Source: http://docplayer.pl/64954323-Czesc-i-1-dane-osoby-skladajacej-wniosek-o-ustalenie-prawa-do-swiadczenia-wychowawczego-zwanej-dalej-wnioskodawca.html
Timestamp: 2018-11-17 14:15:12
Legal References Found: art. 2
 art. 27
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 27
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 2
 art. 4
 art. 200
 art. 2
 art. 4
 art. 200
 art. 4
 art. 27
 art. 7

Document Content:
CZĘŚĆ I 1. Dane osoby składającej wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej wnioskodawcą". - PDF
Download "CZĘŚĆ I 1. Dane osoby składającej wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej wnioskodawcą"."
1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego ) SW- Adres ) ) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza, lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek. WNIOSE O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO Wniosek dotyczy okresu na jaki ustala się prawo do świadczenia wychowawczego 20./20 (okres na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego trwa od października do 30 września następnego roku kalendarzowego) CZĘŚĆ I. Dane osoby składającej wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej wnioskodawcą". Numer PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość ) Adres zamieszkania iejscowość od pocztowy Adres poczty elektronicznej- 3) Ulica Numer domu Numer mieszkania Numer telefonu 3) ) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. 2 ) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec 3 ) Podanie adresu i numeru telefonu nie jest obowiązkowe ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. 2. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko. Świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko jest uzależnione od spełnienia kryterium dochodowego i przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 800,00 zł. Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne, świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 200,00 zł. Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 8. roku życia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 8. roku życia (czyli w przypadku wieloraczków) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osobę ubiegającą się. Niepełnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. *) Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia wypełnij tabelę A i wpisz dane pierwszego dziecka oraz jeśli składasz wniosek także na kolejne dzieci to wypełnij również tabelę B). *) Nie składam wniosku o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia wypełnić tabelę B). *) Właściwe zaznaczyć znakiem X --
2 A. DANE PIERWSZEGO DZIECA - wypełnij w przypadku, gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko: ) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. 2 ) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec Wnioskodawca ubiegający się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko w dalszej części wniosku będzie musiał podać informacje na temat dochodów członków swojej rodziny. 3. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej 8. roku życia, inne niż pierwsze dziecko. Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na następujące drugie i kolejne dziecko/dzieci zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (świadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 8. roku życia i przysługuje niezależnie od osiągniętego dochodu): B. olejne dziecko/dzieci (tutaj nie wpisujesz danych pierwszego dziecka). Obywatelstwo Stan cywilny 2 )
3 ) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. 2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec. 4. Dane członków rodziny Wpisz tutaj wszystkich członków swojej rodziny, czyli odpowiednio: - wnioskodawcę (siebie), - dane dzieci, na które wnioskujesz o świadczenie wychowawcze, - tutaj musisz podać również dane pierwszego dziecka - nawet jeśli nie składasz na to dziecko wniosku o świadczenie wychowawcze, - pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, na które nie składasz wniosku o świadczenie wychowawcze, ale które zamieszkują z Tobą i pozostają na Twoim utrzymaniu, - dziecko, które ukończyło 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna, - dane Twojego małżonka/drugiego rodzica z którym wspólnie wychowujesz dzieci. Definicja rodziny: zgodnie z art. 2 pkt 6 ustawy o pomocy w państwa w wychowywaniu dzieci rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujące wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dzieci, które ukończyły 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 204 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 206 r. poz. 62 i 972). Do członków rodziny nie zalicza się: - dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, -3-
4 - dziecka pozostającego w związku małżeńskim, - pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców, rozwiedzionych lub żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu, sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach, dziecko zalicza się jednocześnie do członków rodzin obydwojga rodziców. W skład mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą (poniżej wpisz wszystkich członków rodziny osoby ubiegające się o świadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B): Numer PESEL Seria i numer dokumentu 6 potwierdzającego tożsamość l ) 7 potwierdzającego tożsamość ) -4-
5 8 9 ) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. 5. Oświadczam, że orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujące dziecko wchodzące w skład rodziny: (Wypełnij tylko wtedy gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko, jeśli członkiem Twojej rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) 6. Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny. (Wypełnij tylko wtedy gdy składasz wniosek o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko) Zakład Ubezpieczeń Społecznych asa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Brak ) Inny. (nazwa i adres właściwej jednostki) ) Zaznacz brak gdy ani za ciebie, ani za żadnego z członków Twojej rodziny nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. 7. Dane dotyczące dochodów członków rodziny: (Wypełnij tylko wtedy gdy składasz wniosek o świadczenie w wychowawcze na pierwsze dziecko) 7. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku. wyniosła: zł. rok kalendarzowy ) kwota alimentów 7.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, Ja lub członkowie mojej rodziny (wskazani w punkcie 4 wniosku): TA NIE osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 99 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 202 r. poz. 36, z późn.zm.), (w przypadku zaznaczenia TA wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny) osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od TA NIE niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa (w przypadku zaznaczenia TA dołącz do wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego) osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego TA NIE (w przypadku zaznaczenia TA wypełnij dodatkowo oświadczenie o przeciętnej wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny). ) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od października 207 r. do 30 września 208 r., należy wpisać rok 206). Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko są przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30), art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 99 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób -5-
