Title: wetten.nl - Regeling - Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ - BWBR0031644

Source: https://wetten.overheid.nl/BWBR0031644/

Content:
{"title": "wetten.nl - Regeling - Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ - BWBR0031644", "content": "Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ\n\nIngevolge de artikelen 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheids-zorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels\n                                    op het gebied van het declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.\n\nIngevolge artikel 27 van de Wmg is de NZa onder meer bevoegd tot het stellen van regels met betrekking tot de controle\n                                    door zorgverzekeraars.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\nDeze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die tweedelijns curatieve geestelijke\n                                    gezondheidszorg, zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, leveren.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\nIn het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder:\n\n2.1 \nZorgaanbieder\n\nDe natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent,\n                                          als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, voor zover deze ingevolge een beschikking van de NZa dient te\n                                          declareren in DBC\u2019s.\n\nWaar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, eerste lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die een administratie voert als bedoeld in artikel 44, van de Wmg.\n\nWaar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62,\n                                          tweede lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die ten behoeve van de zorgaanbieder gegevens\n                                          verzamelt, bewaart en bewerkt, alsmede op de groep in de zin van artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders daartoe behoren.\n\n2.2 \nCli\u00ebnt\n\nIemand die zorg afneemt, respectievelijk krijgt geleverd, van een zorgaanbieder als\n                                          bedoeld in artikel\u00a02.1.\n\n2.3 \nDBC\n\nDiagnose behandeling combinatie (DBC) typeert het geheel van prestaties van zorgaanbieders\n                                          voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cli\u00ebnt de zorgaanbieders consulteert.\n\n2.4 \nDBC-traject\n\nEen DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een DBC langer dan 365\n                                          dagen duurt, wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC. Voor\n                                          klinische DBC\u2019s geldt dat de bekostiging na 365 opnamedagen ten laste van de AWBZ\n                                          komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject,\n                                          het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die\n                                          gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product.\n\n2.5 \nDBC-dataset\n\nDe dataset bevat de gegevens waarmee een DBC getypeerd kan worden. De onderdelen van\n                                          de DBC-dataset zijn: startdatum, medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, diagnoseclassificatie\n                                          en productgroep-codes voor behandeling), de deelprestaties verblijf en einddatum.\n                                          Aan een DBC-dataset is de hoeveelheid ingezette activiteiten en verrichtingen gekoppeld\n                                          op basis waarvan door de validatiemodule de productgroep(code) voor behandeling en\n                                          de deelprestaties verblijf worden bepaald. Vanuit de productgroepcode voor behandeling\n                                          wordt de bijbehorende prestatiecode afgeleid, waaraan een declaratiecode wordt toegevoegd.\n                                          Aan de deelprestaties verblijf wordt direct een tarief gekoppeld.\n\n2.6 \nDBC-prestatiecode\n\nDe twaalfcijferige code, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft.\n                                          De code bestaat uit het samenstelsel van de codes van het zorgtype, de diagnoseclassificatie,\n                                          de productgroep voor behandeling en de deelprestaties verblijf. Op de posities waar\n                                          voorheen de verblijfsgroepen waren opgenomen, worden deze posities nu altijd gevuld\n                                          met een 0 (in totaal dus 000).\n\n2.7 \nDBC Validatie\n\nZorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC\u2019s gehouden\n                                          in hun registratie en declaratiesoftware een validatie-module op te nemen. Deze dient\n                                          als instrument om de betrouwbaarheid van DBC\u2019s te toetsen en de juistheid van de registratie\n                                          te verifi\u00ebren.\n\n2.8 \nProductstructuur en productgroepen voor behandeling en deelprestaties verblijf\n\nDe productstructuur bestaat uit productgroepen voor behandeling en daarnaast worden\n                                          er 7 deelprestaties verblijf onderscheiden. Aan de productgroepen zijn bedragen en\n                                          codes (3 posities) gekoppeld. Aan de deelprestaties verblijf zijn bedragen gekoppeld.