Hackathon SomosNLP 2024
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Colección de los corpus lingüísticos donados por el IIC #Somos600M
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Con carácter general, la Orden EHA/2899/2011, de transparencia y protección del cliente de servicios bancarios, señala en su artículo 12, que «Las entidades de crédito que comercialicen servicios bancarios vinculados a la contratación de otro servicio, financiero o no, deberán informar al cliente, de manera expresa y comprensible, sobre la posibilidad o no de contratar cada servicio de manera independiente y en qué condiciones. En caso de que solo resulte posible la contratación del servicio bancario vinculado a la contratación de otros en las condiciones ofertadas, se informará al cliente, en la forma prevista en el artículo 11, de la parte del coste total que corresponde a cada uno de los servicios, en la medida en que este coste esté disponible para la entidad, y de los efectos que su no contratación individual o cancelación anticipada produciría sobre el coste total de los servicios bancarios». En el caso particular de los préstamos hipotecarios, no existe, en principio, limitación alguna a las condiciones y cláusulas que se pueden incluir en un contrato de préstamo. Por tanto, nada impide que una entidad, para conceder un préstamo, exija del prestatario el cumplimiento de uno o varios requisitos adicionales, como pueden ser, por ejemplo, domiciliar una nómina, contratar un plan de pensiones, un producto de inversión o un seguro de unas determinadas características, aportar uno o varios fiadores, o que sean varios los prestatarios responsables del pago de las cuotas del préstamo. Por otro lado, en las operaciones a tipo de interés variable, es frecuente que las entidades ofrezcan bonificar el diferencial que, adicionado al tipo de interés de referencia, determina el tipo de interés aplicable, a cambio de la contratación de determinados productos y/o servicios. Ahora bien, como se ha descrito en los apartados anteriores la entidad debe de haber facilitado la adecuada información, tanto en la FIPER como en la oferta vinculante, y dichas condiciones también deberán constar en el correspondiente contrato. 9.2 Contenido del contrato Los documentos contractuales y las escrituras públicas en las que se formalicen los préstamos hipotecarios contendrán, debidamente separadas de las restantes, cláusulas financieras cuyo contenido mínimo se ajustará a la información personalizada prevista en la FIPER que hemos visto en el capítulo 8.1.3. En esas cláusulas se establecerá, entre otras cosas, el tipo de interés aplicable, así como la obligación de notificar al cliente las variaciones experimentadas en ese tipo de interés. Las restantes cláusulas del contrato no podrán, en perjuicio del cliente, desvirtuar el contenido de esas cláusulas financieras. | ¿Puedo pedir que sea eliminada alguna condición o cláusula del contrato? | No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas. | financial |
5.7 Los riesgos de los tipos de interés variables: cobertura de la variación de tipos Uno de los principales riesgos que asume el cliente al contratar un préstamo hipotecario a interés variable es el derivado de una posible subida de los tipos de interés, dado que, si los tipos suben —algo nada descartable en operaciones de tanta duración—, puede encontrarse con dificultades para pagar las cuotas resultantes. Debe tenerse en cuenta que cuanto más frecuente sea la variación del tipo de interés mayor es el riesgo apuntado, y la reducción de ese riesgo, como la de cualquier otro riesgo, tiene costes. Con el fin de minimizar el riesgo del tipo de interés, se puede contratar una cobertura que amortigüe el impacto que tiene una subida del tipo de interés sobre las cuotas a pagar. De hecho, las entidades de crédito están obligadas, por la Ley 36/2003, de 11 de noviembre, a ofrecer al cliente al menos un instrumento, producto o sistema de cobertura del riesgo de incremento del tipo de interés. Su contratación en un momento determinado y para un período de tiempo establecido tiene un resultado neto diferente, dependiendo del producto escogido: a) Bien un cambio temporal en el pago de los intereses del préstamo, pasando de pagar un tipo variable a pagar un tipo fijo durante ese período (un intercambio de intereses, también llamado un swap de intereses), o b) el establecimiento de un límite superior (lo que en términos técnicos se conoce como un cap), o bien uno superior y otro inferior a la variación en los tipos de interés (su denominación técnica es collar). En el anejo I de esta guía se incluye una descripción más detallada de esos productos de cobertura. Es importante tener en cuenta que estas coberturas se ofrecen por períodos cortos, no alcanzando, generalmente, la duración normal de un préstamo hipotecario, aunque, si se contrata, la entidad, una vez finalizado el período de esta cobertura, probablemente ofrezca —no es obligatorio hacerlo— la posibilidad de contratar otra adaptada al nivel en que se encuentren los tipos de interés en ese momento. La contratación de este tipo de productos de reducción de los riesgos de variación de tipos de interés (swaps o derivados) es una opción que el cliente ha de valorar analizando con profundidad las implicaciones económicas y legales de su contratación y los costes que puede conllevar su posible cancelación anticipada, que pueden llegar a ser muy importantes. En todo caso, si finalmente se contrata un instrumento de cobertura del riesgo de tipo de interés, desde la entrada en vigor de la Ley 1/2013, el notario recabará del prestatario una expresión manuscrita de haber sido advertido del riesgo derivado del contrato. Existen algunas modalidades de préstamos que tratan de reducir los riesgos de tipo de interés que asumen los clientes, pero no deben confundirse con los instrumentos de cobertura de tipos. Así: – La contratación de una modalidad mixta de préstamo a tipo de interés fijo y a tipo de interés variable. Por ejemplo, el 50 % del préstamo a tipo fijo y el otro 50 % a tipo variable. El impacto de una subida de tipos le afectaría solo a la parte del préstamo contratada a tipo variable. – La contratación de una modalidad de préstamo a tipo de interés variable con un largo período inicial a tipo de interés fijo. Por ejemplo, un préstamo a treinta años, en el cual los diez primeros años son a tipo fijo. O también los préstamos a tipo variable con revisiones a plazos de tres o cinco años. Sin embargo, en nuestro país, estos productos no son habituales. Algunas entidades también pueden ofrecer préstamos a tipo variable con cuota fija, especialmente cuando el plazo de amortización no es excesivamente largo. En este caso, las oscilaciones del tipo de interés, subiendo o bajando, lo que harían es alargar o acortar el plazo de amortización, manteniéndose la cuota fija. | ¿Se puede reducir el riesgo de un préstamo con un tipo de interés variable? | Sí, se puede contratar una cobertura que amortigüe el impacto de la subida del tipo de interés. Las entidades de crédito están obligadas a ofrecer al menos una de estas coberturas, aunque son temporales y no suelen alcanzar toda la duración del préstamo. Pueden ser un intercambio de intereses (de variable a fijo) o un límite superior, por ejemplo. | financial |
La amortización es el pago o conjunto de pagos que se realiza para reembolsar a la entidad de crédito el capital prestado. Existen diferentes sistemas de amortización o formas de devolución del préstamo que determinan cómo se estructurará la cuota de amortización hipotecaria a pagar por el prestatario, habitualmente con una periodicidad mensual. La cuota de amortización (conocida habitualmente como «mensualidad» cuando su pago tiene esa periodicidad) se compone de dos elementos: – Una parte destinada a la reintegración o devolución del capital prestado (amortización). – Otra parte destinada al pago de intereses devengados. La proporción de la cuota que se destine a amortización de capital y al pago de intereses variará dependiendo del sistema de amortización escogido. Habrá que tener en cuenta que, dado que el pago de intereses se calcula sobre el capital pendiente de amortizar en cada momento, cuanto más se retrase la devolución del capital —ya sea por el plazo del préstamo o por la forma en la que se estructure la amortización— mayor será el pago acumulado de intereses, y además estos se concentrarán en los primeros años de vida de la operación, durante los cuales será menos significativa la amortización de capital incorporada a las cuotas. 6.2 Sistemas de amortización Existen diversos sistemas de amortización de préstamos, pero el más utilizado en España es el de «cuota constante» o «sistema francés», que es el que describimos a continuación. En este sistema de amortización, la cuota a pagar, con la periodicidad pactada (mensual, trimestral, etc.), permanece constante durante toda la vida del préstamo, siempre que se trate de préstamos a tipo de interés fijo. Si el préstamo es a tipo de interés variable (la mayor parte de los que hay en España), la cuota permanecerá constante para cada período de tipo de interés, pero variará en la fecha en que corresponda la revisión del índice de referencia, volviendo a mantenerse constante en el nuevo valor hasta la siguiente revisión. Este sistema de amortización persigue mantener la cuota lo más estable posible, pagando más intereses al principio, y aumentando la suma destinada a amortizar el capital conforme van transcurriendo los pagos de las cuotas. En el gráfico 4 puede verse lo anterior, para lo que se ha tomado un ejemplo de un préstamo de 200.000 euros a treinta años a un tipo de interés del 2,5 % con cuotas mensuales y bajo el supuesto de que no varía el tipo de interés. En dicho grafico puede verse como la parte destinada a pagar intereses va disminuyendo (porque va menguando la deuda) y aumentando la parte destinada a amortizar el capital del préstamo. Hay otros sistemas de amortización, tales como el de cuota creciente, aquellos otros en los que solo se pagan intereses, abonándose al final la totalidad del capital prestado (o principal), etc., pero son poco utilizados en España. Si la entidad ofrece un sistema de amortización diferente deberá informar de sus características. El cliente debe valorar adecuadamente si el sistema de amortización que le ofrecen responde a sus intereses: unos menores pagos al principio pueden convertirse en pagos elevados en el futuro. | ¿Qué sistema de amortización es más común es España? | El más común es el de "cuota constante" o "sistema francés", que consiste en pagar una cuota constante en el caso de préstamos de interés fijo. Si el tipo de interés es variable, la cuota será constante para cada periodo de tipo de interés, cambiando cuando se revise el índice de referencia. | financial |
Estos préstamos, como se ha dicho, tienen para la entidad que los concede una garantía adicional a la personal de cualquier otro préstamo: la propia vivienda, que se hipoteca a favor de la entidad bancaria (de ahí su nombre de «préstamos hipotecarios»). En caso de que el cliente incumpla sus compromisos de pago, la entidad puede pedir su ejecución —subasta— para recuperar la suma prestada pendiente de devolución, los intereses no pagados y los intereses de demora y gastos del impago, perdiendo el cliente la propiedad de su vivienda. No obstante, con ello la deuda no siempre queda saldada. 1.3 Finalidad y tipologías La finalidad principal del préstamo hipotecario suele ser la adquisición de una vivienda (un inmueble), aunque también puede dirigirse a financiar su construcción, ampliación o rehabilitación. El inmueble puede estar destinado a vivienda habitual —como sucede en la mayoría de los casos— o a segunda residencia, o bien puede tener uso comercial —oficinas, locales—. La financiación también puede tener como finalidad la adquisición de terrenos, promociones inmobiliarias, etc. En ocasiones, los préstamos hipotecarios se conceden con otras finalidades, como aumentar la disponibilidad de dinero del solicitante con el fin de adquirir bienes de consumo, o bien para reestructurar en un único préstamo las deudas vigentes de otros préstamos anteriores. Para ello, el propietario de una vivienda la ofrece en garantía a una entidad para acceder de ese modo a un préstamo, normalmente en mejores condiciones de precio (interés) que las existentes para otros tipos de financiación que no exijan una garantía de este tipo, o bien para reestructurar su deuda global facilitando su liquidación a largo plazo, con lo que las situaciones de dificultad económica transitoria pueden mejorar a corto plazo. En ambos casos, si bien la operación puede parecer atractiva a primera vista, hay que tener en cuenta otros factores para una adecuada valoración de la operación a contratar: i) que se está garantizando la devolución del préstamo con un inmueble que podría perderse en caso de impago; ii) los mayores gastos de formalización de un préstamo hipotecario respecto a los de uno personal, y iii) los mayores plazos de los préstamos hipotecarios, que en el caso de ser usados para la financiación de bienes de consumo podrían superar la vida útil del bien adquirido. | ¿Para qué sirven los préstamos hipotecarios? | Fundamentalmente sirven para adquirir inmuebles, ya sean viviendas o no, así como para su rehabilitación. En otros casos pueden servir para aumentar el dinero del que disponemos para adquirir bienes de consumo o para reestructurar varias deudas vigentes en un solo préstamo. | financial |
