Title: wetten.nl - Regeling - Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES - BWBR0032047

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0032047/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Regeling modelformulieren levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES - BWBR0032047", "content": "Regeling van de Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid,\n                                    Welzijn en Sport van 13 september 2012, nr. 294504, tot vaststelling van de modelformulieren\n                                    voor het doen van mededeling en het uitbrengen van verslag bij gevallen van levensbe\u00ebindiging\n                                    op verzoek en hulp bij zelfdoding op de BES (Regeling modelformulieren levensbe\u00ebindiging\n                                    op verzoek en hulp bij zelfdoding BES)\n\nDe Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn\n                                    en Sport;\n\nGelet op artikel 2, vierde lid, van de Wet verklaringen van overlijden BES;\n\nBesluiten:\n\nIn deze regeling wordt verstaan onder de wet: de Wet verklaringen van overlijden BES.\n\n1 Bij het doen van de mededeling, bedoeld in artikel 1, derde lid, van de wet, door de behandelende geneeskundige, aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige, betreffende overlijden als gevolg\n                                          van de toepassing van levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt \u00e9\u00e9n\n                                          van de modelformulieren uit Bijlage 1 gebruikt.\n\n2 De behandelende geneeskundige, bedoeld in het eerste lid, gebruikt naar keuze het\n                                          modelformulier in het Engels, Nederlands of Papiamentu.\n\n1 Voor een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld\n                                          in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt \u00e9\u00e9n van de modellen uit Bijlage 2 gebruikt.\n\n2 Degene die het verslag, bedoeld in het eerste lid, uitbrengt, gebruikt naar keuze\n                                          het model in het Engels, Nederlands of Papiamentu.\n\n1 Bij het uitbrengen van het verslag, bedoeld in artikel 5 van de wet, van de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige, aan de officier van justitie en\n                                          de regionale toetsingcommissie, betreffende overlijden als gevolg van de toepassing\n                                          van levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt \u00e9\u00e9n van de modelformulieren\n                                          uit Bijlage 3 gebruikt.\n\n2 De geneeskundige, bedoeld in het eerste lid, gebruikt naar keuze het modelformulier\n                                          in het Engels, Nederlands of Papiamentu.\n\n1 Bij het uitbrengen van het verslag, bedoeld in artikel 5 van de wet, van de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige, aan de ambtenaar van de burgerlijke\n                                          stand, betreffende overlijden als gevolg van de toepassing van levensbe\u00ebindiging op\n                                          verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt \u00e9\u00e9n van de modelformulieren uit Bijlage 4 gebruikt.\n\n2 De geneeskundige, bedoeld in het eerste lid, gebruikt naar keuze het modelformulier\n                                          in het Engels, Nederlands of Papiamentu.\n\nDeze regeling treedt in werking met ingang van 10 oktober 2012.\n\nDeze regeling wordt aangehaald als: Regeling modelformulieren levensbe\u00ebindiging op\n                                    verzoek en hulp bij zelfdoding BES.\n\nDeze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.\n\nMinister\n\nI.W. Opstelten\n\nMinister\n\nE.I. Schippers\n\nTo the physician appointed by the island executive of Bonaire/St Eustatius/Saba* pursuant\n                                       to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act;\n\nI the undersigned,\n\nphysician at ;\n\ndeclare that\n\nI was the attending physician of\n\n(surname and given names)\n\nborn in on ;\n\nresiding at , died on ;\n\nI have not issued a death certificate;\n\nthe death of the patient named above resulted from termination of life on request\n                                       / the provision of assistance with suicide*\n\nI did / did not* receive an advance directive signed by the deceased person;\n\nin connection with this death, I did/ did not* receive a written opinion from the\n                                       independent physician consulted;\n\nI have enclosed with this form a well substantiated report on compliance with the\n                                       due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted\n                                       Suicide (Review Procedures) Act;\n\nI have submitted the deceased person\u2019s advance directive, if received, and the independent\n                                       physician\u2019s written opinion;\n\n(date) (signature)\n\n* delete as appropriate.\n\nAan de op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES, door het bestuurscollege van Bonaire/ Sint Eustatius/ Saba* aangewezen geneeskundige;\n\nDe ondergetekende,\n\narts te ;\n\nverklaart te zijn behandelend arts van\n\n(naam en voornamen voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende te , overleden op ;\n\nverklaart geen verklaring van overlijden af te geven;\n\nverklaart dat de dood van de overledene is ingetreden als gevolg van de toepassing\n                                       van levensbe\u00ebindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*\n\nverklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van\n                                       de overledene te hebben ontvangen;\n\nverklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke verklaring van een\n                                       geconsulteerde arts te hebben ontvangen;\n\nverklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag inzake de\n                                       inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;\n\nverklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en\n                                       de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;\n\n(datum) (ondertekening)\n\n* doorhalen wat niet van toepassing is\n\nA base di art\u00edkulo 4 di e Lei di deklarashon di morto BES, di e d\u00f2kter apunt\u00e1 dor\n                                       di Bestuurscollege di Boneiru/ Sint Eustatius/ Saba* ;\n\nSuskrito,\n\nd\u00f2kter na;\n\nta deklar\u00e1 di ta e d\u00f2kter ku a atend\u00e9\n\n(fam i n\u00f2mbernan kompletu)\n\nnas\u00e9 dia i na ,\n\na bib\u00e1 na , a fayes\u00e9 dia ;\n\nta deklar\u00e1 di no ta duna deklarashon di fayesimentu;\n\nta deklar\u00e1 ku e morto di e defuntu a tuma lug\u00e1 komo konsekuensia di aplikashon di\n                                       terminashon di bida riba petishon/dunamentu di ayudo pa terminashon di bida propio*\n\nta deklar\u00e1 ku relashon\u00e1 ku e fayesimentu aki a/no* a risib\u00ed un deklarashon di boluntat\n                                       propio por eskrito di e defuntu;\n\nta deklar\u00e1 ku relashon\u00e1 ku e fayesimentu aki tin/no tin un deklarashon por eskrito\n                                       di e d\u00f2kter ku a konsult\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 di a konsult\u00e1 i trata e relato enkuanto e opservashonnan di e eksigensianan\n                                       kuidadoso, refer\u00ed den art\u00edkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon\n                                       i di ayudo pa terminashon di bida propio;\n\nta deklar\u00e1 , den kaso ku a risib\u00ed, di a present\u00e1 e deklarashon di boluntat propio\n                                       por eskrito di e defunto i e deklarashon por eskrito di e d\u00f2kter ku a konsult\u00e1;\n\n(fecha (firma)\n\n* skrap loke ku no ta aplikabel\n\nTo be used by an attending physician in notifying the physician appointed by the island\n                                          executive pursuant to section 4 of the Act of a death resulting from termination of\n                                          life on request or the provision of assistance with suicide.