Source: http://docplayer.pl/59367492-Prosze-o-udzielenie-zezwolenia-na-wykonywanie-zawodu-przewoznika-drogowego-oznaczenie-przedsiebiorcy-imie-i-nazwisko-nazwa-firmy.html
Timestamp: 2019-03-24 03:18:26
Legal References Found: art. 4
 art. 4
 art. 7
 art. 6
 art. 6
 art. 4
 art. 4
 art. 7
 art. 7
 art. 7
 art. 7

Document Content:
Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. Oznaczenie przedsiębiorcy : imię i nazwisko / nazwa firmy.. - PDF
Download "Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. Oznaczenie przedsiębiorcy : imię i nazwisko / nazwa firmy.."
1 WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego DATOWNIK STAROSTWO POWIATOWE W WĄBRZEŹNIE Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. Oznaczenie przedsiębiorcy : imię i nazwisko / nazwa firmy.. Adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania Wpis do: CEIDG lub KRS nr (zaznaczyć właściwe). Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Rodzaj transportu drogowego : przewóz osób przewóz rzeczy (zaznaczyć właściwe). Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które będą wykorzystywane do wykonywania transportu drogowego : samochód ciężarowy. ciągnik samochodowy.. autobus Osoba zarządzająca transportem drogowym: Imię i nazwisko :.... adres zamieszkania.. numer certyfikatu kompetencji zawodowych... Liczba wypisów z zezwolenia.... W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 1) oświadczenie osoby zarządzającej transportem, o której mowa w art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby, o której mowa w art. 4 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby,
2 -2-2) dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE, 3) oświadczenie przedsiębiorcy, że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy, jeżeli adres ten jest inny niż adres przedsiębiorcy i jego siedziby albo adresu zamieszkania, 4) oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy, 5) informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) 1071/2009 przedsiębiorcy/wszystkich osób uprawnionych do reprezentacji według KRS/ osoby zarządzającej transportem, 6) oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy/wszystkich osób uprawnionych do reprezentacji według KRS/ osoby zarządzającej transportem za poważne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/ ) dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia w wysokości: zł. potwierdzenie wpłaty na konto: Starostwa Powiatowego w Wąbrzeźnie nr lub w kasie Starostwa. Potwierdzenie odbioru zezwolenia nr. oraz wypisów w dniu..
3 Imię i nazwisko zarządzającego transportem.. Numer certyfikatu kompetencji zawodowych.. OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Oświadczam: (należy zaznaczyć tylko jeden wariant) - że zgodnie z treścią art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy o pracę (jeżeli jest wymagana), będę pełnić rolę zarządzającego transportem w sposób rzeczywisty i ciągły w przedsiębiorstwie (będę zarządzał/a operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty), w którym jestem właścicielem, współmałżonkiem zarządzającym, udziałowcem, zarządzającym zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS, dyrektorem, pracownikiem, że zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy cywilno-prawnej jestem uprawniony/a do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: - umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem; - kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; - posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. podpis (zaznaczyć właściwe)
4 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany(-a) (imię i nazwisko) nazwisko rodowe zamieszkały(-a) (adres zamieszkania) Miejsce urodzenia: Imię ojca: Imię matki: Nazwisko rodowe matki: PESEL W oparciu o treść art. 7a ust. 3 pkt 7 i art. 7d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz z późn. zm.), oświadczam, że: 1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego oraz zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, zwanym dalej rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia wymaga oceny dobrej reputacji, 2) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego lub mandatów karnych prawomocnie kary za wykroczenia stanowiące poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji, 3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) 1071/2009, lub 4) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego prawomocnie kary za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
5 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM / OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY* Ja niżej podpisany(-a) (imię i nazwisko) nazwisko rodowe zamieszkały(-a) (adres zamieszkania) Miejsce urodzenia: Imię ojca: Imię matki: Nazwisko rodowe matki: PESEL W oparciu o treść art. 7a ust. 3 pkt 7 i art. 7d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz z późn. zm.), oświadczam, że: 1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego oraz zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, zwanym dalej rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia wymaga oceny dobrej reputacji, 2) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego lub mandatów karnych prawomocnie kary za wykroczenia stanowiące poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji, 3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) 1071/2009, lub 4) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego prawomocnie kary za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
6 imię i nazwisko / nazwa firmy adres siedziby przedsiębiorcy numer NIP / REGON OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną (miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów). Adres bazy eksploatacyjnej:.... JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w stosunku do kierowców, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie orzeczono prawomocnego zakazu wykonywania zawodu kierowcy. JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
7 .. (oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa oraz siedziba WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI BĘDZIE WYKONYWANY TRANSPORT DROGOWY RZECZY / OSÓB MARKA / TYP POJAZDU RODZAJ / PRZEZNACZENIE POJAZDU NR REJESTRACYJNY POJAZDU NR VIN RODZAJ TYTUŁU PRAWNEGO DO DYSPONOWANIA POJAZDEM Wąbrzeźno, dnia *- przedkładany w siedzibie organu, po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika.