Title: wetten.nl - Regeling - Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten - BWBR0019502

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0019502/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten - BWBR0019502", "content": "Regeling van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 31 januari 2006,\n                                    Directie Sociale Verzekeringen, nr. SV/AL/06/8794, houdende regels met wetenschappelijke\n                                    inzichten die de beoordeling van arbeidsongeschiktheid en gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid\n                                    op grond van de verschillende arbeidsongeschiktheidswetten kunnen ondersteunen (Regeling\n                                    verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten)\n\nDe Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,\n\nGelet op artikel 2, tiende lid, van de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen, artikel 2, elfde lid, Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten, artikel 18, elfde lid, Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering en artikel 6, zesde lid, van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen;\n\nBesluit:\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn deze regeling wordt verstaan onder:\n\n\u2013 UWV: Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen, genoemd in hoofdstuk 5 van de Wet structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen;\n\n\u2013 Wet Wajong: Wet werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten;\n\n\u2013 WAO: Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering;\n\n\u2013 WAZ: Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen;\n\n\u2013 Wet WIA: Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen;\n\n\u2013 ZW: Ziektewet.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de Wet Wajong, WAZ of WAO of volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid , gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid\n                                    of van wat iemand met arbeid kan verdienen als bedoeld in de ZW, de Wet WIA of de Wet Wajong, waarbij sprake is van de in artikel 3 genoemde diagnoses, maakt de verzekeringsarts als hulpmiddel gebruik van de in de\n                                    bijlagen bij deze regeling vastgelegde wetenschappelijke inzichten met betrekking\n                                    tot die diagnoses.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Bij de beoordeling van:\n\na. Aspecifieke lagerugpijn wordt met ingang van 6 maart 2006 gebruik gemaakt van bijlage 1 bij deze regeling;\n\nb. Myocardinfarct wordt met ingang van 6 maart 2006 gebruikt gemaakt van bijlage 2 bij deze regeling;\n\nc. Overspanning wordt met ingang van 1 juli 2007 gebruikgemaakt van bijlage 3 bij deze regeling;\n\nd. Depressieve stoornis wordt met ingang van 1 juli 2007 gebruikgemaakt van bijlage 4 bij deze regeling;\n\ne. de in dit artikel genoemde diagnoses, met uitzondering van aspecifieke lage rugpijn\n                                                en myocardinfarct, wordt met ingang van 1 juli 2007 gebruik gemaakt van de Algemene\n                                                inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen, die als bijlage 5 bij deze regeling is opgenomen;\n\nf. Angststoornissen wordt met ingang van 1 oktober 2007 gebruik gemaakt van bijlage 6 bij deze regeling;\n\ng. Borstkanker wordt met ingang van 1 oktober 2007 gebruik gemaakt van bijlage 7 bij deze regeling;\n\nh. Beroerte wordt met ingang van 1 januari 2008 gebruik gemaakt van bijlage 8 bij deze regeling;\n\ni. Chronische-vermoeidheidssyndroom wordt met ingang van 1 januari 2008 gebruik gemaakt\n                                                van bijlage 9 bij deze regeling;\n\nj. Lumbosacraal radiculair syndroom wordt met ingang van 1 maart 2008 gebruik gemaakt\n                                                van bijlage 10 bij deze regeling;\n\nk. COPD wordt met ingang van 1 december 2008 gebruik gemaakt van bijlage 11 bij deze regeling;\n\nl. Chronisch hartfalen wordt met ingang van 1 december 2008 gebruik gemaakt van bijlage 12 bij deze regeling;\n\nm. Whiplash wordt met ingang van 1 april 2009 gebruik gemaakt van bijlage 13 bij deze regeling;\n\nn. Schizofrenie wordt met ingang van 1 november 2009 gebruik gemaakt van bijlage 14 bij deze regeling;\n\no. Chronische schouderklachten wordt met ingang van 1 november 2009 gebruik gemaakt van\n                                                bijlage 15 bij deze regeling;\n\np. Artrose heup/knie wordt met ingang van 1 maart 2010 gebruik gemaakt van bijlage 16 bij deze regeling;\n\nq. Reumato\u00efde artritis wordt met ingang van 1 maart 2010 gebruik gemaakt van bijlage 17 bij deze regeling;\n\nr. Borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt met ingang van 1 april 2011 gebruik gemaakt\n                                                van bijlage 18 bij deze regeling;\n\ns. Darmkanker wordt met ingang van 1 april2011 gebruik gemaakt van bijlage 19 bij deze regeling;\n\nt. Chronische nierschade wordt met ingang van 1 november 2011 gebruik gemaakt van bijlage 20 bij deze regeling;\n\nu. Diabetes mellitus wordt met ingang van 1 november 2011 gebruik gemaakt van bijlage 21 bij deze regeling.\n\n2 Indien de beoordeling, bedoeld in artikel 2, plaatsvindt naar aanleiding van een aanvraag worden de in het eerste lid bedoelde\n                                          bijlagen alleen toegepast indien die aanvraag na de in het eerste lid genoemde datum\n                                          door het UWV is ontvangen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDeze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na dagtekening van de\n                                    Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDeze regeling wordt aangehaald als: Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen\n                                    arbeidsongeschiktheidswetten.\n\nDeze regeling zal met de toelichting en bijlagen in de Staatscourant worden geplaatst.\n\nDen Haag, 31 januari 2006\n\nMinister\n\nA.J. de Geus\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nToelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Waar \u2018hij\u2019 en \u2018zijn\u2019 staat kan ook \u2018zij\u2019 en \u2018haar\u2019 gelezen worden.\n\nOverspanning is een multifactorieel bepaalde toestand die ontstaat als reactie op een externe\n                                    stressor en die wordt gekenmerkt door 1) het falen van het vermogen om stress het\n                                    hoofd te bieden (controleverlies), 2) spanningsklachten, waaronder gevoelens van onmacht\n                                    en demoralisatie, en 3) een aanzienlijke verstoring van het sociaal functioneren.(2.1)\n                                    * Deze omschrijving omvat het beeld \u2018burn-out\u2019.\n\nOverspanning zonder comorbiditeit of complicatie zal slechts hoogst zelden leiden\n                                    tot twee jaar ziekteverzuim. Door de hoge incidentie van overspanning doet dit soort\n                                    zeldzame gevallen zich in de praktijk echter wel voor.\n\n* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting\n                                       bij het protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens vormt de verzekeringsarts\n                                          zich een indruk van de voorgeschiedenis van de werknemer. Wanneer de overspanning\n                                          langer dan zes maanden geleden is ontstaan (en niet pas recent, in aansluiting op\n                                          een andere aandoening, bijvoorbeeld kanker), richt deze ori\u00ebntatie zich op beantwoording\n                                          van de vraag waarom functioneel herstel is uitgebleven. De verzekeringsarts gaat na:\n\n\u2013 Aard en ernst van de klachten en symptomen:\n\n\u2022 Wat waren aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen aan het begin van\n                                                      het verzuim en wat was het beloop?\n\n\u2022 Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld\n                                                      frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?\n\n\u2013 Diagnose en behandeling:\n\n\u2022 Heeft een brede probleemori\u00ebntatie plaatsgevonden, waarbij predisponerende, uitlokkende\n                                                      en onderhoudende factoren bij de werknemer en in zijn priv\u00e9- en werkomgeving in beeld\n                                                      gekomen zijn? (4.1)\n\n\u2022 Welke probleemdiagnose en klinische diagnose(n) zijn gesteld en zijn deze gedurende\n                                                      het verzuim ge\u00ebvalueerd en zo nodig herzien? (4.2, 4.3)\n\n\u2022 Heeft een activerende, probleemgerichte behandeling plaatsgevonden, gericht op het\n                                                      doorlopen van het uit drie fasen bestaande herstelproces? (4.4)\n\n\u2022 Is het herstelproces actief bewaakt en is tijdig en met passende interventies gereageerd\n                                                      op stagnatie van het herstel?\n\n\u2022 Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts?\n\n\u2022 Is verwijzing naar tweedelijns zorg overwogen en zo nodig gerealiseerd?\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:\n\n\u2022 Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld en de behandeladviezen opgevolgd?\n\n\u2022 Wat heeft de werknemer gedaan om zijn problemen de baas te worden?\n\n\u2013 Probleemoplossend gedrag werkomgeving:\n\n\u2022 Heeft de werkgever/werkomgeving de problemen die overspanning (mede) veroorzaakten,\n                                                      bijvoorbeeld conflicten, hoge eisen, reorganisatie, gebrek aan loopbaanmogelijkheden,\n                                                      regelruimte of sociale steun, in kaart gebracht?\n\n\u2022 Heeft de werkomgeving hierbij zo nodig hulp ingeschakeld?\n\n\u2022 Wat heeft de werkomgeving gedaan om deze problemen de baas te worden?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:\n\n\u2022 Was sprake van herstelbelemmerende factoren bij de werknemer of in diens priv\u00e9omgeving,\n                                                      zoals levensgebeurtenissen, rigiditeit, ontoereikende copingvaardigheden, irrationele\n                                                      gedachten, hoog ambitieniveau, loopbaanproblematiek, comorbiditeit? (3.1, 3.2)\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:\n\n\u2022 Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting in de weg staan, zoals disfunctionele\n                                                      idee\u00ebn en attitudes bij collega\u2019s en leidinggevenden of afwezigheid van een adequaat\n                                                      verzuim- en werkhervattingsbeleid? (3.2)\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?\n\n\u2013 Werkhervatting:\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werknemer beoordeeld?\n\n\u2022 Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over\n                                                      de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?\n\n\u2022 Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?\n\n\u2022 Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak\n                                                      bijgesteld?\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts houdt er rekening mee dat een overspannen pati\u00ebnt zijn verhaal\n                                          vaak goed lopend en gestructureerd kan vertellen. Hij heeft zijn verhaal al diverse\n                                          malen verteld en heeft vaak voor zichzelf een goede verklaring gevonden voor zijn\n                                          problemen. Hierdoor kan hij de indruk wekken dat hij de controle weer herwonnen heeft\n                                          en kan een discrepantie ontstaan tussen de presentatie in de spreekkamer en de ernst\n                                          van de beperkingen. Doordat de pati\u00ebnt vreest dat zijn beperkingen geen erkenning\n                                          zullen vinden, kan hij echter ook geneigd zijn zijn klachten nadrukkelijk te presenteren.\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig\n                                          heeft om te komen tot een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek van\n                                          de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werknemer op:\n\n\u2022 zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk en sociaal functioneren\n\n\u2022 de oorzaken van de klachten en beperkingen\n\n\u2022 de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting\n\n\u2022 zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden\n\n\u2022 zijn huidige behandeling\n\n\u2022 wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2022 de betekenis van betaald werk in zijn levensplan\n\n\u2013 lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant\n                                                voor de beoordeling\n\n\u2013 de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen\n                                                wat doet hij op een \u2018gemiddelde\u2019 dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn\n                                                klachten voor verschillende levensgebieden\n\n\u2013 actuele stressoren en herstelbelemmerende factoren in priv\u00e9-, werk- en zorgomgeving\n                                                (3.2)\n\n\u2013 relevante (herstelbelemmerende) persoonlijkheidskenmerken (3.1, 3.2)\n\n\u2013 actueel probleemoplossend en herstelgedrag.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet medisch onderzoek is gericht op\n\n\u2013 Diagnostiek van overspanning: de verzekeringsarts gaat na of de diagnose overspanning\n                                                op de werknemer van toepassing is (2.1, 4.2)\n\n\u2013 Het bepalen van aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen (2.1, 4.2)\n\n\u2013 Differenti\u00eble diagnostiek en signaleren van eventuele comorbiditeit (4.3)\n\nDe verzekeringsarts is speciaal alert op:\n\n\u2022 depressieve stoornis\n\n\u2022 angststoornis\n\n\u2022 rouw\n\n\u2022 somatisatie\n\n\u2022 middelenmisbruik.\n\nBij aanwijzingen in de anamnese voor andere aandoeningen verricht de verzekeringsarts\n                                          gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.\n\nIn het geval van een recent ontstane overspanning zal eigen diagnostisch onderzoek\n                                          in het algemeen volstaan. Ook bij langer bestaande problematiek kan eigen diagnostisch\n                                          onderzoek volstaan, indien behandeling en begeleiding veel te wensen hebben overgelaten,\n                                          maar de complexiteit van de problematiek niet is toegenomen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt psychiatrische of psychologische expertise in te roepen\n                                          in geval van:\n\n\u2013 ernstige twijfel over de diagnose(n), voor zover relevant voor het beoordelen van\n                                                de beperkingen en de prognose\n\n\u2013 gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden. Zulke twijfel\n                                                kan zich bijvoorbeeld voordoen als\n\n\u2022 twijfel bestaat over de juistheid van de behandeling tot nu toe\n\n\u2022 ondanks adequate behandeling en begeleiding het herstel langdurig gestagneerd is\n\n\u2022 behandeling en begeleiding veel te wensen overlieten en de complexiteit van de problematiek\n                                                      in de loop der tijd gegroeid is\n\n\u2022 er vragen zijn over achterliggende persoonlijkheidsproblematiek.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nMits goed behandeld en begeleid, kan circa 95% van de mensen die een over-spanning\n                                          doormaken binnen een half jaar weer normaal functioneren. Na \u00e9\u00e9n jaar is dit opgelopen\n                                          tot ruim 99%.(3.3) In die wetenschap vormt de verzekeringsarts zich op basis van de\n                                          in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie\n                                          van het herstelproces. Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij\n                                          zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOverspanning zonder persoonlijkheidsproblematiek en zonder ernstige complicatie, zoals\n                                          een depressieve, angst- of somatoforme stoornis, zal slechts hoogst zelden leiden\n                                          tot twee jaar ziekteverzuim. Dit soort zeldzame gevallen doet zich echter, door de\n                                          hoge incidentie van overspanning, in de praktijk wel degelijk voor.(3.3) Soms is dan\n                                          een langdurig voortbestaande stressor of reeks van stressoren in het spel, bijvoorbeeld\n                                          een keten van in elkaar grijpende reorganisaties. Maar altijd spelen ook andere factoren\n                                          een rol die mede bepalen dat deze persoon in deze situatie zijn controle niet herwint.(3.2)\n\nVerder kan er sprake zijn van recent ontstane overspanning, ontwikkeld in aansluiting\n                                          op een andere ziekte die de reden vormde voor het begin van het ziekteverzuim.\n\nIn de crisisfase van een overspanning, wanneer de werknemer wordt beheerst door gevoelens\n                                          van onmacht en demoralisatie, is het vermogen om te werken in de regel duidelijk beperkt.\n                                          Als het herstelproces in een vroeg stadium stagneert, kunnen beperkingen ten gevolge\n                                          van moeheid, energiegebrek, concentratieproblemen en prikkelbaarheid nog lang blijven\n                                          bestaan.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden zijn:\n\n\u2013 Persoonlijk functioneren:\n\n\u2022 concentreren van de aandacht\n\n\u2022 verdelen van de aandacht\n\n\u2022 doelmatig handelen (taakuitvoering)\n\n\u2022 zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)\n\n\u2022 specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid.\n\n\u2013 Sociaal functioneren:\n\n\u2022 emotionele problemen van anderen hanteren\n\n\u2022 omgaan met conflicten\n\n\u2022 samenwerken\n\n\u2022 specifieke voorwaarden voor sociaal functioneren in arbeid.\n\n\u2013 Werktijden:\n\n\u2022 perioden van het etmaal\n\n\u2022 uren per dag\n\n\u2022 uren per week.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Na twee jaar ziekteverzuim zal in de regel behalve van overspanning ook sprake zijn\n                                                van een (resttoestand van een) andere aandoening. Een ongecompliceerd beloop van de\n                                                overspanning ligt dan niet meer voor de hand.\n\n\u2013 De prognose van een langer bestaande overspanning is beter wanneer er iets gedaan\n                                                kan worden aan de oorzaken van de stagnatie van het herstel. De stagnatie is in de\n                                                regel te doorbreken als sprake is van inadequate behandeling en begeleiding, comorbiditeit\n                                                of een opeenstapeling van ernstige levensgebeurtenissen, waarbij alsnog een adequate\n                                                behandeling en begeleiding kan worden ingezet.\n\n\u2013 Herstel van het normale functioneren is minder waarschijnlijk wanneer de overspanning\n                                                vooral lijkt te wortelen in een combinatie van contraproductieve cognities, persoonskenmerken,\n                                                een zwak sociaal systeem en een (combinatie van) chronische stressor(en), bijvoorbeeld\n                                                in het werk, die door de werknemer niet te be\u00efnvloeden is.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 In geval van een recent ontstane overspanning verzekert de verzekeringsarts zich ervan\n                                                dat de werknemer wordt behandeld en begeleid conform de bestaande richtlijnen.(4.4)\n\n\u2013 In geval van een langer bestaande overspanning overlegt de verzekeringsarts met werknemer,\n                                                huisarts, bedrijfsarts of een andere behandelaar over het opstellen van een medisch\n                                                plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke\n                                                concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                                van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                          bij werknemers met een overspanning. Het behandelt in deel A. Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft.\n                                          Vervolgens komen in deel B. Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een overspannen\n                                          werknemer, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling\n                                          van:\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 te verwachten beloop\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten van de NVAB, de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afpsraak (LESA) Overspanning, de NHG-standaarden Depressieve stoornis en Angststoornissen en de multidisciplinaire richtlijnen Depressie en Angststoornissen.1\u2013 6\n\nDe verzekeringsgeneeskundige protocollen Overspanning, Depressieve stoornis en Angststoornissen zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in\n                                          deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van\n                                          \u2018overspanning\u2019, die ruimer is dan de DSM-IV categorie \u2018aanpassingsstoornis\u2019.7 Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een\n                                          goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat\n                                          over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die\n                                          de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes\n                                          moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOnder overspanning wordt in dit protocol verstaan de multifactorieel bepaalde toestand die ontstaat\n                                             als reactie op een externe stressor en die wordt gekenmerkt door het falen van het\n                                             vermogen om stress het hoofd te bieden (controleverlies), spanningsklachten, waaronder\n                                             gevoelens van onmacht en demoralisatie, en een aanzienlijke verstoring van het sociaal\n                                             functioneren.2,8,9 Het controleverlies, de klachten en het sociaal disfunctioneren zijn geen directe\n                                             fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening en zijn niet toe\n                                             te schrijven aan een psychiatrische stoornis anders dan een aanpassingsstoornis, zoals\n                                             een depressieve of angststoornis.\n\nStress wordt hier opgevat als: het proces dat zich afspeelt in het menselijk organisme als\n                                             reactie op stressoren in de leefomgeving en veranderende levensomstandigheden.*\n\n* De term stress wordt hier dus niet gebruikt voor de (negatieve) gevolgen van stress\n                                                (de spanningsklachten), voor de oorzaken van stress (de stressoren) of voor het model\n                                                dat stressoren, stress, perceptie van stress, coping en spanningsklachten in hun onderlinge\n                                                samenhang in beeld brengt (het stressmodel).\n\nSpanningsklachten zijn de algemeen voorkomende symptomen van stress, meestal van voorbijgaande aard,\n                                             die het sociaal functioneren niet ernstig verstoren zolang ze niet gepaard gaan met\n                                             het controleverlies dat kenmerkend is voor de overspanning. Er zijn psychische spanningsklachten,\n                                             zoals onrustig slapen, gespannenheid, prikkelbaarheid en piekeren, en lichamelijke,\n                                             zoals hoofdpijn, duizeligheid, nek- en rugpijn. Vrijwel elke lichamelijke klacht kan\n                                             een spanningsklacht zijn. Spanningsklachten zijn vaak vaag omschreven en wisselend\n                                             (zie ook 4.3.1).\n\nControleverlies is het centrale kenmerk van overspanning. Het doet zich voor wanneer de totale draaglast\n                                             van een werknemer zijn draagkracht overstijgt. Hij verliest dan de controle over de\n                                             interactie met zijn omgeving. Copingstrategie\u00ebn die tot dan toe succesvol waren, schieten\n                                             tekort. De werknemer ziet geen mogelijkheden de situatie te hanteren. Hij k\u00e1n niet\n                                             anders dan het \u2018op te geven\u2019. Uitspraken als \u2018het gaat gewoon niet meer\u2019, \u2018ik kan\n                                             het niet meer aan\u2019 en \u2018ik ben helemaal op\u2019 zijn typerend voor de crisis die de overspannen\n                                             werknemer ervaart. Deze crisis roept cognities en gevoelens van machteloosheid en\n                                             angst op.9\n\nOnder controleverlies wordt hier niet verstaan het verlies van controle over impulsen\n                                             of capaciteiten die zich kan voordoen bij psychiatrische toestandsbeelden. Het gaat\n                                             om het verlies van de controle over de interactie met de omgeving. Het is dan ook\n                                             een interactioneel fenomeen, dat niet alleen bepaald wordt door kenmerken van het\n                                             individu, maar ook door kenmerken van de omgeving, zoals regelruimte en sociale steun.\n\nHet controleverlies kan meer of minder ernstig zijn. Het betreft bijna altijd de werkrol,\n                                             maar is vaak gegeneraliseerd naar andere sociale rollen. De controle wordt geleidelijk\n                                             herwonnen door eerst tot rust te komen, dan de problemen te erkennen die aan het controleverlies\n                                             ten grondslag liggen en vervolgens oplossingen voor die problemen te vinden.\n\nOverspanning wordt terecht beschouwd als een licht, \u2018eerstelijns\u2019 ziektebeeld. De\n                                             mogelijke consequenties zijn echter allerminst onschuldig. V\u00f3\u00f3r invoering van de Wet Verbetering poortwachter was de kans op blijvende arbeidsongeschiktheid twintig procent.10 Dat doet echter niets af aan het feit dat, bij een goede behandeling en begeleiding\n                                             (zie hoofdstuk 4), bijna iedereen (ruim 99%) die overspannen raakt, binnen een jaar\n                                             weer normaal kan functioneren.11,12\n\nOnder de term \u2018overspanning\u2019 zoals die in dit protocol gebruikt wordt, valt ook het\n                                             beeld dat in de praktijk nog vaak als \u2018burn-out\u2019 wordt aangeduid. Onder deze term\n                                             wordt dan in de regel een ernstige vorm van overspanning verstaan, gekenmerkt door\n                                             uitputting en vastgelopen zijn in het werk en door een langdurige voorgeschiedenis\n                                             van spanningsklachten en verminderend functioneren. Inherent aan het begrip \u2018burn-out\u2019\n                                             is de notie dat de lange voorgeschiedenis gepaard gaat met een navenant lange hersteltijd.\n                                             Dit protocol huldigt daarentegen de opvatting dat de vaak als \u2018burn-out\u2019 betitelde\n                                             beelden geen andere wijzen van beoordelen, behandelen en begeleiden behoeven dan een\n                                             \u2018gewone\u2019 overspanning en dat bij een juiste behandeling en begeleiding de prognose\n                                             evenzeer gunstig is.2,9\n\nDe in het protocol gehanteerde definitie van overspanning omvat de DSM-IV categorie\n                                             \u2018aanpassingsstoornis\u2019, maar is ruimer is dan deze, omdat in de DSM-definitie sprake\n                                             is van twee tijdslimieten die geen deel uitmaken van de definitie in dit protocol.7\n\nDe eerste is de (retrospectieve) termijn van drie maanden die volgens de DSM-definitie\n                                             maximaal verstreken mogen zijn tussen de eerste manifestatie van de stressor(en) en\n                                             het verschijnen van de klachten en symptomen. Deze tijdslimiet is in het protocol\n                                             niet overgenomen omdat in de praktijk blijkt dat ook zeer langdurig werkzame stress\n                                             tot \u2018overspanning\u2019 kan leiden.\n\nDe tweede (prospectieve) DSM-tijdslimiet is de termijn van zes maanden na het verdwijnen\n                                             van de stressor (of de gevolgen daarvan) waarbinnen de symptomen moeten zijn verdwenen.\n                                             Ook die is in dit protocol niet overgenomen. In de eerste plaats omdat het onpraktisch\n                                             en merkwaardig is om een diagnose pas achteraf, op grond van het feit dat de symptomen\n                                             binnen zes maanden zijn verdwenen, te kunnen stellen.13 In de tweede plaats omdat in de praktijk blijkt dat werknemers die door hun werk\n                                             overspannen zijn geraakt, soms in de loop van een langdurig werkverzuim niet (voldoende)\n                                             herstellen, zelfs niet wanneer ze adequaat worden behandeld en begeleid, terwijl nog\n                                             steeds sprake is van over-spanning en niet van een andere diagnose.*\n\nVoor het classificeren van overspanning worden de volgende CAS-codes gebruikt:\n\n\u2013 P611: Burn out\n\n\u2013 P6 19: Overige aanpassingsstoornissen, surmenage.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOver de epidemiologie van overspanning zijn slechts weinig gegevens voorhanden. De\n                                             incidentie in de huisartspraktijk ligt tussen de vijf en veertien gevallen\n\n* Op dit punt biedt de DSM-IV wel enig soelaas door de definitie van de categorie\n                                             \u2018chronische aanpassingsstoornis\u2019, die toestaat dat de symptomen langer dan zes maanden\n                                             voortduren ten gevolge een \u2018stressor that has enduring consequences\u2019. Deze oplossing\n                                             is echter weinig bevredigend. Want wat wordt begrepen onder de \u2018enduring consequences\u2019\n                                             van de stressor? Duidelijk is dat bijvoorbeeld een reeks van reorganisaties op het\n                                             werk tot zulke consequenties kan leiden. Maar vallen ook problemen in de thuissituatie\n                                             die (mede) voortvloeien uit de overspanning, onder de \u2018enduring consequences\u2019, indien\n                                             de oorspronkelijke stressor in het werk gelegen was? Dan zou van de prospectieve tijdslimiet\n                                             in de definitie van de chronische aanpassingsstoornis de facto weinig overblijven.\n                                             per 1000 pati\u00ebnten per jaar. In de praktijk van bedrijfsartsen is de incidentie waarschijnlijk\n                                             iets hoger, maar betrouwbare gegevens hieromtrent zijn niet beschikbaar.9 Daarentegen ervaren vrijwel alle mensen af en toe spanningsklachten. Veel werkenden\n                                             \u2013 schattingen lopen uiteen van 11 tot 23 procent \u2013 blijken langdurig met spanningsklachten\n                                             te functioneren. Van de mensen die de huisarts bezoeken heeft ongeveer een derde spanningsklachten.9\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOverspanning is in veel beroepsgroepen een belangrijke bron van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid\n                                             en vormt een aanzienlijke sociaal-economische last voor de maatschappij. In 2004 werd\n                                             4,4 procent van de instroom in de WAO (na \u00e9\u00e9n jaar ziekteverzuim) geboekt op de diagnose\n                                             \u2018surmenage/aanpassingstoornis nno\u2019 en 2,2 procent op \u2018burn-out\u2019. Gezamenlijk stonden\n                                             deze diagnoses op de tweede plaats in de rangorde van diagnoses naar hoogte van de\n                                             WAO-instroom, na depressie (11,1 procent).* Doordat sindsdien de poortwachterperiode\n                                             van \u00e9\u00e9n naar twee jaar is verlengd, de begeleiding bij werkverzuim ten gevolge van\n                                             overspanning is verbeterd en de regels voor het toekennen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering\n                                             zijn aangescherpt, is te verwachten dat de aan overspanning toe te schrijven instroom\n                                             in de WIA aanzienlijk lager zal uitvallen dan de in 2004 geregistreerde WAO-instroom.\n\n* Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071 personen) van de totale WAO-instroom,\n                                             namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOverspanning kan ontstaan bij mensen die nooit eerder psychische problemen hebben\n                                          doorgemaakt en ontstaat soms in aansluiting op een (ernstige) lichamelijke ziekte.\n                                          Dit laatste is voor de verzekeringsarts een belangrijk gegeven: het betekent dat het\n                                          beeld van overspanning waarmee de verzekeringsarts wordt geconfronteerd van recente\n                                          oorsprong kan zijn, omdat het ziekteverzuim aanvankelijk door een andere ziekte werd\n                                          veroorzaakt.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVolgens de breed aanvaarde theorie van Lazarus en Folkman14 komt overspanning voort uit een problematische wijze van omgaan met stress.* Zij\n                                             onderscheiden:9\n\n\u2013 stressoren (stressbronnen): Dit zijn de uitwendige factoren die stress in gang zetten.\n                                                   Ze kunnen onderverdeeld worden in verplichtingen, levensgebeurtenissen (bijvoorbeeld\n                                                   de (verwerking van) een ernstige ziekte) en problemen (dat wil zeggen: als problematisch\n                                                   ervaren omstandigheden, bijvoorbeeld conflicten)\n\n\u2013 de subjectieve evaluatie (appraisal) van de stressor: Mensen zijn onafgebroken bezig om situaties of gebeurtenissen die\n                                                   zich aan hen voordoen te waarderen op hun betekenis voor hun eigen bestaan en welbevinden\n                                                   (primary * Zie de definitie van stress in 2.1. appraisal). Stress ontstaat wanneer iemand inschat dat de eisen die een bedreigende situatie\n                                                   of gebeurtenis aan hem stellen, zijn vaardigheden en hulpbronnen om die eisen het\n                                                   hoofd te bieden, te boven gaan (secundary appraisal). Als de situatie, al of niet door zijn toedoen, verandert zal hij deze opnieuw evalueren\n                                                   (reappraisal)\n\n\u2013  stresshantering (coping): Alles wat mensen doen \u2013 bewust of onbewust, actief of passief \u2013 om stress het hoofd\n                                                   te bieden wordt coping genoemd. Problem focused coping (P-coping) is gericht op verandering van de als problematisch ervaren situatie; emotion focused coping (E-coping) is gericht op het reguleren van de gevoelens van opwinding en spanning.\n                                                   Adequate coping bestaat in de regel uit een bij de situatie passende combinatie van\n                                                   verschillende vormen van coping.\n\nDe ervaren psychische stressklachten (distress) worden volgens deze theorie bepaald door de ernst en de duur van de stressoren en\n                                             door de evaluatie van die stressoren en van de eigen mogelijkheden tot coping.\n\nStarre, rigide patronen op het gebied van cognities en gedrag kunnen mensen vatbaar\n                                             maken voor overspanning. Perfectionisme is een voorbeeld van zo\u2019n rigide patroon.\n                                             Perfectionistische mensen zijn door hun hoge streefniveau, plichtsgetrouwheid en bovenmatige\n                                             inzet relatief vatbaar voor overspanning. Ook andere persoonskenmerken \u2013 biologische\n                                             en psychologische constitutie, leerervaringen, gedragsstijlen \u2013 zijn van invloed op\n                                             hoe iemand reageert op stress. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn kwetsbaar\n                                             op tal van psychische functies die verband houden met de structurele cohesie van de\n                                             persoon, met stabiliteit over de tijd gezien en de regulatie van het zelfgevoel. Ze\n                                             krijgen daardoor sneller last van spanningsklachten, neigen meer tot somatiseren en\n                                             tot vermijden van problemen in plaats van ze op te lossen.\n\nEr is een vloeiende overgang tussen uitgesproken gedragskenmerken en persoonlijkheidsstoornissen.\n                                             Zolang niet van een persoonlijkheidsstoornis sprake is, is het afhankelijk van de\n                                             context of een bepaald gedragskenmerk contraproductief is. Een veelgebruikt voorbeeld\n                                             is de boekhouder met dwangmatige trekken, die uitstekend functioneert in een gestructureerd\n                                             werkproces waarin zijn nauwkeurigheid hogelijk gewaardeerd wordt. Wanneer de situatie\n                                             verandert (andere chef, andere doelstellingen, reorganisatie), dan kan diezelfde karaktereigenschap\n                                             problemen geven en tot spanning leiden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe factoren die het ontstaan en voortbestaan van overspanning verklaren kunnen worden\n                                             onderscheiden in predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren.15 Predisponerende en onderhoudende factoren kunnen gelegen zijn in de werknemer of\n                                             in zijn priv\u00e9- of werkomgeving. De zorgomgeving kan, door een inadequate behandeling\n                                             en begeleiding van de overspanning, een belangrijke onderhoudende factor zijn. Uitlokkende\n                                             factoren zijn in het algemeen gelegen in de priv\u00e9- of werkomgeving, maar ook een ernstige\n                                             ziekte kan een uitlokkende factor zijn.\n\nIn de werknemer gelegen predisponerende en onderhoudende factoren zijn de al genoemde\n                                             rigide patronen op het gebied van cognities en gedrag (zie 3.1). Onder meer contraproductieve\n                                             gedachten over ontstaan en voortbestaan van de stoornis kunnen een belangrijke herstelbelemmerende\n                                             factor vormen. Deze in de werknemer gelegen factoren kunnen tot uiting komen in eerdere\n                                             episode(n) van overspanning, frequent verzuim en inadequaat ziekte- en herstelgedrag,\n                                             bijvoorbeeld somatisatie (zie 4.3.5).16,17 Ook somatische comorbiditeit kan het herstel belemmeren.\n\nEnkele belangrijke externe en interactionele factoren die aan ontstaan en voortbestaan\n                                             van overspanning kunnen bijdragen zijn:9\n\n\u2013 cumulatie van stressoren/problemen\n\n\u2013 levensgebeurtenissen\n\n\u2013 conflicten\n\n\u2013 cumulatie van eisen\n\n\u2013 gebrek aan regelmogelijkheden\n\n\u2013 gebrek aan sociale steun\n\n\u2013 ongewenst gedrag (pesten, seksuele intimidatie)\n\n\u2013 loopbaanproblematiek.\n\nSpecifiek herstelbelemmerende factoren in de arbeidssituatie zijn:\n\n\u2013 de overtuiging bij de werkgever dat de klachten over moeten zijn voordat het \u2018risico\u2019\n                                                   van werkhervatting genomen kan worden\n\n\u2013 disfunctionele idee\u00ebn en attitudes bij collega\u2019s en leidinggevenden, bijvoorbeeld\n                                                   een gebrek aan acceptatie van de overspanning\n\n\u2013 de afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid\n\n\u2013 onwil of onmogelijkheid om werkomstandigheden en -belasting aan te passen\n\n\u2013 (dreigende) reorganisatie en functiewijziging\n\n\u2013 (dreigende) werkloosheid.\n\nFactoren die in het algemeen geassocieerd zijn met een langere verzuimduur zijn: hogere\n                                             leeftijd, hoger opleidingsniveau, negatieve verwachtingen ten aanzien van het herstel\n                                             en een laag niveau van sociaal functioneren.18,19\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOnderzoek naar het natuurlijk beloop van overspanning onder huisartspati\u00ebnten liet\n                                             zien dat na twee maanden een derde van de pati\u00ebnten klachtenvrij was, een derde nog\n                                             dezelfde klachten had en een derde ernstiger klachten had gekregen met aanwijzingen\n                                             voor een depressie of angststoornissen.20 Bij een adequate behandeling en begeleiding slagen echter verreweg de meeste pati\u00ebnten\n                                             erin hun toestand te begrijpen, een succesvolle copingstrategie te ontwikkelen en\n                                             binnen enkele weken tot maanden te herstellen. Circa 95% van de pati\u00ebnten kan zo binnen\n                                             een half jaar weer normaal functioneren. Na \u00e9\u00e9n jaar is dit opgelopen tot ruim 99%.12\n\nVoor pati\u00ebnten die binnen een paar maanden niet herstellen \u2013 en in vele gevallen is\n                                             dat mede te wijten aan een behandeling en begeleiding die niet adequaat is of aan\n                                             een werkomgeving die het herstel belemmert \u2013 dreigen complicaties, zoals een depressieve,\n                                             angst- of somatoforme stoornis. Door deze complicaties kan de stressproblematiek naar\n                                             de achtergrond verdwijnen, waardoor deze niet wordt aangepakt en opgelost en herstel\n                                             uitblijft. Maar ook zonder deze complicaties kan in uitzonderlijke gevallen herstel\n                                             bij overspanning langdurig uitblijven \u2013 zelfs indien behandeling en begeleiding van\n                                             meet af aan wel adequaat waren \u2013 als de pati\u00ebnt of de omgeving vermijdt de problemen\n                                             aan te pakken en op te lossen of daar niet in slaagt.9\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nWanneer een pati\u00ebnt met klachten die wijzen op overspanning bij een huisarts of bedrijfsarts\n                                             komt, ori\u00ebnteert deze zich eerst in den brede op het probleem van de pati\u00ebnt.1,16 Hij gaat na:\n\n\u2013 Wat zijn de klachten en functioneringsproblemen? Is sprake van controleverlies?\n\n\u2013 Welke predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren zijn in het spel, in\n                                                   de pati\u00ebnt zelf en in zijn priv\u00e9- en werkomgeving?\n\n\u2013 Wat is de visie van de pati\u00ebnt op zijn probleem?\n\n\u2013 Hoe is het gesteld met het probleemoplossend vermogen van de pati\u00ebnt? En met dat van\n                                                   zijn priv\u00e9- en werkomgeving?\n\nOp basis van de verzamelde informatie formuleert de arts, in samenspraak met de pati\u00ebnt,\n                                             de probleemdiagnose. Daarin wordt verwoord waarom bij deze pati\u00ebnt, in deze situatie\n                                             en op dit moment, deze klachten en functioneringsproblemen ontstaan zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVervolgens vat de arts zijn beoordeling van wat er met de pati\u00ebnt aan de hand is samen\n                                             in de (klinische) diagnose. Van overspanning is sprake indien:\n\n\u2013 de pati\u00ebnt ernstige distress-klachten heeft: gevoelens van onmacht en demoralisatie\n\n\u2013 de pati\u00ebnt niet in staat is normaal te functioneren; de pati\u00ebnt heeft belangrijke\n                                                   (delen van) sociale rollen laten vallen\n\n\u2013 er een relatie is met stress die het gevolg is van een belasting die de belastbaarheid\n                                                   overstijgt\n\n\u2013 er, afgezien van spanningsklachten en eerdere overspanning, in de regel een voorgeschiedenis\n                                                   is van normaal functioneren\n\n\u2013 het beeld niet toe te schrijven is aan directe fysiologische effecten van een middel\n                                                   of van een somatische aandoening, aan rouw of aan een psychiatrische stoornis (anders\n                                                   dan een aanpassingsstoornis).2,8,9\n\nIn de kern is overspanning een toestand die gekenmerkt wordt door verlies van controle\n                                             over de interactie met de omgeving. De hier gegeven definitie van overspanning dekt\n                                             globaal dezelfde beelden als de DSM-IV-diagnose \u2018aanpassingsstoornis\u2019 (zie 2.1).\n\nElke arts kan in principe in staat geacht worden om op grond van een gerichte anamnese\n                                             en zo nodig gericht lichamelijk en aanvullend onderzoek, de diagnose overspanning\n                                             te stellen.\n\nOverspanning zonder complicaties, zoals een depressieve, angst- of somatoforme stoornis,\n                                             leidt slechts hoogst zelden tot twee jaar ziekteverzuim. Er kan na twee jaar ziekteverzuim\n                                             echter ook sprake zijn van recent ontstane overspanning, ontwikkeld in aansluiting\n                                             op een andere ziekte, die de reden vormde voor het begin van het verzuim.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet gebeurt in de praktijk regelmatig dat een depressieve of angststoornis niet wordt\n                                             herkend omdat een pati\u00ebnt een beeld presenteert dat lijkt op overspanning, met ernstige\n                                             distress-klachten, sociaal disfunctioneren en een relatie met stress. Dat komt enerzijds doordat\n                                             depressieve en angststoornissen niet zelden ontstaan onder invloed van stress bij\n                                             mensen die voor deze stoornissen vatbaar zijn. Anderzijds kunnen depressieve en angststoornissen\n                                             ook ontstaan als complicaties van overspanning wanneer herstel uitblijft. En ten slotte\n                                             kan bij een gedeeltelijk herstel na een depressieve episode een toestand van verlies\n                                             van controle en functioneren in het werk blijven bestaan, die grote gelijkenis vertoont\n                                             met over-spanning. Het is dus van belang om bij mensen met een op overspanning gelijkend\n                                             beeld navraag te doen naar de specifieke symptomen van depressieve en angststoornissen,\n                                             thans of eerder in het ziektebeloop.\n\nBehalve depressie en angststoornissen komen in deze paragraaf ook de spanningsklachten\n                                             aan de orde en een ander beeld dat vele symptomen gemeen kan hebben met overspanning,\n                                             te weten de (ongecompliceerde) rouw. Tot besluit wordt ingegaan op somatisatie en\n                                             middelenmisbruik, twee verschijnselen die, zeker indien niet onderkend, het herstel\n                                             van een overspannen werknemer aanmerkelijk kunnen vertragen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe diagnostische kenmerken van spanningsklachten zijn:9\n\n\u2013 er zijn lichamelijke klachten zonder somatische verklaring en/of lichte of matige\n                                                      psychische spanningsklachten (zie onder)\n\n\u2013 de pati\u00ebnt ondervindt van de klachten hinder/ongemak in zijn functioneren\n\n\u2013 het sociaal functioneren is echter normaal, in die zin dat de pati\u00ebnt geen belangrijke\n                                                      sociale rollen heeft laten vallen\n\n\u2013 er is een relatie met stress.\n\nLichamelijke spanningsklachten zijn meestal vaag omschreven en wisselend van intensiteit,\n                                                karakter en lokalisatie. Ze hebben niet de kenmerken van klachten die voorkomen bij\n                                                somatische aandoeningen. Bijna elke lichamelijke klacht kan een spanningsklacht zijn.\n                                                De meest voorkomende zijn:9\n\n\u2013 hoofdpijn\n\n\u2013 duizeligheid\n\n\u2013 nek- en rugpijn\n\n\u2013 spierpijnen\n\n\u2013 maag- en darmklachten\n\n\u2013 zweten\n\n\u2013 benauwdheid\n\n\u2013 hartkloppingen\n\n\u2013 vaginale klachten\n\n\u2013 menstruatieproblemen.\n\nPsychische spanningsklachten, ook aangeduid met de term distress, kunnen worden onderverdeeld in:\n\nlichte distress:\n\n\u2013 piekeren\n\n\u2013 gespannenheid\n\n\u2013 onrustig slapen\n\n\u2013 prikkelbaarheid\n\n\u2013 matige distress:\n\n\u2013 emotionele labiliteit\n\n\u2013 lusteloosheid/moeheid\n\n\u2013 gedeprimeerdheid\n\n\u2013 concentratieproblemen\n\n\u2013 ernstige distress:\n\n\u2013 gevoel van onmacht\n\n\u2013 demoralisatie.\n\nDe ernstige distress- klachten zijn kenmerkend voor de crisis in de coping/het controleverlies bij overspanning\n                                                en overstijgen daarmee het beeld van de spanningsklachten.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen depressieve stoornis wordt gekenmerkt door een tenminste twee weken durende periode\n                                                waarin sprake is van minstens \u00e9\u00e9n van de twee kernsymptomen\n\n\u2013 depressieve stemming en een duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke\n                                                      vermindering van plezier in bijna alle activiteiten (verlies van levenslust)\n\n\u2013 en een aantal aanvullende symptomen.\n\nBruikbare vragen om te screenen op de kernsymptomen zijn:\n\n\u2013 Bent u somber, depressief, is uw stemming bedrukt?\n\n\u2013 Bent u alle interesse of plezier kwijt in (bijna) alles wat u doet?\n\nAls kernsymptomen van een depressieve episode gelden deze symptomen alleen indien\n                                                ze tenminste twee aaneengesloten weken aanwezig zijn, het grootste deel van de dag,\n                                                bijna elke dag.7 Voor nadere informatie over de diagnostiek van depressieve stoornis, dysthymie en\n                                                chronische depressie zij verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Depressie en het daarbij aansluitende verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis.5\n\nDe grenzen tussen een depressieve stoornis en overspanning zijn niet altijd scherp\n                                                te trekken. Een depressieve stoornis kan gepaard gaan met een klinisch beeld dat sterke\n                                                gelijkenis vertoont met dat van overspanning en kan ook ontstaan als complicatie van\n                                                overspanning wanneer herstel uitblijft. Bovendien blijft bij mensen met een lichte\n                                                depressieve of angststoornis soms, na herstel van de depressie of de angst, een beeld\n                                                van verlies van controle en functioneren (in het werk) bestaan dat veel lijkt op overspanning.\n                                                Deze mensen blijken dan ook goed te reageren op een therapeutische aanpak die past\n                                                bij overspanning. Volgens de DSM-IV classificatie spreken we in deze gevallen echter\n                                                van een niet volledig herstelde depressieve of angststoornis en niet van een aanpassingsstoornis.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe distress-klachten die behoren bij overspanning kunnen wijzen op een angststoornis. Angststoornissen\n                                                zijn moeilijk te herkennen. Veel mensen met een angststoornis zullen hun angst niet\n                                                spontaan melden. Bruikbare vragen om na te gaan of van een angststoornis sprake zou\n                                                kunnen zijn, zijn:\n\n\u2013 bent u vaak angstig, bang?\n\n\u2013 bent u vaak overmatig bezorgd?\n\n\u2013 maakt u wel eens mee dat het zweet u plotseling uitbreekt, dat uw hart begint te bonken,\n                                                      dat u zich trillerig voelt of benauwd?\n\nIndien het antwoord op \u00e9\u00e9n of meer van deze vragen bevestigend is, dient nadere diagnostiek\n                                                plaats te vinden om vast te stellen of sprake is van een angststoornis. Net als het\n                                                onderscheid tussen depressieve stoornis en overspanning is ook het onderscheid tussen\n                                                angststoornissen en overspanning soms lastig te maken. Voor nadere informatie zij\n                                                verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen, de NHG-Standaard Angststoornissen en het bij deze richtlijnen aansluitende verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen.4,6\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nRouw is een normale reactie op het verlies van een geliefd persoon of van een dierbaar\n                                                iets, die zich kan manifesteren in een reeks psychologische en lichamelijke verschijnselen.21 De symptomen van rouw kunnen gelijk zijn aan die van een overspanning. Tenzij van\n                                                een opeenvolging van verlieservaringen sprake is, zal ongecompliceerde rouw niet leiden\n                                                tot twee jaar aaneengesloten ziekteverzuim.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOnder somatisatie wordt hier verstaan het ervaren van onverklaarde lichamelijke klachten\n                                                en de neiging om deze aan een lichamelijke ziekte toe te schrijven en er medische\n                                                hulp voor te zoeken. In vele gevallen is somatisatie te beschouwen als een vorm van\n                                                (disfunctionele) coping of als een (irrationeel) cognitiepatroon.9 De veronderstelling dat aan de klachten een somatische oorzaak ten grondslag ligt,\n                                                kan het probleemoplossend denken over psychosociale oorzaken belemmeren. Door reattributie-technieken\n                                                is het mogelijk de pati\u00ebnt te helpen ontdekken dat zijn klachten verband houden met\n                                                stressoren.17,22\n\nIn sommige gevallen staat de beleving van een somatisch klachtenpatroon zozeer op\n                                                de voorgrond dat gedacht moet worden aan een somatoforme stoornis zoals gedefinieerd\n                                                in de DSM-IV.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIndien de verzekeringsarts alcoholmisbruik vermoedt, moet hij dit ter sprake brengen\n                                                in het gesprek met de werknemer. Om een indruk te krijgen van de omvang van het alcoholgebruik\n                                                worden in de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik de volgende vijf vragen aanbevolen:23\n\n1. Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken?\n\n2. Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt?\n\n3. Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten?\n\n4. Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten?\n\n5. Drinkt u wel eens \u2019s ochtends alcohol om de kater te verdrijven?\n\nVergelijkbare, in de eerstelijnspraktijk gevalideerde sets vragen voor andere vormen\n                                                      van middelenmisbruik zijn niet voorhanden.\n\nBij problematisch alcoholgebruik dat nog maar enkele maanden bestaat of niet ernstig\n                                                      is, kan voorlichting voldoende zijn om de werknemer tot meer verantwoord alcoholgebruik\n                                                      te bewegen. Bij langer bestaand problematisch alcoholgebruik is meestal een intensief\n                                                      motiveringsproces noodzakelijk.24\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe behandeling bij overspanning bestaat uit een activerende en structurerende begeleiding,\n                                             die erop gericht is de pati\u00ebnt te ondersteunen bij het doorlopen van een uit drie\n                                             fasen bestaand herstelproces.1,2,25 Cruciaal is de systematische bewaking van de voortgang van het herstel. Stagnatie\n                                             van het herstel en herstelbelemmerende factoren moeten tijdig worden gesignaleerd\n                                             (\u2018procesdiagnostiek\u2019), waarna gerichte acties worden ingezet om belemmeringen en stagnaties\n                                             op te heffen.\n\nHerstel in drie fasen\n\nIn het herstelproces zijn drie fasen te onderscheiden die elk gekenmerkt worden door\n                                             specifieke hersteltaken en behandeldoelen.1,2,25\n\nIn de crisisfase heeft de werknemer het gevoel de controle over zichzelf en zijn situatie kwijt te\n                                             zijn. De doelen zijn dan: controle hervinden, zowel cognitief (inzicht), emotioneel\n                                             (acceptatie) als gedragsmatig (structuur). In deze fase moet de pati\u00ebnt tot rust komen\n                                             en ontspanning zoeken, bijvoorbeeld door wandelen, fietsen of spelletjes doen met\n                                             de kinderen. Maar hij moet tegelijk ook \u2013 gedoseerd \u2013 bezig zijn met de overspanning,\n                                             zodat hij deze gaat accepteren en gaat begrijpen wat er met hem aan de hand is. De\n                                             pati\u00ebnt komt pas werkelijk tot rust als hij enig inzicht en acceptatie heeft verworven.\n                                             Huisarts of bedrijfsarts moeten bewaken of hij deze hersteltaken inderdaad vervult\n                                             en hem daarbij zo nodig begeleiden. De begeleiding richt zich ook op de omgeving van\n                                             de pati\u00ebnt. Ook die moet inzicht verwerven, de situatie accepteren en de pati\u00ebnt enige\n                                             rust gunnen. Werken is in deze fase vaak niet goed mogelijk, maar het is goed de pati\u00ebnt\n                                             te stimuleren een dagindeling te maken waarin, naast ontspanning en bezig zijn met\n                                             de overspanning, ook noodzakelijke dagelijkse activiteiten als zelfverzorging en zorg\n                                             voor gezin en huishouden een plaats krijgen. In de meeste gevallen duurt deze fase\n                                             \u00e9\u00e9n tot drie weken.\n\nIn de probleem- en oplossingsfase gaat de werknemer zich ori\u00ebnteren op problemen en oplossingen. De doelen in deze\n                                             fase zijn: problemen op een rij zetten en concrete oplossingen bedenken. De pati\u00ebnt\n                                             is tot rust gekomen en kan weer beter kan nadenken. Nu moet hij overzicht krijgen\n                                             over de problemen die aan de basis lagen van zijn controleverlies en daarvoor oplossingen\n                                             bedenken. Als de omstandigheden, de sfeer en de attitudes van collega\u2019s en leidinggevenden\n                                             op het werk gunstig zijn, kan werkhervatting het doorlopen van deze fase bespoedigen.\n                                             Werkhervatting kan bijdragen aan de bewustwording van de problemen die aan de orde\n                                             zijn en kan ook nuttig zijn om na te gaan of de bedachte oplossingen werkbaar zijn.\n                                             Deze fase kan in veel gevallen in zes weken na het begin van het ziekteverzuim zijn\n                                             afgerond, maar kan ook, als de problemen omvangrijk en moeilijk zijn, een aantal maanden\n                                             in beslag nemen.*\n\n* Ruim de helft van de overspannen werknemers heeft binnen zes weken zijn problemen\n                                             voldoende opgelost om het werk gedeeltelijk te kunnen hervatten. Bij mensen die conform\n                                             de richtlijnen1,2 worden begeleid is dit 70 procent.12\n\nIn de toepassingsfase gaat de werknemer de bedachte oplossingen daadwerkelijk toepassen en pakt hij zijn\n                                             sociale rollen geleidelijk weer op. Het doel is: herstel van het functioneren. De\n                                             vorige fase gaat over in deze derde, waarin de pati\u00ebnt zijn sociale en beroepsmatige\n                                             activiteiten gaandeweg uitbreidt tot het premorbide niveau. Het is essentieel dat\n                                             de omgeving van pati\u00ebnt hierin meedenkt en meewerkt. Deze fase kan in de meeste gevallen\n                                             binnen negen tot twaalf weken na het begin van het verzuim als afgesloten worden beschouwd.\n\nZolang de pati\u00ebnt niet volledig hersteld is en zijn werk hervat heeft, dient het ziekteverloop\n                                             driewekelijks ge\u00ebvalueerd te worden, waarbij wordt nagegaan of er herstelbelemmerende\n                                             factoren zijn en of aanvullende interventies nodig zijn.1,2\n\nPati\u00ebnten die volkomen vastgelopen zijn in hun werk, zullen moeten leren inzien dat\n                                             het heel moeilijk, zo niet onmogelijk, is geworden om op de oude basis terug te keren\n                                             naar het werk. Soms zal het werk kunnen veranderen, maar vaak zal de werknemer zelf\n                                             zijn attitude ten aanzien van het werk moeten veranderen. Slaagt dit niet, dan zal\n                                             het er vaak op neerkomen dat men op zoek moet naar een andere baan, waarin de werknemer\n                                             zich beter kan handhaven.9\n\nAfstemming tussen huisarts en bedrijfsarts\n\nBij het stellen van de diagnose overspanning informeren huisarts en bedrijfsarts elkaar\n                                             schriftelijk \u2013 uiteraard niet dan met toestemming van de pati\u00ebnt \u2013 en verzoeken ze\n                                             de pati\u00ebnt contact op te nemen met de andere discipline. Het uitgangspunt is dat degene\n                                             die de pati\u00ebnt het eerst ziet met de begeleiding begint of op basis van specifieke\n                                             problematiek naar de ander verwijst. In overleg met de pati\u00ebnt spreken beiden af wie\n                                             welke rol(len) in behandeling en begeleiding op zich neemt. Per pati\u00ebnt en situatie\n                                             kan gekozen worden voor een verschillende aanpak. E\u00e9n mogelijkheid is complementaire\n                                             zorg, waarbij de huisarts zich richt op de priv\u00e9-situatie en de bedrijfsarts focust\n                                             op de arbeidssituatie. Een andere mogelijkheid is dat \u00e9\u00e9n van beiden de gehele zorg\n                                             voor de pati\u00ebnt op zich neemt, met de ander in een volgende, toetsende rol.2 De bedrijfsarts blijft hoe dan ook verantwoordelijk voor de procesbegeleiding gericht\n                                             op herstel van het functioneren in het werk.\n\nSoms zal bij de beoordeling na twee jaar ziekteverzuim blijken dat het op de weg van\n                                             de verzekeringsarts ligt om over de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling en begeleiding\n                                             met betrokkene en diens behandelaar(s) en begeleider(s) in overleg te treden (zie\n                                             6.4).\n\nVerwijzing\n\nWanneer de werknemer goed wordt behandeld en begeleid moeten al snel de eerste tekenen\n                                             van herstel zijn waar te nemen. Is binnen vier weken geen vooruitgang zichtbaar en\n                                             zit betrokkene nog in de crisis fase, dan moet verwijzing naar een gespecialiseerde\n                                             hulpverlener worden overwogen. Ook in latere fasen van het herstel kunnen verwijsindicaties\n                                             ontstaan indien het herstelproces stagneert. Verwijzing vindt plaats in samenspraak\n                                             tussen huisarts en bedrijfsarts.2 Het is van groot belang dat zij het belang van werkhervatting daarbij niet uit het\n                                             oog verliezen (zie 5).\n\nResultaten\n\nMet een conform de drie fasen van het herstelproces gestructureerde activerende, probleemgerichte\n                                             begeleiding door huisarts en/of bedrijfsarts kan ongeveer driekwart van de overspannen\n                                             werknemers binnen drie maanden weer aan het werk zijn. Binnen een half jaar kan bijna\n                                             iedereen (circa 95%) weer normaal functioneren. Maar ook bij een goede behandeling\n                                             en begeleiding is er een kleine restgroep van mensen bij wie werkhervatting uitblijft.\n                                             De meesten van hen ontwikkelen een complicatie, meestal een depressieve stoornis,\n                                             een angststoornis of somatoforme stoornis. Er zijn echter ook mensen bij wie het ontbreekt\n                                             aan de noodzakelijke copingvaardigheden en sociale steun, zodat zij niet tot een effectieve\n                                             aanpak komen van de problemen die werkhervatting in de weg staan.9\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de crisisfase van een overspanning is het laten vallen van de rol als werknemer\n                                          vaak een tijdelijke therapeutische noodzaak. Maar tot rust te komen en ontspanning\n                                          zoeken, onder andere door gestructureerde dagelijkse activiteiten, is niet genoeg.\n                                          Er moet ook gewerkt worden aan de twee andere hersteltaken: begrijpen en accepteren\n                                          wat er aan de hand is.\n\nWerkhervatting is in het algemeen bevorderlijk voor het herstel bij overspanning.\n                                          Maar wanneer onvoldoende maatregelen zijn genomen om de problemen die de werknemer\n                                          in het werk ondervond te ondervangen, kan de stress weer toenemen en kan de werknemer\n                                          opnieuw in de positie komen het te moeten opgeven. Een mislukte werkhervatting ondermijnt\n                                          het zelfvertrouwen van de werknemer, dat door de overspanning toch al fors is aangetast,\n                                          op een dramatische manier. In de regel is het dan ook het beter geleidelijk te beginnen\n                                          met eventueel aangepast werk.9\n\nDe planning van de werkhervatting is afgestemd op het gefaseerde herstel- en behandelingsproces\n                                          (zie 4.4). De bedrijfsarts houdt de vinger aan de pols, maar het is belangrijk dat\n                                          er ook in de werksituatie iemand is die de werknemer tijdens de geleidelijke hervatting\n                                          van zijn werkzaamheden begeleidt. Van tevoren moeten met alle betrokkenen goede afspraken\n                                          worden gemaakt, over aard van de werkzaamheden, tempo, productie en werktijden, om\n                                          onduidelijkheden en wrijvingen zoveel mogelijk te voorkomen.9 Specifieke factoren in de werksituatie die stress oproepen worden van tevoren ge\u00efdentificeerd\n                                          en interventies (bijvoorbeeld exposuretechnieken) worden ingezet om het effect ervan\n                                          te minimaliseren.26 Dit draagt er ook toe bij dat de anticipatie-angst van de werknemer \u2013 de angst voor\n                                          specifieke werkaspecten of de meer algemene angst om zich weer te overbelasten \u2013 gedoseerd\n                                          wordt en controleerbaar gemaakt.\n\nVanuit zijn verantwoordelijkheid als adviseur van zowel werkgever als werknemer verzekert\n                                          de bedrijfsarts zich ervan dat het proces van de werkhervatting goed bewaakt wordt.\n                                          Als het werkhervattingsproces stagneert moet verwijzing naar een gespecialiseerde\n                                          hulpverlener overwogen worden. Is circa zes maanden na het begin van het ziekteverzuim\n                                          van substanti\u00eble werkhervatting nog geen sprake, dan is een grondige analyse van de\n                                          stagnatie op zijn plaats. Verder is in dat geval een deskundig onderzoek nodig naar\n                                          de taken en functies die de werknemer, gezien zijn functionele mogelijkheden, zou\n                                          kunnen vervullen bij de eigen of een andere werkgever. Vervolgens dient een plan van\n                                          aanpak te worden opgesteld en uitgevoerd, gericht op re-integratie, zo nodig bij een\n                                          andere werkgever. Is rond de elfde maand het werkhervattingsproces nog steeds niet\n                                          vlot getrokken, dan wordt deze procedure herhaald, wat uitmondt in een bijgesteld\n                                          plan van aanpak.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een overspanning voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens\n                                          de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een langdurig bestaande overspanning vormt de verzekeringsarts zich een oordeel\n                                             over de oorzaken van de stagnatie in het herstelproces, in de wetenschap dat bij een\n                                             adequate behandeling en begeleiding de overgrote meerderheid van de overspannen werknemers\n                                             binnen zes maanden weer aan het werk kan zijn. Zijn beoordeling kan leiden tot de\n                                             conclusie dat bij een werknemer belangrijke kansen in de behandeling en begeleiding\n                                             zijn gemist.\n\nDe verzekeringsarts betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie\n                                             van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.27\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen overspannen werknemer die adequaat wordt behandeld en begeleid komt slechts zelden\n                                             aan de poort van de WIA terecht. Toch vindt de verzekeringsarts soms een overspannen werknemer tegenover\n                                             zich. Hij zal dan de actuele functionele mogelijkheden en beperkingen van de werknemer\n                                             moeten beoordelen. Dat de werknemer een goede kans maakt om met een goede behandeling\n                                             en begeleiding alsnog grotendeels of helemaal te herstellen, doet daar niets aan af.\n\nAls een werknemer na twee jaar ziekteverzuim kampt met een actuele over-spanning,\n                                             dan zijn er in principe twee mogelijkheden. Er kan sprake zijn van een recent ontstane\n                                             overspanning, die zich heeft ontwikkeld in aansluiting op een andere ziekte die de\n                                             reden vormde voor het begin van het verzuim. Of er kan sprake zijn van een al lang\n                                             voortdurende overspanning, waarbij het herstel op een of andere manier gestagneerd\n                                             is en al of niet complicerende psychische stoornissen zijn ontstaan.\n\nIn beide gevallen kan er op het moment van de beoordeling sprake zijn van een consistent\n                                             geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. De beperkingen kunnen\n                                             dan worden opgevat als uitingen van \u2018ziekte\u2019, zoals gedefinieerd door de WHO (aangehaald\n                                             in de Memorie van toelichting bij de WIA): \u2018een afwijkende toestand van het menselijk organisme met vermindering van autonomie\n                                             die zich uit in stoornissen, beperkingen en handicaps\u2019.\n\nIn de crisisfase van een overspanning, wanneer de werknemer wordt beheerst door gevoelens\n                                             van onmacht en demoralisatie, is het vermogen om te werken in de regel duidelijk beperkt.\n                                             Overspannen werknemers zijn vaak uitgeput, zeer gespannen en prikkelbaar en hebben\n                                             last van concentratiestoornissen. In de terminologie van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF):28 zij hebben vooral stoornissen op gebied van de algemene men-tale functies (energieniveau,\n                                             motivatie, slaap) en de specifieke, vooral hogere mentale functies (vasthouden van\n                                             aandacht, organisatie en planning, tijdmanagement, cognitieve flexibiliteit, inzicht,\n                                             beoordelingsvermogen, probleemoplossen).\n\nNormaal gesproken duurt de crisisfase kort, maximaal enkele weken. Als het herstelproces\n                                             in een vroeg stadium stagneert, kunnen echter nog lang beperkingen blijven bestaan.\n                                             Door moeheid en energiegebrek kan de werknemer taken binnen en buiten het werk minder\n                                             goed volhouden. Concentratieproblemen kunnen leiden tot fouten, door prikkelbaarheid\n                                             kunnen gemakkelijk interpersoonlijke conflicten ontstaan.9 In uitzonderingsgevallen kan een werknemer, die niet of slecht behandeld en begeleid\n                                             is, twee jaar na uitval vanwege overspanning nog steeds in de crisisfase blijken te\n                                             verkeren.\n\nDe verzekeringsarts houdt er rekening mee dat de overspannen pati\u00ebnt zijn verhaal\n                                             vaak goed lopend en gestructureerd kan vertellen. Hij heeft zijn verhaal al diverse\n                                             malen verteld en heeft vaak voor zichzelf een goede verklaring voor zijn problemen\n                                             gevonden. Daardoor kan hij ten onrechte de indruk wekken dat hij de controle weer\n                                             herwonnen heeft en kan een discrepantie ontstaan tussen de presentatie in de spreekkamer\n                                             en de ernst van de beperkingen. Doordat de pati\u00ebnt vreest dat zijn beperkingen geen\n                                             erkenning zullen vinden, kan hij echter ook geneigd zijn zijn klachten nadrukkelijk\n                                             te presenteren.\n\nExterne en persoonlijke factoren\n\nBij het ontstaan en voortbestaan van overspanning kunnen zowel externe factoren (reorganisatie,\n                                             cumulatie van eisen, gebrek aan regelmogelijkheden etc.) als persoonlijke factoren\n                                             (copingstijl, ambitie etc.) een rol spelen. Dat is echter geen reden om, wanneer is\n                                             vastgesteld dat van een consistent geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen\n                                             sprake is, de omvang van de beperkingen als geringer te beoordelen dan wanneer niet\n                                             of nauwelijks aanwijsbare persoonlijke of externe factoren in het geding zouden zijn\n                                             geweest. De beoordeling van de functionele mogelijkheden is een momentopname, waarbij\n                                             de etiologie van\n\neventuele beperkingen geen andere rol speelt dan die van een mogelijke verklaring.29 Bijvoorbeeld: het feit dat de boekhouder altijd al wat dwangmatig is geweest, is\n                                             geen reden om, nu hij langdurig is uitgevallen, niet alle beperkingen die hij thans\n                                             ondervindt bij de beoordeling van zijn functionele mogelijkheden mee te wegen.\n\nVan belang is ook dat de invloeden van persoonlijke en externe factoren op het functioneren\n                                             van elkaar afhankelijk zijn. Bijvoorbeeld: de manager die uitviel in zijn eigen werk,\n                                             maar naderhand re-integreert in lichtere, voor hem minder spanningsverwekkende werkzaamheden\n                                             en nu geen klachten meer heeft, is daarmee nog niet zonder meer arbeidsgeschikt voor\n                                             zijn eigen werk. Hij is dat alleen wanneer hij weer is opgewassen tegen de eisen die\n                                             in d\u00e1t werk aan hem gesteld worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe prognose van een recent ontstane overspanning zonder comorbiditeit is gunstig:\n                                             mits goed begeleid kan bijna iedereen (circa 95%) binnen een half jaar weer normaal\n                                             functioneren.11,12\n\nDe prognose van een langer bestaande overspanning is afhankelijk van de oorzaken van\n                                             de stagnatie van het herstel. Een herstelproces dat gestagneerd is ten gevolge van\n                                             inadequate behandeling en begeleiding, comorbiditeit of een opeenstapeling van ernstige\n                                             levensgebeurtenissen is in de regel, na korte of langere tijd, vlot te trekken door\n                                             adequate behandeling en begeleiding. Is geen van deze oorzaken in het spel, dan kan\n                                             in uitzonderlijke gevallen herstel van het nor-male functioneren toch uitblijven.\n                                             In de regel is dan sprake van ontoereikende copingvaardigheden bij de werknemer en/of\n                                             zijn (werk)omgeving, die niet te verbeteren zijn door passende interventies. Deze\n                                             vaststelling, dat de coping tekortschiet \u00e9n niet te verbeteren is, is echter meestal\n                                             een constatering achteraf. In een goede behandeling en begeleiding wordt al het redelijkerwijs\n                                             mogelijke beproefd om de coping te bevorderen. De gevallen waarin dat streven tevergeefs\n                                             is, zijn in het algemeen slechts achteraf te identificeren.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts beoordeelt in het geval van een recent ontstane overspanning of\n                                             de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid (zie 4.4).\n\nIn geval van een langer bestaande overspanning overlegt de verzekeringsarts met de\n                                             werknemer en diens huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen\n                                             van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van\n                                             het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat\n                                             om ze te bereiken?\n\nMet het plan van aanpak als leidraad plant de verzekeringsarts de herbeoordelingen.\n                                             Tijdens deze contacten evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van\n                                             aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts\n                                          bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.\n\n2. Romeijnders ACM, Vriezen JA, van der Klink JJL, Hulshof CTJ, Terluin B, Flikweert\n                                          S e.a. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning. Huisarts Wet 2005;\n                                          48(1): 20\u201323.\n\n3. van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve\n                                          stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614\u2013633.\n\n4. Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a.\n                                          NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening) M62. Huisarts Wet 2004; 47(1):\n                                          26\u201337.\n\n5. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cli\u00ebnten\n                                          met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.\n\n6. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding\n                                          van volwassen cli\u00ebnten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.\n\n7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,\n                                          Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.\n\n8. Romeijnders ACM, Terluin B. Achtergronden bij de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings\n                                          Afspraak Overspanning. Januari 2005. http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_ R161146266648006, 10-03-2006.\n\n9. Terluin B, van der Klink JJL, Schaufeli WB. Stressgerelateerde klachten: spanningsklachten,\n                                          overspanning en burnout. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen\n                                          en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 259\u2013289.\n\n10. Schr\u00f6er CAP. Verzuim wegens overspanning. Een onderzoek naar de aard van overspanning,\n                                          de hulpverlening en het verzuimbeloop [Proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht;\n                                          1993.\n\n11. Terluin B. Surmenage in een huisartspraktijk. Een explorerend onderzoek. Huisarts\n                                          Wet 1986; 29: 261\u2013264.\n\n12. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH, van Dijk FJ. Reducing long term sickness\n                                          absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised\n                                          controlled design. Occup Environ Med 2003; 60(6): 429\u2013437.\n\n13. Terluin B, van Dijk D, van der Klink J, Hulshof CTJ, Romeijnders ACM. De behandeling\n                                          van overspanning. Huisarts Wet 2005; 48: 7\u201312.\n\n14. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, coping. New York: Springer; 1984.\n\n15. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim\n                                          en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/10.\n\n16. Terluin B, van der Klink JJL. Diagnostiek. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors.\n                                          Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 21\u201346.\n\n17. STECR. Werkwijzer Aanpak van lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie.\n                                          www/stecr/nl, 06-12-2006.\n\n18. van der Klink JJL. Back in balance. The development and evaluation of an occupational\n                                          health intervention for work-related adjustment disorders [Proefschrift]. Amsterdam:\n                                          Universiteit van Amsterdam; 2002.\n\n19. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Predicting the\n                                          duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational\n                                          health care. Scand J Work Environ Health 2006; 32(1): 67\u201374.\n\n20. Terluin B. Naar een nieuwe indeling van psychosociale problemen in de eerste lijn.\n                                          Een secundarie analyse van de symptomatologie van 396 huisartspati\u00ebnten en 67 cli\u00ebnten\n                                          van het algemeen maatschappelijk werk. Huisarts Wet 1998; 41: 219\u2013228.\n\n21. Keirse M, Terluin B. Rouw. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische\n                                          problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 291\u2013315.\n\n22. Blankenstein AH. Somatising patients in general practice. Reattribution, a promising\n                                          approach. [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2001.\n\n23. van Zutphen WM, van Olst EJ, Cornel M, e.a. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik.\n                                          Huisarts Wet 1990; 33: 280\u2013285.\n\n24. van den Brink W, van Woudenberg-van Vilsteren MJT, Njoo KH. Verslavingsproblematiek.\n                                          In: van der Klink J, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn\n                                          Stafleu van Loghum; 2005: 397\u2013425.\n\n25. van der Klink JJL, Terluin B, Hoogduin CAL. Interventies gericht op het individu.\n                                          In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn\n                                          Stafleu van Loghum; 2005: 47\u201382.\n\n26. van Dyck R, Maasen JHW, van der Meer K. Angststoornissen. In: van der Klink JJL,\n                                          Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;\n                                          2005: 373\u2013396.\n\n27. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n28. WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse vertaling van de \u2018International\n                                          Classification of Functioning, Disability and Health\u2019. Houten: Bohn Stafleu van Loghum,\n                                          2002. c\n\n29. Gezondheidsraad. Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen.\n                                          In: dit advies. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nToelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013  Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Waar \u2018hij\u2019 en \u2018zijn\u2019 staat kan ook \u2018zij\u2019 en \u2018haar\u2019 gelezen worden.\n\nDe depressieve stoornis kan vari\u00ebren van een tamelijk licht ziektebeeld met weinig\n                                       gevolgen voor het beroepsmatig functioneren tot een zeer ernstige ziekte met extreem\n                                       lijden en ernstige beperkingen in het functioneren. In veel gevallen is er sprake\n                                       van recidiverende episoden, een complexe etiologie en een grillig verloop. Ook is\n                                       er sprake van een aanzienlijke comorbiditeit. Het is de meest gestelde diagnose bij\n                                       de WAO-instroom.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts\n                                          na:\n\n\u2013 Aard en ernst van de klachten en symptomen:\n\n\u2022 Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim\n                                                      en wat was het beloop?\n\n\u2022 Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld\n                                                      frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?\n\n\u2013 Diagnostiek:\n\n\u2022 Welke diagnose(n) is (zijn) er gesteld? Is ook sprake van comorbiditeit?\n\n\u2022 Is de diagnose gedurende het verzuim ge\u00ebvalueerd en zonodig herzien?\n\n\u2022 Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar?\n\n\u2022 Zo ja, wanneer?\n\n\u2013 Behandeling:\n\n\u2022 Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar eerste en/of tweedelijns\n                                                      zorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim, en naar wie?(4.7) *\n\n\u2022 Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven ten aanzien van medisch herstel? Waaruit\n                                                      heeft de behandeling bestaan?\n\n\u2022 Hebben de behandelaars geadviseerd inzake re-integratie?\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:\n\n\u2022 Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen\n                                                      opgevolgd?\n\n\u2022 Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?\n\n\u2022 Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:\n\n\u2022 Was in het werk sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan\n                                                      van een depressieve stoornis of die de werkhervatting bij werknemers met een depressieve\n                                                      stoornis kunnen belemmeren?(3.2)\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke)\n                                                      aanpassing van het werk?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:\n\n\u2022 Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen\n                                                      aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis?(3.2)\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?\n\n\u2013 Werkhervatting:\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werknemer beoordeeld?\n\n\u2022 Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over\n                                                      de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?\n\n\u2022 Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?(5)\n\n\u2022 Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak\n                                                      bijgesteld?\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een depressieve\n                                          stoornis neemt hij voldoende tijd voor het gesprek, accepteert stiltes, let op het\n                                          gedrag en de psychomotoriek. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde\n                                          gespreksmodel, cre\u00ebert hij voor de verzekerde ruimte om ook zijn eigen verhaal te\n                                          vertellen.(4.3)\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig\n                                          heeft om te komen tot een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek van\n                                          de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werknemer op:\n\n\u2022 zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren\n\n\u2022 de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting\n\n\u2022 zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden\n\n\u2022 zijn huidige behandeling\n\n\u2022 wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2022 de betekenis van betaald werk in zijn levensplan\n\n\u2013 lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant\n                                                voor de beoordeling\n\n\u2013 de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen\n                                                wat hij doet op een \u2018gemiddelde\u2019 dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn\n                                                klachten voor verschillende levensgebieden\n\n\u2013 actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet medisch onderzoek is gericht op:\n\n\u2013 Diagnostiek van de depressieve stoornis: de verzekeringsarts gaat door mid-del van\n                                                eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose depressieve stoornis op betrokkene\n                                                van toepassing is.(4.4)\n\n\u2013 Hierbij is van belang:\n\n\u2022 het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als priv\u00e9\n\n\u2022 de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie (3.2)\n\n\u2022 de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen (4.5)\n\n\u2022 het verloop van de klachten, symptomen en de ervaren beperkingen,\n\n\u2022 zowel voorafgaand aan het verzuim, als tij dens het verzuim.\n\n\u2013 Differenti\u00eble diagnostiek (4.6): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch\n                                                en/of lichamelijk onderzoek vast of bij de werknemer sprake is van:\n\n\u2022 overspanning\n\n\u2022 angststoornis\n\n\u2022 bipolaire stoornis\n\n\u2022 verslavingsstoornis(sen)\n\n\u2022 somatische ziekten (4.1).\n\n\u2013 Comorbiditeit: de comorbiditeit kan somatisch en/of psychisch van aard zijn. Bij aanwijzingen\n                                                in de anamnese voor comorbiditeit wordt gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend\n                                                onderzoek verricht.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van:\n\n\u2013 ernstige twijfels over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang\n                                                is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose\n\n\u2013 gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens\n                                                een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.\n\n\u2013 Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de\n                                                re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis weliswaar algemene\n                                          kenmerken heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate\n                                          bepaald worden door de ernst en het beloop. Ze worden mede bepaald door de pre\u00ebxistente\n                                          persoonlijkheidskenmerken en de eventuele comorbiditeit. De verzekeringsarts is zich\n                                          ervan bewust dat bij herstel de affectieve symptomen eerder kunnen verdwijnen dan\n                                          de functionele beperkingen.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met\n                                          een depressieve stoornis zijn:\n\n\u2013 Persoonlijk functioneren:\n\n\u2022 concentreren van de aandacht\n\n\u2022 verdelen van de aandacht\n\n\u2022 herinneren\n\n\u2022 doelmatig handelen (taakuitvoering)\n\n\u2022 zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)\n\n\u2022 handelingstempo\n\n\u2022 specifieke voorwaarden voor functioneren in arbeid.\n\n\u2013 Sociaal functioneren:\n\n\u2022 emotionele problemen van anderen hanteren\n\n\u2022 eigen gevoelens uiten\n\n\u2022 omgaan met conflicten\n\n\u2022 samenwerken\n\n\u2022 specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid.\n\n\u2013 Dynamische handelingen, als gevolg van geremd gedrag en energetische beperkingen\n\n\u2013 Werktijden\n\n\u2022 perioden per etmaal\n\n\u2022 uren per dag\n\n\u2022 uren per week.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis ontstaan kan zijn\n                                          na de datum van uitval.\n\n\u2013 Voor de beoordeling van de prognose van een depressieve stoornis is het volgende onderscheid\n                                                van belang:\n\n\u2022 eenmalige episode, matig ernstig\n\n\u2022 eenmalige episode, ernstig\n\n\u2022 recidiverende episoden\n\n\u2022 chronisch met wisselende ernst.\n\n\u2013 De prognose van een recent ontstane eerste episode van een depressieve stoornis zonder\n                                                comorbiditeit is gunstig.\n\n\u2013 De prognose is mede afhankelijk van:\n\n\u2022 de aanwezigheid van niet-be\u00efnvloedbare risicofactoren\n\n\u2022 de kwaliteit van de behandeling(en).\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 In geval van een recent ontstane depressieve stoornis verzekert de verzekeringsarts\n                                                zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid.(4.7)\n\n\u2013 In geval van een langer bestaande depressieve stoornis overlegt de verzekeringsarts\n                                                met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen\n                                                van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van\n                                                het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat\n                                                om ze te bereiken?\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                                van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                          bij werknemers met een depressieve stoornis. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft.\n                                          Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij werknemer met een\n                                          depressieve stoornis, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de\n                                          beoordeling van:\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 te verwachten beloop\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij de NHG-standaard Depressieve stoornis (depressie), de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005, de daaraan gelieerde, maar separate module Depressie en arbeid van de NVAB en de NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten.1-5\n\nDe verzekeringsgeneeskundige protocollen Depressieve stoornis, Angststoornissen en Overspanning zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in\n                                          deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van\n                                          \u2018overspanning\u2019, die ruimer is dan de DSMIV categorie \u2018aanpassingsstoornis\u2019.6\n\nDeze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een\n                                          goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat\n                                          over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die\n                                          de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes\n                                          moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen depressieve stoornis is een stemmingsstoornis die kan vari\u00ebren van een licht ziektebeeld\n                                             met weinig gevolgen voor het beroepsmatig en sociaal functioneren tot een zeer ernstige\n                                             ziekte met extreem lijden en sterke beperkingen in het functioneren. In de praktijk\n                                             kunnen de klachten en de symptomen van de depressieve stoornis geplaatst worden in\n                                             een breder spectrum van stemmingsstoornissen, waarin de aard en de ernst van de klachten\n                                             en symptomen in de loop van de tijd kunnen vari\u00ebren. Er is vaak ook sprake van psychische\n                                             en/of somatische comorbiditeit.7,8\n\nDe depressieve stoornis wordt gekenmerkt door het optreden van een of meer periodes\n                                             die minstens twee weken duren, waarin sprake is van een depressieve stemming en/of\n                                             verlies van plezier of interesse en een aantal aanvullende symptomen (zie 4.4 voor\n                                             de definitie van de \u2018depressieve episode\u2019). De stoornis wordt nader getypeerd op basis\n                                             van:\n\n\u2013 aard van de symptomen\n\n\u2013 ernst van de symptomen\n\n\u2013 duur van de episode(n)\n\n\u2013 beloop, bijvoorbeeld:\n\n\u2013 eenmalige episode\n\n\u2013 recidiverende episoden\n\n\u2013 chronisch.\n\nEen dysthyme stoornis kan beschouwd worden als een milde chronische depressieve stoornis,\n                                             die echter ook ernstige gevolgen voor het sociaal functioneren kan hebben.\n\nDe DSM-IV classificatie is een middel voor de communicatie over psychische stoornissen.6 Classificatie van een klinisch beeld als \u2018depressieve stoornis\u2019 helpt de verzekeringsarts\n                                             bij het verrichten van een volledige en zorgvuldige verzekeringsgeneeskundige beoordeling.\n                                             Hij dient hierbij rekening te houden met de grote heterogeniteit van deze diagnostische\n                                             categorie.\n\nVoor de verzekeringsgeneeskundige classificatie wordt gebruik gemaakt van de volgende\n                                             CAS-codes:\n\n\u2013 P652: depressie/depressieve episode\n\n\u2013 P659: dysthyme stoornis.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe depressieve stoornis is een veel voorkomende ziekte met grote maatschappelijke\n                                             gevolgen, in termen van zowel menselijk leed als financi\u00eble lasten.\n\nDe puntprevalentie in de algemene bevolking varieert van 2,2 tot 7,4 procent, met\n                                             een gemiddelde van 3 procent. Vrouwen hebben in vergelijking met mannen, zowel qua\n                                             incidentie als qua prevalentie, bijna twee keer zoveel kans op een depressieve stoornis.\n\nDe jaarprevalentie van de depressieve stoornis onder de werkzame beroepsbevolking\n                                             is hoog en bedraagt tussen de vijf en zes procent.9 Onder de gehele volwassen bevolking van Nederland (18 tot 64 jaar) is deze nog hoger:\n                                             7,6 pro-cent. De lifetime prevalentie is 10 tot 15 procent voor mannen en 25 tot 30 pro-cent voor vrouwen.7 Bij de interpretatie van deze epidemiologische gegevens dient men in het oog te houden\n                                             dat ze betrekking hebben op het hele spectrum van de depressieve stoornis en dus ook\n                                             de minder ernstige gevallen omvatten.1,10\n\nDe depressieve stoornis heeft vaak een recidiverend beloop. Voor de algemene, niet\n                                             behandelde, populatie wordt een recidiefpercentage van vijftig vermeld over een periode\n                                             van twintig jaar.11 De kans op recidief in (gedeeltelijk) behandelde populaties hangt samen met de behandelsetting.\n                                             Bij pati\u00ebnten die behandeld werden voor een depressieve stoornis in de Nederlandse\n                                             huisartsenpraktijk werd een percentage gevonden van veertig procent over tien jaar.12 In een cohort van poliklinische pati\u00ebnten met een depressieve stoornis was het recidiefpercentage,\n                                             over een periode van vijf jaar, 41 procent.13 Bij intramurale pati\u00ebnten werd een percentage van dertig procent binnen een jaar\n                                             gevonden, dat over een periode langer dan tien jaar opliep tot 75 procent.14\n\nDe kans op een chronisch beloop wordt geschat op twintig procent.15 Voorspellers voor het persisteren van een depressie zijn bepaalde ziektekenmerken,\n                                             zoals de ernst van een depressie en een langere duur van eerdere episoden.16\n\nVoor de dysthyme stoornis geldt een jaarprevalentie van 2,3 procent en een life-time prevalentie van 6,3 procent.7\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nWerknemers met een depressieve stoornis verzuimen acht tot ruim negen maal zo veel\n                                             als werknemers zonder dit ziektebeeld.11,17 Dit betreft zowel kortdurend als langdurend verzuim, met een duidelijk accent op\n                                             langdurend verzuim.9 Maar ook zonder verzuim zijn er effecten: werknemers met een depressieve stoornis\n                                             functioneren minder effectief, vooral door de cognitieve beperkingen als gevolg van\n                                             concentratieverlies, geheugenstoornissen, besluiteloosheid en initiatiefverlies.3,11\n\nDepressieve stoornis is de meest gestelde diagnose bij psychische klachten die tot\n                                             arbeidsongeschiktheid leiden. In 2004 werd in 5.500 gevallen de diagnose depressieve\n                                             episode gesteld; dat was 11,1 procent van de WAO instroom. * Van de mensen met deze\n                                             diagnose die een WAO uitkering ontvingen, had in 2002 een meerderheid (76 procent)\n                                             een maximale uitkering.15\n\n* Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50. 071 personen) van de totale WAO-instroom,\n                                             namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOm het ontstaan van een depressieve stoornis te verklaren wordt uitgegaan van een\n                                             multicausaal model. Biologische, psychologische en sociale factoren spelen hierin\n                                             een rol. Geen enkele factor kan worden aangemerkt als een voldoende of noodzakelijke\n                                             voorwaarde voor het ontstaan van een depressie.1,2\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn het multicausale verklaringsmodel is sprake van verschillende risicofactoren die\n                                             aan het ontstaan van de depressieve stoornis kunnen bijdragen.2,11 Veel van deze factoren zijn onderling gerelateerd. Een indeling van de risicofactoren\n                                             heeft om die reden een arbitrair karakter. De volgende opsomming is niet hi\u00ebrarchisch\n                                             en niet limitatief:\n\n\u2013 vrouwelijk geslacht\n\n\u2013 familiaire belasting voor depressie\n\n\u2013 ongunstige opvoedingssituatie\n\n\u2013 pesten of ge\u00efsoleerd worden gedurende schoolleeftijd\n\n\u2013 verlies van ouder op leeftijd onder twaalf jaar\n\n\u2013 angst, depressie en/of ADHD in jeugd en/of adolescentie\n\n\u2013 persoonlijkheidskenmerken:\n\n\u2022 neuroticisme\n\n\u2022 afhankelijke trekken\n\n\u2022 hoge mate van zelfkritiek\n\n\u2022 afhankelijkheid van waardering door anderen\n\n\u2022 conflictvermijdend\n\n\u2013 dysthyme stoornis\n\n\u2013 negatieve levensgebeurtenissen, met name verlieservaringen\n\n\u2013 onvoldoende sociale steun\n\n\u2013 chronische sociale stressfactoren\n\n\u2013 lichamelijke aandoeningen, met name chronische:\n\n\u2022 hartziekten\n\n\u2022 kanker\n\n\u2022 nierziekten, dialyse\n\n\u2022 endocriene stoornissen, met name diabetes\n\n\u2022 neurologische aandoeningen\n\n\u2022 longziekten (COPD)\n\n\u2022 pijnklachten.\n\nIn relatie tot het werk zijn de volgende risicofactoren van belang:3,5,18\n\n\u2013 niet-passende werkzaamheden (rolonduidelijkheid, ongeschiktheid voor het werk)\n\n\u2013 psychosociale factoren in het werk:\n\n\u2022 onvoldoende sociale steun\n\n\u2022 hoge psychosociale taakeisen\n\n\u2022 uitsluiting en intimidatie, bijvoorbeeld pesten en een langdurig arbeidsconflict\n\n\u2013 langdurig onvoldoende regelmogelijkheden\n\n\u2013 dreigend verlies van werk\n\n\u2013 werkloosheid\n\n\u2013 arbeidsongeschiktheid.\n\nVoorspellers van recidivering en chroniciteit\n\nDe kenmerken van de depressieve stoornis zelf zijn de meest betrouwbare voorspellers\n                                             voor het beloop. Met name de ernst van de huidige depressieve episode en de lange\n                                             duur van eerdere depressieve episoden zijn voorspellend voor een lange duur.16 Ook de duur van de depressievrije periode is van belang. Naarmate deze langer is,\n                                             neemt de kans op een recidief af.\n\nVan de onderhoudende factoren is met name een gebrek aan sociale steun ongunstig.\n                                             Bij vrouwen is het aanhouden van levensmoeilijkheden gecorreleerd met het voortduren\n                                             van een depressie.\n\nHierna volgt een opsomming van de factoren die samenhangen met een min-der gunstig\n                                             beloop van depressie. De risicofactoren die het beeld ook kunnen doen ontstaan worden\n                                             niet alle opnieuw genoemd:\n\n\u2013 Ziektekenmerken:\n\n\u2022 duur en aantal van de eerdere depressieve episoden\n\n\u2022 ernst van de depressieve episode\n\n\u2022 depressie gecombineerd met dysthymie\n\n\u2022 aantal restsymptomen van een voorafgaande depressieve episode (onvoldoende herstel).\n\n\u2013 Sociale factoren:\n\n\u2022 dagelijkse beslommeringen, met name bij vrouwen (dit geldt minder voor een eerste\n                                                         depressieve episode; dan zijn vooral levensgebeurtenissen voorspellend)\n\n\u2022 ongunstige interpersoonlijke verhoudingen\n\n\u2022 lage sociaal-economische klasse\n\n\u2022 laag opleidingsniveau\n\n\u2022 alleenstaand.\n\n\u2013 Persoonlijke factoren:\n\n\u2022 laat ontstaan (ouder dan 60 jaar)\n\n\u2022 minder goed functioneren voor aanvang depressie.\n\n\u2013 Psychische comorbiditeit:\n\n\u2022 meer algemene psychische klachten (ook bij enkele restsymptomen)\n\n\u2022 angststoornissen\n\n\u2022 verslavingsstoornissen\n\n\u2022 persoonlijkheidsstoornissen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen depressieve stoornis heeft, al dan niet behandeld, een wisselend beloop: vijftig\n                                             procent van de pati\u00ebnten herstelt binnen drie tot vier maanden.1,19 De uitkomsten van epidemiologisch onderzoek naar het beloop van depressies lopen\n                                             enigszins uiteen en zijn met name afhankelijk van de onderzochte populaties, de onderzoeksmethoden\n                                             en de gehanteerde criteria voor herstel. De prognose van pati\u00ebnten die door de huisarts\n                                             behandeld worden is in het algemeen beter dan die van de poliklinisch behandelde pati\u00ebnten.20 De prognose van een klinisch behandelde populatie is het slechtst: dertig procent\n                                             recidiveert binnen een jaar.2 In de onderzochte populaties blijkt een jaar na aanvang van de depressieve stoornis\n                                             nog circa twintig procent van de pati\u00ebnten aan de criteria voor een depres sieve stoornis\n                                             te voldoen.1 Een vergelijkbaar percentage wordt gevonden voor de kans op een chronische depressie.19 In het tweede ziektejaar is de kans op herstel naar schatting negen procent.21 Daarna neemt de herstelkans waarschijnlijk geleidelijk verder af, maar er blijft\n                                             een geringe kans op herstel bestaan.\n\nBeloopsvormen depressieve stoornis\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVaak zal de verzekeringsarts geconfronteerd worden met een werknemer bij wie in de\n                                             voorafgaande twee jaar verzuim de diagnose depressieve stoornis gesteld is. Dat zal\n                                             echter niet in alle gevallen zo zijn. Zo kan het zijn dat de stoornis niet eerder\n                                             herkend is, bijvoorbeeld door overschaduwende comorbiditeit of door het atypische\n                                             karakter van de klachten. Ook kan de depressie pas ontstaan zijn in een periode van\n                                             arbeidsongeschiktheid die door een andere ziekte is veroorzaakt. Veel werknemers die\n                                             beoordeeld worden in het kader van de WIA hebben een hoog risicoprofiel voor het ontstaan en voortbestaan van depressie. Het\n                                             is daarom van belang dat de verzekeringsarts een eigen medisch onderzoek verricht.\n\nDe diagnostiek van depressie in de eerstelijnspopulatie heeft zijn valkuilen. Aandachtspunten\n                                             zijn:\n\nOver- en onderdiagnostiek11\n\nEen depressieve stemming is weinig specifiek voor de depressieve stoornis. Stemmingsfluctuaties\n                                             behoren tot het dagelijks leven en komen verder veelvuldig voor bij bijvoorbeeld overspanning.\n                                             Een te sterk accent op een depressieve stemming kan dan ook tot overdiagnostiek leiden.\n                                             Een tweede punt is dat veel chronische lichamelijke ziekten gepaard gaan met symptomen\n                                             die zowel bij die ziekte horen als bij de depressieve stoornis. Een pati\u00ebnt met benauwdheidsklachten\n                                             als gevolg van COPD of astma kan bijvoorbeeld slecht slapen, weinig energie hebben\n                                             en somber zijn. Pati\u00ebnten met hypothyro\u00efdie kunnen klachten hebben van traagheid,\n                                             somberheid en vermoeidheid. Een juiste inschatting van de \u2018plaats\u2019 van dit symptoom\n                                             kan dan overdiagnostiek voorkomen.\n\nEen andere valkuil is onderdiagnostiek. Achter tal van psychische en lichamelijke\n                                             klachten kan een depressie schuilgaan, waarbij de kernsymptomen niet spontaan worden\n                                             gemeld. Zo is een depressie die zich in de loop van een somatische ziekte geleidelijk\n                                             ontwikkelt in de beginfase vaak lastig te herkennen.\n\nVeranderlijkheid van het beeld\n\nEen diagnose die aanvankelijk op goede gronden gesteld werd kan in de loop van de\n                                             tijd evolueren. Een nieuwe beoordeling is dan gewenst. De stoornis kan zich bijvoorbeeld\n                                             gunstig ontwikkelen, maar met onvolledig herstel en met restsymptomen. Anderzijds\n                                             kan een beeld dat aanvankelijk niet ernstig was, zich ontwikkelen tot een ernstiger\n                                             beeld.\n\nComorbiditeit\n\nDoor het aspecifieke karakter van veel van de klachten is psychische comorbiditeit\n                                             niet altijd makkelijk herkenbaar. Van de volwassenen met depressie lijden er zes op\n                                             de tien ook aan een andere psychische stoornis. Vooral de combinatie met angststoornissen\n                                             en verslaving komt veel voor.22\n\nUiteenlopende presentatie van klachten\n\nPati\u00ebnten met een depressieve stoornis kunnen hun klachten op uiteenlopende wijzen\n                                             presenteren. De volgende hoofdvormen kunnen onderscheiden worden:\n\n\u2013 Re\u00eble presentatie: Wat pati\u00ebnten vertellen is in overeenstemming met de ernst van\n                                                   de symptomen. Deze pati\u00ebnten zijn vaak ook goed in staat om in psychologische termen\n                                                   over hun symptomen te reflecteren.\n\n\u2013 Dissimulerende presentatie: Deze pati\u00ebnten stellen hun symptomen minder ernstig voor\n                                                   dan ze zijn. Schuld- en schaamtegevoelens over het eigen onvermogen spelen hierbij\n                                                   een belangrijke rol, maar ook angst voor verlies van grip op de situatie.\n\n\u2013 Nadrukkelijke presentatie: Deze pati\u00ebnten leggen vrij sterke nadruk op hun symptomen\n                                                   en zijn geneigd somatische klachten op de voorgrond te stellen. Deze vorm van presentatie\n                                                   kan sociaal-cultureel bepaald zijn. In veel sociale verbanden leert men niet om in\n                                                   psychologische termen te reflecteren over klachten van psychische aard. Ook de intellectuele\n                                                   capaciteiten en communicatieve vaardigheden van een pati\u00ebnt kunnen een rol spelen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nMensen die mogelijk aan een depressieve stoornis lijden kunnen verschillende klachten\n                                             noemen. De lijst hieronder is niet uitputtend, maar geeft een indicatie van het scala\n                                             aan mogelijkheden:11\n\n\u2013 Psychische spanningsklachten:\n\n\u2022 gevoelens van overbelasting\n\n\u2022 lusteloosheid\n\n\u2022 onmachtgevoelens\n\n\u2022 demoralisatie\n\n\u2022 schuldgevoelens\n\n\u2022 minderwaardigheidsgevoelens\n\n\u2022 prikkelbaarheid en snel ge\u00efrriteerd zijn\n\n\u2022 emotionele labiliteit\n\n\u2022 concentratieproblemen\n\n\u2022 moeite met helder denken\n\n\u2022 piekeren, twijfelen, besluiteloosheid\n\n\u2022 somberheid.\n\n\u2013 Lichamelijke (spannings)klachten:\n\n\u2022 moeheid\n\n\u2022 malaise\n\n\u2022 slaapstoornissen, slecht slapen, te veel slapen, verstoord slaapritme\n\n\u2022 atypische hoofdpijn\n\n\u2022 spierspanning en spierpijn\n\n\u2022 maagklachten\n\n\u2022 eetlustafname of -toename\n\n\u2022 problemen met ontlasting\n\n\u2022 libidovermindering\n\n\u2022 aspecifieke hartklachten\n\n\u2022 andere lichamelijk onverklaarde klachten.\n\n\u2013 Andere klachten, bijvoorbeeld:\n\n\u2022 priv\u00e9-problemen\n\n\u2022 werkproblemen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts houdt er rekening mee dat het gesprek met een depressieve persoon\n                                             langer kan duren dan een normaal onderzoek. Het is van belang voldoende tijd te nemen,\n                                             de onderzochte niet te interrumperen en vaker een stilte te accepteren.1 De pati\u00ebnt moet zijn eigen verhaal kunnen vertellen en er dient niet uitsluitend\n                                             naar klachten en symptomen te worden gevraagd. Een depressie grijpt vaak sterk in\n                                             het dagelijks leven in en ondermijnt altijd het zelfvertrouwen. Door onbegrip en door\n                                             schaamte over de klachten zullen pati\u00ebnten soms terughoudend zijn om deze te verwoorden,\n                                             met name als er onvoldoende vertrouwen is.5 Tijdens het gesprek let de verzekeringsarts op het gedrag en de motoriek van de client.\n                                             Rusteloosheid kan duiden op agitatie, een trage motoriek en vertraagde spraak op remming,\n                                             langere pauzes op remming en concentratiestoornissen.\n\nDe verzekeringsarts gaat na of er nog sprake is van een sombere stemming en/of verlies\n                                             van interesse of plezier. De twee kernvragen zijn:\n\n\u2013 bent u de laatste tijd (nog) somber, voelt u zicht neerslachtig of vinden anderen\n                                                   u de laatste tijd zwaar op de hand?\n\n\u2013 zijn er in de afgelopen tijd nog dingen waar u plezier aan beleeft, of bent u nog\n                                                   ge\u00efnteresseerd in de dingen waar u normaal gesproken plezier aan beleeft in uw leven?\n\nAanvullende vragen kunnen zijn:1\n\n\u2013 is het moeilijk voor u om beslissingen te nemen of knopen door te hakken? (besluiteloosheid)\n\n\u2022 kunt u uw gedachten ergens bij houden? (concentratie)\n\n\u2022 voelt u zich vaak onrustig, heeft u moeite om stil te zitten, heeft u de drang om\n                                                         te blijven bewegen? (agitatie)\n\n\u2022 heeft u er moeite mee om zich thuis te voelen bij mensen waar u om geeft? (emotionele\n                                                         vervlakking)\n\n\u2022 gaan de dingen trager dan u vroeger gewend was? (remming)\n\n\u2022 piekert u veel, kunt u sommige gedachten nog wel eens loslaten? (richten van de aandacht)\n\n\u2022 de verzekeringsarts vraagt ook naar su\u00efcidale gedachten, vermoeidheid, energieverlies,\n                                                         slaapstoornissen en gewichtveranderingen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de DSM-IV wordt onderscheid gemaakt tussen een depressieve episode en de depressieve\n                                             stoornis. De depressieve stoornis omvat een of meer episoden. In geval van meerdere\n                                             episoden is er al dan niet sprake van een volledig herstel.\n\nDe diagnose depressieve episode wordt gesteld aan de hand van de twee kernsymptomen en zeven aanvullende symptomen.\n                                             De kernsymptomen zijn:\n\n\u2013 depressieve stemming\n\n\u2013 duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier in\n                                                   bijna alle activiteiten.\n\nDe zeven aanvullende symptomen zijn:\n\n\u2013 duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename\n\n\u2013 slapeloosheid of overmatig slapen\n\n\u2013 psychomotore agitatie of remming\n\n\u2013 moeheid of verlies aan energie\n\n\u2013 gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens\n\n\u2013 verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid\n\n\u2013 terugkerende gedachten aan de dood of aan su\u00efcide, of een su\u00efcidepoging.\n\nVan een depressieve episode wordt gesproken indien met inbegrip van \u00e9\u00e9n of beide kernsymptomen,\n                                             minimaal vijf van de negen symptomen aanwezig zijn, gedurende ten minste twee aaneengesloten\n                                             weken, het grootste deel van de dag en bijna elke dag.\n\nDe chronisch depressieve stoornis wordt gekenmerkt door het beloop en niet door een andere symptomatologie. Van een\n                                             chronisch depressieve stoornis wordt gesproken als de pati\u00ebnt gedurende ten minste\n                                             twee jaar onafgebroken aan de criteria voor een depressieve episode voldoet.\n\nDe dysthyme stoornis kan beschouwd worden als een milde chronische depressieve stoornis die niet voldoet\n                                             aan alle criteria die nodig zijn voor het stellen van de diagnose depressieve stoornis.\n                                             Het kernsymptoom van de dysthyme stoornis is:\n\n\u2013 depressieve stemming, het grootste deel van de dag aanwezig, meer dagen wel dan\n                                             niet, gedurende ten minste twee jaar.\n\nDaarbij moeten tevens twee of meer van de volgende bijkomende kenmerken aanwezig zijn:\n\n\u2013 slechte eetlust of te veel eten\n\n\u2013 slapeloosheid of overmatig slapen\n\n\u2013 weinig energie of moeheid\n\n\u2013 gering gevoel van eigenwaarde\n\n\u2013 slechte concentratie of besluiteloosheid\n\n\u2013 gevoelens van hopeloosheid.\n\nEen dysthyme stoornis dient niet onderschat te worden. Met name door het chronische\n                                             karakter kan de stoornis ernstige gevolgen hebben voor het sociaal functioneren. De\n                                             prognose wordt slechter naarmate de stoornis langer duurt.\n\nAls een depressieve stoornis in ernst afneemt en niet meer aan alle criteria voldoet,\n                                             wordt niet gesproken van een dysthyme stoornis, maar van een onvolledig herstelde\n                                             depressie. Indien een dysthyme stoornis is overgegaan in een depressieve episode,\n                                             wordt verder gesproken van een depressieve stoornis en niet meer van dysthymie. Dit\n                                             beeld wordt ook wel dubbele depressie genoemd.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOmdat bij een depres sieve stoornis sprake is van duidelijke koppeling tussen de\n                                             ernst van de symptomen en de ernst van de beperkingen, is het voor de praktijk van\n                                             belang om een inschatting van de ernst te maken.17 In veel gevallen gebeurt dit door een klinische beoordeling. Er zijn ook meetinstrumenten\n                                             (vragenlijsten) voor ontwikkeld, die mogelijk voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                             een waardevol hulpmiddel kunnen zijn. Omdat echter met deze vragenlijsten in de verzekeringsgeneeskundige\n                                             praktijk nog geen ervaring is opgedaan, wordt het gebruik ervan vooralsnog in dit\n                                             protocol niet aanbevolen. Voor de toepassing van vragenlijsten in de curatieve beroepsuitoefening\n                                             wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn.2\n\nDe verzekeringsarts dient aan de hand van de reeds aanwezige gegevens en op grond\n                                             van zijn eigen onderzoek een inschatting te maken van de ernst van de stoornis. Een\n                                             depressieve stoornis kan als ernstiger worden omschreven naarmate:\n\n\u2013 de depressieve episode met meer en ernstiger symptomen gepaard gaat\n\n\u2013 de episode langer duurt\n\n\u2013 er sprake is van (mogelijke) su\u00efcidaliteit en/of van psychotische kenmerken\n\n\u2013 het algemeen functioneren meer is aangetast\n\n\u2013 er vaker recidieven zijn opgetreden\n\n\u2013 het herstel in de tijd tussen de episoden minder volledig is.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe diagnostische kenmerken van overspanning zijn:\n\n\u2013  er is sprake van ernstige distress-klachten, waaronder gevoelens van onmacht en demoralisatie\n\n\u2013 de pati\u00ebnt is niet in staat normaal te functioneren; de pati\u00ebnt heeft belangrijke\n                                                      (delen van) sociale rollen laten vallen\n\n\u2013 er is een relatie met stress die het gevolg is van een belasting die de belastbaarheid\n                                                      overstijgt\n\n\u2013 afgezien van spanningsklachten en eerdere overspanning is er in de regel een voorgeschiedenis\n                                                      van normaal functioneren\n\n\u2013 het beeld is niet toe te schrijven aan directe fysiologische effecten van een middel\n                                                      of van een somatische aandoening, aan rouw of aan een psychiatrische stoornis (anders\n                                                      dan een aanpassingsstoornis).\n\nIn essentie wordt dit beeld gekenmerkt door verlies van controle over de interactie\n                                                met de omgeving. Overspanning dient onderscheiden te worden van spanningsklachten\n                                                die niet gepaard gaan met verlies van controle en het laten vallen van belangrijke\n                                                sociale rollen. Voor nadere informatie over de diagnostiek van overspanning zij verwezen\n                                                naar het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning.\n\nBij een spontaan beloop van overspanning dreigt in ongeveer dertig procent van de\n                                                gevallen een complicatie in de vorm van een depressieve stoornis, maar ook kan een\n                                                angststoornis of somatoforme stoornis ontstaan. Dit illustreert dat de grenzen tussen\n                                                deze beelden niet altijd scherp te trekken zijn.\n\nWanneer overspanning overgaat in een depres sieve stoornis kunnen bij een gedeeltelijk\n                                                herstel de verschijnselen van overspanning weer op de voorgrond komen te staan. In\n                                                die gevallen wordt niet opnieuw van overspanning gesproken, maar van een depressie\n                                                met onvolledig herstel. Dat neemt niet weg dat in die fase, net als bij overspanning,\n                                                verlies van controle over de interactie met de omgeving het centrale probleem van\n                                                de pati\u00ebnt kan zijn. In die gevallen is de pati\u00ebnt ook gebaat bij dezelfde therapeutische\n                                                (en werkgerelateerde) benadering als bij overspanning.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOm een angststoornis te herkennen moet de arts er alert op zijn. De meeste pati\u00ebnten\n                                                spreken niet spontaan over hun angst(en), maar presenteren vaak wisselende, onderling\n                                                schijnbaar niet samenhangende klachten, zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, concentratieproblemen,\n                                                slaapstoornissen, lichamelijke klachten enzovoort. Er is een grote overlap in symptomatologie\n                                                tussen angststoornissen, overspanning en depressieve stoornis. Zo blijkt dat ongeveer\n                                                eenderde van de pati\u00ebnten met een depressieve stoornis ook een angststoornis heeft.\n                                                Pati\u00ebnten met een mengbeeld hebben een grotere lijdensdruk en reageren minder goed\n                                                op behandeling.1,22\n\nOmdat beide typen stoornissen vaak samen voorkomen dient de verzekeringsarts bij iemand\n                                                met een (mogelijke) depressieve stoornis altijd gericht te vragen naar angststoornissen.\n                                                Bruikbare vragen zijn:\n\n\u2013 voelt u zich angstig; heeft u onbestemde angstgevoelens; maakt u zich veel zorgen?\n\n\u2013 vindt u uw angsten of bezorgdheden re\u00ebel; kunt u ze begrijpen?\n\n\u2013 belemmeren deze angsten en bezorgdheden u in het dagelijks functioneren thuis, op\n                                                      het werk of in uw vrije tijd?\n\n\u2013 kunt u voorbeelden geven in welke situaties dat het geval is?\n\nVoor nadere informatie zij verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen, de NHG-Standaard Angststoornissen en het bij deze richtlijnen aansluitende verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen.23,24\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij het beoordelen van een depressieve episode dient men ook alert te zijn op een\n                                                mogelijke bipolaire (ofwel manisch-depressieve) stoornis. Als er naast de depressieve\n                                                episode(n) anamnestisch sprake is van een of meer periodes met een verhoogde, expansieve\n                                                of prikkelbare stemming die meerdere dagen aanhoudt (hypomane of manische episode),\n                                                dan kan dat duiden op een bipolaire stoornis. Bijkomende symptomen die bij een verdenking\n                                                op (hypo)manie moeten worden beoordeeld zijn een verhoogde eigenwaarde, afgenomen\n                                                behoefte aan slaap, vergrote spraakzaamheid, gedachtevlucht, verhoogde afleidbaarheid\n                                                en een toegenomen dadendrang op sociaal gebied of werk.\n\nHet onderscheid tussen een manische en een hypomane epidose wordt bepaald doordat\n                                                de episode respectievelijk wel of niet gepaard gaat met disfunctioneren. Indien de\n                                                episode in termen van gedrag wel door de naasten van betrokkene als zodanig herkend\n                                                wordt, maar niet gepaard gaat met disfunctioneren, is sprake van een hypomane episode.\n                                                Indien het gedrag dermate abnormale vormen aanneemt, dat het gepaard gaat met disfunctioneren,\n                                                is sprake van een manische episode.\n\nOver het algemeen wordt de bipolaire stoornis als een ernstige en invaliderende ziekte\n                                                beschouwd. Desondanks zoekt niet iedereen hiervoor professionele hulp. Ongeveer twee\n                                                procent van de volwassenen, mannen en vrouwen in gelijke mate, heeft ooit in zijn\n                                                of haar leven een bipolaire stoornis gehad. Een kwart van hen heeft hiervoor geen\n                                                professionele hulp gezocht.22 Bij twijfel aan de diagnose is het raadzaam een psychiater te consulteren.2,22\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) is het belangrijkste kenmerk een ernstige\n                                                vermoeidheid, die tenminste zes maanden aanwezig is, of steeds terugkeert, die betrokkene\n                                                aanzienlijk beperkt in zijn dagelijks functioneren en waarvoor geen lichamelijke of\n                                                psychiatrische verklaring gevonden is. In veel gevallen is ook sprake van vertraagd\n                                                herstel na inspanning, verspreide pijnklachten, klachten over de kwaliteit van het\n                                                geheugen, de concentratie en de slaap.25 Bij CVS zijn het zelfvertrouwen en het zelfbeeld niet, of in veel mindere mate, aangetast\n                                                dan bij een depressieve stoornis en staan de lichamelijke klachten meer op de voorgrond.\n                                                Er kan ook sprake zijn van comorbiditeit.\n\nVoor nadere informatie zij verwezen naar het Gezondheidsraadadvies Het chronische-vermoeidheidssyndroom en het daarbij aansluitende verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom.25\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een eerste lichte episode van een depressieve stoornis kan in de eerste drie\n                                                maanden vaak volstaan worden met een \u2018waakzame begeleiding\u2019 in de vorm van gesprekken,\n                                                voorlichting en adviezen.1,11 Als de \u2018waakzame begeleiding\u2019 bij een lichte episode niet volstaat, de depressieve\n                                                episode ernstig is of sprake is van een recidief episode, is behandeling ge\u00efndiceerd.\n\nVerschillende typen behandelingen zijn effectief. Het gaat vooral om medicamenteuze\n                                                behandeling en vormen van kortdurende psychotherapie. Er is nog weinig bekend over\n                                                een optimale volgorde van deze behandelingen. Combinaties van behandelingen blijken\n                                                effectief te zijn. Dat geldt ook voor pati\u00ebnten met een chronische depressie. De mate\n                                                waarin pati\u00ebnten de behandeladviezen opvolgen of zich inzetten bij psychotherapie,\n                                                is voor een belangrijk deel afhankelijk van de behandelrelatie. De keuze voor een\n                                                behandeling of een combinatie van behandelingen, is afhankelijk van ernst en aard\n                                                van de stoornis en wordt zo veel mogelijk gemaakt in overleg met de pati\u00ebnt.\n\nWerkzame vormen van behandeling zijn:\n\n\u2013 Medicamenteuze behandeling: In het algemeen wordt in de eerste lijn gestart met een\n                                                      selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of met een tricyclisch antidepressivum\n                                                      (TCA). Alle antidepressiva zijn nagenoeg even effectief en zijn effectief in ongeveer\n                                                      50 tot 60 procent van de gevallen. De keuze voor een van de middelen wordt gemaakt\n                                                      op grond van relatieve contra-indicaties (bijvoorbeeld bij cardiale problematiek)\n                                                      en eerdere ervaringen bij het gebruik door de pati\u00ebnt ten aanzien van de effectiviteit\n                                                      en bijwerkingen. Als er na vier tot zes weken geen respons is of bij onacceptabele\n                                                      bijwerkingen, dient gewisseld te worden van middel. Bij een goed effect wordt de dosering\n                                                      niet gewijzigd. Indien een gekozen medicatie getolereerd wordt, maar het effect onvolledig\n                                                      is, wordt de dosering geleidelijk verhoogd tot voldoende effect bereikt is. Geadviseerd\n                                                      wordt om na een eerste depressieve episode de medicatie gedurende zes maanden na het\n                                                      verdwijnen van de depressie voort te zetten. Bij pati\u00ebnten met recidiverende depressieve\n                                                      episoden is voortzetting van de medicamenteuze behandeling gedurende een tot enkele\n                                                      jaren ge\u00efndiceerd.\n\n\u2013 Psychotherapie:\n\n\u2022 Cognitieve gedragstherapie (CGT): 12 tot 20 zittingen, een maal per week. In deze\n                                                            vorm van therapie worden niet-functionele en depres sieve cognities opgespoord en\n                                                            voorzien van alternatieve gedachten. Verondersteld wordt dat het gevoel en het gedrag\n                                                            veranderen als gevolg van de veranderde gedachten. CGT is gelijktijdig gericht op\n                                                            het activeren van de pati\u00ebnt\n\n\u2022 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT): Kortdurende pragmatische vorm van psychotherapie,\n                                                            speciaal ontworpen voor de behandeling van depressies. De therapeut en cli\u00ebnt nemen\n                                                            moeilijke levensomstandigheden onder de loep en zoeken naar oplossingen voor problemen\n                                                            die daardoor veroorzaakt worden.\n\n\u2013 Overige werkzame interventies:\n\n\u2022  Ergotherapie: Deze therapie is effectief gebleken in het bekorten van ziekteverzuim\n                                                            bij ernstig depressieve pati\u00ebnten van wie de depressie gerelateerd is aan arbeid.\n                                                            De behandeling duurt zes maanden en in verschillende fasen wordt steeds op een nieuwe\n                                                            manier aandacht besteed aan vier punten: arbeidsfunctioneren, handelingspatronen,\n                                                            andere levensgebieden en een op de re-integratie afgestemd plan5\n\n\u2022  Fysieke training: Het is aannemelijk dat met name de running therapy een werkzame behandelvorm is voor verschillende graden van ernst van depressie\n\n\u2022 \nProblem solving therapy (PST): Dit is een kortdurende (vijf tot zes sessies), sterk geprotocolleerde therapie,\n                                                            die als doel heeft de eigen oplossingsvaardigheden van pati\u00ebnten te vergroten. De\n                                                            therapie is afgeleid van de cognitieve gedragstherapie en ontwikkeld voor gebruik\n                                                            in de eerste lijn.\n\nAlle behandelaars dienen aandacht te hebben voor de relatie tussen depressie en werk.\n                                                Voor een goed beleid op dit punt is wederzijdse communicatie tussen de verschillende\n                                                disciplines van essentieel belang.1,3,4\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de eerste lijn worden procentueel vooral lichte tot matig ernstige depressieve\n                                                stoornissen gezien, waarbij een stressgerelateerde component vaak een belangrijke\n                                                rol speelt.1,4 De verzekeringsarts kan in het kader van de WIA ook te maken krijgen met lichte depressieve stoornissen.\n\nBij een lichte depressieve stoornis die zich voor de eerste maal voordoet, hoeft niet\n                                                meteen tot actieve behandeling te worden overgegaan. De huisarts of bedrijfsarts kan\n                                                beginnen met voorlichting, die inhoudt dat depressieve stoornissen veel voorkomen\n                                                en een redelijk gunstige prognose hebben. Om te voorkomen dat pati\u00ebnten zich schuldig\n                                                voelen over het ontwikkelen van een depressie is het ook belangrijk om uit te leggen\n                                                dat depressie verschillende ontstaansgronden heeft. Niet op al die ontstaansgronden\n                                                hebben pati\u00ebnten zelf invloed. De voorlichting betreft tevens de behandelmogelijkheden\n                                                bij een toename van de ernst en de rol die de pati\u00ebnt daarbij zelf kan spelen. Op\n                                                deze manier kunnen vooroordelen worden weggenomen.\n\nDe huisarts of bedrijfsarts biedt, afhankelijk van de mate van lijdensdruk, de ernst\n                                                van het disfunctioneren en de behoefte van de pati\u00ebnt, steunende contacten.1,3 Geadviseerd wordt om, zo mogelijk, werkzaamheden en hobby\u2019s in enige vorm voor te\n                                                zetten of weer op te pakken. Factoren die de depressie hebben uitgelokt of die het\n                                                herstel belemmeren, kunnen besproken worden. De gesprekken zijn onder meer gericht\n                                                op het anticiperen op problemen, het stimuleren van het bedenken van oplossingen en\n                                                het benoemen van de positieve aspecten van die ervaringen. Eventueel kunnen problem solving therapy en running therapy geadviseerd worden.\n\nHet beloop van de depressie wordt gecontroleerd. Als binnen drie maanden geen verbetering\n                                                optreedt of achteruitgang wordt gesignaleerd, wordt overgegaan tot een intensievere\n                                                behandeling. Daarbij kan zowel voor een antidepressivum als voor psychotherapie worden\n                                                gekozen. Voor behandeling met een antidepressivum geldt dat de bijwerkingen in de\n                                                eerste weken een even grote negatieve invloed op het functioneren in het werk kunnen\n                                                hebben als de symptomen zelf. Bij de lichte depressies moeten de voor- en nadelen\n                                                van medicamenteuze behandeling dan ook goed tegen elkaar afgewogen worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij matig ernstige depressieve episoden is er, naast de genoemde voorlichting en activering,\n                                                een indicatie voor depressiespecifieke behandeling. Er kan gekozen worden tussen antidepressieve\n                                                medicatie en psychotherapie. Beide zijn ongeveer even effectief. De uitgangspunten\n                                                voor de medicamenteuze behandeling van deze categorie pati\u00ebnten werden besproken in\n                                                paragraaf 4.7.1. De antidepressiva moeten voldoende lang (zeker zes tot acht weken)\n                                                ingenomen en voldoende hoog gedoseerd worden, voordat geconcludeerd kan worden dat\n                                                ze niet effectief zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nErnstige vormen van depressie kunnen in de eerste lijn worden behandeld, maar vaak\n                                                is er afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de complexiteit van het beeld,\n                                                een indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn. Medicamenteuze behandeling is nu\n                                                aangewezen en dat is zeker het geval indien de depressie gepaard gaat met melancholische\n                                                (vitale) of psychotische kenmerken. Een combinatie met evidence based psychotherapie kan zinvol zijn, zeker als de pati\u00ebnt door alleen medicatie onvoldoende\n                                                opknapt. Toevoegen van psychotherapie wordt eveneens aanbevolen indien sprake is van\n                                                een chronische depressieve stoornis of recidiverende episoden. Ook kan intensievere\n                                                behandeling in de vorm van dagbehandeling of klinische opname aangewezen zijn. In\n                                                deze behandelvormen kunnen verschillende medicamenten en vormen van therapie gecombineerd\n                                                worden aangeboden. Bij zeer ernstige depressieve stoornissen, die niet op een medicamenteuze\n                                                therapie reageerden, kan een electroconvulsietherapie ge\u00efndiceerd zijn. Bespreking\n                                                van de indicaties voor deze intensieve behandelingen valt buiten het bestek van dit\n                                                protocol.\n\nDe duur van de behandeling bij meer ernstige depressieve stoornissen is positief geassocieerd\n                                                met het percentage pati\u00ebnten waarbij het arbeidsfunctioneren herstelt: hoe langer\n                                                de behandeling, hoe meer herstel. Ook mensen met een relatief ernstige depressieve\n                                                stoornis die al langere tijd duurt, zullen in het algemeen nog neigen tot herstel.\n                                                Een jaar na het begin van een depressieve episode is ongeveer zeventig procent van\n                                                de pati\u00ebnten hersteld. In de daaropvolgende jaren neemt de kans op herstel steeds\n                                                verder af. Na twee, vijf en tien jaar zijn de herstelpercentages respectievelijk 81,\n                                                88 en 93 procent.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen belangrijk uitgangspunt voor de advisering aan werkgever en werknemer is de multicausale\n                                          bepaaldheid van het ziektebeeld. Er is een wederkerig verband tussen depressie en\n                                          werk. Factoren in het werk kunnen een depressieve stoornis mede veroorzaken. In sommige\n                                          gevallen is het werk zelfs de belangrijkste oorzaak. Anderzijds kan een depressie,\n                                          indien deze nog niet tot uitval heeft geleid, een nadelige invloed op het werk hebben.\n                                          Behalve potentieel bedreigende aspecten heeft werk ook een positieve betekenis voor\n                                          het (herstel van het) gezond functioneren: het geeft structuur, activering in sociale\n                                          rollen en sociale steun.5,11\n\nGezien de betekenis van het werk bij een depressieve stoornis en de wisselvalligheid\n                                          van het beeld is de coachende en voorlichtende rol van de bedrijfsarts van groot belang.\n                                          De kans op terugkeer lijkt gunstig be\u00efnvloed te worden door een leidinggevende die\n                                          empathisch is, contact met de werknemer onderhoudt, openstaat voor een gedeeltelijke\n                                          terugkeer en overlegt met de bedrijfsarts en de personeelsfunctionaris.26\n\nGemiddeld duurt de re-integratie van werknemers met een depressieve stoornis langer\n                                          dan die van werknemers met overspanning of een angststoornis. Bij een beginnende depressieve\n                                          episode is het aan te raden om een deel van de werkzaamheden vast te houden. Na een\n                                          ziekmelding dient onderzocht te worden hoe een deel van de werkzaamheden zo spoedig\n                                          mogelijk kan worden hervat. Wel moet zorgvuldig worden bezien hoe de eisen van het\n                                          werk zich verhouden tot de symptomen en beperkingen waarmee de depressieve stoornis\n                                          gepaard gaat. Ernst en beloop van een depressieve episode be\u00efnvloeden de re-integratie.\n                                          De advise-ring geschiedt procescontingent.11\n\nFactoren die re-integratie begunstigen zijn: mogelijkheden voor positieve (succes)ervaringen\n                                          in het werk, de mogelijkheid van een aangepaste productienorm en een omgeving die\n                                          participatie in sociale rollen stimuleert. Depressieve pati\u00ebnten hebben een negatief\n                                          zelfbeeld, gebrek aan zelfvertrouwen en de neiging zich te isoleren. In de praktijk\n                                          is regelmatig een snelle verbetering te zien als een pati\u00ebnt zich geaccepteerd voelt,\n                                          als hij betrokken wordt in het werkproces en als het werk toekomstperspectief biedt.\n                                          Het initiatief zal veelal van de omgeving moeten uitgaan, omdat de betrokkene zelf\n                                          door de depressieve symptomen daartoe vaak niet goed in staat is. Bij initiatieven\n                                          die niet van hemzelf uitgaan, moet hij wel volledig betrokken worden.\n\nPati\u00ebntgebonden factoren die in de afwegingen omtrent werkhervatting betrokken moeten\n                                          worden zijn:\n\n\u2013 het symptoomprofiel, in kwantitatieve en kwalitatieve zin\n\n\u2013 de oorzaken en/of de aanleiding voor de depressieve stoornis\n\n\u2013 het beeld van de persoonlijkheidsstructuur van betrokkene v\u00f3\u00f3r de depressie\n\n\u2013 het steunsysteem van de pati\u00ebnt\n\n\u2013 de ingezette behandeling en de fase waarin de behandeling zich bevindt.\n\nAls vanwege de ernst van de symptomen behandeling ge\u00efndiceerd is, zullen eerst de\n                                          symptomen naar een aanvaardbaar niveau moeten worden teruggebracht, voordat de werkzaamheden\n                                          weer opgepakt kunnen worden. Een te vroege confrontatie met weer te m\u00f3eten werken,\n                                          zonder een goede voorbereiding, kan decompenserend werken.\n\nComplexe taken waarbij overzicht moet worden opgebouwd en soms ook een nieuw sociaal\n                                          netwerk, zullen bij meer ernstige vormen van depressie vrijwel altijd tot problemen\n                                          leiden, als gevolg van symptomen als concentratieverlies, besluiteloosheid en angst.