\n\nIn reporting a non-natural death due to termination of life on request or the provision\n                                          of assistance with suicide to the physician appointed by the island executive pursuant\n                                          to section 4 of the Act, the attending physician is required to submit a well substantiated\n                                          report compiled on the basis of the following model. The term attending physician refers to the physician who performed the termination of life on request (euthanasia) or provided\n                                             assistance with suicide.\n\nThe model is based on the due care criteria set out in section 2 of the Termination\n                                          of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act.\n\nThe review committee can only assess whether the due care criteria were complied with\n                                          if you substantiate your answers. It may be useful to provide additional information, such as:\n\n\u2013 an advance directive;\n\n\u2013 a letter from a consultant;\n\n\u2013 all or part of the patient\u2019s record.\n\nIf you need more space to answer a question in full, please attach an appendix. Please\n                                          remember to indicate clearly to which question or questions the information contained\n                                          in each appendix refers.\n\nThis model document uses the term \u2018termination of life on request\u2019 to refer to both\n                                          euthanasia and assisted suicide. In the case of euthanasia, the euthanatics are administered\n                                          by the attending physician. In the case of assisted suicide, the patient himself/\n                                          herself administers the euthanatics provided by the attending physician.\n\nInitials:\n\nSurname prefix (e.g. \u2018van, \u2018de\u2019 or \u2018del\u2019)\n\nSurname:\n\nSex:\n\n\u25a1 male\n\n\u25a1 female\n\nName of hospital/ institution:\n\n(where applicable)\n\nWork address:\n\nPost code and town/city:\n\nTel.:\n\nMobile tel.:\n\nEmail address:\n\nPosition:\n\n\u25a1 general practitioner\n\n\u25a1 consultant \u2192 speciality:\n\n\u25a1 geriatrician\n\n\u25a1 other physician, namely:\n\nInitials:\n\nSurname prefix (e.g. \u2018van, \u2018de\u2019 or \u2018del\u2019)\n\nSurname:\n\nSex:\n\n\u25a1 male\n\n\u25a1 female\n\nDate of death:\n\nDate of birth:\n\nIn what municipality did the patient die?\n\nWhere did the patient die?\n\n\u25a1 at home\n\n\u25a1 at a family member\u2019s home\n\n\u25a1 care home\n\n\u25a1 nursing home\n\n\u25a1 hospice\n\n\u25a1 hospital\n\n\u25a1 elsewhere, namely:\n\n1.\n\nWhat medical condition prompted the patient\u2019s request for termination of life and\n                                                         how long had the patient had this condition?\n\nIf available, include one or more letters of diagnosis from a consultant.\n\n2.\n\nWho informed the patient about his/her situation, the course of the illness and prognosis?\n                                                         When did this take place?\n\n3.\n\nWhat therapeutic and palliative alternatives were discussed with the patient, including\n                                                         advantages and disadvantages, and what was his/her opinion about these alternatives?\n\n4.\n\nWhat therapeutic measures were applied? What was the result?\n\nMethods, substances, dosage\n\n5.\n\nWhat palliative measures were applied? What was the result?\n\nMethods, substances, dosage\n\n6.\n\nFrom the patient\u2019s perspective, describe his/her suffering. What made this suffering\n                                                         unbearable for this particular patient?\n\n7.\n\nWhy are you convinced that, according to prevailing medical opinion, this patient\u2019s\n                                                         suffering was without prospect of improvement?\n\n8.\n\nWhat made it clear to you that this patient\u2019s suffering was palpably unbearable?\n\nFor instance, describe the patient\u2019s complaints or aspects of his/her suffering, and\n                                                         the medical and non-medical care required.\n\n9.\n\nWhen did the patient first discuss termination of life on request in a general sense with you?\n\nIf the patient gave you an advance directive on that occasion please give the date the directive was issued.\n\n10.\n\nWhen did the patient first ask you to terminate his/her life and when was this request\n                                                         repeated?\n\nHad the patient also made this request to others (e.g. colleagues) on an earlier occasion,\n                                                         or were others present when the request was made (e.g. nursing staff or assistants)?\n                                                         Please elaborate.\n\n11.\n\nIf there is an advance directive, please include it in an appendix to this report.\n\nAn advance directive is not required by law, but it can provide clarity for the attending\n                                                         physician and consultant with regard to the request for termination of life. This\n                                                         also applies to video or audio recordings made, for instance, because the patient\n                                                         was unable or no longer able to put his request in writing. You may also include these\n                                                         with the report.\n\n12.\n\nHow did you establish that the patient did not make the request under pressure from or under the influence of others?\n\n13.\n\nHow did you establish that the patient was fully aware of the implications of his/her\n                                                         request and of his/her situation?\n\n14.\n\nWho was the independent physician you consulted about the patient\u2019s request?\n\nBy law, you are required to have consulted at least one independent physician who\n                                                         must have seen the patient and given you a written opinion on the due care criteria.\n                                                         Please include the independent physician\u2019s written opinion in an appendix.\n\nInitials:\n\nName prefix (e.g. \u2018van, \u2018de\u2019 or \u2018del\u2019)\n\nSurname:\n\nSex:\n\n\u25a1 male\n\n\u25a1 female\n\nName of hospital/ institution:\n\n(where applicable)\n\n\u25a1 geriatrician\n\n\u25a1 other physician, namely:\n\n\u25a1 and SCEN physician\n\nWork address:\n\nPost code and town/city:\n\nTel.:\n\nMobile tel.:\n\nEmail address:\n\n15.\n\nWhen did the physician you consulted examine the patient? Date:\n\n16.\n\nProvide arguments showing that you and the physician you consulted have no connection\n                                                         with each other.\n\n17.\n\nWas the independent physician in any way involved in the patient\u2019s treatment?\n\n\u25a1 no\n\n\u25a1 no, but the independent physician, acting as locum, had seen the patient before\n\n\u25a1 yes, but this was more than ..... months ago\n\n\u25a1 yes\n\n18.\n\nDid you consult an independent physician a second time with regard to the patient\u2019s request?