Title: wetten.nl - Regeling - Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017 - BWBR0037485

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0037485/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017 - BWBR0037485", "content": "Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017\n\nZorgverzekeraars leveren jaarlijks v\u00f3\u00f3r 1 juli hun uitvoeringsverslag aan bij de Nederlandse\n                                       Zorgautoriteit (NZa). Het voorliggende Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw\n                                       2016 dient op grond van artikel 3.1 van de Regeling Zorgverzekering voor de inrichting van dit uitvoeringsverslag.\n\nDe NZa heeft de beweging ingezet naar meer principle based toezicht, dus minder detail\n                                       in de (verantwoordings)voorschriften. Dit komt onder andere tot uiting in de geactualiseerde\n                                       nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars die op 1 januari 2016 in werking treedt. Hierin is minder tot in detail voorgeschreven\n                                       hoe controles moeten worden uitgevoerd, maar daar waar mogelijk meer vanuit het doel\n                                       dat hiermee moet worden bereikt, waarbij de normen wel duidelijk, transparant en handhaafbaar\n                                       zijn. In lijn hiermee zijn de verantwoordingsvoorschriften voor de naleving van de\n                                       wettelijke verplichtingen in het voorliggende informatiemodel ook meer vanuit het\n                                       doelbereik geformuleerd. Dit is in de redactie tot uiting gebracht door in de hoofdtekst\n                                       de doelstelling van de publieke randvoorwaarden aan te geven en te kiezen voor een\n                                       algemene formulering van de voorschriften. De accenten die in de verantwoording tot\n                                       uiting moeten komen zijn opgenomen in de bijlagen.\n\nDe NZa attendeert de zorgverzekeraars erop dat het uitvoeringsverslag een werkelijkheidsgetrouw\n                                       beeld moet geven. Dit is vastgelegd in de bestuursverklaring die het bestuur van de\n                                       zorgverzekeraar bij het uitvoeringsverslag afgeeft.\n\nDe Nederlandse Zorgautoriteit,\n\nM.J. Kaljouw\n\nvoorzitter Raad van Bestuur\n\nDe zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing\n                                          zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting\n                                          van het Uitvoeringsverslag (UV)1 zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in\n                                          dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.\n\nHet Informatiemodel UV Zvw 2016 is opgenomen in onderstaande tabel.\n\nIn de hoofdstukken 2 tot en met 5 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. In de\n                                          bijlagen 1 tot en met 4 zijn de specifieke aandachtspunten opgenomen die de zorgverzekeraar ten minste in zijn verantwoording moet betrekken. Bijlage 5 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle hoofdstukken en bijlagen samen\n                                          vormen integraal het informatiemodel UV Zvw 2016.\n\nOnderwerp\n\nHoofdstuk\n\nProfiel zorgverzekeraar/organisatiestructuur\n\n2\n\n\u2013 Activiteiten en werkgebieden\n\n2.1\n\n\u2013 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden)\n\n2.2\n\nCorporate Governance\n\n3\n\n\u2013 Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur\n\n3.1\n\n\u2013 Expliciete verantwoording over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap\n                                                         van ZN\n\n3.2\n\nConsumentenbelang\n\n4\n\n\u2013 Informatieverstrekking aan verzekerden\n\n4.1\n\n\u2013 Invloed van verzekerden1\n\n4.2\n\n\u2013 Afhandeling van klachten en geschillen\n\n4.3\n\nNaleving wettelijke verplichtingen\n\n5\n\n\u2013 Acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie\n\n5.1\n\n\u2013 Zorgplicht\n\n5.2\n\n\u2013 Betaalbaarheid zorgstelsel\n\n5.3\n\n\u2013 Overige wettelijke verplichtingen.\n\n5.4\n\n1 Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen\n                                          op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad, met\n                                          specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.\n\nHet Informatiemodel UV Zvw 2016 is op de volgende punten gewijzigd:\n\n\u2013 Naleving wettelijke verplichtingen\n\nDe verantwoordingsvoorschriften voor de naleving van de wettelijke verplichtingen\n                                                (hoofdstuk 5) zijn meer vanuit het doelbereik (principle based) geformuleerd. De NZa heeft de\n                                                beweging ingezet naar meer principle based toezicht. Dat houdt in dat minder gedetailleerd\n                                                wordt voorgeschreven hoe zorgverzekeraars hun taken moeten uitvoeren, maar meer vanuit\n                                                het doel dat hiermee moet worden bereikt. Daarbij zijn de normen wel duidelijk, transparant\n                                                en handhaafbaar. In lijn hiermee zijn de verantwoordingsvoorschriften voor de naleving\n                                                van de wettelijke verplichtingen (hoofdstuk 5) meer vanuit het doelbereik geformuleerd.