Source: http://docplayer.pl/1534868-1-dane-osoby-ubiegajacej-si-o-ustalenie-prawa-do-zasitku-rodzinnego-oraz-dodatkow-do-zasilku-rodzinnego-zwanej-daiej-osobq-ubiegajacej-si.html
Timestamp: 2017-10-18 13:11:40
Legal References Found: art. 3
 art. 4
 art. 53
 art. 200
 art. 90
 art. 173
 art. 173
 art. 199
 art. 199
 art. 200
 art. 173
 art. 199
 art. 199
 art. 173

Document Content:
1. Dane osoby ubiegajacej si? o ustalenie prawa do zasitku rodzinnego oraz dodatkow do zasilku rodzinnego, zwanej daiej osobq ubiegajacej si? - PDF
1. Dane osoby ubiegajacej si? o ustalenie prawa do zasitku rodzinnego oraz dodatkow do zasilku rodzinnego, zwanej daiej osobq ubiegajacej si?
Download "1. Dane osoby ubiegajacej si? o ustalenie prawa do zasitku rodzinnego oraz dodatkow do zasilku rodzinnego, zwanej daiej osobq ubiegajacej si?"
Kornelia Ewa Majewska
1 Nazwaorganuwtasciwegopro\vadza_cego poslepowanie w sprawie swiadczeh rodzinnych: Zataczmkido rozporzqdzema MmisiraPracy i PolilykiSpohcznej z dnia 3 stycznio 2013 r I poz. 3) Zalacznik nr 1 Adres: O^rodck Pomocy Spoteczna Nlemce. ul. Lubelska 11 M , fax Cz?sc I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegajacej si? o ustalenie prawa do zasitku rodzinnego oraz dodatkow do zasilku rodzinnego, zwanej daiej osobq ubiegajacej si?" Imiq Nazwisko Numer PESEL") Data urodzenia i i i i i i i i i i i i Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowosc Kod pocztowy Telefon Ulica Nr domu Nr mieszkania ') Wprzypadku gdynlo nadano numcru PESEL nalozy podad numer dokumcnlu polwicrdz.ijiicego lozsamoic Wnosz? o ustalenie prawa do zasitku rodzinnego na nast? pujejee dzieci: :-: i Lp. Imie i nazvsisko Numer PESEL') Rodzaj szkoly, do ktorej dziecko uczeszcza Siedziba szkoly Data urodzenia Stan cywilny 1 5 O 9 s ^ x a ; Wpizypadku gdy nle nadano numcru PESEL nalozy podac numer dokumentu potwierdzajifcego lotsamoii. c iraz dodatkow do Zasifku rodzinnego Z tytutu: (zakre&licodpowiednikwadratiwpisac dane dzieci) n urodzenia dziecka (irruq i naznisko dzrocka) (rmq I nazwt ko dziecka) Omiqi naznisko dziocka) fimielnazw. ko dziecka] LJ opieki nad dzieckiem w okresio korzystania z urlopu wychovi/awczego fnalezy wypelnic czqsi II) (imiq i naznisko dzwekaf (ImiQ 1nazwisko dzieckal -1-
2 C3 samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysluguje na dwoje dzieci) _(nalety wypelnic czesc III) na: (imiqi naznisko dztockal tune Inaznisko dziecka) wychowywania dziecka Wrodzinie Wielodzietnej (dodatekprzyslugujo na Irzecio ikazde kolejne dziecko upranniono do zasiku rodzinnego) na: (imiqi naznisko dziocka) (imiq i naznisko dziocka) (imiqi naznisko dziocka) ksztalcenia i rehabilitacji dziecka niepelnosprawnego (imiqt nazwisko dziecka) (imiei naznisko dziecka) (imiqinaznisko dziecka) (imie i naznisko dziecka) rozpoczecia roku szkolnego przez: Q na: (imie i naznisko dziocka) (imiei nazwisko dziocka) (imie i naznisko dziocka) (imiqi naznisko dziocka) na rok szkolny na rok szkolny na rok szkolny na rok szkolny podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czeiciowopokrycie wydatkow zwiazanych z zamieszkaniem wmiejscowosci. wklorej znajduje sie siedziba szkoly) (imiel nazwiskodziecka) (imiq i naznisko dziocka) oraz rok szkolny**) / (imiqi naznisko dziecka) oraz rok szkolny**) (imiqi naznisko dziecka) oraz rok szkolny**) (imiqi nazwisko dziocka) oraz rok szkolny**) O na: podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania _(na pokrycie wydalkovz zwia_zanych z zapennieniern dziecku mozlmosci dojazdu z miejsca zamieszkania domiejscowos'ci. ivktdrej znajduje sie siedziba szkoty) (imiqi nazmsko dziecka) oraz rok szkolny**) (imiqi nazwisko dziecka) oraz rok szkolny**) (tmiq i nazwsko dziecka) oraz rok szkolny") (imiq i naznisko dziocka) oraz rok szkolny**) ') Wpisai biolucy rok szkolny. ") Wypolnii wprzypadku ubiegania sie o dodatok lokzona kolejnyrok szkolny; wpustym miojscu wpisac kolojny rok szkolny UWAGA: wypelnic o&vsiodczenio wczqsci VI. -2-
3 3. Dane CZtOnKOW rodziny (w tym dziecka do ukohczenla 25 lat. atakie dziecka, ktorc ukonczylo 25 rok zycia, logitymujqeego sie orzeczeniem o znacznym stopnlu niepelnosprawnosci, jetell w zwiqzku z tq nlepetnosprannosclq przyslugujo swiadczenie pielegnacyjne lub specjalny zasilek oplekuhczy). Do czlonkdw rodzlny nie zalicza sie dziecka pozostajqeego pod opieka opiekuna prawnego, dziecka pozostajqeego w zwiqzku malicnskim, a takie pelnoletniego dziecka posladajqcego wlasne dziecko. Wskfad rodziny wchodzq: 1. (inuq i nazwisko) slopivn pokruhinnstoa PESEL') urzud skarbowy) 2. (mq i naznisko Sfop*rt pokrwrefis'aa ' PESEii urzudskarbowy) 3. (tm/a j nazwisko stopitri)pokrowienstwa PESEL') urzqd skorbowy) 4. (imiqi nazwisko stopion pokrowteastwa PESEL') urzad skarbowy) (rnvq i natatsko stop^f) pokrtrw!cnst#a PESEL'} urzatlskarbcw/) 6. (imq / nazwisko stopx>apoknywefisiwa PESEL') urzatiska'bewy) 7. (milei nazwisko stop/aa pokrewieastwa PESEL') urzud skorbowy) ') Wprzypadku gdy nie nadano numorv PESEL nateiy podat numer dokumonlu potwierdzajqeego lozsamoid. r 4. Inne dane 4.1 taczna kwota alimentow swiadczonych na rzecz innych osob wyniosla