Datasets:
IIC
/

text
stringlengths
348
14.8k
tokens
sequence
ner_tags
sequence
Niña de 1 año 9 meses que inie inicia cuadro con diarreas y vómitos en número de 3-4 por dia, irritabilidad, catalogado como gastroenteritis. Los síntomas remiten a excepción de la irritabilidad por lo que acude al servicio urgencias (SU) del hospital a las 72 horas de inicio. PRIMERA VISITA A SU (72 horas) Motivo de consulta dolor abdominal tipo cólico. Examen físico Peso: 9.5 kg, Temperatura: 36.5 oC, BEG, NH, NC, decaída pero con adecuada perfusion periférica. No exantemas ni petequias. No alteraciones en resto del examen. Pruebas complementarias: Sedimento de orina: negativo. Hemograma: leucocitos 13400/ml ( N45%, L 45%, M8%), Hb 13.6 gr/dl, Hcto 40%, plaquetas 478000/ml. Bioquímica: glucosa, iones,urea y creatinina normales. PCR < 0.3 mg/dl.Rx de abdomen: sin alteraciones. Ecografía de abdomen : múltiples ganglios de 3-5 mm en FID de aspecto reactivo-inflamatorio. No imágenes sugestivas de invaginación intestinal. Evolución: Permanece en observación durante 20 horas y es dada de alta, tras decartar patología abdominal. Durante su estadía se observan episodios de dolor abdominal tipo cólico con hiperextensión de tronco y cuello que desvia lateralmene, pero sin movimiento de extremidades anómalos, desconexion del medio, ni mirada perdida. Diagnóstico: Dolor abdominal inespecífico postenteritis vs Síndrome de Sandifer. Tratamiento: Dieta blanda, paracetamol condicional a fiebre o dolor y lansoprazol 15mg c/24h, y control por su pediatra. SEGUNDA VISITA SU (4to día) Por persistencia de irritabilidad acude nuevamente a urgencias, a las 24 horas, de la anterior visita, encontrándose hiperemia en tìmpano derecho, sin otros hallazgos por lo que se diagnostica otitis media aguda , indicándose amoxicilina –clavulámico a 80mg/kg/día Evoluciona con mejoría clínica por pocos días reanudándose luego la irritación y los episodios de hiperextensión cervical. El dia 20 de iniciado el proceso se añaden vómitos, que se hacen más intensos por lo que acude al servicio de urgencias TERCERA VISITA SU (20vo día) Paciente que acude por síndrome emético. Examen clínico con signos de deshidratación moderada, sin otros hallazgos significatos .Se canaliza via periferica se realiza expansion con suero fisiologico, fluidoterapia y administración de ranitidina y ondansetron iv. Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica normal. Inicia tolerancia oral, primero a líquidos y finalmente a sólidos, por lo que se le da de alta con dieta blanda, rehidratación oral, lansoprazol 15mg/día y evaluación por su pediatra a las 24 horas. A las 24 horas es evaluada por pediatra de atención primaria quien observa episodio de opistótonos sin pérdida de conocimiento, derivándola a urgencias para hospitalización respectiva. HOSPITALIZACIÓN (DIA 21) Antecedentes personales Embarazo: controlado, sin complicaciones· Parto: a término (39+5 semanas de edad gestacional), eutócico· Apgar: 9/10· Reanimación tipo I· Peso RN: 3160 g· Longitud RN: 47 cm· Perímetro cefálico RN: 32 cm· Alimentación: Lactancia materna hasta los 9 meses· Alimentación complementaria reglada por su pediatra, sin intolerancias ni alergias. Desarrollo psicomotor: normal· Vacunas: calendario vigente completo para su edad· Enfermedades anteriores: no alergias conocidas· No otras enfermedades de interés· Antecedentes familiares No contributorios EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 9.1 Kg Ta: 36.8 oC · FC: 120 lpm· TA: 95/55 mmHg· SatO2: 98 %Buen estado general· Buena coloración, hidratación y perfusión. Nutrición adecuada· Piel: No exantemas ni petequias· Auscultación cardiaca: normal· Auscultación pulmonar: normal· Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias· Neurológico: Consciente y orientada con irritabilidad a la exploración. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Pares centrados y simétricos. Fuerza ligeramente disminuida, tono normal. ROT presentes y simétricos, no exaltados. Posición con hiperextensión de cuello y tronco pero que flexiona con facilidad, no meningeos. No ataxia. No signos de focalidad neurológica. ·ORL: normal· EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma: 9.560 leucocitos/mmc (47,0%N, 39,1%L, 13,3%M, 0,3%E, 0,3%B); 4.900.000 hematíes/mmc, Hb:12,6 g/dl, Hto: 38,9 %. VCM: 80,0 fl; ADE: 13,7; 340.000 plaquetas/mmc.· Bioquímica sanguínea: Glucosa: 64 mg/dl. Sodio: 138 mmol/l. Potasio: 4,4 mmol/l. Cloruro: 101 mmol/l. Calcioiónico: 5,0 mg/dl. Creatinina: 0,11 mg/dl. Urea: 19 mg/dl. GPT: 23 UI/l. Lactato: 1,6 mmol/l. Proteína C reactiva: <0,3 mg/dl. Gasometría venosa: pH: 7,39, PCO2: 39,4 mmHg, CO3H: 23,2 mmol/l, EB: -1,0 mmol/l. Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): LCR de claro y transparente. Tras extracción de 15 ml de LCR se obtiene una presión de 12 cm de H2O.Leucocitos: 1/mm3 . Glucosa: 50 mg/dl. Proteína: 28,1 mg/dl. Lactato: 1,2 mmol/l.· Sistemático de orina: pH: 5,5, Densidad: 1.015, cuerpos cetónicos: 15 mg/dl, resto negativo. Microbiología: -Hemocultivo: Ausencia de crecimiento al alta. -Tinción de Gram en LCR: No se observan formas compatibles con microorganismos. -Cultivo de LCR: negativo. -Serología en LCR a Mycoplasma pneumoniae, Virus de Epstein-Barr, Citomagalovirus, Herpes Simplex I y II: negativa. TAC craneal: No desplazamiento de la línea media. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. No se aprecian alteraciones densitométricas parenquimatosas RMN cerebral y de columna: Sin alteraciones Interconsulta a Oftalmología: Exploración de fondo de ojos, bajo midriasis, normal. No se observan signos de edema papilar ni otras alteraciones en el momento actual EVOLUCIÓN Se decide ingreso para observación y estudio de su sintomatología neurológica, El fondo de ojo fue normal, no evidenciándose papiledema. Tras la realización de una resonancia magnética de cráneo y columna vertebral completa se realiza una punción lumbar encontrándose una presión elevada (de 12 cm de H2O y normalidad citobioquímica y microbiológica.A las 24-48h del procedimiento hubo una mejoría clínica notable con desaparición de todos los síntomas y signos relatados en este episodio. Al cuarto día de hospitalización comienza con abundante mucosidad nasal. Peso al alta: 9.360 gramos DIAGNÓSTICO FINAL Hipertension intracraneal idiopática
[ "Niña", "de", "1", "año", "9", "meses", "que", "inie", "inicia", "cuadro", "con", "diarreas", "y", "vómitos", "en", "número", "de", "3-4", "por", "dia", ",", "irritabilidad", ",", "catalogado", "como", "gastroenteritis", ".", "Los", "síntomas", "remiten", "a", "excepción", "de", "la", "irritabilidad", "por", "lo", "que", "acude", "al", "servicio", "urgencias", "(", "SU", ")", "del", "hospital", "a", "las", "72", "horas", "de", "inicio", ".", "\n\n", "PRIMERA", "VISITA", "A", "SU", "(", "72", "horas", ")", "\n", "Motivo", "de", "consulta", "dolor", "abdominal", "tipo", "cólico", ".", "Examen", "físico", "Peso", ":", "9.5", "kg", ",", "Temperatura", ":", "36.5", "oC", ",", "BEG", ",", "NH", ",", "NC", ",", "decaída", "pero", "con", "adecuada", "perfusion", "periférica", ".", "No", "exantemas", "ni", "petequias", ".", "No", "alteraciones", "en", "resto", "del", "examen", ".", "Pruebas", "complementarias", ":", "Sedimento", "de", "orina", ":", "negativo", ".", "Hemograma", ":", "leucocitos", "13400", "/", "ml", "(", "N45%", ",", "L", "45%", ",", "M8%", ")", ",", "Hb", "13.6", "gr", "/", "dl", ",", "Hcto", "40%", ",", "plaquetas", "478000", "/", "ml", ".", "Bioquímica", ":", "glucosa", ",", "iones", ",", "urea", "y", "creatinina", "normales", ".", "PCR", "<", "0.3", "mg", "/", "dl", ".", "Rx", "de", "abdomen", ":", "sin", "alteraciones", ".", "Ecografía", "de", "abdomen", ":", "múltiples", "ganglios", "de", "3-5", "mm", "en", "FID", "de", "aspecto", "reactivo-inflamatorio", ".", "No", "imágenes", "sugestivas", "de", "invaginación", "intestinal", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "Permanece", "en", "observación", "durante", "20", "horas", "y", "es", "dada", "de", "alta", ",", "tras", "decartar", "patología", "abdominal", ".", "Durante", "su", "estadía", "se", "observan", "episodios", "de", "dolor", "abdominal", "tipo", "cólico", "con", "hiperextensión", "de", "tronco", "y", "cuello", "que", "desvia", "lateralmene", ",", "pero", "sin", "movimiento", "de", "extremidades", "anómalos", ",", "desconexion", "del", "medio", ",", "ni", "mirada", "perdida", ".", "\n", "Diagnóstico", ":", "Dolor", "abdominal", "inespecífico", "postenteritis", "vs", "Síndrome", "de", "Sandifer", ".", "Tratamiento", ":", "Dieta", "blanda", ",", "paracetamol", "condicional", "a", "fiebre", "o", "dolor", "y", "lansoprazol", "15", "mg", "c/24h", ",", "y", "control", "por", "su", "pediatra", ".", "\n\n", "SEGUNDA", "VISITA", "SU", "(", "4to", "día", ")", "\n", "Por", "persistencia", "de", "irritabilidad", "acude", "nuevamente", "a", "urgencias", ",", "a", "las", "24", "horas", ",", "de", "la", "anterior", "visita", ",", "encontrándose", "hiperemia", "en", "tìmpano", "derecho", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "por", "lo", "que", "se", "diagnostica", "otitis", "media", "aguda", ",", "indicándose", "amoxicilina", "–", "clavulámico", "a", "80mg", "/", "kg", "/", "día", "\n", "Evoluciona", "con", "mejoría", "clínica", "por", "pocos", "días", "reanudándose", "luego", "la", "irritación", "y", "los", "episodios", "de", "hiperextensión", "cervical", ".", "El", "dia", "20", "de", "iniciado", "el", "proceso", "se", "añaden", "vómitos", ",", "que", "se", "hacen", "más", "intensos", "por", "lo", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "urgencias", "\n\n", "TERCERA", "VISITA", "SU", "(", "20vo", "día", ")", "\n", "Paciente", "que", "acude", "por", "síndrome", "emético", ".", "Examen", "clínico", "con", "signos", "de", "deshidratación", "moderada", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "significatos", ".Se", "canaliza", "via", "periferica", "se", "realiza", "expansion", "con", "suero", "fisiologico", ",", "fluidoterapia", "y", "administración", "de", "ranitidina", "y", "ondansetron", "iv", ".", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "y", "bioquímica", "normal", ".", "Inicia", "tolerancia", "oral", ",", "primero", "a", "líquidos", "y", "finalmente", "a", "sólidos", ",", "por", "lo", "que", "se", "le", "da", "de", "alta", "con", "dieta", "blanda", ",", "rehidratación", "oral", ",", "lansoprazol", "15mg", "/", "día", "y", "evaluación", "por", "su", "pediatra", "a", "las", "24", "horas", ".", "\n", "A", "las", "24", "horas", "es", "evaluada", "por", "pediatra", "de", "atención", "primaria", "quien", "observa", "episodio", "de", "opistótonos", "sin", "pérdida", "de", "conocimiento", ",", "derivándola", "a", "urgencias", "para", "hospitalización", "respectiva", ".", "\n\n", "HOSPITALIZACIÓN", "(", "DIA", "21", ")", "\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "Embarazo", ":", "controlado", ",", "sin", "complicaciones", "·", "Parto", ":", "a", "término", "(", "39", "+", "5", "semanas", "de", "edad", "gestacional", ")", ",", "eutócico", "·", "Apgar", ":", "9/10", "·", "Reanimación", "tipo", "I", "·", "Peso", "RN", ":", "3160", "g", "·", "\n", "Longitud", "RN", ":", "47", "cm", "·", "Perímetro", "cefálico", "RN", ":", "32", "cm", "·", "\n", "Alimentación", ":", "Lactancia", "materna", "hasta", "los", "9", "meses", "·", "Alimentación", "complementaria", "reglada", "por", "su", "pediatra", ",", "sin", "intolerancias", "ni", "alergias", ".", "Desarrollo", "psicomotor", ":", "normal", "·", "\n", "Vacunas", ":", "calendario", "vigente", "completo", "para", "su", "edad", "·", "Enfermedades", "anteriores", ":", "no", "alergias", "conocidas", "·", "No", "otras", "enfermedades", "de", "interés", "·", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "No", "contributorios", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Peso", ":", "9.1", "Kg", "Ta", ":", "36.8", "oC", "·", "FC", ":", "120", "lpm", "·", "TA", ":", "95/55", "mmHg", "·", "SatO2", ":", "98", "%", "Buen", "estado", "general", "·", "Buena", "coloración", ",", "hidratación", "y", "perfusión", ".", "Nutrición", "adecuada", "·", "Piel", ":", "No", "exantemas", "ni", "petequias", "·", "Auscultación", "cardiaca", ":", "normal", "·", "Auscultación", "pulmonar", ":", "normal", "·", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", "·", "Neurológico", ":", "Consciente", "y", "orientada", "con", "irritabilidad", "a", "la", "exploración", ".", "Pupilas", "isocóricas", "y", "normoreactivas", ".", "Pares", "centrados", "y", "simétricos", ".", "Fuerza", "ligeramente", "disminuida", ",", "tono", "normal", ".", "ROT", "presentes", "y", "simétricos", ",", "no", "exaltados", ".", "Posición", "con", "hiperextensión", "de", "cuello", "y", "tronco", "pero", "que", "flexiona", "con", "facilidad", ",", "no", "meningeos", ".", "No", "ataxia", ".", "No", "signos", "de", "focalidad", "neurológica", ".", "·", "ORL", ":", "normal", "·", "\n\n", "EXÁMENES", "COMPLEMENTARIOS", "\n", "Hemograma", ":", "9.560", "leucocitos", "/", "mmc", "(", "47,0%N", ",", "39,1%L", ",", "13,3%M", ",", "0,3%E", ",", "0,3%B", ")", ";", "4.900.000", "hematíes", "/", "mmc", ",", "Hb:12,6", "g", "/", "dl", ",", "Hto", ":", "38,9", "%", ".", "VCM", ":", "80,0", "fl", ";", "ADE", ":", "13,7", ";", "340.000", "plaquetas", "/", "mmc", ".", "·", "\n", "Bioquímica", "sanguínea", ":", "Glucosa", ":", "64", "mg", "/", "dl", ".", "Sodio", ":", "138", "mmol", "/", "l.", "Potasio", ":", "4,4", "mmol", "/", "l.", "Cloruro", ":", "101", "mmol", "/", "l.", "Calcioiónico", ":", "5,0", "mg", "/", "dl", ".", "Creatinina", ":", "0,11", "mg", "/", "dl", ".", "Urea", ":", "19", "mg", "/", "dl", ".", "GPT", ":", "23", "UI", "/", "l.", "Lactato", ":", "1,6", "mmol", "/", "l.", "\n", "Proteína", "C", "reactiva", ":", "<", "0,3", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", ":", "7,39", ",", "PCO2", ":", "39,4", "mmHg", ",", "CO3H", ":", "23,2", "mmol", "/", "l", ",", "EB", ":", "-1,0", "mmol", "/", "l.", "Estudio", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "LCR", "de", "claro", "y", "transparente", ".", "Tras", "extracción", "de", "15", "ml", "de", "LCR", "se", "obtiene", "una", "presión", "de", "12", "cm", "de", "H2O.Leucocitos", ":", "1", "/", "mm3", ".", "Glucosa", ":", "50", "mg", "/", "dl", ".", "Proteína", ":", "28,1", "mg", "/", "dl", ".", "Lactato", ":", "1,2", "mmol", "/", "l.", "·", "\n", "Sistemático", "de", "orina", ":", "pH", ":", "5,5", ",", "Densidad", ":", "1.015", ",", "cuerpos", "cetónicos", ":", "15", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "negativo", ".", "Microbiología", ":", "\n", "-Hemocultivo", ":", "Ausencia", "de", "crecimiento", "al", "alta", ".", "-Tinción", "de", "Gram", "en", "LCR", ":", "No", "se", "observan", "formas", "compatibles", "con", "microorganismos", ".", "-Cultivo", "de", "LCR", ":", "negativo", ".", "\n", "-Serología", "en", "LCR", "a", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "Citomagalovirus", ",", "Herpes", "Simplex", "I", "y", "II", ":", "negativa", ".", "\n", "TAC", "craneal", ":", "No", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", ".", "Sistema", "ventricular", "de", "tamaño", "y", "morfología", "normal", ".", "No", "se", "aprecian", "alteraciones", "densitométricas", "parenquimatosas", "\n", "RMN", "cerebral", "y", "de", "columna", ":", "Sin", "alteraciones", "\n", "Interconsulta", "a", "Oftalmología", ":", "Exploración", "de", "fondo", "de", "ojos", ",", "bajo", "midriasis", ",", "normal", ".", "No", "se", "observan", "signos", "de", "edema", "papilar", "ni", "otras", "alteraciones", "en", "el", "momento", "actual", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "decide", "ingreso", "para", "observación", "y", "estudio", "de", "su", "sintomatología", "neurológica", ",", "\n", "El", "fondo", "de", "ojo", "fue", "normal", ",", "no", "evidenciándose", "papiledema", ".", "Tras", "la", "realización", "de", "una", "resonancia", "magnética", "de", "cráneo", "y", "columna", "vertebral", "completa", "se", "realiza", "una", "punción", "lumbar", "encontrándose", "una", "presión", "elevada", "(", "de", "12", "cm", "de", "H2O", "y", "normalidad", "citobioquímica", "y", "microbiológica", ".", "A", "las", "24-48h", "del", "procedimiento", "hubo", "una", "mejoría", "clínica", "notable", "con", "desaparición", "de", "todos", "los", "síntomas", "y", "signos", "relatados", "en", "este", "episodio", ".", "Al", "cuarto", "día", "de", "hospitalización", "comienza", "con", "abundante", "mucosidad", "nasal", ".", "Peso", "al", "alta", ":", "9.360", "gramos", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "FINAL", "\n", "Hipertension", "intracraneal", "idiopática", "\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 79 años, alérgico a betalactámicos con antecedentes personales de EPOC corticodependiente con varias reagudizaciones anuales y en tratamiento con oxigeno domiciliario y broncodilatadores a dosis plenas (situación funcional III-IV de NYHA). Acude al hospital por un cuadro de 3 días de evolución de tos con expectoración purulenta, mayor dificultad respiratoria y empeoramiento del nivel de conciencia. En la exploración física destacó fiebre de 38 oC, cianosis central y periférica, aumento de la presión venosa yugular, taquicardia a 120 lpm, alargamiento del tiempo espiratorio, sibilancias y roncus espiratorios en ambos campos pulmonares, sobre todo en el derecho. En el abdomen hepatomegalia dolorosa y edemas en ambas piernas. La radiografía de tórax mostró un aumento de densidad en lóbulo inferior derecho, de bordes mal definidos. En el hemograma se objetivaron 22.970 leucocitos/mm3 (93N, 3,4L), Hb 13 g/dl, HCT 37%, VCM 90 fl, PLQ 235.000/mm3. Los resultados de la gasometría fueron pH 7.45, pO257, pCO2 36.4, HCO3 25,9, SatO2 90%. Se practicaron cultivos de sangre y esputo en medios generales (agar sangre y chocolate, Biomerieux®) y para el estudio de micobacterias [Bactec 960 MGIT (Mycobacterial Growth Indicator Tube) y Lowenstein (Becton Dickinson®)}. Las tinciones de Gram y Ziehl del esputo no ofrecieron orientación diagnóstica. En el cultivo de esputo a las 24 horas (calidad intermedia, > 25 leucocitos 10-25 células epiteliales) tan sólo se objetivó flora habitual del tracto respiratorio. Se inició tratamiento empírico con Levofloxacino e.v. (500 mg/día), Vancomicina e.v. (1 g/12 h) y Tobramicina e.v. (200 mg/12 h). El paciente desarrolló un empeoramiento progresivo clínico (hipotensión, disnea y fiebre) y analítico (el hemograma entonces mostró 40.000 leucocitos/mm3), falleciendo al cuarto día del ingreso. El mismo día del fallecimiento se observó positividad tanto en el hemocultivo como en el cultivo de esputo, ambos en medio especifico para micobacterias (MGIT). La tinción de Ziehl de ambas mostró marañas de bacilos Ziehl positivos ramificados. Del pase del caldo de MGIT a medio de Mueller-Hinton (Biomerieux®) y Lowenstein, crecieron a las 24 horas unas colonias secas, inicialmente blanquecinas, que a las 48 horas, viraban a asalmonadas, con textura similar al yeso. Se envió la cepa problema al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. Allí se amplificó por PCR la secuencia 16S rDNA del microorganismo y, con un 100% de homologías, se identificó como Nocardia otitidiscaviarum.
[ "Varón", "de", "79", "años", ",", "alérgico", "a", "betalactámicos", "con", "antecedentes", "personales", "de", "EPOC", "corticodependiente", "con", "varias", "reagudizaciones", "anuales", "y", "en", "tratamiento", "con", "oxigeno", "domiciliario", "y", "broncodilatadores", "a", "dosis", "plenas", "(", "situación", "funcional", "III-IV", "de", "NYHA", ")", ".", "Acude", "al", "hospital", "por", "un", "cuadro", "de", "3", "días", "de", "evolución", "de", "tos", "con", "expectoración", "purulenta", ",", "mayor", "dificultad", "respiratoria", "y", "empeoramiento", "del", "nivel", "de", "conciencia", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacó", "fiebre", "de", "38", "oC", ",", "cianosis", "central", "y", "periférica", ",", "aumento", "de", "la", "presión", "venosa", "yugular", ",", "taquicardia", "a", "120", "lpm", ",", "alargamiento", "del", "tiempo", "espiratorio", ",", "sibilancias", "y", "roncus", "espiratorios", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", ",", "sobre", "todo", "en", "el", "derecho", ".", "En", "el", "abdomen", "hepatomegalia", "dolorosa", "y", "edemas", "en", "ambas", "piernas", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostró", "un", "aumento", "de", "densidad", "en", "lóbulo", "inferior", "derecho", ",", "de", "bordes", "mal", "definidos", ".", "En", "el", "hemograma", "se", "objetivaron", "22.970", "leucocitos", "/", "mm3", "(", "93N", ",", "3,4L", ")", ",", "Hb", "13", "g", "/", "dl", ",", "HCT", "37%", ",", "VCM", "90", "fl", ",", "PLQ", "235.000", "/", "mm3", ".", "Los", "resultados", "de", "la", "gasometría", "fueron", "pH", "7.45", ",", "pO257", ",", "pCO2", "36.4", ",", "HCO3", "25,9", ",", "SatO2", "90%", ".", "Se", "practicaron", "cultivos", "de", "sangre", "y", "esputo", "en", "medios", "generales", "(", "agar", "sangre", "y", "chocolate", ",", "Biomerieux", "®", ")", "y", "para", "el", "estudio", "de", "micobacterias", "[", "Bactec", "960", "MGIT", "(", "Mycobacterial", "Growth", "Indicator", "Tube", ")", "y", "Lowenstein", "(", "Becton", "Dickinson", "®", ")", "}", ".", "Las", "tinciones", "de", "Gram", "y", "Ziehl", "del", "esputo", "no", "ofrecieron", "orientación", "diagnóstica", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "esputo", "a", "las", "24", "horas", "(", "calidad", "intermedia", ",", ">", "25", "leucocitos", "10-25", "células", "epiteliales", ")", "tan", "sólo", "se", "objetivó", "flora", "habitual", "del", "tracto", "respiratorio", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Levofloxacino", "e.v", ".", "(", "500", "mg", "/", "día", ")", ",", "Vancomicina", "e.v", ".", "(", "1", "g/12", "h", ")", "y", "Tobramicina", "e.v", ".", "(", "200", "mg/12", "h", ")", ".", "El", "paciente", "desarrolló", "un", "empeoramiento", "progresivo", "clínico", "(", "hipotensión", ",", "disnea", "y", "fiebre", ")", "y", "analítico", "(", "el", "hemograma", "entonces", "mostró", "40.000", "leucocitos", "/", "mm3", ")", ",", "falleciendo", "al", "cuarto", "día", "del", "ingreso", ".", "\n\n", "El", "mismo", "día", "del", "fallecimiento", "se", "observó", "positividad", "tanto", "en", "el", "hemocultivo", "como", "en", "el", "cultivo", "de", "esputo", ",", "ambos", "en", "medio", "especifico", "para", "micobacterias", "(", "MGIT", ")", ".", "La", "tinción", "de", "Ziehl", "de", "ambas", "mostró", "marañas", "de", "bacilos", "Ziehl", "positivos", "ramificados", ".", "Del", "pase", "del", "caldo", "de", "MGIT", "a", "medio", "de", "Mueller-Hinton", "(", "Biomerieux", "®", ")", "y", "Lowenstein", ",", "crecieron", "a", "las", "24", "horas", "unas", "colonias", "secas", ",", "inicialmente", "blanquecinas", ",", "que", "a", "las", "48", "horas", ",", "viraban", "a", "asalmonadas", ",", "con", "textura", "similar", "al", "yeso", ".", "Se", "envió", "la", "cepa", "problema", "al", "Centro", "Nacional", "de", "Microbiología", "de", "Majadahonda", ".", "Allí", "se", "amplificó", "por", "PCR", "la", "secuencia", "16S", "rDNA", "del", "microorganismo", "y", ",", "con", "un", "100%", "de", "homologías", ",", "se", "identificó", "como", "Nocardia", "otitidiscaviarum", ".", "\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2 ]
Varón de 78 años portador de válvula mitral mecánica desde 2016 por insuficiencia mitral grave a raíz de endocarditis mitral en 1986 y neoplasia vesical en estudio. Consulta por malestar general, fiebre y hematuria sin disuria desde la realización de una cistoscopia la semana anterior. A la exploración física se objetiva un soplo sistólico II/VI panfocal de predominio en foco mitral sin otros hallazgos destacables y a nivel analítico se objetiva discreta anemia normocítica normocrómica con hemoglobina de 11,7 g/dl, discreta leucocitosis de 9.690/mm3 y elevación de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva de 107,7 mg/L. Con la orientación diagnóstica inicial de prostatitis aguda se inicia ciprofloxacino empírico. En los hemocultivos iniciales extraídos en urgencias se identifica un Streptococccus infantarius (antiguo grupo bovis biotipo II), con urocultivo negativo. Ante los hallazgos se cambia la antibioterapia a ceftriaxona, se solicita estudio ecocardiográfico para descartar endocarditis y se extraen hemocultivos de control. En los hemocultivos de control se objetiva un Enterococcus faecium por lo que se cambia la antibioterapia a teicoplanina 10mg/kg/24h para cubrir ambas bacterias. Se realiza una ecocardiografía transtorácico y transesofágico que objetiva una imagen lineal móvil de hasta 13 mm en el anillo mitral anterior sugestivo de vegetación originándose en ese punto jet de insuficiencia protésica de grado moderado. Los hallazgos son asimismo confirmados por PET-TC describiendo actividad hipermetabólica en válvula protésica mitral sin objetivarse otras alteraciones significativas. Ante los hallazgos microbiológicos se completa el estudio con una colonoscopia con hallazgo de 15 pólipos que se resecan con estudio anatomopatológico compatible con displasia de bajo grado y 1 pólipo con displasia de alto grado. Se realiza asimismo una RTU programada de la neoplasia vesical con hallazgo de carcinoma urotelial de bajo grado, no infiltrante pTa G2a con PET-TC sin adenopatías locoregionales ni extensión extravesical. Ante el diagnóstico de endocarditis protésica mitral sin complicaciones locales se completan 6 semanas de tratamiento antibiótico con glicopéptidos con buena evolución clínica posterior y con hemocultivos de control ambulatorios a las 2 y 4 semanas de completado la antibioterapia negativos.
[ "Varón", "de", "78", "años", "portador", "de", "válvula", "mitral", "mecánica", "desde", "2016", "por", "insuficiencia", "mitral", "grave", "a", "raíz", "de", "endocarditis", "mitral", "en", "1986", "y", "neoplasia", "vesical", "en", "estudio", ".", "Consulta", "por", "malestar", "general", ",", "fiebre", "y", "hematuria", "sin", "disuria", "desde", "la", "realización", "de", "una", "cistoscopia", "la", "semana", "anterior", ".", "A", "la", "exploración", "física", "se", "objetiva", "un", "soplo", "sistólico", "II", "/", "VI", "panfocal", "de", "predominio", "en", "foco", "mitral", "sin", "otros", "hallazgos", "destacables", "y", "a", "nivel", "analítico", "se", "objetiva", "discreta", "anemia", "normocítica", "normocrómica", "con", "hemoglobina", "de", "11,7", "g", "/", "dl", ",", "discreta", "leucocitosis", "de", "9.690", "/", "mm3", "y", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "con", "proteína", "C", "reactiva", "de", "107,7", "mg", "/", "L.", "Con", "la", "orientación", "diagnóstica", "inicial", "de", "prostatitis", "aguda", "se", "inicia", "ciprofloxacino", "empírico", ".", "\n", "En", "los", "hemocultivos", "iniciales", "extraídos", "en", "urgencias", "se", "identifica", "un", "Streptococccus", "infantarius", "(", "antiguo", "grupo", "bovis", "biotipo", "II", ")", ",", "con", "urocultivo", "negativo", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "se", "cambia", "la", "antibioterapia", "a", "ceftriaxona", ",", "se", "solicita", "estudio", "ecocardiográfico", "para", "descartar", "endocarditis", "y", "se", "extraen", "hemocultivos", "de", "control", ".", "En", "los", "hemocultivos", "de", "control", "se", "objetiva", "un", "Enterococcus", "faecium", "por", "lo", "que", "se", "cambia", "la", "antibioterapia", "a", "teicoplanina", "10mg", "/", "kg/24h", "para", "cubrir", "ambas", "bacterias", ".", "\n", "Se", "realiza", "una", "ecocardiografía", "transtorácico", "y", "transesofágico", "que", "objetiva", "una", "imagen", "lineal", "móvil", "de", "hasta", "13", "mm", "en", "el", "anillo", "mitral", "anterior", "sugestivo", "de", "vegetación", "originándose", "en", "ese", "punto", "jet", "de", "insuficiencia", "protésica", "de", "grado", "moderado", ".", "Los", "hallazgos", "son", "asimismo", "confirmados", "por", "PET-TC", "describiendo", "actividad", "hipermetabólica", "en", "válvula", "protésica", "mitral", "sin", "objetivarse", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "microbiológicos", "se", "completa", "el", "estudio", "con", "una", "colonoscopia", "con", "hallazgo", "de", "15", "pólipos", "que", "se", "resecan", "con", "estudio", "anatomopatológico", "compatible", "con", "displasia", "de", "bajo", "grado", "y", "1", "pólipo", "con", "displasia", "de", "alto", "grado", ".", "Se", "realiza", "asimismo", "una", "RTU", "programada", "de", "la", "neoplasia", "vesical", "con", "hallazgo", "de", "carcinoma", "urotelial", "de", "bajo", "grado", ",", "no", "infiltrante", "pTa", "G2a", "con", "PET-TC", "sin", "adenopatías", "locoregionales", "ni", "extensión", "extravesical", ".", "\n", "Ante", "el", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "protésica", "mitral", "sin", "complicaciones", "locales", "se", "completan", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "con", "glicopéptidos", "con", "buena", "evolución", "clínica", "posterior", "y", "con", "hemocultivos", "de", "control", "ambulatorios", "a", "las", "2", "y", "4", "semanas", "de", "completado", "la", "antibioterapia", "negativos", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de consulta Insomnio y ansiedad. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente que acude a consulta porque refiere que se encuentra muy intranquila y que lleva varios días con incapacidad para conciliar el sueño. Tras unos minutos en la consulta finalmente nos cuenta que se dedica a la prostitución y que hace dos semanas se rompió el preservativo y que desde entonces "no puede dejar de pensar por si tiene algo malo". Revisando su historia vemos que ha consultado en múltiples ocasiones por el mismo motivo. La paciente no presenta antecedentes personales de interés. NAMC. No intervenciones quirúrgicas. La paciente niega ninguna otra sintomatología. No presenta molestias genitales. No afectación del estado general. No ha tenido fiebre. Consciente y orientada. BEG. BH.BP. ACP. Rítmico sin soplos. MVC sin ruidos. Realizamos exploración de los genitales (no se evidencian adenopatías, ni úlceras ni signos externos de infección). Enfoque familiar y comunitario La paciente vive con su hija y dos nietos y refiere estar preocupada por ellos por si "pudiese pegarles algo". Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Fallo del método anticonceptivo en población de riesgo. Insomnio pasajero. Plan de acción y evolución Solicitamos analítica con serologías de sífilis, V H, VHA, VHB, VHC. Solicitamos citología. Realizamos recomendaciones respecto a prevención de ETS: 1- Recomendaciones: No compartas objetos punzantes o cortantes. Tu pareja o cliente de confianza pueden estar infectados sin saberlo y transmitir la infección. 2-Principales signos de alarma de las ITS: Lesiones en los genitales (heridas, costras, supuración, inflamación etc.) Aumento del flujo vaginal con dolor y olor desagradable. Picor o escozor persistente. Sin embargo muchas ITS pueden pasar desapercibidas. 3-¿Cómo se transmiten las ITS? Vía sexual. Por sexo vaginal, anal, bucogenital, sin preservativo con una persona infectada. Vía sanguínea. A través de elementos punzantes o cortantes compartidos con otras personas : cuchillas, agujas jeringuillas, útiles de piercing y tatuaje. Vía perinatal. Durante el embarazo, el parto o la lactancia. 4- ¿Cómo no se transmite el VIH? Por vivir o trabajar con una persona infectada. Por dar la mano, besar, acariciar o abrazar. Por compartir ropa, platos, cubiertos, vasos, ducha o WC.
[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Insomnio", "y", "ansiedad", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Paciente", "que", "acude", "a", "consulta", "porque", "refiere", "que", "se", "encuentra", "muy", "intranquila", "y", "que", "lleva", "varios", "días", "con", "incapacidad", "para", "conciliar", "el", "sueño", ".", "Tras", "unos", "minutos", "en", "la", "consulta", "finalmente", "nos", "cuenta", "que", "se", "dedica", "a", "la", "prostitución", "y", "que", "hace", "dos", "semanas", "se", "rompió", "el", "preservativo", "y", "que", "desde", "entonces", "\"", "no", "puede", "dejar", "de", "pensar", "por", "si", "tiene", "algo", "malo", "\"", ".", "Revisando", "su", "historia", "vemos", "que", "ha", "consultado", "en", "múltiples", "ocasiones", "por", "el", "mismo", "motivo", ".", "\n", "La", "paciente", "no", "presenta", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ".", "NAMC", ".", "No", "intervenciones", "quirúrgicas", ".", "La", "paciente", "niega", "ninguna", "otra", "sintomatología", ".", "No", "presenta", "molestias", "genitales", ".", "No", "afectación", "del", "estado", "general", ".", "No", "ha", "tenido", "fiebre", ".", "\n", "Consciente", "y", "orientada", ".", "BEG", ".", "BH.BP", ".", "ACP", ".", "Rítmico", "sin", "soplos", ".", "MVC", "sin", "ruidos", ".", "\n", "Realizamos", "exploración", "de", "los", "genitales", "(", "no", "se", "evidencian", "adenopatías", ",", "ni", "úlceras", "ni", "signos", "externos", "de", "infección", ")", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "La", "paciente", "vive", "con", "su", "hija", "y", "dos", "nietos", "y", "refiere", "estar", "preocupada", "por", "ellos", "por", "si", "\"", "pudiese", "pegarles", "algo", "\"", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Fallo", "del", "método", "anticonceptivo", "en", "población", "de", "riesgo", ".", "Insomnio", "pasajero", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Solicitamos", "analítica", "con", "serologías", "de", "sífilis", ",", "V", "H", ",", "VHA", ",", "VHB", ",", "VHC", ".", "Solicitamos", "citología", ".", "\n", "Realizamos", "recomendaciones", "respecto", "a", "prevención", "de", "ETS", ":", "\n\n", "1-", "Recomendaciones", ":", "\n", "No", "compartas", "objetos", "punzantes", "o", "cortantes", ".", "\n", "Tu", "pareja", "o", "cliente", "de", "confianza", "pueden", "estar", "infectados", "sin", "saberlo", "y", "transmitir", "la", "infección", ".", "\n\n", "2-Principales", "signos", "de", "alarma", "de", "las", "ITS", ":", "\n", "Lesiones", "en", "los", "genitales", "(", "heridas", ",", "costras", ",", "supuración", ",", "inflamación", "etc.", ")", "Aumento", "del", "flujo", "vaginal", "con", "dolor", "y", "olor", "desagradable", ".", "\n", "Picor", "o", "escozor", "persistente", ".", "\n", "Sin", "embargo", "muchas", "ITS", "pueden", "pasar", "desapercibidas", ".", "\n\n", "3-¿Cómo", "se", "transmiten", "las", "ITS", "?", "\n", "Vía", "sexual", ".", "Por", "sexo", "vaginal", ",", "anal", ",", "bucogenital", ",", "sin", "preservativo", "con", "una", "persona", "infectada", ".", "\n", "Vía", "sanguínea", ".", "A", "través", "de", "elementos", "punzantes", "o", "cortantes", "compartidos", "con", "otras", "personas", ":", "cuchillas", ",", "agujas", "jeringuillas", ",", "útiles", "de", "piercing", "y", "tatuaje", ".", "\n", "Vía", "perinatal", ".", "Durante", "el", "embarazo", ",", "el", "parto", "o", "la", "lactancia", ".", "\n\n", "4-", "¿", "Cómo", "no", "se", "transmite", "el", "VIH", "?", "\n", "Por", "vivir", "o", "trabajar", "con", "una", "persona", "infectada", ".", "\n", "Por", "dar", "la", "mano", ",", "besar", ",", "acariciar", "o", "abrazar", ".", "\n", "Por", "compartir", "ropa", ",", "platos", ",", "cubiertos", ",", "vasos", ",", "ducha", "o", "WC", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente varón de 67 años de edad con intolerancia al ciprofloxacino y alergia a contrastes iodados y yodo tópico. Diagnosticado de insuficiencia renal crónica terminal secundaria a saturnismo, en diálisis peritoneal desde mayo de 2005. Prótesis total de cadera izquierda en abril de 2005 y de cadera derecha en mayo de 2006. Hipertensión arterial y anemia nefrogénica tratada con eritropoyetina. Trasplante renal de donante cadáver funcionante, infección del tracto urinario por Acinetobacter baumannii y anemia hemolítica microangiopática en relación con anticalcineurínicos en mayo del 2007. Fístula urinaria postrasplante tratada con sonda de doble J y vesical, infección del drenaje por Stenotrophomonas maltophilia y Candida albicans en septiembre de 2005. Estenosis significativa de la porción media de la arteria renal tratada con angioplastia y stent endovascular en diciembre de 2007. El día 10 de marzo del 2008 acude a Urgencias por un cuadro clínico de 72 horas de evolución caracterizado por deterioro progresivo del estado general y dolor abdominal, con diuresis conservada y sin fiebre. Exploración física Tensión arterial 130/70 mmHg. Afebril. Peso: 75 kg. Consciente y orientado. Aceptable estado general. No se palpa bocio ni adenopatías, no ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca rítmica y sin soplos. Abdomen blando, doloroso a la palpación en la zona del injerto (fosa ilíaca derecha). Extremidades: sin edemas, ni datos de trombosis venosa profunda, pulsos presentes. Pruebas complementarias • Analítica: urea 276 mg/dl, sodio 124 mEq/l, potasio 6,2 mEq/l, creatinina plasmática 6,24 mg/dl, hemoglobina 14,8 g/dl, hematocrito 44,8%, 11.000 leucocitos/mm3. • Ecografía abdómino-pélvica: dilatación pielocalicial y ureteral del injerto renal, sin objetivarse la causa. • Radiografía de tórax y abdomen: sin alteraciones. • Urocultivo: negativo. Diagnóstico Uropatía obstructiva de injerto renal. Tratamiento y evolución Se decide su ingreso para estudio y tratamiento. El día 13 de marzo del 2008, previamente a la colocación de una nefrostomía percutánea guiada con ecografía, además de la dilatación pieloureteral, en la zona parainjerto se aprecia una masa pulsátil, por lo que se suspende el procedimiento. Una nueva ecografía doppler muestra una imagen compatible con un pseudoaneurisma ilíaco. Se realiza una arteriografía con gadolinio, que objetiva un pseudoaneurisma de 5-6 cm de la arteria del injerto, con desplazamiento del stent, que se encontraba en la zona de la anastomosis. Se realiza cirugía de urgencia, previa profilaxis antibiótica con vancomicina e imipenem. Se procede a la realización de una trasplantectomía y un bypass fémoro-femoral. A las pocas horas de llegar a la Unidad de Reanimación sufre inestabilidad hemodinámica con anemización grave. Se decide revisión quirúrgica, encontrándose gran cantidad de sangre en la cavidad abdominal y sangrado incoercible, que no se controla con maniobras hemostáticas, por lo que se realiza maniobra de packing y cierre. El paciente fallece 3 horas después de la reintervención por shock hipovolémico en relación con posible coagulación intravascular diseminada.
[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "67", "años", "de", "edad", "con", "intolerancia", "al", "ciprofloxacino", "y", "alergia", "a", "contrastes", "iodados", "y", "yodo", "tópico", ".", "Diagnosticado", "de", "insuficiencia", "renal", "crónica", "terminal", "secundaria", "a", "saturnismo", ",", "en", "diálisis", "peritoneal", "desde", "mayo", "de", "2005", ".", "Prótesis", "total", "de", "cadera", "izquierda", "en", "abril", "de", "2005", "y", "de", "cadera", "derecha", "en", "mayo", "de", "2006", ".", "Hipertensión", "arterial", "y", "anemia", "nefrogénica", "tratada", "con", "eritropoyetina", ".", "Trasplante", "renal", "de", "donante", "cadáver", "funcionante", ",", "infección", "del", "tracto", "urinario", "por", "Acinetobacter", "baumannii", "y", "anemia", "hemolítica", "microangiopática", "en", "relación", "con", "anticalcineurínicos", "en", "mayo", "del", "2007", ".", "Fístula", "urinaria", "postrasplante", "tratada", "con", "sonda", "de", "doble", "J", "y", "vesical", ",", "infección", "del", "drenaje", "por", "Stenotrophomonas", "maltophilia", "y", "Candida", "albicans", "en", "septiembre", "de", "2005", ".", "Estenosis", "significativa", "de", "la", "porción", "media", "de", "la", "arteria", "renal", "tratada", "con", "angioplastia", "y", "stent", "endovascular", "en", "diciembre", "de", "2007", ".", "\n", "El", "día", "10", "de", "marzo", "del", "2008", "acude", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "72", "horas", "de", "evolución", "caracterizado", "por", "deterioro", "progresivo", "del", "estado", "general", "y", "dolor", "abdominal", ",", "con", "diuresis", "conservada", "y", "sin", "fiebre", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Tensión", "arterial", "130/70", "mmHg", ".", "Afebril", ".", "Peso", ":", "75", "kg", ".", "Consciente", "y", "orientado", ".", "Aceptable", "estado", "general", ".", "No", "se", "palpa", "bocio", "ni", "adenopatías", ",", "no", "ingurgitación", "yugular", ".", "Auscultación", "cardíaca", "rítmica", "y", "sin", "soplos", ".", "Abdomen", "blando", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "la", "zona", "del", "injerto", "(", "fosa", "ilíaca", "derecha", ")", ".", "Extremidades", ":", "sin", "edemas", ",", "ni", "datos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ",", "pulsos", "presentes", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", ":", "urea", "276", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "124", "mEq", "/", "l", ",", "potasio", "6,2", "mEq", "/", "l", ",", "creatinina", "plasmática", "6,24", "mg", "/", "dl", ",", "hemoglobina", "14,8", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "44,8%", ",", "11.000", "leucocitos", "/", "mm3", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdómino-pélvica", ":", "dilatación", "pielocalicial", "y", "ureteral", "del", "injerto", "renal", ",", "sin", "objetivarse", "la", "causa", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", "y", "abdomen", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Urocultivo", ":", "negativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Uropatía", "obstructiva", "de", "injerto", "renal", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "decide", "su", "ingreso", "para", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "El", "día", "13", "de", "marzo", "del", "2008", ",", "previamente", "a", "la", "colocación", "de", "una", "nefrostomía", "percutánea", "guiada", "con", "ecografía", ",", "además", "de", "la", "dilatación", "pieloureteral", ",", "en", "la", "zona", "parainjerto", "se", "aprecia", "una", "masa", "pulsátil", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspende", "el", "procedimiento", ".", "Una", "nueva", "ecografía", "doppler", "muestra", "una", "imagen", "compatible", "con", "un", "pseudoaneurisma", "ilíaco", ".", "Se", "realiza", "una", "arteriografía", "con", "gadolinio", ",", "que", "objetiva", "un", "pseudoaneurisma", "de", "5-6", "cm", "de", "la", "arteria", "del", "injerto", ",", "con", "desplazamiento", "del", "stent", ",", "que", "se", "encontraba", "en", "la", "zona", "de", "la", "anastomosis", ".", "Se", "realiza", "cirugía", "de", "urgencia", ",", "previa", "profilaxis", "antibiótica", "con", "vancomicina", "e", "imipenem", ".", "Se", "procede", "a", "la", "realización", "de", "una", "trasplantectomía", "y", "un", "bypass", "fémoro-femoral", ".", "A", "las", "pocas", "horas", "de", "llegar", "a", "la", "Unidad", "de", "Reanimación", "sufre", "inestabilidad", "hemodinámica", "con", "anemización", "grave", ".", "Se", "decide", "revisión", "quirúrgica", ",", "encontrándose", "gran", "cantidad", "de", "sangre", "en", "la", "cavidad", "abdominal", "y", "sangrado", "incoercible", ",", "que", "no", "se", "controla", "con", "maniobras", "hemostáticas", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "maniobra", "de", "packing", "y", "cierre", ".", "El", "paciente", "fallece", "3", "horas", "después", "de", "la", "reintervención", "por", "shock", "hipovolémico", "en", "relación", "con", "posible", "coagulación", "intravascular", "diseminada", "." ]
[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 53 años, sin alergias medicamentosas y sin antecedentes personales de interés. Consulta por placa de rápido crecimiento en antebrazo derecho de 2 semanas de evolución. Trabaja como temporero recolectando aceitunas. No refiere traumatismo previo de la zona, ni haberse rasurado nunca los antebrazos. Exploración física En la exploración física se observa placa excrecente de aspecto queloide que ocupa el tercio medio del antebrazo derecho de gran tamaño (11 cm x 6 cm) de bordes bien definidos y superficie verrugosa. Exploraciones complementarias Se realiza cultivo e investigación de hongos del exudado de la placa resultando éste negativo. Así mismo, se realiza biopsia punch y cultivo del aspirado profundo. El estudio anatomopatológico muestra una respuesta granulomatosa en el folículo pilosebáceo y abscesos dérmicos. La tinción de Gomori de metenamina- argéntica de la muestra evidencia artrosporas ovales dentro del tallo piloso, con patrón de invasión capilar endótrix. Una muestra tomada por aspiración profunda identificó el hongo Tricophyton rubrum. Las pruebas analíticas complementarias para evaluar el estado inmunológico (serología VIH, ratio linfocitos T-helpers/T-supresores y radiografía de tórax) son normales. Diagnóstico Granuloma de Majocchi. Tratamiento y evolución El paciente es tratado con itraconazol 400 mg cada 12 horas, con excelente respuesta a las 8 semanas.
[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "53", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "y", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ".", "Consulta", "por", "placa", "de", "rápido", "crecimiento", "en", "antebrazo", "derecho", "de", "2", "semanas", "de", "evolución", ".", "Trabaja", "como", "temporero", "recolectando", "aceitunas", ".", "No", "refiere", "traumatismo", "previo", "de", "la", "zona", ",", "ni", "haberse", "rasurado", "nunca", "los", "antebrazos", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "se", "observa", "placa", "excrecente", "de", "aspecto", "queloide", "que", "ocupa", "el", "tercio", "medio", "del", "antebrazo", "derecho", "de", "gran", "tamaño", "(", "11", "cm", "x", "6", "cm", ")", "de", "bordes", "bien", "definidos", "y", "superficie", "verrugosa", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realiza", "cultivo", "e", "investigación", "de", "hongos", "del", "exudado", "de", "la", "placa", "resultando", "éste", "negativo", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "realiza", "biopsia", "punch", "y", "cultivo", "del", "aspirado", "profundo", ".", "El", "estudio", "anatomopatológico", "muestra", "una", "respuesta", "granulomatosa", "en", "el", "folículo", "pilosebáceo", "y", "abscesos", "dérmicos", ".", "La", "tinción", "de", "Gomori", "de", "metenamina-", "argéntica", "de", "la", "muestra", "evidencia", "artrosporas", "ovales", "dentro", "del", "tallo", "piloso", ",", "con", "patrón", "de", "invasión", "capilar", "endótrix", ".", "\n", "Una", "muestra", "tomada", "por", "aspiración", "profunda", "identificó", "el", "hongo", "Tricophyton", "rubrum", ".", "\n", "Las", "pruebas", "analíticas", "complementarias", "para", "evaluar", "el", "estado", "inmunológico", "(", "serología", "VIH", ",", "ratio", "linfocitos", "\n", "T-helpers", "/", "T-supresores", "y", "radiografía", "de", "tórax", ")", "son", "normales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Granuloma", "de", "Majocchi", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "El", "paciente", "es", "tratado", "con", "itraconazol", "400", "mg", "cada", "12", "horas", ",", "con", "excelente", "respuesta", "a", "las", "8", "semanas", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Hombre de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome apneas-hipopneas del sueño, cardiopatía isquémica y enfermedad renal crónica G3a A3 según KDIGO 2012 de probable etiología diabética con cifras de creatinina sérica basal de 1,3-1,5 mg/dl. Refiere un viaje reciente a zona de riesgo de SARS-CoV-2 y acude al Servicio de Urgencias del Hospital por un cuadro de24 h de evolución caracterizado por fiebre y tos seca asociada. Se le realiza exudado nasofaríngeo que resulta positivo paraSARS-CoV-2. El día del ingreso al Servicio de Urgencias del hospital (día 1) se añade al cuadro disnea a moderados esfuerzos por lo que se decide su hospitalización con posterior traslado, casi inmediato, a Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) por evolución tórpida. Su cuadro respiratorio resulta compatible con una neumonía bilateral complicada con un síndrome de distrés respiratorio agudo y fallo multiorgánico: hipotensión (presión arterial media 60 mmHg) taquipnea, uso de musculatura accesoria y saturación de O2de 89% a pesar de mascarilla reservorio (Fi O299%). Requiere ventilación mecánica y fármacos inotrópicos (noradrenalina y dopamina).Además, presenta situación de oliguria (10 ml/hora) que responde inicialmente a diuréticos intravenosos presentando, paralelamente, deterioro de la función renal hasta creatinina sérica de 3,4 mg/dl por lo que el día 4 se decide inicio de hemodiafiltración venovenosa continua que se mantiene hasta el día 26. Recibe tratamiento con hidroxicloroquina,azitromicina, lopinavir/ritonavir, interferón beta, ceftriaxona,levofloxacino, metilpredinisolona y anticoagulación con heparina, de forma intermitente, por tendencia a hemorragia.Desde el día 21 al día 36 recibe tratamiento con cloxacilina y cefepime, sucesivamente, por presencia de Staphylococcus aureus sensible a meticilina en el broncoaspirado y empeoramiento de los parámetros de inflamación. Dado que presenta anasarca y persistencia de niveles de creatinina sérica de 2 mg/dl y urea 162 mg/dl se inicia hemo-diálisis intermitente con filtro Theranova 400®1,7m2(Baxter International Inc., Deerfield, IL, EE. UU.) con un QB de 270-300 ml/min y un QD 500 ml/min, precisando solo dos sesiones(día 36 y 38). Dada la mejoría clínica, se decide su alta de la UCI el día 47 con unos niveles de creatinina sérica de 1,3 mg/dl.
[ "Hombre", "de", "68", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", ",", "insuficiencia", "cardiaca", "congestiva", ",", "síndrome", "apneas-hipopneas", "del", "sueño", ",", "cardiopatía", "isquémica", "y", "enfermedad", "renal", "crónica", "G3a", "A3", "según", "KDIGO", "2012", "de", "probable", "etiología", "diabética", "con", "cifras", "de", "creatinina", "sérica", "basal", "de", "1,3-1,5", "mg", "/", "dl", ".", "Refiere", "un", "viaje", "reciente", "a", "zona", "de", "riesgo", "de", "SARS-CoV-2", "y", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "Hospital", "por", "un", "cuadro", "de24", "h", "de", "evolución", "caracterizado", "por", "fiebre", "y", "tos", "seca", "asociada", ".", "Se", "le", "realiza", "exudado", "nasofaríngeo", "que", "resulta", "positivo", "paraSARS-CoV-2", ".", "El", "día", "del", "ingreso", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "hospital", "(", "día", "1", ")", "se", "añade", "al", "cuadro", "disnea", "a", "moderados", "esfuerzos", "por", "lo", "que", "se", "decide", "su", "hospitalización", "con", "posterior", "traslado", ",", "casi", "inmediato", ",", "a", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos(UCI", ")", "por", "evolución", "tórpida", ".", "Su", "cuadro", "respiratorio", "resulta", "compatible", "con", "una", "neumonía", "bilateral", "complicada", "con", "un", "síndrome", "de", "distrés", "respiratorio", "agudo", "y", "fallo", "multiorgánico", ":", "hipotensión", "(", "presión", "arterial", "media", "60", "mmHg", ")", "taquipnea", ",", "uso", "de", "musculatura", "accesoria", "y", "saturación", "de", "O2de", "89%", "a", "pesar", "de", "mascarilla", "reservorio", "(", "Fi", "O299%", ")", ".", "Requiere", "ventilación", "mecánica", "y", "fármacos", "inotrópicos", "(", "noradrenalina", "y", "dopamina).Además", ",", "presenta", "situación", "de", "oliguria", "(", "10", "ml", "/", "hora", ")", "que", "responde", "inicialmente", "a", "diuréticos", "intravenosos", "presentando", ",", "paralelamente", ",", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "hasta", "creatinina", "sérica", "de", "3,4", "mg", "/", "dl", "por", "lo", "que", "el", "día", "4", "se", "decide", "inicio", "de", "hemodiafiltración", "venovenosa", "continua", "que", "se", "mantiene", "hasta", "el", "día", "26", ".", "Recibe", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", ",", "azitromicina", ",", "lopinavir", "/", "ritonavir", ",", "interferón", "beta", ",", "ceftriaxona", ",", "levofloxacino", ",", "metilpredinisolona", "y", "anticoagulación", "con", "heparina", ",", "de", "forma", "intermitente", ",", "por", "tendencia", "a", "hemorragia", ".", "Desde", "el", "día", "21", "al", "día", "36", "recibe", "tratamiento", "con", "cloxacilina", "y", "cefepime", ",", "sucesivamente", ",", "por", "presencia", "de", "Staphylococcus", "aureus", "sensible", "a", "meticilina", "en", "el", "broncoaspirado", "y", "empeoramiento", "de", "los", "parámetros", "de", "inflamación", ".", "Dado", "que", "presenta", "anasarca", "y", "persistencia", "de", "niveles", "de", "creatinina", "sérica", "de", "2", "mg", "/", "dl", "y", "urea", "162", "mg", "/", "dl", "se", "inicia", "hemo-diálisis", "intermitente", "con", "filtro", "Theranova", "400", "®", "1,7m2(Baxter", "International", "Inc", ".", ",", "Deerfield", ",", "IL", ",", "EE. UU.", ")", "con", "un", "QB", "de", "270-300", "ml", "/", "min", "y", "un", "QD", "500", "ml", "/", "min", ",", "precisando", "solo", "dos", "sesiones(día", "36", "y", "38", ")", ".", "Dada", "la", "mejoría", "clínica", ",", "se", "decide", "su", "alta", "de", "la", "UCI", "el", "día", "47", "con", "unos", "niveles", "de", "creatinina", "sérica", "de", "1,3", "mg", "/", "dl", ".", "\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un hombre de 65 años acudió al servicio de urgencias con fiebre, fatiga y tos de 5 días de evolución. El análisis de sangre inicial mostró síndrome inflamatorio con valores altos de proteína C-reactiva (60 mg/L), bicitopenia (anemia normocítica y trombocitopenia) y linfocitopenia. El paciente fue ingresado en la planta de medicina interna para su evaluación. Una TAC torácica sin contraste mostró opacidades de vidrio esmerilado, características de infección por COVID-19. El diagnóstico quedó confirmado con la detección de SARS-CoV-2 mediante PCR a partir de un frotis nasofaríngeo. El día siguiente, el paciente presentó fiebre alta y escalofríos. También se apreció un exantema en las extremidades inferiores. Una hipoxemia grave (56 mm Hg) y una baja saturación de oxígeno (90,6%) motivaron oxigenoterapia con mascarilla de alta concentración (15 L/min) y terapia antibiótica (espiramicina, amoxicilina y ácido clavulánico). Como la saturación de oxígeno siguió disminuyendo hasta el 88%, con un empeoramiento del exantema y taquipnea, se ingresó al paciente en la unidad de cuidados intensivos de neumología. Se logró una rápida estabilización pulmonar con oxígeno en la unidad de cuidados intensivos; sin embargo, el paciente continuó somnoliento a pesar de interrumpir la sedación. Se realizaron TAC y RMN cerebrales para buscar posibles complicaciones neurológicas, como lesiones isquémicas hipóxicas o encefalitis. La TAC mostró múltiples hipodensidades cerebelosas, de la sustancia blanca y de los ganglios basales, así como hiperdensidades bilaterales del globo pálido, todo ello indicativo de hemorragia, confirmada en la secuencia T2* ponderada de la RMN. La RMN cerebral mostró lesiones isquémicas amplias, con difusión limitada, que afectaban al centro semioval, al cuerpo calloso, a los ganglios basales y al cerebelo, con realce parcheado/puntuado. Una reconstrucción 3D frontal mediante ARM de las arterias supraaórticas no mostró anomalías detectables de los vasos intra o extracraneales.
[ "Un", "hombre", "de", "65", "años", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "con", "fiebre", ",", "fatiga", "y", "tos", "de", "5", "días", "de", "evolución", ".", "El", "análisis", "de", "sangre", "inicial", "mostró", "síndrome", "inflamatorio", "con", "valores", "altos", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "60", "mg", "/", "L", ")", ",", "bicitopenia", "(", "anemia", "normocítica", "y", "trombocitopenia", ")", "y", "linfocitopenia", ".", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "en", "la", "planta", "de", "medicina", "interna", "para", "su", "evaluación", ".", "Una", "TAC", "torácica", "sin", "contraste", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ",", "características", "de", "infección", "por", "COVID-19", ".", "El", "diagnóstico", "quedó", "confirmado", "con", "la", "detección", "de", "SARS-CoV-2", "mediante", "PCR", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "\n", "El", "día", "siguiente", ",", "el", "paciente", "presentó", "fiebre", "alta", "y", "escalofríos", ".", "También", "se", "apreció", "un", "exantema", "en", "las", "extremidades", "inferiores", ".", "Una", "hipoxemia", "grave", "(", "56", "mm", "Hg", ")", "y", "una", "baja", "saturación", "de", "oxígeno", "(", "90,6%", ")", "motivaron", "oxigenoterapia", "con", "mascarilla", "de", "alta", "concentración", "(", "15", "L", "/", "min", ")", "y", "terapia", "antibiótica", "(", "espiramicina", ",", "amoxicilina", "y", "ácido", "clavulánico", ")", ".", "Como", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "siguió", "disminuyendo", "hasta", "el", "88%", ",", "con", "un", "empeoramiento", "del", "exantema", "y", "taquipnea", ",", "se", "ingresó", "al", "paciente", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "de", "neumología", ".", "\n", "Se", "logró", "una", "rápida", "estabilización", "pulmonar", "con", "oxígeno", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", ";", "sin", "embargo", ",", "el", "paciente", "continuó", "somnoliento", "a", "pesar", "de", "interrumpir", "la", "sedación", ".", "Se", "realizaron", "TAC", "y", "RMN", "cerebrales", "para", "buscar", "posibles", "complicaciones", "neurológicas", ",", "como", "lesiones", "isquémicas", "hipóxicas", "o", "encefalitis", ".", "La", "TAC", "mostró", "múltiples", "hipodensidades", "cerebelosas", ",", "de", "la", "sustancia", "blanca", "y", "de", "los", "ganglios", "basales", ",", "así", "como", "hiperdensidades", "bilaterales", "del", "globo", "pálido", ",", "todo", "ello", "indicativo", "de", "hemorragia", ",", "confirmada", "en", "la", "secuencia", "T2", "*", "ponderada", "de", "la", "RMN", ".", "\n", "La", "RMN", "cerebral", "mostró", "lesiones", "isquémicas", "amplias", ",", "con", "difusión", "limitada", ",", "que", "afectaban", "al", "centro", "semioval", ",", "al", "cuerpo", "calloso", ",", "a", "los", "ganglios", "basales", "y", "al", "cerebelo", ",", "con", "realce", "parcheado", "/", "puntuado", ".", "Una", "reconstrucción", "3D", "frontal", "mediante", "ARM", "de", "las", "arterias", "supraaórticas", "no", "mostró", "anomalías", "detectables", "de", "los", "vasos", "intra", "o", "extracraneales", ".", "\n\n" ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un paciente masculino de 46 años, desconocido enfermo, sin antecedentes de toxicomanías, con historia subaguda de 3 meses de evolución de síntomas constitucionales asociado a hiporexia, astenia y adinamia con pérdida de peso involuntaria de 8 kg. Además, con evidencia de fiebre cuantificada de predominio nocturno y disnea progresiva en reposo asociado a edemas podálicos. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que evidencia: endocarditis aórtica con una vegetación aórtica muy móvil de 12 mm, insuficiencia aortica severa, insuficiencia mitral severa y falla cardiaca congestiva. Se documenta hemocultivo positivo para Streptococcus gallolyticus sensible a penicilina, por lo que se inicia cobertura antibiótica. Dentro de los estudios de gabinete, se realizó una tomografía axial computarizada de columna lumbar, el cuál evidencia áreas hipodensas en bazo sugestivas de infartos. Además, se realizó un cateterismo coronario documentando un aneurisma en la arteria coronaria derecha de 8,3mm permeable, sin lesiones. El paciente presenta criterios para cirugía de emergencia; sin embargo, por el germen asociado a este caso se postergó la cirugía en busca de neoplasia gastrointestinal. Al octavo día de tratamiento antibiótico, el paciente presenta deterioro súbito de la conciencia, la tomografía axial computarizada de sistema nervioso central evidencia hemorragia intraparenquimatosa derecha, por lo cual es llevado a sala de operaciones documentándose aneurisma roto de arteria cerebral media derecha sugestivo de aneurisma micótico, se drena el hematoma y se realiza clipaje del mismo. El paciente fallece dos días posterior a su cirugía.
[ "Se", "trata", "de", "un", "paciente", "masculino", "de", "46", "años", ",", "desconocido", "enfermo", ",", "sin", "antecedentes", "de", "toxicomanías", ",", "con", "historia", "subaguda", "de", "3", "meses", "de", "evolución", "de", "síntomas", "constitucionales", "asociado", "a", "hiporexia", ",", "astenia", "y", "adinamia", "con", "pérdida", "de", "peso", "involuntaria", "de", "8", "kg", ".", "Además", ",", "con", "evidencia", "de", "fiebre", "cuantificada", "de", "predominio", "nocturno", "y", "disnea", "progresiva", "en", "reposo", "asociado", "a", "edemas", "podálicos", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "que", "evidencia", ":", "endocarditis", "aórtica", "con", "una", "vegetación", "aórtica", "muy", "móvil", "de", "12", "mm", ",", "insuficiencia", "aortica", "severa", ",", "insuficiencia", "mitral", "severa", "y", "falla", "cardiaca", "congestiva", ".", "Se", "documenta", "hemocultivo", "positivo", "para", "Streptococcus", "gallolyticus", "sensible", "a", "penicilina", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "cobertura", "antibiótica", ".", "Dentro", "de", "los", "estudios", "de", "gabinete", ",", "se", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computarizada", "de", "columna", "lumbar", ",", "el", "cuál", "evidencia", "áreas", "hipodensas", "en", "bazo", "sugestivas", "de", "infartos", ".", "Además", ",", "se", "realizó", "un", "cateterismo", "coronario", "documentando", "un", "aneurisma", "en", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", "de", "8,3", "mm", "permeable", ",", "sin", "lesiones", ".", "El", "paciente", "presenta", "criterios", "para", "cirugía", "de", "emergencia", ";", "sin", "embargo", ",", "por", "el", "germen", "asociado", "a", "este", "caso", "se", "postergó", "la", "cirugía", "en", "busca", "de", "neoplasia", "gastrointestinal", ".", "Al", "octavo", "día", "de", "tratamiento", "antibiótico", ",", "el", "paciente", "presenta", "deterioro", "súbito", "de", "la", "conciencia", ",", "la", "tomografía", "axial", "computarizada", "de", "sistema", "nervioso", "central", "evidencia", "hemorragia", "intraparenquimatosa", "derecha", ",", "por", "lo", "cual", "es", "llevado", "a", "sala", "de", "operaciones", "documentándose", "aneurisma", "roto", "de", "arteria", "cerebral", "media", "derecha", "sugestivo", "de", "aneurisma", "micótico", ",", "se", "drena", "el", "hematoma", "y", "se", "realiza", "clipaje", "del", "mismo", ".", "El", "paciente", "fallece", "dos", "días", "posterior", "a", "su", "cirugía", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un varón de 62 años, con antecedentes de tabaquismo (fumador de 20 cigarrillos/día) con criterios de bronquitis crónica, etilismo que había precisado tratamiento de deshabituación, HTA y síndrome ansioso-depresivo. En 1979 sufrió endocarditis brucelar asociada a glomerulonefritis mesangiocapilar, que precisó colocación de prótesis mecánica aórtica, con enfermedad renal crónica secundaria (estadio 3B en la actualidad). Realizaba tratamiento con flurazepam, alprazolam, trazodona, warfarina, enalapril (5 mg cada 24 horas) y atenolol (50 mg cada 24 horas). Consulta en enero de 2017 por episodio de pérdida de consciencia sin pródromos, en sedestación, y caída al suelo, con recuperación rápida ad integrum en pocos minutos. Había estado los últimos 5 días en tratamiento con amoxicilina por cuadro febril, con poliartralgias y tos escasamente productiva. El paciente estaba afebril y con estado general conservado. TA 112/60 mm Hg., corazón rítmico a 70 lpm, con click metálico y soplo sistólico aórtico III/VI que respetaba segundo ruido. Auscultación respiratoria normal. No edemas periféricos ni signos de trombosis venosa. Abdomen sin hallazgos. No lesiones cutáneas. En las pruebas complementarias iniciales presentaba ECG en ritmo sinusal a 75 lpm, PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones en la repolarización. Radiografía de tórax con silueta cardiaca en los límites superiores de la normalidad y parénquimas pulmonares sin hallazgos significativos. TC de cráneo donde se comprueba la existencia de un pequeño foco de hemorragia subaracnoidea parietal izquierda, lesión isquémica crónica lacunar en cabeza de caudado derecho y probable lesión isquémica subaguda córtico subcortical parietal derecha. En los estudios analíticos iniciales destacaron: Hb, leucocitos y plaquetas normales, con VCM elevado (100,4 fL) y ligera neutrofilia (78%); INR 4,10. Urea 78 mg/dL, y creatinina 2 mg/dL, Durante su estancia en Urgencias recurre el cuadro sincopal, constatándose en ECG un BAV de 1o grado (PR 360 ms) y BCRIHH paroxístico intermitente. Posteriormente en ECG seriados se objetiva progresión a BAV completo con escape ventricular a 20 lpm. El paciente desarrolla clínica de fallo ventricular izquierdo (FVI), por lo que ingresa en UCI donde se coloca marcapasos transitorio y posteriormente definitivo. El ecocardiograma transtorácico (ETT) evidenció: un ventrículo izquierdo de dimensiones normales con HVI ligera y buena función sistólica global, sin evidencia de alteraciones significativas regionales de la contractilidad; aurícula izquierda ligeramente dilatada; válvula mitral con signos degenerativos con velos y apertura normales y regurgitación mitral ligera paraseptal; prótesis metálica monodisco estable en posición aórtica con movimientos de apertura del disco normal y jets de lavados. Tras estabilización clínica, a las 48 horas pasa a planta de Cardiología evidenciándose la presencia de fiebre (37,5o – 38o), poliartralgias y decaimiento marcado, que persisten a los tres días de tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico. La cifra de leucocitos subió a 17.000/mm3 con 81% de PMN. Otros datos analíticos a destacar fueron: GOT 82 U/L, GPT 64 U/L, GGT 696 U/L, fosfatasa alcalina 262 U/L, bilirrubina 1,3 mg/dL, LDH 575 U/L, PCR 229 mg/L, ferritina 1378 ng/mL, VSG 140 mm/h y orina con hematuria y proteinuria positivas. Se suspende la antibioterapia, se disminuye la dosis de fármacos sedantes y se le pauta prednisona 30 mg al día, ante la sospecha de cuadro autoinmune. Ese mismo día informan desde Microbiología que están creciendo estafilococos en una tanda de dos hemocultivos. Ante dicho hallazgo se mantiene prednisona, se obtiene una nueva tanda de dos hemocultivos y se inicia tratamiento con daptomicina 850 mg cada 24 horas, solicitándose ecocardiografía transesofágica (ETE). Coincidiendo con la primera dosis de prednisona el paciente queda afebril, mejorando las artralgias y el estado general. En días posteriores, y de forma ocasional, comienza a presentar episodios de disconfort torácico intermitente de escasa duración con ECG normales. Tras dos días de tratamiento con daptomicina se suspende ésta al ser la segunda tanda de hemocultivos negativa, y al haber crecido en la primera tanda de hemocultivos un Staphylococcus epidermidis meticilín-sensible (CMI a vancomicina <1mg/L) que se interpreta como contaminación. Se suspende la ETE prevista y se mantiene el tratamiento con prednisona sin reaparición de la fiebre. Ante la mejoría en la curva febril, poliartralgias, del estado general y en la analítica (descenso de la PCR a 94 mg/L, descenso de leucocitos a 12.000/mm3) es alta 4 días después de la desaparición de la fiebre, con prednisona 30 mg cada 24 horas, citándose en consultas externas de Enfermedades Infecciosas para repetir hemocultivos a los 10 días de haber suspendido la antibioterapia. A los 8 días del alta el paciente ingresa de nuevo por dolor torácico, diagnosticándose de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) de alto riesgo asociado a FVI e hipotensión, ingresando en UCI. Se practica coronariografía en las primeras 24 horas, evidenciando una estenosis severa del tronco coronario izquierdo ostial (TCI), que se revasculariza con implante de stent directo farmacoactivo, no encontrando otras lesiones a otro nivel coronario, con mejoría clínica del paciente. Cateterismo: Se observa afilamiento del ostium del tronco coronario izquierdo, con lesión severa a dicho nivel. Resto de arterias coronarias sanas, con paredes lisas y sin lesiones. Durante éste ingreso recurren los picos febriles, aislándose en sangre de nuevo S. epidermidis con el mismo antibiograma que en ingreso anterior. Diagnóstico diferencial El bloqueo de la conducción AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares son conducidos con retraso o no son conducidos a los ventrículos en un momento en que la vía de conducción AV no está en un periodo refractario fisiológico. Puede ser congénito o adquirido, y en éste caso existir causas intrínsecas o extrínsecas en su desarrollo. Dentro de los factores intrínsecos hay que destacar el uso de fármacos cronotrópicos negativos, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotiroidismo, apnea del sueño (hipoxemia) y aumento del tono vagal. Entre las causas intrínsecas sobresale la fibrosis degenerativa idiopática, seguida de la isquemia miocárdica, enfermedades inflamatorias-infecciosas o infiltrativas que afecten al tejido de conducción, así como algunas enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, síndrome de Kearns-Sayre), enfermedades sistémicas (p. ej., sarcoidosis cardiaca, amiloidosis), trastornos neoplásicos (linfoma cardiaco primario o tras radioterapia) o después de cirugía o ablación percutánea de vías accesorias septales o de una vía AV para la taquicardia de reentrada del nódulo AV. En nuestro caso podríamos plantearnos como opciones diagnóticas más plausibles, a la luz de los resultados de las pruebas: 1. Trastornos de la conducción primario (degenerativo) complicado con endocarditis protésica tardía secundaria a bacteriemia por S. epidermidis durante el implante de marcapasos. 2. Trastorno de la conducción secundario: posible endocarditis protésica oculta inicial con afectación del tejido de la conducción a nivel del trígono fibroso interaórtico- válvulas AV y progresión ulterior. Mucho menos probable sería el bloqueo de alto grado secundario al betabloqueante que tomaba el paciente, dado que eran dosis bajas y el mismo aconteció de manera progresiva, sin existir síntomas previos al primer ingreso que sugiriesen alteraciones de la conducción. En cuanto a la etiología del SCASEST, nos plantearíamos: 1-SCA aterosclerótico (menos probable, dado las características del resto de coronarias, siendo completamente sanas y sin lesiones angiográficas). 2-SCA por compresión extrínseca. 3-SCA secundario a inflamación de la pared coronaria. Evolución Se realizó ETT y ETE que evidenció absceso periprotésico aórtico a nivel de senos de Valsalva (seno no coronarico y seno derecho) parcialmente ocupado de material ecogénico móvil, con dehiscencia parcial de anillo protésico, generando insuficiencia perivalvular aórtica excéntrica difícil de cuantificar pero que impresiona de moderada-alta (III/IV). Ecocardiografía transtorácica, plano apical 5 cámaras. Pseudoaneurisma a nivel de septo membranoso que muestra defecto tipo Gerbode adquirido con fístula de ventrículo izquierdo (VI) a aurícula derecha (AD). Ecocardiograma transesofágico a 140o (imágenes a la izqda) y sobre plano de anillo aórtico. En eje corto de raíz aórtica se aprecia prótesis aórtica con absceso a nivel de hemicircunferencia posterior a la misma, dilatación de seno de Valsalva posterior que fistuliza en su parte derecha a aurícula derecha y dehiscencia de la prótesis a nivel de anillo posterior. El tronco coronario izquierdo se aprecia en continuidad con el absceso periprotésico. Se objetivó además fistulización desde absceso a ambas cavidades derechas, así como una imagen hipermóvil adherida al disco de la prótesis de 2 mm compatible con vegetación. No se observaron vegetaciones en el resto de válvulas cardiacas ni en los electrodos del marcapasos. La función de ambos ventrículos estaba conservada. Se inició tratamiento combinado con cloxacilina 2 gr/4h y daptomicina 650 mg/24h iv, quedando afebril y negativizando los hemocultivos al tercer día de tratamiento. Se solicitó a hospital de referencia traslado para intervención quirúrgica, siendo rechazado el paciente, por lo que se solicita traslado a otro centro, el cual se produce a los 9 días del diagnóstico de endocarditis por ETE. En el momento del traslado la insuficiencia valvular había empeorado por ETT y se apreciaba dehiscencia del 50% de la circunferencia de la prótesis. El paciente estaba en situación de insuficiencia cardiaca grado III de la NYHA, precisando 120 mg de furosemida al día. En dicho hospital se sustituyó la antibioterapia por cefazolina y se procedió a la intervención quirúrgica a los 23 días del diagnóstico, realizándose recambio valvular aórtico con nueva válvula mecánica y colocación de parche de pericardio para cierre de la zona de absceso fistulizada a aurícula derecha. El postoperatorio se complicó con cuadro de insuficiencia renal que requirió hemodiálisis, fallo ventricular izquierdo y cuadro séptico de origen no aclarado (sin respuesta a cambio en la antibioterapia a piperacilina-tazobactam más daptomicina), falleciendo el paciente en situación de fallo multiorgánico a los 12 días de la intervención quirúrgica. Diagnóstico final Endocarditis infecciosa protésica tardía sobre prótesis aórtica mecánica por S. epidermidis meticillin sensible, complicada con absceso perianular a nivel de raíz aórtica y fístula aortoatrial, insuficiencia aórtica perivalvular severa e insuficiencia cardiaca secundaria. Bloqueo AV de alto grado y SCASEST en probable relación con compresión extrínseca por absceso periprotésico.
[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "62", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "tabaquismo", "(", "fumador", "de", "20", "cigarrillos", "/", "día", ")", "con", "criterios", "de", "bronquitis", "crónica", ",", "etilismo", "que", "había", "precisado", "tratamiento", "de", "deshabituación", ",", "HTA", "y", "síndrome", "ansioso-depresivo", ".", "En", "1979", "sufrió", "endocarditis", "brucelar", "asociada", "a", "glomerulonefritis", "mesangiocapilar", ",", "que", "precisó", "colocación", "de", "prótesis", "mecánica", "aórtica", ",", "con", "enfermedad", "renal", "crónica", "secundaria", "(", "estadio", "3B", "en", "la", "actualidad", ")", ".", "Realizaba", "tratamiento", "con", "flurazepam", ",", "alprazolam", ",", "trazodona", ",", "warfarina", ",", "enalapril", "(", "5", "mg", "cada", "24", "horas", ")", "y", "atenolol", "(", "50", "mg", "cada", "24", "horas", ")", ".", "\n", "Consulta", "en", "enero", "de", "2017", "por", "episodio", "de", "pérdida", "de", "consciencia", "sin", "pródromos", ",", "en", "sedestación", ",", "y", "caída", "al", "suelo", ",", "con", "recuperación", "rápida", "ad", "integrum", "en", "pocos", "minutos", ".", "Había", "estado", "los", "últimos", "5", "días", "en", "tratamiento", "con", "amoxicilina", "por", "cuadro", "febril", ",", "con", "poliartralgias", "y", "tos", "escasamente", "productiva", ".", "El", "paciente", "estaba", "afebril", "y", "con", "estado", "general", "conservado", ".", "TA", "112/60", "mm", "Hg", ".", ",", "corazón", "rítmico", "a", "70", "lpm", ",", "con", "click", "metálico", "y", "soplo", "sistólico", "aórtico", "III", "/", "VI", "que", "respetaba", "segundo", "ruido", ".", "Auscultación", "respiratoria", "normal", ".", "No", "edemas", "periféricos", "ni", "signos", "de", "trombosis", "venosa", ".", "Abdomen", "sin", "hallazgos", ".", "No", "lesiones", "cutáneas", ".", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "iniciales", "presentaba", "ECG", "en", "ritmo", "sinusal", "a", "75", "lpm", ",", "PR", "normal", ",", "QRS", "estrecho", ",", "sin", "alteraciones", "en", "la", "repolarización", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "con", "silueta", "cardiaca", "en", "los", "límites", "superiores", "de", "la", "normalidad", "y", "parénquimas", "pulmonares", "sin", "hallazgos", "significativos", ".", "TC", "de", "cráneo", "donde", "se", "comprueba", "la", "existencia", "de", "un", "pequeño", "foco", "de", "hemorragia", "subaracnoidea", "parietal", "izquierda", ",", "lesión", "isquémica", "crónica", "lacunar", "en", "cabeza", "de", "caudado", "derecho", "y", "probable", "lesión", "isquémica", "subaguda", "córtico", "subcortical", "parietal", "derecha", ".", "En", "los", "estudios", "analíticos", "iniciales", "destacaron", ":", "Hb", ",", "leucocitos", "y", "plaquetas", "normales", ",", "con", "VCM", "elevado", "(", "100,4", "fL", ")", "y", "ligera", "neutrofilia", "(", "78%", ")", ";", "INR", "4,10", ".", "Urea", "78", "mg", "/", "dL", ",", "y", "creatinina", "2", "mg", "/", "dL", ",", "Durante", "su", "estancia", "en", "Urgencias", "recurre", "el", "cuadro", "sincopal", ",", "constatándose", "en", "ECG", "un", "BAV", "de", "1o", "grado", "(", "PR", "360", "ms", ")", "y", "BCRIHH", "paroxístico", "intermitente", ".", "Posteriormente", "en", "ECG", "seriados", "se", "objetiva", "progresión", "a", "BAV", "completo", "con", "escape", "ventricular", "a", "20", "lpm", ".", "El", "paciente", "desarrolla", "clínica", "de", "fallo", "ventricular", "izquierdo", "(", "FVI", ")", ",", "por", "lo", "que", "ingresa", "en", "UCI", "donde", "se", "coloca", "marcapasos", "transitorio", "y", "posteriormente", "definitivo", ".", "\n\n", "El", "ecocardiograma", "transtorácico", "(", "ETT", ")", "evidenció", ":", "un", "ventrículo", "izquierdo", "de", "dimensiones", "normales", "con", "HVI", "ligera", "y", "buena", "función", "sistólica", "global", ",", "sin", "evidencia", "de", "alteraciones", "significativas", "regionales", "de", "la", "contractilidad", ";", "aurícula", "izquierda", "ligeramente", "dilatada", ";", "válvula", "mitral", "con", "signos", "degenerativos", "con", "velos", "y", "apertura", "normales", "y", "regurgitación", "mitral", "ligera", "paraseptal", ";", "prótesis", "metálica", "monodisco", "estable", "en", "posición", "aórtica", "con", "movimientos", "de", "apertura", "del", "disco", "normal", "y", "jets", "de", "lavados", ".", "Tras", "estabilización", "clínica", ",", "a", "las", "48", "horas", "pasa", "a", "planta", "de", "Cardiología", "evidenciándose", "la", "presencia", "de", "fiebre", "(", "37,5o", "–", "38o", ")", ",", "poliartralgias", "y", "decaimiento", "marcado", ",", "que", "persisten", "a", "los", "tres", "días", "de", "tratamiento", "empírico", "con", "amoxicilina-clavulánico", ".", "La", "cifra", "de", "leucocitos", "subió", "a", "17.000", "/", "mm3", "con", "81%", "de", "PMN", ".", "Otros", "datos", "analíticos", "a", "destacar", "fueron", ":", "GOT", "82", "U", "/", "L", ",", "GPT", "64", "U", "/", "L", ",", "GGT", "696", "U", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "262", "U", "/", "L", ",", "bilirrubina", "1,3", "mg", "/", "dL", ",", "LDH", "575", "U", "/", "L", ",", "PCR", "229", "mg", "/", "L", ",", "ferritina", "1378", "ng", "/", "mL", ",", "VSG", "140", "mm", "/", "h", "y", "orina", "con", "hematuria", "y", "proteinuria", "positivas", ".", "Se", "suspende", "la", "antibioterapia", ",", "se", "disminuye", "la", "dosis", "de", "fármacos", "sedantes", "y", "se", "le", "pauta", "prednisona", "30", "mg", "al", "día", ",", "ante", "la", "sospecha", "de", "cuadro", "autoinmune", ".", "Ese", "mismo", "día", "informan", "desde", "Microbiología", "que", "están", "creciendo", "estafilococos", "en", "una", "tanda", "de", "dos", "hemocultivos", ".", "Ante", "dicho", "hallazgo", "se", "mantiene", "prednisona", ",", "se", "obtiene", "una", "nueva", "tanda", "de", "dos", "hemocultivos", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "daptomicina", "850", "mg", "cada", "24", "horas", ",", "solicitándose", "ecocardiografía", "transesofágica", "(", "ETE", ")", ".", "Coincidiendo", "con", "la", "primera", "dosis", "de", "prednisona", "el", "paciente", "queda", "afebril", ",", "mejorando", "las", "artralgias", "y", "el", "estado", "general", ".", "En", "días", "posteriores", ",", "y", "de", "forma", "ocasional", ",", "comienza", "a", "presentar", "episodios", "de", "disconfort", "torácico", "intermitente", "de", "escasa", "duración", "con", "ECG", "normales", ".", "Tras", "dos", "días", "de", "tratamiento", "con", "daptomicina", "se", "suspende", "ésta", "al", "ser", "la", "segunda", "tanda", "de", "hemocultivos", "negativa", ",", "y", "al", "haber", "crecido", "en", "la", "primera", "tanda", "de", "hemocultivos", "un", "Staphylococcus", "epidermidis", "meticilín-sensible", "(", "CMI", "a", "vancomicina", "<", "1mg", "/", "L", ")", "que", "se", "interpreta", "como", "contaminación", ".", "Se", "suspende", "la", "ETE", "prevista", "y", "se", "mantiene", "el", "tratamiento", "con", "prednisona", "sin", "reaparición", "de", "la", "fiebre", ".", "Ante", "la", "mejoría", "en", "la", "curva", "febril", ",", "poliartralgias", ",", "del", "estado", "general", "y", "en", "la", "analítica", "(", "descenso", "de", "la", "PCR", "a", "94", "mg", "/", "L", ",", "descenso", "de", "leucocitos", "a", "12.000", "/", "mm3", ")", "es", "alta", "4", "días", "después", "de", "la", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ",", "con", "prednisona", "30", "mg", "cada", "24", "horas", ",", "citándose", "en", "consultas", "externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "para", "repetir", "hemocultivos", "a", "los", "10", "días", "de", "haber", "suspendido", "la", "antibioterapia", ".", "\n", "A", "los", "8", "días", "del", "alta", "el", "paciente", "ingresa", "de", "nuevo", "por", "dolor", "torácico", ",", "diagnosticándose", "de", "síndrome", "coronario", "agudo", "sin", "elevación", "del", "ST", "(", "SCASEST", ")", "de", "alto", "riesgo", "asociado", "a", "FVI", "e", "hipotensión", ",", "ingresando", "en", "UCI", ".", "Se", "practica", "coronariografía", "en", "las", "primeras", "24", "horas", ",", "evidenciando", "una", "estenosis", "severa", "del", "tronco", "coronario", "izquierdo", "ostial", "(", "TCI", ")", ",", "que", "se", "revasculariza", "con", "implante", "de", "stent", "directo", "farmacoactivo", ",", "no", "encontrando", "otras", "lesiones", "a", "otro", "nivel", "coronario", ",", "con", "mejoría", "clínica", "del", "paciente", ".", "\n", "Cateterismo", ":", "Se", "observa", "afilamiento", "del", "ostium", "del", "tronco", "coronario", "izquierdo", ",", "con", "lesión", "severa", "a", "dicho", "nivel", ".", "Resto", "de", "arterias", "coronarias", "sanas", ",", "con", "paredes", "lisas", "y", "sin", "lesiones", ".", "\n", "Durante", "éste", "ingreso", "recurren", "los", "picos", "febriles", ",", "aislándose", "en", "sangre", "de", "nuevo", "S.", "epidermidis", "con", "el", "mismo", "antibiograma", "que", "en", "ingreso", "anterior", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "bloqueo", "de", "la", "conducción", "AV", "es", "un", "trastorno", "en", "el", "que", "los", "impulsos", "auriculares", "son", "conducidos", "con", "retraso", "o", "no", "son", "conducidos", "a", "los", "ventrículos", "en", "un", "momento", "en", "que", "la", "vía", "de", "conducción", "AV", "no", "está", "en", "un", "periodo", "refractario", "fisiológico", ".", "Puede", "ser", "congénito", "o", "adquirido", ",", "y", "en", "éste", "caso", "existir", "causas", "intrínsecas", "o", "extrínsecas", "en", "su", "desarrollo", ".", "Dentro", "de", "los", "factores", "intrínsecos", "hay", "que", "destacar", "el", "uso", "de", "fármacos", "cronotrópicos", "negativos", ",", "alteraciones", "hidroelectrolíticas", ",", "hipotiroidismo", ",", "apnea", "del", "sueño", "(", "hipoxemia", ")", "y", "aumento", "del", "tono", "vagal", ".", "Entre", "las", "causas", "intrínsecas", "sobresale", "la", "fibrosis", "degenerativa", "idiopática", ",", "seguida", "de", "la", "isquemia", "miocárdica", ",", "enfermedades", "inflamatorias-infecciosas", "o", "infiltrativas", "que", "afecten", "al", "tejido", "de", "conducción", ",", "así", "como", "algunas", "enfermedades", "neuromusculares", "(", "distrofia", "muscular", ",", "síndrome", "de", "Kearns-Sayre", ")", ",", "enfermedades", "sistémicas", "(", "p.", "ej.", ",", "sarcoidosis", "cardiaca", ",", "amiloidosis", ")", ",", "trastornos", "neoplásicos", "(", "linfoma", "cardiaco", "primario", "o", "tras", "radioterapia", ")", "o", "después", "de", "cirugía", "o", "ablación", "percutánea", "de", "vías", "accesorias", "septales", "o", "de", "una", "vía", "AV", "para", "la", "taquicardia", "de", "reentrada", "del", "nódulo", "AV", ".", "\n\n", "En", "nuestro", "caso", "podríamos", "plantearnos", "como", "opciones", "diagnóticas", "más", "plausibles", ",", "a", "la", "luz", "de", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", ":", "\n", "1", ".", "Trastornos", "de", "la", "conducción", "primario", "(", "degenerativo", ")", "complicado", "con", "endocarditis", "protésica", "tardía", "secundaria", "a", "bacteriemia", "por", "S.", "epidermidis", "durante", "el", "implante", "de", "marcapasos", ".", "\n", "2", ".", "Trastorno", "de", "la", "conducción", "secundario", ":", "posible", "endocarditis", "protésica", "oculta", "inicial", "con", "afectación", "del", "tejido", "de", "la", "conducción", "a", "nivel", "del", "trígono", "fibroso", "interaórtico-", "válvulas", "AV", "y", "progresión", "ulterior", ".", "\n", "Mucho", "menos", "probable", "sería", "el", "bloqueo", "de", "alto", "grado", "secundario", "al", "betabloqueante", "que", "tomaba", "el", "paciente", ",", "dado", "que", "eran", "dosis", "bajas", "y", "el", "mismo", "aconteció", "de", "manera", "progresiva", ",", "sin", "existir", "síntomas", "previos", "al", "primer", "ingreso", "que", "sugiriesen", "alteraciones", "de", "la", "conducción", ".", "\n\n", "En", "cuanto", "a", "la", "etiología", "del", "SCASEST", ",", "nos", "plantearíamos", ":", "\n", "1-SCA", "aterosclerótico", "(", "menos", "probable", ",", "dado", "las", "características", "del", "resto", "de", "coronarias", ",", "siendo", "completamente", "sanas", "y", "sin", "lesiones", "angiográficas", ")", ".", "\n", "2-SCA", "por", "compresión", "extrínseca", ".", "\n", "3-SCA", "secundario", "a", "inflamación", "de", "la", "pared", "coronaria", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realizó", "ETT", "y", "ETE", "que", "evidenció", "absceso", "periprotésico", "aórtico", "a", "nivel", "de", "senos", "de", "Valsalva", "(", "seno", "no", "coronarico", "y", "seno", "derecho", ")", "parcialmente", "ocupado", "de", "material", "ecogénico", "móvil", ",", "con", "dehiscencia", "parcial", "de", "anillo", "protésico", ",", "generando", "insuficiencia", "perivalvular", "aórtica", "excéntrica", "difícil", "de", "cuantificar", "pero", "que", "impresiona", "de", "moderada-alta", "(", "III", "/", "IV", ")", ".", "\n", "Ecocardiografía", "transtorácica", ",", "plano", "apical", "5", "cámaras", ".", "Pseudoaneurisma", "a", "nivel", "de", "septo", "membranoso", "que", "muestra", "defecto", "tipo", "Gerbode", "adquirido", "con", "fístula", "de", "ventrículo", "izquierdo", "(", "VI", ")", "a", "aurícula", "derecha", "(", "AD", ")", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transesofágico", "a", "140o", "(", "imágenes", "a", "la", "izqda", ")", "y", "sobre", "plano", "de", "anillo", "aórtico", ".", "En", "eje", "corto", "de", "raíz", "aórtica", "se", "aprecia", "prótesis", "aórtica", "con", "absceso", "a", "nivel", "de", "hemicircunferencia", "posterior", "a", "la", "misma", ",", "dilatación", "de", "seno", "de", "Valsalva", "posterior", "que", "fistuliza", "en", "su", "parte", "derecha", "a", "aurícula", "derecha", "y", "dehiscencia", "de", "la", "prótesis", "a", "nivel", "de", "anillo", "posterior", ".", "El", "tronco", "coronario", "izquierdo", "se", "aprecia", "en", "continuidad", "con", "el", "absceso", "periprotésico", ".", "\n\n", "Se", "objetivó", "además", "fistulización", "desde", "absceso", "a", "ambas", "cavidades", "derechas", ",", "así", "como", "una", "imagen", "hipermóvil", "adherida", "al", "disco", "de", "la", "prótesis", "de", "2", "mm", "compatible", "con", "vegetación", ".", "No", "se", "observaron", "vegetaciones", "en", "el", "resto", "de", "válvulas", "cardiacas", "ni", "en", "los", "electrodos", "del", "marcapasos", ".", "La", "función", "de", "ambos", "ventrículos", "estaba", "conservada", ".", "\n\n", "Se", "inició", "tratamiento", "combinado", "con", "cloxacilina", "2", "gr/4h", "y", "daptomicina", "650", "mg/24h", "iv", ",", "quedando", "afebril", "y", "negativizando", "los", "hemocultivos", "al", "tercer", "día", "de", "tratamiento", ".", "Se", "solicitó", "a", "hospital", "de", "referencia", "traslado", "para", "intervención", "quirúrgica", ",", "siendo", "rechazado", "el", "paciente", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicita", "traslado", "a", "otro", "centro", ",", "el", "cual", "se", "produce", "a", "los", "9", "días", "del", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "por", "ETE", ".", "En", "el", "momento", "del", "traslado", "la", "insuficiencia", "valvular", "había", "empeorado", "por", "ETT", "y", "se", "apreciaba", "dehiscencia", "del", "50%", "de", "la", "circunferencia", "de", "la", "prótesis", ".", "El", "paciente", "estaba", "en", "situación", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "grado", "III", "de", "la", "NYHA", ",", "precisando", "120", "mg", "de", "furosemida", "al", "día", ".", "En", "dicho", "hospital", "se", "sustituyó", "la", "antibioterapia", "por", "cefazolina", "y", "se", "procedió", "a", "la", "intervención", "quirúrgica", "a", "los", "23", "días", "del", "diagnóstico", ",", "realizándose", "recambio", "valvular", "aórtico", "con", "nueva", "válvula", "mecánica", "y", "colocación", "de", "parche", "de", "pericardio", "para", "cierre", "de", "la", "zona", "de", "absceso", "fistulizada", "a", "aurícula", "derecha", ".", "\n\n", "El", "postoperatorio", "se", "complicó", "con", "cuadro", "de", "insuficiencia", "renal", "que", "requirió", "hemodiálisis", ",", "fallo", "ventricular", "izquierdo", "y", "cuadro", "séptico", "de", "origen", "no", "aclarado", "(", "sin", "respuesta", "a", "cambio", "en", "la", "antibioterapia", "a", "piperacilina-tazobactam", "más", "daptomicina", ")", ",", "falleciendo", "el", "paciente", "en", "situación", "de", "fallo", "multiorgánico", "a", "los", "12", "días", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Endocarditis", "infecciosa", "protésica", "tardía", "sobre", "prótesis", "aórtica", "mecánica", "por", "S.", "epidermidis", "meticillin", "sensible", ",", "complicada", "con", "absceso", "perianular", "a", "nivel", "de", "raíz", "aórtica", "y", "fístula", "aortoatrial", ",", "insuficiencia", "aórtica", "perivalvular", "severa", "e", "insuficiencia", "cardiaca", "secundaria", ".", "\n\n ", "Bloqueo", "AV", "de", "alto", "grado", "y", "SCASEST", "en", "probable", "relación", "con", "compresión", "extrínseca", "por", "absceso", "periprotésico", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 51 años sin antecedentes médicos que 4 días posterior a una caminata por la playa descalza acude a Urgencias, con fiebre, dolor intenso e impotencia funcional en MID, edema y tumefacción de dorso de pie derecho, con erosión y exudado en surco interdigital del pie, valorándose como una celulitis e iniciando tratamiento con antibiótico (amoxicilina - Clavulánico) y paracetamol ambulatoriamente. A las 48H vuelve a urgencias con empeoramiento de sus síntomas y deterioro de función renal por lo que se decide ingreso hospitalario. Presenta disnea y baja saturación de oxígeno por lo que se toma Rx de tórax que hacen sospechar embolia séptica, se cambia antibiótico a Linezolid + Meropenem. TC torácico confirma la presencia de múltiples nódulos bilaterales que sugieren focos sépticos y derrame pleural, ecocardiografía transtorácica no reporta lesiones valvulares ni vegetaciones, se realiza una RM de pierna derecha en la que destacan los hallazgos de celulitis, miositis y tromboflebitis. Cultivos positivos a SAMR corroboran diagnóstico de embolia séptica. Diagnóstico final: Embolismo séptico, secundaria a tromboflebitis infecciosa en MID.
[ "Mujer", "de", "51", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "que", "4", "días", "posterior", "a", "una", "caminata", "por", "la", "playa", "descalza", "acude", "a", "Urgencias", ",", "con", "fiebre", ",", "dolor", "intenso", "e", "impotencia", "funcional", "en", "MID", ",", "edema", "y", "tumefacción", "de", "dorso", "de", "pie", "derecho", ",", "con", "erosión", "y", "exudado", "en", "surco", "interdigital", "del", "pie", ",", "valorándose", "como", "una", "celulitis", "e", "iniciando", "tratamiento", "con", "antibiótico", "(", "amoxicilina", "-", "Clavulánico", ")", "y", "paracetamol", "ambulatoriamente", ".", "A", "las", "48H", "vuelve", "a", "urgencias", "con", "empeoramiento", "de", "sus", "síntomas", "y", "deterioro", "de", "función", "renal", "por", "lo", "que", "se", "decide", "ingreso", "hospitalario", ".", "Presenta", "disnea", "y", "baja", "saturación", "de", "oxígeno", "por", "lo", "que", "se", "toma", "Rx", "de", "tórax", "que", "hacen", "sospechar", "embolia", "séptica", ",", "se", "cambia", "antibiótico", "a", "Linezolid", "+", "Meropenem", ".", "TC", "torácico", "confirma", "la", "presencia", "de", "múltiples", "nódulos", "bilaterales", "que", "sugieren", "focos", "sépticos", "y", "derrame", "pleural", ",", "ecocardiografía", "transtorácica", "no", "reporta", "lesiones", "valvulares", "ni", "vegetaciones", ",", "se", "realiza", "una", "RM", "de", "pierna", "derecha", "en", "la", "que", "destacan", "los", "hallazgos", "de", "celulitis", ",", "miositis", "y", "tromboflebitis", ".", "Cultivos", "positivos", "a", "SAMR", "corroboran", "diagnóstico", "de", "embolia", "séptica", ".", "Diagnóstico", "final", ":", "Embolismo", "séptico", ",", "secundaria", "a", "tromboflebitis", "infecciosa", "en", "MID", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 32 años, diagnosticada de LES y síndrome antifosfolípido hace 6 años, controlada en consultas externas de Reumatología, en tratamiento con prednisona (15 mg al día), AAS (100 mg día), calcio (1 g), vitamina D (800 u) y omeprazol (20 mg al día). Refiere fiebre (40 oC) de predominio vespertino, de una semana de evolución, sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física sólo llama la atención hepatoesplenomegalia, sin adenopatías palpables. En cuanto a las exploraciones complementarias hemocultivos, urinocultivo, mantoux son negativos; Eco-Dopler y radiografía de tórax, dentro de la normalidad; TAC toraco-abdominal normal, salvo hepatoesplenomegalia sin lesiones focales aparentes. En la analítica Hb 6,7, leucocitos 1.000 (400 neutrófilos, 500 linfocitos), plaquetas 60.000, ANA 1/1.280, antiDNA 42,3, factor reumatoide 176, PCR 11,9, C3 122/C4 11,2, proteinograma (gammaglobulina 44,2) y serologías normales. Ante posible brote de LES, se decide transfusión de dos concentrados de hematíes, inyecciones de C-GSF diarias, bolos de 1 g de metilprednisolona durante tres días, y amikazina y ceftazidima como tratamiento empírico de neutropenia. Tras cuatro días con el tratamiento descrito, se mantiene fiebre de 40 oC, con valores analíticos semejantes:en nueva analítica Hb 8,5, leucocitos 1.000 (400 neutrófilos, 500 linfocitos), plaquetas 32.000, pensando que el cuadro no se corresponde con un brote de la enfermedad. Se decide realizar punción esternal, objetivando abundantes hemoparásitos del género Leishmania,confirmando la sospecha diagnóstica, iniciamos tratamiento con anfotericina B liposomal 200 mg al día durante 5 días, quedando afebril el segundo día. Analítica de control a los 10 días de tratamiento: con Hb 11, leucocitos 2600 (1.700 neutrófilos) y plaquetas 97.000 al alta.
[ "Mujer", "de", "32", "años", ",", "diagnosticada", "de", "LES", "y", "síndrome", "antifosfolípido", "hace", "6", "años", ",", "controlada", "en", "consultas", "externas", "de", "Reumatología", ",", "en", "tratamiento", "con", "prednisona", "(", "15", "mg", "al", "día", ")", ",", "AAS", "(", "100", "mg", "día", ")", ",", "calcio", "(", "1", "g", ")", ",", "vitamina", "D", "(", "800", "u", ")", "y", "omeprazol", "(", "20", "mg", "al", "día", ")", ".", "Refiere", "fiebre", "(", "40", "oC", ")", "de", "predominio", "vespertino", ",", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "acompañante", ".", "En", "la", "exploración", "física", "sólo", "llama", "la", "atención", "hepatoesplenomegalia", ",", "sin", "adenopatías", "palpables", ".", "En", "cuanto", "a", "las", "exploraciones", "complementarias", "hemocultivos", ",", "urinocultivo", ",", "mantoux", "son", "negativos", ";", "Eco-Dopler", "y", "radiografía", "de", "tórax", ",", "dentro", "de", "la", "normalidad", ";", "TAC", "toraco-abdominal", "normal", ",", "salvo", "hepatoesplenomegalia", "sin", "lesiones", "focales", "aparentes", ".", "En", "la", "analítica", "Hb", "6,7", ",", "leucocitos", "1.000", "(", "400", "neutrófilos", ",", "500", "linfocitos", ")", ",", "plaquetas", "60.000", ",", "ANA", "1/1.280", ",", "antiDNA", "42,3", ",", "factor", "reumatoide", "176", ",", "PCR", "11,9", ",", "C3", "122", "/", "C4", "11,2", ",", "proteinograma", "(", "gammaglobulina", "44,2", ")", "y", "serologías", "normales", ".", "Ante", "posible", "brote", "de", "LES", ",", "se", "decide", "transfusión", "de", "dos", "concentrados", "de", "hematíes", ",", "inyecciones", "de", "C-GSF", "diarias", ",", "bolos", "de", "1", "g", "de", "metilprednisolona", "durante", "tres", "días", ",", "y", "amikazina", "y", "ceftazidima", "como", "tratamiento", "empírico", "de", "neutropenia", ".", "Tras", "cuatro", "días", "con", "el", "tratamiento", "descrito", ",", "se", "mantiene", "fiebre", "de", "40", "oC", ",", "con", "valores", "analíticos", "semejantes", ":", "en", "nueva", "analítica", "Hb", "8,5", ",", "leucocitos", "1.000", "(", "400", "neutrófilos", ",", "500", "linfocitos", ")", ",", "plaquetas", "32.000", ",", "pensando", "que", "el", "cuadro", "no", "se", "corresponde", "con", "un", "brote", "de", "la", "enfermedad", ".", "Se", "decide", "realizar", "punción", "esternal", ",", "objetivando", "abundantes", "hemoparásitos", "del", "género", "Leishmania", ",", "confirmando", "la", "sospecha", "diagnóstica", ",", "iniciamos", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "200", "mg", "al", "día", "durante", "5", "días", ",", "quedando", "afebril", "el", "segundo", "día", ".", "Analítica", "de", "control", "a", "los", "10", "días", "de", "tratamiento", ":", "con", "Hb", "11", ",", "leucocitos", "2600", "(", "1.700", "neutrófilos", ")", "y", "plaquetas", "97.000", "al", "alta", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
ANTECEDENTES: Mujer de 77 años de edad, alérgica a metamizol, y con antecedentes médicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (insulinodependiente), fibrilación auricular permanente y asmabronquial. En seguimiento por cardiología por una valvulopatía mitral reumática con estenosismitral severa intervenida mediante comisurotomía quirúrgica en 1991 y posteriormente recambio valvular protésico en 2007 mediante prótesis metálica Carbomedics no 27. Durante el seguimiento desarrolló además una estenosis valvular aórtica grave no sintomática.Se encontraba en tratamiento con acenocumarol, bisoprolol, furosemida, espironolactona,olmesartán, insulina y broncodilatadores a demanda. ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente acudió a urgencias por presentar dolor abdominal tipo cólico y fiebre de 38,2 oC,etiquetándose de gastroenteritis aguda que se resolvió con tratamiento conservador de formaambulatoria. A los 5 días regresó a nuestro centro por un nuevo pico febril y dolor abdominalfocalizado en fosa ilíaca izquierda que requirió ingreso hospitalario por sospecha de diverticulitisaguda. Se aisló Bacteroides fragilis en dos hemocultivos y se pautó tratamiento antibiótico con buena evolución posterior. Veinte días más tarde, volvió a ingresar por nuevo pico febril con hemocultivos positivos para el mismo patógeno; se realizó un TC abdominal que mostró diverticulosis sin signos de infección aguda, por lo que dados sus antecedentes, se decidió realizar ecocardiograma para descartar endocarditis infecciosa (EI). EXPLORACIÓN FÍSICA Temperatura 38,3 oC. Tensión arterial 105/70 mmHg. Frecuencia cardiaca 68 lpm. Consciente,orientada, bien perfundida. En piel no se observan nódulos de Osler ni manchas de Roth. Aumento del pulso venoso yugular con pulso venoso bajo el ángulo mandibular a 90o con ondas"v" prominentes. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 74 lpm con soplo sistólico3/6 en foco aórtico y segundo ruido abolido, irradiado a borde esternal izquierdo y ápex. Auscultación pulmonar: hipoventilación basal izquierda. Sin edemas en extremidades inferiores. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA al ingreso: urea 0,36 g/l, creatinina 0,73 mg/dl; CKD-EPI 79,6 ml/min/1,73 m2, iones y transaminasas sin alteraciones significativas. NT-proBNP 2.797 pg/ml. VSG 102 mm, proteína Creactiva 0,81 mg/dl. Hemograma: Hb 10,2 g/dl, Hto 30%, 13.900/mm3 (neutrófilos 91,1%). RADIGRAFÍA DE TÓRAX: cardiomegalia radiológica. Suturas de esternotomía media. Pinzamientode ambos senos costofrénicos (mayor en el lado izquierdo). Hilios vasculares prominentes. HEMOCULTIVOS (x3): positivo para Bacteroides fragilis. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA: aurícula izquierda gravemente dilatada. Tabique íntegro: orejuela ocupada por imagen sugestiva de trombo poco ecodenso. Prótesis mitral de doble hemidisco con buena apertura (gradientes similares a los de estudios previos); se observan varios jets de regurgitación excéntricos intraprótesis sin inversión del flujo en lasvenas pulmonares. Se aprecian dos imágenes vegetantes implantadas en el anillo protésico de12 x 3 mm y de 10 x 3 mm móviles que no interfieren el movimiento de los discos; no sedetectan abscesos perianulares. Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado con fracción de eyección preservada y sin alteraciones segmentarias. Válvula aórtica trivalva, engrosada, con área efectiva reducida de forma significativa; sin regurgitación. Cavidades derechas dilatadas; contractilidad ventricular derecha reducida (TAPSE 14 mm). Válvula tricúspide engrosada conbuena apertura y movilidad; regurgitación grave. Hipertensión pulmonar moderada. No seaprecia derrame pericárdico. EVOLUCIÓN CLÍNICA Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre válvula protésica por Bacteroides fragilis, secomenzó tratamiento con metronidazol 500 mg/8 horas y amoxicilina-clavulánico 1000 mg/200mg/8 horas intravenoso. La paciente permaneció afebril durante todo el ingreso, senegativizaron los hemocultivos de forma precoz y evolucionó de forma favorables de su ligera descompensación cardiaca con tratamiento diurético. Tras 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso dirigido, estando estable hemodinámicamente y en buena clase funcional se dio de alta hospitalaria. DIAGNÓSTICO Endocarditis sobre prótesis metálica mitral por anaerobios (Bacteroides fragilis) sin disfunción protésica asociada. Bacteriemia por Bacteroides fragilis de posible origen gastrointestinal. Diverticulosis sin diverticulitis.
[ "ANTECEDENTES", ":", "\n", "Mujer", "de", "77", "años", "de", "edad", ",", "alérgica", "a", "metamizol", ",", "y", "con", "antecedentes", "médicos", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "(", "insulinodependiente", ")", ",", "fibrilación", "auricular", "permanente", "y", "asmabronquial", ".", "En", "seguimiento", "por", "cardiología", "por", "una", "valvulopatía", "mitral", "reumática", "con", "estenosismitral", "severa", "intervenida", "mediante", "comisurotomía", "quirúrgica", "en", "1991", "y", "posteriormente", "recambio", "valvular", "protésico", "en", "2007", "mediante", "prótesis", "metálica", "Carbomedics", "no", "27", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "desarrolló", "además", "una", "estenosis", "valvular", "aórtica", "grave", "no", "sintomática", ".", "Se", "encontraba", "en", "tratamiento", "con", "acenocumarol", ",", "bisoprolol", ",", "furosemida", ",", "espironolactona", ",", "olmesartán", ",", "insulina", "y", "broncodilatadores", "a", "demanda", ".", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", ":", "\n", "La", "paciente", "acudió", "a", "urgencias", "por", "presentar", "dolor", "abdominal", "tipo", "cólico", "y", "fiebre", "de", "38,2", "oC", ",", "etiquetándose", "de", "gastroenteritis", "aguda", "que", "se", "resolvió", "con", "tratamiento", "conservador", "de", "formaambulatoria", ".", "A", "los", "5", "días", "regresó", "a", "nuestro", "centro", "por", "un", "nuevo", "pico", "febril", "y", "dolor", "abdominalfocalizado", "en", "fosa", "ilíaca", "izquierda", "que", "requirió", "ingreso", "hospitalario", "por", "sospecha", "de", "diverticulitisaguda", ".", "Se", "aisló", "Bacteroides", "fragilis", "en", "dos", "hemocultivos", "y", "se", "pautó", "tratamiento", "antibiótico", "con", "buena", "evolución", "posterior", ".", "Veinte", "días", "más", "tarde", ",", "volvió", "a", "ingresar", "por", "nuevo", "pico", "febril", "con", "hemocultivos", "positivos", "para", "el", "mismo", "patógeno", ";", "se", " ", "realizó", "un", "TC", "abdominal", "que", "mostró", "diverticulosis", "sin", "signos", "de", "infección", "aguda", ",", "por", "lo", "que", "dados", "sus", "antecedentes", ",", "se", "decidió", "realizar", "ecocardiograma", "para", "descartar", "endocarditis", "infecciosa", "(", "EI", ")", ".", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Temperatura", "38,3", "oC.", "Tensión", "arterial", "105/70", "mmHg", ".", "Frecuencia", "cardiaca", "68", "lpm", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "bien", "perfundida", ".", "En", "piel", "no", "se", "observan", "nódulos", "de", "Osler", "ni", "manchas", "de", "Roth", ".", "Aumento", "del", "pulso", "venoso", "yugular", "con", "pulso", "venoso", "bajo", "el", "ángulo", "mandibular", "a", "90o", "con", "ondas\"v", "\"", "prominentes", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", "a", "74", "lpm", "con", "soplo", "sistólico3/6", "en", "foco", "aórtico", "y", "segundo", "ruido", "abolido", ",", "irradiado", "a", "borde", "esternal", "izquierdo", "y", "ápex", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "hipoventilación", "basal", "izquierda", ".", "Sin", "edemas", "en", "extremidades", "inferiores", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ANALÍTICA", "al", "ingreso", ":", "urea", "0,36", "g", "/", "l", ",", "creatinina", "0,73", "mg", "/", "dl", ";", "CKD-EPI", "79,6", "ml", "/", "min/1,73", "m2", ",", "iones", "y", "transaminasas", "sin", "alteraciones", "significativas", ".", "NT-proBNP", "2.797", "pg", "/", "ml", ".", "VSG", "102", "mm", ",", "proteína", "Creactiva", "0,81", "mg", "/", "dl", ".", "Hemograma", ":", "Hb", "10,2", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "30%", ",", "13.900", "/", "mm3", "(", "neutrófilos", "91,1%", ")", ".", "\n", "RADIGRAFÍA", "DE", "TÓRAX", ":", "cardiomegalia", "radiológica", ".", "Suturas", "de", "esternotomía", "media", ".", "Pinzamientode", "ambos", "senos", "costofrénicos", "(", "mayor", "en", "el", "lado", "izquierdo", ")", ".", "Hilios", "vasculares", "prominentes", ".", "\n", "HEMOCULTIVOS", "(", "x3", "):", "positivo", "para", "Bacteroides", "fragilis", ".", "\n", "ECOCARDIOGRAFÍA", "TRANSESOFÁGICA", ":", "aurícula", "izquierda", "gravemente", "dilatada", ".", "Tabique", "íntegro", ":", "orejuela", "ocupada", "por", "imagen", "sugestiva", "de", "trombo", "poco", "ecodenso", ".", "Prótesis", "mitral", "de", "doble", "hemidisco", "con", "buena", "apertura", "(", "gradientes", "similares", "a", "los", "de", "estudios", "previos", ")", ";", "se", "observan", "varios", "jets", "de", "regurgitación", "excéntricos", "intraprótesis", "sin", "inversión", "del", "flujo", "en", "lasvenas", "pulmonares", ".", "Se", "aprecian", "dos", "imágenes", "vegetantes", "implantadas", "en", "el", "anillo", "protésico", "de12", "x", "3", "mm", "y", "de", "10", "x", "3", "mm", "móviles", "que", "no", "interfieren", "el", "movimiento", "de", "los", "discos", ";", "no", "sedetectan", "abscesos", "perianulares", ".", "Ventrículo", "izquierdo", "no", "dilatado", "ni", "hipertrofiado", "con", "fracción", "de", "eyección", "preservada", "y", "sin", "alteraciones", "segmentarias", ".", "Válvula", "aórtica", "trivalva", ",", "engrosada", ",", "con", "área", "efectiva", "reducida", "de", "forma", "significativa", ";", "sin", "regurgitación", ".", "Cavidades", "derechas", "dilatadas", ";", "contractilidad", "ventricular", "derecha", "reducida", "(", "TAPSE", "14", "mm", ")", ".", "Válvula", "tricúspide", "engrosada", "conbuena", "apertura", "y", "movilidad", ";", "regurgitación", "grave", ".", "Hipertensión", "pulmonar", "moderada", ".", "No", "seaprecia", "derrame", "pericárdico", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "CLÍNICA", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "infecciosa", "sobre", "válvula", "protésica", "por", "Bacteroides", "fragilis", ",", "secomenzó", "tratamiento", "con", "metronidazol", "500", "mg/8", "horas", "y", "amoxicilina-clavulánico", "1000", "mg/200mg/8", "horas", "intravenoso", ".", "La", "paciente", "permaneció", "afebril", "durante", "todo", "el", "ingreso", ",", "senegativizaron", "los", "hemocultivos", "de", "forma", "precoz", "y", "evolucionó", "de", "forma", "favorables", "de", "su", "ligera", "descompensación", "cardiaca", "con", "tratamiento", "diurético", ".", "Tras", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "dirigido", ",", "estando", "estable", "hemodinámicamente", "y", "en", "buena", "clase", "funcional", "se", "dio", "de", "alta", "hospitalaria", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Endocarditis", "sobre", "prótesis", "metálica", "mitral", "por", "anaerobios", "(", "Bacteroides", "fragilis", ")", "sin", "disfunción", "protésica", "asociada", ".", "Bacteriemia", "por", "Bacteroides", "fragilis", "de", "posible", "origen", "gastrointestinal", ".", "Diverticulosis", "sin", "diverticulitis", "." ]
[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta el caso de un varón de 21 años, sin alergias medicamentosas conocidas, consumidor de anabolizantes con finalidad deportiva, y con antecedentes personales de trastorno de hiperactividad de la infancia, episodios depresivos sin tratamiento en la actualidad, sin otras enfermedades ni factores de riesgo cardiovascular. Intervenido de fractura de astrágalo hace un año y medio, se realiza ahora nueva intervención quirúrgica en centro privado para retirada de clavos bajo anestesia raquídea sin complicaciones inmediatas. Al día siguiente, tras el desayuno presenta cefalea holocraneal intensa y náuseas por lo que le administran analgésicos. Progresivamente, en las siguientes horas, comienza con tendencia al sueño, lenguaje incomprensible y bruxismo, e imposibilidad para despertarlo, con una escala de coma de Glasgow (GCS) 10/15 puntos (apertura ocular 3, respuesta verbal 2, respuesta motora 5) con pupilas isocóricas. Le realizan tomografía (TC) craneal en la que se sospecha hemorragia subaracnoidea y se decide traslado al hospital de referencia. En espera de la ambulancia, presenta crisis comicial, durante 35-40 minutos, con temblor fino y gran rigidez e imposibilidad para colocación de una cánula orofaríngea, precisando diazepam y, ante la escasa respuesta, se inicia perfusión de midazolam. A la llegada del dispositivo de cuidados críticos (DCCU) para su traslado, termometran fiebre de 39oC y vuelve a presentar crisis descrita como movimientos tónico-clónicos generalizados con sialorrea, mordedura de lengua y trismus, procediendo a intubación orotraqueal (IOT). Cuando es recibido en nuestro hospital, presenta saturación de oxígeno 99% con FiO2 100%, presión arterial 125/74mmHg, frecuencia cardíaca 96 lpm. A la exploración no presenta hallazgos de interés con una exploración neurológica, bajo sedoanalgesia con propofol y midazolam, con pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Se solicita un angioTC en el que muestra: realce de los vasos del polígono de Willis, con colapso parcial de la cisterna mesencefálica y cuadrigeminal; imágenes de alta densidad difusas de ambos surcos hemisféricos; ausencia de hidrocefalia; sin apreciarse aneurisma y con asimetría de la vascularización de la región cerebral posterior izquierda. A nivel analítico muestra leucocitosis 20.280 céls/ml con neutrofilia (92,1%), proteína C reactiva 104,7mg/l y procalcitonina 17,73 ng/ml. La gasometría muestra pH 7,32; pCO2 53mmHg; y bicarbonato 26,7mEq/l. En la coagulación, la actividad de protrombina es del 62%, el tiempo de tromboplastina parcial activada es de 25,5 segundos y el fibrinógeno de 442 mg/dl. Además se solicita estudio de tóxicos en orina con resultados positivos para benzodiazepinas y cannabis. En la radiografía de tórax se aprecia un pequeño infiltrado basal derecho en probable relación con broncoaspiración. Diagnóstico diferencial En el caso que presentamos debemos tener en cuenta la aparición brusca de cefalea con posterior deterioro neurológico, la presencia de fiebre y el hecho de haber sido sometido a raquianestesia. Ante esto el diagnóstico diferencial debe incluir: • Hemorragia subaracnoidea (HSA). Está causada por la rotura de un aneurisma intracraneal, y cursa con cefalea de gran intensidad e instauración brusca, acompañados habitualmente de fotofobia, sonofobia, náuseas y vómitos. Puede asociarse, también, una pérdida transitoria del nivel de consciencia, desorientación, somnolencia y coma. En su diagnóstico es obligada la realización de una tomografía craneal y punción lumbar. En el caso de la punción suele presentar presión de apertura elevada, liquido hemático que no coagula y xantocromía positiva que es diagnostica de HSA. Además, se debe realizar un angioTC para localizar el origen del sangrado (aneurisma, MAV) o una arteriografía cerebral. • Trombosis venosa cerebral. De inicio subagudo, aunque puede aparecer de forma súbita o crónica. El síntoma más frecuente y precoz es la cefalea, de características inespecificas, progresiva, intensa y acompañada de síntomas y signos de hipertensión intracraneal. Puede presentar pérdida transitoria de la visión, sintomatología neurológica focal y disminución progresiva del nivel de consciencia y crisis comicial. La etiología de la trombosis venosa es diversa, y entre ellas se encuentran alteraciones de la coagulación y procesos infecciosos. (RM) y/o angioRM. No obstante, la tomografía craneal puede mostrar signos indirectos que nos orienten a este diagnóstico. • Meningitis. Se suele producir por contigüidad a partir de una infección parameníngea, diseminación hematógena o por foco de carácter yatrogénico. Su clínica es de instauración explosiva y de corta duración (en horas) con fiebre, rigidez de nuca, alteración del nivel de consciencia y cefalea. Para su diagnóstico debe presentar al menos uno de los síntomas de la triada clásica, y nos basaremos en las características citobioquímicas del LCR así como la identificación de un germen mediante cultivo y/o reacción en cadena de la polimerasa. Se debe considerar como la principal sospecha clínica. • Encefalitis. Suele comenzar como un cuadro pseudogripal con alteraciones discretas del comportamiento, seguido de fiebre, cefalea, signos meníngeos, disminución del nivel de consciencia, confusión, alucinaciones y crisis convulsiva. Para su diagnóstico hay que realizar una punción lumbar que mostrará líquido cefalorraquídeo con características propias de una meningitis vírica. • Cefalea postpunción. Ocurre en los primeros días tras punción lumbar, aparece con la posición de sedestación y mejora con el decúbito. Con frecuencia se acompaña de rigidez de nuca, no es pulsátil y la intensidad es variable. Puede acompañarse de náuseas y vómitos, fotofobia, somnolencia, diplopía, acúfenos, etcétera. Evolución Se realiza punción lumbar con salida de líquido cefalorraquídeo turbio y cuyo estudio bioquímico muestra 30.443 leucocitos/l, 95% polimorfonucleares, 3.600 hematíes, glucosa 80mg/l, lactato 90,5 mg/dl, proteínas 302,2 mg/dl y xantocromía negativa. Una vez obtenidos los resultados de las muestras tomadas en la punción lumbar con citobioquímica compatible con infección bacteriana, se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona y vancomicina junto con corticoterapia. Se decide realizar un electroencefalograma (EEG) que no muestra actividad epileptiforme, así como una nueva tomografía cerebral que impresiona de una dudosa trombosis de senos por asimetría de los mismos a valorar mediante resonancia magnética. Tras la retirada de la sedoanalgesia y de la ventilación mecánica, el paciente se mantiene despierto sin focalidad neurológica. Por otro lado, a su llegada se observó en la radiografía de tórax un pequeño infiltrado en relación con broncoaspiración secundaria al bajo nivel de consciencia y que desaparece en el control radiológico, sin incidencias y encontrándose asintomático desde el punto de vista respiratorio. A nivel analítico, los reactantes de fase aguda fueron descendiendo progresivamente hasta su normalización. En los cultivos de muestras de LCR, sangre y orina no se aisla ningún germen, si bien resulta positivo el gen ARNr 16s para S. salivarius en muestra de LCR. Durante su ingreso, se consulta con Hematología por actividad de protrombina <60% en sucesivos controles analíticos por lo que se procede a realizar estudio de coagulación que muestra déficit leve de factor VII e hipofibrinogenemia leve. Una vez estabilizado, se traslada a planta de hospitalización manteniéndose antibioterapia hasta cumplir 14 días de tratamiento. En nuestra Unidad, a pesar de encontrarse bien, refiere alucinaciones visuales en las tres primeras noches de ingreso en planta, con una exploración neurológica normal, sin rigidez de nuca ni otros signos meníngeos, para lo cual se solicitan nuevos EEG y TC craneal urgentes sin observarse hallazgos que justifiquen la clínica, y una resonancia magnética (RM) cerebral que muestra hallazgos compatibles con trombosis de vena cortical en región parietal de predominio derecho, inflamación y edema de la circunvolución parietal superior derecha, trombosis de senos y trombosis completa de senos transverso, sigmoideo derecho y seno longitudinal superior. Ante los hallazgos obtenidos en la RM se inicia anticoagulación con acenocumarol hasta cumplir 3-6 meses. La evolución clínica es favorable y las alucinaciones visuales también desaparecen. Es reevaluada la herida quirúrgica por Traumatología con buena evolución y sin signos de sobreinfección. No obstante, el paciente vuelve a presentar febrícula sin focalidad infecciosa clara, salvo coincidencia con rinorrea y molestias faríngeas sin otra sintomatología. Se realiza radiografía de tórax que no muestra ningún hallazgo, un sistemático de orina normal y se toman muestras para hemocultivo y urocultivo; no obstante, se plantea una nueva punción lumbar con salida de LCR claro y transparente, con estudio citobioquímico normal y cultivo de LCR negativo. Los resultados de los hemocultivos y el urocultivo son negativos, la sintomatología faríngea y la febrilcula desaparecen. Diagnóstico final • Meningitis bacteriana por S. salivarius como probable etiología. • Trombosis de vena cortical y de senos durales, transverso, sigmoideo derecho y longitudinal superior.
