Title: wetten.nl - Regeling - Regeling declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling - BWBR0027627

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0027627/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Regeling declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling - BWBR0027627", "content": "Declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg\n                                    door of vanwege de zorginstelling\n\nDe Nederlandse Zorgautoriteit (NZa),\n\nGelet op artikel 37 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);\n\nStelt de volgende regeling vast:\n\na. Deze regeling is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens\n                                          de Zorgverzekeringswet welke wordt geleverd door:\n\n\u2013 instellingen voor medisch specialistische zorg1(met uitzondering van sanatoria, epilepsie-inrichtingen en abortusklinieken);\n\n\u2013 instelling \u2013 niet zijnde een ziekenhuis \u2013 voor medisch specialistische zorg;\n\n\u2013 audiologische centra;\n\n\u2013 centra voor erfelijkheidsonderzoek\n\nen\n\nzorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden\n                                          te onderscheiden naar categorie\u00ebn van specialismen overeenkomstig het onderscheid\n                                          zoals dat wordt gemaakt in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandse\n                                          Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, zoals dat register luidt op het tijdstip\n                                          van vaststellen van een tarief/prestatiebeschrijving door de Nederlandse Zorgautoriteit\n                                          voor het desbetreffende specialisme.\n\nDe verplichtingen die uit deze regeling voortvloeien treden in werking op 1 januari\n                                    2010. Met de inwerkingtreding van regeling CUI/NR-100.116 wordt regeling CI/NR-100.085 be\u00ebindigd.\n\n3.1 \nDiagnosebehandelingcombinatie:\n\nDe diagnosebehandelingcombinatie (DBC) typeert het geheel van prestaties van zorginstelling\n                                          en medisch specialist2, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de pati\u00ebnt de medisch specialist in de zorginstelling\n                                          consulteert.\n\n3.2 \nDBC-traject:\n\nEen DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject langer dan 365 dagen duurt\n                                          of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige\n                                          periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC.\n\nDerhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject,\n                                          het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die\n                                          gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product.\n\n3.3 \nDBC-dataset:\n\nDe dataset die de gegevens bevat waarmee een DBC getypeerd kan worden. De onderdelen\n                                          van de DBC-dataset zijn: begindatum, medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, zorgvraag,\n                                          diagnose en behandeling) en einddatum. Aan een DBC-dataset is een profiel van activiteiten\n                                          gekoppeld, die in die periode voor die DBC zijn ingezet.\n\n3.4 \nDBC-declaratiecode:\n\nDe zescijferige code, waaraan de DBC-bedragen worden gekoppeld (segment A op productgroepniveau\n                                          en segment B op DBC-niveau).\n\n3.5 \nDBC-prestatiecode:\n\nDe veertiencijferige code, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft.\n                                          De code bestaat uit het samenstelsel van de codes van het zorgtype, de zorgvraag,\n                                          de typerende diagnose en de behandeling.\n\n3.6 \nOverig product (OVP):\n\nVerrichtingen geleverd door een poortspecialisme\n\n\u2013 aan een ander poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBC-zorgprofiel),\n                                                dan wel\n\n\u2013 op verzoek van de eerstelijn, dan wel\n\n\u2013 in het kader van onderlinge dienstverlening, dan wel\n\n\u2013 aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek\n                                                niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde);\n\n\u2013 voor verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medisch-specialistische\n                                                zorg.