\n\nIt is advisable to consult an independent physician a second time if a considerable time has passed since the first consultation. Please include the second written opinion\n                                                         by the independent physician.\n\n\u25a1 no \u2192\n\nGo to question 20\n\n\u25a1 yes \u2192\n\nWas this the same physician you consulted the first time?\n\n\u25a1 yes \u2192\n\nGo to question 19\n\n\u25a1 no \u2192\n\nPlease provide the details (see questions 14, 16 and 17) of the second independent physician here.\n\n19.\n\nWhen did the second consultation by the independent physician take place? Date:\n\nPerformance of termination of life on request\n\n20. Who performed the termination of life on request or provided assistance with suicide\n                                                (by providing the euthanatics to the patient)?\n\n................................................................................................................................................\n\n21. Was this a case of\n\n0  Assisted suicide: the patient ingested the euthanatic orally or administered it through\n                                                      an enteral tube. Go to question 22a.\n\n0 Termination of life on request: the physician administered the euthanatics. Go to\n                                                      question 22b.\n\n0 A combination of assisted suicide and termination of life on request: go to question\n                                                      22c.\n\n22.\n\na Assisted suicide\n\nCross out option that does not apply:\n\nThe patient ingested the euthanatics himself/herself. OR The patient administered\n                                                      the euthanatics himself/herself through an enteral tube.\n\nWhat substances were used? ..........................................................................................\n\nIn what dosage, in grams? .............................................................................................\n\nHow much time elapsed from the moment the patient ingested or administered the euthanatics\n                                                      until the patient\u2019s death? ...... minutes.\n\nb Termination of life on request\n\nWhat coma-inducing substance was administered?\n\n................................................................................................................................................\n\nIn what dosage, in mg? ...................................................................................................\n\nHow was it administered?\n\n0  (intravenous) injection\n\n0  elastomeric pump\n\n0  infusion\n\n0  other, specify:..................................................................................\n\nHow did you establish that the patient was in a sufficiently deep coma? ................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\nWhat muscle relaxant was used? ..............................................................................\n\nIn what dosage, in mg? ...................................................................................................\n\nHow was it administered?\n\n0  (intravenous) bolus\n\n0  other, specify: ...............................................................................................................\n\nTime coma-inducing substance administered:\n\n................................................................................................................................................\n\nTime muscle relaxant administered: ............................................................................\n\nTime of death: ...................................................................................................................\n\nc A combination of assisted suicide and termination of life on request\n\nCross out option that does not apply:\n\nThe patient ingested the euthanatics himself/herself. OR The patient administered\n                                                      the euthanatics himself/herself through an enteral tube.\n\nWhat substances was used? ..........................................................................................\n\nIn what dosage, in grams? .............................................................................................\n\nHow much time elapsed before it was concluded that it was taking too long for death\n                                                      to occur? ..... minutes\n\nWhat coma-inducing substance was subsequently administered? ....................................\n\nIn what dosage, in mg? .......................................................................................\n\nHow was it administered?\n\n0  (intravenous) injection\n\n0  elastomeric pump\n\n0  infusion\n\n0  other, specify: ....\n\nHow did you establish that the patient was in a sufficiently deep coma?\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\nWhat muscle relaxant was used? ..............................................................................\n\nIn what dosage, in mg? ..........................................................................................\n\nHow was it administered?\n\n0 (intravenous) bolus\n\n0 other, specify: .........................................................................................................\n\nTime coma-inducing substance administered: .....................................................................\n\nTime muscle relaxant administered: ...........................................................................\n\nTime of death:\n\n..........................................................................................\n\n23. Did any difficulties arise during the procedure? ................................................\n\nIf so, please describe these and the course of action you took. ................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n24.\n\nDo you have any other comments you wish to make to the regional review committee?\n\nDate:\n\nSignature:\n\nIn verband met een melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van het overlijden als gevolg van\n                                          de toepassing van levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.\n\nBij melding aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige van een niet-natuurlijke dood als\n                                          gevolg van levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend\n                                          arts aan de op grond van artikel 4 van de wet door het bestuurscollege aangewezen\n                                          geneeskundige een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model.\n                                          Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbe\u00ebindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of de hulp\n                                             bij zelfdoding heeft verleend.\n\nDit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.\n\nOm de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven\n                                          over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:\n\n\u2013 een schriftelijke wilsverklaring;\n\n\u2013 een specialistenbrief;\n\n\u2013 een (gedeelte van) het pati\u00ebntjournaal;\n\neen waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag\n                                          tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage\n                                          duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.\n\nIn dit model wordt alleen de term \u2018levensbe\u00ebindiging op verzoek\u2019 gebruikt. Hiermee\n                                          wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts\n                                          de dodelijke middelen aan de pati\u00ebnt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de pati\u00ebnt\n                                          van de arts de middelen die de pati\u00ebnt zelf inneemt.