Title: wetten.nl - Regeling - Regeling Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg - BWBR0026218

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0026218/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Regeling Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg - BWBR0026218", "content": "Ministeri\u00eble regeling van 27 juni 2008, Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en\n                                    Zorg, nr. P/2008011730\n\nDe Staatssecretaris van Defensie,\n\nGelet op artikel 2, zesde lid, van de Kaderwet militaire pensioenen en op artikel 13, tweede lid van het Besluit procedure geneeskundig onderzoek blijvende\n                                       dienstongeschiktheid en pensioenkeuring militairen;\n\nBesluit:\n\nBij de vaststelling van de mate van invaliditeit met dienstverband als bedoeld in\n                                    de bij of krachtens de Kaderwet militaire pensioenen vastgestelde bepalingen worden ter nadere invulling van de War Pensions Committee-schaal\n                                    (WPC-schaal) de volgende protocollen en richtlijn gehanteerd:\n\na. het protocol voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit\n                                          bij militairen (WIA/IP Protocol) gevoegd als bijlage 1;\n\nb. het protocol voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit\n                                          bij militairen met een posttraumatische stress stoornis (PTSS Protocol), gevoegd als\n                                          bijlage 2;\n\nc. het protocol voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit\n                                          bij militairen met medical unexplained physical symptoms/lichamelijk onverklaarde\n                                          chronische klachten na uitzending (MUPS/LOK Protocol), gevoegd als bijlage 3;\n\nd. de richtlijn Medische eindtoestand / Duurzame functionele invaliditeit, gevoegd als\n                                          bijlage 4.\n\n1 De vaststelling van de mate van invaliditeit bij verzoeken ingediend voor de inwerkingtreding\n                                          van deze regeling geschiedt aan de hand van de WPC-schaal.\n\n2 Indien de toepassing van de in artikel 1 genoemde protocollen bij een herkeuring na de datum van inwerkingtreding van deze\n                                          regeling leidt tot een lager invaliditeitspercentage blijft het oorspronkelijk vastgestelde\n                                          invaliditeitspercentage van kracht.\n\n3 Het gestelde in het tweede lid blijft buiten toepassing indien het een herkeuring\n                                          betreft van een voorlopig vastgesteld invaliditeitspercentage.\n\n4  Het gestelde in het derde lid blijft buiten toepassing indien sprake is van een eerste\n                                          keuring en een of meerdere herkeuringen voor 1\u00a0juli 2008 en na die datum nog sprake\n                                          is van een voorlopig vastgesteld invaliditeitspercentage en het invaliditeitspercentage\n                                          binnen een relatieve bandbreedte van 20 procent stabiel is. In die situatie wordt\n                                          op het moment van herkeuring na 1\u00a0juli 2008 het voorlopig vastgesteld invaliditeitspercentage\n                                          omgezet in een definitief invaliditeitspercentage.\n\nDeze regeling treedt op 1 juli 2008 in werking.\n\nDeze regeling wordt gepubliceerd in de serie Ministeriele Publicaties (MP 32-500).\n\nDeze regeling wordt met toelichting gepubliceerd in de Staatscourant.\n\nStaatssecretaris\n\nJ.G. de Vries\n\nDit protocol is opgebouwd uit twee delen:\n\n1.  de globale omschrijving van de basiselementen van het protocol\n\n2.  de bijlagen met specifieke toelichtingen op deze basis elementen.\n\nBeide delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden\n\nDit protocol beschrijft de beoordelingssystematiek bij de gecombineerde WIA-IP beoordeling\n                                    en bij de WIA, de IP (militair invaliditeitspensioen) en/of Dienstverband (DV) beoordeling sec.\n\nDit protocol is auteursrechtelijk beschermd. Het is niet toegestaan dit werk zonder\n                                    toestemming van het Ministerie van Defensie openbaar te maken of te verveelvoudigen.\n\nDit protocol vormt de basis voor de in ontwikkeling zijnde PTSS en LOK protocollen\n                                    van Defensie. Tevens kent dit protocol een samenhang met het protocol \u2018dossiervorming\n                                    en gegevens overdracht\u2019 van Defensie.\n\nDen Haag, April 2007\n\nDe Staatssecretaris heeft de Kamer toegezegd de zorg aan de veteraan met een dienstverband\n                                       aandoening verbeteren. De projectgroep WIA ZORGWET heeft de opdracht gekregen deze\n                                       toezeggingen te concretiseren en verder uit te werken.\n\nEen van de verbeterpunten hierbij is het samenvoegen van de verschillende beoordelingstrajecten\n                                       voor de WIA en het Militaire Invaliditeitspensioen (IP) tot \u00e9\u00e9n geheel: de WIA-IP beoordeling.\n                                       Tijdens deze keuring vindt claimbeoordeling plaats: een uitspraak moet worden gedaan\n                                       over het recht op en de hoogte van een WIA uitkering, respectievelijk een invaliditeitspensioen. Bij de beoordeling dient tevens\n                                       de toegepaste behandeling en begeleiding te worden getoetst.\n\nOpdracht\n\nDe Medische Werkgroep binnen de projectgroep WIAZORGWET heeft de opdracht gekregen\n                                       deze medische beoordeling te protocolleren.\n\nDoel\n\nUniforme, transparante toetsbare beoordelingswijze van twee beoordelingen tijdens\n                                       \u00e9\u00e9n spreekuurcontact door \u00e9\u00e9n verzekeringsarts.\n\nSamenstelling medische werkgroep:\n\n1. Voorzitter en Secretaris: J.H. Paulusma-de Waal, internist n.p. RGA\u00ae, Medisch Adviseur\n                                             Sociaal medisch beleid Ministerie van Defensie\n\n2. Lid: Kolonel Dr. J. de Raad, verzekeringsarts, hoofd Defensie organisatie voor bijzondere\n                                             medische beoordelingen (BMB)\n\n3. Lid: Kapitein ter Zee M.J.W. Neuteboom, arts, Hoofd afdeling Algemeen Gezondheidszorgbeleid\n                                             Directie Militaire gezondheidszorg Ministerie van Defensie\n\n4. Lid: M.E. van Liere, Regionaal Stafverzekeringsarts UWV\n\n5. Lid: H.M. de Boer, verzekeringsarts BMB\n\n6. Lid: C.J. van Burik, verzekeringsarts UWV\n\nExterne adviseurs:\n\n\u25cb Prof dr. JHBM Willems, bijzonder hoogleraar Sociale Verzekeringsgeneeskunde AMC\n\n\u25cb B.J. Starink, Regionaal Stafverzekeringsarts UWV\n\n\u25cb S. Knepper, verzekeringsarts, RGA \u00ae, medisch adviseur UWV\n\nAanpak\n\nDe WIA en IP beoordeling kennen veel raakvlakken. Beide zijn gebaseerd op de standaard verzekeringsgeneeskundige\n                                       beoordeling. Deze standaard en de hierbij behorende reeds ontwikkelde protocollen\n                                       zijn als basis gebruikt voor zowel de WIA, de IP als de WIA-IP beoordeling. Zo kon aangaande dit basisdeel worden volstaan\n                                       met een toelichting op het verzekeringsgeneeskundig beoordelingsproces.\n\nBij de IP beoordeling en dus ook bij de WIA-IP beoordeling dient naast het verzekeringsgeneeskundig\n                                       basisdeel het Dienstverband, de Medische causaliteit en de Invaliditeit te worden\n                                       beoordeeld. Protocollen dit aangaande zijn niet voorhanden. Op basis van literatuur,\n                                       ervaring, wet en regelgeving en gezond verstand heeft de werkgroep een eerste poging\n                                       gewaagd deze moeilijke aanvullende begrippen te omschrijven en te protocolleren.\n\nHet huidig protocol moet worden gezien als een eerste aanzet van een groeidocument.\n\nDit protocol is afgestemd met de verzekeringsartsen van het ABP.\n\nDoorontwikkeling van het protocol dient plaats te vinden aan de hand van intercollegiale\n                                       toetsing, intervisie en voorbeeld casu\u00efstiek.\n\nVoorzien van deze kanttekening biedt de werkgroep dit protocol met genoegen aan.\n\nJ.H. Paulusma-de Waal, voorzitter werkgroep.\n\nOm de zorg aan de veteraan met een dienstverband aandoening te verbeteren worden de\n                                          verschillende beoordelingstrajecten voor de WIA, het dienstverband en het Militaire Invaliditeitspensioen (IP) samengevoegd tot \u00e9\u00e9n\n                                          geheel: de WIA-IP beoordeling. Tijdens deze medische beoordeling vindt beoordeling\n                                          van de claim plaats: een uitspraak moet worden gedaan over het recht op een WIA uitkering, respectievelijk een invaliditeitspensioen en de aanwezigheid van een dienstverband\n                                          (DV). Bij de beoordeling dient tevens aandacht te worden gegeven aan de toegepaste\n                                          behandeling en begeleiding. Zonodig moeten deze alsnog worden ge\u00efnitieerd of verbeterd.\n                                          Voorafgaand aan de WIA-IP beoordeling vindt eerst een toetsing plaats van het Re\u00efntegratieverslag.\n                                          De WIA -Arbeidsdeskundige verricht deze toets in samenspraak met de WIA-verzekeringsarts.\n                                          Deze toets is wettelijk verplicht in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP).\n\nErvaring met de gecombineerde beoordeling is nog niet aanwezig. Met nadruk wordt gewezen\n                                          op het feit dat dit protocol moet worden gezien als een start/groei document. Vanuit\n                                          de praktijk zal nadere invulling moeten worden gegeven. Voorbeeld-casu\u00efstiek, praktijkervaringen\n                                          en consensus voorkomend uit intercollegiale toetsing (ICT) en uit diverse professionele\n                                          werkgroepen zullen bij de doorontwikkeling een belangrijke rol moeten spelen. Deze\n                                          elementen worden in dit protocol vooralsnog slechts summier aangegeven.\n\nDe WIA-IP keuring bestaat uit diverse componenten:\n\n1 Toetsing van het re\u00efntegratie verslag\n\n2 De WIA beoordeling\n\n3 De Invaliditeitsbeoordeling/de dienstverbandbeoordeling\n\n4 De toets op behandeling en begeleiding (deze wordt op termijn ingevoerd)\n\nDe WIA en de IP beoordeling hebben zowel verschillen als overeenkomsten. De verschillen\n                                          zitten enerzijds in een finale versus causale benadering en anderzijds in het eindadvies.\n                                          Bij de WIA gaat het om een finale benadering en \u2018beperkt\u2019 de arts zich in de rapportage tot\n                                          een onderbouwd advies over het al dan niet bestaan van functionele mogelijkheden,\n                                          inclusief een omschrijving daarvan. Bij de IP beoordeling dient de arts in zijn rapport\n                                          tevens een uitspraak te doen over een causaal verband met de dienstverrichtingen onder\n                                          buitengewone omstandigheden. Tevens dient hij bij bevestiging daarvan de beperkingen/functionele\n                                          mogelijkheden te converteren naar een invaliditeitspercentage volgens een barema.\n\nBij de dienstverbandbeoordelingen in het kader van bedrijfsongevallen en \u2018arbeid gerelateerde\n                                          aandoeningen\u2019 onder reguliere omstandigheden (\u2018arbeidsongeschiktheid met dienstverband\u2019)\n                                          wordt volstaan met een beoordeling van het dienstverband/causaal verband. Een schatting\n                                          van het invaliditeitspercentage is hierbij niet aan de orde. Feitelijk moet dan gesproken\n                                          worden over een WIA/DV beoordeling. De karakteristieken van deze beoordeling worden\n                                          meegenomen in het WIA-IP protocol in bijlage 3.\n\nDe overeenkomst tussen de WIA en IP beoordeling zit onder andere in het verzamelen van de medische gegevens, die\n                                          voor beide noodzakelijk zijn. Verder wordt bij beide beoordelingen het functioneren\n                                          in het dagelijks leven uitgevraagd (het zgn. dagverhaal) en wordt een vertaalslag\n                                          gemaakt van eventuele medische beperkingen naar nog aanwezige functionele mogelijkheden\n                                          in het dagelijks leven. Door deze overeenkomsten tussen beide beoordelingen is het\n                                          mogelijk de standaard verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis voor beide te\n                                          nemen (zie stroomdiagram). De in dit vakgebied al ontwikkelde en in ontwikkeling zijnde\n                                          standaarden zullen/kunnen hierbij merendeels worden gebruikt. Hierbij wordt de aantekening\n                                          gemaakt dat de verzekeringsgeneeskundige standaarden, die enkel en alleen betrekking\n                                          hebben op de WIA (bijvoorbeeld de toets op duurzaamheid in het kader van de IVA) alleen voor de WIA beoordeling van toepassing zijn en niet bij de IP beoordeling sec worden gebruikt.\n\nVoor de IP/DV beoordeling wordt deze basis beoordeling uitgebreid met een aanvullend\n                                          (IP) protocol voor het vaststellen van de causaliteit/het dienstverband en de vaststelling\n                                          van het invaliditeitspercentage. Tevens moeten voor de IP beoordeling de functionele\n                                          mogelijkheden op ADL/BDL (zie paragraaf 3.4: definitie invaliditeit) niveau worden\n                                          geconverteerd naar beperkingen op dit niveau. Voor alle duidelijkheid wordt gesteld\n                                          dat het IP protocol geldt voor alle IP/DV beoordelingen. Dit ongeacht het feit of\n                                          er nu wel of niet sprake is van een samenloop met de WIA beoordeling.\n\nVoor de vierde component (de toets op behandeling en begeleiding) zal aansluiting\n                                          worden gezocht bij de zogenaamde \u20183b richtlijnen\u2019, zodra deze beschikbaar zijn. Deze\n                                          zijn (2007) onder auspici\u00ebn van de Gezondheidsraad in ontwikkeling. Onderstaand worden\n                                          de componenten nader toegelicht en in bijbehorende bijlagen verder uitgewerkt.\n\nIn aanvulling op bovenstaande wordt gewezen op de in ontwikkeling zijnde PTSS (Posttraumatische\n                                          stressstoornis) en LOK (Lichamelijk onbegrepen klachten)-protocollen. Deze protocollen\n                                          zullen voor PTSS en LOK richtinggevend worden bij de WIA-IP (DV) beoordeling.\n\nIn onderstaand stroomdiagram is weergegeven in hoeverre de beoordelingen overlap en\n                                          verschillen vertonen. De WIA beoordeling dient hier te worden gelezen als de standaard verzekeringsgeneeskundige\n                                          (VG) beoordeling: De marginale verschillen tussen WIA en VG beoordeling worden in bijlage 1 benoemd.\n\n\u2013 de stappen 1 t/m 6 worden bij elke beoordeling doorlopen\n\n\u2013 stap 7a bij de WIA-IP beoordeling en de WIA beoordeling\n\n\u2013 stap 7b bij de WIA-IP beoordeling en bij de IP beoordeling (bij DV sec geen %)\n\n\u2013 stap 1a t/m 3a bij de WIA-IP/DV beoordeling en de IP/DV beoordeling\n\nAd 2: Basis Verzekeringsgeneeskundige (en WIA) beoordeling\n\nDe verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt de functionele mogelijkheden\n                                          van cli\u00ebnt vast binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. Voorafgaande aan de claim\n                                          beoordeling worden bij de WIA beoordeling de re\u00efntegratie inspanningen van de werkgever en werknemer getoetst.\n                                          Van belang hierbij zijn de Wet Verbetering Poortwachter; het aangepaste Schattingsbesluit en de WIA.\n\nDe algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene\n                                          verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijnen te worden gebruikt. De\n                                          volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:\n\n\u2013 Het Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium\n\n\u2013 Het rapportageprotocol verzekeringsgeneeskunde\n\n\u2013 De standaard \u2018onderzoeksmethoden\u2019\n\n\u2013 De standaard \u2018 psychische beoordeling\u2019\n\n\u2013 De standaard urenbeperking\n\n\u2013 Verzekeringsgeneeskundige protocollen\n\n\u2013 Richtlijnen NVVG; NVAB; STECR\n\n\u2013 Beleidskader toets op de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen in het kader van IVA\n                                                (Alleen bij de WIA beoordeling, niet bij de IP beoordeling).\n\nNaast het gebruik van de standaarden dienen rapportage, de beoordeling van de functionele\n                                          mogelijkheden, het herstelgedrag, de toetsen op consistentie/plausibiliteit en de\n                                          probleemanalyse aan bepaalde kwaliteitseisen te voldoen.\n\nVoor een nadere uitwerking van deze begrippen en eisen wordt verwezen naar bijlage\n                                          1 \u2018Toelichting Verzekeringsgeneeskundige beoordeling algemeen\u2019 en naar bijlage 2 \u2018\n                                          Format medisch onderzoek verslag\u2019.\n\nAd 3: Basis Invaliditeitsbeoordeling\n\nAanvullend op het bovengenoemde standaard Verzekeringsgeneeskundig onderzoek, met\n                                          extra gegevens over medische causaliteit, beoordeelt de verzekeringsarts of er sprake\n                                          is van een dienstverbandaandoening. Hij inventariseert daarbij vervolgens tevens de\n                                          aanwezigheid van beperkingen en bepaalt het invaliditeitspercentage binnen het daarvoor\n                                          geldend wettelijk kader. De militaire Pensioenvoorschriften zijn hierbij richtinggevend.\n\nDe volgende aspecten komen bij de invaliditeitsbeoordeling aan de orde:\n\n1 De Dienstverband beoordeling in het kader van een IP recht: er moet sprake zijn van\n                                                \u2018invaliditeit met dienstverband\u2019. Deze aandoening moet zijn ontstaan tijdens en door\n                                                de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden (uitzending,\n                                                oefeningen e.a) en bij actieve militairen hebben geleid tot blijvende dienstongeschiktheid\n                                                op medische gronden.\n\nPM: De Dienstverband beoordeling in het kader van bedrijfsongevallen en \u2018arbeid gerelateerde\n                                                aandoeningen\u2019 onder reguliere omstandigheden (arbeidsongeschiktheid met dienstverband)\n                                                wordt nu niet separaat benoemd, want hierbij bestaat geen IP recht. In bijlage 3 wordt\n                                                deze vorm van dienstverband wel nader toegelicht.\n\n2 De Juridische causaliteit beoordeling: de juridische causaliteitscriteria van de militaire\n                                                pensioenwetgeving zijn bepalend en richtinggevend. Juridisch moet allereerst worden\n                                                voldaan aan het begrip dienstverband. Vervolgens moet dit dienstverband nader worden\n                                                ingevuld met de begrippen \u2018oorzakelijk\u2019 of \u2018verergerend\u2019. Deze begrippen worden wettelijk\n                                                als volgt omschreven:\n\nOorzakelijk:\n\n\u2013 aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10% tengevolge van verwonding, ziekten\n                                                      of gebreken, welke zijn veroorzaakt door de uitoefening van de militaire dienst in\n                                                      geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden.\n\n\u2013 aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken\n                                                      welke het gevolg zijn van verrichtingen of vermoeienissen aan de uitoefening van de\n                                                      militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden\n                                                      verbonden, dan wel welke tot uiting zijn gekomen onder overwegende invloed van die\n                                                      verrichtingen of vermoeienissen.\n\nVerergerend:\n\n\u2013 aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken,\n                                                      welke zijn ontstaan, tot uiting gekomen of verergerd mede door inwerking van bijzondere,\n                                                      zeer nadelige invloeden, waaraan de beroepsmilitair in verband met de uitoefening\n                                                      van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden\n                                                      is blootgesteld geweest.\n\n3 De medische causaliteit beoordeling: In dit kader dienen de volgende vragen te worden\n                                                beantwoord:\n\n\u2013 is er sprake van een verwonding, ziekte of gebrek\n\n\u2013 is er sprake van een verband tussen deze verwonding, ziekte of gebrek en de buitengewone\n                                                      omstandigheden?\n\n\u2013 Is er sprake van een verband tussen de geconstateerde beperkingen en de door de bijzondere\n                                                      omstandigheden ontstane verwonding, ziekte of gebrek? Of te wel: is er medisch een\n                                                      causaal verband tussen het letsel en het geclaimde onvermogen?\n\nDe beantwoording van de medische causaliteitsvragen is primair een professionele verantwoordelijkheid\n                                                van de verzekeringsarts.\n\nHet is van belang dat de medische causaliteit kan worden getoetst aan nog op te bouwen\n                                                mediprudentie. Ook Intervisie en intercollegiale toetsing onderling en met derden\n                                                spelen hierbij een belangrijke rol.\n\n4 De definitie van invaliditeit: In de Militaire pensioenwetgeving is deze als volgt\n                                                weergegeven: \u2018de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en geestelijke\n                                                tekortkomingen en beperkingen, welke belanghebbende in verhouding tot een geheel valide\n                                                persoon van gelijke leeftijd in het dagelijkse leven in het algemeen ondervindt\u2019:\n                                                Onder \u2018tekortkomingen\u2019 wordt m\u00e9\u00e9r verstaan dan alleen beperkingen in de ADL (activiteiten\n                                                dagelijks leven, c.q. het kunnen verrichten van de basale levensbehoeften). Beperkingen\n                                                in de BDL (bijzondere activiteiten dagelijks leven, zoals communiceren, reizen, verrichten\n                                                basale huishoudelijke activiteiten) worden ook meegewogen. Arbeid dient buiten beschouwing\n                                                te blijven. Klachten, lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen\n\n5 De invaliditeitsschatting dient (theoretisch) te gebeuren aan de hand van ADL en BDL-eperkingen.\n                                                De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden weergegeven en vervolgens naar\n                                                een percentage te worden geconverteerd. De mate van invaliditeit dient te worden vastgesteld\n                                                aan de hand van een bar\u00e8ma, tot heden de WPC-schaal. Het duiden van de beperkingen\n                                                en een percentage behoren tot de professionaliteit van de verzekeringsarts. Zonodig\n                                                kan, met argumenten gemotiveerd, advies aan een extern deskundige worden gevraagd.\n                                                Deze deskundige moet voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen en werken volgens de door\n                                                Defensie nog op te stellen richtlijnen, aan de hand van gestandaardiseerde vraagstellingen\n                                                en standaard rapportages.\n\nIn Bijlage 3 wordt nader ingegaan op alle bovengenoemde aspecten van de IP beoordeling,\n                                          inclusief de schattingsmethodiek en de WPC schaal. Tevens komen de dienstverbandbegrippen\n                                          daar aan de orde.\n\nAd 4: De toets op behandeling en begeleiding\n\nDe (in ontwikkeling zijnde) 3B protocollen (Gezondheidsraad en Ministerie van SZW)\n                                          worden hierbij richting gevend. De komende jaren zullen deze echter nog niet ter beschikking\n                                          komen. In afwachting hiervan zullen de toetsen op behandeling en begeleiding globaal\n                                          worden verwoord in de desbetreffende protocollen voor Lichamelijk Onbegrepen Klachten\n                                          (LOK) en voor de Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Bij signalering van inadequate\n                                          behandeling/begeleiding/re\u00efntegratie dient de beoordelende arts dit te signaleren\n                                          en actie te ondernemen. Deze aanvullende acties betreffen voor de dienstslachtoffers\n                                          concrete doorverwijzingen naar de Maatschappelijke Dienst Defensie (DC -BMW), de Militaire\n                                          Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ), de Diensten Centrum Re\u00efntegratie Defensie (DCR)\n                                          of een case manager. Met deze instanties zijn/worden hierover vaste afspraken gemaakt.\n                                          Ook kan via actieve terugverwijzing naar de huisarts of bedrijfsarts aanvullende reguliere\n                                          specialistische behandeling worden ge\u00efnitieerd. De dienstslachtoffers dienen hierbij\n                                          actief te worden gemonitoord door de zorgco\u00f6rdinator van het loket.\n\nDeze bijlage maakt deel uit van het protocol WIA en IP beoordeling. In deze toelichting wordt beschreven aan welke karakteristieken\n                                             een zorgvuldige verzekeringsgeneeskundige beoordeling moet voldoen. Begrippen als\n                                             Rapportage, Functionele Mogelijkhedenlijst, consistentie, plausibiliteit, herstelgedrag\n                                             en probleemanalyse komen aan de orde. Tevens wordt aandacht gegeven aan het wetgevende\n                                             kader en de vigerende standaarden/richtlijnen.\n\nDe verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt daarbij de functionele mogelijkheden\n                                             vast van de cli\u00ebnt binnen het wettelijk kader, onder toepassing van de vigerende standaarden.\n\nNa onderzoek komt de verzekeringsarts tot een beargumenteerde uitspraak over de mogelijkheden\n                                             tot functioneren van een cli\u00ebnt, de duurzaamheid daarvan, de adequaatheid van het\n                                             herstelgedrag en maatregelen ter behoud en herstel van dit functioneren.\n\nSpecifiek voor de WIA beoordeling geldt daarnaast het volgende: voorafgaand aan de claim beoordeling dienen\n                                             de re\u00efntegratie inspanningen van de werkgever en de werknemer te worden getoetst.\n                                             Tijdens of na de periode van VLZ (verlengde loondoorbetaling bij ziekte) kan de verzekeringsarts\n                                             (UWV) op verzoek van de werkgever of werknemer een Deskundigen Oordeel verrichten.\n\nDe professionele verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige\n                                             beoordeling als basis richtlijn te worden gebruikt. De volgende standaarden worden\n                                             hierbij in het bijzonder genoemd:\n\n\u2013 Het Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium\n\n\u2013 Het rapportageprotocol verzekeringsgeneeskunde\n\n\u2013 De standaard \u2018onderzoeksmethoden\u2019\n\n\u2013 De standaard \u2018 psychische beoordeling\u2019.\n\n\u2013 De Standaard urenbeperking\n\n\u2013 De verzekeringsgeneeskundige protocollen\n\n\u2013 De richtlijnen NVVG; NVAB; STECR.\n\n\u2013 Alleen voor de WIA: beleidskader beoordeling duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen in het kader van\n                                                   de IVA\n\nBovenstaande opsomming is niet limitatief. Diverse ontwikkelingen, leidend tot aanvullende\n                                             protocollering zijn gaande. Toekomstige offici\u00eble nieuwe standaarden dienen aan deze\n                                             lijst te worden toegevoegd.\n\nVoor de WIA beoordeling geldt daarnaast dat de beoordeling plaats moet vinden binnen onderstaande\n                                             wettelijke kaders:\n\n\u2013 De Wet inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)\n\n\u2013 De Wet Verbetering Poortwachter (WVP)\n\n\u2013 Het Aangepast Schattingsbesluit\n\nDe verzekeringsgeneeskundige beoordeling is opgebouwd uit diverse onderdelen. De beoordeling\n                                             wordt weergegeven in een Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) en een Rapportage.\n                                             De FML bevat een schematische conclusie met zonodig een toelichting van de verzekeringsgeneeskundige\n                                             claimbeoordeling. ( Hierbij toetst de verzekeringsgeneeskundige de arbeidsongeschiktheidsclaim\n                                             van de cli\u00ebnt en de daarbij behorende geclaimde beperkingen voor arbeid) In het Rapport\n                                             behoort de verzekeringsarts de onderliggende motivering en argumentatie (reproduceerbaarheid,\n                                             transparantie) van de conclusies vast te leggen. Dit Rapport is van veel groter belang\n                                             dan de FML. Ook dienen bij elke beoordeling herstelgedrag, consistentie en plausibiliteit\n                                             te worden meegenomen. Deze onderwerpen moeten in het Rapport duidelijk zijn weergegeven\n                                             in combinatie met een probleemanalyse. Een volledig Rapport beschrijft \u2013 naast de\n                                             relevante klachten en aandoeningen \u2013 minimaal de relevante arbeid en daarbij ervaren\n                                             belemmeringen (claimklacht) en de beoordeling van die belemmeringen door de onderzoeker.\n                                             Daarbij behoort een probleemanalyse, resulterend in overwegingen en argumenten. Zeker\n                                             in langlopende complexe gevallen zal de onderzoeker vrijwel steeds dieper moeten ingaan\n                                             op de arbeidssituatie, het herstelgedrag, de levensomstandigheden, het dagelijks functioneren\n                                             en het arbeidsperspectief van de cli\u00ebnt.\n\nDe verzekeringsarts beoordeelt de functionele mogelijkheden en legt deze beargumenteerd\n                                             vast in de beschouwing en conclusie in termen van de beperkingen lijst, vooral wanneer\n                                             die minder voor de hand liggen en/of afwijken van wat de cli\u00ebnt claimt. De beperkingen\n                                             kunnen in een Rapportage veel genuanceerder vastgelegd worden dan ooit in een schematische\n                                             beperkingenlijst mogelijk is en bovendien ook veel beter in hun onderlinge samenhang.\n                                             Om die redenen is een beschrijving van voornamelijk all\u00e9\u00e9n het medische beeld en de\n                                             therapie gevolgd door een verwijzing naar de FML (\u2018het verhaal van de cli\u00ebnt is \u201cplausibel\n                                             & consistent\u201d\u2019) volstrekt onvoldoende.\n\nBij de claimbeoordeling spelen vaak aanzienlijke (im)materi\u00eble belangen; de cli\u00ebnt\n                                             heeft recht op een transparante argumentatie en het professionele belang is gediend\n                                             met controleerbaarheid en reproduceerbaarheid. Daarom verplicht de onderzoeker zich\n                                             zijn boordeling vast te leggen in een Rapport. Dat Rapport omvat steeds alle onderstaande\n                                             onderwerpen. Een aantal hiervan wordt in deze paragraaf zonodig nader toegelicht.\n                                             De overige worden apart, in de volgende paragrafen verwoord. Voor een stroomdiagram\n                                             wordt verwezen naar het WIA-IP protocol.\n\n2.1 Een vraagstelling geformuleerd in termen van (beperkingen) van mogelijkheden om te\n                                                   functioneren.\n\n2.2 Een volledige bronvermelding en eigen onderzoeksactiviteiten (inclusief Re\u00efntegratie\n                                                   verslag en medische bijlagen).\n\n2.3 Onderzoeksbevindingen:\n\n2.3.1 beoordelingsgesprek gericht op het functioneren van betrokkene\n\n\u2013 medische en functionele voorgeschiedenis\n\n\u2013 activiteiten in werk (aard, zwaarte, omvang) en dagelijks leven (zie voorbeeld vragen\n                                                               bij toelichting 2.3.1)\n\n\u2013 huidige klachten, behandeling en functioneren\n\n\u2013 arbeidssituatie en ervaren belemmeringen\n\n\u2013 thuissituatie en ervaren belemmeringen\n\n\u2013 dagverhaal\n\n2.3.2 visie en toekomstverwachting cli\u00ebnt ten aanzien van gezondheid; belastbaarheid en\n                                                         werken.\n\n2.3.3 eigen onderzoek en observaties.\n\n2.3.4 informatie van derden.\n\n2.4 Diagnose en oorzaak (met alleen voor de WIA: CAS-code).\n\n2.5 Argumentatie:\n\n2.5.1 eerdere beoordelingen\n\n2.5.2 samenvatting van de claim\n\n2.5.3 probleemanalyse\n\n2.5.4 motivering beperkingen\n\n2.5.5 prognose en duurzaamheid\n\n2.5.6 reactie cli\u00ebnt op de directe terugkoppeling van de arts.\n\n2.6 Conclusie waarin beantwoording vraagstelling.\n\nIn deze toelichting worden een aantal rapportage onderdelen nader omschreven en uitgelegd\n\nAd 2.3.1: Beoordelingsgesprek gericht op het functioneren van betrokkene\n\nDe verzekeringsarts richt zich in het gesprek op de beoordeling conform het biopsychosociaal\n                                                model (naast medische aspecten ook meewegen van de sociale context en relevante omgevingsfactoren).\n\nHet is onvoldoende om vrijwel alleen naar klachten en behandeling te vragen. Met de\n                                                meeste klachten kunnen de mensen nog werken. Daarom moeten de specifieke eisen van\n                                                het werk (of de in het geding zijnde andere sociale rol) en de aspecten daarvan die\n                                                de cli\u00ebnt als belemmering beleeft concreet aan bod komen. Een in de alledaagse geneeskunde\n                                                gebruikelijke \u2018anamnese\u2019 volstaat niet. Met de cli\u00ebnt moet een meer op de beoordeling\n                                                van het functioneren gericht gesprek gevoerd worden. Het (weer) beginnen met klachten\n                                                en aandoeningen versterkt ook het misverstand dat men een uitkering krijgt vanwege\n                                                ziekten, diagnosen of klachten. Het is in verband daarmee in veel gevallen aan te\n                                                raden het beoordelingsgesprek juist met het werk of met de activiteiten van het dagelijkse\n                                                leven te beginnen. Laat de cli\u00ebnt eerst vertellen wat zijn activiteiten/werk inhoudt,\n                                                wat hem motiveert het te doen, wat de plezierige en wat de minder plezierige aspecten\n                                                zijn, welke aspecten hij denkt niet meer te kunnen doen, wat hij denkt dat daarvan\n                                                de oorzaak is en wat hij eraan heeft gedaan dat probleem op te lossen. Dat laatste\n                                                vooral in sociale zin.\n\nBelangrijke vragen die in de klassieke medische anamnese niet v\u00f3\u00f3rkomen maar die hier\n                                                van groot belang worden geacht, zijn bijvoorbeeld:\n\n\u2013 wat verstaat een cli\u00ebnt die op het spreekuur kan komen onder de mededeling dat hij\n                                                      zich \u2018arbeidsongeschikt\u2019 vindt?\n\n\u2013 waarom kan een cli\u00ebnt bijvoorbeeld wel op maandag werken maar niet op dinsdag als\n                                                      het menselijke bioritme zich elke 24 uur herhaalt?\n\n\u2013 zijn het dagverhaal en het functioneren in alle sociale rollen consistent met een\n                                                      aanmerkelijke claim?\n\n\u2013 welke prioriteiten stelt de cli\u00ebnt in zijn dagelijks leven?\n\n\u2013 hoe wordt de cli\u00ebnt op zijn werk vervangen?\n\n\u2013 wat ziet de cli\u00ebnt als oplossing van zijn probleem en wat heeft hij er concreet aan\n                                                      gedaan anders dan medische hulp zoeken?\n\n\u2013 wat zijn de plezierige en wat de minder plezierige aspecten van het werk en welk (arbeid)\n                                                      perspectief ziet de cli\u00ebnt voor zichzelf?\n\n\u2013 wat er zou gebeuren wanneer de cli\u00ebnt morgen zijn werk/activiteiten helemaal zou hervatten?\n\n\u2013 wat ziet de cli\u00ebnt als de oorzaak van het voortduren van zijn klachten en eventueel\n                                                      de (gedeeltelijke) werkloosheid?\n\n\u2013 is er sprake van rolverwisseling met of voorbeeldgedrag van de partner?\n\nWanneer een cli\u00ebnt geen referentie in \u2018zijn arbeid\u2019 heeft (bijvoorbeeld claims bij\n                                                al langdurig werkloze arbeidsongeschikten,) verplaatst het zwaartepunt zich naar het\n                                                dagelijks functioneren. Of naar het functioneren op school, in stages en naar wat\n                                                de cli\u00ebnt denkt dat hem in arbeid zou beperken.\n\nHet een en ander impliceert dat een claimbeoordeling in principe steeds plaatsvindt\n                                                op grond van een persoonlijke confrontatie met de cli\u00ebnt. De standaard \u2018onderzoeksmethoden\u2019\n                                                geeft daarbij aan dat de onderzoeker zich baseert op binnen de beroepsgroep algemeen\n                                                aanvaarde reguliere (sociaal-)medische onderzoeksmethoden.\n\nAd 2.3.2: Visie en toekomstverwachting cli\u00ebnt ten aanzien van gezondheid, belastbaarheid\n                                                   en werken\n\nDe verzekeringsarts geeft hier een beschrijving van de claim en de claimklachten ten\n                                                aanzien van cli\u00ebnt\u2019s eigen of van ander werk.\n\nWelke perceptie heeft de cli\u00ebnt van zijn gezondheid en herstel? Welke activiteiten\n                                                onderneemt cli\u00ebnt om het herstel te bevorderen? Welk effect hebben de klachten op\n                                                het functioneren in het dagelijks leven? Waarin wordt cli\u00ebnt gehinderd? Wat betekent\n                                                dit voor werk? (eigen werk en ander werk?). Hoe ziet de cli\u00ebnt de toekomst?\n\nAd 2.3.3: Eigen onderzoek en observaties\n\nHet onderzoek bestaat uit observatie en onderzoek van de fysieke en psychische gesteldheid.\n\nBij onderzoek in het kader van de claimbeoordeling is observatie een essentieel onderdeel.\n\nLichamelijk onderzoek dient in principe te worden verricht indien de claim fysieke\n                                                klachten betreft en op basis daarvan beperkingen worden aangenomen door de verzekeringsarts.\n                                                Hetzelfde geldt voor onderzoek van de psychische gesteldheid. Indien wordt afgezien\n                                                van onderzoek van de fysieke of psychische gesteldheid dient de reden daarvan te worden\n                                                vermeld in de rapportage.\n\nMogelijke observaties zijn vastgelegd in de standaard \u2018onderzoekmethoden\u2019: Heeft de\n                                                vermoeide cli\u00ebnt kringen onder zijn ogen en reageert hij traag of oogt hij kerngezond\n                                                en reageert hij alert. Bezorgt de cli\u00ebnt de onderzoeker wellicht een gevoel van moeheid\n                                                door de energiek gebrachte klachten? Is de depressieve cli\u00ebnte onverzorgd en mat of\n                                                juist gebruind, piekfijn gekleed en opgemaakt en bovendien levendig? Beweegt de cli\u00ebnte\n                                                met de whiplash de nek nauwelijks of juist onbelemmerd als de onderzoeker de aandacht\n                                                even afleidt? Klimt de cli\u00ebnt met rugklachten zonder enige moeite op de onderzoeksbank?\n                                                Loopt de cli\u00ebnt met ernstige knieklachten vlot door de gang? Blijkt er iets van de\n                                                zo veelvuldig geclaimde \u2018concentratiestoornissen\u2019 of \u2018geheugenstoornissen\u2019 tijdens\n                                                het intensieve gesprek? Overspoelt de \u2018perfectionistische\u2019 cli\u00ebnte haar gesprekspartner\n                                                met gedetailleerde wijdlopigheid of komt zij eerder over als pragmatisch, slagvaardig\n                                                en behoorlijk autonoom? Is het huilen bij psychische klachten een uiting van depressie\n                                                of juist van boosheid en behoefte aan wraak wegens een ervaren krenking? Bestaat er\n                                                een discrepantie tussen inhoud en presentatie doordat een cli\u00ebnt de ernstigste zaken\n                                                lachend vertelt?\n\nHet is van belang dat een onderzoeker zijn waarnemingen zoveel mogelijk spiegelt.\n                                                De cli\u00ebnt is daardoor in staat eventuele misverstanden te corrigeren. Bovendien kan\n                                                de cli\u00ebnt door het spiegelen aan het denken gezet worden. Veel cli\u00ebnten externaliseren\n                                                en zijn ambivalent over hun mogelijkheden. De cli\u00ebnt behoort duidelijk uitgelegd te\n                                                krijgen dat het enkele feit van een klacht, aandoening, verwijzing of het onder behandeling\n                                                zijn, niet rechtvaardigt dat hij na een jaar nog afwacht of hij zal genezen. Dit is\n                                                geen legitimatie om weinig tot niets ondernemen om de (arbeid/sociale) rol weer op\n                                                te pakken.\n\nAd 2.3.4: Informatie van derden\n\nDe verzekeringsarts kan besluiten informatie op te vragen bij de behandelende sector.\n                                                Van belang is dat de verzekeringsarts eigen onderzoek heeft gedaan en zich een eigen\n                                                beeld heeft gevormd van de medische situatie. Er is altijd een gerichte schriftelijke\n                                                machtiging nodig van cli\u00ebnt, waarbij de vraagstelling helder is.\n\nIndicaties voor het opvragen van gegevens bij de curatieve sector staan beschreven\n                                                in de \u2018standaard gegevensuitwisseling met de behandelende sector\u2019. De meest voorkomende\n                                                zijn:\n\n\u2013 indien de verzekeringsarts op basis van eigen onderzoek twijfelt aan de consistentie\n                                                      van de klachten en beperkingen van cli\u00ebnt.\n\n\u2013 indien er na eigen onderzoek onduidelijkheid bestaat over de medische aandoening.\n\n\u2013 indien de behandelaar een afwijkende visie heeft op de ernst van de aandoening.\n\n\u2013 indien cli\u00ebnt erop staat dat informatie bij de behandelaar wordt opgevraagd.\n\n\u2013 Indien de huidige behandeling van cli\u00ebnt het vermoeden doet ontstaan dat op korte\n                                                      termijn een verandering in de belastbaarheid is te verwachten.\n\nAd 2.5.3: Probleemanalyse\n\nZie paragraaf 4 (Herstel gedrag), 5 (toets op consistentie en plausibiliteit) en 6\n                                                (Hervatting sociale rol) voor een nadere omschrijving en toelichting.\n\nAd 2.5.4: Motivering beperkingen\n\nClaimbeoordeling heeft betrekking op ziektegedrag. Naast de stoornis zijn vele, per\n                                                individu verschillende en onderling sterk verweven factoren betrokken: constitutie,\n                                                aanpassingsvermogen, psychologische achtergronden en omgevingsfactoren. De claimbeoordeling\n                                                heeft daarom een ambachtelijk en onvermijdelijk subjectief karakter. Juist daarom\n                                                is het van belang dat de argumentatie transparant en feitelijk controleerbaar is.\n                                                De professionele aard van een dergelijke beoordeling vereist dat deze zoveel mogelijk\n                                                gebaseerd is op interpretatie van toetsbare feiten. Plausibiliteit is hierbij een\n                                                sleutelwoord.\n\nDe verzekeringsarts toetst de claim binnen het vigerend wettelijk kader en toetst\n                                                zijn eigen hypothese. Hij onderzoekt de functionele mogelijkheden en de herstelactiviteiten.\n                                                Hij toetst de aangeleverde gegevens door derden ( bv de bedrijfsarts) kritisch en\n                                                weegt deze. Hij indiceert wanneer aanvullend onderzoek door derden noodzakelijk is\n                                                om zelf tot een zorgvuldige beoordeling te komen, en voert dit uit. Hij komt tot een\n                                                multifactori\u00eble probleemanalyse. Het betrekt daarin biopsychosociale aspecten, arbeidsbelasting\n                                                en risico\u2019s en context- en systeemaspecten.\n\nHet accent van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek ligt zoals eerder gesteld, niet\n                                                op de klassieke medische anamnese, maar op het beoordelingsgesprek waarin het functioneren\n                                                in arbeid (of de relevante sociale rol) centraal staat. Daarbij brengt de verzekeringsarts\n                                                zorgvuldig in kaart welke belemmeringen in functioneren de cli\u00ebnt ervaart \u2013 ook wel\n                                                claimklacht genoemd. Deze inventarisatie betreft zowel de belemmeringen die de cli\u00ebnt\n                                                spontaan naar voren brengt als die waarnaar de verzekeringsarts vraagt, gelet op het\n                                                medische beeld. De rubrieken en items van de FML kunnen daarbij als leidraad dienen.\n\nAan de hand van medische of gedragskundige gegevens, observaties en eventueel ook\n                                                arbeidskundig onderzoek beoordeelt de onderzoeker vervolgens in hoeverre de belemmeringen\n                                                ook aanleiding geven beperkingen vast te stellen. In veel gevallen zullen beperkingen\n                                                betrekking hebben op gedragsmogelijkheden in verband met een vorm van ervaren pijn\n                                                of moeheid. Voorzover de onderzoeker de ervaren belemmeringen als beperkingen wil\n                                                beoordelen, zullen deze daarom een per definitie globaal karakter hebben.\n\nAd 2.5.5: Prognose en duurzaamheid\n\nDe verzekeringsarts vermeldt de prognose ten aanzien van de kans op herstel van de\n                                                klachten en de kans op herstel van de functionele mogelijkheden.\n\nIn het kader van een IVA (Inkomensregeling Volledig Arbeidsongeschikten) beoordeling\n                                                beargumenteert de verzekeringsarts de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen. (zie\n                                                beoordelingskader \u2018duurzaamheid\u2019)\n\nAd 2.5.6: Reactie cli\u00ebnt: spreekt voor zich. Bij voorkeur geen standaard zin.\n\nDe FML is ontworpen om de mogelijkheden tot functioneren in kaart te brengen, met\n                                             het normaal dagelijks functioneren als maatstaf voor \u2018beperking\u2019.\n\nAls illustratie van het begrip \u2018normaal\u2019 is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij\n                                             voorbeelden uit het dagelijkse leven buiten de werksfeer. \u2018Normaal\u2019 is wat de meeste\n                                             werknemers tussen 18\u201365 jaar kunnen. Voor de communicatie met cli\u00ebnt is dit specifieke\n                                             gebruik van het begrip normaal ook van belang. Het maakt de beoordeling voor hem herkenbaar.\n                                             Als het 'normale functioneren' in het contact met cli\u00ebnt ter sprake komt moet verduidelijkt\n                                             worden dat dit niet altijd hetzelfde is als wat voor cli\u00ebnt persoonlijk als normaal\n                                             geldt. Daarmee kan de cli\u00ebnt ook duidelijk worden, dat zijn excessieve inspanning\n                                             \u2013 bijvoorbeeld \u2013 helemaal niet \u2018normaal\u2019 was. In de praktijk blijkt dat dit kan leiden\n                                             tot lastige \u2013 maar ook verhelderende \u2013 discussies omdat cli\u00ebnten vaak geneigd zijn\n                                             hun vroegere functioneren als \u2018normaal\u2019 te zien.\n\nHet FML bestaat uit 6 rubrieken nl: I: persoonlijk functioneren; II: Sociaal functioneren;\n                                             III: Aanpassing aan fysieke omgevingseisen; IV: dynamische handelingen; V: Statische\n                                             houdingen; VI: werktijden. Bij iedere beoordeling worden alle rubrieken ingevuld.\n\nDit komt in essentie neer op de vraag of betrokkene al het mogelijke doet, niet alleen\n                                             om van zijn klachten af te komen, maar vooral om met zijn klachten te (blijven) functioneren.\n                                             Welke aanpassingen van zijn taken heeft betrokkene gevonden of proberen te vinden\n                                             om zijn sociale rol of andere rollen te behouden? De beoordeling van herstelgedrag\n                                             omvat vragen naar de sociale situatie, arbeidssituatie, een eventuele beroepskeus,\n                                             arbeidsperspectief en plezier in het werk. Vaak wordt herstelgedrag voornamelijk \u2018medisch\u2019\n                                             opgevat, namelijk als het zoeken van (para)medische diagnostiek en behandeling. Dat\n                                             is onjuist omdat het meestal goed mogelijk is onder behandeling \u2013 of op een wachtlijst\n                                             voor behandeling \u2013 te blijven functioneren, al dan niet volledig, al dan niet met\n                                             werkaanpassingen of met hulpmiddelen. Anderzijds mag inderdaad van een cli\u00ebnt die\n                                             zo ernstige gezondheidsproblemen ervaart dat hij meent niet naar behoren te kunnen\n                                             werken, verwacht worden dat hij of zij (para)medische hulp zoekt. Als dat niet is\n                                             gebeurd, maakt dat de claim van belemmeringen minder aannemelijk. Langdurige behandeling\n                                             of \u2018shoppen\u2019 wijst regelmatig juist op het ontbreken van herstelgedrag. Berucht zijn\n                                             de eindeloze (fysio/psycho)therapeutische \u2018behandelingen en controles\u2019. In die gevallen\n                                             heeft de behandeling een legitimerende en vaak een afhankelijk makende betekenis gekregen.\n\nTalloze werkenden hebben ernstige aandoeningen en zijn jaren onder behandeling. De\n                                             verzekeringsarts houdt cli\u00ebnten voor wat er kan gebeuren als zij passief blijven.\n                                             Hun reacties geven vaak een aardig beeld van hun gedragspatroon en aanpassingsstrategie.\n\nWanneer er vrijwel geen functioneel herstelgedrag bestaat, roept dat vragen op over\n                                             de ernst van de belemmeringen en dus of er wel beperkingen (in die mate) bestaan.\n\nIndien het herstelgedrag niet adequaat is toetst de verzekeringsarts in hoeverre dit\n                                             verwijtbaar, c.q. aan te rekenen is aan de cli\u00ebnt. Bij bepaalde ziektebeelden (denk\n                                             bijvoorbeeld aan psychoses, ernstige verslaving) kan het zijn dat dit niet verwijtbaar\n                                             is aan cli\u00ebnt. Daarnaast hangt een en ander ook samen met de aard van de behandeling\n                                             en eventuele risico\u2019s die daaruit voortkomen. Een cli\u00ebnt kan bijvoorbeeld niet gedwongen\n                                             worden om zich te laten opereren in het kader van het herstelproces.\n\nDe inventarisatie van de claimklacht behoort altijd gepaard te gaan met de volgende\n                                             toetsing:\n\n5.1 een toets op de consistentie tussen stoornis, ervaren belemmering en handicap\n\n5.2 een toets op de interne en externe consistentie van die belemmeringen zelf\n\n5.3 een toets op plausibiliteit\n\nAd 5.1: Consistentie tussen stoornis, ervaren belemmering en handicap\n\nIn de praktijk blijkt dit een zeer lastig uitvoerbaar criterium. Dit omdat het begrip\n                                             \u2018stoornis\u2019 zo rekbaar is geworden. Veel \u2018stoornissen\u2019 zijn in wezen niet meer dan\n                                             een beschrijving van de klacht. Dat geldt met name menige \u2018stoornis\u2019 uit de psychiatrie\n                                             maar ook bij LOK en menig syndroom in de neurologie, orthopedie of interne geneeskunde.\n                                             Bij oppervlakkig onderzoek bestaat er snel \u2018consistentie\u2019 zonder dat kritisch is nagegaan\n                                             of de cli\u00ebnt met de betreffende stoornis zou kunnen functioneren. Bijvoorbeeld omdat\n                                             het vermijden van klachten meer te maken heeft met excuusgedrag, ambivalentie en verlies\n                                             van motivatie dan met re\u00eble beperkingen. Of omdat inactiviteit vanuit medisch perspectief\n                                             hoe dan ook schadelijk is vanwege \u2018operante conditionering\u2019.\n\nHet bestaan van een stoornis impliceert allerminst dat ervaren belemmeringen en handicap\n                                             daarmee vanzelfsprekend consistent zijn. Naarmate een stoornis minder duidelijk valt\n                                             te benoemen in de betekenis van de oorspronkelijke definitie \u2013 een aanwijsbare gestoorde\n                                             lichamelijke of geestelijke functie \u2013 zal de onderzoeker een dergelijke consistentie\n                                             moeilijker kunnen vaststellen en in elk geval pas na een volledig onderzoek op alle\n                                             levensterreinen en met de nodige nieuwsgierigheid en soms zelfs met scepsis.\n\nZogenaamd \u2018moeilijk te objectiveren aandoeningen\u2019 nodigen derhalve uit tot een grondig,\n                                             volledig en kritisch onderzoek met terughoudendheid ten aanzien van het vaststellen\n                                             van beperkingen. Dit geldt eens temeer waar nogal eens blijkt dat uitgesproken sociale\n                                             problematiek door een reducerende benadering in de klinische geneeskunde ge\u00ebtiketteerd\n                                             wordt als een \u2018stoornis\u2019 die uiteraard therapieresistent blijkt omdat de achterliggende\n                                             problematiek in wezen niet medisch van aard is.\n\nDatzelfde geldt voor de situatie waarbij de stoornis onmiskenbaar aanwijsbaar is in\n                                             de klassieke zin van de definitie, maar de ervaren belemmeringen buiten proportie\n                                             zijn (\u2018discrepantie\u2019). In feite bestaat er dan geen consistentie.\n\nAd 5.2: Interne en externe consistentie\n\nConsistentie heeft niet alleen betrekking op de samenhang tussen stoornis en handicap,\n                                             maar ook op de mededelingen van de cli\u00ebnt. De waarneming door de buitenwereld behoort\n                                             overeen te komen met wat de cli\u00ebnt vertelt. Dit heet wel \u2018externe consistentie\u2019. Observaties\n                                             zijn een middel om de mededelingen van de cli\u00ebnt op consistentie te toetsen. Andere\n                                             middelen zijn gericht psychiatrisch of lichamelijk onderzoek, informatie van behandelaars\n                                             of rapporten van deskundigen. Deze bronnen zijn min of meer uitwisselbaar. Waar de\n                                             beoordeling in wezen ziektegedrag betreft ligt er vaak een te groot accent op alleen\n                                             medische gegevens. Daarom kan het van belang zijn gegevens over het werk en de daar\n                                             spelende problemen in te winnen, bijvoorbeeld door arbeidskundig onderzoek. Ook kan\n                                             een partner, een collega of werkgever voor de consistentie van de beeldvorming belangrijke\n                                             informatie aandragen, in wezen de klassieke heteroanamnese.\n\nMen spreekt wel van \u2018interne consistentie\u2019 wanneer de gepercipieerde belemmeringen\n                                             die de cli\u00ebnt aangeeft ten aanzien van zijn of haar werk, overeenkomen met die in\n                                             andere sociale rollen. Dit is tevens de legitimatie die de onderzoeker heeft om naar\n                                             aspecten van het dagelijks leven buiten het werk \u2013 of in het geding zijnde andere\n                                             sociale rol \u2013 te vragen.\n\nWanneer er geen consistentie is, is dat een reden de cli\u00ebnt daar primair mee te confronteren.\n                                             Blijft ook dan inconsistentie bestaan, dan is dat een indicatie om de aangegeven belemmeringen\n                                             als basis voor het accepteren van beperkingen te wantrouwen. In dat geval zal het\n                                             medische beeld \u2013 de feitelijk aanwijsbare stoornis \u2013 de doorslag geven.\n\nAd 5.3: Plausibiliteit\n\nDe ervaren belemmeringen moeten plausibel zijn, wat wil zeggen dat zij redelijkerwijs\n                                             passen (komt dit naar de ervaring van de onderzoeker vaker voor?) bij het medische\n                                             beeld en/of de arbeidssituatie.\n\nNet als bij inconsistentie geldt dat aangegeven belemmeringen die ook bij doorvragen\n                                             niet plausibel blijken tot terughoudendheid ten aanzien van het aannemen van beperkingen\n                                             horen te leiden. De kwaliteit van de claimbeoordeling is in belangrijke mate afhankelijk\n                                             van de bereidheid van de cli\u00ebnt om relevante informatie te verstrekken. Blijft die\n                                             informatie ook bij vakkundig en volledig doorvragen tegenstrijdig of vaag, dan is\n                                             dat een gerede aanleiding zeer terughoudend te zijn met het vaststellen van beperkingen.\n\nWanneer belemmeringen consistent en plausibel blijken en de cli\u00ebnt er het mogelijke\n                                             aan doet ermee te blijven functioneren resteert nog de vraag of de cli\u00ebnt zich ook\n                                             \u00e1nders zou kunnen gedragen. Om dat te kunnen beoordelen moet het probleem dat de cli\u00ebnt\n                                             zegt te ervaren in zijn sociale context geplaatst worden. Op grond van dat onderzoek\n                                             formuleert de onderzoeker een probleemanalyse. Die hoeft niet noodzakelijkerwijs overeen\n                                             te komen met de percepties van betrokkene.