IIC/livingner1 · Datasets at Hugging Face

text stringlengths 348 14.8k	tokens sequence	ner_tags sequence
Un varón de 42 años de edad, residente en Mérida (Extremadura), con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo I y prostatitis crónica; consultó a las tres semanas de la ingesta de un producto lácteo no higienizado por fiebre y malestar general. Las pruebas complementarias mostraban un hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y radiología convencional sin alteraciones. Los hemocultivos en medios convencionales y de Ruiz Castañeda fueron negativos. El estudio serológico para Brucella resultó: Rosa de Bengala: positivo, sero-aglutinación: positiva (1/20) y antibrucela-coombs: positivo. Se inició tratamiento con Rifampicina 900 mgr/dia más doxaciclina 100mgr/12h durante 6 semanas. Transcurridos cinco meses sufre una recaída y presenta dolor lumbar más fiebre. A la exploración la región ilíaca izquierda está empastada junto con signo del psoas positivo. Se le realizó una tomografía axial computerizada (TAC) en la que se objetivó una espondilodiscitis L5-S1 con afectación de partes blandas circundantes y absceso de psoas bilateral de pequeño tamaño. Se decide reanudar tratamiento antibiótico previo al que se agrega ciprofloxacino 400mgr/12h. Transcurrido un mes, dada la mala respuesta al tratamiento se realiza drenaje transcutáneo de las colecciones del psoas. Ante la mala evolución del paciente se practicó una nueva TAC en la que se podía observar la existencia de abscesos de psoas bilaterales de gran tamaño y afectación de tejido circundante junto con espondilodiscitis en L5-S1. El paciente fue remitido a nuestro servicio donde fue intervenido por el servicio de urología y neurocirugía conjuntamente realizándose un drenaje de ambos músculos y la discectomía L5-S1. El postoperatorio transcurrió sin incidencias por lo que se le dio el alta con tratamiento antibiótico doxiciclina 100mgr/12horas junto con septrim forte 1/12horas durante cuatro meses. El paciente está asintomático con buen estado general hasta la última revisión tres años después de la cirugía.	[ "Un", "varón", "de", "42", "años", "de", "edad", ",", "residente", "en", "Mérida", "(", "Extremadura", ")", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "diabetes", "mellitus", "tipo", "I", "y", "prostatitis", "crónica", ";", "consultó", "a", "las", "tres", "semanas", "de", "la", "ingesta", "de", "un", "producto", "lácteo", "no", "higienizado", "por", "fiebre", "y", "malestar", "general", ".", "Las", "pruebas", "complementarias", "mostraban", "un", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "pruebas", "de", "coagulación", "y", "radiología", "convencional", "sin", "alteraciones", ".", "Los", "hemocultivos", "en", "medios", "convencionales", "y", "de", "Ruiz", "Castañeda", "fueron", "negativos", ".", "El", "estudio", "serológico", "para", "Brucella", "resultó", ":", "Rosa", "de", "Bengala", ":", "positivo", ",", "sero-aglutinación", ":", "positiva", "(", "1/20", ")", "y", "antibrucela-coombs", ":", "positivo", ".", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "Rifampicina", "900", "mgr", "/", "dia", "más", "doxaciclina", "100mgr/12h", "durante", "6", "semanas", ".", "\n", "Transcurridos", "cinco", "meses", "sufre", "una", "recaída", "y", "presenta", "dolor", "lumbar", "más", "fiebre", ".", "A", "la", "exploración", "la", "región", "ilíaca", "izquierda", "está", "empastada", "junto", "con", "signo", "del", "psoas", "positivo", ".", "Se", "le", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computerizada", "(", "TAC", ")", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "espondilodiscitis", "L5-S1", "con", "afectación", "de", "partes", "blandas", "circundantes", "y", "absceso", "de", "psoas", "bilateral", "de", "pequeño", "tamaño", ".", "Se", "decide", "reanudar", "tratamiento", "antibiótico", "previo", "al", "que", "se", "agrega", "ciprofloxacino", "400mgr/12h", ".", "Transcurrido", "un", "mes", ",", "dada", "la", "mala", "respuesta", "al", "tratamiento", "se", "realiza", "drenaje", "transcutáneo", "de", "las", "colecciones", "del", "psoas", ".", "\n", "Ante", "la", "mala", "evolución", "del", "paciente", "se", "practicó", "una", "nueva", "TAC", "en", "la", "que", "se", "podía", "observar", "la", "existencia", "de", "abscesos", "de", "psoas", "bilaterales", "de", "gran", "tamaño", "y", "afectación", "de", "tejido", "circundante", "junto", "con", "espondilodiscitis", "en", "L5-S1", ".", "El", "paciente", "fue", "remitido", "a", "nuestro", "servicio", "donde", "fue", "intervenido", "por", "el", "servicio", "de", "urología", "y", "neurocirugía", "conjuntamente", "realizándose", "un", "drenaje", "de", "ambos", "músculos", "y", "la", "discectomía", "L5-S1", ".", "El", "postoperatorio", "transcurrió", "sin", "incidencias", "por", "lo", "que", "se", "le", "dio", "el", "alta", "con", "tratamiento", "antibiótico", "doxiciclina", "100mgr/12horas", "junto", "con", "septrim", "forte", "1/12horas", "durante", "cuatro", "meses", ".", "\n\n", "El", "paciente", "está", "asintomático", "con", "buen", "estado", "general", "hasta", "la", "última", "revisión", "tres", "años", "después", "de", "la", "cirugía", ".", "\n" ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 58 años, admitido al Hospital Cayetano Heredia con historia de 2 meses, caracterizado por vómitos alimenticios, fiebre de 38°C y lumbalgia severa incapacitante. El examen clínico reveló soplo holosistólico, multifocal a predominio de foco mitral de intensidad III/VI, irradiado a la axila y cuello. Signo de Lasegue y Psoas positivo, así como signo de Dandy positivo en L3, L4 y L5. Los datos de laboratorio obtenidos a la admisión fueron: Hemoglobina: 12,2 g/dl, hematocrito: 38%, recuento de leucocitos: 14,01/μl (Neutrófilos: 64,5%), velocidad de sedimentación globular (VSG): 116 mm/h y proteína C reactiva (PCR): 1/16 mg/l. La radiografía de tórax no mostró signos de condensación. Del mismo modo, el trazado electrocardiográfico en reposo no evidenció alteraciones relevantes. La ecocardiografía transesofágica reveló compromiso valvular mitral y aórtico caracterizado por vegetaciones en la valva anterior de la válvula mitral (superficie auricular y ventricular del segmento A2) y aneurisma de 1,6 x 1,3 cm perforado (0,7 cm) que condicionaba insuficiencia severa. Asimismo, en la válvula aórtica se encontraron múltiples vegetaciones en las tres valvas; la más grande de 0,9 cm, regurgitación severa y flujo compatible con perforación de la valva semilunar posterior. En los hemocultivos se aisló Streptococcus gordonnii. Adicionalmente la resonancia magnética lumbosacra mostró osteomielitis vertebral de L4-L5 . Durante el acto quirúrgico se confirmaron los hallazgos antes señalados y se procedió con el reemplazo bivalvular aórtico y mitral con el implante de prótesis mecánicas.	[ "Varón", "de", "58", "años", ",", "admitido", "al", "Hospital", "Cayetano", "Heredia", "con", "historia", "de", "2", "meses", ",", "caracterizado", "por", "vómitos", "alimenticios", ",", "fiebre", "de", "38", "°C", "y", "lumbalgia", "severa", "incapacitante", ".", "El", "examen", "clínico", "reveló", "soplo", "holosistólico", ",", "multifocal", "a", "predominio", "de", "foco", "mitral", "de", "intensidad", "III", "/", "VI", ",", "irradiado", "a", "la", "axila", "y", "cuello", ".", "Signo", "de", "Lasegue", "y", "Psoas", "positivo", ",", "así", "como", "signo", "de", "Dandy", "positivo", "en", "L3", ",", "L4", "y", "L5", ".", "\n\n", "Los", "datos", "de", "laboratorio", "obtenidos", "a", "la", "admisión", "fueron", ":", "Hemoglobina", ":", "12,2", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", ":", "38%", ",", "recuento", "de", "leucocitos", ":", "14,01", "/", "μl", "(", "Neutrófilos", ":", "64,5%", ")", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", "):", "116", "mm", "/", "h", "y", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", "):", "1/16", "mg", "/", "l.", "La", "radiografía", "de", "tórax", "no", "mostró", "signos", "de", "condensación", ".", "\n", "Del", "mismo", "modo", ",", "el", "trazado", "electrocardiográfico", "en", "reposo", "no", "evidenció", "alteraciones", "relevantes", ".", "\n\n", "La", "ecocardiografía", "transesofágica", "reveló", "compromiso", "valvular", "mitral", "y", "aórtico", "caracterizado", "por", "vegetaciones", "en", "la", "valva", "anterior", "de", "la", "válvula", "mitral", "(", "superficie", "auricular", "y", "ventricular", "del", "segmento", "A2", ")", "y", "aneurisma", "de", "1,6", "x", "1,3", "cm", "perforado", "(", "0,7", "cm", ")", "que", "condicionaba", "insuficiencia", "severa", ".", "Asimismo", ",", "en", "la", "válvula", "aórtica", "se", "encontraron", "múltiples", "vegetaciones", "en", "las", "tres", "valvas", ";", "la", "más", "grande", "de", "0,9", "cm", ",", "regurgitación", "severa", "y", "flujo", "compatible", "con", "perforación", "de", "la", "valva", "semilunar", "posterior", ".", "\n\n", "En", "los", "hemocultivos", "se", "aisló", "Streptococcus", "gordonnii", ".", "Adicionalmente", "la", "resonancia", "magnética", "lumbosacra", "mostró", "osteomielitis", "vertebral", "de", "L4-L5", ".", "\n\n", "Durante", "el", "acto", "quirúrgico", "se", "confirmaron", "los", "hallazgos", "antes", "señalados", "y", "se", "procedió", "con", "el", "reemplazo", "bivalvular", "aórtico", "y", "mitral", "con", "el", "implante", "de", "prótesis", "mecánicas", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 14 años con antecedentes de asma intrínseco y dermatitis atópica, sin antecedentes epidemiológicos de interés. Acude a urgencias por astenia progresiva de 8 meses y fiebre de 7 días de evolución de hasta 38oC con intensa sudoración nocturna. En la anamnesis destaca dolor retroesternal irradiado a hipocondrio derecho también progresivo de 5 meses de evolución. No pérdida de peso ni focalidad infecciosa. En la exploración destaca fiebre de 38oC, taquipnea a 28 respiraciones por minuto y hepatomegalia de 3cm. Resto sin hallazgos. En pruebas complementarias (PPCC) iniciales destacan anemización progresiva en último mes (hemoglobina 8,7mg/dL), leucocitosis (17.100/microL) con fórmula normal y trombocitosis (961.000microL), elevación de proteína C reactiva (131,86mg/L) y coagulación alterada (INR 1,5). Resto de analítica básica sin hallazgos incluyendo función renal, ionograma, perfil hepático, férrico y de anemias. La radiografía de tórax muestra masa de 4x5cm dependiente de lóbulo medio borrando silueta cardíaca ya presente en proyecciones de 5 meses previos. Ingresa en Medicina Interna estableciéndose diagnóstico diferencial entre linfoma, neoplasia sólida y causa infecciosa. Se amplía batería de PPCC con inmunoglobulinas con fracción G (IgG) 1754mg/dL, con gammaglobulinemia policlonal en proteinograma y test de Coombs débilmente positivo. Serologías (incluyendo borrelia, chlamydia, coxiella, mycoplasma, ricketssia, citomegalovirus, parvovirus B19, VIH, Ebstein-Barr y hepatitis) e IGRA de Mycobacterium tuberculosis negativos. Tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) que confirman presencia de derrame pericárdico moderado y masa de 2,5x7x7cm dependiente de diafragma sugerente de etiología infecciosa o inflamatoria. Tomografía por emisión de positrones (PET-TC) sugerente de linfoma mediastínico con infiltración pericárdica. En este momento se sospecha la posibilidad de enfermedad por IgG4 objetivando fracción G4 de IgG por encima de rango (>154mg/dL) y biopsia de la masa que muestra infiltrado linfoide CD20 positivo con células plasmáticas positivas en un 50% para IgG4. Se trata con prednisona 0,5mg/kg/día con evolución clínica excelente, resolución completa de alteraciones hematimétricas a las dos semanas y objetivando a los 4 meses desaparición completa de la masa paradiafragmática hipercaptante en PET-TAC de control. El diagnóstico definitivo fue enfermedad por IgG4 con afectación pericárdica y pulmonar.	[ "Varón", "de", "14", "años", "con", "antecedentes", "de", "asma", "intrínseco", "y", "dermatitis", "atópica", ",", "sin", "antecedentes", "epidemiológicos", "de", "interés", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "astenia", "progresiva", "de", "8", "meses", "y", "fiebre", "de", "7", "días", "de", "evolución", "de", "hasta", "38oC", "con", "intensa", "sudoración", "nocturna", ".", "En", "la", "anamnesis", "destaca", "dolor", "retroesternal", "irradiado", "a", "hipocondrio", "derecho", "también", "progresivo", "de", "5", "meses", "de", "evolución", ".", "No", "pérdida", "de", "peso", "ni", "focalidad", "infecciosa", ".", "En", "la", "exploración", "destaca", "fiebre", "de", "38oC", ",", "taquipnea", "a", "28", "respiraciones", "por", "minuto", "y", "hepatomegalia", "de", "3", "cm", ".", "Resto", "sin", "hallazgos", ".", "\n", "En", "pruebas", "complementarias", "(", "PPCC", ")", "iniciales", "destacan", "anemización", "progresiva", "en", "último", "mes", "(", "hemoglobina", "8,7mg", "/", "dL", ")", ",", "leucocitosis", "(", "17.100", "/", "microL", ")", "con", "fórmula", "normal", "y", "trombocitosis", "(", "961.000microL", ")", ",", "elevación", "de", "proteína", "C", "reactiva", "(", "131,86mg", "/", "L", ")", "y", "coagulación", "alterada", "(", "INR", "1,5", ")", ".", "Resto", "de", "analítica", "básica", "sin", "hallazgos", "incluyendo", "función", "renal", ",", "ionograma", ",", "perfil", "hepático", ",", "férrico", "y", "de", "anemias", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "muestra", "masa", "de", "4x5", "cm", "dependiente", "de", "lóbulo", "medio", "borrando", "silueta", "cardíaca", "ya", "presente", "en", "proyecciones", "de", "5", "meses", "previos", ".", "Ingresa", "en", "Medicina", "Interna", "estableciéndose", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "linfoma", ",", "neoplasia", "sólida", "y", "causa", "infecciosa", ".", "Se", "amplía", "batería", "de", "PPCC", "con", "inmunoglobulinas", "con", "fracción", "G", "(", "IgG", ")", "1754mg", "/", "dL", ",", "con", "gammaglobulinemia", "policlonal", "en", "proteinograma", "y", "test", "de", "Coombs", "débilmente", "positivo", ".", "Serologías", "(", "incluyendo", "borrelia", ",", "chlamydia", ",", "coxiella", ",", "mycoplasma", ",", "ricketssia", ",", "citomegalovirus", ",", "parvovirus", "B19", ",", "VIH", ",", "Ebstein-Barr", "y", "hepatitis", ")", "e", "IGRA", "de", "Mycobacterium", "tuberculosis", "negativos", ".", "Tomografía", "computarizada", "(", "TAC", ")", "y", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "que", "confirman", "presencia", "de", "derrame", "pericárdico", "moderado", "y", "masa", "de", "2,5x7x7", "cm", "dependiente", "de", "diafragma", "sugerente", "de", "etiología", "infecciosa", "o", "inflamatoria", ".", "Tomografía", "por", "emisión", "de", "positrones", "(", "PET-TC", ")", "sugerente", "de", "linfoma", "mediastínico", "con", "infiltración", "pericárdica", ".", "\n", "En", "este", "momento", "se", "sospecha", "la", "posibilidad", "de", "enfermedad", "por", "IgG4", "objetivando", "fracción", "G4", "de", "IgG", "por", "encima", "de", "rango", "(", ">", "154mg", "/", "dL", ")", "y", "biopsia", "de", "la", "masa", "que", "muestra", "infiltrado", "linfoide", "CD20", "positivo", "con", "células", "plasmáticas", "positivas", "en", "un", "50%", "para", "IgG4", ".", "Se", "trata", "con", "prednisona", "0,5mg", "/", "kg", "/", "día", "con", "evolución", "clínica", "excelente", ",", "resolución", "completa", "de", "alteraciones", "hematimétricas", "a", "las", "dos", "semanas", "y", "objetivando", "a", "los", "4", "meses", "desaparición", "completa", "de", "la", "masa", "paradiafragmática", "hipercaptante", "en", "PET-TAC", "de", "control", ".", "El", "diagnóstico", "definitivo", "fue", "enfermedad", "por", "IgG4", "con", "afectación", "pericárdica", "y", "pulmonar", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 40 años, natural de Rumanía, que residía en España desde hacía tres meses, y sin alergias medicamentosas conocidas. Era fumador, con un consumo acumulado de 20 paquetes/año y bebedor habitual de alcohol. No tomaba medicación, ni refería otros antecedentes personales ni familiares de interés. Fue traído al Servicio de Urgencias por cuadro de vómitos, primero de contenido alimentario y posteriormente algo más oscuros, junto con malestar general marcado y dolor abdominal. A la exploración mostraba regular estado general, hipotensión (TA: 97/56 mmHg), una frecuencia de 107 latidos por minuto, SatO2 sin aporte suplementario de oxígeno del 98% y temperatura de 36,2 oC. Presentaba taquipnea leve, palidez cutánea e ictericia conjuntival, sin objetivarse asterixis. A la auscultación cardiopulmonar presentaba tonos rítmicos, taquicárdico sin soplos y un murmullo vesicular conservado. Mostraba dolor generalizado a la palpación abdominal sin objetivar masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración no demostró otras anomalías, incluido el tacto rectal, que fue negativo. El hemograma de Urgencias ponía de manifiesto una leucocitosis de 22.140 células/μL (93,5% neutrófilos y 4,5% linfocitos), plaquetopenia de 84.000/μL y hemoglobina en rango normal (16 g/dL). En la bioquímica urgente destacaba un fracaso renal (Cr 3,32 mg/dL), con urea e iones normales, bilirrubina total 7,32 mg/dL, ALT 6.278 U/L, amonio 57 μg/dl, procalcitonina 11,87 ng/mL, lactato 212,72 mg/dL y LDH 15.545 U/L. La gasometría arterial objetivó un pH 7,16, HCO3- 8 mmol/L, exceso de bases -19,3 mmol/L y pCO2 21 mmHg. Mostraba, además, datos de coagulopatía (TP INR 8,1 y TTPA 58,7 segundos). La radiografía de tórax era normal y la ecografía de abdomen describía un hígado de tamaño aumentado, con contornos lisos y ecogenicidad homogénea, sin lesiones. Ingresó, finalmente, con la sospecha de fallo hepático agudo, en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizó serología para VIH, VHA y VHB, incluido DNA de VHB, que fueron negativas. Asimismo, los anticuerpos y el RNA para VHC resultaron también negativos. En los días posteriores, el paciente presentó episodio de melenas, como manifestación hemorragia digestiva. Diagnóstico diferencial La etiología del fallo hepático agudo es diversa. Debemos valorar causas infecciosas, medicamentosas, tóxicas, isquémicas, metabólicas, infiltración maligna o enfermedades autoinmunes, como principales posibilidades. Nuestro paciente y su familiar negaban toma medicación, incluido el paracetamol, ni tampoco productos de herboristería, en el último tiempo. Negaba además haber consumido setas recientemente. Por ello, podríamos excluir casi por completo la etiología medicamentosa y tóxica, principalmente de Amanita phalloides, del diagnóstico etiológico. Nuestro paciente tenía antecedentes de ingesta de alcohol, lo que hace que tengamos que pensar en la hepatitis alcohólica como una causa probable del cuadro. En contra estarían la hepatomegalia y la ascitis, que suelen estar presentes en la hepatitis de etiología enólica, y que estaban ausentes en la exploración de nuestro paciente. Además, en nuestro caso se presentaban niveles muy altos de ALT, cuando en la hepatitis alcohólica la ALT no suele elevarse más de 500 U/L. Por todo ello, no parece ser la causa más probable, aunque no podemos descartarla del todo. Nuestro enfermo muestra hipotensión, que puede llevar a hipoperfusión, hepatitis isquémica y fallo hepático agudo. Sin embargo, no se objetivó otra patología distinta al daño hepático que hubiera desencadenado una hepatitis isquémica, como la insuficiencia cardiaca, foco infeccioso originario de sepsis. El paciente presenta dolor abdominal, aunque sin ascitis ni hepatomegalia, siendo por ello el síndrome de Budd Chiari una causa que debemos tener en cuenta, aunque no parezca probable. La enfermedad por depósito de cobre (enfermedad de Wilson), suele diagnosticarse a edades más tempranas que la de nuestro paciente y es característico que se acompañe de anemia hemolítica, que no presenta, y niveles de fosfatasa alcalina disminuidos, con bilirrubina elevada. No parece, por todo ello, que sea la etiología más probable. Otra causa es el Síndrome de Reye, que suele ocurrir en población pediátrica con proceso viral y toma de antiinflamatorios, pudiendo descartar esta posibilidad casi por completo. Nuestro paciente no presenta antecedentes, adenopatías, ni otros datos exploratorios sugestivos de infiltración maligna. En casos de fallo hepático, los primarios más frecuentes en los que deberíamos pensar son el cáncer de mama metastásico, muy raro en el varón, y el linfoma. Todo ello hace de estas dos entidades, causas poco probables. La hepatitis autoinmune también entra dentro del diagnóstico etiológico de nuestro caso. Sin embargo, ésta suele tener un curso más crónico- subagudo, siendo rara la presentación como hepatitis fulminante. Normalmente, suelen acompañarse de otros trastornos autoinmunes extrahepáticos, que nuestro paciente no presenta. Por ello, no constituye una opción probable. Entre las infecciones virales diferentes de VHA, VHB y VHC, debemos considerar el VHE, que presenta una seroprevalencia cada vez mayor en los países desarrollados. En España, la prevalencia de anticuerpos es de alrededor del el 10%. Por tanto, la debemos tener en cuenta en casos de hepatitis no filiada, como es nuestro paciente, independientemente de los antecedentes de viajes. Otros virus y agentes infecciosos descritos que provocan hepatitis, pero que de forma muy ocasional se han relacionado con fallo hepático fulminante, son citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (VEB), virus varicela-zóster (VVZ), herpesvirus humano tipo 6 (VHH 6) y adenovirus, en concreto el serotipo 5 de la especie C y virus Coxsackie B o Coxiella burnetti. Nuestro paciente presentó un episodio de hemorragia digestiva alta en el contexto del fallo hepático. El VHS se asocia a afectación de mucosa digestiva, que pudiera relacionarse con el origen de las melenas que presentó nuestro paciente. Sin embargo, el VHS es causa muy infrecuente de hepatitis fulminante en inmunocompetentes y tampoco nuestro enfermo presentaba rash mucocutáneo, no obstante debemos pensar en el VHS como una causa probable en nuestro diagnóstico diferencial. Evolución Se realizó endoscopia oral urgente, donde se describía, a partir de los 25 mm de la arcada dentaria, una mucosa eritematosa y muy friable al roce, con algunas úlceras milimétricas y redondeadas, sobreelevadas, con forma de cráter. A nivel de esófago distal se objetivaban ulceraciones amplias y profundas de aspecto geográfico y fibrinadas, con afectación también de cardias. Estos hallazgos se interpretaron como esofagitis severa de dudosa etiología, siendo, la causa vírica, la opción más probable. Se amplió la serología también con VHD, VHE, VHS, CMV, VEB, Toxoplasma gondii, Rickettsia spp y Coxiella burnetti, siendo toda negativa, salvo IgG e IgM de VHS, que resultó positiva. La autoinmunidad fue negativa. Se inició entonces tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 750 mg cada 8 horas, presentando nuestro paciente mejoría evidente desde su introducción y manteniendo una evolución satisfactoria hasta conseguir la completa resolución su enfermedad. Finalmente, el estudio basado en hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica de la biopsia de esófago, confirmó la etiología herpética de la esofagitis, al mostrar inmunotinción intensa y extensa para VHS-. Diagnóstico final Infección por VHS-1 con esofagitis y hepatitis aguda. Fallo hepático fulminante en este contexto.	[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "40", "años", ",", "natural", "de", "Rumanía", ",", "que", "residía", "en", "España", "desde", "hacía", "tres", "meses", ",", "y", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "Era", "fumador", ",", "con", "un", "consumo", "acumulado", "de", "20", "paquetes", "/", "año", "y", "bebedor", "habitual", "de", "alcohol", ".", "No", "tomaba", "medicación", ",", "ni", "refería", "otros", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Fue", "traído", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "cuadro", "de", "vómitos", ",", "primero", "de", "contenido", "alimentario", "y", "posteriormente", "algo", "más", "oscuros", ",", "junto", "con", "malestar", "general", "marcado", "y", "dolor", "abdominal", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "mostraba", "regular", "estado", "general", ",", "hipotensión", "(", "TA", ":", "97/56", "mmHg", ")", ",", "una", "frecuencia", "de", "107", "latidos", "por", "minuto", ",", "SatO2", "sin", "aporte", "suplementario", "de", "oxígeno", "del", "98%", "y", "temperatura", "de", "36,2", "oC.", "Presentaba", "taquipnea", "leve", ",", "palidez", "cutánea", "e", "ictericia", "conjuntival", ",", "sin", "objetivarse", "asterixis", ".", "A", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "presentaba", "tonos", "rítmicos", ",", "taquicárdico", "sin", "soplos", "y", "un", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Mostraba", "dolor", "generalizado", "a", "la", "palpación", "abdominal", "sin", "objetivar", "masas", "ni", "megalias", "y", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "demostró", "otras", "anomalías", ",", "incluido", "el", "tacto", "rectal", ",", "que", "fue", "negativo", ".", "\n\n", "El", "hemograma", "de", "Urgencias", "ponía", "de", "manifiesto", "una", "leucocitosis", "de", "22.140", "células", "/", "μL", "(", "93,5%", "neutrófilos", "y", "4,5%", "linfocitos", ")", ",", "plaquetopenia", "de", "84.000", "/", "μL", "y", "hemoglobina", "en", "rango", "normal", "(", "16", "g", "/", "dL", ")", ".", "En", "la", "bioquímica", "urgente", "destacaba", "un", "fracaso", "renal", "(", "Cr", "3,32", "mg", "/", "dL", ")", ",", "con", "urea", "e", "iones", "normales", ",", "bilirrubina", "total", "7,32", "mg", "/", "dL", ",", "ALT", "6.278", "U", "/", "L", ",", "amonio", "57", "μg", "/", "dl", ",", "procalcitonina", "11,87", "ng", "/", "mL", ",", "lactato", "212,72", "mg", "/", "dL", "y", "LDH", "15.545", "U", "/", "L.", "La", "gasometría", "arterial", "objetivó", "un", "pH", "7,16", ",", "HCO3-", "8", "mmol", "/", "L", ",", "exceso", "de", "bases", "-19,3", "mmol", "/", "L", "y", "pCO2", "21", "mmHg", ".", "Mostraba", ",", "además", ",", "datos", "de", "coagulopatía", "(", "TP", "INR", "8,1", "y", "TTPA", "58,7", "segundos", ")", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "era", "normal", "y", "la", "ecografía", "de", "abdomen", "describía", "un", "hígado", "de", "tamaño", "aumentado", ",", "con", "contornos", "lisos", "y", "ecogenicidad", "homogénea", ",", "sin", "lesiones", ".", "Ingresó", ",", "finalmente", ",", "con", "la", "sospecha", "de", "fallo", "hepático", "agudo", ",", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "Se", "realizó", "serología", "para", "VIH", ",", "VHA", "y", "VHB", ",", "incluido", "DNA", "de", "VHB", ",", "que", "fueron", "negativas", ".", "Asimismo", ",", "los", "anticuerpos", "y", "el", "RNA", "para", "VHC", "resultaron", "también", "negativos", ".", "En", "los", "días", "posteriores", ",", "el", "paciente", "presentó", "episodio", "de", "melenas", ",", "como", "manifestación", "hemorragia", "digestiva", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "etiología", "del", "fallo", "hepático", "agudo", "es", "diversa", ".", "Debemos", "valorar", "causas", "infecciosas", ",", "medicamentosas", ",", "tóxicas", ",", "isquémicas", ",", "metabólicas", ",", "infiltración", "maligna", "o", "enfermedades", "autoinmunes", ",", "como", "principales", "posibilidades", ".", "Nuestro", "paciente", "y", "su", "familiar", "negaban", "toma", "medicación", ",", "incluido", "el", "paracetamol", ",", "ni", "tampoco", "productos", "de", "herboristería", ",", "en", "el", "último", "tiempo", ".", "Negaba", "además", "haber", "consumido", "setas", "recientemente", ".", "Por", "ello", ",", "podríamos", "excluir", "casi", "por", "completo", "la", "etiología", "medicamentosa", "y", "tóxica", ",", "principalmente", "de", "Amanita", "phalloides", ",", "del", "diagnóstico", "etiológico", ".", "Nuestro", "paciente", "tenía", "antecedentes", "de", "ingesta", "de", "alcohol", ",", "lo", "que", "hace", "que", "tengamos", "que", "pensar", "en", "la", "hepatitis", "alcohólica", "como", "una", "causa", "probable", "del", "cuadro", ".", "En", "contra", "estarían", "la", "hepatomegalia", "y", "la", "ascitis", ",", "que", "suelen", "estar", "presentes", "en", "la", "hepatitis", "de", "etiología", "enólica", ",", "y", "que", "estaban", "ausentes", "en", "la", "exploración", "de", "nuestro", "paciente", ".", "Además", ",", "en", "nuestro", "caso", "se", "presentaban", "niveles", "muy", "altos", "de", "ALT", ",", "cuando", "en", "la", "hepatitis", "alcohólica", "la", "ALT", "no", "suele", "elevarse", "más", "de", "500", "U", "/", "L.", "Por", "todo", "ello", ",", "no", "parece", "ser", "la", "causa", "más", "probable", ",", "aunque", "no", "podemos", "descartarla", "del", "todo", ".", "Nuestro", "enfermo", "muestra", "hipotensión", ",", "que", "puede", "llevar", "a", "hipoperfusión", ",", "hepatitis", "isquémica", "y", "fallo", "hepático", "agudo", ".", "Sin", "embargo", ",", "no", "se", "objetivó", "otra", "patología", "distinta", "al", "daño", "hepático", "que", "hubiera", "desencadenado", "una", "hepatitis", "isquémica", ",", "como", "la", "insuficiencia", "cardiaca", ",", "foco", "infeccioso", "originario", "de", "sepsis", ".", "El", "paciente", "presenta", "dolor", "abdominal", ",", "aunque", "sin", "ascitis", "ni", "hepatomegalia", ",", "siendo", "por", "ello", "el", "síndrome", "de", "Budd", "Chiari", "una", "causa", "que", "debemos", "tener", "en", "cuenta", ",", "aunque", "no", "parezca", "probable", ".", "La", "enfermedad", "por", "depósito", "de", "cobre", "(", "enfermedad", "de", "Wilson", ")", ",", "suele", "diagnosticarse", "a", "edades", "más", "tempranas", "que", "la", "de", "nuestro", "paciente", "y", "es", "característico", "que", "se", "acompañe", "de", "anemia", "hemolítica", ",", "que", "no", "presenta", ",", "y", "niveles", "de", "fosfatasa", "alcalina", "disminuidos", ",", "con", "bilirrubina", "elevada", ".", "No", "parece", ",", "por", "todo", "ello", ",", "que", "sea", "la", "etiología", "más", "probable", ".", "Otra", "causa", "es", "el", "Síndrome", "de", "Reye", ",", "que", "suele", "ocurrir", "en", "población", "pediátrica", "con", "proceso", "viral", "y", "toma", "de", "antiinflamatorios", ",", "pudiendo", "descartar", "esta", "posibilidad", "casi", "por", "completo", ".", "Nuestro", "paciente", "no", "presenta", "antecedentes", ",", "adenopatías", ",", "ni", "otros", "datos", "exploratorios", "sugestivos", "de", "infiltración", "maligna", ".", "En", "casos", "de", "fallo", "hepático", ",", "los", "primarios", "más", "frecuentes", "en", "los", "que", "deberíamos", "pensar", "son", "el", "cáncer", "de", "mama", "metastásico", ",", "muy", "raro", "en", "el", "varón", ",", "y", "el", "linfoma", ".", "Todo", "ello", "hace", "de", "estas", "dos", "entidades", ",", "causas", "poco", "probables", ".", "La", "hepatitis", "autoinmune", "también", "entra", "dentro", "del", "diagnóstico", "etiológico", "de", "nuestro", "caso", ".", "Sin", "embargo", ",", "ésta", "suele", "tener", "un", "curso", "más", "crónico-", "subagudo", ",", "siendo", "rara", "la", "presentación", "como", "hepatitis", "fulminante", ".", "Normalmente", ",", "suelen", "acompañarse", "de", "otros", "trastornos", "autoinmunes", "extrahepáticos", ",", "que", "nuestro", "paciente", "no", "presenta", ".", "Por", "ello", ",", "no", "constituye", "una", "opción", "probable", ".", "Entre", "las", "infecciones", "virales", "diferentes", "de", "VHA", ",", "VHB", "y", "VHC", ",", "debemos", "considerar", "el", "VHE", ",", "que", "presenta", "una", "seroprevalencia", "cada", "vez", "mayor", "en", "los", "países", "desarrollados", ".", "En", "España", ",", "la", "prevalencia", "de", "anticuerpos", "es", "de", "alrededor", "del", "el", "10%", ".", "Por", "tanto", ",", "la", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "en", "casos", "de", "hepatitis", "no", "filiada", ",", "como", "es", "nuestro", "paciente", ",", "independientemente", "de", "los", "antecedentes", "de", "viajes", ".", "Otros", "virus", "y", "agentes", "infecciosos", "descritos", "que", "provocan", "hepatitis", ",", "pero", "que", "de", "forma", "muy", "ocasional", "se", "han", "relacionado", "con", "fallo", "hepático", "fulminante", ",", "son", "citomegalovirus", "(", "CMV", ")", ",", "virus", "Epstein-Barr", "(", "VEB", ")", ",", "virus", "varicela-zóster", "(", "VVZ", ")", ",", "herpesvirus", "humano", "tipo", "6", "(", "VHH", "6", ")", "y", "adenovirus", ",", "en", "concreto", "el", "serotipo", "5", "de", "la", "especie", "C", "y", "virus", "Coxsackie", "B", "o", "Coxiella", "burnetti", ".", "\n", "Nuestro", "paciente", "presentó", "un", "episodio", "de", "hemorragia", "digestiva", "alta", "en", "el", "contexto", "del", "fallo", "hepático", ".", "El", "VHS", "se", "asocia", "a", "afectación", "de", "mucosa", "digestiva", ",", "que", "pudiera", "relacionarse", "con", "el", "origen", "de", "las", "melenas", "que", "presentó", "nuestro", "paciente", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "VHS", "es", "causa", "muy", "infrecuente", "de", "hepatitis", "fulminante", "en", "inmunocompetentes", "y", "tampoco", "nuestro", "enfermo", "presentaba", "rash", "mucocutáneo", ",", "no", "obstante", "debemos", "pensar", "en", "el", "VHS", "como", "una", "causa", "probable", "en", "nuestro", "diagnóstico", "diferencial", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realizó", "endoscopia", "oral", "urgente", ",", "donde", "se", "describía", ",", "a", "partir", "de", "los", "25", "mm", "de", "la", "arcada", "dentaria", ",", "una", "mucosa", "eritematosa", "y", "muy", "friable", "al", "roce", ",", "con", "algunas", "úlceras", "milimétricas", "y", "redondeadas", ",", "sobreelevadas", ",", "con", "forma", "de", "cráter", ".", "A", "nivel", "de", "esófago", "distal", "se", "objetivaban", "ulceraciones", "amplias", "y", "profundas", "de", "aspecto", "geográfico", "y", "fibrinadas", ",", "con", "afectación", "también", "de", "cardias", ".", "Estos", "hallazgos", "se", "interpretaron", "como", "esofagitis", "severa", "de", "dudosa", "etiología", ",", "siendo", ",", "la", "causa", "vírica", ",", "la", "opción", "más", "probable", ".", "Se", "amplió", "la", "serología", "también", "con", "VHD", ",", "VHE", ",", "VHS", ",", "CMV", ",", "VEB", ",", "Toxoplasma", "gondii", ",", "Rickettsia", "spp", "y", "Coxiella", "burnetti", ",", "siendo", "toda", "negativa", ",", "salvo", "IgG", "e", "IgM", "de", "VHS", ",", "que", "resultó", "positiva", ".", "La", "autoinmunidad", "fue", "negativa", ".", "Se", "inició", "entonces", "tratamiento", "con", "aciclovir", "intravenoso", "a", "dosis", "de", "750", "mg", "cada", "8", "horas", ",", "presentando", "nuestro", "paciente", "mejoría", "evidente", "desde", "su", "introducción", "y", "manteniendo", "una", "evolución", "satisfactoria", "hasta", "conseguir", "la", "completa", "resolución", "su", "enfermedad", ".", "Finalmente", ",", "el", "estudio", "basado", "en", "hematoxilina-eosina", "e", "inmunohistoquímica", "de", "la", "biopsia", "de", "esófago", ",", "confirmó", "la", "etiología", "herpética", "de", "la", "esofagitis", ",", "al", "mostrar", "inmunotinción", "intensa", "y", "extensa", "para", "VHS-", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Infección", "por", "VHS-1", "con", "esofagitis", "y", "hepatitis", "aguda", ".", "Fallo", "hepático", "fulminante", "en", "este", "contexto", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un paciente anciano con diabetes tipo 2, hipertensión, arteriopatía periférica e insuficiencia renal crónica fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos en la primavera de 2020 con disnea aguda. Una semana antes, el paciente había notado cierto cansancio, con fiebre y disnea, que no mejoró tras un tratamiento con cefpodoxima a una dosis de 200 mg dos veces al día durante 5 días. Una TAC torácica reveló múltiples opacidades de vidrio esmerilado bilaterales con condensación subpleural. Una RT-PCR para detección de SARS-CoV-2 a partir de un frotis nasofaríngeo confirmó el diagnóstico de COVID-19. Un día después del ingreso hospitalario, el paciente presentó una mancha periumbilical eritematosa y escamosa con rápida progresión de otras placas descamativas digitadas a los lados del tronco y los muslos. Algunas lesiones de los brazos, los hombros y la espalda eran papulosas. La erupción papuloescamosa digitada era clínicamente parecida a la pitiriasis rosada. Una biopsia de piel del hombro izquierdo reveló focos de espongiosis con paraqueratosis focal epidérmica y unas pocas vesículas espongióticas con conjuntos de linfocitos y células de Langerhans. Se observó un infiltrado linfohistiocítico moderado en la dermis superficial, asociado a un edema papilar dérmico. Realizamos una prueba de RT-PCR en una muestra de biopsia en fresco de piel y el resultado fue negativo para SARS-CoV-2. Los resultados de los análisis de sangre, que incluían pruebas serológicas para VIH, pruebas de antígenos treponémicos y no treponémicos y PCR para Mycoplasma pneumoniae, fueron negativos, mientras que los resultados de la PCR para el virus de Epstein-Barr (VEB) fueron positivos, con una carga vírica de 4,6 log10 copias/mL, indicativa de replicación del VEB. Los marcadores séricos indicaron reactivación y descartaron mononucleosis aguda. El exantema cutáneo remitió espontáneamente en una semana. El paciente murió de enfermedad asociada a COVID-19.	[ "Un", "paciente", "anciano", "con", "diabetes", "tipo", "2", ",", "hipertensión", ",", "arteriopatía", "periférica", "e", "insuficiencia", "renal", "crónica", "fue", "ingresado", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "en", "la", "primavera", "de", "2020", "con", "disnea", "aguda", ".", "Una", "semana", "antes", ",", "el", "paciente", "había", "notado", "cierto", "cansancio", ",", "con", "fiebre", "y", "disnea", ",", "que", "no", "mejoró", "tras", "un", "tratamiento", "con", "cefpodoxima", "a", "una", "dosis", "de", "200", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "durante", "5", "días", ".", "Una", "TAC", "torácica", "reveló", "múltiples", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "bilaterales", "con", "condensación", "subpleural", ".", "Una", "RT-PCR", "para", "detección", "de", "SARS-CoV-2", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "COVID-19", ".", "\n", "Un", "día", "después", "del", "ingreso", "hospitalario", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "mancha", "periumbilical", "eritematosa", "y", "escamosa", "con", "rápida", "progresión", "de", "otras", "placas", "descamativas", "digitadas", "a", "los", "lados", "del", "tronco", "y", "los", "muslos", ".", "Algunas", "lesiones", "de", "los", "brazos", ",", "los", "hombros", "y", "la", "espalda", "eran", "papulosas", ".", "La", "erupción", "papuloescamosa", "digitada", "era", "clínicamente", "parecida", "a", "la", "pitiriasis", "rosada", ".", "Una", "biopsia", "de", "piel", "del", "hombro", "izquierdo", "reveló", "focos", "de", "espongiosis", "con", "paraqueratosis", "focal", "epidérmica", "y", "unas", "pocas", "vesículas", "espongióticas", "con", "conjuntos", "de", "linfocitos", "y", "células", "de", "Langerhans", ".", "Se", "observó", "un", "infiltrado", "linfohistiocítico", "moderado", "en", "la", "dermis", "superficial", ",", "asociado", "a", "un", "edema", "papilar", "dérmico", ".", "Realizamos", "una", "prueba", "de", "RT-PCR", "en", "una", "muestra", "de", "biopsia", "en", "fresco", "de", "piel", "y", "el", "resultado", "fue", "negativo", "para", "SARS-CoV-2", ".", "Los", "resultados", "de", "los", "análisis", "de", "sangre", ",", "que", "incluían", "pruebas", "serológicas", "para", "VIH", ",", "pruebas", "de", "antígenos", "treponémicos", "y", "no", "treponémicos", "y", "PCR", "para", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "fueron", "negativos", ",", "mientras", "que", "los", "resultados", "de", "la", "PCR", "para", "el", "virus", "de", "Epstein-Barr", "(", "VEB", ")", "fueron", "positivos", ",", "con", "una", "carga", "vírica", "de", "4,6", "log10", "copias", "/", "mL", ",", "indicativa", "de", "replicación", "del", "VEB", ".", "Los", "marcadores", "séricos", "indicaron", "reactivación", "y", "descartaron", "mononucleosis", "aguda", ".", "El", "exantema", "cutáneo", "remitió", "espontáneamente", "en", "una", "semana", ".", "El", "paciente", "murió", "de", "enfermedad", "asociada", "a", "COVID-19", ".", "\n\n" ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 37 años, sin antecedentes médico- quirúrgicos de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de inicio brusco de midriasis unilateral y visión borrosa mientras estaba trabajando en el ordenador. Al taparse los ojos, primero uno y luego el otro, notó que con el ojo izquierdo veía peor. Su mujer le dijo que tenía la pupila izquierda dilatada. No historia de cefalea, no náuseas ni vómitos. No pérdida de fuerza, ni alteración sensitiva. Ante este hallazgo el paciente ingresó a cargo del Servicio de Neurología. Una vez hospitalizado fue valorado y reinterrogado por el neurólogo. El paciente comentó que previamente al inicio de la clínica descrita había estado manipulando plantas. Refería tener un jardín en su casa y dedicarse a las actividades de jardinería con mucha frecuencia. Sin embargo, la tarde previa a su ingreso estuvo en contacto con una planta nueva, que nunca antes había manipulado, con flores en forma de campana de color púrpura y bayas de color negro brillante. Comentó que le había estado cortando algunas hojas carnosas y que, sin haberse lavado las manos, se tocó la cara y se colocó las gafas. A los 15 minutos comenzó con los signos y síntomas que motivaron su asistencia a Urgencias. Exploración física La exploración física general no presentaba particularidades. En la exploración neurológica se objetivó anisocoria con midriasis arreactiva de la pupila izquierda. El resto del examen neurológico no mostró alteraciones. Pruebas complementarias • Analítica general: hemograma, bioquímica y coagulación básica dentro de los límites de la normalidad. • Radiografía de tórax: sin evidencia de patología pleuropulmonar aguda. • Tomografía computarizada craneal: normal. • Test de pilocarpina: ausencia de miosis en respuesta a la pilocarpina al 1%. Diagnóstico Midriasis farmacológica secundaria a contacto con Atropa belladona. Tratamiento y evolución Ante la sospecha de midriasis tóxica por contacto con plantas, el paciente permaneció en observación. Tras enseñarle fotografías con las diferentes especies de plantas tóxicas, se confirmó que la planta responsable era la Atropa belladona. La evolución fue favorable. A las 48 horas presentó recuperación completa del déficit visual y normalización del diámetro pupilar y su respuesta refleja.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "37", "años", ",", "sin", "antecedentes", "médico-", "quirúrgicos", "de", "interés", ",", "que", "acudió", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "inicio", "brusco", "de", "midriasis", "unilateral", "y", "visión", "borrosa", "mientras", "estaba", "trabajando", "en", "el", "ordenador", ".", "Al", "taparse", "los", "ojos", ",", "primero", "uno", "y", "luego", "el", "otro", ",", "notó", "que", "con", "el", "ojo", "izquierdo", "veía", "peor", ".", "Su", "mujer", "le", "dijo", "que", "tenía", "la", "pupila", "izquierda", "dilatada", ".", "No", "historia", "de", "cefalea", ",", "no", "náuseas", "ni", "vómitos", ".", "No", "pérdida", "de", "fuerza", ",", "ni", "alteración", "sensitiva", ".", "\n", "Ante", "este", "hallazgo", "el", "paciente", "ingresó", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Neurología", ".", "Una", "vez", "hospitalizado", "fue", "valorado", "y", "reinterrogado", "por", "el", "neurólogo", ".", "El", "paciente", "comentó", "que", "previamente", "al", "inicio", "de", "la", "clínica", "descrita", "había", "estado", "manipulando", "plantas", ".", "Refería", "tener", "un", "jardín", "en", "su", "casa", "y", "dedicarse", "a", "las", "actividades", "de", "jardinería", "con", "mucha", "frecuencia", ".", "Sin", "embargo", ",", "la", "tarde", "previa", "a", "su", "ingreso", "estuvo", "en", "contacto", "con", "una", "planta", "nueva", ",", "que", "nunca", "antes", "había", "manipulado", ",", "con", "flores", "en", "forma", "de", "campana", "de", "color", "púrpura", "y", "bayas", "de", "color", "negro", "brillante", ".", "Comentó", "que", "le", "había", "estado", "cortando", "algunas", "hojas", "carnosas", "y", "que", ",", "sin", "haberse", "lavado", "las", "manos", ",", "se", "tocó", "la", "cara", "y", "se", "colocó", "las", "gafas", ".", "A", "los", "15", "minutos", "comenzó", "con", "los", "signos", "y", "síntomas", "que", "motivaron", "su", "asistencia", "a", "Urgencias", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "exploración", "física", "general", "no", "presentaba", "particularidades", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "se", "objetivó", "anisocoria", "con", "midriasis", "arreactiva", "de", "la", "pupila", "izquierda", ".", "El", "resto", "del", "examen", "neurológico", "no", "mostró", "alteraciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "general", ":", "hemograma", ",", "bioquímica", "y", "coagulación", "básica", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "evidencia", "de", "patología", "pleuropulmonar", "aguda", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "craneal", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Test", "de", "pilocarpina", ":", "ausencia", "de", "miosis", "en", "respuesta", "a", "la", "pilocarpina", "al", "1%", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Midriasis", "farmacológica", "secundaria", "a", "contacto", "con", "Atropa", "belladona", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "midriasis", "tóxica", "por", "contacto", "con", "plantas", ",", "el", "paciente", "permaneció", "en", "observación", ".", "Tras", "enseñarle", "fotografías", "con", "las", "diferentes", "especies", "de", "plantas", "tóxicas", ",", "se", "confirmó", "que", "la", "planta", "responsable", "era", "la", "Atropa", "belladona", ".", "\n", "La", "evolución", "fue", "favorable", ".", "A", "las", "48", "horas", "presentó", "recuperación", "completa", "del", "déficit", "visual", "y", "normalización", "del", "diámetro", "pupilar", "y", "su", "respuesta", "refleja", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 61 años, exfumador hasta 6 meses antes del diagnóstico, durante más de 45 años (IPA 50), y sin otros antecedentes de interés, que acude a su médico de Atención Primaria por bultoma en región cervical izquierda, sin asociar disfagia u odinofagia. Inicialmente, se realiza juicio diagnóstico de proceso infeccioso cervical en contexto de otalgia e implantes dentales recientes, pero ante la falta de mejoría con tratamiento antibiótico, se deriva a Endocrinología para iniciar estudio. La ecografía cervical muestra múltiples adenopatías cervicales izquierdas de hasta 2,7 cm. Tiroides normal con 2 nódulos sólidos bien definidos. Se lleva a cabo una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía para obtención de muestras, concluyendo el informe de Anatomía Patológica: metástasis de carcinoma de células escamosas. El paciente es valorado en ese momento por el Servicio de Otorrinolaringología, realizándose una fibroscopia donde se observa una lesión en región amigdalar izquierda que se extiende a paladar blando, submucosa de hemipaladar izquierdo y caudalmente llega a base de la lengua, vallecula y epiglotis. Se realiza biopsia de amígdala con una Anatomía Patológica de infiltración submucosa por carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, virus del papiloma humano (VPH) y p16 positivos. Se completa el estudio de extensión con una TC cervicofacial donde se describe una masa de aspecto tumoral en la amígdala lingual izquierda, de aproximadamente 26 mm, sugestiva de carcinoma epidermoide. Adenopatías metastásicas en ambas cadenas yugulares internas, más numerosas y de mayor tamaño izquierdas en los niveles IIA, IIB, III, IV, VA y VB, observando también varias de ellas con necrosis. Se realiza TC toracoabdominopélvica como estudio de extensión sin datos de diseminación a distancia, confirmando así el diagnóstico del paciente: carcinoma epidermoide de orofaringe VPH+ p16+ estadio IVA (cT4N2M0) a fecha de junio de 2013. Presentado en el comité de tumores de cabeza y cuello de nuestro hospital, se decide proponer tratamiento conservador con quimioterapia y radioterapia. El paciente realiza tratamiento radioterápico con 50 Gy sobre lecho tumoral y cadenas ganglionares de drenaje con margen, con sobreimpresión de tumor primario y ganglios afectos hasta dosis de 70 Gy. Concurrentemente, el paciente recibió tratamiento quimioterápico con cisplatino semanal 40 mg/m2 cumpliendo un total de 6 ciclos. En reevaluación posterior con fibroscopia presenta respuesta completa. En la TC de evaluación de respuesta, la lesión primaria ha disminuido de tamaño y densidad. Además, se objetiva una disminución marcada, con casi completa desaparición de adenopatías laterocervicales preexistentes, apreciándose únicamente ganglios milimétricos, con cambios postratamiento en cadenas IIa y IIb y III. El paciente pasa a seguimiento y, en una TC de reevaluación en septiembre de 2016, presenta recaída mediastínica con adenopatías prevasculares, anteriores al tronco braquiocefálico derecho, paratraqueales derechas altas, en ventana aortopulmonar, en hilio derecho y subcarinales. Se realiza mediastinoscopia con toma de biopsias, que confirman la presencia de metástasis de carcinoma epidermoide p16+. Es remitido a Oncología Médica donde se inicia tratamiento de primera línea con carboplatino (AUC-5) y cetuximab (400 mg/m2 primera semana, seguido de 250 mg/m2 semanal) cada 3 semanas, hasta completar 5 ciclos que finalizan en marzo de 2017, presentando retrasos por toxicidad hematológica. En la TC de reevaluación de marzo de 2017 se evidencia progresión de enfermedad mediastínica por lo que inicia 2a línea de tratamiento con nivolumab, alcanzando respuesta completa radiológica. Exploración física El paciente acude a revisión para iniciar ciclo 33 de nivolumab, objetivándose en consulta la presencia de extensas placas eritemato-descamativas en tronco, miembros superiores y miembros inferiores, presentando en las palmas placas más floridas con exfoliación. No presenta otras lesiones cutáneas de interés. Por lo demás, refiere buen estado general y un ECOG 0. Pruebas complementarias Analítica sanguínea sin hallazgos de interés. Diagnóstico Erupción psoriasiforme por anti-PD-1. Tratamiento El paciente es remitido a consultas de Dermatología, donde se inicia tratamiento corticoide: » Prednisona 50 mg en pauta descendente. » Clobetasol en crema. Evolución Teniendo en cuenta la aparición de toxicidad cutánea grado 3 y la respuesta completa radiológica de la enfermedad, se decide suspender nivolumab. El paciente continúa con revisiones periódicas y, a fecha de hoy, 6 meses después de la retirada del fármaco, se mantiene en respuesta completa.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "61", "años", ",", "exfumador", "hasta", "6", "meses", "antes", "del", "diagnóstico", ",", "durante", "más", "de", "45", "años", "(", "IPA", "50", ")", ",", "y", "sin", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ",", "que", "acude", "a", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", "por", "bultoma", "en", "región", "cervical", "izquierda", ",", "sin", "asociar", "disfagia", "u", "odinofagia", ".", "Inicialmente", ",", "se", "realiza", "juicio", "diagnóstico", "de", "proceso", "infeccioso", "cervical", "en", "contexto", "de", "otalgia", "e", "implantes", "dentales", "recientes", ",", "pero", "ante", "la", "falta", "de", "mejoría", "con", "tratamiento", "antibiótico", ",", "se", "deriva", "a", "Endocrinología", "para", "iniciar", "estudio", ".", "\n", "La", "ecografía", "cervical", "muestra", "múltiples", "adenopatías", "cervicales", "izquierdas", "de", "hasta", "2,7", "cm", ".", "Tiroides", "normal", "con", "2", "nódulos", "sólidos", "bien", "definidos", ".", "\n", "Se", "lleva", "a", "cabo", "una", "punción-aspiración", "con", "aguja", "fina", "(", "PAAF", ")", "guiada", "por", "ecografía", "para", "obtención", "de", "muestras", ",", "concluyendo", "el", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", ":", "metástasis", "de", "carcinoma", "de", "células", "escamosas", ".", "\n", "El", "paciente", "es", "valorado", "en", "ese", "momento", "por", "el", "Servicio", "de", "Otorrinolaringología", ",", "realizándose", "una", "fibroscopia", "donde", "se", "observa", "una", "lesión", "en", "región", "amigdalar", "izquierda", "que", "se", "extiende", "a", "paladar", "blando", ",", "submucosa", "de", "hemipaladar", "izquierdo", "y", "caudalmente", "llega", "a", "base", "de", "la", "lengua", ",", "vallecula", "y", "epiglotis", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "amígdala", "con", "una", "Anatomía", "Patológica", "de", "infiltración", "submucosa", "por", "carcinoma", "epidermoide", "pobremente", "diferenciado", ",", "virus", "del", "papiloma", "humano", "(", "VPH", ")", "y", "p16", "positivos", ".", "\n", "Se", "completa", "el", "estudio", "de", "extensión", "con", "una", "TC", "cervicofacial", "donde", "se", "describe", "una", "masa", "de", "aspecto", "tumoral", "en", "la", "amígdala", "lingual", "izquierda", ",", "de", "aproximadamente", "26", "mm", ",", "sugestiva", "de", "carcinoma", "epidermoide", ".", "Adenopatías", "metastásicas", "en", "ambas", "cadenas", "yugulares", "internas", ",", "más", "numerosas", "y", "de", "mayor", "tamaño", "izquierdas", "en", "los", "niveles", "IIA", ",", "IIB", ",", "III", ",", "IV", ",", "VA", "y", "VB", ",", "observando", "también", "varias", "de", "ellas", "con", "necrosis", ".", "\n", "Se", "realiza", "TC", "toracoabdominopélvica", "como", "estudio", "de", "extensión", "sin", "datos", "de", "diseminación", "a", "distancia", ",", "confirmando", "así", "el", "diagnóstico", "del", "paciente", ":", "carcinoma", "epidermoide", "de", "orofaringe", "VPH+", "p16", "+", "estadio", "IVA", "(", "cT4N2M0", ")", "a", "fecha", "de", "junio", "de", "2013", ".", "\n", "Presentado", "en", "el", "comité", "de", "tumores", "de", "cabeza", "y", "cuello", "de", "nuestro", "hospital", ",", "se", "decide", "proponer", "tratamiento", "conservador", "con", "quimioterapia", "y", "radioterapia", ".", "El", "paciente", "realiza", "tratamiento", "radioterápico", "con", "50", "Gy", "sobre", "lecho", "tumoral", "y", "cadenas", "ganglionares", "de", "drenaje", "con", "margen", ",", "con", "sobreimpresión", "de", "tumor", "primario", "y", "ganglios", "afectos", "hasta", "dosis", "de", "70", "Gy", ".", "Concurrentemente", ",", "el", "paciente", "recibió", "tratamiento", "quimioterápico", "con", "cisplatino", "semanal", "40", "mg", "/", "m2", "cumpliendo", "un", "total", "de", "6", "ciclos", ".", "\n", "En", "reevaluación", "posterior", "con", "fibroscopia", "presenta", "respuesta", "completa", ".", "En", "la", "TC", "de", "evaluación", "de", "respuesta", ",", "la", "lesión", "primaria", "ha", "disminuido", "de", "tamaño", "y", "densidad", ".", "Además", ",", "se", "objetiva", "una", "disminución", "marcada", ",", "con", "casi", "completa", "desaparición", "de", "adenopatías", "laterocervicales", "preexistentes", ",", "apreciándose", "únicamente", "ganglios", "milimétricos", ",", "con", "cambios", "postratamiento", "en", "cadenas", "IIa", "y", "IIb", "y", "III", ".", "\n", "El", "paciente", "pasa", "a", "seguimiento", "y", ",", "en", "una", "TC", "de", "reevaluación", "en", "septiembre", "de", "2016", ",", "presenta", "recaída", "mediastínica", "con", "adenopatías", "prevasculares", ",", "anteriores", "al", "tronco", "braquiocefálico", "derecho", ",", "paratraqueales", "derechas", "altas", ",", "en", "ventana", "aortopulmonar", ",", "en", "hilio", "derecho", "y", "subcarinales", ".", "Se", "realiza", "mediastinoscopia", "con", "toma", "de", "biopsias", ",", "que", "confirman", "la", "presencia", "de", "metástasis", "de", "carcinoma", "epidermoide", "p16", "+", ".", "\n", "Es", "remitido", "a", "Oncología", "Médica", "donde", "se", "inicia", "tratamiento", "de", "primera", "línea", "con", "carboplatino", "(", "AUC-5", ")", "y", "cetuximab", "(", "400", "mg", "/", "m2", "primera", "semana", ",", "seguido", "de", "250", "mg", "/", "m2", "semanal", ")", "cada", "3", "semanas", ",", "hasta", "completar", "5", "ciclos", "que", "finalizan", "en", "marzo", "de", "2017", ",", "presentando", "retrasos", "por", "toxicidad", "hematológica", ".", "\n", "En", "la", "TC", "de", "reevaluación", "de", "marzo", "de", "2017", "se", "evidencia", "progresión", "de", "enfermedad", "mediastínica", "por", "lo", "que", "inicia", "2a", "línea", "de", "tratamiento", "con", "nivolumab", ",", "alcanzando", "respuesta", "completa", "radiológica", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "El", "paciente", "acude", "a", "revisión", "para", "iniciar", "ciclo", "33", "de", "nivolumab", ",", "objetivándose", "en", "consulta", "la", "presencia", "de", "extensas", "placas", "eritemato-descamativas", "en", "tronco", ",", "miembros", "superiores", "y", "miembros", "inferiores", ",", "presentando", "en", "las", "palmas", "placas", "más", "floridas", "con", "exfoliación", ".", "No", "presenta", "otras", "lesiones", "cutáneas", "de", "interés", ".", "Por", "lo", "demás", ",", "refiere", "buen", "estado", "general", "y", "un", "ECOG", "0", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", "sanguínea", "sin", "hallazgos", "de", "interés", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Erupción", "psoriasiforme", "por", "anti-PD-1", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "es", "remitido", "a", "consultas", "de", "Dermatología", ",", "donde", "se", "inicia", "tratamiento", "corticoide", ":", "\n", "»", "Prednisona", "50", "mg", "en", "pauta", "descendente", ".", "\n", "»", "Clobetasol", "en", "crema", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "la", "aparición", "de", "toxicidad", "cutánea", "grado", "3", "y", "la", "respuesta", "completa", "radiológica", "de", "la", "enfermedad", ",", "se", "decide", "suspender", "nivolumab", ".", "El", "paciente", "continúa", "con", "revisiones", "periódicas", "y", ",", "a", "fecha", "de", "hoy", ",", "6", "meses", "después", "de", "la", "retirada", "del", "fármaco", ",", "se", "mantiene", "en", "respuesta", "completa", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 41 años de edad con cambios, desde hace 3 meses, en sus cefaleas tensionales habituales. Las que en principio describía como holocraneales y leves pasaron a ser hemicraneales izquierdas, opresivas y de intensidad moderada-severa. Asociaban además prurito, dolor al mínimo estímulo táctil y sensación de hormigueo en la hemicara izquierda, más acentuada en la zona frontoorbitaria, con fotofobia y sonofobia, así como menor alivio con la analgesia habitual (ibuprofeno y paracetamol) y visión borrosa en el hemicampo temporal del ojo izquierdo. Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal en el Servicio de Urgencias, sin mostrar alteraciones y una resonancia magnética (RM) cerebral ambulatoria en otro centro al poco tiempo de comenzar con la clínica descrita que fue informada como normal. Dada la frecuencia de las cefaleas, se inició tratamiento con amitriptilina con mejoría clínica en el mes siguiente, aunque con persistencia de la alodinia y el prurito facial. Acude nuevamente a Urgencias por incremento en la intensidad del dolor hemicraneal izquierdo en las últimas 2 semanas con puntuación de 8 en la escala analógica visual (EVA). Lo describe como pulsátil, asociado a fotofobia y sonofobia, aunque lo que más le incapacita es el prurito y la hipersensibilidad de la zona periorbitaria y frontoparietal izquierda. Ante pequeños estímulos táctiles ella siente sensación de intenso escozor, resultándole imposible apoyar la cabeza sobre dicha zona. La disminución de la agudeza visual por el hemicampo temporal izquierdo progresó hacia la pérdida absoluta de la visión por dicho ojo (no distinguía ni siquiera luces o sombras). Además, refería dificultad para ver con normalidad por el hemicampo temporal del ojo derecho y dolor con los movimientos oculares. Negaba náuseas, vómitos, empeoramiento de la cefalea con maniobras de Valsalva o interferencia con el sueño. Negaba fiebre u otra clínica infecciosa, así como viajes recientes. Niega alteración esfinteriana. La paciente recordó que, coincidiendo con el inicio de la cefalea y los síntomas visuales, había sentido adormecida la región mamaria y braquial izquierda durante varias semanas, resolviéndose de forma espontánea y completa. Examen físico Amaurosis del ojo izquierdo. Agudeza visual de 0,8/1 en el ojo derecho con hemianopsia temporal y discromatopsia. Defecto pupilar aferente relativo en el ojo izquierdo. Pupila de ojo derecho reactiva. Fondo de ojo normal. Movimientos oculares extrínsecos conservados, sin restricciones aunque refiere dolor al movilizar el ojo izquierdo. Alodinia en el territorio teórico de la primera rama del trigémino (V1) izquierdo. Hipoestesia en el territorio C2-C4 izquierda. Resto normal. Pruebas complementarias • Hemograma, hemostasia, perfil hepático, perfil lipídico, perfil renal, iones, reactantes de fase aguda, hormonas (TSH, T4) y vitaminas (B12, A, E, D, ácido fólico) normales. • Inmunoquímica: discreto aumento de IgM (339 mg/dl, rango normal 49-302), resto normal. No bandas oligoclonales en suero. • Estudio de autoinmunidad normal. • Serología en suero (VHB, VHC, sífilis, Borrelia, Brucella, VIH, antígeno criptococo) negativa. • Líquido cefalorraquídeo (LCR): bioquímica con leve aumento de proteínas (37 mg/dl, rango normal 10-30) sin células. ADA negativo. Cociente de albúmina e índice de IgG normal. No se detectan bandas oligoclonales en LCR. Serología (sífilis, Borrelia, Brucella, criptococo) negativa. • RM de columna cervical: alteración de la señal en la secuencia T2 en la médula cervical en los niveles C1-C2 localizada fundamentalmente en la región cordonal posterior derecha y región lateral izquierda compatible con lesión desmielinizante. Resonancia magnética cervical, secuencia T2, corte longitudinal donde se visualiza hiperintensidad en nivel C1-2, compatible con lesión desmielinizante. • RM cerebral: hiperintensidad anómala en secuencias FLAIR que afecta a la porción intracanalicular del nervio óptico en el lado izquierdo en su porción posterior y que se extiende hasta el quiasma, con extensión hacia el lado izquierdo. Resonancia magnética cerebral secuencia FLAIR, corte coronal. Se visualiza hiperintensidad en el quiasma óptico. • Potenciales evocados visuales (PEV): ausencia de respuesta con estímulo desde el ojo izquierdo. Normales en el ojo derecho. • Anticuerpos antiacuaporina 4 (antiNMO) positivos. Diagnóstico Neuromielitis óptica autoinmune (enfermedad de Devic). Tratamiento Tras la administración de 1 g de metilprednisolona diario durante 7 días y seis sesiones de plasmaféresis la paciente experimentó una mejoría completa de la agudeza visual del ojo derecho. Sin embargo, con el ojo izquierdo solo era capaz de distinguir luces y sombras. Fue dada de alta con azatioprina 50 mg cada 12 horas y topiramato 50 mg cada 24 horas. Evolución En los siguientes 6 meses requirió ingreso en dos ocasiones por visión borrosa en el ojo derecho, precisando nuevamente de varios ciclos de metilprednisolona con resolución completa de los síntomas de dicho ojo. La visión por el ojo izquierdo se mantuvo similar al primer ingreso, con distinción tan solo de luces y sombras. La alodinia y las cefaleas mejoraron al aumentar la dosis de topiramato y reintroducir amitriptilina, sin llegar a desaparecer por completo, pendiente de ser valorada por la Unidad del Dolor.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "41", "años", "de", "edad", "con", "cambios", ",", "desde", "hace", "3", "meses", ",", "en", "sus", "cefaleas", "tensionales", "habituales", ".", "Las", "que", "en", "principio", "describía", "como", "holocraneales", "y", "leves", "pasaron", "a", "ser", "hemicraneales", "izquierdas", ",", "opresivas", "y", "de", "intensidad", "moderada-severa", ".", "Asociaban", "además", "prurito", ",", "dolor", "al", "mínimo", "estímulo", "táctil", "y", "sensación", "de", "hormigueo", "en", "la", "hemicara", "izquierda", ",", "más", "acentuada", "en", "la", "zona", "frontoorbitaria", ",", "con", "fotofobia", "y", "sonofobia", ",", "así", "como", "menor", "alivio", "con", "la", "analgesia", "habitual", "(", "ibuprofeno", "y", "paracetamol", ")", "y", "visión", "borrosa", "en", "el", "hemicampo", "temporal", "del", "ojo", "izquierdo", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "sin", "mostrar", "alteraciones", "y", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "ambulatoria", "en", "otro", "centro", "al", "poco", "tiempo", "de", "comenzar", "con", "la", "clínica", "descrita", "que", "fue", "informada", "como", "normal", ".", "Dada", "la", "frecuencia", "de", "las", "cefaleas", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "amitriptilina", "con", "mejoría", "clínica", "en", "el", "mes", "siguiente", ",", "aunque", "con", "persistencia", "de", "la", "alodinia", "y", "el", "prurito", "facial", ".", "\n\n", "Acude", "nuevamente", "a", "Urgencias", "por", "incremento", "en", "la", "intensidad", "del", "dolor", "hemicraneal", "izquierdo", "en", "las", "últimas", "2", "semanas", "con", "puntuación", "de", "8", "en", "la", "escala", "analógica", "visual", "(", "EVA", ")", ".", "Lo", "describe", "como", "pulsátil", ",", "asociado", "a", "fotofobia", "y", "sonofobia", ",", "aunque", "lo", "que", "más", "le", "incapacita", "es", "el", "prurito", "y", "la", "hipersensibilidad", "de", "la", "zona", "periorbitaria", "y", "frontoparietal", "izquierda", ".", "Ante", "pequeños", "estímulos", "táctiles", "ella", "siente", "sensación", "de", "intenso", "escozor", ",", "resultándole", "imposible", "apoyar", "la", "cabeza", "sobre", "dicha", "zona", ".", "La", "disminución", "de", "la", "agudeza", "visual", "por", "el", "hemicampo", "temporal", "izquierdo", "progresó", "hacia", "la", "pérdida", "absoluta", "de", "la", "visión", "por", "dicho", "ojo", "(", "no", "distinguía", "ni", "siquiera", "luces", "o", "sombras", ")", ".", "Además", ",", "refería", "dificultad", "para", "ver", "con", "normalidad", "por", "el", "hemicampo", "temporal", "del", "ojo", "derecho", "y", "dolor", "con", "los", "movimientos", "oculares", ".", "Negaba", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "empeoramiento", "de", "la", "cefalea", "con", "maniobras", "de", "Valsalva", "o", "interferencia", "con", "el", "sueño", ".", "Negaba", "fiebre", "u", "otra", "clínica", "infecciosa", ",", "así", "como", "viajes", "recientes", ".", "Niega", "alteración", "esfinteriana", ".", "La", "paciente", "recordó", "que", ",", "coincidiendo", "con", "el", "inicio", "de", "la", "cefalea", "y", "los", "síntomas", "visuales", ",", "había", "sentido", "adormecida", "la", "región", "mamaria", "y", "braquial", "izquierda", "durante", "varias", "semanas", ",", "resolviéndose", "de", "forma", "espontánea", "y", "completa", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Amaurosis", "del", "ojo", "izquierdo", ".", "Agudeza", "visual", "de", "0,8/1", "en", "el", "ojo", "derecho", "con", "hemianopsia", "temporal", "y", "discromatopsia", ".", "Defecto", "pupilar", "aferente", "relativo", "en", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "Pupila", "de", "ojo", "derecho", "reactiva", ".", "Fondo", "de", "ojo", "normal", ".", "Movimientos", "oculares", "extrínsecos", "conservados", ",", "sin", "restricciones", "aunque", "refiere", "dolor", "al", "movilizar", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "Alodinia", "en", "el", "territorio", "teórico", "de", "la", "primera", "rama", "del", "trigémino", "(", "V1", ")", "izquierdo", ".", "Hipoestesia", "en", "el", "territorio", "C2-C4", "izquierda", ".", "Resto", "normal", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Hemograma", ",", "hemostasia", ",", "perfil", "hepático", ",", "perfil", "lipídico", ",", "perfil", "renal", ",", "iones", ",", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "hormonas", "(", "TSH", ",", "T4", ")", "y", "vitaminas", "(", "B12", ",", "A", ",", "E", ",", "D", ",", "ácido", "fólico", ")", "normales", ".", "\n", "•", "Inmunoquímica", ":", "discreto", "aumento", "de", "IgM", "(", "339", "mg", "/", "dl", ",", "rango", "normal", "49-302", ")", ",", "resto", "normal", ".", "No", "bandas", "oligoclonales", "en", "suero", ".", "\n", "•", "Estudio", "de", "autoinmunidad", "normal", ".", "\n", "•", "Serología", "en", "suero", "(", "VHB", ",", "VHC", ",", "sífilis", ",", "Borrelia", ",", "Brucella", ",", "VIH", ",", "antígeno", "criptococo", ")", "negativa", ".", "\n", "•", "Líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "bioquímica", "con", "leve", "aumento", "de", "proteínas", "(", "37", "mg", "/", "dl", ",", "rango", "normal", "10-30", ")", "sin", "células", ".", "ADA", "negativo", ".", "Cociente", "de", "albúmina", "e", "índice", "de", "IgG", "normal", ".", "No", "se", "detectan", "bandas", "oligoclonales", "en", "LCR", ".", "Serología", "(", "sífilis", ",", "Borrelia", ",", "Brucella", ",", "criptococo", ")", "negativa", ".", "\n", "•", "RM", "de", "columna", "cervical", ":", "alteración", "de", "la", "señal", "en", "la", "secuencia", "T2", "en", "la", "médula", "cervical", "en", "los", "niveles", "C1-C2", "localizada", "fundamentalmente", "en", "la", "región", "cordonal", "posterior", "derecha", "y", "región", "lateral", "izquierda", "compatible", "con", "lesión", "desmielinizante", ".", "Resonancia", "magnética", "cervical", ",", "secuencia", "T2", ",", "corte", "longitudinal", "donde", "se", "visualiza", "hiperintensidad", "en", "nivel", "C1-2", ",", "compatible", "con", "lesión", "desmielinizante", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", ":", "hiperintensidad", "anómala", "en", "secuencias", "FLAIR", "que", "afecta", "a", "la", "porción", "intracanalicular", "del", "nervio", "óptico", "en", "el", "lado", "izquierdo", "en", "su", "porción", "posterior", "y", "que", "se", "extiende", "hasta", "el", "quiasma", ",", "con", "extensión", "hacia", "el", "lado", "izquierdo", ".", "Resonancia", "magnética", "cerebral", "secuencia", "FLAIR", ",", "corte", "coronal", ".", "Se", "visualiza", "hiperintensidad", "en", "el", "quiasma", "óptico", ".", "\n", "•", "Potenciales", "evocados", "visuales", "(", "PEV", "):", "ausencia", "de", "respuesta", "con", "estímulo", "desde", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "Normales", "en", "el", "ojo", "derecho", ".", "\n", "•", "Anticuerpos", "antiacuaporina", "4", "(", "antiNMO", ")", "positivos", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Neuromielitis", "óptica", "autoinmune", "(", "enfermedad", "de", "Devic", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Tras", "la", "administración", "de", "1", "g", "de", "metilprednisolona", "diario", "durante", "7", "días", "y", "seis", "sesiones", "de", "plasmaféresis", "la", "paciente", "experimentó", "una", "mejoría", "completa", "de", "la", "agudeza", "visual", "del", "ojo", "derecho", ".", "Sin", "embargo", ",", "con", "el", "ojo", "izquierdo", "solo", "era", "capaz", "de", "distinguir", "luces", "y", "sombras", ".", "Fue", "dada", "de", "alta", "con", "azatioprina", "50", "mg", "cada", "12", "horas", "y", "topiramato", "50", "mg", "cada", "24", "horas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "los", "siguientes", "6", "meses", "requirió", "ingreso", "en", "dos", "ocasiones", "por", "visión", "borrosa", "en", "el", "ojo", "derecho", ",", "precisando", "nuevamente", "de", "varios", "ciclos", "de", "metilprednisolona", "con", "resolución", "completa", "de", "los", "síntomas", "de", "dicho", "ojo", ".", "La", "visión", "por", "el", "ojo", "izquierdo", "se", "mantuvo", "similar", "al", "primer", "ingreso", ",", "con", "distinción", "tan", "solo", "de", "luces", "y", "sombras", ".", "La", "alodinia", "y", "las", "cefaleas", "mejoraron", "al", "aumentar", "la", "dosis", "de", "topiramato", "y", "reintroducir", "amitriptilina", ",", "sin", "llegar", "a", "desaparecer", "por", "completo", ",", "pendiente", "de", "ser", "valorada", "por", "la", "Unidad", "del", "Dolor", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un varón de 55 años, sin antecedentes de interés y trabajador del campo (zona de la Albufera), que acudió a urgencias por un cuadro de astenia, mialgias muy intensas, faringitis y fiebre de hasta 39o C de 5 días de evolución. Tenía también parestesias en manos, pies y labios, junto a disfonía e importante disfagia a sólidos y líquidos por la que llevaba 48h de ayuno absoluto. Desde hacía 2 días, observaba que la orina era oscura y refería una clara disminución de la diuresis. La exploración física era anodina, salvo por una faringe hiperémica. Se solicitó una analítica, en la que destacaba: fracaso renal agudo, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, discreta elevación de GOT, GPT y CK, marcada elevación de la PCR y la VSG, y una plaquetopenia muy severa. La orina era claramente colúrica y destacaba una bacteriuria intensa. Se solicitó una ecografía, que únicamente describía esplenomegalia homogénea de 14 cm. En el estudio pretransfusional, se observó un Coombs Directo positivo con una panaglutinina por anticuerpo frío (sin anemia hemolítica). En ese momento y ante la sospecha de síndrome infeccioso con disfunción multiorgánica se interroga a la familia, que nos cuentan que el paciente trabaja habitualmente con organofosforados (clorpirifós) con escasa protección y que en los días previos presentaba una inyección conjuntival marcada. La sospecha de Síndrome de Weil cobra fuerza, solicitando una serología que resultó positiva para Leptospira (IgM +, IgG -) y una determinación de DNA de Leptospira en orina (positiva) y en sangre (negativa), explicado este hecho probablemente por haberse resuelto la fase septicémica (leptospirémica) y estar iniciándose la fase inmune (leptospirúrica) de la misma. Mientras las manifestaciones secundarias a la leptospiremia se van resolviendo, las parestesias dan paso progresivamente a una parálisis total flácida con arreflexia y progresión de la clínica bulbar, se añade una disnea que precisa intubación y ventilación mecánica en UCI para mantener una correcta ventilación. Ante la posibilidad de encontrarse ante un Síndrome de Guillain-Barré secundario a la infección se solicita un EMG, con datos neurofisiológicos compatibles con el diagnóstico de polineuropatía/ polirradiculoneuropatía aguda sensitivo-motora sin signos de desmielinización. En este punto se plantea la opción de encontrarse ante una polineuropatía asociada a la exposición a organofosforados (clorpirifós), descrita ampliamente en la literatura. Los niveles de colinesterasa eran normales, descartando esa opción. Pocos días después, la plaquetopenia se recuperó y se realizó una punción lumbar compatible con Guillain-Barré (disociación albúmino-citológica). En este momento se revisa la literatura, encontrando que el diagnóstico sindrómico de Guillain-Barré no implica necesariamente desmielinización, sino que su variante más común PIDA (polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda) es lo que clásicamente se conoce como Guillain-Barré, sin embargo, existen variantes menos comunes donde el daño es axonal y no desmielinizante, que habitualmente son más graves y tiene un pronóstico peor, como con el AMAN (neuropatía axonal motora aguda) y el AMSAN (neuropatía axonal sensitivo-motora aguda), siendo este último el subtipo de nuestro paciente. La evolución fue buena y actualmente el paciente ha reanudado su día a día previo a la enfermedad.	[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "55", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "y", "trabajador", "del", "campo", "(", "zona", "de", "la", "Albufera", ")", ",", "que", "acudió", "a", "urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "astenia", ",", "mialgias", "muy", "intensas", ",", "faringitis", "y", "fiebre", "de", "hasta", "39o", "C", "de", "5", "días", "de", "evolución", ".", "Tenía", "también", "parestesias", "en", "manos", ",", "pies", "y", "labios", ",", "junto", "a", "disfonía", "e", "importante", "disfagia", "a", "sólidos", "y", "líquidos", "por", "la", "que", "llevaba", "48h", "de", "ayuno", "absoluto", ".", "Desde", "hacía", "2", "días", ",", "observaba", "que", "la", "orina", "era", "oscura", "y", "refería", "una", "clara", "disminución", "de", "la", "diuresis", ".", "La", "exploración", "física", "era", "anodina", ",", "salvo", "por", "una", "faringe", "hiperémica", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "analítica", ",", "en", "la", "que", "destacaba", ":", "fracaso", "renal", "agudo", ",", "hiperbilirrubinemia", "a", "expensas", "de", "la", "directa", ",", "discreta", "elevación", "de", "GOT", ",", "GPT", "y", "CK", ",", "marcada", "elevación", "de", "la", "PCR", "y", "la", "VSG", ",", "y", "una", "plaquetopenia", "muy", "severa", ".", "La", "orina", "era", "claramente", "colúrica", "y", "destacaba", "una", "bacteriuria", "intensa", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "ecografía", ",", "que", "únicamente", "describía", "esplenomegalia", "homogénea", "de", "14", "cm", ".", "En", "el", "estudio", "pretransfusional", ",", "se", "observó", "un", "Coombs", "Directo", "positivo", "con", "una", "panaglutinina", "por", "anticuerpo", "frío", "(", "sin", "anemia", "hemolítica", ")", ".", "\n", "En", "ese", "momento", "y", "ante", "la", "sospecha", "de", "síndrome", "infeccioso", "con", "disfunción", "multiorgánica", "se", "interroga", "a", "la", "familia", ",", "que", "nos", "cuentan", "que", "el", "paciente", "trabaja", "habitualmente", "con", "organofosforados", "(", "clorpirifós", ")", "con", "escasa", "protección", "y", "que", "en", "los", "días", "previos", "presentaba", "una", "inyección", "conjuntival", "marcada", ".", "\n", "La", "sospecha", "de", "Síndrome", "de", "Weil", "cobra", "fuerza", ",", "solicitando", "una", "serología", "que", "resultó", "positiva", "para", "Leptospira", "(", "IgM", "+", ",", "IgG", "-", ")", "y", "una", "determinación", "de", "DNA", "de", "Leptospira", "en", "orina", "(", "positiva", ")", "y", "en", "sangre", "(", "negativa", ")", ",", "explicado", "este", "hecho", "probablemente", "por", "haberse", "resuelto", "la", "fase", "septicémica", "(", "leptospirémica", ")", "y", "estar", "iniciándose", "la", "fase", "inmune", "(", "leptospirúrica", ")", "de", "la", "misma", ".", "\n", "Mientras", "las", "manifestaciones", "secundarias", "a", "la", "leptospiremia", "se", "van", "resolviendo", ",", "las", "parestesias", "dan", "paso", "progresivamente", "a", "una", "parálisis", "total", "flácida", "con", "arreflexia", "y", "progresión", "de", "la", "clínica", "bulbar", ",", "se", "añade", "una", "disnea", "que", "precisa", "intubación", "y", "ventilación", "mecánica", "en", "UCI", "para", "mantener", "una", "correcta", "ventilación", ".", "\n", "Ante", "la", "posibilidad", "de", "encontrarse", "ante", "un", "Síndrome", "de", "Guillain-Barré", "secundario", "a", "la", "infección", "se", "solicita", "un", "EMG", ",", "con", "datos", "neurofisiológicos", "compatibles", "con", "el", "diagnóstico", "de", "polineuropatía/", "polirradiculoneuropatía", "aguda", "sensitivo-motora", "sin", "signos", "de", "desmielinización", ".", "En", "este", "punto", "se", "plantea", "la", "opción", "de", "encontrarse", "ante", "una", "polineuropatía", "asociada", "a", "la", "exposición", "a", "organofosforados", "(", "clorpirifós", ")", ",", "descrita", "ampliamente", "en", "la", "literatura", ".", "Los", "niveles", "de", "colinesterasa", "eran", "normales", ",", "descartando", "esa", "opción", ".", "Pocos", "días", "después", ",", "la", "plaquetopenia", "se", "recuperó", "y", "se", "realizó", "una", "punción", "lumbar", "compatible", "con", "Guillain-Barré", "(", "disociación", "albúmino-citológica", ")", ".", "\n", "En", "este", "momento", "se", "revisa", "la", "literatura", ",", "encontrando", "que", "el", "diagnóstico", "sindrómico", "de", "Guillain-Barré", "no", "implica", "necesariamente", "desmielinización", ",", "sino", "que", "su", "variante", "más", "común", "PIDA", "(", "polineuropatía", "inflamatoria", "desmielinizante", "aguda", ")", "es", "lo", "que", "clásicamente", "se", "conoce", "como", "Guillain-Barré", ",", "sin", "embargo", ",", "existen", "variantes", "menos", "comunes", "donde", "el", "daño", "es", "axonal", "y", "no", "desmielinizante", ",", "que", "habitualmente", "son", "más", "graves", "y", "tiene", "un", "pronóstico", "peor", ",", "como", "con", "el", "AMAN", "(", "neuropatía", "axonal", "motora", "aguda", ")", "y", "el", "AMSAN", "(", "neuropatía", "axonal", "sensitivo-motora", "aguda", ")", ",", "siendo", "este", "último", "el", "subtipo", "de", "nuestro", "paciente", ".", "La", "evolución", "fue", "buena", "y", "actualmente", "el", "paciente", "ha", "reanudado", "su", "día", "a", "día", "previo", "a", "la", "enfermedad", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Hakim Coleman, de 25 años de edad, es un veterano del ejército de Estados Unidos, ahora alumno de una universidad pública, que acude al servicio de urgencias (SU) con su novia y su hermana. En la exploración se aprecia que se trata de un joven alto, delgado, bien aseado y con gafas. Se expresa con suavidad y 26 tiene aumentada la latencia del habla. El afecto está aplanado excepto al hablar de sus síntomas, momento en el que presenta ansiedad. El Sr. Coleman explicó que había acudido al SU por indicación de su hermana. Dijo que le vendría bien un «chequeo general», porque llevaba varios días con «migrañas» y «alucinaciones de naturaleza espiritual» que venían apareciendo desde hacía 3 meses. El dolor de cabeza consistía en sensaciones «agudas y punzantes» bilaterales en distintas partes de la cabeza, y una especie de «zumbido» a lo largo de la línea media del cerebro que parecía empeorar cuando pensaba en sus vicios. El Sr. Coleman describió que sus vicios eran «el alcohol, los cigarrillos, no respetar a mis padres y las chicas». Negó tener culpabilidad, ansiedad o inquietud con respecto a sus deberes militares al estar de servicio en Irak, pero se había unido a una iglesia evangélica 4 meses antes por sentirse «carcomido por la culpa» a causa de «todo lo que he hecho». Tres meses antes comenzó a «oír voces que trataban de hacerme sentir culpable» casi todos los días. La última alucinación auditiva la había tenido el día anterior. Durante esos meses había observado a desconocidos comentando sus pecados cometidos en el pasado. El Sr. Coleman creía que sus migrañas y su culpabilidad podían deberse a la abstinencia alcohólica. Había estado bebiendo tres o cuatro latas de cerveza casi todos los días de la semana desde hacía varios años hasta que «lo dejó» 4 meses antes, después de unirse a la iglesia. Seguía bebiendo «una o dos cervezas» cada 2 semanas, pero después se sentía culpable. Dijo no tener síntomas de abstinencia alcohólica tales como temblor y sudores. Había fumado cannabis hasta dos veces al mes durante años, pero lo había dejado del todo al unirse a la iglesia. Negó que hubiera consumido otras drogas excepto una vez, hacía 3 años, en que tomó cocaína sin que pasara nada. Dormía bien excepto algunas noches sueltas en las que solo dormía unas horas para poder terminar algún trabajo académico. Por lo demás, el Sr. Coleman dijo que no tenía síntomas depresivos, maníacos o psicóticos ni ideación violenta. Negó que tuviera síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). En cuanto a factores estresantes, lo agobiaban sus actuales responsabilidades, como ir a la facultad y atender sus actividades eclesiásticas casi a diario. Al inicio del año académico había sacado siempre sobresalientes y ahora obtenía notables y aprobados. La novia y la hermana del paciente fueron entrevistadas por separado. Coincidían en que el Sr. Coleman se había vuelto retraído y callado, cuando antes había sido una persona divertida y extrovertida. Tampoco había sido nunca especialmente Teligioso con anterioridad. La hermana creía que la iglesia le había «lavado el cerebro» al Sr. Coleman. La novia, sin embargo, había asistido a varios servicios con el paciente y refirió que varios miembros de la congregación le habían comentado que, aunque ya habían hablado algunas veces con miembros nuevos que se sentían culpables por sus comportamientos previos, ninguno de ellos había tenido nunca alucinaciones, por lo que estaban muy preocupados por él. La exploración física del paciente, conexamen neurológico incluido, resultó normal, al igual que el sistemático de sangre, la alcoholemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó una tomografía computarizada (TAC) de cráneo que también resultó normal.	[ "Hakim", "Coleman", ",", "de", "25", "años", "de", "edad", ",", "es", "un", "veterano", "del", "ejército", "de", "Estados", "Unidos", ",", "ahora", "alumno", "de", "una", "universidad", "pública", ",", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "urgencias", "(", "SU", ")", "con", "su", "novia", "y", "su", "hermana", ".", "En", "la", "exploración", "se", "aprecia", "que", "se", "trata", "de", "un", "joven", "alto", ",", "delgado", ",", "bien", "aseado", "y", "con", "gafas", ".", "Se", "expresa", "con", "suavidad", "y", "26", "tiene", "aumentada", "la", "latencia", "del", "habla", ".", "El", "afecto", "está", "aplanado", "excepto", "al", "hablar", "de", "sus", "síntomas", ",", "momento", "en", "el", "que", "presenta", "ansiedad", ".", "\n", "El", "Sr.", "Coleman", "explicó", "que", "había", "acudido", "al", "SU", "por", "indicación", "de", "su", "hermana", ".", "Dijo", "que", "le", "vendría", "bien", "un", "«", "chequeo", "general", "»", ",", "porque", "llevaba", "varios", "días", "con", "«", "migrañas", "»", "y", "«", "alucinaciones", "de", "naturaleza", "espiritual", "»", "que", "venían", "apareciendo", "desde", "hacía", "3", "meses", ".", "El", "dolor", "de", "cabeza", "consistía", "en", "sensaciones", "«", "agudas", "y", "punzantes", "»", "bilaterales", "en", "distintas", "partes", "de", "la", "cabeza", ",", "y", "una", "especie", "de", "«", "zumbido", "»", "a", "lo", "largo", "de", "la", "línea", "media", "del", "cerebro", "que", "parecía", "empeorar", "cuando", "pensaba", "en", "sus", "vicios", ".", "El", "Sr.", "Coleman", "describió", "que", "sus", "vicios", "eran", "«", "el", "alcohol", ",", "los", "cigarrillos", ",", "no", "respetar", "a", "mis", "padres", "y", "las", "chicas", "»", ".", "Negó", "tener", "culpabilidad", ",", "ansiedad", "o", "inquietud", "con", "respecto", "a", "sus", "deberes", "militares", "al", "estar", "de", "servicio", "en", "Irak", ",", "pero", "se", "había", "unido", "a", "una", "iglesia", "evangélica", "4", "meses", "antes", "por", "sentirse", "«", "carcomido", "por", "la", "culpa", "»", "a", "causa", "de", "«", "todo", "lo", "que", "he", "hecho", "»", ".", "Tres", "meses", "antes", "comenzó", "a", "«", "oír", "voces", "que", "trataban", "de", "hacerme", "sentir", "culpable", "»", "casi", "todos", "los", "días", ".", "\n", "La", "última", "alucinación", "auditiva", "la", "había", "tenido", "el", "día", "anterior", ".", "Durante", "esos", "meses", "había", "observado", "a", "desconocidos", "comentando", "sus", "pecados", "cometidos", "en", "el", "pasado", ".", "El", "Sr.", "Coleman", "creía", "que", "sus", "migrañas", "y", "su", "culpabilidad", "podían", "deberse", "a", "la", "abstinencia", "alcohólica", ".", "Había", "estado", "bebiendo", "tres", "o", "cuatro", "latas", "de", "cerveza", "casi", "todos", "los", "días", "de", "la", "semana", "desde", "hacía", "varios", "años", "hasta", "que", "«", "lo", "dejó", "»", "4", "meses", "antes", ",", "después", "de", "unirse", "a", "la", "iglesia", ".", "Seguía", "bebiendo", "«", "una", "o", "dos", "cervezas", "»", "cada", "2", "semanas", ",", "pero", "después", "se", "sentía", "culpable", ".", "Dijo", "no", "tener", "síntomas", "de", "abstinencia", "alcohólica", "tales", "como", "temblor", "y", "sudores", ".", "Había", "fumado", "cannabis", "hasta", "dos", "veces", "al", "mes", "durante", "años", ",", "pero", "lo", "había", "dejado", "del", "todo", "al", "unirse", "a", "la", "iglesia", ".", "Negó", "que", "hubiera", "consumido", "otras", "drogas", "excepto", "una", "vez", ",", "hacía", "3", "años", ",", "en", "que", "tomó", "cocaína", "sin", "que", "pasara", "nada", ".", "Dormía", "bien", "excepto", "algunas", "noches", "sueltas", "en", "las", "que", "solo", "dormía", "unas", "horas", "para", "poder", "terminar", "algún", "trabajo", "académico", ".", "Por", "lo", "demás", ",", "el", "Sr.", "Coleman", "dijo", "que", "no", "tenía", "síntomas", "depresivos", ",", "maníacos", "o", "psicóticos", "ni", "ideación", "violenta", ".", "Negó", "que", "tuviera", "síntomas", "del", "trastorno", "de", "estrés", "postraumático", "(", "TEPT", ")", ".", "En", "cuanto", "a", "factores", "estresantes", ",", "lo", "agobiaban", "sus", "actuales", "responsabilidades", ",", "como", "ir", "a", "la", "facultad", "y", "atender", "sus", "actividades", "eclesiásticas", "casi", "a", "diario", ".", "Al", "inicio", "del", "año", "académico", "había", "sacado", "siempre", "sobresalientes", "y", "ahora", "obtenía", "notables", "y", "aprobados", ".", "La", "novia", "y", "la", "hermana", "del", "paciente", "fueron", "entrevistadas", "por", "separado", ".", "Coincidían", "en", "que", "el", "Sr.", "Coleman", "se", "había", "vuelto", "retraído", "y", "callado", ",", "cuando", "antes", "había", "sido", "una", "persona", "divertida", "y", "extrovertida", ".", "Tampoco", "había", "sido", "nunca", "especialmente", "Teligioso", "con", "anterioridad", ".", "La", "hermana", "creía", "que", "la", "iglesia", "le", "había", "«", "lavado", "el", "cerebro", "»", "al", "Sr.", "Coleman", ".", "La", "novia", ",", "sin", "embargo", ",", "había", "asistido", "a", "varios", "servicios", "con", "el", "paciente", "y", "refirió", "que", "varios", "miembros", "de", "la", "congregación", "le", "habían", "comentado", "que", ",", "aunque", "ya", "habían", "hablado", "algunas", "veces", "con", "miembros", "nuevos", "que", "se", "sentían", "culpables", "por", "sus", "comportamientos", "previos", ",", "ninguno", "de", "ellos", "había", "tenido", "nunca", "alucinaciones", ",", "por", "lo", "que", "estaban", "muy", "preocupados", "por", "él", ".", "La", "exploración", "física", "del", "paciente", ",", "conexamen", "neurológico", "incluido", ",", "resultó", "normal", ",", "al", "igual", "que", "el", "sistemático", "de", "sangre", ",", "la", "alcoholemia", "y", "la", "toxicología", "urinaria", ".", "Se", "le", "efectuó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TAC", ")", "de", "cráneo", "que", "también", "resultó", "normal", "." ]	[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 43 años de edad, sin antecedentes médicos de interés y con un único antecedente quirúrgico de apendicectomía en la adolescencia. El paciente refiere que el primer día comienza con un cuadro de dolor lumbar en el contexto de sobreesfuerzo en el trabajo. El día 11 al dolor lumbar previo se asocia febrícula vespertina, por lo que decide acudir a su médico de Atención Primaria; tras la exploración existe un único hallazgo de dolor lumbar de características mecánicas y febrícula de 37,5 oC; se solicita una radiografía de raquis dorsal y lumbar (que es informada como normal) y comienza tratamiento con antiinflamatorios. El día 16 el paciente acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento de la febrícula (ahora tiene picos de fiebre de hasta 39 oC) y haber comenzado además con dolor a nivel del hemiescroto izquierdo. Exploración física A la exploración, presenta una temperatura axilar de 38,6 oC e inflamación del epidídimo y testículo izquierdos. Pruebas complementarias • Analítica de sangre: leucocitosis con neutrofilia y proteína C reactiva elevada. • Sedimento de orina: normal. • Ecografía escrotal: hallazgos ecográficos compatibles con orquiepididimitis izquierda con algún área focal hipoecoica que requiere controles evolutivos hasta su resolución completa. • Solicitados hemocultivos y urocultivo. Tratamiento y evolución Se diagnostica al paciente de orquiepididimitis izquierda y se comienza tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12 horas, solicitando consulta ambulatoria con el Servicio de Urología. El día 20, frente a la persistencia del cuadro clínico, sin mejoría sintomática, el paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias, donde se consultan los resultados de los cultivos realizados previamente: • Hemocultivo: positivo para Brucella melitensis. • Urocultivo: negativo. Con la sospecha de un cuadro de brucelosis se ingresa al paciente en el Servicio de Medicina Interna, donde permaneció durante 10 días: • Se comienza tratamiento antibiótico intravenoso con gentamicina 240 mg/día + doxiciclina 200 mg/día oral + rifampicina 600 mg/día oral. • Se amplía la anamnesis: la única posible fuente de contacto es la ingesta de cuajada casera habitual en un restaurante de Navarra (última vez hace un mes). • Hemocultivos en dos nuevas ocasiones: positivos para Brucella melitensis. • Serología para Brucella: positiva. • Rosa de Bengala: positiva. • Nueva ecografía testicular: progresión de los hallazgos de imagen en relación con orquiepididimitis izquierda, comparado con el estudio previo. No se aprecian imágenes sugestivas de absceso. • Resonancia magnética sacro-ilíaca: hallazgos radiológicos compatibles con sacroileítis leve bilateral. • Ecocardiograma transtorácio: normal. Diagnóstico Brucelosis con afectación genital (orquiepididimitis) y ósea (sacroileítis leve bilateral). Dado que precisa de tratamiento antibiótico intravenoso con gentamicina los 15 primeros días (además de tratamiento oral con doxiciclina y rifampicina durante 2 meses) es derivado a un hospital de cuidados intermedios para continuar y finalizar el tratamiento intravenoso.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "43", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", "y", "con", "un", "único", "antecedente", "quirúrgico", "de", "apendicectomía", "en", "la", "adolescencia", ".", "\n", "El", "paciente", "refiere", "que", "el", "primer", "día", "comienza", "con", "un", "cuadro", "de", "dolor", "lumbar", "en", "el", "contexto", "de", "sobreesfuerzo", "en", "el", "trabajo", ".", "El", "día", "11", "al", "dolor", "lumbar", "previo", "se", "asocia", "febrícula", "vespertina", ",", "por", "lo", "que", "decide", "acudir", "a", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ";", "tras", "la", "exploración", "existe", "un", "único", "hallazgo", "de", "dolor", "lumbar", "de", "características", "mecánicas", "y", "febrícula", "de", "37,5", "oC", ";", "se", "solicita", "una", "radiografía", "de", "raquis", "dorsal", "y", "lumbar", "(", "que", "es", "informada", "como", "normal", ")", "y", "comienza", "tratamiento", "con", "antiinflamatorios", ".", "\n", "El", "día", "16", "el", "paciente", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "empeoramiento", "de", "la", "febrícula", "(", "ahora", "tiene", "picos", "de", "fiebre", "de", "hasta", "39", "oC", ")", "y", "haber", "comenzado", "además", "con", "dolor", "a", "nivel", "del", "hemiescroto", "izquierdo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", ",", "presenta", "una", "temperatura", "axilar", "de", "38,6", "oC", "e", "inflamación", "del", "epidídimo", "y", "testículo", "izquierdos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "de", "sangre", ":", "leucocitosis", "con", "neutrofilia", "y", "proteína", "C", "reactiva", "elevada", ".", "\n", "•", "Sedimento", "de", "orina", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Ecografía", "escrotal", ":", "hallazgos", "ecográficos", "compatibles", "con", "orquiepididimitis", "izquierda", "con", "algún", "área", "focal", "hipoecoica", "que", "requiere", "controles", "evolutivos", "hasta", "su", "resolución", "completa", ".", "\n", "•", "Solicitados", "hemocultivos", "y", "urocultivo", ".", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "diagnostica", "al", "paciente", "de", "orquiepididimitis", "izquierda", "y", "se", "comienza", "tratamiento", "con", "ciprofloxacino", "500", "mg/12", "horas", ",", "solicitando", "consulta", "ambulatoria", "con", "el", "Servicio", "de", "Urología", ".", "El", "día", "20", ",", "frente", "a", "la", "persistencia", "del", "cuadro", "clínico", ",", "sin", "mejoría", "sintomática", ",", "el", "paciente", "acude", "de", "nuevo", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "donde", "se", "consultan", "los", "resultados", "de", "los", "cultivos", "realizados", "previamente", ":", "\n", "•", "Hemocultivo", ":", "positivo", "para", "Brucella", "melitensis", ".", "\n", "•", "Urocultivo", ":", "negativo", ".", "\n", "Con", "la", "sospecha", "de", "un", "cuadro", "de", "brucelosis", "se", "ingresa", "al", "paciente", "en", "el", "Servicio", "de", "Medicina", "Interna", ",", "donde", "permaneció", "durante", "10", "días", ":", "\n", "•", "Se", "comienza", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "con", "gentamicina", "240", "mg", "/", "día", "+", "doxiciclina", "200", "mg", "/", "día", "oral", "+", "rifampicina", "600", "mg", "/", "día", "oral", ".", "\n", "•", "Se", "amplía", "la", "anamnesis", ":", "la", "única", "posible", "fuente", "de", "contacto", "es", "la", "ingesta", "de", "cuajada", "casera", "habitual", "en", "un", "restaurante", "de", "Navarra", "(", "última", "vez", "hace", "un", "mes", ")", ".", "\n", "•", "Hemocultivos", "en", "dos", "nuevas", "ocasiones", ":", "positivos", "para", "Brucella", "melitensis", ".", "\n", "•", "Serología", "para", "Brucella", ":", "positiva", ".", "\n", "•", "Rosa", "de", "Bengala", ":", "positiva", ".", "\n", "•", "Nueva", "ecografía", "testicular", ":", "progresión", "de", "los", "hallazgos", "de", "imagen", "en", "relación", "con", "orquiepididimitis", "izquierda", ",", "comparado", "con", "el", "estudio", "previo", ".", "No", "se", "aprecian", "imágenes", "sugestivas", "de", "absceso", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "sacro-ilíaca", ":", "hallazgos", "radiológicos", "compatibles", "con", "sacroileítis", "leve", "bilateral", ".", "\n", "•", "Ecocardiograma", "transtorácio", ":", "normal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Brucelosis", "con", "afectación", "genital", "(", "orquiepididimitis", ")", "y", "ósea", "(", "sacroileítis", "leve", "bilateral", ")", ".", "Dado", "que", "precisa", "de", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "con", "gentamicina", "los", "15", "primeros", "días", "(", "además", "de", "tratamiento", "oral", "con", "doxiciclina", "y", "rifampicina", "durante", "2", "meses", ")", "es", "derivado", "a", "un", "hospital", "de", "cuidados", "intermedios", "para", "continuar", "y", "finalizar", "el", "tratamiento", "intravenoso", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 27 años con antecedentes de migraña sin aura episódica. Ingresó en el Servicio de Neurología en mayo de 2009 por dolor periocular izquierdo con disminución de la visión en la zona más externa del hemicampo temporal asociado a sensación subjetiva de hipoestesia de la hemicara izquierda. La exploración neurológica fue normal. Se ingresó a la paciente realizando las siguientes pruebas: sistemático de sangre normal, coagulación normal, bioquímica (incluyendo perfil hepático, renal, nutricional, anticuerpos antinucleares y hormonas tiroideas normales), serologías de virus de las hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, rubéola, sífilis, toxoplasma, virus varicela-zóster, parotiditis y sarampión negativas. Punción lumbar (citobioquímica, cultivo, serologías negativas, una banda oligoclonal), pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [RM] cerebral normal. Ante la clínica de la paciente se diagnosticó de neuritis óptica retrobulbar y se inició tratamiento con megadosis de esteroides, con lo cual la paciente mejoró, dándose el alta domiciliaria. Se realizaron potenciales evocados visuales de manera ambulatoria, que demostraron afectación leve del ojo derecho (probable neuritis óptica). La paciente ingresó de nuevo en el Servicio de Neurología en noviembre de 2009 por dolor retroocular derecho que aumentaba en la lateroversión, con disminución de la agudeza visual y sutilísima borrosidad en el hemicampo temporal de dicho ojo. Exploración física Hidratada, nutrida, perfundida. Buena coloración cutáneo-mucosa, sobrepeso. Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas, simétricas, sin soplos. No adenopatías. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Funciones cerebrales superiores: consciente, orientada, no disfasias. PPCC: fondo de ojo normal, pupilas isocóricas y normorreactivas, movimientos oculares normales con dolor en la mirada hacia la izquierda. Disminución de la agudeza defecto pupilar aferente. Resto de pares conservados. Fuerza 5/5 bilateral y simétrica, tono normal. Reflejos osteotendinosos: +++/++++ global, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad: superficial y vibratoria conservada. Cerebelo: no dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha normal, realizaba tándem, Romberg negativo. No rigidez de nuca ni signos meníngeos Pruebas complementarias • Hemograma: normal. • Coagulación: normal. • Bioquímica incluyendo perfil básico, renal, nutricional, hepático y tiroideo normal. Proteinograma: normal. Anticuerpos antiestreptolisina, proteína C reactiva, FR normal. Anticuerpos antinucleares: negativo. • Vitamina B12 y ácido fólico: normales. • Interconsulta a Oftalmología: alteración concéntrica de los campos visuales. • Punción lumbar: presión de apertura de líquido cefalorraquídeo (LCR) de 340 mm H2O. Citobioquímica, serologías y cultivos normales. Diagnóstico Síndrome de hipertensión intracraneal idiopática sin papiledema. Tratamiento Acetazolamida en ascenso progresivo hasta un comprimido cada 12 horas. Así como vida activa e intento de pérdida de peso. Evolución La paciente se ha encontrado estable desde este ingreso, con una única subida de medio comprimido de acetazolamida para el control de su hipertensión intracraneal. En febrero de 2010 presentó un empeoramiento de su agudeza visual junto con cefalea holocraneal opresiva, náuseas y vómitos, por lo que se ingresó y se reforzó la medicación de la paciente con topiramato hasta dosis de 50 mg/12 h. Dada la persistencia de la sintomatología, se realizó la medición de la presión intracraneal, obteniéndose cifras mayores a 260 mm H2O durante todo el registro. Se consultó con el Servicio de Neurocirugía, quienes ante la persistencia de la sintomatología decidieron en sesión clínica intervención quirúrgica con realización de una derivación lumboperitoneal. A raíz de dicha intervención la paciente ha mejorado ostensiblemente: ha mejorado de manera importante cualitativamente y cuantitativamente de la cefalea, sigue revisiones ambulatorias en Neurología y Oftalmología, con agudeza visual y campos visuales preservados.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "27", "años", "con", "antecedentes", "de", "migraña", "sin", "aura", "episódica", ".", "Ingresó", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "en", "mayo", "de", "2009", "por", "dolor", "periocular", "izquierdo", "con", "disminución", "de", "la", "visión", "en", "la", "zona", "más", "externa", "del", "hemicampo", "temporal", "asociado", "a", "sensación", "subjetiva", "de", "hipoestesia", "de", "la", "hemicara", "izquierda", ".", "La", "exploración", "neurológica", "fue", "normal", ".", "Se", "ingresó", "a", "la", "paciente", "realizando", "las", "siguientes", "pruebas", ":", "sistemático", "de", "sangre", "normal", ",", "coagulación", "normal", ",", "bioquímica", "(", "incluyendo", "perfil", "hepático", ",", "renal", ",", "nutricional", ",", "anticuerpos", "antinucleares", "y", "hormonas", "tiroideas", "normales", ")", ",", "serologías", "de", "virus", "de", "las", "hepatitis", "A", ",", "B", "y", "C", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "citomegalovirus", ",", "rubéola", ",", "sífilis", ",", "toxoplasma", ",", "virus", "varicela-zóster", ",", "parotiditis", "y", "sarampión", "negativas", ".", "Punción", "lumbar", "(", "citobioquímica", ",", "cultivo", ",", "serologías", "negativas", ",", "una", "banda", "oligoclonal", ")", ",", "pruebas", "de", "imagen", "(", "tomografía", "computarizada", "[", "TC", "]", "y", "resonancia", "magnética", "[", "RM", "]", "cerebral", "normal", ".", "Ante", "la", "clínica", "de", "la", "paciente", "se", "diagnosticó", "de", "neuritis", "óptica", "retrobulbar", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "megadosis", "de", "esteroides", ",", "con", "lo", "cual", "la", "paciente", "mejoró", ",", "dándose", "el", "alta", "domiciliaria", ".", "Se", "realizaron", "potenciales", "evocados", "visuales", "de", "manera", "ambulatoria", ",", "que", "demostraron", "afectación", "leve", "del", "ojo", "derecho", "(", "probable", "neuritis", "óptica", ")", ".", "\n", "La", "paciente", "ingresó", "de", "nuevo", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "en", "noviembre", "de", "2009", "por", "dolor", "retroocular", "derecho", "que", "aumentaba", "en", "la", "lateroversión", ",", "con", "disminución", "de", "la", "agudeza", "visual", "y", "sutilísima", "borrosidad", "en", "el", "hemicampo", "temporal", "de", "dicho", "ojo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Hidratada", ",", "nutrida", ",", "perfundida", ".", "Buena", "coloración", "cutáneo-mucosa", ",", "sobrepeso", ".", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "no", "ingurgitación", "yugular", ".", "Carótidas", "rítmicas", ",", "simétricas", ",", "sin", "soplos", ".", "No", "adenopatías", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", ",", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Funciones", "cerebrales", "superiores", ":", "consciente", ",", "orientada", ",", "no", "disfasias", ".", "PPCC", ":", "fondo", "de", "ojo", "normal", ",", "pupilas", "isocóricas", "y", "normorreactivas", ",", "movimientos", "oculares", "normales", "con", "dolor", "en", "la", "mirada", "hacia", "la", "izquierda", ".", "Disminución", "de", "la", "agudeza", "defecto", "pupilar", "aferente", ".", "Resto", "de", "pares", "conservados", ".", "Fuerza", "5/5", "bilateral", "y", "simétrica", ",", "tono", "normal", ".", "Reflejos", "osteotendinosos", ":", "+", "+", "+", "/++++", "global", ",", "reflejo", "cutáneo-plantar", "flexor", "bilateral", ".", "Sensibilidad", ":", "superficial", "y", "vibratoria", "conservada", ".", "Cerebelo", ":", "no", "dismetrías", "ni", "disdiadococinesias", ".", "Marcha", "normal", ",", "realizaba", "tándem", ",", "Romberg", "negativo", ".", "No", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "signos", "meníngeos", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Hemograma", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Coagulación", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Bioquímica", "incluyendo", "perfil", "básico", ",", "renal", ",", "nutricional", ",", "hepático", "y", "tiroideo", "normal", ".", "Proteinograma", ":", "normal", ".", "Anticuerpos", "antiestreptolisina", ",", "proteína", "C", "reactiva", ",", "FR", "normal", ".", "Anticuerpos", "antinucleares", ":", "negativo", ".", "\n", "•", "Vitamina", "B12", "y", "ácido", "fólico", ":", "normales", ".", "\n", "•", "Interconsulta", "a", "Oftalmología", ":", "alteración", "concéntrica", "de", "los", "campos", "visuales", ".", "\n", "•", "Punción", "lumbar", ":", "presión", "de", "apertura", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "de", "340", "mm", "H2O.", "Citobioquímica", ",", "serologías", "y", "cultivos", "normales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Síndrome", "de", "hipertensión", "intracraneal", "idiopática", "sin", "papiledema", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Acetazolamida", "en", "ascenso", "progresivo", "hasta", "un", "comprimido", "cada", "12", "horas", ".", "Así", "como", "vida", "activa", "e", "intento", "de", "pérdida", "de", "peso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "se", "ha", "encontrado", "estable", "desde", "este", "ingreso", ",", "con", "una", "única", "subida", "de", "medio", "comprimido", "de", "acetazolamida", "para", "el", "control", "de", "su", "hipertensión", "intracraneal", ".", "En", "febrero", "de", "2010", "presentó", "un", "empeoramiento", "de", "su", "agudeza", "visual", "junto", "con", "cefalea", "holocraneal", "opresiva", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "por", "lo", "que", "se", "ingresó", "y", "se", "reforzó", "la", "medicación", "de", "la", "paciente", "con", "topiramato", "hasta", "dosis", "de", "50", "mg/12", "h.", "Dada", "la", "persistencia", "de", "la", "sintomatología", ",", "se", "realizó", "la", "medición", "de", "la", "presión", "intracraneal", ",", "obteniéndose", "cifras", "mayores", "a", "260", "mm", "H2O", "durante", "todo", "el", "registro", ".", "Se", "consultó", "con", "el", "Servicio", "de", "Neurocirugía", ",", "quienes", "ante", "la", "persistencia", "de", "la", "sintomatología", "decidieron", "en", "sesión", "clínica", "intervención", "quirúrgica", "con", "realización", "de", "una", "derivación", "lumboperitoneal", ".", "A", "raíz", "de", "dicha", "intervención", "la", "paciente", "ha", "mejorado", "ostensiblemente", ":", "ha", "mejorado", "de", "manera", "importante", "cualitativamente", "y", "cuantitativamente", "de", "la", "cefalea", ",", "sigue", "revisiones", "ambulatorias", "en", "Neurología", "y", "Oftalmología", ",", "con", "agudeza", "visual", "y", "campos", "visuales", "preservados", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes personales No alergias conocidas a medicamentos. Hábitos tóxicos: fumadora de 1 paq/día. Intervenida por neumotórax hace más de 15 años. Ingresada hasta 11 días antes en el Servicio de Respiratorio con los diagnósticos de probable EPOC moderado e infección respiratoria tratada con levofloxacino durante 7 días con buena evolución. Hemocultivos durante dicho ingreso, positivos para Lactobacillus rhamnosus, en el laboratorio se interpretan como posible contaminación. Tratamiento actual: citalopram 20 mg, glicopirronio inhalado y paracetamol. Situación funcional basal: funciones superiores conservadas, trabaja como dependienta de una tienda de ropa. Vive con su marido e hijos. Enfermedad actual Disnea progresiva de 3 días de evolución. Hoy disnea de reposo. Refiere hace 4 días, pico febril de hasta 37,8°C y dolor en cadera derecha que remitió solo, por lo que no consultó. Exploración física TA 110/62, FC 115 lpm, Ta 37,7°C, Sat O2 (Ventimask 40 %) 95 %. Taquipnea de 18 rpm. A la inspección, la paciente se encuentra normocoloreada, con buena hidratación de piel y mucosas. En la auscultación cardiaca, el corazón es rítmico, con soplo sistólico foco mitral. En la auscultación pulmonar, se escuchan crepitantes en campos medios e inferiores y sibilancias dispersas. El abdomen es blando y depresible, sin dolor a la palpación con ruidos presentes. Las extremidades inferiores no presentan edemas y los pulsos pedios se encuentran presentes y simétricos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: taquicardia sinusal a 115 lpm. Radiografía de tórax: silueta cardiaca en el límite superior de la normalidad. Analítica: PO2 80 mmHg; PCO2 34 mmHg; pH 7,49; HCO3 25,9 mmol/l; lactato 10 mg/dl. Glucosa 112 mg/dl; creatinina 0,63 mg/dl; GPT 15 U/l; Na 137 mmol/l; K 3,99 mmol/l; CK 16 U/l; LDH 194 U/l; PCR 11,29 mg/dl; PCT 0,18 ng/ml. Hb 10,3 g/dl; plaquetas 207.000/μL; leucocitos 9.200/μL (N 78,5 %). IP 100 %; INR 1. Ecocardiograma transtorácico y transesofágico: el ventrículo izquierdo no se encuentra dilatado, ni hipertrófico, con buena función sistólica global e hiperdinámico. La válvula mitral presenta varias imágenes, la mayor de 19 x 6 mm, compatibles con vegetaciones endocardíticas. La valva posterior presenta una importante perforación que condiciona una regurgitación de carácter masivo. La válvula aórtica presenta una imagen en el TSVI dependiente del velo no coronariano (13 x 6 mm), este parece perforado y existe una defecto de coaptación importante que condiciona una regurgitación severa en relación a afectación del coronariano derecho. El ventrículo derecho no se está dilatado, con buena función sistólica. No se objetiva derrame pericárdico Coronariografía: red coronaria sin lesiones. EVOLUCIÓN Ante los hallazgos descritos, la paciente es ingresada en la Unidad Coronaria, donde se realiza el ETE comentado. Se comienza tratamiento con ampicilina y gentamicina intravenosos. Dado que ingresa en insuficiencia cardiaca, se interviene antes de 24 horas de doble sustitución valvular, aórtica (Carbomedics Top Hat no 21) y mitral (Bicarbon Fitline no 27). La cirugía cardiaca transcurre sin incidencias, con un tiempo de isquemia 102 min y tiempo de CEC 123 min. El cirujano describe, como hallazgos intraoperatorios: verrugas en valva posterior de válvula mitral, verrugas en valva no coronaria de válvula aórtica con los anillos de ambas válvulas bien preservados. Se envía a la pieza a anatomía patológica y a microbiología para cultivo, confirmándose posteriormente la infección por Lactobacillus rhamnosus. Llega a la Unidad Coronaria, desde quirófano, hemodinámicamente inestable con noradrenalina a 0,2 μg/kg/min, en taquicardia sinusal 135 lpm con PA 80/50 mmHg. Se realiza ecocardioscopia (V-Scan) en la que se objetiva disfunción biventricular severa (FEVI estimada 10 %), sin derrame pericárdico. Se confirman los hallazgos, así como la normofunción de ambas prótesis mediante ETE (Vídeo 5 y 6). Por tanto, se comienza con sueroterapia intensiva y se asocian de manera progresiva y en dosis crecientes noradrenalia (hasta 2 μg/kg/min), dopamina (hasta 20 μg/kg/min) y adrenalina (hasta 0,4 μg/kg/min). Con ello, conseguimos una TAM 65-70 mmHg, PVC 18 mmHg, FC 110 lpm, GC 3,2 L/min e IC 2,3 L/min/m2. Pero persiste en oliguria y con livideces crecientes en pabellones auriculares y extremidades inferiores de manera ascendente. Se opta por implantación de balón de contrapulsación intraaórtico. A pesar de la contrapulsación (1:1) y de la "estabilidad" de los parámetros hemodinámicos, los datos de shock cardiogénico con hipoperfusión periférica van en aumento (láctico 10 --> 145 mg/dl; creatinina 0,63 --> 2,19 mg/dl; GPT 15 --> 3.068 U/l). Por tanto, se indica implantación de ECMO veno-arterial con acceso periférico, guiada por ETE, que se lleva a cabo con éxito. Posteriormente, evoluciona favorablemente, disminuyendo progresivamente los parámetros analíticos de hipoperfusión periférica, pudiendo disminuir paulatinamente las dosis de drogas inovasoactivas. Finalmente, a los 14 días, se retira el BCIAo y 24 horas después, la ECMO, con buena tolerancia hemodinámica. Tras 30 días de ingreso en la Unidad de Intensivos, es dada de alta a planta de hospitalización. DIAGNÓSTICO Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas mitral y aórtica por Lactobacillus rhamnosus, complicada con insuficiencia cardiaca. Cirugía de recambio valvular mitral y aórtico. Shock cardiogénico poscirugía cardiaca que requiere asistencia con balón de contrapulsación intraaórtico y ECMO, con buena evolución.	[ "Antecedentes", "personales", "\n", "No", "alergias", "conocidas", "a", "medicamentos", ".", "Hábitos", "tóxicos", ":", "fumadora", "de", "1", "paq", "/", "día", ".", "Intervenida", "por", "neumotórax", "hace", "más", "de", "15", "años", ".", "Ingresada", "hasta", "11", "días", "antes", "en", "el", "Servicio", "de", "Respiratorio", "con", "los", "diagnósticos", "de", "probable", "EPOC", "moderado", "e", "infección", "respiratoria", "tratada", "con", "levofloxacino", "durante", "7", "días", "con", "buena", "evolución", ".", "Hemocultivos", "durante", "dicho", "ingreso", ",", "positivos", "para", "Lactobacillus", "rhamnosus", ",", "en", "el", "laboratorio", "se", "interpretan", "como", "posible", "contaminación", ".", "Tratamiento", "actual", ":", "citalopram", "20", "mg", ",", "glicopirronio", "inhalado", "y", "paracetamol", ".", "Situación", "funcional", "basal", ":", "funciones", "superiores", "conservadas", ",", "trabaja", "como", "dependienta", "de", "una", "tienda", "de", "ropa", ".", "Vive", "con", "su", "marido", "e", "hijos", ".", "Enfermedad", "actual", "Disnea", "progresiva", "de", "3", "días", "de", "evolución", ".", "Hoy", "disnea", "de", "reposo", ".", "Refiere", "hace", "4", "días", ",", "pico", "febril", "de", "hasta", "37,8", "°C", "y", "dolor", "en", "cadera", "derecha", "que", "remitió", "solo", ",", "por", "lo", "que", "no", "consultó", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", "110/62", ",", "FC", "115", "lpm", ",", "Ta", "37,7", "°C", ",", "Sat", "O2", "(", "Ventimask", "40", "%", ")", "95", "%", ".", "Taquipnea", "de", "18", "rpm", ".", "A", "la", "inspección", ",", "la", "paciente", "se", "encuentra", "normocoloreada", ",", "con", "buena", "hidratación", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "En", "la", "auscultación", "cardiaca", ",", "el", "corazón", "es", "rítmico", ",", "con", "soplo", "sistólico", "foco", "mitral", ".", "En", "la", "auscultación", "pulmonar", ",", "se", "escuchan", "crepitantes", "en", "campos", "medios", "e", "inferiores", "y", "sibilancias", "dispersas", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "dolor", "a", "la", "palpación", "con", "ruidos", "presentes", ".", "Las", "extremidades", "inferiores", "no", "presentan", "edemas", "y", "los", "pulsos", "pedios", "se", "encuentran", "presentes", "y", "simétricos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "taquicardia", "sinusal", "a", "115", "lpm", ".", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "silueta", "cardiaca", "en", "el", "límite", "superior", "de", "la", "normalidad", ".", "Analítica", ":", "PO2", "80", "mmHg", ";", "PCO2", "34", "mmHg", ";", "pH", "7,49", ";", "HCO3", "25,9", "mmol", "/", "l", ";", "lactato", "10", "mg", "/", "dl", ".", "Glucosa", "112", "mg", "/", "dl", ";", "creatinina", "0,63", "mg", "/", "dl", ";", "GPT", "15", "U", "/", "l", ";", "Na", "137", "mmol", "/", "l", ";", "K", "3,99", "mmol", "/", "l", ";", "CK", "16", "U", "/", "l", ";", "LDH", "194", "U", "/", "l", ";", "PCR", "11,29", "mg", "/", "dl", ";", "PCT", "0,18", "ng", "/", "ml", ".", "Hb", "10,3", "g", "/", "dl", ";", "plaquetas", "207.000", "/", "μL", ";", "leucocitos", "9.200", "/", "μL", "(", "N", "78,5", "%", ")", ".", "IP", "100", "%", ";", "INR", "1", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transtorácico", "y", "transesofágico", ":", "el", "ventrículo", "izquierdo", "no", "se", "encuentra", "dilatado", ",", "ni", "hipertrófico", ",", "con", "buena", "función", "sistólica", "global", "e", "hiperdinámico", ".", "La", "válvula", "mitral", "presenta", "varias", "imágenes", ",", "la", "mayor", "de", "19", "x", "6", "mm", ",", "compatibles", "con", "vegetaciones", "endocardíticas", ".", "La", "valva", "posterior", "presenta", "una", "importante", "perforación", "que", "condiciona", "una", "regurgitación", "de", "carácter", "masivo", ".", "\n", "La", "válvula", "aórtica", "presenta", "una", "imagen", "en", "el", "TSVI", "dependiente", "del", "velo", "no", "coronariano", "(", "13", "x", "6", "mm", ")", ",", "este", "parece", "perforado", "y", "existe", "una", "defecto", "de", "coaptación", "importante", "que", "condiciona", "una", "regurgitación", "severa", "en", "relación", "a", "afectación", "del", "coronariano", "derecho", ".", "El", "ventrículo", "derecho", "no", "se", "está", "dilatado", ",", "con", "buena", "función", "sistólica", ".", "No", "se", "objetiva", "derrame", "pericárdico", "Coronariografía", ":", "red", "coronaria", "sin", "lesiones", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "descritos", ",", "la", "paciente", "es", "ingresada", "en", "la", "Unidad", "Coronaria", ",", "donde", "se", "realiza", "el", "ETE", "comentado", ".", "Se", "comienza", "tratamiento", "con", "ampicilina", "y", "gentamicina", "intravenosos", ".", "Dado", "que", "ingresa", "en", "insuficiencia", "cardiaca", ",", "se", "interviene", "antes", "de", "24", "horas", "de", "doble", "sustitución", "valvular", ",", "aórtica", "(", "Carbomedics", "Top", "Hat", "no", "21", ")", "y", "mitral", "(", "Bicarbon", "Fitline", "no", "27", ")", ".", "La", "cirugía", "cardiaca", "transcurre", "sin", "incidencias", ",", "con", "un", "tiempo", "de", "isquemia", "102", "min", "y", "tiempo", "de", "CEC", "123", "min", ".", "El", "cirujano", "describe", ",", "como", "hallazgos", "intraoperatorios", ":", "verrugas", "en", "valva", "posterior", "de", "válvula", "mitral", ",", "verrugas", "en", "valva", "no", "coronaria", "de", "válvula", "aórtica", "con", "los", "anillos", "de", "ambas", "válvulas", "bien", "preservados", ".", "Se", "envía", "a", "la", "pieza", "a", "anatomía", "patológica", "y", "a", "microbiología", "para", "cultivo", ",", "confirmándose", "posteriormente", "la", "infección", "por", "Lactobacillus", "rhamnosus", ".", "Llega", "a", "la", "Unidad", "Coronaria", ",", "desde", "quirófano", ",", "hemodinámicamente", "inestable", "con", "noradrenalina", "a", "0,2", "μg", "/", "kg", "/", "min", ",", "en", "taquicardia", "sinusal", "135", "lpm", "con", "PA", "80/50", "mmHg", ".", "Se", "realiza", "ecocardioscopia", "(", "V-Scan", ")", "en", "la", "que", "se", "objetiva", "disfunción", "biventricular", "severa", "(", "FEVI", "estimada", "10", "%", ")", ",", "sin", "derrame", "pericárdico", ".", "Se", "confirman", "los", "hallazgos", ",", "así", "como", "la", "normofunción", "de", "ambas", "prótesis", "mediante", "ETE", "(", "Vídeo", "5", "y", "6", ")", ".", "Por", "tanto", ",", "se", "comienza", "con", "sueroterapia", "intensiva", "y", "se", "asocian", "de", "manera", "progresiva", "y", "en", "dosis", "crecientes", "noradrenalia", "(", "hasta", "2", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", ",", "dopamina", "(", "hasta", "20", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", "y", "adrenalina", "(", "hasta", "0,4", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", ".", "Con", "ello", ",", "conseguimos", "una", "TAM", "65-70", "mmHg", ",", "PVC", "18", "mmHg", ",", "FC", "110", "lpm", ",", "GC", "3,2", "L", "/", "min", "e", "IC", "2,3", "L", "/", "min", "/", "m2", ".", "Pero", "persiste", "en", "oliguria", "y", "con", "livideces", "crecientes", "en", "pabellones", "auriculares", "y", "extremidades", "inferiores", "de", "manera", "ascendente", ".", "Se", "opta", "por", "implantación", "de", "balón", "de", "contrapulsación", "intraaórtico", ".", "A", "pesar", "de", "la", "contrapulsación", "(", "1:1", ")", "y", "de", "la", "\"", "estabilidad", "\"", "de", "los", "parámetros", "hemodinámicos", ",", "los", "datos", "de", "shock", "cardiogénico", "con", "hipoperfusión", "periférica", "van", "en", "aumento", "(", "láctico", "10", "--", ">", "145", "mg", "/", "dl", ";", "creatinina", "0,63", "--", ">", "2,19", "mg", "/", "dl", ";", "GPT", "15", "--", ">", "3.068", "U", "/", "l", ")", ".", "Por", "tanto", ",", "se", "indica", "implantación", "de", "ECMO", "veno-arterial", "con", "acceso", "periférico", ",", "guiada", "por", "ETE", ",", "que", "se", "lleva", "a", "cabo", "con", "éxito", ".", "Posteriormente", ",", "evoluciona", "favorablemente", ",", "disminuyendo", "progresivamente", "los", "parámetros", "analíticos", "de", "hipoperfusión", "periférica", ",", "pudiendo", "disminuir", "paulatinamente", "las", "dosis", "de", "drogas", "inovasoactivas", ".", "Finalmente", ",", "a", "los", "14", "días", ",", "se", "retira", "el", "BCIAo", "y", "24", "horas", "después", ",", "la", "ECMO", ",", "con", "buena", "tolerancia", "hemodinámica", ".", "Tras", "30", "días", "de", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Intensivos", ",", "es", "dada", "de", "alta", "a", "planta", "de", "hospitalización", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Endocarditis", "infecciosa", "sobre", "válvulas", "nativas", "mitral", "y", "aórtica", "por", "Lactobacillus", "rhamnosus", ",", "complicada", "con", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "Cirugía", "de", "recambio", "valvular", "mitral", "y", "aórtico", ".", "Shock", "cardiogénico", "poscirugía", "cardiaca", "que", "requiere", "asistencia", "con", "balón", "de", "contrapulsación", "intraaórtico", "y", "ECMO", ",", "con", "buena", "evolución", "." ]	[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 5 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) acompañado de sus padres y solicitando tratamiento para su Dermatitis Atópica (DA), "porque el niño llevaba varios días con un brote y no podía más con el picor". Entre los antecedentes, destacaba una DA, tratada con emolientes e hidratantes, casi de forma diaria, y con tratamiento farmacológico con corticoides únicamente en los brotes, por lo que asumían la situación con normalidad ante la conocida evolución del proceso. En la exploración, el paciente presentaba numerosas lesiones cutáneas, empeoradas por el rascado, en cara, región inguinal, manos y pies, en forma de excoriaciones, eccemas, pápulas y erosiones. Se constataron antecedentes personales y familiares de enfermedades relacionadas con la atopia en su historial y la presencia de prurito intenso en la consulta. Ambos progenitores, manifestaron también la aparición de prurito de pocos días de evolución, que achacaban a haber estado en el campo el fin de semana anterior, donde vieron muchas procesionarias del pino. La madre también refería antecedentes alérgicos a gramíneas, olivo y ácaros. Ante la manifestación de prurito en todos los miembros de la familia, se decidió examinar a los padres, observándose escasas excoriaciones con impetiginización, sobre todo en el padre, en abdomen, cintura, zona inguinal, brazos, muñecas y pliegues interdigitales. Tras la sospecha de alguna parasitosis y examinadas algunas lesiones características que apuntaban al diagnóstico de sarna, se recomendó un tratamiento con permetrina tópica al 5% en crema y antihistamínicos vía oral, y se instó a una revisión para reevaluar el proceso. En la misma, refirieron una clara y rápida mejoría, desde el mismo día de iniciado el tratamiento. Se realizó un seguimiento por el Médico de Familia y Pediatra, objetivándose la desaparición de los síntomas y la mejoría de las lesiones. Se recomendó, además, el seguimiento de los contactos cercanos, por si manifestaban signos de la infestación. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En este caso, la presencia de lesiones pruriginosas en toda la familia, fueron suficientes para levantar la sospecha de algo más que una DA en el niño. Ante los signos que apuntaban al diagnóstico y la inexistencia de pruebas o técnicas que confirmaran la escabiosis en los SUAP, se decidió instaurar el tratamiento farmacológico, tras observar algunas lesiones compatibles con el diagnóstico de sarna. La exitosa y rápida respuesta terapéutica sirvió como una buena medida de confirmación de la enfermedad.	[ "Paciente", "de", "5", "años", "de", "edad", "que", "acudió", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "de", "Atención", "Primaria", "(", "SUAP", ")", "acompañado", "de", "sus", "padres", "y", "solicitando", "tratamiento", "para", "su", "Dermatitis", "Atópica", "(", "DA", ")", ",", "\"", "porque", "el", "niño", "llevaba", "varios", "días", "con", "un", "brote", "y", "no", "podía", "más", "con", "el", "picor", "\"", ".", "Entre", "los", "antecedentes", ",", "destacaba", "una", "DA", ",", "tratada", "con", "emolientes", "e", "hidratantes", ",", "casi", "de", "forma", "diaria", ",", "y", "con", "tratamiento", "farmacológico", "con", "corticoides", "únicamente", "en", "los", "brotes", ",", "por", "lo", "que", "asumían", "la", "situación", "con", "normalidad", "ante", "la", "conocida", "evolución", "del", "proceso", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "presentaba", "numerosas", "lesiones", "cutáneas", ",", "empeoradas", "por", "el", "rascado", ",", "en", "cara", ",", "región", "inguinal", ",", "manos", "y", "pies", ",", "en", "forma", "de", "excoriaciones", ",", "eccemas", ",", "pápulas", "y", "erosiones", ".", "Se", "constataron", "antecedentes", "personales", "y", "familiares", "de", "enfermedades", "relacionadas", "con", "la", "atopia", "en", "su", "historial", "y", "la", "presencia", "de", "prurito", "intenso", "en", "la", "consulta", ".", "\n\n", "Ambos", "progenitores", ",", "manifestaron", "también", "la", "aparición", "de", "prurito", "de", "pocos", "días", "de", "evolución", ",", "que", "achacaban", "a", "haber", "estado", "en", "el", "campo", "el", "fin", "de", "semana", "anterior", ",", "donde", "vieron", "muchas", "procesionarias", "del", "pino", ".", "La", "madre", "también", "refería", "antecedentes", "alérgicos", "a", "gramíneas", ",", "olivo", "y", "ácaros", ".", "\n\n", "Ante", "la", "manifestación", "de", "prurito", "en", "todos", "los", "miembros", "de", "la", "familia", ",", "se", "decidió", "examinar", "a", "los", "padres", ",", "observándose", "escasas", "excoriaciones", "con", "impetiginización", ",", "sobre", "todo", "en", "el", "padre", ",", "en", "abdomen", ",", "cintura", ",", "zona", "inguinal", ",", "brazos", ",", "muñecas", "y", "pliegues", "interdigitales", ".", "\n\n", "Tras", "la", "sospecha", "de", "alguna", "parasitosis", "y", "examinadas", "algunas", "lesiones", "características", "que", "apuntaban", "al", "diagnóstico", "de", "sarna", ",", "se", "recomendó", "un", "tratamiento", "con", "permetrina", "tópica", "al", "5%", "en", "crema", "y", "antihistamínicos", "vía", "oral", ",", "y", "se", "instó", "a", "una", "revisión", "para", "reevaluar", "el", "proceso", ".", "En", "la", "misma", ",", "refirieron", "una", "clara", "y", "rápida", "mejoría", ",", "desde", "el", "mismo", "día", "de", "iniciado", "el", "tratamiento", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "un", "seguimiento", "por", "el", "Médico", "de", "Familia", "y", "Pediatra", ",", "objetivándose", "la", "desaparición", "de", "los", "síntomas", "y", "la", "mejoría", "de", "las", "lesiones", ".", "Se", "recomendó", ",", "además", ",", "el", "seguimiento", "de", "los", "contactos", "cercanos", ",", "por", "si", "manifestaban", "signos", "de", "la", "infestación", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n\n", "En", "este", "caso", ",", "la", "presencia", "de", "lesiones", "pruriginosas", "en", "toda", "la", "familia", ",", "fueron", "suficientes", "para", "levantar", "la", "sospecha", "de", "algo", "más", "que", "una", "DA", "en", "el", "niño", ".", "Ante", "los", "signos", "que", "apuntaban", "al", "diagnóstico", "y", "la", "inexistencia", "de", "pruebas", "o", "técnicas", "que", "confirmaran", "la", "escabiosis", "en", "los", "SUAP", ",", "se", "decidió", "instaurar", "el", "tratamiento", "farmacológico", ",", "tras", "observar", "algunas", "lesiones", "compatibles", "con", "el", "diagnóstico", "de", "sarna", ".", "La", "exitosa", "y", "rápida", "respuesta", "terapéutica", "sirvió", "como", "una", "buena", "medida", "de", "confirmación", "de", "la", "enfermedad", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 66 años sin otros antecedentes de interés que desprendimiento de retina del ojo derecho, intervenida con vitrectomía y faquectomía bilateral. Consulta por cuadro de inicio hace 4 días de sequedad bucal, dificultad para tragar, malestar abdominal y vómitos acuosos. Dos días después sensación de sequedad y cuerpo extraño ocular, valorada por Oftalmología sin hallazgo de patología oftalmológica. El día de la consulta asocia dificultad para abrir los ojos, visión borrosa, dificultad para orinar y debilidad de ambos miembros inferiores, motivo por el que consulta acompañada de su marido. Llamaba la atención que a clínica había comenzado tras la ingesta de ensaladilla con pimientos y espárragos en conserva caseros. Otro hecho que llamaba la atención fue que su marido presentaba ptosis palpebral bilateral y había comenzado con clínica similar de sequedad bucal, dificultad para tragar y malestar abdominal. En la exploración física de nuestra paciente destacaba sequedad de mucosas, globo vesical que precisó sondaje y neurológicamente bradipsiquia con habla disártrica pero fluente, anisocoria (pupila derecha dilatada, poco valorable por sus antecedentes), pupila izquierda midriática y arreactiva, ptosis palpebral bilateral y paraparesia de miembros inferiores con alteración de la deambulación. Llegados a este punto, con la historia clínica, la exploración física y los antecedentes epidemiológicos, la primera sospecha clínica es de botulismo. El botulismo es una enfermedad neuroparalítica causada por una neurotoxina bacteriana secretada por Clostridium botulinum, la cual, por un bloqueo irreversible de los canales de calcio de las sinapsis colinérgicas, da lugar a una parálisis flácida y trastornos de la función del sistema nervioso vegetativo. Una de las formas de adquisición de la toxina es a través de conservas caseras en mal estado. Su tratamiento se basa en la estabilización hemodinámica y suero antitoxina equivalente trivalente A+B+E. Es una enfermedad de declaración obligatoria y urgente. Nuestra paciente ingresó en UCI donde se le administró el antídoto, permaneciendo 24 horas en observación, posteriormente pasó a planta de Medicina Interna con buena recuperación funcional, durante su ingreso, y posteriormente al alta, mantiene hipotensión sintomática por la afectación autonómica, una de las posibles complicaciones.	[ "Mujer", "de", "66", "años", "sin", "otros", "antecedentes", "de", "interés", "que", "desprendimiento", "de", "retina", "del", "ojo", "derecho", ",", "intervenida", "con", "vitrectomía", "y", "faquectomía", "bilateral", ".", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "inicio", "hace", "4", "días", "de", "sequedad", "bucal", ",", "dificultad", "para", "tragar", ",", "malestar", "abdominal", "y", "vómitos", "acuosos", ".", "Dos", "días", "después", "sensación", "de", "sequedad", "y", "cuerpo", "extraño", "ocular", ",", "valorada", "por", "Oftalmología", "sin", "hallazgo", "de", "patología", "oftalmológica", ".", "El", "día", "de", "la", "consulta", "asocia", "dificultad", "para", "abrir", "los", "ojos", ",", "visión", "borrosa", ",", "dificultad", "para", "orinar", "y", "debilidad", "de", "ambos", "miembros", "inferiores", ",", "motivo", "por", "el", "que", "consulta", "acompañada", "de", "su", "marido", ".", "\n", "Llamaba", "la", "atención", "que", "a", "clínica", "había", "comenzado", "tras", "la", "ingesta", "de", "ensaladilla", "con", "pimientos", "y", "espárragos", "en", "conserva", "caseros", ".", "Otro", "hecho", "que", "llamaba", "la", "atención", "fue", "que", "su", "marido", "presentaba", "ptosis", "palpebral", "bilateral", "y", "había", "comenzado", "con", "clínica", "similar", "de", "sequedad", "bucal", ",", "dificultad", "para", "tragar", "y", "malestar", "abdominal", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "de", "nuestra", "paciente", "destacaba", "sequedad", "de", "mucosas", ",", "globo", "vesical", "que", "precisó", "sondaje", "y", "neurológicamente", "bradipsiquia", "con", "habla", "disártrica", "pero", "fluente", ",", "anisocoria", "(", "pupila", "derecha", "dilatada", ",", "poco", "valorable", "por", "sus", "antecedentes", ")", ",", "pupila", "izquierda", "midriática", "y", "arreactiva", ",", "ptosis", "palpebral", "bilateral", "y", "paraparesia", "de", "miembros", "inferiores", "con", "alteración", "de", "la", "deambulación", ".", "Llegados", "a", "este", "punto", ",", "con", "la", "historia", "clínica", ",", "la", "exploración", "física", "y", "los", "antecedentes", "epidemiológicos", ",", "la", "primera", "sospecha", "clínica", "es", "de", "botulismo", ".", "\n", "El", "botulismo", "es", "una", "enfermedad", "neuroparalítica", "causada", "por", "una", "neurotoxina", "bacteriana", "secretada", "por", "Clostridium", "botulinum", ",", "la", "cual", ",", "por", "un", "bloqueo", "irreversible", "de", "los", "canales", "de", "calcio", "de", "las", "sinapsis", "colinérgicas", ",", "da", "lugar", "a", "una", "parálisis", "flácida", "y", "trastornos", "de", "la", "función", "del", "sistema", "nervioso", "vegetativo", ".", "Una", "de", "las", "formas", "de", "adquisición", "de", "la", "toxina", "es", "a", "través", "de", "conservas", "caseras", "en", "mal", "estado", ".", "Su", "tratamiento", "se", "basa", "en", "la", "estabilización", "hemodinámica", "y", "suero", "antitoxina", "equivalente", "trivalente", "A+B+E.", "Es", "una", "enfermedad", "de", "declaración", "obligatoria", "y", "urgente", ".", "\n", "Nuestra", "paciente", "ingresó", "en", "UCI", "donde", "se", "le", "administró", "el", "antídoto", ",", "permaneciendo", "24", "horas", "en", "observación", ",", "posteriormente", "pasó", "a", "planta", "de", "Medicina", "Interna", "con", "buena", "recuperación", "funcional", ",", "durante", "su", "ingreso", ",", "y", "posteriormente", "al", "alta", ",", "mantiene", "hipotensión", "sintomática", "por", "la", "afectación", "autonómica", ",", "una", "de", "las", "posibles", "complicaciones", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas, informático. Exfumador (IPA: 30). Antecedentes personales: acúfenos bilaterales. Sin medicación habitual. Antecedentes familiares: madre diagnosticada de neoplasia de colon y glioblastoma multiforme. Historia oncológica En febrero de 2019, por cuadro de tos y sensación de opresión cervical, se realiza TC torácica que muestra una gran masa mediastínica polilobulada anterior de unos 12 x 14 x 15 cm que tiene amplio contacto con la aorta ascendente y la vena cava superior. Se realiza PET-TC que confirma dichos hallazgos y muestra actividad metabólica de la lesión (SUV 8,3), sin evidencia de adenopatías ni afectación visceral a otro nivel. Se biopsia, con informe de Anatomía Patológica de células epiteliales CKAE1/3, queratina, p63 y PAX8 positivos con un componente linfoide CD45 y TdT positivo y sinaptofisina negativa, compatible con carcinoma tímico. Ante el diagnóstico de carcinoma tímico con amplio contacto con grandes vasos, se presenta el caso en el comité de tumores multidisciplinar y se decide tratamiento con quimioterapia de inducción. El 11/03/2019 inicia tratamiento con carboplatino-etopósido administrándose 2 ciclos (último recibido el 03/04/2019), con regular tolerancia, presentando como efectos secundarios náuseas grado 2 y trombopenia y neutropenia grado 4. Enfermedad actual Acude a Urgencias el día 18/04/2019 por dolor a nivel de gemelo izquierdo de 5 días de evolución y fiebre con tiritonas de 1 h de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Exploración física Estable hemodinámicamente. To 37,7oC, saturación de O2 respirando aire ambiente del 98 %. ECOG 1. Consciente y orientado en las tres esferas, Glasgow 15. Funciones superiores conservadas, pupilas isocóricas y normorreactivas, sin alteración de pares craneales y con reflejos osteotendinosos, fuerza y sensibilidad simétricos y conservados. Auscultación cardiopulmonar normal y abdomen sin masas ni visceromegalias ni signos de peritonismo. Extremidades inferiores sin edemas, destacando en EII eritema a nivel gemelar con palpación de cordón venoso, sin aumento de temperatura y con signo de Homans negativo. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: leucocitos 1.600, neutrófilos 310, hemoglobina 8,8, plaquetas 14.000, dímeros D 576, PCR 224,4, procalcitonina 0,17. Resto de bioquímica y coagulación normales. » Eco-Doppler venoso de extremidades inferiores: no se aprecian signos de trombosis venosa superficial ni profunda en EID ni en EII. » Urocultivo: Escherichia coli pansensible. » Hemocultivos: negativos. Diagnóstico » Carcinoma tímico estadio III de Masaoka. » Neutropenia febril. » Dolor gemelar izquierdo sin filiar. Tratamiento Ante pancitopenia febril se solicitan cultivos, se inicia antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam, se administra G-CSF y se decide ingreso en planta de Oncología Médica. En cuanto el dolor en EII, se descarta trombosis venosa profunda y se instaura analgesia endovenosa con paracetamol y dexketoprofeno. Evolución El dolor a nivel del gemelo izquierdo desaparece por completo a las 48 h con la analgesia pautada. Durante el ingreso se recupera de las pancitopenias, pero persiste con picos febriles, por lo que se amplía espectro antibiótico. Al 7o día de ingreso, el paciente sufre una parada respiratoria por insuficiencia respiratoria hipercápnica, por lo que se procede a intubación y posteriormente el paciente ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos. Se intenta extubación en dos ocasiones que requiere reintubación, por acidosis respiratoria y disminución del nivel de consciencia (Glasgow 3). Se objetiva también disautonomía con cuadro de hipersudoración e inestabilidad hemodinámica con fibrilación auricular rápida. Posteriormente, se objetiva limitación motora de predominio proximal y de miembros superiores. Ante la sospecha de enfermedad neuromuscular, se realizan las siguientes pruebas complementarias: » Punción lumbar: sin pleocitosis ni disociación albumino-citológica. » EMG: signos denervación musculatura bulbofacial, cervical proximal y lumbar con afectación periférica de pares craneales (ausencia de R1 en el blink reflex), ausencia de respuestas de nervio frénico bilateral, conducción motora aparece con amplitudes reducidas, y normalidad de la neurografía sensitiva. » Autoinmunidad: anticuerpos antirreceptores de acetilcolina (títulos de 2,64 nmol/l) y antititina positivos. El resto de anticuerpos antineuronales, anti-MAG, anti-MUSH, anti-MAG, antinucleares, anti-Ro, antigangliósidos y contra los canales de sodio y potasio fueron negativos. » Se realizó TC toracoabdominopélvica para descartar progresión y/o o complicaciones, visualizándose la masa mediastínica anterior de unos 8 cm de diámetro, con amplio contacto con la vena cava superior y aorta ascendente, sin signos evidentes de infiltración mediastínica. Con estos resultados, se orienta el caso como una miastenia gravis paraneoplásica en un paciente con carcinoma tímico. No se puede realizar test de Tensilón (prueba de edrofonio) por la disautonomía que presenta el paciente. El día 30/04/2019 se inicia tratamiento con inmunoglobulinas y, ante la nula respuesta después de cinco días, se inicia tratamiento con bolus de metilprednisolona. Posteriormente, se añade piridostigmina, pero, a pesar de todo esto, el paciente evoluciona desfavorablemente, sin evidencia de mejoría, por lo que se consensúa con la familia la retirada de ventilación mecánica e inicio de sedoanalgesia paliativa, falleciendo finalmente el 21 de mayo del 2019.	[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "52", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "informático", ".", "Exfumador", "(", "IPA", ":", "30", ")", ".", "Antecedentes", "personales", ":", "acúfenos", "bilaterales", ".", "Sin", "medicación", "habitual", ".", "Antecedentes", "familiares", ":", "madre", "diagnosticada", "de", "neoplasia", "de", "colon", "y", "glioblastoma", "multiforme", ".", "\n\n", "Historia", "oncológica", "\n", "En", "febrero", "de", "2019", ",", "por", "cuadro", "de", "tos", "y", "sensación", "de", "opresión", "cervical", ",", "se", "realiza", "TC", "torácica", "que", "muestra", "una", "gran", "masa", "mediastínica", "polilobulada", "anterior", "de", "unos", "12", "x", "14", "x", "15", "cm", "que", "tiene", "amplio", "contacto", "con", "la", "aorta", "ascendente", "y", "la", "vena", "cava", "superior", ".", "Se", "realiza", "PET-TC", "que", "confirma", "dichos", "hallazgos", "y", "muestra", "actividad", "metabólica", "de", "la", "lesión", "(", "SUV", "8,3", ")", ",", "sin", "evidencia", "de", "adenopatías", "ni", "afectación", "visceral", "a", "otro", "nivel", ".", "Se", "biopsia", ",", "con", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "de", "células", "epiteliales", "CKAE1/3", ",", "queratina", ",", "p63", "y", "PAX8", "positivos", "con", "un", "componente", "linfoide", "CD45", "y", "TdT", "positivo", "y", "sinaptofisina", "negativa", ",", "compatible", "con", "carcinoma", "tímico", ".", "\n", "Ante", "el", "diagnóstico", "de", "carcinoma", "tímico", "con", "amplio", "contacto", "con", "grandes", "vasos", ",", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "el", "comité", "de", "tumores", "multidisciplinar", "y", "se", "decide", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "de", "inducción", ".", "\n", "El", "11/03/2019", "inicia", "tratamiento", "con", "carboplatino-etopósido", "administrándose", "2", "ciclos", "(", "último", "recibido", "el", "03/04/2019", ")", ",", "con", "regular", "tolerancia", ",", "presentando", "como", "efectos", "secundarios", "náuseas", "grado", "2", "y", "trombopenia", "y", "neutropenia", "grado", "4", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acude", "a", "Urgencias", "el", "día", "18/04/2019", "por", "dolor", "a", "nivel", "de", "gemelo", "izquierdo", "de", "5", "días", "de", "evolución", "y", "fiebre", "con", "tiritonas", "de", "1", "h", "de", "evolución", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "acompañante", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Estable", "hemodinámicamente", ".", "To", "37,7oC", ",", "saturación", "de", "O2", "respirando", "aire", "ambiente", "del", "98", "%", ".", "ECOG", "1", ".", "Consciente", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ",", "Glasgow", "15", ".", "Funciones", "superiores", "conservadas", ",", "pupilas", "isocóricas", "y", "normorreactivas", ",", "sin", "alteración", "de", "pares", "craneales", "y", "con", "reflejos", "osteotendinosos", ",", "fuerza", "y", "sensibilidad", "simétricos", "y", "conservados", ".", "\n", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", "y", "abdomen", "sin", "masas", "ni", "visceromegalias", "ni", "signos", "de", "peritonismo", ".", "\n", "Extremidades", "inferiores", "sin", "edemas", ",", "destacando", "en", "EII", "eritema", "a", "nivel", "gemelar", "con", "palpación", "de", "cordón", "venoso", ",", "sin", "aumento", "de", "temperatura", "y", "con", "signo", "de", "Homans", "negativo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "Analítica", "sanguínea", ":", "leucocitos", "1.600", ",", "neutrófilos", "310", ",", "hemoglobina", "8,8", ",", "plaquetas", "14.000", ",", "dímeros", "D", "576", ",", "PCR", "224,4", ",", "procalcitonina", "0,17", ".", "Resto", "de", "bioquímica", "y", "coagulación", "normales", ".", "\n", "»", "Eco-Doppler", "venoso", "de", "extremidades", "inferiores", ":", "no", "se", "aprecian", "signos", "de", "trombosis", "venosa", "superficial", "ni", "profunda", "en", "EID", "ni", "en", "EII", ".", "\n", "»", "Urocultivo", ":", "Escherichia", "coli", "pansensible", ".", "\n", "»", "Hemocultivos", ":", "negativos", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Carcinoma", "tímico", "estadio", "III", "de", "Masaoka", ".", "\n", "»", "Neutropenia", "febril", ".", "\n", "»", "Dolor", "gemelar", "izquierdo", "sin", "filiar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "pancitopenia", "febril", "se", "solicitan", "cultivos", ",", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "piperacilina-tazobactam", ",", "se", "administra", "G-CSF", "y", "se", "decide", "ingreso", "en", "planta", "de", "Oncología", "Médica", ".", "En", "cuanto", "el", "dolor", "en", "EII", ",", "se", "descarta", "trombosis", "venosa", "profunda", "y", "se", "instaura", "analgesia", "endovenosa", "con", "paracetamol", "y", "dexketoprofeno", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "dolor", "a", "nivel", "del", "gemelo", "izquierdo", "desaparece", "por", "completo", "a", "las", "48", "h", "con", "la", "analgesia", "pautada", ".", "Durante", "el", "ingreso", "se", "recupera", "de", "las", "pancitopenias", ",", "pero", "persiste", "con", "picos", "febriles", ",", "por", "lo", "que", "se", "amplía", "espectro", "antibiótico", ".", "\n", "Al", "7o", "día", "de", "ingreso", ",", "el", "paciente", "sufre", "una", "parada", "respiratoria", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "hipercápnica", ",", "por", "lo", "que", "se", "procede", "a", "intubación", "y", "posteriormente", "el", "paciente", "ingresa", "en", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "\n", "Se", "intenta", "extubación", "en", "dos", "ocasiones", "que", "requiere", "reintubación", ",", "por", "acidosis", "respiratoria", "y", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", "(", "Glasgow", "3", ")", ".", "Se", "objetiva", "también", "disautonomía", "con", "cuadro", "de", "hipersudoración", "e", "inestabilidad", "hemodinámica", "con", "fibrilación", "auricular", "rápida", ".", "Posteriormente", ",", "se", "objetiva", "limitación", "motora", "de", "predominio", "proximal", "y", "de", "miembros", "superiores", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "enfermedad", "neuromuscular", ",", "se", "realizan", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "\n", "»", "Punción", "lumbar", ":", "sin", "pleocitosis", "ni", "disociación", "albumino-citológica", ".", "\n", "»", "EMG", ":", "signos", "denervación", "musculatura", "bulbofacial", ",", "cervical", "proximal", "y", "lumbar", "con", "afectación", "periférica", "de", "pares", "craneales", "(", "ausencia", "de", "R1", "en", "el", "blink", "reflex", ")", ",", "ausencia", "de", "respuestas", "de", "nervio", "frénico", "bilateral", ",", "conducción", "motora", "aparece", "con", "amplitudes", "reducidas", ",", "y", "normalidad", "de", "la", "neurografía", "sensitiva", ".", "\n", "»", "Autoinmunidad", ":", "anticuerpos", "antirreceptores", "de", "acetilcolina", "(", "títulos", "de", "2,64", "nmol", "/", "l", ")", "y", "antititina", "positivos", ".", "El", "resto", "de", "anticuerpos", "antineuronales", ",", "anti-MAG", ",", "anti-MUSH", ",", "anti-MAG", ",", "antinucleares", ",", "anti-Ro", ",", "antigangliósidos", "y", "contra", "los", "canales", "de", "sodio", "y", "potasio", "fueron", "negativos", ".", "\n", "»", "Se", "realizó", "TC", "toracoabdominopélvica", "para", "descartar", "progresión", "y", "/", "o", "o", "complicaciones", ",", "visualizándose", "la", "masa", "mediastínica", "anterior", "de", "unos", "8", "cm", "de", "diámetro", ",", "con", "amplio", "contacto", "con", "la", "vena", "cava", "superior", "y", "aorta", "ascendente", ",", "sin", "signos", "evidentes", "de", "infiltración", "mediastínica", ".", "\n", "Con", "estos", "resultados", ",", "se", "orienta", "el", "caso", "como", "una", "miastenia", "gravis", "paraneoplásica", "en", "un", "paciente", "con", "carcinoma", "tímico", ".", "No", "se", "puede", "realizar", "test", "de", "Tensilón", "(", "prueba", "de", "edrofonio", ")", "por", "la", "disautonomía", "que", "presenta", "el", "paciente", ".", "\n", "El", "día", "30/04/2019", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "inmunoglobulinas", "y", ",", "ante", "la", "nula", "respuesta", "después", "de", "cinco", "días", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "bolus", "de", "metilprednisolona", ".", "Posteriormente", ",", "se", "añade", "piridostigmina", ",", "pero", ",", "a", "pesar", "de", "todo", "esto", ",", "el", "paciente", "evoluciona", "desfavorablemente", ",", "sin", "evidencia", "de", "mejoría", ",", "por", "lo", "que", "se", "consensúa", "con", "la", "familia", "la", "retirada", "de", "ventilación", "mecánica", "e", "inicio", "de", "sedoanalgesia", "paliativa", ",", "falleciendo", "finalmente", "el", "21", "de", "mayo", "del", "2019", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Niña de cuatro años que acude a Urgencias por un exantema purpúrico palpable en los miembros inferiores y los glúteos, dolor e inflamación en el tobillo izquierdo y en el segundo dedo de la mano derecha. Como antecedente, la semana previa al comienzo de la clínica tuvo un cuadro de faringitis aguda. Pruebas complementarias: Microbiología: detección rápida de estreptococo β-hemolítico del grupo A negativa, urocultivo estéril, hemocultivo negativo. Hemograma: leucocitos 8320/mm3, hemoglobina 13 g/dl, plaquetas 276 000/mm3, velocidad de sedimentación globular (VSG) en la primera hora de 18 mm/h. Pruebas de coagulación: tiempo de protrombina de 13,9 segundos (rango 10-14), índice de Quick 69% (rango 70-150), cociente internacional normalizado (INR) 1,25 (rango 0,85-1,15), tiempo de tromboplastina parcial activada 31,4 segundos (rango 26-36), fibrinógeno 429 ng/ml (rango 200-400). Bioquímica: glucosa 82 mg/dl, urea 20 mg/dl, creatinina 0,40 mg/dl, bilirrubina total/directa 0,4/0,2 mg/dl, proteínas totales 7,5 g/dl, albúmina 3,5 g/dl, calcio total 8,6 mg/dl, GOT/GPT 23/15 UI/l, GGT 15 UI/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 254 UI/l, FA 127 UI/l. Iones: Na 130 mEq/l, K 3,5 mEq/l, Cl 103 mEq/l. Proteína C reactiva 1,05 mg/dl. Sedimento de orina: no se aprecia proteinuria ni hematuria significativa. Debido a las características clínicas, el caso nos sugiere como primera posibilidad una púrpura de Schönlein-Henoch con afectación articular. El caso evoluciona de forma satisfactoria con antiinflamatorios no esteroideos por vía oral y reposo.	[ "Niña", "de", "cuatro", "años", "que", "acude", "a", "Urgencias", "por", "un", "exantema", "purpúrico", "palpable", "en", "los", "miembros", "inferiores", "y", "los", "glúteos", ",", "dolor", "e", "inflamación", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "y", "en", "el", "segundo", "dedo", "de", "la", "mano", "derecha", ".", "Como", "antecedente", ",", "la", "semana", "previa", "al", "comienzo", "de", "la", "clínica", "tuvo", "un", "cuadro", "de", "faringitis", "aguda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "\n\n", "Microbiología", ":", "detección", "rápida", "de", "estreptococo", "β-hemolítico", "del", "grupo", "A", "negativa", ",", "urocultivo", "estéril", ",", "hemocultivo", "negativo", ".", "\n", "Hemograma", ":", "leucocitos", "8320", "/", "mm3", ",", "hemoglobina", "13", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", "276", "000", "/", "mm3", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", "en", "la", "primera", "hora", "de", "18", "mm", "/", "h.", "\n", "Pruebas", "de", "coagulación", ":", "tiempo", "de", "protrombina", "de", "13,9", "segundos", "(", "rango", "10-14", ")", ",", "índice", "de", "Quick", "69%", "(", "rango", "70-150", ")", ",", "cociente", "internacional", "normalizado", "(", "INR", ")", "1,25", "(", "rango", "0,85-1,15", ")", ",", "tiempo", "de", "tromboplastina", "parcial", "activada", "31,4", "segundos", "(", "rango", "26-36", ")", ",", "fibrinógeno", "429", "ng", "/", "ml", "(", "rango", "200-400", ")", ".", "\n", "Bioquímica", ":", "glucosa", "82", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "20", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,40", "mg", "/", "dl", ",", "bilirrubina", "total", "/", "directa", "0,4/0,2", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "totales", "7,5", "g", "/", "dl", ",", "albúmina", "3,5", "g", "/", "dl", ",", "calcio", "total", "8,6", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "/", "GPT", "23/15", "UI", "/", "l", ",", "GGT", "15", "UI", "/", "l", ",", "lactatodeshidrogenasa", "(", "LDH", ")", "254", "UI", "/", "l", ",", "FA", "127", "UI", "/", "l.", "\n", "Iones", ":", "Na", "130", "mEq", "/", "l", ",", "K", "3,5", "mEq", "/", "l", ",", "Cl", "103", "mEq", "/", "l.", "\n", "Proteína", "C", "reactiva", "1,05", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Sedimento", "de", "orina", ":", "no", "se", "aprecia", "proteinuria", "ni", "hematuria", "significativa", ".", "\n\n", "Debido", "a", "las", "características", "clínicas", ",", "el", "caso", "nos", "sugiere", "como", "primera", "posibilidad", "una", "púrpura", "de", "Schönlein-Henoch", "con", "afectación", "articular", ".", "El", "caso", "evoluciona", "de", "forma", "satisfactoria", "con", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "por", "vía", "oral", "y", "reposo", ".", "\n" ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento, que ingresa procedente de Urgencias en el Servicio de Neurología por vértigo y diplopía. Comenzó de forma brusca y en reposo, con un cuadro de mareo descrito como vértigo con giro de objetos, intenso e incapacitante, acompañado de síntomas vegetativos y pérdida de audición del oído derecho, sin otra sintomatología añadida. Fue valorada por su médico de Atención Primaria, quien indicó tratamiento sintomático, sin beneficio. Una semana más tarde, acudió al Servicio de Urgencias nuevamente por la persistencia de los síntomas y la aparición de vesículas en el oído derecho, por lo que fue valorada con la impresión diagnóstica de herpes zóster ótico derecho y se indicó tratamiento con sulpirida y valaciclovir. Tras 8 días, la paciente refiere diplopía horizontal binocular, sin mejoría de los síntomas previos. Valorada por Oftalmología, se objetiva paresia del IV par craneal derecho. Se realizan una analítica general básica (11.888 leucocitos/mm3, neutrófilos 82%, sin otras alteraciones), una tomografía computarizada (TC) craneal y de órbitas (sin hallazgos reseñables) y se decide su ingreso en el Servicio de Neurología para completar el estudio. La paciente no tuvo fiebre o síntomas infecciosos sistémicos previos, no presentó TCE ni otra sintomatología en el resto de la anamnesis orientada. Examen físico Exploración general: buen estado general. Destaca: leve deshidratación. Conducto auditivo externo (CAE) derecho con múltiples vesículas herpéticas. Exploración neurológica. Funciones corticales: buen nivel de conciencia. Orientada en las tres esferas. Lenguaje verbal coherente sin elementos disfásicos ni disartria. No heminegligencia visuoespacial. No extinción sensitiva o visual. Nervios craneales: pupilas isocóricas, reflejos fotomotor y consensual conservados. Campimetría por confrontación normal. Mirada primaria con tendencia a la abducción del ojo izquierdo, paresia en la aducción del ojo izquierdo sin ptosis palpebral. Nistagmo horizontal en la extrema mirada horizontal derecha. V par craneal sensitivo y motor sin alteraciones. No asimetría ni debilidad facial. Hipoacusia derecha. Prueba de Weber lateralizada a la izquierda. Prueba de Rinne positiva de modo bilateral. Pares craneales bajos sin alteraciones. Sistema motor: no claudicación en maniobras antigravitatorias. Fuerza muscular normal, 5/5 por grupos musculares. Tono y trofismo normales. REM ++/++++ simétricos bilaterales, sin respuestas patológicas. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidades: conservadas en todas sus modalidades. Equilibrio, coordinación y marcha: sin signos cerebelosos. Bipedestación y marcha no explorables por sintomatología vertiginosa activa de la paciente. No signos meníngeos. Pruebas complementarias • Analítica general: hemograma, coagulación básica, bioquímica completa, enzimas, iones, perfil lipídico, perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico normales. Velocidad de sedimentación globular 6 mm/h. • Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): presión de apertura normal. Glucosa 55 mg/dl (40-70 mg/dl), proteínas totales 23,40 mg/dl (inferior a 40 mg/dl). Celularidad: 40 leucocitos/ mm3, con predominio de MN (90%), 0 hematíes/mm3. • Anatomía patológica: citología benigna. Frotis con pleocitosis linfocitaria mononuclear. • Microbiología: cultivo en medios habituales para bacterias negativo. Estudio virológico: herpes zóster, herpes simple 1 y 2 y enterovirus negativo. • Radiografía de tórax: sin alteraciones. • Resonancia magnética (RM) cerebral con contraste: reemplazamiento del LCR normal del fundus del conducto auditivo interno (CAI) derecho por material hipointenso en T2, que muestra intenso realce tras administrar gadolinio. Asocia además realce de la cóclea (espiras basal y media fundamentalmente), del vestíbulo y de la totalidad del canal del nervio facial (segmentos laberíntico, rodilla anterior, timpánico, rodilla posterior y mastoideo). Los hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio, afectando a los nervios facial y vestibulo-coclear derechos. No se evidencia realce meníngeo. • RM cerebral de control (15 días después): estabilidad radiológica respecto a la RM previa, objetivándose cambios inflamatorios que afectan a los pares craneales VII y VIII derechos. • Audiometría tonal: hipoacusia moderada en graves y medias de oído derecho con caída simétrica en agudos. Oído izquierdo: normoacusia. Diagnóstico Herpes zóster ótico derecho con afectación polineurítica inflamatoria del VIII par craneal (ramas vestibular y coclear) derecho, del III par craneal izquierdo y probablemente del IV par craneal derecho. Tratamiento Medidas generales: reposo, hidratación, antieméticos. Se instauró tratamiento con: aciclovir intravenoso 10 mg/kg/día, 3 veces al día durante 15 días; diazepam, 5 mg cada 8 horas, y sulpirida intravenosa, 100 mg cada 8 horas. Evolución El ingreso estuvo marcado por importantes síntomas vertiginosos, hipoacusia derecha, mareo, náuseas y vómitos, además de la diplopía, que fueron mejorando de forma lenta progresivamente. Un mes más tarde solamente persistía la diplopía horizontal en la mirada extrema izquierda con nistagmo horizonto-rotatorio en la supralevoversión, hipoacusia y marcha inestable con tendencia a la lateropulsión derecha. Fue valorada en el Servicio de Otorrinolaringología, realizándose pruebas calóricas y VNG, que objetivaron un déficit vestibular derecho del 100%. Mantiene la hipoacusia y AT estables.	[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "75", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", "y", "dislipemia", "en", "tratamiento", ",", "que", "ingresa", "procedente", "de", "Urgencias", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "por", "vértigo", "y", "diplopía", ".", "Comenzó", "de", "forma", "brusca", "y", "en", "reposo", ",", "con", "un", "cuadro", "de", "mareo", "descrito", "como", "vértigo", "con", "giro", "de", "objetos", ",", "intenso", "e", "incapacitante", ",", "acompañado", "de", "síntomas", "vegetativos", "y", "pérdida", "de", "audición", "del", "oído", "derecho", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "añadida", ".", "Fue", "valorada", "por", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ",", "quien", "indicó", "tratamiento", "sintomático", ",", "sin", "beneficio", ".", "Una", "semana", "más", "tarde", ",", "acudió", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "nuevamente", "por", "la", "persistencia", "de", "los", "síntomas", "y", "la", "aparición", "de", "vesículas", "en", "el", "oído", "derecho", ",", "por", "lo", "que", "fue", "valorada", "con", "la", "impresión", "diagnóstica", "de", "herpes", "zóster", "ótico", "derecho", "y", "se", "indicó", "tratamiento", "con", "sulpirida", "y", "valaciclovir", ".", "Tras", "8", "días", ",", "la", "paciente", "refiere", "diplopía", "horizontal", "binocular", ",", "sin", "mejoría", "de", "los", "síntomas", "previos", ".", "Valorada", "por", "Oftalmología", ",", "se", "objetiva", "paresia", "del", "IV", "par", "craneal", "derecho", ".", "Se", "realizan", "una", "analítica", "general", "básica", "(", "11.888", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "82%", ",", "sin", "otras", "alteraciones", ")", ",", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "y", "de", "órbitas", "(", "sin", "hallazgos", "reseñables", ")", "y", "se", "decide", "su", "ingreso", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "para", "completar", "el", "estudio", ".", "La", "paciente", "no", "tuvo", "fiebre", "o", "síntomas", "infecciosos", "sistémicos", "previos", ",", "no", "presentó", "TCE", "ni", "otra", "sintomatología", "en", "el", "resto", "de", "la", "anamnesis", "orientada", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Exploración", "general", ":", "buen", "estado", "general", ".", "Destaca", ":", "leve", "deshidratación", ".", "Conducto", "auditivo", "externo", "(", "CAE", ")", "derecho", "con", "múltiples", "vesículas", "herpéticas", ".", "Exploración", "neurológica", ".", "Funciones", "corticales", ":", "buen", "nivel", "de", "conciencia", ".", "Orientada", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Lenguaje", "verbal", "coherente", "sin", "elementos", "disfásicos", "ni", "disartria", ".", "No", "heminegligencia", "visuoespacial", ".", "No", "extinción", "sensitiva", "o", "visual", ".", "Nervios", "craneales", ":", "pupilas", "isocóricas", ",", "reflejos", "fotomotor", "y", "consensual", "conservados", ".", "Campimetría", "por", "confrontación", "normal", ".", "Mirada", "primaria", "con", "tendencia", "a", "la", "abducción", "del", "ojo", "izquierdo", ",", "paresia", "en", "la", "aducción", "del", "ojo", "izquierdo", "sin", "ptosis", "palpebral", ".", "Nistagmo", "horizontal", "en", "la", "extrema", "mirada", "horizontal", "derecha", ".", "V", "par", "craneal", "sensitivo", "y", "motor", "sin", "alteraciones", ".", "No", "asimetría", "ni", "debilidad", "facial", ".", "Hipoacusia", "derecha", ".", "Prueba", "de", "Weber", "lateralizada", "a", "la", "izquierda", ".", "Prueba", "de", "Rinne", "positiva", "de", "modo", "bilateral", ".", "Pares", "craneales", "bajos", "sin", "alteraciones", ".", "Sistema", "motor", ":", "no", "claudicación", "en", "maniobras", "antigravitatorias", ".", "Fuerza", "muscular", "normal", ",", "5/5", "por", "grupos", "musculares", ".", "Tono", "y", "trofismo", "normales", ".", "REM", "+", "+", "/++++", "simétricos", "bilaterales", ",", "sin", "respuestas", "patológicas", ".", "Reflejo", "cutáneo-plantar", "flexor", "bilateral", ".", "Sensibilidades", ":", "conservadas", "en", "todas", "sus", "modalidades", ".", "Equilibrio", ",", "coordinación", "y", "marcha", ":", "sin", "signos", "cerebelosos", ".", "Bipedestación", "y", "marcha", "no", "explorables", "por", "sintomatología", "vertiginosa", "activa", "de", "la", "paciente", ".", "No", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "general", ":", "hemograma", ",", "coagulación", "básica", ",", "bioquímica", "completa", ",", "enzimas", ",", "iones", ",", "perfil", "lipídico", ",", "perfil", "tiroideo", ",", "vitamina", "B12", "y", "ácido", "fólico", "normales", ".", "Velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "6", "mm", "/", "h.", "\n", "•", "Estudio", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "presión", "de", "apertura", "normal", ".", "Glucosa", "55", "mg", "/", "dl", "(", "40-70", "mg", "/", "dl", ")", ",", "proteínas", "totales", "23,40", "mg", "/", "dl", "(", "inferior", "a", "40", "mg", "/", "dl", ")", ".", "Celularidad", ":", "40", "leucocitos/", "mm3", ",", "con", "predominio", "de", "MN", "(", "90%", ")", ",", "0", "hematíes", "/", "mm3", ".", "\n", "•", "Anatomía", "patológica", ":", "citología", "benigna", ".", "Frotis", "con", "pleocitosis", "linfocitaria", "mononuclear", ".", "\n", "•", "Microbiología", ":", "cultivo", "en", "medios", "habituales", "para", "bacterias", "negativo", ".", "Estudio", "virológico", ":", "herpes", "zóster", ",", "herpes", "simple", "1", "y", "2", "y", "enterovirus", "negativo", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "con", "contraste", ":", "reemplazamiento", "del", "LCR", "normal", "del", "fundus", "del", "conducto", "auditivo", "interno", "(", "CAI", ")", "derecho", "por", "material", "hipointenso", "en", "T2", ",", "que", "muestra", "intenso", "realce", "tras", "administrar", "gadolinio", ".", "Asocia", "además", "realce", "de", "la", "cóclea", "(", "espiras", "basal", "y", "media", "fundamentalmente", ")", ",", "del", "vestíbulo", "y", "de", "la", "totalidad", "del", "canal", "del", "nervio", "facial", "(", "segmentos", "laberíntico", ",", "rodilla", "anterior", ",", "timpánico", ",", "rodilla", "posterior", "y", "mastoideo", ")", ".", "Los", "hallazgos", "son", "compatibles", "con", "proceso", "inflamatorio", ",", "afectando", "a", "los", "nervios", "facial", "y", "vestibulo-coclear", "derechos", ".", "No", "se", "evidencia", "realce", "meníngeo", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", "de", "control", "(", "15", "días", "después", "):", "estabilidad", "radiológica", "respecto", "a", "la", "RM", "previa", ",", "objetivándose", "cambios", "inflamatorios", "que", "afectan", "a", "los", "pares", "craneales", "VII", "y", "VIII", "derechos", ".", "\n", "•", "Audiometría", "tonal", ":", "hipoacusia", "moderada", "en", "graves", "y", "medias", "de", "oído", "derecho", "con", "caída", "simétrica", "en", "agudos", ".", "Oído", "izquierdo", ":", "normoacusia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Herpes", "zóster", "ótico", "derecho", "con", "afectación", "polineurítica", "inflamatoria", "del", "VIII", "par", "craneal", "(", "ramas", "vestibular", "y", "coclear", ")", "derecho", ",", "del", "III", "par", "craneal", "izquierdo", "y", "probablemente", "del", "IV", "par", "craneal", "derecho", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Medidas", "generales", ":", "reposo", ",", "hidratación", ",", "antieméticos", ".", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", ":", "aciclovir", "intravenoso", "10", "mg", "/", "kg", "/", "día", ",", "3", "veces", "al", "día", "durante", "15", "días", ";", "diazepam", ",", "5", "mg", "cada", "8", "horas", ",", "y", "sulpirida", "intravenosa", ",", "100", "mg", "cada", "8", "horas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "ingreso", "estuvo", "marcado", "por", "importantes", "síntomas", "vertiginosos", ",", "hipoacusia", "derecha", ",", "mareo", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "además", "de", "la", "diplopía", ",", "que", "fueron", "mejorando", "de", "forma", "lenta", "progresivamente", ".", "Un", "mes", "más", "tarde", "solamente", "persistía", "la", "diplopía", "horizontal", "en", "la", "mirada", "extrema", "izquierda", "con", "nistagmo", "horizonto-rotatorio", "en", "la", "supralevoversión", ",", "hipoacusia", "y", "marcha", "inestable", "con", "tendencia", "a", "la", "lateropulsión", "derecha", ".", "Fue", "valorada", "en", "el", "Servicio", "de", "Otorrinolaringología", ",", "realizándose", "pruebas", "calóricas", "y", "VNG", ",", "que", "objetivaron", "un", "déficit", "vestibular", "derecho", "del", "100%", ".", "Mantiene", "la", "hipoacusia", "y", "AT", "estables", "." ]	[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Niña de 16 años con antecedentes personales de asma, que acudió a la consulta de Dermatología por presentar lesiones cutáneas asintomáticas de 2 meses de evolución. La paciente había realizado tratamiento con corticoide en crema por sospecha inicial de de eccema atópico, a pesar de lo que presentaba crecimiento progresivo marcado de las lesiones. Como antecedente de interés en la anamnesis, tenia un gato doméstico que nunca había llevado al veterinario. A la exploración física destacaba placas de morfología anular con borde periférico activo figurado en zona superior de la espalda y en caras laterales de cuello y cara. En el cultivo local obtenido con raspado con moqueta se aisló Trichophyton rubrum. Con los datos clínicos y el cultivo, se estableció el diagnóstico de tiña incógnito. Se pautó tratamiento con Terbinafina 250mg al día durante 4 semanas con resolución del cuadro.	[ "Niña", "de", "16", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "asma", ",", "que", "acudió", "a", "la", "consulta", "de", "Dermatología", "por", "presentar", "lesiones", "cutáneas", "asintomáticas", "de", "2", "meses", "de", "evolución", ".", "La", "paciente", "había", "realizado", "tratamiento", "con", "corticoide", "en", "crema", "por", "sospecha", "inicial", "de", "de", "eccema", "atópico", ",", "a", "pesar", "de", "lo", "que", "presentaba", "crecimiento", "progresivo", "marcado", "de", "las", "lesiones", ".", "Como", "antecedente", "de", "interés", "en", "la", "anamnesis", ",", "tenia", "un", "gato", "doméstico", "que", "nunca", "había", "llevado", "al", "veterinario", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "destacaba", "placas", "de", "morfología", "anular", "con", "borde", "periférico", "activo", "figurado", "en", "zona", "superior", "de", "la", "espalda", "y", "en", "caras", "laterales", "de", "cuello", "y", "cara", ".", "\n\n", "En", "el", "cultivo", "local", "obtenido", "con", "raspado", "con", "moqueta", "se", "aisló", "Trichophyton", "rubrum", ".", "Con", "los", "datos", "clínicos", "y", "el", "cultivo", ",", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "tiña", "incógnito", ".", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "Terbinafina", "250", "mg", "al", "día", "durante", "4", "semanas", "con", "resolución", "del", "cuadro", "." ]	[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Un varón de 42 años de edad, residente en Mérida (Extremadura), con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo I y prostatitis crónica; consultó a las tres semanas de la ingesta de un producto lácteo no higienizado por fiebre y malestar general. Las pruebas complementarias mostraban un hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y radiología convencional sin alteraciones. Los hemocultivos en medios convencionales y de Ruiz Castañeda fueron negativos. El estudio serológico para Brucella resultó: Rosa de Bengala: positivo, sero-aglutinación: positiva (1/20) y antibrucela-coombs: positivo. Se inició tratamiento con Rifampicina 900 mgr/dia más doxaciclina 100mgr/12h durante 6 semanas. Transcurridos cinco meses sufre una recaída y presenta dolor lumbar más fiebre. A la exploración la región ilíaca izquierda está empastada junto con signo del psoas positivo. Se le realizó una tomografía axial computerizada (TAC) en la que se objetivó una espondilodiscitis L5-S1 con afectación de partes blandas circundantes y absceso de psoas bilateral de pequeño tamaño. Se decide reanudar tratamiento antibiótico previo al que se agrega ciprofloxacino 400mgr/12h. Transcurrido un mes, dada la mala respuesta al tratamiento se realiza drenaje transcutáneo de las colecciones del psoas. Ante la mala evolución del paciente se practicó una nueva TAC en la que se podía observar la existencia de abscesos de psoas bilaterales de gran tamaño y afectación de tejido circundante junto con espondilodiscitis en L5-S1. El paciente fue remitido a nuestro servicio donde fue intervenido por el servicio de urología y neurocirugía conjuntamente realizándose un drenaje de ambos músculos y la discectomía L5-S1. El postoperatorio transcurrió sin incidencias por lo que se le dio el alta con tratamiento antibiótico doxiciclina 100mgr/12horas junto con septrim forte 1/12horas durante cuatro meses. El paciente está asintomático con buen estado general hasta la última revisión tres años después de la cirugía.

[ "Un", "varón", "de", "42", "años", "de", "edad", ",", "residente", "en", "Mérida", "(", "Extremadura", ")", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "diabetes", "mellitus", "tipo", "I", "y", "prostatitis", "crónica", ";", "consultó", "a", "las", "tres", "semanas", "de", "la", "ingesta", "de", "un", "producto", "lácteo", "no", "higienizado", "por", "fiebre", "y", "malestar", "general", ".", "Las", "pruebas", "complementarias", "mostraban", "un", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "pruebas", "de", "coagulación", "y", "radiología", "convencional", "sin", "alteraciones", ".", "Los", "hemocultivos", "en", "medios", "convencionales", "y", "de", "Ruiz", "Castañeda", "fueron", "negativos", ".", "El", "estudio", "serológico", "para", "Brucella", "resultó", ":", "Rosa", "de", "Bengala", ":", "positivo", ",", "sero-aglutinación", ":", "positiva", "(", "1/20", ")", "y", "antibrucela-coombs", ":", "positivo", ".", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "Rifampicina", "900", "mgr", "/", "dia", "más", "doxaciclina", "100mgr/12h", "durante", "6", "semanas", ".", "\n", "Transcurridos", "cinco", "meses", "sufre", "una", "recaída", "y", "presenta", "dolor", "lumbar", "más", "fiebre", ".", "A", "la", "exploración", "la", "región", "ilíaca", "izquierda", "está", "empastada", "junto", "con", "signo", "del", "psoas", "positivo", ".", "Se", "le", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computerizada", "(", "TAC", ")", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "espondilodiscitis", "L5-S1", "con", "afectación", "de", "partes", "blandas", "circundantes", "y", "absceso", "de", "psoas", "bilateral", "de", "pequeño", "tamaño", ".", "Se", "decide", "reanudar", "tratamiento", "antibiótico", "previo", "al", "que", "se", "agrega", "ciprofloxacino", "400mgr/12h", ".", "Transcurrido", "un", "mes", ",", "dada", "la", "mala", "respuesta", "al", "tratamiento", "se", "realiza", "drenaje", "transcutáneo", "de", "las", "colecciones", "del", "psoas", ".", "\n", "Ante", "la", "mala", "evolución", "del", "paciente", "se", "practicó", "una", "nueva", "TAC", "en", "la", "que", "se", "podía", "observar", "la", "existencia", "de", "abscesos", "de", "psoas", "bilaterales", "de", "gran", "tamaño", "y", "afectación", "de", "tejido", "circundante", "junto", "con", "espondilodiscitis", "en", "L5-S1", ".", "El", "paciente", "fue", "remitido", "a", "nuestro", "servicio", "donde", "fue", "intervenido", "por", "el", "servicio", "de", "urología", "y", "neurocirugía", "conjuntamente", "realizándose", "un", "drenaje", "de", "ambos", "músculos", "y", "la", "discectomía", "L5-S1", ".", "El", "postoperatorio", "transcurrió", "sin", "incidencias", "por", "lo", "que", "se", "le", "dio", "el", "alta", "con", "tratamiento", "antibiótico", "doxiciclina", "100mgr/12horas", "junto", "con", "septrim", "forte", "1/12horas", "durante", "cuatro", "meses", ".", "\n\n", "El", "paciente", "está", "asintomático", "con", "buen", "estado", "general", "hasta", "la", "última", "revisión", "tres", "años", "después", "de", "la", "cirugía", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 58 años, admitido al Hospital Cayetano Heredia con historia de 2 meses, caracterizado por vómitos alimenticios, fiebre de 38°C y lumbalgia severa incapacitante. El examen clínico reveló soplo holosistólico, multifocal a predominio de foco mitral de intensidad III/VI, irradiado a la axila y cuello. Signo de Lasegue y Psoas positivo, así como signo de Dandy positivo en L3, L4 y L5. Los datos de laboratorio obtenidos a la admisión fueron: Hemoglobina: 12,2 g/dl, hematocrito: 38%, recuento de leucocitos: 14,01/μl (Neutrófilos: 64,5%), velocidad de sedimentación globular (VSG): 116 mm/h y proteína C reactiva (PCR): 1/16 mg/l. La radiografía de tórax no mostró signos de condensación. Del mismo modo, el trazado electrocardiográfico en reposo no evidenció alteraciones relevantes. La ecocardiografía transesofágica reveló compromiso valvular mitral y aórtico caracterizado por vegetaciones en la valva anterior de la válvula mitral (superficie auricular y ventricular del segmento A2) y aneurisma de 1,6 x 1,3 cm perforado (0,7 cm) que condicionaba insuficiencia severa. Asimismo, en la válvula aórtica se encontraron múltiples vegetaciones en las tres valvas; la más grande de 0,9 cm, regurgitación severa y flujo compatible con perforación de la valva semilunar posterior. En los hemocultivos se aisló Streptococcus gordonnii. Adicionalmente la resonancia magnética lumbosacra mostró osteomielitis vertebral de L4-L5 . Durante el acto quirúrgico se confirmaron los hallazgos antes señalados y se procedió con el reemplazo bivalvular aórtico y mitral con el implante de prótesis mecánicas.

