Title: wetten.nl - Regeling - Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol) - BWBR0040990

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0040990/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol) - BWBR0040990", "content": "Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol)\n\nIn december 2017 heeft de NZa het \u2018Accountantsprotocol verantwoordingen RVE Zvw met\n                                       oplevering in 2018\u2019 gepubliceerd. In de aanbiedingsbrief daarbij hebben we aangekondigd\n                                       een protocol voor onbepaalde tijd uit te brengen. Met dit protocol willen we waarborgen\n                                       dat we tijdig duidelijkheid over de algemene kaders geven.\n\nDit protocol betreft de uitvraag in een bepaald jaar m\u00e9t accountantsproduct. Er vinden\n                                       vrijwel jaarlijks wijzigingen plaats in deze uitvraag. Daarom maken wij voor de verantwoordingen\n                                       die onder dit protocol vallen een verwijzing naar de publicaties hierover door het\n                                       Zorginstituut.\n\nNaast de wijzigingen voor het omzetten naar onbepaalde tijd, zijn de belangrijkste\n                                       inhoudelijke wijzigingen:\n\n\u2013 Opname van een kader voor Horizontaal Toezicht\n\n\u2013 Vervallen van het rapport van feitelijke bevindingen bij het Uitvoeringsverslag Zvw.\n\nMet het doorvoeren van deze wijzigingen willen we een positieve bijdrage leveren aan\n                                       het zo tijdig mogelijk duidelijkheid geven en aan de beperking van de administratieve\n                                       lasten.\n\nDe Raad van Bestuur van de NZa heeft op 1 mei 2018 dit protocol vastgesteld. Het protocol\n                                       treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant,\n                                       waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2018.\n\nDe Nederlandse Zorgautoriteit,\n\nM.J. \nKaljouw\n\nvoorzitter Raad van Bestuur\n\nDit accountantsprotocol heeft betrekking op de verantwoordingen die voor de Zvw met accountantsproduct worden uitgevraagd aan de zorgverzekeraars en het uitvoeringsverslag\n                                       Zvw. In het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet (verder \u2018Handboek\u2019)\n                                       van het Zorginstituut is omschreven wat er wanneer uitgevraagd wordt. In de jaarlijks\n                                       gepubliceerde \u2018Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 20xx\u2019\n                                       is ook opgenomen wat, wanneer en aan wie opgeleverd moet worden.\n\nDigitale aanlevering aan de NZa is toegestaan.\n\nDe NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid van de door de zorgverzekeraars\n                                       aangeleverde verantwoordingen voor de risicoverevening is daar onderdeel van. De NZa\n                                       kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen voor de controles die zorgverzekeraars moeten uitvoeren. Ook kan de\n                                       NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek\n                                       van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.\n\nDit accountantsprotocol geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren\n                                       onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geeft dit protocol aanwijzingen\n                                       voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw.\n\nDe accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat\n                                       hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de Verordening inzake onafhankelijkheid van de accountant bij Assurance opdrachten (VIO) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).\n\nReview\n\nDe NZa kan een review verrichten op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden.\n                                       De review is uitsluitend bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik\n                                       kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden voor haar eigen oordeelsvorming.\n                                       De review heeft niet tot doel een oordeel te geven over de kwaliteit van de door de\n                                       accountant verrichte werkzaamheden of het daarmee verbonden dossier.\n\nVoor de review en het onderzoek van de NZa dienen accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor\n                                       het toezicht van de NZa. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of\n                                       op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers\n                                       van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).\n\nHet kopi\u00ebren van stukken uit het accountantsdossier\n\nDe NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen.\n                                       Hiervoor kan het nodig zijn om bepaalde stukken uit het accountantsdossier digitaal\n                                       op te vragen c.q. te kopi\u00ebren. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de\n                                       accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.