Title: wetten.nl - Regeling - Besluit verklaringen van overlijden BES - BWBR0028514

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0028514/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Besluit verklaringen van overlijden BES - BWBR0028514", "content": "Besluit verklaringen van overlijden BES\n\n1 De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, bestemd\n                                          voor de ambtenaar van de burgerlijke stand, bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Wet verklaringen van overlijden BES, worden vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen A respectievelijk\n                                          B.\n\n2 De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, behelzende\n                                          de opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Wet verklaringen van overlijden BES worden vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen C respectievelijk\n                                          D.\n\n3 Verklaring A of B wordt door de geneeskundige ingesloten in een enveloppe conform\n                                          het bij dit besluit gevoegde model E. Deze enveloppe wordt, na door de geneeskundige\n                                          op de achterzijde over de sluiting heen van zijn handtekening te zijn voorzien, tegelijk\n                                          met verklaring C of D, onder achterhouding van het voor hem bestemde gedeelte van\n                                          de verklaring, in een enveloppe overeenkomstig model F toegezonden aan de ambtenaar\n                                          van de burgerlijke stand. De ambtenaar van de burgerlijke stand zendt de enveloppe\n                                          overeenkomstig model F, onder achterhouding van de strook, ongeopend, doch voorzien\n                                          van het nummer van kaart A of B en van de overige op de achterzijde verzochte gegevens,\n                                          aan de Inspecteur van de Volksgezondheid.\n\nDit besluit berust op artikel 2, derde lid, van de Wet verklaringen van overlijden BES.\n\nDit besluit wordt aangehaald als: Besluit verklaringen van overlijden BES.\n\nBestemd voor de Burgerlijke Stand\n\nNaam:\n\n....................................................................................................................................\n\nVoornamen:\n\n....................................................................................................................................\n\nGeslacht: mannelijk / vrouwelijk*\n\nGeboortedatum: .....................................................................................................................\n\nDatum van overlijden: .................................................om ..............................................uur\n\nPlaats van overlijden: ..............................................................................................................\n\nWoonadres: ..............................................................................................................................\n\nGewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig*\n\nBesmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig*\n\nNa persoonlijke schouwing.\n\nDe geneesheer,\n\n....................................................\n\n* Doorhalen wat niet van toepassing is.\n\nBestemd voor de Burgerlijke Stand\n\nGeslacht:\n\n..........................................................................................................................\n\nGeboortedatum en -uur: ................................................................................\n\nAdres van geboorte:\n\n..........................................................................................................................\n\nNaam vader:\n\n...........................................................................................................................\n\nNaam moeder:\n\n...........................................................................................................................\n\nNa persoonlijke schouwing.\n\nDe geneesheer,\n\n.............................................\n\nIn te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen\n\nBestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid\n\nN.B. Naam van de overledene niet vermelden\n\nNaam van overledene:\n\n................................................................\n\nNatuurlijke dood\n\nLeeftijd:..................................................\n\n1.A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had .............................................\n\n....................................................\n\nDatum van overlijden:...................................................\n\nAdres van overlijden:...................................................\n\nB............................................................ (veroorzaakt door/gevolg\n                                                      van)\n\n...............................................\n\nC.............................................................(veroorzaakt door/gevolg\n                                                      van)\n\n...............................................\n\n2. Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden,\n                                                      welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal\n                                                      verband staan ..............................................................\n\n........................................................................\n\nDoodsoorzaak\n\nNiet natuurlijke dood\n\n1. A. .......................................................\n\n1. Oorzaak: zelfmoord/doodslag/ongeval\n\n.........................................................\n\nB. ...........................................................\n\nC. ...........................................................\n\n2. Wijze waarop het ongeval plaats vond\n\n.............................................................\n\n2. ............................................................\n\n3. Aard van het letsel ..............................\n\nNiet natuurlijke dood\n\nGeslacht: mannelijk/vrouwelijk\n\n1. .............................................................\n\nLeeftijd.....jaar/maanden/weken/dagen\n\n2. .............................................................\n\nVoor kinderen jonger dan 7 dagen:\n\n3. .............................................................\n\nA. Geboortegewicht ..............gram\n\nB. Duur zwangerschap moeder......... weken\n\nDe geneesheer,\n\n...........................................\n\nIn te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen\n\nBestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid\n\nGeslacht: mannelijk/vrouwelijk*\n\nGeboortedatum:............................................\n\nGeboorteplaats: ziekenhuis/kraamkliniek\n\nniet in\n\nIndien niet in ziekenhuis (kraamkliniek):\n\nMedische hulp aanwezig bij de geboorte:\n\n* dokter/vroedvrouw/verpleegster/geen\n\nGeslacht:....................................................\n\nGeboortedatum en -uur...............................\n\nAdres van geboorte:....................................\n\nNaam vader: ..............................................\n\nType geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w...... jongen(s) en.... meisje(s),\n                                                      waarvan levenloos geborenen..... jongen(s) en .... meisje(s)\n\nNaam moeder.............................................\n\nDoodsoorzaak:............................................\n\nDuur zwangerschap van de moeder: ......... weken.\n\nDoodsoorzaak:\n\nEventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling:\n\n* Doorhalen wat niet van toepassing is.\n\n** Definitie levenloosgeborene:\n\nonder levenloos geborene wordt verstaan een vrucht, die na de uitdrijving geen enkel\n                                                      teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond.\n\nDe Geneesheer,\n\nAan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten\n                                                      en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.\n\nAan de ambtenaar van de burgerlijke stand\n\nte\n\nNaam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos\n                                                      aangegeven kind ...................................................................................................................\n\n...............................................................................................................................................\n\n...............................................................................................................................................\n\nStrook f te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer\n                                                      van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de enveloppe zijn ingevuld.\n\nNaam van het district en/of eiland\n\nNummer kaart A: ...................\n\nwaar het overlijden resp. de levenloze\n\nNummer kaart B: ...................\n\ngeboorte plaats had: ...........................\n\n................................................................\n\nToe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand.\n\nMag UITSLUITEND geopend worden door de Inspecteur van de Volksgezondheid.\n\nAan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak\n                                                         in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.\n\nIn te vullen door de Burgerlijke Stand\n\nGeslacht:\n\nGeboortedatum:\n\nGeboorteplaats/Land:\n\nNationaliteit:\n\nWoonplaats:\n\nBeroep:\n\nDatum van overlijden\n\n(eventueel levenloze geboorte):\n\nBurgerlijke Staat:\n\nVoor kinderen beneden 1 jaar en voor\n\nLevenloos geborenen: wettig/onwettig"}