[ "Varón", "de", "58", "años", ",", "admitido", "al", "Hospital", "Cayetano", "Heredia", "con", "historia", "de", "2", "meses", ",", "caracterizado", "por", "vómitos", "alimenticios", ",", "fiebre", "de", "38", "°C", "y", "lumbalgia", "severa", "incapacitante", ".", "El", "examen", "clínico", "reveló", "soplo", "holosistólico", ",", "multifocal", "a", "predominio", "de", "foco", "mitral", "de", "intensidad", "III", "/", "VI", ",", "irradiado", "a", "la", "axila", "y", "cuello", ".", "Signo", "de", "Lasegue", "y", "Psoas", "positivo", ",", "así", "como", "signo", "de", "Dandy", "positivo", "en", "L3", ",", "L4", "y", "L5", ".", "\n\n", "Los", "datos", "de", "laboratorio", "obtenidos", "a", "la", "admisión", "fueron", ":", "Hemoglobina", ":", "12,2", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", ":", "38%", ",", "recuento", "de", "leucocitos", ":", "14,01", "/", "μl", "(", "Neutrófilos", ":", "64,5%", ")", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", "):", "116", "mm", "/", "h", "y", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", "):", "1/16", "mg", "/", "l.", "La", "radiografía", "de", "tórax", "no", "mostró", "signos", "de", "condensación", ".", "\n", "Del", "mismo", "modo", ",", "el", "trazado", "electrocardiográfico", "en", "reposo", "no", "evidenció", "alteraciones", "relevantes", ".", "\n\n", "La", "ecocardiografía", "transesofágica", "reveló", "compromiso", "valvular", "mitral", "y", "aórtico", "caracterizado", "por", "vegetaciones", "en", "la", "valva", "anterior", "de", "la", "válvula", "mitral", "(", "superficie", "auricular", "y", "ventricular", "del", "segmento", "A2", ")", "y", "aneurisma", "de", "1,6", "x", "1,3", "cm", "perforado", "(", "0,7", "cm", ")", "que", "condicionaba", "insuficiencia", "severa", ".", "Asimismo", ",", "en", "la", "válvula", "aórtica", "se", "encontraron", "múltiples", "vegetaciones", "en", "las", "tres", "valvas", ";", "la", "más", "grande", "de", "0,9", "cm", ",", "regurgitación", "severa", "y", "flujo", "compatible", "con", "perforación", "de", "la", "valva", "semilunar", "posterior", ".", "\n\n", "En", "los", "hemocultivos", "se", "aisló", "Streptococcus", "gordonnii", ".", "Adicionalmente", "la", "resonancia", "magnética", "lumbosacra", "mostró", "osteomielitis", "vertebral", "de", "L4-L5", ".", "\n\n", "Durante", "el", "acto", "quirúrgico", "se", "confirmaron", "los", "hallazgos", "antes", "señalados", "y", "se", "procedió", "con", "el", "reemplazo", "bivalvular", "aórtico", "y", "mitral", "con", "el", "implante", "de", "prótesis", "mecánicas", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Varón de 14 años con antecedentes de asma intrínseco y dermatitis atópica, sin antecedentes epidemiológicos de interés. Acude a urgencias por astenia progresiva de 8 meses y fiebre de 7 días de evolución de hasta 38oC con intensa sudoración nocturna. En la anamnesis destaca dolor retroesternal irradiado a hipocondrio derecho también progresivo de 5 meses de evolución. No pérdida de peso ni focalidad infecciosa. En la exploración destaca fiebre de 38oC, taquipnea a 28 respiraciones por minuto y hepatomegalia de 3cm. Resto sin hallazgos. En pruebas complementarias (PPCC) iniciales destacan anemización progresiva en último mes (hemoglobina 8,7mg/dL), leucocitosis (17.100/microL) con fórmula normal y trombocitosis (961.000microL), elevación de proteína C reactiva (131,86mg/L) y coagulación alterada (INR 1,5). Resto de analítica básica sin hallazgos incluyendo función renal, ionograma, perfil hepático, férrico y de anemias. La radiografía de tórax muestra masa de 4x5cm dependiente de lóbulo medio borrando silueta cardíaca ya presente en proyecciones de 5 meses previos. Ingresa en Medicina Interna estableciéndose diagnóstico diferencial entre linfoma, neoplasia sólida y causa infecciosa. Se amplía batería de PPCC con inmunoglobulinas con fracción G (IgG) 1754mg/dL, con gammaglobulinemia policlonal en proteinograma y test de Coombs débilmente positivo. Serologías (incluyendo borrelia, chlamydia, coxiella, mycoplasma, ricketssia, citomegalovirus, parvovirus B19, VIH, Ebstein-Barr y hepatitis) e IGRA de Mycobacterium tuberculosis negativos. Tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) que confirman presencia de derrame pericárdico moderado y masa de 2,5x7x7cm dependiente de diafragma sugerente de etiología infecciosa o inflamatoria. Tomografía por emisión de positrones (PET-TC) sugerente de linfoma mediastínico con infiltración pericárdica. En este momento se sospecha la posibilidad de enfermedad por IgG4 objetivando fracción G4 de IgG por encima de rango (>154mg/dL) y biopsia de la masa que muestra infiltrado linfoide CD20 positivo con células plasmáticas positivas en un 50% para IgG4. Se trata con prednisona 0,5mg/kg/día con evolución clínica excelente, resolución completa de alteraciones hematimétricas a las dos semanas y objetivando a los 4 meses desaparición completa de la masa paradiafragmática hipercaptante en PET-TAC de control. El diagnóstico definitivo fue enfermedad por IgG4 con afectación pericárdica y pulmonar.

[ "Varón", "de", "14", "años", "con", "antecedentes", "de", "asma", "intrínseco", "y", "dermatitis", "atópica", ",", "sin", "antecedentes", "epidemiológicos", "de", "interés", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "astenia", "progresiva", "de", "8", "meses", "y", "fiebre", "de", "7", "días", "de", "evolución", "de", "hasta", "38oC", "con", "intensa", "sudoración", "nocturna", ".", "En", "la", "anamnesis", "destaca", "dolor", "retroesternal", "irradiado", "a", "hipocondrio", "derecho", "también", "progresivo", "de", "5", "meses", "de", "evolución", ".", "No", "pérdida", "de", "peso", "ni", "focalidad", "infecciosa", ".", "En", "la", "exploración", "destaca", "fiebre", "de", "38oC", ",", "taquipnea", "a", "28", "respiraciones", "por", "minuto", "y", "hepatomegalia", "de", "3", "cm", ".", "Resto", "sin", "hallazgos", ".", "\n", "En", "pruebas", "complementarias", "(", "PPCC", ")", "iniciales", "destacan", "anemización", "progresiva", "en", "último", "mes", "(", "hemoglobina", "8,7mg", "/", "dL", ")", ",", "leucocitosis", "(", "17.100", "/", "microL", ")", "con", "fórmula", "normal", "y", "trombocitosis", "(", "961.000microL", ")", ",", "elevación", "de", "proteína", "C", "reactiva", "(", "131,86mg", "/", "L", ")", "y", "coagulación", "alterada", "(", "INR", "1,5", ")", ".", "Resto", "de", "analítica", "básica", "sin", "hallazgos", "incluyendo", "función", "renal", ",", "ionograma", ",", "perfil", "hepático", ",", "férrico", "y", "de", "anemias", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "muestra", "masa", "de", "4x5", "cm", "dependiente", "de", "lóbulo", "medio", "borrando", "silueta", "cardíaca", "ya", "presente", "en", "proyecciones", "de", "5", "meses", "previos", ".", "Ingresa", "en", "Medicina", "Interna", "estableciéndose", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "linfoma", ",", "neoplasia", "sólida", "y", "causa", "infecciosa", ".", "Se", "amplía", "batería", "de", "PPCC", "con", "inmunoglobulinas", "con", "fracción", "G", "(", "IgG", ")", "1754mg", "/", "dL", ",", "con", "gammaglobulinemia", "policlonal", "en", "proteinograma", "y", "test", "de", "Coombs", "débilmente", "positivo", ".", "Serologías", "(", "incluyendo", "borrelia", ",", "chlamydia", ",", "coxiella", ",", "mycoplasma", ",", "ricketssia", ",", "citomegalovirus", ",", "parvovirus", "B19", ",", "VIH", ",", "Ebstein-Barr", "y", "hepatitis", ")", "e", "IGRA", "de", "Mycobacterium", "tuberculosis", "negativos", ".", "Tomografía", "computarizada", "(", "TAC", ")", "y", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "que", "confirman", "presencia", "de", "derrame", "pericárdico", "moderado", "y", "masa", "de", "2,5x7x7", "cm", "dependiente", "de", "diafragma", "sugerente", "de", "etiología", "infecciosa", "o", "inflamatoria", ".", "Tomografía", "por", "emisión", "de", "positrones", "(", "PET-TC", ")", "sugerente", "de", "linfoma", "mediastínico", "con", "infiltración", "pericárdica", ".", "\n", "En", "este", "momento", "se", "sospecha", "la", "posibilidad", "de", "enfermedad", "por", "IgG4", "objetivando", "fracción", "G4", "de", "IgG", "por", "encima", "de", "rango", "(", ">", "154mg", "/", "dL", ")", "y", "biopsia", "de", "la", "masa", "que", "muestra", "infiltrado", "linfoide", "CD20", "positivo", "con", "células", "plasmáticas", "positivas", "en", "un", "50%", "para", "IgG4", ".", "Se", "trata", "con", "prednisona", "0,5mg", "/", "kg", "/", "día", "con", "evolución", "clínica", "excelente", ",", "resolución", "completa", "de", "alteraciones", "hematimétricas", "a", "las", "dos", "semanas", "y", "objetivando", "a", "los", "4", "meses", "desaparición", "completa", "de", "la", "masa", "paradiafragmática", "hipercaptante", "en", "PET-TAC", "de", "control", ".", "El", "diagnóstico", "definitivo", "fue", "enfermedad", "por", "IgG4", "con", "afectación", "pericárdica", "y", "pulmonar", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Presentamos el caso de un varón de 40 años, natural de Rumanía, que residía en España desde hacía tres meses, y sin alergias medicamentosas conocidas. Era fumador, con un consumo acumulado de 20 paquetes/año y bebedor habitual de alcohol. No tomaba medicación, ni refería otros antecedentes personales ni familiares de interés. Fue traído al Servicio de Urgencias por cuadro de vómitos, primero de contenido alimentario y posteriormente algo más oscuros, junto con malestar general marcado y dolor abdominal. A la exploración mostraba regular estado general, hipotensión (TA: 97/56 mmHg), una frecuencia de 107 latidos por minuto, SatO2 sin aporte suplementario de oxígeno del 98% y temperatura de 36,2 oC. Presentaba taquipnea leve, palidez cutánea e ictericia conjuntival, sin objetivarse asterixis. A la auscultación cardiopulmonar presentaba tonos rítmicos, taquicárdico sin soplos y un murmullo vesicular conservado. Mostraba dolor generalizado a la palpación abdominal sin objetivar masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración no demostró otras anomalías, incluido el tacto rectal, que fue negativo. El hemograma de Urgencias ponía de manifiesto una leucocitosis de 22.140 células/μL (93,5% neutrófilos y 4,5% linfocitos), plaquetopenia de 84.000/μL y hemoglobina en rango normal (16 g/dL). En la bioquímica urgente destacaba un fracaso renal (Cr 3,32 mg/dL), con urea e iones normales, bilirrubina total 7,32 mg/dL, ALT 6.278 U/L, amonio 57 μg/dl, procalcitonina 11,87 ng/mL, lactato 212,72 mg/dL y LDH 15.545 U/L. La gasometría arterial objetivó un pH 7,16, HCO3- 8 mmol/L, exceso de bases -19,3 mmol/L y pCO2 21 mmHg. Mostraba, además, datos de coagulopatía (TP INR 8,1 y TTPA 58,7 segundos). La radiografía de tórax era normal y la ecografía de abdomen describía un hígado de tamaño aumentado, con contornos lisos y ecogenicidad homogénea, sin lesiones. Ingresó, finalmente, con la sospecha de fallo hepático agudo, en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizó serología para VIH, VHA y VHB, incluido DNA de VHB, que fueron negativas. Asimismo, los anticuerpos y el RNA para VHC resultaron también negativos. En los días posteriores, el paciente presentó episodio de melenas, como manifestación hemorragia digestiva. Diagnóstico diferencial La etiología del fallo hepático agudo es diversa. Debemos valorar causas infecciosas, medicamentosas, tóxicas, isquémicas, metabólicas, infiltración maligna o enfermedades autoinmunes, como principales posibilidades. Nuestro paciente y su familiar negaban toma medicación, incluido el paracetamol, ni tampoco productos de herboristería, en el último tiempo. Negaba además haber consumido setas recientemente. Por ello, podríamos excluir casi por completo la etiología medicamentosa y tóxica, principalmente de Amanita phalloides, del diagnóstico etiológico. Nuestro paciente tenía antecedentes de ingesta de alcohol, lo que hace que tengamos que pensar en la hepatitis alcohólica como una causa probable del cuadro. En contra estarían la hepatomegalia y la ascitis, que suelen estar presentes en la hepatitis de etiología enólica, y que estaban ausentes en la exploración de nuestro paciente. Además, en nuestro caso se presentaban niveles muy altos de ALT, cuando en la hepatitis alcohólica la ALT no suele elevarse más de 500 U/L. Por todo ello, no parece ser la causa más probable, aunque no podemos descartarla del todo. Nuestro enfermo muestra hipotensión, que puede llevar a hipoperfusión, hepatitis isquémica y fallo hepático agudo. Sin embargo, no se objetivó otra patología distinta al daño hepático que hubiera desencadenado una hepatitis isquémica, como la insuficiencia cardiaca, foco infeccioso originario de sepsis. El paciente presenta dolor abdominal, aunque sin ascitis ni hepatomegalia, siendo por ello el síndrome de Budd Chiari una causa que debemos tener en cuenta, aunque no parezca probable. La enfermedad por depósito de cobre (enfermedad de Wilson), suele diagnosticarse a edades más tempranas que la de nuestro paciente y es característico que se acompañe de anemia hemolítica, que no presenta, y niveles de fosfatasa alcalina disminuidos, con bilirrubina elevada. No parece, por todo ello, que sea la etiología más probable. Otra causa es el Síndrome de Reye, que suele ocurrir en población pediátrica con proceso viral y toma de antiinflamatorios, pudiendo descartar esta posibilidad casi por completo. Nuestro paciente no presenta antecedentes, adenopatías, ni otros datos exploratorios sugestivos de infiltración maligna. En casos de fallo hepático, los primarios más frecuentes en los que deberíamos pensar son el cáncer de mama metastásico, muy raro en el varón, y el linfoma. Todo ello hace de estas dos entidades, causas poco probables. La hepatitis autoinmune también entra dentro del diagnóstico etiológico de nuestro caso. Sin embargo, ésta suele tener un curso más crónico- subagudo, siendo rara la presentación como hepatitis fulminante. Normalmente, suelen acompañarse de otros trastornos autoinmunes extrahepáticos, que nuestro paciente no presenta. Por ello, no constituye una opción probable. Entre las infecciones virales diferentes de VHA, VHB y VHC, debemos considerar el VHE, que presenta una seroprevalencia cada vez mayor en los países desarrollados. En España, la prevalencia de anticuerpos es de alrededor del el 10%. Por tanto, la debemos tener en cuenta en casos de hepatitis no filiada, como es nuestro paciente, independientemente de los antecedentes de viajes. Otros virus y agentes infecciosos descritos que provocan hepatitis, pero que de forma muy ocasional se han relacionado con fallo hepático fulminante, son citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (VEB), virus varicela-zóster (VVZ), herpesvirus humano tipo 6 (VHH 6) y adenovirus, en concreto el serotipo 5 de la especie C y virus Coxsackie B o Coxiella burnetti. Nuestro paciente presentó un episodio de hemorragia digestiva alta en el contexto del fallo hepático. El VHS se asocia a afectación de mucosa digestiva, que pudiera relacionarse con el origen de las melenas que presentó nuestro paciente. Sin embargo, el VHS es causa muy infrecuente de hepatitis fulminante en inmunocompetentes y tampoco nuestro enfermo presentaba rash mucocutáneo, no obstante debemos pensar en el VHS como una causa probable en nuestro diagnóstico diferencial. Evolución Se realizó endoscopia oral urgente, donde se describía, a partir de los 25 mm de la arcada dentaria, una mucosa eritematosa y muy friable al roce, con algunas úlceras milimétricas y redondeadas, sobreelevadas, con forma de cráter. A nivel de esófago distal se objetivaban ulceraciones amplias y profundas de aspecto geográfico y fibrinadas, con afectación también de cardias. Estos hallazgos se interpretaron como esofagitis severa de dudosa etiología, siendo, la causa vírica, la opción más probable. Se amplió la serología también con VHD, VHE, VHS, CMV, VEB, Toxoplasma gondii, Rickettsia spp y Coxiella burnetti, siendo toda negativa, salvo IgG e IgM de VHS, que resultó positiva. La autoinmunidad fue negativa. Se inició entonces tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 750 mg cada 8 horas, presentando nuestro paciente mejoría evidente desde su introducción y manteniendo una evolución satisfactoria hasta conseguir la completa resolución su enfermedad. Finalmente, el estudio basado en hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica de la biopsia de esófago, confirmó la etiología herpética de la esofagitis, al mostrar inmunotinción intensa y extensa para VHS-. Diagnóstico final Infección por VHS-1 con esofagitis y hepatitis aguda. Fallo hepático fulminante en este contexto.

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "40", "años", ",", "natural", "de", "Rumanía", ",", "que", "residía", "en", "España", "desde", "hacía", "tres", "meses", ",", "y", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "Era", "fumador", ",", "con", "un", "consumo", "acumulado", "de", "20", "paquetes", "/", "año", "y", "bebedor", "habitual", "de", "alcohol", ".", "No", "tomaba", "medicación", ",", "ni", "refería", "otros", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Fue", "traído", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "cuadro", "de", "vómitos", ",", "primero", "de", "contenido", "alimentario", "y", "posteriormente", "algo", "más", "oscuros", ",", "junto", "con", "malestar", "general", "marcado", "y", "dolor", "abdominal", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "mostraba", "regular", "estado", "general", ",", "hipotensión", "(", "TA", ":", "97/56", "mmHg", ")", ",", "una", "frecuencia", "de", "107", "latidos", "por", "minuto", ",", "SatO2", "sin", "aporte", "suplementario", "de", "oxígeno", "del", "98%", "y", "temperatura", "de", "36,2", "oC.", "Presentaba", "taquipnea", "leve", ",", "palidez", "cutánea", "e", "ictericia", "conjuntival", ",", "sin", "objetivarse", "asterixis", ".", "A", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "presentaba", "tonos", "rítmicos", ",", "taquicárdico", "sin", "soplos", "y", "un", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Mostraba", "dolor", "generalizado", "a", "la", "palpación", "abdominal", "sin", "objetivar", "masas", "ni", "megalias", "y", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "demostró", "otras", "anomalías", ",", "incluido", "el", "tacto", "rectal", ",", "que", "fue", "negativo", ".", "\n\n", "El", "hemograma", "de", "Urgencias", "ponía", "de", "manifiesto", "una", "leucocitosis", "de", "22.140", "células", "/", "μL", "(", "93,5%", "neutrófilos", "y", "4,5%", "linfocitos", ")", ",", "plaquetopenia", "de", "84.000", "/", "μL", "y", "hemoglobina", "en", "rango", "normal", "(", "16", "g", "/", "dL", ")", ".", "En", "la", "bioquímica", "urgente", "destacaba", "un", "fracaso", "renal", "(", "Cr", "3,32", "mg", "/", "dL", ")", ",", "con", "urea", "e", "iones", "normales", ",", "bilirrubina", "total", "7,32", "mg", "/", "dL", ",", "ALT", "6.278", "U", "/", "L", ",", "amonio", "57", "μg", "/", "dl", ",", "procalcitonina", "11,87", "ng", "/", "mL", ",", "lactato", "212,72", "mg", "/", "dL", "y", "LDH", "15.545", "U", "/", "L.", "La", "gasometría", "arterial", "objetivó", "un", "pH", "7,16", ",", "HCO3-", "8", "mmol", "/", "L", ",", "exceso", "de", "bases", "-19,3", "mmol", "/", "L", "y", "pCO2", "21", "mmHg", ".", "Mostraba", ",", "además", ",", "datos", "de", "coagulopatía", "(", "TP", "INR", "8,1", "y", "TTPA", "58,7", "segundos", ")", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "era", "normal", "y", "la", "ecografía", "de", "abdomen", "describía", "un", "hígado", "de", "tamaño", "aumentado", ",", "con", "contornos", "lisos", "y", "ecogenicidad", "homogénea", ",", "sin", "lesiones", ".", "Ingresó", ",", "finalmente", ",", "con", "la", "sospecha", "de", "fallo", "hepático", "agudo", ",", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "Se", "realizó", "serología", "para", "VIH", ",", "VHA", "y", "VHB", ",", "incluido", "DNA", "de", "VHB", ",", "que", "fueron", "negativas", ".", "Asimismo", ",", "los", "anticuerpos", "y", "el", "RNA", "para", "VHC", "resultaron", "también", "negativos", ".", "En", "los", "días", "posteriores", ",", "el", "paciente", "presentó", "episodio", "de", "melenas", ",", "como", "manifestación", "hemorragia", "digestiva", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "etiología", "del", "fallo", "hepático", "agudo", "es", "diversa", ".", "Debemos", "valorar", "causas", "infecciosas", ",", "medicamentosas", ",", "tóxicas", ",", "isquémicas", ",", "metabólicas", ",", "infiltración", "maligna", "o", "enfermedades", "autoinmunes", ",", "como", "principales", "posibilidades", ".", "Nuestro", "paciente", "y", "su", "familiar", "negaban", "toma", "medicación", ",", "incluido", "el", "paracetamol", ",", "ni", "tampoco", "productos", "de", "herboristería", ",", "en", "el", "último", "tiempo", ".", "Negaba", "además", "haber", "consumido", "setas", "recientemente", ".", "Por", "ello", ",", "podríamos", "excluir", "casi", "por", "completo", "la", "etiología", "medicamentosa", "y", "tóxica", ",", "principalmente", "de", "Amanita", "phalloides", ",", "del", "diagnóstico", "etiológico", ".", "Nuestro", "paciente", "tenía", "antecedentes", "de", "ingesta", "de", "alcohol", ",", "lo", "que", "hace", "que", "tengamos", "que", "pensar", "en", "la", "hepatitis", "alcohólica", "como", "una", "causa", "probable", "del", "cuadro", ".", "En", "contra", "estarían", "la", "hepatomegalia", "y", "la", "ascitis", ",", "que", "suelen", "estar", "presentes", "en", "la", "hepatitis", "de", "etiología", "enólica", ",", "y", "que", "estaban", "ausentes", "en", "la", "exploración", "de", "nuestro", "paciente", ".", "Además", ",", "en", "nuestro", "caso", "se", "presentaban", "niveles", "muy", "altos", "de", "ALT", ",", "cuando", "en", "la", "hepatitis", "alcohólica", "la", "ALT", "no", "suele", "elevarse", "más", "de", "500", "U", "/", "L.", "Por", "todo", "ello", ",", "no", "parece", "ser", "la", "causa", "más", "probable", ",", "aunque", "no", "podemos", "descartarla", "del", "todo", ".", "Nuestro", "enfermo", "muestra", "hipotensión", ",", "que", "puede", "llevar", "a", "hipoperfusión", ",", "hepatitis", "isquémica", "y", "fallo", "hepático", "agudo", ".", "Sin", "embargo", ",", "no", "se", "objetivó", "otra", "patología", "distinta", "al", "daño", "hepático", "que", "hubiera", "desencadenado", "una", "hepatitis", "isquémica", ",", "como", "la", "insuficiencia", "cardiaca", ",", "foco", "infeccioso", "originario", "de", "sepsis", ".", "El", "paciente", "presenta", "dolor", "abdominal", ",", "aunque", "sin", "ascitis", "ni", "hepatomegalia", ",", "siendo", "por", "ello", "el", "síndrome", "de", "Budd", "Chiari", "una", "causa", "que", "debemos", "tener", "en", "cuenta", ",", "aunque", "no", "parezca", "probable", ".", "La", "enfermedad", "por", "depósito", "de", "cobre", "(", "enfermedad", "de", "Wilson", ")", ",", "suele", "diagnosticarse", "a", "edades", "más", "tempranas", "que", "la", "de", "nuestro", "paciente", "y", "es", "característico", "que", "se", "acompañe", "de", "anemia", "hemolítica", ",", "que", "no", "presenta", ",", "y", "niveles", "de", "fosfatasa", "alcalina", "disminuidos", ",", "con", "bilirrubina", "elevada", ".", "No", "parece", ",", "por", "todo", "ello", ",", "que", "sea", "la", "etiología", "más", "probable", ".", "Otra", "causa", "es", "el", "Síndrome", "de", "Reye", ",", "que", "suele", "ocurrir", "en", "población", "pediátrica", "con", "proceso", "viral", "y", "toma", "de", "antiinflamatorios", ",", "pudiendo", "descartar", "esta", "posibilidad", "casi", "por", "completo", ".", "Nuestro", "paciente", "no", "presenta", "antecedentes", ",", "adenopatías", ",", "ni", "otros", "datos", "exploratorios", "sugestivos", "de", "infiltración", "maligna", ".", "En", "casos", "de", "fallo", "hepático", ",", "los", "primarios", "más", "frecuentes", "en", "los", "que", "deberíamos", "pensar", "son", "el", "cáncer", "de", "mama", "metastásico", ",", "muy", "raro", "en", "el", "varón", ",", "y", "el", "linfoma", ".", "Todo", "ello", "hace", "de", "estas", "dos", "entidades", ",", "causas", "poco", "probables", ".", "La", "hepatitis", "autoinmune", "también", "entra", "dentro", "del", "diagnóstico", "etiológico", "de", "nuestro", "caso", ".", "Sin", "embargo", ",", "ésta", "suele", "tener", "un", "curso", "más", "crónico-", "subagudo", ",", "siendo", "rara", "la", "presentación", "como", "hepatitis", "fulminante", ".", "Normalmente", ",", "suelen", "acompañarse", "de", "otros", "trastornos", "autoinmunes", "extrahepáticos", ",", "que", "nuestro", "paciente", "no", "presenta", ".", "Por", "ello", ",", "no", "constituye", "una", "opción", "probable", ".", "Entre", "las", "infecciones", "virales", "diferentes", "de", "VHA", ",", "VHB", "y", "VHC", ",", "debemos", "considerar", "el", "VHE", ",", "que", "presenta", "una", "seroprevalencia", "cada", "vez", "mayor", "en", "los", "países", "desarrollados", ".", "En", "España", ",", "la", "prevalencia", "de", "anticuerpos", "es", "de", "alrededor", "del", "el", "10%", ".", "Por", "tanto", ",", "la", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "en", "casos", "de", "hepatitis", "no", "filiada", ",", "como", "es", "nuestro", "paciente", ",", "independientemente", "de", "los", "antecedentes", "de", "viajes", ".", "Otros", "virus", "y", "agentes", "infecciosos", "descritos", "que", "provocan", "hepatitis", ",", "pero", "que", "de", "forma", "muy", "ocasional", "se", "han", "relacionado", "con", "fallo", "hepático", "fulminante", ",", "son", "citomegalovirus", "(", "CMV", ")", ",", "virus", "Epstein-Barr", "(", "VEB", ")", ",", "virus", "varicela-zóster", "(", "VVZ", ")", ",", "herpesvirus", "humano", "tipo", "6", "(", "VHH", "6", ")", "y", "adenovirus", ",", "en", "concreto", "el", "serotipo", "5", "de", "la", "especie", "C", "y", "virus", "Coxsackie", "B", "o", "Coxiella", "burnetti", ".", "\n", "Nuestro", "paciente", "presentó", "un", "episodio", "de", "hemorragia", "digestiva", "alta", "en", "el", "contexto", "del", "fallo", "hepático", ".", "El", "VHS", "se", "asocia", "a", "afectación", "de", "mucosa", "digestiva", ",", "que", "pudiera", "relacionarse", "con", "el", "origen", "de", "las", "melenas", "que", "presentó", "nuestro", "paciente", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "VHS", "es", "causa", "muy", "infrecuente", "de", "hepatitis", "fulminante", "en", "inmunocompetentes", "y", "tampoco", "nuestro", "enfermo", "presentaba", "rash", "mucocutáneo", ",", "no", "obstante", "debemos", "pensar", "en", "el", "VHS", "como", "una", "causa", "probable", "en", "nuestro", "diagnóstico", "diferencial", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realizó", "endoscopia", "oral", "urgente", ",", "donde", "se", "describía", ",", "a", "partir", "de", "los", "25", "mm", "de", "la", "arcada", "dentaria", ",", "una", "mucosa", "eritematosa", "y", "muy", "friable", "al", "roce", ",", "con", "algunas", "úlceras", "milimétricas", "y", "redondeadas", ",", "sobreelevadas", ",", "con", "forma", "de", "cráter", ".", "A", "nivel", "de", "esófago", "distal", "se", "objetivaban", "ulceraciones", "amplias", "y", "profundas", "de", "aspecto", "geográfico", "y", "fibrinadas", ",", "con", "afectación", "también", "de", "cardias", ".", "Estos", "hallazgos", "se", "interpretaron", "como", "esofagitis", "severa", "de", "dudosa", "etiología", ",", "siendo", ",", "la", "causa", "vírica", ",", "la", "opción", "más", "probable", ".", "Se", "amplió", "la", "serología", "también", "con", "VHD", ",", "VHE", ",", "VHS", ",", "CMV", ",", "VEB", ",", "Toxoplasma", "gondii", ",", "Rickettsia", "spp", "y", "Coxiella", "burnetti", ",", "siendo", "toda", "negativa", ",", "salvo", "IgG", "e", "IgM", "de", "VHS", ",", "que", "resultó", "positiva", ".", "La", "autoinmunidad", "fue", "negativa", ".", "Se", "inició", "entonces", "tratamiento", "con", "aciclovir", "intravenoso", "a", "dosis", "de", "750", "mg", "cada", "8", "horas", ",", "presentando", "nuestro", "paciente", "mejoría", "evidente", "desde", "su", "introducción", "y", "manteniendo", "una", "evolución", "satisfactoria", "hasta", "conseguir", "la", "completa", "resolución", "su", "enfermedad", ".", "Finalmente", ",", "el", "estudio", "basado", "en", "hematoxilina-eosina", "e", "inmunohistoquímica", "de", "la", "biopsia", "de", "esófago", ",", "confirmó", "la", "etiología", "herpética", "de", "la", "esofagitis", ",", "al", "mostrar", "inmunotinción", "intensa", "y", "extensa", "para", "VHS-", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Infección", "por", "VHS-1", "con", "esofagitis", "y", "hepatitis", "aguda", ".", "Fallo", "hepático", "fulminante", "en", "este", "contexto", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Un paciente anciano con diabetes tipo 2, hipertensión, arteriopatía periférica e insuficiencia renal crónica fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos en la primavera de 2020 con disnea aguda. Una semana antes, el paciente había notado cierto cansancio, con fiebre y disnea, que no mejoró tras un tratamiento con cefpodoxima a una dosis de 200 mg dos veces al día durante 5 días. Una TAC torácica reveló múltiples opacidades de vidrio esmerilado bilaterales con condensación subpleural. Una RT-PCR para detección de SARS-CoV-2 a partir de un frotis nasofaríngeo confirmó el diagnóstico de COVID-19. Un día después del ingreso hospitalario, el paciente presentó una mancha periumbilical eritematosa y escamosa con rápida progresión de otras placas descamativas digitadas a los lados del tronco y los muslos. Algunas lesiones de los brazos, los hombros y la espalda eran papulosas. La erupción papuloescamosa digitada era clínicamente parecida a la pitiriasis rosada. Una biopsia de piel del hombro izquierdo reveló focos de espongiosis con paraqueratosis focal epidérmica y unas pocas vesículas espongióticas con conjuntos de linfocitos y células de Langerhans. Se observó un infiltrado linfohistiocítico moderado en la dermis superficial, asociado a un edema papilar dérmico. Realizamos una prueba de RT-PCR en una muestra de biopsia en fresco de piel y el resultado fue negativo para SARS-CoV-2. Los resultados de los análisis de sangre, que incluían pruebas serológicas para VIH, pruebas de antígenos treponémicos y no treponémicos y PCR para Mycoplasma pneumoniae, fueron negativos, mientras que los resultados de la PCR para el virus de Epstein-Barr (VEB) fueron positivos, con una carga vírica de 4,6 log10 copias/mL, indicativa de replicación del VEB. Los marcadores séricos indicaron reactivación y descartaron mononucleosis aguda. El exantema cutáneo remitió espontáneamente en una semana. El paciente murió de enfermedad asociada a COVID-19.

