Title: wetten.nl - Regeling - Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging - BWBR0013489

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0013489/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging - BWBR0013489", "content": "Besluit van 6 maart 2002, houdende vaststelling van de formulieren, bedoeld in artikel\n                                    9, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden ten gevolge\n                                    van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbe\u00ebindiging zonder uitdrukkelijk\n                                    verzoek\n\nWij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau,\n                                    enz. enz. enz.\n\nOp de voordracht van Onze Minister van Justitie van 13\u00a0november 2001, nummer 5133202/01/6,\n                                    gedaan mede namens Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;\n\nGelet op de artikelen 7, 9 en 10 van de Wet op de lijkbezorging;\n\nDe Raad van State gehoord (advies van 21 december 2001, nr. WO3.01.0611/l);\n\nGezien het nader rapport van Onze Minister van Justitie van 25\u00a0februari 2002, nr.\n                                    5151602/02/6, uitgebracht mede namens Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en\n                                    Sport;\n\nHebben goedgevonden en verstaan:\n\nHet model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk\n                                    lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van levensbe\u00ebindiging op verzoek\n                                    of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:\n\nAan de gemeentelijk lijkschouwer der gemeente ;\n\nDe ondergetekende ,\n\narts te ;\n\nverklaart te zijn behandelend arts van\n\n(naam en voornamen voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende te , overleden op ;\n\nverklaart geen verklaring van overlijden af te geven;\n\nverklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten gevolge van de toepassing\n                                    van levensbe\u00ebindiging op verzoek/het verlenen van hulp bij zelfdoding*;\n\nverklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van\n                                    de overledene te hebben ontvangen;\n\nverklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een\n                                    geconsulteerde arts te hebben ontvangen;\n\nverklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag volgens het\n                                    model, bedoeld bij de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;\n\nverklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en\n                                    de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;\n\n(datum) (ondertekening)\n\nKrachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien\n                                    tussen hem en de overledene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk\n                                    bestond of bestaat.\n\n* doorhalen hetgeen niet van toepassing is\n\nVoor een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld\n                                    in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt het model in de bijlage bij dit besluit gevolgd.\n\nHet model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijke\n                                    lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak\n                                    niet zijnde levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:\n\nAan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente ;\n\nDe ondergetekende ,\n\narts te ;\n\nverklaart te zijn behandelend arts van\n\n(naam en voornamen voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende* te , overleden op ;\n\nwonende* te ,\n\nuit wie op , te ;\n\neen zoon/dochter* dood is geboren;\n\nverklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;\n\nverklaart geen verklaring van overlijden af te geven;\n\nverklaart dat de reden van het niet afgeven van de verklaring van overlijden niet\n                                    is gelegen in de uitvoering van levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.\n\n(datum) (ondertekening)\n\nKrachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien\n                                    tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap\n                                    tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.\n\n* doorhalen hetgeen niet van toepassing is\n\nHet model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier\n                                    van justitie, bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde\n                                    levensbe\u00ebindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, luidt als volgt:\n\nAan de officier van justitie in het arrondissement\n\nDe ondergetekende ,\n\nlijkschouwer der gemeente ;\n\nverklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst\n                                    te hebben verricht ten aanzien van:\n\nnaam\n\nvoornamen (voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende* te , overleden op ;\n\nwonende* te ,\n\nuit wie op , te\n\neen zoon/dochter* dood is geboren;\n\nverklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;\n\nverklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke\n                                    oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;\n\nBijzonderheden:\n\n(Datum) (Ondertekening)\n\nKrachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien\n                                    hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of de moeder van\n                                    de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien\n                                    tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond\n                                    of bestaat.