Title: wetten.nl - Regeling - Besluit vaststelling van de dood bij postmortale orgaandonatie - BWBR0008776

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0008776/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Besluit vaststelling van de dood bij postmortale orgaandonatie - BWBR0008776", "content": "Besluit van 30 juni 1997, houdende vaststelling van het Hersendoodprotocol\n\nWij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau,\n                                    enz. enz. enz.\n\nOp de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 12 februari\n                                    1997, DWJZ-U-97197, gedaan mede namens Onze Minister van Justitie;\n\nGelet op artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie;\n\nGezien het rapport van de Gezondheidsraad inzake Hersendoodcriteria van 28 november\n                                    1996, nr. 1996/19;\n\nDe Raad van State gehoord (advies van 4 juni 1997, No.W13.97.0090);\n\nGezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,\n                                    mede namens Onze Minister van Justitie, van 12 juni 1997, DWJZ-U-971015;\n\nHebben goedgevonden en verstaan:\n\n1 De protocollen voor vaststelling van de dood op grond van circulatoire criteria, bedoeld\n                                          in artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie, worden vastgesteld overeenkomstig Bijlage 1 bij dit besluit.\n\n2 Het Hersendoodprotocol, bedoeld in artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie, wordt vastgesteld overeenkomstig Bijlage 2 bij dit besluit.\n\nDit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip.\n\nDit besluit wordt aangehaald als: Besluit vaststelling van de dood bij postmortale\n                                    orgaandonatie.\n\nLasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in\n                                       het Staatsblad zal worden geplaatst.\n\n\n\n's-Gravenhage, 30 juni 1997\n\nBeatrix\n\nDe Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,\n\nE. Borst-Eilers\n\nDe Minister van Justitie,\n\nW. Sorgdrager\n\nDe Minister van Justitie,\n\nW. Sorgdrager\n\nWanneer onderzoek bij een pati\u00ebnt uitwijst dat het optreden van hersendood niet te\n                                    verwachten is, en besloten wordt verdere op herstel gerichte behandeling te staken,\n                                    wordt na de switch-off procedure de dood van de pati\u00ebnt op de volgende wijze vastgesteld:\n\n\u2022 Vaststellen dat er een circulatiestilstand is. Bij voorkeur wordt dit vastgesteld\n                                          \u2013 door (een) ter zake kundige waarnemer(s) \u2013 aan de hand van de afwezigheid van pulsaties\n                                          in een correct functionerende arteri\u00eble lijn, of anders met behulp van gebruikelijke\n                                          niet-invasieve methodes.\n\n\u2022 Na circulatiestilstand wordt een (no-touch) observatietijd van vijf minuten in acht genomen. Tijdens deze periode en ook daarna\n                                          mogen geen interventies worden gedaan die tot herstel van de cerebrale doorbloeding\n                                          zouden kunnen leiden.\n\n\u2022 Aan het einde van deze observatietijd stelt de behandelend arts de dood vast.\n\nWanneer ten aanzien van een pati\u00ebnt besloten wordt tot het staken van de reanimatie\n                                    vanwege onomkeerbaar en permanent functieverlies of vanwege een geldige reden van\n                                    reanimatie is afgezien, wordt de dood van de pati\u00ebnt op de volgende wijze vastgesteld:\n\n\u2022 Vaststellen dat er een circulatiestilstand is. Bij voorkeur wordt dit vastgesteld\n                                          \u2013 door (een) ter zake kundige waarnemer(s) \u2013 aan de hand van de afwezigheid van pulsaties\n                                          in een correct functionerende arteri\u00eble lijn, of anders met behulp van gebruikelijke\n                                          niet-invasieve methodes.\n\n\u2022 Er wordt een (no-touch) observatietijd van vijf minuten in acht genomen, behalve wanneer het een pati\u00ebnt\n                                          betreft die reeds hersendood is verklaard. Tijdens deze periode en ook daarna mogen\n                                          geen interventies worden gedaan die tot herstel van de cerebrale doorbloeding zouden\n                                          kunnen leiden.\n\n\u2022 Aan het einde van deze observatietijd stelt de behandelend arts de dood vast.\n\nOnder hersendood wordt verstaan: het volledig en onherstelbaar verlies van de functies\n                                          van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.\n\nBij het voornemen tot verwijdering van een orgaan bij een beademde potenti\u00eble donor\n                                          dient de hersendood te worden aangetoond door een ter zake kundige arts volgens de\n                                          hierna beschreven methoden en criteria.\n\nHet aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek.\n                                          Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk\n                                          zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet\n                                          bij de verwijdering of implantatie van de gedoneerde organen betrokken zijn.\n\nDe verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de neuroloog of\n                                             neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg\n                                             voor dat de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde\n                                             onderzoeken de relevante gegevens worden vastgelegd in de daarvoor bestemde verklaring\n                                             (zie hierna: paragraaf 4).\n\nVaststellen van de toestand \u00abhersendood\u00bb kan slechts plaatsvinden in geval van een\n                                          fataal hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze\n                                          vaststelling kan pas met zekerheid worden gedaan nadat aannemelijk is geworden dat\n                                          er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn, met uitzondering\n                                          van de in dit protocol aangegeven oorzaken.\n\nHet vaststellen van de toestand van hersendood berust op de volgende pijlers:\n\n\u2022 de prealabele voorwaarden;\n\n\u2022 beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie;\n\n\u2022 het klinisch-neurologisch onderzoek;\n\n\u2022 het aanvullend onderzoek.\n\nDe vier hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben\n                                       daarop betrekking.\n\nIn deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele\n                                          voorwaarden.\n\nIn de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis \u2013 ook via derden\n                                          (hetero-anamnese) \u2013 en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische\n                                          gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid.\n                                          Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt, of wanneer\n                                          er onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, kan\n                                          het algemene onderzoek \u2013 of delen ervan \u2013 na enige tijd worden herhaald en/of een\n                                          andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd\n                                          worden.\n\nMede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen\n                                          over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken\n                                          van enige behandelingsmogelijkheid. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn\n                                          van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van\n                                          de beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek,\n                                          biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen dat er geen oorzaken van bewusteloosheid\n                                          of reactieloosheid in het geding zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken.\n                                          Dit betreft met name de volgende oorzaken:\n\n\u2022 hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan, of lager dan 32\u00b0C);\n\n\u2022 intoxicatie, te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zoals\n                                                barbituraatcoma);\n\n\u2022 hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan, of lager dan 80\u00a0mm Hg of 10,7 kPa);\n\n\u2022 blokkade van de neuromusculaire overgang; \u2013 ernstige biochemische of metabole stoornis,\n                                                voor zover deze geen onderdeel is van het falen van de hersenstam of het verlengde\n                                                merg;\n\n\u2022 een reanimatie in de voorafgaande uren.\n\nHieronder volgt een toelichting:\n\nOnderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur\n                                             (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde\n                                             merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven\n                                             uitsluitsel. Voor een betrouwbare hersendooddiagnostiek moet de (centrale) lichaamstemperatuur\n                                             boven de 32\u00b0C zijn gebracht.\n\nKennisneming van de voorgeschiedenis, ook via derden (hetero-anamnese), en van de\n                                             omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over\n                                             het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol,\n                                             drugs, of bepaalde geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds het stellen\n                                             van de diagnose hersendood bemoeilijken en anderzijds de organen ongeschikt maken\n                                             voor transplantatie. Ook bij ongevalspati\u00ebnten kan dit de diagnose \u00abhersendood\u00bb belemmeren,\n                                             hetzij omdat de betrokkene bepaalde medicijnen of andere stoffen zelf innam, hetzij\n                                             omdat medicijnen werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie \u2013 te onderscheiden\n                                             van therapeutische medicamenteuze neurodepressie: zie hiervoor \u2013 moet men de betrokken\n                                             (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet op deze wijze\n                                             kan worden gedetermineerd en de nadelige klinische effecten op de functie van hersenen\n                                             of andere organen derhalve niet kunnen worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood\n                                             ten behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.\n\nBlijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie.\n                                             Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80\u00a0mm Hg of 10,7 kPa. Bij\n                                             kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige criteria voor hypotensie voorhanden,\n                                             mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan\n                                             twee standaarddeviaties ligt onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5\n                                             waarde ofwel de 2,5 procent-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd,\n                                             betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).\n\nOf de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock),\n                                             dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de\n                                             reactie op behandeling. Reageert de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie,\n                                             dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste\n                                             behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig.\n                                             Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde aanvullende hersendooddiagnostiek\n                                             (zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar uit te voeren.\n\nOok deze situatie maakt hersendooddiagnostiek in beginsel onbetrouwbaar. Vaak betreft\n                                             het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie of mechanische\n                                             beademing. Wanneer, door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de blokkade zonder\n                                             be\u00efnvloeding van andere orgaansystemen kan worden opgeheven, dan kan de hersendooddiagnostiek\n                                             betrouwbaar worden uitgevoerd.\n\nHet gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen\n                                             van hersenstam of het verlengde merg, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene\n                                             stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).\n\nDe eerste uren na een reanimatie kan het EEG iso-elektrisch zijn en kunnen de stamreflexen\n                                             ook afwezig zijn. Dit is tot 12\u201324 uur na een reanimatie in potentie reversibel.\n\nVoorafgaand aan het neurologisch onderzoek wordt vastgesteld of er wel of geen sprake\n                                          is van medicamenteuze neurodepressie.\n\nDit betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen \u2013 zoals sedativa, hypnotica,\n                                          anesthetica, of anti-epileptica \u2013 ter voorkoming van verdere hersenschade. Ter bestrijding\n                                          van hersenoedeem en verhoogde intracrani\u00eble druk worden vooral barbituraten toegepast\n                                          (barbituraatcoma), met name bij ongevalspati\u00ebnten. Deze middelen kunnen de betrouwbaarheid\n                                          van de gebruikelijke testen om de hersenfuncties te beoordelen negatief be\u00efnvloeden\n                                          (demping van hersenactiviteit kan een fout-positieve testuitslag geven).\n\nBij pati\u00ebnten met medicamenteuze neurodepressie dient gewacht te worden totdat de\n                                          medicamenten voldoende zijn uitgewerkt en deze de uitslag van het neurologisch onderzoek\n                                          niet meer kunnen vertekenen. Dit vraagt om een zorgvuldige klinische afweging van\n                                          de betrokken medische professionals, onder wie een intensivist en een neuroloog of\n                                          neurochirurg. Daarbij is het doel om het tijdstip te bepalen waarop met voldoende\n                                          zekerheid de uitval van de hersenfuncties kan worden vastgesteld.\n\nSlechts in de situatie waarin een circulatiestilstand dreigt kan het onderzoek voor\n                                          het vaststellen van de hersendood worden voortgezet, maar dit heeft consequenties\n                                          voor de keuze wat betreft het aanvullend onderzoek.