Source: http://cyfroteka.pl/ebooki/Standard_wykonywania_zawodow_medycznych-ebook/p1108712i1263476
Timestamp: 2019-04-22 20:49:46
Legal References Found: art. 355
 art. 4
 art. 355
 art. 4
 art. 18
 art. 11
 art. 4

Document Content:
Standard wykonywania zawodów medycznych [Adam Górski, Magdalena Grassmann, Emilia Sarnacka, Maria Boratyńska, Anna Jacek, Błażej Kmieciak, Wiesław Kozielewicz, Rafał Kubiak, Katarzyna Mełgieś, Katarzyna Miaskowska-Daszkiewicz, Rafał Michalczak, Maciej Pannert, Ewa Plebanek, Żaklina Skrenty, Olaf Szczypiński, Iwona Wrześniewska-Wal, Piotr Zakrzewski] << KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE
00418 005095 14474265 na godz. na dobę w sumie
Autor: Adam Górski, Magdalena Grassmann, Emilia Sarnacka, Maria Boratyńska, Anna Jacek, Błażej Kmieciak, Wiesław Kozielewicz, Rafał Kubiak, Katarzyna Mełgieś, Katarzyna Miaskowska-Daszkiewicz, Rafał Michalczak, Maciej Pannert, Ewa Plebanek, Żaklina Skrenty, Olaf Szczypiński, Iwona Wrześniewska-Wal, Piotr Zakrzewski Liczba stron: 322
ISBN: 978-83-8158-442-5 Data wydania:
Część I. Standard wykonywania zawodu lekarza Rozdział I. Miejsce standardów lekarskich w systemie prawa medycznego – teoria i praktyka Maria Boratyńska1 § 1. Wprowadzenie Prawidła wiedzy medycznej, stanowiące podzbiór zasad staranności zawo- dowej, o której mowa ogólnie w art. 355 KC, a w odniesieniu do profesjonali- stów medycznych – w art. 4 ZawLekU oraz w innych medycznych ustawach zawodowych, pochodzą z różnorakich źródeł. Formułowane na różnych po- ziomach szczegółowości, wchodzą w skład tworzonych standardów właściwej opieki medycznej nad pacjentem. Ich niejednorodne pochodzenie wywołuje pytania o hierarchię ważności i pierwszeństwo jednych nad drugimi. W ostat- nich latach nasila się zjawisko wprowadzania prawideł wiedzy medycznej do aktów prawnych. Wśród przedstawicieli zawodów medycznych wzmaga ono dezorientację, natomiast u prawników może wywoływać odruch bezrefleksyj- nego podporządkowania. § 2. Standardy medyczne Standardy medyczne mogą mieć dwojakie źródło: pozaprawne i prawne. Należyta staranność zawodowa, w tym lekarska, stanowi przede wszystkim po- chodną stanu wiedzy fachowej; zgodność z aktualnym stanem wiedzy zawiera 1 Dr hab. Maria Boratyńska – Instytut Prawa Cywilnego, Uniwersytet Warszawski. 3 Część I. Standard wykonywania zawodu lekarza się więc w należytej staranności2. Ogólne wymagania w stosunkach danego ro- dzaju, o których mowa w art. 355 KC, w części odnoszącej się do procesu le- czenia przybierają postać wytycznych różnego rodzaju i mocy, wynikających z literatury naukowej lub zalecanych przez ekspertów, a przyjmujących postać rekomendacji tworzonych na różnych szczeblach: WHO, międzynarodowych towarzystw lekarskich, krajowych towarzystw lekarskich, niepisanych zasad przyjętych w środowisku lekarskim czy wewnętrznych zarządzeń dyrekcji szpi- tala. Ich charakter normatywny jest dość skomplikowany i bywa źródłem nie- porozumień między lekarzami a prawnikami. W dodatku to, co przyjęło się nazywać standardami, nie zawsze zasługuje na swoją nazwę. Niniejsze opraco- wanie zmierza do wytłumaczenia sensu stanowienia prawnych zasad ostroż- ności (staranności) medycznej i do udzielenia odpowiedzi na kluczowe pyta- nia: o pierwszeństwo i hierarchię normatywnych (prawnych) zasad staranno- ści wobec zawodowych reguł pozaprawnych oraz o sposób rozumienia pojęcia standardu medycznego jako pochodnej reguł staranności profesjonalnej. W najogólniejszym znaczeniu każdy przepis prawa medycznego wyznacza jakiś standard postępowania; w tym miejscu chodzi jednak o podstawowe wy- magania, jakie prawo stawia przed profesjonalistami medycznymi w toku wy- konywania