Title: wetten.nl - Regeling - Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016 - BWBR0036099

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0036099/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016 - BWBR0036099", "content": "Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016\n\ndecember 2014\n\nhet informatiemodel ligt bij de NZa ter inzage\n\nZorgverzekeraars leveren jaarlijks v\u00f3\u00f3r 1 juli hun uitvoeringsverslag aan bij de Nederlandse\n                                       Zorgautoriteit (NZa). Het voorliggende informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw\n                                       2015 dient op grond van artikel 3.1 van de Regeling Zorgverzekering als leidraad voor de inrichting van dit uitvoeringsverslag.\n\nDe NZa wil de beweging maken naar meer principle based toezicht; dus minder detail\n                                       in de (verantwoordings)voorschriften. De voorlopig positieve resultaten uit het vereveningsonderzoek\n                                       Zvw 2013 bieden hiervoor op dit moment in elk geval voor de controletaken de ruimte.\n                                       Uit dit onderzoek is gebleken dat zorgverzekeraars hun controletaken in het algemeen\n                                       op een voldoende niveau hebben gebracht. De NZa zet in op een meer principle based\n                                       uitwerking van de normenkaders voor formele controle, materiele controle, gepast gebruik\n                                       en fraude. Dit zal in beginsel ook leiden tot een meer principle based verantwoording\n                                       over deze onderwerpen in het uitvoeringsverslag Zvw. De hiervoor genoemde normenkaders\n                                       worden opgenomen in de Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars,\n                                       die de NZa momenteel aan het actualiseren is. De NZa streeft ernaar om de geactualiseerde\n                                       Nadere Regeling zo spoedig mogelijk in het eerste kwartaal van 2015 te publiceren.\n\nMede op verzoek van veldpartijen brengt de NZa het informatiemodel dit keer eerder\n                                       uit dan in voorgaande jaren. Op dit moment zijn de verantwoordingsconsequenties van\n                                       een aantal wijzigingen in 2015 echter nog niet duidelijk. Zo kan aanname van het wetsvoorstel\n                                       tot wijziging van artikel 13 Zvw leiden tot aanvullende verantwoordingseisen ten aanzien van het inkoopbeleid van\n                                       zorgverzekeraars. Daarnaast is het mogelijk dat uit de overheveling van verstrekkingen\n                                       van de AWBZ naar de Zvw in het kader van de herziening van de langdurige zorg, nadere aandachtspunten\n                                       voor de verantwoording in het uitvoeringsverslag voortvloeien. Indien dit het geval\n                                       is brengt de NZa in de loop van 2015 een Addendum op het voorliggende informatiemodel\n                                       uit.\n\nDe zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing\n                                          zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting\n                                          van het Uitvoeringsverslag (UV)1 zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in\n                                          dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.\n\nHet informatiemodel UV Zvw 2015 is opgenomen in onderstaande tabel.\n\nIn de hoofdstukken 2 tot en met 5 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. Bijlage 1 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle hoofdstukken en de bijlage samen\n                                          vormen integraal het informatiemodel UV Zvw 2015.\n\nNr.\n\nSub.nr.\n\nOnderwerp\n\n1.\n\nProfiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur\n\nDe zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten:\n\na.\n\nAard van de activiteiten;\n\nb.\n\nLandelijk of regionaal werkend en belangrijkste geografische werkgebieden;\n\nc.\n\nKwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden).\n\n2.\n\nCorporate Governance\n\na.\n\nVerantwoording in hoofdlijnen door bestuur;\n\nb.\n\nExpliciete verantwoording over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap\n                                                         van ZN;\n\nc.\n\nExpliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers\n                                                         Zvw en privacy.\n\n3.\n\nConsumentenbelang\n\na.\n\nInformatieverstrekking aan verzekerden;\n\nb.\n\nInvloed van verzekerden2.;\n\nc.\n\nAfhandeling van klachten en geschillen.\n\n4.\n\nNaleving wettelijke verplichtingen\n\na.\n\nToegang tot de verzekering (acceptatieplicht/verbod op premiedifferentiatie);\n\nb.\n\nToegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht);\n\nc.\n\nBetaalbaarheid zorgstelsel;\n\nd.\n\nOverige wettelijke verplichtingen.\n\n2. Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen\n                                          op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad, met\n                                          specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.