\n\nIn deze fase kan door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de\n                                          hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende functies worden beoordeeld. Blijkt\n                                          bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk\n                                          intact is, dan is er geen sprake van hersendood.\n\nHet klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij de eventuele transplantatie\n                                          betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen\n                                          kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij\n                                          de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg geconsulteerd\n                                          worden.\n\nBlijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:\n\n1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels,\n                                                zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen (zie tabel G2) en\n                                                in de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar (zie tabel\n                                                G3).\n\n2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:\n\n\u2022 geen reacties van de pupillen op licht;\n\n\u2022 geen cornea-reflexen;\n\n\u2022 geen reacties op vestibulaire prikkels (afwezige oculocefale en oculovestibulaire\n                                                      reacties);\n\n\u2022 geen hoestreflex.\n\n3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.\n\nDe laatste fase in het vaststellen van de toestand van hersendood komt tot stand met\n                                          behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek.\n\nI Als eerste wordt de functie of de doorbloeding van de grote hersenen onderzocht met\n                                                behulp van een van de volgende drie tests:\n\n1. Een elektro-encefalogram (EEG) om te bepalen of er elektrische hersenactiviteit is.\n\n2. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) ter beoordeling van de aanwezigheid van hersendoorbloeding.\n\n3. CT-angiografie (CTA) ter beoordeling van de aanwezigheid van hersendoorbloeding.\n\nBij de keuze voor \u00e9\u00e9n van deze tests kunnen bij afwezigheid van neurodepressie deze\n                                                tests als gelijkwaardig beschouwd worden. In de praktijk hangt de keus af van de beschikbaarheid\n                                                van expertise op een bepaald moment en een bepaalde plaats, en van overwegingen van\n                                                logistieke aard. In de meeste gevallen zal het EEG de aangewezen test zijn, omdat\n                                                deze expertise ruim aanwezig is. Een TCD kan waarschijnlijk op minder plaatsen en\n                                                tijden worden ingezet, maar heeft als voordeel dat de test eenvoudig aan het ziekbed\n                                                uitgevoerd kan worden. Een CTA heeft als nadeel dat het vervoer van de pati\u00ebnt vergt\n                                                vanaf de IC naar de afdeling radiologie. Ook het gebruik van contrastvloeistof kan\n                                                nadelig zijn voor de te transplanteren organen.\n\nIn de uitzonderingssituatie waarin de neurodepressie weliswaar gestaakt is, maar er\n                                                een circulatiestilstand dreigt op te treden ondanks ondersteuning van de circulatie,\n                                                dient gekozen te worden voor een onderzoek van de hersendoorbloeding door middel van\n                                                CTA of TCD.\n\nAls de uitslag van de gedane test niet overeenkomt met hersendood dient de procedure\n                                                gestaakt te worden. In een later stadium kan het aanvullend onderzoek dan opnieuw\n                                                worden uitgevoerd.\n\nOok indien geen van deze tests uitvoerbaar is, of de mogelijkheden voor het uitvoeren\n                                                van de tests ontbreken, dient de procedure van het vaststellen van de hersendood te\n                                                worden gestaakt.\n\nII Als met EEG, TCD, of CTA is uitgesloten dat er behouden hersenfuncties zijn of is\n                                                uitgesloten dat er doorbloeding van de grote hersenen is, dient het ontbreken van\n                                                spontane ademhaling te worden aangetoond. Dit gebeurt door middel van de apneu-test.\n\nIndien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen;\n                                             sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling onmogelijk door\n                                             hoge cervicale ruggemerglesie, of een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus),\n                                             dan kan de hersendood niet worden vastgesteld.\n\nVoor het vaststellen van de hersendood bij kinderen is het nodig de testen na een\n                                             observatieperiode te herhalen, waarbij de lengte van de observatieperiode wordt bepaald\n                                             door de leeftijd van het kind.\n\nEerst wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling of er sprake is van medicamenteuze\n                                             neurodepressie, vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch\n                                             onderzoek, aanvullend onderzoek van de grote hersenen, en apneutest. De herhaling\n                                             van deze testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen\n                                             over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de\n                                             irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms wordt de interpretatie van\n                                             de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren\n                                             zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge\n                                             zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast\n                                             kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van\n                                             de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.\n\nGedurende de observatieperiode mogen zich geen tekenen van een zich herstellende hersenfunctie\n                                             voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen:\n\n\u2022 in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;\n\n\u2022 daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;\n\n\u2022 in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.\n\nSinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination\n                                             of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen\n                                             na het eerste levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange observatietijden,\n                                             rechtvaardigen.\n\nTCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve,\n                                             TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen).\n                                             De methode dient niet te worden toegepast bij een ernstige aortaklepinsuffici\u00ebntie.\n                                             Het bloed kan dan extra- en intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon\n                                             kan ontstaan dat (ten onrechte) aangezien kan worden voor een signaal dat karateristiek\n                                             is voor cerebrale circulatiestilstand (reverberating pattern): dit is echter een fout-positieve\n                                             TCD-uitslag.