zawodu. Przepisy o należytej staranności profesjonalnej nie wyzna- czają celów ani ideałów, lecz najniższy prawnie akceptowalny poziom działań3, innymi słowy – zakreślają granice powinności zawodowych4. Jeśli przy wyko- nywaniu czynności medyk nie zszedł poniżej owego poziomu, jego postępo- wanie należy ocenić jako prawidłowe z prawnego punktu widzenia. Nie obo- wiązuje ogólna zasada, by każdą czynność wykonywać najbezpieczniejszym możliwym sposobem. Nie jest też wymagane działanie „ponadstaranne”, wy- kraczające ponad normalnie wymagane rygory5. Z kolei uchybienie im kwa- 2 Stosownie do art. 4 ZawLekU lekarz obowiązany jest wykonywać zawód zgodnie ze wskaza- niami aktualnej wiedzy medycznej i z należytą starannością, tj. wg KC – z ogólnymi wymaganiami w stosunkach danego rodzaju. 3 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Naruszenie zasad ostrożności jako przesłanka odpowiedzial- ności cywilnej, karnej i zawodowej lekarza, PiM 1999, Nr 3, s. 47. 4 E. Zielińska, w: Zielińska, Komentarz, 2014, s. 75 (teza 1). 5 Obowiązkiem staranności szczególnej ustawodawca wyróżnił niektóre inne grupy zawo- dowe, np. adwokatów i notariuszy. Wcześniejsza ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej (przed zmianą z 2011 r.) przewidywała w art. 18, iż „pielęgniarka, położna wykonuje zawód ze szczególną starannością”, w art. 11 ust. 1 PielęgPołożU jest to już po prostu staranność należyta. Samo istnie- nie w języku prawnym rozróżnienia staranności należytej i szczególnej każe przynajmniej wstęp- nie zakładać, że ma ono charakter zamierzony i nie są to pojęcia tożsame, a standardy ogólne („ogólnie wymagane”) nie mogą być zrównywane w drodze wykładni ze szczególnymi, czyli pod- 4 Rozdział I. Miejsce standardów lekarskich w systemie... lifikuje się jako szeroko rozumiane bezprawie i przy spełnieniu pewnych wa- runków dodatkowych otwiera drogę do obciążenia sprawcy odpowiedzialno- ścią prawną6. § 3. Reguły staranności Zasady staranności (ostrożności) stanowią typ norm właściwy wszystkim dziedzinom działań ludzkich. Ich założonym celem jest maksymalizacja szans na osiągnięcie wyników pożądanych przy minimalizowaniu ryzyka nieko- rzystnych następstw ubocznych. Zwykle mają one charakter prakseologiczny7, a tylko w niektórych dziedzinach doczekały się, przynajmniej w znacznej czę- ści, prawnego ustanowienia8. W medycynie prawne standardy postępowania powinny być spotykane raczej rzadko, przede wszystkim ze względu na nie- ustanny i szybki postęp wiedzy fachowej. Zasady ostrożności mają charakter norm generalnych i abstrakcyjnych w tym sensie, że powstają i obowiązują dla całych klas czynności. W medycynie są to reguły postępowania przy określo- wyższonymi, zob. M. Boratyńska, Odpowiedzialność kontraktowa za osoby trzecie posiadające fachowe kwalifikacje – na przykładzie lekarza i umowy o leczenie, w: Z. Kuniewicz, D. Sokołow- ska (red.), Prawo kontraktów, Warszawa 2017, s. 24; taż, Odpowiedzialność cywilna w zespole me- dycznym z udziałem pielęgniarek, w: Górski, Sarnacka, Zagadnienia, s. 16–17. Odmiennie wyr. SN z 29.10.2003 r., III CK 34/02, OSP 2005, Nr 4, teza 2: „Zachowanie funkcjonariusza publicznego jest bezprawne, jeżeli pozostaje w sprzeczności z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko obowiązujące ustawodawstwo, ale także obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Wśród tych zasad mieści się przeprowadzanie zabiegów operacyj- nych zgodnie ze sztuką lekarską i najwyższą starannością, wymaganą od profesjonalisty”. Jest to wykładnia contra legem nieznajdująca pokrycia w normach prawa. Podobny sposób rozumowania – formułujący wobec lekarzy wymogi podwyższonej staranności – powtarza się w innych