El Reglamento Notarial consagra el derecho de los particulares a la libre elección de notario, que en el caso concreto de un préstamo hipotecario podrá ejercer quien «deba satisfacer los derechos arancelarios notariales». El reconocimiento de este derecho pretende facilitar al particular que elija al notario que prefiera, ya que el asesoramiento que reciba sobre las consecuencias del negocio que va a concluir le ayudará e impedirá situaciones de abuso o de imposición de cláusulas inapropiadas o simplemente ilegales. Además de la elección del notario, el cliente, como ya hemos apuntado antes, tiene derecho a examinar el borrador de escritura del préstamo hipotecario en el despacho del notario al menos durante los tres días hábiles anteriores a su otorgamiento; no obstante, también puede renunciar expresamente, ante el notario autorizante, al señalado plazo, siempre que el acto de otorgamiento de la escritura pública tenga lugar en la propia notaría. Por su parte, el notario otorgante tiene una serie de obligaciones respecto de las operaciones de préstamo hipotecario en las que interviene: aparte de diversas comprobaciones y verificaciones de carácter legal, debe informar a la parte prestataria de un gran número de aspectos de la operación que se formaliza, mencionados en el anejo VIII de esta guía, así como recabar del prestatario que incluya, junto a su firma, una expresión manuscrita en la que el cliente manifieste —anejo IX— haber sido informado de los riesgos derivados del contrato, cuando este incorpore cláusulas suelo y techo; lleve asociada la contratación de instrumentos de cobertura del riesgo de tipo de interés, o se conceda en una o varias divisas. | ¿Cuáles son las obligaciones de un notario en la formalización de un contrato de hipoteca? | A la hora de formalizar un contrato de préstamo hipotecario, los notarios no solo tienen que hacer comprobaciones y verificaciones de carácter legal, sino que además deben asegurarse de que el cliente manifieste por escrito haber sido informado de los riesgos relacionados con un contrato cuando este incorpore cláusulas suelo y techo; lleve asociada la contratación de instrumentos de cobertura del riesgo de tipo de interés, o se conceda en una o varias divisas. | financial |
7 Las comisiones y otros gastos Las comisiones bancarias son las cantidades, distintas de los intereses, que las entidades de crédito cobran por la prestación de sus servicios (por ejemplo, estudiar su solicitud y abrir el préstamo, modificar el contenido de los contratos, cancelar anticipadamente la operación, etc.). Las entidades pueden también repercutir al prestatario los gastos justificados que tengan que pagar a terceros para poder prestar dichos servicios. En cuanto al importe de las comisiones, la Orden EHA/2899/2011, de 28 de octubre, de transparencia y protección al cliente de los servicios bancarios, establece en su artículo 3 que las comisiones percibidas por servicios prestados por las entidades de crédito serán las que se fijen libremente entre dichas entidades y sus clientes, si bien solo podrán percibirse comisiones (o repercutirse gastos) por servicios solicitados en firme o aceptados expresamente por un cliente y siempre que respondan a servicios efectivamente prestados o a gastos habidos. Las entidades deberán informar previamente a los clientes del importe de las comisiones por los servicios que vayan a prestarles, así como del de los gastos que vayan a repercutirles. A continuación se detallan algunas de las comisiones y gastos más habituales que podría cobrar la entidad al contratar un préstamo hipotecario. Otras comisiones o compensaciones que pudieran cobrar las entidades por los servicios que prestasen a lo largo de la vida del préstamo corresponden, por ejemplo, al impago de cuotas o a modificaciones contractuales que se pudieran llevar a cabo a solicitud del cliente, en la cancelación anticipada del préstamo o en las amortizaciones parciales anticipadas (se describen en apartados diferentes de esta guía). 7.1 Comisión de apertura Se cobra de una sola vez y normalmente, pero no siempre, incluye cualquier gasto o coste de estudio o concesión del préstamo. También incluye las gestiones y trámites que se deben realizar correspondientes a la formalización de la operación y puesta a disposición del cliente de los fondos prestados. Esta comisión suele ser un porcentaje sobre la cantidad que se presta y generalmente se paga cuando se firma la operación. Si no incluyen los gastos de estudio de la operación, la entidad deberá detallar estos gastos separadamente. 7.2 Comisión por cambio de moneda En caso de préstamos en divisas, como la entidad pondrá a disposición del cliente el importe del préstamo en euros, la entidad le podrá cobrar una comisión por el cambio a euros del importe del préstamo contratado en otra moneda. 7.3 Comisión por emisión de cheque bancario La entidad prestamista puede cobrar comisiones cuando el cliente solicite que esta emita un cheque bancario no a su nombre, sino a nombre de un tercero, como sería el caso, por ejemplo, de que se solicite un cheque a nombre de los vendedores del inmueble, por el importe del préstamo hipotecario concedido para financiar dicha adquisición. En otras palabras, cuando el prestatario solicita que el capital del préstamo, en el momento de la concesión, se ponga a nombre de un tercero. 7.4 Comisión por subrogación por cambio de deudor Las entidades pueden establecer comisiones, para aplicar en los casos de una adquisición de un inmueble ya hipotecado, cuando el comprador de la vivienda decida quedarse (y la entidad lo acepte) con el préstamo hipotecario que tenía la vivienda que compra. Es decir, que el comprador se subroga (pasa a ser el nuevo deudor) en el préstamo que tenía concedido el vendedor de la vivienda. El caso más frecuente de subrogación de deudor es con motivo de la compraventa de viviendas nuevas, en que los compradores se subrogan en la parte del préstamo concedido al promotor para su construcción y que corresponde a la vivienda adquirida. | ¿Las comisiones que me pueden cobrar están reguladas por alguna ley? | En cierto modo, sí, según la Orden EHA/2899/2011, las entidades de crédito pueden fijar libremente las comisiones, pero deben informar previamente al cliente y solo podrán cobrar comisiones por servicios solicitados en firme que hayan sido prestados o que respondan a gastos habidos. | financial |
La inversión en Fondos Cotizados presenta indudables ventajas en comparación con los fondos de inversión convencionales y éstas son: Sencillez operativa: Permite a los inversores particulares adquirir una cesta de valores que replica un mercado a través de la sencilla adquisición de una participación cotizada asimilable a una acción. Sin esta posibilidad, el inversor se vería obligado, para aplicar esta gestión pasiva, a comprar el conjunto de valores pertenecientes al índice con las dificultades y los costes que ello le supondría (o bien, comprar participaciones de un fondo indexado que cumpla este objetivo pero sin gozar de la flexibilidad operativa de los ETFs, al no cotizar en el mercado de valores). Máxima Rentabilidad: Permite a los inversores obtener rentabilidades equivalentes a las de un mercado sin dedicar el tiempo y el esfuerzo necesario para realizar una gestión activa que implica la continua compra y venta de valores. Diversificación: La adquisición de fondos cotizados implica directamente la compra de una cartera de valores altamente diversificada (con una adecuada combinación rendimiento-riesgo) y, por tanto, no resulta necesario comprar el conjunto de valores que forman parte del índice de referencia. Mínimo riesgo: como consecuencia de la diversificación se logra minimizar el riesgo, al menos en una gestión pasiva por parte del inversor. Costes reducidos: La adquisición de fondos cotizados se realiza al mismo coste que la compra o venta de acciones, no aplicándoseles las comisiones de suscripción y de reembolso habituales en los fondos de inversión no cotizados. Por tanto, por lo general, tienen menores costes que los fondos de inversión no cotizados. Adicionalmente, téngase en cuenta que reproducir un índice bursátil por parte de un inversor particular le llevaría consigo comprar el conjunto de valores de índice y soportar elevadas comisiones. Por ejemplo, para replicar el índice IBEX35 el inversor debería comprar los 35 valores que lo componen en las mismas ponderaciones, mientras que la compra de un ETF implica una operación de compra pero que se invierte en una cesta de valores. Liquidez: La adquisición y venta de fondos cotizados tiene una liquidez inmediata, es decir, pueden ser adquiridos o vendidos en cualquier momento durante la fase del mercado abierto del mercado continuo. Esto no es posible en los fondos de inversión no cotizados (incluidos los fondos de inversión índice, referenciados o de gestión activa). Esta circunstancia se debe también gracias a la actuación de los especialitas que son los encargados de fomentar la liquidez de los ETFs. Valoración en tiempo real: El fondo cotizado tiene un precio o cotización en todo momento a lo largo de la sesión bursátil, al contrario que en el resto de los fondos de inversión cuyas participaciones son suscritas o reembolsadas al valor liquidativo diario que se obtiene al final de las sesión bursátil. Transparencia: En todo momento, durante la sesión bursátil, se conoce la composición de la cartera de valores del ETF, así como el precio de cotización (o valor liquidativo del mismo) al cual se puede comprar o vender en cada momento de la sesión, aspecto que no ocurre en los fondos de inversión convencionales. Además, la obligación de la gestora de difundir un valor liquidativo indicativo, interpretado como un valor teórico de las participaciones del fondo, permite a los inversores comparar ambos precios de tal forma que se garantice la transparencia y eficiencia del producto financiero. Si bien, se pueden producir diferencias entre el precio de cotización y el valor liquidativo indicativo por las siguientes causas: — Como finalmente los especialistas son los que proporcionan los precios de compra o de venta en el mercado continuo pueden existir diferencias entre ambos pero, en todo caso, su actuación debe conducir a que estas horquillas o diferencias entre precios sean mínimas. — Se pueden producir desajustes también en los ETFs sobre índices de acciones, debido al reparto de dividendos por parte de las empresas que forman parte del índice; si bien, este desajuste se corregirá una vez el ETF reparta los dividendos a los inversores. Expectativas de crecimiento: El futuro de este nuevo producto financiero se augura espectacular dado el amplio número de índices objeto de réplica. Ello, además, va a provocar la creación de nuevos índices bursátiles de todas las modalidades posibles que puedan ser replicados, bien de renta variable —representativos de los diferentes mercados mundiales, sectoriales, según capitalización de las compañías—, de renta fija, sobre materias primas, etc.; permitiendo acceder a los inversores a mercados ajenos y desconocidos sin la necesidad de seleccionar una cartera de valores especifica. Gestión pasiva: permite a los inversores que consideran que los mercados son eficientes (según esta posición resulta prácticamente imposible de batir al mercado en el largo plazo) adoptar una postura pasiva en la inversión y obtener la rentabilidad del mercado, representado por el índice bursátil. Inversión global: permite a los inversores invertir en cualquier mercado del mundo sin tener conocimientos sobre las empresas que cotizan en estos mercados y con la dificultad que entraña su elección individual. Con ETFs simplemente es suficiente con adquirir un Fondo Cotizado que replique ese mercado. Gestión activa: La inversión en fondos cotizados permite, además, la realización de operaciones de «trading» o de especulación a corto plazo, a medio y a largo plazo como si se tratara de acciones. Incluso operar de esta forma activa, permite la aplicación de las herramientas fundamentales del análisis en los mercados financieros tales como el análisis fundamental, el análisis gráfico y técnico, el análisis del riesgo y el análisis de ratios o multiplicadores bursátiles. Incluso permite la formación de carteras de ETFs, sobreponderando o infraponderando los diferentes mercados o sectores en función de su sobrevaloración o infravaloración. Permite, por tanto, una asignación de activos o «asset allocation» disponiendo de una cartera de ETFs, en la cual se invierte en diversos países o sectores, con mayor o menor riesgo. Dividendos: a diferencia de la mayoría de los fondos de inversión de carácter financiero tradicionales, en los que los rendimientos de los títulos que forman parte de la cartera se reinvierten, los ETFs de renta variable pueden repartir dividendos, atendiendo al criterio del gestor del ETF. Estrategias sofisticadas: Adicionalmente a la adopción de una estrategia activa o pasiva en la inversión, estos fondos permitirán una amplia gama de estrategias de especulación e incluso de cobertura con el lanzamiento de instrumentos financieros derivados (opciones y futuros) sobre ETFs. | ¿Cómo será la evolución futura de los ETFs? | Se espera que los ETFs crezcan ya que hay muchos índices bursátiles que pueden replicarse y probablemente se creen nuevos índices de todas las modalidades posibles en el futuro. | financial |
1.¿Qué son las Instituciones de Inversión Colectiva? Las Instituciones de Inversión Colectiva (IIC) son aquellas que captan públicamente fondos, bienes o derechos para invertirlos y gestionarlos de forma conjunta en activos financieros o no financieros. En función del destino de la inversión las Instituciones de Inversión Colectiva se pueden agrupar en dos categorías generales o modalidades principales que, a su vez, incluyen modalidades más específicas: 1. Las Instituciones de Inversión Colectiva de carácter financiero. 2. Las Instituciones de inversión colectiva de carácter no financiero. Éstas modalidades, además, se concretan en dos categorías específicas: Los Fondos de Inversión (tratados en el apartado siguiente). Las Sociedades de Inversión: que son sociedades por acciones, con forma jurídica de sociedad anónima, constituidas por inversores privados cuyo objeto social es la inversión en activos financieros (acciones, obligaciones, etc.) o en activos no financieros (inmuebles u otros bienes). Estas sociedades tributan al 1 por ciento en el Impuesto sobre Sociedades. Las sociedades de Inversión pueden adoptar las siguientes modalidades: CUADRO 1: LAS SOCIEDADES DE INVERSIÓN Sociedades de Inversión de Capital Variable (SICAV) Son sociedades cuyo objeto es la adquisición, tenencia, disfrute, administración en general y enajenación de valores mobiliarios y otros activos financieros. Las SICAV podrán o no solicitar la admisión de sus acciones a negociación en bolsa. El capital social mínimo desembolsado en estas sociedades debe ascender a 2,4 millones de euros y no podrá superar 10 veces el capital inicial. El numero mínimo de accionistas será de de 100. Sociedades de Inversión Inmobiliarias (SII) Son sociedades cuyo objeto social es la adquisición de inmuebles de naturaleza urbana para su arrendamiento, no pudiendo explotar el negocio o servicios anexos a los inmuebles ni realizar actividades de promoción inmobiliaria por lo que no pueden adquirir terrenos, aunque sí pueden rehabilitar los inmuebles para su alquiler. Las sociedades de inversión inmobiliaria son sociedades anónimas de capital fijo con un capital social mínimo totalmente desembolsado desde su constitución de 9 millones de euros. A 31 de diciembre de 2007 constan registradas en la CNMV 6.296 Instituciones de Inversión Colectiva de carácter financiero, de las cuales 2.954 son fondos de inversión, 3.290 son Sociedades de Inversión, 21 son IIC de Inversión Libre y 31 son IIC de IIC de Inversión Libre. Además, existen 18 Instituciones de Inversión Colectiva de carácter no financiero, de las cuales 9 son Fondos de Inversión Inmobiliaria y 9 son Sociedades de Inversión Inmobiliaria. Los fondos de inversión cuentan con más de 8,3 millones de partícipes. Adicionalmente, existen 440 IIC extranjeras comercializadas en España de las cuales 225 son fondos de inversión y 215 son sociedades de inversión. | ¿Qué tipos de sociedades de inversión hay? | Las sociedades de inversión pueden ser Sociedades de Inersión de Capital Variable (SICAV) y Sociedades de Inversión Inmobiliarias (SII). | financial |
Los fondos cotizados se negocian en dos mercados oficiales y organizados: En el Mercado primario: es el mercado donde participan los inversores institucionales con el fin de suscribir y reembolsar las participaciones de los fondos atendiendo a las exigencias de la sociedad gestora. En el Mercado secundario: mercado al que acuden los inversores, gestores e inversores institucionales para comprar o vender las participaciones de los ETFs. El mercado secundario se corresponde con el Mercado Continuo Español, que es un mercado informatizado o sistema de contratación de ámbito nacional denominado SIBE (Sistema de Interconexión Bursátil Español), que comunica a las cuatro bolsas españolas, asegurando un único precio por activo y que permite realizar operaciones de compra y de venta en un amplio período de tiempo, haciendo posible que los intermediarios financieros puedan ejecutar las ordenes de sus clientes desde cualquier lugar. El S.I.B.E., como sistema de difusión de información en tiempo real de lo que sucede en el mercado, ofrece los siguientes contenidos: Negociaciones: informa del precio, del volumen y de los miembros participantes en la negociación. Libro de Ordenes: informa de las posiciones de compra y/o venta. Información de índices: informa de todos los índices IBEX®. Hay cinco mercados específicos o segmentos diferenciados en el mercado continuo por su diversa especialización: El mercado de Contratación General. El mercado de «fixing». El Mercado de Valores Latinoamericanos en Euros (LATIBEX). El Mercado Alternativo Bursátil (MAB). El Mercado de Fondos Cotizados (ETFs). El mercado de «warrants» y certificados. El mercado de bloques y el mercado de operaciones especiales. | ¿Cómo puedo vender mis fondos en el mercado continuo español? | No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas. | financial |
Antes de invertir en Renta Fija...a. ¿De qué información dispongo para la toma de decisiones? Las Leyes que rigen las transacciones en los mercados de valores se basan en un principio muy claro y sencillo: todos los inversores, tanto cualificados como minoristas, deberán tener acceso a una información suficiente y equilibrada sobre las propuestas de inversión, antes de la toma de decisiones. Para lograr esto, la CNMV exige a las sociedades emisoras que pongan a disposición del público, a lo largo del tiempo, toda la información pertinente sobre la compañía y la emisión. A– Información para la contratación del producto – Folletos informativos. El folleto puede presentarse como un único documento o estar integrado por varios documentos separados. El documento único contiene el resumen y la información relativa al emisor y a los valores que se ofrecen al público. Si se compone de distintos documentos, la información se reparte entre el documento de registro (datos sobre el emisor) y la nota de valores (explicaciones sobre los valores ofertados). Su finalidad es recoger una información completa sobre la situación del emisor y los valores que se ofrecen, con objeto de que los potenciales inversores puedan formarse un juicio fundado sobre la inversión que se les propone. Incluye, entre otra información, cuentas auditadas de la compañía, características de los valores objeto de la oferta, descripción de las actividades de la sociedad, resultados obtenidos y perspectivas de negocio. Igualmente, se recogen los principales riegos referentes a la oferta y al emisor. Identifica las compañías autorizadas en su caso para la colocación y el aseguramiento, así como el régimen fiscal aplicable. Las sociedades emisoras y los intermediarios financieros que intervengan en la colocación de los valores deben poner obligatoriamente el folleto a disposición del público en todos los puntos de venta. – Resumen. Es un documento en el que figuran de forma sencilla y abreviada los principales datos y riesgos referentes a la oferta y al emisor. Al igual que en el caso anterior, es obligatorio que el emisor y los intermediarios financieros que intervengan en la colocación lo pongan a disposición del público en todos los puntos de venta. Es muy importante que el inversor lea atentamente este documento antes de contratar un producto. B– Información para el seguimiento de la inversión: • Cuentas anuales auditadas, de acuerdo con lo establecido en la Ley de Sociedades Anónimas. El inversor deberá prestar una especial atención a las posibles salvedades incluidas por los auditores. • Información periódica trimestral y semestral sobre la evolución de la sociedad. La información semestral contiene balance de situación y resultados a nivel individual y consolidados, así como la evolución de los negocios (cifra de ingresos y costes, análisis de las principales operaciones que han dado lugar a resultados extraordinarios, inversiones y desinversiones relevantes…). Los emisores publican esta misma información trimestralmente, pero con menor grado de detalle. • Hechos relevantes. Las compañías están obligadas a informar inmediatamente de todo hecho o decisión que pueda influir de modo sensible en la cotización de sus valores. La información referida puede consultarse en la CNMV (www. cnmv.es), y en la página web de la sociedad emisora, si tiene valores admitidos a cotización. | ¿Qué información puedo tener para seguir el desarrollo de una inversión? | Puedes consultar las cuentas anuales auditadas, la información periódica trimestral y semestral sobre la evoluación de la sociedad y la información sobre hechos relevantes de la compañía, ya que es su obligación informar de lo que pueda influir en la cotización de los valores. | financial |
a. La rentabilidad En su forma más simple es el cociente entre los rendimientos netos de la inversión y la cantidad de dinero invertida, expresada en porcentaje. Sin embargo, el cálculo de la rentabilidad en la práctica es algo más complejo. En primer lugar, es necesario considerar los rendimientos netos, es decir, los ingresos percibidos menos los gastos en que se incurre. Por el lado de los gastos, habrá que tener en cuenta tanto los derivados de la operativa (comisiones por la tramitación de órdenes de compra, venta, suscripción o reembolso, los llamados “corretajes”), como los que posteriormente percibirá la entidad financiera por el mantenimiento de esta inversión (gastos de administración y depósito/custodia). Por otra parte, hay que considerar el efecto de la fiscalidad sobre la rentabilidad, pues lo relevante para el inversor es el rendimiento neto después de impuestos. Hay que tener en cuenta que la fiscalidad de un mismo producto puede ser diferente según sean las Elementos a considerar circunstancias personales de cada inversor, y el impacto fiscal también puede cambiar a lo largo del tiempo por dos causas: modificaciones legislativas que impliquen cambios en el régimen fiscal aplicable al producto o modificaciones de la propia renta o patrimonio, que supongan un efecto distinto de esta tributación en su impuesto personal. Otro aspecto a considerar es el período durante el que se espera mantener la inversión. En general, los productos de renta fija generan ingresos (y a veces gastos) a lo largo del tiempo de tenencia. Para poder compararlos entre sí, hay que saber cuánto valdrían en el momento actual todos esos flujos, es decir, es necesario actualizar su valor. La noción de que el dinero tiene un valor temporal es uno de los conceptos básicos de las finanzas. Como es generalmente conocido, un mismo capital en el momento presente tiene mayor valor que en el futuro. Los motivos son: • La inflación reduce el poder adquisitivo del capital en el tiempo. • Existe el riesgo, aunque en algunos casos pueda ser remoto, de que se incumpla la promesa de devolución del capital. • Se renuncia a poder utilizarlo en otra inversión, consumirlo o gastarlo (coste de oportunidad). Por tanto, para que exista un incentivo a la inversión, la rentabilidad esperada debe incluir esa tasa de intercambio para la que nos resulta indiferente tener el dinero hoy o en un futuro: es decir, el precio del dinero más una prima adicional para cubrir la incertidumbre, conocida como prima de riesgo. | ¿Qué significa que un producto financiero es rentable? | Es una cuestión compleja, pero, simplificando, podemos considerar que la rentabilidad de un producto es el porcentaje resultante del cociente entre los rendimientos netos de la inversión y el dinero que hemos invertido. | financial |
a. Letras del Tesoro Son activos a corto plazo (máximo 18 meses) emitidos por el Estado a través de la Dirección General del Tesoro. Siempre son al descuento y se representan exclusivamente mediante anotaciones en cuenta, sin que exista el título físico. El Tesoro emite regularmente estos valores a través de subastas competitivas, como método de financiación del Estado. Actualmente se ofrecen dos tipos de Letras en función de su plazo de vencimiento: a 12 y 18 meses. El inversor puede tramitar sus operaciones, tanto en el mercado primario como en el secundario, a través de cualquier entidad financiera, y también a través del Banco de España mediante las cuentas directas de deuda del Estado. El importe mínimo de cada petición es de 1.000 euros, y las peticiones por importe superior han de ser múltiplos de esta cantidad. b. Bonos y Obligaciones del Estado Son los principales instrumentos de renta fija a medio plazo (bonos) y largo plazo (obligaciones) emitidos por el Estado. Se trata de emisiones de rendimiento explícito. En la actualidad se emiten bonos a 3 y 5 años y obligaciones a 10, 15 y 30 años. A lo largo de su vida, estos activos devengan un tipo de interés fijo que se abona mediante cupones anuales. Deuda pública Estos valores se pueden adquirir en mercado primario o secundario, de forma similar a lo señalado para las letras del Tesoro. Como se ha indicado, el mercado de referencia de estos valores es el mercado de deuda pública en anotaciones. Algunas emisiones de deuda pública a largo plazo se realizan bajo la modalidad de valores segregables o «strips», en los que se pueden adquirir por separado el principal y cada uno de los cupones a los que da derecho el bono original. En la página web de la Dirección General del Tesoro se puede obtener información sobre cualquier emisión de deuda pública del Estado, acudir a las subastas de deuda y contratarla sin costes (www.tesoro.es). La Deuda Pública del Estado Español tiene otorgada la máxima calificación crediticia por parte de las agencias calificadoras más prestigiosas. c. Deuda autonómica y de otros organismos públicos Las Comunidades Autónomas, corporaciones locales y diversos entes públicos emiten valores a corto plazo (pagarés) y a largo plazo. Sus características son similares a las de las Letras del Tesoro y los bonos y obligaciones del Estado, respectivamente. En la página web del Banco de España (Boletín de la Central de Anotaciones) se puede consultar información sobre precios cotizados y operaciones cruzadas de la deuda pública negociada (www.bde.es) | ¿Qué son las Letras del Tesoro? | Las Letras del Tesoro son activos financieros a corto plazo emitidos por el Estado a través de la Dirección General del Tesoro. Se emiten al descuento y no tienen un título físico. Hay dos tipos según su vencimiento: a 12 y 18 meses. El importe mínimo de inversión es de 1.000 euros, y los inversores pueden comprar y venderlas en el mercado primario o secundario a través de entidades financieras o el Banco de España. | financial |
1.1. DEFINICIONES A efectos del contrato se entenderá, con carácter general, por: ASEGURADOR: MAPFRE FAMILIAR, Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., en lo sucesivo denominada «la Compañía», que en calidad de asegurador y con sujeción a los términos de la Ley y de este contrato, asume el pago de los siniestros derivados de los bienes, coberturas y garantías aseguradas. TOMADOR DEL SEGURO: Persona que suscribe el contrato con la Compañía y a quien corresponden las obligaciones que se deriven del mismo, salvo aquéllas que correspondan expresamente al Asegurado. ASEGURADO: La persona designada a tal efecto en las Condiciones Particulares, que es el titular del derecho a percibir las prestaciones del seguro. Tendrán también la misma consideración, siempre y cuando convivan con él, las siguientes personas: • Su cónyuge o pareja de hecho. • Los hijos de ambos o de cualquiera de ellos. • Las personas que estén o hayan estado bajo la tutela legal o guarda de ambos o de cualquiera de ellos. • Los ascendientes de la pareja que estén a su cargo. Se entenderá que se da tal circunstancia cuando éstos reúnan los requisitos previstos (a efectos de deducciones) en el Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Cuando en lo sucesivo se utilice el término «Asegurado», ha de entenderse referido a todas y cada una de las personas comprendidas en este apartado. 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 11Condiciones Generales BENEFICIARIO: Persona a quién el Tomador del Seguro, o en su caso el Asegurado, reconoce el derecho a percibir en la cuantía que corresponda la indemnización derivada de esta póliza. TERCERO: Cualquier persona, física o jurídica, distinta del Asegurado o el Tomador del Seguro; no obstante, tampoco se consideran terceros, a efectos de este contrato, las personas que convivan con el Tomador, ni los familiares hasta tercer grado de consanguinidad o afinidad de éste o del Asegurado. No obstante lo anterior, los familiares antes mencionados se considerarán terceros respecto a la Cobertura de Responsabilidad Civil, cuando el siniestro se derive: • De Incendio o Daños causados por Agua y produzca daños a viviendas colindantes, cuyo propietario o inquilino sea el familiar del Asegurado. Para el caso de daños por agua, la causa del siniestro debe ser una de fuga de agua, desajustes de grifos y llaves de paso. • El pago de indemnizaciones pecuniarias de que pudiera resultar civilmente responsable el Asegurado, como propietario de un animal doméstico, respecto a los daños corporales y materiales que de dicha propiedad se derive. | ¿Puedo incluir a mi pareja en la póliza de seguro si vive conmigo? | Sí, tu pareja estará asegurada siempre y cuando conviva contigo y estéis casados o seáis pareja de hecho. | insurance |