\n\n2.9 \nDBC-tarief\n\nHet DBC-tarief bestaat uit de combinatie van het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep\n                                          voor behandeling en het bedrag dat is gekoppeld aan de deelprestaties voor verblijf\n                                          (en het aantal dagen per deelprestaties verblijf) volgens de productstructuur DBC\n                                          GGZ. Indien geen sprake is van verblijf, bestaat het DBC-tarief uitsluitend uit het\n                                          bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor behandeling. Het tarief is gebaseerd\n                                          op de volledige kostprijs van de verleende zorg, inclusief kapitaalslasten.\n\n2.10 \nDeclaratiecode\n\nDe zescijferige codes die gekoppeld zijn aan de productgroepen voor behandeling. Aan\n                                          een declaratiecode is een tarief gekoppeld.\n\n2.11 \nAGB-code\n\nAlgemeen GegevensBeheer-Zorverleners is een database waarin gegevens van zorgverleners\n                                          in Nederland zijn geregistreerd. Het bestand bevat ook gegevens die van belang zijn\n                                          voor het communicatie- en declaratieproces tussen zorgverlener en zorgverzekeraar.\n\n2.12 \nLekenomschrijving\n\nEen voor cli\u00ebnten in niet medische terminologie verklarende omschrijving van het in\n                                          rekening gebrachte DBC-tarief.\n\n2.13 \nOverige producten\n\nPrestaties geleverd door aanbieders van curatieve GGZ als bedoeld in de Zorgverzekeringswet die betrekking hebben op het uitvoeren van onderzoeken en het opstellen van rapportages\n                                          ter vaststelling van de geestelijke gezondheidstoestand, alsmede prestaties die geen\n                                          onderdeel zijn van de geldende DBC-productstructuur doch waarvoor op grond van een\n                                          besluit of aanwijzing van de Minister een tarief in rekening mag worden gebracht.\n                                          Het beleid met betrekking tot de overige producten is vastgelegd in de beleidsregel\n                                          Overige producten GGZ Zvw.\n\n2.14 \nOnderlinge dienstverlening\n\nOnder onderlinge dienstverlening wordt verstaan: de zorg als bedoeld in artikel 1, Wmg, die door een zorgaanbieder wordt verleend als onderdeel van de beschrijving van\n                                          een door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie op het gebied van curatieve\n                                          GGZ. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als \u2018uitvoerende\n                                          zorgaanbieder\u2019. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de\n                                          \u2018opdrachtgevende zorgaanbieder\u2019.\n\n2.15 \nA-segment, B-segment\n\nIndien er sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC tarieven dan worden deze\n                                          tarieven aangeduid als vallend onder het A-segment. Indien er geen sprake is van prijsregulering\n                                          voor bepaalde DBC tarieven dan worden deze DBC tarieven aangeduid als vallend onder\n                                          het B-segment.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\nHet doel van deze regeling is regels te stellen die in acht moeten worden genomen\n                                    bij het declareren van DBC-tarieven en verrekenbedragen. Ook wordt geregeld welke\n                                    gegevens de factuur inzake de geleverde zorg minimaal moet bevatten.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\n4.1 \nAlgemene toelichting\n\nVoor de DBC-tarieven gelden prestatiebeschrijvingen met landelijke tarieven (A-segment)\n                                          voorzien van een declaratiecode zoals vastgelegd in de Beleidsregel DBC-tarifering\n                                          behandeling en verblijf in de curatieve geestelijke gezondheidszorg. De zorgaanbieder\n                                          declareert het DBC-tarief of voorzover van toepassing het met de zorgverzekeraar overeengekomen\n                                          DBC-tarief. Voor een algemene toelichting op de DBC-registratie wordt verwezen naar\n                                          de Regeling instructie DBC-registratie GGZ, die van toepassing was op het moment van openen van de DBC. Alleen afgesloten DBC\u00b4s\n                                          die volgens deze regeling zijn getypeerd en zijn gevalideerd conform de Regeling DBC GGZ validatie kunnen worden gedeclareerd.\n\nDe zorginstelling declareert het totale DBC-tarief, inclusief het honorarium voor\n                                          de in de instelling werkzame vrijgevestigde psychiaters. Intramurale vrijgevestigde\n                                          psychiaters declareren, bij wijze van onderlinge dienstverlening, de honorariumbedragen\n                                          aan of via de zorginstelling.\n\n4.2.1 \nMoment van declaratie\n\nDeclaratie van een DBC tarief vindt plaats wanneer de DBC is afgesloten en gevalideerd.\n                                          In de Regeling instructie DBC-registratie GGZ worden de voorwaarden genoemd om een DBC af te sluiten.\n\n4.2.2 \nTe declareren DBC-tarief\n\nHet DBC-tarief kan in rekening worden gebracht voor alle afgesloten DBC\u2019s en zijn\n                                          gevalideerd door de zorgaanbieder door middel van de validatiemodule.