\n                                          Managementtaken, maar ook uitvoerende werkzaamheden die veel concentratie of besluitvaardigheid\n                                          vragen (chauffeurs, kraanmachinisten, politie) zullen veelal ontraden dienen te worden.\n                                          De bijwerkingen van medicatie moeten in deze afweging betrokken worden. Een depressieve\n                                          medewerker uit zijn eigen werk halen en met \u2018andere taken belasten\u2019 kan echter ook\n                                          negatieve gevolgen hebben en de symptomatologie verergeren, als dit niet in goed overleg\n                                          met hemzelf gebeurt. Het advies om een depressieve medewerker tijdelijk met andere\n                                          werkzaamheden te belasten moet altijd zeer zorgvuldig worden afgewogen.11\n\nTussen twee en vier maanden en zo nodig nogmaals rond acht maanden na het begin van\n                                          het verzuim,\n\nactualiseert en verdiept de bedrijfsarts zijn multifactori\u00eble probleemanalyse. Als\n                                          voldoende herstel is opgetreden, worden in het algemeen de pre\u00ebxistente kenmerken\n                                          van de persoon weer zichtbaar. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn als er sprake\n                                          is van een stressgerelateerde component, die aanvankelijk overschaduwd werd door de\n                                          depressieve stoornis, maar die bij herstel weer zichtbaar wordt. In dat geval zal\n                                          daarmee in behandeling en begeleiding rekening gehouden moeten worden. Tevens dient\n                                          ermee rekening te worden gehouden dat na het opklaren van een depressieve stoornis,\n                                          restsymptomen en beperkingen aanwezig kunnen blijven.27\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een depressie voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaalmedische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van de prognose en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling en begeleiding.\n                                          Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een depressieve stoornis vormt de verzekeringsarts zich een oordeel over de aard\n                                             en ernst van de ziekte, de behandeling en de begeleiding, in de wetenschap dat bij\n                                             een adequate behandeling en begeleiding de grote meerderheid van de werknemers met\n                                             een depressieve stoornis binnen een jaar weer, al of niet geheel, zal herstellen.\n                                             Zijn beoordeling kan leiden tot de conclusie dat bij een werknemer belangrijke kansen\n                                             in de behandeling en begeleiding zijn gemist.\n\nDe verzekeringsarts betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn\n                                             evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.28\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls het erom gaat in te schatten wat de betekenis is van de klachten voor het vaststellen\n                                             van de beperkingen bij een depressieve stoornis, zijn twee opmerkingen van belang:\n\n\u2013 bij een depressieve stoornis vallen klachten en beperkingen voor een belangrijk deel\n                                                   samen\n\n\u2013 het cognitieve proces waarmee iemand zijn klachten en beperkingen zelf tracht in te\n                                                   schatten, wordt op zijn beurt door de depressieve stoornis be\u00efnvloed.\n\nBij een depressieve stoornis is niet goed onderscheid te maken tussen de manifeste\n                                             symptomen en het sociaal disfunctioneren. Symptomen als concentratieverlies, besluiteloosheid,\n                                             verlies aan interesse en gebrek aan energie, verwijzen rechtstreeks naar beperkingen,\n                                             die kunnen interfereren met werk. Er zijn aanwijzingen dat de cognitieve stoornis\n                                             bij depressie gelegen is in een vertraagde informatieverwerking van de automatische\n                                             subtaken (o.a. geheugenscanning).29\n\nDe mogelijke beperkingen bij een depressieve stoornis zijn als volgt in te delen (de\n                                             opsomming is niet limitatief):\n\n\u2013 Affectieve beperkingen als gevolg van:\n\n\u2022 stoornis in het emotioneel beleven: negatief zelfbeeld, schaamte over de eigen prestaties,\n                                                         gespannenheid, verlies aan interesse, onvermogen te genieten en gevoelens van onvrede\n\n\u2022 stoornis in de empathie: teruggang van het vermogen om relationele contacten aan te\n                                                         gaan of te onderhouden.\n\n\u2013 Cognitieve beperkingen als gevolg van:\n\n\u2022 stoornis in geheugen en concentratie\n\n\u2022 verlies aan mentale energie\n\n\u2022 verlies aan flexibiliteit.\n\n\u2013 Fysieke beperkingen als gevolg van:\n\n\u2022 verlies aan fysieke energie\n\n\u2022 vermoeidheid als gevolg van slaapstoornissen.\n\nFunctionele beperkingen manifesteren zich zowel bij matige als ernstige vormen van\n                                             depressieve stoornissen en hebben verzuim, productieverlies en conflicten tot gevolg.\n                                             Voorbeelden van functionele beperkingen zijn het plannen, initi\u00ebren en uitvoeren van\n                                             doelgerichte activiteiten.\n\nBij lichte depressieve stoornissen verloopt het herstel van het algemeen functioneren\n                                             en van het functioneren in arbeid synchroon met het verdwijnen van symptomen. Bij\n                                             herstel van meer ernstige depressieve stoornissen verdwijnen de affectieve symptomen\n                                             meestal eerder dan de functionele. De verzekeringsarts moet daarom rekening houden\n                                             met de mogelijkheid dat betrokkene vrij weinig klachten kan hebben, terwijl hij op\n                                             uitvoerend niveau soms nog aanzienlijke beperkingen heeft.3,17\n\nBij lichte en matige depressieve stoornissen is men, ondanks de affectieve beperkingen,\n                                             in het algemeen in staat om te werken. Het ziektebeeld kan wel een (belangrijke) negatieve\n                                             invloed hebben op arbeidsprestatie en productiviteit. Van belang is dat de werknemer\n                                             kan terugvallen op routine en een bekend (vertrouwd) sociaal netwerk. Complexe taken\n                                             waarbij een overzicht moet worden opgebouwd en soms ook een nieuw sociaal netwerk,\n                                             zullen als gevolg van symptomen als concentratieverlies, besluiteloosheid en angst,\n                                             vrijwel altijd tot problemen leiden. Managementtaken, maar ook uitvoerende werkzaamheden\n                                             die veel concentratie of besluitvaardigheid vragen (chauffeurs, kraanmachinisten,\n                                             politie), zullen veelal moeten worden afgeraden. De bijwerkingen van medicatie moeten\n                                             in deze afweging betrokken worden.\n\nDe beperkingen zullen in de Functionele mogelijkhedenlijst voor een belangrijk deel in de rubrieken persoonlijk functioneren en sociaal functioneren\n                                             gescoord worden. Bij de minder ernstige depressieve episoden zal de verzekeringsarts\n                                             in het algemeen rekening moeten houden met beperkingen in de specifieke voorwaarden\n                                             voor het persoonlijk en sociaal functioneren in arbeid. De gevolgen van lusteloosheid,\n                                             vermoeidheid, energieverlies en slechte fysieke conditie kunnen ook gevolgen hebben\n                                             voor beperkingen in de rubrieken dynamisch handelen en werktijden.\n\nBij een depressieve stoornis kan sprake zijn van een ernstige psychische stoornis\n                                             met een onvermogen tot persoonlijk en sociaal functioneren. In geval van twijfel over\n                                             de zelfredzaamheid kan een psychiatrische expertise aangevraagd worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een volledige arbeidsongeschiktheid beoordeelt de verzekeringsarts of er binnen\n                                             afzienbare tijd herstel te verwachten is. Bij ontbreken van functionele arbeidsmogelijkheden\n                                             na twee jaar aaneengesloten arbeidsongeschiktheid als gevolg van een depressieve stoornis,\n                                             is de prognose voor wat betreft volledig en duurzaam herstel ongunstig. Gebleken is\n                                             echter dat van de pati\u00ebnten met een chronisch depressieve stoornis ongeveer tien procent\n                                             per jaar alsnog herstelde.\n\nDe prognose is het minst gunstig als er sprake is van het voortduren van verschillende\n                                             risicofactoren zoals genoemd in paragraaf 3.2. De prognose is gunstiger in het geval\n                                             van:\n\n\u2013 nog niet (voldoende) benutten van bewezen effectieve behandelmogelijkheden\n\n\u2013 een eerste episode zonder premorbide psychosociale beperkingen\n\n\u2013 ontbreken van comorbiditeit\n\n\u2013 een jonge leeftijd.\n\nOp individueel niveau is geen van de bekende voorspellende factoren doorslaggevend\n                                             voor een definitieve prognose. Om die reden zal in het geval van geen benutbare mogelijkheden\n                                             ook na twee jaar arbeidsongeschiktheid veelal nog niet met volledige zekerheid gezegd\n                                             kunnen worden of er sprake is van duurzaamheid. Indien de verzekeringsarts twij felt,\n                                             doet hij er goed aan om door intercollegiale toetsing tot een afgewogen oordeel te\n                                             komen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn geval van een recent ontstane depressieve stoornis verzekert de verzekeringsarts\n                                             zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid (zie 4.7).\n\nBij een langer bestaande depressieve stoornis overlegt de verzekeringsarts met werknemer,\n                                             huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch\n                                             plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke\n                                             concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\nBij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van\n                                             aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1. van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve\n                                          stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614\u2013633.\n\n2. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cli\u00ebnten\n                                          met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.\n\n3. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Module Depressie\n                                          en arbeid (versie 10-01-2005). http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_340_TICH_R1 604967873 07409, 10-04-2006.\n\n4. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts\n                                          bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.\n\n5. Schene AH, van Weeghel J, van der Klink JJL, van Dijk FJH. Psychische aandoeningen\n                                          en arbeid: de achtergronden. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, editors. Jaarboek voor\n                                          psychiatrie en psychotherapie 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 233\u2013250.\n\n6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,\n                                          Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.\n\n7. de Graaf R, Bijl RV, Smit F, Vollebergh WA, Spijker J. Risk factors for 12-month\n                                          comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders: findings from the Netherlands\n                                          Mental Health Survey and Incidence Study. Am J Psychiatry 2002; 159(4): 620\u2013629.\n\n8. Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen\n                                          in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen.\n                                          Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2453\u20132460.\n\n9. Laitinen-Krispijn S, Bijl RV. Werk, psyche en ziekteverzuim. Aard en omvang van\n                                          psychische stoornissen, ziekteverzuim en zorggebruik in de beroepsbevolking. Utrecht:\n                                          Trimbos-instituut; 2002.\n\n10. van Weel-Baumgarten EM. Chronische nerveus-functionele klachten: een aparte 'diagnose'\n                                          in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet 2003; 46(11): 603\u2013607.\n\n11. Schene AH, van der Klink JJL, Lucassen P. Depressie. In: van der Klink JJL, Terluin\n                                          B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Logum; 2005: 343\u2013371.\n\n12. van Weel-Baumgarten EM, van den Bosch WJ, Hekster YA, van den Hoogen HJ, Zitman\n                                          FG. Treatment of depression related to recurrence: 10-year follow-up in general practice.\n                                          J Clin Pharm Ther 2000; 25(1): 61\u201366.\n\n13. Eaton WW, Anthony JC, Gallo J, Cai G, Tien A, Romanoski A e.a. Natural history\n                                          of Diagnostic Interview Schedule/DSM-IV major depression. The Baltimore Epidemiologic\n                                          Catchment Area follow-up. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(11): 993\u2013999.\n\n14. Piccinelli M, Wilkinson G. Outcome of depression in psychiatric settings. Br J\n                                          Psychiatry 1994; 164(3): 297\u2013304.\n\n15. van der Hoek W. Prognose van depressie in het kader van de claimbeoordeling voor\n                                          de nieuwe WAO. TBV 2006; 14(4): 161\u2013166.\n\n16. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Determinants of\n                                          persistence of major depressive episodes in the general population. Results from the\n                                          Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord 2004;\n                                          81(3): 231\u2013240.\n\n17. Kruijshaar ME, Hoeymans N, Bijl RV, Spijker J, Essink-Bot ML. Levels of disability\n                                          in major depression: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence\n                                          Study (NEMESIS). J Affect Disord 2003; 77(1): 53\u201364.\n\n18. Schene A, van Weeghel J, van der Klink JJL, van Dijk FJH. Psychische aandoeningen\n                                          en arbeid: de interventies. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, editors. Jaarboek voor\n                                          psychiatrie en psychotherapie 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 25\n                                          1\u2013269.\n\n19. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major\n                                          depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental\n                                          Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002; 181: 208\u2013213.\n\n20. van Weel-Baumgarten E, Schers H, van den Bosch W, van den Hoogen H, Zitman FG.\n                                          Het langetermijnbeloop van depressie bij pati\u00ebnten in de open bevolking en de huisartspraktijk.\n                                          Een systematische review. Huisarts Wet 2001; 12: 537\u2013544.\n\n21. Mueller TI, Keller MB, Leon AC, Solomon DA, Shea MT, Coryell W e.a. Recovery after\n                                          5 years of unremitting major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(9):\n                                          794\u2013799.\n\n22. Vollebergh WA, de Graaf R, ten Have M, Schoemaker C, van Dorsselaer S, Spijker\n                                          J e.a. Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS.\n                                          Utrecht: Trimbos-instiuut; 2003.\n\n23. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding\n                                          van volwassen cli\u00ebnten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.\n\n24. Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a.\n                                          NHGStandaard Angststoornissen (eerste herziening) M62. Huisarts Wet 2004; 47(1): 26\u201337.\n\n25. Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. De Haag: Gezondheidsraad;\n                                          2005: 2005/02.\n\n26. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Supervisory behaviour\n                                          as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health\n                                          problems. Occup Environ Med 2004; 6 1(10): 817\u2013823.\n\n27. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Functional disability\n                                          and depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health\n                                          Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 2004; 110(3): 208\u2013214.\n\n28. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n29. den Hartog HM, Derix MM, van Bemmel AL, Kremer B, Jolles J. Cognitive functioning\n                                          in young and middle-aged unmedicated out-patients with major depression: testing the\n                                          effort and cognitive speed hypotheses. Psychol Med 2003; 33(8): 1443\u20131451.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp verzoek van de minister van SZW stelt de Gezondheidsraad verzekeringsgeneeskundige\n                                    protocollen op voor tien diagnosen waarop in 2004, afgaand op toenmalige WAO-instroomcijfers,\n                                    een aanzienlijk deel van de arbeidsongeschiktheidsproblematiek was terug te voeren.\n\nIn deze Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen komen enkele algemene aspecten, kenmerken en overwegingen aan de orde die gelden\n                                    voor elk van deze door de Gezondheidsraad uit te brengen protocollen. Achtereenvolgens\n                                    passeren de revue: doel en domein van de protocollen; de in de protocollen ge\u00efmpliceerde\n                                    opvatting van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek; structuur en functie van de\n                                    protocollen; enkele overwegingen ten aanzien van de toepassing, evaluatie en herziening;\n                                    en, ten slotte, de positionering van de protocollen ten opzichte van enkele andere\n                                    documenten en activiteiten die (mede) gericht zijn op kwaliteitsbevordering van het\n                                    verzekeringsgeneeskundig handelen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsgeneeskundige protocollen beogen een wetenschappelijk gefundeerde ondersteuning\n                                       te bieden van het verzekeringsgeneeskundig handelen. Ze zijn gebaseerd op beschikbare\n                                       multidisciplinaire, curatieve en bedrijfsgeneeskundige richtlijnen en consensus van\n                                       deskundigen. In de bijbehorende toelichtingen is de kennis waarop het protocol gebaseerd\n                                       is, samengevat.\n\nDe verzekeringsgeneeskundige protocollen beperken zich tot dat deel van de verzekeringsgeneeskunde\n                                       dat wordt beoefend in de context van de Nederlandse wetgeving die voorziet in een\n                                       collectief gefinancierde uitkering bij loonderving door arbeidsongeschiktheid. Daarbinnen\n                                       richten ze zich primair op de vier beoordelingstaken die de verzekeringsarts te vervullen\n                                       heeft wanneer iemand na twee jaar ziekteverzuim een aanvraag indient voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering\n                                       op grond van de WIA, te weten:\n\n\u2013 de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 de beoordeling van de actuele functionele mogelijkheden\n\n\u2013 de beoordeling van het te verwachten beloop en\n\n\u2013 de beoordeling van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling en begeleiding.\n\nDezelfde of sterk verwante beoordelingstaken zijn aan de orde bij herbeoordelingen\n                                       voor WIA of WAO en in het kader van de wet WAJONG.\n\nAndere werkterreinen van de in de publieke sector werkzame verzekeringsarts, zoals\n                                       de begeleidende \u2018arborol\u2019 die verzekeringsartsen vervullen voor uitzendkrachten en\n                                       voor werknemers in de WW, worden in de protocollen niet expliciet behandeld. De kennis die in de protocollen\n                                       en de bijbehorende toelichtingen is vervat, is in deze andere verzekeringsgeneeskundige\n                                       functies echter eveneens toepasbaar.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe tweede beoordelingstaak, de beoordeling van de functionele mogelijkheden, is de\n                                       centrale taak van de verzekeringsgeneeskunde. Het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten uit 2000 (herzien in 2004) omschrijft deze taak als het verzekeringsgeneeskundig\n                                       onderzoek ter beantwoording van de vraag of en in hoeverre bij een werknemer die in\n                                       aanmerking wenst te komen voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering, sprake is van\n                                       \u2018ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte of gebrek\u2019. In het Schattingsbesluit, dat ook na de invoering van de wet WIA de wettelijke grondslag vormt van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek, is een\n                                       bepaalde opvatting van dit onderzoek vastgelegd. Deze opvatting ligt aan de basis\n                                       van de verzekeringsgeneeskundige protocollen. Hij rust op twee pijlers. De eerste\n                                       pijler is een bepaalde visie op \u2018ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte\u2019.\n                                       De tweede pijler is een visie op de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet concept \u2018ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte\u2019 in het Schattingsbesluit wordt in de bijbehorende Nota van toelichting uitgewerkt aan de hand van drie begrippen\n                                          die ontleend zijn aan de in 1980 voor het eerst verschenen International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) van de WHO: de begrippen stoornis, beperking en handicap. Deze drie begrippen\n                                          vertegenwoordigen drie niveaus van het mens-zijn waarop ziekte zich kan manifesteren.\n                                          Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek dient zich te richten op al deze drie niveaus.\n                                          \u2018Ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte\u2019 kan volgens de Nota van toelichting\n                                          alleen aan de orde zijn indien sprake is van een logische samenhang van stoornissen,\n                                          beperkingen en handicaps.\n\nDe ICIDH werd in 2001 opgevolgd door de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): \u2018een taal die de termen bevat waarmee het menselijk functioneren kan worden\n                                          beschreven\u2019 en daarmee tevens \u2018een raamwerk voor het ordenen van gegevens\u2019 (Nederlandse\n                                          vertaling, 2002)1. Centraal in de ICF staat een model van het menselijk functioneren (figuur 1), waarin\n                                          de onderlinge relaties tussen stoornissen, beperkingen en handicaps (in de ICF-terminologie:\n                                          participatieproblemen) in beeld worden gebracht. De drie niveaus waarop ziekte zich\n                                          manifesteert worden omschreven als\n\n\u2013 het niveau van de functies en anatomische eigenschappen, waarop zich stoornissen kunnen\n                                                voordoen,\n\n\u2013 het niveau van de activiteiten, de onderdelen van iemands handelen, waarop beperkingen\n                                                aanwezig kunnen zijn, en\n\n\u2013 het niveau van de participatie, waarop sprake kan zijn van participatieproblemen,\n                                                i.e.: problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.\n\nDe drie niveaus van het menselijk functioneren hangen niet alleen in onderlinge wisselwerking\n                                          met elkaar samen, maar zijn ook verbonden met externe factoren (fysieke en sociale)\n                                          en met persoonlijke factoren (bijvoorbeeld leeftijd, persoonlijkheid levensstijl),\n                                          die zowel op het functioneren van invloed zijn als erdoor be\u00efnvloed worden.\n\nDe verzekeringsarts maakt bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling van dit samenhangende,\n                                          dynamische systeem van het menselijk organisme en zijn omgeving een momentopname.\n                                          Is er op d\u00edt moment sprake van een consistente en plausibele samenhang van stoornissen,\n                                          beperkingen en participatieproblemen? Is dat het geval, dan kan er sprake zijn van\n                                          \u2018ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte\u2019 in de zin van het Schattingsbesluit.\n\nOm na te kunnen gaan of bij iemand een dergelijke consistente en plausibele samenhang\n                                          aan de orde is, is het van belang zicht te hebben op de externe en persoonlijke factoren\n                                          die met het functioneren van de persoon verbonden zijn. De stoornissen, beperkingen\n                                          en participatieproblemen doen zich altijd voor in een bepaalde persoon in een bepaalde\n                                          omgeving. Al naar gelang de eigenschappen van die persoon en omgeving kan de samenhang\n                                          van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen verschillende gedaanten aannemen.\n                                          Mede daarom is de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling altijd een individuele beoordeling.\n                                          Soms zal blijken dat in het ontstaan of voortbestaan van een samenhangend geheel van\n                                          stoornissen, beperkingen en participatieproblemen externe en persoonlijke factoren,\n                                          zoals gebrek aan sociale steun, inactiviteit, persoonlijkheidskenmerken, ambities,\n                                          copingstijlen enzovoort, een belangrijke rol spelen. Dat is geen reden om, wanneer\n                                          is vastgesteld dat van een dergelijke samenhang sprake is, de omvang van de beperkingen\n                                          als geringer te beoordelen dan wanneer niet of nauwelijks aanwijsbare persoonlijke\n                                          of externe factoren in het geding zouden zijn geweest. De beoordeling van de functionele\n                                          mogelijkheden is een momentopname, waarbij de etiologie van eventuele beperkingen\n                                          geen andere rol speelt dan die van een mogelijke verklaring.\n\nHoewel in de tien door de Gezondheidsraad te publiceren verzekeringsgeneeskundige\n                                          protocollen het ICF-model een belangrijke rol speelt, zijn in de protocollen waar\n                                          het gaat over specifieke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen veel termen\n                                          terug te vinden, die niet aan de ICF ontleend zijn. In de professionele richtlijnen\n                                          waarbij de protocollen aansluiten en ook in de oorspronkelijke wetenschappelijke literatuur,\n                                          wordt nog slechts sporadisch gebruik gemaakt van de ICF-terminologie. De meeste kennis\n                                          over de specifieke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij verschillende\n                                          aandoeningen is gevat in termen en begrippen die niet precies zo in de ICF zijn terug\n                                          te vinden. Dat de protocollen in dit opzicht aansluiten bij de huidige stand van de\n                                          professionele en wetenschappelijke ontwikkelingen doet echter niets af aan het feit\n                                          dat bij de protocolontwikkeling het ICF-model een belangrijk ori\u00ebntatiepunt is geweest.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn het Schattingsbesluit is vastgelegd dat het verzekeringsgeneeskundig onderzoek moet voldoen aan de vereisten\n                                          van\n\n\u2013 toetsbaarheid: onderzoeksmethoden, argumentatie, bevindingen en conclusies moeten\n                                                schriftelijk worden vastgelegd;\n\n\u2013 reproduceerbaarheid: een door een andere verzekeringsarts uitgevoerd onderzoek zal\n                                                tot dezelfde bevindingen en conclusies kunnen leiden; en\n\n\u2013 consistentie: de redeneringen en conclusies van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek\n                                                dienen vrij te zijn van innerlijke tegenspraak.\n\nBovendien moet het vaststellen van de ongeschiktheid tot werken op een medisch verantwoorde\n                                          wijze gebeuren. De toegepaste onderzoeksmethoden dienen onder artsen en paramedische\n                                          deskundigen algemeen geaccepteerd te zijn. Deze eis is uitgewerkt in de verzekeringsgeneeskundige\n                                          standaard Onderzoeksmethoden. Het beoordelingsgesprek, dat uitgaat van de claim van de betrokkene en de argumenten\n                                          die deze daarvoor aanvoert \u2013 conform het principe van de argumentatieve claimbeoordeling\n                                          \u2013, neemt hierin een centrale plaats in.\n\nUitgaand van deze visie op de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek\n                                          zijn in de protocollen en de bijbehorende toelichtingen de aan de medische kennis\n                                          over een bepaalde diagnose te ontlenen inzichten bijeengebracht die voor de uitvoering\n                                          van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek van belang zijn. De protocollen bieden\n                                          daarmee, conform de doelstelling, een ondersteuning van de verzekeringsgeneeskundige\n                                          oordeelsvorming \u2013 en niet meer dan dat. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is\n                                          en blijft, ook met de protocollen onder handbereik, een kwestie van professionele\n                                          oordeelsvorming, conform de richtlijnen vastgelegd in het Schattingsbesluit.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsgeneeskundige protocollen bestaan uit twee delen. Deel A Onderzoek,dat is ge\u00ebnt op de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,gaat in op de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling\n                                       nodig heeft. Deel B Beoordelingbehandelt vervolgens de vier beoordelingstaken die de verzekeringsarts, op basis van\n                                       de verzamelde gegevens, te vervullen heeft. Elk protocol gaat vergezeld van een Toelichtingwaarin de kennis waarop het protocol is gebaseerd, is samengevat.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOri\u00ebntatie op aanwezige gegevens\n\nIn het protocol wordt in deel A Onderzoekallereerst, onder Ori\u00ebntatie op aanwezige gegevens,een reeks vragen geformuleerd aan de hand waarvan de verzekeringsarts zich een beeld\n                                          kan vormen van relevante aspecten van de voorgeschiedenis van de werknemer. Niet alle\n                                          vragen zijn in alle gevallen van even groot belang. De verzekeringsarts zal zich,\n                                          afhankelijk van zijn bevindingen, in bepaalde aspecten van de voorgeschiedenis meer\n                                          of minder verdiepen.\n\nUitgangspunt is dat een groot deel van de instroom in arbeidsongeschiktheidsregelingen\n                                          is toe te schrijven aan veelvoorkomende aandoeningen die bij verreweg de meeste mensen\n                                          niet leiden tot twee jaar aaneengesloten ziekteverzuim. Dit roept de vraag op waardoor\n                                          bij de werknemers die w\u00e9l aan de poort van de WIA komen, herstel en werkhervatting gestagneerd zijn. De in de protocollen geformuleerde\n                                          aandachtspunten kunnen de verzekeringsarts helpen bij zijn analyse van de stagnatie\n                                          van het herstel. Sommige zijn algemeen van aard en zijn dus in alle protocollen terug\n                                          te vinden, andere zijn gebaseerd op de huidige inzichten omtrent de adequate behandeling\n                                          en begeleiding bij de diagnose in kwestie, weer andere op onderzoek naar factoren\n                                          die herstel en werkhervatting bij deze diagnose begunstigen dan wel belemmeren. Door\n                                          te analyseren waardoor de stagnatie veroorzaakt is, wordt tevens duidelijk of er in\n                                          het vastgelopen herstelproces kansen zijn gemist die mogelijk alsnog benut kunnen\n                                          worden.\n\nBeoordelingsgesprek en medisch onderzoek\n\nHet onderzoeksdeel van het protocol vervolgt, conform de standaard Onderzoeksmethoden, met het Beoordelingsgesprek en het Medisch onderzoek, waarin de anamnese een prominente plaats inneemt.\n\nBeoordelingsgesprek en anamnese zijn gespreksvormen die elkaar deels overlappen. De\n                                          volgorde is arbitrair. In het beoordelingsgesprek wordt het uitgangspunt van de verzekeringsgeneeskundige\n                                          beoordeling, de claim en de argumenten daarvoor, geformuleerd, ge\u00ebxploreerd en getoetst.\n                                          De anamnese is erop gericht duidelijkheid te krijgen over wat er medisch gezien aan\n                                          de hand is. Informatie over klachten en functioneringsproblemen is van belang voor\n                                          zowel beoordeling als diagnostiek. In de praktijk zal de verzekeringsarts ook in deze\n                                          fase ten aanzien van volgorde en diepgang van zijn onderzoek, afhankelijk van de situatie,\n                                          eigen keuzen maken. Daarbij zijn voor hem de kwaliteit en actualiteit van de reeds\n                                          aanwezige medische informatie belangrijke overwegingen.\n\nIn de protocollen wordt aan goede diagnostiek veel belang gehecht. Een diagnose is\n                                          een noch noodzakelijke, noch voldoende voorwaarde voor een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering.\n                                          Dat neemt niet weg dat diagnosticeren, het beoordelen wat er medisch gezien aan de\n                                          hand is met de pati\u00ebnt, een belangrijk aspect is van het medisch handelen van artsen\n                                          in het algemeen en ook van dat van verzekeringsartsen. Het toetsen van de al gestelde\n                                          en zo nodig zelf stellen van de juiste diagnosen \u2013 waarbij het niet alleen gaat om\n                                          de aandoening waarmee de werknemer bij de verzekeringsarts wordt aangemeld, maar ook\n                                          om soms recent ontstane comorbiditeit \u2013 is een actief onderzoeksproces dat begint\n                                          met de klachten van de pati\u00ebnt en met de symptomen die door de arts worden waargenomen.\n                                          Het wordt van meet af aan mede gestuurd door de diagnostische kennis van de arts:\n                                          kennis over de diagnostische waarde van klachten en symptomen en over statistische,\n                                          pathofysiologische en psychologische verbanden tussen verschillende diagnostisch relevante\n                                          verschijnselen. De gestelde diagnosen vormen vervolgens voor de verzekeringsarts de\n                                          brug naar de kennis omtrent etiologie, ziektemechanismen, prognose en behandeling\n                                          die bij deze werknemer relevant is. Een goed beeld van wat er met de werknemer aan\n                                          de hand is, is van groot belang om de uitspraken van de pati\u00ebnt over de klachten en\n                                          beperkingen die hij in zijn dagelijks leven zelf ervaart goed te kunnen interpreteren\n                                          en wegen en om mogelijke beperkingen op het spoor te komen die niet als zodanig door\n                                          de pati\u00ebnt ervaren worden. Het is ook essentieel om het beeld van met elkaar samenhangende\n                                          stoornissen, beperkingen en participatieproblemen dat uit het dossier en het verzekeringsgeneeskundig\n                                          onderzoek naar voren komt, in het licht van de relevante medische kennis op consistentie\n                                          en plausibiliteit te kunnen beoordelen en om prognostische uitspraken te kunnen doen.\n\nOverleg met en onderzoek door derden\n\nHet onderzoeksdeel van het protocol wordt afgesloten met de onderdelen Overleg met derden en Onderzoek door derden, waarbij voor zover mogelijk de indicaties voor het toepassen van deze vormen van\n                                          aanvullende informatieverzameling gespecificeerd worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nSociaal-medische voorgeschiedenis\n\nIn deel B Beoordeling noemt het protocol als eerste beoordelingstaak van de verzekeringsarts de beoordeling\n                                          van de Sociaal-medische voorgeschiedenis. Het kernpunt is hier de analyse van de stagnatie van herstel en werkhervatting. De\n                                          uitkomsten van deze beoordeling spelen een rol in het evalueren van de medische aspecten\n                                          van de re-integratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode (de \u2018poortwachtertoets\u2019),2 in het opbouwen van een consistent en plausibel beeld van de stoornissen, beperkingen\n                                          en participatieproblemen die bij de werknemer in het geding zijn, in het stellen van\n                                          de prognose en in het beoordelen van de huidige behandeling en begeleiding. Ze kunnen\n                                          ook leiden tot feedback aan bedrijfsarts en behandelaars die bij het voortraject betrokken\n                                          waren.\n\nFunctionele mogelijkheden\n\nDe volgende beoordelingstaak, de beoordeling van de Functionele mogelijkheden, is de kerntaak van de verzekeringsarts. In de formulering van het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten (art.3):\n\n1. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek strekt ertoe vast te stellen of betrokkene\n                                                ten gevolge van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling ongeschikt is tot werken.\n\n2. Daarbij onderzoekt de verzekeringsarts of bij betrokkene sprake is van vermindering\n                                                of verlies van lichamelijke of psychische structuur of functie, die vermindering of\n                                                verlies van normale gedragingen en activiteiten en van normale sociale rolvervulling\n                                                tot gevolg heeft.\n\n3.  Tevens stelt de verzekeringsarts vast welke beperkingen betrokkene in zijn functioneren\n                                                ondervindt ten gevolge van het verlies of vermindering van vermogens, bedoeld in het\n                                                tweede lid, alsmede in welke mate betrokkene belastbaar is voor arbeid.\n\nKort gezegd: de verzekeringsarts staat voor de taak vast te stellen of en in hoeverre\n                                          iemands functionele mogelijkheden tot het verrichten van arbeid beperkt zijn door\n                                          ziekte of gebrek.\n\nOp dit punt formuleren de protocollen enkele overwegingen die bij de diagnose in kwestie\n                                          van bijzonder belang zijn. Ze geven vaak ook een lijstje van aspecten van het menselijk\n                                          functioneren die bij die diagnose speciale aandacht verdienen (waarmee dus geenszins\n                                          is gezegd dat ook op al die aspecten beperkingen zouden moeten worden aangenomen).\n\nTe verwachten beloop\n\nDe derde beoordelingstaak is het beoordelen van het te verwachten beloop of, met andere woorden, het stellen van de prognose. De prognose is van belang voor\n                                          de door de WIA vereiste beoordeling van de duurzaamheid van volledige arbeidsongeschiktheid, voor\n                                          de beoordeling van behandeling en begeleiding en voor de planning van herbeoordelingen.\n\nBehandeling en begeleiding\n\nDe vierde beoordelingstaak, de beoordeling van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding, is een tot nu toe niet expliciet als zodanig benoemde taak die vraagt\n                                          om een wat ruimere toelichting.\n\nTen tijde van de beoordeling na twee jaar ziekteverzuim is er een grote variatie in\n                                          de mate waarin betrokkenen contact onderhouden met bedrijfsartsen en behandelaars.\n                                          Sommigen worden intensief behandeld en begeleid, anderen hebben al maanden met geen\n                                          enkele zorgverlener contact gehad. De verzekeringsarts kan dus de eerste in maanden\n                                          zijn die de gezondheidstoestand van de betrokkene in relatie tot zijn mogelijkheden\n                                          tot werkhervatting vanuit een professioneel medisch oogpunt overziet. Bovendien is\n                                          hij in de regel de eerste, niet eerder bij de ziektegeschiedenis betrokken medische\n                                          deskundige die na twee jaar ziekteverzuim in de positie is om zich een onafhankelijk\n                                          oordeel te vormen over de voorgeschiedenis, de actuele toestand en de vooruitzichten\n                                          van de persoon in kwestie.\n\nDeze omstandigheden brengen voor de verzekeringsarts mogelijkheden en verantwoordelijkheden\n                                          met zich mee. Bovendien is het UWV op grond van de WIA verplicht om voor iemand die in aanmerking komt voor een uitkering op grond van de\n                                          regeling Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA) van de WIA, in samenspraak met de WGA-uitkeringsgerechtigde, een zogeheten reintegratievisie\n                                          vast te stellen en deze periodiek te evalueren en bij te stellen. De uitkeringsgerechtigde,\n                                          van zijn kant, is verplicht zich in te spannen om zijn mogelijkheden tot het verrichten\n                                          van arbeid te behouden of te verruimen en dient in dat verband onder meer \u2018zich geneeskundig\n                                          te laten behandelen of aanwijzingen van een arts op te volgen\u2019 indien het UWV (of\n                                          de eigenrisicodrager) daartoe opdracht geeft. Het lijkt voor de hand te liggen, al\n                                          staat dat niet met zoveel woorden in de wet, dat de beoordelende verzekeringsarts\n                                          een belangrijke bijdrage kan leveren aan deze door het UWV op te stellen re-integratievisie,\n                                          wanneer er kansen zijn om de arbeidsmogelijkheden van de betrokkene door middel van\n                                          (betere) behandeling en begeleiding te verruimen. In de protocollen wordt ervan uitgegaan\n                                          dat de verzekeringsarts zo nodig, in het verlengde hiervan, in overleg treedt met\n                                          betrokkene en diens behandelaar(s) en begeleider(s), om te komen tot een medisch plan\n                                          van aanpak, waarbij de verantwoordelijkheid voor de behandeling vanzelfsprekend bij\n                                          de behandelaars blijft liggen. De verzekeringsarts kan de uitvoering van het plan\n                                          evalueren tijdens de door hemzelf te plannen herbeoordelingen in het kader van de\n                                          WGA.\n\nOok wanneer iemand niet in aanmerking komt voor de WGA liggen er soms voor de verzekeringsarts\n                                          relevante mogelijkheden \u2013 en dus verantwoordelijkheden. Dat geldt zeker bij iemand\n                                          met een \u2018geringe kans op herstel\u2019 die een uitkering ontvang op grond van de regeling\n                                          Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten (IVA) van de WIA. Deze subcategorie van IVA-uitkeringsgerechtigden moet volgens de wet de eerste vijf\n                                          jaar jaarlijks opnieuw beoordeeld worden. Dit geeft de mogelijkheid om nieuw ontstane\n                                          perspectieven op verbetering van de gezondheidstoestand te signaleren en aan te grijpen.\n                                          Maar ook iemand die niet voor inkomensondersteuning in aanmerking komt, bijvoorbeeld\n                                          omdat zijn arbeidsongeschiktheidspercentage lager is dan 35 procent, kan baat hebben\n                                          bij een deskundig advies van de verzekeringsarts. De protocollen wijzen de verzekeringsarts\n                                          op dit punt opnieuw op het belang van een goede analyse van de stagnatie van het herstel.\n                                          Inzicht in de wijze waarop herstel en werkhervatting voordien gestagneerd is en kennis\n                                          over behandelingsmogelijkheden \u2013 zoals in kort bestek uiteengezet in de toelichting\n                                          bij de protocollen \u2013 kunnen de weg wijzen naar mogelijkheden om het herstelproces\n                                          alsnog vlot te trekken.\n\nWelke initiatieven de verzekeringsarts ook ontplooit ten aanzien van behandeling en\n                                          begeleiding, zijn rol blijft primair die van beoordelaar. Dat neemt niet weg dat hij\n                                          soms, met respect voor de autonomie van pati\u00ebnten en de professionele verantwoordelijkheid\n                                          van behandelaars en begeleiders, niet mis te verstane signalen zal moeten afgeven:\n                                          wanneer duidelijke kansen in de behandeling zijn gemist, wanneer de lopende behandeling\n                                          of begeleiding in strijd is met geldende professionele richtlijnen of wanneer een\n                                          pati\u00ebnt, tot zijn schade, elk contact met zorgverleners verloren heeft. Natuurlijk\n                                          treedt de verzekeringsarts niet in overleg met behandelaars en begeleiders zonder\n                                          dat hij zijn voornemen met de pati\u00ebnt heeft besproken en diens toestemming gekregen\n                                          heeft. Daarbij zal met regelmaat de communicatie tussen verzekeringsarts en pati\u00ebnt\n                                          overeenkomsten vertonen met die tussen een pati\u00ebnt en diens begeleider of behandelaar.\n                                          Maar daarmee houdt de overeenkomst op: de verzekeringsarts blijft beoordelaar. De\n                                          protocollen dichten hem niet de rol toe van een behandelaar of begeleider.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn het protocol verwijzen nummers tussen haakjes naar hoofdstukken en paragrafen\n                                          in de bijbehorende Toelichting, die zelf een meer traditionele, door de aard van de erin samengevatte medische kennis\n                                          ingegeven structuur kent dan het verzekeringsgeneeskundig gestructureerde protocol.\n                                          De toelichting geeft een overzicht van de medische kennis die voor verzekeringsartsen\n                                          van belang is. Kennisname van de toelichting is noodzakelijk voor een goed begrip\n                                          van het protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe protocollen en de daarbij behorende toelichtingen zijn documenten ter ondersteuning\n                                       van het professionele verzekeringsgeneeskundig handelen. Ze bevatten kennis over ontstaan\n                                       van aandoeningen, over diagnostiek, behandeling en begeleiding, aandachtspunten bij\n                                       onderzoek en beoordeling en aanbevelingen die de nodige ruimte laten voor de zelfstandige\n                                       professionele oordeelsvorming van verzekeringsartsen. Gedetailleerde handelingsvoorschriften\n                                       ontbreken. Ook worden geen eenduidige relaties gelegd tussen specifieke onderzoeksbevindingen\n                                       en de aan- of afwezigheid van bepaalde beperkingen. Al met al wordt het werk van verzekeringsartsen\n                                       er niet gemakkelijker op \u2013 van \u2018kookboekgeneeskunde\u2019 is geen sprake \u2013, maar de commissie\n                                       verwacht dat de protocollen de systematiek, de inhoudelijke onderbouwing en daarmee\n                                       de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig handelen ten goede komen.\n\nVoorwaarde daarvoor is dat verzekeringsartsen zich de protocollen eigen maken. Zij\n                                       zullen de deels nieuwe kennis van de protocollen moeten integreren in hun bestaande\n                                       \u2013 onder invloed van oudere kennis, praktijkervaring en praktische omstandigheden gegroeide\n                                       \u2013 denkgewoonten en handelingspatronen. Dat is een lastig proces, dat meer behelst\n                                       dan \u2018aanvullen\u2019 van oude met nieuwe kennis. Een actieve herbezinning op eigen ervaringskennis\n                                       en routines is noodzakelijk om nieuwe inzichten in reeds opgebouwde professionele\n                                       kennis en kunde in te kunnen vouwen.\n\nDe commissie stelt vast dat dit hoge eisen stelt aan de wijze waarop de protocollen\n                                       in de praktijk worden ingevoerd en dat er tijd nodig is om dit proces zijn beslag\n                                       te laten krijgen. Zij constateert tevens dat de rol van de Gezondheidsraad in dit\n                                       opzicht slechts bescheiden kan zijn. De professionele en uitvoeringsorganisaties zullen\n                                       hier het voortouw moeten nemen. Hetzelfde geldt voor de evaluatie van de effecten\n                                       van de protocollen op de verzekeringsgeneeskundige praktijk en voor de herziening\n                                       van de protocollen, wanneer nieuwe wetenschappelijke of professionele inzichten daartoe\n                                       aanleiding geven. Zoals alle instrumenten in een dynamisch, professioneel kwaliteitssysteem,\n                                       hebben ook de verzekeringsgeneeskundige protocollen een voorlopig karakter. De commissie\n                                       hecht aan evaluatie en herziening groot belang, maar stelt tegelijk vast dat in de\n                                       toekomst een actieve rol van de Gezondheidsraad ook op deze punten niet voor de hand\n                                       ligt.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe protocollen beogen een aanvulling te zijn op bestaande verzekeringsgeneeskundige\n                                          richtlijnen, beleidsregels en gespreksmodellen. Tot de verzekeringsgeneeskundige richtlijnen\n                                          behoren onder meer de richtlijnen Geen duurzaam benutbare mogelijkheden en Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium uit 1996 (in het jaar 2000 gecodificeerd in, en officieel vervangen door, het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten) en de standaard Onderzoeksmethoden (2000). Van de door het UWV vastgestelde beleidsregels voor de uitvoering van de\n                                          arbeidsongeschiktheidsverzekeringen zijn in verband met de verzekeringsgeneeskundige\n                                          protocollen onder andere van belang de Beleidsregels beoordelingskader poortwachter (2002, gewijzigd in 2005 en op 17 oktober 2006), met de daarbij behorende bijlage, het Kader voor inzet en beoordeling van re-integratieinspanningen. De verzekeringsgeneeskundige \u2018gespreksmodellen\u2019 zijn het \u2018methodisch beoordelingsgesprek\u2019,\n                                          de \u2018belastbaarheidsgerichte beoordeling\u2019 en de \u2018multicausale analyse\u2019. In deze modellen\n                                          wordt een wijze van verzekeringsgeneeskundige gespreksvoering gekoppeld aan een wijze\n                                          van bewijsvoering.\n\nDe inhoud van de verzekeringsgeneeskundige protocollen interfereert niet met deze\n                                          richtlijnen, beleidsregels en gespreksmodellen, al leggen de protocollen op sommige\n                                          punten andere accenten.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe totstandkoming van verzekeringsgeneeskundige protocollen en de opbouw van mediprudentie\n                                          \u2013 \u2018een voor alle betrokkenen toegankelijke verzameling van schriftelijk vastgelegde\n                                          en becommentarieerde arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen\u2019 \u2013 zijn twee parallelle ontwikkelingen\n                                          die elkaar aanvullen en versterken. De protocollen ondersteunen de verzekeringsgeneeskundige\n                                          beoordeling in de praktijk door relevante kennis voor verzekeringsartsen toegankelijk\n                                          te maken. De analyse van verzekeringsgeneeskundige beoordelingen kan vervolgens duidelijk\n                                          maken welke rol deze kennis in de beoordeling van concrete casus kan spelen en hoe\n                                          lacunes in de kennis door het professionele oordeel van de verzekeringsarts kunnen\n                                          worden overbrugd. Mediprudentie kan zo de toepas sing van de in de protocollen samengevatte\n                                          kennis bevorderen, maar tevens leiden tot bijstelling van de protocollen, door het\n                                          signaleren van bijvoorbeeld kennislacunes of nog niet eerder ge\u00ebxpliciteerde professionele\n                                          inzichten.\n\nHoewel op termijn een toenemend aandeel van de ziektegevallen die de poort van de\n                                          WIA bereiken, bestreken zal worden door verzekeringsgeneeskundige protocollen, zal het\n                                          \u2013 net als in de curatieve sector \u2013 niet mogelijk zijn om voor \u00e1lle relevante aandoeningen\n                                          dergelijke protocollen te ontwikkelen. Ook de niet door protocollen gedekte beoordelingen\n                                          zullen echter profiteren van een meer op toepassing van wetenschappelijke evidence gerichte denk- en werkwijze van verzekeringsartsen. Bovendien zal de groeiende mediprudentie\n                                          naar verwachting inzichten opleveren die bij uiteenlopende diagnosen kunnen worden\n                                          toegepast.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe commissie karakteriseerde in het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden 3B-richtlijnen als door de betrokken beroepsgroepen gedragen, overkoepelende, disciplineoverstijgende\n                                          richtlijnen voor beoordeling, behandeling en begeleiding bij gezondheidsproblemen\n                                          die leiden tot ziekteverzuim. De 3B-richtlijnen zouden als leidraad kunnen dienen\n                                          bij de ontwikkeling of herziening van disciplinespecifieke richtlijnen. Omgekeerd\n                                          zouden bestaande richtlijnen een bijdrage kunnen leveren aan de totstandkoming van\n                                          3B-richtlijnen. Hetzelfde geldt voor de nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige\n                                          protocollen.\n\nDe commissie zou graag zien dat de ontwikkeling van toekomstige verzekeringsgeneeskundige\n                                          protocollen zo spoedig mogelijk gaat plaatsvinden in samenhang met een door alle betrokken\n                                          beroepsgroepen gedragen ontwikkeling van 3B-richtlijnen. In de 3B-richtlijnen zal\n                                          dan ook de rol van de verzekeringsarts tijdens de eerste twee ziektejaren \u2013 in de\n                                          \u2018arborol\u2019, bij het inroepen van een deskundigenoordeel en bij het zogeheten opschudmoment\n                                          \u2013 behandeld moeten worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen ontlenen hun zeggingskracht\n                                          ten eerste aan de bestaande richtlijnen waarvan bij de ontwikkeling werd uitgegaan\n                                          en, ten tweede, aan de deskundigheid van de werkgroepleden. De wetenschappelijke status\n                                          van de protocollen is daarmee vergelijkbaar met die van de eraan ten grondslag liggende\n                                          professionele richtlijnen, die op hun beurt gebaseerd zijn op systematisch vergaarde\n                                          en gewogen wetenschappelijke evidence en de daarop gebaseerde discussie en meningsvorming in een groep deskundigen vanuit\n                                          de betrokken zorgdisciplines en, in een aantal gevallen, pati\u00ebntenorganisaties. De\n                                          protocollen onderscheiden zich in dit opzicht van de gebruikelijke adviezen van de\n                                          Gezondheidsraad, die in de regel gestoeld zijn op een eigen inventarisatie, weging\n                                          en synthese van de meest actuele wetenschappelijke inzichten door (een commissie van)\n                                          de raad.\n\nEen belangrijke functie van de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen\n                                          \u2013 en van professionele medische richtlijnen in het algemeen \u2013 kan zijn: het identificeren\n                                          van leemten in de beschikbare wetenschappelijke kennis. De nu ontwikkelde protocollen\n                                          bevestigen de relevantie van eerder door de Raad voor Gezondheidsonderzoek ge\u00efdentificeerde\n                                          prioriteiten in het onderzoek ter wetenschappelijke onderbouwing van de verzekeringsgeneeskundige\n                                          beoordeling, zoals de ontwikkeling van evidence based methoden voor arbeidsgeschiktheidsbeoordeling en prognosestelling en de samenhang\n                                          tussen persoonlijkheidsstructuur en arbeidsongeschiktheid.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de\n                                          verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing\n                                          van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Waar \u2018hij\u2019 en \u2018zijn\u2019 staat kan ook \u2018zij\u2019 en \u2018haar\u2019 gelezen worden.\n\nEen angststoornis wordt gekenmerkt door buitensporige of onevenredig lang aanhoudende\n                                    angst, die aanleiding geeft tot subjectief lijden of tot hinder in de beroepsrol of\n                                    andere sociale rollen. (2.1)3 Een angststoornis kan vari\u00ebren van een licht ziektebeeld met weinig gevolgen voor\n                                    het beroepsmatig functioneren tot een ernstige ziekte met veel lijden en ernstige\n                                    beperkingen in het functioneren. In veel gevallen is er sprake van een fluctuerend\n                                    beloop. Er is vaak comorbiditeit. Het is een veelgestelde diagnose bij de WAO-instroom.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts\n                                          na:\n\n\u2013 Aard en ernst van de klachten en symptomen:\n\n\u2022 Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim\n                                                      en wat was het beloop?\n\n\u2022 Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld\n                                                      frequent verzuim) en, zo ja, welke?\n\n\u2013 Diagnostiek: (4.1, 4.2)\n\n\u2022 Welke diagnose(n) is (zijn) gesteld? (4.3) Is er ook comorbiditeit? (4.4)\n\n\u2022 Is de diagnose gedurende het verzuim ge\u00ebvalueerd en zo nodig herzien?\n\n\u2022 Heeft er overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/ behandelaar? Zo ja,\n                                                      wanneer?\n\n\u2013 Behandeling:\n\n\u2022 Is de werknemer in behandeling geweest bij de huisarts? Zo ja, welke behandeling is\n                                                      gegeven? (4.5)\n\n\u2022 Is de werknemer voor behandeling of begeleiding verwezen naar eerste- of tweedelijnszorg?\n                                                      Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim?\n\n\u2022 Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven inzake het medisch herstel? Waaruit\n                                                      heeft de behandeling bestaan?\n\n\u2022 Hebben de behandelaars geadviseerd over re-integratie?\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:\n\n\u2022 Heeft de werknemer zich na een verwijzing onder behandeling gesteld en de behandeladviezen\n                                                      opgevolgd?\n\n\u2022 Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?\n\n\u2022 Zoekt de pati\u00ebnt (nog) naar een lichamelijke verklaring voor zijn klachten?\n\n\u2022 Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:\n\n\u2022 Was in het werk sprake van factoren die bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van\n                                                      de angststoornis bij deze werknemer of die zijn werkhervatting belemmeren? (3.2, 4.3)\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke)\n                                                      aanpassing van het werk? (5)\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:\n\n\u2022 Was sprake van risicofactoren bij de werknemer z\u00e9lf of in diens omgeving, die een\n                                                      angststoornis kunnen doen ontstaan of onderhouden?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?\n\n\u2013 Werkhervatting:\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werknemer beoordeeld?\n\n\u2022 Is sprake geweest van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer over\n                                                      de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?\n\n\u2022 Wat hebben de werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?\n\n\u2022 Is er tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van\n                                                      aanpak bijgesteld?\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls de verzekeringsarts weet of vermoedt dat er sprake is van een angststoornis, realiseert\n                                          hij zich dat veel pati\u00ebnten niet spontaan over hun angst praten en zich voor hun klachten\n                                          schamen. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel,\n                                          cre\u00ebert hij voldoende ruimte om de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen.\n                                          (4.2)\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig\n                                          heeft voor een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek van de werknemer.\n                                          Hij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werknemer op:\n\n\u2013 zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren\n\n\u2022 de mogelijke relatie tussen de ervaren beperkingen en zijn arbeidssituatie\n\n\u2022 de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting\n\n\u2022 zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden\n\n\u2022 zijn huidige behandeling\n\n\u2022 wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2022 de betekenis van betaald werk in zijn levensplan\n\n\u2013 lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor\n                                                de beoordeling\n\n\u2013 de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, onder meer door na te vragen\n                                                wat hij doet op een \u2018gemiddelde\u2019 dag, onder welke omstandigheden zijn klachten toenemen\n                                                en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden\n\n\u2013 actuele herstelbelemmerende factoren in priv\u00e9- en werkomgeving\n\n\u2013 actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet medisch onderzoek is gericht op:\n\n\u2013 Diagnostiek van de angststoornis: de verzekeringsarts gaat door middel van eigen anamnestisch\n                                                onderzoek na of de diagnose angststoornis op betrokkene van toepassing is. (4.3) Hierbij\n                                                is van belang:\n\n\u2013 het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als priv\u00e9\n\n\u2022 de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie\n\n\u2022 de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen\n\n\u2022 de omstandigheden waaronder de klachten toenemen\n\n\u2022 het verloop van de klachten, de symptomen en de ervaren beperkingen, zowel voorafgaand\n                                                      aan het verzuim, als tijdens het verzuim.\n\n\u2013 Differenti\u00eble diagnostiek en comorbiditeit (4.4): bij aanwijzingen in de anamnese\n                                                voor andere aandoeningen, die de angstklachten al of niet (mede) kunnen verklaren\n                                                verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.\n                                                Hij gaat na of sprake is van:\n\n\u2013 depressieve stoornis\n\n\u2013 overspanning\n\n\u2013 somatoforme stoornis\n\n\u2013 verslavingsstoornis(sen)\n\n\u2013 somatische ziekte(n).\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt een psychiatrische expertise in geval van: twijfel over\n                                          de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen\n                                          van de beperkingen en de prognose gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens\n                                                een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.\n\n\u2013 Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de\n                                                re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts realiseert zich dat elke angststoornis weliswaar specifieke kenmerken\n                                          heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate individueel\n                                          bepaald zijn. Het spectrum van mogelijke functiebeperkingen kan vari\u00ebren van zeer\n                                          breed tot zeer specifiek en is ook afhankelijk van eventuele comorbiditeit.\n\nDe beperkingen zullen zich het meest voordoen in de rubrieken persoonlijk en sociaal\n                                          functioneren en meer in het bijzonder in specifieke voorwaarden in arbeid.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe prognose van een al langere tijd bestaande angststoornis is afhankelijk van de\n                                          vraag of reeds adequate behandeling heeft plaatsgevonden.\n\nPati\u00ebnten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben een relatief goede prognose\n                                          bij adequate behandeling.\n\nHeeft wel adequate behandeling plaatsgevonden, maar zijn er nog aanmerkelijke beperkingen\n                                          in het functioneren, dan zal het beloop van de beperkingen niet gunstig zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 In geval van een recent gediagnosticeerde angststoornis verzekert de verzekeringsarts\n                                                zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid (zie 4.5).\n\n\u2013 Indien de angststoornis nog niet gediagnosticeerd was, stelt de verzekeringsarts bedrijfsarts\n                                                of huisarts op de hoogte van zijn bevindingen.\n\n\u2013 In geval van een langer bestaande angststoornis waarbij de verzekeringsarts van oordeel\n                                                is dat de behandelmogelijkheden \u2013 voor de angststoornis of voor de comorbiditeit \u2013\n                                                nog onvoldoende benut zijn, overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of\n                                                behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij\n                                                zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar,\n                                                op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van\n                                                aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Inleiding\n\n2 De aandoening\n\n2.1 Kenmerken\n\n2.2 Epidemiologie\n\n2.3 Bijdrage aan verzuim en arbeidsongeschiktheid\n\n3 Ontstaan en beloop\n\n3.1 Ontstaan\n\n3.2 Risicofactoren\n\n3.3 Beloop\n\n4 Diagnose en behandeling\n\n4.1 Aandachtspunten\n\n4.2 Diagnostiek\n\n4.3 Indeling volgens DSM-IV\n\n4.4 Differenti\u00eble diagnostiek en comorbiditeit\n\n4.5 Behandeling\n\n5 Werkhervatting\n\n6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n\n6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n6.2 Functionele mogelijkheden\n\n6.3 Te verwachten beloop\n\n6.4 Behandeling en begeleiding\n\nLiteratuur\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen biedt een handreiking aan verzekeringsartsen\n                                          voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een angststoornis.\n                                          Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts\n                                          voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier\n                                          beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer met een angststoornis,\n                                          na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 te verwachten beloop\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij de NHG-standaard Angststoornissen, de Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Angststoornissen en de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers\n                                          met psychische klachten van de NVAB.1\u20133\n\nDe verzekeringsgeneeskundige protocollen Angststoornissen, Depressieve stoornis en\n                                          Overspanning zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit\n                                          wordt in deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie\n                                          van \u2018overspanning\u2019, die ruimer is dan de DSM-IV categorie \u2018aanpassingsstoornis\u2019.4\n\nDeze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen geeft\n                                          in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed\n                                          begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over\n                                          behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de\n                                          verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet\n                                          kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe term \u2018angststoornis\u2019 is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen waarbij\n                                             sprake is van buitensporige of onevenredig lang aanhoudende angst (pathologische angst)\n                                             die aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden of tot hinder in de beroepsrol\n                                             of andere belangrijke sociale rollen. Een angststoornis wordt onderscheiden van de\n                                             normale angst die als aanpassingsproces een belangrijke functie heeft in gevaarlijke\n                                             of bedreigende situaties (zie 3.1).\n\nIn de eerste lijn worden veel mengvormen en onvolledige beelden gezien. De angststoornissen\n                                             die in de DSM-IV classificatie onderscheiden worden zijn te beschouwen als prototypen\n                                             van de verschillende manieren waarop mensen met een angstprobleem in de knoop kunnen\n                                             raken.\n\nIn de DSM-IV classificatie wordt de volgende indeling gehanteerd:\n\n\u2013 paniekstoornis met en zonder agorafobie\n\n\u2013 sociale fobie\n\n\u2013 enkelvoudige (specifieke) fobie\n\n\u2013 gegeneraliseerde angststoornis\n\n\u2013 obsessieve-compulsieve stoornis\n\n\u2013 posttraumatische stressstoornis (PTSS)\n\n\u2013 acute stressstoornis\n\n\u2013 angststoornis ten gevolge van een algemene lichamelijke aandoening\n\n\u2013 angststoornis ten gevolge van middelengebruik.\n\nIn dit protocol wordt tevens aandacht geschonken aan hypochondrie. Ook bij hypochondrie\n                                             is sprake van bovenmatige angst, namelijk voor een ernstige ziekte.\n\nDe DSM-IV classificatie is een middel voor de communicatie over psychische stoornissen.4 Classificatie van een klinisch beeld als een van de in de DSM-IV onderscheiden angststoornissen\n                                             helpt de verzekeringsarts bij het verrichten van een volledige en zorgvuldige verzekeringsgeneeskundige\n                                             beoordeling. Angststoornissen hebben pathologische angst als gemeenschappelijke basis.\n                                             De verschillende stoornissen hebben echter ook hun eigen dynamiek en expressie en\n                                             kunnen daardoor leiden tot zeer uiteenlopende beperkingen. Bovendien moet rekening\n                                             gehouden worden met individuele verschillen tussen pati\u00ebnten met dezelfde angststoornis.\n\nVoor de verzekeringsgeneeskundige classificatie wordt gebruik gemaakt van de volgende\n                                             CAS-codes:\n\n\u2013 P620 Posttraumatische stressstoornis\n\n\u2013 P629 Reacties op ernstige stress\n\n\u2013 P630 Paniekstoornis\n\n\u2013 P631 Gegeneraliseerde angst\n\n\u2013 P632 Agorafobie\n\n\u2013 P633 Sociale fobie\n\n\u2013 P692 Dwangstoornis\n\n\u2013 P639 Overige angststoornissen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAngststoornissen komen van alle psychische stoornissen het meest voor, niet alleen\n                                             in Nederland, maar ook in veel andere landen. In het Nemesis onderzoek werd voor Nederland\n                                             een jaarprevalentie van 12,4 procent gevonden, met een ongelijke verdeling tussen\n                                             mannen en vrouwen (vrouwen 16,6 procent, mannen 8,3 procent).5\u20137 De lifetime prevalentie is ruim 19 procent. De prevalentie in de huisartsenpraktijk\n                                             is echter veel lager, ongeveer vijf per 1000.1 Dat betekent dat niet alle angststoornissen door de huisarts worden gediagnosticeerd.\n                                             Een gedeeltelijke verklaring is dat niet alle mensen met een angststoornis hulp zoeken\n                                             bij de huisarts. Daarnaast wordt in een aantal gevallen de angststoornis door de huisarts\n                                             gemist.\n\nVan de angststoornissen komen de fobie\u00ebn, met een jaarprevalentie van 11,9 procent,\n                                             het meeste voor. Met een jaarprevalentie van ruim zeven procent is de specifieke of\n                                             enkelvoudige fobie de meest frequente. De gegeneraliseerde angststoornis komt voor\n                                             met een jaarprevalentie van 1,2 procent en een lifetime prevalentie van 2,3 procent.\n                                             De dwangstoornis komt het minst voor: de jaarprevalentie is 0,5 procent, de lifetime\n                                             prevalentie 0,9 procent. Comorbiditeit van de verschillende stoornissen komt veel\n                                             voor. Ook kan de ene angststoornis in de loop van de tijd in een andere angststoornis\n                                             overgaan. De meest voorkomende diagnose die wordt gesteld in combinatie met een andere\n                                             angststoornis is de gegeneraliseerde angststoornis.8\n\nDe lifetime prevalentie van PTSS is afhankelijk van de diagnostische methode en de\n                                             populatie waarbij deze stoornis wordt vastgesteld. Onder een willekeurige groep Nederlanders\n                                             werd een lifetime prevalentie van vijf procent gevonden. In populaties met een verhoogd\n                                             risico worden, afhankelijk van de steekproef en de gehanteerde definitie, hogere prevalenties\n                                             gevonden. De hoogste percentages PTSS worden gevonden bij slachtoffers van verkrachting\n                                             (29\u201354 procent).9\n\nOok internationaal worden hoge prevalenties van angststoornissen gevonden. Nederland\n                                             neemt een middenpositie in.7, 10\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAngststoornissen kunnen belangrijke beperkingen opleveren voor de uitoefening van\n                                             de beroepsrol. Ter vergelijking: het percentage pati\u00ebnten dat disfuncties in de beroepsrol\n                                             aangeeft is bij depressie 39 procent, bij een paniekstoornis 53 procent en bij agorafobie\n                                             13 procent.\n\nToch is de kans op verzuim bij vrouwen met een angststoornis niet hoger dan bij vrouwen\n                                             zonder angststoornis. Bij mannen gaat een angststoornis gepaard met een ongeveer dertig\n                                             procent hogere kans op verzuim.7, 11 Veel mensen met een angststoornis zijn kennelijk in staat hun werkzaamheden te blijven\n                                             verrichten. Maar er is ook een groep die wel uitvalt en die zonder adequate diagnose\n                                             en behandeling zeer moeilijk weer aan het werk komt.\n\nIn 2004 waren de PTSS en de paniekstoornis, met respectievelijk 1,4 en 1,0 procent,\n                                             de meest frequent gediagnosticeerde angststoornissen bij de WAO-instroom.*\n\n* Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071 personen) van de totale WAO-instroom\n                                             in 2004, namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische\n                                             sectoren.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOm het ontstaan van angststoornissen te verklaren wordt uitgegaan van een multicausaal\n                                             model. Biologische, psychologische en sociale factoren spelen hierin een rol.12\u201314\n\nOp zichzelf wijst angst wijst niet op psychopathologie. Angst bereidt voor op fight\n                                             or flight. Normale angst is een adaptief proces, dat in gevaarlijke situaties een\n                                             belangrijke signaalwaarde heeft. Behalve de fysiologische reacties van versnelde hartslag,\n                                             verhoogde bloeddruk, versnelde ademhaling en verhoogde spiertonus, treden in een angstverwekkende\n                                             situatie ook gedragsmatige reacties op, zoals de neiging om te vluchten. Op cognitief\n                                             niveau ontstaat het besef van gevaar of dreiging.\n\nVolwassenen hebben een bepaald niveau van angstsymptomen, dat bij afwezigheid van\n                                             angstinducerende psychosociale en biologische gebeurtenissen betrekkelijk constant\n                                             is. Deze angstdispositie is voor de meeste mensen laag, maar voor een kleine groep\n                                             matig tot hoog. De verschillen in angstniveau tussen mensen is voor 50-75 procent\n                                             terug te voeren op stabiele kenmerken en voor 25-50 procent op incidentele biologische\n                                             of psychologische gebeurtenissen.13\n\nVolgens een cognitief verklaringsmodel is bij een angststoornis sprake van een vicieuze\n                                             cirkel. Als iemand geneigd is het gevaar van een bepaalde situatie sterk te overschatten,\n                                             kan een angsttoestand ontstaan. De angst gaat gepaard met lichamelijke verschijnselen,\n                                             doordat het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd. Als ook deze verschijnselen verkeerd\n                                             ge\u00efnterpreteerd worden, zullen ze opgevat worden als voortekenen van een naderende\n                                             catastrofe, waardoor de angst nog verder toeneemt en een paniekaanval kan ontstaan.\n                                             Zo worden pati\u00ebnten met een angststoornis bang voor hun eigen angst en voor situaties\n                                             waarin die angst zou kunnen ontstaan. Wanneer deze anticipatieangst gekoppeld is aan\n                                             bepaalde situaties of objecten, zoals bij de verschillende fobie\u00ebn het geval is, gaat\n                                             de pati\u00ebnt die situaties of objecten vermijden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn het multicausale verklaringsmodel is sprake van verschillende risicofactoren die\n                                             aan het ontstaan en voortbestaan van een angststoornis kunnen bijdragen. Deze risicofactoren\n                                             worden veelal onderverdeeld in predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren.\n                                             Bij angststoornissen zijn de uitlokkende en de onderhoudende factoren vaak wederkerig\n                                             verbonden: de situatie die de angst heeft uitgelokt wordt door de pati\u00ebnt vermeden,\n                                             waardoor de angst in stand gehouden wordt. Daarom worden hier alleen de predisponerende\n                                             en uitlokkende risicofactoren besproken.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe predisponerende factoren kunnen worden onderverdeeld in genetische en omgevingsfactoren.\n                                                De genetische factoren zijn niet gerelateerd aan een specifieke stoornis. Zij dragen\n                                                waarschijnlijk voor de helft bij aan de angstdispositie van een persoon. De volgende\n                                                aspecten spelen daarbij een rol:\n\n\u2013 Neurobiologische kwetsbaarheid. Hierbij zouden verschillende neurotransmittersystemen\n                                                      betrokken zijn, zoals het GABA-erge, het noradrenerge en het serotonerge systeem.\n\n\u2013 Psychologische kwetsbaarheid. Van sommige erfelijke persoonlijkheidstrekken, bijvoorbeeld\n                                                      neuroticisme, is aangetoond dat het risicofactoren zijn voor angst. Het is aannemelijk\n                                                      dat deze trekken gemeenschappelijke risicofactoren zijn voor zowel angst als depressie.\n\n\u2013 Geslacht. Vrouwen hebben een twee keer zo hoge kans op een angststoornis als mannen.\n                                                      Alleen bij de obsessief-compulsieve stoornis en de sociale fobie is dat verschil er\n                                                      niet.\n\nVan de omgevingsfactoren is onder meer de opvoedingssituatie van belang. Een controlerende\n                                                en weinig affectieve opvoedingsstijl zou bijdragen aan het latere ontstaan van angststoornissen.13 Ook kunnen ouders hun eigen angst overdragen op de kinderen. Angststoornissen komen\n                                                twee tot drie keer zo vaak voor bij lager opgeleiden als in de gemiddelde bevolking.7\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet is van belang om in gedachten te houden dat uitlokkende factoren weliswaar bijdragen\n                                                aan het ontstaan van een angststoornis, maar dat de predispositie de belangrijkste\n                                                rol speelt. Onderzoek naar de invloed van psychosociale factoren bij het ontstaan\n                                                van paniekstoornis laat zien dat er relatief veel life events optreden in de periode\n                                                voorafgaand aan het ontstaan van de stoornis.14 Van de mensen met een specifieke fobie herinnert maar een kwart zich een traumatische\n                                                ervaring als aanleiding voor de fobie.15 Bij sociale fobie is niet aangetoond dat een tekort aan sociale vaardigheden de stoornis\n                                                uitlokt.16\n\nUitlokkende factoren kunnen zich voordoen in de werksituatie, waar ze aanleiding kunnen\n                                                zijn voor het ontstaan van een angststoornis bij personen die daarvoor toch al aanleg\n                                                hebben. Ook kunnen zij een ongunstige invloed uitoefenen op de fluctuaties in het\n                                                beloop van een bestaande stoornis. Dit geldt zowel voor incidenten, zoals ongevallen\n                                                en ernstige conflicten, als voor chronische ongunstige situaties, zoals voortdurend\n                                                gespannen werkverhoudingen.\n\nDe stressbron kan ook buiten de werksituatie liggen, terwijl de effecten zich manifesteren\n                                                op de werkplek. Dat kan er toe leiden dat werknemers met een angststoornis hun klachten\n                                                ten onrechte toeschrijven aan het werk.\n\nBlootstelling aan een traumatische ervaring op het werk kan een PTSS uitlokken. Maar\n                                                slechts een minderheid van de mensen ontwikkelt na een traumatische gebeurtenis een\n                                                PTSS. Ook voor deze stoornis geldt het multicausale verklaringsmodel.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAngststoornissen worden gekenmerkt door het periodiek wisselen van de ernst van de\n                                             klachten. Vaak hangt dit samen met stressfactoren. Nauwkeurige cijfers over het spontane\n                                             beloop op lange termijn van de verschillende angststoornissen zijn schaars. Aangenomen\n                                             wordt dat in de eerste lijn bij ongeveer vijftig procent van de pati\u00ebnten binnen zes\n                                             maanden spontane genezing of een belangrijke afname van de klachten optreedt. Is er\n                                             binnen een half jaar geen spontaan herstel, dan is de kans groot dat de aandoening\n                                             chronisch wordt. Meer onderzoek naar het spontane beloop in de eerste lijn is gewenst.\n\nVerschillende fobie\u00ebn ontstaan op verschillende leeftijden. Enkelvoudige fobie\u00ebn komen\n                                             het meest voor in de jeugd en verdwijnen vaak voor het twintigste levensjaar. Als\n                                             een enkelvoudige fobie na het twintigste levensjaar nog bestaat, verdwijnt deze niet\n                                             meer spontaan. Een sociale fobie, een paniekstoornis en agorafobie ontstaan vaak tussen\n                                             het twintigste en dertigste levensjaar. Boven de veertig ontstaan doorgaans geen angststoornissen\n                                             meer. Uitzonderingen zijn de posttraumatische stressstoornis en angststoornissen als\n                                             gevolg van een lichamelijke aandoening, bijvoorbeeld een beroerte.\n\nEen paniekstoornis met of zonder agorafobie heeft in het algemeen een wisselend beloop\n                                             met remissies en exacerbaties. De gegeneraliseerde angststoornis, de obsessief-compulsieve\n                                             stoornis en de hypochondrie hebben naar schatting in meer dan de helft van de gevallen\n                                             een chronisch beloop. Bij de sociale fobie en de PTSS hangt het natuurlijke beloop\n                                             af van de complexiteit en ernst van de klachten en van de lijdensdruk.1 Comorbiditeit met depressie en verslaving hebben een negatieve invloed op het beloop.\n\nDe prognose van angststoornissen die adequaat behandeld worden is gunstig.2\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn dit protocol wordt ervan uitgegaan dat een angststoornis niet altijd bekend is\n                                             op het moment dat de verzekeringsarts zijn onderzoek verricht. Zo kan het zijn dat\n                                             de stoornis niet eerder herkend is, bijvoorbeeld door overschaduwende comorbiditeit,\n                                             door het atypische karakter van de klachten of omdat betrokkene niet over zijn klachten\n                                             gesproken heeft. Ook kan een angststoornis manifest worden in de loop van het arbeidsverzuim\n                                             dat door een andere ziekte werd veroorzaakt. Naar schatting driekwart van de personen\n                                             met een angststoornis zoekt hulp bij de eerstelijns gezondheidszorg. De angststoornis\n                                             wordt dan in circa veertig procent van de gevallen herkend.13\n\nMensen met een angststoornis praten in het algemeen niet makkelijk over hun angst.\n                                             Velen schamen zich voor hun angst, vooral in een niet-psychiatrische setting, zoals\n                                             bij de bedrijfs- of verzekeringsarts. Zij presenteren zich vaak met andere klachten\n                                             of problemen. Bij de volgende signalen moet aan de mogelijkheid van een angststoornis\n                                             gedacht worden:2\n\n\u2013 frequent ziekteverzuim\n\n\u2013 frequent bezoek aan huisarts of specialist voor wisselende en onderling niet samenhangende\n                                                   klachten\n\n\u2013 aanhoudende aspecifieke spanningsklachten zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit,\n                                                   concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen\n\n\u2013 als de pati\u00ebnt zelf over \u2018hyperventilatie\u2019-klachten spreekt\n\n\u2013 aanhoudende functionele lichamelijke klachten waarbij de pati\u00ebnt niet of slechts tijdelijk\n                                                   gerustgesteld kan worden; vooral onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen moeten\n                                                   aan een angststoornis doen denken\n\n\u2013 gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen\n\n\u2013 alcohol- of drugsprobleem\n\n\u2013 depressie\n\n\u2013 een traumatische gebeurtenis in de voorgeschiedenis\n\n\u2013 opvallende veranderingen in het functioneren door verminderde professionaliteit of\n                                                   door vermijdingsgedrag.\n\nHet medisch onderzoek bij mensen met een angststoornis wordt niet alleen bemoeilijkt\n                                             door de veelvoorkomende terughoudendheid om over de angst te praten, maar ook doordat\n                                             veel pati\u00ebnten niet geleerd hebben om te reflecteren over klachten van psychische\n                                             aard. Zij zijn geneigd om hun somatische klachten op de voorgrond te plaatsen. Deze\n                                             vorm van presentatie kan sociaal-cultureel bepaald zijn, bij zowel autochtone als\n                                             allochtone pati\u00ebnten, maar ook intellectuele capaciteiten en communicatieve vaardigheden\n                                             kunnen een rol spelen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan een pati\u00ebnt met een angststoornis, zelfs bij iemand met een ernstige angststoornis,\n                                             valt doorgaans niet veel te merken, tenzij de pati\u00ebnt zich op dat moment in een voor\n                                             hem angstwekkende situatie bevindt. Pati\u00ebnten hebben vaak al lang klachten, die wisselen\n                                             in ernst en die kunnen toenemen onder invloed van stressvolle gebeurtenissen of somatische\n                                             ziekte. Voor iemand met een angststoornis kan een spreekuurbezoek of een gesprek met\n                                             een verzekeringsarts een angstwekkende situatie zijn, bijvoorbeeld bij een agorafobie\n                                             of bij een sociale fobie met angst voor spreken met autoriteiten. Als dit zich voordoet\n                                             kan de angst soms herkenbaar zijn aan de psychomotoriek of door de aanwezigheid van\n                                             een begeleider. Vaak praten pati\u00ebnten niet over hun angst, maar richten ze zich op\n                                             de somatische aspecten van hun klachten.1\n\nDe diagnostiek van angststoornissen vindt veelal plaats met behulp van gestructureerde\n                                             en semi-gestructureerde interviews, zelfbeoordelingsvragenlijsten en observatie- en\n                                             gedragsmaten.* Als de verzekeringsarts vermoedt of kan vermoeden dat er sprake is\n                                             van een angststoornis kan hij meer zekerheid verkrijgen door te informeren naar de\n                                             angst. Hij kan hiervoor gebruik maken van de volgende vragen:1, 2, 17\n\n\u2013 voelt u zich angstig of angstiger dan vroeger?\n\n\u2013 bent u wel eens zo angstig dat u denkt dat u dood gaat, gek wordt of de controle verliest?\n\n\u2013 heeft u onbestemde angstgevoelens?\n\n\u2013 maakt u zich veel zorgen?\n\n\u2013 vindt u de angst of bezorgdheid re\u00ebel, kunt u ze begrijpen of weet u waar u bang of\n                                                   bezorgd voor bent?\n\n\u2013 belemmeren de gevoelens u in het functioneren en, zo ja, op welke wijze?\n\n\u2013 maakt u wel eens mee dat het zweet u plotseling uitbreekt, dat uw hart begint te bonken,\n                                                   dat u zich trillerig voelt of benauwd?\n\n* Een selectie van in Nederland frequent gebruikte diagnostische instrumenten voor\n                                             de verschillende angststoornissen wordt besproken in de Multidisciplinaire richtlijn\n                                             Angststoornissen.2\n\nDe verzekeringsarts houdt er rekening mee dat het gesprek met iemand met een angststoornis\n                                             langer kan duren dan een normaal gesprek. Omdat een angststoornis het zelfvertrouwen\n                                             kan ondermijnen is het van belang dat de pati\u00ebnt de gelegenheid krijgt zijn eigen\n                                             verhaal te vertellen en dat er niet uitsluitend naar klachten en symptomen wordt gevraagd.2 Als een pati\u00ebnt niet over zijn angst praat en hij zijn klachten aspecifiek verwoordt,\n                                             kan gemakkelijk de indruk ontstaan dat hij iemand is met \u2018vage klachten\u2019. Bovendien\n                                             kan het vermijdingsgedrag van veel pati\u00ebnten met een angststoornis gemakkelijk gezien\n                                             worden als een uiting van onwil en niet als een vorm van onvermogen. Ook is er vaak\n                                             sprake van mengvormen en onvolledig ontwikkelde beelden.\n\nWanneer het moeilijk blijft om in te schatten of er sprake is van een angststoornis\n                                             of hoe ernstig de stoornis is, kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten. De 4DKL-vragenlijst\n                                             is goed bruikbaar in de eerste lijn, waaronder de bedrijfsgeneeskundige setting. Deze\n                                             vragenlijst is weliswaar niet gevalideerd voor verzekeringsgeneeskundig gebruik, maar\n                                             kan door de verzekeringsarts wel als ondersteuning gebruikt worden.*3,18,19 De psycholoog in de eerste lijn gebruikt veelal de SCL-90 klachtenlijst.\n\nBelangrijke begrippen bij de beschrijving van angststoornissen en het daarbij vaak\n                                             aanwezige vermijdingsgedrag zijn:\n\n\u2013 situationele angst: een episode van angst of paniek, die alleen na confrontatie met\n                                                   een bepaalde gebeurtenis optreedt\n\n\u2013 verwachtingsangst: angst die al optreedt v\u00f3\u00f3r de confrontatie werkelijk plaatsvindt\n\n\u2013 onverwachte angstaanvallen: angst- of paniekaanvallen die plotseling optreden en waarvoor\n                                                   geen aanleiding is; ze kunnen zich ook tijdens de slaap voordoen\n\n\u2013 gegeneraliseerde of diffuse angst: minder intense maar continue aanwezige angst, die\n                                                   niet situationeel is.\n\nBij onvoldoende duidelijkheid over de diagnose of de gevolgen van de stoornis voor\n                                             het functioneren dient een expertise overwogen te worden. Advies inwinnen over behandelingsmogelijkheden\n                                             kan ook een belangrijke reden voor een expertise zijn.\n\n* De 4DKL is een vragenlijst waarmee de dimensies depressie, angst, distress en somatisatie gemeten worden. De vragenlijst bestaat uit vijftig items. De afname\n                                             duurt vijf tot tien minuten. Het instrument kan angst(klachten) aantonen. De 4DKL\n                                             is (nog) niet gevalideerd met betrekking tot het stellen of uitsluiten van de diagnose\n                                             angststoornis. De distressschaal meet de aspecifieke \u2018spanning\u2019 als uiting van de moeite om psychosociaal te\n                                             blijven functioneren. De distressscore is een goede maat voor de ernst van psychische stoornissen van verschillende\n                                             aard.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVan een paniekaanval is sprake als de angst intens is, plotseling begint en tenminste\n                                                vier van de dertien in de DSM-IV genoemde symptomen binnen tien minuten tot een piek\n                                                komen. De symptomen zijn: hartkloppingen of versnelde hartslag, transpireren, trillen\n                                                of beven, ademnood of een gevoel te stikken, pijn of een onaangenaam gevoel op de\n                                                borst, misselijkheid of maagklachten, duizeligheid, gevoelens van derealisatie of\n                                                depersonalisatie, angst voor controleverlies of om gek te worden, angst om dood te\n                                                gaan, tintelingen of dove gevoelens, opvliegers of koude rillingen.\n\nOp zichzelf is een paniekaanval geen angststoornis. Het kan er wel een symptoom van\n                                                zijn. Paniekaanvallen hebben doorgaans een ernstig ontregelend effect en worden gevolgd\n                                                door de angst voor nieuwe aanvallen. Zij kunnen optreden in situaties die vooraf al\n                                                als bedreigend ervaren werden, maar ook onverwacht, bijvoorbeeld in de slaap.\n\nEen paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke paniekaanvallen, waarbij de\n                                                pati\u00ebnt na de aanval of tussen de aanvallen bang is een nieuwe paniekaanval te krijgen.\n                                                Het komt vaak voor dat pati\u00ebnten tevens een angst ontwikkelen voor publieke gelegenheden,\n                                                zoals warenhuizen, treinen, restaurants, bioscopen, wachten in een rij, grote menigten\n                                                en ook wachtkamers. Wanneer het vooruitzicht is dat aan een dergelijke situatie niet\n                                                te ontkomen valt, zal de pati\u00ebnt soms al dagen van tevoren angstig zijn. In die gevallen\n                                                wordt gesproken van een paniekaanval met agorafobie. Bij vrouwen komt agorafobisch\n                                                vermijdingsgedrag drie tot vier keer zo vaak voor als bij mannen. Van de pati\u00ebnten\n                                                met een paniekstoornis, met of zonder agorafobie, voldoet bijna de helft ook aan de\n                                                criteria voor een sociale fobie en zeventig procent aan die voor de gegeneraliseerde\n                                                angststoornis. Ook de combinatie met depressie en verslaving komt zeer frequent voor.\n\nPlotselinge en onverwachte paniekaanvallen kunnen een sterk ontregelende invloed\n                                                op het werk hebben. Het zelfvertrouwen wordt ondermijnd en de concentratie kan verstoord\n                                                raken. Door slapeloosheid kunnen pati\u00ebnten steeds vermoeider worden. Een bijkomende\n                                                agorafobie kan een belemmering vormen om naar het werk te komen of bepaalde beroepen\n                                                uit te oefenen.2\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een sociale fobie is er sprake van een hardnekkige angst voor \u00e9\u00e9n of meer situaties\n                                                waarin de betrokken persoon is blootgesteld aan mogelijk kritische beoordeling door\n                                                anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken, bijvoorbeeld door blozen\n                                                of trillende handen. Typische voorbeelden zijn spreken in het openbaar, eten of drinken\n                                                in gezelschap en kennismaken met onbekenden. Ook het verzekeringsgeneeskundig onderzoek\n                                                kan zo\u2019n situatie zijn. Culturele verschillen kunnen een rol spelen in het ontstaan\n                                                van een sociale fobie en kunnen de beoordeling van sociale angst en verlegenheid bemoeilijken.\n\nDe diagnostische criteria voor de sociale fobie zijn:\n\n\u2013 Er is aanhoudende angst voor \u00e9\u00e9n of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren.\n\n\u2013 Blootstelling aan de gevreesde situatie lokt angst uit, die kan uitmonden in een paniekaanval.\n\n\u2013 Betrokkene is zich er van bewust dat de angst onredelijk is.\n\n\u2013 De gevreesde situaties worden vermeden of slechts met veel ongemak doorstaan.\n\n\u2013 De angst vormt een belemmering voor het beroepsmatig of sociaal functioneren.\n\nDe sociale fobie kan worden onderverdeeld in een specifieke vorm en een gegeneraliseerde\n                                                vorm. Van een specifieke sociale fobie is sprake als de angst is gekoppeld aan \u00e9\u00e9n\n                                                specifieke situatie. Bij een gegeneraliseerde sociale fobie komt de angst in verschillende\n                                                situaties voor. De sociale fobie wordt vaak gecompliceerd door depressie en alcoholisme.\n\nWerknemers met een sociale fobie kunnen vaak goed functioneren zolang zich geen bijzonderheden\n                                                voordoen. De vermijdingsstrategie\u00ebn kunnen heel subtiel zijn. Een werknemer gaat bijvoorbeeld\n                                                wel naar een vergadering, maar zorgt ervoor niet te hoeven spreken. Als er echter\n                                                eisen aan hen gesteld worden die hun sociale vaardigheden te boven gaan, bijvoorbeeld\n                                                spreken in het openbaar of gezamenlijk de maaltijd gebruiken, kan de fobie manifest\n                                                worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEnkelvoudige fobie\u00ebn behoren tot de meest voorkomende angststoornissen. Een enkelvoudige\n                                                of specifieke fobie wordt gekenmerkt door hevige en irrationele aanhoudende angst\n                                                voor een specifiek object, zoals bepaalde dieren of bloed of een specifieke situatie,\n                                                zoals hoogten of kleine ruimten. De enkelvoudige fobie heeft met de sociale fobie\n                                                en agorafobie gemeen dat er sprake is van situationele angst, verwachtingsangst en\n                                                vermijding. De term wordt gereserveerd voor angst en vermijdingsgedrag die een merkbare\n                                                hindernis opleveren in werk of sociale activiteiten. De milde angst die geen bijzondere\n                                                consequenties heeft, valt er dus niet onder.\n\nDe mate waarin een specifieke fobie invloed heeft op de beroepsuitoefening hangt sterk\n                                                samen met de eisen van het werk. De meeste pati\u00ebnten zullen niet in het beroep of\n                                                op de plaats werkzaam zijn waarin hun fobie tot expressie komt. Mensen met hoogtevrees\n                                                zullen bijvoorbeeld geen glazenwasser worden en mensen met angst voor bloed geen chirurg.\n                                                Bepaalde aanleidingen voor een situationele fobie, zoals kleine ruimten, vliegen,\n                                                tunnels en liften, zijn echter niet altijd te vermijden.\n\nNa bijzondere gebeurtenissen kan een (secundaire) enkelvoudige fobie ontstaan, bijvoorbeeld\n                                                vliegangst bij luchtvaartpersoneel door een vliegincident, tunnelangst na een verkeersongeval\n                                                en hoogtevrees na een incident tijdens het werken op hoogte.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe gegeneraliseerde angststoornis (GAS) wordt gekenmerkt door buitensporige, aanhoudende\n                                                angst voor of bezorgdheid (piekeren en tobben) over diverse aspecten van het leven,\n                                                bijvoorbeeld werk, financi\u00ebn, kinderen, de toekomst en het niet aankunnen van allerlei\n                                                dagelijkse beslommeringen. De GAS wordt ook wel piekerstoornis genoemd.\n\nDe zorgen zijn zo ernstig dat ze moeilijk in de hand gehouden kunnen worden, terwijl\n                                                er geen re\u00eble basis voor is. Tevens dienen minstens drie van de volgende zes in de\n                                                DSM-IV genoemde klachten aanwezig te zijn: rusteloosheid, snelle vermoeidheid, concentratiemoeilijkheden,\n                                                prikkelbaarheid, spierspanning en slaapstoornis. De klachten zijn minstens zes maanden\n                                                aanwezig en verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren. De stoornis wordt\n                                                in bijna de helft van de gevallen niet als zodanig herkend in de eerste lijn, doordat\n                                                de angsten toegeschreven worden aan de persoonlijkheid van de pati\u00ebnt, of omdat aan\n                                                een lichamelijke aandoening wordt gedacht. De symptomen zijn niet altijd goed te onderscheiden\n                                                van die bij een depressie en ook comorbiditeit met depressie komt veel voor.\n\nMensen met een gegeneraliseerde angststoornis zijn te typeren als personen met een\n                                                grote nervositeit en met forse beperkingen in het dagelijks functioneren. Soms overladen\n                                                deze pati\u00ebnten echter hun dagprogramma om het piekeren te vermijden, met als gevolg\n                                                dat zij uitgeput kunnen raken en het werk gaan vermijden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) wordt gekenmerkt door terugkerende en hardnekkige\n                                                gedachten, impulsen of voorstellingen (obsessies) en/of door dwanghandelingen (compulsies,\n                                                rituelen). De terugkerende en hardnekkige gedachten worden beleefd als opgedrongen\n                                                en misplaatst, maar wel als een product van de eigen geest (ik-eigen). De dwanggedachten\n                                                zijn over het algemeen angstwekkend van aard en gaan gepaard met angst, onrust of\n                                                nervositeit. Dwanghandelingen zijn herhaalde en schijnbaar zinvolle handelingen, die\n                                                volgens bepaalde regels op een stereotiepe wijze moeten worden verricht. De meest\n                                                voorkomende dwanghandelingen zijn wassen en controleren, maar er zijn veel varianten\n                                                van dwanghandelingen, bijvoorbeeld dwangmatig verzamelen of twijfelen. De dwanggedachten\n                                                of -handelingen veroorzaken aanzienlijke last, zijn tijdrovend (nemen meer dan \u00e9\u00e9n\n                                                uur in beslag) en interfereren met het dagelijks leven. Er is veel comorbiditeit van\n                                                de OCS met depressie, maar ook de combinatie met andere angststoornissen komt veel\n                                                voor.\n\nMensen met dwanggedachten en dwanghandelingen proberen meestal situaties en stimuli\n                                                te vermijden die dergelijke gedachten of handelingen zouden kunnen oproepen. Uit angst\n                                                voor besmetting vermijden ze bijvoorbeeld openbaar vervoer. Het gedrag kan lijken\n                                                op vermijdingsgedrag bij agorafobie.\n\nIn het werk kunnen deze pati\u00ebnten opvallen door vertraging van het tempo en door grote\n                                                onzekerheid bij het nemen van bepaalde beslissingen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de DSM-IV is de posttraumatische stressstoornis (PTSS) de enige angststoornis\n                                                waarbij een etiologische factor vereist is om de diagnose te kunnen stellen, namelijk\n                                                een traumatische gebeurtenis. Onder een traumatische gebeurtenis wordt een gebeurtenis\n                                                verstaan waarin sprake is van dood, ernstig letsel, beschadiging of bedreiging van\n                                                de lichamelijke integriteit, van de persoon zelf of van een ander, en waarbij intense\n                                                angst, hulpeloosheid of afschuw werd ervaren. Voorbeelden van traumatische gebeurtenissen\n                                                zijn: ernstige ongelukken, overvallen en ander crimineel geweld, maar ook langdurige\n                                                blootstelling aan belastende gebeurtenissen, zoals seksuele kindermishandeling en\n                                                oorlogservaringen, seksuele intimidatie en verkrachting. Mensen verschillen in wat\n                                                zij als een ingrijpende gebeurtenis kunnen ervaren. Ook arbeidsconflicten, plotseling\n                                                (dreigend) ontslag, echtscheiding en het verlies van een dierbare kunnen als traumatische\n                                                gebeurtenissen ervaren worden.9\n\nDe DSM-IV beschrijft zeventien symptomen van de PTSS die over drie clusters verdeeld\n                                                zijn:\n\n\u2013 Voortdurende herbeleving van de traumatische gebeurtenis. Voorbeelden zijn opdringende\n                                                      onaangename herinneringen of nachtmerries, handelen of voelen alsof de gebeurtenis\n                                                      opnieuw plaatsvindt, intens psychisch lijden of fysiologische reacties bij associaties\n                                                      met de traumatische gebeurtenis.\n\n\u2013 Hardnekkige vermijding van situaties die geassocieerd zijn met het trauma of afstomping\n                                                      van de algehele reactiviteit. Bijvoorbeeld het vermijden van gedachten, gevoelens,\n                                                      gespreksonderwerpen en personen of situaties die op de een of ander manier met het\n                                                      trauma geassocieerd worden. Vermijding kan zich ook uiten in verminderde belangstelling\n                                                      voor belangrijke activiteiten, affectvervlakking en onthechting.\n\n\u2013 Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid. Voorbeelden zijn moeite met in-\n                                                      of doorslapen, prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen, moeite met concentreren, overmatige\n                                                      waakzaamheid, overdreven schrikreacties.\n\nDe diagnose PTSS wordt gesteld wanneer iemand ten minste \u00e9\u00e9n herbelevingssymptoom,\n                                                drie vermijdingssymptomen en twee symptomen van verhoogde prikkelbaarheid heeft en\n                                                deze symptomen langer dan een maand aanhouden. Tevens moet er sprake zijn van klinisch\n                                                betekenisvol lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of andere\n                                                belangrijke levensgebieden.\n\nDe meeste slachtoffers van een trauma vertonen in eerste instantie symptomen van\n                                                de PTSS, maar meestal verdwijnen deze klachten spontaan. Wanneer de symptomen voldoen\n                                                aan de criteria voor de diagnose PTSS, maar binnen vier weken grotendeels verdwijnen,\n                                                spreekt men van een acute stressstoornis (ASS).9, 20 Bij ongeveer tien tot vijftien procent houden de symptomen aan. Een aanzienlijk deel\n                                                van de getraumatiseerden kan te kampen hebben met intensieve PTSS symptomatologie,\n                                                die niet voldoet aan alle criteria van de DSM-IV. Er wordt dan gesproken van een parti\u00eble\n                                                PTSS.9 Een PTSS kan ook lange tijd, soms verscheidene jaren, na het oorspronkelijke trauma\n                                                manifest worden of door een betrekkelijk gering voorval geluxeerd worden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHypochondrie wordt gekenmerkt door de aanhoudende angst of overtuiging een ernstige\n                                                ziekte te hebben, terwijl daarvoor onvoldoende grond bestaat. De angst of overtuiging\n                                                blijft aanwezig, ondanks adequate aandacht en voorlichting en veroorzaakt aanzienlijk\n                                                lijden of beperkingen in het dagelijks functioneren. Hypochondrie kan afgegrensd worden\n                                                van de paniekstoornis, waarbij de pati\u00ebnt zich ook ernstig zorgen maakt over een lichamelijke\n                                                ziekte. Bij hypochondrie is de preoccupatie met een ernstige ziekte permanent aanwezig,\n                                                terwijl bij de paniekstoornis de preoccupatie beperkt blijft tot de periode van de\n                                                paniekaanval. Het onderscheid is niet altijd duidelijk en de beide stoornissen komen\n                                                ook vaak samen voor.\n\nHypochondrie hoeft geen aanleiding te geven tot opvallende participatieproblemen.\n                                                Er kunnen wel interpersoonlijke problemen ontstaan doordat de pati\u00ebnt zijn omgeving\n                                                belast met de hardnekkige overtuiging dat hij een ernstige ziekte heeft.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nLichamelijke aandoeningen kunnen gepaard gaan met angstklachten. Enkele veelvoorkomende\n                                                somatische aandoeningen die met angst gepaard gaan zijn:\n\n\u2013 endocriene afwijkingen (hypo- en hyperthyro\u00efdie, hypoglycaemie, feochromocytoom)\n\n\u2013 cardiovasculaire aandoeningen (hartritmestoornissen, myocardinfarct)\n\n\u2013 longziekten (COPD)\n\n\u2013 kanker\n\n\u2013 neurologische aandoeningen (CVA, MS, trauma).\n\nDe grens tussen angst als gevolg van de ziekte en een angststoornis is soms moeilijk\n                                                aan te geven. Slecht gecontroleerde pijn, benauwdheid, metabole ontregeling en diverse\n                                                medicamenten kunnen aanleiding geven tot angstige gevoelens. Waar de grens ligt tussen\n                                                normale angst in reactie op de ziekte en pathologische angst hangt af van de ernst\n                                                en de duur van de symptomatologie en de mate waarin het functioneren van de pati\u00ebnt\n                                                wordt verstoord door zijn angstige gevoelens.22 Signalen die wijzen op een angststoornis zijn anticipatieangst, vermijdingsgedrag\n                                                en neutraliserend gedrag, dat wil zeggen: gedrag dat bedoeld is om de angst op te\n                                                heffen of te verminderen.\n\nDe diagnose angstststoornis mag pas gesteld worden als een lichamelijke oorzaak van\n                                                de angst uitgesloten is.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAngst kan ontstaan door gebruik of onthouding van psychoactieve middelen, zoals cafe\u00efne,\n                                                alcohol, farmaca en drugs (cannabis, hallucinogenen, amfetaminen en ecstacy).21 Een bruikbaar, maar in de praktijk niet altijd duidelijk onderscheid is dat tussen\n\n\u2013 \u2018gewone\u2019 angstklachten als gevolg van gebruik of staken van een middel\n\n\u2013 een angststoornis als gevolg van gebruik of staken van een middel\n\n\u2013 een angststoornis \u2013 al dan niet verergerd door middelengebruik \u2013 die onafhankelijk\n                                                      is van het gebruik van een middel en\n\n\u2013 middelengebruik, met name alcoholgebruik, om angst te dempen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nPsychiatrische comorbiditeit komt veel voor. De jaarprevalentie voor psychiatrische\n                                                comorbiditeit bij vrouwen is 44 procent en voor mannen 26 procent.6 Comorbiditeit betekent vaak dat er sprake is van ernstiger symptomatologie, dat de\n                                                klachten langer bestaan en dat de belemmeringen in het functioneren ernstiger zijn.7, 23 Verschillende angststoornissen kunnen tegelijk voorkomen. Voorbeelden zijn een specifieke\n                                                fobie met agorafobie en OCS met een sociale fobie.\n\nComorbiditeit van angststoornissen en depressieve stoornis komt ook veelvuldig voor.\n                                                Met name de combinatie van een paniekstoornis en een depressie wordt veel gezien.\n                                                De depressieve stoornis is daarbij vaker secundair aan de paniekstoornis dan omgekeerd.7 Een obsessieve-compulsieve stoornis komt vaak samen voor met de somatoforme stoornis.24 Ook OCS en persoonlijkheidsstoornissen gaan vaak samen.24\n\nBehalve van frequente comorbiditeit is er ook sprake van overlap in symptomatologie\n                                                tussen angststoornissen en andere psychiatrische stoornissen, zoals depressieve stoornis,\n                                                overspanning, somatoforme stoornis en verslavingsstoornissen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVan de nieuwe gevallen in de eerste lijn herstelt ongeveer de helft in de eerste zes\n                                                maanden geheel of grotendeels. Als de stoornis nadien nog aanwezig is, komt spontaan\n                                                herstel weinig meer voor. Ongeveer zeventig procent van de pati\u00ebnten reageert goed\n                                                op een behandeling met cognitieve gedragstherapie (CGT) en/of antidepressiva. Met\n                                                behandeling is de kans groot dat het lukt om het werk te hervatten. Ook bij een afname\n                                                van de klachten zonder volledig herstel kunnen de meeste pati\u00ebnten hun werkzaamheden\n                                                hervatten, al of niet met aanpassingen.\n\nDe behandeling van angststoornissen is erop gericht de vicieuze cirkel die de angst\n                                                in stand houdt, te doorbreken en de pati\u00ebnt te leren zijn angst te hanteren. Van belang\n                                                is de voorlichting aan de pati\u00ebnt over het ontstaan van angst, de factoren die angst\n                                                uitlokken en instandhouden en de vicieuze cirkel waarin hij terechtgekomen is.1, 13 Voorlichting en het open bespreken van de stoornis kan schuldgevoel doen afnemen,\n                                                irrationele gedachten corrigeren en de pati\u00ebnt motiveren om zich onder behandeling\n                                                te stellen. Wanneer de pati\u00ebnt de gegeven informatie begrijpt, wordt uitleg gegeven\n                                                over de mogelijkheid angststoornissen te behandelen met cognitieve therapie, gedragstherapie\n                                                (of de combinatie van beiden), medicatie en de combinatie van medicatie en niet-medicamenteuze\n                                                therapie. De indicaties en de voor- en nadelen daarvan worden besproken en de pati\u00ebnt\n                                                wordt bij de keuze betrokken.\n\nIn het algemeen kan gesteld worden dat zowel medicamenteuze behandeling onder begeleiding,\n                                                als cognitieve gedragstherapie een goede eerste keuze is.1 Als alleen medicatie wordt voorgeschreven is het aantal recidieven na het staken\n                                                van de behandeling echter veel hoger dan wanneer ook psychotherapie gegeven wordt.\n                                                Zonder psychotherapie valt veertig tot zestig procent van de pati\u00ebnten weer terug.\n                                                Bij een obsessieve-compulsieve stoornis komt de terugval na het staken van de medicatie\n                                                zelfs in de buurt van de honderd procent. Aangeraden wordt om deze stoornis in de\n                                                tweede lijn te behandelen.1 Bij comorbiditeit met een depressieve stoornis is, onder andere afhankelijk van de\n                                                ernst van de depressie, medicamenteuze behandeling of een combinatiebehandeling de\n                                                eerste keus.\n\nWanneer de klachten verbeteren met een van deze behandelopties, treedt in het algemeen\n                                                geen symptoomverschuiving op, dat wil zeggen: er komen geen andere klachten voor in\n                                                de plaats. Voor bepaalde stoornissen zijn gespecialiseerde behandelingen beschikbaar.\n                                                Dat geldt met name voor PTSS, OCS en voor podiumangst.\n\nInzichtgevende psychotherapie geldt niet als een succesvolle behandeling voor angststoornissen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij de behandeling van angststoornissen is cognitieve gedragstherapie (CGT) de eerste\n                                                keus. Soms is het nodig dat pati\u00ebnten vooraf begeleid worden met een motiverende gesprekstechniek.\n\nCGT is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie. Bij de cognitieve\n                                                therapie zijn de specifieke cognities of angstige gedachten de invalshoek voor de\n                                                behandeling. De niet-functionele en angstige cognities worden opgespoord en vervangen\n                                                door functionele, rationele en minder angstige gedachten. Dit wordt gerealiseerd met\n                                                verschillende cognitieve technieken (uitdagen van automatische gedachten, kosten-baten\n                                                analyse, gedragsexperimenten etc.) Verondersteld wordt dat het gevoel en het gedrag\n                                                veranderen als gevolg van de veranderde gedachten. Bij de gedragstherapie wordt aan\n                                                de pati\u00ebnt uitgelegd dat vermijding van moeilijke situaties op korte termijn angstreductie\n                                                geeft, maar dat op de lange termijn de drang om te vermijden toeneemt en de angst\n                                                blijft bestaan en soms zelfs groeit. Het voornaamste werkzame principe van de gedragstherapie\n                                                is de exposure in vivo. Tijdens de blootstelling zal de pati\u00ebnt de spanning aanvankelijk\n                                                moeten verdragen. Hij zal dan merken dat de angst vervolgens geleidelijk uitdooft.\n                                                Gedragstherapie zonder exposure is onvoldoende werkzaam.\n\nE-therapie is een vorm van cognitieve gedragstherapie met gebruikmaking van de computer,\n                                                stand-alone of via internet, al dan niet met tussenkomst van een deskundige. De effectiviteit\n                                                is aangetoond, maar tot nu toe wordt er nog maar op bescheiden schaal gebruikt van\n                                                gemaakt.\n\nVoor de behandeling van het PTSS zijn enkele behandelprotocollen beschikbaar. De voorkeur\n                                                gaat uit naar CGT, maar er is ook plaats voor de zogeheten Eye Movement Desensitization\n                                                and Reprocessing (EMDR). De methode is op korte termijn effectief. De effecten op\n                                                de lange termijn zijn nog onvoldoende onderzocht.\n\nWanneer psychotherapie succesvol is, is de kans op terugval minder groot dan na het\n                                                staken van een medicamenteuze therapie. Psychotherapie is echter niet altijd meteen\n                                                beschikbaar, vraagt een flinke inzet van de pati\u00ebnt en er zijn voor de pati\u00ebnt ook\n                                                kosten aan verbonden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij de medicamenteuze behandeling van angststoornissen is een belangrijke rol weggelegd\n                                                voor antidepressiva.2 Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) en serotonerge tricyclische antidepressiva\n                                                (TCA\u2019s) zijn even effectief. De keuze voor een van de middelen wordt gemaakt op grond\n                                                van relatieve contra-indicaties (bijvoorbeeld bij cardiale problematiek) en bijwerkingen.\n                                                Voordelen van medicatie zijn de onmiddellijke beschikbaarheid en het gegeven dat de\n                                                kosten over het algemeen vergoed worden. Medicatie heeft de eerste weken echter vaak\n                                                bijwerkingen en aanvankelijk kunnen angst en paniekverschijnselen toenemen. Als de\n                                                behandeling niet effectief is moet op andere medicatie worden overgegaan. Bij voldoende\n                                                succes dient de medicatie ten minste zes tot twaalf maanden te worden voortgezet.\n                                                Bij OCS wordt geadviseerd om langer dan een jaar door te gaan met medicatie. Bij stoppen\n                                                van de medicatie is de kans op terugval groter dan na psychotherapie.\n\nBij verschillende angststoornissen (paniekstoornissen, sociale fobie en GAS) kunnen\n                                                benzodiazepines in de behandeling een rol spelen. Benzodiazepines zijn een middel\n                                                van derde keuze in combinatie met, of n\u00e1 een psychologische behandeling. Bij specifieke\n                                                vormen van sociale fobie, zoals podiumangst en vergelijkbare problemen, kunnen incidenteel\n                                                ook b\u00e8tablokkers worden voorgeschreven.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOmdat werknemers met angststoornissen geneigd zijn tot vermijden zal een aantal van\n                                          hen niet open over hun klachten en angsten praten. Angststoornissen die gevolgen hebben\n                                          voor het werk kunnen zich dan uiten in frequent ziekteverzuim, wisselende lichamelijke\n                                          klachten, symptomen die doen denken aan overspanning en onverklaard disfunctioneren.\n                                          Bovendien kunnen angststoornissen overschaduwd worden door symptomen van comorbiditeit,\n                                          zoals depressie, middelengebruik en somatische aandoeningen. De diagnostiek van angststoornissen\n                                          is niet een eenmalige vaststelling, maar een herhaalde activiteit die leidt tot werkhypothesen\n                                          waaraan steeds weer nieuwe \u2013 diagnostische \u2013 informatie kan worden toegevoegd, wat\n                                          vervolgens kan leiden tot aanpassing van de begeleiding. Werknemers die met een angststoornis\n                                          uitvallen, re\u00efntegreren in het algemeen sneller dan werknemers die verzuimen als gevolg\n                                          van een depressieve stoornis.25 Voorspellende factoren voor een langer durend verzuim zijn een leeftijd boven de\n                                          vijftig jaar, een pessimistische inschatting van de werknemer zelf, comorbiditeit\n                                          met depressie en een hogere opleiding.26\n\nVermijding kan ook een rol spelen tijdens de re-integratie. Aanvankelijk lijken het\n                                          herstel en de hervatting goed te verlopen, maar op gegeven moment kan de re-integratie\n                                          zonder duidelijke aanleiding stagneren. Aandringen op verdere uitbreiding van het\n                                          werk kan op sterke weerstand stuiten en mogelijk leiden tot terugval. Als tijdens\n                                          de evaluatie blijkt dat de stagnatie het gevolg is van (re)activering van de pathologische\n                                          angst, dan moet de begeleiding daarop worden afgestemd. Ook moet dan rekening gehouden\n                                          worden met uitlokkende en instandhoudende factoren in de werksituatie. Bij angststoornissen\n                                          is een gedoseerde en goed begeleide blootstelling aan bedreigende of beangstigende\n                                          situaties een belangrijke therapeutische interventie. Dat uitgangspunt geldt ook voor\n                                          situaties die zich voordoen in het werk.\n\nAan de bedrijfsarts van een werknemer met een angststoornis wordt geadviseerd om:3\n\n\u2013 te verwijzen naar de huisarts\n\n\u2013 in overleg met de pati\u00ebnt, diens huisarts en de werkomgeving naar een aanvaardbare\n                                                belasting in het werk te zoeken\n\n\u2013 in overleg met de huisarts/behandelaar, de pati\u00ebnt en de werkomgeving medewerking\n                                                te verlenen aan een traject van exposure.\n\nEr wordt thans een re-integratiemethodiek ontwikkeld voor werknemers die verzuimen\n                                          met klachten waarbij angst een belangrijke component is. De methodiek is gebaseerd\n                                          op exposure in de arbeidssituatie. Bij zwaardere problematiek is het raadzaam de begeleiding\n                                          te verzorgen in samenwerking met een gespecialiseerde behandelaar, bijvoorbeeld een\n                                          eerstelijnspsycholoog. Bij complexe en ernstige problematiek kan het nodig zijn om\n                                          door te verwijzen naar de tweedelijns GGZ.\n\nBij uitval naar aanleiding van een ernstige traumatische ervaring in de werksituatie\n                                          zal de bedrijfsarts vaak al vanaf het begin een belangrijke rol vervullen in begeleiding\n                                          en werkhervatting. In de beginfase dient zo veel mogelijk het normale verwerkingsproces\n                                          gestimuleerd te worden. De werknemer kan zo nodig tijdelijk aan het werk gaan in een\n                                          aangepaste functie, met als uiteindelijk doel volledige hervatting van het eigen werk.\n                                          Wanneer de werknemer na een tot drie maanden nog niet is hersteld of als de klachten\n                                          erger zijn geworden, kan verwijzing naar een in PTSS gespecialiseerde behandelaar\n                                          of instelling noodzakelijk zijn.9 Een onbehandelde PTSS duurt gemiddeld 64 maanden en in een derde van de gevallen\n                                          is het beloop chronisch. Niet alle pati\u00ebnten met een PTSS zijn gemotiveerd voor behandeling.\n                                          Zij associ\u00ebren behandeling soms met \u2018zwakte\u2019 of incompetentie. In dat geval zal de\n                                          bedrijfsarts of de huisarts de werknemer begeleiden met als doel om hem te motiveren\n                                          voor behandeling.\n\nTijdens de behandeling van PTSS is het goed mogelijk dat een werknemer gedeeltelijk\n                                          werkzaam is. Behandelaar en begeleider op de werkplek zullen dan hun beleid goed op\n                                          elkaar moeten afstemmen. Soms kan een werknemer na behandeling toch niet meer terug\n                                          naar het eigen werk. Herplaatsing in ander werk, al dan niet bij de eigen werkgever,\n                                          is dan noodzakelijk. Bij werknemers die herstellen kunnen PTSS-klachten worden geactiveerd\n                                          door nieuwe gebeurtenissen. Dit betekent niet per se dat er sprake is van een terugval.\n                                          De meeste pati\u00ebnten hebben namelijk in de behandeling geleerd om met deze klachten\n                                          om te gaan.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een angststoornis voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van het toekomstige beloop en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens\n                                          de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een angststoornis vormt de verzekeringsarts zich een oordeel over de aard en ernst\n                                             van de stoornis, de behandeling en de begeleiding, in de wetenschap dat bij een adequate\n                                             behandeling en begeleiding de grote meerderheid van de werknemers met een angststoornis\n                                             binnen de termijn van twee jaar, al of niet geheel, zal herstellen. Hij betrekt in\n                                             zijn overwegingen dat vermijdingsgedrag, om angsten te ontlopen, een veel voorkomend\n                                             symptoom van een angststoornis is. Hij realiseert zich ook dat veel pati\u00ebnten met\n                                             een angststoornis, ondanks hun stoornis, in hun werk niet opvallend disfunctioneren.\n                                             Zijn beoordeling kan leiden tot de conclusie dat bij een werknemer belangrijke kansen\n                                             in de behandeling en begeleiding zijn gemist.\n\nDe verzekeringsarts betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn\n                                             evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.27\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij de vertaling van klachten naar feitelijke beperkingen is het in het algemeen van\n                                             belang een inschatting te maken van \u2018hoe iemand met zijn klachten omgaat\u2019. Sommige\n                                             angststoornissen leiden tot vermijding, bij andere is dat niet het geval. Vermijding\n                                             van angstinducerende situaties als gevolg van een angststoornis is geen uiting van\n                                             onwil, maar een symptoom van de stoornis. De angst die niet vermeden kan worden, bijvoorbeeld\n                                             bij een paniekstoornis, een gegeneraliseerde angststoornis of hypochondrie, kan het\n                                             functioneren in algemene zin ontregelen. Als de behandeling onvoldoende resultaat\n                                             heeft gehad, worden de (blijvende) beperkingen mede bepaald door de vraag of de angst\n                                             wel of niet vermijdbaar is. Dit kan ook van belang zijn voor de aanpassingen die in\n                                             de werksituatie nodig zijn.\n\nOp hoofdpunten kunnen de beperkingen die zich bij de verschillende angststoornissen\n                                             kunnen voordoen, worden samengevat als volgt:\n\n\u2013 Een paniekstoornis kan, met name wanneer er ook sprake is van agorafobie, zodat de\n                                                   pati\u00ebnt zijn huis niet meer uit durft, leiden tot beperkingen in de zelfverzorging\n                                                   en tot participatieproblemen, onder andere in het werk.\n\n\u2013 Een sociale fobie veroorzaakt interpersoonlijke beperkingen en participatieproblemen\n                                                   doordat sociale situaties op het werk en in de priv\u00e9-sfeer aanleiding geven tot angst\n                                                   en vermijding.\n\n\u2013 Een enkelvoudige fobie geeft in het algemeen geen aanleiding tot ernstige beperkingen\n                                                   of participatieproblemen, maar in specifieke gevallen, zoals bloedfobie of primaire\n                                                   en secundaire vliegangst, kan hiervan wel sprake zijn.\n\n\u2013 Een obsessieve-compulsieve stoornis kan leiden tot ernstige interpersoonlijke problemen\n                                                   en kan het beroepsmatig functioneren ernstig schaden, bijvoorbeeld door traagheid\n                                                   en grote onzekerheid bij het nemen van beslissingen. De dwanggedachten en de dwanghandelingen\n                                                   kosten de pati\u00ebnt veel tijd en energie en kunnen ten koste gaan van concentratie en\n                                                   gerichte aandacht.\n\n\u2013 De gegeneraliseerde angststoornis leidt in vergelijking met de andere angststoornissen\n                                                   vaak tot interpersoonlijke beperkingen. Pati\u00ebnten met deze stoornis kunnen irritaties\n                                                   bij anderen oproepen doordat ze overal tegenop zien, zich chronisch zorgen maken,\n                                                   veel lichamelijke klachten hebben en zich niet kunnen ontspannen. De beperkingen zijn\n                                                   het gevolg van piekeren, concentratieproblemen, spierspanningsklachten, slaapproblemen\n                                                   en vermoeidheid.\n\n\u2013 De posttraumatische stressstoornis veroorzaakt, als er sprake is van een traumatische\n                                                   ervaring in het werk, vaak interpersoonlijke problemen (wantrouwen of sociaal isolement)\n                                                   en beperkingen in de beroepssfeer. Maar ook een PTSS die ontstaan is door een traumatische\n                                                   ervaring buiten het werk, kan beperkingen in het werk geven.\n\n\u2013 Hypochondrie kan leiden tot participatieproblemen door de preoccupatie met een ernstige\n                                                   ziekte en ook tot interpersoonlijke problemen, doordat anderen te veel betrokken raken\n                                                   bij de rituelen van de persoon met hypochondrie.\n\nDe verzekeringsarts die bij een verzekerde met een angststoornis na twee jaar arbeidsongeschiktheid\n                                             de functionele mogelijkheden moet beoordelen, realiseert zich dat een bepaald soort\n                                             angststoornis weliswaar enkele specifieke kenmerken heeft, maar dat de feitelijke\n                                             beperkingen in belangrijke mate individueel bepaald zijn. Het spectrum van mogelijke\n                                             functiebeperkingen kan vari\u00ebren van zeer breed tot soms zeer specifiek en is ook afhankelijk\n                                             van mogelijke comorbiditeit. De verzekeringsarts zal moeten vertrouwen op een nauwkeurige\n                                             analyse van de individuele situatie, mede aan de hand van de handreikingen die in\n                                             het protocol geboden worden.\n\nDe beperkingen zullen zich het meest voordoen in de rubrieken persoonlijk en sociaal\n                                             functioneren en meer in het bijzonder in specifieke voorwaarden in arbeid.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe prognose van een al langere tijd bestaande angststoornis is afhankelijk van de\n                                             vraag of reeds adequate behandeling heeft plaatsgevonden. Pati\u00ebnten die niet of niet\n                                             adequaat behandeld zijn hebben een relatief goede prognose bij adequate behandeling.\n                                             Heeft adequate behandeling plaatsgevonden, maar zijn er nog wel aanmerkelijke beperkingen\n                                             in het functioneren, dan is de prognose van de beperkingen niet gunstig.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn geval van een recent gediagnosticeerde angststoornis verzekert de verzekeringsarts\n                                             zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid (zie 4.5). Indien\n                                             de angststoornis nog niet gediagnosticeerd was, stelt de verzekeringsarts bedrijfsarts\n                                             of huisarts op de hoogte van zijn bevindingen.\n\nIn geval van een langer bestaande angststoornis waarbij de verzekeringsarts van oordeel\n                                             is dat de behandelmogelijkheden \u2013 voor de angststoornis of voor de comorbiditeit \u2013\n                                             nog onvoldoende benut zijn, overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of\n                                             behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij\n                                             zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar,\n                                             op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\nBij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van\n                                             aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a.\n                                          NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening). Huisarts Wet 2004; 47(1): 26\u201337.\n\n2 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding\n                                          van volwassen cli\u00ebnten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.\n\n3 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts\n                                          bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.\n\n4 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,\n                                          Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.\n\n5 Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A, De Rijk C, Langendoen Y. Psychiatrische morbiditeit\n                                          onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. I. Doelstellingen, opzet en\n                                          methoden. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2448\u20132452.\n\n6 Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in\n                                          Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen.\n                                          Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2453\u20132460.\n\n7 Vollebergh WA, de Graaf R, Ten Have M, Schoemaker C, Van Dorsselaer S, Spijker J\n                                          e.a. Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS.\n                                          Utrecht: Trimbos-instiuut; 2003.\n\n8 van Boeijen C, Visser S, Van Balkom A. Gegeneraliseerde angststoornis. In: Van Balkom\n                                          AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn bij angststoornissen.\n                                          Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 118\u2013145.\n\n9 Carlier IVE, Arentz DH, Stikker P. Posttraumatische psychische problemen. In: Klink\n                                          Jvd, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;\n                                          2005: 317\u2013342.\n\n10 Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP e.a.\n                                          Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World\n                                          Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004; 291(21): 2581\u20132590.\n\n11 Laitinen-Krispijn S, Bijl R. Werk, psyche en ziekteverzuim. Aard en omvang van\n                                          psychische stoornissen, ziekteverzuim en zorggebruik in de beroepsbevolking. Utrecht:\n                                          Trimbos-instituut; 2002.\n\n12 Bakker A, Verwey JS, Van Dyck R. Paniekstoornis, agorafobie en endocrinologie.\n                                          Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138(47): 2329\u20132332.\n\n13 Van Dyck R, Maasen JHW, Van der Meer K. Angststoornissen. In: van der Klink J,\n                                          Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;\n                                          2005: 373\u2013396.\n\n14 Bakker B, Visser S, Van Balkom A. Paniekstoornis met en zonder agorafobie. In:\n                                          Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn bij angststoornissen.\n                                          Houten/ Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 22\u201343.\n\n15 Van Oppen P, Scholing A. Specifieke fobie. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van\n                                          Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn\n                                          Stafleu Van Loghum; 2000: 44\u201358.\n\n16 Oosterbaan D, B\u00f6gels S. Sociale fobie. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck\n                                          R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn Stafleu\n                                          Van Loghum; 2000: 59\u201379.\n\n17 Vragenlijst Standaard onderzoek bij psychische stoornissen. een semi-gestructureerd\n                                          interview. 2006. Nijmegen Cure & Care Publishers.\n\n18 Terluin B, van der Klink JJL. Diagnostiek. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors.\n                                          Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 21\u201346.\n\n19 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cli\u00ebnten\n                                          met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.\n\n20 Kindt M, Hovens H. Posttraumatische stress-stoornis. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen\n                                          P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn bij angststoornissen. Houten/Diemen:\n                                          Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 100\u2013117.\n\n21 Schad\u00e9 A, Marquenie L. Angststoornis door een middel en angststornis door een somatische\n                                          aandoening. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn\n                                          bij angststoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000: 136\u2013145.\n\n22 De Haes JCJM, Gualth\u00e9rie van Weezel LM. Kanker. In: Kaptein AA, Beunderman R, Dekker\n                                          J, Vingerhoets AJJM, editors. Psychologie en geneeskunde. Behavioural medicine. Houten/Diemen:\n                                          Bohn Stafleu van Loghum; 2006: 115\u2013136.\n\n23 Bakker A, Van Balkom A, Van Dyck R. Angststoornissen. In: Willems JHBM, Croon NHTh,\n                                          Koten JW, editors. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;\n                                          2001.\n\n24 Van Oppen P, Van Balkom A. Obsessieve-compulsieve stoornis. In: Van Balkom AJLM,\n                                          Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn bij angststoornissen. Houten/Diemen:\n                                          Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 80\u201399.\n\n25 Nieuwenhuijsen K. Employees with common mental disorders [Proefschrift]. Amsterdam:\n                                          Universiteit van Amsterdam; 2004.\n\n26 Schene A, van Weeghel J, van Dijk F, van der Klink J. Jaarboek Psychische aandoeningen\n                                          en arbeid: de achtergronden. 2005.\n\n27 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de\n                                          verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing\n                                          van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Borstkanker komt incidenteel voor bij mannen. Waar \u2018werkneemster\u2019, \u2018zij\u2019 of \u2018haar\u2019\n                                          staat kan daarom ook \u2018werknemer\u2019, \u2018hij\u2019 of \u2018zijn\u2019 gelezen worden.\n\nBorstkanker is de verzamelterm voor kwaadaardige aandoeningen van het weefsel van\n                                    de borstklier. De aard van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij een werkneemster\n                                    met borstkanker is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand.\n                                    In het protocol speelt dit onderscheid een belangrijke rol, in de wetenschap dat bij\n                                    een deel van de in opzet curatief behandelde pati\u00ebnten op termijn toch van metastasering\n                                    op afstand sprake zal blijken te zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens bepaalt de verzekeringsarts\n                                                of bij de werkneemster op het moment van de beoordeling sprake is van aangetoonde\n                                                metastasen op afstand. Vervolgens gaat hij na of en, zo ja, op welke terreinen bij\n                                                de werkneemster sprake is van functiestoornissen, beperkingen en participatieproblemen.\n\n\u2013 Bij een werkneemster zonder metastasen op afstand vormt de verzekeringsarts zich een\n                                                indruk van:\n\n\u2013 Aard en ernst van klachten en symptomen:\n\n\u2022 Wat waren de klachten en symptomen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts\n                                                      en wat was het beloop?\n\n\u2013  De in opzet curatieve behandeling: (4.2)*\n\n\u2022 Welke curatieve behandelingen hebben plaatsgevonden? Chirurgische, radiotherapeutische,\n                                                      chemotherapeutische, hormonale of immunotherapeutische behandeling?\n\n\u2022 Zijn er complicaties opgetreden tijdens de behandeling? Zo ja, welke vervolgbehandeling\n                                                      was hiervoor noodzakelijk?\n\n\u2022 Is de curatieve behandeling thans afgerond? Zo ja, wanneer? Zo nee, is er zicht op\n                                                      wanneer dat het geval zal zijn?\n\n\u2013 Locoregionale behandelingseffecten die een rol spelen bij het uitblijven van (volledige)\n                                                werkhervatting, zoals: (4.3)\n\n\u2022 functiebeperkingen en pijnklachten van de arm en schouder\n\n\u2022 lymfoedeem\n\n\u2022 neurologische klachten en uitvalsverschijnselen\n\n\u2022 pijnklachten in borstwand na borstamputatie of in okselkliergebied na okselklieroperatie\n\n\u2022 gevolgen van behandeling van locale recidieven\n\n\u2022 gevolgen van behandeling van solitaire regionale metastasen.\n\n\u2013 Andere klachten en morbiditeit die een rol spelen bij het uitblijven van (volledige)\n                                                werkhervatting, zoals: (3.2)\n\n\u2022 moeheid\n\n\u2022 andere lichamelijke klachten\n\n\u2022 psychische klachten en psychiatrische comorbiditeit\n\n\u2022 andere comorbiditeit.\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werkneemster: (4.4)\n\n\u2022 Heeft de werkneemster deelgenomen aan een begeleidingsprogramma voor borstkankerpati\u00ebnten?\n\n\u2022 Heeft de werkneemster het advies gekregen zich te laten behandelen voor moeheid, psychische\n                                                      of andere comorbiditeit? Zo ja, heeft zij dat advies opgevolgd?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (5)\n\n\u2022 Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting kunnen belemmeren, zoals fysiek\n                                                      of mentaal belastend werk of gebrek aan sociale steun?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen?\n\n\u2013 Werkhervatting:\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werkneemster beoordeeld?\n\n\u2022 Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werkneemster of werkgever\n                                                      over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?\n\n\u2022 Wat hebben werkneemster en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?\n\n\u2022 Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is het plan van aanpak bijgesteld?\n\n\u2013 Bij werkneemsters met metastasen op afstand vormt de verzekeringsarts zich een indruk\n                                                van:\n\n\u2022 De prognose:\n\n\u25cb Welke prognostische informatie heeft de behandelend arts gegeven aan de werkneemster?\n                                                            En aan de bedrijfsarts?\n\n\u2013 Werkhervatting:\n\n\u2022 Kan en wil zij haar eigen werk doen, al of niet met aanpassingen?\n\n\u2022 Wil de werkneemster werken? En waarom wel of niet?\n\n\u2022 In hoeverre is haar werkomgeving bereid en in staat werkhervatting mogelijk te maken?\n\n\u2022 Is er een discrepantie tussen wat de werkneemster wil en haar toestand, in termen\n                                                      van functionele mogelijkheden en prognose?\n\n* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting\n                                          bij het protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts dient bij de werkneemster met borstkanker die geen aangetoonde\n                                          metastasen op afstand heeft, de vraag te beantwoorden waarom bij d\u00e9ze werkneemster\n                                          het herstel gestagneerd is, wat haar functionele mogelijkheden zijn en of herstel\n                                          van functionele mogelijkheden nog te verwachten is. Hij voert het gesprek in de wetenschap\n                                          dat de meeste vrouwen die behandeld zijn voor borstkanker er alles aan gelegen is\n                                          om hun werkzaamheden weer te hervatten en dat een goede psychosociale begeleiding\n                                          hiervoor van groot belang is. In veel gevallen zijn de beperkingen niet diagnosespecifiek,\n                                          maar komen ze overeen met de multicausaal bepaalde beperkingen die veel mensen ervaren\n                                          wanneer ze voor kanker behandeld zijn.\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die nodig zijn\n                                          voor een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek.\n\nHij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werkneemster op:\n\n\u2013 haar mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren\n\n\u2013 de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting\n\n\u2013 haar inschatting dat de ziekte terugkomt of eventueel haar eigen prognose\n\n\u2013 wat zij meent nog te kunnen doen om haar functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2013 belemmeringen van herstel en hervatting in het werk, met name de zwaarte van het werk\n                                                en de rol en attitude van leidinggevende en collega\u2019s\n\n\u2013 de betekenis van betaald werk in haar levensplan\n\n\u2013 lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant\n                                                voor de beoordeling\n\n\u2013 de actuele functionele mogelijkheden van betrokkene, bijvoorbeeld door na te vragen\n                                                wat zij doet op een \u2018gemiddelde\u2019 dag en door te informeren naar de gevolgen van haar\n                                                klachten voor verschillende levensgebieden\n\n\u2013 actuele herstelbelemmerende factoren in priv\u00e9- en zorgomgeving\n\n\u2013 actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.\n\nBelangrijke onderwerpen van het gesprek met de werkneemster met een gemetastaseerd\n                                          mammacarcinoom zijn haar levensplan en de plaats die betaalde arbeid daarin inneemt.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe anamnese is gericht op het vaststellen van bijwerkingen van de behandeling, voor\n                                          zover deze bij het beoordelingsgesprek nog niet of onvoldoende besproken zijn, en\n                                          op het diagnosticeren van eventuele lichamelijke en psychische comorbiditeit.\n\nDe verzekeringsarts is daarbij met name alert op aanwijzingen voor een\n\n\u2013 overspanning\n\n\u2013 depressieve stoornis\n\n\u2013 angststoornis.\n\nHet lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd op geleide van de anamnese. Indien locoregionale\n                                          behandelingseffecten hebben bijgedragen aan het uitblijven van (volledige) werkhervatting\n                                          richt het lichamelijk onderzoek zich bovendien op:\n\n\u2013 functies van arm en schouder\n\n\u2013 sensibiliteit van de arm\n\n\u2013 aanwezigheid en mate van oedeem\n\n\u2013 pijnklachten in borst en arm, o.a. plexus brachialis neuralgie en dysesthesie (deafferentiatieneuralgie\n                                                of zenuwpijn)\n\n\u2013 huid van borst, oksel en schouder.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden. Als de verzekeringsarts\n                                          meent dat er arbeidsmogelijkheden zijn bij een werkneemster met aangetoonde metastasen\n                                          op afstand die zelf een andere mening is toegedaan, dan vergaart hij de meest recente\n                                          informatie over de aard en de ernst van de metastasen, de ingestelde behandeling(en)\n                                          en het te verwachten beloop van het ziekteproces.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt expertise in te roepen in geval van: ernstige twijfel\n                                          over de comorbide diagnose(n), met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor\n                                          het beoordelen van de beperkingen en de prognose gefundeerde twijfel over nog te benutten\n                                          revalidatiemogelijkheden; zulke twijfel kan zich voordoen als: ondanks adequate begeleiding\n                                          het herstel langdurig gestagneerd is begeleiding en revalidatie veel te wensen overlieten.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens\n                                                een oordeel over de aard en de ernst van de ziekte, de behandeling en de begeleiding\n                                                in de wetenschap dat vele pati\u00ebnten zonder metastasen en zonder ernstige comorbiditeit,\n                                                al of niet met aanpassingen, weer in arbeid re-integreren.\n\n\u2013 Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de\n                                                re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n\u2013 Als ten tijde van de beoordeling sprake is van een gemetastaseerd mammacarcinoom,\n                                                is de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis van minder belang en richt\n                                                de verzekeringsarts zich op de actuele situatie en het te verwachten beloop.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts realiseert zich dat de beperkingen van de functionele mogelijkheden\n                                          bij een pati\u00ebnte die behandeld is voor mammacarcinoom in het algemeen multifactorieel\n                                          bepaald zijn. Een duidelijk onderscheid tussen de verschillende oorzaken kan niet\n                                          altijd gemaakt worden.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van een werkneemster\n                                          met niet-gemetastaseerde borstkanker zijn:\n\n\u2013 beperkingen van de bovenste lichaamshelft als gevolg van:\n\n\u2013 bewegingsstoornis van de schouder\n\n\u2022 stoornis van de spierkracht van schouder en arm\n\n\u2022 sensorische stoornissen: pijnklachten en dysesthesie\u00ebn\n\n\u2022 stoornissen in de functies van de huid\n\n\u2013 beperkingen ten gevolge van verlies van mentale en fysieke energie:\n\n\u2022 stoornis in geheugen, concentratie en stemming\n\n\u2022 vermoeidheid\n\n\u2013 beperkingen ten gevolge van systemische bijwerkingen van de behandeling:\n\n\u2022 endocriene stoornissen: verlies van functies van het urogenitaal stelsel, osteoporose,\n                                                      gegeneraliseerde spier en gewrichtsklachten\n\n\u2022 cardiale stoornissen.\n\nVoor de beoordeling van beperkingen ten gevolge van comorbiditeit, bijvoorbeeld depressieve\n                                          stoornis, angststoornis of overspanning, wordt verwezen naar de desbetreffende verzekeringsgeneeskundige\n                                          protocollen.\n\nBij gemetastaseerde borstkanker is sprake van een grote diversiteit en veranderlijkheid\n                                          van functiebeperkingen, afhankelijk van het beloop, de toegepaste therapie\u00ebn en de\n                                          bijwerkingen daarvan. De verzekeringsarts geeft zich bij de beoordeling van de functionele\n                                          mogelijkheden rekenschap van de visie van betrokkene op haar arbeidsmogelijkheden\n                                          en van haar levensplan. Indien hij meent dat er een relevante discrepantie is tussen\n                                          de klinische prognose en de inschatting van betrokkene zelf van haar arbeidsmogelijkheden,\n                                          betrekt hij de meest recente informatie van de behandelaars bij zijn definitieve oordeelsvorming.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn geval van volledige arbeidsongeschiktheid van een pati\u00ebnte bij wie geen metastasen\n                                          op afstand zijn aangetoond, is voor de beoordeling van het te verwachten beloop het\n                                          volgende onderscheid van belang:\n\n\u2013 Ongeschiktheid als gevolg van locoregionaal recidief. Dit is slechts bij een kleine\n                                                groep vrouwen aan de orde. Na behandeling is de prognose gunstig, zij het minder gunstig\n                                                dan wanneer niet van een recidief sprake zou zijn geweest.\n\n\u2013 Gestagneerd functioneel herstel door andere oorzaken. Dit is de grootste groep. De\n                                                prognose is in dit geval in belangrijke mate afhankelijk van:\n\n\u2022 begeleiding en revalidatie\n\n\u2022 comorbiditeit.\n\nAls er metastasen op afstand zijn aangetoond, is de verzekeringsarts zich ervan bewust\n                                          dat de prognose infaust is. Levensverwachting, symptomen en functionele beperkingen\n                                          kunnen individueel sterk verschillen en zijn in veel gevallen niet voorspelbaar. De\n                                          door betrokkene ervaren gezondheidsklachten zijn een belangrijke indicator voor de\n                                          functionele mogelijkheden, maar waarschijnlijk ook voor de prognose.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Bij arbeidsongeschiktheid als gevolg van een locoregionaal recidief verzekert de verzekeringsarts\n                                                zich ervan dat de werkneemster naast de oncologische behandeling adequaat wordt begeleid\n                                                bij de revalidatie en bij de verwerking van deze nieuwe ingrijpende ervaring.\n\n\u2013 Wanneer functioneel herstel bij niet-gemetastaseerde borstkanker langere tijd is uitgebleven\n                                                zonder locoregionale oorzaak, overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts,\n                                                bedrijfsarts, behandelend specialist of andere behandelaar(s) over het opstellen van\n                                                een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het\n                                                herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om\n                                                deze te bereiken?\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                                van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Inleiding\n\n2 De aandoening\n\n2.1 Kenmerken\n\n2.2 Epidemiologie\n\n2.3 Bijdrage aan verzuim en arbeidsongeschiktheid\n\n3 Ontstaan en beloop\n\n3.1 Ontstaan\n\n3.2 Beloop\n\n4 Diagnose en behandeling\n\n4.1 Diagnose\n\n4.2 Behandeling\n\n4.3 Bijwerkingen\n\n4.4 Begeleiding en revalidatie\n\n5 Werkhervatting\n\n6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n\n6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n6.2 Functionele mogelijkheden\n\n6.3 Te verwachten beloop\n\n6.4 Behandeling en begeleiding\n\nLiteratuur\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Borstkanker biedt een handreiking aan verzekeringsartsen\n                                          voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werkneemsters met borstkanker. Het\n                                          behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts\n                                          voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier\n                                          beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werkneemster die behandeld\n                                          is voor borstkanker, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft,\n                                          te weten de beoordeling van\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 prognose\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij de richtlijnen Behandeling van het mammacarcinoom, Lymfoedeem,\n                                          Mammacarcinoom: screening en diagnostiek van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg\n                                          CBO en de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom.1\u20134\n\nDeze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Borstkanker geeft in kort\n                                          bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip\n                                          van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling\n                                          en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts\n                                          in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn\n                                          beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBorstkanker (mammacarcinoom) is de verzamelterm voor kwaadaardige aandoeningen van\n                                             het weefsel van de borstklier.\n\nVoor de verzekeringsgeneeskundige classificatie wordt gebruik gemaakt van de volgende\n                                             CAS-code:\n\nU229 Nieuwvorming in borst\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBorstkanker is de meest voorkomende kwaadaardige nieuwvorming bij vrouwen. Jaarlijks\n                                             wordt de diagnose bij ruim 12 500 vrouwen in Nederland gesteld. Een vrouw heeft negen\n                                             tot tien procent kans om gedurende haar leven borstkanker te krijgen. In 2005 stierven\n                                             ongeveer 3400 mensen aan borstkanker. De overall vijfjaarsoverleving na het stellen\n                                             van de diagnose is 85 procent. Minder dan een procent van het aantal borstkankerpati\u00ebnten\n                                             is man.* In het protocol wordt om die reden steeds over de vrouwelijke pati\u00ebnt gesproken.\n\nDe kans op het optreden van borstkanker neemt toe met de leeftijd. De incidentie\n                                             is 31 per 100 000 voor vrouwen tussen de 30 en 34 jaar en loopt voor de groep tussen\n                                             de 55 en 59 jaar op tot 223 per 100 000. Ongeveer een kwart van alle mammacarcinomen\n                                             wordt voor het vijftigste levensjaar gediagnosticeerd en ongeveer de helft voor het\n                                             65e jaar. Na de invoering van het bevolkingsonderzoek voor vrouwen tussen de 50 en\n                                             75 jaar is het aantal gediagnosticeerde mammacarcinomen toegenomen. Een groot aantal\n                                             hiervan is niet invasief en heeft een zeer goede prognose.1, 3, 4\n\n* Bron: http://ikcnet.nl, geraadpleegd 25 mei 2006.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn een Canadees onderzoek onder vrouwen met borstkanker werd een gemiddelde verzuimduur\n                                             van zes maanden gevonden, met een spreiding van minder dan vier maanden tot langer\n                                             dan een jaar.5 Er wordt thans onderzoek gedaan naar de verzuimduur bij vrouwen met borstkanker in\n                                             Nederland.\n\nBorstkanker werd in 2004 bij bijna twee procent van de instroom in de WAO, dat wil\n                                             zeggen bij ongeveer duizend vrouwen, als eerste diagnose genoemd.*\n\n* Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071 personen van de totale WAO-instroom,\n                                             namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij minder dan de helft van het aantal gevallen van borstkanker is er sprake van\n                                             een of meer van de bekende risicofactoren. De belangrijkste bekende risicofactoren\n                                             zijn: eerder doorgemaakte borstkanker, kinderloosheid, eerste voldragen zwangerschap\n                                             op latere leeftijd, eerste menstruatie op jongere leeftijd, late overgang, overgewicht\n                                             na de overgang, hormoongebruik na de overgang en een alcoholconsumptie van drie of\n                                             meer glazen per dag.4\n\nVrouwen met een familiaire belasting voor borstkanker, in het bijzonder vrouwen die\n                                             familieleden hebben die al voor hun vijftigste jaar borstkanker kregen of familieleden\n                                             met bilateraal mammacarcinoom, hebben ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van\n                                             borstkanker. Dit is in versterkte mate het geval indien tevens ovariumcarcinoom in\n                                             de familie voorkomt. In families die op dergelijke wijze zijn belast is relatief frequent\n                                             sprake van dragerschap van een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen. De kans dat een\n                                             vrouw met een mutatie in een van deze genen voor het zeventigste levensjaar borstkanker\n                                             krijgt, bedraagt 55 tot 85 procent.3\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOnbehandelde invasieve borstkanker heeft een infauste prognose. In het protocol wordt\n                                             ervan uitgegaan dat praktisch alle vrouwen met borstkanker behandeld worden. Er kan\n                                             onderscheid gemaakt worden tussen het beloop van de ziekte in engere zin en het beloop\n                                             van het functioneel herstel na behandeling. Niet borstkanker-specifieke en niet tot\n                                             een bekende biomedische oorzaak te herleiden gevolgen van diagnose en behandeling\n                                             zijn voor het functioneel herstel van groot belang.6,7\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe biomedische prognose van borstkanker is voor een groot deel afhankelijk van het\n                                                stadium waarin de tumor gediagnosticeerd wordt. Vier hoofdstadia kunnen worden onderscheiden:1\n\n\u2013  Lobulair carcinoma in situ (LCIS) en ductaal carcinoma in situ (DCIS). Bij het LCIS\n                                                      is sprake van een premaligne aandoening. Bij het DCIS is nog geen invasie van de carcinoomcellen\n                                                      in het stroma opgetreden. De genezingskans voor de aandoeningen is na behandeling\n                                                      bijna honderd procent.1 De behandeling van LCIS bestaat alleen uit locale excisie. De behandeling van DCIS\n                                                      is wel ingrijpend, nl. lumpectomie, gevolgd door bestraling van de borst. Bij een\n                                                      uitgebreider DCIS kan ook een borstamputatie ge\u00efndiceerd zijn, al of niet met een\n                                                      borstreconstructie tijdens dezelfde operatie. In principe is een okselstadierende\n                                                      procedure niet ge\u00efndiceerd.\n\n\u2013  Reseceerbare infiltrerend mammacarcinoom (T1-2, N0-1 M0). Het mammacarcinoom wordt\n                                                      het meest frequent (negentig procent) in dit stadium gediagnosticeerd. De krachtigste\n                                                      voorspellers voor de prognose zijn de grootte van de tumor en de differentiatiegraad.\n                                                      Op grond van deze twee criteria kan een onderscheid gemaakt worden tussen pati\u00ebnten\n                                                      met een tienjaarsoverleving van meer of minder dan tachtig procent. De prognose wordt\n                                                      ook bepaald door de aan- of afwezigheid van okselkliermetastasen, de aan- of afwezigheid\n                                                      van hormoonreceptoren en/of de overexpressie van HER-2.* Pati\u00ebnten jonger dan 35 jaar\n                                                      hebben een slechtere prognose dan de oudere leeftijdgroep. In de toekomst wordt het\n                                                      waarschijnlijk mogelijk om een genexpressie-profiel aan de prognostische criteria\n                                                      toe te voegen.\n\n\u2013  Lokaal ver voortgeschreden mammacarcinoom. Als er sprake is van een mastitis carcinomatosa,\n                                                      uitgebreide doorgroei in de thoraxwand (T4) of van gefixeerde oksellymfeklieren, spreekt\n                                                      men van locoregionaal ver voortgeschreden mammacarcinoom.8 De prognose hiervan is aanzienlijk slechter dan die van het reseceerbaar infiltrerend\n                                                      carcinoom; de vijfjaarsoverleving is veertig tot zestig procent en de tienjaars overleving\n                                                      ongeveer 25 procent. De behandeling is wel in opzet curatief.1\n\n\u2013  Gemetastaseerd carcinoom. Het op afstand gemetastaseerd carcinoom moet worden beschouwd\n                                                      als een niet-curabele ziekte. De mediane overleving na vaststelling van de metastasering\n                                                      is anderhalf tot twee jaar. Het beloop is echter zeer variabel en overleving kan ook\n                                                      vele jaren duren.8\n\nDe behandeling van het reseceerbare infiltrerende carcinoom en het lokaal uitgebreid\n                                                carcinoom, zonder metastasen op afstand, is in opzet curatief. Een na de primaire\n                                                behandeling optredend locoregionaal recidief \u2013 dat wil zeggen: een terugkeer van de\n                                                ziekte in borst, thoraxwand, oksel, infraclaviculaire of parasternale kliergebied\n                                                \u2013 impliceert een verslechtering van de prognose. De kans op een lokaal recidief is\n                                                onder andere afhankelijk van de locoregionale behandeling van de tumor (resectievlakken\n                                                wel of niet vrij) en het tumorstadium ten tijde van de diagnose. De recidiefkans varieert\n                                                van een tot vijf procent voor de early breast cancer en minder dan vijf tot vijftien\n                                                procent voor het reseceerbare infiltrerend carcinoom tot twintig \u00e0 dertig procent\n                                                voor het locaal ver voortgeschreden mammacarcinoom. Na borstsparende behandeling komt\n                                                een locoregionaal recidief in het algemeen wat vaker voor; dit be\u00efnvloedt de overleving\n                                                echter niet. Circa de helft van de locoregionale recidieven wordt binnen twee jaar\n                                                na de oorspronkelijke behandeling gediagnosticeerd, de andere helft tot twintig jaar\n                                                daarna. De behandeling van het locoregionaal recidief is ook in opzet curatief.\n\n* HER-2 staat voor humaan epidermal growth factor-recepter-2. Borstkanker met expressie van HER-2 heeft een slechtere prognose dan HER-2-negatieve\n                                                tumoren.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet beloop van het functioneel herstel bij het in opzet curatief behandelde mammacarcinoom\n                                                is afhankelijk van verschillende factoren waaronder:\n\n\u2013 locoregionale gevolgen van de chirurgische en de radiotherapeutische behandeling van\n                                                      primaire tumor en recidief (4.3.1)\n\n\u2013 systemische bijwerkingen van de behandeling (4.3.2)\n\n\u2013 comorbiditeit\n\n\u2013 psychosociale gevolgen van de ziekte en behandeling.\n\nEen aantal klachten en stoornissen is niet rechtstreeks te herleiden tot een bekende\n                                                biomedische oorzaak of kan daardoor maar ten dele verklaard worden. Deze klachten\n                                                en stoornissen komen ook voor bij de meeste andere vormen van kanker en zijn niet\n                                                specifiek voor het mammacarcinoom.9\u201311 De meest voorkomende zijn:\n\n\u2013 vermoeidheid\n\n\u2013 depressieve klachten\n\n\u2013 slaapstoornissen\n\n\u2013 algemene fysieke klachten\n\n\u2013 cognitieve stoornissen\n\n\u2013 psychologische distress\n\n\u2013 libidoverlies.\n\nVan deze klachten is vermoeidheid het meest bekend en het meest onderzocht. Op middellange\n                                                termijn, tussen de een en vijf jaar, heeft 35 tot 40 procent van de pati\u00ebnten nog\n                                                klachten van aanzienlijke tot ernstige vermoeidheid. Deze is onafhankelijk van de\n                                                leeftijd. In het algemeen wordt er bij aanhoudende vermoeidheid na de behandeling\n                                                geen somatische oorzaak voor de vermoeidheid gevonden.12\u201314 Uit onderzoek blijkt dat driekwart van de pati\u00ebnten die hun werkzaamheden hebben\n                                                aangepast dit hebben gedaan in verband met hun vermoeidheid.15 In twintig procent van de gevallen houden de klachten meer dan vijf jaar aan. De\n                                                vermoeidheid wordt niet alleen fysiek ervaren, maar soms omschreven als een volledig\n                                                gebrek aan energie en een ernstige mentale uitputting.9 Er is vaak een relatie tussen de vermoeidheid bij borstkanker en depressie, angst\n                                                en slaapstoornissen.9, 15\n\nJonge vrouwen met een erfelijke vorm van borstkanker krijgen vaak te maken met een\n                                                zeer moeilijk en soms stagnerend verwerkingsproces. Door de erfelijke belasting kunnen\n                                                zij het rouwproces over de ingrijpende gebeurtenis niet afronden; er is immers een\n                                                voortdurende dreiging voor herhaling bij familie, kinderen en bij hen zelf. Het seksueel\n                                                functioneren kan zijn aangetast zowel ten gevolge van de ziekte als door de behandeling.\n                                                Aantasting van het lichaamsbeeld door de chirurgische ingreep kan bijdragen aan psychische\n                                                klachten en verlies van libido.9, 16\n\nDe prognose van de functionele mogelijkheden bij gemetastaseerde borstkanker is niet\n                                                alleen afhankelijk van de hiervoor genoemde algemene en locoregionale gevolgen van\n                                                de behandeling, maar ook van de klachten, stoornissen en beperkingen die een gevolg\n                                                zijn van de metastasen en de behandeling(en) voor deze metastasen.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet merendeel van de mammatumoren wordt door de pati\u00ebnt zelf ontdekt. Sinds 1998 is\n                                             er een landelijk dekkend systeem van bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor vrouwen\n                                             in de leeftijd tussen de 50 en 75 jaar. Het aantal niet-palpabele tumoren dat gediagnosticeerd\n                                             wordt, is hierdoor toegenomen. Dit betreft voor een deel in situ carcinomen.\n\nEen onderdeel van de diagnostiek is de stadi\u00ebring van de tumor. De stadi\u00ebring is van\n                                             belang voor zowel de keuze van de behandeling als voor de prognose. Internationaal\n                                             en voor de landelijke registratie wordt gebruik gemaakt van het TNM-systeem. Door\n                                             de toevoeging van de letter p v\u00f3\u00f3r de T, N of M worden de bevindingen van het onderzoek\n                                             door de patholoog weergegeven (zie bijlage A op pagina 141).\n\nDe diagnostiek tijdens de follow-upperiode is gericht op een tijdige diagnose van\n                                             tumormanifestaties die opnieuw curatief behandelbaar zijn, te weten: een lokaal of\n                                             regionaal recidief na borstsparende therapie of amputatie en een tweede primair carcinoom\n                                             in het resterende borstklierweefsel (ook contralateraal).\n\nDe diagnostiek van metastasen op afstand is geen vast onderdeel van de controles\n                                             bij follow-up, maar vindt plaats op geleide van klachten van de pati\u00ebnte. Het actief\n                                             opsporen en vervolgens systemisch behandelen van a-symptomatische metastasen leidt\n                                             niet tot een aantoonbaar overlevingsvoordeel. Metastasering komt bij 75 procent van\n                                             de pati\u00ebnten aan het licht naar aanleiding van klachten van de pati\u00ebnt.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet beloop van het functieherstel wordt sterk be\u00efnvloed door de biomedische effecten\n                                             van de behandeling van borstkanker. De verschillende onderdelen van de behandeling\n                                             worden in deze paragraaf kort besproken, waarbij de nadruk ligt op die aspecten die\n                                             voor de beoordeling van het re-integratie-proces en het vaststellen van de functionele\n                                             mogelijkheden van belang kunnen zijn.\n\nPrimaire behandeling\n\nChirurgie\n\nHet doel van de chirurgische behandeling is het verwijderen van de primaire tumor\n                                             en van regionale lymfekliermetastasen.1 De tumor kan in principe verwijderd worden door:\n\n\u2013 ablatio mammae: verwijdering van de klierschijf\n\n\u2013 een borstsparende operatie: een ruime lokale excisie van de tumor, altijd gevolgd\n                                                   door radiotherapie\n\n\u2013 gemodificeerde radicale mastectomie.\n\nBij de twee eerstgenoemde ingrepen vindt stadi\u00ebring van de okselklieren plaats, in\n                                             de meeste gevallen door eerst de schildwachtklier op te sporen. Bij positieve bevindingen\n                                             volgt okselklierdissectie. Bij negatieve bevindingen is de kans op uitzaaiingen in\n                                             de overige lymfeklieren klein (een tot vijf procent) en wordt geen okselklierdissectie\n                                             geadviseerd. Pati\u00ebnten die alleen een schildwachtklierbiopsie hebben ondergaan, ondervinden\n                                             veel minder vroege en late klachten van oksel en arm dan pati\u00ebnten bij wie een volledige\n                                             okselklierdissectie heeft plaatsgevonden. Ze hebben vrijwel geen lymfoedeem en een\n                                             normale arm- en schouderfunctie.\n\nBij een gemodificeerde radicale mastectomie wordt verwijdering van de klierschijf,\n                                             waarbij de pectoralismusculatuur in situ wordt gelaten, gecombineerd met okselklierdissectie.\n                                             Bij okselklierdissectie worden de n. thoracodorsalis (innervatie van de m. latissimus\n                                             dorsi), de n. thoracicus longus (m. serratus anterior) en zo mogelijk ook de sensibele\n                                             zenuwtakken gespaard.\n\nRadiotherapie\n\nRadiotherapie vormt een integraal onderdeel van de borstsparende behandeling.1 Het doel van postoperatieve regionale radiotherapie van de mamma is het verminderen\n                                             van de kans op een locoregionaal recidief. In eerste instantie wordt een dosis van\n                                             50 Gy in vijf weken gegeven (25 bestralingen van 2 Gy). Pati\u00ebnten onder de 60 jaar\n                                             krijgen vervolgens een boost (8 bestralingen van 2 Gy) op het oorspronkelijke tumorgebied.\n                                             Bij vier of meer okselkliermetastasen of bij een kliermetastase in de okseltop is\n                                             de kans op locoregionaal recidief zo groot dat na een ablatio mammae radiotherapie\n                                             wordt gegeven op alle regionale lymfeklierstations en op de thoraxwand. Indien bij\n                                             borstsparende behandeling sprake is van vier kliermetastasen of meer wordt ook locoregionaal\n                                             bestraald: de borst volgens het borstsparende protocol en de regionale klierstations\n                                             tot 50 Gy.\n\nAdjuvante systemische therapie\n\nHet doel van vroege systemische behandeling is het elimineren van eventueel aanwezige,\n                                             maar nog niet vast te stellen metastasen op afstand (micrometastasen).1 Deze adjuvante therapie levert een duidelijke bijdrage aan de genezingskans van vrouwen\n                                             met een vroeg stadium van borstkanker. De overlevingswinst is afhankelijk van het\n                                             stadium en de aanwezigheid van micrometastasen. De kans op occulte metastasen wordt\n                                             onder andere bepaald door factoren als aanwezigheid van lymfkliermetastasen, tumorgrootte,\n                                             tumorgraad, leeftijd, hormoonreceptorpositiviteit en overexpressie van HER-2. De keuze\n                                             voor de aanvullende behandeling wordt afgestemd op de individuele situatie van een\n                                             pati\u00ebnt. Duur en intensiteit van de verschillende behandelvormen kunnen sterk vari\u00ebren.\n                                             Dat geldt ook voor ernst en duur van de bijwerkingen.\n\nPolychemotherapie duurt doorgaans vier tot zes maanden. Chirurgische of medicamenteuze\n                                             uitschakeling van de ovari\u00eble functie bij premenopauzale vrouwen in combinatie met\n                                             tamoxifen (anti-oestrogeen) resulteert in een reductie van de mortaliteit. De hormonale\n                                             behandeling duurt minimaal vijf jaar. Bij postmenopauzale vrouwen wordt als hormonale\n                                             adjuvante therapie een sequentie van twee tot drie jaar tamoxifen geadviseerd, gevolgd\n                                             door twee tot drie jaar aromataseremmers (remming van de oestrogeenproductie), hetgeen\n                                             resulteert in een behandelduur van vijf jaar. Bij postmenopauzale vrouwen met HER-2\n                                             overexpressie en postieve hormoonreceptoren wordt een vijf jaar durende behandeling\n                                             met een aromataseremmer aanbevolen. Aan alle vrouwen met HER-2 overexpressie bij wie\n                                             een indicatie bestaat voor adjuvante chemotherapie, wordt daarnaast adjuvante behandeling\n                                             met trastuzumab (antilichaambehandeling) gedurende een jaar geadviseerd.1, 17, 18\n\nVervolgbehandeling\n\nBehandeling van het locoregionale recidief\n\nDe behandelingskeuze voor een locoregionaal recidief hangt af van een groot aantal\n                                             factoren, zoals de primaire behandeling, bevindingen bij stadi\u00ebringsonderzoek ten\n                                             tijde van het recidief, de grote van de tumor en de anatomische lokalisatie. De behandeling\n                                             is, als er geen metastasen op afstand worden aangetoond, opnieuw in opzet curatief\n                                             en bestaat uit chirurgie en, indien mogelijk, radiotherapie.1 Als het tumorrecidief hormoonreceptorpositief is, wordt tevens hormoon-therapie gegeven.\n\nBehandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom\n\nDe behandeling van metastasen op afstand is palliatief. Metastasering komt bij 75\n                                             procent van de pati\u00ebnten aan het licht naar aanleiding van klachten. Bij 85 procent\n                                             van alle pati\u00ebnten die metastasen hebben, treedt metastasering naar het skelet op.\n                                             Pleuritis carcinomatosa is bij twintig procent van de pati\u00ebnten het eerste symptoom.\n                                             De behandeling kent een breed palet aan mogelijkheden die vaak in combinatie worden\n                                             toegepast, vari\u00ebrend van hormonale therapie, chemotherapie, immunotherapie en radiotherapie\n                                             tot chirurgische interventies om complicaties te voorkomen.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe chirurgische, radiotherapeutische en chemotherapeutische behandeling kunnen leiden\n                                                tot aanhoudende pijnklachten en functiestoornissen van de bovenste lichaamshelft.7,19 Het gaat om de volgende klachten en stoornissen:\n\n\u2013 bewegingsbeperking van de schouder als gevolg van fibrosevorming door radiotherapie\n                                                      van de oksel; vooral na radiotherapie in combinatie met okselklierdissectie\n\n\u2013 pijnklachten als gevolg van brachialisneuralgie; vooral na subclaviculaire radiotherapie\n\n\u2013 pijnklachten en dysesthesie\u00ebn als gevolg van doorsnijding van de intercostobrachiale\n                                                      zenuwen bij okselklierdissectie\n\n\u2013 pijnklachten door andere oorzaken\n\n\u2013 afname van spierkracht\n\n\u2013 lymfoedeem, met als mogelijke gevolgen bewegingsbeperking, een zwaar gevoel en een\n                                                      verminderde weerstand van de huid.\n\nOok bewegingsangst die geen rechtstreeks gevolg is van de hiervoor genoemde oorzaken\n                                                kan leiden tot functiestoornissen.\n\nDe dysesthesie\u00ebn en pijnklachten na zenuwdoorsnijding geven een doof gevoel aan de\n                                                binnenzijde van de bovenarm en het okselgebied. Ongeveer twintig procent van de pati\u00ebnten\n                                                lijdt onder de hinderlijke pijnklachten van een deafferentiatieneuralgie.\n\nDe pijnklachten die niet het gevolg zijn van een brachialisneuralgie of van dysesthesi\u00ebn\n                                                kunnen het functioneren aanzienlijk beperken. Zij treden bijvoorbeeld op bij werken\n                                                boven schouderhoogte en of bij plotselinge krachtige bewegingen.\n\nLymfoedeem kan kort na de chirurgische behandeling ontstaan maar ook veel later.\n                                                De kans op lymfoedeem is afhankelijk van de uitgebreidheid van de okselchirurgie.\n                                                Na okselklierdissectie is de kans vijf tot tien procent, na alleen radiotherapie minder\n                                                dan vijf procent en na een combinatie van radiotherapie en chirurgie vijftien tot\n                                                dertig procent. Lymfoedeem leidt tot een verhoogde kans op infectie. Als lichamelijke\n                                                inspanning bij pati\u00ebnten met een verhoogde kans op lymfoedeem leidt tot tijdelijke\n                                                zwelling van de vingers of andere delen van de arm, is dat een teken van belemmering\n                                                van lymfeafvloed. De lichamelijke inspanning moet in dat geval aangepast worden, zodat\n                                                geen zwelling meer optreedt.2 Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van de arm, zonder beperkingen van de lymfeafvoer,\n                                                lymfoedeem veroorzaakt.20\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls adjuvante therapie en in de behandeling van gemetastaseerde borstkanker kunnen\n                                                verschillende systemische therapie\u00ebn worden ingezet, die vaak belastend zijn door\n                                                hun bijwerkingen.\n\nDe meeste bijwerkingen van hormonale therapie worden veroorzaakt door een verlaging\n                                                of het blokkeren van de oestrogeenspiegel. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen\n                                                pre- en postmenopauzale vrouwen. Bij premenopauzale vrouwen wordt de ovari\u00eble functie\n                                                uitgeschakeld door chirurgische of radiotherapeutische ablatie of door suppressie\n                                                door middel van LH-RH analogen, al of niet gecombineerd met tamoxifen. Als gevolg\n                                                hiervan ontstaan climacteri\u00eble klachten, zoals spier- en gewrichtsklachten, droge\n                                                slijmvliezen, opvliegers, stemmingswisselingen, vermoeidheid en osteoporose. Bij post-menopauzale\n                                                vrouwen kan tamoxifen opvliegers, nachtzweten, vaginale afscheiding, jeuk of droogheid\n                                                veroorzaken. Behandeling met tamoxifen geeft een tweemaal verhoogde kans op trombo-embolie\u00ebn\n                                                en op lange termijn is er ook een geringe kans (enkele promillen) op endometriumcarcinoom.\n                                                Het gebruik van aromataseremmers geeft een verhoogd risico op osteoporose, maar geen\n                                                verhoogd risico op trombo-embolische complicaties of endometriumafwijkingen.1\n\nBijwerkingen van chemotherapie, tijdens en kort na de behandeling, zijn misselijkheid,\n                                                beenmergsuppressie, mucositis, haaruitval en vermoeidheid. Deze bijwerkingen duren\n                                                tot ongeveer drie maanden na het stoppen van de behandeling. De langetermijn bijwerkingen\n                                                zijn chronische vermoeidheid, afname van de cognitieve functies, neuropathie, amenorroe\n                                                en in sommige gevallen ook hartschade (een half tot een procent congestief hartfalen\n                                                bij behandeling met antracycline bevattende chemotherapie).1\n\nBij antilichaamtherapie met trastuzumab kan cardiotoxiciteit optreden, met name een\n                                                afname van de linkerventrikel-ejectiefractie. De mate waarin dit gebeurt is mede afhankelijk\n                                                van de combinatie met andere geneesmiddelen.17, 17\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe meeste pati\u00ebnten met kanker blijken dankzij hun aanpassingsvermogen hun ziekte\n                                             op termijn te kunnen verwerken, al dan niet met steun van naasten of zorgverleners.9 De begeleiding van pati\u00ebnten met borstkanker begint al in een vroeg stadium van diagnostiek\n                                             en behandeling. Vrouwen die actief bij het behandelproces betrokken worden, hebben\n                                             minder depressieve klachten dan niet actief bij de behandeling betrokken vrouwen.21 In de meeste oncologische centra worden thans afspraken gemaakt over de begeleiding\n                                             en de regie over het hele behandelproces.\n\nEen goede communicatie tussen behandelaars en pati\u00ebnte is essentieel. De richtlijn\n                                             Behandeling van het mammacarcinoom wijst op het belang van informatieverstrekking,\n                                             emotionele ondersteuning en het betrekken van de pati\u00ebnte bij de besluitvorming en\n                                             noemt een aantal aandachtpunten:\n\n\u2013 diagnose, genezingskans en mogelijke oorzaken van de ziekte\n\n\u2013 de voorgestelde behandeling en andere behandelingsopties en de gevolgen daarvan\n\n\u2013 functieverlies, pijn en lymfoedeem\n\n\u2013 borstprothesen\n\n\u2013 mogelijkheden voor zelfzorg, revalidatie, lotgenotencontact en psychosociale zorg.\n\nFysiotherapeutische interventie in de postoperatieve fase bestaat uit adviezen over\n                                             belasting en belastbaarheid, preventie van bewegingsangst, het belang van fysieke\n                                             activiteit en bewegingsinstructie. Heeft een okselklierdissectie plaatsgevonden, dan\n                                             is de begeleiding gericht op preventie van beperkingen van de schouderfunctie en van\n                                             lymfoedeem.\n\nVermoeidheid na behandeling voor borstkanker komt, zoals gezegd, veel voor. Ruim\n                                             de helft van de pati\u00ebnten zegt dat vermoeidheid het symptoom is dat hun kwaliteit\n                                             van leven het meest be\u00efnvloedt.15 Bij vermoeidheid moet niet alleen gedacht worden aan lichamelijke vermoeidheid, maar\n                                             ook aan een volledig gebrek aan energie en aan geestelijke uitputting. Een geleidelijke\n                                             opbouw van activiteiten, volgens een afgesproken schema, lijkt de beste kansen op\n                                             herstel te geven.10 Kankerpati\u00ebnten geven er echter soms de voorkeur aan om hun activiteiten af te stemmen\n                                             op de wisselende klachten.\n\nPsychische problemen, bijvoorbeeld depressie, kunnen de vermoeidheid verergeren.\n                                             Andersom kan vermoeidheid ook leiden tot klachten van depressieve aard. Voor de behandeling\n                                             en begeleiding is het van belang dat een depressieve stoornis bij iemand die voor\n                                             kanker behandeld wordt of werd, tijdig onderkend wordt.9 Voor de diagnostiek van depressie wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig\n                                             protocol Depressieve stoornis.\n\nVergeleken met de normale bevolking zijn kankerpati\u00ebnten angstiger. Het kan gaan\n                                             om normale angst in reactie op de ziekte, maar ook om een angststoornis. Slecht gecontroleerde\n                                             pijn, benauwdheid, metabole ontregeling en diverse medicamenten kunnen aanleiding\n                                             geven tot angstige gevoelens. Of er sprake is van normale of pathologische angst hangt\n                                             af van de duur van de symptomatologie en van de mate waarin het functioneren van de\n                                             pati\u00ebnte wordt verstoord door haar angstige gevoelens.9 Signalen die wijzen op een angststoornis zijn anticipatieangst, vermijdingsgedrag\n                                             en neutraliserend gedrag, dat wil zeggen: gedrag dat bedoeld is om de angst op te\n                                             heffen of te verminderen.22 De diagnose angststoornis mag pas gesteld worden als een lichamelijke oorzaak van\n                                             de angst is uitgesloten. Voor de diagnostiek van angststoornissen wordt verwezen naar\n                                             het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen.\n\nRevalidatieprogramma\u2019s voor kankerpati\u00ebnten die de primaire behandeling hebben afgerond,\n                                             dragen significant bij aan de kwaliteit van leven.6, 23\u201328 In een Nederlandse gerandomiseerde studie blijkt dat een fysiek trainingsprogramma\n                                             en een fysiek trainingsprogramma in combinatie met een cognitief-gedragstherapeutisch\n                                             programma beide even effectief zijn, afgemeten aan fysieke uitkomstmaten, vermoeidheid\n                                             en kwaliteit van leven.24\u201326\n\nDe Vereniging van Integrale Kankercentra en de Vereniging Revalidatie Instellingen\n                                             Nederland, samen met de Nederlandse Federatie van Kankerpati\u00ebntenverenigingen vertegenwoordigd\n                                             in de Stichting Herstel en Balans, hebben kwaliteitscriteria voor groepsrevalidatieprogramma\u2019s\n                                             voor kankerpati\u00ebnten opgesteld.29 Het revalidatieprogramma Herstel & Balans bestaat uit fysieke training, met een stapsgewijze\n                                             fysiologische en gedragstherapeutische opbouw, en psycho-educatie, gericht op verwerken\n                                             van de ziekte, vergroten van het zelfvertrouwen en versterken van de autonomie. De\n                                             deelnemers komen gedurende een periode van drie maanden twee \u00e0 drie keer per week\n                                             in groepen bij elkaar. Alle negen Integrale Kankercentra zijn bij de uitvoering van\n                                             Herstel & Balans betrokken.\n\nEr zijn ook andere, kwalitatief goede lokale initiatieven. Op verschillende plaatsen,\n                                             onder andere in Erasmus MC, Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, MMC Veldhoven, UMC\n                                             Utrecht, UMC Groningen en AZ Maastricht, vindt onderzoek plaats naar programma\u2019s voor\n                                             re-integratie van pati\u00ebnten met mammacarcinoom.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nWerkhervatting van pati\u00ebnten met kanker is al vele jaren onderwerp van onderzoek.\n                                          In vergelijking met enkele decennia geleden is er sprake van een opmerkelijke toename\n                                          van de terugkeer naar werk.10, 30 Dat neemt niet weg dat werkhervatting voor vele kankerpati\u00ebnten nog steeds een opgave\n                                          is. Zij moeten leren omgaan met de gevolgen die diagnose en behandeling hebben voor\n                                          hun leven en welbevinden. Ook lopen ze soms aan tegen onwetendheid en wantrouwen op\n                                          de werkplek.\n\nTerugkeer naar het werk is zowel vanuit individueel als vanuit maatschappelijk oogpunt\n                                          belangrijk. Voor betrokkene betekent verlies van werk in veel gevallen achteruitgang\n                                          in inkomen, sociaal isolement en verminderd zelfvertrouwen. Kankerpati\u00ebnten ervaren\n                                          terugkeer naar het werk vaak als zeer belangrijk. Het bevestigt het medisch herstel,\n                                          vergroot het zelfvertrouwen en leidt tot herstel van sociale rollen. Van de werkneemsters\n                                          die niet naar het werk terugkeren doet twintig procent dat vrijwillig. Vijftig procent\n                                          geeft de eigen gezondheid op als reden voor het verlies van werk.15, 31\n\nPati\u00ebnten met borstkanker worden in het algemeen goed begeleid door het behandelteam.\n                                          De meeste pati\u00ebnten worden multidisciplinair behandeld en hebben contact (gehad) met\n                                          een mammacareverpleegkundige. De kans dat zij goed ge\u00efnformeerd zijn over hun ziekte\n                                          en over het voor hen relevante hulpaanbod is groot. Desondanks zijn veel pati\u00ebnten\n                                          niet voorbereid op de re-integratie in arbeid. In ongeveer de helft van de gevallen\n                                          wordt de terugkeer naar het werk niet met de behandelend arts besproken. Veel pati\u00ebnten\n                                          blijken bovendien hun angst- en depressieklachten niet aan hun behandelaar te melden.32\n\nDe bedrijfsarts heeft dan ook belangrijke taken in de begeleiding en bij het beoordelen\n                                          van belemmeringen voor de re-integratie die mogelijk het gevolg zijn van comorbiditeit.\n                                          Hierbij kan gedacht worden aan een depressieve stoornis, maar ook aan een angststoornis,\n                                          overspanning of somatische comorbiditeit. Na een recidief of metastasering worden\n                                          pati\u00ebnten nog ingrijpender geconfronteerd met het levensbedreigende karakter van hun\n                                          aandoening. Angst, boosheid, teleurstelling, schuldgevoelens en rouw zijn belangrijke\n                                          emoties in deze fase.\n\nEr is een gebrek aan specifieke interventies en interventieonderzoeken op het gebied\n                                          van begeleiding en re-integratie van kankerpati\u00ebnten naar werk. Evidence based richtlijnen\n                                          zijn er nog niet. Algemene regels voor de re-integratie en ervaring bij andere re-integratieprocessen\n                                          moeten dan ook als leidraad dienen. Er kan wel een aantal aandachtspunten geformuleerd\n                                          worden.\n\nAandachtspunten\n\nPercepties en verwachtingen van de werkneemster. De verwachtingen van de pati\u00ebnt\n                                          ten aanzien van de gevolgen van de ziekte en het verloop van het herstel, zijn in\n                                          veel gevallen voorspellend voor de duur van het verzuim.10 Als een negatieve verwachting op een onjuiste veronderstelling berust, kan een hierop\n                                          gerichte interventie geadviseerd worden om betrokkene weer het gevoel van controle\n                                          te geven. In dat geval kan cognitieve gedragstherapie aangewezen zijn.9 Door het ziekteproces kan betrokkene ook haar persoonlijke doelen in het leven bijstellen\n                                          en het belang dat betaalde arbeid voor haar heeft anders gaan waarderen.\n\nVermoeidheid. Ernstige en langdurige vermoeidheid is een krachtige voorspeller voor\n                                          het uitblijven van (volledige) werkhervatting.31 Om de re-integratie te bevorderen lijkt deelname aan een van de revalidatieprogramma\u2019s\n                                          aangewezen. De vermoeidheidsklachten kunnen echter zo ernstig zijn, dat deelname aan\n                                          een aangepast programma nodig is. Deze interventie is ontwikkeld voor CVS, aangepast\n                                          voor chronische vermoeidheid bij kanker en effectief gebleken.14, 33\n\nWerkgerelateerde factoren. Factoren die de terugkeer in positieve zin be\u00efnvloeden\n                                          zijn:10\n\n\u2013 een positieve houding van collega\u2019s en leidinggevenden ten aanzien van borstkanker\n                                                en terugkeer\n\n\u2013 bereidheid om het aantal uren en de zwaarte van het werk, de hoeveelheid werk of de\n                                                piekbelasting aan te passen aan de functionele mogelijkheden\n\n\u2013 aanpassing van onregelmatige diensten en nachtdiensten; hierbij kan onder andere gedacht\n                                                worden aan functies in de zorg \u2013 verpleegkundigen en artsen \u2013 en executieve functies\n                                                bij brandweer en politie.\n\nLichamelijk en psychisch zwaar werk en een discriminerende bejegening zijn factoren\n                                          die de terugkeer belemmeren.\n\nVoor pati\u00ebnten die behandeld zijn voor borstkanker en die werkzaam zijn in de zorg,\n                                          kan de zorg voor en de omgang met pati\u00ebnten met kanker, naast de fysieke zwaarte van\n                                          het werk, een extra belasting betekenen.\n\nOverleg behandelende sector. Overleg met de behandelende sector is van belang met\n                                          het oog op continu\u00efteit van zorg, inzicht in de aard van de behandeling en een gedeelde\n                                          kennis over de prognose.32\n\nGemetastaseerde borstkanker. De prognose bij aangetoonde metastasen op afstand is\n                                          infaust. De levensverwachting kan echter in belangrijke mate vari\u00ebren. Met name pati\u00ebnten\n                                          die hormonaal behandeld worden en een langdurige remissie doormaken, kunnen gedurende\n                                          vele jaren relatief klachtenvrij zijn.8 Voor de begeleiding en arbeidsmogelijkheden zijn ook in dit geval zowel de ziektespecifieke\n                                          diagnostiek als de persoonsgebonden factoren van belang.10\n\nDe ziektespecifieke diagnostiek kan een goede indicatie geven van de uitgebreidheid\n                                          en de locatie(s) van de metastasen en de gevolgen daarvan voor het functioneren. Deze\n                                          bevindingen dienen betrokken te worden bij het inschatten van de arbeidsmogelijkheden.\n                                          Voor de prognose lijken de gezondheidsgerelateerde klachten van nog meer belang. Er\n                                          zijn goede aanwijzingen dat de kwaliteit van leven die de pati\u00ebnte z\u00e9lf ervaart in\n                                          dit geval een betere voorspeller is dan sommige conventionele prognostische criteria,\n                                          zoals bijvoorbeeld de uitgebreidheid van de metastasen.11, 34\n\nDe begeleiding en advisering in dit stadium van de ziekte moeten volledig afgestemd\n                                          worden op de individuele situatie van de pati\u00ebnt. Het leven met metastasen zal in\n                                          veel gevallen de belastbaarheid negatief be\u00efnvloeden. Ook is er geen sprake van een\n                                          langdurig stabiele situatie. Voor de continu\u00efteit van zorg kan regelmatig overleg\n                                          met de behandelende sector wenselijk zijn. In dit stadium is respect voor de inschatting\n                                          die pati\u00ebnte heeft van haar eigen mogelijkheden en voor haar levensplan maatgevend\n                                          voor het beleid.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werkneemster met borstkanker voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens\n                                          de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij de diagnose borstkanker vormt de verzekeringsarts zich een oordeel over de aard\n                                             en de ernst van de ziekte, de ingestelde behandeling en de begeleiding, in de wetenschap\n                                             dat, indien er geen metastasen op afstand zijn aangetoond, re-integratie in arbeid\n                                             in de meeste gevallen succesvol verloopt. Een jaar na de behandeling rapporteren de\n                                             meeste vrouwen, ook als zij nog klachten hebben, al weer een goede kwaliteit van leven.\n                                             Toch hebben borstkankerpati\u00ebnten ook na een lang ziektevrij interval (vijf jaar) in\n                                             het algemeen nog steeds meer klachten en problemen met hun lichamelijk functioneren\n                                             dan vrouwen zonder borstkanker.12 Pati\u00ebnten met een recidief hebben meer psychische klachten en meer vermoeidheidsklachten\n                                             dan vrouwen zonder recidief.\n\nDe verzekeringsarts betrekt zijn analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn\n                                             evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.35\n\nDe verzekeringsarts kan tot de conclusie komen dat bij een werknemer belangrijke kansen\n                                             voor de re-integratie zijn gemist.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij het beoordelingsgesprek realiseert de verzekeringsarts zich dat de werkneemster\n                                             in veel gevallen een lang behandelingsproces heeft ondergaan. Zij heeft gedurende\n                                             langere tijd gefunctioneerd in een ziekenrol en heeft een of meer sociale rollen moeten\n                                             loslaten. Het merendeel van de werkneemsters slaagt erin om, al of niet met hulp van\n                                             derden, de ziekenrol weer te verlaten, haar gebruikelijke sociale activiteiten op\n                                             te pakken en geheel of gedeeltelijk, al dan niet in aangepaste arbeid, te re-integreren.\n\nHet herstel van de pati\u00ebnte die beoordeeld wordt voor de WIA is in de loop van de tijd gestagneerd en kan door het optreden van comorbiditeit\n                                             gecompliceerd zijn. De pati\u00ebnte heeft vaak veel kennis over haar eigen ziekteproces.\n                                             Als gevolg van haar ziekte is mogelijk haar visie op de functie van betaalde arbeid\n                                             in haar leven veranderd.\n\nDe verzekeringsarts staat voor de taak om de actuele functionele mogelijkheden en\n                                             beperkingen van d\u00e9ze werkneemster, gegeven haar ziekte, te beoordelen. Hij realiseert\n                                             zich dat de functionele beperkingen bij een pati\u00ebnte die behandeld is voor mammacarcinoom\n                                             in het algemeen multicausaal bepaald zijn. In zijn onderzoek beperkt hij zich niet\n                                             tot de biomedische gevolgen van ziekte en behandeling, maar inventariseert hij ook\n                                             de psychische en sociale gevolgen en de fysieke klachten en beperkingen die niet of\n                                             slechts gedeeltelijk tot een bekende biomedische oorzaak te herleiden zijn. Hij is\n                                             zich ervan bewust dat er niet altijd een duidelijk onderscheid te maken is tussen\n                                             de verschillende oorzaken van klachten, stoornissen en beperkingen.\n\nIn het protocol wordt onderscheid gemaakt tussen de beperkingen die het gevolg (kunnen)\n                                             zijn van het verlies van functies van de bovenste lichaamshelft en de beperkingen\n                                             als gevolg van verlies aan mentale en fysieke energie. Bij (borst)kankerpati\u00ebnten\n                                             kunnen zich beperkingen voordoen die gemakkelijk aan de aandacht ontsnappen en die\n                                             van belang zijn voor bijzondere functie-eisen of specifieke voorwaarden voor het persoonlijk\n                                             en sociaal functioneren in arbeid, zoals beperkingen ten aanzien van druk of belasting\n                                             van de bovenste lichaamshelft (bijvoorbeeld in executieve politietaken en taken in\n                                             de zorgverlening), fysieke en mentale piekbelasting, onregelmatige werktijden en nachtdiensten.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van een werkneemster\n                                             met niet-gemetastaseerde borstkanker zijn:\n\n\u2013 beperkingen van de bovenste lichaamshelft als gevolg van:\n\n\u2022 bewegingsstoornis van de schouder\n\n\u2022 stoornis van de spierkracht van schouder en arm\n\n\u2022 sensorische stoornissen: pijnklachten en dysesthesie\u00ebn\n\n\u2022 stoornissen in de functies van de huid\n\n\u2013 beperkingen ten gevolge van verlies van mentale en fysieke energie:\n\n\u2022 stoornis in geheugen, concentratie en stemming\n\n\u2022 vermoeidheid\n\n\u2013 beperkingen ten gevolge van systemische bijwerkingen van de behandeling:\n\n\u2022 endocriene stoornissen: verlies van functies van het urogenitaal stelsel, osteoporose,\n                                                         gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten\n\n\u2022 cardiale stoornissen.\n\nDe gevolgen van veelvoorkomende comorbiditeit voor de functionele mogelijkheden, zoals\n                                             psychische stoornissen, worden in het protocol niet apart genoemd. De verzekeringsarts\n                                             gaat te rade bij andere verzekeringsgeneeskundige protocollen of bij zijn algemene\n                                             professionele deskundigheid.\n\nOok als er sprake is van aangetoonde metastasen op afstand zijn vaak nog functionele\n                                             mogelijkheden aanwezig. De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat de prognose infaust\n                                             is. De mediane overleving na het vaststellen van de metastasering is anderhalf tot\n                                             twee jaar. Het verloop is echter grillig en afhankelijk van het aanslaan van palliatieve\n                                             therapie. De kwaliteit van leven kan gedurende lange tijd goed zijn. Met name pati\u00ebnten\n                                             die een langdurige remissie doormaken met hormonale therapie kunnen gedurende vele\n                                             jaren relatief klachtenvrij zijn. Op grond van onderzoek is aannemelijk dat in deze\n                                             situatie de beleving van de pati\u00ebnte van haar eigen gezondheid een betere voorspeller\n                                             is van het beloop van de ziekte dan klinische criteria.21 Bij het vaststellen van de functionele mogelijkheden is respect voor de eigen inschatting\n                                             van betrokkene en voor haar levensplan een belangrijke leidraad.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls twee jaar na het stellen van de diagnose geen locoregionaal recidief is opgetreden\n                                             en geen metastasen op afstand zijn vastgesteld, is de levensverwachting in het algemeen\n                                             gunstig. De analyse van de stagnatie van het herstel is in dit geval van belang voor\n                                             het beoordelen van het te verwachten beloop.\n\nDe kans op een minder gunstig functioneel herstel neemt toe wanneer een locoregionaal\n                                             recidief optreedt. Als in de voorgaande periode van een recidief sprake is geweest,\n                                             dan kan het uitblijven van het functioneel herstel mogelijk hierdoor verklaard worden.\n                                             De prognose is echter niet zo ongunstig dat er gesproken kan worden van een blijvende\n                                             arbeidsongeschiktheid.\n\nAls er metastasen op afstand zijn aangetoond, is de verzekeringsarts zich ervan bewust\n                                             dat de prognose infaust is. Levensverwachting, symptomen en functionele beperkingen\n                                             kunnen individueel sterk verschillen en zijn in veel gevallen niet voorspelbaar. De\n                                             door betrokkene ervaren gezondheidsklachten zijn een belangrijke indicator voor de\n                                             functionele mogelijkheden, maar waarschijnlijk ook voor de prognose.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een werkneemster die voor mammacarcinoom behandeld is en die na twee jaar volledig\n                                             arbeidsongeschikt is en bij wie geen metastasen op afstand zijn aangetoond, zullen\n                                             in het algemeen nog kansen op functioneel herstel aanwezig zijn, tenzij er sprake\n                                             is van ernstige comorbiditeit. Is de verzekeringsarts van mening is dat de behandelmogelijkheden\n                                             nog onvoldoende benut zijn of is er sprake van niet eerder gediagnosticeerde comorbiditeit,\n                                             dan overlegt hij met werkneemster, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist\n                                             of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluitend\n                                             bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar,\n                                             op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\nBij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van\n                                             aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom\n                                          2005. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2005.\n\n2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lymfoedeem. Alphen aan\n                                          den Rijn: Van Zuiden; 2005.\n\n3 de Bock GH, Beusmans GHMI, Hinloopen R, Roelfsema WJ, Wiersma T. NHG-standaard Diagnostiek\n                                          van mammacarcinoom. Huisarts & Wetenschap 2002; 45(9): 466\u2013472.\n\n4 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Mammacarcinoom: screening en diagnostiek.\n                                          Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 1999.\n\n5 Drolet M, Maunsell E, Mondor M, Brisson C, Brisson J, Masse B e.a. Work absence\n                                          after breast cancer diagnosis: a population-based study. CMAJ 2005; 173(7): 765\u2013771.\n\n6 van Weert E, Hoekstra-Weebers J, Grol B, Otter R, Arendzen HJ, Postema K e.a. A\n                                          multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors: effectiveness\n                                          on health-related quality of life. J Psychosom Res 2005; 58(6): 485\u2013496.\n\n7 Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW e.a. Late\n                                          morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality\n                                          of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003; 29(3): 229\u2013238.\n\n8 Van de Velde CJH, Schornagel JH, Bartelink H. Mammatumoren. In: Van de Velde CJH,\n                                          van Krieken JHJM, de Mulder PHM, Vermorken JB, editors. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu\n                                          van Loghum; 2005: 345\u2013360.\n\n9 De Haes JCJM, Gualth\u00e9rie van Weezel LM. Kanker. In: Kaptein AA, Beunderman R, Dekker\n                                          J, Vingerhoets AJJM, editors. Psychologie en geneeskunde. Behavioural medicine. Houten/Diemen:\n                                          Bohn Stafleu van Loghum; 2006: 115\u2013136.\n\n10 Verbeek J, Spelten R. Work. In: Feuerstein M, editor. The handbook of cancer survivorship.\n                                          New York: Springer; 2007.\n\n11 Sprangers MAG, Aaronson NK, de Haes JCJM. Onderzoek naar de kwaliteit van leven\n                                          van kankerpati\u00ebtnen. In: Van de Velde CJH, van Krieken JHJM, de Mulder PHM, Vermorken\n                                          JB, editors. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 513\u2013518.\n\n12 Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Bernaards C, Rowland JH, Meyerowitz BE e.a. Fatigue\n                                          in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer 2006;\n                                          106(4): 751\u2013758.\n\n13 Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR. Fatigue in\n                                          breast cancer survivors: occurrence, correlates, and impact on quality of life. J\n                                          Clin Oncol 2000; 18(4): 743\u2013753.\n\n14 Servaes P, Verhagen S, Bleijenberg G. Determinants of chronic fatigue in disease-free\n                                          breast cancer patients: a cross-sectional study. Ann Oncol 2002; 13(4): 589\u2013598.\n\n15 Curt GA. Fatigue in cancer. BMJ 2001; 322(7302): 1560.\n\n16 de Haes H, Olschewski M, Kaufmann M, Schumacher M, Jonat W, Sauerbrei W. Quality\n                                          of life in goserelin-treated versus cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil-treated\n                                          premenopausal and perimenopausal patients with node-positive, early breast cancer:\n                                          the Zoladex Early Breast Cancer Research Association Trialists Group. J Clin Oncol\n                                          2003; 21(24): 4510\u20134516.\n\n17 Willemse PHB, De Vries EGE. De plaats van trastuzumab bij het mammacarcinoom in\n                                          Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(14): 770\u2013775.\n\n18 Van Nes JGH, Seynaeve C, Van de Velde CJH, Nortier JWR. Optimale adjuvante hormonale\n                                          therapie bij postmenopauzale vrouwen met een hormoongevoelig mammacarcinoom: tamoxifen\n                                          en de aromataseremmers anastrozol, exemestaan en letrozol. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;\n                                          150(52): 2863\u20132869.\n\n19 Rietman J, Dijkstra P, Debreczeni R, Geertzen J, Robinson D, De Vries J. Impairments,\n                                          disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer:\n                                          a follow-up study 2.7 years after surgery. Disabil Rehabil 2004; 26(2): 78\u201384.\n\n20 Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Factors associated with\n                                          the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: a match pair\n                                          case-control study. Lymphology 2002; 35(2): 59\u201371.\n\n21 Fallowfield LJ, Hall A, Maguire GP, Baum M. Psychological outcomes of different\n                                          treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ\n                                          1990; 301(6752): 575\u2013580.\n\n22 Schad\u00e9 A, Marquenie L. Angststoornis door een middel en angststoornis door een\n                                          somatische aandoening. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategie\u00ebn\n                                          bij angststoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001: 136\u2013145.\n\n23 Korstjens I, Mesters I, van der Peet E, Gijsen B, van den Borne B. Quality of life\n                                          of cancer survivors after physical and psychosocial rehabilitation. Eur J Cancer Prev\n                                          2006; 15(6): 541\u2013547.\n\n24 Korstjens I, May-de Groot A, van Weert E, Mesters I. Quality of life after multidisciplinary\n                                          cancer rehabilitation combining physical training and psycho-education. Psycho-Oncology\n                                          2006; 15(S293)\n\n25 May-de Groot A, van Weert E, Korstjens I, Trijsburg RW, Ros WJG. Effect of an oncological\n                                          rehabilitation program on physical fitness in cancer survivors. Psycho-Oncology 2006;\n                                          15: S319.\n\n26 van Weert E, May-de Groot A, Korstjens I, van der Schans CP, Hoekstra-Weebers J.\n                                          Effect of an oncological rehabilitation program on fatigue in cancer survivors. Psycho-Oncology\n                                          2006; 15: S443.\n\n27 van Weert E, Hoekstra-Weebers JE, Grol BM, Otter R, Arendzen JH, Postema K e.a.\n                                          Physical functioning and quality of life after cancer rehabilitation. Int J Rehabil\n                                          Res 2004; 27(1): 27\u201335.\n\n28 van der Peet E. Een systematische literatuursearch naar revalidatieprogramma's\n                                          voor (ex-) kankerpati\u00ebnten. Stichting Herstel & Balans, 2005. http://herstelenbalans.ecommany.com/\n                                          publicaties/index.php, 16-01-2007.\n\n29 Gijsen BCM, Koppejan-Rensenbrink AG. Herstel & Balans. Groepsrevalidatie in de\n                                          oncologie. Tijdschrift Kanker 2003: 36\u201339\n\n30 Maunsell E, Drolet M, Brisson J, Brisson C, Masse B, Deschenes L. Work situation\n                                          after breast cancer: results from a population-based study. J Natl Cancer Inst 2004;\n                                          96(24): 1813\u20131822.\n\n31 Spelten ER, Verbeek JH, Uitterhoeve AL, Ansink AC, van der Lelie J, de Reijke TM\n                                          e.a. Cancer, fatigue and the return of patients to work-a prospective cohort study.\n                                          Eur J Cancer 2003; 39(11): 1562\u20131567.\n\n32 Verbeek J, Spelten E, Kammeijer M, Sprangers M. Return to work of cancer survivors:\n                                          a prospective cohort study into the quality of rehabilitation by occupational physicians.\n                                          Occup Environ Med 2003; 60(5): 352\u2013357.\n\n33 Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G. Effects of cognitive behavior\n                                          therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting\n                                          for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2006;\n                                          24(30): 4882\u20134887.\n\n34 Efficace F, Bottomley A. Toward a clearer understanding of the prognostic value\n                                          of health-related quality-of-life parameters in breast cancer. J Clin Oncol 2005;\n                                          23(6): 1335\u20131336.\n\n35 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de\n                                          verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing\n                                          van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Waar \u2018hij\u2019 en \u2018zijn\u2019 staat kan ook \u2018zij\u2019 en \u2018haar\u2019 gelezen worden.\n\nIn dit protocol wordt onder beroerte verstaan: plotseling optredende verschijnselen\n                                    van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan\n                                    een vasculaire stoornis. (2.1)*\n\nDe gevolgen van een beroerte voor de functionele mogelijkheden zijn sterk afhankelijk\n                                    van de aard en de omvang van de stoornissen. Bij werknemers die twee jaar na een beroerte\n                                    in aanmerking komen voor een beoordeling in het kader van de WIA is vrijwel altijd sprake van blijvende motorische en/of neuropsychologische stoornissen\n                                    met psychosociale gevolgen.\n\n* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting\n                                    bij het protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts\n                                          na of en, zo ja, op welke terreinen bij de werknemer sprake is van functiestoornissen,\n                                          beperkingen en participatieproblemen:\n\n\u2013 Aard en ernst van klachten en ervaren belemmeringen:\n\n\u2022 Wat waren de klachten en ervaren belemmeringen bij aanvang van de verzuimbegeleiding\n                                                      door de bedrijfsarts en wat was het beloop?\n\n\u2013 Diagnostiek:\n\n\u2022 Is een oorzaak voor de beroerte vastgesteld en, zo ja, welke? (2.1, 3.1)\n\n\u2022 Was sprake van vroege comorbiditeit, bijvoorbeeld cardiaal of endocrien?\n\n\u2022 Heeft nadere diagnostiek plaatsgevonden naar de gevolgen van de beroerte voor het\n                                                      functioneren, zoals neuropsychologisch onderzoek? Is een neuropsychologisch rapport\n                                                      beschikbaar? (3.4, 4.1)\n\n\u2022 Heeft de bedrijfsarts nog diagnostische bevindingen gedaan in de loop van de begeleiding\n                                                      (bijvoorbeeld later ontstane comorbiditeit, zoals een depressieve stoornis)?\n\n\u2013 Behandeling en revalidatie: (4.2)\n\n\u2022 Hoe was het verloop van de revalidatie en waarop was deze gericht?\n\n\u2022 Is sprake geweest van training van concrete vaardigheden voor het verrichten van arbeid?\n\n\u2022 Zijn er beperkingen voor het verrichten van werk die nog voor (aanvullende) training\n                                                      in aanmerking komen?\n\n\u2022 Welke medicatie gebruikt de pati\u00ebnt?\n\n\u2022 Welke hulpmiddelen gebruikt de pati\u00ebnt?\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:\n\n\u2022 Heeft de werknemer de oefenadviezen tijdens de revalidatie opgevolgd?\n\n\u2022 Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer en diens omgeving:\n\n\u2022 Zijn er factoren in de omgeving van de werknemer die de re-integratie bemoeilijken,\n                                                      zoals onvoldoende zorg en ondersteuning door naasten, of belastende psychosociale\n                                                      omstandigheden?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?\n\n\u2022 Zijn er nog voorzieningen in de thuissituatie nodig voor het optimaal functioneren\n                                                      van betrokkene?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in eigen en aangepast werk:\n\n\u2022 Zijn er factoren die de werkhervatting in eigen werk in de weg staan, zoals onvoldoende\n                                                      steun van leidinggevende en collega\u2019s of taakeisen waaraan betrokkene gezien zijn\n                                                      beperkingen niet kan voldoen?\n\n\u2022 Is het gebruik van medicatie en/of hulpmiddelen een belemmering voor het hervatten\n                                                      in eigen werk? Zijn aanpassingen in de werksituatie nodig?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?\n\n\u2022 Indien besloten is dat de werknemer niet in eigen werk kon terugkeren: op welk moment\n                                                      is dat besloten en wat waren de motieven?\n\n\u2013 Werkhervatting: (5)\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werknemer beoordeeld?\n\n\u2022 Indien de bedrijfsarts meent dat de werknemer niet in staat is tot arbeid: is dat\n                                                      onvermogen aannemelijk op grond van de thans bekende beperkingen?\n\n\u2022 Welke inspanningen hebben de werknemer en de werkgever geleverd om werkhervatting\n                                                      in eigen of ander werk te realiseren?\n\n\u2022 Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is het plan van aanpak bijgesteld?\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts is zich ervan bewust dat iemand die een beroerte heeft doorgemaakt\n                                          niet in alle gevallen in staat is zijn beperkingen goed in te schatten. Dit geldt\n                                          met name als de beperkingen het gevolg zijn van stoornissen in de hogere cognitieve\n                                          functies zoals het abstractievermogen en het overzicht over gecompliceerde processen.\n                                          Betrokkene is zich deze beperkingen vaak niet bewust, hij klaagt er niet over en voor\n                                          zover hij zich realiseert dat dingen niet goed gaan, kan hij geneigd zijn dit te bagatelliseren\n                                          of de oorzaak buiten zichzelf te zoeken. De communicatie tijdens het spreekuur kan\n                                          bemoeilijkt worden door bijvoorbeeld afasie.\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig\n                                          heeft om te komen tot een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek van\n                                          de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werknemer op:\n\n\u2022 de oorzaken van het uitblijven van medisch herstel en werkhervatting\n\n\u2022 zijn functionele mogelijkheden\n\n\u2022 zijn huidige behandeling\n\n\u2022 wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2022 belemmeringen van herstel en hervatting in het werk, bijvoorbeeld door een te zware\n                                                      fysieke of psychische belasting in het werk of onvoldoende steun van leidinggevende\n                                                      of collega\u2019s\n\n\u2022 de betekenis van betaald werk in zijn levensplan\n\n\u2013 lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor\n                                                de beoordeling\n\n\u2013 de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen\n                                                wat doet hij op een \u2018gemiddelde\u2019 dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn\n                                                klachten voor verschillende levensgebieden\n\n\u2013 actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe anamnese is gericht op een verdieping van het inzicht van de verzekeringsarts in\n                                          de mogelijke gevolgen van de beroerte voor het cognitief en emotioneel functioneren\n                                          en op het diagnosticeren van mogelijke lichamelijke en psychische comorbiditeit. Indien\n                                          de verzekeringsarts in gelegenheid is om een heteroanamnese af te nemen, bijvoorbeeld\n                                          als de partner van onderzochte mee naar het spreekuur is gekomen, maakt hij daarvan\n                                          in gepaste mate gebruik, tenzij onderzochte daar bezwaar tegen heeft.\n\nDe verzekeringsarts is tijdens het medisch onderzoek met name alert op:\n\n\u2013 depressieve stoornis\n\n\u2013 angststoornis\n\n\u2013 vermoeidheidsklachten\n\n\u2013 epilepsie\n\n\u2013 pijnklachten, bijvoorbeeld schouder-handsyndroom\n\n\u2013 psychosociale problematiek\n\n\u2013 veranderingen in de persoonlijkheid die voor het sociaal functioneren van belang zijn.\n\nHet lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd op geleide van de aanwezige klachten, beperkingen\n                                          en de aanwezigheid of het vermoeden van comorbiditeit. De verzekeringsarts is tevens\n                                          alert op:\n\n\u2013 cardiale en vasculaire aandoeningen, met name atriumfibrilleren, hypertensie en circulatiestoornissen\n\n\u2013 neglect (vooral te constateren tijdens het aan- en uitkleden)\n\n\u2013 (gevolgen van) diabetes mellitus.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt expertise in te roepen in geval van:\n\n\u2013 twijfel over de comorbide diagnose(n) en de nog te benutten revalidatie- en behandelmogelijkheden,\n                                                voor zover relevant voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose\n\n\u2013 onvoldoende kennis en informatie over de neuropsychologische gevolgen van de beroerte\n\n\u2013 langdurig stagneren van re-integratie om onbekende redenen, ondanks adequate behandeling\n                                                en begeleiding.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens\n                                                een oordeel over de stoornissen en beperkingen en andere redenen voor het uitblijven\n                                                van een (volledige) re-integratie van de werknemer en geeft zo nodig feedback aan\n                                                bedrijfsarts of behandelaar(s). De verzekeringsarts realiseert zich dat de re-integratie\n                                                soms kan stagneren om onvoorziene en onverwachte redenen, waaronder relationele aspecten\n                                                in het werk.\n\n\u2013 Hij betrekt de analyse van het uitblijven van de re-integratie bij zijn evaluatie\n                                                van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n\u2013 De verzekeringsarts kan tot de conclusie komen dat niet alle kansen voor revalidatie,\n                                                training en re-integratie zijn benut.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe doorsnee CVA-pati\u00ebnt bestaat niet. Een groot aantal, met name jongere CVA-pati\u00ebnten,\n                                          hervat het werk geheel of grotendeels binnen de termijn van twee jaar. Er zijn echter\n                                          ook pati\u00ebnten bij wie de beoordeling van de functionele mogelijkheden na twee jaar\n                                          nog uiterst complex is. In die gevallen moet de verzekeringsarts daartoe expertise\n                                          inroepen.\n\nDe beperkingen kunnen zich voordoen in alle rubrieken van de Functionele mogelijkhedenlijst.\n                                          Er kunnen ook beperkingen zijn die niet op de gebruikelijke manier in de Functionele\n                                          mogelijkhedenlijst kunnen worden weergegeven en die de verzekeringsarts apart moet\n                                          vermelden. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij apraxie en neglect. Ook kunnen\n                                          er stoornissen zijn, bijvoorbeeld een specifieke aandachtsstoornis, die niet gedekt\n                                          worden door de definities in de Functionele mogelijkhedenlijst. Ook die zal de verzekeringsarts\n                                          apart moeten vermelden. Daar komt bij dat er vaak een samenhang is tussen de beperkingen\n                                          in de verschillende rubrieken. Om al deze redenen zal het vaak nodig zijn de verzekeringsarts\n                                          te betrekken bij de professionele eindselectie.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 In de regel is twee jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct\n                                                uit de beroerte voortvloeiende stoornissen.\n\n\u2013 Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de pati\u00ebnten nog veranderingen in de\n                                                functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Een aantal pati\u00ebnten verkeert nog in een\n                                                aanpassingsproces; bij hen is er kans op een verbetering van het functioneren. Anderzijds\n                                                is er een groep die geleidelijk slechter gaat functioneren.\n\n\u2013 Bij de inschatting van het te verwachten beloop moet rekening worden gehouden met:\n\n\u2022 bekende risicofactoren\n\n\u2022 het verloop van het herstel tot op heden\n\n\u2022 de nog te benutten revalidatiemogelijkheden en werk(plek)aanpassingen\n\n\u2022 relevante comorbiditeit en de samenhang tussen de verschillende ziektebeelden.\n\n\u2013 Bij volledige arbeidsongeschiktheid die voortvloeit uit de directe gevolgen van de\n                                                beroerte kan in redelijkheid geen herstel verwacht worden. Komt volledige arbeidsongeschiktheid\n                                                mede voort uit behandelbare comorbiditeit, dan dient de prognose te worden beoordeeld.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Als verder herstel van de functionele mogelijkheden, aanpassingen of behandeling van\n                                                de comorbiditeit mogelijk zijn, dan verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de\n                                                werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid en dat de mogelijkheden van voorzieningen\n                                                of aanpassingen onderzocht worden.\n\n\u2013 Komt de verzekeringsarts tot de conclusie dat de behandelmogelijkheden (waarschijnlijk)\n                                                onvoldoende benut worden of dat sprake is van niet eerder gediagnosticeerde comorbiditeit,\n                                                dan overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist of\n                                                andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit\n                                                bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie: welke doelen zijn haalbaar,\n                                                op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                                van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Inleiding\n\n2 De aandoening\n\n2.1 Kenmerken\n\n2.2 Epidemiologie\n\n2.3 Bijdrage aan arbeidsongeschiktheid\n\n3 Ontstaan, beloop en blijvende gevolgen\n\n3.1 Ontstaan\n\n3.2 Risicofactoren\n\n3.3 Beloop\n\n3.4 Blijvende gevolgen\n\n4 Diagnose en behandeling\n\n4.1 Diagnose en comorbiditeit\n\n4.2 Behandeling en revalidatie\n\n5 Werkhervatting\n\n6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n\n6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n6.2 Functionele mogelijkheden\n\n6.3 Te verwachten beloop\n\n6.4 Behandeling en begeleiding\n\nLiteratuur\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte biedt een handreiking aan verzekeringsartsen\n                                          voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een beroerte. Het\n                                          behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts\n                                          voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier\n                                          beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer twee jaar\n                                          na een beroerte te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 te verwachten beloop\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij de NHG-Standaard CVA, de Richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut\n                                          voor de Gezondheidszorg CBO, de publicatie Revalidatie na een beroerte. Richtlijnen\n                                          en aanbevelingen voor zorgverleners van de Nederlandse Hartstichting, de KNGF-richtlijn\n                                          Beroerte en de NHG-Standaard TIA.1\u20135\n\nDeze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte geeft in kort\n                                          bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip\n                                          van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling\n                                          en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts\n                                          in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn\n                                          beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOnder een beroerte wordt volgens de Wereldgezondheidsorganisatie verstaan: plotseling\n                                             optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere\n                                             oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. Als de verschijnselen binnen 24 uur\n                                             verdwenen zijn, spreekt men van een Transient Ischemic Attack (TIA). Volgens de CBO-richtlijn\n                                             is een TIA een beroerte, zij het een kortdurende.2 Er is geen wezenlijk pathogenetisch verschil: de oorzaken en het mechanisme zijn\n                                             vergelijkbaar. De zorg zal nogal verschillen, de maatregelen voor secundaire preventie\n                                             niet. Vaak laat beeldvormend onderzoek bij wat klinisch als TIA herkend wordt, toch\n                                             infarceringen zien.5 Een aantal TIA-pati\u00ebnten blijkt na verloop van tijd veelal subtiele restverschijnselen\n                                             te hebben, die gevolgen kunnen hebben voor het functioneren in arbeid. Daarom is dit\n                                             protocol ook van toepassing bij pati\u00ebnten met de diagnose TIA.\n\nDe term beroerte wordt hier gebruikt als synoniem van cerebrovasculair accident (CVA).\n                                             Hij omvat verschillende meer specifieke diagnoses. In circa 80 procent van alle beroertes\n                                             is sprake van een herseninfarct (focale hersenischemie). In de overige twintig procent\n                                             is sprake van een bloeding, waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen intracerebrale\n                                             en extracerebrale bloedingen.\n\nHet onderscheid tussen herseninfarct en bloeding is van belang voor de behandeling\n                                             in de acute fase en voor de secundaire preventie. In dit protocol spreken we van beroerte\n                                             of CVA als de oorzaak niet van belang is. Wanneer dat wel het geval is, wordt de term\n                                             herseninfarct of bloeding gebruikt. Er zijn evidente verschillen in acute zorg en\n                                             secundaire preventie, maar de opvang en begeleiding bij een bloeding zijn gelijk aan\n                                             die bij ischemie.\n\nVan de extracerebrale bloedingen wordt in deze toelichting alleen de subarachno\u00efdale\n                                             bloeding kort behandeld, omdat deze relatief vaak voorkomt en vooral bij pati\u00ebnten\n                                             jonger dan 65 jaar. Epidurale en de subdurale bloeding worden niet besproken. Voor\n                                             alle extracerebrale bloedingen geldt dat de eerste opvang specifieke eisen stelt,\n                                             maar dat de late gevolgen sterk overeen kunnen komen met die van andere beroerten.\n\nVoor het classificeren van beroerte (CVA) wordt de CAS-code C639 (Cerebrovasculaire\n                                             aandoening) gebruikt.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn het jaar 2000 werden naar schatting in Nederland 41 000 mensen voor het eerst\n                                             getroffen door een beroerte (exclusief TIA).6 Dat is 33 procent meer dan waar men tot voor kort vanuit ging.7 De incidentie van beroerte (exclusief TIA) in de huisartsenpraktijk wordt geschat\n                                             op twee tot drie per 1000 per jaar.1\n\nBeroerte is de belangrijkste oorzaak van blijvende invaliditeit in de westerse wereld.\n                                             Een beroerte kan op elke leeftijd ontstaan, maar is vooral een ziekte van oudere mensen.\n                                             Ruim 80 procent van de pati\u00ebnten is ouder dan 65 jaar. In 2000 werden 7200 mannen\n                                             en vrouwen jonger dan 65 jaar door een cerebrovasculaire ziekte getroffen; 5500 van\n                                             hen waren jonger dan 60 jaar, 1350 jonger dan 45 jaar.7 De subarachno\u00efdale bloeding komt daarentegen juist het vaakst voor bij mensen onder\n                                             de 65 jaar. In 2000 werden ongeveer 1075 mensen door een subarachno\u00efdale bloeding\n                                             getroffen; 690 pati\u00ebnten waren jonger dan 65 jaar en 222 jonger dan 45 jaar.7\n\nEen beroerte komt op de derde plaats van de meest voorkomende doodsoorzaken. In de\n                                             periode 1980\u20132004 is het sterftecijfer met veertig procent afgenomen. Het aantal personen\n                                             dat een beroerte heeft doorgemaakt zal de komende jaren toenemen door de vergrijzing\n                                             van de bevolking en de stijging van de leeftijdspecifieke prevalentie.8\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn 2004 werd bij de WAO-instroom in 964 gevallen de diagnose cerebrovasculaire aandoening\n                                             gesteld; dat was 1,9 procent van de totale instroom. Beroerte kwam daarmee op de zevende\n                                             plaats in de rangorde van diagnoses naar hoogte van WAO-instroom.*\n\n* Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071) van de totale WAO-instroom,\n                                             namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAtherosclerose is vaak het basale proces dat aanleiding geeft tot het ontstaan van\n                                             een beroerte: een vaatafsluiting met als gevolg hersenischemie, op basis van atherosclerotische\n                                             plaques, of een vaatruptuur, gevolgd door een bloeding in het hersenweefsel.\n\nIn vijftien tot dertig procent van de gevallen wordt een herseninfarct toegeschreven\n                                             aan een cardiale emboliebron, zonder dat er sprake hoeft te zijn van een locale atherosclerose.\n                                             Vooral bij pati\u00ebnten jonger dan 45 jaar kan regelmatig een andere oorzaak dan atherosclerose\n                                             gevonden worden, zoals secundaire coagulopathie\u00ebn, niet-atherosclerotische vasculopathie\u00ebn,\n                                             gebruik van orale anticonceptie bij rokende vrouwen, al of niet gelijktijdig met hypercholesterolemie.\n                                             Soms kan geen oorzaak worden vastgesteld.9, 10\n\nDe oorzaak van een subarachno\u00efdale bloeding is in 85 procent van de gevallen het\n                                             barsten van een sacculair aneurysma, aan of nabij de cirkel van Willis aan de hersenbasis.11\n\nAan een gebrek aan zuurstof en glucose gaan hersencellen uiteindelijk te gronde.\n                                             De wijd verbreide opvatting dat hersenweefsel na enkele minuten zuurstofgebrek al\n                                             onherstelbaar beschadigd raakt, moet echter genuanceerd worden. Hersenweefsel kan,\n                                             afhankelijk van de omstandigheden, een zuurstoftekort soms urenlang overleven. Er\n                                             treedt dan wel een verlies van functies op, maar die kunnen terugkeren nadat de normale\n                                             bloedvoorziening is hersteld. Het beeld van de voorbijgaande uitval is slechts te\n                                             verklaren door aan te nemen dat er een ischemische schemerzone (ischemic penumbra)\n                                             bestaat, waarin de hersenfunctie tijdelijk is uitgeschakeld, maar celdood nog niet\n                                             is opgetreden.2\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nRisicofactoren kunnen onderverdeeld worden in niet-be\u00efnvloedbare en be\u00efnvloedbare\n                                             factoren.2 Niet-be\u00efnvloedbare risicofactoren zijn hogere leeftijd, mannelijk geslacht, negro\u00efde\n                                             ras en positieve familie-anamnese. Belangrijke be\u00efnvloedbare risicofactoren zijn verhoogde\n                                             bloeddruk, roken, diabetes mellitus, verhoogd cholesterolgehalte, doorgemaakte coronaire\n                                             hartziekte, atriumfibrilleren en stenosering van de arteria carotis interna. Bij de\n                                             primaire preventie vormt het totale risicoprofiel de leidraad. Stoppen met roken is\n                                             altijd een belangrijk onderdeel.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVoor de verzekeringsarts die twee jaar na een beroerte zijn beoordelingstaken vervult\n                                             is kennis over het beloop in eerdere fasen van beperkt belang. Daarom worden hier\n                                             slechts enkele hoofdlijnen geschetst. De blijvende gevolgen van de beroerte worden\n                                             besproken in de volgende paragraaf.\n\nOngeveer veertien procent van de pati\u00ebnten die voor het eerst getroffen worden door\n                                             een beroerte, overlijdt voor opname in een ziekenhuis. In de eerste twee weken na\n                                             een beroerte overlijdt ongeveer twintig procent van de pati\u00ebnten. Pati\u00ebnten bij wie\n                                             de verschijnselen al in een vroeg stadium sterk verbeteren of die een discrete uitval\n                                             vertonen, zoals een ge\u00efsoleerde facialisparese of een licht verminderde knijpfunctie\n                                             van de hand, komen niet altijd in aanmerking voor een spoedopname.\n\nBij naar schatting 35 procent van de pati\u00ebnten is sprake van een eerste, niet fatale\n                                             beroerte die niet leidt tot een ziekenhuisopname. De jongere mensen onder hen zijn\n                                             merendeels poliklinisch onder behandeling bij een neuroloog.6, 7 Verraderlijk kan zijn dat pati\u00ebnten die niet worden opgenomen of die na een korte\n                                             opname zonder begeleiding naar huis gaan, soms na verloop van tijd toch meer beperkingen\n                                             blijken te hebben dan in eerste instantie verwacht werd. Herstel van stoornissen en\n                                             beperkingen vindt voor het overgrote deel plaats in de eerste drie maanden.3\n\nNa een herseninfarct is de kans op een recidiefinfarct in het eerste jaar tien tot\n                                             twaalf procent en daarna twee tot vijf procent per jaar, tot het vijfde jaar. Na een\n                                             intracerebrale bloeding is de kans op een nieuwe bloeding in de eerste maand het grootst.\n                                             Binnen een jaar krijgt drie tot zeven procent van de pati\u00ebnten een recidiefbloeding.\n                                             Na vijf jaar heeft \u00e9\u00e9n op de vijf pati\u00ebnten een recidief gehad.11\n\nBij pati\u00ebnten jonger dan vijftig jaar wordt vaak een lagere kans op recidivering en\n                                             overlijden waargenomen. Het recidiefpercentage in deze leeftijdscategorie ligt tussen\n                                             de zes en negen procent bij een gemiddelde follow-up van twee tot zes jaar.\n\nDe blijvende gevolgen van een beroerte zijn bij jongere pati\u00ebnten van 15 tot 45 jaar\n                                             minder ernstig dan bij oudere pati\u00ebnten. Tussen de zeventig en negentig procent vertoont\n                                             herstel van het dagelijks functioneren, al of niet met lichte beperkingen. Rond de\n                                             tien procent blijft voor het dagelijks functioneren volledig afhankelijk van anderen.12\u201315\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe blijvende stoornissen na een beroerte kunnen op verschillende manieren worden\n                                             ingedeeld.2\u20134,11,16 Een stoornis komt in veel gevallen niet ge\u00efsoleerd voor en vaak werken verschillende\n                                             stoornissen op elkaar in. Gekozen is voor de volgende indeling:\n\n\u2013 neuropsychologische stoornissen\n\n\u2013 vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen\n\n\u2013 stoornissen in motoriek en mobiliteit\n\n\u2013 stoornissen in de communicatie\n\n\u2013 overige gevolgen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe neuropsychologische gevolgen van de beroerte manifesteren zich in veranderingen\n                                                in cognitie, emotie en gedrag. Ze leveren vaak grote problemen op voor het functioneren.\n                                                Bij meer dan de helft van de pati\u00ebnten kunnen tijdens de ziekenhuisopname neuropsychologische\n                                                stoornissen worden vastgesteld, waarbij de vertraging van de informatieverwerking\n                                                het meest opvallend is.2\n\nCognitie\n\nBij veranderingen in de cognitie kan gedacht worden aan stoornissen in ori\u00ebntatie,\n                                                concentratie, aandacht en geheugen, maar ook aan visuele, auditieve of tactiele waarneming,\n                                                communicatie, constructieve vaardigheden, redeneren en uitvoerende vaardigheden.\n\nEen belangrijk probleem bij cognitieve stoornissen is dat de pati\u00ebnt zelf zich de\n                                                stoornis niet altijd bewust is of de gevolgen van de stoornis niet kan overzien, juist\n                                                als gevolg van de stoornis. Dit kan de revalidatie ernstig belemmeren en later bij\n                                                de werkhervatting leiden tot ernstige en onvoorziene problemen. De verzekeringsarts\n                                                dient met deze valkuil rekening te houden in het beoordelingsgesprek en bij de vaststelling\n                                                van de functionele mogelijkheden. Soms rapporteert een pati\u00ebnt zelfs helemaal geen\n                                                klachten, terwijl er wel degelijk beperkingen zijn.\n\nVeranderingen in gedrag en emotie doen zich voor bij bijna de helft van de pati\u00ebnten\n                                                en kunnen het gevolg zijn van een verminderd cognitief functioneren.\n\nVoor de verzekeringsarts belangrijke cognitieve stoornissen doen zich voor op verschillende\n                                                gebieden:\n\n\u2013 Aandacht. Aandacht speelt een grote rol bij de kwaliteit van andere neuropsychologische\n                                                      functies en is een noodzakelijke voorwaarde voor waarnemen, denken, handelen, het\n                                                      leren van vaardigheden en planning van activiteiten. Bij de aandachtsfuncties speelt\n                                                      het tempo van informatieverwerking een belangrijke rol. Ongeveer zeventig procent\n                                                      van de CVA-pati\u00ebnten heeft als gevolg van een vertraagd tempo moeite om onder tijdsdruk\n                                                      goed te handelen. Ook onder normale omstandigheden kan een verminderd tempo van informatieverwerking\n                                                      een negatieve invloed hebben op de aandachtsfuncties, het geheugen en de organisatie\n                                                      en planning van het gedrag. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen gerichte (selectieve)\n                                                      aandacht, verdeelde aandacht en volgehouden aandacht:\n\n\u2022 De selectieve of gerichte aandacht is vaak gestoord. Als gevolg hiervan is de pati\u00ebnt\n                                                            niet of onvoldoende in staat om irrelevante of minder relevante informatie te onderdrukken.\n                                                            Onbelangrijke prikkels kunnen gemakkelijk de aandacht van de hoofdactiviteit afleiden.\n                                                            Deze stoornis is tijdens een gestructureerd gesprek of bij objectief testonderzoek\n                                                            vaak niet goed aantoonbaar en kan het best in praktische situaties geobserveerd worden.\n                                                            Een heteroanamnese kan voor de verzekeringsarts soms noodzakelijk zijn om deze stoornis\n                                                            vast te stellen.\n\n\u2022 Ook de verdeelde aandacht kan gestoord zijn. Verdeelde aandacht is de mogelijkheid\n                                                            om op meer dan \u00e9\u00e9n taak of op verschillende elementen binnen een complexe taak tegelijkertijd\n                                                            te reageren en om verschillende geautomatiseerde taken naast elkaar uit te voeren,\n                                                            bijvoorbeeld een gesprek voeren tijdens het lopen.\n\n\u2022 Verder komen stoornissen voor in de volgehouden aandacht. Bij een ongestoorde volgehouden\n                                                            aandacht kan iemand de aandacht voor de duur van een (deel)activiteit gericht vasthouden,\n                                                            bijvoorbeeld gedurende een gesprek. Ook deze stoornis komt in het dagelijks leven,\n                                                            waarin tijdsdruk en overmaat aan informatie een rol spelen, eerder naar voren dan\n                                                            in een gestructureerde (test- of onderzoeks-) situatie en uit zich vaak in een versnelde\n                                                            vermoeidheid en verminderde energie.\n\n\u2013 Geheugen. Het geheugen is het vermogen om informatie op te slaan, te bewaren en later\n                                                      weer toe te passen. Geheugenstoornissen komen na een beroerte zeer vaak voor. Ze kunnen\n                                                      het aanleren van nieuwe vaardigheden en daarmee ook de revalidatie belemmeren. De\n                                                      verzekeringsarts kan het kortetermijngeheugen tijdens het onderzoek redelijk inschatten.\n                                                      Hij kan vaak ook nagaan of de pati\u00ebnt informatie kan opdiepen uit het langetermijngeheugen,\n                                                      uit de periode voor de beroerte. Hij moet echter ook beoordelen of het bewuste (declaratieve)\n                                                      geheugen goed functioneert. Veel informatie wordt als het ware \u2018vanzelf\u2019 in het lange\n                                                      termijngeheugen opgenomen, maar soms moet informatie bewust worden opgeslagen. Het\n                                                      declaratieve geheugen is belangrijk voor vaardigheden waarbij bewuste organisatie\n                                                      en planning een rol spelen, zoals agendabeheer en het onthouden van afspraken.\n\n\u2022 Waarneming. Waarneming is het bewust worden van informatie over de buitenwereld via\n                                                            de zintuigen. Daarin kunnen zich verschillende stoornissen voordoen:\n\n\u2022 Agnosie is een stoornis in het herkennen van bekende stimuli van de zintuigen, zonder\n                                                            dat het zintuig defect is. De pati\u00ebnt kan bijvoorbeeld iemand zien, maar hem niet\n                                                            herkennen. Hij kan dan vaak wel de stem herkennen. In de praktijk is het niet eenvoudig\n                                                            om agnosie\u00ebn vast te stellen, met name door de mogelijke verwarring met afasie of\n                                                            apraxie.\n\n\u2022 Neglect is een aandachtsstoornis waarbij de ruimte of het lichaam aan de contralaterale\n                                                            zijde van de hersenlaesie wordt verwaarloosd, zonder dat de pati\u00ebnt zich dat bewust\n                                                            is. In een vroeg stadium komt dit voor bij vijftig tot zeventig procent van de CVA-pati\u00ebnten.\n                                                            Bij een ogenschijnlijk herstelde pati\u00ebnt kan de neglect opnieuw naar voren komen in\n                                                            meer complexe situaties of bij vermoeidheid of ziekte. Neglect kan in verschillende\n                                                            vormen voorkomen. Bij sensorisch of perceptueel neglect reageert de pati\u00ebnt niet of\n                                                            trager op visuele, auditieve of tactiele prikkels die van de contralaterale zijde\n                                                            van de hersenlaesie komen. Voorbeelden zijn: overslaan van woorden links in een tekst;\n                                                            wel reageren op mensen die zich aan de linkerzijde bevinden, maar niet meer, of in\n                                                            mindere mate, wanneer tegelijk \u00f3\u00f3k aandacht voor personen of activiteiten aan de rechterzijde\n                                                            wordt gevraagd.\n\n\u2022 Apraxie. Apraxie is een stoornis in het doelgericht uitvoeren van geleerde en betekenisvolle\n                                                            activiteiten die niet terug te voeren is op primaire motorische stoornissen, sensibiliteitsstoornissen\n                                                            of stoornissen in het begrijpen, geheugen, bewustzijn of motivatie. Een voorbeeld\n                                                            is het schrijven met een pen waar de dop nog opzit. De diagnose is vaak moeilijk te\n                                                            stellen, want apraxie is meestal partieel en komt zeer vaak voor in combinatie met\n                                                            andere cognitieve stoornissen, zoals afasie.\n\n\u2022 Visuoconstructieve stoornissen zijn stoornissen in de ruimtelijke uitvoering bij activiteiten\n                                                            die betrokkene voordien wel kon verrichten, zoals iets in elkaar zetten (montage en\n                                                            constructiewerkzaamheden), zonder dat er sprake is van een apraxie. Pati\u00ebnten merken\n                                                            soms zelf dat zij niet meer in staat zijn bepaalde handelingen te verrichten, maar\n                                                            dat inzicht kan ook ontbeken. Dan worden bepaalde activiteiten vermeden, wat verward\n                                                            kan worden met een gebrek aan motivatie. Een indicatie kan zijn dat mensen stoppen\n                                                            met bepaalde hobby\u2019s.\n\n\u2022 Executieve functies. Op executieve of uitvoerende functies wordt een beroep gedaan\n                                                            als niet teruggevallen kan worden op routines of automatismen en de situatie weinig\n                                                            gestructureerd is. Het ontbreken van ziekte-inzicht is een executieve stoornis. Andere\n                                                            voorbeelden zijn: gebrek aan initiatief, verlies aan vermogen om doelgericht naar\n                                                            oplossingen te zoeken, niet adequaat op fouten reageren, verlies van zelfcontrole\n                                                            en zelfcorrectie, verminderde flexibiliteit, verminderd plannings- en organisatievermogen.\n                                                            Bij deze stoornis kunnen geheugen en taal intact zijn.\n\nEmotie en gedrag\n\nProblemen in emoties en gedrag kunnen voortkomen uit een verminderd cognitief functioneren,\n                                                maar treden ook ge\u00efsoleerd op. Depressie en angst, ook angst voor recidief en afhankelijkheid,\n                                                komen veel voor. De emotionele problemen en gedragsveranderingen die zowel door de\n                                                pati\u00ebnten zelf, als door mensen in de directe omgeving het meest frequent genoemd\n                                                worden, zijn: emotionele labiliteit, verminderd initiatief, prikkelbaarheid, veranderde\n                                                seksualiteit en veranderingen in de persoonlijkheid. Meer dan veertig procent van\n                                                de pati\u00ebnten en de naastbetrokkenen noemen een toename van de afhankelijkheid, depressieve\n                                                stemming, egocentrisch gedrag en angst. Agressiviteit en verminderde sociale vaardigheden\n                                                worden ook genoemd. Deze veranderingen kunnen zeer ingrijpend zijn voor zowel de pati\u00ebnt\n                                                als voor de omgeving en het sociaal functioneren in arbeid kan hierdoor beperkt zijn\n                                                (zie ook 4.2.3).\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVermoeidheid komt zeer frequent voor en hoort ook tot de algemene verschijnselen na\n                                                een beroerte die invloed hebben op het functioneren. Vermoeidheid kan optreden bij\n                                                lichamelijke, maar vooral ook bij mentale inspanning. Snelle vermoeibaarheid kan lang\n                                                blijven bestaan, ook wanneer klinisch goed herstel is opgetreden. De vermoeidheid\n                                                kan zich uiten in verminderde lichamelijke en cognitieve prestaties en kan ervaren\n                                                worden als een gevoel van uitputting. Daardoor kan er sprake zijn van een beperkte\n                                                belastbaarheid en kan een aanpassing van de werktijden nodig zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOngeveer tachtig tot negentig procent van de pati\u00ebnten heeft bij aanvang een centrale\n                                                (spastische) parese in ten minste een van de ledematen.\n\nDe parese treft de willekeurige spieren. De uitgebreidheid is afhankelijk van de localisatie\n                                                van het herseninfarct. Doorgaans is de parese niet gelijkmatig over de aangedane lichaamshelft\n                                                verdeeld. De prognose van een parese in een been is gunstiger dan die van een parese\n                                                in een arm. In een arm herstellen de flexoren zich het best. Een belangrijke stoornis\n                                                bij een parese is het onvermogen om fijne ge\u00efsoleerde bewegingen uit te voeren. Dit\n                                                is vooral distaal aan de extremiteiten zichtbaar. Fijne handvaardigheden en ge\u00efsoleerde\n                                                vingerbewegingen zijn dan beperkt. Bij een parese komen de bewegingen in het algemeen\n                                                traag op gang en de snelheid is verminderd. Ook is er een sterk toegenomen vermoeibaarheid,\n                                                met een afnemende spierkracht na aanhoudende inspanning.\n\nSpasticiteit is te omschrijven als een snelheidsafhankelijke weerstand tijdens passief\n                                                bewegen. Het verschijnsel doet zich al voor bij geringe mechanische prikkels en kan\n                                                toenemen door inspanning en emoties.\n\nVerhoogde reflexen (clonus) en geassocieerde bewegingen kunnen de motoriek eveneens\n                                                nadelig be\u00efnvloeden.\n\nNa zes maanden heeft ongeveer de helft van de pati\u00ebnten nog motorische uitval, waarbij\n                                                zowel spastische als paretische componenten bijdragen aan het motorisch functieverlies.3 Ook bij een volledig functieloze arm en hand kan de pati\u00ebnt soms toch een volledige\n                                                zelfstandigheid in dagelijkse activiteiten bereiken, doordat aanpassing van de niet-aangedane\n                                                zijde voor voldoende compensatie zorgt. Van de CVA-pati\u00ebnten herwint 75 tot 80 procent\n                                                op den duur een zelfstandige loopfunctie, al of niet met een afwijkend looppatroon\n                                                of met gebruikmaking van hulpmiddelen.3, 17\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEr zijn verschillende soorten taal- en spraakstoornissen. Afasie is een verworven\n                                                taalstoornis als gevolg van een laesie in de voor de taal dominante hemisfeer \u2013 meestal\n                                                de linker \u2013 die alle taalmodaliteiten kan betreffen: spreken (woordvinding, woordvorming\n                                                en zinsvorming), begrijpen, lezen en schrijven. Taal en communicatie kunnen ook verstoord\n                                                worden door beschadigingen in de niet voor taal dominante hemisfeer. Taalvorm en taalinhoud\n                                                zijn dan grotendeels intact, maar het gebruik is veranderd. Een beroerte kan tevens\n                                                de oorzaak zijn van spraakstoornissen, zoals een verbale apraxie of een dysartrie.\n\nEen half jaar na het ontstaan van de beroerte heeft nog 12 tot 23 procent van de pati\u00ebnten\n                                                een vorm van afasie. Leeftijd, geslacht, handvoorkeur en opleidingsniveau blijken\n                                                op het herstel niet duidelijk van invloed.\n\nEnkele voor de verzekeringsarts belangrijke stoornissen in de communicatie zijn:\n\n\u2013 Afasie. Verschillende afasiesyndromen kunnen onderscheiden worden:\n\n\u2022 Bij een globale of gemengde afasie spreekt de pati\u00ebnt weinig tot niets. Het taalbegrip\n                                                            en het ziekte-inzicht zijn slecht. Het eigen taalgebruik is teruggevallen tot stereotype\n                                                            reacties van enkele woorden.\n\n\u2022 Bij de afasie van Broca of motorische afasie spreekt de pati\u00ebnt ook weinig, maar het\n                                                            taalbegrip is redelijk en het ziekte-inzicht is goed. De pati\u00ebnt heeft moeite met\n                                                            het vinden van het juiste woord en het opbouwen van correcte zinnen. De gesproken\n                                                            taal is niet vloeiend.\n\n\u2022 Bij de Wernicke-afasie spreekt de pati\u00ebnt veel, soms te veel. Het taalbegrip en het\n                                                            ziekte-inzicht zijn slecht.\n\n\u2013 Dysartrie is een spraakstoornis als gevolg van verlies van kracht en/of co\u00f6rdinatie-\n                                                      en/of sensibiliteit. De stoornis kan zich manifesteren in de ademhaling, stem, resonantie,\n                                                      articulatie en het spreektempo. De ernst kan vari\u00ebren van moeite om verstaanbaar te\n                                                      spreken tot onverstaanbaar of helemaal niet spreken. Geschat wordt dat ongeveer vijftien\n                                                      procent van de pati\u00ebnten op de lange duur nog last houdt van enige vorm van dysartrie.\n\n\u2013 Disfunctie van de rechter hemisfeer. Hierbij kunnen communicatiestoornissen ontstaan\n                                                      die met het gebruik van de taal te maken hebben en niet met de taalvorm en de inhoud.\n                                                      Deze pati\u00ebnten kunnen moeite hebben met het interpreteren van de intonatie van woorden\n                                                      en zinnen, met figuurlijke taal (grappen), met het vertellen van een coherent verhaal\n                                                      en met het aanbrengen van een affectieve modulatie in hun eigen taal. Ook kunnen zij\n                                                      ook dingen op het verkeerde moment zeggen en bagatelliseren waar dit ongepast is.\n                                                      Er is een gebrekkig ziekte-inzicht. Incidentiecijfers zijn niet bekend, onder andere\n                                                      omdat de stoornis regelmatig over het hoofd gezien wordt.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVoor de verzekeringsarts kunnen van belang zijn:\n\n\u2013  Schouder-handsyndroom. Van de CVA-patienten met een verlamming klaagt 70 tot 84 procent\n                                                      over schouderpijn. Een klein percentage heeft ernstige pijn. Vijf tot 25 procent ontwikkelt\n                                                      verschijnselen van een complex regionaal pijnsyndroom of een schouder-handsyndroom,\n                                                      waarbij naast pijn ook autonome functiestoornissen zichtbaar zijn.16\n\n\u2013  Epilepsie. Epilepsie komt in de chronische fase voor bij minder dan vijf procent\n                                                      van de CVA-pati\u00ebnten en is doorgaans goed medicamenteus te behandelen.3 Anti-epileptica kunnen bijwerkingen hebben die van invloed zijn op het cognitief\n                                                      functioneren en die de rijvaardigheid kunnen be\u00efnvloeden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe diagnose \u2018beroerte\u2019 wordt in het algemeen in een zeer vroeg stadium door familie,\n                                             de huisarts of in het ziekenhuis gesteld aan de hand van de kenmerkende plotseling\n                                             optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen. Een door de huisarts\n                                             in het acute stadium gestelde diagnose hoeft slechts in circa tien procent van de\n                                             gevallen herzien te worden.1, 2 Het belangrijkste symptoom van een subarachno\u00efdale bloeding is peracuut optredende\n                                             ongewoon hevige hoofdpijn. Ongeveer de helft van de pati\u00ebnten heeft hierbij een gedaald\n                                             bewustzijn.\n\nIn het protocol wordt aangenomen dat de verzekeringsarts altijd te maken krijgt met\n                                             pati\u00ebnten bij wie de diagnose definitief bevestigd is.\n\nDe verzekeringsarts dient bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden rekening\n                                             te houden met de mogelijkheid dat de pati\u00ebnt cognitieve stoornissen heeft waarvan\n                                             aard en ernst in een eenmalig gesprek moeilijk zijn vast te stellen. De pati\u00ebnt is\n                                             zich zijn eigen stoornissen niet altijd bewust. Hij kan zijn stoornissen ook niet\n                                             altijd goed inschatten en soms ontkent hij dat hij beperkingen heeft. Een groot aantal\n                                             pati\u00ebnten heeft onduidelijke klachten of geeft aan \u2018dat het allemaal niet meer gaat\u2019.\n\nMinder uitgesproken stoornissen kunnen zich in een sterk gestructureerd gesprek met\n                                             gesloten vragen aan het zicht onttrekken. De stoornissen kunnen subtiel lijken, maar\n                                             desondanks grote gevolgen hebben voor het persoonlijk en beroepsmatig functioneren.\n                                             Het is van belang dat de pati\u00ebnt aan de hand van open vragen zijn eigen verhaal kan\n                                             vertellen. Een heteroanamnese kan wenselijk zijn. Van Heugten en collega\u2019s ontwikkelden\n                                             een signaleringslijst om zorgverleners te ondersteunen bij het stellen van de juiste\n                                             vragen. De lijst is niet bedoeld als diagnostisch instrument.18\n\nEen neuropsychologische expertise kan in het gesprek een belangrijke leidraad zijn.\n                                             Er moet rekening gehouden worden met de verschillen die kunnen optreden tussen stoornissen\n                                             die zijn vastgesteld in een neuropsychologisch onderzoek en het feitelijk persoonlijk\n                                             en sociaal functioneren. De verzekeringsarts moet zich realiseren dat zowel het neuropsychologisch\n                                             onderzoek als het verzekeringsgeneeskundig gesprek een momentopname is en dat voor\n                                             de definitieve beoordeling van de functionele mogelijkheden praktijkervaringen, bijvoorbeeld\n                                             vastgelegd in het re-integratieverslag, eveneens van groot belang zijn.\n\nAfgezien van de primaire gevolgen van de beroerte is voor de beoordeling van de functionele\n                                             mogelijkheden de veel voorkomende comorbiditeit van belang. Daarbij kan met name gedacht\n                                             kan worden aan:\n\n\u2013 Depressieve stoornis. Bij dertig tot zestig procent van de CVA-pati\u00ebnten treedt een\n                                                   depressie op. Het is niet altijd duidelijk of de depressie gezien moet worden als\n                                                   een direct gevolg van de hersenbeschadiging of als een reactief proces. Cognitie en\n                                                   emotie be\u00efnvloeden elkaar immers. Gezien de hoge frequentie van voorkomen van depressie\n                                                   dient de verzekeringsarts bij zijn beoordeling hier altijd onderzoek naar te verrichten.Voor\n                                                   nadere informatie over diagnostiek, behandeling en prognose van depressieve stoornis,\n                                                   dysthymie en chronische depressie wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig\n                                                   protocol Depressieve stoornis. Geadviseerd wordt om voor de behandeling van psychische\n                                                   klachten te verwijzen naar een psycholoog die ervaring heeft met pati\u00ebnten met cognitieve\n                                                   stoornissen.\n\n\u2013 Angststoornissen. Veel pati\u00ebnten zijn bang voor herhaling van het CVA of voor het\n                                                   verlies van hun zelfstandigheid. Deze angst kan begrijpelijk zijn in het licht van\n                                                   de ziekte, maar er kan ook sprake zijn van een angststoornis. De verzekeringsarts\n                                                   dient daar alert op te zijn. Heeft hij aanwijzingen heeft voor een angststoornis,\n                                                   dan moet hij daar gericht naar vragen. De diagnostiek van een angststoornis kan moeilijk\n                                                   zijn. Voor nadere informatie over diagnostiek, behandeling en prognose van angststoornissen\n                                                   wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen.\n\n\u2013 Cardiovasculaire aandoeningen. Er is een sterke associatie tussen het optreden van\n                                                   cerebrale ischemie en ischemisch hartlijden. Ritmestoornissen kunnen een bron zijn\n                                                   van een hersenembolie. In het algemeen zal de aanwezigheid van cardiovasculaire comorbiditeit\n                                                   nader onderzocht zijn in de curatieve sector. De verzekeringsarts wint zo nodig informatie\n                                                   in.\n\n\u2013 Diabetes mellitus. Mensen met diabetes mellitus hebben een twee- tot viermaal zo hoge\n                                                   kans op een beroerte als mensen zonder diabetes. Een slechte metabole controle wordt\n                                                   in verband gebracht met een verhoogde kans op een beroerte.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHoofddoel van de behandeling in de acute fase is het voork\u00f3men van verdere schade\n                                                aan de hersenen en van complicaties. De causale behandelmogelijkheden van beroerte\n                                                zijn beperkt. Onder optimale omstandigheden waarbij geen tijdverlies optreedt tussen\n                                                ontstaan en behandeling, kan mogelijk 25 procent van de pati\u00ebnten met focale hersenischemie\n                                                met trombolyse behandeld worden. Er zijn echter veel contra-indicaties voor trombolyse.\n                                                De werkelijkheid op dit moment is dan ook dat slechts een klein deel van de pati\u00ebnten\n                                                met een focale hersenischemie, ongeveer vijf procent, met trombolyse behandeld wordt.2 Hierdoor wordt in deze groep de kans op overlijden of zorgafhankelijkheid met ruim\n                                                een derde verlaagd.\n\nHet nut van chirurgische therapie van spontane intracerebrale bloedingen is niet aangetoond.\n                                                De secundaire preventie van beroerte bestaat uit de behandeling van bekende risicofactoren,\n                                                inclusief de behandeling van cardiale aandoeningen en soms van perifeer vaatlijden,\n                                                zoals een carotisstenose. Bovendien wordt in de acute fase al begonnen met de revalidatie.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nRevalidatie is gericht op het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen\n                                                van beperkingen en het bewerkstelligen van re-integratie in de maatschappij en beoogt\n                                                dus niet primair de stoornissen zelf te herstellen. Het herstel van stoornissen en\n                                                beperkingen verloopt niet lineair in de tijd en veel vaardigheden bereiken hun plafond\n                                                voordat zes maanden zijn verstreken. Het meest effectief en effici\u00ebnt is de revalidatie\n                                                in de eerste drie maanden. Het is aannemelijk dat starten met revalidatie in de acute\n                                                fase het herstelproces bevordert.\n\nBeperkingen kunnen verminderen door het aanleren van (nieuwe) vaardigheden, door adaptatie\n                                                aan de nieuwe situatie en door compensatie. Bij compensatie is de revalidatie gericht\n                                                op het gebruikmaken van aanwezige restcapaciteiten.\n\nHoewel revalidatie een bewezen gunstig effect heeft, is het nog niet duidelijk in\n                                                hoeverre het uiteindelijke niveau van functioneren er gunstig door be\u00efnvloed wordt.\n                                                De effecten van revalidatiebehandelingen bij CVA-pati\u00ebnten zijn zeer specifiek en\n                                                beperken zich voornamelijk tot die taken die in de behandeling getraind zijn. Ze laten\n                                                zich niet gemakkelijk overdragen naar andere, niet getrainde taken.3, 4, 16 De specificiteit van behandeleffecten impliceert dat de doelen van revalidatie relevant\n                                                moeten zijn voor het dagelijks functioneren en dat er geredeneerd moet worden vanuit\n                                                de woon-, leef-, en werksituatie van betrokkene. De behandeling heeft dan ook het\n                                                meest effect als aandacht wordt besteed wordt aan de sociale rollen die betrokkene\n                                                zou kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nNa zes maanden is er in het algemeen geen grote verbetering van het functioneren meer\n                                                te verwachten. Zes tot twaalf maanden na een beroerte wordt bij slechts vijf tot tien\n                                                procent van de getroffenen nog herstel van motorische of neuropsychologische stoornissen\n                                                waargenomen. In de chronische fase kunnen aanpassingen in huis en op het werk een\n                                                pati\u00ebnt met blijvende beperkingen in staat stellen zelfstandig te functioneren. Loophulpmiddelen,\n                                                zoals rollator en scootmobiel, kunnen eveneens de zelfstandigheid vergroten en de\n                                                kans op onnodig vallen verkleinen.\n\nVermoeidheid blijft een belangrijk probleem voor veel pati\u00ebnten. De vermoeidheid kan\n                                                niet altijd gekoppeld worden aan een specifieke stoornis en heeft een negatief effect\n                                                op cognitieve prestaties en op de psychische belastbaarheid.\n\nDe stoornissen kunnen belangrijke gevolgen hebben voor het sociale leven van de pati\u00ebnt\n                                                en zijn omgeving.3, 16, 19 Is het herstel niet volledig, dan staan de pati\u00ebnt en diens naasten voor de opgaaf\n                                                verder te leven met de beperkingen. Vanaf een maand of vier na de beroerte neemt de\n                                                steun die pati\u00ebnten van hun omgeving ondervinden in veel gevallen geleidelijk af.\n                                                Contacten met familie en vooral met anderen buiten de familie verminderen en de pati\u00ebnt\n                                                heeft vaak moeite zijn vroegere sociale activiteiten op te pakken.\n\nIn deze fase spelen veel problemen van psychische en relationele aard. Partners ervaren\n                                                waarschijnlijk evenveel aanpassings- en psychosociale problemen als pati\u00ebnten. Seksualiteit\n                                                en intimiteit worden vaak in negatieve zin be\u00efnvloed. Illustratief is een onderzoek\n                                                onder 55 gehuwde pati\u00ebnten, jonger dan vijftig jaar. Acht van de paren, bijna vijftien\n                                                procent, scheidden binnen drie maanden na ontslag van de pati\u00ebnt uit het ziekenhuis.20 Ook pati\u00ebnten zonder ernstige cognitieve en communicatiestoornissen hebben vaak een\n                                                gewijzigd zelfbeeld en zien zichzelf als minder ge\u00efnteresseerd, minder bekwaam en\n                                                minder onafhankelijk. Na anderhalf jaar is er bij een derde van de pati\u00ebnten sprake\n                                                van sociale isolatie.\n\nOok op de lange duur is er niet altijd sprake van een stabiele toestand. Bij ongeveer\n                                                twintig procent van de CVA-pati\u00ebnten nemen loop- en handvaardigheid tussen de een\n                                                en drie jaar weer af, ondanks een stabiel neurologisch functioneren.21 Voorspellende factoren hiervoor zijn inactiviteit na het eerste jaar, cognitieve\n                                                problemen, vermoeidheid en depressie. Er zijn echter ook pati\u00ebnten bij wie het aanpassingsproces\n                                                zeer geleidelijk verloopt en lang kan duren.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVan de CVA-pati\u00ebnten die hun beroerte overleven, gaat ongeveer de helft direct naar\n                                                huis; ongeveer een derde wordt in een verpleeghuis opgenomen en tussen de zes en tien\n                                                procent wordt vanuit het ziekenhuis in een revalidatiecentrum opgenomen. Een groot\n                                                deel van de mensen die met ontslag naar huis gaan krijgt een paramedische of een poliklinische\n                                                multidisciplinaire nabehandeling in een revalidatiecentrum of verpleeghuis. Tussen\n                                                de zestig en zeventig procent van de CVA-pati\u00ebnten wordt zelfstandig in de uitvoering\n                                                van primaire taken als persoonlijke verzorging en verplaatsing over korte afstanden.\n\nCVA-pati\u00ebnten die in een revalidatiecentrum worden opgenomen zijn gemiddeld ongeveer\n                                                twintig jaar jonger dan degenen die in een verpleeghuis worden opgenomen (respectievelijk\n                                                ongeveer 58 jaar en ongeveer 75 jaar). Zij hebben ook minder comorbiditeit. Meer dan\n                                                negentig procent van hen keert naar huis terug. De revalidatiemogelijkheden in verpleeghuizen\n                                                nemen de laatste jaren toe, wat tot gevolg kan hebben dat meer jongere pati\u00ebnten in\n                                                een verpleeghuis zullen revalideren.\n\nVeel pati\u00ebnten die behandeld worden in een revalidatiecentrum namen deel aan het arbeidsproces\n                                                toen zij een beroerte kregen. Neuropsychologische revalidatie is in deze centra een\n                                                belangrijk aandachtspunt, naast fysieke revalidatie. Zo mogelijk wordt vanuit de instelling\n                                                plaatsing in het arbeidsproces nagestreefd. De financiering daarvoor is echter niet\n                                                altijd aanwezig.