\n                                                Dit is in de redactie tot uiting gebracht door in de hoofdtekst de doelstelling van\n                                                de publieke randvoorwaarden aan te geven en te kiezen voor een algemene formulering\n                                                van de voorschriften. De accenten die in de verantwoording tot uiting moeten komen\n                                                zijn aangegeven in de bijlagen 1 tot en met 4. Nota bene: de aandachtspunten uit de bijlagen moeten dus in ieder geval in de verantwoording meegenomen worden.\n\nAcceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie\n\nDe NZa ziet nauwlettend toe op de sturing van verzekerdenstromen door zorgverzekeraars\n                                          omdat dit kan leiden tot risicoselectie. Uit de analyse van de verhouding tussen de\n                                          aanvullende verzekering en de basisverzekering bij de sturing van verzekerden2 blijkt dat\n\nzorgverzekeraars op diverse manieren via de aanvullende verzekering de verzekerdenpopulatie\n                                          van de basisverzekering kunnen sturen. De NZa vindt sturing via de aanvullende verzekering\n                                          onwenselijk als de grondbeginselen van de basisverzekering op dusdanige wijze worden\n                                          aangetast, dat een goede werking van het stelsel wordt belemmerd. Om de ontwikkelingen\n                                          op dit vlak te monitoren is nieuwe uitvraag toegevoegd over risicoselectie/sturing\n                                          van verzekerden in bijlage 1 (specifieke aandachtspunten verantwoording acceptatieplicht). Daarnaast is in bijlage 2 de uitvraag over kortingen op de verschuldigde premie aangescherpt.\n\nAndere wijzigingen in het informatiemodel 2016 ten opzichte van 2015 zijn:\n\n\u2013 De uitvraag over Betaalbaarheid zorgstelsel (paragraaf 5.3) is in lijn gebracht met de geactualiseerde Nadere Regel controle en administratie zorgverzekeraars die per 1 januari 2016 van kracht is.\n\n\u2013 De uitvraag over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw en privacy\n                                                is verplaatst van hoofdstuk 3, Corporate governance, naar hoofdstuk 5, Naleving van de wettelijke verplichtingen, onderdeel naleving overige wettelijke\n                                                verplichtingen (paragraaf 5.4). De reden hiervoor is dat alle uitvraag over wanbetalers nu op \u00e9\u00e9n plek bij elkaar\n                                                staat.\n\nWerkelijkheidsgetrouw beeld\n\nDe NZa attendeert de zorgverzekeraars erop dat het uitvoeringverslag een werkelijkheidsgetrouw\n                                          beeld moet geven van de uitvoering van de Zvw. Dit is vastgelegd in de bestuursverklaring die het bestuur bij het UV afgeeft.3 De NZa heeft signalen dat het positieve beeld dat uit de uitvoeringsverslagen naar\n                                          voren komt, in enkele gevallen niet strookt met de situatie in de praktijk. Wij verwachten\n                                          dat zorgverzekeraars in het UV over 2016 een werkelijkheidsgetrouwe verantwoording\n                                          afleggen en eventuele afwijkingen van wet- en regelgeving vermelden.\n\nDe Raad van Bestuur van de NZa heeft op 1 december 2015 het \u2018Informatiemodel Uitvoeringsverslag\n                                          (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017\u2019 vastgesteld. Dit Informatiemodel treedt in werking\n                                          met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling\n                                          is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2016. U kunt dit Informatiemodel\n                                          raadplegen op www.nza.nl.\n\nDe zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten:\n\n\u2013  aard van de activiteiten;\n\n\u2013 landelijk of regionaal werkend en belangrijkste geografische gebieden\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor\n                                          zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.\n\n\u2013 Voor de (eventuele) verkoop en het beheer van verzekeringsproducten door volmachten\n                                                verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:\n\n\u2013 de naam van de volmachten en de absolute en de relatieve omvang van de totale lasten\n                                                      in de jaarstaat Zvw, onderdeel A, inclusief balanspost;\n\n\u2013 hoe sturing is gegeven aan de werkzaamheden van de volmachten, welke afspraken zijn\n                                                      gemaakt en hoe de kwaliteit van de volmachten is geborgd;\n\n\u2212  Voor de (eventuele) overige uitbestede werkzaamheden verantwoordt de zorgverzekeraar\n                                                zich over:\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat de juiste verschuldigde betalingen (onder andere premie,\n                                                      eigen risico) worden ge\u00efnd en tijdig worden verantwoord (inclusief de ontvangsten\n                                                      bij incassobureaus);\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat de aan consumenten verstrekte informatie transparant\n                                                      is en niet misleidend;\n\n\u2013 de wijze waarop is geborgd dat gegevens volledig en juist worden aangeleverd aan derden,\n                                                      waaronder het CAK (via onder andere Vektis);\n\n\u2013 de wijze waarop andere dan de hierboven genoemde uitbestede werkzaamheden zijn geborgd\n                                                      door de zorgverzekeraar.