[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "21", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "consumidor", "de", "anabolizantes", "con", "finalidad", "deportiva", ",", "y", "con", "antecedentes", "personales", "de", "trastorno", "de", "hiperactividad", "de", "la", "infancia", ",", "episodios", "depresivos", "sin", "tratamiento", "en", "la", "actualidad", ",", "sin", "otras", "enfermedades", "ni", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ".", "Intervenido", "de", "fractura", "de", "astrágalo", "hace", "un", "año", "y", "medio", ",", "se", "realiza", "ahora", "nueva", "intervención", "quirúrgica", "en", "centro", "privado", "para", "retirada", "de", "clavos", "bajo", "anestesia", "raquídea", "sin", "complicaciones", "inmediatas", ".", "Al", "día", "siguiente", ",", "tras", "el", "desayuno", "presenta", "cefalea", "holocraneal", "intensa", "y", "náuseas", "por", "lo", "que", "le", "administran", "analgésicos", ".", "Progresivamente", ",", "en", "las", "siguientes", "horas", ",", "comienza", "con", "tendencia", "al", "sueño", ",", "lenguaje", "incomprensible", "y", "bruxismo", ",", "e", "imposibilidad", "para", "despertarlo", ",", "con", "una", "escala", "de", "coma", "de", "Glasgow", "(", "GCS", ")", "10/15", "puntos", "(", "apertura", "ocular", "3", ",", "respuesta", "verbal", "2", ",", "respuesta", "motora", "5", ")", "con", "pupilas", "isocóricas", ".", "Le", "realizan", "tomografía", "(", "TC", ")", "craneal", "en", "la", "que", "se", "sospecha", "hemorragia", "subaracnoidea", "y", "se", "decide", "traslado", "al", "hospital", "de", "referencia", ".", "En", "espera", "de", "la", "ambulancia", ",", "presenta", "crisis", "comicial", ",", "durante", "35-40", "minutos", ",", "con", "temblor", "fino", "y", "gran", "rigidez", "e", "imposibilidad", "para", "colocación", "de", "una", "cánula", "orofaríngea", ",", "precisando", "diazepam", "y", ",", "ante", "la", "escasa", "respuesta", ",", "se", "inicia", "perfusión", "de", "midazolam", ".", "A", "la", "llegada", "del", "dispositivo", "de", "cuidados", "críticos", "(", "DCCU", ")", "para", "su", "traslado", ",", "termometran", "fiebre", "de", "39oC", "y", "vuelve", "a", "presentar", "crisis", "descrita", "como", "movimientos", "tónico-clónicos", "generalizados", "con", "sialorrea", ",", "mordedura", "de", "lengua", "y", "trismus", ",", "procediendo", "a", "intubación", "orotraqueal", "(", "IOT", ")", ".", "Cuando", "es", "recibido", "en", "nuestro", "hospital", ",", "presenta", "saturación", "de", "oxígeno", "99%", "con", "FiO2", "100%", ",", "presión", "arterial", "125/74mmHg", ",", "frecuencia", "cardíaca", "96", "lpm", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "no", "presenta", "hallazgos", "de", "interés", "con", "una", "exploración", "neurológica", ",", "bajo", "sedoanalgesia", "con", "propofol", "y", "midazolam", ",", "con", "pupilas", "isocóricas", "y", "reactivas", "a", "la", "luz", ".", "Se", "solicita", "un", "angioTC", "en", "el", "que", "muestra", ":", "realce", "de", "los", "vasos", "del", "polígono", "de", "Willis", ",", "con", "colapso", "parcial", "de", "la", "cisterna", "mesencefálica", "y", "cuadrigeminal", ";", "imágenes", "de", "alta", "densidad", "difusas", "de", "ambos", "surcos", "hemisféricos", ";", "ausencia", "de", "hidrocefalia", ";", "sin", "apreciarse", "aneurisma", "y", "con", "asimetría", "de", "la", "vascularización", "de", "la", "región", "cerebral", "posterior", "izquierda", ".", "A", "nivel", "analítico", "muestra", "leucocitosis", "20.280", "céls", "/", "ml", "con", "neutrofilia", "(", "92,1%", ")", ",", "proteína", "C", "reactiva", "104,7mg", "/", "l", "y", "procalcitonina", "17,73", "ng", "/", "ml", ".", "La", "gasometría", "muestra", "pH", "7,32", ";", "pCO2", "53mmHg", ";", "y", "bicarbonato", "26,7mEq", "/", "l.", "En", "la", "coagulación", ",", "la", "actividad", "de", "protrombina", "es", "del", "62%", ",", "el", "tiempo", "de", "tromboplastina", "parcial", "activada", "es", "de", "25,5", "segundos", "y", "el", "fibrinógeno", "de", "442", "mg", "/", "dl", ".", "Además", "se", "solicita", "estudio", "de", "tóxicos", "en", "orina", "con", "resultados", "positivos", "para", "benzodiazepinas", "y", "cannabis", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "aprecia", "un", "pequeño", "infiltrado", "basal", "derecho", "en", "probable", "relación", "con", "broncoaspiración", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "el", "caso", "que", "presentamos", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "la", "aparición", "brusca", "de", "cefalea", "con", "posterior", "deterioro", "neurológico", ",", "la", "presencia", "de", "fiebre", "y", "el", "hecho", "de", "haber", "sido", "sometido", "a", "raquianestesia", ".", "Ante", "esto", "el", "diagnóstico", "diferencial", "debe", "incluir", ":", "\n", "•", "Hemorragia", "subaracnoidea", "(", "HSA", ")", ".", "Está", "causada", "por", "la", "rotura", "de", "un", "aneurisma", "intracraneal", ",", "y", "cursa", "con", "cefalea", "de", "gran", "intensidad", "e", "instauración", "brusca", ",", "acompañados", "habitualmente", "de", "fotofobia", ",", "sonofobia", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ".", "Puede", "asociarse", ",", "también", ",", "una", "pérdida", "transitoria", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "desorientación", ",", "somnolencia", "y", "coma", ".", "En", "su", "diagnóstico", "es", "obligada", "la", "realización", "de", "una", "tomografía", "craneal", "y", "punción", "lumbar", ".", "En", "el", "caso", "de", "la", "punción", "suele", "presentar", "presión", "de", "apertura", "elevada", ",", "liquido", "hemático", "que", "no", "coagula", "y", "xantocromía", "positiva", "que", "es", "diagnostica", "de", "HSA", ".", "Además", ",", "se", "debe", "realizar", "un", "angioTC", "para", "localizar", "el", "origen", "del", "sangrado", "(", "aneurisma", ",", "MAV", ")", "o", "una", "arteriografía", "cerebral", ".", "\n", "•", "Trombosis", "venosa", "cerebral", ".", "De", "inicio", "subagudo", ",", "aunque", "puede", "aparecer", "de", "forma", "súbita", "o", "crónica", ".", "El", "síntoma", "más", "frecuente", "y", "precoz", "es", "la", "cefalea", ",", "de", "características", "inespecificas", ",", "progresiva", ",", "intensa", "y", "acompañada", "de", "síntomas", "y", "signos", "de", "hipertensión", "intracraneal", ".", "Puede", "presentar", "pérdida", "transitoria", "de", "la", "visión", ",", "sintomatología", "neurológica", "focal", "y", "disminución", "progresiva", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "crisis", "comicial", ".", "La", "etiología", "de", "la", "trombosis", "venosa", "es", "diversa", ",", "y", "entre", "ellas", "se", "encuentran", "alteraciones", "de", "la", "coagulación", "y", "procesos", "infecciosos", ".", "(", "RM", ")", "y", "/", "o", "angioRM", ".", "No", "obstante", ",", "la", "tomografía", "craneal", "puede", "mostrar", "signos", "indirectos", "que", "nos", "orienten", "a", "este", "diagnóstico", ".", "\n", "•", "Meningitis", ".", "Se", "suele", "producir", "por", "contigüidad", "a", "partir", "de", "una", "infección", "parameníngea", ",", "diseminación", "hematógena", "o", "por", "foco", "de", "carácter", "yatrogénico", ".", "Su", "clínica", "es", "de", "instauración", "explosiva", "y", "de", "corta", "duración", "(", "en", "horas", ")", "con", "fiebre", ",", "rigidez", "de", "nuca", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "cefalea", ".", "Para", "su", "diagnóstico", "debe", "presentar", "al", "menos", "uno", "de", "los", "síntomas", "de", "la", "triada", "clásica", ",", "y", "nos", "basaremos", "en", "las", "características", "citobioquímicas", "del", "LCR", "así", "como", "la", "identificación", "de", "un", "germen", "mediante", "cultivo", "y", "/", "o", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", ".", "Se", "debe", "considerar", "como", "la", "principal", "sospecha", "clínica", ".", "\n", "•", "Encefalitis", ".", "Suele", "comenzar", "como", "un", "cuadro", "pseudogripal", "con", "alteraciones", "discretas", "del", "comportamiento", ",", "seguido", "de", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "signos", "meníngeos", ",", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "confusión", ",", "alucinaciones", "y", "crisis", "convulsiva", ".", "Para", "su", "diagnóstico", "hay", "que", "realizar", "una", "punción", "lumbar", "que", "mostrará", "líquido", "cefalorraquídeo", "con", "características", "propias", "de", "una", "meningitis", "vírica", ".", "\n", "•", "Cefalea", "postpunción", ".", "Ocurre", "en", "los", "primeros", "días", "tras", "punción", "lumbar", ",", "aparece", "con", "la", "posición", "de", "sedestación", "y", "mejora", "con", "el", "decúbito", ".", "Con", "frecuencia", "se", "acompaña", "de", "rigidez", "de", "nuca", ",", "no", "es", "pulsátil", "y", "la", "intensidad", "es", "variable", ".", "Puede", "acompañarse", "de", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "fotofobia", ",", "somnolencia", ",", "diplopía", ",", "acúfenos", ",", "etcétera", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realiza", "punción", "lumbar", "con", "salida", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "turbio", "y", "cuyo", "estudio", "bioquímico", "muestra", "30.443", "leucocitos", "/", "l", ",", "95%", "polimorfonucleares", ",", "3.600", "hematíes", ",", "glucosa", "80mg", "/", "l", ",", "lactato", "90,5", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "302,2", "mg", "/", "dl", "y", "xantocromía", "negativa", ".", "Una", "vez", "obtenidos", "los", "resultados", "de", "las", "muestras", "tomadas", "en", "la", "punción", "lumbar", "con", "citobioquímica", "compatible", "con", "infección", "bacteriana", ",", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "y", "vancomicina", "junto", "con", "corticoterapia", ".", "Se", "decide", "realizar", "un", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "que", "no", "muestra", "actividad", "epileptiforme", ",", "así", "como", "una", "nueva", "tomografía", "cerebral", "que", "impresiona", "de", "una", "dudosa", "trombosis", "de", "senos", "por", "asimetría", "de", "los", "mismos", "a", "valorar", "mediante", "resonancia", "magnética", ".", "Tras", "la", "retirada", "de", "la", "sedoanalgesia", "y", "de", "la", "ventilación", "mecánica", ",", "el", "paciente", "se", "mantiene", "despierto", "sin", "focalidad", "neurológica", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "a", "su", "llegada", "se", "observó", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "un", "pequeño", "infiltrado", "en", "relación", "con", "broncoaspiración", "secundaria", "al", "bajo", "nivel", "de", "consciencia", "y", "que", "desaparece", "en", "el", "control", "radiológico", ",", "sin", "incidencias", "y", "encontrándose", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "respiratorio", ".", "\n", "A", "nivel", "analítico", ",", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "fueron", "descendiendo", "progresivamente", "hasta", "su", "normalización", ".", "En", "los", "cultivos", "de", "muestras", "de", "LCR", ",", "sangre", "y", "orina", "no", "se", "aisla", "ningún", "germen", ",", "si", "bien", "resulta", "positivo", "el", "gen", "ARNr", "16s", "para", "S.", "salivarius", "en", "muestra", "de", "LCR", ".", "Durante", "su", "ingreso", ",", "se", "consulta", "con", "Hematología", "por", "actividad", "de", "protrombina", "<", "60%", "en", "sucesivos", "controles", "analíticos", "por", "lo", "que", "se", "procede", "a", "realizar", "estudio", "de", "coagulación", "que", "muestra", "déficit", "leve", "de", "factor", "VII", "e", "hipofibrinogenemia", "leve", ".", "Una", "vez", "estabilizado", ",", "se", "traslada", "a", "planta", "de", "hospitalización", "manteniéndose", "antibioterapia", "hasta", "cumplir", "14", "días", "de", "tratamiento", ".", "En", "nuestra", "Unidad", ",", "a", "pesar", "de", "encontrarse", "bien", ",", "refiere", "alucinaciones", "visuales", "en", "las", "tres", "primeras", "noches", "de", "ingreso", "en", "planta", ",", "con", "una", "exploración", "neurológica", "normal", ",", "sin", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "otros", "signos", "meníngeos", ",", "para", "lo", "cual", "se", "solicitan", "nuevos", "EEG", "y", "TC", "craneal", "urgentes", "sin", "observarse", "hallazgos", "que", "justifiquen", "la", "clínica", ",", "y", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "que", "muestra", "hallazgos", "compatibles", "con", "trombosis", "de", "vena", "cortical", "en", "región", "parietal", "de", "predominio", "derecho", ",", "inflamación", "y", "edema", "de", "la", "circunvolución", "parietal", "superior", "derecha", ",", "trombosis", "de", "senos", "y", "trombosis", "completa", "de", "senos", "transverso", ",", "sigmoideo", "derecho", "y", "seno", "longitudinal", "superior", ".", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "obtenidos", "en", "la", "RM", "se", "inicia", "anticoagulación", "con", "acenocumarol", "hasta", "cumplir", "3-6", "meses", ".", "La", "evolución", "clínica", "es", "favorable", "y", "las", "alucinaciones", "visuales", "también", "desaparecen", ".", "Es", "reevaluada", "la", "herida", "quirúrgica", "por", "Traumatología", "con", "buena", "evolución", "y", "sin", "signos", "de", "sobreinfección", ".", "No", "obstante", ",", "el", "paciente", "vuelve", "a", "presentar", "febrícula", "sin", "focalidad", "infecciosa", "clara", ",", "salvo", "coincidencia", "con", "rinorrea", "y", "molestias", "faríngeas", "sin", "otra", "sintomatología", ".", "Se", "realiza", "radiografía", "de", "tórax", "que", "no", "muestra", "ningún", "hallazgo", ",", "un", "sistemático", "de", "orina", "normal", "y", "se", "toman", "muestras", "para", "hemocultivo", "y", "urocultivo", ";", "no", "obstante", ",", "se", "plantea", "una", "nueva", "punción", "lumbar", "con", "salida", "de", "LCR", "claro", "y", "transparente", ",", "con", "estudio", "citobioquímico", "normal", "y", "cultivo", "de", "LCR", "negativo", ".", "Los", "resultados", "de", "los", "hemocultivos", "y", "el", "urocultivo", "son", "negativos", ",", "la", "sintomatología", "faríngea", "y", "la", "febrilcula", "desaparecen", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "•", "Meningitis", "bacteriana", "por", "S.", "salivarius", "como", "probable", "etiología", ".", "\n", "•", "Trombosis", "de", "vena", "cortical", "y", "de", "senos", "durales", ",", "transverso", ",", "sigmoideo", "derecho", "y", "longitudinal", "superior", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un hombre de 64 años, exfumador, con hipertensión y síndrome de apnea del sueño obstructiva grave, acudió a nuestro servicio de urgencias con tos seca, disnea e hipertermia de 4 días de evolución. La exploración clínica fue normal excepto por una temperatura de 37,3 oC. Las pruebas analíticas mostraron aumento de fibrinógeno, dímero D y proteína C-reactiva. La radiografía torácica mostró opacidades intersticiales unilobulares en el lóbulo superior derecho. Iniciamos tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina y el paciente fue dado de alta 48 h después. Durante el seguimiento ambulatorio, el paciente presentó radiografía torácica con extensas opacidades pulmonares, linfocitopenia y un aumento significativo de proteína C-reactiva, de modo que fue reingresado y, al tratamiento previo, se añadió metilprednisolona y una dosis única de 600 mg de tocilizumab (día 4 desde la primera visita a urgencias). Todos los marcadores de inflamación mejoraron, pero el dímero D aumentó considerablemente a 4640μg/L, de modo que 7 días después del ingreso (día 11 desde la aparición de síntomas), se realizó una TAC para buscar edema agudo de pulmón (EAP), que mostró un trombo flotante en el segmento medio de la aorta descendente. Se inició tratamiento con HBPM a una dosis antitrombótica. En una angiografía por TAC de control 17 días después, no se hallaron trombos aórticos.
[ "Un", "hombre", "de", "64", "años", ",", "exfumador", ",", "con", "hipertensión", "y", "síndrome", "de", "apnea", "del", "sueño", "obstructiva", "grave", ",", "acudió", "a", "nuestro", "servicio", "de", "urgencias", "con", "tos", "seca", ",", "disnea", "e", "hipertermia", "de", "4", "días", "de", "evolución", ".", "La", "exploración", "clínica", "fue", "normal", "excepto", "por", "una", "temperatura", "de", "37,3", "oC.", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "aumento", "de", "fibrinógeno", ",", "dímero", "D", "y", "proteína", "C-reactiva", ".", "La", "radiografía", "torácica", "mostró", "opacidades", "intersticiales", "unilobulares", "en", "el", "lóbulo", "superior", "derecho", ".", "Iniciamos", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", "y", "azitromicina", "y", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "48", "h", "después", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "ambulatorio", ",", "el", "paciente", "presentó", "radiografía", "torácica", "con", "extensas", "opacidades", "pulmonares", ",", "linfocitopenia", "y", "un", "aumento", "significativo", "de", "proteína", "C-reactiva", ",", "de", "modo", "que", "fue", "reingresado", "y", ",", "al", "tratamiento", "previo", ",", "se", "añadió", "metilprednisolona", "y", "una", "dosis", "única", "de", "600", "mg", "de", "tocilizumab", "(", "día", "4", "desde", "la", "primera", "visita", "a", "urgencias", ")", ".", "Todos", "los", "marcadores", "de", "inflamación", "mejoraron", ",", "pero", "el", "dímero", "D", "aumentó", "considerablemente", "a", "4640μg", "/", "L", ",", "de", "modo", "que", "7", "días", "después", "del", "ingreso", "(", "día", "11", "desde", "la", "aparición", "de", "síntomas", ")", ",", "se", "realizó", "una", "TAC", "para", "buscar", "edema", "agudo", "de", "pulmón", "(", "EAP", ")", ",", "que", "mostró", "un", "trombo", "flotante", "en", "el", "segmento", "medio", "de", "la", "aorta", "descendente", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "HBPM", "a", "una", "dosis", "antitrombótica", ".", "En", "una", "angiografía", "por", "TAC", "de", "control", "17", "días", "después", ",", "no", "se", "hallaron", "trombos", "aórticos", ".", "\n" ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Paciente varón de 45 años de edad, con hipertensión arterial, dislipemia, hepatitis C, insuficiencia mitral leve, insuficiencia renal crónica secundaria a valva uretral posterior, que precisó de tratamiento sustitutivo desde 1980. Intervenido de nefrectomía bilateral, paratiroides por hiperfunción secundaria a trasplante, nevus melanocítico y síndrome del túnel carpiano. Sometido a trasplante renal en 2008, realizó tratamiento inmunosupresor de inicio con deflazacort, micofenolato de mofetilo y tacrolimús. Precisó sondaje vesical permanente por acontractilidad del detrusor, rechazando cateterismo intermitente. Tenía buenos controles y función renal estable. En 2012, presentó numerosos cuadros de infecciones urinarias de repetición por distintos gérmenes, como Morganella, Escherichia coli, que se detectaron en cultivos, sin hematuria y con presencia de micosuria. Examen físico Buen estado general, afebril. Ausencia de pérdida de peso. No edemas de los miembros inferiores. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, salvo implante renal en la fosa iliaca derecha, no signos de irritación peritoneal, ni globo vesical. Cicatrices de laparotomía media y trasplante renal en la pared abdominal. Genitales sin alteraciones. Pruebas complementarias • Se solicita una ecografía abdominal, identificándose abundante material ecogénico intravesical, así como una lesión de 3,4 x 2,7 cm que presenta vascularización, siendo sugerente de neoformación vesical. • Por este motivo se solicita una cistoscopia, donde se aprecia medio con abundante mucosidad y una lesión papilar de aproximadamente 3 cm sugerente de malignidad. Diagnóstico Por ello, se realiza resección transuretral vesical, con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma tipo entérico intravesical, sin afectación de la pared muscular. Dados los resultados, se lleva a cabo el estudio de extensión para descartar neoplasia concomitante, realizándose una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica, no evidenciándose tumor primario. Tratamiento Se valora el caso en el comité uro-oncológico y se decide emprender cirugía radical, por lo que se ofrece al paciente cistoprostatectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral y derivación del uréter al íleon. El resultado patológico de la pieza quirúrgica es adenocarcinoma mucinoso tipo entérico vesical, multifocal, con compromiso transmural hasta la vecindad de la grasa perivesical, segmento ureteral libre de tumor, ganglios sin afectación tumoral, próstata y vesículas seminales libres de tumor. Evolución Durante el postoperatorio, el paciente presenta buena evolución, con función renal estable y diuresis conservada. Valorado por Oncología Médica, se desestima la necesidad de tratamiento adyuvante sistémico. Sí se realiza por parte de Nefrología el cambio de inmunosupresor a everolimús. Al mes de la intervención se realiza la retirada de catéter pigtails, y el paciente presenta ureterohidronefrosis y deterioro de la función renal, con creatinina de 2,3 mg/dl. Se solicita una URO-TC, evidenciándose estenosis de la unión ureteroileal por granuloma; dado que el paciente mantiene una diuresis de 2.500-4.000 ml/ 24 horas, y creatinina de 2,4, se decide mantener una actitud conservadora. El paciente presenta un descenso progresivo de la función renal hasta alcanzar nivel prequirúrgico de 1,5. Al décimo mes de la intervención, el paciente muestra una evolución estable, sin signos de recidiva de la enfermedad.
[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "45", "años", "de", "edad", ",", "con", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "hepatitis", "C", ",", "insuficiencia", "mitral", "leve", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", "secundaria", "a", "valva", "uretral", "posterior", ",", "que", "precisó", "de", "tratamiento", "sustitutivo", "desde", "1980", ".", "Intervenido", "de", "nefrectomía", "bilateral", ",", "paratiroides", "por", "hiperfunción", "secundaria", "a", "trasplante", ",", "nevus", "melanocítico", "y", "síndrome", "del", "túnel", "carpiano", ".", "\n", "Sometido", "a", "trasplante", "renal", "en", "2008", ",", "realizó", "tratamiento", "inmunosupresor", "de", "inicio", "con", "deflazacort", ",", "micofenolato", "de", "mofetilo", "y", "tacrolimús", ".", "Precisó", "sondaje", "vesical", "permanente", "por", "acontractilidad", "del", "detrusor", ",", "rechazando", "cateterismo", "intermitente", ".", "Tenía", "buenos", "controles", "y", "función", "renal", "estable", ".", "\n", "En", "2012", ",", "presentó", "numerosos", "cuadros", "de", "infecciones", "urinarias", "de", "repetición", "por", "distintos", "gérmenes", ",", "como", "Morganella", ",", "Escherichia", "coli", ",", "que", "se", "detectaron", "en", "cultivos", ",", "sin", "hematuria", "y", "con", "presencia", "de", "micosuria", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Buen", "estado", "general", ",", "afebril", ".", "Ausencia", "de", "pérdida", "de", "peso", ".", "No", "edemas", "de", "los", "miembros", "inferiores", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "salvo", "implante", "renal", "en", "la", "fosa", "iliaca", "derecha", ",", "no", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "ni", "globo", "vesical", ".", "Cicatrices", "de", "laparotomía", "media", "y", "trasplante", "renal", "en", "la", "pared", "abdominal", ".", "Genitales", "sin", "alteraciones", ".", "\n\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Se", "solicita", "una", "ecografía", "abdominal", ",", "identificándose", "abundante", "material", "ecogénico", "intravesical", ",", "así", "como", "una", "lesión", "de", "3,4", "x", "2,7", "cm", "que", "presenta", "vascularización", ",", "siendo", "sugerente", "de", "neoformación", "vesical", ".", "\n", "•", "Por", "este", "motivo", "se", "solicita", "una", "cistoscopia", ",", "donde", "se", "aprecia", "medio", "con", "abundante", "mucosidad", "y", "una", "lesión", "papilar", "de", "aproximadamente", "3", "cm", "sugerente", "de", "malignidad", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Por", "ello", ",", "se", "realiza", "resección", "transuretral", "vesical", ",", "con", "diagnóstico", "anatomopatológico", "de", "adenocarcinoma", "tipo", "entérico", "intravesical", ",", "sin", "afectación", "de", "la", "pared", "muscular", ".", "\n", "Dados", "los", "resultados", ",", "se", "lleva", "a", "cabo", "el", "estudio", "de", "extensión", "para", "descartar", "neoplasia", "concomitante", ",", "realizándose", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "tóraco-abdómino-pélvica", ",", "no", "evidenciándose", "tumor", "primario", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "valora", "el", "caso", "en", "el", "comité", "uro-oncológico", "y", "se", "decide", "emprender", "cirugía", "radical", ",", "por", "lo", "que", "se", "ofrece", "al", "paciente", "cistoprostatectomía", "radical", "con", "linfadenectomía", "pélvica", "bilateral", "y", "derivación", "del", "uréter", "al", "íleon", ".", "\n", "El", "resultado", "patológico", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", "es", "adenocarcinoma", "mucinoso", "tipo", "entérico", "vesical", ",", "multifocal", ",", "con", "compromiso", "transmural", "hasta", "la", "vecindad", "de", "la", "grasa", "perivesical", ",", "segmento", "ureteral", "libre", "de", "tumor", ",", "ganglios", "sin", "afectación", "tumoral", ",", "próstata", "y", "vesículas", "seminales", "libres", "de", "tumor", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "postoperatorio", ",", "el", "paciente", "presenta", "buena", "evolución", ",", "con", "función", "renal", "estable", "y", "diuresis", "conservada", ".", "\n", "Valorado", "por", "Oncología", "Médica", ",", "se", "desestima", "la", "necesidad", "de", "tratamiento", "adyuvante", "sistémico", ".", "Sí", "se", "realiza", "por", "parte", "de", "Nefrología", "el", "cambio", "de", "inmunosupresor", "a", "everolimús", ".", "\n", "Al", "mes", "de", "la", "intervención", "se", "realiza", "la", "retirada", "de", "catéter", "pigtails", ",", "y", "el", "paciente", "presenta", "ureterohidronefrosis", "y", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", ",", "con", "creatinina", "de", "2,3", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Se", "solicita", "una", "URO-TC", ",", "evidenciándose", "estenosis", "de", "la", "unión", "ureteroileal", "por", "granuloma", ";", "dado", "que", "el", "paciente", "mantiene", "una", "diuresis", "de", "2.500-4.000", "ml/", "24", "horas", ",", "y", "creatinina", "de", "2,4", ",", "se", "decide", "mantener", "una", "actitud", "conservadora", ".", "El", "paciente", "presenta", "un", "descenso", "progresivo", "de", "la", "función", "renal", "hasta", "alcanzar", "nivel", "prequirúrgico", "de", "1,5", ".", "Al", "décimo", "mes", "de", "la", "intervención", ",", "el", "paciente", "muestra", "una", "evolución", "estable", ",", "sin", "signos", "de", "recidiva", "de", "la", "enfermedad", "." ]
[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón 50 años, VIH B3 (leishmaniasis visceral recidivante, candidiasis oral y CD4 <100), VHC, con carga viral indetectable. Actualmente sin tratamiento antirretroviral. El paciente ingresa por pérdida de 8 Kg y desnutrición, junto con una pancitopenia moderada. Se reintroduce tratamiento antirretroviral junto a factores estimulantes de colonias de neutrófilos y plaquetas con buena evolución. Días después comienza con dolor y debilidad en ambos miembros inferiores e importante astenia. En la exploración física destaca la presencia de múltiples petequias en miembros inferiores y afta en labio inferior. Analítica pancitopenia severa. Comienza con fiebre de 38oC, aislándose en hemocultivos P. aeruginosa y Morganella morganii, por lo que se inicia tratamiento con meropenem, desaparición de la fiebre, pero persistencia de la pancitopenia severa, por lo que se descarta en múltiples ocasiones recidiva de leishmania por PCR y aspirado de médula ósea, así como toxicidad farmacológica. Ante dicho hallazgo se incia tratamiento para Mycobacterium no tuberculosis y para Mycobacterium tuberculosis en espera de cultivo. Se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis persisten adenopatías mediastínicas, hiliares y periaórticas, que presentaban un tamaño similar o menor al previo. Hepatomegalia y esplenomegalia homogénea mayor que en previo de 22 cm. Una semana después se recibe carga viral para CMV de 2310 copias/nl, se inicia tratamiento con foscarnet dado su bajo potencial de mielotoxicidad comparado con galanciclovir. Completando tratamiento durante 21 días y objetivándose dos cargas virales consecutivas negativas. Por persistencia de la pancitopenia se decidió completar estudio con biopsia de cresta iliaca siendo positiva la PCR y el cultivo para Mycobacterium no tuberculosis, suspendiéndose a continuación el tratamiento para TBC, manteniendo tratamiento para MAI con azitromicina, etambutol y rifabutina con buena respuesta y favorable evolución del cuadro clínico. Infección por Mycobacterium no tuberculosis genavense. La infección por Mycobacterium genavense se ha asociado con adenopatía masiva y organomegalia, especialmente esplenomegalia, a veces con absceso esplénico. Todos los pacientes infectados por el VIH con infección por MAC deben recibir un mínimo de 12 meses de terapia. Además, el recuento de CD4 debe ser estable por encima de 100 durante al menos seis meses antes de interrumpir el tratamiento.
[ "Varón", "50", "años", ",", "VIH", "B3", "(", "leishmaniasis", "visceral", "recidivante", ",", "candidiasis", "oral", "y", "CD4", "<", "100", ")", ",", "VHC", ",", "con", "carga", "viral", "indetectable", ".", "Actualmente", "sin", "tratamiento", "antirretroviral", ".", "\n", "El", "paciente", "ingresa", "por", "pérdida", "de", "8", "Kg", "y", "desnutrición", ",", "junto", "con", "una", "pancitopenia", "moderada", ".", "Se", "reintroduce", "tratamiento", "antirretroviral", "junto", "a", "factores", "estimulantes", "de", "colonias", "de", "neutrófilos", "y", "plaquetas", "con", "buena", "evolución", ".", "\n", "Días", "después", "comienza", "con", "dolor", "y", "debilidad", "en", "ambos", "miembros", "inferiores", "e", "importante", "astenia", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", "la", "presencia", "de", "múltiples", "petequias", "en", "miembros", "inferiores", "y", "afta", "en", "labio", "inferior", ".", "Analítica", "pancitopenia", "severa", ".", "\n", "Comienza", "con", "fiebre", "de", "38oC", ",", "aislándose", "en", "hemocultivos", "P.", "aeruginosa", "y", "Morganella", "morganii", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "meropenem", ",", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ",", "pero", "persistencia", "de", "la", "pancitopenia", "severa", ",", "por", "lo", "que", "se", "descarta", "en", "múltiples", "ocasiones", "recidiva", "de", "leishmania", "por", "PCR", "y", "aspirado", "de", "médula", "ósea", ",", "así", "como", "toxicidad", "farmacológica", ".", "Ante", "dicho", "hallazgo", "se", "incia", "tratamiento", "para", "Mycobacterium", "no", "tuberculosis", "y", "para", "Mycobacterium", "tuberculosis", "en", "espera", "de", "cultivo", ".", "\n", "Se", "realiza", "TAC", "de", "tórax", ",", "abdomen", "y", "pelvis", "persisten", "adenopatías", "mediastínicas", ",", "hiliares", "y", "periaórticas", ",", "que", "presentaban", "un", "tamaño", "similar", "o", "menor", "al", "previo", ".", "Hepatomegalia", "y", "esplenomegalia", "homogénea", "mayor", "que", "en", "previo", "de", "22", "cm", ".", "Una", "semana", "después", "se", "recibe", "carga", "viral", "para", "CMV", "de", "2310", "copias", "/", "nl", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "foscarnet", "dado", "su", "bajo", "potencial", "de", "mielotoxicidad", "comparado", "con", "galanciclovir", ".", "Completando", "tratamiento", "durante", "21", "días", "y", "objetivándose", "dos", "cargas", "virales", "consecutivas", "negativas", ".", "\n", "Por", "persistencia", "de", "la", "pancitopenia", "se", "decidió", "completar", "estudio", "con", "biopsia", "de", "cresta", "iliaca", "siendo", "positiva", "la", "PCR", "y", "el", "cultivo", "para", "Mycobacterium", "no", "tuberculosis", ",", "suspendiéndose", "a", "continuación", "el", "tratamiento", "para", "TBC", ",", "manteniendo", "tratamiento", "para", "MAI", "con", "azitromicina", ",", "etambutol", "y", "rifabutina", "con", "buena", "respuesta", "y", "favorable", "evolución", "del", "cuadro", "clínico", ".", "\n", "Infección", "por", "Mycobacterium", "no", "tuberculosis", "genavense", ".", "\n", "La", "infección", "por", "Mycobacterium", "genavense", "se", "ha", "asociado", "con", "adenopatía", "masiva", "y", "organomegalia", ",", "especialmente", "esplenomegalia", ",", "a", "veces", "con", "absceso", "esplénico", ".", "\n", "Todos", "los", "pacientes", "infectados", "por", "el", "VIH", "con", "infección", "por", "MAC", "deben", "recibir", "un", "mínimo", "de", "12", "meses", "de", "terapia", ".", "Además", ",", "el", "recuento", "de", "CD4", "debe", "ser", "estable", "por", "encima", "de", "100", "durante", "al", "menos", "seis", "meses", "antes", "de", "interrumpir", "el", "tratamiento", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 40 años remitido a nuestro centro tras un mes de tratamiento con corticoides intravenosos y orales y ciprofloxacino oral por un proceso que comenzó como papilitis bilateral y evolucionó a panuveítis bilateral. Nuestra historia clínica recoge que el paciente es homosexual con prácticas de riesgo, tiene una dudosa alergia a penicilina y tetraciclinas y cuatro meses antes del inicio de los síntomas oculares presentó un exantema palmo-plantar junto con clínica de faringitis aguda, tratada con eritromicina vía oral una semana. En la exploración oftalmológica la agudeza visual era de 0,05 en el ojo derecho (OD, ojo ambliope) y cuenta dedos a 20 cm en el OI. Presentaba un defecto pupilar aferente relativo en OD. En la biomicroscopía se apreciaba celularidad moderada y precipitados retroqueráticos finos en OD, en OI celularidad intensa, hipopión 1 mm y sinequias posteriores. En el examen funduscópico de ambos ojos se objetiva vitritis, papilitis y placas de coriorretinitis. En la exploración física se evidenciaba la existencia de adenopatías latero-cervicales bilaterales móviles no dolorosas. El estudio analítico arrojó los siguientes valores: CD 4 522 células/μl, carga viral 35.000 copias/ml, RPR positiva de 1/64 y TPHA e IgG (ELISA) positivos. Se diagnosticó como VIH+ en estadio A1 y posible secundarismo luético con afectación ocular por lo que se realizó punción lumbar con recuento celular de 5 células/μl, proteínas totales 234 mg/dl, glucosa 80 mg/dl (glucemia simultánea 89) y VDRL negativo. Con estos resultados se instauró tratamiento con bencilpenicilina intravenosa a dosis de 4 millones de unidades cada 4 horas iniciando a dosis bajas y en infusión lenta en el hospital de día de la Unidad de Alergia. El segundo día de administración el paciente desarrolló un cuadro de artralgias y exantema autolimitado interpretado como reacción de Jarisch-Herxheimer. Al noveno día reapareció un exantema sugestivo de toxicodermia que obligó a suspender el tratamiento. Se decidió continuar con eritromicina vía oral durante dos semanas dados los posibles antecedentes alérgicos del paciente. La evolución fue favorable en 2-3 semanas, la agudeza visual es de 1/3 en OD y 1 en OI con resolución de las lesiones cutáneas y de inflamación ocular sólo restando unas placas hipopigmentadas en las zonas de las lesiones retinianas.
[ "Paciente", "de", "40", "años", "remitido", "a", "nuestro", "centro", "tras", "un", "mes", "de", "tratamiento", "con", "corticoides", "intravenosos", "y", "orales", "y", "ciprofloxacino", "oral", "por", "un", "proceso", "que", "comenzó", "como", "papilitis", "bilateral", "y", "evolucionó", "a", "panuveítis", "bilateral", ".", "Nuestra", "historia", "clínica", "recoge", "que", "el", "paciente", "es", "homosexual", "con", "prácticas", "de", "riesgo", ",", "tiene", "una", "dudosa", "alergia", "a", "penicilina", "y", "tetraciclinas", "y", "cuatro", "meses", "antes", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", "oculares", "presentó", "un", "exantema", "palmo-plantar", "junto", "con", "clínica", "de", "faringitis", "aguda", ",", "tratada", "con", "eritromicina", "vía", "oral", "una", "semana", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "oftalmológica", "la", "agudeza", "visual", "era", "de", "0,05", "en", "el", "ojo", "derecho", "(", "OD", ",", "ojo", "ambliope", ")", "y", "cuenta", "dedos", "a", "20", "cm", "en", "el", "OI", ".", "Presentaba", "un", "defecto", "pupilar", "aferente", "relativo", "en", "OD", ".", "En", "la", "biomicroscopía", "se", "apreciaba", "celularidad", "moderada", "y", "precipitados", "retroqueráticos", "finos", "en", "OD", ",", "en", "OI", "celularidad", "intensa", ",", "hipopión", "1", "mm", "y", "sinequias", "posteriores", ".", "En", "el", "examen", "funduscópico", "de", "ambos", "ojos", "se", "objetiva", "vitritis", ",", "papilitis", "y", "placas", "de", "coriorretinitis", ".", "En", "la", "exploración", "física", "se", "evidenciaba", "la", "existencia", "de", "adenopatías", "latero-cervicales", "bilaterales", "móviles", "no", "dolorosas", ".", "\n\n", "El", "estudio", "analítico", "arrojó", "los", "siguientes", "valores", ":", "CD", "4", "522", "células", "/", "μl", ",", "carga", "viral", "35.000", "copias", "/", "ml", ",", "RPR", "positiva", "de", "1/64", "y", "TPHA", "e", "IgG", "(", "ELISA", ")", "positivos", ".", "Se", "diagnosticó", "como", "VIH+", "en", "estadio", "A1", "y", "posible", "secundarismo", "luético", "con", "afectación", "ocular", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "punción", "lumbar", "con", "recuento", "celular", "de", "5", "células", "/", "μl", ",", "proteínas", "totales", "234", "mg", "/", "dl", ",", "glucosa", "80", "mg", "/", "dl", "(", "glucemia", "simultánea", "89", ")", "y", "VDRL", "negativo", ".", "\n\n", "Con", "estos", "resultados", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "bencilpenicilina", "intravenosa", "a", "dosis", "de", "4", "millones", "de", "unidades", "cada", "4", "horas", "iniciando", "a", "dosis", "bajas", "y", "en", "infusión", "lenta", "en", "el", "hospital", "de", "día", "de", "la", "Unidad", "de", "Alergia", ".", "El", "segundo", "día", "de", "administración", "el", "paciente", "desarrolló", "un", "cuadro", "de", "artralgias", "y", "exantema", "autolimitado", "interpretado", "como", "reacción", "de", "Jarisch-Herxheimer", ".", "Al", "noveno", "día", "reapareció", "un", "exantema", "sugestivo", "de", "toxicodermia", "que", "obligó", "a", "suspender", "el", "tratamiento", ".", "Se", "decidió", "continuar", "con", "eritromicina", "vía", "oral", "durante", "dos", "semanas", "dados", "los", "posibles", "antecedentes", "alérgicos", "del", "paciente", ".", "\n\n", "La", "evolución", "fue", "favorable", "en", "2-3", "semanas", ",", "la", "agudeza", "visual", "es", "de", "1/3", "en", "OD", "y", "1", "en", "OI", "con", "resolución", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", "y", "de", "inflamación", "ocular", "sólo", "restando", "unas", "placas", "hipopigmentadas", "en", "las", "zonas", "de", "las", "lesiones", "retinianas", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 75 años de edad con antecedentes de enfermedad de Paget, úlcera gástrica, hemorragia digestiva alta por perforación duodenal manejada con tratamiento conservador unos 5 meses antes del episodio actual e hipoacusia bilateral, que acudió a Urgencias por un cuadro de diplopía binocular en la mirada extrema en ambas direcciones de la mirada horizontal, mayor en la visión lejana, al principio fluctuante, acompañada de sensación subjetiva de mareo. Dado que en la primera exploración se objetivó una diplopía en la mirada lateral sostenida (tras unos 30 segundos de fijación) sin otras alteraciones clínicas, analíticas, ni en la TC, se sospechó una miastenia ocular, empezándose tratamiento con piridostigmina con revisión en consultas de Neuromuscular. En los 15 días siguientes el paciente presentó un empeoramiento progresivo de la diplopía, asociándose además disartria, inestabilidad de la marcha, nistagmus y finalmente un cuadro de desorientación, por lo que volvió a acudir al Servicio de Urgencias e ingresó en planta de Neurología. Durante el periodo de empeoramiento se realizó una RM craneal en un centro privado informada como normal. El paciente no había presentado fiebre ni otra sintomatología sistémica acompañante. Como dato relevante, el paciente refiere un cuadro de vómitos probablemente relacionado con el contacto con un antifúngico agrícola en los días previos al comienzo de la sintomatología. Examen físico Afebril, tensión arterial y frecuencia cardiaca normales. Exploración general sin alteraciones relevantes. Exploración neurológica. Funciones superiores: consciente, permanece alerta durante la exploración, aunque tiende a la somnolencia; atento, colaborador, bradipsíquico, con lenguaje fluido, coherente, bien articulado, nomina, calcula, desorientado parcialmente en tiempo, orientado en espacio, memoria remota normal, reciente y capacidad de aprendizaje conservada (recuerda dos de tres, tres de tres con pistas semánticas), abstracción, juicio y razonamiento levemente alterado, no apraxia. Pares craneales: II: FO sin alteraciones; campimetría por confrontación normal. III-IV-VI: restricción severa para la dextroversión y levoversión de la mirada conjugada, mayor en OI; restricción leve para la infraversión de la mirada conjugada, mayor en OI; restricción moderada para la supraversión de la mirada, mayor en OD. Nistagmo bilateral, con fase rápida hacia la dirección de la mirada. No refiere diplopía. V: sensitivo y motor sin alteraciones. VII: no paresia facial. Pares craneales bajos conservados. Motor: fuerza 5/5 por grupos musculares en las cuatro extremidades. REM: en extremidades superiores presentes y simétricos (++/++++); arreflexia patelar bilateral; reflejos aquíleos presentes hipoactivos (+/++++). RCP: flexor bilateral. Sensibilidad: hipoestesia termoalgésica en los miembros inferiores, resto normal. Cerebelo: no dismetría ni disdiadococinesia. Marcha: ataxia de la marcha con aumento de la base de sustentación y tándem imposible. Extrapiramidal: temblor de acción postural leve. Pruebas complementarias • Analíticas: hemograma, bioquímica, coagulación, perfil tiroideo, perfil lipídico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina D, PTH, autoinmunidad, FR, complemento y marcadores tumorales normales. • Punción lumbar: presión de salida y citobioquímica normales. • Microbiología: serologías de VIH, sífilis, Borrelia y Brucella negativas. Estudio de bacterias y micobacterias en LCR negativo. • ECG: sin alteraciones. • TC craneal: infartos lacunares crónicos en los ganglios basales, sin otras alteraciones significativas para la edad. • RM craneal: en secuencias T2 y FLAIR se objetiva una hiperintensidad de señal que afecta a la región del tectum mesencefálico y que se dispone rodeando la sustancia gris periacueductal. Existe además una afectación de los cuerpos mamilares del hipotálamo, de ambos fórnix, así como de la región medial de ambos tálamos, a ambos lados del III ventrículo y áreas focales de captación rodeando la sustancia gris periacueductal, el tálamo bilateral y en la región de los cuerpos mamilares. Diagnóstico Impresión clínica: se trata de un varón de 75 años de edad con antecedentes de úlcera gástrica y perforación duodenal que tras un intoxicación leve por antifúngicos agrícolas, con vómitos y anorexia, presenta un cuadro de oftalmoplejía, ataxia, nistagmus, hiporreflexia y confusión, rápidamente progresivo en 20 días. Los estudios analíticos y microbiológicos en sangre y LCR no mostraron datos de interés, mientras que la RM craneal evidenció un patrón lesional sugestivo de encefalopatía por déficit de tiamina. Juicio clínico: encefalopatía de Wernicke secundaria a malabsorción a nivel duodenal, desencadenada por intoxicación por antifúngicos. Tratamiento Se instauró tratamiento con tiamina a dosis de 500 mg intravenosos cada 8 horas durante 3 días, 500 mg intravenosos al día durante los siguientes 4 días y posteriormente 300 mg al día vía oral. Evolución Tras instaurar el tratamiento, el paciente presentó una mejoría progresiva, quedando al alta una leve inatención, un nistagmo bilateral y una dificultad para la marcha en tándem.
[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "75", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "de", "enfermedad", "de", "Paget", ",", "úlcera", "gástrica", ",", "hemorragia", "digestiva", "alta", "por", "perforación", "duodenal", "manejada", "con", "tratamiento", "conservador", "unos", "5", "meses", "antes", "del", "episodio", "actual", "e", "hipoacusia", "bilateral", ",", "que", "acudió", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "diplopía", "binocular", "en", "la", "mirada", "extrema", "en", "ambas", "direcciones", "de", "la", "mirada", "horizontal", ",", "mayor", "en", "la", "visión", "lejana", ",", "al", "principio", "fluctuante", ",", "acompañada", "de", "sensación", "subjetiva", "de", "mareo", ".", "Dado", "que", "en", "la", "primera", "exploración", "se", "objetivó", "una", "diplopía", "en", "la", "mirada", "lateral", "sostenida", "(", "tras", "unos", "30", "segundos", "de", "fijación", ")", "sin", "otras", "alteraciones", "clínicas", ",", "analíticas", ",", "ni", "en", "la", "TC", ",", "se", "sospechó", "una", "miastenia", "ocular", ",", "empezándose", "tratamiento", "con", "piridostigmina", "con", "revisión", "en", "consultas", "de", "Neuromuscular", ".", "En", "los", "15", "días", "siguientes", "el", "paciente", "presentó", "un", "empeoramiento", "progresivo", "de", "la", "diplopía", ",", "asociándose", "además", "disartria", ",", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", ",", "nistagmus", "y", "finalmente", "un", "cuadro", "de", "desorientación", ",", "por", "lo", "que", "volvió", "a", "acudir", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "e", "ingresó", "en", "planta", "de", "Neurología", ".", "Durante", "el", "periodo", "de", "empeoramiento", "se", "realizó", "una", "RM", "craneal", "en", "un", "centro", "privado", "informada", "como", "normal", ".", "El", "paciente", "no", "había", "presentado", "fiebre", "ni", "otra", "sintomatología", "sistémica", "acompañante", ".", "Como", "dato", "relevante", ",", "el", "paciente", "refiere", "un", "cuadro", "de", "vómitos", "probablemente", "relacionado", "con", "el", "contacto", "con", "un", "antifúngico", "agrícola", "en", "los", "días", "previos", "al", "comienzo", "de", "la", "sintomatología", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Afebril", ",", "tensión", "arterial", "y", "frecuencia", "cardiaca", "normales", ".", "Exploración", "general", "sin", "alteraciones", "relevantes", ".", "Exploración", "neurológica", ".", "Funciones", "superiores", ":", "consciente", ",", "permanece", "alerta", "durante", "la", "exploración", ",", "aunque", "tiende", "a", "la", "somnolencia", ";", "atento", ",", "colaborador", ",", "bradipsíquico", ",", "con", "lenguaje", "fluido", ",", "coherente", ",", "bien", "articulado", ",", "nomina", ",", "calcula", ",", "desorientado", "parcialmente", "en", "tiempo", ",", "orientado", "en", "espacio", ",", "memoria", "remota", "normal", ",", "reciente", "y", "capacidad", "de", "aprendizaje", "conservada", "(", "recuerda", "dos", "de", "tres", ",", "tres", "de", "tres", "con", "pistas", "semánticas", ")", ",", "abstracción", ",", "juicio", "y", "razonamiento", "levemente", "alterado", ",", "no", "apraxia", ".", "Pares", "craneales", ":", "II", ":", "FO", "sin", "alteraciones", ";", "campimetría", "por", "confrontación", "normal", ".", "III-IV-VI", ":", "restricción", "severa", "para", "la", "dextroversión", "y", "levoversión", "de", "la", "mirada", "conjugada", ",", "mayor", "en", "OI", ";", "restricción", "leve", "para", "la", "infraversión", "de", "la", "mirada", "conjugada", ",", "mayor", "en", "OI", ";", "restricción", "moderada", "para", "la", "supraversión", "de", "la", "mirada", ",", "mayor", "en", "OD", ".", "Nistagmo", "bilateral", ",", "con", "fase", "rápida", "hacia", "la", "dirección", "de", "la", "mirada", ".", "No", "refiere", "diplopía", ".", "V", ":", "sensitivo", "y", "motor", "sin", "alteraciones", ".", "VII", ":", "no", "paresia", "facial", ".", "Pares", "craneales", "bajos", "conservados", ".", "Motor", ":", "fuerza", "5/5", "por", "grupos", "musculares", "en", "las", "cuatro", "extremidades", ".", "REM", ":", "en", "extremidades", "superiores", "presentes", "y", "simétricos", "(", "+", "+", "/++++", ")", ";", "arreflexia", "patelar", "bilateral", ";", "reflejos", "aquíleos", "presentes", "hipoactivos", "(", "+", "/++++", ")", ".", "RCP", ":", "flexor", "bilateral", ".", "Sensibilidad", ":", "hipoestesia", "termoalgésica", "en", "los", "miembros", "inferiores", ",", "resto", "normal", ".", "Cerebelo", ":", "no", "dismetría", "ni", "disdiadococinesia", ".", "Marcha", ":", "ataxia", "de", "la", "marcha", "con", "aumento", "de", "la", "base", "de", "sustentación", "y", "tándem", "imposible", ".", "Extrapiramidal", ":", "temblor", "de", "acción", "postural", "leve", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analíticas", ":", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "coagulación", ",", "perfil", "tiroideo", ",", "perfil", "lipídico", ",", "ácido", "fólico", ",", "vitamina", "B12", ",", "vitamina", "D", ",", "PTH", ",", "autoinmunidad", ",", "FR", ",", "complemento", "y", "marcadores", "tumorales", "normales", ".", "\n", "•", "Punción", "lumbar", ":", "presión", "de", "salida", "y", "citobioquímica", "normales", ".", "\n", "•", "Microbiología", ":", "serologías", "de", "VIH", ",", "sífilis", ",", "Borrelia", "y", "Brucella", "negativas", ".", "Estudio", "de", "bacterias", "y", "micobacterias", "en", "LCR", "negativo", ".", "\n", "•", "ECG", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "TC", "craneal", ":", "infartos", "lacunares", "crónicos", "en", "los", "ganglios", "basales", ",", "sin", "otras", "alteraciones", "significativas", "para", "la", "edad", ".", "\n", "•", "RM", "craneal", ":", "en", "secuencias", "T2", "y", "FLAIR", "se", "objetiva", "una", "hiperintensidad", "de", "señal", "que", "afecta", "a", "la", "región", "del", "tectum", "mesencefálico", "y", "que", "se", "dispone", "rodeando", "la", "sustancia", "gris", "periacueductal", ".", "Existe", "además", "una", "afectación", "de", "los", "cuerpos", "mamilares", "del", "hipotálamo", ",", "de", "ambos", "fórnix", ",", "así", "como", "de", "la", "región", "medial", "de", "ambos", "tálamos", ",", "a", "ambos", "lados", "del", "III", "ventrículo", "y", "áreas", "focales", "de", "captación", "rodeando", "la", "sustancia", "gris", "periacueductal", ",", "el", "tálamo", "bilateral", "y", "en", "la", "región", "de", "los", "cuerpos", "mamilares", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Impresión", "clínica", ":", "se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "75", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "de", "úlcera", "gástrica", "y", "perforación", "duodenal", "que", "tras", "un", "intoxicación", "leve", "por", "antifúngicos", "agrícolas", ",", "con", "vómitos", "y", "anorexia", ",", "presenta", "un", "cuadro", "de", "oftalmoplejía", ",", "ataxia", ",", "nistagmus", ",", "hiporreflexia", "y", "confusión", ",", "rápidamente", "progresivo", "en", "20", "días", ".", "Los", "estudios", "analíticos", "y", "microbiológicos", "en", "sangre", "y", "LCR", "no", "mostraron", "datos", "de", "interés", ",", "mientras", "que", "la", "RM", "craneal", "evidenció", "un", "patrón", "lesional", "sugestivo", "de", "encefalopatía", "por", "déficit", "de", "tiamina", ".", "Juicio", "clínico", ":", "encefalopatía", "de", "Wernicke", "secundaria", "a", "malabsorción", "a", "nivel", "duodenal", ",", "desencadenada", "por", "intoxicación", "por", "antifúngicos", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "tiamina", "a", "dosis", "de", "500", "mg", "intravenosos", "cada", "8", "horas", "durante", "3", "días", ",", "500", "mg", "intravenosos", "al", "día", "durante", "los", "siguientes", "4", "días", "y", "posteriormente", "300", "mg", "al", "día", "vía", "oral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "instaurar", "el", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "mejoría", "progresiva", ",", "quedando", "al", "alta", "una", "leve", "inatención", ",", "un", "nistagmo", "bilateral", "y", "una", "dificultad", "para", "la", "marcha", "en", "tándem", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un paciente de 72 años, fumador de 2 cajetillas al día desde hace 30 años, con dudosa alergia al diclofenaco, con antecedentes de úlcera gástrica, cardiopatía isquémica con un episodio de fibrilación auricular paroxística, hipertensión y a tratamiento con CPAP por un síndrome de apnea-hipoapnea del sueño, además tiene como medicación habitual Spiriva, Formodual, alopurinol, amlodipino. Acude a urgencias por presentar dos episodios de expectoración hemoptoica, sin fiebre, ni dolor torácico, ni otra clínica acompañante. En el examen físico no presenta ninguna alteración, salvo en la auscultación pulmonar unos leves crepitantes en ambas bases. La analítica de urgencia no demuestra ninguna alteración, y en la radiografía de tórax se observa una imagen con aumento de densidad periaórtica izquierda con bordes desflecados, además en los hemocultivos se aisla un estafilococo aureus meticilin sensible, por lo que se ingresa al paciente en medicina interna para completar estudio. Ya ingresado se solicita angioTAC toraco-abdominal en el que se observa en el segmento distal del cayado aórtico la existencia de una rotura aórtica contenida, con realce periférico y área de infiltración parenquimatosa en el pulmón, que sugiere la existencia de una aneurisma micótico con rotura aórtica contenida, Con el diagnóstico de aneurisma infeccioso en arco aórtico izquierdo, se inicia tratamiento con gentamicina y cloxacilina, se realiza ecocardiograma, donde no se demuestran imágenes sugestivas de vegetaciones, con insuficiencia tricuspídea leve, mitral leve, PSAP dentro de la normalidad, función sistólica conservada, FEVI normal. Se decide intervención quirúrgica en la que se liga la subclavia izquierda, que posteriormente se anastomosa con carótida izquierda, y posteriormente por vía femoral, se coloca endoprótesis distal con resultado óptimo. Durante el resto del ingreso el paciente se encuentra afebril, sin expectoración hemoptoica, el urocultivo muestra flora habitual, siendo el BAAR negativo. Posteriormente se realiza TAC torácico de control en el que se observa permeabilidad del remanente de la subclavia primitiva, no se evidencian defectos de la endoprótesis, y el paciente se encuentra estable, y asintomático en el momento actual.
[ "Se", "trata", "de", "un", "paciente", "de", "72", "años", ",", "fumador", "de", "2", "cajetillas", "al", "día", "desde", "hace", "30", "años", ",", "con", "dudosa", "alergia", "al", "diclofenaco", ",", "con", "antecedentes", "de", "úlcera", "gástrica", ",", "cardiopatía", "isquémica", "con", "un", "episodio", "de", "fibrilación", "auricular", "paroxística", ",", "hipertensión", "y", "a", "tratamiento", "con", "CPAP", "por", "un", "síndrome", "de", "apnea-hipoapnea", "del", "sueño", ",", "además", "tiene", "como", "medicación", "habitual", "Spiriva", ",", "Formodual", ",", "alopurinol", ",", "amlodipino", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "presentar", "dos", "episodios", "de", "expectoración", "hemoptoica", ",", "sin", "fiebre", ",", "ni", "dolor", "torácico", ",", "ni", "otra", "clínica", "acompañante", ".", "En", "el", "examen", "físico", "no", "presenta", "ninguna", "alteración", ",", "salvo", "en", "la", "auscultación", "pulmonar", "unos", "leves", "crepitantes", "en", "ambas", "bases", ".", "La", "analítica", "de", "urgencia", "no", "demuestra", "ninguna", "alteración", ",", "y", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "observa", "una", "imagen", "con", "aumento", "de", "densidad", "periaórtica", "izquierda", "con", "bordes", "desflecados", ",", "además", "en", "los", "hemocultivos", "se", "aisla", "un", "estafilococo", "aureus", "meticilin", "sensible", ",", "por", "lo", "que", "se", "ingresa", "al", "paciente", "en", "medicina", "interna", "para", "completar", "estudio", ".", "Ya", "ingresado", "se", "solicita", "angioTAC", "toraco-abdominal", "en", "el", "que", "se", "observa", "en", "el", "segmento", "distal", "del", "cayado", "aórtico", "la", "existencia", "de", "una", "rotura", "aórtica", "contenida", ",", "con", "realce", "periférico", "y", "área", "de", "infiltración", "parenquimatosa", "en", "el", "pulmón", ",", "que", "sugiere", "la", "existencia", "de", "una", "aneurisma", "micótico", "con", "rotura", "aórtica", "contenida", ",", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "aneurisma", "infeccioso", "en", "arco", "aórtico", "izquierdo", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "gentamicina", "y", "cloxacilina", ",", "se", "realiza", "ecocardiograma", ",", "donde", "no", "se", "demuestran", "imágenes", "sugestivas", "de", "vegetaciones", ",", "con", "insuficiencia", "tricuspídea", "leve", ",", "mitral", "leve", ",", "PSAP", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "función", "sistólica", "conservada", ",", "FEVI", "normal", ".", "Se", "decide", "intervención", "quirúrgica", "en", "la", "que", "se", "liga", "la", "subclavia", "izquierda", ",", "que", "posteriormente", "se", "anastomosa", "con", "carótida", "izquierda", ",", "y", "posteriormente", "por", "vía", "femoral", ",", "se", "coloca", "endoprótesis", "distal", "con", "resultado", "óptimo", ".", "Durante", "el", "resto", "del", "ingreso", "el", "paciente", "se", "encuentra", "afebril", ",", "sin", "expectoración", "hemoptoica", ",", "el", "urocultivo", "muestra", "flora", "habitual", ",", "siendo", "el", "BAAR", "negativo", ".", "Posteriormente", "se", "realiza", "TAC", "torácico", "de", "control", "en", "el", "que", "se", "observa", "permeabilidad", "del", "remanente", "de", "la", "subclavia", "primitiva", ",", "no", "se", "evidencian", "defectos", "de", "la", "endoprótesis", ",", "y", "el", "paciente", "se", "encuentra", "estable", ",", "y", "asintomático", "en", "el", "momento", "actual", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 13 años con antecedentes personales de polinosis. Refiere tras ingesta de salmón, dos episodios de atragantamiento y opresión torácica que cedieron tras vomitar. Posteriormente, tumefacción labial tras ingesta de trucha, tolerando el resto de pescados. Estudio alergológico: prick con batería de aeroalérgenos y trofoalérgenos positivo para gramíneas, olivo, cupressus y profilina. Prick con extracto comercial y prick-prick con pescados: positivo para trucha y salmón. Inmunoglobulina E (IgE) total 281 U/ml, IgE específica merluza, atún y gamba <0.35 kU/l. Estudio in vitro: producción de extractos completos mediante liofilización de productos frescos de salmón cocido/ahumado, trucha asalmonada, emperador cocido/crudo, panga y lubina. Cuantificación de proteína mediante método Bradford, electroforesis con gel de acrilamida SDS-PAGE, Wester Blot, Inmunoblotting e Inmunodetección. Resultados: Tras el estudio in vitro, se constató que el paciente poseía IgE específica que reconocía bandas con un peso molecular aparente entre 35 y 40 kDa de peso molecular, en los extractos de salmónidos. La parvalbúmina de salmónidos se encuentra en una región entorno a los 10-12 kDa. Revisada la bibliografía podría corresponder a región de enolasas y aldolasas de salmónidos (40-50 kDa) responsables de monosensibilizaciones a estas especies de pescados descritas recientemente y asociadas a clínica de moderada a severa.
[ "Paciente", "de", "13", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "polinosis", ".", "Refiere", "tras", "ingesta", "de", "salmón", ",", "dos", "episodios", "de", "atragantamiento", "y", "opresión", "torácica", "que", "cedieron", "tras", "vomitar", ".", "Posteriormente", ",", "tumefacción", "labial", "tras", "ingesta", "de", "trucha", ",", "tolerando", "el", "resto", "de", "pescados", ".", "Estudio", "alergológico", ":", "prick", "con", "batería", "de", "aeroalérgenos", "y", "trofoalérgenos", "positivo", "para", "gramíneas", ",", "olivo", ",", "cupressus", "y", "profilina", ".", "Prick", "con", "extracto", "comercial", "y", "prick-prick", "con", "pescados", ":", "positivo", "para", "trucha", "y", "salmón", ".", "Inmunoglobulina", "E", "(", "IgE", ")", "total", "281", "U", "/", "ml", ",", "IgE", "específica", "merluza", ",", "atún", "y", "gamba", "<", "0.35", "kU", "/", "l.", "Estudio", "in", "vitro", ":", "producción", "de", "extractos", "completos", "mediante", "liofilización", "de", "productos", "frescos", "de", "salmón", "cocido", "/", "ahumado", ",", "trucha", "asalmonada", ",", "emperador", "cocido", "/", "crudo", ",", "panga", "y", "lubina", ".", "Cuantificación", "de", "proteína", "mediante", "método", "Bradford", ",", "electroforesis", "con", "gel", "de", "acrilamida", "SDS-PAGE", ",", "Wester", "Blot", ",", "Inmunoblotting", "e", "Inmunodetección", ".", "\n\n", "Resultados", ":", "\n", "Tras", "el", "estudio", "in", "vitro", ",", "se", "constató", "que", "el", "paciente", "poseía", "IgE", "específica", "que", "reconocía", "bandas", "con", "un", "peso", "molecular", "aparente", "entre", "35", "y", "40", "kDa", "de", "peso", "molecular", ",", "en", "los", "extractos", "de", "salmónidos", ".", "La", "parvalbúmina", "de", "salmónidos", "se", "encuentra", "en", "una", "región", "entorno", "a", "los", "10-12", "kDa", ".", "Revisada", "la", "bibliografía", "podría", "corresponder", "a", "región", "de", "enolasas", "y", "aldolasas", "de", "salmónidos", "(", "40-50", "kDa", ")", "responsables", "de", "monosensibilizaciones", "a", "estas", "especies", "de", "pescados", "descritas", "recientemente", "y", "asociadas", "a", "clínica", "de", "moderada", "a", "severa", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de diez años, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias del centro de Atención Primaria por un cuadro de dolor abdominal de cuatro horas de evolución, fiebre de 40 °C, vómitos alimenticios y diarrea con restos de moco. La exploración abdominal revela dolor abdominal difuso, algo más en la fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal. La analítica muestra 12 200 leucocitos/μl (91% neutrófilos) y leve elevación de la proteína C reactiva (PCR). Se deriva al centro hospitalario más cercano con la sospecha de un cuadro de abdomen agudo para completar el estudio. Se realiza una ecografía abdominal, donde se observa una imagen tubular, aperistáltica e incompresible con el transductor, compatible con apendicitis aguda. Se decide realizar una intervención quirúrgica, tras recibir el consentimiento informado por parte de los padres, y se lleva a cabo una apendicectomía durante la cual se observa un apéndice cecal con leves signos inflamatorios. La evolución postoperatoria resulta tórpida, con persistencia de fiebre (38,8 °C), dolor abdominal generalizado sin peritonismo, vómitos y diarrea. Se realiza una ecografía abdominal que informa de dilatación de asas del intestino delgado, lo cual sugiere un cuadro obstructivo incompleto. La analítica sigue mostrando una leucocitosis con desviación izquierda y elevación de la proteína C reactiva. Dada la incongruencia de la sintomatología que presenta el paciente y los hallazgos operatorios, se decide optar por tratamiento conservador, realización de coprocultivo y se inicia antibioterapia empírica en espera de los resultados del coprocultivo, el cual informa de Campylobacter jejuni sensible a gentamicina. Se comienza tratamiento antibiótico con gentamicina, con el que la evolución del paciente resulta satisfactoria, pues el cuadro clínico se resuelve y el paciente es dado de alta a los diez días de la intervención quirúrgica. El estudio anatomopatológico del apéndice cecal fue informado como apéndice cecal con signos inflamatorios.
[ "Varón", "de", "diez", "años", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "centro", "de", "Atención", "Primaria", "por", "un", "cuadro", "de", "dolor", "abdominal", "de", "cuatro", "horas", "de", "evolución", ",", "fiebre", "de", "40", "°C", ",", "vómitos", "alimenticios", "y", "diarrea", "con", "restos", "de", "moco", ".", "La", "exploración", "abdominal", "revela", "dolor", "abdominal", "difuso", ",", "algo", "más", "en", "la", "fosa", "ilíaca", "derecha", ",", "con", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "La", "analítica", "muestra", "12", "200", "leucocitos", "/", "μl", "(", "91%", "neutrófilos", ")", "y", "leve", "elevación", "de", "la", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", ".", "Se", "deriva", "al", "centro", "hospitalario", "más", "cercano", "con", "la", "sospecha", "de", "un", "cuadro", "de", "abdomen", "agudo", "para", "completar", "el", "estudio", ".", "Se", "realiza", "una", "ecografía", "abdominal", ",", "donde", "se", "observa", "una", "imagen", "tubular", ",", "aperistáltica", "e", "incompresible", "con", "el", "transductor", ",", "compatible", "con", "apendicitis", "aguda", ".", "Se", "decide", "realizar", "una", "intervención", "quirúrgica", ",", "tras", "recibir", "el", "consentimiento", "informado", "por", "parte", "de", "los", "padres", ",", "y", "se", "lleva", "a", "cabo", "una", "apendicectomía", "durante", "la", "cual", "se", "observa", "un", "apéndice", "cecal", "con", "leves", "signos", "inflamatorios", ".", "\n", "La", "evolución", "postoperatoria", "resulta", "tórpida", ",", "con", "persistencia", "de", "fiebre", "(", "38,8", "°C", ")", ",", "dolor", "abdominal", "generalizado", "sin", "peritonismo", ",", "vómitos", "y", "diarrea", ".", "Se", "realiza", "una", "ecografía", "abdominal", "que", "informa", "de", "dilatación", "de", "asas", "del", "intestino", "delgado", ",", "lo", "cual", "sugiere", "un", "cuadro", "obstructivo", "incompleto", ".", "La", "analítica", "sigue", "mostrando", "una", "leucocitosis", "con", "desviación", "izquierda", "y", "elevación", "de", "la", "proteína", "C", "reactiva", ".", "Dada", "la", "incongruencia", "de", "la", "sintomatología", "que", "presenta", "el", "paciente", "y", "los", "hallazgos", "operatorios", ",", "se", "decide", "optar", "por", "tratamiento", "conservador", ",", "realización", "de", "coprocultivo", "y", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "en", "espera", "de", "los", "resultados", "del", "coprocultivo", ",", "el", "cual", "informa", "de", "Campylobacter", "jejuni", "sensible", "a", "gentamicina", ".", "Se", "comienza", "tratamiento", "antibiótico", "con", "gentamicina", ",", "con", "el", "que", "la", "evolución", "del", "paciente", "resulta", "satisfactoria", ",", "pues", "el", "cuadro", "clínico", "se", "resuelve", "y", "el", "paciente", "es", "dado", "de", "alta", "a", "los", "diez", "días", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", ".", "\n", "El", "estudio", "anatomopatológico", "del", "apéndice", "cecal", "fue", "informado", "como", "apéndice", "cecal", "con", "signos", "inflamatorios", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 54 años, fumador, con antecedentes de obesidad, dislipemia, cardiopatía isquémica y claudicación intermitente. Se intervino por parte de cirugía vascular realizándose derivación ilio-femoral derecha, con colocación de prótesis vascular de dacrón por una estenosis crítica de la arteria ilíaca. En el postoperatorio inmediato presentó fiebre acompañada de eritema, edema y exudado sero-purulento a través de la herida quirúrgica. El paciente presentaba leucocitosis (12600/mm3) y una PCR elevada (425 mg/L). Los hemocultivos fueron negativos. Se realizó una TC de urgencias, unas 24 horas tras la intervención, en la que se objetivó una colección líquida y gas en la pared abdominal cercana a la prótesis implantada, que podrían corresponder a cambios postquirúrgicos. En el cultivo del exudado de la herida quirúrgica se aisló Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Ante la sospecha de una infección profunda de la herida quirúrgica se inició tratamiento con cloxacilina 2g intravenosa cada 6 horas, durante dos semanas, cambiándose al alta por levofloxacino 750 mg/24h vía oral completando 2 semanas más de tratamiento. Presentó una buena evolución de los síntomas y desaparición de la fiebre. Diagnóstico diferencial La aparición de un exudado sero-purulento a través de una herida quirúrgica nos plantea el diagnóstico diferencial entre varias entidades. Por una parte, la posibilidad de estar ante un proceso no infeccioso como el exudado seroso postquirúrgico que puede existir en determinados casos debe ser tenido en cuenta siempre. El hecho de que el paciente presentase fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda y aislamiento de S. aureus en el exudado, nos hace pensar que se tratase de una infección del lecho quirúrgico. Sin embargo, los hallazgos en la TC donde se observó la presencia de una colección periprotésica, de tamaño no significativo (< 5mm) y de alta densidad (>20 U Housfield), pudieran estar justificados por cambios relacionados con la cirugía. Asumiendo que exista infección, debemos diferenciar si se trata de una infección superficial, profunda o intracavitaria ya que el tratamiento y la gravedad pueden ser muy diferentes. Es difícil diferenciar entre estas 3 entidades ya que en todas se pueden producir síntomas locales o sistémicos y secreción purulenta con aislamiento o no de microorganismos. Dentro de los microorganismos más frecuentes aislados en las infecciones tras una cirugía vascular se encuentran S. aureus (20-53%), enterobacterias (14-41%) y S. coagulasa negativos (15%). Debemos de tener en cuenta otros microorganismos como Streptococcus spp., bacilos gram negativos no fermentadores o enterococos (10%-15%). También podemos encontrar infecciones polimicrobianas (20%), puramente anaerobias (5%) o producidas por hongos (1-2%)1. No podemos olvidarnos de los microorganismos multirresistentes como enterobacterias productoras de BLEE o S. aureus resistente a la meticilina que afectan a pacientes con factores de riesgo específicos. Evolución Un mes más tarde reingresó por fiebre y dolor en la zona quirúrgica, objetivándose en analítica neutrofilia (16.000/ mm3) y PCR elevada (308 mg/L). En los hemocultivos se aisló S. aureus sensible a meticilina. Se realizó una nueva TC en la que se objetivó un pseudoanuerisma en la anastomosis de la prótesis con la arterial distal y una colección circundante a la prótesis. TC abdomino-pélvica c/c: pseudoaneurisma en la anastomosis de la prótesis. Imagen vascular 3D por reconstrucción de la TC donde se observa pseudoaneurisma en la anastomosis vascular distal. Se re-intervino de urgencias realizándose desbridamiento quirúrgico, drenaje, resección del pseudoaneurisma y del segmento distal de la prótesis vascular, tomándose cultivos intraoperatorios que fueron negativos. La evolución postoperatoria de la herida fue tórpida, cicatrizando por segunda intención, mediante curas locales y sistema de vacío. Ante la sospecha de infección de la prótesis y la presencia de bacteriemia potencialmente complicada por S. aureus se inició tratamiento antibiótico con cloxacilina 2g cada 4 h durante dos semanas, con hemocultivos de control negativos. Posteriormente completó tratamiento con levofloxacino 750 mg y rifampicina 600 mg por vía oral cada 24 horas durante 4 meses de forma ambulatoria. Durante el seguimiento presentó un orificio fistuloso de la herida, con drenaje intermitente de material purulento y sero-hemático. Con la sospecha de infección persistente del segmento de la prótesis no resecado, se realizó una gammagrafía con leucocitos marcados y SPECT-TC objetivándose captación del radiotrazador en el segmento proximal de la prótesis ilio-femoral recientemente implantada. SPECT-TC: captación del radiotrazador en el segmento proximal de la prótesis ilio-femoral. Por este motivo fue necesaria una nueva intervención en la que se retiró todo el material protésico. En el cultivo de la misma, se aisló Escherichia coli. El paciente completó tratamiento con ceftriaxona 1g/24h durante 7 días seguido de ceftibuteno 400mg/24h vía oral durante una semana más. Desde entonces el paciente se mantuvo asintomático, hasta la fecha. Diagnóstico final Infección precoz de herida quirúrgica profunda por S. aureus e infección tardía de prótesis vascular por E. coli.
[ "Varón", "de", "54", "años", ",", "fumador", ",", "con", "antecedentes", "de", "obesidad", ",", "dislipemia", ",", "cardiopatía", "isquémica", "y", "claudicación", "intermitente", ".", "Se", "intervino", "por", "parte", "de", "cirugía", "vascular", "realizándose", "derivación", "ilio-femoral", "derecha", ",", "con", "colocación", "de", "prótesis", "vascular", "de", "dacrón", "por", "una", "estenosis", "crítica", "de", "la", "arteria", "ilíaca", ".", "En", "el", "postoperatorio", "inmediato", "presentó", "fiebre", "acompañada", "de", "eritema", ",", "edema", "y", "exudado", "sero-purulento", "a", "través", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ".", "El", "paciente", "presentaba", "leucocitosis", "(", "12600", "/", "mm3", ")", "y", "una", "PCR", "elevada", "(", "425", "mg", "/", "L", ")", ".", "Los", "hemocultivos", "fueron", "negativos", ".", "Se", "realizó", "una", "TC", "de", "urgencias", ",", "unas", "24", "horas", "tras", "la", "intervención", ",", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "colección", "líquida", "y", "gas", "en", "la", "pared", "abdominal", "cercana", "a", "la", "prótesis", "implantada", ",", "que", "podrían", "corresponder", "a", "cambios", "postquirúrgicos", ".", "En", "el", "cultivo", "del", "exudado", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "se", "aisló", "Staphylococcus", "aureus", "sensible", "a", "meticilina", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "una", "infección", "profunda", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "se", "inició", "tratamiento", "con", "cloxacilina", "2", "g", "intravenosa", "cada", "6", "horas", ",", "durante", "dos", "semanas", ",", "cambiándose", "al", "alta", "por", "levofloxacino", "750", "mg/24h", "vía", "oral", "completando", "2", "semanas", "más", "de", "tratamiento", ".", "Presentó", "una", "buena", "evolución", "de", "los", "síntomas", "y", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "aparición", "de", "un", "exudado", "sero-purulento", "a", "través", "de", "una", "herida", "quirúrgica", "nos", "plantea", "el", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "varias", "entidades", ".", "Por", "una", "parte", ",", "la", "posibilidad", "de", "estar", "ante", "un", "proceso", "no", "infeccioso", "como", "el", "exudado", "seroso", "postquirúrgico", "que", "puede", "existir", "en", "determinados", "casos", "debe", "ser", "tenido", "en", "cuenta", "siempre", ".", "El", "hecho", "de", "que", "el", "paciente", "presentase", "fiebre", ",", "elevación", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "y", "aislamiento", "de", "S.", "aureus", "en", "el", "exudado", ",", "nos", "hace", "pensar", "que", "se", "tratase", "de", "una", "infección", "del", "lecho", "quirúrgico", ".", "Sin", "embargo", ",", "los", "hallazgos", "en", "la", "TC", "donde", "se", "observó", "la", "presencia", "de", "una", "colección", "periprotésica", ",", "de", "tamaño", "no", "significativo", "(", "<", "5", "mm", ")", "y", "de", "alta", "densidad", "(", ">", "20", "U", "Housfield", ")", ",", "pudieran", "estar", "justificados", "por", "cambios", "relacionados", "con", "la", "cirugía", ".", "Asumiendo", "que", "exista", "infección", ",", "debemos", "diferenciar", "si", "se", "trata", "de", "una", "infección", "superficial", ",", "profunda", "o", "intracavitaria", "ya", "que", "el", "tratamiento", "y", "la", "gravedad", "pueden", "ser", "muy", "diferentes", ".", "Es", "difícil", "diferenciar", "entre", "estas", "3", "entidades", "ya", "que", "en", "todas", "se", "pueden", "producir", "síntomas", "locales", "o", "sistémicos", "y", "secreción", "purulenta", "con", "aislamiento", "o", "no", "de", "microorganismos", ".", "Dentro", "de", "los", "microorganismos", "más", "frecuentes", "aislados", "en", "las", "infecciones", "tras", "una", "cirugía", "vascular", "se", "encuentran", "S.", "aureus", "(", "20-53%", ")", ",", "enterobacterias", "(", "14-41%", ")", "y", "S.", "coagulasa", "negativos", "(", "15%", ")", ".", "Debemos", "de", "tener", "en", "cuenta", "otros", "microorganismos", "como", "Streptococcus", "spp", ".", ",", "bacilos", "gram", "negativos", "no", "fermentadores", "o", "enterococos", "(", "10%-15%", ")", ".", "También", "podemos", "encontrar", "infecciones", "polimicrobianas", "(", "20%", ")", ",", "puramente", "anaerobias", "(", "5%", ")", "o", "producidas", "por", "hongos", "(", "1-2%)1", ".", "No", "podemos", "olvidarnos", "de", "los", "microorganismos", "multirresistentes", "como", "enterobacterias", "productoras", "de", "BLEE", "o", "S.", "aureus", "resistente", "a", "la", "meticilina", "que", "afectan", "a", "pacientes", "con", "factores", "de", "riesgo", "específicos", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Un", "mes", "más", "tarde", "reingresó", "por", "fiebre", "y", "dolor", "en", "la", "zona", "quirúrgica", ",", "objetivándose", "en", "analítica", "neutrofilia", "(", "16.000/", "mm3", ")", "y", "PCR", "elevada", "(", "308", "mg", "/", "L", ")", ".", "En", "los", "hemocultivos", "se", "aisló", "S.", "aureus", "sensible", "a", "meticilina", ".", "Se", "realizó", "una", "nueva", "TC", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "un", "pseudoanuerisma", "en", "la", "anastomosis", "de", "la", "prótesis", "con", "la", "arterial", "distal", "y", "una", "colección", "circundante", "a", "la", "prótesis", ".", "TC", "abdomino-pélvica", "c", "/", "c", ":", "pseudoaneurisma", "en", "la", "anastomosis", "de", "la", "prótesis", ".", "Imagen", "vascular", "3D", "por", "reconstrucción", "de", "la", "TC", "donde", "se", "observa", "pseudoaneurisma", "en", "la", "anastomosis", "vascular", "distal", ".", "Se", "re-intervino", "de", "urgencias", "realizándose", "desbridamiento", "quirúrgico", ",", "drenaje", ",", "resección", "del", "pseudoaneurisma", "y", "del", "segmento", "distal", "de", "la", "prótesis", "vascular", ",", "tomándose", "cultivos", "intraoperatorios", "que", "fueron", "negativos", ".", "La", "evolución", "postoperatoria", "de", "la", "herida", "fue", "tórpida", ",", "cicatrizando", "por", "segunda", "intención", ",", "mediante", "curas", "locales", "y", "sistema", "de", "vacío", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "infección", "de", "la", "prótesis", "y", "la", "presencia", "de", "bacteriemia", "potencialmente", "complicada", "por", "S.", "aureus", "se", "inició", "tratamiento", "antibiótico", "con", "cloxacilina", "2", "g", "cada", "4", "h", "durante", "dos", "semanas", ",", "con", "hemocultivos", "de", "control", "negativos", ".", "Posteriormente", "completó", "tratamiento", "con", "levofloxacino", "750", "mg", "y", "rifampicina", "600", "mg", "por", "vía", "oral", "cada", "24", "horas", "durante", "4", "meses", "de", "forma", "ambulatoria", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "presentó", "un", "orificio", "fistuloso", "de", "la", "herida", ",", "con", "drenaje", "intermitente", "de", "material", "purulento", "y", "sero-hemático", ".", "Con", "la", "sospecha", "de", "infección", "persistente", "del", "segmento", "de", "la", "prótesis", "no", "resecado", ",", "se", "realizó", "una", "gammagrafía", "con", "leucocitos", "marcados", "y", "SPECT-TC", "objetivándose", "captación", "del", "radiotrazador", "en", "el", "segmento", "proximal", "de", "la", "prótesis", "ilio-femoral", "recientemente", "implantada", ".", "SPECT-TC", ":", "captación", "del", "radiotrazador", "en", "el", "segmento", "proximal", "de", "la", "prótesis", "ilio-femoral", ".", "\n", "Por", "este", "motivo", "fue", "necesaria", "una", "nueva", "intervención", "en", "la", "que", "se", "retiró", "todo", "el", "material", "protésico", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "la", "misma", ",", "se", "aisló", "Escherichia", "coli", ".", "El", "paciente", "completó", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "1g/24h", "durante", "7", "días", "seguido", "de", "ceftibuteno", "400mg/24h", "vía", "oral", "durante", "una", "semana", "más", ".", "Desde", "entonces", "el", "paciente", "se", "mantuvo", "asintomático", ",", "hasta", "la", "fecha", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Infección", "precoz", "de", "herida", "quirúrgica", "profunda", "por", "S.", "aureus", "e", "infección", "tardía", "de", "prótesis", "vascular", "por", "E.", "coli", ".", "\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 11 años original de Gambia que consulta por hematuria macroscópica de predominio al final de la micción y disuria de un año de evolución; sin antecedentes de fiebre. Al realizar la anamnesis refieren un viaje reciente a su país de origen y en el transcurso del mismo varios baños en lagos de la región. La exploración física es anodina. Ante la sospecha clínica de bilharzhiasis, se contacta con el Servicio de Microbiología del hospital de referencia, donde indican recogida de orina de tres días consecutivos, preferentemente del mediodía y del final de la micción (momento en que es máxima la excreción de huevos) y se solicita estudio mediante ecografía renovesical. El estudio microbiológico demostró huevos de Schistosoma haematobium. La ecografía vesical practicada puso de manifiesto un engrosamiento parietal que llegaba a alcanzar un grosor máximo de 9 mm en un radio de 20 mm, lo que sugiere esquistosomiasis, por lo que se prescribió tratamiento con prazicuantel.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "11", "años", "original", "de", "Gambia", "que", "consulta", "por", "hematuria", "macroscópica", "de", "predominio", "al", "final", "de", "la", "micción", "y", "disuria", "de", "un", "año", "de", "evolución", ";", "sin", "antecedentes", "de", "fiebre", ".", "Al", "realizar", "la", "anamnesis", "refieren", "un", "viaje", "reciente", "a", "su", "país", "de", "origen", "y", "en", "el", "transcurso", "del", "mismo", "varios", "baños", "en", "lagos", "de", "la", "región", ".", "La", "exploración", "física", "es", "anodina", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "bilharzhiasis", ",", "se", "contacta", "con", "el", "Servicio", "de", "Microbiología", "del", "hospital", "de", "referencia", ",", "donde", "indican", "recogida", "de", "orina", "de", "tres", "días", "consecutivos", ",", "preferentemente", "del", "mediodía", "y", "del", "final", "de", "la", "micción", "(", "momento", "en", "que", "es", "máxima", "la", "excreción", "de", "huevos", ")", "y", "se", "solicita", "estudio", "mediante", "ecografía", "renovesical", ".", "El", "estudio", "microbiológico", "demostró", "huevos", "de", "Schistosoma", "haematobium", ".", "\n\n", "La", "ecografía", "vesical", "practicada", "puso", "de", "manifiesto", "un", "engrosamiento", "parietal", "que", "llegaba", "a", "alcanzar", "un", "grosor", "máximo", "de", "9", "mm", "en", "un", "radio", "de", "20", "mm", ",", "lo", "que", "sugiere", "esquistosomiasis", ",", "por", "lo", "que", "se", "prescribió", "tratamiento", "con", "prazicuantel", ".", "\n\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente femenina de 26 años con cuadro febril de 9 días asociado a fiebre, dolor pleurítico, tos con expectoraciónmucoidey vesículas eritematosas pruriginosas Hospitalizada una semana antes del ingreso por embarazo ectópico (manejado con 3 dosis de metotrexate) Radiografía de tórax. Proyección anteroposterior. Opacidades nodulares, mal definidas con distribución multilobar. Opacidades basales bilaterales simétricas de difícil valoración por interposición de los senos. Tomografía computarizada de alta resolución de tórax. Corte axial y reconstrucción coronal. Nódulos parenquimatosos multilobares, bilaterales, con densidad de tejido blando, de bordes irregulares y halo de vidrio esmerilado perilesional. Nódulos y áreas en "parches" de vidrio esmerilado. Tomografía computarizada de tórax. Nódulos con densidades de tejido blando y vidrio esmerilado, de bordes irregulares. Lesiones nodulares en la piel de los senos que se correlaciona con el hallazgo al examen físico de vesículas eritematosas. Diagnóstico diferencial: Neumonía por varicela Neumonía por herpes simple Neumonía por CMV Aspergilosis pulmonar invasiva Histoplasmosis Neumonía por C. albicans Tuberculosis Metastasis hemorrágicas Granulomatosis con poliangeítis Poliangeítis microscópica Otros hallazgos positivos: Cuadro hemático con leucocitosis, neutrofília y trombocitopenia Sedimento urinario sin alteraciones Elevación de transaminasas Baciloscopia de esputo (-) Examen directo y cultivos para hongos (-) Diagnóstico Neumonía por Varicela-Zoster
[ "Paciente", "femenina", "de", "26", "años", "con", "cuadro", "febril", "de", "9", "días", "asociado", "a", "fiebre", ",", "dolor", "pleurítico", ",", "tos", "con", "expectoraciónmucoidey", "vesículas", "eritematosas", "pruriginosas", "\n\n", "Hospitalizada", "una", "semana", "antes", "del", "ingreso", "por", "embarazo", "ectópico", "(", "manejado", "con", "3", "dosis", "de", "metotrexate", ")", "\n\n", "Radiografía", "de", "tórax", ".", "Proyección", "anteroposterior", ".", "Opacidades", "nodulares", ",", "mal", "definidas", "con", "distribución", "multilobar", ".", "Opacidades", "basales", "bilaterales", "simétricas", "de", "difícil", "valoración", "por", "interposición", "de", "los", "senos", ".", "\n\n", "Tomografía", "computarizada", "de", "alta", "resolución", "de", "tórax", ".", "Corte", "axial", "y", "reconstrucción", "coronal", ".", "Nódulos", "parenquimatosos", "multilobares", ",", "bilaterales", ",", "con", "densidad", "de", "tejido", "blando", ",", "de", "bordes", "irregulares", "y", "halo", "de", "vidrio", "esmerilado", "perilesional", ".", "Nódulos", "y", "áreas", "en", "\"", "parches", "\"", "de", "vidrio", "esmerilado", ".", "\n\n", "Tomografía", "computarizada", "de", "tórax", ".", "Nódulos", "con", "densidades", "de", "tejido", "blando", "y", "vidrio", "esmerilado", ",", "de", "bordes", "irregulares", ".", "Lesiones", "nodulares", "en", "la", "piel", "de", "los", "senos", "que", "se", "correlaciona", "con", "el", "hallazgo", "al", "examen", "físico", "de", "vesículas", "eritematosas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", ":", "\n", "Neumonía", "por", "varicela", "\n", "Neumonía", "por", "herpes", "simple", "\n", "Neumonía", "por", "CMV", "\n", "Aspergilosis", "pulmonar", "invasiva", "\n", "Histoplasmosis", "\n", "Neumonía", "por", "C.", "albicans", "\n", "Tuberculosis", "\n", "Metastasis", "hemorrágicas", "\n", "Granulomatosis", "con", "poliangeítis", "\n", "Poliangeítis", "microscópica", "\n\n", "Otros", "hallazgos", "positivos", ":", "\n", "Cuadro", "hemático", "con", "leucocitosis", ",", "neutrofília", "y", "trombocitopenia", "\n", "Sedimento", "urinario", "sin", "alteraciones", "\n", "Elevación", "de", "transaminasas", "\n", "Baciloscopia", "de", "esputo", "(", "-", ")", "\n", "Examen", "directo", "y", "cultivos", "para", "hongos", "(", "-", ")", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Neumonía", "por", "Varicela-Zoster" ]
[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3 ]
Paciente de 42 años, casada, unigesta (gemelar), con historia de 20 años de infecciones de repetición en el área genital. A los 22 años contrajo HPV; durante años fue tratada con láser, sin éxito. Padeció infecciones por Cándida albicans, al menos una vez al mes. A los 34 años padeció herpes genital. Los episodios de candidiasis empeoraron, alternando con herpes. El dolor vaginal constante le hacía imposible mantener una actividad sexual regular. A los 36 años se sometió a tratamiento de fertilización in vitro (FIV), con resultado de gestación gemelar llevada a término. A los 38 años, fue sometida a una nueva cauterización vaginal con láser, que evolucionó con ulceraciones repetidas, principalmente en dos localizaciones, siempre de muy difícil cicatrización. Presentaba vagina seca permanentemente y no podía usar pantalones por dolor constante. Ante la insatisfacción provocada por los tratamientos convencionales y sin éxito, con su vida íntima en un nivel inaceptable, la paciente buscaba otra alternativa. Teniendo en cuenta el conocimiento adquirido sobre el tratamiento de heridas y la buena evolución de las úlceras crónicas tratadas con injerto de lipoaspirado (que contiene la mayor parte de los FEV y de las ADSCs (1)), le propusimos una solución innovadora para su caso. Esta propuesta consistía en: 1. Resección de las áreas vaginales con heridas de repetición, y cobertura con colgajos locales de rotación. 2. Lipoinjerto en labios mayores para aumentar su volumen y de esta manera, cerrar el orificio vulvar y retener la humedad natural. 3. Lipoinjerto laminar colocado debajo de la mucosa vaginal, en todo su hemisferio posterior, buscando aumentar la capacidad de respuesta inflamatoria, mejorar el poder de cicatrización y dar resistencia a los tejidos. Una vez aceptada la propuesta por la paciente, se llevó a cabo la cirugía con programación previa y bajo anestesia general. Aunque las áreas donantes de grasa con mayor producción de células tronco sean las del tronco corporal (3), en este caso optamos por aspirar de las caderas, empleando técnica tumescente con suero fisiológico y adrenalina a 1 /500.000, siguiendo la práctica habitual de nuestro grupo (4). Para la lipoaspiración empleamos cánulas de 4 mm de diámetro y de 3 mm para el injerto. De la columna de aspirado (aproximadamente unos 400 cc. Fig. 1), tras una espera de 40 minutos para sedimentación, despreciamos la capa de aceite de la superficie, resultante de la rotura de los adipocitos, y el líquido residual del fondo, producto de la infiltración en su mayor parte. Injertamos 10 cc de grasa en cada labio mayor, tunelizados en capas, y 4 cc en la submucosa posterior de la vagina siguiendo técnica de retroinyección, de forma paralela y laminar; previamente habíamos realizado la resección de dos úlceras vaginales y aproximación del músculo transverso superficial del perineo, con pequeña perineoplastia posterior para el cierre. La paciente recibió el alta hospitalaria al día siguiente de la intervención. Eliminó dos puntos internos de hilo de sutura de ácido poliglicólico a la tres y a las cuatro semanas. En cuanto a la recuperación, retomó sus actividades profesionales a los tres días de la cirugía, sus actividades deportivas a las tres semanas y por recelo, no volvió a mantener relaciones sexuales hasta los dos meses. Por restricción del perineo, presentó pequeña fisura junto a la comisura vaginal posterior tras la relación sexual, que cicatrizó rápidamente. Hasta el momento, tras 9 meses de seguimiento, no ha presentado recidiva de herpes, ni de otro tipo de infección; presenta humedad permanente de la vagina, aspecto que ella desconocía ya que siempre había convivido con sequedad local. El introito vaginal se mantiene cerrado, los labios mayores presentan un aspecto juvenil y turgente y la paciente puede usar cualquier tipo de vestimenta. Sus únicas quejas son relativas a la aparición ocasional de fisuras en la comisura posterior tras el acto sexual, y una pequeña herida de 3 X 1 cm., dolorosa, que ocasionalmente aparece en el punto donde se colocó un punto de sutura irreabsorbible en profundidad, pero que no coincide con la zona donde estaban anteriormente la úlceras provocadas por la laserterapia. Estos problemas se producen por acción mecánica y son susceptibles de corrección; son debidos a un pequeño exceso en el cierre del perineo y a una reacción al hilo de sutura, y no por falta de resistencia de los tejidos, que era el principal objetivo del tratamiento y que obtuvo pleno éxito, ya que sabemos por Resonancia Magnética realizada a los 2 meses de la cirugía, que ya se había estabilizado el material lipoinjertado en su nuevo lecho (2), así como la angiogénesis inducida por los FVE, que ya actuaba plenamente, permitiendo una mejora en la resistencia de la mucosa y restaurándola a su normalidad. Tras este periodo, se considera superado el momento crítico para este tipo de cirugía.
[ "Paciente", "de", "42", "años", ",", "casada", ",", "unigesta", "(", "gemelar", ")", ",", "con", "historia", "de", "20", "años", "de", "infecciones", "de", "repetición", "en", "el", "área", "genital", ".", "A", "los", "22", "años", "contrajo", "HPV", ";", "durante", "años", "fue", "tratada", "con", "láser", ",", "sin", "éxito", ".", "Padeció", "infecciones", "por", "Cándida", "albicans", ",", "al", "menos", "una", "vez", "al", "mes", ".", "A", "los", "34", "años", "padeció", "herpes", "genital", ".", "Los", "episodios", "de", "candidiasis", "empeoraron", ",", "alternando", "con", "herpes", ".", "El", "dolor", "vaginal", "constante", "le", "hacía", "imposible", "mantener", "una", "actividad", "sexual", "regular", ".", "A", "los", "36", "años", "se", "sometió", "a", "tratamiento", "de", "fertilización", "in", "vitro", "(", "FIV", ")", ",", "con", "resultado", "de", "gestación", "gemelar", "llevada", "a", "término", ".", "A", "los", "38", "años", ",", "fue", "sometida", "a", "una", "nueva", "cauterización", "vaginal", "con", "láser", ",", "que", "evolucionó", "con", "ulceraciones", "repetidas", ",", "principalmente", "en", "dos", "localizaciones", ",", "siempre", "de", "muy", "difícil", "cicatrización", ".", "Presentaba", "vagina", "seca", "permanentemente", "y", "no", "podía", "usar", "pantalones", "por", "dolor", "constante", ".", "Ante", "la", "insatisfacción", "provocada", "por", "los", "tratamientos", "convencionales", "y", "sin", "éxito", ",", "con", "su", "vida", "íntima", "en", "un", "nivel", "inaceptable", ",", "la", "paciente", "buscaba", "otra", "alternativa", ".", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "el", "conocimiento", "adquirido", "sobre", "el", "tratamiento", "de", "heridas", "y", "la", "buena", "evolución", "de", "las", "úlceras", "crónicas", "tratadas", "con", "injerto", "de", "lipoaspirado", "(", "que", "contiene", "la", "mayor", "parte", "de", "los", "FEV", "y", "de", "las", "ADSCs", "(", "1", ")", ")", ",", "le", "propusimos", "una", "solución", "innovadora", "para", "su", "caso", ".", "\n", "Esta", "propuesta", "consistía", "en", ":", "\n", "1", ".", "Resección", "de", "las", "áreas", "vaginales", "con", "heridas", "de", "repetición", ",", "y", "cobertura", "con", "colgajos", "locales", "de", "rotación", ".", "\n\n", "2", ".", "Lipoinjerto", "en", "labios", "mayores", "para", "aumentar", "su", "volumen", "y", "de", "esta", "manera", ",", "cerrar", "el", "orificio", "vulvar", "y", "retener", "la", "humedad", "natural", ".", "\n", "3", ".", "Lipoinjerto", "laminar", "colocado", "debajo", "de", "la", "mucosa", "vaginal", ",", "en", "todo", "su", "hemisferio", "posterior", ",", "buscando", "aumentar", "la", "capacidad", "de", "respuesta", "inflamatoria", ",", "mejorar", "el", "poder", "de", "cicatrización", "y", "dar", "resistencia", "a", "los", "tejidos", ".", "\n", "Una", "vez", "aceptada", "la", "propuesta", "por", "la", "paciente", ",", "se", "llevó", "a", "cabo", "la", "cirugía", "con", "programación", "previa", "y", "bajo", "anestesia", "general", ".", "Aunque", "las", "áreas", "donantes", "de", "grasa", "con", "mayor", "producción", "de", "células", "tronco", "sean", "las", "del", "tronco", "corporal", "(", "3", ")", ",", "en", "este", "caso", "optamos", "por", "aspirar", "de", "las", "caderas", ",", "empleando", "técnica", "tumescente", "con", "suero", "fisiológico", "y", "adrenalina", "a", "1", "/500.000", ",", "siguiendo", "la", "práctica", "habitual", "de", "nuestro", "grupo", "(", "4", ")", ".", "Para", "la", "lipoaspiración", "empleamos", "cánulas", "de", "4", "mm", "de", "diámetro", "y", "de", "3", "mm", "para", "el", "injerto", ".", "De", "la", "columna", "de", "aspirado", "(", "aproximadamente", "unos", "400", "cc", ".", "Fig", ".", "1", ")", ",", "tras", "una", "espera", "de", "40", "minutos", "para", "sedimentación", ",", "despreciamos", "la", "capa", "de", "aceite", "de", "la", "superficie", ",", "resultante", "de", "la", "rotura", "de", "los", "adipocitos", ",", "y", "el", "líquido", "residual", "del", "fondo", ",", "producto", "de", "la", "infiltración", "en", "su", "mayor", "parte", ".", "Injertamos", "10", "cc", "de", "grasa", "en", "cada", "labio", "mayor", ",", "tunelizados", "en", "capas", ",", "y", "4", "cc", "en", "la", "submucosa", "posterior", "de", "la", "vagina", "siguiendo", "técnica", "de", "retroinyección", ",", "de", "forma", "paralela", "y", "laminar", ";", "previamente", "habíamos", "realizado", "la", "resección", "de", "dos", "úlceras", "vaginales", "y", "aproximación", "del", "músculo", "transverso", "superficial", "del", "perineo", ",", "con", "pequeña", "perineoplastia", "posterior", "para", "el", "cierre", ".", "La", "paciente", "recibió", "el", "alta", "hospitalaria", "al", "día", "siguiente", "de", "la", "intervención", ".", "Eliminó", "dos", "puntos", "internos", "de", "hilo", "de", "sutura", "de", "ácido", "poliglicólico", "a", "la", "tres", "y", "a", "las", "cuatro", "semanas", ".", "\n\n", "En", "cuanto", "a", "la", "recuperación", ",", "retomó", "sus", "actividades", "profesionales", "a", "los", "tres", "días", "de", "la", "cirugía", ",", "sus", "actividades", "deportivas", "a", "las", "tres", "semanas", "y", "por", "recelo", ",", "no", "volvió", "a", "mantener", "relaciones", "sexuales", "hasta", "los", "dos", "meses", ".", "Por", "restricción", "del", "perineo", ",", "presentó", "pequeña", "fisura", "junto", "a", "la", "comisura", "vaginal", "posterior", "tras", "la", "relación", "sexual", ",", "que", "cicatrizó", "rápidamente", ".", "\n\n", "Hasta", "el", "momento", ",", "tras", "9", "meses", "de", "seguimiento", ",", "no", "ha", "presentado", "recidiva", "de", "herpes", ",", "ni", "de", "otro", "tipo", "de", "infección", ";", "presenta", "humedad", "permanente", "de", "la", "vagina", ",", "aspecto", "que", "ella", "desconocía", "ya", "que", "siempre", "había", "convivido", "con", "sequedad", "local", ".", "El", "introito", "vaginal", "se", "mantiene", "cerrado", ",", "los", "labios", "mayores", "presentan", "un", "aspecto", "juvenil", "y", "turgente", "y", "la", "paciente", "puede", "usar", "cualquier", "tipo", "de", "vestimenta", ".", "Sus", "únicas", "quejas", "son", "relativas", "a", "la", "aparición", "ocasional", "de", "fisuras", "en", "la", "comisura", "posterior", "tras", "el", "acto", "sexual", ",", "y", "una", "pequeña", "herida", "de", "3", "X", "1", "cm", ".", ",", "dolorosa", ",", "que", "ocasionalmente", "aparece", "en", "el", "punto", "donde", "se", "colocó", "un", "punto", "de", "sutura", "irreabsorbible", "en", "profundidad", ",", "pero", "que", "no", "coincide", "con", "la", "zona", "donde", "estaban", "anteriormente", "la", "úlceras", "provocadas", "por", "la", "laserterapia", ".", "Estos", "problemas", "se", "producen", "por", "acción", "mecánica", "y", "son", "susceptibles", "de", "corrección", ";", "son", "debidos", "a", "un", "pequeño", "exceso", "en", "el", "cierre", "del", "perineo", "y", "a", "una", "reacción", "al", "hilo", "de", "sutura", ",", "y", "no", "por", "falta", "de", "resistencia", "de", "los", "tejidos", ",", "que", "era", "el", "principal", "objetivo", "del", "tratamiento", "y", "que", "obtuvo", "pleno", "éxito", ",", "ya", "que", "sabemos", "por", "Resonancia", "Magnética", "realizada", "a", "los", "2", "meses", "de", "la", "cirugía", ",", "que", "ya", "se", "había", "estabilizado", "el", "material", "lipoinjertado", "en", "su", "nuevo", "lecho", "(", "2", ")", ",", "así", "como", "la", "angiogénesis", "inducida", "por", "los", "FVE", ",", "que", "ya", "actuaba", "plenamente", ",", "permitiendo", "una", "mejora", "en", "la", "resistencia", "de", "la", "mucosa", "y", "restaurándola", "a", "su", "normalidad", ".", "Tras", "este", "periodo", ",", "se", "considera", "superado", "el", "momento", "crítico", "para", "este", "tipo", "de", "cirugía", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de sexo femenino de 9 años, 11 meses, tercera de 4 hermanos, recién nacida de término, con un peso de nacimiento de 3.800 g, sin patología perinatal y con un crecimiento y desarrollo dentro de límites normales, sin antecedentes mórbidos conocidos al momento de la primera consulta. Consulta por cuadro de un año de evolución de dificultad progresiva para deglutir (disfagia lógica), lo que progresivamente ha limitado su alimentación con una baja de peso objetivada de más de un 10%. No presenta vómitos con frecuencia, dolor ni cambios en el tránsito intestinal; tampoco ha presentado síntomas sistémicos como fiebre ni compromiso del estado general. El cuadro clínico hace sospechar una acalasia esofágica. Se indica estudio con radiografía de esófago-estómago-duodeno, la cual muestra dilatación de los dos tercios distales del esófago, con retención del medio de contraste y formación de un nivel líquido-líquido y disminución aguda del calibre distal con morfología en "pico de pájaro". Hay marcado retardo del vaciamiento esofágico con paso filiforme del medio de contraste hacia el estómago luego de 4 minutos de observación. La motilidad del esófago está disminuida, sin ondas peristálticas evidentes. Hubo retención del bario en el esófago distal. No se identificaron otras alteraciones anatómicas hacia distal ni episodios de reflujo gastroesofágico espontáneo durante el estudio. El examen es compatible con una acalasia. Por lo que se deriva a cirugía pediátrica para completar estudio y tratamiento. Radiografía de esófago-estómago-duodeno en paciente pediátrico con disfagia, proyección anteroposterior Imagen tomada al inicio del estudio, con dilatación distal del esófago y retención del medio de contraste con formación de un nivel. Se observa disminución aguda del calibre distal con morfología en "pico de pájaro". A los 2 minutos de estudio, no se observa paso de medio de contraste al estómago. A los 4 minutos se observa paso filiforme de contenido a la cámara gástrica. Es evaluada por el equipo de cirugía pediátrica, quienes inician estudio para una eventual resolución quirúrgica. Se realiza serología de Chagas, que resulta negativa y estudio de laboratorio general para evaluar repercusión nutricional de su presente condición, presentando un valor de albúmina plasmática de 4,5 gr/dl y electrolitos plasmáticos dentro de rango, por lo que se decide llevar a cabo una Miotomía de Heller por vía laparoscópica.
[ "Paciente", "de", "sexo", "femenino", "de", "9", "años", ",", "11", "meses", ",", "tercera", "de", "4", "hermanos", ",", "recién", "nacida", "de", "término", ",", "con", "un", "peso", "de", "nacimiento", "de", "3.800", "g", ",", "sin", "patología", "perinatal", "y", "con", "un", "crecimiento", "y", "desarrollo", "dentro", "de", "límites", "normales", ",", "sin", "antecedentes", "mórbidos", "conocidos", "al", "momento", "de", "la", "primera", "consulta", ".", "\n\n", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "un", "año", "de", "evolución", "de", "dificultad", "progresiva", "para", "deglutir", "(", "disfagia", "lógica", ")", ",", "lo", "que", "progresivamente", "ha", "limitado", "su", "alimentación", "con", "una", "baja", "de", "peso", "objetivada", "de", "más", "de", "un", "10%", ".", "No", "presenta", "vómitos", "con", "frecuencia", ",", "dolor", "ni", "cambios", "en", "el", "tránsito", "intestinal", ";", "tampoco", "ha", "presentado", "síntomas", "sistémicos", "como", "fiebre", "ni", "compromiso", "del", "estado", "general", ".", "El", "cuadro", "clínico", "hace", "sospechar", "una", "acalasia", "esofágica", ".", "\n\n", "Se", "indica", "estudio", "con", "radiografía", "de", "esófago-estómago-duodeno", ",", "la", "cual", "muestra", "dilatación", "de", "los", "dos", "tercios", "distales", "del", "esófago", ",", "con", "retención", "del", "medio", "de", "contraste", "y", "formación", "de", "un", "nivel", "líquido-líquido", "y", "disminución", "aguda", "del", "calibre", "distal", "con", "morfología", "en", "\"", "pico", "de", "pájaro", "\"", ".", "Hay", "marcado", "retardo", "del", "vaciamiento", "esofágico", "con", "paso", "filiforme", "del", "medio", "de", "contraste", "hacia", "el", "estómago", "luego", "de", "4", "minutos", "de", "observación", ".", "La", "motilidad", "del", "esófago", "está", "disminuida", ",", "sin", "ondas", "peristálticas", "evidentes", ".", "Hubo", "retención", "del", "bario", "en", "el", "esófago", "distal", ".", "No", "se", "identificaron", "otras", "alteraciones", "anatómicas", "hacia", "distal", "ni", "episodios", "de", "reflujo", "gastroesofágico", "espontáneo", "durante", "el", "estudio", ".", "El", "examen", "es", "compatible", "con", "una", "acalasia", ".", "Por", "lo", "que", "se", "deriva", "a", "cirugía", "pediátrica", "para", "completar", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "\n\n", "Radiografía", "de", "esófago-estómago-duodeno", "en", "paciente", "pediátrico", "con", "disfagia", ",", "proyección", "anteroposterior", "Imagen", "tomada", "al", "inicio", "del", "estudio", ",", "con", "dilatación", "distal", "del", "esófago", "y", "retención", "del", "medio", "de", "contraste", "con", "formación", "de", "un", "nivel", ".", "Se", "observa", "disminución", "aguda", "del", "calibre", "distal", "con", "morfología", "en", "\"", "pico", "de", "pájaro", "\"", ".", "A", "los", "2", "minutos", "de", "estudio", ",", "no", "se", "observa", "paso", "de", "medio", "de", "contraste", "al", "estómago", ".", "A", "los", "4", "minutos", "se", "observa", "paso", "filiforme", "de", "contenido", "a", "la", "cámara", "gástrica", ".", "\n\n", "Es", "evaluada", "por", "el", "equipo", "de", "cirugía", "pediátrica", ",", "quienes", "inician", "estudio", "para", "una", "eventual", "resolución", "quirúrgica", ".", "Se", "realiza", "serología", "de", "Chagas", ",", "que", "resulta", "negativa", "y", "estudio", "de", "laboratorio", "general", "para", "evaluar", "repercusión", "nutricional", "de", "su", "presente", "condición", ",", "presentando", "un", "valor", "de", "albúmina", "plasmática", "de", "4,5", "gr", "/", "dl", "y", "electrolitos", "plasmáticos", "dentro", "de", "rango", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", "llevar", "a", "cabo", "una", "Miotomía", "de", "Heller", "por", "vía", "laparoscópica", "." ]
[ 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta el caso clínico de un paciente de 63 años de edad, sexo masculino, con antecedentes de constipación crónica, quien ha tenido varios ingresos por esta causa y desde su infancia vivió en la zona rural de la comunidad de Santa Johana del municipio de Itamarandiba, estado brasileño de Minas Gerais. Refiere que desde hace aproximadamente 3 meses presenta cansancio con bastante facilidad, decaimiento y dificultad para defecar, a lo cual no le había dado importancia hasta que comenzó con otros síntomas, tales como distensión abdominal, meteorismo (acumulación de gases), erupto, ruídos intestinales y continuaba con dificultad para defecar, que solo lo lograba con la ayuda de té y laxantes; por tal motivo decide buscar ayuda médica especializada. Datos positivos al examen físico - Mucosas: hipocoloreadas y húmedas - Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos arrítmicos y audibles, tensión arterial: 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 84 latidos/minutos - Abdomen: distendido, ruidos hidroáereos presentes y normales, doloroso a la palpación superficial y profunda, presencia de un tumor móvil, alargado, fusiforme, algo firme, con timpanismo abdominal difuso y matidez contrastante en el área del cuadrante inferior izquierdo sobre la masa ya descrita Exámenes complementarios (se refieren los más importantes) - Hemograma completo: Hb 10,5 g/L(disminuida) - Ácido úrico: 3,4 mg/dL - Triglicéridos: 114 mg/dL - Urea sanguínea: 2,7 mg/dL - Creatinina plasmática: 1,10 mg/dL - Serología (VDRL): no reactiva - VIH: no reactivo - Electrocardiograma: ritmo sinusal dentro de los límites normales para su edad - Rayos X de colón por enema: dilatación con alargamiento que se extiende al colon sigmoides. - Ultrasonido abdominal: imágenes ecográficas que se corresponden con fecalota. - Prueba de Chagas: positiva. Se repitió en 2 ocasiones y se corroboró el diagnóstico. Varias pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpos específicos contra el parásito en la sangre - Fijación del complemento - Hemaglutinación indirecta - Técnica de ELISA - Aglutinación directa - Aglutinación de partículas Se corroboró su positividad. El paciente fue tratado quirúrgicamente, se le realizó una colostomía y la evolución posquirúrgica ha sido favorable. Se le brinda seguimiento por el puesto de salud y consulta de cirugía, así como se enfatiza en las actividades educativas y de control en la comunidad, que tienen gran valor en el tratamiento preventivo de la Atención Primaria de Salud.
[ "Se", "presenta", "el", "caso", "clínico", "de", "un", "paciente", "de", "63", "años", "de", "edad", ",", "sexo", "masculino", ",", "con", "antecedentes", "de", "constipación", "crónica", ",", "quien", "ha", "tenido", "varios", "ingresos", "por", "esta", "causa", "y", "desde", "su", "infancia", "vivió", "en", "la", "zona", "rural", "de", "la", "comunidad", "de", "Santa", "Johana", "del", "municipio", "de", "Itamarandiba", ",", "estado", "brasileño", "de", "Minas", "Gerais", ".", "Refiere", "que", "desde", "hace", "aproximadamente", "3", "meses", "presenta", "cansancio", "con", "bastante", "facilidad", ",", "decaimiento", "y", "dificultad", "para", "defecar", ",", "a", "lo", "cual", "no", "le", "había", "dado", "importancia", "hasta", "que", "comenzó", "con", "otros", "síntomas", ",", "tales", "como", "distensión", "abdominal", ",", "meteorismo", "(", "acumulación", "de", "gases", ")", ",", "erupto", ",", "ruídos", "intestinales", "y", "continuaba", "con", "dificultad", "para", "defecar", ",", "que", "solo", "lo", "lograba", "con", "la", "ayuda", "de", "té", "y", "laxantes", ";", "por", "tal", "motivo", "decide", "buscar", "ayuda", "médica", "especializada", ".", "\n\n", "Datos", "positivos", "al", "examen", "físico", "\n", "-", "Mucosas", ":", "hipocoloreadas", "y", "húmedas", "\n", "-", "Sistema", "cardiovascular", ":", "ruidos", "cardiacos", "arrítmicos", "y", "audibles", ",", "tensión", "arterial", ":", "120/80", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "(", "FC", "):", "84", "latidos", "/", "minutos", "\n", "-", "Abdomen", ":", "distendido", ",", "ruidos", "hidroáereos", "presentes", "y", "normales", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "superficial", "y", "profunda", ",", "presencia", "de", "un", "tumor", "móvil", ",", "alargado", ",", "fusiforme", ",", "algo", "firme", ",", "con", "timpanismo", "abdominal", "difuso", "y", "matidez", "contrastante", "en", "el", "área", "del", "cuadrante", "inferior", "izquierdo", "sobre", "la", "masa", "ya", "descrita", "\n\n", "Exámenes", "complementarios", "(", "se", "refieren", "los", "más", "importantes", ")", "\n", "-", "Hemograma", "completo", ":", "Hb", "10,5", "g", "/", "L(disminuida", ")", "\n", "-", "Ácido", "úrico", ":", "3,4", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Triglicéridos", ":", "114", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Urea", "sanguínea", ":", "2,7", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Creatinina", "plasmática", ":", "1,10", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Serología", "(", "VDRL", "):", "no", "reactiva", "\n", "-", "VIH", ":", "no", "reactivo", "\n", "-", "Electrocardiograma", ":", "ritmo", "sinusal", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", "para", "su", "edad", "\n", "-", "Rayos", "X", "de", "colón", "por", "enema", ":", "dilatación", "con", "alargamiento", "que", "se", "extiende", "al", "colon", "sigmoides", ".", "\n", "-", "Ultrasonido", "abdominal", ":", "imágenes", "ecográficas", "que", "se", "corresponden", "con", "fecalota", ".", "\n", "-", "Prueba", "de", "Chagas", ":", "positiva", ".", "Se", "repitió", "en", "2", "ocasiones", "y", "se", "corroboró", "el", "diagnóstico", ".", "\n\n", "Varias", "pruebas", "inmunológicas", ".", "Detección", "de", "anticuerpos", "específicos", "contra", "el", "parásito", "en", "la", "sangre", "\n", "-", "Fijación", "del", "complemento", "\n", "-", "Hemaglutinación", "indirecta", "\n", "-", "Técnica", "de", "ELISA", "\n", "-", "Aglutinación", "directa", "\n", "-", "Aglutinación", "de", "partículas", "\n\n", "Se", "corroboró", "su", "positividad", ".", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "tratado", "quirúrgicamente", ",", "se", "le", "realizó", "una", "colostomía", "y", "la", "evolución", "posquirúrgica", "ha", "sido", "favorable", ".", "Se", "le", "brinda", "seguimiento", "por", "el", "puesto", "de", "salud", "y", "consulta", "de", "cirugía", ",", "así", "como", "se", "enfatiza", "en", "las", "actividades", "educativas", "y", "de", "control", "en", "la", "comunidad", ",", "que", "tienen", "gran", "valor", "en", "el", "tratamiento", "preventivo", "de", "la", "Atención", "Primaria", "de", "Salud", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 56 años, con antecedentes personales de hepatitis alcohólica, que en 1995 ingresó para estudio de síndrome nefrótico, microhematuria e insuficiencia renal (creatinina 1,5 mg/dl). En la exploración física destacaba la presencia de edemas, hepatomegalia y lesiones purpúricas en los miembros inferiores. En el estudio realizado se observó serología positiva para VHC, resto de las serologías negativas y crioglobulinas positivas. Se realizó una biopsia renal que mostró un parénquima renal con siete glomérulos con una afectación difusa, aumento de la celularidad y matriz mesangial de aspecto lobulillar, membranas basales con imágenes de doble contorno, engrosamientos irregulares de las paredes capilares y fibrosis intersticial. La inmunofluorescencia directa evidenció depósitos glomerulares parietales granulares de C3 y la microscopía electrónica mostró depósitos subendoteliales, endotelios tumefactos y ampliación mesangial. El paciente fue diagnosticado de GNMP asociada al VHC con crioglobulinas positivas. Se remitió al paciente a la Consulta de Aparato Digestivo para valorar de forma conjunta el tratamiento del VHC. Se realizó una biopsia hepática que evidenció una cirrosis hepática (P-3, L-2, F-3). Con estos resultados, se instauró tratamiento con interferón alfa, inicialmente sin lograr respuesta viral sostenida, y posteriormente en su forma pegilada durante 48 semanas logrando negativización de la carga viral. Cuatro meses tras la finalización del tratamiento, presentó un episodio de pericarditis aguda con presencia de VHC en el líquido pericárdico coincidiendo con un nuevo incremento de carga viral. El paciente había tenido mala tolerancia clínica a ambos tratamientos previos y se decidió no iniciar nuevas terapias. Como otras complicaciones presentó artritis inflamatoria de grandes articulaciones. Desde el punto de vista renal se instauró tratamiento antiproteinúrico con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a pesar de lo cual el paciente desarrolló insuficiencia renal progresiva y finalmente inició hemodiálisis en 2007. En noviembre de 2009 recibió su primer trasplante renal de donante fallecido por una hemorragia cerebral espontánea. El donante tenía un tipaje HLA: DR1, DRX, B14, B35, A11, A30 y antecedente de enolismo, con creatinina en el momento de la extracción de 1 mg/dl y proteinuria negativa. Se realizó inmunosupresión con corticoides, ácido micofenólico y tacrolimus. La evolución renal fue excelente y presentó función renal inmediata. Trece meses después del trasplante, el paciente desarrolló proteinuria no nefrótica y microhematuria con cilindros hemáticos, pero manteniendo función renal normal. Se realizó estudio de autoinmunidad, anticuerpos donante específicos, así como antigenemia para citomegalovirus y PCR (reacción en cadena de enzima polimerasa) sérica para el virus BK, que fueron negativas, y el eco-Doppler renal fue normal. Ante la sospecha de recidiva de su enfermedad de base, se decidió realizar biopsia renal. En la microscopía óptica se observó un parénquima renal con diez glomérulos con marcada ampliación mesangial, leve fibrosis y atrofia tubular. La inmunofluorescencia observó depósitos mesangiales granulares de IgA y C3, y la microscopía electrónica mostró ampliación mesangial de células y matriz con abundantes depósitos electrodensos homogéneos. Las técnicas de inmunohistoquímica para C4d resultaron negativas. Se diagnosticó de GN mesangial IgA de novo en el injerto, incrementándose la dosis de corticoides y de ácido micofenólico sin mejoría clínico-bioquímica. Tras el inicio de tratamiento antiproteinúrico, con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante un antagonista del receptor de angiotesina II (ARA II) y la asociación posterior de espironolactona, se consiguió la negativización de la proteinuria, aunque con un discreto deterioro de la función renal, actualmente estabilizada.
[ "Varón", "de", "56", "años", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hepatitis", "alcohólica", ",", "que", "en", "1995", "ingresó", "para", "estudio", "de", "síndrome", "nefrótico", ",", "microhematuria", "e", "insuficiencia", "renal", "(", "creatinina", "1,5", "mg", "/", "dl", ")", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "la", "presencia", "de", "edemas", ",", "hepatomegalia", "y", "lesiones", "purpúricas", "en", "los", "miembros", "inferiores", ".", "En", "el", "estudio", "realizado", "se", "observó", "serología", "positiva", "para", "VHC", ",", "resto", "de", "las", "serologías", "negativas", "y", "crioglobulinas", "positivas", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "renal", "que", "mostró", "un", "parénquima", "renal", "con", "siete", "glomérulos", "con", "una", "afectación", "difusa", ",", "aumento", "de", "la", "celularidad", "y", "matriz", "mesangial", "de", "aspecto", "lobulillar", ",", "membranas", "basales", "con", "imágenes", "de", "doble", "contorno", ",", "engrosamientos", "irregulares", "de", "las", "paredes", "capilares", "y", "fibrosis", "intersticial", ".", "La", "inmunofluorescencia", "directa", "evidenció", "depósitos", "glomerulares", "parietales", "granulares", "de", "C3", "y", "la", "microscopía", "electrónica", "mostró", "depósitos", "subendoteliales", ",", "endotelios", "tumefactos", "y", "ampliación", "mesangial", ".", "El", "paciente", "fue", "diagnosticado", "de", "GNMP", "asociada", "al", "VHC", "con", "crioglobulinas", "positivas", ".", "\n\n", "Se", "remitió", "al", "paciente", "a", "la", "Consulta", "de", "Aparato", "Digestivo", "para", "valorar", "de", "forma", "conjunta", "el", "tratamiento", "del", "VHC", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "hepática", "que", "evidenció", "una", "cirrosis", "hepática", "(", "P-3", ",", "L-2", ",", "F-3", ")", ".", "Con", "estos", "resultados", ",", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "interferón", "alfa", ",", "inicialmente", "sin", "lograr", "respuesta", "viral", "sostenida", ",", "y", "posteriormente", "en", "su", "forma", "pegilada", "durante", "48", "semanas", "logrando", "negativización", "de", "la", "carga", "viral", ".", "Cuatro", "meses", "tras", "la", "finalización", "del", "tratamiento", ",", "presentó", "un", "episodio", "de", "pericarditis", "aguda", "con", "presencia", "de", "VHC", "en", "el", "líquido", "pericárdico", "coincidiendo", "con", "un", "nuevo", "incremento", "de", "carga", "viral", ".", "El", "paciente", "había", "tenido", "mala", "tolerancia", "clínica", "a", "ambos", "tratamientos", "previos", "y", "se", "decidió", "no", "iniciar", "nuevas", "terapias", ".", "Como", "otras", "complicaciones", "presentó", "artritis", "inflamatoria", "de", "grandes", "articulaciones", ".", "\n", "Desde", "el", "punto", "de", "vista", "renal", "se", "instauró", "tratamiento", "antiproteinúrico", "con", "bloqueo", "del", "sistema", "renina-angiotensina-aldosterona", ",", "a", "pesar", "de", "lo", "cual", "el", "paciente", "desarrolló", "insuficiencia", "renal", "progresiva", "y", "finalmente", "inició", "hemodiálisis", "en", "2007", ".", "En", "noviembre", "de", "2009", "recibió", "su", "primer", "trasplante", "renal", "de", "donante", "fallecido", "por", "una", "hemorragia", "cerebral", "espontánea", ".", "El", "donante", "tenía", "un", "tipaje", "HLA", ":", "DR1", ",", "DRX", ",", "B14", ",", "B35", ",", "A11", ",", "A30", "y", "antecedente", "de", "enolismo", ",", "con", "creatinina", "en", "el", "momento", "de", "la", "extracción", "de", "1", "mg", "/", "dl", "y", "proteinuria", "negativa", ".", "Se", "realizó", "inmunosupresión", "con", "corticoides", ",", "ácido", "micofenólico", "y", "tacrolimus", ".", "La", "evolución", "renal", "fue", "excelente", "y", "presentó", "función", "renal", "inmediata", ".", "Trece", "meses", "después", "del", "trasplante", ",", "el", "paciente", "desarrolló", "proteinuria", "no", "nefrótica", "y", "microhematuria", "con", "cilindros", "hemáticos", ",", "pero", "manteniendo", "función", "renal", "normal", ".", "Se", "realizó", "estudio", "de", "autoinmunidad", ",", "anticuerpos", "donante", "específicos", ",", "así", "como", "antigenemia", "para", "citomegalovirus", "y", "PCR", "(", "reacción", "en", "cadena", "de", "enzima", "polimerasa", ")", "sérica", "para", "el", "virus", "BK", ",", "que", "fueron", "negativas", ",", "y", "el", "eco-Doppler", "renal", "fue", "normal", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "recidiva", "de", "su", "enfermedad", "de", "base", ",", "se", "decidió", "realizar", "biopsia", "renal", ".", "En", "la", "microscopía", "óptica", "se", "observó", "un", "parénquima", "renal", "con", "diez", "glomérulos", "con", "marcada", "ampliación", "mesangial", ",", "leve", "fibrosis", "y", "atrofia", "tubular", ".", "La", "inmunofluorescencia", "observó", "depósitos", "mesangiales", "granulares", "de", "IgA", "y", "C3", ",", "y", "la", "microscopía", "electrónica", "mostró", "ampliación", "mesangial", "de", "células", "y", "matriz", "con", "abundantes", "depósitos", "electrodensos", "homogéneos", ".", "Las", "técnicas", "de", "inmunohistoquímica", "para", "C4d", "resultaron", "negativas", ".", "Se", "diagnosticó", "de", "GN", "mesangial", "IgA", "de", "novo", "en", "el", "injerto", ",", "incrementándose", "la", "dosis", "de", "corticoides", "y", "de", "ácido", "micofenólico", "sin", "mejoría", "clínico-bioquímica", ".", "Tras", "el", "inicio", "de", "tratamiento", "antiproteinúrico", ",", "con", "bloqueo", "del", "sistema", "renina-angiotensina-aldosterona", "mediante", "un", "antagonista", "del", "receptor", "de", "angiotesina", "II", "(", "ARA", "II", ")", "y", "la", "asociación", "posterior", "de", "espironolactona", ",", "se", "consiguió", "la", "negativización", "de", "la", "proteinuria", ",", "aunque", "con", "un", "discreto", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", ",", "actualmente", "estabilizada", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Lactante varón de dos años. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales: Embarazo, parto y periodo neonatal normal. En seguimiento por alergia a legumbres , diagnosticado con diez meses por reacción urticarial generalizada con lentejas y garbanzos ,con dieta de exclusión a legumbres desde entonces. La semana anterior a la consulta refiere reacción cutánea generalizada inmediata tras la ingesta de guisantes. En ésta visita la madre describe episodios de eritema en zona maxilar derecha con afectación ocular ipsilateral que se resuelve en horas tras la administración de corticoides. Le ha ocurrido en 5-6 ocasiones ,en relación con la ingesta de alimentos previamente tolerados. No refiere transgresiones dietéticas ni reacción accidental con legumbres. Exploración física sin hallazgos patológicos. Exploración complementaria: Cacahuete ,ac(ige)19.2 Ku.arb/l;Judia verde, ac 0.36Ku.arb/l; lentejas 39.6 Ku.arb/l. Garbanzo 46.5 Ku.arb/l. Guisante 49.3 Ku.arb/l; judia blanca 4.09 Ku.arb/l. Resultados: Ante la sospecha clínica de Síndrome de Frey, se tranquiliza a los padres , explicándoles la naturaleza del cuadro y se cita para revisión anual.
[ "Lactante", "varón", "de", "dos", "años", ".", "Antecedentes", "familiares", "sin", "interés", ".", "Antecedentes", "personales", ":", "Embarazo", ",", "parto", "y", "periodo", "neonatal", "normal", ".", "\n\n", "En", "seguimiento", "por", "alergia", "a", "legumbres", ",", "diagnosticado", "con", "diez", "meses", "por", "reacción", "urticarial", "generalizada", "con", "lentejas", "y", "garbanzos", ",", "con", "dieta", "de", "exclusión", "a", "legumbres", "desde", "entonces", ".", "La", "semana", "anterior", "a", "la", "consulta", "refiere", "reacción", "cutánea", "generalizada", "inmediata", "tras", "la", "ingesta", "de", "guisantes", ".", "\n\n", "En", "ésta", "visita", "la", "madre", "describe", "episodios", "de", "eritema", "en", "zona", "maxilar", "derecha", "con", "afectación", "ocular", "ipsilateral", "que", "se", "resuelve", "en", "horas", "tras", "la", "administración", "de", "corticoides", ".", "Le", "ha", "ocurrido", "en", "5-6", "ocasiones", ",", "en", "relación", "con", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "previamente", "tolerados", ".", "No", "refiere", "transgresiones", "dietéticas", "ni", "reacción", "accidental", "con", "legumbres", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n\n", "Exploración", "complementaria", ":", "Cacahuete", ",", "ac(ige)19.2", "Ku.arb/l;Judia", "verde", ",", "ac", "0.36Ku.arb/l", ";", "lentejas", "39.6", "Ku.arb/l", ".", "Garbanzo", "46.5", "Ku.arb/l", ".", "Guisante", "49.3", "Ku.arb/l", ";", "judia", "blanca", "4.09", "Ku.arb/l", ".", "\n\n", "Resultados", ":", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "Síndrome", "de", "Frey", ",", "se", "tranquiliza", "a", "los", "padres", ",", "explicándoles", "la", "naturaleza", "del", "cuadro", "y", "se", "cita", "para", "revisión", "anual", "." ]
[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 41 años sin hábitos tóxicos y con antecedente de intolerancia a la lactosa, diagnosticado en 2003 de enfermedad de Crohn con patrón inflamatorio y afectación ileal, que debutó dos años antes con un episodio de uveítis. Actualmente en remisión clínica sin ningún tratamiento de mantenimiento. Presenta desde hace dos meses catarro de vías respiratorias altas, acompañado en los últimos días de tos, expectoración blanquecina y fiebre de 38 oC. Diagnosticado inicialmente de neumonía basal derecha, recibió tratamiento con antibióticos y mucolíticos con escasa mejoría. Posteriormente presentó disnea, expectoración purulenta, astenia y pérdida de 8-10 kg. Tras no mejorar es remitido al hospital, ingresando en el servicio de neumología. En la exploración física destaca palidez de piel, Ta: 37,2 oC y en la auscultación pulmonar crepitantes en base derecha. -Exploraciones complementarias: • Sistemático: VSG: 66 mm 1a hora, leucocitos: 6.900/ul con fórmula normal, hematíes: 4.570.000/ul; Hb: 11,9 g/dl; Hto: 35,6%; plaquetas: 366.000/ul. Bioquímica: sin hallazgos significativos. Coagulación: normal. Sat O2: 95%. • Hemocultivos negativos para anaerobios y aerobios. Serología VIH: negativa. Bacteriología de esputo negativa. Ag bacterianos en orina: negativo para neumococo y legionella. • Rx de tórax al ingreso: infiltrados alveolares en base derecha y mínimos en base izquierda, que en controles radiológicos posteriores se hacen migratorios a segmento 6, afectando también a lóbulo medio derecho. Días más tarde se objetiva condensación en lóbulo superior derecho disminuyendo los infiltrados basales. • Espirometría: FVC: 2,52 l (56%); FEV1: 2,23 l (60%); FEV1/VC: 78%; MMEF25-75: 1,96 l (46%): insuficiencia ventilatoria no obstructiva. • TAC torácico: consolidación parenquimatosa extensa en lóbulo superior derecho; consolidación en resolución y pérdida de volumen en lóbulo medio derecho; consolidación en resolución parcial en lóbulo inferior derecho con imagen de infiltrado alveolar e imagen en resolución parcial en segmento posterior de lóbulo superior izquierdo. • Tras los resultados se realizó fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar (BAL) y biopsia transbronquial (BTB): sin objetivarse lesiones endoluminales, ni alteración de la mucosa. Microbiología de BAL: flora normal de vías altas con cultivo de Legionella, Gram, BAAR y hongos negativo. BAL: 80 células/mm3, 65% macrófagos, 25% linfocitos (aumentado), 5% eosinófilos y 5% PMN. Poblaciones linfocitarias: cociente CD4/CD8: 0,87. Biopsia transbronquial: septos interalveolares ensanchados por inflamación crónica y fibrosis. Hiperplasia de células alveolares con descamación de neumocitos a la luz y exudado granular PAS negativo. Tejido de granulación mixoide que emerge de bronquios terminales hacia la luz. No lesiones granulomatosas ni membranas hialinas. Todo lo anterior es compatible con neumonía organizada con bronquiolitis obliterante. Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día cediendo la fiebre y con mejoría del resto de la sintomatología. Al mes y a los tres meses el paciente se encuentra asintomático y los controles radiológicos son normales.
[ "Varón", "de", "41", "años", "sin", "hábitos", "tóxicos", "y", "con", "antecedente", "de", "intolerancia", "a", "la", "lactosa", ",", "diagnosticado", "en", "2003", "de", "enfermedad", "de", "Crohn", "con", "patrón", "inflamatorio", "y", "afectación", "ileal", ",", "que", "debutó", "dos", "años", "antes", "con", "un", "episodio", "de", "uveítis", ".", "Actualmente", "en", "remisión", "clínica", "sin", "ningún", "tratamiento", "de", "mantenimiento", ".", "\n", "Presenta", "desde", "hace", "dos", "meses", "catarro", "de", "vías", "respiratorias", "altas", ",", "acompañado", "en", "los", "últimos", "días", "de", "tos", ",", "expectoración", "blanquecina", "y", "fiebre", "de", "38", "oC.", "Diagnosticado", "inicialmente", "de", "neumonía", "basal", "derecha", ",", "recibió", "tratamiento", "con", "antibióticos", "y", "mucolíticos", "con", "escasa", "mejoría", ".", "Posteriormente", "presentó", "disnea", ",", "expectoración", "purulenta", ",", "astenia", "y", "pérdida", "de", "8-10", "kg", ".", "Tras", "no", "mejorar", "es", "remitido", "al", "hospital", ",", "ingresando", "en", "el", "servicio", "de", "neumología", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", "palidez", "de", "piel", ",", "Ta", ":", "37,2", "oC", "y", "en", "la", "auscultación", "pulmonar", "crepitantes", "en", "base", "derecha", ".", "\n", "-Exploraciones", "complementarias", ":", "\n", "•", "Sistemático", ":", "VSG", ":", "66", "mm", "1a", "hora", ",", "leucocitos", ":", "6.900", "/", "ul", "con", "fórmula", "normal", ",", "hematíes", ":", "4.570.000", "/", "ul", ";", "Hb", ":", "11,9", "g", "/", "dl", ";", "Hto", ":", "35,6%", ";", "plaquetas", ":", "366.000", "/", "ul", ".", "Bioquímica", ":", "sin", "hallazgos", "significativos", ".", "Coagulación", ":", "normal", ".", "Sat", "O2", ":", "95%", ".", "\n", "•", "Hemocultivos", "negativos", "para", "anaerobios", "y", "aerobios", ".", "Serología", "VIH", ":", "negativa", ".", "Bacteriología", "de", "esputo", "negativa", ".", "Ag", "bacterianos", "en", "orina", ":", "negativo", "para", "neumococo", "y", "legionella", ".", "\n", "•", "Rx", "de", "tórax", "al", "ingreso", ":", "infiltrados", "alveolares", "en", "base", "derecha", "y", "mínimos", "en", "base", "izquierda", ",", "que", "en", "controles", "radiológicos", "posteriores", "se", "hacen", "migratorios", "a", "segmento", "6", ",", "afectando", "también", "a", "lóbulo", "medio", "derecho", ".", "Días", "más", "tarde", "se", "objetiva", "condensación", "en", "lóbulo", "superior", "derecho", "disminuyendo", "los", "infiltrados", "basales", ".", "\n", "•", "Espirometría", ":", "FVC", ":", "2,52", "l", "(", "56%", ")", ";", "FEV1", ":", "2,23", "l", "(", "60%", ")", ";", "FEV1", "/", "VC", ":", "78%", ";", "MMEF25-75", ":", "1,96", "l", "(", "46%", "):", "insuficiencia", "ventilatoria", "no", "obstructiva", ".", "\n", "•", "TAC", "torácico", ":", "consolidación", "parenquimatosa", "extensa", "en", "lóbulo", "superior", "derecho", ";", "consolidación", "en", "resolución", "y", "pérdida", "de", "volumen", "en", "lóbulo", "medio", "derecho", ";", "consolidación", "en", "resolución", "parcial", "en", "lóbulo", "inferior", "derecho", "con", "imagen", "de", "infiltrado", "alveolar", "e", "imagen", "en", "resolución", "parcial", "en", "segmento", "posterior", "de", "lóbulo", "superior", "izquierdo", ".", "\n\n", "•", "Tras", "los", "resultados", "se", "realizó", "fibrobroncoscopia", "con", "lavado", "bronquioalveolar", "(", "BAL", ")", "y", "biopsia", "transbronquial", "(", "BTB", "):", "sin", "objetivarse", "lesiones", "endoluminales", ",", "ni", "alteración", "de", "la", "mucosa", ".", "Microbiología", "de", "BAL", ":", "flora", "normal", "de", "vías", "altas", "con", "cultivo", "de", "Legionella", ",", "Gram", ",", "BAAR", "y", "hongos", "negativo", ".", "BAL", ":", "80", "células", "/", "mm3", ",", "65%", "macrófagos", ",", "25%", "linfocitos", "(", "aumentado", ")", ",", "5%", "eosinófilos", "y", "5%", "PMN", ".", "Poblaciones", "linfocitarias", ":", "cociente", "CD4", "/", "CD8", ":", "0,87", ".", "Biopsia", "transbronquial", ":", "septos", "interalveolares", "ensanchados", "por", "inflamación", "crónica", "y", "fibrosis", ".", "Hiperplasia", "de", "células", "alveolares", "con", "descamación", "de", "neumocitos", "a", "la", "luz", "y", "exudado", "granular", "PAS", "negativo", ".", "Tejido", "de", "granulación", "mixoide", "que", "emerge", "de", "bronquios", "terminales", "hacia", "la", "luz", ".", "No", "lesiones", "granulomatosas", "ni", "membranas", "hialinas", ".", "Todo", "lo", "anterior", "es", "compatible", "con", "neumonía", "organizada", "con", "bronquiolitis", "obliterante", ".", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "prednisona", "a", "dosis", "de", "1", "mg", "/", "kg", "/", "día", "cediendo", "la", "fiebre", "y", "con", "mejoría", "del", "resto", "de", "la", "sintomatología", ".", "Al", "mes", "y", "a", "los", "tres", "meses", "el", "paciente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "los", "controles", "radiológicos", "son", "normales", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 53 años de edad diagnosticada de esclerosis tuberosa a los 29 años por la presencia de múltiples lesiones faciales (adenoma sebáceo). Antecedente de mastopatía fibroquística de mama y bocio coloide. Sus padres e hijos no presentan signos de la enfermedad. Refiere desde dos años antes dos lesiones palpebrales que le provocan picor y lagrimeo en el ojo derecho. A la exploración presenta múltiples lesiones faciales con distribución en alas de mariposa, de aspecto plano, bien delimitadas (algunas se superponen), rojizas y no descamativas de aproximadamente 0,4 a 0,8 cm de eje mayor. A nivel periungueal tanto en dedos de pies como de manos presenta fibromas (Tumores de Koeman), y una mancha hipopigmentada en tórax. En párpado inferior izquierdo presenta dos lesiones que afectan a borde libre palpebral, nodulares, de aspecto quístico y color blanco-amarillento, localizadas en 1/3 medio y 1/3 externo del párpado de 0,5 y 0,3 cm de diámetro. El diagnóstico clínico fue de quistes epidérmicos de inclusión. El resto de la exploración tanto oftalmológica (fondo de ojo) como sistémica (TAC craneal, torácico y abdominal) fueron normales. El tratamiento quirúrgico consistió en la resección de las dos tumoraciones palpebrales mediante dos cuñas que englobaban las lesiones, con buen resultado estético y funcional. El diagnóstico histopatológico fue de angiofibroma por la presencia de una pronunciada proliferación colágena asociada a hiperplasia angiomatosa. Después de 18 meses de seguimiento no se ha evidenciado recurrencia.
[ "Mujer", "de", "53", "años", "de", "edad", "diagnosticada", "de", "esclerosis", "tuberosa", "a", "los", "29", "años", "por", "la", "presencia", "de", "múltiples", "lesiones", "faciales", "(", "adenoma", "sebáceo", ")", ".", "Antecedente", "de", "mastopatía", "fibroquística", "de", "mama", "y", "bocio", "coloide", ".", "Sus", "padres", "e", "hijos", "no", "presentan", "signos", "de", "la", "enfermedad", ".", "Refiere", "desde", "dos", "años", "antes", "dos", "lesiones", "palpebrales", "que", "le", "provocan", "picor", "y", "lagrimeo", "en", "el", "ojo", "derecho", ".", "A", "la", "exploración", "presenta", "múltiples", "lesiones", "faciales", "con", "distribución", "en", "alas", "de", "mariposa", ",", "de", "aspecto", "plano", ",", "bien", "delimitadas", "(", "algunas", "se", "superponen", ")", ",", "rojizas", "y", "no", "descamativas", "de", "aproximadamente", "0,4", "a", "0,8", "cm", "de", "eje", "mayor", ".", "A", "nivel", "periungueal", "tanto", "en", "dedos", "de", "pies", "como", "de", "manos", "presenta", "fibromas", "(", "Tumores", "de", "Koeman", ")", ",", "y", "una", "mancha", "hipopigmentada", "en", "tórax", ".", "En", "párpado", "inferior", "izquierdo", "presenta", "dos", "lesiones", "que", "afectan", "a", "borde", "libre", "palpebral", ",", "nodulares", ",", "de", "aspecto", "quístico", "y", "color", "blanco-amarillento", ",", "localizadas", "en", "1/3", "medio", "y", "1/3", "externo", "del", "párpado", "de", "0,5", "y", "0,3", "cm", "de", "diámetro", ".", "El", "diagnóstico", "clínico", "fue", "de", "quistes", "epidérmicos", "de", "inclusión", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "tanto", "oftalmológica", "(", "fondo", "de", "ojo", ")", "como", "sistémica", "(", "TAC", "craneal", ",", "torácico", "y", "abdominal", ")", "fueron", "normales", ".", "El", "tratamiento", "quirúrgico", "consistió", "en", "la", "resección", "de", "las", "dos", "tumoraciones", "palpebrales", "mediante", "dos", "cuñas", "que", "englobaban", "las", "lesiones", ",", "con", "buen", "resultado", "estético", "y", "funcional", ".", "El", "diagnóstico", "histopatológico", "fue", "de", "angiofibroma", "por", "la", "presencia", "de", "una", "pronunciada", "proliferación", "colágena", "asociada", "a", "hiperplasia", "angiomatosa", ".", "Después", "de", "18", "meses", "de", "seguimiento", "no", "se", "ha", "evidenciado", "recurrencia", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 7 años con rechazo del huevo desde su introducción, y lesiones habonosas, disfonía y broncoespasmo tras su ingesta, que es diagnosticado de alergia al huevo tras presentar reacción anafiláctica con ingesta de tortilla de patata. Presentaba IgE sérica y prick cutáneo positivos para fracciones del huevo, más marcado para la clara que para la yema (IgE clara 32 kU/L, yema 10.90 kU/L, OVB 1.18 kU/L, OVM 1.76 kU/L). Progresivamente se objetiva aumento de las IgE específicas, de modo llamativo, hasta ser >100 kU/L para todas las fracciones del huevo con un prick cutáneo con mayor reacción para yema que para clara (clara 10x7mm; yema 20x10mm). En los últimos meses han apreciado molestias abdominales difusas unos 10-30 minutos tras la ingesta de carne de pollo que previamente toleraba, objetivándose IgE específica >100 kU/L para la proteína del suero de pollo y de 34.7 kU/L para carne de pollo. No ha tenido contacto con aves y no refiere síntomas con plumas pese a estar sensibilizado.
[ "Paciente", "de", "7", "años", "con", "rechazo", "del", "huevo", "desde", "su", "introducción", ",", "y", "lesiones", "habonosas", ",", "disfonía", "y", "broncoespasmo", "tras", "su", "ingesta", ",", "que", "es", "diagnosticado", "de", "alergia", "al", "huevo", "tras", "presentar", "reacción", "anafiláctica", "con", "ingesta", "de", "tortilla", "de", "patata", ".", "Presentaba", "IgE", "sérica", "y", "prick", "cutáneo", "positivos", "para", "fracciones", "del", "huevo", ",", "más", "marcado", "para", "la", "clara", "que", "para", "la", "yema", "(", "IgE", "clara", "32", "kU", "/", "L", ",", "yema", "10.90", "kU", "/", "L", ",", "OVB", "1.18", "kU", "/", "L", ",", "OVM", "1.76", "kU", "/", "L", ")", ".", "Progresivamente", "se", "objetiva", "aumento", "de", "las", "IgE", "específicas", ",", "de", "modo", "llamativo", ",", "hasta", "ser", ">", "100", "kU", "/", "L", "para", "todas", "las", "fracciones", "del", "huevo", "con", "un", "prick", "cutáneo", "con", "mayor", "reacción", "para", "yema", "que", "para", "clara", "(", "clara", "10x7", "mm", ";", "yema", "20x10", "mm", ")", ".", "En", "los", "últimos", "meses", "han", "apreciado", "molestias", "abdominales", "difusas", "unos", "10-30", "minutos", "tras", "la", "ingesta", "de", "carne", "de", "pollo", "que", "previamente", "toleraba", ",", "objetivándose", "IgE", "específica", ">", "100", "kU", "/", "L", "para", "la", "proteína", "del", "suero", "de", "pollo", "y", "de", "34.7", "kU", "/", "L", "para", "carne", "de", "pollo", ".", "No", "ha", "tenido", "contacto", "con", "aves", "y", "no", "refiere", "síntomas", "con", "plumas", "pese", "a", "estar", "sensibilizado", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón marroquí de 37 años sin antecedentes. Acude a Urgencias por fiebre de 38.5oC, debilidad, mialgias y diarrea acuosa con 5-6 deposiciones diarias, sin sangre, durante una semana. Es altado con tratamiento sintomático, sin antibiótico. Dos días después y habiendo cedido la diarrea, consulta por persistencia de la fiebre con marcada astenia. A la exploración solo destacaba dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con Murphy dudoso. Evolución analítica: Bilirrubina total de 1 a 2.17 mg/dL (directa 0.89, indirecta 1.28), GOT 50->70 mu/ml, GPT 60->109 mU/ml, PCR 143->238->300 mg/dL; 9660 leucocitos con neutrofilia. Función renal, iones, hemoglobina, plaquetas y coagulación normales. Sistemático con dos cruces de proteínas y urobilinógeno. Ecografía abdominal: "hallazgos sugerentes de colecistitis aguda, sin otras alteraciones". Cirugía General indica observación y reevaluación, reticente a intervenirlo ante la dudosa correlación clínico- radiológica. Dada la ausencia de mejoría y empeoramiento analítico, finalmente se realiza colecistectomía, encontrando al examen macroscópico una vesícula normal sin signos de colecistitis aguda. En planta presenta fiebre durante 5 días pese a tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico, sin deterioro hemodinámico ni focalidad alguna. Hemocultivos, urocultivo, cultivo biliar, toxinas para Clostridium difficile negativos. Se interconsulta con Medicina Interna que solicita radiografía de tórax (normal) test de IGRA (negativo), y serologías, con los siguientes resultados: IgG positivo e IgM negativo para CMV y VEB; lúes, VIH, VHB, VHC, Brucela, Rickettssia negativos; IgM e IgG positivos para Coxiella burnetti. Se solicita TC abdominal pero se procedió al alta previo a su realización, sin seguimiento posterior. Por último, se recibe la Anatomía Patológica: "Colecistitis crónica leve. Material bilio-litiásico adherido a mucosa". La inflamación perihepática pueden generar signos ecográficos confusos como engrosamiento de pared, con Murphy ecográfico positivo, que en nuestro caso fue rebatido a por el examen macroscópico y después anatomopatológico. Sin embargo y aunque sumamente inusual, sí se han descrito casos de Fiebre Q con colecistitis aguda alitiásica, solapados o no a las formas típicas con neumonía, hepatitis o cuadro febril pseudogripal. Al igual que en la afectación hepática, es característica la formación de granulomas con vacuolas centrales y anillos de fibrina, y es posible aislar la bacteria en la pieza quirúrgica.
[ "Varón", "marroquí", "de", "37", "años", "sin", "antecedentes", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "fiebre", "de", "38.5oC", ",", "debilidad", ",", "mialgias", "y", "diarrea", "acuosa", "con", "5-6", "deposiciones", "diarias", ",", "sin", "sangre", ",", "durante", "una", "semana", ".", "Es", "altado", "con", "tratamiento", "sintomático", ",", "sin", "antibiótico", ".", "Dos", "días", "después", "y", "habiendo", "cedido", "la", "diarrea", ",", "consulta", "por", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "con", "marcada", "astenia", ".", "A", "la", "exploración", "solo", "destacaba", "dolor", "a", "la", "palpación", "en", "hipocondrio", "derecho", ",", "con", "Murphy", "dudoso", ".", "Evolución", "analítica", ":", "Bilirrubina", "total", "de", "1", "a", "2.17", "mg", "/", "dL", "(", "directa", "0.89", ",", "indirecta", "1.28", ")", ",", "GOT", "50->70", "mu", "/", "ml", ",", "GPT", "60->109", "mU", "/", "ml", ",", "PCR", "143->238->300", "mg", "/", "dL", ";", "9660", "leucocitos", "con", "neutrofilia", ".", "Función", "renal", ",", "iones", ",", "hemoglobina", ",", "plaquetas", "y", "coagulación", "normales", ".", "Sistemático", "con", "dos", "cruces", "de", "proteínas", "y", "urobilinógeno", ".", "Ecografía", "abdominal", ":", "\"", "hallazgos", "sugerentes", "de", "colecistitis", "aguda", ",", "sin", "otras", "alteraciones", "\"", ".", "Cirugía", "General", "indica", "observación", "y", "reevaluación", ",", "reticente", "a", "intervenirlo", "ante", "la", "dudosa", "correlación", "clínico-", "radiológica", ".", "Dada", "la", "ausencia", "de", "mejoría", "y", "empeoramiento", "analítico", ",", "finalmente", "se", "realiza", "colecistectomía", ",", "encontrando", "al", "examen", "macroscópico", "una", "vesícula", "normal", "sin", "signos", "de", "colecistitis", "aguda", ".", "En", "planta", "presenta", "fiebre", "durante", "5", "días", "pese", "a", "tratamiento", "con", "Amoxicilina-Clavulánico", ",", "sin", "deterioro", "hemodinámico", "ni", "focalidad", "alguna", ".", "Hemocultivos", ",", "urocultivo", ",", "cultivo", "biliar", ",", "toxinas", "para", "Clostridium", "difficile", "negativos", ".", "Se", "interconsulta", "con", "Medicina", "Interna", "que", "solicita", "radiografía", "de", "tórax", "(", "normal", ")", "test", "de", "IGRA", "(", "negativo", ")", ",", "y", "serologías", ",", "con", "los", "siguientes", "resultados", ":", "IgG", "positivo", "e", "IgM", "negativo", "para", "CMV", "y", "VEB", ";", "lúes", ",", "VIH", ",", "VHB", ",", "VHC", ",", "Brucela", ",", "Rickettssia", "negativos", ";", "IgM", "e", "IgG", "positivos", "para", "Coxiella", "burnetti", ".", "Se", "solicita", "TC", "abdominal", "pero", "se", "procedió", "al", "alta", "previo", "a", "su", "realización", ",", "sin", "seguimiento", "posterior", ".", "Por", "último", ",", "se", "recibe", "la", "Anatomía", "Patológica", ":", "\"", "Colecistitis", "crónica", "leve", ".", "Material", "bilio-litiásico", "adherido", "a", "mucosa", "\"", ".", "La", "inflamación", "perihepática", "pueden", "generar", "signos", "ecográficos", "confusos", "como", "engrosamiento", "de", "pared", ",", "con", "Murphy", "ecográfico", "positivo", ",", "que", "en", "nuestro", "caso", "fue", "rebatido", "a", "por", "el", "examen", "macroscópico", "y", "después", "anatomopatológico", ".", "Sin", "embargo", "y", "aunque", "sumamente", "inusual", ",", "sí", "se", "han", "descrito", "casos", "de", "Fiebre", "Q", "con", "colecistitis", "aguda", "alitiásica", ",", "solapados", "o", "no", "a", "las", "formas", "típicas", "con", "neumonía", ",", "hepatitis", "o", "cuadro", "febril", "pseudogripal", ".", "Al", "igual", "que", "en", "la", "afectación", "hepática", ",", "es", "característica", "la", "formación", "de", "granulomas", "con", "vacuolas", "centrales", "y", "anillos", "de", "fibrina", ",", "y", "es", "posible", "aislar", "la", "bacteria", "en", "la", "pieza", "quirúrgica", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 48 años que comenzó con síntomas de frontalización y trastorno de la marcha, siendo derivado al servicio de Neurología, con empeoramiento progresivo precisando silla de ruedas, y alteración del comportamiento consistente en desinhibición, irritabilidad, pérdida de control de esfínteres, indiferencia afectiva y apatía. Se realizó analítica sanguínea general, estudio serológico, Anticuerpos Antinucleares (ANA) y Anticitoplasma de Neutrófilos (ANCA) y una punción lumbar, sin anormalidades. Se solicitó una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cervical y craneal, reflejando a nivel medular atrofia difusa sin significación patológica y a nivel craneal numerosas lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, que afectaban a ambos tractos córtico-espinales, núcleos dentados cerebelosos y pedúnculos cerebelosos superiores, junto a rotura de la Barrera Hematoencefálica (BHE). Se realizó Electromiografía (EMG), evidenciando signos de polineuropatía mixta en miembros inferiores, con datos de baja amplitud sensitiva y reducción de las velocidades motoras. Dada la afectación simétrica de sustancia blanca, se sospechó un trastorno metabólico, solicitando pruebas, sin objetivar alteraciones en la cuantificación de aminoácidos ni acilcarnitinas, pero sí elevación de Ácidos Grasos de Cadena Muy Larga (AGCML) en sangre, concretamente del ácido hexacosanoico (C26:0), con un resultado de 2,18 micromol/litro (μmol/l) tenido como límite superior el laboratorio de referencia 0,17 μmol/l, y del ácido tetracosanoico (C24:0), con niveles de 47 μmol/l siendo el límite de 14 μmol/l. Además, existía inversión del cociente de dichos AGCML con el ácido behénico C22:0 (C26:0/C22:0 de 0,071 y de C24:0/C22:0 de 1,54, siendo los límites para el laboratorio de 0,77±0,12 y de 0,012±0,004 respectivamente), permitiendo establecer el diagnóstico de X-ALD. Para confirmarlo, se realizó estudio genético de ABCD1, observando delección en hemocigosis en posición c.1415_1416delAG dando un codón prematuro p.GLn472ArgfsX83 y conllevando una proteína truncada con pérdida del 26% de sus aminoácidos, compatible con el diagnóstico establecido. Al paciente se le educó dietéticamente y se determinaron niveles de testosterona y cortisol en sangre, siendo normales. La gravedad de esta entidad es más intensa en varones hemocigotos y menor en mujeres heterocigotas. Existe déficit de beta oxidación perixisomal de los AGCML, llevando secundariamente a la acumulación de éstos (especialmente C26:0 y C24:0) en el sistema nervioso central, médula espinal, corteza suprarrenal y tejido testicular fundamentalmente. Este déficit obedece a mutaciones del gen ABCD1 (xq28) del cromosoma X, que provocan la disfunción de la proteína ALDp (lignoceril-CoA sintetasa), fundamental en el trasporte de los AGCML desde el citoplasma al lumen del peroxisoma. Aparece variabilidad fenotípica, según la afectación neurológica y edad de aparición: - Cerebral: la más rápidamente progresiva. Afecta entre los 2,5 y 12 años, siendo rara en adolescentes (<7%) o adultos (<5%). Aparece déficit cognitivo moderado, sordera neurosensorial, ataxia cerebelosa, hemiplejía, insuficiencia suprarrenal primaria subclínica, convulsiones y demencia. - Adrenomieloneuropatía (AMN): segunda y cuarta década. Existe paraparesia espástica con alteraciones de la marcha, disfunción sexual e insuficiencia suprarrenal en 2/3 de los pacientes. - Addison: en torno al 10% de los pacientes padecen insuficiencia suprarrenal, sin afectación cerebral, aunque existe riesgo de desarrollarla4. - Mujeres heterocigotas: El 50% presenta afectación neurológica lentamente progresiva. La insuficiencia suprarrenal es rara. El diagnóstico se sustenta en la clínica, RMN, la demostración de acúmulo de los AGCML en suero, concretamente de C26:0 y C24:0, y la inversión del cociente con C22:0. La prueba de imagen más sensible es la RMN, que evidencia afectación bilateral y simétrica de la sustancia blanca a nivel central. Se objetiva hiperintensidad en T2, especialmente en la región témporo-occipital y cuerpos callosos. Según la localización de la lesión, se clasifica en: 1. Lóbulo parietooccipital y esplenio del cuerpo calloso. 2. Lóbulo frontal y rodilla del cuerpo calloso. 3. Frontopontina y corticoespinal. 4. Cerebelosa. 5. Combinación lóbulo frontal y parietooccipital. El único tratamiento útil en la prevención de la progresión neurológica es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) alogénico a partir de médula ósea, sangre de cordón o sangre periférica. El principal inconveniente radica en la morbi-mortalidad del procedimiento. Por eso, se ha propuesto la terapia génica, transfiriendo el gen ABCD1 en fibroblastos y células hematopoyéticas mediante un vector lentiviral derivado del virus VIH, aunque son necesarios más estudios para difundir su aplicación. El TPH está indicado ante la aparición de lesiones nuevas, aumento de las ya existentes en la RMN, o aparición de nuevos síntomas neurológicos.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "48", "años", "que", "comenzó", "con", "síntomas", "de", "frontalización", "y", "trastorno", "de", "la", "marcha", ",", "siendo", "derivado", "al", "servicio", "de", "Neurología", ",", "con", "empeoramiento", "progresivo", "precisando", "silla", "de", "ruedas", ",", "y", "alteración", "del", "comportamiento", "consistente", "en", "desinhibición", ",", "irritabilidad", ",", "pérdida", "de", "control", "de", "esfínteres", ",", "indiferencia", "afectiva", "y", "apatía", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "analítica", "sanguínea", "general", ",", "estudio", "serológico", ",", "Anticuerpos", "Antinucleares", "(", "ANA", ")", "y", "Anticitoplasma", "de", "Neutrófilos", "(", "ANCA", ")", "y", "una", "punción", "lumbar", ",", "sin", "anormalidades", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "Resonancia", "Magnética", "Nuclear", "(", "RMN", ")", "cervical", "y", "craneal", ",", "reflejando", "a", "nivel", "medular", "atrofia", "difusa", "sin", "significación", "patológica", "y", "a", "nivel", "craneal", "numerosas", "lesiones", "hipointensas", "en", "T1", "e", "hiperintensas", "en", "T2", ",", "que", "afectaban", "a", "ambos", "tractos", "córtico-espinales", ",", "núcleos", "dentados", "cerebelosos", "y", "pedúnculos", "cerebelosos", "superiores", ",", "junto", "a", "rotura", "de", "la", "Barrera", "Hematoencefálica", "(", "BHE", ")", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "Electromiografía", "(", "EMG", ")", ",", "evidenciando", "signos", "de", "polineuropatía", "mixta", "en", "miembros", "inferiores", ",", "con", "datos", "de", "baja", "amplitud", "sensitiva", "y", "reducción", "de", "las", "velocidades", "motoras", ".", "\n\n", "Dada", "la", "afectación", "simétrica", "de", "sustancia", "blanca", ",", "se", "sospechó", "un", "trastorno", "metabólico", ",", "solicitando", "pruebas", ",", "sin", "objetivar", "alteraciones", "en", "la", "cuantificación", "de", "aminoácidos", "ni", "acilcarnitinas", ",", "pero", "sí", "elevación", "de", "Ácidos", "Grasos", "de", "Cadena", "Muy", "Larga", "(", "AGCML", ")", "en", "sangre", ",", "concretamente", "del", "ácido", "hexacosanoico", "(", "C26:0", ")", ",", "con", "un", "resultado", "de", "2,18", "micromol", "/", "litro", "(", "μmol", "/", "l", ")", "tenido", "como", "límite", "superior", "el", "laboratorio", "de", "referencia", "0,17", "μmol", "/", "l", ",", "y", "del", "ácido", "tetracosanoico", "(", "C24:0", ")", ",", "con", "niveles", "de", "47", "μmol", "/", "l", "siendo", "el", "límite", "de", "14", "μmol", "/", "l.", "\n", "Además", ",", "existía", "inversión", "del", "cociente", "de", "dichos", "AGCML", "con", "el", "ácido", "behénico", "C22:0", "(", "C26:0", "/", "C22:0", "de", "0,071", "y", "de", "C24:0", "/", "C22:0", "de", "1,54", ",", "siendo", "los", "límites", "para", "el", "laboratorio", "de", "0,77±0,12", "y", "de", "0,012±0,004", "respectivamente", ")", ",", "permitiendo", "establecer", "el", "diagnóstico", "de", "X-ALD", ".", "\n", "Para", "confirmarlo", ",", "se", "realizó", "estudio", "genético", "de", "ABCD1", ",", "observando", "delección", "en", "hemocigosis", "en", "posición", "c.1415_1416delAG", "dando", "un", "codón", "prematuro", "p.", "GLn472ArgfsX83", "y", "conllevando", "una", "proteína", "truncada", "con", "pérdida", "del", "26%", "de", "sus", "aminoácidos", ",", "compatible", "con", "el", "diagnóstico", "establecido", ".", "\n", "Al", "paciente", "se", "le", "educó", "dietéticamente", "y", "se", "determinaron", "niveles", "de", "testosterona", "y", "cortisol", "en", "sangre", ",", "siendo", "normales", ".", "\n", "La", "gravedad", "de", "esta", "entidad", "es", "más", "intensa", "en", "varones", "hemocigotos", "y", "menor", "en", "mujeres", "heterocigotas", ".", "Existe", "déficit", "de", "beta", "oxidación", "perixisomal", "de", "los", "AGCML", ",", "llevando", "secundariamente", "a", "la", "acumulación", "de", "éstos", "(", "especialmente", "C26:0", "y", "C24:0", ")", "\n\n", "en", "el", "sistema", "nervioso", "central", ",", "médula", "espinal", ",", "corteza", "suprarrenal", "y", "tejido", "testicular", "fundamentalmente", ".", "Este", "déficit", "obedece", "a", "mutaciones", "del", "gen", "ABCD1", "(", "xq28", ")", "del", "cromosoma", "X", ",", "que", "provocan", "la", "disfunción", "de", "la", "proteína", "ALDp", "(", "lignoceril-CoA", "sintetasa", ")", ",", "fundamental", "en", "el", "trasporte", "de", "los", "AGCML", "desde", "el", "citoplasma", "al", "lumen", "del", "peroxisoma", ".", "\n", "Aparece", "variabilidad", "fenotípica", ",", "según", "la", "afectación", "neurológica", "y", "edad", "de", "aparición", ":", "\n\n", "-", "Cerebral", ":", "la", "más", "rápidamente", "progresiva", ".", "Afecta", "entre", "los", "2,5", "y", "12", "años", ",", "siendo", "rara", "en", "adolescentes", "(", "<", "7%", ")", "o", "adultos", "(", "<", "5%", ")", ".", "Aparece", "déficit", "cognitivo", "moderado", ",", "sordera", "neurosensorial", ",", "ataxia", "cerebelosa", ",", "hemiplejía", ",", "insuficiencia", "suprarrenal", "primaria", "subclínica", ",", "convulsiones", "y", "demencia", ".", "\n\n", "-", "Adrenomieloneuropatía", "(", "AMN", "):", "segunda", "y", "cuarta", "década", ".", "Existe", "paraparesia", "espástica", "con", "alteraciones", "de", "la", "marcha", ",", "disfunción", "sexual", "e", "insuficiencia", "suprarrenal", "en", "2/3", "de", "los", "pacientes", ".", "\n\n", "-", "Addison", ":", "en", "torno", "al", "10%", "de", "los", "pacientes", "padecen", "insuficiencia", "suprarrenal", ",", "sin", "afectación", "cerebral", ",", "aunque", "existe", "riesgo", "de", "desarrollarla4", ".", "\n", "-", "Mujeres", "heterocigotas", ":", "El", "50%", "presenta", "afectación", "neurológica", "lentamente", "progresiva", ".", "La", "insuficiencia", "suprarrenal", "es", "rara", ".", "\n\n", "El", "diagnóstico", "se", "sustenta", "en", "la", "clínica", ",", "RMN", ",", "la", "demostración", "de", "acúmulo", "de", "los", "AGCML", "en", "suero", ",", "concretamente", "de", "C26:0", "y", "C24:0", ",", "y", "la", "inversión", "del", "cociente", "con", "C22:0", ".", "\n", "La", "prueba", "de", "imagen", "más", "sensible", "es", "la", "RMN", ",", "que", "evidencia", "afectación", "bilateral", "y", "simétrica", "de", "la", "sustancia", "blanca", "a", "nivel", "central", ".", "Se", "objetiva", "hiperintensidad", "en", "T2", ",", "especialmente", "en", "la", "región", "témporo-occipital", "y", "cuerpos", "callosos", ".", "Según", "la", "localización", "de", "la", "lesión", ",", "se", "clasifica", "en", ":", "\n\n", "1", ".", "Lóbulo", "parietooccipital", "y", "esplenio", "del", "cuerpo", "calloso", ".", "2", ".", "Lóbulo", "frontal", "y", "rodilla", "del", "cuerpo", "calloso", ".", "\n", "3", ".", "Frontopontina", "y", "corticoespinal", ".", "\n", "4", ".", "Cerebelosa", ".", "\n", "5", ".", "Combinación", "lóbulo", "frontal", "y", "parietooccipital", ".", "\n\n", "El", "único", "tratamiento", "útil", "en", "la", "prevención", "de", "la", "progresión", "neurológica", "es", "el", "trasplante", "de", "progenitores", "hematopoyéticos", "(", "TPH", ")", "alogénico", "a", "partir", "de", "médula", "ósea", ",", "sangre", "de", "cordón", "o", "sangre", "periférica", ".", "El", "principal", "inconveniente", "radica", "en", "la", "morbi-mortalidad", "del", "procedimiento", ".", "Por", "eso", ",", "se", "ha", "propuesto", "la", "terapia", "génica", ",", "transfiriendo", "el", "gen", "ABCD1", "en", "fibroblastos", "y", "células", "hematopoyéticas", "mediante", "un", "vector", "lentiviral", "derivado", "del", "virus", "VIH", ",", "aunque", "son", "necesarios", "más", "estudios", "para", "difundir", "su", "aplicación", ".", "El", "TPH", "está", "indicado", "ante", "la", "aparición", "de", "lesiones", "nuevas", ",", "aumento", "de", "las", "ya", "existentes", "en", "la", "RMN", ",", "o", "aparición", "de", "nuevos", "síntomas", "neurológicos", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Una mujer de 64 años, por lo demás sana, fue ingresada en nuestro hospital con hipertermia, cansancio y tos seca con una evolución de dos días. La paciente informó que había viajado recientemente a Wuhan, el foco del brote del nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV), a Shanghái un día antes del ingreso. A la exploración física, se observó fiebre y taquipnea. Se auscultaron estertores gruesos durante la inspiración y la espiración. Las pruebas analíticas mostraron una fórmula leucocitaria de 4,6 × 109/L con 87,4% de neutrófilos y 10,0% de linfocitos. Los valores de marcadores de inflamación eran altos, con una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 67 mm/h y una proteína C-reactiva de 57,7 mg/L. Una TAC torácica mostró múltiples opacidades de vidrio esmerilado en ambos pulmones. La RT-PCR en tiempo real de un frotis faríngeo de la paciente resultó positiva para ácido nucleico del 2019-nCoV. Posteriormente, la paciente fue transferida al centro clínico de salud pública de Shanghái para su tratamiento posterior. Mostró una respuesta satisfactoria al tratamiento médico y fue dada de alta dos semanas después del inicio de la enfermedad.
[ "Una", "mujer", "de", "64", "años", ",", "por", "lo", "demás", "sana", ",", "fue", "ingresada", "en", "nuestro", "hospital", "con", "hipertermia", ",", "cansancio", "y", "tos", "seca", "con", "una", "evolución", "de", "dos", "días", ".", "La", "paciente", "informó", "que", "había", "viajado", "recientemente", "a", "Wuhan", ",", "el", "foco", "del", "brote", "del", "nuevo", "coronavirus", "de", "2019", "(", "2019-nCoV", ")", ",", "a", "Shanghái", "un", "día", "antes", "del", "ingreso", ".", "A", "la", "exploración", "física", ",", "se", "observó", "fiebre", "y", "taquipnea", ".", "Se", "auscultaron", "estertores", "gruesos", "durante", "la", "inspiración", "y", "la", "espiración", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "una", "fórmula", "leucocitaria", "de", "4,6", "×", "109", "/", "L", "con", "87,4%", "de", "neutrófilos", "y", "10,0%", "de", "linfocitos", ".", "Los", "valores", "de", "marcadores", "de", "inflamación", "eran", "altos", ",", "con", "una", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", "de", "67", "mm", "/", "h", "y", "una", "proteína", "C-reactiva", "de", "57,7", "mg", "/", "L.", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "múltiples", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "ambos", "pulmones", ".", "La", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", "de", "un", "frotis", "faríngeo", "de", "la", "paciente", "resultó", "positiva", "para", "ácido", "nucleico", "del", "2019-nCoV.", "Posteriormente", ",", "la", "paciente", "fue", "transferida", "al", "centro", "clínico", "de", "salud", "pública", "de", "Shanghái", "para", "su", "tratamiento", "posterior", ".", "Mostró", "una", "respuesta", "satisfactoria", "al", "tratamiento", "médico", "y", "fue", "dada", "de", "alta", "dos", "semanas", "después", "del", "inicio", "de", "la", "enfermedad", ".", "\n" ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 70 años, sin antecedentes de interés, que en noviembre de 2017 es derivado a digestivo para estudio por anemia refractaria a tratamiento y dispepsia de 6 meses de evolución. Exploración física La exploración resulta anodina. Pruebas complementarias » » Analítica: Hb 10,5 g/dl, CEA 31,8 ng/ml, Ca 19,9: 1.319 U/ml. » » Gastroscopia: a nivel de incisura y con extensión de unos 3 cm por curvatura menor, y también por cara posterior, se identifica una lesión excavada de bordes sobreelevados y fiebre al roce. El resto es normal. AP: adenocarcinoma de tipo intestinal. HER-2 negativo. » » TC-TAP: conglomerado adenopático a nivel de ligamento gastrohepático de unos 25 x 40 mm. El resto es normal. » Ecoendoscopia: lesión en curvatura menor que afecta al 50 % de la circunferencia con pérdida de definición de todas sus capas, infiltrado la grasa adyacente y extendiéndose desde los 3 cm por debajo de la unión gastroesofágica hasta antro proximal. Se observan 5 adenopatías de aspecto infiltrativo. Diagnóstico Adenocarcinoma gástrico. Estadio cT4cN2cM0. Tratamiento Ante adenocarcinoma gástrico localmente avanzado, se decide tratamiento neoadyuvante con esquema FLOT por 4 ciclos (estudio FLOT4-AIO), cirugía radical y posterior adyuvancia con otros 4 ciclos de FLOT. Evolución En enero de 2018 se inicia tratamiento con intención neoadyuvante con esquema FLOT (docetaxel 50 mg/m2, ácido folínico 200 mg/m2, oxaliplatino 85 mg/m2 y 5-FU 2.600 mg/m2 días 1 cada 14 días). Muy buena tolerancia al tratamiento. Náuseas y vómitos G1. Tras el 4o ciclo, la respuesta parcial fue de disminución de conglomerado adenopático a nivel de ligamento gastrohepático que actualmente mide 15 x 25 mm. Ante respuesta parcial radiológica, el día 21/3/2018 se realiza gastrectomía total y linfadenectomía D2. En la Anatomía Patológica se observa adenocarcinoma pobremente diferenciado que afecta a tejido perigástrico alcanzando la serosa visceral. Escasa respuesta a tratamiento (grado 3 CAP). Invasión linfovascular y perineural. Bordes libres. 11 ganglios afectos de 16. HER-2 negativo. Estadio ypT4apN3acM0. Posteriormente a la intervención, recibe sólo 2 ciclos de FLOT adyuvante. Se suspende ante mala tolerancia digestiva y toxicidad hematológica (último ciclo el 20/6/2018). En revisión de febrero de 2019 el paciente acude a consulta con dolor lumbar de 15 días de evolución, acompañado de debilidad y pérdida de fuerza 3/5 en ambos miembros inferiores, así como incontinencia urinaria. El paciente ingresa para estudio. Se realiza TC-TAP donde se observa recaída ganglionar retroperitoneal, así como metástasis pulmonares. En RM cerebral y columna completa se observa alteración morfológica en cola de caballo de tipo pseudonodular que, tras la administración de contraste intravenoso, realza intensamente en leptomeníngeo y de morfología nodular con diseminación metastásica. A nivel cerebral se observan múltiples lesiones cerebelosas, vérnix y corona radiata derecha. Se realiza punción lumbar y la citología del líquido cefalorraquídeo es positiva para malignidad. Se inicia tratamiento con corticoides a dosis altas y se plantea tratamiento con RT paliativa, pero el paciente empeora neurológicamente de forma progresiva falleciendo el 21/2/2019, 3 semanas después del inicio de la sintomatología.
[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "70", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", ",", "que", "en", "noviembre", "de", "2017", "es", "derivado", "a", "digestivo", "para", "estudio", "por", "anemia", "refractaria", "a", "tratamiento", "y", "dispepsia", "de", "6", "meses", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "exploración", "resulta", "anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "»", "Analítica", ":", "Hb", "10,5", "g", "/", "dl", ",", "CEA", "31,8", "ng", "/", "ml", ",", "Ca", "19,9", ":", "1.319", "U", "/", "ml", ".", "\n", "»", "»", "Gastroscopia", ":", "a", "nivel", "de", "incisura", "y", "con", "extensión", "de", "unos", "3", "cm", "por", "curvatura", "menor", ",", "y", "también", "por", "cara", "posterior", ",", "se", "identifica", "una", "lesión", "excavada", "de", "bordes", "sobreelevados", "y", "fiebre", "al", "roce", ".", "El", "resto", "es", "normal", ".", "AP", ":", "adenocarcinoma", "de", "tipo", "intestinal", ".", "HER-2", "negativo", ".", "\n", "»", "»", "TC-TAP", ":", "conglomerado", "adenopático", "a", "nivel", "de", "ligamento", "gastrohepático", "de", "unos", "25", "x", "40", "mm", ".", "El", "resto", "es", "normal", ".", "\n", "»", "Ecoendoscopia", ":", "lesión", "en", "curvatura", "menor", "que", "afecta", "al", "50", "%", "de", "la", "circunferencia", "con", "pérdida", "de", "definición", "de", "todas", "sus", "capas", ",", "infiltrado", "la", "grasa", "adyacente", "y", "extendiéndose", "desde", "los", "3", "cm", "por", "debajo", "de", "la", "unión", "gastroesofágica", "hasta", "antro", "proximal", ".", "Se", "observan", "5", "adenopatías", "de", "aspecto", "infiltrativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Adenocarcinoma", "gástrico", ".", "Estadio", "cT4cN2cM0", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "adenocarcinoma", "gástrico", "localmente", "avanzado", ",", "se", "decide", "tratamiento", "neoadyuvante", "con", "esquema", "FLOT", "por", "4", "ciclos", "(", "estudio", "FLOT4-AIO", ")", ",", "cirugía", "radical", "y", "posterior", "adyuvancia", "con", "otros", "4", "ciclos", "de", "FLOT", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "enero", "de", "2018", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "intención", "neoadyuvante", "con", "esquema", "FLOT", "(", "docetaxel", "50", "mg", "/", "m2", ",", "ácido", "folínico", "200", "mg", "/", "m2", ",", "oxaliplatino", "85", "mg", "/", "m2", "y", "5-FU", "2.600", "mg", "/", "m2", "días", "1", "cada", "14", "días", ")", ".", "Muy", "buena", "tolerancia", "al", "tratamiento", ".", "Náuseas", "y", "vómitos", "G1", ".", "Tras", "el", "4o", "ciclo", ",", "la", "respuesta", "parcial", "fue", "de", "disminución", "de", "conglomerado", "adenopático", "a", "nivel", "de", "ligamento", "gastrohepático", "que", "actualmente", "mide", "15", "x", "25", "mm", ".", "\n", "Ante", "respuesta", "parcial", "radiológica", ",", "el", "día", "21/3/2018", "se", "realiza", "gastrectomía", "total", "y", "linfadenectomía", "D2", ".", "En", "la", "Anatomía", "Patológica", "se", "observa", "adenocarcinoma", "pobremente", "diferenciado", "que", "afecta", "a", "tejido", "perigástrico", "alcanzando", "la", "serosa", "visceral", ".", "Escasa", "respuesta", "a", "tratamiento", "(", "grado", "3", "CAP", ")", ".", "Invasión", "linfovascular", "y", "perineural", ".", "Bordes", "libres", ".", "11", "ganglios", "afectos", "de", "16", ".", "HER-2", "negativo", ".", "Estadio", "ypT4apN3acM0", ".", "\n", "Posteriormente", "a", "la", "intervención", ",", "recibe", "sólo", "2", "ciclos", "de", "FLOT", "adyuvante", ".", "Se", "suspende", "ante", "mala", "tolerancia", "digestiva", "y", "toxicidad", "hematológica", "(", "último", "ciclo", "el", "20/6/2018", ")", ".", "\n", "En", "revisión", "de", "febrero", "de", "2019", "el", "paciente", "acude", "a", "consulta", "con", "dolor", "lumbar", "de", "15", "días", "de", "evolución", ",", "acompañado", "de", "debilidad", "y", "pérdida", "de", "fuerza", "3/5", "en", "ambos", "miembros", "inferiores", ",", "así", "como", "incontinencia", "urinaria", ".", "El", "paciente", "ingresa", "para", "estudio", ".", "Se", "realiza", "TC-TAP", "donde", "se", "observa", "recaída", "ganglionar", "retroperitoneal", ",", "así", "como", "metástasis", "pulmonares", ".", "En", "RM", "cerebral", "y", "columna", "completa", "se", "observa", "alteración", "morfológica", "en", "cola", "de", "caballo", "de", "tipo", "pseudonodular", "que", ",", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "intravenoso", ",", "realza", "intensamente", "en", "leptomeníngeo", "y", "de", "morfología", "nodular", "con", "diseminación", "metastásica", ".", "A", "nivel", "cerebral", "se", "observan", "múltiples", "lesiones", "cerebelosas", ",", "vérnix", "y", "corona", "radiata", "derecha", ".", "Se", "realiza", "punción", "lumbar", "y", "la", "citología", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "es", "positiva", "para", "malignidad", ".", "\n", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "corticoides", "a", "dosis", "altas", "y", "se", "plantea", "tratamiento", "con", "RT", "paliativa", ",", "pero", "el", "paciente", "empeora", "neurológicamente", "de", "forma", "progresiva", "falleciendo", "el", "21/2/2019", ",", "3", "semanas", "después", "del", "inicio", "de", "la", "sintomatología", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 56 años años de edad, sin antecedentes personales de interés ni alergias a medicamentos conocidas, que acudió de urgencias a nuestro servicio para valoración de erupción pruriginosa de cuatro días de evolución. La paciente negaba la introducción reciente medicación, así como de cosméticos. No presentaba fiebre, artralgias ni otra sintomatología sistémica. Como único antecedente relevante, refería que dos días antes del inicio de la clínica había ingerido setas en un restaurante asiático. Exploración física A la exploración presentaba a nivel de tronco y extremidades, lesiones maculo-papulares, algunas con cierto tinte purpúrico, todas característicamente con una distribución en líneas entrecruzadas entre sí dando un aspecto "flagelado". Además se observaban en región cervical, zona del escote y frente grandes placas eritematosas de bordes irregulares. Pruebas complementarias Se solicitó una analítica completa destacando una leve leucocitosis con neutrofilia. El estudio histopatológico puso de manifiesto la presencia de focos de espongiosis y un linfocitario de disposición perivascular a nivel de dermis papilar. Diagnóstico Dermatitis flagelada por setas shiitake. Tratamiento Se pautó tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos orales. Evolución Al examinar a la paciente dos semanas después, la erupción había remitido por completo.
[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "56", "años", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", "ni", "alergias", "a", "medicamentos", "conocidas", ",", "que", "acudió", "de", "urgencias", "a", "nuestro", "servicio", "para", "valoración", "de", "erupción", "pruriginosa", "de", "cuatro", "días", "de", "evolución", ".", "La", "paciente", "negaba", "la", "introducción", "reciente", "medicación", ",", "así", "como", "de", "cosméticos", ".", "No", "presentaba", "fiebre", ",", "artralgias", "ni", "otra", "sintomatología", "sistémica", ".", "\n", "Como", "único", "antecedente", "relevante", ",", "refería", "que", "dos", "días", "antes", "del", "inicio", "de", "la", "clínica", "había", "ingerido", "setas", "en", "un", "restaurante", "asiático", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "presentaba", "a", "nivel", "de", "tronco", "y", "extremidades", ",", "lesiones", "maculo-papulares", ",", "algunas", "con", "cierto", "tinte", "purpúrico", ",", "todas", "característicamente", "con", "una", "distribución", "en", "líneas", "entrecruzadas", "entre", "sí", "dando", "un", "aspecto", "\"", "flagelado", "\"", ".", "\n", "Además", "se", "observaban", "en", "región", "cervical", ",", "zona", "del", "escote", "y", "frente", "grandes", "placas", "eritematosas", "de", "bordes", "irregulares", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicitó", "una", "analítica", "completa", "destacando", "una", "leve", "leucocitosis", "con", "neutrofilia", ".", "\n", "El", "estudio", "histopatológico", "puso", "de", "manifiesto", "la", "presencia", "de", "focos", "de", "espongiosis", "y", "un", "linfocitario", "de", "disposición", "perivascular", "a", "nivel", "de", "dermis", "papilar", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Dermatitis", "flagelada", "por", "setas", "shiitake", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "corticoides", "tópicos", "y", "antihistamínicos", "orales", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Al", "examinar", "a", "la", "paciente", "dos", "semanas", "después", ",", "la", "erupción", "había", "remitido", "por", "completo", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 23 años que acude a la consulta del Centro de Atención Integral al Drogodependiente (CAID) con la intención de abandonar el consumo de cannabis "porque quiere disponer de su cerebro en toda su medida" y no quiere estar todo el día "fumado". No hay nada que reseñar entre los antecedentes familiares. Antecedentes personales En la primera infancia tuvo problemas médicos importantes por una malformación de los uréteres con afectación renal, que se resolvió a la edad de tres años pero que le obligaba a necesitar una bolsa externa colectora de orina durante meses con revisiones y exploraciones que el paciente recuerda por el dolor que le producía. Posteriormente se diagnostica ambliopía, y se prescribieron parches de oclusión ocular y gafas. El paciente refiere que terminó memorizando las letras y figuras de los aparatos de exploración porque su objetivo era no llevar parche ni gafas al colegio. Se terminó dando alta por mejoría a la edad de 12 años. Actualmente el paciente ve mal con el ojo izquierdo. El rendimiento escolar era muy bueno hasta la edad de 14 años en la que en el instituto comenzaron problemas en el comportamiento y en el rendimiento de los estudios. Los padres consultaron con el psicólogo escolar que diagnosticó que el paciente tenía un cociente intelectual (C.I.) de 130 y que los problemas del rendimiento escolar eran debidos a que era "muy inquieto y rebelde". Se planteó que estudiara Garantía Social pero el paciente se propuso demostrar que "él valía para estudiar" y obtuvo buenísimas calificaciones en el curso siguiente, pero seguía comportándose de forma inadecuada en el ambiente escolar. Terminó la enseñanza secundaria con retraso en los cursos y no quiso preparar la selectividad. A los catorce años había comenzado el consumo de cannabis, había probado otras sustancias, y se relacionaba siempre con chicos mayores que él. Historia de consumo Entre los catorce y quince años comienza el consumo de tabaco, cannabis y prueba LSD y anfetaminas. El consumo de estas dos últimas sustancias sólo se hace ocasional, algún fin de semana, pero lo toma hasta los diecinueve o veinte años. Prueba la cocaína a los dieciséis años, pero no le gusta, refiere que le sentaba mal, aunque no refiere ideas paranoides cuando la consumía, sí dice que le "alteraba sobremanera". También a los quince años prueba el alcohol, pero no toma más de dos o tres copas los días que sale en fin de semana. El paciente había solicitado tratamiento hacía año y medio, con 21 años, también con la intención de abandonar el consumo que consideraba le producía dificultades para resolver los problemas que su novia, también consumidora de cannabis y diez años mayor que él, le producía. Había acudido al CSM de su zona por la sintomatología ansiosa que presentaba, y tras pruebas complementerias, incluido ECG se diagnostica de una posible hiperactividad, se le recomienda sertralina y topiramato y el abandono del consumo de cannabis. El paciente hacía buena crítica de su consumo, manifestando que le dificultaba la toma de decisiones y la manera de afrontar los hechos que ocurrían en su entorno. Consiguió reducir el consumo a dos o tres porros diarios y abandonó el tratamiento aunque era consciente de que no había obtenido su objetivo que era la desintoxicación. Estado actual El paciente vive con sus padres y una hermana cinco años menor que él. Hay buena relación familiar. Trabaja a media jornada para cubrir sus gastos, prepara la selectividad por segunda vez, estudia inglés sin apoyo externo, se prepara para ser profesor de autoescuela, en donde ve una salida profesional en el ámbito familiar y que le ayudaría a financiar sus estudios en ciencias de la salud. Tiene una nueva novia, también mayor que él, no consumidora y de la que se quiere separar. En el momento de la consulta el paciente manifiesta gran ansiedad, labilidad emocional sin anhedonia, insomnio de conciliación y sueño roto, crisis de angustia, irritabilidad y sensación de falta de control en sus actos y en manifestar adecuadamente lo que piensa, lo que le produce gran retraimiento social e imposibilidad de concentrarse en tareas que le son agradables, tales como leer; se queja de alteraciones de la memoria inmediata. Percibe como anómalo el intentar realizar muchas tareas que no termina porque no es capaz de concentrarse durante mucho tiempo, pero refiere que mejora el rendimiento si cambia de tarea con cierta periodicidad. No presenta ideas delirantes de ningún tipo pero sí ideas obsesivas que le producen gran preocupación: "no pienso bien". El paciente tiene buena conciencia de que su problema está relacionado con el consumo de cannabis, pero se ve incapaz de desintoxicarse, llegando a proponer un ingreso hospitalario para alcanzar su objetivo. Presenta buen aspecto, cuidado, con ligera agitación motora que desaparece a lo largo de la conversación. El lenguaje es correcto, fluido, espontáneo, con amplio vocabulario, buen manejo del idioma y con expresiones cultas no forzadas; pone gran interés y se muestra muy interesado en la apreciación del interlocutor, manteniendo contacto visual intenso y mostrando afecto apropiado al contenido de la conversación. Admite la crítica pero refiere que soporta mal la incoherencia. Refiere que "casi siempre se ha visto distinto", y que no sabe si eso es debido a sus características personales o a su "forma de pensar" El consumo es de unos 25 gramos semanales, que consume en unos diez o doce porros diarios. Fumador de unos ocho o diez cigarrillos de tabaco. No hay otros consumos, salvo de manera muy puntual el de no mas de 50 gramos de alcohol algún fin de semana cuando sale y con ánimo de mitigar la ansiedad que le produce el contacto social. Hace buena crítica de los consumos de alcohol y refiere que a veces le empeora su estado de ánimo puesto que no ve solución en el beber, incluso lo percibe como una actitud de autoagresividad. Se propone una desintoxicación ambulatoria con ayuda de ansiolíticos – 5mg. de alprazolam retard diarios- y 30mg. de mirtazapina por la noche. El paciente es capaz de reducir el consumo hasta dos o tres porros diarios que fuma de manera compulsiva a la hora vespertina, incluso se mantiene sin fumar cannabis dos o tres día seguidos. De todos modos refiere gran ansiedad acompañada de componente vegetativo, irritabilidad intensa, ideas obsesivas, anorexia, alteración en el tránsito intestinal, sensación distérmica y aumento del consumo de tabaco hasta más del doble de lo que él fumaba. Mejora el insomnio y reseña "encontrarse más espabilado", pero no hay abstinencia puesto que por las tardes la ansiedad es intensísima, sobre todo relacionada con ideas obsesivas concernientes a la autocrítica de su comportamiento y en la toma de decisiones y termina fumando en un intento de reducir la sintomatología ansiosa y la irritabilidad, refiriendo que mejora la ansiedad pero no el resto de la sintomatología. Se propone tratamiento con risperidona 1mg. al mediodía, y consigue mantener la abstinencia más fácilmente ya que mejora la ansiedad y le es más sencillo hacer parada de pensamiento y planificar actividades al margen del consumo. El paciente aún no ha conseguido la abstinencia durante más de un mes.
[ "Varón", "de", "23", "años", "que", "acude", "a", "la", "consulta", "del", "Centro", "de", "Atención", "Integral", "al", "Drogodependiente", "(", "CAID", ")", "con", "la", "intención", "de", "abandonar", "el", "consumo", "de", "cannabis", "\"", "porque", "quiere", "disponer", "de", "su", "cerebro", "en", "toda", "su", "medida", "\"", "y", "no", "quiere", "estar", "todo", "el", "día", "\"", "fumado", "\"", ".", "No", "hay", "nada", "que", "reseñar", "entre", "los", "antecedentes", "familiares", ".", "\n\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "En", "la", "primera", "infancia", "tuvo", "problemas", "médicos", "importantes", "por", "una", "malformación", "de", "los", "uréteres", "con", "afectación", "renal", ",", "que", "se", "resolvió", "a", "la", "edad", "de", "tres", "años", "pero", "que", "le", "obligaba", "a", "necesitar", "una", "bolsa", "externa", "colectora", "de", "orina", "durante", "meses", "con", "revisiones", "y", "exploraciones", "que", "el", "paciente", "recuerda", "por", "el", "dolor", "que", "le", "producía", ".", "Posteriormente", "se", "diagnostica", "ambliopía", ",", "y", "se", "prescribieron", "parches", "de", "oclusión", "ocular", "y", "gafas", ".", "El", "paciente", "refiere", "que", "terminó", "memorizando", "las", "letras", "y", "figuras", "de", "los", "aparatos", "de", "exploración", "porque", "su", "objetivo", "era", "no", "llevar", "parche", "ni", "gafas", "al", "colegio", ".", "Se", "terminó", "dando", "alta", "por", "mejoría", "a", "la", "edad", "de", "12", "años", ".", "Actualmente", "el", "paciente", "ve", "mal", "con", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "El", "rendimiento", "escolar", "era", "muy", "bueno", "hasta", "la", "edad", "de", "14", "años", "en", "la", "que", "en", "el", "instituto", "comenzaron", "problemas", "en", "el", "comportamiento", "y", "en", "el", "rendimiento", "de", "los", "estudios", ".", "Los", "padres", "consultaron", "con", "el", "psicólogo", "escolar", "que", "diagnosticó", "que", "el", "paciente", "tenía", "un", "cociente", "intelectual", "(", "C.I.", ")", "de", "130", "y", "que", "los", "problemas", "del", "rendimiento", "escolar", "eran", "debidos", "a", "que", "era", "\"", "muy", "inquieto", "y", "rebelde", "\"", ".", "Se", "planteó", "que", "estudiara", "Garantía", "\n", "Social", "pero", "el", "paciente", "se", "propuso", "demostrar", "que", "\"", "él", "valía", "para", "estudiar", "\"", "y", "obtuvo", "buenísimas", "calificaciones", "en", "el", "curso", "siguiente", ",", "pero", "seguía", "comportándose", "de", "forma", "inadecuada", "en", "el", "ambiente", "escolar", ".", "Terminó", "la", "enseñanza", "secundaria", "con", "retraso", "en", "los", "cursos", "y", "no", "quiso", "preparar", "la", "selectividad", ".", "A", "los", "catorce", "años", "había", "comenzado", "el", "consumo", "de", "cannabis", ",", "había", "probado", "otras", "sustancias", ",", "y", "se", "relacionaba", "siempre", "con", "chicos", "mayores", "que", "él", ".", "\n\n", "Historia", "de", "consumo", "\n", "Entre", "los", "catorce", "y", "quince", "años", "comienza", "el", "consumo", "de", "tabaco", ",", "cannabis", "y", "prueba", "LSD", "y", "anfetaminas", ".", "El", "consumo", "de", "estas", "dos", "últimas", "sustancias", "sólo", "se", "hace", "ocasional", ",", "algún", "fin", "de", "semana", ",", "pero", "lo", "toma", "hasta", "los", "diecinueve", "o", "veinte", "años", ".", "Prueba", "la", "cocaína", "a", "los", "dieciséis", "años", ",", "pero", "no", "le", "gusta", ",", "refiere", "que", "le", "sentaba", "mal", ",", "aunque", "no", "refiere", "ideas", "paranoides", "cuando", "la", "consumía", ",", "sí", "dice", "que", "le", "\"", "alteraba", "sobremanera", "\"", ".", "También", "a", "los", "quince", "años", "prueba", "el", "alcohol", ",", "pero", "no", "toma", "más", "de", "dos", "o", "tres", "copas", "los", "días", "que", "sale", "en", "fin", "de", "semana", ".", "El", "paciente", "había", "solicitado", "tratamiento", "hacía", "año", "y", "medio", ",", "con", "21", "años", ",", "también", "con", "la", "intención", "de", "abandonar", "el", "consumo", "que", "consideraba", "le", "producía", "dificultades", "para", "resolver", "los", "problemas", "que", "su", "novia", ",", "también", "consumidora", "de", "cannabis", "y", "diez", "años", "mayor", "que", "él", ",", "le", "producía", ".", "Había", "acudido", "al", "CSM", "de", "su", "zona", "por", "la", "sintomatología", "ansiosa", "que", "presentaba", ",", "y", "tras", "pruebas", "complementerias", ",", "incluido", "ECG", "se", "diagnostica", "de", "una", "posible", "hiperactividad", ",", "se", "le", "recomienda", "sertralina", "y", "topiramato", "y", "el", "abandono", "del", "consumo", "de", "cannabis", ".", "El", "paciente", "hacía", "buena", "crítica", "de", "su", "consumo", ",", "manifestando", "que", "le", "dificultaba", "la", "toma", "de", "decisiones", "y", "la", "manera", "de", "afrontar", "los", "hechos", "que", "ocurrían", "en", "su", "entorno", ".", "Consiguió", "reducir", "el", "consumo", "a", "dos", "o", "tres", "porros", "diarios", "y", "abandonó", "el", "tratamiento", "aunque", "era", "consciente", "de", "que", "no", "había", "obtenido", "su", "objetivo", "que", "era", "la", "desintoxicación", ".", "\n\n", "Estado", "actual", "\n", "El", "paciente", "vive", "con", "sus", "padres", "y", "una", "hermana", "cinco", "años", "menor", "que", "él", ".", "Hay", "buena", "relación", "familiar", ".", "Trabaja", "a", "media", "jornada", "para", "cubrir", "sus", "gastos", ",", "prepara", "la", "selectividad", "por", "segunda", "vez", ",", "estudia", "inglés", "sin", "apoyo", "externo", ",", "se", "prepara", "para", "ser", "profesor", "de", "autoescuela", ",", "en", "donde", "ve", "una", "salida", "profesional", "en", "el", "ámbito", "familiar", "y", "que", "le", "ayudaría", "a", "financiar", "sus", "estudios", "en", "ciencias", "de", "la", "salud", ".", "Tiene", "una", "nueva", "novia", ",", "también", "mayor", "que", "él", ",", "no", "consumidora", "y", "de", "la", "que", "se", "quiere", "separar", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "consulta", "el", "paciente", "manifiesta", "gran", "ansiedad", ",", "labilidad", "emocional", "sin", "anhedonia", ",", "insomnio", "de", "conciliación", "y", "sueño", "roto", ",", "crisis", "de", "angustia", ",", "irritabilidad", "y", "sensación", "de", "falta", "de", "control", "en", "sus", "actos", "y", "en", "manifestar", "adecuadamente", "lo", "que", "piensa", ",", "lo", "que", "le", "produce", "gran", "retraimiento", "social", "e", "imposibilidad", "de", "concentrarse", "en", "tareas", "que", "le", "son", "agradables", ",", "tales", "como", "leer", ";", "se", "queja", "de", "alteraciones", "de", "la", "memoria", "inmediata", ".", "Percibe", "como", "anómalo", "el", "intentar", "realizar", "muchas", "tareas", "que", "no", "termina", "porque", "no", "es", "capaz", "de", "concentrarse", "durante", "mucho", "tiempo", ",", "pero", "refiere", "que", "mejora", "el", "rendimiento", "si", "cambia", "de", "tarea", "con", "cierta", "periodicidad", ".", "No", "presenta", "ideas", "delirantes", "de", "ningún", "tipo", "pero", "sí", "ideas", "obsesivas", "que", "le", "producen", "gran", "preocupación", ":", "\"", "no", "pienso", "bien", "\"", ".", "El", "paciente", "tiene", "buena", "conciencia", "de", "que", "su", "problema", "está", "relacionado", "con", "el", "consumo", "de", "cannabis", ",", "pero", "se", "ve", "incapaz", "de", "desintoxicarse", ",", "llegando", "a", "proponer", "un", "ingreso", "hospitalario", "para", "alcanzar", "su", "objetivo", ".", "Presenta", "buen", "aspecto", ",", "cuidado", ",", "con", "ligera", "agitación", "motora", "que", "desaparece", "a", "lo", "largo", "de", "la", "conversación", ".", "El", "lenguaje", "es", "correcto", ",", "fluido", ",", "espontáneo", ",", "con", "amplio", "vocabulario", ",", "buen", "manejo", "del", "idioma", "y", "con", "expresiones", "cultas", "no", "forzadas", ";", "pone", "gran", "interés", "y", "se", "muestra", "muy", "interesado", "en", "la", "apreciación", "del", "interlocutor", ",", "manteniendo", "contacto", "visual", "intenso", "y", "mostrando", "afecto", "apropiado", "al", "contenido", "de", "la", "conversación", ".", "Admite", "la", "crítica", "pero", "refiere", "que", "soporta", "mal", "la", "incoherencia", ".", "Refiere", "que", "\"", "casi", "siempre", "se", "ha", "visto", "distinto", "\"", ",", "y", "que", "no", "sabe", "si", "eso", "es", "debido", "a", "sus", "características", "personales", "o", "a", "su", "\"", "forma", "de", "pensar", "\"", "El", "consumo", "es", "de", "unos", "25", "gramos", "semanales", ",", "que", "consume", "en", "unos", "diez", "o", "doce", "porros", "diarios", ".", "Fumador", "de", "unos", "ocho", "o", "diez", "cigarrillos", "de", "tabaco", ".", "No", "hay", "otros", "consumos", ",", "salvo", "de", "manera", "muy", "puntual", "el", "de", "no", "mas", "de", "50", "gramos", "de", "alcohol", "algún", "fin", "de", "semana", "cuando", "sale", "y", "con", "ánimo", "de", "mitigar", "la", "ansiedad", "que", "le", "produce", "el", "contacto", "social", ".", "Hace", "buena", "crítica", "de", "los", "consumos", "de", "alcohol", "y", "refiere", "que", "a", "veces", "le", "empeora", "su", "estado", "de", "ánimo", "puesto", "que", "no", "ve", "solución", "en", "el", "beber", ",", "incluso", "lo", "percibe", "como", "una", "actitud", "de", "autoagresividad", ".", "\n\n", "Se", "propone", "una", "desintoxicación", "ambulatoria", "con", "ayuda", "de", "ansiolíticos", "–", "5", "mg", ".", "de", "alprazolam", "retard", "diarios-", "y", "30", "mg", ".", "de", "mirtazapina", "por", "la", "noche", ".", "El", "paciente", "es", "capaz", "de", "reducir", "el", "consumo", "hasta", "dos", "o", "tres", "porros", "diarios", "que", "fuma", "de", "manera", "compulsiva", "a", "la", "hora", "vespertina", ",", "incluso", "se", "mantiene", "sin", "fumar", "cannabis", "dos", "o", "tres", "día", "seguidos", ".", "De", "todos", "modos", "refiere", "gran", "ansiedad", "acompañada", "de", "componente", "vegetativo", ",", "irritabilidad", "intensa", ",", "ideas", "obsesivas", ",", "anorexia", ",", "alteración", "en", "el", "tránsito", "intestinal", ",", "sensación", "distérmica", "y", "aumento", "del", "consumo", "de", "tabaco", "hasta", "más", "del", "doble", "de", "lo", "que", "él", "fumaba", ".", "Mejora", "el", "insomnio", "y", "reseña", "\"", "encontrarse", "más", "espabilado", "\"", ",", "pero", "no", "hay", "abstinencia", "puesto", "que", "por", "las", "tardes", "la", "ansiedad", "es", "intensísima", ",", "sobre", "todo", "relacionada", "con", "ideas", "obsesivas", "concernientes", "a", "la", "autocrítica", "de", "su", "comportamiento", "y", "en", "la", "toma", "de", "decisiones", "y", "termina", "fumando", "en", "un", "intento", "de", "reducir", "la", "sintomatología", "ansiosa", "y", "la", "irritabilidad", ",", "refiriendo", "que", "mejora", "la", "ansiedad", "pero", "no", "el", "resto", "de", "la", "sintomatología", ".", "Se", "propone", "tratamiento", "con", "risperidona", "1", "mg", ".", "al", "mediodía", ",", "y", "consigue", "mantener", "la", "abstinencia", "más", "fácilmente", "ya", "que", "mejora", "la", "ansiedad", "y", "le", "es", "más", "sencillo", "hacer", "parada", "de", "pensamiento", "y", "planificar", "actividades", "al", "margen", "del", "consumo", ".", "El", "paciente", "aún", "no", "ha", "conseguido", "la", "abstinencia", "durante", "más", "de", "un", "mes", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 51 años sin antecedentes médicos de interés que acudió a urgencias por tos seca y disnea de moderados esfuerzos de 7 días de evolución. En la exploración física el paciente estaba eupneico, afebril y la auscultación pulmonar fue normal. En la radiografía de tórax se observaron opacidades pulmonares periféricas y bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores, que, en el contexto epidemiológico en España de marzo de 2020, fue compatible con COVID-19. El test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para coronavirus SARS-CoV-2 fue positivo. Se pautó tratamiento con hidroxicloroquina durante 5 días y lopinavir/ritonavir durante 10 días. Permaneció ingresado durante 15 días hasta su mejoría clínica, con PCR para coronavirus SARS-CoV-2 negativa. A los 2 días del alta presentó en el tronco, de aparición brusca, una erupción maculopapulosa eritematosa con islotes de piel sana, levemente pruriginosa. Se pautó dipropionato de betametasona tópico y 20mg de bilastina oral, pero a las 24 h las lesiones se extendieron a región cervical, cara y región proximal de miembros superiores, por lo que se añadieron 30 mg de prednisona por vía oral. La respuesta clínica fue favorable, con desaparición de las lesiones en pocos días.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "51", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", "que", "acudió", "a", "urgencias", "por", "tos", "seca", "y", "disnea", "de", "moderados", "esfuerzos", "de", "7", "días", "de", "evolución", ".", "En", "la", "exploración", "física", "el", "paciente", "estaba", "eupneico", ",", "afebril", "y", "la", "auscultación", "pulmonar", "fue", "normal", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "observaron", "opacidades", "pulmonares", "periféricas", "y", "bilaterales", ",", "de", "predominio", "en", "lóbulos", "inferiores", ",", "que", ",", "en", "el", "contexto", "epidemiológico", "en", "España", "de", "marzo", "de", "2020", ",", "fue", "compatible", "con", "COVID-19", ".", "El", "test", "de", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "para", "coronavirus", "SARS-CoV-2", "fue", "positivo", ".", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", "durante", "5", "días", "y", "lopinavir", "/", "ritonavir", "durante", "10", "días", ".", "Permaneció", "ingresado", "durante", "15", "días", "hasta", "su", "mejoría", "clínica", ",", "con", "PCR", "para", "coronavirus", "SARS-CoV-2", "negativa", ".", "A", "los", "2", "días", "del", "alta", "presentó", "en", "el", "tronco", ",", "de", "aparición", "brusca", ",", "una", "erupción", "maculopapulosa", "eritematosa", "con", "islotes", "de", "piel", "sana", ",", "levemente", "pruriginosa", ".", "Se", "pautó", "dipropionato", "de", "betametasona", "tópico", "y", "20", "mg", "de", "bilastina", "oral", ",", "pero", "a", "las", "24", "h", "las", "lesiones", "se", "extendieron", "a", "región", "cervical", ",", "cara", "y", "región", "proximal", "de", "miembros", "superiores", ",", "por", "lo", "que", "se", "añadieron", "30", "mg", "de", "prednisona", "por", "vía", "oral", ".", "La", "respuesta", "clínica", "fue", "favorable", ",", "con", "desaparición", "de", "las", "lesiones", "en", "pocos", "días", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes personales Varón de 27 años, natural de Ghana, residente en España desde hacía dos años. Vivía en una casa de acogida. Sin factores de riesgo para la adquisición de enfermedades de transmisión sexual ni hábitos tóxicos. Sin otros antecedentes de interés. Enfermedad actual Acudió a Urgencias por presentar fiebre de hasta 39oC junto con malestar general, fiebre y tiritona de quince días de evolución. No refería ninguna otra clínica acompañante. Exploración física El paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador. Febril (39oC) y con una saturación arterial de oxígeno de 98%, con una frecuencia cardíaca en torno a 95 lpm. La exploración neurológica no arrojó ningún dato a destacar. No se palpaban adenopatías axilares ni cervicales o supraclaviculares. La exploración faríngea, la auscultación cardiorrespiratoria, la palpación abdominal y la exploración de los miembros inferiores fueron normales. Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba una hemoglobina de 10,3 g/dL, leucocitos 2.770/μL, (LUC 7,6%), y 99.000 plaquetas/μL. La cuantificación de linfocitos CD4+ era 247 células/μL. En la bioquímica, se evidenció una elevación de enzimas hepáticas (GOT 555 UI/L, GPT 292 UI/l, GGT 459 UI/L, fosfatasa alcalina 405 UI/L, bilirrubina total 3,6 mg/dL), LDH 3.572 UI/L y beta-2-microglobulina 4,1 mg/L. En cuanto a los reactantes de fase aguda, éstos presentaron una elevación progresiva (proteína C reactiva de 12,3 a 216 mg/dL y la velocidad de sedimentación de 37 a 49 mm/h). Anticuerpos antinucleares y anti-ADN negativos. En el proteinograma presentaba una hipergammaglobulinemia policlonal. En el estudio de anemias se detectó una sobrecarga de hierro y en cuanto a la coagulación, una actividad de protrombina del 64%. En la extensión de sangre periférica se observó policromasia con punteado basófilo y no se observaron esquistocitos. La serología para Rickettsia, Brucella, Coxiella, Chlamydia, lúes, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma, Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein- Barr y VIH fueron negativas. Los hemocultivos fueron negativos. En cuanto a los marcadores de hepatitis, presentaba anticuerpos frente al virus de la hepatitis A y C negativos; antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) positivo; anticuerpo anticore del VHB positivo; anticuerpo frente al antígeno de superficie IgM negativo; antígeno e del VHB negativo; carga viral por PCR del VHB 1.377.881 UI/mL (log 6,13); anticuerpos frente al virus de la hepatitis D positivo. La radiografía de tórax y la ecocardiografía fueron normales. En la ecografía abdominal y en el TAC de tórax y abdomen, puso de manifiesto hepatoesplenomegalia moderada (bazo de 17,6 cm en su eje mayor). Prueba diagnóstica Aspirado de médula ósea: presencia de Leishmania. Juicio clínico Leishmaniasis visceral. Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B con sobreinfección delta. Evolución Tras el diagnóstico, el paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 4 mg/ kg/día durante cinco días para posteriormente continuar con 4 mg/kg/día durante cinco semanas. Así mismo se administró una ampolla de vitamina K diariamente. Tras las primeras 48 horas del inicio del tratamiento desaparece la fiebre, permaneciendo desde entonces asintomático. Los parámetros analíticos mostraron tendencia a la normalización (GOT 128 UI/L, GPT 150 UI/L, bilirrubina total 1,7 mg/dL, LDH 997 UI/L, actividad de protrombina 81% y CD4+ 608). El paciente fue remitido a la Unidad de Aparato Digestivo para continuar el seguimiento de su patología hepática.
[ "Antecedentes", "personales", "\n", "Varón", "de", "27", "años", ",", "natural", "de", "Ghana", ",", "residente", "en", "España", "desde", "hacía", "dos", "años", ".", "Vivía", "en", "una", "casa", "de", "acogida", ".", "Sin", "factores", "de", "riesgo", "para", "la", "adquisición", "de", "enfermedades", "de", "transmisión", "sexual", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Sin", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acudió", "a", "Urgencias", "por", "presentar", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", "junto", "con", "malestar", "general", ",", "fiebre", "y", "tiritona", "de", "quince", "días", "de", "evolución", ".", "No", "refería", "ninguna", "otra", "clínica", "acompañante", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "El", "paciente", "se", "encontraba", "consciente", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Febril", "(", "39oC", ")", "y", "con", "una", "saturación", "arterial", "de", "oxígeno", "de", "98%", ",", "con", "una", "frecuencia", "cardíaca", "en", "torno", "a", "95", "lpm", ".", "La", "exploración", "neurológica", "no", "arrojó", "ningún", "dato", "a", "destacar", ".", "No", "se", "palpaban", "adenopatías", "axilares", "ni", "cervicales", "o", "supraclaviculares", ".", "La", "exploración", "faríngea", ",", "la", "auscultación", "cardiorrespiratoria", ",", "la", "palpación", "abdominal", "y", "la", "exploración", "de", "los", "miembros", "inferiores", "fueron", "normales", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "En", "el", "hemograma", "destacaba", "una", "hemoglobina", "de", "10,3", "g", "/", "dL", ",", "leucocitos", "2.770", "/", "μL", ",", "(", "LUC", "7,6%", ")", ",", "y", "99.000", "plaquetas", "/", "μL.", "La", "cuantificación", "de", "linfocitos", "CD4", "+", "era", "247", "células", "/", "μL.", "En", "la", "bioquímica", ",", "se", "evidenció", "una", "elevación", "de", "enzimas", "hepáticas", "(", "GOT", "555", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "292", "UI", "/", "l", ",", "GGT", "459", "UI", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "405", "UI", "/", "L", ",", "bilirrubina", "total", "3,6", "mg", "/", "dL", ")", ",", "LDH", "3.572", "UI", "/", "L", "y", "beta-2-microglobulina", "4,1", "mg", "/", "L.", "En", "cuanto", "a", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "éstos", "presentaron", "una", "elevación", "progresiva", "(", "proteína", "C", "reactiva", "de", "12,3", "a", "216", "mg", "/", "dL", "y", "la", "velocidad", "de", "sedimentación", "de", "37", "a", "49", "mm", "/", "h", ")", ".", "Anticuerpos", "antinucleares", "y", "anti-ADN", "negativos", ".", "En", "el", "proteinograma", "presentaba", "una", "hipergammaglobulinemia", "policlonal", ".", "En", "el", "estudio", "de", "anemias", "se", "detectó", "una", "sobrecarga", "de", "hierro", "y", "en", "cuanto", "a", "la", "coagulación", ",", "una", "actividad", "de", "protrombina", "del", "64%", ".", "En", "la", "extensión", "de", "sangre", "periférica", "se", "observó", "policromasia", "con", "punteado", "basófilo", "y", "no", "se", "observaron", "esquistocitos", ".", "La", "serología", "para", "Rickettsia", ",", "Brucella", ",", "Coxiella", ",", "Chlamydia", ",", "lúes", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Toxoplasma", ",", "Citomegalovirus", ",", "virus", "herpes", "simplex", ",", "virus", "Epstein-", "Barr", "y", "VIH", "fueron", "negativas", ".", "Los", "hemocultivos", "fueron", "negativos", ".", "En", "cuanto", "a", "los", "marcadores", "de", "hepatitis", ",", "presentaba", "anticuerpos", "frente", "al", "virus", "de", "la", "hepatitis", "A", "y", "C", "negativos", ";", "antígeno", "de", "superficie", "del", "virus", "de", "la", "hepatitis", "B", "(", "VHB", ")", "positivo", ";", "anticuerpo", "anticore", "del", "VHB", "positivo", ";", "anticuerpo", "frente", "al", "antígeno", "de", "superficie", "IgM", "negativo", ";", "antígeno", "e", "del", "VHB", "negativo", ";", "carga", "viral", "por", "PCR", "del", "VHB", "1.377.881", "UI", "/", "mL", "(", "log", "6,13", ")", ";", "anticuerpos", "frente", "al", "virus", "de", "la", "hepatitis", "D", "positivo", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "la", "ecocardiografía", "fueron", "normales", ".", "En", "la", "ecografía", "abdominal", "y", "en", "el", "TAC", "de", "tórax", "y", "abdomen", ",", "puso", "de", "manifiesto", "hepatoesplenomegalia", "moderada", "(", "bazo", "de", "17,6", "cm", "en", "su", "eje", "mayor", ")", ".", "\n\n", "Prueba", "diagnóstica", "\n", "Aspirado", "de", "médula", "ósea", ":", "presencia", "de", "Leishmania", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Leishmaniasis", "visceral", ".", "Hepatitis", "crónica", "por", "virus", "de", "la", "hepatitis", "B", "con", "sobreinfección", "delta", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "el", "diagnóstico", ",", "el", "paciente", "fue", "tratado", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "4", "mg/", "kg", "/", "día", "durante", "cinco", "días", "para", "posteriormente", "continuar", "con", "4", "mg", "/", "kg", "/", "día", "durante", "cinco", "semanas", ".", "Así", "mismo", "se", "administró", "una", "ampolla", "de", "vitamina", "K", "diariamente", ".", "Tras", "las", "primeras", "48", "horas", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "desaparece", "la", "fiebre", ",", "permaneciendo", "desde", "entonces", "asintomático", ".", "Los", "parámetros", "analíticos", "mostraron", "tendencia", "a", "la", "normalización", "(", "GOT", "128", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "150", "UI", "/", "L", ",", "bilirrubina", "total", "1,7", "mg", "/", "dL", ",", "LDH", "997", "UI", "/", "L", ",", "actividad", "de", "protrombina", "81%", "y", "CD4", "+", "608", ")", ".", "El", "paciente", "fue", "remitido", "a", "la", "Unidad", "de", "Aparato", "Digestivo", "para", "continuar", "el", "seguimiento", "de", "su", "patología", "hepática", "." ]
[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un hombre de 56 años se presentó con síntomas paragripales e hipertermia de tres días de evolución. Tenía antecedentes de hipertensión, controlada mediante comprimidos de Valsartan. Tenía una tienda y negó haber viajado o haber tenido contacto con personas infectadas. El paciente fue ingresado y se le administraron antibióticos y antipiréticos. Las pruebas hematológicas y la radiografía torácica eran normales, la RT-PCR a partir de frotis nasofaríngeo dio resultado negativo, a pesar del aumento de intensidad de la tos, la disnea y la fiebre. Cuatro días después, la prueba mediante RT-PCR dio positiva para SARS-CoV-19. El estado del paciente empeoró; el día 6 de hospitalización, presentó disnea, fiebre, tos, taquicardia e hipoxemia, con crepitantes bilaterales difusos en la exploración torácica, la saturación de oxígeno era de 80% que aumentó a 90% con 8L de oxígeno, la frecuencia respiratoria era de 40 r.p.m., la temperatura era de 39,5 C, PaO2: 61mmHg, PaO2/FiO2: 122mmHg con 10L O2 con cánula nasal, gradiente alveolo-arterial: 65. Un hemograma completo reveló linfocitopenia; la ferritina sérica era de 650ng/ml, la proteína C-reactiva era de 45mg/dL y la VSG era de 91. La radiografía torácica reveló infiltración difusa bilateral en la zona inferior; la TAC torácica mostró consolidación anular en el lóbulo superior izquierdo alrededor de una pequeña área de opacidad de vidrio esmerilado (signo del halo o del atolón), derrame pleural bilateral y opacidades de vidrio esmerilado difusas bilaterales en el lóbulo inferior. Se aplicó al paciente oxigenoterapia no invasiva, meronepem i.v. 1 gm tres veces al día, comprimido de tamiflú 75 mg dos veces al día, comprimido de Kaltetra 400/100 mg dos veces al día, comprimido de hidroxicloroquina 400 mg dos veces al día el primer día y 200 mg dos veces al día los siguientes, enoxaparina 4000 UI al día subcutánea, acetaminofeno a demanda; el valsartan fue sustituido por amlodipina. En los cuatro días siguientes, el paciente empeoró, la saturación de oxígeno cayó a 70-80% con 10 L de oxígeno; PaO2: 56mmHg, PaO2/FiO2: 93, gradiente alveolo-arterial: 75; dímero D: 1992ng/ml, ferritina sérica: 692 ng/mLn, proteína C-reactiva: 93mg/dl, VSG: 110, con pruebas funcionales renales, pruebas funcionales hepáticas, ecocardiograma, troponina y electrólitos séricos normales. Además de la medicación, el paciente recibió 200 ml de suero de convaleciente de un paciente recuperado de COVID-19 moderada, tras realizar las pruebas necesarias del plasma del donante (hemoglobinemia y pruebas víricas). 70 horas después, el paciente empezó a mejorar, la fiebre remitió, la disnea disminuyó y las cifras de linfocitos se normalizaron. Seis días después de la transfusión de plasma, presentaba los valores siguientes: dímero D 1887 ng/ml, PaO2: 81mmHg, PaO2/FiO2:162mmHg con 10L de oxígeno por cánula nasal. La radiografía torácica mostró una mejora de las consolidaciones y las opacidades de vidrio esmerilado; la TAC torácica mostró desaparición del derrame pleural. El paciente fue dado de alta 21 días después del ingreso, en buen estado de salud. Tres RT-PCR consecutivas espaciadas 24 horas habían dado negativo.
[ "Un", "hombre", "de", "56", "años", "se", "presentó", "con", "síntomas", "paragripales", "e", "hipertermia", "de", "tres", "días", "de", "evolución", ".", "Tenía", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "controlada", "mediante", "comprimidos", "de", "Valsartan", ".", "Tenía", "una", "tienda", "y", "negó", "haber", "viajado", "o", "haber", "tenido", "contacto", "con", "personas", "infectadas", ".", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "y", "se", "le", "administraron", "antibióticos", "y", "antipiréticos", ".", "Las", "pruebas", "hematológicas", "y", "la", "radiografía", "torácica", "eran", "normales", ",", "la", "RT-PCR", "a", "partir", "de", "frotis", "nasofaríngeo", "dio", "resultado", "negativo", ",", "a", "pesar", "del", "aumento", "de", "intensidad", "de", "la", "tos", ",", "la", "disnea", "y", "la", "fiebre", ".", "Cuatro", "días", "después", ",", "la", "prueba", "mediante", "RT-PCR", "dio", "positiva", "para", "SARS-CoV-19", ".", "El", "estado", "del", "paciente", "empeoró", ";", "el", "día", "6", "de", "hospitalización", ",", "presentó", "disnea", ",", "fiebre", ",", "tos", ",", "taquicardia", "e", "hipoxemia", ",", "con", "crepitantes", "bilaterales", "difusos", "en", "la", "exploración", "torácica", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "era", "de", "80%", "que", "aumentó", "a", "90%", "con", "8L", "de", "oxígeno", ",", "la", "frecuencia", "respiratoria", "era", "de", "40", "r.p.m", ".", ",", "la", "temperatura", "era", "de", "39,5", "C", ",", "PaO2", ":", "61mmHg", ",", "PaO2", "/", "FiO2", ":", "122mmHg", "con", "10L", "O2", "con", "cánula", "nasal", ",", "gradiente", "alveolo-arterial", ":", "65", ".", "Un", "hemograma", "completo", "reveló", "linfocitopenia", ";", "la", "ferritina", "sérica", "era", "de", "650ng", "/", "ml", ",", "la", "proteína", "C-reactiva", "era", "de", "45mg", "/", "dL", "y", "la", "VSG", "era", "de", "91", ".", "La", "radiografía", "torácica", "reveló", "infiltración", "difusa", "bilateral", "en", "la", "zona", "inferior", ";", "la", "TAC", "torácica", "mostró", "consolidación", "anular", "en", "el", "lóbulo", "superior", "izquierdo", "alrededor", "de", "una", "pequeña", "área", "de", "opacidad", "de", "vidrio", "esmerilado", "(", "signo", "del", "halo", "o", "del", "atolón", ")", ",", "derrame", "pleural", "bilateral", "y", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "difusas", "bilaterales", "en", "el", "lóbulo", "inferior", ".", "Se", "aplicó", "al", "paciente", "oxigenoterapia", "no", "invasiva", ",", "meronepem", "i.v", ".", "1", "gm", "tres", "veces", "al", "día", ",", "comprimido", "de", "tamiflú", "75", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "comprimido", "de", "Kaltetra", "400/100", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "comprimido", "de", "hidroxicloroquina", "400", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "el", "primer", "día", "y", "200", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "los", "siguientes", ",", "enoxaparina", "4000", "UI", "al", "día", "subcutánea", ",", "acetaminofeno", "a", "demanda", ";", "el", "valsartan", "fue", "sustituido", "por", "amlodipina", ".", "En", "los", "cuatro", "días", "siguientes", ",", "el", "paciente", "empeoró", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "cayó", "a", "70-80%", "con", "10", "L", "de", "oxígeno", ";", "PaO2", ":", "56mmHg", ",", "PaO2", "/", "FiO2", ":", "93", ",", "gradiente", "alveolo-arterial", ":", "75", ";", "dímero", "D", ":", "1992ng", "/", "ml", ",", "ferritina", "sérica", ":", "692", "ng", "/", "mLn", ",", "proteína", "C-reactiva", ":", "93mg", "/", "dl", ",", "VSG", ":", "110", ",", "con", "pruebas", "funcionales", "renales", ",", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", ",", "ecocardiograma", ",", "troponina", "y", "electrólitos", "séricos", "normales", ".", "Además", "de", "la", "medicación", ",", "el", "paciente", "recibió", "200", "ml", "de", "suero", "de", "convaleciente", "de", "un", "paciente", "recuperado", "de", "COVID-19", "moderada", ",", "tras", "realizar", "las", "pruebas", "necesarias", "del", "plasma", "del", "donante", "(", "hemoglobinemia", "y", "pruebas", "víricas", ")", ".", "70", "horas", "después", ",", "el", "paciente", "empezó", "a", "mejorar", ",", "la", "fiebre", "remitió", ",", "la", "disnea", "disminuyó", "y", "las", "cifras", "de", "linfocitos", "se", "normalizaron", ".", "Seis", "días", "después", "de", "la", "transfusión", "de", "plasma", ",", "presentaba", "los", "valores", "siguientes", ":", "dímero", "D", "1887", "ng", "/", "ml", ",", "PaO2", ":", "81mmHg", ",", "PaO2", "/", "FiO2:162mmHg", "con", "10L", "de", "oxígeno", "por", "cánula", "nasal", ".", "La", "radiografía", "torácica", "mostró", "una", "mejora", "de", "las", "consolidaciones", "y", "las", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ";", "la", "TAC", "torácica", "mostró", "desaparición", "del", "derrame", "pleural", ".", "El", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "21", "días", "después", "del", "ingreso", ",", "en", "buen", "estado", "de", "salud", ".", "Tres", "RT-PCR", "consecutivas", "espaciadas", "24", "horas", "habían", "dado", "negativo", ".", "\n\n" ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso clínico de un niño de cinco años de edad afecto de dermatitis atópica desde los primeros meses de vida, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Como antecedente infeccioso, destacar que había padecido varicela un año antes sin complicaciones y lesión compatible con herpes labial en el padre unos días antes. Consultaron en el Servicio de Urgencias por lesiones cutáneas vesiculosas, eritematosas, de dos días de evolución. Algunas de las lesiones presentaban signos de impetiginización sin signos de celulitis. Las lesiones cutáneas estaban distribuidas en ambos miembros inferiores, superiores y tronco. El resto de la exploración fue anodina. Fiebre de 38 °C máximo desde doce horas antes. No presentaba otra sintomatología. No había un ambiente familiar de infección en el momento de la consulta. Ante la sospecha de erupción variceliforme de Kaposi se decidió su ingreso para el inicio del tratamiento intravenoso con aciclovir a 20 mg/kg/día. Se asoció al tratamiento amoxicilina-clavulánico oral a 50 mg/kg/día y curas diarias con clorhexidina. Se realizó al ingreso un estudio analítico con hemograma y bioquímica, sin elevación de reactantes de fase aguda, y se extrajo serología para virus herpes simple 1 y 2, Coxsackie, citomegalovirus, toxoplasma, virus de Epstein Barr, parvovirus y virus herpes humano tipo 6. La evolución clínica fue favorable, desapareciendo la fiebre en las primeras 24 horas de ingreso y sin aparición de complicaciones sistémicas ni cutáneas. A partir del tercer día, las lesiones estaban todas en fase de costra con desprendimiento progresivo de las lesiones costrosas sin incidencias. Se decidió el alta al cuarto día de ingreso, completando tratamiento oral con aciclovir durante siete días más. A la semana del ingreso no mostraba restos de lesiones cutáneas salvo su dermatitis atópica ya conocida. El resultado de la serología fue negativo para todo lo estudiado salvo IgM positivo para virus herpes simple tipo 1.
[ "Presentamos", "el", "caso", "clínico", "de", "un", "niño", "de", "cinco", "años", "de", "edad", "afecto", "de", "dermatitis", "atópica", "desde", "los", "primeros", "meses", "de", "vida", ",", "sin", "otros", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Como", "antecedente", "infeccioso", ",", "destacar", "que", "había", "padecido", "varicela", "un", "año", "antes", "sin", "complicaciones", "y", "lesión", "compatible", "con", "herpes", "labial", "en", "el", "padre", "unos", "días", "antes", ".", "\n", "Consultaron", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "lesiones", "cutáneas", "vesiculosas", ",", "eritematosas", ",", "de", "dos", "días", "de", "evolución", ".", "Algunas", "de", "las", "lesiones", "presentaban", "signos", "de", "impetiginización", "sin", "signos", "de", "celulitis", ".", "Las", "lesiones", "cutáneas", "estaban", "distribuidas", "en", "ambos", "miembros", "inferiores", ",", "superiores", "y", "tronco", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "fue", "anodina", ".", "Fiebre", "de", "38", "°C", "máximo", "desde", "doce", "horas", "antes", ".", "No", "presentaba", "otra", "sintomatología", ".", "No", "había", "un", "ambiente", "familiar", "de", "infección", "en", "el", "momento", "de", "la", "consulta", ".", "\n\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "erupción", "variceliforme", "de", "Kaposi", "se", "decidió", "su", "ingreso", "para", "el", "inicio", "del", "tratamiento", "intravenoso", "con", "aciclovir", "a", "20", "mg", "/", "kg", "/", "día", ".", "Se", "asoció", "al", "tratamiento", "amoxicilina-clavulánico", "oral", "a", "50", "mg", "/", "kg", "/", "día", "y", "curas", "diarias", "con", "clorhexidina", ".", "\n", "Se", "realizó", "al", "ingreso", "un", "estudio", "analítico", "con", "hemograma", "y", "bioquímica", ",", "sin", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "y", "se", "extrajo", "serología", "para", "virus", "herpes", "simple", "1", "y", "2", ",", "Coxsackie", ",", "citomegalovirus", ",", "toxoplasma", ",", "virus", "de", "Epstein", "Barr", ",", "parvovirus", "y", "virus", "herpes", "humano", "tipo", "6", ".", "\n", "La", "evolución", "clínica", "fue", "favorable", ",", "desapareciendo", "la", "fiebre", "en", "las", "primeras", "24", "horas", "de", "ingreso", "y", "sin", "aparición", "de", "complicaciones", "sistémicas", "ni", "cutáneas", ".", "\n", "A", "partir", "del", "tercer", "día", ",", "las", "lesiones", "estaban", "todas", "en", "fase", "de", "costra", "con", "desprendimiento", "progresivo", "de", "las", "lesiones", "costrosas", "sin", "incidencias", ".", "\n", "Se", "decidió", "el", "alta", "al", "cuarto", "día", "de", "ingreso", ",", "completando", "tratamiento", "oral", "con", "aciclovir", "durante", "siete", "días", "más", ".", "\n", "A", "la", "semana", "del", "ingreso", "no", "mostraba", "restos", "de", "lesiones", "cutáneas", "salvo", "su", "dermatitis", "atópica", "ya", "conocida", ".", "El", "resultado", "de", "la", "serología", "fue", "negativo", "para", "todo", "lo", "estudiado", "salvo", "IgM", "positivo", "para", "virus", "herpes", "simple", "tipo", "1", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 73 años de edad con AP de carcinoma de vejiga estadio 1 de alto grado en tratamiento con instilaciones intravesicales de bacilo de Calmette-Guérin (BCG). El paciente presentó la última dosis 2 semanas antes del ingreso. Desde hacía 4 días presentaba fiebre y escalofríos, siendo medicado empíricamente con ciprofloxacino sin mejoría. El paciente presentaba Ta de 38,2 oC, TA 132/78 mmHg, FC68. spO2 basal 97%. En la exploración física destacaba ligera puño percusión renal derecha positiva sin otros hallazgos de relevancia. A nivel analítico presentaba una ligera leucocitosis (13800 leucocitos) con neutrofilia de 81%. Presentaba anemia normocítica normocrómica ligera, creatinina 1,3 mg/dl, LDH 450U/l, PCR de 10 y resto de parámetros bioquímicos normales. El análisis urinario reveló una ligera leucocituria con nitritos negativos y ligera hematuria microscópica. Se realizaron urocultivo y hemocultivos que fueron negativos. La Rx de tórax no mostró alteraciones a nivel parenquimatoso. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina/acido clavulánico manteniendo el paciente picos de fiebre. A los 5 días se vuelven a repetir analíticas de sangre y orina, manteniéndose la elevación de la PCR, pero con leucocitos en valores normales. A nivel urinario persistía hematuria microscópica con desaparición de la leucocituria. Nuevamente cultivos de sangre y orina fueron negativos. La ecografía renal muestra riñones con parénquima globoso sin evidencia de litiasis, hidronefrosis o lesiones ocupantes de espacio. Ante estos hallazgos se realiza TAC abdominopélvico, que revela múltiples áreas hipodensas en riñón derecho de dudoso origen (infeccioso, isquémico, neoplásico), por lo que el radiólogo recomienda realizar RM para completar estudio. La RM de abdomen (Figura 1) muestra riñón derecho globoso con edema envolviendo la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con múltiples áreas de realce heterogéneo del parénquima renal, con restricción de la difusión, aspectos que se corresponden con múltiples áreas de pielonefritis. Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con piperacilina/tazobactam a dosis de 4,5 g cada 8 horas y se solicita nuevo análisis de orina con tinción de ZiehlgNeelsen, cultivo de Löwensteing-Jensen y cultivo convencional que volvieron a ser negativos. En el 5o día de tratamiento y ante la falta de respuesta clínico analítica, se enviaron muestras de sangre y orina al laboratorio del Instituto Ricardo Jorge de Lisboa para efectuar la técnica de PCR in-house. El ADN de M.tuberculosis bovis por PCR fue positivo en sangre y orina. Se inicia tratamiento con isoniacida (300mg día), rifampicina (600mgdía), piracinamida (1200mgdía) y estreptomicina (1gdía). Al 5o día desapareció la fiebre y a las 3 semanas se normalizó la PCR. Un mes después el paciente está asintomático habiendo desaparecido las imágenes patológicas en el control de resonancia magnética. Diagnóstico Diferencial En nuestro caso, el diagnóstico diferencial fue planteado con un proceso neoplásico metastásico secundario a su enfermedad de base, un infarto renal y un proceso infeccioso secundario al tratamiento.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "de", "sexo", "masculino", "de", "73", "años", "de", "edad", "con", "AP", "de", "carcinoma", "de", "vejiga", "estadio", "1", "de", "alto", "grado", "en", "tratamiento", "con", "instilaciones", "intravesicales", "de", "bacilo", "de", "Calmette-Guérin", "(", "BCG", ")", ".", "El", "paciente", "presentó", "la", "última", "dosis", "2", "semanas", "antes", "del", "ingreso", ".", "Desde", "hacía", "4", "días", "presentaba", "fiebre", "y", "escalofríos", ",", "siendo", "medicado", "empíricamente", "con", "ciprofloxacino", "sin", "mejoría", ".", "El", "paciente", "presentaba", "Ta", "de", "38,2", "oC", ",", "TA", "132/78", "mmHg", ",", "FC68", ".", "spO2", "basal", "97%", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "ligera", "puño", "percusión", "renal", "derecha", "positiva", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "relevancia", ".", "A", "nivel", "analítico", "presentaba", "una", "ligera", "leucocitosis", "(", "13800", "leucocitos", ")", "con", "neutrofilia", "de", "81%", ".", "Presentaba", "anemia", "normocítica", "normocrómica", "ligera", ",", "creatinina", "1,3", "mg", "/", "dl", ",", "LDH", "450U", "/", "l", ",", "PCR", "de", "10", "y", "resto", "de", "parámetros", "bioquímicos", "normales", ".", "El", "análisis", "urinario", "reveló", "una", "ligera", "leucocituria", "con", "nitritos", "negativos", "y", "ligera", "hematuria", "microscópica", ".", "Se", "realizaron", "urocultivo", "y", "hemocultivos", "que", "fueron", "negativos", ".", "La", "Rx", "de", "tórax", "no", "mostró", "alteraciones", "a", "nivel", "parenquimatoso", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "amoxicilina", "/", "acido", "clavulánico", "manteniendo", "el", "paciente", "picos", "de", "fiebre", ".", "A", "los", "5", "días", "se", "vuelven", "a", "repetir", "analíticas", "de", "sangre", "y", "orina", ",", "manteniéndose", "la", "elevación", "de", "la", "PCR", ",", "pero", "con", "leucocitos", "en", "valores", "normales", ".", "A", "nivel", "urinario", "persistía", "hematuria", "microscópica", "con", "desaparición", "de", "la", "leucocituria", ".", "Nuevamente", "cultivos", "de", "sangre", "y", "orina", "fueron", "negativos", ".", "La", "ecografía", "renal", "muestra", "riñones", "con", "parénquima", "globoso", "sin", "evidencia", "de", "litiasis", ",", "hidronefrosis", "o", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "realiza", "TAC", "abdominopélvico", ",", "que", "revela", "múltiples", "áreas", "hipodensas", "en", "riñón", "derecho", "de", "dudoso", "origen", "(", "infeccioso", ",", "isquémico", ",", "neoplásico", ")", ",", "por", "lo", "que", "el", "radiólogo", "recomienda", "realizar", "RM", "para", "completar", "estudio", ".", "La", "RM", "de", "abdomen", "(", "Figura", "1", ")", "muestra", "riñón", "derecho", "globoso", "con", "edema", "envolviendo", "la", "grasa", "perirrenal", "y", "la", "fascia", "de", "Gerota", ",", "con", "múltiples", "áreas", "de", "realce", "heterogéneo", "del", "parénquima", "renal", ",", "con", "restricción", "de", "la", "difusión", ",", "aspectos", "que", "se", "corresponden", "con", "múltiples", "áreas", "de", "pielonefritis", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", "a", "dosis", "de", "4,5", "g", "cada", "8", "horas", "y", "se", "solicita", "nuevo", "análisis", "de", "orina", "con", "tinción", "de", "ZiehlgNeelsen", ",", "cultivo", "de", "Löwensteing-Jensen", "y", "cultivo", "convencional", "que", "volvieron", "a", "ser", "negativos", ".", "En", "el", "5o", "día", "de", "tratamiento", "y", "ante", "la", "falta", "de", "respuesta", "clínico", "analítica", ",", "se", "enviaron", "muestras", "de", "sangre", "y", "orina", "al", "laboratorio", "del", "Instituto", "Ricardo", "Jorge", "de", "Lisboa", "para", "efectuar", "la", "técnica", "de", "PCR", "in-house", ".", "El", "ADN", "de", "M.tuberculosis", "bovis", "por", "PCR", "fue", "positivo", "en", "sangre", "y", "orina", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "isoniacida", "(", "300", "mg", "día", ")", ",", "rifampicina", "(", "600mgdía", ")", ",", "piracinamida", "(", "1200mgdía", ")", "y", "estreptomicina", "(", "1gdía", ")", ".", "Al", "5o", "día", "desapareció", "la", "fiebre", "y", "a", "las", "3", "semanas", "se", "normalizó", "la", "PCR", ".", "Un", "mes", "después", "el", "paciente", "está", "asintomático", "habiendo", "desaparecido", "las", "imágenes", "patológicas", "en", "el", "control", "de", "resonancia", "magnética", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "Diferencial", "\n", "En", "nuestro", "caso", ",", "el", "diagnóstico", "diferencial", "fue", "planteado", "con", "un", "proceso", "neoplásico", "metastásico", "secundario", "a", "su", "enfermedad", "de", "base", ",", "un", "infarto", "renal", "y", "un", "proceso", "infeccioso", "secundario", "al", "tratamiento", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 29 años, soltera, vive con sus padres, sin antecedentes de patología orgánica, psiquiátrica o abuso de tóxicos, ingresada en neurología por alteraciones de conducta, desorientación y falta de conexión con el medio. La familia refería que era el primer episodio de estas características, que desde hacía 2 semanas veían a la paciente desanimada, poco comunicativa (no identificaban ningún desencadenante ni factor descompensatorio, la relación con la paciente era buena, tenía buena red social de apoyo, buen desempeño laboral, etc.), a veces se quedaba con la mirada perdida, llegando a hablar incoherencias ("las venas de la cabeza secas"), no había alteración de los ritmos biológicos. Todo ello era motivo de gran agobio familiar, por lo que acudieron al médico de familia, siendo tratada como un cuadro depresivo y pautándosele sertralina 50 mg/día (1 semana antes del ingreso). La evolución fue tórpida, presentado episodios de agitación psicomotriz y desorientación, motivo por el que la familia decide llevar a la paciente a las urgencias de medicina. No había antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica u orgánica importante. En el examen, aparte de la desorientación espacio-temporal y la agitación, no se encontró nada llamativo, no presentando focalidad neurológica. Las analíticas (hemograma, coagulación, pruebas de función hepática, renal, tiroidea, orina, ácido fólico y vitamina B12) y tomografía cerebral fueron normales. Los tóxicos en orina fueron negativos. La punción lumbar (PL) mostró 26 leucocitos/mm3. En urgencias presentó una convulsión tónico-clónica generalizada, siendo ingresada con el diagnóstico presuntivo de encefalitis vírica, iniciándose tratamiento con aciclovir y ácido valproico. Durante su ingreso fue evaluada por Psiquiatría. La familia nuevamente refirió que la paciente se encontraba apática desde hacía 2 semanas, repitiendo que tenía "las venas de la cabeza secas". Se la catalogó como una depresión psicótica y se pautó venlafaxina 75 mg/día. La serología para VIH, Brucella, Citomegalovirus, Herpes Simple, Sífilis, Toxoplasmosis y Epstein Barr fueron negativas. Durante la primera semana de hospitalización la paciente estaba confusa, presentaba soliloquios y risas inmotivadas. Se repitió la PL (34 leucocitos/mm3, linfocitos 100 %, la serología y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) para Brucella, Lúes y Borrellia fueron negativos). La resonancia magnética (RM) cerebral fue normal. Se suspendió el antidepresivo y se pautó tiapride. Durante la segunda semana, el electroencefalograma (EEG) mostró signos de encefalopatía lenta difusa de grado moderado. La paciente no respondía a órdenes simples, estaba mutista, estuporosa, por lo que se suspendió el tiapride, dejándola con haloperidol intramuscular en caso de agitación. Debido a la evolución tórpida se la ingresó en UCI suspendiéndose el ácido valproico e iniciando levetirazepam. La paciente comenzó a presentar movimientos involuntarios y distonías. La ecocardiografía transtorácica fue normal. Se añadieron megadosis de corticoides y hemina (por sospecha de porfiria aguda intermitente). Debido a las crisis tónicas complejas más frecuentes se decide sedación e intubación endotraqueal. No se detectaron uroporfirinas, las coproporfirinas y el zinc estaban en límites normales (por lo que se suspendió la hemina). Se repitió PL, siendo la reacción en cadena de polimerasas para micoplasma y micobacterias normales. Durante la cuarta semana, se retiró la sedación: respondía a órdenes sencillas, presentaba mioclonías faciales y movimientos bucolinguales, procediéndose a la extubación. El EEG siguió mostrando signos de encefalopatía difusa. Se descartó enfermedad por priones (negativo a proteína en LCR). La ecografía ginecológica mostró un ovario ligeramente aumentado de tamaño. Durante la sexta semana, la ceruloplasmina, cobre sérico y ecografía abdominal fueron normales. La paciente estaba más consciente y reactiva. Se planteó la posibilidad de encefalitis con relación a teratoma no objetivado. Se repitió la PL buscando la presencia de anticuerpos paraneoplásicos (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, antifisina, anti-Tr y anti-canales de calcio), que fueron negativos, excepto los anticuerpos anti-NMDA. Se llamó nuevamente a Psiquiatría por agitación psicomotriz e ideas delirantes autorreferenciales, iniciándose ziprasidona 40 mg/día, llegando hasta 160 mg/día con mejoría progresiva, siendo el diagnóstico final el de encefalitis contra los receptores N-metil-D-aspartato (ECR-NMDA) y trastorno psicótico secundario a patología orgánica (ECR-NMDA).
[ "Mujer", "de", "29", "años", ",", "soltera", ",", "vive", "con", "sus", "padres", ",", "sin", "antecedentes", "de", "patología", "orgánica", ",", "psiquiátrica", "o", "abuso", "de", "tóxicos", ",", "ingresada", "en", "neurología", "por", "alteraciones", "de", "conducta", ",", "desorientación", "y", "falta", "de", "conexión", "con", "el", "medio", ".", "La", "familia", "refería", "que", "era", "el", "primer", "episodio", "de", "estas", "características", ",", "que", "desde", "hacía", "2", "semanas", "veían", "a", "la", "paciente", "desanimada", ",", "poco", "comunicativa", "(", "no", "identificaban", "ningún", "desencadenante", "ni", "factor", "descompensatorio", ",", "la", "relación", "con", "la", "paciente", "era", "buena", ",", "tenía", "buena", "red", "social", "de", "apoyo", ",", "buen", "desempeño", "laboral", ",", "etc.", ")", ",", "a", "veces", "se", "quedaba", "con", "la", "mirada", "perdida", ",", "llegando", "a", "hablar", "incoherencias", "(", "\"", "las", "venas", "de", "la", "cabeza", "secas", "\"", ")", ",", "no", "había", "alteración", "de", "los", "ritmos", "biológicos", ".", "Todo", "ello", "era", "motivo", "de", "gran", "agobio", "familiar", ",", "por", "lo", "que", "acudieron", "al", "médico", "de", "familia", ",", "siendo", "tratada", "como", "un", "cuadro", "depresivo", "y", "pautándosele", "sertralina", "50", "mg", "/", "día", "(", "1", "semana", "antes", "del", "ingreso", ")", ".", "La", "evolución", "fue", "tórpida", ",", "presentado", "episodios", "de", "agitación", "psicomotriz", "y", "desorientación", ",", "motivo", "por", "el", "que", "la", "familia", "decide", "llevar", "a", "la", "paciente", "a", "las", "urgencias", "de", "medicina", ".", "No", "había", "antecedentes", "familiares", "de", "enfermedad", "psiquiátrica", "u", "orgánica", "importante", ".", "En", "el", "examen", ",", "aparte", "de", "la", "desorientación", "espacio-temporal", "y", "la", "agitación", ",", "no", "se", "encontró", "nada", "llamativo", ",", "no", "presentando", "focalidad", "neurológica", ".", "\n", "Las", "analíticas", "(", "hemograma", ",", "coagulación", ",", "pruebas", "de", "función", "hepática", ",", "renal", ",", "tiroidea", ",", "orina", ",", "ácido", "fólico", "y", "vitamina", "B12", ")", "y", "tomografía", "cerebral", "fueron", "normales", ".", "Los", "tóxicos", "en", "orina", "fueron", "negativos", ".", "La", "punción", "lumbar", "(", "PL", ")", "mostró", "26", "leucocitos", "/", "mm3", ".", "En", "urgencias", "presentó", "una", "convulsión", "tónico-clónica", "generalizada", ",", "siendo", "ingresada", "con", "el", "diagnóstico", "presuntivo", "de", "encefalitis", "vírica", ",", "iniciándose", "tratamiento", "con", "aciclovir", "y", "ácido", "valproico", ".", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "fue", "evaluada", "por", "Psiquiatría", ".", "La", "familia", "nuevamente", "refirió", "que", "la", "paciente", "se", "encontraba", "apática", "desde", "hacía", "2", "semanas", ",", "repitiendo", "que", "tenía", "\"", "las", "venas", "de", "la", "cabeza", "secas", "\"", ".", "Se", "la", "catalogó", "como", "una", "depresión", "psicótica", "y", "se", "pautó", "venlafaxina", "75", "mg", "/", "día", ".", "La", "serología", "para", "VIH", ",", "Brucella", ",", "Citomegalovirus", ",", "Herpes", "Simple", ",", "Sífilis", ",", "Toxoplasmosis", "y", "Epstein", "Barr", "fueron", "negativas", ".", "\n", "Durante", "la", "primera", "semana", "de", "hospitalización", "la", "paciente", "estaba", "confusa", ",", "presentaba", "soliloquios", "y", "risas", "inmotivadas", ".", "Se", "repitió", "la", "PL", "(", "34", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "linfocitos", "100", "%", ",", "la", "serología", "y", "cultivo", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "para", "Brucella", ",", "Lúes", "y", "Borrellia", "fueron", "negativos", ")", ".", "La", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "fue", "normal", ".", "Se", "suspendió", "el", "antidepresivo", "y", "se", "pautó", "tiapride", ".", "\n", "Durante", "la", "segunda", "semana", ",", "el", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "mostró", "signos", "de", "encefalopatía", "lenta", "difusa", "de", "grado", "moderado", ".", "La", "paciente", "no", "respondía", "a", "órdenes", "simples", ",", "estaba", "mutista", ",", "estuporosa", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "el", "tiapride", ",", "dejándola", "con", "haloperidol", "intramuscular", "en", "caso", "de", "agitación", ".", "Debido", "a", "la", "evolución", "tórpida", "se", "la", "ingresó", "en", "UCI", "suspendiéndose", "el", "ácido", "valproico", "e", "iniciando", "levetirazepam", ".", "La", "paciente", "comenzó", "a", "presentar", "movimientos", "involuntarios", "y", "distonías", ".", "La", "ecocardiografía", "transtorácica", "fue", "normal", ".", "Se", "añadieron", "megadosis", "de", "corticoides", "y", "hemina", "(", "por", "sospecha", "de", "porfiria", "aguda", "intermitente", ")", ".", "Debido", "a", "las", "crisis", "tónicas", "complejas", "más", "frecuentes", "se", "decide", "sedación", "e", "intubación", "endotraqueal", ".", "No", "se", "detectaron", "uroporfirinas", ",", "las", "coproporfirinas", "y", "el", "zinc", "estaban", "en", "límites", "normales", "(", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "la", "hemina", ")", ".", "Se", "repitió", "PL", ",", "siendo", "la", "reacción", "en", "cadena", "de", "polimerasas", "para", "micoplasma", "y", "micobacterias", "normales", ".", "\n", "Durante", "la", "cuarta", "semana", ",", "se", "retiró", "la", "sedación", ":", "respondía", "a", "órdenes", "sencillas", ",", "presentaba", "mioclonías", "faciales", "y", "movimientos", "bucolinguales", ",", "procediéndose", "a", "la", "extubación", ".", "El", "EEG", "siguió", "mostrando", "signos", "de", "encefalopatía", "difusa", ".", "Se", "descartó", "enfermedad", "por", "priones", "(", "negativo", "a", "proteína", "en", "LCR", ")", ".", "La", "ecografía", "ginecológica", "mostró", "un", "ovario", "ligeramente", "aumentado", "de", "tamaño", ".", "\n", "Durante", "la", "sexta", "semana", ",", "la", "ceruloplasmina", ",", "cobre", "sérico", "y", "ecografía", "abdominal", "fueron", "normales", ".", "La", "paciente", "estaba", "más", "consciente", "y", "reactiva", ".", "Se", "planteó", "la", "posibilidad", "de", "encefalitis", "con", "relación", "a", "teratoma", "no", "objetivado", ".", "Se", "repitió", "la", "PL", "buscando", "la", "presencia", "de", "anticuerpos", "paraneoplásicos", "(", "anti-Hu", ",", "anti-Yo", ",", "anti-Ri", ",", "anti-CV2", ",", "antifisina", ",", "anti-Tr", "y", "anti-canales", "de", "calcio", ")", ",", "que", "fueron", "negativos", ",", "excepto", "los", "anticuerpos", "anti-NMDA", ".", "Se", "llamó", "nuevamente", "a", "Psiquiatría", "por", "agitación", "psicomotriz", "e", "ideas", "delirantes", "autorreferenciales", ",", "iniciándose", "ziprasidona", "40", "mg", "/", "día", ",", "llegando", "hasta", "160", "mg", "/", "día", "con", "mejoría", "progresiva", ",", "siendo", "el", "diagnóstico", "final", "el", "de", "encefalitis", "contra", "los", "receptores", "N-metil-D-aspartato", "(", "ECR-NMDA", ")", "y", "trastorno", "psicótico", "secundario", "a", "patología", "orgánica", "(", "ECR-NMDA", ")", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis La paciente consulta por fiebre de hasta 38,6 oC de 24 horas de evolución acompañada de síndrome distérmico y vómitos. Recibió segundo ciclo de pembrolizumab hacía siete días. Presentó leve dolor abdominal ocasional autolimitado sin alteraciones del hábito intestinal. Tos ocasional con expectoración blanquecina. La paciente se encontraba recibiendo curas de heridas en muslo derecho, por supuración. Realizó tratamiento con clindamicina por dicho motivo. Exploración física » TA: 155/63 mm Hg, FC 91 lpm, Ta: 38,1 oC, SatO2: 92 %, PS 1. » Regular estado general. Eupneica en reposo. Palidez cutánea. Bien hidratada. » Cabeza y cuello: adenopatías de pequeño tamaño laterocervicales bilaterales. No son dolorosas durante la palpación. Cavidad bucal con lesiones compatibles con muguet. No hay exudados amigdalares. Otoscopia normal bilateral. Sin rigidez nucal. » AC: rítmica a buena frecuencia. No se auscultan soplos. » AP: mvc en ambos hemitórax con escasos crepitantes secos bibasales. » Abdomen: globuloso, blando, depresible. No hay masas ni megalias palpables. Dolor durante la palpación en HCD con Murphy dudoso. RHA normales. Sin puntos herniario ni pulsos soplantes. En región inguinal derecha lesión excrecente de pequeño tamaño sobre base de lesión quirúrgica. En cara interna de miembro inferior derecho (MID) se objetivan 3 lesiones puntiformes supurativas con fondo de tejido de granulación con secreción purulenta y signos inflamatorios perilesionales. Edema con escasa fóvea perimaleolar en MID. Homans negativo. Pruebas complementarias Entre las pruebas complementarias realizadas a su llegada a Urgencias, destacaron: » Hemograma: hematíes 3,68 hemoglobina 9,2. Hematocrito 30,2. Volumen corpuscular medio 82,1. » Hemoglobina corpuscular media eritrocitaria 25. Concentración de hemoglobina corpuscular media eritrocitaria 30,5. Amplitud de distribución eritrocitaria 15,8. Leucocitos 0,2. Neutrófilos % 6,2. » Neutrófilos 0. Linfocitos % 93,8. Linfocitos 0,2. Monocitos % 0. Monocitos 0. Eosinófilos % 0. Eosinófilos 0. Basófilos % 0. Basófilos 0. Plaquetas 312. Volumen plaquetar medio 10. » Coagulación: ratio del tiempo de protrombina 1,31. Actividad de protrombina 72. Tiempo de protrombina 14,7. INR 1,31. Tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT) 38. Ratio del aPTT 1,16. Fibrinógeno derivado 7,35. » Bioquímica: urea 40 creatinina en sangre 0,95. Proteínas totales 6,7. Bilirrubina total 0,35. Sodio » 135. Potasio 4,59. Creatina quinasa 30. Aspartato amino transferasa (GOT) 13. Amilasa 46. PCR 195. » » Orina: gravedad específica 1.020. pH 6. Cetonas 10. Glucosa negativa. Nitrito negativo. Bilirrubina negativa. Proteínas 100. Urobilinógeno 0,2. Hematíes negativos. Leucocitos negativos. » Gasometría venosa: Ph 7,42. nA 136. k 4,5. cA 1,10. gLUC 220. lAC 1,4. hTCO 3 4%. hco3- 24,0. » tHBC 9,9. » Radiografía simple de tórax posteroanterior: no se identificaron imágenes de infiltrados ni condensaciones. Se extrajeron hemocultivos x 2, urocultivo, cultivo de herida de MID y cultivo de placa de mucosa oral. Diagnóstico El juicio diagnóstico de la paciente fue compatible con neutropenia febril grado IV (profunda), infección de herida quirúrgica y candidiasis orofaríngea. Tratamiento Se decidió ingreso hospitalario. Se recomendó aislamiento inverso, reposo y dieta absoluta, así como administración de G-CSF y antibioterapia empírica con meropenem y vancomicina intravenosas. Tras cultivo positivo de la herida en MID para pseudomona aeruginosa, se ajustó tratamiento según antibiograma, desescalando a ceftazidima intravenosa. Se añadió al tratamiento fluconazol intravenoso por crecimiento de Candida albicans en cultivo de placa de mucosa oral. Evolución La paciente experimentó mejoría clínica evidente, manteniendo su habitual PS. Sin embargo, tras más de diez días de ingreso, mantenía la cifra de neutrófilos sérica en 0 mil/mm3. Se comentó el caso con Hematología, que recomendó estudio de médula ósea. Se realizó un aspirado de médula ósea, que se informó como estudio fenotípico sin evidencia de infiltración por hemopatía y ausencia de serie mieloide (agranulocitosis). Se solicitó análisis de la muestra obtenida en el aspirado, por citometría de flujo, con hallazgos concordantes con agranulocitosis, plasmocitosis llamativa y aumento relativo de serie roja. También se describió una población de células, no despreciable en algunas extensiones, de aspecto no hematológico, sin formar nidos, en posible relación con melanoma metastásico. Ante la confirmación de infiltración de MO por melanoma y dado que la paciente sigue en la actualidad (un mes tras el ingreso) en ausencia absoluta de cifra de neutrófilos, se desestimó por nuestra parte más tratamiento oncológico activo. Se consensuó con la paciente y familiar derivación a la Unidad de Cuidados Paliativos para tratamiento sintomático.
[ "Anamnesis", "\n", "La", "paciente", "consulta", "por", "fiebre", "de", "hasta", "38,6", "oC", "de", "24", "horas", "de", "evolución", "acompañada", "de", "síndrome", "distérmico", "y", "vómitos", ".", "Recibió", "segundo", "ciclo", "de", "pembrolizumab", "hacía", "siete", "días", ".", "Presentó", "leve", "dolor", "abdominal", "ocasional", "autolimitado", "sin", "alteraciones", "del", "hábito", "intestinal", ".", "Tos", "ocasional", "con", "expectoración", "blanquecina", ".", "La", "paciente", "se", "encontraba", "recibiendo", "curas", "de", "heridas", "en", "muslo", "derecho", ",", "por", "supuración", ".", "Realizó", "tratamiento", "con", "clindamicina", "por", "dicho", "motivo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "»", "TA", ":", "155/63", "mm", "Hg", ",", "FC", "91", "lpm", ",", "Ta", ":", "38,1", "oC", ",", "SatO2", ":", "92", "%", ",", "PS", "1", ".", "\n", "»", "Regular", "estado", "general", ".", "Eupneica", "en", "reposo", ".", "Palidez", "cutánea", ".", "Bien", "hidratada", ".", "\n", "»", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "adenopatías", "de", "pequeño", "tamaño", "laterocervicales", "bilaterales", ".", "No", "son", "dolorosas", "durante", "la", "palpación", ".", "Cavidad", "bucal", "con", "lesiones", "compatibles", "con", "muguet", ".", "No", "hay", "exudados", "amigdalares", ".", "Otoscopia", "normal", "bilateral", ".", "Sin", "rigidez", "nucal", ".", "\n", "»", "AC", ":", "rítmica", "a", "buena", "frecuencia", ".", "No", "se", "auscultan", "soplos", ".", "\n", "»", "AP", ":", "mvc", "en", "ambos", "hemitórax", "con", "escasos", "crepitantes", "secos", "bibasales", ".", "\n", "»", "Abdomen", ":", "globuloso", ",", "blando", ",", "depresible", ".", "No", "hay", "masas", "ni", "megalias", "palpables", ".", "Dolor", "durante", "la", "palpación", "en", "HCD", "con", "Murphy", "dudoso", ".", "RHA", "normales", ".", "Sin", "puntos", "herniario", "ni", "pulsos", "soplantes", ".", "En", "región", "inguinal", "derecha", "lesión", "excrecente", "de", "pequeño", "tamaño", "sobre", "base", "de", "lesión", "quirúrgica", ".", "En", "cara", "interna", "de", "miembro", "inferior", "derecho", "(", "MID", ")", "se", "objetivan", "3", "lesiones", "puntiformes", "supurativas", "con", "fondo", "de", "tejido", "de", "granulación", "con", "secreción", "purulenta", "y", "signos", "inflamatorios", "perilesionales", ".", "Edema", "con", "escasa", "fóvea", "perimaleolar", "en", "MID", ".", "Homans", "negativo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Entre", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "a", "su", "llegada", "a", "Urgencias", ",", "destacaron", ":", "\n", "»", "Hemograma", ":", "hematíes", "3,68", "hemoglobina", "9,2", ".", "Hematocrito", "30,2", ".", "Volumen", "corpuscular", "medio", "82,1", ".", "\n", "»", "Hemoglobina", "corpuscular", "media", "eritrocitaria", "25", ".", "Concentración", "de", "hemoglobina", "corpuscular", "media", "eritrocitaria", "30,5", ".", "Amplitud", "de", "distribución", "eritrocitaria", "15,8", ".", "Leucocitos", "0,2", ".", "Neutrófilos", "%", "6,2", ".", "\n", "»", "Neutrófilos", "0", ".", "Linfocitos", "%", "93,8", ".", "Linfocitos", "0,2", ".", "Monocitos", "%", "0", ".", "Monocitos", "0", ".", "Eosinófilos", "%", "0", ".", "Eosinófilos", "0", ".", "Basófilos", "%", "0", ".", "Basófilos", "0", ".", "Plaquetas", "312", ".", "Volumen", "plaquetar", "medio", "10", ".", "\n", "»", "Coagulación", ":", "ratio", "del", "tiempo", "de", "protrombina", "1,31", ".", "Actividad", "de", "protrombina", "72", ".", "Tiempo", "de", "protrombina", "14,7", ".", "INR", "1,31", ".", "Tiempo", "parcial", "de", "tromboplastina", "activado", "(", "aPTT", ")", "38", ".", "Ratio", "del", "aPTT", "1,16", ".", "Fibrinógeno", "derivado", "7,35", ".", "\n", "»", "Bioquímica", ":", "urea", "40", "creatinina", "en", "sangre", "0,95", ".", "Proteínas", "totales", "6,7", ".", "Bilirrubina", "total", "0,35", ".", "Sodio", "\n", "»", "135", ".", "Potasio", "4,59", ".", "Creatina", "quinasa", "30", ".", "Aspartato", "amino", "transferasa", "(", "GOT", ")", "13", ".", "Amilasa", "46", ".", "PCR", "195", ".", "\n", "»", "»", "Orina", ":", "gravedad", "específica", "1.020", ".", "pH", "6", ".", "Cetonas", "10", ".", "Glucosa", "negativa", ".", "Nitrito", "negativo", ".", "Bilirrubina", "negativa", ".", "Proteínas", "100", ".", "Urobilinógeno", "0,2", ".", "Hematíes", "negativos", ".", "Leucocitos", "negativos", ".", "\n", "»", "Gasometría", "venosa", ":", "Ph", "7,42", ".", "nA", "136", ".", "k", "4,5", ".", "cA", "1,10", ".", "gLUC", "220", ".", "lAC", "1,4", ".", "hTCO", "3", "4%", ".", "hco3-", "24,0", ".", "\n", "»", "tHBC", "9,9", ".", "\n", "»", "Radiografía", "simple", "de", "tórax", "posteroanterior", ":", "no", "se", "identificaron", "imágenes", "de", "infiltrados", "ni", "condensaciones", ".", "\n", "Se", "extrajeron", "hemocultivos", "x", "2", ",", "urocultivo", ",", "cultivo", "de", "herida", "de", "MID", "y", "cultivo", "de", "placa", "de", "mucosa", "oral", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "El", "juicio", "diagnóstico", "de", "la", "paciente", "fue", "compatible", "con", "neutropenia", "febril", "grado", "IV", "(", "profunda", ")", ",", "infección", "de", "herida", "quirúrgica", "y", "candidiasis", "orofaríngea", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decidió", "ingreso", "hospitalario", ".", "Se", "recomendó", "aislamiento", "inverso", ",", "reposo", "y", "dieta", "absoluta", ",", "así", "como", "administración", "de", "G-CSF", "y", "antibioterapia", "empírica", "con", "meropenem", "y", "vancomicina", "intravenosas", ".", "\n", "Tras", "cultivo", "positivo", "de", "la", "herida", "en", "MID", "para", "pseudomona", "aeruginosa", ",", "se", "ajustó", "tratamiento", "según", "antibiograma", ",", "desescalando", "a", "ceftazidima", "intravenosa", ".", "Se", "añadió", "al", "tratamiento", "fluconazol", "intravenoso", "por", "crecimiento", "de", "Candida", "albicans", "en", "cultivo", "de", "placa", "de", "mucosa", "oral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "experimentó", "mejoría", "clínica", "evidente", ",", "manteniendo", "su", "habitual", "PS", ".", "Sin", "embargo", ",", "tras", "más", "de", "diez", "días", "de", "ingreso", ",", "mantenía", "la", "cifra", "de", "neutrófilos", "sérica", "en", "0", "mil", "/", "mm3", ".", "Se", "comentó", "el", "caso", "con", "Hematología", ",", "que", "recomendó", "estudio", "de", "médula", "ósea", ".", "Se", "realizó", "un", "aspirado", "de", "médula", "ósea", ",", "que", "se", "informó", "como", "estudio", "fenotípico", "sin", "evidencia", "de", "infiltración", "por", "hemopatía", "y", "ausencia", "de", "serie", "mieloide", "(", "agranulocitosis", ")", ".", "\n", "Se", "solicitó", "análisis", "de", "la", "muestra", "obtenida", "en", "el", "aspirado", ",", "por", "citometría", "de", "flujo", ",", "con", "hallazgos", "concordantes", "con", "agranulocitosis", ",", "plasmocitosis", "llamativa", "y", "aumento", "relativo", "de", "serie", "roja", ".", "También", "se", "describió", "una", "población", "de", "células", ",", "no", "despreciable", "en", "algunas", "extensiones", ",", "de", "aspecto", "no", "hematológico", ",", "sin", "formar", "nidos", ",", "en", "posible", "relación", "con", "melanoma", "metastásico", ".", "\n", "Ante", "la", "confirmación", "de", "infiltración", "de", "MO", "por", "melanoma", "y", "dado", "que", "la", "paciente", "sigue", "en", "la", "actualidad", "(", "un", "mes", "tras", "el", "ingreso", ")", "en", "ausencia", "absoluta", "de", "cifra", "de", "neutrófilos", ",", "se", "desestimó", "por", "nuestra", "parte", "más", "tratamiento", "oncológico", "activo", ".", "Se", "consensuó", "con", "la", "paciente", "y", "familiar", "derivación", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Paliativos", "para", "tratamiento", "sintomático", "." ]
[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un recién nacido del sexo masculino, con antecedentes perinatales de parto eutócico, tiempo de gestación 40.2 semanas, Apgar 9/9 puntos y un peso de 3640 gramos, que fue egresado del servicio de puerperio a las 72 horas de vida y con 12 días se recibe en el servicio de Neonatología, remitido desde el área de salud de Sandino por presentar fiebre de 39oC, somnolencia, irritabilidad, signos de dificultad respiratoria, palidez, cianosis distal, con aspecto tóxico-infeccioso, taquicardia y signos de hipoperfusión tisular. Al examen físico se observa además un aumento de volumen de la mama derecha acompañado de rubor, calor y dolor a la palpación; este aumento de volumen se extiende hacia la región posterior del tórax. Llama la atención la formación de bullas hemorrágicas, que van confluyendo en piel con crepitación que progresa rápidamente y se torna con una coloración azul purpúrea en forma de parches. En los resultados de los exámenes de laboratorio se encontró: hemoglobina: 12.6 mg/dl, leucocitos 13.500/mm3, PMN 48% con presencia de granulaciones tóxicas en periferia e índice de Oski de 0.25, plaquetas de 100.000/mm3, gasometría con acidosis metabólica hipoclorémica con criterio de corrección; examen citoquímico del LCR normal, glicemia 3.6 mmol/l, en la radiografía de tórax aparecieron imágenes reticulogranulares difusas con esbozo de broncograma aéreo. El paciente fue apoyado al ser trasladado al servicio de cuidados intensivos con hidratación parenteral según las necesidades del bebé, reposición de volumen (solución salina isotónica), inotrópicos (dopamina, dobutrex) y se comienza con terapéutica antimicrobiana de amplio espectro, cefalosporina de 3ra. generación (cefotaxima) a razón de 100 mg/kg/día en combinación con vancomicina. Dada la rápida evolución del cuadro clínico, así como por la agresividad del mismo se solicita interconsulta multidisciplinaria con Cirugía Pediátrica y Caumatología decidiéndose realizar el tratamiento quirúrgico inmediato y agresivo, que consistió en la resección con desbridamiento amplio y completo de todos los tejidos afectados, así como la exploración con resección de tejidos necróticos, colocando drenajes en colecciones purulentas y tomando las muestras de secreciones y sangre para estudios microbiológicos; esta resección de los tejidos se llevó a cabo sin consideraciones estéticas, tratando de preservar principalmente la vida del paciente, partiendo del criterio que dichos procederes son la clave de la supervivencia en estos recién nacidos. La evolución clínica en sala fue evaluada conjuntamente por los servicios de Neonatología, Cirugía y Caumatología y la conducta a seguir se basó en el manejo de la nutrición, control de la infección, de los signos de shock y de la mecánica ventilatoria, siendo necesario llevarlo en varias ocasiones al salón de operaciones para valorar nuevos desbridamientos en un período de tiempo entre 24-36 horas hasta que no se observaran tejidos infectados o necróticos que pudieran afectar la evolución y el pronóstico en este neonato. Diariamente se evaluó por el personal médico las características de la herida y del lecho profundo con el objetivo de precisar el momento oportuno para la realización de la solución completa del proceso. Se aisló en el hemocultivo un Streptococcus pyogenes y en las secreciones purulentas un estafilococo coagulasa positiva, por lo que se realizan cambios en la terapéutica al sustituir la cefotaxima por el meronem a dosis de 20mg/kg/dosis y se mantiene la cobertura con vancomicina lográndose el control del proceso séptico. Con un mes de vida se decidió realizar un injerto homólogo (piel extraída de la propia madre). Evolucionó favorablemente con un prendimiento exitoso como si hubiera sido un injerto autólogo de piel. Fue egresado después de 3 meses de estancia en la unidad de cuidados intensivos médicos de neonatología (UCIN) con una recuperación completa y sin evidencia de daños orgánicos.
[ "Se", "trata", "de", "un", "recién", "nacido", "del", "sexo", "masculino", ",", "con", "antecedentes", "perinatales", "de", "parto", "eutócico", ",", "tiempo", "de", "gestación", "40.2", "semanas", ",", "Apgar", "9/9", "puntos", "y", "un", "peso", "de", "3640", "gramos", ",", "que", "fue", "egresado", "del", "servicio", "de", "puerperio", "a", "las", "72", "horas", "de", "vida", "y", "con", "12", "días", "se", "recibe", "en", "el", "servicio", "de", "Neonatología", ",", "remitido", "desde", "el", "área", "de", "salud", "de", "Sandino", "por", "presentar", "fiebre", "de", "39oC", ",", "somnolencia", ",", "irritabilidad", ",", "signos", "de", "dificultad", "respiratoria", ",", "palidez", ",", "cianosis", "distal", ",", "con", "aspecto", "tóxico-infeccioso", ",", "taquicardia", "y", "signos", "de", "hipoperfusión", "tisular", ".", "\n\n", "Al", "examen", "físico", "se", "observa", "además", "un", "aumento", "de", "volumen", "de", "la", "mama", "derecha", "acompañado", "de", "rubor", ",", "calor", "y", "dolor", "a", "la", "palpación", ";", "este", "aumento", "de", "volumen", "se", "extiende", "hacia", "la", "región", "posterior", "del", "tórax", ".", "Llama", "la", "atención", "la", "formación", "de", "bullas", "hemorrágicas", ",", "que", "van", "confluyendo", "en", "piel", "con", "crepitación", "que", "progresa", "rápidamente", "y", "se", "torna", "con", "una", "coloración", "azul", "purpúrea", "en", "forma", "de", "parches", ".", "\n\n", "En", "los", "resultados", "de", "los", "exámenes", "de", "laboratorio", "se", "encontró", ":", "hemoglobina", ":", "12.6", "mg", "/", "dl", ",", "leucocitos", "13.500", "/", "mm3", ",", "PMN", "48%", "con", "presencia", "de", "granulaciones", "tóxicas", "en", "periferia", "e", "índice", "de", "Oski", "de", "0.25", ",", "plaquetas", "de", "100.000", "/", "mm3", ",", "gasometría", "con", "acidosis", "metabólica", "hipoclorémica", "con", "criterio", "de", "corrección", ";", "examen", "citoquímico", "del", "LCR", "normal", ",", "glicemia", "3.6", "mmol", "/", "l", ",", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "aparecieron", "imágenes", "reticulogranulares", "difusas", "con", "esbozo", "de", "broncograma", "aéreo", ".", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "apoyado", "al", "ser", "trasladado", "al", "servicio", "de", "cuidados", "intensivos", "con", "hidratación", "parenteral", "según", "las", "necesidades", "del", "bebé", ",", "reposición", "de", "volumen", "(", "solución", "salina", "isotónica", ")", ",", "inotrópicos", "(", "dopamina", ",", "dobutrex", ")", "y", "se", "comienza", "con", "terapéutica", "antimicrobiana", "de", "amplio", "espectro", ",", "cefalosporina", "de", "3ra", ".", "generación", "(", "cefotaxima", ")", "a", "razón", "de", "100", "mg", "/", "kg", "/", "día", "en", "combinación", "con", "vancomicina", ".", "\n\n", "Dada", "la", "rápida", "evolución", "del", "cuadro", "clínico", ",", "así", "como", "por", "la", "agresividad", "del", "mismo", "se", "solicita", "interconsulta", "multidisciplinaria", "con", "Cirugía", "Pediátrica", "y", "Caumatología", "decidiéndose", "realizar", "el", "tratamiento", "quirúrgico", "inmediato", "y", "agresivo", ",", "que", "consistió", "en", "la", "resección", "con", "desbridamiento", "amplio", "y", "completo", "de", "todos", "los", "tejidos", "afectados", ",", "así", "como", "la", "exploración", "con", "resección", "de", "tejidos", "necróticos", ",", "colocando", "drenajes", "en", "colecciones", "purulentas", "y", "tomando", "las", "muestras", "de", "secreciones", "y", "sangre", "para", "estudios", "microbiológicos", ";", "esta", "resección", "de", "los", "tejidos", "se", "llevó", "a", "cabo", "sin", "consideraciones", "estéticas", ",", "tratando", "de", "preservar", "principalmente", "la", "vida", "del", "paciente", ",", "partiendo", "del", "criterio", "que", "dichos", "procederes", "son", "la", "clave", "de", "la", "supervivencia", "en", "estos", "recién", "nacidos", ".", "\n\n", "La", "evolución", "clínica", "en", "sala", "fue", "evaluada", "conjuntamente", "por", "los", "servicios", "de", "Neonatología", ",", "Cirugía", "y", "Caumatología", "y", "la", "conducta", "a", "seguir", "se", "basó", "en", "el", "manejo", "de", "la", "nutrición", ",", "control", "de", "la", "infección", ",", "de", "los", "signos", "de", "shock", "y", "de", "la", "mecánica", "ventilatoria", ",", "siendo", "necesario", "llevarlo", "en", "varias", "ocasiones", "al", "salón", "de", "operaciones", "para", "valorar", "nuevos", "desbridamientos", "en", "un", "período", "de", "tiempo", "entre", "24-36", "horas", "hasta", "que", "no", "se", "observaran", "tejidos", "infectados", "o", "necróticos", "que", "pudieran", "afectar", "la", "evolución", "y", "el", "pronóstico", "en", "este", "neonato", ".", "\n\n", "Diariamente", "se", "evaluó", "por", "el", "personal", "médico", "las", "características", "de", "la", "herida", "y", "del", "lecho", "profundo", "con", "el", "objetivo", "de", "precisar", "el", "momento", "oportuno", "para", "la", "realización", "de", "la", "solución", "completa", "del", "proceso", ".", "Se", "aisló", "en", "el", "hemocultivo", "un", "Streptococcus", "pyogenes", "y", "en", "las", "secreciones", "purulentas", "un", "estafilococo", "coagulasa", "positiva", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizan", "cambios", "en", "la", "terapéutica", "al", "sustituir", "la", "cefotaxima", "por", "el", "meronem", "a", "dosis", "de", "20mg", "/", "kg", "/", "dosis", "y", "se", "mantiene", "la", "cobertura", "con", "vancomicina", "lográndose", "el", "control", "del", "proceso", "séptico", ".", "Con", "un", "mes", "de", "vida", "se", "decidió", "realizar", "un", "injerto", "homólogo", "(", "piel", "extraída", "de", "la", "propia", "madre", ")", ".", "Evolucionó", "favorablemente", "con", "un", "prendimiento", "exitoso", "como", "si", "hubiera", "sido", "un", "injerto", "autólogo", "de", "piel", ".", "\n\n", "Fue", "egresado", "después", "de", "3", "meses", "de", "estancia", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "médicos", "de", "neonatología", "(", "UCIN", ")", "con", "una", "recuperación", "completa", "y", "sin", "evidencia", "de", "daños", "orgánicos", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 49 años, natural de Ecuador, que reside en España desde el año 2002. Como únicos antecedentes de interés destacan un asma extrínseca y monorreno desde el nacimiento. Acude a la consulta por lesiones cutáneas asintomáticas de 15 años de evolución en el pie derecho, que han ido creciendo lentamente. Comenzaron en la región del talón, extendiéndose posteriormente hacia la zona lateral y medial del pie, inicialmente aplanadas y haciéndose más verrugosas con el paso del tiempo. El paciente refiere que en esta misma localización sufrió una herida traumática hace muchos años cuando trabajaba como dependiente en una tienda. No recordaba picaduras de insecto en la zona, no había realizado ningún viaje al extranjero, ni tampoco había acudido a piscinas ni saunas. Exploración física Presentaba en el pie derecho lesiones tuberosas eritematosas y de superficie verrugosa y costrosa, infiltradas, en la zona posterior y, placas eritematosas y descamativas, de bordes bastante bien definidos, en la cara interna y externa de dicho pie. No tenía supuración ni dolor a la palpación. No existían lesiones en otras localizaciones y el estado general del paciente era bueno, sin fiebre ni sintomatología sistémica. Exploraciones complementarias Se realizó una biopsia cutánea que mostró una epidermis hiperplásica con hiperqueratosis y marcada acantosis y papilomatosis irregular. En la dermis se apreciaba un infiltrado inflamatorio constituido por numerosos histiocitos que formaban pequeñas estructuras granulomatosas sin necrosis, además de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La tinción de Ziehl Neelsen fue negativa. En el cultivo (medio de Löwenstein-Jensen) se aisló Mycobacterium tuberculosis complex. La prueba de la tuberculina o Mantoux fue positiva. Se solicitó una radiografía de tórax que mostró micronódulos calcificados y una baciloscopia de esputo que fue negativa, con lo que se descartó una tuberculosis pulmonar activa. Además, se realizó una analítica general que fue normal, con serologías negativas. Diagnóstico Tuberculosis verrugosa cutánea. Tratamiento Dado que la micobacteria aislada era sensible a los fármacos antituberculosos de primera línea, se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses, con la intención de continuar los 4 meses posteriores con isoniacida y rifampicina, hasta completar los 6 meses de tratamiento antituberculoso. Evolución A las pocas semanas de tratamiento se detectó en una analítica de control una elevación de transaminasas (ALT y AST) 5 veces por encima del límite superior de la normalidad, por lo que se suspendió el tratamiento tuberculostático al completo. Tras comprobarse la normalización de enzimas hepáticas, se inició de nuevo el tratamiento con etambutol y rifampicina y, posteriormente, pirazinamida. El paciente volvió a hacer una nueva hepatotoxicidad, lo que obligó a suspender de nuevo el tratamiento. Una vez normalizadas las enzimas hepáticas se han introducido rifampicina y etambutol, añadiéndose una semana después isoniazida, siendo el tratamiento actual del paciente. Las lesiones cutáneas están mejorando, aunque de forma lenta.
[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "49", "años", ",", "natural", "de", "Ecuador", ",", "que", "reside", "en", "España", "desde", "el", "año", "2002", ".", "Como", "únicos", "antecedentes", "de", "interés", "destacan", "un", "asma", "extrínseca", "y", "monorreno", "desde", "el", "nacimiento", ".", "Acude", "a", "la", "consulta", "por", "lesiones", "cutáneas", "asintomáticas", "de", "15", "años", "de", "evolución", "en", "el", "pie", "derecho", ",", "que", "han", "ido", "creciendo", "lentamente", ".", "Comenzaron", "en", "la", "región", "del", "talón", ",", "extendiéndose", "posteriormente", "hacia", "la", "zona", "lateral", "y", "medial", "del", "pie", ",", "inicialmente", "aplanadas", "y", "haciéndose", "más", "verrugosas", "con", "el", "paso", "del", "tiempo", ".", "El", "paciente", "refiere", "que", "en", "esta", "misma", "localización", "sufrió", "una", "herida", "traumática", "hace", "muchos", "años", "cuando", "trabajaba", "como", "dependiente", "en", "una", "tienda", ".", "No", "recordaba", "picaduras", "de", "insecto", "en", "la", "zona", ",", "no", "había", "realizado", "ningún", "viaje", "al", "extranjero", ",", "ni", "tampoco", "había", "acudido", "a", "piscinas", "ni", "saunas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Presentaba", "en", "el", "pie", "derecho", "lesiones", "tuberosas", "eritematosas", "y", "de", "superficie", "verrugosa", "y", "costrosa", ",", "infiltradas", ",", "en", "la", "zona", "posterior", "y", ",", "placas", "eritematosas", "y", "descamativas", ",", "de", "bordes", "bastante", "bien", "definidos", ",", "en", "la", "cara", "interna", "y", "externa", "de", "dicho", "pie", ".", "No", "tenía", "supuración", "ni", "dolor", "a", "la", "palpación", ".", "No", "existían", "lesiones", "en", "otras", "localizaciones", "y", "el", "estado", "general", "del", "paciente", "era", "bueno", ",", "sin", "fiebre", "ni", "sintomatología", "sistémica", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "cutánea", "que", "mostró", "una", "epidermis", "hiperplásica", "con", "hiperqueratosis", "y", "marcada", "acantosis", "y", "papilomatosis", "irregular", ".", "En", "la", "dermis", "se", "apreciaba", "un", "infiltrado", "inflamatorio", "constituido", "por", "numerosos", "histiocitos", "que", "formaban", "pequeñas", "estructuras", "granulomatosas", "sin", "necrosis", ",", "además", "de", "linfocitos", ",", "células", "plasmáticas", "y", "eosinófilos", ".", "La", "tinción", "de", "Ziehl", "Neelsen", "fue", "negativa", ".", "En", "el", "cultivo", "(", "medio", "de", "Löwenstein-Jensen", ")", "se", "aisló", "Mycobacterium", "tuberculosis", "complex", ".", "La", "prueba", "de", "la", "tuberculina", "o", "Mantoux", "fue", "positiva", ".", "Se", "solicitó", "una", "radiografía", "de", "tórax", "que", "mostró", "micronódulos", "calcificados", "y", "una", "baciloscopia", "de", "esputo", "que", "fue", "negativa", ",", "con", "lo", "que", "se", "descartó", "una", "tuberculosis", "pulmonar", "activa", ".", "Además", ",", "se", "realizó", "una", "analítica", "general", "que", "fue", "normal", ",", "con", "serologías", "negativas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Tuberculosis", "verrugosa", "cutánea", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dado", "que", "la", "micobacteria", "aislada", "era", "sensible", "a", "los", "fármacos", "antituberculosos", "de", "primera", "línea", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "isoniacida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", "durante", "2", "meses", ",", "con", "la", "intención", "de", "continuar", "los", "4", "meses", "posteriores", "con", "isoniacida", "y", "rifampicina", ",", "hasta", "completar", "los", "6", "meses", "de", "tratamiento", "antituberculoso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "A", "las", "pocas", "semanas", "de", "tratamiento", "se", "detectó", "en", "una", "analítica", "de", "control", "una", "elevación", "de", "transaminasas", "(", "ALT", "y", "AST", ")", "5", "veces", "por", "encima", "del", "límite", "superior", "de", "la", "normalidad", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "el", "tratamiento", "tuberculostático", "al", "completo", ".", "Tras", "comprobarse", "la", "normalización", "de", "enzimas", "hepáticas", ",", "se", "inició", "de", "nuevo", "el", "tratamiento", "con", "etambutol", "y", "rifampicina", "y", ",", "posteriormente", ",", "pirazinamida", ".", "El", "paciente", "volvió", "a", "hacer", "una", "nueva", "hepatotoxicidad", ",", "lo", "que", "obligó", "a", "suspender", "de", "nuevo", "el", "tratamiento", ".", "Una", "vez", "normalizadas", "las", "enzimas", "hepáticas", "se", "han", "introducido", "rifampicina", "y", "etambutol", ",", "añadiéndose", "una", "semana", "después", "isoniazida", ",", "siendo", "el", "tratamiento", "actual", "del", "paciente", ".", "Las", "lesiones", "cutáneas", "están", "mejorando", ",", "aunque", "de", "forma", "lenta", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 27 años con antecedente de anemia ferropénica de 4 años de evolución en tratamiento con hierro oral que ingresa por cuadro febril de 14 días de evolución, acompañado de intensa astenia, malestar general y tos seca sin expectoración asociada. Asimismo la paciente destacaba la aparición de adenopatías localizadas a nivel axilar y en parrilla costal izquierda. Consultan al servicio de Dermatología por la aparición brusca de lesiones cutáneas asintomáticas en las últimas 24h a nivel de miembros superiores, tronco, cara y en menor medida en miembros inferiores. La paciente negaba viajes exóticos recientes, relaciones sexuales de riesgo, picaduras por insectos u otros antecedentes relevantes. La paciente ya había presentado un cuadro similar dos años antes, en forma de malestar general, artromialgias, cefalea y aparición de una adenopatía laterocervical derecha. En las pruebas complementarias de dicho episodio destacaba únicamente anemia ferropénica y elevación de los reactantes de fase aguda. El resto de valores en la analítica sanguínea fueron normales y las serologías realizadas fueron negativas. Exploración física Presentaba múltiples placas eritematoedematosas de tono eritemato-violáceo, ovaladas, algunas peor delimitadas, de predominio en dorso de ambos brazos, cara ventral de antebrazos, escote, espalda y alguna lesión aislada en dorso de muslos y cara. No presentaba lesiones a nivel orofaríngeo, salvo lengua saburral. En parrilla costal izquierda, destacaban dos masas subcutáneas de consistencia dura, escasamente desplazables, algo dolorosas, de aproximadamente 2 cm de diámetro mayor. Sobre las mismas también se apreciaban lesiones eritematoedematosas en superficie. No presentaba trayecto linfático sugestivo de linfangitis ni infección de partes blandas asociada. Pruebas complementarias En las pruebas complementarias realizadas inicialmente en Urgencias, destacaba anemia con Hb 9.9 y leve linfopenia (700linf/μl). Las serologías (VIH, virus hepatotropos, Mycoplasma, CMV, Virus Epstein-Barr, Parvovirus B19, sífilis, Coxiella) realizadas fueron negativas. Posteriormente, se detectaron alteraciones en el perfil autoinmune con la presencia de ANA positivos a título 1/640 (patrón moteado), anti DNA negativo, anti RO positivo >100 (rango: 0-25), anti La negativo, anti RNP positivo >100 (rango: 0-25) y anti SM positivo >100 (rango: 0-25). El TAC realizado mostraba adenopatías axilares bilaterales y subpectorales múltiples, leve hepatoesplenomegalia, leve derrame pleural y engrosamiento de septos interlobulillares. El nódulo descrito adyacente a cuadrante inferoexterno de mama izquierda era más sugerente de adenopatía necrótica que de nódulo mamario. Con dichos hallazgos, se realizó una biopsia-extirpación de la masa adenopática localizada en la parrilla costal. Destacaba la presencia de linfadenitis necrotizante multifocal sin granulomas ni agentes infecciosos asociados. Las tinciones inmunohistoquímicas mostraban en las áreas necróticas predominio de linfocitos T CD3/CD8 con presencia de células positivas para granzima B e histiocitos CD68, junto con células plasmáticas ocasionales. El resto de marcadores linfoides B y T descartaban la presencia de células neoplásicas y de Reed-Sternberg. Estos hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico de linfadenitis necrotizante multifocal o enfermedad de Kikuchi. Por otra parte, la biopsia cutánea demostró una epidermis con cambios liquenoides focales, con degeneración vacuolar de la basal y queratinocitos necróticos a dichos niveles. En dermis, destacaba un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular e intersticial, sin neutrófilos ni eosinófilos de manera prominente en la dermis media y profunda. Diagnóstico Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis histiocítica necrotizante. Tratamiento Se pautó Prednisona a dosis de 0,5/mg/kg/día, así como tratamiento sintomático con Paracetamol. Evolución Durante los primeros cinco días, persistieron picos febriles de hasta 39o con leve disnea y malestar general asociados. Las lesiones cutáneas progresaron en la primera semana hacia un aspecto más contusiforme. Posteriormente, fueron adquiriendo un aspecto macular más residual hasta su completa resolución. La paciente fue dada de alta a las dos semanas con resolución del cuadro sistémico y de las lesiones cutáneas.
[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "27", "años", "con", "antecedente", "de", "anemia", "ferropénica", "de", "4", "años", "de", "evolución", "en", "tratamiento", "con", "hierro", "oral", "que", "ingresa", "por", "cuadro", "febril", "de", "14", "días", "de", "evolución", ",", "acompañado", "de", "intensa", "astenia", ",", "malestar", "general", "y", "tos", "seca", "sin", "expectoración", "asociada", ".", "Asimismo", "la", "paciente", "destacaba", "la", "aparición", "de", "adenopatías", "localizadas", "a", "nivel", "axilar", "y", "en", "parrilla", "costal", "izquierda", ".", "\n", "Consultan", "al", "servicio", "de", "Dermatología", "por", "la", "aparición", "brusca", "de", "lesiones", "cutáneas", "asintomáticas", "en", "las", "últimas", "24h", "a", "nivel", "de", "miembros", "superiores", ",", "tronco", ",", "cara", "y", "en", "menor", "medida", "en", "miembros", "inferiores", ".", "La", "paciente", "negaba", "viajes", "exóticos", "recientes", ",", "relaciones", "sexuales", "de", "riesgo", ",", "picaduras", "por", "insectos", "u", "otros", "antecedentes", "relevantes", ".", "\n", "La", "paciente", "ya", "había", "presentado", "un", "cuadro", "similar", "dos", "años", "antes", ",", "en", "forma", "de", "malestar", "general", ",", "artromialgias", ",", "cefalea", "y", "aparición", "de", "una", "adenopatía", "laterocervical", "derecha", ".", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "de", "dicho", "episodio", "destacaba", "únicamente", "anemia", "ferropénica", "y", "elevación", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ".", "El", "resto", "de", "valores", "en", "la", "analítica", "sanguínea", "fueron", "normales", "y", "las", "serologías", "realizadas", "fueron", "negativas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Presentaba", "múltiples", "placas", "eritematoedematosas", "de", "tono", "eritemato-violáceo", ",", "ovaladas", ",", "algunas", "peor", "delimitadas", ",", "de", "predominio", "en", "dorso", "de", "ambos", "brazos", ",", "cara", "ventral", "de", "antebrazos", ",", "escote", ",", "espalda", "y", "alguna", "lesión", "aislada", "en", "dorso", "de", "muslos", "y", "cara", ".", "No", "presentaba", "lesiones", "a", "nivel", "orofaríngeo", ",", "salvo", "lengua", "saburral", ".", "En", "parrilla", "costal", "izquierda", ",", "destacaban", "dos", "masas", "subcutáneas", "de", "consistencia", "dura", ",", "escasamente", "desplazables", ",", "algo", "dolorosas", ",", "de", "aproximadamente", "2", "cm", "de", "diámetro", "mayor", ".", "Sobre", "las", "mismas", "también", "se", "apreciaban", "lesiones", "eritematoedematosas", "en", "superficie", ".", "No", "presentaba", "trayecto", "linfático", "sugestivo", "de", "linfangitis", "ni", "infección", "de", "partes", "blandas", "asociada", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "inicialmente", "en", "Urgencias", ",", "destacaba", "anemia", "con", "Hb", "9.9", "y", "leve", "linfopenia", "(", "700linf", "/", "μl", ")", ".", "Las", "serologías", "(", "VIH", ",", "virus", "hepatotropos", ",", "Mycoplasma", ",", "CMV", ",", "Virus", "Epstein-Barr", ",", "Parvovirus", "B19", ",", "sífilis", ",", "Coxiella", ")", "realizadas", "fueron", "negativas", ".", "\n", "Posteriormente", ",", "se", "detectaron", "alteraciones", "en", "el", "perfil", "autoinmune", "con", "la", "presencia", "de", "ANA", "positivos", "a", "título", "1/640", "(", "patrón", "moteado", ")", ",", "anti", "DNA", "negativo", ",", "anti", "RO", "positivo", ">", "100", "(", "rango", ":", "0-25", ")", ",", "anti", "La", "negativo", ",", "anti", "RNP", "positivo", ">", "100", "(", "rango", ":", "0-25", ")", "y", "anti", "SM", "positivo", ">", "100", "(", "rango", ":", "0-25", ")", ".", "\n", "El", "TAC", "realizado", "mostraba", "adenopatías", "axilares", "bilaterales", "y", "subpectorales", "múltiples", ",", "leve", "hepatoesplenomegalia", ",", "leve", "derrame", "pleural", "y", "engrosamiento", "de", "septos", "interlobulillares", ".", "El", "nódulo", "descrito", "adyacente", "a", "cuadrante", "inferoexterno", "de", "mama", "izquierda", "era", "más", "sugerente", "de", "adenopatía", "necrótica", "que", "de", "nódulo", "mamario", ".", "\n", "Con", "dichos", "hallazgos", ",", "se", "realizó", "una", "biopsia-extirpación", "de", "la", "masa", "adenopática", "localizada", "en", "la", "parrilla", "costal", ".", "Destacaba", "la", "presencia", "de", "linfadenitis", "necrotizante", "multifocal", "sin", "granulomas", "ni", "agentes", "infecciosos", "asociados", ".", "Las", "tinciones", "inmunohistoquímicas", "mostraban", "en", "las", "áreas", "necróticas", "predominio", "de", "linfocitos", "T", "CD3", "/", "CD8", "con", "presencia", "de", "células", "positivas", "para", "granzima", "B", "e", "histiocitos", "CD68", ",", "junto", "con", "células", "plasmáticas", "ocasionales", ".", "El", "resto", "de", "marcadores", "linfoides", "B", "y", "T", "descartaban", "la", "presencia", "de", "células", "neoplásicas", "y", "de", "Reed-Sternberg", ".", "\n", "Estos", "hallazgos", "fueron", "compatibles", "con", "el", "diagnóstico", "de", "linfadenitis", "necrotizante", "multifocal", "o", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ".", "\n", "Por", "otra", "parte", ",", "la", "biopsia", "cutánea", "demostró", "una", "epidermis", "con", "cambios", "liquenoides", "focales", ",", "con", "degeneración", "vacuolar", "de", "la", "basal", "y", "queratinocitos", "necróticos", "a", "dichos", "niveles", ".", "En", "dermis", ",", "destacaba", "un", "infiltrado", "inflamatorio", "linfohistiocitario", "perivascular", "e", "intersticial", ",", "sin", "neutrófilos", "ni", "eosinófilos", "de", "manera", "prominente", "en", "la", "dermis", "media", "y", "profunda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Enfermedad", "de", "Kikuchi-Fujimoto", "o", "linfadenitis", "histiocítica", "necrotizante", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "pautó", "Prednisona", "a", "dosis", "de", "0,5", "/", "mg", "/", "kg", "/", "día", ",", "así", "como", "tratamiento", "sintomático", "con", "Paracetamol", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "los", "primeros", "cinco", "días", ",", "persistieron", "picos", "febriles", "de", "hasta", "39o", "con", "leve", "disnea", "y", "malestar", "general", "asociados", ".", "\n", "Las", "lesiones", "cutáneas", "progresaron", "en", "la", "primera", "semana", "hacia", "un", "aspecto", "más", "contusiforme", ".", "Posteriormente", ",", "fueron", "adquiriendo", "un", "aspecto", "macular", "más", "residual", "hasta", "su", "completa", "resolución", ".", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "a", "las", "dos", "semanas", "con", "resolución", "del", "cuadro", "sistémico", "y", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Motivo de consulta Carla Santamaria Montero es una mujer de 35 años que acudió en Febrero de 2006 a la consulta derivada por Atención Primaria, refiriendo ser consumidora de cannabis desde los 15 años de edad. Antecedentes personales Sin interés. Antecedentes familiares Padre de 68 años vivo y sano; madre de 60 años sin antecedentes médicos o psiquiátricos de interés. Tiene una hermana de 33 años a la que define como una persona sana. Separada desde hace seis años legalmente y con un hijo de 11 años con el que convive junto con su actual pareja consumidora de cocaína y diabético insulinodependiente. Antecedentes toxicológicos Refiere tener un primer contacto con la marihuana en Brasil, lugar donde vivía, a los 10 años de forma esporádica, a los 15- 16 años comienza a fumar cannabis de forma habitual hasta la actualidad; teniendo periodos de remisiones parciales de corta duración y nunca habiendo solicitado ayuda en centros especializados. En los últimos siete meses ha incrementado su consumo hasta 25 "porros" diarios. Nunca ha consumido opiáceos, anfetaminas u otras sustancias de abuso; excepto cocaína y alcohol. Comenta que hace cinco años probó la cocaína consumiéndola en la actualidad de forma esporádica – de 1 a 2 veces cada dos meses – en forma de "nevaditos", acompañado siempre de ingesta de alcohol en cantidades que no sabe cuantificar. Estos consumos están mediados por su pareja actual consumidora de cocaína con criterios clínicos de dependencia, pero ella nos argumenta que su uso no le agrada al encontrarse bajo sus efectos "nerviosa". Decide pedir ayuda a su médico de atención primaria a raíz del ingreso de su pareja en la UCI de su hospital de referencia por una "subida de azúcar" que piensa esta ligada al consumo de cocaína; por ello quiere dejar el cannabis; para así cuando a él le den el alta, ella esté libre de consumo. Exploración física Sin hallazgos de interés. Exploración psicopatológica Consciente y orientada en las tres esferas, dice sentirse cansada, con insomnio de conciliación, pero con dificultad para despertarse por las mañanas, anhedonia e intensa apatía que le ha llevado a despedirse de su trabajo (una empresa familiar) hace cuatro meses; encontrándose actualmente sin otra actividad que el recoger a su hijo a la salida del colegio y luego echarse nuevamente en el sillón, no realizando ninguna otra actividad al contratar a una mujer para las labores del hogar. Su situación basal es de tristeza sin precisar claramente el motivo. No se objetivan, en el momento actual ni durante el consumo alteraciones del curso ni contenido del pensamiento, no apreciándose comportamientos auto/heteroagresivos, tiene conciencia de enfermedad y durante la entrevista se muestra suspicaz y con algún rasgo explosivo que controla y disculpa por su "nerviosismo" al estar abstinente de cannabis desde hace 15 días. Sus relaciones con sus padres son muy tensas al abandonar ella la empresa familiar de la que era gerente, con su ex marido casi inexistentes al residir este en otra comunidad autónoma y con su pareja actual dichas relaciones son malas; debidas en su mayor parte a la desaprobación por su consumo de cocaína. Tampoco son buenas las relaciones con su hijo, con el que no se "entiende" a pesar de su corta edad (11 años) manifestándole este en diversas ocasiones, querer irse a vivir con su padre. La actividad más placentera que realiza es la lectura, no tiene relaciones con amigos achacando que se cambió de lugar de residencia hace un año y medio y "aun no he conocido a nadie". No constan incidencias legales. Juicio diagnostico EJE I Criterios de adicción a cannabis. Criterios de abuso de cocaína. Síndrome amotivacional versus Síndrome Depresivo. EJE II No se aprecian alteraciones evidentes. EJE III Leve hipercolesterolemia. EJE IV Red social parcialmente desestructurada sin apoyo familiar. Tratamiento Se comenzó el tratamiento farmacológico con cloracepato hasta 15mgr/ día en pauta descendente y escitalopram hasta 20 mgr día en pauta ascendente. A los 10 días de tratamiento nos comunicó no tolerar la intensa sedación que sentía, siendo sustituido el escitalopram por fluoxetina en dosis de 20 mgr/día no manifestando ninguna queja hasta la actualidad.
[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Carla", "Santamaria", "Montero", "es", "una", "mujer", "de", "35", "años", "que", "acudió", "en", "Febrero", "de", "2006", "a", "la", "consulta", "derivada", "por", "Atención", "Primaria", ",", "refiriendo", "ser", "consumidora", "de", "cannabis", "desde", "los", "15", "años", "de", "edad", ".", "\n\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "Sin", "interés", ".", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "Padre", "de", "68", "años", "vivo", "y", "sano", ";", "madre", "de", "60", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "o", "psiquiátricos", "de", "interés", ".", "Tiene", "una", "hermana", "de", "33", "años", "a", "la", "que", "define", "como", "una", "persona", "sana", ".", "Separada", "desde", "hace", "seis", "años", "legalmente", "y", "con", "un", "hijo", "de", "11", "años", "con", "el", "que", "convive", "junto", "con", "su", "actual", "pareja", "consumidora", "de", "cocaína", "y", "diabético", "insulinodependiente", ".", "\n\n", "Antecedentes", "toxicológicos", "\n", "Refiere", "tener", "un", "primer", "contacto", "con", "la", "marihuana", "en", "Brasil", ",", "lugar", "donde", "vivía", ",", "a", "los", "10", "años", "de", "forma", "esporádica", ",", "a", "los", "15-", "16", "años", "comienza", "a", "fumar", "cannabis", "de", "forma", "habitual", "hasta", "la", "actualidad", ";", "teniendo", "periodos", "de", "remisiones", "parciales", "de", "corta", "duración", "y", "nunca", "habiendo", "solicitado", "ayuda", "en", "centros", "especializados", ".", "En", "los", "últimos", "siete", "meses", "ha", "incrementado", "su", "consumo", "hasta", "25", "\"", "porros", "\"", "diarios", ".", "\n", "Nunca", "ha", "consumido", "opiáceos", ",", "anfetaminas", "u", "otras", "sustancias", "de", "abuso", ";", "excepto", "cocaína", "y", "alcohol", ".", "Comenta", "que", "hace", "cinco", "años", "probó", "la", "cocaína", "consumiéndola", "en", "la", "actualidad", "de", "forma", "esporádica", "–", "de", "1", "a", "2", "veces", "cada", "dos", "meses", "–", "en", "forma", "de", "\"", "nevaditos", "\"", ",", "acompañado", "siempre", "de", "ingesta", "de", "alcohol", "en", "cantidades", "que", "no", "sabe", "cuantificar", ".", "Estos", "consumos", "están", "mediados", "por", "su", "pareja", "actual", "consumidora", "de", "cocaína", "con", "criterios", "clínicos", "de", "dependencia", ",", "pero", "ella", "nos", "argumenta", "que", "su", "uso", "no", "le", "agrada", "al", "encontrarse", "bajo", "sus", "efectos", "\"", "nerviosa", "\"", ".", "Decide", "pedir", "ayuda", "a", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "a", "raíz", "del", "ingreso", "de", "su", "pareja", "en", "la", "UCI", "de", "su", "hospital", "de", "referencia", "por", "una", "\"", "subida", "de", "azúcar", "\"", "que", "piensa", "esta", "ligada", "al", "consumo", "de", "cocaína", ";", "por", "ello", "quiere", "dejar", "el", "cannabis", ";", "para", "así", "cuando", "a", "él", "le", "den", "el", "alta", ",", "ella", "esté", "libre", "de", "consumo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Sin", "hallazgos", "de", "interés", ".", "\n\n", "Exploración", "psicopatológica", "\n", "Consciente", "y", "orientada", "en", "las", "tres", "esferas", ",", "dice", "sentirse", "cansada", ",", "con", "insomnio", "de", "conciliación", ",", "pero", "con", "dificultad", "para", "despertarse", "por", "las", "mañanas", ",", "anhedonia", "e", "intensa", "apatía", "que", "le", "ha", "llevado", "a", "despedirse", "de", "su", "trabajo", "(", "una", "empresa", "familiar", ")", "hace", "cuatro", "meses", ";", "encontrándose", "actualmente", "sin", "otra", "actividad", "que", "el", "recoger", "a", "su", "hijo", "a", "la", "salida", "del", "colegio", "y", "luego", "echarse", "nuevamente", "en", "el", "sillón", ",", "no", "realizando", "ninguna", "otra", "actividad", "al", "contratar", "a", "una", "mujer", "para", "las", "labores", "del", "hogar", ".", "Su", "situación", "basal", "es", "de", "tristeza", "sin", "precisar", "claramente", "el", "motivo", ".", "No", "se", "objetivan", ",", "en", "el", "momento", "actual", "ni", "durante", "el", "consumo", "alteraciones", "del", "curso", "ni", "contenido", "del", "pensamiento", ",", "no", "apreciándose", "comportamientos", "auto", "/", "heteroagresivos", ",", "tiene", "conciencia", "de", "enfermedad", "y", "durante", "la", "entrevista", "se", "muestra", "suspicaz", "y", "con", "algún", "rasgo", "explosivo", "que", "controla", "y", "disculpa", "por", "su", "\"", "nerviosismo", "\"", "al", "estar", "abstinente", "de", "cannabis", "desde", "hace", "15", "días", ".", "Sus", "relaciones", "con", "sus", "padres", "son", "muy", "tensas", "al", "abandonar", "ella", "la", "empresa", "familiar", "de", "la", "que", "era", "gerente", ",", "con", "su", "ex", "marido", "casi", "inexistentes", "al", "residir", "este", "en", "otra", "comunidad", "autónoma", "y", "con", "su", "pareja", "actual", "dichas", "relaciones", "son", "malas", ";", "debidas", "en", "su", "mayor", "parte", "a", "la", "desaprobación", "por", "su", "consumo", "de", "cocaína", ".", "Tampoco", "son", "buenas", "las", "relaciones", "con", "su", "hijo", ",", "con", "el", "que", "no", "se", "\"", "entiende", "\"", "a", "pesar", "de", "su", "corta", "edad", "(", "11", "años", ")", "manifestándole", "este", "en", "diversas", "ocasiones", ",", "querer", "irse", "a", "vivir", "con", "su", "padre", ".", "La", "actividad", "más", "placentera", "que", "realiza", "es", "la", "lectura", ",", "no", "tiene", "relaciones", "con", "amigos", "achacando", "que", "se", "cambió", "de", "lugar", "de", "residencia", "hace", "un", "año", "y", "medio", "y", "\"", "aun", "no", "he", "conocido", "a", "nadie", "\"", ".", "No", "constan", "incidencias", "legales", ".", "\n\n", "Juicio", "diagnostico", "\n", "EJE", "I", "Criterios", "de", "adicción", "a", "cannabis", ".", "Criterios", "de", "abuso", "de", "cocaína", ".", "Síndrome", "amotivacional", "versus", "Síndrome", "Depresivo", ".", "EJE", "II", "No", "se", "aprecian", "alteraciones", "evidentes", ".", "EJE", "III", "Leve", "hipercolesterolemia", ".", "EJE", "IV", "Red", "social", "parcialmente", "desestructurada", "sin", "apoyo", "familiar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "comenzó", "el", "tratamiento", "farmacológico", "con", "cloracepato", "hasta", "15mgr/", "día", "en", "pauta", "descendente", "y", "escitalopram", "hasta", "20", "mgr", "día", "en", "pauta", "ascendente", ".", "A", "los", "10", "días", "de", "tratamiento", "nos", "comunicó", "no", "tolerar", "la", "intensa", "sedación", "que", "sentía", ",", "siendo", "sustituido", "el", "escitalopram", "por", "fluoxetina", "en", "dosis", "de", "20", "mgr", "/", "día", "no", "manifestando", "ninguna", "queja", "hasta", "la", "actualidad", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente masculino, blanco, de 34 años de edad, con serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde 2004, clasifica como sida en 2006 cuando se le diagnostica TB pulmonar por baciloscopia. En su momento, se trató con el esquema convencional (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) según el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba con adecuada adherencia. Posteriormente, finalizado el tratamiento, fue dado de alta, asintomático, con evolución favorable y curación total. Desde ese año, comenzó terapia antirretroviral con estavudina/lamivudina/abacavir, esquema que mantuvo hasta 2012, en que cambió a abacavir/lamivudina/lopinavir/ritonavir por fallo terapéutico. En junio de 2014, ingresa en el Hospital del IPK, refiriendo fiebre de alrededor de dos meses de duración, intermitente, vespertina, acompañada de sudoraciones profusas y pérdida de peso importante. Además, desde el comienzo de la fiebre, el paciente presentó disuria y se le administraron varios antibióticos (sulfaprim, ciprofloxacino, gentamicina) sin respuesta al tratamiento. Una semana antes del ingreso, el paciente refirió que expulsaba ̈gases al orinar ̈ y ̈orina por el recto ̈. Durante su ingreso se constataron las características de la fiebre descritas, además de la presencia de una fístula recto-vesical. En el examen físico de la piel se demostró lesión ulcerada anterior del hemitórax izquierdo de 3 mm de tamaño, con drenaje de secreción purulenta alrededor de dos meses atrás. La esposa de este paciente se encontraba hospitalizada en el IPK desde la misma fecha por manifestaciones ginecológicas. La esposa fallece por una micobacteriosis diseminada como causa principal de la muerte. Al paciente se le realizan estudios complementarios al momento de ingreso. Imagenología Ultrasonido abdominal: se observaron pequeñas adenopatías periaórticas y peripancreáticas, la mayor de 18 X 13 mm. Además, vejiga con celularidad a nivel del suelo vesical, pared irregular con engrosamiento de 8,7 mm en una extensión de 40 mm. Tomografía axial computarizada de abdomen: vejiga con contorno inferior irregular con defecto de lleno de aspecto vegetante. Radiología de pelvis ósea: línea de fractura de lámina izquierda de L5. Radiología de tórax: no alteraciones pleuropulmonares. Pruebas moleculares Detección molecular de M. tuberculosis en la orina: Se extrajo el ácido desoxirribonucleico (ADN) de tres orinas mañaneras del paciente según la metodología descrita por Sechi y cols. Posteriormente, se realizó la PCR mediante el empleo de la secuencia de inserción IS 6110 de M. tuberculosis.6 Cultivo bacteriológico Cultivo de bacilos ácido-alcohol resistente de lesión en piel en medio Lowenstein-Jensen: Identificación de M. tuberculosis con codificación. Con estos elementos, en julio de 2014, se inicia el tratamiento para TB extrapulmonar (TBGU). Además, se realizó un cambio de tratamiento antirretroviral con esquema de truvada/efavirenz. En septiembre de 2014, el paciente es reevaluado y se encuentra afebril, niega síntomas urinarios, no expulsión de orina por el recto ni secreción por la piel, con aumento de peso y evolución clínica favorable. Continúa con la primera fase de tratamiento anti-TB.
[ "Paciente", "masculino", ",", "blanco", ",", "de", "34", "años", "de", "edad", ",", "con", "serología", "positiva", "al", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", ")", "desde", "2004", ",", "clasifica", "como", "sida", "en", "2006", "cuando", "se", "le", "diagnostica", "TB", "pulmonar", "por", "baciloscopia", ".", "En", "su", "momento", ",", "se", "trató", "con", "el", "esquema", "convencional", "(", "isoniacida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", ")", "según", "el", "Programa", "Nacional", "de", "Control", "de", "la", "Tuberculosis", "en", "Cuba", "con", "adecuada", "adherencia", ".", "Posteriormente", ",", "finalizado", "el", "tratamiento", ",", "fue", "dado", "de", "alta", ",", "asintomático", ",", "con", "evolución", "favorable", "y", "curación", "total", ".", "Desde", "ese", "año", ",", "comenzó", "terapia", "antirretroviral", "con", "estavudina", "/", "lamivudina", "/", "abacavir", ",", "esquema", "que", "mantuvo", "hasta", "2012", ",", "en", "que", "cambió", "a", "abacavir", "/", "lamivudina", "/", "lopinavir", "/", "ritonavir", "por", "fallo", "terapéutico", ".", "\n\n", "En", "junio", "de", "2014", ",", "ingresa", "en", "el", "Hospital", "del", "IPK", ",", "refiriendo", "fiebre", "de", "alrededor", "de", "dos", "meses", "de", "duración", ",", "intermitente", ",", "vespertina", ",", "acompañada", "de", "sudoraciones", "profusas", "y", "pérdida", "de", "peso", "importante", ".", "Además", ",", "desde", "el", "comienzo", "de", "la", "fiebre", ",", "el", "paciente", "presentó", "disuria", "y", "se", "le", "administraron", "varios", "antibióticos", "(", "sulfaprim", ",", "ciprofloxacino", ",", "gentamicina", ")", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", ".", "Una", "semana", "antes", "del", "ingreso", ",", "el", "paciente", "refirió", "que", "expulsaba", " ", "̈gases", "al", "orinar", "̈", "y", " ", "̈orina", "por", "el", "recto", "̈.", "\n\n", "Durante", "su", "ingreso", "se", "constataron", "las", "características", "de", "la", "fiebre", "descritas", ",", "además", "de", "la", "presencia", "de", "una", "fístula", "recto-vesical", ".", "En", "el", "examen", "físico", "de", "la", "piel", "se", "demostró", "lesión", "ulcerada", "anterior", "del", "hemitórax", "izquierdo", "de", "3", "mm", "de", "tamaño", ",", "con", "drenaje", "de", "secreción", "purulenta", "alrededor", "de", "dos", "meses", "atrás", ".", "\n\n", "La", "esposa", "de", "este", "paciente", "se", "encontraba", "hospitalizada", "en", "el", "IPK", "desde", "la", "misma", "fecha", "por", "manifestaciones", "ginecológicas", ".", "La", "esposa", "fallece", "por", "una", "micobacteriosis", "diseminada", "como", "causa", "principal", "de", "la", "muerte", ".", "\n\n", "Al", "paciente", "se", "le", "realizan", "estudios", "complementarios", "al", "momento", "de", "ingreso", ".", "\n\n \n\n", "Imagenología", "\n\n", "Ultrasonido", "abdominal", ":", "se", "observaron", "pequeñas", "adenopatías", "periaórticas", "y", "peripancreáticas", ",", "la", "mayor", "de", "18", "X", "13", "mm", ".", "Además", ",", "vejiga", "con", "celularidad", "a", "nivel", "del", "suelo", "vesical", ",", "pared", "irregular", "con", "engrosamiento", "de", "8,7", "mm", "en", "una", "extensión", "de", "40", "mm", ".", "\n\n", "Tomografía", "axial", "computarizada", "de", "abdomen", ":", "vejiga", "con", "contorno", "inferior", "irregular", "con", "defecto", "de", "lleno", "de", "aspecto", "vegetante", ".", "\n\n", "Radiología", "de", "pelvis", "ósea", ":", "línea", "de", "fractura", "de", "lámina", "izquierda", "de", "L5", ".", "\n\n", "Radiología", "de", "tórax", ":", "no", "alteraciones", "pleuropulmonares", ".", "\n\n \n\n", "Pruebas", "moleculares", "\n\n", "Detección", "molecular", "de", "M.", "tuberculosis", "en", "la", "orina", ":", "Se", "extrajo", "el", "ácido", "desoxirribonucleico", "(", "ADN", ")", "de", "tres", "orinas", "mañaneras", "del", "paciente", "según", "la", "metodología", "descrita", "por", "Sechi", "y", "cols", ".", "Posteriormente", ",", "se", "realizó", "la", "PCR", "mediante", "el", "empleo", "de", "la", "secuencia", "de", "inserción", "IS", "6110", "de", "M.", "tuberculosis.6", "\n\n \n\n", "Cultivo", "bacteriológico", "\n\n", "Cultivo", "de", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistente", "de", "lesión", "en", "piel", "en", "medio", "Lowenstein-Jensen", ":", "Identificación", "de", "M.", "tuberculosis", "con", "codificación", ".", "\n\n", "Con", "estos", "elementos", ",", "en", "julio", "de", "2014", ",", "se", "inicia", "el", "tratamiento", "para", "TB", "extrapulmonar", "(", "TBGU", ")", ".", "Además", ",", "se", "realizó", "un", "cambio", "de", "tratamiento", "antirretroviral", "con", "esquema", "de", "truvada", "/", "efavirenz", ".", "\n\n", "En", "septiembre", "de", "2014", ",", "el", "paciente", "es", "reevaluado", "y", "se", "encuentra", "afebril", ",", "niega", "síntomas", "urinarios", ",", "no", "expulsión", "de", "orina", "por", "el", "recto", "ni", "secreción", "por", "la", "piel", ",", "con", "aumento", "de", "peso", "y", "evolución", "clínica", "favorable", ".", "Continúa", "con", "la", "primera", "fase", "de", "tratamiento", "anti-TB", "." ]
[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de un varón de 53 años. Entre sus antecedentes principales destaca Poliartritis crónica seronegativa diagnosticada en 2010, para lo cual había realizado varias líneas de tratamiento (Metrotexate en dosis ascendente, AINES y corticoides) con mala evolución clínica. Desde dicho diagnóstico había presentado varios episodios de bursitis subacromial en el hombro derecho y artritis en el tobillo izquierdo que precisaron infiltraciones como tratamiento analgésico, desarrollando un trayecto fistuloso en ambas localizaciones. En 2011 requirió ingreso por artritis séptica del hombro derecho, con aislamiento de Corynebacterium spp siendo tratado mediante artrocentesis y antibioterapia prolongada. Se añadió al tratamiento varios meses después Etanercept (Mantoux previamente negativo) que finalmente se retiró por ineficacia y respuesta inadecuada. Cabe destacar la situación previa al ingreso, ya que en los últimos meses había presentado severos brotes articulares de inflamación marcada a nivel de ambas manos y miembros inferiores (rodilla derecha y ambos tobillos) y la aparición de nódulos subcutáneos que progresaron en tamaño. El paciente ingresa en Febrero de 2013 tras los hallazgos encontrados en una gammagrafía con galio realizada en el ámbito privado donde se describe un proceso patológico muy activo en el tobillo izquierdo y focos patológicos en el hombro y el pie derecho. Reinterrogándole de forma dirigida sobre la clínica articular, afirma que, desde hace varios meses, dicha inflamación es muy acusada a nivel del tobillo izquierdo y de ambas manos, así como dolor y supuración intermitente del trayecto fistuloso del hombro derecho y del tobillo izquierdo. Destaca la aparición de nódulos subcutáneos indoloros en el antebrazo que han ido aumentando de tamaño. No refiere otra sintomatología por aparatos, salvo astenia. A la exploración física inicial el paciente mantiene un buen estado general. La auscultación cardiorrespiratoria así como la exploración abdominal es normal. En la exploración articular se objetiva en el hombro derecho un orificio fistuloso limpio, sin exudación en el momento de la exploración. Los codos y las muñecas están respetados, así como ambas articulaciones coxo-femorales. En la mano derecha a nivel del 2o dedo existe inflamación a nivel interfalángica proximal, con orificio exudativo. Llama la atención la presencia de varios nódulos subcutáneos, el mayor de ellos situado en el antebrazo izquierdo, sin calor ni rubor, de consistencia semi-blanda, no adheridos a planos profundos. En el tobillo izquierdo se visualiza inflamación y una tumoración blanda a nivel de la articulación metacarpo-falángica del 2o dedo. Por último, en el tobillo izquierdo existe dolor e inflamación y supuración exudativa por un trayecto fistuloso. En las analíticas iniciales tanto el hemograma como el estudio de coagulación no tenían alteraciones, con una cifra de leucocitos dentro de los valores normales. En la bioquímica de ingreso los reactantes de fase aguda, PCR, Pro-calcitonina y VSG, se encuentran discretamente elevados 5,83 mg/dL, 2,1 ng/dL y 85 mm/h respectivamente. Se toman muestras superficiales de ambas fístulas, de los nódulos subcutáneos descritos, así como se realiza artrocentesis del tobillo izquierdo.. La radiografía de tórax realizada fue informada como normal. Las radiografías del pie derecho y de la mano derecha mostraron artritis con destrucción ósea de la articulación metatarso-falángica del 2o dedo y de la interfalange proximal del 2o dedo respectivamente Se solicitan pruebas de imagen complementarias para filiar con mayor exactitud el nivel de afectación osteo-articular En primer lugar, obtenemos la RNM de tobillo izquierdo, describiendo osteomielitis y artritis séptica de tobillo y retropié, con abscesos y trayectos fistulosos, tenosinovitis infecciosa del tibial posterior y abscesos de partes blandas. Además, se realiza RNM del hombro derecho, bursitis infecciosa subdeltoidea con componente muscular deltoideo y fistulización a piel. La ecografía realizada de la tumoración del antebrazo describe una colección de 5 x 3,5 cm heterogénea superficial a los flexores y signos de tenosinovitis en la muñeca. Ante estos hallazgos consensuamos con el paciente la toma de biopsias en quirófano del tobillo izquierdo y de la tumoración del antebrazo. Diagnóstico diferencial Ante lo descrito previamente, el juicio sindrómico inicial del paciente, relaciona la presencia de nódulos subcutáneos, tenosinovitis y poliartritis destructiva con signos de infección, en un paciente inmunodeprimido por artropatía seronegativa grave. La sospecha inicial obliga a descartar artritis séptica en una o varias articulaciones requiriendo un abordaje amplio de la etiología de microorganismos infectivos a ese nivel. Los microorganismos más frecuentes en el diagnostico diferencial etiológico deben incluir S.aureus, Streptococo spp, bacterias gram negativas aerobias, Neisseria gonorroheae y otros microorganismos menos prevalentes como hongos y Mycoplasma spp. Además de los patógenos clásicos debemos pensar en bacterias de crecimiento lento o menos clásicas que puedan destruir la articulación y afectar al hueso de forma insidiosa, como las micobacterias. Otro diagnóstico no infeccioso a tener en cuenta es la sarcoidosis, que es la causa de lesiones óseas en aproximadamente el 5% de los pacientes, estando la enfermedad articular presente en un 25-50% de los casos de sarcoidosis, siendo generalmente poliarticular. Las lesiones óseas típicas son principalmente en manos y pies, inicialmente dolorosas, con gran destrucción del hueso en fases avanzadas y la presencia de alteraciones en la piel es consistente con el diagnóstico. En nuestro paciente se desestimó posteriormente. Otra posibilidad diagnostica es la artritis inducida por cristales (gota y pseudogota), aunque en este caso existe una buena respuesta al tratamiento con antinflamatorios y el curso es más agudo. También, se puede tratar de una artritis reactiva, una exacerbación de su enfermedad de base (con mayor afectación de ciertas articulaciones), o metástasis de un proceso neoplásico. Todas estas patologías fueron descartándose con el resultado de las pruebas complementarias realizadas. Lo especial del caso y a su vez distintivo radica en la presencia de nódulos subcutáneos concomitante a la clínica articular, además de afectación sinovial de muñeca y tobillo. Inicialmente, la presencia de estos nódulos, se encuadra dentro de su enfermedad de base, pudiendo estar en relación con una exacerbación de su patología articular o siendo la manifestación clínica de un proceso infeccioso subyacente, por lo que solicitamos biopsia programada en quirófano. Los nódulos subcutáneos en pacientes inmunodeprimidos pueden ser una posible señal temprana de una infección diseminada con un mal pronóstico. Existen diferentes entidades que podrían ser las causantes de estos nódulos por lo que debemos establecer un diagnostico diferencial. Entre las opciones deben estar aquellas enfermedades que causen linfagitis nodular, este síndrome es poco frecuente y puede estar causado por hongos, bacterias, micobacterias, parásitos y virus. La forma clínica puede cursar con la presencia de nódulos ascendentes con linfagitis o linfadenitis proximal o sin ellas. Para el diagnóstico definitivo se requiere la biopsia de la lesión. Especificamente la P. aeruginosa también se ha implicado como agente etiológico de nódulos, aunque son más característicos en los miembros inferiores. Existen otros procesos caracterizados por nódulos como la escabiosis nodular, la sífilis secundaria o la angiomatosis bacilar. Una entidad poco frecuente descrita en la literatura que provoca afectación de la sinovial es la infección de la vaina tendinosa por micobacterias. La presentación clínica suele ser la presencia de una masa indolente lo largo del tendón asociado con dolor y limitación de los movimientos. Es una forma rara de afectación extrapulmonar por M.tuberculosis. Esta infección de la vaina tendinosa con frecuencia se produce en la mano, el pie, el tobillo y la muñeca, afectando especialmente a los compartimentos flexores. La infección de la vaina del tendón puede resultar de la diseminación hematógena del bacilo. Evolución Como parte del diagnostico diferencial en las muestras enviadas a microbiología (muestra de tobillo y tumoración), se solicita estudio completo de micobacterias y otras bacterias de crecimiento defectivo. Además, se solicita Mantoux y estudio analítico ampliado. Las pruebas solicitadas van llegando y nos informan desde el laboratorio de microbiología que en las muestras recibidas del tobillo, la baciloscopia directa es positiva y en los cultivos extraídos en quirófano de los nódulos y la punción aspiración de dicha lesión se aisla M.tuberculosis. La prueba de la tuberculina realizada es positiva (20 mm x 15 mm), apoyando el diagnóstico. La histología de la biopsia obtenida en quirófano nos informa de ulceración con inflamación granulomatosa necrotizante, la presencia de macrófagos epitelioides, células gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa, con linfocitos perivasculares, características de los granulomas tuberculosos. El paciente es dado de alta en planta con tratamiento tuberculostático combinando Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol a dosis estándar durante los dos meses iniciales. Se revisa en consultas externas mensualmente con evidente mejoría de las lesiones cutáneas, desapareciendo casi por completo los nódulos. La poliartritis ha disminuido y los trayectos fistulosos del hombro y la rodilla están en fase de resolución, con buen aspecto y sin componente exudativo. A los dos meses se suspende Etambutol y pirazinamida completando un año de tratamiento con rifampicina e isoniazida con excelente tolerancia y resolución casi completa de las lesiones. Diagnóstico final Tuberculosis osteoarticular y de partes blandas en paciente con artritis seronegativa grave en paciente inmunodeprimido.
[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "53", "años", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "principales", "destaca", "Poliartritis", "crónica", "seronegativa", "diagnosticada", "en", "2010", ",", "para", "lo", "cual", "había", "realizado", "varias", "líneas", "de", "tratamiento", "(", "Metrotexate", "en", "dosis", "ascendente", ",", "AINES", "y", "corticoides", ")", "con", "mala", "evolución", "clínica", ".", "Desde", "dicho", "diagnóstico", "había", "presentado", "varios", "episodios", "de", "bursitis", "subacromial", "en", "el", "hombro", "derecho", "y", "artritis", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "que", "precisaron", "infiltraciones", "como", "tratamiento", "analgésico", ",", "desarrollando", "un", "trayecto", "fistuloso", "en", "ambas", "localizaciones", ".", "En", "2011", "requirió", "ingreso", "por", "artritis", "séptica", "del", "hombro", "derecho", ",", "con", "aislamiento", "de", "Corynebacterium", "spp", "siendo", "tratado", "mediante", "artrocentesis", "y", "antibioterapia", "prolongada", ".", "Se", "añadió", "al", "tratamiento", "varios", "meses", "después", "Etanercept", "(", "Mantoux", "previamente", "negativo", ")", "que", "finalmente", "se", "retiró", "por", "ineficacia", "y", "respuesta", "inadecuada", ".", "Cabe", "destacar", "la", "situación", "previa", "al", "ingreso", ",", "ya", "que", "en", "los", "últimos", "meses", "había", "presentado", "severos", "brotes", "articulares", "de", "inflamación", "marcada", "a", "nivel", "de", "ambas", "manos", "y", "miembros", "inferiores", "(", "rodilla", "derecha", "y", "ambos", "tobillos", ")", "y", "la", "aparición", "de", "nódulos", "subcutáneos", "que", "progresaron", "en", "tamaño", ".", "El", "paciente", "ingresa", "en", "Febrero", "de", "2013", "tras", "los", "hallazgos", "encontrados", "en", "una", "gammagrafía", "con", "galio", "realizada", "en", "el", "ámbito", "privado", "donde", "se", "describe", "un", "proceso", "patológico", "muy", "activo", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "y", "focos", "patológicos", "en", "el", "hombro", "y", "el", "pie", "derecho", ".", "Reinterrogándole", "de", "forma", "dirigida", "sobre", "la", "clínica", "articular", ",", "afirma", "que", ",", "desde", "hace", "varios", "meses", ",", "dicha", "inflamación", "es", "muy", "acusada", "a", "nivel", "del", "tobillo", "izquierdo", "y", "de", "ambas", "manos", ",", "así", "como", "dolor", "y", "supuración", "intermitente", "del", "trayecto", "fistuloso", "del", "hombro", "derecho", "y", "del", "tobillo", "izquierdo", ".", "Destaca", "la", "aparición", "de", "nódulos", "subcutáneos", "indoloros", "en", "el", "antebrazo", "que", "han", "ido", "aumentando", "de", "tamaño", ".", "No", "refiere", "otra", "sintomatología", "por", "aparatos", ",", "salvo", "astenia", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "inicial", "el", "paciente", "mantiene", "un", "buen", "estado", "general", ".", "La", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "así", "como", "la", "exploración", "abdominal", "es", "normal", ".", "En", "la", "exploración", "articular", "se", "objetiva", "en", "el", "hombro", "derecho", "un", "orificio", "fistuloso", "limpio", ",", "sin", "exudación", "en", "el", "momento", "de", "la", "exploración", ".", "Los", "codos", "y", "las", "muñecas", "están", "respetados", ",", "así", "como", "ambas", "articulaciones", "coxo-femorales", ".", "En", "la", "mano", "derecha", "a", "nivel", "del", "2o", "dedo", "existe", "inflamación", "a", "nivel", "interfalángica", "proximal", ",", "con", "orificio", "exudativo", ".", "\n\n", "Llama", "la", "atención", "la", "presencia", "de", "varios", "nódulos", "subcutáneos", ",", "el", "mayor", "de", "ellos", "situado", "en", "el", "antebrazo", "izquierdo", ",", "sin", "calor", "ni", "rubor", ",", "de", "consistencia", "semi-blanda", ",", "no", "adheridos", "a", "planos", "profundos", ".", "En", "el", "tobillo", "izquierdo", "se", "visualiza", "inflamación", "y", "una", "tumoración", "blanda", "a", "nivel", "de", "la", "articulación", "metacarpo-falángica", "del", "2o", "dedo", ".", "Por", "último", ",", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "existe", "dolor", "e", "inflamación", "y", "supuración", "exudativa", "por", "un", "trayecto", "fistuloso", ".", "En", "las", "analíticas", "iniciales", "tanto", "el", "hemograma", "como", "el", "estudio", "de", "coagulación", "no", "tenían", "alteraciones", ",", "con", "una", "cifra", "de", "leucocitos", "dentro", "de", "los", "valores", "normales", ".", "En", "la", "bioquímica", "de", "ingreso", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "PCR", ",", "Pro-calcitonina", "y", "VSG", ",", "se", "encuentran", "discretamente", "elevados", "5,83", "mg", "/", "dL", ",", "2,1", "ng", "/", "dL", "y", "85", "mm", "/", "h", "respectivamente", ".", "Se", "toman", "muestras", "superficiales", "de", "ambas", "fístulas", ",", "de", "los", "nódulos", "subcutáneos", "descritos", ",", "así", "como", "se", "realiza", "artrocentesis", "del", "tobillo", "izquierdo", "..", "\n\n", "La", "radiografía", "de", "tórax", "realizada", "fue", "informada", "como", "normal", ".", "Las", "radiografías", "del", "pie", "derecho", "y", "de", "la", "mano", "derecha", "mostraron", "artritis", "con", "destrucción", "ósea", "de", "la", "articulación", "metatarso-falángica", "del", "2o", "dedo", "y", "de", "la", "interfalange", "proximal", "del", "2o", "dedo", "respectivamente", " ", "Se", "solicitan", "pruebas", "de", "imagen", "complementarias", "para", "filiar", "con", "mayor", "exactitud", "el", "nivel", "de", "afectación", "osteo-articular", "En", "primer", "lugar", ",", "obtenemos", "la", "RNM", "de", "tobillo", "izquierdo", ",", "describiendo", "osteomielitis", "y", "artritis", "séptica", "de", "tobillo", "y", "retropié", ",", "con", "abscesos", "y", "trayectos", "fistulosos", ",", "tenosinovitis", "infecciosa", "del", "tibial", "posterior", "y", "abscesos", "de", "partes", "blandas", ".", "Además", ",", "se", "realiza", "RNM", "del", "hombro", "derecho", ",", "bursitis", "infecciosa", "subdeltoidea", "con", "componente", "muscular", "deltoideo", "y", "fistulización", "a", "piel", ".", " ", "La", "ecografía", "realizada", "de", "la", "tumoración", "del", "antebrazo", "describe", "una", "colección", "de", "5", "x", "3,5", "cm", "heterogénea", "superficial", "a", "los", "flexores", "y", "signos", "de", "tenosinovitis", "en", "la", "muñeca", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "consensuamos", "con", "el", "paciente", "la", "toma", "de", "biopsias", "en", "quirófano", "del", "tobillo", "izquierdo", "y", "de", "la", "tumoración", "del", "antebrazo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Ante", "lo", "descrito", "previamente", ",", "el", "juicio", "sindrómico", "inicial", "del", "paciente", ",", "relaciona", "la", "presencia", "de", "nódulos", "subcutáneos", ",", "tenosinovitis", "y", "poliartritis", "destructiva", "con", "signos", "de", "infección", ",", "en", "un", "paciente", "inmunodeprimido", "por", "artropatía", "seronegativa", "grave", ".", " ", "La", "sospecha", "inicial", "obliga", "a", "descartar", "artritis", "séptica", "en", "una", "o", "varias", "articulaciones", "requiriendo", "un", "abordaje", "amplio", "de", "la", "etiología", "de", "microorganismos", "infectivos", "a", "ese", "nivel", ".", "Los", "microorganismos", "más", "frecuentes", "en", "el", "diagnostico", "diferencial", "etiológico", "deben", "incluir", "S.aureus", ",", "Streptococo", "spp", ",", "bacterias", "gram", "negativas", "aerobias", ",", "Neisseria", "gonorroheae", "y", "otros", "microorganismos", "menos", "prevalentes", "como", "hongos", "y", "Mycoplasma", "spp", ".", "Además", "de", "los", "patógenos", "clásicos", "debemos", "pensar", "en", "bacterias", "de", "crecimiento", "lento", "o", "menos", "clásicas", "que", "puedan", "destruir", "la", "articulación", "y", "afectar", "al", "hueso", "de", "forma", "insidiosa", ",", "como", "las", "micobacterias", ".", "Otro", "diagnóstico", "no", "infeccioso", "a", "tener", "en", "cuenta", "es", "la", "sarcoidosis", ",", "que", "es", "la", "causa", "de", "lesiones", "óseas", "en", "aproximadamente", "el", "5%", "de", "los", "pacientes", ",", "estando", "la", "enfermedad", "articular", "presente", "en", "un", "25-50%", "de", "los", "casos", "de", "sarcoidosis", ",", "siendo", "generalmente", "poliarticular", ".", "Las", "lesiones", "óseas", "típicas", "son", "principalmente", "en", "manos", "y", "pies", ",", "inicialmente", "dolorosas", ",", "con", "gran", "destrucción", "del", "hueso", "en", "fases", "avanzadas", "y", "la", "presencia", "de", "alteraciones", "en", "la", "piel", "es", "consistente", "con", "el", "diagnóstico", ".", "En", "nuestro", "paciente", "se", "desestimó", "posteriormente", ".", "Otra", "posibilidad", "diagnostica", "es", "la", "artritis", "inducida", "por", "cristales", "(", "gota", "y", "pseudogota", ")", ",", "aunque", "en", "este", "caso", "existe", "una", "buena", "respuesta", "al", "tratamiento", "con", "antinflamatorios", "y", "el", "curso", "es", "más", "agudo", ".", "También", ",", "se", "puede", "tratar", "de", "una", "artritis", "reactiva", ",", "una", "exacerbación", "de", "su", "enfermedad", "de", "base", "(", "con", "mayor", "afectación", "de", "ciertas", "articulaciones", ")", ",", "o", "metástasis", "de", "un", "proceso", "neoplásico", ".", "Todas", "estas", "patologías", "fueron", "descartándose", "con", "el", "resultado", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", ".", "\n\n", "Lo", "especial", "del", "caso", "y", "a", "su", "vez", "distintivo", "radica", "en", "la", "presencia", "de", "nódulos", "subcutáneos", "concomitante", "a", "la", "clínica", "articular", ",", "además", "de", "afectación", "sinovial", "de", "muñeca", "y", "tobillo", ".", "Inicialmente", ",", "la", "presencia", "de", "estos", "nódulos", ",", "se", "encuadra", "dentro", "de", "su", "enfermedad", "de", "base", ",", "pudiendo", "estar", "en", "relación", "con", "una", "exacerbación", "de", "su", "patología", "articular", "o", "siendo", "la", "manifestación", "clínica", "de", "un", "proceso", "infeccioso", "subyacente", ",", "por", "lo", "que", "solicitamos", "biopsia", "programada", "en", "quirófano", ".", "Los", "nódulos", "subcutáneos", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", "pueden", "ser", "una", "posible", "señal", "temprana", "de", "una", "infección", "diseminada", "con", "un", "mal", "pronóstico", ".", "Existen", "diferentes", "entidades", "que", "podrían", "ser", "las", "causantes", "de", "estos", "nódulos", "por", "lo", "que", "debemos", "establecer", "un", "diagnostico", "diferencial", ".", "Entre", "las", "opciones", "deben", "estar", "aquellas", "enfermedades", "que", "causen", "linfagitis", "nodular", ",", "este", "síndrome", "es", "poco", "frecuente", "y", "puede", "estar", "causado", "por", "hongos", ",", "bacterias", ",", "micobacterias", ",", "parásitos", "y", "virus", ".", "La", "forma", "clínica", "puede", "cursar", "con", "la", "presencia", "de", "nódulos", "ascendentes", "con", "linfagitis", "o", "linfadenitis", "proximal", "o", "sin", "ellas", ".", "Para", "el", "diagnóstico", "definitivo", "se", "requiere", "la", "biopsia", "de", "la", "lesión", ".", "Especificamente", "la", "P.", "aeruginosa", "también", "se", "ha", "implicado", "como", "agente", "etiológico", "de", "nódulos", ",", "aunque", "son", "más", "característicos", "en", "los", "miembros", "inferiores", ".", "Existen", "otros", "procesos", "caracterizados", "por", "nódulos", "como", "la", "escabiosis", "nodular", ",", "la", "sífilis", "secundaria", "o", "la", "angiomatosis", "bacilar", ".", "Una", "entidad", "poco", "frecuente", "descrita", "en", "la", "literatura", "que", "provoca", "afectación", "de", "la", "sinovial", "es", "la", "infección", "de", "la", "vaina", "tendinosa", "por", "micobacterias", ".", "La", "presentación", "clínica", "suele", "ser", "la", "presencia", "de", "una", "masa", "indolente", "lo", "largo", "del", "tendón", "asociado", "con", "dolor", "y", "limitación", "de", "los", "movimientos", ".", "Es", "una", "forma", "rara", "de", "afectación", "extrapulmonar", "por", "M.tuberculosis", ".", "Esta", "infección", "de", "la", "vaina", "tendinosa", "con", "frecuencia", "se", "produce", "en", "la", "mano", ",", "el", "pie", ",", "el", "tobillo", "y", "la", "muñeca", ",", "afectando", "especialmente", "a", "los", "compartimentos", "flexores", ".", "La", "infección", "de", "la", "vaina", "del", "tendón", "puede", "resultar", "de", "la", "diseminación", "hematógena", "del", "bacilo", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Como", "parte", "del", "diagnostico", "diferencial", "en", "las", "muestras", "enviadas", "a", "microbiología", "(", "muestra", "de", "tobillo", "y", "tumoración", ")", ",", "se", "solicita", "estudio", "completo", "de", "micobacterias", "y", "otras", "bacterias", "de", "crecimiento", "defectivo", ".", "Además", ",", "se", "solicita", "Mantoux", "y", "estudio", "analítico", "ampliado", ".", "Las", "pruebas", "solicitadas", "van", "llegando", "y", "nos", "informan", "desde", "el", "laboratorio", "de", "microbiología", "que", "en", "las", "muestras", "recibidas", "del", "tobillo", ",", "la", "baciloscopia", "directa", "es", "positiva", "y", "en", "los", "cultivos", "extraídos", "en", "quirófano", "de", "los", "nódulos", "y", "la", "punción", "aspiración", "de", "dicha", "lesión", "se", "aisla", "M.tuberculosis", ".", "La", "prueba", "de", "la", "tuberculina", "realizada", "es", "positiva", "(", "20", "mm", "x", "15", "mm", ")", ",", "apoyando", "el", "diagnóstico", ".", "\n", "La", "histología", "de", "la", "biopsia", "obtenida", "en", "quirófano", "nos", "informa", "de", "ulceración", "con", "inflamación", "granulomatosa", "necrotizante", ",", "la", "presencia", "de", "macrófagos", "epitelioides", ",", "células", "gigantes", "tipo", "Langhans", "y", "necrosis", "caseosa", ",", "con", "linfocitos", "perivasculares", ",", "características", "de", "los", "granulomas", "tuberculosos", ".", "El", "paciente", "es", "dado", "de", "alta", "en", "planta", "con", "tratamiento", "tuberculostático", "combinando", "Rifampicina", "+", "Isoniazida", "+", "Pirazinamida", "+", "Etambutol", "a", "dosis", "estándar", "durante", "los", "dos", "meses", "iniciales", ".", "Se", "revisa", "en", "consultas", "externas", "mensualmente", "con", "evidente", "mejoría", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", ",", "desapareciendo", "casi", "por", "completo", "los", "nódulos", ".", "La", "poliartritis", "ha", "disminuido", "y", "los", "trayectos", "fistulosos", "del", "hombro", "y", "la", "rodilla", "están", "en", "fase", "de", "resolución", ",", "con", "buen", "aspecto", "y", "sin", "componente", "exudativo", ".", "\n", "A", "los", "dos", "meses", "se", "suspende", "Etambutol", "y", "pirazinamida", "completando", "un", "año", "de", "tratamiento", "con", "rifampicina", "e", "isoniazida", "con", "excelente", "tolerancia", "y", "resolución", "casi", "completa", "de", "las", "lesiones", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Tuberculosis", "osteoarticular", "y", "de", "partes", "blandas", "en", "paciente", "con", "artritis", "seronegativa", "grave", "en", "paciente", "inmunodeprimido", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]
Varón de 66 años, que 15 años antes de su ingreso había realizado un viaje a Uruguay, vivía en un hábitat rural, con presencia de eucaliptos a escasos metros de su vivienda, y sin antecedentes de contacto con aves exóticas. Había sido diagnosticado de silicosis, y 4 meses antes de su ingreso, de lupus eritematoso sistémico (LES), recibió corticoides de forma intermitente. El paciente consulta por cefalea temporo-frontal intensa. En la exploración física destacaba una marcha con aumento de la base de sustentación e importante inestabilidad. El fondo de ojo puso de manifiesto edema de papila bilateral. Se inició tratamiento con pulsos de esteroides intravenosos, manitol y acetazolamida. La tomografía computarizada cerebral mostró calcificaciones a nivel de los ganglios basales bilaterales. La resonancia magnética (RM) y la angio-RM no mostró alteraciones significativas. El líquido cefalorraquídeo (LCR) presentaba una presión de salida de 17,5 cm/H2O, 63 células/μL (el 98% mononucleares y el 1% polimorfonucleares). En el LCR se aisló Cryptococcus spp. La cepa fue enviada al Servicio de Micología del Centro Nacional de Microbiología, para identificación definitiva y estudio de sensibilidad. La determinación de antígeno de Cryptococcus en sangre fue 1/512 y en el LCR de 1/128. Se inició tratamiento con anfotericina B en dosis de 0,7-1 mg/kg/día y 5-fluorocitosina durante 14 días, y posteriormente fluconazol 400 mg/día. En el Centro Nacional de Microbiología, la cepa se identificó mediante exámenes morfológicos y estudios bioquímicos. El microorganismo mostró unas características compatibles con las de C. neoformans. Además, fue capaz de hidrolizar la glicina y de ser resistente a la L-canavanina, por lo que fue identificado como C. gattii. Esta identificación fue confirmada mediante técnicas de secuenciación del ADN fúngico, concretamente las zonas ITS (Internal Transcriber Spacers) del ADN ribosómico. La secuenciación se realizó mediante técnicas de referencia incluyendo cepas control. Asimismo, el estudio de sensibilidad también se realizó mediante métodos estandarizados. Inicialmente la evolución clínica fue favorable. A los 15 días del cambio a fluconazol, reapareció la cefalea, momento en el que se recibió la identificación de la cepa como C. gattii. El estudio de sensibilidad mostró unas concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de 0,12 mg/l de anfotericina-B, 128 mg/l de fluconazol, 0,50 mg/l de itraconazol, 1 mg/l de voriconazol y 16 mg/l de 5-fluorocitosina, por lo que se cambió el tratamiento a anfotericina B liposomal (5 mg/kg/día). Ante la presencia de presiones de salida de LCR elevadas, la detección continuada de microorganismos compatibles con Cryptococcus en los exámenes del LCR con tinta china y el mantenimiento de los títulos elevados de antígeno criptocócico, se decidió incrementar la dosis del polieno hasta 10 mg/kg/día. Posteriormente, se asoció voriconazol a dosis de 400 mg/día y, finalmente, se administró voriconazol 800 mg/día, por vía oral. La sintomatología clínica desapareció, aunque se decidió colocar un shunt en el ventrículo peritoneal. Finalmente, el enfermo falleció por un episodio de insuficiencia respiratoria, mientras disfrutaba de un permiso domiciliario, sin que pudiera conocerse la causa de su muerte.
[ "Varón", "de", "66", "años", ",", "que", "15", "años", "antes", "de", "su", "ingreso", "había", "realizado", "un", "viaje", "a", "Uruguay", ",", "vivía", "en", "un", "hábitat", "rural", ",", "con", "presencia", "de", "eucaliptos", "a", "escasos", "metros", "de", "su", "vivienda", ",", "y", "sin", "antecedentes", "de", "contacto", "con", "aves", "exóticas", ".", "Había", "sido", "diagnosticado", "de", "silicosis", ",", "y", "4", "meses", "antes", "de", "su", "ingreso", ",", "de", "lupus", "eritematoso", "sistémico", "(", "LES", ")", ",", "recibió", "corticoides", "de", "forma", "intermitente", ".", "El", "paciente", "consulta", "por", "cefalea", "temporo-frontal", "intensa", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "una", "marcha", "con", "aumento", "de", "la", "base", "de", "sustentación", "e", "importante", "inestabilidad", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "puso", "de", "manifiesto", "edema", "de", "papila", "bilateral", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "pulsos", "de", "esteroides", "intravenosos", ",", "manitol", "y", "acetazolamida", ".", "La", "tomografía", "computarizada", "cerebral", "mostró", "calcificaciones", "a", "nivel", "de", "los", "ganglios", "basales", "bilaterales", ".", "La", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "y", "la", "angio-RM", "no", "mostró", "alteraciones", "significativas", ".", "El", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "presentaba", "una", "presión", "de", "salida", "de", "17,5", "cm", "/", "H2O", ",", "63", "células", "/", "μL", "(", "el", "98%", "mononucleares", "y", "el", "1%", "polimorfonucleares", ")", ".", "En", "el", "LCR", "se", "aisló", "Cryptococcus", "spp", ".", "La", "cepa", "fue", "enviada", "al", "Servicio", "de", "Micología", "del", "Centro", "Nacional", "de", "Microbiología", ",", "para", "identificación", "definitiva", "y", "estudio", "de", "sensibilidad", ".", "La", "determinación", "de", "antígeno", "de", "Cryptococcus", "en", "sangre", "fue", "1/512", "y", "en", "el", "LCR", "de", "1/128", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "en", "dosis", "de", "0,7-1", "mg", "/", "kg", "/", "día", "y", "5-fluorocitosina", "durante", "14", "días", ",", "y", "posteriormente", "fluconazol", "400", "mg", "/", "día", ".", "\n\n", "En", "el", "Centro", "Nacional", "de", "Microbiología", ",", "la", "cepa", "se", "identificó", "mediante", "exámenes", "morfológicos", "y", "estudios", "bioquímicos", ".", "El", "microorganismo", "mostró", "unas", "características", "compatibles", "con", "las", "de", "C.", "neoformans", ".", "Además", ",", "fue", "capaz", "de", "hidrolizar", "la", "glicina", "y", "de", "ser", "resistente", "a", "la", "L-canavanina", ",", "por", "lo", "que", "fue", "identificado", "como", "C.", "gattii", ".", "Esta", "identificación", "fue", "confirmada", "mediante", "técnicas", "de", "secuenciación", "del", "ADN", "fúngico", ",", "concretamente", "las", "zonas", "ITS", "(", "Internal", "Transcriber", "Spacers", ")", "del", "ADN", "ribosómico", ".", "La", "secuenciación", "se", "realizó", "mediante", "técnicas", "de", "referencia", "incluyendo", "cepas", "control", ".", "Asimismo", ",", "el", "estudio", "de", "sensibilidad", "también", "se", "realizó", "mediante", "métodos", "estandarizados", ".", "\n\n", "Inicialmente", "la", "evolución", "clínica", "fue", "favorable", ".", "A", "los", "15", "días", "del", "cambio", "a", "fluconazol", ",", "reapareció", "la", "cefalea", ",", "momento", "en", "el", "que", "se", "recibió", "la", "identificación", "de", "la", "cepa", "como", "C.", "gattii", ".", "El", "estudio", "de", "sensibilidad", "mostró", "unas", "concentraciones", "mínimas", "inhibitorias", "(", "CMI", ")", "de", "0,12", "mg", "/", "l", "de", "anfotericina-B", ",", "128", "mg", "/", "l", "de", "fluconazol", ",", "0,50", "mg", "/", "l", "de", "itraconazol", ",", "1", "mg", "/", "l", "de", "voriconazol", "y", "16", "mg", "/", "l", "de", "5-fluorocitosina", ",", "por", "lo", "que", "se", "cambió", "el", "tratamiento", "a", "anfotericina", "B", "liposomal", "(", "5", "mg", "/", "kg", "/", "día", ")", ".", "Ante", "la", "presencia", "de", "presiones", "de", "salida", "de", "LCR", "elevadas", ",", "la", "detección", "continuada", "de", "microorganismos", "compatibles", "con", "Cryptococcus", "en", "los", "exámenes", "del", "LCR", "con", "tinta", "china", "y", "el", "mantenimiento", "de", "los", "títulos", "elevados", "de", "antígeno", "criptocócico", ",", "se", "decidió", "incrementar", "la", "dosis", "del", "polieno", "hasta", "10", "mg", "/", "kg", "/", "día", ".", "Posteriormente", ",", "se", "asoció", "voriconazol", "a", "dosis", "de", "400", "mg", "/", "día", "y", ",", "finalmente", ",", "se", "administró", "voriconazol", "800", "mg", "/", "día", ",", "por", "vía", "oral", ".", "La", "sintomatología", "clínica", "desapareció", ",", "aunque", "se", "decidió", "colocar", "un", "shunt", "en", "el", "ventrículo", "peritoneal", ".", "Finalmente", ",", "el", "enfermo", "falleció", "por", "un", "episodio", "de", "insuficiencia", "respiratoria", ",", "mientras", "disfrutaba", "de", "un", "permiso", "domiciliario", ",", "sin", "que", "pudiera", "conocerse", "la", "causa", "de", "su", "muerte", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
El ingreso hospitalario de un hombre de 59 años se realizó con infección de SARS-CoV-2 confirmada ambulatoriamente mediante una RT-PCR positiva a partir de frotis faríngeo y síntomas clínicos relevantes. El paciente había visitado previamente el Tirol del Sur. Seis días antes del ingreso hospitalario, el paciente mostró los síntomas iniciales en forma de escalofríos y fiebre. No tenía antecedentes. Al ingreso, presentaba hipertermia de 40,0 °C y una patente taquipnea con una frecuencia respiratoria de 28 r.p.m con suficiente oxigenación (saturación con aire ambiental del 95%). Clínicamente, reportaba una fuerte sensación de malestar general con cansancio manifiesto. Las pruebas analíticas mostraron leucocitopenia con 3,8 × 109/l, linfocitopenia con 0,96 × 109/l (25 %), un ligero aumento de proteína C-reactiva con 14,7 mg/l y un valor bajo de procalcitonina de 0,11 ng/ml. El dímero D, como factor de riesgo de inestabilidad, no mostró valores altos, a 370 μg. La interleucina-6 como parámetro inflamatorio era algo elevada, con una concentración de 36,4 pg/ml, la LDH era de 330 U/l y la creatina-cinasa, de 412 U/l. La albúmina estaba inicialmente dentro del intervalo normal, con 4,0 g/dl. La TAC torácica de corte fino realizada el día del ingreso mostró opacidades de vidrio esmerilado bilaterales y multifocales, en parte solapadas con reticulaciones en patrón de empedrado. Había consolidación, pero mucho menos destacable que las opacidades de vidrio esmerilado, que eran aproximadamente redondeadas y distribuidas geográficamente. Es destacable que, en algunos casos, estaban claramente delimitadas del parénquima pulmonar sano. En las alteraciones era evidente un broncograma aéreo positivo. Todas las alteraciones se hallaban en la periferia de los pulmones, en el plano craneocaudal a la base de los pulmones; el lóbulo inferior izquierdo era el más afectado. A causa del conjunto de riesgos con afectaciones clínicamente significativas, fiebre alta, disfunción respiratoria y alteraciones parenquimatosas morfológicamente claras en TAC, se decidió rápidamente una terapia con antivíricos (lopinavir-ritonavir) y antibióticos de amplio espectro. A causa de la fiebre persistente de hasta 39,6 °C y un empeoramiento de los síntomas respiratorios, con un aumento de la demanda de oxígeno, se realizó una TAC torácica de seguimiento el día 6 tras el ingreso (fig. 2). Las imágenes mostraron una clara disminución de las densidades, pero en contraste con la TAC inicial, las consolidaciones dominaban la imagen. La periferia y la base de los pulmones seguían siendo las zonas más afectadas. El día 7, se inició oxigenoterapia nasal de alto flujo por insuficiencia respiratoria grave. El día 16, el paciente había mejorado clínicamente y estaba listo para su alta hospitalaria. No se realizaron más TAC de seguimiento.
[ "El", "ingreso", "hospitalario", "de", "un", "hombre", "de", "59", "años", "se", "realizó", "con", "infección", "de", "SARS-CoV-2", "confirmada", "ambulatoriamente", "mediante", "una", "RT-PCR", "positiva", "a", "partir", "de", "frotis", "faríngeo", "y", "síntomas", "clínicos", "relevantes", ".", "El", "paciente", "había", "visitado", "previamente", "el", "Tirol", "del", "Sur", ".", "Seis", "días", "antes", "del", "ingreso", "hospitalario", ",", "el", "paciente", "mostró", "los", "síntomas", "iniciales", "en", "forma", "de", "escalofríos", "y", "fiebre", ".", "No", "tenía", "antecedentes", ".", "\n", "Al", "ingreso", ",", "presentaba", "hipertermia", "de", "40,0", "°C", "y", "una", "patente", "taquipnea", "con", "una", "frecuencia", "respiratoria", "de", "28", "r.p.m", "con", "suficiente", "oxigenación", "(", "saturación", "con", "aire", "ambiental", "del", "95%", ")", ".", "Clínicamente", ",", "reportaba", "una", "fuerte", "sensación", "de", "malestar", "general", "con", "cansancio", "manifiesto", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "leucocitopenia", "con", "3,8", "×", "109", "/", "l", ",", "linfocitopenia", "con", "0,96", "×", "109", "/", "l", "(", "25", "%", ")", ",", "un", "ligero", "aumento", "de", "proteína", "C-reactiva", "con", "14,7", "mg", "/", "l", "y", "un", "valor", "bajo", "de", "procalcitonina", "de", "0,11", "ng", "/", "ml", ".", "El", "dímero", "D", ",", "como", "factor", "de", "riesgo", "de", "inestabilidad", ",", "no", "mostró", "valores", "altos", ",", "a", "370", "μg", ".", "La", "interleucina-6", "como", "parámetro", "inflamatorio", "era", "algo", "elevada", ",", "con", "una", "concentración", "de", "36,4", "pg", "/", "ml", ",", "la", "LDH", "era", "de", "330", "U", "/", "l", "y", "la", "creatina-cinasa", ",", "de", "412", "U", "/", "l.", "La", "albúmina", "estaba", "inicialmente", "dentro", "del", "intervalo", "normal", ",", "con", "4,0", "g", "/", "dl", ".", "\n", "La", "TAC", "torácica", "de", "corte", "fino", "realizada", "el", "día", "del", "ingreso", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "bilaterales", "y", "multifocales", ",", "en", "parte", "solapadas", "con", "reticulaciones", "en", "patrón", "de", "empedrado", ".", "Había", "consolidación", ",", "pero", "mucho", "menos", "destacable", "que", "las", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ",", "que", "eran", "aproximadamente", "redondeadas", "y", "distribuidas", "geográficamente", ".", "Es", "destacable", "que", ",", "en", "algunos", "casos", ",", "estaban", "claramente", "delimitadas", "del", "parénquima", "pulmonar", "sano", ".", "En", "las", "alteraciones", "era", "evidente", "un", "broncograma", "aéreo", "positivo", ".", "Todas", "las", "alteraciones", "se", "hallaban", "en", "la", "periferia", "de", "los", "pulmones", ",", "en", "el", "plano", "craneocaudal", "a", "la", "base", "de", "los", "pulmones", ";", "el", "lóbulo", "inferior", "izquierdo", "era", "el", "más", "afectado", ".", "\n", "A", "causa", "del", "conjunto", "de", "riesgos", "con", "afectaciones", "clínicamente", "significativas", ",", "fiebre", "alta", ",", "disfunción", "respiratoria", "y", "alteraciones", "parenquimatosas", "morfológicamente", "claras", "en", "TAC", ",", "se", "decidió", "rápidamente", "una", "terapia", "con", "antivíricos", "(", "lopinavir-ritonavir", ")", "y", "antibióticos", "de", "amplio", "espectro", ".", "A", "causa", "de", "la", "fiebre", "persistente", "de", "hasta", "39,6", "°C", "y", "un", "empeoramiento", "de", "los", "síntomas", "respiratorios", ",", "con", "un", "aumento", "de", "la", "demanda", "de", "oxígeno", ",", "se", "realizó", "una", "TAC", "torácica", "de", "seguimiento", "el", "día", "6", "tras", "el", "ingreso", "(", "fig.", "2", ")", ".", "Las", "imágenes", "mostraron", "una", "clara", "disminución", "de", "las", "densidades", ",", "pero", "en", "contraste", "con", "la", "TAC", "inicial", ",", "las", "consolidaciones", "dominaban", "la", "imagen", ".", "La", "periferia", "y", "la", "base", "de", "los", "pulmones", "seguían", "siendo", "las", "zonas", "más", "afectadas", ".", "El", "día", "7", ",", "se", "inició", "oxigenoterapia", "nasal", "de", "alto", "flujo", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "grave", ".", "El", "día", "16", ",", "el", "paciente", "había", "mejorado", "clínicamente", "y", "estaba", "listo", "para", "su", "alta", "hospitalaria", ".", "No", "se", "realizaron", "más", "TAC", "de", "seguimiento", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 84 años con antecedentes personales destacables de hipertensión arterial, diabetes mellitus y osteoporosis todas ellas en tratamiento farmacológico. Acude a urgencias por fiebre de 48 horas de evolución, asociada a clínica urinaria y lesiones cutáneas en glúteo y pierna derecha de menos de 12 horas de evolución. Los familiares referían que desde hacía mes y medio la paciente presentaba dolor de carácter neuropático en ese mismo miembro para el que recibía tratamiento con tramadol y lyrica oral y por el que había acudido en varias ocasiones a urgencias habiendo recibido la semana previa tratamiento con metamizol intramuscular (IM). Exploración física Paciente estuporosa con hipotensión de 80/60, taquicardia de 150 lpm y febrícula de 37,7 oC. En glúteo, región trocánterica y cara lateral externa de muslo derecho placa de eritema rosado extenso y difuso, no palpable y de limites no netos, con disminución de la temperatura local respecto al resto del miembro. Sobre ella varias placas, unas de blanco nacaradas de menor tamaño y otras violáceas de varios centímetros; con un halo blanco periférico de bordes geográficos y muy netos, no infiltradas y no palpables. Destacaba en cuadrante superoexterno de glúteo una zona eritematosa más intensa, mal delimitada con un punto central violáceo puntiforme. Exploraciones complementarias Se realizó una analítica en la que se objetivaron: • Datos de fallo renal agudo (urea 180 mg/dL y creatitina 2,30 mg/dl), PCR mayor de 90 con procalcitonina de 46,34 ng/mL. • En orina piuría con bacteriuria. • En hemograma anemia de 10.8 gr/dL de hemoglobina y plaquetopenia de 114.000 plaquetas/mL, así como la presencia de una cifra de leucocitos dentro de la normalidad (8.400/mL) pero una neutrofilia absoluta y relativa (8.000 y 94,8%, respectivamente) con un 84% de sementados y un 4% de cayados. • Coagulación con fibrinógeno derivado de 917 mg/dL. • Se realizó una radiografía simple de cadera y pelvis observándose aumento de volumen de glúteo y muslo derecho respecto de contralateral, así como engrosamiento y reticulación del tejido celular subcutáneo con una zona delimitada de burbujas de gas agrupadas. Se tomó una muestra cutánea para estudio microscópico en el que se observaron cambios isquémicos agudos y crónicos con atrofia epidérmica, edema e inflamación aguda y crónica; así como púrpura y signos de vasculitis en las estructuras vasculares del tejido celular subcutáneo. Diagnóstico Shock séptico en el contexto de una fascitis necrotizante secundaria a inyección IM de metamizol. Tratamiento Se procedió al ingreso de la paciente para tratamiento antibiótico intravenoso, así como se realizó fasciotomía y desbridamiento quirúrgico de urgencia por el servicio de traumatología. Evolución Durante la cirugía se drenó gran cantidad de material líquido maloliente, tras lo cual se consiguió una mejoría clínica inicial de la paciente con buen nivel de conciencia, normalización de la función renal y de los parámetros de sepsis. Durante la misma se tomaron muestras para cultivo microbiológico que resultaron positivos para Escherichia coli, iniciándose terapia antimicrobiana dirigida. A pesar de esta mejoría inicial, durante los días posteriores las lesiones cutáneas siguieron extendiéndose, apareciendo nuevas placas de necrosis y precisando hasta cuatro desbridamientos quirúrgicos más. En todos ellos se obtuvieron muestras para estudio microbiológico siendo positivas de forma repetitiva para Acinetobacter baumannii multirresistente, solo sensible a tigeciclina. A pesar del esfuerzo terapéutico la paciente continuó empeorando acabando con el éxitus a los 7 días del último drenaje quirúrgico.
[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "84", "años", "con", "antecedentes", "personales", "destacables", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "y", "osteoporosis", "todas", "ellas", "en", "tratamiento", "farmacológico", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "fiebre", "de", "48", "horas", "de", "evolución", ",", "asociada", "a", "clínica", "urinaria", "y", "lesiones", "cutáneas", "en", "glúteo", "y", "pierna", "derecha", "de", "menos", "de", "12", "horas", "de", "evolución", ".", "Los", "familiares", "referían", "que", "desde", "hacía", "mes", "y", "medio", "la", "paciente", "presentaba", "dolor", "de", "carácter", "neuropático", "en", "ese", "mismo", "miembro", "para", "el", "que", "recibía", "tratamiento", "con", "tramadol", "y", "lyrica", "oral", "y", "por", "el", "que", "había", "acudido", "en", "varias", "ocasiones", "a", "urgencias", "habiendo", "recibido", "la", "semana", "previa", "tratamiento", "con", "metamizol", "intramuscular", "(", "IM", ")", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Paciente", "estuporosa", "con", "hipotensión", "de", "80/60", ",", "taquicardia", "de", "150", "lpm", "y", "febrícula", "de", "37,7", "oC.", "En", "glúteo", ",", "región", "trocánterica", "y", "cara", "lateral", "externa", "de", "muslo", "derecho", "placa", "de", "eritema", "rosado", "extenso", "y", "difuso", ",", "no", "palpable", "y", "de", "limites", "no", "netos", ",", "con", "disminución", "de", "la", "temperatura", "local", "respecto", "al", "resto", "del", "miembro", ".", "Sobre", "ella", "varias", "placas", ",", "unas", "de", "blanco", "nacaradas", "de", "menor", "tamaño", "y", "otras", "violáceas", "de", "varios", "centímetros", ";", "con", "un", "halo", "blanco", "periférico", "de", "bordes", "geográficos", "y", "muy", "netos", ",", "no", "infiltradas", "y", "no", "palpables", ".", "Destacaba", "en", "cuadrante", "superoexterno", "de", "glúteo", "una", "zona", "eritematosa", "más", "intensa", ",", "mal", "delimitada", "con", "un", "punto", "central", "violáceo", "puntiforme", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizó", "una", "analítica", "en", "la", "que", "se", "objetivaron", ":", "•", "Datos", "de", "fallo", "renal", "agudo", "(", "urea", "180", "mg", "/", "dL", "y", "creatitina", "2,30", "mg", "/", "dl", ")", ",", "PCR", "mayor", "de", "90", "con", "procalcitonina", "de", "46,34", "ng", "/", "mL.", "\n", "•", "En", "orina", "piuría", "con", "bacteriuria", ".", "\n", "•", "En", "hemograma", "anemia", "de", "10.8", "gr", "/", "dL", "de", "hemoglobina", "y", "plaquetopenia", "de", "114.000", "plaquetas", "/", "mL", ",", "así", "como", "la", "presencia", "de", "una", "cifra", "de", "leucocitos", "dentro", "de", "la", "normalidad", "(", "8.400", "/", "mL", ")", "pero", "una", "neutrofilia", "absoluta", "y", "relativa", "(", "8.000", "y", "94,8%", ",", "respectivamente", ")", "con", "un", "84%", "de", "sementados", "y", "un", "4%", "de", "cayados", ".", "\n", "•", "Coagulación", "con", "fibrinógeno", "derivado", "de", "917", "mg", "/", "dL.", "\n", "•", "Se", "realizó", "una", "radiografía", "simple", "de", "cadera", "y", "pelvis", "observándose", "aumento", "de", "volumen", "de", "glúteo", "y", "muslo", "derecho", "respecto", "de", "contralateral", ",", "así", "como", "engrosamiento", "y", "reticulación", "del", "tejido", "celular", "subcutáneo", "con", "una", "zona", "delimitada", "de", "burbujas", "de", "gas", "agrupadas", ".", "\n", "Se", "tomó", "una", "muestra", "cutánea", "para", "estudio", "microscópico", "en", "el", "que", "se", "observaron", "cambios", "isquémicos", "agudos", "y", "crónicos", "con", "atrofia", "epidérmica", ",", "edema", "e", "inflamación", "aguda", "y", "crónica", ";", "así", "como", "púrpura", "y", "signos", "de", "vasculitis", "en", "las", "estructuras", "vasculares", "del", "tejido", "celular", "subcutáneo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Shock", "séptico", "en", "el", "contexto", "de", "una", "fascitis", "necrotizante", "secundaria", "a", "inyección", "IM", "de", "metamizol", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "procedió", "al", "ingreso", "de", "la", "paciente", "para", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", ",", "así", "como", "se", "realizó", "fasciotomía", "y", "desbridamiento", "quirúrgico", "de", "urgencia", "por", "el", "servicio", "de", "traumatología", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "la", "cirugía", "se", "drenó", "gran", "cantidad", "de", "material", "líquido", "maloliente", ",", "tras", "lo", "cual", "se", "consiguió", "una", "mejoría", "clínica", "inicial", "de", "la", "paciente", "con", "buen", "nivel", "de", "conciencia", ",", "normalización", "de", "la", "función", "renal", "y", "de", "los", "parámetros", "de", "sepsis", ".", "Durante", "la", "misma", "se", "tomaron", "muestras", "para", "cultivo", "microbiológico", "que", "resultaron", "positivos", "para", "Escherichia", "coli", ",", "iniciándose", "terapia", "antimicrobiana", "dirigida", ".", "\n", "A", "pesar", "de", "esta", "mejoría", "inicial", ",", "durante", "los", "días", "posteriores", "las", "lesiones", "cutáneas", "siguieron", "extendiéndose", ",", "apareciendo", "nuevas", "placas", "de", "necrosis", "y", "precisando", "hasta", "cuatro", "desbridamientos", "quirúrgicos", "más", ".", "En", "todos", "ellos", "se", "obtuvieron", "muestras", "para", "estudio", "microbiológico", "siendo", "positivas", "de", "forma", "repetitiva", "para", "Acinetobacter", "baumannii", "multirresistente", ",", "solo", "sensible", "a", "tigeciclina", ".", "A", "pesar", "del", "esfuerzo", "terapéutico", "la", "paciente", "continuó", "empeorando", "acabando", "con", "el", "éxitus", "a", "los", "7", "días", "del", "último", "drenaje", "quirúrgico", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
MOTIVO DE CONSULTA Varón de 53 años con fiebre desde hace 4 días de hasta 39oC asociado a MEG ANTECEDENTES PERSONALES • Sin RAM • Fumador activo (5 cig/día; >20 años >1 paq/día) • Ex-enolismo severo (tto con CAD, no consume hace 4 años) • Natural de Bilbao, en Palma hace 11 años. No viajes recientes • Carnicero. No recuerda última vacunación para tétanos (cree que al día) • Dos gatos y dos perros, correctamente vacunados ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Meningitis en la infancia, sin secuelas • Probable hepatitis B en la infancia. Serologías 2016: HIV-, AntiHbs+, AgHbs-, AntiHbc+, VHC- Lues- • Cefalea crónica (tratamiento habitual paracetamol ENFERMEDAD ACTUAL Mordedura de su perra en ala nasal izquierda. 48 h. asintomático leve eritema y edema perilesional Aparición brusca de fiebre elevada hasta 39oC Cefalea habitual Tos productiva matutina habitual No disnea en relación a esfuerzos No alteraciones deposicionales Dolor en fosa renal derecha . Orina "caliente" en los últimos días SIGNOS VITALES FC: 73 Lat/min PAS: 125 mmHg PAD: 69 mmHg Ta: 37 oC Sat O2: 96% EXPLORACIÓN FÍSICA Regular estado general NH y NC Auscultación rítmica, sin soplos MVC sin ruidos sobreañadidos Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias Dolor lumbar bilateral de caracteristicas mecánicas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Fiebre sin foco, trombopenia, mordedura de perro PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx tórax sin infiltrados ni alteraciones en la silueta cardíaca Urinocultivo Hemocultivos TRATAMIENTO Dexketoprofeno 50 mg en 2 ml Amoxicilina-clavulanico 875/125mg cada 8 horas ÉVOLUCIÓN EN PLANTA Leve disminución de la fiebre FC: 72 Lat/min PAS: 181 mmHg PAD: 71 mmHg Ta: 36,8 oC Sat O2: 95% Persistien dolores osteoarticulares con predominio lumbar Aparición de dolor en HCI /zona subcostal sin signos inflamatorios • ↑movimientos y tos • Palpación costal (punta de dedo) Hipertrofia parotídea bilateral. No otras adenopatías Lesión costrosa en ala nasal izquierda de 0.5 cms, leve eritema, no dolorosa, no edematizada No rigidez de nuca. No lesiones cutáneas ni mucosas sugestivas de embolismos No se administró VAT ni toxoide 13000 leucos, Hb 13.6, palquetas 132000, Creatinina 0.81 RESULTADOS Se realizó gammagrafía ósea que descartó la posibilidad de embolismo costal o condritis Se mantiene tratamiento con amoxicilina clavulánico hasta completar 15 días Analítica de control: leucos 11.400, Hb 12.4, plaquetas 370.000, QUICK 94%, glucosa 91, creat 0.81, Got 27, GPt 51, GGt 116, Fa 90, PCr 6.9creat 0.75, Na 139, K 4.9, Na 139, K 1.9, PCr 0.75 Diagnóstico Infecciones por Capnocytophaga canimorsus
[ "MOTIVO", "DE", "CONSULTA", "\n", "Varón", "de", "53", "años", "con", "fiebre", "desde", "hace", "4", "días", "de", "hasta", "39oC", "asociado", "a", "MEG", "\n\n", "ANTECEDENTES", "PERSONALES", "\n", "•", "Sin", "RAM", "\n", "•", "Fumador", "activo", "(", "5", "cig", "/", "día", ";", ">", "20", "años", ">", "1", "paq", "/", "día", ")", "\n", "•", "Ex-enolismo", "severo", "(", "tto", "con", "CAD", ",", "no", "consume", "hace", "4", "años", ")", "\n", "•", "Natural", "de", "Bilbao", ",", "en", "Palma", "hace", "11", "años", ".", "No", "viajes", "recientes", "\n", "•", "Carnicero", ".", "No", "recuerda", "última", "vacunación", "para", "tétanos", "(", "cree", "que", "al", "día", ")", "\n", "•", "Dos", "gatos", "y", "dos", "perros", ",", "correctamente", "vacunados", "\n\n", "ANTECEDENTES", "PATOLÓGICOS", "\n", "•", "Meningitis", "en", "la", "infancia", ",", "sin", "secuelas", "\n", "•", "Probable", "hepatitis", "B", "en", "la", "infancia", ".", "Serologías", "2016", ":", "HIV-", ",", "AntiHbs+", ",", "AgHbs-", ",", "AntiHbc+", ",", "VHC-", "Lues-", "\n", "•", "Cefalea", "crónica", "(", "tratamiento", "habitual", "paracetamol", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "\n", "Mordedura", "de", "su", "perra", "en", "ala", "nasal", "izquierda", ".", "\n", "48", "h.", "asintomático", "leve", "eritema", "y", "edema", "perilesional", "\n", "Aparición", "brusca", "de", "fiebre", "elevada", "hasta", "39oC", "\n \n", "Cefalea", "habitual", "\n", "Tos", "productiva", "matutina", "habitual", "\n", "No", "disnea", "en", "relación", "a", "esfuerzos", "\n", "No", "alteraciones", "deposicionales", "\n", "Dolor", "en", "fosa", "renal", "derecha", ".", "Orina", "\"", "caliente", "\"", "en", "los", "últimos", "días", "\n\n", "SIGNOS", "VITALES", "\n", "FC", ":", "73", "Lat", "/", "min", "\n", "PAS", ":", "125", "mmHg", "\n", "PAD", ":", "69", "mmHg", "\n", "Ta", ":", "37", "oC", "\n", "Sat", "O2", ":", "96%", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Regular", "estado", "general", "\n", "NH", "y", "NC", "\n", "Auscultación", "rítmica", ",", "sin", "soplos", "\n", "MVC", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", "\n", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", "\n", "Dolor", "lumbar", "bilateral", "de", "caracteristicas", "mecánicas", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n\n\n", "ORIENTACIÓN", "DIAGNÓSTICA", "\n", "Fiebre", "sin", "foco", ",", "trombopenia", ",", "mordedura", "de", "perro", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Rx", "tórax", "sin", "infiltrados", "ni", "alteraciones", "en", "la", "silueta", "cardíaca", "\n", "Urinocultivo", "\n", "Hemocultivos", "\n\n", "TRATAMIENTO", "\n", "Dexketoprofeno", "50", "mg", "en", "2", "ml", "\n", "Amoxicilina-clavulanico", "875/125", "mg", "cada", "8", "horas", "\n\n", "ÉVOLUCIÓN", "EN", "PLANTA", "\n", "Leve", "disminución", "de", "la", "fiebre", "\n", "FC", ":", "72", "Lat", "/", "min", "\n", "PAS", ":", "181", "mmHg", "\n", "PAD", ":", "71", "mmHg", "\n", "Ta", ":", "36,8", "oC", "\n", "Sat", "O2", ":", "95%", "\n\n", "Persistien", "dolores", "osteoarticulares", "con", "predominio", "lumbar", "\n", "Aparición", "de", "dolor", "en", "HCI", "/zona", "subcostal", "sin", "signos", "inflamatorios", "\n", "•", "↑movimientos", "y", "tos", "\n", "•", "Palpación", "costal", "(", "punta", "de", "dedo", ")", "\n", "Hipertrofia", "parotídea", "bilateral", ".", "No", "otras", "adenopatías", "\n", "Lesión", "costrosa", "en", "ala", "nasal", "izquierda", "de", "0.5", "cms", ",", "leve", "eritema", ",", "no", "dolorosa", ",", "no", "edematizada", "\n", "No", "rigidez", "de", "nuca", ".", "No", "lesiones", "cutáneas", "ni", "mucosas", "sugestivas", "de", "embolismos", "\n", "No", "se", "administró", "VAT", "ni", "toxoide", "\n", "13000", "leucos", ",", "Hb", "13.6", ",", "palquetas", "132000", ",", "Creatinina", "0.81", "\n\n\n", "RESULTADOS", "\n", "Se", "realizó", "gammagrafía", "ósea", "que", "descartó", "la", "posibilidad", "de", "embolismo", "costal", "o", "condritis", "\n", "Se", "mantiene", "tratamiento", "con", "amoxicilina", "clavulánico", "hasta", "completar", "15", "días", "\n", "Analítica", "de", "control", ":", "leucos", "11.400", ",", "Hb", "12.4", ",", "plaquetas", "370.000", ",", "QUICK", "94%", ",", "glucosa", "91", ",", "creat", "0.81", ",", "Got", "27", ",", "GPt", "51", ",", "GGt", "116", ",", "Fa", "90", ",", "PCr", "6.9creat", "0.75", ",", "Na", "139", ",", "K", "4.9", ",", "Na", "139", ",", "K", "1.9", ",", "PCr", "0.75", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Infecciones", "por", "Capnocytophaga", "canimorsus" ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4 ]
Anamnesis En la anamnesis realizada el día octavo, dificultada por alteración del lenguaje, la paciente manifiesta dolor en ala iliaca derecha y miembro ipsilateral, y disminución de la movilidad en miembros inferiores, con tendencia a la somnolencia. El día anterior precisó sondaje vesical por retención aguda de orina. En la anamnesis conjunta con los familiares se evidencia apatía y la presencia de lenguaje empobrecido. Niega de forma rotunda la ingesta, en los días o semanas previos, de productos lácteos poco procesados y de otros alimentos sospechosos. No hay familiares que presenten un cuadro clínico similar. Exploración física Temperatura de 36,2oC, tensión arterial sistólica de 130 mm de Hg y sistólica de 80 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 75 lpm, frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, saturación aire ambiente del 97 %. En la exploración neurológica el día octavo, destaca la presencia de fluctuación en la atención e incapacidad para procesar órdenes sucesivas. Asocia además disfasia mixta con fluencia alterada, parafasias abundantes y dificultades de nominación. En la exploración motora, se aprecia paresia de miembro inferior izquierdo con balance muscular dos sobre cinco y aumento del área reflexógena ipsilateral. En la exploración realizada cuatro días después, se observó bajo nivel de conciencia con un Glasgow de 13 sobre quince, rigidez de nuca y presencia de signos meníngeos. Pruebas complementarias No se evidenciaron alteraciones significativas en los análisis al ingreso ni durante los primeros días en planta. Como parte de la valoración ambulatoria de la paciente se realizó al tercer día una resonancia magnética de columna completa que evidenció metástasis en varios cuerpos descartando afectación medular. Los hemocultivos diferenciales sacados durante el pico febril fueron negativos. El día octavo, coincidiendo con el inicio del deterioro clínico, se interconsultó al servicio de Neurología y se realizó TC craneal, mostrándose dudoso realce meníngeo en el tentorio y cisternas basales. Ante la sospecha de carcinomatosis meníngea vs. encefalopatía metabólica, y para descartar estatus convulsivo, se realizó un electroencefalograma urgente en el que se observaron ondas lentas evidentes de encefalopatía moderada. Con los hallazgos anteriores y ante persistencia de deterioro neurológico se realizó una RM cerebral urgente el día décimo que descartó carcinomatosis meníngea, la presencia de otras lesiones y de signos indirectos de hipertensión craneal, por lo que se realizó una punción lumbar por sospecha de meningitis. En el estudio de laboratorio del líquido cefalorraquídeo se evidenció líquido transparente, con glucosa 23 mg/dl, proteínas totales 198,2 mg/dl ADA < 8 U/l. Visualización inicial en Gram de bacilos Gram positivos con firmándose varios días después la presencia de Listeria monocytogenes sensible a ampicilina. Diagnóstico » Meningitis aguda adquirida en la comunidad por Listeria monocytogenes sensible a ampicilina. » Paresia de miembro inferior derecho, disfasia mixta y apraxia secundaria a meningitis aguda. » Mal control del dolor en relación a afectación ósea metastásica. » Adenocarcinoma de sigma estadio IV. Tratamiento Dada la presencia de síndrome febril autolimitado y asintomático el día cuarto de ingreso, y teniendo en cuenta la observación en la planta de la paciente, se decidió no comenzar tratamiento antibiótico en dicho momento. No obstante, ante la presencia de deterioro clínico durante el día octavo y la sospecha de meningitis subaguda, se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g cada 12 horas, vancomicina 1 g cada 8 horas y ampicilina 4 g cada 4 horas asociada a dexametasona 4 mg cada 12 horas. Posteriormente se realizó tratamiento dirigido con el resultado de la tinción de Gram usando ampicilina asociada a gentamicina intravenosa durante 7 días, con reducción progresiva de corticoterapia hasta suspenderla. Más adelante, se sustituyó la gentamicina por trimetoprima/sulfametoxazol durante diez días, manteniendo la ampicilina, antes de cambiar tratamiento antibiótico a vía oral con trimetoprima/sulfametoxazol en monoterapia. Finalmente, y teniendo en cuenta el perfil de toxicidad, la paciente se fue de alta con ampicilina en monoterapia hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento. También se realizó durante su ingreso en planta ajuste progresivo de la analgesia de tercer escalón asociada a coadyuvantes. Evolución Durante el ingreso, la paciente fue valorada de forma conjunta por el equipo de Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Psicooncología, Neurología, la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Nutrición, Paliativos, Digestivo, Cirugía General y Rehabilitación para abordar de forma multidisciplinar la meningitis, el dolor secundario a metástasis óseas, la desnutrición asociada al cáncer y la disminución de ingesta por bajo nivel de conciencia, la pérdida de la capacidad funcional y un estado de ánimo bajo reactivo así como otras complicaciones acaecidas durante el ingreso. En cuanto a la meningitis, se evidenció mejoría del nivel de conciencia ad integrum tras cuatro días de tratamiento antibiótico dirigido, con desaparición completa de los signos meníngeos y rigidez de nuca al sexto día de antibioterapia. Se realizó nueva resonancia magnética cerebral al trigésimo día de su admisión, que descartó la presencia de abscesos cerebrales que indicara la necesidad de prolongar el tratamiento. Con respecto al tratamiento del dolor, se realizó radioterapia antiálgica de la lesión localizada en ala iliaca derecha pudiendo disminuir la dosis de mórficos para control del dolor y con ello mejorar el nivel de conciencia y la tendencia a la somnolencia, síntomas que condicionaban la calidad de vida de la paciente. Como complicaciones durante el ingreso, la paciente presentó una hemorragia digestiva baja autolimitada, probablemente secundaria a isquemia intestinal de origen hemodinámico que se manejó de forma conservadora tras ser evaluada por el servicio de digestivo y de cirugía general. Desarrolló también toxicidad hematológica secundaria al tratamiento prolongado con trimetoprima/sulfametoxazol con presencia de bicitopenia (anemia G2 y leucopenia G1) que obligaron al cambio de tratamiento por ampicilina vía oral hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento. La paciente fue dada de alta tras 40 días de ingreso, manteniendo tratamiento con ampicilina oral. Se facilitó una cita en Oncología para valorar retirada de antibioterapia y continuar tratamiento oncológico.
[ "Anamnesis", "\n", "En", "la", "anamnesis", "realizada", "el", "día", "octavo", ",", "dificultada", "por", "alteración", "del", "lenguaje", ",", "la", "paciente", "manifiesta", "dolor", "en", "ala", "iliaca", "derecha", "y", "miembro", "ipsilateral", ",", "y", "disminución", "de", "la", "movilidad", "en", "miembros", "inferiores", ",", "con", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", ".", "El", "día", "anterior", "precisó", "sondaje", "vesical", "por", "retención", "aguda", "de", "orina", ".", "\n", "En", "la", "anamnesis", "conjunta", "con", "los", "familiares", "se", "evidencia", "apatía", "y", "la", "presencia", "de", "lenguaje", "empobrecido", ".", "Niega", "de", "forma", "rotunda", "la", "ingesta", ",", "en", "los", "días", "o", "semanas", "previos", ",", "de", "productos", "lácteos", "poco", "procesados", "y", "de", "otros", "alimentos", "sospechosos", ".", "No", "hay", "familiares", "que", "presenten", "un", "cuadro", "clínico", "similar", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Temperatura", "de", "36,2oC", ",", "tensión", "arterial", "sistólica", "de", "130", "mm", "de", "Hg", "y", "sistólica", "de", "80", "mm", "de", "Hg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "de", "75", "lpm", ",", "frecuencia", "respiratoria", "de", "14", "respiraciones", "por", "minuto", ",", "saturación", "aire", "ambiente", "del", "97", "%", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "el", "día", "octavo", ",", "destaca", "la", "presencia", "de", "fluctuación", "en", "la", "atención", "e", "incapacidad", "para", "procesar", "órdenes", "sucesivas", ".", "Asocia", "además", "disfasia", "mixta", "con", "fluencia", "alterada", ",", "parafasias", "abundantes", "y", "dificultades", "de", "nominación", ".", "En", "la", "exploración", "motora", ",", "se", "aprecia", "paresia", "de", "miembro", "inferior", "izquierdo", "con", "balance", "muscular", "dos", "sobre", "cinco", "y", "aumento", "del", "área", "reflexógena", "ipsilateral", ".", "En", "la", "exploración", "realizada", "cuatro", "días", "después", ",", "se", "observó", "bajo", "nivel", "de", "conciencia", "con", "un", "Glasgow", "de", "13", "sobre", "quince", ",", "rigidez", "de", "nuca", "y", "presencia", "de", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "No", "se", "evidenciaron", "alteraciones", "significativas", "en", "los", "análisis", "al", "ingreso", "ni", "durante", "los", "primeros", "días", "en", "planta", ".", "Como", "parte", "de", "la", "valoración", "ambulatoria", "de", "la", "paciente", "se", "realizó", "al", "tercer", "día", "una", "resonancia", "magnética", "de", "columna", "completa", "que", "evidenció", "metástasis", "en", "varios", "cuerpos", "descartando", "afectación", "medular", ".", "Los", "hemocultivos", "diferenciales", "sacados", "durante", "el", "pico", "febril", "fueron", "negativos", ".", "\n", "El", "día", "octavo", ",", "coincidiendo", "con", "el", "inicio", "del", "deterioro", "clínico", ",", "se", "interconsultó", "al", "servicio", "de", "Neurología", "y", "se", "realizó", "TC", "craneal", ",", "mostrándose", "dudoso", "realce", "meníngeo", "en", "el", "tentorio", "y", "cisternas", "basales", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "carcinomatosis", "meníngea", "vs", ".", "encefalopatía", "metabólica", ",", "y", "para", "descartar", "estatus", "convulsivo", ",", "se", "realizó", "un", "electroencefalograma", "urgente", "en", "el", "que", "se", "observaron", "ondas", "lentas", "evidentes", "de", "encefalopatía", "moderada", ".", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "anteriores", "y", "ante", "persistencia", "de", "deterioro", "neurológico", "se", "realizó", "una", "RM", "cerebral", "urgente", "el", "día", "décimo", "que", "descartó", "carcinomatosis", "meníngea", ",", "la", "presencia", "de", "otras", "lesiones", "y", "de", "signos", "indirectos", "de", "hipertensión", "craneal", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "una", "punción", "lumbar", "por", "sospecha", "de", "meningitis", ".", "En", "el", "estudio", "de", "laboratorio", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "se", "evidenció", "líquido", "transparente", ",", "con", "glucosa", "23", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "totales", "198,2", "mg", "/", "dl", "ADA", "<", "8", "U", "/", "l.", "Visualización", "inicial", "en", "Gram", "de", "bacilos", "Gram", "positivos", "con", "firmándose", "varios", "días", "después", "la", "presencia", "de", "Listeria", "monocytogenes", "sensible", "a", "ampicilina", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Meningitis", "aguda", "adquirida", "en", "la", "comunidad", "por", "Listeria", "monocytogenes", "sensible", "a", "ampicilina", ".", "\n", "»", "Paresia", "de", "miembro", "inferior", "derecho", ",", "disfasia", "mixta", "y", "apraxia", "secundaria", "a", "meningitis", "aguda", ".", "\n", "»", "Mal", "control", "del", "dolor", "en", "relación", "a", "afectación", "ósea", "metastásica", ".", "\n", "»", "Adenocarcinoma", "de", "sigma", "estadio", "IV", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dada", "la", "presencia", "de", "síndrome", "febril", "autolimitado", "y", "asintomático", "el", "día", "cuarto", "de", "ingreso", ",", "y", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "observación", "en", "la", "planta", "de", "la", "paciente", ",", "se", "decidió", "no", "comenzar", "tratamiento", "antibiótico", "en", "dicho", "momento", ".", "No", "obstante", ",", "ante", "la", "presencia", "de", "deterioro", "clínico", "durante", "el", "día", "octavo", "y", "la", "sospecha", "de", "meningitis", "subaguda", ",", "se", "inició", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "2", "g", "cada", "12", "horas", ",", "vancomicina", "1", "g", "cada", "8", "horas", "y", "ampicilina", "4", "g", "cada", "4", "horas", "asociada", "a", "dexametasona", "4", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "Posteriormente", "se", "realizó", "tratamiento", "dirigido", "con", "el", "resultado", "de", "la", "tinción", "de", "Gram", "usando", "ampicilina", "asociada", "a", "gentamicina", "intravenosa", "durante", "7", "días", ",", "con", "reducción", "progresiva", "de", "corticoterapia", "hasta", "suspenderla", ".", "Más", "adelante", ",", "se", "sustituyó", "la", "gentamicina", "por", "trimetoprima", "/", "sulfametoxazol", "durante", "diez", "días", ",", "manteniendo", "la", "ampicilina", ",", "antes", "de", "cambiar", "tratamiento", "antibiótico", "a", "vía", "oral", "con", "trimetoprima", "/", "sulfametoxazol", "en", "monoterapia", ".", "Finalmente", ",", "y", "teniendo", "en", "cuenta", "el", "perfil", "de", "toxicidad", ",", "la", "paciente", "se", "fue", "de", "alta", "con", "ampicilina", "en", "monoterapia", "hasta", "cumplir", "al", "menos", "8", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "También", "se", "realizó", "durante", "su", "ingreso", "en", "planta", "ajuste", "progresivo", "de", "la", "analgesia", "de", "tercer", "escalón", "asociada", "a", "coadyuvantes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "ingreso", ",", "la", "paciente", "fue", "valorada", "de", "forma", "conjunta", "por", "el", "equipo", "de", "Oncología", "Médica", ",", "Oncología", "Radioterápica", ",", "Psicooncología", ",", "Neurología", ",", "la", "Unidad", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", ",", "Nutrición", ",", "Paliativos", ",", "Digestivo", ",", "Cirugía", "General", "y", "Rehabilitación", "para", "abordar", "de", "forma", "multidisciplinar", "la", "meningitis", ",", "el", "dolor", "secundario", "a", "metástasis", "óseas", ",", "la", "desnutrición", "asociada", "al", "cáncer", "y", "la", "disminución", "de", "ingesta", "por", "bajo", "nivel", "de", "conciencia", ",", "la", "pérdida", "de", "la", "capacidad", "funcional", "y", "un", "estado", "de", "ánimo", "bajo", "reactivo", "así", "como", "otras", "complicaciones", "acaecidas", "durante", "el", "ingreso", ".", "\n", "En", "cuanto", "a", "la", "meningitis", ",", "se", "evidenció", "mejoría", "del", "nivel", "de", "conciencia", "ad", "integrum", "tras", "cuatro", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", ",", "con", "desaparición", "completa", "de", "los", "signos", "meníngeos", "y", "rigidez", "de", "nuca", "al", "sexto", "día", "de", "antibioterapia", ".", "Se", "realizó", "nueva", "resonancia", "magnética", "cerebral", "al", "trigésimo", "día", "de", "su", "admisión", ",", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "abscesos", "cerebrales", "que", "indicara", "la", "necesidad", "de", "prolongar", "el", "tratamiento", ".", "\n", "Con", "respecto", "al", "tratamiento", "del", "dolor", ",", "se", "realizó", "radioterapia", "antiálgica", "de", "la", "lesión", "localizada", "en", "ala", "iliaca", "derecha", "pudiendo", "disminuir", "la", "dosis", "de", "mórficos", "para", "control", "del", "dolor", "y", "con", "ello", "mejorar", "el", "nivel", "de", "conciencia", "y", "la", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", ",", "síntomas", "que", "condicionaban", "la", "calidad", "de", "vida", "de", "la", "paciente", ".", "\n", "Como", "complicaciones", "durante", "el", "ingreso", ",", "la", "paciente", "presentó", "una", "hemorragia", "digestiva", "baja", "autolimitada", ",", "probablemente", "secundaria", "a", "isquemia", "intestinal", "de", "origen", "hemodinámico", "que", "se", "manejó", "de", "forma", "conservadora", "tras", "ser", "evaluada", "por", "el", "servicio", "de", "digestivo", "y", "de", "cirugía", "general", ".", "Desarrolló", "también", "toxicidad", "hematológica", "secundaria", "al", "tratamiento", "prolongado", "con", "trimetoprima", "/", "sulfametoxazol", "con", "presencia", "de", "bicitopenia", "(", "anemia", "G2", "y", "leucopenia", "G1", ")", "que", "obligaron", "al", "cambio", "de", "tratamiento", "por", "ampicilina", "vía", "oral", "hasta", "cumplir", "al", "menos", "8", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "\n", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "tras", "40", "días", "de", "ingreso", ",", "manteniendo", "tratamiento", "con", "ampicilina", "oral", ".", "Se", "facilitó", "una", "cita", "en", "Oncología", "para", "valorar", "retirada", "de", "antibioterapia", "y", "continuar", "tratamiento", "oncológico", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Se presenta el caso de un paciente de 60 años sin alergias medicamentosas conocidas que presentaba como antecedentes personales más importantes un ingreso en Neumología por empiema pleural izquierdo e insuficiencia cardiaca. Como hábitos tóxicos el paciente era exfumador (IPA = 80 hasta hacía 12 años), exenolismo hasta hacía 12 años. Era un trabajador de la minería. El inicio del estudio comienza cuando acude a Urgencias por dolor costal derecho con hallazgo en la radiografía de una masa pulmonar. Se completó el estudio con una tomografía computarizada (TC) que mostraba una masa de 60 x 53 x 80 mm que infiltra el bronquio del segmento posterior del lóbulo superior derecho (LSD) y que invade cisura menor y se extiende hasta segmento seis del lóbulo inferior derecho (LID), contactando con pleura posterosuperior derecha. Existía además un ganglio extrapleural de 9 mm y un nódulo satélite espiculado en segmento apical LSD 10 x 6 mm y dos nódulos en segmento 6 del LID de 10 mm y 8 mm. Además, presenta adenopatías en origen de tronco braquiocefálico derecho, cadena paratraqueal superior derecha, subcarinal y ventana aortopulmonar sospechosas de metástasis, derrame pericárdico y derrame pleural derecho loculado. Exploración física Relativo buen estado general, pero limitado funcionalmente por lumbalgia intensa (Escala Visual Analógica [EVA] 8-9) con disminución de fuerza en ambas extremidades inferiores (4/5) y con grandes dificultades para mantener la bipedestación, sin existencia de afectación de los reflejos ni de la sensibilidad. Pruebas complementarias Se completó el estudio con una PET-TC en la que se objetiva una masa hipermetabólica de 7,8 x 7,7 cm (standardized uptake value [SUV] 9,6) en segmento superior de LID. Adenopatías broncopulmonares derechas (SUV 4,3 y 3,8), y múltiples captaciones patológicas óseas en 4o arco costal posterior derecho, 5o anterior izquierdo, 7o derecho a nivel del ángulo, cuerpo vertebral L3, pala iliaca izquierda, articulación sacroiliaca izquierda y rama ileopubiana izquierda. Se realizó una fibrobroncoscopia en la que se demostró una compresión extrínseca del bronquio del segmento apical del LSD. La Anatomía Patológica (AP) fue negativa para malignidad. Por lo que, para completar el estudio, se realizó un EBUS de las adenopatías de las estaciones 2R (right), 4L (left) y 7 que fueron positivas para adenocarcinoma poco diferenciado (2R y 7). Diagnóstico Se presentó el caso en comité multidisciplinar y se remitió a nuestras consultas con el diagnóstico de: adenocarcinoma de pulmón T4N2M1b (óseas). Tratamiento Se decide ingreso en Oncología para analgesia e inicio de tratamiento. Dada la clínica de impotencia funcional, se solicitó una resonancia magnética (RM), donde se objetivó diseminación metastásica vertebral con fracturas de la mayoría de los cuerpos vertebrales por compresión, además de una fractura craneocaudal del cuerpo vertebral L3 con desplazamiento del muro posterior que causa compresión de la cola de caballo. Inició tratamiento con quimioterapia esquema carboplatino area under the curve (5-AUC), dosis total 700 mg y paclitaxel 175 mg/m2 (287 mg), con premedicación habitual que consistía en: granisetrón 1 mg, dexametasona 12 mg, dexclorfeniramina 5 mg, ranitidina 50 mg, y la antiemesis posterior: dexametasona, granisetrón, metoclopramida, que transcurrió sin incidencias. Durante el alta, presentaba una mínima escoriación en sacro que se atribuyó a encamamiento. Evolución Acude a Urgencias a la semana de la administración de la quimioterapia por febrícula y aparición de lesiones ampollosas en glúteos, sacro y antebrazo izquierdo. Exploración física Estable hemodinámicamente: Tensión arterial 111/60 mm Hg, frecuencia cardiaca 86 lpm, 36,3 oC, 88 % de saturación de oxígeno. Lesiones erosivas secundarias a ampollas en zona lateral de muslo izquierdo, antebrazo izquierdo, pierna izquierda y glúteo/sacro. Las lesiones se presentaban con rotura espontánea y drenaje de contenido seroso. El análisis al ingreso sólo destacaba un sodio de 126 y una discreta leucocitosis con desviación izquierda (leucocitos 11.700, neutrófilos 11.500), anemia grado 1 (hemoglobina 11,7) y una actividad de protrombina de 74 %. Con sospecha de necrólisis epidérmica tóxica (NET)/ síndrome de Stevens-Johnson (SJS) con sospecha de toxicidad farmacológica, ingresa en Oncología para estudio y tratamiento. Durante el ingreso en planta es valorado por cirugía plástica y dermatología, se toman cultivos y biopsia de la piel que son positivas para Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Anatomía Patológica » Fragmento de piel con necrosis dermoepidérmica, ulceración de toda la epidermis. » Discreta dermatitis perivascular e intersticial neutrofílica, superficial (predominantemente) y profunda, con ulceración de la epidermis y extravasación hemática. Ante la sospecha de necrólisis epidérmica tóxica secundaria a quimioterapia o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se suspenden éstos últimos sin mejoría del paciente. El sujeto presenta un empeoramiento progresivo con leucocitosis y plaquetopenia y finalmente el paciente precisa de sedación paliativa por mal control del dolor, falleciendo sólo dos semanas después del inicio del tratamiento de quimioterapia.
[ "Anamnesis", "\n", "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "de", "60", "años", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "que", "presentaba", "como", "antecedentes", "personales", "más", "importantes", "un", "ingreso", "en", "Neumología", "por", "empiema", "pleural", "izquierdo", "e", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "Como", "hábitos", "tóxicos", "el", "paciente", "era", "exfumador", "(", "IPA", "=", "80", "hasta", "hacía", "12", "años", ")", ",", "exenolismo", "hasta", "hacía", "12", "años", ".", "Era", "un", "trabajador", "de", "la", "minería", ".", "\n", "El", "inicio", "del", "estudio", "comienza", "cuando", "acude", "a", "Urgencias", "por", "dolor", "costal", "derecho", "con", "hallazgo", "en", "la", "radiografía", "de", "una", "masa", "pulmonar", ".", "Se", "completó", "el", "estudio", "con", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "mostraba", "una", "masa", "de", "60", "x", "53", "x", "80", "mm", "que", "infiltra", "el", "bronquio", "del", "segmento", "posterior", "del", "lóbulo", "superior", "derecho", "(", "LSD", ")", "y", "que", "invade", "cisura", "menor", "y", "se", "extiende", "hasta", "segmento", "seis", "del", "lóbulo", "inferior", "derecho", "(", "LID", ")", ",", "contactando", "con", "pleura", "posterosuperior", "derecha", ".", "Existía", "además", "un", "ganglio", "extrapleural", "de", "9", "mm", "y", "un", "nódulo", "satélite", "espiculado", "en", "segmento", "apical", "LSD", "10", "x", "6", "mm", "y", "dos", "nódulos", "en", "segmento", "6", "del", "LID", "de", "10", "mm", "y", "8", "mm", ".", "Además", ",", "presenta", "adenopatías", "en", "origen", "de", "tronco", "braquiocefálico", "derecho", ",", "cadena", "paratraqueal", "superior", "derecha", ",", "subcarinal", "y", "ventana", "aortopulmonar", "sospechosas", "de", "metástasis", ",", "derrame", "pericárdico", "y", "derrame", "pleural", "derecho", "loculado", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Relativo", "buen", "estado", "general", ",", "pero", "limitado", "funcionalmente", "por", "lumbalgia", "intensa", "(", "Escala", "Visual", "Analógica", "[", "EVA", "]", "8-9", ")", "con", "disminución", "de", "fuerza", "en", "ambas", "extremidades", "inferiores", "(", "4/5", ")", "y", "con", "grandes", "dificultades", "para", "mantener", "la", "bipedestación", ",", "sin", "existencia", "de", "afectación", "de", "los", "reflejos", "ni", "de", "la", "sensibilidad", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "completó", "el", "estudio", "con", "una", "PET-TC", "en", "la", "que", "se", "objetiva", "una", "masa", "hipermetabólica", "de", "7,8", "x", "7,7", "cm", "(", "standardized", "uptake", "value", "[", "SUV", "]", "9,6", ")", "en", "segmento", "superior", "de", "LID", ".", "Adenopatías", "broncopulmonares", "derechas", "(", "SUV", "4,3", "y", "3,8", ")", ",", "y", "múltiples", "captaciones", "patológicas", "óseas", "en", "4o", "arco", "costal", "posterior", "derecho", ",", "5o", "anterior", "izquierdo", ",", "7o", "derecho", "a", "nivel", "del", "ángulo", ",", "cuerpo", "vertebral", "L3", ",", "pala", "iliaca", "izquierda", ",", "articulación", "sacroiliaca", "izquierda", "y", "rama", "ileopubiana", "izquierda", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "fibrobroncoscopia", "en", "la", "que", "se", "demostró", "una", "compresión", "extrínseca", "del", "bronquio", "del", "segmento", "apical", "del", "LSD", ".", "La", "Anatomía", "Patológica", "(", "AP", ")", "fue", "negativa", "para", "malignidad", ".", "Por", "lo", "que", ",", "para", "completar", "el", "estudio", ",", "se", "realizó", "un", "EBUS", "de", "las", "adenopatías", "de", "las", "estaciones", "2R", "(", "right", ")", ",", "4L", "(", "left", ")", "y", "7", "que", "fueron", "positivas", "para", "adenocarcinoma", "poco", "diferenciado", "(", "2R", "y", "7", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Se", "presentó", "el", "caso", "en", "comité", "multidisciplinar", "y", "se", "remitió", "a", "nuestras", "consultas", "con", "el", "diagnóstico", "de", ":", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "T4N2M1b", "(", "óseas", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decide", "ingreso", "en", "Oncología", "para", "analgesia", "e", "inicio", "de", "tratamiento", ".", "Dada", "la", "clínica", "de", "impotencia", "funcional", ",", "se", "solicitó", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", ",", "donde", "se", "objetivó", "diseminación", "metastásica", "vertebral", "con", "fracturas", "de", "la", "mayoría", "de", "los", "cuerpos", "vertebrales", "por", "compresión", ",", "además", "de", "una", "fractura", "craneocaudal", "del", "cuerpo", "vertebral", "L3", "con", "desplazamiento", "del", "muro", "posterior", "que", "causa", "compresión", "de", "la", "cola", "de", "caballo", ".", "\n", "Inició", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "esquema", "carboplatino", "area", "under", "the", "curve", "(", "5-AUC", ")", ",", "dosis", "total", "700", "mg", "y", "paclitaxel", "175", "mg", "/", "m2", "(", "287", "mg", ")", ",", "con", "premedicación", "habitual", "que", "consistía", "en", ":", "granisetrón", "1", "mg", ",", "dexametasona", "12", "mg", ",", "dexclorfeniramina", "5", "mg", ",", "ranitidina", "50", "mg", ",", "y", "la", "antiemesis", "posterior", ":", "dexametasona", ",", "granisetrón", ",", "metoclopramida", ",", "que", "transcurrió", "sin", "incidencias", ".", "Durante", "el", "alta", ",", "presentaba", "una", "mínima", "escoriación", "en", "sacro", "que", "se", "atribuyó", "a", "encamamiento", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Acude", "a", "Urgencias", "a", "la", "semana", "de", "la", "administración", "de", "la", "quimioterapia", "por", "febrícula", "y", "aparición", "de", "lesiones", "ampollosas", "en", "glúteos", ",", "sacro", "y", "antebrazo", "izquierdo", ".", "\n", "Exploración", "física", "\n", "Estable", "hemodinámicamente", ":", "Tensión", "arterial", "111/60", "mm", "Hg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "86", "lpm", ",", "36,3", "oC", ",", "88", "%", "de", "saturación", "de", "oxígeno", ".", "\n", "Lesiones", "erosivas", "secundarias", "a", "ampollas", "en", "zona", "lateral", "de", "muslo", "izquierdo", ",", "antebrazo", "izquierdo", ",", "pierna", "izquierda", "y", "glúteo", "/", "sacro", ".", "Las", "lesiones", "se", "presentaban", "con", "rotura", "espontánea", "y", "drenaje", "de", "contenido", "seroso", ".", "\n", "El", "análisis", "al", "ingreso", "sólo", "destacaba", "un", "sodio", "de", "126", "y", "una", "discreta", "leucocitosis", "con", "desviación", "izquierda", "(", "leucocitos", "11.700", ",", "neutrófilos", "11.500", ")", ",", "anemia", "grado", "1", "(", "hemoglobina", "11,7", ")", "y", "una", "actividad", "de", "protrombina", "de", "74", "%", ".", "\n", "Con", "sospecha", "de", "necrólisis", "epidérmica", "tóxica", "(", "NET)/", "síndrome", "de", "Stevens-Johnson", "(", "SJS", ")", "con", "sospecha", "de", "toxicidad", "farmacológica", ",", "ingresa", "en", "Oncología", "para", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "en", "planta", "es", "valorado", "por", "cirugía", "plástica", "y", "dermatología", ",", "se", "toman", "cultivos", "y", "biopsia", "de", "la", "piel", "que", "son", "positivas", "para", "Pseudomonas", "aeruginosa", "y", "Staphylococcus", "aureus", ".", "\n", "Anatomía", "Patológica", "\n", "»", "Fragmento", "de", "piel", "con", "necrosis", "dermoepidérmica", ",", "ulceración", "de", "toda", "la", "epidermis", ".", "\n", "»", "Discreta", "dermatitis", "perivascular", "e", "intersticial", "neutrofílica", ",", "superficial", "(", "predominantemente", ")", "y", "profunda", ",", "con", "ulceración", "de", "la", "epidermis", "y", "extravasación", "hemática", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "necrólisis", "epidérmica", "tóxica", "secundaria", "a", "quimioterapia", "o", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "(", "AINE", ")", "se", "suspenden", "éstos", "últimos", "sin", "mejoría", "del", "paciente", ".", "\n", "El", "sujeto", "presenta", "un", "empeoramiento", "progresivo", "con", "leucocitosis", "y", "plaquetopenia", "y", "finalmente", "el", "paciente", "precisa", "de", "sedación", "paliativa", "por", "mal", "control", "del", "dolor", ",", "falleciendo", "sólo", "dos", "semanas", "después", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "de", "quimioterapia", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
La paciente era una mujer de 35 años sin antecedentes personales. El día 21 de enero de 2020 viajó a Japón desde Wuhan (China). Estaba sana hasta el 30 de enero, cuando presentó fiebre y diarrea leve. El 31 de enero, en el consultorio de atención primaria, se le realizó una prueba rápida de antígenos de la gripe y resultó negativa. Una TAC torácica reveló signos de neumonía en la zona inferior del pulmón izquierdo y fue trasladada al Hospital de la Cruz Roja Japonesa de Narita. Afirmó no tener irritación de garganta, rinorrea, escalofríos ni tos. No había acudido al mercado de Huanan ni había estado expuesta a animales salvajes o muertos. Al ingreso, sus constantes vitales eran: presión arterial 106/66 mmHG, pulso 93 l.p.m., temperatura 37,9 °C, frecuencia respiratoria 16 r.p.m. y saturación de oxígeno en aire ambiental 97%. La exploración física fue normal. Las pruebas analíticas no mostraron leucocitosis, leucocitopenia ni valores altos de enzimas hepáticas. Una TAC torácica mostró ligeras opacidades de vidrio esmerilado en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Se trasladó a una sala de aislamiento con presión negativa. Se le administró ceftriaxona y azitromicina tras obtener un frotis faríngeo. La prueba mediante PCR del frotis faríngeo para el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) fue negativa. Continuó con fiebre pero no presentó síntomas respiratorios, como tos. El día 5 de hospitalización se obtuvo esputo provocado y un segundo frotis faríngeo. La prueba mediante PCR del esputo fue positiva, pero el frotis faríngeo siguió siendo negativo. Su estado era estable y la fiebre y la diarrea mejoraron el sexto día de hospitalización. El día 12 de hospitalización, la paciente ya se había restablecido por completo y las pruebas mediante PCR de esputo y frotis faríngeos resultaron negativas. Durante toda la evolución clínica nunca se obtuvo ninguna prueba positiva de los frotis faríngeos mediante PCR. Todas las pruebas de PCR se realizaron en el laboratorio de referencia mediante ensayos de RT-PCR en tiempo real siguiendo un protocolo ya descrito.
[ "La", "paciente", "era", "una", "mujer", "de", "35", "años", "sin", "antecedentes", "personales", ".", "El", "día", "21", "de", "enero", "de", "2020", "viajó", "a", "Japón", "desde", "Wuhan", "(", "China", ")", ".", "Estaba", "sana", "hasta", "el", "30", "de", "enero", ",", "cuando", "presentó", "fiebre", "y", "diarrea", "leve", ".", "El", "31", "de", "enero", ",", "en", "el", "consultorio", "de", "atención", "primaria", ",", "se", "le", "realizó", "una", "prueba", "rápida", "de", "antígenos", "de", "la", "gripe", "y", "resultó", "negativa", ".", "Una", "TAC", "torácica", "reveló", "signos", "de", "neumonía", "en", "la", "zona", "inferior", "del", "pulmón", "izquierdo", "y", "fue", "trasladada", "al", "Hospital", "de", "la", "Cruz", "Roja", "Japonesa", "de", "Narita", ".", "Afirmó", "no", "tener", "irritación", "de", "garganta", ",", "rinorrea", ",", "escalofríos", "ni", "tos", ".", "No", "había", "acudido", "al", "mercado", "de", "Huanan", "ni", "había", "estado", "expuesta", "a", "animales", "salvajes", "o", "muertos", ".", "Al", "ingreso", ",", "sus", "constantes", "vitales", "eran", ":", "presión", "arterial", "106/66", "mmHG", ",", "pulso", "93", "l.p.m", ".", ",", "temperatura", "37,9", "°C", ",", "frecuencia", "respiratoria", "16", "r.p.m", ".", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "en", "aire", "ambiental", "97%", ".", "La", "exploración", "física", "fue", "normal", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "no", "mostraron", "leucocitosis", ",", "leucocitopenia", "ni", "valores", "altos", "de", "enzimas", "hepáticas", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "ligeras", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "el", "lóbulo", "inferior", "del", "pulmón", "izquierdo", ".", "Se", "trasladó", "a", "una", "sala", "de", "aislamiento", "con", "presión", "negativa", ".", "Se", "le", "administró", "ceftriaxona", "y", "azitromicina", "tras", "obtener", "un", "frotis", "faríngeo", ".", "La", "prueba", "mediante", "PCR", "del", "frotis", "faríngeo", "para", "el", "nuevo", "coronavirus", "(", "SARS-CoV-2", ")", "fue", "negativa", ".", "Continuó", "con", "fiebre", "pero", "no", "presentó", "síntomas", "respiratorios", ",", "como", "tos", ".", "El", "día", "5", "de", "hospitalización", "se", "obtuvo", "esputo", "provocado", "y", "un", "segundo", "frotis", "faríngeo", ".", "La", "prueba", "mediante", "PCR", "del", "esputo", "fue", "positiva", ",", "pero", "el", "frotis", "faríngeo", "siguió", "siendo", "negativo", ".", "Su", "estado", "era", "estable", "y", "la", "fiebre", "y", "la", "diarrea", "mejoraron", "el", "sexto", "día", "de", "hospitalización", ".", "El", "día", "12", "de", "hospitalización", ",", "la", "paciente", "ya", "se", "había", "restablecido", "por", "completo", "y", "las", "pruebas", "mediante", "PCR", "de", "esputo", "y", "frotis", "faríngeos", "resultaron", "negativas", ".", "Durante", "toda", "la", "evolución", "clínica", "nunca", "se", "obtuvo", "ninguna", "prueba", "positiva", "de", "los", "frotis", "faríngeos", "mediante", "PCR", ".", "Todas", "las", "pruebas", "de", "PCR", "se", "realizaron", "en", "el", "laboratorio", "de", "referencia", "mediante", "ensayos", "de", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", "siguiendo", "un", "protocolo", "ya", "descrito", ".", "\n\n" ]
[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de 13 años, alérgica a polen de gramíneas, remitida a nuestra consulta por presentar congestión nasal derecha sin rinorrea con dolor maxilar derecho y eritema malar derecho de dos meses de evolución refractaria al tratamiento con antiinflamatorios y varias tandas de antibióticos. Afebril. La nasofibroscopia mostraba edema de mucosa nasal y cornete inferior y medio derecho sin otros signos. Aporta radiografía de senos con opacificación parcial del seno maxilar derecho. Se pauta tratamiento corticoideo oral y tópico nasal. Al persistir la clínica un mes después, se solicita TAC de senos. Mientras se espera su realización, la paciente aporta un espécimen de gusano que refiere haber salido de su fosa nasal derecha la noche previa. Su análisis microbiológico confirma la infección por Enterobius vermicularis. Se pauta 400 mg de Albendazol en dosis única, con mejoría progresiva de la clínica durante los meses siguientes. No se observaron más especímenes en la fosa nasal durante las ulteriores exploraciones.
[ "Paciente", "de", "13", "años", ",", "alérgica", "a", "polen", "de", "gramíneas", ",", "remitida", "a", "nuestra", "consulta", "por", "presentar", "congestión", "nasal", "derecha", "sin", "rinorrea", "con", "dolor", "maxilar", "derecho", "y", "eritema", "malar", "derecho", "de", "dos", "meses", "de", "evolución", "refractaria", "al", "tratamiento", "con", "antiinflamatorios", "y", "varias", "tandas", "de", "antibióticos", ".", "Afebril", ".", "La", "nasofibroscopia", "mostraba", "edema", "de", "mucosa", "nasal", "y", "cornete", "inferior", "y", "medio", "derecho", "sin", "otros", "signos", ".", "Aporta", "radiografía", "de", "senos", "con", "opacificación", "parcial", "del", "seno", "maxilar", "derecho", ".", "Se", "pauta", "tratamiento", "corticoideo", "oral", "y", "tópico", "nasal", ".", "Al", "persistir", "la", "clínica", "un", "mes", "después", ",", "se", "solicita", "TAC", "de", "senos", ".", "Mientras", "se", "espera", "su", "realización", ",", "la", "paciente", "aporta", "un", "espécimen", "de", "gusano", "que", "refiere", "haber", "salido", "de", "su", "fosa", "nasal", "derecha", "la", "noche", "previa", ".", "Su", "análisis", "microbiológico", "confirma", "la", "infección", "por", "Enterobius", "vermicularis", ".", "Se", "pauta", "400", "mg", "de", "Albendazol", "en", "dosis", "única", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "de", "la", "clínica", "durante", "los", "meses", "siguientes", ".", "No", "se", "observaron", "más", "especímenes", "en", "la", "fosa", "nasal", "durante", "las", "ulteriores", "exploraciones", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Hombre de 57 años con diagnóstico de esclerosis múltiple recidivante desde 1996. Inició el tratamiento de modificadores de la esclerosis múltiple con interferón beta 1-2, que se reemplazó por FNG en 2013 a causa de la actividad de la enfermedad (actividad inflamatoria persistente clínica y en RMN a pesar del tratamiento previo con interferón beta 1-a). La última puntuación en la escala expandida del estado de incapacidad fue de 6,0, básicamente a causa de hemiparesia izquierda. Su cifra de linfocitos en el año anterior estaba entre 700 y 900 por microlitro, y la última RMN en 2019 mostró una carga de morbimortalidad moderada, sin signos clínicos o de RMN de actividad de la enfermedad. La última prueba antes del ingreso dio 500 linfocitos/μL. Sufrió una caída en su casa la primera semana de marzo de 2020. Desde entonces, empezó a quejarse de dorsalgia en la zona dorsal-lumbar, que se agudizaba al mover el tronco. El 25 de marzo, presentó fiebre y malestar. Fue ingresado en el hospital, con una temperatura de 38 oC. La exploración neurológica no apreció cambios respecto a la última evaluación en el consultorio de esclerosis múltiple. Los análisis de sangre dieron valores altos de proteína C-reactiva (12,83 mg/dL [intervalo normal: < 0,50]) y linfocitopenia (500/μL). La radiografía torácica fue anodina, pero confirmó una fractura de la sexta vértebra torácica. La PCR en tiempo real para SARS-CoV-2 a partir de un frotis nasofaríngeo fue positiva, y se inició tratamiento con hidroxicloroquina durante 7 días. Se mantuvo el FNG y durante las tres semanas siguientes continuó con fiebre intermitente, pero sin complicaciones respiratorias (pO2 82 mmHg, pCO2 35 mmHg) y radiografías torácicas normales. A causa del riesgo de inestabilidad vertebral, se le practicó cirugía dorsal el 18 de abril, sin complicaciones. Dos días después, se interrumpió el FNG a causa de una baja cifra de linfocitos (100/μL). Después de una semana (día 30 desde el inicio de los síntomas), los linfocitos aumentaron (800/μL), pero el paciente presentó fiebre (38,5 oC) y disnea, que requirió oxígeno vía cánula nasal. Se realizó una nueva radiografía torácica, que mostró infiltrados bilaterales. La proteína C-reactiva continuó elevada (6,93 mg/dL). En ese momento, la pO2 era de 70 mmHg y la pCO2 era de 36 mmHg. Se descartaron otras causas infecciosas y la PCR para SARS-CoV-2 continuó siendo positiva. Una exacerbación clínica diferida de COVID-19 se planteó como principal posibilidad; por tanto, se recetó metilprednisolona (80 md/día) durante una semana. El paciente mejoró progresivamente durante la semana siguiente, no necesitó más oxigenoterapia pero continuó teniendo radiografías torácicas anómalas y PCR positivas de frotis nasofaríngeo. Se recuperó el FNG tras disminuir la metilprednisolona, sin más complicaciones.
[ "Hombre", "de", "57", "años", "con", "diagnóstico", "de", "esclerosis", "múltiple", "recidivante", "desde", "1996", ".", "Inició", "el", "tratamiento", "de", "modificadores", "de", "la", "esclerosis", "múltiple", "con", "interferón", "beta", "1-2", ",", "que", "se", "reemplazó", "por", "FNG", "en", "2013", "a", "causa", "de", "la", "actividad", "de", "la", "enfermedad", "(", "actividad", "inflamatoria", "persistente", "clínica", "y", "en", "RMN", "a", "pesar", "del", "tratamiento", "previo", "con", "interferón", "beta", "1-a", ")", ".", "La", "última", "puntuación", "en", "la", "escala", "expandida", "del", "estado", "de", "incapacidad", "fue", "de", "6,0", ",", "básicamente", "a", "causa", "de", "hemiparesia", "izquierda", ".", "Su", "cifra", "de", "linfocitos", "en", "el", "año", "anterior", "estaba", "entre", "700", "y", "900", "por", "microlitro", ",", "y", "la", "última", "RMN", "en", "2019", "mostró", "una", "carga", "de", "morbimortalidad", "moderada", ",", "sin", "signos", "clínicos", "o", "de", "RMN", "de", "actividad", "de", "la", "enfermedad", ".", "La", "última", "prueba", "antes", "del", "ingreso", "dio", "500", "linfocitos", "/", "μL.", "\n", "Sufrió", "una", "caída", "en", "su", "casa", "la", "primera", "semana", "de", "marzo", "de", "2020", ".", "Desde", "entonces", ",", "empezó", "a", "quejarse", "de", "dorsalgia", "en", "la", "zona", "dorsal-lumbar", ",", "que", "se", "agudizaba", "al", "mover", "el", "tronco", ".", "El", "25", "de", "marzo", ",", "presentó", "fiebre", "y", "malestar", ".", "Fue", "ingresado", "en", "el", "hospital", ",", "con", "una", "temperatura", "de", "38", "oC.", "La", "exploración", "neurológica", "no", "apreció", "cambios", "respecto", "a", "la", "última", "evaluación", "en", "el", "consultorio", "de", "esclerosis", "múltiple", ".", "\n", "Los", "análisis", "de", "sangre", "dieron", "valores", "altos", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "12,83", "mg", "/", "dL", "[", "intervalo", "normal", ":", "<", "0,50", "]", ")", "y", " ", "linfocitopenia", "(", "500", "/", "μL", ")", ".", "La", "radiografía", "torácica", "fue", "anodina", ",", "pero", "confirmó", "una", "fractura", "de", "la", "sexta", "vértebra", "torácica", ".", "La", "PCR", "en", "tiempo", "real", "para", "SARS-CoV-2", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "fue", "positiva", ",", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", "durante", "7", "días", ".", "Se", "mantuvo", "el", "FNG", "y", "durante", "las", "tres", "semanas", "siguientes", "continuó", "con", "fiebre", "intermitente", ",", "pero", "sin", "complicaciones", "respiratorias", "(", "pO2", "82", "mmHg", ",", "pCO2", "35", "mmHg", ")", "y", "radiografías", "torácicas", "normales", ".", "A", "causa", "del", "riesgo", "de", "inestabilidad", "vertebral", ",", "se", "le", "practicó", "cirugía", "dorsal", "el", "18", "de", "abril", ",", "sin", "complicaciones", ".", "Dos", "días", "después", ",", "se", "interrumpió", "el", "FNG", "a", "causa", "de", "una", "baja", "cifra", "de", "linfocitos", "(", "100", "/", "μL", ")", ".", "Después", "de", "una", "semana", "(", "día", "30", "desde", "el", "inicio", "de", "los", "síntomas", ")", ",", "los", "linfocitos", "aumentaron", "(", "800", "/", "μL", ")", ",", "pero", "el", "paciente", "presentó", "fiebre", "(", "38,5", "oC", ")", "y", "disnea", ",", "que", "requirió", "oxígeno", "vía", "cánula", "nasal", ".", "Se", "realizó", "una", "nueva", "radiografía", "torácica", ",", "que", "mostró", "infiltrados", "bilaterales", ".", "La", "proteína", "C-reactiva", "continuó", "elevada", "(", "6,93", "mg", "/", "dL", ")", ".", "En", "ese", "momento", ",", "la", "pO2", "era", "de", "70", "mmHg", "y", "la", "pCO2", "era", "de", "36", "mmHg", ".", "Se", "descartaron", "otras", "causas", "infecciosas", "y", "la", "PCR", "para", "SARS-CoV-2", "continuó", "siendo", "positiva", ".", "Una", "exacerbación", "clínica", "diferida", "de", "COVID-19", "se", "planteó", "como", "principal", "posibilidad", ";", "por", "tanto", ",", "se", "recetó", "metilprednisolona", "(", "80", "md", "/", "día", ")", "durante", "una", "semana", ".", "El", "paciente", "mejoró", "progresivamente", "durante", "la", "semana", "siguiente", ",", "\n", "no", "necesitó", "más", "oxigenoterapia", "pero", "continuó", "teniendo", "radiografías", "torácicas", "anómalas", "y", "PCR", "positivas", "de", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "Se", "recuperó", "el", "FNG", "tras", "disminuir", "la", "metilprednisolona", ",", "sin", "más", "complicaciones", ".", "\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Un varón de 8 meses acudió a consulta de dermatología para estudio de linfedema congénito en manos. La historia obstétrica de su madre destacó por polihidramnios sin diabetes gestacional. Padres sin consanguinidad. En su historia personal, fue nacido pretérmino a las 36 semanas de gestación mediante inducción del parto con un peso de 4470 g y una talla de 50 cm. Como antecedentes familiares destacó un hermano mayor nacido con transposición de grandes vasos. Desde el nacimiento presentó episodios leves y recurrentes de infecciones respiratorias de vías altas y otitis externa. Además a los 7 meses de vida comenzó con episodios frecuentes de deposiciones con moco y sustancias no digeridas. Exploración física A la exploración física se objetivó linfedema segmentario y asimétrico de predominio en ambas manos, región cervical, miembro inferior derecho, pubis e hidrocele. Los pies estaban respetados. A la palpación se detectó un conglomerado adenopático en axila derecha. Exploraciones complementarias En las pruebas de laboratorio destacaron niveles de linfocitos en el límite bajo de la normalidad, hipoproteinemia con hipoalbuminemia e hipogammaglobulinemia (IgG 254 mg/dL, IgA 13 mg/dL). El resto de pruebas analíticas incluyendo colesterol, triglicéridos, coagulación, inmunoglobulina E, función tiroidea, ceruloplasmina, serología de hepatitis C, hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, toxoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus varicela zóster y rubeola fueron normales o negativas. El estudio de subpoblaciones linfocitarias mostró un aumento anormal de linfocitos T y B vírgenes. El estudio de digestión en heces estaba alterado con aumento de celulosa, almidón y fibras musculares, aunque los niveles de alfa-1-antitripsina fecal fueron normales. La radiografía de tórax fue normal. La radiografía de columna vertebral y miembros inferiores no reveló dismetría. La ecografía de abdomen y el ecocardiograma mostraron leve cantidad de líquido libre peritoneal y pericárdico respectivamente. Una ecografía ganglionar detectó adenopatías axilares e inguinales bilaterales de predominio derecho. Se realizó una RM sin contraste de cráneo que fue normal. La RM de tronco y extremidades demostró dilataciones arrosariadas de vasos linfáticos superficiales en miembros superiores, miembro inferior derecho y región cervical. El conducto torácico estaba dilatado y había una discreta cantidad de ascitis. Además destacó edema de la mucosa a nivel de yeyuno principalmente y presencia de vasos ectásicos en su pared. Se realizó un cariotipo que fue normal. El estudio de la mutación del gen FLT4 (VEGFR-3) de la enfermedad de Milroy fue negativo. Una biopsia cutánea de pierna reveló linfagiectasias de vasos superficiales. El estudio histológico de una adenopatía de axila derecha mostró un ganglio linfático reemplazado en su totalidad por canales vasculares de naturaleza linfática, en algunos de los cuales se observaban agregados linfoides intraluminales que no formaban folículos secundarios. Dichos canales presentaban un endotelio con inmunotinción positiva para D2-40. Este tejido alternaba con zonas de tejido graso maduro. La cápsula ganglionar estaba conservada. El estroma denso estaba constituido en su mayoría por células fusiformes que correspondían a tejido de músculo liso. Ante la triada de diarrea, hipoproteinemia e hipogammaglobulinemia se realizó una endoscopia oral donde se observó vellosidades dilatadas y nacaradas con patrón parcheado en duodeno, con resto de la exploración normal. Se tomó biopsia de mucosa intestinal con histología compatible con linfagiectasia intestinal. Diagnóstico Según la clasificación de la ISSVA de 2014 nos encontramos ante una anomalía linfática primaria generalizada que cursa con linfedema y linfagiectasias intestinales por lo que estamos ante un síndrome linfagiectasia-linfedema o síndrome Hennekam. Tratamiento Iniciamos tratamiento con sirolimus oral a dosis de 0,8 mg/m2 cada 24 horas manteniendo niveles de fármaco en sangre entre 5-7 ng/mL. Evolución El paciente lleva 2 meses en tratamiento con sirolimus oral con remisión de la diarrea y mejoría discreta del linfedema cutáneo.
[ "Anamnesis", "\n", "Un", "varón", "de", "8", "meses", "acudió", "a", "consulta", "de", "dermatología", "para", "estudio", "de", "linfedema", "congénito", "en", "manos", ".", "La", "historia", "obstétrica", "de", "su", "madre", "destacó", "por", "polihidramnios", "sin", "diabetes", "gestacional", ".", "Padres", "sin", "consanguinidad", ".", "En", "su", "historia", "personal", ",", "fue", "nacido", "pretérmino", "a", "las", "36", "semanas", "de", "gestación", "mediante", "inducción", "del", "parto", "con", "un", "peso", "de", "4470", "g", "y", "una", "talla", "de", "50", "cm", ".", "Como", "antecedentes", "familiares", "destacó", "un", "hermano", "mayor", "nacido", "con", "transposición", "de", "grandes", "vasos", ".", "Desde", "el", "nacimiento", "presentó", "episodios", "leves", "y", "recurrentes", "de", "infecciones", "respiratorias", "de", "vías", "altas", "y", "otitis", "externa", ".", "Además", "a", "los", "7", "meses", "de", "vida", "comenzó", "con", "episodios", "frecuentes", "de", "deposiciones", "con", "moco", "y", "sustancias", "no", "digeridas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "física", "se", "objetivó", "linfedema", "segmentario", "y", "asimétrico", "de", "predominio", "en", "ambas", "manos", ",", "región", "cervical", ",", "miembro", "inferior", "derecho", ",", "pubis", "e", "hidrocele", ".", "Los", "pies", "estaban", "respetados", ".", "A", "la", "palpación", "se", "detectó", "un", "conglomerado", "adenopático", "en", "axila", "derecha", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "En", "las", "pruebas", "de", "laboratorio", "destacaron", "niveles", "de", "linfocitos", "en", "el", "límite", "bajo", "de", "la", "normalidad", ",", "hipoproteinemia", "con", "hipoalbuminemia", "e", "hipogammaglobulinemia", "(", "IgG", "254", "mg", "/", "dL", ",", "IgA", "13", "mg", "/", "dL", ")", ".", "El", "resto", "de", "pruebas", "analíticas", "incluyendo", "colesterol", ",", "triglicéridos", ",", "coagulación", ",", "inmunoglobulina", "E", ",", "función", "tiroidea", ",", "ceruloplasmina", ",", "serología", "de", "hepatitis", "C", ",", "hepatitis", "B", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "sífilis", ",", "toxoplasma", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "citomegalovirus", ",", "virus", "varicela", "zóster", "y", "rubeola", "fueron", "normales", "o", "negativas", ".", "El", "estudio", "de", "subpoblaciones", "linfocitarias", "mostró", "un", "aumento", "anormal", "de", "linfocitos", "T", "y", "B", "vírgenes", ".", "El", "estudio", "de", "digestión", "en", "heces", "estaba", "alterado", "con", "aumento", "de", "celulosa", ",", "almidón", "y", "fibras", "musculares", ",", "aunque", "los", "niveles", "de", "alfa-1-antitripsina", "fecal", "fueron", "normales", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "fue", "normal", ".", "La", "radiografía", "de", "columna", "vertebral", "y", "miembros", "inferiores", "no", "reveló", "dismetría", ".", "La", "ecografía", "de", "abdomen", "y", "el", "ecocardiograma", "mostraron", "leve", "cantidad", "de", "líquido", "libre", "peritoneal", "y", "pericárdico", "respectivamente", ".", "Una", "ecografía", "ganglionar", "detectó", "adenopatías", "axilares", "e", "inguinales", "bilaterales", "de", "predominio", "derecho", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "RM", "sin", "contraste", "de", "cráneo", "que", "fue", "normal", ".", "La", "RM", "de", "tronco", "y", "extremidades", "demostró", "dilataciones", "arrosariadas", "de", "vasos", "linfáticos", "superficiales", "en", "miembros", "superiores", ",", "miembro", "inferior", "derecho", "y", "región", "cervical", ".", "El", "conducto", "torácico", "estaba", "dilatado", "y", "había", "una", "discreta", "cantidad", "de", "ascitis", ".", "Además", "destacó", "edema", "de", "la", "mucosa", "a", "nivel", "de", "yeyuno", "principalmente", "y", "presencia", "de", "vasos", "ectásicos", "en", "su", "pared", ".", "\n", "Se", "realizó", "un", "cariotipo", "que", "fue", "normal", ".", "El", "estudio", "de", "la", "mutación", "del", "gen", "FLT4", "(", "VEGFR-3", ")", "de", "la", "enfermedad", "de", "Milroy", "fue", "negativo", ".", "\n", "Una", "biopsia", "cutánea", "de", "pierna", "reveló", "linfagiectasias", "de", "vasos", "superficiales", ".", "El", "estudio", "histológico", "de", "una", "adenopatía", "de", "axila", "derecha", "mostró", "un", "ganglio", "linfático", "reemplazado", "en", "su", "totalidad", "por", "canales", "vasculares", "de", "naturaleza", "linfática", ",", "en", "algunos", "de", "los", "cuales", "se", "observaban", "agregados", "linfoides", "intraluminales", "que", "no", "formaban", "folículos", "secundarios", ".", "Dichos", "canales", "presentaban", "un", "endotelio", "con", "inmunotinción", "positiva", "para", "D2-40", ".", "Este", "tejido", "alternaba", "con", "zonas", "de", "tejido", "graso", "maduro", ".", "La", "cápsula", "ganglionar", "estaba", "conservada", ".", "El", "estroma", "denso", "estaba", "constituido", "en", "su", "mayoría", "por", "células", "fusiformes", "que", "correspondían", "a", "tejido", "de", "músculo", "liso", ".", "\n", "Ante", "la", "triada", "de", "diarrea", ",", "hipoproteinemia", "e", "hipogammaglobulinemia", "se", "realizó", "una", "endoscopia", "oral", "donde", "se", "observó", "vellosidades", "dilatadas", "y", "nacaradas", "con", "patrón", "parcheado", "en", "duodeno", ",", "con", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "Se", "tomó", "biopsia", "de", "mucosa", "intestinal", "con", "histología", "compatible", "con", "linfagiectasia", "intestinal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Según", "la", "clasificación", "de", "la", "ISSVA", "de", "2014", "nos", "encontramos", "ante", "una", "anomalía", "linfática", "primaria", "generalizada", "que", "cursa", "con", "linfedema", "y", "linfagiectasias", "intestinales", "por", "lo", "que", "estamos", "ante", "un", "síndrome", "linfagiectasia-linfedema", "o", "síndrome", "Hennekam", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Iniciamos", "tratamiento", "con", "sirolimus", "oral", "a", "dosis", "de", "0,8", "mg", "/", "m2", "cada", "24", "horas", "manteniendo", "niveles", "de", "fármaco", "en", "sangre", "entre", "5-7", "ng", "/", "mL.", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "lleva", "2", "meses", "en", "tratamiento", "con", "sirolimus", "oral", "con", "remisión", "de", "la", "diarrea", "y", "mejoría", "discreta", "del", "linfedema", "cutáneo", "." ]
[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta el caso de una mujer caucásica de 74 años, sin FRCV, hábitos tóxicos ni alergias, con único antecedente de neoplasia vesical in situ intervenida por RTU, y en estudio desde 2012 por engrosamiento de uréter derecho por posible etiología tumoral (citologías repetidamente negativas). Acude a Urgencias por dolor lumbar de semanas de evolución de difícil control a pesar de opiáceos, sin clínica neurológica. En la exploración, la contracción y el control de esfínteres así como la sensibilidad rectal están conservados; a nivel motor global 5/5 sin pérdida de fuerza en ambas extremidades; la sensibilidad global se mantiene intacta; y los reflejos cutáneo-plantar flexor, y los osteotendinosos rotuliano y aquíleo también se encontraban intactos. Inicialmente, en el hemograma se observa Hb 11,8 g/dl, sin leucocitosis ni alteración plaquetaria; y en bioquímica destaca proteína C reactiva (PCR) 60,9 mg/l y lactato deshidrogenasa (LDH) 523U/l. Se decide ingreso para estudio y tratamiento del dolor. Diagnóstico diferencial Dentro de los diagnósticos diferenciales cabría tener en cuenta aquellas enfermedades que cursen con raquialgia de características inflamatorias, tales como las espondiloartropatías y las neoplasias (principalmente metástasis de primarios pulmonar, vesical y colorrectal). En cuanto al posible origen tumoral, en las tomografías realizadas previamente no se encontró tumoración a otro nivel que pudieran sugerir un origen metastásico, así como la neoplasia vesical in situ nunca se confirmó. Asimismo, el hecho de que en las metástasis sea habitual encontrar un aumento de fosfatasa alcalina e hipercalcemia y que en las analíticas de nuestra paciente no aparecían estas alteraciones, nos descartaría el diagnóstico tumoral. Otro diagnóstico diferencial serían las infecciones piógenas, cuya incidencia es superior a la tuberculosa, siendo el agente causal más frecuente el Staphylococcus aureus, y en menor medida, los bacilos gramnegativos. Por otro lado, habría que descartar la espondilitis brucelar ya que tras la sacroileítis es su localización osteoarticular más frecuente. Asimismo, a pesar de ser muy rara, valorar también la etiología fúngica (Candida albicans), si bien ésta suele darse en pacientes inmunodeprimidos sometidos a antibioterapia de amplio espectro y en usuarios de drogas por vía parenteral, extremos que no se dan en nuestra paciente. Por último, el mieloma múltiple cuya afectación en esta paciente se descarta por la ausencia de componente monoclonal en el proteinograma (<1% de los mielomas múltiples no productores). Evolución La paciente ingresa para estudio, encontrándose en el TC, hallazgos compatibles con espondilodiscitis subaguda con afectación de cuerpos vertebrales L2-L3; menos probablemente afectación metastásica; valorando según la clínica y la etiología la posibilidad de tuberculosis. Asimismo, se solicitó una gammagrafía ósea donde se apreciaba hiperfijación a dicho nivel; con realización posterior de una resonancia magnética (RM) de columna vertebral en la que se demuestran hallazgos compatibles con proceso inflamatorio infeccioso discal L2-L3 con formación de un pequeño absceso prevertebral y otro dorsal (aproximadamente de 1cm) y datos de osteomielitis de los cuerpos L2- L3. A nivel analítico, destacar un hemograma con Hb 10.7g/ dl, VSG 89 mm/h, sin leucocitos ni alteraciones plaquetarias; en la coagulación un fibrinógeno de 518 mg/dl; a nivel bioquímico PCR 75,9 mg/l, con iones, función renal normales; bilirrubina, GOT, GPT, gamma-GT y fosfatasa alcalina normales; albúmina 3,4; y marcadores tumorales sin alteraciones. El uroanálisis demostraba intensa piuria (1.219 leucocitos/mcl), con urocultivos negativos. La prueba de Mantoux y la serología de Brucella fueron negativas, así como una radiografía de tórax sin hallazgos a destacar. Fue necesaria una biopsia guiada por TC, cuyos cultivos bacterianos y las diferentes baciloscopias resultaron negativas, a expensas del resultado del cultivo en medio de Lowënstein. En la tomografía urológica (Uro-TC), se encontraron hallazgos de progresión de las lesiones en pelvis renal y uréter derecho donde se apreciaban cambios inflamatorios asociados y atrofia cortical renal derecha secundaria a lesión obstructiva a nivel del meato ureteral derecho. Además de persistir la clínica, aumentaron los reactantes de fase aguda (RFA), y comenzó con sintomatología relacionada con compromiso radicular (obliteración de forámenes a nivel de L3) por lo que se decidió el inicio de antibioterapia empírica con Ceftriaxona, Cloxacilina y Rifampicina. La evolución inicialmente es favorable, con disminución de los RFA, pero tras la primera semana de tratamiento, éstos se estabilizan interrumpiéndose la mejoría. Se obtiene resultado de biopsia ósea que se informa como inflamatoria apreciándose algunas células de Langhans. Con la sospecha de origen tuberculoso, ante la falta de respuesta clínica completa, y la de compromiso radicular, precisó descompresión y liberación quirúrgica de raíces lumbares con nueva toma de muestras para microbiología. Tras la intervención se inició tratamiento tuberculostático con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Levofloxacino. La paciente recuperó la funcionalidad, la deambulación y la desaparición del dolor neuropático, por lo que fue dada de alta con tratamiento empírico tuberculostático y antiestafilocócico. Revisada en consulta se recibe resultado de Lowenstein donde había crecido M. tuberculosis, confirmando el diagnóstico de sospecha de Espondilodiscitis L2- L3 por M. tuberculosis. Diagnóstico final Espondilodiscitis L2-L3 por M. tuberculosis. Tuberculosis urogenital.
[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "caucásica", "de", "74", "años", ",", "sin", "FRCV", ",", "hábitos", "tóxicos", "ni", "alergias", ",", "con", "único", "antecedente", "de", "neoplasia", "vesical", "in", "situ", "intervenida", "por", "RTU", ",", "y", "en", "estudio", "desde", "2012", "por", "engrosamiento", "de", "uréter", "derecho", "por", "posible", "etiología", "tumoral", "(", "citologías", "repetidamente", "negativas", ")", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "dolor", "lumbar", "de", "semanas", "de", "evolución", "de", "difícil", "control", "a", "pesar", "de", "opiáceos", ",", "sin", "clínica", "neurológica", ".", "En", "la", "exploración", ",", "la", "contracción", "y", "el", "control", "de", "esfínteres", "así", "como", "la", "sensibilidad", "rectal", "están", "conservados", ";", "a", "nivel", "motor", "global", "5/5", "sin", "pérdida", "de", "fuerza", "en", "ambas", "extremidades", ";", "la", "sensibilidad", "global", "se", "mantiene", "intacta", ";", "y", "los", "reflejos", "cutáneo-plantar", "flexor", ",", "y", "los", "osteotendinosos", "rotuliano", "y", "aquíleo", "también", "se", "encontraban", "intactos", ".", "Inicialmente", ",", "en", "el", "hemograma", "se", "observa", "Hb", "11,8", "g", "/", "dl", ",", "sin", "leucocitosis", "ni", "alteración", "plaquetaria", ";", "y", "en", "bioquímica", "destaca", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "60,9", "mg", "/", "l", "y", "lactato", "deshidrogenasa", "(", "LDH", ")", "523U", "/", "l.", "Se", "decide", "ingreso", "para", "estudio", "y", "tratamiento", "del", "dolor", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Dentro", "de", "los", "diagnósticos", "diferenciales", "cabría", "tener", "en", "cuenta", "aquellas", "enfermedades", "que", "cursen", "con", "raquialgia", "de", "características", "inflamatorias", ",", "tales", "como", "las", "espondiloartropatías", "y", "las", "neoplasias", "(", "principalmente", "metástasis", "de", "primarios", "pulmonar", ",", "vesical", "y", "colorrectal", ")", ".", "En", "cuanto", "al", "posible", "origen", "tumoral", ",", "en", "las", "tomografías", "realizadas", "previamente", "no", "se", "encontró", "tumoración", "a", "otro", "nivel", "que", "pudieran", "sugerir", "un", "origen", "metastásico", ",", "así", "como", "la", "neoplasia", "vesical", "in", "situ", "nunca", "se", "confirmó", ".", "Asimismo", ",", "el", "hecho", "de", "que", "en", "las", "metástasis", "sea", "habitual", "encontrar", "un", "aumento", "de", "fosfatasa", "alcalina", "e", "hipercalcemia", "y", "que", "en", "las", "analíticas", "de", "nuestra", "paciente", "no", "aparecían", "estas", "alteraciones", ",", "nos", "descartaría", "el", "diagnóstico", "tumoral", ".", "\n\n", "Otro", "diagnóstico", "diferencial", "serían", "las", "infecciones", "piógenas", ",", "cuya", "incidencia", "es", "superior", "a", "la", "tuberculosa", ",", "siendo", "el", "agente", "causal", "más", "frecuente", "el", "Staphylococcus", "aureus", ",", "y", "en", "menor", "medida", ",", "los", "bacilos", "gramnegativos", ".", "\n\n", "Por", "otro", "lado", ",", "habría", "que", "descartar", "la", "espondilitis", "brucelar", "ya", "que", "tras", "la", "sacroileítis", "es", "su", "localización", "osteoarticular", "más", "frecuente", ".", "Asimismo", ",", "a", "pesar", "de", "ser", "muy", "rara", ",", "valorar", "también", "la", "etiología", "fúngica", "(", "Candida", "albicans", ")", ",", "si", "bien", "ésta", "suele", "darse", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", "sometidos", "a", "antibioterapia", "de", "amplio", "espectro", "y", "en", "usuarios", "de", "drogas", "por", "vía", "parenteral", ",", "extremos", "que", "no", "se", "dan", "en", "nuestra", "paciente", ".", "Por", "último", ",", "el", "mieloma", "múltiple", "cuya", "afectación", "en", "esta", "paciente", "se", "descarta", "por", "la", "ausencia", "de", "componente", "monoclonal", "en", "el", "proteinograma", "(", "<", "1%", "de", "los", "mielomas", "múltiples", "no", "productores", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "ingresa", "para", "estudio", ",", "encontrándose", "en", "el", "TC", ",", "hallazgos", "compatibles", "con", "espondilodiscitis", "subaguda", "con", "afectación", "de", "cuerpos", "vertebrales", "L2-L3", ";", "menos", "probablemente", "afectación", "metastásica", ";", "valorando", "según", "la", "clínica", "y", "la", "etiología", "la", "posibilidad", "de", "tuberculosis", ".", "Asimismo", ",", "se", "solicitó", "una", "gammagrafía", "ósea", "donde", "se", "apreciaba", "hiperfijación", "a", "dicho", "nivel", ";", "con", "realización", "posterior", "de", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "columna", "vertebral", "en", "la", "que", "se", "demuestran", "hallazgos", "compatibles", "con", "proceso", "inflamatorio", "infeccioso", "discal", "L2-L3", "con", "formación", "de", "un", "pequeño", "absceso", "prevertebral", "y", "otro", "dorsal", "(", "aproximadamente", "de", "1", "cm", ")", "y", "datos", "de", "osteomielitis", "de", "los", "cuerpos", "L2-", "L3", ".", "\n", "A", "nivel", "analítico", ",", "destacar", "un", "hemograma", "con", "Hb", "10.7g/", "dl", ",", "VSG", "89", "mm", "/", "h", ",", "sin", "leucocitos", "ni", "alteraciones", "plaquetarias", ";", "en", "la", "coagulación", "un", "fibrinógeno", "de", "518", "mg", "/", "dl", ";", "a", "nivel", "bioquímico", "PCR", "75,9", "mg", "/", "l", ",", "con", "iones", ",", "función", "renal", "normales", ";", "bilirrubina", ",", "GOT", ",", "GPT", ",", "gamma-GT", "y", "fosfatasa", "alcalina", "normales", ";", "albúmina", "3,4", ";", "y", "marcadores", "tumorales", "sin", "alteraciones", ".", "El", "uroanálisis", "demostraba", "intensa", "piuria", "(", "1.219", "leucocitos", "/", "mcl", ")", ",", "con", "urocultivos", "negativos", ".", "La", "prueba", "de", "Mantoux", "y", "la", "serología", "de", "Brucella", "fueron", "negativas", ",", "así", "como", "una", "radiografía", "de", "tórax", "sin", "hallazgos", "a", "destacar", ".", "Fue", "necesaria", "una", "biopsia", "guiada", "por", "TC", ",", "cuyos", "cultivos", "bacterianos", "y", "las", "diferentes", "baciloscopias", "resultaron", "negativas", ",", "a", "expensas", "del", "resultado", "del", "cultivo", "en", "medio", "de", "Lowënstein", ".", "\n", "En", "la", "tomografía", "urológica", "(", "Uro-TC", ")", ",", "se", "encontraron", "hallazgos", "de", "progresión", "de", "las", "lesiones", "en", "pelvis", "renal", "y", "uréter", "derecho", "donde", "se", "apreciaban", "cambios", "inflamatorios", "asociados", "y", "atrofia", "cortical", "renal", "derecha", "secundaria", "a", "lesión", "obstructiva", "a", "nivel", "del", "meato", "ureteral", "derecho", ".", "Además", "de", "persistir", "la", "clínica", ",", "aumentaron", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "RFA", ")", ",", "y", "comenzó", "con", "sintomatología", "relacionada", "con", "compromiso", "radicular", "(", "obliteración", "de", "forámenes", "a", "nivel", "de", "L3", ")", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "el", "inicio", "de", "antibioterapia", "empírica", "con", "Ceftriaxona", ",", "Cloxacilina", "y", "Rifampicina", ".", "La", "evolución", "inicialmente", "es", "favorable", ",", "con", "disminución", "de", "los", "RFA", ",", "pero", "tras", "la", "primera", "semana", "de", "tratamiento", ",", "éstos", "se", "estabilizan", "interrumpiéndose", "la", "mejoría", ".", "Se", "obtiene", "resultado", "de", "biopsia", "ósea", "que", "se", "informa", "como", "inflamatoria", "apreciándose", "algunas", "células", "de", "Langhans", ".", "Con", "la", "sospecha", "de", "origen", "tuberculoso", ",", "ante", "la", "falta", "de", "respuesta", "clínica", "completa", ",", "y", "la", "de", "compromiso", "radicular", ",", "precisó", "descompresión", "y", "liberación", "quirúrgica", "de", "raíces", "lumbares", "con", "nueva", "toma", "de", "muestras", "para", "microbiología", ".", "Tras", "la", "intervención", "se", "inició", "tratamiento", "tuberculostático", "con", "Isoniazida", ",", "Rifampicina", ",", "Pirazinamida", "y", "Levofloxacino", ".", "La", "paciente", "recuperó", "la", "funcionalidad", ",", "la", "deambulación", "y", "la", "desaparición", "del", "dolor", "neuropático", ",", "por", "lo", "que", "fue", "dada", "de", "alta", "con", "tratamiento", "empírico", "tuberculostático", "y", "antiestafilocócico", ".", "Revisada", "en", "consulta", "se", "recibe", "resultado", "de", "Lowenstein", "donde", "había", "crecido", "M.", "tuberculosis", ",", "confirmando", "el", "diagnóstico", "de", "sospecha", "de", "Espondilodiscitis", "L2-", "L3", "por", "M.", "tuberculosis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Espondilodiscitis", "L2-L3", "por", "M.", "tuberculosis", ".", "Tuberculosis", "urogenital", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 27 años que acude por intensa astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula de dos semanas de evolución. Niega picadura de insectos, viajes exóticos o relaciones sexuales de riesgo. Hace un año ingresó con similar sintomatología, que resolvió espontáneamente, sin llegar a filiarse. Presentó anemia microcítica hipocroma, que se trató con hierro oral sin mejoría. En la exploración TA 90/55 mmHg, FC 104 lpm, Ta 38,5oC. Paquete adenopático no adherido a planos profundos, no eritematoso ni caliente, con componente blando periadenopático en región subaxilar izquierda y múltiples pápulas eritemato-edematosas en cara, tronco y extremidades superiores. Resto normal. Pruebas complementarias en Urgencias: anemia microcítica hipocrómica (Hb 9,6 g/dl), leucocitos 7260/μl, linfopenia (700/μl) y PCR 3,8 mg/ dl. Función hepática y renal (incluida orina) normales. Radiografía de tórax sin alteraciones. Test rápido VIH negativo. Ingresa para estudio. En planta se amplía estudio. Leucocitosis con marcada linfopenia, disminución de linfocitos CD3, CD8, NKCD56 y CD19. Ac antinucleares + >1/640, con patrón moteado. Factor reumatoide 681 UI/ml. IgG 2630 mg/dl. Ac anti-SSA/Ro, anti-RNP/Sm y anti-Sm positivos. Ac anti-SSB/La y ANCAs negativos. Serologías: CMV IgM+. Cuantificación de copias de CMV negativa. Quantiferón, VEB, Leishmania, Mycoplasma, Rosa de Bengala y screening treponémico negativos. Posteriormente 2500 leucocitos: neutropenia y linfopenia. Inicialmente tratada con ceftriaxona. Sigue con picos febriles y aumentan las lesiones cutáneas. Se administra una dosis de doxiciclina, que se suspende por intolerancia digestiva. Se realiza una biopsia cutánea de una de las lesiones papulosas, que se informa como queratinocitos necróticos asociados con infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular e intersticial, sin neutrófilos ni eosinófilos, sin que se aprecien células tumorales. TAC toraco-abdomino-pélvico: Adenopatías axilares bilaterales, leve hepatoesplenomegalia, leve derrame pleural y engrosamiento de los septos interlobulillares, y un nódulo adyacente a cuadrante ínfero externo de mama izquierda, sugerente de adenopatía necrótica. Asimetría en musculatura de pared torácica izquierda con bandas de líquido en planos subcutáneos e intermusculares. Se biopsia una adenopatía costal: linfadenitis necrotizante multifocal no supurada, con predominio de linfocitos T CD3/CD8+, presencia de células positivas para granzima B e histiocitos (CD68+), compatible con enfermedad de Kikuchi. Ausencia de células neoplásicas y Reed-Sternberg. Tinciones para VEB negativas. La paciente mejora sin antibióticos, cediendo la fiebre y pasando las pápulas a máculas de menor tamaño. Las adenopatías llegan a desaparecer. Se diagnostica de enfermedad de Kikuchi, con afectación hematológica y cutánea, y cumple criterios de lupus.
[ "Mujer", "de", "27", "años", "que", "acude", "por", "intensa", "astenia", ",", "anorexia", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "febrícula", "de", "dos", "semanas", "de", "evolución", ".", "Niega", "picadura", "de", "insectos", ",", "viajes", "exóticos", "o", "relaciones", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "Hace", "un", "año", "ingresó", "con", "similar", "sintomatología", ",", "que", "resolvió", "espontáneamente", ",", "sin", "llegar", "a", "filiarse", ".", "Presentó", "anemia", "microcítica", "hipocroma", ",", "que", "se", "trató", "con", "hierro", "oral", "sin", "mejoría", ".", "En", "la", "exploración", "TA", "90/55", "mmHg", ",", "FC", "104", "lpm", ",", "Ta", "38,5oC.", "Paquete", "adenopático", "no", "adherido", "a", "planos", "profundos", ",", "no", "eritematoso", "ni", "caliente", ",", "con", "componente", "blando", "periadenopático", "en", "región", "subaxilar", "izquierda", "y", "múltiples", "pápulas", "eritemato-edematosas", "en", "cara", ",", "tronco", "y", "extremidades", "superiores", ".", "Resto", "normal", ".", "Pruebas", "complementarias", "en", "Urgencias", ":", "anemia", "microcítica", "hipocrómica", "(", "Hb", "9,6", "g", "/", "dl", ")", ",", "leucocitos", "7260", "/", "μl", ",", "linfopenia", "(", "700", "/", "μl", ")", "y", "PCR", "3,8", "mg/", "dl", ".", "Función", "hepática", "y", "renal", "(", "incluida", "orina", ")", "normales", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "sin", "alteraciones", ".", "Test", "rápido", "VIH", "negativo", ".", "Ingresa", "para", "estudio", ".", "\n", "En", "planta", "se", "amplía", "estudio", ".", "Leucocitosis", "con", "marcada", "linfopenia", ",", "disminución", "de", "linfocitos", "CD3", ",", "CD8", ",", "NKCD56", "y", "CD19", ".", "Ac", "antinucleares", "+", ">", "1/640", ",", "con", "patrón", "moteado", ".", "Factor", "reumatoide", "681", "UI", "/", "ml", ".", "IgG", "2630", "mg", "/", "dl", ".", "Ac", "anti-SSA", "/", "Ro", ",", "anti-RNP", "/", "Sm", "y", "anti-Sm", "positivos", ".", "Ac", "anti-SSB", "/", "La", "y", "ANCAs", "negativos", ".", "Serologías", ":", "CMV", "IgM+", ".", "Cuantificación", "de", "copias", "de", "CMV", "negativa", ".", "Quantiferón", ",", "VEB", ",", "Leishmania", ",", "Mycoplasma", ",", "Rosa", "de", "Bengala", "y", "screening", "treponémico", "negativos", ".", "Posteriormente", "2500", "leucocitos", ":", "neutropenia", "y", "linfopenia", ".", "Inicialmente", "tratada", "con", "ceftriaxona", ".", "Sigue", "con", "picos", "febriles", "y", "aumentan", "las", "lesiones", "cutáneas", ".", "Se", "administra", "una", "dosis", "de", "doxiciclina", ",", "que", "se", "suspende", "por", "intolerancia", "digestiva", ".", "Se", "realiza", "una", "biopsia", "cutánea", "de", "una", "de", "las", "lesiones", "papulosas", ",", "que", "se", "informa", "como", "queratinocitos", "necróticos", "asociados", "con", "infiltrado", "inflamatorio", "linfohistiocitario", "perivascular", "e", "intersticial", ",", "sin", "neutrófilos", "ni", "eosinófilos", ",", "sin", "que", "se", "aprecien", "células", "tumorales", ".", "\n", "TAC", "toraco-abdomino-pélvico", ":", "Adenopatías", "axilares", "bilaterales", ",", "leve", "hepatoesplenomegalia", ",", "leve", "derrame", "pleural", "y", "engrosamiento", "de", "los", "septos", "interlobulillares", ",", "y", "un", "nódulo", "adyacente", "a", "cuadrante", "ínfero", "externo", "de", "mama", "izquierda", ",", "sugerente", "de", "adenopatía", "necrótica", ".", "Asimetría", "en", "musculatura", "de", "pared", "torácica", "izquierda", "con", "bandas", "de", "líquido", "en", "planos", "subcutáneos", "e", "intermusculares", ".", "\n", "Se", "biopsia", "una", "adenopatía", "costal", ":", "linfadenitis", "necrotizante", "multifocal", "no", "supurada", ",", "con", "predominio", "de", "linfocitos", "T", "CD3", "/", "CD8", "+", ",", "presencia", "de", "células", "positivas", "para", "granzima", "B", "e", "histiocitos", "(", "CD68", "+", ")", ",", "compatible", "con", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ".", "Ausencia", "de", "células", "neoplásicas", "y", "Reed-Sternberg", ".", "Tinciones", "para", "VEB", "negativas", ".", "\n", "La", "paciente", "mejora", "sin", "antibióticos", ",", "cediendo", "la", "fiebre", "y", "pasando", "las", "pápulas", "a", "máculas", "de", "menor", "tamaño", ".", "Las", "adenopatías", "llegan", "a", "desaparecer", ".", "Se", "diagnostica", "de", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ",", "con", "afectación", "hematológica", "y", "cutánea", ",", "y", "cumple", "criterios", "de", "lupus", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Preescolar de 3 años que consulta por dolor abdominal difuso, recurrente, de unas 12 semanas de evolución, de predominio postpandrial, que se acompaña desde el inicio de deposiciones diarreicas abundantes , con leve pérdida de peso, sin fiebre ni síndrome miccional. ANTECEDENTES PERSONALES No relevantes, introducción de la alimentación según las tablas de edad correspondientes, buena higiene. ANTECEDENTES FAMILIARES No historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal ni intolerancias alimentarias. EXAMEN CLÍNICO Consciente y orientada BEG. Bien hidratada, normocolorada. Auscultación cardiopulmonar normal.Abdomen: blando y depresible, doloroso levemente a la palpación de forma difusa, sin masas ni megalias, peristaltismo conservado. Miembros inferiores: sin edemas, pulsos pedios presentes. Neurológico: normal. ACTITUD INICIAL Se inició tratamiento con reguladores del tránsito gastrointestinal, dieta blanda y paracetamol, sin éxito durante una semana, por lo que se solicitaron exámenes auxiliares, continuando tratamiento sintomático. Bioquímica: Glucosa 86 mg/dL 74 Urea 21 mg/dL. Creatinina 0.20 mg.Urato 4.2 mg/dL 3 Bilirrubina 0.2 mg/dL Alanina aminotransferasa: 16 UI/L Aspartato aminotransferasa: 32 UI/L Colesterol: 196 mg/dL Triglicéridos: 146 mg/dL Tirotropina: 0.970 μUI/mL Sedimento urinario: normal. Heces: Coprocultivo negativo.Detección antigénica de Rotavirus.Adenovirus y Giardia lamblia negativos. Estudio parasitológico (Concentración): negativo Hematología: Hemoglobina 13.1 gr/dL Hematocrito 38.9 % Volumen corpuscular medio 80.2 fLHemoglobina corpuscular media 27.0 pgr/cél Conc. corpuscular media hemoglobina 33.7 gr/dL Ancho distribucion eritrocitaria 13.4 % Leucocitos 13620 /μL Neutrofilos 54.9 %, Linfocitos 34.5 % ,Monocitos 9.5 % , Eosinofilos: 0.9 %, Basofilos 0.2 % ,Neutrófilos 7.48 x10e9/L Plaquetas 528 000/L Volumen plaquetar medio 8.0 fL EVOLUCIÓN A la llegada de resultados el problema seguía presente, por lo que se ampiaron estudios Heces: Hemoglobina;15ng/mL Calprotectina;242 ug/g heces (100 mg/g heces: positivo.) Digestión de principios inmediatos: normal (no signos malabsortivos) Autoinmunidad Ac antitransglutaminasa IgA 35 U/mL Inmunoglobulina A; 180 mg/dL Ac Antiendomisio IgA 100 U/ml. Con el diagnóstico de enfermedad celiaca se derivó a Gastroenterología pediátrica. DIAGNÓSTICO FINAL Enfermedad Celíaca
[ "Preescolar", "de", "3", "años", "que", "consulta", "por", "dolor", "abdominal", "difuso", ",", "recurrente", ",", "de", "unas", "12", "semanas", "de", "evolución", ",", "de", "predominio", "postpandrial", ",", "que", "se", "acompaña", "desde", "el", "inicio", "de", "deposiciones", "diarreicas", "abundantes", ",", "con", "leve", "pérdida", "de", "peso", ",", "sin", "fiebre", "ni", "síndrome", "miccional", ".", "\n\n", "ANTECEDENTES", "PERSONALES", "\n", "No", "relevantes", ",", "introducción", "de", "la", "alimentación", "según", "las", "tablas", "de", "edad", "correspondientes", ",", "buena", "higiene", ".", "\n\n", "ANTECEDENTES", "FAMILIARES", "\n", "No", "historia", "familiar", "de", "enfermedad", "inflamatoria", "intestinal", "ni", "intolerancias", "alimentarias", ".", "\n\n", "EXAMEN", "CLÍNICO", "\n", "Consciente", "y", "orientada", "BEG", ".", "Bien", "hidratada", ",", "normocolorada", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", ".", "Abdomen", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "doloroso", "levemente", "a", "la", "palpación", "de", "forma", "difusa", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "peristaltismo", "conservado", ".", "Miembros", "inferiores", ":", "sin", "edemas", ",", "pulsos", "pedios", "presentes", ".", "Neurológico", ":", "normal", ".", "\n\n", "ACTITUD", "INICIAL", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "reguladores", "del", "tránsito", "gastrointestinal", ",", "dieta", "blanda", "y", "paracetamol", ",", "sin", "éxito", "durante", "una", "semana", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicitaron", "exámenes", "auxiliares", ",", "continuando", "tratamiento", "sintomático", ".", "Bioquímica", ":", "Glucosa", "86", "mg", "/", "dL", "74", "Urea", "21", "mg", "/", "dL.", "Creatinina", "0.20", "mg", ".", "Urato", "4.2", "mg", "/", "dL", "3", "Bilirrubina", "0.2", "mg", "/", "dL", "Alanina", "aminotransferasa", ":", "16", "UI", "/", "L", "Aspartato", "aminotransferasa", ":", "32", "UI", "/", "L", "Colesterol", ":", "196", "mg", "/", "dL", "Triglicéridos", ":", "146", "mg", "/", "dL", "Tirotropina", ":", "\n", "0.970", "μUI", "/", "mL", "Sedimento", "urinario", ":", "normal", ".", "Heces", ":", "Coprocultivo", "negativo", ".", "Detección", "antigénica", "de", "Rotavirus", ".", "Adenovirus", "y", "Giardia", "lamblia", "negativos", ".", "Estudio", "parasitológico", "(", "Concentración", "):", "negativo", "Hematología", ":", "Hemoglobina", "13.1", "gr", "/", "dL", "Hematocrito", "38.9", "%", "Volumen", "corpuscular", "medio", "80.2", "fLHemoglobina", "corpuscular", "media", "27.0", "pgr", "/", "cél", "Conc", ".", "corpuscular", "media", "hemoglobina", "33.7", "gr", "/", "dL", "Ancho", "distribucion", "eritrocitaria", "13.4", "%", "Leucocitos", "13620", "/μL", "Neutrofilos", "54.9", "%", ",", "Linfocitos", "34.5", "%", ",", "Monocitos", "9.5", "%", ",", "Eosinofilos", ":", "0.9", "%", ",", "Basofilos", "0.2", "%", ",", "Neutrófilos", "7.48", "x10e9", "/", "L", "Plaquetas", "528", "000", "/", "L", "Volumen", "plaquetar", "medio", "8.0", "fL", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "A", "la", "llegada", "de", "resultados", "el", "problema", "seguía", "presente", ",", "por", "lo", "que", "se", "ampiaron", "estudios", "Heces", ":", "Hemoglobina;15ng", "/", "mL", "Calprotectina;242", "ug", "/", "g", "heces", "(", "100", "mg", "/", "g", "heces", ":", "positivo", ".", ")", "Digestión", "de", "principios", "inmediatos", ":", "normal", "(", "no", "signos", "malabsortivos", ")", "Autoinmunidad", "Ac", "antitransglutaminasa", "IgA", "35", "U", "/", "mL", "Inmunoglobulina", "A", ";", "180", "mg", "/", "dL", "Ac", "Antiendomisio", "IgA", "100", "U", "/", "ml", ".", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "enfermedad", "celiaca", "se", "derivó", "a", "Gastroenterología", "pediátrica", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "FINAL", "\n", "Enfermedad", "Celíaca" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se trata de una paciente de 25 años, natural de Ucrania, diagnosticada de diabetes secundaria a agenesia pancreática desde hace 5 años, ingresada en nuestro servicio procedente del servicio de Urgencias por una descompensación hiperglucémica cetósica no acidótica. La paciente desde el diagnóstico ha tenido un control metabólico aceptable con HbA1c menores de 7% con tratamiento dietético y ejercicio. Entre los antecedentes familiares tiene un bisabuelo diabético y padres y hermanos sanos. En la anamnesis, al ingreso la paciente refiere mal control metabólico desde hace dos meses, coincidiendo con el inicio de episodios frecuentes de infecciones urinarias, y últimamente, agravado por candidiasis vulvovaginal y paroniquia en dedos de las manos, con clínica de polidipsia, poliuria intensa y pérdida de 6,4 kg de peso durante este periodo. En la exploración física destaca: talla 167 cm; peso 38,6 kg; IMC 13,4 kg/m2; TA 120/80 mmHg; FC 116 lpm; saturación 97%. Mandíbula en farol. Tiroides grado 0. AC y AP normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias. MMII sin edemas y pulsos periféricos conservados. Sensibilidad vibratoria, con monofilamento y reflejos osteotendinosos conservados. Lesiones eritematosas y pruriginosas en región vulvar y perianal sugestivas de candidiasis. Paroniquia en cuarto dedo mano derecha. Dermopatía diabética extensa en piernas y brazos. Pruebas complementarias: Hemograma normal, VSG 35 mm/h, glucosa 552 mg/dL, Cr 0,8 mg/mL, colesterol total 205 mg/dL, c-LDL 125 mg/dL, cHDL 58 mg/dL. Perfil hepático normal salvo GOT 54 UI (7-32), GPT 63 UI (5-31) y GGT 59 (7-32). Cociente albúmina/creatinina: 0,6μg/mgr. Glucosa orina 5567 mg/dL. Metilcetona en orina 50 mg/dL. HbA1c 16,2%. Péptido C basal 166 pmol/L (298-2350). Anticuerpos anti-GAD 0,2 KU/L (0-0,9), anti-IA2 0,2 KU/L (0-1) y anti-insulina (IAA) 77,2 nU/mL (N<40). Anticuerpos IgA antitransglutaminasa 0,82 KU/L (0-10). Anticuerpos anti-TG 149 (0-40) y anti-TPO 13,3 (0-35). TSH 3,1 Exploración ginecológica: útero bicorne. Exploración del fondo de ojo y retinografía normal. TC abdominopélvico con contaste: agenesia dorsal del páncreas. ECO abdominal: en riñón izquierdo múltiples quistes corticales de tamaño menor de 1 cm, difusos por todo el parénquima renal izquierdo sin evidencia de dilatación del sistema pielocalicial ni otros hallazgos. Riñón derecho normal. Ausencia de cuerpo y cola pancreática. Cultivo de exudado del panadizo creció Klebsiella oxytoca y el cultivo vulvovaginal fue positivo para Candida albicans. Con la sospecha de diabetes tipo MODY se solicitó estudio genético mediante PCR semicuantitativa fluorescente, detectándose delección en heterozigosis de, al menos, los exones del 1 al 8 del gen HNF1 β que se asocia al tipo 5. Se comenzó tratamiento con insulina glargina e insulina aspart 1,3 U/kg. Se administró fluconazol vía oral 100 mg/día (10 días) y un óvulo vaginal en dosis única de clotrimazol 400 mg, desapareciendo las lesiones micóticas. En los controles realizados posteriormente se detectan niveles de HbA1c menores del 6% con disminución progresiva de insulina hasta 0,5 U/kg a los 6 meses del ingreso. A los ocho meses desapareció la dermopatía diabética y a los 18 meses del ingreso, la paciente ha recuperado el peso inicial y los requerimientos de insulina se mantienen en 0,5 U/kg. La función renal se ha mantenido dentro de límites normales y microalbuminuria negativa. Únicamente mantiene un ligero aumento de transaminasas.
[ "Se", "trata", "de", "una", "paciente", "de", "25", "años", ",", "natural", "de", "Ucrania", ",", "diagnosticada", "de", "diabetes", "secundaria", "a", "agenesia", "pancreática", "desde", "hace", "5", "años", ",", "ingresada", "en", "nuestro", "servicio", "procedente", "del", "servicio", "de", "Urgencias", "por", "una", "descompensación", "hiperglucémica", "cetósica", "no", "acidótica", ".", "La", "paciente", "desde", "el", "diagnóstico", "ha", "tenido", "un", "control", "metabólico", "aceptable", "con", "HbA1c", "menores", "de", "7%", "con", "tratamiento", "dietético", "y", "ejercicio", ".", "\n", "Entre", "los", "antecedentes", "familiares", "tiene", "un", "bisabuelo", "diabético", "y", "padres", "y", "hermanos", "sanos", ".", "\n", "En", "la", "anamnesis", ",", "al", "ingreso", "la", "paciente", "refiere", "mal", "control", "metabólico", "desde", "hace", "dos", "meses", ",", "coincidiendo", "con", "el", "inicio", "de", "episodios", "frecuentes", "de", "infecciones", "urinarias", ",", "y", "últimamente", ",", "agravado", "por", "candidiasis", "vulvovaginal", "y", "paroniquia", "en", "dedos", "de", "las", "manos", ",", "con", "clínica", "de", "polidipsia", ",", "poliuria", "intensa", "y", "pérdida", "de", "6,4", "kg", "de", "peso", "durante", "este", "periodo", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", ":", "talla", "167", "cm", ";", "peso", "38,6", "kg", ";", "IMC", "13,4", "kg", "/", "m2", ";", "TA", "120/80", "mmHg", ";", "FC", "116", "lpm", ";", "saturación", "97%", ".", "Mandíbula", "en", "farol", ".", "Tiroides", "grado", "0", ".", "AC", "y", "AP", "normal", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ".", "MMII", "sin", "edemas", "y", "pulsos", "periféricos", "conservados", ".", "Sensibilidad", "vibratoria", ",", "con", "monofilamento", "y", "reflejos", "osteotendinosos", "conservados", ".", "Lesiones", "eritematosas", "y", "pruriginosas", "en", "región", "vulvar", "y", "perianal", "sugestivas", "de", "candidiasis", ".", "Paroniquia", "en", "cuarto", "dedo", "mano", "derecha", ".", "Dermopatía", "diabética", "extensa", "en", "piernas", "y", "brazos", ".", "\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "normal", ",", "VSG", "35", "mm", "/", "h", ",", "glucosa", "552", "mg", "/", "dL", ",", "Cr", "0,8", "mg", "/", "mL", ",", "colesterol", "total", "205", "mg", "/", "dL", ",", "c-LDL", "125", "mg", "/", "dL", ",", "cHDL", "58", "mg", "/", "dL.", "Perfil", "hepático", "normal", "salvo", "GOT", "54", "UI", "(", "7-32", ")", ",", "GPT", "63", "UI", "(", "5-31", ")", "y", "GGT", "59", "(", "7-32", ")", ".", "Cociente", "albúmina", "/", "creatinina", ":", "0,6μg", "/", "mgr", ".", "Glucosa", "orina", "5567", "mg", "/", "dL.", "Metilcetona", "en", "orina", "50", "mg", "/", "dL.", "HbA1c", "16,2%", ".", "Péptido", "C", "basal", "166", "pmol", "/", "L", "(", "298-2350", ")", ".", "Anticuerpos", "anti-GAD", "0,2", "KU", "/", "L", "(", "0-0,9", ")", ",", "anti-IA2", "0,2", "KU", "/", "L", "(", "0-1", ")", "y", "anti-insulina", "(", "IAA", ")", "77,2", "nU", "/", "mL", "(", "N<40", ")", ".", "Anticuerpos", "IgA", "antitransglutaminasa", "0,82", "KU", "/", "L", "(", "0-10", ")", ".", "Anticuerpos", "anti-TG", "149", "(", "0-40", ")", "y", "anti-TPO", "13,3", "(", "0-35", ")", ".", "TSH", "3,1", "\n", "Exploración", "ginecológica", ":", "útero", "bicorne", ".", "\n", "Exploración", "del", "fondo", "de", "ojo", "y", "retinografía", "normal", ".", "\n", "TC", "abdominopélvico", "con", "contaste", ":", "agenesia", "dorsal", "del", "páncreas", ".", "\n", "ECO", "abdominal", ":", "en", "riñón", "izquierdo", "múltiples", "quistes", "corticales", "de", "tamaño", "menor", "de", "1", "cm", ",", "difusos", "por", "todo", "el", "parénquima", "renal", "izquierdo", "sin", "evidencia", "de", "dilatación", "del", "sistema", "pielocalicial", "ni", "otros", "hallazgos", ".", "Riñón", "derecho", "normal", ".", "Ausencia", "de", "cuerpo", "y", "cola", "pancreática", ".", "\n", "Cultivo", "de", "exudado", "del", "panadizo", "creció", "Klebsiella", "oxytoca", "y", "el", "cultivo", "vulvovaginal", "fue", "positivo", "para", "Candida", "albicans", ".", "\n", "Con", "la", "sospecha", "de", "diabetes", "tipo", "MODY", "se", "solicitó", "estudio", "genético", "mediante", "PCR", "semicuantitativa", "fluorescente", ",", "detectándose", "delección", "en", "heterozigosis", "de", ",", "al", "menos", ",", "los", "exones", "del", "1", "al", "8", "del", "gen", "HNF1", "β", "que", "se", "asocia", "al", "tipo", "5", ".", "\n", "Se", "comenzó", "tratamiento", "con", "insulina", "glargina", "e", "insulina", "aspart", "1,3", "U", "/", "kg", ".", "Se", "administró", "fluconazol", "vía", "oral", "100", "mg", "/", "día", "(", "10", "días", ")", "y", "un", "óvulo", "vaginal", "en", "dosis", "única", "de", "clotrimazol", "400", "mg", ",", "desapareciendo", "las", "lesiones", "micóticas", ".", "\n", "En", "los", "controles", "realizados", "posteriormente", "se", "detectan", "niveles", "de", "HbA1c", "menores", "del", "6%", "con", "disminución", "progresiva", "de", "insulina", "hasta", "0,5", "U", "/", "kg", "a", "los", "6", "meses", "del", "ingreso", ".", "A", "los", "ocho", "meses", "desapareció", "la", "dermopatía", "diabética", "y", "a", "los", "18", "meses", "del", "ingreso", ",", "la", "paciente", "ha", "recuperado", "el", "peso", "inicial", "y", "los", "requerimientos", "de", "insulina", "se", "mantienen", "en", "0,5", "U", "/", "kg", ".", "La", "función", "renal", "se", "ha", "mantenido", "dentro", "de", "límites", "normales", "y", "microalbuminuria", "negativa", ".", "Únicamente", "mantiene", "un", "ligero", "aumento", "de", "transaminasas", ".", "\n\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de una mujer de 37 años, con el único antecedente clínico de síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con lorazepan y fluoxetina, que consulta en urgencias por la aparición, una semana después de sufrir un proceso amigdalar manifestado con odinofagia y tratado con antibioterapia por su médico de Atención Primaria, de sensación de adormecimiento en hemicuerpo izquierdo, diplopía e inestabilidad en la marcha. Ante esta sintomatología se realiza un TAC craneal que es normal, procediéndose al alta de la paciente. Pero en domicilio se produce un empeoramiento progresivo del cuadro, con sensación de adormecimiento generalizada, incapacidad para la deambulación y diplopía, por lo que es ingresada en planta de hospitalización. Tras 24 horas de ingreso continúa empeorando, con aparición de somnolencia intensa, desorientación, oftalmoparesia bilateral (con ptosis y limitación de todos los movimientos oculares) y tetraparesia de predominio crural, con Babinski bilateral; ante esta situación la paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, llegando a precisar intubación orotraqueal. Pruebas Complementarias · Hemograma y bioquímica sin alteraciones a destacar. Ac antiNMDA y antireceptores de acetilcolina negativos. Ac antigangliosidos (entre ellos antiGQ1B) negativos. · LCR: bioquímica normal. PCR de enterovirus, Virus Herpes y Varicela Zóster negatvivo. Cultivo baceriano y de hongos negativo. BAAR negativo. · Tac craneal: normal. · RMN craneal: normal. · RMN craneal de control (realizada a las 2 semanas del ingreso): sin alteraciones significativas en tronco ni cerebelo. Se aprecia a nivel de ambas cápsulas internas tenues imágenes focales simétricas de aumento de señal en Flair, sin restricción en difusión , así como otras subcorticales a nivel parietooccipital de similares características, de carácter inespecífico. · RMN columna cervical: discretas protusiones discales posteriores a nivel de C5-C6 y C6-C7.Cordón medular normal. · Estudio electrofisiológico: normal. · Estudio electrofisiológico de control: conducciones sensitivas, motoras y de respuestas F de ambos MMII normal. EEG: actividad bioeléctrica lentificada de mediano voltaje sin otras anomalías superpuestas. EMG fibra simple: estudio normal. PEVs: estudio normal. Cálculo de AV de OI:1. Evolución La paciente permanece 2 semanas ingresada en UCI, donde evoluciona favorablemente en relación a la clínica descrita previamente. Así, cuando regresa a planta de hospitalización convencional, se encuentra consciente y alerta, con oftalmoparesia completa y ptosis izquierdas, limitación de la mirada horizontal bilateral y vertical de OI, sin nistagmus. Además, tetraparesia de intensidad 4/5 en miembros superiores y de 3/5 en miembros inferiores, ROT algo vivos en miembros superiores , patelares débiles y aquíleos conservados, Babinski derecho, y reflejo cutáneo plantar izquierdo indiferente. En los días siguientes continúa evolucionando favorablemente, procediéndose a cierre de traqueostomía, sin incidencias, y con recuperación progresiva del déficit motor, volviendo a ser capaz de deambular, y con lenta mejoría de la oftalmoplejía, pero persistiendo ptosis palpebral izquierda y limitación de la mirada vertical superior OI. Diagnóstico Encefalitis de Bickerstaff.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "37", "años", ",", "con", "el", "único", "antecedente", "clínico", "de", "síndrome", "ansioso-depresivo", "en", "tratamiento", "con", "lorazepan", "y", "fluoxetina", ",", "que", "consulta", "en", "urgencias", "por", "la", "aparición", ",", "una", "semana", "después", "de", "sufrir", "un", "proceso", "amigdalar", "manifestado", "con", "odinofagia", "y", "tratado", "con", "antibioterapia", "por", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ",", "de", "sensación", "de", "adormecimiento", "en", "hemicuerpo", "izquierdo", ",", "diplopía", "e", "inestabilidad", "en", "la", "marcha", ".", "Ante", "esta", "sintomatología", "se", "realiza", "un", "TAC", "craneal", "que", "es", "normal", ",", "procediéndose", "al", "alta", "de", "la", "paciente", ".", "Pero", "en", "domicilio", "se", "produce", "un", "empeoramiento", "progresivo", "del", "cuadro", ",", "con", "sensación", "de", "adormecimiento", "generalizada", ",", "incapacidad", "para", "la", "deambulación", "y", "diplopía", ",", "por", "lo", "que", "es", "ingresada", "en", "planta", "de", "hospitalización", ".", "Tras", "24", "horas", "de", "ingreso", "continúa", "empeorando", ",", "con", "aparición", "de", "somnolencia", "intensa", ",", "desorientación", ",", "oftalmoparesia", "bilateral", "(", "con", "ptosis", "y", "limitación", "de", "todos", "los", "movimientos", "oculares", ")", "y", "tetraparesia", "de", "predominio", "crural", ",", "con", "Babinski", "bilateral", ";", "ante", "esta", "situación", "la", "paciente", "es", "trasladada", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ",", "llegando", "a", "precisar", "intubación", "orotraqueal", ".", "\n\n", "Pruebas", "Complementarias", "\n", "·", "Hemograma", "y", "bioquímica", "sin", "alteraciones", "a", "destacar", ".", "Ac", "antiNMDA", "y", "antireceptores", "de", "acetilcolina", "negativos", ".", "Ac", "antigangliosidos", "(", "entre", "ellos", "antiGQ1B", ")", "negativos", ".", "\n", "·", "LCR", ":", "bioquímica", "normal", ".", "PCR", "de", "enterovirus", ",", "Virus", "Herpes", "y", "Varicela", "Zóster", "negatvivo", ".", "Cultivo", "baceriano", "y", "de", "hongos", "negativo", ".", "BAAR", "negativo", ".", "\n", "·", "Tac", "craneal", ":", "normal", ".", "\n", "·", "RMN", "craneal", ":", "normal", ".", "\n", "·", "RMN", "craneal", "de", "control", "(", "realizada", "a", "las", "2", "semanas", "del", "ingreso", "):", "sin", "alteraciones", "significativas", "en", "tronco", "ni", "cerebelo", ".", "Se", "aprecia", "a", "nivel", "de", "ambas", "cápsulas", "internas", "tenues", "imágenes", "focales", "simétricas", "de", "aumento", "de", "señal", "en", "Flair", ",", "sin", "restricción", "en", "difusión", ",", "así", "como", "otras", "subcorticales", "a", "nivel", "parietooccipital", "de", "similares", "características", ",", "de", "carácter", "inespecífico", ".", "\n", "·", "RMN", "columna", "cervical", ":", "discretas", "protusiones", "discales", "posteriores", "a", "nivel", "de", "C5-C6", "y", "C6-C7.Cordón", "medular", "normal", ".", "\n", "·", "Estudio", "electrofisiológico", ":", "normal", ".", "\n", "·", "Estudio", "electrofisiológico", "de", "control", ":", "conducciones", "sensitivas", ",", "motoras", "y", "de", "respuestas", "\n", "F", "de", "ambos", "MMII", "normal", ".", "EEG", ":", "actividad", "bioeléctrica", "lentificada", "de", "mediano", "voltaje", "sin", "otras", "anomalías", "superpuestas", ".", "EMG", "fibra", "simple", ":", "estudio", "normal", ".", "PEVs", ":", "estudio", "normal", ".", "Cálculo", "de", "AV", "de", "OI:1", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "permanece", "2", "semanas", "ingresada", "en", "UCI", ",", "donde", "evoluciona", "favorablemente", "en", "relación", "a", "la", "clínica", "descrita", "previamente", ".", "Así", ",", "cuando", "regresa", "a", "planta", "de", "hospitalización", "convencional", ",", "se", "encuentra", "consciente", "y", "alerta", ",", "con", "oftalmoparesia", "completa", "y", "ptosis", "izquierdas", ",", "limitación", "de", "la", "mirada", "horizontal", "bilateral", "y", "vertical", "de", "OI", ",", "sin", "nistagmus", ".", "Además", ",", "tetraparesia", "de", "intensidad", "4/5", "en", "miembros", "superiores", "y", "de", "3/5", "en", "miembros", "inferiores", ",", "ROT", "algo", "vivos", "en", "miembros", "superiores", ",", "patelares", "débiles", "y", "aquíleos", "conservados", ",", "Babinski", "derecho", ",", "y", "reflejo", "cutáneo", "plantar", "izquierdo", "indiferente", ".", "En", "los", "días", "siguientes", "continúa", "evolucionando", "favorablemente", ",", "procediéndose", "a", "cierre", "de", "traqueostomía", ",", "sin", "incidencias", ",", "y", "con", "recuperación", "progresiva", "del", "déficit", "motor", ",", "volviendo", "a", "ser", "capaz", "de", "deambular", ",", "y", "con", "lenta", "mejoría", "de", "la", "oftalmoplejía", ",", "pero", "persistiendo", "ptosis", "palpebral", "izquierda", "y", "limitación", "de", "la", "mirada", "vertical", "superior", "OI", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Encefalitis", "de", "Bickerstaff", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta el caso de un varón de 25 años, natural de Guinea Ecuatorial, estudiante en España desde hacía 5 meses. No presentaba alergias medicamentosas y era consumidor ocasional de cocaína y fumador de tabaco esporádico. Entre sus antecedentes destacaban episodios en la infancia de paludismo y fiebre tifoidea, y prácticas sexuales de riesgo para infecciones de transmisión sexual. El paciente tenía realizadas revisiones periódicas en su país, habiendo sido testado para VHB, VHC, lúes y VIH, siendo negativos en su última revisión previa al viaje a España. Consultó en Urgencias por presentar sensación febril no termometrada junto con pérdida de peso progresiva, objetivándose una discreta anemia y linfocitosis, por lo que fue dado de alta con el diagnóstico de síndrome gripal y derivado a consultas de Enfermedades Infecciosas. En la valoración en consultas mantenía fiebre, pérdida de peso y anemia, por lo que se solicitó analítica con serología para VIH, VHB, VHC y lúes, gota gruesa y antígeno de Plasmodium, así como ecografía abdominal y estudio de celiaquía. Se revisó en consultas tras los resultados de las pruebas solicitadas, con persistencia de la fiebre y serología positiva para el VIH, por lo que fue ingresado para estudio. A la exploración al ingreso el paciente estaba febril (38,5oC), con una tensión arterial de 125/100 mmHg, sin lesiones cutáneo-mucosas ni adenopatías. A la auscultación cardiopulmonar presentaba unos ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles y un murmullo vesicular conservado. A la palpación abdominal destacaba una molestia en hipocondrio derecho sin defensa y no se apreciaron visceromegalias. El resto de la exploración no demostró otras alteraciones reseñables. En las pruebas de imagen solicitadas desde consultas previas al ingreso, tanto la radiografía de tórax como la ecografía abdominal no presentaban alteraciones. En el hemograma destacaba una anemia normocítica y normocroma con hemoglobina (Hb) de 10,3 g/dl, 4.460 leucocitos/μL (neutrófilos: 62,2%, linfocitos: 1,2%, eosinófilos: 0,2%) y 312.000 plaquetas/μL. En la bioquímica se apreciaba una hipertransaminasemia (GOT: 139 U/L, GPT: 146 U/L), con CPK de 678 mg/dL, ferritina de 1.540 ng/mL y proteína C reactiva de 47,34 mg/L. La función renal e iones estaban en el rango de la normalidad, aunque existía proteinuria en rango no nefrótico con hipoalbuminemia. Los tiempos de coagulación estaban alargados respecto al control (TP: 1,18 veces; TTPA: 1,25 veces). La carga viral plasmática del VIH era superior a 2.000.000 de copias/ml y el recuento de CD4 mostraba 65 células/μL. Presentaba antígeno de superficie del VHB positivo con 1.278 copias de ADN viral/ml. Fueron negativas las siguientes determinaciones: serología para VHC y lúes, antígeno criptocócico en sangre, estudio de Plasmodium (gota gruesa y antígeno), hemocultivos, análisis y cultivo de LCR, baciloscopia de esputo (dos muestras) y prueba de la tuberculina. Dado el diagnóstico de infección por el VIH, se inició tratamiento antirretroviral con cobertura para el VHB con raltegravir, emtricitabina y tenofovir. Ante la persistencia de la fiebre y del cuadro constitucional se extrajeron hemocultivos para micobacterias y se solicitaron fibrobroncoscopia, visualización de fondo de ojo y tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen. Las baciloscopias de las muestras obtenidas por fibrobroncoscopia fueron negativas, y en el fondo de ojo no se apreciaron tubérculos coroideos. El paciente se mantuvo con fiebre, apareciendo adenopatías laterocervicales y submandibulares palpables y dolor abdominal. En la TC abdominal se observó una ligera esplenomegalia con múltiples lesiones hipodensas mal definidas no quísticas, diseminadas por el parénquima esplénico, compatibles con microabscesos. En el tórax se apreciaban múltiples adenopatías necrosadas de tamaño patológico, principalmente a nivel supraclavicular derecho, hiliares y mediastínicas, además de patrón de árbol en brote en el parénquima pulmonar. Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante un paciente con un reciente diagnóstico de infección por el VIH que presentaba fiebre y pérdida de peso, junto con esplenomegalia con microabscesos esplénicos, además de adenopatías diseminadas y patrón de árbol en brote en el parénquima pulmonar. Dada la clínica de nuestro paciente y los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen, debemos plantearnos los siguientes diagnósticos diferenciales: Neoplasias sólidas. A pesar de la fiebre persistente, no se podría descartar de inicio en este paciente la posibilidad de una neoplasia sólida, dado el cuadro constitucional que presentaba. Sin embargo, tras la realización de la TC de tórax y abdomen, esta entidad fue descartada. La presencia de múltiples adenopatías patológicas, junto con la existencia de síntomas B (fiebre y pérdida de peso), obligaban a considerar la presencia de un linfoma, el cual puede dar lesiones esplénicas que simulan microabscesos, aunque las adenopatías necrosadas objetivadas en nuestro paciente sean más propias de otras entidades. Dentro de los trastornos linfoproliferativos habría que plantear la posibilidad de la enfermedad de Castleman, entidad rara caracterizada por síntomas sistémicos que incluyen fiebre, debilidad, pérdida de peso severa, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. El examen patológico de los ganglios linfáticos revela hiperplasia angiofolicular, centros germinales atróficos rodeados por capas concéntricas de pequeñas células B, con una imagen típica de piel de cebolla, e hiperplasia intensa de células plasmáticas interfoliculares. En los pacientes con infección por el VIH aparece sobre todo en presencia de infección activa por herpesvirus humano tipo 8 (HHV-8). Dentro de las neoplasias también podríamos plantear el sarcoma de Kaposi, que puede provocar lesiones esplénicas que pueden confundirse con microabscesos en las pruebas de imagen. La ausencia de lesiones cutáneas típicas irían en contra de dicha entidad. Infecciones. Ante la presencia de fiebre, adenopatías y microabscesos esplénicos en un paciente con infección por el VIH hay que considerar una serie de agentes infecciosos como causantes del cuadro clínico. Así, por ejemplo, la infección diseminada por Pneumocystis jirovecii puede provocar abscesos esplénicos, pero estos aparecen en el contexto de una neumonía severa por este microorganismo o en pacientes que realizan profilaxis con pentamidina inhalada, que protege sólo a nivel pulmonar. Otra entidad a tener en cuenta es la infección diseminada por Aspergillus spp., que puede provocar lesiones esplénicas en pacientes con infección por el VIH. Además de un recuento de CD4 bajo, como presentaba nuestro paciente, es habitual que concurran otros factores predisponentes como el tratamiento con corticoides o la presencia de neutropenia severa, y sería esperable encontrar mayor afectación pulmonar que la apreciada en nuestro caso. La candidiasis hepatoesplénica cursa con microabscesos en hígado y bazo y asocia fiebre, pero es una entidad típica de pacientes hematológicos cuando recuperan la neutropenia, por lo que sería muy poco probable en el caso que presentamos. Otra entidad a tener en cuenta es la angiomatosis bacilar por Bartonella henselae, que puede afectar al bazo, pero nuestro paciente no presentaba las lesiones cutáneas típicas. Por último dentro de la etiología infecciosa, el microorganismo que con más frecuencia se relaciona con microabscesos esplénicos en paciente con infección por el VIH es Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis diseminada cursa con fiebre y adenopatías en múltiples territorios, muchas veces necrosadas, y puede provocar hepatoesplenomegalia y, a veces, imágenes sugestivas de microabscesos a nivel hepático y esplénico, por lo que sería la entidad más probable en nuestro paciente. Independientemente de la causa del cuadro clínico, dada la persistencia de fiebre, ferritina elevada y esplenomegalia, habría que tener en cuenta la presencia de un síndrome hemofagocítico, que puede presentarse de forma idiopática o asociada a tumores o infecciones. Para su diagnóstico debe cumplir cinco de los siguientes ocho criterios: fiebre elevada (mayor de 38,3 oC); ferritina elevada (mayor de 500 ng/mL); esplenomegalia; al menos dos citopenias (Hb menor de 9 g/dL, recuento de plaquetas menor de 100.000/ μL, menos de 1.000 neutrófilos/μL); hipertrigliceridemia (mayor de 265 mg/dL) o hipofibrinogenemia (menor de 1,5 g/dL); hemofagocitosis (en médula ósea, bazo o ganglios linfáticos); actividad de células natural killer (NK) baja o ausente; y receptor alfa soluble de la interleucina-2 (CD25 soluble) elevado (mayor de 2.400 U/mL). Evolución Se decidió iniciar tratamiento empírico tuberculostático con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isonizada, y se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) de una adenopatía submandibular izquierda, resultando la baciloscopia negativa, por lo que en un segundo tiempo se realizó biopsia quirúrgica de la misma. El paciente se mantuvo inicialmente febril y la ferritina ascendió hasta un máximo de 7.146 ng/mL. El análisis de la actividad de las células NK dio un resultado normal, pero el receptor alfa soluble de la interleucina-2 estaba elevado con un valor de 3.135 U/mL. No se realizó biopsia de médula ósea para confirmar o descartar hemofagocitosis porque el paciente comenzó a mejorar a nivel clínico y analítico. Finalmente, en los hemcoultivos para micobacterias creció M. tuberculosis, sensible a estreptomicina, rifampicina, pirazinamida, isoniazida y etambutol. El estudio anatomopatológico de la biopsia ganglionar evidenció linfadenitis granulomatosa necrotizante, con tinción de Ziehl-Neelsen, PAS y tinción de Grocott negativos, sin hallazgos sugestivos de linfoma ni de enfermedad de Castleman. La reacción en cadena de la polimerasa para HHV-8 fue positiva en sangre. Diagnóstico final Tuberculosis diseminada con afectación esplénica, pulmonar y ganglionar, en paciente con infección por el VIH. Coinfección por VHB y HHV-8.