[ "Un", "paciente", "anciano", "con", "diabetes", "tipo", "2", ",", "hipertensión", ",", "arteriopatía", "periférica", "e", "insuficiencia", "renal", "crónica", "fue", "ingresado", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "en", "la", "primavera", "de", "2020", "con", "disnea", "aguda", ".", "Una", "semana", "antes", ",", "el", "paciente", "había", "notado", "cierto", "cansancio", ",", "con", "fiebre", "y", "disnea", ",", "que", "no", "mejoró", "tras", "un", "tratamiento", "con", "cefpodoxima", "a", "una", "dosis", "de", "200", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "durante", "5", "días", ".", "Una", "TAC", "torácica", "reveló", "múltiples", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "bilaterales", "con", "condensación", "subpleural", ".", "Una", "RT-PCR", "para", "detección", "de", "SARS-CoV-2", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "COVID-19", ".", "\n", "Un", "día", "después", "del", "ingreso", "hospitalario", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "mancha", "periumbilical", "eritematosa", "y", "escamosa", "con", "rápida", "progresión", "de", "otras", "placas", "descamativas", "digitadas", "a", "los", "lados", "del", "tronco", "y", "los", "muslos", ".", "Algunas", "lesiones", "de", "los", "brazos", ",", "los", "hombros", "y", "la", "espalda", "eran", "papulosas", ".", "La", "erupción", "papuloescamosa", "digitada", "era", "clínicamente", "parecida", "a", "la", "pitiriasis", "rosada", ".", "Una", "biopsia", "de", "piel", "del", "hombro", "izquierdo", "reveló", "focos", "de", "espongiosis", "con", "paraqueratosis", "focal", "epidérmica", "y", "unas", "pocas", "vesículas", "espongióticas", "con", "conjuntos", "de", "linfocitos", "y", "células", "de", "Langerhans", ".", "Se", "observó", "un", "infiltrado", "linfohistiocítico", "moderado", "en", "la", "dermis", "superficial", ",", "asociado", "a", "un", "edema", "papilar", "dérmico", ".", "Realizamos", "una", "prueba", "de", "RT-PCR", "en", "una", "muestra", "de", "biopsia", "en", "fresco", "de", "piel", "y", "el", "resultado", "fue", "negativo", "para", "SARS-CoV-2", ".", "Los", "resultados", "de", "los", "análisis", "de", "sangre", ",", "que", "incluían", "pruebas", "serológicas", "para", "VIH", ",", "pruebas", "de", "antígenos", "treponémicos", "y", "no", "treponémicos", "y", "PCR", "para", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "fueron", "negativos", ",", "mientras", "que", "los", "resultados", "de", "la", "PCR", "para", "el", "virus", "de", "Epstein-Barr", "(", "VEB", ")", "fueron", "positivos", ",", "con", "una", "carga", "vírica", "de", "4,6", "log10", "copias", "/", "mL", ",", "indicativa", "de", "replicación", "del", "VEB", ".", "Los", "marcadores", "séricos", "indicaron", "reactivación", "y", "descartaron", "mononucleosis", "aguda", ".", "El", "exantema", "cutáneo", "remitió", "espontáneamente", "en", "una", "semana", ".", "El", "paciente", "murió", "de", "enfermedad", "asociada", "a", "COVID-19", ".", "\n\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 37 años, sin antecedentes médico- quirúrgicos de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de inicio brusco de midriasis unilateral y visión borrosa mientras estaba trabajando en el ordenador. Al taparse los ojos, primero uno y luego el otro, notó que con el ojo izquierdo veía peor. Su mujer le dijo que tenía la pupila izquierda dilatada. No historia de cefalea, no náuseas ni vómitos. No pérdida de fuerza, ni alteración sensitiva. Ante este hallazgo el paciente ingresó a cargo del Servicio de Neurología. Una vez hospitalizado fue valorado y reinterrogado por el neurólogo. El paciente comentó que previamente al inicio de la clínica descrita había estado manipulando plantas. Refería tener un jardín en su casa y dedicarse a las actividades de jardinería con mucha frecuencia. Sin embargo, la tarde previa a su ingreso estuvo en contacto con una planta nueva, que nunca antes había manipulado, con flores en forma de campana de color púrpura y bayas de color negro brillante. Comentó que le había estado cortando algunas hojas carnosas y que, sin haberse lavado las manos, se tocó la cara y se colocó las gafas. A los 15 minutos comenzó con los signos y síntomas que motivaron su asistencia a Urgencias. Exploración física La exploración física general no presentaba particularidades. En la exploración neurológica se objetivó anisocoria con midriasis arreactiva de la pupila izquierda. El resto del examen neurológico no mostró alteraciones. Pruebas complementarias • Analítica general: hemograma, bioquímica y coagulación básica dentro de los límites de la normalidad. • Radiografía de tórax: sin evidencia de patología pleuropulmonar aguda. • Tomografía computarizada craneal: normal. • Test de pilocarpina: ausencia de miosis en respuesta a la pilocarpina al 1%. Diagnóstico Midriasis farmacológica secundaria a contacto con Atropa belladona. Tratamiento y evolución Ante la sospecha de midriasis tóxica por contacto con plantas, el paciente permaneció en observación. Tras enseñarle fotografías con las diferentes especies de plantas tóxicas, se confirmó que la planta responsable era la Atropa belladona. La evolución fue favorable. A las 48 horas presentó recuperación completa del déficit visual y normalización del diámetro pupilar y su respuesta refleja.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "37", "años", ",", "sin", "antecedentes", "médico-", "quirúrgicos", "de", "interés", ",", "que", "acudió", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "inicio", "brusco", "de", "midriasis", "unilateral", "y", "visión", "borrosa", "mientras", "estaba", "trabajando", "en", "el", "ordenador", ".", "Al", "taparse", "los", "ojos", ",", "primero", "uno", "y", "luego", "el", "otro", ",", "notó", "que", "con", "el", "ojo", "izquierdo", "veía", "peor", ".", "Su", "mujer", "le", "dijo", "que", "tenía", "la", "pupila", "izquierda", "dilatada", ".", "No", "historia", "de", "cefalea", ",", "no", "náuseas", "ni", "vómitos", ".", "No", "pérdida", "de", "fuerza", ",", "ni", "alteración", "sensitiva", ".", "\n", "Ante", "este", "hallazgo", "el", "paciente", "ingresó", "a", "cargo", "del", "Servicio", "de", "Neurología", ".", "Una", "vez", "hospitalizado", "fue", "valorado", "y", "reinterrogado", "por", "el", "neurólogo", ".", "El", "paciente", "comentó", "que", "previamente", "al", "inicio", "de", "la", "clínica", "descrita", "había", "estado", "manipulando", "plantas", ".", "Refería", "tener", "un", "jardín", "en", "su", "casa", "y", "dedicarse", "a", "las", "actividades", "de", "jardinería", "con", "mucha", "frecuencia", ".", "Sin", "embargo", ",", "la", "tarde", "previa", "a", "su", "ingreso", "estuvo", "en", "contacto", "con", "una", "planta", "nueva", ",", "que", "nunca", "antes", "había", "manipulado", ",", "con", "flores", "en", "forma", "de", "campana", "de", "color", "púrpura", "y", "bayas", "de", "color", "negro", "brillante", ".", "Comentó", "que", "le", "había", "estado", "cortando", "algunas", "hojas", "carnosas", "y", "que", ",", "sin", "haberse", "lavado", "las", "manos", ",", "se", "tocó", "la", "cara", "y", "se", "colocó", "las", "gafas", ".", "A", "los", "15", "minutos", "comenzó", "con", "los", "signos", "y", "síntomas", "que", "motivaron", "su", "asistencia", "a", "Urgencias", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "exploración", "física", "general", "no", "presentaba", "particularidades", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "se", "objetivó", "anisocoria", "con", "midriasis", "arreactiva", "de", "la", "pupila", "izquierda", ".", "El", "resto", "del", "examen", "neurológico", "no", "mostró", "alteraciones", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "general", ":", "hemograma", ",", "bioquímica", "y", "coagulación", "básica", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "evidencia", "de", "patología", "pleuropulmonar", "aguda", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "craneal", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Test", "de", "pilocarpina", ":", "ausencia", "de", "miosis", "en", "respuesta", "a", "la", "pilocarpina", "al", "1%", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Midriasis", "farmacológica", "secundaria", "a", "contacto", "con", "Atropa", "belladona", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "midriasis", "tóxica", "por", "contacto", "con", "plantas", ",", "el", "paciente", "permaneció", "en", "observación", ".", "Tras", "enseñarle", "fotografías", "con", "las", "diferentes", "especies", "de", "plantas", "tóxicas", ",", "se", "confirmó", "que", "la", "planta", "responsable", "era", "la", "Atropa", "belladona", ".", "\n", "La", "evolución", "fue", "favorable", ".", "A", "las", "48", "horas", "presentó", "recuperación", "completa", "del", "déficit", "visual", "y", "normalización", "del", "diámetro", "pupilar", "y", "su", "respuesta", "refleja", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 61 años, exfumador hasta 6 meses antes del diagnóstico, durante más de 45 años (IPA 50), y sin otros antecedentes de interés, que acude a su médico de Atención Primaria por bultoma en región cervical izquierda, sin asociar disfagia u odinofagia. Inicialmente, se realiza juicio diagnóstico de proceso infeccioso cervical en contexto de otalgia e implantes dentales recientes, pero ante la falta de mejoría con tratamiento antibiótico, se deriva a Endocrinología para iniciar estudio. La ecografía cervical muestra múltiples adenopatías cervicales izquierdas de hasta 2,7 cm. Tiroides normal con 2 nódulos sólidos bien definidos. Se lleva a cabo una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía para obtención de muestras, concluyendo el informe de Anatomía Patológica: metástasis de carcinoma de células escamosas. El paciente es valorado en ese momento por el Servicio de Otorrinolaringología, realizándose una fibroscopia donde se observa una lesión en región amigdalar izquierda que se extiende a paladar blando, submucosa de hemipaladar izquierdo y caudalmente llega a base de la lengua, vallecula y epiglotis. Se realiza biopsia de amígdala con una Anatomía Patológica de infiltración submucosa por carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, virus del papiloma humano (VPH) y p16 positivos. Se completa el estudio de extensión con una TC cervicofacial donde se describe una masa de aspecto tumoral en la amígdala lingual izquierda, de aproximadamente 26 mm, sugestiva de carcinoma epidermoide. Adenopatías metastásicas en ambas cadenas yugulares internas, más numerosas y de mayor tamaño izquierdas en los niveles IIA, IIB, III, IV, VA y VB, observando también varias de ellas con necrosis. Se realiza TC toracoabdominopélvica como estudio de extensión sin datos de diseminación a distancia, confirmando así el diagnóstico del paciente: carcinoma epidermoide de orofaringe VPH+ p16+ estadio IVA (cT4N2M0) a fecha de junio de 2013. Presentado en el comité de tumores de cabeza y cuello de nuestro hospital, se decide proponer tratamiento conservador con quimioterapia y radioterapia. El paciente realiza tratamiento radioterápico con 50 Gy sobre lecho tumoral y cadenas ganglionares de drenaje con margen, con sobreimpresión de tumor primario y ganglios afectos hasta dosis de 70 Gy. Concurrentemente, el paciente recibió tratamiento quimioterápico con cisplatino semanal 40 mg/m2 cumpliendo un total de 6 ciclos. En reevaluación posterior con fibroscopia presenta respuesta completa. En la TC de evaluación de respuesta, la lesión primaria ha disminuido de tamaño y densidad. Además, se objetiva una disminución marcada, con casi completa desaparición de adenopatías laterocervicales preexistentes, apreciándose únicamente ganglios milimétricos, con cambios postratamiento en cadenas IIa y IIb y III. El paciente pasa a seguimiento y, en una TC de reevaluación en septiembre de 2016, presenta recaída mediastínica con adenopatías prevasculares, anteriores al tronco braquiocefálico derecho, paratraqueales derechas altas, en ventana aortopulmonar, en hilio derecho y subcarinales. Se realiza mediastinoscopia con toma de biopsias, que confirman la presencia de metástasis de carcinoma epidermoide p16+. Es remitido a Oncología Médica donde se inicia tratamiento de primera línea con carboplatino (AUC-5) y cetuximab (400 mg/m2 primera semana, seguido de 250 mg/m2 semanal) cada 3 semanas, hasta completar 5 ciclos que finalizan en marzo de 2017, presentando retrasos por toxicidad hematológica. En la TC de reevaluación de marzo de 2017 se evidencia progresión de enfermedad mediastínica por lo que inicia 2a línea de tratamiento con nivolumab, alcanzando respuesta completa radiológica. Exploración física El paciente acude a revisión para iniciar ciclo 33 de nivolumab, objetivándose en consulta la presencia de extensas placas eritemato-descamativas en tronco, miembros superiores y miembros inferiores, presentando en las palmas placas más floridas con exfoliación. No presenta otras lesiones cutáneas de interés. Por lo demás, refiere buen estado general y un ECOG 0. Pruebas complementarias Analítica sanguínea sin hallazgos de interés. Diagnóstico Erupción psoriasiforme por anti-PD-1. Tratamiento El paciente es remitido a consultas de Dermatología, donde se inicia tratamiento corticoide: » Prednisona 50 mg en pauta descendente. » Clobetasol en crema. Evolución Teniendo en cuenta la aparición de toxicidad cutánea grado 3 y la respuesta completa radiológica de la enfermedad, se decide suspender nivolumab. El paciente continúa con revisiones periódicas y, a fecha de hoy, 6 meses después de la retirada del fármaco, se mantiene en respuesta completa.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "61", "años", ",", "exfumador", "hasta", "6", "meses", "antes", "del", "diagnóstico", ",", "durante", "más", "de", "45", "años", "(", "IPA", "50", ")", ",", "y", "sin", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ",", "que", "acude", "a", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", "por", "bultoma", "en", "región", "cervical", "izquierda", ",", "sin", "asociar", "disfagia", "u", "odinofagia", ".", "Inicialmente", ",", "se", "realiza", "juicio", "diagnóstico", "de", "proceso", "infeccioso", "cervical", "en", "contexto", "de", "otalgia", "e", "implantes", "dentales", "recientes", ",", "pero", "ante", "la", "falta", "de", "mejoría", "con", "tratamiento", "antibiótico", ",", "se", "deriva", "a", "Endocrinología", "para", "iniciar", "estudio", ".", "\n", "La", "ecografía", "cervical", "muestra", "múltiples", "adenopatías", "cervicales", "izquierdas", "de", "hasta", "2,7", "cm", ".", "Tiroides", "normal", "con", "2", "nódulos", "sólidos", "bien", "definidos", ".", "\n", "Se", "lleva", "a", "cabo", "una", "punción-aspiración", "con", "aguja", "fina", "(", "PAAF", ")", "guiada", "por", "ecografía", "para", "obtención", "de", "muestras", ",", "concluyendo", "el", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", ":", "metástasis", "de", "carcinoma", "de", "células", "escamosas", ".", "\n", "El", "paciente", "es", "valorado", "en", "ese", "momento", "por", "el", "Servicio", "de", "Otorrinolaringología", ",", "realizándose", "una", "fibroscopia", "donde", "se", "observa", "una", "lesión", "en", "región", "amigdalar", "izquierda", "que", "se", "extiende", "a", "paladar", "blando", ",", "submucosa", "de", "hemipaladar", "izquierdo", "y", "caudalmente", "llega", "a", "base", "de", "la", "lengua", ",", "vallecula", "y", "epiglotis", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "amígdala", "con", "una", "Anatomía", "Patológica", "de", "infiltración", "submucosa", "por", "carcinoma", "epidermoide", "pobremente", "diferenciado", ",", "virus", "del", "papiloma", "humano", "(", "VPH", ")", "y", "p16", "positivos", ".", "\n", "Se", "completa", "el", "estudio", "de", "extensión", "con", "una", "TC", "cervicofacial", "donde", "se", "describe", "una", "masa", "de", "aspecto", "tumoral", "en", "la", "amígdala", "lingual", "izquierda", ",", "de", "aproximadamente", "26", "mm", ",", "sugestiva", "de", "carcinoma", "epidermoide", ".", "Adenopatías", "metastásicas", "en", "ambas", "cadenas", "yugulares", "internas", ",", "más", "numerosas", "y", "de", "mayor", "tamaño", "izquierdas", "en", "los", "niveles", "IIA", ",", "IIB", ",", "III", ",", "IV", ",", "VA", "y", "VB", ",", "observando", "también", "varias", "de", "ellas", "con", "necrosis", ".", "\n", "Se", "realiza", "TC", "toracoabdominopélvica", "como", "estudio", "de", "extensión", "sin", "datos", "de", "diseminación", "a", "distancia", ",", "confirmando", "así", "el", "diagnóstico", "del", "paciente", ":", "carcinoma", "epidermoide", "de", "orofaringe", "VPH+", "p16", "+", "estadio", "IVA", "(", "cT4N2M0", ")", "a", "fecha", "de", "junio", "de", "2013", ".", "\n", "Presentado", "en", "el", "comité", "de", "tumores", "de", "cabeza", "y", "cuello", "de", "nuestro", "hospital", ",", "se", "decide", "proponer", "tratamiento", "conservador", "con", "quimioterapia", "y", "radioterapia", ".", "El", "paciente", "realiza", "tratamiento", "radioterápico", "con", "50", "Gy", "sobre", "lecho", "tumoral", "y", "cadenas", "ganglionares", "de", "drenaje", "con", "margen", ",", "con", "sobreimpresión", "de", "tumor", "primario", "y", "ganglios", "afectos", "hasta", "dosis", "de", "70", "Gy", ".", "Concurrentemente", ",", "el", "paciente", "recibió", "tratamiento", "quimioterápico", "con", "cisplatino", "semanal", "40", "mg", "/", "m2", "cumpliendo", "un", "total", "de", "6", "ciclos", ".", "\n", "En", "reevaluación", "posterior", "con", "fibroscopia", "presenta", "respuesta", "completa", ".", "En", "la", "TC", "de", "evaluación", "de", "respuesta", ",", "la", "lesión", "primaria", "ha", "disminuido", "de", "tamaño", "y", "densidad", ".", "Además", ",", "se", "objetiva", "una", "disminución", "marcada", ",", "con", "casi", "completa", "desaparición", "de", "adenopatías", "laterocervicales", "preexistentes", ",", "apreciándose", "únicamente", "ganglios", "milimétricos", ",", "con", "cambios", "postratamiento", "en", "cadenas", "IIa", "y", "IIb", "y", "III", ".", "\n", "El", "paciente", "pasa", "a", "seguimiento", "y", ",", "en", "una", "TC", "de", "reevaluación", "en", "septiembre", "de", "2016", ",", "presenta", "recaída", "mediastínica", "con", "adenopatías", "prevasculares", ",", "anteriores", "al", "tronco", "braquiocefálico", "derecho", ",", "paratraqueales", "derechas", "altas", ",", "en", "ventana", "aortopulmonar", ",", "en", "hilio", "derecho", "y", "subcarinales", ".", "Se", "realiza", "mediastinoscopia", "con", "toma", "de", "biopsias", ",", "que", "confirman", "la", "presencia", "de", "metástasis", "de", "carcinoma", "epidermoide", "p16", "+", ".", "\n", "Es", "remitido", "a", "Oncología", "Médica", "donde", "se", "inicia", "tratamiento", "de", "primera", "línea", "con", "carboplatino", "(", "AUC-5", ")", "y", "cetuximab", "(", "400", "mg", "/", "m2", "primera", "semana", ",", "seguido", "de", "250", "mg", "/", "m2", "semanal", ")", "cada", "3", "semanas", ",", "hasta", "completar", "5", "ciclos", "que", "finalizan", "en", "marzo", "de", "2017", ",", "presentando", "retrasos", "por", "toxicidad", "hematológica", ".", "\n", "En", "la", "TC", "de", "reevaluación", "de", "marzo", "de", "2017", "se", "evidencia", "progresión", "de", "enfermedad", "mediastínica", "por", "lo", "que", "inicia", "2a", "línea", "de", "tratamiento", "con", "nivolumab", ",", "alcanzando", "respuesta", "completa", "radiológica", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "El", "paciente", "acude", "a", "revisión", "para", "iniciar", "ciclo", "33", "de", "nivolumab", ",", "objetivándose", "en", "consulta", "la", "presencia", "de", "extensas", "placas", "eritemato-descamativas", "en", "tronco", ",", "miembros", "superiores", "y", "miembros", "inferiores", ",", "presentando", "en", "las", "palmas", "placas", "más", "floridas", "con", "exfoliación", ".", "No", "presenta", "otras", "lesiones", "cutáneas", "de", "interés", ".", "Por", "lo", "demás", ",", "refiere", "buen", "estado", "general", "y", "un", "ECOG", "0", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", "sanguínea", "sin", "hallazgos", "de", "interés", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Erupción", "psoriasiforme", "por", "anti-PD-1", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "es", "remitido", "a", "consultas", "de", "Dermatología", ",", "donde", "se", "inicia", "tratamiento", "corticoide", ":", "\n", "»", "Prednisona", "50", "mg", "en", "pauta", "descendente", ".", "\n", "»", "Clobetasol", "en", "crema", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "la", "aparición", "de", "toxicidad", "cutánea", "grado", "3", "y", "la", "respuesta", "completa", "radiológica", "de", "la", "enfermedad", ",", "se", "decide", "suspender", "nivolumab", ".", "El", "paciente", "continúa", "con", "revisiones", "periódicas", "y", ",", "a", "fecha", "de", "hoy", ",", "6", "meses", "después", "de", "la", "retirada", "del", "fármaco", ",", "se", "mantiene", "en", "respuesta", "completa", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 41 años de edad con cambios, desde hace 3 meses, en sus cefaleas tensionales habituales. Las que en principio describía como holocraneales y leves pasaron a ser hemicraneales izquierdas, opresivas y de intensidad moderada-severa. Asociaban además prurito, dolor al mínimo estímulo táctil y sensación de hormigueo en la hemicara izquierda, más acentuada en la zona frontoorbitaria, con fotofobia y sonofobia, así como menor alivio con la analgesia habitual (ibuprofeno y paracetamol) y visión borrosa en el hemicampo temporal del ojo izquierdo. Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal en el Servicio de Urgencias, sin mostrar alteraciones y una resonancia magnética (RM) cerebral ambulatoria en otro centro al poco tiempo de comenzar con la clínica descrita que fue informada como normal. Dada la frecuencia de las cefaleas, se inició tratamiento con amitriptilina con mejoría clínica en el mes siguiente, aunque con persistencia de la alodinia y el prurito facial. Acude nuevamente a Urgencias por incremento en la intensidad del dolor hemicraneal izquierdo en las últimas 2 semanas con puntuación de 8 en la escala analógica visual (EVA). Lo describe como pulsátil, asociado a fotofobia y sonofobia, aunque lo que más le incapacita es el prurito y la hipersensibilidad de la zona periorbitaria y frontoparietal izquierda. Ante pequeños estímulos táctiles ella siente sensación de intenso escozor, resultándole imposible apoyar la cabeza sobre dicha zona. La disminución de la agudeza visual por el hemicampo temporal izquierdo progresó hacia la pérdida absoluta de la visión por dicho ojo (no distinguía ni siquiera luces o sombras). Además, refería dificultad para ver con normalidad por el hemicampo temporal del ojo derecho y dolor con los movimientos oculares. Negaba náuseas, vómitos, empeoramiento de la cefalea con maniobras de Valsalva o interferencia con el sueño. Negaba fiebre u otra clínica infecciosa, así como viajes recientes. Niega alteración esfinteriana. La paciente recordó que, coincidiendo con el inicio de la cefalea y los síntomas visuales, había sentido adormecida la región mamaria y braquial izquierda durante varias semanas, resolviéndose de forma espontánea y completa. Examen físico Amaurosis del ojo izquierdo. Agudeza visual de 0,8/1 en el ojo derecho con hemianopsia temporal y discromatopsia. Defecto pupilar aferente relativo en el ojo izquierdo. Pupila de ojo derecho reactiva. Fondo de ojo normal. Movimientos oculares extrínsecos conservados, sin restricciones aunque refiere dolor al movilizar el ojo izquierdo. Alodinia en el territorio teórico de la primera rama del trigémino (V1) izquierdo. Hipoestesia en el territorio C2-C4 izquierda. Resto normal. Pruebas complementarias • Hemograma, hemostasia, perfil hepático, perfil lipídico, perfil renal, iones, reactantes de fase aguda, hormonas (TSH, T4) y vitaminas (B12, A, E, D, ácido fólico) normales. • Inmunoquímica: discreto aumento de IgM (339 mg/dl, rango normal 49-302), resto normal. No bandas oligoclonales en suero. • Estudio de autoinmunidad normal. • Serología en suero (VHB, VHC, sífilis, Borrelia, Brucella, VIH, antígeno criptococo) negativa. • Líquido cefalorraquídeo (LCR): bioquímica con leve aumento de proteínas (37 mg/dl, rango normal 10-30) sin células. ADA negativo. Cociente de albúmina e índice de IgG normal. No se detectan bandas oligoclonales en LCR. Serología (sífilis, Borrelia, Brucella, criptococo) negativa. • RM de columna cervical: alteración de la señal en la secuencia T2 en la médula cervical en los niveles C1-C2 localizada fundamentalmente en la región cordonal posterior derecha y región lateral izquierda compatible con lesión desmielinizante. Resonancia magnética cervical, secuencia T2, corte longitudinal donde se visualiza hiperintensidad en nivel C1-2, compatible con lesión desmielinizante. • RM cerebral: hiperintensidad anómala en secuencias FLAIR que afecta a la porción intracanalicular del nervio óptico en el lado izquierdo en su porción posterior y que se extiende hasta el quiasma, con extensión hacia el lado izquierdo. Resonancia magnética cerebral secuencia FLAIR, corte coronal. Se visualiza hiperintensidad en el quiasma óptico. • Potenciales evocados visuales (PEV): ausencia de respuesta con estímulo desde el ojo izquierdo. Normales en el ojo derecho. • Anticuerpos antiacuaporina 4 (antiNMO) positivos. Diagnóstico Neuromielitis óptica autoinmune (enfermedad de Devic). Tratamiento Tras la administración de 1 g de metilprednisolona diario durante 7 días y seis sesiones de plasmaféresis la paciente experimentó una mejoría completa de la agudeza visual del ojo derecho. Sin embargo, con el ojo izquierdo solo era capaz de distinguir luces y sombras. Fue dada de alta con azatioprina 50 mg cada 12 horas y topiramato 50 mg cada 24 horas. Evolución En los siguientes 6 meses requirió ingreso en dos ocasiones por visión borrosa en el ojo derecho, precisando nuevamente de varios ciclos de metilprednisolona con resolución completa de los síntomas de dicho ojo. La visión por el ojo izquierdo se mantuvo similar al primer ingreso, con distinción tan solo de luces y sombras. La alodinia y las cefaleas mejoraron al aumentar la dosis de topiramato y reintroducir amitriptilina, sin llegar a desaparecer por completo, pendiente de ser valorada por la Unidad del Dolor.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "41", "años", "de", "edad", "con", "cambios", ",", "desde", "hace", "3", "meses", ",", "en", "sus", "cefaleas", "tensionales", "habituales", ".", "Las", "que", "en", "principio", "describía", "como", "holocraneales", "y", "leves", "pasaron", "a", "ser", "hemicraneales", "izquierdas", ",", "opresivas", "y", "de", "intensidad", "moderada-severa", ".", "Asociaban", "además", "prurito", ",", "dolor", "al", "mínimo", "estímulo", "táctil", "y", "sensación", "de", "hormigueo", "en", "la", "hemicara", "izquierda", ",", "más", "acentuada", "en", "la", "zona", "frontoorbitaria", ",", "con", "fotofobia", "y", "sonofobia", ",", "así", "como", "menor", "alivio", "con", "la", "analgesia", "habitual", "(", "ibuprofeno", "y", "paracetamol", ")", "y", "visión", "borrosa", "en", "el", "hemicampo", "temporal", "del", "ojo", "izquierdo", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "sin", "mostrar", "alteraciones", "y", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "ambulatoria", "en", "otro", "centro", "al", "poco", "tiempo", "de", "comenzar", "con", "la", "clínica", "descrita", "que", "fue", "informada", "como", "normal", ".", "Dada", "la", "frecuencia", "de", "las", "cefaleas", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "amitriptilina", "con", "mejoría", "clínica", "en", "el", "mes", "siguiente", ",", "aunque", "con", "persistencia", "de", "la", "alodinia", "y", "el", "prurito", "facial", ".", "\n\n", "Acude", "nuevamente", "a", "Urgencias", "por", "incremento", "en", "la", "intensidad", "del", "dolor", "hemicraneal", "izquierdo", "en", "las", "últimas", "2", "semanas", "con", "puntuación", "de", "8", "en", "la", "escala", "analógica", "visual", "(", "EVA", ")", ".", "Lo", "describe", "como", "pulsátil", ",", "asociado", "a", "fotofobia", "y", "sonofobia", ",", "aunque", "lo", "que", "más", "le", "incapacita", "es", "el", "prurito", "y", "la", "hipersensibilidad", "de", "la", "zona", "periorbitaria", "y", "frontoparietal", "izquierda", ".", "Ante", "pequeños", "estímulos", "táctiles", "ella", "siente", "sensación", "de", "intenso", "escozor", ",", "resultándole", "imposible", "apoyar", "la", "cabeza", "sobre", "dicha", "zona", ".", "La", "disminución", "de", "la", "agudeza", "visual", "por", "el", "hemicampo", "temporal", "izquierdo", "progresó", "hacia", "la", "pérdida", "absoluta", "de", "la", "visión", "por", "dicho", "ojo", "(", "no", "distinguía", "ni", "siquiera", "luces", "o", "sombras", ")", ".", "Además", ",", "refería", "dificultad", "para", "ver", "con", "normalidad", "por", "el", "hemicampo", "temporal", "del", "ojo", "derecho", "y", "dolor", "con", "los", "movimientos", "oculares", ".", "Negaba", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "empeoramiento", "de", "la", "cefalea", "con", "maniobras", "de", "Valsalva", "o", "interferencia", "con", "el", "sueño", ".", "Negaba", "fiebre", "u", "otra", "clínica", "infecciosa", ",", "así", "como", "viajes", "recientes", ".", "Niega", "alteración", "esfinteriana", ".", "La", "paciente", "recordó", "que", ",", "coincidiendo", "con", "el", "inicio", "de", "la", "cefalea", "y", "los", "síntomas", "visuales", ",", "había", "sentido", "adormecida", "la", "región", "mamaria", "y", "braquial", "izquierda", "durante", "varias", "semanas", ",", "resolviéndose", "de", "forma", "espontánea", "y", "completa", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Amaurosis", "del", "ojo", "izquierdo", ".", "Agudeza", "visual", "de", "0,8/1", "en", "el", "ojo", "derecho", "con", "hemianopsia", "temporal", "y", "discromatopsia", ".", "Defecto", "pupilar", "aferente", "relativo", "en", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "Pupila", "de", "ojo", "derecho", "reactiva", ".", "Fondo", "de", "ojo", "normal", ".", "Movimientos", "oculares", "extrínsecos", "conservados", ",", "sin", "restricciones", "aunque", "refiere", "dolor", "al", "movilizar", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "Alodinia", "en", "el", "territorio", "teórico", "de", "la", "primera", "rama", "del", "trigémino", "(", "V1", ")", "izquierdo", ".", "Hipoestesia", "en", "el", "territorio", "C2-C4", "izquierda", ".", "Resto", "normal", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Hemograma", ",", "hemostasia", ",", "perfil", "hepático", ",", "perfil", "lipídico", ",", "perfil", "renal", ",", "iones", ",", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "hormonas", "(", "TSH", ",", "T4", ")", "y", "vitaminas", "(", "B12", ",", "A", ",", "E", ",", "D", ",", "ácido", "fólico", ")", "normales", ".", "\n", "•", "Inmunoquímica", ":", "discreto", "aumento", "de", "IgM", "(", "339", "mg", "/", "dl", ",", "rango", "normal", "49-302", ")", ",", "resto", "normal", ".", "No", "bandas", "oligoclonales", "en", "suero", ".", "\n", "•", "Estudio", "de", "autoinmunidad", "normal", ".", "\n", "•", "Serología", "en", "suero", "(", "VHB", ",", "VHC", ",", "sífilis", ",", "Borrelia", ",", "Brucella", ",", "VIH", ",", "antígeno", "criptococo", ")", "negativa", ".", "\n", "•", "Líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "bioquímica", "con", "leve", "aumento", "de", "proteínas", "(", "37", "mg", "/", "dl", ",", "rango", "normal", "10-30", ")", "sin", "células", ".", "ADA", "negativo", ".", "Cociente", "de", "albúmina", "e", "índice", "de", "IgG", "normal", ".", "No", "se", "detectan", "bandas", "oligoclonales", "en", "LCR", ".", "Serología", "(", "sífilis", ",", "Borrelia", ",", "Brucella", ",", "criptococo", ")", "negativa", ".", "\n", "•", "RM", "de", "columna", "cervical", ":", "alteración", "de", "la", "señal", "en", "la", "secuencia", "T2", "en", "la", "médula", "cervical", "en", "los", "niveles", "C1-C2", "localizada", "fundamentalmente", "en", "la", "región", "cordonal", "posterior", "derecha", "y", "región", "lateral", "izquierda", "compatible", "con", "lesión", "desmielinizante", ".", "Resonancia", "magnética", "cervical", ",", "secuencia", "T2", ",", "corte", "longitudinal", "donde", "se", "visualiza", "hiperintensidad", "en", "nivel", "C1-2", ",", "compatible", "con", "lesión", "desmielinizante", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", ":", "hiperintensidad", "anómala", "en", "secuencias", "FLAIR", "que", "afecta", "a", "la", "porción", "intracanalicular", "del", "nervio", "óptico", "en", "el", "lado", "izquierdo", "en", "su", "porción", "posterior", "y", "que", "se", "extiende", "hasta", "el", "quiasma", ",", "con", "extensión", "hacia", "el", "lado", "izquierdo", ".", "Resonancia", "magnética", "cerebral", "secuencia", "FLAIR", ",", "corte", "coronal", ".", "Se", "visualiza", "hiperintensidad", "en", "el", "quiasma", "óptico", ".", "\n", "•", "Potenciales", "evocados", "visuales", "(", "PEV", "):", "ausencia", "de", "respuesta", "con", "estímulo", "desde", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "Normales", "en", "el", "ojo", "derecho", ".", "\n", "•", "Anticuerpos", "antiacuaporina", "4", "(", "antiNMO", ")", "positivos", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Neuromielitis", "óptica", "autoinmune", "(", "enfermedad", "de", "Devic", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Tras", "la", "administración", "de", "1", "g", "de", "metilprednisolona", "diario", "durante", "7", "días", "y", "seis", "sesiones", "de", "plasmaféresis", "la", "paciente", "experimentó", "una", "mejoría", "completa", "de", "la", "agudeza", "visual", "del", "ojo", "derecho", ".", "Sin", "embargo", ",", "con", "el", "ojo", "izquierdo", "solo", "era", "capaz", "de", "distinguir", "luces", "y", "sombras", ".", "Fue", "dada", "de", "alta", "con", "azatioprina", "50", "mg", "cada", "12", "horas", "y", "topiramato", "50", "mg", "cada", "24", "horas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "los", "siguientes", "6", "meses", "requirió", "ingreso", "en", "dos", "ocasiones", "por", "visión", "borrosa", "en", "el", "ojo", "derecho", ",", "precisando", "nuevamente", "de", "varios", "ciclos", "de", "metilprednisolona", "con", "resolución", "completa", "de", "los", "síntomas", "de", "dicho", "ojo", ".", "La", "visión", "por", "el", "ojo", "izquierdo", "se", "mantuvo", "similar", "al", "primer", "ingreso", ",", "con", "distinción", "tan", "solo", "de", "luces", "y", "sombras", ".", "La", "alodinia", "y", "las", "cefaleas", "mejoraron", "al", "aumentar", "la", "dosis", "de", "topiramato", "y", "reintroducir", "amitriptilina", ",", "sin", "llegar", "a", "desaparecer", "por", "completo", ",", "pendiente", "de", "ser", "valorada", "por", "la", "Unidad", "del", "Dolor", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Se trata de un varón de 55 años, sin antecedentes de interés y trabajador del campo (zona de la Albufera), que acudió a urgencias por un cuadro de astenia, mialgias muy intensas, faringitis y fiebre de hasta 39o C de 5 días de evolución. Tenía también parestesias en manos, pies y labios, junto a disfonía e importante disfagia a sólidos y líquidos por la que llevaba 48h de ayuno absoluto. Desde hacía 2 días, observaba que la orina era oscura y refería una clara disminución de la diuresis. La exploración física era anodina, salvo por una faringe hiperémica. Se solicitó una analítica, en la que destacaba: fracaso renal agudo, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, discreta elevación de GOT, GPT y CK, marcada elevación de la PCR y la VSG, y una plaquetopenia muy severa. La orina era claramente colúrica y destacaba una bacteriuria intensa. Se solicitó una ecografía, que únicamente describía esplenomegalia homogénea de 14 cm. En el estudio pretransfusional, se observó un Coombs Directo positivo con una panaglutinina por anticuerpo frío (sin anemia hemolítica). En ese momento y ante la sospecha de síndrome infeccioso con disfunción multiorgánica se interroga a la familia, que nos cuentan que el paciente trabaja habitualmente con organofosforados (clorpirifós) con escasa protección y que en los días previos presentaba una inyección conjuntival marcada. La sospecha de Síndrome de Weil cobra fuerza, solicitando una serología que resultó positiva para Leptospira (IgM +, IgG -) y una determinación de DNA de Leptospira en orina (positiva) y en sangre (negativa), explicado este hecho probablemente por haberse resuelto la fase septicémica (leptospirémica) y estar iniciándose la fase inmune (leptospirúrica) de la misma. Mientras las manifestaciones secundarias a la leptospiremia se van resolviendo, las parestesias dan paso progresivamente a una parálisis total flácida con arreflexia y progresión de la clínica bulbar, se añade una disnea que precisa intubación y ventilación mecánica en UCI para mantener una correcta ventilación. Ante la posibilidad de encontrarse ante un Síndrome de Guillain-Barré secundario a la infección se solicita un EMG, con datos neurofisiológicos compatibles con el diagnóstico de polineuropatía/ polirradiculoneuropatía aguda sensitivo-motora sin signos de desmielinización. En este punto se plantea la opción de encontrarse ante una polineuropatía asociada a la exposición a organofosforados (clorpirifós), descrita ampliamente en la literatura. Los niveles de colinesterasa eran normales, descartando esa opción. Pocos días después, la plaquetopenia se recuperó y se realizó una punción lumbar compatible con Guillain-Barré (disociación albúmino-citológica). En este momento se revisa la literatura, encontrando que el diagnóstico sindrómico de Guillain-Barré no implica necesariamente desmielinización, sino que su variante más común PIDA (polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda) es lo que clásicamente se conoce como Guillain-Barré, sin embargo, existen variantes menos comunes donde el daño es axonal y no desmielinizante, que habitualmente son más graves y tiene un pronóstico peor, como con el AMAN (neuropatía axonal motora aguda) y el AMSAN (neuropatía axonal sensitivo-motora aguda), siendo este último el subtipo de nuestro paciente. La evolución fue buena y actualmente el paciente ha reanudado su día a día previo a la enfermedad.

[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "55", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "y", "trabajador", "del", "campo", "(", "zona", "de", "la", "Albufera", ")", ",", "que", "acudió", "a", "urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "astenia", ",", "mialgias", "muy", "intensas", ",", "faringitis", "y", "fiebre", "de", "hasta", "39o", "C", "de", "5", "días", "de", "evolución", ".", "Tenía", "también", "parestesias", "en", "manos", ",", "pies", "y", "labios", ",", "junto", "a", "disfonía", "e", "importante", "disfagia", "a", "sólidos", "y", "líquidos", "por", "la", "que", "llevaba", "48h", "de", "ayuno", "absoluto", ".", "Desde", "hacía", "2", "días", ",", "observaba", "que", "la", "orina", "era", "oscura", "y", "refería", "una", "clara", "disminución", "de", "la", "diuresis", ".", "La", "exploración", "física", "era", "anodina", ",", "salvo", "por", "una", "faringe", "hiperémica", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "analítica", ",", "en", "la", "que", "destacaba", ":", "fracaso", "renal", "agudo", ",", "hiperbilirrubinemia", "a", "expensas", "de", "la", "directa", ",", "discreta", "elevación", "de", "GOT", ",", "GPT", "y", "CK", ",", "marcada", "elevación", "de", "la", "PCR", "y", "la", "VSG", ",", "y", "una", "plaquetopenia", "muy", "severa", ".", "La", "orina", "era", "claramente", "colúrica", "y", "destacaba", "una", "bacteriuria", "intensa", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "ecografía", ",", "que", "únicamente", "describía", "esplenomegalia", "homogénea", "de", "14", "cm", ".", "En", "el", "estudio", "pretransfusional", ",", "se", "observó", "un", "Coombs", "Directo", "positivo", "con", "una", "panaglutinina", "por", "anticuerpo", "frío", "(", "sin", "anemia", "hemolítica", ")", ".", "\n", "En", "ese", "momento", "y", "ante", "la", "sospecha", "de", "síndrome", "infeccioso", "con", "disfunción", "multiorgánica", "se", "interroga", "a", "la", "familia", ",", "que", "nos", "cuentan", "que", "el", "paciente", "trabaja", "habitualmente", "con", "organofosforados", "(", "clorpirifós", ")", "con", "escasa", "protección", "y", "que", "en", "los", "días", "previos", "presentaba", "una", "inyección", "conjuntival", "marcada", ".", "\n", "La", "sospecha", "de", "Síndrome", "de", "Weil", "cobra", "fuerza", ",", "solicitando", "una", "serología", "que", "resultó", "positiva", "para", "Leptospira", "(", "IgM", "+", ",", "IgG", "-", ")", "y", "una", "determinación", "de", "DNA", "de", "Leptospira", "en", "orina", "(", "positiva", ")", "y", "en", "sangre", "(", "negativa", ")", ",", "explicado", "este", "hecho", "probablemente", "por", "haberse", "resuelto", "la", "fase", "septicémica", "(", "leptospirémica", ")", "y", "estar", "iniciándose", "la", "fase", "inmune", "(", "leptospirúrica", ")", "de", "la", "misma", ".", "\n", "Mientras", "las", "manifestaciones", "secundarias", "a", "la", "leptospiremia", "se", "van", "resolviendo", ",", "las", "parestesias", "dan", "paso", "progresivamente", "a", "una", "parálisis", "total", "flácida", "con", "arreflexia", "y", "progresión", "de", "la", "clínica", "bulbar", ",", "se", "añade", "una", "disnea", "que", "precisa", "intubación", "y", "ventilación", "mecánica", "en", "UCI", "para", "mantener", "una", "correcta", "ventilación", ".", "\n", "Ante", "la", "posibilidad", "de", "encontrarse", "ante", "un", "Síndrome", "de", "Guillain-Barré", "secundario", "a", "la", "infección", "se", "solicita", "un", "EMG", ",", "con", "datos", "neurofisiológicos", "compatibles", "con", "el", "diagnóstico", "de", "polineuropatía/", "polirradiculoneuropatía", "aguda", "sensitivo-motora", "sin", "signos", "de", "desmielinización", ".", "En", "este", "punto", "se", "plantea", "la", "opción", "de", "encontrarse", "ante", "una", "polineuropatía", "asociada", "a", "la", "exposición", "a", "organofosforados", "(", "clorpirifós", ")", ",", "descrita", "ampliamente", "en", "la", "literatura", ".", "Los", "niveles", "de", "colinesterasa", "eran", "normales", ",", "descartando", "esa", "opción", ".", "Pocos", "días", "después", ",", "la", "plaquetopenia", "se", "recuperó", "y", "se", "realizó", "una", "punción", "lumbar", "compatible", "con", "Guillain-Barré", "(", "disociación", "albúmino-citológica", ")", ".", "\n", "En", "este", "momento", "se", "revisa", "la", "literatura", ",", "encontrando", "que", "el", "diagnóstico", "sindrómico", "de", "Guillain-Barré", "no", "implica", "necesariamente", "desmielinización", ",", "sino", "que", "su", "variante", "más", "común", "PIDA", "(", "polineuropatía", "inflamatoria", "desmielinizante", "aguda", ")", "es", "lo", "que", "clásicamente", "se", "conoce", "como", "Guillain-Barré", ",", "sin", "embargo", ",", "existen", "variantes", "menos", "comunes", "donde", "el", "daño", "es", "axonal", "y", "no", "desmielinizante", ",", "que", "habitualmente", "son", "más", "graves", "y", "tiene", "un", "pronóstico", "peor", ",", "como", "con", "el", "AMAN", "(", "neuropatía", "axonal", "motora", "aguda", ")", "y", "el", "AMSAN", "(", "neuropatía", "axonal", "sensitivo-motora", "aguda", ")", ",", "siendo", "este", "último", "el", "subtipo", "de", "nuestro", "paciente", ".", "La", "evolución", "fue", "buena", "y", "actualmente", "el", "paciente", "ha", "reanudado", "su", "día", "a", "día", "previo", "a", "la", "enfermedad", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Hakim Coleman, de 25 años de edad, es un veterano del ejército de Estados Unidos, ahora alumno de una universidad pública, que acude al servicio de urgencias (SU) con su novia y su hermana. En la exploración se aprecia que se trata de un joven alto, delgado, bien aseado y con gafas. Se expresa con suavidad y 26 tiene aumentada la latencia del habla. El afecto está aplanado excepto al hablar de sus síntomas, momento en el que presenta ansiedad. El Sr. Coleman explicó que había acudido al SU por indicación de su hermana. Dijo que le vendría bien un «chequeo general», porque llevaba varios días con «migrañas» y «alucinaciones de naturaleza espiritual» que venían apareciendo desde hacía 3 meses. El dolor de cabeza consistía en sensaciones «agudas y punzantes» bilaterales en distintas partes de la cabeza, y una especie de «zumbido» a lo largo de la línea media del cerebro que parecía empeorar cuando pensaba en sus vicios. El Sr. Coleman describió que sus vicios eran «el alcohol, los cigarrillos, no respetar a mis padres y las chicas». Negó tener culpabilidad, ansiedad o inquietud con respecto a sus deberes militares al estar de servicio en Irak, pero se había unido a una iglesia evangélica 4 meses antes por sentirse «carcomido por la culpa» a causa de «todo lo que he hecho». Tres meses antes comenzó a «oír voces que trataban de hacerme sentir culpable» casi todos los días. La última alucinación auditiva la había tenido el día anterior. Durante esos meses había observado a desconocidos comentando sus pecados cometidos en el pasado. El Sr. Coleman creía que sus migrañas y su culpabilidad podían deberse a la abstinencia alcohólica. Había estado bebiendo tres o cuatro latas de cerveza casi todos los días de la semana desde hacía varios años hasta que «lo dejó» 4 meses antes, después de unirse a la iglesia. Seguía bebiendo «una o dos cervezas» cada 2 semanas, pero después se sentía culpable. Dijo no tener síntomas de abstinencia alcohólica tales como temblor y sudores. Había fumado cannabis hasta dos veces al mes durante años, pero lo había dejado del todo al unirse a la iglesia. Negó que hubiera consumido otras drogas excepto una vez, hacía 3 años, en que tomó cocaína sin que pasara nada. Dormía bien excepto algunas noches sueltas en las que solo dormía unas horas para poder terminar algún trabajo académico. Por lo demás, el Sr. Coleman dijo que no tenía síntomas depresivos, maníacos o psicóticos ni ideación violenta. Negó que tuviera síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). En cuanto a factores estresantes, lo agobiaban sus actuales responsabilidades, como ir a la facultad y atender sus actividades eclesiásticas casi a diario. Al inicio del año académico había sacado siempre sobresalientes y ahora obtenía notables y aprobados. La novia y la hermana del paciente fueron entrevistadas por separado. Coincidían en que el Sr. Coleman se había vuelto retraído y callado, cuando antes había sido una persona divertida y extrovertida. Tampoco había sido nunca especialmente Teligioso con anterioridad. La hermana creía que la iglesia le había «lavado el cerebro» al Sr. Coleman. La novia, sin embargo, había asistido a varios servicios con el paciente y refirió que varios miembros de la congregación le habían comentado que, aunque ya habían hablado algunas veces con miembros nuevos que se sentían culpables por sus comportamientos previos, ninguno de ellos había tenido nunca alucinaciones, por lo que estaban muy preocupados por él. La exploración física del paciente, conexamen neurológico incluido, resultó normal, al igual que el sistemático de sangre, la alcoholemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó una tomografía computarizada (TAC) de cráneo que también resultó normal.