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:\n\n\u2013 wat de belangrijkste focuspunten in het gevoerde beleid zijn geweest en op welke belangrijkste\n                                                punten het beleid afwijkt van dat van vorig jaar en waarom;\n\n\u2013 de afwijkingen van het gevoerde beleid ten opzichte van het voorgenomen beleid;\n\n\u2013 afwijkingen van de wet- en regelgeving, inclusief de genomen herstelacties.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap,\n                                          specifiek:\n\n\u2013 de wijze waarop de zorgverzekeraar invulling geeft aan de gedragsregels en uitgangspunten\n                                                uit deze code;\n\n\u2013 eventuele niet-naleving van de Code motiveren.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn\n                                          verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat alle informatie die aan consumenten\n                                          wordt verstrekt (zowel mondeling, schriftelijk als per email), juist en volledig is.\n                                          Het gaat in ieder geval om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod,\n                                          gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze\n                                          waarop verzekerden worden ge\u00efnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor\n                                          lopende behandelingen, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden\n                                          gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.\n\nInformatieverstrekking op nota\u2019s medisch specialistische zorg\n\nDe zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij vorm heeft gegeven aan de uitbreiding\n                                          van de te vermelden informatie op de nota\u2019s voor medisch specialistische zorg per\n                                          1 juni 2014.\n\nDe zorgverzekeraar geeft aan of en zo ja op welke wijze hij verzekerden betrekt bij\n                                          het controleren van declaraties (zo nee: waarom niet), en op welke wijze vragen over\n                                          de zorgnota worden afgehandeld (beantwoord de zorgverzekeraar deze zelf of worden\n                                          verzekerden doorgestuurd naar de zorgaanbieder).\n\nTransparantie polissen met selectieve contractering/beperkende kenmerken\n\nDe zorgverzekeraar geeft aan op welke wijze hij potentiele verzekerden duidelijkheid\n                                          verschaft over:\n\n\u2013 wat de beperkingen zijn voor het inroepen van zorg;\n\n\u2013 wat de eventuele financi\u00eble gevolgen zijn als gebruikt wordt gemaakt van niet-gecontracteerde\n                                                zorgverleners.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling\n                                          wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. Daarbij gaat het om de invloed van verzekerden\n                                          op het beleid van de zorgverzekeraar, met specifieke aandacht voor het zorginkoopbeleid.\n                                          De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot\n                                          wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen\n                                          en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende\n                                          punten:\n\n\u2013 informatie over de afhandeling van klachten en geschillen over genomen besluiten;\n\n\u2013 procedure/registratie van klachten en geschillen;\n\n\u2013 analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voortvloeiende (procedure-)aanpassingen:\n                                                is een klachtenanalyse uitgevoerd, en zo ja, welke verbeteringen zijn er naar aanleiding\n                                                van deze klachtenanalyse doorgevoerd?\n\n\u2013 de wijze waarop de verzekerde over het verloop van de klachtenprocedure wordt ge\u00efnformeerd;\n\n\u2013 aantal (klachten en geschillen samen) en gemiddelde termijn van afhandeling, gespecificeerd\n                                                naar in ieder geval de onderwerpen transparante informatie, acceptatieplicht, verbod\n                                                op premiedifferentiatie, zorgplicht.