\n\nReviewmemorandum\n\nDe NZa kan over de uitkomsten van de review aan de accountant rapporteren via een\n                                       reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van\n                                       het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve\n                                       memorandum. Op basis van het Samenwerkingsconvenant tussen de AFM en de NZa van januari\n                                       2014 kan de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM delen. De AFM\n                                       kan deze informatie vervolgens betrekken bij het bepalen van de prioriteiten van haar\n                                       toezicht op accountantsorganisaties en de financi\u00eble verslaggeving.\n\nHet is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgverzekeraar\n                                       in plaats van de externe accountant het accountantsproduct afgeeft bij de opgaven\n                                       zoals bedoeld in paragraaf 1.1.\n\nHiervoor gelden de volgende voorwaarden:\n\n\u2212 De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zijn\n                                             geborgd. Dit houdt in dat de interne accountantsdienst direct onder de hoogste leiding\n                                             van de zorgverzekeraar (of op een onafhankelijke positie in een concern) moet zijn\n                                             geplaatst. Tevens zijn er binnen de zorgverzekeraar schriftelijke afspraken gemaakt\n                                             dat de interne accountant rechtstreeks toegang heeft tot bestuurlijke en toezichthoudende\n                                             organen van de zorgverzekeraar.\n\n\u2212 De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de verantwoordelijkheid van een intern\n                                             accountant als bedoeld in artikel 1 van de Verordening op de ledengroepen.\n\n\u2212 De afgifte van het accountantsproduct moet plaatsvinden door een accountant als bedoeld\n                                             in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.\n\n\u2212 Als een zorgverzekeraar gebruik wil maken van deze mogelijkheid, dient dit 4 maanden\n                                             v\u00f3\u00f3r de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven te worden gemeld bij de\n                                             NZa (via vragenverantwoordingzvw@nza.nl). Een zorgverzekeraar die voor de eerste maal\n                                             gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en aanleveren\n                                             aan de NZa waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde randvoorwaarden.\n\n\u2212 De zorgverzekeraar stelt jaarlijks uiterlijk 4 maanden voor de uiterste aanleverdatum\n                                             van de betreffende opgaven het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat deze\n                                             zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak. Het controleplan dient digitaal\n                                             te worden aangeleverd aan de NZa\n\nEr zijn drie soorten accountantsopdrachten: een Standaard 800 opdracht, een Standaard\n                                       3000A opdracht en een Standaard 4400N opdracht.\n\nSoort opdracht\n\nDoel\n\nProduct\n\n1.\n\nJaarstaat Zvw, onderdeel A\n\nAssurance opdracht\n\nNV COS 800\n\nJuistheid\n\nControleverklaring\n\n2.\n\nBestanden / opgaven met accountantsproduct, niet zijnde jaarstaat of uitvoeringsverslag\n\nAssurance opdracht\n\nNV COS 3000A\n\nJuistheid\n\nAssurance-rapport\n\nBron: NZa\n\nDe onderzoeksaanpak voor de assurance-opdrachten komt in hoofdstuk 2 aan bod.\n\nIn de bijlage zijn minimale en specifieke punten die in de rapportage opgenomen dienen\n                                       te worden.\n\nVoor vragen op het gebied van controle kunt u terecht bij de helpdesk van de NZa via\n                                       vragenverantwoordingzvw@nza.nl.\n\nVoor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact opnemen\n                                       met het Zorginstituut via verslagdocumenten@zinl.nl.\n\nIn onderstaande tabel is voor de accountantsopdrachten de vereiste betrouwbaarheid\n                                       en nauwkeurigheid voorgeschreven. Hierbij is een onderscheid gemaakt in:\n\n\u2013 Nauwkeurigheid voor materi\u00eble controles\n\n\u2013 Nauwkeurigheid voor overige controles op declaraties, niet zijnde materi\u00eble controles.\n\n\u2013 Nauwkeurigheid voor balansposten jaarstaat.\n\n\u2013 Nauwkeurigheid overige specificaties jaarstaat.\n\nBetrouwbaarheid\n\nNauwkeurigheid materi\u00eble controle totaal kosten\n\nNauwkeurigheid overige controles totaal kosten cq totaal aantal verzekerden\n\nNauwkeurigheid totaal balansposten\n\nNauwkeurigheid overige specificaties\n\n1.\n\nJaarstaat Zvw, onderdeel A\n\n\u2013 Jaarlaag T\n\n95%\n\n95%\n\n97%\n\n95%\n\n} professionele\n\n\u2013 Jaarlaag T-1\n\n95%\n\n95%\n\n97%\n\n95%\n\n} oordeels\n\n\u2013 Jaarlaag T-2\n\n95%\n\n97%\n\n97%\n\nn.v.t.\n\n} vorming\n\n2.\n\nOverige Bestanden / opgaven betrekking hebbend op jaar T+1, T en T-1.\n\n95%\n\n95%\n\n97%\n\nn.v.t.\n\nn.v.t.\n\n3.\n\nOverige bestanden / opgaven betrekking hebbend op T-2\n\n95%\n\n97%\n\n97%\n\nn.v.t.\n\nn.v.t.