orze- czeniach (wyr. SA w Krakowie z 9.3.2001 r., I ACa 124/01, Przegląd Sądowy 2002, Nr 10, s. 130; wyr. SN: z 23.10.2003 r., V CK 311/02, Legalis; z 22.6.2005 r., III CK 392/04, Legalis; z 10.2.2010 r., V CSK 287/09, PiM 2013, Nr 3–4, Legalis, z glosą M. Nesterowicza, ibidem). W rezultacie bywa bezrefleksyjnie przytaczany w doktrynie. Zob. E. Bagińska, Glosa do wyr. SN z 29.10.2003 r., III CK 34/02, OSP 2005, Nr 4, poz. 54, s. 226; R. Patryn, Określenie zasady postępowania lekarza z nale- żytą starannością z płaszczyzny orzecznictwa sądowego, PiM 2012, Nr 2, s. 87). 6 Dla odpowiedzialności cywilnej warunkiem tym jest uszczerbek dla dóbr prawnych w po- staci szkody lub krzywdy; dla odpowiedzialności karnej wystarcza niekiedy samo realne ryzyko (niebezpieczeństwo konkretne) uszczerbku. „Czyste” uchybienie powinnościom stwarza jedynie podstawę odpowiedzialności zawodowej. 7 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Naruszenie zasad, s. 51. 8 Należą do nich m.in. normalizacja techniczna, a także komunikacja lądowa, wodna i po- wietrzna. 5 Część I. Standard wykonywania zawodu lekarza nym rozpoznaniu chorobowym lub innym problemie zdrowotnym albo też w innej szczególnej sytuacji klinicznej. Pozaprawne zasady staranności tworzone są dla potrzeb praktyki, kształ- tują się przy powtarzaniu czynności określonego rodzaju, spontanicznie, w miarę potrzeb, nie zaś wyprzedzająco. Mogą ucierać się empiryczną me- todą prób i błędów, powstawać w drodze analizy niepowodzeń i wypadków bądź na podstawie zaplanowanego eksperymentu. Treść szczegółowych reguł jest historycznie zmienna. Najczęściej u podłoża tego zjawiska leży zmiana stanu wiedzy. Ponadto zanikają praktyki zweryfikowane jako zbyt asekura- cyjne bądź właśnie (mimo niekwestionowanej skuteczności) niewystarcza- jąco bezpieczne, a także te, dla których pojawiła się lepsza alternatywa9. Czę- ściej jednak zmiana reguł staranności ma charakter tylko cząstkowy i polega na technicznej modyfikacji metody lub określeniu innego zakresu wskazań lub przeciwwskazań do jej stosowania10. § 4. Źródła zasad staranności medycznej Przy określaniu właściwego standardu postępowania medycznego za moż- liwe punkty odniesienia można uważać: 1) najlepszy istniejący sposób postę- powania; 2) sposób postępowania możliwy do zastosowania w danych okolicz- nościach; 3) sposób postępowania wynikający z przeciętnego lokalnego (kra- jowego) poziomu praktyki medycznej; 4) sposób postępowania wynikający z przeciętnego poziomu praktyki medycznej w skali międzynarodowej11. Żaden z nich nie może jednak stanowić samodzielnie podstawy ocen we wszystkich możliwych przypadkach. Pierwszy jest to „»model ideali- styczny«, zakładający swoistą fikcję najwyższych standardów opieki medycz- nej”12. W takim ujęciu należyta staranność ulegałaby magicznemu przekształ- 9 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Naruszenie zasad, s. 53–54; ciż, Prawa pacjenta, Warszawa 10 M. Boratyńska, P. Konieczniak, w: Zielińska, System PrMed, t. 2 [w druku]. 11 Zob. M. Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej me- dycyny, Warszawa 1998, s. 97 i n. 12 Ibidem, s. 97. Według autora posługiwanie się tym modelem stanowi zabieg chybiony i two- rzy złudzenia, które nigdzie na świecie, w żadnych warunkach, nie mogą zostać spełnione. Od- wołanie się doń przez SN w wyr. z 28.10.1983 r., II CR 358/83, OSPiKA 1984, Nr 9, poz. 187 („Zdrowie i życie ludzkie są najważniejszą wartością nie tylko indywidualną, ale i społeczną, czego konsekwencją jest [...] nakaz stosowania najlepszych metod leczenia i najlepszych środków me- dycznych i leczniczych, któremu służą”), było dość przypadkowe i nieadekwatne do stanu fak- 2001, s. 157. 