\n\n3.7 \nOndersteunend product (OP):\n\nVerrichtingen geleverd door een niet-poortspecialisme\n\n\u2013 aan een poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBC-zorgprofiel),\n                                                dan wel\n\n\u2013 op verzoek van de eerstelijn, dan wel\n\n\u2013 in het kader van onderlinge dienstverlening, dan wel\n\n\u2013 aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek\n                                                niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde).\n\n3.8 \nA-segment:\n\nVoor het A-segment gelden prestatieomschrijvingen met landelijke DBC-bedragen, uitgesplitst\n                                          in een kostenbedrag voor de zorginstelling en afzonderlijke honorariumbedragen voor\n                                          elk bij het DBC-traject betrokken medisch specialisme. De DBC\u2019s zijn geclusterd in\n                                          productgroepen, elk voorzien van \u00e9\u00e9n of twee DBC-declaratiecodes3.\n\n3.9 \nB-segment:\n\nVoor het B-segment zijn alleen de prestatieomschrijvingen en de honorariumbedragen\n                                          voor de poortspecialist (hoofdbehandelaar) opgenomen. Voor de overige ondersteunende\n                                          specialismen is alleen het honorariumbedrag per verrichting vastgesteld. De kostenbedragen\n                                          en het volume aan ondersteunende producten per DBC zijn vrij onderhandelbaar.\n\n3.10 \nDBC consult:\n\nHet DBC consult is een DBC waarbij in de berekening van het tarief slechts \u00e9\u00e9n polikliniekbezoek\n                                          en \u00e9\u00e9n of meerdere verrichtingen van maximaal \u20ac 100 (per verrichting) zijn meegenomen.\n\n3.11 \nOverige trajecten en verrichtingen:\n\nDe hier opgenomen trajecten en verrichtingen zijn niet opgenomen in de DBC-systematiek.\n                                          Overige trajecten zijn prestaties die een aaneengesloten traject betreffen, waarvoor\n                                          de declaratie-eenheid een dag is, zoals beademing IC voor volwassenen, gezonde zuigelingen,\n                                          verkeerdebeddagen. Deze overige trajecten kunnen naast een DBC lopen.\n\n3.12 \nDBC-tarief A-segment:\n\nHet DBC-tarief voor een DBC uit het A-segment is het totaal van het DBC-kostenbedrag,\n                                          inclusief verrekenpercentage (voor DBC\u2019s in het A-segment vallend onder de niet in\n                                          het basispakket verzekerde zorg geldt geen verrekenpercentage), en de DBC-honorariumbedragen.\n\n3.13 \nDBC-tarief B-segment:\n\nHet DBC-tarief voor een DBC uit het B-segment is het totaal van het lokaal overeengekomen\n                                          DBC-kostenbedrag en de DBC-honorarium-bedragen dan wel het door de zorginstelling\n                                          vastgestelde DBC-kostenbedrag en de DBC-honorariumbedragen. Ten aanzien van de honorariumbedragen\n                                          in segment B geldt dat het volume aan ondersteunende en overige producten vrij onderhandelbaar\n                                          c.q. vrij te bepalen is. De honorariumbedragen van het hoofdspecialisme zijn landelijk\n                                          vastgestelde bedragen.\n\n4.1 \nDoor wie wordt de DBC gedeclareerd\n\nDe zorginstelling declareert het totale DBC-tarief, inclusief het honorarium voor\n                                          de in de instelling werkzame specialisten. Intramurale specialisten declareren de\n                                          honorariumbedragen aan of via de zorginstelling\n\n4.2 \nDeclaratiebepalingen\n\n4.2.1 \nMoment van declaratie\n\nDeclaratie vindt plaats wanneer een DBC is afgesloten. Een DBC kan op zeven manieren\n                                                worden afgesloten:\n\n1. bij afsluiting van de behandeling;\n\n2. bij verandering van het zorgtype;\n\n3. bij be\u00ebindiging van de behandeling door definitieve overdracht van de pati\u00ebnt naar\n                                                      een andere instelling;\n\n4. 365 dagen na opening van een DBC;\n\n5. 30 dagen na opening, ingeval het een chronische DBC betreft die in de in bijlage 1 opgenomen limitatieve lijst van chronische DBC\u2019s is opgenomen;\n\n6. 