\n\nLeidraad voor de beoordeling kan zijn dat inactiviteit vanwege pijn en moeheid \u2013 verreweg\n                                             de meest v\u00f3\u00f3rkomende reden \u2013 meestal schadelijk is voor de gezondheid. Belangrijke\n                                             relevante vragen kunnen zijn in hoeverre:\n\n\u2013 concreet aanwijsbare gezondheidsschade te verwachten zijn bij het oppakken van ADL/BDL\n                                                   activiteiten of bij werkhervatting.\n\n\u2013 het vanuit medisch oogpunt noodzakelijk is dat de cli\u00ebnt klachten vermijdt \u2013 meestal\n                                                   geldt \u2013 immers dat \u2018rust roest\u2019 (Donner).\n\n\u2013 er sprake is van beperkingen als uiting van ziekte dan wel van een keuze omwille van\n                                                   eigen welzijn of gezondheid met vermijding van financi\u00eble of andere nadelen.\n\n\u2013 er sprake is van relevante arbeid of activiteiten die ook voor de gezonde soortgelijke\n                                                   (leeftijdsgenoot!) ongezond zouden zijn.\n\n\u2013 inactiviteit iets oplost, bijvoorbeeld wanneer cli\u00ebnten juist thuis problemen of dezelfde\n\n\u2013 klachten hebben.\n\n\u2013 verlies van conditie, motivatie, zelfbeeld, discipline en ervaring een rol spelen;\n                                                   Daar kan de cli\u00ebnt immers zelf iets aan doen.\n\n\u2013 een door ernstige ziekte gewijzigd levensperspectief de arbeidsrol relativeert zonder\n                                                   dat de cli\u00ebnt daarvan de materiele consequenties neemt.\n\n\u2013 boosheid, verongelijktheid of wrok \u2013 en dus niet de klachten \u2013 de cli\u00ebnt verhinderen\n                                                   in beweging te komen.\n\n\u2013 voorbeeldgedrag (gebruikelijkheid, beroep, thuiszittende partner) in de nabije omgeving\n                                                   een rol speelt.\n\nDoor de claimklacht op deze manier in zijn sociale context te plaatsen is het doorgaans\n                                             goed mogelijk tot een redelijke argumentatie over de beperkingen te komen. Die argumentatie\n                                             mag best aanvechtbaar zijn. En professionele motivering vereist juist controleerbaarheid.\n\nIn hoeverre kan een duurbeperking aan de orde zijn bij cli\u00ebnten met functionele syndromen,\n                                             \u2018aanpassingsstoornissen, somatoforme beelden, neurasthenie, pijnsyndromen\u2019 en dergelijke?\n                                             Een overweging kan zijn dat een normale dagelijkse werkweek van 40 uur de gezondheid\n                                             in zulke situaties doorgaans niet zal schaden. Uitgaande van de veronderstelling dat\n                                             er doorgaans toch sprake is van een inadequate coping en verminderde stressbestendigheid\n                                             is het vaak redelijk wel beperkingen aan te nemen ten aanzien van excessieve mogelijkheden\n                                             zoals lange werkdagen of nachtdiensten. Wanneer er sprake is van een evident gestoorde\n                                             slaap met bijvoorbeeld middelenafhankelijkheid en sterk afwijkend algemeen dagelijks\n                                             functioneren in gefixeerde situaties kan de onderzoeker soms meer beperkingen aannemen.\n                                             Daarbij zal hij zich kunnen laten leiden door de slaapanamnese, het dagverhaal en\n                                             de overweging dat chronische pijn moe maakt. Uiteraard moet daarbij ook overwogen\n                                             worden in hoeverre er vermijdingsgedrag en gewenning is opgetreden. Bij cli\u00ebnten die\n                                             geen multifactorie\u00ebl/multidisciplinair onderzoek en training hebben ondergaan of dat\n                                             niet willen, zal er weinig reden zijn dergelijke beperkingen aan te nemen.\n\nOver het algemeen zal een m\u00e9\u00e9r dan lichte beperking van arbeidsduur niet aan de orde\n                                             komen.\n\nIn het kader van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is er een intensieve samenwerking\n                                             tussen de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige.\n\nBij de WIA aanvraag toetst de arbeidsdeskundige als eerste het re\u00efntegratieverslag en laat zich\n                                             hiervoor zonodig bijstaan door de verzekeringsarts. Indien het re\u00efntegratieverslag\n                                             akkoord is bevonden wordt de WIA aanvraag opgestart. Nadat de verzekeringsarts de functionele mogelijkheden (FML)\n                                             in kaart heeft gebracht, zie 7a in stroomdiagram, wordt door de arbeidsdeskundige\n                                             de resterende verdiencapaciteit vastgesteld en wordt een re\u00efntegratie visie gemaakt,\n                                             die als leidraad geldt bij de verdere re\u00efntegratie van cli\u00ebnt.\n\nIndien uit de toetsing blijkt dat het re\u00efntegratie traject onvoldoende optimaal is\n                                             doorlopen, wordt de WIA aanvraag niet in behandeling genomen. Deze wordt opgeschort ( maximaal 52 weken)\n                                             tot het moment dat werkgever en werknemer aantonen de tekortkomingen hersteld te hebben\n                                             en verzoeken de WIA aanvraag alsnog in behandeling te nemen. Over de tussenliggende periode dient de\n                                             werkgever het loon door te betalen.\n\nBij het UWV/de WIA beoordelingen coacht de stafverzekeringsarts (lees hier ook de stafarbeidsdeskundige\n                                             voor de arbeidsdeskundigen) de verzekeringsartsen in het uitoefenen van hun functie.\n                                             Tevens beoordeelt hij/zij de vakinhoudelijke kwaliteit van de verzekeringsarts. De\n                                             stafverzekeringsarts (stafva) heeft daarnaast een adviserende taak richting management.\n\nDe coachende taak bestaat uit het (mede )opleiden, begeleiden en \u2018empoweren\u2019 van de\n                                             verzekeringsartsen en het bevorderen van team- en resultaat gericht werken. De stafva\n                                             geeft feedback op de diverse onderdelen in het verzekeringsgeneeskundig handelen waaronder\n                                             ook de attitude van de verzekeringsarts. De stafva benoemt dominante fouten en stelt\n                                             van daaruit verbetermaatregelen voor op individueel- en groepsniveau. Daarnaast heeft\n                                             de stafva natuurlijk een consult- en vraagbaakfunctie voor de verzekeringsarts.\n\nDe stafva verzorgt inhoudelijke instructies bij nieuw beleid en wet- en regelgeving\n                                             en heeft maandelijks een vakinhoudelijk overleg met de verzekeringsartsen. Daarnaast\n                                             vindt maandelijks een casu\u00efstiek bespreking plaats met de verzekeringsartsen en bevordert\n                                             de stafva dat de verzekeringsarts deelneemt aan onderlinge toetsing.\n\nDe kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts wordt getoetst door de stafverzekeringsarts\n                                             door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde gegevens omtrent de uitkomsten van\n                                             de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en beroepszaken, klachten, en sinds kort\n                                             ook bijwonen van het spreekuur . Door deze gegevens kan de stafverzekeringsarts gerichte\n                                             feedback geven op het handelen van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer.\n\nUWV ontwikkelt een notitie na- en bijscholing van de verzekeringsarts. Hierin worden\n                                             termen geformuleerd waaraan een verzekeringsarts moet voldoen. Dit houdt onder andere\n                                             in het bijhouden van een portfolio met gevolgde na- en bijscholingen; onderlinge toetsing,\n                                             casu\u00efstiekbesprekingen, visitatie etc.\n\nDe stafva heeft een adviserende rol richting management als het gaat om opleiding\n                                             van de verzekeringsarts.\n\nDe stafva heeft regelmatig overleg met het management en adviseert het management\n                                             over te nemen verbeter maatregelen of bijvoorbeeld over consequenties voor de praktijk\n                                             van nieuw beleid of wet- en regelgeving.\n\nDaarnaast heeft de stafva ook overleg met collega stafmedewerkers van andere disciplines\n                                             zoals bijvoorbeeld bij inhoudelijke problemen in de gevalsbehandeling.\n\nDe kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts, aangaande de Algemene Verzekeringsgeneeskundige\n                                             en WIA beoordeling wordt getoetst door de stafva door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde\n                                             gegevens omtrent de uitkomsten van de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en\n                                             beroepszaken, klachten, en sinds kort ook bijwonen van het spreekuur. Door deze gegevens\n                                             kan de stafva gerichte feedback/terugkoppeling geven op het handelen en de attitude\n                                             van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer op individueel niveau.\n\nEr wordt maandelijks een aselecte steekproef voor iedere regio getrokken die wordt\n                                             beoordeeld door de stafva. Dit levert iedere maand een rapportage op. Daarnaast vindt\n                                             nog\n\neen landelijke controle plaats door de medisch adviseur UWV van de afdeling interne\n                                             controle en kwaliteit.\n\nDe stafva benoemt op geaggregeerd niveau de dominante fouten en bepaalt welke verbeteracties\n                                             nodig zijn op individueel- en groeps niveau.\n\nHierover informeert de stafva ook het management. De managerclaim is eindverantwoordelijk\n                                             voor de kwaliteit van de verzekeringsarts en moet daartoe ook door de stafva geadviseerd\n                                             worden.\n\nBij de gecombineerde WIA-IP beoordeling zal de kwaliteit van de algemene verzekeringsgeneeskundige/WIA\n                                             beoordeling worden getoetst door de stafva. De coaching en de toets op dienstverband,\n                                             causaliteit en invaliditeitspercentage zijn belegd bij de Pensioenverzekeringsautoriteit.\n\nNaam cli\u00ebnt\n\n: ()\n\nRegistratienummer\n\n:\n\nWoonplaats\n\n:\n\nBurgerservicenummer\n\n:\n\nNaam rapporteur\n\n:\n\nDatum rapportage\n\n: Afdeling\n\n: AG\n\nTeam\n\n: geen\n\nBETREFT:\n\nHet betreft een beoordeling in het kader van de wet WIA.\n\nVRAAGSTELLING\n\nKomt de identiteit van cli\u00ebnt overeen met die op het geldige identiteitsbewijs?\n\nIs er bij cli\u00ebnt sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden ten aanzien\n                                          van het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectiveerbaar gevolg van\n                                          ziekte en/of gebrek en zo ja, hoe zijn de benutbare mogelijkheden? Kan cli\u00ebnt de huidige\n                                          mogelijkheden duurzaam benutten?\n\nONDERZOEK\n\nOnderzoeksactiviteiten:\n\n[DUBBELKLIK]\n\nCli\u00ebnt werd door mij ge\u00efnformeerd over doel en werkwijze van het verzekeringsgeneeskundig\n                                          onderzoek.\n\nOnderzoeksgegevens:\n\nDossiergegevens\n\nCli\u00ebnt is een 50-jarige vrouw werkzaam in de functie van # sedert #, uitgevallen per\n                                          03-09-1998 met #.\n\nArbeidspatroon: 0 u/w, # d/w, # u/d.\n\nFysieke belasting: #\n\nPsychische belasting: #\n\nSamenvattend is er sprake van #.\n\nAnamnese\n\nActuele situatie:\n\nCli\u00ebnt werkt #\n\nHuidig werk: #\n\nHuidige claimklachten, ervaren beperkingen en klachtenverloop: #\n\nHerstelgedrag: #\n\nTractus anamnese: bijkomende ziektes/aandoeningen: #\n\nPersoonlijk en sociaal functioneren (waaronder het dagverhaal):\n\nCli\u00ebnt geeft aan dat er sprake is van bijzondere persoonlijke leefomstandigheden of\n                                          priv\u00e9-problemen.\n\n#\n\nVisie en toekomstverwachting van cli\u00ebnt ten aanzien van haar belastbaarheid:\n\n\u2022 Gezondheid: [DUBBELKLIK]\n\n\u2022 Belastbaarheid:\n\n\u2022 Werken:\n\nOnderzoeksbevindingen:\n\nAlgemene indruk:\n\nCli\u00ebnt is een # verzorgde vrouw die conform haar leeftijd overkomt, maakt een gezonde\n                                          indruk.\n\nCli\u00ebnt is # verzorgd gekleed.\n\nDe mimiek vertoont een # expressie.\n\nCli\u00ebnt zit tijdens het gesprek # op de stoel; de gestiek is #.\n\nAan het uiterlijk zijn geen # tekenen van # pijn of moeheid te ontwaren.\n\nZij ontziet zich niet in bewegingen.\n\nEr zijn # geen vegetatieve kenmerken aanwezig.\n\nHet contact wordt op # gelegd. Cli\u00ebnt maakt een # indruk. Het oogcontact is #.\n\nDe spraak is #. Cli\u00ebnt brengt het verhaal op een # wijze.\n\nDe houding maakt een co\u00f6peratieve indruk.\n\nOnderzoek psyche:\n\nAan het bewustzijn, aandacht, ori\u00ebntatie en waarnemen zijn geen afwijkingen op te\n                                          merken. Het intellect ligt naar schatting rond de norm. Het denken is qua vorm normaal\n                                          en qua inhoud normaal.\n\nHet geheugen maakt een normale indruk. De concentratie is tijdens het gesprek normaal.\n                                          De stemming komt # over. Er zijn geen wanen of hallucinaties. Het affect is stabiel\n                                          en moduleert # mee met het verhaal. Het gevoelsleven is # in balans. In de karakterstructuur\n                                          zijn # kenmerken aan te geven.\n\n[DUBBELKLIK]\n\nLichamelijk onderzoek status localis:\n\n[DUBBELKLIK]\n\nInformatie van de behandelende sector:\n\n[DUBBELKLIK]\n\nDIAGNOSE:\n\n[DUBBELKLIK]\n\nBESCHOUWING\n\nOverwegingen en belastbaarheid:\n\nDe uiteindelijke reden van het aangeven van een verminderde belastbaarheid is #.\n\n[DUBBELKLIK]\n\nPrognose beperkingen t.a.v. de aangegeven belastbaarheid:\n\n[DUBBELKLIK]\n\nReactie cli\u00ebnt:\n\nDe relevante onderdelen van de beschouwing, conclusie en planning werden besproken.\n\n[DUBBELKLIK]\n\nCONCLUSIE:\n\n[DUBBELKLIK]\n\nPLANNING:\n\n[DUBBELKLIK]\n\n[DUBBELKLIK=VASTLEGGEN]\n\nDeze bijlage maakt deel uit van het protocol WIA en IP beoordeling. In dit document wordt ingegaan op de bijzondere karakteristieken\n                                             van de Militaire Invaliditeitsbeoordeling (IP) en de beoordeling zelf. Deze karakteristieken\n                                             betreffen de begrippen dienstverband, causaliteit en invaliditeit. Deze worden besproken\n                                             en nader toegelicht. Daarna wordt de IP beoordeling verwoord, met de toetsingskaders.\n                                             Met nadruk wordt gewezen op het feit dat deze bijlage evenals het hele protocol moet\n                                             worden gezien als een start/groei document. Vanuit de praktijk zal nadere invulling\n                                             moeten worden gegeven. Voorbeeld casu\u00efstiek (mediprudentie), praktijkervaringen en\n                                             consensus voorkomend uit Intercollegiale Toetsing (ICT) zullen bij de doorontwikkeling\n                                             een belangrijke rol moeten spelen. Deze elementen worden in dit protocol voor als\n                                             nog slechts summier aangegeven. Tevens dienen te zijner tijd en voor zover van toepassing,\n                                             gegevens in deze bijlage te worden verwerkt uit: a) De Interdisciplinaire Werkgroep\n                                             Medisch deskundigen (IWMD onder leiding van prof mr. A.J. Akkermans VU) en uit: b)\n                                             de werkgroep medisch Specialistische Rapportages.\n\nDe Militaire Pensioenvoorschriften kennen een onderscheid in pensioenberekening en\n                                             pensioenhoogte, al naar gelang de invaliditeit van de militair verband houdt met de\n                                             uitoefening van de militaire dienst ( zogenaamde \u2018dienstverband aandoeningen\u2019). De\n                                             achterliggende gedachte hierbij is dat de militair die door uitoefening van de militaire\n                                             dienst verwondingen, ziekte of gebreken heeft opgelopen een betere verzorging c.q.\n                                             schadevergoeding verdient dan wanneer er geen verband bestaat met de dienst. De mate\n                                             van invaliditeit wordt financieel vertaald in een \u2018invaliditeitspensioen\u2019 en een \u2018bijzondere\n                                             invaliditeitsverhoging\u2019. Het invaliditeitspensioen moet worden gezien als een schade\n                                             vergoeding voor de opgelopen invaliditeit. De bijzondere invaliditeitsverhoging moet\n                                             worden gezien als een smartengeld vergoeding. Het \u2018invaliditeitspensioen\u2019 wordt verrekend\n                                             met de eventueel onderliggende WIA-uitkering en het aanvullende arbeidsongeschiktheidspensioen.\n                                             De bijzondere invaliditeitsverhoging wordt niet met andere uitkeringen verrekend.\n                                             Voor een aanvullende toelichting op bovenstaande wordt verwezen naar het rapport \u2018Schade\n                                             in Schalen\u2019. Een invaliditeitspensioen wordt slechts toegekend als aan bepaalde voorwaarden\n                                             is voldaan: Zo moet sprake zijn van een Dienstverband \u2013 causaliteit \u2013 en buitengewone\n                                             omstandigheden. Tijdens de zogenaamde IP beoordeling worden deze voorwaarden getoetst\n                                             en de mate van invaliditeit vastgesteld aan de hand van een barema. Beroepsactiviteiten/Arbeidsongeschiktheid\n                                             blijven buiten beschouwing.\n\nBij een dienstverband aandoening, niet opgelopen tijdens de buitengewone omstandigheden\n                                             (zoals de bedrijfsongevallen/\u2018arbeid gerelateerde aandoeningen\u2019 in vredestijd) heeft\n                                             men alleen recht op een verhoogd arbeidsongeschiktheidspensioen.\n\nVoor de IP beoordeling is het van essentieel belang inzicht te hebben in en/of een\n                                             uitspraak te krijgen over de volgende begrippen:\n\nA. Dienstverband aandoening\n\nB. Proces verbaal van ongeval (PvO) en rapport medische aangelegenheden (RMA).\n\nC. Causaliteitsbeoordeling: Juridische en medische causaliteit. Oorzakelijk en Verergerend\n                                                   Verband\n\nD. Het invaliditeitsbegrip\n\nE. De invaliditeitsschatting en de WPC schaal\n\nDeze onderwerpen worden onderstaand kortheidshalve besproken en toegelicht, evenals\n                                             de daarbij geldende toetsingskaders. Voor een meer gedetailleerde toelichting wordt\n                                             verwezen naar de desbetreffende wet en regelgeving. In een aparte bijlage is deze\n                                             gebundeld. Dit betreft onder meer:\n\n1. MP 32-500/1400; Besluit AO/IV aanvullende arbeidsongeschiktheids- en invaliditeitsvoorzieningen\n                                                   militairen 2001\n\n2. MP 31-109/1150; Regeling proces-verbaal van ongeval en rapportage medische aangelegenheden\n\n3. MP 31-101; Besluit procedure geneeskundig onderzoek blijvende dienstongeschiktheid en pensioenkeuring\n                                                      militairen.\n\n4. Brief HDP Defensie dd.26 oktober 2006; P/2006034896: Sociale rechtspositie bij deelname\n                                                   aan vredesmissies. Toelichting: In de brief van 26 oktober 2006 van HDP, nr. P/2006034896,\n                                                   wordt aangegeven dat voor elk incident tijdens een uitzending in het kader van een\n                                                   vredesmissie, verband met de uitoefening van de militaire dienst onder bijzondere\n                                                   omstandigheden wordt aangenomen. Met \u2018incident\u2019 wordt een ongeval bedoeld. Onder een\n                                                   ongeval wordt verstaan: een van buitenaf intredende geweldsinwerking welke direct\n                                                   letsel tot gevolg heeft. Ingevolge de militaire pensioenvoorschriften dient voor de\n                                                   toekenning van een invaliditeitspensioen wel altijd sprake te zijn van een oorzakelijk\n                                                   of verergerend verband tussen het incident en de gebreken. Voor ziekten, waaronder\n                                                   psychische aandoeningen, geldt eveneens dat sprake moet zijn van een oorzakelijk of\n                                                   verergerend verband met de uitzending. Wanneer een militair ten tijde van de buitengewone\n                                                   omstandigheden komt te overlijden zal altijd worden uitgegaan van dienstverband.\n\n5. Rapport \u2018Schade in Schalen, commissie WPC \u2013 Schaal juni 2004.\n\nOm in aanmerking te komen voor een verhoogd pensioen moet er sprake zijn van een verband\n                                                tussen de aandoening en de uitoefening van de militaire dienst.\n\nDefensie onderscheidt twee soorten dienstverband:\n\n1. \u2018Arbeidsongeschiktheid met Dienstverband\u2019 (Artikel 2 lid 1 besluit AO/IV, grondslag Kaderwet militaire pensioenen): relatie met bedrijfsongevallen en \u2018arbeid gerelateerde aandoeningen\u2019. Letterlijk\n                                                      wordt in de regelgeving gewag gemaakt van \u2018aandoeningen ten gevolge van ziekten of\n                                                      gebreken, die in overwegende mate hun oorzaak vinden in de aard van de aan de militair\n                                                      opgedragen werkzaamheden of in de bijzondere omstandigheden, waaronder zij moesten\n                                                      worden verricht, en niet aan zijn schuld of onvoorzichtigheid zijn te wijten.\u2019\n\n2. \u2018 Invaliditeit met Dienstverband\u2019 (Artikel 2 lid 3 tot en met 8 besluit AO/IV, grondslag Kaderwet militaire pensioenen): relatie met buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden (oorlog, uitzendingen,\n                                                      oefeningen etc). Bij een invaliditeit met dienstverband dient vervolgens nog onderscheid\n                                                      te worden gemaakt tussen: \u2018oorzakelijk dienstverband\u2019 en\u2018 verergerend dienstverband\u2019.\n\nIn 1998 heeft een wetwijziging plaatsgevonden. Sindsdien is voor een nieuwe toekenning\n                                                van het invaliditeitspensioen alleen de \u2018invaliditeit met dienstverband\u2019 van belang\n                                                (welke een relatie heeft met de buitengewone omstandigheden). Daarom wordt voornamelijk\n                                                ingegaan op dit begrip en de daarbij behorende voorwaarden.\n\nA 1: Arbeidsongeschiktheid met Dienstverband\n\nOnder arbeidsongeschiktheid met dienstverband vallen de bedrijfsongevallen en de arbeid\n                                                gerelateerde aandoeningen. Een rechtstreekse relatie moet kunnen worden gelegd tussen\n                                                de uitoefening van de militaire dienst en het letsel/de aandoening. Indien de uitoefening\n                                                van de militaire dienst in overwegende mate bepalend is geweest voor het ontstaan\n                                                van het letsel/de aandoening heeft betrokkene, ongeacht de schuldvraag, recht op een\n                                                verhoogd Arbeidsongeschiktheidspensioen. Het begrip \u2018in overwegende mate\u2019 is hierbij\n                                                het sleutelbegrip. Met nadruk wordt gesteld dat het vaststellen van een dienstverband\n                                                niet automatisch inhoud dat er sprake is van onzorgvuldig handelen van de werkgever\n                                                c.q. dat de werkgever aansprakelijk is. De werkgever neemt zijn zorgplicht serieus.\n                                                Daarom wordt aan de causaliteit bij dienstverband geen al te hoge eisen gesteld. De\n                                                medische causaliteit wordt wel verder uitgediept bij aanvullende civiele letselschadeclaims\n                                                van betrokkene. In dit soort situaties kan het voorkomen dat de causaliteit, gemotiveerd\n                                                met verdiept medisch inzicht, wordt herroepen. Dit kan leiden tot verwarring en onbegrip.\n\nVoor de mate van Arbeidsongeschiktheid geldt de WIA-beoordeling.\n\nA 2: Invaliditeit met Dienstverband\n\nOm in aanmerking te komen voor een militair invaliditeitspensioen moet sprake zijn\n                                                van een \u2018invaliditeit met dienstverband\u2019: De aandoening/invaliditeit moet zijn ontstaan\n                                                tijdens en door de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden\n                                                (uitzending, oefeningen e.a) en bij actieve militairen hebben geleid tot blijvende\n                                                militaire dienstongeschiktheid op medische gronden. Overigens wordt bij ziekten/gebreken\n                                                die tijdens uitzendingen ontstaan, juridisch in principe uitgegaan van invaliditeit met dienstverband,\n                                                tenzij medisch duidelijk is dat het niet door de buitengewone omstandigheden komt/kan\n                                                komen. Begrippen als predispositie en pre-existentie spelen hierbij een rol.\n\nBij ongevallen tijdens uitzendingen wordt juridisch altijd uitgegaan van invaliditeit\n                                                met dienstverband, zie bijlage 4. (Overigens volgt binnenkort nog een nadere toelichting\n                                                op deze bijlage)\n\nDe begrippen oorzakelijk en verergerend dienstverband komen in de paragraaf causaliteit\n                                                beoordeling nader ter sprake. Ook zullen deze begrippen daar aan de hand van in ontwikkeling\n                                                zijnde voorbeeld casu\u00efstiek te zijner tijd worden verduidelijkt.\n\nActief dienende Militairen kunnen op verschillende manieren erkenning van eventuele\n                                                   dienstverbandaanspraken vragen:\n\n\u2013 door de commandant te verzoeken een proces-verbaal van ongeval te laten opstellen,\n                                                         zie B1.\n\n\u2013 door een Rapportage van Medische Aangelegenheden (RMA) aan te vragen, zie B2.\n\n\u2013 na vaststelling van militaire dienstongeschiktheid op medische gronden ( Militair\n                                                         Geneeskundig Onderzoek, zie bijlage 3 )\n\nPostactieve militairen kunnen zonder voorbehoud een aanspraak bij het ABP neerleggen.\n\nB 1: Procesverbaal van ongeval\n\nVolgens artikel 147 AMAR is iedere militair verplicht, zodra hij hiertoe redelijkerwijs in staat is aan zijn\n                                                   commandant kennis te geven van een hem tijdens de dienst overkomen ongeval. Hiervan\n                                                   dient dan zo spoedig mogelijk een proces verbaal te worden opgemaakt.\n\nVoor een omschrijving van deze procedure wordt verwezen naar de Regeling Proces Verbaal\n                                                   van ongeval en rapportage medische aangelegenheden. Kort samengevat komt het op het\n                                                   volgende neer:\n\nEen door de commandant aangewezen functionaris maakt een rapport op. Hierin staan\n                                                   vermeld de omstandigheden, de aard van de dienstverrichtingen, de dienstbevelen en\n                                                   de bevindingen van de functionaris. Tevens is een verklaring van betrokkene bijgevoegd,\n                                                   vergezeld van zo mogelijk twee getuigenverklaringen. Ook een verklaring van de behandelende\n                                                   arts over de aard van het letsel dient in het rapport aanwezig te zijn. De commandant\n                                                   geeft gemotiveerd aan of naar zijn menig sprake is van een dienstverband. Dit rapport\n                                                   wordt opgestuurd naar ABP-BRD (Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds \u2013 Bijzondere regelingen\n                                                   Defensie), Postbus 4490, 6401 CZ Heerlen. ABP-BRD is door de minister gemandateerd\n                                                   tot het nemen van een besluit op het proces verbaal van ongeval.\n\nElk Proces-verbaal van ongeval (PvO) wordt door het ABP beoordeeld op de vraag of\n                                                   sprake is van een dienstongeval. Hierbij wordt een lijst met casusposities als richtlijn\n                                                   gehanteerd, zie bijlage 2. Het ABP kan de volgende uitspraken doen in geval van een\n                                                   Proces-verbaal:\n\n\u2013 er is geen sprake van een dienstongeval\n\n\u2013 er is sprake van dienstongeval artikel 2 lid 1 besluit AO/IV (= artikel 5 van de regeling proces verbaal)\n\n\u2013 er is sprake van dienstongeval artikel 2 lid 3 tot en met 8 besluit AO/IV (=artikel 4 van de regeling proces verbaal)\n\nPas nadat de medische causaliteit met het ongeval is vastgesteld, wordt het vermoeden\n                                                   op dienstverband uitgesproken. Dit vermoeden wordt bij de actieve militairen bevestigd\n                                                   door de Pensioenverzekeringsautoriteit. De toekenning van dienstverband onder artikel\n                                                   5 leidt, zoals al eerder gesteld niet tot invaliditeitsaanspraken. Als er geen sprake\n                                                   is van een dienstongeval, maar betrokkene meent toch schade te hebben opgelopen door\n                                                   de uitoefening van de dienst dan dient hij een RMA te laten opmaken, zie B2.\n\nToekenning van dienstverband vindt bij de actieve militairen alleen plaats nadat dienstongeschiktheid\n                                                   voor de militaire dienst is vastgesteld. Gelijk alle andere keuringen geldt de uitslag\n                                                   \u2018dienstongeschikt\u2019 als een advies. Dienstongeschiktheid, al dan niet met dienstverband,\n                                                   hoeft niet te pers\u00e9 leiden tot ontslag. De beoordeling van de dienstgeschiktheid wordt\n                                                   verricht door de interne, onder CDC/Bedrijfsgroep Gezondheidszorg ressorterende Defensie\n                                                   organisatie voor Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB). Deze beoordeling staat bekend\n                                                   als het Militair Geneeskundig Onderzoek 105 AMAR (MGO).Door de \u00e9\u00e9n loket dienst worden\n                                                   de gegevens van het PvO, het RMA en/of van het MGO gebruikt voor de artikel 4 en 5\n                                                   beoordeling. De BMB is tevens de instantie waar actief dienende militairen een RMA\n                                                   kunnen laten opmaken, zie B2. Postactieve militairen kunnen zich direct tot de \u00e9\u00e9n\n                                                   loket dienst loket wenden. In deze gevallen kan het ABP de staat van dienst, het medische\n                                                   dossier en een eventuele commandantenmelding OPCO gebruiken voor de beoordeling. Deze\n                                                   gegevens kan het ABP in de nabije toekomst verkrijgen volgens een \u2018patient tracking\u2019systeem\n                                                   via de BMB. Hierbij gaat de BMB, met machtiging van betrokkene na of bovengenoemde\n                                                   gegevens bij Defensie voorhanden zijn en zo ja, dat deze gegevens dan ter beschikking\n                                                   komen voor de Dienstverband beoordeling bij het loket/ABP.\n\nB 2: Rapport Medische aangelegenheden (artikel 10 regeling)\n\nAnders dan het PvO wordt het RMA door een arts beoordeeld zonder tussenkomst van het\n                                                   ABP. Het RMA is speciaal bedoeld voor het vastleggen van mogelijke aandoeningen ten\n                                                   gevolge van de uitoefening van de dienst, waarbij geen sprake is geweest van een ongeval.\n                                                   Dit rapport kan dan worden gebruikt, ten behoeve van eventuele aanspraken later. Als\n                                                   voorbeelden worden genoemd opgelopen gehoorverlies door blootstelling aan lawaai en\n                                                   mogelijke gevolgen na astbest blootstelling.\n\nDe militair die meent (mogelijk) schade te hebben opgelopen door de uitoefening van\n                                                   de dienst of meent dit in de toekomst alsnog te krijgen, verzoekt de BMB, door een\n                                                   arts een RMA te laten opmaken. Deze arts is lid van een geneeskundige commissie als\n                                                   bedoeld in artikel 3 van het besluit \u2018procedure geneeskundig onderzoek blijvende dienstongeschiktheid en pensioen keuringen\n                                                   militairen\u2019. Voor een omschrijving van deze procedure wordt eveneens verwezen naar\n                                                   de Regeling Proces Verbaal van ongeval en rapportage medische aangelegenheden.\n\nDit RMA kan inhoudelijk globaal en algemeen van karakter zijn. Relevante medische\n                                                   gegevens worden genoteerd, naast verklaringen van betrokkene en eventuele derden.\n                                                   Over een mogelijke medische causaliteit wordt de mening van de arts gevraagd, echter\n                                                   niet staat omschreven waarop deze mening moet zijn gebaseerd. Menigmaal beperkt de\n                                                   rapportage zich tot een verklaring dat betrokkene meent klachten/beperkingen te hebben\n                                                   opgelopen door de dienst, zonder dat een causale relatie verder wordt uitgediept of\n                                                   wordt uitgesproken. Het aanwezig zijn van een RMA impliceert niet dat een medisch\n                                                   causaal verband al aangenomen is. Het beschrijft dat betrokkene toentertijd klachten\n                                                   had of blootgesteld is geweest. Dit rapport gaat niet naar het ABP. De betrokken militair\n                                                   krijgt een afschrift. Een kopie gaat in het geneeskundig dossier en in het geneeskundig\n                                                   archief van de geneeskundige commissie. Aan het rapport kunnen geen rechten worden\n                                                   ontleend. Wel kan het rapport later worden gebruikt om een dienstverband te onderbouwen.\n\nLijst casus posities\n\nIn bovengenoemde regeling is, ten behoeve van de beoordeling van PvO\u2019s door het ABP,\n                                                   een lijst met casusposities opgesteld. Hierin staat aangegeven wanneer sprake kan\n                                                   zijn van een ongeval tijdens buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden\n                                                   in de zin van artikel 4 van deze regeling, dan wel een ongeval tijdens vredesomstandigheden\n                                                   in de zin van artikel 5 van deze regeling. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen\n                                                   naar bijlage 2.\n\nBij de causaliteit dient onderscheid te worden gemaakt tussen:\n\n1. De Juridische causaliteit\n\n2. De Medische causaliteit\n\nBeide vormen van causaliteit moeten los van elkaar worden beoordeeld, ook al kennen\n                                                ze diverse raakvlakken en is scheiding van beiden soms kunstmatig. Zo kan een jurist\n                                                bijvoorbeeld (bijna) nooit concluderen tot juridische causaliteit bij letsel, als\n                                                medisch geen verband met het ongeval/de blootstelling wordt aangenomen c.q. de causaliteit\n                                                wordt toegeschreven aan andere factoren. Anderzijds is het wel zo dat als de medicus\n                                                geen uitspraak wil of kan doen, de jurist toch causaliteit kan aannemen. Bekend is\n                                                het voorbeeld van de Whiplash: medisch vindt men geen causaal verband, noch worden\n                                                andere omstandigheden gevonden welke de klachten kunnen verklaren. Onder het adagium\n                                                \u2018voor het ongeval geen klachten, na het ongeval wel klachten\u2019 neemt de jurist dan\n                                                soms toch juridische causaliteit aan. Overigens mag dit adagium voor een arts nooit\n                                                de reden zijn om medische causaliteit aan te nemen. Onderstaand worden beide begrippen\n                                                nader gespecificeerd\n\nC1: Juridische causaliteit\n\nDe juridische causaliteitscriteria van de militaire pensioenwetgeving zijn bepalend\n                                                en richtinggevend. Hierbij speelt de medische causaliteit een zeer belangrijke rol.\n                                                Daarom is het onderscheid tussen juridische en medische causaliteit enigszins fictief.\n                                                De scheiding wordt aangehouden omwille van diverse (wettelijke) begripsomschrijvingen\n                                                en juridische uitspraken. Juridisch moet allereerst worden voldaan aan het begrip\n                                                dienstverband. Bij \u2018invaliditeit met dienstverband\u2019 moet dit dienstverband nader worden\n                                                ingevuld met de begrippen \u2018oorzakelijk of verergerend \u2019. Voor uitleg over het begrip\n                                                \u2018dienstverband\u2019 wordt verwezen naar paragraaf A. De begrippen \u2018oorzakelijk en verergerend\u2019\n                                                worden wettelijk als volgt omschreven:\n\nOorzakelijk:\n\n\u2013 Aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%1 tengevolge van verwonding, ziekten of gebreken, welke zijn veroorzaakt door de uitoefening\n                                                      van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden.\n\n\u2013 Aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken\n                                                      welke het gevolg zijn van verrichtingen of vermoeienissen aan de uitoefening van de\n                                                      militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden\n                                                      verbonden, dan wel welke tot uiting zijn gekomen onder overwegende invloed van die\n                                                      verrichtingen of vermoeienissen.\n\nToelichting Oorzakelijk dienstverband\n\nNadat een invaliditeit met dienstverband is vastgesteld moet worden beoordeeld of\n                                                er sprake is van een oorzakelijk of verergerend dienstverband. Het vermoeden op oorzakelijk\n                                                dienstverband wordt uitgesproken indien de aandoening rechtstreeks verband houdt met\n                                                het ongeval of de blootstelling tijdens de bijzondere omstandigheden. Bij een oorzakelijk\n                                                verband wordt de volledige invaliditeit, inclusief alle verergeringen in de toekomst\n                                                toegerekend aan Defensie. Dit geldt ook voor verergeringen veroorzaakt door omstandigheden\n                                                waarvoor Defensie niet verantwoordelijk is. De vervolguitkeringen kunnen dus (extreem)\n                                                toenemen.\n\nVoorbeeld: iemand loopt ten gevolge van de uitzending een lichte PTSS op waarvoor\n                                                10% invaliditeit is toegekend. 5 Jaar later maakt hij als burger een overval mee in\n                                                een supermarkt en houdt hier een zeer ernstige PTSS aan over met ernstige beperkingen,\n                                                oplopend naar 70% invaliditeit. Defensie moet dan 70% van de pensioengrondslag uit\n                                                gaan keren.\n\nVerergerend:\n\n\u2013 aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%2, tengevolge van ziekten of gebreken, welke zijn ontstaan, tot uiting gekomen of verergerd\n                                                      mede door inwerking van bijzondere, zeer nadelige invloeden, waaraan de beroepsmilitair\n                                                      in verband met de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of\n                                                      daarmede vergelijkbare omstandigheden is blootgesteld geweest.\n\nToelichting Verergerend dienstverband\n\nHet vermoeden op een verergerend dienstverband wordt uitgesproken indien de aandoening\n                                                in overwegende mate verband houdt met het ongeval of de blootstelling tijdens de buitengewone\n                                                omstandigheden. Van verergering mag alleen worden gesproken indien deze als blijvend\n                                                (langer dan twee jaar op een stabiel hoger niveau) wordt gezien.\n\nAandoeningen welke multicausaal zijn bepaald en dus door meer factoren worden veroorzaakt\n                                                dan alleen de bijzondere omstandigheid vallen normaliter in de categorie \u2018verergerend\n                                                dienstverband\u2019.\n\nBij een verergerend verband wordt de volledige invaliditeit toegerekend aan Defensie,\n                                                echter, verergeringen in de toekomst niet of nauwelijks.\n\nVoorbeeld als bovenstaand, maar dan met verergerend dienstverband (lichte PTSS maar\n                                                daarnaast nog andere psychische problematiek): de gevolgen van de overval en de hierdoor\n                                                veroorzaakte verhoogde invaliditeit vallen buiten het Militaire invaliditeitspensioen.\n\nStrikt genomen dient de jurist, aan de hand van alle voorliggende informatie, zijnde\n                                                het PvO, het RMA, de medische causaliteit en overige een beslissing te nemen over\n                                                het juridisch causale verband en de aard van het verband. In de praktijk heeft de\n                                                arts een belangrijke stem in het geheel. Dit geldt voornamelijk voor de vaststelling\n                                                van verergerend dienstverband. De interpretatie hiervan leidt in de praktijk regelmatig\n                                                tot verwarring. Aanvankelijk werd het begrip \u2018mede\u2019 geduid als \u2018in overwegende mate\u2019.\n                                                De rechter heeft vervolgens over de interpretatie van \u2018overwegende mate\u2019 diverse uitspraken\n                                                gedaan: dit leidt tot de volgende omschrijving: de militaire dienst moet een overwegende/belangrijke/duidelijk\n                                                aanwezige factor zijn geweest bij het ontstaan van de blijvende verergering. Tevens\n                                                dient de verergering blijvend te zijn en tot duidelijk extra gezondheidsschade aanleiding\n                                                hebben gegeven. Anders gezegd: de invaliditeit wordt blijvend op een hoger percentage\n                                                vastgesteld dan het geval zou zijn geweest indien betrokkene niet onder de wapenen\n                                                zou zijn geweest.\n\nC 2: De medische causaliteit\n\nNaast de juridische causaliteit speelt de medische causaliteit een belangrijke rol.\n                                                In dit kader dient de arts de volgende vragen te beantwoorden:\n\n\u2013 is er sprake van een verwonding, ziekte of gebrek\n\n\u2013 is er sprake van een verband tussen deze verwonding, ziekte of gebrek en de uitoefening\n                                                      van de militaire dienst (art 2 lid 1 besluit AO/IV ) of de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden (artikel 2 lid 3 tot en met 8 besluit AO/IV)\n\n\u2013 Is er sprake van een verband tussen de geconstateerde beperkingen en de door de uitoefening\n                                                      van de militaire dienst ontstane verwonding, ziekte of gebrek? (causaliteitsvraag\n                                                      in engere zin)\n\nDeze vragen kunnen min of meer in \u00e9\u00e9n vraag worden samengevat en luidt dan als volgt:\n                                                \u2018Zou betrokkene dezelfde beperkingen ook hebben ontwikkeld als hij niet blootgesteld\n                                                was geweest aan de (buitengewone) omstandigheden en zo ja, binnen welke globaal geschatte\n                                                termijn na de blootstelling en in welke mate\u2019.\n\nDe beantwoording van de medische causaliteitsvragen is primair een professionele verantwoordelijkheid\n                                                van de verzekeringsarts. De beoordelende arts dient actuele inhoudelijke kennis en\n                                                kunde te hebben van oorzaken, beloop, prognose, behandelingsmethoden en gevolgen van\n                                                ziekten/gebreken.\n\nVoor het beantwoorden van bovenstaande vragen c.q. het vaststellen van de medische\n                                                causaliteit moeten gegevens uit het dossier, uit de anamnese, uit het onderzoek, uit\n                                                de professionele kennis en ervaring, uit de organisatie en anderszins worden gewogen.\n                                                De volgende vragen/feiten kunnen hierbij ondersteunend zijn:\n\n\u2013 Toedracht ongeval: ernst/omstandigheden/hoe vaak/hoe intensief blootstelling.\n\n\u2013 Ziekte/klachten en beperkingen medisch verklaarbaar vanuit het ongeval?\n\n\u2013 Klachten en beperkingen objectiveerbaar? Plausibel? Consistent\n\n\u2013 1e ziektedag\n\n\u2013 Pre\u00ebxistente factoren aanwezig: was de aandoening al latent aanwezig?/medische voorgeschiedenis\n\n\u2013 Predispositie aanwezig ( aanleg/bepaalde gevoeligheid/)\n\n\u2013 Tegelijkertijd voorkomen andere aandoeningen die dezelfde klachten/beperkingen kunnen\n                                                      geven. (co-morbiditeit)/leeftijdgebonden problemen, fysiologische veroudering\n\n\u2013 Doorgemaakte (andere) life-events/levensfase problematiek/sociale problematiek\n\n\u2013 Medische consumptie vlak v\u00f3\u00f3r en rond het ongeval/de claim\n\n\u2013 Algemeen functioneren v\u00f3\u00f3r en na het ongeval/de claim\n\n\u2013 Levensloop (beroeps en priv\u00e9) zowel v\u00f3\u00f3r als na het trauma/de blootstelling\n\n\u2013 Beleving dienstperiode\n\n\u2013 Hobby\u2019s, vrije tijd, vakantie, sport: in aanvulling op levensloop\n\n\u2013 Gezin, relaties: sociale/priv\u00e9 ondersteuning\n\n\u2013 Intoxicaties vroeger en nu.\n\n\u2013 Vroegere/latere letsels/ziekten.\n\n\u2013 Zonodig familie anamnese/omstandigheden.\n\n\u2013 Tijdsinterval tussen ongeval/blootstelling en ontstaan letsel of ziekte: hoe langer\n                                                      deze tijdsinterval hoe moeilijker het wordt een causale relatie te leggen en des te\n                                                      beter de motivatie moet zijn om tot erkenning van causaliteit over te gaan.\n\n\u2013 Mediprudentie bekend?\n\n\u2013 Ziekte inzicht aanwezig?\n\n\u2013 Herstelbelemmerende/ziektebestendigende factoren aanwezig?/rigide copingsstijl?\n\nDe beoordeling van de medische causaliteit kent enkele discussie punten:\n\n1 Bij een verergerend dienstverband betreft dit de toekenning van een volledige vergoeding\n                                                      van de invaliditeit, ook al zijn er (veel) pre-existente, predisponerende en andere\n                                                      belastende factoren aanwezig. Deze factoren zijn medisch gezien vaak meer bepalend\n                                                      voor de ernst van de beperkingen dan de dienst.\n\nVooralsnog zal toch op basis van jurisprudentie: \u2018de militaire dienst moet een overwegende/belangrijke/duidelijk\n                                                      aanwezige factor zijn geweest bij het ontstaan van de blijvende verergering\u2019 tot een\n                                                      uitspraak moeten worden gekomen. Indien verergerend verband wordt erkend zal de volledige\n                                                      invaliditeit wordt toegerekend aan de dienst.\n\n2 Het is soms lastig een eenduidig antwoord te krijgen op de vraag of de vastgestelde\n                                                      beperkingen alle door de dienstverband aandoening zijn veroorzaakt. Beperkingen zijn\n                                                      soms niet per aandoening/fysiologische veroudering/persoonlijkheidsproblematiek/sociale\n                                                      omstandigheden te onderscheiden. Voorbeeld: heeft een 60 jarige, bekend met een lichte\n                                                      PTSS, na een herseninfarct concentratiestoornissen en beperkingen gekregen door dit\n                                                      infarct of door een toename van de PTSS?\n\nIn de toekomst kan in bovengenoemde omstandigheden mogelijk tot een oplossing worden\n                                                gekomen door op basis van weging van bovenstaande uitgevraagde en onderzochte gegevens\n                                                tot een partiele toerekening van de causaliteit en/of de beperkingen te komen. Voor\n                                                de causaliteitsvraag is dit momenteel, zoals bovenstaand al gememoreerd, nog geen\n                                                optie. Voor de differentiatie van de beperkingen en partiele toerekening kan aan het\n                                                volgende worden gedacht: Deze toerekening kan op 3(4) niveaus worden gegeven:\n\n1. Grotendeels wel causaal verband met de dienst aannemelijk/aanwezig; c.q. grotendeels\n                                                      verband tussen de beperkingen en de dienstverbandaandoening aannemelijk\n\n2. in gelijke mate causaal verband en niet causaal verband aannemelijk/aanwezig; c.q.\n                                                      in gelijke mate wel en geen verband tussen de beperkingen en de dienstverbandaandoening\n                                                      aannemelijk. Als deze uitspraak wordt gedaan dient voor de juristen nog een nadere\n                                                      specificatie plaats te vinden: Men dient aan te geven of de beperkingen voor meer\n                                                      of minder dan 50% door de dienstverbandaandoening worden veroorzaakt.\n\n3. Grotendeels geen causaal verband aannemelijk/aanwezig; c.q. grotendeels geen verband\n                                                      tussen de beperkingen en de dienstverbandaandoening aannemelijk\n\n4. (geen causaal verband aannemelijk/aanwezig, c.q. geen verband tussen de beperkingen\n                                                      en de dienstverbandaandoening aannemelijk).\n\nErnst van het trauma/tijdsduur tussen blootstelling en claim/knik in de levensloop/aanwezigheid\n                                                van (andere) life-events, duidelijke pre\u00ebxistente/predispositie/co-morbiditeit/plausibiliteit\n                                                etc. zijn hierbij vooral richtinggevend. Dit moet de beoordelaar bij de toerekening\n                                                expliciet benoemen en motiveren. Toerekening in groep 2 vereist het minst een duidelijke\n                                                stelling name van de beoordelaar. Om te voorkomen dat groep 2 oververtegenwoordigd\n                                                raakt of te gemakkelijk wordt gebruikt, zal de motivatie in deze groep extra kritisch\n                                                worden getoetst. Deze toetsing kan geschieden aan de hand van bovengenoemde onderwerpen\n                                                (C2 ), weergegeven in de \u2018checklist causaliteit\u2019.\n\nHet is een utopie te veronderstellen dat de beantwoording van de causaliteitsvraag,\n                                                in deze specifieke gevallen altijd kan worden beantwoord op basis van een protocol.\n                                                Zeker bij dit causaliteitsonderwerp, maar feitelijk altijd dient een protocol te worden\n                                                gezien als richtlijn en hulpmiddel. De professionaliteit van de arts is altijd bepalend,\n                                                aangevuld met mediprudentie: Van een protocol mag altijd worden afgeweken, mits dit\n                                                gemotiveerd gebeurd. Tevens dient de arts bij twijfel ruimhartig met het toekennen\n                                                van de causaliteit om te gaan, gezien de bijzondere zorgplicht van Defensie. Overigens\n                                                houdt deze ruimhartige toekenning niet automatisch in, zie paragraaf A1 dat sprake\n                                                is geweest van onzorgvuldig handelen, c.q. Defensie aansprakelijk is.\n\nBij de zogenaamde \u2018grijze gebieden\u2019 van de dienstverbandbeoordelingen (\u2018zachte\u2019 diagnoses,\n                                                groot tijdsinterval, minimale traumata e,a,) kan tevens gebruik worden gemaakt van\n                                                de dubbele beoordelingssystematiek (door 2 dokters separaat onafhankelijk van elkaar\n                                                dezelfde beoordeling doen).\n\nHet is, zoals eerder aangegeven van groot belang dat bij de causaliteitsvraag gebruik\n                                                kan worden gemaakt van voorbeelden. Daarom zal in de komende jaren een lijst met mediprudentie\n                                                worden opgebouwd Ook Intervisie onderling en met de Militaire Unit BMB is hierbij\n                                                van groot nut en dient in een vaste frequentie plaats te vinden.\n\nIn de Militaire pensioenwetgeving is deze als volgt weergegeven: \u2018de in een percentage\n                                                uit te drukken mate van lichamelijke en/of geestelijke tekortkomingen en beperkingen,\n                                                welke belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon van gelijke leeftijd\n                                                in het dagelijks leven in het algemeen ondervindt\u2019: Onder \u2018tekortkomingen\u2019 wordt m\u00e9\u00e9r\n                                                verstaan dan alleen beperkingen in de ADL (activiteiten dagelijks leven, c.q. het\n                                                kunnen verrichten van de basale levensbehoeften). Beperkingen in de BDL (bijzondere\n                                                activiteiten dagelijks leven, zoals communiceren, reizen, verrichten basale huishoudelijke\n                                                activiteiten) worden ook meegewogen. Arbeid dient buiten beschouwing te blijven. Klachten,\n                                                lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen, zie rapport \u2018Schade\n                                                in Schalen\u2019\n\nDeze dient theoretisch te gebeuren aan de hand van de ADL en BDL (Activiteiten en\n                                                Bijzondere activiteiten Dagelijks Leven)-beperkingen. De ernst van de beperkingen\n                                                dient hierbij te worden weergegeven en vervolgens naar een percentage te worden geconverteerd.\n                                                In de praktijk wordt de mate van invaliditeit vastgesteld aan de hand van een bar\u00e8ma,\n                                                tot heden de WPC-schaal (zie bijlage 3, besluit geneeskundig onderzoek artikel 13).\n                                                De bij de WPC-schaal behorende richtlijnen zijn zeer globaal en laten veel interpretatie\n                                                ruimte. Men moet grotendeels varen op de diagnose en het individueel professioneel\n                                                inzicht van de beoordelend arts. Het duiden van de beperkingen en een percentage behoort\n                                                tot de professionaliteit van de verzekeringsarts. Bij uitzondering kan, met argumenten\n                                                gemotiveerd, advies aan een extern deskundige worden gevraagd. Deze deskundige moet\n                                                voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen en werken volgens de bij Defensie gebruikelijke\n                                                richtlijnen, aan de hand van nog te ontwikkelen gestandaardiseerde vraagstellingen\n                                                en standaard rapportages.\n\nVoor de schatting van het percentage invaliditeit bij de Posttraumatische Stresstoornis\n                                                (PTSS) en Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK) wordt een apart protocol opgesteld\n                                                waarbij gebruik van aanvullende richtlijnen wordt voorgeschreven.\n\nDe WPC schaal\n\nIn het rapport \u2018Schade in Schalen\u2019 van de commissie WPC schaal juni 2004 (bijlage\n                                                5) wordt deze schaal uitvoerig beschreven. De WPC schaal is aan veel kritiek onderhevig.\n                                                Zo is hij sterk verouderd en scoort de schaal vaak op basis van een diagnose. De schaal\n                                                moet echter tot nader order wettelijk worden gebruikt.\n\nHet is feitelijk onmogelijk het gebruik van de WPC-schaal toetsbaar en reproduceerbaar\n                                                te protocolleren. Toch kunnen, op grond van de omschrijving wel enige richtlijnen,\n                                                aanvullend op de algemene handleiding worden gegeven:\n\n\u2013 Daar waar slechts op basis van een diagnose een minimum en maximum percentage wordt\n                                                      gegeven, kan dit percentage naar beneden worden bijgesteld aan de hand van objectieve\n                                                      beperkingen. Zo geeft de WPC schaal bijvoorbeeld voor een traag hartritme (code 1307)\n                                                      een percentage tussen 10\u201350%. In de jaren 50 kende men nog geen pacemakers, nu wel.\n                                                      Op basis van een goed werkende pacemaker en het afwezig zijn van beperkingen in het\n                                                      algemeen dagelijks leven kan dan 10% invaliditeit worden gegeven. De discussie dat\n                                                      het volgens de huidige inzichten eigenlijk 0% zou moeten zijn wordt hier niet gevoerd.\n\n\u2013 Bij het gebruik van de WPC schaal wordt regelmatig de term ten dele en/of vergelijkender\n                                                      wijs toegepast. Met name wordt dit gebruikt als de betreffende ziekte of gebrek niet\n                                                      in de WPC schaal is benoemd en of naar huidig medisch inzicht te zwaar wordt gewaardeerd\n                                                      in de WPC schaal. Zaken die duidelijk obsoleet zijn of door de huidige behandel methoden\n                                                      weinig of geen beperkingen opleveren worden genuanceerd gewaardeerd b.v. hart en vaatziekten\n                                                      (zie bovenstaand voorbeeld), aandoeningen van de luchtwegen en infectieziekten. Bij\n                                                      het gehoor wordt niet de spraakverstaanbaarheid beoordeeld, maar middels een audiogram\n                                                      en toepassing van de gemodificeerde Fletcher methodiek wordt het invaliditeitspercentage\n                                                      berekend. Tevens wordt bij oudere patienten de presbyacusis meegewogen. Het komt er\n                                                      op neer dat bij iedere beoordeling volgens de WPC schaal een individuele afweging\n                                                      moet worden gemaakt. Bij afwezigheid van beperkingen komt men bij de beoordeling meestal\n                                                      tot zeer lage percentages.