[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "25", "años", ",", "natural", "de", "Guinea", "Ecuatorial", ",", "estudiante", "en", "España", "desde", "hacía", "5", "meses", ".", "No", "presentaba", "alergias", "medicamentosas", "y", "era", "consumidor", "ocasional", "de", "cocaína", "y", "fumador", "de", "tabaco", "esporádico", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "destacaban", "episodios", "en", "la", "infancia", "de", "paludismo", "y", "fiebre", "tifoidea", ",", "y", "prácticas", "sexuales", "de", "riesgo", "para", "infecciones", "de", "transmisión", "sexual", ".", "El", "paciente", "tenía", "realizadas", "revisiones", "periódicas", "en", "su", "país", ",", "habiendo", "sido", "testado", "para", "VHB", ",", "VHC", ",", "lúes", "y", "VIH", ",", "siendo", "negativos", "en", "su", "última", "revisión", "previa", "al", "viaje", "a", "España", ".", "Consultó", "en", "Urgencias", "por", "presentar", "sensación", "febril", "no", "termometrada", "junto", "con", "pérdida", "de", "peso", "progresiva", ",", "objetivándose", "una", "discreta", "anemia", "y", "linfocitosis", ",", "por", "lo", "que", "fue", "dado", "de", "alta", "con", "el", "diagnóstico", "de", "síndrome", "gripal", "y", "derivado", "a", "consultas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", ".", "En", "la", "valoración", "en", "consultas", "mantenía", "fiebre", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "anemia", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicitó", "analítica", "con", "serología", "para", "VIH", ",", "VHB", ",", "VHC", "y", "lúes", ",", "gota", "gruesa", "y", "antígeno", "de", "Plasmodium", ",", "así", "como", "ecografía", "abdominal", "y", "estudio", "de", "celiaquía", ".", "Se", "revisó", "en", "consultas", "tras", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "solicitadas", ",", "con", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "serología", "positiva", "para", "el", "VIH", ",", "por", "lo", "que", "fue", "ingresado", "para", "estudio", ".", "A", "la", "exploración", "al", "ingreso", "el", "paciente", "estaba", "febril", "(", "38,5oC", ")", ",", "con", "una", "tensión", "arterial", "de", "125/100", "mmHg", ",", "sin", "lesiones", "cutáneo-mucosas", "ni", "adenopatías", ".", "A", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "presentaba", "unos", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", "sin", "soplos", "audibles", "y", "un", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "A", "la", "palpación", "abdominal", "destacaba", "una", "molestia", "en", "hipocondrio", "derecho", "sin", "defensa", "y", "no", "se", "apreciaron", "visceromegalias", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "demostró", "otras", "alteraciones", "reseñables", ".", "\n", "En", "las", "pruebas", "de", "imagen", "solicitadas", "desde", "consultas", "previas", "al", "ingreso", ",", "tanto", "la", "radiografía", "de", "tórax", "como", "la", "ecografía", "abdominal", "no", "presentaban", "alteraciones", ".", "En", "el", "hemograma", "destacaba", "una", "anemia", "normocítica", "y", "normocroma", "con", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "de", "10,3", "g", "/", "dl", ",", "4.460", "leucocitos", "/", "μL", "(", "neutrófilos", ":", "62,2%", ",", "linfocitos", ":", "1,2%", ",", "eosinófilos", ":", "0,2%", ")", "y", "312.000", "plaquetas", "/", "μL.", "En", "la", "bioquímica", "se", "apreciaba", "una", "hipertransaminasemia", "(", "GOT", ":", "139", "U", "/", "L", ",", "GPT", ":", "146", "U", "/", "L", ")", ",", "con", "CPK", "de", "678", "mg", "/", "dL", ",", "ferritina", "de", "1.540", "ng", "/", "mL", "y", "proteína", "C", "reactiva", "de", "47,34", "mg", "/", "L.", "La", "función", "renal", "e", "iones", "estaban", "en", "el", "rango", "de", "la", "normalidad", ",", "aunque", "existía", "proteinuria", "en", "rango", "no", "nefrótico", "con", "hipoalbuminemia", ".", "Los", "tiempos", "de", "coagulación", "estaban", "alargados", "respecto", "al", "control", "(", "TP", ":", "1,18", "veces", ";", "TTPA", ":", "1,25", "veces", ")", ".", "La", "carga", "viral", "plasmática", "del", "VIH", "era", "superior", "a", "2.000.000", "de", "copias", "/", "ml", "y", "el", "recuento", "de", "CD4", "mostraba", "65", "células", "/", "μL.", "Presentaba", "antígeno", "de", "superficie", "del", "VHB", "positivo", "con", "1.278", "copias", "de", "ADN", "viral", "/", "ml", ".", "Fueron", "negativas", "las", "siguientes", "determinaciones", ":", "serología", "para", "VHC", "y", "lúes", ",", "antígeno", "criptocócico", "en", "sangre", ",", "estudio", "de", "Plasmodium", "(", "gota", "gruesa", "y", "antígeno", ")", ",", "hemocultivos", ",", "análisis", "y", "cultivo", "de", "LCR", ",", "baciloscopia", "de", "esputo", "(", "dos", "muestras", ")", "y", "prueba", "de", "la", "tuberculina", ".", "Dado", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "el", "VIH", ",", "se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "con", "cobertura", "para", "el", "VHB", "con", "raltegravir", ",", "emtricitabina", "y", "tenofovir", ".", "\n", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "del", "cuadro", "constitucional", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "para", "micobacterias", "y", "se", "solicitaron", "fibrobroncoscopia", ",", "visualización", "de", "fondo", "de", "ojo", "y", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "tórax", "y", "abdomen", ".", "Las", "baciloscopias", "de", "las", "muestras", "obtenidas", "por", "fibrobroncoscopia", "fueron", "negativas", ",", "y", "en", "el", "fondo", "de", "ojo", "no", "se", "apreciaron", "tubérculos", "coroideos", ".", "\n", "El", "paciente", "se", "mantuvo", "con", "fiebre", ",", "apareciendo", "adenopatías", "laterocervicales", "y", "submandibulares", "palpables", "y", "dolor", "abdominal", ".", "En", "la", "TC", "abdominal", "se", "observó", "una", "ligera", "esplenomegalia", "con", "múltiples", "lesiones", "hipodensas", "mal", "definidas", "no", "quísticas", ",", "diseminadas", "por", "el", "parénquima", "esplénico", ",", "compatibles", "con", "microabscesos", ".", "En", "el", "tórax", "se", "apreciaban", "múltiples", "adenopatías", "necrosadas", "de", "tamaño", "patológico", ",", "principalmente", "a", "nivel", "supraclavicular", "derecho", ",", "hiliares", "y", "mediastínicas", ",", "además", "de", "patrón", "de", "árbol", "en", "brote", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "con", "un", "reciente", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "el", "VIH", "que", "presentaba", "fiebre", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "junto", "con", "esplenomegalia", "con", "microabscesos", "esplénicos", ",", "además", "de", "adenopatías", "diseminadas", "y", "patrón", "de", "árbol", "en", "brote", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", ".", "Dada", "la", "clínica", "de", "nuestro", "paciente", "y", "los", "hallazgos", "encontrados", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", ",", "debemos", "plantearnos", "los", "siguientes", "diagnósticos", "diferenciales", ":", "\n", "Neoplasias", "sólidas", ".", "A", "pesar", "de", "la", "fiebre", "persistente", ",", "no", "se", "podría", "descartar", "de", "inicio", "en", "este", "paciente", "la", "posibilidad", "de", "una", "neoplasia", "sólida", ",", "dado", "el", "cuadro", "constitucional", "que", "presentaba", ".", "Sin", "embargo", ",", "tras", "la", "realización", "de", "la", "TC", "de", "tórax", "y", "abdomen", ",", "esta", "entidad", "fue", "descartada", ".", "La", "presencia", "de", "múltiples", "adenopatías", "patológicas", ",", "junto", "con", "la", "existencia", "de", "síntomas", "B", "(", "fiebre", "y", "pérdida", "de", "peso", ")", ",", "obligaban", "a", "considerar", "la", "presencia", "de", "un", "linfoma", ",", "el", "cual", "puede", "dar", "lesiones", "esplénicas", "que", "simulan", "microabscesos", ",", "aunque", "las", "adenopatías", "necrosadas", "objetivadas", "en", "nuestro", "paciente", "sean", "más", "propias", "de", "otras", "entidades", ".", "Dentro", "de", "los", "trastornos", "linfoproliferativos", "habría", "que", "plantear", "la", "posibilidad", "de", "la", "enfermedad", "de", "Castleman", ",", "entidad", "rara", "caracterizada", "por", "síntomas", "sistémicos", "que", "incluyen", "fiebre", ",", "debilidad", ",", "pérdida", "de", "peso", "severa", ",", "adenopatías", "generalizadas", "y", "hepatoesplenomegalia", ".", "El", "examen", "patológico", "de", "los", "ganglios", "linfáticos", "revela", "hiperplasia", "angiofolicular", ",", "centros", "germinales", "atróficos", "rodeados", "por", "capas", "concéntricas", "de", "pequeñas", "células", "B", ",", "con", "una", "imagen", "típica", "de", "piel", "de", "cebolla", ",", "e", "hiperplasia", "intensa", "de", "células", "plasmáticas", "interfoliculares", ".", "En", "los", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "aparece", "sobre", "todo", "en", "presencia", "de", "infección", "activa", "por", "herpesvirus", "humano", "tipo", "8", "(", "HHV-8", ")", ".", "\n", "Dentro", "de", "las", "neoplasias", "también", "podríamos", "plantear", "el", "sarcoma", "de", "Kaposi", ",", "que", "puede", "provocar", "lesiones", "esplénicas", "que", "pueden", "confundirse", "con", "microabscesos", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", ".", "La", "ausencia", "de", "lesiones", "cutáneas", "típicas", "irían", "en", "contra", "de", "dicha", "entidad", ".", "\n", "Infecciones", ".", "Ante", "la", "presencia", "de", "fiebre", ",", "adenopatías", "y", "microabscesos", "esplénicos", "en", "un", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "hay", "que", "considerar", "una", "serie", "de", "agentes", "infecciosos", "como", "causantes", "del", "cuadro", "clínico", ".", "Así", ",", "por", "ejemplo", ",", "la", "infección", "diseminada", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "puede", "provocar", "abscesos", "esplénicos", ",", "pero", "estos", "aparecen", "en", "el", "contexto", "de", "una", "neumonía", "severa", "por", "este", "microorganismo", "o", "en", "pacientes", "que", "realizan", "profilaxis", "con", "pentamidina", "inhalada", ",", "que", "protege", "sólo", "a", "nivel", "pulmonar", ".", "Otra", "entidad", "a", "tener", "en", "cuenta", "es", "la", "infección", "diseminada", "por", "Aspergillus", "spp", ".", ",", "que", "puede", "provocar", "lesiones", "esplénicas", "en", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Además", "de", "un", "recuento", "de", "CD4", "bajo", ",", "como", "presentaba", "nuestro", "paciente", ",", "es", "habitual", "que", "concurran", "otros", "factores", "predisponentes", "como", "el", "tratamiento", "con", "corticoides", "o", "la", "presencia", "de", "neutropenia", "severa", ",", "y", "sería", "esperable", "encontrar", "mayor", "afectación", "pulmonar", "que", "la", "apreciada", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "La", "candidiasis", "hepatoesplénica", "cursa", "con", "microabscesos", "en", "hígado", "y", "bazo", "y", "asocia", "fiebre", ",", "pero", "es", "una", "entidad", "típica", "de", "pacientes", "hematológicos", "cuando", "recuperan", "la", "neutropenia", ",", "por", "lo", "que", "sería", "muy", "poco", "probable", "en", "el", "caso", "que", "presentamos", ".", "\n", "Otra", "entidad", "a", "tener", "en", "cuenta", "es", "la", "angiomatosis", "bacilar", "por", "Bartonella", "henselae", ",", "que", "puede", "afectar", "al", "bazo", ",", "pero", "nuestro", "paciente", "no", "presentaba", "las", "lesiones", "cutáneas", "típicas", ".", "Por", "último", "dentro", "de", "la", "etiología", "infecciosa", ",", "el", "microorganismo", "que", "con", "más", "frecuencia", "se", "relaciona", "con", "microabscesos", "esplénicos", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "es", "Mycobacterium", "tuberculosis", ".", "La", "tuberculosis", "diseminada", "cursa", "con", "fiebre", "y", "adenopatías", "en", "múltiples", "territorios", ",", "muchas", "veces", "necrosadas", ",", "y", "puede", "provocar", "hepatoesplenomegalia", "y", ",", "a", "veces", ",", "imágenes", "sugestivas", "de", "microabscesos", "a", "nivel", "hepático", "y", "esplénico", ",", "por", "lo", "que", "sería", "la", "entidad", "más", "probable", "en", "nuestro", "paciente", ".", "\n", "Independientemente", "de", "la", "causa", "del", "cuadro", "clínico", ",", "dada", "la", "persistencia", "de", "fiebre", ",", "ferritina", "elevada", "y", "esplenomegalia", ",", "habría", "que", "tener", "en", "cuenta", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "hemofagocítico", ",", "que", "puede", "presentarse", "de", "forma", "idiopática", "o", "asociada", "a", "tumores", "o", "infecciones", ".", "Para", "su", "diagnóstico", "debe", "cumplir", "cinco", "de", "los", "siguientes", "ocho", "criterios", ":", "fiebre", "elevada", "(", "mayor", "de", "38,3", "oC", ")", ";", "ferritina", "elevada", "(", "mayor", "de", "500", "ng", "/", "mL", ")", ";", "esplenomegalia", ";", "al", "menos", "dos", "citopenias", "(", "Hb", "menor", "de", "9", "g", "/", "dL", ",", "recuento", "de", "plaquetas", "menor", "de", "100.000/", "μL", ",", "menos", "de", "1.000", "neutrófilos", "/", "μL", ")", ";", "hipertrigliceridemia", "(", "mayor", "de", "265", "mg", "/", "dL", ")", "o", "hipofibrinogenemia", "(", "menor", "de", "1,5", "g", "/", "dL", ")", ";", "hemofagocitosis", "(", "en", "médula", "ósea", ",", "bazo", "o", "ganglios", "linfáticos", ")", ";", "actividad", "de", "células", "natural", "killer", "(", "NK", ")", "baja", "o", "ausente", ";", "y", "receptor", "alfa", "soluble", "de", "la", "interleucina-2", "(", "CD25", "soluble", ")", "elevado", "(", "mayor", "de", "2.400", "U", "/", "mL", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "decidió", "iniciar", "tratamiento", "empírico", "tuberculostático", "con", "rifampicina", ",", "pirazinamida", ",", "etambutol", "e", "isonizada", ",", "y", "se", "realizó", "punción", "aspiración", "con", "aguja", "fina", "(", "PAAF", ")", "de", "una", "adenopatía", "submandibular", "izquierda", ",", "resultando", "la", "baciloscopia", "negativa", ",", "por", "lo", "que", "en", "un", "segundo", "tiempo", "se", "realizó", "biopsia", "quirúrgica", "de", "la", "misma", ".", "El", "paciente", "se", "mantuvo", "inicialmente", "febril", "y", "la", "ferritina", "ascendió", "hasta", "un", "máximo", "de", "7.146", "ng", "/", "mL.", "El", "análisis", "de", "la", "actividad", "de", "las", "células", "NK", "dio", "un", "resultado", "normal", ",", "pero", "el", "receptor", "alfa", "soluble", "de", "la", "interleucina-2", "estaba", "elevado", "con", "un", "valor", "de", "3.135", "U", "/", "mL.", "No", "se", "realizó", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "para", "confirmar", "o", "descartar", "hemofagocitosis", "porque", "el", "paciente", "comenzó", "a", "mejorar", "a", "nivel", "clínico", "y", "analítico", ".", "Finalmente", ",", "en", "los", "hemcoultivos", "para", "micobacterias", "creció", "M.", "tuberculosis", ",", "sensible", "a", "estreptomicina", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", ",", "isoniazida", "y", "etambutol", ".", "El", "estudio", "anatomopatológico", "de", "la", "biopsia", "ganglionar", "evidenció", "linfadenitis", "granulomatosa", "necrotizante", ",", "con", "tinción", "de", "Ziehl-Neelsen", ",", "PAS", "y", "tinción", "de", "Grocott", "negativos", ",", "sin", "hallazgos", "sugestivos", "de", "linfoma", "ni", "de", "enfermedad", "de", "Castleman", ".", "La", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "para", "HHV-8", "fue", "positiva", "en", "sangre", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Tuberculosis", "diseminada", "con", "afectación", "esplénica", ",", "pulmonar", "y", "ganglionar", ",", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Coinfección", "por", "VHB", "y", "HHV-8", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2 ]
Varón de 32 años, sin antecedentes patológicos de interés y sin tratamientos previos, intervenido por desgarro de hilio esplénico, mesenterio de la raíz del yeyuno y arteria mesentérica superior (AMS) por traumatismo. Se realiza resección de colon derecho, íleon y 2/3 de yeyuno con yeyunostomía y esplenectomía. Tras el postoperatorio y sometido a NPT, se inicia tolerancia oral progresiva con infusiones azucaradas, caldos desgrasados, limonada alcalina (fórmula OMS) para introducir pequeñas y frecuentes tomas orales de fórmula enteral elemental (Elemental 0,28 Extra líquido®) y 3 tomas de 5 gramos de glutamina (Adamín G®) con la finalidad de estimular el trofismo y adaptación del enterocito. A los 6 meses se anastomosan los 12 cm de yeyuno con el colon izquierdo y se practica colecistectomía para evitar ulteriores diarreas coleréticas. A partir de este momento el objetivo consiste en mantener un estado nutricional estable, una diuresis superior al litro/día y el control de la diarrea, valorando los balances diarios y determinando dos veces por semana parámetros hematológicos y bioquímicos. Conducta nutricional Se estructura de la siguiente forma: a) Nutrición Parenteral: la NPT se sustituye por 2 litros de Isoplasmar G® con adición de una ampolla de 10 mEq de potasio/litro y el módulo de vitaminas (Addamel®) a días alternos con el módulo de oligoelementos (Cernevit®). b) Nutrición Enteral oral: intercalando con tomas de alimentos se mantienen 4-5 tomas de "Elemental 0,28 Extra Líquido" y 3 tomas de 5 g de "Adamín G®". c) Hidratación oral: se prodiga, a demanda y entre comidas, tomar "limonada alcalina". d) Alimentación: con criterio de progresividad, que comienza con alimentos de fácil digestibilidad y absorción y con menor estímulo secretor para continuar con los de mayor dificultad. De una dieta con Hidratos de Carbono (HC) simples y almidones cocinados se pasa a incluir, en función del ritmo, volumen y características de las heces, alimentos proteicos (lácteos desnatados, clara de huevo, pescado y carnes magras), y posteriormente el aceite de adición, para valorar luego la tolerancia a verduras y legumbres cocidas. En todo caso se disponen tomas pequeñas, frecuentes y de preparación sencilla. e) Medicación: para disminuir la secreción clorhidropéptica y el estímulo a la secreción de agua y bicarbonato pancreático se asocia omeprazol (40 mg/día) y para facilitar la digestibilidad de los alimentos naturales y su disponibilidad absortiva se asocian 2 cápsulas de enzimas pancreáticas (Kreón 10.000®) con la toma de alimentos. La aparición de distensión abdominal por la fermentación consecutiva al exceso de HC en la primera fase aceleró el paso a una alimentación normal muy fraccionada exenta de fritos, grasas animales y moderada de HC controlándose la aerocolia. A tres meses de la anastomosis yeyunocólica se mantiene estabilidad nutricional, diuresis y 4-6 deposiciones de consistencia líquido-pastosa. Es dado de alta hospitalaria con el tratamiento referido y con un reservorio para fluidoterapia nocturna de 1-2 litros de Isoplasmar G en función de la diuresis. Evaluado por la Unidad de trasplante intestinal del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y a los 14 meses de iniciada la nutrición enteral, es desestimada la indicación de trasplante por el buen estado nutricional. Se suspende fluidoterapia manteniendo diuresis por encima a 1.200 mL/día, 3-5 deposiciones de consistencia pastosa o conformadas (según tipo de ingesta) y parámetros antropométricos y analíticos estables con hipolipemia. Destaca la rápida pérdida de 7-8 kg tras la retirada de la fluidoterapia estabilizándose finalmente entre 64 kg, para una talla de 175 cm y un peso habitual de 70 kg. Con autonomía propia mantiene una actividad física moderada. Sigue dieta libre en frecuente y pequeñas tomas, sólo limitada por intolerancias específicas, e ingiere con frecuencia bebidas mineralizadas. Se le ha prescrito: "Elemental 0,28 Extra Líquido" (800 kcal/día), 2 cápsulas de "Kreón 10.000®" con cada toma de alimentos, 2 comprimidos de "Supradyn®" (doble de RDA para micronutrientes) y 1.000 mcg de vitamina B12 im al mes. A lo largo de la evolución se detectó una depleción de la vitaminas D, B12 y ac. Fólico; que se corrigieron con la correspondiente dosis de choque. En las tablas I, II y III se registran las determinaciones analíticas de nutrientes practicadas durante el periodo entre los 6 meses después de la intervención a la última realizada, donde se observa un estado nutricional estable y progresivo dentro de la normalidad.
[ "Varón", "de", "32", "años", ",", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", "y", "sin", "tratamientos", "previos", ",", "intervenido", "por", "desgarro", "de", "hilio", "esplénico", ",", "mesenterio", "de", "la", "raíz", "del", "yeyuno", "y", "arteria", "mesentérica", "superior", "(", "AMS", ")", "por", "traumatismo", ".", "Se", "realiza", "resección", "de", "colon", "derecho", ",", "íleon", "y", "2/3", "de", "yeyuno", "con", "yeyunostomía", "y", "esplenectomía", ".", "Tras", "el", "postoperatorio", "y", "sometido", "a", "NPT", ",", "se", "inicia", "tolerancia", "oral", "progresiva", "con", "infusiones", "azucaradas", ",", "caldos", "desgrasados", ",", "limonada", "alcalina", "(", "fórmula", "OMS", ")", "para", "introducir", "pequeñas", "y", "frecuentes", "tomas", "orales", "de", "fórmula", "enteral", "elemental", "(", "Elemental", "0,28", "Extra", "líquido", "®", ")", "y", "3", "tomas", "de", "5", "gramos", "de", "glutamina", "(", "Adamín", "G", "®", ")", "con", "la", "finalidad", "de", "estimular", "el", "trofismo", "y", "adaptación", "del", "enterocito", ".", "\n", "A", "los", "6", "meses", "se", "anastomosan", "los", "12", "cm", "de", "yeyuno", "con", "el", "colon", "izquierdo", "y", "se", "practica", "colecistectomía", "para", "evitar", "ulteriores", "diarreas", "coleréticas", ".", "A", "partir", "de", "este", "momento", "el", "objetivo", "consiste", "en", "mantener", "un", "estado", "nutricional", "estable", ",", "una", "diuresis", "superior", "al", "litro", "/", "día", "y", "el", "control", "de", "la", "diarrea", ",", "valorando", "los", "balances", "diarios", "y", "determinando", "dos", "veces", "por", "semana", "parámetros", "hematológicos", "y", "bioquímicos", ".", "\n", "Conducta", "nutricional", "\n", "Se", "estructura", "de", "la", "siguiente", "forma", ":", "\n", "a", ")", "Nutrición", "Parenteral", ":", "la", "NPT", "se", "sustituye", "por", "2", "litros", "de", "Isoplasmar", "G", "®", "con", "adición", "de", "una", "ampolla", "de", "10", "mEq", "de", "potasio", "/", "litro", "y", "el", "módulo", "de", "vitaminas", "(", "Addamel", "®", ")", "a", "días", "alternos", "con", "el", "módulo", "de", "oligoelementos", "(", "Cernevit", "®", ")", ".", "\n", "b", ")", "Nutrición", "Enteral", "oral", ":", "intercalando", "con", "tomas", "de", "alimentos", "se", "mantienen", "4-5", "tomas", "de", "\"", "Elemental", "0,28", "Extra", "Líquido", "\"", "y", "3", "tomas", "de", "5", "g", "de", "\"", "Adamín", "G", "®", "\"", ".", "\n", "c", ")", "Hidratación", "oral", ":", "se", "prodiga", ",", "a", "demanda", "y", "entre", "comidas", ",", "tomar", "\"", "limonada", "alcalina", "\"", ".", "\n", "d", ")", "Alimentación", ":", "con", "criterio", "de", "progresividad", ",", "que", "comienza", "con", "alimentos", "de", "fácil", "digestibilidad", "y", "absorción", "y", "con", "menor", "estímulo", "secretor", "para", "continuar", "con", "los", "de", "mayor", "dificultad", ".", "De", "una", "dieta", "con", "Hidratos", "de", "Carbono", "(", "HC", ")", "simples", "y", "almidones", "cocinados", "se", "pasa", "a", "incluir", ",", "en", "función", "del", "ritmo", ",", "volumen", "y", "características", "de", "las", "heces", ",", "alimentos", "proteicos", "(", "lácteos", "desnatados", ",", "clara", "de", "huevo", ",", "pescado", "y", "carnes", "magras", ")", ",", "y", "posteriormente", "el", "aceite", "de", "adición", ",", "para", "valorar", "luego", "la", "tolerancia", "a", "verduras", "y", "legumbres", "cocidas", ".", "En", "todo", "caso", "se", "disponen", "tomas", "pequeñas", ",", "frecuentes", "y", "de", "preparación", "sencilla", ".", "\n", "e", ")", "Medicación", ":", "para", "disminuir", "la", "secreción", "clorhidropéptica", "y", "el", "estímulo", "a", "la", "secreción", "de", "agua", "y", "bicarbonato", "pancreático", "se", "asocia", "omeprazol", "(", "40", "mg", "/", "día", ")", "y", "para", "facilitar", "la", "digestibilidad", "de", "los", "alimentos", "naturales", "y", "su", "disponibilidad", "absortiva", "se", "asocian", "2", "cápsulas", "de", "enzimas", "pancreáticas", "(", "Kreón", "10.000", "®", ")", "con", "la", "toma", "de", "alimentos", ".", "\n", "La", "aparición", "de", "distensión", "abdominal", "por", "la", "fermentación", "consecutiva", "al", "exceso", "de", "HC", "en", "la", "primera", "fase", "aceleró", "el", "paso", "a", "una", "alimentación", "normal", "muy", "fraccionada", "exenta", "de", "fritos", ",", "grasas", "animales", "y", "moderada", "de", "HC", "controlándose", "la", "aerocolia", ".", "A", "tres", "meses", "de", "la", "anastomosis", "yeyunocólica", "se", "mantiene", "estabilidad", "nutricional", ",", "diuresis", "y", "4-6", "deposiciones", "de", "consistencia", "líquido-pastosa", ".", "Es", "dado", "de", "alta", "hospitalaria", "con", "el", "tratamiento", "referido", "y", "con", "un", "reservorio", "para", "fluidoterapia", "nocturna", "de", "1-2", "litros", "de", "Isoplasmar", "G", "en", "función", "de", "la", "diuresis", ".", "\n", "Evaluado", "por", "la", "Unidad", "de", "trasplante", "intestinal", "del", "Hospital", "Ramón", "y", "Cajal", "de", "Madrid", "y", "a", "los", "14", "meses", "de", "iniciada", "la", "nutrición", "enteral", ",", "es", "desestimada", "la", "indicación", "de", "trasplante", "por", "el", "buen", "estado", "nutricional", ".", "Se", "suspende", "fluidoterapia", "manteniendo", "diuresis", "por", "encima", "a", "1.200", "mL", "/", "día", ",", "3-5", "deposiciones", "de", "consistencia", "pastosa", "o", "conformadas", "(", "según", "tipo", "de", "ingesta", ")", "y", "parámetros", "antropométricos", "y", "analíticos", "estables", "con", "hipolipemia", ".", "Destaca", "la", "rápida", "pérdida", "de", "7-8", "kg", "tras", "la", "retirada", "de", "la", "fluidoterapia", "estabilizándose", "finalmente", "entre", "64", "kg", ",", "para", "una", "talla", "de", "175", "cm", "y", "un", "peso", "habitual", "de", "70", "kg", ".", "\n", "Con", "autonomía", "propia", "mantiene", "una", "actividad", "física", "moderada", ".", "Sigue", "dieta", "libre", "en", "frecuente", "y", "pequeñas", "tomas", ",", "sólo", "limitada", "por", "intolerancias", "específicas", ",", "e", "ingiere", "con", "frecuencia", "bebidas", "mineralizadas", ".", "Se", "le", "ha", "prescrito", ":", "\"", "Elemental", "0,28", "Extra", "Líquido", "\"", "(", "800", "kcal", "/", "día", ")", ",", "2", "cápsulas", "de", "\"", "Kreón", "10.000", "®", "\"", "con", "cada", "toma", "de", "alimentos", ",", "2", "comprimidos", "de", "\"", "Supradyn", "®", "\"", "(", "doble", "de", "RDA", "para", "micronutrientes", ")", "y", "1.000", "mcg", "de", "vitamina", "B12", "im", "al", "mes", ".", "A", "lo", "largo", "de", "la", "evolución", "se", "detectó", "una", "depleción", "de", "la", "vitaminas", "D", ",", "B12", "y", "ac", ".", "Fólico", ";", "que", "se", "corrigieron", "con", "la", "correspondiente", "dosis", "de", "choque", ".", "\n", "En", "las", "tablas", "I", ",", "II", "y", "III", "se", "registran", "las", "determinaciones", "analíticas", "de", "nutrientes", "practicadas", "durante", "el", "periodo", "entre", "los", "6", "meses", "después", "de", "la", "intervención", "a", "la", "última", "realizada", ",", "donde", "se", "observa", "un", "estado", "nutricional", "estable", "y", "progresivo", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 79 años, sin alergias medicamentosas. Padece de hipertensión arterial y dislipemia como factores de riesgo cardiovascular, con buen control domiciliario. Tiene una hidronefrosis izquierda con reducción del parénquima renal que conlleva insuficiencia renal crónica con un aclaramiento de creatinina de aproximadamente 40 ml/min/1,73m2. Además, tiene síntomas prostáticos, con sospecha de un tumor testicular izquierdo en estudio por parte de Urología y presentó un tromboembolismo pulmonar masivo en 2017 sin claro precipitante con estudio de coagulación normal. Desde entonces anticoagulado con anticoagulantes de acción directa. Como tratamiento habitual, el paciente toma apixaban, amlodipino, tamsulosina y omeprazol. Tiene una vida basal activa siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No tiene deterioro cognitivo ni incontinencia de esfínteres o trastornos de la marcha. El paciente es traído a urgencias en ambulancia tras encontrarlo su familia en el suelo con incontinencia de esfínteres, dificultad para la movilización y alteración del comportamiento, con mutismo y desorientación. En los días previos al episodio los familiares cuentan la presencia de náuseas de forma continua sin vómitos, dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal ni fiebre, y con alteración de la marcha con lateralización el día antes de la caída. A la exploración se encuentra consciente aunque desorientado, colabora de forma irregular con lentitud a las órdenes simples, sin objetivarse clara focalidad neurológica. La exploración cardiopulmonar y abdominal son anodinas. En la analítica realizada en urgencias destaca la presencia de 11.700 leucocitos en el hemograma con un 78% de polimorfonucleares, con normalidad en cuanto a la serie roja y plaquetas, con una coagulación normal. En la bioquímica aparece una creatinina de 1,89 mg/dl (filtrado glomerular 37 ml/min/1,73m2), sodio 134 mEq/L, potasio 4,8 mEq/L y proteína C reactiva (PCR) 10,8 mg/dl. Se realizó determinación de hormonas tiroideas y sistemático de orina que fueron normales. En la radiografía de tórax no se evidenciaban infiltrados en los parénquimas pulmonares ni derrame pleural. Se completa el estudio de urgencias mediante la realización de una TC de cráneo sin contraste donde se objetiva una marcada dilatación del sistema ventricular, no proporcionada al grado de atrofia cortical, que podría corresponder a una hidrocefalia normotensiva en un contexto clínico adecuado. Además, aparece una arteria basilar ectásica y tortuosa. Durante la tarde posterior a su ingreso el paciente comienza con mayor agitación y nerviosismo, sin colaborar ni reconocer a sus familiares, y disminución progresiva del nivel de consciencia hasta un Glasgow de 12/15. Las constantes vitales en ese momento son las siguientes: TA 130/100 mmHg, FC 90 lpm, saturando al 91-92% con aporte de oxígeno a 2 lpm mediante gafas nasales y presenta fiebre de 38oC. Se repite la analítica, siendo similar a la previa aunque con aumento de la PCR a 44 mg/dl, con iones y gasometría normales. También se repite una nueva TC de cráneo en la que no se evidencian cambios con respecto a la previa y se decide realizar una punción lumbar para analizar el LCR. Diagnóstico diferencial Nos encontramos con un paciente que tiene un cuadro confusional agudo con alteración del nivel de conciencia, ligera leucocitosis con PCR elevada, fiebre, insuficiencia respiratoria parcial y dilatación del sistema ventricular en la TC de cráneo. Dado que existen muchas patologías que cursan con disminución del nivel de conciencia, realizaremos un diagnóstico diferencial incluyendo aquellas causas que se acompañen de hidrocefalia en su evolución. Esto incluye la obstrucción del flujo de salida del LCR causado por una anomalía anatómica (por ejemplo, malformación de Chiari), por un tumor o por una enfermedad infecciosa o inflamatoria (por ejemplo, meningitis)1. Puesto que no se objetivó masa u otra lesión obstructiva en la TC cerebral de nuestro paciente, podríamos descartar tanto que se tratase de una anomalía anatómica como de un tumor (además de que no se acompañarían del resto de la clínica que presenta nuestro paciente, tal como la fiebre o la PCR elevada). Por tanto, las entidades que podríamos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial serían las siguientes: • Encefalomielitis diseminada aguda: es una enfermedad desmielinizante fulminante que puede relacionarse con antecedentes de inmunización o infección. Se presenta siempre con clínica de enfermedad neurológica diseminada (como déficit sensorial), además de otros síntomas como fiebre, cefalea, meningismo... En el LCR es frecuente la pleocitosis, por lo general 200 células/ μl. La RM puede revelar un realce extensivo con gadolinio de la sustancia blanca cerebral y medular. • Sarcoidosis: la afectación neurológica se produce en el 5% de pacientes con sarcoidosis y es la primera manifestación en aproximadamente la mitad de los casos. Los hallazgos neurológicos incluyen neuropatías craneales y ocasionalmente paquimeningitis. Sin embargo, sería más inusual la hidrocefalia. La meningitis aséptica suele ser la única manifestación de la neurosarcoidosis. • Granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener). Las complicaciones neurológicas de la granulomatosis de Wegener ocurren en el 20-50% de los casos, aunque no suelen ser los signos iniciales de la enfermedad. Los mecanismos de afectación del sistema nervioso incluyen invasión de estructuras contiguas, independientes, formación de granulomas intracraneales y vasculitis. A pesar de ello, nuestro paciente no tiene otras manifestaciones clínicas extracraneales que nos puedan hacer pensar en esta entidad tales como lesiones en los senos paranasales o renales. • Meningoencefalitis bacteriana: Tanto la meningoencefalitis bacteriana como la fúngica pueden causar inflamación crónica y cicatrización del revestimiento del ventrículo, que conduce a la formación de adherencias que pueden llegar a causar una obstrucción. La bacteria adquirida en la comunidad que más frecuentemente causa meningitis en pacientes adultos es Streptococcus pneumoniae; aunque meningococo y Listeria también son frecuentes. En este caso, encontraríamos en el LCR pleocitosis con predominio de polimorfonucleares, elevación de proteínas, disminución de glucosa y tinción de Gram positiva. La Brucella puede causar una meningitis granulomatosa crónica, pero se asocia típicamente con fiebre, cuadro constitucional y un historial de exposición a animales o tejidos infectados2. Finalmente, las espiroquetas Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi pueden causar diversas manifestaciones neurológicas en estadios avanzados, tales como meningitis, encefalitis, inflamación de pares craneales, ataxia o mielitis. • Meningitis fúngica. Puede causar una meningoencefalitis asociada con una infección pulmonar leve, resolutiva o asintomática. El tipo más común de meningitis fúngica es la criptocócica, aunque es rara en pacientes inmunocompetentes, al igual que Aspergillus spp, Mucor spp y Pseudallescheria boydii. Coccidioidomicosis e histoplasmosis rara vez se diseminan al sistema nervioso central. En la blastomicosis, en general, se afectan el cerebro y las meninges de forma tardía en el curso de la enfermedad avanzada. • Meningitis tuberculosa: aparece con un curso crónico e indolente. La infección se origina a partir de una lesión tuberculosa primaria o una reactivación en relación con el envejecimiento, inmunosupresión o infección por el VIH. Los rasgos característicos de la tuberculosis activa pueden no acompañar a las meningitis; las radiografías de tórax son normales en más de la mitad de los adultos afectados. El patrón típico del LCR es de pleocitosis mononuclear con elevación de las proteínas y niveles reducidos de glucosa. La duración media de los síntomas es entre dos y cuatro semanas. La presencia de fiebre es típica, ocurriendo durante el curso de la enfermedad en más del 80% de los pacientes. La hidrocefalia es la alteración neurorradiológica más común. En nuestro paciente habría que considerar esta entidad, dada la clínica y la presencia de hidrocefalia, aunque a priori nos encontraríamos ante un paciente inmunocompetente, por lo que sería menos probable. También podría tratarse de infección por M. avium, aunque en estos casos suelen tener clínica de tos productiva y radiografía de tórax anormales. Evolución Tras realizar la punción lumbar se inicia de forma empírica tratamiento con ceftriaxona, vancomicina, ampicilina, aciclovir y dexametasona y, dada la situación clínica de gravedad del paciente, con marcada disminución del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria progresiva, se procede a su traslado a UCI donde finalmente precisa intubación orotraqueal. La bioquímica del líquido cefalorraquídeo muestra un líquido claro, con 21 leucocitos (89% de mononucleares), consumo de glucosa (20 mg/dl) y proteinorraquia (169 mg/dl). En la tinción de Gram no se observaron microorganismos. Dado que el paciente no presentaba clara mejoría con el tratamiento antibiótico se decide realizar una nueva punción lumbar, detectándose una PCR de tuberculosis positiva, confirmándose su crecimiento en el cultivo posterior. Se inició tratamiento con rifampicina/pirazinamida/ isoniacida (Mycobacterium tuberculosis fue sensible a todos los tuberculostáticos de primera línea). La baciloscopia en muestras respiratorias también fue positiva, con necesidad de aislamiento respiratorio. Mediante nuevas pruebas de imagen, tanto con TC como RM se sigue detectando hidrocefalia una semana después del inicio de tratamiento antituberculostático , colocándose un drenaje ventricular externo, sin clara mejoría clínica del nivel de consciencia, por lo que se retira tres días después. También se realiza una TC de tórax en el que aparecen múltiples pequeños nódulos en el lóbulo inferior y superior derecho que no impresionan que estén relacionados con tuberculosis. La serología para VIH realizada fue negativa. Como complicaciones en UCI presenta una traqueobronquitis por Klebsiella pneumoniae y dos episodios de bacteriemia secundaria a infección por catéter venoso central, uno de ellos por Staphylococcus epidermidis y otro por Klebsiella pneumoniae, tratados con linezolid y ciprofloxacino respectivamente. Se traslada a la planta de hospitalización con estabilidad desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio y cierta mejoría del nivel de consciencia aunque fluctuante durante los siguientes días. Se decide realizar ventriculostomía ante la persistencia de hidrocefalia con importante trasudado ependimario en una TC de cráneo de control realizado un mes después. Finalmente, y a pesar de las medidas adoptadas, el paciente continúa con deterioro progresivo desde el punto de vista neurológico y fallece casi dos meses después de haber iniciado el tratamiento antituberculostático. Diagnóstico final Síndrome confusional agudo con disminución del nivel de conciencia secundario a meningitis tuberculosa en paciente inmunocompetente.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "79", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", ".", "Padece", "de", "hipertensión", "arterial", "y", "dislipemia", "como", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ",", "con", "buen", "control", "domiciliario", ".", "Tiene", "una", "hidronefrosis", "izquierda", "con", "reducción", "del", "parénquima", "renal", "que", "conlleva", "insuficiencia", "renal", "crónica", "con", "un", "aclaramiento", "de", "creatinina", "de", "aproximadamente", "40", "ml", "/", "min/1,73m2", ".", "Además", ",", "tiene", "síntomas", "prostáticos", ",", "con", "sospecha", "de", "un", "tumor", "testicular", "izquierdo", "en", "estudio", "por", "parte", "de", "Urología", "y", "presentó", "un", "tromboembolismo", "pulmonar", "masivo", "en", "2017", "sin", "claro", "precipitante", "con", "estudio", "de", "coagulación", "normal", ".", "Desde", "entonces", "anticoagulado", "con", "anticoagulantes", "de", "acción", "directa", ".", "Como", "tratamiento", "habitual", ",", "el", "paciente", "toma", "apixaban", ",", "amlodipino", ",", "tamsulosina", "y", "omeprazol", ".", "Tiene", "una", "vida", "basal", "activa", "siendo", "independiente", "para", "las", "actividades", "básicas", "de", "la", "vida", "diaria", ".", "No", "tiene", "deterioro", "cognitivo", "ni", "incontinencia", "de", "esfínteres", "o", "trastornos", "de", "la", "marcha", ".", "\n\n", "El", "paciente", "es", "traído", "a", "urgencias", "en", "ambulancia", "tras", "encontrarlo", "su", "familia", "en", "el", "suelo", "con", "incontinencia", "de", "esfínteres", ",", "dificultad", "para", "la", "movilización", "y", "alteración", "del", "comportamiento", ",", "con", "mutismo", "y", "desorientación", ".", "En", "los", "días", "previos", "al", "episodio", "los", "familiares", "cuentan", "la", "presencia", "de", "náuseas", "de", "forma", "continua", "sin", "vómitos", ",", "dolor", "abdominal", ",", "cambios", "en", "el", "hábito", "intestinal", "ni", "fiebre", ",", "y", "con", "alteración", "de", "la", "marcha", "con", "lateralización", "el", "día", "antes", "de", "la", "caída", ".", "A", "la", "exploración", "se", "encuentra", "consciente", "aunque", "desorientado", ",", "colabora", "de", "forma", "irregular", "con", "lentitud", "a", "las", "órdenes", "simples", ",", "sin", "objetivarse", "clara", "focalidad", "neurológica", ".", "La", "exploración", "cardiopulmonar", "y", "abdominal", "son", "anodinas", ".", "\n\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "urgencias", "destaca", "la", "presencia", "de", "11.700", "leucocitos", "en", "el", "hemograma", "con", "un", "78%", "de", "polimorfonucleares", ",", "con", "normalidad", "en", "cuanto", "a", "la", "serie", "roja", "y", "plaquetas", ",", "con", "una", "coagulación", "normal", ".", "En", "la", "bioquímica", "aparece", "una", "creatinina", "de", "1,89", "mg", "/", "dl", "(", "filtrado", "glomerular", "37", "ml", "/", "min/1,73m2", ")", ",", "sodio", "134", "mEq", "/", "L", ",", "potasio", "4,8", "mEq", "/", "L", "y", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "10,8", "mg", "/", "dl", ".", "Se", "realizó", "determinación", "de", "hormonas", "tiroideas", "y", "sistemático", "de", "orina", "que", "fueron", "normales", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "no", "se", "evidenciaban", "infiltrados", "en", "los", "parénquimas", "pulmonares", "ni", "derrame", "pleural", ".", "Se", "completa", "el", "estudio", "de", "urgencias", "mediante", "la", "realización", "de", "una", "TC", "de", "cráneo", "sin", "contraste", "donde", "se", "objetiva", "una", "marcada", "dilatación", "del", "sistema", "ventricular", ",", "no", "proporcionada", "al", "grado", "de", "atrofia", "cortical", ",", "que", "podría", "corresponder", "a", "una", "hidrocefalia", "normotensiva", "en", "un", "contexto", "clínico", "adecuado", ".", "Además", ",", "aparece", "una", "arteria", "basilar", "ectásica", "y", "tortuosa", ".", "Durante", "la", "tarde", "posterior", "a", "su", "ingreso", "el", "paciente", "comienza", "con", "mayor", "agitación", "y", "nerviosismo", ",", "sin", "colaborar", "ni", "reconocer", "a", "sus", "familiares", ",", "y", "disminución", "progresiva", "del", "nivel", "de", "consciencia", "hasta", "un", "Glasgow", "de", "12/15", ".", "Las", "constantes", "vitales", "en", "ese", "momento", "son", "las", "siguientes", ":", "TA", "130/100", "mmHg", ",", "FC", "90", "lpm", ",", "saturando", "al", "91-92%", "con", "aporte", "de", "oxígeno", "a", "2", "lpm", "mediante", "gafas", "nasales", "y", "presenta", "fiebre", "de", "38oC.", "Se", "repite", "la", "analítica", ",", "siendo", "similar", "a", "la", "previa", "aunque", "con", "aumento", "de", "la", "PCR", "a", "44", "mg", "/", "dl", ",", "con", "iones", "y", "gasometría", "normales", ".", "También", "se", "repite", "una", "nueva", "TC", "de", "cráneo", "en", "la", "que", "no", "se", "evidencian", "cambios", "con", "respecto", "a", "la", "previa", "y", "se", "decide", "realizar", "una", "punción", "lumbar", "para", "analizar", "el", "LCR", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "con", "un", "paciente", "que", "tiene", "un", "cuadro", "confusional", "agudo", "con", "alteración", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "ligera", "leucocitosis", "con", "PCR", "elevada", ",", "fiebre", ",", "insuficiencia", "respiratoria", "parcial", "y", "dilatación", "del", "sistema", "ventricular", "en", "la", "TC", "de", "cráneo", ".", "\n", "Dado", "que", "existen", "muchas", "patologías", "que", "cursan", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "realizaremos", "un", "diagnóstico", "diferencial", "incluyendo", "aquellas", "causas", "que", "se", "acompañen", "de", "hidrocefalia", "en", "su", "evolución", ".", "Esto", "incluye", "la", "obstrucción", "del", "flujo", "de", "salida", "del", "LCR", "causado", "por", "una", "anomalía", "anatómica", "(", "por", "ejemplo", ",", "malformación", "de", "Chiari", ")", ",", "por", "un", "tumor", "o", "por", "una", "enfermedad", "infecciosa", "o", "inflamatoria", "(", "por", "ejemplo", ",", "meningitis)1", ".", "Puesto", "que", "no", "se", "objetivó", "masa", "u", "otra", "lesión", "obstructiva", "en", "la", "TC", "cerebral", "de", "nuestro", "paciente", ",", "podríamos", "descartar", "tanto", "que", "se", "tratase", "de", "una", "anomalía", "anatómica", "como", "de", "un", "tumor", "(", "además", "de", "que", "no", "se", "acompañarían", "del", "resto", "de", "la", "clínica", "que", "presenta", "nuestro", "paciente", ",", "tal", "como", "la", "fiebre", "o", "la", "PCR", "elevada", ")", ".", "\n\n", "Por", "tanto", ",", "las", "entidades", "que", "podríamos", "tener", "en", "cuenta", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "serían", "las", "siguientes", ":", "\n", "•", "Encefalomielitis", "diseminada", "aguda", ":", "es", "una", "enfermedad", "desmielinizante", "fulminante", "que", "puede", "relacionarse", "con", "antecedentes", "de", "inmunización", "o", "infección", ".", "Se", "presenta", "siempre", "con", "clínica", "de", "enfermedad", "neurológica", "diseminada", "(", "como", "déficit", "sensorial", ")", ",", "además", "de", "otros", "síntomas", "como", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "meningismo", "...", "En", "el", "LCR", "es", "frecuente", "la", "pleocitosis", ",", "por", "lo", "general", "200", "células/", "μl", ".", "La", "RM", "puede", "revelar", "un", "realce", "extensivo", "con", "gadolinio", "de", "la", "sustancia", "blanca", "cerebral", "y", "medular", ".", "\n", "•", "Sarcoidosis", ":", "la", "afectación", "neurológica", "se", "produce", "en", "el", "5%", "de", "pacientes", "con", "sarcoidosis", "y", "es", "la", "primera", "manifestación", "en", "aproximadamente", "la", "mitad", "de", "los", "casos", ".", "Los", "hallazgos", "neurológicos", "incluyen", "neuropatías", "craneales", "y", "ocasionalmente", "paquimeningitis", ".", "Sin", "embargo", ",", "sería", "más", "inusual", "la", "hidrocefalia", ".", "La", "meningitis", "aséptica", "suele", "ser", "la", "única", "manifestación", "de", "la", "neurosarcoidosis", ".", "\n", "•", "Granulomatosis", "con", "poliangeitis", "(", "Granulomatosis", "de", "Wegener", ")", ".", "Las", "complicaciones", "neurológicas", "de", "la", "granulomatosis", "de", "Wegener", "ocurren", "en", "el", "20-50%", "de", "los", "casos", ",", "aunque", "no", "suelen", "ser", "los", "signos", "iniciales", "de", "la", "enfermedad", ".", "Los", "mecanismos", "de", "afectación", "del", "sistema", "nervioso", "incluyen", "invasión", "de", "estructuras", "contiguas", ",", "independientes", ",", "formación", "de", "granulomas", "intracraneales", "y", "vasculitis", ".", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "nuestro", "paciente", "no", "tiene", "otras", "manifestaciones", "clínicas", "extracraneales", "que", "nos", "puedan", "hacer", "pensar", "en", "esta", "entidad", "tales", "como", "lesiones", "en", "los", "senos", "paranasales", "o", "renales", ".", "\n", "•", "Meningoencefalitis", "bacteriana", ":", "Tanto", "la", "meningoencefalitis", "bacteriana", "como", "la", "fúngica", "pueden", "causar", "inflamación", "crónica", "y", "cicatrización", "del", "revestimiento", "del", "ventrículo", ",", "que", "conduce", "a", "la", "formación", "de", "adherencias", "que", "pueden", "llegar", "a", "causar", "una", "obstrucción", ".", "La", "bacteria", "adquirida", "en", "la", "comunidad", "que", "más", "frecuentemente", "causa", "meningitis", "en", "pacientes", "adultos", "es", "Streptococcus", "pneumoniae", ";", "aunque", "meningococo", "y", "Listeria", "también", "son", "frecuentes", ".", "En", "este", "caso", ",", "encontraríamos", "en", "el", "LCR", "pleocitosis", "con", "predominio", "de", "polimorfonucleares", ",", "elevación", "de", "proteínas", ",", "disminución", "de", "glucosa", "y", "tinción", "de", "Gram", "positiva", ".", "La", "Brucella", "puede", "causar", "una", "meningitis", "granulomatosa", "crónica", ",", "pero", "se", "asocia", "típicamente", "con", "fiebre", ",", "cuadro", "constitucional", "y", "un", "historial", "de", "exposición", "a", "animales", "o", "tejidos", "infectados2", ".", "Finalmente", ",", "las", "espiroquetas", "Treponema", "pallidum", "y", "Borrelia", "burgdorferi", "pueden", "causar", "diversas", "manifestaciones", "neurológicas", "en", "estadios", "avanzados", ",", "tales", "como", "meningitis", ",", "encefalitis", ",", "inflamación", "de", "pares", "craneales", ",", "ataxia", "o", "mielitis", ".", "\n", "•", "Meningitis", "fúngica", ".", "Puede", "causar", "una", "meningoencefalitis", "asociada", "con", "una", "infección", "pulmonar", "leve", ",", "resolutiva", "o", "asintomática", ".", "El", "tipo", "más", "común", "de", "meningitis", "fúngica", "es", "la", "criptocócica", ",", "aunque", "es", "rara", "en", "pacientes", "inmunocompetentes", ",", "al", "igual", "que", "Aspergillus", "spp", ",", "Mucor", "spp", "y", "Pseudallescheria", "boydii", ".", "Coccidioidomicosis", "e", "histoplasmosis", "rara", "vez", "se", "diseminan", "al", "sistema", "nervioso", "central", ".", "En", "la", "blastomicosis", ",", "en", "general", ",", "se", "afectan", "el", "cerebro", "y", "las", "meninges", "de", "forma", "tardía", "en", "el", "curso", "de", "la", "enfermedad", "avanzada", ".", "\n", "•", "Meningitis", "tuberculosa", ":", "aparece", "con", "un", "curso", "crónico", "e", "indolente", ".", "La", "infección", "se", "origina", "a", "partir", "de", "una", "lesión", "tuberculosa", "primaria", "o", "una", "reactivación", "en", "relación", "con", "el", "envejecimiento", ",", "inmunosupresión", "o", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Los", "rasgos", "característicos", "de", "la", "tuberculosis", "activa", "pueden", "no", "acompañar", "a", "las", "meningitis", ";", "las", "radiografías", "de", "tórax", "son", "normales", "en", "más", "de", "la", "mitad", "de", "los", "adultos", "afectados", ".", "El", "patrón", "típico", "del", "LCR", "es", "de", "pleocitosis", "mononuclear", "con", "elevación", "de", "las", "proteínas", "y", "niveles", "reducidos", "de", "glucosa", ".", "La", "duración", "media", "de", "los", "síntomas", "es", "entre", "dos", "y", "cuatro", "semanas", ".", "La", "presencia", "de", "fiebre", "es", "típica", ",", "ocurriendo", "durante", "el", "curso", "de", "la", "enfermedad", "en", "más", "del", "80%", "de", "los", "pacientes", ".", "La", "hidrocefalia", "es", "la", "alteración", "neurorradiológica", "más", "común", ".", "En", "nuestro", "paciente", "habría", "que", "considerar", "esta", "entidad", ",", "dada", "la", "clínica", "y", "la", "presencia", "de", "hidrocefalia", ",", "aunque", "a", "priori", "nos", "encontraríamos", "ante", "un", "paciente", "inmunocompetente", ",", "por", "lo", "que", "sería", "menos", "probable", ".", "También", "podría", "tratarse", "de", "infección", "por", "M.", "avium", ",", "aunque", "en", "estos", "casos", "suelen", "tener", "clínica", "de", "tos", "productiva", "y", "radiografía", "de", "tórax", "anormales", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "realizar", "la", "punción", "lumbar", "se", "inicia", "de", "forma", "empírica", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", ",", "vancomicina", ",", "ampicilina", ",", "aciclovir", "y", "dexametasona", "y", ",", "dada", "la", "situación", "clínica", "de", "gravedad", "del", "paciente", ",", "con", "marcada", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", "e", "insuficiencia", "respiratoria", "progresiva", ",", "se", "procede", "a", "su", "traslado", "a", "UCI", "donde", "finalmente", "precisa", "intubación", "orotraqueal", ".", "\n", "La", "bioquímica", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "muestra", "un", "líquido", "claro", ",", "con", "21", "leucocitos", "(", "89%", "de", "mononucleares", ")", ",", "consumo", "de", "glucosa", "(", "20", "mg", "/", "dl", ")", "y", "proteinorraquia", "(", "169", "mg", "/", "dl", ")", ".", "En", "la", "tinción", "de", "Gram", "no", "se", "observaron", "microorganismos", ".", "Dado", "que", "el", "paciente", "no", "presentaba", "clara", "mejoría", "con", "el", "tratamiento", "antibiótico", "se", "decide", "realizar", "una", "nueva", "punción", "lumbar", ",", "detectándose", "una", "PCR", "de", "tuberculosis", "positiva", ",", "confirmándose", "su", "crecimiento", "en", "el", "cultivo", "posterior", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "rifampicina", "/", "pirazinamida/", "isoniacida", "(", "Mycobacterium", "tuberculosis", "fue", "sensible", "a", "todos", "los", "tuberculostáticos", "de", "primera", "línea", ")", ".", "La", "baciloscopia", "en", "muestras", "respiratorias", "también", "fue", "positiva", ",", "con", "necesidad", "de", "aislamiento", "respiratorio", ".", "Mediante", "nuevas", "pruebas", "de", "imagen", ",", "tanto", "con", "TC", "como", "RM", "se", "sigue", "detectando", "hidrocefalia", "una", "semana", "después", "del", "inicio", "de", "tratamiento", "antituberculostático", ",", "colocándose", "un", "drenaje", "ventricular", "externo", ",", "sin", "clara", "mejoría", "clínica", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "por", "lo", "que", "se", "retira", "tres", "días", "después", ".", "También", "se", "realiza", "una", "TC", "de", "tórax", "en", "el", "que", "aparecen", "múltiples", "pequeños", "nódulos", "en", "el", "lóbulo", "inferior", "y", "superior", "derecho", "que", "no", "impresionan", "que", "estén", "relacionados", "con", "tuberculosis", ".", "\n", "La", "serología", "para", "VIH", "realizada", "fue", "negativa", ".", "Como", "complicaciones", "en", "UCI", "presenta", "una", "traqueobronquitis", "por", "Klebsiella", "pneumoniae", "y", "dos", "episodios", "de", "bacteriemia", "secundaria", "a", "infección", "por", "catéter", "venoso", "central", ",", "uno", "de", "ellos", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "y", "otro", "por", "Klebsiella", "pneumoniae", ",", "tratados", "con", "linezolid", "y", "ciprofloxacino", "respectivamente", ".", "Se", "traslada", "a", "la", "planta", "de", "hospitalización", "con", "estabilidad", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "hemodinámico", "y", "respiratorio", "y", "cierta", "mejoría", "del", "nivel", "de", "consciencia", "aunque", "fluctuante", "durante", "los", "siguientes", "días", ".", "\n", "Se", "decide", "realizar", "ventriculostomía", "ante", "la", "persistencia", "de", "hidrocefalia", "con", "importante", "trasudado", "ependimario", "en", "una", "TC", "de", "cráneo", "de", "control", "realizado", "un", "mes", "después", ".", "Finalmente", ",", "y", "a", "pesar", "de", "las", "medidas", "adoptadas", ",", "el", "paciente", "continúa", "con", "deterioro", "progresivo", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", "y", "fallece", "casi", "dos", "meses", "después", "de", "haber", "iniciado", "el", "tratamiento", "antituberculostático", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Síndrome", "confusional", "agudo", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "conciencia", "secundario", "a", "meningitis", "tuberculosa", "en", "paciente", "inmunocompetente", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 36 años, fumadora activa de 5 paquetes-año, inmigrante: expuesta al accidente de Chernóbil. Consulta en abril 2017 por disnea brusca y dolor torácico pleurítico derecho. Exploración física A la exploración física, destaca un ECOG 1, y el resto sin hallazgos. Pruebas complementarias Analíticamente no presenta hallazgos relevantes. Radiografía de tórax: lesión nodular cavitada en LID. Angio-TC de tórax: TEP bilateral. Masa cavitada en segmento apical del LID de 3,2 cm. Adenopatías paratraqueales bilaterales, en ventana aortopulmonar e hiliares bilaterales. Broncoscopia: normal con cepillado y BAS negativo para malignidad. PET/TC: lesión hipermetabólica en LID. Adenopatías hipermetabólicas paratraqueales inferiores derechas e izquierdas, ventana aortopulmonar, subcarinal e hiliar bilateral. Múltiples adenopatías hipermetabólicas retroperitoneales. Se realiza biopsia Tru-cut de masa pulmonar que informa de infiltración por adenocarcinoma de patrón micropapilar TTF1 +++, PD-L1 (Ac 22C3) negativo, con fuerte expresión inmunohistoquímica de ALK concordante con expresión proteica de translocación. EGFR nativo. Diagnóstico Se diagnóstica, por tanto, de un adenocarcinoma de pulmón cT2aN3M1c (8a edición TNM) portador de la translocación ALK. Tratamiento Se inicia tratamiento con crizotinib en primera línea en julio 2017 a una dosis diaria de 250 mg cada 12 horas. Se confirma respuesta parcial en TC torácica abdominal según criterios RECIST 1.1 y respuesta completa metabólica en PET/TC realizada a las 8 semanas. Evolución Desde el inicio del tratamiento, la paciente presenta náuseas grado 1-2 asociadas, en la semana 15, a emesis grado 1. En noviembre de 2017, tras 19 semanas, consulta por cuadro de disfagia progresiva de 15 días de evolución acompañada de dolor centrotorácico. Se realiza gastroscopia urgente que muestra una mucosa esofágica de coloración grisácea difusa con áreas sobreelevadas a varios niveles. La biopsia de esófago muestra un epitelio esofágico con destrucción de la capa basal, no observándose hongos, ni inclusiones víricas. Con el diagnóstico de esofagitis G3 secundaria a tratamiento con crizotinib, se procede a suspender tratamiento y a su ingreso hospitalario para tratamiento de soporte. La evolución es favorable, con mejoría sintomática al cuarto día; sin embargo, al décimo día existe un empeoramiento sintomático consistente en dolor abdominal a nivel de epigástrico, que no responde al tratamiento analgésico a pesar del incremento progresivo de la dosis de opioides pautada. La exploración física era anodina.
[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "36", "años", ",", "fumadora", "activa", "de", "5", "paquetes-año", ",", "inmigrante", ":", "expuesta", "al", "accidente", "de", "Chernóbil", ".", "Consulta", "en", "abril", "2017", "por", "disnea", "brusca", "y", "dolor", "torácico", "pleurítico", "derecho", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "física", ",", "destaca", "un", "ECOG", "1", ",", "y", "el", "resto", "sin", "hallazgos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analíticamente", "no", "presenta", "hallazgos", "relevantes", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "lesión", "nodular", "cavitada", "en", "LID", ".", "\n", "Angio-TC", "de", "tórax", ":", "TEP", "bilateral", ".", "Masa", "cavitada", "en", "segmento", "apical", "del", "LID", "de", "3,2", "cm", ".", "Adenopatías", "paratraqueales", "bilaterales", ",", "en", "ventana", "aortopulmonar", "e", "hiliares", "bilaterales", ".", "\n", "Broncoscopia", ":", "normal", "con", "cepillado", "y", "BAS", "negativo", "para", "malignidad", ".", "\n", "PET", "/", "TC", ":", "lesión", "hipermetabólica", "en", "LID", ".", "Adenopatías", "hipermetabólicas", "paratraqueales", "inferiores", "derechas", "e", "izquierdas", ",", "ventana", "aortopulmonar", ",", "subcarinal", "e", "hiliar", "bilateral", ".", "Múltiples", "adenopatías", "hipermetabólicas", "retroperitoneales", ".", "\n", "Se", "realiza", "biopsia", "Tru-cut", "de", "masa", "pulmonar", "que", "informa", "de", "infiltración", "por", "adenocarcinoma", "de", "patrón", "micropapilar", "TTF1", "+", "+", "+", ",", "PD-L1", "(", "Ac", "22C3", ")", "negativo", ",", "con", "fuerte", "expresión", "inmunohistoquímica", "de", "ALK", "concordante", "con", "expresión", "proteica", "de", "translocación", ".", "\n", "EGFR", "nativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Se", "diagnóstica", ",", "por", "tanto", ",", "de", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "cT2aN3M1c", "(", "8a", "edición", "TNM", ")", "portador", "de", "la", "translocación", "ALK", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "crizotinib", "en", "primera", "línea", "en", "julio", "2017", "a", "una", "dosis", "diaria", "de", "250", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "Se", "confirma", "respuesta", "parcial", "en", "TC", "torácica", "abdominal", "según", "criterios", "RECIST", "1.1", "y", "respuesta", "completa", "metabólica", "en", "PET", "/", "TC", "realizada", "a", "las", "8", "semanas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Desde", "el", "inicio", "del", "tratamiento", ",", "la", "paciente", "presenta", "náuseas", "grado", "1-2", "asociadas", ",", "en", "la", "semana", "15", ",", "a", "emesis", "grado", "1", ".", "En", "noviembre", "de", "2017", ",", "tras", "19", "semanas", ",", "consulta", "por", "cuadro", "de", "disfagia", "progresiva", "de", "15", "días", "de", "evolución", "acompañada", "de", "dolor", "centrotorácico", ".", "Se", "realiza", "gastroscopia", "urgente", "que", "muestra", "una", "mucosa", "esofágica", "de", "coloración", "grisácea", "difusa", "con", "áreas", "sobreelevadas", "a", "varios", "niveles", ".", "La", "biopsia", "de", "esófago", "muestra", "un", "epitelio", "esofágico", "con", "destrucción", "de", "la", "capa", "basal", ",", "no", "observándose", "hongos", ",", "ni", "inclusiones", "víricas", ".", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "esofagitis", "G3", "secundaria", "a", "tratamiento", "con", "crizotinib", ",", "se", "procede", "a", "suspender", "tratamiento", "y", "a", "su", "ingreso", "hospitalario", "para", "tratamiento", "de", "soporte", ".", "La", "evolución", "es", "favorable", ",", "con", "mejoría", "sintomática", "al", "cuarto", "día", ";", "sin", "embargo", ",", "al", "décimo", "día", "existe", "un", "empeoramiento", "sintomático", "consistente", "en", "dolor", "abdominal", "a", "nivel", "de", "epigástrico", ",", "que", "no", "responde", "al", "tratamiento", "analgésico", "a", "pesar", "del", "incremento", "progresivo", "de", "la", "dosis", "de", "opioides", "pautada", ".", "La", "exploración", "física", "era", "anodina", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
El 21 de enero de 2020, un hombre de 50 años acudió a un consultorio de enfermedades infecciosas con síntomas de fiebre, escalofríos, fatiga y disnea. Informó de un viaje a Wuhan los días 8-12 de enero y reportó que tenía unos síntomas iniciales de escalofríos leves y tos seca el día 14 de enero (día 1 de enfermedad), pero no acudió a la consulta y siguió trabajando hasta el 21 de enero. La TAC torácica mostró múltiples sombras parcheadas en ambos pulmones y se realizó un frotis faríngeo. EL 22 de enero (día 9 de enfermedad), los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Pekín (CDC) confirmaron, mediante RT-PCR en tiempo real, que el paciente tenía COVID-19. Inmediatamente ingresó en la planta de enfermedades infecciosas y recibió oxigenoterapia mediante mascarilla. Se le administró interferón alfa-2b (5 millones de unidades dos veces al día, atomizado por vía inhalatoria) y lopinavir y ritonavir (500 mg dos veces al día, por vía oral) como terapia antivírica y moxifloxacina (0,4 g una vez al día, i.v.) para evitar sobreinfecciones. Teniendo en cuenta la disnea grave y la hipoxemia, se le administró metilprednisolona (80 mg dos veces al día, i.v.) para atenuar la inflamación en los pulmones. Tras recibir la medicación, su temperatura bajó de 39,0 °C a 36,4 °C; sin embargo, los síntomas de tos, disnea y fatiga no mejoraron. El día 12 de enfermedad, tras la consulta inicial, la TAC torácica mostró infiltrados y sombras difusas en ambos pulmones. El paciente rechazó repetidamente el respirador en la UCI, porque padecía claustrofobia; en consecuencia, se le aplicó oxigenoterapia mediante una cánula nasal de alto flujo (concentración 60%, caudal 40 L/min). El día 13 de enfermedad, los síntomas del paciente seguían sin mejorar, pero la saturación de oxígeno se mantuvo por encima de 95%. En la tarde del día 14 de enfermedad, se agravó su hipoxemia y disnea. A pesar de recibir oxigenoterapia (concentración 100%, caudal 40 L/min), la saturación de oxígeno disminuyó a 60% y el paciente sufrió un paro cardíaco súbito. Inmediatamente se le aplicó ventilación invasiva y masaje cardíaco y se le inyectó adrenalina. Por desgracia, la reanimación no dio resultado y el paciente murió a las 18:31 (hora de Pekín). Se tomaron biopsias de los pulmones, el hígado y el corazón del paciente. La exploración histológica mostró daños alveolares difusos bilaterales con exudados fibromixoides celulares. El pulmón derecho mostró una clara descamación de neumocitos y formación de membranas hialinas, lo que indica síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) . El tejido del pulmón izquierdo mostró edema pulmonar con formación de membranas hialinas, indicativo de SDRA inicial. En ambos pulmones se observaron infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales, dominados por linfocitos. Se identificaron células sinciciales multinucleadas con neumocitos atípicos hipertrofiados caracterizados por núcleos grandes, citoplasma granuloso anfofílico y nucleolos destacados en los espacios intraalveolares, indicativos de cambios víricos citopáticos. No se identificaron inclusiones víricas evidentes, ni intranucleares ni intracitoplasmáticas.
[ "El", "21", "de", "enero", "de", "2020", ",", "un", "hombre", "de", "50", "años", "acudió", "a", "un", "consultorio", "de", "enfermedades", "infecciosas", "con", "síntomas", "de", "fiebre", ",", "escalofríos", ",", "fatiga", "y", "disnea", ".", "Informó", "de", "un", "viaje", "a", "Wuhan", "los", "días", "8-12", "de", "enero", "y", "reportó", "que", "tenía", "unos", "síntomas", "iniciales", "de", "escalofríos", "leves", "y", "tos", "seca", "el", "día", "14", "de", "enero", "(", "día", "1", "de", "enfermedad", ")", ",", "pero", "no", "acudió", "a", "la", "consulta", "y", "siguió", "trabajando", "hasta", "el", "21", "de", "enero", ".", "La", "TAC", "torácica", "mostró", "múltiples", "sombras", "parcheadas", "en", "ambos", "pulmones", "y", "se", "realizó", "un", "frotis", "faríngeo", ".", "EL", "22", "de", "enero", "(", "día", "9", "de", "enfermedad", ")", ",", "los", "Centros", "de", "Control", "y", "Prevención", "de", "Enfermedades", "de", "Pekín", "(", "CDC", ")", "confirmaron", ",", "mediante", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", ",", "que", "el", "paciente", "tenía", "COVID-19", ".", "\n\n\n", "Inmediatamente", "ingresó", "en", "la", "planta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "y", "recibió", "oxigenoterapia", "mediante", "mascarilla", ".", "Se", "le", "administró", "interferón", "alfa-2b", "(", "5", "millones", "de", "unidades", "dos", "veces", "al", "día", ",", "atomizado", "por", "vía", "inhalatoria", ")", "y", "lopinavir", "y", "ritonavir", "(", "500", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "por", "vía", "oral", ")", "como", "terapia", "antivírica", "y", "moxifloxacina", "(", "0,4", "g", "una", "vez", "al", "día", ",", "i.v", ".", ")", "para", "evitar", "sobreinfecciones", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "la", "disnea", "grave", "y", "la", "hipoxemia", ",", "se", "le", "administró", "metilprednisolona", "(", "80", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "i.v", ".", ")", "para", "atenuar", "la", "inflamación", "en", "los", "pulmones", ".", "Tras", "recibir", "la", "medicación", ",", "su", "temperatura", "bajó", "de", "39,0", "°C", "a", "36,4", "°C", ";", "sin", "embargo", ",", "los", "síntomas", "de", "tos", ",", "disnea", "y", "fatiga", "no", "mejoraron", ".", "El", "día", "12", "de", "enfermedad", ",", "tras", "la", "consulta", "inicial", ",", "la", "TAC", "torácica", "mostró", "infiltrados", "y", "sombras", "difusas", "en", "ambos", "pulmones", ".", "El", "paciente", "rechazó", "repetidamente", "el", "respirador", "en", "la", "UCI", ",", "porque", "padecía", "claustrofobia", ";", "en", "consecuencia", ",", "se", "le", "aplicó", "oxigenoterapia", "mediante", "una", "cánula", "nasal", "de", "alto", "flujo", "(", "concentración", "60%", ",", "caudal", "40", "L", "/", "min", ")", ".", "El", "día", "13", "de", "enfermedad", ",", "los", "síntomas", "del", "paciente", "seguían", "sin", "mejorar", ",", "pero", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "se", "mantuvo", "por", "encima", "de", "95%", ".", "En", "la", "tarde", "del", "día", "14", "de", "enfermedad", ",", "se", "agravó", "su", "hipoxemia", "y", "disnea", ".", "A", "pesar", "de", "recibir", "oxigenoterapia", "(", "concentración", "100%", ",", "caudal", "40", "L", "/", "min", ")", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "disminuyó", "a", "60%", "y", "el", "paciente", "sufrió", "un", "paro", "cardíaco", "súbito", ".", "Inmediatamente", "se", "le", "aplicó", "ventilación", "invasiva", "y", "masaje", "cardíaco", "y", "se", "le", "inyectó", "adrenalina", ".", "Por", "desgracia", ",", "la", "reanimación", "no", "dio", "resultado", "y", "el", "paciente", "murió", "a", "las", "18:31", "(", "hora", "de", "Pekín", ")", ".", "\n\n\n", "Se", "tomaron", "biopsias", "de", "los", "pulmones", ",", "el", "hígado", "y", "el", "corazón", "del", "paciente", ".", "La", "exploración", "histológica", "mostró", "daños", "alveolares", "difusos", "bilaterales", "con", "exudados", "fibromixoides", "celulares", ".", "El", "pulmón", "derecho", "mostró", "una", "clara", "descamación", "de", "neumocitos", "y", "formación", "de", "membranas", "hialinas", ",", "lo", "que", "indica", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "(", "SDRA", ")", ".", "El", "tejido", "del", "pulmón", "izquierdo", "mostró", "edema", "pulmonar", "con", "formación", "de", "membranas", "hialinas", ",", "indicativo", "de", "SDRA", "inicial", ".", "En", "ambos", "pulmones", "se", "observaron", "infiltrados", "inflamatorios", "mononucleares", "intersticiales", ",", "dominados", "por", "linfocitos", ".", "Se", "identificaron", "células", "sinciciales", "multinucleadas", "con", "neumocitos", "atípicos", "hipertrofiados", "caracterizados", "por", "núcleos", "grandes", ",", "citoplasma", "granuloso", "anfofílico", "y", "nucleolos", "destacados", "en", "los", "espacios", "intraalveolares", ",", "indicativos", "de", "cambios", "víricos", "citopáticos", ".", "No", "se", "identificaron", "inclusiones", "víricas", "evidentes", ",", "ni", "intranucleares", "ni", "intracitoplasmáticas", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente de ocho años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a Urgencias porque, coincidiendo con un proceso catarral con odinofagia sin fiebre, presenta de forma brusca coprolalia, trastorno selectivo de la memoria (no recuerda y confunde algunos nombres de personas que conoce), comportamiento anómalo con hiperactividad y movimientos compulsivos. No pierde la conciencia ni existe alteración del tono muscular ni de la fuerza. La familia describe el cuadro como una alteración conductual explosiva y sorprendente. El episodio dura unos minutos y cuando llega a Urgencias se encuentra más tranquilo, aunque sigue presentando alteración del lenguaje y confusión en relación con su familia y el entorno en el que se encuentra. Refiere síntomas catarrales y dolor de garganta. Está afebril. En la exploración no se observan exantemas; la auscultación cardiopulmonar es normal. Exploración otorrinolaringológica: exudación amigdalar. Abdomen: blando, sin visceromegalias. La sensibilidad, el tono, la fuerza y los reflejos osteotendinosos son normales. No presenta signos de focalidad neurológica. Se realiza analítica sanguínea, que muestra 18 400 leucocitos (86 segmentados, tres cayados, seis linfocitos, tres monocitos), y 260 000 plaquetas. Bioquímica sin alteraciones en el cribado básico, proteína C reactiva (PCR): 11 mg/l. Se le recoge frotis de garganta que es positivo para Streptococcus pyogenes (grupo A). Ingresa para observación y estudio del proceso y se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina, que finaliza a los diez días. La clínica neuropsiquiátrica desaparece totalmente a las 24 horas tras el ingreso. Dada la rápida resolución y el buen estado general del niño, se decide dar el alta hospitalaria y continuar con estudio ambulatorio. Cuando le vemos en la consulta de Atención Primaria el paciente está asintomático, con exploración física y neurológica sin alteraciones. Se solicita resonancia magnética craneal y electroencefalograma, que resultan normales. Es visto por un proceso catarral a los tres meses, sin que se repitan los síntomas descritos en el episodio de amigdalitis previo. Permanece sin recaídas. Ha realizado estudio de exudado amigdalar en dos ocasiones por sendos procesos infecciosos, que han sido negativos. Se descarta así mismo su estado como portador, si bien no se han determinado los niveles de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) por no haber vuelto a presentar recaídas clínicas.
[ "Paciente", "de", "ocho", "años", "sin", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "porque", ",", "coincidiendo", "con", "un", "proceso", "catarral", "con", "odinofagia", "sin", "fiebre", ",", "presenta", "de", "forma", "brusca", "coprolalia", ",", "trastorno", "selectivo", "de", "la", "memoria", "(", "no", "recuerda", "y", "confunde", "algunos", "nombres", "de", "personas", "que", "conoce", ")", ",", "comportamiento", "anómalo", "con", "hiperactividad", "y", "movimientos", "compulsivos", ".", "No", "pierde", "la", "conciencia", "ni", "existe", "alteración", "del", "tono", "muscular", "ni", "de", "la", "fuerza", ".", "La", "familia", "describe", "el", "cuadro", "como", "una", "alteración", "conductual", "explosiva", "y", "sorprendente", ".", "El", "episodio", "dura", "unos", "minutos", "y", "cuando", "llega", "a", "Urgencias", "se", "encuentra", "más", "tranquilo", ",", "aunque", "sigue", "presentando", "alteración", "del", "lenguaje", "y", "confusión", "en", "relación", "con", "su", "familia", "y", "el", "entorno", "en", "el", "que", "se", "encuentra", ".", "Refiere", "síntomas", "catarrales", "y", "dolor", "de", "garganta", ".", "Está", "afebril", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "no", "se", "observan", "exantemas", ";", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "es", "normal", ".", "Exploración", "otorrinolaringológica", ":", "exudación", "amigdalar", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "sin", "visceromegalias", ".", "La", "sensibilidad", ",", "el", "tono", ",", "la", "fuerza", "y", "los", "reflejos", "osteotendinosos", "son", "normales", ".", "No", "presenta", "signos", "de", "focalidad", "neurológica", ".", "\n", "Se", "realiza", "analítica", "sanguínea", ",", "que", "muestra", "18", "400", "leucocitos", "(", "86", "segmentados", ",", "tres", "cayados", ",", "seis", "linfocitos", ",", "tres", "monocitos", ")", ",", "y", "260", "000", "plaquetas", ".", "Bioquímica", "sin", "alteraciones", "en", "el", "cribado", "básico", ",", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", "):", "11", "mg", "/", "l.", "Se", "le", "recoge", "frotis", "de", "garganta", "que", "es", "positivo", "para", "Streptococcus", "pyogenes", "(", "grupo", "A", ")", ".", "\n", "Ingresa", "para", "observación", "y", "estudio", "del", "proceso", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "amoxicilina", ",", "que", "finaliza", "a", "los", "diez", "días", ".", "La", "clínica", "neuropsiquiátrica", "desaparece", "totalmente", "a", "las", "24", "horas", "tras", "el", "ingreso", ".", "Dada", "la", "rápida", "resolución", "y", "el", "buen", "estado", "general", "del", "niño", ",", "se", "decide", "dar", "el", "alta", "hospitalaria", "y", "continuar", "con", "estudio", "ambulatorio", ".", "\n", "Cuando", "le", "vemos", "en", "la", "consulta", "de", "Atención", "Primaria", "el", "paciente", "está", "asintomático", ",", "con", "exploración", "física", "y", "neurológica", "sin", "alteraciones", ".", "Se", "solicita", "resonancia", "magnética", "craneal", "y", "electroencefalograma", ",", "que", "resultan", "normales", ".", "Es", "visto", "por", "un", "proceso", "catarral", "a", "los", "tres", "meses", ",", "sin", "que", "se", "repitan", "los", "síntomas", "descritos", "en", "el", "episodio", "de", "amigdalitis", "previo", ".", "Permanece", "sin", "recaídas", ".", "\n", "Ha", "realizado", "estudio", "de", "exudado", "amigdalar", "en", "dos", "ocasiones", "por", "sendos", "procesos", "infecciosos", ",", "que", "han", "sido", "negativos", ".", "Se", "descarta", "así", "mismo", "su", "estado", "como", "portador", ",", "si", "bien", "no", "se", "han", "determinado", "los", "niveles", "de", "anticuerpos", "antiestreptolisina", "O", "(", "ASLO", ")", "por", "no", "haber", "vuelto", "a", "presentar", "recaídas", "clínicas", ".", "\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 70 años con antecedente de adenocarcinoma de recto metastásico, en tratamiento con FOLFOX-cetuximab desde hacía 3 meses. No diabético conocido ni antecedentes de interés. Se encontraba ingresado para tratamiento de una atelectasia obstructiva de origen metastásico y había estado recibiendo corticoides orales desde su ingreso para control de la disnea. Exploración física Durante su estancia el paciente desarrolló una pápula negruzca con halo eritematovioláceo en miembro inferior izquierdo, sin otras lesiones cutáneas. Rápidamente, la lesión progresó a una placa necrótica de 4 cm de diámetro, muy dolorosa, de bordes irregulares, con un gran halo purpúrico homogéneo. No se encontró una clara puerta de entrada cutánea. Solo se pudo relacionar con una bolsa de recogida de orina que había llevado el paciente en dicho miembro, cerca de la lesión cutánea inicial. Tampoco presentó clínica sistémica. Exploraciones complementarias Se realizaron varias analíticas que no mostraron alteraciones significativas. Se realizó una biopsia profunda de la úlcera, que reveló focos de necrosis isquémica y numerosos émbolos micóticos invadiendo las paredes vasculares y el tejido subyacente. Se trataba de un hongo con hifas no tabicadas, que se identificó posteriormente como Rhizopus oryzae. Diagnóstico Habiendo descartado afectación a distancia, se estableció el diagnóstico de mucormicosis cutánea primaria. Tratamiento y evolución Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa, con evolución favorable hasta el alta hospitalaria, pautando posteriormente Posaconazol vía oral hasta revisión en un mes. Asimismo, fue necesario realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión con aportación de injerto cutáneo.
[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "70", "años", "con", "antecedente", "de", "adenocarcinoma", "de", "recto", "metastásico", ",", "en", "tratamiento", "con", "FOLFOX-cetuximab", "desde", "hacía", "3", "meses", ".", "No", "diabético", "conocido", "ni", "antecedentes", "de", "interés", ".", "Se", "encontraba", "ingresado", "para", "tratamiento", "de", "una", "atelectasia", "obstructiva", "de", "origen", "metastásico", "y", "había", "estado", "recibiendo", "corticoides", "orales", "desde", "su", "ingreso", "para", "control", "de", "la", "disnea", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "su", "estancia", "el", "paciente", "desarrolló", "una", "pápula", "negruzca", "con", "halo", "eritematovioláceo", "en", "miembro", "inferior", "izquierdo", ",", "sin", "otras", "lesiones", "cutáneas", ".", "Rápidamente", ",", "la", "lesión", "progresó", "a", "una", "placa", "necrótica", "de", "4", "cm", "de", "diámetro", ",", "muy", "dolorosa", ",", "de", "bordes", "irregulares", ",", "con", "un", "gran", "halo", "purpúrico", "homogéneo", ".", "No", "se", "encontró", "una", "clara", "puerta", "de", "entrada", "cutánea", ".", "Solo", "se", "pudo", "relacionar", "con", "una", "bolsa", "de", "recogida", "de", "orina", "que", "había", "llevado", "el", "paciente", "en", "dicho", "miembro", ",", "cerca", "de", "la", "lesión", "cutánea", "inicial", ".", "Tampoco", "presentó", "clínica", "sistémica", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizaron", "varias", "analíticas", "que", "no", "mostraron", "alteraciones", "significativas", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "profunda", "de", "la", "úlcera", ",", "que", "reveló", "focos", "de", "necrosis", "isquémica", "y", "numerosos", "émbolos", "micóticos", "invadiendo", "las", "paredes", "vasculares", "y", "el", "tejido", "subyacente", ".", "Se", "trataba", "de", "un", "hongo", "con", "hifas", "no", "tabicadas", ",", "que", "se", "identificó", "posteriormente", "como", "Rhizopus", "oryzae", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Habiendo", "descartado", "afectación", "a", "distancia", ",", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "mucormicosis", "cutánea", "primaria", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "intravenosa", ",", "con", "evolución", "favorable", "hasta", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "pautando", "posteriormente", "Posaconazol", "vía", "oral", "hasta", "revisión", "en", "un", "mes", ".", "Asimismo", ",", "fue", "necesario", "realizar", "desbridamiento", "quirúrgico", "de", "la", "lesión", "con", "aportación", "de", "injerto", "cutáneo", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Mujer de 90 años que acude a urgencias por disfagia pero refiere dolor abdominal de varios días de evolución, presentando deterioro de la función renal en la analítica. Se le realiza una radiografía simple de abdomen encontrándose gas rodeando a la vejiga sugestivo de cistitis enfisematosa. Se decide realizar TC abdominopélvico sin CIV el cual confirmó el gas intramural vesical, en espacio perivesical y extendiéndose cranealmente disecando la pared abdominal anterior. Se sugiere cistitis enfisematosa con perforación extraperitoneal vesical versus fascitis necrotizante asociada. Se demuestra E. coli en urocultivo. Al mes se realiza un control, tras tratamiento intravenoso antibioticoterápico y oral, con práctica resolución del enfisema.
[ "Mujer", "de", "90", "años", "que", "acude", "a", "urgencias", "por", "disfagia", "pero", "refiere", "dolor", "abdominal", "de", "varios", "días", "de", "evolución", ",", "presentando", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "en", "la", "analítica", ".", "Se", "le", "realiza", "una", "radiografía", "simple", "de", "abdomen", "encontrándose", "gas", "rodeando", "a", "la", "vejiga", "sugestivo", "de", "cistitis", "enfisematosa", ".", "Se", "decide", "realizar", "TC", "abdominopélvico", "sin", "CIV", "el", "cual", "confirmó", "el", "gas", "intramural", "vesical", ",", "en", "espacio", "perivesical", "y", "extendiéndose", "cranealmente", "disecando", "la", "pared", "abdominal", "anterior", ".", "Se", "sugiere", "cistitis", "enfisematosa", "con", "perforación", "extraperitoneal", "vesical", "versus", "fascitis", "necrotizante", "asociada", ".", "Se", "demuestra", "E.", "coli", "en", "urocultivo", ".", "Al", "mes", "se", "realiza", "un", "control", ",", "tras", "tratamiento", "intravenoso", "antibioticoterápico", "y", "oral", ",", "con", "práctica", "resolución", "del", "enfisema", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Paciente varón de 47 años, exfumador y exconsumidor de tóxicos por vía inhalada, que había sido diagnosticado de infección aguda por el VIH en 2015 tras relación sexual de riesgo, presentando al diagnostico carga viral de 450.654 copias/ml y 566 CD4/μl. Se inició tratamiento antirretroviral y seguimiento, abandonando ambos por iniciativa propia. Consultó en Urgencias por un cuadro de varias semanas de evolución de cefalea de predominio frontal, dificultad para la articulación del lenguaje e inestabilidad para la marcha. Los familiares comentaban además que lo notaban bradipsíquico, con enlentecimiento generalizado, fallos de memoria frecuentes, dificultad para relacionarse y alteraciones en el comportamiento. No había presentado fiebre termometrada en domicilio ni claro cuadro constitucional. A la exploración el paciente estaba consciente, desorientado en tiempo y espacio y bradipsíquico; bien hidratado y perfundido, y eupneico en reposo. Las constantes vitales eran: TA: 100/80 mmHg, 90 lpm, 18 rpm, SatO2 96% y Ta axilar 38,5 oC. A la inspección presentaba a nivel del borde lateral derecho de la lengua lesiones sugestivas de leucoplasia oral vellosa. La auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces audibles, con buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen era blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. No existía nada reseñable a nivel de extremidades inferiores. La exploración neurológica mostró disartria, inatención, y leve lateralización de la marcha a la izquierda con Romberg negativo. Los pares craneales no presentaron alteraciones y la fuerza y la sensibilidad estaban conservadas. Los reflejos osteotendinosos estaban presentes y simétricos y el reflejo cutáneo plantar fue flexor bilateral. No presentaba dismetría y tampoco había signos meníngeos. En la analítica realizada en Urgencias destacaba una función renal e iones dentro de los límites de la normalidad y discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemoglobina de 11,8 g/dl, sin linfopenia y con plaquetas normales. El estudio de coagulación fue normal. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no presentaron alteraciones relevantes. En la TC de cráneo sin contraste realizada en urgencias se evidenciaron múltiples lesiones hipodensas en ambos lóbulos frontales, parietal derecho, temporal derecho, región fronto-parietal izquierda y a nivel de ganglios basales izquierdos, que provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 6 mm. Una vez en planta, se solicitó bioquímica básica y hepática que no mostró alteraciones. Los reactantes de fase aguda estaban elevados con VSG de 60 mm/h y PCR de 40 mg/ dl. Se solicitaron estudios microbiológicos que confirmaron la infección por VIH ya conocida con una carga viral de 719.341 copias/ml y con un recuento muy bajo de CD4 (1 célula/μl). Diagnostico diferencial En la evaluación de las lesiones cerebrales en el paciente con infección por el VIH es fundamental conocer el grado de inmunosupresión del paciente. Estas lesiones son más frecuentes en pacientes severamente inmunodeprimidos, con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/μl. En nuestro caso, al tratarse de un paciente con infección por el VIH con inmunosupresión muy severa, las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial eran: encefalitis por Toxoplasma, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC), leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), encefalopatía por el VIH y encefalitis por citomegalovirus. Tenemos que diferenciar fundamentalmente dos tipos de lesiones: las lesiones que no realzan tras la administración de contraste y aquellas que realzan en anillo tras la administración de contraste. Entre las lesiones difusas del SNC o que no realzan en anillo tras la administración de contraste destacan la LMP y la encefalopatía asociada al VIH. Estas dos entidades poseen patrones de imagen bien caracterizados y definidos, pero en estadios iniciales, resulta difícil diferenciarlas y, en ocasiones, pueden coexistir en un mismo paciente con inmunosupresión grave. Estas lesiones no suelen presentar edema ni efecto masa. La LMP es una enfermedad desmielinizante del SNC, de curso progresivo, causada por la reactivación del virus JC en situaciones de inmunosupresión grave (CD4 inferiores a 150 células/μl). Los pacientes característicamente presentan déficits neurológicos focales rápidamente progresivos que incluyen hemiparesia, ataxia, afasia y deterioro cognitivo. El examen del LCR es normal o con alteraciones inespecíficas, y el diagnóstico se confirma por reacción en cadena de la polimerasa. Se caracteriza por áreas multifocales de desmielinización bilaterales, asimétricas y localizadas preferentemente en las áreas periventriculares y la sustancia blanca subcortical. La encefalopatía por el VIH es un diagnóstico de exclusión. Se presenta típicamente con la triada clásica de demencia subaguda, síntomas depresivos y trastorno de la marcha. En las pruebas de neuroimagen las lesiones suelen ser bilaterales y afectan principalmente a la sustancia blanca profunda y subcortical, pudiendo comprometer también los ganglios basales. La infección del SNC por citomegalovirus puede cursar como una encefalopatía progresiva o, más comúnmente, como una meningoencefalitis, y suele aparecer en situación de inmunosupresión muy grave (CD4 inferiores a 50 células/μl). Puede presentarse con delirio, confusión y focalidad neurológica. Radiológicamente, es similar a la encefalopatía por VIH, con afectación parcheada de la sustancia blanca. Puede aparecer un realce subependimario muy característico, aunque es poco frecuente. En nuestro caso, a favor de que se tratase de una de estas entidades habría que señalar la distribución bilateral de las lesiones; pero la localización de las mismas, el patrón radiológico y la forma de presentación clínica van en contra. Entre las lesiones cerebrales focales que realzan en anillo tras la administración de contraste se encuentran el linfoma del SNC y la encefalitis por Toxoplasma, debiendo considerar además la posibilidad de tuberculomas u otras etiologías de abscesos cerebrales. Estas lesiones se caracterizan por ocasionar efecto masa y asociar edema. El linfoma del SNC es la segunda causa más frecuente de enfermedad focal cerebral en paciente con infección por el VIH. Puede presentarse como confusión, alteración del nivel de consciencia, deterioro cognitivo, focalidad motora, afasia y/o convulsiones. Además, es frecuente la asociación con síntomas generales como fiebre, sudoración y pérdida de peso, que ocurren en alrededor de un 80% de los pacientes. Las lesiones son de mayor tamaño, profundas, típicamente periventriculares y suelen ser únicas. Pueden presentar necrosis y hemorragia, presentando tras la administración de contraste una pared con realce en anillo grueso, heterogéneo e irregular. Teniendo en cuenta estas características habría que señalar como datos a favor para el diagnostico de linfoma del SNC la forma de presentación clínica, y en contra, el número de lesiones, su localización, el tamaño de las mismas, el patrón radiológico y la ausencia de síntomas generales, los cuales hacen poco probable este diagnóstico. Otra posibilidad a considerar en el diagnóstico diferencial son los abscesos cerebrales. Los abscesos intracraneales bacterianos son poco frecuentes en los pacientes con infección por el VIH con inmunodepresión severa. En los pacientes con infección del SNC por Listeria monocytogenes, aunque la meningitis es la forma más común de presentación, también se han descrito abscesos cerebrales con o sin encefalitis o romboencefalitis. El estado de inmunosupresión y el número de las lesiones (puede presentarse como lesiones focales múltiples) irían a favor del diagnóstico, pero la edad (suele aparecer en pacientes mayores de 60 años), la ausencia de fiebre, la localización de las lesiones (es frecuente la afectación de ganglios basales y tronco encefálico) van en contra. Nocardia también tiene propensión a producir infección del SNC en forma de abscesos, estando el cuadro por lo general precedido por una infección pulmonar. Los abscesos pueden ser loculados, individuales o múltiples. En contra de este diagnóstico estarían la ausencia de fiebre y de cuadro respiratorio previo, así como el patrón radiológico de las lesiones. En cuanto a la infección del SNC por Mycobacterium tuberculosis, la forma de presentación usual es la meningitis tuberculosa, siendo poco frecuentes los tuberculomas y los abscesos tuberculosos. Los abscesos tuberculosos pueden generarse desde tuberculomas parenquimatosos o por diseminación de micobacterias desde focos meníngeos. Pueden ser únicos o múltiples. Los tuberculomas suelen presentarse como lesiones granulomatosas, generalmente múltiples, ubicadas en la unión de las sustancias blanca y gris. Se pueden acompañar de hipercaptación en meninges y de realce de las lesiones con el contraste radiológico. El patrón de realce es variable: nodular, en anillo o irregular. El diagnóstico se basa en el análisis y cultivo del LCR. A favor de esta entidad señalar el estado de inmunosupresión de nuestro paciente, y en contra, la clínica (suelen presentarse con la triada clínica típica de fiebre, cefalea y alteración del nivel de consciencia), el número, distribución y patrón radiológico de las lesiones. Los abscesos cerebrales por Aspergillus se presentan normalmente con afectación pulmonar concurrente. Clínicamente los pacientes presentan recuentos muy bajos de CD4 y desarrollan alteración del nivel de consciencia con o sin convulsiones. Las lesiones suelen ser multifocales, con predilección por la unión entre las sustancias blanca y gris. En contra de este diagnóstico estarían el patrón radiológico de las mismas y la ausencia de neutropenia o tratamiento previo con corticoides, cofactores normalmente necesarios para su aparición. Cryptococcus es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por el VIH. Los pacientes pueden desarrollar además criptococomas, en forma de lesiones quísticas en los núcleos de la base. En nuestro caso, la localización y el patrón radiológico de las lesiones irían en contra de este diagnóstico. La toxoplasmosis cerebral es la enfermedad neurológica más prevalente en pacientes en estadios avanzados de la infección por el VIH (CD4 inferiores a 100 células/μl). Suele presentarse con fiebre, cefalea, confusión, alteración del nivel de consciencia, déficit neurológico focal o convulsiones. En las pruebas de neuroimagen las lesiones generalmente son múltiples, localizándose en los lóbulos parietales o frontales, ganglios basales y a nivel cortico-subcortical o periventricular; y realzan en anillo tras la administración de contraste. Suelen presentar edema y moderado efecto masa. En nuestro caso, dado el estado de inmunosupresión grave de nuestro paciente, la localización y el patrón radiológico de las lesiones, sería el primer diagnóstico a considerar, por lo que habría que comprobar el realce en anillo de las mismas con nueva prueba de imagen y comprobar la existencia de serología positiva para Toxoplasma. Evolución En planta, ante los hallazgos radiológicos y la alta sospecha de toxoplasmosis cerebral, se inició tratamiento empírico oral con sulfadiazina (1,5 g cada 6 horas) y pirimetamina (100 mg el primer día, seguido de 75 mg al día posteriormente), asociando ácido folínico (10 mg al día) y dexametasona (4 mg cada 8 horas). Entre los estudios microbiológicos solicitados destacó la presencia de IgG positiva para Toxoplasma. Otros estudios realizados fueron negativos (serología de lúes y citomegalovirus, así como determinación de antígeno criptocócico en suero). Los hemocultivos extraídos en Urgencias también fueron negativos. Se realizó RMN de cráneo con contraste que mostró múltiples lesiones de diferentes tamaños, de localización supratentorial, que comprometían a ganglios basales y a la unión cortico-subcortical, con baja señal de intensidad en T2, con edema periférico, que restringían en difusión en su centro y captaban en anillo tras la administración de contraste intravenoso, hallazgos sugestivos de toxoplasmosis cerebral como primera posibilidad. Dichas lesiones y el edema circundante provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 5 mm. Ante estos hallazgos se mantuvo el tratamiento con sulfadiazina y pirimetamina y se redujo la dosis de dexametasona de forma progresiva hasta su suspensión. Previamente al alta se inició tratamiento antirretroviral con abacavir, lamivudina y dolutegravir. El paciente se revisó en consultas externas de Enfermedades Infecciosas dos semanas tras el alta, presentando datos de mejoría clínica y tolerando bien la medicación. Diagnóstico final Toxoplasmosis cerebral en paciente con infección avanzada por el VIH.
[ "Paciente", "varón", "de", "47", "años", ",", "exfumador", "y", "exconsumidor", "de", "tóxicos", "por", "vía", "inhalada", ",", "que", "había", "sido", "diagnosticado", "de", "infección", "aguda", "por", "el", "VIH", "en", "2015", "tras", "relación", "sexual", "de", "riesgo", ",", "presentando", "al", "diagnostico", "carga", "viral", "de", "450.654", "copias", "/", "ml", "y", "566", "CD4", "/", "μl", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "y", "seguimiento", ",", "abandonando", "ambos", "por", "iniciativa", "propia", ".", "\n", "Consultó", "en", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "varias", "semanas", "de", "evolución", "de", "cefalea", "de", "predominio", "frontal", ",", "dificultad", "para", "la", "articulación", "del", "lenguaje", "e", "inestabilidad", "para", "la", "marcha", ".", "Los", "familiares", "comentaban", "además", "que", "lo", "notaban", "bradipsíquico", ",", "con", "enlentecimiento", "generalizado", ",", "fallos", "de", "memoria", "frecuentes", ",", "dificultad", "para", "relacionarse", "y", "alteraciones", "en", "el", "comportamiento", ".", "No", "había", "presentado", "fiebre", "termometrada", "en", "domicilio", "ni", "claro", "cuadro", "constitucional", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "el", "paciente", "estaba", "consciente", ",", "desorientado", "en", "tiempo", "y", "espacio", "y", "bradipsíquico", ";", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ",", "y", "eupneico", "en", "reposo", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", ":", "TA", ":", "100/80", "mmHg", ",", "90", "lpm", ",", "18", "rpm", ",", "SatO2", "96%", "y", "Ta", "axilar", "38,5", "oC.", "A", "la", "inspección", "presentaba", "a", "nivel", "del", "borde", "lateral", "derecho", "de", "la", "lengua", "lesiones", "sugestivas", "de", "leucoplasia", "oral", "vellosa", ".", "La", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "presentaba", "tonos", "cardíacos", "rítmicos", "sin", "soplos", "ni", "roces", "audibles", ",", "con", "buen", "murmullo", "vesicular", "bilateral", "sin", "ruidos", "patológicos", "sobreañadidos", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "sin", "visceromegalias", ".", "No", "existía", "nada", "reseñable", "a", "nivel", "de", "extremidades", "inferiores", ".", "La", "exploración", "neurológica", "mostró", "disartria", ",", "inatención", ",", "y", "leve", "lateralización", "de", "la", "marcha", "a", "la", "izquierda", "con", "Romberg", "negativo", ".", "Los", "pares", "craneales", "no", "presentaron", "alteraciones", "y", "la", "fuerza", "y", "la", "sensibilidad", "estaban", "conservadas", ".", "Los", "reflejos", "osteotendinosos", "estaban", "presentes", "y", "simétricos", "y", "el", "reflejo", "cutáneo", "plantar", "fue", "flexor", "bilateral", ".", "No", "presentaba", "dismetría", "y", "tampoco", "había", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "Urgencias", "destacaba", "una", "función", "renal", "e", "iones", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", "y", "discreta", "anemia", "de", "perfil", "normocítico", "normocrómico", "con", "hemoglobina", "de", "11,8", "g", "/", "dl", ",", "sin", "linfopenia", "y", "con", "plaquetas", "normales", ".", "El", "estudio", "de", "coagulación", "fue", "normal", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "el", "electrocardiograma", "no", "presentaron", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "TC", "de", "cráneo", "sin", "contraste", "realizada", "en", "urgencias", "se", "evidenciaron", "múltiples", "lesiones", "hipodensas", "en", "ambos", "lóbulos", "frontales", ",", "parietal", "derecho", ",", "temporal", "derecho", ",", "región", "fronto-parietal", "izquierda", "y", "a", "nivel", "de", "ganglios", "basales", "izquierdos", ",", "que", "provocaban", "efecto", "masa", "con", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", "de", "6", "mm", ".", "\n", "Una", "vez", "en", "planta", ",", "se", "solicitó", "bioquímica", "básica", "y", "hepática", "que", "no", "mostró", "alteraciones", ".", "Los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "estaban", "elevados", "con", "VSG", "de", "60", "mm", "/", "h", "y", "PCR", "de", "40", "mg/", "dl", ".", "Se", "solicitaron", "estudios", "microbiológicos", "que", "confirmaron", "la", "infección", "por", "VIH", "ya", "conocida", "con", "una", "carga", "viral", "de", "719.341", "copias", "/", "ml", "y", "con", "un", "recuento", "muy", "bajo", "de", "CD4", "(", "1", "célula", "/", "μl", ")", ".", "\n\n", "Diagnostico", "diferencial", "\n", "En", "la", "evaluación", "de", "las", "lesiones", "cerebrales", "en", "el", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "es", "fundamental", "conocer", "el", "grado", "de", "inmunosupresión", "del", "paciente", ".", "Estas", "lesiones", "son", "más", "frecuentes", "en", "pacientes", "severamente", "inmunodeprimidos", ",", "con", "recuentos", "de", "CD4", "inferiores", "a", "200", "células", "/", "μl", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "al", "tratarse", "de", "un", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "inmunosupresión", "muy", "severa", ",", "las", "principales", "entidades", "a", "considerar", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "eran", ":", "encefalitis", "por", "Toxoplasma", ",", "linfoma", "primario", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "SNC", ")", ",", "leucoencefalopatía", "multifocal", "progresiva", "(", "LMP", ")", ",", "encefalopatía", "por", "el", "VIH", "y", "encefalitis", "por", "citomegalovirus", ".", "\n", "Tenemos", "que", "diferenciar", "fundamentalmente", "dos", "tipos", "de", "lesiones", ":", "las", "lesiones", "que", "no", "realzan", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "y", "aquellas", "que", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", ".", "\n", "Entre", "las", "lesiones", "difusas", "del", "SNC", "o", "que", "no", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "destacan", "la", "LMP", "y", "la", "encefalopatía", "asociada", "al", "VIH", ".", "Estas", "dos", "entidades", "poseen", "patrones", "de", "imagen", "bien", "caracterizados", "y", "definidos", ",", "pero", "en", "estadios", "iniciales", ",", "resulta", "difícil", "diferenciarlas", "y", ",", "en", "ocasiones", ",", "pueden", "coexistir", "en", "un", "mismo", "paciente", "con", "inmunosupresión", "grave", ".", "Estas", "lesiones", "no", "suelen", "presentar", "edema", "ni", "efecto", "masa", ".", " ", "La", "LMP", "es", "una", "enfermedad", "desmielinizante", "del", "SNC", ",", "de", "curso", "progresivo", ",", "causada", "por", "la", "reactivación", "del", "virus", "JC", "en", "situaciones", "de", "inmunosupresión", "grave", "(", "CD4", "inferiores", "a", "150", "células", "/", "μl", ")", ".", "Los", "pacientes", "característicamente", "presentan", "déficits", "neurológicos", "focales", "rápidamente", "progresivos", "que", "incluyen", "hemiparesia", ",", "ataxia", ",", "afasia", "y", "deterioro", "cognitivo", ".", "El", "examen", "del", "LCR", "es", "normal", "o", "con", "alteraciones", "inespecíficas", ",", "y", "el", "diagnóstico", "se", "confirma", "por", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", ".", "Se", "caracteriza", "por", "áreas", "multifocales", "de", "desmielinización", "bilaterales", ",", "asimétricas", "y", "localizadas", "preferentemente", "en", "las", "áreas", "periventriculares", "y", "la", "sustancia", "blanca", "subcortical", ".", "La", "encefalopatía", "por", "el", "VIH", "es", "un", "diagnóstico", "de", "exclusión", ".", "Se", "presenta", "típicamente", "con", "la", "triada", "clásica", "de", "demencia", "subaguda", ",", "síntomas", "depresivos", "y", "trastorno", "de", "la", "marcha", ".", "En", "las", "pruebas", "de", "neuroimagen", "las", "lesiones", "suelen", "ser", "bilaterales", "y", "afectan", "principalmente", "a", "la", "sustancia", "blanca", "profunda", "y", "subcortical", ",", "pudiendo", "comprometer", "también", "los", "ganglios", "basales", ".", "La", "infección", "del", "SNC", "por", "citomegalovirus", "puede", "cursar", "como", "una", "encefalopatía", "progresiva", "o", ",", "más", "comúnmente", ",", "como", "una", "meningoencefalitis", ",", "y", "suele", "aparecer", "en", "situación", "de", "inmunosupresión", "muy", "grave", "(", "CD4", "inferiores", "a", "50", "células", "/", "μl", ")", ".", "Puede", "presentarse", "con", "delirio", ",", "confusión", "y", "focalidad", "neurológica", ".", "Radiológicamente", ",", "es", "similar", "a", "la", "encefalopatía", "por", "VIH", ",", "con", "afectación", "parcheada", "de", "la", "sustancia", "blanca", ".", "Puede", "aparecer", "un", "realce", "subependimario", "muy", "característico", ",", "aunque", "es", "poco", "frecuente", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "a", "favor", "de", "que", "se", "tratase", "de", "una", "de", "estas", "entidades", "habría", "que", "señalar", "la", "distribución", "bilateral", "de", "las", "lesiones", ";", "pero", "la", "localización", "de", "las", "mismas", ",", "el", "patrón", "radiológico", "y", "la", "forma", "de", "presentación", "clínica", "van", "en", "contra", ".", "Entre", "las", "lesiones", "cerebrales", "focales", "que", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "se", "encuentran", "el", "linfoma", "del", "SNC", "y", "la", "encefalitis", "por", "Toxoplasma", ",", "debiendo", "considerar", "además", "la", "posibilidad", "de", "tuberculomas", "u", "otras", "etiologías", "de", "abscesos", "cerebrales", ".", "Estas", "lesiones", "se", "caracterizan", "por", "ocasionar", "efecto", "masa", "y", "asociar", "edema", ".", "El", "linfoma", "del", "SNC", "es", "la", "segunda", "causa", "más", "frecuente", "de", "enfermedad", "focal", "cerebral", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Puede", "presentarse", "como", "confusión", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "deterioro", "cognitivo", ",", "focalidad", "motora", ",", "afasia", "y", "/", "o", "convulsiones", ".", "Además", ",", "es", "frecuente", "la", "asociación", "con", "síntomas", "generales", "como", "fiebre", ",", "sudoración", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "que", "ocurren", "en", "alrededor", "de", "un", "80%", "de", "los", "pacientes", ".", "Las", "lesiones", "son", "de", "mayor", "tamaño", ",", "profundas", ",", "típicamente", "periventriculares", "y", "suelen", "ser", "únicas", ".", "Pueden", "presentar", "necrosis", "y", "hemorragia", ",", "presentando", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "una", "pared", "con", "realce", "en", "anillo", "grueso", ",", "heterogéneo", "e", "irregular", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "estas", "características", "habría", "que", "señalar", "como", "datos", "a", "favor", "para", "el", "diagnostico", "de", "linfoma", "del", "SNC", "la", "forma", "de", "presentación", "clínica", ",", "y", "en", "contra", ",", "el", "número", "de", "lesiones", ",", "su", "localización", ",", "el", "tamaño", "de", "las", "mismas", ",", "el", "patrón", "radiológico", "y", "la", "ausencia", "de", "síntomas", "generales", ",", "los", "cuales", "hacen", "poco", "probable", "este", "diagnóstico", ".", "\n", "Otra", "posibilidad", "a", "considerar", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "son", "los", "abscesos", "cerebrales", ".", "Los", "abscesos", "intracraneales", "bacterianos", "son", "poco", "frecuentes", "en", "los", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "inmunodepresión", "severa", ".", "En", "los", "pacientes", "con", "infección", "del", "SNC", "por", "Listeria", "monocytogenes", ",", "aunque", "la", "meningitis", "es", "la", "forma", "más", "común", "de", "presentación", ",", "también", "se", "han", "descrito", "abscesos", "cerebrales", "con", "o", "sin", "encefalitis", "o", "romboencefalitis", ".", "El", "estado", "de", "inmunosupresión", "y", "el", "número", "de", "las", "lesiones", "(", "puede", "presentarse", "como", "lesiones", "focales", "múltiples", ")", "irían", "a", "favor", "del", "diagnóstico", ",", "pero", "la", "edad", "(", "suele", "aparecer", "en", "pacientes", "mayores", "de", "60", "años", ")", ",", "la", "ausencia", "de", "fiebre", ",", "la", "localización", "de", "las", "lesiones", "(", "es", "frecuente", "la", "afectación", "de", "ganglios", "basales", "y", "tronco", "encefálico", ")", "van", "en", "contra", ".", "\n", "Nocardia", "también", "tiene", "propensión", "a", "producir", "infección", "del", "SNC", "en", "forma", "de", "abscesos", ",", "estando", "el", "cuadro", "por", "lo", "general", "precedido", "por", "una", "infección", "pulmonar", ".", "Los", "abscesos", "pueden", "ser", "loculados", ",", "individuales", "o", "múltiples", ".", "En", "contra", "de", "este", "diagnóstico", "estarían", "la", "ausencia", "de", "fiebre", "y", "de", "cuadro", "respiratorio", "previo", ",", "así", "como", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", ".", "\n", "En", "cuanto", "a", "la", "infección", "del", "SNC", "por", "Mycobacterium", "tuberculosis", ",", "la", "forma", "de", "presentación", "usual", "es", "la", "meningitis", "tuberculosa", ",", "siendo", "poco", "frecuentes", "los", "tuberculomas", "y", "los", "abscesos", "tuberculosos", ".", "Los", "abscesos", "tuberculosos", "pueden", "generarse", "desde", "tuberculomas", "parenquimatosos", "o", "por", "diseminación", "de", "micobacterias", "desde", "focos", "meníngeos", ".", "Pueden", "ser", "únicos", "o", "múltiples", ".", "Los", "tuberculomas", "suelen", "presentarse", "como", "lesiones", "granulomatosas", ",", "generalmente", "múltiples", ",", "ubicadas", "en", "la", "unión", "de", "las", "sustancias", "blanca", "y", "gris", ".", "Se", "pueden", "acompañar", "de", "hipercaptación", "en", "meninges", "y", "de", "realce", "de", "las", "lesiones", "con", "el", "contraste", "radiológico", ".", "El", "patrón", "de", "realce", "es", "variable", ":", "nodular", ",", "en", "anillo", "o", "irregular", ".", "El", "diagnóstico", "se", "basa", "en", "el", "análisis", "y", "cultivo", "del", "LCR", ".", "A", "favor", "de", "esta", "entidad", "señalar", "el", "estado", "de", "inmunosupresión", "de", "nuestro", "paciente", ",", "y", "en", "contra", ",", "la", "clínica", "(", "suelen", "presentarse", "con", "la", "triada", "clínica", "típica", "de", "fiebre", ",", "cefalea", "y", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ")", ",", "el", "número", ",", "distribución", "y", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", ".", "\n", "Los", "abscesos", "cerebrales", "por", "Aspergillus", "se", "presentan", "normalmente", "con", "afectación", "pulmonar", "concurrente", ".", "Clínicamente", "los", "pacientes", "presentan", "recuentos", "muy", "bajos", "de", "CD4", "y", "desarrollan", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", "con", "o", "sin", "convulsiones", ".", "Las", "lesiones", "suelen", "ser", "multifocales", ",", "con", "predilección", "por", "la", "unión", "entre", "las", "sustancias", "blanca", "y", "gris", ".", "En", "contra", "de", "este", "diagnóstico", "estarían", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "mismas", "y", "la", "ausencia", "de", "neutropenia", "o", "tratamiento", "previo", "con", "corticoides", ",", "cofactores", "normalmente", "necesarios", "para", "su", "aparición", ".", "\n", "Cryptococcus", "es", "la", "causa", "más", "frecuente", "de", "meningitis", "en", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Los", "pacientes", "pueden", "desarrollar", "además", "criptococomas", ",", "en", "forma", "de", "lesiones", "quísticas", "en", "los", "núcleos", "de", "la", "base", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "la", "localización", "y", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", "irían", "en", "contra", "de", "este", "diagnóstico", ".", "\n", "La", "toxoplasmosis", "cerebral", "es", "la", "enfermedad", "neurológica", "más", "prevalente", "en", "pacientes", "en", "estadios", "avanzados", "de", "la", "infección", "por", "el", "VIH", "(", "CD4", "inferiores", "a", "100", "células", "/", "μl", ")", ".", "Suele", "presentarse", "con", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "confusión", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "déficit", "neurológico", "focal", "o", "convulsiones", ".", "En", "las", "pruebas", "de", "neuroimagen", "las", "lesiones", "generalmente", "son", "múltiples", ",", "localizándose", "en", "los", "lóbulos", "parietales", "o", "frontales", ",", "ganglios", "basales", "y", "a", "nivel", "cortico-subcortical", "o", "periventricular", ";", "y", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", ".", "Suelen", "presentar", "edema", "y", "moderado", "efecto", "masa", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "dado", "el", "estado", "de", "inmunosupresión", "grave", "de", "nuestro", "paciente", ",", "la", "localización", "y", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", ",", "sería", "el", "primer", "diagnóstico", "a", "considerar", ",", "por", "lo", "que", "habría", "que", "comprobar", "el", "realce", "en", "anillo", "de", "las", "mismas", "con", "nueva", "prueba", "de", "imagen", "y", "comprobar", "la", "existencia", "de", "serología", "positiva", "para", "Toxoplasma", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "planta", ",", "ante", "los", "hallazgos", "radiológicos", "y", "la", "alta", "sospecha", "de", "toxoplasmosis", "cerebral", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "oral", "con", "sulfadiazina", "(", "1,5", "g", "cada", "6", "horas", ")", "y", "pirimetamina", "(", "100", "mg", "el", "primer", "día", ",", "seguido", "de", "75", "mg", "al", "día", "posteriormente", ")", ",", "asociando", "ácido", "folínico", "(", "10", "mg", "al", "día", ")", "y", "dexametasona", "(", "4", "mg", "cada", "8", "horas", ")", ".", "\n", "Entre", "los", "estudios", "microbiológicos", "solicitados", "destacó", "la", "presencia", "de", "IgG", "positiva", "para", "Toxoplasma", ".", "Otros", "estudios", "realizados", "fueron", "negativos", "(", "serología", "de", "lúes", "y", "citomegalovirus", ",", "así", "como", "determinación", "de", "antígeno", "criptocócico", "en", "suero", ")", ".", "Los", "hemocultivos", "extraídos", "en", "Urgencias", "también", "fueron", "negativos", ".", "\n", "Se", "realizó", "RMN", "de", "cráneo", "con", "contraste", "que", "mostró", "múltiples", "lesiones", "de", "diferentes", "tamaños", ",", "de", "localización", "supratentorial", ",", "que", "comprometían", "a", "ganglios", "basales", "y", "a", "la", "unión", "cortico-subcortical", ",", "con", "baja", "señal", "de", "intensidad", "en", "T2", ",", "con", "edema", "periférico", ",", "que", "restringían", "en", "difusión", "en", "su", "centro", "y", "captaban", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "intravenoso", ",", "hallazgos", "sugestivos", "de", "toxoplasmosis", "cerebral", "como", "primera", "posibilidad", ".", "Dichas", "lesiones", "y", "el", "edema", "circundante", "provocaban", "efecto", "masa", "con", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", "de", "5", "mm", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "con", "sulfadiazina", "y", "pirimetamina", "y", "se", "redujo", "la", "dosis", "de", "dexametasona", "de", "forma", "progresiva", "hasta", "su", "suspensión", ".", "Previamente", "al", "alta", "se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "con", "abacavir", ",", "lamivudina", "y", "dolutegravir", ".", "El", "paciente", "se", "revisó", "en", "consultas", "externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "dos", "semanas", "tras", "el", "alta", ",", "presentando", "datos", "de", "mejoría", "clínica", "y", "tolerando", "bien", "la", "medicación", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Toxoplasmosis", "cerebral", "en", "paciente", "con", "infección", "avanzada", "por", "el", "VIH", ".", "\n" ]
[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2 ]
HISTORIA CLÍNICA Motivo de consulta Fiebre, escalofríos, artromialgias, malestar general. Antecedentes personales No alergias conocidas, intolerancia al ácido acetilsalicílico. Antecedentes de patología reumática controlada en Consultas Externas de Reumatología No antecedentes patológicos de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia o cardiopatía conocidas. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomizada, esplenectomizada en el año 1975 por trombocitopenia, intervención de menisco rodilla izquierda. Sólo recordaba vacunación anual contra la gripe. Tratamiento farmacológico actual: paracetamol, colchicine, condrosán y calcio. ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 67 años con los antecedentes anteriormente descritos que acude al Servicio de Urgencias refiriendo cuadro, de unas 12 horas de evolución, de fiebre elevada (39oC), escalofríos, artromialgias y malestar general. Refería sintomatología de infección de vías respiratorias altas en los últimos 15 días, que había tratado con paracetamol. No síndrome miccional, no alteraciones deposicionales, no dolor torácico, no dolor abdominal ni otros síntomas acompañantes a destacar. EXPLORACIÓN FÍSICA • CONSTANTES VITALES: TA 110/90 mmHg, FC 97, T. ax. 37,9o, FR 16, sat. O2 96% aa. • ASPECTO GENERAL: relativamente afectada, normohidratada, bien perfundida, no lesiones cutáneas, no se palpan adenopatías. • CARDIOCIRCULATORIO: tonos rítmicos, sin soplos audibles, no ortopnea, no edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos. • RESPIRATORIO: eupneica, murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos. • ABDOMEN: blando y depresible, no dolor a la palpación, peristaltismo conservado, descompresión negativa, no se palpan visceromegalias. • NEUROLÓGICO: funciones mentales superiores conservadas, lenguaje y habla conservados, pupilas isocóricas de tamaño normal y normorreactivas, no alteración de los pares craneales, no déficit motor, no dismetrías, marcha normal, sensibilidad conservada, ausencia de signos de irritación meníngea. • CARA Y OROFARINGE: Hiperemia en faringe, no adenopatías. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica: Hematíes 4.49 x10^6/μL, Hemoglobina 13.9 g/dL, Hematocrito 42.9% VCM 95.5 fL HCM 31.0 pg, CHCM * 32.4 g/dL, RDW-CV 13.7%, Leucocitos * 3.30 x10^3/μL, Neutrófilos% * 95.8%, Neutrófilos totales 3.16 x10^3/μL, Linfocitos% * 3.9%, Linfocitos total * 0.13 x10^3/μL Monocitos% * 0.3%, Eosinófilos% * <0.1%, Basófilos% * <0.1%, Plaquetas 183 x10^3/μL, T.protrombina * 76 %, INR 1.19 Glucosa 93 mg/dL, Creatinina 0.64 mg/dL, Urea 37 mg/Dl, Sodio 136 mmol/L, Potasio 4.0 mmol/L, Proteína C reactiva <0.51 mg/dL Gasometría arterial: pH * 7.469, pCO2 33.8 mmHg, HCO3 24.2 mmol/L, CO2 Total 25.3 mmol/L, ABEBE * 1.5 mmol/L, SBE 0.9 mmol/L, SBC 25.7 mmol/L, pO2 * 76.1 mmHg, Saturación O2 96.5 % Urianálisis: normal. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico conservado, no imágenes de condensación pulmonar, no imágenes de descompensación cardiopulmonar, no patología pleural ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, eje dentro de la normalidad, PR conservado, no bloqueos ni alteraciones de la repolarización. EVOLUCIÓN Dados los antecedentes de asplenia anatómica y fiebre, se solicita hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial, urianálisis, radiografía de tórax, ECG y se cursan hemocultivos. Se inicia tratamiento con 2 g ev de ceftriaxona, se le administran también líquidos y 50 mg de dexketoprofeno para tratamiento de la fiebre, artromialgias y malestar. Tras evolución favorable en Observación del Servicio de Urgencias y resultados de las exploraciones complementarias dentro de la normalidad se decide ingreso en la Unidad de Corta Estancia para control evolutivo. La paciente anecdóticamente, se muestra reacia al ingreso, se le explica que se trata de un ingreso, salvo complicaciones, de unas 12-24 horas debido a su antecedente de esplenectomía, ella insiste en que se le extirpó el bazo "el año en que murió Franco", que desde entonces ha sufrido numerosos procesos febriles y nunca se le ingresó ni se le habló de riesgos por haberle sido extirpado dicho órgano. Al final con la ayuda y comprensión de la familia la paciente accede sin problema alguno. Se cursa ingreso en la Unidad de Corta Estancia con las recomendaciones que se citan a continuación. RECOMENDACIONES ingreso en la UCE: Dieta hiposódica. Control de constantes cada 8 horas. Suero fisiológico 1.500 ml x 24 horas. Control de diuresis. Ceftriaxona 2 g ev. cada 12 horas. Paracetamol 1 g cada 8 horas, si fiebre. Control analítico para las 8 horas del día siguiente. EVOLUCIÓN en UCE: Avisan a las 23 horas del mismo día (aproximadamente unas 5 horas después de ingresar en la UCE) por hipotensión, se perfunden repetidas cargas de suero fisiológico sin conseguir remontar la TA. Se ubica a la paciente en el Box de Críticos, se solicita nueva analítica y se cursan hemocultivos. Destacaba: Leucocitos * 11.97 x10^3/μL Neutrófilos % * 94.1 % Neutrófilos totales * 11.28 x10^3 Plaquetas ** 10 x10^3/μL Creatinina * 1.40 mg/dL Urea * 52 mg/dL Ac.láctico/lactato * 6.5 mmol/L ALT (GPT) * 126 U/L Gamma GT (GGT) * 107 U/L Procalcitonina 136.27 ng/mL Resto de hemograma y bioquímica dentro de la normalidad. Gasometría arterial: pH * 7.33 pCO2 32 mmHg HCO3 * 17 mmol/L ABE-BE * -8 mmol/L SBE * -8 mmol/L Saturación O2 98 % Antigenuria positiva para Neumococo. Se añade un segundo antibiótico, levofloxacino 500 mg ev cada 12 horas, perfusión de líquidos, sonda vesical y control de diuresis horaria. Se canaliza drum para control de PVC. Se solicita confirmación de plaquetopenia que se confirma (plaquetas 7.000, con tubo de citrato), se solicitan 2 pools de plaquetas. Tras administración de cargas sucesivas de líquidos sin conseguir estabilidad hemodinámica, se inicia la administración de drogas vasoactivas en perfusión ev y se traslada la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. Diagnóstico: Shock séptico por bacteriemia neumocócica de probable foco respiratorio y disfunción multiorgánica (hemodinámica, respiratoria, renal, hematológica, hepática, coagulopatía). En la UCI la paciente presenta mala evolución, precisa ventilación mecánica invasiva, perfusión de drogas vasoactivas a dosis crecientes, hemofiltración venovenosa continua, CID severa, plaquetopenia refractaria. El día 16 de ingreso: neumonía por Aspergillus niger, evolución a aspergilosis invasiva Empeoramiento progresivo siendo éxitus el día 40 de ingreso.