\n\nMet de term \u2018pati\u00ebnt\u2019 wordt in dit model zowel man als vrouw bedoeld.\n\nVoorletters:\n\nTussenvoegsel:\n\nAchternaam:\n\nGeslacht:\n\n\u25a1 man\n\n\u25a1vrouw\n\nInstellingsnaam:\n\nVoor zover van toepassing\n\nWerkadres:\n\nPostcode en plaats:\n\nTelefoonnummer:\n\nMobiel:\n\nE-mailadres\n\nFunctie:\n\n\u25a1 huisarts\n\n\u25a1 medisch specialist \u2192 naam specialisme:\n\n\u25a1 specialist ouderengeneeskunde\n\n\u25a1 andere arts, namelijk:\n\nVoorletters:\n\nTussenvoegsel:\n\nAchternaam:\n\nGeslacht:\n\n\u25a1 man\n\n\u25a1 vrouw\n\nDatum overlijden:\n\nGeboortedatum:\n\nIn welke plaats overleed pati\u00ebnt?\n\nWaar heeft het overlijden plaats gevonden?\n\n\u25a1 thuis\n\n\u25a1 familie\n\n\u25a1 verzorgingshuis\n\n\u25a1 verpleeghuis\n\n\u25a1 hospice\n\n\u25a1 ziekenhuis\n\n\u25a1 anders, namelijk\n\n1.\n\nAan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot levensbe\u00ebindiging leed\n                                                         de pati\u00ebnt en sinds wanneer?\n\nVoeg, indien aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose wordt\n                                                         gesteld.\n\n2.\n\nDoor wie en wanneer is de pati\u00ebnt voorgelicht over (de huidige situatie, het beloop,\n                                                         de prognose van) het ziekteproces?\n\n3.\n\nWelke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met de pati\u00ebnt besproken, inclusief\n                                                         de voor- en nadelen, en wat was de mening van pati\u00ebnt daarover?\n\n4.\n\nWelke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?\n\nMethoden, middelen, dosering\n\n5.\n\nWelke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?\n\nMethoden, middelen, dosering\n\n6.\n\nBeschrijf \u2013 vanuit het perspectief van de pati\u00ebnt \u2013 waaruit zijn lijden bestond en\n                                                         wat dat lijden voor deze pati\u00ebnt ondraaglijk maakte?\n\n7.\n\nWaarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos\n                                                         is?\n\n8.\n\nWat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze pati\u00ebnt voor u invoelbaar was?\n\nBeschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van het lijden en de (niet alleen medische)\n                                                         zorg die de pati\u00ebnt nodig had.\n\n9.\n\nWanneer is er voor het eerst in algemene zin door de pati\u00ebnt (met u) over levensbe\u00ebindiging op verzoek gesproken?\n\nAls de pati\u00ebnt toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd, a.u.b. de datum van de verklaring\n                                                         vermelden.\n\n10.\n\nBeschrijf wanneer de pati\u00ebnt voor het eerst aan u om daadwerkelijke uitvoering van levensbe\u00ebindiging heeft verzocht en wanneer de pati\u00ebnt dit verzoek\n                                                         heeft herhaald?\n\nAls dit verzoek eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega\u2019s) is geuit of als daar anderen\n                                                         (bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren, dit alstublieft vermelden.\n\n11.\n\nAls er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg deze dan toe.\n\nEen schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk vereiste, maar kan aan arts en\n                                                         consulent soms meer duidelijkheid verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbe\u00ebindiging.\n                                                         Dat zelfde geldt voor video- of audiomateriaal dat is vervaardigd, bijvoorbeeld omdat\n                                                         een pati\u00ebnt niet (meer) in staat is te schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal\n                                                         worden bijgevoegd.\n\n12.\n\nWaaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de pati\u00ebnt niet is geuit onder druk of invloed van anderen?\n\n13.\n\nWaaruit hebt u afgeleid dat de pati\u00ebnt zich ten volle bewust was van de strekking\n                                                         van het verzoek en van zijn situatie?\n\n14.\n\nWelke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het verzoek van de pati\u00ebnt?\n\nU moet volgens de wet ten minste \u00e9\u00e9n onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de\n                                                         pati\u00ebnt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.\n                                                         Voeg alstublieft het consultatieverslag toe.\n\nVoorletters:\n\nTussenvoegsel:\n\nAchternaam:\n\nGeslacht:\n\n\u25a1 man\n\n\u25a1 vrouw\n\nInstellingsnaam:\n\nVoor zover van toepassing\n\n\u25a1 specialist ouderengeneeskunde\n\n\u25a1 andere arts, namelijk:\n\n\u25a1 tevens SCEN-arts\n\nWerkadres:\n\nPostcode en plaats:\n\nTelefoonnummer:\n\nMobiel:\n\nE-mailadres:\n\n15.\n\nWanneer heeft de geraadpleegde arts de pati\u00ebnt bezocht? Datum:\n\n16.\n\nMotiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar.\n\n17.\n\nHad de geraadpleegde arts een behandelrelatie met de pati\u00ebnt?\n\n\u25a1 nee\n\n\u25a1 nee, maar de pati\u00ebnt is wel in de waarneming door de geraadpleegde arts gezien\n\n\u25a1 ja, ooit gehad maar dat is langer dan ..... maanden geleden\n\n\u25a1 ja\n\n18.\n\nHeeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts geraadpleegd over het verzoek van pati\u00ebnt?\n\nIndien een geraadpleegde onafhankelijke arts de pati\u00ebnt heeft bezocht geruime tijd v\u00f3\u00f3r het overlijden verdient het aanbeveling voor de tweede maal een onafhankelijke\n                                                         arts te raadplegen. Voeg alstublieft het tweede consultatieverslag toe.\n\n\u25a1 nee \u2192\n\nga naar vraag 20\n\n\u25a1 ja \u2192\n\nWas dit dezelfde arts als bij de eerste raadpleging?\n\n\u25a1 ja \u2192\n\nga naar vraag 19\n\n\u25a1 nee \u2192\n\nVul hieronder de gegevens in van deze tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17)\n\n19.\n\nWanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de pati\u00ebnt bezocht? Datum:\n\nUitvoering van de levensbe\u00ebindiging op verzoek\n\n20. Door wie werd de levensbe\u00ebindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding\n                                                (door het aanreiken van de middelen) verleend?\n\n................................................................................................................................................\n\n21. Wijze van uitvoering\n\n0  Hulp bij zelfdoding: de pati\u00ebnt nam het euthanaticum zelf in of bracht het in via\n                                                      een enterale sonde. Ga naar vraag 22a.\n\n0  Levensbe\u00ebindiging op verzoek: de arts diende de euthanatica toe aan de pati\u00ebnt. Ga\n                                                      naar vraag 22b.\n\n0  Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbe\u00ebindiging op verzoek: Ga naar vraag\n                                                      22c.\n\n22\n\na Hulp bij zelfdoding\n\nHaal door wat niet van toepassing is:\n\nDe pati\u00ebnt nam het euthanaticum zelf in/ bracht het euthanaticum zelf in via een enterale\n                                                      sonde.\n\nWelke middelen werden gebruikt? ..............................................................................\n\nWat was de dosering in grammen? ..............................................................................\n\nHoeveel tijd verliep tussen het innemen of inbrengen van het euthanaticum en het overlijden?\n                                                      ...... minuten.