\n\nDit onderzoek dient door een niet bij de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog\n                                          of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan het onderzoek na\n                                          enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie\n                                          betrokken, (kinder)neuroloog of neurochirurg geconsulteerd worden.\n\nDe te gebruiken schalen zijn de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en kinderen\n                                             van 6 jaar en ouder, en de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger\n                                             dan 6 jaar. De GSC-score of bij jonge kinderen de PGCS-score: E (ogen openen) = 1,\n                                             M (motorische reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of \u00abt\u00bb (tube, of tracheacanule) wordt gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen\n                                             of hersenstam verloopt, de ogen worden geopend of een motorische of verbale reactie\n                                             optreedt (zie comaschalen: tabel 2 en 3). Als standaard worden pijnprikkels op het\n                                             nagelbed van de vingers, het sternum, de huidplooi van de borst of \u2013 behalve bij kinderen\n                                             jonger dan 6 jaar \u2013 de bovenste orbitarand toegediend. Via het ruggemerg verlopende\n                                             reflexen mogen aanwezig zijn.\n\n\u2022 De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men dient zich ervan te\n                                                   vergewissen dat er geen farmacologische verklaring voor een afwezige pupilreflex is\n                                                   (bijvoorbeeld: atropine in het oog; hoge dosis dopamine).\n\n\u2022 De oculocefale reflex is afwezig, indien na een snelle rotatie van het hoofd over\n                                                   45 graden, geen oogbewegingen optreden.\n\n\u2022 De oculovestibulaire reflex is afwezig, indien na inspuiten van ten minste 20\u00a0ml (milliliter)\n                                                   ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij het hoofd 30 graden is geflecteerd, na\n                                                   twee minuten geen oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut rust test men het contralaterale\n                                                   oor. Bij beschadigde trommelvliezen kan ijswater in een vingercondoom in de gehoorgang\n                                                   worden gespoten. Bij kinderen (tot de leeftijd van 12 jaar) kan met 10 ml ijswater\n                                                   worden volstaan.\n\n\u2022 De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van de tracheatube\n                                                   geen reacties optreden.\n\nToepassing van mechanische beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling\n                                             volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te\n                                             gaan. Men dient na te gaan of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren\n                                             ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig\n                                             is, indien de beademing is begonnen wegens insufficiente respiratie. Dit ori\u00ebnterend\n                                             onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie G.3.5) die uiteindelijk\n                                             zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.\n\nDe comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische\n                                             reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als\n                                             reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.\n\nBij hersendood kunnen via het ruggenmerg verlopende reflexen aanwezig zijn. Dit kunnen\n                                             spierrekkingsreflexen of een triple response aan de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals beweging van\n                                             schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen gerichte rotatie) en arm (strekken\n                                             en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane bewegingen. Onder\n                                             deze laatste vallen diafragma-myoclonie\u00ebn en het zogeheten Lazarus-teken. Daarbij\n                                             abduceren de schouders, buigen de onderarmen en worden de handen voor het sternum\n                                             of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan optreden. Genoemde bewegingen\n                                             berusten op ontremming van spinale motorneuronen.\n\nEen gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het bestaan\n                                             van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose \u00abhersendood\u00bb\n                                             niet vereist.\n\nHet vervaardigen van een EEG dient te geschieden door een daartoe opgeleide laborant,\n                                          en beoordeeld te worden door een (kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog met kennis\n                                          van en ervaring met EEG.\n\na. Te gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10-20 systeem. Deze behoren een\n                                                   overgangsweerstand > 100\u00a0Ohm en < 10\u00a0kOhm te hebben.\n\nb. Vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm.\n\nc. Vereiste bandbreedte: 0,27\u201330 Hz (\u20133dB).\n\nd. Afleidingscombinaties: van belang is toepassing van een combinatie met grote interelektrode-afstand.\n                                                   Zo mogelijk dienen alle elektroden van het 10\u201320 systeem in de gebruikte afleidingscombinatie\n                                                   continu voor te komen. Dit impliceert registratie met een EEG-toestel van ten minste\n                                                   16 kanalen.\n\ne. De (effectieve) registratieduur dient ten minste 30 minuten te bedragen.\n\nf. Reacties op prikkels dienen te worden nagegaan:\n\n\u2022 lichtflitsprikkels: zowel hoge (bijvoorbeeld 18 Hz) als lage (1\u20133 Hz) frequenties\n                                                         toepassen;\n\n\u2022 Pijnprikkels: aan beide armen en supraorbitaal.\n\nHet verdient aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en bewegingsartefacten\n                                                   mee te registreren. Een eventueel aanwezig retinogram is niet in strijd met de diagnose\n                                                   iso-elektrisch EEG.\n\ng. Tijdens de registratie mogen kortwerkende, spierverslappende middelen gebruikt worden\n                                                   om de eventueel aanwezige, elektrisch waarneembare spieractiviteit (\u00abmotor-unit\u00bb activiteit)\n                                                   te onderdrukken.\n\nh. Brom- en ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn. Eventueel nog aanwezige\n                                                   artefacten dienen tijdens de registratie als zodanig geduid te worden.\n\ni. Het EEG heet \u00abiso-elektrisch\u00bb wanneer geen elektrische activiteit van cerebrale oorsprong\n                                                   aanwezig is.\n\nj. Beoordeling van het EEG via datatransmissie (telefoon, kabel, internet) is niet toegestaan\n                                                   vanwege de noodzaak van controle van de kwaliteit van de registratie en van de medische\n                                                   omstandigheden.