Source: https://www.podatki.biz/artykuly/zus-kontrola-zwolnienia-lekarskiego-i-skutki-wystapienia-nieprawidlowosci_34_38545.htm
Timestamp: 2019-12-12 04:11:32
Legal References Found: art. 92
 art. 92
 art. 28
 art. 17
 art. 17
 art. 17
 art. 17
 art. 92
 art. 92
 art. 7
 art. 92

Document Content:
ZUS: Kontrola zwolnienia lekarskiego i skutki wystąpienia nieprawidłowości
Kontrola wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy dotyczy także ubezpieczonych otrzymujących świadczenia z tytułu choroby (zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne) przysługujące z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (z ubezpieczenia wypadkowego). Zgodnie bowiem z przepisami ustawy z dnia 30 października 2002 r.
o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, przy ustalaniu
prawa do świadczeń z tytułu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r.
Podmioty przeprowadzające kontrolę
Do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy zobowiązany jest podmiot, który zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. ustala uprawnienia do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (z ubezpieczenia chorobowego) i je wypłaca.
Prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego ustalają oraz świadczenia te wypłacają:
płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,
terenowe jednostki organizacyjne Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:
Płatnicy składek i terenowe jednostki organizacyjne ZUS (TJO ZUS), którzy są zobowiązani do ustalania prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i ich wypłaty, ustalają także prawo i wypłacają świadczenia z tytułu choroby z ubezpieczenia wypadkowego.
Zatem obowiązek kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przez ubezpieczonych pobierających zasiłki dotyczy takich płatników składek (pracodawców, zleceniodawców), którzy wypłacają zasiłki z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego, gdyż zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 ubezpieczonych.
Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przez ubezpieczonych, zgłoszonych do ubezpieczeń społecznych przez płatników składek, którzy nie wypłacają zasiłków, gdyż zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, przeprowadzają upoważnieni pracownicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który wypłaca im zasiłki.
Trzeba wiedzieć, że są sytuacje kiedy do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby upoważnieni są także pracodawcy, którzy nie wypłacają zasiłków. Dotyczy to przeprowadzenia kontroli w okresie, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby wypłacane ze środków pracodawcy, na podstawie art. 92 Kodeksu pracy. Taka możliwość wynika z przepisu art. 92 § 3 pkt 2 Kodeksu pracy, zgodnie z którym prawo do wynagrodzenia za czas choroby nie przysługuje w przypadkach, w których nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego.
A zatem pracodawca może przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy także za okres, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby wypłacane ze środków pracodawcy.
Szczegółowy tryb i zasady przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy określają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich , zwane dalej rozporządzeniem z 27 lipca 1999 r.
Zasady i tryb prze[rpwadzamoa lpmtrp;o przez płatników składek
Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny również polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem, a dodatkowo także, czy poza pracownikiem są inni domownicy mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny (nie dotyczy to opieki nad dzieckiem w wieku do 2 lat).
Kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby może podlegać każde zwolnienie lekarskie bez względu na wskazania lekarskie, tj. zarówno, gdy jest adnotacja „chory powinien leżeć" jak i w przypadku adnotacji „chory może chodzić".
wobec, których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.
Osobie udającej się na kontrolę płatnik składek zlecający przeprowadzenie kontroli wystawia imienne upoważnienie według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r.. Upoważnienie jest ważne łącznie z legitymacją pracowniczą albo dokumentem tożsamości, których numery należy podać w upoważnieniu.
miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej (w przypadku pracownika, co do którego płatnik składek posiada informacje, że jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą),
miejscu czasowego pobytu (adres pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby podawany jest w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA),
innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.
Kontrolą prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy na takich samych zasadach jak pracownicy powinny być obejmowane przez płatnika składek także podlegające dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu:
osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
osoby współpracujące z osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
którym zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy albo świadczenie rehabilitacyjne, wypłaca płatnik składek.
