Title: wetten.nl - Regeling - Regeling controle en administratie zorgverzekeraars - BWBR0032492

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0032492/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Regeling controle en administratie zorgverzekeraars - BWBR0032492", "content": "Regeling controle en administratie zorgverzekeraars\n\nIngevolge artikel 27, artikel 36 en artikel 68 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels\n                                    op het gebied van de controle door zorgverzekeraars en de administratie van zorgverzekeraars.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nDeze regeling is van toepassing op verzekeraars voor zover deze zorgverzekeringen\n                                       als bedoeld in artikel 1, sub d, van de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanbieden en uitvoeren.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nDe Regeling controle en administratie zorgverzekeraars heeft tot doel nadere voorschriften\n                                       te stellen aan de uitvoering van formele en materi\u00eble controles en onderzoek naar\n                                       signalen van fraude door zorgverzekeraars. Een inhoudelijke uitwerking alsook specifieke\n                                       vereisten ten aanzien van de controles die betrekking hebben op de gegevens die relevant\n                                       zijn voor de verstrekking van een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds door het\n                                       College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zijn neergelegd in het Protocol vereveningsonderzoek\n                                       Zvw van de NZa en het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet van het\n                                       CVZ.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nIn deze regeling wordt verstaan onder:\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nCollege voor Zorgverzekeringen.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nEen onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub t, van de Regeling zorgverzekering.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nEen onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub v, van de Regeling zorgverzekering.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nHet Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet bevat specifieke informatie die zorgverzekeraars aan het CVZ moeten aanleveren in\n                                          het kader van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en het beheer van het Zorgverzekeringsfonds\n                                          door het CVZ.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nEen onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub u, van de Regeling zorgverzekering.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nDe levering van zorg door een zorgaanbieder, zijnde de natuurlijke persoon of rechtspersoon\n                                          die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nHet Protocol vereveningsonderzoek Zvw geeft voorschriften voor de controle c.q. onderzoek\n                                          naar de financi\u00eble verantwoordingen, zoals nader\n\nomschreven in dit Protocol, en het Uitvoeringsverslag Zorgverzekeringswet die opgeleverd\n                                          moeten worden en de accountantsproducten die hieruit voortvloeien. Het Protocol is\n                                          te raadplegen via www.nza.nl.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nRegeling Zorgverzekering.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nZorgverzekeringswet.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nDe verzekeraar die zorgverzekering aanbiedt en uitvoert, als bedoeld artikel 1, sub d, van de Zvw.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nEen verzekering als bedoeld in artikel 1, sub d, van de Zvw.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nWet marktordening gezondheidszorg.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\n1. De zorgverzekeraar verricht formele en materi\u00eble controles, alsook fraudeonderzoek.\n                                             Hierbij neemt de zorgverzekeraar hoofdstuk 7 van de Rzv in acht.\n\n2. De zorgverzekeraar voert de controles uit conform de vereisten gesteld in het Protocol\n                                             vereveningsonderzoek Zvw.\n\n3. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles.\n                                             Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen\n                                             of de Raad van Toezicht over de uitvoering van de controles.\n\n4. De zorgverzekeraar borgt een organisatiestructuur en bedrijfsvoering die bijdragen\n                                             aan de goede en tijdige uitvoering van de controleactiviteiten. De zorgverzekeraar\n                                             zorgt ervoor dat de organisatiestructuur en bedrijfsvoering dusdanig zijn dat controleactiviteiten\n                                             \u2013 indien nodig \u2013 tijdig kunnen worden bijgestuurd zodat de controledoelen worden bereikt.\n\n5. De zorgverzekeraar draagt zorg voor voldoende deskundigheid nodig voor de goede uitvoering\n                                             van zijn controletaak, met inbreng en verantwoordelijkheid van de medisch adviseur\n                                             en de co\u00f6rdinator fraudebestrijding bij materi\u00eble controle en fraudeonderzoek.\n\n6. Indien signalen, die niet afkomstig zijn uit uitkomsten van de door de zorgverzekeraar\n                                             uitgevoerde controles, daartoe aanleiding geven, neemt de zorgverzekeraar deze signalen\n                                             mee in zijn controleactiviteiten.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\n1. De materi\u00eble controle als bedoeld in artikel 4.1, wordt door de zorgverzekeraar uitgevoerd met als doel te controleren of de prestatie\n                                             die is gedeclareerd ook is geleverd (feitelijke levering) en of de zorg die is geleverd\n                                             de zorg was waarop de verzekerde het meest aangewezen was (terechte levering).\n\n2. De zorgverzekeraar voert de materi\u00eble controles uit met inachtneming van de Rzv. De uitvoering van de materi\u00eble controles voldoet aan de vereisten gesteld in het\n                                             Protocol vereveningsonderzoek Zvw.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\n1. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde\n                                             fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en\n                                             juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht op de gevolgen voor de rechtmatige\n                                             uitvoering van de Zvw. Het voldoen aan het betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidsvereiste opgenomen in het\n                                             Protocol Vereveningsonderzoek Zvw laat deze verplichting onverlet.\n\n2. Indien de uitkomsten van de controles daartoe aanleiding geven neemt de zorgverzekeraar\n                                             maatregelen jegens de verzekerde en/of de zorgaanbieder om de (gevolgen van de) geconstateerde\n                                             onrechtmatigheid te herstellen en te voorkomen dat deze onrechtmatigheid nogmaals\n                                             plaatsvindt.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\n1. De zorgverzekeraar borgt de juistheid en volledigheid van alle gegevens in zijn administratie\n                                             benodigd voor de verstrekking van een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds door\n                                             het CVZ. Daartoe voert de zorgverzekeraar controles uit conform de voorschriften uit\n                                             het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw en het Handboek zorgverzekeraars informatie\n                                             Zorgverzekeringswet van het CVZ. De zorgverzekeraar legt de controles en de uitkomsten\n                                             hiervan op een transparante wijze vast in controledossiers.\n\n2. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat een daartoe bevoegde accountant controles uitvoert\n                                             over de controlewerkzaamheden van de zorgverzekeraar. De accountant voert controles\n                                             uit met inachtneming van het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\n1. De zorgverzekeraar onderzoekt signalen over fraude om vast te stellen of fraude is\n                                             gepleegd.\n\n2. De zorgverzekeraar beschikt over een controleplan voor onderzoek naar fraude. De zorgverzekeraar\n                                             beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten\n                                             hij het controledoel zal realiseren.\n\n3. Indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven onderneemt de zorgverzekeraar passende\n                                             maatregelen jegens de pleger van de fraude om de (gevolgen van de) geconstateerde\n                                             onrechtmatigheid te herstellen en te voorkomen dat deze onrechtmatigheid nogmaals\n                                             plaatsvindt.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\n1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat bijdraagt aan de uitvoering\n                                             van materi\u00eble controles en het onderzoek naar fraudesignalen.\n\n2. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie op:\n\na. Hoe hij zijn controleactiviteiten heeft uitgevoerd;\n\nb. Het onderwerp en object van de controleactiviteit;\n\nc. Wat de resultaten zijn van die controleactiviteiten;\n\nd. Wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materi\u00eble controles.\n\n3. Lid 2 is van overeenkomstige toepassing op het onderzoek naar fraudesignalen.\n\n4. Indien de zorgverzekeraar op basis van een risicoafweging besluit een signaal als\n                                             bedoeld in artikel 4, zesde lid, of artikel 8, van deze Regeling, niet verder te onderzoeken, neemt de zorgverzekeraar die beslissing\n                                             alsook de aan die beslissing ten grondslag liggende afweging op in zijn administratie.\n\n5. Indien het resultaat van een fraudeonderzoek aanleiding geeft tot het instellen van\n                                             een verhaalactie en de zorgverzekeraar de actie achterwege heeft gelaten, neemt de\n                                             zorgverzekeraar dit feit op in zijn administratie met de reden waarom geen actie is\n                                             ingesteld.\n\n[Regeling vervallen per 01-01-2016]\n\nDeze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2013. Indien de Staatscourant\n                                       waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub a, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2012, treedt de regeling in\n                                       werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin\n                                       de mededeling wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2013.\n\nDeze regeling kan worden aangehaald als: \u2018Regeling controle en administratie zorgverzekeraars\u2019."}