Source: http://docplayer.pl/48228813-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-szkoly-spoza-obwodu.html
Timestamp: 2018-08-20 06:41:53
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 23

Document Content:
Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu - PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu"
1 Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Do klasy ogólnej / do klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim* (5 godz.) *właściwe otocz pętlą Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum im. Olimpijczyków Polskich w Stawigudzie na rok szkolny 2016/ 2017 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 5 maja 2016 r. do 22 czerwca 2016 r. br. do godz w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Data urodzenia* Miejsce urodzenia Zainteresowania/ uzdolnienia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU, zgodnie z załącznikiem nr 2, po przyjęciu dziecka do szkoły. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres **
2 DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** *oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata. KRYTERIA PRZYJĘĆ : Kryterium Liczba punktów Dokumenty Dziadkowie lub krewni kandydata zamieszkują w obwodzie tej szkoły 3 Oświadczenie Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek w tej samej szkole lub szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Stawiguda e/ prawni opiekunowie lub dziadkowie / krewni kandydata zamieszkują w pobliżu obwodu tej szkoły e/ prawni opiekunowie są zatrudnieni lub prowadzą działalność gospodarczą na terenie Gminy Stawiguda 3 Potwierdzenie dyrektora szkoły 2 Oświadczenie 1 Oświadczenie UWAGA! Wypełnić w przypadku wyboru klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim: W razie nie zakwalifikowania mojego dziecka do klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim wyrażam, nie wyrażam zgody*, aby kontynuowało naukę w Państwa gimnazjum - *Niewłaściwe skreślić Ośw iadczam, że podane pow yżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego
3 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o system ie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2016/ 2017 Administratorem danych jest dyrektor Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Szkoły potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły., dn... pieczątka i podpis dy rektora
4 Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka spoza obwodu do Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie: Imię i nazwisko ucznia Drugie imię Oświadczenie o nauce religii Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii TAK/NIE* Zgoda na przetwarzanie wizerunku dziecka Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie w mediach: Internecie, prasie, telewizji zdjęd i filmów zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas realizacji wszelkich działao szkolnych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie na potrzeby szkoły. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Publiczne Gimnazjum im. Olimpijczyków Polskich w Stawigudzie. Zgoda wydawana jest na okres kształcenia w gimnazjum. Dane o szkole obwodowej, jeżeli dziecko jest spoza obwodu Gimnazjum w Stawigudzie. Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka istotne w czasie edukacji szkolnej (alergie, astma, inne schorzenia) Informacje dodatkowe, jeżeli rodzic/opiekun prawny chciałby o nich poinformowad dyrektora szkoły np. dieta, rozwój psychofizyczny. Opinia, orzeczenie z Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej Czy uczeo będzie korzystał z obiadu na stołówce szkolnej? Koszt obiadu 3 zł TAK/ NIE * TAK/ NIE * Uwagi własne rodzica/ opiekuna prawnego Miejscowośd i data.. podpis rodzica/opiekuna prawnego
5 o przyjęcie dziecka spoza obwodu do Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie: Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego o spełnianiu kryteriów przyjmowania do szkól uczniów spoza obwodu Publicznego Gimnazjum w Stawigudzie zgodnie z Uchwałą nr XIII/140/2016 Rady Gminy Stawiguda z dnia r. Proszę zaznaczyć kryterium, które dotyczy państwa dziecka stawiając x w odpowiedniej rubryce. Kryterium: Dziadkowie lub krewni kandydata zamieszkują w obwodzie tej szkoły Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek w tej samej szkole lub szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Stawiguda /proszę dołączyć zaświadczenie dyrektora szkoły/ e/ prawni opiekunowie lub dziadkowie / krewni kandydata zamieszkują w pobliżu obwodu tej szkoły e/ prawni opiekunowie są zatrudnieni lub prowadzą działalność gospodarczą na terenie Gminy Stawiguda Potwierdzenie spełniania kryterium Ocena komisji rekrutacyjnej