\n\nDe acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht hebben ten\n                                       doel om de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg te borgen. Zorgverzekeraars\n                                       zijn als uitvoerders van de Zvw verplicht om zich aan deze wettelijke bepalingen te houden en zich hierover te verantwoorden\n                                       in het uitvoeringsverslag (artikel 38 Zvw). De verantwoording is vanuit het perspectief van het doel dat met de acceptatieplicht,\n                                       het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht wordt beoogd (toegankelijkheid,\n                                       kwaliteit, betaalbaarheid).\n\nZorgverzekeraars accepteren iedereen voor de basisverzekering (acceptatieplicht) zonder\n                                          daarvoor de premie te differentieren (verbod op premiedifferentiatie). Voor een en\n                                          dezelfde basisverzekering betaalt iedereen dezelfde premie, ongeacht leeftijd, geslachte\n                                          en gezondheidssituatie. Vanuit dit doelbereik verantwoordt de zorgverzekeraar zich\n                                          over:\n\n\u2013 De wijze waarop de naleving van de acceptatieplicht is geborgd. In de verantwoording\n                                                betrekt de zorgverzekeraar ten minste de specifieke aandachtspunten uit bijlage 1.\n\n\u2013 De wijze waarop de naleving van het verbod op premiedifferentiatie is geborgd.\n\nIn de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar ten minste de specifieke aandachtspunten\n                                                uit bijlage 2.\n\n\u2013 Eventuele afwijkingen van wet- en regelgeving, knelpunten of problemen die zich bij\n                                                de acceptatieplicht en/of het verbod op premiedifferentiatie hebben voorgedaan en\n                                                hoe deze zijn opgelost.\n\nOp grond van zijn zorgplicht zorgt de zorgverzekeraar ervoor dat zijn verzekerden\n                                          de (vergoeding van) zorg krijgen waaraan zij behoefte en wettelijk aanspraak op hebben.\n                                          De zorg is kwalitatief goed, tijdig en bereikbaar voor verzekerden. In dit licht verantwoordt\n                                          de zorgverzekeraar zich over:\n\n\u2013 De wijze waarop invulling is gegeven aan de zorgplicht;\n\nIn de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar ten minste de specifieke aandachtspunten\n                                                uit bijlage 3.\n\n\u2013 Eventuele knelpunten of problemen die zich bij de zorgplicht hebben voorgedaan en\n                                                hoe deze zijn opgelost.\n\nZorgverzekeraars voeren controle activiteiten uit om de rechtmatigheid van declaraties\n                                          van zorgaanbieders en verzekerden te controleren. Het doel hiervan is om de juistheid\n                                          en volledigheid van de administratie en opgaven voor de verevening te borgen en daarmee\n                                          de Zvw rechtmatig uit te voeren. In dit kader verantwoordt de zorgverzekeraar zich ten minste\n                                          over de volgende punten:\n\n\u2013 De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het kader van de risicoverevening over eventuele\n                                                betaling van zorg die niet onder de Zvw valt, waaronder in ieder geval de \u2018coulancebetalingen\u2019. Geef aan hoe deze posten\n                                                worden gefinancierd.\n\n\u2013 De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop invulling is gegeven aan\n                                                de vereisten uit de artikelen 4 tot en met 9 uit de Nadere Regel controle en administratie zorgverzekeraars die per 1 januari 2016 van kracht is.\n\nWanbetalers\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van het Protocol Incassotraject\n                                          wanbetalers Zvw, specifiek:\n\n\u2013 is het Protocol nagekomen?\n\n\u2013 zo nee, op welke onderdelen niet, waarom niet, en wat is in de plaats van die onderdelen\n                                                aan incassowerkzaamheden verricht?\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut\n                                          Nederland (hierna: Zorginstituut)6 (artikel 34a Zvw).7\n\nIn de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar tenminste de specifieke aandachtspunten\n                                          uit bijlage 4.\n\nPrivacy\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van privacyverplichtingen in\n                                          het kader van de Zvw (eventuele niet- naleving motiveren).