ARTICULO 4. SUFICIENCIA DE LAS SUMAS ASEGURADAS • Cuando el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del mobiliario, sean superiores al de sus respectivas sumas aseguradas, se entenderá que se ha producido una situación de infraseguro. El cálculo de la suficiencia de las sumas aseguradas se efectuará independientemente para la vivienda y el mobiliario y no será admitida la compensación de capitales por la suma de los garantizados para ambos tipos de bienes asegurados. Si al ocurrir un siniestro se pusiera de manifiesto la existencia de un infraseguro, la Compañía indemnizará el daño causado en la misma proporción en que la suma asegurada cubra el valor de reconstrucción de la vivienda o, en su caso, el de reposición o sustitución del mobiliario. La Compañía renuncia a la aplicación de la regla proporcional por infraseguro cuando, habiéndose pactado la revalorización automática de las sumas aseguradas, el porcentaje de infraseguro sea igual o inferior al 25 por 100 del valor asegurado. No obstante, su responsabilidad en caso de siniestro nunca será superior al valor de la suma asegurada. • Si, por el contrario, el valor de los bienes es inferior a la suma asegurada, cualquiera de las partes puede exigir su reducción y la Compañía queda obligada a devolver el exceso de prima percibida. La Compañía, de producirse un siniestro, sólo indemnizará el daño realmente sufrido por el Asegurado, sin que la existencia del sobreseguro determine una mayor prestación. | ¿Qué sucede si el daño sufrido por el asegurado es mayor que la suma asegurada? | Sucede una situación de infraseguro. Esto implica que la Compañía indemnizará el daño causado en la misma proporción en que la suma asegurada cubra el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del mobiliario (siempre y cuando el porcentaje del infraseguro sea superior al 25% del valor asegurado). | insurance |
ARTICULO 4. SUFICIENCIA DE LAS SUMAS ASEGURADAS Cuando el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del mobiliario, sean superiores al de sus respectivas sumas aseguradas, se entenderá que se ha producido una situación de infraseguro. El cálculo de la suficiencia de las sumas aseguradas se efectuará independientemente para la vivienda y el mobiliario y no será admitida la compensación de capitales por la suma de los garantizados para ambos tipos de bienes asegurados. Si al ocurrir un siniestro se pusiera de manifiesto la existencia de un infraseguro, la Compañía indemnizará el daño causado en la misma proporción en que la suma asegurada cubra el valor de reconstrucción de la vivienda o, en su caso, el de reposición o sustitución del mobiliario. La Compañía renuncia a la aplicación de la regla proporcional por infraseguro cuando, habiéndose pactado la revalorización automática de las sumas aseguradas, el porcentaje de infraseguro sea igual o inferior al 25 por 100 del valor asegurado. No obstante, su responsabilidad en caso de siniestro nunca será superior al valor de la suma asegurada. Si, por el contrario, el valor de los bienes es inferior a la suma asegurada, cualquiera de las partes puede exigir su reducción y la Compañía queda obligada a devolver el exceso de prima percibida. La Compañía, de producirse un siniestro, sólo indemnizará el daño realmente sufrido por el Asegurado, sin que la existencia del sobreseguro determine una mayor prestación. | Debido a un incendio en mi edificio, mi vivienda ha quedado inhabitable, desde la compañía me dicen que tengo un infraseguro, ¿qué significa esto y qué implica? | Significa que lo que cuesta reconstruir tu vivienda o reponer o sustituir el inmobiliario es más que las sumas aseguradas. Por ello, la Compañía te indemnizará en la misma proporción en que la suma asegurada cubre el valor de reconstrucción de la vivienda o el de reposición o sustitución del inmobiliario (siempre y cuando el porcentaje del infraseguro sea superior al 25% del valor asegurado). | insurance |
Cobertura de Daños Materiales ARTÍCULO 5. GARANTÍAS Y PRESTACIONES Estarán aseguradas las garantías de Incendio y otros daños, Daños por Agua y Roturas, salvo que por pacto expreso no se contrate alguna de ellas. No serán objeto de cobertura, no obstante, los daños que se deriven de los siguientes supuestos: Pérdidas indirectas que no estén expresamente aseguradas. Robo y hurto. Los daños o pérdidas por defecto en los materiales utilizados, en la instalación o montaje de los mismos, los debidos a impericia o mala praxis, y/o vicio propio de los bienes asegurados. Daños materiales directos que sufran los bienes asegurados como consecuencia de asentamientos o movimientos de tierra (hundimientos, corrimientos o desprendimientos), salvo cuando estos eventos se produzcan a consecuencia de un riesgo cubierto por la póliza. Fenómenos atmosféricos, meteorológicos, sísmicos o geológicos que no se encuentren asegurados expresamente. Los siniestros cuya cobertura corresponde al «Consorcio de Compensación de Seguros», aun cuando éste no admita la efectividad del derecho del Asegurado por incumplimiento de alguna de las disposiciones legales que regulan su cobertura, o por haber sobrevenido el siniestro dentro del período de carencia que rige para este Organismo. La cobertura de estos riesgos extraordinarios es asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros conforme a su propia normativa; se incluye un resumen de la misma al final de estas Condiciones Generales. | ¿Qué garantías están aseguradas en la cobertura de Daños Materiales? | Están aseguradas las garantías de Incendio y otros daños, Daños por Agua y Roturas, excepto si expresamente no se ha contratado alguna de ellas. | insurance |
5.1. INCENDIO Y OTROS DAÑOS Mediante esta garantía quedan cubiertos los daños que sufran los bienes asegurados a consecuencia de: a) INCENDIO, EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN, cualquiera que sea su causa y en tanto resulte ajena a la voluntad del Asegurado. b) HUMO producido de forma súbita y accidental, incluso cuando provenga del exterior de la vivienda. c) Impacto directo del RAYO o corrientes eléctricas anormales inducidas por el mismo. d) FENÓMENOS ATMOSFÉRICOS, consistentes en: VIENTO e IMPACTO DE OBJETOS proyectados por el mismo, LLUVIA, PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE, siempre que se registre una precipitación superior a 40 litros por metro cuadrado y hora, en el caso de LLUVIA; velocidades superiores a 90 km/hora, para VIENTO, y cualquiera que sea su intensidad, en los fenómenos de PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE. 20 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Daños Materiales La magnitud e intensidad de dichos fenómenos deberá acreditarse mediante certificado de la Agencia Estatal de Meteorología o de los medidores oficiales pertenecientes a los Ministerios, Comunidades Autónomas o Entidades Provinciales más cercanos. En caso de imposibilidad técnica, como la ubicación del riesgo asegurado en zona de valle o daños en el propio observatorio, se tendrá en cuenta a fin de acreditar su magnitud e intensidad real, las estimaciones periciales con base en el alcance efectivo del daño o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho. No obstante, no estarán cubiertos los daños: • Que se deriven de defectos o falta de mantenimiento y conservación de los bienes asegurados. • Que se manifiesten en forma de goteras, filtraciones, humedades, condensaciones u oxidaciones, producidas de forma paulatina. • Que sean causados por heladas. • Que sufran las plantas, árboles, otros elementos del jardín y en general, cualquier bien asegurado depositado al aire libre, aún cuando estén protegidos por materiales flexibles, lonas o plásticos, o se encuentren en el interior de construcciones abiertas. e) Daños materiales directos que sufran los bienes asegurados como consecuencia de ASENTAMIENTOS O MOVIMIENTOS DE TIERRA (hundimientos, corrimientos o desprendimientos) que tengan su causa en obras de construcción o de reforma de construcciones ubicadas en el suelo o en el subsuelo, distintas de las realizadas en la vivienda asegurada o en cualquier elemento, común o privativo, de la Comunidad de Propietarios de la que ésta forme parte, siempre que provoquen daños sobre elementos estructurales que comprometan la resistencia mecánica y estabilidad del edificio. Será requisito adicional e indispensable para la cobertura de estos eventos que la autoridad competente declare el desalojo del inmueble. | ¿Están cubiertos los daños causados por movimientos de tierra en la vivienda asegurada? | Sí siempre que sean a causa de obras en el suelo o subsuelo distintas de las realizadas en la vivienda asegurada o en cualquier elemento de la Comunidad de Propietarios de la que ésta forme parte. Además, deben haber provocado daños sobre elementos estructurales que comprometan la resistencia mecánica y estabilidad del edificio y que la autoridad competente declare el desalojo del inmueble. | insurance |
5.1. INCENDIO Y OTROS DAÑOS Mediante esta garantía quedan cubiertos los daños que sufran los bienes asegurados a consecuencia de: a) INCENDIO, EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN, cualquiera que sea su causa y en tanto resulte ajena a la voluntad del Asegurado. b) HUMO producido de forma súbita y accidental, incluso cuando provenga del exterior de la vivienda. c) Impacto directo del RAYO o corrientes eléctricas anormales inducidas por el mismo. d) FENÓMENOS ATMOSFÉRICOS, consistentes en: VIENTO e IMPACTO DE OBJETOS proyectados por el mismo, LLUVIA, PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE, siempre que se registre una precipitación superior a 40 litros por metro cuadrado y hora, en el caso de LLUVIA; velocidades superiores a 90 km/hora, para VIENTO, y cualquiera que sea su intensidad, en los fenómenos de PEDRISCO o GRANIZO y NIEVE. 20 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Daños Materiales La magnitud e intensidad de dichos fenómenos deberá acreditarse mediante certificado de la Agencia Estatal de Meteorología o de los medidores oficiales pertenecientes a los Ministerios, Comunidades Autónomas o Entidades Provinciales más cercanos. En caso de imposibilidad técnica, como la ubicación del riesgo asegurado en zona de valle o daños en el propio observatorio, se tendrá en cuenta a fin de acreditar su magnitud e intensidad real, las estimaciones periciales con base en el alcance efectivo del daño o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho. No obstante, no estarán cubiertos los daños: • Que se deriven de defectos o falta de mantenimiento y conservación de los bienes asegurados. • Que se manifiesten en forma de goteras, filtraciones, humedades, condensaciones u oxidaciones, producidas de forma paulatina. • Que sean causados por heladas. • Que sufran las plantas, árboles, otros elementos del jardín y en general, cualquier bien asegurado depositado al aire libre, aún cuando estén protegidos por materiales flexibles, lonas o plásticos, o se encuentren en el interior de construcciones abiertas. | A causa del temporal de estos días, tengo un pino en casa al que se le han tronchado varias ramas, ¿me cubre el seguro la intervención de un especialista para que me quite las ramas y sanee el pino? | No, no están cubiertos los daños causados por fenómenos atmosféricos en plantas o árboles situados al aire libre. | insurance |
5.3. ROTURAS Mediante esta garantía quedan cubiertos los daños que, por rotura, sufran los cristales, lunas, espejos y vidrieras de los bienes asegurados y, cuando esté asegurada la vivienda, también los fregaderos y aparatos sanitarios fijos. Los arañazos, raspaduras, desconchados y otros deterioros similares en superficies y azogados no están asegurados. A efectos de esta garantía se considerará que forman parte de la vivienda, además de los fregaderos y aparatos sanitarios fijos, los cristales, lunas, espejos y vidrieras, así como las láminas de protección o reforzamiento de los mismos, que estén instalados en ventanas, puertas, mamparas o, en general, fijados de forma inamovible a las paredes o techos; también serán considerados «cristales», a estos efectos, las claraboyas o tragaluces y las mamparas de poliéster translúcido o materiales similares. Se considerará que forman parte del mobiliario, además de los que correspondan a los muebles, los que estando instalados en las paredes no estén fijados de forma inamovible. 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 23Cobertura de Daños Materiales Si se hubiera pactado la contratación de las garantías complementarias estará asegurada también la rotura de: Encimeras, repisas y muebles, o componentes de los mismos, fabricados en metacrilato, mármol, granito, piedra o minerales análogos. Placas de cocina fabricadas en materiales cerámicos vitrificados u otros similares, con exclusión de sus mecanismos de funcionamiento salvo que estos sean inseparables de la placa vitrocerámica. La responsabilidad de la Compañía queda limitada, en cualquier caso, a un máximo de 1.505 Euros por cada pieza individual dañada. Salvo pacto en contrario no estará asegurada la rotura de: Marcos, molduras, objetos decorativos, lámparas, cristalerías, vajillas, menaje en general, así como las pantallas y componentes de aparatos o instrumentos de óptica, sonido, imagen e informática. No obstante, esta exclusión no será aplicable cuando se haya contratado la cobertura ampliada de «Todo Riesgo Accidental». Lentes y sus monturas. | ¿Qué objetos decorativos están excluidos de la cobertura de rotura? | Excepto si se pacta de otra manera o si se ha contratado la cobertura ampliada de "Todo Riesgo Accidental", no están cubiertos marcos, molduras, objetos decorativos, lámparas, cristalerías, vajillas, menaje en general, así como las pantallas y componentes de aparatos o instrumentos de óptica, sonido, imagen e informática. | insurance |