6 Rozdział I. Miejsce standardów lekarskich w systemie... ceniu w staranność „najwyższą”. Model ten nie ma najmniejszego sensu prak- tycznego w szczególności na gruncie art. 4 ZawLekU, gdzie pojęcie należytej staranności jest elementem normy kierowanej do lekarzy. Odniesienie go do lekarza jako osoby fizycznej wymagałoby odeń „staranności wysokiego stop- nia, oznaczającej, że powstanie wypadku, czy innego ujemnego dla pacjenta zdarzenia wyrządzającego mu szkodę, było nie do uniknięcia nawet przez naj- bardziej przezornego, starannego i kwalifikowanego lekarza”13. Tym samym lekarz stawałby przed wymaganiem, by każdą czynność zawodową wykonywać najlepszą metodą, jaką zna medycyna, i przy użyciu takich umiejętności, jakimi dysponują najlepsi istniejący na świecie lekarze (a dotyczyłoby to w jednako- wym stopniu sprawności intelektualnej, percepcyjnej i manualnej). Lekarze stawaliby się w ten sposób adresatami dyrektywy, której znakomita większość z nich sprostać nie może, siłą rzeczy musieliby więc wykonywać zawód w wa- runkach permanentnego bezprawia. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną pacjentowi stanowi dla prawa medycznego kwestię wtórną, normy postępo- wania są bowiem nastawione na uniknięcie jakichkolwiek uchybień. Warto jednak zaznaczyć, że przy omawianej interpretacji odpowiedzialność ta nabie- rałaby charakteru losowego, a różnica między przypadkiem, pomyłką a bez- prawnością uległaby zatarciu14. Jest to przy tym trudne do pogodzenia z literą Kodeksu cywilnego; najlepsza metoda, a zwłaszcza najwyższe kwalifikacje oso- biste z definicji bowiem nie są ogólnodostępne, trudno więc powiedzieć, jak miałyby być „ogólnie wymagane”. Wzorzec drugi naznaczony jest inną skrajnością: wymagany standard po- stępowania staje się zależny od lokalnych realiów i całkowicie relatywny: „tyle byłoby [...] miar i standardów opieki, ile jest placówek medycznych”15. Nie uniemożliwia to ocen postępowania lekarskiego, ale w tym modelu wymaga- łyby one odpowiedzi, czy lekarz wykorzystał wszystkie dostępne sobie możli- wości. Nie da się natomiast określić standardu ogólnie wymaganego i stano- wiącego minimalny poziom poprawności16. tycznego, w którym chodziło o uchybienie regułom elementarnym (resterylizacja strzykawek jed- norazowych skutkująca zarażeniem żółtaczką). W wyr. z 1.12.1998 r., III CKN 741/98, OSN 1999, Nr 6, poz. 112, SN przyjął, że właściwym modelem jest przeciętny poziom usług w publicznej służbie zdrowia. 13 M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2013, s. 42. 14 Szerzej, krytycznie, M. Boratyńska, Wolny wybór. Gwarancje i granice prawa pacjenta do samodecydowania, Warszawa 2012, s. 269. 15 M. Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki, s. 98. 16 Ibidem s. 99. 7 Część I. Standard wykonywania zawodu lekarza Dwa pozostałe modele mają charakter empiryczny: odwołują się do pew- nej średniej, a różnica między nimi polega na przyjętym układzie odniesie- nia. Wzorzec „średniej krajowej”, podobnie jak wzorzec oparty na możliwo- ściach realnie dostępnych, ma charakter w istocie lokalny i może prowadzić do podobnie niepożądanej relatywizacji. Z punktu widzenia wiedzy medycz- nej poszczególne działania nie mogą być w jednym kraju poprawne, a w in- nym nie. Właściwy wzorzec poprawności powinny więc wyznaczać standardy jakościowe współczesnej medycyny in genere17. Analiza ta wymaga jeszcze korekty. Dla pewnych sytuacji klinicznych nie jest znany żaden realnie skuteczny sposób postępowania, dla innych zaś ist- nieje tylko jeden (i siłą rzeczy jest wówczas „najlepszy”). Z kolei dla niektó- rych problemów medycznych daje się pośród wielu metod wskazać tzw. złoty standard: sposób