\n\nDe zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor\n                                 zover van toepassing):\n\n\u2013 naleving acceptatieplicht;\n\n\u2013 uitsluitingsgronden acceptatieplicht;\n\n\u2013 de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potenti\u00eble) verzekerden \u00e9n naleving\n                                       van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten;\n\n\u2013 aantal weigeringen van aspirant-verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond\n                                       (bijvoorbeeld fraude);\n\n\u2013 vermelding van de doelgroepencollectiviteiten8 die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria;\n\nspecifiek:\n\n\u2013 vermelding van de namen van de doelgroepcollectiviteiten die de verzekeraar aanbiedt;\n\n\u2013 nadere omschrijving van de doelgroep waarop de polis is gericht;\n\n\u2013 vermelding van de toelatingscriteria die voor de betreffende collectiviteit gelden;\n\n\u2013 vermelding van eventuele additionele eisen voor verzekerden die niet tot de doelgroep\n                                             behoren en zich toch voor de collectiviteit willen inschrijven (bijvoorbeeld extra\n                                             administratieve eisen voor inschrijving);\n\n\u2013 via welk kanaal de collectiviteit wordt aangeboden (bijvoorbeeld uitsluitend via internet);\n\n\u2013 bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen\n                                       die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria.\n\nRisicoselectie/ sturing van de verzekerdenpopulatie van de basisverzekering via de\n                                    aanvullende verzekering\n\nDe zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:\n\n\u2013 Geldt een opslag op de aanvullende verzekering indien geen basisverzekering wordt\n                                       afgesloten? Zo ja, hoe hoog is deze toeslag en hoeveel verzekerden hebben een \u2018losse\u2019\n                                       AV?\n\n\u2013 Wordt een acceptatiebeleid voor aanvullende verzekeringen gehanteerd? Zo ja, geef\n                                       aan voor welke av\u2019s dit geldt en wat de eisen zijn.\n\n\u2013 Wordt de aanvullende verzekering automatisch be\u00ebindigd als een verzekerde zijn BV\n                                       opzegt?\n\n\u2013 Wordt aan specifieke doelgroepen een totaalpakket aangeboden dat bestaat uit diverse\n                                       producten (een BV en een of meerdere AV\u2019s)? Zo ja, geef aan welke producten dit zijn\n                                       en voor welke doelgroepen.\n\n\u2013 Wordt een AV aangeboden waarmee de kosten van niet gecontracteerde zorg worden herverzekerd?\n                                       Zo ja, geef aan welke AV\u2019s dit zijn.\n\n\u2013 Wordt een AV aangeboden waarmee het verplicht en of vrijwillig eigen risico wordt\n                                       herverzekerd? Zo ja, geef aan welke AV\u2019s dit zijn en welke vorm van het eigen risico\n                                       (verplicht of vrijwillig) hiermee wordt herverzekerd.\n\nDe zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor\n                                 zover van toepassing):\n\n\u2013 expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd;\n\n\u2013 vermelding van eventuele kortingen die de zorgverzekeraar verstrekt, specifiek:\n\n\u2013 kortingen op de premiegrondslag voor collectiviteiten;\n\n\u2013 kortingen op het vrijwillig eigen risico;\n\n\u2013 kortingen op de verschuldigde premie, zoals:\n\n\u2022 welkomstkortingen\n\n\u2022 niet-financi\u00eble kortingen zoals (welkomst)cadeaus;\n\n\u2022 kortingen voor vooruitbetaling van de premie;\n\n\u2022 overige kortingen op de verschuldigde premie;\n\n\u2022 overige acties, zoals spaarsystemen of tijdelijke acties;\n\n\u2022 pakket korting als naast de basisverzekering ook andere verzekeringsproducten worden\n                                             afgenomen (bijv. reisverzekering);\n\n\u2022 eenmalige financi\u00eble kortingen (cashbacks) bij afsluiting van een zorgverzekering.\n\n\u2013 eventuele kortingen/toeslagen op de aanvullende verzekering die samenhangen met de\n                                       basisverzekering;\n\n\u2013 afspraken tussen zorgverzekeraar en tussenpersonen/volmachten over kortingen op de\n                                       te betalen premie (bijv. teruggave van provisie)\n\nDe zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor\n                                 zover van toepassing):\n\nA. Eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg\n\n\u2212 machtigingsprocedures;\n\n\u2212 borging van de medische deskundigheid;\n\n\u2212 gebruik van (standaard)formulieren;\n\n\u2212 doorlooptijden;\n\n\u2212 accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;\n\n\u2212 vergoedingsprocedures;\n\n\u2212 weigeringen tot het verkrijgen van zorg;9\n\n\u2212 de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met\n                                             specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke;10\n\n\u2212 per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;\n\n\u2212 beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;11\n\n\u2212 de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;\n\n\u2212 per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is\n                                             beperkt.\n\nInformatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg/vergoeding van zorg;\n\n\u2212 Hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar\n                                       zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden /regelgeving)?\n\nB. De wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van\n                                    gecontracteerde zorg waarborgt (ongeacht de polisvorm).