\n\nb Levensbe\u00ebindiging op verzoek\n\nWelk coma-inducerend middel werd gebruikt? .........................................................\n\nWat was de dosering in mg? ..........................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n0 injectie (intraveneus)\n\n0 elastomeerpomp\n\n0 infuus\n\n0 anders, namelijk....\n\nOp welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?\n                                                      ................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\nWelk spierrelaxans werd gebruikt? ..............................................................................\n\nWat was de dosering in mg? ..........................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n0 bolusinjectie (intraveneus)\n\n0 anders, namelijk............................................................................................................\n\nTijdstip toediening coma-inductor..................................................................................\n\nTijdstip toediening spierverslapper ..............................................................................\n\nTijdstip overlijden...............................................................................................................\n\nc Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbe\u00ebindiging op verzoek\n\nHaal door wat niet van toepassing is:\n\nDe pati\u00ebnt nam het euthanaticum zelf in / bracht het euthanaticum zelf in via de enterale\n                                                      sonde.\n\nWelk middel werd gebruikt? ...........................................................................................\n\nWat was de dosering in grammen? ..............................................................................\n\nNa hoeveel tijd werd besloten dat het overlijden te lang uitbleef? ...... minuten.\n\nWelk coma-inducerend middel werd vervolgens gebruikt? ....................................\n\nWat was de dosering in mg? ..........................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n0  injectie (intraveneus)\n\n0  elastomeerpomp\n\n0  infuus\n\n0  anders, namelijk.........................................................................................................\n\nOp welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\nWelk spierrelaxans werd gebruikt? ..............................................................................\n\nWat was de dosering in mg? ..........................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n0  bolusinjectie (intraveneus)\n\n0  anders, namelijk............................................................................................................\n\nTijdstip toediening coma-inductor..................................................................................\n\nTijdstip toediening spierverslapper.................................................................................\n\nTijdstip overlijden...............................................................................................................\n\n23. Deden zich bij de uitvoering problemen voor? ...................................................\n\nZo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze. ................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n24.\n\nZijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt\n                                                         brengen en die u bij de beantwoording niet kwijt kon?\n\nDatum:\n\nHandtekening:\n\nDen kuadro di un anunsio a base di art\u00edkulo 4 di e lei, kaminda Bestuurscollege ta\n                                          apunt\u00e1 e d\u00f2kter ku ta trata e kaso relashon\u00e1 ku fayesimentu komo konsekuensia di aplikashon\n                                          di terminashon di bida riba petishon \u00f2f ayudo pa terminashon di bida propio.\n\nE anunsio a base di art\u00edkulo 4 di e lei kaminda Bestuurscollege ta apunt\u00e1 e d\u00f2kter\n                                          den kaso di un morto no natural komo konsekuensia di aplikashon di terminashon di\n                                          bida riba petishon \u00f2f ayudo pa terminashon di bida propio, e d\u00f2kter ku ta trata e\n                                          pash\u00e8nt den e kaso aki ta duna un relato enkuanto e opservashonnan ku ta trah\u00e1 segun\n                                          e modelo mas abou. Ku e d\u00f2kter ku a trata e kaso nos ta refer\u00ed na e d\u00f2kter ku a ehekut\u00e1\n                                          e terminashon di bida riba petishon (eutanasia) \u00f2f esun ku a duna ayudo pa terminashon\n                                          di bida propio. E modelo aki ta traha a base di e eksigensianan kuidadoso, refer\u00ed\n                                          den art\u00edkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di bida riba petishon i di ayudo\n                                          pa terminashon di bida propio.\n\nPa brinda e komishon ku ta husga e petishon e posibilidat pa por duna un huisio mas\n                                          bon posibel riba e kumplimentu di ku e eksigensianan kuidadoso, ta importante pa bo\n                                          por motiv\u00e1 e kontestanan riba e preguntanan has\u00ed. Tambe por pone mas informashon manera:\n\n\u2013 un deklarashon di boluntat propio por eskrito;\n\n\u2013 un karta di spesialista;\n\n\u2013 un (parsial) rap\u00f2rt di e pash\u00e8nt;\n\nku por duna un kontribushon balioso. Den kaso ku e espasio pa kontest\u00e1 un pregunta\n                                          ta chikitu, bo por hasi uso di un suplemento. No lubid\u00e1 di pone di un forma kla riba\n                                          e suplemento na kua pregunta \u00f2f preguntanan e kontesta tin relashon kun\u00e9.\n\nDen e modelo aki ta usa solamente e terminologia di \u2018terminashon di bida riba petishon\u2019.\n                                          Ku esaki tambe ta refer\u00ed na tantu eutanasia komo ayudo pa terminashon di bida propio.\n                                          Na eutanasia e d\u00f2kter ta duna e pash\u00e8nt e remedinan mortal. Ora di ayudo pa terminashon\n                                          di bida propio e \u2018pash\u00e8nt\u2019 ta risib\u00ed e remedinan serka e d\u00f2kter ku e mes ta tuma.\n\nTa refer\u00ed ku e terminologia \u2018pash\u00e8nt\u2019 tantu na hende h\u00f2mber komo hende muh\u00e9 den e\n                                          modelo aki .\n\nInisialnan:\n\nEntre fiho:\n\nFam:\n\nSekso:\n\n\u25a1 maskulino\n\n\u25a1femenino\n\nN\u00f2mber di instituto:\n\nTe asina leu ku ta aplikabel\n\nDirekshon di empleo:\n\nK\u00f3digo postal i lug\u00e1:\n\nNumber di telefon:\n\nSelular:\n\nE-mail\n\nFunshon:\n\n\u25a1 d\u00f2kter di kas\n\n\u25a1 spesialista \u2192 n\u00f2mber di spesialismo:\n\n\u25a1 speshalista den geriatria\n\n\u25a1 otro d\u00f2kter, manera:\n\nInisial:\n\nEntre fiho:\n\nFam:\n\nSekso:\n\n\u25a1 maskulino\n\n\u25a1 femenino\n\nFecha di fayesimentu:\n\nFecha di nansementu\n\nNa kua sitio e pash\u00e8nt a fayes\u00e9?\n\nNa unda e fayesimentu a tuma lug\u00e1?\n\n\u25a1 kas\n\n\u25a1 famia\n\n\u25a1 kas di grandinan\n\n\u25a1 kas di kuido\n\n\u25a1 kas pa personanan terminal\n\n\u25a1 hospital\n\n\u25a1 otro, manera\n\n1.\n\nDi kua malesa, ku tabata e or\u00edgen pa e petishon di terminashon di bida e pash\u00e8nt tabata\n                                                         sufri i for di ki dia?\n\nPone , si ta posibel, un \u00f2f mas karta di spesialistanan kaminda e diagn\u00f3stiko ta stipul\u00e1.\n\n2.\n\nDor di ken i ki tempu a inform\u00e1 e pash\u00e8nt tokante (e situashon aktual, e proseso ,\n                                                         e pron\u00f3stiko di ) e proseso di malesa?\n\n3.