\n\nDe NZa wil de beweging maken naar meer principle based toezicht; dus minder detail\n                                          in de (verantwoordings)voorschriften. De voorlopig positieve resultaten uit het vereveningsonderzoek\n                                          Zvw 2013 bieden hiervoor op dit moment in elk geval voor de controletaken de ruimte.\n                                          Uit dit onderzoek is gebleken dat zorgverzekeraars hun controletaken in het algemeen\n                                          op een voldoende niveau hebben gebracht. De NZa zet in op een meer principle based\n                                          uitwerking van de normenkaders voor formele controle, materiele controle, gepast gebruik\n                                          en fraude. Dit zal in beginsel ook leiden tot een meer principle based verantwoording\n                                          over deze onderwerpen in het uitvoeringsverslag Zvw. De hiervoor genoemde normenkaders\n                                          worden opgenomen in de Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars2, die de NZa momenteel aan het actualiseren is. De NZa streeft ernaar om de geactualiseerde\n                                          Nadere Regeling zo spoedig mogelijk in het eerste kwartaal van 2015 te publiceren.\n\nHet informatiemodel UV Zvw 2015 is op de volgende punten gewijzigd:\n\n\u2013 Bij het onderdeel Corporate Governance is uitvraag toegevoegd over de naleving van\n                                                de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap van ZN. De aanleiding hiervoor is de Motie\n                                                Bouwmeester3 van 20 november 2014, waarin de NZa wordt verzocht om de naleving van deze code te\n                                                betrekken bij haar oordeel over het functioneren van de zorgverzekeraars. Tevens is\n                                                bij het onderdeel Corporate Governance de uitvraag over de belangrijkste focuspunten\n                                                in het gevoerde beleid nader gespecificeerd.\n\n\u2013 Bij het onderdeel Consumentenbelang is uitvraag toegevoegd over de uitbreiding van\n                                                de informatieverstrekking op nota\u2019s voor medisch specialistische zorg per 1 juni 2014.\n                                                Vanuit het perspectief van transparantie en correct declareren is het voor de NZa\n                                                van belang om een beeld te hebben van de wijze waarop zorgverzekeraars invulling geven\n                                                aan de uitgebreidere informatieverstrekking en van de wijze waarop zij consumenten\n                                                betrekken bij het controleren van nota\u2019s. Daarnaast is bij het onderdeel Consumentenbelang\n                                                expliciet aangegeven dat de zorgverzekeraar zich dient te verantwoorden over de invloed\n                                                van verzekerden op het zorginkoopbeleid.\n\n\u2013 De NZa ziet nauwlettend toe op de sturing van verzekerdenstromen door zorgverzekeraars\n                                                omdat dit kan leiden tot risicoselectie. In het Samenvattend rapport rechtmatige uitvoering\n                                                Zvw 20134 signaleert de NZa dat zorgverzekeraars steeds meer proberen om verzekerdenstromen\n                                                te sturen. Hoewel dit tot nu toe binnen het toegestane wettelijke kader blijft, vindt\n                                                de NZa dit een onwenselijke ontwikkeling als dit risico\u2019s oplevert voor de toegang\n                                                tot de basisverzekering en de keuzevrijheid van consumenten. In paragraaf 5.1 doet de NZa specifiek uitvraag over de toegang tot de verzekering (acceptatieplicht/verbod\n                                                op premiedifferentiatie). Ten opzichte van de uitvraag van vorig jaar is onder de\n                                                naleving van het verbod op premiedifferentiatie de uitvraag over kortingen op de verschuldigde\n                                                premie ter verduidelijking nader gespecificeerd.\n\n\u2013 De NZa vindt het van groot belang dat zorgverzekeraars zich expliciet verantwoorden over de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg. Bij de toegang\n                                                tot de zorg (zorgplicht) is de uitvraag daarom geconcretiseerd. Er is expliciet aangegeven\n                                                dat per verstrekking dient te worden verantwoord over het waarborgen van de kwaliteit,\n                                                tijdigheid en bereikbaarheid van gecontracteerde zorg (c) en over de continu\u00efteit\n                                                van zorg (e)5. Daarnaast is nieuwe uitvraag toegevoegd over de zorg die per 1 januari 2015 is overgeheveld\n                                                van de AWBZ naar de Zvw in het kader van de herziening van de langdurige zorg. Vanuit het toezicht op de\n                                                zorgplicht is het essentieel dat de NZa een beeld heeft van de invulling van de zorgplicht\n                                                voor deze \u2018nieuwe\u2019 verstrekkingen en de eventuele knelpunten die zich daarbij hebben\n                                                voorgedaan.\n\nDe NZa wil de ontwikkeling van budgetpolissen (polissen met selectieve contractering)\n                                                op de zorgverzekeringsmarkt volgen, met name de relatie tussen de premie van deze\n                                                polissen en de kwaliteit en toegankelijkheid van de gecontracteerde zorg. Daarom is\n                                                uitvraag toegevoegd over de wijze waarop de zorgverzekeraar zijn zorgplicht bij dit\n                                                type polissen heeft geborgd. Over de transparantie van deze budgetpolissen voor potentiele\n                                                verzekerden is uitvraag toegevoegd bij het onderdeel Consumentenbelang.\n\n\u2013 de uitvraag over de uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch\n                                                zieken en gehandicapten (CER) is vervallen omdat de CER met ingang van 2014 is afgeschaft.\n\n\u2013 Voor de verantwoording over de uitvoering van formele controles, materiele controles,\n                                                gepast gebruik en fraude wordt verwezen naar de voorschriften en normenkaders uit\n                                                de nog te actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars6. De betreffende normenkaders zijn niet langer opgenomen in het informatiemodel zelf.\n\nDe Raad van Bestuur van de NZa heeft op 16 december 2014 het \u2018Informatiemodel Uitvoeringsverslag\n                                          (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016\u2019 vastgesteld. Dit informatiemodel treedt in werking\n                                          met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling\n                                          is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2015. U kunt dit Informatiemodel\n                                          raadplegen op www.nza.nl.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor\n                                          zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.\n\na) Voor de (eventuele) verkoop en het beheer van verzekeringsproducten door volmachten\n                                                verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:\n\n\u2013 de naam van de volmachten en de absolute en de relatieve omvang van de kosten in de\n                                                      jaarstaat Zvw, onderdeel A;\n\n\u2013 hoe sturing is gegeven aan de werkzaamheden van de volmachten, welke afspraken zijn\n                                                      gemaakt en hoe de kwaliteit van de volmachten is geborgd;\n\nb) voor de (eventuele) overige uitbestede werkzaamheden verantwoordt de zorgverzekeraar\n                                                zich over:\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat de juiste verschuldigde betalingen (onder andere premie,\n                                                      eigen risico) worden ge\u00efnd en tijdig worden verantwoord (inclusief de ontvangsten\n                                                      bij incassobureaus);\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat de aan consumenten verstrekte informatie transparant\n                                                      is en niet misleidend;\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat gegevens volledig en juist worden aangeleverd aan derden,\n                                                      waaronder het CAK (via onder andere Vektis);\n\n\u2013 de wijze waarop andere dan de hierboven genoemde uitbestede werkzaamheden zijn geborgd\n                                                      door de zorgverzekeraar.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:\n\n\u2013 wat de belangrijkste focuspunten in het gevoerde beleid zijn geweest en op welke belangrijkste\n                                                punten het beleid afwijkt van dat van vorig jaar en waarom;\n\n\u2013 de afwijkingen van het gevoerde beleid ten opzichte van het voorgenomen beleid;\n\n\u2013 afwijkingen van de wet- en regelgeving, inclusief de genomen herstelacties.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap,\n                                          specifiek:\n\na) de wijze waarop de zorgverzekeraar invulling geeft aan de gedragsregels en uitgangspunten\n                                                uit deze code;\n\nb) eventuele niet-naleving van de Code motiveren.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van:\n\na) het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw, specifiek:\n\n\u2013 is het protocol nagekomen?\n\n\u2013 zo nee, op welke onderdelen niet, waarom niet, en wat is in de plaats van die onderdelen\n                                                      aan incassowerkzaamheden verricht?\n\nb) privacyverplichtingen in het kader van de Zvw (eventuele niet-\n\nnaleving motiveren).\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn\n                                          verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie\n                                          krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om\n                                          de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod\n                                          na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden\n                                          ge\u00efnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen,\n                                          (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht\n                                          op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.