\no vermelding van de toelatingscriteria die voor de betreffende collectiviteit gelden;\n\no vermelding van eventuele additionele eisen voor verzekerden die niet tot de doelgroep\n                                                         behoren en zich toch voor de collectiviteit willen inschrijven (bijvoorbeeld extra\n                                                         administratieve eisen voor inschrijving);\n\no via welk kanaal de collectiviteit wordt aangeboden (bijvoorbeeld uitsluitend via internet);\n\n\u2013 bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen\n                                                   die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria.\n\nb) naleving van het verbod op premiedifferentiatie met als aandachtspunten:\n\n\u2013 expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd;\n\n\u2013 kortingen op de premiegrondslag als gevolg van collectiviteiten en vrijwillig eigen\n                                                   risico;\n\n\u2013 kortingen op het verplicht en/of vrijwillig eigen risico;\n\n\u2013 overige kortingen/toeslagen op de verschuldigde premie.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:\n\na) eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg met als aandachtspunten:\n\n\u2013 machtigingsprocedures;\n\no borging van de medische deskundigheid;\n\no gebruik van (standaard)formulieren;\n\no doorlooptijden;\n\no accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;\n\n\u2013 vergoedingsprocedures;\n\n\u2013 weigeringen tot het verkrijgen van zorg5;\n\no de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met\n                                                         specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke6;\n\no per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;\n\n\u2013 beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;7\n\no de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;\n\no per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is\n                                                         beperkt.\n\nb) informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg / -vergoeding van zorg;\n\n\u2013 hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar\n                                                   zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden / regelgeving)?\n\nc) contractering ziekenhuiszorg, met als aandachtspunten:\n\n\u2013 welke acties onderneemt de zorgverzekeraar om te zorgen dat het contracteringsproces\n                                                   tijdig \u2013 medio november \u2013 is afgerond?\n\n\u2013 indien de contractonderhandelingen niet zijn afgerond op het moment dat verzekerden\n                                                   hun polis aanschaffen (overstapperiode): hoe heeft de zorgverzekeraar zijn verzekerden\n                                                   ge\u00efnformeerd over de consequenties die dit heeft voor de vergoeding van lopende behandelingen?\n\n\u2013 gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, alsmede de reden\n                                                   van de verlate contractering;\n\n\u2013 (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde zorgaanbieders worden gecontracteerd.\n\nd) wat de zorgverzekeraar verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van\n                                             zorg (ongeacht of het gaat om gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorg), of welke\n                                             normen de zorgverzekeraar hanteert8.\n\ne) de wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van\n                                             gecontracteerde zorg (zowel bij prestaties in natura als bij prestaties via restitutie)\n                                             waarborgt, met als specifieke aandachtspunten:\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid\n                                                   van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid\n                                                   van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden;\n\n\u2013 voor welke verstrekkingen afspraken worden gemaakt met zorgaanbieders over kwaliteit\n                                                   en voor welke over tijdigheid en/of bereikbaarheid;\n\n\u2013 op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids-\n                                                   of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit,\n                                                   tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing), eventueel\n                                                   onderscheiden naar verstrekking;\n\n\u2013 de (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve\n                                                   zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria)\n                                                   en welke consequenties de zorgverzekeraar hieraan heeft verbonden;\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (proactief) ondersteunt bij het maken\n                                                   van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bijvoorbeeld door selectief zorgaanbieders\n                                                   te contracteren of gerichte informatieverstrekking);\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid\n                                                   en bereikbaarheid van zorg te verhogen;\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat\n                                                   onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde\n                                                   zorgaanbieders op deze onderdelen presteren;\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor,\n                                                   zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen.\n\nf) de waarborgen van de zorgplicht bij prestaties in natura, specifiek met betrekking\n                                             tot de wijze waarop de zorgverzekeraar \u2018voldoende\u2019 zorg beschikbaar heeft voor zijn\n                                             verzekerden (per inkoopmarkt), met als aandachtspunten9:\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald;\n\n\u2013 de beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen;\n\n\u2013 de (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet (direct) is gelukt om\n                                                   zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de beschikbaarheid van zorg\n                                                   voor betreffende verzekerden alsnog te waarborgen.\n\ng) continu\u00efteit van (cruciale) zorg, met als aandachtspunten:\n\n\u2013 welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen\n                                                   bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continu\u00efteit van zorg, in\n                                                   het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde,\n                                                   crisisopvang geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen;\n\n\u2013 is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financi\u00eble) problemen\n                                                   bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?\n\n\u2013 zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit? Indien er geen EWS is, op welke wijze\n                                                   wordt dan zicht verkregen op (financieel) zwakke zorgaanbieders?\n\n\u2013 de wijze waarop de beleidsregel \u2018Overmacht continu\u00efteit van cruciale zorg\u2019 (TH/BR-011)\n                                                   is ge\u00efmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.\n\na) Verantwoording over de opgaven voor de verevening met als aandachtspunten:\n\n\u2013 overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen en wijze van financiering;\n\n\u2013 uitvoering formele controles. Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar\n                                                   zich moet verantwoorden bijlage 4;\n\n\u2013 uitvoering materi\u00eble controles: zorgverzekeraars moeten materi\u00eble controles uitvoeren\n                                                   op de feitelijke en terechte levering van zorg. Zie voor de normenkaders waarover\n                                                   de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 5.\n\nb) Gepast gebruik. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van het normenkader\n                                             gepast gebruik:\n\n\u2013 in algemene zin over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs\n                                                   aangewezen op basis van het normenkader;\n\n\u2013 specifiek over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk\n                                                   en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader voor de volgende drie behandelingen:\n\n\u2013 Varices (spataderen);\n\n\u2013 P.A.O.D. (chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen);\n\n\u2013 HNP (rughernia: Hernia Nuclei Pulposi).\n\nZie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 6.\n\nc) Onderzoek naar zorgfraude; Misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O). Zie voor de normenkaders\n                                             waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 7.\n\nd) Verantwoording over de uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch\n                                             zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK (Zvw, artikel 118a) met als aandachtspunten:\n\n\u2013 de borging van de volledigheid van de aanlevering van de farmaciegegevens (FKG\u2019s)\n                                                   en DBC-gegevens (DKG\u2019s);\n\n\u2013 de borging van de werkzaamheden namens de zorgverzekeraar door Vektis. Deze werkzaamheden\n                                                   betreffen het verstrekken van gegevens aan het CAK v\u00f3\u00f3r 1 oktober van het jaar waarin\n                                                   een uitkering wordt verstrekt.\n\ne) Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden door zorgaanbieders, specifiek\n                                             met betrekking tot10 11:\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat nota\u2019s terecht en tegen de juiste tarieven worden vergoed;\n\n\u2013 de wijze waarop bij constatering van onterechte vergoeding en correctie hiervan, met\n                                                   het belang van de consument wordt omgegaan (zowel met betrekking tot de gegeven vergoeding\n                                                   als verrekening van het eigen risico).\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar omgaat met meldingen van verzekerden over onjuiste\n                                                   of onterechte declaraties (registratie, analyse, eventuele actie).\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:\n\na) naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut\n                                             Nederland (hierna: Zorginstituut) (artikel 34a Zvw)12\n\n\u2013 zijn de wettelijke verplichtingen voor het verkrijgen van de bijdrage van het Zorginstituut\n                                                   nagekomen? Zo nee, op welke onderdelen niet en waarom niet?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar uiterlijk tien werkdagen nadat een premieachterstand van\n                                                   twee maanden is geconstateerd, een betalingsregeling aangeboden die aan de eisen van\n                                                   artikel 18a Zvw voldoet?