\n\nKua alternativanan terap\u00e9utiko i di alivio a palabra ku e pash\u00e8nt, inkluso e pro i\n                                                         kontranan, i kiko tabata e opinion di e pash\u00e8nt riba esaki?\n\n4.\n\nKua medidanan terap\u00e9utiko a aplik\u00e1 i kiko tabata e resultado di esakinan?\n\nM\u00e9todo, remedinan, e kantidat\n\n5.\n\nKua medidanan di alivio a aplik\u00e1 i kiko tabata e resultado di esakinan?\n\nM\u00e9todo, remedinan, e kantidat\n\n6.\n\nDeskrib\u00ed \u2013 for di e perspektiva di e pash\u00e8nt \u2013 di kiko su sufrimentu tabata konsist\u00ed\n                                                         i kiko tabata hasi e sufrimentu pa e pash\u00e8nt aki insoportabel?\n\n7.\n\nDi kon bo ta konvens\u00ed ku e sufrimentu di akuerdo ku kriterionan m\u00e9diko ta sin perspektiva?\n\n8.\n\nKiko a hasi notabel pa bo ku e sufrimentu di e pash\u00e8nt aki tabata insoportabel?\n\nDeskrib\u00ed por eh\u00e8mpel e kehonan \u00f2f aspektonan di e sufrimentu i e (no solamente esnan\n                                                         m\u00e9diko) kuido ku e pash\u00e8nt tabatin mester.\n\n9.\n\nKi dia tabatin e prom\u00e9 kombersashon den sentido general dor di e pash\u00e8nt (ku abo)\n                                                         riba e petishon di terminashon di bida?\n\nSi e pash\u00e8nt a entreg\u00e1 e tempu ei un deklarashon di boluntat propio por eskrito, por\n                                                         fabor anunsi\u00e1 e fecha di e deklarashon.\n\n10.\n\nDeskrib\u00ed ki dia e pash\u00e8nt a hasi pa prom\u00e9 biaha un petishon realmente na bo pa ehekushon\n                                                         di terminashon di bida i ki dia e pash\u00e8nt a ripit\u00ed e petishon?\n\nSi e pash\u00e8nt a ekspres\u00e1 e petishon aki anteriormente (por eh\u00e8mpel na koleganan) \u00f2f\n                                                         si tabatin otro hende (por eh\u00e8mpel enfermeronan \u00f2f kuidad\u00f3 nan) aserka, anunsi\u00e1 esaki\n                                                         por fabor.\n\n11.\n\nSi tin un deklarashon di boluntat propio (por eskrito), pone esaki huntu.\n\nUn deklarashon di boluntat propio n\u00f3 ta un eksigensia pa lei, pero por duna un d\u00f2kter\n                                                         i konsul\u00e8nt tin biaha mas klaridat relashon\u00e1 ku e petishon di terminashon di bida.\n                                                         Meskos ta konta pa video \u00f2f materialnan oudio ku a graba, por eh\u00e8mpel pasobra e pash\u00e8nt\n                                                         no ta den kondishon (mas) pa skibi. Si ta dese\u00e1 por pone e material aki tambe huntu.\n\n12.\n\nFor di kiko bo a dedus\u00ed ku e petishon di e pash\u00e8nt no tabata has\u00ed bou di preshon \u00f2f\n                                                         influensia di otro?\n\n13.\n\nFor di kiko bo a dedus\u00ed ku e pash\u00e8nt tabata kompletamente konsiente di e intenshon\n                                                         di e petishon i di su situashon?\n\n14.\n\nKua d\u00f2kter bo a konsult\u00e1 \u00f2f a papia kun\u00e9 riba e petishon di e pash\u00e8nt?\n\nSegun lei bo mester a konsult\u00e1 por lo m\u00e9nos un biaha un d\u00f2kter independiente ku a\n                                                         mira e pash\u00e8nt aki i ku a duna bo su konklushon por eskrito di e eksigensianan di\n                                                         kuido . Por fabor pone e relato di e konsulta aki huntu.\n\nInisialnan:\n\nEntre fiho:\n\nFam:\n\nSekso:\n\n\u25a1 maskulino\n\n\u25a1 femenino\n\nN\u00f2mber di instituto:\n\nTe asina leu ku e ta aplikabel\n\n\u25a1 speshalista den geriatria\n\n\u25a1 otro d\u00f2kter,manera:\n\n\u25a1 eventual SCEN-d\u00f2kter\n\nDirekshon di empleo:\n\nK\u00f3digo postal i lug\u00e1:\n\nNumber di telefon:\n\nSelular:\n\nE-mail:\n\n15.\n\nKi ora e d\u00f2kter konsult\u00e1 a bishit\u00e1 e pash\u00e8nt? Fecha:\n\n16.\n\nMotiv\u00e1 di kon abo i e d\u00f2kter di konsulta ta independiente di otro.\n\n17.\n\nE d\u00f2kter di konsulta tabatin un relashon di tratamentu ku e pash\u00e8nt?\n\n\u25a1 no\n\n\u25a1 no, pero e d\u00f2kter di konsulta a opserv\u00e1 e pash\u00e8nt\n\n\u25a1 si, a yega di ha\u00f1a pero esei ta mas ku .........luna pasa\n\n\u25a1 si\n\n18.\n\nBo a konsult\u00e1 un d\u00f2kter independiente pa di dos biaha riba e petishon di pash\u00e8nt?\n\nDen kaso ku un d\u00f2kter di konsulta independiente a bishit\u00e1 e pash\u00e8nt hopi tempu pas\u00e1\n                                                         prom\u00e9 ku fayesimentu, e ora ei e ta rekomendabel pa konsult\u00e1 un d\u00f2kter independiente\n                                                         pa di dos biaha. Pone por fabor e di dos relato di konsulta huntu ku e petishon.\n\n\u25a1 no \u2192\n\nSigui pa pregunta number 20\n\n\u25a1 si \u2192\n\nEsaki tabata e mesun d\u00f2kter ku na e prom\u00e9 konsulta?\n\n\u25a1 si \u2192\n\nSigui pa pregunta number 19\n\n\u25a1 no \u2192\n\nYena aki bou e datonan di e dos d\u00f2kter independiente (mira preguntanan 14, 16 i 17)\n\n19.\n\nKi ora e di dos d\u00f2kter konsult\u00e1 a bishit\u00e1 e pash\u00e8nt? Fecha:\n\nEhekushon di terminashon di bida riba petishon\n\n20. Dor di ken e terminashon di bida riba petishon a ser ehekut\u00e1 \u00f2f ayudo ora di suisidio\n                                                a ser dun\u00e1 (dor di duna e medionan)?\n\n................................................................................................................................................\n\n21. Forma di ehekushon\n\n0  Ayudo ora di suisidio: e pash\u00e8nt mes a tuma e \u2018euthanaticum\u2019 \u00f2f a suministr\u00e1 esaki\n                                                      via un sonda enteral. Bai na pregunta 22a.\n\n0  Terminashon di bida riba petishon: e d\u00f2kter a suministr\u00e1 e \u2018euthanatica\u2019 na e pash\u00e8nt.\n                                                      Bai na pregunta 22b.\n\n0  Un kombinashon di ayudo ora di suisidio i terminashon di bida riba petishon: Bai\n                                                      na pregunta 22c.\n\n22\n\na Asistensia ora di suisidio\n\nSkrap loke no ta aplikabel:\n\nE pash\u00e8nt mes a tuma e euthanaticum / a suministr\u00e1 e euthanaticum mes via di un sonda\n                                                      enteral.\n\nKua remedinan a usa? ......................................................................................................\n\nKiko tabata e dosis den gram? .......................................................................................\n\nKuantu tempu a transkur\u00ed entre tumamentu \u00f2f suministro di e euthanaticum i fayesimentu?\n                                                      ...... min\u00fct.\n\nb Terminashon di bida riba petishon\n\nKua remedi pa indus\u00ed koma a usa? ................................................................................................................................\n\nKiko tabata e dosis den mg?..............................................................................................................................\n\nKua tabata e forma di suministro?\n\n0  inyekshon (intravenoso)\n\n0  p\u00f2mp di inf\u00fcs (elastomeerpomp)\n\n0  inf\u00fcs\n\n0  otro, esta....\n\nDi ki manera bo a determin\u00e1 ku por a papia di un koma sufisiente profundo? ................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\nKua relahante di m\u00faskulo a usa?....................................................................................\n\nKiko tabata e dosis den mg?..............................................................................................................................\n\nKua tabata e forma di suministro?\n\n0  \u2018bolusinjectie\u2019 (intravenoso)\n\n0  otro, esta........................................................................................................................