Source: http://docplayer.pl/2545098-.html
Timestamp: 2017-02-20 09:47:32
Legal References Found: art. 34
 art. 107
 art. 5
 art. 31
 art. 1
 art. 2
 art. 34
 art. 19
 art.18
 art. 35

Document Content:
1 Nr indeksu ISSN Wydanie specjalne marzec 20112 PROMOCJA PRENUMERATY rocznej rabat 20%, cena: 247,50 z³ cena promocyjna 198 z³ pó³rocznej rabat 10%, cena: 123,30 z³ cena promocyjna 111 z³ PRENUMERATÊ MO NA ZAMÓWIÆ: ( tel.: (22) Ê fax (22) : internet: UWAGA! PUNKTY EDUKACYJNE: Za prenumeratê 5 pkt., za opublikowany artyku³ medyczny 20 pkt.!3 Bardzo wiele do zrobienia Tomasz Sienkiewicz Ten kolejny ju, specjalny numer S³u by Zdrowia adresujemy g³ównie do pracowników ochrony zdrowia, a szczególnie lekarzy rodzinnych, dyrekcji szpitali oraz zespo³ów kontroli zaka eñ szpitalnych. Inspiracj¹ jest wdra- any w³aœnie Pilota owy Program Profilaktyki Zaka eñ STOP! HCV, a te w³aœnie grupy naszych czytelników s¹, obok m³odzie y szkó³ ponadgimnazjalnych, g³ównymi adresatami Programu. Skalê spustoszeñ, jakich niemal bezkarnie dokonuje w polskim spo³eczeñstwie wirus zapalenia w¹troby typu C trudno z czymkolwiek porównaæ. Nazywany jest wirusow¹ bomb¹ zegarow¹, bomb¹ z opóÿnionym zap³onem, a z powodu chorób, jakie wywo³uje, dla niema³ej czêœci chorych jest wyrokiem œmierci z odroczonym, ale tylko do pewnego czasu, terminem wykonania. Szacuje siê, e w Polsce jest ok. 700 tys. zaka onych HCV, a przy wykrywalnoœci siêgaj¹cej zaledwie 10%, mówi siê te o cichej epidemii. Tymczasem szybkie wykrycie HCV w organizmie i podjêcie leczenia daje bardzo du e szanse wyzdrowienia. PóŸniej medycyna staje siê bezradna. HCV jest przyczyn¹ 60% przypadków raka w¹troby w Polsce, nie mówi¹c o marskoœci w¹troby. To wiêc ogromny problem i wielkie pole do dzia³ania dla pracowników s³u by zdrowia. Tym bardziej e ok. 80% infekcji HCV to zaka- enia jatrogenne. Zadziwia, e dot¹d nie prowadzi siê centralnego rejestru nowo odkrytych zachorowañ wzw C, brakuje programu zdrowotnego terapii tych zaka eñ, choæ programów terapeutycznych doczekali siê chorzy na jednostki chorobowe wystêpuj¹ce w znacznie mniejszej skali. Przera aj¹ca jest niemal ca³kowita nieœwiadomoœæ zagro enia w naszym spo³eczeñstwie. G³ówny Inspektor Sanitarny alarmuje na tych ³amach, powo³uj¹c siê na badania OBOP-u (sprzed 3 lat), e 93% Polaków nie wiedzia³o, co to jest HCV. Mnóstwo ludzi jest przekonanych, e w¹trobê przed zaka eniem wystarczaj¹co chroni szczepionka przeciwko HBV, kto siê wiêc zaszczepi³, temu nic ju nie grozi. A na HCV nie ma jeszcze przecie szczepionki. Co konkretnie mo na i nale y w tej dziedzinie zrobiæ? Nasi autorzy nie maj¹ w¹tpliwoœci. Zapraszamy do lektury. n Redaktor naczelny: Tomasz Sienkiewicz Projekt i opracowanie graficzne: Zbigniew Cieœliñski Sk³ad i ³amanie: Mariola W³odarczyk Korekta: Maria Suda Redakcja: ul. Jana Bro ka 4, Warszawa tel , fax Wydawca: Sanitas sp. z o.o. ul. Jana Bro ka 4, Warszawa HCV wa ne zadanie dla Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej 4 Powstan¹ szczegó³owe procedury dekontaminacji 4 Ochroniæ m³odzie 5 Ruszy³ program 6 Polska w obliczu zaka eñ HCV 8 Nie wszystko jeszcze wiemy 12 Raport. Kiepsko z higien¹ w szpitalach 14 Chroñ pacjenta jak siebie samego 18 Trzy pytania do lekarza rodzinnego 19 Zdiagnozowani i leczeni to wierzcho³ek góry lodowej 20 Walczyæ jak Prometeusz 22 Gdzie krócej, gdzie d³u ej? 24 Pacjenci wygrywaj¹ w s¹dach 25 Kto wygrywa, a kto przegrywa 27 Brak badañ i nieleczenie kosztuje nas miliardy 28 Samorz¹dy nie widz¹ problemu HCV 29 Nie ma winnych 30 HCV wœród personelu medycznego 34 Nie-A i nie- B, czyli C 37 Boceprevir rejestrowany w trybie przyspieszonym 38 Oœrodki diagnostyki i leczenia 38 marzec 2011 r. 34 HCV wa ne zadanie dla Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej Przemys³aw Biliñski G³ówny Inspektor Sanitarny Wirusowe zapalenie w¹troby typu C zosta³o uznane przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia za jedno z najwiêkszych œwiatowych zagro eñ epidemiologicznych. Z uwagi na coraz wiêksze rozpowszechnienie, bezobjawowy przebieg uniemo liwiaj¹cy wczesne rozpoczêcie leczenia, a tak e wysoki koszt terapii stanowi ono powa - ne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Porównywanie wzw C do wirusowej bomby zegarowej ze wzglêdu na d³ugoletni i bez- W badaniu opinii publicznej ok. 93% ankietowanych w ogóle nie wiedzia³o, co to jest HCV objawowy przebieg ma swój sens nie tylko w odniesieniu do pojedynczego pacjenta, ale równie ca³ej populacji. 85% zaka eñ prowadzi do rozwoju przewlek³ego zapalenia w¹troby, które dla jednych mo e siê koñczyæ marskoœci¹ w¹troby, dla innych pierwotnym rakiem w¹troby. Ten stosunkowo nowy, ale niezmiernie wa ny problem epidemiologiczny, to kolejne wyzwanie dla Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej, najwiêkszej instytucji w Polsce dzia³aj¹cej w obszarze zdrowia publicznego. W pierwszej kolejnoœci chodzi o wzmocnienie nadzoru i kontroli zak³adów opieki zdrowotnej w zakresie zaka eñ zak³adowych. Skupiamy siê na prawid³owoœci procedur dekontaminacji, a nie jak w przesz³oœci jedynie na ocenie tzw. bie ¹cego stanu sanitarnego. Drugi element to zmiany prawne i nowe obowi¹zki na³o one nie tylko na zozy, ale równie na inne podmioty, jak zak³ady fryzjerskie i kosmetyczne, w których mo e dojœæ do naruszenia ci¹g³oœci tkanek. Trzecim elementem musi byæ edukacja spo³eczna. Wiedza spo³eczeñstwa o HCV jest bardzo niska w badaniu opinii publicznej (TNS OBOP, wrzesieñ 2007 r.) ok. 93% spo³eczeñstwa w ogóle nie wiedzia³o, co to jest HCV. Pilota owy program profilaktyki zaka- eñ HCV realizowany bêdzie w 3 modu- ³ach. Pierwszy zak³ada dotarcie do wybranych szkó³ ponadgimnazjalnych i realizacjê dzia³añ edukacyjnych wœród m³odzie y. Drugi skierowany jest do szpitali wysokospecjalistycznych, kadry zarz¹dzaj¹cej i personelu medycznego. Planowane jest przeprowadzenie testów diagnostycznych na obecnoœæ przeciwcia³ anty-hcv i skierowanie osób zaka onych do specjalisty (algorytm postêpowania) oraz wprowadzenie systemowych rozwi¹zañ diagnostyczno-przesiewowych w szpitalach wielospecjalistycznych. Realizacja ostatniego modu³u, w ramach podstawowej opieki medycznej, zak³ada przeszkolenie minimum 10% lekarzy poz w ca- ³ej Polsce. P³atnik Narodowy Fundusz Zdrowia daje nadziejê, e jeszcze w tym roku uda siê wykonaæ 100 tys. testów. Bez czynnego poszukiwania osób zaka onych, czyli powszechnych badañ skriningowych, nigdy nie rozwi¹ emy tego powa nego problemu zdrowotnego. Dzia³ania w obszarze zdrowia publicznego mog¹ przynieœæ w przysz³oœci doskona³e rezultaty. Ich brak mo e prowadziæ do powa nych konsekwencji: liczba zaka onych bêdzie ci¹gle ros³a, a wraz z ni¹ medyczne, spo- ³eczne i ekonomiczne koszty zaka eñ wzw C. n Fot. Jacek Persa Izabela Kucharska dyrektor Departamentu Zapobiegania oraz Zwalczania Zaka eñ i Chorób ZakaŸnych u Ludzi, G³ówny Inspektorat Sanitarny Raporty zachorowañ na wzw C prowadzone w postaci meldunków epidemiologicznych (dostêpne na stronie internetowej NIZP-PZH) nie oddaj¹ pe³nej liczby osób zaka onych, przede wszystkim z uwagi na fakt, i rejestruje siê zachorowania ju trwaj¹ce, którym towarzysz¹ okreœlone objawy kliniczne. Wystêpowanie objawów klinicznych u chorego nie oznacza zaœ, e jest to nowy przypadek zachorowania na wzw C. Nie rejestruje siê nowych/œwie ych przypadków HCV, a zachorowania bezobjawowe b¹dÿ nie poddane diagnostyce czêsto nie s¹ w ogóle odnotowywane i to te jest przyczyn¹ niepe³nych danych epidemiologicznych. Rzeczywista liczba zaka eñ wirusem zapalenia w¹troby typu C w Polsce jest obecnie trudna do oszacowania. Z uwagi na fakt, i zaka enie wirusem mo e byæ przez wiele lat bezobjawowe, dostêpne dane wskazuj¹, e odsetek nosicielstwa mo e wynosiæ nawet 1,9% populacji. Nale y przypominaæ, e ok. 80% zarejestrowanych przypadków zaka eñ ma zwi¹zek z wykonywaniem zabiegów medycznych (w tym stomatologicznych) oraz w innych miejscach œwiadczenia us³ug, w trakcie których dochodzi lub mo e dojœæ do naruszenia ci¹g³oœci tkanek (np.: gabinety tatua u, kosmetyczne, zak³ady fryzjerskie). W celu zapobiegania wystêpowaniu zaka- eñ zwi¹zanych z wykonywaniem us³ug medycznych oraz zwalczania ich, Pañstwowa Inspekcja Sanitarna sprawuje nadzór nad warunkami sanitarno-higienicznymi, jakie powinien spe³niaæ personel medyczny oraz sprzêt i pomieszczenia, w których udzielane s¹ œwiadczenia zdrowotne, zarówno w lecznictwie zamkniêtym, jak i otwartym. W ubieg³ym roku opublikowaliœmy wyniki najwiêkszej w ci¹gu ostatnich 20 lat kontroli w zakre- 4 marzec 2011 r.5 Powstan¹ szczegó³owe procedury dekontaminacji sie zaka eñ zak³adowych (czyt. te s przyp. red.), któr¹ objêto 223 szpitale we wszystkich województwach (oko³o 25% wszystkich szpitali w Polsce, dysponuj¹cych 35% wszystkich ³ó ek szpitalnych w kraju i realizuj¹cych ok. 40% hospitalizacji). Wyniki kontroli pos³u y³y do analizy porównawczej sytuacji epidemiologicznej oraz realizacji procedur zapobiegania zaka eniom zwi¹zanym z opiek¹ zdrowotn¹ w polskich szpitalach. Na podstawie dostêpnych danych, do medycznych dróg szerzenia zaka enia wirusem HCV zalicza siê g³ównie: l wk³ucia oraz inne inwazyjne zabiegi medyczne wykonywane niesterylnym sprzêtem lub brudnymi rêkoma/rêkawiczkami, co wynika z braku wiedzy personelu medycznego lub braku albo nieprzestrzegania przez lekarzy/pielêgniarki procedur postêpowania aseptycznego i antyseptycznego, l wielokrotne stosowanie przez personel medyczny sprzêtu jednorazowego u ytku, m.in. do dzielenia multidawek preparatów podawanych pozajelitowo i aplikacji leków, l pos³ugiwanie siê sprzêtem ska onym materia³em biologicznym zawieraj¹cym HCV w wyniku nieskutecznej sterylizacji lub/i dezynfekcji czy wtórnego ska enia narzêdzi w efekcie nieprzestrzegania przez personel medyczny procedur zabiegów, lb³êdy w dezynfekcji spowodowane: wyborem niew³aœciwego preparatu, zbyt niskim stê eniem roztworu, skróceniem czasu dezynfekcji, z³ym wstêpnym umyciem narzêdzi, u yciem nieja³owej wody do sp³ukania preparatu, wtórnym ska eniem zdezynfekowanego narzêdzia przy transporcie/przechowywaniu/podczas zabiegu, l b³êdy w sterylizacji spowodowane: rezygnacj¹ z wyja³awiania, u ywaniem niesprawnej aparatury, brakiem monitorowania i kontroli skutecznoœci procesu, niedok³adnym myciem wstêpnym, brakiem wstêpnej dezynfekcji, zbyt du ¹ liczb¹ narzêdzi w opakowaniu zbiorczym, l u ywanie wyrobów medycznych niezgodnie z ich przeznaczeniem czy instrukcj¹ ich dekontaminacji, np. ponowne u ywanie sprzêtu medycznego przeznaczonego przez producenta wy³¹cznie do jednorazowego u ytku. Jednym z najwa niejszych obszarów prewencji najgroÿniejszych zaka eñ szpitalnych s¹ procedury zwi¹zane z terapi¹ do yln¹. W dalszym ci¹gu w 31% szpitali funkcjonuje otwarty system pobierania krwi, który w œwietle aktualnych wytycznych krajowych i europejskich powinien byæ zast¹piony systemem zamkniêtym, zapewniaj¹cym personelowi wiêksze bezpieczeñstwo. Wskazane jest podjêcie wielostronnych dzia³añ promuj¹cych wykorzystanie nowych, bezpiecznych technologii w polskich szpitalach z udzia³em oœrodków referencyjnych, nadzoru sanitarno-epidemiologicznego, p³atnika oraz instytucji ubezpieczaj¹cych szpitale w zakresie odpowiedzialnoœci cywilnej. Procesy sterylizacji i dezynfekcji stanowi¹ jedno z najwa niejszych ogniw prewencji zaka eñ oraz przerywania ³añcucha epidemiologicznego zaka eñ szpitalnych. Od ich skutecznoœci zale y bezpieczeñstwo pacjentów i personelu, decyduje ona równie w du ym stopniu o powodzeniu terapii, szczególnie w dziedzinach zabiegowych. Jednym z g³ównych zadañ na najbli - szy rok jest stworzenie szczegó³owych regulacji procedur dekontaminacji sprzêtu medycznego, w szczególnoœci sterylizacji. n Ochroniæ m³odzie Jacek uczak dyrektor Departamentu Promocji Zdrowia, Biostatystyki i Analiz w G³ównym Inspektoracie Sanitarnym Edukacja zdrowotna prowadzona w ramach pilota owego programu profilaktyki zaka eñ STOP! HCV wœród m³odzie y ponadgimnazjalnej, koordynowana przez jednostki Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej, ma na celu zwiêkszenie œwiadomoœci i upowszechnienie wiedzy w obszarze profilaktyki tych zaka eñ. Przez dzia³ania