\n\n\u2013 Voor de invaliditeitschatting van psychische aandoeningen wordt verwezen naar de nog\n                                                      in ontwikkeling zijnde specifieke WIA en IP protocollen PTSS en LOK.\n\nVoorbeeld casu\u00efstiek/mediprudentie fysieke aandoeningen\n\nHet is, zoals eerder aangegeven van groot belang dat bij de causaliteitsvraag gebruik\n                                                kan worden gemaakt van voorbeelden. Daarom zal in de komende jaren een lijst met mediprudentie\n                                                worden opgebouwd.\n\nMediprudentie dient meerdere doelen:\n\n1. het cre\u00ebren van een referentiekader voor de beroepsgroep\n\n2. het geven van feedback aan artsen met daardoor een eenduidig beoordelingskader en\n                                                      betere borging van een uniform beoordelingsproces.\n\n3. het geven van bescherming/ruggesteun aan de beoordelend arts bij eventuele procedures\n\n4. voorkomen van willekeur richting cli\u00ebnt\n\n5. vergroten van de transparantie in het beoordelingsproces\n\n6. vergroten en uitwisselen kennis met daardoor kwaliteitsverhoging\n\n7. ontwikkelen van een kennis-infrastructuur\n\nDoor Intercollegiale toetsing (ICT), intervisie, richtlijnen en uitspraken kan deze\n                                                mediprudentie vorm worden gegeven.\n\nConcretisering IP beoordeling\n\nZoals reeds verwoord in het algemene WIA-IP protocol, hebben de WIA en IP beoordeling overeenkomsten met elkaar.\n\nDe overeenkomst zit in het verzamelen van de medische gegevens die bij beide beoordelingen\n                                                grotendeels hetzelfde zijn. Verder wordt bij beide beoordelingen het functioneren\n                                                in het dagelijks leven uitgevraagd (het zgn. dagverhaal) en wordt een vertaalslag\n                                                gemaakt van de medische gegevens naar beperkingen/functionele mogelijkheden in het\n                                                dagelijks leven (en bij de WIA tevens naar beroep). Door deze overeenkomsten tussen beide beoordelingen is het mogelijk\n                                                de standaard verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis voor de IP beoordeling\n                                                te nemen. Deze basis beoordeling moet voor de IP beoordeling worden uitgebreid met\n                                                een aanvullende Dienstverband/causaliteit beoordeling, zoals in deze bijlage beschreven.\n                                                Tevens dienen de medische bevindingen te worden omschreven in ADL/BDL beperkingen\n                                                in plaats van in functionele mogelijkheden. Tot slot dient de arts een invaliditeitspercentage\n                                                te schatten aan de hand van de WPC schaal en dit percentage te beargumenteren.\n\nSchematische voorstelling IP beoordeling/Rapportage\n\nDe IP beoordeling kan schematisch als onderstaand worden weergegeven. De rechte tekst\n                                                betreft de \u2018basis\u2019 onderwerpen welke zowel bij de basis verzekeringsgeneeskundige\n                                                beoordeling als bij de IP beoordeling moeten worden toegepast. De vette tekst geeft\n                                                de specifieke onderwerpen aan welke bij de IP beoordeling aanvullend moeten worden\n                                                meegenomen. Voor een toelichting van de \u2018basis\u2019 wordt verwezen naar bijlage 1 WIA\n                                                en IP protocol. Voor een toelichting van de specifieke onderwerpen naar bovenliggende\n                                                tekst en paragraaf C2.\n\n1. een vraagstelling ( bijlage 1 WIA-IP protocol: paragraaf 2.1) geformuleerd in termen\n                                                      van mogelijkheden en beperkingen om te functioneren, een invaliditeitspercentage,\n                                                      causaliteit en dienstverband. Concreet dienen de volgende 6 vragen te worden beantwoord:\n\na) Zijn er verwondingen ziekten of gebreken?\n\nb) Zo ja, zijn deze veroorzaakt door de uitoefening van de militaire dienst in geval\n                                                            van buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden?\n\nc) Dan wel, zijn deze het gevolg van verrichtingen of vermoeienissen aan de uitoefening\n                                                            van de militaire dienst in buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden verbonden,\n                                                            dan wel welke tot uiting zijn gekomen onder overwegende invloed van die verrichtingen\n                                                            of vermoeienissen?\n\nd) Dan wel welke zijn ontstaan, tot uiting zijn gekomen of verergerd mede door inwerking\n                                                            van bijzondere zeer nadelige invloeden waaraan de militair in verband met de uitoefening\n                                                            van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden\n                                                            is blootgesteld geweest. (art 2 Besluit Aanvullende AO/IV, artikel 1 Besluit Bijzondere Militaire Pensioenen 65+)\n\ne) Indien er sprake is van invaliditeit met dienstverband, wat is dan de mate van invaliditeit\n                                                            ten gevolge van de betreffende verwondingen ziekten of gebreken volgens de WPC-schaal\n                                                            en aanvullende richtlijnen zoals omschreven in het WIA-IP protocol en de hiermee,\n                                                            samenhangende (nog in ontwikkeling zijnde) PTSS en LOK protocollen (Deze nadere protocollen\n                                                            zullen hun basis gaan vinden in artikel 13 2e lid Besluit Procedure Geneeskundig Onderzoek Blijvende Dienstongeschiktheid en Pensioenkeuring\n                                                               Militairen)\n\nf) Is in voornoemd geval artikel 8 van Besluit AO/IV of artikel 3 BMP van toepassing?\n\n2. een volledige bronvermelding en eigen onderzoeksactiviteiten (bijlage 1WIA-IP protocol:\n                                                      2.2) Met name dient de aandacht gevestigd te worden op: PvO ( B1)/RMA (B2)/GO 99,\n                                                      MGO ( besluit procedure geneeskundig onderzoek) en bronnen die meer inzicht kunnen\n                                                      geven in de causaliteitsvraag ( medische consumptie/functioneren v\u00f3\u00f3r, tijdens en,\n                                                      periode tussen ongeval en aanvraag IP, staat van dienst, commandantenmelding etc)\n\n3. onderzoeksbevindingen (bijlage 1 WIA-IP protocol: paragraaf 2.3)\n\na. Beoordelingsgesprek gericht op het functioneren van betrokkene\n\ni. medische en functionele voorgeschiedenis\n\nii. Activiteiten in werk (aard, zwaarte, omvang) en dagelijks leven\n\niii. huidige klachten, behandeling en functioneren\n\niv. arbeidssituatie en ervaren belemmeringen\n\nv. thuissituatie en ervaren belemmeringen\n\nvi. dagverhaal\n\nvii. status (medisch, sociaal, beroep) voor, ten tijde en eerste maanden na ongeval, de\n                                                                  tijdspanne tussen ongeval en melding van letsel/gezondheidsklachten, predispositie,\n                                                                  pre-existentie, aanwezigheid andere factoren welke het geclaimde onvermogen van betrokkene\n                                                                  kunnen verklaren. Zie paragraaf C2\n\nb. Visie en toekomstverwachting cli\u00ebnt ten aanzien van gezondheid; belastbaarheid en\n                                                            werken\n\nc. eigen onderzoek en observaties\n\nd. informatie van derden\n\n4. diagnose, oorzaak (bijlage 1 WIA-IP protocol: paragraaf 2.4) met interne SMO code.\n                                                      In verband met internationale uitwisseling van gegevens is tevens zo spoedig mogelijk\n                                                      een ICD code gewenst) en een uitspraak over causaliteit (C2).\n\n5. argumentatie (bijlage 1 WIA-IP protocol: paragraaf 2.5)\n\na. eerdere beoordelingen\n\nb. samenvatting van de claim\n\nc. probleemanalyse\n\nd. motivering beperkingen\n\ne. prognose en duurzaamheid\n\nf. reactie cli\u00ebnt\n\n6. Conclusie waarin beantwoording vraagstelling (bijlage 1 WIA-IP protocol: paragraaf\n                                                      2.6)\n\n7. Schatting invaliditeitspercentage met onderbouwing en motivering\n\nAanvullende opmerkingen\n\nFML versus beperkingen ADL/BDL in relatie tot de WPC schaal\n\nDe FML duidt, zoals de naam zegt, de functionele mogelijkheden. Of te wel: tot wat\n                                                is betrokkene nog in staat in het algemeen dagelijks leven en in het beroepsmatig\n                                                functioneren.\n\nAls bekend is wat de mogelijkheden zijn in het dagelijks functioneren, is hieruit\n                                                te destilleren wat de onmogelijkheden of te wel de beperkingen zijn. Hieruit kan worden\n                                                geconcludeerd dat de FML gegevens indirect grotendeels gebruikt kunnen worden om de\n                                                ADL/BDL beperkingen te duiden. Deze beperkingen worden in het stroomdiagram weergegeven\n                                                in figuur 7b. In tegenstelling tot bij de WIA/Arbeidsongeschiktheidsbeoordeling bepaalt\n                                                de arts zelf, aan de hand van de beperkingen het invaliditeitspercentage. Een Arbeidsdeskundige\n                                                heeft hierbij geen rol.\n\nWIA toekenning versus IP toekenning:\n\nDe WIA kent een strikte beoordeling: bij twijfel dient geen toekenning plaats te vinden.\n                                                De Militaire pensioenwetgeving is echter ruimhartig: bij twijfel dient toegekend te\n                                                worden. Deze verschillende benaderingen kunnen leiden tot onbegrip bij betrokkene.\n                                                Dit is grotendeels te vermijden door goede scholing van de beoordelende arts en door\n                                                goede voorlichting aan betrokkene Aan de cli\u00ebnt dient te worden uitgelegd dat een\n                                                eventueel vastgesteld invaliditeitspercentage niet automatisch inhoudt dat ook sprake\n                                                is van arbeidsongeschiktheid krachtens de WIA, die immers op een heel ander uitgangspunt berust. Deze voorlichting dient v\u00f3\u00f3r de\n                                                beoordeling te worden gegeven. Op de verschillende uitgangsprincipes en daardoor mogelijk\n                                                verschillende uitkomsten van de percentages voor WIA versus IP moet worden gewezen.\n\nStroom diagram\n\nZie protocol WIA en IP beoordeling\n\nCoaching, kwaliteitsbevordering en toetsing IP beoordeling\n\nGrotendeels worden de instrumenten hiervoor overgenomen van de UWV/WIA. De IP beoordeling\n                                                kent immers een aanzienlijke overlap met de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling.\n                                                Deze coachings en toetsingsinstrumenten staan beschreven in bijlage 1 en zijn grotendeels\n                                                geprotocolleerd. De Pensioenverzekeringsautoriteit (PvA) dient hierbij een centrale\n                                                rol te vervullen. Naast kennis over de toetsing van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                                dient de PvA kennis te hebben van dienstverband, causaliteit en de invaliditeitschatting.\n                                                De PvA dient onafhankelijk te zijn van zowel het UWV, het ABP als de Defensie Organisatie.\n                                                De PvA dient terug te koppelen naar het ministerie. Voor een commissoriale toetsing\n                                                van de IP beoordeling bestaat geen noodzaak, noch voor de WIA-IP beoordeling.\n\nDaarnaast dient de kwaliteit en coaching te worden bevorderd door frequent intercollegiaal\n                                                overleg tussen ABP en UWV artsen en twee maandelijks ICT overleg met eerdergenoemde\n                                                en de BMB. De PvA dient deze bijeenkomsten te bewaken en actief te leiden namens het\n                                                Ministerie. Mediprudentie dient tijdens deze bijeenkomsten te worden opgebouwd. Het\n                                                protocol WIA IP dient op initiatief en onder begeleiding van de PvA jaarlijks te worden\n                                                herzien en verder te worden uitgebouwd. De eindverantwoordelijkheid voor de protocollering,\n                                                aangaande het IP gedeelte blijft bij Defensie. In ICT verband nemen zowel de medisch\n                                                adviseur juridische aangelegenheden als de medisch adviseur sociaal medisch beleid\n                                                van het ministerie van Defensie deel aan deze tweemaandelijkse bijeenkomsten.\n\nja\n\nnee\n\nToelichting indien \u2018ja\u2019\n\n1. klachten/beperkingen niet objectiveerbaar\n\n2. klachten/beperkingen niet plausibel/consistent\n\n3. 1e ziektedag \u2260 ongevalsdatum/blootstelling\n\n4. aanwezigheid pre existentie\n\n5. aanwezigheid pre-dispositie\n\n6. aanwezigheid co-morbiditeit\n\n7. optreden andere aandoeningen sinds ongeval\n\n8. optreden andere aandoeningen sinds/rond claim\n\n9. medische consumptie vlak v\u00f3\u00f3r en rond het ongeval\n\n10. medische consumptie vlak v\u00f3\u00f3r en rond de claimdatum\n\n11. Intoxicaties voor blootstelling?\n\n12. Intoxicaties na blootstelling\n\n13. mediprudentie bekend\n\n14. doorgemaakte (andere) life events\n\n15. levensfase problematiek?\n\n16. sociale/relatie problematiek\n\n17. Knik in levensloop beroep v\u00f3\u00f3r of na het trauma/de blootstelling?\n\n18. Knik in levensloop priv\u00e9 v\u00f3\u00f3r of na het trauma/de blootstelling\n\n19. knik in levensloop hobby sport v\u00f3\u00f3r of na het trauma/de blootstelling\n\n20. negatieve beleving dienstperiode?\n\n21. bijzonderheden gezin/familie\n\n22. Tijdsinterval tussen letsel/blootstelling en claim langer dan 1/2 jaar?\n\nDit protocol is opgebouwd uit twee delen:\n\n1. een beschrijvend deel, waarin de diagnostiek, de behandeling, het dienstverband, de\n                                          causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige beoordeling van de PTSS wordt verwoord.\n\n2. een bijlage met de beoordelingslijst voor het vastleggen van de psychische beperkingen.\n\nBeide delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.\n\nDit protocol is auteursrechtelijk beschermd. Het is niet toegestaan dit werk zonder\n                                    toestemming van het Ministerie van Defensie openbaar te maken of te vermenigvuldigen.\n\nArtsen die met dit protocol willen werken moeten hiervoor specifieke scholing hebben\n                                    gevolgd. Deze scholing zal nog nader worden omschreven.\n\nValidatie van de voorgestelde schattingsmethodiek wordt nagestreefd.\n\nDit protocol is opgesteld door:\n\n\u2013 JH. Paulusma-de Waal, arts beleid en advies, RGA\u00ae, Internist n.p. Medisch adviseur\n                                          sociaal medisch beleid Ministerie van Defensie.\n\n\u2013 F. Unck, Psychiater, Adjunct directeur Zorglijn Veteranen Militaire Geestelijke Gezondheidszorg.\n                                          Voorheen: hoofd afdeling Militaire Psychiatrie Centraal militair Hospitaal.\n\n\u2013 Jan Hein Wijers, Verzekeringsarts en bedrijfsarts, WOSM, Commissie Donner I, Stuurgroep\n                                          Poortwachter.\n\nExterne adviseurs:\n\n\u2013 Prof. Dr. G.F. Koerselman, hoogleraar psychiatrie Universitair Medisch Centrum Utrecht,\n                                          afdeling Psychiatrie Academisch Ziekenhuis Utrecht.\n\n\u2013 Prof. Dr. J.H.B.M. Willems, bedrijfsarts, bijzonder hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde\n                                          Universiteit van Amsterdam.\n\nAanvulling op WIA-IP protocol Defensie\n\nDit PTSS protocol dient te worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol\n                                    2007 van Defensie. De aanvullingen betreffen voornamelijk de diagnosestelling, de\n                                    causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige onderzoeksbevindingen. Het duiden van\n                                    de beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling krijgt hierbij de bijzondere\n                                    aandacht. Onderstaand wordt de aanvullingen schematisch weergegeven.\n\nDit protocol is een eerste aanzet om de verzekeringsgeneeskundige, de dienstverband\n                                       (DV) en de invaliditeit beoordeling (IP) te harmoniseren, bij militairen met een Posttraumatische\n                                       Stressstoornis (PTSS).\n\nHet is een aanvulling op het WIA-IP protocol van Defensie.\n\nHet PTSS protocol gaat in op de offici\u00eble en op de momenteel in ontwikkeling zijnde\n                                       diagnostische criteria. Aandacht wordt gegeven aan psychiatrische ziektebeelden die\n                                       vaak tegelijk met de PTSS voorkomen (co-morbiditeit). Soms dient deze co-morbiditeit\n                                       aan het trauma te worden toegeschreven, soms niet. Handvatten voor dit onderscheid\n                                       en de causaliteitsvraag worden in dit protocol gegeven. Het protocol beschrijft tevens\n                                       een nieuwe methode voor de vertaling van met PTSS samenhangende klachten naar hierdoor\n                                       veroorzaakte psychische beperkingen en geeft richtlijnen voor het vaststellen van\n                                       het invaliditeitspercentage.\n\nDe Gezondheidsraad heeft recent (maart 2007) het protocol \u2018angststoornissen\u2019 gepubliceerd,\n                                       waarin ook de PTSS wordt besproken. Het voorliggende PTSS protocol sluit hierbij aan\n                                       maar brengt bovendien de beoordeling van de militaire invaliditeit in beeld met concrete\n                                       richtlijnen voor het vastleggen van de beperkingen en het schatten van het invaliditeitspercentage.\n                                       Het protocol \u2018angststoornissen\u2019 bevat elementen die tevens kunnen worden gebruikt\n                                       bij de verzekeringsgeneeskundige WIA-IP beoordeling. In dit PTSS protocol wordt hiernaar\n                                       in voorkomende gevallen verwezen.\n\nDe wetenschappelijke kennis en bewijsvoering over PTSS is nog niet groot. Daarom zal\n                                       in het protocol gebruik gemaakt worden van \u2018good practise\u2019 ervaringen. Tevens zal\n                                       daarom bij de beschrijving van persoonlijkheidsproblematiek meer gebruik worden gemaakt\n                                       van termen als \u2018persoonlijkheidstrekken en rigide copingsstijlen\u2019 dan van persoonlijkheidsstoornissen.\n\nDit protocol moet uitdrukkelijk worden gezien als een groeidocument. Voortschrijdend\n                                       inzicht, mediprudentie (praktijk voorbeelden) en validatie van het beschreven beoordelingsinstrument\n                                       dienen te zijner tijd in dit protocol te worden verwerkt.\n\nDen Haag, Juni 2007\n\nJ.H. Paulusma-de Waal, projectleider.\n\nHet is bekend dat in de USA de life time prevalentie voor PTSS bij volwassenen 8%\n                                       is. Binnen de Nederlandse Krijgsmacht is het voorkomen van PTSS na uitzending 3\u20135%,\n                                       afhankelijk van de zwaarte van de uitzending. Bij de militairen die de val van Srebrenica\n                                       meemaakten lag dit percentage op 8%. Daarbij moet worden aangetekend dat deze percentages\n                                       zijn gemeten binnen 2\u20133 jaar na de uitzending zodat de veteranen met PTSS die zich\n                                       vele jaren later voor het eerst openbaart nog niet allemaal zijn meegenomen. Deze\n                                       cijfers komen overeen met buitenlandse onderzoeken in onder andere Noorwegen, Spanje\n                                       en Canada na vergelijkbare militaire missies.\n\nBij meer dan de helft van de mensen met een PTSS klaart het beeld binnen 3 maanden\n                                       (meestal spontaan) op. Wel is bekend dat een zekere kwetsbaarheid blijft bestaan bij\n                                       hernieuwde schokkende gebeurtenissen of gebeurtenissen die een associatie met het\n                                       oorspronkelijke trauma hebben. Het overige deel van de mensen met PTSS kan klachten\n                                       hebben die langer dan 1 jaar duren, klachten die chronisch worden, klachten die komen\n                                       en gaan en klachten die eventueel na lange tijd (bijvoorbeeld na een life-event) weer\n                                       de kop opsteken.\n\nIn grote Amerikaanse onderzoeken bij groepen met een hoog risico worden hoge percentages\n                                       PTSS gevonden bij verkrachtingsslachtoffers, bij militairen met oorlogservaring, bij\n                                       overlevenden van genocide en bij overlevenden van marteling.\n\nErnst duur en nabijheid van de traumatische gebeurtenis zijn van invloed op de ontwikkeling\n                                       en ernst van PTSS.\n\nEr is enig bewijs dat andere factoren van invloed zijn op ontstaan, duur en ernst\n                                       van de PTSS: persoonlijkheidsvariabelen, reeds eerder aanwezige psychiatrische aandoeningen,\n                                       ervaringen in de kindertijd, kracht van het sociale steunsysteem en de familiegeschiedenis\n                                       worden in dit kader genoemd. Ook erfelijkheid en het voorkomen van depressieve stoornissen\n                                       bij eerste graad familieleden geeft een verhoogde kans op PTSS. Als de stress factor\n                                       extreem is kan PTSS zich ontwikkelen bij mensen zonder enige predisponerende factor.\n\nVoor de diagnostische omschrijving van psychiatrische ziektebeelden, waaronder PTSS\n                                       dient gebruik te worden gemaakt van de offici\u00eble psychiatrie richtlijnen. Deze staan\n                                       verwoord in het diagnostisch handboek, de \u2018Diagnostic and Statistic Manuel of Mental\n                                       Disorders (DSM)\u2019 van de American Psychiatric Association. Deze richtlijnen zijn overgenomen\n                                       door de Nederlandse vereniging voor Psychiatrie. Momenteel wordt gewerkt met de vierde\n                                       herziene versie (DSM IV-TR). Volgens deze richtlijnen mag de diagnose PTSS worden\n                                       gesteld als wordt voldaan aan onderstaande voorwaarden:\n\nA. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij aan beide onderstaande voorwaarden\n                                                   moet zijn voldaan:\n\n\u2013 betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met een\n                                                      of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding\n                                                      met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene\n                                                      of van anderen.\n\n\u2013 tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw.\n\nB. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een (of meer) van de volgende manieren:\n\n\u2013 recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met\n                                                      inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen.\n\n\u2013 recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis.\n\n\u2013 handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe\n                                                      behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve\n                                                      episodes met flashbacks, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of\n                                                      tijdens intoxicatie).\n\n\u2013 intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect\n                                                      van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.\n\n\u2013 fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect\n                                                      van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.\n\nC. Er is sprake van aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig\n                                                voor het trauma) zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende omschrijvingen:\n\n\u2013 pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma, te vermijden.\n\n\u2013 pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma\n                                                      te vermijden.\n\n\u2013 onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren\n\n\u2013 duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten.\n\n\u2013 gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen.\n\n\u2013 beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te\n                                                      hebben).\n\n\u2013 gevoel een beperkte toekomst te hebben (verwacht geen carri\u00e8re te zullen maken, geen\n                                                      huwelijk, geen kinderen of geen normale levensverwachting).\n\nD. Er is sprake van aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende voorbeelden:\n\n\u2013 moeite met inslapen en doorslapen.\n\n\u2013 prikkelbaarheid of woede uitbarstingen.\n\n\u2013 moeite met concentreren.\n\n\u2013 overmatige waakzaamheid.\n\n\u2013 overdreven schrikreacties.\n\nE. De duur van de stoornis (symptomen in B, C en D) is langer dan een maand.\n\nF. De stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig\n                                                of algemeen maatschappelijk functioneren.\n\nDe rubrieken A, B en C zijn het meest onderscheidend van andere psychische stoornissen\n                                             in de DSM IV TR classificatie voor PTSS.\n\nRubriek A\n\nDeze rubriek is essentieel voor de diagnose: Met name de doodsangst en het levensbedreigende\n                                             karakter moeten aanwezig zijn, naast het tweede criterium. Meervoudige ernstige traumatische\n                                             ervaringen vergroten de kans op het ontstaan van een PTSS en kunnen bijdragen aan\n                                             ernst en de duur hiervan. Met andere woorden het kwalitatieve en kwantitatieve aspect\n                                             van het psychotrauma in en door de dienst moet onderzocht en meegewogen worden bij\n                                             het vaststellen van de ernst van de PTSS. Als bij het meemaken van een traumatische\n                                             gebeurtenis geen ervaring van intense (doods)angst of afschuw, schaamte of woede optreedt,\n                                             is de kans op het ontwikkelen van een PTSS zeer klein.\n\nRubriek B\n\nDe herbeleving van het tijdens en door de dienst doorleefde psychotrauma is een van\n                                             de meest kenmerkende verschijnselen van de PTSS. Deze herbelevingen dringen zich op,\n                                             herhalen zich frequent en worden meestal als onaangenaam beleefd. Men heeft er geen\n                                             controle over. Het zijn niet alleen herinneringen maar ook zintuiglijke belevingen\n                                             (\u2018alsof de film zich herhaalt\u2019). Men hoort het geschreeuw van de mensen die omkwamen.\n\nBij de herinnering is er weer een intens psychisch lijden, doet het opnieuw veel pijn,\n                                             is men in tranen en is er opnieuw machteloze woede. Dit kan ook bij deelervaringen\n                                             die kennelijk geassocieerd worden met de traumatische gebeurtenis. Bijvoorbeeld een\n                                             lachend kind zien. Dit herinnert dan aan een kind dat lachte, vlak voor het psychotrauma.\n\nDe herinnering kan gepaard gaan met lichamelijke reacties zoals hartkloppingen, transpireren\n                                             en trillen. Ook nachtmerries komen voor. Soms is er geen herinnering maar badend in\n                                             het zweet wordt men wakker.\n\nRubriek C\n\nDe eerste drie aspecten van vermijden die duidelijk gelieerd zijn aan het doorleefde\n                                             trauma dragen meer bij aan de ernst van de posttraumatische stresstoornis dan de volgende\n                                             vier aspecten. De laatste vier zijn niet typisch voor een PTSS en komen ook voor bij\n                                             andere psychische stoornissen. Zij kunnen een teken zijn van co-morbiditeit.\n\nAls een van de eerste drie, direct aan het psychotrauma gelieerde symptomen van vermijding,\n                                             gecombineerd voorkomen met een of meerdere vormen van vermijding die niet direct zijn\n                                             gelieerd met het oorspronkelijke trauma, dan dienen deze laatste symptomen zwaarder\n                                             te worden meegewogen bij de vaststelling van de ernst van de PTSS dan als wanneer\n                                             de laatste vier zonder de eerste drie voorkomen.\n\nRubriek D\n\nVooral rubriek D is niet onderscheidend van andere psychische stoornissen. In samenhang\n                                             met de rubrieken A, B en C geeft D natuurlijk wel een onderbouw voor de diagnose PTSS.\n\nDe diagnose PTSS die volgens het classificatie systeem van de DSM-IV TR is gediagnosticeerd\n                                          laat op zich weinig ruimte over voor de mogelijkheid dat bijvoorbeeld alleen amnesie,\n                                          vermijding of herbeleving voldoende zijn om de diagnose posttraumatische stresstoornis\n                                          te stellen. Soms wordt dan in de praktijk de, niet in de DSM IV TR beschreven, term\n                                          \u2018parti\u00eble PTSS\u2019 gebezigd (zie aanvullende diagnostische omschrijvingen).\n\nNadat de diagnose PTSS is gesteld dient deze, zoals onderstaand nog nader te worden\n                                          omschreven/gespecificeerd:\n\n\u2022 \nAcuut:\n\nIndien de duur van de symptomen korter is dan drie maanden\n\n\u2022 \nChronisch:\n\nIndien de duur van de symptomen drie maanden of langer is\n\n\u2022 \nMet verlaat begin (late onset):\n\nIndien het begin van de symptomen ten minste zes maanden na het trauma ligt. Vaak\n                                                blijkt bij navraag dat de pati\u00ebnten, achteraf gezien, 3 maanden na het trauma al een\n                                                aantal symptomen hadden (partieel beeld).\n\nOfficieel geeft de DSM bovenstaande limieten aan. De praktijk van tegenwoordig kent\n                                          een iets ander tijdpad, zie schema na 2.3.5. Volgens \u2018good practise\u2019 wordt dit officieuze\n                                          tijdpad verder aanhouden.\n\nIn de kliniek worden officieus nog diverse andere diagnostische omschrijvingen toegepast.\n                                          De verwachting is dat deze omschrijvingen deels of volledig in de volgende DSM uitgave\n                                          terug zullen komen. Ze schetsen een aanvullend beeld van de diverse bij PTSS voorkomende\n                                          verschijningsvormen en geven daarnaast enkele aanknopingspunten bij het beantwoorden\n                                          van de causaliteitsvraag (zie hoofdstuk 6). Onderstaand worden deze omschrijvingen\n                                          verwoord en tevens schematisch weergegeven.\n\nEen \u2018latente later manifeste PTSS\u2019 is waarschijnlijk altijd subklinisch aanwezig geweest,\n                                             maar werd door betrokkene gecontroleerd/gemaskeerd met al dan niet pathologische compensatie\n                                             mechanismen, al dan niet intern/extern aanwezig gedurende voorgaande jaren. Hierdoor\n                                             waren de symptomen voor de buitenwereld onvoldoende herkenbaar. De partner kan bij\n                                             de handhaving van deze compensatiemechanismen (onbewust) een belangrijke rol hebben\n                                             gespeeld. Het succesvol en functioneel gebruik maken van vermijdingstechnieken, het\n                                             inzetten van of het gebruik maken van gecontroleerde agressie/energie kan worden teruggevonden\n                                             in de volgende voorbeelden: de extreem hardwerkende man in een eenmansbedrijf, de\n                                             internationaal opererende chauffeur, de sterk fysiek ingestelde sportschoolhouder,\n                                             de huisman die bijna alle activiteiten buitenshuis vermijdt, het \u2018korte lontje\u2019, de\n                                             excessief hardlopende marathon man etc. Men houdt zich verre van zaken die herinneren\n                                             aan het doorgemaakte trauma en bemoeit zich nauwelijks met de wereld om zich heen.\n                                             Echter, bij life events zoals ziekte, verlies van partner, verlies van werk, een stemmingsstoornis\n                                             en zelfs in kleiner perspectief bij en na een narcose kan de controle tekort schieten.\n                                             De \u2018verborgen\u2019 PTSS kan zich dan alsnog tot een volledige en herkenbare stoornis ontwikkelen.\n                                             Naast bovengenoemde compensatie mechanismen kan men anamnestisch op het spoor komen\n                                             van een \u2018latente later manifeste PTSS\u2019. Bij doorvragen blijkt vaak sprake te zijn\n                                             van slechts gedeeltelijke compensatie na terugkeer van de uitzending, wijzend op een\n                                             knik in het gedrag. Zo kan de re\u00efntegratie binnen gezin of familie moeizaam zijn verlopen.\n                                             Soms worden emoties nadien anders geuit. Soms worden nadien periodiek (kortdurend)\n                                             middelen gebruikt. Ook kan de terugkeer in de maatschappij onverwacht moeizaam geweest\n                                             zijn etc.\n\nDifferentiaal diagnostisch moet deze \u2018latente later manifeste PTSS\u2019 worden onderscheiden\n                                             van een \u2018aanpassingsstoornis met co-morbiditeit en existentie problematiek, ontstaan\n                                             vele jaren na het trauma\u2019. Bij deze aanpassingsstoornis treedt na een luxerend moment/life-event\n                                             psychische en psychiatrische existenti\u00eble problematiek op van diverse aard, doorspekt\n                                             met enkele PTSS symptomen uit met name de BCD rubrieken, maar onvoldoende om de diagnose\n                                             PTSS te stellen. Hooguit treedt bij deze mensen de gebeurtenis wat meer op de voorgrond\n                                             door het wegvallen van een aantal zekerheden. Bij deze mensen was geen latente PTSS\n                                             symptomatologie aanwezig. Evenmin worden anamnestisch evidente compensatiemechanismen\n                                             gevonden. Bij deze casus is het voor de beoordelende arts belangrijk om terug te gaan\n                                             naar het allereerste verhaal van betrokkene en uitgebreid de traumatische gebeurtenis\n                                             na te gaan. Deze aanpassingsstoornis geeft namelijk geen IP recht. Een latente PTSS\n                                             met verlaat begin wel (zie paragraaf 6.2.2 en 6.2.3).\n\nTevens wordt nog gewezen op het protocol angststoornissen van de Gezondheidsraad.\n                                             Hierin staat dat diverse traumatische gebeurtenissen, waaronder: echtscheiding, arbeidsconflict,\n                                             plotseling (dreigend) ontslag en overlijden van een dierbare, een PTSS kunnen veroorzaken.\n                                             Als deze gebeurtenissen, gepaard gaande met een PTSS beeld, jaren na het diensttrauma\n                                             optreden, ligt het niet in de rede de dan optredende PTSS toe te schrijven aan het\n                                             diensttrauma.\n\nDe PTSS is dan meestal ontstaan na een \u2018enkelvoudige\u2019 schokkende gebeurtenis. Een\n                                             overval, een hinderlaag, een ernstig schietincident en een kortdurende gijzeling zijn\n                                             hiervan voorbeelden. Het beloop van deze traumatische gebeurtenis kan vari\u00ebren:\n\na) een acute stress-stoornis: direct symptomen die korter dan 4 weken duren. Hierbij\n                                                   is nog geen sprake van PTSS.\n\nb) een acute PTSS waarbij de symptomen langer dan 4 weken duren. De acute PTSS kan gepaard\n                                                   gaan met co-morbiditeit. Met name moet hierbij dan gedacht worden aan: misbruik/afhankelijkheid\n                                                   van middelen, stemmingsstoornissen, andere angststoornissen en de somatisatiestoornis.\n\nc) de chronische posttraumatische stressstoornis: de symptomen duren langer dan een jaar\n                                                   en kunnen eveneens gepaard gaan met bovengenoemde co-morbiditeit\n\nd) latente later manifeste PTSS, zie 2.3.1.\n\nDe diverse uitingsvormen van PTSS kunnen, maar hoeven niet in elkaar over te gaan.\n                                             Een chronische PTSS kan de eerste uitingsvorm zijn van een reactie op een trauma,\n                                             waarbij de PTSS in eerste instantie is overschaduwd door co-morbiditeit.\n\nDe PTSS is dan meestal ontstaan na zeer ernstige en/of multiple en/of langdurige schokkende\n                                             gebeurtenissen. Voorbeelden zijn: langdurige eenzame opsluiting met doodsbedreiging,\n                                             dagenlange beschietingen, martelingen, gijzeling met doosbedreiging (als levend schild\n                                             dienen). Ook deelgenoot zijn van gevechtshandelingen, zeker wanneer aan beide zijden\n                                             doden vallen, of getuige zijn van moordpartijen terwijl je machteloos gemaakt bent\n                                             (actief en passief) zijn voorbeelden van dergelijke heftige traumatische gebeurtenissen.\n                                             Bij dergelijk gecompliceerd (meervoudig, langdurig) trauma zijn vaak de complexere\n                                             PTSS beelden te zien.\n\nDe T2 PTSS gaat vaak gepaard met een persoonlijkheidsverandering en tevens ook vaak,\n                                             vanaf het begin, met co-morbiditeit. Deze co-morbiditeit moet dan eveneens worden\n                                             gezien als een reactie op en het gevolg van het trauma. De T2 PTSS kan evenals de\n                                             T1 PTSS acuut of chronisch verlopen. Naast persoonlijkheidsveranderingen worden na\n                                             complexe traumata bij volwassenen ook vaker stemmingsstoornissen en mogelijk veranderingen\n                                             in de hersenen gezien.\n\nDe DESNOS is een ernstige vorm van T2 PTSS en komt alleen voor na langdurige schokkende\n                                             gebeurtenissen. Voorbeelden zijn: Loopgravenoorlog W.O I, Landing W.O II. Concentratiekamp\n                                             trauma. DESNOS kent naast de aard van het trauma de volgende karakteristieken:\n\n\u2013 verandering in de regulatie van affect en impulsen\n\n\u2013 verandering in aandacht en bewustzijn\n\n\u2013 verandering in de zelf perceptie\n\n\u2013 veranderde perceptie van de dader\n\n\u2013 verandering in de relatie met anderen\n\n\u2013 somatisatie\n\n\u2013 verandering in zingeving\n\n\u2013 voornamelijk voorkomend bij jong volwassenen\n\nDe DESNOS verloopt meestal chronisch. Als een DESNOS zich ontwikkelt na een enkelvoudig\n                                             traumatische gebeurtenis dan dienen vraagtekens bij de diagnose te worden gezet.\n\nVoor de volledigheid wordt het begrip \u2018partiele PTSS\u2019 genoemd. Dit begrip wordt tegenwoordig\n                                             veel in de praktijk gebezigd. Na een trauma, al dan niet recent, zijn enkele symptomen\n                                             uit de D en C groep aanwezig. De diagnose PTSS kan niet worden gesteld. De symptomen\n                                             leiden niet tot relevante beperkingen in het dagelijkse leven. Deze \u2018parti\u00eble PTSS\u2019\n                                             wordt regelmatig gezien voorafgaande aan de late onset PTSS. Echter het begrip wordt\n                                             soms ook ten onrechte gebruikt: aspecifieke symptomen worden dan toegeschreven aan\n                                             een trauma, zonder dat daarvoor onderbouwing is. Dit kan een valkuil zijn zoals verwoord\n                                             in paragraaf 6.1. en 6.2.4. De diagnose \u2018Partiele PTSS\u2019 kan op zich niet leiden tot\n                                             een invaliditeitspensioen, immers relevante beperkingen kunnen hierbij niet aanwezig\n                                             zijn. Als deze beperkingen er wel zijn, is de \u2018diagnose\u2019 niet correct.\n\nDit protocol besteedt relatief veel aandacht aan de diagnostiek en de behandeling\n                                       van PTSS, vanuit het oogpunt dat de verzekeringsarts een primaire taak heeft bij het\n                                       toetsen hiervan. Zeker bij de PTSS, met al zijn diagnostische valkuilen, is dit toetsen\n                                       een belangrijk en moeilijk onderdeel van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling.\n\nHet is gebruikelijk een psychiatrisch ziektebeeld aan de hand van vijf assen te beschrijven.\n                                       Het gebruik van dit (DSM) systeem maakt het makkelijker het ziektebeeld uitgebreider\n                                       en systematischer te evalueren met aandacht voor (tevens aanwezige) andere psychische\n                                       stoornissen, somatische aandoeningen, psychosociale en omgevingsfactoren. Tevens biedt\n                                       het een handige manier om gegevens te ordenen en om de complexiteit van de omstandigheden\n                                       vast te leggen.\n\n\u2022 As \u2013 1 (klinische stoornissen)\n\nAanwijzingen voor PTSS zijn uiteraard voorhanden in het gepresenteerde klinische beeld\n                                             met symptomen zoals beschreven in de DSM IV-TR. Deze zullen zorgvuldig uitgevraagd\n                                             moeten worden. De CAPS ( Clinical Administrated PTSS Scale), een PTSS vragenlijst\n                                             gebaseerd op de DSM IV-TR criteria, is daar een goed hulpmiddel bij en het meest specifiek\n                                             voor PTSS. Ook een gestructureerd interview, de SCID (Structural Composite International\n                                             Diagnostic Interview) is in deze een goed meetinstrument voor het vaststellen van\n                                             een As 1 stoornis. In principe is dit voldoende om een PTSS volgens de criteria te\n                                             bevestigen, maar aangezien de stoornis vaak verweven is met co-morbiditeit is het\n                                             van het grootste belang alle assen van de DSM IV-TR af te lopen.\n\nBinnen de As I is er sterke correlatie met een depressieve stoornis, komt verslaving\n                                             tot 25% voor, zijn somatoforme symptomen niet zeldzaam en zijn er andere stoornissen\n                                             met overlap mogelijk. Hierbij valt te denken aan andere angststoornissen, impulscontrole\n                                             stoornissen, dissociatieve stoornissen en zelfs een psychotische stoornis.\n\nEen uitgebreide psychiatrische anamnese en onderzoek, aangevuld met bredere vragenlijsten\n                                             is vereist. Opvallend is dat de slaapstoornis zeer frequent aanwezig is, waarbij de\n                                             nadruk ligt op het niet durven slapen.\n\n\u2022 As \u2013 2 (Persoonlijkheidsstoornissen)\n\nOp de As II correleert de ernstige PTSS bij militairen en veteranen met symptomen\n                                             die soms sterk doen denken aan cluster B en C persoonlijkheidssymptomen. De voorgeschiedenis\n                                             van betrokkene laat dan geen symptomen zien van de ontwikkeling in het B cluster.\n                                             De \u2018numbing\u2019 (het uitgedoofde, afgestompte, uitgebluste gevoel in relatie tot de omgeving),\n                                             de impulsieve en agressieve symptomen en de neiging tot isolement met veel wantrouwen\n                                             naar de omgeving kan sterk lijken op een cluster B persoonlijkheid.\n\nAls het zich isoleren, de vermijding, numbing en de dissociatie voorop staan is ook\n                                             een onderscheid met de cluster C persoonlijkheids trekken moeilijk te maken. Ook hier\n                                             dient de levensgeschiedenis licht te werpen op de classificatie.\n\nHet is voor de diagnostiek en het te geven behandeladvies van groot belang dat een\n                                             persoonlijkheidsonderzoek wordt verricht om meer licht te werpen op de aard van de\n                                             co-morbiditeit op as I en II, bijvoorbeeld in de vorm van een Minnesota Multiphased\n                                             Personality Inventory (MMPI II). Draaglast en draagkracht, kwetsbare en sterke persoonlijkheidsfactoren\n                                             worden zichtbaarder en helpen bepalen hoe de betrokkene het beste een modulair opgebouwd\n                                             traject kan doorlopen.\n\n\u2022 As \u2013 3 ( Somatische/lichamelijke aandoeningen)\n\nOp de As III zijn veel voorkomend: functionele lichamelijke klachten, een ongezonde\n                                             leefstijl met consequenties van dien, alcohol- , nicotine- en drugsgebruik, naast\n                                             overgewicht.\n\n\u2022 As \u2013 4 (Psychosociale omgevingsfactoren)\n\nBinnen de As IV zijn er vaak problemen in de relatie, familie, sociaal isolement,\n                                             werkverlies of werkproblemen, autoriteitsproblemen, justiti\u00eble problemen en schulden.\n\n\u2022 As \u2013 5 (Algehele beoordeling van het functioneren met behulp van de Global Assessment\n                                             of Functioning Scale = GAF schaal))\n\nDe werkprestaties en de sociale prestaties zijn vaak onder gemiddeld.\n\nHet inschatten van het algeheel functioneren en de mate van beperkingen bepaalt ten\n                                             eerste de mogelijkheid van het doen van een intake (is iemand hiertoe in staat) en\n                                             kan tevens richting gevend zijn bij het vaststellen van de noodzaak tot acute versus\n                                             semi -acute interventies.\n\nDe GAF score is overigens vooral ge\u00ebnt op het werk en geen geschikt instrument om\n                                             het functioneren in het dagelijkse leven mee vast te stellen.\n\nDe volgende ziektebeelden komen regelmatig tegelijkertijd voor bij PTSS:\n\n\u2013 Depressie/dysthyme stoornis\n\n\u2013 Angststoornis\n\n\u2013 Aan middelen gebonden stoornis\n\n\u2013 Somatisatiestoornis\n\n\u2013 Aanpassingsstoornis\n\n\u2013 Dissociatieve stoornis\n\n\u2013 Nagebootste stoornis en simulatie\n\nOver het bestaan en/of het ontstaan van depressie naast of als kenmerk van PTSS bestaat\n                                          onduidelijkheid in de wetenschappelijke literatuur.\n\nDe PTSS gaat vaak gepaard met co-morbiditeit. Dit percentage wordt geschat op meer\n                                          dan 75%. Stemmingsstoornissen co\u00ebxisteren vaak met PTSS, evenals verslaving. Ook angstklachten\n                                          moeten een aparte diagnose moeten krijgen wanneer zij co\u00ebxisteren naast de PTSS. Het\n                                          is vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen enerzijds het tegelijkertijd voorkomen\n                                          van diverse aandoeningen, zonder relatie tot elkaar en anderzijds het voorkomen van\n                                          diverse aandoeningen tegelijkertijd met wel een relatie tot elkaar. Bij de omschrijving\n                                          van de latente, later manifeste PTSS en de complexe PTSS wordt hierop nader ingegaan.\n\nNa een uitzending waarin zich traumatiserende gebeurtenissen hebben voorgedaan, kan\n                                       PTSS zich bij een percentage van de uitgezonden militairen naderhand op verschillende\n                                       manieren manifesteren. Opvallend is dat de eerste hulpvrager in deze vaak de partner\n                                       of de familie is.\n\nControleverlies, extreme automedicatie (drugs, alcohol), impulsiviteit, het niet zoeken\n                                       van adequate hulp met als gevolg verdere sociale en persoonlijke neergang zorgen voor\n                                       de co-morbiditeit in deze. De tijd speelt hierin een negatieve rol.\n\nVoor een optimale behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen pre-existente,\n                                       luxerende en bestendigende factoren. Al naar gelang de zwaarte van deze factoren kunnen\n                                       accenten van zorg en behandeling anders zijn. Duurt bijvoorbeeld een posttraumatische\n                                       stressstoornis langer dan gemiddeld dan is extra aandacht noodzakelijk voor eventueel\n                                       aanwezige ziektebestendigende factoren. Bij de behandeling is het van groot belang\n                                       dat alle facetten in kaart zijn gebracht en ook aandacht krijgen. Iemand zonder toekomstperspectief\n                                       door huizenhoge schulden, geen werk, geen uitkering is in de therapeutische zin niet\n                                       te behandelen als er niet aan oplossingen wordt gewerkt op de flankerende terreinen.\n                                       Maatschappelijk werk zal dat deel voor de rekening moeten nemen. Verder moet uitgesloten\n                                       zijn dat er geen lichamelijke adders onder het gras zitten. Wanneer dan aan As I en\n                                       II kan worden gewerkt is een goed uitgangspunt te bezien wat zich bewezen heeft als\n                                       therapeuticum bij PTSS en de co-morbide stoornissen.\n\nBij een relatief ongecompliceerde PTSS, nog niet langer dan een jaar bestaand zijn\n                                          er diverse mogelijkheden:\n\n\u2022 12 gespreksmodel, een model vanuit de cognitieve gedragstherapie, waarbij gaandeweg\n                                                het exposureproces de controle over bijvoorbeeld nachtmerries en herbelevingen wordt\n                                                terugveroverd. (AMC Amsterdam). Overigens wordt hieraan toegevoegd dat, bij aanwezigheid\n                                                van ziektebestendigende factoren, kortdurende cognitieve gedragstherapie wel effecten\n                                                heeft op de korte termijn, maar dat het nog niet duidelijk is of dit ook effect heeft\n                                                op de lange termijn. Dit model heeft momenteel de voorkeur. Het aantal benodigde sessies\n                                                kan/mag vari\u00ebren. Tevens: Binnen deze therapie is virtuele blootstelling aan de traumatische\n                                                gebeurtenis met ICT in opkomst. Het UMC heeft hiervoor inmiddels een programma ontwikkeld.\n                                                Ook Defensie heeft experimentele initiatieven ontwikkeld in die richting.\n\n\u2022 EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing), waarbij met lateralisatie technieken\n                                                (oogbewegingen of aanrakingen) het geheugen positief wordt gestimuleerd de \u2018zwevende\u2019\n                                                herinneringen van het trauma op een goede wijze op te slaan. (Shapiro 1986).\n\n\u2022 Medicatie, veelal in de vorm van een SSRI (Selectieve Serotonine heropname remmers),\n                                                waarbij vooral de angststoornis wordt bestreden en daarmee een afname van symptomen\n                                                wordt bewerkstelligd.\n\nBij een gecompliceerd chronisch beloop, zoals kan voorkomen bij een zeer ingrijpende\n                                          eenmalige traumatische gebeurtenis en/of bij veel co-morbiditeit, is de behandeling\n                                          conform de T2 PTSS.\n\nHet zoeken van hulp wordt bij deze categorie vaak langere tijd uitgesteld. Door de\n                                          tijd heen raakt het beeld meestal gecompliceerd met co-morbide stoornissen, waardoor\n                                          een goed/helder beeld van de oorspronkelijke stoornis moeilijk zichtbaar is te maken.\n                                          Alvorens tot behandeling over te gaan dient een uitgebreid psychiatrisch diagnostisch\n                                          profiel te worden gemaakt, waarop de behandeling wordt afgestemd.\n\nHet behandeltraject dat na intake dient te worden gevolgd bij deze categorie pati\u00ebnten,\n                                          is in eerste instantie gebaseerd op stabilisatie, waarbij erkenning een grote en positieve\n                                          invloed heeft. Zorg dat de pati\u00ebnt in behandeling blijft en zich serieus genomen voelt\n                                          en ook wordt en zet daarna een breder beleid uit. Zoals gezegd zijn er vaak grote\n                                          problemen omheen, zoals relatie/gezinsproblemen, schulden, werkverlies en dergelijke.\n                                          Dat is een belangrijk aspect in deze stabilisatiefase, die verder medicamenteus ondersteund\n                                          kan worden, met inbegrip van een zelfhulp- of lotgenotengroep. Het gezin, indien aanwezig,\n                                          dient bij de behandeling betrokken te zijn.\n\nIn de loop van de behandeling kan afhankelijk van de draagkracht van de betrokkenen\n                                          al of niet gestart worden met trauma focussed behandeling, in de groep of individueel,\n                                          al dan niet ondersteund door EMDR. Tevens is cognitieve gedragstherapie een optie.\n                                          Indien (nog) niet mogelijk, is symptoombehandeling van groot belang: agressietraining,\n                                          relatietherapie, antidepressieve medicatie, soms is opname onontkoombaar waarbij het\n                                          structurerende karakter ervan therapeutisch kan zijn.\n\nIn zo\u2019n casus wordt gestreefd naar herstel van mogelijkheden vanuit het \u2018gehandicapten\u2019\n                                          model. Modules van behandeling worden ingezet aan de hand van de diagnostische overwegingen.\n\nMomenteel wordt onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Defensie een landelijk\n                                          civiel-militair zorgsysteem voor veteranen opgezet. Uitgangspunten voor dit zorgsysteem\n                                          zijn: vroege signalering, getrapte intake en getrapte zorg voor uitzend gerelateerde\n                                          stoornissen bij veteranen, met een ingang via \u00e9\u00e9n loket (Centraal Aanmeldpunt Veteraneninstituut),\n                                          in nauwe afstemming met het \u2018Zorgloket militaire oorlog en dienstslachtoffers\u2019.\n\nBelangrijk is te vermelden dat gestreefd moet worden naar behandeling zo dicht mogelijk\n                                          bij huis. Daartoe is regionaal maatschappelijke dienstverlening, geestelijke verzorging,\n                                          civiele en militaire GGZ capaciteit beschikbaar. Nederland is verdeeld in 3 regio\u2019s.\n                                          Deze instanties komen maandelijks bijeen in een zogenaamd Regionaal Casu\u00efstiek Overleg.\n                                          Dit overleg dient de verwijsroute te bekorten en de pati\u00ebnt zo spoedig mogelijk op\n                                          een ge\u00ebigende plek te doen behandelen. Daartoe kan ook beperkt gebruik worden gemaakt\n                                          van gespecialiseerde hulp, in de gespecialiseerde lijn: Centrum 45, Sinai Centrum\n                                          en de gespecialiseerde MGGZ Utrecht. Het is van belang ook gebruik te kunnen maken\n                                          van andere gespecialiseerde instellingen als de verslavingszorg en de forensische\n                                          instituten.\n\nHet Centraal Aanmeld Punt (CAP) van het Veteraneninstituut is voor verwijzers en veteranen\n                                          toegankelijk.\n\nBij (gewezen) militairen die een aanvraag indienen voor een invaliditeitspensioen\n                                          wegens PTSS is per definitie sprake van een chronische PTSS (langer dan 1 jaar bestaand).\n\nBij een chronische PTSS (zowel na een T1 als na een T2 trauma) dient altijd een uitgebreid\n                                          psychiatrisch diagnostisch profiel te worden gemaakt, gevolgd door een multidisciplinaire\n                                          behandeling. De verzekeringsarts moet dit toetsen. Als diagnostiek alleen in de eerste\n                                          lijn heeft plaatsgevonden dient een doorverwijzing te volgen naar het Zorgsysteem.\n                                          Pas na optimale diagnostiek en behandeling kan een beoordeling van de invaliditeit\n                                          worden gedaan: Zorg gaat voor.\n\nHoe eerder de betrokken militair of veteraan met PTSS wordt ge\u00efdentificeerd en behandeld,\n                                       des te beter de prognose. Hoe minder co-morbiditeit hoe beter de prognose.\n\nPsycho-educatie voor, tijdens en na uitzending, ook aan de partners, cq de familie\n                                       van betrokkene is van groot belang. In het verleden, denk daarbij aan bijvoorbeeld\n                                       Libanon (1979\u20131985), was daar betrekkelijk weinig kennis van en aandacht voor.\n\nIn de hulpverlening, maar evengoed in andere instanties die omgang hebben met veteranen\n                                       is bejegening een belangrijk thema. Het in zorg, dienstverlening houden van veteranen\n                                       is een belangrijk element van de prognose.\n\nFlankerend beleid, in de vorm van kansen op verbetering van de sociale omstandigheden,\n                                       herstel van werk, behuizing, schuldenvrij worden en herstel van relatie is van grote\n                                       invloed op de prognose.\n\nEr is betrekkelijk veel nodig, buiten de geestelijke gezondheidszorg, te beginnen\n                                       met erkenning, om de veteraan met een complexe vorm van PTSS een redelijke prognose\n                                       te geven. Zonder deze voorwaardelijke maatregelen is de prognose in de zorg zelf betrekkelijk\n                                       pover en zijn behaalde resultaten breekbaar.\n\nGeldelijke vergoedingen zijn een belangrijk thema, maar spelen vooral in het bovenstaande\n                                       een voorwaardelijke rol in de prognose.\n\nHet lijkt meer de moeite waard te investeren in aangepaste langer durende projecten\n                                       die richting bij- en nascholing voor de veteraan gaan dan in een geavanceerde pensioenregeling.\n                                       Hoewel je daar in zeer treurige en chronische omstandigheden niet onderuit kan. De\n                                       prognose zou positief be\u00efnvloed kunnen worden indien zij \u2018opnieuw ergens bijhoren\u2019.\n\nUit de wetenschappelijke literatuur komt naar voren dat een verlate PTSS, ontstaan\n                                       tussen het half jaar en drie tot maximaal vijf jaar na het trauma, geen slechtere\n                                       prognose heeft dan de PTSS die meteen in de maanden na het psychotrauma een aanvang\n                                       neemt.\n\nHet PTSS protocol moet worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP (invaliditeitspensioen)\n                                       protocol. Begrippen als \u2018oorzakelijk/verergerend dienstverband (DV)\u2019 en \u2018medische/juridische\n                                       causaliteit\u2019 staan in het algemene WIA-IP protocol beschreven. Ter voorkoming van\n                                       doublures wordt voor uitleg van deze begrippen primair naar dat protocol verwezen.