\n\nHet vervaardigen van een TCD dient te geschieden door, of onder toezicht van een (kinder)neuroloog/klinisch\n                                          neurofysioloog met kennis van en ervaring met TCD. Speciaal opgeleide laboranten mogen\n                                          de test uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling\n                                          van het onderzoek.\n\nHet onderzoek kan worden uitgevoerd door middel van een transcranieel Dopplertoestel\n                                          of een duplextoestel met de mogelijkheid tot transcranieel onderzoek. Een duplextoestel\n                                          heeft als voordeel dat onmiddellijk duidelijk is of er wel of niet een zogenaamd transtemporaal\n                                          schedelvenster aanwezig is.\n\na. In beginsel worden de intracrani\u00eble vaten onderzocht:\n\n\u2022 de arteria cerebri media (via het temporale venster);\n\n\u2022 de arteria basilaris (via het suboccipitale venster, waarbij het hoofd gedraaid wordt\n                                                      of de pati\u00ebnt op de zij ligt).\n\nb. Elke Dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen per bloedvat.\n\nc. De tweede serie metingen dient niet eerder dan twintig minuten na het begin van de\n                                                eerste serie te worden gestart. Het gehele onderzoek zal dan circa een half uur in\n                                                beslag nemen.\n\nd. In beide series metingen dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren.\n                                                Dit uit zich in de aanwezigheid van een reverberating pattern, of van systolic spikes, en wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.\n\ne. Te gebruiken apparatuur en afstelling daarvan.\n\nI) \nTCD.\n\nGepulst Dopplersysteem met een insonatiefrequentie van 2MHz. Gezien er ook nog signalen\n                                                         van zeer geringe intensiteit gemeten moeten kunnen worden is het belangrijk het toestel\n                                                         daarop af te stellen. Daarom dient de output (\u00abpower\u00bb) op een maximale waarde te staan. De gain staat eveneens op een hoge waarde. Een houvast voor de praktijk is dat er achtergrondruis\n                                                         in het Dopplerspectrum zichtbaar is. Het sample volume dient groot te zijn, bij voorkeur 5\u201310 mm. Ook de afstelling van de schaal\n                                                         is in deze context van belang. Een maximum van 50\u2013100cm/s is aan te bevelen.\n\nII) \nTC duplex.\n\nGepulst Dopplersysteem met een insonatiefrequentie van circa 2MHz ingebouwd in een\n                                                         duplexsteem met breedband (bijvoorbeeld 1\u20134MHz of 2\u20135MHz) phased array transducer. De gain voor de B-mode dient op een lage waarde afgesteld te zijn, dusdanig dat de intracrani\u00eble\n                                                         structuren net zichtbaar zijn. De gain voor de kleurenmode dient daarentegen op een hoge waarde afgesteld te zijn, terwijl\n                                                         de schaal juist gevoelig moet zijn voor lage snelheden. Ook hier geldt dat een geringe\n                                                         achtergrondruis in het duplexbeeld een houvast is voor de praktijk. Voor de afstelling\n                                                         van het Dopplergedeelte geldt hetzelfde als onder I).\n\nMet een TCduplex kan worden nagegaan of er een temporaal en suboccipitaal schedelvenster\n                                                         aanwezig is. Indien geen intracraniele structuren zichtbaar zijn is er sprake van\n                                                         een afwezig schedelvenster en heeft het ontbreken van Dopplersignalen geen diagnostische\n                                                         betekenis. Dit zal bij 10-15% van de pati\u00ebnten het geval zijn. Een TCD of TCduplex\n                                                         onderzoek is dan ongeschikt om de afwezigheid van hersendoorbloeding vast te stellen.\n\nf. In het geval van een (verdenking op een) ontbrekend schedelvenster kan onderzoek van\n                                                   de extracrani\u00eble bloedvaten uitkomst bieden. In dat geval diene de a.carotis interna\n                                                   en externa, alsmede de a.vertebralis, in het nektraject onderzocht te worden. Mits\n                                                   de a.carotis interna en de a.vertebralis beiderzijds \u00f3f een reverberating pattern \u00f3f systolic spikes laten zien is de diagnostische betekenis dezelfde als die van het onderzoek van de\n                                                   intracraniele vaten. De a.carotis externa laat in het geval van ontbrekende hersendoorbloeding\n                                                   juist een normaal Dopplersignaal zien. Daarmee kan ook worden uitgesloten dat een\n                                                   forse aortaklepinsufficientie ten grondslag ligt aan een signaal dat op een reverberating pattern lijkt.\n\nVoor de praktische uitvoering geldt hetzelfde als voor de TCD/TC duplex: elke Dopplermeting\n                                                   geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen per bloedvat. De tweede serie metingen\n                                                   dient niet eerder dan twintig minuten na het begin van de eerste serie te worden gestart.\n                                                   Het gehele onderzoek zal dan circa een half uur in beslag nemen. In beide series metingen\n                                                   dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in de\n                                                   aanwezigheid van een reverberating pattern of van systolic spikes en wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.\n\ng. Te gebruiken apparatuur en afstelling daarvan.\n\nExtracrani\u00eble duplex. Er wordt gebruik gemaakt van een kleuren duplexsysteem met een\n                                                   lineaire breedband transducer (bv. 3\u20139MHz). De gain voor de B-mode dient op een lage waarde afgesteld te zijn, dusdanig dat de bloedvaten\n                                                   net zichtbaar zijn. De gain voor de kleurenmode dient daarentegen op een hoge waarde afgesteld te zijn, terwijl\n                                                   de schaal juist gevoelig moet zijn voor lage snelheden. Ook hier geldt dat een geringe\n                                                   achtergrondruis in het duplexbeeld een houvast is voor de praktijk.\n\nVoor het Dopplergedeelte geldt dat de gain op een hoge waarde staat. Een houvast voor de praktijk is dat er achtergrondruis\n                                                   in het Dopplerspectrum zichtbaar is. Het sample volume dient groot te zijn, bij voorkeur 5\u201310 mm. Ook de afstelling van de schaal\n                                                   is in deze context van belang. Een maximum van 50\u2013100cm/s is aan te bevelen.\n\nBij het vanwege een veranderde structuur van het schedelbot ontbreken van een voor\n                                             ultrageluid goed toegankelijk temporaal of suboccipitaal venster is transcranieel\n                                             onderzoek niet mogelijk. Extracranieel duplexonderzoek biedt dan uitkomst.\n\nBepaalde ongecorrigeerde cor vitia, bijvoorbeeld een ernstige aortaklepinsufficientie, kunnen een flowpatroon veroorzaken dat oppervlakkig lijkt op een reverberating pattern. Bij onderzoek van alleen de intracrani\u00eble vaten kan dan een fout-positieve uitslag\n                                             het gevolg zijn: ten onrechte wordt de testrespons als \u00abontbrekende hersendoorbloeding\u00bb\n                                             ge\u00efnterpreteerd. Dit probleem kan worden voorkomen door onderzoek van de extracrani\u00eble\n                                             bloedvaten.