\n\nHet DBC-tarief dat wordt gedeclareerd is het tarief dat van toepassing was op het\n                                          moment van openen van de DBC.\n\n4.2.3 \nAan wie wordt het DBC-tarief gedeclareerd?\n\nHet DBC-tarief wordt gedeclareerd bij de cli\u00ebnt of bij de ziektekosten-verzekeraar.\n                                          Wanneer de cli\u00ebnt gedurende het DBC-traject is veranderd van ziektekostenverzekeraar,\n                                          dient het DBC-tarief te worden gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar bij wie\n                                          de pati\u00ebnt verzekerd was op de startdatum van de DBC.\n\n4.2.4 \nOnderlinge dienstverlening\n\nOnderlinge dienstverlening houdt in, dat de uitvoerende zorgaanbieder, d.w.z. de zorgaanbieder\n                                          die de zorgprestatie levert, de kosten die met die zorgprestatie verband houden in\n                                          rekening brengt bij de zorgaanbieder die om die zorgprestatie heeft verzocht, c.q.\n                                          daartoe opdracht heeft verstrekt.\n\nIndien sprake is van onderlinge dienstverlening mag de uitvoerende zorgaanbieder geen\n                                          DBC en ook geen overig of ondersteunend product, behorend bij het DBC-traject, bij\n                                          de cli\u00ebnt of bij de verzekeraar in rekening brengen. Voor meer informatie over onderlinge\n                                          dienstverlening wordt verwezen naar de beleidsregel \u2018Tarifering onderlinge dienstverlening\n                                          GGZ Zvw\u2019.\n\n4.3 \nParallelle DBC\u2019s\n\nBinnen de GGZ kunnen meerdere DBC\u2019s voor dezelfde cli\u00ebnt voorkomen (maximaal 3). Voor\n                                          de wijze waarop dient te worden omgegaan met parallelle DBC\u2019s, wordt verwezen naar\n                                          de Regeling instructie DBC-registratie GGZ.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\n5.1 \nOverige producten\n\nDe overige producten hebben geen relatie met het DBC-traject van een cli\u00ebnt. De integrale\n                                          tarieven voor de overige producten kunnen daarom afzonderlijk gedeclareerd worden\n                                          aan de cli\u00ebnt, ziektekostenverzekeraar of aan de opdrachtgever. Voor meer informatie\n                                          over overige producten wordt verwezen naar de beleidsregel \u2018Overige producten GGZ\n                                          Zvw\u2019.\n\n5.2 \nVerrekenpercentage gebudgetteerde instellingen\n\nAlle tarieven, inclusief een eventueel tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar overeengekomen\n                                          verrekenpercentage, worden in rekening gebracht door declaratie van een DBC.\n\nIndien sprake is van een overeengekomen verrekenpercentage, wordt per zorgaanbieder\n                                          onderscheid gemaakt in verrekenpercentages voor DBC-tarieven inclusief verblijf en\n                                          exclusief verblijf.\n\nZorgaanbieders die zowel klinische (intramurale) als ambulante (extramurale) zorg\n                                          verlenen, passen het verrekenpercentage uitsluitend toe op de klinische DBC-tarieven.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\nElke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:\n\n6.1 \nDBC-traject startdatum\n\nBij initi\u00eble DBC\u2019s is dit de datum waarop het eerste pati\u00ebntgebonden contact plaatsvindt.\n                                          Bij vervolg DBC\u2019s is dit de startdatum van het vervolg DBC-traject.\n\n6.2 \nDBC-traject einddatum\n\nDe DBC wordt afgesloten zodra de laatste activiteit (direct of indirect cli\u00ebntgebonden)\n                                          voor een cli\u00ebnt is geleverd.\n\n6.3 \nDeclaratiecode\n\nIn het A-segment begint de 6 cijferige declaratiecode uit de NZa-tariefgroep met het\n                                          getal 25 of 10 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 27 als sprake is\n                                          van niet verzekerde zorg. In het B-segment begint de declaratiecode uit de NZa- tariefgroep\n                                          met het getal 26 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 28 als sprake\n                                          is van niet verzekerde zorg.\n\n6.4 \nKostenbedrag\n\nOp de factuur wordt het DBC-tarief en het verrekenpercentage (bij papieren facturatie\n                                          ook het bedrag) afzonderlijk vermeld. Het te betalen bedrag wordt rekenkundig afgerond\n                                          op twee decimalen.\n\n6.5 \nAGB-code\n\nVoor zelfstandig gevestigde zorgaanbieders: de AGB-zorgverlenerscode en \u2013 indien relevant\n                                          \u2013 de AGB-praktijkcode.\n\nVoor instellingen: de AGB-instellingscode en \u2013 indien relevant \u2013 de AGB-zorgverlenerscode.\n\n6.6 \nDBC-prestatiecode\n\nDe specificatie van het geleverde zorgproduct. De DBC-prestatiecode wordt afgeleid\n                                          van de gevalideerde DBC-dataset. Deze code bestaat uit 12 alfanumerieke posities,\n                                          gevuld volgens vier 3-cijferige DBC-componenten en in onderstaande volgorde:\n\n1. zorgtype;\n\n2. diagnoseclassificatie;\n\n3. verblijf (altijd 000 omdat de deelprestaties verblijf apart vermeld worden);\n\n4. productgroep voor behandeling van de DBC-dataset.