\n                                       Dit hoofdstuk beperkt zich tot een algemene aanvulling, gefocust op PTSS en op enkele\n                                       aandachtspunten die specifiek zijn voor PTSS. Los hiervan wordt voor alle duidelijkheid\n                                       nogmaals gewezen op het feit dat Defensie een zorgplicht heeft voor haar militairen\n                                       en dat zij zich betrokken en verantwoordelijk voelt voor hen. De militair dient in\n                                       voorkomende gevallen het voordeel van de twijfel te krijgen.\n\nIn de eerste plaats ligt causaliteit besloten in de naam en de definitie: er moet\n                                          een zeer schokkende gebeurtenis tijdens de uitoefening van de militaire dienst hebben\n                                          plaats gevonden, die als traumatisch werd beleefd. Dit eerste criterium moet aanwezig\n                                          zijn anders is \u00fcberhaupt geen sprake van causaliteit.\n\nEen valkuil bij de beoordeling van de causaliteit is te gemakkelijk (ongefundeerd)\n                                          toeschrijven van klachten, door betrokkene, de omgeving en zelfs de professionals\n                                          aan de op zich vaak ernstige gebeurtenis. De gebeurtenis neemt in het leven van betrokkene\n                                          dan niet geleidelijk aan een minder dominante plek in. Dit terwijl het merendeel van\n                                          de mensen met een ernstig psychotrauma na verloop van tijd hun normale leven weer\n                                          oppakken zonder beperkende restverschijnselen.\n\nEen belangrijke vraag om te beantwoorden is dan ook waarom herstelt iemand niet van\n                                          zijn PTSS of anders gesteld: zijn de duurzame klachten wel grotendeels een gevolg\n                                          van het doorgemaakte psychotrauma? Ter beantwoording van deze vraag moet duidelijkheid\n                                          worden gekregen over de aanwezigheid van factoren die tegen causaliteit pleiten en\n                                          factoren die het beloop be\u00efnvloeden. Weging van deze factoren is belangrijk bij de\n                                          beantwoording van de causaliteitsvraag.\n\nMinimaal dienen, in aanvulling op de checklist causaliteit van het WIA-IP protocol,\n                                          onderstaande factoren in beeld te worden gebracht:\n\n\u2013 Zijn er co-morbide stoornissen zoals stemmingsstoornissen?\n\n\u2013 Zijn er pre\u00ebxistente factoren?\n\n\u2013 Zijn er luxerende factoren geweest?\n\n\u2013 Zijn er ziektebestendigende factoren?\n\n\u2013 Zijn er stressoren in de priv\u00e9 en/of werkomgeving die van belang zijn?\n\n\u2013 Zijn lichamelijke klachten en beperkingen aanwezig?\n\n\u2013 Is er sprake geweest van adequate therapie (niet alleen inzichtgevende therapie)\n\n\u2013 Waarop richtte zich het behandelplan vooral? Wat zijn, blijkens dat behandelplan,\n                                                de belangrijkste belemmeringen voor herstel geweest?\n\n\u2013 Wat is zijn/haar huidige niveau van functioneren?\n\nTevens is het bij de beoordeling (attributie) zeer belangrijk om terug te gaan naar\n                                          het eerste verhaal. Wat heeft betrokkene de eerste keer in de (curatieve) spreekkamer/bij\n                                          de begeleiding/in zijn omgeving verteld, wat was de traumatische gebeurtenis en heeft\n                                          deze inderdaad ook plaatsgevonden?\n\nBij PTSS verdienen de volgende onderwerpen specifieke aandacht: Dit betreft de uitspraak\n                                          oorzakelijk versus verergerend dienstverband en los daarvan in beide gevallen de uitspraak\n                                          over co-morbiditeit in relatie tot de dienst en de weging van deze co-morbiditeit.\n\nBij PTSS en andere psychische aandoeningen zijn vaak predisponerende en/of luxerende\n                                             factoren en/of herstelbelemmerende factoren aanwezig. De Gezondheidsraad stelt dat\n                                             voor PTSS het multicausale verklaringsmodel geldt (zie protocol angststoornissen 2007).\n                                             Als dat zo is en tevens is vastgesteld dat de PTSS in overwegende mate door de dienst\n                                             is veroorzaakt, dan spreekt men van een verergerend dienstverband: alle op dat moment bestaande beperkingen, veroorzaakt door de PTSS en de predispositie\n                                             worden verdisconteerd in een IP percentage. Echter verergering in de toekomst door\n                                             andere oorzaken worden niet gehonoreerd in een hoger IP percentage, evenmin als een\n                                             verergering van de beperkingen verband houdende met de predisponerende factoren.\n\nBij een oorzakelijk dienstverband (enkel en alleen het trauma heeft de PTSS en de daaruit voorkomende beperkingen veroorzaakt)\n                                             zal elke verergering in de toekomst, door welke oorzaak ook, recht geven op een verhoging\n                                             van het IP.\n\nRegels causaliteit bij PTSS in relatie tot oorzakelijk en verergerend dienstverband\n\nHet gaat te ver om conform het protocol van de Gezondheidsraad altijd uit te gaan\n                                             van een verergerend dienstverband bij PTSS. Militairen kunnen worden geconfronteerd\n                                             met ingrijpende gebeurtenissen waarbij praktisch iedereen een PTSS oploopt. Dit geldt\n                                             dan met name voor de T2 traumatische gebeurtenissen.\n\nDe volgende causaliteit regels worden daarom gehanteerd: Bij T1 PTSS moet worden uitgegaan\n                                             van een verergerend dienstverband. Alleen gemotiveerd kan hiervan worden afgeweken.\n                                             Voor de T2 PTSS geldt het omgekeerde: oorzakelijk dienstverband wordt aangenomen,\n                                             tenzij goede argumenten aanwezig zijn om uit te gaan van een verergerend dienstverband.\n\nOnder co-morbiditeit wordt verstaan het tegelijkertijd voorkomen van diverse aandoeningen\n                                             die soms wel, soms niet een relatie met elkaar hebben. Ook kan de oorzaak verschillen.\n                                             PTSS gaat regelmatig gepaard met co-morbiditeit. Het is medisch vaak moeilijk, zeker\n                                             bij psychische problematiek, een onderscheid te maken tussen co-morbiditeit welke\n                                             w\u00e9l en welke g\u00e9\u00e9n causaal verband heeft met de dienst. Parti\u00eble toerekening behoort(nog)\n                                             niet tot de wettelijke mogelijkheden, daarom moet toch een \u2018alles of niets\u2019 uitspraak\n                                             worden gedaan. De co-morbiditeit mag alleen aan de traumatische gebeurtenis worden\n                                             toegerekend als deze traumatische gebeurtenis wordt geacht in overwegende mate deze\n                                             co-morbiditeit te hebben veroorzaakt (voor meer dan 50%).\n\nRegels dienstverband en causaliteit bij PTSS met co-morbiditeit\n\nAllereerst geldt bovenstaande voorwaarde: Alleen toerekening als de traumatische gebeurtenis\n                                             wordt geacht in overwegende mate een rol te hebben gespeeld bij het ontstaan van de\n                                             co-morbiditeit. De aanvullende diagnostische omschrijvingen en schema (paragraaf 2.3,\n                                             met een onderverdeling naar enkelvoudige T1 en complexe T2 traumatische gebeurtenissen)\n                                             zijn daarnaast richting gevend. Bij een T1 PTSS wordt verergerend dienstverband toegekend\n                                             aan die co-morbiditeit, welke min of meer gelijk met de PTSS manifest is geworden.\n                                             Deze regel gaat uiteraard niet op als overtuigende argumenten aanwezig zijn om aan\n                                             te nemen dat duidelijk andere factoren een overwegende rol hebben gespeeld bij het\n                                             ontstaan van deze co-morbiditeit. Aan co-morbiditeit welke pas later in het beloop\n                                             van de T1 PTSS ontstaat wordt in principe geen dienstverband toegekend. Bij T2 PTSS\n                                             geldt dat voor co-morbiditeit, direct of later ontstaand, dienstverband wordt aangenomen.\n                                             Ook hiervoor geldt uiteraard de uitzondering van bovenstaande voorwaarde.\n\nAan de hand van onderstaande voorbeelden wordt getracht enige verduidelijking te geven.\n                                             Het betreft casus met een verzoek om een invaliditeitspensioen wegens persisterende\n                                             langdurige klachten.\n\nT1 traumatische gebeurtenis en PTSS\n\n\u2022 \nT1 PTSS welke volgens huidig inzicht destijds niet goed is begeleid (geen hulpvraag,\n                                                      hulpvraag is niet herkend, geen hulpaanbod gegeven of behandeling volgens huidig inzicht\n                                                      toe aan revisie). Tevens heeft co-morbiditeit zich ontwikkeld: een slechte begeleiding kan resulteren in het ontstaan van (veel) co-morbiditeit.\n                                                   Deze co-morbiditeit dient dan in principe te worden toegeschreven aan het ongeval\n                                                   in en door de dienst, tenzij andere factoren duidelijk een overwegende rol hebben\n                                                   gespeeld. Een verergerend dienstverband wordt aangenomen.\n\n\u2022 \nT1 PTSS goed begeleid en herstellend, maar in de loop van de herstelperiode andere\n                                                      persisterende psychische pathologie/co-morbiditeit ontwikkeld: deze co-morbiditeit dient medisch los te worden gezien van het trauma en niet te\n                                                   worden gehonoreerd met een IP, mits zwaarwegende medische argumenten worden aangedragen\n                                                   om toch tot een andere beslissing te komen.\n\n\u2022 \nT1 PTSS goed begeleid maar niet volledig hersteld. Jaren later toename klachten t.g.v.\n                                                      omgevingsfactoren, persoonsgebonden factoren, ziekte/leeftijd etc. Tevens dan ontstaan\n                                                      van veel co-morbiditeit in de vorm van een depressie en angststoornissen: in deze casus dient voor de PTSS een verergerend dienstverband te worden aangenomen.\n                                                   Een verergering van de PTSS door de omgevingsfactoren leidt niet tot een hoger percentage.\n                                                   De co-morbiditeit dient causaal buiten beschouwing te blijven.\n\n\u2022 \nT1 PTSS ondanks gelijk goede behandeling chronisch beloop, met vanaf het begin co-morbiditeit: Verergerend dienstverband voor het hele psychiatrische beeld, tenzij zwaarwegende\n                                                   medische argumenten worden aangedragen om toch tot een andere beslissing te komen.\n\n\u2022 \nT1 Latente, later (gedeeltelijk) manifest geworden PTSS met co-morbiditeit: Hierbij dienen twee opties te worden onderscheiden (Zie opmerkingen paragraaf 2.3.1.):\n\nA) de \u2018echte\u2019 latente PTSS, later manifest geworden.\n\nBij deze uiting dient voor de PTSS een verergerend dienstverband te worden aangenomen\n                                                         evenals voor de co-morbiditeit, tenzij zwaarwegende medische argumenten worden aangedragen\n                                                         om tot een andere beslissing te komen.\n\nB) de aanpassingsstoornis al dan niet gepaard gaande met stemming-, angst- en/of gedragsstoornissen.\n\nBij deze vorm wordt geen causaliteit aangenomen Een invaliditeitspercentage wordt\n                                                   niet toegekend.\n\nT2 traumatische gebeurtenis en PTSS\n\n\u2022 \nT2 Chronische PTSS\n\nPTSS kan samengaan met, angst, middelen gebruik, depressie, somatoforme beelden en\n                                                   impulsgedrag. Soms wordt deze co-morbiditeit veroorzaakt door hetzelfde trauma, dat\n                                                   ook de PTSS heeft veroorzaakt. Dit komt vaak voor bij T2 chronische PTSS. Bij deze\n                                                   T2 PTSS beelden wordt in principe een oorzakelijk dienstverband toegekend. Zowel de\n                                                   beperkingen die toegeschreven worden aan de PTSS als aan de co-morbide stoornissen\n                                                   moeten worden verdisconteerd in het IP percentage. Dit geldt ook als deze co-morbide\n                                                   stoornissen pas later in het beloop van de PTSS optreden, tenzij zwaarwegende medische\n                                                   argumenten worden aangedragen om tot de conclusie te komen dat het trauma niet in\n                                                   overwegende mate de co-morbiditeit heeft veroorzaakt\n\n\u2022 \nDESNOS\n\nEen oorzakelijk dienstverband wordt aangenomen. Alle co-morbiditeit dient te worden\n                                                   meegewogen, met als aantekening dat deze diagnose absoluut gekoppeld is aan T2 traumatische\n                                                   gebeurtenissen. Indien slechts sprake is geweest van een enkelvoudige traumatische\n                                                   gebeurtenis, dan moet de diagnose ernstig worden heroverwogen.\n\nOm de latente, later manifeste PTSS te kunnen classificeren als een dienstverband\n                                             aandoening dient aan de volgende randvoorwaarden te zijn voldaan:\n\n\u2022 Een causaal verband kan redelijkerwijs slechts worden vastgesteld, indien een deel\n                                                   van de (typische) symptomen zich reeds binnen enkele jaren na de inwerking van het\n                                                   (oorlogs)trauma heeft voorgedaan.\n\n\u2022 Niet gesteld wordt dat er nooit sprake kan zijn van het ontstaan van een sterk verlate\n                                                   (> 5 jaar) posttraumatische stresstoornis. De kans op dienstverband is dan echter\n                                                   zeer gering. Daarom dient in de oordeelsvorming over causaliteit en dienstverband\n                                                   uitgegaan te worden van het principe nee tenzij. De voorwaarden hiervoor zijn:\n\n\u2013 Betrokkene voldoet aan de kenmerken van een PTSS.\n\n\u2013 Deze klachten nemen een prominente plaats in te midden van co-morbide klachten.\n\n\u2013 Lijdensdruk en verminderd functioneren zijn vanuit de klachten uit rubriek b en c\n                                                         passend bij de posttraumatische stresstoornis in beduidende mate te onderbouwen.\n\n\u2013 Vanuit de voorgeschiedenis tussen het moment van het psychotrauma en de doorbraak\n                                                         van de posttraumatische stresstoornis klachten meer dan vijf jaar later, komt een\n                                                         in de jaren consistent beeld naar voren van het ten koste van veel inspanningen verdringen\n                                                         van het psychotrauma.\n\n\u2013 Het in de afgelopen jaren veel inspanningen moeten getroost hebben om maatschappelijk\n                                                         te kunnen hebben functioneren.\n\n\u2013 Zie tevens de opmerkingen dit aangaande in paragraaf 2.3.1. en de opmerkingen van\n                                                         de Gezondheidsraad in het protocol angststoornissen 2007. \u2018Tot de traumatische gebeurtenissen\n                                                         welke een PTSS kunnen veroorzaken behoren ook: arbeidsconflicten, (dreigend) ontslag,\n                                                         echtscheiding, verlies dierbare\u2019. Deze gebeurtenissen, hoeven niets met het diensttrauma\n                                                         te maken te hebben.\n\nHet komt voor dat iemand tegelijkertijd diverse aandoeningen heeft met slechts voor\n                                             \u00e9\u00e9n van deze aandoeningen een dienstverband. Deze aandoeningen kunnen soms dezelfde\n                                             beperkingen geven. Soms is het dan moeilijk te bepalen waardoor de beperkingen veroorzaakt\n                                             worden. Dit probleem wordt ook gezien bij PTSS met co-morbiditeit. De volgende vraag\n                                             kan zich hierbij bijvoorbeeld voordoen. \u2018Worden de concentratiestoornissen veroorzaakt\n                                             door de PTSS, door de depressie of door een lichamelijke aandoening (bijvoorbeeld\n                                             moeheid en concentratiestoornissen na bepaalde ingrepen, na hartinfarct, na hersenbloeding,\n                                             na chemotherapie, bij vergevorderde leeftijd e.a.)\u2019? In dit soort casus posities kan\n                                             voor de volgende oplossing worden gekozen: de beperkingen kunnen \u2018niet, enigszins,\n                                             gedeeltelijk ( voor meer dan 50%) of grotendeels\u2019 aan de dienstverband aandoening\n                                             worden toegeschreven.\n\nMet de huidige maatschappelijke brede aandacht voor posttraumatische stressstoornissen\n                                             moet voorkomen worden dat men gaat speuren naar psychotraumatische voorvallen in de\n                                             voorgeschiedenis en dat men bij het aantreffen daarvan alle stoornissen en beperkingen\n                                             in die context gaat bezien.\n\nBij deze beoordeling kan een uitspraak worden gedaan over enerzijds de WIA aanspraak en anderzijds over het bestaan van DV met al dan niet een IP recht.\n\nVoor de basisprincipes van deze beide beoordelingen wordt allereerst verwezen naar\n                                       het WIA-IP protocol. Enkele aspecten hieruit worden onderstaand nog eens benadrukt\n                                       in relatie tot PTSS. Tevens worden aanvullende richtlijnen beschreven voor specifiek\n                                       het beoordelen van de beperkingen bij PTSS/psychische aandoeningen in het kader van\n                                       het IP recht.\n\n\u2022 \nToetsende rol: Primair heeft de verzekeringsarts bij de diagnostiek en behandeling een toetsende\n                                                rol: Hij toetst of de diagnose stelling op een professionele manier tot stand is gekomen\n                                                en of de behandeling adequaat geweest. Ook toetst hij of het herstelgedrag van betrokkene\n                                                adequaat was, zie paragraaf 4.3.\n\n\u2022 \nMaatwerk bij de psychische beoordelingen: Het individuele gesprek is maatwerk. De wijze waarop anamnese en onderzoek verlopen\n                                                is afhankelijk van zowel betrokkene als van de verzekeringsarts. Strakker gestructureerd\n                                                of meer het verhaal van betrokkene volgend zal de noodzakelijke informatie zelf of\n                                                via andere wegen verzameld moeten worden.\n\n\u2022 \nInformatie behoefte: Alvorens de verzekeringsarts overgaat tot zijn conclusies over de beperkingen en\n                                                mogelijkheden zal hij over informatie willen beschikken, afkomstig van:\n\n\u2013 een gestandaardiseerde vragenlijst zoals de genoemde 4 dimensionale klachtenlijst\n\n\u2013 de curatieve sector/GGZ\n\n\u2013 de bedrijfsarts inclusief poortwachterinformatie\n\n\u2013 op indicatie verricht psychotechnisch onderzoek en psychiatrische expertise\n\n\u2013 consult, intervisie of een tweede beoordeling bij een collega\n\n\u2022 \nPsychiatrische expertise: Indien aan de hand van bovenstaande gegevens sprake blijkt te zijn is van een consistent,\n                                                plausibele en inzichtelijke rapportage die duidelijk leidt naar de conclusies omtrent\n                                                diagnose, aanpak en herstel gedrag dan is een psychiatrische expertise niet noodzakelijk.\n                                                Een verzekeringarts zal dus lang niet altijd een expertise aanvragen bij een PTSS\n                                                claim. Indicaties voor het aanvragen van een psychiatrische expertise kunnen zijn:\n\n\u2013 twijfel over de door de curatieve sector gestelde diagnose posttraumatische stresstoornis,\n                                                      als deze niet lijkt aan te sluiten bij die van de DSM IV-TR classificatie\n\n\u2013 een vermoeden op co-morbiditeit, welke onvoldoende blijkt te zijn onderzocht\n\n\u2013 het bestaan van onduidelijkheid over de invloed van ziektebestendigende factoren,\n                                                      zoals dysfunctionele persoonlijkheidstrekken en rigide copingstijlen\n\n\u2013 meer in het algemeen: onzekerheid bij de verzekeringsarts over ziekte en gebrek in\n                                                      relatie tot dienstverband en beperkingen\n\nDe psychiatrische expertise moet met een geprotocolleerde vraagstelling verlopen.\n                                                De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aangaande rapportage\n                                                en psychiatrisch onderzoek dienen hierin te zijn verwerkt. Tevens moet altijd aandacht\n                                                worden gegeven aan:\n\n\u2013 de aanwezigheid van pre\u00ebxistente, luxerende en ziektebestendigende factoren met tevens\n                                                      dan het duiden van deze factoren\n\n\u2013 de aanwezigheid van co-morbiditeit\n\n\u2013 de eventueel aanwezige gemotiveerde relatie tussen deze co-morbiditeit en de militaire\n                                                      dienstverrichting, naast de weging van deze relatie (niet, enigszins, gedeeltelijk\n                                                      doch meer of minder dan 50%, of grotendeels)\n\n\u2013 de weging van co-morbiditeit bij het duiden van de beperkingen, als deze co-morbiditeit\n                                                      geen relatie heeft tot de dienstverrichting (beperkingen niet, in geringe mate, gedeeltelijk\n                                                      of grotendeels veroorzaakt door deze co-morbiditeit)\n\n\u2013 het geprotocolleerd duiden van de beperkingen en de ernst hiervan\n\nVan de geraadpleegde psychiater wordt niet gevraagd om een uitspraak te doen over\n                                                het invaliditeitspercentage. Doet hij/dit toch dan hoeft aan dit oordeel geen beslissende\n                                                betekenis te worden toegekend. De verzekeringsarts dient op basis van eigen argumenten\n                                                en onderzoek tot een vaststelling van de beperkingen en een bepaling van het invaliditeitspercentage\n                                                te komen.\n\n\u2022 \nDubbele beoordelingen: Onderzoek door twee verzekeringsartsen kan meerwaarde hebben bij problematische beoordelingen.\n                                                Indicaties kunnen zijn:\n\n\u2013 claim dienstverband wegens psychische klachten, indien de eerste claim meer dan vijf\n                                                      jaar na het psychotrauma ligt.\n\n\u2013 bij twijfel voor wat betreft de conclusies door de verzekeringsarts zelf\n\n\u2013 bij een claim met co-morbide psychische stoornissen, die waarschijnlijk niet aan de\n                                                      dienst kunnen worden toegeschreven.\n\n\u2013 bij een claim met pre\u00ebxistente en ziektebestendigende factoren\n\n\u2022 \nVerzekeringsgeneeskundige Rapportage: Uitgegaan wordt van de standaard onderzoeksmethodieken van de verzekeringsarts. Uit\n                                                de rapportage moet duidelijk worden dat naar gegevens is gezocht in een aantal velden\n                                                rondom de claim. Al deze gegevens zijn de basis voor de verzekeringsgeneeskundige\n                                                oordeels- en besluitvorming aangaande het vastleggen van de psychische beperkingen\n                                                in relatie tot de dienstverband aandoening. Deze velden woorden onderstaand beknopt\n                                                besproken:\n\n\u2013 Psychische klachten en stoornissen: Hiervoor geldt de informatie van de curatieve\n                                                      sector als uitgangspunt. Alleen gemotiveerd kan hiervan worden afgeweken. Naast het\n                                                      onderzoek naar PTSS dienen co-morbide ziekten apart te worden gediagnosticeerd. De\n                                                      behandelingen in verleden en heden moeten bekend zijn. Somatische klachten en stoornissen\n                                                      moeten worden nagevraagd/uitgesloten. Hierbij is behalve eigen onderzoek op indicatie\n                                                      ook informatie van de curatieve sector van belang.\n\n\u2013 Werk: Aanwezigheid van chronische stressoren zoals ervaren door betrokkene of loopbaanproblematiek.\n\n\u2013 Priv\u00e9: Aanwezigheid van chronische stressoren zoals ervaren door betrokkene. Inzicht\n                                                      in de balans werk/priv\u00e9.\n\n\u2013 Persoonlijkheidsfactoren: Deze zijn van essentieel belang om in kaart te brengen vanwege\n                                                      zowel het pre\u00ebxistente aspect als het ziektebestendigende aspect. Dit zelfde geldt\n                                                      voor persoonlijkheidstrekken zoals afhankelijke, dwangmatige of in het algemeen trekken\n                                                      die wijzen op persoonlijkheidsproblematiek in de clusters a, b en/of c. Ook rigide\n                                                      copingstijlen kunnen van belang zijn (altijd alles onder controle willen hebben, geen\n                                                      grenzen kunnen aangeven, steeds over eigen grenzen heengaan). Tevens dient te worden\n                                                      nagegaan of er sprake van levensfase problematiek De verzekeringsarts zal dit (deels)\n                                                      zelf kunnen uitzoeken en op indicatie hiernaar een persoonlijkheidsonderzoek kunnen\n                                                      laten verrichten. Dit kan eventueel in het kader van een expertise.\n\n\u2013 Dagverhaal/functioneringsniveau: Het dagverhaal c.q. het functioneringsniveau dient\n                                                      zicht te geven op het gemiddelde functioneren van de laatste twee weken vooraf gaand\n                                                      aan het desbetreffende onderzoek. Men dient vooral een globaal beeld te krijgen van\n                                                      waaruit de consistentie kan worden afgeleid over een bepaalde tijdspanne en niet alleen\n                                                      specifiek onderzoek naar een dag van bijvoorbeeld de dag v\u00f3\u00f3r het onderzoek.\n\n\u2013 Voorgeschiedenis: bijzondere aandacht dient er te zijn voor de aard en de ernst van\n                                                      het trauma (enkelvoudig, complex), het functioneren van betrokkene de jaren voor en\n                                                      na het trauma voorafgaand aan de claim (aanpassingsstoornis of latente, later manifeste\n                                                      PTSS)\n\n\u2013 Onderzoek: eigen onderzoek met observaties van de algemene indruk, affect, gedrag,\n                                                      stemming, coherentie van het verhaal, realiteitszin en gegevens van het eigen psychisch\n                                                      onderzoek eventueel aangevuld met bijv. de 4 dkl vragenlijst. Tevens dient de visie\n                                                      van betrokkene op te worden verwoord met betrekking de ernst van zijn beperkingen\n                                                      en mogelijkheden en zijn mening over de causaliteit.\n\n\u2013 Beschouwing: Hierbij dient een weging te volgen van de voorgaande informatie zodat\n                                                      er een multifactorieel inzicht ontstaat waaruit a) de huidige medische eindtoestand\n                                                      onderbouwd kan worden, b) de beperkingen en mogelijkheden op hoofdlijnen kunnen worden\n                                                      geduid met verwijzing naar de FML en de IP beoordelingslijst psychische beperkingen\n                                                      (zie hoofdstuk onderstaand) en c) een uitspraak over de medische causaliteit/het dienstverband\n                                                      kan worden gedaan.\n\n\u2013 Conclusie: na een eventuele bijstelling van de overwegende argumenten op basis van\n                                                      visie en informatie van betrokkene volgt de conclusie over de beperkingen, de functionele\n                                                      mogelijkheden en de causaliteit.\n\nDe gezondheidsraad heeft recent een verzekeringsgeneeskundig protocol angststoornissen\n                                          ontwikkeld (maart 2007). PTSS valt ook onder het begrip angststoornis. Deze richtlijnen\n                                          van de Gezondheidsraad, zoals verwoord in dit nieuwe protocol dienen te worden toegepast\n                                          bij de WIA beoordeling.\n\nVoor het vaststellen van een militair invaliditeitspensioen dient, zoals beschreven\n                                             in het WIA-IP protocol, van de volgende vertrekpunten te worden uitgegaan:\n\n\u2022 \nDe militaire pensioenvoorschriften\n\nEr moet sprake zijn van een \u2018dienstverband aandoening\u2019. De invaliditeit moet zijn\n                                                   opgelopen tijdens en door de uitoefening van de militaire dienst in bijzondere omstandigheden\n                                                   (uitzending, oefeningen e.a) en hebben geleid tot blijvende invaliditeit. De mate\n                                                   van invaliditeit dient te worden vastgesteld aan de hand van een bar\u00e8ma, tot heden\n                                                   de WPC-schaal.\n\n\u2022 \nHet ziektebegrip\n\nBij een pensioenaanvraag op psychische gronden moet in principe sprake zijn van een\n                                                   ziekte welke herleidbaar is naar de DSM-IV TR en naar de in dit protocol genoemde\n                                                   aanvullende diagnostische klinische omschrijvingen.\n\n\u2022 \nDe causaliteit\n\nDe juridische causaliteitscriteria van de militaire pensioenwetgeving zijn bepalend:\n                                                   voldaan moet worden aan het begrip oorzakelijk of verergerend dienstverband.\n\n\u2022 \nDe invaliditeitsdefinitie\n\n\u2018de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en geestelijke tekortkomingen\n                                                   en beperkingen, welke de belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon\n                                                   van gelijke leeftijd in het dagelijks leven in het algemeen ondervindt\u2019: bij vaststelling\n                                                   van het invaliditeitspercentage dient derhalve uit te worden gegaan van beperkingen\n                                                   en niet van de ernst van symptomen. Arbeid dient buiten beschouwing te blijven. Klachten,\n                                                   lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen.\n\n\u2022 \nDe invaliditeitsschatting\n\nDeze dient te gebeuren aan de hand van ADL en BDL (Activiteiten en Bijzondere activiteiten\n                                                   Dagelijks Leven)-beperkingen. De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden\n                                                   weergegeven.\n\nUitgaande van deze vertrekpunten staan bij de IP beoordeling van psychische aandoeningen\n                                             diverse onderwerpen ter discussie, welke extra aandacht verdienen. Dit betreffen:\n\n\u2013 de dienstverbandbeoordeling en de causaliteitsvraag. Op deze beide onderwerpen is\n                                                   in hoofdstuk 6 ingegaan.\n\n\u2013 de schatting van het invaliditeitspercentage volgens de WPC-schaal (War Pension Committee):\n                                                   De schattingsmethodiek volgens de WPC-schaal voldoet niet bij psychische aandoeningen.\n                                                   In het rapport \u2018Schade in Schalen\u2019 staat dit beargumenteerd verwoord. Onderstaand\n                                                   (paragraaf 7.3.2.) wordt, aanvullend op de WPC-schaal een methodiek beschreven waarmee\n                                                   het invaliditeitspercentage op een meer transparante reproduceerbare wijze kan worden\n                                                   geduid.\n\n\u2013 het maken van een onderscheid tussen beperkingen gerelateerd aan de dienstverband\n                                                   aandoening en de beperkingen die hiervan los staan.\n\nVoor de nieuwe schattingsmethode is uitgegaan van bovenstaande criteria. De wijze\n                                             waarop de door ziekte veroorzaakte beperkingen worden geoperationaliseerd en geconverteerd\n                                             naar een invaliditeitspercentage, wordt onderstaand besproken en toegelicht.\n\nDe nieuwe beoordelingssystematiek dient nog te worden gevalideerd. Dit geldt overigens\n                                             voor alle momenteel gebruikte systemen. Richtlijnen voor validatie zijn in ontwikkeling.\n\nOperationalisering van de beperkingen:\n\nDe beperkingen worden onderverdeeld in rubrieken en subrubrieken. Tevens moeten ze\n                                             per subrubriek worden omschreven. Daarnaast moet de ernst van de beperkingen worden\n                                             geclassificeerd en eveneens worden omschreven. Tot slot dienen de aldus gerubriceerde\n                                             en geclassificeerde beperkingen te worden geconverteerd naar een invaliditeitspercentage.\n                                             Onderstaand wordt deze operationalisering nader uitgewerkt.\n\nRubricering in 4 rubrieken en daarna in 10 subrubrieken (tabel 3 en bijlage 1)\n\n\u2022 Rubriek 1: Activiteiten van het dagelijkse leven, met als 4 subrubrieken: persoonlijke hygi\u00ebne en zelfzorg, mobiliteit, slapen, seksuele\n                                                   functie\n\n\u2022 Rubriek 2: Sociaal functioneren, met als 3 subrubrieken: basale communicatie, communicatief sociaal functioneren en\n                                                   communicatieve emotionele vaardigheden.\n\n\u2022 Rubriek 3: Concentratie doorzettingsvermogen en tempo, met als 2 subrubrieken structuur aanbrengen en huishoudelijke activiteiten.\n\n\u2022 Rubriek 4: Adaptatie aan stressvolle omstandigheden, met als enige subrubriek het omgaan met stressvolle gebeurtenissen.\n\nOmschrijving van het normale functioneren op subrubriek niveau:\n\nVoordat men beperkingen kan duiden, dient men eerst bekend te zijn met het normale\n                                             functioneren op subrubriek niveau. De omschrijving van het normale functioneren is\n                                             als volgt tot stand gekomen: in eerste instantie zijn alle subrubrieken opgesplitst\n                                             in totaal 33 clusteractiviteiten. Ieder persoon zonder beperkingen wordt geacht deze\n                                             activiteiten normaliter te kunnen verrichten. Deze clusteractiviteiten zijn omschreven\n                                             in tabel 1. Deze activiteiten zijn vervolgens met elkaar gecombineerd. Zo kon het\n                                             normale functioneren op subrubriek niveau worden beschreven (zie bijlage 1 en tabel\n                                             2).\n\nClassificatie ernst van de beperkingen\n\nDe ernst van de beperkingen wordt onderverdeeld in: klasse 0 normaal; klasse 1 geringe\n                                             beperkingen; klasse 2 milde beperkingen; klasse 3 matige beperkingen; klasse 4 ernstige\n                                             beperkingen; klasse 5 extreme beperkingen. Zie tabel 2\n\nOmschrijving ernst van de beperkingen op subrubriek niveau\n\nVan elke subrubriek is, zoals bovenstaand weergegeven een omschrijving gemaakt van\n                                             het normale functioneren. Met deze omschrijving als (normaal) uitgangspunt zijn vervolgens\n                                             de tot deze subrubriek behorende beperkingen naar ernst beschreven. In tabel 2 staat\n                                             als voorbeeld het normale functioneren en de uitgewerkte classificatie van subrubriek\n                                             1. In bijlage 1staan alle subrubrieken per klasse verwoord.\n\nHet duiden van een percentage invaliditeit.\n\nPer subrubriek wordt de ernst van de beperkingen geduid. De score van alle subrubrieken,\n                                             behorend tot dezelfde rubriek worden bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door\n                                             het aantal subrubrieken. Voor rubriek 1 moet dus worden gedeeld door 4. Op deze wijze\n                                             wordt de rubriekscore verkregen. Alle rubriekscores (4) worden vervolgens bij elkaar\n                                             opgeteld en daarna gedeeld door 4. Zo ontstaat de gemiddelde rubriekscore. Deze score\n                                             is een getal tussen de 0 en 5. Dit getal wordt lineair vertaald naar een percentage:\n                                             zo komt een score van 1 uit op 20%, een score van 2,7 op 54% blijvende invaliditeit,\n                                             zie tabel 3 en onderstaande nadere uitleg.\n\nActiviteiten van het dagelijkse leven (rubriek 1)\n\n(subrubriek 1)\n\nPersoonlijke Hygi\u00ebne, Zelfzorg(in staat tot):\n\n1. Zelfstandig bord kunnen vullen en met bestek kunnen eten.\n\n2. Zelfstandig zich kunnen wassen, douche of bad kunnen gebruiken.\n\n3. Zelfstandig zonder bevuiling, gebruik maken van toilet en zelfredzaam zijn bij\n                                                            het verrichten van de persoonlijke hygi\u00ebne daarna.\n\n4. Zich zelfstandig kunnen aan en uitkleden.\n\n5. Zelfstandig scheren, haren kammen, gezicht opmaken.\n\n(subrubriek 2)\n\nMobiliteit(in staat tot):\n\n6. Zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen naar (on)bekende bestemmingen\n                                                            onder wisselende omstandigheden, plannen en vinden route, vervoersbewijs verzorgen\n                                                            en kunnen overstappen.\n\n7. Zelfstandig met auto of fiets deelnemen aan het verkeer in de omgeving van betrokkene.\n\n(subrubriek 3)\n\nSlapen(in staat tot):\n\n8. Binnen 1 uur inslapen, minimaal 5 maal per week, bij een gemiddelde (nacht)rust\n                                                            van 6 uur.\n\n9. Minimaal 5 maal per week, al dan niet met slaapmedicatie, minstens 6 uur doorslapen\n                                                            en uitgerust opstaan.\n\n(subrubriek 4)\n\nSeksuele functie(in staat tot):\n\n10. Seksueel getinte handelingen waaronder aanraken, strelen, kussen van/door anderen,\n                                                            zelf uitvoeren of ondergaan.\n\n11. Het ondervinden van bijzondere lustgevoelens tijdens de ejaculatie/het hoogtepunt\n                                                            van seksuele activiteiten.\n\n12. Het hebben van seksuele gedachten/voorstellingen en het hierbij optreden van erecties\n                                                            of afscheiden van lichaamssappen.\n\nSociaal functioneren (rubriek 2)\n\n(subrubriek 5)\n\nBasale Communicatie(in staat tot):\n\n13. Zich verstaanbaar maken met mondelinge taaluitingen. Voor anderen begrijpelijke\n                                                            zinnen uitspreken. Geen wartaal.\n\n14. Waarnemen met de oren. De realiteit horen, geen hallucinaties.\n\n15. Waarnemen met de ogen. De realiteit zien, geen drogbeelden.\n\n16. Zich verstaanbaar maken met schriftelijke taaluitingen. In staat gedachten op\n                                                            papier te zetten.\n\n17. Zelfstandig kunnen werken met een toetsenbord.\n\n(subrubriek 6)\n\nSociale activiteiten (Communicatief sociaal functioneren)(in staat tot):\n\n18. Deelname aan een sport-hobby/club, vereniging of andere groepen waarin gemeenschappelijke\n                                                            activiteiten worden ontplooid en hierin ook actief participeren.\n\n19. Met normale taal en gebaren gedachten en idee\u00ebn begrijpelijk voor een ander kunnen\n                                                            verwoorden en toelichten. Gedoeld wordt op contacten met instanties, middenstand,\n                                                            buurt, etc.\n\n20. Kan zich meestal inleven in de problemen van anderen, maar daarvan ook afstand\n                                                            nemen in gedrag en beleving.\n\n21. Kan in onderlinge afstemming met anderen een taak gemeenschappelijk uitvoeren.\n\n22. Kan een conflict met agressieve of onredelijke mensen in rechtstreeks contact\n                                                            hanteren.\n\n23. Kan meestal persoonlijke gevoelens op een voor een ander duidelijke acceptabele\n                                                            manier verwoorden of tot uiting brengen.\n\n(subrubriek 7)\n\nCommunicatieve emotionele vaardigheden(in staat tot):\n\n24. Respectvol, liefdevol en zorgzaam met partner en kinderen omgaan.\n\n25. Interesse tonen in het wel en wee van het gezin en hiervoor verantwoordelijkheid\n                                                            nemen.\n\n26. Een band durven aangaan met mensen uit de leefomgeving en deze band onderhouden\n                                                            door interesse aandacht, respect en zorg voor de ander te tonen.\n\n27. Intermenselijke contacten: zich vrijwillig onder vreemden begeven middels recreatieve\n                                                            bezigheden, in de vorm van theater, film, evenementen, caf\u00e9 etc-bezoek en hierbij contacten met onbekende mensen durven aangaan.\n\nConcentratie doorzettingsvermogen en tempo (rubriek 3)\n\n(subrubriek 8)\n\nStructuur aanbrengen(in staat tot):\n\n28. Het vermogen om concentratie en aandacht lang genoeg vol te houden en te verdelen\n                                                            om, met inzicht in eigen handelen, zelfstandig complexe taken in het algemeen dagelijks\n                                                            leven, in de daarvoor gestelde termijn doelmatig te voltooien. Schat eigen mogelijkheden\n                                                            redelijk in. Handelt doelmatig: start op tijd, in juiste volgorde, controleert zichzelf\n                                                            en eindigt als doel bereikt is, of niet bereikt kan worden.\n\n(subrubriek 9)\n\nHuiselijke activiteiten(in staat tot):\n\n29. Het vermogen om huishoudelijke taken als verzorgen maaltijd, op peil houden voorraden,\n                                                            schoonhouden woning, activiteiten in en rond het huis, tuinonderhoud, kluswerkzaamheden,\n                                                            etc. op een zelfstandige doelmatige manier, in de juiste volgorde in een gebruikelijk\n                                                            tempo te verrichten.\n\n30. Minstens \u00bd uur concentratie mogelijk op boek, documentaire, krant etc. Kan minstens\n                                                            \u00bd uur aandacht verdelen over meerdere informatiebronnen. Herinnert zich meestal tijdig\n                                                            relevante zaken.\n\nAdaptatie stressvolle gebeurtenissen (rubriek 4)\n\n(subrubriek 10)\n\nOmgaan met stressvolle gebeurtenissen(in staat tot):\n\n31. Het vermogen om, onder spanning de normale levensactiviteiten vol te houden, sociale\n                                                            contacten voort te zetten en gestelde taken (beslissingen nemen, verplichtingen aangaan,\n                                                            opdrachten uitvoeren etc) tot een goed einde te brengen.\n\n32. Zichzelf na een bepaalde periode hervinden/herpakken na een life-event en doorgaan\n                                                            met de normale levensactiviteiten als v\u00f3\u00f3r de gebeurtenis.\n\n33. Het zodanig hebben verwerkt van een traumatische gebeurtenis, dat een confrontatie\n                                                            met deze gebeurtenis niet leidt tot psychische beperkingen bij de dagelijkse levensactiviteiten.\n\nPersoonlijke Hygi\u00ebne, Zelfzorg (subrubriek 1)1\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nIn staat tot zelfstandig eten, wassen, gebruik maken van toilet, kleden en toilet\n                                                            maken.\n\nKlasse 1\n\nMorst soms, echter niet elke dag met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende\n                                                            en/of trekt kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit en kan dit zelf\n                                                            corrigeren. Behoeft geen hulp.\n\nKlasse 2\n\nMorst vrijwel dagelijks met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende en/of trekt\n                                                            kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit maar kan dit niet steeds zelf\n                                                            corrigeren. Behoeft bij sommige activiteiten wat ondersteuning. Heeft niet gestructureerd\n                                                            voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Wel paar maal per week begeleiding\n                                                            gewenst. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                            deze hulp nog zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor vrijwel alle bovengenoemde activiteiten afhankelijk van hulp. Kan slechts\n                                                            enkele uren achter elkaar zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nVolledig 24 uur per dag afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie bijlage 1.\n\nBeperkingen\n\nKlasse 0\n\nKlasse 1\n\nKlasse 2\n\nKlasse 3\n\nKlasse 4\n\nKlasse 5\n\nToelichting1\n\nGeen\n\nGering\n\nmild\n\nmatig\n\nernstig\n\nextreem\n\nScore Rubrieken\n\nScore Subrubrieken\n\nActiviteiten dagelijkse leven (1)\n\n1. Hygi\u00ebne en zelfzorg\n\nx\n\n2. Mobiliteit\n\nx\n\n3. Slapen\n\nx\n\n4. Seksuele functie\n\nx\n\nRubrieksubscore (1):\n\n11:4 = 2,75\n\nSubrubriek subscore:11\n\n(0+4+3+4 = 11)\n\nSociaal functioneren (2)\n\n5. Basale Communicatie\n\nx\n\n6. Sociale activiteiten\n\nx\n\n7. Communicatieve (emotionele)vaardigheid\n\nx\n\nRubrieksubscore (2):\n\n7:3 = 2,5\n\nSubrubriek subscore:7\n\n(0+3+4=7)\n\nConcentratie, volharding en tempo (3)\n\n8. Structuur aanbrengen\n\nx\n\n9. Huiselijke activiteiten\n\nx\n\nRubrieksubscore (3):\n\n5:2 = 2,5\n\nSubrubriek subscore:5\n\n(3+2=5)\n\nAdaptatie aan stressvolle gebeurtenissen (4)\n\n10. Omgaan met stressvolle omstandigheden\n\nx\n\nRubrieksubscore (4):\n\n3:1 = 3\n\nSubrubriek subscore:3\n\n(Gemiddelde) Rubriekscore:\n\n10,75:4 = 2,7\n\n(Gemiddelde) Subrubriekscore:\n\n26:10 = 2,6\n\nInvaliditeitspercentage berekend via rubrieken: Rubriekscore = 2,7. Op de schaal van 0\u20135 geeft dit 54%, dus klasse 50\u201355. Dit geeft 50% voor het\n                                             Militair Invaliditeit Pensioen\n\n1 Gemotiveerd mag hiervan van worden afgeweken\n\nAls meerdere aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn en niet voor alle aandoeningen\n                                             bestaat een dienstverband doemen twee problemen op. Allereerst is het met name bij\n                                             psychische aandoeningen lastig om vast te stellen welke aandoening wel en welke geen\n                                             verband houdt met de dienst (zie tevens paragraaf 6.2.2 co-morbiditeit). Partiele\n                                             toerekening behoort hierbij (nog) niet tot de mogelijkheden. Ten tweede kan het problematisch\n                                             zijn vast te stellen in hoeverre de beperkingen moeten worden toegerekend aan de DV\n                                             aandoening of aan de aandoening die niets met de dienst te maken heeft. Beperkingen\n                                             zijn soms niet per aandoening/fysiologische veroudering/persoonlijkheidsproblematiek/sociale\n                                             omstandigheden te onderscheiden. Tot een oplossing kan worden gekomen door op basis\n                                             van weging van eerder genoemde uitgevraagde ( paragraaf 6.1) en onderzochte gegevens\n                                             tot een toerekening van de beperkingen te komen op 3(4) niveaus:\n\n1. Grotendeels wel causaal verband met de dienst aannemelijk/aanwezig; c.q. grotendeels\n                                                   verband tussen de beperkingen en de dienstverbandaandoening aannemelijk\n\n2. in gelijke mate causaal verband en niet causaal verband aannemelijk/aanwezig; c.q.\n                                                   in gelijke mate wel en geen verband tussen de beperkingen en de dienstverbandaandoening\n                                                   aannemelijk. Als deze uitspraak wordt gedaan dient voor de juristen nog een nadere\n                                                   specificatie plaats te vinden: Men dient aan te geven of de beperkingen voor meer\n                                                   of minder dan 50% door de dienstverbandaandoening worden veroorzaakt.\n\n3. Grotendeels geen causaal verband aannemelijk/aanwezig; c.q. grotendeels geen verband\n                                                   tussen de beperkingen en de dienstverbandaandoening aannemelijk\n\n4. (geen causaal verband aannemelijk/aanwezig; c.q. geen verband tussen de beperkingen\n                                                   en de dienstverbandaandoening aannemelijk).\n\nErnst van het trauma/tijdsduur tussen blootstelling en claim/knik in de levensloop/aanwezigheid\n                                             van (andere) life-events, duidelijke pre-existentie/predispositie/ziektebestendigende\n                                             factoren/co-morbiditeit/plausibiliteit etc. zijn hierbij vooral richtinggevend. Dit\n                                             moet de beoordelaar bij de toerekening expliciet benoemen en motiveren.\n\nUiteindelijk leidt deze wijze van toerekening momenteel nog steeds tot een alles of\n                                             niets uitspraak. Immers alles wordt weer herleid naar meer of minder dan 50%. Echter\n                                             door op deze wijze de causaliteitsvraag te benaderen wordt wat meer richting gegeven\n                                             aan het denkproces. Dit is mede nuttig met het oog op de toekomst: De roep om proportionele\n                                             toerekening wordt steeds luider. Als deze wijze van toerekenen in de toekomst wordt\n                                             ingevoerd mag wel een onderverdeling naar 75%, 50%, 25% en geen verband worden gemaakt.\n                                             Bij groep 2 hoeft dan geen uitspraak meer te worden gedaan over meer of minder dan\n                                             50%.\n\nOverigens moet men zich wel realiseren dat groep 2 in de toekomst, bij proportionele\n                                             toerekening, oververtegenwoordigd raken of te gemakkelijk wordt gebruikt. Want deze\n                                             groep vereist immers het minst een duidelijke stelling name van de beoordelaar. De\n                                             motivatie voor deze groep moet tegen die tijd extra kritisch worden getoetst.\n\nHet is een utopie te veronderstellen dat de beantwoording van de toerekening en de\n                                             causaliteitsvraag altijd kan worden beantwoord op basis van een protocol. Zeker bij\n                                             deze onderwerpen, maar feitelijk altijd dient een protocol te worden gezien als richtlijn\n                                             en hulpmiddel. De professionaliteit van de arts is altijd bepalend, aangevuld met\n                                             mediprudentie: van een protocol mag altijd worden afgeweken, mits dit gemotiveerd\n                                             gebeurt. Tevens dient de arts, in voorkomende gevallen, bij twijfel ruimhartig met\n                                             het toekennen van de causaliteit en de toerekening om te gaan, gezien de bijzondere\n                                             zorgplicht van Defensie.\n\nDeze lijst is ontwikkeld voor het vastleggen van de psychische beperkingen in het\n                                          kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst dient alleen te worden gebruikt door\n                                          een terzake deskundig arts. Het invullen van de scoringslijst is telkens het resultaat\n                                          van een daaraan voorafgaande, in een rapportage vastgelegde verzekeringsgeneeskundige\n                                          beoordeling, waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.\n\nDe activiteiten en de hierbij behorende functionele mogelijkheden/beperkingen zijn\n                                          ingedeeld op subrubriek niveau. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in zes\n                                          klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot 5 (extreem beperkt). De ernst van de beperking\n                                          is per klasse nader gedefinieerd. De beoordeling en het gebruik van de lijst dienen\n                                          geprotocolleerd te gebeuren. De beperkingen worden per subrubriek weergegeven in een\n                                          klasse lopend van 0 tot en met 5. Vervolgens wordt per rubriek de subscore bepaald\n                                          door de scores van de tot die rubriek behorende subrubrieken bij elkaar op te tellen\n                                          en de som te delen door het desbetreffende aantal subrubrieken. Daarna worden de subscores\n                                          van de 4 rubrieken bij elkaar opgeteld en gedeeld door vier. Dit quoti\u00ebnt, zijnde\n                                          een getal tussen de 0\u20135, geeft de gemiddelde rubriekscore aan. De waarden 0\u20135 vertegenwoordigen\n                                          een percentage tussen de 0\u2013100%. De vertaalslag van rubriekscore naar invaliditeitspercentage\n                                          geschiedt vervolgens lineair en wordt weergegeven in stappen van 5%. Zo komt een gemiddelde\n                                          rubriekscore van 2,4 uit op een percentage van 48%, zijnde een schatting tussen 45\u201350%.\n                                          Zie voor een schematische weergave van de beperkingenscore het voorbeeld in hoofdstuk\n                                          7, tabel 3.\n\nVoor de subrubrieken geldt naast de specifieke defini\u00ebring tevens het volgende:\n\n\u2013 Beperkingen mogen alleen worden geduid als een causaal verband aanwezig is tussen\n                                                de aandoening en de bijzondere dienst verrichtingen.\n\n\u2013 Beperkingen mogen alleen worden gescoord als deze op psychische gronden verklaard\n                                                kunnen worden.\n\n\u2013 Beperkingen mogen alleen worden gescoord na doelmatige therapie en adequate inzet.\n                                                Onderscheid dient te worden gemaakt tussen motivatiegebrek/feitelijk vertoond gedrag\n                                                en werkelijke beperkingen.\n\n\u2013 Beperkingen dienen concretiseerbaar en consistent te zijn.\n\n\u2013 Alle klassen: het gaat om verlies aan functioneren. Beperkingen mogen alleen worden\n                                                gescoord indien de mogelijkheid eerder wel aanwezig is geweest.\n\n\u2013 Leeftijd en de hiermee gepaard gaande vermindering van het functioneren dienen als\n                                                matigende factor te worden meegewogen.\n\n\u2013 Klasse 3: voor de onderzoeker en de directe persoonlijke omgeving zijn een afwijkend\n                                                gedrag en/of emotionele problemen van betrokkene duidelijk merkbaar/waarneembaar.\n                                                Tevens vindt psychiatrische behandeling plaats of heeft plaatsgevonden. Vanaf klasse\n                                                3 zijn reguliere beroepsactiviteiten onaannemelijk. \u2018 Bij het verrichten van reguliere\n                                                beroepsactiviteiten (zonder regelmatig uitval) dienen wel heel bijzondere evidenties\n                                                en argumenten aanwezig te zijn om in dat geval beperkingen aan te kunnen nemen in\n                                                de ADL/BDL\u2019.\n\n\u2013 Klasse 4: voor iedereen zijn duidelijk continue symptomen bij betrokkene waarneembaar.\n                                                Tevens continu behoefte aan psychiatrische zorg en medicatie. Verrichten reguliere\n                                                beroepsactiviteiten onaannemelijk.\n\n\u2013 Klasse 5: onmiskenbaar voor iedereen waarneembare uitingen van psychiatrisch toestandsbeeld.\n                                                Langdurige periodes van psychiatrische hospitalisatie.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nIn staat tot zelfstandig eten, wassen, gebruik maken van toilet, kleden en toilet\n                                                         maken.\n\nKlasse 1\n\nMorst soms, echter niet elke dag, met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende\n                                                         en/of trekt kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit en kan dit zelf\n                                                         corrigeren. Behoeft geen hulp.\n\nKlasse 2\n\nMorst vrijwel dagelijks met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende en/of trekt\n                                                         kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit maar kan dit niet steeds zelf\n                                                         corrigeren. Behoeft bij sommige activiteiten wat ondersteuning. Heeft niet gestructureerd\n                                                         voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Wel paar maal per week begeleiding\n                                                         gewenst. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                         deze hulp nog zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor vrijwel alle bovengenoemde activiteiten afhankelijk van hulp. Kan slechts\n                                                         enkele uren achter elkaar zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nVolledig 24 uur per dag afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nZelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen naar (on)bekende bestemmingen onder\n                                                         wisselende omstandigheden en in wisselende tijdsduur, plannen en vinden route, vervoersbewijs\n                                                         verzorgen en kunnen overstappen.\n\nZelfstandig met auto of fiets deelnemen aan het verkeer in de omgeving van betrokkene.\n\nKlasse 1\n\nHeeft soms (niet elke dag) moeite met het vinden van de juiste routes. Mist door persoonlijk\n                                                         verminderd functioneren soms aansluitingen openbaar vervoer. Onderkent dit en kan\n                                                         dit zelf corrigeren. Komt zelfstandig op de bestemming aan. Behoeft geen hulp.\n\nKlasse 2\n\nHeeft soms moeite met het vinden van de juiste routes. Vermijdt druk (stads)verkeer.\n                                                         Vermijdt verblijf langer dan gemiddeld \u00e9\u00e9n uur in openbaar vervoer. Mist soms, niet\n                                                         elke dag, aansluitingen in het openbaar vervoer. Komt wel zelfstandig op bestemming\n                                                         aan. Mijdt onbekende bestemmingen. Wijkt met auto en/of fiets zo weinig mogelijk af\n                                                         van de vaste routes, maar kan dit wel.\n\nKlasse 3\n\nMobiliteit is beperkt tot vaste, bekende routes. Niet in staat in druk(stads) verkeer\n                                                         zichzelf te vervoeren. Niet in staat tot verblijf in openbaar vervoer langer dan gemiddeld\n                                                         \u00e9\u00e9n uur. Moet in openbaar vervoer om hulp vragen bij het overstappen. Niet in staat\n                                                         tot vervoer per auto/fiets naar onbekende bestemmingen of naar locaties waar betrokkene\n                                                         maar enkele malen per jaar kwam. Beroepsmatig gebruik van eigen vervoer, inclusief\n                                                         woon-werkverkeer niet mogelijk.\n\nKlasse 4\n\nZelfstandig vervoer per fiets en auto niet meer mogelijk. Openbaar vervoer alleen\n                                                         mogelijk op vaste rustige stukken zonder overstappen. Anders begeleiding nodig.\n\nKlasse 5\n\nVolstrekt onmogelijk zelfstandig met openbaar vervoer te reizen. Niet in staat tot\n                                                         vervoer met auto of fiets.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nTevens: hoe is betrokkene op het spreekuur gekomen?