Source: http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=1536
Timestamp: 2018-11-14 14:22:07
Legal References Found: de lege ferenda
 art. 404
 art. 5
	Art. 32
 art. 16
 art. 70
 art. 404
	Art. 410
 art. 2
 art. 32

Document Content:
Pojawia się jednak problem, w jakim zakresie pacjent może rozporządzać swoim życiem jako dobrem mającym również szczególne znaczenie społeczne. Zasadą jest oczywiście, że pacjent może w warunkach „poinformowanej zgody" (ang. informed consent, fr. consentement éclairé) zgodzić się - lub też odmówić zgody - na każdy proponowany mu rodzaj terapii2. Jak jednak postąpić należy w sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie wyrazić swojej woli? Czy powinniśmy brać pod uwagę życzenia wyrażane przez niego w stanie pełnej świadomości - a jeżeli tak, to jakie powinny być materialne i formalne wymagania dla takiego oświadczenia3?
Systemy prawne różnych państw europejskich w różnorodny sposób odnoszą się do tego problemu, który określa się jako problem oświadczeń pro futuro, kreując pewne modele rozwiązań. Tylko nieliczne państwa, bardzo szeroko uwzględniając prawo pacjenta do podejmowania autonomicznej decyzji dotyczącej procesu leczenia, dopuszczają możliwość eutanazji, wspomaganego samobójstwa4. Szerzej stosowanym rozwiązaniem jest to, w ramach którego dopuszcza się żądanie zaprzestania terapii w sytuacji jej medycznej niecelowości (pojęcie znane w doktrynie jako ang. inutility lub futility)5. Niektóre europejskie systemy prawne nie posiadają jednak jeszcze regulacji, która ujmowałaby te stany faktyczne w odpowiednie normy prawne - do grupy tej należą m. in. Polska oraz Włochy. W przypadku obu tych państw brak regulacji wynika w dużym stopniu z silnego wpływu środowisk katolickich6, tradycyjnie przeciwnych rozwiązaniom, które dopuszczałyby swobodę pacjenta w rozporządzaniu swoim życiem7.
W takich sytuacjach szczególnie doniosłą rolę należy przyznać orzecznictwu, którego działanie musi w jakiś sposób zapełnić istniejącą w systemie prawnym lukę. W znacznej liczbie państw, które obecnie posiadają wyraźną, prawną regulację tego problemu, taki był właśnie jej początek8. W Polsce do chwili obecnej zapadło zaledwie jedno postanowienie Sądu Najwyższego w związku z oświadczeniami pro futuro9, szeroko komentowane w doktrynie10, szczególnie w kontekście postulatów de lege ferenda11, a nawet projektu ustawy z 2009 roku12.
Polska nie doczekała się jednak jeszcze orzeczenia-symbolu, które zrewidowałoby nasze podejście do problemu uporczywej terapii i możliwości jej przerwania, a ponadto stworzyło schemat postępowania w podobnych sytuacjach. Dla Włoch taką sprawą była ta dotycząca Eluany Englaro, która rozgrywała się na przestrzeni blisko dziesięciu lat, znajdując w końcu rozwiązanie w orzeczeniu włoskiego Sądu Najwyższego (Corte di Cassazione) z 2008 roku13.
Stan faktyczny - wprowadzenie14
Eluana Englaro urodziła się 25 listopada 1970 r. w lombardzkim Lecco. W wieku 21 lat, 18 stycznia 1992 r., wracając samochodem do domu z przyjęcia, straciła kontrolę nad pojazdem i uderzyła w drzewo15. Do szpitala trafiła w stanie głębokiej śpiączki (poziom 3 wg skali Glasgow). Jak podkreśla w swoich wspomnieniach ojciec Eluany, Beppino Englaro, już wtedy poinformował on lekarzy prowadzących, że wolą córki było niepodtrzymywanie jej sztucznie przy życiu. Lekarze opowiedzieli się jednak za bezwzględnym ratowaniem poszkodowanej i, mimo sprzeciwu ojca, dokonali ratującej życie tracheotomii.
Miesiąc po tych wydarzeniach Eluana, nadal nieprzytomna, otworzyła oczy i zaczęła spontanicznie oddychać. Lekarze wstrzymywali się z ostateczną diagnozą jeszcze dwa lata, do 1994 r., jednak już od tego momentu podejrzewali u pacjentki utrwalony stan wegetatywny (ang. persistent vegetative state, PYS; wł. stato vegetativo persistente, SYP). Diagnoza stanowiła potwierdzenie przypuszczeń. Eluana, wówczas 23-letnia młoda kobieta, miała już nigdy nie odzyskać świadomości, zachowując przy tym zdolność do oddychania oraz reakcji tylko na podstawowe bodźce. W 1996 r. dwaj profesorowie neurologii wykonali serię dodatkowych badań, które jednak tylko potwierdziły poprzednią diagnozę o nieodwracalności stanu Eluany.