w roku *) zl gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzajacym okres zasilkowy lub po tym roku nastapila / nie nastapila **) utrata dochodu ***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzajacym okres zasilkowy lub po tym roku nastapilo / nie nastapilo "*) uzyskanie dochodu ****). ') Wpisairok. z ktoregodochod stanowipodstawe ustalenia dochodurodziny. ") Niepotrzebneskreilic. "') Utrata dochodu zgodniez art 3 pkt23 ustawy z dnia 28listopada 2003r.o iwiadczeniach rodzinnych (Oz. U.z 2006r.Nr139.poz 992. z pdtn. zm.), zwanejdalej 'ustawq' oznacza utra'.e dochoduspowodowanq: uzyskaniemprawado urtopu wychowawczego, - utrata, prawado zasitku tubslypendiumdla bezrebotnych, utrata, zatrudnienia lubinnejpracyzarobkowej, z wytqezeniempracywykonywanej na podstawie umowyo dzieto, - utrata. zasuku przedemerytalnego lubsv/iadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego iwiadczenia kompensacyjnego, a takie emerytury lubrenty, renty rodzinnej tub renlysocjalnej, z wyjqlkiem rentprzyznanychrolnikom w zwiqzkuz przekazaniemlubdzieriawq gospodarstwarolnego, wyrejestrowaniem pozarolniciojdzialalnoscigospodarczej, - utratq zasitku chorobowego, iwiadczenia rehabilitacyjnego lubzasilku macierzyhskiego. przyslugujqcych po utracie zatrudnienia tub innej pracy zarobkowej, - utratq zasqdzonych iwiadczei'iatimentacyjnych w zawiqzkuze imierciq osoby zobowiqzanejdo tychiwiadczeh. "") Uzyskanie dochodu zgodniez art. 3 pkt24 ustawyoznaczauzyskanie dochodu spowodowane: - zakohczeniem urtopu ivychowawczego. uzyskaniemprawado zasitkulubstypendiumdla bezrobotnych. uzyskaniem zatmdnienia tub innej pracyzarobkowej. z wytqezeniem pracywykonywanej na podstawie umowy o dzieto, - uzyskaniem zassu przedemerytalnegolubiwiadczenia przedemerytalnego,nauczycielskiegoiwiadczenia kompensacyjnego. a takze emerytury lubrenty, rentyrodzinnejlub renty socjalnej, z wyjqtkiem rent przyznanych rolnikom w zwiqzku z przekazaniem tub dzieriawq gospodarstwa rolnego, - rozpoczeciempozarolniczejdzialalnoici gospodarczej. uzyskaniem zasilku chorobowego, iwiadczenia rehabilitacyjnego lubzasilku macierzyhskiego, przyslugujqcych po utracie zatrudnienia lubinnejpracyzarobkowej. (data, podpisosobyubiegajacej sie) Czesc II Oswiadczenie dotyczqee ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Oswiadczam, ze: - zapoznalam/zapoznalem s\q z warunkami uprawniajacymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na dodatek do zasilku rodzinnego z tytulu (imie i nazwisko dziocka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie byl pobierany/byl pobierany *) w okresie od do -3-
4 - z dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodzicow ani opiekun prawny, - nie otrzymuj? zasilku macierzyhskiego, - nie podjetam/nie podjajem ani nie kontynuuje zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ktora uniemozliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - dziecko nie zostato umieszczone w placowce zapewniajacej calodobowa opiek?, w tym w specjalnym osrodku szkoino - wychowawczym, z wyja.tkiem podmiotu wykonujacego dzialalnosc lecznicza., lub nie korzysta w niej z calodobowej opieki przez wiecej niz 5 dni w tygodniu, ani nie zachodza. inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. ') Niopotrzebne skreilid. (data, podpis osoby ubiegaja.cej siq) Czesc III Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu samotnego wychowywania dziecka Oswiadczam, ze: - zapoznalam/zapoznalem sie z warunkami uprawniajacymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panna. / kawalerem / osoba. pozostajaca. w separacji / osoba rozwiedziona. / wdowa,/ wdowcem *), **), - nie wychowuje wspolnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*), **). - powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostalo oddalone*),**), ') Niepolrzebng skreilid. ")Dotyczy osoby ubiegajqcej sie, samotnie wychowujqcej dziecko. }da^pc^'pys'osooy'ubk^g^cejsiq) Czesc IV Oswiadczenie dotycza.ce ustalenia prawa do zasilku rodzinnego *) Oswiadczam, ze: - w kolejnym roku szkolnym (imiq i nazwiskodziecka/dzieci) bedzie/b?da. uczyc si? w szkole lub w szkole wyzszej, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiazuj? si? niezwlocznie poinformowac o tym fakcie podmiot realizujapy swiadczenia rodzinne. (data,podpisosobyubiegajacej siq) ') Wypetnii wylqcznie w przypadku ubiegania sie o zashek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujqcego sie orzeczeniem o umiarkowanym a/bo znacznym stopniuniepelnosprawnoscioraz osoby uczqcej sin (tj. osoby petnolelniejuczqcej sie, niepozostajqcejna utrzymaniu rodzicoww zwiqzkuz ich imierciq lub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdov/q prawa do alimentdw z ich strony) - takie w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyzszej Czesc V Oswiadczenie dotycza_ce ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu rozpocz^cia roku szkolnego*) Oswiadczam, ze: - w kolejnym roku szkolnym (imiqi nazwisko dziecka/dzieci) b?dzie/beda uczyc si? w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiazuj? sie niezwlocznie poinformowac o tym fakcie podmiotrealizujacy swiadczenia rodzinne. ') Wypolnic wylqcznie w przypadkuubiegania sie o dodatokna kolejnyrokszkolny. (data,podpis osoby ubiegaja.cojsiq)