\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nBinnen ongeveer 1 uur inslapen, gemiddeld 5 maal per week. Minimaal 5 maal per week,\n                                                         zonder slaapmedicatie, minstens 6 uur doorslapen en uitgerust ontwaken.\n\nKlasse 1\n\nPaar maal per week later inslapen en/of korter doorslapen. Minder dan een maal per\n                                                         week nachtmerrie(s), zich uitend in doorslaapstoornissen.\n\nKlasse 2\n\n3 dagen of vaker per week later inslapen en/of korter doorslapen en/of soms, echter\n                                                         niet elke dag nachtmerrie(s), zich uitend in doorslaapstoornissen.\n\nKlasse 3\n\nMin of meer permanent slaapmedicatie en gemiddeld 3 dagen of vaker per week later\n                                                         inslapen en/of korter doorslapen en/of bijna dagelijks nachtmerrie(s) zich uitend\n                                                         in doorslaapstoornissen. Tevens tegelijkertijd niet fit opstaan.\n\nKlasse 4\n\nGebruik slaapmedicatie en meeste nachten later inslapen en/of korter doorslapen en/of\n                                                         elke nacht nachtmerries zich uitend in doorslaapstoornissen. Tevens tegelijkertijd\n                                                         niet fit opstaan en soms, niet elke dag, op ongelegen momenten in slaap vallen.\n\nKlasse 5\n\nVolledig verstoord slaappatroon, dagelijks overdag op ongelegen momenten in slaap\n                                                         vallen.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet hebben van seksuele gedachten/voorstellingen en het hierbij optreden van erecties\n                                                         of bijpassende fysiologische reacties. Seksueel getinte handelingen waaronder aanraken,\n                                                         strelen, kussen van/door anderen, zelf uitvoeren of ondergaan. Het kunnen bereiken\n                                                         van een seksueel hoogtepunt.\n\nKlasse 1\n\nNormale lustbeleving. Masturbatie normaal. Komt incidenteel, ongeveer 1maal per 3\n                                                         maanden tot seksuele handelingen met een partner.\n\nKlasse 2\n\nWel lustbeleving, incidenteel masturbatie en/of paar maal per jaar seksuele handelingen\n                                                         met een partner.\n\nKlasse 3\n\nWel lustbeleving, geen/sporadisch masturbatie, geen seksuele handelingen met een partner.\n\nKlasse 4\n\nGeen lustbeleving, geen masturbatie, geen seksuele handelingen met een partner.\n\nKlasse 5\n\nVerdraagt nauwelijks enige aanraking.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nTevens: het gaat om verlies aan functioneren. Indien nooit/niet seksueel actief (geweest)\n                                          dan ook niet scoren. Ook rekening houden met activiteiten niveau per leeftijdsgroep.\n                                          Gegevens nauwelijks objectiveerbaar. Alleen scoren indien duidelijk uit eerdere verslaglegging\n                                          blijkt dat voor dit probleem specifieke behandeling/hulp is gezocht bij een professioneel\n                                          deskundige.\n\nRubriek 1 subscore: (subrubriek 1 \u2026 + subrubriek 2 \u2026 + subrubriek 3 \u2026 + subrubriek\n                                             4 \u2026) : 4 = \u2026\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nZich verstaanbaar maken met mondelinge taaluitingen. Geen wartaal spreken.\n\nDe realiteit horen en zien, geen hallucinaties, wanen of andere psychotische belevingen.\n\nZich verstaanbaar maken met schriftelijke taaluitingen. In staat gedachten op papier\n                                                         te zetten.\n\nZelfstandig kunnen werken met een toetsenbord.\n\nKlasse 1\n\nHeeft soms, niet elke dag, (wat) moeite zich duidelijk begrijpelijk verstaanbaar te\n                                                         maken in woord, gebaar of geschrift. Heeft soms moeite de gedachten te verwoorden\n                                                         of op papier te zetten. Interpreteert waarnemingen soms verkeerd door een magisch/chaotisch\n                                                         of door angst verstoord denkproces. Onderkent dit en kan dit compenseren. Geen hulp\n                                                         nodig.\n\nKlasse 2\n\nHeeft vrijwel dagelijks wat moeite zich duidelijk begrijpelijk verstaanbaar te maken\n                                                         in woord, gebaar of geschrift. Heeft moeite de gedachten te verwoorden of op papier\n                                                         te zetten. Interpreteert waarnemingen verkeerd. Onderkent dit maar kan dit niet steeds\n                                                         zelf compenseren. Behoeft bij sommige activiteiten ondersteuning. Heeft paar maal\n                                                         per week begeleiding nodig. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                         deze hulp nog zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor vrijwel alle bovengenoemde activiteiten afhankelijk van hulp. Soms, niet elke\n                                                         dag, gestoorde percepties zintuiglijke waarnemingen (hallucinaties, drogbeelden).\n                                                         Kan het grootste deel van de dag niet zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nBijna dagelijks gestoorde percepties zintuiglijke waarnemingen. Volledig hulpbehoevend.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nVoor communicatief sociale vaardigheden zie subrubriek 6.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nKan normaal met instanties communiceren: in staat om met normale taal en gebaren gedachten\n                                                         en idee\u00ebn begrijpelijk voor een ander te verwoorden en toe te lichten (contacten met\n                                                         autoriteiten, gezag instanties, middenstand, dienstverlening, etc.). Geen gezagsproblemen\n                                                         of autoriteitsconflicten hierbij in de vorm van vocaal/fysiek geweld of misbruik.\n\nKan zonder ruzie en conflicten omgaan met buurt, kennissen en vrienden. Heeft een\n                                                         stabiele vrienden/kennissenkring, zonder (voortdurende) irritaties of conflicten.\n                                                         Kan meestal persoonlijke gevoelens op een voor een ander duidelijke acceptabele manier\n                                                         verwoorden of tot uiting brengen. Kan een conflict met agressieve of onredelijke mensen\n                                                         in rechtstreeks contact hanteren. Kan zich inleven in de problemen van anderen, maar\n                                                         daarvan ook afstand nemen in gedrag en beleving.\n\nKan in groepsverband functioneren. Kan in onderlinge afstemming met anderen een taak\n                                                         gemeenschappelijk uitvoeren. Staat open voor idee\u00ebn en suggesties en houdt rekening\n                                                         met anderen.\n\nHeeft voldoende variatie in recreatieve activiteiten. Komt regelmatig tot deze activiteiten\n                                                         en participeert hierin actief.\n\nKlasse 1\n\nMet instanties communiceren: met enige moeite in staat om met normale taal en gebaren\n                                                         gedachten en idee\u00ebn begrijpelijk voor een ander te verwoorden en toe te lichten. Heeft\n                                                         enige moeite om gezagsproblemen of autoriteitsconflicten te vermijden. Provoceert\n                                                         soms.\n\nOmgaan met buurt, kennissen en vrienden: heeft enige moeite persoonlijke gevoelens\n                                                         op een voor een ander duidelijke acceptabele manier te verwoorden of tot uiting brengen.\n                                                         Heeft kleine vrienden/kennissenkring. Heeft moeite een conflict met agressieve of\n                                                         onredelijke mensen in rechtstreeks contact hanteren. Laat conflict soms escaleren.\n                                                         Kan zich inleven in de problemen van anderen, maar daarvan soms wat moeilijk afstand\n                                                         nemen.\n\nIn groepsverband functioneren: heeft enige moeite te functioneren in teamverband als\n                                                         taken niet duidelijk staan omschreven. Houdt niet veel rekening met anderen.\n\nRecreatieve activiteiten: doet weinig in clubverband of als vrijwilliger. Heeft diverse\n                                                         wijzen van tijdverdrijf. Komt hier wel minder aan toe.\n\nOnderkent de tekortkomingen en weet deze te compenseren. Geen hulp nodig.\n\nKlasse 2\n\nMet instanties communiceren: moeite om gedachten begrijpelijk uit te leggen. Vaak\n                                                         veel woorden en gebaren nodig die niet allemaal in de juiste context worden gebruikt.\n                                                         Soms gezagsproblemen en autoriteitsconflicten en/of misbruik.\n\nOmgaan met buurt, kennissen en vrienden: voelt zich betrokken bij de problemen van\n                                                         anderen. Heeft soms moeite voldoende afstand te nemen in beleving. Blijft er in gedachten\n                                                         nog vaak lang mee bezig. Kleine, wisselende vrienden/kennissenkring. Veel moeite met\n                                                         rechtstreeks hanteren van conflicten, zich uitend in fysieke symptomen en regelmatig\n                                                         escaleren van het conflict. Wekt soms verbazing en/of irritatie door gevoelens te\n                                                         uiten op een onvoorspelbare, onconventionele, nog wel acceptabele begrijpelijke wijze.\n\nIn groepsverband functioneren: participeert weinig in gemeenschappelijke (neven) activiteiten.\n                                                         Kan alleen werken in teamverband als de taken van alle leden van het team globaal\n                                                         duidelijk zijn. Soms conflicten over de taak invulling. Kan zich weinig in gedachten\n                                                         van anderen verplaatsen. Houdt weinig rekening met anderen.\n\nRecreatieve activiteiten: doet alleen in eigen belang soms nog iets in club/verenigingsverband.\n                                                         Beperkt aantal wijzen van tijdverdrijf en/of komt hier onregelmatig en minder aan\n                                                         toe.\n\nOnderkent de tekortkomingen, kan deze niet altijd corrigeren/compenseren.\n\nBehoeft bij sommige activiteiten ondersteuning/begeleiding. Heeft niet gestructureerd\n                                                         voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nMet instanties communiceren: regelmatig niet in staat gedachten begrijpelijk uit te\n                                                         leggen of een zinvolle toelichting te geven. Woorden en gebaren worden vaak niet in\n                                                         juiste context gebruikt. Regelmatig gezag en autoriteitsconflicten en/of misbruik.\n                                                         Bij herhaling contacten met politie/justitie.\n\nOmgaan met buurt, kennissen en vrienden: trekt zich meestal problemen van anderen\n                                                         erg aan. Kan desondanks wel voldoende afstand nemen in gedrag, echter niet in beleving.\n                                                         Weinig (wisselende) vrienden/kennissen. Kan een conflict met agressieve of onredelijke\n                                                         mensen uitsluitend in telefonisch of schriftelijk contact hanteren. Brengt anderen\n                                                         in verwarring door onduidelijke onvoorspelbare of onconventionele wijze van gevoelsuitingen,\n                                                         welke niet altijd acceptabel zijn, leidend tot irritaties en conflicten.\n\nIn groepsverband functioneren: kan met anderen werken, maar alleen met een eigen van\n                                                         te voren afgebakende deeltaak. Kan zich niet in anderen verplaatsen. Houdt nauwelijks\n                                                         nog rekening met anderen.\n\nRecreatieve activiteiten: heeft alleen \u2018solistische hobby\u2019s\u2019 en/of een zeer beperkt\n                                                         aantal wijzen van tijdverdrijf. Ziet op tegen deelname/participatie aan sport of gezelligheidvereniging,\n                                                         komt hier nauwelijks toe, maar zou hiertoe nog wel in staat zijn.\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                         deze hulp nog wel zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nMet instanties communiceren: in zeer geringe mate in staat om met normale taal of\n                                                         gebaren iets van gedachten begrijpelijk te verwoorden of toe te lichten. Heeft voortdurend\n                                                         problemen/conflicten met instanties en/of contacten met politie/justitie.\n\nOmgaan met buurt, kennissen en vrienden: identificeert zich meestal met problemen\n                                                         van anderen en kan daarvan, noch in gedrag noch in beleving afstand nemen. Kan geen\n                                                         conflict hanteren in direct contact. Meestal niet in staat gevoelens te uiten of deze\n                                                         ongecontroleerd uiten (ongeremd), ongeacht de reacties van anderen. Nagenoeg geen\n                                                         kennissen of vrienden. Zo deze er al zijn dan hiermee recidiverend problemen, irritaties,\n                                                         verbale en fysieke conflicten.\n\nIn groepsverband functioneren: kan in de regel niet met anderen werken. Functioneert\n                                                         alleen als hij met rust gelaten wordt.\n\nRecreatieve activiteiten: in geringe mate in staat tot participatie in gemeenschappelijke\n                                                         (neven) activiteiten. Komt zelden tot enige of tot welke vorm van recreatieve activiteit\n                                                         dan ook.\n\nIs afhankelijk van hulp/ondersteuning. Kan het grootste deel van de dag niet zonder\n                                                         hulp.\n\nKlasse 5\n\nNiet in staat om met normale taal of gebaren ook maar iets van gedachten of gevoelens\n                                                         begrijpelijk te verwoorden of toe te lichten op een voor een ander acceptabele manier.\n                                                         Niet in staat tot enig betekenisvolle wijze van inleven in de problemen van anderen.\n                                                         Niet in staat zijn ook maar enig conflict met agressieve of onredelijke mensen in\n                                                         een rechtstreeks contact te hanteren. Volledig, 24 uur per dag afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nTevens: pas op voor verwarren persoonlijkheidstrekken en/of anti-sociaal gedrag met\n                                          ziekte.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nIntieme relaties (ouders, partner, kinderen, persoonlijke leefomgeving): het kunnen\n                                                         onderhouden van intieme relaties. Hiermee respectvol en zorgzaam omgaan. Interesse\n                                                         tonen in het wel en wee van het gezin/de relatie en hiervoor verantwoordelijkheid\n                                                         nemen.\n\nLeefomgeving: een band kunnen aangaan met mensen uit de leefomgeving en deze band\n                                                         onderhouden door aandacht, respect en zorg voor de ander te tonen.\n\nIntermenselijke contacten: zich vrijwillig onder vreemden kunnen begeven (theater,\n                                                         film, sport, evenementen, caf\u00e9 etc. bezoek) en hierbij contacten met onbekende mensen\n                                                         kunnen aangaan.\n\nKlasse 1\n\nIntieme relaties: heeft moeite met zijn/haar rol binnen de intieme relaties. Moet\n                                                         zich hiertoe soms dwingen. Minder respectvol en zorgzaam: minder dan \u00e9\u00e9nmaal per maand\n                                                         verbale woede uitbarstingen. Loopt weg bij conflicten.\n\nLeefomgeving: durft/kan banden aangaan met mensen, echter onderhoudt deze contacten\n                                                         weinig frequent en oppervlakkig.\n\nIntermenselijke contacten: beperkt zich bewust tot die activiteiten waarbij contact\n                                                         met onbekende mensen weinig voorkomt.\n\nOnderkent zijn tekortkomingen en weet deze te corrigeren of te compenseren. Geen hulp\n                                                         nodig.\n\nKlasse 2\n\nIntieme relaties: stelt zich vaak passief op in het gezinsleven/persoonlijke leefomgeving.\n                                                         Voelt zich weinig betrokken, toont weinig interesse voor school sport, werk activiteiten\n                                                         van intieme relaties. Onvoldoende bindings- en inlevingsvermogen. Neemt wel verantwoordelijkheid.\n                                                         Beperkt initiatieven voor relaties/gezin tot verplichte nummers. En/of terugkerende\n                                                         verbale woede uitbarstingen, gepaard gaande met terugkerende spanningen in de relatie.\n\nLeefomgeving: alleen banden met de directe leefomgeving (buren etc). Trekt er meestal\n                                                         alleen op uit.\n\nIntermenselijke contacten: moeite om contacten met onbekende mensen aan te gaan.\n\nOnderkent zijn tekortkomingen, kan dit niet steeds zelf corrigeren of compenseren.\n                                                         Heeft niet gestructureerd voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Wel bij\n                                                         sommige activiteiten begeleiding/ondersteuning gewenst. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nIntieme Relaties: gevoelens van vervreemding t.o.v. intieme relaties/gezin. Neemt\n                                                         passief deel aan activiteiten in de persoonlijke levenssfeer. Initieert/regelt zelf\n                                                         weinig tot niets. Neemt hierbij weinig verantwoordelijkheid. Weinig bindings- en inlevingsvermogen.\n                                                         Kan persoonlijke gevoelens nauwelijks uiten. Moeite met intimiteit, overspel. En/of\n                                                         bijna maandelijks huiselijk fysiek/verbaal geweld.\n\nLeefomgeving: weinig tot geen band met de directe leefomgeving. En/of trekt er uitsluitend\n                                                         alleen op uit.\n\nIntermenselijke contacten: gaat contacten met onbekenden uit de weg.\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                         deze hulp nog wel zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIntieme relaties: meestal niet in staat tot betekenisvol contact met partner of kinderen.\n                                                         Bemoeit zich nauwelijks tot niet met de opvoeding. Nauwelijks tot geen intimiteit.\n                                                         Neemt geen enkele verantwoordelijkheid. Isoleert zich vaak t.o.v. gezin/partner of\n                                                         familie. En/of wekelijks verbale/fysieke woede uitbarstingen. Verhouding met partner/kinderen/familie\n                                                         ernstig verstoord.\n\nLeefomgeving: verlaat nauwelijks het huis. Gaat anderen uit de weg. Of vertoont juist\n                                                         zwerfneiging.\n\nIntermenselijke contacten: in enige mate nog in staat tot betekenisvol contact met\n                                                         enkelen uit de omgeving. Is voor al deze activiteiten afhankelijk van hulp/ondersteuning.\n                                                         Kan slechts enkele uren zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nNiet in staat tot enig betekenisvol sociaal contact of relatie met partner of kinderen,\n                                                         katatone toestand. Totale afzondering/isolatie. Niet in staat tot ook maar enige vorm\n                                                         van deelname aan welke gemeenschappelijke activiteit of recreatieve bezigheid dan\n                                                         ook. Volledig, 24 uur per dag afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nDeze rubriek scoort met name het onderhouden van duurzame relaties. Cave malingering.\n\n\u2013 Afwijkend gedrag in de spreekkamer uit zich in agressie, emotionele labiliteit,\n                                          affectvervlakking, onverschilligheid, vermijdend gedrag, moeizame interactie met beoordelaar\n                                          en geen contactgroei hierbij.\n\nRubriek 2 subscore: ( subrubriek 5 \u2026 + subrubriek 6 \u2026 + subrubriek 7 \u2026) : 3 = \u2026\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet vermogen om concentratie en aandacht lang genoeg vol te houden en te verdelen\n                                                         om, met inzicht in eigen handelen, zelfstandig complexe taken in het algemeen dagelijks\n                                                         leven, in de daarvoor gestelde termijn doelmatig te voltooien. Schat eigen mogelijkheden\n                                                         redelijk in. Handelt doelmatig: start op tijd, in juiste volgorde, controleert zichzelf\n                                                         en eindigt als doel bereikt is, of niet bereikt kan worden. In staat om eigen rekening\n                                                         en betalingsverkeer te beheren. Regelt op tijd, in een normale tijdspanne en gestructureerd,\n                                                         op een logische wijze, taken in en rond het huis en de leefgemeenschap, waaronder\n                                                         vakantieplanning, periodiek onderhoud, voorraadplanning, gezinsactiviteiten, veranderingen,\n                                                         etc. In staat op gestructureerde logische wijze in het vereiste tempo cursussen/opleidingen/werkopdrachten\n                                                         uit te voeren en succesvol af te ronden. Kent zijn grenzen.\n\nKlasse 1\n\nHeeft soms moeite met het doelmatig, gestructureerd verrichten van bovenstaande activiteiten.\n                                                         Kan chaotisch bezig zijn waardoor enkele malen per maand taken kunnen worden vergeten\n                                                         of niet op tijd/niet adequaat worden voltooid. Onderkent dit probleem en kan het zelf\n                                                         corrigeren/compenseren.\n\nKlasse 2\n\nHeeft moeite met het doelmatig, gestructureerd verrichten van bovenstaande activiteiten.\n                                                         Kan chaotisch bezig zijn waardoor wekelijks taken kunnen worden vergeten of niet op\n                                                         tijd/niet adequaat worden voltooid. Onderkent dit probleem maar kan dit niet steeds\n                                                         zelf compenseren. Behoeft bij sommige activiteiten ondersteuning/begeleiding. Heeft\n                                                         niet gestructureerd voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Kan verder zelfstandig\n                                                         functioneren.\n\nKlasse 3\n\nPakt complexe taken vaak, bijna dagelijks, onlogisch, chaotisch en in een inadequaat\n                                                         tempo aan. Deze taken worden bijna dagelijks vergeten of worden niet op tijd/niet\n                                                         adequaat voltooid. Kan slechts enkelvoudige en eenvoudige taken zelfstandig uitvoeren.\n                                                         Is voor complexe taken aangewezen op hulp van anderen. Kan dankzij deze hulp nog wel\n                                                         zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor zowel de complexe als ook de meer eenvoudige taken afhankelijk van hulp/ondersteuning.\n                                                         Kan het grootste deel van de dag niet zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nHet doelmatig, zelfstandig, tijdig, gestructureerd verrichten van taken is volstrekt\n                                                         onmogelijk. Volledig afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf. Het gaat hierbij met name over doelmatig, zelfstandig met\n                                          inzicht in eigen kunnen plannen, structureren en uitvoeren van samengestelde taken\n                                          en opdrachten\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet vermogen om de dagelijkse (huishoudelijke) taken als het verzorgen van de maaltijden,\n                                                         het doen van boodschappen, het opruimen en schoonhouden van de woning/tuin/auto/schuur\n                                                         (woonomgeving), het verrichten van kleine reparaties en klein onderhoud etc. op een\n                                                         zelfstandige doelmatige manier, in de juiste volgorde in een gebruikelijk tempo te\n                                                         verrichten.\n\nMinstens \u00bd uur concentratie mogelijk op boek, documentaire, krant etc. Kan minstens\n                                                         \u00bd uur aandacht verdelen over meerdere informatiebronnen. Herinnert zich meestal tijdig\n                                                         relevante zaken.\n\nKlasse 1\n\nAlleen met gebruikmaking van hulpmiddelen als taaklijsten en boodschappenlijsten etc.\n                                                         in staat bovengenoemde taken uit te voeren. Moeite om taken te overzien zich uitend\n                                                         in verminderde planning over een periode van een of meer dagen en het verrichten van\n                                                         taken na elkaar in plaats van tegelijkertijd. Onderkent dit probleem en kan het zelf\n                                                         corrigeren/compenseren. Volledig zelfstandig.\n\nKlasse 2\n\nOndanks gebruikmaking bovenstaande hulpmiddelen, wekelijks problemen om bovengenoemde\n                                                         taken adequaat te verrichten: vergeet taken, voert ze slordig uit. Boodschappen worden\n                                                         soms te laat of niet gedaan. Verzorging maaltijden geeft in het algemeen geen problemen.\n                                                         Huishoudelijke taken lukken wel aangaande de dagelijkse routine bezigheden. Noodzakelijke\n                                                         wekelijkse opruim en schoonmaak werkzaamheden of weinig voorkomende taken worden uitgesteld\n                                                         of niet verricht zonder aansporing van derden. Inzicht en structuur om dit aan te\n                                                         pakken ontbreekt. Hierdoor woon en leefomgeving regelmatig rommelig/niet opgeruimd\n                                                         en niet schoon. Concentreren op \u00e9\u00e9n onderwerp lukt \u00b1 \u00bd uur. Onderkent dit probleem\n                                                         maar kan dit niet steeds zelf compenseren. Behoeft bij sommige activiteiten ondersteuning/begeleiding.\n                                                         Heeft niet gestructureerd voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Kan verder\n                                                         zelfstandig functioneren. Nog wel zelfstandig.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor bovengenoemde taken dagelijks begeleiding en aansporing nodig. Kan niet\n                                                         zonder een paar uur dagelijkse hulp zelfstandig leven. Eenvoudige warme maaltijden\n                                                         bereiden of opwarmen is mogelijk. Woonomgeving dreigt zonder begeleiding te vervuilen\n                                                         en maakt een rommelige indruk door gebrek aan overzicht en problemen met opruimen.\n\nKan zich \u00b1 \u00bc uur concentreren op \u00e9\u00e9n informatiebron.\n\nKlasse 4\n\nNiet in staat de eigen woonomgeving te verzorgen of eigen (warme)maaltijden te bereiden.\n                                                         Woonomgeving vervuilt en toont chaos. Kan alleen nog wat simpele huishoudelijke werkzaamheden\n                                                         onder aansporing zelfstandig verrichten. Aangewezen op hulp een groot aantal uren\n                                                         per dag.\n\nKan zich niet langer dan 5 minuten concentreren op \u00e9\u00e9n informatiebron. Kan alleen\n                                                         korte berichten reproduceren.\n\nKlasse 5\n\nNiet in staat om ook maar \u00e9\u00e9n van bovengenoemde taken zelfstandig te verrichten. 24\n                                                         uur per dag hulp nodig. Niet in staat iets uit de media te reproduceren.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf. Hierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke\n                                          handelingen in en rond de woning.\n\nRubriek 3 subscore: (subrubriek 8 \u2026 + subrubriek 9 \u2026) : 2 = \u2026\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet vermogen de normale levensactiviteiten vol te houden, sociale contacten voort\n                                                         te zetten en gestelde taken (beslissingen nemen, verplichtingen aangaan, opdrachten\n                                                         uitvoeren etc) tot een goed einde te brengen, onder de spanning van alledaagse meer\n                                                         of minder stressvolle omstandigheden en kleine tegenslagen (file, afspraak/aansluiting\n                                                         missen, iets beschadigen/kleine ongelukjes, belasting aanslag etc.).\n\nZichzelf na een bepaalde periode hervinden/herpakken na een life-event (b.v. overlijden\n                                                         naaste, ziekte, ontslag, huwelijk, geboorte verhuizing etc) en doorgaan met de normale\n                                                         levensactiviteiten als v\u00f3\u00f3r de gebeurtenis.\n\nHet zodanig hebben verwerkt van een traumatische gebeurtenis (gebeurtenis die een\n                                                         feitelijke of dreigende dood of en ernstige verwonding met zich meebracht of die een\n                                                         bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen), dat\n                                                         een confrontatie met deze gebeurtenis niet leidt tot psychische beperkingen bij de\n                                                         dagelijkse levensactiviteiten.\n\nKlasse 1\n\nHeeft soms, niet elke dag, moeite om onder de spanning van alledaagse stress bovengenoemde\n                                                         activiteiten vol te houden. Raakt makkelijk ge\u00efrriteerd bij kleine frequent voorkomende\n                                                         tegenslagen En/of is meer en langer dan normaal van slag bij life-events. Mijdt confrontaties,\n                                                         maar kan deze wel aan Onderkent het probleem en kan het zelf corrigeren/compenseren.\n                                                         Geen hulp nodig.\n\nKlasse 2\n\nHeeft vrijwel dagelijks moeite om onder de spanning van alledaagse stress bovengenoemde\n                                                         activiteiten vol te houden. Is soms kortdurend van slag bij kleine tegenslagen. Stelt\n                                                         taken en beslissingen uit. Hierdoor vrijwel wekelijks problemen met het goed afronden\n                                                         van taken. Onderkent dit probleem maar kan dit niet steeds zelf compenseren. Behoeft\n                                                         bij sommige activiteiten ondersteuning/begeleiding. Heeft niet gestructureerd voortdurend\n                                                         bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Kan verder zelfstandig functioneren. En/of heeft\n                                                         voor life-events naast een langere recuperatietijd soms kortdurend begeleiding nodig.\n                                                         Dit geldt ook voor confrontaties aan een traumatische gebeurtenis\n\nKlasse 3\n\nDagelijks door de spanning van alledaagse stress niet in staat verplichtingen tot\n                                                         een goed einde te brengen. Schuift voortdurend beslissingen en verantwoordelijkheden\n                                                         voor zich. Heeft voor sommige van deze activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                         deze hulp zelfstandig functioneren. Is recidiverend van slag door betrekkelijk frequente\n                                                         kleine tegenslagen en heeft hiervoor dan begeleiding nodig. Heeft bij life-events\n                                                         en/of confrontatie aan een traumatische gebeurtenis een lange recuperatietijd nodig\n                                                         en vaak ook kortdurende begeleiding\n\nKlasse 4\n\nKan gestelde taken, verantwoordelijkheden en verplichtingen zonder hulp niet meer\n                                                         aan. Niet meer in staat zelfstandig beslissingen te nemen. Groot deel van de dag hulp\n                                                         nodig. En/of is frequent van slag door alledaagse tegenslagen. Heeft dan hiervoor\n                                                         recidiverend, terugkerend begeleiding nodig. Life-events en confrontaties vereisen\n                                                         langdurige begeleiding.\n\nKlasse 5\n\nOp geen enkele wijze in staat taken op zich te nemen of beslissingen te nemen. 24\n                                                         uur per dag hulp nodig. Is door het minste of geringste volledig van slag.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nRubriek 4 subscore \u2026\n\n(gemiddelde) Rubriekscore:\n\n(rubriek subscore 1\u2026. + subscore 2\u2026. + subscore 3\u2026. + subscore 4) : 4 = \u2026\n\nDit protocol is opgebouwd uit twee delen:\n\n1. een beschrijvend deel, waarin de diagnostiek, de behandeling, het dienstverband, de\n                                          causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige beoordeling van MUPS/LOK bij militairen\n                                          na uitzendingen wordt verwoord.\n\n2. drie bijlagen met een beschrijving van de LOK-poli, de beoordelingslijst voor het\n                                          vastleggen van de beperkingen bij militairen met MUPS/LOK na uitzending en een bureaulegger\n                                          voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling .\n\nBeide delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.\n\nDit protocol is auteursrechtelijk beschermd. Het is niet toegestaan dit werk zonder\n                                    toestemming van het Ministerie van Defensie openbaar te maken of te vermenigvuldigen.\n\nArtsen die met dit protocol willen werken moeten hiervoor specifieke scholing hebben\n                                    gevolgd.\n\nDit protocol is opgesteld door:\n\n\u2013 J.H. Paulusma-de Waal, arts beleid en advies, RGA, Internist n.p. Medisch adviseur\n                                          sociaal medisch beleid Ministerie van Defensie.\n\n\u2013 Kolonel-arts dr. E. Vermetten, psychiater, hoofd wetenschappelijk onderzoek MGGZ Defensie.\n                                          Voorzitter NATO HFM (Human Factors in medicine) MUPS\n\n\u2013 S. Knepper, Centraal stafverzekeringsarts kwaliteitsborging UWV, RGA, Medisch adviseur\n                                          UWV, Lid commissies Donner I en II, Lid Raad van Advies Medisch Contact.\n\nExterne adviseurs:\n\n\u2013 Prof. Dr. G.F. Koerselman, hoogleraar psychiatrie Universitair Medisch Centrum Utrecht,\n                                          afdeling Psychiatrie Academisch Ziekenhuis Utrecht.\n\n\u2013 Prof. Dr. J.H.B.M. Willems, bedrijfsarts, bijzonder hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde\n                                          Universiteit van Amsterdam.\n\nDit MUPS/LOK protocol dient te worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol\n                                       2007 van Defensie. De aanvullingen betreffen voornamelijk de diagnosestelling, de\n                                       causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige onderzoeksbevindingen. Het duiden van\n                                       de beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling krijgt hierbij de bijzondere\n                                       aandacht. Onderstaand wordt de aanvullingen schematisch weergegeven.\n\nDit protocol is een eerste aanzet om de verzekeringsgeneeskundige, de dienstverband-\n                                       (DV) en de invaliditeitbeoordeling (IP) te harmoniseren. Het is ontwikkeld voor de\n                                       beoordeling van militairen met lichamelijk onverklaarde chronische klachten (LOK)\n                                       na uitzendingen en te beschouwen als een aanvulling op het WIA-IP protocol van Defensie.\n\nHet MUPS/LOK protocol gaat in op de relevante diagnostische criteria en behandelingen.\n                                       Ook worden handvatten voor de causaliteitsvraag (wel of niet door de uitzending ontstaan?)\n                                       gegeven. Het protocol beschrijft vooral een methode voor de vertaling van de klachten\n                                       naar hierdoor veroorzaakte beperkingen en geeft richtlijnen voor het vaststellen van\n                                       het invaliditeitspercentage.\n\nDe Gezondheidsraad heeft recent (2007) het WIA protocol \u2018CVS\u2019 (chronisch vermoeidheidsyndroom) gepubliceerd, waarin ook de MUPS/LOK\n                                       bij militairen na uitzending wordt genoemd. Het voorliggende MUPS/LOK protocol sluit\n                                       hierbij aan maar brengt bovendien de beoordeling van de militaire invaliditeit in\n                                       beeld met concrete richtlijnen voor het vastleggen van de causaliteit, de beperkingen\n                                       en het schatten van het invaliditeitspercentage. Het protocol \u2018CVS\u2019 bevat elementen\n                                       die tevens kunnen worden gebruikt bij de verzekeringsgeneeskundige WIA-IP beoordeling.\n                                       In dit MUPS/LOK protocol wordt hiernaar in voorkomende gevallen verwezen.\n\nDe wetenschappelijke kennis en bewijsvoering over MUPS/LOK bij militairen na uitzending\n                                       is nog niet groot. Daarom zal in het protocol gebruik gemaakt worden van \u2018good practise\u2019\n                                       ervaringen.\n\nDit protocol moet uitdrukkelijk worden gezien als een groeidocument. Voortschrijdend\n                                       inzicht en mediprudentie (praktijk voorbeelden) van het beschreven beoordelingsinstrument\n                                       dienen te zijner tijd in dit protocol te worden verwerkt.\n\nDen Haag, Oktober 2007\n\nJ.H. Paulusma-de Waal, projectleider.\n\n(Medical unexplained physical symptoms (MUPS)/Lichamelijk Onverklaarde Chronische\n                                       Klachten bij militairen (LOK) na uitzendingen)\n\nOnverklaarde lichamelijke klachten komen veel voor. Op een willekeurig moment heeft\n                                          ongeveer 20\u201335% van alle mensen die daarnaar wordt gevraagd de afgelopen twee weken\n                                          last gehad van moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, rugpijn of nervositeit\n                                          (Ned. Inst. v. onderzoek van de gezondheidszorg). Deze klachten kunnen meestal niet\n                                          aan een lichamelijke aandoening worden toegeschreven en verdwijnen doorgaans vanzelf.\n                                          Soms is dat ook na langere tijd niet het geval. Mensen met dergelijke klachten zullen\n                                          dan vaak een arts raadplegen uit ongerustheid. Een enkele keer leidt nader onderzoek\n                                          tot een diagnose die moeilijk te stellen was vanwege de lage prevalentie van een betrokken\n                                          aandoening. Maar een deel van de klachten blijft ook na uitgebreid onderzoek onverklaarbaar.\n                                          De klachten worden dan geduid als \u2018e causa ignota\u2019, dat wil zeggen zonder bekende\n                                          of aanwijsbare oorzaak.\n\nIn psychologische of sociale context zijn echter frequent factoren aanwijsbaar, die\n                                          begrijpelijk maken waarom deze klachten een chronisch karakter hebben gekregen.\n\nOnderzoek naar die context blijft in de gezondheidszorg (Gezondheidsraad 3-B richtlijnen\n                                          juli 2005) meestal achterwege. De medische vaklitteratuur spreekt dan over een pati\u00ebnt\n                                          met onbegrepen koorts, mondbranden, globus gevoel, chronische vermoeidheid en/of andere\n                                          niet te duiden klachten. Deze klachten leiden vaak nog wel tot symptoomdiagnoses/syndromale\n                                          beelden. De medische terminologie is echter weinig eenduidig. Er wordt gesproken over\n                                          \u2018lichamelijk onverklaarde klachten\u2019. Deze kwalificatie suggereert andere niet lichamelijke\n                                          oorzaken, waarvan echter geen sprake hoeft te zijn. Artsen kwalificeren dergelijke\n                                          klachten vaak als subjectief, functioneel, somatoform, onderdeel van alexithymie of\n                                          ree\u00ebl. Meestal voegen ook die kwalificaties niet veel toe.\n\nZo heeft het begrip \u2018subjectieve klachten\u2019 geen toegevoegde waarde omdat klachten\n                                          per definitie tot het domein van de pati\u00ebnt behoren en dus subjectief zijn. Van \u2018functionele\n                                          klachten\u2019 zou eigenlijk alleen gesproken mogen worden wanneer de onderzoeker die functionaliteit\n                                          concreet benoemt. Bijvoorbeeld buikpijn bij een kind dat niet naar school wil. Dat\n                                          gebeurt echter zelden. Vaak worden onverklaarde klachten geduid als \u2018somatisatie\u2019,\n                                          wanneer een relatie gelegd kan worden met stress. Daar is op zichzelf niets tegen,\n                                          maar wel wanneer dat gebeurt zonder dat een dergelijke relatie aannemelijk gemaakt\n                                          wordt. Een verwante term in dit verband is ook alexithymie of wel: \u2018gevoelens niet\n                                          onder woorden kunnen brengen\u2019. Deze gevoelens worden vervolgens dan vertaald in lichamelijke\n                                          sensaties. De term \u2018re\u00eble klachten\u2019 impliceert een moreel oordeel terwijl de onderzoeker\n                                          om een vakkundig oordeel is gevraagd.\n\nMeestal benoemt de geneeskunde lichamelijke onverklaarde klachten zonder ze in hun\n                                          psychologische, sociale of medisch causale context te interpreteren. Doorgaans wordt\n                                          dan een beschrijvende symptoomdiagnose/syndromaal beeld toegekend om de klachten in\n                                          elk geval te classificeren. Daarmee brengt de arts tot uitdrukking klachten te (h)erkennen\n                                          als een vaker voorkomend of bekend fenomeen. Dat wekt de suggestie dat er sprake is\n                                          van een circumscripte aandoening, maar het is de vraag of daarvan daadwerkelijk sprake\n                                          is (Van der Gulden JW 2006 ). De benoeming van symptoomdiagnoses/syndromale beelden\n                                          is vaak sterk afhankelijk van de context, waaronder het specialisme van de betrokken\n                                          arts en de zelfdiagnostiek van de pati\u00ebnt. Mede daardoor bestaat een aanzienlijke\n                                          overlap tussen deze verschillende, lichamelijk onverklaarde symptoomdiagnoses/syndromale\n                                          beelden. Deze overlap betreft vooral klachten als vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie,\n                                          gestoorde slaap, prikkelbaarheid, afgenomen geheugen en concentratie.\n\nIn onze definitie wordt gesproken van \u2018lichamelijk onverklaarde klachten\u2019 (LOK) wanneer,\n                                          na een langere periode (zes maanden), geen afdoende medische verklaring is gevonden,\n                                          ook niet in psychiatrische classificatie. Daarbij ligt het accent op chronische belemmeringen\n                                          bij maatschappelijke participatie (Maassen H. 2006). Doorgaans zal dat ook de aanleiding\n                                          zijn geweest om in het kader van een invaliditeitsuitkering een claim in te dienen.\n\nHierbij wordt een belangrijke kanttekening geplaatst: Lichamelijk onverklaarde klachten\n                                             kennen raakvlakken met somatoforme stoornissen. Het onderscheid tussen de aandoeningen\n                                             is in strikt psychiatrische zin soms niet te maken. Bij LOK-beelden kunnen theoretisch\n                                             alle DSM -IV criteria van de somatoforme stoornis aanwezig zijn zonder dat deze diagnose\n                                             wordt overwogen/gesteld. In het algemeen spreekt men niet van een somatoform beeld,\n                                             ondanks aanwezigheid van de desbetreffende DSM -IV criteria, als de symptomen kenmerkend\n                                             zijn voor een LOK-beeld. Uiteraard mogen psychische klachten bij dit LOK beeld niet\n                                             op de voorgrond staan, maar min of meer op de achtergrond. Een psychiatrische diagnose\n                                             is dan niet nodig, temeer daar de behandeling en begeleiding van LOK-beelden en de\n                                             somatoforme stoornissen in grote lijnen hetzelfde zijn.\n\nDeze kanttekening is overal in de tekst, waar vrij vertaald, gesproken wordt over\n                                             \u2018uitsluiten van psychiatrische diagnoses\u2019, van toepassing.\n\nFeitelijk moet de aanduiding lichamelijk onbegrepen klachten (LOK) worden gezien als\n                                          een zogenaamd \u2018container begrip\u2019. Onder dit LOK-begrip vallen onder andere vele syndromale\n                                          en/of circumscripte symptoom diagnoses (zie nadere begripsomschrijving). Al deze symptoomdiagnoses\n                                          omvatten klachten die volgens de vaklitteratuur weliswaar onbegrepen zijn, maar in\n                                          elk geval niet toegeschreven worden aan een militaire uitzending. Onder het begrip\n                                          LOK valt ook het specifieke complex van onverklaarde aspecifieke klachten voorkomend\n                                          bij militairen na uitzendingen. Slechts dit specifieke complex kan eventueel \u2013 na\n                                          grondige beoordeling \u2013 als een uitzend gerelateerde aandoening gezien worden. Onderstaand,\n                                          en in de operationele definitie, wordt hierop uitgebreid ingegaan.\n\nTer verduidelijking van dit container begrip kan een parallel worden getrokken met\n                                          bijvoorbeeld hartaandoeningen: onder dit begrip vallen vele diagnoses (hartinfarct,\n                                          lekkende klep, verdikte hartspier, ontsteking binnenwand hart, ontsteking hartzakje\n                                          etc. etc). Een verhoogd cholesterolgehalte kan een hartinfarct en dus een hartaandoening\n                                          veroorzaken. Dit wil niet zeggen dat elke hartaandoening door een verhoogd cholesterol\n                                          wordt veroorzaakt. Zo dient ook de LOK problematiek bij militairen na uitzendingen\n                                          te worden gezien: de uitzending kan een specifiek complex aan klachten geven, benoemd\n                                          als een beeld vallend onder het LOK-begrip. Dit wil niet zeggen dat elk beeld vallend\n                                          onder het LOK-begrip wordt veroorzaakt door een uitzending.\n\nTer voorkoming van misverstanden worden in dit protocol de LOK klachten bij militairen\n                                          na uitzendingen aangeduid als MUPS (Medical Unexplained Physical Symptoms). Dit om\n                                          duidelijk aan te geven dat deze klachten na uitzendingen weliswaar een LOK relatie\n                                          hebben, maar anderzijds toch een eigen specificiteit kennen.\n\nOverigens geldt voor alle LOK beelden dat de klachten chronisch aanwezig moeten zijn.\n                                          Daarom zou eigenlijk voor het acroniem LOCK moeten worden gekozen. Om begripsverwarring\n                                          te voorkomen wordt in dit protocol het acroniem LOK gehandhaafd.\n\nTerwijl de aandacht voor de posttraumatische stress stoornis (PTSS) binnen de diverse\n                                          GGZ onderdelen van Defensie de laatste jaren in wetenschappelijk onderzoek en (na)zorg\n                                          is omgezet, is tegelijkertijd bezorgdheid ontstaan over een toenemend aantal militairen\n                                          met andere klachten. Het betreft klachten die vallen in de categorie \u2018onverklaarde\n                                          lichamelijke klachten \u2013 toegeschreven aan de uitzending\u2019. Eerder gingen deze klachten\n                                          ook rond onder de term \u2018post-deployment syndroom\u2019 (PDS) (De Loos, 2000; de Vries et\n                                          al., 2001). Deze naamgeving veronderstelde een relatie met operationele uitzendingen.\n                                          De \u2018stoornis\u2019 kreeg in de internationale literatuur bekendheid als Gulf War Syndrome\n                                          (GWS). Dit is een descriptieve diagnose. Voor een Nederlandse populatie militairen\n                                          is deze stoornis beschreven als \u2018post-Cambodja klachtencomplex\u2019 of \u2018junglesyndroom\u2019.\n                                          De naam LOK na uitzendingen is een betere omschrijving dan de voorgaande beschrijvingen.\n                                          Immers, een oorzakelijke/verklarende factor voor de klachten is nooit aangetoond en\n                                          tevens ontbreekt het syndromale karakter van de klachten. Hiermee komt ook de naam\n                                          \u2018Medical Unexplained Physical Symptoms\u2019 (MUPS) overeen, die meer recent nog door onderzoekers\n                                          van Walter Reed Army Medical Center is geopperd en aansluit bij de internationale\n                                          literatuur. Recent is een NATO panel gestart waarin verschillende NATO landen participeren\n                                          om gezamenlijk een strategie te bedenken om de klachten aan te pakken. De laatste\n                                          tien jaar zijn vele tientallen artikelen gepubliceerd over dit onderwerp.\n\nMUPS/LOK bij militairen na uitzendingen zijn een restcategorie van klachten, toegeschreven\n                                          aan de uitzending, waarvoor ondanks algemene medische diagnostiek geen verklaring\n                                          bestaat. Het zijn derhalve \u2018per exclusionem\u2019 gediagnosticeerde klachten. In de beschreven\n                                          literatuur wordt MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gekenmerkt door een wisselend patroon van aspecifieke klachten als chronische vermoeidheid, pijnlijke spieren en gewrichten,\n                                          rug-, hoofd- en nekpijn, duizeligheid, buikklachten, geheugen- en concentratieklachten,\n                                          slaapklachten, globusgevoel, overgevoeligheid voor licht en geluid, of niet aantoonbare\n                                          allergie\u00ebn. Het kenmerkende aan dit patroon is dat tegelijkertijd klachten van meerdere\n                                          tot vele orgaansystemen voorkomen in wisselende combinaties (zie illustratie). Dit\n                                          klachtencomplex bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen is niet te vangen in een\n                                          circumscript symptoom of specifiek (vast omschreven) syndromaal beeld. Lichamelijk\n                                          onverklaarde klachten met een circumscript organisch karakter voldoen niet aan de\n                                          eis dat er sprake moet zijn van een wisselend patroon en worden daarom niet als MUPS/LOK\n                                          bij militairen na uitzendingen beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn aspecifieke lage\n                                          rugpijn en bekkeninstabiliteit. Dit zelfde geldt voor klachten waarvoor geen medische\n                                          oorzaak aanwijsbaar is, maar waarvoor wel een medische verklaring wordt gegeven in\n                                          de vorm van een specifieke, karakteristieke syndroomdiagnose, waarbij de symptomen\n                                          een vast patroon kennen. Voorbeelden hiervan zijn het pijnsyndroom, het Chronisch\n                                          vermoeidheidssyndroom (CVS), de fibromyalgie en het postwhiplash syndroom. Deze beelden/syndromen\n                                          vallen niet onder de noemer \u2018MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen\u2019. Immers, bij deze syndromen\n                                          is er een logische samenhang waarbinnen de klachten herkenbaar zijn. Het uitzend gerelateerde\n                                          bij militairen met MUPS/LOK na uitzendingen is overigens een attributioneel probleem.\n                                          Immers de toevoeging na uitzending is retrospectief gemaakt door de patient en is\n                                          niet goed te valideren.\n\nDefinitie:\ner is sprake van MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen wanneer voor dergelijke klachten\n                                             een somatische n\u00f3ch psychiatrische afdoende verklaring is gevonden, deze klachten\n                                             gedurende ten minste zes maanden het normale dagelijkse functioneren aanzienlijk hebben\n                                             belemmerd en die niet zijn te vangen in een specifiek syndroom met een vast patroon\n                                             of circumscript beeld. De pati\u00ebnt attribueert ontstaan of verergering van de klachten\n                                             aan de uitzending, wat niet noodzakelijkerwijs inhoudt dat er een oorzakelijk verband\n                                             bestaat.\n\na: vermoeid na opstaan\n\ne: vergeetachtigheid\n\ni: pijn zonder roodheid/zwelling\n\nb: prikkelgevoeligheid\n\nf: gewrichtspijnen\n\nc: hoofdpijn\n\ng: concentratiestoornissen\n\nd: insomnia\n\nh: flatulentie\n\nVrij naar bron: Ungar et al., 1999.\n\nToelichting bij illustratie:\n\nII: MUPS / LOK bij militairen na uitzendingen wordt gekenmerkt door het feit dat tegelijkertijd\n                                                in veel meer verschillende klachtengebieden symptomen voorkomen.\n\nIII: MUPS / LOK bij militairen na uitzendingen wordt gekenmerkt door het feit dat de klachten\n                                                in een veel hogere frequentie voorkomen dan in de normale populatie.\n\nEpidemiologische studies bij militairen beschrijven een heterogene populatie, maar\n                                          met overeenkomstige symptomen (Kroenke 2003; Fukuda et al. 1998; Nisenbaum et al.\n                                          2000; Chalder et al. 2001; Reid et al. 2001; Voelker et al. 2002; Hoge et al., 2006).\n                                          De stoornis is niet gerelateerd aan specifieke uitzendingen maar komt na diverse soorten\n                                          uitzendingen voor. Het voorkomen ervan is bekend na uitzendingen naar verschillende\n                                          geografische gebieden en bij verschillende NAVO missies. Bij diverse krijgsmachten\n                                          van landen als de VS, Groot-Brittanni\u00eb, Canada, Frankrijk en Nederland is MUPS/LOK\n                                          bij militairen na uitzendingen beschreven. Hoewel eenduidige etiologie ontbreekt,\n                                          is er wel een sterke overeenkomst tussen de uitgebreidheid van de gerapporteerde klachten\n                                          na diverse missies. De prevalentiecijfers, vari\u00ebrend tussen 5 en 20%, zijn mede afhankelijk\n                                          van de vraagstelling, het moment van afname, en de mate van anonimiteit (zie Tiesinga,\n                                          2000; De Vries, Soetekouw, et al. 2001).\n\nVan de Amerikaanse OIF (operation Iraque Freedom) en OEF (Operation Enduring Freedom)\n                                          militairen hebben 250.000 een beroep gedaan op gezondheidsvoorzieningen. Van hen hadden\n                                          34.8% zogenaamde \u2018ill defined conditions\u2019 .\n\nOok Nederland ziet zich geconfronteerd met militairen en veteranen die na uitzending\n                                          melding maken van onverklaarde lichamelijke klachten met hoge medische consumptie\n                                          en werkverzuim. In de Nederlandse situatie zijn symptoomcomplexen bekend na missies\n                                          als Desert Shield/Desert Storm, UNTAC (Cambodja), en UNPROFOR (Lukavac, Bosni\u00eb), en\n                                          DUTCHBAT (Srebrenica). Een pathofysiologisch substraat is ook na zorgvuldige diagnostiek\n                                          niet gevonden (zie o.a. Mulder & Reijneveld, 1999; Soetekouw, De Vries, et al. 1999).\n                                          De klachten worden in de regel aan de bedoelde operationele uitzending(en) toegeschreven\n                                          omdat zij kortere of langere tijd erna zijn ontstaan. Ze reageren niet op geruststelling\n                                          of vormen van klassieke symptoombestrijding en kunnen zich tot een chronische kwaal\n                                          ontwikkelen met ernstige functionele beperkingen, o.a. resulterend in arbeidsongeschiktheid.\n                                          Een schatting van de incidentie is moeilijk te maken. Bij een groep van 2700 Cambodja\n                                          veteranen is aan de VU Amsterdam en de KU Nijmegen uitgebreid onderzoek gedaan naar\n                                          mogelijke oorzakelijke factoren van de onverklaarde gezondheidsklachten (Soetekouw,\n                                          De Vries, et al. 1999, de Vries, Soetekouw, et al. 2002). Microbiologisch, immunologisch,\n                                          toxicologisch en vaccinatieonderzoek leverden geen aanwijzigen op voor oorzaken die\n                                          de klachten konden verklaren. Wel werd een relatie gevonden met het activiteiten niveau,\n                                          de inspanningstolerantie en het psychologisch functioneren Met name tekortkomingen\n                                          in deze domeinen kwamen hierbij aan het licht.\n\nRecent is ook een studie gedaan naar de gezondheid bij Libanon veteranen door middel\n                                          van een schriftelijke enqu\u00eate. 1835 veteranen hebben gereageerd. Deze groep bleek,\n                                          25 jaar na dato, nog boven een normgemiddelde te liggen met betrekking tot klachten\n                                          in het MUPS/LOK/PTSS-spectrum (Mouthaan, 2005). Ook de gezondheidsbeleving in het\n                                          algemeen was lager dan het normgemiddelde voor een vergelijkbare groep. Dit kan deels\n                                          verklaard worden door een respons-bias. Tegelijkertijd kan het aangeven dat als er\n                                          gezondheidsklachten zijn, deze vaker langdurig zijn.\n\nMUPS/LOK bij militairen na uitzendingen is in de voorliggende begripsbepaling op te\n                                       vatten als een klachtencomplex zonder te duiden organische basis. De klachten bestaan,\n                                       niet limitatief, uit chronische vermoeidheid, gewrichtspijnen, pijnklachten (m.n.