[ "Hakim", "Coleman", ",", "de", "25", "años", "de", "edad", ",", "es", "un", "veterano", "del", "ejército", "de", "Estados", "Unidos", ",", "ahora", "alumno", "de", "una", "universidad", "pública", ",", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "urgencias", "(", "SU", ")", "con", "su", "novia", "y", "su", "hermana", ".", "En", "la", "exploración", "se", "aprecia", "que", "se", "trata", "de", "un", "joven", "alto", ",", "delgado", ",", "bien", "aseado", "y", "con", "gafas", ".", "Se", "expresa", "con", "suavidad", "y", "26", "tiene", "aumentada", "la", "latencia", "del", "habla", ".", "El", "afecto", "está", "aplanado", "excepto", "al", "hablar", "de", "sus", "síntomas", ",", "momento", "en", "el", "que", "presenta", "ansiedad", ".", "\n", "El", "Sr.", "Coleman", "explicó", "que", "había", "acudido", "al", "SU", "por", "indicación", "de", "su", "hermana", ".", "Dijo", "que", "le", "vendría", "bien", "un", "«", "chequeo", "general", "»", ",", "porque", "llevaba", "varios", "días", "con", "«", "migrañas", "»", "y", "«", "alucinaciones", "de", "naturaleza", "espiritual", "»", "que", "venían", "apareciendo", "desde", "hacía", "3", "meses", ".", "El", "dolor", "de", "cabeza", "consistía", "en", "sensaciones", "«", "agudas", "y", "punzantes", "»", "bilaterales", "en", "distintas", "partes", "de", "la", "cabeza", ",", "y", "una", "especie", "de", "«", "zumbido", "»", "a", "lo", "largo", "de", "la", "línea", "media", "del", "cerebro", "que", "parecía", "empeorar", "cuando", "pensaba", "en", "sus", "vicios", ".", "El", "Sr.", "Coleman", "describió", "que", "sus", "vicios", "eran", "«", "el", "alcohol", ",", "los", "cigarrillos", ",", "no", "respetar", "a", "mis", "padres", "y", "las", "chicas", "»", ".", "Negó", "tener", "culpabilidad", ",", "ansiedad", "o", "inquietud", "con", "respecto", "a", "sus", "deberes", "militares", "al", "estar", "de", "servicio", "en", "Irak", ",", "pero", "se", "había", "unido", "a", "una", "iglesia", "evangélica", "4", "meses", "antes", "por", "sentirse", "«", "carcomido", "por", "la", "culpa", "»", "a", "causa", "de", "«", "todo", "lo", "que", "he", "hecho", "»", ".", "Tres", "meses", "antes", "comenzó", "a", "«", "oír", "voces", "que", "trataban", "de", "hacerme", "sentir", "culpable", "»", "casi", "todos", "los", "días", ".", "\n", "La", "última", "alucinación", "auditiva", "la", "había", "tenido", "el", "día", "anterior", ".", "Durante", "esos", "meses", "había", "observado", "a", "desconocidos", "comentando", "sus", "pecados", "cometidos", "en", "el", "pasado", ".", "El", "Sr.", "Coleman", "creía", "que", "sus", "migrañas", "y", "su", "culpabilidad", "podían", "deberse", "a", "la", "abstinencia", "alcohólica", ".", "Había", "estado", "bebiendo", "tres", "o", "cuatro", "latas", "de", "cerveza", "casi", "todos", "los", "días", "de", "la", "semana", "desde", "hacía", "varios", "años", "hasta", "que", "«", "lo", "dejó", "»", "4", "meses", "antes", ",", "después", "de", "unirse", "a", "la", "iglesia", ".", "Seguía", "bebiendo", "«", "una", "o", "dos", "cervezas", "»", "cada", "2", "semanas", ",", "pero", "después", "se", "sentía", "culpable", ".", "Dijo", "no", "tener", "síntomas", "de", "abstinencia", "alcohólica", "tales", "como", "temblor", "y", "sudores", ".", "Había", "fumado", "cannabis", "hasta", "dos", "veces", "al", "mes", "durante", "años", ",", "pero", "lo", "había", "dejado", "del", "todo", "al", "unirse", "a", "la", "iglesia", ".", "Negó", "que", "hubiera", "consumido", "otras", "drogas", "excepto", "una", "vez", ",", "hacía", "3", "años", ",", "en", "que", "tomó", "cocaína", "sin", "que", "pasara", "nada", ".", "Dormía", "bien", "excepto", "algunas", "noches", "sueltas", "en", "las", "que", "solo", "dormía", "unas", "horas", "para", "poder", "terminar", "algún", "trabajo", "académico", ".", "Por", "lo", "demás", ",", "el", "Sr.", "Coleman", "dijo", "que", "no", "tenía", "síntomas", "depresivos", ",", "maníacos", "o", "psicóticos", "ni", "ideación", "violenta", ".", "Negó", "que", "tuviera", "síntomas", "del", "trastorno", "de", "estrés", "postraumático", "(", "TEPT", ")", ".", "En", "cuanto", "a", "factores", "estresantes", ",", "lo", "agobiaban", "sus", "actuales", "responsabilidades", ",", "como", "ir", "a", "la", "facultad", "y", "atender", "sus", "actividades", "eclesiásticas", "casi", "a", "diario", ".", "Al", "inicio", "del", "año", "académico", "había", "sacado", "siempre", "sobresalientes", "y", "ahora", "obtenía", "notables", "y", "aprobados", ".", "La", "novia", "y", "la", "hermana", "del", "paciente", "fueron", "entrevistadas", "por", "separado", ".", "Coincidían", "en", "que", "el", "Sr.", "Coleman", "se", "había", "vuelto", "retraído", "y", "callado", ",", "cuando", "antes", "había", "sido", "una", "persona", "divertida", "y", "extrovertida", ".", "Tampoco", "había", "sido", "nunca", "especialmente", "Teligioso", "con", "anterioridad", ".", "La", "hermana", "creía", "que", "la", "iglesia", "le", "había", "«", "lavado", "el", "cerebro", "»", "al", "Sr.", "Coleman", ".", "La", "novia", ",", "sin", "embargo", ",", "había", "asistido", "a", "varios", "servicios", "con", "el", "paciente", "y", "refirió", "que", "varios", "miembros", "de", "la", "congregación", "le", "habían", "comentado", "que", ",", "aunque", "ya", "habían", "hablado", "algunas", "veces", "con", "miembros", "nuevos", "que", "se", "sentían", "culpables", "por", "sus", "comportamientos", "previos", ",", "ninguno", "de", "ellos", "había", "tenido", "nunca", "alucinaciones", ",", "por", "lo", "que", "estaban", "muy", "preocupados", "por", "él", ".", "La", "exploración", "física", "del", "paciente", ",", "conexamen", "neurológico", "incluido", ",", "resultó", "normal", ",", "al", "igual", "que", "el", "sistemático", "de", "sangre", ",", "la", "alcoholemia", "y", "la", "toxicología", "urinaria", ".", "Se", "le", "efectuó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TAC", ")", "de", "cráneo", "que", "también", "resultó", "normal", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 43 años de edad, sin antecedentes médicos de interés y con un único antecedente quirúrgico de apendicectomía en la adolescencia. El paciente refiere que el primer día comienza con un cuadro de dolor lumbar en el contexto de sobreesfuerzo en el trabajo. El día 11 al dolor lumbar previo se asocia febrícula vespertina, por lo que decide acudir a su médico de Atención Primaria; tras la exploración existe un único hallazgo de dolor lumbar de características mecánicas y febrícula de 37,5 oC; se solicita una radiografía de raquis dorsal y lumbar (que es informada como normal) y comienza tratamiento con antiinflamatorios. El día 16 el paciente acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento de la febrícula (ahora tiene picos de fiebre de hasta 39 oC) y haber comenzado además con dolor a nivel del hemiescroto izquierdo. Exploración física A la exploración, presenta una temperatura axilar de 38,6 oC e inflamación del epidídimo y testículo izquierdos. Pruebas complementarias • Analítica de sangre: leucocitosis con neutrofilia y proteína C reactiva elevada. • Sedimento de orina: normal. • Ecografía escrotal: hallazgos ecográficos compatibles con orquiepididimitis izquierda con algún área focal hipoecoica que requiere controles evolutivos hasta su resolución completa. • Solicitados hemocultivos y urocultivo. Tratamiento y evolución Se diagnostica al paciente de orquiepididimitis izquierda y se comienza tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12 horas, solicitando consulta ambulatoria con el Servicio de Urología. El día 20, frente a la persistencia del cuadro clínico, sin mejoría sintomática, el paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias, donde se consultan los resultados de los cultivos realizados previamente: • Hemocultivo: positivo para Brucella melitensis. • Urocultivo: negativo. Con la sospecha de un cuadro de brucelosis se ingresa al paciente en el Servicio de Medicina Interna, donde permaneció durante 10 días: • Se comienza tratamiento antibiótico intravenoso con gentamicina 240 mg/día + doxiciclina 200 mg/día oral + rifampicina 600 mg/día oral. • Se amplía la anamnesis: la única posible fuente de contacto es la ingesta de cuajada casera habitual en un restaurante de Navarra (última vez hace un mes). • Hemocultivos en dos nuevas ocasiones: positivos para Brucella melitensis. • Serología para Brucella: positiva. • Rosa de Bengala: positiva. • Nueva ecografía testicular: progresión de los hallazgos de imagen en relación con orquiepididimitis izquierda, comparado con el estudio previo. No se aprecian imágenes sugestivas de absceso. • Resonancia magnética sacro-ilíaca: hallazgos radiológicos compatibles con sacroileítis leve bilateral. • Ecocardiograma transtorácio: normal. Diagnóstico Brucelosis con afectación genital (orquiepididimitis) y ósea (sacroileítis leve bilateral). Dado que precisa de tratamiento antibiótico intravenoso con gentamicina los 15 primeros días (además de tratamiento oral con doxiciclina y rifampicina durante 2 meses) es derivado a un hospital de cuidados intermedios para continuar y finalizar el tratamiento intravenoso.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "43", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", "y", "con", "un", "único", "antecedente", "quirúrgico", "de", "apendicectomía", "en", "la", "adolescencia", ".", "\n", "El", "paciente", "refiere", "que", "el", "primer", "día", "comienza", "con", "un", "cuadro", "de", "dolor", "lumbar", "en", "el", "contexto", "de", "sobreesfuerzo", "en", "el", "trabajo", ".", "El", "día", "11", "al", "dolor", "lumbar", "previo", "se", "asocia", "febrícula", "vespertina", ",", "por", "lo", "que", "decide", "acudir", "a", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ";", "tras", "la", "exploración", "existe", "un", "único", "hallazgo", "de", "dolor", "lumbar", "de", "características", "mecánicas", "y", "febrícula", "de", "37,5", "oC", ";", "se", "solicita", "una", "radiografía", "de", "raquis", "dorsal", "y", "lumbar", "(", "que", "es", "informada", "como", "normal", ")", "y", "comienza", "tratamiento", "con", "antiinflamatorios", ".", "\n", "El", "día", "16", "el", "paciente", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "empeoramiento", "de", "la", "febrícula", "(", "ahora", "tiene", "picos", "de", "fiebre", "de", "hasta", "39", "oC", ")", "y", "haber", "comenzado", "además", "con", "dolor", "a", "nivel", "del", "hemiescroto", "izquierdo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", ",", "presenta", "una", "temperatura", "axilar", "de", "38,6", "oC", "e", "inflamación", "del", "epidídimo", "y", "testículo", "izquierdos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "de", "sangre", ":", "leucocitosis", "con", "neutrofilia", "y", "proteína", "C", "reactiva", "elevada", ".", "\n", "•", "Sedimento", "de", "orina", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Ecografía", "escrotal", ":", "hallazgos", "ecográficos", "compatibles", "con", "orquiepididimitis", "izquierda", "con", "algún", "área", "focal", "hipoecoica", "que", "requiere", "controles", "evolutivos", "hasta", "su", "resolución", "completa", ".", "\n", "•", "Solicitados", "hemocultivos", "y", "urocultivo", ".", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "diagnostica", "al", "paciente", "de", "orquiepididimitis", "izquierda", "y", "se", "comienza", "tratamiento", "con", "ciprofloxacino", "500", "mg/12", "horas", ",", "solicitando", "consulta", "ambulatoria", "con", "el", "Servicio", "de", "Urología", ".", "El", "día", "20", ",", "frente", "a", "la", "persistencia", "del", "cuadro", "clínico", ",", "sin", "mejoría", "sintomática", ",", "el", "paciente", "acude", "de", "nuevo", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "donde", "se", "consultan", "los", "resultados", "de", "los", "cultivos", "realizados", "previamente", ":", "\n", "•", "Hemocultivo", ":", "positivo", "para", "Brucella", "melitensis", ".", "\n", "•", "Urocultivo", ":", "negativo", ".", "\n", "Con", "la", "sospecha", "de", "un", "cuadro", "de", "brucelosis", "se", "ingresa", "al", "paciente", "en", "el", "Servicio", "de", "Medicina", "Interna", ",", "donde", "permaneció", "durante", "10", "días", ":", "\n", "•", "Se", "comienza", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "con", "gentamicina", "240", "mg", "/", "día", "+", "doxiciclina", "200", "mg", "/", "día", "oral", "+", "rifampicina", "600", "mg", "/", "día", "oral", ".", "\n", "•", "Se", "amplía", "la", "anamnesis", ":", "la", "única", "posible", "fuente", "de", "contacto", "es", "la", "ingesta", "de", "cuajada", "casera", "habitual", "en", "un", "restaurante", "de", "Navarra", "(", "última", "vez", "hace", "un", "mes", ")", ".", "\n", "•", "Hemocultivos", "en", "dos", "nuevas", "ocasiones", ":", "positivos", "para", "Brucella", "melitensis", ".", "\n", "•", "Serología", "para", "Brucella", ":", "positiva", ".", "\n", "•", "Rosa", "de", "Bengala", ":", "positiva", ".", "\n", "•", "Nueva", "ecografía", "testicular", ":", "progresión", "de", "los", "hallazgos", "de", "imagen", "en", "relación", "con", "orquiepididimitis", "izquierda", ",", "comparado", "con", "el", "estudio", "previo", ".", "No", "se", "aprecian", "imágenes", "sugestivas", "de", "absceso", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "sacro-ilíaca", ":", "hallazgos", "radiológicos", "compatibles", "con", "sacroileítis", "leve", "bilateral", ".", "\n", "•", "Ecocardiograma", "transtorácio", ":", "normal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Brucelosis", "con", "afectación", "genital", "(", "orquiepididimitis", ")", "y", "ósea", "(", "sacroileítis", "leve", "bilateral", ")", ".", "Dado", "que", "precisa", "de", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "con", "gentamicina", "los", "15", "primeros", "días", "(", "además", "de", "tratamiento", "oral", "con", "doxiciclina", "y", "rifampicina", "durante", "2", "meses", ")", "es", "derivado", "a", "un", "hospital", "de", "cuidados", "intermedios", "para", "continuar", "y", "finalizar", "el", "tratamiento", "intravenoso", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 27 años con antecedentes de migraña sin aura episódica. Ingresó en el Servicio de Neurología en mayo de 2009 por dolor periocular izquierdo con disminución de la visión en la zona más externa del hemicampo temporal asociado a sensación subjetiva de hipoestesia de la hemicara izquierda. La exploración neurológica fue normal. Se ingresó a la paciente realizando las siguientes pruebas: sistemático de sangre normal, coagulación normal, bioquímica (incluyendo perfil hepático, renal, nutricional, anticuerpos antinucleares y hormonas tiroideas normales), serologías de virus de las hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, rubéola, sífilis, toxoplasma, virus varicela-zóster, parotiditis y sarampión negativas. Punción lumbar (citobioquímica, cultivo, serologías negativas, una banda oligoclonal), pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [RM] cerebral normal. Ante la clínica de la paciente se diagnosticó de neuritis óptica retrobulbar y se inició tratamiento con megadosis de esteroides, con lo cual la paciente mejoró, dándose el alta domiciliaria. Se realizaron potenciales evocados visuales de manera ambulatoria, que demostraron afectación leve del ojo derecho (probable neuritis óptica). La paciente ingresó de nuevo en el Servicio de Neurología en noviembre de 2009 por dolor retroocular derecho que aumentaba en la lateroversión, con disminución de la agudeza visual y sutilísima borrosidad en el hemicampo temporal de dicho ojo. Exploración física Hidratada, nutrida, perfundida. Buena coloración cutáneo-mucosa, sobrepeso. Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas, simétricas, sin soplos. No adenopatías. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Funciones cerebrales superiores: consciente, orientada, no disfasias. PPCC: fondo de ojo normal, pupilas isocóricas y normorreactivas, movimientos oculares normales con dolor en la mirada hacia la izquierda. Disminución de la agudeza defecto pupilar aferente. Resto de pares conservados. Fuerza 5/5 bilateral y simétrica, tono normal. Reflejos osteotendinosos: +++/++++ global, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad: superficial y vibratoria conservada. Cerebelo: no dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha normal, realizaba tándem, Romberg negativo. No rigidez de nuca ni signos meníngeos Pruebas complementarias • Hemograma: normal. • Coagulación: normal. • Bioquímica incluyendo perfil básico, renal, nutricional, hepático y tiroideo normal. Proteinograma: normal. Anticuerpos antiestreptolisina, proteína C reactiva, FR normal. Anticuerpos antinucleares: negativo. • Vitamina B12 y ácido fólico: normales. • Interconsulta a Oftalmología: alteración concéntrica de los campos visuales. • Punción lumbar: presión de apertura de líquido cefalorraquídeo (LCR) de 340 mm H2O. Citobioquímica, serologías y cultivos normales. Diagnóstico Síndrome de hipertensión intracraneal idiopática sin papiledema. Tratamiento Acetazolamida en ascenso progresivo hasta un comprimido cada 12 horas. Así como vida activa e intento de pérdida de peso. Evolución La paciente se ha encontrado estable desde este ingreso, con una única subida de medio comprimido de acetazolamida para el control de su hipertensión intracraneal. En febrero de 2010 presentó un empeoramiento de su agudeza visual junto con cefalea holocraneal opresiva, náuseas y vómitos, por lo que se ingresó y se reforzó la medicación de la paciente con topiramato hasta dosis de 50 mg/12 h. Dada la persistencia de la sintomatología, se realizó la medición de la presión intracraneal, obteniéndose cifras mayores a 260 mm H2O durante todo el registro. Se consultó con el Servicio de Neurocirugía, quienes ante la persistencia de la sintomatología decidieron en sesión clínica intervención quirúrgica con realización de una derivación lumboperitoneal. A raíz de dicha intervención la paciente ha mejorado ostensiblemente: ha mejorado de manera importante cualitativamente y cuantitativamente de la cefalea, sigue revisiones ambulatorias en Neurología y Oftalmología, con agudeza visual y campos visuales preservados.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "27", "años", "con", "antecedentes", "de", "migraña", "sin", "aura", "episódica", ".", "Ingresó", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "en", "mayo", "de", "2009", "por", "dolor", "periocular", "izquierdo", "con", "disminución", "de", "la", "visión", "en", "la", "zona", "más", "externa", "del", "hemicampo", "temporal", "asociado", "a", "sensación", "subjetiva", "de", "hipoestesia", "de", "la", "hemicara", "izquierda", ".", "La", "exploración", "neurológica", "fue", "normal", ".", "Se", "ingresó", "a", "la", "paciente", "realizando", "las", "siguientes", "pruebas", ":", "sistemático", "de", "sangre", "normal", ",", "coagulación", "normal", ",", "bioquímica", "(", "incluyendo", "perfil", "hepático", ",", "renal", ",", "nutricional", ",", "anticuerpos", "antinucleares", "y", "hormonas", "tiroideas", "normales", ")", ",", "serologías", "de", "virus", "de", "las", "hepatitis", "A", ",", "B", "y", "C", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "citomegalovirus", ",", "rubéola", ",", "sífilis", ",", "toxoplasma", ",", "virus", "varicela-zóster", ",", "parotiditis", "y", "sarampión", "negativas", ".", "Punción", "lumbar", "(", "citobioquímica", ",", "cultivo", ",", "serologías", "negativas", ",", "una", "banda", "oligoclonal", ")", ",", "pruebas", "de", "imagen", "(", "tomografía", "computarizada", "[", "TC", "]", "y", "resonancia", "magnética", "[", "RM", "]", "cerebral", "normal", ".", "Ante", "la", "clínica", "de", "la", "paciente", "se", "diagnosticó", "de", "neuritis", "óptica", "retrobulbar", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "megadosis", "de", "esteroides", ",", "con", "lo", "cual", "la", "paciente", "mejoró", ",", "dándose", "el", "alta", "domiciliaria", ".", "Se", "realizaron", "potenciales", "evocados", "visuales", "de", "manera", "ambulatoria", ",", "que", "demostraron", "afectación", "leve", "del", "ojo", "derecho", "(", "probable", "neuritis", "óptica", ")", ".", "\n", "La", "paciente", "ingresó", "de", "nuevo", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "en", "noviembre", "de", "2009", "por", "dolor", "retroocular", "derecho", "que", "aumentaba", "en", "la", "lateroversión", ",", "con", "disminución", "de", "la", "agudeza", "visual", "y", "sutilísima", "borrosidad", "en", "el", "hemicampo", "temporal", "de", "dicho", "ojo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Hidratada", ",", "nutrida", ",", "perfundida", ".", "Buena", "coloración", "cutáneo-mucosa", ",", "sobrepeso", ".", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "no", "ingurgitación", "yugular", ".", "Carótidas", "rítmicas", ",", "simétricas", ",", "sin", "soplos", ".", "No", "adenopatías", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", ",", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Funciones", "cerebrales", "superiores", ":", "consciente", ",", "orientada", ",", "no", "disfasias", ".", "PPCC", ":", "fondo", "de", "ojo", "normal", ",", "pupilas", "isocóricas", "y", "normorreactivas", ",", "movimientos", "oculares", "normales", "con", "dolor", "en", "la", "mirada", "hacia", "la", "izquierda", ".", "Disminución", "de", "la", "agudeza", "defecto", "pupilar", "aferente", ".", "Resto", "de", "pares", "conservados", ".", "Fuerza", "5/5", "bilateral", "y", "simétrica", ",", "tono", "normal", ".", "Reflejos", "osteotendinosos", ":", "+", "+", "+", "/++++", "global", ",", "reflejo", "cutáneo-plantar", "flexor", "bilateral", ".", "Sensibilidad", ":", "superficial", "y", "vibratoria", "conservada", ".", "Cerebelo", ":", "no", "dismetrías", "ni", "disdiadococinesias", ".", "Marcha", "normal", ",", "realizaba", "tándem", ",", "Romberg", "negativo", ".", "No", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "signos", "meníngeos", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Hemograma", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Coagulación", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Bioquímica", "incluyendo", "perfil", "básico", ",", "renal", ",", "nutricional", ",", "hepático", "y", "tiroideo", "normal", ".", "Proteinograma", ":", "normal", ".", "Anticuerpos", "antiestreptolisina", ",", "proteína", "C", "reactiva", ",", "FR", "normal", ".", "Anticuerpos", "antinucleares", ":", "negativo", ".", "\n", "•", "Vitamina", "B12", "y", "ácido", "fólico", ":", "normales", ".", "\n", "•", "Interconsulta", "a", "Oftalmología", ":", "alteración", "concéntrica", "de", "los", "campos", "visuales", ".", "\n", "•", "Punción", "lumbar", ":", "presión", "de", "apertura", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "de", "340", "mm", "H2O.", "Citobioquímica", ",", "serologías", "y", "cultivos", "normales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Síndrome", "de", "hipertensión", "intracraneal", "idiopática", "sin", "papiledema", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Acetazolamida", "en", "ascenso", "progresivo", "hasta", "un", "comprimido", "cada", "12", "horas", ".", "Así", "como", "vida", "activa", "e", "intento", "de", "pérdida", "de", "peso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "se", "ha", "encontrado", "estable", "desde", "este", "ingreso", ",", "con", "una", "única", "subida", "de", "medio", "comprimido", "de", "acetazolamida", "para", "el", "control", "de", "su", "hipertensión", "intracraneal", ".", "En", "febrero", "de", "2010", "presentó", "un", "empeoramiento", "de", "su", "agudeza", "visual", "junto", "con", "cefalea", "holocraneal", "opresiva", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "por", "lo", "que", "se", "ingresó", "y", "se", "reforzó", "la", "medicación", "de", "la", "paciente", "con", "topiramato", "hasta", "dosis", "de", "50", "mg/12", "h.", "Dada", "la", "persistencia", "de", "la", "sintomatología", ",", "se", "realizó", "la", "medición", "de", "la", "presión", "intracraneal", ",", "obteniéndose", "cifras", "mayores", "a", "260", "mm", "H2O", "durante", "todo", "el", "registro", ".", "Se", "consultó", "con", "el", "Servicio", "de", "Neurocirugía", ",", "quienes", "ante", "la", "persistencia", "de", "la", "sintomatología", "decidieron", "en", "sesión", "clínica", "intervención", "quirúrgica", "con", "realización", "de", "una", "derivación", "lumboperitoneal", ".", "A", "raíz", "de", "dicha", "intervención", "la", "paciente", "ha", "mejorado", "ostensiblemente", ":", "ha", "mejorado", "de", "manera", "importante", "cualitativamente", "y", "cuantitativamente", "de", "la", "cefalea", ",", "sigue", "revisiones", "ambulatorias", "en", "Neurología", "y", "Oftalmología", ",", "con", "agudeza", "visual", "y", "campos", "visuales", "preservados", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Antecedentes personales No alergias conocidas a medicamentos. Hábitos tóxicos: fumadora de 1 paq/día. Intervenida por neumotórax hace más de 15 años. Ingresada hasta 11 días antes en el Servicio de Respiratorio con los diagnósticos de probable EPOC moderado e infección respiratoria tratada con levofloxacino durante 7 días con buena evolución. Hemocultivos durante dicho ingreso, positivos para Lactobacillus rhamnosus, en el laboratorio se interpretan como posible contaminación. Tratamiento actual: citalopram 20 mg, glicopirronio inhalado y paracetamol. Situación funcional basal: funciones superiores conservadas, trabaja como dependienta de una tienda de ropa. Vive con su marido e hijos. Enfermedad actual Disnea progresiva de 3 días de evolución. Hoy disnea de reposo. Refiere hace 4 días, pico febril de hasta 37,8°C y dolor en cadera derecha que remitió solo, por lo que no consultó. Exploración física TA 110/62, FC 115 lpm, Ta 37,7°C, Sat O2 (Ventimask 40 %) 95 %. Taquipnea de 18 rpm. A la inspección, la paciente se encuentra normocoloreada, con buena hidratación de piel y mucosas. En la auscultación cardiaca, el corazón es rítmico, con soplo sistólico foco mitral. En la auscultación pulmonar, se escuchan crepitantes en campos medios e inferiores y sibilancias dispersas. El abdomen es blando y depresible, sin dolor a la palpación con ruidos presentes. Las extremidades inferiores no presentan edemas y los pulsos pedios se encuentran presentes y simétricos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: taquicardia sinusal a 115 lpm. Radiografía de tórax: silueta cardiaca en el límite superior de la normalidad. Analítica: PO2 80 mmHg; PCO2 34 mmHg; pH 7,49; HCO3 25,9 mmol/l; lactato 10 mg/dl. Glucosa 112 mg/dl; creatinina 0,63 mg/dl; GPT 15 U/l; Na 137 mmol/l; K 3,99 mmol/l; CK 16 U/l; LDH 194 U/l; PCR 11,29 mg/dl; PCT 0,18 ng/ml. Hb 10,3 g/dl; plaquetas 207.000/μL; leucocitos 9.200/μL (N 78,5 %). IP 100 %; INR 1. Ecocardiograma transtorácico y transesofágico: el ventrículo izquierdo no se encuentra dilatado, ni hipertrófico, con buena función sistólica global e hiperdinámico. La válvula mitral presenta varias imágenes, la mayor de 19 x 6 mm, compatibles con vegetaciones endocardíticas. La valva posterior presenta una importante perforación que condiciona una regurgitación de carácter masivo. La válvula aórtica presenta una imagen en el TSVI dependiente del velo no coronariano (13 x 6 mm), este parece perforado y existe una defecto de coaptación importante que condiciona una regurgitación severa en relación a afectación del coronariano derecho. El ventrículo derecho no se está dilatado, con buena función sistólica. No se objetiva derrame pericárdico Coronariografía: red coronaria sin lesiones. EVOLUCIÓN Ante los hallazgos descritos, la paciente es ingresada en la Unidad Coronaria, donde se realiza el ETE comentado. Se comienza tratamiento con ampicilina y gentamicina intravenosos. Dado que ingresa en insuficiencia cardiaca, se interviene antes de 24 horas de doble sustitución valvular, aórtica (Carbomedics Top Hat no 21) y mitral (Bicarbon Fitline no 27). La cirugía cardiaca transcurre sin incidencias, con un tiempo de isquemia 102 min y tiempo de CEC 123 min. El cirujano describe, como hallazgos intraoperatorios: verrugas en valva posterior de válvula mitral, verrugas en valva no coronaria de válvula aórtica con los anillos de ambas válvulas bien preservados. Se envía a la pieza a anatomía patológica y a microbiología para cultivo, confirmándose posteriormente la infección por Lactobacillus rhamnosus. Llega a la Unidad Coronaria, desde quirófano, hemodinámicamente inestable con noradrenalina a 0,2 μg/kg/min, en taquicardia sinusal 135 lpm con PA 80/50 mmHg. Se realiza ecocardioscopia (V-Scan) en la que se objetiva disfunción biventricular severa (FEVI estimada 10 %), sin derrame pericárdico. Se confirman los hallazgos, así como la normofunción de ambas prótesis mediante ETE (Vídeo 5 y 6). Por tanto, se comienza con sueroterapia intensiva y se asocian de manera progresiva y en dosis crecientes noradrenalia (hasta 2 μg/kg/min), dopamina (hasta 20 μg/kg/min) y adrenalina (hasta 0,4 μg/kg/min). Con ello, conseguimos una TAM 65-70 mmHg, PVC 18 mmHg, FC 110 lpm, GC 3,2 L/min e IC 2,3 L/min/m2. Pero persiste en oliguria y con livideces crecientes en pabellones auriculares y extremidades inferiores de manera ascendente. Se opta por implantación de balón de contrapulsación intraaórtico. A pesar de la contrapulsación (1:1) y de la "estabilidad" de los parámetros hemodinámicos, los datos de shock cardiogénico con hipoperfusión periférica van en aumento (láctico 10 --> 145 mg/dl; creatinina 0,63 --> 2,19 mg/dl; GPT 15 --> 3.068 U/l). Por tanto, se indica implantación de ECMO veno-arterial con acceso periférico, guiada por ETE, que se lleva a cabo con éxito. Posteriormente, evoluciona favorablemente, disminuyendo progresivamente los parámetros analíticos de hipoperfusión periférica, pudiendo disminuir paulatinamente las dosis de drogas inovasoactivas. Finalmente, a los 14 días, se retira el BCIAo y 24 horas después, la ECMO, con buena tolerancia hemodinámica. Tras 30 días de ingreso en la Unidad de Intensivos, es dada de alta a planta de hospitalización. DIAGNÓSTICO Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas mitral y aórtica por Lactobacillus rhamnosus, complicada con insuficiencia cardiaca. Cirugía de recambio valvular mitral y aórtico. Shock cardiogénico poscirugía cardiaca que requiere asistencia con balón de contrapulsación intraaórtico y ECMO, con buena evolución.

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "No", "alergias", "conocidas", "a", "medicamentos", ".", "Hábitos", "tóxicos", ":", "fumadora", "de", "1", "paq", "/", "día", ".", "Intervenida", "por", "neumotórax", "hace", "más", "de", "15", "años", ".", "Ingresada", "hasta", "11", "días", "antes", "en", "el", "Servicio", "de", "Respiratorio", "con", "los", "diagnósticos", "de", "probable", "EPOC", "moderado", "e", "infección", "respiratoria", "tratada", "con", "levofloxacino", "durante", "7", "días", "con", "buena", "evolución", ".", "Hemocultivos", "durante", "dicho", "ingreso", ",", "positivos", "para", "Lactobacillus", "rhamnosus", ",", "en", "el", "laboratorio", "se", "interpretan", "como", "posible", "contaminación", ".", "Tratamiento", "actual", ":", "citalopram", "20", "mg", ",", "glicopirronio", "inhalado", "y", "paracetamol", ".", "Situación", "funcional", "basal", ":", "funciones", "superiores", "conservadas", ",", "trabaja", "como", "dependienta", "de", "una", "tienda", "de", "ropa", ".", "Vive", "con", "su", "marido", "e", "hijos", ".", "Enfermedad", "actual", "Disnea", "progresiva", "de", "3", "días", "de", "evolución", ".", "Hoy", "disnea", "de", "reposo", ".", "Refiere", "hace", "4", "días", ",", "pico", "febril", "de", "hasta", "37,8", "°C", "y", "dolor", "en", "cadera", "derecha", "que", "remitió", "solo", ",", "por", "lo", "que", "no", "consultó", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", "110/62", ",", "FC", "115", "lpm", ",", "Ta", "37,7", "°C", ",", "Sat", "O2", "(", "Ventimask", "40", "%", ")", "95", "%", ".", "Taquipnea", "de", "18", "rpm", ".", "A", "la", "inspección", ",", "la", "paciente", "se", "encuentra", "normocoloreada", ",", "con", "buena", "hidratación", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "En", "la", "auscultación", "cardiaca", ",", "el", "corazón", "es", "rítmico", ",", "con", "soplo", "sistólico", "foco", "mitral", ".", "En", "la", "auscultación", "pulmonar", ",", "se", "escuchan", "crepitantes", "en", "campos", "medios", "e", "inferiores", "y", "sibilancias", "dispersas", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "dolor", "a", "la", "palpación", "con", "ruidos", "presentes", ".", "Las", "extremidades", "inferiores", "no", "presentan", "edemas", "y", "los", "pulsos", "pedios", "se", "encuentran", "presentes", "y", "simétricos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "taquicardia", "sinusal", "a", "115", "lpm", ".", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "silueta", "cardiaca", "en", "el", "límite", "superior", "de", "la", "normalidad", ".", "Analítica", ":", "PO2", "80", "mmHg", ";", "PCO2", "34", "mmHg", ";", "pH", "7,49", ";", "HCO3", "25,9", "mmol", "/", "l", ";", "lactato", "10", "mg", "/", "dl", ".", "Glucosa", "112", "mg", "/", "dl", ";", "creatinina", "0,63", "mg", "/", "dl", ";", "GPT", "15", "U", "/", "l", ";", "Na", "137", "mmol", "/", "l", ";", "K", "3,99", "mmol", "/", "l", ";", "CK", "16", "U", "/", "l", ";", "LDH", "194", "U", "/", "l", ";", "PCR", "11,29", "mg", "/", "dl", ";", "PCT", "0,18", "ng", "/", "ml", ".", "Hb", "10,3", "g", "/", "dl", ";", "plaquetas", "207.000", "/", "μL", ";", "leucocitos", "9.200", "/", "μL", "(", "N", "78,5", "%", ")", ".", "IP", "100", "%", ";", "INR", "1", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transtorácico", "y", "transesofágico", ":", "el", "ventrículo", "izquierdo", "no", "se", "encuentra", "dilatado", ",", "ni", "hipertrófico", ",", "con", "buena", "función", "sistólica", "global", "e", "hiperdinámico", ".", "La", "válvula", "mitral", "presenta", "varias", "imágenes", ",", "la", "mayor", "de", "19", "x", "6", "mm", ",", "compatibles", "con", "vegetaciones", "endocardíticas", ".", "La", "valva", "posterior", "presenta", "una", "importante", "perforación", "que", "condiciona", "una", "regurgitación", "de", "carácter", "masivo", ".", "\n", "La", "válvula", "aórtica", "presenta", "una", "imagen", "en", "el", "TSVI", "dependiente", "del", "velo", "no", "coronariano", "(", "13", "x", "6", "mm", ")", ",", "este", "parece", "perforado", "y", "existe", "una", "defecto", "de", "coaptación", "importante", "que", "condiciona", "una", "regurgitación", "severa", "en", "relación", "a", "afectación", "del", "coronariano", "derecho", ".", "El", "ventrículo", "derecho", "no", "se", "está", "dilatado", ",", "con", "buena", "función", "sistólica", ".", "No", "se", "objetiva", "derrame", "pericárdico", "Coronariografía", ":", "red", "coronaria", "sin", "lesiones", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "descritos", ",", "la", "paciente", "es", "ingresada", "en", "la", "Unidad", "Coronaria", ",", "donde", "se", "realiza", "el", "ETE", "comentado", ".", "Se", "comienza", "tratamiento", "con", "ampicilina", "y", "gentamicina", "intravenosos", ".", "Dado", "que", "ingresa", "en", "insuficiencia", "cardiaca", ",", "se", "interviene", "antes", "de", "24", "horas", "de", "doble", "sustitución", "valvular", ",", "aórtica", "(", "Carbomedics", "Top", "Hat", "no", "21", ")", "y", "mitral", "(", "Bicarbon", "Fitline", "no", "27", ")", ".", "La", "cirugía", "cardiaca", "transcurre", "sin", "incidencias", ",", "con", "un", "tiempo", "de", "isquemia", "102", "min", "y", "tiempo", "de", "CEC", "123", "min", ".", "El", "cirujano", "describe", ",", "como", "hallazgos", "intraoperatorios", ":", "verrugas", "en", "valva", "posterior", "de", "válvula", "mitral", ",", "verrugas", "en", "valva", "no", "coronaria", "de", "válvula", "aórtica", "con", "los", "anillos", "de", "ambas", "válvulas", "bien", "preservados", ".", "Se", "envía", "a", "la", "pieza", "a", "anatomía", "patológica", "y", "a", "microbiología", "para", "cultivo", ",", "confirmándose", "posteriormente", "la", "infección", "por", "Lactobacillus", "rhamnosus", ".", "Llega", "a", "la", "Unidad", "Coronaria", ",", "desde", "quirófano", ",", "hemodinámicamente", "inestable", "con", "noradrenalina", "a", "0,2", "μg", "/", "kg", "/", "min", ",", "en", "taquicardia", "sinusal", "135", "lpm", "con", "PA", "80/50", "mmHg", ".", "Se", "realiza", "ecocardioscopia", "(", "V-Scan", ")", "en", "la", "que", "se", "objetiva", "disfunción", "biventricular", "severa", "(", "FEVI", "estimada", "10", "%", ")", ",", "sin", "derrame", "pericárdico", ".", "Se", "confirman", "los", "hallazgos", ",", "así", "como", "la", "normofunción", "de", "ambas", "prótesis", "mediante", "ETE", "(", "Vídeo", "5", "y", "6", ")", ".", "Por", "tanto", ",", "se", "comienza", "con", "sueroterapia", "intensiva", "y", "se", "asocian", "de", "manera", "progresiva", "y", "en", "dosis", "crecientes", "noradrenalia", "(", "hasta", "2", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", ",", "dopamina", "(", "hasta", "20", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", "y", "adrenalina", "(", "hasta", "0,4", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", ".", "Con", "ello", ",", "conseguimos", "una", "TAM", "65-70", "mmHg", ",", "PVC", "18", "mmHg", ",", "FC", "110", "lpm", ",", "GC", "3,2", "L", "/", "min", "e", "IC", "2,3", "L", "/", "min", "/", "m2", ".", "Pero", "persiste", "en", "oliguria", "y", "con", "livideces", "crecientes", "en", "pabellones", "auriculares", "y", "extremidades", "inferiores", "de", "manera", "ascendente", ".", "Se", "opta", "por", "implantación", "de", "balón", "de", "contrapulsación", "intraaórtico", ".", "A", "pesar", "de", "la", "contrapulsación", "(", "1:1", ")", "y", "de", "la", "\"", "estabilidad", "\"", "de", "los", "parámetros", "hemodinámicos", ",", "los", "datos", "de", "shock", "cardiogénico", "con", "hipoperfusión", "periférica", "van", "en", "aumento", "(", "láctico", "10", "--", ">", "145", "mg", "/", "dl", ";", "creatinina", "0,63", "--", ">", "2,19", "mg", "/", "dl", ";", "GPT", "15", "--", ">", "3.068", "U", "/", "l", ")", ".", "Por", "tanto", ",", "se", "indica", "implantación", "de", "ECMO", "veno-arterial", "con", "acceso", "periférico", ",", "guiada", "por", "ETE", ",", "que", "se", "lleva", "a", "cabo", "con", "éxito", ".", "Posteriormente", ",", "evoluciona", "favorablemente", ",", "disminuyendo", "progresivamente", "los", "parámetros", "analíticos", "de", "hipoperfusión", "periférica", ",", "pudiendo", "disminuir", "paulatinamente", "las", "dosis", "de", "drogas", "inovasoactivas", ".", "Finalmente", ",", "a", "los", "14", "días", ",", "se", "retira", "el", "BCIAo", "y", "24", "horas", "después", ",", "la", "ECMO", ",", "con", "buena", "tolerancia", "hemodinámica", ".", "Tras", "30", "días", "de", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Intensivos", ",", "es", "dada", "de", "alta", "a", "planta", "de", "hospitalización", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Endocarditis", "infecciosa", "sobre", "válvulas", "nativas", "mitral", "y", "aórtica", "por", "Lactobacillus", "rhamnosus", ",", "complicada", "con", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "Cirugía", "de", "recambio", "valvular", "mitral", "y", "aórtico", ".", "Shock", "cardiogénico", "poscirugía", "cardiaca", "que", "requiere", "asistencia", "con", "balón", "de", "contrapulsación", "intraaórtico", "y", "ECMO", ",", "con", "buena", "evolución", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Paciente de 5 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) acompañado de sus padres y solicitando tratamiento para su Dermatitis Atópica (DA), "porque el niño llevaba varios días con un brote y no podía más con el picor". Entre los antecedentes, destacaba una DA, tratada con emolientes e hidratantes, casi de forma diaria, y con tratamiento farmacológico con corticoides únicamente en los brotes, por lo que asumían la situación con normalidad ante la conocida evolución del proceso. En la exploración, el paciente presentaba numerosas lesiones cutáneas, empeoradas por el rascado, en cara, región inguinal, manos y pies, en forma de excoriaciones, eccemas, pápulas y erosiones. Se constataron antecedentes personales y familiares de enfermedades relacionadas con la atopia en su historial y la presencia de prurito intenso en la consulta. Ambos progenitores, manifestaron también la aparición de prurito de pocos días de evolución, que achacaban a haber estado en el campo el fin de semana anterior, donde vieron muchas procesionarias del pino. La madre también refería antecedentes alérgicos a gramíneas, olivo y ácaros. Ante la manifestación de prurito en todos los miembros de la familia, se decidió examinar a los padres, observándose escasas excoriaciones con impetiginización, sobre todo en el padre, en abdomen, cintura, zona inguinal, brazos, muñecas y pliegues interdigitales. Tras la sospecha de alguna parasitosis y examinadas algunas lesiones características que apuntaban al diagnóstico de sarna, se recomendó un tratamiento con permetrina tópica al 5% en crema y antihistamínicos vía oral, y se instó a una revisión para reevaluar el proceso. En la misma, refirieron una clara y rápida mejoría, desde el mismo día de iniciado el tratamiento. Se realizó un seguimiento por el Médico de Familia y Pediatra, objetivándose la desaparición de los síntomas y la mejoría de las lesiones. Se recomendó, además, el seguimiento de los contactos cercanos, por si manifestaban signos de la infestación. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En este caso, la presencia de lesiones pruriginosas en toda la familia, fueron suficientes para levantar la sospecha de algo más que una DA en el niño. Ante los signos que apuntaban al diagnóstico y la inexistencia de pruebas o técnicas que confirmaran la escabiosis en los SUAP, se decidió instaurar el tratamiento farmacológico, tras observar algunas lesiones compatibles con el diagnóstico de sarna. La exitosa y rápida respuesta terapéutica sirvió como una buena medida de confirmación de la enfermedad.