5 Czesc VI Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do dodatku do zasilku rodzinnego z tytutu podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*) Oswiadczam, ze: - w kolejnym roku szkolnym (imiq inazwisko dziecka/dzieci) bedzie/beda. uczyc sie w szkole poza miejscem zamieszkania - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiazuje sie niezwlocznie poinformowac o tym fakcie podmiot realizujacy swiadczenia rodzinne. ') Wypelnit wylqcznie wprzypadku ubiegania s;e o dodatekna kolejny rok szkolny. (data,podpis osoby ubiegajacejsiq) Czesc VII 1) Oswiadczenie dotyczace ustalenia prawa do zasilku rodzinnego na dziecko Oswiadczam, ze: - powyzsze dane sq prawdziwe, - zapoznalam/zapoznalem sie z warunkami uprawniajqeymi do zasilkurodzinnego. na dziecko/dzieci, na More ubiegam sie o zasilek rodzinny. niejest pobierany w innej instytucji zasilek rodzinny aniv/alutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci. na ktore ubiegamsie o zasilek rodzinny, niejest/nie sq uprawnione do zasilkurodzinnegona v.'lasne dziecko, niepozostaje/nie pozostajq w zwiqzku malzehskim aninie zostalo/nie zostalyumieszczone w pieczyzastepczej, instytucji zapewniajqeej calodoboweutrzymanie, tj. domupomocy spolecznej, placowce opiekuhczo-wychowavjczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym. schronisku dlanieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zakladzie opiekunczo-leczniczym, zakladzie pielegnacyjno-opiekuhczym a takie szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje to zapewniajq nieodplatne peine utrzymanie, - czlonkowi rodziny nie przysluguje na dziecko zasilek rodzinny za granicq, lubprzepisyo koordynacji systemow zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowyo zabezpieczeniu spolecznym stanowiq. ze przyslugujqcy za granica_ zasilek rodzinny nie wytaczaprawado takiego swiadczenia na podstawie ustawy W przypadku zmian majacych wplyw na prawo do swiadczen rodzinnych, w szczegolnosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegaja.ca sie jest zobowiazana niezwlocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizuja.cy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wlasciwego prowadzqeego postepowanie w sprawie swiadczen rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczen rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznoscia. ich zwrotu. (data, podpis osobyubiegajacej siq) 2) Oswiadczenie dotyczqee ustalenia prawa do zasitku rodzinnego dla osoby uczacej si? Oswiadczam, ze: - powyzsze dane sa, prawdziwe. - zapoznalam/zapoznalem s/e z warunkami uprawniajacymi do zasilku rodzinnego. - nie pobieram zasilku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego. - niejestem uprawniona/uprav/niony do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko. nie pozostaje w zwiazku malzehskim ani nie zostalam/ nie zostalem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniajacej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, placowce opiekuiicz-owychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym zakladzie karnym, zakladzie opiekunczo-leczniczym, zakladzie pielegnacyjno-opiekuiiczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniajq nieodplatnie peine utrzymanie, - niejestem uprawniona/uprawniony do zasilku rodzinnego za granicq, lub przepisy o koordynacjisystemdw zabezpieczenia spolecznego lubdwustronne umowy o zabezpieczeniu spolecznym stanowiq, ze przyslugujqcy za granicq zasilek rodzinny nie wylqcza prawa do takiego swiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian maja,cych wplyw na prawo do swiadczen rodzinnych, w szczegolnosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajaca si^ jest zobowiazana niezwlocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizujacy swiadczenia rodzinne. Nicpoinformowanie organu wlasciwego prowadzqeego postepowanie w sprawie swiadczen rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczen rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznoscia. ich zwrotu. (data,podpisosobyubiegaja,cej siq) Do wniosku dofqezam nastepuja.ee dokumenty: I) 3) 2) 4) Oswiadczam, zejestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie falszywego oswiadczenia. (nvejscowosc. data) (podpis osoby ubiegajacejsjqskladaia.ee! oswiadczenie) -5-