\n\nEen voorwaarde voor het ontbreken van hersendoorbloeding als bevestiging van de diagnose\n                                             hersendood is een intacte schedel. Als de schedel niet intact is (bijvoorbeeld bij\n                                             schedelfracturen, ventrikeldrains of neonaten met open fontanellen) kan de bloedstroom\n                                             in de grote hersenvaten nog normaal zijn, ook al is er geen hersenactiviteit meer.\n                                             Daardoor kan een TCD of TC duplex onderzoek in zo een situatie een foutnegatieve bevinding\n                                             opleveren; een foutpositieve bevinding daarentegen is niet mogelijk.\n\nDit onderzoek dient te worden beoordeeld door een (neuro)radioloog met expertise op\n                                          het gebied van CTA-diagnostiek van afwijkingen in de bloedvaten van de hals en de\n                                          hersenen.\n\na. De toe te passen methode is cerebrale CT-angiografie (CTA) uitgevoerd met een multi-detector\n                                                   row CT-scanner (MDCT).\n\nb. De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mm Hg (10,7 kPa), c.q. bij kinderen\n                                                   niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende\n                                                   kinderleeftijd (zie tabel G1).\n\nc. Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend \u2265 300 mg jodium per ml)\n                                                   te worden gebruikt.\n\nd. 100 ml contrastmiddel wordt via mechanische injectie intraveneus (bijvoorbeeld in\n                                                   een armvene of in een centrale veneuze \u00ablijn\u00bb) toegediend met een flow-snelheid van \u2265 3\u00a0ml per seconde. Bij kinderen tot een gewicht van 50\u00a0kg dient het\n                                                   injectie protocol als volgt te worden aangepast: hoeveelheid contrastmiddel \u2265 2.0\n                                                   ml/kg met een flow-snelheid \u2265 0.06 ml/kg/sec.\n\ne. Er worden drie CT-scans vervaardigd. De eerste CT-scan is een \u00abblanco\u00bb scan zonder\n                                                   toediening van contrast. De start van de tweede CT-scan (CTA) is 20 seconden na de\n                                                   start van de injectie van het contrastmiddel. De derde CT-scan (CTA) wordt gestart\n                                                   60 seconden na de start van injectie.\n\nf. Scanparameters: detectorcollimatie \u2264 1mm, pitch van \u2264 1. De kVp en mAs worden gebaseerd\n                                                   op, en komen overeen met, de instellingen van de lokale CTA-protocollen voor de diagnostiek\n                                                   van afwijkingen in de bloedvaten van de hersenen.\n\ng. Scanrange: ongeanguleerde scan van C3 tot de vertex. Scanrichting: caudocraniaal.\n\nh. Reconstructie met een slice-dikte van \u2264 1mm, met 50% overlap en een FOV waarbij de gehele schedel wordt afgebeeld.\n\ni. Er kan alleen een uitspraak worden gedaan over cerebrale circulatiestilstand, en daarmee\n                                                   hersendood, als er bewijs is dat het contrast daadwerkelijk in de bloedbaan is ingespoten.\n                                                   Dit is het geval indien er sprake is van contrastvulling in de extracrani\u00eble vaten\n                                                   (de arteria carotis externa en de zijtakken van de arteria carotis externa, zoals\n                                                   de arteria temporalis superficialis) op de CTA na 20 seconden en/of de CTA na 60 seconden.\n\nj. Het onderzoek wordt bij voorkeur beoordeeld op een werkstation met de mogelijkheid\n                                                   om reconstructies in meerdere richtingen te vervaardigen in 2D en/of 3D.\n\nk. Er is sprake van cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood, indien er geen\n                                                   aankleuring optreedt in beide CTA\u2019s van 1) de corticale arteri\u00ebn van de arteria cerebri\n                                                   media (M4 segment) aan de linker- en rechterzijde; en 2) de vena cerebri interna aan\n                                                   de linker- en rechterzijde.\n\nDit onderzoek dient te worden verricht door een anesthesioloog, een intensivist, of\n                                          een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.\n\nAlvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:\n\na. aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid (zie G.3.1);\n\nb. uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het ontbreken van spontane\n                                                ademhaling; naast de in de prealabele voorwaarden genoemde oorzaken (G.2.1) dienen\n                                                uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggemerglesie en een dubbelzijdige lesie\n                                                van de nervus phrenicus;\n\nc. een vooraf vervaardigd onderzoek van de grote hersenen (EEG, TCD, CTA, passend bij\n                                                hersendood; zie G.2.4).\n\na. Voorbereiding: na 10 minuten mechanische beademing met 100 procent zuurstof wordt\n                                                   door aanpassing van de mechanische beademing een paCO2 van 40 mm Hg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via bloedgasanalyse, danwel\n                                                   een paCO2 van ten minste 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening.\n\nb. Tijdens de test dient:\n\n\u2022 via een puls-oximeter continue registratie te geschieden van de perifere zuurstofsaturatie,\n                                                         die steeds 90 procent of hoger moet zijn;\n\n\u2022 via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue registratie plaats\n                                                         te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht;\n\n\u2022 een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van hartfrequentie en\n                                                         eventuele hartritmestoornissen;\n\n\u2022 de bloeddruk \u2013 indien geen continue bewaking via een intra-arteri\u00eble \u00ablijn\u00bb plaatsvindt\n                                                         \u2013 met intervallen van maximaal 3 minuten te worden gemeten; de systolische bloeddruk\n                                                         moet steeds ten minste 80 mmHg (10,7 kPa) bedragen;\n\nc. De apneutest begint \u2013 bij de vereiste paCO2-uitgangswaarde \u2013 met het stopzetten van de beademingsmachine, waarna direct voorzien\n                                                   moet worden in zuurstoftoediening van 6\u00a0liter per minuut via een catheter, ingebracht\n                                                   (bij volwassenen: 20\u00a0centimeter) in de endotracheale tube. Bij personen die wegens\n                                                   een verminderde gaswisseling in de longen vooraf beademing met PEEP (positive end expiratory pressure) ondergingen, behoort de 100 procent zuurstof niet met een catheter maar via CPAP\n                                                   (continuous positive airway pressure) te worden toegediend (waarbij de apparatuur is ingesteld op druktriggering, in de\n                                                   gevoeligste stand: gewoonlijk \u20132\u00a0cm H2O; wanneer de apparatuur niet ingesteld kan worden op druktriggering, kan de pati\u00ebnt\n                                                   los van de beademing worden gelegd met zuurstof in de tube).