\n\nNOTA BENE: geef hierbij aan voor elk van de volgende verstrekkingen:\n\n\u2212 Huisartsenzorg\n\n\u2212 Mondzorg\n\n\u2212 Farmaceutische zorg\n\n\u2212 Verloskundige zorg\n\n\u2212 Ggz\n\n\u2212 Medisch specialistische zorg\n\n\u2212 Kraamzorg\n\n\u2212 Fysiotherapie\n\n\u2212 Oefentherapie\n\n\u2212 Logopedie\n\n\u2212 Ergotherapie\n\n\u2212 Dieetadvisering\n\n\u2212 Hulpmiddelenzorg en Vervoer\n\n\u2212 Wijkverpleging\n\n\u2212 Zintuigelijk gehandicaptenzorg\n\n\u2212 Ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar)\n\nWelke initiatieven zijn genomen om aan de zorgplicht te voldoen, eventuele concrete\n                                 knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost. Concretiseer\n                                 waar mogelijk.\n\nC. Specifieke punten in de verantwoording hierover zijn (te beantwoorden per verstrekking\n                                    indien er onderscheid in beantwoording is):\n\n\u2212 Hoe worden verzekerden ge\u00efnformeerd over het gecontracteerde zorgaanbod per polis?\n\n\u2212 Welke acties onderneemt de zorgverzekeraar om te zorgen dat het contracteringsproces\n                                       tijdig \u2013 voor 1 november \u2013 is afgerond?\n\n\u2212 Indien de contractonderhandelingen niet zijn afgerond op het moment dat verzekerden\n                                       hun polis aanschaffen (overstapperiode): hoe heeft de zorgverzekeraar zijn verzekerden\n                                       ge\u00efnformeerd over de consequenties die dit heeft voor de vergoeding van lopende behandelingen?\n\n\u2212 Gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, alsmede de reden\n                                       van de verlate contractering.\n\n\u2212 Op basis van welke (kwaliteits)criteria zorgaanbieders worden gecontracteerd. Maak\n                                       dit concreet, eventueel met uitsplitsing naar specialisme binnen de verstrekkingen.\n                                       Geef ook aan als er niet ingekocht wordt op basis van (kwaliteits)indicatoren.\n\n\u2212 De wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid\n                                       van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid\n                                       van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden.\n\n\u2212 Wat wordt vastgelegd in de contracten met de zorgaanbieder ten aanzien van kwaliteit\n                                       en tijdigheid (wachttijden). Indien er geen contractuele afspraken worden gemaakt\n                                       over deze onderwerpen: aangeven voor welke verstrekkingen dit geldt.\n\n\u2212 Op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids-\n                                       of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit,\n                                       tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing).\n\n\u2212 De (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve\n                                       zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria)\n                                       en welke consequenties de zorgverzekeraar hieraan heeft verbonden.\n\n\u2212 In hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (proactief) ondersteunt bij het maken\n                                       van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bijvoorbeeld door selectief zorgaanbieders\n                                       te contracteren of gerichte informatieverstrekking).\n\n\u2212 In hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid\n                                       en bereikbaarheid van zorg te verhogen.\n\n\u2212 In hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat\n                                       onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde\n                                       zorgaanbieders op deze onderdelen presteren.\n\n\u2212 In hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor,\n                                       zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen.\n\n\u2212 De wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald\n                                       (hoe wordt gewaarborgd dat er voldoende zorg wordt ingekocht).\n\n\u2212 De beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen.\n\n\u2212 De (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet (direct) is gelukt om\n                                       zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de beschikbaarheid van zorg\n                                       voor betreffende verzekerden alsnog te waarborgen.\n\nD. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop de zorgplicht (met name\n                                    de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg) is geborgd bij de op de markt polissen\n                                    met selectieve contractering/beperkende kenmerken.12\n\nE. Continu\u00efteit van (cruciale) zorg:\n\n\u2212 Geef aan voor elk van de volgende verstrekkingen:\n\n\u2212 Huisartsenzorg\n\n\u2212 Mondzorg\n\n\u2212 Farmaceutische zorg\n\n\u2212 Verloskundige zorg\n\n\u2212 Ggz\n\n\u2212 Medisch specialistische zorg\n\n\u2212 Kraamzorg\n\n\u2212 Fysiotherapie\n\n\u2212 Oefentherapie\n\n\u2212 Logopedie\n\n\u2212 Ergotherapie\n\n\u2212 Dieetadvisering\n\n\u2212 Hulpmiddelenzorg en Vervoer\n\n\u2212 Wijkverpleging\n\n\u2212 Zintuigelijk gehandicaptenzorg\n\n\u2212 Ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar)\n\nWelke initiatieven zijn genomen om de continu\u00efteit te borgen, eventuele concrete knelpunten\n                                 die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.