działania uznany przez najszersze grono klinicystów, opty- malny, najbardziej rozpowszechniony w praktyce medycznej, a przy tym oparty na rzetelnych dowodach medycznych (EBM)18. Można go inaczej okre- ślić jako optymalną metodę dostępną, co nie znaczy, że jedyną dopuszczalną. Złoty standard może być czy to nieadekwatny do indywidualnej sytuacji pa- cjenta, czy to lokalnie nieosiągalny i zastąpiony alternatywą „gorszą”. Może też mieć alternatywę „lepszą”, która jeszcze nie jest upowszechniona albo jest nie- dostępna ze względu na koszty. W jeszcze innych przypadkach żadna z metod nie góruje nad pozostałymi i wówczas w ogóle trudno mówić o powszechnie wymaganym standardzie. Zbiega się z tym problem siły wskazań oraz wiary- godności dowodów, na których zostały oparte, wpływ indywidualnej sytuacji pacjenta na decyzję kliniczną19 oraz zróżnicowana dostępność metod i środ- ków. Samo słowo „standard” może przy tym oznaczać co najmniej: 1) bez- względny minimalny poziom jakościowy działania, poniżej którego zejść nie wolno nigdy, w żadnych okolicznościach; 2) najniższy poziom jakościowy nor- malnie wymagany w różnych rodzajach sytuacji zwykłych („w stosunkach danego rodzaju”); 3) najniższy poziom jakościowy gwarantowany przez sys- 17 Ibidem, s. 99–100. 18 K. Łanda i in., Słownik EBM/HTA, http://www.ceestahc.org/slowniczek,Z.html (dostęp: 12.3.2018 r.). Wyrażenie to ma odrębne znaczenie w metodologii, gdzie oznacza referencyjną me- todę diagnostyczną; zob. P. Gajewski, R. Jaeschke, J. Brożek (red.), Podstawy EBM czyli medycyny opartej na danych naukowych dla lekarzy i studentów, Kraków 2008, s. 99. W tym sensie złotym standardem, z którym porównuje się metodę diagnostyczną, mogą być np. wyniki sekcji zwłok. 19 Zob. M. Boratyńska, P. Konieczniak, Autonomia pacjenta a wskazania medyczne, Studia Iuridica 2008, Nr 49, s. 20–23, 8 Rozdział I. Miejsce standardów lekarskich w systemie... tem ubezpieczeniowy; 4) poziom jakościowy wynikający z umowy. W efekcie w medycynie nie wydaje się możliwy ani pożądany standard jednolity, który byłby wyznaczany przez jedno proste kryterium i na użytek wszystkich moż- liwych sytuacji20. Odpowiedź na pytanie, jakie reguły składały się w danym stanie faktycz- nym na wymaganą staranność, może stwarzać poważną trudność praktyczną. Nie można go skwitować odesłaniem do opinii biegłego, ponieważ pożądane jest, by sąd miał przynajmniej elementarną możliwość zweryfikowania do- wodu. Zasady staranności bywają formułowane explicite w formie pojedyn- czych norm lub całych ich zbiorów – jako tabliczki ostrzegawcze, instrukcje obsługi, receptury, regulaminy, procedury, listy kontrolne, rekomendacje czy algorytmy21. W wielu wypadkach ich treść trzeba jednak odtwarzać ze źródeł mających formę głównie deskryptywną: na podstawie podręczników, artyku- łów naukowych i praktyczno-dydaktycznych. Podręcznik może więc zawierać opis syndromu objawów statystycznie typowego dla pewnej jednostki choro- bowej, ale to nie przekłada się wprost na dyrektywy określające sposób wyko- nania badania i wnioskowania diagnostycznego. Opis wskazań do użycia me- tody może zaś pozostawiać wątpliwości, czy przy danym rozpoznaniu jest ona bezwzględnie nakazana, czy jedynie zalecana; bezwzględnie zabroniona czy tylko odradzana itd.22 Ponieważ zaś literatura fachowa nie jest wyczerpującą kodyfikacją reguł ostrożności, może zachodzić potrzeba, by właściwej reguły postępowania poszukiwać poprzez analizę powszechnie przyjętej praktyki23; jest to jednak źródło tylko posiłkowe w stosunku do spisanych zasad staran- ności. 20 M. Boratyńska, P. Konieczniak, w: Zielińska, System PrMed, t. 2 [w druku]. 