7 dagen na opening, ingeval het een dialyse DBC betreft die in de in bijlage 2 opgenomen limitatieve lijst is opgenomen;\n\n7. bij overlijden van de pati\u00ebnt.\n\n4.2.2 \nDBC\u2019s die gedeclareerd kunnen worden\n\nHet volledige DBC-tarief kan in rekening worden gebracht voor DBC\u2019s die zijn geopend\n                                                vanaf 1 februari 2005 en die intern zijn gevalideerd door de zorginstelling via de\n                                                validatiemodule. Vanaf 1 januari 2007 wordt het ordernummer gehanteerd ten behoeve\n                                                van declaraties door aanbieders. Uitgangspunt voor declaratie is het DBC-tarief dat\n                                                gold op het moment van openen van de DBC4. Alleen DBC\u2019s die volgens de vigerende typeringsinstructies zijn getypeerd en die\n                                                zijn gevalideerd volgens de vigerende validatiemodule kunnen worden gedeclareerd.\n\n4.2.3 \nAan wie wordt de DBC gedeclareerd?\n\nHet DBC-tarief wordt gedeclareerd aan de pati\u00ebnt of aan de ziektekostenverzekeraar.\n                                                Wanneer de pati\u00ebnt gedurende de looptijd van een DBC is veranderd van ziektekostenverzekeraar,\n                                                dient de DBC te worden gedeclareerd aan de ziektekostenverzekeraar bij wie de pati\u00ebnt\n                                                verzekerd was op het moment van opening van de te declareren DBC.\n\n4.2.4 \nGegevens op de nota\n\nDe gegevens die op de factuur dienen te worden vermeld zijn opgenomen in de regeling\n                                                \u2018informatieverstrekking DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg\n                                                door of vanwege de zorginstelling\u2019.\n\n4.3 \nParallelle DBC\u2019s\n\nBinnen \u00e9\u00e9n specialisme kunnen gelijktijdig meerdere DBC\u2019s voor dezelfde pati\u00ebnt voorkomen\n                                          (parallelle DBC\u2019s).\n\n4.4 \nSpecifieke bepalingen DBC\u2019s die vallen onder een wettelijke regeling\n\nDBC\u2019s die vallen onder een wettelijke regeling worden alleen gedeclareerd door zorgaanbieders\n                                          die in het kader van de betreffende wettelijke regeling toestemming hebben de verrichtingen\n                                          uit te voeren. Voor de specifieke declaratiebepalingen voor deze DBC\u2019s wordt verwezen\n                                          naar bijlage 3.\n\n4.5 \nDBC consult\n\nDBC\u2019s consult worden alleen gedeclareerd indien aan de volgende voorwaarden wordt\n                                          voldaan:\n\n\u2022 alle DBC\u2019s consult maken onderdeel uit van het A-segment;\n\n\u2022 maximaal twee DBC\u2019s consult per 365 dagen per pati\u00ebnt per DBC-diagnose per poortspecialisme\n                                                per instelling;\n\n\u2022 indien er sprake is van dubbelzijdige behandeling tijdens \u00e9\u00e9n en hetzelfde consult\n                                                wordt er slechts \u00e9\u00e9n DBC consult in rekening gebracht;\n\n\u2022 niet in combinatie met ICC tijdens opname bij een ander specialisme;\n\n\u2022 niet gebruiken voor diagnostiek of verrichtingen op verzoek van eerste lijn of derden\n                                                in geval van onderlinge dienstverlening (dus niet in plaats van een O(v)P);\n\n\u2022 er is geen sprake van een DBC consult indien er direct voortkomend uit het betreffende\n                                                consult op initiatief van de specialist een vervolgafspraak wordt gemaakt met het\n                                                betreffende specialisme;\n\n\u2022 voor het specialisme anesthesiologie alleen voor wat betreft pijnbestrijding DBC\u2019s;\n\n\u2022 niet bij preoperatieve screening.\n\n5.1 Trajecten kunnen afzonderlijk van de DBC worden gedeclareerd. De verrichtingen staan\n                                          los van de DBC\u2019s en kunnen zelfstandig worden gedeclareerd binnen een zorgtraject.\n                                          De overige trajecten en verrichtingen maken onderdeel uit van het A-segment met landelijke\n                                          bedragen.