\n\n1 Niet van toepassing voor de opgaven over verzekerdenaantallen, deze opgaven bevatten\n                                       geen kosten.\n\nBron: NZa\n\nHet is niet voorgeschreven om een statistische steekproef te trekken om het accountantsoordeel\n                                       te onderbouwen. Een meer systeemgerichte controle-aanpak en/of kwalitatieve procesbeoordeling\n                                       (zoals bij Horizontaal toezicht), is ook toegestaan. Het belangrijkste is dat voor\n                                       een goedkeurend accountantsoordeel het totaal van de onjuistheden en de gekwantificeerde\n                                       onzekerheden de nauwkeurigheideisen niet overschrijdt.\n\nIn dit protocol zijn voorschriften opgenomen die in acht genomen moeten worden voor\n                                       de assurance en niet-assurance opdrachten.\n\nDaarnaast dient de accountant de volgende wet- en regelgeving in acht te nemen:\n\nAlgemene regelgeving\n\n\u2212 \nZorgverzekeringswet;\n\n\u2212 \nBesluit zorgverzekering;\n\n\u2212 \nRegeling zorgverzekering;\n\n\u2212 \nWet marktordening gezondheidszorg.\n\nSpecifieke wetgeving\n\n\u2212 NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels, tarieven en prestaties;\n\n\u2212 \nRegeling structurele aanlevering gegevens Zvw en de meer gedetailleerde toelichting op deze Regeling die is opgenomen in het Handboek\n                                             Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet1.\n\nIn zijn algemeenheid dient de zorgverzekeraar alle geconstateerde fouten te corrigeren\n                                          in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven.\n                                          Niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel.\n\nVoor een adequate onderbouwing van het oordeel is het noodzakelijk dat fouten en onzekerheden\n                                          zoveel mogelijk worden gekwantificeerd.\n\nFouten\n\nVan een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte\n                                          van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van in paragraaf\n                                          2.2 van dit protocol opgesomde wet- en regelgeving.\n\nFouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan\n                                          (dus ook niet voor balansposten).\n\nOnzekerheden\n\nEen onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)\n                                          c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als juist\n                                          of fout aan te merken.\n\nDeze onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op\n                                          de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd\n                                          worden opgenomen in het dossier.\n\nSignalen\n\nDe zorgverzekeraars kennen naast fouten en onzekerheden ook signalen. Onzekerheden\n                                          en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel,\n                                          signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar\n                                          dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een\n                                          signaal een \u2018false positive\u2019 betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel.\n                                          Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt\n                                          en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt in de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar\n                                          onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend\n                                          is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico\u2019s, dienen deze als signalen\n                                          te worden aangemerkt.\n\nLopende invalsonderzoeken van de NZa en het Openbaar Ministerie (OM)\n\nEr kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders\n                                          zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover\n                                          de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant\n                                          zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie\n                                          voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening\n                                          mee te houden. Wel dient de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring te\n                                          vermelden.\n\nDe zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring\n                                          op waarin aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde\n                                          onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd)\n                                          op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard\n                                          van de onzekerheid.\n\nFoutentabel\n\nHet uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle geconstateerde fouten corrigeert in\n                                          de verantwoording.