\n\nDe zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij vorm heeft gegeven aan de uitbreiding\n                                             van de te vermelden informatie op de nota\u2019s voor medisch specialistische zorg per\n                                             1 juni 2014.\n\nDe zorgverzekeraar geeft aan of en zo ja op welke wijze hij verzekerden betrekt bij\n                                             het controleren van declaraties (zo nee: waarom niet), en op welke wijze vragen over\n                                             de zorgnota worden afgehandeld (beantwoord de zorgverzekeraar deze zelf of worden\n                                             verzekerden doorgestuurd naar de zorgaanbieder).\n\nDe zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij potentiele verzekerden duidelijkheid\n                                             verschaft over:\n\n\u2013 wat de beperkingen zijn voor het inroepen van zorg;\n\n\u2013 wat de eventuele financi\u00eble gevolgen zijn als gebruikt wordt gemaakt van niet-gecontracteerde\n                                                   zorgverleners.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling\n                                          wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. Daarbij gaat het om de invloed van verzekerden\n                                          op het beleid van de zorgverzekeraar, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.\n                                          De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot\n                                          wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen\n                                          en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende\n                                          punten:\n\n\u2013 informatie over de afhandeling van klachten en geschillen over genomen besluiten;\n\n\u2013 procedure/registratie van klachten en geschillen;\n\n\u2013 analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voortvloeiende (procedure-)aanpassingen:\n                                                is een klachtenanalyse uitgevoerd, en zo ja, welke verbeteringen zijn er naar aanleiding\n                                                van deze klachtenanalyse doorgevoerd?\n\n\u2013 de wijze waarop de verzekerde over het verloop van de klachtenprocedure wordt ge\u00efnformeerd;\n\n\u2013 aantal (klachten en geschillen samen) en gemiddelde termijn van afhandeling, gespecificeerd\n                                                naar in ieder geval de onderwerpen transparante informatie, acceptatieplicht, verbod\n                                                op premiedifferentiatie, zorgplicht.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt\n                                          op de volgende punten:\n\na) naleving van de acceptatieplicht:\n\n\u2013 uitsluitingsgronden acceptatieplicht;\n\n\u2013 de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potenti\u00eble) verzekerden \u00e9n naleving\n                                                      van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten;\n\n\u2013 aantal weigeringen van aspirant-verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond\n                                                      (bijvoorbeeld fraude);\n\n\u2013 vermelding van de doelgroepencollectiviteiten9 die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria;\n\nspecifiek:\n\n\u00b0 vermelding van de namen van de doelgroepcollectiviteiten die de verzekeraar aanbiedt;\n\n\u00b0 nadere omschrijving van de doelgroep waarop de polis is gericht;\n\n\u00b0 vermelding van de toelatingscriteria die voor de betreffende collectiviteit gelden;\n\n\u00b0 vermelding van eventuele additionele eisen voor verzekerden die niet tot de doelgroep\n                                                            behoren en zich toch voor de collectiviteit willen inschrijven (bijvoorbeeld extra\n                                                            administratieve eisen voor inschrijving);\n\n\u00b0 via welk kanaal de collectiviteit wordt aangeboden (bijvoorbeeld uitsluitend via internet);\n\n\u2013 bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen\n                                                      die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria.\n\nb) naleving van het verbod op premiedifferentiatie:\n\n\u2013 expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd;\n\n\u2013 vermelding van eventuele kortingen die de zorgverzekeraar verstrekt, specifiek:\n\n\u00b0 kortingen op de premiegrondslag voor collectiviteiten en voor vrijwillig eigen risico;\n\n\u00b0 kortingen op het verplicht en/of vrijwillig eigen risico;\n\n\u00b0 kortingen op de verschuldigde premie, zoals:\n\n\u2022 welkomstkortingen of cadeaus;\n\n\u2022 kortingen voor vooruitbetaling van de premie;\n\n\u2022 overige kortingen op de verschuldigde premie;\n\n\u2022 overige acties10\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:\n\na) eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg:\n\n\u2022 machtigingsprocedures;\n\n\u00b0  borging van de medische deskundigheid;\n\n\u00b0 gebruik van (standaard)formulieren;\n\n\u00b0 doorlooptijden;\n\n\u00b0 accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;\n\n\u2022 vergoedingsprocedures;\n\n\u2022 weigeringen tot het verkrijgen van zorg11;\n\n\u00b0  de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd,\n                                                            met specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke12;\n\n\u00b0  per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;\n\n\u2022 beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;13\n\n\u00b0  de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;\n\n\u00b0 per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is\n                                                            beperkt.