\n\nd. De apneutest kan worden be\u00ebindigd wanneer bij het bereiken van een, via een tweede\n                                                   bloedgasanalyse gemeten, paCO2 van 50\u00a0mm Hg (6,65 kPa) of hoger (danwel 60\u00a0mm Hg, ofwel 8 kPa, bij personen met\n                                                   chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden.\n\nAan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden geschat \u2013 uitgaande\n                                                   van een gemiddelde stijging van de paCO2 van 2\u00a0mm Hg (0,27 kPa) per minuut \u2013 na hoeveel tijd de vereiste minimale eindwaarde\n                                                   waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten).\n\nAdemhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken van de\n                                                   borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke stijging van het CO2-gehalte in de\n                                                   ademlucht laat zien, is er sprake van een echte adembeweging.\n\ne. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden afgebroken en de beademing\n                                                   meteen worden hervat; tevens dient de paCO2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder) uitvoerbaar. Dit\n                                                   geldt onder meer bij:\n\n\u2022 daling van de systolische bloeddruk onder 80 mm Hg (10,7 kPa), c.q. bij kinderen meer\n                                                         dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd\n                                                         (zie tabel G1);\n\n\u2022 daling van de via de puls-oxymeter gemeten zuurstofsaturatie onder 90 procent (bij\n                                                         personen met chronische longaandoeningen is een daling tot 85 procent aanvaardbaar);\n\n\u2022 het optreden van ernstige hartritmestoornissen.\n\nf. Het afbreken van de apneutest impliceert dat de hersendood niet met deze vorm van\n                                                   aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. Er wordt dan vastgesteld dat de hersendood\n                                                   niet kan worden gediagnosticeerd.\n\nDe wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een\n                                       verklaring (zie tabel G4: \u00abformulier vaststelling hersendood\u00bb), waarin gegevens worden vastgelegd\n                                       over de verschillende diagnostische fasen (prealabale voorwaarden, klinisch-neurologisch\n                                       en aanvullend onderzoek) en het officiele tijdstip van overlijden, te weten het moment\n                                       waarop de definitieve diagnose \u00abhersendood\u00bb is gesteld. Deze verklaring dient bij\n                                       voorkeur ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch\n                                       onderzoek heeft uitgevoerd, tenzij deze niet meer aanwezig is; in dat geval kan een\n                                       andere (kinder) neuroloog of neurochirurg de verklaring ondertekenen, na zich van\n                                       de resultaten van alle stappen van het protocol vergewist te hebben.\n\nJongens\n\nSystolische bloeddruk\n\nLeeftijd\n\nNormalized height\n\nHeight\n\npercentiles\n\n1\n\n2\n\n3\n\n4\n\n5\n\n6\n\n7\n\n8\n\n9\n\n10\n\n11\n\n12\n\n13\n\n14\n\n15\n\n16\n\n\u20131,28\n\n0,10\n\n60,8\n\n64,3\n\n66,9\n\n68,9\n\n70,4\n\n71,7\n\n73,0\n\n74,3\n\n75,8\n\n77,5\n\n79,5\n\n81,7\n\n84,1\n\n86,7\n\n89,3\n\n91,8\n\n\u20130,84\n\n0,20\n\n62,1\n\n65,6\n\n68,2\n\n70,2\n\n71,7\n\n73,0\n\n74,3\n\n75,6\n\n77,1\n\n78,8\n\n80,7\n\n83,0\n\n85,4\n\n87,9\n\n90,6\n\n93,1\n\n\u20130,52\n\n0,30\n\n63,0\n\n66,5\n\n69,1\n\n71,1\n\n72,6\n\n74,0\n\n75,2\n\n76,5\n\n78,0\n\n79,7\n\n81,7\n\n83,9\n\n86,3\n\n88,9\n\n91,5\n\n94,1\n\n\u20130,25\n\n0,40\n\n63,8\n\n67,3\n\n69,9\n\n71,9\n\n73,4\n\n74,7\n\n76,0\n\n77,3\n\n78,8\n\n80,5\n\n82,4\n\n84,7\n\n87,1\n\n89,7\n\n92,3\n\n94,8\n\n\u20130,00\n\n0,50\n\n64,5\n\n68,0\n\n70,6\n\n72,6\n\n74,1\n\n75,4\n\n76,7\n\n78,0\n\n79,5\n\n81,2\n\n83,2\n\n85,4\n\n87,8\n\n90,4\n\n93,0\n\n95,5\n\n0,25\n\n0,60\n\n65,1\n\n68,7\n\n71,3\n\n73,2\n\n74,8\n\n76,1\n\n77,4\n\n78,7\n\n80,2\n\n81,9\n\n83,8\n\n86,0\n\n88,5\n\n91,0\n\n93,7\n\n96,2\n\n0,52\n\n0,70\n\n65,8\n\n69,4\n\n72,0\n\n73,9\n\n75,5\n\n76,8\n\n78,1\n\n79,4\n\n80,9\n\n82,6\n\n84,5\n\n86,7\n\n89,2\n\n91,7\n\n94,4\n\n96,9\n\n0,84\n\n0,80\n\n66,6\n\n70,1\n\n72,7\n\n74,7\n\n76,3\n\n77,6\n\n78,8\n\n80,2\n\n81,6\n\n83,3\n\n85,3\n\n87,5\n\n89,9\n\n92,5\n\n95,1\n\n97,7\n\n1,28\n\n0,90\n\n67,6\n\n71,1\n\n73,7\n\n75,7\n\n77,2\n\n78,5\n\n79,8\n\n81,1\n\n82,6\n\n84,3\n\n86,3\n\n88,5\n\n90,9\n\n93,5\n\n96,1\n\n98,6\n\nMeisjes\n\nSystolische bloeddruk\n\nLeeftijd\n\nNormalized height\n\nHeight\n\npercentiles\n\n1\n\n2\n\n3\n\n4\n\n5\n\n6\n\n7\n\n8\n\n9\n\n10\n\n11\n\n12\n\n13\n\n14\n\n15\n\n16\n\n\u20131,28\n\n0,10\n\n63,8\n\n65,4\n\n66,9\n\n68,4\n\n70,0\n\n71,6\n\n73,3\n\n75,1\n\n77,0\n\n78,9\n\n80,9\n\n82,8\n\n84,6\n\n86,2\n\n87,4\n\n88,3\n\n\u20130,84\n\n0,20\n\n64,6\n\n66,2\n\n67,8\n\n69,3\n\n70,8\n\n72,4\n\n74,2\n\n76,0\n\n77,8\n\n79,8\n\n81,7\n\n83,6\n\n85,4\n\n87,0\n\n88,3\n\n89,2\n\n\u20130,52\n\n0,30\n\n65,3\n\n66,9\n\n68,4\n\n69,9\n\n71,4\n\n73,1\n\n74,8\n\n76,6\n\n78,5\n\n80,4\n\n82,3\n\n84,2\n\n86,0\n\n87,6\n\n88,9\n\n89,8\n\n\u20130,25\n\n0,40\n\n65,8\n\n67,4\n\n68,9\n\n70,4\n\n72,0\n\n73,6\n\n75,3\n\n77,1\n\n79,0\n\n80,9\n\n82,9\n\n84,8\n\n86,6\n\n88,2\n\n89,5\n\n90,4\n\n0,00\n\n0,50\n\n66,3\n\n67,9\n\n69,4\n\n70,9\n\n72,5\n\n74,1\n\n75,8\n\n77,6\n\n79,5\n\n81,5\n\n83,4\n\n85,3\n\n87,1\n\n88,7\n\n90,0\n\n90,9\n\n0,25\n\n0,60\n\n66,8\n\n68,4\n\n70,0\n\n71,5\n\n73,0\n\n74,6\n\n76,4\n\n78,2\n\n80,0\n\n82,0\n\n83,9\n\n85,8\n\n87,6\n\n89,2\n\n90,5\n\n91,4\n\n0,52\n\n0,70\n\n67,4\n\n69,0\n\n70,5\n\n72,0\n\n73,6\n\n75,2\n\n76,9\n\n78,7\n\n80,6\n\n82,5\n\n84,5\n\n86,4\n\n88,2\n\n89,7\n\n91,0\n\n91,9\n\n0,84\n\n0,80\n\n68,0\n\n69,6\n\n71,2\n\n72,7\n\n74,2\n\n75,9\n\n77,6\n\n79,4\n\n81,2\n\n83,2\n\n85,1\n\n87,0\n\n88,8\n\n90,4\n\n91,7\n\n92,6\n\n1,28\n\n0,90\n\n68,9\n\n70,5\n\n72,0\n\n73,6\n\n75,1\n\n76,7\n\n78,5\n\n80,3\n\n82,1\n\n84,1\n\n86,0\n\n87,9\n\n89,7\n\n91,3\n\n92,6\n\n93,5\n\nBron: deze waarden zijn afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the\n                                             Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.\n                                             National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure\n                                             in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door drs.\n                                             C.W. Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht).\n\n\u2022 observatie:\n\n1) observeer spontane reactie; indien geen reactie:\n\n2) observeer reactie op luid aanspreken; indien geen reactie:\n\n3) observeer reactie op pijnprikkel.\n\n\u2022 registratie: noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V. Noteer de beste\n                                             reacties + bijzonderheden.\n\nNiet verricht = nv; tube/tracheacanule = t.\n\n\u2022 rapportage: meld elke reactievermindering (double-check bij twijfel).\n\n\u2022 oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen.\n\n\u2022 pijnprikkel: op nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal.\n\n\u2022 lokaliseren: hand over midline buik/borst brengen of boven kin.