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de literatuur wordt een grote spreiding gevonden in het percentage pati\u00ebnten dat\n                                          na een beroerte weer aan het werk komt. De verschillende onderzoeken zijn echter niet\n                                          altijd vergelijkbaar, door verschillen in leeftijd, de definitie van het begrip werkhervatting,\n                                          de neurologische diagnosen en de follow-up periode.\n\nKappelle en collega\u2019s verrichten in 1994 een follow-up onderzoek onder 296 pati\u00ebnten\n                                          met een herseninfarct in de leeftijd van 15 tot 45 jaar. Van de overlevenden keerde\n                                          42 procent terug naar werk.12 Een vergelijkbaar percentage, 43 procent, werd gevonden in 1990 bij een groep van\n                                          56 pati\u00ebnten in de leeftijd van 17 tot 45 jaar. Andere onderzoekers vonden in vergelijkbare\n                                          leeftijdsgroepen percentages van 53 tot 73 procent.13,22\u201324\n\nMilandre en anderen onderzochten een groep van 52 pati\u00ebnten met een herseninfarct\n                                          in de leeftijd van 16 tot 35 jaar.10 Van deze groep keerde 74 procent terug naar het werk. Onderzoek onder oudere werknemers\n                                          laat lagere percentages zien. Wozniak en medewerkers vonden in een groep van 109 werknemers\n                                          met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar een hervattingspercentage van 53 procent,\n                                          waarvan 85 procent full-time.25 Zij namen een positieve correlatie waar tussen jongere leeftijd en werkhervatting.\n\nIn geen van de onderzoeken wordt gerapporteerd hoe de re-integratie had plaatsgevonden.\n                                          In artikelen waarin melding gemaakt wordt van werkaanpassingen, was daarvan sprake\n                                          in ongeveer een kwart van de gevallen.13,15,22 Slechts de helft van de werknemers keerde terug in zijn oude werk.22 Als positieve factoren voor werkhervatting worden genoemd: normale spierkracht, zelfstandig\n                                          kunnen lopen, het ontbreken van cognitieve stoornissen, het verrichten van bureau-werkzaamheden\n                                          en een goede medewerking aan de revalidatie.26,27 Depressie is negatief geassocieerd met werkhervatting.27 Er werd geen verband aangetoond tussen de lokalisatie van de ischemie en werkhervatting.25 Ook bij een focaal letsel kunnen meer algemene beperkingen voorkomen dan vroeger\n                                          werd aangenomen. De gemiddelde tijdsduur tussen beroerte en werkhervatting loopt in\n                                          verschillende onderzoeken uiteen van acht tot achttien maanden, met een spreiding\n                                          van enkele dagen tot veertig maanden.22,27\n\nGezien de grote verschillen in aard en ernst van de stoornissen bij pati\u00ebnten die\n                                          een beroerte hebben doorgemaakt, kunnen geen algemene richtlijnen worden geformuleerd\n                                          voor de re-integratie en werkhervatting. Maar op basis van praktijkervaring kunnen\n                                          wel enkele aandachtspunten en handvatten gegeven worden.*\n\nCognitieve stoornissen vormen in het algemeen de belangrijkste belemmeringen voor\n                                          een goed verlopende re-integratie, met name als een werknemer zijn eigen stoornis(sen)\n                                          niet goed kan inschatten en zijn mogelijkheden overschat. In veel gevallen is er in\n                                          het begin bij alle betrokkenen veel begrip en inzet om van de terugkeer een succes\n                                          te maken. Deze steun kan echter afbrokkelen als de aanvankelijke verwachtingen niet\n                                          uitkomen. De arbeidsprestaties en de hoeveelheid tijd die met de begeleiding gemoeid\n                                          is, kunnen tegenvallen. Ook relationele aspecten kunnen een rol spelen. Er kunnen\n                                          bijvoorbeeld (subtiele) karakterveranderingen hebben plaatsgevonden die de scherpe\n                                          kantjes van de premorbide persoonlijkheid van de werknemer versterken. Of er zijn\n                                          gedragsveranderingen die vervreemdend werken of irritatie opwekken bij leidinggevenden\n                                          en collega\u2019s. Ook een niet herkende depressieve episode kan de arbeidsverhoudingen\n                                          onder druk zetten.\n\nGeadviseerd wordt om in de gevallen waarin een neuropsychologische stoornis aanwezig\n                                          is of vermoed wordt, gebruik te maken van neuropsychologisch onderzoek. Als er al\n                                          een onderzoek in de revalidatiefase heeft plaatsgevonden, kan de bedrijfsarts dit,\n                                          in overleg met betrokkene, raadplegen. Is dat niet het geval, dan zal een expertise\n                                          moeten worden aangevraagd. Helaas blijkt in de praktijk dat financiering door de werkgever\n                                          problemen kan opleveren.\n\nDe bedrijfsarts en ook de verzekeringsarts dienen zich te realiseren dat een neuropsychologisch\n                                          onderzoek niet alle cognitieve, emotionele en gedragsmatige problemen nauwkeurig in\n                                          kaart kan brengen en dat het beeld in de loop der tijd niet stabiel is. Voor een zorgvuldig\n                                          gebruik van de onderzoeksresultaten is een vergelijking met het feitelijk functioneren\n                                          in de praktijk noodzakelijk. Bedrijfsfysiotherapeut, ergotherapeut of arbeidsdeskundige\n                                          kunnen de werknemer observeren in zijn werksituatie. Bovendien kunnen zij advies uitbrengen\n                                          over wenselijke aanpassingen in het werk.\n\nVermoeidheidklachten en gering uithoudingsvermogen kunnen in de loop van een werkdag\n                                          of bij te zware belasting, de prestaties negatief be\u00efnvloeden. In de begeleiding dient\n                                          hiermee rekening gehouden te worden.\n\nAandachtspunten bij de re-integratie zijn:\n\n\u2013 Overleg en samenwerking binnen de behandelende sector en met belanghebbenden en bedrijfsarts\n                                                zijn noodzakelijk. Met name degenen die bij revalidatie en re-integratie betrokken\n                                                zijn moeten hierin participeren. Cognitieve en fysieke trainingen in de revalidatiesetting(s)\n                                                generaliseren niet altijd naar relevante andere situaties. Om die reden moeten bepaalde\n                                                aspecten soms opnieuw of specifiek getraind worden in de beoogde werksituatie (4.2.2).\n\n\u2013 De percepties en verwachtingen van alle betrokkenen ten aanzien van de re-integratie\n                                                verdienen de aandacht van de bedrijfsarts. Als ze op onjuiste veronderstellingen berusten,\n                                                moet dat aan de orde worden gesteld. Het beloop en de uitkomst van het re-integratieproces\n                                                kunnen niet altijd voorspeld worden. Door zich vroegtijdig aan voorspellingen te wagen\n                                                kan de bedrijfsarts, als zijn uitspraken niet bewaarheid worden, de werknemer ontmoedigen\n                                                en zijn krediet bij werkgever en collega\u2019s verspelen.\n\n\u2013 Tijdige en deskundige advisering over aanpassingen in de werksituatie is aangewezen.\n\n\u2013 Als verwijzing naar een psycholoog noodzakelijk is, dient gekozen te worden voor een\n                                                psycholoog die ervaring heeft in het behandelen van pati\u00ebnten met hersenletsel.\n\n* Er is geen richtlijn voor bedrijfsartsen voor de begeleiding en re-integratie van\n                                          pati\u00ebnten met hersenletsel of CVA.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een beroerte voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens\n                                          de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een werknemer met een beroerte vormt de verzekeringsarts zich aan de hand van\n                                             het re-integratieverslag en andere beschikbare gegevens een oordeel over aard en ernst\n                                             van de stoornissen, comorbiditeit, revalidatie en begeleiding, in de wetenschap dat\n                                             er grote verschillen tussen pati\u00ebnten zijn, maar dat slechts bij een minderheid van\n                                             de pati\u00ebnten jonger dan 65 jaar de zelfredzaamheid blijvend verloren gaat.\n\nDe verzekeringsarts betrekt zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie bij\n                                             zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.28\n\nDe verzekeringsarts kan tot de conclusie komen dat bij een werknemer belangrijke kansen\n                                             voor de re-integratie zijn gemist.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe doorsnee CVA-pati\u00ebnt bestaat niet. Het beoordelen van de functionele mogelijkheden\n                                             van een CVA-pati\u00ebnt kan voor de verzekeringsarts een zeer moeilijke, maar uitdagende\n                                             taak zijn. Naast kennis van de stoornissen zijn geduld, belangstelling, nieuwsgierigheid\n                                             en creativiteit van belang om deze taak goed te volbrengen.\n\nDe verzekeringsarts dient zich te realiseren dat veel CVA-pati\u00ebnten niet alleen blijvende\n                                             beperkingen hebben van neuropsychologische of motorische aard, maar vaak ook te kampen\n                                             hebben met comorbiditeit en met verstrekkende gevolgen van psychosociale aard. Hij\n                                             moet zich ervan bewust zijn dat een eenmalig gesprek met de pati\u00ebnt voor een goede\n                                             taxatie van de fysieke, cognitieve, emotionele en gedragsmatige beperkingen niet altijd\n                                             toereikend is. Goede aanvullende informatie, die in de praktijk getoetst is, kan voor\n                                             de beoordeling van de functionele mogelijkheden van doorslaggevend belang zijn. Hij\n                                             moet verder bedenken dat cognitieve en fysieke trainingen het meest succesvol zijn\n                                             in de concrete arbeidssituatie. Schijnbaar overwonnen beperkingen kunnen bij re-integratie\n                                             opnieuw aan de dag treden en nieuwe beperkingen kunnen zich onverwacht openbaren.\n                                             Ook vermoeidheid kan de functionele mogelijkheden negatief be\u00efnvloeden. Met het oog\n                                             op de secundaire preventie kan het verder nodig zijn om rekening te houden met factoren\n                                             in het werk waarvan bekend is dat ze de bloeddruk kunnen verhogen, zoals onregelmatige\n                                             werktijden, emotionele stress, deadlines, lawaai en zware fysieke inspanning.29, 30\n\nDe beperkingen kunnen zich voordoen in alle rubrieken van de Functionele mogelijkhedenlijst.\n                                             Er kunnen ook beperkingen zijn die niet op de gebruikelijke manier in de Functionele\n                                             mogelijkhedenlijst kunnen worden weergegeven en die de verzekeringsarts apart moet\n                                             vermelden. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij apraxie en neglect. Ook kunnen\n                                             er stoornissen zijn, bijvoorbeeld een specifieke aandachtsstoornis, die niet gedekt\n                                             worden door de definities in de Functionele mogelijkhedenlijst. Ook die zal de verzekeringsarts\n                                             apart moeten vermelden. Daar komt bij dat er vaak een samenhang is tussen de beperkingen\n                                             in de verschillende rubrieken. Om al deze redenen zal het vaak nodig zijn de verzekeringsarts\n                                             te betrekken bij de professionele eindselectie.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de regel is twee jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct\n                                             uit de beroerte voortvloeiende stoornissen. Dat neemt niet weg dat zich bij een deel\n                                             van de pati\u00ebnten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen.\n                                             Sommige pati\u00ebnten maken een lang aanpassingsproces door dat na twee jaar nog niet\n                                             is afgerond. Bepaalde vaardigheden kunnen bovendien ook na die tijd nog worden aangeleerd\n                                             worden, al moeten de verwachtingen wel realistisch zijn. Anderzijds zijn er pati\u00ebnten\n                                             die in een latere fase juist meer vermoeidheidsklachten en klachten van depressieve\n                                             aard krijgen en geleidelijk slechter gaan functioneren. Ongeveer twintig procent van\n                                             de pati\u00ebnten verslechtert nog in de chronische fase. Bij de inschatting van het te\n                                             verwachten beloop moet rekening worden gehouden met de bekende risicofactoren, het\n                                             verloop van het herstel tot op heden, de nog te benutten revalidatiemogelijkheden\n                                             en werk(plek)aanpassingen, relevante comorbiditeit en de samenhang tussen de verschillende\n                                             ziektebeelden.\n\nAls sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid die voortvloeit uit de directe gevolgen\n                                             van de beroerte, dan kan in redelijkheid geen herstel verwacht worden. Komt de volledige\n                                             arbeidsongeschiktheid mede voort uit behandelbare comorbiditeit, dan dient de prognose\n                                             te worden beoordeeld.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls verder herstel van de functionele mogelijkheden, aanpassingen of behandeling van\n                                             comorbiditeit mogelijk zijn, dan verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer\n                                             adequaat wordt behandeld en begeleid en dat de mogelijkheden van voorzieningen of\n                                             aanpassingen onderzocht worden.\n\nKomt hij tot de conclusie dat de behandelmogelijkheden (waarschijnlijk) onvoldoende\n                                             benut worden of dat sprake is van niet eerder gediagnosticeerde comorbiditeit, dan\n                                             overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist of andere\n                                             behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij\n                                             zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie: welke doelen zijn haalbaar, op\n                                             welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\nBij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                             van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Verhoeven S, Beusmans GHMI, Van Bentum STB, Van Binsbergen JJ, Pleumeekers HJCM,\n                                          Schuling J e.a. NHG-Standaard CVA. Huisarts & Wetenschap 2004; 47(10): 458\u2013467.\n\n2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Beroerte. Utrecht: Kwaliteitsinstituut\n                                          voor de Gezondheidszorg CBO; 2000.\n\n3 Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte. Richtlijnen en aanbevelingen\n                                          voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2001.\n\n4 Van Peppen RPS, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke\n                                          JH e.a. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort: KNGF; 2004.\n\n5 Van Binsbergen JJ, Verhoeven S, Van Bentum STB, Schuling J, Beusmans GHMI, Pleumeekers\n                                          HJCM e.a. NHG-standaard TIA (eerste herziening). Huisarts & Wetenschap 2004; 47(10):\n                                          458\u2013467.\n\n6 Bots ML, Van Dis SJ. Beroerte. Cijfers en feiten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting;\n                                          2006.\n\n7 Bots ML, Berger-van Sijl M, Jager-Geurts MH, Bos M, Reitsma JB, Breteler MMB e.a.\n                                          Incidentie van cerebrovasculaire ziekte in Nederland in 2000. In: Jager-Geurts MH,\n                                          Peters RJG, Van Dis SJ, Bots ML, editors. Hart- en vaatziekten in Nederland, 2006,\n                                          cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006: 35\u201356.\n\n8 van den Berg Jeths A, Timmermans JM, Hoeymans N, Woittiez IB. Ouderen nu en in de\n                                          toekomst. Gezondheid, verpleging en verzorging 2000\u20132020. Bilthoven: RIVM/SCP; 2004:\n                                          RIVM 270502001.\n\n9 Leys D. [Ischemic strokes in young adults]. Rev Med Interne 2003; 24(9): 585\u2013593.\n\n10 Milandre L, Brosset C, Habib G, Graziani N, Khalil R. [Cerebral infarction in patients\n                                          aged 16 to 35 years. Prospective study of 52 cases]. Presse Med 1994; 23(35): 1603\u20131608.\n\n11 Prevo AJH, Kappelle LJ. CVA. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, editors. Handboek\n                                          Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1998.\n\n12 Kappelle LJ, Adams HP, Jr., Heffner ML, Torner JC, Gomez F, Biller J. Prognosis\n                                          of young adults with ischemic stroke. A long-term follow-up study assessing recurrent\n                                          vascular events and functional outcome in the Iowa Registry of Stroke in Young Adults.\n                                          Stroke 1994; 25(7): 1360\u20131365.\n\n13 Musolino R, La Spina P, Granata A, Gallitto G, Leggiadro N, Carerj S e.a. Ischaemic\n                                          stroke in young people: a prospective and long-term follow-up study. Cerebrovasc Dis\n                                          2003; 15(1-2): 121\u2013128.\n\n14 Marini C, Totaro R, Carolei A. Long-term prognosis of cerebral ischemia in young\n                                          adults. National Research Council Study Group on Stroke in the Young. Stroke 1999;\n                                          30(11): 2320\u20132325.\n\n15 Varona JF, Bermejo F, Guerra JM, Molina JA. Long-term prognosis of ischemic stroke\n                                          in young adults. Study of 272 cases. J Neurol 2004; 251(12): 1507\u20131514.\n\n16 Van Bennekom CAM, Van Heugten CM. Revalidatie na een beroerte 1: Lange termijn\n                                          gevolgen. In: Franke C, Limburg M, editors. Handboek Cerebrovasculaire aandoeningen.\n                                          Utrecht: De Tijdstroom; 2006: 317\u2013331.\n\n17 Prevo AJH, Dijkman MMTT, Le F\u00e8vre FAM. Stoornissen en beperkingen door een ernstig\n                                          invaliderend herseninfarct bij opname in een revalidatiecentrum en een halfjaar na\n                                          de beroerte. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142(12): 637\u2013640.\n\n18 Van Heugten C, Rasquin S, Winkens I, Beusmans GHMI, Verhey F. Cognitieve, emotionele\n                                          en gedragsmatige gevolgen van het CVA. Signaleringslijst voor zorgverleners. In: Visser-Meily\n                                          A, Van Heugten C. Zorg voor de mantelzorg. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004:\n\n19 Nederlandse Hartstichting. Psychosociale zorg bij hart- en vaatziekten. Hartfalen,\n                                          coronaire hartziekten en cerebrovasculair accident. Den Haag: Nederlandse Hartstichting;\n                                          2006.\n\n20 Teasell RW, McRae MP, Finestone HM. Social issues in the rehabilitation of younger\n                                          stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(2): 205\u2013209.\n\n21 van de Port I, Kwakkel G, van W, I, Lindeman E. Susceptibility to deterioration\n                                          of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study. Stroke 2006; 37(1):\n                                          167\u2013171.\n\n22 Neau JP, Ingrand P, Mouille-Brachet C, Rosier MP, Couderq C, Alvarez A e.a. Functional\n                                          recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc\n                                          Dis 1998; 8(5): 296\u2013302.\n\n23 Alfassa S, Ronen R, Ring H, Dynia A, Tamir A, Eldar R. [Quality of life in younger\n                                          adults (17-49) after first stroke--a two year follow-up]. Harefuah 1997; 133(7\u20138):\n                                          249\u201354, 336.\n\n24 Rodriguez J, Exposito JA, Salvador J, Ferrand P, Perez JC, del Pino R. [Functional\n                                          recovery and return to work in the young patient after a stroke]. Neurologia 2004;\n                                          19(4): 160\u2013167.\n\n25 Wozniak MA, Kittner SJ, Price TR, Hebel JR, Sloan MA, Gardner JF. Stroke location\n                                          is not associated with return to work after first ischemic stroke. Stroke 1999; 30(12):\n                                          2568\u20132573.\n\n26 Vestling M, Tufvesson B, Iwarsson S. Indicators for return to work after stroke\n                                          and the importance of work for subjective well-being and life satisfaction. J Rehabil\n                                          Med 2003; 35(3): 127\u2013131.\n\n27 Saeki S, Ogata H, Okubo T, Takahashi K, Hoshuyama T. Return to work after stroke.\n                                          A follow-up study. Stroke 1995; 26(3): 399\u2013401.\n\n28 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n29 Tofler GH, Muller JE. Triggering of acute cardiovascular disease and potential\n                                          preventive strategies. Circulation 2006; 114(17): 1863\u20131872.\n\n30 Schnall P, Belkic K, Landsbergis P, Baker D. Why the workplace and cardiovascular\n                                          disease? Occup Med 2000; 15(1): 1\u20136, iii.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de\n                                          verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing\n                                          van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Waar \u2018hij\u2019 en \u2018zijn\u2019 staat kan ook \u2018zij\u2019 en \u2018haar\u2019 gelezen worden.\n\nHet belangrijkste kenmerk van het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) is een ernstige\n                                    vermoeidheid, die ten minste zes maanden aanwezig is of steeds terugkeert, die betrokkene\n                                    aanzienlijk beperkt in zijn dagelijks functioneren en waarvoor geen lichamelijke of\n                                    psychiatrische verklaring gevonden is. In veel gevallen is ook sprake van vertraagd\n                                    herstel na inspanning, verspreide pijnklachten, klachten over de kwaliteit van het\n                                    geheugen, de concentratie en de slaap. In dit protocol wordt uitgegaan van de definitie\n                                    van de Amerikaanse Centres for Disease Control uit 1994.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts\n                                          na:\n\n\u2013 Aard en ernst van de klachten en symptomen:\n\n\u2022  Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen, voorafgaand aan en aan het\n                                                      begin van het verzuim, en wat was het beloop? (3.5)*\n\n\u2022 Wat was de directe aanleiding voor de werknemer om zich ziek te melden?\n\n\u2013 Diagnostiek:\n\n\u2022 Welke diagnose is bij aanvang van het verzuim gesteld naar aanleiding van de klachten\n                                                      en symptomen? (4.3) Was ook sprake van comorbiditeit? (4.4)\n\n\u2022 Is de diagnose gedurende het verzuim ge\u00ebvalueerd en zo nodig herzien? Zo ja, op welke\n                                                      gronden?\n\n\u2022 Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar? Zo ja, wanneer?\n\n\u2013 Behandeling:\n\n\u2022 Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar tweedelijnszorg? Zo\n                                                      ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim en naar wie? (4.5)\n\n\u2022 Indien betrokkene verwezen is, is er dan sprake geweest van cognitieve gedragstherapie\n                                                      (CGT) voor CVS? (4.5)\n\n\u2022 Hebben de behandelaars geadviseerd inzake stapsgewijze uitbreiding van dagelijkse\n                                                      activiteiten en werkzaamheden?\n\n\u2022 Heeft de pati\u00ebnt gebruik gemaakt van alternatieve geneeswijzen en, zo ja, in welke\n                                                      mate en waarom?\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:\n\n\u2022 Welke verklaring heeft de pati\u00ebnt zelf voor zijn klachten?\n\n\u2022 Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen\n                                                      opgevolgd? Heeft de werknemer de behandeling op eigen initiatief voortijdig be\u00ebindigd?\n\n\u2022 Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (3)\n\n\u2022 Was in het werk sprake van bekende factoren die de CVS-klachten kunnen uitlokken,\n                                                      verergeren of instandhouden, zoals acute psychologische stress en emotioneel belastende\n                                                      gebeurtenissen?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke)\n                                                      aanpassing van het werk?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer: (3)\n\n\u2022 Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen\n                                                      aan het ontstaan of voortbestaan van CVS?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?\n\n\u2013 Werkhervatting: (5)\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werknemer beoordeeld?\n\n\u2022 Was sprake van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer over belastbaarheid\n                                                      of diagnose? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?\n\n\u2022 Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?\n\n\u2022 Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak\n                                                      bijgesteld?\n\n* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting\n                                          bij het protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een CVS realiseert\n                                          hij zich dat er bij zowel artsen als pati\u00ebnten verschillende opvattingen over deze\n                                          aandoening bestaan, die regelmatig aanleiding zijn voor controverses. Dit kan op de\n                                          communicatie tussen arts en pati\u00ebnt zijn weerslag hebben. Binnen het kader van het\n                                          door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel cre\u00ebert hij voldoende ruimte om\n                                          de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen.\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig\n                                          heeft om te komen tot een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek van\n                                          de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werknemer op:\n\n\u2022 zijn mogelijkheden en beperkingen in eigen werk, persoonlijk functioneren en sociaal\n                                                      functioneren\n\n\u2022 de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting\n\n\u2022 zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden\n\n\u2022 wat hij (nog) zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2022 belemmeringen van herstel en hervatting in het werk\n\n\u2022 de betekenis van betaald werk in zijn levensplan\n\n\u2013 lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant\n                                                voor de beoordeling\n\n\u2022 de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen\n                                                      wat hij doet op een \u2018gemiddelde\u2019 dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn\n                                                      klachten voor verschillende levensgebieden\n\n\u2022 de zorg en hulp die hij ontvangt van anderen, bijvoorbeeld partner, gezinsleden, kennissen,\n                                                      thuiszorg, en wat, volgens betrokkene, hun visie is op de klachten en symptomen\n\n\u2022 de door betrokkene ervaren beperkingen, waaronder die van cognitieve aard\n\n\u2022 actuele herstelbelemmerende factoren in priv\u00e9- en zorgomgeving\n\n\u2022 actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.\n\nDe verzekeringsarts observeert tijdens het gesprek de cli\u00ebnt. Indien hij de indruk\n                                          heeft dat er sprake is van discrepanties tussen de klachten en het geobserveerde gedrag,\n                                          verdiept hij de anamnese op dit punt en bespreekt hij zijn bevindingen met onderzochte.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet onderzoek is gericht op:\n\n\u2013 Diagnostiek van het CVS (4.2): de verzekeringsarts gaat door middel van eigen anamnestisch\n                                                onderzoek na of de diagnose CVS op de werknemer van toepassing is. Hij weegt af of\n                                                een lichamelijk onderzoek aangewezen is.\n\n\u2013 Differenti\u00eble diagnostiek (4.4): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch\n                                                onderzoek vast of sprake is van:\n\n\u2022 depressieve stoornis\n\n\u2022 somatisatiestoornis\n\n\u2022 angststoornis\n\n\u2022 overspanning.\n\n\u2013 Comorbiditeit (4.4): de comorbiditeit kan zowel somatisch als psychisch van aard zijn.\n                                                Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit verricht de verzekeringsarts gericht\n                                                anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.\n\n\u2013 Indien de pati\u00ebnt ten tijde van de beoordeling in behandeling is, overlegt de verzekeringsarts\n                                                met de behandelaar. Hij informeert naar de aard van de behandeling, de behandeldoelen\n                                                en het beloop van het behandelproces.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van:\n\n\u2013 twijfel over de diagnostiek van CVS en comorbiditeit\n\n\u2013 gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelings- en re-integratiemogelijkheden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens\n                                                een oordeel over aard en ernst van de aandoening, behandeling en begeleiding. Hij\n                                                doet dat in de wetenschap dat het bij CVS van belang is dat alle betrokken zorgverleners\n                                                en de bedrijfsarts eenzelfde beleid voeren en dat werkhervatting een van de doelen\n                                                is. Hij vormt zich een oordeel over de aanwezigheid van factoren die de klachten in\n                                                stand kunnen houden en de wijze waarop daarmee rekening is gehouden. (3.4)\n\n\u2013 Hij betrekt zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis bij zijn evaluatie\n                                                van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIndien de verzekeringsarts heeft vastgesteld dat er sprake is van CVS, dan betrekt\n                                          hij in zijn overwegingen dat dit een re\u00eble en invaliderende aandoening is. Hij realiseert\n                                          zich dat het CVS weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat op individueel niveau\n                                          sprake is van grote verschillen, in aard, ernst en beloop van de aandoening en in\n                                          de wijze waarop pati\u00ebnten met hun klachten en beperkingen omgaan. De beperkingen zijn\n                                          in het algemeen zowel fysiek als cognitief van aard. Hij betrekt zijn observaties\n                                          en de visie van de cli\u00ebnt in zijn beoordeling of en in hoeverre bij de werknemer sprake\n                                          is van beperkingen die passen in een consistent en plausibel geheel van stoornissen,\n                                          beperkingen en participatieproblemen.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met\n                                          CVS zijn:\n\n\u2013 Persoonlijk functioneren:\n\n\u2022 hoog handelingstempo\n\n\u2022 veelvuldige storingen, contacten met verschillende personen tegelijk\n\n\u2022 deadlines en productiepieken\n\n\u2022 langer durende mentale inspanning\n\n\u2022 verhoogd veiligheidsrisico.\n\n\u2013 Fysieke belasting:\n\n\u2022 tempodwang\n\n\u2022 energetisch belastende dynamische handelingen, bijvoorbeeld lopen, traplopen, tillen,\n                                                      dragen, frequent uitgevoerde handelingen\n\n\u2022 energetisch belastende statische houdingen, bijvoorbeeld langdurig staan.\n\n\u2013 Fysieke omgevingseisen:\n\n\u2022 Geluid.\n\n\u2013 Werktijden en verdeling van werkzaamheden en rust:\n\n\u2022 perioden per etmaal\n\n\u2022 uren per dag\n\n\u2022 uren per week\n\n\u2022 overige beperkingen ten aanzien van werktijden.\n\nVoor CVS-pati\u00ebnten kan het van belang zijn fysieke en mentale werkzaamheden en rust\n                                          regelmatig af te wisselen.\n\nBij CVS kan sprake zijn van volledige arbeidsongeschiktheid op medische gronden, conform\n                                          de criteria van het Schattingsbesluit. In het algemeen zijn er echter wel benutbare mogelijkheden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe prognose van een al langere tijd bestaand CVS is afhankelijk van de vraag of reeds\n                                          adequate behandeling heeft plaatsgevonden.\n\n\u2013 Indien CGT voor CVS heeft plaatsgevonden en na twee jaar is nog sprake van volledige\n                                                arbeidsongeschiktheid, dan is de prognose niet gunstig.\n\n\u2013 Pati\u00ebnten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben bij adequate behandeling\n                                                een relatief goede prognose.\n\nVoorts betrekt de verzekeringsarts in zijn beoordeling de instandhoudende factoren\n                                          (3.4) en de mate waarin deze te be\u00efnvloeden zijn.\n\nBehandeling en begeleiding (6.4)\n\n\u2013 Indien betrokkene ten tijde van de beoordeling in CGT voor CVS is, overlegt de verzekeringsarts\n                                                met de behandelaar. Hij maakt een inschatting van het verdere beloop en plant een\n                                                heronderzoek om het herstel te evalueren.\n\n\u2013 Indien betrokkene niet in behandeling is, maar er is sprake van een opgaande lijn\n                                                van herstel, maakt de verzekeringsarts een inschatting van het verdere beloop en plant\n                                                hij een heronderzoek.\n\n\u2013 Indien betrokkene geen opgaande lijn van herstel vertoont of een behandeling volgt\n                                                waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en nog niet met CGT behandeld is, informeert\n                                                de verzekeringsarts betrokkene over CGT voor CVS. Hij overlegt met betrokkene, huisarts,\n                                                bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van\n                                                aanpak, aansluitend bij zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis:\n                                                welke doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                                van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Inleiding\n\n2 De aandoening\n\n2.1 Kenmerken\n\n2.2 Epidemiologie\n\n3 Ontstaan en beloop\n\n3.1 Ontstaan\n\n3.2 Predisponerende factoren\n\n3.3 Uitlokkende factoren\n\n3.4 Instandhoudende factoren\n\n3.5 Beloop\n\n4 Diagnose en behandeling\n\n4.1 Aandachtspunten\n\n4.2 Diagnostiek\n\n4.3 De CDC-94 definitie\n\n4.4 Differenti\u00eble diagnostiek en comorbiditeit\n\n4.5 Behandeling\n\n5 Werkhervatting\n\n6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n\n6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n6.2 Functionele mogelijkheden\n\n6.3 Te verwachten beloop\n\n6.4 Behandeling en begeleiding\n\nLiteratuur\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) biedt\n                                          een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                          bij werknemers met CVS. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens\n                                          die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel\n                                          B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een\n                                          werknemer met CVS, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft,\n                                          te weten de beoordeling van\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 te verwachten beloop\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij het Gezondheidsraadadvies Het chronische-vermoeidheidssyndroom,\n                                          de NHG-standaarden Depressieve stoornis (depressie) en Angststoornissen en de multidisciplinaire\n                                          richtlijnen Depressie 2005 en Angststoornissen 2003.1\u20135\n\nDeze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom\n                                          geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een\n                                          goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat\n                                          over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die\n                                          de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes\n                                          moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nCVS wordt gekenmerkt door ernstige vermoeidheid die voordien niet aanwezig was, die\n                                             met inspanning aanzienlijk in hevigheid toeneemt en niet aanzienlijk vermindert door\n                                             rust. Als bijkomende klachten kunnen onder andere hoofd-, spier- en gewrichtspijnen,\n                                             cognitieve problemen (geheugen, concentratie) en slaap- en herstelproblemen aanwezig\n                                             zijn. De klachten moeten zes maanden of langer bestaan en het dagelijks functioneren\n                                             aanzienlijk beperken.\n\nCVS wordt wel afgeschilderd als een \u2018moderne\u2019 ziekte. Het samenstel van klachten,\n                                             symptomen en verschijnselen bij deze aandoening is echter al lange tijd onder verschillende\n                                             namen bekend.\n\nDefinitie en classificatie van ziekten berusten idealiter op kennis van de oorzakelijke\n                                             ziektemechanismen. Bij CVS zijn er over het ontstaan van de aandoening slechts hypothesen.\n                                             Er is geen overeenstemming over het ziektemechanisme. CVS is om die reden geen ziekte\n                                             in de beperkte biomedische betekenis van het woord, maar voldoet wel aan de definitie\n                                             die de WHO voor ziekte hanteert, te weten: \u2018een afwijkende toestand van het menselijk\n                                             organisme met vermindering van autonomie die zich uit in stoornissen, beperkingen\n                                             en handicaps\u2019.\n\nDe onduidelijkheid over aard en oorzaak van de aandoening is voor de beoordeling van\n                                             de functionele mogelijkheden niet van doorslaggevend belang. Ten behoeve van de duidelijkheid\n                                             in wetenschappelijk onderzoek en communicatie is een algemeen geaccepteerde casusdefinitie\n                                             echter van groot belang. In het protocol wordt uitgegaan van de definitie van de Amerikaanse\n                                             Centres for Disease Control uit 1994 (de CDC-94 definitie), die een groot draagvlak\n                                             heeft in wetenschappelijke kringen en te beschouwen is als de actuele standaard (zie\n                                             4.3). In de praktijk doen zich ook verwante beelden voor en beelden die niet volledig\n                                             aan de definitie voldoen. Het protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom kan ook bij\n                                             de beoordeling hiervan goede diensten bewijzen.\n\nVoor het classificeren van CVS wordt de CAS-code N690 gebruikt.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBetrouwbare epidemiologische gegevens over CVS zijn schaars. De waargenomen prevalenties\n                                             hangen onder andere af van de toegepaste definitie, de gebruikte onderzoeksmethode\n                                             en de onderzochte populatie. De in buitenlands onderzoek gevonden prevalenties in\n                                             de algemene populatie liggen meestal tussen de 225 en 425 gevallen per 100 000 mensen.\n                                             In Nederland zijn er vermoedelijk tussen de 30 000 en 40 000 pati\u00ebnten met CVS. Deze\n                                             cijfers zijn gebaseerd op extrapolaties van onderzoek onder huisartsen. De schattingen\n                                             van de incidentie in Nederland lopen uiteen van 2900 tot 9800 nieuwe gevallen per\n                                             jaar.1\n\nIn de meeste onderzoeken zijn vrouwelijke pati\u00ebnten in de meerderheid; vaak is hun\n                                             aandeel driekwart of meer. De leeftijdspecifieke prevalentie is het hoogst tussen\n                                             de 40 en 49 jaar. De gemiddelde leeftijd waarop de klachten ontstaan, varieert in\n                                             de diverse onderzoeken tussen 29 en 35 jaar. CVS kan echter ook bij jongeren en bij\n                                             65-plussers voorkomen.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHoewel CVS de afgelopen vijftien jaar vaak onderwerp van studie is geweest, zijn precieze\n                                             aard en herkomst van de aandoening nog onduidelijk. Onder wetenschappers is wel een\n                                             breed draagvlak voor de opvatting dat een strikt medisch biologische verklaring niet\n                                             volstaat en dat een biopsychosociale benadering noodzakelijk is voor een goed begrip\n                                             van het syndroom. Dat wil zeggen dat biologische, psychologische en sociale factoren\n                                             een rol spelen in ontstaan en voortbestaan van de aandoening. Goed onderbouwde verklaringsmodellen\n                                             uit de moderne neurowetenschappen ondersteunen deze gedachtegang. Er zijn aanwijzingen\n                                             dat op centraal niveau in de hersenen sprake is van een disregulatie van het neuro-endocriene\n                                             systeem. Daarnaast zijn er steeds meer aanwijzingen voor een neurofunctioneel anatomisch\n                                             substraat. Functioneel MRI onderzoek laat zien dat bij pati\u00ebnten met CVS bij de uitvoering\n                                             van eenvoudige opdrachten andere hersengebieden geactiveerd worden dan bij gezonde\n                                             mensen.\n\nDe biopsychosociale benadering impliceert dat in de pathofysiologie van CVS verschillende\n                                             factoren een rol spelen. Op grond van het moment waarop zij hun invloed doen gelden\n                                             wordt onderscheid gemaakt tussen predisponerende, uitlokkende en instandhoudende factoren.\n                                             Predisponerende factoren bepalen de verschillen in kwetsbaarheid tussen mensen, uitlokkende\n                                             factoren brengen bij mensen die daar gevoelig voor zijn CVS op gang en instandhoudende\n                                             factoren houden de klachten in stand en staan herstel in de weg. De gedachte is dat\n                                             CVS alleen ontstaat als predisponerende, uitlokkende en instandhoudende factoren in\n                                             \u00e9\u00e9n persoon samenkomen.1, 6\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013  Familiaire factoren. Er zijn aanwijzingen dat CVS familiaire aspecten heeft en dat\n                                                   genetische aanleg van belang zou kunnen zijn.1\n\n\u2013 Geslacht. CVS wordt drie tot vier keer zo vaak gezien bij vrouwen als bij mannen.\n\n\u2013  Leergeschiedenis. Mensen met traumatische ervaringen in hun jeugd, zoals verwaarlozing,\n                                                   geweld of misbruik, ernstige ziekte van henzelf of naaste familieleden, lijken een\n                                                   grotere kans op CVS te hebben dan anderen.1, 7, 8\n\n\u2013  Persoonlijkheid. Er zijn aanwijzingen dat neuroticisme, dwangmatigheid, faalangst,\n                                                   en sub-assertiviteit tot een chronisch verhoogd stressniveau leidt. Dat zou mensen\n                                                   gevoeliger kunnen maken voor CVS. De resultaten van onderzoek naar het belang van\n                                                   de persoonlijkheid voor het ontstaan van CVS laten echter geen eenduidige conclusies\n                                                   toe.1, 9\n\n\u2013  Levensstijl. CVS-pati\u00ebnten maken dikwijls melding van een overactief leven v\u00f3\u00f3r ze\n                                                   CVS kregen, zoals mateloos (over)werken of excessief sporten. Dit kan samenhangen\n                                                   met de hiervoor genoemde persoonlijkheidsstructuur. De melding van eerdere activiteit\n                                                   komt waarschijnlijk voort uit re\u00eble feiten en niet uit een idealisering van de vroegere\n                                                   toestand.1\n\n\u2013  Geringe lichamelijke activiteit. Na het doormaken van de ziekte van Pfeiffer hebben\n                                                   mensen die daarv\u00f3\u00f3r een leven met weinig lichamelijke beweging leidden, meer kans\n                                                   op het ontwikkelen van CVS. Ook is er een aanwijzing dat weinig lichaamsbeweging in\n                                                   de jeugd de kans op CVS op latere leeftijd vergroot.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Acute fysieke stress. Ernstige verwondingen, langdurige slaapstoornissen, een zware\n                                                   operatieve ingreep of een zwangerschap en bevalling kunnen aan CVS voorafgaan. Driekwart\n                                                   van de pati\u00ebnten geeft aan dat de klachten met een infectie zijn begonnen. Om die\n                                                   reden is hier veel onderzoek naar gedaan, met de volgende bevindingen:1\n\n\u2022 Ziekte van Pfeiffer. Alleen voor deze infectie is een causaal verband aangetoond met\n                                                         een langer dan zes maanden durende vermoeidheid. In aansluiting aan de ziekte van\n                                                         Pfeiffer ontwikkelt ongeveer tien tot twintig procent van de pati\u00ebnten CVS. Virusactiviteit\n                                                         en afweerreactie tegen het virus van mensen die wel en mensen die geen CVS ontwikkelen,\n                                                         verschillen niet aantoonbaar.\n\n\u2022 Alledaagse infecties (luchtweginfecties, griep). Veel pati\u00ebnten geven aan dat de klachten\n                                                         begonnen na een luchtweginfectie (verkoudheid, griep) of een darminfectie. Op groepsniveau\n                                                         kon echter geen relatie worden aangetoond tussen deze infecties en de kans op het\n                                                         ontwikkelen van CVS.\n\n\u2022 Andere infecties. Na hepatitis C, Q-koorts en ziekte van Lyme wordt een relatief hoog\n                                                         percentage CVS waargenomen; vergelijkbaar met dat na de ziekte van Pfeiffer.\n\n\u2013 Acute psychologische stress. Ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals het sterven van\n                                                   een dierbare of verlating door een partner, kunnen CVS uitlokken. Hetzelfde geldt\n                                                   voor andere, al of niet aan arbeid gerelateerde, emotioneel belastende gebeurtenissen\n                                                   of situaties, zoals het gevoel niet te kunnen voldoen aan de verwachtingen van anderen.\n                                                   De CVS-achtige klachten na rampen en oorlogshandelingen moeten wellicht ook in dit\n                                                   licht bezien worden.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Fysieke inactiviteit. Bewegingsarmoede levert waarschijnlijk een belangrijke bijdrage\n                                                   aan de instandhouding van de klachten. Voor CVS na de ziekte van Pfeiffer is dit aangetoond.1\n\n\u2013 Periodieke overactiviteit. Sommige CVS-pati\u00ebnten zijn geneigd, zodra ze zich goed\n                                                   voelen, te veel te ondernemen met als gevolg toename van de vermoeidheid, toenemend\n                                                   malaisegevoel en pijn, en herstelproblemen.1\n\n\u2013 Somatische attributie. Veel CVS-pati\u00ebnten schrijven hun klachten toe aan strikt lichamelijke\n                                                   oorzaken. Somatische attributies kunnen leiden tot vermijding van lichamelijke activiteit\n                                                   en tot frequent doktersbezoek. Het idee dat men zelf geen invloed kan uitoefenen op\n                                                   de klachten, houdt deze in stand.1\n\n\u2013 Verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties. Fysiologische signalen die men normaal\n                                                   negeert, kunnen onder stresserende omstandigheden leiden tot een verhoogde aandacht\n                                                   voor lichamelijke sensaties, waardoor deze als bedreigend ervaren worden. Deze bedreigende\n                                                   ervaring kan leiden tot een verheviging van de vermoeidheidsklachten en tot gedrag\n                                                   dat beperkingen instandhoudt.1 Het is echter niet zo dat de pati\u00ebnten zich hun klachten inbeelden of dat zij hun\n                                                   klachten hierdoor bewust instandhouden. Voor de pati\u00ebnt zelf is de waarneming een\n                                                   realiteit.\n\n\u2013 Gedrag van hulpverleners. Er zijn aanwijzingen dat de benadering van de pati\u00ebnt door\n                                                   artsen en andere zorgverleners, van invloed is op het instandhouden van CVS. Eenzijdige\n                                                   gerichtheid op somatische aspecten, bijvoorbeeld het overdreven vaak doen van lichamelijk\n                                                   onderzoek, of op psychologische aspecten, bijvoorbeeld het steeds weer onderstrepen\n                                                   van psychologische oorzaken, kan ertoe leiden dat pati\u00ebnten zich niet (h)erkend voelen.1 Onbegrip en ongeloof van de arts kunnen ertoe leiden dat een pati\u00ebnt zich min of\n                                                   meer gedwongen voelt om te bewijzen dat hij ziek is. Door zijn klachten en beperkingen\n                                                   te accentueren versterkt hij echter de scepsis van de arts, met als gevolg een toenemend\n                                                   falende communicatie.\n\n\u2013 Sociale factoren. Mensen in de omgeving van de pati\u00ebnt kunnen zijn rol als zieke versterken\n                                                   door ziektegedrag en niet-functionele opvattingen te bevestigen.1 Anderzijds kan de pati\u00ebnt die in zijn omgeving op weerstand en onbegrip stuit, gedemoraliseerd\n                                                   raken en opstandig worden, hetgeen het ziektegedrag kan versterken.\n\nAfgezien van bovengenoemde factoren kan de wijze waarop de werknemer zijn werksituatie\n                                             en de relatie tussen zijn werk en zijn gezondheid percipieert, een rol spelen. Enkele\n                                             percepties die herstel en werkhervatting kunnen belemmeren zijn:\n\n\u2013 fysieke of mentale veeleisendheid van het werk\n\n\u2013 \u2018stress\u2019 op het werk\n\n\u2013 ontevredenheid over het werk\n\n\u2013 een ervaren gebrek aan sociale steun op het werk, moeilijke verhoudingen met collega\u2019s\n                                                   en leidinggevenden\n\n\u2013 toeschrijven van CVS aan een oorzaak in het werk, bijvoorbeeld aan overgevoeligheid\n                                                   voor of schadelijkheid van bepaalde stoffen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nVermoeidheid is een universeel en alledaags verschijnsel.10\u201312 Huisartsen en bedrijfsartsen zien veel pati\u00ebnten met moeheidsklachten. Slechts in\n                                                een gering percentage zijn deze klachten de voorbode van CVS. Als er bij aanvang van\n                                                de vermoeidheidsklachten geen specifieke aanknopingspunten voor een oorzaak zijn,\n                                                is het gerechtvaardigd om de eerste maand een afwachtende houding aan te nemen en\n                                                om leefadviezen met een algemeen karakter te geven.\n\nBij aanhoudende moeheid, tot zes maanden, ligt het accent op het uitsluiten van een\n                                                specifieke oorzaak. Begeleiding is in dit stadium echter ook van belang. Voorlichting\n                                                over de noodzaak om lichamelijk actief te blijven, zonder overbelasting, kan mogelijk\n                                                chroniciteit voorkomen. Slechts een klein deel van de pati\u00ebnten met aanhoudende moeheid\n                                                zal CVS ontwikkelen en ook de mensen die langer dan zes maanden moeheidsklachten hebben,\n                                                voldoen lang niet allemaal aan de criteria voor CVS.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet natuurlijk beloop van CVS in ons land is onderzocht bij drie groepen pati\u00ebnten\n                                                met verschillende klachtenduur. De observatietijden lopen vrij sterk uiteen, van zestien\n                                                maanden tot ruim acht jaar. Verbetering wordt gesignaleerd bij twintig tot veertig\n                                                procent van de pati\u00ebnten. Bij 55 tot 80 procent blijft de toestand gelijk of treedt\n                                                verdere verslechtering op. Minder dan tien procent van de pati\u00ebnten herstelt spontaan\n                                                zo ver dat ze weer functioneren als vroeger.1 De kans op spontaan herstel na twee jaar is zeer gering. In andere landen zijn vergelijkbare\n                                                getallen gevonden.11\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn het protocol wordt ervan uitgegaan dat ook bij een beoordeling na twee jaar ziekteverzuim\n                                             niet in alle gevallen de diagnose CVS al gesteld is, terwijl wel sprake kan zijn van\n                                             CVS. De reden hiervoor kan zijn dat sprake is van overschaduwende comorbiditeit of\n                                             dat de klachten en symptomen aan andere somatische of psychische oorzaken worden toegeschreven.13 Ook kan CVS ontstaan in een periode van arbeidsongeschiktheid die door een andere\n                                             ziekte is veroorzaakt. Als de bedrijfsarts zijn oorspronkelijke diagnose niet evalueert\n                                             en zonodig bijstelt, kan ook de verzekeringsarts op het verkeerde been gezet worden.\n                                             Anderzijds dient de verzekeringsarts rekening te houden met de mogelijkheid dat de\n                                             diagnose CVS ten onrechte gesteld is.\n\nAls de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van CVS realiseert\n                                             hij zich dat, zowel bij artsen als pati\u00ebnten, verschillende opvattingen over dit syndroom\n                                             bestaan die regelmatig aanleiding zijn voor controverses en dat dit zijn weerslag\n                                             kan hebben op de communicatie tussen arts en pati\u00ebnt. Sommige artsen hebben weerstand\n                                             tegen het stellen van de diagnose, ook uit vrees dat de diagnose een self-fulfilling\n                                             prophecy wordt. CVS-pati\u00ebnten hebben vaak een uitgesproken opvatting over de oorzaak\n                                             van hun klachten en over de wijze waarop zij daar het beste mee om kunnen gaan. Het\n                                             verschil in attributie van de klachten tussen de arts en betrokkene, bijvoorbeeld\n                                             \u2018lichamelijk onverklaard\u2019 versus \u2018als gevolg van een infectie\u2019, kunnen een bron van\n                                             onenigheid of irritatie vormen. In het slechtste geval kan dat leiden tot een situatie\n                                             waarin arts en pati\u00ebnt elkaar proberen te overtuigen van het gelijk van het eigen\n                                             standpunt.1, 11, 14, 15\n\nNeuropsychologisch onderzoek en methoden die beogen de functionele capaciteiten te\n                                             meten zijn voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij CVS van weinig waarde.1, 16\n\nTwee typen pati\u00ebnten\n\nGlobaal kunnen twee typen pati\u00ebnten onderscheiden worden. Ten eerste zijn er de relatief\n                                             overactieve of fluctuerend actieve pati\u00ebnten. Dit zijn pati\u00ebnten die vaak lichamelijk\n                                             actief zijn of die periodiek actief zijn gedurende de dagen dat zij relatief weinig\n                                             klachten hebben en die vervolgens een terugslag ervaren. Dit type pati\u00ebnten kan de\n                                             verzekeringsarts makkelijk op het verkeerde been zetten omdat hun gedrag ogenschijnlijk\n                                             inconsistent is. Zij rapporteren goede en slechte dagen en/of vertellen dat zij na\n                                             hun werkzaamheden nergens meer toe in staat zijn en naast hun werk een beperkt sociaal\n                                             leven te leiden. De pati\u00ebnten die alleenstaand zijn, of veel zorg aan anderen moeten\n                                             geven, bijvoorbeeld alleenstaande moeders, kunnen ook makkelijk de indruk wekken dat\n                                             zij tot meer in staat zijn dan zij zeggen. Zij blijven die activiteiten verrichten\n                                             die ondanks de klachten en beperkingen in hun omstandigheid noodzakelijk en niet te\n                                             vermijden zijn. Voor de duidelijkheid dient vermeld te worden, dat het lichamelijke\n                                             activiteitenniveau van deze pati\u00ebnten gemiddeld lager is dan dat van gezonden en waarschijnlijk\n                                             ook lager dan in de tijd voordat zij klachten kregen. Een ongecontroleerde, of gedwongen\n                                             uitbreiding van lichamelijke activiteiten zal de klachten verergeren.\n\nHet tweede type is dat van de laagactieve of passieve pati\u00ebnten. Deze pati\u00ebnten ondernemen\n                                             door hun angst voor verergering van hun klachten zo weinig mogelijk. In potentie zijn\n                                             hier meer mogelijkheden aanwezig. Voor deze groep is een geleidelijke uitbreiding\n                                             van activiteiten wel zinvol. In veel gevallen is een professionele therapeutische\n                                             begeleiding hiervoor noodzakelijk.\n\nDe praktijk leert dat het overgrote deel van de pati\u00ebnten tot de relatief overactieve\n                                             of fluctuerend actieve groep behoort. Het onderscheid is van belang voor zowel de\n                                             behandeling en begeleiding als voor het inschatten van de belastbaarheid.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAnamnese\n\nDe kwaliteit van het onderzoek is voor een belangrijk deel afhankelijk van de gespreksvaardigheid\n                                             en een respectvolle houding van de arts. Hij vraagt niet uitsluitend naar klachten,\n                                             symptomen en beperkingen, maar laat de verzekerde ook zijn eigen verhaal vertellen.\n                                             De verzekeringsarts realiseert zich dat symptomen zeer divers van aard en ernst kunnen\n                                             zijn, dat pati\u00ebnten goede en slechte dagen kunnen hebben en dat er een grote variatie\n                                             is in de wijze waarop zij met hun klachten en beperkingen omgaan. Het aantal symptomen\n                                             dat de pati\u00ebnt noemt, wordt sterk bepaald door de gesprekstechniek van de arts en\n                                             is geen criterium voor de ernst van de stoornis. Als een pati\u00ebnt concentratie- en\n                                             geheugenstoornissen heeft, dan kunnen deze tijdens het gesprek vaak niet waargenomen\n                                             worden. De beperkingen die hier het gevolg van zijn, kunnen wel tot uiting komen bij\n                                             langdurige belasting en in andere situaties, waaronder het werk. Als de verzekeringsarts\n                                             tijdens het onderzoek op grond van zijn waarnemingen van mening is dat er discrepanties\n                                             of inconsistenties zijn in het gedrag of het verhaal van onderzochte, verdiept hij\n                                             de anamnese op dit punt en bespreekt hij zijn bevinding met de cli\u00ebnt.\n\nLichamelijk onderzoek\n\nHet al dan niet doen van gericht of algemeen lichamelijk onderzoek moet gebaseerd\n                                             zijn op een afweging van de voor- en nadelen bij de pati\u00ebnt in kwestie. De verzekeringsarts\n                                             betrekt bij zijn afweging dat lichamelijk onderzoek:\n\n\u2013 de afstand tussen arts en pati\u00ebnt kan verkleinen\n\n\u2013 kan bijdragen aan het gevoel van de pati\u00ebnt dat zijn problematiek serieus onderzocht\n                                                   wordt\n\n\u2013 zinvol kan zijn om een specifieke lichamelijke oorzaak uit te sluiten, met name bij\n                                                   een korte ziekteduur\n\n\u2013 somatische attributie kan versterken.\n\nZoeken naar spieratrofie en het laten verrichten van inspanning door de pati\u00ebnt is\n                                             niet zinvol bij CVS. Als bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden worden,\n                                             dan is dat geen grond voor uitspraken die opgevat kunnen worden als: \u2018Er is niets\n                                             aan de hand\u2019.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe Amerikaanse Centres for Disease Control definieerden CVS in 1994 als volgt:\n\n\u2013 Minstens 6 maanden aanhoudende of steeds terugkerende vermoeidheid waarvoor geen lichamelijke\n                                                   verklaring is gevonden en die\n\n\u2022 nieuw is, dat wil zeggen niet levenslang aanwezig\n\n\u2022 niet het gevolg is van voortdurende inspanning\n\n\u2022 nauwelijks verbetert met rust\n\n\u2022 het functioneren ernstig beperkt.\n\n\u2013 In combinatie met vier of meer van de volgende symptomen, gedurende zes maanden aanhoudend\n                                                   of regelmatig terugkerend en die er niet waren v\u00f3\u00f3r de vermoeidheid begon:\n\n\u2022 zelfgerapporteerde verslechtering van geheugen of concentratievermogen\n\n\u2022 keelpijn\n\n\u2022 gevoelige hals- of okselklieren\n\n\u2022 spierpijn\n\n\u2022 gewrichtspijnen\n\n\u2022 hoofdpijn\n\n\u2022 niet-verfrissende slaap\n\n\u2022 na inspanning gevoel van uitputting (malaise) gedurende 24 uur of langer.\n\n\u2013 Exclusiecriteria:\n\n\u2022 een andere aandoening of ziekte die de vermoeidheid (vermoedelijk) verklaart\n\n\u2022 een psychotische of bipolaire depressie (een depressieve episode is geen exclusiecriterium)\n\n\u2022 dementie\n\n\u2022 anorexia of bulimia nervosa\n\n\u2022 actueel alcoholmisbruik of gebruik van drugs\n\n\u2022 ernstig overgewicht.\n\nAnorexia of boulimia nervosa waarvan de betrokkene langer dan vijf jaar hersteld is\n                                             en misbruik van alcohol of drugs dat twee jaar of langer geleden gestopt is, gelden\n                                             niet als exclusiecriteria. Van ernstig overgewicht is sprake bij een BMI groter dan\n                                             40.\n\nIn wetenschappelijk onderzoek wordt de CDC-94 definitie over het algemeen als de standaard\n                                             beschouwd. In het individuele geval kan ook sprake zijn van CVS als de klachten en\n                                             symptomen niet geheel overeenkomen met deze criteria. Het belangrijkste kenmerk van\n                                             CVS is een ernstige vermoeidheid, die tenminste zes maanden aanwezig is of steeds\n                                             terugkeert, die betrokkene aanzienlijk beperkt in zijn dagelijks functioneren en waarvoor\n                                             geen lichamelijke of psychiatrische verklaring gevonden is. In veel gevallen is daarnaast\n                                             sprake van vertraagd herstel na inspanning, verspreide pijnklachten, klachten over\n                                             de kwaliteit van het geheugen, de concentratie en de slaap, en een overgevoeligheid\n                                             voor (hard) geluid. Ook genoemd worden problemen met temperatuurregeling, overgevoeligheid\n                                             voor licht of geuren, allergie\u00ebn en klachten als duizeligheid en misselijkheid.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de praktijk is er een grote overlap tussen CVS en fibromyalgie. Bij CVS staat vermoeidheid\n                                             op de voorgrond, bij fibromyalgie de pijn.\n\nComorbiditeit in de vorm van psychische stoornissen of somatische aandoeningen sluit\n                                             de diagnose CVS niet uit, maar maakt het stellen van de diagnose wel moeilijker. Bekend\n                                             is dat tien tot dertig procent van de CVS-pati\u00ebnten gelijktijdig een depressieve stoornis\n                                             heeft. Bij vijfentwintig tot dertig procent van de CVS-pati\u00ebnten is sprake van somatische\n                                             comorbiditeit. De vraag die zich in het individuele geval voordoet is: zijn de gevonden\n                                             chronische vermoeidheidsklachten secundair aan een chronische ziekte, of heeft de\n                                             pati\u00ebnt tevens CVS? Duidelijk is: de aanwezigheid van een andere ziekte beschermt\n                                             niet tegen CVS en CVS beschermt niet tegen comorbiditeit.\n\nEen viertal psychiatrische diagnosen die niet alleen van belang zijn voor differenti\u00eble\n                                             diagnostiek, maar ook voor het vaststellen of uitsluiten van comorbiditeit, wordt\n                                             in deze paragraaf kort besproken.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen depressieve stoornis wordt gekenmerkt door twee kernsymptomen \u2013 depressieve stemming\n                                                en een duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier\n                                                in bijna alle activiteiten (verlies van levenslust) \u2013 en zeven aanvullende symptomen.\n                                                Bij depressie is vermoeidheid vaak een prominent aanwezig symptoom. Bruikbare vragen\n                                                om op de kernsymptomen te screenen zijn:\n\n\u2013 bent u somber, depressief, is uw stemming bedrukt?\n\n\u2013 bent u uw interesse of plezier kwijt in (bijna) alles wat u doet?\n\nAls kernsymptomen van een depressieve episode gelden deze symptomen alleen als ze\n                                                tenminste twee aaneengesloten weken aanwezig zijn, het grootste deel van de dag, bijna\n                                                elke dag. Voor de diagnostiek van de depressieve stoornis wordt verder verwezen naar\n                                                het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis.\n\nEen depressieve of gedrukte stemming als reactie op bijvoorbeeld CVS hoeft nog niet\n                                                te betekenen dat er ook sprake is van een depressie. Voor de differenti\u00eble diagnostiek\n                                                is van belang dat in een depressieve episode het zelfvertrouwen en het zelfbeeld zijn\n                                                aangetast.\n\nBij een depressieve stoornis die gepaard gaat met vermoeidheid blijft de diagnose\n                                                depressieve stoornis (depressieve episode) behouden. Omgekeerd kan CVS wel gecompliceerd\n                                                worden door een depressieve episode. In dat geval wordt de diagnose depressieve episode\n                                                als comorbiditeit toegevoegd.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nEen somatisatiestoornis wordt gekenmerkt door:17\n\n\u2013 een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het dertigste\n                                                      jaar en een aantal jaren aanwezig, die geleid hebben tot het zoeken van behandeling\n                                                      of tot significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren\n\n\u2013 tenminste acht lichamelijke klachten in vier verschillende domeinen, te weten pijnklachten,\n                                                      gastro-intestinale symptomen, seksuele symptomen en pseudoneurologische symptomen\n\n\u2013 een onvoldoende verklaring bij adequaat medisch onderzoek.\n\nBij een somatisatiestoornis zoeken mensen veelvuldig medische hulp met telkens nieuwe,\n                                                niet te verklaren symptomen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet herkennen van angststoornissen is moeilijk. Veel pati\u00ebnten spreken, al of niet\n                                                uit schaamte, niet spontaan over hun angst(en), maar presenteren vaak wisselende,\n                                                onderling niet samenhangende klachten, zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, concentratieproblemen,\n                                                slaapstoornissen, lichamelijke klachten waaronder vermoeidheid. Voor de differenti\u00eble\n                                                diagnose met CVS zijn de volgende angststoornissen het meest van belang: paniekstoornis,\n                                                gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stresstoornis.7\n\nDe verzekeringsarts die een angststoornis vermoedt, moet daar gericht naar vragen.\n                                                Bruikbare vragen zijn: voelt u zich angstig, heeft u onbestemde angstgevoelens, maakt\n                                                u zich veel zorgen, heeft u wel eens paniekgevoelens?\n\nVoor nadere informatie over diagnostiek, behandeling en prognose van angststoornissen\n                                                wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDiagnostische kenmerken van dit beeld zijn:\n\n\u2013 ernstige distress-klachten: gevoelens van onmacht en demoralisatie\n\n\u2013 niet in staat zijn normaal te functioneren; de pati\u00ebnt heeft belangrijke (delen van)\n                                                      sociale rollen laten vallen\n\n\u2013 er is een relatie met stress die het gevolg is van een belasting die de belastbaarheid\n                                                      overstijgt\n\n\u2013 afgezien van spanningsklachten en eerdere overspanning, is er in de regel een voorgeschiedenis\n                                                      van normaal functioneren\n\n\u2013 het beeld is niet toe te schrijven aan directe fysiologische effecten van een middel\n                                                      of van een somatische aandoening, aan rouw of aan een psychiatrische stoornis (anders\n                                                      dan een aanpassingsstoornis).\n\nBij overspanning worden de klachten ook door de pati\u00ebnt in eerste instantie psychologisch\n                                                geduid. Bij CVS staan de lichamelijke klachten meer op de voorgrond. Desondanks is\n                                                er in de symptomatologie een grote overlap. Beide categorie\u00ebn pati\u00ebnten kunnen de\n                                                oorzaak van hun klachten bijvoorbeeld ook aan de arbeidsomstandigheden toeschrijven\n                                                of aan andere situaties die als stresserend ervaren worden.