\n                                       het hoofd en de rug), pijnlijke spieren en gewrichten, vertigo, huidirritatie, keelpijn,\n                                       klachten aan de luchtwegen of het maag-darmkanaal, hyperarousal (waakzaamheid, maar\n                                       ook toegenomen transpiratie), seksuele problemen, slaapstoornissen en geheugen/concentratiestoornissen.\n                                       Deze klachten resulteren in functionele beperkingen, arbeidsongeschiktheid en in verminderde\n                                       kwaliteit van leven. In de fenomenologie is een sterke overeenkomst te zien met het\n                                       chronische-vermoeidheidssyndroom (Aaron & Buchwald 2001; Henningsen et al. 2003).\n                                       De klachten hebben een overwegend fysieke presentatie. Psychiatrisch gezien vertonen\n                                       ze overeenkomsten met klachtcomplexen welke gevonden worden bij pati\u00ebnten met een\n                                       Posttraumatische stressstoornis, een atypische depressie, hypochondrie, een ongedifferentieerde\n                                       somatoforme stoornis, een somatoforme stoornis met autonome dysfunctie en met een\n                                       pijnstoornis. Differentiaal diagnostisch dienen deze aandoeningen dan ook uitgesloten\n                                       te worden. Er komen ook beschrijvingen voor in de literatuur met karakteristieken\n                                       zoals migraineuze hoofdpijnen, onbegrepen buikklachten en multipele chemische overgevoeligheid\n                                       (Nisenbaum et al. 2000; Reid et al. 2001). Frequent wordt gewag gemaakt van cognitieve\n                                       stoornissen (aandacht en geheugen) en van gemengde angst en stemmingsstoornissen (David\n                                       et al. 2002).\n\nZowel bij LOK beelden in het algemeen als bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen\n                                       in het bijzonder is vaak sprake van functieverlies dat disproportioneel is met de\n                                       bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek en inconsistent met laboratoriumbevindingen.\n                                       Hierdoor wordt vaak gedacht dat deze mensen zich aanstellen of uit zijn op secundaire\n                                       winst. Een associatie met stress en psychosociale factoren wordt verondersteld (Aaron\n                                       & Buchwald 2001), maar is niet systematisch onderzocht. Vele pati\u00ebnten hebben een\n                                       langdurige en gecompliceerde geschiedenis met diverse consulten aan eerste- als tweede\n                                       lijn specialisten. Diverse onderzoeken of ingrepen hebben hierbij plaatsvonden zonder\n                                       afdoend resultaat. Langere tijd deed in Nederland de term opgeld van \u2018somatische fixatie\u2019\n                                       (zie Grol, 1970). De pati\u00ebnt is ervan overtuigd dat er iets met hem/haar aan de hand\n                                       is en heeft vaak een specifieke attributie voor de klachten. De symptomen verwijzen\n                                       vaak naar uiteenlopende orgaansystemen. Het verloop van de stoornis is chronisch en\n                                       gaat gepaard met, of leidt tot stoornissen in sociale, interpersoonlijke en systeeminteracties.\n                                       Gezien de fysieke presentatie wordt niet primair gedacht aan een psychologische of\n                                       psychiatrische attributie voor de klachten, welke regelmatig achteraf gezien toch\n                                       het geval blijkt te zijn.\n\nBelangrijk is op te merken dat deze lichamelijke klachten en rapportages meestal typisch\n                                       buiten het gezichtsveld van de psychiatrie hun opgeld doen. Ze manifesteren zich in\n                                       de eerste lijn, bij onderdeelsartsen, en verder bij medische specialisten als neurologie,\n                                       interne geneeskunde, en orthopedie, maar ook bij cardiologie, longziekten en KNO.\n                                       Soms is er bij de klager juist ook weerstand tegen een psychiatrische (descriptieve)\n                                       verklaring voor de klachten.\n\nRecent (Van der Mast R. 2006) vond een Tijdschriftconferentie plaats die gewijd was\n                                          aan LOK-beelden in het algemeen. Een samenvatting van de bevindingen luidde:\n\n1. pati\u00ebnten met onverklaarde lichamelijke klachten accepteren de diagnose \u2018onverklaarde\n                                                lichamelijke klachten\u2019 niet, omdat artsen naar hun mening onvoldoende kennis, ervaring\n                                                en vaardigheden hebben om bij hen een geaccepteerde diagnose te stellen en hen adequaat\n                                                te behandelen;\n\n2. pati\u00ebnten met onverklaarde lichamelijke klachten behoren niet per definitie bij de\n                                                psychiater, behalve als er sprake is van een chronische, ernstige somatoforme stoornis.\n                                                Zij hebben dikwijls multipele complexe problemen en zouden het best behandeld kunnen\n                                                worden door een team van samenwerkende medisch specialisten en paramedici;\n\n3. pati\u00ebnten met onverklaarde lichamelijke klachten kunnen effectief worden behandeld\n                                                met cognitieve gedragstherapie. Hiervoor zijn verschillende cognitieve modellen beschikbaar.\n                                                Het \u2018reattributiemodel\u2019 richt de aandacht vooral op het herstel van een leefbaar leven,\n                                                terwijl het \u2018gevolgenmodel\u2019 als doel heeft de gevolgen van de onverklaarde lichamelijke\n                                                klachten te reduceren. Een aanpak volgens het reattributiemodel kan worden gevolgd\n                                                door die van gevolgenmodel;\n\n4. de ontwikkeling van een richtlijn voor de diagnostiek en de behandeling van onverklaarde\n                                                lichamelijke klachten zou ten goede komen aan de kwaliteit van pati\u00ebntenzorg, zou\n                                                invaliditeit door de klachten verminderen, zou mogelijkheden voor re\u00efntegratie bevorderen\n                                                en zou wetenschappelijk onderzoek stimuleren;\n\n5. zowel in het medisch onderwijs als in de medisch-specialistische vervolgopleidingen\n                                                is de theoretische en praktische training op het gebied van onverklaarde lichamelijke\n                                                klachten momenteel onvoldoende. Wetenschappelijk onderzoek is hard nodig om te komen\n                                                tot een evidence-based richtlijn.\n\nNaar wordt aangenomen gelden deze aanbevelingen ook voor MUPS/LOK bij militairen na\n                                          uitzendingen. Daarom leeft bij Defensie de gedachte een specifieke LOK polikliniek\n                                          op te zetten voor de diagnostiek en behandeling van LOK beelden bij militairen in\n                                          het algemeen en voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder (zie\n                                          bijlage 1).\n\nEr is voor MUPS/LOK bij militairen en veteranen na uitzendingen in de literatuur geen\n                                          standaarddiagnostiek noch behandeling bekend. Het ligt in de lijn der verwachting\n                                          dat binnen afzienbare tijd de LOK-poli van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) operationeel\n                                          wordt en in deze lacune gaat voorzien. De diagnostiek en behandeling gaan dan verlopen\n                                          zoals omschreven in bijlage 1. Kort samengevat gaat de gang van zaken als volgt:\n\n1. De diagnostiek vindt plaats op basis van exclusie. Indien de klachten verklaard kunnen\n                                                worden vallen zij buiten dit kader. De rekbaarheid en uitgebreidheid van de diagnostiek\n                                                is een kritische factor alvorens tot onverklaarbaarheid wordt geconcludeerd. De beoordeling\n                                                van het medische voortraject is hierbij van belang. De somatische status van iedere\n                                                pati\u00ebnt moet in detail beoordeeld worden.\n\n2. Zoveel mogelijk informatie over de pati\u00ebnt moet worden opgevraagd bij eerdere behandelaars\n                                                en gedetailleerd worden beoordeeld op consistentie, systematiek en compleetheid van\n                                                dossier. Bij deze beoordeling dient te worden gezocht naar een somatische basis/verklaring\n                                                voor de aanmeldingsklachten. Immers, alleen als die basis ontbreekt, kan een pati\u00ebnt\n                                                worden toegelaten tot de LOK-poli. Er wordt beoordeeld of in de voorgeschiedenis al\n                                                het nodige is gedaan om lichamelijke oorzaken van het ziek zijn te kunnen verwerpen\n\n3. Op basis van voorgaande twee punten wordt overwogen of aanvullend onderzoek ge\u00efndiceerd\n                                                is. Procesmatig worden hierbij de volgende lijnen gevolgd: Op dossier niveau vindt\n                                                allereerst overleg plaats met de desbetreffende orgaanspecialist. Bij positief advies\n                                                aan de LOK-indicatiecommissie wordt dit aanvullend onderzoek door specialisten van\n                                                het CMH verricht, op vooraf afgesproken condities en met terugverwijzing naar de LOK-polikliniek.\n\n4. Indien sprake is van een LOK beeld zal een uitsplitsing worden gemaakt naar MUPS/LOK\n                                                bij militairen na uitzendingen en naar andere onverklaarde symptoomcomplexen/algemene\n                                                LOK-beelden.\n\nVoor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen bestaat noch bij actieve of postactieve\n                                          militairen een algemeen aanvaarde vorm van behandeling. Echter, de literatuur vermeldt\n                                          ontwikkelingen waarbij kan worden aangeknoopt. De civiele gezondheidszorg kent voor\n                                          diverse lichamelijk onverklaarde klachtensyndromen wel benaderingen, maar is er geen\n                                          eenduidig protocol waarbij kan worden aangesloten (King et al. 2002; Fordyce 2000).\n                                          De meeste civiele studies maken hierbij gebruik van een groepsgewijze revalidatiegeneeskundige\n                                          benadering, met cognitieve gedragstherapie en operante gedragsbe\u00efnvloeding, sociale\n                                          steun en voorlichting (Stulemeijer, de Jong, et al. 2005 ; Fals-Stewart & Kelley 2005;\n                                          Keller et al. 2005).\n\nMet betrekking tot het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS), dat zoals in het voorgaande\n                                          omschreven, sterke overeenkomsten vertoont met de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen\n                                          en er behoudens de oorzakelijke attributie niet van is te onderscheiden, is dit echter\n                                          wel goed onderzocht. Het is gebleken dat cognitieve gedragstherapie en klachten-discongruente\n                                          oefentherapie in groepsverband effectieve behandelingen zijn (Bazelmans et al. 2005;\n                                          Prins et al. 2001). Het zelfde kan gesteld worden voor de behandeling van chronische\n                                          benigne pijnklachten. Cognitieve gedragstherapie viel, in vergelijking met de pati\u00ebnten\n                                          op de wachtlijst, ten gunste uit van de therapiegroep. Ook in vergelijking met ondersteunende\n                                          therapie is gedragstherapie beter. Een kostenanalyse viel eveneens gunstiger uit (Severens\n                                          et al. 2004).\n\nDe enige behandelingsvorm (bij militairen) waarover voorzover bekend in de literatuur\n                                          is gerapporteerd, wordt in het Walter Reed Army Medical Center te Washington DC (USA)\n                                          toegepast op basis van de aannemelijkheid van haar werkzaamheid en naar analogie van\n                                          de behandeling van \u2013 (onbegrepen/onverklaarde) \u2013 pijnsyndromen (Engel, Roy, et al.\n                                          1998; Engel, Adkins, et al. 2002; Richardson & Engel 2004).Deze behandeling bestaat\n                                          uit deeltijd behandeling in multidisciplinaire setting met de nadruk op operante revalidatie\n                                          kenmerken. Dit sluit aan bij de visie uit de revalidatiegeneeskunde. Immers deze discipline\n                                          is een medisch geori\u00ebnteerd specialisme dat proces geori\u00ebnteerd opereert en zich niet\n                                          primair richt op een pathogenetisch model bij ziekte. Het WHO-model van stoornis-beperking-handicap\n                                          zoals jarenlang in gebruik is geweest geeft de gradaties aan waarbinnen op functioneel\n                                          (stoornis) niveau de klachten belemmerend werken (beperking), en zij in sociale context\n                                          een handicap zijn. Het SCAMP model geeft de operationele domeinen aan waarop de pati\u00ebnt\n                                          moet worden beoordeeld: Sociaal, Communicatief, ADL, Maatschappelijk, en Psychisch.\n                                          Het vertrekpunt is steeds de functionele analyse met betrekking tot de pati\u00ebnt. Er\n                                          is weinig ervaring, behoudens een gunstig verlopen pilot (2002, CMH) waarbij met deze\n                                          methodologie werd gewerkt (zie bijlage1).\n\nIn het rapport van de commissie Tiesinga (2000), n.a.v. het Post Cambodja Klachten\n                                          Onderzoek, worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot hulpverlening. Militairen\n                                          met klachten na uitzending dienen een nader op de persoon afgestemd begeleidingsplan/behandelplan(\n                                          zorg op maat) te doorlopen. Niet in alle gevallen kunnen de klachten direct herleid\n                                          worden naar een medische en/of psychische component. Desondanks dienen deze klachten\n                                          serieus te worden onderzocht. Indien (nog) geen duidelijke oorzaak gevonden kan worden,\n                                          moet een (ook voor betrokkene) duidelijk traject gevolgd worden. De door de onderzoekers\n                                          beschreven cognitieve gedragstherapeutische behandeling kan hiervan naar de mening\n                                          van de Begeleidingscommissie deel uitmaken. Dit begeleiding- of behandelplan zou in\n                                          de optiek van de Begeleidingscommissie (Rapport Commissie Tiesinga, 2000, p 6) een\n                                          \u2018totaalplan\u2019 moeten zijn waarbij de geneeskundige en psychologische hulp gesynchroniseerd\n                                          worden met de hulp van het thuisfront, de fysieke rehabilitatie (conditieverhoging)\n                                          en de terugkomst in het arbeidsproces (re\u00efntegratie).\n\nHet natuurlijk beloop van de MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen is voor\n                                       een Nederlandse groep Cambodja veteranen (n=354) beschreven. Na 18 maanden rapporteerde\n                                       19% volledig herstel, 20% voelde zich al een stuk beter, 57% had dezelfde klachten\n                                       en 4% gaf aan te zijn verslechterd in vergelijking met initi\u00eble fase (De Vries, Soetekouw,\n                                       et al. 2001) Het zelfgerapporteerde herstel werd aldus in een grote groep gezien,\n                                       terwijl er tegelijkertijd ook een grote groep is die blijft lijden aan vermoeidheid\n                                       en andere gerelateerde symptomen.\n\nHet toekennen van een diagnose aan een onverklaarbaar complex van klachten geeft erkenning\n                                       voor de pati\u00ebnt, dat een praktische reden kan zijn voor het hanteren van een dergelijke\n                                       diagnose (De Loos, 2000). Ze kan bijvoorbeeld toegang geven tot zorg, een vorm van\n                                       rechtvaardiging dus, en het is daarmee een sociaal aspect van het medisch diagnostische\n                                       proces (Bell, Amoroso, et al. 2001). Dit \u2018medicaliseren\u2019 heeft echter ook nadelige\n                                       kanten. Het kan pati\u00ebnten bevestigen in hun ziektebeleving en hun herstel belemmeren.\n                                       Ook zou het kunnen leiden tot claims in de zin van letselschade en inkomensvergoedingen,\n                                       waarmee er een belang zou ontstaan om pati\u00ebnt te moeten blijven. Een verschijnsel\n                                       dat wel als secundaire ziektewinst of renteneurose wordt betiteld. Hierover bestaat\n                                       in de literatuur nogal wat discussie (Mayou, Kirmayer, et al. 2005) en het is beslist\n                                       niet zeker dat dit altijd de uitkomst moet zijn; die is ook van andere factoren afhankelijk.\n                                       Naar eigen klinische ervaring en in overeenstemming met prospectieve studies in de\n                                       literatuur is het omgekeerd zeker niet aan de orde dat pati\u00ebnten plotseling \u2018genezen\u2019\n                                       nadat zij een vergoeding hebben ontvangen (Mayou & Farmer 2002; Bairstow, Mendelson,\n                                       et al. 2005; Mendelson 1995; Blanchard, Hickling, et al. 1998). Wel hebben deze overwegingen\n                                       ertoe geleid dat nog lopende aanspraakprocedures een reden zijn om een pati\u00ebnt nog\n                                       niet in behandeling te nemen (Frueh, Gold, et al. 1997).\n\nVoor situaties van MUPS/LOK bij militairen na uitzending waarin begeleiding en behandeling\n                                          niet leiden tot een volledig herstel, moet een beroep kunnen worden gedaan op een\n                                          militair invaliditeitspensioen (IP). Om normaliter in aanmerking te komen voor een\n                                          IP moet juridisch worden aangetoond dat de uitoefening van de dienst onder buitengewone\n                                          of daarmee vergelijkbare omstandigheden de oorzaak is van de invaliditeit. Medisch\n                                          dient sprake te zijn van invaliditeit door ziekte, verwonding of gebrek. Bij MUPS/LOK\n                                          geldt daarbij de extra voorwaarde dat er altijd een relatie moet zijn met de uitzending.\n\nIn deze context zijn de begrippen \u2018juridische en medische causaliteit\u2019, \u2018oorzakelijk\n                                          en verergerend dienstverband\u2019 en \u2018pre\u00ebxistente en predispositie\u2019 van toepassing. In\n                                          het WIA-IP protocol staan deze begrippen beschreven en toegelicht. Het MUPS/LOK protocol\n                                          moet worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol. Ter voorkoming van doublures\n                                          wordt daarom voor uitleg van deze begrippen verwezen naar dit protocol.\n\nBij MUPS/LOK is het niet goed mogelijk de causaliteit in de gebruikelijke termen te\n                                          defini\u00ebren vanwege het ontbreken van een medisch pathofysiologisch substraat waarmee\n                                          de klachten kunnen worden verklaard (bekende oorzaak leidt tot een aantoonbare stoornis\n                                          binnen het organisme. Deze stoornis leidt tot ziekte met functievermindering en handicap\n                                          als mogelijk gevolg). Als voorbeelden worden hierbij genoemd een doorbloedingsstoornis\n                                          van een kransvat dat leidt tot een hartinfarct, of een slecht werkende alvleesklier\n                                          welke suikerziekte veroorzaakt.\n\nNaar huidig medisch inzicht kunnen de MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen\n                                          niet onder een \u00e9\u00e9nduidige diagnostische benaming worden gebracht, noch kan er een\n                                          wetenschappelijke verklaring voor worden gegeven. Een wetenschappelijke medische verklaring\n                                          wordt doorgaans in biologische termen gedefinieerd. Daarom geeft MUPS/LOK bij militairen\n                                          na uitzending aanleiding tot discussie over het al dan niet aanwezig zijn van \u2018ziekte\u2019,\n                                          en over het al dan niet aanwezig zijn van objectiveerbare stoornissen en/of beperkingen.\n                                          Juist deze elementen staan centraal bij de toekenning van een invaliditeitspensioen.\n                                          Strikt genomen zou MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen niet kunnen worden benoemd\n                                          als een dienstverband aandoening.\n\nEchter, ondanks ontbreken van kennis over de oorzaak kan toch een verband met uitzendingen\n                                          aannemelijk gemaakt worden vanuit een gemeenschappelijk voorkomen bij diverse uitzendingen,\n                                          bij verschillende eenheden, en in verschillende landen (zie epidemiologische gegevens).\n                                          Daarom zijn voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen aanvullende causaliteitsregels\n                                          opgesteld voor het vaststellen van dienstverband. Deze aanvullende regels betreffen\n                                          de juridische causaliteit, de medische causaliteit, het verergerend dienstverband\n                                          als enige uiting van dienstverband, de co-morbiditeit en de weging van co-morbiditeit.\n                                          Onderstaand wordt dit nader uitgewerkt.\n\nHet Ministerie van Defensie heeft, overeenkomstig de wens van de Kamer, nadere causaliteit\n                                          regels opgesteld voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Deze regels staan bekend\n                                          als het \u2018stappenplan\u2019 (brief Tweede Kamer 7 juni 2006) en zijn vergelijkbaar met de\n                                          drie criteria welke ook zijn toegepast bij het Cambodja Klachten Complex.\n\nBij MUPS/LOK wordt causaliteit aangenomen, indien aan onderstaande drie criteria is\n                                          voldaan:\n\n\u2022 De MUPS/LOK klachten mogen v\u00f3\u00f3r de uitzending niet aanwezig zijn geweest.\n\n\u2022 De MUPS/LOK klachten moeten zich tijdens of tot binnen 2 jaar na de uitzending hebben\n                                                voorgedaan met daaraan gekoppeld een noodzaak tot medische behandeling, c.q. een medisch\n                                                professionele hulpvraag moet in die periode zijn gesteld.\n\n\u2022 Een medische diagnose of medische verklaring, ook in de algemene psychiatrische classificatie\n                                                ontbreekt.\n\nDe eerste twee stappen kunnen worden gezien als voorwaarden voor de juridische causaliteit.\n                                          De medische causaliteit wordt onderstaand nader toegelicht en uitgewerkt.\n\nHet vaststellen van medische causaliteit kent bij MUPS/LOK twee problemen. Ten eerste\n                                          betreft dit de vraag of de klachten wel kunnen worden toegeschreven aan de uitzending.\n                                          Een valkuil bij de beoordeling van de medische causaliteit is het (automatisch/kritiekloos)\n                                          toeschrijven van klachten door betrokkene, de omgeving en zelfs de professionals aan\n                                          de uitzending. De uitzending neemt in het leven van betrokkene niet geleidelijk aan\n                                          een minder dominante plek in. Dit in tegenstelling tot het merendeel van de mensen\n                                          dat na verloop van tijd het normale leven weer oppakt zonder beperkende restverschijnselen.\n\nEen belangrijke vraag om te beantwoorden is dan ook waarom herstelt iemand niet van\n                                          zijn MUPS/LOK. Hieraan gekoppeld is de vraag of de duurzame klachten wel grotendeels\n                                          het gevolg zijn van de doorgemaakte uitzending. Het derde criterium van het stappenplan\n                                          komt hierbij in beeld.\n\nDuidelijkheid moet worden gekregen over de aanwezigheid van factoren die tegen causaliteit\n                                          pleiten en factoren die het beloop be\u00efnvloeden. Weging van deze factoren is belangrijk\n                                          bij de beantwoording van de causaliteitsvraag.\n\nMinimaal dienen, in aanvulling op de checklist causaliteit van het WIA-IP protocol,\n                                          onderstaande factoren in beeld te worden gebracht:\n\n\u2013 Spelen (co-morbide) stoornissen zoals stemmingsstoornissen/angststoornissen, PTSS/depressies\n                                                een rol?\n\n\u2013 Zijn er somatisch objectiveerbare stoornissen\n\n\u2013 Zijn er pre\u00ebxistente aandoeningen?\n\n\u2013 Zijn er luxerende factoren geweest/sprake van predispositie?\n\n\u2013 Zijn er ziektebestendigende factoren?\n\n\u2013 Zijn er stressoren in de priv\u00e9 en/of werkomgeving die van belang zijn?\n\n\u2013 Zijn lichamelijke klachten en beperkingen aanwezig?\n\n\u2013 Is er sprake geweest van adequate therapie/begeleiding (niet alleen inzichtgevende\n                                                therapie)\n\n\u2013 Waarop richtte zich het behandelplan vooral? Wat zijn, volgens dat behandelplan, de\n                                                belangrijkste belemmeringen voor herstel geweest?\n\n\u2013 Zou betrokkene, vroeger of later, deze klachten mogelijk ook hebben gekregen als hij/zij\n                                                niet uitgezonden was geweest?\n\nDeze vragen klemmen des te meer omdat algemeen bekend is dat MUPS/LOK klachten bij\n                                          militairen na uitzendingen moeilijk zijn te onderscheiden van vele lichamelijke en\n                                          psychische aandoeningen/omstandigheden, welke geen verband houden met de dienst. Naarmate\n                                          de tijdsduur tussen de uitzending en het ontstaan van de klachten groter is, wordt\n                                          dit onderscheid moeilijker tot onmogelijk.\n\nDaarom dient medisch tevens te worden gekeken naar dezelfde criteria als bij de juridische\n                                          causaliteit: v\u00f3\u00f3r de uitzending niet bekend met deze klachten, klachten binnen 2 jaar\n                                          ontstaan en hiervoor in die periode medische hulp gezocht, c.q. onder reguliere geneeskundige\n                                          behandeling geweest. Aanvullend hierop dient bij de medische hulpvraag de \u2018LOK poli\u2019\n                                          (zodra deze operationeel en algemeen bekend is) van het CMH een centrale rol te hebben\n                                          gespeeld. Deze eis kan worden gesteld omdat de klachten binnen 2 jaar moeten zijn\n                                          ontstaan en betrokkene dan meestal nog werkzaam is bij Defensie. Deze eis moet worden\n                                          gesteld om in het kader van de zorgplicht optimale gespecialiseerde multidisciplinaire\n                                          beoordeling/behandeling en begeleiding af te kunnen dwingen.\n\nHet tweede probleem betreft het objectiveren van subjectieve klachten en beperkingen,\n                                          welke een causale relatie moeten hebben met de uitzending. Een professioneel verzekeringsgeneeskundig\n                                          onderzoek met de nadruk op het beoordelingsgesprek en in het bijzonder op de plausibiliteit\n                                          en de interne/externe consistentie is hierbij het gereedschap wat de beoordelaar heeft.\n                                          Dit professionele onderzoek staat uitvoerig beschreven in het eerder genoemde WIA-IP\n                                          protocol.\n\nResumerend dient voor het toekennen van medische causaliteit bij MUPS/LOK bij militairen\n                                          na uitzendingen aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:\n\n\u2022 Een afdoende medische diagnose of medische verklaring, ook in de psychiatrische classificatie\n                                                ontbreekt.\n\n\u2022 Beoordeling/behandeling heeft plaatsgevonden door of via de LOK poli (zodra deze operationeel\n                                                is en bekend binnen Defensie).\n\n\u2022 De klachten mogen v\u00f3\u00f3r de uitzending niet aanwezig zijn geweest.\n\n\u2022 De MUPS/LOK klachten moeten zich tijdens tot binnen 2 jaar na de uitzending hebben\n                                                voorgedaan met daaraan gekoppeld een noodzaak tot medische behandeling.\n\n\u2022 De MUPS/LOK klachten moeten langer dan 6 maanden aanwezig zijn.\n\n\u2022 De MUPS/LOK klachten/beperkingen moeten bij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling\n                                                worden vastgesteld door toetsing op plausibiliteit en consistentie.\n\nMUPS/LOK bij militairen na uitzendingen kent altijd predisponerende en/of luxerende\n                                          factoren. De Gezondheidsraad (GR) stelt dat voor het Chronisch vermoeidheid Syndroom\n                                          (CVS) alsook voor de LOK beelden in het algemeen en de MUPS/LOK bij militairen na\n                                          uitzendingen in het bijzonder, het multicausale verklaringsmodel geldt (Gezondheidsraad\n                                          2007). Bij MUPS/LOK na uitzendingen dient daarom altijd, als causaliteit is vastgesteld,\n                                          te worden uitgegaan van een \u2018verergerend dienstverband\u2019: alle op dat moment bestaande\n                                          beperkingen veroorzaakt door de MUPS/LOK en de predispositie worden verdisconteerd\n                                          in een IP percentage. Echter verergering in de toekomst door andere oorzaken worden\n                                          niet gehonoreerd in een hoger IP percentage, evenmin als een verergering van de beperkingen\n                                          verband houdende met de predisponerende factoren.\n\nAls meerdere aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn en niet voor alle aandoeningen\n                                          bestaat een dienstverband doemen twee problemen op. Allereerst is het bij psychische\n                                          en MUPS/LOK klachten lastig om vast te stellen welke aandoening wel en welke geen\n                                          oorzakelijk verband houdt met de dienst. Ten tweede kan het problematisch zijn vast\n                                          te stellen in hoeverre de beperkingen moeten worden toegerekend aan de dienstverband\n                                          aandoening of aan een aandoening die niets met de uitzending te maken heeft. Beperkingen\n                                          zijn soms niet per aandoening/fysiologische veroudering/persoonlijkheidsproblematiek/sociale\n                                          omstandigheden te onderscheiden.\n\nOnder co-morbiditeit wordt verstaan het tegelijkertijd voorkomen van diverse aandoeningen\n                                             die soms wel, soms niet een relatie met elkaar hebben. Ook kan de oorzaak verschillen.\n                                             MUPS/LOK gaat regelmatig gepaard met co-morbiditeit. Het is medisch vaak moeilijk,\n                                             zeker bij onbegrepen of moeilijk te objectiveren beelden, om een onderscheid te maken\n                                             tussen co-morbiditeit welke w\u00e9l en welke g\u00e9\u00e9n causaal verband heeft met de uitzending.\n                                             Parti\u00eble toerekening behoort (nog) niet tot de wettelijke mogelijkheden, daarom moet\n                                             toch een \u2018alles of niets\u2019 uitspraak worden gedaan. De co-morbiditeit mag alleen aan\n                                             de uitzending worden toegerekend als deze uitzending wordt geacht in overwegende mate\n                                             deze co-morbiditeit te hebben veroorzaakt (voor meer dan 50%). In paragraaf 6.6. wordt\n                                             hierop nader ingegaan.\n\nEen zelfde toerekening wordt gevraagd bij aanwezigheid van beperkingen welke zowel\n                                             door de dienstverband aandoening als door andere, niet uitzending gerelateerde aandoeningen\n                                             kunnen zijn veroorzaakt: Worden bijvoorbeeld de vermoeidheidklachten veroorzaakt door\n                                             de aan de uitzending gerelateerde MUPS/LOK klachten of door een hartinfarct, welke\n                                             geen relatie heeft met de uitzending? Ook hier geldt het alles of niets principe.\n\nPartiele toerekening behoort zoals eerder is aangegeven nog niet tot de mogelijkheden.\n                                          Een alles of niets uitspraak is nodig bij de toerekening van de co-morbiditeit en\n                                          de beperkingen. Dit is een moeilijke opgave. Tot een oplossing kan worden gekomen\n                                          door, op basis van weging van de uitgevraagde en onderzochte gegevens, eerst tot een\n                                          classificatie te komen. Deze classificatie dient als hulpmiddel bij de toerekening\n                                          van de causaliteit. Deze classificatie kent 3(4) niveaus:\n\n1. Grotendeels wel causaal verband tussen de beperkingen en de dienstverband aandoening\n                                                aannemelijk/aanwezig\n\n2. In gelijke mate causaal verband en niet causaal verband aannemelijk/aanwezig: en zo\n                                                ja, betreft deze gelijke mate dan meer of minder dan 50% causaal verband\n\n3. Grotendeels geen causaal verband aannemelijk/aanwezig\n\n4. (Geen causaal verband aannemelijk/aanwezig )\n\nErnst van de uitzending/tijdsduur tussen uitzending en claim/knik in de levensloop/aanwezigheid\n                                          van (andere) life-events, duidelijke pre-existentie/predispositie/ziektebestendigende\n                                          factoren/co-morbiditeit/plausibiliteit etc. zijn hierbij vooral richtinggevend. Dit\n                                          moet de beoordelaar bij de toerekening expliciet benoemen en motiveren.\n\nUiteindelijk leidt deze wijze van toerekening momenteel nog steeds tot een alles of\n                                          niets uitspraak. Immers alles wordt weer herleid naar meer of minder dan 50%. Echter\n                                          door op deze wijze de causaliteitsvraag te benaderen wordt wat meer richting gegeven\n                                          aan het denkproces. Dit is mede nuttig met het oog op de toekomst: De roep om proportionele\n                                          toerekening wordt steeds sterker. Als deze wijze van toerekenen in de toekomst wordt\n                                          ingevoerd mag wel een onderverdeling naar 75%, 50%, 25% verband worden gemaakt. Bij\n                                          groep 2 hoeft dan geen uitspraak meer te worden gedaan over meer of minder dan 50%.\n\nOverigens moet men zich wel realiseren dat groep 2 in de toekomst, bij proportionele\n                                          toerekening, oververtegenwoordigd kan raken of te gemakkelijk wordt gebruikt. Want\n                                          deze groep vereist immers het minst een duidelijke stelling name van de beoordelaar.\n                                          De motivatie voor deze groep moet tegen die tijd extra kritisch worden getoetst.\n\nHet is een utopie te veronderstellen dat de vragen over toerekening en causaliteit\n                                          altijd kunnen worden beantwoord op basis van een protocol. Een protocol dient te worden\n                                          gezien als hulpmiddel. De professionaliteit van de arts is altijd bepalend, aangevuld\n                                          met mediprudentie. Van een protocol mag altijd worden afgeweken, mits dit gemotiveerd\n                                          gebeurt.\n\nBij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling kan een uitspraak worden gedaan over\n                                       enerzijds de WIA aanspraak en anderzijds over het bestaan van dienstverband met al dan niet een IP\n                                       recht.\n\nVoor de basisprincipes van deze beide beoordelingen wordt allereerst verwezen naar\n                                       het WIA-IP protocol. Enkele aspecten hieruit worden onderstaand nog eens benadrukt\n                                       in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Tevens worden aanvullende\n                                       richtlijnen beschreven voor specifiek het beoordelen van de beperkingen bij MUPS/LOK\n                                       bij militairen na uitzendingen in het kader van het IP recht. Een samenvatting, als\n                                       bureaulegger wordt gegeven in bijlage 2.\n\nNogmaals wordt gewezen op het verschil tussen de WIA en de IP beoordeling. Dit betreft vooral de finale versus de causale benadering.\n                                       Het kan zijn dat de militair met een LOK-beeld, door derden toegeschreven aan de uitzending,\n                                       wel in aanmerking komt voor een WIA recht, maar niet voor een invaliditeitspensioen. Het toepassen van de operationele\n                                       definitie en de causaliteitsregels speelt hierbij een belangrijke rol. Los hiervan\n                                       kent de basis verzekeringsgeneeskundige beoordeling van alle andere LOK beelden veel\n                                       overeenkomsten met de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Daarom wordt bij de\n                                       beschrijving van de basis beoordeling geen onderscheid gemaakt tussen deze verschillende\n                                       beelden. Wel komt dit onderscheid ter sprake in de aanvullende verzekeringsgeneeskundige\n                                       IP beoordeling.\n\nDe geneeskunde kan lang niet alle klachten verklaren. Klachten en beperkingen zijn\n                                          meestal multicausaal, resultante van een wisselwerking tussen genetische, psychologische\n                                          en sociale factoren. De litteratuur (Gezondheidsraad 2007) maakt daarbij wat betreft\n                                          het verloop van de klachten nog onderscheid tussen:\n\n\u2013 \npredisponerende factoren: familie, constitutie, \u2018basic trust\u2019, persoonlijkheid, levensstijl, lichamelijke activiteit\n\n\u2013 \nuitlokkende factoren: acute stress, lichamelijke ziekte\n\n\u2013 \nonderhoudende factoren: inactiviteit, somatische attributie, verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties,\n                                                gedrag van hulpverleners, aandacht, gewenning, verlies van motivatie.\n\nIn de sociale verzekeringsgeneeskunde draait het daarbij niet zozeer om de verklaarbaarheid van klachten (causaliteit)\n                                          maar om de gevolgen voor het functioneren (finaliteit). Voor die beoordeling maakt\n                                          het overigens wel uit of er een evidente lichamelijke of psychiatrische ziekte is\n                                          vastgesteld. Klachten en beperkingen zullen dan eerder overtuigen. Maar ook dan kan\n                                          het fenomeen zich voordoen dat het maatschappelijk functioneren veel meer of juist\n                                          veel minder belemmerd wordt, dan redelijkerwijs te verwachten zou zijn. Er wordt dan\n                                          wel gesproken over \u2018discrepantie\u2019. De genoemde factoren spelen ook daar een rol. In\n                                          zoverre verschilt de claimbeoordeling bij evidente ziekten niet wezenlijk van die\n                                          bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten.\n\nIn elk geval doet de reductie van het ziektebegrip tot een fysiek of psychische verklaarbare\n                                          klacht zowel de betrokkene, als de geneeskunde tekort. Daarom is in het \u2018medisch arbeidsongeschiktheidscriterium\u2019\n                                          vastgelegd dat het ontbreken van die verklaring all\u00e9\u00e9n geen norm kan zijn om een claim\n                                          van beperkingen af te wijzen (Tijdelijk instituut sociale verzekeringen 1995). Dit\n                                          impliceert dat de verzekeringsarts voor de WIA beperkingen kan vaststellen als uiting van ziekte, ook wanneer er geen biomedische\n                                          of psychische oorzaak of substraat van de klachten is vastgesteld. Daarvoor gelden\n                                          wel strikte voorwaarden.\n\nVolgens het medisch arbeidsongeschiktheidscriterium moeten eventuele beperkingen een\n                                          rechtstreeks en medisch objectief vaststelbaar gevolg van ziekte zijn. Dat impliceert\n                                          dat:\n\n\u2013 manifestaties van bepaalde eigenschappen of (gebrek) aan opleiding of vaardigheid\n                                                geen aanleiding voor beperkingen kunnen zijn\n\n\u2013 beperkingen vaststelbaar zijn, derhalve geverifieerd door observatie, onderzoek of\n                                                informatie van derden\n\n\u2013 die vaststelling (sociaal)-medisch is, dus met gebruik van reguliere (sociaal)geneeskundige\n                                                onderzoeksmethoden\n\n\u2013 er sprake is van (streven naar) objectiviteit, wat impliceert dat de beoordeling toetsbaar\n                                                is, dus met niet-falsifieerbare controleerbare feiten en argumenten wordt onderbouwd\n                                                en zo nodig wordt weerlegd\n\n\u2013 de beoordeling reproduceerbaar is, dus schriftelijk vastgelegd waarbij het aannemelijk\n                                                is dat gekwalificeerde beroepsgenoten tot een soortgelijke conclusie gekomen zouden\n                                                zijn\n\n\u2013 de beperkingen consistent zijn, de feiten waarop de beoordeling is gebaseerd vertonen\n                                                logische samenhang\n\n\u2013 fysiologische manifestaties van ongebruikelijke of overbelasting \u2013 sociaal of fysiek\n                                                \u2013 niet als beperkingen opgevat worden\n\nZoals bij ieder medisch onderzoek is de beleving van de betrokken cli\u00ebnt een belangrijk\n                                          uitgangspunt. Maar diens perceptie is niet doorslaggevend, aangezien het aan de onderzoeker\n                                          is \u2013 los van persoonlijke belevingen en verwachtingen \u2013 tot een zo een feitelijk mogelijk\n                                          oordeel te komen. Omdat sprake is van multicausaliteit heeft het daarbij passende\n                                          verzekeringsgeneeskundig onderzoek betrekking op zowel somatische, psychische als\n                                          sociale aspecten in brede zin.\n\nBij het ontbreken van een evidente fysieke of psychische verklaring van de klachten\n                                          zal het vaststellen van beperkingen bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten\n                                          een grotere nadruk leggen op de betekenis van \u2018circumstantial evidence\u2019. Daardoor\n                                          zal het onderzoek veelal diepgaander zijn en meer tijd en inspanning vereisen.\n\nRedelijkerwijs mag van een cli\u00ebnt verwacht worden dat hij al het mogelijke heeft gedaan\n                                          om te herstellen. Dit zowel in medische als in functionele zin. De medische aspecten\n                                          zijn door opvallend \u2018shopping\u2019-gedrag meestal zo overdadig ingevuld, dat de verzekeringsarts\n                                          zich mag afvragen of er niet eerder sprake is van legitimatiegedrag, dan van het streven\n                                          naar herstel. In aanvulling op het WIA/IP protocol wordt over dit herstelgedrag nog\n                                          het volgende opgemerkt. In het bijzonder bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten\n                                          mag verwacht worden dat de betrokkene:\n\n\u2013 met compensatie- en herstelgedrag heeft geprobeerd oplossingen te vinden voor zijn\n                                                verminderd functioneren\n\n\u2013 aan zijn fysieke en mentale (bijhouden kennis en vaardigheid) conditie heeft gewerkt\n\n\u2013 cognitieve gedragstherapie heeft gevolgd, aangezien dat de tot op heden de enig aangetoonde\n                                                werkzame behandeling is\n\nWanneer dat niet het geval is vormt dat een aanleiding de claim af te wijzen en de\n                                          cli\u00ebnt te adviseren het een en ander alsnog te realiseren.\n\nNet als bij alle andere beoordelingen wordt het verzekeringsgeneeskundig onderzoek\n                                             bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten doorgaans vis-a-vis uitgevoerd. Zeker\n                                             wanneer het medische beeld niet duidelijk is, is het van belang dat de cli\u00ebnt persoonlijk\n                                             kan vertellen wat zijn problemen zijn. Daarbij komt het de kwaliteit en de overtuigingskracht\n                                             van de beoordeling ten goede wanneer de verzekeringsarts de cli\u00ebnt ook dan serieus\n                                             neemt, nieuwsgierig is en zich inleeft in diens probleem. Anders komt er geen goed\n                                             contact \u2013 en ook geen goede beoordeling \u2013 tot stand.\n\nDaarbij is de verzekeringsarts gehouden te oordelen \u2018naar objectieve maatstaven gemeten\u2019,\n                                             zo onbevooroordeeld en feitelijk mogelijk. Dit is een essentieel verschil met een\n                                             onderzoek door een hulpverlener. Daarom is het vooral bij de beoordeling van lichamelijk\n                                             onverklaarde klachten van belang dat de onderzoeker van meet af aan duidelijk maakt\n                                             wat zijn rol is, namelijk die van beoordelaar. Die positie vereist \u2013 m\u00e9\u00e9r nog dan\n                                             in andere situaties \u2013 een sceptische houding waaruit de verzekeringsarts feiten verifieert,\n                                             kritisch doorvraagt, observaties spiegelt en de cli\u00ebnt zo nodig met zijn gedrag confronteert.\n                                             Dat kost vaak veel emotionele energie, vereist bewaren van distantie, geen tutoyeren\n                                             of bondgenootschappen in een \u2018vertrouwensrelatie\u2019, maar een professionele taakopvatting.\n\nDe verzekeringsgeneeskundige standaard \u2018onderzoeksmethoden\u2019 (Landelijk instituut sociale\n                                             verzekeringen 2000) beschrijft het verzekeringsgeneeskundig onderzoek. Het kent in\n                                             hoofdlijnen vijf instrumenten:\n\n\u2013 analyse sociaal-medische informatie\n\n\u2013 het beoordelingsgesprek\n\n\u2013 observatie\n\n\u2013 lichamelijk of psychiatrisch onderzoek\n\n\u2013 overleg met derden.\n\nAnalyse sociaal-medische informatie\n\nDoorgaans heeft een claim bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten een lange\n                                             voorgeschiedenis, minstens een half jaar maar vaak veel langer. De verzekeringsarts\n                                             bestudeert de informatie die daarover verzameld is. Hij gaat na of die informatie\n                                             volledig is en of er sprake is van plausibiliteit en consistentie en of het herstelgedrag\n                                             adequaat is. Wanneer dat niet het geval is formuleert hij op basis daarvan nadere\n                                             vragen voor het beoordelingsgesprek. Biografie, familieanamnese, sociale anamnese\n                                             en eventuele vroegere klachten kunnen de lichamelijk onverklaarde klachten zo niet\n                                             verklaarbaar, dan toch wel begrijpelijk maken. Voorzover daar voorinformatie over\n                                             aanwezig is bestudeert de verzekeringsarts deze en formuleert aanvullende vragen.\n\nBeoordelingsgesprek\n\nHet belangrijkste onderzoeksinstrument is het beoordelingsgesprek. Dat is een specifieke\n                                             verzekeringsgeneeskundige anamnese. De essentie draait om het inventariseren van de\n                                             door de betrokkene ervaren belemmeringen in zijn maatschappelijk functioneren. Een\n                                             claim kan alleen beoordeeld worden wanneer helder is wat die claim precies is \u2013 derhalve\n                                             welke belemmeringen de cli\u00ebnt in zijn of haar functioneren zegt te ervaren. Als dit\n                                             niet duidelijk is kan het niet tot een goede claimbeoordeling komen. Zie het WIA-IP\n                                             protocol. In het bijzonder bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten en daaraan\n                                             toegekende medische kwalificaties let de verzekeringsarts erop dat klachten, ziekten\n                                             of diagnosen zelf geen voorwerp van de claim zijn. Vaak legt de betrokkene daar zelf\n                                             namelijk een sterk accent op, als gevolg van attributie en externalisatie die zo vaak\n                                             bij lichamelijk onbegrepen chronische klachten v\u00f3\u00f3rkomen.\n\nVooral bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten is het meestal verstandig\n                                             het beoordelingsgesprek niet met de klachten en behandeling te beginnen. De betrokken\n                                             cli\u00ebnten zijn niet zelden z\u00f3 vaak bij verschillende artsen en andere hulpverleners\n                                             geweest, dat hun antwoorden bijna stereotiep zijn geworden. Terwijl de sociale context\n                                             juist niet of onvoldoende aan bod is gekomen (Landelijk instituut sociale verzekeringen\n                                             2000).\n\nDe inventarisatie van belemmeringen vindt plaats vanuit het zogenaamde \u2018biopsychosociale\n                                             model\u2019 (Tijdelijk instituut sociale verzekeringen 1995). Zie het WIA-IP protocol.\n                                             Er ligt een sterker accent op kenmerken van de persoonlijkheid, cognities en emoties\n                                             en de sociale context van het (dis)functioneren. Naast de al genoemde biografie, voorgeschiedenis\n                                             en familieanamnese is van belang welke theorie de cli\u00ebnt zelf heeft over de oorzaak\n                                             van de klachten en het uitblijven van herstel. Daaruit kunnen cognities en attributies\n                                             naar voren komen. Het verdient aanbeveling de anamnese van het algemeen dagelijks\n                                             functioneren te completeren met een dagverhaal om een goede indruk van de ernst van\n                                             de klachten en de consistentie van de ervaren belemmeringen te krijgen. Een aanvullende\n                                             tractusanamnese kan nodig zijn, wanneer de onderzoekend arts toch een bepaalde aandoening\n                                             vermoedt.\n\nDe verzekeringsarts noteert het verhaal van de cli\u00ebnt in diens eigen bewoordingen,\n                                             dus bijvoorbeeld niet \u2018zou niet kunnen lezen\u2019 etc.\n\nObservatie\n\nDoor de vlucht van de medische technologie is de observatie als onderzoeksinstrument\n                                             de laatste decennia verwaarloosd. Juist als die technologie geen verklaring biedt\n                                             voor de chronische klachten, is observatie van groot belang. In essentie gaat het\n                                             minimaal om:\n\n\u2013 de algemene indruk met name verzorging en uiterlijke gezondheid\n\n\u2013 presentatie en wijze van contactleggen\n\n\u2013 opvallende bijzonderheden\n\n\u2013 aan- of juist afwezige specifieke geclaimde belemmeringen\n\nBij lichamelijk onverklaarde chronische klachten domineren de klachten nogal eens\n                                             elk gespreksonderwerp. Overdrachtsmechanismen kunnen zich manifesteren doordat de\n                                             onderzoeker bij zichzelf gevoelens van boosheid, onmacht of vervreemding ontdekt.\n                                             De verzekeringsarts spiegelt belangrijke observaties met de cli\u00ebnt. Deze zal soms\n                                             reageren dat een \u00e9\u00e9nmalige observatie weinig zegt of dat hij of zij toevallig \u2018een\n                                             goede dag\u2019 heeft. Dat neemt niet weg dat observaties voor de beoordeling gebruikt\n                                             kunnen worden, vooral wanneer het dossier op verschillende tijdstippen soortgelijke\n                                             observaties vermeldt door derden \u2013 artsen, arbeidsdeskundigen of anderen (consistentie).\n\nVerder wordt verwezen naar het WIA-IP protocol (Medische Werkgroep project WIA \u2013 Zorg).\n\nLichamelijk of psychiatrisch onderzoek\n\nIn principe zijn er bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten geen afwijkingen\n                                             en is lichamelijk onderzoek dus weinig zinvol. De medisch specialist is meestal beter\n                                             toegerust om afwijkingen vast te stellen. Wanneer die bij dergelijk onderzoek niet\n                                             zijn vastgesteld, zal de verzekeringsarts daar weinig meer aan kunnen toevoegen. Vaak\n                                             zal de verzekeringsarts de zoveelste arts zijn die het verricht, wat eventuele somatische\n                                             attributie kan versterken. Lichamelijk onderzoek moet daarom geen rituele handeling\n                                             zijn, maar op indicatie plaatsvinden wanneer:\n\n\u2013 er toch duidelijk sprake kan zijn van een lichamelijke aandoening, meestal bij een\n                                                   relatief korte duur van de klachten\n\n\u2013 dat bijdraagt aan het vertrouwen in het onderzoek door de cli\u00ebnt\n\n\u2013 dat bijdraagt aan (verdere) observaties of verdieping van het beoordelingsgesprek\n\nDe verzekeringsarts moet in het bijzonder bedacht zijn op de mogelijkheid van psychische\n                                             stoornissen, die regelmatig \u2013 post aut propter \u2013 bij chronische klachten v\u00f3\u00f3rkomen\n                                             en dan met name depressie. Daarom zal als regel een ori\u00ebnterend psychiatrisch onderzoek\n                                             aangewezen zijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn ori\u00ebnterend psychiatrisch\n                                             onderzoek van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie. Tenminste moet aandacht worden\n                                             besteed aan:\n\n\u2013 aandacht, concentratie, geheugen\n\n\u2013 stemming en affect\n\n\u2013 opvallend pijn- en vermijdingsgedrag\n\n\u2013 preoccupatie van het denken\n\n\u2013 psychomotoriek\n\nIn de anamnese informeert de verzekeringsarts daarnaast naar initiatief, (eet)lust,\n                                             gewicht, dagschommelingen, toekomstperspectief, prikkelbaarheid, slapen en in het\n                                             bijzonder naar eerdere psychische klachten en de behandeling daarvan en naar de psychiatrische\n                                             familieanamnese.\n\nInformatie van derden\n\nIn de meeste gevallen zal de medische informatie op het moment van het onderzoek compleet\n                                             zijn. Er kan aanleiding zijn alsnog meer informatie in te winnen wanneer een cli\u00ebnt:\n\n\u2013 vertelt dat er alsnog afwijkingen gevonden zijn\n\n\u2013 vertelt dat hij van zijn (reguliere) behandelend arts niet zou mogen werken\n\nDergelijke mededelingen worden \u2013 met machtiging van de cli\u00ebnt \u2013 geverifieerd. Wanneer\n                                             de verzekeringsarts twijfelt over de door de behandelaars gestelde diagnose en behandeling\n                                             kan er aanleiding zijn een expertise te verrichten. Het verdient aanbeveling daar\n                                             zeer terughoudend mee te zijn aangezien cli\u00ebnten met lichamelijk onverklaarde chronische\n                                             klachten vaak al vele artsen geconsulteerd hebben. Nog meer medisch onderzoek voegt\n                                             meestal niets toe. Het kan processen van externalisatie en attributie verder versterken.\n\nHet verdient aanbeveling het vermoeden van een psychiatrische stoornis te laten bevestigen\n                                             door een terzake deskundige inclusief behandeladvies. De vraagstelling beperkt zich daartoe, het is aan de verzekeringsarts om te bepalen\n                                                of sprake is van eventuele causaliteit en om beperkingen vast te stellen. Een neuropsychologisch onderzoek heeft zelden toegevoegde waarde.\n\nHetero-anamnese\n\nHet kan zeker bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten bijdragen familie of\n                                             vrienden het onderzoek te laten bijwonen. Bij observatie kan dit informatie opleveren\n                                             over de manier waarop de cli\u00ebnt met zijn omgeving omgaat. Een belangrijke maar weinig\n                                             toegepaste vorm van verificatie is de arbeidsdeskundige op de werkplek te laten informeren\n                                             naar het functioneren van de cli\u00ebnt of eventuele achterliggende problemen op de werkplek.\n                                             Hetero-anamnestische informatie is niet altijd betrouwbaar, omdat de betrokkenen vaak\n                                             medebelanghebbend zijn. Wanneer de verzekeringsarts zich dat maar realiseert is dat\n                                             geen reden dit na te laten of derden zelfs nadrukkelijk te weren.\n\nAlgemeen\n\nDe claimbeoordeling begint met een kort resum\u00e9 van de claim. Daarbij geeft de verzekeringsarts\n                                             een kernachtige schets wat er met de cli\u00ebnt aan de hand is. De verzekeringsarts rapporteert\n                                             zijn daarop volgende argumentatie over die claim in eigen bewoordingen. Een \u2018belemmering\u2019\n                                             is daarbij de kwalificatie van de perceptie door de cli\u00ebnt en een \u2018beperking\u2019 de beoordeling\n                                             daarvan door de verzekeringsarts. De cli\u00ebnt \u2018moet\u2019 niet rusten, maar de verzekeringsarts\n                                             constateert of het aannemelijk is dat hij of zij rust en gaat in op de vraag of dat\n                                             medisch gezien nodig is. Of er sprake is van \u2018concentratiestoornissen\u2019 stelt de verzekeringsarts\n                                             vast, evenals in hoeverre door de cli\u00ebnt als feiten gepresenteerde omstandigheden\n                                             daadwerkelijk aannemelijk zijn. Een modieuze en zelfgepercipieerde diagnose wordt\n                                             niet zomaar overgenomen maar besproken en al of niet verworpen dan wel gemodificeerd.\n\nIn het onderzoeksverslag komt de cli\u00ebnt aan het woord. De beoordeling is daar in taalkundige\n                                             en redactionele zin duidelijk van gescheiden, hier is de verzekeringsarts aan het\n                                             woord.\n\nUitgangspunten claimbeoordeling\n\nBij de beoordeling van beperkingen wegens lichamelijke onverklaarde chronische klachten\n                                             komen enkele algemene en telkens terugkerende uitgangspunten aan de orde:\n\n\u2013 plausibiliteit en consistentie van de klachten en belemmeringen\n\n\u2013 mogelijkheden prefereren zolang beperkingen niet overtuigend zijn gebleken\n\n\u2013 inactiviteit is vanuit revalidatie gezichtspunt over het algemeen nadelig\n\n\u2013 welke gezondheidsschade is te verwachten wanneer de klachten niet vermeden zouden\n                                                   worden.