Source: http://docplayer.pl/7023713-Art-12a-ust-3-ustawy-z-dnia-29-lipca-2005-r-o-przeciwdzialaniu-przemocy-w-rodzinie-4.html
Timestamp: 2018-03-19 08:01:33
Legal References Found: art. 5
 art. 5
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 5
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2

Document Content:
art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 4 - PDF
Download "art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 4"
1 Procedura postępowania pracownika socjalnego przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z wystąpieniem przemocy w rodzinie Podstawa prawna. ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2005r., Nr 80 poz.493 z późn. zm.) 2. ustawa z dnia 6 kwietnia 990 r. o Policji ( Dz.U. z 20, poz. 287, Nr 687 z późn. zm.) 3. ustawa z dnia 2 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 203, Nr 82 z poźn. zm.) zwana ustawą o pomocy społecznej 4. ustawa z dnia 9 czerwca 20r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 203r., poz. 35 t.j.), 5. ustawa z dnia 7 listopada 964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. 204, poz. 0 z późn. zm.) 6. ustawa z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), 7. Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy Niebieska Karta z dnia 3 września 20 r. (Dz. U. 20, Nr 209, poz. 245) 8. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie (Dz. U. z dnia 8 kwietnia 20 r.). W sytuacji, gdy pracownik socjalny w czasie wykonywania obowiązków służbowych stwierdza bezpośrednie zagrożenie życia lub bezpośrednie zagrożenie zdrowia dziecka w związku z występowaniem przemocy w rodzinie, w jakiejkolwiek formie, ma prawo do odebrania dziecka z rodziny i umieszczenia go u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rozumieniu art. 5 Kodeksu karnego, w rodzinie zastępczej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego lub w całodobowej placówce opiekuńczowychowawczej i w związku z tym: ) wnioskuje o udział funkcjonariusza Policji w tych czynnościach do właściwego miejscowo organu Policji 2 - (można za pośrednictwem interweniującego policjanta) Udział policjanta zapewnia właściwy ze względu na miejsce wykonywania tych czynności organ Policji (kierownik właściwej jednostki Policji na szczeblu co najmniej komendanta komisariatu lub policjanta działającego z jego upoważnienia). Osobą najbliższą jest małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu 2 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie
2 Ze względu na fakt, iż wezwanie funkcjonariusza Policji na miejsce czynności podjętych przez pracownika socjalnego z reguły ma charakter interwencyjny odbywa się ono poprzez: a) osobiste zgłoszenie do właściwego dzielnicowego, b) telefonicznie poprzez kontakt z dyżurnym jednostki Policji, c) zgłoszenie na telefon alarmowy 2, 997, 999, d) w inny sposób wypracowany na terenie danej gminy. Jeżeli wniosku, o którym mowa w pkt ust. ) pracownik socjalny nie przekaże interweniującemu policjantowi to przesyła go do organu Policji faksem na stanowisko kierowania do dyżurnego właściwej jednostki Policji lub przekazuje w inny sposób ustalony przez kierownika jednostki pomocy społecznej z organem Policji, (wzór wniosku załącznik nr ), po zakończeniu czynności interwencyjnych. 2) wzywa na miejsce interwencji lekarza lub pielęgniarkę, lub ratownika medycznego 3 ; 3) wspólnie z przybyłym na miejsce policjantem i przedstawicielem ochrony zdrowia podejmuje decyzję o odebraniu dziecka z rodziny 4. 4) podczas czynności odebrania dziecka z rodziny powinien zachować szczególną ostrożność i uczynić wszystko, aby dobro dziecka nie zostało naruszone, a zwłaszcza aby nie doznało ono krzywdy fizycznej lub moralnej 5 ; 5) poucza rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych dziecka o przysługującym im prawie złożenia zażalenia do właściwego sądu opiekuńczego na odebranie dziecka, w którym mogą się oni domagać zbadania zasadności i legalności odebrania dziecka oraz prawidłowości jego dokonania 6 i wręcza im druk pisemnego pouczenia o prawie złożenia takiego zażalenia, ( wzór załącznik nr 3); a) jeżeli rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni odbieranego dziecka chcą złożyć zażalenie, o którym mowa powyżej, za jego pośrednictwem przyjmuje takie zażalenie i niezwłocznie przekazuje je do właściwego sądu opiekuńczego 7, (wzór zażalenia załącznik nr 4); b) może przyjąć zażalenie w formie ustnej. W tym przypadku z czynności sporządzany jest protokół, ( wzór załącznik nr 5); c) w przypadku braku możliwości wręczenia pouczenia np. z uwagi na stan upojenia alkoholowego rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych dziecka, wręcza pouczenie następnego dnia osobiście lub za pośrednictwem funkcjonariusza Policji albo przesyła pocztą za potwierdzeniem odbioru; 6) jeżeli rodzicie, opiekunowie prawni lub faktyczni dziecka lub inne osoby przeszkadzają w wykonaniu czynności odebrania dziecka z rodziny żąda, aby przybyły na miejsce funkcjonariusz Policji usunął te osoby z miejsca wykonywania czynności 8 ; 7) na podstawie wywiadu przeprowadzonego na miejscu zdarzenia lub wiedzy uzyskanej w trakcie wcześniejszej pracy socjalnej z rodziną, ustala osobę najbliższą dla dziecka, w rozumieniu art. 5 Kodeksu karnego, u której możliwe jest umieszczenie dziecka. W celu ustalenia możliwości umieszczenia dziecka u osoby najbliższej pracownik socjalny może konsultować się również z Policją, a zwłaszcza z właściwym dzielnicowym, który posiada rozpoznanie osobowe wśród mieszkańców swojego rejonu służbowego; 8) w przypadku braku możliwości umieszczenia dziecka u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, pracownik socjalny nawiązuje kontakt z osobą wskazaną 3 art. 2a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 4 tamże 5 tamże art. 2a ust. 3 w zw. z art zdanie pierwsze ustawy z dnia 7 listopada 964 r. Kodeks postępowania cywilnego 6 art. 2b ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 7 tamże art. 2b ust. 2 8 tamże art. 2a ust. 3 w zw. z art ustawy z dnia 7 listopada 964 r. Kodeks postępowania cywilnego 2
3 przez powiatową jednostkę pomocy społecznej, która jest odpowiedzialna za koordynację zagadnień związanych z wyszukiwaniem miejsc w rodzinach zastępczych i placówkach opiekuńczo-wychowawczych (osoby takie zostały wyznaczone na postawie poleceń Wojewody Kujawsko-Pomorskiego nr WPS.IX BG z listopada 203 r.); 9) pracownik socjalny przewozi dziecko do osoby najbliższej nie zamieszkującej wspólnie lub do wskazanej przez powiatową jednostkę pomocy społecznej rodziny zastępczej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego, albo placówki opiekuńczo-wychowawczej. Gmina, jeżeli nie ma innych uregulowań wewnętrznych, ma obowiązek w godzinach pracy ośrodka pomocy społecznej zapewnić transport dziecka do innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej lub do rodziny zastępczej, lub do placówki opiekuńczo-wychowawczej. 0) po umieszczeniu dziecka u niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, przejmującej opiekę nad dzieckiem, przyjmuje od niej oświadczenie oraz zawiadamia właściwego miejscowo pracownika socjalnego lub kierownika ośrodka pomocy społecznej (wzór załącznik nr 6); ) po przekazaniu dziecka pod opiekę innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, właściwy miejscowo pracownik socjalny pierwszego dnia roboczego, następującego po dniu umieszczenia dziecka, udaje się do miejsca pobytu dziecka celem sprawdzenia warunków bytowych dziecka i podjęcia decyzji co do dalszego postępowania względem tego dziecka. 2) niezwłocznie, nie później niż w ciągu 24 godzin powiadamia sąd opiekuńczy o odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go u niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej (wzór załącznik nr 8). 2. Pracownik socjalny, przedstawiciel Policji i ochrony zdrowia podejmują wspólnie następujące czynności: ) diagnozują sytuację, 2) oceniają stan zdrowia dziecka oraz stopień zagrożenia jego życia lub zdrowia pod kątem zasadności podjęcia decyzji o jego odebraniu, 3) oceniają stan sanitarno-higieniczny mieszkania, 4) sprawdzają kto sprawuje bezpośrednią opiekę nad dzieckiem, w jakim jest stanie, czy znajduje się pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających. 