W tym samym roku Beppino Englaro został wyznaczony na opiekuna (amministratore di sostegno) córki. Tę instytucję reguluje art. 404 i n. włoskiego Kodeksu cywilnego (Codice civile). Amministratore di sostegno ma za zadanie stać na straży interesów osoby niezdolnej, tymczasowo lub na stałe, do podejmowania decyzji samemu16. W wykonywaniu tych zadań powinien on kierować się potrzebami (wł. bisogni) i oczekiwaniami (wł. aspirazioni) osoby zależnej17.
Beppino Englaro od razu rozpoczął starania o zaprzestanie sztucznego odżywiania i nawadniania córki, czego skutkiem miałaby być jej śmierć. Jego działania motywowane były wyrażaną przed wypadkiem wolą Eluany. Jak można się dowiedzieć z opowieści rodziny i przyjaciół, które później zostały włączone w charakterze zeznań do akt kolejnych postępowań sądowych, była ona osobą bardzo żywą i towarzyską, o licznych zainteresowaniach, która nigdy nie stała w miejscu. Wszyscy podkreślali, że taka osoba jak ona, nigdy nie uznałaby stanu, w którym się obecnie znajdowała, za prawdziwe życie i nie chciałaby być w nim sztucznie utrzymywana.
W rzeczy samej, dodatkowym wzmocnieniem argumentacji było również to, że Eluana miała wcześniej osobiście styczność z tego typu sytuacjami. Dwóch spośród jej przyjaciół, Alessandro i Filippo, w niedalekim odstępie czasowym uległo wypadkom, wskutek których obaj znajdowali się w stanie podobnym do tego, jaki przypadł później w udziale także Eluanie. Według wspomnień jej znajomych i rodziny, dziewczyna miała bardzo emocjonalnie przeżywać kolejne wizyty w szpitalach i wielokrotnie wygłaszać opinię, że taki stan nie jest prawdziwym życiem i byłoby lepiej dla obydwu jej przyjaciół, gdyby umarli. Wśród opowieści powtarza się również historia, jak po wypadku Alessandra Eluana miała udać się do kościoła, by prosić dla niego o naturalną śmierć18.
Wobec braku reakcji lekarzy na swoje prośby, Beppino Englaro zwrócił się w 1999 r. po raz pierwszy do sądu I instancji w Lecco. Sędziowie oddalili jednak jego wniosek, powołując się na wynikającą z Konstytucji Włoch bezwzględną ochronę życia19. Oddalona została również apelacja - tym razem sąd apelacyjny w Mediolanie wskazywał nie tyle na ochronę życia, która nie może uniemożliwiać pacjentowi wyrażania zgody na zabiegi medyczne, ale na to, że odżywianie i nawadnianie nie są zabiegami medycznymi, a tylko zwykłymi czynnościami opieki.
Charakter prawny sztucznego odżywiania i nawadniania w PVS
Początek batalii sądowej o umożliwienie zaprzestania sztucznego odżywiania i nawadniania Eluany Englaro zbiegł się w czasie z kulminacją we Włoszech dyskusji dotyczącej charakteru podobnych czynności. Można było wyróżnić w niej dwa rodzaje poglądów: pierwszy, reprezentowany przede wszystkim przez środowiska związane z Kościołem Katolickim, nie uznawał ich za czynności lecznicze (wł. accanimento terapeutico), a za zwyczajną opiekę (różne określenia w czasie trwania dyskusji, zazwyczaj wł. cura generale, używa się również ang. care), która nie mogła być zaprzestana. Przeciwnie, stanowić ona miała moralny, a wręcz prawny obowiązek opiekunów i lekarzy chorego20. Z drugiej strony, oczywiście, znajdowali się przedstawiciele poglądu przeciwnego, którzy poparcia swojego stanowiska szukali przede wszystkim w standardach międzynarodowych lub niewłoskim orzecznictwie (w szczególności wspomniana już sprawa Schiavo oraz sprawa Cruzan ze Stanów Zjednoczonych, a także sprawa Bland z Wielkiej Brytanii).
W obliczu takich okoliczności sprawa Eluany Englaro stała się z konieczności przypadkiem medialnym, używanym przez obie strony sporu do poparcia swoich tez. Beppino Englaro już w roku 2000 zwrócił się do Comitato Nazionale per la Bioetica, organu doradczego władz włoskich (zarówno legislatywy, jak i egzekutywy) o zajęcie w tej sprawie oficjalnego stanowiska. Jego apel nie wywołał jednak zamierzonego rezultatu21.