\n\nEn voor de definitieve verantwoordingen geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar\n                                          om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt\n                                          en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de objectieve verhindering\n                                          om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar de onzekerheden\n                                          moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.\n\nDe accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten, onzekerheden en signalen\n                                          is omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek\n                                          geconstateerde bevindingen aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient\n                                          te corrigeren.\n\nDe accountant neemt in de foutentabel alle fouten en onzekerheden op die geconstateerd\n                                          zijn tijdens zijn controle en die niet gecorrigeerd zijn.\n\nDe accountant neemt bij de foutentabel een toelichting op over de oorzaak van de fouten\n                                          en onzekerheden. Voor de jaarstaat dienen de fouten en onzekerheden inzichtelijk te\n                                          zijn per jaar (T, T-1 en T-2).\n\nOmdat de kosten van prestaties in de jaarstaat in jaar T-2 definitief worden, is het\n                                          toegestaan om fouten in kosten van prestaties voor de jaren T en T-1 in een volgende\n                                          jaarstaat2 te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:\n\n\u2212 de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring.\n                                                De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld\n                                                een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden\n                                                zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;\n\n\u2212 de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden\n                                                en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar\n                                                geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd\n                                                en de onzekerheden nader worden uitgezocht;\n\n\u2212 de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin\n                                                opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;\n\n\u2212 de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar T uiterlijk in\n                                                jaar T+2 zijn verwerkt.\n\nBestanden met declaratie- of verzekerdenregel bestaan uit regels waarbij een regel\n                                          bestaat uit meerdere datavelden. De meeste datavelden (zoals artikelcode, voorgeschreven\n                                          dosering, leeftijd) zijn niet uitgedrukt in euro\u2019s. Als in een regel \u00e9\u00e9n of meerdere\n                                          datavelden onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als \u00e9\u00e9n of meer velden\n                                          leeg zijn, is de gehele regel onjuist.\n\nDe kosten van prestaties worden in de bestanden met declaratieregels3 (bijvoorbeeld Farmaciegegevens) enkel voor controledoeleinden uitgevraagd en spelen\n                                          geen rol in de uitvoering van de risicoverevening. Het eventueel corrigeren van declaratieregels\n                                          door middel van een foutpercentage op de kosten van prestaties, lost daarom niets\n                                          op. Indien fouten en onzekerheden niet op verzekerdenniveau / declaratieregelniveau\n                                          op te lossen zijn, dienen deze opgenomen te worden in de foutentabel, voor zover deze\n                                          fouten en onzekerheden van invloed zijn op de bepaling van de kostengroep. Als het\n                                          onbekend is of een fout of onzekerheid invloed heeft op de bepaling van een kostengroep,\n                                          moet deze voorzichtigheidshalve worden opgenomen in de foutentabel.\n\nIn bijlage 3 is voor een aantal opgaven specifieke datavelden opgenomen die niet onder de foutdefinitie\n                                          vallen.\n\nDe uitvoering van de formele controles en de materi\u00eble controles (gericht op de feitelijke\n                                       levering) zijn relevant voor de financi\u00eble verantwoordingen. Deze betrekt de accountant\n                                       bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.\n\nIn deze paragraaf worden de uitgangspunten voor de controle door de accountant op\n                                          zowel de formele controle als de materi\u00eble controle (gericht op feitelijke levering)\n                                          uiteengezet.\n\nUitgangspunten voor de controle door de accountant\n\nVoor de jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als \u2018populatie\u2019, de \u2018ontvangen en gedeclareerde\n                                          declaraties\u2019. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de materi\u00eble\n                                          controles betrokken te worden.