INHABITABILIDAD DE LA VIVIENDA: Cuando la vivienda estuviera habitada por el Asegurado y fuera necesario desalojarla para proceder a la reparación de los daños, también estarán asegurados: • El alojamiento provisional en establecimientos hoteleros, situados en el mismo núcleo urbano o poblaciones adyacentes, durante un período no superior a los diez días siguientes al de ocurrencia del siniestro; con límite de 95 Euros diarias por Asegurado y hasta un máximo de 3.010 Euros por siniestro. Tal alojamiento se realizará, dentro de los límites indicados, en régimen de pensión completa e incluirá los gastos de lavandería; cualquier otro gasto correrá por cuenta del Asegurado. • El alquiler de una vivienda provisional similar a la descrita en las Condiciones Particulares, cuando ésta estuviera asegurada, durante un período máximo de un año, a contar desde la fecha del siniestro, y con límite de 12.025 Euros en cualquier caso. Cuando el Asegurado no sea el propietario de la vivienda, la Compañía únicamente compensará el mayor coste de alquiler que pueda suponer el traslado a una vivienda provisional. • Los gastos de traslado de los bienes asegurados, a una vivienda provisional o un guardamuebles dentro del mismo núcleo urbano o poblaciones adyacentes, así como los gastos de estancia en éste durante un período máximo de un mes y los subsi24 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Robo guientes traslados de retorno a la vivienda asegurada y, en su caso, desde el guardamuebles a la vivienda provisional. • Los daños que puedan sufrir los bienes asegurados durante su transporte con motivo de los traslados inherentes al desalojo de la vivienda, así como durante su estancia en el guardamuebles o la vivienda provisional, en las mismas condiciones de cobertura pactadas en este contrato. No obstante, queda excluido el hurto o la simple desaparición de los bienes durante su transporte y la estancia en el guardamuebles. Si como consecuencia de un daño ocasionado en la cocina de la vivienda asegurada, ésta no pueda utilizarse, estarán asegurados también: • Los gastos de restaurante y lavandería, durante un período no superior a los diez días siguientes al de ocurrencia del siniestro; con límite de 95 Euros diarios y un máximo de 950 Euros por siniestro. | ¿Me cubre el seguro la mesa de casa que se me ha dañado por humedades? | No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas. | insurance |
10.5. SERVICIO INFORMATIVO SOBRE ANIMALES La Compañía, a través del Servicio de Veterinarios, atenderá telefónicamente las consultas, dudas o problemas que le formule el Asegurado, sobre los aspectos del mundo animal siguientes: Legislación: Información general sobre leyes y normas vigentes respecto a las obligaciones de los propietarios de animales en función de la Comunidad Autónoma en que residan y regímenes sancionadores. Consultas veterinarias respecto a: • Alimentación. • Limpieza y cuidados generales. • Desparasitaciones y vacunaciones. • Comportamiento. Residencias caninas y felinas, hoteles que admiten estos animales de compañía, centros de acogida en Ayuntamientos, Sociedades Protectoras de Animales y Organizaciones análogas, Asociaciones de los diferentes libros genealógicos de razas. | ¿Mi seguro me informa sobre las vacunas que tengo que ponerle a mi perro en La Comunidad de Madrid? | La Compañía atiende consultas telefónicas sobre vacunaciones y sobre las obligaciones de los propietarios en la comunidad en la que residan. | insurance |
10.7.1 Asistencia Técnica Informática Incidencias debidas a mal funcionamiento de aplicaciones y sistemas objeto de cobertura. Uso de aplicaciones y del ordenador. Configuración de ordenadores, entendiendo como tal el cambio de los parámetros de las aplicaciones y sistemas con objeto de optimizar su funcionamiento, añadir o eliminar funciones, aplicaciones o periféricos. El servicio se limita a la asistencia telemática técnica respecto a las cuestiones que puedan plantearse, sin emitir en ningún caso dictámenes por escrito, y se prestará hasta un máximo de tres ordenadores por póliza. | Si tengo 4 ordenadores en casa, ¿me ofrecen asistencia para todos ellos? | No, la asistencia telemática técnica se ofrece para un máximo de 3 ordenadores por póliza. | insurance |
10.7.2 Servicio de Recuperación de Datos Asimismo se prestará la asistencia técnica siguiente para la recuperación de datos físicos: Cuando un dispositivo de almacenamiento de datos propiedad del asegurado sea dañado, ya sea por causas físicas (incendio, daños por agua o accidente) o lógicas (virus, mala utilización o error humano), y no sea posible acceder a los datos contenidos en él, la Compañía se compromete a recoger el equipo dañado, analizarlo y, siempre que ello 34 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10Cobertura de Asistencia en el Hogar fuera posible, recuperar los datos que éste contuviera. La cobertura en este caso alcanza a un máximo de dos recuperaciones por año. El servicio se prestará sobre los soportes internos de almacenamiento de datos utilizados en los equipos de procesamiento informático propiedad del asegurado, y en concreto sobre discos duros, ficheros, sistemas operativos, dispositivos extraíbles, tarjetas de memoria y periféricos, no estando cubierta la recuperación de datos cuando éstos se contengan en cualquier otro dispositivo de almacenamiento. | ¿Qué pasa si la Compañía no puede recuperar los datos de mi dispositivo dañado? | No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas. | insurance |
12.3. DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL ASEGURADO 1. El Asegurado tendrá los siguientes derechos: a) Libre elección del Procurador que le represente y del Abogado que le defienda. b) Someter a arbitraje cualquier diferencia que pueda surgir con la Compañía. La designación de árbitros no podrá hacerse antes de que surja la cuestión disputada. 2. En caso de conflicto de intereses o de desavenencia sobre el modo de tratar la cuestión litigiosa, la Compañía informará inmediatamente al Asegurado de la facultad que le compete de ejercitar los derechos a los que se refiere el apartado anterior. 3. El Asegurado se obliga a comunicar a la Compañía la designación que hubiera podido realizar de Abogado y Procurador en el plazo máximo de 15 días naturales a contar desde el momento de la designación y en todo caso, esta comunicación deberá realizarse siempre antes de que dichos profesionales realicen cualquier tipo de actuaciones o diligencias frente a la parte contraria o frente a las autoridades competentes en la materia. Asimismo, el asegurado se obliga a trasladar, en el plazo de 15 días desde la recepción de la notificación, cuantas diligencias judiciales recayeran en los procedimientos en los que aquéllos, respectivamente, la defendieran y representaran. Si el Asegurado no cumpliese el deber de comunicar la designación de Abogado y Procurador en los términos y plazos marcados en el párrafo anterior, la obligación de la Compañía quedará limitada para los supuestos que sean objeto de cobertura por esta garantía, a un máximo de 95 Euros por todos los conceptos. | Tengo un juicio próximamente, ¿puedo elegir mi propio abogado? | Sí, el asegurado puede elegir libremente al abogado que quiere que le defienda. | insurance |
13.1. GARANTÍA DE DAÑOS a) Definiciones A los efectos de esta cobertura se entenderá por: Sacrificio necesario: Es el realizado por el veterinario para poner fin a un sufrimiento irreversible del animal. Robo: Apoderamiento ilegítimo por parte de terceros, del animal descrito en las Condiciones Particulares, contra la voluntad de su poseedor, mediante actos que impliquen fuerza en los locales o recintos en los que se encuentre. Extravío: Pérdida del animal por descuido del Asegurado o persona encargada de su custodia. Suma asegurada: Cantidad establecida en las Condiciones Particulares de esta póliza, que determina el límite de la indemnización en caso de siniestro, para los siguientes conceptos: Valor del animal: Que en caso de muerte o sacrificio necesario por accidente, o en caso de robo, equivaldrá al valor de un cachorro de similares características a las del animal siniestrado hasta un máximo de 300 Euros. Valoraciones superiores a 300 Euros deberán acreditarse mediante documentación específica del animal, considerándose válidas a estos efectos las siguientes: Pedigrí, inscripción en el libro de orígenes de raza, certificado y factura de adiestramiento. | Me han robado una joya de mi abuela, ¿me indemnizan por el robo? | No puedo contestarte a la pregunta porque la información no viene en los documentos proporcionados o porque no te he entendido. ¿Puedes probar a reformular la pregunta? También puedes preguntarme otras cosas. | insurance |
b) Animales asegurables Podrán ser objeto de seguro por esta cobertura los animales de la especie canina y/o felina destinados a compañía o vigilancia, exceptuando los destinados a la caza o cualquier tipo de deporte. Conforme a lo establecido en las ordenanzas municipales o en la normativa de la Comunidad Autónoma en que radique el animal, será preciso que el mismo se encuentre censado e identificado por el número de chapa, tatuaje o microchip que se le haya atribuido. Para que las garantías de esta póliza sean efectivas, los animales deberán cumplir el calendario de vacunaciones oficiales y las relativas a: Perros: Leptospirosis, moquillo, hepatitis (triple) y parvovirosis, así como aquellas otras que por dictamen de la autoridad sanitaria fuera preciso administrar en un momento dado. Gatos: Rinotraqueitis, calicivirus, panleucopenia felina (trivalente) y leucemia felina, así como aquellas otras que por dictamen de la autoridad sanitaria fuera preciso administrar en un momento dado. No podrán ser objeto de seguro los animales con edad inferior a tres meses cumplidos o superior a nueve años cumplidos, si bien, en este último caso, se admitirá la prórroga legal del contrato. | ¿Mi hurón está cubierto con esta póliza? | No, los hurones no están cubiertos con esta póliza, solo cubren animales de especie canina y/o felina de compañía o vigilancia. | insurance |
d) Riesgos excluidos No estarán asegurados los siguientes supuestos: • Enfermedades infectocontagiosas, epizoóticas, parasitarias o de cualquier tipo, incluidas aquellas transmitidas mediante picaduras o mordeduras de insectos, ácaros, roedores u otros mamíferos. • Envenenamientos e intoxicaciones. • Daños distintos de los descritos en el apartado de Riesgos Cubiertos. • Las lesiones o enfermedades debidas o derivadas de la edad del animal. • Las intervenciones quirúrgicas de tipo estético, como las utilizadas en algunas razas para modelar orejas o rabos, así como la extirpación de uñas. • Cualquier suceso derivado del ejercicio de la caza. • La cesárea o el parto distócico en aquellas razas en las que, por sus características anatómicas, los partos requieren siempre asistencia veterinaria. 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 47Cobertura de Animales de Compañía Se conviene, salvo pacto en contrario, que la presente garantía no tomará vigor hasta transcurridos 15 días completos a contar desde la fecha de efecto del contrato. | Mi perro ha estado muy malo porque una vecina ha puesto salchicas con pastillas en el parque. ¿Los gastos de su curación los incluye la póliza? | No, no se incluyen los envenenamientos e intoxicaciones de los animales. | insurance |
10.2. ASISTENCIA FAMILIAR Si por prescripción facultativa y como consecuencia de un accidente ocurrido en la vivienda descrita en las Condiciones Particulares o en el inmueble donde se ubica la misma, el Asegurado resultara temporalmente incapacitado para realizar sus tareas domésticas o académicas habituales y necesitara atención sanitaria a domicilio, ayuda doméstica o escolar, la Compañía garantiza la prestación de los servicios que se indican o el reembolso de los gastos autorizados para obtenerlos: PERSONAL SANITARIO Fisioterapeutas, ayudantes técnicos sanitarios y auxiliares de clínica, mientras el estado de salud del Asegurado lo requiera, durante un máximo de tres meses y con límite de 3.010 Euros y siempre que no pueda obtener esta prestación a través de cualquier otro seguro (público o privado). 232-17-SG-CM-GEN-EDICIÓN 01/10 29Cobertura de Asistencia en el Hogar PERSONAL DOMESTICO El necesario para auxiliarle en las labores de limpieza, así como los gastos de lavandería, a partir del décimo día del accidente y mientras su estado lo haga necesario, durante un máximo de tres meses y con límite por siniestro de 20 Euros diarios y hasta un máximo, en cualquier caso, de 1.505 Euros por siniestro. El Asegurado podrá optar, no obstante, por recurrir a personas de su entorno; en tal caso, la Compañía abonará, dentro de los límites citados en el párrafo anterior, los gastos justificados de viaje y estancia de la persona que se desplace para auxiliarle. PERSONAL DOCENTE El adecuado para impartir clases particulares de las asignaturas incluidas en el Plan Oficial que reglamente los estudios del Asegurado, a partir del trigésimo día del accidente y mientras su estado lo haga necesario, durante un máximo de seis meses y con límite de 1.205 Euros. | Por un incendio sucedido me encuentro de baja en casa e impedido. ¿El seguro puede ponerme a alguien que me ayude con la limpieza de la casa? | Sí, la compañía le facilitará el personal doméstirco para las labores de limpieza y de lavandería, a partir del décimo día del accidente y mientras siga incapacitado, durante un máximo de 3 meses y con límite por siniestro de 20€ diarios y de 1505€ por siniestro. | insurance |