W tym samym roku apel do władz włoskich w sprawie Englaro wystosowała Consulta di Bioetica, stowarzyszenie zrzeszające prawników, lekarzy oraz etyków, które za cel stawia sobie promocję debaty publicznej na tematy związane z bioetyką. W tym wystąpieniu jej członkowie podkreślali, że uniemożliwienie wypełnienia świadomie wyrażanej wcześniej przez pacjentkę woli godzi w zasadę równości i niedyskryminacji wszystkich obywateli. Odbiera się bowiem w sposób arbitralny prawo o decydowaniu o przebiegu terapii pewnej grupie pacjentów i bez poszanowania ich autonomii. Consulta uważa uszanowanie wyrażonej uprzednio pro futuro woli nie tyle za prawo, co za obowiązek lekarzy i sędziów - uznając przy tym czynności takie jak sztuczne odżywianie i nawadnianie pacjenta w stanie wegetatywnym za czynność medyczną22.
Apel ten nie miał oczywiście żadnego znaczenia normatywnego, będąc jedynie kolejnym głosem w dyskusji. Na jego fali ówczesny minister zdrowia (wł. ministro di benessere), U. Veronesi powołał komisję, której zadaniem miała być szeroka analiza charakteru sztucznego odżywiania i nawadniania w sytuacji pacjentów w PVS. Raport wieńczący jej prace, nazywany potocznie od nazwiska przewodniczącego „raportem Oleariego", wydany został po ponad sześciu miesiącach prac, 1 czerwca 2001 roku23.
Zawiera on kilka wartych wspomnienia istotnych elementów. Na podstawie standardów międzynarodowych przeniósł on na grunt włoskiego systemu prawnego szeroką definicję utrwalonego stanu wegetatywnego, zwłaszcza w kontekście elementów różniących go od stanu śmierci mózgu24. Mimo to podkreślona została jego ...
1	Por. chociażby: art. 5 i n.: Convention for the protection of HumańRights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Humań Rights and Biomedicine. Oviedo 4.IV 1997 [http://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-/conventions/rms/ 090000168007cf98, dostęp: 30.03.2017 r.], zw. dalej: Konwencją bioetyczną.
2	Art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, Dz.U. 1997 nr 28 poz. 152 z późn. zmianami; por. np. w ustawodawstwie francuskim: art. 16-3 Code civil (przepis wprowadzony przez: Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, art. 70).
3	Por. np. S. Woods, The "Good Death", Palliative Care and End-of-Life Ethics, w: L. Hagger, S. Woods, „A Good Death? Law and Ethics in Practice", Routledge 2012.
4	Np. Belgia, której system prawny w tym zakresie szerzej opisany został w: M. Syska, Zgoda na zabieg medyczny oraz oświadczenia pro futuro w ustawodawstwie i orzecznictwie francuskim i belgijskim, część II, w: Prawo i Medycyna Nr 2/2011 (43, vol.13), s. 75-100; oprócz tego np. Holandia i Szwajcaria.
5	Np. Francja, Wielka Brytania.
6	Podobna sytuacja charakteryzuje również Irlandię. W jej przypadku kluczowym orzeczeniem dla tego zagadnienia jest sprawa In Re a Ward of Court (no. 2) [wyrok Sądu Najwyższego (Supreme Court) z dn. 27 czerwca 1995 roku], w ramach której przyznano, że pacjent ma prawo do decydowania o swoim procesie leczenia także w takim zakresie, w jakim może odmówić terapii, żeby „ułatwić" (facilitate) śmierć naturalną.
7	Na drodze wyjątku Kościół dopuszcza jedynie przerwanie „uporczywej terapii" (wł. accanimento terapeutico, ang. agressive medical treatment): Jan Paweł II, Evangelium vitae, nr 65.
8	Wielka Brytania - wyrok Izby Lordów w sprawie Airedale NHS Trust v. Bland, 1993, 789 HL; Stany Zjednoczone - sprawa Schiavo; Francja - sprawa Pierre'a.
9	Sprawa kobiety, która jako świadek Jehowy nie zgadzała się na przetoczenie krwi; postanowienie Sądu Najwyższego z dn. 27 października 2005 r., sygn. III CK 155/05.
10	Por. np. J. Kulesza, Glosa do postanowienia SN z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05, w: „Palestra", 2007, nr 3-4, s. 316; R. Tymiński, Glosa do postanowienia SN z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05, w: „Przegląd Sądowy" 2008, nr 3, s. 116; a szerzej odnoszą się do tego problemu również: M. Boratyńska, Niektóre aspekty świadomej zgody pacjenta na leczenie na tle orzecznictwa Sądu Najwyższego. Część 1. Sprzeciw pro futuro, w: „Prawo i Medycyna", Nr 2/2007 (27, vol. 9), s. 23-32, czy B. Janiszewska, Dobro pacjenta czy wola pacjenta - dylemat prawa i medycyny (uwagi o odmowie zgody na leczenie oraz o dopuszczalności oświadczeń pro futuro), w: „Prawo i Medycyna", Nr 2/2007 (27, vol. 9), s. 33-51; taż, Praktyczne problemy oświadczeń pro futuro (uwagi po rozstrzygnięciu sprawy), w: „Prawo i Medycyna", Nr 4/2009 (37, vol.11), s. 46-60.
11	M. Ołyńska, Oświadczenie pro futuro jako forma wyrażenia woli pacjenta wobec interwencji medycznej, w: „Prawo i Medycyna", Nr 3/2011 (44, vol.13), s. 79-96.
12	M. Śliwka, Testament życia oraz zaniechanie uporczywej terapii w projekcie ustawy bioetycznej (uwagi prawnoporównawcze), w: „Prawo i Medycyna", Nr 2/2009 (35, vol.11), s. 21-36.
13	W polskiej literaturze przedmiotu na ten temat pisała już M. Urbaniak: Testament życia w prawie włoskim. Rozważania wokół sprawy Eluany Englaro i Piergiorgio Welby, w: „Prawo życia i śmierci", red. M.Sadowski, Wrocław 2013, s. 325-343, nie odwołując się jednak bezpośrednio do tekstów wyroków.
14	Opis stanu faktycznego opieram przede wszystkim na: S. Moratti, The Englaro Case: Withdrawal of Treatment in Italy from a Patient in a Permanent Vegetative State, w: "EUI Working Papers MWP" 04/2012 oraz Beppino Englaro, Elena Nave, La libertà e la vita, Milano 2008
15	Il Post, La storia di Eluana Englaro [http://www.ilpost.it/2014/02/09/eluana-englaro/; dostęp: 30.03.2017, 21:25].
16	La persona che, per effetto di una infermitd owero di una menomazione fsica o psichica, si trova netta impossibilità, anche parziale o temporanea, di prowedere ai propri interessi, pud essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui ąuesta ha la residenza o ii domicilio, („Osoba, która z powodu długotrwałej choroby albo niepełnosprawności fzycznej lub psychicznej nie jest w stanie, choćby częściowo lub tymczasowo, zadbać o własne interesy, może być wspomagana przez opiekuna (amministratore di sostegno), wyznaczonego przez sędziego opiekuńczego właściwego dla jej miejsca zamieszkania lub stałego pobytu" (tłum. aut.)), art. 404, Codice civile italiano, Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 262 ze zm.
17	Art. 410, Codice civile.
18	W sposób kompleksowy zeznania te przytacza wyrok Sądu Apelacyjnego w Mediolanie z 2008 r.: Decreto Corte d'Appello di Milano 9 luglio 2008. Sez. I civile.
19	Przede wszystkim art. 2 Costituzione della Repubblica Italiana; warto w tym miejscu dodać, że konstytucja Włoch przewiduje również na tym poziomie zakaz przeprowadzania jakichkolwiek zabiegów medycznych w swoim art. 32: Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non predisposizione di legge. La legge non pud in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto delia persona umana. („Nikt nie może zostać zmuszony do poddania się określonej terapii, chyba że ustawa stanowi inaczej. Ustawa nie może jednak w żadnym wypadku naruszać granic wynikających z poszanowania godności osoby ludzkiej." (tłum. aut.).
20 Por. np. wspomnianą już encyklikę Evangelium Vitae Jana Pawła II, lub tegoż, Donum Vitae.
21	B. Englaro, E. Nave, dz. cyt.
22	Consulta di Bioetica Onlus, Appello di 14 giugno 2000 [http://www.consultadibioetica.org/appello_ per_il_caso_di_eluana_englaro_2.html, dostęp: 30.03.2017, 23:20].
23	Gruppo di lavoro sui trattamenti di nutrizione-idratazione artifciali delle persone in stato di perdita irreversibile della coscienza - (Decreto del Ministro della Sanità, Prof. U.Veronesi, del 20/10/2000), Relazione (1/6/2001) [http://www.comitato-fnevita.it/media/docs/downloads/13-1.pdf, dostęp: 30.03.2017, 23:30].
24	Dz. cyt., s. 2.
Prawo i Medycyna nr 68 /	14-12-2017, 15:29, wyświetleń: 467