21 Również w medycynie dostrzeżono, że rekomendacje mają charakter normatywny, zawie- rając „formalne, konkretne wskazówki”, zob. P. Gajewski, R. Jaeschke, J. Brożek (red.), Podstawy EBM, s. 143. 22 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Naruszenie zasad, s. 54. 23 Jako przykład niech posłuży wywód zaczerpnięty z opinii biegłego w sprawie rozpozna- nej przez OSL w Warszawie (OSL-45/12), w której lekarz był obwiniony o to, że podczas zabiegu kosmetycznego przy użyciu lasera wysokoenergetycznego doprowadził do silnego poparzenia pa- cjentki, skutkującego rozległym, nieodwracalnym zbliznowaceniem. Jako podstawowe uchybienie biegły wskazał niewykonanie naświetlania próbnego na ograniczonej partii skóry w okolicy pla- nowanego zabiegu, co uzasadnił wiedzą ogólną na temat właściwości skóry ludzkiej i promienio- wania laserowego oraz tym, że na świecie „praktykę taką stosuje się normalnie w renomowanych ośrodkach laseroterapii”. 9 Część I. Standard wykonywania zawodu lekarza Celem ustalania, czy działanie lekarza było in concreto należycie staranne, doktryna i judykatura niekiedy chcą odwoływać się do wzorców osobowych24 w rodzaju „dobrego”, „rozważnego” czy „sumiennego” lekarza. Zabieg taki jest jednak najczęściej zbędny, bo wystarczającą podstawą do oceny działa- nia jako niestarannego (nieostrożnego) jest wskazanie normy szczegółowej, której działający uchybił. Aby np. stwierdzić, czy użyta dawka leku była pra- widłowa, czy niedostateczna i nieskuteczna, czy wreszcie zbyt wysoka i po- tencjalnie szkodliwa, należy (w uproszczeniu) zajrzeć do lekospisu, Charak- terystyki Produktu Leczniczego lub podręcznika toksykologii. Figura abstrak- cyjnego dobrego lekarza nie będzie tu w żaden sposób przydatna, ponieważ tego rodzaju szczegółowych zasad ostrożności logicznie wyprowadzić się z niej nie da25. Wzorce personalne niezbędne są natomiast przy ocenie staranności działań o charakterze heurystycznym, które nie pozwalają się określić przez zbiór jednoznacznych reguł. Należą tu zwłaszcza te wymagające umiejętności percepcyjnych – jak analiza wizualna obrazów diagnostycznych, badanie osłu- chowe lub palpacyjne (w chirurgii, w stomatologii), przy których medycyna zachowała częściowo charakter „sztuki”26. § 5. Rekomendacje profesjonalne Kryteria należytej staranności i stanu wiedzy medycznej uzyskują wy- mierną treść dopiero dzięki odesłaniu do zewnętrznego systemu norm tech- nicznych i prakseologicznych. Normy te są jednak trudne w interpretacji. By- wają formułowane explicite w postaci dyrektywnej, zwłaszcza w dokumentach o charakterze rekomendacji (clinical practice guidelines)27, ale wielekroć wyma- gają rekonstruowania na podstawie literatury naukowej, która tworzona jest głównie językiem opisowym. 24 B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wina lekarza i zakładu opieki zdrowotnej jako przesłanka odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy leczeniu, PiM 1999, Nr 1, s. 128. A. Li- szewska prezentuje pogląd, zgodnie z którym wzorce personalne potrzebne są równolegle z usta- laniem treści zasad ostrożnego postępowania, a nie w ich zastępstwie; zob. A. Liszewska, Odpo- wiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998, s. 109. 25 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, s. 158–159. 26 Ibidem, s. 160. 27 Dokumenty tego rodzaju tworzy się dziś zgodnie z metodologią EBM, na podstawie sze- rokich przeglądów baz danych z doniesieniami naukowymi, a także metaanaliz, eliminuje się na- tomiast doniesienia jednostkowe, niepotwierdzone lub niewiarygodne z przyczyn metodologicz- nych; zob. P. Daniluk, Czynność lecznicza jako kontratyp, PiM 2008, Nr 2, s. 35–36. 