\n\nb) informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg / -vergoeding van zorg;\n\n\u2022 hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar\n                                                      zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden / regelgeving)?\n\nc) de wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van\n                                                gecontracteerde zorg waarborgt (ongeacht de polisvorm).\n\nNOTA BENE: geef hierbij aan voor elk van de volgende verstrekkingen:\n\n\u2022 Huisartsenzorg\n\n\u2022 Mondzorg\n\n\u2022 Farmaceutische zorg\n\n\u2022 Verloskundige zorg\n\n\u2022 GGZ\n\n\u2022 Medisch specialistische zorg\n\n\u2022 Kraamzorg\n\n\u2022 Fysiotherapie\n\n\u2022 Oefentherapie\n\n\u2022 Logopedie\n\n\u2022 Ergotherapie\n\n\u2022 Dieetadvisering\n\n\u2022 Hulpmiddelenzorg en Vervoer\n\nwelke initiatieven zijn genomen om aan de zorgplicht te voldoen, eventuele concrete\n                                                knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost. Concretiseer\n                                                waar mogelijk.\n\nSpecifieke punten in de verantwoording hierover zijn (te beantwoorden per verstrekking\n                                                indien er onderscheid in beantwoording is):\n\n\u2013 hoe worden verzekerden ge\u00efnformeerd over het gecontracteerde zorgaanbod per polis?\n\n\u2013 welke acties onderneemt de zorgverzekeraar om te zorgen dat het contracteringsproces\n                                                      tijdig \u2013 voor 1 november \u2013 is afgerond?\n\n\u2013 indien de contractonderhandelingen niet zijn afgerond op het moment dat verzekerden\n                                                      hun polis aanschaffen (overstapperiode): hoe heeft de zorgverzekeraar zijn verzekerden\n                                                      ge\u00efnformeerd over de consequenties die dit heeft voor de vergoeding van lopende behandelingen?\n\n\u2013 gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, alsmede de reden\n                                                      van de verlate contractering;\n\n\u2013 op basis van welke (kwaliteits)criteria zorgaanbieders worden gecontracteerd. Maak\n                                                      dit concreet, eventueel met uitsplitsing naar specialisme binnen de verstrekkingen.\n                                                      Geef ook aan als er niet ingekocht wordt op basis van (kwaliteits)indicatoren.\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid\n                                                      van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid\n                                                      van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden;\n\n\u2013 wat wordt vastgelegd in de contracten met de zorgaanbieder ten aanzien van kwaliteit\n                                                      en tijdigheid (wachttijden). Indien er geen contractuele afspraken worden gemaakt\n                                                      over deze onderwerpen: aangeven voor welke verstrekkingen dit geldt;\n\n\u2013 op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids-\n                                                      of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit,\n                                                      tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing);\n\n\u2013 de (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve\n                                                      zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria)\n                                                      en welke consequenties de zorgverzekeraar hieraan heeft verbonden;\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (proactief) ondersteunt bij het maken\n                                                      van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bijvoorbeeld door selectief zorgaanbieders\n                                                      te contracteren of gerichte informatieverstrekking);\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid\n                                                      en bereikbaarheid van zorg te verhogen;\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat\n                                                      onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde\n                                                      zorgaanbieders op deze onderdelen presteren;\n\n\u2013 in hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor,\n                                                      zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen.\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald\n                                                      (hoe wordt gewaarborgd dat er voldoende zorg wordt ingekocht);\n\n\u2013 de beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen;\n\n\u2013 de (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet (direct) is gelukt om\n                                                      zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de beschikbaarheid van zorg\n                                                      voor betreffende verzekerden alsnog te waarborgen.\n\nd) De zorgverzekeraar verantwoordt zich over het waarborgen van de zorgplicht voor de\n                                                verstrekkingen die per 1 januari 2015 zijn overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw in het kader van de herziening van de langdurige zorg. Hierbij gaat het om de verstrekkingen\n                                                wijkverpleging, zintuigelijk gehandicaptenzorg, ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar). Geef voor elk van deze verstrekkingen aan welke initiatieven zijn genomen\n                                                om aan de zorgplicht te voldoen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben\n                                                voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.\n\ne) De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop de zorgplicht (met name\n                                                de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg) is geborgd bij de op de markt gebrachte\n                                                budgetpolissen14.\n\nf) Continu\u00efteit van (cruciale) zorg:\n\n\u2013 geef aan voor elk van de volgende verstrekkingen:\n\n\u2022 Huisartsenzorg\n\n\u2022 Mondzorg\n\n\u2022 Farmaceutische zorg\n\n\u2022 Verloskundige zorg\n\n\u2022 GGZ\n\n\u2022 Medisch specialistische zorg\n\n\u2022 Kraamzorg\n\n\u2022 Fysiotherapie\n\n\u2022 Oefentherapie\n\n\u2022 Logopedie\n\n\u2022 Ergotherapie\n\n\u2022 Dieetadvisering\n\n\u2022 Hulpmiddelenzorg en Vervoer\n\nIndien geen initiatieven zijwelke initiatieven zijn genomen om de continu\u00efteit te\n                                                      borgen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze\n                                                      zijn opgelost.\n\nIndien geen initiatieven zijn genomen: licht toe wat de reden hiervan is en voor welke\n                                                      verstrekkingen dit geldt.\n\n\u2013 geef voor de verstrekkingen die per 1 januari 2015 zijn overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw \u2013 wijkverpleging, zintuigelijk gehandicaptenzorg, en ggz (verblijf en\n                                                      behandeling 2e en 3e jaar) aan welke initiatieven zijn genomen om de continu\u00efteit te borgen, eventuele\n                                                      concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.\n\nwelke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen\n                                                      bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continu\u00efteit van zorg, in\n                                                      het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde,\n                                                      crisisopvang geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen;\n\n\u2013 is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financi\u00eble) problemen\n                                                      bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?\n\n\u2013 zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit?\n\n\u2013 Indien er geen EWS is, op welke wijze wordt dan zicht verkregen op (financieel) zwakke\n                                                      zorgaanbieders?\n\n\u2013 Wordt contractueel met de zorgaanbieders afspraken gemaakt over beschikbaarheidsproblemen?\n\n\u2013 de wijze waarop de beleidsregel \u2018Overmacht continu\u00efteit van cruciale zorg\u2019 (TH/BR-011)\n                                                      is ge\u00efmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.\n\na) De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de opgaven voor de verevening:\n\n\u2013 overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen en wijze van financiering;\n\n\u2013 uitvoering formele controles. Voor de verantwoording over de uitvoering van formele\n                                                      controles neemt de zorgverzekeraar de voorschriften en normenkaders uit de nog te\n                                                      actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars in acht15.\n\n\u2013 uitvoering materi\u00eble controles. Voor de verantwoording over de uitvoering van materiele\n                                                      controles neemt de zorgverzekeraar de voorschriften en normenkaders uit de nog te\n                                                      actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars in acht.\n\nb) Gepast gebruik. Voor de verantwoording over gepast gebruik neemt de zorgverzekeraar\n                                                de voorschriften en normenkaders uit de nog te actualiseren Nadere Regeling controle\n                                                en administratie zorgverzekeraars in acht.