Source: http://docplayer.pl/6320003-Wniosek-o-przyjecie-na-szkolenie-dla-kandydatow-na-egzaminatorow-i-wpis-do-ewidencji-egzaminatorow-okregowej-komisji-egzaminacyjnej-w-poznaniu.html
Timestamp: 2017-12-11 23:29:12
Legal References Found: art. 9
 art. 9
 art. 10
 art. 9
 art. 9
 art. 10
 art.10

Document Content:
1 .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU Wnoszę o wpis do ewidencji egzaminatorów OKE w Poznaniu oraz deklaruję chęć uczestnictwa w szkoleniu w zakresie: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) sprawdzianu przeprowadzanego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej i egzaminów eksternistycznych z obowiązkowych zajęć edukacyjnych określonych w ramowym planie nauczania szkoły podstawowej dla dorosłych egzaminu przeprowadzanego w ostatnim roku nauki w gimnazjum i egzaminów eksternistycznych z obowiązkowych zajęć edukacyjnych określonych w ramowym planie nauczania gimnazjum dla dorosłych w części humanistycznej egzaminu przeprowadzanego w ostatnim roku nauki w gimnazjum i egzaminów eksternistycznych z obowiązkowych zajęć edukacyjnych określonych w ramowym planie nauczania gimnazjum dla dorosłych gimnazjum w części matematycznoprzyrodniczej egzaminu przeprowadzanego w ostatnim roku nauki w gimnazjum i egzaminów eksternistycznych z obowiązkowych zajęć edukacyjnych określonych w ramowym planie nauczania gimnazjum dla dorosłych gimnazjum w części trzeciej z języka wpisać nazwę egzaminu maturalnego, egzaminów eksternistycznych z obowiązkowych zajęć edukacyjnych określonych w ramowym planie nauczania liceum ogólnokształcącego dla dorosłych i egzaminów eksternistycznych z zakresu wymagań określonych w podstawie programowej kształcenia ogólnego dla zasadniczej szkoły zawodowej z przedmiotu wpisać nazwę egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie a w przypadku zawodu technik ekonomista zakres obejmuje także egzaminy eksternistyczne z obowiązkowych zajęć edukacyjnych podstawy przedsiębiorczości wpisać nazwę zawodu - zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego określoną w rozporządzeniu MEN z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (DzU z 2012 r., poz. 7) w kwalifikacjach: wpisać oznaczenia wszystkich kwalifikacji wyodrębnionych w zawodzie - zgodnie z podstawą programową kształcenia w zawodach określoną w rozporządzeniu MEN z dnia 7 lutego 2012 r. w sprawie podstawy programowej kształcenia w zawodach (DzU z 2012 r., poz. 184) * niepotrzebne skreślić Do wniosku dołączam: 1. Oryginały lub poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji, o których mowa w art. 9c ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. DzU z 2004 r., Nr 256, poz ze zm.). 2. Oryginały lub poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji merytorycznych do nauczania przedmiotu w szkole, z zakresu której przeprowadzany jest sprawdzian lub egzamin - jeżeli nie wynika z dyplomu. 3. Oryginały lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji pedagogicznych - jeżeli ukończony kierunek studiów nie nadawał kwalifikacji pedagogicznych (brak w dyplomie wpisu specjalność nauczycielska ). 4. Oryginały lub poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających posiadanie stażu pracy, o którym mowa w art. 9c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, stanowiące pkt 10 niniejszego wniosku TAK/NIE. 5. Oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 10 ust. 5 pkt 2-4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela (j.t. DzU z 2014 r., poz. 191 ze zm.), stanowiące pkt 11 niniejszego wniosku. Osoba będąca przedstawicielem pracodawcy lub organizacji pracodawców albo stowarzyszenia lub samorządu zawodowego ubiegająca się o wpis do ewidencji egzaminatorów w zakresie o którym mowa w 5 ust. 1 pkt 9 lit. d rozporządzenia MEN z dnia 21 kwietnia 2009 r. w sprawie ramowego programu szkolenia kandydatów na egzaminatorów, sposobu prowadzenia ewidencji egzaminatorów oraz trybu wpisywania i skreślania egzaminatorów z ewidencji (j.t. DzU z 2014 r., poz.468 ze zm.), do wniosku dodatkowo dołącza: - dokument potwierdzający spełnienie warunku, o którym mowa w art. 9c ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, - oryginały lub poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji i stażu pracy, o których mowa w art. 9c ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, - oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 10 ust. 5 pkt 2-4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela, stanowiące pkt. 11 niniejszego wniosku. 1 z 6
6 POŚWIADCZENIE ZATRUDNIENIA 10. ZATRUDNIENIE w ostatnich 6 latach (wypełnia pracodawca) dokładna data od - do (dzień - miesiąc - rok) Rodzaj prowadzonych zajęć dydaktycznych (w przypadku nauczycieli) lub stanowisko wymagające kwalifikacji pedagogicznych nazwa i adres zakładu pracy Przy zatrudnieniu na umowę na czas nieokreślony należy użyć sformułowania typu: nadal, do chwili obecnej, na czas nieokreślony. UWAGA: W przypadku szkoły niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej należy podać datę i numer rejestru oraz organ nadający uprawnienie. Organ nadający uprawnienia Data rejestru.. Nr rejestru pieczęć szkoły/instytucji. podpis pracodawcy i imienna pieczęć 11. OŚWIADCZENIE. Poświadczam własnoręcznym podpisem, że: - wszystkie powyższe dane są prawdziwe, - spełniam warunki określone w art.10 ust.5 pkt 2-4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z praw publicznych, nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne lub dyscyplinarne, lub postępowanie o ubezwłasnowolnienie, nie byłam(em) karana(y) za przestępstwo popełnione umyślnie), - wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie przez okręgowe komisje egzaminacyjne i Centralną Komisję Egzaminacyjną moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. DzU z 2014 r., poz ze zm.), - jednocześnie oświadczam, iż wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania a nadto, że obowiązek ich podania wynika z Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 kwietnia 2009 r. w sprawie ramowego programu szkolenia kandydatów na egzaminatorów, sposobu prowadzenia ewidencji egzaminatorów oraz trybu wpisywania i skreślania egzaminatorów z ewidencji., data czytelny podpis 6 z 6