\n\n\u2013 validiteit van argumenten die cli\u00ebnt of behandelaars hebben aangereikt\n\n\u2013 adequaatheid van het herstelgedrag\n\n\u2013 autonomie en lijdensdruk van de cli\u00ebnt\n\nDe argumentatie is het moeilijkste deel van de claimbeoordeling. Het kan behulpzaam\n                                             zijn daarbij deze bovengenoemde aspecten langs te lopen.\n\nProbleemanalyse\n\nBeperkingen van functioneren als uiting van ziekte hebben vaak een multifactori\u00eble\n                                             achtergrond. De verzekeringsarts bespreekt daarom kritische de medische, sociale en\n                                             persoonlijke aspecten van de claim. Aan de hand van bovengenoemde uitgangspunten formuleert\n                                             hij vervolgens conclusies ten aanzien van de mogelijkheden om te functioneren.\n\nMedische aspecten\n\nDe verzekeringsarts bespreekt de eventuele door andere artsen gestelde diagnosen aan\n                                             de hand van de litteratuur en daarvoor geldende criteria. Menige \u2018fibromyalgie\u2019 is\n                                             vastgesteld zonder onderzoek naar de bekende drukpunten, menig \u2018chronisch vermoeidheidsyndroom\u2019\n                                             voldoet niet aan de criteria die de Gezondheidsraad daarvoor heeft gesteld en bij\n                                             menige \u2018burnout\u2019 ontbreekt een duidelijke relatie met het werk. Als de verzekeringsarts\n                                             geen diagnose kan stellen benoemt hij de klachten bij voorkeur naar hun aard (\u2018aspecifiek\n                                             en chronisch\u2019). Dit liever dan modieuze diagnosen te stellen die catastroferende attributies\n                                             versterken.\n\nOngeveer 20\u201330% van alle mensen met lichamelijk onverklaarde chronische klachten heeft\n                                             een evidente psychische stoornis. De verzekeringsarts moet differentiaal diagnostisch\n                                             onderstaande stoornissen overwegen en zonodig een psychiater vragen voor nadere diagnostiek.\n\n\u2013 een depressieve stoornis: gekenmerkt door depressieve stemming en vermindering van interesse en plezier in\n                                                   bijna alle activiteiten\n\n\u2013 een angststoornis: gekenmerkt door gespannenheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen\n\n\u2013 een aanpassingsstoornis of overspanning: gekenmerkt door spanningsklachten en onmacht in duidelijke relatie met voorafgaande\n                                                   stressvolle omstandigheden\n\n\u2013 een somatoforme stoornis waaronder ook de somatisatie stoornis en de hypochondrie vallen\n\n\u2013 een somatisatiestoornis: gekenmerkt door een bont scala van telkens andere chronische klachten vanaf de adolescentie,\n                                                   met een grote medische consumptie\n\n\u2013 \nmiddelenafhankelijkheid: gekenmerkt door overmatig gebruik van alcohol, slaapmiddelen of tranquillizers (vaak\n                                                   benzodiazepinen) en pijnstillers\n\n\u2013 \nhypochondrie: gekenmerkt door irrationele angst voor ziekte\n\n\u2013 \nnagebootste stoornis: gekenmerkt door een ziekelijke behoefte om aandacht te krijgen met een pathologisch\n                                                   doel\n\n\u2013 \nsimulatie: gekenmerkt door opzettelijke misleiding met een materieel doel\n\nEen psychische stoornis moet op grond van positieve indicaties vastgesteld worden.\n                                             Het gaat niet aan lichamelijk onverklaarde chronische klachten in het psychiatrische\n                                             spectrum (vaak als somatoforme of aanpassingstoornis) te plaatsen.\n\nContextuele aspecten\n\nBij het bespreken van de sociale of persoonlijke context zal regelmatig blijken dat\n                                             veel klachten weliswaar onverklaarbaar, maar niet onbegrijpelijk zijn. In de omstandigheden\n                                             of persoon gelegen factoren blijken misschien niet de oorzaak van de klachten, maar\n                                             in elk geval wel te verhinderen dat de klachten overgaan en betrokkene zijn of haar\n                                             normale rol weer oppakt. Met dat inzicht is meestal een aangrijpingspunt voor de beoordeling\n                                             van beperkingen gevonden. Waarbij de vraag aan de orde komt in hoeverre de cli\u00ebnt\n                                             zijn activiteiten of ziektegedrag redelijkerwijs zou kunnen wijzigen of aanpassen\n                                             waardoor hij minder of geen belemmeringen meer zou hoeven te ervaren. De verzekeringsarts\n                                             overweegt dat tegenslag (zieke partner, moeilijk kind, mislukt huwelijk, schulden,\n                                             verdriet, tegenvallende carri\u00e8re, ontslag) bij het leven hoort. Dergelijke onderhoudende\n                                             omstandigheden hebben een sociaal situatief karakter en zijn geen gevolg van ziekte.\n                                             Daarbij is het van belang dat de verzekeringsarts zich een beeld heeft gevormd van\n                                             de mate van autonomie van de cli\u00ebnt. Daarvoor bieden biografie, herstelgedrag, medische\n                                             consumptie en medicijngebruik, dagelijks functioneren en observaties op het spreekuur\n                                             belangrijke aanknopingspunten. Het ligt daarbij niet voor de hand een beperkte autonomie\n                                             te veronderstellen bij cli\u00ebnten die uitstekend voor hun rechten blijken te kunnen\n                                             opkomen.\n\nMogelijkheden\n\nIn het algemeen zullen lichamelijk chronisch onverklaarde klachten geen aanleiding\n                                             vormen voor het vaststellen van aanmerkelijke beperkingen. Bij een kritische beoordeling\n                                             volgens bovengenoemde uitgangspunten zal de verzekeringsarts veelal lichte beperkingen\n                                             vaststellen volgens de functionele mogelijkhedenlijst (Uitvoeringsorganisatie Werknemers\n                                             Verzekeringen 2004).\n\nWanneer klachten een overtuigend irreversibel karakter hebben gekregen kan het wijsheid\n                                             zijn vermijdingsgedrag enigermate te faciliteren met het vaststellen van lichte fysieke\n                                             beperkingen. Ernstige chronische klachten kunnen vitaliteit en stressbestendigheid\n                                             zodanig verminderen, dat de cli\u00ebnt alleen onder specifieke voorwaarden voor sociaal\n                                             en persoonlijk functioneren in arbeid actief kan zijn. Of buiten staat geacht kan\n                                             worden \u2019s nachts of meer dan een reguliere fulltime werkweek beroepsmatig actief te\n                                             zijn.\n\nIn zeldzame gevallen kunnen ernstiger beperkingen aan de orde zijn, bijvoorbeeld bij\n                                             een sterk verminderde autonomie met aanmerkelijk verstoord slaap-waakritme en forse\n                                             medische consumptie. Zo\u2019n situatie zou echter direct de vraag moeten oproepen of nog\n                                             wel sprake is van lichamelijk onverklaarde chronische klachten, dan wel van andere\n                                             pathologie. Het gaat dan immers om situaties waarin mensen zich maatschappelijk nauwelijks\n                                             meer zelfstandig kunnen handhaven. Wanneer dat aan de orde is doet de verzekeringsarts\n                                             er verstandig aan een collega om een tweede mening te vragen, alvorens beperkingen\n                                             vast te stellen. Dat kan dan alsnog resulteren in een indicatiestelling voor onderzoek\n                                             door een psychiater.\n\nTenslotte\n\nOok na een zorgvuldig onderzoek naar alle feiten en omstandigheden, ingegeven door\n                                             empathie enerzijds en scepsis anderzijds zullen elementen van subjectiviteit de claimbeoordeling\n                                             parten blijven spelen. Een objectieve vaststelling bestaat niet.\n\nDe Gezondheidsraad (GR) heeft in april 2007 het verzekeringsgeneeskundig WIA protocol Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) gepresenteerd. De GR geeft in dit\n                                          protocol aan dat de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gelijkenis vertonen met\n                                          klachten die voorkomen bij CVS. Diverse studies tonen in de fenomenologie een sterke\n                                          overeenkomst met CVS. Ook wordt gesteld dat CVS en MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen,\n                                          behoudens de oorzakelijke attributie, niet van elkaar zijn te onderscheiden. De GR\n                                          meent dat bij dergelijke aan CVS verwante beelden, dus ook bij MUPS/LOK bij militairen\n                                          na uitzendingen van haar protocol gebruik kan worden gemaakt bij de WIA beoordeling, ook al voldoen deze beelden niet volledig aan de definitie van CVS.\n                                          De richtlijnen van de Gezondheidsraad, zoals verwoord in het nieuwe CVS-WIA protocol\n                                          en voorzover bovenstaand nog niet beschreven, dienen te worden toegepast bij de MUPS/LOK-WIA\n                                          beoordeling.\n\nVoor het vaststellen van een militair invaliditeitspensioen bij MUPS/LOK bij militairen\n                                             na uitzendingen dient van de volgende vertrekpunten te worden uitgegaan:\n\n\u2022 \nDe militaire pensioenvoorschriften\n\nEr moet sprake zijn van een \u2018dienstverband aandoening\u2019. De invaliditeit moet zijn\n                                                   opgelopen tijdens en door de uitzendingen en hebben geleid tot blijvende invaliditeit.\n                                                   De mate van invaliditeit dient te worden vastgesteld aan de hand van een bar\u00e8ma, tot\n                                                   heden de WPC-schaal.\n\n\u2022 \nHet ziektebegrip\n\nDe operationele definitie zoals verwoord in dit protocol moet van toepassing zijn.\n\n\u2022 \nDe causaliteit\n\nDe causaliteit dient te worden aangetoond volgens het zogenaamde \u2018stappenplan MUPS/LOK\n                                                   bij militairen na uitzendingen\u2019 en de hieruit ontwikkelde medische causaliteitsregels.\n\n\u2022 \nDe invaliditeitsdefinitie\n\n\u2018de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en geestelijke tekortkomingen\n                                                   en beperkingen, welke de belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon\n                                                   van gelijke leeftijd in het dagelijks leven in het algemeen ondervindt\u2019. Bij de vaststelling\n                                                   van het invaliditeitspercentage dient derhalve uit te worden gegaan van beperkingen\n                                                   en niet van de ernst van symptomen. Eventuele beperkingen in verband met arbeid dienen\n                                                   buiten beschouwing te blijven. Klachten, lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen\n                                                   niet worden meegewogen.\n\n\u2022 \nDe invaliditeitsschatting\n\nDeze dient te gebeuren aan de hand van ADL en BDL (Activiteiten en Bijzondere activiteiten\n                                                   Dagelijks Leven)-beperkingen. De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden\n                                                   weergegeven.\n\nUitgaande van deze vertrekpunten staan bij de IP beoordeling van MUPS/LOK bij militairen\n                                             na uitzending diverse onderwerpen ter discussie, welke extra aandacht verdienen. Dit\n                                             betreffen:\n\n\u2013 Het ziektebegrip: In hoofdstuk 1 is hierop ingegaan en is de operationele definitie\n                                                   verwoord.\n\n\u2013 De dienstverbandbeoordeling en de causaliteitsvraag. Op deze beide onderwerpen is\n                                                   in hoofdstuk 6 (causaliteit) ingegaan.\n\n\u2013 De schatting van het invaliditeitspercentage volgens de WPC-schaal (War Pension Committee):\n                                                   De schattingsmethodiek volgens de WPC-schaal voldoet niet bij MUPS/LOK bij militairen\n                                                   na uitzending. De WPC schaal kent de aandoening niet eens, laat staan dat de schaal\n                                                   richtlijnen voor de schatting geeft. Onderstaand wordt, aanvullend op de WPC-schaal\n                                                   een methodiek beschreven waarmee het invaliditeitspercentage op een transparante reproduceerbare\n                                                   wijze kan worden geduid.\n\n\u2013 Het maken van een onderscheid tussen beperkingen gerelateerd aan de dienstverband\n                                                   aandoening en de beperkingen die hiervan los staan. Ook dit onderwerp is in het hoofdstuk\n                                                   causaliteit ter sprake gekomen.\n\nVoor de schatting van de invaliditeit wordt gebruik gemaakt van onderdelen uit het\n                                             rapport \u2018schade in schalen de psyche in beeld\u2019. Dit rapport beschrijft een methode\n                                             om de beperkingen bij psychische en moeilijk te objectiveren klachten te duiden. Tevens\n                                             geeft het rapport een handvat voor de schatting van de mate van invaliditeit. Bij\n                                             MUPS/LOK bij militairen na uitzending bevinden de beperkingen zich vooral op het terrein\n                                             van het algemeen dagelijks leven en op het terrein van concentratie/doorzettingsvermogen\n                                             en tempo. Het rapport verdeelt deze beperkingen onder in 2 rubrieken en vervolgens\n                                             in 6 subrubrieken.\n\nPer subrubriek worden de beperkingen omschreven. Daarnaast moet de ernst van de beperkingen\n                                             worden geclassificeerd en eveneens worden omschreven. Tot slot dienen de aldus gerubriceerde\n                                             en geclassificeerde beperkingen te worden geconverteerd naar een invaliditeitspercentage.\n                                             Onderstaand wordt deze operationalisering nader uitgewerkt.\n\nRubricering in 2 rubrieken en daarna in 6 subrubrieken\n\n\u2022 \nRubriek 1: Activiteiten van het dagelijkse leven, met als 4 subrubrieken: persoonlijke hygi\u00ebne en zelfzorg, mobiliteit, slapen, seksuele\n                                                   functie\n\n\u2022 \nRubriek 2: Concentratie doorzettingsvermogen en tempo, met als 2 subrubrieken structuur aanbrengen en huishoudelijke activiteiten.\n\nOmschrijving van het normale functioneren op subrubriek niveau\n\nVoordat men beperkingen kan duiden, dient men eerst bekend te zijn met het normale\n                                             functioneren op subrubriek niveau. De omschrijving van het normale functioneren is\n                                             als volgt tot stand gekomen: in eerste instantie zijn de subrubrieken opgesplitst\n                                             in totaal 15 clusteractiviteiten. Ieder persoon zonder beperkingen wordt geacht deze\n                                             activiteiten normaliter te kunnen verrichten. Deze clusteractiviteiten zijn omschreven\n                                             in tabel 1. Deze activiteiten zijn vervolgens met elkaar gecombineerd. Zo kon het\n                                             normale functioneren (klasse 0) op subrubriek niveau worden beschreven (zie tabel\n                                             2 voor subrubriek 1 en bijlage 3).\n\nClassificatie ernst van de beperkingen\n\nDe ernst van de beperkingen wordt onderverdeeld in: klasse 0 normaal; klasse 1 geringe\n                                             beperkingen; klasse 2 milde beperkingen; klasse 3 matige beperkingen; klasse 4 ernstige\n                                             beperkingen; klasse 5 extreme beperkingen.\n\nOmschrijving ernst van de beperkingen op subrubriek niveau\n\nVan elke subrubriek is, zoals bovenstaand weergegeven een omschrijving gemaakt van\n                                             het normale functioneren. Met deze omschrijving als (normaal) uitgangspunt zijn vervolgens\n                                             de tot deze subrubriek behorende beperkingen naar ernst beschreven. In tabel 2 staat\n                                             als voorbeeld het normale functioneren en de uitgewerkte classificatie van subrubriek\n                                             1. In bijlage 3 staan alle subrubrieken per klasse verwoord.\n\nHet duiden van een percentage invaliditeit\n\nPer subrubriek wordt de ernst van de beperkingen geduid. De score van alle subrubrieken,\n                                             behorend tot dezelfde rubriek worden bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door\n                                             het aantal subrubrieken. Voor rubriek 1 moet dus worden gedeeld door 4. Op deze wijze\n                                             wordt de rubriekscore verkregen. De beide rubriekscores worden vervolgens bij elkaar\n                                             opgeteld en daarna gedeeld door 2. Zo ontstaat de gemiddelde rubriekscore. Deze score\n                                             is een getal tussen de 0 en 5. Dit getal wordt lineair vertaald naar een percentage:\n                                             zo komt een score van 1 uit op 20%, een score van 2,6 op 52% blijvende invaliditeit\n                                             (zie tabel 3).\n\nZoals eerder al gesteld bij het duiden van de mogelijkheden bij de WIA beoordeling, zullen lichamelijk chronisch onverklaarde klachten in het algemeen geen\n                                             aanleiding vormen voor het vaststellen van aanmerkelijke beperkingen. Bij het zorgvuldig\n                                             systematisch doornemen van de subrubrieken scores zal blijken dat de meeste cli\u00ebnten\n                                             belemmeringen ervaren in de klassen 0, 1 of hooguit 2. Bij een hogere classificatie\n                                             dient een second opinion van een tweede arts te volgen.\n\nActiviteiten van het dagelijkse leven (rubriek 1)\n\n(subrubriek 1)\n\nPersoonlijke Hygi\u00ebne, Zelfzorg\n\n(in staat tot):\n\n1. Zelfstandig bord kunnen vullen en met bestek kunnen eten.\n\n2. Zelfstandig zich kunnen wassen, douche of bad kunnen gebruiken.\n\n3. Zelfstandig zonder bevuiling, gebruik maken van toilet en zelfredzaam zijn bij\n                                                            het verrichten van de persoonlijke hygi\u00ebne daarna.\n\n4. Zich zelfstandig kunnen aan en uitkleden.\n\n5. Zelfstandig scheren, haren kammen, gezicht opmaken.\n\n(subrubriek 2)\n\nMobiliteit\n\n(in staat tot):\n\n6. Zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen naar (on)bekende bestemmingen\n                                                            onder wisselende omstandigheden, plannen en vinden route, vervoersbewijs verzorgen\n                                                            en kunnen overstappen.\n\n7. Zelfstandig met auto of fiets deelnemen aan het verkeer in de omgeving van betrokkene.\n\n(subrubriek 3)\n\nSlapen\n\n(in staat tot):\n\n8. Binnen 1 uur inslapen, minimaal 5 maal per week, bij een gemiddelde (nacht)rust\n                                                            van 6 uur.\n\n9. Minimaal 5 maal per week, al dan niet met slaapmedicatie, minstens 6 uur doorslapen\n                                                            en uitgerust opstaan.\n\n(subrubriek 4)\n\nSeksuele functie\n\n(in staat tot):\n\n10. Seksueel getinte handelingen waaronder aanraken, strelen, kussen van/door anderen,\n                                                            zelf uitvoeren of ondergaan.\n\n11. Het ondervinden van bijzondere lustgevoelens tijdens de ejaculatie/het hoogtepunt\n                                                            van seksuele activiteiten.\n\n12. Het hebben van seksuele gedachten/voorstellingen en het hierbij optreden van erecties\n                                                            of afscheiden van lichaamssappen.\n\nConcentratie doorzettingsvermogen en tempo (rubriek 2)\n\n(subrubriek 8)\n\nStructuur aanbrengen (in staat tot):\n\n13. Het vermogen om concentratie en aandacht lang genoeg vol te houden en te verdelen\n                                                            om, met inzicht in eigen handelen, zelfstandig complexe taken in het algemeen dagelijks\n                                                            leven, in de daarvoor gestelde termijn doelmatig te voltooien. Schat eigen mogelijkheden\n                                                            redelijk in. Handelt doelmatig: start op tijd, in juiste volgorde, controleert zichzelf\n                                                            en eindigt als doel bereikt is, of niet bereikt kan worden.\n\n(subrubriek 9)\n\nHuiselijke activiteiten\n\n(in staat tot):\n\n14. Het vermogen om huishoudelijke taken als verzorgen maaltijd, op peil houden voorraden,\n                                                            schoonhouden woning, activiteiten in en rond het huis, tuinonderhoud, kluswerkzaamheden,\n                                                            etc. op een zelfstandige doelmatige manier, in de juiste volgorde in een gebruikelijk\n                                                            tempo te verrichten.\n\n15. Minstens \u00bd uur concentratie mogelijk op boek, documentaire, krant etc. Kan minstens\n                                                            \u00bd uur aandacht verdelen over meerdere informatiebronnen. Herinnert zich meestal tijdig\n                                                            relevante zaken.\n\nPersoonlijke Hygi\u00ebne, Zelfzorg (subrubriek 1)\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nIn staat tot zelfstandig eten, wassen, gebruik maken van toilet, kleden en toilet\n                                                            maken.\n\nKlasse 1\n\nMorst soms, echter niet elke dag met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende\n                                                            en/of trekt kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit en kan dit zelf\n                                                            corrigeren. Behoeft geen hulp.\n\nKlasse 2\n\nMorst vrijwel dagelijks met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende en/of trekt\n                                                            kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit maar kan dit niet steeds zelf\n                                                            corrigeren. Behoeft bij sommige activiteiten wat ondersteuning. Heeft niet gestructureerd\n                                                            voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Wel paar maal per week begeleiding\n                                                            gewenst. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                            deze hulp nog zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor vrijwel alle bovengenoemde activiteiten afhankelijk van hulp. Kan slechts\n                                                            enkele uren achter elkaar zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nVolledig 24 uur per dag afhankelijk van hulp.\n\nBeperkingen\n\nKlasse 0\n\nKlasse 1\n\nKlasse 2\n\nKlasse 3\n\nKlasse 4\n\nKlasse 5\n\nToelichting1\n\nGeen\n\nGering\n\nmild\n\nmatig\n\nernstig\n\nextreem\n\nScore Rubrieken\n\nScore Subrubrieken\n\nActiviteiten dagelijkse leven (1)\n\n1. Hygi\u00ebne en zelfzorg\n\nx\n\n2. Mobiliteit\n\nx\n\n3. Slapen\n\nx\n\n4. Seksuele functie\n\nx\n\nRubrieksubscore (1):\n\n11:4 = 2,75\n\nSubrubriek subscore: 11\n\n(0+4+3+4 = 11)\n\nConcentratie, volharding en tempo (2)\n\n5. Structuur aanbrengen\n\nx\n\n6. Huiselijke activiteiten\n\nx\n\nRubrieksubscore (2):\n\n5:2 = 2,5\n\nSubrubriek subscore: 5\n\n(3+2 = 5)\n\n(Gemiddelde) Rubriekscore:\n\n5,25:2= 2,65\n\n(Gemiddelde) Subrubriekscore:\n\n16: 6 = 2,6\n\n1 Gemotiveerd mag hiervan van worden afgeweken.\n\nInvaliditeitspercentage berekend via rubrieken: Rubriekscore = 2,6. Op de schaal van\n                                             0\u20135 geeft dit 52%, dus klasse 50\u201355. Dit geeft 50% voor het Militair Invaliditeit\n                                             Pensioen\n\nAdviescommissie WPC-PIM Schade in schalen \u2013 de psyche in beeld. Ministerie van Defensie,\n                                       Den Haag juni 2005\n\nBass C, May S. 2002. Chronic multiple functional somatic symptoms. [ABC of psychological\n                                       medicine.] BMJ 325: 323\u2013326.\n\nBale, A. J. and Lee, H. A. An observational study on diagnoses of 3,233 Gulf Veterans\n                                       (Op Granby 1990\u201391) who attended the Ministry of Defence's Medical Assessment Programme\n                                       1993\u20132004. J R Nav Med Serv. 2005; 91(2):99\u2013111.\n\nBazelmans, E.; Prins, J. B.; Lulofs, R.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G.\n                                       Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: a non-randomised waiting\n                                       list controlled study. Psychother Psychosom. 2005; 74(4):218-24.\n\nBazelmans, E.; Vercoulen, J. H.; Swanink, C. M.; Fennis, J. F.; Galama, J. M.; van\n                                       Weel, C.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. Chronic Fatigue Syndrome and Primary\n                                       Fibromyalgia Syndrome as recognized by GPs. Fam Pract. 1999 Dec; 16(6):602-4.\n\nBazelmans, E.; Vercoulen, J. H.; Galama, J. M.; van Weel, C.; van der Meer, J. W.,\n                                       and Bleijenberg, G. [Prevalence of chronic fatigue syndrome and primary fibromyalgia\n                                       syndrome in The Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997 Aug 2; 141(31):1520-3.\n\nBlanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE, Buckley TC, Loos WR, Walsh J. 1998. Effects\n                                       of litigation settlement on posttraumatic stress symptoms in motor vehicle accident\n                                       victims. J Traum Stress 11: 337-54.\n\nChalder T, Hotopf M, Unwin C, Ismail K, David A, Wessely S. 2001. Prevalence of Gulf\n                                       war veterans who believe they have Gulf war Syndrome: questionnaire study. BMJ 323:\n                                       473\u2013476.\n\nCherry N, Creed F, Silman A, Dunn G, Baxter D, Smedley J, Taylor S, Macfarlane GJ.\n                                       2001. Health and exposures of United Kingdom Gulf was Veterans. Occup Environ Med;\n                                       58: 291\u2013298.\n\nDe Loos WS. 1999. Post-Deployment Syndromen \u2013 Research en Behandeling in het Centraal\n                                       Militair Hospitaal. Extern Advies uitgebracht aan de Medische Staf CMH.\n\nDe Loos WS. 2000. Somatic war syndromes: no man\u2019s land between the trenches? Eur J\n                                       Clin Invest 30: 566\u2013569.\n\nDe Vries, M.; Soetekouw, P. M.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. The role\n                                       of post-traumatic stress disorder symptoms in fatigued Cambodia veterans. Mil Med.\n                                       2002 Sep; 167(9):790-4.\n\nDe Vries M, Soetekouw PMMB, Van der Meer JWM, Bleijenberg G. 2000. Fatigue in Cambodia\n                                       veterans. Quart J Med 93: 283\u2013289.\n\nDe Vries M, Soetekouw PMMB, Van der Meer JWM, Bleijenberg G. 2001. Natural course\n                                       of symptoms in Cambodia veterans: a follow-up study. Psychol Med 31: 331\u2013333.\n\nEngel CC, Roy M, Kayanan D, Ursano R. 1998. Multidisciplinary Treatment of Persistent\n                                       Symptoms after Gulf War Service. Mil Med 163: 202\u2013208\n\nEngel, C. C. Jr; Ursano, R.; Magruder, C.; Tartaglione, R.; Jing, Z.; Labbate, L.\n                                       A., and Debakey, S. Psychological conditions diagnosed among veterans seeking Department\n                                       of Defense Care for Gulf War-related health concerns. J Occup Environ Med. 1999 May;\n                                       41(5):384-92.\n\nEngel, C. C. Jr; Adkins, J. A., and Cowan, D. N. Caring for medically unexplained\n                                       physical symptoms after toxic environmental exposures: effects of contested causation.\n                                       Environ Health Perspect. 2002 Aug; 110 Suppl 4:641-7.\n\nEngel, C. C.; Hyams, K. C., and Scott, K. Managing future Gulf War Syndromes: international\n                                       lessons and new models of care. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006 Apr 29; 361(1468):707-20.\n\nFrueh BC, Gold PB, Arellano MA de. 1997. Symptom overreporting in combat veterans\n                                       evaluated for PTSD: differentiation on the basis of compensation seeking status. J\n                                       Person Assess 68: 369\u2013384.\n\nFukuda K, Nisenbaum R, Stewart G, Thompson WW, Robin L, Washko RM, Noah DL, Barrett\n                                       DH, Randall b,\n\nFord, J. D.; Campbell, K. A.; Storzbach, D.; Binder, L. M.; Anger, W. K., and Rohlman,\n                                       D. S. Posttraumatic stress symptomatology is associated with unexplained illness attributed\n                                       to Persian Gulf War military service. Psychosom Med. 2001 Sep-2001 Oct 31; 63(5):842-9.\n\nFordyce, W. E. A behavioural perspective on chronic pain. Br J Clin Psychol. 1982\n                                       Nov; 21 (Pt 4):313-20.\n\nGronseth, G. S. Gulf war syndrome: a toxic exposure? A systematic review. Neurol Clin.\n                                       2005 May; 23(2):523-40.\n\nHerwaldt BL, Mawle AC, Reeves WC. 1998. Chronic multisymptom illness affecting Air\n                                       Force veterans of the Gulf War JAMA 280: 981-8.\n\nHiggins, E. M.; Ismail, K.; Kant, K.; Harman, K.; Mellerio, J.; Du Vivier, A. W.,\n                                       and Wessely, S. Skin disease in Gulf war veterans. QJM. 2002 Oct; 95(10):671-6.\n\nGray GC, Coate BD, Anderson CM, Kang HK, Berg SW, Wignall FS, Knoke JD, Barrett-Connor\n                                       E. 1996. The postwar hospitalization experience of U.S. veterans of the Persian Gulf\n                                       War. NEJM 335: 1505\u20131513.\n\nHaley RW, 1997. Is there a Gulf War syndrome? Searching for syndromes by factor analysis\n                                       of symptoms. JAMA; 277: 215-22.\n\nHuibers, M. J.; Beurskens, A. J.; Van Schayck, C. P.; Bazelmans, E.; Metsemakers,\n                                       J. F.; Knottnerus, J. A., and Bleijenberg, G. Efficacy of cognitive-behavioural therapy\n                                       by general practitioners for unexplained fatigue among employees: Randomised controlled\n                                       trial. Br J Psychiatry. 2004 Mar; 184:240-6.\n\nGezondheidsraad verzekeringsgeneeskundig protocol chronisch vermoeidheidssyndroom,\n                                       GR, Den Haag 2007\n\nGezondheidsraad 3B richtlijnen juli 2005\n\nHyams KC, Riddle J, Trump DH, Wallace MR. 2002. Protecting the Health of United States\n                                       Military Forces in Afghanistan: Applying Lessons Learned since the Gulf War. Clin\n                                       Infect Dis 34 (Suppl 5): S208-14.\n\nIsmail K, Everitt B, Blatchley N, Hull L, Unwin C, David A, Wessely S. 1999. Is there\n                                       a Gulf War syndrome? Lancet; 353: 179-82.\n\nJones, E. Historical approaches to post-combat disorders. Philos Trans R Soc Lond\n                                       B Biol Sci. 2006 Apr 29; 361(1468):533-42.\n\nJones, E.; Hodgins-Vermaas, R.; McCartney, H.; Everitt, B.; Beech, C.; Poynter, D.;\n                                       Palmer, I.; Hyams, K., and Wessely, S. Post-combat syndromes from the Boer war to\n                                       the Gulf war: a cluster analysis of their nature and attribution. BMJ. 2002 Feb 9;\n                                       324(7333):321-4.\n\nKang HK, Bullman TA. 1996. Mortality among U.S. veterans of the Persian Gulf War.\n                                       NEJM 335: 1498\u20131504.\n\nKroenke K. 1998. Symptoms in 18,495 Persian Gulf War veterans. Latency of onset and\n                                       lack of association with self-reported exposures. J Occup Environ Med; 40: 520-8.\n\nKelsall, H.; Sim, M.; McKenzie, D.; Forbes, A.; Leder, K.; Glass, D.; Ikin, J., and\n                                       McFarlane, A. Medically evaluated psychological and physical health of Australian\n                                       Gulf War veterans with chronic fatigue. J Psychosom Res. 2006 Jun; 60(6):575-84.\n\nLandelijk instituut sociale verzekeringen standaard onderzoeksmethoden Lisv, Amsterdam\n                                       2000.\n\nLincoln, A. E.; Helmer, D. A.; Schneiderman, A. I.; Li, M.; Copeland, H. L.; Prisco,\n                                       M. K.; Wallin, M. T.; Kang, H. K., and Natelson, B. H. The war-related illness and\n                                       injury study centers: a resource for deployment-related health concerns. Mil Med.\n                                       2006 Jul; 171(7):577-85.\n\nLiu, X.; Engel, C. C. Jr; Cowan, D., and McCarroll, J. E. Using general population\n                                       data to project idiopathic physical symptoms in the U.S. Army. Mil Med. 2002 Jul;\n                                       167(7):576-80.\n\nMaassen, H. Fysiek is altijd psychisch. Medisch Contact 61 (2006) 40:1568-70\n\nMayou R. 1995. Medico-legal aspects of road traffic accidents. J Psychosom Res 39:\n                                       789\u2013798.\n\nMayou R. 1996. Accident neurosis revisited. [Editorial]. Brit J Psychiatry 168: 399\u2013403.\n\nMedische Werkgroep project WIA Zorg. WIA en IP Protocol Ministerie van Defensie\n\nMendelson G. 1995. \u2018Compensation neurosis\u2019 revisited: outcome studies of the effects\n                                       of litigation. J Psychosom Res 39: 695\u2013706.\n\nMouthaan J, Libanon, 25 jaar later: Het laat ons nooit meer los. Veternaneinstituut,\n                                       Interne Publicatie, 2005\n\nMulder YM, Reijneveld SA. 1999. Gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Een onderzoek onder\n                                       militairen die uitgezonde zijn geweest naar Lukavac, Santici en Busovaca (Bosni\u00eb-Herzegovina)\n                                       in de periode 1994\u20131995. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid.\n\nNed .Inst.v. Onderzoek van de Gezondheidszorg. Klachten en aandoeningen in de bevolking\n                                       en in de huisartspraktijk. Nivel, Utrecht 2004\n\nNisenbaum R, Barrett DH, Reyes M, Reeves WC. 2000. Deployment stressors and a chronic\n                                       multisymptom illness among Gulf War veterans. J Nerv Ment Dis 188: 259\u2013266.\n\nPlan van Aanpak Zorg- en Onderzoekslijn Post Deployment Syndromen. 1999. Voorbereidingscommissie\n                                       PDS.\n\nReid S, Hotopf M, Hull L, Ismail K, Unwin C, Wessely S. 2001. Multiple chemical sensitivity\n                                       and chronic fatigue syndrome in British Gulf War veterans. Am J Epidem 153: 604\u2013609.\n\nRichards SCM, Scott DL. 2002. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel\n                                       group randomised controlled trial. BMJ 325: 185\u2013188.\n\nSoetekouw PMMB, de Vries M, van Bergen LFJM, Galama JMD, Keyser A, Bleijenberg G,\n                                       van der Meer JWM. 2000a. Somatic Hypotheses of War Syndromes. Eur J Clin Invest, 30:\n                                       630\u2013641.\n\nSoetekouw PMMB, de Vries, PMMM, Bleijenberg G, van der Meer JWM. 2000b. Het Post-Cambodja\n                                       Klachten Onderzoek Fase II. Universitair Medisch Centrum St. Radboud.\n\nSoetekouw, P. M.; de Vries, M.; van Bergen, L.; Galama, J. M.; Keyser, A.; Bleijenberg,\n                                       G., and van der Meer, J. W. Somatic hypotheses of war syndromes. Eur J Clin Invest.\n                                       2000 Jul; 30(7):630-41.\n\nSpiegel, D. and Vermetten, E. Post-traumatic stress disorder: medicine or politics\n                                       (not both). Lancet. 2007 Mar 24; 369(9566):992.\n\nStraus SE. 2002. Caring for patients with chronic fatigue syndrome. Conclusions in\n                                       CMO\u2019s report are shaped by anecdote not evidence. BMJ 324: 124\u2013125.\n\nStulemeijer, M.; de Jong, L. W.; Fiselier, T. J.; Hoogveld, S. W., and Bleijenberg,\n                                       G. Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: randomised\n                                       controlled trial. BMJ. 2005 Jan 1; 330(7481):14.\n\nTiesinga, Commissie. 2000. Rapportage Begeleidings Commissie Post Cambodja Klachten\n                                       Fase II, 12\u00a0december 2000.\n\nTiesenga III, Commissie. 1999. Rapportage Begeleidingscommissie Onderzoek Lukavacs\n                                       Klachten-Gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Op 24\u00a0februari 1999 uitgebracht aan de Bevelhebber\n                                       Land-Strijdkrachten.\n\nTijdelijk instituut sociale verzekeringen medisch arbeidsongeschiktheidscriterium\n                                       Tica, Amsterdam 1995\n\nTrump DH, Mazzuchi JF, Riddle J, Hyams KC, Balough B. 2002. Force health protection:\n                                       10 years of lessons learned by the Department of Defense. Mil Med 167: 179\u2013185.\n\nUitvoeringsorganisatie Werknemers Verzekeringen (UWV). Functionele Mogelijkhedenlijst\n                                       (FML), versie oktober 2004, UWV, Amsterdam\n\nUnck FAW. Intern Memorandum. CMH. 17 maart 1999\n\nUnexplained illness among Persian Gulf War veterans in an Air National Guard Unit:\n                                       preliminary report-August 1990\u2013March 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995 Jun 16;\n                                       44(23):443-7.\n\nVan der Gulden JW. Onverklaarde chronische klachten Bohn, Stafleu van Loghum, Houten,\n                                       2006\n\nVan der Mast R: Onverklaarde lichamelijke klachten: een omvangrijk probleem, maar\n                                       nog weinig zichtbaar in opleiding en richtlijnen. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde,\n                                       2006, 150, 686\u2013692\n\nVermetten E , de Loos W: Medisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten bij Veteranen; het\n                                       Post-Deploymentsyndroom, diagnose en zorg in ontwikkeling. Hulpverlening aan Nederlandse\n                                       veteranen; over preventie, signalering en nazorg, W Visser (red), ICODO/Veteraneninstituut,\n                                       2003, pp 51\u201372\n\nVermetten E: Posttraumatische Stress Stoornis. Belang van een zorgvuldige diagnose.\n                                       De rol van het aansprakelijkheidsrecht bij de verwerking van persoonlijk leed. Van\n                                       Maanen (red), Boom Juridische Uitgevers, Den Haag, 2003, pp 61\u201384\n\nVermetten E , de Loos W: Medisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten bij Veteranen; het\n                                       Post-Deploymentsyndroom, diagnose en zorg in ontwikkeling. Veteranenbundel, Veteraneninstituut,\n                                       2004, pp 51\u201363\n\nVermetten E, Meulman E, Francati V, de Kloet C, Unck F. Psychiatrische aandoeningen\n                                       bij UNIFIL veteranen op de Afdeling Militaire Psychiatrie; een retrospectief dossier\n                                       onderzoek over de periode 1992\u20132005, Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift,\n                                       2007\n\nVoelker MD; Saag KG; Schwartz DA; Chrischilles E, Clarke WR; Woolson RF, Doebbeling\n                                       BN. 2002. Health-related quality of life in Gulf War era military personnel. Am J\n                                       Epidem 155: 899\u2013907.\n\nWegman DH, Woods NF, Bailar JC. 1997. Invited commentary: How would we know a Gulf\n                                       war syndrome if we saw one? Am J Epid 1997; 146: 704\u2013711.\n\nWhiting P, Bagnall A-M, Sowden AJ, Cornell JE, MulrowCD, Ram\u00edrez G. 2001. Interventions\n                                       for the treatment and management of chronic fatigue syndrome \u2013 A systematic review.\n                                       JAMA 286: 1360\u20131368.\n\nIn 2002 is een pilot studie verricht bij militairen met lichamelijk onbegrepen chronische\n                                          klachten. Naar aanleiding van deze studie is de aanbeveling gedaan om binnen het CMH\n                                          een LOK-poli met een multidisciplinaire invalshoek in te richten met twee doelstellingen:\n\n1. het valideren van de aanname van oorzakelijkheid van de LOK-klachten; het is belangrijk\n                                                dat naar de klachten goede diagnostiek geschiedt en additioneel wetenschappelijk onderzoek\n                                                wordt verricht\n\n2. het bieden van een therapeutisch programma, analoog aan state-of-the-art hulpverlening\n                                                voor deze klachten;\n\nDeze LOK-poli zou analoog aan de pijnteams in academische centra, moeten bestaan uit\n                                          een multidisciplinair team.\n\nDe pilot studie werkte met een zorgprogramma. Dit programma was gericht op vermindering\n                                          dan wel opheffing van de klachten, en indien niet realiseerbaar, op acceptatie en\n                                          minder invaliderend leren omgaan met de klachten. Hoewel de opzet primair op hulpverlening\n                                          was gericht, boden de gebruikte meetinstrumenten tegelijkertijd een aanknopingspunt\n                                          voor nog te ontwikkelen wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Er werd tijdens\n                                          deze pilot een multidisciplinaire zorglijn/behandeling samengesteld met de afdelingen/diensten\n                                          psychiatrie, interne geneeskunde, neurologie en fysiotherapie. De behandeling bestond\n                                          uit 4 therapeutische onderdelen welke in deeltijdverband in een gesloten groep voor\n                                          de duur van 16 weken werden aangeboden aan een groep van 6\u20138 pati\u00ebnten per deeltijdgroep:\n\n1. een cognitieve, gedragstherapeutische interventie gericht op zelfwaardering, de eigen\n                                                gezondheidsbeleving en hoe hierin verandering te bereiken\n\n2. lichamelijke oefentherapie gericht op het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid,\n                                                interactie in sport en spel en het verkennen van de persoonlijke grenzen, onder meer\n                                                in relatie tot het eigen lichaam, met aerobe oefenvormen\n\n3. gezondheidseducatie in brede zin met onder meer aandacht voor de geschiedenis van\n                                                veteranenziekten, stress en diverse lichamelijke onbegrepen chronische klachten\n\n4. gevat in en omlijst door het principe van casemanagement als algemene ondersteuning\n                                                van de deelnemende pati\u00ebnten\n\nUitgangspunten\n\n1. Een generalist (huisarts of onderdeelsarts) doet de intakes in het CMH (loketfunctie,\n                                                \u20181e termijn poli\u2019).\n\n2. Er komt een standaardprotocol voor de intake van nieuwe LOK-pati\u00ebnten met anamnese,\n                                                lichamelijk onderzoek en een minimaal pakket aan laboratoriumtesten.\n\n3. Het is aan het oordeel van de generalist om bij twijfel aanvullend onderzoek aan te\n                                                vragen, in overleg met relevante specialisten.\n\n4. Psychiatrische en verzekeringstechnische exclusiecriteria worden zodanig geformaliseerd\n                                                en gespecificeerd dat de onderzoekspopulatie niet te heterogeen is. De omschrijving:\n                                                \u2018er mag geen medische verklaring zijn\u2019 is te vaag. Er mag geen duidelijk (somatisch)\n                                                pathofysiologisch substraat zijn (b.v. ontsteking). Er moet in ieder geval een vermoeden\n                                                bestaan op en relatie met de uitzending (klachten waren voordien niet aanwezig).\n\n5. Drugsgebruik: een totale exclusie is niet realistisch (te veel uitval). Er wordt nader\n                                                gespecificeerd welke middelen wel of niet toegelaten zijn. Het gebruik mag niet compulsief\n                                                zijn, het dagelijks leven ontwrichten, of ingrijpende effecten op de fysiologische\n                                                onderzoeksdomeinen hebben.\n\n6. Er wordt voldoende aandacht besteed aan communicatieontwikkeling tussen behandelaars\n                                                onderling. Er vindt een grondige voorbereiding plaats in teambesprekingen. Alle behandelaars\n                                                moeten dezelfde taal spreken en dezelfde strategie volgen naar de pati\u00ebnt.\n\n7. Het hele diagnose- en behandeltraject moet in het CMH plaatsvinden, en niet onder\n                                                het \u2018bordje\u2019 Militaire Psychiatrie. Een psychiater kan later wel bij het onderzoek\n                                                en de behandeling betrokken zijn, maar het psychiatrisch element moet niet domineren\n                                                omdat dit de werving van pati\u00ebnten bemoeilijkt.\n\n8. Pati\u00ebnten kunnen v\u00f3\u00f3r begin en na afloop van de behandeling eventueel worden gekoppeld\n                                                aan een specialist van het belangrijkste klachtendomein. Dit kan ook de primaire verwijzer\n                                                zijn. Deze mag niet bij het behandeltraject betrokken worden.\n\n9. Er wordt voor aanvang geformuleerd in welke omstandigheden de pati\u00ebnt tijdens de behandeling\n                                                uit onderzoek geexcludeerd wordt (b.v. full-blown PTSS).\n\n10. Fysiotherapie: pati\u00ebnten worden ook bij exclusie uit het onderzoek niet te snel uit\n                                                de behandelingsgroep gehaald, maar men laat ze het traject afmaken, eventueel met\n                                                aanvullende behandeling. Alleen als de problematiek zeer ernstig/disruptief is wordt\n                                                de pati\u00ebnt uit de groep verwijderd.\n\n11. Het toevoegen van additionele parameters, bijvoorbeeld experimentele maagdistensie\n                                                met lucht in het onderzoeksprotocol wordt overwogen als dit niet te belastend voor\n                                                de pati\u00ebnt wordt, eventueel alleen als follow-up voor een subgroep pati\u00ebnten met functionele\n                                                maagdarm klachten.\n\n12. Neem een oorzakelijke rol van uitzending wel op in het onderzoeksprotocol, maar benadruk\n                                                het niet naar de pati\u00ebnt toe (\u2018U heeft klachten; oorzaak is complex, we gaan proberen\n                                                het beter te begrijpen en er wat aan te doen\u2019).\n\n13. Het besef van een relatie met de uitzending kan bij de pati\u00ebnt wel steeds meer groeien\n                                                tijdens behandeling. Bedenk van tevoren hoe je daar mee omgaat.\n\n14. De benodigde ruimten voor behandeling en onderzoek worden opgenomen in de planning\n                                                en begroting. Dit wordt grondig voorbereid en bijtijds doorgegeven aan de staf van\n                                                het CMH.\n\n15. Bij follow-up (6 en 12 mnd) wordt expliciet gevraagd of er inmiddels een ziekte is\n                                                ontstaan die retrospectief een verklaring voor de lichamelijk onbegrepen chronische\n                                                klachten vormt.\n\nOrganisatie\n\nDe LOK-poli kent drie functionele pati\u00ebnt gebonden disciplines:\n\n\u2013 intaketeam, een groep onderzoekers, belast met planning en uitvoering en evaluatie\n                                                van diagnostische assessment\n\n\u2013 onderzoekers in het kader van wetenschappelijk onderzoek\n\n\u2013 behandelaars belast met uitvoer en evaluatie van het zorgaanbod\n\nAd a. Intaketeam\n\nDiagnostiek wordt verricht door een huisarts welke in overleg kan treden met een team\n                                          van medisch specialisten, waaronder, neuroloog, internist, psychiater, revalidatiearts,\n                                          cardioloog, KNO-arts, klinisch psycholoog met betrekking tot diagnostiek en noodzaak\n                                          voor aanvullende bepalingen/verrichtingen.\n\nAd b. Onderzoeksteam\n\nBij iedere pati\u00ebnt wordt in principe een onderzoeksprotocol afgenomen voor wetenschappelijk\n                                          onderzoek en worden ingangstesten met betrekking tot stress-reactiviteit verricht\n                                          volgens protocol. De co\u00f6rdinatie wordt verricht door een medisch-biologisch expert.\n\nAd c. Behandelteam\n\nNaast het diagnostische team is er een team behandelaars. Belangrijk is dat alle behandelaars\n                                          inhoudelijk op de hoogte zijn van de casus en op \u00e9\u00e9n lijn zitten met betrekking tot\n                                          doel en werkwijze. Mede ter bewaking hiervan zijn binnen het team op gezette tijden\n                                          voortgangsbesprekingen,. Afhankelijk van het pati\u00ebnten aanbod is dit eenmaal per week\n                                          als voltallig behandelteam en eenmaal per vier weken uitgebreid. Voor overdracht wordt\n                                          verzorgd bij afwezigheid en ziekte. Alle behandelaars faciliteren uitvoer van metingen\n                                          bij deelnemers, overeenkomstig het protocol.\n\nEindverantwoordelijkheid wordt gedragen door de projectco\u00f6rdinatie. Databeheer en\n                                          analyse gebeurt door de LOK-projectco\u00f6rdinator die in samenwerking met een onderzoeksassistent\n                                          en in overleg met de behandelaars het specifieke onderzoeksgedeelte begeleidt en uitvoert.\n\nLOK Zorgco\u00f6rdinatoren\n\nHuisarts\n\n\u2013 intake\n\n\u2013 intaketeam-partnergroepsgesprek\n\nNeuroloog\n\n\u2013 neurologische screening (op indicatie)\n\nRevalidatiearts\n\n\u2013 revalidatiegeneeskundige screening (op indicatie)\n\nCardioloog\n\n\u2013 cardiologische screening (op indicatie)\n\nLongarts\n\n\u2013 op indicatie\n\nKNO-arts\n\n\u2013 KNO-screening (op indicatie)\n\nGZ/klin-psycholoog\n\n\u2013 intaketeam\n\n\u2013 supervisie testassistent\n\n\u2013 cognitieve gedragstherapie\n\nFysiotherapeut\n\n\u2013 intaketeam\n\n\u2013 circuit/haptonomie/sport en spel\n\nCase-manager/SPV\n\n\u2013 intaketeam\n\n\u2013 dagopening en afsluiting\n\n\u2013 ondersteunende werkzaamheden\n\nLOK Onderzoeksco\u00f6rdinator\n\nDeze is belast met het contact met de behandelaars, databeheer en analyse. Er is een\n                                                         onderzoeksassistent belast is met de uitvoering van de assessments.\n\nIntake\n\nIn aanmerking komen pati\u00ebnten met chronische klachten welke geduid zijn als lichamelijk\n                                          onverklaarde lichamelijke klachten. Meer specifiek gelden de volgende toelatingscriteria\n                                          voor deelname aan dit zorgprogramma (sommige absoluut, andere relatief):\n\na. Zowel militairen in werkelijke dienst als postactieve militairen die veteraan zijn\n                                                komen in aanmerking, mits dus vaststaat dat zij uitgezonden zijn geweest.\n\nb. De uitzending waarin is deelgenomen heeft na 1978 plaatsgevonden.\n\nc. De gezondheidsklachten hebben als zodanig minimaal 6 maanden bestaan. Er is geen sprake\n                                                van een medische verklaring voor de klachten.\n\nd. De betrokkene heeft de oorzaak van zijn gezondheidsklachten aan een uitzending toegekend.\n\ne. Pati\u00ebnt wordt in staat geacht eigen verantwoordelijkheid te nemen om de betekenis\n                                                van zijn klachten te onderzoeken en wegen te vinden ter vermindering dan wel acceptatie\n                                                van zijn klachten.\n\nf. Pati\u00ebnt moet inzien en aanvaarden dat er geen instrumentele oplossing van buitenaf\n                                                is die hem tot dusverre steeds zou zijn onthouden.\n\nEen pati\u00ebnt wordt uitgesloten van deelname indien voldaan wordt aan een der criteria:\n\n\u2013 Er vindt nog onderzoek plaats naar een medische verklaring voor de klachten, dat wil\n                                                zeggen naar een aannemelijk pathofysiologisch substraat.\n\n\u2013 Er loopt een medische behandeling voor deze klachten.\n\n\u2013 Er loopt een verzekeringsprocedure in relatie tot de onderhavige klachten zodat die\n                                                voortgang van de behandeling kunnen be\u00efnvloeden.\n\n\u2013 Aanwezigheid van psychiatrische problematiek zoals depressie, psychosen/wanen, verslaving,\n                                                obsessief-compulsieve stoornissen en angststoornissen die beter op een andere manier\n                                                kunnen worden behandeld.\n\n\u2013 Aanwezigheid van chronische invaliderende ziekten die het kunnen doorlopen van het\n                                                behandelprogramma in de weg staan.\n\n\u2013 Aanwezigheid van een dusdanig ontregeld (ziekte-onderhoudend) thuissysteem dat van\n                                                behandeling geen (blijvend) effect verwacht kan worden. een gesprek met het thuissysteem\n                                                (partner, ouder ed.) zal dan ook onderdeel zijn van de intakeprocedure.\n\n\u2013 Op beoordeling aanwezigheid van: persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen.\n\n\u2013 Pati\u00ebnt weet vooraf dat hij in verband met zijn arbeidsomstandigheden niet aan de\n                                                behandelvoorwaarden kan voldoen.\n\nTwee fasen intake:\n\n1. In de eerste fase wordt de pati\u00ebnt gezien op de LOK-poli door de LOK-huisarts en eventueel\n                                                op diens verzoek, na overleg op dossierniveau, door een andere medische specialist\n                                                (eenmalig) voor aanvullend onderzoek. Hierbij wordt de indicatie gesteld en getoetst\n                                                op de inclusie en exclusiecriteria. Tijdens de intakefase zal anamnestisch informatie\n                                                verzameld worden. Tevens zal tijdens de intake in kaart worden gebracht welke medische\n                                                consumptie door betrokkene is genoten, zowel voor, tijdens als na uitzending. Beschikbare\n                                                medische gegevens opgevraagd. Bij de pati\u00ebnt zal er een zekere bereidheid gesignaleerd\n                                                moeten worden om op een constructieve wijze mee te denken over de plaats die de klacht\n                                                in het leven van betrokkene tot dat moment heeft, maar ook zou kunnen gaan krijgen.\n                                                Daarbij zal het accent liggen op belevingssfeer, copingsmechanismen, lichaamsbeleving,\n                                                egosterkte en vermogen tot zelfreflectie. Tevens zal er een beeld moeten ontstaan\n                                                over de betekenis hiervan in de gezinssituatie. De partner zal worden uitgenodigd\n                                                te participeren bij de intake en op diverse momenten tijdens de behandeling.\n\n2. Bij een positief oordeel in de LOK intake/pati\u00ebntenbespreking wordt de pati\u00ebnt uitgenodigd\n                                                op een separate dag deel te nemen aan een intakefase waarin hij of zij gezien wordt\n                                                voor een gesprek met de behandelaren van het programma, de klinisch psycholoog, de\n                                                fysiotherapeuten, en casemanagers. Tevens vindt aanvullend testonderzoek (\u2018nulmeting\u2019)\n                                                plaats in kader van wetenschappelijk onderzoek. De casemanager geeft tevens een rondleiding\n                                                op de diverse locaties.\n\nEen negatief advies in de eerste fase is bindend. Negatief advies in de tweede fase\n                                          zal besproken worden met de centrale intakers. Na het positief doorlopen van de testdag\n                                          kan de behandeling starten.\n\nBehandeling\n\nDe behandelinterventie moet worden gepresenteerd in een halfopen groep, in wekelijkse\n                                          deeltijdbehandeling, voor een periode van 6 maanden (24 sessies). Het behandelprogramma\n                                          wordt gevormd in een poliklinische multidisciplinaire groepsgewijze setting en bevat\n                                          de onderdelen:\n\n1. cognitieve gedragstherapie\n\n2. fysiotherapie en haptotherapie\n\n3. casemanagement en\n\n4. psycho \u2013 educatieve seminars\n\nAls afsluiting vindt er een slotbespreking plaats per deelnemer met de partner en\n                                          de behandelaars. Analoog aan het Amerikaanse model worden in een \u2018graduation ceremony\u2019\n                                          certificaten uitgereikt als bewijs van deelname. Tevens dient dit als betekenisvol\n                                          ceremonieel en wordt er een afspraak gemaakt voor nametingen om de behandeleffecten\n                                          te meten. Effectmetingen direct bij afsluiting en na zes maanden maken onderdeel uit\n                                          van de follow-up.\n\nInterdisciplinaire samenwerking\n\nVeel belang wordt gehecht aan de communicatie-ontwikkeling tussen de deelnemende disciplines.\n                                          Men moet elkaars taal verstaan en de ge\u00efntegreerde methode van aanpak verder ontwikkelen.\n                                          Dit impliceert tijdsinvestering en werkbesprekingen zoals pati\u00ebntenoverleg, tussen\n                                          de behandelelementen door, algemeen tijdens de loop van een programma en bij de intake\n                                          en afsluiting.\n\nWetenschappelijk onderzoek\n\nMet betrekking tot het LOK project is het van belang om het gekozen behandelmodel\n                                          wetenschappelijk te valideren. Zonder dat de behandeling van de pati\u00ebnt in gevaar\n                                          komt, wordt voorafgaand aan participatie in de zorg een deelnemer uitgenodigd te participeren\n                                          in een assessment. Van belang is daarbij zelfrapportage lijsten af te nemen als wel\n                                          testen in te zetten die verschillende functionele domeinen onderzoeken. Met nadruk\n                                          wordt erop gewezen dat in het onderzoeksdeel moet worden gekozen voor functionele\n                                          testen. Immers vaak is de variabiliteit in de basale waarden tussen pati\u00ebnten veel\n                                          groter dan die in de relatieve responsiviteit in functiegerichte/provocatieve testen.\n                                          In een behandelstudie kan zodoende een verandering op een functionele test informatie\n                                          geven zonder dat de basale functie verandert. Daarnaast kan met deze testen mogelijk\n                                          meer inzicht worden verkregen in de fysiologische mechanismen die aan de klachten\n                                          ten grondslag liggen. De keuze voor de verschillende meetdomeinen en parameters is\n                                          deels gebaseerd op probleem \u2013 specifieke parameters en deels op onderzoek bij pati\u00ebnten\n                                          met PTSS. Overigens worden lichamelijk onbegrepen chronische klachten ook vaak waargenomen\n                                          bij veteranen die niet aan alle psychiatrische criteria voor PTSS voldoen (de Loos,\n                                          2000). De oorzakelijke relatie tussen veel fysiologische afwijkingen in PTSS pati\u00ebnten\n                                          en de ervaren stressbelasting in inmiddels ook bevestigd in diermodellen (Stam et\n                                          al., 2000). Naast enkele basale veranderingen wordt hierin een beeld van gegeneraliseerde\n                                          hyperresponsiviteit van fysiologische systemen gezien dat mogelijk kan bijdragen aan\n                                          lichamelijke klachten. Hierbij speelt echter niet alleen de externe (stress)belasting,\n                                          maar ook individuele kwetsbaarheid een rol (b.v. ten gevolge van karaktereigenschappen\n                                          of ervaringen eerder in het leven). Parameters van functiegericht onderzoek zijn:\n                                          algemene fysieke gezondheid, algemene anamnese en medische voorgeschiedenis inclusief\n                                          persoonlijkheid en temperament, neuroendocriene, cardiovasculaire, gastrointestinale\n                                          en immuun-functies, naast een test op pijngevoeligheid.