\n\nDe accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door\n                                          de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de zorgverzekeraar. Tevens\n                                          stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar\n                                          geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel\n                                          van de zorgverzekeraar. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door\n                                          de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.\n\nVan de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De\n                                          opgestelde risicoanalyse/toetsingspunten, waarvan de accountant heeft vastgesteld\n                                          dat de bronnen zoals opgenomen in hoofdstuk 2.2 van dit protocol, zijn verwerkt, vormt\n                                          het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de controles.\n\nBij zijn onderzoek op de formele controles betrekt de accountant in ieder geval de\n                                          volgende toetsingspunten:\n\n\u2212 \nOpzet van de inventarisatie van de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving\n                                                   door de zorgverzekeraar\n\nDe accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de totstandkoming en\n                                                actueel houden van de toetsingspunten formele controles. De doelstelling is dat de\n                                                formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn\n                                                onderkend. De uitgangspunten en bronnen zoals genoemd in hoofdstuk 2.2, zijn tevens\n                                                van toepassing op de toetsingspunten formele controle. De accountant moet beoordelen\n                                                of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen bij de toetsingspunten\n                                                zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht\n                                                (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de toetsingspunten\n                                                toe).\n\n\u2212 \nOpzet van het controleplan en controle-activiteiten door de zorgverzekeraar\n\nDe accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld\n                                                op basis van de ge\u00efnventariseerde toetsingspunten. De accountant beoordeelt of de\n                                                in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende\n                                                toetsingspunten. De accountant stelt vast of en op welke geprogrammeerde controles\n                                                er gesteund wordt door de zorgverzekeraars.\n\n\u2212 \nUitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar\n\nDe accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar\n                                                op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen\n                                                van de zorgverzekeraar. De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar voor de ingezette\n                                                geprogrammeerde controles een voldoende en betrouwbare werking heeft aangetoond.\n\n\u2212 \nJuistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle\n\nDe accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan\n                                                komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet\n                                                uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden\n                                                en opgenomen worden in de foutentabel.\n\n\u2212 \nEvaluatie bevindingen\n\nDe accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met\n                                                de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen\n                                                bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.\n\nDe accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materi\u00eble controle statistisch\n                                          te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing\n                                          ervan is ook mogelijk. De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel\n                                          geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materi\u00eble controles.\n                                          Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:\n\n\u2212 \nOpzet van de risicoanalyse door de zorgverzekeraar\n\nDe accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar inzake de totstandkoming\n                                                en actueel houden van de risicoanalyse materi\u00eble controle. De doelstelling is dat\n                                                de algemene risico\u2019s en de specifieke risico\u2019s per soort prestatie zijn onderkend.