10 Rozdział I. Miejsce standardów lekarskich w systemie... Nie każda norma zawarta w rekomendacjach wyznacza przy tym mini- malny wymagany poziom staranności. Wprost przeciwnie: w literaturze meto- dologicznej podkreśla się, że rekomendacje nie powinny być traktowane jako sztywne standardy28. Mają one raczej stanowić rodzaj „rady udzielanej przez bardziej doświadczoną osobę osobie mniej doświadczonej”29, niż być stoso- wane mechanicznie ani bezkrytycznie, a in concreto nie zastępują myślenia kli- nicznego30. Nazywanie wytycznych standardami jest wręcz odradzane, gdyż „pojęcie to na ogół implikuje prawnie egzekwowalną konieczność przestrze- gania zaleconego postępowania praktycznie w każdym przypadku określonej sytuacji medycznej”31. Poszczególne reguły wymienione w rekomendacjach mają zróżnicowaną moc; zwykle oznacza się je jako wskazania silne lub słabe („warunkowe”) – za albo przeciw stosowaniu pewnej praktyki32. Poza tym są one opatry- wane wskaźnikiem wiarygodności sygnalizującym jakość dowodów nauko- wych, na których oparto konkretną regułę (może to być jakość wysoka, śred- nia, niska lub bardzo niska)33. Reguły mogą być oznaczone przez dowolną kombinację mocy i wiarygodności, można zatem napotkać zalecenia „silne”, mimo że oparte na słabych dowodach, a także „słabe”, ale poparte mocnymi dowodami. Nie jest więc tak, że da się z nich wywieść jednoznaczne wska- zówki i prawnie rozliczać z tego lekarzy. 28 W. Leśniak, M.M. Bała, R. Jaeschke, J.L. Brożek, Od danych naukowych do praktycznych zaleceń – tworzenie wytycznych według metodologii GRADE, Polskie Archiwum Medycyny We- wnętrznej 2015, Nr 125 (Special Issue), s. 38. Konkretne rekomendacje niekiedy wprost deklarują, że ich celem „nie jest ustanawianie sztywnych standardów czy jakichkolwiek ograniczeń dla le- karzy praktyków”; zob. np. P. Leszczyński i in., Diagnostyka i leczenie osteoporozy – zalecenia Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego 2015, https://journals.viamedica.pl/forum_reumato- logiczne/article/view/43330/34981 (dostęp: 15.2.2018 r.). 29 W. Leśniak i in., Od danych naukowych, s. 26. 30 Ibidem, s. 38. 31 P. Gajewski, R. Jaeschke, J. Brożek (red.), Podstawy EBM, s. 143. 32 Sformalizowany podział wskazań na „silne na tak”, „słabe na tak”, „słabe na nie” i „silne na nie” jest zgodny z rozpowszechnioną współcześnie metodologią GRADE (Grading of Recom- mendations Assessment, Development and Evaluation). Stosuje się też skale bardziej rozbudowane, zob. np. P. Gajewski, R. Jaeschke, J. Brożek (red.), Podstawy EBM, s. 147–149. Moc dyrektyw okre- śla się poprzez zwroty „zaleca się”, „należy”, „powinno się” (lub tylko „sugeruje się”, „można roz- ważyć”, „warunkowo zaleca się”) albo przy użyciu kodów cyfrowych czy innych znaków umow- nych. Poza systemem GRADE istnieją i inne skale tego typu. Zob. W. Leśniak i in., Od danych naukowych, s. 35–36. 33 Czterostopniowa jest skala w systemie GRADE, stosowane są i inne. Zob. W. Leśniak i in., Od danych naukowych, s. 38. 11 Część I. Standard wykonywania zawodu lekarza Ten typ norm może rodzić u prawników odruch pojmowania ich na po- dobieństwo norm prawnych: użycia rekomendacji na wzór stosowania prawa, odczytywania zaleceń silnych jako abstrakcyjnych nakazów (względnie zaka- zów)34, zaleceń słabych jako niewiążących i praktycznie nieistotnych, ogól- nie zaś – traktowania rekomendacji jako instancji rozstrzygającej, zwłaszcza w przypadkach rozbieżności między opiniami biegłych. Relacje między zalece- niami a starannością są bardziej subtelne. Warto przypomnieć, że staranność oceniana na tle konkretnej decyzji klinicznej nie polega na prostej zgodności z rekomendacją czy literaturą naukową, lecz na dążeniu do realizacji najlep- szego interesu pacjenta. Nawet zalecenia