Source: http://docplayer.pl/4592455-Wniosek-o-platnosc-1-2-dane-beneficjenta-nazwa-imie-i-nazwisko-telefon-faks-e-mail.html
Timestamp: 2020-02-17 21:09:19
Legal References Found: art. 10
 art. 10
 art. 10
 art. 10
 art. 271
 art. 10
 art. 10
 art. 10

Document Content:
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks: - PDF Darmowe pobieranie
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks:
Download "WNIOSEK O PŁATNOŚĆ 1. 2. DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks:... e-mail:..."
1 ZAŁĄCZNIK NR 13 DO UMOWY Wzór nr Z_1_8.4_KT II stanowiący załącznik do INSTRUKCJI WYKONAWCZEJ BGK WNIOSEK O PŁATNOŚĆ 1 1. Wniosek za okres do... Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: 2. DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks: Osoba wyznaczona do kontaktu: Imię i nazwisko:... telefon:... faks: Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata Oś Priorytetowa IV. Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie 4.3 Kredyt technologiczny 5. Nazwa projektu: Nr projektu: Umowa o dofinansowanie nr Płatność (premia technologiczna / pierwsza rata premii technologicznej / kolejna rata [nr raty ] premii technologicznej) 2 1 wniosek o płatność ze środków działania 4.3 Kredyt technologiczny Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, lata oznacza wniosek o wypłatę premii technologicznej. 2 niepotrzebne skreślić.
2 9. Kwota wydatków kwalifikowanych objętych wnioskiem. PLN Wydatki poniesione zgodnie z art. 10 ust. 5 ustawy a. Kwota wykorzystanego kredytu technologicznego.pln 9b. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji).. PLN Wydatki poniesione zgodnie z art. 10 ust. 5 ustawy c. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części odpowiadającej pomocy publicznej).. PLN Kwota wydatków poniesionych zgodnie z art. 10 ust. 5 ustawy Wnioskowana kwota premii technologicznej/raty premii technologicznej 2 zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszego wniosku PLN 10a. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu PLN 10b. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE..PLN 10c. Kwota premii technologicznej do wypłaty PLN 3 Ustawa z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. Nr 116, poz. 730). 2
3 Lp. nr dokumentu Lp. numer księgowy lub ewidencyjny data wystawienia dokumentu data zapłaty nazwa towaru lub usługi kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatków kwalifikowalny ch w tym VAT ZAŁĄCZNIK NR 13 DO UMOWY Wzór nr Z_1_8.4_KT II stanowiący załącznik do INSTRUKCJI WYKONAWCZEJ BGK INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku o płatność 11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem I. Wydatki poniesione zgodnie z art. 10 ust. 5 ustawy OGÓŁEM WYDATKI w PLN: Potwierdzam, że liczba załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty jest zgodna z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko:... data:... podpis:...
4 12. ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI 4 Lp. Źródło Kwota wydatków Kwota wydatków ogółem kwalifikowalnych Środki wspólnotowe 2 =3+4+5 Krajowe środki publiczne: 3 - budżet państwa 4 - budżet jednostek samorządu terytorialnego 5 - inne krajowe środki publiczne 6 Kredyt technologiczny 7 Prywatne 8= suma ogółem: 9 w tym EBI: 4 Kwoty wydatków kwalifikowalnych powinny wynikać z kwot wykazanych w poz. 9b. PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU 13. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU Nazwa wdrożonej technologii Jednostka miary wskaźnika Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem realizacji projektu Wartość docelowa wskaźnika osiągnięta od początku realizacji projektu Wskaźniki produktu 1) szt. 0 2) szt. 0 Nazwa nowego towaru, procesu lub usługi Jednostka miary wskaźnika Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem realizacji projektu Wartość docelowa wskaźnika osiągnięta w wyniku zrealizowania projektu Wskaźniki rezultatu 1) szt. 0 2) szt. 0 Nazwa udoskonalonego towaru, procesu lub usługi Jednostka miary wskaźnika Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem realizacji projektu Wartość docelowa wskaźnika osiągnięta w wyniku zrealizowania projektu Wskaźniki rezultatu 1) szt. 0 2) szt. 0 4
5 14. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM O PŁATNOŚĆ ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW HARMONOGRAM SKŁADANIA WNIOSKÓW O PŁATNOŚĆ KOLEJNYCH RAT PREMII TECHNOLOGICZNEJ rok Okres kwartał I I I I I I I Planowana wysokość raty premii technologicznej 16. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnoty? Tak Nie W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty należy opisać na czym polegały nieprawidłowości, a także wskazać planowane oraz podjęte działania naprawcze. 5