6 Pouczenie Na podstawio art. 4 usl. 2 ustawy zasilek rodzinny przyslugujo: 1) rodzicom. jodnomu z rodzicow albo opiekunowi prawnemu dziocka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobio uczqcej sie. tj osobie petnoletniej uczqcej si?, niepozostajqeej na utrzymaniu rodzicow w zwiqzku z ich smierciq lub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdowq prawa do alimentow z ich strony. Zasilek rodzinny przyslugujo: 1) obywatolom polskim. 2) cudzoziemcom: a) do ktorych stosujo sie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spolecznego. b) jezeli wynika to z wiqzqcych Rzeczpospolitq Polskq um6w dwustronnych o zabezpieczeniu spolecznym, c) przebywajqeym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawio zozwolonia na osiodlenie sie. zezwolenia na pobyl rezydenta dlugotorminowego Wspolnot Europejskich. zezwolenia na zamioszkanio na czas oznaczony udzielonego w zwiqzku z okolicznosciq, o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnin 13 czerwea 2003 r. o cudzoziomcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264. poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwiqzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej slatusu uchodzcy lub ochrony uzupelniajqcej. jezeli zamieszkujq z czlonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolilej Polskiej - jezeli zamieszkujq na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasilkowy, w Mdrym otrzymujq swiadczenia rodzinne. chyba zo przopisy o koordynacji systembw zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy miedzynarodowo o zabozpieczeniu spolecznym stanowiq inaczej (art. 1 usl. 2 i 3 ustawy). Zasilek rodzinny przyslugujo do ukohczenia przez dziecko: 1) 18 roku zycia lub 2) nauki w szkolo. jodnak nie dluzej niz do ukohczenia 21 roku zycia. albo 3) 24 roku zycia. jozoli kontynuujo naukp w szkolo lub szkolo wyzszej \ logilymujo sie. orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasilok rodzinny przysluguje osobie uczqcej siq, tj. osobie polnolotniej uczqcej sio, niepozostajqeej na utrzymaniu rodzicow w zwiqzku z ich smiorciq lub w zwiqzku z ustaleniem orzeczeniem sqdowym lub ugodq sqdowq prawa do alimenlbw z ich strony. jezeli uczy sie w szkole lub w szkole wyzszej. jednak nio dluzoj niz do ukohczenia 24 roku zycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkole nalezy rozumiec szkole podstawowq. gimnazjum, szkoto ponadpodstawowq i ponadgimnazjalnq oraz szkolo artystycznq. w ktorej realizowany jest obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki. a takze specjalny osrodek szkolno-wychowawczy. specjalny osrodek wychowawczy dla dzieci i mlodziezy wymagajqeych stosowania specjalnej organizacji nauki. metod pracy i wychowania oraz osrodek umozliwiajqcy dzicciom i mtodziezy uposledzonym umyslowo w stopniu glebokim realizacjo obowiqzku szkolnego i obowiqzku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa osrodka. w kt6rym dzieci realizujq obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki). Przez szkolo wyiszq nalozy rozumiec uczetnie, w rozumieniu przepisow ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolmctwie wyzszym (Dz. U. z 2012 r. poz i 1544), a takze kolegtum nauczycielskie. nauczycielskie kolegium jozykow obcych oraz kolegium pracownikow sluzb spolecznych, Zasilek rodzinny nie przysluguje. jezeli: 1) dziecko lub osoba uczqca sie pozostajq w zwiqzku malzehskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostalo umieszczone w instytucji zapewniajqeej calodobowo utrzymanio. tj. domu pomocy spolecznej. placowce opiekunczo-wychowawczej. schronisku dla nieletnich. mlodziezowym osrodku wychowawczym. zakladzie poprawczym. areszcie sledczym. zakladzie karnym. zakladzie opiekuhczo-leczniczym. zakladzie pielqgnacyjno-opiekuhczym. a takze szkolo wojskowej lub innej szkole. jezeli instytucje le zapewniajq nioodplatnie peine utrzymanie. albo w pieczy zastepczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczqca sie zoslala umieszczona w instytucji zapewniajqeej calodobowo utrzymanio (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) petnoletnie dziecko lub osoba uczqca sie jest uprawniona do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasilek rodzinny nie przyslugujo osobie samotnie wychowujqcej dziecko. jezeli nie zostaly zasqdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiogo z rodzicow dziecka. chyba ze (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) rodzico lub jedno z rodzicow dziecka nie zyje; 2) ojeiee dziocka jost nioznany; 3) powbdztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzic6w zostalo oddalone; 4) sqd zobowiqzal jodnego z rodzic6w do ponoszenia calkowitych kosztbw ulrzymania dziecka i nie zobowiqzal drugiego z rodzicow do swiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziocka. Zasilok rodzinny nio przysluguje czlonkowi rodziny. jezeli na dziecko przyslugujo zasilok rodzinny za granicq. chyba ze przopisy o koordynacji systom6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spolecznym stanowiq inaczoj (art. 7 pkt G ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasilku rodzinnego z prawem do walulowego dodalku rodzinnego przyslugujqcego pracownikom polskich plac6wok dyplomatycznych i urzedbw konsularnych przysluguje prawo do jednego wybranego swiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osobe w rodzinio lub doch6d osoby uczqcej sie przckracza kwote uprawniajqeq danq rodzino lub osobe uczqcq siq do zasilku rodzinnego o kwoto nizszq lub rownq kwocioodpowiadajqcej najnizszemu zasilkowi rodzmnemu przyslugujqcemu w okresie. na ktory jest ustalany. zasilek rodzinny przysluguje, jezeli przyslugiwal w poprzednim okresie zasilkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasilek rodzinny nie przysluguje (art. 5 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytulu urodzenia dziecka przysluguje. jezeli kobieta pozostawala pod opiokq modycznq nio p6zniej niz od 10 tygodnia ciqzy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysluguje matco lub ojcu dziecka. opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu. jezeli dziecko pozostaje pod jego faktycznq opiokq, uprawnionemu do urtopu wychowawczego nie dluzoj jednak niz przez okres: 1) 24 miesiecy kalendarzowych; 2) 36 miesiecy kalendarzowych. jezeli sprawuje opiekq nad wiecoj niz jodnym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesiecy kalendarzowych. jezeli sprawuje opiekq nad dzieckiem legitymujqeym siq orzeczeniem o niepelnosprawnosci albo o znacznym stopniu niepejnosprawnosci. Dodatek z tytuluopieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysluguje. jezeli: 1) osoba ubiegajqea sie bezposrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawala w stosunku pracy przez okres krotszy ni2 6 miesiecy; 2) osoba ubiegajqea sie podjela lub kontynuuje zatrudnienio lub innq pracy zarobkowq, kt6ra uniemozliwiasprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostalo umioszczono w placowce zapewniajqeej calodobowq opioko. w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym. z wyjqtkiompodmiotu wykonujqeego dzialalnosc leczniczq.i korzysta w niej z calodobowej opieki przez wiecej niz 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajqea sie w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasilku macierzyhskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytulu samotnego wychowywania dziocka (art. 11a ust. 1 ustawy) przyslugujo samotnie wychowujqcym dziecko matco lub ojcu. opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jezeli nie zostaly zasqdzono alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodzicow dziecka, poniewaz: 1) drugi z rodzic6w dziecka nie zyje; 2) ojeiee dziocka jost nioznany; 3) powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostalo oddalono. Dodatek z tytulusamotnego wychowywania dziecka przysluguje r6wnioz osobio uczqcej sie. (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytulu wychowywania dziecka w rodzinio wlclodziotnoj przyslugujo matco lub ojcu. opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i no naslepno dziecko w rodzinio uprawnione do zasilku rodzinnego (art. 12a ustawy). Dodatek z tytulu ksztalconia i rehabilitacji dziecka niepolnosprowncgo (art. 13 ustawy) przysluguje matce lub ojcu. opiekunowi faktycznemu dziocka albo opiekunowi prawnemu dziocka. a takze osobie uczqcej si? na pokrycie zwickszonych wydatkbw zwiqzanych z rehabilitacjqlub ksztalceniem dziecka w wieku: 1) do ukohczenia 16 roku zycia. jezeli legitymuje sie orzeczeniem o niepolnosprawnosci; 2) powyzej 16 roku zycia do ukohczenia 24 roku zycia. jezeli legitymujo siq orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepelnosprawnosci. Dodatek z tytulu rozpoczecia roku szkolnego przyslugujo raz w roku matce lub ojcu. opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. a takze osobie uczqcej sio na czosciowo pokrycie wydatkbw zwiqzanych z rozpoczeciem w szkolo nowego roku szkolnego. Dodatek przysluguje rbwniez na dziecko rozpoczynajqce roczne przygotowanio przedszkolne. Wniosek o wyplatq dodatku sktada siq do dnia zakohczonia okresu zasitkowego. w ktcrym rozpoczeto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek zlozony po lerminie organ wlasciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatok z tytulu podjecia przez dziecko nauki w szkolo poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysluguje matco lub ojcu. opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. a takze osobie uczqcej si?): 1) w zwiqzkuz zamieszkiwaniem w miejscowosci. w ktorej znajdujo siq siedziba szkoly ponadgimnazjalnej lub szkoly artystycznej. w ktorej realizowany jost obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki, a takze szkoly podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczqcej sie. legitymujqcej siq orzoczoniem o niepelnosprawnosci lub o stopniu niepelnosprawnosci albo 2) w zwiqzku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje siq siedziba szkoly. w przypadku dojazdu do szkoly ponadgimnazjalnej. a takze szkoly artystycznej. w ktorej realizowany jest obowiqzek szkolny i obowiqzek nauki w zakresio odpowiadajqeym nauco w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przysluguje przez 10 miesiqey w roku w okresie pobierania nauki (od wrzesnia do czerwea nastepnego roku kalendarzowego). W przypadku: 1) wystqpienia zmian w liczbio czlonk6w rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwiqzanego z: a) zakohczonlom urlopu wychowawczego. b) uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych. c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. z wylqczoniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzielo, d) uzyskaniem zasilku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a lakzo emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjqtkiom rent przyznanych rolnikom w zwiqzku z przokazaniom lub dzierzawq gospodarstwa rolnego, o) rozpoczeciom pozarolniczej dzialalnosci gospodarczej, 1) uzyskaniem zasilku chorobowego. swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasilku macierzyhskiego. przyslugujqcych po utracio zatrudnienia lub Innej pracy zarobkowej, 3) wyjazdu czlonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej. z wyjqlkiom wyjazdu lub pobytu turystycznego. leczniczego lub zwiqzanego z podjociom przez dziecko ksztalconia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. 