\n\n* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is\n\nHet model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de regionale\n                                    toetsingscommissie, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbe\u00ebindiging\n                                    op verzoek of het verlenen van hulp bij zelfdoding, luidt als volgt:\n\nAan de toetsingscommissie in de regio\n\nDe ondergetekende ,\n\nlijkschouwer der gemeente ;\n\nverklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst\n                                    te hebben verricht ten aanzien van:\n\nnaam\n\nvoornamen (voluit)\n\ngeboren op te ,\n\ngewoond hebbende te , overleden op ;\n\nverklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;\n\nverklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood\n                                    is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbe\u00ebindiging op verzoek/ het\n                                    verlenen van hulp bij zelfdoding*:\n\nverklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is be\u00ebindigd;\n\nverklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag volgens\n                                    het model, bedoeld in de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;\n\nverklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke\n                                    wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;\n\nverklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke\n                                    verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;\n\nverklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming\n                                    van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene, en de schriftelijke\n                                    verklaring van de geconsulteerde arts;\n\nverklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke\n                                    oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;\n\nBijzonderheden:\n\n(Datum) (Ondertekening)\n\nKrachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien\n                                    hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene handelingen op het\n                                    gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap\n                                    tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.\n\n* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is\n\n[Red: Wijzigt het Besluit op de lijkbezorging.]\n\nHet besluit van 19 november 1997, Stb. 550, houdende vaststelling van de formulieren\n                                    als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden\n                                    ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbe\u00ebindiging zonder\n                                    uitdrukkelijk verzoek, wordt ingetrokken.\n\nDit besluit treedt in werking op het tijdstip waarop de Wet levensbe\u00ebindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding\n                                    [tekstcorrectie :\u201cWet levensbe\u00ebindiging\u201d moet zijn \u201cWet toetsing levensbe\u00ebindiging\u201d]\n                                    in werking treedt.\n\nDit besluit wordt aangehaald als: Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de\n                                    lijkbezorging.\n\nLasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in\n                                       het Staatsblad zal worden geplaatst.\n\n\n\n's-Gravenhage, 6 maart 2002\n\nBeatrix\n\nDe Minister van Justitie,\n\nA. H. Korthals\n\nDe Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,\n\nE. Borst-Eilers\n\nDe Minister van Justitie,\n\nA. H. Korthals\n\nIn verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als\n                                    gevolg van de toepassing van levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.\n\nBij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood als gevolg\n                                    van levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts\n                                    aan de gemeentelijke lijkschouwer een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens\n                                    onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbe\u00ebindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of de hulp\n                                       bij zelfdoding heeft verleend.\n\nDit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbe\u00ebindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.\n\nOm de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven\n                                    over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:\n\n\u2013 een schriftelijke wilsverklaring;\n\n\u2013 een specialistenbrief;\n\n\u2013 een (gedeelte van) het pati\u00ebntjournaal;\n\neen waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag\n                                    tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage\n                                    duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.\n\nIn dit model wordt alleen de term \u00ablevensbe\u00ebindiging op verzoek\u00bb gebruikt. Hiermee\n                                    wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts\n                                    de dodelijke middelen aan de pati\u00ebnt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de pati\u00ebnt\n                                    van de arts de middelen die de pati\u00ebnt zelf inneemt.\n\nMet de term \u00abpati\u00ebnt\u00bb wordt in dit model zowel man als vrouw bedoeld.\n\nVoorletters:\n\nTussenvoegsel:\n\nAchternaam:\n\nGeslacht:\n\n\u25a1 man\n\n\u25a1 vrouw\n\nInstellingsnaam:\n\nVoor zover van toepassing\n\nWerkadres:\n\nPostcode en plaats:\n\nTelefoonnummer:\n\nEmailadres:\n\nFunctie:\n\n\u25a1 huisarts\n\n\u25a1 medisch specialist \u2192 naam specialisme:\n\n\u25a1 specialist ouderengeneeskunde\n\n\u25a1 andere arts, namelijk:\n\nVoorletters:\n\nTussenvoegsel:\n\nAchternaam:\n\nGeslacht:\n\n\u25a1 man\n\n\u25a1 vrouw\n\nDatum overlijden:\n\nGeboortedatum:\n\nIn welke plaats overleed pati\u00ebnt?