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk nadat een premieachterstand van vier\n                                                   maanden is geconstateerd, de in artikel 18b bedoelde vierdemaandsmelding verricht?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer die tegen deze vierdemaandsmelding in het geweer is gekomen,\n                                                   niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld zolang niet onherroepelijk (ten\n                                                   nadele van de verzekeringnemer) is beslist?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer gedurende de looptijd van een schuldstabilisatie-overeenkomst\n                                                   niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld?\n\n\u2013 is bij aanmelding van een wanbetaler aan het Zorginstituut vastgesteld dat het door\n                                                   verzekeringnemer opgegeven adres overeen komt met het in GBA opgegeven adres (of verklaring\n                                                   SVB/-werkgeversverklaring)?\n\n\u2013 is in alle gevallen waarbij de adresgegevens niet overeenkomen, afgezien van aanmelding\n                                                   van de verzekerde bij het Zorginstituut?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar bij de aanmelding voor het bestuursrechtelijke regime jegens\n                                                   het Zorginstituut verklaard dat hij zich aan het voorgaande heeft gehouden?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de verplichting artikel 18d, 3e lid Zvw?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar ook nog voldoende andere op incasso van de premieschuld gerichte\n                                                   activiteiten, als bedoeld in afdeling 3.3.2 van de Zvw?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar meegewerkt aan activiteiten van de verzekeringnemer of een\n                                                   schuldhulpverlener om iemand door middel van het sluiten van een schuldregeling weer\n                                                   uit het bestuursrechtelijke regime te krijgen?\n\nVerstrekking1\n\nKwaliteit\n\nTijdigheid2\n\nBereikbaarheid3\n\nHuisartsenzorg\n\nMondzorg\n\nFarmaceutische zorg\n\nVerloskundige zorg\n\nGGZ\n\nMedisch specialistische zorg\n\nKraamzorg\n\nFysiotherapie\n\nOefentherapie\n\nLogopedie\n\nErgotherapie\n\nDieetadvisering\n\nHulpmiddelenzorg\n\nVervoer\n\n1Overige verstrekkingen of vormen van zorg kunt u onder aan de tabel toevoegen. Het\n                                 kan hier ook gaan om vormen van ketenzorg. Indien dit het geval is s.v.p. duidelijk\n                                 de keten omschrijven onder de kop \u2018Verstrekking\u2019.\n\n2De tijdigheid waarmee een prestatie of product wordt geleverd wordt vaak uitgedrukt\n                                 in \u2018toegangstijd\u2019 en \u2018wachttijd\u2019.\n\n3De bereikbaarheid komt vaak tot uitdrukking in de wijze waarop contact met de zorgaanbieder\n                                 kan worden opgenomen (\u2018contactmogelijkheden\u2019), de geografische afstand (\u2018reisafstand\u2019)\n                                 en de snelheid waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder (\u2018reistijd\u2019\n                                 en \u2018toegangstijd\u2019). Dit contact kan zowel persoonlijk contact zijn (bijvoorbeeld spreekuur),\n                                 als contact op afstand (onder andere via telefoon, internet).\n\nToetsingsaspect\n\nNorm\n\n1\n\nDe zorgverzekeraar heeft de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving ge\u00efnventariseerd\n\n1.1 De zorgverzekeraar heeft een inventarisatie gemaakt van alle toetsingspunten uit\n                                                relevante wet- en regelgeving (inclusief eigen contracten met zorgaanbieders), die\n                                                bepalend zijn voor de formele controle aspecten van alle kosten van prestaties die\n                                                vallen onder de Zvw.\n\nDe zorgverzekeraar heeft de volgende formele controle aspecten bij de inventarisatie\n                                                betrokken:\n\na. de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;\n\nb. de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon;\n\nc. de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder;\n\nd. de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief;\n\ne. voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg;\n\nf. de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie\n                                                (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties);\n\ng. voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels).\n\n2\n\nDe zorgverzekeraar heeft inzicht in en overzicht van de controle-activiteiten\n\n2.1 De zorgverzekeraar heeft in een nadere uitwerking per toetsingspunt aangeven of\n                                                en op welke wijze de controle ervan is georganiseerd\n\n2.2 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere\n                                                uitwerking van de toetsingspunten, zodanig dat er op detailniveau inzicht is of en\n                                                op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dat dit voldoende\n                                                is ondervangen met andere beheersingsmaatregelen.\n\n2.3 Bij toetsingspunten zonder controleactiviteit(en), heeft de zorgverzekeraar adequaat\n                                                onderbouwd waarom controleactiviteit(en) achterwege konden blijven.