\n                                                In het protocol zijn in hoofdstuk 2.2 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse\n                                                opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de\n                                                genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af,\n                                                of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van\n                                                een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). De opgestelde risicoanalyse, waarvan\n                                                de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt\n                                                voor de verdere beoordeling van de materi\u00eble controles. Dit betekent dat de accountant\n                                                als zodanig geen oordeel geeft over het feit dat de door de zorgverzekeraar opgestelde\n                                                risicoanalyses leiden tot de uitvoering van materi\u00eble controles met een betrouwbaarheid\n                                                van 95% en een nauwkeurigheid van 95% (T en T-1) respectievelijk 97% (jaar T-2).\n\n\u2212 \nOpzet van het controleplan door de zorgverzekeraar\n\nDe accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld\n                                                op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen\n                                                aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico\u2019s.\n\n\u2212 \nUitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar\n\nDe accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar\n                                                op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen\n                                                van de zorgverzekeraar.\n\n\u2212 \nJuistheid en volledigheid van de foutentabel inzake de materi\u00eble controle\n\nDe accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan\n                                                van de zorgverzekeraar komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook\n                                                nog niet uitgevoerde materi\u00eble controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd\n                                                worden (zie ook hoofdstuk 2.3.1 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden\n                                                in de foutentabel.\n\n\u2212 \nEvaluatie bevindingen\n\nDe accountant evalueert en weegt de bevindingen van de materi\u00eble controle samen met\n                                                de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen\n                                                bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.\n\nBij de financi\u00eble verantwoordingen wordt een controleverklaring c.q. worden assurance-rapporten\n                                       verstrekt. De werkzaamheden die de zorgverzekeraars op gepast gebruik en fraudeonderzoek\n                                       uitvoeren kunnen leiden tot fouten en onzekerheden in deze financi\u00eble verantwoordingen.\n                                       De accountant stelt vast dat de gevonden fouten in de financi\u00eble verantwoordingen\n                                       zijn gecorrigeerd.\n\nHorizontaal toezicht4 is een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die\n                                          gebaseerd is op gerechtvaardigd vertrouwen en transparantie in handelen. Horizontaal\n                                          toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over\n                                          correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik5 van zorg.\n\nIn plaats van gegevensgerichte controles achteraf werken partijen samen om de rechtmatigheid\n                                          van declaraties in de processen aan de voorkant te borgen. Dit is naar verwachting\n                                          van de ketenpartijen een effici\u00ebntere en effectievere manier om correct registreren\n                                          en declareren te borgen.\n\nHorizontaal toezicht is een initiatief van de ketenpartijen. Zij zijn verantwoordelijk\n                                          voor de goede opzet en uitvoering van horizontaal toezicht. De NZa bepaalt hiervoor\n                                          niet de kaders. Wel ondersteunt de NZa de doelstelling van horizontaal toezicht. Een\n                                          betere beheersing van de registratie en declaratieprocessen aan de voorkant is (naar\n                                          onze verwachting) een effectievere methode dan controles achteraf. Ook draagt dit\n                                          naar de verwachting van de NZa bij aan de administratieve lastenverlichting. Om die\n                                          reden faciliteert de NZa het proces van horizontaal toezicht waar nodig en waar mogelijk.\n\nVoor de vertaling van horizontaal toezicht naar de vereiste normen voor rechtmatigheid\n                                          heeft de NZa in de volgende paragraaf een aantal uitgangspunten geformuleerd.\n\nVoor horizontaal toezicht hanteert de NZa voor het accountantsprotocol de volgende\n                                          uitgangspunten:\n\n1. Voor het thema gepast gebruik geldt het volgende: in het document \u2018Gepast gebruik\n                                                \u2013 uitgangspunten\u2019, is het volgende uitgangspunt geformuleerd: \u2018Het doel van de afspraken is in beginsel niet het sanctioneren van het verleden,\n                                                   maar verbeterafspraken maken voor de toekomst (verbeterplan). Vooraf worden afspraken\n                                                   gemaakt over de eventuele consequenties van het niet halen van deze verbeterafspraken.