2. Nieobecność pracownika w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie kontroli
W przypadku przeprowadzania kontroli w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i stwierdzenia nieobecności ubezpieczonego, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić, wyjaśniając dodatkowo przyczyny tej nieobecności. Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli nie musi bowiem oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Taka nieobecność może być usprawiedliwiona, jeżeli była spowodowana np. wizytą kontrolną u lekarza, koniecznością wykupienia zaleconych przez lekarza lekarstw, odbywaniem rehabilitacji itp. Jeśli kontrola nie zostanie ponowiona należy zwrócić się do ubezpieczonego o wyjaśnienie przyczyny nieobecności, wyznaczając mu termin na złożenie wyjaśnień.
W przypadku odmowy złożenia wyjaśnień dotyczących powodu nieobecności w domu w czasie kontroli albo nieudzielenia wyjaśnień w wyznaczonym terminie, uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem.
3. Protokół z wyników kontroli
W przypadku gdy zostanie stwierdzone, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem lub wykonuje w jego trakcie pracę zarobkową, sporządza się protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r..
W protokole opisuje się na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy przez ubezpieczonego lub okoliczności wykonywania przez niego pracy zarobkowej. Protokół jest podpisywany przez osoby przeprowadzające kontrolę oraz przedkładany osobie kontrolowanej w celu akceptacji lub wniesienia ewentualnych uwag do ustaleń zawartych w protokole. Zapoznanie się z ustaleniami zawartymi w protokole ubezpieczony potwierdza podpisem. W przypadku odmowy podpisania protokołu, należy sporządzić w tej sprawie adnotację. Sporządzony protokół stanowi podstawę do pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego.
Uwaga: Protokołu kontroli nie sporządza się, jeżeli w trakcie przeprowadzania kontroli nie stwierdzono wykonywania pracy zarobkowej ani wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.
4. Uzyskanie informacji o niewłaściwym wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy po zakończeniu niezdolności do pracy
Stwierdzenie niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy (niezgodnie z jego celem lub wykonywaniem pracy zarobkowej), może nastąpić nie tylko w wyniku przeprowadzenia kontroli ale także wtedy, gdy płatnik składek uzyska w innym trybie informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, np. uzyska informację o wykonywaniu pracy zarobkowej u innego pracodawcy. Sytuacja taka może zaistnieć przed wypłatą albo już po wypłacie świadczenia.
W takim przypadku należy także sporządzić protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. W protokole opisuje się na podstawie uzyskanych dokumentów, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy lub fakt podjęcia pracy zarobkowej. Protokół jest podpisywany przez osoby upoważnione przez płatnika składek. Protokół przedkładany jest ubezpieczonemu, którego dotyczyła kontrola, w celu wniesienia przez niego ewentualnych uwag do ustaleń zawartych w protokole. Zapoznanie się z protokołem ubezpieczony potwierdza podpisem.
Jeżeli zasiłek został już wypłacony, w sprawie dochodzenia zwrotu nienależnie pobranego przez ubezpieczonego zasiłku płatnik składek powinien wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS właściwej według siedziby płatnika składek (patrz rozdział V pkt. 6).
Adnotacja lekarza wskazująca, że chory może chodzić nie oznacza, że ubezpieczony w okresie zwolnienia lekarskiego od pracy może wykonywać uciążliwe czynności, a w szczególności, że w okresie tego zwolnienia może wykonywać pracę (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 12 listopada 2002 r. sygn. akt III AU a 3189/01 (1). Niezależnie, czy lekarz wpisał zalecenie, zgodnie z którym chory musi leżeć, czy chory może chodzić, ubezpieczony niezdolny do pracy z powodu choroby może wykonywać jedynie zwykłe czynności życia codziennego oraz czynności związane z jego stanem zdrowia, np. może udać się na kontrolną wizytę lekarską, do apteki, czy po codzienne zakupy żywności. W sytuacji, gdy z ustaleń kontroli wynika, że w okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby ubezpieczony wykonywał czynności niezbędne dla zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, gdyż nie było innych domowników mogących te czynności wykonać (np. zakup podstawowych artykułów żywnościowych, realizacja recepty na leki itp.) nie można uznać, że ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, nawet w przypadku adnotacji na zwolnieniu lekarskim „Chory powinien leżeć".
Nie może być także podstawą do pozbawienia prawa do świadczenia fakt wyjazdu na okres leczenia do rodziny, jeżeli poinformował o tym swojego pracodawcę i i wskazał miejsce swojego pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy.
2. Praca zarobkowa w okresie orzeczonej niezdolności do pracy - orzecznictwo sądowe
Wielokrotnie w swoim orzecznictwie Sąd Najwyższy stwierdzał, że każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego od pracy powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. Uznał, że pojęcie „praca" należy rozumieć bardzo szeroko, jest to m. in.:
wykonywanie czynności na podstawie różnych stosunków prawnych o charakterze cywilnoprawnym,
wykonywanie pracy w gospodarstwie rolnym.
Sąd Najwyższy uznał, że nie chodzi w szczególności o wykonywanie pracy podporządkowanej, czy zależności służbowej, co jest charakterystyczne dla stosunku pracy. Jest to więc "praca" w potocznym tego słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych.
Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego i sądów apelacyjnych za pracę w okresie orzeczonej niezdolności do pracy należy uznać również prowadzenie własnej działalności gospodarczej przez pracownika. Działalnością taką jest nie tylko wykonywanie konkretnych prac, ale także wykonywanie czynności związanych z prowadzeniem zakładu, takich jak nadzór nad pracownikami, obsługa klientów, wydawanie materiałów.
Za pracę w okresie orzeczonej niezdolności do pracy Sąd Najwyższy uznał także m. in.:
udział pracownika będącego członkiem rady nadzorczej spółki akcyjnej w posiedzeniach rady nadzorczej i wykonywanie czynności nadzorczych oraz otrzymywanie z tego tytułu wynagrodzenia (wyrok SN z dnia 20 stycznia 2005 r. sygn. akt I UK 154/0)
udział adwokata - członka zespołu adwokackiego w rozprawach (wyrok SN z dnia 23 października 1986 r. sygn. akt II URN 134/86),
odpłatne wykonywanie przez radcę prawnego czynności zawodowych, np. podpisywanie dokumentów, reprezentowanie przed sądem, sporządzanie pism procesowych (wyrok SN z dnia 14 grudnia 2005 r. sygn. akt III UK 120/05),
zawarcie przez przedsiębiorcę w okresie pobierania zasiłku chorobowego umowy o pracę z nowym pracownikiem (wyrok SN z dnia 5 czerwca 2008 r. sygn. akt III UK 11/08).
Jedynie wykonywanie formalnoprawnych czynności związanych z funkcjonowaniem firmy w okresie choroby osoby prowadzącej działalność, nie powoduje utraty przez nią prawa do zasiłku. Chodzi tu przede wszystkim o czynności, których nie może zaniechać w okresie choroby osoba prowadząca działalność jednoosobowo i będąca jednocześnie pracodawcą, niezbędnych do funkcjonowania firmy, np. niezbędne sprawy kadrowe, opłacanie czynszu, czy podpisanie, ale nie sporządzanie dokumentów finansowych. Taka wymuszona okolicznościami sporadyczna aktywność - zdaniem Sądu - w niektórych przypadkach może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego (wyrok SN z dnia 17 stycznia 2002 r., sygn. akt II UKN 71/00 oraz wyrok SN z dnia 7 października 2003 r. sygn. akt II UK 76/03, wyrok SN z dnia 15 czerwca 2007 r. sygn. akt II UK 223/0815, z dnia 3 marca 2010 r. sygn. akt III UK 71/09 oraz z dnia 25 kwietnia 2013 r. sygn. akt I UK 606/12). Stanowisko dopuszczające tego rodzaju wyjątki jest już ukształtowane wyraźnie w orzecznictwie sadów ( wyrok SA z dnia 24 lutego 1999 r. sygn. akt III AUa 1292/98, wyrok SO z dnia 24 maja 2013 r. sygn. akt V Ua 10/13 i wyroki SN z dnia 17 stycznia 2002 r. sygn.. akt II UKN 710/00).
Sąd nie uznał natomiast za wykonywanie pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:
udziału wspólnika spółki cywilnej, którego wkład nie polega na świadczeniu usług, w zysku wypracowanym przez innych wspólników (wyrok SN z dnia 12 maja 2005 r. sygn. akt I UK),
udziału radnego w posiedzeniach zarządu miasta i uzyskiwaniu z tego tytułu diet - nie są one bowiem wynagrodzeniem za pracę, a jedynie ekwiwalentem, rekompensatą za stracony czas i poniesione wydatki; radny wykonuje określone czynności na podstawie stosunku publicznoprawnego i nie można tego określić „wykonywaniem pracy" (wyrok SA dnia 25 czerwca w Katowicach z dnia 17 marca 1994 r. sygn. akt III AU r 724/93), w tym przypadku może zaistnieć konieczność wyjaśnienia, czy jednak udział w posiedzeniach zarządu nie spełnia przesłanek wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, będzie to wymagało zasięgnięcia opinii lekarza leczącego,
udziału w akcjach ratowniczych członków ochotniczej straży pożarnej, jakkolwiek uprawniający do otrzymania ekwiwalentu ustalonego według art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (wyrok SN z 14 maja 2009 r. sygn. akt I UK 351/0821),
udziału w posiedzeniach rady nadzorczej spółdzielni mieszkaniowej stanowiącego formę społecznej działalności niektórych jej członków i otrzymywanie z tego tytułu rekompensaty w formie ryczałtu (wyrok SN z dnia 4 listopada 2009 r. I UK 140/09 ),
wykonywania przez przedstawiciela Skarbu Państwa czynności członka rady nadzorczej w "realizującej misję publiczną" Telewizji Polskiej SA […] nie stanowi pracy zarobkowej w rozumieniu art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (wyrok SN z dnia 6 lutego 2014 r. sygn. akt II UK 274/13).
Wykonywaniem pracy jest zatem w orzecznictwie sądów każda zarobkowa aktywność ubezpieczonego, niezależnie od podstawy jej wykonywania. W wyroku SA w Białymstoku z 25 marca 2015 r., III AUa 1477/14 sąd uznał, że utrata prawa do zasiłku chorobowego z powodu wykonywania pracy zarobkowej (na podstawie art. 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.) nie następuje w sytuacji, gdy ubezpieczona wprawdzie pobrała wynagrodzenie, ale nie realizowała żadnych czynności ze sfery zawodowej. Utrata prawa do zasiłku chorobowego następuje jedynie wówczas, gdy ubezpieczony przejawia aktywność zawodową. Dopiero wówczas materializuje się funkcja art. 17 ust. 1 ustawy. Nie ma wątpliwości, że jest nią potrzeba uchylenia ochrony ubezpieczeniowej wobec osób, które w istocie jej nie potrzebują. Okoliczność wypłacenia ubezpieczonemu wynagrodzenia w tej relacji ma charakter wtórny, a nie pierwszoplanowy i wiodący. Odnosząc się do „zarobkowego” charakteru pracy, w orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjęto, że przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. nie wymagają, aby praca była podjęta „w celu zarobkowym”. Decydujące znaczenie ma okoliczność, czy wykonywanie określonych czynność przynosi rzeczywisty dochód (zarobek). Ważnym jest określenie jak te czynności były wykonywane w rzeczywistości (wyrok SN z 20 stycznia 2005 r., I UK 154/04).
Brak prawa do świadczeń w wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy
1. Brak prawa do zasiłku chorobowego, wynagrodzenia za czas choroby albo zasiłku opiekuńczego
W razie stwierdzenia, że ubezpieczony w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania opieki:
wykorzystuje to zwolnienie niezgodnie z jego celem.
traci prawo do zasiłku chorobowego albo zasiłku opiekuńczego.
Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 25 lutego 2014 r. sygn. akt SK 18/1327 potwierdził zgodność z Konstytucją RP przepisu art. 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o braku prawa do zasiłku chorobowego z powodu niewłaściwego wykorzystywania zwolnień lekarskich (wykonywania pracy zarobkowej).
W takim przypadku zasiłek chorobowy albo opiekuńczy nie przysługują za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w czasie którego została stwierdzona choćby jedna z tych okoliczności.
Należy pamiętać, że okoliczności te nie muszą występować łącznie. Są one bowiem dwiema alternatywnymi przesłankami utraty prawa do zasiłku chorobowego albo opiekuńczego, na niezależność których wskazuje Sąd Najwyższy w wyroku z 3 marca 2010 r., sygn. akt III UK 71/09.
Okres niezdolności do pracy, za który pozbawia się prawa do zasiłku z powodu niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy, wlicza się do okresu zasiłkowego, tj. do okresu, przez który pracownikowi przysługują świadczenia z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby.
Jeżeli wykonywanie przez pracownika pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem zostanie stwierdzone w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenia za czas choroby, wypłacane na podstawie art. 92 Kodeksu pracy, pracownik traci prawo do tego wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA. Wynika to z przepisu art. 92 § 3 pkt 2 Kodeksu pracy, zgodnie z którym prawo do wynagrodzenia za czas choroby nie przysługuje we wszystkich przypadkach, w których nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego.
Okres, za który w wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy pozbawiono pracownika prawa do wynagrodzenia za czas choroby, podlega wliczeniu do okresu lub odpowiednio 14 dni, za który pracodawca w danym roku kalendarzowym jest obowiązany wypłacić pracownikowi wynagrodzenie za czas choroby.
Pracownik, który nie ukończył 50 lat, przedłożył zaświadczenia lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okresy: od 3 do 22 września (20 dni) oraz od 23 września do 8 października (16 dni). Jest to jego pierwsza niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym. Za okres 33 dni tej niezdolności, tj. od 3 września do 5 października ma prawo do wynagrodzenia za czas choroby, a począwszy od 34 dnia niezdolności, tj. od 6 do 8 października - prawo do zasiłku chorobowego.
W wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy stwierdzono, że pracownik w dniu 28 września w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy wykonywał pracę zarobkową. Ustalenia te zostały zapisane w protokole z kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego za cały okres objęty drugim zaświadczeniem lekarskim od 23 września do 8 października.
2. Pobyt w szpitalu
Wyjątek od zasady pozbawienia prawa do świadczeń z tytułu choroby za czas choroby za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w trakcie którego stwierdzono wykonywanie pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, dotyczy zaświadczenia lekarskiego
obejmującego okres pobytu w szpitalu oraz poszpitalny okres niezdolności do pracy, w trakcie którego jedna z tych okoliczności została stwierdzona.
W przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA obejmuje okres pobytu w szpitalu i poszpitalny okres niezdolności do pracy, utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko okresu niezdolności do pracy po wypisaniu ze szpitala. Takie stanowisko zaprezentował Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 4 lipca 2000 r. sygn. akt II UKN 634/99.
Pracownik, który nie ukończył 50 lat, przedłożył zaświadczenie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okres od 10 do 31 maja (22 dni), z czego pierwszych 5 dni od 10 do 14 maja przypadało na pobyt w szpitalu. Jest to jego kolejna niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym, wcześniej wykorzystał już 26 dni wypłaty wynagrodzenia za czas choroby.
Za okres od 10 do 31 maja pracodawca ustala prawo do:
wynagrodzenia za czas choroby, od 10 do 16 maja (7 dni),
zasiłku chorobowego, od 17 do 31 maja (15 dni).
W wyniku kontroli przeprowadzonej w dniu 24 maja stwierdzono, że pracownik w czasie zwolnienia wykonywał prace polowe we własnym gospodarstwie rolnym. Ustalenia te zostały zapisane w protokole kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do świadczeń z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby za okres po wypisaniu ze szpitala: wynagrodzenia za czas choroby za okres od 15 do 16maja i zasiłku chorobowego za okres od 17 do 31 maja.
3. Brak prawa do świadczenia rehabilitacyjnego
Jeżeli w wyniku kontroli stwierdzono, że w okresie, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał okres, na który zostało przyznane świadczenie rehabilitacyjne w sposób niezgodny z jego celem, ubezpieczony traci prawo do tego świadczenia za miesiąc kalendarzowy, w trakcie którego miała miejsce jedna z tych okoliczności.
Pracownikowi zostało przyznane świadczenie rehabilitacyjne na 9 miesięcy, od 1 września br. do 28 maja następnego roku. W wyniku kontroli przeprowadzonej w dniu 30 października stwierdzono, że pracownik w czasie świadczenia rehabilitacyjnego wykonywał prace remontowe przy budowie swojego domu, a więc, że wykorzystywał świadczenie rehabilitacyjne niezgodnie z jego celem. W wyniku ustaleń kontroli sporządzono protokół. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za październik, czyli za miesiąc, w którym pracownik niewłaściwe wykorzystywał okres, na który świadczenie rehabilitacyjne zostało przyznane.