\n\nVoor nadere informatie over de diagnostiek, behandeling en prognose van overspanning\n                                                wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe arts-pati\u00ebnt relatie is niet alleen van invloed op het diagnostische proces, maar\n                                                ook op het verloop van CVS. Zowel het instrumentele handelen, als het affectief handelen\n                                                van de arts bepaalt mede het beloop. Artsen dienen respect te hebben voor de opvattingen\n                                                en de betekenisverlening van de pati\u00ebnt en diens lijden te erkennen. Dat betekent:\n                                                het verhaal van de pati\u00ebnt centraal stellen, hem serieus nemen, actief luisteren en\n                                                uitleg geven over de diverse kanten van vermoeidheid.1, 11, 14\n\nEen gezamenlijk perspectief is een voorwaarde voor effectieve samenwerking tussen\n                                                arts en pati\u00ebnt. Het perspectief is herstel van autonomie en, als autonomie niet bereikbaar\n                                                is, verlichting van het lijden. Tekortschietende communicatievaardigheden van artsen\n                                                en stellige opvattingen van pati\u00ebnten en hun organisaties over de etiologie en de\n                                                behandeling kunnen dat gezamenlijke perspectief in de weg staan. Dit streven naar\n                                                een gezamenlijk perspectief sluit een kritische en professionele houding van de arts\n                                                ten aanzien van de oorzaak van de klachten en de effectiviteit van behandelingen niet\n                                                uit.\n\nUitgangspunt bij de behandeling is niet rust, maar (geleidelijk) herstel van het\n                                                functioneren op een haalbaar niveau. Rust zonder meer kan een eventuele neiging van\n                                                de pati\u00ebnt versterken om situaties te vermijden die hij als problematisch, of als\n                                                de oorzaak van zijn klachten ervaart. Op die manier worden de stoornis en het proces\n                                                van maatschappelijke marginalisatie in stand gehouden. Met deelname aan sociale activiteiten,\n                                                waaronder werkhervatting, moet dan ook niet gewacht worden tot de pati\u00ebnt volledig\n                                                klachtenvrij is.1\n\nTot nu toe is alleen cognitieve gedragstherapie (CGT) met een speciaal voor CVS-pati\u00ebnten\n                                                ontwikkeld behandelprotocol bij een selecte groep pati\u00ebnten aantoonbaar effectief\n                                                gebleken.6, 18, 18 Andere vormen van behandeling, zoals pacing zijn in onderzoek, maar eensluidende\n                                                resultaten zijn nog niet bekend.\n\nDe effectiviteit van voedingssupplementen, teunisbloemolie, magnesiuminjecties en\n                                                antidepressiva is onvoldoende onderzocht. Immuuntherapie en langdurig rusten zijn\n                                                niet werkzaam. Langdurig rusten houdt de vermoeidheid en bijkomende symptomen in stand\n                                                houdt of verergert deze.\n\nEen groot percentage pati\u00ebnten met CVS consulteert of stelt zich (ook) onder behandeling\n                                                van een alternatieve genezer.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nCognitieve gedragstherapie (CGT) is een vorm van psychotherapie die ten doel heeft\n                                                veranderingen aan te brengen in cognities en gedragingen van pati\u00ebnten. Wil CGT bij\n                                                CVS succesvol zijn, dan moet de deelname vrijwillig zijn. De volgende elementen maken\n                                                altijd deel uit van CGT voor CVS:\n\n\u2013 instructies/adviezen ten aanzien van het slaap-waakritme,\n\n\u2013 een programma voor de opbouw van lichamelijke activiteiten, bijvoorbeeld lopen of\n                                                      fietsen, waarbij rekening is gehouden met het onderscheid tussen de twee typen pati\u00ebnten:\n                                                      de relatief overactieve of fluctuerend actieve en de laag-actieve pati\u00ebnten\n\n\u2013 cognitieve herstructurering\n\n\u2013 evaluatie van de behandelresultaten: de ernst van vermoeidheid en beperkingen dienen\n                                                      door middel van vragenlijsten bij aanvang en einde van de behandeling te worden vastgesteld.\n\nVan de behandelaar wordt verwacht dat hij het model van instandhoudende factoren hanteert,\n                                                dat hij (aspirant) lid is van de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve Therapie (VGCT)\n                                                en dat hij verschillende CVS-pati\u00ebnten in behandeling heeft. In de praktijk worden\n                                                ook andere vormen van CGT dan CGT voor CVS toegepast. Deze blijken minder effectief\n                                                of de effectiviteit is nog niet onderzocht.\n\nCGT voor CVS is gericht op herstel. Dit houdt onder andere in dat er volgens de CDC-94\n                                                criteria geen sprake meer is van CVS en dat de vermoeidheidsklachten na de therapie\n                                                niet meer afwijkend zijn van normaalwaarden. Werkhervatting is een van de behandeldoelen.\n                                                Herstel impliceert niet in alle gevallen dat de pati\u00ebnt weer tot het oude activiteitenniveau\n                                                terugkeert of zijn werkzaamheden weer volledig op het oude niveau hervat. De behandeling\n                                                duurt zelden langer dan zes tot acht maanden, de follow-up niet meegerekend.\n\nVan alle pati\u00ebnten die actief en op vrijwillige basis aan de therapie deelnemen meldt\n                                                ongeveer zeventig procent na de behandeling geen klachten meer te hebben of aanzienlijk\n                                                minder klachten dan voor de behandeling. Bij ongeveer dertig procent heeft de behandeling\n                                                geen effect.1 Het behandeleffect blijkt duurzaam te zijn en is na vijf jaar nog aantoonbaar. Verslechtering\n                                                van de gezondheidstoestand door CGT is nooit aangetoond. Er is geen relatie gevonden\n                                                tussen de duur van de klachten v\u00f3\u00f3rdat met de behandeling begonnen werd en de resultaten\n                                                van de behandeling. Met andere woorden: de behandeling is ook voor pati\u00ebnten die al\n                                                lange tijd klachten hebben in de meeste gevallen succesvol.\n\nDe behandeling is intensief en vraagt veel van de pati\u00ebnt. Als pati\u00ebnten geen baat\n                                                hebben bij de CGT of voortijdig stoppen, dan is dat in veel gevallen niet het gevolg\n                                                van een verwijtbaar gebrek aan medewerking. CGT is niet voor elke pati\u00ebnt een optie.\n                                                Pati\u00ebnten die in een beroepsprocedure verwikkeld zijn, komen pas na afloop hiervan\n                                                voor de behandeling in aanmerking.\n\nEen re\u00ebel probleem is de beperkte beschikbaarheid van de specifiek op CVS gerichte\n                                                CGT.\n\nOmdat heterogeniteit door comorbiditeit bij CVS-pati\u00ebnten niet volledig is uit te\n                                                sluiten, dient de behandelaar aanvullende vormen van behandeling en begeleiding te\n                                                overwegen.11, 16, 19, 20\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts is zich ervan bewust dat adequate advisering gedurende de eerste\n                                          twee ziektejaren van een werknemer bij wie na verloop van tijd de diagnose CVS wordt\n                                          gesteld, lastig kan zijn. De aard van de klachten, de somatische attributies en andere\n                                          cognities, het onvoorspelbare beloop van de vermoeidheid, de moeilijke differenti\u00eble\n                                          diagnostiek en diagnostiek van comorbiditeit en de kwaliteit van de relatie met betrokkene\n                                          spelen daarbij een rol.\n\nBij een werknemer die al langere tijd vermoeidheidsklachten heeft voordat hij zich\n                                          ziek meldt en bij wie voldoende onderzoek naar de mogelijke oorzaak is gedaan, zullen\n                                          advisering en begeleiding anders verlopen dan bij een werknemer die zich kort na het\n                                          ontstaan van zijn vermoeidheidsklachten ziek meldt. Weer anders verloopt de begeleiding\n                                          van een werknemer bij wie de vermoeidheidsklachten pas in de loop van de arbeidsongeschiktheid\n                                          ontstaan. In het eerste geval kan de diagnose CVS al in een vroeg stadium bekend zijn\n                                          en kan de begeleiding daarop worden afgestemd. In het laatste geval zal de diagnose\n                                          pas na een zorgvuldige evaluatie gesteld kunnen worden.\n\nAls de diagnose CVS met voldoende zekerheid gesteld is, zijn zowel de beoordeling\n                                          van de functionele mogelijkheden als de beoordeling van onderhoudende en herstelbelemmerende\n                                          factoren van belang. Uitgangspunt bij de begeleiding is dat activiteiten in veel gevallen\n                                          mogelijk zijn. De wenselijke verdeling van activiteiten en rust moet individueel bepaald\n                                          te worden.14 Voor veel CVS-pati\u00ebnten is het belangrijk om tijdens de werkzaamheden regelmatig\n                                          rustpauzen in te lassen. Een volledige werkdag is dan niet altijd mogelijk. Een aantal\n                                          werknemers zal, als gevolg van de ernst van hun klachten en beperkingen, het werk\n                                          in het geheel niet kunnen hervatten.\n\nUit onderzoek is gebleken dat bij werknemers met CVS die in eigen of ander werk re-integreerden,\n                                          in 77 procent van de gevallen aanpassingen nodig waren.13 Het ging om de volgende aanpassingen:\n\n\u2013 vermindering van het aantal gewerkte uren per week\n\n\u2013 afstand doen van een leidinggevende functie\n\n\u2013 toename van beeldschermwerkzaamheden\n\n\u2013 verruiming van regelmogelijkheden\n\n\u2013 verlaging kwantitatieve taakeisen\n\n\u2013 toename van sociale steun.\n\nDe pati\u00ebnten die werkten meldden vaak dat zij, wanneer ze hun energie moesten verdelen\n                                          tussen werk enerzijds en priv\u00e9 en sociaal leven anderzijds, prioriteit gaven aan hun\n                                          werk. Een deel van hen was na het werk zo vermoeid dat ze tot andere activiteiten\n                                          niet meer in staat waren.\n\nDe praktijk leert ook dat afwisseling van fysieke en mentale inspanning een gunstige\n                                          invloed kan hebben. Pati\u00ebnten kunnen soms herstellen van mentale inspanning door het\n                                          verrichten van lichte fysieke taken of door een stukje te gaan lopen. Verruiming van\n                                          regelmogelijkheden kan daardoor gunstig zijn voor behoud van werk en werkhervatting.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met CVS voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens\n                                          de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij het CVS vormt de verzekeringsarts zich een oordeel over de aard en ernst van de\n                                             stoornis, de behandeling en de begeleiding. Hij doet dat in de wetenschap dat de mogelijkheid\n                                             om werkzaamheden te kunnen verrichten in een groot aantal gevallen aanwezig is. Hij\n                                             realiseert zich dat richtlijnen voor de behandeling van CVS ontbreken en dat de aangetoond\n                                             effectieve behandelingen beperkt beschikbaar zijn, maar dat het van belang is dat\n                                             alle betrokken zorgverleners en de bedrijfsarts eenzelfde beleid voeren en dat daarbij\n                                             werkhervatting een van de doelen dient te zijn. Hij vormt zich een oordeel over de\n                                             aanwezigheid van factoren die de klachten in stand kunnen houden en de wijze waarop\n                                             daarmee rekening is gehouden. Zijn beoordeling kan leiden tot de conclusie dat bij\n                                             een werknemer belangrijke kansen in de behandeling en begeleiding zijn gemist.\n\nDe verzekeringsarts betrekt de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis\n                                             bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.21\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij de beoordeling van de actuele functionele mogelijkheden en beperkingen van een\n                                             werknemer met CVS geeft het protocol de verzekeringsarts houvast door, aansluitend\n                                             bij het Gezondheidsraadadvies over CVS, vast te stellen dat CVS een re\u00eble, ernstig\n                                             invaliderende aandoening is of, in de woorden van de minister van VWS in een brief\n                                             aan de Tweede kamer: \u2018een weliswaar onverklaarde, maar toch ernstige aandoening [\u2026],\n                                             die serieus genomen moet worden\u2019.22\n\nOmdat CVS een aandoening is die, per definitie, het functioneren ernstig beperkt (zie\n                                             4.3), is de vaststelling dat inderdaad van CVS sprake is, voor de beoordeling van\n                                             de functionele mogelijkheden van groot belang. De verzekeringsarts realiseert zich\n                                             dat het CVS weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat er op individueel niveau\n                                             grote verschillen zijn, in aard, ernst en beloop van de aandoening en in de wijze\n                                             waarop pati\u00ebnten met hun klachten en beperkingen omgaan. De beperkingen zijn in het\n                                             algemeen zowel fysiek als cognitief van aard. Hij betrekt zijn observaties en de visie\n                                             van de cli\u00ebnt in zijn beoordeling of en in hoeverre bij de werknemer sprake is van\n                                             beperkingen die passen in een consistent en plausibel geheel van stoornissen, beperkingen\n                                             en participatieproblemen.\n\nNeuropsychologisch onderzoek en methoden die beogen de functionele capaciteiten te\n                                             meten zijn voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij CVS van weinig waarde.1,16\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met\n                                             CVS zijn:\n\n\u2013 Persoonlijk functioneren:\n\n\u2022 hoog handelingstempo\n\n\u2022 veelvuldige storingen, contacten met verschillende personen tegelijk\n\n\u2022 deadlines en productiepieken\n\n\u2022 langer durende mentale inspanning\n\n\u2022 verhoogd veiligheidsrisico.\n\n\u2013 Fysieke belasting:\n\n\u2022 tempodwang\n\n\u2022 energetisch belastende dynamische handelingen, bijvoorbeeld lopen, traplopen, tillen,\n                                                         dragen, frequent uitgevoerde handelingen\n\n\u2022 energetisch belastende statische houdingen, bijvoorbeeld langdurig staan.\n\n\u2013 Fysieke omgevingseisen:\n\n\u2022 geluid.\n\n\u2013 Werktijden en verdeling van werkzaamheden en rust:\n\n\u2022 perioden per etmaal\n\n\u2022 uren per dag\n\n\u2022 uren per week\n\n\u2022 overige beperkingen ten aanzien van werktijden.\n\nVoor CVS-pati\u00ebnten kan het van belang zijn fysieke en mentale werkzaamheden en rust\n                                             regelmatig af te wisselen.\n\nBij CVS kan sprake zijn van volledige arbeidsongeschiktheid op medische gronden, conform\n                                             de criteria van het Schattingsbesluit. In het algemeen zijn er echter wel benutbare mogelijkheden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe prognose van een al langere tijd bestaand CVS is afhankelijk van de vraag of reeds\n                                             adequate behandeling heeft plaatsgevonden:\n\n\u2013 Indien CGT voor CVS heeft plaatsgevonden en na twee jaar is nog sprake van volledige\n                                                   arbeidsongeschiktheid, dan is de prognose niet gunstig.\n\n\u2013 Pati\u00ebnten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben bij adequate behandeling\n                                                   een relatief goede prognose.\n\nVoorts betrekt de verzekeringsarts in zijn beoordeling de instandhoudende factoren\n                                             (3.4) en de mate waarin deze te be\u00efnvloeden zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIndien betrokkene ten tijde van de beoordeling in CGT voor CVS is, overlegt de verzekeringsarts\n                                             met de behandelaar. Hij maakt een inschatting van het verdere beloop en plant een\n                                             heronderzoek om het herstel te evalueren. Ook als de betrokkene niet in behandeling\n                                             is, maar een opgaande lijn van herstel vertoont, plant de verzekeringsarts een heronderzoek\n                                             op grond van het verwachte verdere beloop.\n\nIndien betrokkene geen opgaande lijn van herstel vertoont of een behandeling volgt\n                                             waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en nog niet met CGT behandeld is, informeert\n                                             de verzekeringsarts betrokkene over CGT voor CVS. Hij overlegt met betrokkene, huisarts,\n                                             bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van\n                                             aanpak, aansluitend bij zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis:\n                                             welke doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken? Bij\n                                             herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                             van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. De Haag: Gezondheidsraad;\n                                          2005: 2005/ 02.\n\n2 van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve\n                                          stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614\u2013633.\n\n3 Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, Neomagus GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a.\n                                          NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening). Huisarts Wet 2004; 47: 26\u201337.\n\n4 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Depressie 2005. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen\n                                          cli\u00ebnten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.\n\n5 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire\n                                          richtlijn Angststoornissen 2003. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding\n                                          van volwassen cli\u00ebnten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.\n\n6 Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006;\n                                          367: 346\u2013355.\n\n7 Heim C, Wagner D, Maloney E, Papanicolaou DA, Solomon L, Jones JF e.a. Early adverse\n                                          experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based\n                                          study. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1258\u20131266.\n\n8 Van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, Van Houdenhove L, Onghena\n                                          P e.a. Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care:\n                                          a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics 2001; 42: 21\u201328.\n\n9 Luyten P, van Houdenhove B, Cosyns N, van den Broeck A-L. Are patients with chronic\n                                          fatigue syndrom perfectionistic-or were they? A case-control study. Personality and\n                                          Individual Differences 2007; in press.\n\n10 Sharpe M, Wilks D. ABC of psychological medicine: Fatigue. BMJ 2002; 325: 480\u2013483.\n\n11 Working Group of the Royal Australasian College of Physicians. Chronic fatigue\n                                          syndrome. Clinical practice guidelines--2002. Med J Aust 2002; 176 Suppl: S17\u2013S56.\n\n12 Cardol M, Bensing J, Verhaak P, De Bakker D. Moeheid: determinanten, beloop en\n                                          zorg. Utrecht: NIVEL; 2005.\n\n13 Blatter B, van den Berg R, van Putten D. ME/CVS en werk. Hoofddorp: TNO Arbeid;\n                                          2003.\n\n14 CFS/ME Working Group. Report to the Chief Medical Officer of an Indenpendent Working\n                                          Group. 2002. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4064840,\n                                          15-06-2006.\n\n15 Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid. Wat gaat er mis bij de (her)keuring van\n                                          mensen met ME/ CVS? Groningen: Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid; 2006.\n\n16 Pardaens K, Haagdorens L, Van Wambeke P, Van den BA, Van Houdenhove B. How relevant\n                                          are exercise capacity measures for evaluating treatment effects in chronic fatigue\n                                          syndrome? Results from a prospective, multidisciplinary outcome study. Clin Rehabil\n                                          2006; 20: 56\u201366.\n\n17 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,\n                                          Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.\n\n18 Chambers D, Bagnall AM, Hempel S, Forbes C. Interventions for the treatment, management\n                                          and rehabilitation of patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis:\n                                          an updated systematic review. J R Soc Med 2006; 99: 506\u2013520.\n\n19 van Houdenhove B. What is the aim of cognitive behaviour therapy in patients with\n                                          chronic fatigue syndrom? Psychother Psychosom 2006; 75: 396\u2013397.\n\n20 Jonker K, van Hemert AM. Behandeling van pati\u00ebnten met het chronische-vermoeidheidssyndroom.\n                                          Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2067\u20132068.\n\n21 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n22 Hoogervorst JF. Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Aan\n                                          de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal. Den Haag, 9 juni 2005. Tweede\n                                          Kamer, vergaderjaar 2004\u20132005, 29 800, XVI, nr. 180.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de\n                                          verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing\n                                          van de protocollen worden toegelicht.\n\n\u2013 Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.\n\n\u2013 Waar \u2018hij\u2019 en \u2018zijn\u2019 staat kan ook \u2018zij\u2019 en \u2018haar\u2019 gelezen worden.\n\nHet lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is het klinisch beeld dat wordt gekenmerkt\n                                    door uitstralende pijn in het been of de bil, in het verzorgingsgebied van een of\n                                    meer van de lumbosacrale zenuwwortels, al dan niet gepaard gaand met andere prikkelingsverschijnselen\n                                    en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s). Het LRS gaat\n                                    vaak samen met lage rugpijn. Dit is echter niet kenmerkend: de beenklachten staan\n                                    op de voorgrond. Het beloop is in het algemeen gunstig.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens tracht de verzekeringsarts\n                                          te achterhalen waarom herstel en werkhervatting gestagneerd zijn. Hij gaat na:\n\n\u2013 Aard en ernst van de klachten en symptomen:\n\n\u2022 Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen bij aanvang van de verzuimbegeleiding\n                                                      door de bedrijfsarts en wat was het beloop?\n\n\u2013  Diagnostiek: (4.1)*\n\n\u2022 Welke diagnose(n) is (zijn) gesteld en door wie?\n\n\u2022 Is er overeenstemming over de diagnose(n) tussen de betrokken disciplines?\n\n\u2022 Is de werknemer bij onvoldoende herstel na zes tot acht weken door de huisarts naar\n                                                      een neuroloog verwezen?\n\n\u2022 Heeft nadere diagnostiek plaatsgevonden, zoals beeldvormend onderzoek?\n\n\u2022 Is sprake van comorbiditeit?\n\n\u2013 Behandeling: (4.3)\n\n\u2022 Welke behandeling(en) heeft (hebben) plaatsgevonden?\n\n\u2022 Heeft de cli\u00ebnt voldoende en juiste voorlichting gekregen over de aandoening, het\n                                                      te verwachten beloop en de mogelijke behandeling?\n\n\u2022 Zijn in de loop der tijd tegenstrijdige (behandel)adviezen gegeven? Zo ja, hoe is\n                                                      hierop gereageerd door de betrokkenen?\n\n\u2022 Indien operatieve behandeling heeft plaatsgevonden: wat was de indicatie?\n\n\u2022 Heeft de werknemer na de operatie deelgenomen aan een oefenprogramma?\n\n\u2013 Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:\n\n\u2022 Kon de cli\u00ebnt zich verenigen met de behandeladviezen?\n\n\u2022 Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen\n                                                      opgevolgd?\n\n\u2022 Heeft de werknemer zelf (herhaald) aangedrongen op medisch-technisch onderzoek of\n                                                      operatieve behandeling zonder dat hiervoor een medische indicatie was?\n\n\u2022 Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (5)\n\n\u2022 Was in het werk sprake van factoren die het LRS kunnen doen toenemen of instandhouden,\n                                                      zoals tillen en dragen van lasten, veelvuldig buigen of draaien van de romp of lichaamstrillingen?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?\n\n\u2013 Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:\n\n\u2022 Is sprake van factoren bij de werknemer zelf of in diens omgeving die de re-integratie\n                                                      bemoeilijken?\n\n\u2022 Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?\n\n\u2013 Werkhervatting:\n\n\u2022 Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de\n                                                      werknemer beoordeeld?\n\n\u2022 Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over\n                                                      de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?\n\n\u2022 Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?\n\n\u2022 Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak\n                                                      bijgesteld?\n\n* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting\n                                          bij het protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAls de verzekeringsarts weet dat er sprake is of is geweest van een LRS, realiseert\n                                          hij zich dat de prognose van de uitstralende pijn in het been in het algemeen goed\n                                          is. Paresen en gevoelstoornissen kunnen echter blijven bestaan. Een vertraagde re-integratie\n                                          kan veroorzaakt worden door de resterende verschijnselen van het LRS, maar ook door\n                                          de bijkomende lage rugpijn of door andere, bijvoorbeeld psychische of sociale, factoren.\n\nIn het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig\n                                          heeft voor een multifactori\u00eble analyse van de actuele problematiek van de werknemer.\n                                          Hij besteedt aandacht aan:\n\n\u2013 de visie van de werknemer op:\n\n\u2022 zijn mogelijkheden en beperkingen in werk en persoonlijk en sociaal functioneren\n\n\u2022 de oorzaken van de klachten en van het uitblijven van herstel en (volledige) werkhervatting\n\n\u2022 de mate waarin bewegen en belasten zijn gezondheid schaden\n\n\u2022 wat hij nog zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen\n\n\u2022 de betekenis van betaalde arbeid in zijn levensplan\n\n\u2013 de lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant\n                                                voor de beoordeling\n\n\u2022 de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, onder meer door te vragen wat\n                                                      hij doet op een \u2018gemiddelde\u2019 dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten\n                                                      voor verschillende levensgebieden\n\n\u2022 de actuele herstelbelemmerende factoren in priv\u00e9, werk- en zorgomgeving\n\n\u2022 actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet medisch onderzoek bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek en is gericht\n                                          op:\n\n\u2013 het toetsen en zo nodig zelf stellen van de juiste diagnose(n), inclusief comorbiditeit\n\n\u2013 het bepalen van de ernst van de klachten en stoornissen.\n\n\u2013 De verzekeringsarts is alert op:\n\n\u2013 lokalisatie van de pijn: wel of niet volgens een dermatomaal patroon?\n\n\u2013 de aanwezigheid en ernst van paresen\n\n\u2013 houdingsafhankelijkheid van de pijnklachten\n\n\u2013 (psychische) comorbiditeit.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe verzekeringsarts overweegt onderzoek door derden in geval van:\n\n\u2013 gefundeerde twijfel over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang\n                                                is voor de beoordeling van de belastbaarheid en de prognose\n\n\u2013 gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens\n                                                een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.\n\n\u2013 Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de\n                                                re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nTwee jaar na het ontstaan van een LRS, waarbij geen comorbiditeit is aangetoond, zullen\n                                          beperkingen van de functionele mogelijkheden vooral voortkomen uit de resterende neurologische\n                                          prikkelings- en uitvalsverschijnselen, te weten sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies\n                                          en de blijvende gevolgen van een cauda-syndroom (defecatie- en mictiestoornissen).\n                                          Rugklachten die het functioneren beperken en die niet aanwijsbaar het gevolg zijn\n                                          van een specifieke oorzaak dienen beschouwd te worden als aspecifieke lage rugpijn.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met\n                                          een LRS zijn:\n\n\u2013 aanpassing aan fysieke omgevingseisen\n\n\u2022 trillingsbelasting\n\n\u2013 dynamische handelingen\n\n\u2022 getordeerd buigen en tillen\n\n\u2022 lopen, trappenlopen en klimmen\n\n\u2013 statische houdingen\n\n\u2022 geknield of gehurkt actief zijn\n\n\u2022 zitten\n\n\u2022 staan tijdens het werk\n\n\u2022 gebogen en/of getordeerd actief zijn\n\n\u2013 sociaal functioneren\n\n\u2022 specifieke voorwaarden in verband met mictie- en defaecatiestoornissen.\n\nParesen kunnen leiden tot beperkingen voor specifieke vormen van arbeid, bijvoorbeeld\n                                          autorijden.\n\nBeperkingen die niet of niet alleen het gevolg zijn van neurologische stoornissen,\n                                          kunnen voortkomen uit comorbiditeit, bijvoorbeeld een chronisch pijnsyndroom, zoals\n                                          chronische aspecifieke lage rugpijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 De prognose van langer bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen\n                                                is ongunstig.\n\n\u2013 Voor de prognose van aspecifieke lage rugpijn na twee jaar ziekteverzuim wordt verwezen\n                                                naar het desbetreffende protocol.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n\u2013 Als sprake is van reeds lang bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen,\n                                                gaat de verzekeringsarts na of de functionele mogelijkheden door voorzieningen en\n                                                aanpassingen nog kunnen verbeteren en overlegt en adviseert hij dienaangaande.\n\n\u2013 Wanneer (volledige) re-integratie is uitgebleven door andere oorzaken dan de neurologische\n                                                stoornissen van het LRS, bijvoorbeeld door een chronisch pijnsyndroom, aspecifieke\n                                                lage rugpijn of door andere comorbiditeit, overlegt de verzekeringsarts met betrokkene,\n                                                huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch\n                                                plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie\n                                                en zijn actuele onderzoeksbevindingen.\n\n\u2013 Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                                van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                                om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Inleiding\n\n2 De aandoening\n\n2.1 Kenmerken\n\n2.2 Epidemiologie\n\n3 Ontstaan en beloop\n\n3.1 Ontstaan\n\n3.2 Risicofactoren\n\n3.3 Beloop\n\n4 Diagnose en behandeling\n\n4.1 Diagnose\n\n4.2 Differenti\u00eble diagnostiek en comorbiditeit\n\n4.3 Behandeling\n\n5 Werkhervatting\n\n6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n\n6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n6.2 Functionele mogelijkheden\n\n6.3 Te verwachten beloop\n\n6.4 Behandeling en begeleiding\n\nLiteratuur\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet verzekeringsgeneeskundig protocol Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) biedt\n                                          een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                          bij werknemers met het LRS. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens\n                                          die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel\n                                          B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een\n                                          werknemer met LRS, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft,\n                                          te weten de beoordeling van\n\n\u2013 sociaal-medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 functionele mogelijkheden\n\n\u2013 te verwachten beloop\n\n\u2013 behandeling en begeleiding.\n\nHet protocol sluit aan bij de NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, het\n                                          Gezondheidsraadadvies Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom,\n                                          de Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom van het CBO, de richtlijn Handelen\n                                          van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten van de NVAB, de NHG-Standaard Aspecifieke\n                                          lage rugpijn, de multidisciplinaire Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten van het\n                                          Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het verzekeringsgeneeskundig protocol\n                                          Aspecifieke lage rugpijn.1\u20137 De herziening van de Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom uit 1995, die\n                                          thans gaande is, zal mogelijk aanleiding kunnen geven tot aanpassingen van het protocol.\n\nDeze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Lumbosacraal radiculair\n                                          syndroom geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die\n                                          voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar\n                                          het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de\n                                          orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de\n                                          principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet LRS is het klinisch beeld dat wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in het been\n                                             of de bil, in het verzorgingsgebied van een of meer van de lumbosacrale zenuwwortels,\n                                             al dan niet gepaard gaand met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesie\u00ebn) en\n                                             neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s). De uitvalsverschijnselen\n                                             (sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies, reflexafwijkingen of mictiestoornissen)\n                                             worden toegeschreven aan compressie en/of tractie van de ge\u00efrriteerde wortel.\n\nE\u00e9n van de vormen die het LRS kan aannemen is het cauda equinasyndroom of, kortweg,\n                                             caudasyndroom. Het caudasyndroom ontstaat door motorische of sensibele uitval in meer\n                                             dan \u00e9\u00e9n segment vanaf S1 (\u2018rijbroek-anesthesie\u2019) en kan gepaard gaan met incontinentie\n                                             voor urine of feces.\n\nHet LRS dient onderscheiden te worden van andere klinische beelden waarbij de pijn\n                                             niet radiculair van aard is, dat wil zeggen: niet uitstraalt in het verzorgingsgebied\n                                             van een of meer zenuwwortels. Wanneer de pijn niet duidelijk uitstraalt in een of\n                                             meer dermatomen, kan de diagnose LRS alleen gesteld worden als er sprake is van duidelijke\n                                             tekenen van prikkeling van de aangedane zenuwwortel(s) (positieve test van Las\u00e8gue)\n                                             of neurologische uitvalsverschijnselen.\n\nEen LRS wordt meestal veroorzaakt door een discushernia (hernia nuclei pulposi (HNP)),\n                                             door een vernauwing van het wervelkanaal (kanaal- of spinale stenose) of van een zenuwwortelkanaal\n                                             (laterale stenose) of door een combinatie hiervan. Zeldzame oorzaken van het LRS zijn\n                                             spondylolisthesis, inzakkingsfractuur, goed- en kwaadaardige tumoren en ontsteking\n                                             van de zenuwwortel (radiculitis), zoals die kan voorkomen bij diabetes mellitus, herpes\n                                             zoster, lues en de ziekte van Lyme. Het LRS ten gevolge van deze zeldzame oorzaken\n                                             komt in het protocol en deze toelichting alleen ter sprake waar het gaat over diagnostiek.\n                                             Daarbij is het uitgangspunt dat de diagnostiek van deze zeldzame oorzaken niet tot\n                                             de competentie van de verzekeringsarts behoort. Voor het overige is het protocol geheel\n                                             gewijd aan het LRS als gevolg van een HNP of vernauwingen in en rond het wervelkanaal.\n\nVoor de verzekeringsgeneeskundige classificatie van LRS wordt gebruik gemaakt van\n                                             de volgende CAS-code: L621 Hernia lage rug (HNP L4\u2013L5/L5\u2013S1).\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOver de frequentie van nieuwe gevallen van LRS in de huisartsenpraktijk in Nederland\n                                             zijn geen betrouwbare gegevens bekend. De incidentie van de door de huisarts gestelde\n                                             diagnose \u2018lage rugpijn met uitstraling\u2019 is negen per duizend pati\u00ebnten per jaar. Hierbij\n                                             gaat het waarschijnlijk bij een (onbekend) deel van de gevallen om niet-radiculaire\n                                             pijn en niet om het LRS.1 Bij mannen wordt de diagnose \u2018lage rugpijn met uitstraling\u2019 bijna even vaak gesteld\n                                             als bij vrouwen. De incidentie neemt toe met de leeftijd en is het hoogst in de leeftijdscategorie\n                                             van 45 tot 64 jaar, namelijk zestien per duizend pati\u00ebnten per jaar. Na het 65e levensjaar\n                                             ligt de incidentie rond de elf per duizend personen per jaar. De prevalentie in de\n                                             huisartsenpraktijk is vijftien per duizend pati\u00ebnten en vertoont dezelfde trend naar\n                                             leeftijd als de incidentie.\n\nIn 2004 werd bij 2,7 procent van de instroom in de WAO, dat wil zeggen in 1 359 gevallen,\n                                             \u2018Hernia lage rug\u2019 als eerste diagnose genoemd.*\n\n* Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071 personen) van de totale WAO-instroom,\n                                             namelijk de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nOp het eerste gezicht lijkt het LRS een eenvoudig mechanisch probleem: compressie\n                                             van een zenuwwortel door discushernia of kanaalvernauwing geeft aanleiding tot uitstralende\n                                             pijn, die soms gepaard gaat met motorische en sensibele uitvalsverschijnselen. De\n                                             echte pathogenese is echter ingewikkelder en nog niet geheel opgehelderd. Tractie\n                                             aan een intacte zenuwwortel veroorzaakt paresthesie\u00ebn, maar geen radiculaire pijn.\n                                             Pijn is alleen op te wekken door tractie of compressie van een reeds uitgerekte, gecomprimeerde\n                                             of gezwollen wortel.2 Uit beeldvormend onderzoek tijdens de fase van radiculaire prikkeling \u00e9n na herstel\n                                             (spontaan of na operatie) blijkt dat de omvang van de hernia vaak niet waarneembaar\n                                             afgenomen is. Kennelijk kan de irritatie van de zenuwwortel afnemen, terwijl de mechanische\n                                             omstandigheden rond de wortel nauwelijks veranderen. Bij gezonde mensen, zonder LRS\n                                             en zonder rugklachten, worden met MRI-onderzoek in een aanzienlijk percentage \u2013 in\n                                             de verschillende onderzoeken vari\u00ebrend van twintig tot ruim vijftig procent \u2013 verschillende\n                                             soorten discusafwijkingen gevonden, uiteenlopend van protrusie tot herniatie. Ook\n                                             blijkt dat een discushernia slechts bij ongeveer een derde van de geopereerde pati\u00ebnten\n                                             de enige oorzaak is voor de uitstralende pijn. Het gaat vaak om wisselende combinaties\n                                             van een discushernia, spondylartrose, facetgewrichthypertrofie en verdikking van het\n                                             ligamentum flavum. Bij een vernauwd wervelkanaal kan een kleine discusprotrussie al\n                                             voldoende zijn om een symptomatische wortelcompressie te veroorzaken.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nNiet be\u00efnvloedbare risicofactoren voor het ontstaan van het LRS zijn leeftijd en\n                                             lichaamslengte.2 De incidentie van het LRS stijgt tot het 65e jaar en neemt nadien weer af. Bij vrouwen\n                                             is een lichaamslengte van meer dan 169 centimeter een risicofactor, bij mannen een\n                                             lengte van meer dan 180 centimeter.\n\nTot de be\u00efnvloedbare risicofactoren behoren sommige vormen van fysieke belasting.2, 4 In verschillende onderzoeken is een relatief hoge incidentie van LRS gevonden bij\n                                             werknemers in ongeschoolde beroepen en in beroepen met zwaar lichamelijk werk. Frequent\n                                             tillen van zware lasten is een risicofactor, vooral als het gepaard gaat met draaiing\n                                             van de romp. Frequent vooroverbuigen in combinatie met een draaiing van het lichaam\n                                             lijkt eveneens de kans op een LRS te verhogen. Er is ook een positief verband gevonden\n                                             tussen LRS en het rijden op een tractor of langdurig autorijden. De huidige kennis\n                                             is echter nog te beperkt om duidelijke richtlijnen voor preventie van het LRS te kunnen\n                                             formuleren.\n\nDe bevindingen omtrent mannelijk geslacht, lichamelijke conditie en roken als mogelijke\n                                             risicofactoren voor het ontstaan van het LRS zijn niet eenduidig.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nGoed onderzoek in de algemene bevolking of in de huisartsenpraktijk naar het natuurlijk\n                                             beloop van het LRS en naar de factoren die dit beloop be\u00efnvloeden, is schaars. Geschat\n                                             wordt dat zestig procent van de pati\u00ebnten na drie maanden in werk of vrije tijd geen\n                                             beperkingen meer ervaart. Naar schatting vijf procent van de pati\u00ebnten ontwikkelt\n                                             een progressieve uitval.2\n\nHoewel het natuurlijk beloop van de prikkelings- en uitvalsverschijnselen bij het\n                                             LRS in het algemeen gunstig is, blijven bij een klein deel van de pati\u00ebnten restverschijnselen\n                                             bestaan. De prognose van deze langer bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen\n                                             is ongunstig.\n\nPati\u00ebnten met LRS hebben een grotere dan normale kans om naast of na het LRS chronische\n                                             aspecifieke lage rugpijn te ontwikkelen. Deze rugklachten dienen niet als onderdeel\n                                             of restverschijnsel van het LRS beschouwd te worden, maar als een aparte klacht.\n\nEen van de mogelijke verklaringen voor het ontstaan van chronische aspecifieke lage\n                                             rugpijn bij LRS is dat angst voor invaliditeit of onherstelbare beschadiging van de\n                                             rug pati\u00ebnten in een vicieuze cirkel van inactiviteit en rugklachten kan brengen.\n                                             Deze verklaring is echter nog niet door onderzoek bij LRS-pati\u00ebnten onderbouwd. Een\n                                             andere mogelijke verklaring is dat zich als gevolg van langer aanhoudende radiculaire\n                                             pijn overgevoeligheid van het zenuwstelsel voor prikkeling (sensitisatie) ontstaat,\n                                             zodat zich een chronisch pijnsyndroom ontwikkelt.8\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nIn de eerste lijn wordt de diagnose LRS op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek\n                                             gesteld. De huisarts zal de diagnose in het algemeen aan de hand van de kenmerkende\n                                             symptomen al in een vroeg stadium stellen. Dat neemt niet weg dat de verzekeringsarts\n                                             in de diagnostiek een belangrijke rol kan spelen. De diagnose kan gemist zijn, of\n                                             de aandoening die aanvankelijk op goede gronden was gediagnosticeerd, kan in de loop\n                                             van de tijd evolueren, zodat een nieuwe beoordeling gewenst is. Ook kan het LRS ontstaan\n                                             in de loop van arbeidsverzuim dat door een andere ziekte veroorzaakt werd.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet LRS wordt gekenmerkt door radiculaire pijn, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen\n                                                (paresthesie\u00ebn) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s).\n                                                Typerend voor de meest voorkomende radiculaire pijn is dat deze uitstraalt in \u00e9\u00e9n\n                                                been. De pijn is scherp (stekend, prikkend) van karakter. Ook kunnen er klachten zijn\n                                                van dove, gevoelloze of koude plekken en tintelingen, of van krachtsverlies in voetheffers\n                                                of kuiten. De radiculaire pijn is vaak houdingsafhankelijk en de pati\u00ebnt kan de plaats\n                                                van de pijn meestal goed aangeven. De lokalisatie van de radiculaire pijn verschilt\n                                                per aangedane zenuwwortel (uitstraling volgens dermatomaal patroon):\n\n\u2013 L4: frontolateraal bovenbeen en knie, anteromediaal onderbeen naar mediale malleolus\n                                                      en binnenzijde voet en grote teen\n\n\u2013 L5: posterolaterale zijde van de heup, via laterale zijde knie naar scheenbeen en\n                                                      boven- en onderzijde mediale deel voet, inclusief eerste tot en met vierde teen\n\n\u2013  S1: gluteaalstreek, via dorsale zijde bovenbeen naar dorsolaterale zijde onderbeen\n                                                      en boven- en onderzijde laterale voetrand, inclusief kleine teen.*\n\n* Een illustratie van de dermatomen is onder meer te vinden in de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten van de NVAB.4\n\nIn negentig procent van de gevallen zijn de wortels van L5 of S1 aangedaan en straalt\n                                                de pijn uit tot onder de knie. Indien de uitstralende pijn beperkt blijft tot gluteaalstreek,\n                                                bovenbeen of lies kan er sprake zijn van een hooglumbaal radiculair syndroom (L1 tot\n                                                en met L4).\n\nBelangrijk is dat rugpijn, indien aanwezig, niet op de voorgrond staat: de rugpijn\n                                                wordt overvleugeld door pijn in het been. In het meest typische geval verergert de\n                                                pijn in het been bij hoesten, niezen of persen. Toename van de pijn in de rug bij\n                                                hoesten, niezen of persen heeft voor het LRS geen diagnostische betekenis. Incontinentie\n                                                voor urine of feces is een ernstig symptoom, maar komt zelden voor.\n\nWanneer het LRS veroorzaakt wordt door een wervelkanaalstenose of een recessus-lateralisstenose\n                                                is er vaak sprake van een afwijkend klachtenpatroon en van een afwijkend beloop. Dit\n                                                komt het meest voor bij mensen boven de 50 jaar, waarbij de vernauwing een gevolg\n                                                is van degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. Het meest kenmerkende klachtenpatroon\n                                                is dat van de neurogene claudicatio. Tijdens het lopen ontstaan dan proximaal beginnende\n                                                pijn en soms neurologische prikkelings- en uitvalsverschijnselen in beide benen. De\n                                                klachten verminderen niet bij stilstaan, zoals bij perifeer arteri\u00eble vaataandoeningen,\n                                                maar bij het aannemen van een houding waarbij de lumbale wervelkolom geflecteerd wordt\n                                                (zitten, voorovergebogen staan, hurken en fietsen). Het klachtenbeloop is meestal\n                                                intermitterend. De uitstralende pijn volgt vaak een dermatomaal patroon, maar is in\n                                                het algemeen minder heftig dan bij een discushernia. Bij onderzoek is de proef van\n                                                Las\u00e8gue vaak negatief.\n\nBij de diagnostiek van het LRS zullen huisarts en bedrijfsarts alert zijn op zeldzame,\n                                                soms ernstige oorzaken van de symptomen. Signalen daarvoor zijn onder andere: begin\n                                                van de klachten boven het vijftigste levensjaar, uitgebreide neurologische verschijnselen,\n                                                algemene malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis en onverklaard gewichtsverlies.\n                                                Bij het vermoeden van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS zal de huisarts\n                                                naar een neuroloog verwijzen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij het lichamelijk onderzoek wordt nagegaan of de pijn een kenmerkend dermatomaal\n                                                patroon volgt. Het belangrijkste deel van het lichamelijk onderzoek is de proef van\n                                                Las\u00e8gue.* Als anamnestisch sprake is van krachtsverlies of sensibiliteitsstoornissen\n                                                kan hiernaar onderzoek worden gedaan. De kracht kan getest worden door het lopen op\n                                                de hakken of de tenen en het testen van de kracht bij extensie van de grote teen tegen\n                                                weerstand. De kniepeesreflex kan verlaagd zijn bij prikkeling van de wortel L4, de\n                                                achilluspeesreflex bij het radiculair syndroom S1. Compressie van de wortel van L5\n                                                leidt niet tot verlaagde reflexen. De diagnostische waarde van het onderzoek naar\n                                                reflexen en sensibiliteit is in de praktijk beperkt.\n\nAanvullend, met name beeldvormend, onderzoek wordt alleen aangeraden als er een vermoeden\n                                                is van een van de meer zeldzame oorzaken van het LRS, zoals een maligniteit. Aanvullend\n                                                onderzoek is het terrein van de specialist.\n\n* Proef van Las\u00e8gue: De pati\u00ebnt ligt op de rug en houdt het aangedane been passief,\n                                                terwijl de onderzoeker het optilt, met vermijding van rotatie, ab- en adductie in\n                                                de heup. De proef is positief als deze manoeuvre binnen een bepaalde hoek die het\n                                                gestrekte been met de ondergrond maakt, gepaard gaat met (een verergering van) de\n                                                uitstralende pijn tot onder de knie. Hoe kleiner de hoek waarbij de pati\u00ebnt de pijn\n                                                aangeeft, hoe groter de kans op een LRS. De grenswaarde ligt ongeveer bij 60 \u00e0 70\n                                                graden.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij niet-radiculaire uitstralende pijn, of referred pijn, verloopt de uitstraling\n                                                niet volgens het verzorgingsgebied van een of meer ruggenmergwortels. Kenmerken van\n                                                niet-radiculaire uitstralende pijn zijn: uitstraling vaker in beide benen, niet volgens\n                                                dermatomaal patroon maar diffuus over liezen, heupen, gluteaalstreek en achterzijde\n                                                bovenbeen, niet voorbij de knie, dof en de pati\u00ebnt kan de plaats van de pijn niet\n                                                goed aangeven.\n\nBij niet-radiculair uitstralende pijn kan bijvoorbeeld sprake zijn van:\n\n\u2013 aspecifieke lage rugpijn\n\n\u2013 tumoren\n\n\u2013 ontstekingsprocessen\n\n\u2013 coxartrose\n\n\u2013 klachten uitgaande van het sacroiliacaal gewricht\n\n\u2013 bursitis trochanterica.\n\nEr kan ook sprake zijn van comorbiditeit van een van de hiervoor genoemde aandoeningen\n                                                en het LRS ten gevolge van een andere oorzaak.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nPijn in een of beide benen bij lopen kan ook optreden als gevolg van perifeer arteri\u00eble\n                                                aandoeningen (vasculaire claudicatio). Een belangrijk verschil met de neurogene claudicatio\n                                                is het verdwijnen van de pijn bij stilstaan. Andere kenmerken van vasculaire claudicatio\n                                                zijn: de pijn begint distaal en in het algemeen na een vaste loopafstand, arteri\u00eble\n                                                pulsaties zijn afwezig of zwak.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nUitgangspunt van de behandeling van het LRS in de eerste lijn is dat het natuurlijke\n                                             beloop in het algemeen gunstig is. Voorlichting, begeleiding en pijnstilling zijn\n                                             vaak voldoende.9,10 De huisarts verwijst met spoed naar een neurochirurg bij een vermoeden van een cauda-equinasyndroom,\n                                             bij een acuut ontstane ernstige parese en bij een in de loop van enkele dagen progressieve\n                                             parese.1\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAdequate informatie en vertrouwen in de begeleiding kunnen de angst en onzekerheid\n                                                wegnemen en de pijn doen afnemen. Angst en onzekerheid (distress) zijn belangrijke\n                                                oorzaken van het chronisch worden van klachten en beperkingen. De pati\u00ebnt wordt ge\u00efnformeerd\n                                                over de waarschijnlijke oorzaak van zijn klachten en over het natuurlijke beloop.\n                                                De voorlichting behelst ook dat na het verdwijnen van de radiculaire pijn uitvalsverschijnselen\n                                                en tegelijkertijd aanwezige rugklachten nog geruime tijd kunnen blijven bestaan. In\n                                                de acute fase wordt de pati\u00ebnt geadviseerd om zoveel als de klachten toelaten te blijven\n                                                bewegen en dagelijkse activiteiten te blijven verrichten. Bedrust wordt niet geadviseerd\n                                                omdat dit het genezingsproces niet versnelt, maar als de klachten door bedrust duidelijk\n                                                minder worden, kan de pati\u00ebnt daar de eerste weken wel gedoseerd gebruik van maken.\n                                                De activiteiten worden zo spoedig mogelijk stapsgewijs uitgebreid, op geleide van\n                                                de pijn en de stoornissen. Als de pati\u00ebnt een meer intensieve en activerende begeleiding\n                                                nodig heeft, kan hij hiervoor naar een fysiotherapeut verwezen worden. Er zijn geen\n                                                aanwijzingen dat \u00e9\u00e9n specifieke behandeling de voorkeur verdient.9 Bij een wervelkanaalstenose zijn adviezen en behandeling gericht op het aanpassen\n                                                van houding, staan en lopen, hetgeen beperkingen in het werk kan geven.1\n\nPijnbestrijding bij het LRS is erop gericht de pati\u00ebnt zijn dagelijkse activiteiten\n                                                te laten hervatten dan wel uitbreiden. Omtrent de effectiviteit van pijnmedicatie\n                                                bij het LRS bestaat nog onduidelijkheid. De pijn kan soms zo ernstig zijn, dat ook\n                                                morfine onvoldoende verlichting geeft. In dat geval zal de huisarts verwijzen voor\n                                                vaststelling van de indicatie tot operatie.\n\nNa de acute fase worden de activiteiten in zes tot twaalf weken tijdcontingent uitgebreid\n                                                tot het oude niveau. Onvoldoende vooruitgang na zes tot acht weken is een reden om\n                                                te verwijzen met de vraag of er een operatie-indicatie is.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom adviseert de huisarts om naar een\n                                                neuroloog (bij voorkeur), neurochirurg, of orthopedisch chirurg te verwijzen voor\n                                                het vaststellen van een operatie-indicatie als er sprake is van onbeheersbare radiculaire\n                                                pijn en als na zes tot acht weken ondanks conservatieve behandeling de pijn en hinder\n                                                onvoldoende zijn afgenomen. Bij operatie zijn vermindering van de pijn en behoud of\n                                                herstel van het dagelijks functioneren belangrijke behandeldoelen. Het is niet aangetoond\n                                                dat de prognose van een parese door operatief ingrijpen verbetert. Om die reden is\n                                                een ernstige of progressieve parese een relatieve indicatie voor operatie. Een absolute\n                                                indicatie voor operatie is er bij een cauda equinasyndroom.\n\nHet resultaat van de chirurgische behandeling ten aanzien van de radiculaire pijnklachten\n                                                is in het algemeen goed. De aanvankelijke verschillen tussen geopereerde en conservatief\n                                                behandelde pati\u00ebnten verdwijnen echter in de loop van vier tot tien jaar.11 Het wegnemen van rugpijn is geen doel van de operatie.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nHet beleid van zowel huisarts als bedrijfsarts zal bij een LRS, als er geen indicatie\n                                          voor verwijzing is, in het algemeen gericht zijn op een stapsgewijze uitbreiding van\n                                          activiteiten. Het is niet nodig om met werkhervatting te wachten tot de klachten zijn\n                                          verdwenen. In de beginfase kunnen de pijnklachten wel zo ernstig zijn dat dit de werkhervatting\n                                          belemmert. Als de vooruitgang goed is, kunnen de fysieke activiteiten in zes tot twaalf\n                                          weken worden uitgebreid tot het oude niveau.\n\nIndien een pati\u00ebnt met een LRS verwezen is, dient bij de advisering ten aanzien van\n                                          werkhervatting rekening gehouden te worden met de diagnostiek en behandeling in de\n                                          tweede lijn. Uitgangspunt is dat ook na een chirurgische interventie al snel begonnen\n                                          kan worden met het opbouwen van activiteiten. Er is geen reden om werkhervatting na\n                                          een operatie langdurig uit te stellen.4, 12 Oefen- of revalidatieprogramma\u2019s na de operatie kunnen herstel en werkhervatting\n                                          bevorderen. Er zijn geen aanwijzingen dat een specifieke behandeling de voorkeur verdient.\n                                          Intensieve oefeningen zijn niet schadelijk voor het herstel en heroperaties komen\n                                          hierbij niet vaker voor dan bij minder intensieve reactivering. Rekening houdend met\n                                          de stoornissen en beperkingen, mogen na een operatie op termijn alle werkzaamheden\n                                          weer verricht worden. Begeleiding door een (bedrijfs)fysiotherapeut kan in voorkomende\n                                          gevallen een goede ondersteuning bieden, met het oog op zowel de geleidelijke uitbreiding\n                                          van activiteiten als de noodzakelijke aanpassingen.\n\nPati\u00ebnten met lichte restverschijnselen kunnen soms toch aanzienlijke beperkingen\n                                          houden voor specifieke werkzaamheden, terwijl deze stoornissen gemakkelijk over het\n                                          hoofd gezien kunnen worden.13 Lichte paresen of sensibiliteitsstoornissen manifesteren zich niet aan het begin\n                                          van de dag of als de pati\u00ebnt op de dag van het onderzoek geen belastend werk heeft\n                                          gedaan, maar wel in de loop van de dag of na belasting, bijvoorbeeld na langere tijd\n                                          staan of autorijden.\n\nVoor de re-integratie is het van belang dat de werkzaamheden (tijdelijk) worden aangepast\n                                          en dat de werkgever de werknemer de gelegenheid geeft om geleidelijk terug te keren.\n                                          Uitbreiding van de werkzaamheden kan tijdcontingent plaatsvinden.\n\nBij stagnatie van herstel en werkhervatting moet, behalve met specifieke oorzaken,\n                                          rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een (beginnend) chronisch pijnsyndroom.\n                                          Voor zover chronische aspecifieke lage rugpijn een rol speelt, zij verwezen naar het\n                                          desbetreffende protocol.7\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nAan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met het LRS voor vier beoordelingstaken,\n                                          te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele\n                                          mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en ge\u00efndiceerde behandeling\n                                          en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens\n                                          de revue.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nBij een langdurig bestaand LRS vormt de verzekeringsarts zich een oordeel over de\n                                             oorzaken van de stagnatie in het herstelproces, in de wetenschap dat bij een adequate\n                                             begeleiding de overgrote meerderheid van deze werknemers binnen drie maanden weer\n                                             aan het werk is en dat ook operatieve behandeling een spoedige werkhervatting in het\n                                             algemeen niet in de weg staat.\n\nDe verzekeringsarts betrekt zijn analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn\n                                             evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.14\n\nZijn beoordeling kan leiden tot de conclusie dat bij een werknemer belangrijke kansen\n                                             in de behandeling en begeleiding zijn gemist.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nDe meeste pati\u00ebnten zullen twee jaar na het ontstaan van een LRS hiervoor niet meer\n                                             intensief behandeld of begeleid worden. In de loop der tijd kunnen zij inadequate\n                                             voorstellingen ontwikkeld hebben omtrent hun klachten en stoornissen, bijvoorbeeld\n                                             dat bewegen en belasten schadelijk is of dat een restparese en sensibiliteitsstoornissen\n                                             symptomen zijn van een actief LRS. Hierdoor kunnen naast fysieke beperkingen ook beperkingen\n                                             zijn ontstaan op het gebied van het persoonlijk en sociaal functioneren\n\nDe verzekeringsarts is alert op inconsistenties in de anamnese, bijvoorbeeld wisselende\n                                             lokalisaties of niet-dermatomale uitstraling van de pijn en een constante niet bewegings-\n                                             of houdingsafhankelijke pijn, en op aanwijzingen dat de werknemer nog steeds zoekt\n                                             naar een medische oplossing voor een blijvende stoornis.\n\nAls er na twee jaar alleen sprake is van een LRS, zonder comorbiditeit, dan zullen\n                                             beperkingen van de functionele mogelijkheden vooral voortkomen uit de resterende neurologische\n                                             prikkelings- en uitvalsverschijnselen, te weten sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies\n                                             en de eventuele blijvende defecatie- en mictiestoornissen ten gevolge van een cauda\n                                             equinasyndroom.\n\nAandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van een werknemer\n                                             met een LRS zijn:\n\n\u2013 aanpassing aan fysieke omgevingseisen\n\n\u2022 trillingsbelasting\n\n\u2013 dynamische handelingen\n\n\u2022 getordeerd buigen en tillen\n\n\u2022 lopen, trappenlopen en klimmen\n\n\u2013 statische houdingen\n\n\u2022 geknield of gehurkt actief zijn\n\n\u2022 zitten\n\n\u2022 staan tijdens het werk\n\n\u2022 gebogen en/of getordeerd actief zijn\n\n\u2013 sociaal functioneren\n\n\u2022 specifieke voorwaarden in verband met mictie- en defecatiestoornissen.\n\nParesen kunnen leiden tot beperkingen voor specifieke vormen van arbeid, bijvoorbeeld\n                                             autorijden.\n\nBeperkingen die niet of niet alleen het gevolg zijn van neurologische stoornissen,\n                                             kunnen voortkomen uit comorbiditeit, bijvoorbeeld een chronisch pijnsyndroom, zoals\n                                             chronische aspecifieke lage rugpijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nTwee jaar na het begin van het LRS valt geen neurologisch herstel meer te verwachten.\n                                             In de praktijk blijkt soms nog wel enig functieherstel op te treden. Waarschijnlijk\n                                             is dan sprake van compensatie van de stoornis door functies die intact gebleven zijn.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\nSpecifieke behandelingen gericht op herstel van neurologische stoornissen die twee\n                                             jaar na het begin van het LRS nog bestaan, zijn niet voorhanden. Dat neemt niet weg\n                                             dat er mogelijkheden kunnen zijn om de functionele mogelijkheden te verbeteren, bijvoorbeeld\n                                             voorzieningen en aanpassingen. Als dat het geval is overlegt en adviseert de verzekeringsarts\n                                             dienaangaande.\n\nAls (volledige) re-integratie is uitgebleven door andere oorzaken dan de neurologische\n                                             stoornissen van het LRS, bijvoorbeeld door een chronisch pijnsyndroom, aspecifieke\n                                             lage rugpijn of andere comorbiditeit, overlegt de verzekeringsarts met betrokkene,\n                                             huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch\n                                             plan van aanpak, dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie\n                                             en zijn actuele onderzoeksbevindingen.\n\nBij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan\n                                             van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s)\n                                             om het plan bij te stellen.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n1 Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo RW, Spinnewijn WEM e.a. NHG-Standaard\n                                          Lumbosacraal radiculair syndroom, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 171\u2013178.\n\n2 Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom.\n                                          Den Haag: Gezondheidsraad; 1999: 1999/18.\n\n3 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus Het lumbosacrale\n                                          radiculaire syndroom. Resultaat van een consensusbijeenkomst, gehouden op vrijdag\n                                          9 juni 1995 te Utrecht. Utrecht: CBO; 1995.\n\n4 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts\n                                          bij werknemers met rugklachten. Utrecht: NVAB; 2006.\n\n5 Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, e.a. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn,\n                                          eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 113\u2013123.\n\n6 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten.\n                                          Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2003.\n\n7 Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn,\n                                          Hartinfarct. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/15.\n\n8 Snijders TJ, Ramsey NF, van Gijn J. [Functional imaging of the brain in the investigation\n                                          of chronic unexplained pain]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(8): 461\u2013465.\n\n9 Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, Van Os TAG, Peul WC, Koes BW. Effectiveness\n                                          of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome. A systematic review.\n                                          In: Luijsterburg, PAJ. Evidence based handelen bij het lumbosacraal radiculair syndroom\n                                          [Proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2006.\n\n10 Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica.\n                                          Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD001254.\n\n11 Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical\n                                          and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year\n                                          results from the maine lumbar spine study. Spine 2005; 30(8): 927\u2013935.\n\n12 Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation\n                                          after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2): CD003007.\n\n13 Braakman R, Blaauw G, Gelpke GJ, Singh R, Slebus F. Effect van operatie op neurologische\n                                          uitval door een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:\n                                          2619\u20132623.\n\n14 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij:\n                                          Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant\n                                          2006; 224: 34\u201344.\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is gepubliceerd\n                                 op www.gr.nl en www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is\n                                 gepubliceerd op www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is\n                                 gepubliceerd op www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is\n                                 gepubliceerd op www.nvvg.nl.]\n\n[Regeling vervallen per 01-07-2013]\n\n[Red: Ligt ter inzage bij het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en is\n                                 gepubliceerd op www.nvvg.nl.]\n\nStaatssecretaris\n\nP. de Krom"}