Cobertura de Asistencia en Viaje ARTÍCULO 14. GARANTÍAS Y PRESTACIONES Tiene como objeto prestar los servicios inherentes a la misma y, en su caso, pagar las indemnizaciones correspondientes. Esta cobertura es de aplicación a las personas cuya residencia habitual esté situada en territorio español, en caso contrario, la cobertura se limita única y exclusivamente a los desplazamientos dentro de territorio español. Se entenderá como viaje cualquier desplazamiento de una duración máxima de sesenta días, límite que no será aplicable cuando el viaje tuviera por objeto la realización de estudios reglados en territorio español, y siempre que el hecho causante de las prestaciones ocurra a más de 15 km. del domicilio habitual del Asegurado; si éste residiera fuera del territorio peninsular el límite aplicable será de 10 km. No tendrán tal consideración, a efectos de esta cobertura, los desplazamientos realizados con objeto de recibir asistencia sanitaria. Salvo pacto en contrario no estarán aseguradas las prestaciones que aun siendo objeto de esta cobertura también correspondan al Asegurado en virtud de cualquier otro seguro o cobertura a su favor. No obstante, esta garantía complementará a aquélla, por defecto o en exceso, dentro de los límites asegurados. No estarán cubiertas las asistencias derivadas de: • Provocación intencionada de lesiones o intoxicaciones por parte del Asegurado. • Estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas, estupefacientes o medicamentos que no hayan sido prescritos por un facultativo autorizado. • Práctica de deportes en competiciones oficiales. | Me voy de interraíl 3 meses por Europa, ¿estoy cubierto por el seguro durante el viaje? | No, para estar cubierto por el seguro, el viaje debe tener una duración máxima de 60 días. | insurance |
14.1. PRESTACIONES ASEGURADAS GASTOS DE CURACIÓN Si el hecho causante de la prestación sucede en el extranjero, la Compañía se hará cargo de los gastos de farmacia, honorarios médicos, ambulancias, hospitalización e intervenciones quirúrgicas hasta un máximo de 12.025 Euros. El Asegurado, salvo en los casos de urgencia, deberá contactar con la Compañía para que sus médicos decidan qué profesionales deben intervenir o, en su caso, le autoricen los gastos en que deba incurrir para obtener las prestaciones directamente. Esta garantía no será aplicable a los gastos sanitarios incurridos en España, ni a los derivados de hechos previsibles al inicio del viaje, tales como partos a término y tratamientos o cuidados habituales, de padecimientos crónicos (físicos o mentales). Sí estarán cubiertos, no obstante, los partos prematuros imprevistos y la interrupción espontánea del embarazo, así como los brotes agudos de padecimientos crónicos ocurridos de forma súbita e imprevisible. PROLONGACIÓN DEL VIAJE Cuando, por prescripción facultativa, el Asegurado deba prolongar su estancia en el extranjero, la Compañía le abonará los gastos de estancia de ese período con límite de 155 Euros diarios y hasta un máximo de 1.505 Euros. | ¿El seguro me cubre un posible parto en el extranjero? Estoy embarazada y voy a viajar a Italia dos semanas. | Depende del estado de tu embarazo. La asistencia en viaje no cubre partos cuando el embarazo está a término, pero sí cubre partos prematuros imprevistos. | insurance |
TRASLADO O REPATRIACIÓN Si el estado de salud del Asegurado le impidiera retornar a su domicilio por sus propios medios, la Compañía organizará su traslado hasta el mismo o a un centro sanitario adecuado. Los servicios médicos de la Compañía, en coordinación con los facultativos que le atiendan, serán los encargados de organizar y supervisar la prestación del servicio y determinar los medios de transporte idóneos; la utilización de medios aéreos especiales, cuando proceda, queda limitada a los países ribereños del Mediterráneo y al resto de Europa. En caso de fallecimiento del Asegurado, la Compañía efectuará los trámites necesarios para su traslado o repatriación desde el lugar del hecho hasta el municipio de inhumación en España. LOCALIZACIÓN Y SALVAMENTO Si el Asegurado desapareciera en situación de inminente peligro, la Compañía pagará los gastos para su localización y salvamento hasta un máximo de 1.505 Euros. GASTOS DE ACOMPAÑANTE Como complemento a las prestaciones devengadas por el Asegurado, la Compañía garantiza también las siguientes: • En caso de HOSPITALIZACIÓN DEL ASEGURADO. Si la duración del internamiento fuera superior a cinco días, la Compañía abonará los gastos de un acompañante, si llegaran a producirse, conforme a los siguientes criterios: * Desplazamiento, en medios ordinarios de transporte público, hasta el lugar de hospitalización y regreso a su domicilio. * Estancia y alojamiento: • En España: máximo de 125 Euros diarios con límite de 1.205 Euros. • En el extranjero: máximo de 155 Euros diarios con límite de 1.505 Euros. • Si se produce el TRASLADO O REPATRIACIÓN DEL ASEGURADO a causa de su estado de salud. La Compañía asumirá también los gastos del viaje de uno de sus acompañantes, de resultar necesario el acompañamiento, en los mismos medios de transporte utilizados para el retorno del Asegurado. Si éste, o el acompañante, fuera menor de quince años y viajara solo, la Compañía facilitará en caso necesario una persona que le atienda durante el viaje de retorno. • En caso de fallecimiento del Asegurado, GASTOS DE ESCOLTA. Conceptuando como tales los de viaje, de ida hasta el lugar de fallecimiento y regreso hasta el de inhumación, de la persona encargada de acompañar los restos del Asegurado fallecido, y que previamente haya sido designada por los beneficiarios de éste, así como los de estancia por tal motivo, con sujeción a los límites establecidos para los gastos de acompañante en caso de hospitalización del Asegurado. Si la causa fuera el fallecimiento del Asegurado, serán de aplicación las normas y límites previstos para su traslado, sin que tales límites se dupliquen con motivo del viaje del acompañante. | Si me pasa algo en un viaje, ¿cuál es la política de repatriación de cadáveres? | En caso de que fallezca el asegurado, la compañía aseguradora se encargaría de los trámites que fueran necesarios para la repatriación del cadáver hasta el lugar de inhumación en España. | insurance |
EQUIPAJE • En caso de robo o extravío del equipaje y efectos personales del Asegurado, la Compañía colaborará en las gestiones para su localización, y cuando sea localizado lo expedirá al lugar designado por el Asegurado o reembolsará a éste los gastos en que haya incurrido para recogerlo. • Si el extravío se produjera con motivo de un vuelo en medios públicos de navegación aérea, y no apareciese en las 24 horas siguientes a la llegada al aeropuerto de destino, la Compañía reembolsará además, hasta un máximo de 305 Euros por asegurado y con límite de 1.205 Euros por siniestro, los gastos en que éste haya incurrido para adquirir el vestuario y los objetos de aseo personal imprescindibles. No se consideran medios públicos, a efectos de esta prestación, los aerotaxis ni los helicópteros. ENVÍO DE MEDICAMENTOS Cuando, por prescripción facultativa, el Asegurado necesitase medicamentos que no se comercializaran en el lugar donde él estuviera, y no existieran productos análogos, la Compañía se los hará llegar en el menor tiempo posible. ENVÍO DE FONDOS Si como consecuencia de accidente, enfermedad, robo o extravío de bienes, ocurridos en el extranjero, el Asegurado quedara sin recursos económicos y no tuviera medios para obtenerlos en ese lugar, la Compañía le enviará, en concepto de préstamo sin interés, la cantidad necesaria para hacer frente a sus necesidades urgentes y hasta un máximo de 905 Euros o su equivalente en moneda local. El Asegurado se obliga a la devolución del importe percibido por este concepto, en cuanto regrese a su domicilio habitual y como máximo a los sesenta días de la fecha en que recibió el dinero. Si transcurrido ese plazo no se hubiera efectuado la devolución del préstamo, la Compañía podrá reclamarlo incrementado con el interés legal aplicable en el momento de su reclamación. | ¿Qué pasa si me pierden las maletas en el aeropuerto? | En ese caso, la compañía aseguradora ayudará en las gestiones para encontrar tus maletas, y cuando las encuentren te las enviará al lugar donde digas o te pagará los gastos de recogerlas. Si en 24 horas desde que llegues al destino no aparece tu equipaje, te reembolsará los gastos de comprar ropa y objetos de aseo imprescindibles hasta un máximo de 305 euros por asegurado (con límite de 1.205 euros por siniestro). | insurance |
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS
RESUMEN
Motivo de Consulta
Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo.
Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos.
Enfoque individual
Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en
miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la
exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación.
Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para
trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales.
Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana,
trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude
preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e
deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de
una mutación en el gen de la protrombina.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos.
Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial
o celulitis.
Plan de acción y evolución:
Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y
diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico-
dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico.
Conclusiones:
Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la
que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia
del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico.
Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention.
CASO COMPLETO
Caso clínico
El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención
primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo.
Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la
sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen
antecedentes familiares similares. De profesión herrero.
Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar,
empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un
aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante
dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del
mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio
izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales.
Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción
de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo
relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de
oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos
a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares).
Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis
venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al
paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica
básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler
venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y
trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita
en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a
laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol.
Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra
trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena
gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor
izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo,
anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente
positiva.
Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos
anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis
venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler,
con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes
personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a
consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente
cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo.
Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su
madre y una trombosis venosa profunda en su hermano.
Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa
cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.
Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva
a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia
confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la
protrombina. cAdemás en caso
de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM.
Conclusiones
De esta comparación se destacan tres aspectos principales:
En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la
sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de
riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una
necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los
pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad,
siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología.
Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el
tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las
recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera
exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención.
Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis
venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un
importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención.
Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida
instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones. | ¿Cuáles son los factores de riesgo protrombóticos que pueden aumentar la probabilidad de sufrir una trombosis venosa profunda? | Los factores de riesgo protrombóticos que pueden aumentar la probabilidad de sufrir una trombosis venosa profunda son la obesidad, el tabaco, la hipertensión, la hipercolesterolemia o el tratamiento hormonal, entre otros. | clinic |
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS
RESUMEN
Motivo de Consulta
Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo.
Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos.
Enfoque individual
Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en
miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la
exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación.
Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para
trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales.
Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana,
trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude
preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e
deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de
una mutación en el gen de la protrombina.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos.
Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial
o celulitis.
Plan de acción y evolución:
Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y
diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico-
dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico.
Conclusiones:
Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la
que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia
del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico.
Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention.
CASO COMPLETO
Caso clínico
El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención
primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo.
Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la
sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen
antecedentes familiares similares. De profesión herrero.
Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar,
empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un
aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante
dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del
mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio
izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales.
Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción
de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo
relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de
oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos
a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares).
Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis
venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al
paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica
básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler
venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y
trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita
en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a
laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol.
Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra
trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena
gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor
izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo,
anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente
positiva.
Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos
anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis
venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler,
con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes
personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a
consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente
cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo.
Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su
madre y una trombosis venosa profunda en su hermano.
Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa
cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.
Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva
a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia
confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la
protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis
venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico:
obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso
de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM.
Conclusiones
De esta comparación se destacan tres aspectos principales:
En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la
sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de
riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una
necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los
pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad,
siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología.
Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el
tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las
recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera
exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención.
Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis
venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un
importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención.
Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida
instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones. | ¿Se recomienda algún tipo de tratamiento farmacológico preventivo en pacientes que tengan antecedentes de trombosis venosa profunda? | No, el tratamiento sería necesario una vez que se hayan desarrollado los síntomas de la enfermedad, no antes. | clinic |
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS
RESUMEN
Motivo de Consulta
Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo.
Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos.
Enfoque individual
Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en
miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la
exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación.
Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para
trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales.
Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana,
trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude
preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e
deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de
una mutación en el gen de la protrombina.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos.
Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial
o celulitis.
Plan de acción y evolución:
Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y
diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico-
dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico.
Conclusiones:
Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la
que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia
del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico.
Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention.
CASO COMPLETO
Caso clínico
El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención
primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo.
Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la
sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen
antecedentes familiares similares. De profesión herrero.
Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar,
empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un
aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante
dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del
mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio
izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales.
Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción
de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo
relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de
oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos
a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares).
Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis
venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al
paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica
básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler
venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y
trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita
en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a
laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol.
Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra
trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena
gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor
izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo,
anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente
positiva.
Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos
anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis
venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler,
con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes
personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a
consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente
cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo.
Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su
madre y una trombosis venosa profunda en su hermano.
Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa
cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.
Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva
a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia
confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la
protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis
venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico:
obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso
de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM.
Conclusiones
De esta comparación se destacan tres aspectos principales:
En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la
sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de
riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una
necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los
pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad,
siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología.
Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el
tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las
recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera
exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención.
Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis
venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un
importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención.
Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida
instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones. | ¿En qué porcentaje aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa profunda ser fumador? | La respuesta a esta pregunta no está en el contexto. | clinic |
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DERIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS
RESUMEN
Motivo de Consulta
Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo.
Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos.
Enfoque individual
Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepreso que consulta por dolor e inflamación en
miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la
exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación.
Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para
trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales.
Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana,
trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude
preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y s e
deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de
una mutación en el gen de la protrombina.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos.
Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial
o celulitis.
Plan de acción y evolución:
Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y
diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico-
dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico.
Conclusiones:
Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la
que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia
del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico.
Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention.
CASO COMPLETO
Caso clínico
El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención
primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo.
Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la
sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen
antecedentes familiares similares. De profesión herrero.
Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar,
empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un
aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante
dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del
mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio
izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales.
Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción
de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo
relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de
oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos
a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares).
Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis
venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al
paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica
básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler
venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y
trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita
en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baj a
laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol.
Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra
trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena
gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor
izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo,
anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente
positiva.
Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos
anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis
venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler,
con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.
La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes
personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a
consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente
cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo.
Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su
madre y una trombosis venosa profunda en su hermano.
Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa
cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.
Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva
a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia
confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la
protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis
venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico:
obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso
de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM.
Conclusiones
De esta comparación se destacan tres aspectos principales:
En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la
sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de
riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una
necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los
pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad,
siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología.
Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el
tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las
recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera
exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención.
Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis
venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un
importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención.
Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida
instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones. | ¿Qué medidas se recomiendan para prevenir la trombosis venosa profunda en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto? | Se recomienda hacer profilaxis con HBPM en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, además de evitar otros factores de riesgo trombótico como la obesidad, el tabaco, la hipertensión, la hipercolesterolemia o el tratamiento hormonal. | clinic |
MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO
RESUMEN
Motivo de consulta
Sospecha de miocarditis por clozapina.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea.
AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador.
Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea.
Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del
índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función
sistólica y derrame pericárdico.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio
materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio
de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que
la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico.
Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis.
Plan de acción y evolución
Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en
el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina.
Fue dado de alta al 5º día de ingreso.
Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia.
Conclusiones
El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y
asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos.
Palabras clave
Myocarditis, clozapine, emergency
CASO COMPLETO
El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por
sospecha de miocarditis por clozapina.
El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La
fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio
analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia
de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio
clínico.
Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica
y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados
desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años.
Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la
sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina.
Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de
psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin
encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico.
El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por
haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico.
Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo
de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia
de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide.
En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y
medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a
urgencias.
Seguimiento
Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y
exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en
hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día.
A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus
constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm.
Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin
ruidos patológicos, abdomen anodino.
Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como
pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia
(10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se
evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados
(Imagen 1), que no se encontraban en la radiografía del día anterior (Imagen 2) y en el ECG una
taquicardia sinusal a 130lpm.
Imagen 1 Imagen 2
Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser
cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis.
En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI
48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso
hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con
neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos
niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso
en la planta de Medicina Interna.
Plan de actuación
El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el
servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción
TT 2’5 1 12horas vo,
Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido
cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una
administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por
la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas.
Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica
y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se
añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido
cada 12 horas vo.
Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV,
VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi,
Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR,
ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en
cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis.
Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función
biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las
ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una
función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos
sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica.
Evolución
El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso,
comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día.
Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución
del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el
seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio
de Psiquiatría del Hospital Comarcal.
El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en
dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT.
Conclusiones
Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención
especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el
paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban.
En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar
estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación. | ¿Qué medidas se tomaron para tratar la miopericarditis del paciente? | El paciente fue ingresado en el servicio de Medicina Interna, donde se le retiró la Clozapina y se añadió Carvedilol e Ivabradina al tratamiento que le habían pautado en Urgencias, consistente en la administración de medicamentos como TT, Pantoprazol, Ácido acetilsalicílico, Enoxaparina sódica y Furosemida. | clinic |
MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO
RESUMEN
Motivo de consulta
Sospecha de miocarditis por clozapina.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea.
AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador.
Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea.
Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del
índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función
sistólica y derrame pericárdico.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio
materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio
de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que
la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico.
Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis.
Plan de acción y evolución
Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en
el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina.
Fue dado de alta al 5º día de ingreso.
Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia.
Conclusiones
El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y
asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos.
Palabras clave
Myocarditis, clozapine, emergency
CASO COMPLETO
El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por
sospecha de miocarditis por clozapina.
El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La
fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio
analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia
de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio
clínico.
Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica
y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados
desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años.
Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la
sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina.
Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de
psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin
encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico.
El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por
haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico.
Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo
de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia
de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide.
En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y
medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a
urgencias.
Seguimiento
Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y
exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en
hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día.
A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus
constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm.
Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin
ruidos patológicos, abdomen anodino.
Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como
pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia
(10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se
evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados
(Imagen 1), que no se encontraban en la radiografía del día anterior (Imagen 2) y en el ECG una
taquicardia sinusal a 130lpm.
Imagen 1 Imagen 2
Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser
cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis.
En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI
48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso
hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con
neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos
niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso
en la planta de Medicina Interna.
Plan de actuación
El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el
servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción
TT 2’5 1 12horas vo,
Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido
cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una
administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por
la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas.
Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica
y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se
añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido
cada 12 horas vo.
Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV,
VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi,
Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR,
ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en
cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis.
Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función
biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las
ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una
función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos
sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica.
Evolución
El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso,
comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día.
Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución
del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el
seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio
de Psiquiatría del Hospital Comarcal.
El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en
dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT.
Conclusiones
Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención
especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el
paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban.
En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar
estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación. | ¿Por qué necesitaba el paciente un tratamiento de Clozapina? | Esta medicación se añadió a su tratamiento porque padece esquizofrenia paranoide. | clinic |
MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO
RESUMEN
Motivo de consulta
Sospecha de miocarditis por clozapina.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea.
AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador.
Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea.
Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del
índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función
sistólica y derrame pericárdico.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio
materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio
de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que
la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico.
Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis.
Plan de acción y evolución
Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en
el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina.
Fue dado de alta al 5º día de ingreso.
Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia.
Conclusiones
El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y
asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos.
Palabras clave
Myocarditis, clozapine, emergency
CASO COMPLETO
El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por
sospecha de miocarditis por clozapina.
El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La
fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio
analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia
de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio
clínico.
Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica
y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados
desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años.
Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la
sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina.
Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de
psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin
encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico.
El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por
haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico.
Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo
de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia
de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide.
En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y
medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a
urgencias.
Seguimiento
Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y
exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en
hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día.
A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus
constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm.
Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin
ruidos patológicos, abdomen anodino.
Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como
pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia
(10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se
evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados
(Imagen 1), que no se encontraban en la radiografía del día anterior (Imagen 2) y en el ECG una
taquicardia sinusal a 130lpm.
Imagen 1 Imagen 2
Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser
cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis.
En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI
48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso
hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con
neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos
niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso
en la planta de Medicina Interna.
Plan de actuación
El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el
servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción
TT 2’5 1 12horas vo,
Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido
cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una
administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por
la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas.
Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica
y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se
añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido
cada 12 horas vo.
Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV,
VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi,
Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR,
ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en
cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis.
Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función
biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las
ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una
función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos
sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica.
Evolución
El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso,
comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día.
Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución
del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el
seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio
de Psiquiatría del Hospital Comarcal.
El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en
dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT.
Conclusiones
Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención
especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el
paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban.
En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar
estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación. | ¿Qué medidas preventivas se recomiendan para reducir la incidencia de enfermedades mentales en pacientes jóvenes? | La respuesta a esta pregunta no está en el contexto. | clinic |
ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL
RESUMEN
Motivo de consulta
Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y
sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y
expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que
se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y
radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia
tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para
bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona
favorablemente y se da de alta.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda.
Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis,
tuberculosis activa y carcinoma pulmonar.
Plan de acción y evolución
En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas
negativos, esperando el resultado del marido.
Conclusiones
Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la
Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser
declarada.
Palabras clave
Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud.
CASO COMPLETO
Motivo de consulta
Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución.
Enfoque individual
Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales
de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección
respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos.
Antecedentes familiares no relevantes.
Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo
vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en
la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con
hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la
paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que
trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital
estresante destaca el traslado a España junto a su marido.
La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos
intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular
“ ”
leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta
Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose
desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que
coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con
Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal,
por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria.
Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con
sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación
tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio
y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar.
Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10
días.
En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y
claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos
intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole
radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales
(normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto.
En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda
en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre
de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y
radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de
neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta
se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento
de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma
preferente.
Imagen. Rx de tórax
Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se
pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y
los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica
ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis
granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a
meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta.
Juicio clínico
Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el
proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas
compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma
pulmonar).
Plan de acción y evolución
Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/
pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses,
continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro
meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las
dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la
tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los
contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2
meses (Anexo ).
La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado
claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre.
Conclusiones:
Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el
momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la
enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la
existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles
contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones
es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el
impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al
contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como
sustento económico de la familia.
Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios
(Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención
Primaria.
Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis | ¿Qué medidas se deben tomar para evitar la propagación de la tuberculosis en el entorno familiar de la paciente? | La paciente debe estar de baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. Asimismo, se deben realizar pruebas de Mantoux a los familiares que conviven con ella, una ahora y otra pasados dos meses. Si las pruebas dieran positivo, habría que realizarla también a otros contactos fuera del hogar. | clinic |
ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL
RESUMEN
Motivo de consulta
Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y
sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y
expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que
se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y
radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia
tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para
bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona
favorablemente y se da de alta.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda.
Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis,
tuberculosis activa y carcinoma pulmonar.
Plan de acción y evolución
En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas
negativos, esperando el resultado del marido.
Conclusiones
Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la
Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser
declarada.
Palabras clave
Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud.
CASO COMPLETO
Motivo de consulta
Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución.
Enfoque individual
Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales
de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección
respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos.
Antecedentes familiares no relevantes.
Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo
vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en
la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con
hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la
paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que
trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital
estresante destaca el traslado a España junto a su marido.