\n\nMomentu di suministro di e induktor di koma .........................................................\n\nMomentu di suministro di relahante di m\u00faskulo\n\n..........................................................................................................................\n\nMomentu di fayesimentu ...................................................................................................\n\nc Un kombinashon di ayudo ora di suisidio i terminashon di bida riba petishon\n\nSkrap loke no ta aplikabel:\n\ne pash\u00e8nt mes a tuma e euthanaticum / mes a suministr\u00e1 e euthanaticum via di e sonda\n                                                      enteral.\n\nKua remedi a usa? .........................................................................................................\n\nKua tabata e dosis den gram?\n\n..................................................................................................................................\n\nDespues di kuantu tempu a disid\u00ed ku morto a tarda di mas? ..... min\u00fct.\n\nKua remedi pa indus\u00ed koma a usa despues? .........................................................\n\nKua tabata e dosis den mg?\n\n...................................................................................................................................\n\nKua tabata e forma di suministro?\n\n0  inyekshon (intravenoso)\n\n0  p\u00f2mp di inf\u00fcs (elastomeerpomp)\n\n0  inf\u00fcs\n\n0  otro, esta........................................................................................................................\n\nDi ki forma bo a konstat\u00e1 ku por a papia di un koma sufisiente profundo?\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\nKua relahante di m\u00faskulo a usa? ...............................................................................................................................................\n\nKua tabata e dosis den mg? ................................................................................................................................................\n\nKua tabata e forma di suministro?\n\n0 \u2018bolusinjectie\u2019 (intravenoso)\n\n0  otro, esta........................................................................................................................\n\nMomentu di suministro di induktor di koma..................................................................\n\nMomentu di suministro di relahante di m\u00faskulo.........................................................\n\nMomentu di fayesimentu................................................................................................\n\n23. Tabatin problema na momentu di ehekushon?\n\n.........................................................................................................................\n\nDen kaso di si, deskrib\u00ed esaki i deskrib\u00ed bo forma di proseder.\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................\n\n24.\n\nTin mas punto ku bo kier trese dilanti pa e komishon regional di prueba, ku durante\n                                                         di kontestamentu di e preguntanan bo no por a sali af\u00f3?\n\nFecha\n\nFirma:\n\nTo the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire,\n                                       St Eustatius and Saba) Act;\n\nI the undersigned,\n\nas the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death\n                                       Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act\n\ndeclare that\n\nI have personally conducted an external post-mortem examination of:\n\nname\n\ngiven names (in full)\n\nborn in on ;\n\nresiding at , died on ;\n\nI have been notified by the deceased\u2019s attending physician that the death occurred\n                                       as a result of termination of life on request / the provision of assistance with suicide*;\n\nI have verified how and by what means the deceased\u2019s life was terminated;\n\nI have received a well substantiated report from the attending physician on compliance\n                                       with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request\n                                       and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;\n\nin connection with this death, I have/ have not* received from the attending physician\n                                       an advance directive signed by the deceased;\n\nin connection with this death, I have / have not* received from the attending physician\n                                       a written opinion drawn up by the independent physician consulted;\n\nI have enclosed with this form a report on compliance with the due care criteria set\n                                       out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review\n                                       Procedures) Act and, if received, the deceased person\u2019s advance directive and the\n                                       written opinion of the independent physician consulted;\n\nI am not convinced that the death was due to natural causes and have therefore notified\n                                       the registrar of births, deaths, marriages and registered partnerships of the public\n                                       body where the deceased person was resident.\n\nRemarks:\n\n(date) (signature)\n\n* delete as appropriate\n\nAan de in artikel 5 van de Wet verklaringen van overlijden BES bedoelde persoon of commissie ;\n\nDe ondergetekende,\n\nop grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;\n\nverklaart het lijk van:\n\nnaam\n\nvoornamen (voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende te , overleden op ;\n\npersoonlijk te hebben geschouwd;\n\nverklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood\n                                       is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbe\u00ebindiging op verzoek/ het\n                                       verlenen van hulp bij zelfdoding*;\n\nverklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is be\u00ebindigd;\n\nverklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake\n                                       de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;\n\nverklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke\n                                       wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;\n\nverklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke\n                                       verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;\n\nverklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming\n                                       van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke\n                                       verklaring van de geconsulteerde arts;\n\nverklaart er niet van overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke\n                                       oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de ambtenaar van de burgerlijke stand\n                                       van het openbaar lichaam waar de overledene heeft gewoond, heeft gewaarschuwd.