6 fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie. 7.3 Informacja na temat sytuacji związanych z uzyskaniem lub utratą dochodu: Zaznacz jeśli w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego lub po tym roku: *) nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. l ) *) nie nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. l ) *) Właściwe zaznaczyć znakiem X ) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 9 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 4a ust. Id ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 205 r. poz. 584, z późn. zm.) - utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, - utratą świadczenia rodzicielskiego, - utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. - utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 206 r. poz. 842 ze zm.). Zaznacz jeśli w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego lub po tym roku: *) nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu l ) *) nie nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu l ) *) Właściwe zaznaczyć znakiem X ) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakończeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 4a ust. Id ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, - uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. - uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższy D U. z 206 r. poz. 842 ze zm.). Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wyrejestrowania lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność gospodarczą. CZĘŚĆ II POUCZENIE I OŚWIADCZENIA. Pouczenie. Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia lutego 206 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 95 z późn. zm.) świadczenie wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka. 2. Świadczenie wychowawcze przysługuje: ) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: -6-
7 a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 27 ustawy z dnia 2 grudnia 203 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 650, z późn. zm.), jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy. Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym mają otrzymywać świadczenie wychowawcze, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. 3.Świadczenie wychowawcze przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 8. roku życia (art. 4 ust. 3 ustawy). 4. Świadczenia wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza 800 zł lub 200 zł, jeśli członkiem rodziny jest niepełnosprawne dziecko (art. 5 ust. 3 i ust. 4 ustawy). 5. Pierwszym dzieckiem jest jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 8. roku życia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 8. roku życia, pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez wnioskodawcę (art. 2 pkt 4 ustawy). 6. Niepełnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 2 pkt 9 ustawy). 7. Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości 500 zł miesięcznie na dziecko (art. 5 ust. ustawy). 8. Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli: ) dziecko pozostaje w związku małżeńskim (art. 8 ust. pkt ustawy); 2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 8 ust. pkt 2 ustawy); 3) pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko (art. 8 ust. pkt 3 ustawy); 4) członkowi rodziny, przysługuje za granicą świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 8 ust. pkt 4 ustawy); Świadczenie wychowawcze na dane dziecko nie przysługuje, jeżeli osobie samotnie wychowującej dziecko nie zostało ustalone, na rzecz tego dziecka od jego rodzica, świadczenie alimentacyjne na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, chyba że: ) drugi z rodziców dziecka nie żyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone; 4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka; 5) dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach (art. 8 ust. 2 ustawy) 2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko Oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego, na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychowawcze, pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko, dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie, członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej () w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego( 2 ), przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej ( ) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego( 2 ). -7-
8 ojciec/matka dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze nie przebywa poza granicami granicami Rzeczypospolitej Polskiej () w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego( 2 ) dotyczy osób rozwiedzionych i żyjących w separacji ojciec/matka dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze przebywa poza granicami granicami Rzeczypospolitej Polskiej () w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego( 2 ) dotyczy osób rozwiedzionych i żyjących w separacji *) właściwe zaznaczyć znakiem X ( ) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. (2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, alty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. DANE CZŁONÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP: W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w szczególności zaistnienia okoliczności dotyczących uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tego świadczenia na podstawie art. 7 ust. -4 ustawy z dnia lutego 206 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenie wychowawcze. Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego o zmianach o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - koniecznością jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Obowiązek informowania o zmianach w sytuacji dochodowej rodziny, w szczególności uzyskania dochodu, dotyczy wyłącznie osób ubiegających się/otrzymujących świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. Do wniosku dołączam następujące dokumenty (oświadczenia są także dokumentami): ) 2) 3) 4) 5) 6) -8-
9 Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość) (data: dd / mm / rrr) (podpis wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORY WYPŁACANIA ŚWIADCZEŃ i nazwisko Adres Należy zaznaczyć tylko jedną formę przekazywania świadczeń!!! (niezależnie od rodzaju, świadczenia mogą być przekazywane za pomocą tylko jednej formy płatności) Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia na rachunek bankowy: (nazwa banku, oddział) (numer rachunku - 26 cyfr) Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / osobą upoważnioną* ) do w/w konta bankowego Odbiorę w punkcie kasowym / placówce banku: (nazwa i adres punktu kasowego / placówki banku) *) niepotrzebne skreślić.. miejscowość data podpis osoby ubiegającej się -9-