programowe chcemy wœród m³odzie y zminimalizowaæ indywidualne ryzyko zaka enia, uœwiadomiæ, jakie, nawet codzienne zachowania, s¹ ryzykowne. Przekaz dla tych m³odych brzmi: B¹dŸ œwiadomy zagro- enia. Zapobiegaj zaka eniu! Po lekcji edukacyjnej prowadzonej w klasie uczeñ powinien wiedzieæ, jakie czynniki mog¹ prowadziæ do zaka- enia HCV, znaæ zasady profilaktyki, umieæ rozró niaæ typy wzw oraz rozumieæ, jak¹ rolê spe³nia w¹troba dla prawid³owego funkcjonowania organizmu oraz znaæ nastêpstwa nieleczonego zaka enia HCV. Powinien te wiedzieæ, gdzie szukaæ pomocy, a przede wszystkim, e nale- y codziennie stosowaæ zasady zdrowego trybu ycia. W ramach kampanii, we wspó³pracy z Pañstwow¹ Inspekcj¹ Sanitarn¹ oraz Polsk¹ Grup¹ Ekspertów, prowadzone s¹ kaskadowe szkolenia edukacyjne. Wojewódzcy koordynatorzy ju niebawem rozpoczn¹ szkolenia dla koordynatorów powiatowych i nauczycieli. Edukacj¹ zostan¹ objêci uczniowie z pierwszych lub drugich klas, z co najmniej jednej szko³y w powiecie. Za³o eniem programu jest dotarcie do uczniów z ok. 400 szkó³ w 16 województwach, czyli ok. 2% m³odzie y z grupy docelowej populacji jednego rocznika. Wstêpnie koordynatorzy wojewódzcy zg³osili zapotrzebowanie na ponad 16 tys. ulotek informacyjnych dla rodziców i ok. 500 p³yt CD z filmem edukacyjnym dla m³odzie y. Elementem programu jest równie dotarcie za poœrednictwem uczniów do rodziców, by mobilizowaæ ich do zachowañ prozdrowotnych. Realizacja tego pilota owego programu bêdzie obejmowaæ zajêcia edukacyjne, z wykorzystaniem aktywnych metod, na temat wirusowego zapalenia w¹troby typu C, bezpieczeñstwa epidemiologicznego, dróg szerzenia i ryzykownych zachowañ oraz mo liwoœci prewencji i nastêpstw przewlek³ego zaka enia. W toku jego realizacji szko³y otrzymaj¹ pakiety dydaktyczne: prezentacjê i film edukacyjny, scenariusz lekcji wychowawczej, ulotki edukacyjne, formularz zg³oszeniowy oraz ankiety ewaluacyjne dla uczniów i nauczycieli. n Fot. Jacek Persa marzec 2011 r. 56 tekst dr El bieta Narolska-Wierczewska Krajowy Koordynator Pilota owego Programu Profilaktyki Zaka eñ STOP! HCV Celem Pilota owego Programu Profilaktyki Zaka eñ STOP! HCV jest zmniejszenie obci¹- enia zdrowotnego populacji Polski skutkami zaka eñ HCV poprzez: l zwiêkszenie wiedzy o ich epidemiologii, czynnikach ryzyka, obrazie chorobowym oraz zapobieganiu infekcji wœród m³odzie y, l zwiêkszenie wiedzy personelu medycznego o mo liwoœciach profilaktycznych i terapeutycznych zaka eñ oraz zachorowañ, l zwiêkszenie liczby badañ w kierunku HCV u osób z grup ryzyka, l zwiêkszenie wykrywalnoœci zaka eñ etiologii HCV. Ruszy³ program Zadaniem bior¹cej udzia³ w programie m³odzie y bêdzie sygnalizowanie bliskim potrzeby wykonania testu na HCV w przypadku obecnoœci czynników ryzyka lub opisywanych objawów. Lekarzom wskazujemy potrzebê diagnostyki i specjalistycznego nadzoru nad pacjentami z problemami zdrowotnymi mog¹cymi mieæ Ÿród³o w zaka eniu HCV. Przekaz programowy dla lekarzy poz brzmi: B¹dŸ œwiadomy zagro enia. Minimalizuj szkody zdrowotne. Zleæ test na HCV. Zak³adamy, e w trakcie spotkañ szkoleniowych pracowników Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej z wybranymi lekarzami rodzinnymi, ogólnymi, internistami, Program zak³ada realizacjê dzia³añ edukacyjno-szkoleniowych od lutego do wrzeœnia 2011 r. w 3 modu³ach: szkolnym, przeznaczonym dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, oraz szpitalnym dla personelu medycznego i kierownictwa wielospecjalistycznych placówek lecznictwa zamkniêtego. Ze wzglêdu na specyfikê poszczególnych grup docelowych przygotowano ró ne koncepcje dzia³ania, jak i niezbêdne do realizacji narzêdzia, tj. zestawy materia³ów. Bêd¹ wiêc spotkania edukacyjne, szkolenia, wyk³ady ekspertów, film i prezentacja dla m³odzie y, plakaty, ulotki, broszury informacyjne, poradniki, podrêczniki. Materia³y w wiêkszoœci bêd¹ dostêpne równie na stronie internetowej uruchomionej na potrzeby programu (www.stophcv.pl). Do m³odzie y, a za jej poœrednictwem do rodziców i krewnych, kierujemy przekaz: B¹dŸ œwiadomy zagro enia. Zapobiegaj zaka eniu. Wykonaj test na HCV. pediatrami i stomatologami zostan¹ omówione metody pierwotnej i wtórnej prewencji zaka eñ HCV, tote za ich poœrednictwem informacja motywuj¹ca do wykonania testu dotrze do pacjentów. Dla przychodni wspó³pracuj¹cych w pilota u przygotowaliœmy informacyjne plakaty i ulotki. Oczekujemy, i w uzasadnionych przypadkach lekarze skieruj¹ osoby z podejrzeniem zapalenia w¹troby typu C na badania i do specjalisty chorób zakaÿnych czy hepatologa. Do dyrekcji szpitali, zespo³ów kontroli zaka eñ szpitalnych oraz lekarzy pracuj¹cych w tych jednostkach kierujemy przes³anie: 6 marzec 2011 r.7 Dr El bieta Narolska-Wierczewska Fot. Jacek Persa B¹dŸ œwiadomy zagro enia. Minimalizuj ryzyko. Zleæ test na HCV. Jako cel szkoleñ, prowadzonych kaskadowo w wytypowanych 200 szpitalach wielospecjalistycznych na terenie ca³ego kraju, stawiamy: l zwiêkszenie œwiadomoœci kierownictwa szpitali w zakresie zagro eñ i odpowiedzialnoœci zwi¹zanych z prowadzeniem placówki lecznictwa stacjonarnego, l pog³êbienie wiedzy lekarzy w zakresie profilaktyki, obrazu klinicznego i diagnostyki zaka eñ HCV, l dotarcie do pacjentów z informacj¹ motywuj¹c¹ do wykonania testu, l zwiêkszenie liczby pacjentów testowanych w kierunku HCV. W ramach dzia³añ programowych osoby odpowiedzialne za bezpieczeñstwo epidemiologiczne szpitali zostan¹ przeszkolone w siedzibach Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych oraz zaopatrzone w materia³y fachowe i informacyjne. Zadaniem osób nadzoruj¹cych wewnêtrznie stan sanitarny i bezpieczeñstwo biologiczne szpitala bêdzie zorganizowanie szkoleñ wewnêtrznych dla lekarzy oraz kierowniczej kadry pielêgniarskiej. Kolejnym elementem, którego realizacjê proponujemy uczestnikom modu³u szpitalnego, bêdzie monitorowanie sytuacji epidemiologicznej placówki w zakresie zagro eñ zwi¹zanych z HCV, z uwzglêdnieniem liczby osób badanych, liczby wyników dodatnich, jak równie kontrola wewnêtrzna przestrzegania procedur i instrukcji zwi¹zanych z bezpieczeñstwem epidemiologicznym (mycie i dezynfekcja r¹k, zasady stosowania sprzêtu jednorazowego u ytku, dzielenie p³ynów infuzyjnych i leków we wstrzykniêciach, stan dezynfekcji powierzchni, praktyki w zakresie sterylizacji sprzêtu medycznego). Czynny udzia³ w realizacji Pilota owego Programu Profilaktyki Zaka eñ HCV weÿmie ³¹cznie oko³o tysi¹ca pracowników Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej szczebla centralnego, wojewódzkiego i powiatowego. Wsparcie merytoryczne dzia³añ zapewniaj¹ cz³onkowie Polskiej Grupy Ekspertów Tylko 5% chorych leczy wzw typu C HCV oraz kilkunastu krajowych i lokalnych ekspertów w dziedzinie chorób zakaÿnych. W ramach dzia³añ programowych planujemy przeszkolenie nie mniej ni 9,5 tys. uczniów, 2 tys. lekarzy poz i ok. 5 tys. pracowników medycznych szpitali. W oparciu o dane z realizacji i ewaluacji Pilota owego Programu STOP! HCV (listopad 2011 r.), pod warunkiem zapewnienia realizatorom œrodków finansowych niezbêdnych do rozszerzenia dzia³añ, planujemy przygotowanie wieloletniego Krajowego Programu Profilaktyki Zaka eñ HCV. n Zaka enia HCV w postaci przewlek³ej (80% wszystkich przypadków) s¹ przyczyn¹ zwiêkszonej zachorowalnoœci i umieralnoœci na marskoœæ w¹troby, ylaki prze³yku, wodobrzusze, encefalopatiê w¹trobow¹ oraz raka w¹trobowokomórkowego. Przewlek³e zapalenie w¹troby typu C jest pierwsz¹ w Europie (60% przypadków), a drug¹ na œwiecie przyczyn¹ tego nowotworu, wystêpuj¹cego od 20 do 200 razy czêœciej u chorych na marskoœæ w¹troby o etiologii HCV w porównaniu do niezaka onych. Powodem istotnego obni enia jakoœci ycia osób yj¹cych z HCV s¹ takie objawy, jak: d³ugotrwa³e zmêczenie, apatia, stany depresyjne, dolegliwoœci grypopodobne czy dyspeptyczne oraz choroby przyczynowo zwi¹zane z infekcj¹, m.in.: zapalenia wielostawowe, ch³oniaki B, gammapatie, ma³op³ytkowoœci, zapalenia tarczycy, k³êbkowe zapalenia nerek, porfiria skórna póÿna, liszaj p³aski czy zespo³y metaboliczne. Stany te, tak w skali globalnej, jak i indywidualnej, przek³adaj¹ siê na straty ekonomiczne i spo³eczne (zahamowany rozwój osobisty i zawodowy, gorsze funkcjonowanie rodzin, absencja, inwalidztwo, przedwczesne zgony). Brak charakterystycznego obrazu klinicznego zaka enia wirusem zapalenia w¹troby typu C powoduje, i infekcjê mo na rozpoznawaæ wy³¹cznie przy u yciu testów serologicznych. Niestety, w wielu krajach, w tym w Polsce, nie funkcjonuje system badañ przesiewowych wykrywaj¹cych osoby z podejrzeniem choroby. Eksperci szacuj¹, e z powodu niskiego poziomu wiedzy i œwiadomoœci spo³ecznej co do zagro eñ HCV, jak równie z powodu ograniczeñ w dostêpnoœci badañ przesiewowych, tylko oko³o 5% chorych w Polsce korzysta z opieki specjalistycznej, w tym z terapii anty-hcv. marzec 2011 r. 78 tekst Ma³gorzata Paw³owska, Waldemar Halota Katedra Chorób ZakaŸnych i Hepatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Miko³aja Kopernika w Toruniu Polska w obliczu zaka eñ HCV Zaka enia wirusem HCV (Hepatitis C Virus) dominuj¹ wœród przyczyn chorób w¹troby na œwiecie, a póÿne nastêpstwa tych zaka eñ decyduj¹ w istocie o ich powa nej randze w patologii ludzkiej. Charakterystyczn¹ ich cech¹, niezale nie od przebiegu zaka enia (ostry czy przewlek³y), jest brak objawów klinicznych. Rola lekarzy rodzinnych W ostrym wirusowym zapaleniu w¹troby typu C ó³taczka prawie nie wystêpuje, natomiast inne objawy s¹ ma³o swoiste, co powoduje bardzo rzadkie rozpoznanie zaka enia na tym etapie. Szacuje siê, e oko³o 20% osób zaka onych HCV zdrowieje spontanicznie. Pozosta- ³e 80% zaka eñ nale y do tzw. pierwotnie przewlek³ych, czyli nie poprzedzonych jawnym, ostrym okresem chorobowym. Wœród objawów dominuj¹: przewlek³e zmêczenie, apatia czy depresja, które nie u³atwiaj¹ rozpoznania systematycznie postêpuj¹cej choroby. Do manifestacji klinicznej zaka- enia HCV dochodzi wówczas na etapie zaawansowanego procesu chorobowego. Ryzyko marskoœci w¹troby lub raka w¹trobowokomórkowego tej etiologii dotyczy oko- ³o 1/5 pacjentów przewlekle zaka onych HCV. Wyst¹pienie tych niekorzystnych nastêpstw klinicznych ogranicza mo liwoœci leczenia farmakologicznego; czêsto jedyn¹ szans¹ terapeutyczn¹ pozostaje przeszczepienie w¹troby, co wobec wielkiej liczby zaka onych wirusem HCV jest opcj¹ raczej teoretyczn¹. Jedyn¹ zatem metod¹ unikniêcia tych powa nych problemów zdrowotnych i spo- ³ecznych jest wprowadzenie do praktyki medycznej rutynowego wykrywania osób zaka- onych HCV za pomoc¹ czynnych badañ przesiewowych prowadzonych przez lekarzy rodzinnych. Rozpowszechnienie HCV 8 Œwiatowa Organizacja Zdrowia szacuje, i od 170 do 200 milionów ludzi (ok. 3% populacji na œwiecie) jest zaka onych tym wirusem. D³ugotrwa³y, utajony przebieg zaka enia HCV oraz ograniczenie dostêpu do niezbêdnych terapii przyczyni siê, zdaniem WHO, do potrojenia œmiertelnoœci wœród zaka onych tym wirusem w ci¹gu najbli szych lat. W przypadku Europy wskazuje siê, e zaka enia HCV mog¹ dotyczyæ prawie 9 mln ludzi (7,3 8,8 mln). Stosunkowo rzadko zaka- enia te wystêpuj¹ na pó³nocy kontynentu, w krajach skandynawskich, gdzie ich odsetki nie przekraczaj¹ 0,1% populacji. Znacznie czêœciej, powy ej 1,2%, wystêpuj¹ w krajach Europy Po³udniowo-Wschodniej. Prawdopodobnie szczególnie wysokie s¹ odsetki zaka- onych HCV w krajach by³ego Zwi¹zku Radzieckiego, aczkolwiek brakuje na ten temat obiektywnych danych. Szacuje siê, i ka dego roku w Europie umiera z tego powodu pramarzec 2011 r.9 wie 90 tysiêcy osób. Zaka enie HCV jest tu g³ówn¹ przyczyn¹ pierwotnego raka w¹troby, a tak e przeszczepiania w¹troby. Pierwsze publikacje dotycz¹ce rozpowszechnienia rodzimych zaka eñ HCV pochodz¹ z pocz¹tku lat 90. ub. wieku. Dotyczy- ³y one badañ prowadzonych w ró nych grupach wysokiego ryzyka tych zaka eñ. Z tego czasu wywodz¹ siê pierwsze wyniki badañ wœród krwiodawców, które sta³y siê podstaw¹ rutynowych procedur selekcji dawców krwi w 1993 r. Wœród krwiodawców pocz¹tkowo wykrywano od 1 do 4% zaka eñ HCV (œrednio 1,4%). Najwy sze odsetki zaka onych wystêpowa³y wœród dawców p³atnych (do 5%). W