\n\nIndien geen initiatieven zijn genomen: licht toe wat de reden hiervan is en voor welke\n                                 verstrekkingen dit geldt.\n\n\u2212 Welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen\n                                       bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continu\u00efteit van zorg, in\n                                       het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde,\n                                       crisisopvang geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen;\n\n\u2212 Is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financi\u00eble) problemen\n                                       bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?\n\n\u2212 Zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit?\n\n\u2212 Indien er geen EWS is, op welke wijze wordt dan zicht verkregen op (financieel) zwakke\n                                       zorgaanbieders?\n\n\u2212 Wordt contractueel met de zorgaanbieders afspraken gemaakt over beschikbaarheidsproblemen?\n\n\u2212 De wijze waarop de beleidsregel \u2018Overmacht continu\u00efteit van cruciale zorg\u2019 (TH/BR-011)\n                                       is ge\u00efmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.\n\nDe zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor\n                                 zover van toepassing):\n\n\u2212 Zijn de wettelijke verplichtingen voor het verkrijgen van de bijdrage van het Zorginstituut\n                                       nagekomen? Zo nee, op welke onderdelen niet en waarom niet?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar uiterlijk tien werkdagen nadat een premieachterstand van\n                                       twee maanden is geconstateerd, een betalingsregeling aangeboden die aan de eisen van\n                                       artikel 18a Zvw voldoet?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk nadat een premieachterstand van vier\n                                       maanden is geconstateerd, de in artikel 18b bedoelde vierdemaandsmelding verricht?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer die tegen deze vierdemaandsmelding in het geweer is gekomen,\n                                       niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld zolang niet onherroepelijk (ten\n                                       nadele van de verzekeringnemer) is beslist?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer gedurende de looptijd van een schuldstabilisatie-overeenkomst\n                                       niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld?\n\n\u2212 Is bij aanmelding van een wanbetaler aan het Zorginstituut vastgesteld dat het door\n                                       verzekeringnemer opgegeven adres overeen komt met het in Basisregistratie personen\n                                       (BRP) opgegeven adres (of verklaring SVB/-werkgeversverklaring)?\n\n\u2212 Is in alle gevallen waarbij de adresgegevens niet overeenkomen, afgezien van aanmelding\n                                       van de verzekerde bij het Zorginstituut?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar bij de aanmelding voor het bestuursrechtelijke regime jegens\n                                       het Zorginstituut verklaard dat hij zich aan het voorgaande heeft gehouden?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de verplichting artikel 18d, 3e lid Zvw?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar ook nog voldoende andere op incasso van de premieschuld gerichte\n                                       activiteiten, als bedoeld in afdeling 3.3.2 van de Zvw?\n\n\u2212 Heeft de zorgverzekeraar meegewerkt aan activiteiten van de verzekeringnemer of een\n                                       schuldhulpverlener om iemand door middel van het sluiten van een schuldregeling weer\n                                       uit het bestuursrechtelijke regime te krijgen?\n\nDeze bestuursverklaring stuurt u met het uitvoeringsverslag 2016 en het bijbehorende\n                                 rapport van bevindingen van de accountant, ingevuld en ondertekend aan de NZa.\n\nBestuursverklaring\n\nHet bestuur van ................................................. (statutaire naam\n                                                zorgverzekeraar) verklaart dat de informatie in het uitvoeringsverslag Zvw 2016 juist\n                                                en volledig is en niet strijdig is met andere beschikbare informatie.1\n\nDe zorgverzekeraar heeft documentatie ter inzage beschikbaar zodat het uitvoeringsverslag\n                                                en de totstandkoming ervan verifieerbaar is door de NZa.\n\nOndertekening door bestuur\n\nNaam: ................................................\n\nDatum:................................................Plaats:................................................\n\nHandtekening:................................................\n\n1 Te denken valt aan managementinformatie, andere verantwoordingen en uitgevoerde audits.\n\nBron: NZa"}