4. Brak prawa do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego
Powyższe zasady dotyczące kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy stosuje się odpowiednio, na podstawie art. 7 ustawy z dnia 30 października 2002 r., w przypadku pobierania przez ubezpieczonego zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego.
5. Decyzja oddziału ZUS
Decyzje w sprawach związanych z kontrolą prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadzaną przez płatnika składek są wydawane przez oddział ZUS. Dotyczy to przypadków, gdy:
płatnik składek ma wątpliwości co do ustaleń kontroli,
ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami kontroli dokonanymi przez płatnika składek,
występuje o to ubezpieczony lub płatnik składek.
W przypadku, gdy płatnik składek po dokonaniu kontroli ma wątpliwości, czy zachowanie ubezpieczonego można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem, może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS właściwego według siedziby płatnika składek. Gdy będzie to niezbędne, oddział ZUS wystąpi o opinię do lekarza leczącego, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego. W razie sporu z ubezpieczonym oddział ZUS wydaje decyzję o pozbawieniu prawa do zasiłku chorobowego, opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego, która zawiera pouczenie o przysługujących ubezpieczonemu środkach odwoławczych. Od decyzji przysługuje ubezpieczonemu odwołanie do sądu rejonowego - sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie jest właściwy do rozstrzygania sporów dotyczących prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, jeżeli za okres tego zwolnienia rozpatrywane jest prawo do wynagrodzenia wypłacanego ze środków pracodawcy za okresy niezdolności do pracy z powodu choroby, na podstawie art. 92 Kodeksu pracy. W tych sprawach
oddział ZUS nie wydaje decyzji.
6. Dochodzenie zwrotu zasiłku w wyniku uzyskania informacji o niewłaściwym wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy po wypłacie zasiłku
W przypadku gdy ubezpieczonemu wypłacono zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy albo świadczenie rehabilitacyjne, a w wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy ustalono brak prawa do świadczenia, płatnik składek powinien wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS o wydanie decyzji zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu wypłaconego mu nienależnie świadczenia.
Oddział ZUS po analizie sprawy wyda decyzję, w której zobowiąże ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia.
W decyzji wskazany zostanie numer konta bankowego ZUS, na które ubezpieczony będzie zobowiązany dokonać wpłaty nienależnie pobranego świadczenia. W związku z tym, że w tych przypadkach do zwrotu świadczenia jest zobowiązany ubezpieczony, płatnik składek nie dokonuje korekty dokumentów rozliczeniowych, w których świadczenie to było wykazane.
Pracownik otrzymał zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy z powodu choroby na druku ZUS ZLA na okres od 20 grudnia poprzedniego roku do 21 stycznia bieżącego roku. Pracodawca wypłacił zasiłek chorobowy za ten okres. Następnie zostało udokumentowane, że pracownik w dniu 8 stycznia będąc w stanie nietrzeźwym spowodował wypadek samochodowy Na podstawie otrzymanej informacji pracodawca sporządził protokół kontroli wpisując jako wyniki ustaleń treść uzyskanej informacji.
Pracodawca wystąpił do oddział ZUS o wydanie decyzji w sprawie nienależnie pobranego świadczenia. Oddział w dniu 11 lutego wydał decyzję zobowiązującą pracownika do zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego na podane w decyzji konto oddziału ZUS. Pracodawca nie dokonuje korekty dokumentów rozliczeniowych za grudzień poprzedniego roku i styczeń bieżącego roku, w których wykazany został wypłacony pracownikowi zasiłek chorobowy.
Źródło: materiały informacyjne ZUS
(1) wyr. S.Apel. w Katowicach z dnia 12 listopada 2002 r., III AUa 3189/01 („Adnotacja na zwolnieniu lekarskim o treści: „pacjent może chodzić” nie usprawiedliwia wykonywania pracy przez pracownika, którego taka adnotacja dotyczy. Taki zapis upoważnia go jedynie do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego, np. poruszanie się po mieszkaniu, udanie się na zabieg czy kontrolę lekarską.”).