kolejnych latach odsetki te zmniejszy³y siê do poni ej 0,5% pierwszorazowych honorowych dawców krwi. U oko³o 2/3 tych osób z przeciwcia³ami anty-hcv wykrywano obecnoœæ kwasu nukleinowego wirusa HCV, czyli czynne zaka enia. W innych grupach prowadzono badania najczêœciej dla potrzeb dysertacji doktorskich. Nale y do nich badanie wystêpowania anty- -HCV wœród 1000 dzieci przyjmowanych do jednego z bydgoskich szpitali. Wykryto 4% zaka eñ HCV, przy czym czêœciej wystêpowa³y one wœród dzieci m³odszych oraz czêsto hospitalizowanych. Na podobne odsetki zaka onych wskazano wœród 320 chorych na cukrzycê, badanych w tym kierunku. Podobnie jak w innych krajach, szczególnie wysokie odsetki zaka onych HCV wystêpowa³y wœród polskich narkomanów, uzale nionych od do ylnie przyjmowanych œrodków odurzaj¹cych (75 90%) oraz wœród pacjentów poddawanych hemodializie. W tym ostatnim przypadku wraz z up³ywem lat systematycznie obni a³y siê odsetki zaka eñ (z oko³o 50 do poni ej 15%). Interesuj¹ce s¹ te niedawno przeprowadzone badania wœród osadzonych w zak³adach karnych, gdzie wystêpowanie przeciwcia³ anty-hcv wykazano u 7,25% badanych. Najwiêksze z badañ przesiewowych, prowadzone przed kilku laty w Polsce, obejmowa³o prawie pacjentów. Wykryto w nim równie œrednio 4% zaka onych HCV, przy czym wystêpowa³y du e ró nice miêdzy poszczególnymi regionami kraju. Mankamentem tego badania by³o, i robiono je na yczenie pacjentów, o których nic nie wiedziano. W konsekwencji nie by³o uprawnione ekstrapolowanie tych wyników na przeciêtn¹ polsk¹ populacjê. By³oby to tym bardziej nieuzasadnione, e w innym badaniu na yczenie wykryto 1,9% zaka onych HCV. Wœród 48 spoœród ponad 2,5 tysi¹ca osób poddanych badaniom, u 31 (65%) wystêpowa³y wyk³adniki czynnego zaka enia (HCV RNA). W ostatnim kwartale 2009 r., pod patronatem Polskiej Grupy Ekspertów HCV, przeprowadzono w Polsce szerok¹ akcjê badañ przesiewowych w kierunku zaka eñ HCV, obejmuj¹c¹ doros³ych pacjentów przyjmowanych do wybranych 21 szpitali wielospecjalistycznych, 8 szpitali wojskowych, a tak e pacjentów zg³aszaj¹cych siê do anonimowych punktów konsultacyjno-diagnostycznych oraz poradni rejonowych. Badanie w kierunku obecnoœci przeciwcia³ anty-hcv przeprowadzono w surowicach osób, uzyskuj¹c wynik dodatni u 496 (1,9%). U co trzeciego pacjenta z obecnymi przeciwcia³ami anty-hcv w surowicy wykrywano materia³ genetyczny wirusa HCV. W badanej populacji przewa a³y kobiety (72,3%) oraz ludzie pochodz¹cy z miast (79%), œredni wiek wynosi³ 43 lata. Badani podawali najczêœciej 3 wczeœniejsze pobyty w szpitalu. Jako czynniki ryzyka zaka eñ HCV okreœlono p³eæ mêsk¹, czêste (wiêcej ni 3) hospitalizacje, przetoczenia krwi przed 1992 r. oraz przyjmowanie œrodków odurzaj¹cych drog¹ do yln¹. HCV u dzieci W zwi¹zku z systematycznym wzrostem liczby zaka eñ HCV w populacji ogólnej, wzrasta ich liczba u kobiet w wieku rozrodczym, a tym samym potencjalne ryzyko ekspozycji perinatalnych. Œredni¹ czêstoœæ zaka- eñ HCV u kobiet ciê arnych w Europie i Ameryce Pó³nocnej szacuje siê na 0,2 3%. Jest ona wy sza w grupach ryzykownych zachowañ, jak przyjmowanie œrodków odurzaj¹cych drog¹ do yln¹, a tak e w krajach, w których g³ówn¹ drog¹ szerzenia siê tych zaka eñ s¹ zaka enia szpitalne. Pomimo braku szczepionki przeciw wzw C i niemo liwej podczas ci¹ y chemioprofilaktyki, wykrycie zaka enia HCV u kobiety ciê arnej umo liwia, obok opieki hepatologicznej nad matk¹, tak e szybk¹ diagnostykê tego zaka enia u nowo narodzonego dziecka. Czêstoœæ transmisji wertykalnej (z matki na dziecko) szacuje siê na 3 5% u noworodków urodzonych przez matki replikuj¹ce HCV. Wzrasta ona 2 3-krotnie w przypadku wspó³istniej¹cego, nie leczonego zaka enia HIV. Czynnikami zwiêkszaj¹cymi ryzyko transmisji wertykalnej HCV oprócz koinfekcji HIV s¹ wysoka replikacja HCV oraz przyjmowanie przez matkê œrodków odurzaj¹cych drog¹ do yln¹. Zwraca siê tak e uwagê na ryzykowne zabiegi po³o nicze. Zaka enie HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia naturalnego Poniewa matczyne przeciwcia³a anty- -HCV przechodz¹ przez ³o ysko, mog¹ byæ obecne w surowicy krwi noworodka i niemowlêcia. St¹d diagnostyka wertykalnego zaka enia HCV w pierwszym roku ycia dziecka wymaga przeprowadzenia badañ wiremii HCV. Odmatczyne przeciwcia³a przekazane biernie dziecku zanikaj¹ najczêœciej przed ukoñczeniem pierwszego roku ycia. Algorytm diagnostyki noworodka matki zaka onej HCV przedstawiono na ryc. 1. Przebieg zaka enia HCV u dzieci, jeszcze czêœciej ni u doros³ych, jest bezobjawowy; aktywnoœæ biochemiczna choroby mierzona aktywnoœci¹ AlAT u wiêkszoœci pozostaje w granicach normy, a zmiany histopatologiczne w w¹trobie s¹ ma³o zaawansowane. Z opublikowanych badañ wynika, e od 20 do 40% zaka eñ HCV u dzieci koñczy siê spontanicznym wyzdrowieniem, jednak u zaka onych przed 20. rokiem ycia zaawansowana choroba w¹troby ujawnia siê po oko³o 30 latach od zaka enia. G³ówn¹ przes³ank¹ leczenia dzieci zaka onych HCV jest niemo noœæ wczesnego prognozowania zejœcia choroby w œwietle jej powa nych nastêpstw. Leczenie przeciwwirusowe jest u dzieci profilaktyk¹ niekorzystnych nastêpstw klinicznych w postaci marskoœci w¹troby i HCC, a terapia w tej grupie wiekowej jest skuteczna i dobrze tolerowana. Wynika to z wczesnej fazy choroby, relatywnie wysokich dawek interferonu i rybawiryny, mniejszej ni u doros³ych liczby chorób wspó³istniej¹cych oraz niedojrza³oœci uk³adu immunologicznego i tym samym wiêkszej jego podatnoœci na immunomodulacyjne dzia³anie leków. Wykazano, e skutecznoœæ terapii niepegylowanym interferonem i rybawiryn¹ pzw C u dzieci wynosi oko³o 50%, co odpowiada odsetkom uzyskania trwa³ej odpowiedzi u doros³ych leczonych pegylowanym interferonem i rybawiryn¹. Terapia pegylowanym interferonem i rybawiryn¹ dzieci chorych na pzw C, zaka onych genotypami 1, 4 HCV, leczonych pierwszorazowo, charakteryzowa³a siê skutecznoœci¹ zbli on¹ do uzyskiwanej w leczeniu doros³ych zaka onych genotypami 2, 3 HCV. D³ugofalowe obserwacje dzieci, które uzyska³y trwa³¹ odpowiedÿ wirusologiczn¹ na leczenie, potwierdzaj¹ zasadnoœæ wczesnego wprowadzania terapii w tej grupie pacjentów. Terapia zaka eñ HCV Historia naturalna zaka eñ jest uwarunkowana relacjami miêdzy uk³adem odpornoœciowym cz³owieka a cechami drobnoustroju. W konfrontacji z wirusem HCV cz³owiek najczêœciej przegrywa, czego dowodem s¹ przewlek³e zaka enia dotycz¹ce oko³o 80% przypadków. Na kolejnych etapach klinicznego przebiegu tego zaka enia proporcje odwracaj¹ siê, marzec 2011 r. 910 gdy tylko 20% spoœród nich przechodzi w dalsze niekorzystne nastêpstwa. Nie pozwala to jednak na lekcewa enie problemu, gdy zaka enia HCV ze wzglêdu na szerokie rozpowszechnienie zajmuj¹ pierwsze miejsce wœród przyczyn powa nych patologii w¹troby na œwiecie. W tym kontekœcie aspekty terapeutyczne nabieraj¹ szczególnego znaczenia. Efektywnoœæ terapii w ostatnich latach systematycznie siê poprawia. Monoterapia interferonem alfa, zarówno naturalnym, jak i rekombinowanym, tylko w niewielkim stopniu prowadzi³a do trwa³ej odpowiedzi wirusologicznej. Prowokowa³o to do dyskusji, czy efektywnoœæ tych terapii nie jest pozorna, gdy wynika ze spontanicznej eliminacji zaka enia HCV. Wzbogacenie interferonu o rybawirynê i wyd³u enie okresu leczenia do 48 tygodni praktycznie podwoi³o skutecznoœæ terapeutyczn¹. Kolejnym postêpem w leczeniu zaka- eñ HCV by³o wprowadzenie do praktyki klinicznej pegylowanych preparatów interferonu. To one w po³¹czeniu z rybawiryn¹ stanowi¹ obecny standard terapeutyczny, prowadz¹c do trwa³ej odpowiedzi wirusologicznej u po³owy zaka onych genotypem 1 HCV oraz u 80 90% zaka onych genotypem 2i3HCV. Interferony pegylowane alfa wraz z rybawiryn¹ stanowi¹ podstawowy schemat terapeutyczny. W wybranych przypadkach mo na stosowaæ równie interferony rekombinowane lub naturalne, a tak e monoterapiê zamiast leczenia skojarzonego. Leczeni farmakologicznie powinni byæ chorzy zarówno z ostrym, jak i przewlek³ym zaka- eniem HCV, a tak e chorzy na marskoœæ w¹troby tej etiologii, bez objawów niewyrównania czynnoœci w¹troby. Na œwiecie wskazuje siê, e umotywowane oczekiwanie pacjenta stanowi wystarczaj¹c¹ przes³ankê do terapii. W praktyce, du e grupy oczekuj¹cych pacjentów zmuszaj¹ do ustalenia kolejnoœci leczenia. W Polsce przes¹dza o tym zaawansowanie w³óknienia w¹troby, oczekiwanie na zabieg przeszczepienia narz¹du (nerki), koinfekcje HBV i HIV oraz krioglobulinemia objawowa. Obowi¹zuj¹cym czasem terapii s¹ 24 tygodnie dla zaka onych genotypem 2 i 3 HCV oraz genotypem 1 w przypadku chorych z nisk¹ wiremi¹ i szybk¹ odpowiedzi¹ na leczenie (RVR). Pozosta³ych zaka onych, genotypem 1 lub 4 HCV, powinniœmy leczyæ 48 lub 72 tygodnie, w zale noœci od rodzaju tzw. wczesnej odpowiedzi wirusologicznej (cevr, pevr). W tym kontekœcie najwiêcej problemów stwarzaj¹ chorzy na marskoœæ w¹troby, gdy czas niezbêdnej terapii w tych przypadkach nie zosta³ dotychczas zdefiniowany. W grudniu 2008 r. Amerykañska Agencja ds. ywnoœci i Leków (FDA) zarejestrowa³a pegylowany interferon alfa-2b w kombinacji z rybawiryn¹ do leczenia pierwszorazowego dzieci chorych na pzw C. W listopadzie 2009 r. lek ten zarejestrowano do leczenia dzieci chorych na przewlekle zapalenie w¹troby typu C w Unii Europejskiej. W Polsce terapia ta znajduje siê w propozycji programów terapeutycznych na bie ¹cy rok, natomiast nadal obowi¹zuj¹cym w terapii pzw C u dzieci jest interferon niepegylowany preparat o ni szej skutecznoœci, wymaga- 10 marzec 2011 r.11 j¹cy 3 zastrzyków tygodniowo przez okres 1 roku. Zachowanie siê wiremii HCV w surowicy krwi jest podstawowym instrumentem prognozowania terapii i oceny jej efektywnoœci. Skuteczne leczenie jest zwi¹zane z obni eniem siê wiremii do poziomów niewykrywalnych czu³ymi testami diagnostycznymi, przy czym im szybciej zjawisko to nast¹pi, tym lepiej prognozuje. W konsekwencji takie zjawiska jak RVR (rapid viral response), EVR (early viral response complete, partial), czy ETR (end of treatment response) i SVR (sustained viral response) s¹ œciœle monitorowane. Ich znaczenie przedstawiono na ryc. 2. Chorzy z nisk¹ wiremi¹ (poni ej 600 tysiêcy IU/ml), zaka eni genotypem 1 HCV, mog¹ byæ leczeni przez 24 tygodnie, natomiast w przypadkach czêœciowego EVR przez 72 tygodnie. Pojawiaj¹ siê publikacje sugeruj¹ce, i zaka eni genotypem 2 lub 3 mog¹ byæ w tych przypadkach leczeni tygodni, a wiêc krócej ni przewiduje standard. W przypadkach braku odpowiedzi na leczenie, mo emy mieæ do czynienia z pierwotn¹ lekoopornoœci¹, prze³omem lub nawrotem. Jeœli pacjenci uzyskaj¹ SVR, to niewykrywalna wiremia utrzymuje siê d³ugotrwale i tylko niezwykle rzadko dochodzi do reaktywacji zaka enia HCV. Efekt terapeutyczny uwarunkowany jest wieloma czynnikami, determinowanymi zarówno przez wirusa, jak i zaka onego cz³owieka. Predyktorami niekorzystnej odpowiedzi terapeutycznej po stronie chorego s¹ p³eæ mêska, rasa czarna, przekroczenie wieku 40 lat, oty³oœæ, opornoœæ na insulinê oraz choroby wspó³istniej¹ce, np. st³uszczenie w¹troby czy niewydolnoœæ nerek. Czynnikami niekorzystnej prognozy terapeutycznej zale nymi od HCV jest przede wszystkim genotyp 1 i 4 oraz wysoka wyjœciowa wiremia. Mimo i efektywnoœæ terapii obni a siê wraz z czasem trwania zaka enia, nie znajduje to nale nej rangi w kszta³towaniu standardów leczniczych. Bezpoœredni wp³yw na skutecznoœæ leczenia ma przestrzeganie przez pacjenta zaleconych dawek leków i czasu trwania terapii. Warunkiem zaliczenia kursu terapeutycznego jest przyjêcie co najmniej 80% przewidywanej dawki obu leków w okresie siêgaj¹cym 80% planowanego czasu terapii. Utrudniaj¹ to dzia³ania niepo ¹dane stosowanych leków, z których wiêkszoœæ udaje siê skutecznie neutralizowaæ farmakologicznie. Niekiedy niezbêdne jest zredukowanie dawek lub przerwy w terapii, aczkolwiek zwiêksza to ryzyko niepowodzeñ terapeutycznych. Nowe terapie Nie ustaj¹ próby modyfikacji tradycyjnych metod leczenia, sk³adaj¹cych siê z po³¹czenia dzia³ania immunostymulacyjnego z antywirusowym. Dotyczy to badania innych interferonów, analogów rybawiryny, a tak e induktorów interferonu czy innych immunostymulatorów, np. histaminy i