[ "Paciente", "de", "5", "años", "de", "edad", "que", "acudió", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "de", "Atención", "Primaria", "(", "SUAP", ")", "acompañado", "de", "sus", "padres", "y", "solicitando", "tratamiento", "para", "su", "Dermatitis", "Atópica", "(", "DA", ")", ",", "\"", "porque", "el", "niño", "llevaba", "varios", "días", "con", "un", "brote", "y", "no", "podía", "más", "con", "el", "picor", "\"", ".", "Entre", "los", "antecedentes", ",", "destacaba", "una", "DA", ",", "tratada", "con", "emolientes", "e", "hidratantes", ",", "casi", "de", "forma", "diaria", ",", "y", "con", "tratamiento", "farmacológico", "con", "corticoides", "únicamente", "en", "los", "brotes", ",", "por", "lo", "que", "asumían", "la", "situación", "con", "normalidad", "ante", "la", "conocida", "evolución", "del", "proceso", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "presentaba", "numerosas", "lesiones", "cutáneas", ",", "empeoradas", "por", "el", "rascado", ",", "en", "cara", ",", "región", "inguinal", ",", "manos", "y", "pies", ",", "en", "forma", "de", "excoriaciones", ",", "eccemas", ",", "pápulas", "y", "erosiones", ".", "Se", "constataron", "antecedentes", "personales", "y", "familiares", "de", "enfermedades", "relacionadas", "con", "la", "atopia", "en", "su", "historial", "y", "la", "presencia", "de", "prurito", "intenso", "en", "la", "consulta", ".", "\n\n", "Ambos", "progenitores", ",", "manifestaron", "también", "la", "aparición", "de", "prurito", "de", "pocos", "días", "de", "evolución", ",", "que", "achacaban", "a", "haber", "estado", "en", "el", "campo", "el", "fin", "de", "semana", "anterior", ",", "donde", "vieron", "muchas", "procesionarias", "del", "pino", ".", "La", "madre", "también", "refería", "antecedentes", "alérgicos", "a", "gramíneas", ",", "olivo", "y", "ácaros", ".", "\n\n", "Ante", "la", "manifestación", "de", "prurito", "en", "todos", "los", "miembros", "de", "la", "familia", ",", "se", "decidió", "examinar", "a", "los", "padres", ",", "observándose", "escasas", "excoriaciones", "con", "impetiginización", ",", "sobre", "todo", "en", "el", "padre", ",", "en", "abdomen", ",", "cintura", ",", "zona", "inguinal", ",", "brazos", ",", "muñecas", "y", "pliegues", "interdigitales", ".", "\n\n", "Tras", "la", "sospecha", "de", "alguna", "parasitosis", "y", "examinadas", "algunas", "lesiones", "características", "que", "apuntaban", "al", "diagnóstico", "de", "sarna", ",", "se", "recomendó", "un", "tratamiento", "con", "permetrina", "tópica", "al", "5%", "en", "crema", "y", "antihistamínicos", "vía", "oral", ",", "y", "se", "instó", "a", "una", "revisión", "para", "reevaluar", "el", "proceso", ".", "En", "la", "misma", ",", "refirieron", "una", "clara", "y", "rápida", "mejoría", ",", "desde", "el", "mismo", "día", "de", "iniciado", "el", "tratamiento", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "un", "seguimiento", "por", "el", "Médico", "de", "Familia", "y", "Pediatra", ",", "objetivándose", "la", "desaparición", "de", "los", "síntomas", "y", "la", "mejoría", "de", "las", "lesiones", ".", "Se", "recomendó", ",", "además", ",", "el", "seguimiento", "de", "los", "contactos", "cercanos", ",", "por", "si", "manifestaban", "signos", "de", "la", "infestación", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n\n", "En", "este", "caso", ",", "la", "presencia", "de", "lesiones", "pruriginosas", "en", "toda", "la", "familia", ",", "fueron", "suficientes", "para", "levantar", "la", "sospecha", "de", "algo", "más", "que", "una", "DA", "en", "el", "niño", ".", "Ante", "los", "signos", "que", "apuntaban", "al", "diagnóstico", "y", "la", "inexistencia", "de", "pruebas", "o", "técnicas", "que", "confirmaran", "la", "escabiosis", "en", "los", "SUAP", ",", "se", "decidió", "instaurar", "el", "tratamiento", "farmacológico", ",", "tras", "observar", "algunas", "lesiones", "compatibles", "con", "el", "diagnóstico", "de", "sarna", ".", "La", "exitosa", "y", "rápida", "respuesta", "terapéutica", "sirvió", "como", "una", "buena", "medida", "de", "confirmación", "de", "la", "enfermedad", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Mujer de 66 años sin otros antecedentes de interés que desprendimiento de retina del ojo derecho, intervenida con vitrectomía y faquectomía bilateral. Consulta por cuadro de inicio hace 4 días de sequedad bucal, dificultad para tragar, malestar abdominal y vómitos acuosos. Dos días después sensación de sequedad y cuerpo extraño ocular, valorada por Oftalmología sin hallazgo de patología oftalmológica. El día de la consulta asocia dificultad para abrir los ojos, visión borrosa, dificultad para orinar y debilidad de ambos miembros inferiores, motivo por el que consulta acompañada de su marido. Llamaba la atención que a clínica había comenzado tras la ingesta de ensaladilla con pimientos y espárragos en conserva caseros. Otro hecho que llamaba la atención fue que su marido presentaba ptosis palpebral bilateral y había comenzado con clínica similar de sequedad bucal, dificultad para tragar y malestar abdominal. En la exploración física de nuestra paciente destacaba sequedad de mucosas, globo vesical que precisó sondaje y neurológicamente bradipsiquia con habla disártrica pero fluente, anisocoria (pupila derecha dilatada, poco valorable por sus antecedentes), pupila izquierda midriática y arreactiva, ptosis palpebral bilateral y paraparesia de miembros inferiores con alteración de la deambulación. Llegados a este punto, con la historia clínica, la exploración física y los antecedentes epidemiológicos, la primera sospecha clínica es de botulismo. El botulismo es una enfermedad neuroparalítica causada por una neurotoxina bacteriana secretada por Clostridium botulinum, la cual, por un bloqueo irreversible de los canales de calcio de las sinapsis colinérgicas, da lugar a una parálisis flácida y trastornos de la función del sistema nervioso vegetativo. Una de las formas de adquisición de la toxina es a través de conservas caseras en mal estado. Su tratamiento se basa en la estabilización hemodinámica y suero antitoxina equivalente trivalente A+B+E. Es una enfermedad de declaración obligatoria y urgente. Nuestra paciente ingresó en UCI donde se le administró el antídoto, permaneciendo 24 horas en observación, posteriormente pasó a planta de Medicina Interna con buena recuperación funcional, durante su ingreso, y posteriormente al alta, mantiene hipotensión sintomática por la afectación autonómica, una de las posibles complicaciones.

[ "Mujer", "de", "66", "años", "sin", "otros", "antecedentes", "de", "interés", "que", "desprendimiento", "de", "retina", "del", "ojo", "derecho", ",", "intervenida", "con", "vitrectomía", "y", "faquectomía", "bilateral", ".", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "inicio", "hace", "4", "días", "de", "sequedad", "bucal", ",", "dificultad", "para", "tragar", ",", "malestar", "abdominal", "y", "vómitos", "acuosos", ".", "Dos", "días", "después", "sensación", "de", "sequedad", "y", "cuerpo", "extraño", "ocular", ",", "valorada", "por", "Oftalmología", "sin", "hallazgo", "de", "patología", "oftalmológica", ".", "El", "día", "de", "la", "consulta", "asocia", "dificultad", "para", "abrir", "los", "ojos", ",", "visión", "borrosa", ",", "dificultad", "para", "orinar", "y", "debilidad", "de", "ambos", "miembros", "inferiores", ",", "motivo", "por", "el", "que", "consulta", "acompañada", "de", "su", "marido", ".", "\n", "Llamaba", "la", "atención", "que", "a", "clínica", "había", "comenzado", "tras", "la", "ingesta", "de", "ensaladilla", "con", "pimientos", "y", "espárragos", "en", "conserva", "caseros", ".", "Otro", "hecho", "que", "llamaba", "la", "atención", "fue", "que", "su", "marido", "presentaba", "ptosis", "palpebral", "bilateral", "y", "había", "comenzado", "con", "clínica", "similar", "de", "sequedad", "bucal", ",", "dificultad", "para", "tragar", "y", "malestar", "abdominal", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "de", "nuestra", "paciente", "destacaba", "sequedad", "de", "mucosas", ",", "globo", "vesical", "que", "precisó", "sondaje", "y", "neurológicamente", "bradipsiquia", "con", "habla", "disártrica", "pero", "fluente", ",", "anisocoria", "(", "pupila", "derecha", "dilatada", ",", "poco", "valorable", "por", "sus", "antecedentes", ")", ",", "pupila", "izquierda", "midriática", "y", "arreactiva", ",", "ptosis", "palpebral", "bilateral", "y", "paraparesia", "de", "miembros", "inferiores", "con", "alteración", "de", "la", "deambulación", ".", "Llegados", "a", "este", "punto", ",", "con", "la", "historia", "clínica", ",", "la", "exploración", "física", "y", "los", "antecedentes", "epidemiológicos", ",", "la", "primera", "sospecha", "clínica", "es", "de", "botulismo", ".", "\n", "El", "botulismo", "es", "una", "enfermedad", "neuroparalítica", "causada", "por", "una", "neurotoxina", "bacteriana", "secretada", "por", "Clostridium", "botulinum", ",", "la", "cual", ",", "por", "un", "bloqueo", "irreversible", "de", "los", "canales", "de", "calcio", "de", "las", "sinapsis", "colinérgicas", ",", "da", "lugar", "a", "una", "parálisis", "flácida", "y", "trastornos", "de", "la", "función", "del", "sistema", "nervioso", "vegetativo", ".", "Una", "de", "las", "formas", "de", "adquisición", "de", "la", "toxina", "es", "a", "través", "de", "conservas", "caseras", "en", "mal", "estado", ".", "Su", "tratamiento", "se", "basa", "en", "la", "estabilización", "hemodinámica", "y", "suero", "antitoxina", "equivalente", "trivalente", "A+B+E.", "Es", "una", "enfermedad", "de", "declaración", "obligatoria", "y", "urgente", ".", "\n", "Nuestra", "paciente", "ingresó", "en", "UCI", "donde", "se", "le", "administró", "el", "antídoto", ",", "permaneciendo", "24", "horas", "en", "observación", ",", "posteriormente", "pasó", "a", "planta", "de", "Medicina", "Interna", "con", "buena", "recuperación", "funcional", ",", "durante", "su", "ingreso", ",", "y", "posteriormente", "al", "alta", ",", "mantiene", "hipotensión", "sintomática", "por", "la", "afectación", "autonómica", ",", "una", "de", "las", "posibles", "complicaciones", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Varón de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas, informático. Exfumador (IPA: 30). Antecedentes personales: acúfenos bilaterales. Sin medicación habitual. Antecedentes familiares: madre diagnosticada de neoplasia de colon y glioblastoma multiforme. Historia oncológica En febrero de 2019, por cuadro de tos y sensación de opresión cervical, se realiza TC torácica que muestra una gran masa mediastínica polilobulada anterior de unos 12 x 14 x 15 cm que tiene amplio contacto con la aorta ascendente y la vena cava superior. Se realiza PET-TC que confirma dichos hallazgos y muestra actividad metabólica de la lesión (SUV 8,3), sin evidencia de adenopatías ni afectación visceral a otro nivel. Se biopsia, con informe de Anatomía Patológica de células epiteliales CKAE1/3, queratina, p63 y PAX8 positivos con un componente linfoide CD45 y TdT positivo y sinaptofisina negativa, compatible con carcinoma tímico. Ante el diagnóstico de carcinoma tímico con amplio contacto con grandes vasos, se presenta el caso en el comité de tumores multidisciplinar y se decide tratamiento con quimioterapia de inducción. El 11/03/2019 inicia tratamiento con carboplatino-etopósido administrándose 2 ciclos (último recibido el 03/04/2019), con regular tolerancia, presentando como efectos secundarios náuseas grado 2 y trombopenia y neutropenia grado 4. Enfermedad actual Acude a Urgencias el día 18/04/2019 por dolor a nivel de gemelo izquierdo de 5 días de evolución y fiebre con tiritonas de 1 h de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Exploración física Estable hemodinámicamente. To 37,7oC, saturación de O2 respirando aire ambiente del 98 %. ECOG 1. Consciente y orientado en las tres esferas, Glasgow 15. Funciones superiores conservadas, pupilas isocóricas y normorreactivas, sin alteración de pares craneales y con reflejos osteotendinosos, fuerza y sensibilidad simétricos y conservados. Auscultación cardiopulmonar normal y abdomen sin masas ni visceromegalias ni signos de peritonismo. Extremidades inferiores sin edemas, destacando en EII eritema a nivel gemelar con palpación de cordón venoso, sin aumento de temperatura y con signo de Homans negativo. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: leucocitos 1.600, neutrófilos 310, hemoglobina 8,8, plaquetas 14.000, dímeros D 576, PCR 224,4, procalcitonina 0,17. Resto de bioquímica y coagulación normales. » Eco-Doppler venoso de extremidades inferiores: no se aprecian signos de trombosis venosa superficial ni profunda en EID ni en EII. » Urocultivo: Escherichia coli pansensible. » Hemocultivos: negativos. Diagnóstico » Carcinoma tímico estadio III de Masaoka. » Neutropenia febril. » Dolor gemelar izquierdo sin filiar. Tratamiento Ante pancitopenia febril se solicitan cultivos, se inicia antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam, se administra G-CSF y se decide ingreso en planta de Oncología Médica. En cuanto el dolor en EII, se descarta trombosis venosa profunda y se instaura analgesia endovenosa con paracetamol y dexketoprofeno. Evolución El dolor a nivel del gemelo izquierdo desaparece por completo a las 48 h con la analgesia pautada. Durante el ingreso se recupera de las pancitopenias, pero persiste con picos febriles, por lo que se amplía espectro antibiótico. Al 7o día de ingreso, el paciente sufre una parada respiratoria por insuficiencia respiratoria hipercápnica, por lo que se procede a intubación y posteriormente el paciente ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos. Se intenta extubación en dos ocasiones que requiere reintubación, por acidosis respiratoria y disminución del nivel de consciencia (Glasgow 3). Se objetiva también disautonomía con cuadro de hipersudoración e inestabilidad hemodinámica con fibrilación auricular rápida. Posteriormente, se objetiva limitación motora de predominio proximal y de miembros superiores. Ante la sospecha de enfermedad neuromuscular, se realizan las siguientes pruebas complementarias: » Punción lumbar: sin pleocitosis ni disociación albumino-citológica. » EMG: signos denervación musculatura bulbofacial, cervical proximal y lumbar con afectación periférica de pares craneales (ausencia de R1 en el blink reflex), ausencia de respuestas de nervio frénico bilateral, conducción motora aparece con amplitudes reducidas, y normalidad de la neurografía sensitiva. » Autoinmunidad: anticuerpos antirreceptores de acetilcolina (títulos de 2,64 nmol/l) y antititina positivos. El resto de anticuerpos antineuronales, anti-MAG, anti-MUSH, anti-MAG, antinucleares, anti-Ro, antigangliósidos y contra los canales de sodio y potasio fueron negativos. » Se realizó TC toracoabdominopélvica para descartar progresión y/o o complicaciones, visualizándose la masa mediastínica anterior de unos 8 cm de diámetro, con amplio contacto con la vena cava superior y aorta ascendente, sin signos evidentes de infiltración mediastínica. Con estos resultados, se orienta el caso como una miastenia gravis paraneoplásica en un paciente con carcinoma tímico. No se puede realizar test de Tensilón (prueba de edrofonio) por la disautonomía que presenta el paciente. El día 30/04/2019 se inicia tratamiento con inmunoglobulinas y, ante la nula respuesta después de cinco días, se inicia tratamiento con bolus de metilprednisolona. Posteriormente, se añade piridostigmina, pero, a pesar de todo esto, el paciente evoluciona desfavorablemente, sin evidencia de mejoría, por lo que se consensúa con la familia la retirada de ventilación mecánica e inicio de sedoanalgesia paliativa, falleciendo finalmente el 21 de mayo del 2019.

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "52", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "informático", ".", "Exfumador", "(", "IPA", ":", "30", ")", ".", "Antecedentes", "personales", ":", "acúfenos", "bilaterales", ".", "Sin", "medicación", "habitual", ".", "Antecedentes", "familiares", ":", "madre", "diagnosticada", "de", "neoplasia", "de", "colon", "y", "glioblastoma", "multiforme", ".", "\n\n", "Historia", "oncológica", "\n", "En", "febrero", "de", "2019", ",", "por", "cuadro", "de", "tos", "y", "sensación", "de", "opresión", "cervical", ",", "se", "realiza", "TC", "torácica", "que", "muestra", "una", "gran", "masa", "mediastínica", "polilobulada", "anterior", "de", "unos", "12", "x", "14", "x", "15", "cm", "que", "tiene", "amplio", "contacto", "con", "la", "aorta", "ascendente", "y", "la", "vena", "cava", "superior", ".", "Se", "realiza", "PET-TC", "que", "confirma", "dichos", "hallazgos", "y", "muestra", "actividad", "metabólica", "de", "la", "lesión", "(", "SUV", "8,3", ")", ",", "sin", "evidencia", "de", "adenopatías", "ni", "afectación", "visceral", "a", "otro", "nivel", ".", "Se", "biopsia", ",", "con", "informe", "de", "Anatomía", "Patológica", "de", "células", "epiteliales", "CKAE1/3", ",", "queratina", ",", "p63", "y", "PAX8", "positivos", "con", "un", "componente", "linfoide", "CD45", "y", "TdT", "positivo", "y", "sinaptofisina", "negativa", ",", "compatible", "con", "carcinoma", "tímico", ".", "\n", "Ante", "el", "diagnóstico", "de", "carcinoma", "tímico", "con", "amplio", "contacto", "con", "grandes", "vasos", ",", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "el", "comité", "de", "tumores", "multidisciplinar", "y", "se", "decide", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "de", "inducción", ".", "\n", "El", "11/03/2019", "inicia", "tratamiento", "con", "carboplatino-etopósido", "administrándose", "2", "ciclos", "(", "último", "recibido", "el", "03/04/2019", ")", ",", "con", "regular", "tolerancia", ",", "presentando", "como", "efectos", "secundarios", "náuseas", "grado", "2", "y", "trombopenia", "y", "neutropenia", "grado", "4", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acude", "a", "Urgencias", "el", "día", "18/04/2019", "por", "dolor", "a", "nivel", "de", "gemelo", "izquierdo", "de", "5", "días", "de", "evolución", "y", "fiebre", "con", "tiritonas", "de", "1", "h", "de", "evolución", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "acompañante", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Estable", "hemodinámicamente", ".", "To", "37,7oC", ",", "saturación", "de", "O2", "respirando", "aire", "ambiente", "del", "98", "%", ".", "ECOG", "1", ".", "Consciente", "y", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", ",", "Glasgow", "15", ".", "Funciones", "superiores", "conservadas", ",", "pupilas", "isocóricas", "y", "normorreactivas", ",", "sin", "alteración", "de", "pares", "craneales", "y", "con", "reflejos", "osteotendinosos", ",", "fuerza", "y", "sensibilidad", "simétricos", "y", "conservados", ".", "\n", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", "y", "abdomen", "sin", "masas", "ni", "visceromegalias", "ni", "signos", "de", "peritonismo", ".", "\n", "Extremidades", "inferiores", "sin", "edemas", ",", "destacando", "en", "EII", "eritema", "a", "nivel", "gemelar", "con", "palpación", "de", "cordón", "venoso", ",", "sin", "aumento", "de", "temperatura", "y", "con", "signo", "de", "Homans", "negativo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "Analítica", "sanguínea", ":", "leucocitos", "1.600", ",", "neutrófilos", "310", ",", "hemoglobina", "8,8", ",", "plaquetas", "14.000", ",", "dímeros", "D", "576", ",", "PCR", "224,4", ",", "procalcitonina", "0,17", ".", "Resto", "de", "bioquímica", "y", "coagulación", "normales", ".", "\n", "»", "Eco-Doppler", "venoso", "de", "extremidades", "inferiores", ":", "no", "se", "aprecian", "signos", "de", "trombosis", "venosa", "superficial", "ni", "profunda", "en", "EID", "ni", "en", "EII", ".", "\n", "»", "Urocultivo", ":", "Escherichia", "coli", "pansensible", ".", "\n", "»", "Hemocultivos", ":", "negativos", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Carcinoma", "tímico", "estadio", "III", "de", "Masaoka", ".", "\n", "»", "Neutropenia", "febril", ".", "\n", "»", "Dolor", "gemelar", "izquierdo", "sin", "filiar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "pancitopenia", "febril", "se", "solicitan", "cultivos", ",", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "piperacilina-tazobactam", ",", "se", "administra", "G-CSF", "y", "se", "decide", "ingreso", "en", "planta", "de", "Oncología", "Médica", ".", "En", "cuanto", "el", "dolor", "en", "EII", ",", "se", "descarta", "trombosis", "venosa", "profunda", "y", "se", "instaura", "analgesia", "endovenosa", "con", "paracetamol", "y", "dexketoprofeno", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "dolor", "a", "nivel", "del", "gemelo", "izquierdo", "desaparece", "por", "completo", "a", "las", "48", "h", "con", "la", "analgesia", "pautada", ".", "Durante", "el", "ingreso", "se", "recupera", "de", "las", "pancitopenias", ",", "pero", "persiste", "con", "picos", "febriles", ",", "por", "lo", "que", "se", "amplía", "espectro", "antibiótico", ".", "\n", "Al", "7o", "día", "de", "ingreso", ",", "el", "paciente", "sufre", "una", "parada", "respiratoria", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "hipercápnica", ",", "por", "lo", "que", "se", "procede", "a", "intubación", "y", "posteriormente", "el", "paciente", "ingresa", "en", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "\n", "Se", "intenta", "extubación", "en", "dos", "ocasiones", "que", "requiere", "reintubación", ",", "por", "acidosis", "respiratoria", "y", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", "(", "Glasgow", "3", ")", ".", "Se", "objetiva", "también", "disautonomía", "con", "cuadro", "de", "hipersudoración", "e", "inestabilidad", "hemodinámica", "con", "fibrilación", "auricular", "rápida", ".", "Posteriormente", ",", "se", "objetiva", "limitación", "motora", "de", "predominio", "proximal", "y", "de", "miembros", "superiores", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "enfermedad", "neuromuscular", ",", "se", "realizan", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "\n", "»", "Punción", "lumbar", ":", "sin", "pleocitosis", "ni", "disociación", "albumino-citológica", ".", "\n", "»", "EMG", ":", "signos", "denervación", "musculatura", "bulbofacial", ",", "cervical", "proximal", "y", "lumbar", "con", "afectación", "periférica", "de", "pares", "craneales", "(", "ausencia", "de", "R1", "en", "el", "blink", "reflex", ")", ",", "ausencia", "de", "respuestas", "de", "nervio", "frénico", "bilateral", ",", "conducción", "motora", "aparece", "con", "amplitudes", "reducidas", ",", "y", "normalidad", "de", "la", "neurografía", "sensitiva", ".", "\n", "»", "Autoinmunidad", ":", "anticuerpos", "antirreceptores", "de", "acetilcolina", "(", "títulos", "de", "2,64", "nmol", "/", "l", ")", "y", "antititina", "positivos", ".", "El", "resto", "de", "anticuerpos", "antineuronales", ",", "anti-MAG", ",", "anti-MUSH", ",", "anti-MAG", ",", "antinucleares", ",", "anti-Ro", ",", "antigangliósidos", "y", "contra", "los", "canales", "de", "sodio", "y", "potasio", "fueron", "negativos", ".", "\n", "»", "Se", "realizó", "TC", "toracoabdominopélvica", "para", "descartar", "progresión", "y", "/", "o", "o", "complicaciones", ",", "visualizándose", "la", "masa", "mediastínica", "anterior", "de", "unos", "8", "cm", "de", "diámetro", ",", "con", "amplio", "contacto", "con", "la", "vena", "cava", "superior", "y", "aorta", "ascendente", ",", "sin", "signos", "evidentes", "de", "infiltración", "mediastínica", ".", "\n", "Con", "estos", "resultados", ",", "se", "orienta", "el", "caso", "como", "una", "miastenia", "gravis", "paraneoplásica", "en", "un", "paciente", "con", "carcinoma", "tímico", ".", "No", "se", "puede", "realizar", "test", "de", "Tensilón", "(", "prueba", "de", "edrofonio", ")", "por", "la", "disautonomía", "que", "presenta", "el", "paciente", ".", "\n", "El", "día", "30/04/2019", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "inmunoglobulinas", "y", ",", "ante", "la", "nula", "respuesta", "después", "de", "cinco", "días", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "bolus", "de", "metilprednisolona", ".", "Posteriormente", ",", "se", "añade", "piridostigmina", ",", "pero", ",", "a", "pesar", "de", "todo", "esto", ",", "el", "paciente", "evoluciona", "desfavorablemente", ",", "sin", "evidencia", "de", "mejoría", ",", "por", "lo", "que", "se", "consensúa", "con", "la", "familia", "la", "retirada", "de", "ventilación", "mecánica", "e", "inicio", "de", "sedoanalgesia", "paliativa", ",", "falleciendo", "finalmente", "el", "21", "de", "mayo", "del", "2019", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Niña de cuatro años que acude a Urgencias por un exantema purpúrico palpable en los miembros inferiores y los glúteos, dolor e inflamación en el tobillo izquierdo y en el segundo dedo de la mano derecha. Como antecedente, la semana previa al comienzo de la clínica tuvo un cuadro de faringitis aguda. Pruebas complementarias: Microbiología: detección rápida de estreptococo β-hemolítico del grupo A negativa, urocultivo estéril, hemocultivo negativo. Hemograma: leucocitos 8320/mm3, hemoglobina 13 g/dl, plaquetas 276 000/mm3, velocidad de sedimentación globular (VSG) en la primera hora de 18 mm/h. Pruebas de coagulación: tiempo de protrombina de 13,9 segundos (rango 10-14), índice de Quick 69% (rango 70-150), cociente internacional normalizado (INR) 1,25 (rango 0,85-1,15), tiempo de tromboplastina parcial activada 31,4 segundos (rango 26-36), fibrinógeno 429 ng/ml (rango 200-400). Bioquímica: glucosa 82 mg/dl, urea 20 mg/dl, creatinina 0,40 mg/dl, bilirrubina total/directa 0,4/0,2 mg/dl, proteínas totales 7,5 g/dl, albúmina 3,5 g/dl, calcio total 8,6 mg/dl, GOT/GPT 23/15 UI/l, GGT 15 UI/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 254 UI/l, FA 127 UI/l. Iones: Na 130 mEq/l, K 3,5 mEq/l, Cl 103 mEq/l. Proteína C reactiva 1,05 mg/dl. Sedimento de orina: no se aprecia proteinuria ni hematuria significativa. Debido a las características clínicas, el caso nos sugiere como primera posibilidad una púrpura de Schönlein-Henoch con afectación articular. El caso evoluciona de forma satisfactoria con antiinflamatorios no esteroideos por vía oral y reposo.

[ "Niña", "de", "cuatro", "años", "que", "acude", "a", "Urgencias", "por", "un", "exantema", "purpúrico", "palpable", "en", "los", "miembros", "inferiores", "y", "los", "glúteos", ",", "dolor", "e", "inflamación", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "y", "en", "el", "segundo", "dedo", "de", "la", "mano", "derecha", ".", "Como", "antecedente", ",", "la", "semana", "previa", "al", "comienzo", "de", "la", "clínica", "tuvo", "un", "cuadro", "de", "faringitis", "aguda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "\n\n", "Microbiología", ":", "detección", "rápida", "de", "estreptococo", "β-hemolítico", "del", "grupo", "A", "negativa", ",", "urocultivo", "estéril", ",", "hemocultivo", "negativo", ".", "\n", "Hemograma", ":", "leucocitos", "8320", "/", "mm3", ",", "hemoglobina", "13", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", "276", "000", "/", "mm3", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", "en", "la", "primera", "hora", "de", "18", "mm", "/", "h.", "\n", "Pruebas", "de", "coagulación", ":", "tiempo", "de", "protrombina", "de", "13,9", "segundos", "(", "rango", "10-14", ")", ",", "índice", "de", "Quick", "69%", "(", "rango", "70-150", ")", ",", "cociente", "internacional", "normalizado", "(", "INR", ")", "1,25", "(", "rango", "0,85-1,15", ")", ",", "tiempo", "de", "tromboplastina", "parcial", "activada", "31,4", "segundos", "(", "rango", "26-36", ")", ",", "fibrinógeno", "429", "ng", "/", "ml", "(", "rango", "200-400", ")", ".", "\n", "Bioquímica", ":", "glucosa", "82", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "20", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,40", "mg", "/", "dl", ",", "bilirrubina", "total", "/", "directa", "0,4/0,2", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "totales", "7,5", "g", "/", "dl", ",", "albúmina", "3,5", "g", "/", "dl", ",", "calcio", "total", "8,6", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", "/", "GPT", "23/15", "UI", "/", "l", ",", "GGT", "15", "UI", "/", "l", ",", "lactatodeshidrogenasa", "(", "LDH", ")", "254", "UI", "/", "l", ",", "FA", "127", "UI", "/", "l.", "\n", "Iones", ":", "Na", "130", "mEq", "/", "l", ",", "K", "3,5", "mEq", "/", "l", ",", "Cl", "103", "mEq", "/", "l.", "\n", "Proteína", "C", "reactiva", "1,05", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Sedimento", "de", "orina", ":", "no", "se", "aprecia", "proteinuria", "ni", "hematuria", "significativa", ".", "\n\n", "Debido", "a", "las", "características", "clínicas", ",", "el", "caso", "nos", "sugiere", "como", "primera", "posibilidad", "una", "púrpura", "de", "Schönlein-Henoch", "con", "afectación", "articular", ".", "El", "caso", "evoluciona", "de", "forma", "satisfactoria", "con", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "por", "vía", "oral", "y", "reposo", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Anamnesis Mujer de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento, que ingresa procedente de Urgencias en el Servicio de Neurología por vértigo y diplopía. Comenzó de forma brusca y en reposo, con un cuadro de mareo descrito como vértigo con giro de objetos, intenso e incapacitante, acompañado de síntomas vegetativos y pérdida de audición del oído derecho, sin otra sintomatología añadida. Fue valorada por su médico de Atención Primaria, quien indicó tratamiento sintomático, sin beneficio. Una semana más tarde, acudió al Servicio de Urgencias nuevamente por la persistencia de los síntomas y la aparición de vesículas en el oído derecho, por lo que fue valorada con la impresión diagnóstica de herpes zóster ótico derecho y se indicó tratamiento con sulpirida y valaciclovir. Tras 8 días, la paciente refiere diplopía horizontal binocular, sin mejoría de los síntomas previos. Valorada por Oftalmología, se objetiva paresia del IV par craneal derecho. Se realizan una analítica general básica (11.888 leucocitos/mm3, neutrófilos 82%, sin otras alteraciones), una tomografía computarizada (TC) craneal y de órbitas (sin hallazgos reseñables) y se decide su ingreso en el Servicio de Neurología para completar el estudio. La paciente no tuvo fiebre o síntomas infecciosos sistémicos previos, no presentó TCE ni otra sintomatología en el resto de la anamnesis orientada. Examen físico Exploración general: buen estado general. Destaca: leve deshidratación. Conducto auditivo externo (CAE) derecho con múltiples vesículas herpéticas. Exploración neurológica. Funciones corticales: buen nivel de conciencia. Orientada en las tres esferas. Lenguaje verbal coherente sin elementos disfásicos ni disartria. No heminegligencia visuoespacial. No extinción sensitiva o visual. Nervios craneales: pupilas isocóricas, reflejos fotomotor y consensual conservados. Campimetría por confrontación normal. Mirada primaria con tendencia a la abducción del ojo izquierdo, paresia en la aducción del ojo izquierdo sin ptosis palpebral. Nistagmo horizontal en la extrema mirada horizontal derecha. V par craneal sensitivo y motor sin alteraciones. No asimetría ni debilidad facial. Hipoacusia derecha. Prueba de Weber lateralizada a la izquierda. Prueba de Rinne positiva de modo bilateral. Pares craneales bajos sin alteraciones. Sistema motor: no claudicación en maniobras antigravitatorias. Fuerza muscular normal, 5/5 por grupos musculares. Tono y trofismo normales. REM ++/++++ simétricos bilaterales, sin respuestas patológicas. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidades: conservadas en todas sus modalidades. Equilibrio, coordinación y marcha: sin signos cerebelosos. Bipedestación y marcha no explorables por sintomatología vertiginosa activa de la paciente. No signos meníngeos. Pruebas complementarias • Analítica general: hemograma, coagulación básica, bioquímica completa, enzimas, iones, perfil lipídico, perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico normales. Velocidad de sedimentación globular 6 mm/h. • Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): presión de apertura normal. Glucosa 55 mg/dl (40-70 mg/dl), proteínas totales 23,40 mg/dl (inferior a 40 mg/dl). Celularidad: 40 leucocitos/ mm3, con predominio de MN (90%), 0 hematíes/mm3. • Anatomía patológica: citología benigna. Frotis con pleocitosis linfocitaria mononuclear. • Microbiología: cultivo en medios habituales para bacterias negativo. Estudio virológico: herpes zóster, herpes simple 1 y 2 y enterovirus negativo. • Radiografía de tórax: sin alteraciones. • Resonancia magnética (RM) cerebral con contraste: reemplazamiento del LCR normal del fundus del conducto auditivo interno (CAI) derecho por material hipointenso en T2, que muestra intenso realce tras administrar gadolinio. Asocia además realce de la cóclea (espiras basal y media fundamentalmente), del vestíbulo y de la totalidad del canal del nervio facial (segmentos laberíntico, rodilla anterior, timpánico, rodilla posterior y mastoideo). Los hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio, afectando a los nervios facial y vestibulo-coclear derechos. No se evidencia realce meníngeo. • RM cerebral de control (15 días después): estabilidad radiológica respecto a la RM previa, objetivándose cambios inflamatorios que afectan a los pares craneales VII y VIII derechos. • Audiometría tonal: hipoacusia moderada en graves y medias de oído derecho con caída simétrica en agudos. Oído izquierdo: normoacusia. Diagnóstico Herpes zóster ótico derecho con afectación polineurítica inflamatoria del VIII par craneal (ramas vestibular y coclear) derecho, del III par craneal izquierdo y probablemente del IV par craneal derecho. Tratamiento Medidas generales: reposo, hidratación, antieméticos. Se instauró tratamiento con: aciclovir intravenoso 10 mg/kg/día, 3 veces al día durante 15 días; diazepam, 5 mg cada 8 horas, y sulpirida intravenosa, 100 mg cada 8 horas. Evolución El ingreso estuvo marcado por importantes síntomas vertiginosos, hipoacusia derecha, mareo, náuseas y vómitos, además de la diplopía, que fueron mejorando de forma lenta progresivamente. Un mes más tarde solamente persistía la diplopía horizontal en la mirada extrema izquierda con nistagmo horizonto-rotatorio en la supralevoversión, hipoacusia y marcha inestable con tendencia a la lateropulsión derecha. Fue valorada en el Servicio de Otorrinolaringología, realizándose pruebas calóricas y VNG, que objetivaron un déficit vestibular derecho del 100%. Mantiene la hipoacusia y AT estables.

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "75", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", "y", "dislipemia", "en", "tratamiento", ",", "que", "ingresa", "procedente", "de", "Urgencias", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "por", "vértigo", "y", "diplopía", ".", "Comenzó", "de", "forma", "brusca", "y", "en", "reposo", ",", "con", "un", "cuadro", "de", "mareo", "descrito", "como", "vértigo", "con", "giro", "de", "objetos", ",", "intenso", "e", "incapacitante", ",", "acompañado", "de", "síntomas", "vegetativos", "y", "pérdida", "de", "audición", "del", "oído", "derecho", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "añadida", ".", "Fue", "valorada", "por", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ",", "quien", "indicó", "tratamiento", "sintomático", ",", "sin", "beneficio", ".", "Una", "semana", "más", "tarde", ",", "acudió", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "nuevamente", "por", "la", "persistencia", "de", "los", "síntomas", "y", "la", "aparición", "de", "vesículas", "en", "el", "oído", "derecho", ",", "por", "lo", "que", "fue", "valorada", "con", "la", "impresión", "diagnóstica", "de", "herpes", "zóster", "ótico", "derecho", "y", "se", "indicó", "tratamiento", "con", "sulpirida", "y", "valaciclovir", ".", "Tras", "8", "días", ",", "la", "paciente", "refiere", "diplopía", "horizontal", "binocular", ",", "sin", "mejoría", "de", "los", "síntomas", "previos", ".", "Valorada", "por", "Oftalmología", ",", "se", "objetiva", "paresia", "del", "IV", "par", "craneal", "derecho", ".", "Se", "realizan", "una", "analítica", "general", "básica", "(", "11.888", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "82%", ",", "sin", "otras", "alteraciones", ")", ",", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "y", "de", "órbitas", "(", "sin", "hallazgos", "reseñables", ")", "y", "se", "decide", "su", "ingreso", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "para", "completar", "el", "estudio", ".", "La", "paciente", "no", "tuvo", "fiebre", "o", "síntomas", "infecciosos", "sistémicos", "previos", ",", "no", "presentó", "TCE", "ni", "otra", "sintomatología", "en", "el", "resto", "de", "la", "anamnesis", "orientada", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Exploración", "general", ":", "buen", "estado", "general", ".", "Destaca", ":", "leve", "deshidratación", ".", "Conducto", "auditivo", "externo", "(", "CAE", ")", "derecho", "con", "múltiples", "vesículas", "herpéticas", ".", "Exploración", "neurológica", ".", "Funciones", "corticales", ":", "buen", "nivel", "de", "conciencia", ".", "Orientada", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Lenguaje", "verbal", "coherente", "sin", "elementos", "disfásicos", "ni", "disartria", ".", "No", "heminegligencia", "visuoespacial", ".", "No", "extinción", "sensitiva", "o", "visual", ".", "Nervios", "craneales", ":", "pupilas", "isocóricas", ",", "reflejos", "fotomotor", "y", "consensual", "conservados", ".", "Campimetría", "por", "confrontación", "normal", ".", "Mirada", "primaria", "con", "tendencia", "a", "la", "abducción", "del", "ojo", "izquierdo", ",", "paresia", "en", "la", "aducción", "del", "ojo", "izquierdo", "sin", "ptosis", "palpebral", ".", "Nistagmo", "horizontal", "en", "la", "extrema", "mirada", "horizontal", "derecha", ".", "V", "par", "craneal", "sensitivo", "y", "motor", "sin", "alteraciones", ".", "No", "asimetría", "ni", "debilidad", "facial", ".", "Hipoacusia", "derecha", ".", "Prueba", "de", "Weber", "lateralizada", "a", "la", "izquierda", ".", "Prueba", "de", "Rinne", "positiva", "de", "modo", "bilateral", ".", "Pares", "craneales", "bajos", "sin", "alteraciones", ".", "Sistema", "motor", ":", "no", "claudicación", "en", "maniobras", "antigravitatorias", ".", "Fuerza", "muscular", "normal", ",", "5/5", "por", "grupos", "musculares", ".", "Tono", "y", "trofismo", "normales", ".", "REM", "+", "+", "/++++", "simétricos", "bilaterales", ",", "sin", "respuestas", "patológicas", ".", "Reflejo", "cutáneo-plantar", "flexor", "bilateral", ".", "Sensibilidades", ":", "conservadas", "en", "todas", "sus", "modalidades", ".", "Equilibrio", ",", "coordinación", "y", "marcha", ":", "sin", "signos", "cerebelosos", ".", "Bipedestación", "y", "marcha", "no", "explorables", "por", "sintomatología", "vertiginosa", "activa", "de", "la", "paciente", ".", "No", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "general", ":", "hemograma", ",", "coagulación", "básica", ",", "bioquímica", "completa", ",", "enzimas", ",", "iones", ",", "perfil", "lipídico", ",", "perfil", "tiroideo", ",", "vitamina", "B12", "y", "ácido", "fólico", "normales", ".", "Velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "6", "mm", "/", "h.", "\n", "•", "Estudio", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "presión", "de", "apertura", "normal", ".", "Glucosa", "55", "mg", "/", "dl", "(", "40-70", "mg", "/", "dl", ")", ",", "proteínas", "totales", "23,40", "mg", "/", "dl", "(", "inferior", "a", "40", "mg", "/", "dl", ")", ".", "Celularidad", ":", "40", "leucocitos/", "mm3", ",", "con", "predominio", "de", "MN", "(", "90%", ")", ",", "0", "hematíes", "/", "mm3", ".", "\n", "•", "Anatomía", "patológica", ":", "citología", "benigna", ".", "Frotis", "con", "pleocitosis", "linfocitaria", "mononuclear", ".", "\n", "•", "Microbiología", ":", "cultivo", "en", "medios", "habituales", "para", "bacterias", "negativo", ".", "Estudio", "virológico", ":", "herpes", "zóster", ",", "herpes", "simple", "1", "y", "2", "y", "enterovirus", "negativo", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "con", "contraste", ":", "reemplazamiento", "del", "LCR", "normal", "del", "fundus", "del", "conducto", "auditivo", "interno", "(", "CAI", ")", "derecho", "por", "material", "hipointenso", "en", "T2", ",", "que", "muestra", "intenso", "realce", "tras", "administrar", "gadolinio", ".", "Asocia", "además", "realce", "de", "la", "cóclea", "(", "espiras", "basal", "y", "media", "fundamentalmente", ")", ",", "del", "vestíbulo", "y", "de", "la", "totalidad", "del", "canal", "del", "nervio", "facial", "(", "segmentos", "laberíntico", ",", "rodilla", "anterior", ",", "timpánico", ",", "rodilla", "posterior", "y", "mastoideo", ")", ".", "Los", "hallazgos", "son", "compatibles", "con", "proceso", "inflamatorio", ",", "afectando", "a", "los", "nervios", "facial", "y", "vestibulo-coclear", "derechos", ".", "No", "se", "evidencia", "realce", "meníngeo", ".", "\n", "•", "RM", "cerebral", "de", "control", "(", "15", "días", "después", "):", "estabilidad", "radiológica", "respecto", "a", "la", "RM", "previa", ",", "objetivándose", "cambios", "inflamatorios", "que", "afectan", "a", "los", "pares", "craneales", "VII", "y", "VIII", "derechos", ".", "\n", "•", "Audiometría", "tonal", ":", "hipoacusia", "moderada", "en", "graves", "y", "medias", "de", "oído", "derecho", "con", "caída", "simétrica", "en", "agudos", ".", "Oído", "izquierdo", ":", "normoacusia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Herpes", "zóster", "ótico", "derecho", "con", "afectación", "polineurítica", "inflamatoria", "del", "VIII", "par", "craneal", "(", "ramas", "vestibular", "y", "coclear", ")", "derecho", ",", "del", "III", "par", "craneal", "izquierdo", "y", "probablemente", "del", "IV", "par", "craneal", "derecho", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Medidas", "generales", ":", "reposo", ",", "hidratación", ",", "antieméticos", ".", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", ":", "aciclovir", "intravenoso", "10", "mg", "/", "kg", "/", "día", ",", "3", "veces", "al", "día", "durante", "15", "días", ";", "diazepam", ",", "5", "mg", "cada", "8", "horas", ",", "y", "sulpirida", "intravenosa", ",", "100", "mg", "cada", "8", "horas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "ingreso", "estuvo", "marcado", "por", "importantes", "síntomas", "vertiginosos", ",", "hipoacusia", "derecha", ",", "mareo", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "además", "de", "la", "diplopía", ",", "que", "fueron", "mejorando", "de", "forma", "lenta", "progresivamente", ".", "Un", "mes", "más", "tarde", "solamente", "persistía", "la", "diplopía", "horizontal", "en", "la", "mirada", "extrema", "izquierda", "con", "nistagmo", "horizonto-rotatorio", "en", "la", "supralevoversión", ",", "hipoacusia", "y", "marcha", "inestable", "con", "tendencia", "a", "la", "lateropulsión", "derecha", ".", "Fue", "valorada", "en", "el", "Servicio", "de", "Otorrinolaringología", ",", "realizándose", "pruebas", "calóricas", "y", "VNG", ",", "que", "objetivaron", "un", "déficit", "vestibular", "derecho", "del", "100%", ".", "Mantiene", "la", "hipoacusia", "y", "AT", "estables", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Niña de 16 años con antecedentes personales de asma, que acudió a la consulta de Dermatología por presentar lesiones cutáneas asintomáticas de 2 meses de evolución. La paciente había realizado tratamiento con corticoide en crema por sospecha inicial de de eccema atópico, a pesar de lo que presentaba crecimiento progresivo marcado de las lesiones. Como antecedente de interés en la anamnesis, tenia un gato doméstico que nunca había llevado al veterinario. A la exploración física destacaba placas de morfología anular con borde periférico activo figurado en zona superior de la espalda y en caras laterales de cuello y cara. En el cultivo local obtenido con raspado con moqueta se aisló Trichophyton rubrum. Con los datos clínicos y el cultivo, se estableció el diagnóstico de tiña incógnito. Se pautó tratamiento con Terbinafina 250mg al día durante 4 semanas con resolución del cuadro.

[ "Niña", "de", "16", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "asma", ",", "que", "acudió", "a", "la", "consulta", "de", "Dermatología", "por", "presentar", "lesiones", "cutáneas", "asintomáticas", "de", "2", "meses", "de", "evolución", ".", "La", "paciente", "había", "realizado", "tratamiento", "con", "corticoide", "en", "crema", "por", "sospecha", "inicial", "de", "de", "eccema", "atópico", ",", "a", "pesar", "de", "lo", "que", "presentaba", "crecimiento", "progresivo", "marcado", "de", "las", "lesiones", ".", "Como", "antecedente", "de", "interés", "en", "la", "anamnesis", ",", "tenia", "un", "gato", "doméstico", "que", "nunca", "había", "llevado", "al", "veterinario", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "destacaba", "placas", "de", "morfología", "anular", "con", "borde", "periférico", "activo", "figurado", "en", "zona", "superior", "de", "la", "espalda", "y", "en", "caras", "laterales", "de", "cuello", "y", "cara", ".", "\n\n", "En", "el", "cultivo", "local", "obtenido", "con", "raspado", "con", "moqueta", "se", "aisló", "Trichophyton", "rubrum", ".", "Con", "los", "datos", "clínicos", "y", "el", "cultivo", ",", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "tiña", "incógnito", ".", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "Terbinafina", "250", "mg", "al", "día", "durante", "4", "semanas", "con", "resolución", "del", "cuadro", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

Datasets:

IIC
/

livingner1

LivingNER

Citation Information

Citation Information of the original dataset

Models trained or fine-tuned on IIC/livingner1

IIC/bert-base-spanish-wwm-cased-livingner1

IIC/roberta-large-bne-livingner1

IIC/bsc-bio-ehr-es-livingner1

IIC/xlm-roberta-large-livingner1

IIC/mdeberta-v3-base-livingner1

IIC/BETO_Galen-livingner1

Collection including IIC/livingner1

👨🏻‍⚕️ Spanish Clinical Encoders Analysis