[ "HISTORIA", "CLÍNICA", "\n", "Motivo", "de", "consulta", "Fiebre", ",", "escalofríos", ",", "artromialgias", ",", "malestar", "general", ".", "Antecedentes", "personales", "No", "alergias", "conocidas", ",", "intolerancia", "al", "ácido", "acetilsalicílico", ".", "Antecedentes", "de", "patología", "reumática", "controlada", "en", "Consultas", "Externas", "de", "Reumatología", "No", "antecedentes", "patológicos", "de", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", "o", "cardiopatía", "conocidas", ".", "Antecedentes", "quirúrgicos", ":", "apendicectomizada", ",", "esplenectomizada", "en", "el", "año", "1975", "por", "trombocitopenia", ",", "intervención", "de", "menisco", "rodilla", "izquierda", ".", "Sólo", "recordaba", "vacunación", "anual", "contra", "la", "gripe", ".", "Tratamiento", "farmacológico", "actual", ":", "paracetamol", ",", "colchicine", ",", "condrosán", "y", "calcio", ".", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "\n", "Mujer", "de", "67", "años", "con", "los", "antecedentes", "anteriormente", "descritos", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "refiriendo", "cuadro", ",", "de", "unas", "12", "horas", "de", "evolución", ",", "de", "fiebre", "elevada", "(", "39oC", ")", ",", "escalofríos", ",", "artromialgias", "y", "malestar", "general", ".", "Refería", "sintomatología", "de", "infección", "de", "vías", "respiratorias", "altas", "en", "los", "últimos", "15", "días", ",", "que", "había", "tratado", "con", "paracetamol", ".", "No", "síndrome", "miccional", ",", "no", "alteraciones", "deposicionales", ",", "no", "dolor", "torácico", ",", "no", "dolor", "abdominal", "ni", "otros", "síntomas", "acompañantes", "a", "destacar", ".", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "•", "CONSTANTES", "VITALES", ":", "TA", "110/90", "mmHg", ",", "FC", "97", ",", "T.", "ax", ".", "37,9o", ",", "FR", "16", ",", "sat", ".", "O2", "96%", "aa", ".", "\n", "•", "ASPECTO", "GENERAL", ":", "relativamente", "afectada", ",", "normohidratada", ",", "bien", "perfundida", ",", "no", "lesiones", "cutáneas", ",", "no", "se", "palpan", "adenopatías", ".", "\n", "•", "CARDIOCIRCULATORIO", ":", "tonos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", "audibles", ",", "no", "ortopnea", ",", "no", "edemas", ",", "pulsos", "periféricos", "presentes", "y", "simétricos", ".", "\n", "•", "RESPIRATORIO", ":", "eupneica", ",", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "no", "se", "auscultan", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "\n", "•", "ABDOMEN", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "dolor", "a", "la", "palpación", ",", "peristaltismo", "conservado", ",", "descompresión", "negativa", ",", "no", "se", "palpan", "visceromegalias", ".", "\n", "•", "NEUROLÓGICO", ":", "funciones", "mentales", "superiores", "conservadas", ",", "lenguaje", "y", "habla", "conservados", ",", "pupilas", "isocóricas", "de", "tamaño", "normal", "y", "normorreactivas", ",", "no", "alteración", "de", "los", "pares", "craneales", ",", "no", "déficit", "motor", ",", "no", "dismetrías", ",", "marcha", "normal", ",", "sensibilidad", "conservada", ",", "ausencia", "de", "signos", "de", "irritación", "meníngea", ".", "\n", "•", "CARA", "Y", "OROFARINGE", ":", "Hiperemia", "en", "faringe", ",", "no", "adenopatías", ".", "\n\n", "EXPLORACIONES", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Analítica", ":", "Hematíes", "4.49", "x10", "^", "6", "/", "μL", ",", "Hemoglobina", "13.9", "g", "/", "dL", ",", "Hematocrito", "42.9%", "VCM", "95.5", "fL", "HCM", "31.0", "pg", ",", "CHCM", "*", "32.4", "g", "/", "dL", ",", "RDW-CV", "13.7%", ",", "Leucocitos", "*", "3.30", "x10", "^", "3", "/", "μL", ",", "Neutrófilos%", "*", "95.8%", ",", "Neutrófilos", "totales", "3.16", "x10", "^", "3", "/", "μL", ",", "Linfocitos%", "*", "3.9%", ",", "Linfocitos", "total", "*", "0.13", "x10", "^", "3", "/", "μL", "Monocitos%", "*", "0.3%", ",", "Eosinófilos%", "*", "<", "0.1%", ",", "Basófilos%", "*", "<", "0.1%", ",", "Plaquetas", "183", "x10", "^", "3", "/", "μL", ",", "T.protrombina", "*", "76", "%", ",", "INR", "1.19", "Glucosa", "93", "mg", "/", "dL", ",", "Creatinina", "0.64", "mg", "/", "dL", ",", "Urea", "37", "mg", "/", "Dl", ",", "Sodio", "136", "mmol", "/", "L", ",", "Potasio", "4.0", "mmol", "/", "L", ",", "Proteína", "C", "reactiva", "<", "0.51", "mg", "/", "dL", "Gasometría", "arterial", ":", "pH", "*", "7.469", ",", "pCO2", "33.8", "mmHg", ",", "HCO3", "24.2", "mmol", "/", "L", ",", "CO2", "Total", "25.3", "mmol", "/", "L", ",", "ABEBE", "*", "1.5", "mmol", "/", "L", ",", "SBE", "0.9", "mmol", "/", "L", ",", "SBC", "25.7", "mmol", "/", "L", ",", "pO2", "*", "76.1", "mmHg", ",", "Saturación", "O2", "96.5", "%", "Urianálisis", ":", "normal", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "conservado", ",", "no", "imágenes", "de", "condensación", "pulmonar", ",", "no", "imágenes", "de", "descompensación", "cardiopulmonar", ",", "no", "patología", "pleural", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "90", "lpm", ",", "eje", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "PR", "conservado", ",", "no", "bloqueos", "ni", "alteraciones", "de", "la", "repolarización", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Dados", "los", "antecedentes", "de", "asplenia", "anatómica", "y", "fiebre", ",", "se", "solicita", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "coagulación", ",", "gasometría", "arterial", ",", "urianálisis", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "ECG", "y", "se", "cursan", "hemocultivos", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "2", "g", "ev", "de", "ceftriaxona", ",", "se", "le", "administran", "también", "líquidos", "y", "50", "mg", "de", "dexketoprofeno", "para", "tratamiento", "de", "la", "fiebre", ",", "artromialgias", "y", "malestar", ".", "Tras", "evolución", "favorable", "en", "Observación", "del", "Servicio", "de", "Urgencias", "y", "resultados", "de", "las", "exploraciones", "complementarias", "dentro", "de", "la", "normalidad", "se", "decide", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Corta", "Estancia", "para", "control", "evolutivo", ".", "La", "paciente", "anecdóticamente", ",", "se", "muestra", "reacia", "al", "ingreso", ",", "se", "le", "explica", "que", "se", "trata", "de", "un", "ingreso", ",", "salvo", "complicaciones", ",", "de", "unas", "12-24", "horas", "debido", "a", "su", "antecedente", "de", "esplenectomía", ",", "ella", "insiste", "en", "que", "se", "le", "extirpó", "el", "bazo", "\"", "el", "año", "en", "que", "murió", "Franco", "\"", ",", "que", "desde", "entonces", "ha", "sufrido", "numerosos", "procesos", "febriles", "y", "nunca", "se", "le", "ingresó", "ni", "se", "le", "habló", "de", "riesgos", "por", "haberle", "sido", "extirpado", "dicho", "órgano", ".", "Al", "final", "con", "la", "ayuda", "y", "comprensión", "de", "la", "familia", "la", "paciente", "accede", "sin", "problema", "alguno", ".", "Se", "cursa", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Corta", "Estancia", "con", "las", "recomendaciones", "que", "se", "citan", "a", "continuación", ".", "\n\n", "RECOMENDACIONES", "\n", "ingreso", "en", "la", "UCE", ":", "Dieta", "hiposódica", ".", "Control", "de", "constantes", "cada", "8", "horas", ".", "Suero", "fisiológico", "1.500", "ml", "x", "24", "horas", ".", "Control", "de", "diuresis", ".", "Ceftriaxona", "2", "g", "ev", ".", "cada", "12", "horas", ".", "Paracetamol", "1", "g", "cada", "8", "horas", ",", "si", "fiebre", ".", "Control", "analítico", "para", "las", "8", "horas", "del", "día", "siguiente", ".", "EVOLUCIÓN", "en", "UCE", ":", "Avisan", "a", "las", "23", "horas", "del", "mismo", "día", "(", "aproximadamente", "unas", "5", "horas", "después", "de", "ingresar", "en", "la", "UCE", ")", "por", "hipotensión", ",", "se", "perfunden", "repetidas", "cargas", "de", "suero", "fisiológico", "sin", "conseguir", "remontar", "la", "TA", ".", "Se", "ubica", "a", "la", "paciente", "en", "el", "Box", "de", "Críticos", ",", "se", "solicita", "nueva", "analítica", "y", "se", "cursan", "hemocultivos", ".", "Destacaba", ":", "Leucocitos", "*", "11.97", "x10", "^", "3", "/", "μL", "Neutrófilos", "%", "*", "94.1", "%", "Neutrófilos", "totales", "*", "11.28", "x10", "^", "3", "Plaquetas", "*", "*", "10", "x10", "^", "3", "/", "μL", "Creatinina", "*", "1.40", "mg", "/", "dL", "Urea", "*", "52", "mg", "/", "dL", "Ac.láctico/lactato", "*", "6.5", "mmol", "/", "L", "ALT", "(", "GPT", ")", "*", "126", "U", "/", "L", "Gamma", "GT", "(", "GGT", ")", "*", "107", "U", "/", "L", "Procalcitonina", "136.27", "ng", "/", "mL", "Resto", "de", "hemograma", "y", "bioquímica", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Gasometría", "arterial", ":", "pH", "*", "7.33", "pCO2", "32", "mmHg", "HCO3", "*", "17", "mmol", "/", "L", "ABE-BE", "*", "-8", "mmol", "/", "L", "SBE", "*", "-8", "mmol", "/", "L", "Saturación", "O2", "98", "%", "Antigenuria", "positiva", "para", "Neumococo", ".", "\n", "Se", "añade", "un", "segundo", "antibiótico", ",", "levofloxacino", "500", "mg", "ev", "cada", "12", "horas", ",", "perfusión", "de", "líquidos", ",", "sonda", "vesical", "y", "control", "de", "diuresis", "horaria", ".", "Se", "canaliza", "drum", "para", "control", "de", "PVC", ".", "Se", "solicita", "confirmación", "de", "plaquetopenia", "que", "se", "confirma", "(", "plaquetas", "7.000", ",", "con", "tubo", "de", "citrato", ")", ",", "se", "solicitan", "2", "pools", "de", "plaquetas", ".", "Tras", "administración", "de", "cargas", "sucesivas", "de", "líquidos", "sin", "conseguir", "estabilidad", "hemodinámica", ",", "se", "inicia", "la", "administración", "de", "drogas", "vasoactivas", "en", "perfusión", "ev", "y", "se", "traslada", "la", "paciente", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "\n\n", "Diagnóstico", ":", "\n", "Shock", "séptico", "por", "bacteriemia", "neumocócica", "de", "probable", "foco", "respiratorio", "y", "disfunción", "multiorgánica", "(", "hemodinámica", ",", "respiratoria", ",", "renal", ",", "hematológica", ",", "hepática", ",", "coagulopatía", ")", ".", "En", "la", "UCI", "la", "paciente", "presenta", "mala", "evolución", ",", "precisa", "ventilación", "mecánica", "invasiva", ",", "perfusión", "de", "drogas", "vasoactivas", "a", "dosis", "crecientes", ",", "hemofiltración", "venovenosa", "continua", ",", "CID", "severa", ",", "plaquetopenia", "refractaria", ".", "El", "día", "16", "de", "ingreso", ":", "neumonía", "por", "Aspergillus", "niger", ",", "evolución", "a", "aspergilosis", "invasiva", "Empeoramiento", "progresivo", "siendo", "éxitus", "el", "día", "40", "de", "ingreso", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un paciente de 69 años acudió al servicio de urgencias del hospital principal de una ciudad de la «zona roja» en la Lombardía (Italia). Reportó disnea que empeoraba, tos persistente y debilidad, de cuatro días de evolución. Una TAC torácica mostró inflamación intersticial bilateral difusa con consolidaciones subpleurales. El frotis nasofaríngeo resultó positivo para COVID-19 mediante el ensayo de RT-PCR en tiempo real. Las pruebas analíticas mostraron altos valores de marcadores inflamatorios y linfocitopenia (cifra de leucocitos 23080/mm3, neutrófilos 91,4%, linfocitos 1,4%, proteína C-reactiva 52,7 mg/L) y un aumento de hs-TnI (4332 ng/L). La gasometría arterial evidenció una acidosis metabólica grave, con hiperlactoacidemia (pH 7,2; exceso de base –6 mEq/L, lactatos 9 mmol/dL) e hipoxemia. Se inició respiración asistida no invasiva. La primera ecocardiografía mostró dilatación del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico VI 56 mm), hipocinesia del VI grave y difusa (fracción de expulsión VI 34%). Tres horas después, la fracción de expulsión del VI cayó a un 25% y el índice cardíaco era de 1,4 L/min/m2. Los resultados de una angiografía coronaria no aportaron nada destacable. Se colocó un globo de contrapulsación aórtica, además de adrenalina (0,07 microgramo/kg/min), y se añadió noradrenalina (0,1 microgramo/kg/min) a causa de un empeoramiento de la hipotensión (presión arterial sistólica: 80/67/60 mmHg). Se activó el equipo móvil de nuestro centro de tercer nivel con oxigenación por membrana extracorporal (OMEC) para aplicación de OMEC-VA y traslado del paciente a nuestro hospital. Tras aplicación de la OMEC, el paciente presentó una clara y súbita desaturación que requirió intubación orotraqueal. Al ingreso en nuestra UCI, a causa del mantenimiento de una mínima expulsión ventricular y del orificio aórtico, se disminuyó gradualmente el apoyo inotrópico y, finalmente, se retiró para evitar una estimulación adrenérgica del miocardio. Se realizó una BEM y se colocó un catéter venoso en la vena yugular derecha a causa de la hipoxemia grave persistente, con lo que se pasó de OMEC-VA a OMEC-VAV. La actividad del VI volvió progresivamente a los valores normales en el día 5, cuando se retiró la OMEC y el globo de contrapulsación aórtica. Doce días después de la retirada de la IMEC, el paciente presentó súbitamente una neumonía gramnegativa (Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae) y murió de choque séptico en pocas horas, sin ninguna alteración de la actividad del VI.
[ "Un", "paciente", "de", "69", "años", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "del", "hospital", "principal", "de", "una", "ciudad", "de", "la", "«", "zona", "roja", "»", "en", "la", "Lombardía", "(", "Italia", ")", ".", "Reportó", "disnea", "que", "empeoraba", ",", "tos", "persistente", "y", "debilidad", ",", "de", "cuatro", "días", "de", "evolución", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "inflamación", "intersticial", "bilateral", "difusa", "con", "consolidaciones", "subpleurales", ".", "El", "frotis", "nasofaríngeo", "resultó", "positivo", "para", "COVID-19", "mediante", "el", "ensayo", "de", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "altos", "valores", "de", "marcadores", "inflamatorios", "y", "linfocitopenia", "(", "cifra", "de", "leucocitos", "23080", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "91,4%", ",", "linfocitos", "1,4%", ",", "proteína", "C-reactiva", "52,7", "mg", "/", "L", ")", "y", "un", "aumento", "de", "hs-TnI", "(", "4332", "ng", "/", "L", ")", ".", "La", "gasometría", "arterial", "evidenció", "una", "acidosis", "metabólica", "grave", ",", "con", "hiperlactoacidemia", "(", "pH", "7,2", ";", "exceso", "de", "base", "–", "6", "mEq", "/", "L", ",", "lactatos", "9", "mmol", "/", "dL", ")", "e", "hipoxemia", ".", "Se", "inició", "respiración", "asistida", "no", "invasiva", ".", "La", "primera", "ecocardiografía", "mostró", "dilatación", "del", "ventrículo", "izquierdo", "(", "diámetro", "telediastólico", "VI", "56", "mm", ")", ",", "hipocinesia", "del", "VI", "grave", "y", "difusa", "(", "fracción", "de", "expulsión", "VI", "34%", ")", ".", "Tres", "horas", "después", ",", "la", "fracción", "de", "expulsión", "del", "VI", "cayó", "a", "un", "25%", "y", "el", "índice", "cardíaco", "era", "de", "1,4", "L", "/", "min", "/", "m2", ".", "Los", "resultados", "de", "una", "angiografía", "coronaria", "no", "aportaron", "nada", "destacable", ".", "Se", "colocó", "un", "globo", "de", "contrapulsación", "aórtica", ",", "además", "de", "adrenalina", "(", "0,07", "microgramo", "/", "kg", "/", "min", ")", ",", "y", "se", "añadió", "noradrenalina", "(", "0,1", "microgramo", "/", "kg", "/", "min", ")", "a", "causa", "de", "un", "empeoramiento", "de", "la", "hipotensión", "(", "presión", "arterial", "sistólica", ":", "80/67/60", "mmHg", ")", ".", "Se", "activó", "el", "equipo", "móvil", "de", "nuestro", "centro", "de", "tercer", "nivel", "con", "oxigenación", "por", "membrana", "extracorporal", "(", "OMEC", ")", "para", "aplicación", "de", "OMEC-VA", "y", "traslado", "del", "paciente", "a", "nuestro", "hospital", ".", "Tras", "aplicación", "de", "la", "OMEC", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "clara", "y", "súbita", "desaturación", "que", "requirió", "intubación", "orotraqueal", ".", "Al", "ingreso", "en", "nuestra", "UCI", ",", "a", "causa", "del", "mantenimiento", "de", "una", "mínima", "expulsión", "ventricular", "y", "del", "orificio", "aórtico", ",", "se", "disminuyó", "gradualmente", "el", "apoyo", "inotrópico", "y", ",", "finalmente", ",", "se", "retiró", "para", "evitar", "una", "estimulación", "adrenérgica", "del", "miocardio", ".", "Se", "realizó", "una", "BEM", "y", "se", "colocó", "un", "catéter", "venoso", "en", "la", "vena", "yugular", "derecha", "a", "causa", "de", "la", "hipoxemia", "grave", "persistente", ",", "con", "lo", "que", "se", "pasó", "de", "OMEC-VA", "a", "OMEC-VAV", ".", "La", "actividad", "del", "VI", "volvió", "progresivamente", "a", "los", "valores", "normales", "en", "el", "día", "5", ",", "cuando", "se", "retiró", "la", "OMEC", "y", "el", "globo", "de", "contrapulsación", "aórtica", ".", "Doce", "días", "después", "de", "la", "retirada", "de", "la", "IMEC", ",", "el", "paciente", "presentó", "súbitamente", "una", "neumonía", "gramnegativa", "(", "Pseudomonas", "aeruginosa", "y", "Klebsiella", "pneumoniae", ")", "y", "murió", "de", "choque", "séptico", "en", "pocas", "horas", ",", "sin", "ninguna", "alteración", "de", "la", "actividad", "del", "VI", "." ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Hombre de 69 años ingresó en la UCI por estado epiléptico que requirió intubación endotraqueal, con 5 días de evolución y fiebre, tos y anosmia. En aspirado traqueal se detectó SARS-CoV-2 mediante RT-PCR. Los antecedentes eran relevantes por diabetes mellitus, hipertensión y una crisis acaecida un año antes, asociada a hiperglucemia y diabetes no controlada. Al ingreso en la UCI, el paciente fue tratado con levetiracetam i.v. Una TAC cerebral no dio resultados relevantes; un electroencefalograma (EEG) mostró paroxismos rítmicos repetitivos a 1 Hz en la región frontal derecha, indicativos de estado epiléptico no convulsivo. Los análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) no dieron resultados relevantes, con 1 leucocito por milímetro cúbico, 18 eritrocitos por milímetro cúbico y valores de proteínas y glucosa, respectivamente, de 0,66 g/L y 10,5 mml/L (glucemia 20 mmol/L). Un ensayo RT-PCR del LCR fue negativo para SARS-CoV-2. Todas las demás pruebas para agentes infecciosos y enfermedades autoinmunitarias fueron negativas en suero y LCR. Una RMN cerebral reveló hiperintensidad del córtex prefrontal orbital derecho adyacente al bulbo olfativo, que parecía extenderse hacia el córtex prefrontal medio derecho y el núcleo caudado derecho. No se observó realce de gadolinio. Tras un análisis multidisciplinar, se administró un tratamiento con inmunoglobulinas i.v. a una dosis de 2 g/kg. El día 2, el EEG mostró descargas periódicas lateralizadas persistentes en intervalos breves (0,7-1,2 s) en el lóbulo frontal derecho. El paciente mejoró después de una semana, lo que permitió retirar la ventilación mecánica, pero presentaba signos de síndrome del lóbulo frontal, como perseveración verbal y conducta imitativa y se mostró somnoliento durante varios días tras la extubación. La RMN realizada el día 15, mostró la persistencia de una clara hiperintensidad en el núcleo caudado derecho y una disminución significativa de la hiperintensidad del córtex prefrontal. La RMN realizada el día 30 era normal. La conclusión fue que las hiperintensidades iniciales en las RMN eran debidas en parte a anomalías de difusión pericríticas.
[ "Hombre", "de", "69", "años", "ingresó", "en", "la", "UCI", "por", "estado", "epiléptico", "que", "requirió", "intubación", "endotraqueal", ",", "con", "5", "días", "de", "evolución", "y", "fiebre", ",", "tos", "y", "anosmia", ".", "En", "aspirado", "traqueal", "se", "detectó", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", ".", "Los", "antecedentes", "eran", "relevantes", "por", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "y", "una", "crisis", "acaecida", "un", "año", "antes", ",", "asociada", "a", "hiperglucemia", "y", "diabetes", "no", "controlada", ".", "Al", "ingreso", "en", "la", "UCI", ",", "el", "paciente", "fue", "tratado", "con", "levetiracetam", "i.v", ".", "Una", "TAC", "cerebral", "no", "dio", "resultados", "relevantes", ";", "un", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "mostró", "paroxismos", "rítmicos", "repetitivos", "a", "1", "Hz", "en", "la", "región", "frontal", "derecha", ",", "indicativos", "de", "estado", "epiléptico", "no", "convulsivo", ".", "Los", "análisis", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "no", "dieron", "resultados", "relevantes", ",", "con", "1", "leucocito", "por", "milímetro", "cúbico", ",", "18", "eritrocitos", "por", "milímetro", "cúbico", "y", "valores", "de", "proteínas", "y", "glucosa", ",", "respectivamente", ",", "de", "0,66", "g", "/", "L", "y", "10,5", "mml", "/", "L", "(", "glucemia", "20", "mmol", "/", "L", ")", ".", "Un", "ensayo", "RT-PCR", "del", "LCR", "fue", "negativo", "para", "SARS-CoV-2", ".", "Todas", "las", "demás", "pruebas", "para", "agentes", "infecciosos", "y", "enfermedades", "autoinmunitarias", "fueron", "negativas", "en", "suero", "y", "LCR", ".", "Una", "RMN", "cerebral", "reveló", "hiperintensidad", "del", "córtex", "prefrontal", "orbital", "derecho", "adyacente", "al", "bulbo", "olfativo", ",", "que", "parecía", "extenderse", "hacia", "el", "córtex", "prefrontal", "medio", "derecho", "y", "el", "núcleo", "caudado", "derecho", ".", "No", "se", "observó", "realce", "de", "gadolinio", ".", "Tras", "un", "análisis", "multidisciplinar", ",", "se", "administró", "un", "tratamiento", "con", "inmunoglobulinas", "i.v", ".", "a", "una", "dosis", "de", "2", "g", "/", "kg", ".", "El", "día", "2", ",", "el", "EEG", "mostró", "descargas", "periódicas", "lateralizadas", "persistentes", "en", "intervalos", "breves", "(", "0,7-1,2", "s", ")", "en", "el", "lóbulo", "frontal", "derecho", ".", "El", "paciente", "mejoró", "después", "de", "una", "semana", ",", "lo", "que", "permitió", "retirar", "la", "ventilación", "mecánica", ",", "pero", "presentaba", "signos", "de", "síndrome", "del", "lóbulo", "frontal", ",", "como", "perseveración", "verbal", "y", "conducta", "imitativa", "y", "se", "mostró", "somnoliento", "durante", "varios", "días", "tras", "la", "extubación", ".", "La", "RMN", "realizada", "el", "día", "15", ",", "mostró", "la", "persistencia", "de", "una", "clara", "hiperintensidad", "en", "el", "núcleo", "caudado", "derecho", "y", "una", "disminución", "significativa", "de", "la", "hiperintensidad", "del", "córtex", "prefrontal", ".", "La", "RMN", "realizada", "el", "día", "30", "era", "normal", ".", "La", "conclusión", "fue", "que", "las", "hiperintensidades", "iniciales", "en", "las", "RMN", "eran", "debidas", "en", "parte", "a", "anomalías", "de", "difusión", "pericríticas", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes Mujer, 51 años. Hipertensión arterial. Glaucoma crónico. Sin alergias conocidas. No hábitos tóxicos. En tratamiento con telmisartán 80 mg/día. Situación basal: activa. Independiente para actividades de la vida diaria. Disnea de moderados esfuerzos (NHYA II). Enfermedad actual Acude a su médico de familia por disnea de moderados de unos 3 meses de evolución. Desde entonces presenta también edemas en miembros inferiores. No refiere historia previa de dolor torácico ni palpitaciones. Se le realiza una radiografía de tórax y ante la presencia de cardiomegalia se solicita valoración preferente en consultas externas de Cardiología. Exploración física TA: 130/90 mmHg FC: 77 lpm SatO2: 98% Cabeza y cuello normal. Sin IY AC: rítmica, soplo holosistólico II/VI con desdoblamiento de R2 AP: MVC en ambos campos pulmonares Abdomen: anodino EEII: edemas con fóvea perimaleolares PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: ritmo sinusal a 75 lpm con signos de crecimiento de AD, PR normal, QRS ancho (150 mseg) con morfología de bloqueo completo de rama derecha y alteraciones secundarias de la repolarización. Ecocardiografía: severa dilatación de cavidades derechas. Desplazamiento apical del punto de inserción del velo septal tricuspídeo (unos 2,5 cm respecto al plano del anillo mitral). IT masiva por falta de coaptación de velos. La valoración de la función sistólica del VD es dificultosa pero impresiona de estar severamente deprimida. El tronco de la pulmonar es de tamaño normal. La válvula pulmonar no tiene anomalías. Las cavidades izquierdas son de tamaño pequeño y están desplazadas por las cavidades derechas. La función sistólica del VI está visualmente en el límite inferior de la normalidad. Las válvulas izquierdas son normales. Patrón de llenado mitral de alteración de la relajación. No se detecta CIA (aunque la valoración es difícil), ni otros shunts. Arco aórtico normal. Ligera congestión venosa sistémica. EVOLUCIÓN Se añade al tratamiento furosemida 40 mg/día, se solicita resonancia magnética cardiaca para caracterización anatómica y mejor valoración de función de VD. En la revisión a los 6 meses la paciente se encuentra asintomática. Trae resultado de RMN cardiaca realizada: estudio de muy mala calidad técnica (artefactos de movimiento). Dilatación de cámaras derechas, con desplazamiento apical de los velos de la tricúspide, que no coaptan. Regurgitación tricúspide libre. FEVD 43%. No se aprecia malformaciones asociadas. Ventrículo izquierdo desplazado por el derecho, con función ventricular preservada. Dada la mejora de la sintomatología se decide mantener tratamiento médico y control ambulatorio a los 6 meses con realización de nueva ecocardiografía, nueva RMN y test de esfuerzo cardiopulmonar. DIAGNÓSTICO Insuficiencia cardiaca leve de debut Anomalía de Ebstein Regurgitación tricuspídea severa y disfunción sistólica ligera VD
[ "Antecedentes", "\n", "Mujer", ",", "51", "años", ".", "\n", "Hipertensión", "arterial", ".", "Glaucoma", "crónico", ".", "\n", "Sin", "alergias", "conocidas", ".", "No", "hábitos", "tóxicos", ".", "\n", "En", "tratamiento", "con", "telmisartán", "80", "mg", "/", "día", ".", "\n", "Situación", "basal", ":", "activa", ".", "Independiente", "para", "actividades", "de", "la", "vida", "diaria", ".", "Disnea", "de", "moderados", "esfuerzos", "(", "NHYA", "II", ")", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acude", "a", "su", "médico", "de", "familia", "por", "disnea", "de", "moderados", "de", "unos", "3", "meses", "de", "evolución", ".", "Desde", "entonces", "presenta", "también", "edemas", "en", "miembros", "inferiores", ".", "No", "refiere", "historia", "previa", "de", "dolor", "torácico", "ni", "palpitaciones", ".", "Se", "le", "realiza", "una", "radiografía", "de", "tórax", "y", "ante", "la", "presencia", "de", "cardiomegalia", "se", "solicita", "valoración", "preferente", "en", "consultas", "externas", "de", "Cardiología", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", ":", "130/90", "mmHg", "\n", "FC", ":", "77", "lpm", "\n", "SatO2", ":", "98%", "\n", "Cabeza", "y", "cuello", "normal", ".", "Sin", "IY", "\n", "AC", ":", "rítmica", ",", "soplo", "holosistólico", "II", "/", "VI", "con", "desdoblamiento", "de", "R2", "\n", "AP", ":", "MVC", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", "\n", "Abdomen", ":", "anodino", "\n", "EEII", ":", "edemas", "con", "fóvea", "perimaleolares", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "75", "lpm", "con", "signos", "de", "crecimiento", "de", "AD", ",", "PR", "normal", ",", "QRS", "ancho", "(", "150", "mseg", ")", "con", "morfología", "de", "bloqueo", "completo", "de", "rama", "derecha", "y", "alteraciones", "secundarias", "de", "la", "repolarización", ".", "Ecocardiografía", ":", "severa", "dilatación", "de", "cavidades", "derechas", ".", "Desplazamiento", "apical", "del", "punto", "de", "inserción", "del", "velo", "septal", "tricuspídeo", "(", "unos", "2,5", "cm", "respecto", "al", "plano", "del", "anillo", "mitral", ")", ".", "IT", "masiva", "por", "falta", "de", "coaptación", "de", "velos", ".", "La", "valoración", "de", "la", "función", "sistólica", "del", "VD", "es", "dificultosa", "pero", "impresiona", "de", "estar", "severamente", "deprimida", ".", "El", "tronco", "de", "la", "pulmonar", "es", "de", "tamaño", "normal", ".", "La", "válvula", "pulmonar", "no", "tiene", "anomalías", ".", "Las", "cavidades", "izquierdas", "son", "de", "tamaño", "pequeño", "y", "están", "desplazadas", "por", "las", "cavidades", "derechas", ".", "La", "función", "sistólica", "del", "VI", "está", "visualmente", "en", "el", "límite", "inferior", "de", "la", "normalidad", ".", "Las", "válvulas", "izquierdas", "son", "normales", ".", "Patrón", "de", "llenado", "mitral", "de", "alteración", "de", "la", "relajación", ".", "No", "se", "detecta", "CIA", "(", "aunque", "la", "valoración", "es", "difícil", ")", ",", "ni", "otros", "shunts", ".", "Arco", "aórtico", "normal", ".", "Ligera", "congestión", "venosa", "sistémica", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "añade", "al", "tratamiento", "furosemida", "40", "mg", "/", "día", ",", "se", "solicita", "resonancia", "magnética", "cardiaca", "para", "caracterización", "anatómica", "y", "mejor", "valoración", "de", "función", "de", "VD", ".", "En", "la", "revisión", "a", "los", "6", "meses", "la", "paciente", "se", "encuentra", "asintomática", ".", "Trae", "resultado", "de", "RMN", "cardiaca", "realizada", ":", "estudio", "de", "muy", "mala", "calidad", "técnica", "(", "artefactos", "de", "movimiento", ")", ".", "Dilatación", "de", "cámaras", "derechas", ",", "con", "desplazamiento", "apical", "de", "los", "velos", "de", "la", "tricúspide", ",", "que", "no", "coaptan", ".", "Regurgitación", "tricúspide", "libre", ".", "FEVD", "43%", ".", "No", "se", "aprecia", "malformaciones", "asociadas", ".", "Ventrículo", "izquierdo", "desplazado", "por", "el", "derecho", ",", "con", "función", "ventricular", "preservada", ".", "Dada", "la", "mejora", "de", "la", "sintomatología", "se", "decide", "mantener", "tratamiento", "médico", "y", "control", "ambulatorio", "a", "los", "6", "meses", "con", "realización", "de", "nueva", "ecocardiografía", ",", "nueva", "RMN", "y", "test", "de", "esfuerzo", "cardiopulmonar", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Insuficiencia", "cardiaca", "leve", "de", "debut", "\n", "Anomalía", "de", "Ebstein", "\n", "Regurgitación", "tricuspídea", "severa", "y", "disfunción", "sistólica", "ligera", "VD" ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presentó un niño de 11 años, por lo demás sano, con estado epiléptico que requirió anticonvulsivos; el líquido cefalorraquídeo mostró evidencias de encefalitis (921 eritrocitos, 16 leucocitos, 8% neutrófilos [normal entre 0 y 6%], con proteína de 97 [normal: de 40 a 170 mg/dL] y glucosa de 92 [normal: de 20 a 100 mg/dL]). Presentaba dos días de evolución de debilidad generalizada sin síntomas respiratorios ni fiebre; la temperatura en urgencias era de 39,3 oC. Una TAC craneal no dio resultados de relevancia. Un electroencefalograma reveló actividad delta frontal intermitente. Un frotis nasofaríngeo fue positivo para COVID-19 y para rinovirus/enterovirus, pero estos últimos no se hallaron en PCR del líquido cefalorraquídeo. El paciente se recuperó por completo sin necesidad de tratamiento al cabo de seis días.
[ "Se", "presentó", "un", "niño", "de", "11", "años", ",", "por", "lo", "demás", "sano", ",", "con", "estado", "epiléptico", "que", "requirió", "anticonvulsivos", ";", "el", "líquido", "cefalorraquídeo", "mostró", "evidencias", "de", "encefalitis", "(", "921", "eritrocitos", ",", "16", "leucocitos", ",", "8%", "neutrófilos", "[", "normal", "entre", "0", "y", "6%", "]", ",", "con", "proteína", "de", "97", "[", "normal", ":", "de", "40", "a", "170", "mg", "/", "dL", "]", "y", "glucosa", "de", "92", "[", "normal", ":", "de", "20", "a", "100", "mg", "/", "dL", "]", ")", ".", "Presentaba", "dos", "días", "de", "evolución", "de", "debilidad", "generalizada", "sin", "síntomas", "respiratorios", "ni", "fiebre", ";", "la", "temperatura", "en", "urgencias", "era", "de", "39,3", "oC.", "Una", "TAC", "craneal", "no", "dio", "resultados", "de", "relevancia", ".", "Un", "electroencefalograma", "reveló", "actividad", "delta", "frontal", "intermitente", ".", "Un", "frotis", "nasofaríngeo", "fue", "positivo", "para", "COVID-19", "y", "para", "rinovirus", "/", "enterovirus", ",", "pero", "estos", "últimos", "no", "se", "hallaron", "en", "PCR", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ".", "El", "paciente", "se", "recuperó", "por", "completo", "sin", "necesidad", "de", "tratamiento", "al", "cabo", "de", "seis", "días", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 29 años natural de Moldavia, con diagnóstico de VIH dos meses antes en su país, en tratamiento con TDF/3TC/DTG con buena adherencia y situación inmunovirológica desconocida, que ingresa por cuadro de fiebre de 39oC, pérdida de peso y artromialgias de cuatro semanas de evolución. Al ingreso destaca hepatoesplenomegalia, objetivándose anemia normocítica (Hb 8,3), aumento de reactantes de fase aguda (PCR 149, ferritina 1296, VSG 102), hipertransaminasemia de predominio colestásico (GOT 62, GPT 154, GGT 517, FA 931) y mala situación inmunológica (CD4 53/mcl, viremia 53 copias/ml). Mantoux e IGRA negativos. Se realiza TAC donde se confirma la presencia de hepatoesplenomegalia y de múltiples adenopatías supra e infradiafragmáticas de entre 2-3cm, por lo que se realizó fibrobroncoscopia, ecoendoscopia digestiva alta y médula ósea, objetivándose bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en la PAAF de los ganglios, así como linfadenitis aguda necrotizante. Ante el aislamiento en cultivo de Mycobacterium spp. en menos de 72 horas, se comenzó tratamiento con Rifampicina, Etambutol, Claritromicina e Isoniazida para cobertura de infección diseminada por micobacterias atípicas como de M. tuberculosis. Tras confirmarse la presencia de Mycobacterium avium (tipo I) en muestras respiratorias, ganglionares, médula ósea y sangre, se retiró Isoniazida. A pesar de presentar mejoría clínica y analítica, se añadió Moxifloxacino por persistencia de fiebre tras cuatro semanas de tratamiento. Tras el alta evoluciona favorablemente, sin crecimiento hasta el momento de micobacterias en nuevas muestras.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "29", "años", "natural", "de", "Moldavia", ",", "con", "diagnóstico", "de", "VIH", "dos", "meses", "antes", "en", "su", "país", ",", "en", "tratamiento", "con", "TDF/3TC", "/", "DTG", "con", "buena", "adherencia", "y", "situación", "inmunovirológica", "desconocida", ",", "que", "ingresa", "por", "cuadro", "de", "fiebre", "de", "39oC", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "artromialgias", "de", "cuatro", "semanas", "de", "evolución", ".", "Al", "ingreso", "destaca", "hepatoesplenomegalia", ",", "objetivándose", "anemia", "normocítica", "(", "Hb", "8,3", ")", ",", "aumento", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "PCR", "149", ",", "ferritina", "1296", ",", "VSG", "102", ")", ",", "hipertransaminasemia", "de", "predominio", "colestásico", "(", "GOT", "62", ",", "GPT", "154", ",", "GGT", "517", ",", "FA", "931", ")", "y", "mala", "situación", "inmunológica", "(", "CD4", "53", "/", "mcl", ",", "viremia", "53", "copias", "/", "ml", ")", ".", "Mantoux", "e", "IGRA", "negativos", ".", "Se", "realiza", "TAC", "donde", "se", "confirma", "la", "presencia", "de", "hepatoesplenomegalia", "y", "de", "múltiples", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", "de", "entre", "2-3", "cm", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "fibrobroncoscopia", ",", "ecoendoscopia", "digestiva", "alta", "y", "médula", "ósea", ",", "objetivándose", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistentes", "(", "BAAR", ")", "en", "la", "PAAF", "de", "los", "ganglios", ",", "así", "como", "linfadenitis", "aguda", "necrotizante", ".", "\n", "Ante", "el", "aislamiento", "en", "cultivo", "de", "Mycobacterium", "spp", ".", "en", "menos", "de", "72", "horas", ",", "se", "comenzó", "tratamiento", "con", "Rifampicina", ",", "Etambutol", ",", "Claritromicina", "e", "Isoniazida", "para", "cobertura", "de", "infección", "diseminada", "por", "micobacterias", "atípicas", "como", "de", "M.", "tuberculosis", ".", "Tras", "confirmarse", "la", "presencia", "de", "Mycobacterium", "avium", "(", "tipo", "I", ")", "en", "muestras", "respiratorias", ",", "ganglionares", ",", "médula", "ósea", "y", "sangre", ",", "se", "retiró", "Isoniazida", ".", "A", "pesar", "de", "presentar", "mejoría", "clínica", "y", "analítica", ",", "se", "añadió", "Moxifloxacino", "por", "persistencia", "de", "fiebre", "tras", "cuatro", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "Tras", "el", "alta", "evoluciona", "favorablemente", ",", "sin", "crecimiento", "hasta", "el", "momento", "de", "micobacterias", "en", "nuevas", "muestras", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 81 años de edad, con antecedentes de hiperuricemia, hipertiroidismo, dislipemia, diabetes mellitus-II con afectación orgánica (retinopatía diabética) y cardiopatía isquémica. Como tratamiento médico recibía antiagregante plaquetario, hipolipemiante, hipouricemiante y antidiabético oral. Acudió a Urgencias presentando inestabilidad de la marcha tras una caída casual unas horas antes. En las 24 horas siguientes al ingreso en Medicina Interna, sufre una nueva caída, comenzando con hematuria macroscópica. Examen físico Al ingreso presentaba ruidos cardíacos arrítmicos con frecuencia de 100 lpm. Presentaba un abdomen blando, depresible, sin dolor y sin palpación de masas ni megalias. A las 24 horas del ingreso la exploración física se mantuvo sin cambios, salvo hematuria macroscópica. Pruebas complementarias Al ingreso: • Bioquímica: glucemia 244 mg/dl, creatinina 0,94 mg/dl, urea 54 mg/dl, ck 5.091 UI/l, PCR 3,30 mg/dl. Hemograma: 11.600 leucocitos/l (82 neutrófilos, 8 linfocitos, 10 monocitos). Coagulación: fibrinógeno 499 mg/dl. Sistemático y sedimento de orina: hematíes +++, glucosuria ++, proteínas +. Hematuria ligera (5-10 H x C). • Electrocardiograma: fibrilación auricular, 125 lpm. • Tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste: no se aprecian sangrados ni otras imágenes sugestivas de patología intracraneal aguda. A las 24 horas del ingreso: • Microbiológico: urinocultivo y dos hemocultivos en los que se aisló Escherichia coli multisensible. • TC toráco-abdominal: riñones con pelvis extrarrenal. Pequeña cantidad de líquido libre. Engrosamiento de la pared rectal, engrosamiento del espacio presacro. Paredes vesicales engrosadas con gas en su interior. Diagnóstico • Cistitis enfisematosa. • Descompensación diabética. • Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. • Rabdomiólisis. Tratamiento Tras confirmar la sospecha clínica diagnóstica de cistitis enfisematosa, recibió tratamiento médico conservador consistente en catéter uretral con lavado, terapia antibiótica con piperacilina/tazobactam e insulinoterapia. Evolución La evolución clínica y radiológica fue satisfactoria, con mejoría de las glucemias, que se mantuvieron por debajo de 150 mg/dl y desaparición prácticamente total de imágenes de gas en la pared vesical en la TC de control realizada a los 12 días del ingreso. A pesar de lo cual sufrió una parada cardiorrespiratoria en planta presenciada por personal sanitario, que inició maniobras de reanimación y trasladó a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde falleció por una parada cardiorrespiratoria secundaria a fibrilación ventricular en probable relación con un evento isquémico dados los antecedentes personales de cardiopatía isquémica tipo infarto.
[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "81", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hiperuricemia", ",", "hipertiroidismo", ",", "dislipemia", ",", "diabetes", "mellitus-II", "con", "afectación", "orgánica", "(", "retinopatía", "diabética", ")", "y", "cardiopatía", "isquémica", ".", "Como", "tratamiento", "médico", "recibía", "antiagregante", "plaquetario", ",", "hipolipemiante", ",", "hipouricemiante", "y", "antidiabético", "oral", ".", "\n", "Acudió", "a", "Urgencias", "presentando", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", "tras", "una", "caída", "casual", "unas", "horas", "antes", ".", "En", "las", "24", "horas", "siguientes", "al", "ingreso", "en", "Medicina", "Interna", ",", "sufre", "una", "nueva", "caída", ",", "comenzando", "con", "hematuria", "macroscópica", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Al", "ingreso", "presentaba", "ruidos", "cardíacos", "arrítmicos", "con", "frecuencia", "de", "100", "lpm", ".", "Presentaba", "un", "abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "sin", "dolor", "y", "sin", "palpación", "de", "masas", "ni", "megalias", ".", "A", "las", "24", "horas", "del", "ingreso", "la", "exploración", "física", "se", "mantuvo", "sin", "cambios", ",", "salvo", "hematuria", "macroscópica", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Al", "ingreso", ":", "\n", "•", "Bioquímica", ":", "glucemia", "244", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,94", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "54", "mg", "/", "dl", ",", "ck", "5.091", "UI", "/", "l", ",", "PCR", "3,30", "mg", "/", "dl", ".", "Hemograma", ":", "11.600", "leucocitos", "/", "l", "(", "82", "neutrófilos", ",", "8", "linfocitos", ",", "10", "monocitos", ")", ".", "Coagulación", ":", "fibrinógeno", "499", "mg", "/", "dl", ".", "Sistemático", "y", "sedimento", "de", "orina", ":", "hematíes", "+", "+", "+", ",", "glucosuria", "+", "+", ",", "proteínas", "+", ".", "Hematuria", "ligera", "(", "5-10", "H", "x", "C", ")", ".", "\n", "•", "Electrocardiograma", ":", "fibrilación", "auricular", ",", "125", "lpm", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "cerebral", "sin", "contraste", ":", "no", "se", "aprecian", "sangrados", "ni", "otras", "imágenes", "sugestivas", "de", "patología", "intracraneal", "aguda", ".", "\n", "A", "las", "24", "horas", "del", "ingreso", ":", "\n", "•", "Microbiológico", ":", "urinocultivo", "y", "dos", "hemocultivos", "en", "los", "que", "se", "aisló", "Escherichia", "coli", "multisensible", ".", "\n", "•", "TC", "toráco-abdominal", ":", "riñones", "con", "pelvis", "extrarrenal", ".", "Pequeña", "cantidad", "de", "líquido", "libre", ".", "Engrosamiento", "de", "la", "pared", "rectal", ",", "engrosamiento", "del", "espacio", "presacro", ".", "Paredes", "vesicales", "engrosadas", "con", "gas", "en", "su", "interior", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Cistitis", "enfisematosa", ".", "\n", "•", "Descompensación", "diabética", ".", "\n", "•", "Fibrilación", "auricular", "con", "respuesta", "ventricular", "rápida", ".", "\n", "•", "Rabdomiólisis", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Tras", "confirmar", "la", "sospecha", "clínica", "diagnóstica", "de", "cistitis", "enfisematosa", ",", "recibió", "tratamiento", "médico", "conservador", "consistente", "en", "catéter", "uretral", "con", "lavado", ",", "terapia", "antibiótica", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", "e", "insulinoterapia", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "evolución", "clínica", "y", "radiológica", "fue", "satisfactoria", ",", "con", "mejoría", "de", "las", "glucemias", ",", "que", "se", "mantuvieron", "por", "debajo", "de", "150", "mg", "/", "dl", "y", "desaparición", "prácticamente", "total", "de", "imágenes", "de", "gas", "en", "la", "pared", "vesical", "en", "la", "TC", "de", "control", "realizada", "a", "los", "12", "días", "del", "ingreso", ".", "A", "pesar", "de", "lo", "cual", "sufrió", "una", "parada", "cardiorrespiratoria", "en", "planta", "presenciada", "por", "personal", "sanitario", ",", "que", "inició", "maniobras", "de", "reanimación", "y", "trasladó", "a", "la", "paciente", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ",", "donde", "falleció", "por", "una", "parada", "cardiorrespiratoria", "secundaria", "a", "fibrilación", "ventricular", "en", "probable", "relación", "con", "un", "evento", "isquémico", "dados", "los", "antecedentes", "personales", "de", "cardiopatía", "isquémica", "tipo", "infarto", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Mujer de 25 años de edad, sin alergias a medicamentos, exfumadora desde hace un año, con anemia ferropénica crónica de causa desconocida diagnosticada en 2008, en tratamiento con hierro oral, migraña desde los 17 años e ingreso en 2010 por mononucleosis infecciosa. Consulta en Urgencias por fiebre de hasta 40 oC de una semana de evolución y dolor lumbar izquierdo en las últimas 48 horas, acompañado de vómitos y diarrea, sin otra sintomatología acompañante. La paciente ingresa a cargo de Medicina Interna para estudio y seguimiento de la fiebre. Examen físico Regular estado general. Normocoloreada y normohidratada. Temperatura de 38 oC, tensión arterial 110/60, frecuencia cardiaca 99 lpm. Auscultación cardiaca sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin crepitantes. Abdomen blando y depresible, sin defensa, con peristaltismo conservado y puñopercusión renal izquierda positiva. No focalidad neurológica. No adenopatías significativas. No lesiones cutáneas. Pruebas complementarias • Analíticamente, destaca una linfopenia absoluta con linfocitos activados (ya conocido en la paciente) en la analítica de sangre al ingreso y microhematuria en orina. • Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos. • Ecocardiograma: se descarta la presencia de endocarditis. • Tomografía computarizada (TC) de abdomen: riñón izquierdo de aspecto edematoso con presencia de cambios inflamatorios por pielonefritis aguda complicada al provocar una isquemia y aparición de infartos renales segmentarios. • Ecografía abdominal: infarto en el polo superior e inferior del riñón izquierdo. • Hemocultivos y urocultivos: negativos. • Serología: IgM CMV positivo, IgG VEB positivo, IgM negativo, VHA negativo, VHB negativo, VHC negativo, VIH negativo, PCR CMV en plasma negativo. Diagnóstico Infarto renal secundario a un cuadro clínico de pielonefritis aguda complicada. Pendiente de descartar inmunodeficiencia primaria. Tratamiento Dieta con abundantes líquidos y antibioterapia con piperacilina-tazobactam y amikacina. Evolución Con diagnóstico de fiebre neutropénica, se inicia tratamiento con piperacilina- tazobactam y amikacina, por vía intravenosa, administrándose una dosis de c- GSF con buena respuesta clínica inmediata. Tras los estudios radiológicos y tras la confirmación de la presencia de infarto renal secundario a cuadro de pielonefritis aguda complicada, se avisa al Servicio de Urología, que indica seguimiento con TC de control de forma ambulatoria dada la mejoría clínica de la paciente. Al alta, mantiene buen estado general, afebril, con buenas constantes y estable clínica y analíticamente, manteniendo su anemia ferropénica ya conocida. La paciente es valorada a los 3 meses del alta en las consultas externas de Urología, con TC de control que informaba de perfusión renal izquierda heterogénea con áreas cicatriciales en el polo superior e inferior del riñón izquierdo. Analíticamente, muestra una función renal normal. La paciente no ha referido sintomatología alguna. Pendiente de nueva citación.
[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "25", "años", "de", "edad", ",", "sin", "alergias", "a", "medicamentos", ",", "exfumadora", "desde", "hace", "un", "año", ",", "con", "anemia", "ferropénica", "crónica", "de", "causa", "desconocida", "diagnosticada", "en", "2008", ",", "en", "tratamiento", "con", "hierro", "oral", ",", "migraña", "desde", "los", "17", "años", "e", "ingreso", "en", "2010", "por", "mononucleosis", "infecciosa", ".", "\n", "Consulta", "en", "Urgencias", "por", "fiebre", "de", "hasta", "40", "oC", "de", "una", "semana", "de", "evolución", "y", "dolor", "lumbar", "izquierdo", "en", "las", "últimas", "48", "horas", ",", "acompañado", "de", "vómitos", "y", "diarrea", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "acompañante", ".", "La", "paciente", "ingresa", "a", "cargo", "de", "Medicina", "Interna", "para", "estudio", "y", "seguimiento", "de", "la", "fiebre", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Regular", "estado", "general", ".", "Normocoloreada", "y", "normohidratada", ".", "Temperatura", "de", "38", "oC", ",", "tensión", "arterial", "110/60", ",", "frecuencia", "cardiaca", "99", "lpm", ".", "Auscultación", "cardiaca", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "crepitantes", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "defensa", ",", "con", "peristaltismo", "conservado", "y", "puñopercusión", "renal", "izquierda", "positiva", ".", "No", "focalidad", "neurológica", ".", "No", "adenopatías", "significativas", ".", "No", "lesiones", "cutáneas", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analíticamente", ",", "destaca", "una", "linfopenia", "absoluta", "con", "linfocitos", "activados", "(", "ya", "conocido", "en", "la", "paciente", ")", "en", "la", "analítica", "de", "sangre", "al", "ingreso", "y", "microhematuria", "en", "orina", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n", "•", "Ecocardiograma", ":", "se", "descarta", "la", "presencia", "de", "endocarditis", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "abdomen", ":", "riñón", "izquierdo", "de", "aspecto", "edematoso", "con", "presencia", "de", "cambios", "inflamatorios", "por", "pielonefritis", "aguda", "complicada", "al", "provocar", "una", "isquemia", "y", "aparición", "de", "infartos", "renales", "segmentarios", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdominal", ":", "infarto", "en", "el", "polo", "superior", "e", "inferior", "del", "riñón", "izquierdo", ".", "\n", "•", "Hemocultivos", "y", "urocultivos", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "Serología", ":", "IgM", "CMV", "positivo", ",", "IgG", "VEB", "positivo", ",", "IgM", "negativo", ",", "VHA", "negativo", ",", "VHB", "negativo", ",", "VHC", "negativo", ",", "VIH", "negativo", ",", "PCR", "CMV", "en", "plasma", "negativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Infarto", "renal", "secundario", "a", "un", "cuadro", "clínico", "de", "pielonefritis", "aguda", "complicada", ".", "Pendiente", "de", "descartar", "inmunodeficiencia", "primaria", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dieta", "con", "abundantes", "líquidos", "y", "antibioterapia", "con", "piperacilina-tazobactam", "y", "amikacina", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Con", "diagnóstico", "de", "fiebre", "neutropénica", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "piperacilina-", "tazobactam", "y", "amikacina", ",", "por", "vía", "intravenosa", ",", "administrándose", "una", "dosis", "de", "c-", "GSF", "con", "buena", "respuesta", "clínica", "inmediata", ".", "Tras", "los", "estudios", "radiológicos", "y", "tras", "la", "confirmación", "de", "la", "presencia", "de", "infarto", "renal", "secundario", "a", "cuadro", "de", "pielonefritis", "aguda", "complicada", ",", "se", "avisa", "al", "Servicio", "de", "Urología", ",", "que", "indica", "seguimiento", "con", "TC", "de", "control", "de", "forma", "ambulatoria", "dada", "la", "mejoría", "clínica", "de", "la", "paciente", ".", "\n", "Al", "alta", ",", "mantiene", "buen", "estado", "general", ",", "afebril", ",", "con", "buenas", "constantes", "y", "estable", "clínica", "y", "analíticamente", ",", "manteniendo", "su", "anemia", "ferropénica", "ya", "conocida", ".", "\n", "La", "paciente", "es", "valorada", "a", "los", "3", "meses", "del", "alta", "en", "las", "consultas", "externas", "de", "Urología", ",", "con", "TC", "de", "control", "que", "informaba", "de", "perfusión", "renal", "izquierda", "heterogénea", "con", "áreas", "cicatriciales", "en", "el", "polo", "superior", "e", "inferior", "del", "riñón", "izquierdo", ".", "Analíticamente", ",", "muestra", "una", "función", "renal", "normal", ".", "La", "paciente", "no", "ha", "referido", "sintomatología", "alguna", ".", "Pendiente", "de", "nueva", "citación", "." ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 39 años, de origen boliviano, domiciliado en Jerez desde 5 años antes, trabajador de la construcción. Sin hábitos tóxicos, alergias ni viajes recientes al extranjero. Antecedentes de dermatitis seborreica en cuero cabelludo. No refería contacto con animales en los últimos meses. Acudió a su médico de atención primaria por presentar fiebre (38-39 oC), escalofríos, algún vómito y una tumoración dolorosa en la axila derecha. Se le prescribió tratamiento con AINES.A pesar de ello, la fiebre continuó, aumentando el dolor y el tamaño de la tumoración, por lo que 4 días más tarde acudió a urgencias, donde se le recomendó tratamiento ambulatorio con Amoxicilina/Clavulánico 2000/125 mg cada 12 horas. A pesar de ello, siguió con fiebre y la tumoración axilar creció y se hizo más dolorosa, por lo que acudió de nuevo a urgencias donde se decidió su ingreso. El paciente presentaba regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Buena hidratación de piel y mucosas. Normotenso. Bien perfundido. La auscultación cardiopulmonar era rigurosamente normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación; sin crecimientos viscerales palpables. En axila derecha presentaba una tumoración dolorosa a la palpación, de forma ovoidea con unos 4 cm de diámetro máximo y signos flogóticos en la piel adyacente. Extremidades inferiores normales. Los análisis efectuados a su ingreso mostraron hemograma y estudio de coagulación normales. Las pruebas bioquímicas eran normales excepto por una PCR de 28,87 mg/dl (normal < 0,5 mg/dl). Las serologías para VHB, VHC, VHA, Coxiella burnetti, Toxoplasma, Rickettsias, lúes, VIH, VEB y rubeóla resultaron negativas, al igual que los hemocultivos en pico febril. La ecografía de partes blandas de la región axilar, mostró una colección polilobulada de 4 cm en axila derecha, con otras imágenes redondeadas muy hipoecogénicas adyacentes, algunas conservando hilio graso. Impresión: hidrosadenitis complicada. Evolución El paciente con los hallazgos mostrados en la exploración y pruebas complementarias comenzó tratamiento antibiótico con cloxacilina + ceftriaxona intravenosas siendo sometido a una intervención quirúrgica para drenar la colección axilar visualizada en la ecografía. Se efectuó una incisión superficial que permitió apreciar una tumoración profunda que sugería tratarse de una adenopatía axilar de gran tamaño, por lo que no realizó ningún procedimiento en esos momentos, sugiriendo el cirujano la conveniencia de completar el estudio del paciente. Tras la intervención el enfermo continuó con fiebre elevada y dolor intenso en axila derecha, a pesar del tratamiento antibiótico. Ante esta evolución se decidió la realización de una TAC toraco-abdominal que resultó normal, salvo por la presencia de una lesión ocupante de espacio en la axila derecha, de 5 x 3,5 cm, con bordes desdibujados en su aspecto externo. Presentaba zonas hipodensas en su interior y tras la inyección de contraste mostró captación periférica del mismo. Diagnóstico radiológico: adenopatía abscesificada, sin descartar otra patología subyacente. Se observaban además otras múltiples y pequeñas adenopatías adyacentes a la principal. Ante estos datos, se decidió efectuar una punción aspirativa de la lesión, obteniéndose material purulento. Dos días después la tumoración se fustulizó y drenó de forma espontánea. Diagnóstico diferencial Con el diagnóstico sindrómico de adenopatía axilar supurada se tuvieron en cuenta las siguientes posibilidades diagnósticas: • Absceso axilar piógeno: generalmente secundario a hidrosadenitis, el germen que más se asocia a este proceso es el S.aureus seguido de S.pyogenes. • Infección por micobacterias. Como bien es sabido M. tuberculosis es agente causal de adenopatías que hasta en un 10% son supuradas. M. avium y M. scrofulaceum también pueden causar linfadenitis, siendo frecuentes en el segundo caso la abscesificación y la supuración espontánea. • Yersinia pestis debe ser considerada, pero no es endémica en nuestro medio y aunque el paciente era boliviano, no había viajado fuera de España. • Francisella tularensis, Bartonella henselae y Sporothrixs chenckii son microorganismos que que pueden producir cuadros de este tipo, asociándose las dos primeras al contacto con animales. En el interrogatorio dirigido el paciente refirió que su hijo había tenido un cachorro de gato tres meses atrás, habiendo sufrido toda la familia algunos arañazos del mismo. • Chlamydia trachomatis es otra posible causa de adenopatías supuradas, particularmente en la región inguinal. El paciente negó rotundamente haber tenido contactos sexuales de riesgo. • El Linfoma de Hodgkin produce adenopatías fistulizadas hasta en un 2 % de los casos (variedad esclerosis nodular), por lo que en un paciente joven con fiebre prolongada y este tipo de adenopatía también debe de considerarse. • La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto suele aparecer en personas jóvenes con fiebre sin foco aparente y es causa de adenopatías, que pueden ser supuradas. Evolución Se inició tratamiento empírico con Claritromicina 500 mg, un comprimido cada 12 horas con adecuada tolerancia. En los días posteriores la evolución fue adecuada fisulizando y drenando espontáneamente. Se mantuvo tratamiento antibiótico hasta completar 14 días con desaparición de toda sintomatología. En las revisiones posteriores el paciente permanece asintomático y sin nuevos signos o síntomas. Diagnóstico final Se recibieron los resultados de microbiología y anatomía patológica del pus de la adenopatía. La citología era inflamatoria, mientras que los cultivos en medios de bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. Dada la sospecha clínica se efectuó una PCR para Bartonella henselae que resultó positiva. Con estos datos se efectuó el diagnóstico final de enfermedad por arañazo de gato. El paciente recibió tratamiento oral con azitromicina 500 mg el primer día y 250 mg los cuatro siguientes. A las 48 horas estaba asintomático y fue dado de alta.
[ "Varón", "de", "39", "años", ",", "de", "origen", "boliviano", ",", "domiciliado", "en", "Jerez", "desde", "5", "años", "antes", ",", "trabajador", "de", "la", "construcción", ".", "Sin", "hábitos", "tóxicos", ",", "alergias", "ni", "viajes", "recientes", "al", "extranjero", ".", "Antecedentes", "de", "dermatitis", "seborreica", "en", "cuero", "cabelludo", ".", "No", "refería", "contacto", "con", "animales", "en", "los", "últimos", "meses", ".", "Acudió", "a", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "por", "presentar", "fiebre", "(", "38-39", "oC", ")", ",", "escalofríos", ",", "algún", "vómito", "y", "una", "tumoración", "dolorosa", "en", "la", "axila", "derecha", ".", "Se", "le", "prescribió", "tratamiento", "con", "AINES.A", "pesar", "de", "ello", ",", "la", "fiebre", "continuó", ",", "aumentando", "el", "dolor", "y", "el", "tamaño", "de", "la", "tumoración", ",", "por", "lo", "que", "4", "días", "más", "tarde", "acudió", "a", "urgencias", ",", "donde", "se", "le", "recomendó", "tratamiento", "ambulatorio", "con", "Amoxicilina", "/", "Clavulánico", "2000/125", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "siguió", "con", "fiebre", "y", "la", "tumoración", "axilar", "creció", "y", "se", "hizo", "más", "dolorosa", ",", "por", "lo", "que", "acudió", "de", "nuevo", "a", "urgencias", "donde", "se", "decidió", "su", "ingreso", ".", "\n", "El", "paciente", "presentaba", "regular", "estado", "general", ".", "Consciente", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Buena", "hidratación", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "Normotenso", ".", "Bien", "perfundido", ".", "La", "auscultación", "cardiopulmonar", "era", "rigurosamente", "normal", ".", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", ";", "sin", "crecimientos", "viscerales", "palpables", ".", "En", "axila", "derecha", "presentaba", "una", "tumoración", "dolorosa", "a", "la", "palpación", ",", "de", "forma", "ovoidea", "con", "unos", "4", "cm", "de", "diámetro", "máximo", "y", "signos", "flogóticos", "en", "la", "piel", "adyacente", ".", "Extremidades", "inferiores", "normales", ".", "Los", "análisis", "efectuados", "a", "su", "ingreso", "mostraron", "hemograma", "y", "estudio", "de", "coagulación", "normales", ".", "Las", "pruebas", "bioquímicas", "eran", "normales", "excepto", "por", "una", "PCR", "de", "28,87", "mg", "/", "dl", "(", "normal", "<", "0,5", "mg", "/", "dl", ")", ".", "\n", "Las", "serologías", "para", "VHB", ",", "VHC", ",", "VHA", ",", "Coxiella", "burnetti", ",", "Toxoplasma", ",", "Rickettsias", ",", "lúes", ",", "VIH", ",", "VEB", "y", "rubeóla", "resultaron", "negativas", ",", "al", "igual", "que", "los", "hemocultivos", "en", "pico", "febril", ".", "La", "ecografía", "de", "partes", "blandas", "de", "la", "región", "axilar", ",", "mostró", "una", "colección", "polilobulada", "de", "4", "cm", "en", "axila", "derecha", ",", "con", "otras", "imágenes", "redondeadas", "muy", "hipoecogénicas", "adyacentes", ",", "algunas", "conservando", "hilio", "graso", ".", "Impresión", ":", "hidrosadenitis", "complicada", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "con", "los", "hallazgos", "mostrados", "en", "la", "exploración", "y", "pruebas", "complementarias", "comenzó", "tratamiento", "antibiótico", "con", "cloxacilina", "+", "ceftriaxona", "intravenosas", "siendo", "sometido", "a", "una", "intervención", "quirúrgica", "para", "drenar", "la", "colección", "axilar", "visualizada", "en", "la", "ecografía", ".", "Se", "efectuó", "una", "incisión", "superficial", "que", "permitió", "apreciar", "una", "tumoración", "profunda", "que", "sugería", "tratarse", "de", "una", "adenopatía", "axilar", "de", "gran", "tamaño", ",", "por", "lo", "que", "no", "realizó", "ningún", "procedimiento", "en", "esos", "momentos", ",", "sugiriendo", "el", "cirujano", "la", "conveniencia", "de", "completar", "el", "estudio", "del", "paciente", ".", "Tras", "la", "intervención", "el", "enfermo", "continuó", "con", "fiebre", "elevada", "y", "dolor", "intenso", "en", "axila", "derecha", ",", "a", "pesar", "del", "tratamiento", "antibiótico", ".", "Ante", "esta", "evolución", "se", "decidió", "la", "realización", "de", "una", "TAC", "toraco-abdominal", "que", "resultó", "normal", ",", "salvo", "por", "la", "presencia", "de", "una", "lesión", "ocupante", "de", "espacio", "en", "la", "axila", "derecha", ",", "de", "5", "x", "3,5", "cm", ",", "con", "bordes", "desdibujados", "en", "su", "aspecto", "externo", ".", "Presentaba", "zonas", "hipodensas", "en", "su", "interior", "y", "tras", "la", "inyección", "de", "contraste", "mostró", "captación", "periférica", "del", "mismo", ".", "Diagnóstico", "radiológico", ":", "adenopatía", "abscesificada", ",", "sin", "descartar", "otra", "patología", "subyacente", ".", "Se", "observaban", "además", "otras", "múltiples", "y", "pequeñas", "adenopatías", "adyacentes", "a", "la", "principal", ".", "Ante", "estos", "datos", ",", "se", "decidió", "efectuar", "una", "punción", "aspirativa", "de", "la", "lesión", ",", "obteniéndose", "material", "purulento", ".", "Dos", "días", "después", "la", "tumoración", "se", "fustulizó", "y", "drenó", "de", "forma", "espontánea", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "sindrómico", "de", "adenopatía", "axilar", "supurada", "se", "tuvieron", "en", "cuenta", "las", "siguientes", "posibilidades", "diagnósticas", ":", "\n", "•", "Absceso", "axilar", "piógeno", ":", "generalmente", "secundario", "a", "hidrosadenitis", ",", "el", "germen", "que", "más", "se", "asocia", "a", "este", "proceso", "es", "el", "S.aureus", "seguido", "de", "S.pyogenes", ".", "\n", "•", "Infección", "por", "micobacterias", ".", "Como", "bien", "es", "sabido", "M.", "tuberculosis", "es", "agente", "causal", "de", "adenopatías", "que", "hasta", "en", "un", "10%", "son", "supuradas", ".", "M.", "avium", "y", "M.", "scrofulaceum", "también", "pueden", "causar", "linfadenitis", ",", "siendo", "frecuentes", "en", "el", "segundo", "caso", "la", "abscesificación", "y", "la", "supuración", "espontánea", ".", "\n", "•", "Yersinia", "pestis", "debe", "ser", "considerada", ",", "pero", "no", "es", "endémica", "en", "nuestro", "medio", "y", "aunque", "el", "paciente", "era", "boliviano", ",", "no", "había", "viajado", "fuera", "de", "España", ".", "\n", "•", "Francisella", "tularensis", ",", "Bartonella", "henselae", "y", "Sporothrixs", "chenckii", "son", "microorganismos", "que", "que", "pueden", "producir", "cuadros", "de", "este", "tipo", ",", "asociándose", "las", "dos", "primeras", "al", "contacto", "con", "animales", ".", "En", "el", "interrogatorio", "dirigido", "el", "paciente", "refirió", "que", "su", "hijo", "había", "tenido", "un", "cachorro", "de", "gato", "tres", "meses", "atrás", ",", "habiendo", "sufrido", "toda", "la", "familia", "algunos", "arañazos", "del", "mismo", ".", "\n", "•", "Chlamydia", "trachomatis", "es", "otra", "posible", "causa", "de", "adenopatías", "supuradas", ",", "particularmente", "en", "la", "región", "inguinal", ".", "El", "paciente", "negó", "rotundamente", "haber", "tenido", "contactos", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n", "•", "El", "Linfoma", "de", "Hodgkin", "produce", "adenopatías", "fistulizadas", "hasta", "en", "un", "2", "%", "de", "los", "casos", "(", "variedad", "esclerosis", "nodular", ")", ",", "por", "lo", "que", "en", "un", "paciente", "joven", "con", "fiebre", "prolongada", "y", "este", "tipo", "de", "adenopatía", "también", "debe", "de", "considerarse", ".", "\n", "•", "La", "enfermedad", "de", "Kikuchi-Fujimoto", "suele", "aparecer", "en", "personas", "jóvenes", "con", "fiebre", "sin", "foco", "aparente", "y", "es", "causa", "de", "adenopatías", ",", "que", "pueden", "ser", "supuradas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Claritromicina", "500", "mg", ",", "un", "comprimido", "cada", "12", "horas", "con", "adecuada", "tolerancia", ".", "En", "los", "días", "posteriores", "la", "evolución", "fue", "adecuada", "fisulizando", "y", "drenando", "espontáneamente", ".", "Se", "mantuvo", "tratamiento", "antibiótico", "hasta", "completar", "14", "días", "con", "desaparición", "de", "toda", "sintomatología", ".", "En", "las", "revisiones", "posteriores", "el", "paciente", "permanece", "asintomático", "y", "sin", "nuevos", "signos", "o", "síntomas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Se", "recibieron", "los", "resultados", "de", "microbiología", "y", "anatomía", "patológica", "del", "pus", "de", "la", "adenopatía", ".", "La", "citología", "era", "inflamatoria", ",", "mientras", "que", "los", "cultivos", "en", "medios", "de", "bacterias", ",", "hongos", "y", "micobacterias", "fueron", "negativos", ".", "Dada", "la", "sospecha", "clínica", "se", "efectuó", "una", "PCR", "para", "Bartonella", "henselae", "que", "resultó", "positiva", ".", "Con", "estos", "datos", "se", "efectuó", "el", "diagnóstico", "final", "de", "enfermedad", "por", "arañazo", "de", "gato", ".", "El", "paciente", "recibió", "tratamiento", "oral", "con", "azitromicina", "500", "mg", "el", "primer", "día", "y", "250", "mg", "los", "cuatro", "siguientes", ".", "A", "las", "48", "horas", "estaba", "asintomático", "y", "fue", "dado", "de", "alta", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 60 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que se nos remitió desde el Servicio de Urología de nuestro Centro con el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en estadio IV por afectación ósea metastásica múltiple y en fase de hormonorresistencia. En febrero de 2004 y por síndrome prostático (polaquiuria y urgencia miccional), se le había realizado por su Médico de Atención Primaria (MAP) una determinación de PSA que arrojó un valor de 12 ng/ml, motivo por lo que fue derivado al especialista. Se le realizó ecografía transrectal y biopsia prostática ecodirigida que se informó como: adenocarcinoma bilobular, Gleason 7 (4+3). En el estudio de extensión (analítica, RNM y gamma-grafía ósea), se evidenciaron metástasis ganglionares retroperitoneales y múltiples focos de hipercaptación patológica (columna vertebral, cuello y diáfisis femorales, pelvis ósea). Se instauró bloqueo androgénico completo con análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (A-LHRH) y antiandrógeno. Con dicho tratamiento, el nivel de PSA se normalizó en el plazo de 4 meses (Junio 04). El paciente recibía tratamiento antiálgico por los dolores óseos con AINEs y mórficos. También fue tratado con irradiación vertebral dorsolumbar con 30 Gy administrados en 10 sesiones. En abril 2006, y con el paciente asintomático, comienza el ascenso progresivo del PSA a 7.3, 13.1, 21 ng/ml, manteniendo la testosterona en niveles de castración. Se decidió, en este momento la suspensión del antiandrógeno. La respuesta bioquímica fue buena, consiguiéndose la normalización en Agosto 06. Desgraciadamente, en noviembre 06 acude de urgencia aquejando intensos dolores óseos generalizados e incapacitantes a pesar de la subida de dosis de los analgésicos (EAV=8-9) por lo que recibe tratamiento con Estroncio (St) en el Servicio de Medicina Nuclear. Además, el cuadro clínico se acompaña de cifras de PSA de 850 ng/ml. En diciembre 06 decidimos, con su consentimiento informado, iniciar QT paliativa con Docetaxel y prednisona. También instauramos terapia con inhibidores de la reabsorción ósea (ácido zoledrónico). La respuesta clínica fue satisfactoria con control analgésico (EAV=2-3) y reducción de PSA a 150 ng/ml. El 15-02-07 acude de urgencia refiriendo que desde hacía unos 15 días venía notando la protrusión del globo ocular izquierdo y dificultad para la separación completa de los párpados. Exploración neurológica Proptosis, ptosis palpebral, midriasis poco reactiva secundarias a la afectación del III par. No soplos orbitarios. RNM orbitaria Sustitución metastásica de todo el segmento central de la base craneal, la médula ósea de las vértebras incluidas en el estudio y parte del diploe craneal. Afectación del techo y la pared lateral de la órbita izquierda que se muestran expandidos y ocasionan una proptosis del globo ocular. El ala mayor esfenoidal izquierda está sustituida y engrosada y existe una clara extensión a la pared del seno cavernoso izquierdo y la hendidura. Se observan cambios similares en los huesos que conforman la órbita contralateral, pero menos avanzados. La lesión del techo de la órbita izquierda se acompaña de una lesión de las partes blandas que provoca un desplazamiento inferior de la musculatura orbitaria. En las secuencias con contraste se identifica una hipercaptación heterogénea de todas las lesiones descritas. Recibió irradiación de las áreas afectada con carácter paliativo y presentó un franco y rápido deterioro, falleciendo el 21-03-07.
[ "Varón", "de", "60", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", ",", "que", "se", "nos", "remitió", "desde", "el", "Servicio", "de", "Urología", "de", "nuestro", "Centro", "con", "el", "diagnóstico", "de", "adenocarcinoma", "de", "próstata", "en", "estadio", "IV", "por", "afectación", "ósea", "metastásica", "múltiple", "y", "en", "fase", "de", "hormonorresistencia", ".", "\n", "En", "febrero", "de", "2004", "y", "por", "síndrome", "prostático", "(", "polaquiuria", "y", "urgencia", "miccional", ")", ",", "se", "le", "había", "realizado", "por", "su", "Médico", "de", "Atención", "Primaria", "(", "MAP", ")", "una", "determinación", "de", "PSA", "que", "arrojó", "un", "valor", "de", "12", "ng", "/", "ml", ",", "motivo", "por", "lo", "que", "fue", "derivado", "al", "especialista", ".", "Se", "le", "realizó", "ecografía", "transrectal", "y", "biopsia", "prostática", "ecodirigida", "que", "se", "informó", "como", ":", "adenocarcinoma", "bilobular", ",", "Gleason", "7", "(", "4", "+", "3", ")", ".", "En", "el", "estudio", "de", "extensión", "(", "analítica", ",", "RNM", "y", "gamma-grafía", "ósea", ")", ",", "se", "evidenciaron", "metástasis", "ganglionares", "retroperitoneales", "y", "múltiples", "focos", "de", "hipercaptación", "patológica", "(", "columna", "vertebral", ",", "cuello", "y", "diáfisis", "femorales", ",", "pelvis", "ósea", ")", ".", "Se", "instauró", "bloqueo", "androgénico", "completo", "con", "análogo", "de", "la", "hormona", "liberadora", "de", "gonadotropina", "(", "A-LHRH", ")", "y", "antiandrógeno", ".", "Con", "dicho", "tratamiento", ",", "el", "nivel", "de", "PSA", "se", "normalizó", "en", "el", "plazo", "de", "4", "meses", "(", "Junio", "04", ")", ".", "\n", "El", "paciente", "recibía", "tratamiento", "antiálgico", "por", "los", "dolores", "óseos", "con", "AINEs", "y", "mórficos", ".", "También", "fue", "tratado", "con", "irradiación", "vertebral", "dorsolumbar", "con", "30", "Gy", "administrados", "en", "10", "sesiones", ".", "\n", "En", "abril", "2006", ",", "y", "con", "el", "paciente", "asintomático", ",", "comienza", "el", "ascenso", "progresivo", "del", "PSA", "a", "7.3", ",", "13.1", ",", "21", "ng", "/", "ml", ",", "manteniendo", "la", "testosterona", "en", "niveles", "de", "castración", ".", "Se", "decidió", ",", "en", "este", "momento", "la", "suspensión", "del", "antiandrógeno", ".", "La", "respuesta", "bioquímica", "fue", "buena", ",", "consiguiéndose", "la", "normalización", "en", "Agosto", "06", ".", "\n", "Desgraciadamente", ",", "en", "noviembre", "06", "acude", "de", "urgencia", "aquejando", "intensos", "dolores", "óseos", "generalizados", "e", "incapacitantes", "a", "pesar", "de", "la", "subida", "de", "dosis", "de", "los", "analgésicos", "(", "EAV=8-9", ")", "por", "lo", "que", "recibe", "tratamiento", "con", "Estroncio", "(", "St", ")", "en", "el", "Servicio", "de", "Medicina", "Nuclear", ".", "Además", ",", "el", "cuadro", "clínico", "se", "acompaña", "de", "cifras", "de", "PSA", "de", "850", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "En", "diciembre", "06", "decidimos", ",", "con", "su", "consentimiento", "informado", ",", "iniciar", "QT", "paliativa", "con", "Docetaxel", "y", "prednisona", ".", "También", "instauramos", "terapia", "con", "inhibidores", "de", "la", "reabsorción", "ósea", "(", "ácido", "zoledrónico", ")", ".", "La", "respuesta", "clínica", "fue", "satisfactoria", "con", "control", "analgésico", "(", "EAV=2-3", ")", "y", "reducción", "de", "PSA", "a", "150", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "El", "15-02-07", "acude", "de", "urgencia", "refiriendo", "que", "desde", "hacía", "unos", "15", "días", "venía", "notando", "la", "protrusión", "del", "globo", "ocular", "izquierdo", "y", "dificultad", "para", "la", "separación", "completa", "de", "los", "párpados", ".", "\n", "Exploración", "neurológica", "\n", "Proptosis", ",", "ptosis", "palpebral", ",", "midriasis", "poco", "reactiva", "secundarias", "a", "la", "afectación", "del", "III", "par", ".", "No", "soplos", "orbitarios", ".", "\n", "RNM", "orbitaria", "\n", "Sustitución", "metastásica", "de", "todo", "el", "segmento", "central", "de", "la", "base", "craneal", ",", "la", "médula", "ósea", "de", "las", "vértebras", "incluidas", "en", "el", "estudio", "y", "parte", "del", "diploe", "craneal", ".", "Afectación", "del", "techo", "y", "la", "pared", "lateral", "de", "la", "órbita", "izquierda", "que", "se", "muestran", "expandidos", "y", "ocasionan", "una", "proptosis", "del", "globo", "ocular", ".", "El", "ala", "mayor", "esfenoidal", "izquierda", "está", "sustituida", "y", "engrosada", "y", "existe", "una", "clara", "extensión", "a", "la", "pared", "del", "seno", "cavernoso", "izquierdo", "y", "la", "hendidura", ".", "Se", "observan", "cambios", "similares", "en", "los", "huesos", "que", "conforman", "la", "órbita", "contralateral", ",", "pero", "menos", "avanzados", ".", "La", "lesión", "del", "techo", "de", "la", "órbita", "izquierda", "se", "acompaña", "de", "una", "lesión", "de", "las", "partes", "blandas", "que", "provoca", "un", "desplazamiento", "inferior", "de", "la", "musculatura", "orbitaria", ".", "En", "las", "secuencias", "con", "contraste", "se", "identifica", "una", "hipercaptación", "heterogénea", "de", "todas", "las", "lesiones", "descritas", ".", "\n\n", "Recibió", "irradiación", "de", "las", "áreas", "afectada", "con", "carácter", "paliativo", "y", "presentó", "un", "franco", "y", "rápido", "deterioro", ",", "falleciendo", "el", "21-03-07", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón 71 años con antecedentes de gonartrosis con prótesis de rodilla y exbebedor. Vive en zona rural, ganadero, refiere haber estado intentando exterminar plaga de ratones en su finca. Consulta por cuadro de 4 días de fiebre, orina colúrica y dolor muscular en la región posterior de ambos muslos y pantorrillas asociado a debilidad muscular y dificultad para la deambulación. A su llegada TA: 141/78 FC: 105 T: 37,1°C Sat: 98%. A la exploración ictericia, eupneico auscultación cardiaca: taquicárdico no soplos. Abdomen hepatomegalia de 2 traveses de dedo neurológico: fuerza 4/5 en miembros inferiores con reflejos osteotendinosos abolidos. Ante estos datos la clínica y antecedentes epidemiológicos como alta sospecha de leptospirosis se solicita serología y se inicia tratamiento antibiótico con doxiciclina vo y se cursa ingreso hospitalario. Durante su estancia rápido deterioro de su estado, en menos de 12 horas comienza con oliguria, hipotensión, delirium, episodios de TV no sostenida y deterioro respiratorio con hemoptisis que requirió IOT-VM e ingreso en UMI. Durante estas horas se añadió al soporte hemodinámico, tratamiento con ceftriaxona iv. Tras 20 días en UMI donde se confirmó el diagnóstico microbiológico de leptospira, buena evolución clínica con traslado al servicio de medicina interna y siendo dado de alta del hospital 26 días después de su ingreso en el servicio de urgencias. La leptospirosis es una zoonosis, de distribución mundial que se transmite a los seres humanos por contacto directo con la orina de mamíferos salvajes (en especial ratas, ratones, pero también perros, gatos, ovejas, cerdos, ganado vacuno y todo tipo de animales salvajes). Aunque es más frecuentes en países de áreas tropicales y subtropicales en nuestro país existen varias zonas tradicionalmente endémicas, zonas arroceras como la Comunidad Valenciana o el Delta de Ebro. En Gran Canaria es rara, en nuestro hospital desde el 2000 al 2010 ingresaron veintidós pacientes, la edad media fue de 61,41 años, el 68,2% procedente de zona rural, durante el ingreso el 81,8% presentó fracaso renal agudo y e 68,2% shock con ingreso en UMI. Fallecieron 5 pacientes. Las causas de la muerte suelen ser el fallo renal, fallo cardiopulmonar y hemorragias. La recuperación suele ser completa, aunque pueden quedar secuelas que van desde fatiga crónica a otros síntomas neuropsiquiátricos, tales como cefalea, parestesias, cambios de humor y depresión. El tratamiento se debe de iniciar tan pronto como de sospeche el diagnóstico, en los casos menos severos se pueden tratar con antibióticos orales, como la amoxicilina, ampicilina, doxiciclina o eritromicina. En casos más graves cefalosporinas de tercera generación y quinolonas son útiles. Tan importantes como los antibióticos son las medidas de soporte y el tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas, hemodinámicas, renales y pulmonares.
[ "Varón", "71", "años", "con", "antecedentes", "de", "gonartrosis", "con", "prótesis", "de", "rodilla", "y", "exbebedor", ".", "Vive", "en", "zona", "rural", ",", "ganadero", ",", "refiere", "haber", "estado", "intentando", "exterminar", "plaga", "de", "ratones", "en", "su", "finca", ".", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "4", "días", "de", "fiebre", ",", "orina", "colúrica", "y", "dolor", "muscular", "en", "la", "región", "posterior", "de", "ambos", "muslos", "y", "pantorrillas", "asociado", "a", "debilidad", "muscular", "y", "dificultad", "para", "la", "deambulación", ".", "A", "su", "llegada", "TA", ":", "141/78", "FC", ":", "105", "T", ":", "37,1", "°C", "Sat", ":", "98%", ".", "A", "la", "exploración", "ictericia", ",", "eupneico", "auscultación", "cardiaca", ":", "taquicárdico", "no", "soplos", ".", "Abdomen", "hepatomegalia", "de", "2", "traveses", "de", "dedo", "neurológico", ":", "fuerza", "4/5", "en", "miembros", "inferiores", "con", "reflejos", "osteotendinosos", "abolidos", ".", "Ante", "estos", "datos", "la", "clínica", "y", "antecedentes", "epidemiológicos", "como", "alta", "sospecha", "de", "leptospirosis", "se", "solicita", "serología", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "doxiciclina", "vo", "y", "se", "cursa", "ingreso", "hospitalario", ".", "Durante", "su", "estancia", "rápido", "deterioro", "de", "su", "estado", ",", "en", "menos", "de", "12", "horas", "comienza", "con", "oliguria", ",", "hipotensión", ",", "delirium", ",", "episodios", "de", "TV", "no", "sostenida", "y", "deterioro", "respiratorio", "con", "hemoptisis", "que", "requirió", "IOT-VM", "e", "ingreso", "en", "UMI", ".", "Durante", "estas", "horas", "se", "añadió", "al", "soporte", "hemodinámico", ",", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "iv", ".", "Tras", "20", "días", "en", "UMI", "donde", "se", "confirmó", "el", "diagnóstico", "microbiológico", "de", "leptospira", ",", "buena", "evolución", "clínica", "con", "traslado", "al", "servicio", "de", "medicina", "interna", "y", "siendo", "dado", "de", "alta", "del", "hospital", "26", "días", "después", "de", "su", "ingreso", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", ".", "La", "leptospirosis", "es", "una", "zoonosis", ",", "de", "distribución", "mundial", "que", "se", "transmite", "a", "los", "seres", "humanos", "por", "contacto", "directo", "con", "la", "orina", "de", "mamíferos", "salvajes", "(", "en", "especial", "ratas", ",", "ratones", ",", "pero", "también", "perros", ",", "gatos", ",", "ovejas", ",", "cerdos", ",", "ganado", "vacuno", "y", "todo", "tipo", "de", "animales", "salvajes", ")", ".", "Aunque", "es", "más", "frecuentes", "en", "países", "de", "áreas", "tropicales", "y", "subtropicales", "en", "nuestro", "país", "existen", "varias", "zonas", "tradicionalmente", "endémicas", ",", "zonas", "arroceras", "como", "la", "Comunidad", "Valenciana", "o", "el", "Delta", "de", "Ebro", ".", "En", "Gran", "Canaria", "es", "rara", ",", "en", "nuestro", "hospital", "desde", "el", "2000", "al", "2010", "ingresaron", "veintidós", "pacientes", ",", "la", "edad", "media", "fue", "de", "61,41", "años", ",", "el", "68,2%", "procedente", "de", "zona", "rural", ",", "durante", "el", "ingreso", "el", "81,8%", "presentó", "fracaso", "renal", "agudo", "y", "e", "68,2%", "shock", "con", "ingreso", "en", "UMI", ".", "Fallecieron", "5", "pacientes", ".", "Las", "causas", "de", "la", "muerte", "suelen", "ser", "el", "fallo", "renal", ",", "fallo", "cardiopulmonar", "y", "hemorragias", ".", "La", "recuperación", "suele", "ser", "completa", ",", "aunque", "pueden", "quedar", "secuelas", "que", "van", "desde", "fatiga", "crónica", "a", "otros", "síntomas", "neuropsiquiátricos", ",", "tales", "como", "cefalea", ",", "parestesias", ",", "cambios", "de", "humor", "y", "depresión", ".", "El", "tratamiento", "se", "debe", "de", "iniciar", "tan", "pronto", "como", "de", "sospeche", "el", "diagnóstico", ",", "en", "los", "casos", "menos", "severos", "se", "pueden", "tratar", "con", "antibióticos", "orales", ",", "como", "la", "amoxicilina", ",", "ampicilina", ",", "doxiciclina", "o", "eritromicina", ".", "En", "casos", "más", "graves", "cefalosporinas", "de", "tercera", "generación", "y", "quinolonas", "son", "útiles", ".", "Tan", "importantes", "como", "los", "antibióticos", "son", "las", "medidas", "de", "soporte", "y", "el", "tratamiento", "de", "las", "alteraciones", "hidroelectrolíticas", ",", "hemodinámicas", ",", "renales", "y", "pulmonares", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Un paciente de unos cincuenta años sin antecedentes personales acudió a su médico de cabecera en la zona de Marsella el 6 de marzo de 2020, reportando fiebre, cefalea y tos con una evolución desde el 29 de febrero. Su empresa (empresa X) lo había destinado a la República Centroafricana entre el 13 y el 25 de febrero, donde durante 6 días impartió varias conferencias sobre gestión a un público de unos 30 responsables de recursos de varios ministerios de la República Centroafricana. A causa de la persistencia de la fiebre y la tos tras 9 días de aparición de los síntomas, se le remitió al servicio de urgencias de un hospital local el 9 de marzo. A la exploración, presentó fiebre (40 °C) y disnea con una saturación de oxígeno del 91% en aire ambiental. La auscultación pulmonar reveló crepitantes basales bilaterales. Se descartó malaria mediante observación microscópica de frotis de sangre, así como gripe mediante PCR de frotis nasofaríngeo. El valor de proteína C-reactiva era de 103 mg/L y la cifra de leucocitos de 8,8 Giga/L. Se analizó un frotis faríngeo para SARS-CoV-2 mediante RT-PCR, tal como se ha descrito anteriormente y el resultado fue positivo. Se trasladó inmediatamente al paciente a nuestro centro (IHU Méditerranée Infection) para su hospitalización en una sala de pacientes altamente contagiosos. Una TAC torácica mostró infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales. El empeoramiento progresivo obligó a su traslado temporal a una unidad de cuidados intensivos durante cinco días; posteriormente regresó a nuestra sala, donde sigue hospitalizado en el momento de la redacción.
[ "Un", "paciente", "de", "unos", "cincuenta", "años", "sin", "antecedentes", "personales", "acudió", "a", "su", "médico", "de", "cabecera", "en", "la", "zona", "de", "Marsella", "el", "6", "de", "marzo", "de", "2020", ",", "reportando", "fiebre", ",", "cefalea", "y", "tos", "con", "una", "evolución", "desde", "el", "29", "de", "febrero", ".", "Su", "empresa", "(", "empresa", "X", ")", "lo", "había", "destinado", "a", "la", "República", "Centroafricana", "entre", "el", "13", "y", "el", "25", "de", "febrero", ",", "donde", "durante", "6", "días", "impartió", "varias", "conferencias", "sobre", "gestión", "a", "un", "público", "de", "unos", "30", "responsables", "de", "recursos", "de", "varios", "ministerios", "de", "la", "República", "Centroafricana", ".", "A", "causa", "de", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "la", "tos", "tras", "9", "días", "de", "aparición", "de", "los", "síntomas", ",", "se", "le", "remitió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "de", "un", "hospital", "local", "el", "9", "de", "marzo", ".", "A", "la", "exploración", ",", "presentó", "fiebre", "(", "40", "°C", ")", "y", "disnea", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "del", "91%", "en", "aire", "ambiental", ".", "La", "auscultación", "pulmonar", "reveló", "crepitantes", "basales", "bilaterales", ".", "Se", "descartó", "malaria", "mediante", "observación", "microscópica", "de", "frotis", "de", "sangre", ",", "así", "como", "gripe", "mediante", "PCR", "de", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "El", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "era", "de", "103", "mg", "/", "L", "y", "la", "cifra", "de", "leucocitos", "de", "8,8", "Giga", "/", "L.", "Se", "analizó", "un", "frotis", "faríngeo", "para", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", ",", "tal", "como", "se", "ha", "descrito", "anteriormente", "y", "el", "resultado", "fue", "positivo", ".", "Se", "trasladó", "inmediatamente", "al", "paciente", "a", "nuestro", "centro", "(", "IHU", "Méditerranée", "Infection", ")", "para", "su", "hospitalización", "en", "una", "sala", "de", "pacientes", "altamente", "contagiosos", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "infiltrados", "pulmonares", "intersticiales", "bilaterales", ".", "El", "empeoramiento", "progresivo", "obligó", "a", "su", "traslado", "temporal", "a", "una", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "durante", "cinco", "días", ";", "posteriormente", "regresó", "a", "nuestra", "sala", ",", "donde", "sigue", "hospitalizado", "en", "el", "momento", "de", "la", "redacción", ".", "\n" ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 72 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exfumador y diagnosticado de carcinoma papilar urotelial de vejiga (T1G2). Se realizó resección transuretral del tumor y 3 semanas después se inició tratamiento con ciclo largo de instilaciones endovesicales de BCG (cepa Connaught, 109 unidades formadoras de colonias por dosis) administradas semanalmente. Tras recibir 3 sesiones acude a urgencias por malestar general y fiebre (38,5o) de diez días de evolución. No presentaba síndrome miccional ni otra sintomatología. La exploración física resultó anodina con auscultación pulmonar normal, puño percusión renal bilateral negativa y próstata no dolorosa ni congestiva, tamaño II/IV y consistencia adenomatosa. El hemograma presentó ligera leucocitosis sin neutrofilia (leucocitos 12100 y 63,7% neutrófilos). Urocultivos y hemocultivos fueron estériles y la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes en orina fue infructuosa. La radiografía de tórax mostró afectación bilateral y difusa de pequeños nódulos milimétricos con adenopatías gruesas calcificadas, compatibles con TBC miliar. En la tomografía axial computerizada (TAC) se observaron adenopatías groseras calcificadas en hilio y ligamento pulmonar derechos y afectación bilateral y difusa parenquimatosa de pequeños nódulos milimétricos que afectan todos los campos pulmonares. El paciente ingresó y recibió tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol. El paciente mejoró de su estado general por lo que fue dado de alta y seguido ambulatoriamente. Durante el seguimiento no se presentaron efectos adversos de la medicación ni nuevos episodios febriles u otra sintomatología. El tratamiento antituberculoso se pautó durante 6 meses interrumpiéndose las instilaciones de BCG. En el TAC de control a los dos meses se observó disminución del tamaño de las adenopatías así como disminución en el número de nódulos, con desaparición completa en algunos segmentos pulmonares.
[ "Varón", "de", "72", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "enfermedad", "pulmonar", "obstructiva", "crónica", ",", "exfumador", "y", "diagnosticado", "de", "carcinoma", "papilar", "urotelial", "de", "vejiga", "(", "T1G2", ")", ".", "Se", "realizó", "resección", "transuretral", "del", "tumor", "y", "3", "semanas", "después", "se", "inició", "tratamiento", "con", "ciclo", "largo", "de", "instilaciones", "endovesicales", "de", "BCG", "(", "cepa", "Connaught", ",", "109", "unidades", "formadoras", "de", "colonias", "por", "dosis", ")", "administradas", "semanalmente", ".", "\n", "Tras", "recibir", "3", "sesiones", "acude", "a", "urgencias", "por", "malestar", "general", "y", "fiebre", "(", "38,5o", ")", "de", "diez", "días", "de", "evolución", ".", "No", "presentaba", "síndrome", "miccional", "ni", "otra", "sintomatología", ".", "La", "exploración", "física", "resultó", "anodina", "con", "auscultación", "pulmonar", "normal", ",", "puño", "percusión", "renal", "bilateral", "negativa", "y", "próstata", "no", "dolorosa", "ni", "congestiva", ",", "tamaño", "II", "/", "IV", "y", "consistencia", "adenomatosa", ".", "El", "hemograma", "presentó", "ligera", "leucocitosis", "sin", "neutrofilia", "(", "leucocitos", "12100", "y", "63,7%", "neutrófilos", ")", ".", "Urocultivos", "y", "hemocultivos", "fueron", "estériles", "y", "la", "búsqueda", "de", "bacilos", "ácido", "alcohol", "resistentes", "en", "orina", "fue", "infructuosa", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostró", "afectación", "bilateral", "y", "difusa", "de", "pequeños", "nódulos", "milimétricos", "con", "adenopatías", "gruesas", "calcificadas", ",", "compatibles", "con", "TBC", "miliar", ".", "En", "la", "tomografía", "axial", "computerizada", "(", "TAC", ")", "se", "observaron", "adenopatías", "groseras", "calcificadas", "en", "hilio", "y", "ligamento", "pulmonar", "derechos", "y", "afectación", "bilateral", "y", "difusa", "parenquimatosa", "de", "pequeños", "nódulos", "milimétricos", "que", "afectan", "todos", "los", "campos", "pulmonares", ".", "El", "paciente", "ingresó", "y", "recibió", "tratamiento", "con", "isoniazida", ",", "rifampicina", "y", "etambutol", ".", "El", "paciente", "mejoró", "de", "su", "estado", "general", "por", "lo", "que", "fue", "dado", "de", "alta", "y", "seguido", "ambulatoriamente", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "no", "se", "presentaron", "efectos", "adversos", "de", "la", "medicación", "ni", "nuevos", "episodios", "febriles", "u", "otra", "sintomatología", ".", "El", "tratamiento", "antituberculoso", "se", "pautó", "durante", "6", "meses", "interrumpiéndose", "las", "instilaciones", "de", "BCG", ".", "En", "el", "TAC", "de", "control", "a", "los", "dos", "meses", "se", "observó", "disminución", "del", "tamaño", "de", "las", "adenopatías", "así", "como", "disminución", "en", "el", "número", "de", "nódulos", ",", "con", "desaparición", "completa", "en", "algunos", "segmentos", "pulmonares", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Anamnesis Varón de 65 años de edad que presenta los siguientes antecedentes: enolismo crónico, sigmoidectomía con colostomía de descarga por hernia inguinal incarcerada izquierda e insuficiencia renal crónica. Bajo nivel socioeconómico, con deficientes condiciones higiénico-sanitarias. Antecedentes nefrourológicos: 6 meses antes del ingreso actual, ingresó por infección urinaria fúngica e insuficiencia renal aguda con ureterohidronefrosis grado III bilateral, HBP y litiasis vesical de gran tamaño, sin poder establecerse la presencia de globo vesical al ingreso. Tras sondaje uretral, no hubo mejoría significativa de la función renal, persistiendo la ectasia del tracto urinario superior, por lo que se decidió la colocación de una nefrostomía bilateral, tras la cual la función renal mejoró hasta niveles basales en torno a 2,5 mg/dl de creatinina. Durante el mismo ingreso se realizó una adenomectomía prostática transvesical y una cistolitectomía. El postoperatorio se caracterizó por infección de herida quirúrgica por Enteroccocus faecalis, que preciso tratamiento antibiótico y dispositivo de vacío (VAC) para su cierre. Tras 2 meses de hospitalización se dio de alta al paciente después del cierre y la retirada de ambas nefrostomías y la retirada de la sonda vesical, con función renal estable en torno a 2,5 mg/dl de creatinina. El paciente consulta en el Servicio de Urgencias del hospital por un cuadro de febrícula, astenia, anorexia, hematuria, oliguria y sintomatología del tracto urinario inferior de varios días de evolución. Exploración física A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba mal estado general, estaba consciente y orientado, con frialdad cutánea, livideces en los miembros inferiores y sin focalidad neurológica. A la auscultación cardiopulmonar presentaba taquicardia, sin soplos ni roces y con murmullo vesicular conservado. Tensión arterial 108/80 mmHg, frecuencia cardíaca 100 lpm, temperatura 36,5 oC. Abdomen blando, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, sin evidencia de visceromegalias ni masas. Puñopercusión y palpación bimanual renal bilateral negativas. Pruebas complementarias En urgencias se solicitó una radiografía de abdomen, analítica de sangre y orina, urinocultivos y ecografía abdominal: • Analítica sanguínea: urea 354 mg/dl, creatinina 8,3 mg/dl, sodio 130 mEq/l, potasio 7,1 mEq/l, 13.500 leucocitos/mm3, 472.000 plaquetas/mm3, hemoglobina 15,2 g/dl. Gasometría venosa: pH 6,9, bicarbonato 7,7 mmol/l, ABE -25 mmol/l. • Sedimento urinario: pH 9, leucocituria y hematuria. En el Gram de orina se aprecian bacilos y cocos Gram positivos. • Radiografía de abdomen: anodina. • Ecografía abdominal: se identifica hidronefrosis bilateral, objetivando una calcificación lineal a lo largo de todo el urotelio de ambas pelvis renales, así como en grupos caliciales dispersos de ambos riñones. El uréter derecho muestra engrosamiento urotelial y calcificación de la pared de características similares a las del resto del urotelio. Vejiga de paredes engrosadas, escasamente replecionada y con sonda en su interior. Estudios ecográficos previos sin dichas calcificaciones. Durante el ingreso: • Urinocultivo: Staphylococcus capitis subespecies urealitycum y Bacilos Gram positivos tipo Corynebacterium. • TC sin contraste: calcificación de forma lineal, con forma poligonal, en ambos senos renales. Hallazgos característicos de pielitis incrustante. Hidronefrosis bilateral. Diagnóstico Pielitis incrustante. Tratamiento y evolución Se realiza una sesión de hemodiálisis urgente dado el deterioro hidroelectrolítico y de la función renal del paciente, precisando posteriormente infusión de drogas vasoactivas por hipotensión mantenida, que se fueron retirando en los días sucesivos, tras la normalización de las constantes hemodinámicas. Dados los hallazgos ecográficos iniciales y su discordancia comparativa con las pruebas de imagen del ingreso previo (sin alteraciones), se decidió realizar una TC abdominal sin contraste, la cual dio el diagnóstico de presunción de pieloureteritis incrustante, que posteriormente se confirmó con los hallazgos analíticos (pH urinario 9) y microbiológicos (urinocultivo positivo para Corynebacterium urealyticum). Se estableció inicialmente antibioterapia empírica y posteriormente se modificó según el antibiograma (se inició tratamiento con vancomicina). Inicialmente el paciente evolucionó satisfactoriamente, con mejoría en los niveles de función renal, corrección hidroelectrolítica y retirada de fármacos vasoactivos por estabilidad de las constantes hemodinámicas. Posteriormente inició un cuadro brusco de febrícula, distrés respiratorio e inestabilidad hemodinámica, falleciendo a las pocas horas, tras 2 semanas de su ingreso hospitalario.
[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "65", "años", "de", "edad", "que", "presenta", "los", "siguientes", "antecedentes", ":", "enolismo", "crónico", ",", "sigmoidectomía", "con", "colostomía", "de", "descarga", "por", "hernia", "inguinal", "incarcerada", "izquierda", "e", "insuficiencia", "renal", "crónica", ".", "Bajo", "nivel", "socioeconómico", ",", "con", "deficientes", "condiciones", "higiénico-sanitarias", ".", "Antecedentes", "nefrourológicos", ":", "6", "meses", "antes", "del", "ingreso", "actual", ",", "ingresó", "por", "infección", "urinaria", "fúngica", "e", "insuficiencia", "renal", "aguda", "con", "ureterohidronefrosis", "grado", "III", "bilateral", ",", "HBP", "y", "litiasis", "vesical", "de", "gran", "tamaño", ",", "sin", "poder", "establecerse", "la", "presencia", "de", "globo", "vesical", "al", "ingreso", ".", "Tras", "sondaje", "uretral", ",", "no", "hubo", "mejoría", "significativa", "de", "la", "función", "renal", ",", "persistiendo", "la", "ectasia", "del", "tracto", "urinario", "superior", ",", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "la", "colocación", "de", "una", "nefrostomía", "bilateral", ",", "tras", "la", "cual", "la", "función", "renal", "mejoró", "hasta", "niveles", "basales", "en", "torno", "a", "2,5", "mg", "/", "dl", "de", "creatinina", ".", "Durante", "el", "mismo", "ingreso", "se", "realizó", "una", "adenomectomía", "prostática", "transvesical", "y", "una", "cistolitectomía", ".", "El", "postoperatorio", "se", "caracterizó", "por", "infección", "de", "herida", "quirúrgica", "por", "Enteroccocus", "faecalis", ",", "que", "preciso", "tratamiento", "antibiótico", "y", "dispositivo", "de", "vacío", "(", "VAC", ")", "para", "su", "cierre", ".", "Tras", "2", "meses", "de", "hospitalización", "se", "dio", "de", "alta", "al", "paciente", "después", "del", "cierre", "y", "la", "retirada", "de", "ambas", "nefrostomías", "y", "la", "retirada", "de", "la", "sonda", "vesical", ",", "con", "función", "renal", "estable", "en", "torno", "a", "2,5", "mg", "/", "dl", "de", "creatinina", ".", "\n", "El", "paciente", "consulta", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "hospital", "por", "un", "cuadro", "de", "febrícula", ",", "astenia", ",", "anorexia", ",", "hematuria", ",", "oliguria", "y", "sintomatología", "del", "tracto", "urinario", "inferior", "de", "varios", "días", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "su", "llegada", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "presentaba", "mal", "estado", "general", ",", "estaba", "consciente", "y", "orientado", ",", "con", "frialdad", "cutánea", ",", "livideces", "en", "los", "miembros", "inferiores", "y", "sin", "focalidad", "neurológica", ".", "A", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "presentaba", "taquicardia", ",", "sin", "soplos", "ni", "roces", "y", "con", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Tensión", "arterial", "108/80", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardíaca", "100", "lpm", ",", "temperatura", "36,5", "oC.", "Abdomen", "blando", ",", "no", "doloroso", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "sin", "evidencia", "de", "visceromegalias", "ni", "masas", ".", "Puñopercusión", "y", "palpación", "bimanual", "renal", "bilateral", "negativas", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "urgencias", "se", "solicitó", "una", "radiografía", "de", "abdomen", ",", "analítica", "de", "sangre", "y", "orina", ",", "urinocultivos", "y", "ecografía", "abdominal", ":", "\n", "•", "Analítica", "sanguínea", ":", "urea", "354", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "8,3", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "130", "mEq", "/", "l", ",", "potasio", "7,1", "mEq", "/", "l", ",", "13.500", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "472.000", "plaquetas", "/", "mm3", ",", "hemoglobina", "15,2", "g", "/", "dl", ".", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", "6,9", ",", "bicarbonato", "7,7", "mmol", "/", "l", ",", "ABE", "-25", "mmol", "/", "l.", "\n", "•", "Sedimento", "urinario", ":", "pH", "9", ",", "leucocituria", "y", "hematuria", ".", "En", "el", "Gram", "de", "orina", "se", "aprecian", "bacilos", "y", "cocos", "Gram", "positivos", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "abdomen", ":", "anodina", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdominal", ":", "se", "identifica", "hidronefrosis", "bilateral", ",", "objetivando", "una", "calcificación", "lineal", "a", "lo", "largo", "de", "todo", "el", "urotelio", "de", "ambas", "pelvis", "renales", ",", "así", "como", "en", "grupos", "caliciales", "dispersos", "de", "ambos", "riñones", ".", "El", "uréter", "derecho", "muestra", "engrosamiento", "urotelial", "y", "calcificación", "de", "la", "pared", "de", "características", "similares", "a", "las", "del", "resto", "del", "urotelio", ".", "Vejiga", "de", "paredes", "engrosadas", ",", "escasamente", "replecionada", "y", "con", "sonda", "en", "su", "interior", ".", "Estudios", "ecográficos", "previos", "sin", "dichas", "calcificaciones", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", ":", "\n", "•", "Urinocultivo", ":", "Staphylococcus", "capitis", "subespecies", "urealitycum", "y", "Bacilos", "Gram", "positivos", "tipo", "Corynebacterium", ".", "\n", "•", "TC", "sin", "contraste", ":", "calcificación", "de", "forma", "lineal", ",", "con", "forma", "poligonal", ",", "en", "ambos", "senos", "renales", ".", "Hallazgos", "característicos", "de", "pielitis", "incrustante", ".", "Hidronefrosis", "bilateral", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Pielitis", "incrustante", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "realiza", "una", "sesión", "de", "hemodiálisis", "urgente", "dado", "el", "deterioro", "hidroelectrolítico", "y", "de", "la", "función", "renal", "del", "paciente", ",", "precisando", "posteriormente", "infusión", "de", "drogas", "vasoactivas", "por", "hipotensión", "mantenida", ",", "que", "se", "fueron", "retirando", "en", "los", "días", "sucesivos", ",", "tras", "la", "normalización", "de", "las", "constantes", "hemodinámicas", ".", "\n", "Dados", "los", "hallazgos", "ecográficos", "iniciales", "y", "su", "discordancia", "comparativa", "con", "las", "pruebas", "de", "imagen", "del", "ingreso", "previo", "(", "sin", "alteraciones", ")", ",", "se", "decidió", "realizar", "una", "TC", "abdominal", "sin", "contraste", ",", "la", "cual", "dio", "el", "diagnóstico", "de", "presunción", "de", "pieloureteritis", "incrustante", ",", "que", "posteriormente", "se", "confirmó", "con", "los", "hallazgos", "analíticos", "(", "pH", "urinario", "9", ")", "y", "microbiológicos", "(", "urinocultivo", "positivo", "para", "Corynebacterium", "urealyticum", ")", ".", "\n", "Se", "estableció", "inicialmente", "antibioterapia", "empírica", "y", "posteriormente", "se", "modificó", "según", "el", "antibiograma", "(", "se", "inició", "tratamiento", "con", "vancomicina", ")", ".", "Inicialmente", "el", "paciente", "evolucionó", "satisfactoriamente", ",", "con", "mejoría", "en", "los", "niveles", "de", "función", "renal", ",", "corrección", "hidroelectrolítica", "y", "retirada", "de", "fármacos", "vasoactivos", "por", "estabilidad", "de", "las", "constantes", "hemodinámicas", ".", "Posteriormente", "inició", "un", "cuadro", "brusco", "de", "febrícula", ",", "distrés", "respiratorio", "e", "inestabilidad", "hemodinámica", ",", "falleciendo", "a", "las", "pocas", "horas", ",", "tras", "2", "semanas", "de", "su", "ingreso", "hospitalario", ".", "\n" ]
[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Antecedentes personales: Varón de 29 años, natural de Mali, que reside en España desde hace 4,5 años. No ha regresado a su país de origen. Su ruta migratoria fue: Costa de Marfil, Libia, Mali, Argelia, Marruecos y Fuerteventura. Trabaja en los invernaderos. Convive con 8 personas en una casa con buenas condiciones higiénicas. Antecedentes de malaria en repetidas ocasiones. No hábitos tóxicos ni otros antecedentes de interés. No realiza tratamiento de forma habitual. No alergias medicamentosas conocidas. Enfermedad actual: es remitido desde Atención Primaria a la consulta de Medicina Tropical (UMT) para estudio de hipertransaminasemia. El paciente acudió a su médico de cabecera por dolor abdominal que relacionaba con la ingesta de alimentos, con deposiciones normales, y que cedió con un tratamiento que no aporta. En esa visita, se le aplica el protocolo de atención inicial al inmigrante, que incluye la realización de un hemograma completo, bioquímica con perfil hepatorrenal, serología de VHB, VHC, VIH y sífilis, así como estudio de parásitos en heces y en orina (en sujetos procedentes de regiones endémicas de esquistosomiasis). Refiere también prurito de características inespecíficas, sin relación con la ducha. Antecedente de hematuria en la infancia para la que recibió un tratamiento que no recuerda, quedando desde entonces asintomático. Exploración física: TA: 145/90, Peso: 60 kg. Buen estado general, bien nutrido. Cabeza y cuello: no adenopatías, ni muguet. ACR: tonos rítmicos sin soplos; murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan megalias ni masas. MMII: no datos de filariasis; mínima micosis interdigital entre 4o-5o dedos de ambos pies. Pruebas complementarias iniciales: • Hemograma: leucocitos 9120/microL (57,9% Neutrófilos, 33,6% linfocitos, 8,5% eosinófilos; 775 eosinofilos/ mm3). Hb 15,7 mg/dl, Hto 46,5%, VCM 89,1; HCM 30,1; Plaquetas 279.000/microL. • Bioquímica: AST 93 UI/L, ALT 184 UI/L, GGT 125UI/L, FA 91 UI/L, resto normal. • Serología: VIH, VHC y lues negativo. VHB: AgHBs -, AcHBs -, AcHBc +. • Parásitos en heces con técnica de concentración (Ritchie) 3 muestras (x3): Blastocystis hominis. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial lo planteamos por un lado en la eosinofilia y por otro en la hipertransaminasemia. La eosinofilia es uno de los síndromes más frecuentes con los que se enfrenta el clínico en pacientes con patología tropical importada. Aunque hay que considerar como causas posibles los procesos alérgicos y de hipersensibilidad, las enfermedades inflamatorias sistémicas y las neoplasias (hematológicas y de órgano sólido), la etiología más frecuente en pacientes procedentes de regiones tropicales (nuestro paciente procede de Mali) son las parasitosis, fundamentalmente las causadas por helmintos. La ausencia de sintomatología específica de las primeras causas hace más probable el origen parasitario. Ya en la anamnesis, el paciente hace referencia a episodios de hematuria en la infancia, posiblemente debido a una esquistosomiasis urinaria, enfermedad endémica de los países de África Occidental. Entre las posibilidades a considerar están: Nematodos, se incluyen: 1. Geohelmintos (uncinarias, Trichuris trichuria, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis). 2. Filariosis (oncocercosis, filariasis linfática, género Mansonella, Loa loa). 3. Y otros menos frecuentes como Toxocara o Anisakis. Cestodos: Tenia solium, Tenia saginata, Hymenolepis nana, Equinococcus granulosus. Trematodos: Schistosoma haematobium, Schistosoma intercalatum y Schistosoma mansoni, Fasciola hepática. En relación con la afectación hepática, las posibles causas a considerar en este paciente son: • Hepatitis virales. La hepatitis crónica por VHB afecta a más de 350 millones de personas en el mundo, y la prevalencia en la mayoría de los países de África Subsahariana es superior al 8%. En nuestro caso, el AgHBs es negativo, pero habría que valorar la posibilidad de una hepatitis B oculta (AcHBc+, AgHBs-, carga viral positiva). También habría que considerar la hepatitis crónica por VHC, aunque la prevalencia de la enfermedad es menor en pacientes procedentes de esta zona. Las otras etiologías (VHA, VHE) se manifiestan por hepatitis aguda, que parece razonable descartar. • Parasitosis. Entre las que pueden ocasionar afectación hepática destacan la Fasciola hepática, Ascaris lumbricoides (más asociada a colangitis, colecistitis, colestasis), y la esquistosomiasis. La esquistosomiasis, sobre todo producida por S. mansoni, puede dar lugar hipertensión portal presinusoidal, caracterizada por intensa fibrosis periportal, hiperesplenismo y varices esofágicas, conservando hasta estadios finales de la enfermedad la función hepatocelular. • Lesiones tumorales: el carcinoma hepatocelular es una entidad muy prevalente entre pacientes procedentes de zonas endémicas por VHB, en los que la adquisición de la enfermedad en la infancia permite la aparición de este tipo de tumores en pacientes de edad joven. • Otras posibilidades a considerar serían hepatitis de origen autoinmune, medicamentoso, alcohol, de causa metabólica, granulomatosa o idiopática. Evolución Se prescribe tratamiento tópico con ciclopiroxolamina y se solicita estudio según el protocolo de estudio y tratamiento de la eosinofilia de la UMT, así como ecografía abdominal y vesical, y carga viral de VHB para descartar hepatitis B oculta. Los resultados se muestran a continuación: • Hemograma: leucocitos 5.430/microL (4,2% eosinófilos; 230 eosinófilos/mm3). Hb 14,4 mg/dl. Plaquetas 189.000/microL. • Rasgo drepanocítico (heterocigoto para HbS; HbS 37%). • Bioquímica: AST 48 UI/L, ALT 74 UI/L, GGT 81UI/L, FA 119 UI/L, resto normal, incluyendo metabolismo del hierro, perfil renal y lipídico. IgE: 243 UI/mL. • Orina: sedimento normal. • Coagulación: TP 74%, INR: 1.2, TTPa 27.8 sg. • Serología: Strongyloides (ELISA): NEGATIVA; Schistosoma (ELISA): MUY POSITIVA. VHB: AgHBs -, • PCR VHB: POSITIVA; cuantificación ADN VHB: 1.000 UI/mL. • Estudios parasitológicos: 1. Parásitos en heces con técnica de concentración (x3): NEGATIVOS. 2. Estudio de microfilarias en sangre (test de Knott): NEGATIVO. 3. Parásitos en orina con técnica de concentración: NEGATIVOS. • Alfa-fetoproteína: 1,4 ng/mL • Rx de tórax y abdomen: sin alteraciones. • Mantoux: 10 mm. • Ecografía abdominal y vesical: hígado de tamaño normal con alteración de la ecoestructura. Hiperecogenicidad del tejido periportal con intensa fibrosis. Porta aumentada de calibre (15 mm) y bazo de 12 cm. Vejiga de paredes normales. Ante el diagnóstico de hepatitis B oculta y signos de hepatopatía crónica, con datos muy sugerentes de parasitación por Schistosoma, se solicita biopsia rectal que muestra mucosa con presencia de huevos de esquistosomas. Posteriormente, se decide realización de biopsia hepática para valorar el grado de actividad de la enfermedad, con el siguiente resultado: "Parénquima hepático reemplazado por nódulos de pequeño tamaño con tractos conectivos fibrosos gruesos, con infiltrado inflamatorio linfohistiocitario, necrosis parcelar erosiva y acúmulos de eosinófilos. Cambios regenerativos en hepatocitos. Diagnóstico final compatible con hepatopatía crónica de origen viral (grado 2 de actividad, grado 3 de fibrosis), y posiblemente secundaria a esquistosomiasis aunque no se han visualizado parásitos". Se solicita serología de VHDelta (AcVHD POSITIVA, PCR VHD: NEGATIVA) y gastroscopia, a la que se niega el paciente. Ante los hallazgos descritos se inicia tratamiento con praziquantel (40 mg/Kg de peso, 1 día y con tenofovir 300mg/ día, presentando actualmente buena adherencia al tratamiento, siendo la última carga viral de VHB negativa. Diagnóstico final Hepatopatía crónica secundaria a esquistosomiasis y hepatitis B oculta.
[ "Antecedentes", "personales", ":", "\n", "Varón", "de", "29", "años", ",", "natural", "de", "Mali", ",", "que", "reside", "en", "España", "desde", "hace", "4,5", "años", ".", "No", "ha", "regresado", "a", "su", "país", "de", "origen", ".", "Su", "ruta", "migratoria", "fue", ":", "Costa", "de", "Marfil", ",", "Libia", ",", "Mali", ",", "Argelia", ",", "Marruecos", "y", "Fuerteventura", ".", "Trabaja", "en", "los", "invernaderos", ".", "Convive", "con", "8", "personas", "en", "una", "casa", "con", "buenas", "condiciones", "higiénicas", ".", "Antecedentes", "de", "malaria", "en", "repetidas", "ocasiones", ".", "No", "hábitos", "tóxicos", "ni", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ".", "No", "realiza", "tratamiento", "de", "forma", "habitual", ".", "No", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", ":", "es", "remitido", "desde", "Atención", "Primaria", "a", "la", "consulta", "de", "Medicina", "Tropical", "(", "UMT", ")", "para", "estudio", "de", "hipertransaminasemia", ".", "El", "paciente", "acudió", "a", "su", "médico", "de", "cabecera", "por", "dolor", "abdominal", "que", "relacionaba", "con", "la", "ingesta", "de", "alimentos", ",", "con", "deposiciones", "normales", ",", "y", "que", "cedió", "con", "un", "tratamiento", "que", "no", "aporta", ".", "En", "esa", "visita", ",", "se", "le", "aplica", "el", "protocolo", "de", "atención", "inicial", "al", "inmigrante", ",", "que", "incluye", "la", "realización", "de", "un", "hemograma", "completo", ",", "bioquímica", "con", "perfil", "hepatorrenal", ",", "serología", "de", "VHB", ",", "VHC", ",", "VIH", "y", "sífilis", ",", "así", "como", "estudio", "de", "parásitos", "en", "heces", "y", "en", "orina", "(", "en", "sujetos", "procedentes", "de", "regiones", "endémicas", "de", "esquistosomiasis", ")", ".", "Refiere", "también", "prurito", "de", "características", "inespecíficas", ",", "sin", "relación", "con", "la", "ducha", ".", "Antecedente", "de", "hematuria", "en", "la", "infancia", "para", "la", "que", "recibió", "un", "tratamiento", "que", "no", "recuerda", ",", "quedando", "desde", "entonces", "asintomático", ".", "\n\n\n", "Exploración", "física", ":", "\n", "TA", ":", "145/90", ",", "Peso", ":", "60", "kg", ".", "Buen", "estado", "general", ",", "bien", "nutrido", ".", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "no", "adenopatías", ",", "ni", "muguet", ".", "ACR", ":", "tonos", "rítmicos", "sin", "soplos", ";", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "ruidos", "patológicos", ".", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "no", "se", "palpan", "megalias", "ni", "masas", ".", "MMII", ":", "no", "datos", "de", "filariasis", ";", "mínima", "micosis", "interdigital", "entre", "4o-5o", "dedos", "de", "ambos", "pies", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "iniciales", ":", "\n", "•", "Hemograma", ":", "leucocitos", "9120", "/", "microL", "(", "57,9%", "Neutrófilos", ",", "33,6%", "linfocitos", ",", "8,5%", "eosinófilos", ";", "775", "eosinofilos/", "mm3", ")", ".", "Hb", "15,7", "mg", "/", "dl", ",", "Hto", "46,5%", ",", "VCM", "89,1", ";", "HCM", "30,1", ";", "Plaquetas", "279.000", "/", "microL.", "\n", "•", "Bioquímica", ":", "AST", "93", "UI", "/", "L", ",", "ALT", "184", "UI", "/", "L", ",", "GGT", "125UI", "/", "L", ",", "FA", "91", "UI", "/", "L", ",", "resto", "normal", ".", "\n", "•", "Serología", ":", "VIH", ",", "VHC", "y", "lues", "negativo", ".", "VHB", ":", "AgHBs", "-", ",", "AcHBs", "-", ",", "AcHBc", "+", ".", "\n", "•", "Parásitos", "en", "heces", "con", "técnica", "de", "concentración", "(", "Ritchie", ")", "3", "muestras", "(", "x3", "):", "Blastocystis", "hominis", ".", " \n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "diagnóstico", "diferencial", "lo", "planteamos", "por", "un", "lado", "en", "la", "eosinofilia", "y", "por", "otro", "en", "la", "hipertransaminasemia", ".", "La", "eosinofilia", "es", "uno", "de", "los", "síndromes", "más", "frecuentes", "con", "los", "que", "se", "enfrenta", "el", "clínico", "en", "pacientes", "con", "patología", "tropical", "importada", ".", "Aunque", "hay", "que", "considerar", "como", "causas", "posibles", "los", "procesos", "alérgicos", "y", "de", "hipersensibilidad", ",", "las", "enfermedades", "inflamatorias", "sistémicas", "y", "las", "neoplasias", "(", "hematológicas", "y", "de", "órgano", "sólido", ")", ",", "la", "etiología", "más", "frecuente", "en", "pacientes", "procedentes", "de", "regiones", "tropicales", "(", "nuestro", "paciente", "procede", "de", "Mali", ")", "son", "las", "parasitosis", ",", "fundamentalmente", "las", "causadas", "por", "helmintos", ".", "La", "ausencia", "de", "sintomatología", "específica", "de", "las", "primeras", "causas", "hace", "más", "probable", "el", "origen", "parasitario", ".", "Ya", "en", "la", "anamnesis", ",", "el", "paciente", "hace", "referencia", "a", "episodios", "de", "hematuria", "en", "la", "infancia", ",", "posiblemente", "debido", "a", "una", "esquistosomiasis", "urinaria", ",", "enfermedad", "endémica", "de", "los", "países", "de", "África", "Occidental", ".", "Entre", "las", "posibilidades", "a", "considerar", "están", ":", "Nematodos", ",", "se", "incluyen", ":", "\n", "1", ".", "Geohelmintos", "(", "uncinarias", ",", "Trichuris", "trichuria", ",", "Ascaris", "lumbricoides", ",", "Strongyloides", "stercoralis", ")", ".", "\n", "2", ".", "Filariosis", "(", "oncocercosis", ",", "filariasis", "linfática", ",", "género", "Mansonella", ",", "Loa", "loa", ")", ".", "\n", "3", ".", "Y", "otros", "menos", "frecuentes", "como", "Toxocara", "o", "Anisakis", ".", "Cestodos", ":", "Tenia", "solium", ",", "Tenia", "saginata", ",", "Hymenolepis", "nana", ",", "Equinococcus", "granulosus", ".", "Trematodos", ":", "Schistosoma", "haematobium", ",", "Schistosoma", "intercalatum", "y", "Schistosoma", "mansoni", ",", "Fasciola", "hepática", ".", "\n\n", "En", "relación", "con", "la", "afectación", "hepática", ",", "las", "posibles", "causas", "a", "considerar", "en", "este", "paciente", "son", ":", "\n", "•", "Hepatitis", "virales", ".", "La", "hepatitis", "crónica", "por", "VHB", "afecta", "a", "más", "de", "350", "millones", "de", "personas", "en", "el", "mundo", ",", "y", "la", "prevalencia", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "países", "de", "África", "Subsahariana", "es", "superior", "al", "8%", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "el", "AgHBs", "es", "negativo", ",", "pero", "habría", "que", "valorar", "la", "posibilidad", "de", "una", "hepatitis", "B", "oculta", "(", "AcHBc+", ",", "AgHBs-", ",", "carga", "viral", "positiva", ")", ".", "También", "habría", "que", "considerar", "la", "hepatitis", "crónica", "por", "VHC", ",", "aunque", "la", "prevalencia", "de", "la", "enfermedad", "es", "menor", "en", "pacientes", "procedentes", "de", "esta", "zona", ".", "Las", "otras", "etiologías", "(", "VHA", ",", "VHE", ")", "se", "manifiestan", "por", "hepatitis", "aguda", ",", "que", "parece", "razonable", "descartar", ".", "\n", "•", "Parasitosis", ".", "Entre", "las", "que", "pueden", "ocasionar", "afectación", "hepática", "destacan", "la", "Fasciola", "hepática", ",", "Ascaris", "lumbricoides", "(", "más", "asociada", "a", "colangitis", ",", "colecistitis", ",", "colestasis", ")", ",", "y", "la", "esquistosomiasis", ".", "La", "esquistosomiasis", ",", "sobre", "todo", "producida", "por", "S.", "mansoni", ",", "puede", "dar", "lugar", "hipertensión", "portal", "presinusoidal", ",", "caracterizada", "por", "intensa", "fibrosis", "periportal", ",", "hiperesplenismo", "y", "varices", "esofágicas", ",", "conservando", "hasta", "estadios", "finales", "de", "la", "enfermedad", "la", "función", "hepatocelular", ".", "\n", "•", "Lesiones", "tumorales", ":", "el", "carcinoma", "hepatocelular", "es", "una", "entidad", "muy", "prevalente", "entre", "pacientes", "procedentes", "de", "zonas", "endémicas", "por", "VHB", ",", "en", "los", "que", "la", "adquisición", "de", "la", "enfermedad", "en", "la", "infancia", "permite", "la", "aparición", "de", "este", "tipo", "de", "tumores", "en", "pacientes", "de", "edad", "joven", ".", "\n", "•", "Otras", "posibilidades", "a", "considerar", "serían", "hepatitis", "de", "origen", "autoinmune", ",", "medicamentoso", ",", "alcohol", ",", "de", "causa", "metabólica", ",", "granulomatosa", "o", "idiopática", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "prescribe", "tratamiento", "tópico", "con", "ciclopiroxolamina", "y", "se", "solicita", "estudio", "según", "el", "protocolo", "de", "estudio", "y", "tratamiento", "de", "la", "eosinofilia", "de", "la", "UMT", ",", "así", "como", "ecografía", "abdominal", "y", "vesical", ",", "y", "carga", "viral", "de", "VHB", "para", "descartar", "hepatitis", "B", "oculta", ".", "Los", "resultados", "se", "muestran", "a", "continuación", ":", "\n", "•", "Hemograma", ":", "leucocitos", "5.430", "/", "microL", "(", "4,2%", "eosinófilos", ";", "230", "eosinófilos", "/", "mm3", ")", ".", "Hb", "14,4", "mg", "/", "dl", ".", "Plaquetas", "189.000", "/", "microL.", "\n", "•", "Rasgo", "drepanocítico", "(", "heterocigoto", "para", "HbS", ";", "HbS", "37%", ")", ".", "\n", "•", "Bioquímica", ":", "AST", "48", "UI", "/", "L", ",", "ALT", "74", "UI", "/", "L", ",", "GGT", "81UI", "/", "L", ",", "FA", "119", "UI", "/", "L", ",", "resto", "normal", ",", "incluyendo", "metabolismo", "del", "hierro", ",", "perfil", "renal", "y", "lipídico", ".", "IgE", ":", "243", "UI", "/", "mL.", "\n", "•", "Orina", ":", "sedimento", "normal", ".", "\n", "•", "Coagulación", ":", "TP", "74%", ",", "INR", ":", "1.2", ",", "TTPa", "27.8", "sg", ".", "\n", "•", "Serología", ":", "Strongyloides", "(", "ELISA", "):", "NEGATIVA", ";", "Schistosoma", "(", "ELISA", "):", "MUY", "POSITIVA", ".", "VHB", ":", "AgHBs", "-", ",", "\n", "•", "PCR", "VHB", ":", "POSITIVA", ";", "cuantificación", "ADN", "VHB", ":", "1.000", "UI", "/", "mL.", "\n", "•", "Estudios", "parasitológicos", ":", "1", ".", "Parásitos", "en", "heces", "con", "técnica", "de", "concentración", "(", "x3", "):", "NEGATIVOS", ".", "2", ".", "Estudio", "de", "microfilarias", "en", "sangre", "(", "test", "de", "Knott", "):", "NEGATIVO", ".", "3", ".", "Parásitos", "en", "orina", "con", "técnica", "de", "concentración", ":", "NEGATIVOS", ".", "\n", "•", "Alfa-fetoproteína", ":", "1,4", "ng", "/", "mL", "\n", "•", "Rx", "de", "tórax", "y", "abdomen", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Mantoux", ":", "10", "mm", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdominal", "y", "vesical", ":", "hígado", "de", "tamaño", "normal", "con", "alteración", "de", "la", "ecoestructura", ".", "Hiperecogenicidad", "del", "tejido", "periportal", "con", "intensa", "fibrosis", ".", "Porta", "aumentada", "de", "calibre", "(", "15", "mm", ")", "y", "bazo", "de", "12", "cm", ".", "Vejiga", "de", "paredes", "normales", ".", "\n\n", "Ante", "el", "diagnóstico", "de", "hepatitis", "B", "oculta", "y", "signos", "de", "hepatopatía", "crónica", ",", "con", "datos", "muy", "sugerentes", "de", "parasitación", "por", "Schistosoma", ",", "se", "solicita", "biopsia", "rectal", "que", "muestra", "mucosa", "con", "presencia", "de", "huevos", "de", "esquistosomas", ".", "Posteriormente", ",", "se", "decide", "realización", "de", "biopsia", "hepática", "para", "valorar", "el", "grado", "de", "actividad", "de", "la", "enfermedad", ",", "con", "el", "siguiente", "resultado", ":", "\"", "Parénquima", "hepático", "reemplazado", "por", "nódulos", "de", "pequeño", "tamaño", "con", "tractos", "conectivos", "fibrosos", "gruesos", ",", "con", "infiltrado", "inflamatorio", "linfohistiocitario", ",", "necrosis", "parcelar", "erosiva", "y", "acúmulos", "de", "eosinófilos", ".", "Cambios", "regenerativos", "en", "hepatocitos", ".", "Diagnóstico", "final", "compatible", "con", "hepatopatía", "crónica", "de", "origen", "viral", "(", "grado", "2", "de", "actividad", ",", "grado", "3", "de", "fibrosis", ")", ",", "y", "posiblemente", "secundaria", "a", "esquistosomiasis", "aunque", "no", "se", "han", "visualizado", "parásitos", "\"", ".", "\n\n", "Se", "solicita", "serología", "de", "VHDelta", "(", "AcVHD", "POSITIVA", ",", "PCR", "VHD", ":", "NEGATIVA", ")", "y", "gastroscopia", ",", "a", "la", "que", "se", "niega", "el", "paciente", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "descritos", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "praziquantel", "(", "40", "mg", "/", "Kg", "de", "peso", ",", "1", "día", "y", "con", "tenofovir", "300mg/", "día", ",", "presentando", "actualmente", "buena", "adherencia", "al", "tratamiento", ",", "siendo", "la", "última", "carga", "viral", "de", "VHB", "negativa", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Hepatopatía", "crónica", "secundaria", "a", "esquistosomiasis", "y", "hepatitis", "B", "oculta", "." ]
[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta el caso de un varón de 41 años, sin alergias a medicamentos conocidas. Como antecedentes personales destaca hipertensión arterial y asma extrínseco. Realiza tratamiento habitual con enalapril/hidroclorotiazida desde hace 3 años. El paciente acude al servicio de Urgencias de nuestro centro en Octubre de 2014 por presentar desde hace 4 días dolor a nivel de fosa ilíaca derecha. El dolor es de intensidad moderada y mejora parcialmente con analgesia habitual. No se atenúa/exacerba con la ingesta de alimentos y/o los movimientos posturales ni se acompaña de otros síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea y/o estreñimiento) ni sistémicos (fiebre, pérdida de peso, astenia, etcétera). A la exploración física presenta un buen estado general, está estable hemodinámicamente, afebril y eupnéico respirando aire ambiente. No se objetivan signos de deshidratación ni lesiones cutáneo-mucosas. La exploración neurológica y cardiopulmonar es anodina. A nivel abdominal se palpa masa no dolorosa en flanco derecho de consistencia dura, adherida a planos profundos. Las pruebas complementarias revelaron una leucocitosis de 11930/μL con eosinofilia de 1500/μL y PCR de 37.41 mg/l, como únicos valores destacables. La TAC abdominal informó de un engrosamiento a nivel de colón ascendente que producía estenosis de la luz, de probable origen neoplásico, sin evidencia de adenopatías pélvicas ni retroperitoneales. Se completó estudio con colonoscopia, visualizándose a nivel de colon ascendente una lesión de crecimiento intraluminal, ulcerada y sangrante al tacto. Se tomaron biopsias objetivando cambios inflamatorios inespecíficos, sin signos histológicos de malignidad. Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante un paciente joven con una masa abdominal de reciente aparición. No tiene antecedentes familiares relevantes ni factores predictores de enfermedad neoplásica colónica. Por otra parte, el cuadro actual es de curso subagudo y no se asocian datos clínicos sugestivos de malignidad como pérdida ponderal o alteración del hábito intestinal. No obstante, parece razonable establecer como primera posibilidad diagnóstica la sospecha de neoplasia de colón. Otra patología a tener en cuenta podría ser la enfermedad inflamatoria intestinal. Desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas, no debemos olvidar la actinomicosis intestinal como causa de masa abdominal. Por otra parte, en el caso de nuestro paciente, la presencia de eosinofilia en sangre periférica, que si bien podría ser atribuida al antecedente de asma extrínseco, nos obliga a descartar una parasitosis. Por último, y aunque menos probable, se podría valorar también la posibilidad de tuberculosis intestinal. Evolución Ante la sospecha de un proceso neoformativo, se decidió intervención quirúrgica. Se practicó hemicolectomía derecha, sin incidencias. El diagnóstico anatomopatológico fue de proceso inflamatorio granulomatoso, focal, necrotizante, en empalizada, con eosinofilia intensa, compatible con anisakiasis colónica invasiva. El paciente fue derivado a consultas externas de enfermedades infecciosas. Haciendo una anamnesis dirigida, refería consumir pescado poco cocinado casi a diario. Se solicitó serología IgE frente Anisakis, resultando ésta positiva (3.59 kUA/l) y se inició tratamiento con albendazol 400 mg/12h durante 21 días. En la revisión realizada tras finalizar tratamiento el paciente estaba asintomático y sin eosinofilia. Diagnóstico final Anikasiasis colónica invasiva
[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "41", "años", ",", "sin", "alergias", "a", "medicamentos", "conocidas", ".", "Como", "antecedentes", "personales", "destaca", "hipertensión", "arterial", "y", "asma", "extrínseco", ".", "Realiza", "tratamiento", "habitual", "con", "enalapril", "/", "hidroclorotiazida", "desde", "hace", "3", "años", ".", "\n\n", "El", "paciente", "acude", "al", "servicio", "de", "Urgencias", "de", "nuestro", "centro", "en", "Octubre", "de", "2014", "por", "presentar", "desde", "hace", "4", "días", "dolor", "a", "nivel", "de", "fosa", "ilíaca", "derecha", ".", "El", "dolor", "es", "de", "intensidad", "moderada", "y", "mejora", "parcialmente", "con", "analgesia", "habitual", ".", "No", "se", "atenúa", "/", "exacerba", "con", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "y", "/", "o", "los", "movimientos", "posturales", "ni", "se", "acompaña", "de", "otros", "síntomas", "gastrointestinales", "(", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "diarrea", "y", "/", "o", "estreñimiento", ")", "ni", "sistémicos", "(", "fiebre", ",", "pérdida", "de", "peso", ",", "astenia", ",", "etcétera", ")", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "presenta", "un", "buen", "estado", "general", ",", "está", "estable", "hemodinámicamente", ",", "afebril", "y", "eupnéico", "respirando", "aire", "ambiente", ".", "No", "se", "objetivan", "signos", "de", "deshidratación", "ni", "lesiones", "cutáneo-mucosas", ".", "La", "exploración", "neurológica", "y", "cardiopulmonar", "es", "anodina", ".", "\n\n", "A", "nivel", "abdominal", "se", "palpa", "masa", "no", "dolorosa", "en", "flanco", "derecho", "de", "consistencia", "dura", ",", "adherida", "a", "planos", "profundos", ".", "Las", "pruebas", "complementarias", "revelaron", "una", "leucocitosis", "de", "11930", "/", "μL", "con", "eosinofilia", "de", "1500", "/", "μL", "y", "PCR", "de", "37.41", "mg", "/", "l", ",", "como", "únicos", "valores", "destacables", ".", "La", "TAC", "abdominal", "informó", "de", "un", "engrosamiento", "a", "nivel", "de", "colón", "ascendente", "que", "producía", "estenosis", "de", "la", "luz", ",", "de", "probable", "origen", "neoplásico", ",", "sin", "evidencia", "de", "adenopatías", "pélvicas", "ni", "retroperitoneales", ".", "Se", "completó", "estudio", "con", "colonoscopia", ",", "visualizándose", "a", "nivel", "de", "colon", "ascendente", "una", "lesión", "de", "crecimiento", "intraluminal", ",", "ulcerada", "y", "sangrante", "al", "tacto", ".", "Se", "tomaron", "biopsias", "objetivando", "cambios", "inflamatorios", "inespecíficos", ",", "sin", "signos", "histológicos", "de", "malignidad", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "joven", "con", "una", "masa", "abdominal", "de", "reciente", "aparición", ".", "No", "tiene", "antecedentes", "familiares", "relevantes", "ni", "factores", "predictores", "de", "enfermedad", "neoplásica", "colónica", ".", "Por", "otra", "parte", ",", "el", "cuadro", "actual", "es", "de", "curso", "subagudo", "y", "no", "se", "asocian", "datos", "clínicos", "sugestivos", "de", "malignidad", "como", "pérdida", "ponderal", "o", "alteración", "del", "hábito", "intestinal", ".", "No", "obstante", ",", "parece", "razonable", "establecer", "como", "primera", "posibilidad", "diagnóstica", "la", "sospecha", "de", "neoplasia", "de", "colón", ".", "Otra", "patología", "a", "tener", "en", "cuenta", "podría", "ser", "la", "enfermedad", "inflamatoria", "intestinal", ".", "Desde", "el", "punto", "de", "vista", "de", "las", "enfermedades", "infecciosas", ",", "no", "debemos", "olvidar", "la", "actinomicosis", "intestinal", "como", "causa", "de", "masa", "abdominal", ".", "Por", "otra", "parte", ",", "en", "el", "caso", "de", "nuestro", "paciente", ",", "la", "presencia", "de", "eosinofilia", "en", "sangre", "periférica", ",", "que", "si", "bien", "podría", "ser", "atribuida", "al", "antecedente", "de", "asma", "extrínseco", ",", "nos", "obliga", "a", "descartar", "una", "parasitosis", ".", "Por", "último", ",", "y", "aunque", "menos", "probable", ",", "se", "podría", "valorar", "también", "la", "posibilidad", "de", "tuberculosis", "intestinal", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "un", "proceso", "neoformativo", ",", "se", "decidió", "intervención", "quirúrgica", ".", "Se", "practicó", "hemicolectomía", "derecha", ",", "sin", "incidencias", ".", "El", "diagnóstico", "anatomopatológico", "fue", "de", "proceso", "inflamatorio", "granulomatoso", ",", "focal", ",", "necrotizante", ",", "en", "empalizada", ",", "con", "eosinofilia", "intensa", ",", "compatible", "con", "anisakiasis", "colónica", "invasiva", ".", "El", "paciente", "fue", "derivado", "a", "consultas", "externas", "de", "enfermedades", "infecciosas", ".", "Haciendo", "una", "anamnesis", "dirigida", ",", "refería", "consumir", "pescado", "poco", "cocinado", "casi", "a", "diario", ".", "Se", "solicitó", "serología", "IgE", "frente", "Anisakis", ",", "resultando", "ésta", "positiva", "(", "3.59", "kUA", "/", "l", ")", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "albendazol", "400", "mg/12h", "durante", "21", "días", ".", "En", "la", "revisión", "realizada", "tras", "finalizar", "tratamiento", "el", "paciente", "estaba", "asintomático", "y", "sin", "eosinofilia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Anikasiasis", "colónica", "invasiva" ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón, 21 años sin antecedentes médicos, tóxicos, personales o familiares. Viaje a Ceuta y Melilla en el último mes. Consulta por astenia y dolor abdominal difuso. Comienza 15 días después del viaje, con dolor abdominal progresivo, intensidad 4/10 (EVA), sin concomitantes. Exploración física: ictericia y petequias en tronco. Abdomen: doloroso a la palpación predominantemente en hipocondrio derecho. Resto de la exploración normal. Analítica: leucocitos 5.110/mm3 (65%N; 20.9%L; 12.8%M); Hemoglobina: 15.5 g/dL; Hematocrito 45 % y plaquetas 20.000/mm3. GOT 5020 U/L, GTP 5500 U/L, GGT 181 U/L, bilirrubina total 10 mg/dL y PCR 8,4 mg/dL, actividad de protrombina 68% y tiempo de protrombina 13.9 seg. Radiografía de tórax y ecografía abdominal: normales. Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: hepatitis aguda de posible origen infecciosa, medicamentosa, tóxica, autoinmune, isquémica; y menos probablemente secundaria a Wilson, hipotiroidismo y celiaquía. Evolución: sin mejoría clínica ni analítica. VIH, VHA, VHB, VHE, VHC, Rickettsias, y Brucella , Leptospira, y fiebre Q; CMV, VHS, VVZ, Virus herpes tipo 8, tóxicos, autoinmunidad y celiaquía negativos. Tras 15 días de ingreso sin mejoría clínica: pancitopenia (leucocitos: 550/mm3 (50% Neutrófilos; 41.9 % linfocitos, 5.8 monocitos); Hemoglobina: 9.5 g/dL, Plaquetas 10.000mm3). Consultado con Hematología, se indicó transfusión de plaquetas e inmunoglobulina humana intravenosa, corticoides y ciclosporina, sin respuesta analítica y objetivándose deterioro de la coagulación por lo que se desestimó la realización de biopsia hepática. TAC torácico y abdominal: esplenomegalia de 13 cm. Analítica posterior: objetivó empeoramiento de la pancitopenia (leucocitos 450/mm3(50%N; 42%L; 6%M ); Hb 8.6 g/dL; Hematocrito 25%; plaquetas 9.000/ mm3) fibrinógeno 100 mg/dl; elevación de ferritina y triglicéridos (350 mg/dl), bilirrubina total 18 mg/dl; GOT 3000 U/l; GPT 4500 U/l). Se sospechó síndrome hemofagocítico y se realizó biopsia de médula ósea que mostró en el aspirado la presencia de hemofagocitos que confirmaron el diagnóstico. Se inició tratamiento específico y se propuso trasplante de médula ósea. El paciente, presentó sepsis por Pseudomonas aeuriginosa y falleció a pesar de tratamiento. Los marcadores agudos de infección por Epstein Barr resultaron positivos (Anti VCA-IgG negativo, anti EBNA IgG negativo, anti VCA-IgM positivo). Diagnóstico Final Síndrome hemofagocítico secundario a infección por Epstein Barr.
[ "Varón", ",", "21", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", ",", "tóxicos", ",", "personales", "o", "familiares", ".", "Viaje", "a", "Ceuta", "y", "Melilla", "en", "el", "último", "mes", ".", "\n", "Consulta", "por", "astenia", "y", "dolor", "abdominal", "difuso", ".", "Comienza", "15", "días", "después", "del", "viaje", ",", "con", "dolor", "abdominal", "progresivo", ",", "intensidad", "4/10", "(", "EVA", ")", ",", "sin", "concomitantes", ".", "\n\n", "Exploración", "física", ":", "ictericia", "y", "petequias", "en", "tronco", ".", "Abdomen", ":", "doloroso", "a", "la", "palpación", "predominantemente", "en", "hipocondrio", "derecho", ".", "Resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "Analítica", ":", "leucocitos", "5.110", "/", "mm3", "(", "65%N", ";", "20.9%L", ";", "12.8%M", ")", ";", "Hemoglobina", ":", "15.5", "g", "/", "dL", ";", "Hematocrito", "45", "%", "y", "plaquetas", "20.000", "/", "mm3", ".", "GOT", "5020", "U", "/", "L", ",", "GTP", "5500", "U", "/", "L", ",", "GGT", "181", "U", "/", "L", ",", "bilirrubina", "total", "10", "mg", "/", "dL", "y", "PCR", "8,4", "mg", "/", "dL", ",", "actividad", "de", "protrombina", "68%", "y", "tiempo", "de", "protrombina", "13.9", "seg", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "y", "ecografía", "abdominal", ":", "normales", ".", "Se", "plantearon", "los", "siguientes", "diagnósticos", "diferenciales", ":", "hepatitis", "aguda", "de", "posible", "origen", "infecciosa", ",", "medicamentosa", ",", "tóxica", ",", "autoinmune", ",", "isquémica", ";", "y", "menos", "probablemente", "secundaria", "a", "Wilson", ",", "hipotiroidismo", "y", "celiaquía", ".", "Evolución", ":", "sin", "mejoría", "clínica", "ni", "analítica", ".", "VIH", ",", "VHA", ",", "VHB", ",", "VHE", ",", "VHC", ",", "Rickettsias", ",", "y", "Brucella", ",", "Leptospira", ",", "y", "fiebre", "Q", ";", "CMV", ",", "VHS", ",", "VVZ", ",", "Virus", "herpes", "tipo", "8", ",", "tóxicos", ",", "autoinmunidad", "y", "celiaquía", "negativos", ".", "Tras", "15", "días", "de", "ingreso", "sin", "mejoría", "clínica", ":", "pancitopenia", "(", "leucocitos", ":", "550", "/", "mm3", "(", "50%", "Neutrófilos", ";", "41.9", "%", "linfocitos", ",", "5.8", "monocitos", ")", ";", "Hemoglobina", ":", "9.5", "g", "/", "dL", ",", "Plaquetas", "10.000mm3", ")", ".", "Consultado", "con", "Hematología", ",", "se", "indicó", "transfusión", "de", "plaquetas", "e", "inmunoglobulina", "humana", "intravenosa", ",", "corticoides", "y", "ciclosporina", ",", "sin", "respuesta", "analítica", "y", "objetivándose", "deterioro", "de", "la", "coagulación", "por", "lo", "que", "se", "desestimó", "la", "realización", "de", "biopsia", "hepática", ".", "TAC", "torácico", "y", "abdominal", ":", "esplenomegalia", "de", "13", "cm", ".", "Analítica", "posterior", ":", "objetivó", "empeoramiento", "de", "la", "pancitopenia", "(", "leucocitos", "450", "/", "mm3(50%N", ";", "42%L", ";", "6%M", ")", ";", "Hb", "8.6", "g", "/", "dL", ";", "Hematocrito", "25%", ";", "plaquetas", "9.000/", "mm3", ")", "fibrinógeno", "100", "mg", "/", "dl", ";", "elevación", "de", "ferritina", "y", "triglicéridos", "(", "350", "mg", "/", "dl", ")", ",", "bilirrubina", "total", "18", "mg", "/", "dl", ";", "GOT", "3000", "U", "/", "l", ";", "GPT", "4500", "U", "/", "l", ")", ".", "Se", "sospechó", "síndrome", "hemofagocítico", "y", "se", "realizó", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "mostró", "en", "el", "aspirado", "la", "presencia", "de", "hemofagocitos", "que", "confirmaron", "el", "diagnóstico", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "específico", "y", "se", "propuso", "trasplante", "de", "médula", "ósea", ".", "El", "paciente", ",", "presentó", "sepsis", "por", "Pseudomonas", "aeuriginosa", "y", "falleció", "a", "pesar", "de", "tratamiento", ".", "Los", "marcadores", "agudos", "de", "infección", "por", "Epstein", "Barr", "resultaron", "positivos", "(", "Anti", "VCA-IgG", "negativo", ",", "anti", "EBNA", "IgG", "negativo", ",", "anti", "VCA-IgM", "positivo", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "Final", "\n", "Síndrome", "hemofagocítico", "secundario", "a", "infección", "por", "Epstein", "Barr", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Anamnesis Se trata de un hombre de 33 años, casado, con dos hijos, ingeniero de profesión. Tenía antecedentes familiares de un tío materno con un cáncer de páncreas y una tía materna con cáncer de ovario. Como antecedentes personales, sobrepeso hasta un año antes de la primera visita en Oncología, fumador esporádico, bebedor social, estaba a tratamiento con eprosartán 600 mg/día por hipertensión arterial y había sido intervenido de pie varo plano. En enero de 2006, comenzó con una dieta hipocalórica, con una pérdida ponderal de hasta 18 kg incluso habiendo abandonado la dieta. Con los meses se asoció dolor en cinturón con escala visual analógica (EVA) 5/10, diarrea e intolerancia alimenticia sin esteatorrea. En octubre 2006, consultó en relación con la pérdida ponderal y en una analítica se constató anemia, alteración de pruebas hepáticas e hipercalcemia por lo que fue derivado al servicio de Medicina Interna. Exploración física Durante la exploración, el paciente tenía un buen estado general, ECOG-1 con palidez cutánea, no se palpaban adenopatías y el abdomen estaba doloroso al tacto. En el epigastrio se palpaba una dudosa masa. Pruebas complementarias Se ampliaron estudios; entre ellos, se realizó una ecografía abdominal y una tomografía computarizada (TC) que mostraban múltiples lesiones hepáticas y una gran lesión en páncreas. Mediante resonancia magnética, se confirmó que las lesiones hepáticas eran metástasis y se detectó la presencia de una gran masa en páncreas (> 9 cm) e hipertensión portal. Se realizó una punción, guiada por scanner, de la masa de páncreas con diagnóstico patológico de malignidad y sugestivo de adenocarcinoma, aunque las células aisladas fueron insuficientes para realizar estudios de inmunohistoquímica. Diagnóstico Aunque inicialmente se realizó el diagnóstico de probable adenocarcinoma de páncreas, posteriormente, como veremos tras rebiopsiar el tumor, se confirmó que se trataba de un tumor neuroendocrino de páncreas (TNEp). Tratamiento Con la confirmación histológica de un cáncer de páncreas se decidió, tras consultarlo con el paciente y firmar este consentimiento informado por escrito, iniciar 1a línea con gemcitabina 1.000 mg/m2/semanal x 3 cada 4 semanas en enero de 2007. A los tres meses, la TC confirmó una progresión del cáncer primario por lo que se inicia, en abril de 2007, 2a línea con capecitabina 1.000 mg/m2/12 h x 14 días y erlotinib 150 mg/día vía oral. De nuevo, a los 3 meses, en julio de 2007, la nueva TC confirma progresión del tumor primario, por lo que se inicia una tercera línea de quimioterapia con capecitabina 1.000 mg/m2/12 h x 14 días + oxaliplatino 130 mg/m2 cada 3 semanas. El paciente completó 26 ciclos en octubre de 2009 sin progresión clínica ni radiológica, manteniendo un buen estado general sin toxicidad (no presentó neuropatía) y con respuesta clínica, ganancia ponderal y desaparición del dolor y respuesta bioquímica, normalización del calcio y de las pruebas hepáticas. Evolución En diciembre de 2009, debido a la estabilización mantenida más de dos años, poco probable en tercera línea de un cáncer de páncreas, se solicita al servicio de digestivo realizar biopsia pancreática para descartar otra histología. El acceso para la biopsia fue dificultoso por la gran masa en páncreas, la hipertensión portal y el riesgo de sangrado, por lo que finalmente se llevó a cabo una laparoscopia exploradora. Se obtuvo muestra de tejido pancreático con confirmación histológica de un TNEp bien diferenciado con Ki 67 del 1 %, Octreoscan® con gran avidez por el radiotrazador (puntuación Krenning 3), elevación de cromogranina sérica y con índoles en orina normales. En mayo de 2010, a los siete meses de haber detenido la quimioterapia la TC, confirmó enfermedad estable por lo que se pautó tratamiento con análogo de somatostatina, lanreótido autogel 120 mg cada 4 semanas subcutáneo. Tras dos años y medio de tratamiento, en noviembre de 2012, se constata una progresión radiológica a nivel hepático y pancreático. El paciente mantenía buen estado general, ECOG 0 por lo que se decide incluirle en el estudio SAL-SUN-2011-01 del Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos (GETNE) con sunitinib que recibió a dosis estándar, 37,5 mg/día vía oral entre diciembre de 2012 y septiembre de 2014, 10 meses, suspendiéndose por progresión. Como toxicidad presentó una neutropenia y trombopenia grado I, decoloración cutánea y del vello e HTA grado I2, 3. En noviembre de 2014, recibió everolimus 10 mg/día vía oral teniendo como toxicidad hiperglucemia, anemia, neutropenia y astenia grado 12. El tratamiento se detuvo en agosto de 2016, a los nueve meses, al constatarse una nueva progresión radiológica y clínica. En ese momento el paciente presenta un ECOG-1, adelgazamiento de unos 6 kg en menos de tres meses, alteración de pruebas hepáticas y reaparición de la hipercalcemia presente al diagnóstico. Ante sospecha de aumento de la agresividad tumoral, se decide rescatar la tercera línea de quimioterapia que se suspendió sin progresión mediante capecitabina y oxaliplatino. El tratamiento se pauta con una reducción de dosis del 20 % comenzando en septiembre de 2016, teniendo que ingresar a los pocos días por deterioro general, encamamiento, empeoramiento de la función renal, hematemesis e hipercalcemia severa. Tras estabilizar al paciente, se decide seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos a Domicilio falleciendo en noviembre de 2016 a los 10 años del diagnóstico.
[ "Anamnesis", "\n", "Se", "trata", "de", "un", "hombre", "de", "33", "años", ",", "casado", ",", "con", "dos", "hijos", ",", "ingeniero", "de", "profesión", ".", "Tenía", "antecedentes", "familiares", "de", "un", "tío", "materno", "con", "un", "cáncer", "de", "páncreas", "y", "una", "tía", "materna", "con", "cáncer", "de", "ovario", ".", "Como", "antecedentes", "personales", ",", "sobrepeso", "hasta", "un", "año", "antes", "de", "la", "primera", "visita", "en", "Oncología", ",", "fumador", "esporádico", ",", "bebedor", "social", ",", "estaba", "a", "tratamiento", "con", "eprosartán", "600", "mg", "/", "día", "por", "hipertensión", "arterial", "y", "había", "sido", "intervenido", "de", "pie", "varo", "plano", ".", "\n", "En", "enero", "de", "2006", ",", "comenzó", "con", "una", "dieta", "hipocalórica", ",", "con", "una", "pérdida", "ponderal", "de", "hasta", "18", "kg", "incluso", "habiendo", "abandonado", "la", "dieta", ".", "Con", "los", "meses", "se", "asoció", "dolor", "en", "cinturón", "con", "escala", "visual", "analógica", "(", "EVA", ")", "5/10", ",", "diarrea", "e", "intolerancia", "alimenticia", "sin", "esteatorrea", ".", "En", "octubre", "2006", ",", "consultó", "en", "relación", "con", "la", "pérdida", "ponderal", "y", "en", "una", "analítica", "se", "constató", "anemia", ",", "alteración", "de", "pruebas", "hepáticas", "e", "hipercalcemia", "por", "lo", "que", "fue", "derivado", "al", "servicio", "de", "Medicina", "Interna", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "tenía", "un", "buen", "estado", "general", ",", "ECOG-1", "con", "palidez", "cutánea", ",", "no", "se", "palpaban", "adenopatías", "y", "el", "abdomen", "estaba", "doloroso", "al", "tacto", ".", "En", "el", "epigastrio", "se", "palpaba", "una", "dudosa", "masa", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "ampliaron", "estudios", ";", "entre", "ellos", ",", "se", "realizó", "una", "ecografía", "abdominal", "y", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "mostraban", "múltiples", "lesiones", "hepáticas", "y", "una", "gran", "lesión", "en", "páncreas", ".", "Mediante", "resonancia", "magnética", ",", "se", "confirmó", "que", "las", "lesiones", "hepáticas", "eran", "metástasis", "y", "se", "detectó", "la", "presencia", "de", "una", "gran", "masa", "en", "páncreas", "(", ">", "9", "cm", ")", "e", "hipertensión", "portal", ".", "Se", "realizó", "una", "punción", ",", "guiada", "por", "scanner", ",", "de", "la", "masa", "de", "páncreas", "con", "diagnóstico", "patológico", "de", "malignidad", "y", "sugestivo", "de", "adenocarcinoma", ",", "aunque", "las", "células", "aisladas", "fueron", "insuficientes", "para", "realizar", "estudios", "de", "inmunohistoquímica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Aunque", "inicialmente", "se", "realizó", "el", "diagnóstico", "de", "probable", "adenocarcinoma", "de", "páncreas", ",", "posteriormente", ",", "como", "veremos", "tras", "rebiopsiar", "el", "tumor", ",", "se", "confirmó", "que", "se", "trataba", "de", "un", "tumor", "neuroendocrino", "de", "páncreas", "(", "TNEp", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Con", "la", "confirmación", "histológica", "de", "un", "cáncer", "de", "páncreas", "se", "decidió", ",", "tras", "consultarlo", "con", "el", "paciente", "y", "firmar", "este", "consentimiento", "informado", "por", "escrito", ",", "iniciar", "1a", "línea", "con", "gemcitabina", "1.000", "mg", "/", "m2", "/", "semanal", "x", "3", "cada", "4", "semanas", "en", "enero", "de", "2007", ".", "A", "los", "tres", "meses", ",", "la", "TC", "confirmó", "una", "progresión", "del", "cáncer", "primario", "por", "lo", "que", "se", "inicia", ",", "en", "abril", "de", "2007", ",", "2a", "línea", "con", "capecitabina", "1.000", "mg", "/", "m2/12", "h", "x", "14", "días", "y", "erlotinib", "150", "mg", "/", "día", "vía", "oral", ".", "\n", "De", "nuevo", ",", "a", "los", "3", "meses", ",", "en", "julio", "de", "2007", ",", "la", "nueva", "TC", "confirma", "progresión", "del", "tumor", "primario", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "una", "tercera", "línea", "de", "quimioterapia", "con", "capecitabina", "1.000", "mg", "/", "m2/12", "h", "x", "14", "días", "+", "oxaliplatino", "130", "mg", "/", "m2", "cada", "3", "semanas", ".", "El", "paciente", "completó", "26", "ciclos", "en", "octubre", "de", "2009", "sin", "progresión", "clínica", "ni", "radiológica", ",", "manteniendo", "un", "buen", "estado", "general", "sin", "toxicidad", "(", "no", "presentó", "neuropatía", ")", "y", "con", "respuesta", "clínica", ",", "ganancia", "ponderal", "y", "desaparición", "del", "dolor", "y", "respuesta", "bioquímica", ",", "normalización", "del", "calcio", "y", "de", "las", "pruebas", "hepáticas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "diciembre", "de", "2009", ",", "debido", "a", "la", "estabilización", "mantenida", "más", "de", "dos", "años", ",", "poco", "probable", "en", "tercera", "línea", "de", "un", "cáncer", "de", "páncreas", ",", "se", "solicita", "al", "servicio", "de", "digestivo", "realizar", "biopsia", "pancreática", "para", "descartar", "otra", "histología", ".", "El", "acceso", "para", "la", "biopsia", "fue", "dificultoso", "por", "la", "gran", "masa", "en", "páncreas", ",", "la", "hipertensión", "portal", "y", "el", "riesgo", "de", "sangrado", ",", "por", "lo", "que", "finalmente", "se", "llevó", "a", "cabo", "una", "laparoscopia", "exploradora", ".", "Se", "obtuvo", "muestra", "de", "tejido", "pancreático", "con", "confirmación", "histológica", "de", "un", "TNEp", "bien", "diferenciado", "con", "Ki", "67", "del", "1", "%", ",", "Octreoscan", "®", "con", "gran", "avidez", "por", "el", "radiotrazador", "(", "puntuación", "Krenning", "3", ")", ",", "elevación", "de", "cromogranina", "sérica", "y", "con", "índoles", "en", "orina", "normales", ".", "\n", "En", "mayo", "de", "2010", ",", "a", "los", "siete", "meses", "de", "haber", "detenido", "la", "quimioterapia", "la", "TC", ",", "confirmó", "enfermedad", "estable", "por", "lo", "que", "se", "pautó", "tratamiento", "con", "análogo", "de", "somatostatina", ",", "lanreótido", "autogel", "120", "mg", "cada", "4", "semanas", "subcutáneo", ".", "\n", "Tras", "dos", "años", "y", "medio", "de", "tratamiento", ",", "en", "noviembre", "de", "2012", ",", "se", "constata", "una", "progresión", "radiológica", "a", "nivel", "hepático", "y", "pancreático", ".", "El", "paciente", "mantenía", "buen", "estado", "general", ",", "ECOG", "0", "por", "lo", "que", "se", "decide", "incluirle", "en", "el", "estudio", "SAL-SUN-2011-01", "del", "Grupo", "Español", "de", "Tumores", "Neuroendocrinos", "(", "GETNE", ")", "con", "sunitinib", "que", "recibió", "a", "dosis", "estándar", ",", "37,5", "mg", "/", "día", "vía", "oral", "entre", "diciembre", "de", "2012", "y", "septiembre", "de", "2014", ",", "10", "meses", ",", "suspendiéndose", "por", "progresión", ".", "Como", "toxicidad", "presentó", "una", "neutropenia", "y", "trombopenia", "grado", "I", ",", "decoloración", "cutánea", "y", "del", "vello", "e", "HTA", "grado", "I2", ",", "3", ".", "\n", "En", "noviembre", "de", "2014", ",", "recibió", "everolimus", "10", "mg", "/", "día", "vía", "oral", "teniendo", "como", "toxicidad", "hiperglucemia", ",", "anemia", ",", "neutropenia", "y", "astenia", "grado", "12", ".", "El", "tratamiento", "se", "detuvo", "en", "agosto", "de", "2016", ",", "a", "los", "nueve", "meses", ",", "al", "constatarse", "una", "nueva", "progresión", "radiológica", "y", "clínica", ".", "En", "ese", "momento", "el", "paciente", "presenta", "un", "ECOG-1", ",", "adelgazamiento", "de", "unos", "6", "kg", "en", "menos", "de", "tres", "meses", ",", "alteración", "de", "pruebas", "hepáticas", "y", "reaparición", "de", "la", "hipercalcemia", "presente", "al", "diagnóstico", ".", "Ante", "sospecha", "de", "aumento", "de", "la", "agresividad", "tumoral", ",", "se", "decide", "rescatar", "la", "tercera", "línea", "de", "quimioterapia", "que", "se", "suspendió", "sin", "progresión", "mediante", "capecitabina", "y", "oxaliplatino", ".", "El", "tratamiento", "se", "pauta", "con", "una", "reducción", "de", "dosis", "del", "20", "%", "comenzando", "en", "septiembre", "de", "2016", ",", "teniendo", "que", "ingresar", "a", "los", "pocos", "días", "por", "deterioro", "general", ",", "encamamiento", ",", "empeoramiento", "de", "la", "función", "renal", ",", "hematemesis", "e", "hipercalcemia", "severa", ".", "Tras", "estabilizar", "al", "paciente", ",", "se", "decide", "seguimiento", "por", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Paliativos", "a", "Domicilio", "falleciendo", "en", "noviembre", "de", "2016", "a", "los", "10", "años", "del", "diagnóstico", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Varón de 75 años, sin alergias conocidas a fármacos ni hábitos tóxicos. Con antecedentes de hipertensión arterial, ulcus péptico, polinosis y prótesis ocular derecha. Recibe vacunación antigripal anual y sigue tratamiento habitual con enalapril, clortalidona y omeprazol. Ingresa por presentar desde hace dos semanas, al regreso de un viaje a Benidorm, tos escasamente productiva, disnea y dolor torácico de características mecánicas, así como lumbociática intensa con debilidad en miembros inferiores, aumentando progresivamente hasta hacerse incapacitante, asociando artromialgias y debilidad generalizada, estreñimiento e hiporexia. Negaba dolor abdominal, fiebre, distermia, vómitos o disuria. Había recibido días antes tratamiento con corticoides y analgésicos sin mejoría. A la exploración física se mostraba consciente y orientado, ligeramente bradipsíquico, eupneico y afebril, bien hidratado y perfundido. A su llegada a Urgencias se objetivó febrícula. Saturación de oxígeno del 91% con FiO2 0.21. Sin focalidad neurológica, rigidez de nuca ni signos meníngeos. Debilidad y dolor a la movilización de miembros derechos, más intenso en miembro inferior. Auscultación cardiorrespiratoria: rítmico con frecuencia normal, tonos muy débiles sin soplos, roces ni extratonos; murmullo vesicular globalmente disminuido con crepitantes en bases. Abdomen globuloso, blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación de forma generalizada, con ruidos intestinales normales. Lesiones pustulosas y de rascado en tronco. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: Analítica: Hemograma con hemoglobina 13.8 g/dL, leucocitos 16.880/mm3, neutrófilos 92%, plaquetas 88.000/ mm3. Coagulación: actividad de protrombina 69%, fibrinógeno 12. g/L, dímero D 2845 ng/mL. GOT 93 U/L, GPT 137 U/L, GGT 267 U/L, amilasa 126 U/L, resto normal PCR: 410 mg/l. VSG 133 mm/h. Procalcitonina 1.8 ng/ml. Proteinograma: aumento de alfa-globulinas e hipergemmaglobulinemia policlonal Inmunoglobulinas: aumento de IgG e IgA. Inmunofijación en tres ocasiones normal. Marcadores tumorales (AFP, CEA, Ca-19.9 y PSA) normales. Inmunología: ANA y anti-DNA negativos. ANCA positivos con patrón perinuclear atípico en dos ocasiones, con pANCA y c-ANCA negativos. Perfil tiroideo: frenación hipofisaria (TSH 0.22 con T4 libre normal). Se realizaron dos tandas de hemocultivos que resultaron negativos, así como la antigenuria de neumococo y Legionella en orina. En el sedimento urinario se observó: bacteriuria sin leucocituria con presencia de nitritos y microhematuria. Se realizó un electrocardiograma con taquicardia sinusal como único hallazgo. En la radiografía (rx) de tórax (Radiografía de tórax: infiltrados periféricos bilaterales) se hallaron infiltrados periféricos bilaterales y en la rx de columna dorsolumbar, signos degenerativos artrósicos, sin otros hallazgos de interés. Ante la presencia de disnea, dolor torácico y saturación de oxígeno baja, así como la elevación del dímero D, en un paciente con inmovilización en los últimos días secundaria a la incapacidad funcional producida por el dolor lumbar, sin haber realizado tromboprofilaxis, y dado que en la rx de tórax aparecían infiltrados pulmonares periféricos que podrían tratarse de infartos pulmonares, se realizó angio-TC de tórax (AngioTC de tórax c/c: infiltrados alveolares múltiples distribuidos bilateralmente, algunos con transformación en cavidades quísticas) para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP) en primera instancia, descartándose signos de TEP y objetivándose infiltrados alveolares múltiples distribuidos bilateralmente, algunos con transformación en cavidades quísticas. Dada la intensidad de la clínica y los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas se decide ingreso en Enfermedades Infecciosas con juicio clínico de infiltrados cavitados bilaterales sugerentes de neumonía multilobar y tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y ceftriaxona. A su ingreso se realizaron las escalas CURB-65 y FINE obteniendo una puntuación de riesgo elevado de mortalidad en ambas. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares cavitados constituye un gran desafío en el que la clínica; la iconografía y los resultados de laboratorio son cruciales para el diagnóstico definitivo. Nuestro paciente ingresa por lesiones cavitadas pulmonares con una distribución bilateral de curso oligosintomático junto con dolor lumbar de instauración aguda. Si bien se sospechaba que la etiología del cuadro era de causa infecciosa, dada la escasez de síntomas en contraste con la gran afectación radiológica, no se podían descartar otras causas entre las que destacan: Infecciones: Las lesiones pulmonares cavitadas son habitualmente abscesos pulmonares que suelen estar producidos por infecciones polimicrobianas. La etiología fundamental suele ser bacteriana, especialmente anerobios que forman parte de la flora de la cavidad oral (Prevotella spp, Bacteroides spp y Fusobacterium spp) y en menor frecuencia anaerobios facultativos (Streptococcus anginosus y otros estreptococos). Las bacterias que pueden producir abscesos monomicrobianos incluyen: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae tipo B, Legionella spp, Nocardia spp y Actinomyces spp. Pueden también manifestarse de esta forma otros patógenos no bacterianos, como algunos hongos endémicos (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp, Mucor spp) como los oportunistas (Aspergillus spp, Cryptococcus spp) y parásitos (Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani). En el caso de la aspergilosis las manifestaciones radiológicas varían dependiendo de la forma de la enfermedad y estado inmunológico del paciente; uno de los hallazgos más frecuentemente observado es el desarrollo de lesiones cavitadas de pared gruesa, únicas o múltiples, de distribución en los lóbulos superiores asociadas a opacidades alveolares focales e infiltrados difusos del parénquima pulmonar. Mycobacterium tuberculosis merece una mención especial. Su manifestación más frecuente (en 40% de casos) es la presencia de infiltrados en el parénquima pulmonar con múltiples nódulos satélites y lesiones cavitadas. Estos hallazgos se localizan preferentemente en los lóbulos superiores y segmentos apicales de los lóbulos inferiores, presentando las cavidades paredes internas que pueden ser tanto lisas, como más irregulares y groseras (más frecuentemente). Por otro lado, la frecuencia relativa de espondilodiscitis tuberculosa es del 15-25%, siendo más frecuente en columna dorsal inferior, aunque puede afectar a columna lumbar, así como afectar a varias vértebras y causar clínica neurológica. También otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii) pueden desarrollar cavitaciones. Cuando la localización de los nódulos pulmonares es múltiple y de predominio periférico o subpleural en distintas fases de cavitación, prima descartar una etiología embolígena séptica. Radiográficamente se manifiesta con opacidades pulmonares nodulares con tendencia a la cavitación, abscesos e infartos pulmonares. Suelen ser secundarios a bacteriemias o endocarditis sobre válvulas cardíacas derechas que envían el patógeno a distintas localizaciones. Entre las complicaciones del embolismo séptico, se incluye la osteomielitis vertebral y la artritis séptica. Debe considerarse la posibilidad de artritis séptica cuando se afectan múltiples articulaciones siendo especialmente susceptible el esqueleto axial, especialmente cuando el germen responsable es Staphylococcus aureus. La espondilodiscitis aparece más frecuentemente en columna lumbar y en ausencia de intervención quirúrgica, su siembra es casi exclusivamente por vía hematógena. En nuestro medio las principales etiologías infecciosas son: bacterias piógenas (Staphylococcus aureus (40-65%), estafilococos coagulasa-negativos, Enterobacteriaceae, otros bacilos gramnegativos y estreptococos beta-hemolíticos), tuberculosis y brucelosis. El estudio de imagen inicial puede ser negativo cuando la presentación es aguda, por lo que si persiste la clínica deben repetirse las pruebas. Por otro lado, estas lesiones también pueden ser de etiología no infecciosa, incluyendo dentro del diagnóstico diferencial la patología vascular pulmonar como el TEP en el que pueden aparecer lesiones cavitadas secundarias a infartos pulmonares. Aparecen en el 10% de los casos y son causados por pequeños trombos que obliteran vasos segmentarios o subsegmentarios. Suelen presentar distribución periférica y múltiple y pueden provocar una respuesta intensa respuesta inflamatoria. En este contexto puede aparecer sintomatología de trombosis venosa profunda que puede manifestarse como dolor lumbar o en miembros inferiores dependiendo del nivel de afectación. Por otro lado, son numerosas las enfermedades reumatológicas que presentan manifestaciones pulmonares al inicio o en el curso de la patología, sin embargo, la presencia de nódulos cavitados es inusual. La excepción viene dada por la Granulomatosis con poliangeítis (GPA), vasculitis sistémica necrotizante que afecta al tracto respiratorio superior e inferior. Radiológicamente se manifiesta con múltiples nódulos/masas bilaterales transitorios y recidivantes, que pueden cavitarse bien por necrosis propiamente dicha o por oclusión arterial, generalmente en caso de ausencia de tratamiento. Se han descrito lesiones pulmonares cavitadas en otras enfermedades como la amiloidosis primaria, la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoidea, la poliarteritis nodosa y el lupus eritematoso sistémico, siempre bajo la consideración de la posibilidad de etiología infecciosa en estos pacientes, generalmente sometidos a terapias inmunosupresoras por largo tiempo. Todas ellas pueden presentar patología osteomuscular o neuropatías asociadas. En relación a las causas neoplásicas, las lesiones pulmonares únicas que aparecen cavitadas, en la mayoría de las veces corresponden a un carcinoma broncogénico, que se cavita en 10-15% de casos, lo que suele asociarse a un peor pronóstico. De los distintos tipos histológicos, el carcinoma de células escamosas es el que se cavita con mayor frecuencia. Suele tratarse de una lesión de tamaño variable, espiculada, con paredes gruesas (> 4mm) e irregulares, asociado a masa de partes blandas y otros hallazgos como linfadenopatía, invasión de estructuras mediastínicas e infiltración de pared torácica. También se pueden presentar con lesiones cavitadas algunos linfomas y sarcomas de Kaposi, sobre todo en población infectada por VIH, cuyas lesiones suelen presentarse en número escaso y de localización preferentemente en lóbulos inferiores. Las metástasis pulmonares son nódulos de tamaño variable, pero generalmente mayor de un centímetro, múltiples y que se tienden a cavitar menos que las neoplasias primarias (menos de un 4%) y en general aparecen en las bases pulmonares y subpleurales, como lesiones de bordes irregulares. Y en cuanto a una posible etiología neoplásica del dolor lumbar de nuestro paciente: los tumores primarios que más frecuentemente metastatizan en hueso son mama, próstata, pulmón, tiroides, riñón, y colon. Así como el mieloma y el linfoma. El mieloma, es el tumor óseo primario más frecuente. Suele presentar lesiones líticas más que esclerosas, bien definidas y respetando pedículos, el diagnóstico se llega mediante proteinograma y aspirado de médula ósea. La afectación pulmonar es rara. Evolución Entre las pruebas complementarias solicitadas se obtuvieron los siguientes resultados de serologías: infección pasada por CMV, Epstein-Barr, toxoplasma, Parvovirus B19, Mycoplasma y hepatitis B. Chlamydia pneumoniae, Brucella, Yersinia, Salmonella, Legionella, Ricketsia, Borrelia, Coxiella, lues, VHA, VHC y VIH negativas A pesar del tratamiento analgésico, persistía el dolor lumbar, por lo que se realizó una RM de columna vertebral observándose signos de espondilosis generalizada con formaciones osteofíticas de predominio anterior. Discopatía degenerativa. En los interespacios discales L2-L3 y L4-L5 se apreciaban discretas protrusiones centrales sin repercusión sobre saco tecal ni raíces nerviosas. Con el fin de descartar otras causas de dolor lumbar se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica y abdomen-pelvis con contraste endovenoso donde se mostraba la resolución parcial de las condensaciones parenquimatosas pulmonares bilaterales con transformación de algunas en cavidades quísticas. Igualmente se aprecia lesión hipodensa con realce periférico en psoas izquierdo de unos 3 x 1,3 cm sugerente de absceso. Varias lesiones hepáticas de diferentes tamaños como captantes con criterios de quistes. No adenopatías significativas. TC de abdomen c/c: se aprecia lesión hipodensa con realce periférico en psoas izquierdo de unos 3 x 1,3 cm sugerente de absceso. Dada la no mejoría del dolor lumbar se realizó una gammagrafía de esqueleto y SPECT-TC con tecnecio con hallazgos sugerentes de espondilodiscitis L2-L3 y artritis de hombro derecho que posteriormente se confirmó con citrato de Gadolinio. GA de esqueleto con Tc99 Difosfato y Ga67 citrato: hallazgos sugerentes de espondilodiscitis L2-L3 y artritis de hombro derecho. Durante su ingreso el paciente comenzó con expectoración pudiendo recoger muestras de esputo, siendo las baciloscopias seriadas negativas y el cultivo positivo para Staphilococcus aureus meticilin-sensible (SAMS) lo que permitió dirigir el tratamiento antibiótico iniciándose cloxacilina 2 gramos cada 6 horas. Posteriormente se aisló en orina Enterococo faecium resistente a meticilina, por lo que se retiró cloxacilina y se inició vancomicina. Se realizó ecocardiograma sin alteraciones y sin evidencia de vegetaciones. Así mismo se solicitó biopsia vertebral guiada por TC para toma de muestras para cultivos cuyos resultados (cultivo bacteriano, cultivo de hongos y cultivo de micobacterias) fueron negativos. La anatomía patológica del disco intervertebral (punción-biopsia) mostró tejido fibrocartilaginoso con focal y discreta inflamación aguda inespecífica y tejido de granulación. Se mantuvo tratamiento antibiótico parenteral, con cloxacilina inicialmente y vancomicina después, completando cinco semanas y posteriormente levofloxacino y rifampicina oral durante seis semanas más, normalizándose los parámetros inflamatorios así como la resolución tanto del proceso neumónico como del absceso de psoas, persistiendo imagen de lesión residual a nivel de L2-L3. Fue derivado para control a la Unidad de Columna de Traumatología. Diagnóstico final Neumonía necrotizante por SAMS. Espondilodiscitis L2-L3. Absceso de psoas. Infección urinaria nosocomial por E. faecium.
[ "Varón", "de", "75", "años", ",", "sin", "alergias", "conocidas", "a", "fármacos", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "ulcus", "péptico", ",", "polinosis", "y", "prótesis", "ocular", "derecha", ".", "Recibe", "vacunación", "antigripal", "anual", "y", "sigue", "tratamiento", "habitual", "con", "enalapril", ",", "clortalidona", "y", "omeprazol", ".", "Ingresa", "por", "presentar", "desde", "hace", "dos", "semanas", ",", "al", "regreso", "de", "un", "viaje", "a", "Benidorm", ",", "tos", "escasamente", "productiva", ",", "disnea", "y", "dolor", "torácico", "de", "características", "mecánicas", ",", "así", "como", "lumbociática", "intensa", "con", "debilidad", "en", "miembros", "inferiores", ",", "aumentando", "progresivamente", "hasta", "hacerse", "incapacitante", ",", "asociando", "artromialgias", "y", "debilidad", "generalizada", ",", "estreñimiento", "e", "hiporexia", ".", "Negaba", "dolor", "abdominal", ",", "fiebre", ",", "distermia", ",", "vómitos", "o", "disuria", ".", "Había", "recibido", "días", "antes", "tratamiento", "con", "corticoides", "y", "analgésicos", "sin", "mejoría", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "se", "mostraba", "consciente", "y", "orientado", ",", "ligeramente", "bradipsíquico", ",", "eupneico", "y", "afebril", ",", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ".", "A", "su", "llegada", "a", "Urgencias", "se", "objetivó", "febrícula", ".", "Saturación", "de", "oxígeno", "del", "91%", "con", "FiO2", "0.21", ".", "Sin", "focalidad", "neurológica", ",", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "signos", "meníngeos", ".", "Debilidad", "y", "dolor", "a", "la", "movilización", "de", "miembros", "derechos", ",", "más", "intenso", "en", "miembro", "inferior", ".", "Auscultación", "cardiorrespiratoria", ":", "rítmico", "con", "frecuencia", "normal", ",", "tonos", "muy", "débiles", "sin", "soplos", ",", "roces", "ni", "extratonos", ";", "murmullo", "vesicular", "globalmente", "disminuido", "con", "crepitantes", "en", "bases", ".", "Abdomen", "globuloso", ",", "blando", "y", "depresible", ",", "ligeramente", "doloroso", "a", "la", "palpación", "de", "forma", "generalizada", ",", "con", "ruidos", "intestinales", "normales", ".", "Lesiones", "pustulosas", "y", "de", "rascado", "en", "tronco", ".", "Miembros", "inferiores", "sin", "edemas", "ni", "signos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ".", "\n\n", "Se", "realizaron", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "Analítica", ":", "Hemograma", "con", "hemoglobina", "13.8", "g", "/", "dL", ",", "leucocitos", "16.880", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "92%", ",", "plaquetas", "88.000/", "mm3", ".", "Coagulación", ":", "actividad", "de", "protrombina", "69%", ",", "fibrinógeno", "12", ".", "g", "/", "L", ",", "dímero", "D", "2845", "ng", "/", "mL.", "GOT", "93", "U", "/", "L", ",", "GPT", "137", "U", "/", "L", ",", "GGT", "267", "U", "/", "L", ",", "amilasa", "126", "U", "/", "L", ",", "resto", "normal", "PCR", ":", "410", "mg", "/", "l.", "VSG", "133", "mm", "/", "h.", "Procalcitonina", "1.8", "ng", "/", "ml", ".", "Proteinograma", ":", "aumento", "de", "alfa-globulinas", "e", "hipergemmaglobulinemia", "policlonal", "Inmunoglobulinas", ":", "aumento", "de", "IgG", "e", "IgA.", "Inmunofijación", "en", "tres", "ocasiones", "normal", ".", "Marcadores", "tumorales", "(", "AFP", ",", "CEA", ",", "Ca-19.9", "y", "PSA", ")", "normales", ".", "Inmunología", ":", "ANA", "y", "anti-DNA", "negativos", ".", "ANCA", "positivos", "con", "patrón", "perinuclear", "atípico", "en", "dos", "ocasiones", ",", "con", "pANCA", "y", "c-ANCA", "negativos", ".", "Perfil", "tiroideo", ":", "frenación", "hipofisaria", "(", "TSH", "0.22", "con", "T4", "libre", "normal", ")", ".", "Se", "realizaron", "dos", "tandas", "de", "hemocultivos", "que", "resultaron", "negativos", ",", "así", "como", "la", "antigenuria", "de", "neumococo", "y", "Legionella", "en", "orina", ".", "En", "el", "sedimento", "urinario", "se", "observó", ":", "bacteriuria", "sin", "leucocituria", "con", "presencia", "de", "nitritos", "y", "microhematuria", ".", "Se", "realizó", "un", "electrocardiograma", "con", "taquicardia", "sinusal", "como", "único", "hallazgo", ".", "En", "la", "radiografía", "(", "rx", ")", "de", "tórax", "(", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "infiltrados", "periféricos", "bilaterales", ")", "se", "hallaron", "infiltrados", "periféricos", "bilaterales", "y", "en", "la", "rx", "de", "columna", "dorsolumbar", ",", "signos", "degenerativos", "artrósicos", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "interés", ".", "Ante", "la", "presencia", "de", "disnea", ",", "dolor", "torácico", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "baja", ",", "así", "como", "la", "elevación", "del", "dímero", "D", ",", "en", "un", "paciente", "con", "inmovilización", "en", "los", "últimos", "días", "secundaria", "a", "la", "incapacidad", "funcional", "producida", "por", "el", "dolor", "lumbar", ",", "sin", "haber", "realizado", "tromboprofilaxis", ",", "y", "dado", "que", "en", "la", "rx", "de", "tórax", "aparecían", "infiltrados", "pulmonares", "periféricos", "que", "podrían", "tratarse", "de", "infartos", "pulmonares", ",", "se", "realizó", "angio-TC", "de", "tórax", "(", "AngioTC", "de", "tórax", "c", "/", "c", ":", "infiltrados", "alveolares", "múltiples", "distribuidos", "bilateralmente", ",", "algunos", "con", "transformación", "en", "cavidades", "quísticas", ")", "para", "descartar", "tromboembolismo", "pulmonar", "(", "TEP", ")", "en", "primera", "instancia", ",", "descartándose", "signos", "de", "TEP", "y", "objetivándose", "infiltrados", "alveolares", "múltiples", "distribuidos", "bilateralmente", ",", "algunos", "con", "transformación", "en", "cavidades", "quísticas", ".", "\n", "Dada", "la", "intensidad", "de", "la", "clínica", "y", "los", "hallazgos", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "se", "decide", "ingreso", "en", "Enfermedades", "Infecciosas", "con", "juicio", "clínico", "de", "infiltrados", "cavitados", "bilaterales", "sugerentes", "de", "neumonía", "multilobar", "y", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "con", "levofloxacino", "y", "ceftriaxona", ".", "A", "su", "ingreso", "se", "realizaron", "las", "escalas", "CURB-65", "y", "FINE", "obteniendo", "una", "puntuación", "de", "riesgo", "elevado", "de", "mortalidad", "en", "ambas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "diagnóstico", "diferencial", "de", "nódulos", "pulmonares", "cavitados", "constituye", "un", "gran", "desafío", "en", "el", "que", "la", "clínica", ";", "la", "iconografía", "y", "los", "resultados", "de", "laboratorio", "son", "cruciales", "para", "el", "diagnóstico", "definitivo", ".", "Nuestro", "paciente", "ingresa", "por", "lesiones", "cavitadas", "pulmonares", "con", "una", "distribución", "bilateral", "de", "curso", "oligosintomático", "junto", "con", "dolor", "lumbar", "de", "instauración", "aguda", ".", "Si", "bien", "se", "sospechaba", "que", "la", "etiología", "del", "cuadro", "era", "de", "causa", "infecciosa", ",", "dada", "la", "escasez", "de", "síntomas", "en", "contraste", "con", "la", "gran", "afectación", "radiológica", ",", "no", "se", "podían", "descartar", "otras", "causas", "entre", "las", "que", "destacan", ":", "Infecciones", ":", "Las", "lesiones", "pulmonares", "cavitadas", "son", "habitualmente", "abscesos", "pulmonares", "que", "suelen", "estar", "producidos", "por", "infecciones", "polimicrobianas", ".", "La", "etiología", "fundamental", "suele", "ser", "bacteriana", ",", "especialmente", "anerobios", "que", "forman", "parte", "de", "la", "flora", "de", "la", "cavidad", "oral", "(", "Prevotella", "spp", ",", "Bacteroides", "spp", "y", "Fusobacterium", "spp", ")", "y", "en", "menor", "frecuencia", "anaerobios", "facultativos", "(", "Streptococcus", "anginosus", "y", "otros", "estreptococos", ")", ".", "Las", "bacterias", "que", "pueden", "producir", "abscesos", "monomicrobianos", "incluyen", ":", "Staphylococcus", "aureus", ",", "Klebsiella", "pneumoniae", ",", "Streptococcus", "pyogenes", ",", "Burkholderia", "pseudomallei", ",", "Haemophilus", "influenzae", "tipo", "B", ",", "Legionella", "spp", ",", "Nocardia", "spp", "y", "Actinomyces", "spp", ".", "Pueden", "también", "manifestarse", "de", "esta", "forma", "otros", "patógenos", "no", "bacterianos", ",", "como", "algunos", "hongos", "endémicos", "(", "Histoplasma", "capsulatum", ",", "Blastomyces", "dermatitidis", ",", "Coccidioides", "spp", ",", "Mucor", "spp", ")", "como", "los", "oportunistas", "(", "Aspergillus", "spp", ",", "Cryptococcus", "spp", ")", "y", "parásitos", "(", "Entamoeba", "histolytica", ",", "Paragonimus", "westermani", ")", ".", "En", "el", "caso", "de", "la", "aspergilosis", "las", "manifestaciones", "radiológicas", "varían", "dependiendo", "de", "la", "forma", "de", "la", "enfermedad", "y", "estado", "inmunológico", "del", "paciente", ";", "uno", "de", "los", "hallazgos", "más", "frecuentemente", "observado", "es", "el", "desarrollo", "de", "lesiones", "cavitadas", "de", "pared", "gruesa", ",", "únicas", "o", "múltiples", ",", "de", "distribución", "en", "los", "lóbulos", "superiores", "asociadas", "a", "opacidades", "alveolares", "focales", "e", "infiltrados", "difusos", "del", "parénquima", "pulmonar", ".", "Mycobacterium", "tuberculosis", "merece", "una", "mención", "especial", ".", "Su", "manifestación", "más", "frecuente", "(", "en", "40%", "de", "casos", ")", "es", "la", "presencia", "de", "infiltrados", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", "con", "múltiples", "nódulos", "satélites", "y", "lesiones", "cavitadas", ".", "Estos", "hallazgos", "se", "localizan", "preferentemente", "en", "los", "lóbulos", "superiores", "y", "segmentos", "apicales", "de", "los", "lóbulos", "inferiores", ",", "presentando", "las", "cavidades", "paredes", "internas", "que", "pueden", "ser", "tanto", "lisas", ",", "como", "más", "irregulares", "y", "groseras", "(", "más", "frecuentemente", ")", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "la", "frecuencia", "relativa", "de", "espondilodiscitis", "tuberculosa", "es", "del", "15-25%", ",", "siendo", "más", "frecuente", "en", "columna", "dorsal", "inferior", ",", "aunque", "puede", "afectar", "a", "columna", "lumbar", ",", "así", "como", "afectar", "a", "varias", "vértebras", "y", "causar", "clínica", "neurológica", ".", "También", "otras", "micobacterias", "no", "tuberculosas", "(", "Mycobacterium", "avium", ",", "Mycobacterium", "kansasii", ")", "pueden", "desarrollar", "cavitaciones", ".", "Cuando", "la", "localización", "de", "los", "nódulos", "pulmonares", "es", "múltiple", "y", "de", "predominio", "periférico", "o", "subpleural", "en", "distintas", "fases", "de", "cavitación", ",", "prima", "descartar", "una", "etiología", "embolígena", "séptica", ".", "Radiográficamente", "se", "manifiesta", "con", "opacidades", "pulmonares", "nodulares", "con", "tendencia", "a", "la", "cavitación", ",", "abscesos", "e", "infartos", "pulmonares", ".", "Suelen", "ser", "secundarios", "a", "bacteriemias", "o", "endocarditis", "sobre", "válvulas", "cardíacas", "derechas", "que", "envían", "el", "patógeno", "a", "distintas", "localizaciones", ".", "Entre", "las", "complicaciones", "del", "embolismo", "séptico", ",", "se", "incluye", "la", "osteomielitis", "vertebral", "y", "la", "artritis", "séptica", ".", "Debe", "considerarse", "la", "posibilidad", "de", "artritis", "séptica", "cuando", "se", "afectan", "múltiples", "articulaciones", "siendo", "especialmente", "susceptible", "el", "esqueleto", "axial", ",", "especialmente", "cuando", "el", "germen", "responsable", "es", "Staphylococcus", "aureus", ".", "La", "espondilodiscitis", "aparece", "más", "frecuentemente", "en", "columna", "lumbar", "y", "en", "ausencia", "de", "intervención", "quirúrgica", ",", "su", "siembra", "es", "casi", "exclusivamente", "por", "vía", "hematógena", ".", "En", "nuestro", "medio", "las", "principales", "etiologías", "infecciosas", "son", ":", "bacterias", "piógenas", "(", "Staphylococcus", "aureus", "(", "40-65%", ")", ",", "estafilococos", "coagulasa-negativos", ",", "Enterobacteriaceae", ",", "otros", "bacilos", "gramnegativos", "y", "estreptococos", "beta-hemolíticos", ")", ",", "tuberculosis", "y", "brucelosis", ".", "El", "estudio", "de", "imagen", "inicial", "puede", "ser", "negativo", "cuando", "la", "presentación", "es", "aguda", ",", "por", "lo", "que", "si", "persiste", "la", "clínica", "deben", "repetirse", "las", "pruebas", ".", "\n", "Por", "otro", "lado", ",", "estas", "lesiones", "también", "pueden", "ser", "de", "etiología", "no", "infecciosa", ",", "incluyendo", "dentro", "del", "diagnóstico", "diferencial", "la", "patología", "vascular", "pulmonar", "como", "el", "TEP", "en", "el", "que", "pueden", "aparecer", "lesiones", "cavitadas", "secundarias", "a", "infartos", "pulmonares", ".", "Aparecen", "en", "el", "10%", "de", "los", "casos", "y", "son", "causados", "por", "pequeños", "trombos", "que", "obliteran", "vasos", "segmentarios", "o", "subsegmentarios", ".", "Suelen", "presentar", "distribución", "periférica", "y", "múltiple", "y", "pueden", "provocar", "una", "respuesta", "intensa", "respuesta", "inflamatoria", ".", "En", "este", "contexto", "puede", "aparecer", "sintomatología", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "que", "puede", "manifestarse", "como", "dolor", "lumbar", "o", "en", "miembros", "inferiores", "dependiendo", "del", "nivel", "de", "afectación", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "son", "numerosas", "las", "enfermedades", "reumatológicas", "que", "presentan", "manifestaciones", "pulmonares", "al", "inicio", "o", "en", "el", "curso", "de", "la", "patología", ",", "sin", "embargo", ",", "la", "presencia", "de", "nódulos", "cavitados", "es", "inusual", ".", "La", "excepción", "viene", "dada", "por", "la", "Granulomatosis", "con", "poliangeítis", "(", "GPA", ")", ",", "vasculitis", "sistémica", "necrotizante", "que", "afecta", "al", "tracto", "respiratorio", "superior", "e", "inferior", ".", "Radiológicamente", "se", "manifiesta", "con", "múltiples", "nódulos", "/", "masas", "bilaterales", "transitorios", "y", "recidivantes", ",", "que", "pueden", "cavitarse", "bien", "por", "necrosis", "propiamente", "dicha", "o", "por", "oclusión", "arterial", ",", "generalmente", "en", "caso", "de", "ausencia", "de", "tratamiento", ".", "Se", "han", "descrito", "lesiones", "pulmonares", "cavitadas", "en", "otras", "enfermedades", "como", "la", "amiloidosis", "primaria", ",", "la", "espondilitis", "anquilosante", ",", "la", "artritis", "reumatoidea", ",", "la", "poliarteritis", "nodosa", "y", "el", "lupus", "eritematoso", "sistémico", ",", "siempre", "bajo", "la", "consideración", "de", "la", "posibilidad", "de", "etiología", "infecciosa", "en", "estos", "pacientes", ",", "generalmente", "sometidos", "a", "terapias", "inmunosupresoras", "por", "largo", "tiempo", ".", "Todas", "ellas", "pueden", "presentar", "patología", "osteomuscular", "o", "neuropatías", "asociadas", ".", "En", "relación", "a", "las", "causas", "neoplásicas", ",", "las", "lesiones", "pulmonares", "únicas", "que", "aparecen", "cavitadas", ",", "en", "la", "mayoría", "de", "las", "veces", "corresponden", "a", "un", "carcinoma", "broncogénico", ",", "que", "se", "cavita", "en", "10-15%", "de", "casos", ",", "lo", "que", "suele", "asociarse", "a", "un", "peor", "pronóstico", ".", "De", "los", "distintos", "tipos", "histológicos", ",", "el", "carcinoma", "de", "células", "escamosas", "es", "el", "que", "se", "cavita", "con", "mayor", "frecuencia", ".", "Suele", "tratarse", "de", "una", "lesión", "de", "tamaño", "variable", ",", "espiculada", ",", "con", "paredes", "gruesas", "(", ">", "4", "mm", ")", "e", "irregulares", ",", "asociado", "a", "masa", "de", "partes", "blandas", "y", "otros", "hallazgos", "como", "linfadenopatía", ",", "invasión", "de", "estructuras", "mediastínicas", "e", "infiltración", "de", "pared", "torácica", ".", "También", "se", "pueden", "presentar", "con", "lesiones", "cavitadas", "algunos", "linfomas", "y", "sarcomas", "de", "Kaposi", ",", "sobre", "todo", "en", "población", "infectada", "por", "VIH", ",", "cuyas", "lesiones", "suelen", "presentarse", "en", "número", "escaso", "y", "de", "localización", "preferentemente", "en", "lóbulos", "inferiores", ".", "Las", "metástasis", "pulmonares", "son", "nódulos", "de", "tamaño", "variable", ",", "pero", "generalmente", "mayor", "de", "un", "centímetro", ",", "múltiples", "y", "que", "se", "tienden", "a", "cavitar", "menos", "que", "las", "neoplasias", "primarias", "(", "menos", "de", "un", "4%", ")", "y", "en", "general", "aparecen", "en", "las", "bases", "pulmonares", "y", "subpleurales", ",", "como", "lesiones", "de", "bordes", "irregulares", ".", "Y", "en", "cuanto", "a", "una", "posible", "etiología", "neoplásica", "del", "dolor", "lumbar", "de", "nuestro", "paciente", ":", "los", "tumores", "primarios", "que", "más", "frecuentemente", "metastatizan", "en", "hueso", "son", "mama", ",", "próstata", ",", "pulmón", ",", "tiroides", ",", "riñón", ",", "y", "colon", ".", "Así", "como", "el", "mieloma", "y", "el", "linfoma", ".", "El", "mieloma", ",", "es", "el", "tumor", "óseo", "primario", "más", "frecuente", ".", "Suele", "presentar", "lesiones", "líticas", "más", "que", "esclerosas", ",", "bien", "definidas", "y", "respetando", "pedículos", ",", "el", "diagnóstico", "se", "llega", "mediante", "proteinograma", "y", "aspirado", "de", "médula", "ósea", ".", "La", "afectación", "pulmonar", "es", "rara", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Entre", "las", "pruebas", "complementarias", "solicitadas", "se", "obtuvieron", "los", "siguientes", "resultados", "de", "serologías", ":", "infección", "pasada", "por", "CMV", ",", "Epstein-Barr", ",", "toxoplasma", ",", "Parvovirus", "B19", ",", "Mycoplasma", "y", "hepatitis", "B.", "Chlamydia", "pneumoniae", ",", "Brucella", ",", "Yersinia", ",", "Salmonella", ",", "Legionella", ",", "Ricketsia", ",", "Borrelia", ",", "Coxiella", ",", "lues", ",", "VHA", ",", "VHC", "y", "VIH", "negativas", "A", "pesar", "del", "tratamiento", "analgésico", ",", "persistía", "el", "dolor", "lumbar", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "una", "RM", "de", "columna", "vertebral", "observándose", "signos", "de", "espondilosis", "generalizada", "con", "formaciones", "osteofíticas", "de", "predominio", "anterior", ".", "Discopatía", "degenerativa", ".", "En", "los", "interespacios", "discales", "L2-L3", "y", "L4-L5", "se", "apreciaban", "discretas", "protrusiones", "centrales", "sin", "repercusión", "sobre", "saco", "tecal", "ni", "raíces", "nerviosas", ".", "Con", "el", "fin", "de", "descartar", "otras", "causas", "de", "dolor", "lumbar", "se", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "torácica", "y", "abdomen-pelvis", "con", "contraste", "endovenoso", "donde", "se", "mostraba", "la", "resolución", "parcial", "de", "las", "condensaciones", "parenquimatosas", "pulmonares", "bilaterales", "con", "transformación", "de", "algunas", "en", "cavidades", "quísticas", ".", "Igualmente", "se", "aprecia", "lesión", "hipodensa", "con", "realce", "periférico", "en", "psoas", "izquierdo", "de", "unos", "3", "x", "1,3", "cm", "sugerente", "de", "absceso", ".", "Varias", "lesiones", "hepáticas", "de", "diferentes", "tamaños", "como", "captantes", "con", "criterios", "de", "quistes", ".", "No", "adenopatías", "significativas", ".", "TC", "de", "abdomen", "c", "/", "c", ":", "se", "aprecia", "lesión", "hipodensa", "con", "realce", "periférico", "en", "psoas", "izquierdo", "de", "unos", "3", "x", "1,3", "cm", "sugerente", "de", "absceso", ".", "Dada", "la", "no", "mejoría", "del", "dolor", "lumbar", "se", "realizó", "una", "gammagrafía", "de", "esqueleto", "y", "SPECT-TC", "con", "tecnecio", "con", "hallazgos", "sugerentes", "de", "espondilodiscitis", "L2-L3", "y", "artritis", "de", "hombro", "derecho", "que", "posteriormente", "se", "confirmó", "con", "citrato", "de", "Gadolinio", ".", "GA", "de", "esqueleto", "con", "Tc99", "Difosfato", "y", "Ga67", "citrato", ":", "hallazgos", "sugerentes", "de", "espondilodiscitis", "L2-L3", "y", "artritis", "de", "hombro", "derecho", ".", "Durante", "su", "ingreso", "el", "paciente", "comenzó", "con", "expectoración", "pudiendo", "recoger", "muestras", "de", "esputo", ",", "siendo", "las", "baciloscopias", "seriadas", "negativas", "y", "el", "cultivo", "positivo", "para", "Staphilococcus", "aureus", "meticilin-sensible", "(", "SAMS", ")", "lo", "que", "permitió", "dirigir", "el", "tratamiento", "antibiótico", "iniciándose", "cloxacilina", "2", "gramos", "cada", "6", "horas", ".", "Posteriormente", "se", "aisló", "en", "orina", "Enterococo", "faecium", "resistente", "a", "meticilina", ",", "por", "lo", "que", "se", "retiró", "cloxacilina", "y", "se", "inició", "vancomicina", ".", "\n", "Se", "realizó", "ecocardiograma", "sin", "alteraciones", "y", "sin", "evidencia", "de", "vegetaciones", ".", "Así", "mismo", "se", "solicitó", "biopsia", "vertebral", "guiada", "por", "TC", "para", "toma", "de", "muestras", "para", "cultivos", "cuyos", "resultados", "(", "cultivo", "bacteriano", ",", "cultivo", "de", "hongos", "y", "cultivo", "de", "micobacterias", ")", "fueron", "negativos", ".", "La", "anatomía", "patológica", "del", "disco", "intervertebral", "(", "punción-biopsia", ")", "mostró", "tejido", "fibrocartilaginoso", "con", "focal", "y", "discreta", "inflamación", "aguda", "inespecífica", "y", "tejido", "de", "granulación", ".", "\n\n", "Se", "mantuvo", "tratamiento", "antibiótico", "parenteral", ",", "con", "cloxacilina", "inicialmente", "y", "vancomicina", "después", ",", "completando", "cinco", "semanas", "y", "posteriormente", "levofloxacino", "y", "rifampicina", "oral", "durante", "seis", "semanas", "más", ",", "normalizándose", "los", "parámetros", "inflamatorios", "así", "como", "la", "resolución", "tanto", "del", "proceso", "neumónico", "como", "del", "absceso", "de", "psoas", ",", "persistiendo", "imagen", "de", "lesión", "residual", "a", "nivel", "de", "L2-L3", ".", "Fue", "derivado", "para", "control", "a", "la", "Unidad", "de", "Columna", "de", "Traumatología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Neumonía", "necrotizante", "por", "SAMS", ".", "Espondilodiscitis", "L2-L3", ".", "Absceso", "de", "psoas", ".", "Infección", "urinaria", "nosocomial", "por", "E.", "faecium", "." ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]
Varón de 43 años infectado por el VHC genotipo 1a y por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con fibrosis hepática grado F4 (cirrosis), FibroScan de 27 kPa y Child-Pugh grado A. En tratamiento para VIH desde febrero de 2010 (tenofovir + emtricitabina + raltegravir). El paciente presentó RP por debajo de los niveles normales (<120 x 109/L) desde el diagnóstico de HCC (diciembre 2008). Previamente al inicio de la terapia antiviral para HCC el paciente presentaba trombocitopenia grado III (RP = 42 x 109/L), neutropenia grado III (Neutrófilos = 0,66 x 109/L) y valores de hemoglobina (Hb) dentro de la normalidad (Hb = 14,1 g/dL). La alanina-aminotransferasa (ALT) y aspartato-aminotransferasa (AST) presentaron valores dentro de la normalidad (35 y 36 UI/mL, respectivamente) y la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) se encontró ligeramente elevada (62 UI/mL). La carga viral del VHC (CVVHC) fue de 180.000 copias/mL y la CVVIH fue indetectable. En marzo 2012 inició tratamiento para HCC con pegIFN-α2a y RBV (180 mcg/semana y 1.000 mg/día, respectivamente) durante 11 semanas. En la semana 12, presentando RP de 26 x 109/L, se añadió TVR (750 mg/8horas). El RP disminuyó de manera progresiva hasta 16 x 109/L en semana 14, momento en que se inició tratamiento con eltrombopag 50 mg/día y se redujo la dosis de pegIFN-α2a a 135 mcg/semana. En las semanas 16 y 17 el RP continuaba por debajo de los valores normales (14 x 109/L y 13 x 109/L, respectivamente). En la semana 22 el RP remontó a 34 x 109/L y se aumentó la dosis de eltrombopag a 75 mg/día, se modificó el tipo de IFN (de pegIFN-α2a a pegIFN-α2b) y su dosis (de 135 mcg a 80 mcg/semana), coincidiendo con el fin del tratamiento con TVR. Se redujo la dosis de eltrombopag a 50 mg/día en la semana 30 y en la semana 35 fue suspendido por presentar RP de 50 x 109/L. Al final del tratamiento (semana 48), el RP fue de 67 x 109 plaquetas/L con CVVHC indetectable (< 15 copias/mL) desde la semana 15.
[ "Varón", "de", "43", "años", "infectado", "por", "el", "VHC", "genotipo", "1a", "y", "por", "el", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", ")", ",", "con", "fibrosis", "hepática", "grado", "F4", "(", "cirrosis", ")", ",", "FibroScan", "de", "27", "kPa", "y", "Child-Pugh", "grado", "A.", "En", "tratamiento", "para", "VIH", "desde", "febrero", "de", "2010", "(", "tenofovir", "+", "emtricitabina", "+", "raltegravir", ")", ".", "\n", "El", "paciente", "presentó", "RP", "por", "debajo", "de", "los", "niveles", "normales", "(", "<", "120", "x", "109", "/", "L", ")", "desde", "el", "diagnóstico", "de", "HCC", "(", "diciembre", "2008", ")", ".", "Previamente", "al", "inicio", "de", "la", "terapia", "antiviral", "para", "HCC", "el", "paciente", "presentaba", "trombocitopenia", "grado", "III", "(", "RP", "=", "42", "x", "109", "/", "L", ")", ",", "neutropenia", "grado", "III", "(", "Neutrófilos", "=", "0,66", "x", "109", "/", "L", ")", "y", "valores", "de", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "dentro", "de", "la", "normalidad", "(", "Hb", "=", "14,1", "g", "/", "dL", ")", ".", "La", "alanina-aminotransferasa", "(", "ALT", ")", "y", "aspartato-aminotransferasa", "(", "AST", ")", "presentaron", "valores", "dentro", "de", "la", "normalidad", "(", "35", "y", "36", "UI", "/", "mL", ",", "respectivamente", ")", "y", "la", "gamma-glutamiltranspeptidasa", "(", "GGT", ")", "se", "encontró", "ligeramente", "elevada", "(", "62", "UI", "/", "mL", ")", ".", "La", "carga", "viral", "del", "VHC", "(", "CVVHC", ")", "fue", "de", "180.000", "copias", "/", "mL", "y", "la", "CVVIH", "fue", "indetectable", ".", "\n", "En", "marzo", "2012", "inició", "tratamiento", "para", "HCC", "con", "pegIFN-α2a", "y", "RBV", "(", "180", "mcg", "/", "semana", "y", "1.000", "mg", "/", "día", ",", "respectivamente", ")", "durante", "11", "semanas", ".", "En", "la", "semana", "12", ",", "presentando", "RP", "de", "26", "x", "109", "/", "L", ",", "se", "añadió", "TVR", "(", "750", "mg/8horas", ")", ".", "El", "RP", "disminuyó", "de", "manera", "progresiva", "hasta", "16", "x", "109", "/", "L", "en", "semana", "14", ",", "momento", "en", "que", "se", "inició", "tratamiento", "con", "eltrombopag", "50", "mg", "/", "día", "y", "se", "redujo", "la", "dosis", "de", "pegIFN-α2a", "a", "135", "mcg", "/", "semana", ".", "En", "las", "semanas", "16", "y", "17", "el", "RP", "continuaba", "por", "debajo", "de", "los", "valores", "normales", "(", "14", "x", "109", "/", "L", "y", "13", "x", "109", "/", "L", ",", "respectivamente", ")", ".", "En", "la", "semana", "22", "el", "RP", "remontó", "a", "34", "x", "109", "/", "L", "y", "se", "aumentó", "la", "dosis", "de", "eltrombopag", "a", "75", "mg", "/", "día", ",", "se", "modificó", "el", "tipo", "de", "IFN", "(", "de", "pegIFN-α2a", "a", "pegIFN-α2b", ")", "y", "su", "dosis", "(", "de", "135", "mcg", "a", "80", "mcg", "/", "semana", ")", ",", "coincidiendo", "con", "el", "fin", "del", "tratamiento", "con", "TVR", ".", "Se", "redujo", "la", "dosis", "de", "eltrombopag", "a", "50", "mg", "/", "día", "en", "la", "semana", "30", "y", "en", "la", "semana", "35", "fue", "suspendido", "por", "presentar", "RP", "de", "50", "x", "109", "/", "L.", "Al", "final", "del", "tratamiento", "(", "semana", "48", ")", ",", "el", "RP", "fue", "de", "67", "x", "109", "plaquetas", "/", "L", "con", "CVVHC", "indetectable", "(", "<", "15", "copias", "/", "mL", ")", "desde", "la", "semana", "15", ".", "\n\n" ]
[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Sam es un varón de 52 años, exfumador, que niega cualquier otro factor de riesgo cardiovascular. Atribuido a su consumo pasado de tabaco ha desarrollado un carcinoma escamoso de amígdala irresecable (T4bN2bM0). En estos momentos en tratamiento radical con cetuximab y radioterapia. Asintomático desde el punto de vista cardiológico hasta la noche del día previo a consultar que presenta un dolor centrotorácico, opresivo e irradiado a espalda y cuello de unas horas de duración. Niega haber tenido fiebre o clínica infecciosa. Consulta en su médico de atención primaria que realiza un electrocardiograma (ECG) en el que describen ascenso del ST inferior y lateral alto y bajo, valorándose por miembros del Servicio de Urgencias Canarias (SUC) quien comunica al hospital el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) inferolateral con vistas a realizar angioplastia primaria. A su llegada a Servicio de Urgencias se encuentra hipotenso, por lo que se comienza con dopamina a dosis de 15 mcg/kg/min, y se contacta con la sección de Hemodinámica para cateterismo urgente, por lo que el cardiólogo de guardia baja a valorar al paciente. Se repite el ECG. A la exploración física presenta mal estado general, destaca taquipnea importante con hipotensión arterial de 85/55 mmHg a pesar de las catecolaminas e ingurgitación yugular ligera. Los ruidos cardiacos están muy disminuidos sin soplos ni roce. Presenta un bultoma en el cuello eritematoso, caliente y doloroso a la palpación. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: no presenta leucocitosis, sí anemia normocítica normocrómica de 9,7 mg/dl y fallo renal agudo con creatinina de 2,4 mg/dL. Hb: 13,3 g/dL, leucocitos 64.000, plaquetas 77x10^3/mcL. Ecocardiografía: se comprueba que la función del ventrículo izquierdo global y segmentaria está conservada y se detecta derrame pericárdico severo con un máximo de 36 mm a nivel anterior. Su aspecto es denso, hiperecogénico y moteado. Presenta signos de compromiso hemodinámico, con colapso de la aurícula izquierda y más ligero del ventrículo derecho. Otras pruebas complementarias durante el ingreso: ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, PR normal, eje eléctrico normal, QRS estrecho con ascenso del ST cóncavo generalizado (I, II, III, aVF, V3-V6) Cultivo líquido pericárdico y hemocultivos: Streptococcus constellatum. TAC de tórax con contraste: consolidaciones pulmonares bibasales. A valorar posible broncoaspiración. Mínimo derrame pleural derecho. Neumopericardio con catéter de drenaje en su interior. Abscesos hepáticos múltiples en LHI. LOE en LHI en relación con absceso versus enfermedad metastásica (no existente en estudio previo). Resto normal, no adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales. TAC de cuello: respuesta favorable de neoplasia amigdalar izquierda y conglomerados adenopáticos. Significativa respuesta con disminución de volumen global tumoral de neoplasia con origen en la amígdala lingual izquierda, persistiendo a dicho nivel lesión necrótica residual con un diámetro de 24,8 + 30 mm, que protruye hacia el margen lateral izquierdo del suelo de la boca. EVOLUCIÓN Se decide realizar pericardiocentesis terapéutica urgente en la sala de Hemodinámica. Se extraen en un primer momento 600 cc de líquido maloliente y aspecto purulento. Tras analizar el líquido de urgencias se filia como purulento y se aísla un S. constellatum, que también fue aislado en sangre. Se completó estudio etiológico con TAC de tórax y abdomen para filiar posible origen de la colección purulenta, hallándose múltiples abscesos hepáticos de gran tamaño, en cuyo cultivo crecieron microorganismos diferentes, aunque también presentes en la microbiota oral: Gemella morbillorum y Parvimonas micra. En los primeros días tras el drenaje, el paciente sigue precisando soporte catecolaminérgico por shock séptico, por lo que ingresa en UMI, donde se instaura tratamiento antibiótico intravenoso empírico inicialmente, y ajustado a antibiograma posteriormente. En el transcurso de una semana a partir del drenaje completo del líquido y a pesar de tratamiento antibiótico óptimo, el paciente desarrolla nuevamente derrame pericárdico severo. Se procede a realizar pericardiocentesis urgente y ventana pericárdica a la mañana siguiente de forma quirúrgica mediante toracoscopia. DIAGNÓSTICO Pericarditis purulenta complicada con taponamiento pericárdico. Shock séptico polimicrobiano con abscesos hepáticos. Carcinoma de amígdala T4N2bM0.
[ "Sam", "es", "un", "varón", "de", "52", "años", ",", "exfumador", ",", "que", "niega", "cualquier", "otro", "factor", "de", "riesgo", "cardiovascular", ".", "Atribuido", "a", "su", "consumo", "pasado", "de", "tabaco", "ha", "desarrollado", "un", "carcinoma", "escamoso", "de", "amígdala", "irresecable", "(", "T4bN2bM0", ")", ".", "En", "estos", "momentos", "en", "tratamiento", "radical", "con", "cetuximab", "y", "radioterapia", ".", "Asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "cardiológico", "hasta", "la", "noche", "del", "día", "previo", "a", "consultar", "que", "presenta", "un", "dolor", "centrotorácico", ",", "opresivo", "e", "irradiado", "a", "espalda", "y", "cuello", "de", "unas", "horas", "de", "duración", ".", "Niega", "haber", "tenido", "fiebre", "o", "clínica", "infecciosa", ".", "Consulta", "en", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "que", "realiza", "un", "electrocardiograma", "(", "ECG", ")", "en", "el", "que", "describen", "ascenso", "del", "ST", "inferior", "y", "lateral", "alto", "y", "bajo", ",", "valorándose", "por", "miembros", "del", "Servicio", "de", "Urgencias", "Canarias", "(", "SUC", ")", "quien", "comunica", "al", "hospital", "el", "diagnóstico", "de", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", "(", "IAM", ")", "inferolateral", "con", "vistas", "a", "realizar", "angioplastia", "primaria", ".", "A", "su", "llegada", "a", "Servicio", "de", "Urgencias", "se", "encuentra", "hipotenso", ",", "por", "lo", "que", "se", "comienza", "con", "dopamina", "a", "dosis", "de", "15", "mcg", "/", "kg", "/", "min", ",", "y", "se", "contacta", "con", "la", "sección", "de", "Hemodinámica", "para", "cateterismo", "urgente", ",", "por", "lo", "que", "el", "cardiólogo", "de", "guardia", "baja", "a", "valorar", "al", "paciente", ".", "Se", "repite", "el", "ECG", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "física", "presenta", "mal", "estado", "general", ",", "destaca", "taquipnea", "importante", "con", "hipotensión", "arterial", "de", "85/55", "mmHg", "a", "pesar", "de", "las", "catecolaminas", "e", "ingurgitación", "yugular", "ligera", ".", "Los", "ruidos", "cardiacos", "están", "muy", "disminuidos", "sin", "soplos", "ni", "roce", ".", "Presenta", "un", "bultoma", "en", "el", "cuello", "eritematoso", ",", "caliente", "y", "doloroso", "a", "la", "palpación", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Analítica", ":", "no", "presenta", "leucocitosis", ",", "sí", "anemia", "normocítica", "normocrómica", "de", "9,7", "mg", "/", "dl", "y", "fallo", "renal", "agudo", "con", "creatinina", "de", "2,4", "mg", "/", "dL.", "Hb", ":", "13,3", "g", "/", "dL", ",", "leucocitos", "64.000", ",", "plaquetas", "77x10", "^", "3", "/", "mcL.", "\n", "Ecocardiografía", ":", "se", "comprueba", "que", "la", "función", "del", "ventrículo", "izquierdo", "global", "y", "segmentaria", "está", "conservada", "y", "se", "detecta", "derrame", "pericárdico", "severo", "con", "un", "máximo", "de", "36", "mm", "a", "nivel", "anterior", ".", "Su", "aspecto", "es", "denso", ",", "hiperecogénico", "y", "moteado", ".", "Presenta", "signos", "de", "compromiso", "hemodinámico", ",", "con", "colapso", "de", "la", "aurícula", "izquierda", "y", "más", "ligero", "del", "ventrículo", "derecho", ".", "\n", "Otras", "pruebas", "complementarias", "durante", "el", "ingreso", ":", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "100", "lpm", ",", "PR", "normal", ",", "eje", "eléctrico", "normal", ",", "QRS", "estrecho", "con", "ascenso", "del", "ST", "cóncavo", "generalizado", "(", "I", ",", "II", ",", "III", ",", "aVF", ",", "V3-V6", ")", "\n", "Cultivo", "líquido", "pericárdico", "y", "hemocultivos", ":", "Streptococcus", "constellatum", ".", "\n", "TAC", "de", "tórax", "con", "contraste", ":", "consolidaciones", "pulmonares", "bibasales", ".", "A", "valorar", "posible", "broncoaspiración", ".", "Mínimo", "derrame", "pleural", "derecho", ".", "Neumopericardio", "con", "catéter", "de", "drenaje", "en", "su", "interior", ".", "Abscesos", "hepáticos", "múltiples", "en", "LHI", ".", "LOE", "en", "LHI", "en", "relación", "con", "absceso", "versus", "enfermedad", "metastásica", "(", "no", "existente", "en", "estudio", "previo", ")", ".", "Resto", "normal", ",", "no", "adenopatías", "mesentéricas", "ni", "retroperitoneales", ".", "\n", "TAC", "de", "cuello", ":", "respuesta", "favorable", "de", "neoplasia", "amigdalar", "izquierda", "y", "conglomerados", "adenopáticos", ".", "Significativa", "respuesta", "con", "disminución", "de", "volumen", "global", "tumoral", "de", "neoplasia", "con", "origen", "en", "la", "amígdala", "lingual", "izquierda", ",", "persistiendo", "a", "dicho", "nivel", "lesión", "necrótica", "residual", "con", "un", "diámetro", "de", "24,8", "+", "30", "mm", ",", "que", "protruye", "hacia", "el", "margen", "lateral", "izquierdo", "del", "suelo", "de", "la", "boca", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "decide", "realizar", "pericardiocentesis", "terapéutica", "urgente", "en", "la", "sala", "de", "Hemodinámica", ".", "Se", "extraen", "en", "un", "primer", "momento", "600", "cc", "de", "líquido", "maloliente", "y", "aspecto", "purulento", ".", "Tras", "analizar", "el", "líquido", "de", "urgencias", "se", "filia", "como", "purulento", "y", "se", "aísla", "un", "S.", "constellatum", ",", "que", "también", "fue", "aislado", "en", "sangre", ".", "Se", "completó", "estudio", "etiológico", "con", "TAC", "de", "tórax", "y", "abdomen", "para", "filiar", "posible", "origen", "de", "la", "colección", "purulenta", ",", "hallándose", "múltiples", "abscesos", "hepáticos", "de", "gran", "tamaño", ",", "en", "cuyo", "cultivo", "crecieron", "microorganismos", "diferentes", ",", "aunque", "también", "presentes", "en", "la", "microbiota", "oral", ":", "Gemella", "morbillorum", "y", "Parvimonas", "micra", ".", "En", "los", "primeros", "días", "tras", "el", "drenaje", ",", "el", "paciente", "sigue", "precisando", "soporte", "catecolaminérgico", "por", "shock", "séptico", ",", "por", "lo", "que", "ingresa", "en", "UMI", ",", "donde", "se", "instaura", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "empírico", "inicialmente", ",", "y", "ajustado", "a", "antibiograma", "posteriormente", ".", "En", "el", "transcurso", "de", "una", "semana", "a", "partir", "del", "drenaje", "completo", "del", "líquido", "y", "a", "pesar", "de", "tratamiento", "antibiótico", "óptimo", ",", "el", "paciente", "desarrolla", "nuevamente", "derrame", "pericárdico", "severo", ".", "Se", "procede", "a", "realizar", "pericardiocentesis", "urgente", "y", "ventana", "pericárdica", "a", "la", "mañana", "siguiente", "de", "forma", "quirúrgica", "mediante", "toracoscopia", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Pericarditis", "purulenta", "complicada", "con", "taponamiento", "pericárdico", ".", "Shock", "séptico", "polimicrobiano", "con", "abscesos", "hepáticos", ".", "\n", "Carcinoma", "de", "amígdala", "T4N2bM0", "." ]
[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Se presenta un caso de lesión mucosa en un paciente masculino de 48 años de edad, casado,de profesión ingeniero forestal, venezolano, con residencia en la ciudad de Mérida al occidente de Venezuela. Por su ocupación refiere frecuentes visitas a bosques de localidades del piedemonte andino de los estados Mérida, Trujillo, Táchira y Barinas, además de localidades llaneras del estado Apure y otras del estado Bolívar, al sur de Venezuela, incluyendo la Gran Sabana, Imataca y el Dorado. El paciente afirma haber pernoctado largos períodos en localidades donde la leishmaniasis es considerada endémica y manifiesta reconocer los insectos incriminados como transmisores de Leishmania. Asimismo, refiere no haber presentado lesiones cutáneas primarias atribuidas a esta parasitosis. El historial clínico del paciente se remonta a 1996, manifestando haber sufrido molestias con sangrado por fosas nasales y formación de costras en el tabique nasal. Al año siguiente mediante examen realizado por un médico otorrinolaringólogo le fue detectada lesión en el tabique nasal. Referido a un dermatólogo le fue aplicada prueba de intradermorreacción (IDR) con aplicación de leishmanina para despistaje de leishmaniasis, arrojando resultado negativo. Posteriormente le fue aplicado un curetaje quirúrgico para eliminar una costra del tabique nasal, descubriéndose perforación de 1cm aproximadamente. El análisis de la biopsia tomada de la lesión reportó tejido necrosado e inflamación crónica. El cultivo realizado de la muestra evidenció abundancia de Staphylococcus aureus. Durante el período 1998–2008, el paciente manifiesta haber sufrido constantes recaídas del cuadro clínico con frecuente reactivación de los bordes de la perforación, formación de costras y sangrado nasal. Durante 2011, fue detectada necrosis y es nuevamente intervenido para eliminar costra, evidenciándose incremento de la perforación. La biopsia indica nuevamente inflamación crónica y el cultivo arroja S. aureus. Despistajes para tuberculosis y citomegalovirus indicados por el parte médico arrojan resultados negativos. Posteriormente se indica toma de nueva biopsia para despistaje de leishmaniasis, sugiriendo resultados no conclusivos o negativos. Seguidamente en ambiente hospitalario se indica aplicación de leishmanina revelando resultados poco conclusivos o negativos. La repetición de prueba de IDR arroja resultado negativo. En enero 2012 llega a nuestro laboratorio portando láminas producto de extendidos realizados en la sección de otorrino del Hospital Universitario de los Andes luego de una toma demuestra de la lesión activa en la región del tabique nasal. Las láminas conteniendo material del área afectada fueron procesadas por diferentes metodologías. Asimismo, al paciente le fue extraída por punción venosa periférica una muestra de sangre para realizar ensayos de PCR y estudios serológicos por diferentes métodos. Consideraciones éticas Previo al muestreo el paciente fue informado de todo el procesamiento de la muestra, firmando el consentimiento previa información (CPI) y autorizando su ejecución. RESULTADOS Examen parasitológico Formas amastigotes de Leishmania sp. fueron detectadas en extendidos de láminas portaobjetos, coloreadas con Giemsa al 10% en buffer fosfato pH 7,2, conteniendo material tomado de la lesión del tabique nasal. En general, el número de parásitos observados fue escaso, pudiéndose en ocasiones, detectar hasta 2 amastigotes por campo microscópico de 1000X. La observación fue realizada en microscopio Axioskop-Zeiss-Germany acoplado a cámara digital Noticam 480 en interfase con Laptop HP, haciéndose el registro de cada campo microscópico positivo. La morfología de amastigotes detectados. Identificación de la especie de Leishmania por ensayos de PCR Con la finalidad de identificar la especie a la que pertenecen los amastigotes de Leishmania detectados en el examen parasitológico antes descrito, fue realizado un aislamiento de ADN a partir del material obtenido de la lesión del tabique nasal. La muestra examinada llegó al laboratorio extendido en láminas portaobjetos. La extracción de ADN fue realizado utilizando el método clásico fenol: cloroformo: alcohol isoamílico (25:24:1). El ADN obtenido fue procesado por ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) utilizando la metodología multiplex previamente desarrollada para especies de Leishmania neotropicales. El ensayo de PCR multiplex arrojó resultados positivos a Leishmania braziliensis demostrado por la amplificación de una fuerte banda de 148 pb de la muestra de la lesión del tabique nasalcomo se describió anteriormente. Asimismo, señales similares, aunque de banda más tenue fue detectada en muestra de sangre periférica del paciente, procesada con el mismo ensayo de PCR multiplex. Resultados del ensayo de PCR en material del tabique nasal y de sangre periférica del paciente. Examen serológico Una alícuota de suero del paciente fue tomada para realizar exámenes serológicos convencionales que detectan anticuerpos (Ac) anti-Leishmania, utilizando antígeno de L. braziliensis. Los mismos incluyeron un test de aglutinación directa (TAD) y una prueba de Inmunofluorescencia indirecta (IFI) siguiendo procedimientos previamente estandarizados y adaptados en nuestro laboratorio para tal fin. Todas las pruebas realizadas resultaron negativas. Aplicación de prueba diagnóstica alternativa para corroborar infección por Leishmania braziliensis Para llevar a cabo la confirmación de L. braziliensis como agente causal de la lesión del caso registrado, fue aplicada una prueba serológica alternativa en formato Western Blot, utilizando como antígeno proteínas ancladas por GPI (Glycosil-Phosphatydil-Inositol) a la membrana de promastigotes de L. braziliensis. Estas proteínas han sido exitosamente ensayadas en nuestro laboratorio como marcadores bioquímicos específicos para identificar y diferenciar leishmaniasis causada por L. (V.) braziliensis, siguiendo metodología previamente descrita. La aplicación del test reveló una banda de aproximadamente 50kDa específica para L. braziliensis, la cual no es detectada en sueros de individuos infectados por L. (L.) mexicana o L. (L.) amazonensis, confirmando la identidad revelada con el ensayo de PCR. Asimismo, esta reacción permite aseverar que la lesión que presenta el caso estudiado es parasitológica e inmunológicamente activa, ya que en casos tratados o curados la reacción es negativa.
[ "Se", "presenta", "un", "caso", "de", "lesión", "mucosa", "en", "un", "paciente", "masculino", "de", "48", "años", "de", "edad", ",", "casado", ",", "de", "profesión", "ingeniero", "forestal", ",", "venezolano", ",", "con", "residencia", "en", "la", "ciudad", "de", "Mérida", "al", "occidente", "de", "Venezuela", ".", "Por", "su", "ocupación", "refiere", "frecuentes", "visitas", "a", "bosques", "de", "localidades", "del", "piedemonte", "andino", "de", "los", "estados", "Mérida", ",", "Trujillo", ",", "Táchira", "y", "Barinas", ",", "además", "de", "localidades", "llaneras", "del", "estado", "Apure", "y", "otras", "del", "estado", "Bolívar", ",", "al", "sur", "de", "Venezuela", ",", "incluyendo", "la", "Gran", "Sabana", ",", "Imataca", "y", "el", "Dorado", ".", "El", "paciente", "afirma", "haber", "pernoctado", "largos", "períodos", "en", "localidades", "donde", "la", "leishmaniasis", "es", "considerada", "endémica", "y", "manifiesta", "reconocer", "los", "insectos", "incriminados", "como", "transmisores", "de", "Leishmania", ".", "Asimismo", ",", "refiere", "no", "haber", "presentado", "lesiones", "cutáneas", "primarias", "atribuidas", "a", "esta", "parasitosis", ".", "El", "historial", "clínico", "del", "paciente", "se", "remonta", "a", "1996", ",", "manifestando", "haber", "sufrido", "molestias", "con", "sangrado", "por", "fosas", "nasales", "y", "formación", "de", "costras", "en", "el", "tabique", "nasal", ".", "Al", "año", "siguiente", "mediante", "examen", "realizado", "por", "un", "médico", "otorrinolaringólogo", "le", "fue", "detectada", "lesión", "en", "el", "tabique", "nasal", ".", "Referido", "a", "un", "dermatólogo", "le", "fue", "aplicada", "prueba", "de", "intradermorreacción", "(", "IDR", ")", "con", "aplicación", "de", "leishmanina", "para", "despistaje", "de", "leishmaniasis", ",", "arrojando", "resultado", "negativo", ".", "Posteriormente", "le", "fue", "aplicado", "un", "curetaje", "quirúrgico", "para", "eliminar", "una", "costra", "del", "tabique", "nasal", ",", "descubriéndose", "perforación", "de", "1", "cm", "aproximadamente", ".", "El", "análisis", "de", "la", "biopsia", "tomada", "de", "la", "lesión", "reportó", "tejido", "necrosado", "e", "inflamación", "crónica", ".", "El", "cultivo", "realizado", "de", "la", "muestra", "evidenció", "abundancia", "de", "Staphylococcus", "aureus", ".", "Durante", "el", "período", "1998–2008", ",", "el", "paciente", "manifiesta", "haber", "sufrido", "constantes", "recaídas", "del", "cuadro", "clínico", "con", "frecuente", "reactivación", "de", "los", "bordes", "de", "la", "perforación", ",", "formación", "de", "costras", "y", "sangrado", "nasal", ".", "Durante", "2011", ",", "fue", "detectada", "necrosis", "y", "es", "nuevamente", "intervenido", "para", "eliminar", "costra", ",", "evidenciándose", "incremento", "de", "la", "perforación", ".", "\n\n", "La", "biopsia", "indica", "nuevamente", "inflamación", "crónica", "y", "el", "cultivo", "arroja", "S.", "aureus", ".", "Despistajes", "para", "tuberculosis", "y", "citomegalovirus", "indicados", "por", "el", "parte", "médico", "arrojan", "resultados", "negativos", ".", "Posteriormente", "se", "indica", "toma", "de", "nueva", "biopsia", "para", "despistaje", "de", "leishmaniasis", ",", "sugiriendo", "resultados", "no", "conclusivos", "o", "negativos", ".", "Seguidamente", "en", "ambiente", "hospitalario", "se", "indica", "aplicación", "de", "leishmanina", "revelando", "resultados", "poco", "conclusivos", "o", "negativos", ".", "La", "repetición", "de", "prueba", "de", "IDR", "arroja", "resultado", "negativo", ".", "En", "enero", "2012", "llega", "a", "nuestro", "laboratorio", "portando", "láminas", "producto", "de", "extendidos", "realizados", "en", "la", "sección", "de", "otorrino", "del", "Hospital", "Universitario", "de", "los", "Andes", "luego", "de", "una", "toma", "demuestra", "de", "la", "lesión", "activa", "en", "la", "región", "del", "tabique", "nasal", ".", "Las", "láminas", "conteniendo", "material", "del", "área", "afectada", "fueron", "procesadas", "por", "diferentes", "metodologías", ".", "Asimismo", ",", "al", "paciente", "le", "fue", "extraída", "por", "punción", "venosa", "periférica", "una", "muestra", "de", "sangre", "para", "realizar", "ensayos", "de", "PCR", "y", "estudios", "serológicos", "por", "diferentes", "métodos", ".", "\n\n", "Consideraciones", "éticas", "Previo", "al", "muestreo", "el", "paciente", "fue", "informado", "de", "todo", "el", "procesamiento", "de", "la", "muestra", ",", "firmando", "el", "consentimiento", "previa", "información", "(", "CPI", ")", "y", "autorizando", "su", "ejecución", ".", "\n\n", "RESULTADOS", "\n\n", "Examen", "parasitológico", "\n\n", "Formas", "amastigotes", "de", "Leishmania", "sp", ".", "fueron", "detectadas", "en", "extendidos", "de", "láminas", "portaobjetos", ",", "coloreadas", "con", "Giemsa", "al", "10%", "en", "buffer", "fosfato", "pH", "7,2", ",", "conteniendo", "material", "tomado", "de", "la", "lesión", "del", "tabique", "nasal", ".", "En", "general", ",", "el", "número", "de", "parásitos", "observados", "fue", "escaso", ",", "pudiéndose", "en", "ocasiones", ",", "detectar", "hasta", "2", "amastigotes", "por", "campo", "microscópico", "de", "1000X.", "La", "observación", "fue", "realizada", "en", "microscopio", "Axioskop-Zeiss-Germany", "acoplado", "a", "cámara", "digital", "Noticam", "480", "en", "interfase", "con", "Laptop", "HP", ",", "haciéndose", "el", "registro", "de", "cada", "campo", "microscópico", "positivo", ".", "La", "morfología", "de", "amastigotes", "detectados", ".", "\n\n", "Identificación", "de", "la", "especie", "de", "Leishmania", "por", "ensayos", "de", "PCR", "\n\n", "Con", "la", "finalidad", "de", "identificar", "la", "especie", "a", "la", "que", "pertenecen", "los", "amastigotes", "de", "Leishmania", "detectados", "en", "el", "examen", "parasitológico", "antes", "descrito", ",", "fue", "realizado", "un", "aislamiento", "de", "ADN", "a", "partir", "del", "material", "obtenido", "de", "la", "lesión", "del", "tabique", "nasal", ".", "La", "muestra", "examinada", "llegó", "al", "laboratorio", "extendido", "en", "láminas", "portaobjetos", ".", "La", "extracción", "de", "ADN", "fue", "realizado", "utilizando", "el", "método", "clásico", "fenol", ":", "cloroformo", ":", "alcohol", "isoamílico", "(", "25:24:1", ")", ".", "El", "ADN", "obtenido", "fue", "procesado", "por", "ensayos", "de", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "utilizando", "la", "metodología", "multiplex", "previamente", "desarrollada", "para", "especies", "de", "Leishmania", "neotropicales", ".", "El", "ensayo", "de", "PCR", "multiplex", "arrojó", "resultados", "positivos", "a", "Leishmania", "braziliensis", "demostrado", "por", "la", "amplificación", "de", "una", "fuerte", "banda", "de", "148", "pb", "de", "la", "muestra", "de", "la", "lesión", "del", "tabique", "nasalcomo", "se", "describió", "anteriormente", ".", "Asimismo", ",", "señales", "similares", ",", "aunque", "de", "banda", "más", "tenue", "fue", "detectada", "en", "muestra", "de", "sangre", "periférica", "del", "paciente", ",", "procesada", "con", "el", "mismo", "ensayo", "de", "PCR", "multiplex", ".", "Resultados", "del", "ensayo", "de", "PCR", "en", "material", "del", "tabique", "nasal", "y", "de", "sangre", "periférica", "del", "paciente", ".", "\n\n\n\n", "Examen", "serológico", "\n\n", "Una", "alícuota", "de", "suero", "del", "paciente", "fue", "tomada", "para", "realizar", "exámenes", "serológicos", "convencionales", "que", "detectan", "anticuerpos", "(", "Ac", ")", "anti-Leishmania", ",", "utilizando", "antígeno", "de", "L.", "braziliensis", ".", "Los", "mismos", "incluyeron", "un", "test", "de", "aglutinación", "directa", "(", "TAD", ")", "y", "una", "prueba", "de", "Inmunofluorescencia", "indirecta", "(", "IFI", ")", "siguiendo", "procedimientos", "previamente", "estandarizados", "y", "adaptados", "en", "nuestro", "laboratorio", "para", "tal", "fin", ".", "Todas", "las", "pruebas", "realizadas", "resultaron", "negativas", ".", "\n\n", "Aplicación", "de", "prueba", "diagnóstica", "alternativa", "para", "corroborar", "infección", "por", "Leishmania", "braziliensis", "\n\n", "Para", "llevar", "a", "cabo", "la", "confirmación", "de", "L.", "braziliensis", "como", "agente", "causal", "de", "la", "lesión", "del", "caso", "registrado", ",", "fue", "aplicada", "una", "prueba", "serológica", "alternativa", "en", "formato", "Western", "Blot", ",", "utilizando", "como", "antígeno", "proteínas", "ancladas", "por", "GPI", "(", "Glycosil-Phosphatydil-Inositol", ")", "a", "la", "membrana", "de", "promastigotes", "de", "L.", "braziliensis", ".", "Estas", "proteínas", "han", "sido", "exitosamente", "ensayadas", "en", "nuestro", "laboratorio", "como", "marcadores", "bioquímicos", "específicos", "para", "identificar", "y", "diferenciar", "leishmaniasis", "causada", "por", "L.", "(", "V.", ")", "braziliensis", ",", "siguiendo", "metodología", "previamente", "descrita", ".", "La", "aplicación", "del", "test", "reveló", "una", "banda", "de", "aproximadamente", "50kDa", "específica", "para", "L.", "braziliensis", ",", "la", "cual", "no", "es", "detectada", "en", "sueros", "de", "individuos", "infectados", "por", "L.", "(", "L.", ")", "mexicana", "o", "L.", "(", "L.", ")", "amazonensis", ",", "confirmando", "la", "identidad", "revelada", "con", "el", "ensayo", "de", "PCR", ".", "Asimismo", ",", "esta", "reacción", "permite", "aseverar", "que", "la", "lesión", "que", "presenta", "el", "caso", "estudiado", "es", "parasitológica", "e", "inmunológicamente", "activa", ",", "ya", "que", "en", "casos", "tratados", "o", "curados", "la", "reacción", "es", "negativa", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Una mujer de 25 años de edad fue remitida a nuestro servicio para confirmar la presencia de un síndrome de Susac, debido a una pérdida visual bilateral. La paciente tenía una historia de alteraciones del equilibrio, ataxia, incontinencia fecal y urinaria, y pérdida auditiva izquierda desde hacía cuatro años, y estaba recibiendo corticoides, nimodipino y anticoagulantes. En el examen neurológico se apreciaba una paraparesia espástica, hiperreflexia tendinosa y disfunción genitourinaria. La analítica sanguínea que incluía hemograma, bioquímica general, velocidad de sedimentación globular, enzima conversor de la angiotensina y coagulación resultaba sin alteraciones. La serología de lúes, virus de la inmunodeficiencia humana, herpes simple, hepatitis B y C, proteína C reactiva, factor reumatoide, anticoagulante lúpico, anticuerpos antinucleares, anticardiolipina, y antifosfolípido fue negativa. La radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiografía y tomografía axial computerizada craneal no presentaban alteraciones. El líquido cefalorraquídeo (LCR) era de aspecto claro y con presión de apertura normal, con ligero aumento de proteínas, y resto de fórmula normal. La serología en LCR para borrelia, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y lúes, además de los cultivos habituales resultaron negativos. La detección de bandas oligoclonales en el mismo también resultó negativa. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral mostraba múltiples áreas focales de hiperintensidad en la sustancia blanca periventricular y pericallosa, y en las regiones del centro semioval. Los tests audiométricos estándares revelaron pérdida auditiva neurosensorial, asimétrica, de predominio izquierdo, para las bajas frecuencias. A la exploración oftalmológica, su agudeza visual era de 20/25 en ambos ojos. La campimetría de Goldmann (Haag-Streit, Berna, Suiza) mostró una cuadrantanopsia inferior bitemporal. En la biomicroscopía del segmento anterior no se apreciaban hallazgos destacables. El examen funduscópico reveló una microangiopatía retiniana periférica, apreciándose amputación de vasos con cúmulos de microaneurismas en ambos ojos. No se observaron signos de inflamación o células en el vítreo, ni envainamiento de los vasos retinianos. La angiografía fluoresceínica (AGF) demostró signos de isquemia en las áreas correspondientes a las oclusiones arteriolares. El diagnóstico de síndrome de Susac se basó en la asociación de encefalopatía con hallazgos típicos en la RMN, microangiopatía retiniana y pérdida auditiva neurosensorial. Debido a la evidente isquemia retiniana periférica apreciada en la AGF, se le realizó fotocoagulación retiniana con láser en las áreas isquémicas de forma profiláctica, manteniéndose estable el cuadro visual desde entonces. Al cabo de dos años no ha habido variaciones significativas tanto en el estado neurológico como auditivo.
[ "Una", "mujer", "de", "25", "años", "de", "edad", "fue", "remitida", "a", "nuestro", "servicio", "para", "confirmar", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "de", "Susac", ",", "debido", "a", "una", "pérdida", "visual", "bilateral", ".", "La", "paciente", "tenía", "una", "historia", "de", "alteraciones", "del", "equilibrio", ",", "ataxia", ",", "incontinencia", "fecal", "y", "urinaria", ",", "y", "pérdida", "auditiva", "izquierda", "desde", "hacía", "cuatro", "años", ",", "y", "estaba", "recibiendo", "corticoides", ",", "nimodipino", "y", "anticoagulantes", ".", "En", "el", "examen", "neurológico", "se", "apreciaba", "una", "paraparesia", "espástica", ",", "hiperreflexia", "tendinosa", "y", "disfunción", "genitourinaria", ".", "La", "analítica", "sanguínea", "que", "incluía", "hemograma", ",", "bioquímica", "general", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", ",", "enzima", "conversor", "de", "la", "angiotensina", "y", "coagulación", "resultaba", "sin", "alteraciones", ".", "La", "serología", "de", "lúes", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "herpes", "simple", ",", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "proteína", "C", "reactiva", ",", "factor", "reumatoide", ",", "anticoagulante", "lúpico", ",", "anticuerpos", "antinucleares", ",", "anticardiolipina", ",", "y", "antifosfolípido", "fue", "negativa", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", ",", "electrocardiograma", ",", "ecocardiografía", "y", "tomografía", "axial", "computerizada", "craneal", "no", "presentaban", "alteraciones", ".", "El", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "era", "de", "aspecto", "claro", "y", "con", "presión", "de", "apertura", "normal", ",", "con", "ligero", "aumento", "de", "proteínas", ",", "y", "resto", "de", "fórmula", "normal", ".", "La", "serología", "en", "LCR", "para", "borrelia", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "citomegalovirus", "y", "lúes", ",", "además", "de", "los", "cultivos", "habituales", "resultaron", "negativos", ".", "La", "detección", "de", "bandas", "oligoclonales", "en", "el", "mismo", "también", "resultó", "negativa", ".", "La", "Resonancia", "Magnética", "Nuclear", "(", "RMN", ")", "cerebral", "mostraba", "múltiples", "áreas", "focales", "de", "hiperintensidad", "en", "la", "sustancia", "blanca", "periventricular", "y", "pericallosa", ",", "y", "en", "las", "regiones", "del", "centro", "semioval", ".", "Los", "tests", "audiométricos", "estándares", "revelaron", "pérdida", "auditiva", "neurosensorial", ",", "asimétrica", ",", "de", "predominio", "izquierdo", ",", "para", "las", "bajas", "frecuencias", ".", "A", "la", "exploración", "oftalmológica", ",", "su", "agudeza", "visual", "era", "de", "20/25", "en", "ambos", "ojos", ".", "La", "campimetría", "de", "Goldmann", "(", "Haag-Streit", ",", "Berna", ",", "Suiza", ")", "mostró", "una", "cuadrantanopsia", "inferior", "bitemporal", ".", "En", "la", "biomicroscopía", "del", "segmento", "anterior", "no", "se", "apreciaban", "hallazgos", "destacables", ".", "El", "examen", "funduscópico", "reveló", "una", "microangiopatía", "retiniana", "periférica", ",", "apreciándose", "amputación", "de", "vasos", "con", "cúmulos", "de", "microaneurismas", "en", "ambos", "ojos", ".", "No", "se", "observaron", "signos", "de", "inflamación", "o", "células", "en", "el", "vítreo", ",", "ni", "envainamiento", "de", "los", "vasos", "retinianos", ".", "La", "angiografía", "fluoresceínica", "(", "AGF", ")", "demostró", "signos", "de", "isquemia", "en", "las", "áreas", "correspondientes", "a", "las", "oclusiones", "arteriolares", ".", "El", "diagnóstico", "de", "síndrome", "de", "Susac", "se", "basó", "en", "la", "asociación", "de", "encefalopatía", "con", "hallazgos", "típicos", "en", "la", "RMN", ",", "microangiopatía", "retiniana", "y", "pérdida", "auditiva", "neurosensorial", ".", "\n\n", "Debido", "a", "la", "evidente", "isquemia", "retiniana", "periférica", "apreciada", "en", "la", "AGF", ",", "se", "le", "realizó", "fotocoagulación", "retiniana", "con", "láser", "en", "las", "áreas", "isquémicas", "de", "forma", "profiláctica", ",", "manteniéndose", "estable", "el", "cuadro", "visual", "desde", "entonces", ".", "Al", "cabo", "de", "dos", "años", "no", "ha", "habido", "variaciones", "significativas", "tanto", "en", "el", "estado", "neurológico", "como", "auditivo", "." ]
[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]
Presentamos el caso de un varón de 51 años, que en 2001 fue diagnosticado de Inmunodeficiencia Común Variable; tras diversas complicaciones infecciosas, comienza tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas en 2005. En el contexto de la inmunodepresión, desarrolla enfermedad granulomatosa crónica diseminada con afectación gastrointestinal, hepática, renal, cutánea y esplénica (esplenomegalia gigante que requiere esplenectomía). A lo largo de la evolución, desarrolla uveítis de ojo derecho sin clara respuesta a ciclosporina A, pero con parcial respuesta a prednisona a dosis elevadas que se mantiene de forma crónica (30 mg/día durante los últimos 6 años). En una de las revisiones, el paciente acude con clínica de malestar general, cefalea que aumenta con maniobras de Valsalva, fiebre de hasta 39oC y fotofobia de dos semanas de evolución. Ingresa para estudio, con analítica sin hallazgos significativos; se realiza TC craneal que no presenta alteraciones salvo sinupatía crónica ya conocida. En LCR tras punción lumbar se observa aumento de celularidad (76 células) con 74% de mononucleares, hiperproteinorraquia, glucosa normal y ADA normal. Los exámenes microbiológicos son normales (gram, cultivo aerobio, microscopía y PCR múltiplex) salvo tinción con tinta china positiva, detección de antígeno de Cryptococcus neoformans positivo y crecimiento en cultivo para hongos del mismo microorganismo. El juicio clínico es de meningitis subaguda por Cryptococcus neoformans, por lo que el paciente inicia tratamiento antifúngico con anfotericina B liposomal y flucitosina, hasta completar unas 5 semanas de tratamiento. Tras comprobar desaparición de la clínica y normalización bioquímica de LCR, junto con negativización microbiológica del mismo, se inicia fluconazol vía oral y el paciente es dado de alta con seguimiento ambulatorio.
[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "51", "años", ",", "que", "en", "2001", "fue", "diagnosticado", "de", "Inmunodeficiencia", "Común", "Variable", ";", "tras", "diversas", "complicaciones", "infecciosas", ",", "comienza", "tratamiento", "sustitutivo", "con", "inmunoglobulinas", "en", "2005", ".", "En", "el", "contexto", "de", "la", "inmunodepresión", ",", "desarrolla", "enfermedad", "granulomatosa", "crónica", "diseminada", "con", "afectación", "gastrointestinal", ",", "hepática", ",", "renal", ",", "cutánea", "y", "esplénica", "(", "esplenomegalia", "gigante", "que", "requiere", "esplenectomía", ")", ".", "\n", "A", "lo", "largo", "de", "la", "evolución", ",", "desarrolla", "uveítis", "de", "ojo", "derecho", "sin", "clara", "respuesta", "a", "ciclosporina", "A", ",", "pero", "con", "parcial", "respuesta", "a", "prednisona", "a", "dosis", "elevadas", "que", "se", "mantiene", "de", "forma", "crónica", "(", "30", "mg", "/", "día", "durante", "los", "últimos", "6", "años", ")", ".", "\n", "En", "una", "de", "las", "revisiones", ",", "el", "paciente", "acude", "con", "clínica", "de", "malestar", "general", ",", "cefalea", "que", "aumenta", "con", "maniobras", "de", "Valsalva", ",", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", "y", "fotofobia", "de", "dos", "semanas", "de", "evolución", ".", "Ingresa", "para", "estudio", ",", "con", "analítica", "sin", "hallazgos", "significativos", ";", "se", "realiza", "TC", "craneal", "que", "no", "presenta", "alteraciones", "salvo", "sinupatía", "crónica", "ya", "conocida", ".", "\n", "En", "LCR", "tras", "punción", "lumbar", "se", "observa", "aumento", "de", "celularidad", "(", "76", "células", ")", "con", "74%", "de", "mononucleares", ",", "hiperproteinorraquia", ",", "glucosa", "normal", "y", "ADA", "normal", ".", "Los", "exámenes", "microbiológicos", "son", "normales", "(", "gram", ",", "cultivo", "aerobio", ",", "microscopía", "y", "PCR", "múltiplex", ")", "salvo", "tinción", "con", "tinta", "china", "positiva", ",", "detección", "de", "antígeno", "de", "Cryptococcus", "neoformans", "positivo", "y", "crecimiento", "en", "cultivo", "para", "hongos", "del", "mismo", "microorganismo", ".", "El", "juicio", "clínico", "es", "de", "meningitis", "subaguda", "por", "Cryptococcus", "neoformans", ",", "por", "lo", "que", "el", "paciente", "inicia", "tratamiento", "antifúngico", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "y", "flucitosina", ",", "hasta", "completar", "unas", "5", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "Tras", "comprobar", "desaparición", "de", "la", "clínica", "y", "normalización", "bioquímica", "de", "LCR", ",", "junto", "con", "negativización", "microbiológica", "del", "mismo", ",", "se", "inicia", "fluconazol", "vía", "oral", "y", "el", "paciente", "es", "dado", "de", "alta", "con", "seguimiento", "ambulatorio", "." ]
[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]