tymozyny. Celem tych poszukiwañ, poza popraw¹ skutecznoœci, jest lepsza jakoœæ ycia chorych. Wœród interferonów g³ównym przedmiotem badañ s¹ consensus interferon, albinterferon oraz interferony gamma, omega i ostatnio lambda. Nowy obszar poszukiwañ to próby wykorzystania swoistych inhibitorów enzymów uczestnicz¹cych w replikacji, translacji i dojrzewaniu wirionów HCV. Do tych badañ wykorzystuje siê zwierzêta eksperymentalne, hodowle komórkowe oraz replikony. Analizuje siê przede wszystkim mo liwoœæ upoœledzania inicjacji translacji (5`- UTR), blokowania wejœcia (E1/E2), redukcji i blokowania replikacji (NS5A i B) oraz zaburzania podzia³u poliproteiny (NS2/NS3). Wskazuje siê, e blokowanie kana³u jonowego p7 mo e obni aæ zakaÿnoœæ wirionu. Interesuj¹ce s¹ te próby hamowania replikacji HCV poprzez blokowanie mikrona. Najbardziej zaawansowane badania z zakresu terapii STAT-C (Specifically Targeted Therapies for HCV) dotycz¹ inhibitorów proteazy: telaprewiru i boceprewiru. Oba te leki po po³¹czeniu z pegylowanym interferonem i rybawiryn¹ potencjalizowa- ³y efekt terapeutyczny bez nasilenia dzia³añ niepo ¹danych i prawdopodobnie w najbli szych latach zostan¹ wprowadzone do standardowej terapii. Wykazano, e leki dzia³aj¹ce bezpoœrednio na wirusy, dodane do terapii standardowej pegylowanym interferonem i rybawiryn¹, skracaj¹ okres terapii i zwiêkszaj¹ skutecznoœæ leczenia mierzon¹ uzyskaniem szybkiej odpowiedzi wirusologicznej (RVR rapid viral response) oraz trwa³ej odpowiedzi wirusologicznej (SVR sustained viral response). Wed³ug niektórych badaczy dzia³anie tych leków jest niezale ne od profilu genetycznego gospodarza, aczkolwiek pogl¹d ten jest dyskusyjny, np. w kontekœcie skutecznoœci leczenia w zale noœci od polimorfizmu genów IL-28 B (3). Inhibitory proteazy HCV s¹ pierwszymi lekami grupy DAAs (directly acting antivirals dzia³aj¹ce bezpoœrednio na wirusy), które utorowa³y drogê pogl¹dom dotycz¹cym zjawiska opornoœci na leki p. HCV obok ich wysokiej skutecznoœci. Niektóre z nich, pomimo istotnej zdolnoœci supresji wiremii HCV, charakteryzuje niska bariera genetyczna lekoopornoœci, determinuj¹ca ni sz¹ skutecznoœæ leczenia. Dowiedziono, e bariera genetyczna lekoopornoœci ró ni siê zale nie od genotypów i podtypów HCV. Terapia DAAs skojarzona ze standardowym leczeniem pegylowanym interferonem i rybawiryn¹ stanowi atrakcyjn¹ propozycjê terapii pzw C, która zwiêksza skutecznoœæ i umo liwia skrócenie okresu leczenia. Jej negatywn¹ stron¹ jest niew¹tpliwie generowanie lekoopornoœci oraz dodatkowe dzia³ania niepo ¹dane, co jest zwi¹zane z koniecznoœci¹ monitorowania wirusologicznego oraz wy szymi kosztami. Nieudane próby zastosowania klinicznego inhibitorów helikazy prawdopodobnie przyczyni³y siê do zaprzestania badañ. W przeciwieñstwie do nich, inhibitory polimerazy stanowi¹ realn¹ perspektywê terapeutyczn¹. Spoœród innych leków na szczególn¹ uwagê zas³uguj¹ inhibitory cyklofilin, zaburzaj¹ce replikacjê HCV, a tak e agoniœci receptorów Toll-like, które maj¹ zdolnoœæ rekonstrukcji mechanizmów odpornoœciowych, zarówno w zakresie odpornoœci wrodzonej, jak i nabytej. Postêp w leczeniu zaka eñ HCV mo e zale eæ równie od prac nad szczepionk¹ terapeutyczn¹. Badania dotycz¹ przede wszystkim stymulowania przeciwcia³ przeciwko glikoproteinom E1 i E2, cz¹stkom NS3 i NS2/3 rdzenia HCV, jak równie stymulacji komórek T w drodze wykorzystania szczepionek plazmidowych. Hamowanie tworzenia nowych wirionów oraz klirens komórek ju zaka onych to wystarczaj¹ce warunki sukcesu terapeutycznego. W œwietle dostêpnych publikacji brakuje przes³anek wskazuj¹cych, i nowe leki stosowane w monoterapii zrealizuj¹ ten postulat. Zarówno bowiem drobne cz¹steczki, jak i szczepionki terapeutyczne bêd¹ raczej dodawane do leków obecnie stosowanych. W konsekwencji, w nieodleg³ej przysz³oœci nale y spodziewaæ siê wielolekowych schematów terapeutycznych, w których niezmiennie bêd¹ wystêpowaæ interferony i rybawiryna lub leki o zbli onym mechanizmie dzia³ania oraz znajduj¹ce siê obecnie w trakcie badañ klinicznych. Reasumuj¹c, w obliczu du ych grup pacjentów dotychczas nieskutecznie leczonych poprawa efektywnoœci terapii chorób etiologii HCV odgrywa wa ne znaczenie kliniczne. Oczekiwania koncentruj¹ siê wokó³ terapii celowanych z zastosowaniem inhibitorów replikacji wirusa HCV oraz szczepionek terapeutycznych. Do³¹czenie tych preparatów do obowi¹zuj¹cych, choæ modyfikowanych standardów terapeutycznych, to bardzo realna nadzieja na poprawê skutecznoœci terapii i reterapii. n Œródtytu³y pochodz¹ od redakcji marzec 2011 r. 1112 Nie wszystko jeszcze wiemy Z dr. hab. n. med. Andrzejem Horbanem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaÿnych, na temat zaka enia HCV rozmawia Marcin We³nicki G³ównym czynnikiem ryzyka w zaka eniu HCV jest kontakt ze s³u b¹ zdrowia. Ten paradoks podkreœlany jest przez wszystkich lekarzy chorób zakaÿnych i epidemiologów. Czy wirusowe zapalenie w¹troby typu C nale y wiêc traktowaæ jako zaka enie wewn¹trzszpitalne, czy te jest to konsekwencja przywi¹zywania zbyt ma³ej wagi do przepisów sanitarno-epidemiologicznych obowi¹zuj¹cych, przynajmniej w teorii, w placówkach ochrony zdrowia? To trudne pytanie. Generalnie odpowiedÿ brzmi: i tak, i nie. Wiêkszoœæ zaka eñ HCV, która mia³a miejsce przed 1989 r., rzeczywiœcie by³a efektem dzia³alnoœci s³u by zdrowia. Nie mo na jednak mówiæ o tym w kategoriach winy. Nie znaliœmy wtedy jeszcze wirusa, nie potrafiliœmy oznaczaæ przeciwcia³ skierowanych przeciwko jego cz¹steczce. Wiedzieliœmy tylko, e istnieje patogen przenoszony drog¹ krwi, który wywo³uje wirusowe zapalenie w¹troby, okreœlane wówczas jako nie-a nie-b. W tym kontekœcie ka da osoba, która przed 1989 r. mia³a przetaczan¹ krew, by³a nara ona na zaka enie. St¹d nasza proœba, aby tacy pacjenci byli teraz uprzejmi zbadaæ siê pod k¹tem obecnoœci przeciwcia³ anty-hcv. Rutynowe testy dla krwiodawców wprowadzano w ci¹gu kilku lat od momentu zidentyfikowania patogenu w 1989 r., mo na wiêc przyj¹æ, e badania powinni wykonaæ wszyscy, którzy mieli przetaczan¹ krew przed 1992 r. Nale y jednak pamiêtaæ, e istnieje ma³y odsetek osób zaka onych, które replikuj¹ wirusa, ale nie wytwarzaj¹ przeciwcia³. Pewne ryzyko zaka enia podczas przetaczania preparatów krwiopochodnych istnia³o wiêc tak e po 1992 r. Obecnie eliminujemy je dziêki testom PCR, wykrywaj¹cym materia³ genetyczny patogenu. Warto tak e pamiêtaæ, e kilka dekad temu nie dysponowaliœmy sprzêtem jednorazowym, ig³y gotowano, a jakoœæ urz¹dzeñ s³u ¹cych do dezynfekcji pozostawia³a wiele do yczenia. W efekcie w latach 80. ubieg³ego wieku mieliœmy rocznie 40 tys. nowych wirusowych zapaleñ w¹troby typu B. To by³a plaga! Teraz nowych zaka eñ HBV stwierdzamy rocznie od 1,5 do 2 tys. i jest to miara sukcesu, wynikaj¹cego z poprawy warunków sanitarnych w placówkach s³u by zdrowia. Droga szerzenia siê zaka enia HCV jest taka Fot. Jacek Persa sama jak w przypadku HBV, chocia wirusem C zaraziæ siê jest trudniej. Przez analogiê mo na wiêc stwierdziæ, e procedury medyczne nie s¹ ju g³ównym czynnikiem ryzyka przy zaka eniu HCV. W takim razie, jakie zachowania stwarzaj¹ dzisiaj zagro enie zaka eniem siê HCV? Nie jesteœmy tego do koñca pewni. Stosunkowo rzadko udaje nam siê stwierdziæ zaka enie HCV w jego ostrej fazie. Kto ³¹czy³by tak niespecyficzne objawy, jak sennoœæ czy przewlek³e zmêczenie, z infekcj¹ wirusem hepatotropowym? Najczêœciej wiêc wy³apujemy takich pacjentów przypadkowo. Warto te zaznaczyæ, e HCV jest relatywnie ³agodnym patogenem oko³o 20% zaka onych ulega samowyleczeniu w ci¹gu roku. Problem zaczyna siê, gdy zaka enie przechodzi w postaæ przewlek³¹. Wœród tych osób u 20 30% z czasem rozwin¹ siê ciê kie powik³ania, z marskoœci¹ w¹troby i wszelkimi jej konsekwencjami w³¹cznie. Czas od zaka enia do tak niepomyœlnego zejœcia choroby jest bardzo ró ny od 10 do 20 30, a nawet 40 lat. Zale y to od wielu czynników dodatkowych. W efekcie jednak wyj¹tkowo trudno jest stwierdziæ, kiedy i gdzie dok³adnie dosz³o do pierwotnej infekcji. Na pewno ryzyko istnieje zawsze, gdy dochodzi do jakiegokolwiek przerwania ci¹g³oœci tkanek przez narzêdzie, które mog³o mieæ wczeœniej kontakt z krwi¹ zaka on¹ wirusem. Obecnie wydaje siê nam, e g³ówn¹ przyczyn¹ zaka eñ HCV s¹ zabiegi wykonywane poza placówkami s³u by zdrowia: w gabinetach kosmetycznych, salonach tatua ów, gabinetach piercingowych. Zachowaniem ryzykownym jest tak e oczywiœcie stosowanie do ylnych narkotyków, to jednak zdarza siê obecnie znacznie rzadziej ni kiedyœ. Istniej¹ kontrowersje dotycz¹ce ryzyka zaka enia HCV drog¹ stosunków p³ciowych. Jakie jest w tej kwestii stanowisko lekarzy chorób zakaÿnych? Na szczêœcie, ryzyko transmisji zaka enia drog¹ seksualn¹, a w zasadzie ka d¹ inn¹ ni z krwi¹, jest niewielkie. Nasienie mê - czyzn zaka onych, wydzieliny dróg rodnych kobiet czy œlina nie s¹ istotnym materia³em zakaÿnym. Osobom, których partnerzy seksualni s¹ nosicielami HCV, nie zalecamy adnych dodatkowych metod ochronnych. Oczywiœcie, ostatecznie to oni sami zawsze podejmuj¹ decyzjê. W Polsce zebranie rzetelnych danych epidemiologicznych odnoœnie do ró nych 12 marzec 2011 r.13 schorzeñ czêsto jest, jak wiadomo, problematyczne. W przypadku HCV dodatkowym utrudnieniem jest d³ugi okres bezobjawowy zaka enia. Ile, w przybli eniu, osób w naszym kraju mo e byæ zaka onych tym wirusem? Ile nowych zaka eñ stwierdza siê rocznie? Tak naprawdê wci¹ tego nie wiemy. Wszystkie dane s¹ szacunkowe, wydaje nam siê jednak, e te szacunki s¹ coraz bli sze prawdy. Istniej¹ polskie badania sugeruj¹ce, e zaka one mo e byæ nawet 2% naszego spo- ³eczeñstwa. Badanie, do którego pan siê odwo³uje, dotyczy³o osób zg³aszaj¹cych siê do placówek ochrony zdrowia. Z za³o enia jest to wiêc populacja wysokiego ryzyka. Co ciekawe, jednoczeœnie okreœlano liczbê zaka eñ u pracowników ochrony zdrowia i odsetkowo by³o ich mniej ni wœród pacjentów. Czêste hospitalizacje i przetaczanie preparatów krwiopochodnych okaza³y siê wed³ug tego badania dodatkowymi czynnikami zwiêkszaj¹cymi ryzyko zaka enia. Nie badaliœmy jednak populacji ogólnej. Wiemy na przyk³ad, e wœród osób do 20. roku ycia, które nie naprzykrzaj¹ siê zbytnio s³u bie zdrowia, ryzyko zaka enia HCV jest znacznie mniejsze. A przecie ta populacja wiekowa stanowi blisko po³owê naszego spo³eczeñstwa. To stoi trochê w sprzecznoœci z tym, o czym mówiliœmy wczeœniej, e do wiêkszoœci zaka eñ dochodzi obecnie prawdopodobnie w salonach kosmetycznych, piercingu itd. Nie wszyscy z tych salonów korzystaj¹, nie wszyscy te fascynuj¹ siê piercingiem i tatua ami. Oczywiœcie, osoby takie s¹ obci¹ one wy szym ni przeciêtne ryzykiem zaka enia. Generalnie jednak uwa a siê, e zaka onym HCV mo e byæ 0,5 1% naszego spo³eczeñstwa, co te stanowi bardzo du ¹ liczbê ok. 360 tysiêcy osób, z czego jedynie 40 50% zdaje sobie sprawê, e s¹ zaka one. Zarówno objawy przedmiotowe, jak i nieprawid³owoœci wykazywane w badaniach laboratoryjnych w przypadku zaka enia HCV s¹ niespecyficzne. Jakim pacjentom lekarz rodzinny powinien zleciæ zrobienie odpowiedniego testu? A mo e badania tego typu powinno siê wykonywaæ rutynowo u wszystkich? Wykonywanie badañ ka demu by³oby zbyt drogie, na pewno jednak przeciwcia³a anty-hcv powinno siê oznaczyæ u osób, u których wyst¹pi³y zachowania ryzykowne. Poza wymienionymi ju sytuacjami, nale y tak e pamiêtaæ o czêstych wizytach u stomatologa. Niestety, nie ka dy gabinet dysponuje wysokiej klasy urz¹dzeniami do dezynfekcji narzêdzi. Je eli wystêpuj¹ ju objawy kliniczne, nawet wysoce niespecyficzne, to z regu³y lekarz wpada w koñcu na pomys³ oznaczenia przeciwcia³ anty-hcv. Wskazówk¹ bywaj¹ nieprawid³owe wyniki badañ laboratoryjnych, takie jak podwy szona aktywnoœæ aminotransferaz. Jednym z pierwszych izolowanych wskaÿników zaawansowanej choroby jest trombocytopenia. Pierwsi pacjenci z zaka aniami HCV kierowani byli do nas od hematologów, którzy zajmowali siê diagnostyk¹ ma³op³ytkowoœci. Niestety, obecnoœæ nieprawid³owoœci laboratoryjnych lub objawów klinicznych wskazuje ju na stopieñ zaawansowania procesu zapalnego, co z kolei zwi¹zane jest z gorszymi wynikami leczenia. Staramy siê