\n\nc) Onderzoek naar zorgfraude. Voor de verantwoording over fraude neemt de zorgverzekeraar\n                                                de voorschriften en normenkaders uit de nog te actualiseren Nadere Regeling controle\n                                                en administratie zorgverzekeraars in acht.\n\nd) Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden door zorgaanbieders, specifiek\n                                                met betrekking tot1617:\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat nota\u2019s terecht en tegen de juiste tarieven worden vergoed;\n\n\u2013 de wijze waarop bij constatering van onterechte vergoeding en correctie hiervan, met\n                                                      het belang van de consument wordt omgegaan (zowel met betrekking tot de gegeven vergoeding\n                                                      als verrekening van het eigen risico).\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar omgaat met meldingen van verzekerden over onjuiste\n                                                      of onterechte declaraties (registratie, analyse, eventuele actie).\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:\n\na) naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut\n                                                Nederland (hierna: Zorginstituut) (artikel 34a Zvw)18\n\n\u2013 zijn de wettelijke verplichtingen voor het verkrijgen van de bijdrage van het Zorginstituut\n                                                      nagekomen? Zo nee, op welke onderdelen niet en waarom niet?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar uiterlijk tien werkdagen nadat een premieachterstand van\n                                                      twee maanden is geconstateerd, een betalingsregeling aangeboden die aan de eisen van\n                                                      artikel 18a Zvw voldoet?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk nadat een premieachterstand van vier\n                                                      maanden is geconstateerd, de in artikel 18b bedoelde vierdemaandsmelding verricht?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer die tegen deze vierdemaandsmelding in het geweer is gekomen,\n                                                      niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld zolang niet onherroepelijk (ten\n                                                      nadele van de verzekeringnemer) is beslist?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer gedurende de looptijd van een schuldstabilisatie-overeenkomst\n                                                      niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld?\n\n\u2013 is bij aanmelding van een wanbetaler aan het Zorginstituut vastgesteld dat het door\n                                                      verzekeringnemer opgegeven adres overeen komt met het in GBA opgegeven adres (of verklaring\n                                                      SVB / - werkgeversverklaring)?\n\n\u2013 is in alle gevallen waarbij de adresgegevens niet overeenkomen, afgezien van aanmelding\n                                                      van de verzekerde bij het Zorginstituut?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar bij de aanmelding voor het bestuursrechtelijke regime jegens\n                                                      het Zorginstituut verklaard dat hij zich aan het voorgaande heeft gehouden?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de verplichting artikel 18d, 3e lid Zvw?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar ook nog voldoende andere op incasso van de premieschuld gerichte\n                                                      activiteiten, als bedoeld in afdeling 3.3.2 van de Zvw?\n\n\u2013 heeft de zorgverzekeraar meegewerkt aan activiteiten van de verzekeringnemer of een\n                                                      schuldhulpverlener om iemand door middel van het sluiten van een schuldregeling weer\n                                                      uit het bestuursrechtelijke regime te krijgen?\n\nDe Nederlandse Zorgautoriteit,\n\nM.A. \nRuys\n\nvoorzitter Raad van Bestuur a.i.\n\nDeze bestuursverklaring stuurt u met het uitvoeringsverslag 2015 en het bijbehorende\n                                 rapport van bevindingen van de accountant, ingevuld en ondertekend aan de NZa.\n\nStandaardtekst voor de bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag\n\nBestuursverklaring\n\nHet bestuur van ...................................................................\n                                                (statutaire naam zorgverzekeraar) verklaart dat de informatie in het uitvoeringsverslag\n                                                Zvw 2015 juist is en niet strijdig is met andere beschikbare informatie 20.\n\nDe zorgverzekeraar heeft documentatie ter inzage beschikbaar zodat het uitvoeringsverslag\n                                                en de totstandkoming ervan verifieerbaar is door de NZa.\n\nOndertekening door bestuur\n\nNaam: ...................................................................\n\nDatum: .................................................. Plaats: ..........................................................\n\nHandtekening: ....................................................................\n\n20 Te denken valt aan managementinformatie, andere verantwoordingen en uitgevoerde audits.\n\nBron: NZa"}