\u2019\n\nDe NZa sluit hierop aan. Voor gepast gebruik is geen zwart-wit normenkader te geven,\n                                                waardoor het erg complex en juridisch moeilijk te onderbouwen is, om individuele casussen\n                                                te (moeten) corrigeren. De focus op de toekomst bij gepast gebruik is daarom logischer\n                                                en draagt bij aan de aandacht voor een betere procesbeheersing.\n\n2. Voor het thema correct registreren en declareren geldt het uitgangspunt dat het vastgestelde\n                                                Control Framework (de risico- en beheersingsmatrix) leidend is dat tussen zorginstelling\n                                                en zorgverzekeraar wordt vastgesteld. Hierin worden de risico\u2019s opgenomen en de beheersing\n                                                voor de midden en hoge risico\u2019s. De zorginstelling is primair verantwoordelijk om\n                                                aan te tonen of de beheersingsmaatregelen toereikend zijn om de risico\u2019s in voldoende\n                                                mate te mitigeren.\n\n3. Indien de aanwezige beheersingsmaatregelen de Midden en Hoge risico\u2019s in onvoldoende\n                                                mate mitigeren moet de zorginstelling een impact-analyse maken. Voor correct registreren\n                                                en declareren geldt hierbij dat in beginsel gevonden fouten voor het desbetreffende\n                                                jaar moeten worden gecorrigeerd.\n\nDe zorgverzekeraar beoordeelt de toereikendheid van de impactanalyse van de zorginstelling\n                                                en maakt zelf een vertaling naar de mogelijke effecten op de verantwoordingen Zvw.\n\n4. Nieuwe risico\u2019s die (eventueel) opkomen gedurende het onderzoek en dus geen onderdeel\n                                                uitmaakten van het vastgestelde Control Framework, worden het jaar daarop meegenomen\n                                                in het control framework. Het gaat hierbij zowel om risico\u2019s die de zorginstelling\n                                                als de zorgverzekeraar nieuw detecteert.\n\nDe instelling zal hierbij een impact-analyse moeten maken, waarbij over (eventuele)\n                                                gevonden fouten hetzelfde geldt als onder punt 3. De zorgverzekeraar beoordeelt de\n                                                toereikendheid van de impactanalyse van de zorginstelling en maakt zelf een vertaling\n                                                naar de mogelijke effecten op de verantwoordingen risicoverevening.\n\n5. Representatie: Het uitgangpunt bij Horizontaal Toezicht is dat zorgverzekeraars in\n                                                representatie werken. Dat wil zeggen dat een eerste zorgverzekeraar o.a. het gesprek\n                                                aan gaat met de deelnemende instelling over thema\u2019s als risicoclassificatie, risicobeheersing\n                                                en eventuele aanvullende (of herstellende) werkzaamheden. Een tweede zorgverzekeraar\n                                                kijkt hierin mee. De zorgverzekeraars voeren onderling een representatie audit uit.\n\nImpact op nauwkeurigheid\n\nIn paragraaf 2.1 is aangegeven dat een kwalitatieve procesbeoordeling zoals voor Horizontaal\n                                          toezicht wordt toegepast ook toereikend kan zijn voor het accountantsoordeel. Als\n                                          de risico\u2019s in het Control Framework van de deelnemende zorgaanbieder worden beheerst\n                                          is dit toereikend. Voor niet beheerste risico\u2019s moet een impactanalyse worden opgesteld\n                                          door de zorginstelling, zoals hierboven eerder aangegeven. De zorgverzekeraar moet\n                                          de eventuele impact hiervan naar de verantwoordingen risicoverevening vertalen. Deze\n                                          impact kan worden opgeteld bij de overige geconstateerde onjuistheden en gekwantificeerde\n                                          onzekerheden in de foutentabel. Voor het totaal van alle onjuistheden en gekwantificeerde\n                                          onzekerheden (dus inclusief die uit Horizontaal toezicht komen) geldt dat deze de\n                                          nauwkeurigheidstolerantie niet mogen overschrijden voor een goedkeurend accountantsoordeel.\n\nRol accountant zorgverzekeraar\n\nDe accountant van de zorgverzekeraar neemt kennis van de uitkomsten van de representatie\n                                          audit, waarin minimaal het vastgestelde Control Framework, de assurance rapportage\n                                          van de accountant van de zorgaanbieder aan de zorgaanbieder en de (eventuele) impactanalyses\n                                          zijn betrokken.