3. W wyniku analizy sytuacji służby wspólnie podejmują decyzję o odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go : ) u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rozumieniu art. 5 Kodeksu karnego, 2) w rodzinie zastępczej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego, 3) w placówce opiekuńczo-wychowawczej Po podjęciu decyzji o odebraniu dziecka funkcjonariusz Policji wykonuje następujące czynności: ) udziela pracownikowi socjalnemu pomocy, która obejmuje: a) zapewnienie bezpieczeństwa osobistego dziecku, pracownikowi socjalnemu i innym uczestnikom postępowania; b) w razie potrzeby udzielenie pierwszej pomocy i wezwanie pogotowia ratunkowego; 9 art. 2a ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 3
4 c) ustalenie tożsamości osoby najbliższej, uprawnionego członka rodziny zastępczej lub uprawnionego pracownika placówki opiekuńczo-wychowawczej, w której umieszczone zostanie dziecko 0 ; 2) wręcza rodzicom, opiekunom prawnym lub faktycznym dziecka druk pisemnego pouczenia o przysługującym im prawie złożenia zażalenia do właściwego sądu opiekuńczego na odebranie dziecka (wzór załącznik nr 3) jeżeli pracownik socjalny nie wręczył im takiego pouczenia ; 3) jeżeli rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni odbieranego dziecka chcą złożyć zażalenie, o którym mowa powyżej, za jego pośrednictwem przyjmuje takie zażalenie i niezwłocznie przekazuje je do właściwego sądu opiekuńczego 2, (wzór zażalenia załącznik nr 4); 4) może przyjąć zażalenie w formie ustnej 3. W tym przypadku z czynności sporządzany jest protokół, ( wzór załącznik nr 5). 5) sporządza z przeprowadzonych czynności notatkę urzędową ( wzór załącznik nr 7), zawierającą w szczególności: a) jego imię i nazwisko oraz stopień służbowy; b) określenie daty i miejsca przeprowadzonych czynności; c) informacje o formie i treści wniosków pracownika socjalnego, dotyczących jego udziału w czynnościach odebrania dziecka z rodziny; d) imię i nazwisko pracownika socjalnego oraz adres jednostki organizacyjnej pomocy społecznej; e) imię i nazwisko lekarza lub ratownika medycznego, lub pielęgniarki, którzy uczestniczyli w podjęciu decyzji o odebraniu dziecka z rodziny; f) imię i nazwisko oraz inne dane niezbędne do ustalenia tożsamości odbieranego dziecka, rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych oraz innych uczestników postępowania obecnych w miejscu wykonywania czynności; g) opis wykonanych czynności, w tym informacje o podjętej decyzji, z uwzględnieniem stanowisk poszczególnych uczestników; h) wskazanie osób, którym funkcjonariusz wręczył pisemne pouczenie o prawie do złożenia zażalenia do sądu opiekuńczego na odebranie dziecka; i) informację o wniesieniu za pośrednictwem funkcjonariusza Policji zażalenia do sądu opiekuńczego na odebranie dziecka; j) informację o osobie i miejscu, w którym umieszczono odebrane dziecko, jeśli będzie on uczestniczył w tej czynności 4. 6) kopię tej notatki urzędowej przekazuje do właściwego sądu opiekuńczego oraz do właściwej jednostki organizacyjnej pomocy społecznej ust. oraz 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie tamże 4 ust. 3 2 art 2b ust.2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 3 art 2b ust.2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie 4 6 ust. rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie 5 tamże 6 ust. 2 4
5 Wykaz osób odpowiedzialnych w powiecie za realizację zadań z pieczy zastępczej w przypadku odebrania dziecka i konieczności umieszczania go w rodzinie zastępczej lub całodobowej placówce opiekuńczo-wychowawczej oraz numerów kontaktowych do tych osób prowadzony jest przez Wydział Polityki Społecznej Kujawsko- Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Bydgoszczy.. Samodzielny Zespół ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie Kujawsko-Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Bydgoszczy dokonuje aktualizacji wykazu dwa razy w roku, według stanu na dzień 30 czerwca i 30 grudnia. 