\n\n3\n\nDe zorgverzekeraar heeft een controleplan opgesteld om de werking van de formele controles\n                                                vast te stellen\n\n3.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor formele controles,\n                                                waarin is uitgewerkt op welke wijze, wanneer en door wie de werking van de benoemde\n                                                controle-activiteiten wordt vastgesteld.\n\n4\n\nDe zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het controleplan.\n\n4.1 De zorgverzekeraar heeft de formele controle tijdig en volledig uitgevoerd conform\n                                                het eigen controleplan en hiervan een dossier opgesteld.\n\n4.2 Van de geprogrammeerde controles die het systeem uitvoert is een voldoende betrouwbare\n                                                en continue werking aangetoond.\n\n4.3 De zorgverzekeraar onderbouwt de afwegingen indien geplande controleactiviteiten\n                                                (over een bepaalde periode en/of zorgsoort) niet zijn uitgevoerd.\n\n5\n\nDe zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onjuistheden en onzekerheden\n                                                en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles.\n\n5.1 De zorgverzekeraar heeft voor alle uitgevoerde formele controles een foutenevaluatie\n                                                opgesteld.\n\n5.2 De zorgverzekeraar heeft na constatering van onjuistheden en onzekerheden een\n                                                onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties.\n\n5.3 De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de controles\n                                                indien nodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering, stelselmatige controle en de resultaten\n                                                   daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren.\n\n5.4 De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde\n                                                onjuistheden tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid\n                                                en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd.\n\n6\n\nHet bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele\n                                                controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.\n\n6.1 Periodiek wordt management-informatie gegenereerd met informatie over de voortgang,\n                                                resultaten en vervolgacties van de formele controles.\n\n6.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van\n                                                de formele controles.\n\n6.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/\n                                                Raad van Toezicht over de uitvoering van de formele controles.\n\nToetsingsaspect\n\nNorm\n\n1\n\nOrganisatie:\n\nDe zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering\n                                                en evaluatie van de materi\u00eble controles.\n\n1.1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat waarborgt dat de\n                                                uitvoering van materi\u00eble controles en het onderzoek naar fraudesignalen adequaat wordt\n                                                ondersteund. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie\n                                                op:\n\n\u2013 hoe hij zijn controle-activiteiten heeft uitgevoerd;\n\n\u2013 het onderwerp en object van de controle-activiteit;\n\n\u2013 wat de resultaten zijn van die controle-activiteiten;\n\n\u2013 wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materi\u00eble controles\n                                                (zie ook norm 4.4).\n\n1.2. Betrokkenheid fraudeco\u00f6rdinator en afdeling zorginkoop bij opzet en evaluatie\n                                                van de controles.\n\n1.3. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende\n                                                   kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden. Deze medewerker wordt\n                                                   betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materi\u00eble controle en dat de detailcontroles\n                                                   uit de materi\u00eble controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden.\n\n1.4. Voldoende controlecapaciteit en capaciteit aan medisch adviseurs in relatie tot\n                                                de uitgevoerde risicoanalyse. De risicoanalyse dient leidend te zijn voor de benodigde capaciteit en niet de beschikbare\n                                                   capaciteit voor de risicoanalyse.\n\n1.5. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop\n                                                en de uitvoering van materi\u00eble controles bij zorgaanbieders. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor\n                                                   zij de zorginkoop verzorgen. Tevens mag zorginkoop niet zelfstandig de vervolgacties\n                                                   naar aanleiding van de uitkomsten van materi\u00eble controles bepalen.\n\n2\n\nControle-aanpak:\n\nDe zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis\n                                                van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering.\n\n2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het\n                                                plan van aanpak voor de uitvoering van de materi\u00eble controles.\n\n2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen\n                                                de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen).\n\n2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel\n                                                houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis\n                                                voor de financi\u00eble vereveningsopgaven.\n\n2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd\n                                                met voldoende reikwijdte en diepgang. De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses\n                                                   moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen,\n                                                   waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materi\u00eble controle, de medisch adviseurs\n                                                   en de co\u00f6rdinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie\n                                                   en klachten.\n\n2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materi\u00eble controle\n                                                en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses,\n                                                   benchmarking/spiegelinformatie/ praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse).\n\n2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden\n                                                voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de\n                                                bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens.\n\n3\n\nUitvoering:\n\nDe zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het algemene en specifieke controleplan.\n\n3.1. De zorgverzekeraar heeft de uitvoering van de materi\u00eble controles gericht op\n                                                de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd.\n\n3.2. Bij de uitvoering van de materi\u00eble controles is gebruik gemaakt van de in de\n                                                controleplannen beschreven controlemiddelen.\n\n3.3. De zorgverzekeraar heeft de materi\u00eble controle tijdig en volledig uitgevoerd\n                                                conform de algemene en specifieke controleplannen of heeft afwijkingen van het plan\n                                                adequaat onderbouwd en gekwantificeerd. Tijdigheid: het uitgangspunt is dat de materi\u00eble controles zo veel als mogelijk over\n                                                   het jongste verantwoordingsjaar worden uitgevoerd.\n\n3.4. De zorgverzekeraar heeft om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg\n                                                te beoordelen, voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen, gebruik\n                                                gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enqu\u00eate (gericht op risicogebieden).\n\n3.5. Er is afgewogen of het controleplan aangepast moet worden en/of er aanvullende\n                                                materi\u00eble controles uitgevoerd moeten worden.\n\n3.6. De zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder ge\u00efnformeerd over de detailcontroles\n                                                en voldaan aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles.\n                                                Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens.\n\n4\n\nVervolgacties en evaluatie:\n\nDe zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onregelmatigheden en verricht\n                                                een evaluatie van de uitgevoerde controles.\n\n4.1. De zorgverzekeraar heeft voor elke uitgevoerde materi\u00eble controle een foutenevaluatie\n                                                opgesteld en indien noodzakelijk de (detail)controles uitgebreid.\n\n4.2. De zorgverzekeraar heeft na constatering van onregelmatigheden een onderbouwde\n                                                afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties.\n\n4.3. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde\n                                                fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en\n                                                juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd.\n\n4.4. De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de\n                                                materi\u00eble controles zonodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen),\n                                                   stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van\n                                                   contracteren.\n\n4.5. De zorgverzekeraar heeft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst\n                                                van de bevindingen, zonodig maatregelen getroffen richting externe instanties. Bijvoorbeeld het informeren van IGZ, het indienen van een klacht bij tuchtrechter,\n                                                   het inlichten van de NZa, het melden aan Extern Verwijzingsregister door de co\u00f6rdinator\n                                                   fraudebestrijding.\n\n4.6. De zorgverzekeraar heeft bij vermoeden van misbruik of oneigenlijk gebruik de\n                                                co\u00f6rdinator fraudebestrijding ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek.\n\n4.7. De zorgverzekeraar heeft de conclusie getrokken en vastgelegd of het totaal aan\n                                                controlebevindingen (materi\u00eble controles samen met de overige bevindingen) binnen\n                                                de vastgestelde nauwkeurigheidseis blijft, zoals is opgenomen in het protocol onderzoek\n                                                Zvw met oplevering in 2015. (Nog) niet uitgevoerde controles worden hierbij aangemerkt\n                                                als onzekerheid. Deze onzekerheid moet zo nauwkeurig mogelijk worden gekwantificeerd.\n\n5\n\nSturing en managementinformatie:\n\nHet bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles.\n                                                Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.\n\n5.1. Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang,\n                                                resultaten en vervolgacties van de controles.\n\n5.2. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van\n                                                de controles.\n\n5.3. Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad\n                                                van Toezicht over de uitvoering van de controles.\n\nToetsingsaspect\n\nNorm\n\n1\n\nOrganisatie:\n\n1.1\n\nDe zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te signaleren en\n                                                tegen te gaan.\n\n1.1.1 De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te kunnen signaleren\n                                                (bijvoorbeeld bij de zorginkoop, opzet en analyse van spiegelinformatie en datamining,\n                                                uitvoering van controles en vervolgacties, het bespreken van ongepast gebruik met\n                                                zorgaanbieders).\n\n1.1.2 De zorgverzekeraar beschikt over voldoende medische adviseurs met kennis van\n                                                de verschillende disciplines.\n\nVoldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende\n                                                   kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden.\n\n1.2\n\nZorginkoop, materi\u00eble controle, medisch adviseurs, declaratieverwerking, interne controle\n                                                en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, werken samen aan\n                                                de bevordering van gepast gebruik.\n\n1.2.1 Zorginkoop, materi\u00eble controle, medisch adviseurs, schadeverwerking, interne\n                                                controle en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, hebben\n                                                periodiek contact om de uitkomsten van de werkzaamheden en mogelijke impact op elkaars\n                                                werkzaamheden en aanpak te bespreken.\n\n2\n\nControle-aanpak:\n\n2.1\n\nDe zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan, gebaseerd op een actuele\n                                                risicoanalyse voor gepast gebruik met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen.\n\n2.1.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor gepast gebruik\n                                                met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen. Dit controleplan\n                                                kan ge\u00efntegreerd zijn met het materi\u00eble controleplan.\n\n2.1.2 De zorgverzekeraar heeft een actuele risicoanalyse als basis gebruikt voor het\n                                                controleplan.\n\n2.2\n\nDe zorgverzekeraar betrekt in de risicoanalyses:\n\n\u2022 de Zorginstituut Nederland standpunten op www.zorginstituutnederland.nl;\n\n\u2022 signalen vanuit externe bronnen (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden\n                                                over ongepast gebruik);\n\n\u2022 uitkomsten eigen onderzoeken en controles over ongepast gebruik;\n\n\u2022 uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie, etc.;\n\n\u2022 inbreng vanuit zorginkoop en de medisch adviseurs;\n\n\u2022 het financi\u00eble belang.\n\n2.2.1 De zorgverzekeraar betrekt de Zorginstituut Nederland standpunten (ten aanzien\n                                                van de stand van wetenschap en praktijk) in de risicoanalyse.\n\n2.2.2 De zorgverzekeraar betrekt signalen over ongepast gebruik vanuit externe bronnen\n                                                (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden) in de risicoanalyse.\n\n2.2.3 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten uit eigen onderzoek en controles over\n                                                ongepast gebruik in de risicoanalyse.\n\n2.2.4 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten van praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie\n                                                etc. over mogelijk ongepast gebruik in de risicoanalyse.\n\n2.2.5 De zorgverzekeraar betrekt inbreng vanuit zorginkoop en medisch adviseurs over\n                                                ongepast gebruik in de risicoanalyse.\n\n2.2.6 In de risicoanalyse wordt het financi\u00eble belang van de schade en het mogelijke\n                                                risico meegewogen.\n\n2.2.7 De zorgverzekeraar legt zichtbaar de totstandkoming van de risicoanalyse en\n                                                de keuzes in betrokken onderwerpen vast.\n\n2.2.8 De zorgverzekeraar bewaakt procedureel dat nieuwe Zorginstituut Nederland standpunten,\n                                                signalen vanuit externe bronnen, uitkomsten uit eigen onderzoek en controles, uitkomsten\n                                                praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie en inbreng vanuit zorginkoop en medisch\n                                                adviseurs tussentijds worden ge\u00efnventariseerd.\n\n2.2.9 Tussentijds update de zorgverzekeraar de risicoanalyse (op basis van de bij\n                                                punt 2.2.8 ge\u00efnventariseerde nieuwe bronnen).\n\n3\n\nUitvoering en vervolgacties:\n\n3.1\n\nDe zorgverzekeraar betrekt de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen\n                                                zichtbaar in de zorginkoop bij zorgaanbieders.\n\n3.1.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en welke behandelingen (op\n                                                welke gronden) selectief ingekocht (gaan) worden.\n\n3.1.2 De zorgverzekeraar stelt specifieke voorwaarden bij de zorginkoop/contractering\n                                                over de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen.\n\n3.1.3 De zorgverzekeraar legt in het contract afspraken over controle en verantwoording\n                                                vast.\n\n3.2\n\nDe zorgverzekeraar controleert en handhaaft de contractuele afspraken met de zorgaanbieders.\n\n3.2.1 De zorgverzekeraar controleert de naleving van contractuele afspraken periodiek.\n\n3.2.2 De zorgverzekeraar neemt, op basis van de uitkomsten van de controle op naleving\n                                                van contractuele afspraken, vervolgacties richting de zorgaanbieder.\n\n3.3\n\nDe zorgverzekeraar bepaalt het machtigingenbeleid, mede in relatie tot gepast gebruik.\n\n3.3.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en voor welke specifieke\n                                                behandelingen aanbieders met het oog op gepast gebruik machtigingen aan moeten (gaan)\n                                                vragen.\n\n3.4\n\nDe zorgverzekeraar formuleert maatregelen in de polisvoorwaarden om controle en handhaving\n                                                van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.\n\n3.4.1 In de polisvoorwaarden zijn maatregelen geformuleerd om de controle en naleving\n                                                van de stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.\n\n3.5\n\nDe zorgverzekeraar zet spiegelinformatie, statistische analyse en datamining in om\n                                                afwijkingen in declaratiepatronen te constateren (praktijkvariatie).\n\n3.5.1 De zorgverzekeraar maakt structureel gebruik van spiegelinformatie en statistische\n                                                analyses om ongepast gebruik te signaleren.\n\n3.5.2 De zorgverzekeraar heeft een datamining tool ge\u00efmplementeerd en zet structureel\n                                                datamining in om ongepast gebruik te signaleren\n\n3.6\n\nDe zorgverzekeraar onderneemt actie op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie,\n                                                statistische analyse en datamining.\n\n3.6.1 De zorgverzekeraar neemt vervolgacties op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie,\n                                                statistische analyse en datamining.\n\n3.7\n\nGepast gebruik wordt zichtbaar meegenomen in de formele en materi\u00eble controles.\n\n3.7.1 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging of en zo\n                                                ja welke formele controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles\n                                                in overeenstemming met het controleplan uit.\n\n3.7.2 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging welke materi\u00eble\n                                                controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles in overeenstemming\n                                                met het controleplan uit.\n\n3.7.3 De zorgverzekeraar licht indien hier aanleiding toe bestaat medische dossiers\n                                                voor de controle.\n\n4\n\nSturing en managementinformatie:\n\n4.1\n\nHet bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van preventieve\n                                                en repressieve (controle)maatregelen op het gebied van gepast gebruik. Hiervoor wordt\n                                                managementinformatie gegenereerd.\n\n4.1.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang,\n                                                resultaten en vervolgacties van de controles.\n\n4.1.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van\n                                                de activiteiten op het gebied van gepast gebruik\n\n4.1.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen\n                                                of de Raad van Toezicht over de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast\n                                                gebruik.\n\nToetsingsaspect\n\nNorm\n\n1\n\nOrganisatie:\n\nDe zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de bestrijding van\n                                                misbruik en oneigenlijk gebruik in de Zvw.\n\n1.1. De zorgverzekeraar heeft een co\u00f6rdinator fraudebestrijding. Hij heeft een duidelijke\n                                                functieomschrijving met aandacht voor benodigde kennis en competenties en zelfstandige\n                                                bevoegdheden voor het instellen van fraudeonderzoeken. Hij informeert medewerkers\n                                                actief over beleid, risico\u2019s en procedures voor de beheersing van zorgfraude en over\n                                                maatregelen en resultaten.\n\n1.2. De co\u00f6rdinator fraudebestrijding is betrokken bij de opzet van de risicoanalyse.\n\n1.3. De zorgverzekeraar kent voor de uitvoering van fraudeonderzoeken een aparte afdeling\n                                                voor fraudebestrijding of aanspreekpunten binnen de verschillende processen.\n\n1.4. Er is voldoende capaciteit op de afdeling fraudebestrijding om de onderkende\n                                                risico\u2019s te kunnen mitigeren via het uitvoeren van fraudeonderzoek en om ontvangen\n                                                en gegenereerde signalen af te wikkelen.\n\n2\n\nControle-aanpak:\n\nDe zorgverzekeraar heeft een actueel plan van aanpak \u2013 beleidsplan/controleplan \u2013\n                                                dat gericht is op de bestrijding van M&O.\n\n2.1 De zorgverzekeraar beschrijft in het plan van aanpak op welke wijze en met toepassing\n                                                van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren.\n\n2.2 De zorgverzekeraar heeft beargumenteerd aangegeven of en in welke mate het plan\n                                                van aanpak voldoet aan de (inrichtings-) eisen van het Protocol Zorgverzekeraars &\n                                                Criminaliteit van het Verbond van Zorgverzekeraars en het Convenant aanpak verzekeringsfraude.\n\n3\n\nUitvoering:\n\nDe zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het plan van aanpak bestrijding van\n                                                M&O.\n\n3.1. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar\n                                                bestands- of systeemvergelijkingen uitgevoerd op onderkende risicogebieden van M&O.\n\n3.2. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar\n                                                verdiepend vervolgonderzoek uitgevoerd op signalen of vermoedens van M&O (signalen\n                                                uit de monitoring van aanbieders, de materi\u00eble controles of de bestands- of systeemvergelijkingen).\n\n3.3. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar\n                                                in voldoende mate aandacht besteed aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden\n                                                van intern M&O.\n\n3.4. De co\u00f6rdinator fraudebestrijding wordt bij alle gevallen van vermoeden van fraude\n                                                ingeschakeld en is betrokken bij de evaluatie van de uitkomsten van materi\u00eble controles.\n\n3.5. Bij geconstateerde onregelmatigheden als gevolg van M&O heeft de zorgverzekeraar\n                                                onrechtmatig bestede Zvw middelen teruggevorderd/verrekend en de zorgovereenkomst\n                                                aangepast/be\u00ebindigd.\n\n3.6. Bij geconstateerde zorgfraude heeft de zorgverzekeraar melding gemaakt bij diverse\n                                                instanties: het Kenniscentrum Fraudebeheersing en fraudezaken zijn geregistreerd in\n                                                het Interne en Externe Verwijs Register. Ook is melding gemaakt bij beleidsbepalende\n                                                organisaties (Ministerie VWS, Zorginstituut Nederland, NZa).\n\n4\n\nVastleggen signalen:\n\nDe zorgverzekeraar registreert signalen en onderzoek naar M&O in een database (of\n                                                verwijzingsindex of incidentenregister) met inzicht in aard en omvang.\n\n4.1. Uit de administratie van de zorgverzekeraar moet blijken hoe de controle op fraudesignalen\n                                                is uitgevoerd, wat de resultaten en de gevolgen zijn.\n\n4.2. De zorgverzekeraar legt in de administratie afwegingen vast ten aanzien van:\n\n\u2013 Het niet verder onderzoeken van een signaal op basis van een risicoafweging;\n\n\u2013 Het niet instellen van een verhaalactie hoewel het resultaat van een fraudeonderzoek\n                                                hier wel aanleiding toe geeft.\n\n4.3. In de database (of verwijzingsindex of incidentenregister) ligt ten minste vast:\n\n\u2013 Welke signalen van vermoeden naar M&O betrekking hebben op de Zvw;\n\n\u2013 Welke signalen van vermoeden naar M&O betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders;\n\n\u2013 In welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerd\n                                                M&O.\n\n5\n\nSturing en managementinformatie:\n\nHet bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de bestrijding\n                                                van M&O. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.\n\n5.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang,\n                                                resultaten en vervolgacties van onderzoeken naar M&O.\n\n5.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van\n                                                onderzoeken naar M&O.\n\n5.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad\n                                                van Toezicht over de uitvoering van de onderzoeken naar M&O.\n\nDeze bestuursverklaring stuurt u met het uitvoeringsverslag 2014 en het bijbehorende\n                                 rapport van bevindingen van de accountant, ingevuld en ondertekend aan de NZa.\n\nBestuursverklaring\n\nHet bestuur van ...................................................................\n                                                   (statutaire naam zorgverzekeraar) verklaart dat de informatie in het uitvoeringsverslag\n                                                   Zvw 2014 juist is en niet strijdig is met andere beschikbare informatie1.\n\nDe zorgverzekeraar heeft documentatie ter inzage beschikbaar zodat het uitvoeringsverslag\n                                                   en de totstandkoming ervan verifieerbaar is door de NZa.\n\nOndertekening door bestuur\n\nNaam: .......................................................................\n\nDatum: ................................................... Plaats: ....................................................\n\nHandtekening: .................................................................................................................\n\n1 Te denken valt aan managementinformatie, andere verantwoordingen en uitgevoerde audits.\n\nBron: NZa"}