4) wystqpienia innych niz wymienione w pkt 1 i 2 zmian majqeych wplyw na prawo do swiadczen rodzinnych - osoba Jest obowiqzana do niozwlocznego powiadomienia o tym organu wyplacajqcogo swiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanio organu wlasciwego prowadzqeego postepowanie w sprawie swiadczoh rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej. mozo skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosciq ich zwrotu. Oswiadczam, ze zapoznalam/zapoznalem si$ z powyzszym pouczeniem. -6- (miejscowosc, datai podpisosoby skfadaja^cejosw&dczonie)
7 Zalqcznik nr 5 OSWIADCZENIE CZtONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJA.CYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKRESLONYCH WART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 UPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 r. POZ. 361, Z POZN. ZM.), OSIA.GNIETYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJA.CYM OKRES ZASILKOWY Oswiadczam, ze w roku podatkowym : 1. dochod wyniost zl gr; 2. podatek nalezny wyniosl zl gr; 3. skladki na ubezpieczenie spoleczne odliczone od dochodu wyniosly zl gr. Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowosc.data) (podpisczlonkarodzinyskladajncogo oswiadczenie) Przychod pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bezpomniejszama skladki na ubozpieczenia spoleczne i zdrowotne oraz bezpomniojszania o nalotny podatek dochodowy.
8 Zalqcznik nr 6 OSWIADCZENIE CZLONKA RODZINY ROZLICZAJA.CEGO S/ NA PODSTAWIE PRZEPISdW O ZRYCZALTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKT6RYCH PRZYCH0D6W OSIA.GNI TYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIAGNI^TYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJA^CYM OKRES ZASILKOWY Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym opodatkowanej w formie: (zbkre&licodpowiedm hwodral) I ryczaltu ewidencjonowanego!_j karty podatkowej uzyskatam/uzyskatem dochod z dzialalnosci 1. Dochod po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniost zl gr. 2. Nalezne skladki na ubezpieczenia spoleczne wyniosly _ zl gr. 3. Nalezne skladki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosly zl gr. 4. Nalezny zryczaltowany podatek dochodowy wyniost zl - gr. Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowosc. data) (podpisczjonka rodziny skl.idajucegooiwiadczonio)
9 Zalqcznik nr 7 OSWIADCZENIE CZLONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJA.CYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH, OSIA.GNIETYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJA^CYM OKRES ZASILKOWY Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym uzyskatam/uzyskatem dochod w wysokosci zl grz tytulu: 1) gospodarstwa rolnego*) - zl (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ) 2) 3) 4) Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowoic. data) (podpiscztcnkarodziny skladajacogooswiadczenie) ') 12 xprzecielna liczba ha przeliczeniowych ivroku kalendarzowym poprzedzajqcym okres zasilkowy x kwota miesiecznegodochodu z 1ha przeliczeniowego oglaszana w drodzo obwieszczenia przez Frnzesa G'owncgo Urzedit Statyslycznego. Pouczenie Oswiadczenie obejmuje nast puja_ce dochody w zakresie niepodlegajacym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art.3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 139, poz. 992, z poz. zm.)): - renty okreslone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidow wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wyplacone osobom represjonowanym i czlonkom ich rodzin przyznane na zasadach okreslonych w przepisach c zaopatrzeniu inwalidow wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - swiadczenia pieniezne oraz ryczalt energetyczny okreslone w przepisach o swiadczeniu pienieznym i uprawnieniach przyslugujqcych zolnierzom zastepczej sluzby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach wegla, kamieniolomach, zaktadach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczalt energetyczny i dodatek kompensacyjny okreslonew przepisach o kombatantach oraz niektorych osobach beda.cych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - swiadczenie pieniezne okreslone w przepisach o swiadczeniu pienieznym przyslugujacyrn osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesze Niemieckajub Zwiazek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przezosoby, ktore utracily wzrok w wyniku dzialah w latach lub eksplozji pozostalych po tej wojnie niewypalow i niewybuchow, - renty inwalidzkie z tytulu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiarywojny oraz cztonkow ich rodzin, renty wypadkowe osob, ktorych inwalidztwo powstaio w zwiazku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasilki chorobowe okreslone w przepisach o ubezpieczeniu spolecznym rolnikow oraz w przepisach o systemie ubezpieczeh spolecznych, - srodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzadow pahstw obcych, organizacji mifjdzynarodowych lub upowaznionego do rozdzielania srodkow bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotow, ktorym ma siuzyc ta pomoc. - naleznosci ze stosunku pracy lub z tytutu stypendium osob fizycznych maja.cych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajacych czasowo za granica.