bardzo silne (standardy w sensie zbli- żonym do prawniczego35) stanowią „normy, które powinny być przestrzegane w zasadzie zawsze i bezwzględnie; stosowane w 95–100 przypadków”36, za- tem i tak dopuszcza się wyjątki. Należy zakładać, że w przypadkach nietypo- wych należy, czy to ze względu na dobro pacjenta czy szacunek dla autono- mii, zastąpić zalecany sposób leczenia innym, abstrakcyjnie gorszym, a nawet w ogóle leczenia poniechać37. I przeciwnie, należyta staranność będzie niekiedy wymagała podjęcia działania objętego zaleceniem słabym. Można zaryzyko- wać tezę, że od przestrzegania każdej zasady ostrożności wolno odstąpić, jeżeli jest to dostatecznie racjonalnie uzasadnione szczególną sytuacją i prawnome- dyczną aksjologią. W razie sporu lekarz będzie więc zmuszony przekonująco wyjaśnić powody, dla których działał wbrew zaleceniom. 34 D. Karkowska wyraża przekonanie, że standardy „powinny być bezwzględnie przestrze- gane”, jakkolwiek „mają formę zaleceń, a ich stosowanie zasadniczo nie jest określone przepisami prawa” (D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, War- szawa 2016, s. 109, przyp. 146). 35 Nazwa „standard”, podobnie jak „rekomendacje”, „wytyczne” czy „zalecenia”, nie jest w medycynie używana jednolicie (M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, s. 166, przyp. 268). 36 Zob. K. Łanda, Standaryzacja a finansowanie świadczeń, Służba Zdrowia 2000, Nr 40–41. Realne zalecenia „silne” są zazwyczaj formułowane mniej apodyktycznie („zdecydowanie stoso- wać”, „u większości pacjentów należy wdrożyć zalecane postępowanie” itp.). 37 Nietypowość przypadku może wynikać ze szczególnej sytuacji zdrowotnej (przede wszyst- kim z chorób współwystępujących), pozazdrowotnej (nietypowych potrzeb prywatnych lub za- wodowych), a także z czystej, irracjonalnej niechęci pacjenta do proponowanej mu optymalnej metody leczenia (np. lęku przed „nożem” lub przed znieczuleniem ogólnym). W judykaturze pro- blem ten dostrzeżono; według SN „leczenie nie może być ograniczone panującymi metodami i sposobami”, m.in. „ze względu na indywidualny charakter przypadków”; orz. SN z 25.3.1954 r., II K 172/54, niepubl., cyt. za: D. Karkowska, Zawody medyczne, Warszawa 2012, s. 91–92, przyp. 254. 12
Autor: Adam Górski, Magdalena Grassmann, Emilia Sarnacka, Maria Boratyńska, Anna Jacek, Błażej Kmieciak, Wiesław Kozielewicz, Rafał Kubiak, Katarzyna Mełgieś, Katarzyna Miaskowska-Daszkiewicz, Rafał Michalczak, Maciej Pannert, Ewa Plebanek, Żaklina Skrenty, Olaf Szczypiński, Iwona Wrześniewska-Wal, Piotr Zakrzewski
<a href="http://cyfroteka.pl/ebooki/Standard_wykonywania_zawodow_medycznych-ebookRO/p1108712i1263476" target="_blank" title="Standard wykonywania zawodów medycznych [Adam Górski, Magdalena Grassmann, Emilia Sarnacka, Maria Boratyńska, Anna Jacek, Błażej Kmieciak, Wiesław Kozielewicz, Rafał Kubiak, Katarzyna Mełgieś, Katarzyna Miaskowska-Daszkiewicz, Rafał Michalczak, Maciej Pannert, Ewa Plebanek, Żaklina Skrenty, Olaf Szczypiński, Iwona Wrześniewska-Wal, Piotr Zakrzewski] - KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE" > <img src="http://cyfroteka.pl/images/BRD.png" style="border:none;background:none transparent;box-shadow:none;-webkit-box-shadow:none;-webkit-border-radius:0;border-radius:0;" alt="Standard wykonywania zawodów medycznych [Adam Górski, Magdalena Grassmann, Emilia Sarnacka, Maria Boratyńska, Anna Jacek, Błażej Kmieciak, Wiesław Kozielewicz, Rafał Kubiak, Katarzyna Mełgieś, Katarzyna Miaskowska-Daszkiewicz, Rafał Michalczak, Maciej Pannert, Ewa Plebanek, Żaklina Skrenty, Olaf Szczypiński, Iwona Wrześniewska-Wal, Piotr Zakrzewski] - KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE"/></a>