\n\nDe diagnose-informatie op de factuur dient zich te beperken tot de 14 diagnose hoofdgroepen\n                                          in uitsluitend de langdurende of intensieve behandelgroepen overeenkomstig de productstructuur.\n                                          Voor de behandelgroepen \u2018indirecte tijd\u2019, \u2018diagnostiek\u2019, \u2018crisis\u2019 en \u2018kortdurend\u2019\n                                          is vermelding van diagnose-informatie op de factuur niet toegestaan. Evenmin is het\n                                          toegestaan dat uit de factuur blijkt of er ten aanzien van het zorgtype sprake is\n                                          van een rechterlijke uitspraak.\n\n6.7 \nDeelprestaties verblijf\n\nIn totaal worden zeven deelprestaties verblijf onderscheiden (deelprestatie verblijf\n                                          A t/m G). De deelprestaties verblijf worden per dag afgerekend en altijd in combinatie\n                                          met een productgroep voor behandeling in rekening gebracht. Op de factuur wordt vermeld\n                                          welke deelprestaties verblijf geleverd zijn met daarbij de datum waarop de deelprestaties\n                                          verblijf hebben plaatsgevonden.\n\n6.8 \nLekenomschrijving\n\nIndien een zorgaanbieder aan de cli\u00ebnt factureert, voegt hij op de factuur aan het\n                                          DBC-tarief de lekenomschrijving met betrekking tot de geleverde zorg toe. Vermelding\n                                          van de lekenomschrijving blijft achterwege, indien de zorgaanbieder de factuur rechtstreeks\n                                          aan de zorgverzekeraar zendt.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\nAlgemeen\n\n7.1. \nArtikel 6.6, voor zover betrekking hebbend op tot de diagnose herleidbare gegevens, blijft buiten\n                                          toepassing indien de cli\u00ebnt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben\n                                          ondertekend overeenkomstig bijlage 1.\n\n7.2 De verklaring bedoeld in artikel 7.1 dient v\u00f3\u00f3r, doch uiterlijk op het moment van\n                                          indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van\n                                          de zorgverzekeraar van de cli\u00ebnt.\n\n7.3 De zorgaanbieder houdt in zijn administratie een afschrift van de in artikel 7.1 bedoelde\n                                          verklaring.\n\n7.4 In aanvulling op de uitzonderingsbepaling van artikel 7.1 en zonodig in afwijking\n                                          van artikel 6.4, zijn cli\u00ebnt en zorgaanbieder gerechtigd om een tarief, niet hoger dan het geldende\n                                          maximumtarief, te declareren zodanig dat dit afwijkende tarief niet herleidbaar is\n                                          naar de diagnose. De zorgaanbieder, al dan niet in gezamenlijkheid met de cli\u00ebnt,\n                                          dient in dit geval in overleg met de zorgverzekeraar tot een afwijkende, doch voor\n                                          beide partijen aanvaardbare betalingsprocedure te komen. De zorgverzekeraar is gehouden\n                                          om binnen redelijke grenzen medewerking te verlenen aan de totstandkoming van zo\u2019n\n                                          betalingsprocedure.\n\n7.5 Controle door de zorgverzekeraar op de rechtmatigheid van facturen die op grond van\n                                          dit artikel door een zorgaanbieder, dan wel een cli\u00ebnt, ter betaling aan die zorgverzekeraar\n                                          zijn aangeboden, vindt plaats door of onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur.\n\nZelfbetalers\n\n7.6 \nArtikel 6.6, voor zover betrekking hebbend op tot de diagnose herleidbare gegevens, alsmede artikel\n                                          6.8, blijven buiten toepassing indien een cli\u00ebnt aan de zorgaanbieder te kennen geeft\n                                          de factuur, resp. facturen, met betrekking tot de door hem genoten behandeling(en)\n                                          zelf te zullen betalen, althans niet ter betaling bij zijn zorgverzekeraar aan te\n                                          bieden.\n\n7.7 Indien een cli\u00ebnt bedoeld in artikel 7.6 zich bedenkt en de factuur op een later moment\n                                          alsnog ter betaling wil indienen bij zijn zorgverzekeraar, dan dient alsnog een verklaring\n                                          als bedoeld in artikel 7.1 te worden ingevuld en ondertekend. De artikelen 7.2 tot\n                                          en met 7.5 zijn in dat geval van overeenkomstige toepassing.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\nGelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regel wordt de \u2018Regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ\u2019, kenmerk NR/CU-513, ingetrokken.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\n9.1 Deze regeling treedt in werking na publicatie in de staatscourant1.\n\nIngevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst.\n\n9.2 Deze regeling kan worden aangehaald als: \u2018Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ\u2019.\n\nNederlandse Zorgautoriteit,\n\nT.W. \nLangejan,\n\nvoorzitter Raad van Bestuur.\n\n[Regeling vervallen per 01-09-2012]\n\n[Red: Niet opgenomen.]"}