6 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: ZAŁĄCZNIKI 1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, zgodne z poz. 11 wniosku, wraz z dowodami zapłaty w przypadku płatności całości premii technologicznej lub jej pierwszej raty. 2. Oświadczenie Kredytobiorcy o wielkości sprzedaży. 3. Opinia potwierdzająca wdrożenie nowej technologii. 4. Informacja o pomocy publicznej uzyskanej na realizację inwestycji technologicznej. 5. Zobowiązanie do zachowania trwałości celów projektu. 6. Oświadczenie Kredytobiorcy o braku zaległości. 7. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową o dofinansowanie. 6
7 Załącznik nr 2 do Wniosku o płatność OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI SPRZEDAŻY Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że wielkość sprzedaży towarów lub usług będących wynikiem inwestycji technologicznej, potwierdzona zapłaconymi fakturami, za okres od dnia zakończenia inwestycji technologicznej do dnia złożenia wniosku o płatność* albo za okres od dnia zakończenia inwestycji technologicznej do dnia złożenia wniosku o płatność pierwszej raty premii technologicznej* albo za okres między datą wpływu ostatniego zaakceptowanego wniosku o płatność raty premii technologicznej a datą wpływu kolejnego wniosku o płatność raty premii technologicznej* wynosi (netto) PLN, słownie.pln. Udział nowej technologii w wytworzonym przy jej udziale towarze lub usłudze stanowi.% ww. kwoty, czyli PLN, słownie PLN. * niepotrzebne skreślić. 7
8 Załącznik nr 4 do Wniosku o płatność INFORMACJA O POMOCY PUBLICZNEJ UZYSKANEJ NA REALIZACJĘ INWESTYCJI TECHNOLOGICZNEJ I. INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS* Oświadczam, że... (nazwa i adres Beneficjenta) nie otrzymałem/łam w bieżącym i w poprzednich dwóch latach obrotowych pomocy de minimis. Oświadczam, że... (nazwa i adres Beneficjenta) otrzymałem/łam w bieżącym i w poprzednich dwóch latach obrotowych pomoc de minimis, którą w kwocie..pln, słownie..pln przeznaczyłem/łam na finansowanie wydatków wymienionych w art. 10 ust. 5 ustawy**, związanych z realizacją inwestycji technologicznej, która jest przedmiotem niniejszego wniosku o płatność. * Należy zakreślić właściwą odpowiedź i wpisać odpowiednie kwoty a jeśli pomoc de minimis nie będzie wykorzystywana na finansowanie wydatków wymienionych w art. 10 ust. 5 ustawy należy wpisać 0. ** Ustawa z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. Nr 116, poz. 730). 8
9 II. INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY PUBLICZNEJ INNEJ NIŻ POMOC DE MINIMIS* Oświadczam, że... (nazwa i adres Beneficjenta) nie otrzymałem/łam pomocy publicznej na realizację inwestycji technologicznej, będącej przedmiotem niniejszego wniosku o płatność. Otrzymałem/łam pomoc publiczną w kwocie.pln, słownie...pln z czego na finansowanie wydatków związanych z realizacją inwestycji technologicznej wymienionych w art. 10 ust. 5 ustawy** przeznaczyłem/łam kwotę PLN, słownie. PLN. * Należy zakreślić właściwą odpowiedź. ** Ustawa z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. Nr 116, poz. 730). 9
10 Załącznik nr 5 do Wniosku o płatność ZOBOWIĄZANIE DO ZACHOWANIA TRWAŁOŚCI CELÓW PROJEKTU Ja, niżej podpisany niniejszym zobowiązuję się do tego, że produkcja towarów lub świadczenie usług wynikających z inwestycji technologicznej współfinansowanej ze środków działania 4.3 Kredyt technologiczny PO IG , zgodnie z umową o dofinansowanie nr... z dnia.r. będzie kontynuowana w województwie., w którym została zrealizowana inwestycja technologiczna* albo w m.st. Warszawie, jeżeli inwestycja technologiczna została zrealizowana w m.st. Warszawie*, co najmniej przez 3 lata od dnia zakończenia inwestycji technologicznej. * Niepotrzebne skreślić. 10
11 Załącznik nr 6 do Wniosku o płatność OŚWIADCZENIE O BRAKU ZALEGŁOŚCI dot. wniosku o płatność całej premii technologicznej*/pierwszej raty premii technologicznej*/kolejnej (nr ) raty premii technologicznej* Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że: 1. Nie zalegam z zapłatą podatków dochodowych za rok obrotowy poprzedzający rok złożenia wniosku o płatność. 2. Nie zalegam z zapłatą podatku od towarów i usług na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o płatność. 3. Nie zalegam z zapłatą podatku akcyzowego na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o płatność. 4. Nie zalegam z zapłatą podatków i opłat lokalnych na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o płatność. 5. Nie zalegam z zapłatą składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o płatność * Niepotrzebne skreślić. 11