\n\nActief openen van de ogen:\n\nE-score (E = Eye)\n\nniet\n\n1\n\nop pijnprikkels\n\n2\n\nop aanspreken\n\n3\n\nspontaan\n\n4\n\nMotorische reactie van de armen op prikkels:\n\nM-score (M = Motor)\n\ngeen reactie\n\n1\n\nstrekken\n\n2\n\nabnormaal buigen\n\n3\n\nterugtrekken\n\n4\n\nlokaliseren\n\n5\n\nopdrachten uitvoeren\n\n6\n\nVerbale reactie: V-score (V = Verbal)\n\ntube/tracheacanule\n\nt\n\ngeen reactie\n\n1\n\nonverstaanbaar (alleen klanken)\n\n2\n\ninadequaat (alleen woorden)\n\n3\n\nverward (verwarde zinnen)\n\n4\n\ngeori\u00ebnteerd, helder\n\n5\n\na Toelichting:\n\nCriteria en aandachtspunten GCS:\n\n\u2022 observatie: 1) observeer spontane reactie; indien geen reactie: 2) observeer reactie\n                                             op luid aanspreken; indien geen reactie: 3) observeer reactie op pijnprikkel\n\n\u2022 registratie: noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V. Noteer de beste\n                                             reacties + bijzonderheden. Niet verricht = nv; tube/tracheacanule = t.\n\n\u2022 rapportage: meld elke reactievermindering (double-check bij twijfel)\n\n\u2022 oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen\n\n\u2022 pijnprikkel: op nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal\n\n\u2022 lokaliseren: hand over midline buik/borst brengen of boven kin.\n\nActief openen van de ogen:\n\nE-score (E = Eye)\n\nniet\n\n1\n\nop pijnprikkels\n\n2\n\nop aanspreken\n\n3\n\nspontaan\n\n4\n\nMotorische reactie van de armen op prikkels:\n\nM-score (M = Motor)\n\ngeen reactie (0 \u2013 6 mnd: flexie)\n\n1\n\nstrekt op pijn (6 mnd \u2013 2 jr: lokaliseren)\n\n2\n\nflexie op pijn\n\n3\n\nlokaliseert pijn\n\n4\n\nvoert opdrachten uit (2 tot 6 jaar)\n\n5\n\nVerbale reactie: V-score (V = Verbal)\n\ntube (beademing)\n\nt\n\ngeen reactie\n\n1\n\nhuilt/schreeuwt\n\n2\n\nstemgeluiden\n\n3\n\nwoorden\n\n4\n\ngeori\u00ebnteerd\n\n5\n\na Toelichting:\n\nNormale totaalscore PGCS:\n\n\u2022 5 jaar en ouder: E4, M5, V5\n\n\u2022 2 \u2013 5 jaar: E4, M5, V4\n\n\u2022 1 \u2013 2 jaar: E4, M4, V4\n\n\u2022 6 mnd \u2013 1 jaar: E4, M4, V3\n\n\u2022 0 \u2013 6 maanden: E4, M3, V2\n\nCriteria en aandachtspunten PGCS:\n\n\u2022 observatie + registratie + rapportage: conform GCS\n\n\u2022 oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen\n\n\u2022 pijnprikkel: op nagelbed (geen pen/potlood) of huidplooi borst, geen supra-orbitale\n                                             pijnprikkel toedienen\n\n\u2022 M3: geen onderscheid tussen abnormaal buigen en terugtrekken\n\n\u2022 lokaliseren: iedere beweging in de richting van een pijnprikkel\n\n\u2022 geori\u00ebnteerd: kind noemt eigen naam of weet waar hij/zij is\n\nAlgemene gegevens pati\u00ebnt\n\nNaam, voorletters:\n\nGeboortedatum:\n\nGeslacht:\n\nAdres:\n\n1. Diagnose\n\nPrimair hersenletsel:\n\n...............................................\n\nTijdstip ongeval/begin ziekte:\n\ndatum\n\ntijd\n\nTijdstip onderzoek:\n\ndatum\n\ntijd\n\n2. Uitsluitingscriteriaa\n\nIs er sprake van:\n\nHypothermie:\n\nja\n\nnee\n\nHypotensie:\n\nja\n\nnee\n\nIntoxicatie, medicatie, anders dan medicamenteuze neurodepressie:\n\nja\n\nnee\n\nBlokkade neuromusculaire overgang:\n\nja\n\nnee\n\nMetabole/biochemische stoornis:\n\nja\n\nnee\n\nReanimatie in de 12 uren voorafgaande aan de start van de hersendoodprocedure\n\nja\n\nnee\n\n3. Medicamenteuze neurodepressie\n\nIs er sprake van medicamenteuze neurodepressie die de beoordeling onbetrouwbaar maakt:\n\nja\n\nnee\n\n4. Klinisch-neurologisch onderzoek\n\nTijdstip:\n\ndatum\n\ntijd\n\nBewustzijn:\n\n(P)GCS-score:\n\nE =\n\n/ M =\n\n/ V=\n\nHersenstamfunctie:\n\nPupilreactie op licht:\n\nja\n\nnee\n\nCorneareflex:\n\nja\n\nnee\n\nOculocefale reflex:\n\nja\n\nnee\n\nOculovestibulaire reflex:\n\nja\n\nnee\n\nHoestreflex:\n\nja\n\nnee\n\nSpontane ademhaling:\n\nja\n\nnee\n\nTijdsinterval tussen testen bij kinderen < 1 jaar:a\n\n............ uur\n\nOnderzoek verricht door:\n\nNaam\n\nhandtekening\n\n((kinder)neuroloog/neurochirurg)\n\n5. Aanvullend onderzoek; slechts \u00e9\u00e9n van de drie testen (EEG, TCD of CTA) dient ingevuld\n                                                            te zijn\n\n\u2013 EEG verricht:\n\nja\n\nnee\n\nTijdstip:\n\nDatum\n\ntijd\n\nIso-elektrisch (ook bij reacties op prikkels):\n\nja\n\nnee\n\nTijdsinterval tussen testen bij kinderen < 1 jaar:a\n\n........... uur\n\nBeoordeeld door:\n\nnaam\n\nhandtekening\n\n[(kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog]\n\n\u2013 Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) verricht:a\n\nja\n\nnee\n\nTijdstip:\n\ndatum\n\ntijd\n\nCerebrale circulatiestilstand aangetoond:\n\nja\n\nnee\n\nBeoordeeld door:\n\nnaam\n\nhandtekening\n\n(klinisch neurofysioloog/neuroloog met ervaring op gebied van Doppler-vaatdiagnostiek)\n\n\u2013 Cerebrale CT-angiografie (CTA) verricht:a\n\nja\n\nnee\n\nTijdstip:\n\ndatum\n\ntijd\n\nCerebrale circulatiestilstand aangetoond:\n\nja\n\nnee\n\nBeoordeeld door:\n\nnaam\n\nhandtekening\n\n((neuro)radioloog met ervaring op gebied van vaatdiagnostiek)\n\n6. Apneutesta\n\nBezwaren tegen uitvoering:\n\nja\n\nnee\n\nTijdstip:\n\ndatum\n\ntijd\n\nZuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij aanvang test:\n\n%\n\nZuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij einde test:\n\n%\n\nPaCO2- uitgangswaarde:\n\n........... mm Hg, ofwel .........kPa\n\nPaCO2-eindwaarde:\n\n........... mm Hg, ofwel ........kPa\n\nReden voortijdig afbreken test\n\n(indien van toepassing):\n\n..........................................\n\nApneu aangetoond:\n\nja\n\nnee\n\nApneu vastgesteld door:\n\nnaam\n\nhandtekening\n\n(anesthesioloog/intensivist/longarts of internist/neuroloog met expertise op dit gebied)\n\n7. Verklaring\n\nOndergetekende:\n\nnaam ...............................................................\n\n(kinder)neuroloog, neurochirurg te:\n\nplaats .............................................................\n\nverklaart dat van bovengenoemde pati\u00ebnt de hersendood is vastgesteld op:\n\ndatum ...........................\n\ntijdstip ................\n\nhandtekening ...............................................\n\na Toelichting: zie volgende pagina\n\nHypothermie\n\n\u2013 een centrale lichaamstemperatuur \u2264 32\u00b0C\n\nHypotensie\n\n\u2013 systolische bloeddruk \u2264 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties\n                                                onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.\n\nMedicatie\n\n\u2013 medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren.\n\nMetabole/biochemische stoornis\n\n\u2013 die daling van het bewustzijn mede kan verklaren.\n\nTranscranieel Doppleronderzoek (TCD)\n\n\u2013 Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa)\n                                                te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde\n                                                waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.\n\nCerebrale CT-angiografie (CTA)\n\n\u2013 Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa)\n                                                te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde\n                                                waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.\n\nApneutest\n\n\u2013 10 minuten beademen met 100% O2\n\n\u2013 Bloedgasanalyse: PaCO2moet minimaal 40 mm Hg (5,3 kPa) zijn, danwel 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een\n                                                chronische luchtwegaandoening\n\n\u2013 Beademing stoppen, 100% O2met 6 liter/min door tube/canule blijven toedienen\n\n\u2013 Apneutest be\u00ebindigen bij het bereiken, gemeten via een tweede bloedgasanalyse, van\n                                                een PaCO2 van 50 mm Hg (6,65 kPa) danwel 60 mm Hg (8 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening\n\n\u2013 Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa)\n                                                te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde\n                                                waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.\n\n\u2013 De apneutest mag worden uitgevoerd aan beademing met CPAP en druktriggering\n\nDiagnostiek bij kinderen\n\nHerhaling van het protocol na vereiste observatieperiode:\n\n\u2022 in de eerste levensweek: 48 uur\n\n\u2022 daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur\n\n\u2022 in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur"}