2. Po aktualizacji Zespół, o którym mowa w pkt. niezwłocznie przekazuje wykaz do Wojewódzkiej Komendy Policji, celem przekazania do Komend Powiatowych. Lista załączników:. Załącznik nr : Wniosek pracownika socjalnego o wzięcie udziału funkcjonariusza Policji w procedurze odebrania dziecka 2. Załącznik nr 2: Wniosek pracownika socjalnego o udzielenie przez funkcjonariusza Policji niezbędnej pomocy przy umieszczaniu dziecka u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub całodobowej placówce opiekuńczo-wychowawczej 3. Załącznik nr 3 : Pouczenie o możliwości złożenia zażalenia w sytuacji odebrania dziecka 4. Załącznik nr 4: Zażalenie na czynności odebrania dziecka w trybie art. 2 a ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. u. Z 2005r., nr 80 poz.493 z późn. zm.) 5. Załącznik nr 5: Protokół przyjęcia złożonego ustnie zażalenia na czynności odebrania dziecka w trybie art. 2 b ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (dz. u. z 2005r., nr 80 poz.493 z późn. zm.) 6. Załącznik nr 6: Oświadczenie o powierzeniu dziecka odebranego przez pracownika socjalnego 7. Załącznik nr 7: Notatka urzędowa policjanta 8. Załącznik nr 8 : Zawiadomienie sądu opiekuńczego o odebraniu dziecka 5
6 Załącznik nr WNIOSEK PRACOWNIKA SOCJALNEGO O WZIĘCIE UDZIAŁU FUNKCJONARIUSZA POLICJI W PROCEDURZE ODEBRANIA DZIECKA Gminny/Miejski/ Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w.* (pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej )... (miejscowość, data ).. (właściwy ze względu na miejsce wykonywania czynności odebrania organ Policji) W związku z wszczęciem procedury odebrania dziecka (imię i nazwisko dziecka) z rodziny zamieszkałej w. (dane rodziny, imiona i nazwiska, adres zamieszkania) w związku z bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie wnoszę o udział funkcjonariusza Policji w ww. czynnościach na podstawie 2 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie (Dz. U. z 20, Nr 8, poz.448). *) niepotrzebne skreślić.. (podpis pracownika socjalnego) 6
7 Załącznik nr 2 WNIOSEK PRACOWNIKA SOCJALNEGO O UDZIELENIE PRZEZ FUNKCJONARIUSZA POLICJI NIEZBĘDNEJ POMOCY PRZY UMIESZCZANIU DZIECKA U INNEJ NIEZAMIESZKUJĄCEJ WSPÓLNIE OSOBY NAJBLIŻSZEJ, W RODZNIE ZASTĘPCZEJ LUB CAŁODOBOWEJ PLACÓWCE OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ Gminny/Miejski/ Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w.* (pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej ).. (pracownik socjalny)... (miejscowość, data ).. (właściwy ze względu na miejsce wykonywania czynności odebrania organ Policji).. (funkcjonariusz biorący udział w procedurze odebrania ) W związku z prowadzeniem procedury odebrania dziecka (imię i nazwisko dziecka) z rodziny zamieszkałej w. (dane rodziny, imiona i nazwiska, adres zamieszkania) wnoszę o udzielenie niezbędnej pomocy przy umieszczaniu dziecka u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w całodobowej placówce opiekuńczowychowawczej na podstawie 5 ust. Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie (Dz. U. z 20, Nr 8, poz.448)... (podpis pracownika socjalnego) Adnotacja funkcjonariusza Policji:.... (podpis funkcjonariusza Policji ) 7
8 *) niepotrzebne skreślić Załącznik nr 3 POUCZENIE O MOŻLIWOŚCI ZŁOŻENIA ZAŻALENIA W SYTUACJI ODEBRANIA DZIECKA Gminny/Miejski/ Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w.* (pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej )... (miejscowość, data ).. (pracownik socjalny) lub (imię i nazwisko funkcjonariusza policji stopień służbowy i nr legitymacji ) Pouczenie Pouczam Panią/Pana/Państwa*..., (imię i nazwisko przedstawiciela/li ustawowych dziecka lub opiekunów faktycznych) zam...., legitymujących się..., (nr i seria dokumentu) że na czynność odebrania małoletniego / małoletnich *.... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia) dokonanej w dniu... o godzinie... z... (podać adres wykonania czynności) przysługuje na podstawie art. 2b ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. z 2005, Nr 80, poz.493 z późn. zm.) prawo do złożenia zażalenia do sądu opiekuńczego tj. do Sądu Rejonowego w...wydział Rodzinny i Nieletnich, mieszczącego się w... przy ul..... Dodatkowe informacje: Zgodnie z art. 2b ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. z 2005, Nr 80, poz.493 z późn. zm.):. w zażaleniu można domagać się zbadania zasadności i legalności odebrania dziecka oraz prawidłowości jego dokonania (ust. ) 8