- w wysokosci odpowiadajacej rownowartosci diet z tytutu podrozy stuzbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracownikow zatrudnionych w panslwowych lub samorzadowych jednostkach sfery budzetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwea 1974 r.- Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z pozn. zm.),
10 - naleznosci pieniezne wyplacone policjantom, zolnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych ijednostek poiicyjnych uzytych poza granicami pahstwa wcelu udzialu wkonflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sil pahstwa albo pahstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobiezenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takze naleznosci pieniezne wyplacone zolnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom petnia_cym funkcje obserwatordw w misjach pokojowych organizacji miedzynarodowych i sil wielonarodowych, - naleznosci pieniezne ze stosunku sluzbowego otrzymywane wczasie sluzby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pahstwowej Strazy Pozarnej, Strazy Granicznej, Biura Ochrony Rzadu obliczone za okres, w ktorym osoby te uzyskaly dochod, - dochody czlonkow rolniczych spoldzielni produkcyjnych z tytulu czlonkostwa w rolniczej spoldzielni produkcyjnej, pomniejszone o skladki na ubezpieczenia spoleczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habililacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z pozn. zm.) stypendia doktoranckie okreslone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwea 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z pozn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osob fizycznych, otrzymywanych przez osoby wykonuja.ee czynnosci zwiazane z pelnieniem obowiazkow spolecznych i obywatelskich, - naleznosci pieniezne otrzymywane z tytulu wynajmu pokoi goscinnych w budynkach mieszkalnych potozonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajacym na wypoczynku oraz uzyskane z tytulu wyzywienia tych osob, - dodatki za tajne nauczanie okreslone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z pozn. zm.), - dochody uzyskane z dzialainosci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreslonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniezne za deputaty w^glowe okreslone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi^biorstwa pahstwowego..polskie Koleje Paristwowe", - ekwiwalenty z tytulu prawa do bezplatnego wegla okreslone w przepisach o restrukturyzacji gornictwa w gla kamiennego w latach , - swiadczenia okreslone w przepisach o wykonywaniu mandatu posla i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granica. Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zaplacone za granica. Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz skladki na obowia,zkowe ubezpieczenia spoleczne i obowiazkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty okreslone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarow wiejskich ze srodkow pochodza.cych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarow wiejskich z udzialem srodkow Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarow Wiejskich, - zaliczk alimentacyjna. okreslona. w przepisach o postepowaniu wobec dluznikow alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, - swiadczenia pieniezne wyptacane w przypadku bezskutecznosci egzekucji alimenlow, - pomoc materialna. o charakterze socjalnym okreslona. w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pozn. zm.) oraz pomoc materialna. okreslona. w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym. Stypendia, o ktorych mowa w pouczeniu, ktore powinny bye wykazane jako dochod niepodlegajaoy opodatkowaniu to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym, a) stypendia doktoranckie, okreslone w art. 200 ww. ustawy b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak: - stypendia dotycza.ee studentow, okreslone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy, - stypendia dotycza.ee doktorantow, okreslone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy, - pomoc materialna dla doktorantow przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorzadu terytorialnego na zasadach okreslonych w art. 173a ww. ustawy, 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwea 2010 r. o sporcie, 4) stypendium szkolne oraz zasilek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym) wynikaja.ee z ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty, Oswiadczam, ze zapoznalam/zapoznalem siq z powyzszym pouczeniem. (micjscowosc. dataipodpisosobyskladaja.ee) oswiadczenie) 'DRUK-HURT' F.P.H.U. Lodt ill.okrqgowo 40 tot/lax
11 Mq i nazwisko czlonka rodziny Zalqcznik nr 8 OSWIADCZENIE O WYSOKOSCI SKLADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJACYM OKRES ZASILKOWY 3 Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym wysokosc skladki na ubezpieczenie IN, a to IN zdrowotne wyniosla zl gr. 1 a. Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. L Ia (mio/scoa-osi.data) (podpis czlonka rodziny skladajacego oswiadczenie)
12 Niemcedn... OSWIADCZENIE PEtNOLETNICH CZtONK6W RODZINY Ja nizej podpisany/a (imiona i nazwiska wszystkich pelnoletnich czlonk6w rodziny) zamieszkaly/a. uprzedzony/a oodpowiedzialnosci karnej wynikajacej zart Kodeksu Karnego Dz. U. Nr 88 poz. 553 z 1997 r. Kto skladajac zeznanie majace stuzyc za dowod wpostepowaniu sadowym lub innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawde lub zataja prawd? podlega karze pozbawienia wolnosci do lat 3". oswiadczam co nast^puje: I. W2013 roku uzyskalem/am / nie uzyskatem/am wpolsce oraz za granica Rzeczypospolitej Polskiej zadnych innych dochodow poza tymi, ktore przedstawilem/am we wniosku oswiadczenia rodzinne. II. Po uptywie 2013 roku uzyskalem/am / nie uzyskalem/am wpolsce oraz za granica Rzeczypospolitej Polskiej dochodu z powodu: 1. zakonczeniem urlopu wychowawczego 2. uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych 3. uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, zwylaczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieto 4. uzyskaniem zasilku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjatkiem rent przyznanych rolnikom wzwiazku zprzekazaniem lub dzierzawa gospodarstwa rolnego 5. rozpoczeciem pozarolniczej dzialainosci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania 6. uzyskaniem zasilku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzynskiego, przyshigujacych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. III. Wyrazam zgode na przetwarzanie moich danych osobowych wzakresie objetym ustawa o swiadczeniach rodzinnych. (podpisy os6b oswiadczajacych) IV. Wprzypadku wystapienia zmian wliczbie czlonkow rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majqcych wphyw na prawo do swiadczen rodzinnych ( np. zmiana miejsca zamieszkania, podjecie przez czlonka rodziny pracy, ukonczenia przez dziecko 25 roku zycia, przerwania przez dziecko nauki i inne) wnioskodawca jest zobowiazany do niezwlocznego powiadomienia otym organu wyplacajacego swiadczenia rodzinne. V. Oswiadczam, ze moje dziecko (i): w 2013 r. nie otrzymywato (y) stypendium (pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia doktoranckie i habilitacyjne, sportowe oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom). podpis wnioskodawcy
13 (picczqtka zakladupracy) dnia zaswiadczenie Zaswiadcza si?, ze Pani (Pan) ur zam jest zatrudniona(y) na umow? o prac? na czas nieokreslony/okreslony od dnia do tj.posiadaco najmniej szesciomiesi?czny okres pozostawania wzatrudnieniu przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego. W/w pracownikowi udzielono: na dziecko ur* urlopu macierzynskiego wokresie od do wychowawczego w okresie od do na dziecko ur urlopu macierzynskiego wokresie od do wychowawczego w okresie od do W/w pobieral(a)/ nie pobieral(a)'] wtutejszym zakladzie swiadczenia rodzinne na dzieci do dnia Dodatek do zasilku rodzinnego z tytulu urodzenia dziecka wyplacono / nie wyplacono '} wmiesiacu Niniejsze zaswiadczenie wydaje si? na prosb? pracownika wcelu przedlozenia wosrodku Pomocy Spolecznej w Niemcach. (podpis) ZASWIADCZENIE OSwiadczam. izw przypadku rozwia^ma umowy oprace, zawartej z Pania.(em) wychowawczego, poinformujc niezwlocznie otym fakcie organ wlasuwy wyplacaja.cy Swiadczenia rodzinne. kt6rej(mu) udzielono urlopu (pieczqtka zakladu pracy) (* niepotrzebne skreslic)
14 (pieczec zakladu pracy) ZASWIADCZENIE Niniejszym zaswiadcza si?,ze Pan(i) zamieszkary(a) jestzatrudniony(a) od dnia.«-. w na stanowisku Miesi?czne wynagrodzenie brutto z tytulu zatrudnienia za m-c wynosi zl/siownie: wtym:. - zaliczka na podatek dochodowy od os6b fizycznych - zl» -skladka na ubezpieczenie zdrowotne - zl> -skladka na ubezpieczenie emerytalno - rentowe oraz chorobowe, fmansowana przez ubezpieczonego - Wynagrodzenie netto wynosi - Powyzsze dane dotycza. dochod6w z tytulu: 1) wynagrodzenia - za prac?* - za czas niezdolnosci do pracy od 2) zasilku - chorobowego* - opiekunczego* - rehabilitacyjnego* - macierzynskiego* - wychowawczego" t* Wynagrodzenie to: - nie jest obciqzone ztytulu wyrokdw sadowych lub innych tytulow -jestobciaionekwota. zlztytuhi Wymieniony pracownik: t.. nie znajduje si? wokresie wypowiedzenia umowy ozatrudnieniu am wokresie pr6bnym, nie jestpracownikiem sezonowym. Wprzypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaswiadczenia ponosi odpowiedzialnosc wg przepisow prawa karnego. jmiejwowosc),dnia r (kierownik zakladu pracy lub osoba v J przezniegoupowarniona) * niepotrzebne skreslic
Nazwa organu wlasciwego prowadzacego postqpov/anie wsprawie swiadczeri rodzinnych: 0 rpd.ek I'omucy Spolccznej - Sgkeja Iwiadezert Rodzinnych - Adres: 21t02 W\m^, 111. Lubelska 121 tel. (681^ 75R-10-60