Source: http://absta.pl/niebieska-karta--a1.html
Timestamp: 2020-02-27 20:58:42
Legal References Found: art. 9
 art. 9
 art. 190
 art. 191
 art. 156
 art. 209

Document Content:
Niebieska karta — A1
Pobieranie 238.45 Kb.
Rozmiar 238.45 Kb.
(pieczęć podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2
ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy
w rodzinie, wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A)
1. Imię i nazwisko:............................................................................................................................................
2. Imiona rodziców: ...........................................................................................................................................
kod pocztowy:......................miejscowość:..........................................województwo:................................ ulica:................................................... numer domu:..................... numer mieszkania: ...............
kod pocztowy:......................miejscowość:............................................województwo:................................ ulica: ............................................................ numer domu:..................... numer mieszkania: ................... numer telefonu: .................................................................
1. Zgłaszający: osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
2. Zgłaszający: inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):
1) imię i nazwisko: .................................................................................................................................
2) miejsce zamieszkania: kod pocztowy:...................... miejscowość: ......................................
województwo: ................................ ulica: ......................................................... numer domu: .....................
numer mieszkania: ....................... numer telefonu: .................................................................
2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy:......................miejscowość:..........................................
województwo: ................................ ulica: ....................................................... numer domu: .....................
Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w
rodzinie:..........................................................................................................................................................
wobec kogo*
zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych
zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków
* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie
Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)
1. Imię i nazwisko: .........................................................................................................................................
kod pocztowy: ....................... miejscowość: ..................................... województwo: .............................. ulica: ....................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: .................... numer telefonu: .........................................
kod pocztowy: ....................... miejscowość: .................................... województwo: .............................. ulica: ................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: .........................................
kod pocztowy: ....................... miejscowość: ........................................ województwo: ........................... ulica: .................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: .........................................
IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
TAK  NIE  NIE USTALONO
X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ALKOHOLU:
XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:
XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA BROŃ:
XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA:
wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) ....................................................................................................................................................................
zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?) ....................................................................................................................................................................
inne działania (jakie?) ..............................................................................................................................
badanie na zawartość alkoholu w organizmie
policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia
policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych
* Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa.
XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
inny/-na (jaki/-kaka?)
chętnie nawiązuje kontakt  trudno nawiązuje kontakt
małomówny/-na  jąka się
krzyczy  wypowiada się nielogicznie
4. Stan higieny: Skóra:
… strój brudny/nieadekwatny do pory roku … waga/wzrost nieadekwatne do wieku
… rozwój nieadekwatny do wieku … wyniszczenie organizmu
… odwodnienie … ponawianie zgłoszeń do lekarza
6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
TAK  NIE
7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:
przyjęto na oddział szpitalny (jaki?)...................................................................................................
skierowano do szpitala (jakiego?) .....................................................................................................
udzielono pomocy ambulatoryjnej odesłano do domu
inne (jakie?) ................................................................................................
10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).
1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
powiadomienie Policji  udzielenie pomocy socjalnej
2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrze+nie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
1) Części I—XV, XVII i XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
................................................................ (podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”)
(data wpływu formularza
„Niebieska Karta — A”do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)
— bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie... Przemoc psychiczna:
— pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samo- dzielnie zaspokoić swoich potrzeb
zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji — policjanci, wykonując czynności,
mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego);
- oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem
-nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym — jeżeli zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził.
— grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona — art. 190 k.k. (ścigane na wniosek po- krzywdzonego);
— utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej prze- mocy, groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czynności seksualnej bez jej zgody — art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
— spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choro- by realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała — art. 156 k.k.;
— uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) — art. 209 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu);
Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto — mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne) ...................................................................................................................................................
data ............................... godzina ..................... miejsce ............................................................ Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne — podać jakie?)
Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) ..........................................................................................................................................................................................................................
Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ...............................................................................
 Powiatowe centra pomocy rodzinie — pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.
 Ośrodki interwencji kryzysowej — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
 Ośrodki wsparcia — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.
 Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie — zapewnią bezpłatne schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym: pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
 Sąd rodzinny i opiekuńczy — możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący spraw opiekuńczych Twoich dzieci.
 Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych — jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.
 Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 801 12 00 02 (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 8.00—22.00, w niedziele i święta w godzinach 8.00—16.00), tel. (22) 666 28 50 — dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 17.00—21.00), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info.
: cms -> attachments -> article -> 210