\n\nBijzonderheden:\n\n(datum) (ondertekening)\n\n* doorhalen wat niet van toepassing is\n\nNa e art\u00edkulo 5 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES persona \u00f2f komishon\n                                       ;\n\nSuskrito,\n\nD\u00f2kter apunt\u00e1 a base di art\u00edkulo 4 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES dor\n                                       di Bestuurscollege;\n\nta deklar\u00e1 e kadaver di:\n\nfam\n\nn\u00f2mbernan (kompleto)\n\nNas\u00e9 dia i na ,\n\na biba na , a fayes\u00e9 dia ,\n\npersonalmente a samin\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 ku e d\u00f2kter ku a atend\u00e9 ku e defunto ta aklar\u00e1 ku e persona a fayes\u00e9 komo\n                                       konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/ duna ayudo pa terminashon\n                                       di bida propio*;\n\nta deklar\u00e1 di a verifik\u00e1 kon i ku kua medio a termin\u00e1 e bida;\n\nta deklar\u00e1 di a risib\u00ed di e d\u00f2kter ku a trata e defunto un relato enkuanto e opservashonnan\n                                       di eksigensianan kuidadoso, refer\u00ed den art\u00edkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon\n                                       di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio\n\nta deklar\u00e1 ku relashon\u00e1 ku e fayesimentu aki a/no* a risib\u00ed un deklarashon di boluntat\n                                       propio por eskrito di e defunto for e d\u00f2kter ku a trata e defunto;\n\nta deklar\u00e1 relashon\u00e1 ku e fayesimentu aki di a/no a risib\u00ed di e d\u00f2kter ku a trata\n                                       e persona un deklarashon por eskrito di un d\u00f2kter ku a konsult\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 di a pone na e formulario aki un relato enkuanto e opservashonnan di e\n                                       eksigensianan di kuido, refer\u00ed den art\u00edkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di\n                                       bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio, i den kaso ku a risib\u00ed,\n                                       a pone tambe e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon\n                                       por eskrito di e d\u00f2kter ku a konsult\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 ku no ta konvens\u00ed ku e fayesimentu a tuma lug\u00e1 di forma natural; den e\n                                       kaso aki a pone e \u00e1mtenar di e registro sivil na altura kaminda e defunto tabata biba.\n                                       Partikularidatnan:\n\n(fecha) (firma)\n\n* skrap loke ku no ta aplikabel\n\nTo the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire,\n                                       St Eustatius and Saba) Act;\n\nI the undersigned,\n\nas the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death\n                                       Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act\n\ndeclare that\n\nI have personally conducted an external post-mortem examination of:\n\nname\n\ngiven names (in full)\n\nborn in on ;\n\nresiding at , died on ;\n\nI have been notified by the deceased\u2019s attending physician that the death occurred\n                                       as a result of termination of life on request/ the provision of assistance with suicide\n                                       *;\n\nI have verified how and by what means the deceased\u2019s life was terminated;\n\nI have received a well substantiated report from the attending physician on compliance\n                                       with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request\n                                       and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;\n\nI did / did not* receive an advance directive signed by the deceased;\n\nin connection with this death, I did / did not* receive a written opinion drawn up\n                                       by the independent physician consulted;\n\nI have enclosed with this form a report on compliance with the due care criteria set\n                                       out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review\n                                       Procedures) Act and, if received, the deceased person\u2019s advance directive and the\n                                       written opinion of the consulted independent physician;\n\nI am not convinced that the death was due to natural causes.\n\nRemarks:\n\n(date) (signature)\n\n* delete as appropriate\n\nAan de in artikel 5 van de Wet verklaringen van overlijden BES bedoelde persoon of commissie ;\n\nDe ondergetekende,\n\nop grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;\n\nverklaart het lijk van:\n\nnaam\n\nvoornamen (voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende te , overleden op ;\n\npersoonlijk te hebben geschouwd;\n\nverklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood\n                                       is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbe\u00ebindiging op verzoek/ het\n                                       verlenen van hulp bij zelfdoding*;\n\nverklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is be\u00ebindigd;\n\nverklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake\n                                       de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;\n\nverklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van\n                                       de overledene te hebben ontvangen;\n\nverklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke verklaring van een\n                                       geconsulteerde arts te hebben ontvangen;\n\nverklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming\n                                       van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke\n                                       verklaring van de geconsulteerde arts;\n\nverklaart er niet van overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke\n                                       oorzaak is ingetreden;\n\nBijzonderheden:\n\n(datum) (ondertekening)\n\n* doorhalen wat niet van toepassing is\n\nNa e art\u00edkulo 5 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES persona of komishon\n                                       indik\u00e1;\n\nSuskrito,\n\nA base di art\u00edkulo 4 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES di e d\u00f2kter apunt\u00e1\n                                       dor di Bestuurscollege ;\n\nta deklar\u00e1 e kadaver di :\n\nn\u00f2mber\n\nn\u00f2mbernan (kompletu)\n\nnas\u00e9 dia ....na ,\n\na biba na , fayes\u00e9 dia ;\n\npersonalmente a samin\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 ku e d\u00f2kter ku a trata e defunto a partisip\u2019\u00e9 ku e fayesimentu ta tuma\n                                       lug\u00e1 a konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/duna ayudo\n                                       pa terminashon di bida propio *;\n\nta deklar\u00e1 di a verifik\u00e1 kon i ku kua medio a finalis\u00e1 e bida;\n\nta deklar\u00e1 di a risib\u00ed di e d\u00f2kter ku a trata e defunto un relato enkuanto e opservashonnan\n                                       di e eksigensianan kuidadoso, refer\u00ed den art\u00edkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon\n                                       di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio;\n\nta deklar\u00e1 relashon\u00e1 ku e fayesimentu aki si/no a risib\u00ed un deklarashon di boluntat\n                                       propio di e defunto;\n\nta deklar\u00e1 relashon\u00e1 ku e fayesimentu aki si/no a risib\u00ed un deklarashon por eskrito\n                                       di un d\u00f2kter ku a konsult\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 di a pone na e formulario aki un relato enkuanto e opservashonnan di e\n                                       eksigensianan di kuido, refer\u00ed den art\u00edkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di\n                                       bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio, i, den kaso ku a risib\u00ed,\n                                       a pone tambe e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon\n                                       por eskrito di e d\u00f2kter ku a konsult\u00e1;\n\nta deklar\u00e1 ku no ta konvens\u00ed ku e fayesimentu a tuma lug\u00e1 komo konsekuensia di motibunan\n                                       natural;\n\npartikularidatnan:\n\n(fecha) (firma)\n\n* skrap loke ku no ta aplikabel"}