\n\nWetenschappelijk onderzoek zal in de toekomst het inzicht moeten vergroten in de aard\n                                          van de gehanteerde diagnostische categorie. Vanuit wetenschappelijke economie dient\n                                          men zo weinig mogelijk aannamen te introduceren en zoveel mogelijk te zoeken naar\n                                          aanknopingspunten bij bestaande, aan toetsing onderworpen theorie\u00ebn. De homogeniteit\n                                          van de onderhavige symptomencomplexen is het eerste punt van aandacht. Niet zelden\n                                          bleek een post-deployment syndroom zich gaandeweg te ontwikkelen tot een herkenbare\n                                          posttraumatische stress-stoornis of een andere psychiatrisch diagnostische classificatie.\n                                          Voorts dient men te zoeken naar gemeenschappelijke elementen zoals problemen in de\n                                          impulsregulatie en psychofysiologische overprikkelbaarheid {de Loos 1997 #82670}.\n                                          Zulke eigenschappen kunnen verworven zijn maar ook al in de vroege jeugd ontstaan\n                                          of zelfs aangeboren zijn en door de dienstervaringen versterkt. Zulke inzichten zullen\n                                          op hun beurt de therapeutische mogelijkheden preciseren en hopelijk vergroten. Een\n                                          en ander betekent dat koppeling aan wetenschappelijk onderzoek, zoals reeds aanbevolen\n                                          door de Commissie Tiesenga III in 1999, een conditio sine qua non is.\n\nHet CMH kan op deze wijze bij de behandeling van LOK pati\u00ebnten een belangrijke rol\n                                          spelen. Het probleem doet zich immers voor bij militairen in werkelijke dienst die\n                                          zijn aangewezen op het CMH, de zorginstelling voor militairen. LOK kan echter ook\n                                          optreden na een latentietijd bij militairen die Defensie inmiddels hebben verlaten\n                                          (een relatie met de uitzending kan worden aangenomen als binnen maximaal twee jaar\n                                          na uitzending de medische hulpvraag is gesteld). Het is belangrijk dat het zorgprogramma\n                                          zich ook uitstrekt over deze categorie post-actieve militairen.\n\nMUPS/LOK bij militairen na uitzending\n\nEr is sprake van MUPS (Medical Unexplained Physical Symptoms) bij militairen/LOK (lichamelijk\n                                          onverklaarde chronische klachten) bij militairen na uitzendingen/wanneer voor dergelijke\n                                          klachten een somatische n\u00f3ch psychiatrische afdoende verklaring is gevonden, deze\n                                          klachten gedurende ten minste zes maanden het normale dagelijkse functioneren aanzienlijk\n                                          hebben belemmerd en die niet zijn te vangen in een specifiek syndroom met een vast\n                                          patroon of circumscript beeld. De pati\u00ebnt attribueert ontstaan of verergering van\n                                          de klachten aan de uitzending, wat niet inhoudt dat er een oorzakelijk verband bestaat.\n\nKenmerkend is een niet limitatief complex van:\n\n\u2013 abnormale vermoeidheid\n\n\u2013 rug-, hoofd en/of nekpijn\n\n\u2013 verminderde concentratie en/of geheugen\n\n\u2013 duizeligheid\n\n\u2013 spier- en/of gewrichtspijn\n\n\u2013 buikklachten\n\n\u2013 overgevoeligheid voor licht of geluid\n\n\u2013 perceptie van allergie\n\n\u2013 slaapklachten\n\nSluit uit\n\no specifieke gelokaliseerde onverklaarde klachten (bv. lumbago)\n\no als (ander) syndroom benoemde onverklaarde chronische klachten (bv. CVS)\n\no geen aanzienlijke belemmeringen > 6 maanden\n\no niet door de LOK-poli CMH uitbehandelde klachten\n\nVerzekeringsgeneeskundige onderzoek\n\nHet onderzoek gaat ervan uit dat lichamelijk onverklaarde klachten multifactorieel\n                                          zijn, waarbij precipiterende factoren, onderhoudende factoren en herstel belemmerende\n                                          factoren een rol spelen. Het is de taak van de verzekeringsarts zich hier een goed\n                                          beeld van te vormen. Daarom heeft het onderzoek een breed karakter en is gericht op\n                                          zowel de medische, psychologische als sociale omstandigheden. Elementen van onderzoek\n                                          zijn:\n\n\u2013 analyse aanwezig gegevens\n\n\u2013 beoordelingsgesprek face-to-face\n\n\u2013 geclaimde belemmeringen\n\n\u2013 biografie en voorgeschiedenis\n\n\u2013 opvatting causaliteit\n\n\u2013 medische, psychische en sociale situatie\n\n\u2013 observatie en onderzoek\n\n\u2013 verificatie: minimaal aan de bevindingen en conclusies van de LOK-poli\n\nAlgemene beoordeling\n\no probleemstelling en claim\n\no probleemanalyse medisch, psychisch en sociaal\n\no aanzienlijk disfunctioneren > 6 maanden\n\no plausibiliteit en consistentie\n\no herstelgedrag\n\no precipiterende, onderhoudende en herstelbelemmerende factoren\n\no bespreking opvattingen van derden\n\no autonomie en lijdensdruk\n\nBeoordeling causaliteit\n\no premorbide klachten\n\no ontstaan en noodzaak behandeling binnen twee jaar na uitzending\n\no mate van causaliteit bij comorbiditeit\n\no checklist causaliteit WIA-IP protocol\n\nBeoordeling invaliditeit\n\no professionele weging perceptie\n\no Rapport \u2018schade in schalen de psyche in beeld\u2019 rubriek ADL + vier subrubrieken\n\no Rapport \u2018schade in schalen de psyche in beeld\u2019 rubriek concentratie/doorzettingsvermogen\n                                                + twee subrubrieken\n\no Indeling ernst van de beperkingen in vijf graderingen\n\nBeoordeling beperkingen\n\no geclaimde belemmeringen\n\no professionele beoordeling\n\no mogelijkheden, tenzij\n\no beperkingen conform FML\n\nRapportage\n\n\u2013 vraagstelling\n\n\u2013 voorgeschiedenis\n\n\u2013 anamnestische gegevens\n\n\u2013 relevante bevindingen\n\n\u2013 argumentatie\n\n\u2013 conclusie\n\nDeze lijst is bedoeld voor het vastleggen van beperkingen bij MUPS/LOK bij militairen\n                                          na uitzendingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst dient alleen\n                                          te worden gebruikt door een terzake deskundige arts. Het invullen van de scoringslijst\n                                          is telkens het resultaat van een daaraan voorafgaande, in een rapportage vastgelegde\n                                          beoordeling, waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.\n\nDe activiteiten en de hierbij behorende functionele mogelijkheden/beperkingen zijn\n                                          ingedeeld op subrubriek niveau. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in zes\n                                          klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot 5 (extreem beperkt). De ernst van de beperking\n                                          is per klasse nader gedefinieerd. De beoordeling en het gebruik van de lijst dienen\n                                          geprotocolleerd te gebeuren. De beperkingen worden per subrubriek weergegeven in een\n                                          klasse lopend van 0 tot en met 5. Vervolgens wordt per rubriek de subscore bepaald\n                                          door de scores van de tot die rubriek behorende subrubrieken bij elkaar op te tellen\n                                          en de som te delen door het desbetreffende aantal subrubrieken. Daarna worden de subscores\n                                          van de 2 rubrieken bij elkaar opgeteld en gedeeld door 2. Dit quoti\u00ebnt, zijnde een\n                                          getal tussen de 0\u20135, geeft de gemiddelde rubriekscore aan. De waarden 0\u20135 vertegenwoordigen\n                                          een percentage tussen de 0\u2013100%. De vertaalslag van rubriekscore naar invaliditeitspercentage\n                                          geschiedt vervolgens lineair en wordt weergegeven in stappen van 5%. Zo komt een gemiddelde\n                                          rubriekscore van 2,4 uit op een percentage van 48%, zijnde een schatting tussen 45\u201350%.\n                                          Zie voor een schematische weergave van de beperkingenscore tabel 3\n\nVoor de subrubrieken geldt naast de specifieke defini\u00ebring tevens het volgende:\n\n\u2013 Beperkingen mogen alleen worden geduid als een causaal verband aanwezig is tussen\n                                                de aandoening en de uitzending.\n\n\u2013 Beperkingen mogen alleen worden gescoord als deze verklaard kunnen worden vanuit de\n                                                MUPS/LOK problematiek.\n\n\u2013 Beperkingen mogen alleen worden gescoord na doelmatige therapie (LOK poli) en adequate\n                                                inzet. Onderscheid dient te worden gemaakt tussen motivatiegebrek/feitelijk vertoond\n                                                gedrag en werkelijke beperkingen.\n\n\u2013 Beperkingen dienen concretiseerbaar en consistent te zijn.\n\n\u2013 Alle klassen: het gaat om verlies aan functioneren. Beperkingen mogen alleen worden\n                                                gescoord indien de mogelijkheid eerder wel aanwezig is geweest.\n\n\u2013 Leeftijd en de hiermee gepaard gaande vermindering van het functioneren dienen als\n                                                matigende factor te worden meegewogen.\n\n\u2013 Klasse 3: voor de onderzoeker en de directe persoonlijke omgeving zijn een afwijkend\n                                                gedrag van betrokkene duidelijk merkbaar/waarneembaar. Vanaf klasse 3 zijn reguliere\n                                                beroepsactiviteiten onaannemelijk. \u2018Bij het verrichten van reguliere beroepsactiviteiten\n                                                (zonder regelmatig uitval) dienen wel heel bijzondere evidenties en argumenten aanwezig\n                                                te zijn om in dat geval beperkingen aan te kunnen nemen in de ADL/BDL\u2019.\n\n\u2013 Klasse 4: voor iedereen zijn duidelijk continu symptomen bij betrokkene waarneembaar.\n                                                Tevens continu behoefte aan zorg en medicatie. Verrichten reguliere beroepsactiviteiten\n                                                onaannemelijk.\n\n\u2013 Klasse 5: onmiskenbaar voor iedereen waarneembare uitingen van zeer ernstig, volledig\n                                                afhankelijk toestandsbeeld. Langdurige periodes van hospitalisatie.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nIn staat tot zelfstandig eten, wassen, gebruik maken van toilet, kleden en toilet\n                                                         maken.\n\nKlasse 1\n\nMorst soms, echter niet elke dag, met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende\n                                                         en/of trekt kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit en kan dit zelf\n                                                         corrigeren. Behoeft geen hulp.\n\nKlasse 2\n\nMorst vrijwel dagelijks met het eten en/of wast zich niet of onvoldoende en/of trekt\n                                                         kledingstukken niet of verkeerd aan etc. Onderkent dit maar kan dit niet steeds zelf\n                                                         corrigeren. Behoeft bij sommige activiteiten wat ondersteuning. Heeft niet gestructureerd\n                                                         voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Wel paar maal per week begeleiding\n                                                         gewenst. Kan verder zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor sommige van bovengenoemde activiteiten dagelijks hulp nodig. Kan dankzij\n                                                         deze hulp nog zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor vrijwel alle bovengenoemde activiteiten afhankelijk van hulp. Kan slechts\n                                                         enkele uren achter elkaar zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nVolledig 24 uur per dag afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nZelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen naar (on)bekende bestemmingen onder\n                                                         wisselende omstandigheden en in wisselende tijdsduur, plannen en vinden route, vervoersbewijs\n                                                         verzorgen en kunnen overstappen.\n\nZelfstandig met auto of fiets deelnemen aan het verkeer in de omgeving van betrokkene.\n\nKlasse 1\n\nHeeft soms (niet elke dag) moeite met het vinden van de juiste routes. Mist door persoonlijk\n                                                         verminderd functioneren soms aansluitingen openbaar vervoer. Onderkent dit en kan\n                                                         dit zelf corrigeren. Komt zelfstandig op de bestemming aan. Behoeft geen hulp.\n\nKlasse 2\n\nHeeft soms moeite met het vinden van de juiste routes. Vermijdt druk (stads)verkeer.\n                                                         Vermijdt verblijf langer dan gemiddeld \u00e9\u00e9n uur in openbaar vervoer. Mist soms, niet\n                                                         elke dag, aansluitingen in het openbaar vervoer. Komt wel zelfstandig op bestemming\n                                                         aan. Mijdt onbekende bestemmingen. Wijkt met auto en/of fiets zo weinig mogelijk af\n                                                         van de vaste routes, maar kan dit wel.\n\nKlasse 3\n\nMobiliteit is beperkt tot vaste, bekende routes. Niet in staat in druk(stads) verkeer\n                                                         zichzelf te vervoeren. Niet in staat tot verblijf in openbaar vervoer langer dan gemiddeld\n                                                         \u00e9\u00e9n uur. Moet in openbaar vervoer om hulp vragen bij het overstappen. Niet in staat\n                                                         tot vervoer per auto/fiets naar onbekende bestemmingen of naar locaties waar betrokkene\n                                                         maar enkele malen per jaar kwam. Beroepsmatig gebruik van eigen vervoer, inclusief\n                                                         woon-werkverkeer niet mogelijk.\n\nKlasse 4\n\nZelfstandig vervoer per fiets en auto niet meer mogelijk. Openbaar vervoer alleen\n                                                         mogelijk op vaste rustige stukken zonder overstappen. Anders begeleiding nodig.\n\nKlasse 5\n\nVolstrekt onmogelijk zelfstandig met openbaar vervoer te reizen. Niet in staat tot\n                                                         vervoer met auto of fiets.\n\n1Zie opmerkingen vooraf.\n\nTevens: hoe is betrokkene op het spreekuur gekomen?\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nBinnen ongeveer 1 uur inslapen, gemiddeld 5 maal per week. Minimaal 5 maal per week,\n                                                         zonder slaapmedicatie, minstens 6 uur doorslapen en uitgerust ontwaken.\n\nKlasse 1\n\nPaar maal per week later inslapen en/of korter doorslapen. Minder dan een maal per\n                                                         week nachtmerrie(s), zich uitend in doorslaapstoornissen.\n\nKlasse 2\n\n3 dagen of vaker per week later inslapen en/of korter doorslapen en/of soms, echter\n                                                         niet elke dag nachtmerrie(s), zich uitend in doorslaapstoornissen.\n\nKlasse 3\n\nMin of meer permanent slaapmedicatie en gemiddeld 3 dagen of vaker per week later\n                                                         inslapen en/of korter doorslapen en/of bijna dagelijks nachtmerrie(s) zich uitend\n                                                         in doorslaapstoornissen. Tevens tegelijkertijd niet fit opstaan.\n\nKlasse 4\n\nGebruik slaapmedicatie en meeste nachten later inslapen en/of korter doorslapen en/of\n                                                         elke nacht nachtmerries zich uitend in doorslaapstoornissen. Tevens tegelijkertijd\n                                                         niet fit opstaan en soms, niet elke dag, op ongelegen momenten in slaap vallen.\n\nKlasse 5\n\nVolledig verstoord slaappatroon, dagelijks overdag op ongelegen momenten in slaap\n                                                         vallen.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet hebben van seksuele gedachten/voorstellingen en het hierbij optreden van erecties\n                                                         of bijpassende fysiologische reacties. Seksueel getinte handelingen waaronder aanraken,\n                                                         strelen, kussen van/door anderen, zelf uitvoeren of ondergaan. Het kunnen bereiken\n                                                         van een seksueel hoogtepunt.\n\nKlasse 1\n\nNormale lustbeleving. Masturbatie normaal. Komt incidenteel, ongeveer 1maal per 3\n                                                         maanden tot seksuele handelingen met een partner.\n\nKlasse 2\n\nWel lustbeleving, incidenteel masturbatie en/of paar maal per jaar seksuele handelingen\n                                                         met een partner.\n\nKlasse 3\n\nWel lustbeleving, geen/sporadisch masturbatie, geen seksuele handelingen met een partner.\n\nKlasse 4\n\nGeen lustbeleving, geen masturbatie, geen seksuele handelingen met een partner.\n\nKlasse 5\n\nVerdraagt nauwelijks enige aanraking.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nTevens: het gaat om verlies aan functioneren. Indien nooit/niet seksueel actief (geweest)\n                                          dan ook niet scoren. Tevens rekening houden met activiteiten niveau per leeftijdsgroep.\n                                          Gegevens nauwelijks objectiveerbaar. Alleen scoren indien duidelijk uit eerdere verslaglegging\n                                          blijkt dat voor dit probleem specifieke behandeling/hulp is gezocht bij een professioneel\n                                          deskundige.\n\nRubriek 1 subscore: (subrubriek 1 \u2026 + subrubriek 2 \u2026 + subrubriek 3 \u2026 + subrubriek\n                                             4 \u2026) : 4 = \u2026\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet vermogen om concentratie en aandacht lang genoeg vol te houden en te verdelen\n                                                         om, met inzicht in eigen handelen, zelfstandig complexe taken in het algemeen dagelijks\n                                                         leven, in de daarvoor gestelde termijn doelmatig te voltooien. Schat eigen mogelijkheden\n                                                         redelijk in. Handelt doelmatig: start op tijd, in juiste volgorde, controleert zichzelf\n                                                         en eindigt als doel bereikt is, of niet bereikt kan worden. In staat om eigen rekening\n                                                         en betalingsverkeer te beheren. Regelt op tijd, in een normale tijdspanne en gestructureerd,\n                                                         op een logische wijze, taken in en rond het huis en de leefgemeenschap, waaronder\n                                                         vakantieplanning, periodiek onderhoud, voorraadplanning, gezinsactiviteiten, veranderingen,\n                                                         etc. In staat op gestructureerde logische wijze in het vereiste tempo cursussen/opleidingen/werkopdrachten\n                                                         uit te voeren en succesvol af te ronden. Kent zijn grenzen.\n\nKlasse 1\n\nHeeft soms moeite met het doelmatig, gestructureerd verrichten van bovenstaande activiteiten.\n                                                         Kan chaotisch bezig zijn waardoor enkele malen per maand taken kunnen worden vergeten\n                                                         of niet op tijd/niet adequaat worden voltooid. Onderkent dit probleem en kan het zelf\n                                                         corrigeren/compenseren.\n\nKlasse 2\n\nHeeft moeite met het doelmatig, gestructureerd verrichten van bovenstaande activiteiten.\n                                                         Kan chaotisch bezig zijn waardoor wekelijks taken kunnen worden vergeten of niet op\n                                                         tijd/niet adequaat worden voltooid. Onderkent dit probleem maar kan dit niet steeds\n                                                         zelf compenseren. Behoeft bij sommige activiteiten ondersteuning/begeleiding. Heeft\n                                                         niet gestructureerd voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Kan verder zelfstandig\n                                                         functioneren.\n\nKlasse 3\n\nPakt complexe taken vaak, bijna dagelijks, onlogisch, chaotisch en in een inadequaat\n                                                         tempo aan. Deze taken worden bijna dagelijks vergeten of worden niet op tijd/niet\n                                                         adequaat voltooid. Kan slechts enkelvoudige en eenvoudige taken zelfstandig uitvoeren.\n                                                         Is voor complexe taken aangewezen op hulp van anderen. Kan dankzij deze hulp nog wel\n                                                         zelfstandig functioneren.\n\nKlasse 4\n\nIs voor zowel de complexe als ook de meer eenvoudige taken afhankelijk van hulp/ondersteuning.\n                                                         Kan het grootste deel van de dag niet zonder hulp.\n\nKlasse 5\n\nHet doelmatig, zelfstandig, tijdig, gestructureerd verrichten van taken is volstrekt\n                                                         onmogelijk. Volledig afhankelijk van hulp.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nHet gaat hierbij met name over doelmatig, zelfstandig met inzicht in eigen kunnen\n                                          plannen, structureren en uitvoeren van samengestelde taken en opdrachten.\n\nScore\n\nKlasse 0 (Definitie)\n\nHet vermogen om de dagelijkse (huishoudelijke) taken als het verzorgen van de maaltijden,\n                                                         het doen van boodschappen, het opruimen en schoonhouden van de woning/tuin/auto/schuur\n                                                         (woonomgeving), het verrichten van kleine reparaties en klein onderhoud etc. op een\n                                                         zelfstandige doelmatige manier, in de juiste volgorde in een gebruikelijk tempo te\n                                                         verrichten.\n\nMinstens \u00bd uur concentratie mogelijk op boek, documentaire, krant etc. Kan minstens\n                                                         \u00bd uur aandacht verdelen over meerdere informatiebronnen. Herinnert zich meestal tijdig\n                                                         relevante zaken.\n\nKlasse 1\n\nAlleen met gebruikmaking van hulpmiddelen als taaklijsten en boodschappenlijsten etc.\n                                                         in staat bovengenoemde taken uit te voeren. Moeite om taken te overzien zich uitend\n                                                         in verminderde planning over een periode van een of meer dagen en het verrichten van\n                                                         taken na elkaar in plaats van tegelijkertijd. Onderkent dit probleem en kan het zelf\n                                                         corrigeren/compenseren. Volledig zelfstandig.\n\nKlasse 2\n\nOndanks gebruikmaking bovenstaande hulpmiddelen, wekelijks problemen om bovengenoemde\n                                                         taken adequaat te verrichten: vergeet taken, voert ze slordig uit. Boodschappen worden\n                                                         soms te laat of niet gedaan. Verzorging maaltijden geeft in het algemeen geen problemen.\n                                                         Huishoudelijke taken lukken wel aangaande de dagelijkse routine bezigheden. Noodzakelijke\n                                                         wekelijkse opruim en schoonmaak werkzaamheden of weinig voorkomende taken worden uitgesteld\n                                                         of niet verricht zonder aansporing van derden. Inzicht en structuur om dit aan te\n                                                         pakken ontbreekt. Hierdoor woon en leefomgeving regelmatig rommelig/niet opgeruimd\n                                                         en niet schoon. Concentreren op \u00e9\u00e9n onderwerp lukt \u00b1 \u00bd uur. Onderkent dit probleem\n                                                         maar kan dit niet steeds zelf compenseren. Behoeft bij sommige activiteiten ondersteuning/begeleiding.\n                                                         Heeft niet gestructureerd voortdurend bij bepaalde activiteiten hulp nodig. Kan verder\n                                                         zelfstandig functioneren. Nog wel zelfstandig.\n\nKlasse 3\n\nHeeft voor bovengenoemde taken dagelijks begeleiding en aansporing nodig. Kan niet\n                                                         zonder een paar uur dagelijkse hulp zelfstandig leven. Eenvoudige warme maaltijden\n                                                         bereiden of opwarmen is mogelijk. Woonomgeving dreigt zonder begeleiding te vervuilen\n                                                         en maakt een rommelige indruk door gebrek aan overzicht en problemen met opruimen.\n\nKan zich \u00b1 \u00bc uur concentreren op \u00e9\u00e9n informatiebron.\n\nKlasse 4\n\nNiet in staat de eigen woonomgeving te verzorgen of eigen (warme)maaltijden te bereiden.\n                                                         Woonomgeving vervuilt en toont chaos. Kan alleen nog wat simpele huishoudelijke werkzaamheden\n                                                         onder aansporing zelfstandig verrichten. Aangewezen op hulp een groot aantal uren\n                                                         per dag.\n\nKan zich niet langer dan 5 minuten concentreren op \u00e9\u00e9n informatiebron. Kan alleen\n                                                         korte berichten reproduceren.\n\nKlasse 5\n\nNiet in staat om ook maar \u00e9\u00e9n van bovengenoemde taken zelfstandig te verrichten. 24\n                                                         uur per dag hulp nodig. Niet in staat iets uit de media te reproduceren.\n\n1 Zie opmerkingen vooraf.\n\nHierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke handelingen in en\n                                          rond de woning.\n\nRubriek 2 subscore: (subrubriek 5 + subrubriek 6) : 2 = \u2026\n\n(gemiddelde) Rubriekscore:\n\n(rubriek subscore 1 + subscore 2) : 2 = \u2026\n\nMinisterie van Defensie BS / HDP /DPB\n\nNovember 2010\n\nDeze richtlijn is bedoeld als een aanvulling op de verzekeringsgeneeskundige protocollen\n                                    voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit, welke\n                                    Defensie in 2008 heeft ingevoerd. Dit betreft het WIA/IP Protocol, het PTSS Protocol\n                                    en het MUPS/LOK Protocol.\n\nIn deze protocollen wordt het begrip \u2018medische eindsituatie\u2019 niet anders omschreven\n                                    dan het aanwezig zijn van een \u2018medisch stabiele situatie\u2019.\n\nIn de uitvoeringspraktijk is gebleken, dat het begrip \u2018medisch stabiele situatie\u2019\n                                    niet voldoende duidelijk is en teveel interpretatie ruimte biedt. Om die reden is\n                                    onderstaande richtlijn \u2018medische eindtoestand\u2019 / \u2018duurzame functionele invaliditeit\u2019\n                                    ontwikkeld. De richtlijn is afgestemd met de uitvoerders. De richtlijn beoogt een\n                                    betere procedurele aansturing van de invaliditeitsbeoordelingen. Tevens beoogt de\n                                    richtlijn het aantal herbeoordelingen en in het bijzonder ook de lange tijdspanne\n                                    voordat een eindtoestand wordt aangenomen, terug te dringen. In het bijzonder geldt\n                                    dit voor de herbeoordelingen bij psychisch letsel, waaraan de richtlijn zeer specifiek\n                                    aandacht besteed.\n\nVele herbeoordelingen c.q. het langdurig uitstellen van de medische eindtoestand kan\n                                    ziekte onderhoudend werken en leidt tot onrust bij betrokkene. De richtlijn beoogt\n                                    het tegenovergestelde te bereiken. De richtlijn geeft de desbetreffende militair eerder\n                                    rechtszekerheid. Hij /zij kan sneller verder met zijn \u2018nieuwe\u2019 leven. In die zin kan\n                                    de term \u2018herstelbevorderend\u2019 wellicht van toepassing zijn op de nieuwe richtlijn.\n\nJ.H. Paulusma-de Waal,\n\nmedisch adviseur sociaal medisch beleid, Arts M&G, RGA, internist n.p.\n\n\u2013 Besluit AO / IV 65-\n\n\u2013 WPC-schaal\n\n\u2013 WIA-IP protocol\n\n\u2013 PTSS - protocol\n\n\u2013 Proces beschrijving / beoordelingskader\n\n\u2013 Stroomdiagram\n\nVerzekeringsartsen, belast met het verrichten van de beoordelingen voor een Militair\n                                       Invaliditeitspensioen (MIP)\n\n\u2013 Eenduidige interpretatie begrip \u2018medische eindtoestand\u2019 in relatie tot de MIP beoordeling\n                                             met vervanging van dit begrip door het begrip \u2018duurzame functionele invaliditeit\u2019\n\n\u2013 Vaststellen criteria \u2018duurzame functionele invaliditeit\u2019\n\n\u2013 Snellere / eerdere vaststelling definitief invaliditeitspercentage\n\nBij de beoordelingen voor een Militair Invaliditeitspensioen (MIP) wordt de verzekeringsarts\n                                          gevraagd een uitspraak te doen over het al dan niet aanwezig zijn van een medische\n                                          eindtoestand. Bepaalde pensioen aanspraken lijken hieraan te zijn gekoppeld.\n\nEchter, dit begrip is in de huidige wet en regelgeving niet als zodanig gedefinieerd.\n                                          Wel worden termen als \u2018blijvende invaliditeit / ongeschiktheid\u2019, stabiele medische\n                                          situatie, \u2018maximaal mogelijke verbetering\u2019 en \u2018daling van de functionele invaliditeit\n                                          wordt niet meer verwacht\u2019gebezigd.\n\nUit de regelgeving valt af te leiden dat niet zozeer moet worden beoordeeld wanneer\n                                          er sprake is van een (medische) eindtoestand, maar wanneer er sprake is van een situatie\n                                          waarbij daling van de functionele invaliditeit niet meer te verwachten is. Anders\n                                          gezegd: wanneer er sprake is van duurzame functionele invaliditeit. Met duurzaam wordt hierbij bedoeld dat verlaging van de functionele invaliditeit\n                                          niet meer te verwachten is. Daarbij gelden als aanvullende eisen dat alle professioneel\n                                          gebruikelijke behandel-, revalidatie-, en voorzieningsmogelijkheden zijn benut en\n                                          dat betrokkene een adequaat herstel gedrag heeft vertoond. Tevens moet bij psychische\n                                          aandoeningen, de behandelduur minimaal 2 jaar zijn geweest.\n\nDeze richtlijn, met beoordelingskader en procesbeschrijving, beschrijft de criteria\n                                          voor het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit en de stappen\n                                          die in het beoordelingsproces moeten worden genomen.\n\nDe kernpunten van de richtlijn zijn:\n\n1. Van duurzaamheid wordt uitgegaan als de verwachting is dat de functionele invaliditeit\n                                                in het eerstkomende jaar nauwelijks of niet af zal nemen. Voor specifieke ziektebeelden\n                                                waarvan op grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling, gegeven de\n                                                aard of de complexiteit van het ziektebeeld, pas na langere tijd tot verlaging van\n                                                de functionele invaliditeit kan leiden, zijn hierop aanvullende regels van toepassing.\n\n2. Als duurzaamheid is vastgesteld kan een blijvend percentage invaliditeit worden gegeven,\n                                                Dit blijvend percentage kan in de toekomst nooit meer dalen, wel (na een bepaalde\n                                                latentietijd) stijgen bij verergering.\n\n3. Als wel het dienstverband is vastgesteld, maar nog geen sprake is van duurzaamheid,\n                                                wordt een voorlopig percentage invaliditeit gegeven. Dit voorlopige percentage wordt\n                                                jaarlijks vervolgd/ beoordeeld en jaarlijks aangepast aan de actuele functionele invaliditeit.\n                                                Met jaarlijks wordt bedoeld: \u00e9\u00e9n jaar na de vorige medische rapportage.\n\nBij de beoordeling van het recht op een militair invaliditeitspensioen vindt onder\n                                       meer een beoordeling plaats van de medische toestand aanwezig op de in het kader van\n                                       de regelgeving relevante tijdstippen (datum beoordeling, datum rekest en 1 jaar daarvoor).\n\nBij de vaststelling van de hoogte van het militair invaliditeitspensioen komen regels\n                                       welke verwijzen naar een \u2018medische eindtoestand\u2019 naar voren.\n\n1. WPC schaal:\n\n\u2022 \uf020De WPC schaal meldt in het voorwoord onder punt 5 dat de genoemde percentages alleen\n                                                   gelden indien maximaal mogelijke verbetering door behandeling, rehabilitatie, prothese\n                                                   enz. is bereikt.\n\n2. WIA/IP protocol:\n\n\u2022 \uf020Het WIA/IP protocol geeft op pagina 29 uitleg aan het begrip \u2018verergerend dienstverband\u2019.\n                                                   Het protocol stelt dat van \u2018verergering\u2019 van de dienstverband- aandoening sprake is\n                                                   als de medische toestand langer dan 2 jaar op een stabiel hoger niveau is geweest.\n\n3. PTSS protocol:\n\n\u2022 \uf020Het protocol meldt op pagina 27 in punt 7.3.1. \u2018De invaliditeit moet zijn opgelopen\n                                                   tijdens en door de uitoefening van de militaire dienst in bijzondere omstandigheden\n                                                   (uitzending, oefeningen e.a) en hebben geleid tot blijvende invaliditeit.\u2019\n\n\u2022 \uf020In bijlage 1 van het PTSS- protocol staat expliciet in de opmerkingen vermeld: \u2018Beperkingen\n                                                   mogen alleen worden gescoord na doelmatige therapie en adequate inzet.\u2019\n\n4. Besluit AO / IV artikel\u00a08\n\n\u2022 \uf020Om in aanmerking te komen voor een \u2018bijzondere invaliditeitsverhoging\u2019 (BIV) moet\n                                                   er sprake zijn van ten minste 20 procent functionele invaliditeit en moet daling van\n                                                   die percentages voor de toekomst niet aannemelijk worden geacht.\n\nUit het bovenstaande kan worden afgeleid dat in de huidige regelgeving het begrip\n                                       \u2018medische eindtoestand\u2019 niet als zodanig is terug te vinden. Wel maakt men gebruik\n                                       van begrippen als: \u2018blijvende invaliditeit\u2019, \u2018blijvende ongeschiktheid\u2019, \u2018maximaal\n                                       mogelijke verbetering\u2019, \u2018stabiel hoger niveau\u2019, \u2018situatie na doelmatige therapie en\n                                       adequate inzet\u2019 en \u2018daling van de functionele invaliditeit wordt niet meer verwacht\u2019.\n\nDe begrippen \u2018blijvend\u2019, \u2018stabiel\u2019 en \u2018maximaal\u2019 verwijzen naar een onveranderlijke\n                                       toestand. Daarmee is te begrijpen waarom de medische professie het begrip \u2018medische\n                                       eindtoestand\u2019 gebruikt.\n\nNaast de eis dat de toestand \u2018blijvend\u2019 moet zijn, moet ook zijn voldaan aan de eis:\n                                       \u2018na behandeling, rehabilitatie en eventueel met gebruik van een prothese\u2019.\n\nUit de regelgeving valt af te leiden dat niet zozeer de vraag moet worden beantwoord\n                                       of er een \u2018medische eindsituatie\u2019 bestaat, maar meer of er sprake is van een functionele\n                                       invaliditeit (van tenminste 10%) waarvan verlaging niet meer te verwachten is, c.q.\n                                       welke duurzaam is.\n\nHiermee valt de beoordeling uiteen in twee delen, die met elkaar verweven zijn:\n\n1. is er sprake van een \u2018medische toestand\u2019 die blijvend, onveranderlijk is?\n\n2. zijn alle behandel-, revalidatie-, voorzieningsmogelijkheden waarvan verbetering mag\n                                             worden verwacht benut?\n\nDe begrippen \u2018blijvend\u2019, \u2018onveranderlijk\u2019 en \u2018eindtoestand\u2019 verwijzen naar een toekomstverwachting.\n                                       Men wil een prognose horen van de arts. Medisch is het echter vaak lastig de toekomst\n                                       te voorspellen. Sommige ziektebeelden tonen een weinig voorspelbaar verloop. Over\n                                       het algemeen is de prognose bij psychische aandoeningen minder betrouwbaar dan bij\n                                       somatische aandoeningen. Ook kan de arts niet voorspellen welke nieuwe behandelmogelijkheden\n                                       er in de toekomst mogelijk nog ter beschikking komen.\n\nDeze onzekerheden leiden ertoe dat de prognoses onbetrouwbaarder worden naarmate de\n                                       termijn waarover ze moeten worden gegeven langer wordt.\n\nOm verschillen in de beoordeling tussen verzekeringsartsen te beperken moet, gelet\n                                       op het hiervoor staande, de duur waarover de prognose wordt gevraagd beperkt blijven.\n\nDaarnaast kan de uitvoeringspraktijk beter gebruik maken van het begrip \u2018duurzame\n                                       functionele invaliditeit\u2019 dan van \u2018blijvende functionele invaliditeit\u2019 of van \u2018medische\n                                       eindtoestand\u2019.\n\nVerzekeringsartsen moeten zich uitspreken over de functionele invaliditeit als afgeleide\n                                       van de aard en de ernst van het ziektebeeld. Daarbij leggen niet-medische factoren\n                                       veelal extra gewicht in de schaal. Het is dan ook niet goed mogelijk een onderscheid\n                                       te maken tussen een te verwachten verlaging van de functionele invaliditeit in en\n                                       na het eerstkomende jaar (vanaf het moment van beoordeling). Daarnaast zal de functionele\n                                       invaliditeit over het algemeen minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.\n\nHet is realistisch het volgende uitgangspunt te hanteren: als de functionele invaliditeit\n                                       in het komende jaar niet of nauwelijks afneemt, dan zal dit in beginsel ook niet gebeuren\n                                       in de periode daarna. De functionele invaliditeit dient dan als \u2018duurzaam\u2019 te worden\n                                       geduid. Er moet een heel goede reden zijn om van dit uitgangspunt af te kunnen wijken.\n                                       Dat is het geval wanneer op grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling,\n                                       gegeven de aard of de complexiteit van het ziektebeeld, zoals bijvoorbeeld bij psychische\n                                       aandoeningen, pas na langere tijd tot verlaging van de functionele invaliditeit kan\n                                       leiden. In deze casuspositie moet een \u2018voorlopig\u2019 percentage functionele invaliditeit\n                                       worden toegekend.\n\nBij \u2018voorlopige functionele invaliditeit\u2019 kan het invaliditeitspercentage bij elke\n                                       beoordeling die plaats vindt, gewijzigd (verhoogd of verlaagd) worden, naar aanleiding\n                                       van de bevindingen. Pas als op enig moment een functionele invaliditeit percentage\n                                       als duurzaam is aangemerkt geldt dat dit percentage het laagste percentage is dat\n                                       in de toekomst kan worden toegekend. Verhogingen van dit percentage zijn, met inachtneming\n                                       van een bepaalde latentietijd, in de toekomst dan wel mogelijk, bijvoorbeeld naar\n                                       aanleiding van verergeringen van de medische situatie. Verlagingen gaan niet verder\n                                       dan dit percentage. De verhogingen kunnen afhankelijk van de verwachtingen een voorlopig\n                                       of een duurzaam karakter hebben. Als er geen sprake is van een duurzaam verhoogde\n                                       functionele invaliditeit kan dit deel van de functionele invaliditeit slechts voorlopig\n                                       worden toegekend en weer afnemen tot het eerder als duurzaam aangenomen functionele\n                                       invaliditeitspercentage.\n\nIn de bijlagen 1A en 1B, \u2018procesbeschrijving en beoordelingskader\u2019 wordt deze visie\n                                       nader uitgewerkt en schematisch weergegeven.\n\nBeoordeling van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit.\n\nProcesbeschrijving / Beoordelingskader\n\nCriteria geven voor het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit.\n\nVerzekeringsartsen betrokken bij MIP beoordelingen.\n\nEen cli\u00ebnt bij wie sprake is van een verergerend of oorzakelijk dienstverband.\n\nHet beoordelingskader wordt gebruikt bij het beoordelen van de duurzaamheid van een\n                                       functionele invaliditeit en is zowel van toepassing op een 1e beoordeling als een herbeoordeling.\n\nVan duurzame functionele invaliditeit kan worden gesproken als:\n\n1. als verbetering van de functionele invaliditeit is uitgesloten of\n\n2. als verbetering van de functionele invaliditeit niet of nauwelijks is te verwachten.\n\nVerlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten als de functionele invaliditeit\n                                       naar verwachting stabiel blijft of nog verder kan toenemen. De verzekeringsarts spreekt\n                                       zich hierbij niet uitsluitend uit over het beloop van het ziektebeeld of de aard en\n                                       de ernst van de ziekteverschijnselen. Het ziektebeeld kan nog fluctueren, terwijl\n                                       de functionele invaliditeit ongeveer op het zelfde niveau zal blijven (binnen een\n                                       marge van relatief 20 procent, zie toelichting bij bijlage 1B). Van belang is dat\n                                       de verzekeringsarts niet constateert dat de functionele invaliditeit stabiel is of\n                                       eventueel toeneemt, maar tot het oordeel komt dat verlaging van de functionele invaliditeit niet meer tot de mogelijkheden behoort.\n\nOf en in welke mate verlaging van de functionele invaliditeit ontstaat, hangt af van\n                                       vele cli\u00ebntgebonden factoren. De effecten daarvan zijn vaak matig tot zeer slecht\n                                       voorspelbaar, des te meer naarmate een langere termijn moet worden overzien. Als gevolg\n                                       hiervan zal voor een deel van de cli\u00ebnten pas enige tijd na de initi\u00eble beoordeling\n                                       duidelijk worden in welke groep zij thuishoren.\n\nHet is belangrijk te voorkomen dat cli\u00ebnten met perspectief op verlaging van de functionele\n                                       invaliditeit voortijdig een duurzame functionele invaliditeit wordt toegekend. Tevens\n                                       is het van groot belang ervoor te zorgen dat mogelijkheden tot verbetering van de\n                                       functionele mogelijkheden daadwerkelijk worden benut. Daarom is ervoor gekozen dat\n                                       cli\u00ebntgebonden factoren die verbetering van de belastbaarheid in de weg staan bij\n                                       de beoordeling slechts een rol mogen spelen voor zover deze rechtstreeks samenhangen\n                                       met het ziekteproces. Zo geldt als uitgangspunt dat cli\u00ebnt adequaat herstelgedrag\n                                       moet vertonen. Is dit niet het geval, dan wordt per definitie uitgegaan van een redelijke\n                                       of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden, tenzij\n                                       het inadequate herstelgedrag het gevolg is van ziekte of handicap. Bij psychische\n                                       aandoeningen is daarnaast gekozen voor de extra eis dat, voordat duurzame invaliditeit\n                                       wordt toegekend, betrokkene eerst minimaal twee jaar adequate behandeling moet hebben\n                                       ondergaan.\n\nCli\u00ebntgebonden factoren kunnen alleen als een belemmering voor verlaging van de functionele\n                                       invaliditeit worden geaccepteerd, indien er sprake is van verlies aan autonomie. Hiervan\n                                       is sprake als cli\u00ebnt, ten gevolge van ziekte of handicap, geen keuzevrijheid heeft\n                                       en niet meer de rol kan vervullen die hij zou willen en moeten vervullen.\n\nDe verzekeringsarts spreekt zich uit over de periode aansluitend aan het moment van\n                                       beoordeling. Dit is het moment waarop de verzekeringsarts zijn definitieve conclusie\n                                       trekt. Meestal is dat het moment waarop hij cli\u00ebnt daadwerkelijk onderzoekt. Als de\n                                       verzekeringsarts vervolgens nog aanvullende informatie ontvangt en mede daarop zijn\n                                       oordeel baseert is het moment van beoordeling het moment waarop hij deze informatie\n                                       in zijn conclusie en in zijn rapport verwerkt.\n\nDe verzekeringsarts betrekt bij zijn prognosestelling de op dat moment beschikbare\n                                       medische kennis, de actuele stand van de medische wetenschap. Hij loopt niet vooruit\n                                       op nieuwe ontwikkelingen waarvan de mogelijkheden en resultaten nog onvoldoende zijn\n                                       onderzocht\n\nDe verzekeringsarts spreekt zich uit over de prognose van de functionele invaliditeit\n                                       van cli\u00ebnt, uitgaande van de medische situatie zoals die is op het moment van de beoordeling\n                                       / de rapportage. De verzekeringsarts doorloopt hierbij onderstaande stappen. Deze\n                                       staan tevens schematisch weergegeven in bijlage 1B\n\nDe verzekeringsarts beoordeelt of verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten.\n                                          Dat is het geval als sprake is van:\n\na. een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of\n\nb. een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.\n\nAls sprake is van een progressief ziektebeeld geldt meestal de stelregel dat verlaging\n                                             van de functionele invaliditeit is uitgesloten. Meestal is geen behandeling aan te\n                                             wijzen die kan leiden tot verbetering van de functionele invaliditeit. Een behandeling\n                                             is bijna altijd uitsluitend gericht op het afremmen van het ziekteproces. De functionele\n                                             invaliditeit zal in dat geval in de regel niet verminderen. In beginsel bestaat er\n                                             een theoretische mogelijkheid dat de functionele invaliditeit van een cli\u00ebnt door\n                                             revalidatiebehandeling (tijdelijk) afneemt. Deze mogelijkheid wordt buiten beschouwing\n                                             gelaten, omdat de progressie van het ziektebeeld het bereikte resultaat teniet zal\n                                             doen.\n\nBij een stabiel ziektebeeld is spontane verbetering uitgesloten. De verzekeringsarts\n                                             betrekt in die situatie de resterende behandelmogelijkheden bij zijn oordeelsvorming.\n\nDe eventuele behandelmogelijkheden moeten op twee niveaus worden beoordeeld (die overigens\n                                             in elkaars verlengde liggen):\n\n\u2022 behandelmogelijkheid in \u2018medische\u2019 zin \u2013 gericht op het ziekteproces als zodanig ;\n\n\u2022 behandelmogelijkheid in \u2018functionele\u2019 zin (\u2248 revalidatie) \u2013 gericht op herstel van\n                                                   het functioneren dan wel het ontwikkelen van compensatiemogelijkheden.\n\nHoewel de gezondheidsschade definitief kan zijn, in de zin van een anatomisch defect\n                                             of fysiologische schade, maar ook in de zin van een psychische defecttoestand, betekent\n                                             dat nog niet dat belangrijk herstel van functioneren ook is uitgesloten. Daarom concludeert\n                                             de verzekeringsarts pas dat verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten\n                                             als noch in medische zin, noch in functionele zin een behandelmogelijkheid resteert.\n\nIn dit verband is het van belang er scherp op te letten dat aspecten van langdurige\n                                             inactiviteit en daarmee samenhangende deconditionering geen rol spelen. Is dat wel\n                                             het geval dan houdt de verzekeringsarts daar alleen rekening mee voor zover er een\n                                             rechtstreekse samenhang bestaat met het ziekteproces. In alle andere situaties gaat\n                                             de verzekeringsarts ervan uit dat een op activering gerichte behandeling tot de mogelijkheden\n                                             behoort en er op die grond sprake is van een redelijke of goede verwachting dat verbetering\n                                             van de belastbaarheid zal optreden.\n\nAls verlaging van de functionele invaliditeit niet is uitgesloten beoordeelt de verzekeringsarts\n                                          in hoeverre die verlaging in het eerstkomende jaar kan worden verwacht. De verzekeringsarts\n                                          gaat na of \u00e9\u00e9n van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:\n\na. er is een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit\n                                                zal optreden;\n\nb. verlaging van de functionele invaliditeit is niet of nauwelijks te verwachten.\n\nAls voor de keuze tussen 2a of 2b doorslaggevende argumenten ontbreken gaat de\n\nverzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele\n                                          invaliditeit zal optreden (situatie 2a)\n\nIn een deel van de gevallen is zonder meer duidelijk dat er een redelijke of goede\n                                             verwachting bestaat ten aanzien van verlaging van de functionele invaliditeit in het\n                                             eerstkomende jaar. Hetzij spontaan, hetzij met hulp van een \u2013 zo nodig nog op te starten\n                                             \u2013 behandeling. In dat geval kan de verzekeringsarts meteen concluderen dat de functionele\n                                             invaliditeit niet duurzaam is.\n\nAls er geen redelijke of goede verwachting op verlaging van de functionele invaliditeit\n                                             in het eerstkomende jaar bestaat, gaat de verzekeringsarts na of verlaging van de\n                                             functionele invaliditeit niet of nauwelijks is te verwachten.\n\nDat is het geval bij een stabiel ziektebeeld, waarbij van een eventuele behandeling\n                                             slechts een beperkt resultaat verwacht kan worden. Dit laatste moet altijd op grond\n                                             van de individuele situatie door de verzekeringsarts worden beoordeeld. Uitgangspunt\n                                             is echter dat een op de actuele stand van de medische wetenschap gebaseerde behandeling,\n                                             die niet louter is gericht op stabilisatie, in beginsel de verwachting rechtvaardigt\n                                             van een redelijke of goede verlaging van de functionele invaliditeit. Als de verzekeringsarts\n                                             van mening is dat dit niet het geval is, moet hij dit standpunt, op basis van de individuele\n                                             situatie van cli\u00ebnt, onderbouwen. Ook bij deze afweging mogen cli\u00ebntgebonden factoren\n                                             die verbetering van de belastbaarheid in de weg staan niet worden meegewogen, tenzij\n                                             er een rechtstreekse samenhang is met het ziekteproces. Als een behandeling uitsluitend\n                                             is gericht op stabilisatie betekent dit niet altijd dat verlaging van de functionele\n                                             invaliditeit is uitgesloten.\n\nHet succes van een behandeling is mede afhankelijk van cli\u00ebntgebonden factoren. Cli\u00ebntgebonden\n                                             factoren kunnen een behandeling een zekere \u2018meerwaarde\u2019 geven. Een behandeling kan\n                                             voor de cli\u00ebnt een basis vormen om, na het be\u00ebindigen van de behandeling, op eigen\n                                             kracht de belastbaarheid verder te verbeteren. Dit zal echter slechts zelden het geval\n                                             zijn. Daarom concludeert de verzekeringsarts in dergelijke situaties dat verlaging\n                                             van de functionele invaliditeit niet of nauwelijks is te verwachten.\n\nNiet altijd zal de verzekeringsarts doorslaggevende argumenten hebben om voor \u00e9\u00e9n\n                                             van beide situaties te kiezen. De verwachting is dat de verzekeringsarts nogal eens\n                                             een discrepantie zal ervaren tussen enerzijds de \u2018theoretische\u2019 prognose (met als\n                                             uitgangspunt ziektebeeld en behandelmogelijkheden) en anderzijds de verwachting die\n                                             hij heeft op grond van zijn beeld van de cli\u00ebnt. De verzekeringsarts zal in dat geval\n                                             van de meest gunstige verwachting uitgaan, om het herstelgedrag zoveel mogelijk te\n                                             stimuleren en te voorkomen dat belemmeringen te makkelijk dan wel te snel als duurzame\n                                             functionele invaliditeit wordt ge\u00ebtiketteerd.\n\nAls in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering van de functionele invaliditeit\n                                          kan worden verwacht (situatie 2b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts\n                                          of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar tot 3 jaar na de beoordeling\n                                          nog kan worden verwacht. Ook nu zijn er twee mogelijkheden:\n\na. Er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de functionele invaliditeit\n                                                zal optreden; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst\n                                                op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid;\n\nb. Verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten: alle overige\n                                                gevallen.\n\nDe betrouwbaarheid van een medisch oordeel over de te verwachten ontwikkeling van\n                                             een ziektebeeld neemt af naarmate de termijn waarover deze uitspraak wordt gedaan\n                                             langer is. Alleen wanneer de periode kort is kan een dergelijke uitspraak met een\n                                             redelijke betrouwbaarheid worden gedaan.\n\nVerzekeringsartsen moeten zich uitspreken over de functionele invaliditeit als afgeleide\n                                             van de aard en de ernst van het ziektebeeld. Daarbij leggen niet-medische factoren\n                                             veelal extra gewicht in de schaal. Uitspraken over de ontwikkeling van de functionele\n                                             invaliditeit die een langere termijn beslaan zijn vaak onvoldoende betrouwbaar.\n\nHet is dan ook niet goed mogelijk om een onderscheid te maken tussen een te verwachten\n                                             verlaging van de functionele invaliditeit in en na het eerstkomende jaar (vanaf het\n                                             moment van beoordeling). Daarnaast zal de functionele invaliditeit over het algemeen\n                                             minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.\n\nDaarom wordt uitgegaan van het volgende uitgangspunt: als de functionele invaliditeit\n                                             in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks zal afnemen, mag er in beginsel vanuit\n                                             worden gegaan dat dit ook in de periode daarna niet zal gebeuren, tenzij\u2026.zeer sterke\n                                             argumenten aanwezig zijn die het zeer aannemelijk maken dat de medische situatie/\n                                             de functionele beperkingen het komend jaar nog in zeer aanzienlijke mate zullen wijzigen\n                                             (zie toelichting schema bijlage 1B).\n\nEr moet dus een goede reden zijn hiervan af te wijken. Dat is het geval wanneer op\n                                             grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling, gegeven de aard of de\n                                             complexiteit van het ziektebeeld, pas na langere tijd tot verlaging van de functionele\n                                             invaliditeit kan leiden. Zoals al eerder beschreven kan dit het geval zijn bij psychische\n                                             aandoeningen. Daarom is bij deze aandoeningen de eis van minimaal twee jaar adequate\n                                             behandeling ingebouwd.\n\nEen progressief ziektebeeld is een ziektebeeld waarvan de ernst van de verschijnselen\n                                          toeneemt. Verschijnselen in termen van anatomisch defect of fysiologische schade.\n                                          Er is ook sprake van een progressief ziektebeeld als het ziektebeeld enige tijd, al\n                                          dan niet dankzij behandeling, stil kan staan of in ieder geval in de ernst van zijn\n                                          uitingen stil kan staan.\n\nOnder behandeling wordt verstaan een al lopende of nog te starten evidence based medische\n                                          behandeling of een anderszins in de reguliere gezondheidszorg gebruikelijke behandeling.\n\nVerder gaat het erom of van een behandeling in het algemeen (enig) resultaat mag worden\n                                          verwacht, gelet op de diagnose en los van cli\u00ebntgebonden factoren.\n\nVoor een beoordeling van het mogelijke resultaat van een behandeling kan het nuttig\n                                          zijn het volgende onderscheid te maken:\n\n1. Behandelingen gericht op genezing. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt\n                                                is altijd sprake van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele\n                                                invaliditeit zal optreden.\n\n2. Behandelingen gericht op revalidatie. Dergelijke behandelingen zijn ofwel gericht\n                                                op toename van mogelijkheden, ofwel op compensatie van verloren gegane mogelijkheden.\n                                                Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is meestal sprake van een redelijke\n                                                of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden, soms\n                                                echter pas op de langere termijn.\n\n3. Behandelingen gericht op stabilisatie. Dergelijke behandelingen zijn gericht op behoud\n                                                van mogelijkheden. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is verlaging van\n                                                de functionele invaliditeit niet of nauwelijks te verwachten.\n\nOnder cli\u00ebntgebonden factoren worden al die factoren verstaan die niet met het ziekteproces\n                                          als zodanig te maken hebben maar wel van invloed (kunnen) zijn op de functionele invaliditeit\n                                          van cli\u00ebnt. Daarbij gaat het in ieder geval om de volgende aspecten:\n\n\u2022  eigenschappen van cli\u00ebnt in de zin van copingmechanismen;\n\n\u2022  activiteiten van cli\u00ebnt in de zin van herstelgedrag;\n\n\u2022  de reactie van cli\u00ebnt op omgevingsfactoren."}