9 2. zażalenie może być wniesione za pośrednictwem pracownika socjalnego lub funkcjonariusza Policji, którzy dokonali odebrania dziecka (ust. 2) 3. Sąd rozpatruje zażalenie niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin. W razie uznania bezzasadności lub nielegalności odebrania dziecka sąd zarządza natychmiastowe przekazanie dziecka rodzicom, opiekunom prawnym lub faktycznym, od których dziecko zostało odebrane (ust. 3).... (podpis osoby wykonującej odebranie) Potwierdzam zapoznanie się z treścią pouczenia. Oświadczam, iż zrozumiałam/ zrozumiałem jego treść.* (miejscowość, data, podpis) ) Wykonano w dwóch egzemplarzach. Po jednym egzemplarzu otrzymują:. przedstawiciel jednostki organizacyjnej pomocy społecznej/ funkcjonariusz Policji* 2. rodzic/opiekun prawny/opiekun dziecka* *) niepotrzebne skreślić 9
10 Załącznik nr 4... (imię i nazwisko)... (adres)... (miejscowość, data) Sąd Rejonowy w Wydział Rodzinny i Nieletnich za pośrednictwem *... (imię i nazwisko pracownika socjalnego /funkcjonariusza policji) ZAŻALENIE NA CZYNNOŚCI ODEBRANIA DZIECKA w trybie art. 2 a ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2005r., Nr 80 poz.493 z późn. zm.) Niniejszym składam zażalenie na czynność odebrania dziecka/ dzieci * (imię i nazwisko, data urodzenia) w dniu... przez (dane osobowy osób wykonujących czynności) oraz wnoszę o zbadanie:. zasadności i legalności podjętych czynności 2. prawidłowości przeprowadzonych czynności. UZASADNIENIE (okoliczności uzasadniające w ocenie skarżącego zasadność zażalenia ) *) niepotrzebne skreślić... (podpis składającego zażalenie ) 0
11 Załącznik nr 5 P R O T O K Ó Ł przyjęcia złożonego ustnie zażalenia na czynności odebrania dziecka w trybie art. 2 a ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2005r., Nr 80 poz.493 z późn. zm.) w dniu.w przy ul (data, określenie miejsca-dokładny adres). (imię i nazwisko, dokładny adres osoby składającej zażalenie) 2. (oznaczenie sądu opiekuńczego, do którego kierowane jest zażalenie) 3. (oświadczenie osoby składającej zażalenie czy chce złożyć zażalenie za pośrednictwem pracownika socjalnego czy funkcjonariusza Policji) 4. (imię i nazwisko) w toku przeprowadzania procedury odebrania dziecka (imię i nazwisko) pouczeni o przysługującym prawie do złożenia zażalenia na odebranie dziecka, złożyła/ złożył/złożyli* zażalenie zgodnie z art. art. 2 a ust. ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2005r., Nr 80 poz.493 z późn. zm.) wnosząc o zbadanie zasadności i legalności podjętych czynności oraz prawidłowości przeprowadzonych czynności. Składający /składający* zażalenie wskazała/wskazał* na następujące okoliczności: 5. Podjęte działania (miejscowość, data) (miejscowość, data) ( podpis sporządzającego protokół) (podpis składającego zażalenie)
12 *) niepotrzebne skreślić Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE O POWIERZENIU DZIECKA ODEBRANEGO PRZEZ PRACOWNIKA SOCJALNEGO... (imię i nazwisko osoby, której powierzono dziecko)... (adres)... (seria i nr dowodu osobistego) lub... (imię i nazwisko osoby, której powierzono dziecko)... (pieczęć instytucji )... (miejscowość, data, godzina) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że w dniu... o godzinie... pracownik socjalny... z następującej jednostki organizacyjnej pomocy społecznej..przekazał pod moją opiekę, do czasu wydania przez sąd opiekuńczy rozstrzygnięcia w sprawie, małoletniego/ małoletnich* :.... ur ur ur ur.... *) niepotrzebne skreślić... (podpis osoby odbierającej dziecko od pracownika socjalnego) 2
13 Załącznik nr 7 NOTATKA URZĘDOWA (zgodnie z 6 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie (Dz. U. z 20, Nr 8, poz.448) NOTKA SŁUŻBOWA FUNKCJONARIUSZA POLICJI... (miejscowość, data ). (imię i nazwisko oraz stopień służbowy funkcjonariusza) 2. (data zdarzenia, godzina ) 3. (dane dziecka/dzieci *- imię, nazwisko, wiek) 4. (imię i nazwisko oraz inne dane niezbędne do ustalenia tożsamości rodziców/opiekunów prawnych/opiekunów faktycznych* dziecka) 5. (czy rodzice/opiekunowie prawni/opiekunowie faktyczni* dziecka byli obecni w trakcie wykonywania czynności ) 6. (czy w trakcie przeprowadzania czynności możliwy był kontakt z rodzicami/opiekunami prawnymi/opiekunami faktycznymi dziecka*, czy znajdowali się pod wpływem alkoholu/innych środków odurzających) 7. (data, miejsce przeprowadzonych czynności- dokładny adres) 8. (opis zastanej sytuacji wraz z opisem miejsca zdarzenia) 9. (świadkowie obecni na miejscu zdarzenia) 0. ( informacje o formie i treści wniosków pracownika socjalnego, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 20 r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie (Dz. U. z 20, Nr 8, poz.448) w 2 ust. 2- wniosek pracownika socjalnego dotyczący udziału funkcjonariusza w czynności odebrania dziecka z rodziny oraz 5 ust. - Wniosek pracownika socjalnego o udzielenie przez funkcjonariusza 3
14 niezbędnej pomocy przy umieszczaniu dziecka u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w całodobowej placówce opiekuńczowychowawczej). (imię i nazwisko pracownika socjalnego oraz adres jednostki organizacyjnej pomocy społecznej) 2. (imię i nazwisko lekarza lub ratownika medycznego, lub pielęgniarki, którzy uczestniczyli w podjęciu decyzji o odebraniu dziecka z rodziny) 3. ( opis wykonanych czynności, w tym informacje o podjętej decyzji, z uwzględnieniem stanowisk poszczególnych uczestników) 4. (wskazanie osób, którym funkcjonariusz wręczył pisemne pouczenie o prawie do złożenia zażalenia do sądu opiekuńczego na odebranie dziecka) 5. (podjęte działania w przypadku braku możliwości wręczenia pisemnego pouczenia o prawie do złożenia zażalenia do sądu opiekuńczego na odebranie dziecka z uwagi na stan psycho-fizyczny rodziców/opiekunów prawnych/opiekunów faktycznych* dzieckaprzekazano treść pouczenia dzielnicowemu w celu niezwłocznego dostarczenia rodzicom/opiekunom prawnym/opiekunom faktycznym* ) 6. (informacja o wniesieniu za pośrednictwem funkcjonariusza Policji zażalenia do sądu opiekuńczego na odebranie dziecka) 7. (informacja o osobie i miejscu, w którym umieszczono odebrane dziecko, jeśli będzie on uczestniczył w tej czynności) 8. (inne niezbędne informacje, uwagi).. (podpis funkcjonariusza Policji ) Kopia notatki urzędowej została przekazana do sądu opiekuńczego tj. do Sądu Rejonowego w,.wydział Rodzinny i Nieletnich w dniu... (podpis funkcjonariusza Policji ) Kopia notatki urzędowej została przekazana do właściwej jednostki organizacyjnej pomocy społecznej tj. do..w dniu.. 4
15 W załączeniu:. kopia pouczenia rodziców/opiekunów*, 2. zażalenie rodziców/opiekunów na czynności odebrania dziecka,* (inne dokumenty).. (podpis funkcjonariusza Policji ) *) niepotrzebne skreślić 5
16 Załącznik nr 8 ZAWIADOMIENIE SĄDU OPIEKUŃCZEGO O ODEBRANIU DZIECKA Gminny/Miejski/ Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w.* (pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej ).. (pracownik socjalny)... (miejscowość, data) Sąd Rejonowy w..wydział Rodzinny i Nieletnich Informujemy, że w dniu... o godz.... w obecności:.... pracownika socjalnego z... (imię i nazwisko pracownika socjalnego, nazwa instytucji ) funkcjonariusza policji z. (imię i nazwisko funkcjonariusza, nazwa jednostki policji) 3....przedstawiciela ochrony zdrowia. (imię i nazwisko, nazwa instytucji ) nastąpiło odebranie małoletniego /małoletnich :.... ur....w... (syn/córka)* ur....w... (syn/córka)* ur....w... (syn/córka)* na podstawie art. 2a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie w związku ze stwierdzeniem zagrożenia życia /zdrowia wymienionych powyżej małoletnich. Odebrane dziecko/dzieci przebywały pod adresem:..... bez opieki/ pod opieką następujących osób:.... (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) Decyzja o odebraniu dzieci została podjęta z uwagi na następujące okoliczności: 6
17 Małoletni został /zostali* umieszczony/umieszczeni *: (dokładna informacja dotycząca miejsca umieszczenia dziecka) W załączeniu: ) kopia pouczenia rodziców/opiekunów*, 2) zażalenie rodziców/opiekunów na czynności odebrania dziecka,* 3) notatka służbowa funkcjonariusza policji, 4)... (inne dokumenty)... (podpis osoby upoważnionej ) *) niepotrzebne skreślić 7