La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos
intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular
“ ”
leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta
Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose
desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que
coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con
Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal,
por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria.
Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con
sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación
tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio
y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar.
Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10
días.
En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y
claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos
intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole
radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales
(normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto.
En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda
en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre
de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y
radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de
neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta
se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento
de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma
preferente.
Imagen. Rx de tórax
Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se
pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y
los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica
ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis
granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a
meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta.
Juicio clínico
Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el
proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas
compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma
pulmonar).
Plan de acción y evolución
Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/
pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses,
continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro
meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las
dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la
tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los
contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2
meses (Anexo ).
La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado
claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre.
Conclusiones:
Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el
momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la
enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la
existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles
contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones
es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el
impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al
contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como
sustento económico de la familia.
Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios
(Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención
Primaria.
Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis | ¿Dónde contrajo la tuberculosis la paciente? | No se sabe cuál fue el origen del contagio, pero se sospecha que ocurrió en el año 2015 o 2016.. | clinic |
ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL
RESUMEN
Motivo de consulta
Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y
sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y
expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que
se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y
radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia
tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para
bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona
favorablemente y se da de alta.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda.
Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis,
tuberculosis activa y carcinoma pulmonar.
Plan de acción y evolución
En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas
negativos, esperando el resultado del marido.
Conclusiones
Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la
Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser
declarada.
Palabras clave
Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud.
CASO COMPLETO
Motivo de consulta
Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución.
Enfoque individual
Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales
de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección
respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos.
Antecedentes familiares no relevantes.
Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo
vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en
la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con
hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la
paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que
trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital
estresante destaca el traslado a España junto a su marido.
La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos
intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular
“ ”
leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta
Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose
desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que
coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con
Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal,
por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria.
Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con
sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación
tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio
y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar.
Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10
días.
En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y
claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos
intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole
radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales
(normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto.
En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda
en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre
de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y
radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de
neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta
se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento
de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma
preferente.
Imagen. Rx de tórax
Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se
pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y
los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica
ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis
granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a
meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta.
Juicio clínico
Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el
proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas
compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma
pulmonar).
Plan de acción y evolución
Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/
pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses,
continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro
meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las
dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la
tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los
contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2
meses (Anexo ).
La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado
claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre.
Conclusiones:
Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el
momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la
enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la
existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles
contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones
es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el
impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al
contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como
sustento económico de la familia.
Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios
(Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención
Primaria.
Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis | ¿Por qué la paciente no se realizó el TAC torácico? | La respuesta a esta pregunta no está en el contexto. | clinic |
ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL
RESUMEN
Motivo de consulta
Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y
sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y
expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que
se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y
radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia
tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para
bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona
favorablemente y se da de alta.
Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda.
Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis,
tuberculosis activa y carcinoma pulmonar.
Plan de acción y evolución
En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas
negativos, esperando el resultado del marido.
Conclusiones
Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la
Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser
declarada.
Palabras clave
Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud.
CASO COMPLETO
Motivo de consulta
Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución.
Enfoque individual
Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales
de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección
respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos.
Antecedentes familiares no relevantes.
Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo
vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en
la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con
hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la
paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que
trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital
estresante destaca el traslado a España junto a su marido.
La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos
intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular
“ ”
leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta
Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose
desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que
coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con
Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal,
por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria.
Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con
sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación
tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio
y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar.
Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10
días.
En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y
claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos
intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole
radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales
(normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto.
En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda
en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre
de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y
radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de
neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta
se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento
de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma
preferente.
Imagen. Rx de tórax
Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se
pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y
los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica
ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis
granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a
meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta.
Juicio clínico
Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el
proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas
compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma
pulmonar).
Plan de acción y evolución
Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/
pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses,
continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro
meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de
Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las
dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la
tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los
contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2
meses (Anexo ).
La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado
claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre.
Conclusiones:
Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el
momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la
enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la
existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles
contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones
es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el
impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al
contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como
sustento económico de la familia.
Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios
(Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención
Primaria.
Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis | ¿Cómo afecta el diagnóstico de tuberculosis a la vida laboral de la paciente? | El diagnóstico de tuberculosis está afectando negativamente a la paciente porque tiene miedo de contagiar a su familia y de perder su trabajo. | clinic |
INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS
RESUMEN
Ámbito del caso
Atención primaria y urgencias.
Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir
que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y
calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones
terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos
años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos
de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina
glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar
el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente.
Palabra clave
Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano.
CASO COMPLETO
Motivo de consulta
Mareo y visión borrosa.
Enfoque individual
Anamnesis
Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes
personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA),
deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10
mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno
de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en
otra comunidad autónoma.
Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se
levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas
ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo
intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60
mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales
son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual.
Exploración físi ca
Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello
se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular
conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la
palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas.
En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto,
saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado).
Pruebas complementarias
El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto
de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos.
Diagnóstico diferencial
En primera lugar se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma
alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se
produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas
cervicales o del sistema vestibular.
Plan de acción y evolución
Plan de actuación
El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia
capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores
comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se
considera hipoglucemia con valores 70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la
sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo
intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la
insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con
antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar
la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse.
Evolución
La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si
acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser
dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser
institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico.
Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del
medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias
ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia
mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza
total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por
aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar
de 29 mg/dl.
Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste
presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto
de exploración neurológica es normal.
Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin
tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa
ingesta alimentaria (Tabla).
Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacient es con diabetes mellitus
•Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y
actividad física.
•Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de
contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de
hipoglucemias.
•Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de
hipoglucemias.
•Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas
que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de
hipogluc emias.
•Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la
nocturna.
•Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la
hipoglucemia eficazmente.
•Fijar objetivos de co ntrol glucémico menos agresivos (HbA1c 7-8%) en personas con DM que hayan
sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor.
Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el
paciente diabético. Revista N eurología; 2016; 63: 262-268”
Conlusión
En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que
replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta
paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de
cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro
hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria.
Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física,
nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el
tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que
otros ADO.
Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de
forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.
| ¿Qué medidas se pueden tomar para prevenir la hipoglucemia en pacientes diabéticos con limitaciones físicas y reducción del aporte calórico? | Se recomienda reevaluar el régimen terapéutico y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipoglucemias, fijar objetivos de control glucémico menos agresivos y realizar educación diabetológica adaptada al paciente para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente. | clinic |
INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS
RESUMEN
Ámbito del caso
Atención primaria y urgencias.
Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir
que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y
calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones
terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos
años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos
de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina
glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar
el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente.
Palabra clave
Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano.
CASO COMPLETO
Motivo de consulta
Mareo y visión borrosa.
Enfoque individual
Anamnesis
Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes
personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA),
deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10
mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno
de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en
otra comunidad autónoma.
Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se
levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas
ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo
intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60
mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales
son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual.
Exploración físi ca
Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello
se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular
conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la
palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas.
En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto,
saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado).
Pruebas complementarias
El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto
de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos.
Diagnóstico diferencial
En primera lugar se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma
alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se
produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas
cervicales o del sistema vestibular.
Plan de acción y evolución
Plan de actuación
El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia
capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores
comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se
considera hipoglucemia con valores 70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la
sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo
intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la
insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con
antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar
la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse.
Evolución
La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si
acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser
dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser
institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico.
Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del
medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias
ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia
mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza
total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por
aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar
de 29 mg/dl.
Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste
presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto
de exploración neurológica es normal.
Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin
tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa
ingesta alimentaria (Tabla).
Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacient es con diabetes mellitus
•Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y
actividad física.
•Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de
contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de
hipoglucemias.
•Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de
hipoglucemias.
•Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas
que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de
hipogluc emias.
•Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la
nocturna.
•Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la
hipoglucemia eficazmente.
•Fijar objetivos de co ntrol glucémico menos agresivos (HbA1c 7-8%) en personas con DM que hayan
sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor.
Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el
paciente diabético. Revista N eurología; 2016; 63: 262-268”
Conlusión
En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que
replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta
paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de
cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro
hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria.
Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física,
nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el
tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que
otros ADO.
Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de
forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.
| ¿Por qué motivo la paciente no aceptó un cambio en su medicación? | Porque considera que el tratamiento actual le sienta bien y porque ha tenido problemas de intolerancia con otro medicamento anterior, y le preocupa volver a sufrirlos con un fármaco nuevo. | clinic |
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in Dataset Viewer.
Abstractive Question-Answering in Spanish (AQuAS) Dataset
Dataset Summary
AQuAS es un dataset de alta calidad con ejemplos en varios dominios:
| dominio | count |
|---|---|
| financiero | 12 |
| seguros | 20 |
| clínico | 58 |
| música | 6 |
| legal | 11 |
Supported Tasks and Leaderboards
Está diseñado para evaluar modelos de lenguaje en la tarea de Question-Answering Abstractivo. También puede utlizarse para entrenar de forma supervisada estos modelos.
Languages
Castellano (BCP-47 es).
Dataset Structure
Data Instances
Las instancias de este dataset tienen la siguiente estructura:
| context | question | answer | topic |
|---|---|---|---|
| Estos préstamos, como se ha dicho, tienen para la entidad que los concede una garantía... | ¿Para qué sirven los préstamos hipotecarios? | Fundamentalmente sirven para adquirir inmuebles, ya sean viviendas o no, así como para su rehabilitación. En otros casos pueden servir para aumentar el dinero del que disponemos para adquirir bienes de consumo o para reestructurar varias deudas vigentes en un solo préstamo. | financial |
Data Fields
context: contexto donde podría encontrarse la respuesta.
question: pregunta planteada. Existen preguntas que no pueden responderse en base al contexto.
answer: respuesta redactada a partir del contexto.
topic: el dominio sobre el que trata el ejemplo.
Cabe mencionar que los contextos son cadenas de caracteres extensas.
Data Splits
El dataset no está dividido en train, validation y test porque está diseñado para evaluar.
| train | |
|---|---|
| Input Sentences | 107 |
Dataset Creation
Curation Rationale
Los modelos de lenguaje han demostrado grandes capacidades para resolver tareas por medio del entrenamiento de instrucciones. Dichas instrucciones son de diferente naturaleza, tales como: resumir, clasificar, traducir, etc. El Question-Answering Abstractivo en una tarea fundamental a la hora de diseñar modelos con capacidades para responder a preguntas complejas sobre los contextos dados en las que no se limitan a extraer la información literal del mismo, ya que la respuesta necesita de cierta comprensión del contenido.
Source Data
Los datos se crearon a partir de texto simple extraído de la web, con información de los distintos dominios.
Initial Data Collection and Normalization
Para la recolección de los datos se hizo una selección de los textos a partir los dominios elegidos, a los que posteriormente se les extrayeron unos contextos con los que formular las preguntas y respuestas. Se dio mucha importancia al hecho de que los contextos debían ser extensos.
Who are the source language producers?
Todo el corpus ha sido generado y revisado por humanos.
Annotations
La guía de anotación consistió en generar pares de pregunta-respuesta dado un contexto.
Annotation process
La metodología de corpus ha consistido en el acuerdo y diseño de las preguntas a realizar sobre los datos y la resolución de dudas.
Who are the annotators?
Corpus realizados de forma manual por dos lingüistas computacionales. Las respuestas han sido escritas por cada anotador.
Personal and Sensitive Information
El dataset está libre de información personal y sensible.
Considerations for Using the Data
Social Impact of Dataset
Crear corpus de calidad en castellano es de vital importancia si queremos que la inteligencia artificial de dicho idioma esté a la altura del inglés. La donación de corpus de alta calidad con tareas y dominios variados es lo más relevante a la hora de lograr este objetivo.
Discussion of Biases
No se ha hecho un análisis de sesgo, por lo que pueden existir algunos sesgos a causa del origen del que provienen los contextos seleccionados.
Other Known Limitations
Existen sesgos a nivel de dominio, ya que solo se han reflejado cinco a la hora de generar el dataset.
Additional Information
Dataset Curators
Instituto de Ingeniería del Conocimiento (IIC).
Licensing Information
Este dataset está bajo la licencia de uso no comercial CC BY-NC-SA 4.0.
Citation Information
@misc {Instituto de Ingeniería del Conocimiento (IIC),
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title = { Abstractive Question-Answering in Spanish (AQuAS) Dataset },
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publisher = { Hugging Face }
}
Contributions
Gracias a @mariagrandury por darnos la oportunidad de participar en la creación de un corpus de instrucciones en castellano y lenguas cooficiales para potenciar los modelos de inteligencia artificial en estos idiomas tan ricos, variados y de tanta relevancia.
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