\n\nEventuele bevindingen die hieruit naar voren komen, betrekt de accountant van de zorgverzekeraar\n                                          bij zijn oordeel.\n\nDe accountant dient te rapporteren conform de meest actuele van toepassing zijnde\n                                 modellen zoals deze zijn opgenomen in de Handleiding Regelgeving Accountancy (HRA),\n                                 deel 3. Omdat deze modellen periodiek geactualiseerd worden, zijn deze niet als voorbeeldtekst\n                                 in dit protocol opgenomen.\n\nEr zijn per soort opdracht minimale specifieke punten die in de rapportage opgenomen\n                                 dienen te worden. Deze worden per soort opdracht (zie tabel 1 in dit protocol) in\n                                 deze bijlage genoemd.\n\nBijlagen:\n\n1. \nSpecifieke punten voor de controleverklaring\n\n2. \nSpecifieke punten voor het Assurance-rapport\n\n3. \nAanvullende foutdefinitie bepaalde bestanden\n\nDit betreft een rapportage conform NV COS 800 Bijzondere overwegingen \u2013 controles\n                                 van financi\u00eble overzichten die zijn opgesteld in overeenstemming met stelsels voor\n                                 bijzondere doeleinden.\n\nDe volgende specifieke punten dienen hierin opgenomen te worden:\n\n\u2013 In het oordeel moet zijn opgenomen dat de opgave in alle van materieel belang zijnde\n                                       aspecten juist en in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, NZa circulaires, tarieven en prestaties\n                                       van de NZa en de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw en de meer gedetailleerde toelichting op deze Regeling die is opgenomen in het Handboek\n                                       Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet.\n\n\u2013 In de basis voor het oordeel dient te worden opgenomen dat de controle is uitgevoerd\n                                       volgens het Nederlands recht, waaronder ook de Nederlandse controlestandaarden en\n                                       dit protocol.\n\n\u2013 In de beperking van de verspreidingskring dient te worden opgenomen de Nederlandse\n                                       Zorgautoriteit en Zorginstituut Nederland. Het doel van deze rapportage is de zorgverzekeraar\n                                       in staat te stellen te voldoen aan de informatie uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit\n                                       en Zorginstituut Nederland.\n\nDit betreft een rapportage conform NV COS 3000A Assurance-opdrachten anders dan opdrachten\n                                 tot controle of beoordeling van historische financi\u00eble informatie (attest-opdrachten)\n\nDe volgende specifieke punten dienen hierin opgenomen te worden:\n\n\u2013 De opgave en bijbehorende bestuursverklaring moeten in overeenstemming zijn met de\n                                       relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, NZa circulaires, tarieven en prestaties\n                                       van de NZa en de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw en de meer gedetailleerde toelichting op deze Regeling die is opgenomen in het Handboek\n                                       Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet.\n\n\u2013 Het onderzoek dient te zijn uitgevoerd volgens het Nederlands recht, waaronder ook\n                                       de Nederlandse controlestandaarden (NV COS 3000A) en dit protocol.\n\n\u2013 In de beperking van de verspreidingskring dient te worden opgenomen de Nederlandse\n                                       Zorgautoriteit en Zorginstituut Nederland. Het doel van deze rapportage is de zorgverzekeraar\n                                       in staat te stellen te voldoen aan de informatie uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit\n                                       en Zorginstituut Nederland.\n\nIn aanvulling op hoofdstuk 2.3.2 is in deze bijlage een aantal datavelden opgenomen\n                                 die niet onder de foutdefinitie vallen.\n\nOpgave\n\nOnjuistheden in de volgende kenmerken hoeven niet als fout te worden aangemerkt\n\n1.\n\nFarmaciegegevens\n\n\u2013 geboortejaar en -maand;\n\n\u2013 gemiddelde (voorgeschreven) dagdosering;\n\n\u2013 geslacht;\n\n\u2013 de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen\n                                                en/of maanden. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.\n\n2.\n\nDBC-gegevens somatisch\n\n\u2013 AGB code instelling;\n\n\u2013 maand van opening.\n\n3.\n\ngegevens GGZ\n\n\u2013 maand van opening.\n\n4.\n\nbestand hulpmiddelengegevens\n\n\u2013 de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen\n                                                en/of maanden. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.\n\n5.\n\nAdd-ons geneesmiddelengegevens\n\n\u2013 de uitvoerdatum, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden.\n                                                Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.\n\n6.\n\nfysiotherapie- en oefentherapiegegevens\n\n\u2013 inconsistentie tussen DCSPH en CSI-code bij de leeftijdsgroep onder 18\n\n1 Dit betreft de opgaven op het moment van uitbrengen van dit protocol en is alleen\n                                 van toepassing zolang de betreffende opgave wordt uitgevraagd."}