leczyæ tych pacjentów jak najwczeœniej, ale w tym celu musimy mieæ szanse spotkania siê z nimi. Diagnostyka zaka enia HCV zaczyna siê najczêœciej poza poradni¹ chorób zakaÿnych na oddziale internistycznym, hematologicznym lub zupe³nie gdzie indziej. W którym momencie pacjent powinien zostaæ skierowany do oœrodka zajmuj¹cego siê leczeniem chorób zakaÿnych? Od razu po stwierdzeniu obecnoœci przeciwcia³ anty-hcv. Potwierdzenie obecnoœci wirusa metod¹ PCR mo na pozostawiæ poradni chorób zakaÿnych. Takich oœrodków jest w Polsce 60. Do nich nale y okreœlenie poziomu wiremii, genotypu wirusa oraz kwalifikacji do dalszego leczenia. Dok³adne badania s¹ konieczne, poniewa jak ju wspomina³em, 20% zaka onych ulega samowyleczeniu. Co wiêcej, wœród osób z przewlek³ym wzw C rocznie oko³o 2% pozbywa siê wirusa z organizmu. Po 30 latach od zaka enia wiremiê stwierdzamy wiêc tylko u oko³o po³owy osób. U pacjentów z aktywnym zaka eniem musimy okreœliæ stopieñ zaawansowania zmian zapalnych oraz genotyp wirusa. Osoby zaka- one genotypem 2 lub 3 leczymy przez pó³ roku, a szanse wyleczenia szacuje siê na ok. 70%. W takim przypadku nie sprawdzamy obecnoœci zmian zapalnych w w¹trobie, tylko leczymy, aby eradykowaæ wirusa. Niestety, w Polsce najczêœciej stwierdzamy genotyp 1 HCV. W takich przypadkach trwa- ³e wyleczenie udaje nam siê uzyskaæ u 40 50% pacjentów i bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym jest tu stopieñ uszkodzenia w¹troby. W terapii stosujemy przede wszystkim interferon, który pobudza uk³ad immunologiczny do walki z wirusem. Jeœli patogen jest ma- ³o zjadliwy, o czym œwiadczy niski stopieñ uszkodzenia w¹troby, ³atwiej jest sobie z nim poradziæ. Mechanizm dzia³ania stosowanej w terapii zaka enia HCV rybawiryny jest natomiast wci¹ niejasny. Lek ten gwa³townie obni a wiremiê poprzez zahamowanie replikacji. Nie wiemy tylko, czy cz¹steczka rybawiryny wbudowuje siê w kwas nukleinowy wirusa, czy te zak³óca dzia³anie enzymów bior¹cych udzia³ w procesie replikacji. Ostatecznie wiêc rybawiryna ma tylko usprawniæ dzia- ³anie uk³adu interferonowego. Pytanie z pogranicza kliniki i administracji: jak wygl¹da kwalifikacja pacjentów do leczenia przeciwwirusowego i czy rzeczywiœcie istniej¹ powa ne problemy z jego dostêpnoœci¹? Kryteria w³¹czenia pacjentów do programu terapeutycznego s¹ w naszym kraju bardzo jasno zdefiniowane. Pacjenci z 1. genotypem wirusa oraz bez zmian w w¹trobie czekaj¹. Nie jest to nasz polski wymys³, ale zasada wynikaj¹ca z miêdzynarodowych wytycznych. My siê z tym nie do koñca zgadzamy i w moim oœrodku czêsto leczymy równie te osoby. Generalnie, praktyka jest jednak taka, e pierwszeñstwo w leczeniu maj¹ pacjenci z zaawansowanymi zmianami w w¹trobie. Oni nie powinni czekaæ. Nie powinni, czy nie czekaj¹? Nie powinni. Je eli czekaj¹, jest to kwestia nie braku œrodków finansowych, ale z³ej organizacji na miejscu. NFZ z roku na rok zwiêksza nak³ady przeznaczane na program leczenia wzw C i w wiêkszoœci województw obecnie nie ma kolejek do programu. Nale y tu podkreœliæ, e jeden rok oczekiwania na rozpoczêcie terapii jest ca³kowicie akceptowalny. Potrzebujemy kilku miesiêcy na przeprowadzenie wszystkich koniecznych badañ, a sama terapia przeciwwirusowa wi¹- e siê tak e z ograniczeniem aktywnoœci zawodowej i spo³ecznej pacjenta do tego równie trzeba siê przygotowaæ. Pacjenci bez zmian zapalnych w w¹trobie lub z niewielkim ich nasileniem mog¹ czekaæ. I nie jest to b³¹d. Generalnie natomiast w ostatnich latach dostêpnoœæ programu znacznie siê poprawi³a. Skutecznoœæ terapii nie zawsze jest jednak zadowalaj¹ca. Czy prowadzone s¹ badania nad nowymi lekami? Oczywiœcie, trwaj¹ badania kliniczne trzeciej fazy kilku nowych leków przeciwwirusowych, które stosowane ³¹cznie z interferonem i rybawiryb¹ w istotny sposób zwiêkszaj¹ skutecznoœæ leczenia. Du ym zaskoczeniem by³a dla nas na przyk³ad skutecznoœæ pochodnych cyklosporyny, których dodanie do standardowej obecnie terapii zwiêksza szanse na wyleczenie do niemal 100% i 70% w przypadku odpowiednio genotypu 2 i 3 oraz 1. marzec 2011 r. 1314 tekst Ewa Stêpieñ Obecnie przyspieszono badania rejestracyjne i trwaj¹ dyskusje na temat czasu takiej politerapii. Byæ mo e, wystarczy 24 tygodnie leczenia, a nie jak dotychczas 48. Chcielibyœmy przynajmniej wyselekcjonowaæ grupy pacjentów, u których terapia mo e trwaæ krócej, podobnie jak jest w przypadku indywidualizacji czasu leczenia interferonem i rybawiryn¹. Proszê w takim razie przypomnieæ nam definicjê wyleczenia. Trwa³e wyleczenie to sytuacja, w której pó³ roku od zakoñczenia terapii i niezale nie od d³ugoœci jej trwania nie stwierdzamy wiremii. U wiêkszoœci z tych osób wirus nie wraca. W przypadku tych, u których po latach znów stwierdzamy wiremiê, musimy siê zastanowiæ, czy jest to reaktywacja, czy te efekt nowego zaka enia. Pacjenci z przewlek³ym wzw C wymagaj¹ monitorowania pod k¹tem progresji zmian zapalnych i ich powik³añ. Jak czêsto i jakie badania kontrolne nale y u nich wykonywaæ? Czy nale y to do obowi¹zków lekarza rodzinnego, czy te poradni specjalistycznej? Dalszym prowadzeniem pacjentów zaka onych HCV powinny siê zajmowaæ poradnie specjalistyczne. To, czego boimy siê w sposób szczególny, to onkogenny potencja³ wirusów hepatotropowych. Raz na rok pacjenci zaka eni HCV powinni mieæ oznaczan¹ aktywnoœæ AFP, wskazuj¹c¹ na obecnoœæ raka w¹trobowokomórkowego (HCC). W przypadkach skrajnych, kiedy nowotwór ten rozwija siê w marsko przebudowanej w¹trobie, przyczyn¹ zgonu chorego jest najczêœciej nie sam rak, ale niewydolnoœæ narz¹du. HCV mo e jednak powodowaæ transformacjê nowotworow¹ komórek relatywnie dobrze funkcjonuj¹cej w¹troby i w takiej sytuacji choroba ta stwarza powa ne zagro enie ycia. Raz na rok powinno siê tak e wykonywaæ usg jamy brzusznej, oznaczenie aktywnoœci aminotransferaz oraz wiremii. U pacjentów trwale wyleczonych z czasem mo- emy zrezygnowaæ z tego ostatniego badania. Transaminazy z kolei s¹ bardzo niespecyficznym wskaÿnikiem aktywnoœci choroby. Stan zapalny ma zwykle zmienne nasilenie, zwy ki aktywnoœci enzymów w¹trobowych s¹ wiêc przejœciowe i mo emy ich nie wychwyciæ. Trzeba równie pamiêtaæ, e o ich aktywnoœci w du ej mierze decyduje styl ycia pacjenta. Mam na myœli nie tylko alkohol, ale równie leki hepatotoksyczne czy oty³oœæ z towarzysz¹cym st³uszczeniem w¹troby. Problem zaka enia HCV oraz opieki nad pacjentem jest wiêc ostatecznie zagadnieniem interdyscyplinarnym. n Raport GIS z kontroli zaka eñ Kiepsko z higien¹ w szpitalach Brakuje wielu wa nych przepisów, szczegó³owo reguluj¹cych kwestie dekontaminacji sprzêtu medycznego. W szpitalach mnóstwo jest przestarza³ych autoklawów, a zu ycie œrodków dezynfekcyjnych przez personel medyczny jest za ma³e wynika z raportu G³ównego Inspektoratu Sanitarnego o funkcjonowaniu kontroli zaka eñ szpitalnych w Polsce. 14 marzec 2011 r.15 Tymczasem Polska Grupa Ekspertów HCV w³aœnie sterylizacjê narzêdzi i urz¹dzeñ medycznych oraz dezynfekcjê r¹k wymienia jako g³ówne dzia³ania prewencyjne, chroni¹ce przed zaka eniami wirusem C. Skoro do 80% zaka eñ HCV dochodzi w jednostkach s³u by zdrowia, g³ównie w szpitalach, ich prewencja jest jednym z najwa niejszych sk³adowych zarz¹dzania jakoœci¹ œwiadczeñ. Podczas dwudniowej kontroli, przeprowadzonej przez GIS paÿdziernika 2009 r. w losowo wybranych 223 szpitalach w ca³ym kraju, dokonano oceny bie ¹cego stanu kontroli zaka eñ szpitalnych i zapobiegania im, po wejœciu w ycie nowych przepisów ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zaka eñ i chorób zakaÿnych z 2008 r. Ten akt prawny podniós³ rangê prewencji zaka eñ szpitalnych, zwiêkszy³ wymagania wobec jednostek ochrony zdrowia w tym zakresie, rozszerzy³ monitorowanie zaka eñ, jak równie zakres wymagañ w stosunku do procedur dekontaminacji skóry, sprzêtu medycznego i œrodowiska szpitalnego. Kompleksow¹ kontrol¹ objêto wszystkie typy szpitali: wysokospecjalistyczne, kliniczne, instytuty, szpitale wojewódzkie, powiatowe publiczne i niepubliczne. Oceniono warunki realizacji programu kontroli zaka eñ przez zespo³y i komitety kontroli zaka eñ szpitalnych, monitorowanie i rejestracjê zaka- eñ, raportowanie, wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej, zu ycie antybiotyków, edukacjê personelu, procedury oceny i redukcji ryzyka zaka enia, skontrolowano te 2 wybrane oddzia³y szpitali: zabiegowy i niezabiegowy oraz wybrane dzia³y szpitali: dezynfekcjê, sterylizacjê, materia³y sterylne, odpady medyczne, wodê, transport wewnêtrzny, wentylacjê i klimatyzacjê. Brakuje szczegó³owych przepisów Ze wzgl¹du na bezpieczeñstwo pacjentów i personelu jednym z najwa niejszych elementów prewencji zaka eñ s¹ skuteczne procesy sterylizacji i dezynfekcji. Kontrolerzy z GIS zwrócili uwagê na lukê w polskim prawodawstwie, dotycz¹c¹ szczegó³owych regulacji procedur dekontaminacji sprzêtu medycznego, w szczególnoœci sterylizacji. Postulowali piln¹ koniecznoœæ poprawy regulacji prawnych oraz wprowadzenia ich w ycie. W zakresie wyposa enia szpitali w sprzêt do sterylizacji stwierdzili du e zró nicowanie. W 68% placówek istnieje centralna sterylizatornia, w 48% wystêpuj¹ sterylizatornie lokalne, a 14% szpitali zaopatruje siê w sprzêt sterylny w zewnêtrznych sterylizatorniach. Wyposa enie w autoklawy jest równie bardzo zró nicowane, najstarsze dzia³aj¹ce maj¹ ponad 30 lat. A 62% badanych szpitali dysponowa³o sprzêtem ponad 10-letnim. Procesy sterylizacji s¹ poddawane kontroli chemicznej i biologicznej, jednak jej czêstotliwoœæ i sposób realizacji jest bardzo ró na. Zdaniem GIS wymaga to przyspieszenia prac nad rozporz¹dzeniem o sterylizacji medycznej, reguluj¹cym szczegó³owo niedoprecyzowane kwestie. I tak kontrola chemiczna skutecznoœci sterylizacji w autoklawach parowych prowadzona by³a w 49% szpitali w ka dym wsadzie, a w 51% tylko w ka dym pakiecie. Jeszcze bardziej zró nicowane by³o stosowanie kontroli biologicznej autoklawów parowych, która w 17% szpitali prowadzona by³a codziennie, w 40% cotygodniowo, a w 37% raz w miesi¹cu. Kontrola sterylizacji niskotemperaturowej równie nie by³a prawid³owa: w 62% szpitalach kontrolowany by³ ka dy wsad, ale w 24% kontroli dokonywano raz dziennie, a w 15% jeszcze rzadziej. Istotnym elementem systemu profilaktyki zaka eñ szpitalnych jest tak e dekontaminacja sprzêtu endoskopowego, która powinna byæ prowadzona w automatycznych urz¹dzeniach zapewniaj¹cych dezynfekcjê chemiczno-termiczn¹. W 77% kontrolowanych jednostek endoskopy poddawane by³y dekontaminacji w urz¹dzeniach automatycznych, ale ponad 40% szpitali w dalszym ci¹gu wykonywa³o te procedury rêcznie (w niektórych zak³adach stosowano obie technologie). Prof. Andrzej Zieliñski, konsultant krajowy w dziedzinie epidemiologii, zgadza siê z uwagami GIS co do potrzeb rozwi¹zañ prawnych dotycz¹cych sterylizacji. Faktycznie, te rozwi¹zania siê opóÿniaj¹, a s¹ bardzo potrzebne mówi. Tylko, jak znam ycie, sama legislacja nie rozwi¹ e problemu, poniewa albo nie bêdzie pieniêdzy w szpitalach na wdro enie nowego prawa, albo zabraknie starannoœci w jego przestrzeganiu. W polskich szpitalach nie jest najlepiej z przestrzeganiem procedur. Skrupulatnoœci w higienie mo emy siê uczyæ od Holandii, Szwecji, Niemiec. W kwestii np. dezynfekcji r¹k daleko nam do holenderskich standardów. Czêœciej dezynfekowaæ rêce W GIS-owskiej kontroli poddano analizie iloœæ œrodków dezynfekcyjnych stosowanych przez personel medyczny do dezynfekcji r¹k. Potwierdzono zbyt ma³e zu ycie tych œrodków, jak równie niedostateczne wyposa enie gabinetów w stanowiska do higieny r¹k. Wykazano te du e zró nicowanie miêdzy jednostkami; œrednie zu ycie wynosi oko³o 50 ml na hospitalizacjê, co przy œrednim czasie pobytu pacjenta ok. 6 dni daje przeciêtnie 3 cykle dezynfekcji dziennie na statystycznego pacjenta. Niewystarczaj¹ce jest wyposa enie stanowisk pacjentów w œrodki dezynfekcyjne, jedynie w 57% szpitali w oddzia³ach intensywnej terapii by³ dozownik z preparatem dezynfekcyjnym na ka dym stanowisku, przy tym 70% szpitali mia³o armaturê do mycia r¹k bez kontaktu z d³oni¹ w gabinetach zabiegowych. Niebezpieczna terapia do ylna W 31% szpitali funkcjonowa³ otwarty system