\n\n5.2 Overige trajecten en verrichtingen worden gedeclareerd per dag. Een tarief voor een\n                                          overig traject of een verrichting wordt gedeclareerd aan de pati\u00ebnt of aan de zorgverzekeraar\n                                          bij wie de pati\u00ebnt op de betreffende dag (traject) of het moment waarop de verrichting\n                                          wordt uitgevoerd is verzekerd.\n\n5.3 Ondersteunende en overige producten op verzoek van de eerstelijn, op verzoek van een\n                                          ander specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek\n                                          niet geldt en in het kader van onderlinge dienstverlening en verpleging in de thuissituatie,\n                                          noodzakelijk in verband met medisch- specialistische zorg.\n\n5.4 \nSpecifieke bepalingen overige bedragen\n\nVoor de specifieke declaratiebepalingen voor overige trajecten en verrichtingen wordt\n                                          verwezen naar bijlage 4. Voor de specifieke declaratiebepalingen voor O(v)P\u2019s op verzoek van de eerstelijn\n                                          en in het kader van onderlinge dienstverlening wordt verwezen naar bijlage 5.\n\nBepalingen gelden per pati\u00ebnt per instelling\n\nKlinische eendaagse DBC\u2019s\n\n6.1a. Klinische \u00e9\u00e9ndaagse DBC\u2019s (waarbij \u00e9\u00e9ndaagse slaat op een looptijd van \u00e9\u00e9n kalenderdag)\n                                          kunnen niet worden gedeclareerd. Van klinische DBC\u2019s is sprake in geval van opname\n                                          van de pati\u00ebnt op de verpleegafdeling, IC, high/medium care. In andere gevallen is\n                                          sprake van poliklinische of dagverpleging DBC\u2019s.\n\n6.1b. De bepaling zoals genoemd bij 6.1a is niet van toepassing indien er sprake is van\n                                          definitieve overname van de pati\u00ebnt door een andere instelling, op de dag van opname\n                                          op de verpleegafdeling, IC, high/medium care door de initi\u00eble instelling. In dat geval\n                                          kan er wel een klinische \u00e9\u00e9ndaagse DBC worden gedeclareerd.\n\n6.1c. De bepaling zoals genoemd bij 6.1a is niet van toepassing indien er sprake is van\n                                          definitieve overname van de pati\u00ebnt door een ander specialisme binnen dezelfde instelling\n                                          op de dag van opname op de verpleegafdeling, IC, high/medium care door de initi\u00eble\n                                          instelling. In dat geval kan er wel een klinische \u00e9\u00e9ndaagse DBC worden gedeclareerd.\n\n6.1d. De bepaling zoals genoemd bij 6.1a is niet van toepassing indien er sprake is van\n                                          overlijden van de pati\u00ebnt op de dag van opname op de verpleegafdeling, IC, high/medium\n                                          care. In dat geval kan er wel een klinische \u00e9\u00e9ndaagse DBC worden gedeclareerd.\n\n6.1e. De bepaling zoals genoemd bij 6.1a is niet van toepassing indien er sprake is van\n                                          observatie van een pati\u00ebnt op de verpleegafdeling, IC, high/medium care en ontslag\n                                          plaatsvindt op de dag van de opname. In dat geval kan er wel een klinische \u00e9\u00e9ndaagse\n                                          DBC worden gedeclareerd.\n\nAansluitende (seri\u00eble) DBC\u2019s\n\n6.2a. Het is niet mogelijk om binnen 28 dagen (na afsluiten van de eerste DBC) voor hetzelfde\n                                          specialisme een poliklinische DBC met hetzelfde zorgtype en diagnose te openen. Indien\n                                          er abusievelijk binnen 28 dagen toch een tweede poliklinische DBC wordt geregistreerd,\n                                          kan deze niet worden gedeclareerd.\n\n6.2b. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing indien er sprake is van\n                                          het behandelen van dubbelzijdige organen.\n\n6.2c. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing op vervolg DBC\u2019s in het\n                                          geval van exacerbatie/recidief en de hierdoor optredende verzwaring van de behandelsetting\n                                          (poliklinisch/dagverpleging/opname) van de vervolg DBC.\n\n6.2d. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing op DBC\u2019s waarvoor in deze\n                                          nadere regel. in de prestatieomschrijving of in de instructies expliciet is opgenomen\n                                          dat per verrichting of behandeling het declareren van een afzonderlijke DBC is toegestaan.\n\n6.3. Aansluitend worden geen DBC\u2019s van hetzelfde zorgtype en dezelfde diagnose met een\n                                          veranderende behandelmodaliteit gedeclareerd. In het geval dat er sprake is van het\n                                          verzwaren van de behandelmodaliteit wordt alleen de DBC met de zwaarste modaliteit\n                                          in rekening gebracht. Met behandelmodaliteit is bedoeld elke behandelmogelijkheid\n                                          in de behandelas. De uitzonderingen zoals genoemd onder 6.2b, 6.2c en 6.2d zijn ook\n                                          hier van toepassing.\n\nOnderlinge dienstverlening\n\n6.4a. Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening wordt alleen door de instelling\n                                          waar de pati\u00ebnt als eigen pati\u00ebnt onder behandeling is een DBC in rekening gebracht.\n                                          Door de dienstverlenende instelling wordt noch een DBC noch een overig of ondersteunend\n                                          product bij de pati\u00ebnt of zorgverzekeraar in rekening gebracht.\n\n6.4b. De bepaling zoals genoemd bij 6.4a is niet van toepassing op WBMV DBC\u2019s. In dat geval\n                                          mag er wel een DBC in rekening worden gebracht.\n\n6.4c. Diagnostiek op verzoek van de eerste lijn valt niet onder onderlinge dienstverlening.\n                                          In het geval van productie op verzoek van de eerste lijn wordt er een overig of ondersteunend\n                                          product in rekening gebracht. Voor productie op verzoek van de eerste lijn wordt geen\n                                          DBC in rekening worden gebracht.\n\n6.4d. Indien er sprake is van diagnostiek op verzoek van de eerste lijn, die direct leidt\n                                          tot overname van de behandeling door de medisch specialist kan er geen overig of ondersteunend\n                                          product worden gedeclareerd. In dat geval kan er alleen een DBC door de medisch specialist\n                                          in rekening worden gebracht.\n\nOverige en ondersteunende producten\n\n6.5a. Een overig of ondersteunend product wordt alleen bij pati\u00ebnt of zorgverzekeraar in\n                                          rekening gebracht indien (1) er sprake is van productie op verzoek van de eerste lijn,\n                                          (2) productie aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor\n                                          de DBC-systematiek niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde) of (3)\n                                          er sprake is van verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische\n                                          zorg.\n\n6.5b. Een overig of ondersteunend product wordt dus niet bij pati\u00ebnt of verzekeraar in rekening\n                                          gebracht als het overig of ondersteunend product onderdeel uitmaakt van een DBC.\n\nZorgtrajecten\n\n6.6. De zorgtrajecten 41 en 51 kunnen niet worden gedeclareerd. Indien er een prestatieomschrijving\n                                          is vastgesteld en er aan het eerstelijnscriterium wordt voldaan kan er wel een overig\n                                          of ondersteunend product in rekening worden gebracht. Ook kunnen er voor zorgtrajecten\n                                          41 en 51 geen parameters ten behoeve van FB budget worden geregistreerd.\n\nDe regeling kan worden aangehaald als \u2018Regeling declaratiebepalingen DBC-bedragen\n                                    en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling\u2019.\n\nDeze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van\n                                    de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.\n\nDe Nederlandse Zorgautoriteit\n\nvoorzitter Raad van Bestuur\n\nT.W. Langejan\n\n[Red: Niet opgenomen.]\n\n[Red: Niet opgenomen.]\n\n[Red: Niet opgenomen.]\n\n[Red: Niet opgenomen.]\n\n[Red: Niet opgenomen.]"}