\n\nWaar heeft het overlijden plaats gevonden?\n\n\u25a1 thuis\n\n\u25a1 familie\n\n\u25a1 verzorgingshuis\n\n\u25a1 verpleeghuis\n\n\u25a1 hospice\n\n\u25a1 ziekenhuis\n\n\u25a1 anders, namelijk\n\n1.\n\nAan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot levensbe\u00ebindiging leed\n                                                      de pati\u00ebnt en sinds wanneer?\n\nVoeg, indien aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose wordt\n                                                      gesteld.\n\n2.\n\nDoor wie en wanneer is de pati\u00ebnt voorgelicht over (de huidige situatie, het beloop,\n                                                      de prognose van) het ziekteproces?\n\n3.\n\nWelke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met de pati\u00ebnt besproken, inclusief\n                                                      de voor- en nadelen, en wat was de mening van pati\u00ebnt daarover?\n\n4.\n\nWelke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?\n\nMethoden, middelen, dosering\n\n5.\n\nWelke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?\n\nMethoden, middelen, dosering\n\n6.\n\nBeschrijf \u2013 vanuit het perspectief van de pati\u00ebnt \u2013 waaruit zijn lijden bestond en\n                                                      wat dat lijden voor deze pati\u00ebnt ondraaglijk maakte?\n\n7.\n\nWaarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos\n                                                      is?\n\n8.\n\nWat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze pati\u00ebnt voor u invoelbaar was?\n\nBeschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van het lijden en de (niet alleen medische)\n                                                      zorg die de pati\u00ebnt nodig had.\n\n9.\n\nWanneer is er voor het eerst in algemene zin door de pati\u00ebnt (met u) over levensbe\u00ebindiging op verzoek gesproken?\n\nAls de pati\u00ebnt toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd, a.u.b. de datum van de verklaring\n                                                      vermelden.\n\n10.\n\nBeschrijf wanneer de pati\u00ebnt voor het eerst aan u om daadwerkelijke uitvoering van levensbe\u00ebindiging heeft verzocht en wanneer de pati\u00ebnt dit verzoek\n                                                      heeft herhaald?\n\nAls dit verzoek eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega\u2019s) is geuit of als daar anderen\n                                                      (bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren, dit alstublieft vermelden.\n\n11.\n\nAls er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg deze dan toe.\n\nEen schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk vereiste, maar kan aan arts en\n                                                      consulent soms meer duidelijkheid verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbe\u00ebindiging.\n                                                      Dat zelfde geldt voor video- of audiomateriaal dat is vervaardigd, bijvoorbeeld omdat\n                                                      een pati\u00ebnt niet (meer) in staat is te schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal\n                                                      worden bijgevoegd.\n\n12.\n\nWaaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de pati\u00ebnt niet is geuit onder druk of invloed van anderen?\n\n13.\n\nWaaruit hebt u afgeleid dat de pati\u00ebnt zich ten volle bewust was van de strekking\n                                                      van het verzoek en van zijn situatie?\n\n14.\n\nWelke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het verzoek van de pati\u00ebnt?\n\nU moet volgens de wet ten minste \u00e9\u00e9n onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de\n                                                      pati\u00ebnt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.\n                                                      Voeg alstublieft het consultatieverslag toe.\n\nVoorletters:\n\nTussenvoegsel:\n\nAchternaam:\n\nGeslacht:\n\n\u25a1 man\n\n\u25a1 vrouw\n\nInstellingsnaam:\n\nVoor zover van toepassing\n\n\u25a1 specialist ouderengeneeskunde\n\n\u25a1 andere arts, namelijk:\n\n\u25a1 tevens SCEN-arts\n\n15.\n\nWanneer heeft de geraadpleegde arts de pati\u00ebnt bezocht? Datum:\n\n16.\n\nMotiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar.\n\n17.\n\nHad de geraadpleegde arts een behandelrelatie met de pati\u00ebnt?\n\n\u25a1 nee\n\n\u25a1 nee, maar de pati\u00ebnt is wel in de waarneming door de geraadpleegde arts gezien\n\n\u25a1 ja, ooit gehad maar dat is langer dan ..... maanden geleden\n\n\u25a1 ja\n\n18.\n\nHeeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts geraadpleegd over het verzoek van pati\u00ebnt?\n\nIndien een geraadpleegde onafhankelijke arts de pati\u00ebnt heeft bezocht geruime tijd v\u00f3\u00f3r het overlijden verdient het aanbeveling voor de tweede maal een onafhankelijke\n                                                      arts te raadplegen. Voeg alstublieft het 2e consultatieverslag toe.\n\n\u25a1 nee \u2192\n\nga naar vraag 20\n\n\u25a1 ja \u2192\n\nWas dit dezelfde arts als bij de eerste raadpleging?\n\n\u25a1 ja \u2192\n\nga naar vraag 19\n\n\u25a1 nee \u2192\n\nVul hieronder de gegevens in van deze tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17)\n\n19.\n\nWanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de pati\u00ebnt bezocht? Datum:\n\n20.\n\nDoor wie werd de levensbe\u00ebindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding\n                                                      (door het aanreiken van de middelen) verleend?\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n21.\n\nWijze van uitvoering\n\n\u25a1 Hulp bij zelfdoding: de pati\u00ebnt nam het euthanaticum zelf in of bracht het in via\n                                                      een enterale sonde.\n\nGa naar vraag 22a.\n\n\u25a1 Levensbe\u00ebindiging op verzoek: de arts diende de euthanatica toe aan de pati\u00ebnt.\n\nGa naar vraag 22b.\n\n\u25a1 Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbe\u00ebindiging op verzoek:\n\nGa naar vraag 22c.\n\n22.a\n\nHulp bij zelfdoding\n\nHaal door wat niet van toepassing is:\n\nDe pati\u00ebnt nam het euthanaticum zelf in/ bracht het euthanaticum zelf in via een enterale\n                                                      sonde.\n\nWelke middelen werden gebruikt?...............................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de dosering in grammen?..............................................................................................................................................................................................................................\n\nHoeveel tijd verliep tussen het innemen of inbrengen van het euthanaticum en het overlijden?\n                                                      ......minuten.\n\n22.b\n\nLevensbe\u00ebindiging op verzoek\n\nWelk coma-inducerend middel werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n\u25a1 injectie (intraveneus)\n\n\u25a1 elastomeerpomp\n\n\u25a1 infuus\n\n\u25a1 anders, namelijk.....\n\nOp welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\nWelk spierrelaxans werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n\u25a1 bolusinjectie (intraveneus)\n\n\u25a1 anders, namelijk......................................................................................................................................................................................................................................................\n\nTijdstip toediening coma-inductor.................................................................................................................................................................................................................................\n\nTijdstip toediening spierverslapper................................................................................................................................................................................................................................\n\nTijdstip overlijden........................................................................................................................................................................................................................................................\n\n22.c\n\nEen combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbe\u00ebindiging op verzoek\n\nHaal door wat niet van toepassing is:\n\nDe pati\u00ebnt nam het euthanaticum zelf in / bracht het euthanaticum zelf in via de enterale\n                                                      sonde.\n\nWelk middel werd gebruikt?........................................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de dosering in grammen?..............................................................................................................................................................................................................................\n\nNa hoeveel tijd werd besloten dat het overlijden te lang uitbleef? ................minuten.\n\nWelk coma-inducerend middel werd vervolgens gebruikt?...............................................................................................................................................................................................\n\nWat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n\u25a1 injectie (intraveneus)\n\n\u25a1 elastomeerpomp\n\n\u25a1 infuus\n\n\u25a1 anders, namelijk.....................................................................................................................................................................................................................................................\n\nOp welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\nWelk spierrelaxans werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................\n\nWat was de toedieningswijze?\n\n\u25a1 bolusinjectie (intraveneus)\n\n\u25a1 anders, namelijk......................................................................................................................................................................................................................................................\n\nTijdstip toediening coma-inductor.................................................................................................................................................................................................................................\n\nTijdstip toediening spierverslapper................................................................................................................................................................................................................................\n\nTijdstip overlijden........................................................................................................................................................................................................................................................\n\n23.\n\nDeden zich bij de uitvoering problemen voor?................................................................................................................................................................................................................\n\nZo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze.\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n................................................................................................................................................................................................................................................................................\n\n24.\n\nZijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt\n                                                      brengen en die u bij de beantwoording niet kwijt kon?\n\nDatum:\n\nHandtekening:"}