pobierania krwi, który w œwietle wytycznych krajowych i europejskich powinien byæ zast¹piony systemem zamkniêtym, zapewniaj¹cym wiêksze bezpieczeñstwo. Procedury zwi¹zane z terapi¹ do yln¹ to jeden z najwa niejszych obszarów prewencji najgroÿniejszych zaka eñ szpitalnych. Ryzyko zaka enia dotyczy zarówno pacjenta (zaka enie ³o yska naczyniowego, sepsa odcewnikowa), jak i personelu medycznego (zaka enia wirusami zapalenia w¹troby typu B i C oraz HIV). GIS wskaza³ na koniecznoœæ podjêcia wielostronnych dzia³añ promuj¹cych wykorzystanie nowych, bezpiecznych technologii. Czynnie powinni w tym uczestniczyæ oœrodki referencyjne, nadzór sanitarno-epidemiologiczny, p³atnik oraz instytucje ubezpieczaj¹ce szpitale od odpowiedzialnoœci cywilnej. Inspektorzy sanitarni zwrócili uwagê, e mimo powszechnej dostêpnoœci nowoczesnych opakowañ p³ynów infuzyjnych, wyposa onych w elastyczne porty zapobiegaj¹ce rozszczelnieniu linii naczyniowej, jak równie redukuj¹ce ryzyko ska enia przy koniecznoœci dodawania leków bezpoœrednio do opakowania wykorzystywa³o je jedynie 67% kontrolowanych szpitali. Natomiast w 22% nadal dodawano leki przek³uwaj¹c opakowanie, co jest szczególnie ryzykowne dla pacjenta. Stosowaæ wk³ucia centralne Kolejn¹ furtk¹ szerzenia siê zaka eñ s¹ procedury zak³adania cewnika naczyniowego centralnego, których nie wdro y³o 29% kontrolowanych szpitali. To podwy szone ryzyko wymaga pilnej regulacji, zgodnie z wytycznymi ekspertów. Jeszcze trudniejszym obszarem s¹ procedury zwi¹zane marzec 2011 r. 1516 z przygotowywaniem roztworów do ywienia pozajelitowego, stosowane tylko w 42% ocenianych szpitali. Dla bezpieczeñstwa pacjentów procedury te s¹ niezwykle istotne i wymagaj¹ pilnego wdro enia w porozumieniu z Pañstwow¹ Inspekcj¹ Farmaceutyczn¹, zgodnie z wytycznymi ekspertów. ISO i akredytacja CMJ 54% kontrolowanych jednostek ma system jakoœci potwierdzony certyfikatem, w tym wiêkszoœæ ISO, a jedynie 30 szpitali uzyska³o akredytacjê Centrum Monitorowania Jakoœci w Ochronie Zdrowia w Krakowie. Szpitale, które posiada³y system zarz¹dzania jakoœci¹, charakteryzowa³a lepsza organizacja i wiêksza efektywnoœæ systemów kontroli zaka eñ szpitalnych. Ile ³ó ek na pielêgniarkê? Jednym z najwa niejszych czynników wp³ywaj¹cych na bezpieczeñstwo opieki medycznej jest liczba personelu pielêgniarskiego i lekarskiego. W kontrolowanych szpitalach liczba ³ó ek na 1 pielêgniarkê wynosi³a miêdzy 10 a 32 podczas 1 dy uru. W raporcie GIS podniesiono koniecznoœæ prawnego uregulowania tej kwestii i okreœlenia liczby pacjentów przypadaj¹cych na 1 pielêgniarkê, w szczególnoœci w oddzia³ach o podwy szonym ryzyku. We wszystkich szpitalach stwierdzono istnienie zespo³u kontroli zaka eñ, ale nie wszêdzie w sk³adzie wymaganym przepisami (lekarz, pielêgniarka epidemiologiczna, mikrobiolog). W wiêkszoœci funkcja w zespole kontroli zaka eñ by³a ³¹czona z innymi obowi¹zkami w szpitalu, co zmniejsza efektywnoœæ. Wprowadziæ ³¹czników i zespo³y antybiotykowe Kolejny postulat GIS dotyczy uregulowania w oddzia³ach szpitalnych kwestii personelu ³¹cznikowego, który stanowi wsparcie w zakresie oceny ryzyka, monitorowania, rejestracji zaka eñ oraz szkoleñ. Wykazano bowiem, e w 30% jednostek w ogóle nie by³o ³¹czników lub byli jedynie w wybranych oddzia³ach. Do uregulowania na poziomie ustawowym jest te powo³ywanie zespo³ów zajmuj¹cych siê polityk¹ antybiotykow¹, ustalaj¹cych wytyczne terapii i profilaktyki zaka eñ oraz nadzorowanie tej grupy leków. 28% kontrolowanych szpitali nie mia³o takich zespo³ów. Multum braków W raporcie mowa jest te o zbyt ma³ej liczbie badañ mikrobiologicznych (œrednio ok. 18 posiewów na ³ó ko rocznie, co stanowi ok. 40% œredniej liczby badañ w szpitalach UE) oraz izolatek (tylko w 38% szpitali). Kontroluj¹cy zwrócili równie uwagê na rzadkie stosowanie nowoczesnych narzêdzi analizy zaka eñ szpitalnych, w szczególnoœci karty oceny ryzyka zaka enia przy przyjêciu oraz podczas pobytu w szpitalu, wprowadzonej ustaw¹ z 2008 r. Wiêkszoœæ szpitali opiera³a system monitorowania na zg³oszeniach lekarzy prowadz¹cych oraz zespole kontroli zaka eñ szpitalnych, choæ wiêkszoœæ wprowadzi³a kartê monitorowania zaka enia szpitalnego oraz kartê monitorowania drobnoustroju alarmowego. Prawo o sterylizacji w szufladzie Dr Bo enna Jakimiak, kierownik Zak³adu Zwalczania Ska eñ Biologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Pañstwowego Zak³adu Higieny zwraca uwagê, e wszystkie poruszane w raporcie kwestie s¹ bardzo istotne w zapobieganiu zaka eniom, zarówno wirusowym, w tym HCV, jak i bakteryjnym oraz grzybiczym. Procesy sterylizacji i dezynfekcji mówi nale ¹ do najwa niejszych w zapobieganiu rozprzestrzeniania siê mikroorganizmów chorobotwórczych. B. Jakimiak podkreœla niezwyk³¹ wagê prawid³owego ich wykonania i kontroli przebiegu. Prawid³owoœæ procesów dezynfekcji i sterylizacji wci¹ wymaga sformu³owania sztywnych regu³ i wytycznych w postêpowaniu maj¹cym zapobiegaæ zaka eniom szpitalnym podkreœla. Nadal brakuje rozporz¹dzeñ i aktów prawnych w tej kwestii. Szczególne znaczenie maj¹ procesy dekonta- 16 marzec 2011 r.17 minacji sprzêtu medycznego i prawid³owa dezynfekcja higieniczna i chirurgiczna r¹k personelu medycznego. W raporcie GIS mowa jest o pilnej koniecznoœci szczegó³owych regulacji prawnych w zakresie doprecyzowania zasad prowadzenia i kontroli procedur dekontaminacji sprzêtu medycznego, w szczególnoœci sterylizacji medycznej. W latach powsta³ projekt rozporz¹dzenia opracowany przez grupê ekspertów z NIZP- -PZH, Stowarzyszenia Kierowników Sterylizacji i Dezynfekcji Szpitalnej (obecnie, po zmianie nazwy: Polskie Stowarzyszenie Rozwoju Sterylizacji i Dezynfekcji Medycznej) oraz Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa przypomina dr Jakimiak. Trafi³ on do GIS i do MZ. Niestety, ta ogromna praca spo³eczna do dzisiaj nie ujrza³a œwiat³a dziennego. Tymczasem takie rozporz¹dzenie, dotycz¹ce sterylizacji medycznej, powinno byæ jak najszybciej wprowadzone w ycie, co w raporcie GIS siê akcentuje. Stanowisko to popiera te NIZP- -PZH. Szczegó³owe rozporz¹dzenie dotycz¹ce dekontaminacji sprzêtu medycznego jest bardzo potrzebne zarówno u ytkownikom, jak i pracownikom nadzoru stacji sanitarno-epidemiologicznych. Najwiêksza od 20 lat Kontrola ta by³a najwiêksz¹ tego typu tematyczn¹ kontrol¹ w ci¹gu ostatnich 20 lat. Ze wzglêdu na metodologiê, du ¹ liczbê skontrolowanych szpitali stanowi¹cych próbê reprezentatywn¹ uzyskane wyniki mo na uznaæ za obrazuj¹ce sytuacjê w ca- ³ym kraju. Dr Pawe³ Grzesiowski z Fundacji Instytut Profilaktyki Zaka eñ w Warszawie, który koordynowa³ raport GIS od strony merytorycznej, dodaje, e dotyczy³ on ogólnej sytuacji epidemiologicznej, a nie szczegó³owo poszczególnych jednostek chorobowych. HCV jest zaka eniem krwiopochodnym; aby siê zakaziæ, trzeba mieæ w mniejszym lub wiêkszym stopniu naruszon¹ ci¹g³oœæ tkanek mówi dr Grzesiowski. Nie wiemy do koñca, kto i gdzie siê zaka a. Ogólne stwierdzenie, e 80% zaka- eñ to efekt kontaktu z ochron¹ zdrowia, nie wskazuje na konkretne okolicznoœci, np. wk³ucia do ylne, pobieranie krwi, zabiegi operacyjne. Wiadomo, e sterylizacja sprzêtu jest konieczna, by zabiæ wirusa, podobnie skuteczna dezynfekcja chemiczna. Wszystko zale y jednak od efektywnoœci tych procedur w szpitalach, a tego kontrola nie sprawdza³a, bo aby to zweryfikowaæ, trzeba zastosowaæ zupe³nie inne mechanizmy. n Raport sobie, a ycie sobie Komentarz prof. Waldemara Haloty, przewodnicz¹cego Polskiej Grupy Ekspertów HCV, dyrektora Wojewódzkiego Szpitala ZakaŸnego w Bydgoszczy Fot. Jacek Persa Z dostêpnych badañ i opinii jednoznacznie wynika, e zaka enia szpitalne odgrywaj¹ dominuj¹c¹ rolê w kszta³towaniu sytuacji epidemicznej wirusowych zapaleñ w¹troby typu C. Dotyczy to zw³aszcza drobnych zabiegów medycznych, jak iniekcje czy pobrania krwi. W mojej ocenie, w ostatnich latach nie dosz³o do radykalnej poprawy stanu sanitarnego w ochronie zdrowia i raport nie zmienia tego pogl¹du. Mimo i by³a to kontrola na niespotykan¹ wczeœniej skalê, zbyt czêsto dominowa³y w niej kryteria oceny formalnej, co nie oddaje obiektywnego stanu sanitarnego kontrolowanych jednostek. Procedury kontrolne mog¹ nie ilustrowaæ rozmiaru zagro eñ zwi¹zanych z zaka eniami szpitalnymi. St¹d ani komitet, ani komisja, ani te, co sugeruj¹ autorzy raportu, zwiêkszenie liczby personelu ³¹cznikowego w oddzia³ach mog¹ nie poprawiæ sytuacji. Nie mam natomiast w¹tpliwoœci, e bezpieczeñstwo powinny poprawiaæ certyfikaty jakoœci, ale zarazem przypomina mi siê jedno z miêdzynarodowych spotkañ, gdy kolega z Rumunii t³umaczy³, e u nich nie ma zaka eñ szpitalnych, bo maj¹ ISO W ci¹gu 2 dni kontrolerzy mog¹ sprawdziæ dokumenty, ale niemo liwa jest weryfikacja faktycznego bezpieczeñstwa pacjentów pod k¹tem zagro eñ biologicznych. Skutecznoœæ dzia³añ personelu w zespo- ³ach kontroli zaka eñ mo na oceniæ wy- ³¹cznie po zmniejszaniu siê liczby tych zaka eñ. Inne próby oceny wprowadzaj¹ nas w sferê domniemañ. W wielu miejscach raport dostarcza interesuj¹cych wniosków i sugestii. Dotyczy to np. odwiecznego niedostatku w zakresie diagnostyki mikrobiologicznej. Nie mo na jednak nie zauwa yæ, i ³atwiej oceniæ zagro enia ze strony zaka- eñ bakteryjnych ni w przypadku HCV, gdzie choroba ujawnia siê po wielu latach od wyjœcia ze szpitala czy ambulatorium. Polska Grupa Ekspertów HCV od lat zwraca uwagê na brak procedur dotycz¹cych bezpiecznego wykonywania drobnych zabiegów medycznych oraz powszechnych zaniedbañ w tym obszarze. Je eli autorzy raportu wskazuj¹, e dotyczy to nawet procedur terapii do ylnej, to nasze oczekiwania bêd¹ trudne do spe³nienia w najbli szym czasie. Sytuacja jest nadzwyczajnie groÿna, gdy podobne uwagi dotycz¹ procedur sterylizacji i dezynfekcji. W wiêkszoœci kontrolowanych jednostek dominuje przestarza³y sprzêt, prowadzona jest wyrywkowa kontrola skutecznoœci sterylizacji itd. Dramatu dope³nia fakt, i okaza³o siê, e w szpitalach brakuje nawet œrodków do dezynfekcji r¹k. Z raportu wynika, e na jednego pacjenta przypadaj¹ trzy cykle dezynfekcji dziennie, co oznacza, e na ka dej zmianie (dy urze) jedna osoba mo e jednorazowo umyæ rêce. Raport nie analizuje dostêpu personelu medycznego do jednorazowych rêkawiczek. Nawet gdyby rêkawiczek by³o pod dostatkiem, co jest niewiarygodne, to zalecenie mycia r¹k przed i po ich u yciu staje siê nierealne. Czy te fakty nie s¹ powa - nym zagro eniem epidemiologicznym, wa niejszym nawet od liczby wiarygodnych badañ mikrobiologicznych? Gdyby sytuacja ta nie by³a powszechna, ³atwiej by³oby wydaæ decyzje administracyjne. Jestem dyrektorem szpitala i nie podzielam sugestii z raportu, e brakuje œredniego personelu medycznego. Przeliczanie liczby pielêgniarek na liczbê ³ó ek wydaje siê anachroniczne, poniewa ³ó ka nie s¹ ca³kowicie ob- ³o one. Z raportu przecie wynika, e w tych 223 kontrolowanych szpitalach œrednie ob- ³o enie wynosi³o niespe³na 74%. Reasumuj¹c, bez wykszta³cenia nawyków bezpiecznych, profesjonalnych zachowañ wœród pracowników ochrony zdrowia, osobiœcie wykonuj¹cych zabiegi medyczne, nie uda siê poprawiæ losu chorych. Komitety, komisje i certyfikaty mog¹ zafa³szowywaæ rzeczywistoœæ, nawet dla potrzeb raportu. n E.S. marzec 2011 r. 1718 tekst Jolanta Sielska Chroñ pacjenta jak siebie samego Dla Œwiatowej Organizacji Zdrowia przestrzeganie zasad prewencji zaka eñ zak³adowych, dawniej nazywanych szpitalnymi, jest wyk³adnikiem jakoœci ochrony zdrowia w danym kraju. To nie jest przypadek. Koszty moralne ludzkiej krzywdy oraz odszkodowañ i leczenia s¹ tak ogromne, e rygorystyczne przestrzeganie zasad prewencji staje siê powinnoœci¹ nie tylko medyczn¹ mówi prof. Jacek Juszczyk, dyrektor Instytutu Mikrobiologii i Chorób ZakaŸnych UM w Poznaniu. Nie ma wyodrêbnionego sposobu prewencji zaka eñ HCV u personelu medycznego. Nawet gdyby taka metoda by³a, na przyk³ad w postaci szczepieñ, to i tak obowi¹zywa³yby równie uniwersalne zasady ochrony, bêd¹ce podstaw¹ przeciwdzia³ania wszystkim zaka eniom, identyczne, jak w przypadku innych zaka eñ. Jak wynika z mojej wiedzy i wieloletnich doœwiadczeñ oraz badañ, przestrzeganie zasad ochrony nie mo e dotyczyæ wy- ³¹cznie osoby wykonuj¹cej czynnoœci medyczne, lecz w taki sam sposób pacjenta podkreœla prof. Jacek Juszczyk. Jego zdaniem, jest to problem m.in. zwi¹zany z obowi¹zkiem i nawykiem mycia r¹k. Profesor jest przeciwnikiem zak³adania rêkawiczek przy ka dym kontakcie z pacjentem. Uwa a, e nie ma takiej potrzeby, a sytuacje, w których nale y to czyniæ, musz¹ byæ jasno okreœlone w procedurach prewencji zaka eñ zak³adowych. Zdarza siê natomiast, e pracownicy ochrony zdrowia zak³adaj¹ rêkawiczki i przechodz¹ od pacjenta do pacjenta, w ogóle ich nie zdejmuj¹c. Jest to naganne i niezgodne z ogólnie przyjêtymi na œwiecie zasadami akcentuje. Zaka enie œwie e czy wczeœniej nabyte? Prof. Jacek Juszczyk: Bardzo dobrze wiemy, jak zaka eniom zapobiegaæ. I wci¹ musimy wracaæ do podstawowej zasady: mycia r¹k Zawê aj¹c problem zaka eñ do HCV, nale y podkreœliæ, e wirus przenosi siê przez krew osoby zaka onej, w znacznie mniejszym stopniu przez wydzieliny ustrojowe. Równie relatywnie rzadko w tracie kontaktów seksualnych oraz z matki na p³ód. Warto zaznaczyæ, e zaka one kobiety mog¹ karmiæ piersi¹. Je eli dojdzie do skaleczenia narzêdziem, np. skalpelem czy ig³¹, postêpowanie jest takie, jak w ka dym innym przypadku. Jako zasadê przyjmuje siê, jak przy nara eniu na zaka enie wirusem HIV, i nie nale y wyciskaæ krwi z rany. W odró nieniu od zapobiegania zaka eniom wirusem HBV, nie ma surowicy zawieraj¹cej przeciwcia³a anty-hcv chroni¹ce przed zaka eniem. Pod wzglêdem postêpowania po skaleczeniu wyj¹tkiem jest bowiem jedynie wirus B w tym znaczeniu, e u osoby nieszczepionej mo na zastosowaæ immunoglobulinê anty-hbs. Ka dy przypadek skaleczenia, gdy zachodzi ryzyko zaka enia wirusem HCV, nale y zg³osiæ do lekarza zak³adowego, który wyznaczy terminy badañ pozwalaj¹ce na okreœlenie, czy dosz³o do zaka enia. Prof. Juszczyk zwraca przy tym uwagê, e mo liwe jest, i osoba uczestnicz¹ca w takim zdarzeniu mog³a ju wczeœniej byæ zaka ona. Dlatego w dniu incydentu lub nazajutrz nale y pobraæ krew do badañ na obecnoœæ HCV. Wynik dodatni badania nie œwiadczy o œwie ym zaka eniu, lecz o zaka eniu nabytym ju w przesz³oœci mówi profesor. Pacjent jako ofiara i zagro enie Wszystkie zak³ady opieki zdrowotnej zobowi¹zane s¹ do przestrzegania przepisów dotycz¹cych zapobiegania chorobom zakaÿnym. W ocenie prof. Juszczyka, bior¹c pod uwagê ostatnie 20 lat, a zw³aszcza sytuacjê z lat 70. i 80. ub.w. poziom dba³oœci o prewencjê w zak³adach opieki zdrowotnej, choæ nadal jest niezadowalaj¹cy, wyraÿnie siê poprawi³. Nieporównywalnie lepszy jest dostêp do sprzêtu jednorazowego u ytku. Innym powodem wzmo onej dba³oœci o zapobieganie zaka eniom wirusowym jest te coraz wiêksza œwiadomoœæ prawna pacjentów, a co za tym idzie, rosn¹ca z roku na rok liczba procesów wytaczanych placówkom ochrony zdrowia. Sumy odszkodowañ s¹ znacz¹ce, co wymusza na dyrektorach, a co za tym idzie podleg³ych im jednostkach organizacyjnych szpitala i jego pracownikach dba³oœæ o prewencjê. Ponadto brak przestrzegania regu³ ochrony przed zaka eniami w zak³adzie pracy uznawany jest za brak profesjonalizmu. I to powa ny, wrêcz kompromituj¹cy podkreœla profesor. Nie ma wiêc zgody na z³e postêpowanie, odbywaj¹ce siê kosztem bezpieczeñstwa kontynuuje. Liczne badania udowodni³y, w jaki sposób dochodzi do przenoszenia drobnoustrojów na terenie szpitala. Te kana³y s¹ dok³adnie poznane. Bardzo dobrze wiemy, jak zaka eniom zapobiegaæ. I wci¹ musimy wracaæ do podstawowej zasady: mycia r¹k. Nie chodzi jedynie o przestrzeganie procedury, ale o wyrobienie w sobie takiego nawyku dodaje. Profesor porównuje ten nawyk do prowadzenia samochodu. Chodzi o sytuacjê, gdy nie trzeba siê ju nad tym zastanawiaæ. To powinien byæ odruch uwa a. Jego zdaniem, dziêki wyrobieniu takich odruchów, pracownicy ochrony zdrowia mog¹ znacznie podnieœæ bezpieczeñstwo w³asne i pacjentów. n 18 marzec 2011 r.19 Trzy pytania do lekarza rodzinnego Z Tadeuszem Dereziñskim, lekarzem rodzinnym z Gniewkowa, o profilaktyce HCV rozmawia Halina Pilonis Z powodu braku badañ diagnostycznych w kierunku HCV, zdecydowana wiêkszoœæ nosicieli wirusa nie jest tego œwiadoma i mo e przekazywaæ go innym. Czy mo na to zmieniæ? I czy nie jest to zadaniem lekarzy rodzinnych? O zaka eniu wirusem HCV ludzie dowiaduj¹ siê najczêœciej, gdy chc¹ oddaæ krew lub gdy szykuj¹ siê do planowej operacji. W Polsce, jak wiadomo, nie wyszukuje siê aktywnie zara onych, a ci, nieœwiadomi zagro enia, jakie stwarzaj¹, nie lecz¹ siê i zara aj¹ innych. Lekarze rodzinni s¹ najlepiej przygotowani do tego, aby przebadaæ jak najwiêksz¹ liczbê osób w kierunku nosicielstwa HCV, bo przecie wiêkszoœæ Polaków wybiera sobie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i przynajmniej raz na jakiœ czas go odwiedza. Jednak badanie na obecnoœæ wirusa HCV nie jest wpisane przez NFZ w pakiet badañ diagnostycznych lekarza poz. Jakie rozwi¹zania powinny byæ zatem wprowadzone, aby lekarz rodzinny móg³ zlecaæ testy na obecnoœæ przeciwcia³ HCV? Model docelowy jest taki, e chorzy wiedz¹ o tym, e s¹ zara eni, natomiast zdrowi, w tym pracownicy s³u by zdrowia, wiedz¹, jak zaka enia unikaæ. Dziêki temu zmniejsza³aby siê populacja zara aj¹cych, a w konsekwencji i zara onych. Oczywiœcie, trzeba ponieœæ koszty, bo lekarzom rodzinnym za badania na obecnoœæ wirusa HCV trzeba zap³aciæ. Specjaliœci chorób zakaÿnych z kolei bêd¹ musieli wytypowaæ chorych, którzy zareaguj¹ na leczenie, wskutek czego wzroœnie liczba pacjentów poddanych farmakoterapii. Jednak te koszty s¹ konieczne. WyobraŸmy sobie sytuacjê osób, u których toczy siê proces zapalny, wzrasta ryzyko marskoœci i raka w¹troby, a one siê nie lecz¹, bo nie wiedz¹, e s¹ zaka one. Có, w czasach gdy pacjent staje siê PESEL-em i procedur¹, empatia czy taka bardziej wspó³czuj¹ca wyobraÿnia staj¹ siê chyba towarem deficytowym. Jeœli lekarz poz podejrzewa u pacjenta wzw C, to mo e chyba skierowaæ go na nierefundowane badanie diagnostyczne? Po pierwsze, objawy wzw C jak wiadomo s¹ bardzo niecharakterystyczne, wiêc na podstawie wywiadu trudno tê chorobê rozpoznaæ. Kiedyœ s¹dzono, e podstawowym symptomem jest z ó³knienie skóry. Dziœ wiadomo, e u pacjentów z wzw C niemal nie ma takich objawów, wystêpuj¹ wrêcz sporadycznie. Brak apetytu, mêczliwoœæ, podwy szona temperatura, bóle miêœni i koœci mog¹ sugerowaæ zaka enie wirusem C, ale s¹ te objawami innych schorzeñ. Mo emy wiêc zleciæ próby w¹trobowe i jeœli wyniki bêd¹ podwy szone kierowaæ do specjalisty. Trzeba siê te wyczuliæ na sygna³y z otoczenia. Kiedy zauwa am u swojego pacjenta œwie y tatua lub nowy kolczyk, to pytam, czy zdecydowa³ siê k³uæ w firmie posiadaj¹cej certyfikaty sanepidu, albo czy u ywano tam jednorazowych, sterylnych narzêdzi? Jeœli podejrzewam chorobê, mogê skierowaæ pacjenta do specjalisty chorób zakaÿnych lub namówiæ go, eby zosta³ honorowym dawc¹ krwi, bo wówczas zostanie przebadany na obecnoœæ HCV za darmo. n Grupy wysokiego ryzyka zaka eniem HCV: l osoby, którym przetoczono krew lub preparaty krwiopochodne przed 1993 r., l kilkukrotnie hospitalizowani, l poddani zabiegom chirurgicznym, czêstym badaniom krwi, l pracownicy s³u by zdrowia, stra y po arnej, policji (nara eni na urazy), l przyjmuj¹cy narkotyki drog¹ do yln¹ lub donosowo, l korzystaj¹cy z salonów tatua u, kolczykowani. Opr. na podstawie materia³ów z GIS HCV nie przenosi siê poprzez: l kichanie i kaszel, l trzymanie siê za rêce, l ca³owanie siê, l u ywanie tej samej toalety, wanny, prysznica, l spo ywanie ywnoœci przygotowanej przez osobê zaka on¹ HCV, l trzymanie kogoœ w objêciach, przytulanie, l p³ywanie w tym samym zbiorniku wodnym, l zabawê z dzieæmi, sport jeœli nie dochodzi do uszkodzeñ cia³a. Opr. na podstawie materia³ów z GIS marzec 2011 r. 1920 tekst Tomasz Sienkiewicz zdjêcia Jacek Persa Prelegenci na konferencji (od lewej): prof. dr hab. med. Ma³gorzata Paw³owska, kierownik Kliniki Chorób ZakaŸnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego UMK w Toruniu, prof. dr hab. med. Waldemar Halota, szef Polskiej Grupy Ekspertów HCV, kierownik Katedry i Kliniki Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UMK w Toruniu, dr Przemys³aw Biliñski, G³ówny Inspektor Sanitarny, dr hab. med. Andrzej Horban, krajowy konsultant w dziedzinie chorób zakaÿnych, kierownik Kliniki Chorób ZakaŸnych dla Doros³ych w Instytucie Chorób ZakaŸnych i Paso ytniczych WUM, dr El bieta Narolska-Wierczewska krajowy koordynator Programu STOP! HCV. Konferencja prasowa nt. STOP! HCV Zdiagnozowani i leczeni to wierzcho³ek góry lodowej Przedstawiciele Polskiej Grupy Ekspertów HCV, Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej i nadzoru specjalistycznego zaprezentowali na konferencji prasowej (25 lutego 2011 r.) za³o enia i cele wdra anego w³aœnie programu STOP! HCV, a tak e przekazali dziennikarzom sporo wiedzy nt. wirusowego zapalenia w¹troby typu C. Prof. Waldemar Halota, przedstawiaj¹c istotê zagro enia wirusem HCV alarmowa³, e jeœli nie podejmiemy radykalnych dzia³añ przeciwko wznawiaj¹cej siê historii naturalnej zaka eñ tym wirusem, to w ci¹gu najbli szych 10 lat potroi siê œmiertelnoœæ z powodu HCV. A ju obecnie wynosi ona w Europie 86 tys. rocznie. ebyœmy nie myœleli, e tylko Polacy podnosz¹ z tego powodu wrzawê, to chcê podkreœliæ, e zaka enia HCV uzna³ w 2007 r. za powa ny problem Parlament Europejski i wezwa³ rz¹dy pañstw cz³onkowskich do podjêcia natychmiastowych dzia³añ, ze skoncentrowaniem siê na wczesnej diagnostyce oraz zapewnieniu szerszego dostêpu do leczenia i opieki mówi³ profesor. Dr El bieta Narolska podkreœla³a, e istot¹ i celem programu STOP! HCV jest niedopuszczanie do przypadków nowych zaka- eñ, jak równie zmniejszenie ich postêpów, przede wszystkim œmiertelnoœci. Zauwa y³a te, e problem HIV-AIDS, jeœli chodzi o liczbê zaka onych i chorych, jest w Polsce znacznie mniejszy ni HCV. Przekonywa³a, e wydatek z w³asnej kieszeni z³, eby wykonaæ test na przeciwcia³a HCV, jest bardzo uzasadniony wystarczy porównaæ go z kosztami terapii przewlek³ego zapalenia w¹troby typu C. 20 marzec 2011 r. Pokazać jeszcze
Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną Bardziej szczegółowo Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV. Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie
Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV HCV zidentyfikowany w 1989 roku należy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA koduje białka strukturalne i niestrukturalne (co najmniej 10) ma 6 podstawowych Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV. Zakażenia i zachorowania etiologii HCV - epidemiologia i profilaktyka
Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV Zakażenia i zachorowania etiologii HCV - epidemiologia i profilaktyka Rozpowszechnienie zakażeń HCV Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że zakażeni HCV stanowią Bardziej szczegółowo Zalozenia programowe, harmonogram realizacji i oprzyrzadowanie modulu u dla szkól
Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV Zalozenia programowe, harmonogram realizacji i oprzyrzadowanie modulu u dla szkól (wersja z grudnia 2010) Opis problemu Zakazenia HCV: skapoobjawowe zakazenie Bardziej szczegółowo PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci
Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci. Bardziej szczegółowo Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016
Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo Waldemar Halota HCV. RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia
Waldemar Halota HCV RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia Instytut Ochrony Zdrowia Członkowie Rady Konsultacyjnej Waldemar Halota, Robert Flisiak, Małgorzata Pawłowska, Krzysztof Tomasiewicz, Mirosław Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP
Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo Ogólnopolska kampania społeczna. Młodość wolna od papierosa
Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce Ogólnopolska kampania społeczna Młodość wolna od papierosa Joanna Skowron Departament Zdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia Główny Inspektorat Bardziej szczegółowo Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie
Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych Bardziej szczegółowo Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu Bardziej szczegółowo PILOTAŻOWY PROGRAM WYKRYWANIA WIRUSOWEGO ZAKAŻENIA WĄTROBY TYPU C (WZW C) DLA MIESZKAŃCÓW JAROSŁAWIA. Okres realizacji Lipiec - Grudzień 2014 r
PILOTAŻOWY PROGRAM WYKRYWANIA WIRUSOWEGO ZAKAŻENIA WĄTROBY TYPU C (WZW C) DLA MIESZKAŃCÓW JAROSŁAWIA Okres realizacji Lipiec - Grudzień 2014 r 1. OPIS PROBLEMU ZDROWOTNEGO Problem zdrowotny Problem WZW Bardziej szczegółowo DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania Bardziej szczegółowo Zapisy na kursy B i C
Instytut Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego Zapisy na kursy B i C rok akademicki 2016 / 2017 procedura i terminarz Gdańsk, 2016 Tok studiów w Instytucie Psychologii UG Poziomy nauczania i ścieżki specjalizacyjne Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
-...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. Bardziej szczegółowo SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 17 grudnia 2014 r.
UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2015, Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych Bardziej szczegółowo FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art. Bardziej szczegółowo HCV. Wirusowe zapalenie wtroby typu C
HCV Wirusowe zapalenie wtroby typu C Kampania edukacyjna dla uczniów szkół rednich. Temat: Wirusowe zapalenie wtroby typu C. Inicjator działa: Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze Patronat merytoryczny: Bardziej szczegółowo VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości
VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2.1 Epidemiologia Celovir jest lekiem zawierającym substancję czynną dizoproksyl tenofowiru w dawce 245 mg. Tenofowir w skojarzeniu Bardziej szczegółowo DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. Bardziej szczegółowo Zapytanie ofertowe nr 3
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r.
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy Bardziej szczegółowo 2. Co to jest HIV? Ludzki wirus nabytego niedoboru (upośledzenia) odporności. To skrót od angielskiej nazwy Human Immunodeficiency Virus.
Runda I 1. Co oznacza skrót AIDS? AIDS jest skrótem od angielskiego określenia dla nabytego zespołu niedoboru odporności (Acquired Immune Deficiency Syndrome). 2. Co to jest HIV? Ludzki wirus nabytego Bardziej szczegółowo Zakupy poniżej 30.000 euro Zamówienia w procedurze krajowej i unijnej
biblioteczka zamówień publicznych Agata Hryc-Ląd Małgorzata Skóra Zakupy poniżej 30.000 euro Zamówienia w procedurze krajowej i unijnej Nowe progi w zamówieniach publicznych 2014 Agata Hryc-Ląd Małgorzata Bardziej szczegółowo Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny Bardziej szczegółowo Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego
Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw Bardziej szczegółowo Szkolenie dla szkolnych koordynatorów programu ARS, czyli jak dbać o miłość? Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień"
Szkolenie dla szkolnych koordynatorów programu ARS, czyli jak dbać o miłość? Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień" PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ SZWAJCARIĘ W RAMACH SZWAJCARSKIEGO Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/4/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 4 stycznia 2007r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW I. WSTĘP Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu Bardziej szczegółowo Tychy, 17.03.2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE
Tychy, 17.03.2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE Miejskie Centrum Kultury w Tychach zaprasza do złożenia na sukcesywne świadczenie usług Inspektora Bezpieczeństwa i Higieny Pracy oraz Ochrony Przeciwpożarowej zgodnie Bardziej szczegółowo Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14
ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 z dnia 16 lutego 2016r DYREKTORA PRZEDSZKOLA Nr 14 W K O N I N I E W sprawie wprowadzenia REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 IM KRASNALA HAŁABAŁY W KONINIE Podstawa Bardziej szczegółowo PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od Bardziej szczegółowo LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność Bardziej szczegółowo Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CELESTYNÓW NA LATA 2013-2016
U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2015 rok. Na podstawie art. Bardziej szczegółowo STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne
STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Podstawowym celem powołania Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Bardziej szczegółowo XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013
2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej Bardziej szczegółowo Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy. w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim
Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy Załącznik do Monitoringu zawodów deficytowych i nadwyżkowych w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim Trzebnica, wrzesień 2009 Opracowanie: Bardziej szczegółowo Epidemiologia weterynaryjna
Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe Bardziej szczegółowo Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)
Kraków, dn. 15 września 2015 r. Zapytanie ofertowe (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) W związku z realizacją przez Wyższą Szkołę Europejską im. ks. Józefa Bardziej szczegółowo Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu
5. Wytyczne Województwa Wielkopolskiego Projekt wspó³finansowany przez Uniê Europejsk¹ z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Bud etu Pañstwa w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Bardziej szczegółowo STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r.
STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny Bardziej szczegółowo Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska
Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu Bardziej szczegółowo Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania
Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA" Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2014 r.
Projekt z dnia 19 września 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY z dnia... 2014 r. w sprawie zmiany uchwały nr L/442/13 Rady Miasta z dnia 19 grudnia 2013 roku w sprawie uchwalenia Bardziej szczegółowo Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania Bardziej szczegółowo Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu
Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu 1 1. Uczelnia organizuje studenckie praktyki zawodowe, zwane dalej "praktykami", przewidziane w planach studiów Bardziej szczegółowo ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE
Opinogóra Górna, dn. 10.03.2014r. GOPS.2311.4.2014 ZAMAWIAJĄCY: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Opinogórze Górnej ul. Krasińskiego 4, 06-406 Opinogóra Górna ZAPYTANIE OFERTOWE dla przedmiotu zamówienia Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo POLSKA IZBA TURYSTYKI POLISH CHAMBER OF TOURISM
Załącznik nr 1 do Uchwały Prezydium Polskiej Izby Turystyki nr 3/2015/P/E Regulamin powoływania i pracy Egzaminatorów biorących udział w certyfikacji kandydatów na pilotów wycieczek I. Postanowienia ogólne Bardziej szczegółowo www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA
Portal Klimatyczny Ko³obrzeg www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Centrum Promocji i Informacji Turystycznej w Ko³obrzegu widz¹c koniecznoœæ zmiany wizerunku oraz funkcjonalnoœci turystycznej Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1
Warunki organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym. Dz.U.2015.1113 z dnia 2015.08.07 Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo SYSTEM OCHRONY MA YCH DZIECI przed krzywdzeniem i zaniedbywaniem - projekt
SYSTEM OCHRONY MA YCH DZIECI przed krzywdzeniem i zaniedbywaniem - projekt Zagadnienia prezentacji: Za o enia i zasady powstającego systemu Schemat obrazujący propozycj rozdzielenia spraw pomi dzy kuratorem Bardziej szczegółowo Regulamin konkursu plastycznego ogłoszonego z okazji obchodów
Regulamin konkursu plastycznego ogłoszonego z okazji obchodów Światowego Dnia AIDS w Województwie Łódzkim przez Dyrektora Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi oraz Wojewódzką Stację Sanitarno Bardziej szczegółowo LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................ Bardziej szczegółowo Światowy Dzień WZW 28 lipca 2015
N A R O D O W Y I N S T Y T U T Z D R O W I A P U B L I C Z N E G O P A Ń S T W O W Y Z A K Ł A D H I G I E N Y 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Centrala: (+48 22) 54-21-400, Dyrektor: (+48 22) 849-76-12 Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015
UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. Bardziej szczegółowo PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012
PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012 I. Wstęp Narkomania jest zjawiskiem ogólnoświatowym. Powstaje na podłożu przeobrażeń zachodzących we współczesnym cywilizowanym świecie i Bardziej szczegółowo WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy Bardziej szczegółowo . Wiceprzewodniczący
Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka Bardziej szczegółowo Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak
Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne Bardziej szczegółowo Ocena warunków higieniczno - sanitarnych w placówkach oświatowo - wychowawczych w roku 2010
Ocena warunków higieniczno - sanitarnych w placówkach oświatowo - wychowawczych w roku 2010 1. Informacje wstępne Pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS) w ramach nadzoru nad warunkami pobytu Bardziej szczegółowo Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11
Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Sędzia SN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) Sędzia SN Anna Kozłowska (sprawozdawca) Sędzia SN Grzegorz Misiurek Sąd Najwyższy w sprawie ze skargi Bardziej szczegółowo Dr hab. n.med. Jarosław Drobnik prof. nadzw. PMWSZ Zakład Gerontologii, Katedra Zdrowia Publicznego WNoZ Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Dr hab. n.med. Jarosław Drobnik prof. nadzw. PMWSZ Zakład Gerontologii, Katedra Zdrowia Publicznego WNoZ Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu HCV wirusowe zapalenie wątroby typem wirusa C (dawniej nie A / Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia... 2016 r.
UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia... 2016 r. w sprawie określenia zadań, na które przeznacza się środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Na podstawie art. 35a ust. 3 ustawy Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 424.2016 PREZYDENTA MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 21 kwietnia 2016 r.
ZARZĄDZENIE NR 424.2016 PREZYDENTA MIASTA ZIELONA GÓRA z dnia 21 kwietnia 2016 r. w sprawie planu dofinansowania form doskonalenia zawodowego nauczycieli zatrudnionych w jednostkach oświatowych prowadzonych Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015.
Załącznik do Uchwały Nr III.12.2014 Rady Gminy Raciąż z dnia 29 grudnia 2014 roku Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015. Wstęp Jednym z nadrzędnych i długofalowych Bardziej szczegółowo STATUT FUNDACJI CHCEMY POMAGAĆ Postanowienia ogólne
STATUT FUNDACJI CHCEMY POMAGAĆ Postanowienia ogólne 1 1. Fundacja pod nazwą Chcemy Pomagać, zwana dalej Fundacją, ustanowiona przez: Piotra Sołtysa zwanego dalej fundatorem, aktem notarialnym sporządzonym Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Polacy chcą płacić za lepsze leczenie Autor:Maciej Miskiewicz, Money.pl Wrocław, czerwiec 2008 60 proc. Polaków woli dodatkowo płacić za usługi medyczne niż oddawać większą część pensji na NFZ - wynika Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres