Source: http://docplayer.pl/3640800-Strategie-skomplikowanych-zabiegow-chirurgii-zaaemy-czeoeae-1-zaaema-zaawansowana-i-zespo3-pseudoeksfoliacji.html
Timestamp: 2017-06-28 08:03:53
Legal References Found: art. 49
 art. 49
 Art.1
 art. 5
 art. 31
 art. 1
 art. 2
 Art. 176
 art. 42
 art.4
 art.20
 art.4
 art.20
 Art.1
 art. 34
 art. 2
 Art. 158930
 art.30

Document Content:
Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaæmy. Czêœæ 1: Zaæma zaawansowana i zespó³ pseudoeksfoliacji - PDF
Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaæmy. Czêœæ 1: Zaæma zaawansowana i zespó³ pseudoeksfoliacji
Download "Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaæmy. Czêœæ 1: Zaæma zaawansowana i zespó³ pseudoeksfoliacji"
1 American Academy of Ophthalmology C L I N I C A L M O D U L E S F O R O P H T H A L M O L O G I S T S VOLUME XXIII NUMBER 8 SEPTEMBER 2005 (SECTION 2 OF 3) TOM XXIII NUMER 8 WRZESIEÑ 2005 (ZESZY T 2/3) ISSN Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaæmy. Czêœæ 1: Zaæma zaawansowana i zespó³ pseudoeksfoliacji Randall J. Olson, MD Konsultanci Thomas W. Samuelson, MD Jack A. Singer, MD Recenzenci i wspó³redaktorzy Redaktor Sekcji Chirurgii Zaæmy: Thomas L. Beardsley, MD Nauki Podstawowe i Kliniczne (Sekcja 11): Steven I. Rosenfeld, MD Komitet Doradczy Okulistów Praktyków ds. Kszta³cenia: Steven V.L. Brown, MD AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY2 Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaæmy. Czêœæ 1: Zaæma zaawansowana i zespó³ pseudoeksfoliacji Wprowadzenie Kategorie zaæmy stanowi¹ce szczególne wyzwanie Planowanie przedoperacyjne Zaæma brunatna Zaæma pêczniej¹ca Zespó³ pseudoeksfoliacji Wnioski K¹cik klinicysty K¹cik klinicysty Zespó³ redakcyjny Focal Points Dennis M. Marcus, MD, Augusta, GA: Editor-in-Chief, Retina & Vitreous Thomas L. Beardsley, MD, Asheville, NC: Cataract Surgery Steven V. L. Brown, MD, Evanston, IL: Glaucoma Surgery; Liaison for Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education Keith D. Carter, MD, Iowa City, IA: Oculoplastic, Lacrimal, & Orbital Surgery Debra A. Goldstein, MD, Chicago, IL: Ocular Inflammation & Tumors R. Michael Siatkowski, MD, Oklahoma City, OK: Neuro-Ophthalmology Jane D. Kivlin, MD, Milwaukee, WI: Pediatric Ophthalmology & Strabismus George A. Stern, MD, Missoula, MT: Cornea, External Disease & Refractive Surgery; Optics & Refraction Zespó³ wydawniczy Focal Points Susan R. Keller, Aquisitions Editor Kim Torgerson, Publications Editor Zespó³ ds. Edukacji Klinicznej Thomas J. Liesegang, MD, Senior Secretary for Clinical Education, Jacksonville, FL Gregory L. Skuta, MD, Secretary for Ophthalmic Knowledge, Oklahoma City, OK Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge Hal Straus, Director of Publications Focal Points (ISSN ) jest kwartalnikiem wydawanym przez American Academy of Ophthalmology American Academy of Ophthalmology All rights reserved Copyright for the Polish edition by Górnicki Wydawnictwo Medyczne Randall J. Olson, MD, stwierdza, e niniejsza praca jest czêœciowo finansowana z grantu Research to Prevent Blindness, Inc., Nowy Jork, dla Kliniki Okulistyki i Nauk Wzrokowych, Uniwersitetu Utah. Autor stwierdza równie, e pracuje jako konsultant dla Advanced Medical Optics i Alergan Inc. Thomas W. Samuelson, MD, pracuje jako konsultant dla Advanced Medical Optics, Medtronics Inc., Allergan Inc., Bausch & Lomb Inc., Carl Zeiss Meditec Inc. oraz Heidelberg. Jack A. Singer, MD, stwierdza, e nie ma adnych finansowych zwi¹zków z wytwórcami jakichkolwiek produktów komercyjnych omawianych przez nich w tym opracowaniu. This publication is a translation of a publication of the American Academy of Ophthalmology entitled Focal Points, published in This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation. Niniejsza publikacja jest t³umaczeniem publikacji American Academy of Ophthalmology zatytu³owanej Focal Points, wydanej w 2005 r. T³umaczenie to odzwierciedla stan wiedzy praktycznej w Stanach Zjednoczonych Ameryki aktualny w dniu wydania przez Akademiê oryginalnej wersji publikacji. American Academy of Ophthalmology nie t³umaczy³a niniejszego wydania na jêzyk polski i nie ponosi adnej odpowiedzialnoœci za jakiekolwiek b³êdy, przeoczenia i inne mo liwe wady t³umaczenia. F O C A L P O I N T S3 The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindications, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommendations should be verified, prior to use, with current information included in the manufacturers package inserts or other independent sources, and considered in light of the patient s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some materials may include information on applications that are not considered community standard, that reflect indications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with appropriate patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise from the use of any recommendations or other information contained herein. Akademia dostarcza tê publikacjê wy³¹cznie dla celów edukacyjnych. Nie ma ona przedstawiaæ jedynej, lub najlepszej metody, czy zabiegu w ka dym przypadku, ani te zastêpowaæ w³asnej oceny lekarza, czy dostarczaæ konkretnej porady w prowadzeniu pacjenta. Wymienianie wszystkich wskazañ, przeciwwskazañ, dzia³añ niepo ¹danych, œrodków alternatywnych dla ka dego leku, czy leczenia wykracza poza zakres tej publikacji. Wszystkie informacje i zalecenia powinny byæ przed zastosowaniem leku skonfrontowane z aktualnymi informacjami zawartymi w ulotkach opakowania fabrycznego, lub innymi niezale nymi Ÿród³ami, oraz rozwa one w kontekœcie schorzenia pacjenta i wywiadu chorobowego. Odniesienie czynione w tej publikacji do pewnych leków, instrumentów i innych produktów ma jedynie znaczenie ilustracyjne i nie oznacza ich aprobaty. Niektóre materia³y mog¹ zawieraæ informacje dotycz¹ce zastosowañ, które nie s¹ uwa ane za powszechny standard, które odzwierciedlaj¹ wskazania nie ujête w zaaprobowanych przez FDA (Urz¹d ds. ywnoœci i Leków) etykietach, lub które s¹ zatwierdzone do u ytku wy³¹cznie w ograniczonych warunkach badawczych. FDA stwierdzi³, e na lekarzu spoczywa odpowiedzialnoœæ za okreœlenie statusu FDA ka dego leku lub przyrz¹du, które chce zastosowaæ, oraz za u ycie ich za odpowiedni¹ zgod¹ pacjenta stosownie do obowi¹zuj¹cego prawa. Akademia szczególnie zrzeka siê jakiejkolwiek i wszelkiej odpowiedzialnoœci za urazy i inne uszkodzenia wszelkiego rodzaju, wynikaj¹ce z zaniedbania lub innych przyczyn, za jakiekolwiek i wszelkie roszczenia, które mog¹ powstaæ z zastosowania jakichkolwiek zaleceñ, lub innych informacji zawartych w niniejszej publikacji. WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Polish and international copyright law. OSTRZE ENIE: Wszelkie formy rozpowszechniania tej publikacji stanowi¹ naruszenie polskiego i miêdzynarodowego prawa autorskiego. For information on becoming a member of the American Academy of Ophthalmology, attending the Academy s Annual Meeting in Las Vegas, Nevada, in 2006, or purchasing the English-language edition of Focal Points, please call (415) , FAX (415) , visit the Academy s website at or write to AAO, 655 Beach St., San Francisco, CA 94109, USA. W celu uzyskania informacji, jak zostaæ cz³onkiem American Academy of Ophthalmology, uczestniczyæ w dorocznym zjeÿdzie w Las Vegas, Nevada, w 2006 r., lub nabyæ angielskojêzyczne wydanie Focal Points, prosimy o kontakt telefoniczny: (415) , faksem: (415) , lub listowny na adres: AAO, 655 Beach St., San Francisco, CA 94109, USA. Zapraszamy te do odwiedzenia strony internetowej Akademii: T³umaczenie zeszytu: dr hab. med. Maciej Krawczyñski Katedra i Zak³ad Genetyki Medycznej AM w Poznaniu Redaktor naczelna edycji polskiej: dr n. med. Ma³gorzata Sobieszczañska Komitet naukowy polskiej edycji Focal Points: prof. dr hab. med. Janusz Czajkowski prof. dr hab. med. Józef Ka³u ny prof. dr hab. med. Maria H. Ni ankowska prof. dr hab. med. Krystyna Pecold prof. dr hab. med. Maria Starzycka prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik prof. dr hab. med. Zbigniew Zagórski Wydawca: Górnicki Wydawnictwo Medyczne ul. Grunwaldzka Wroc³aw tel. (071) faks (071) Uwaga! Prenumerata 2005 (12 zeszytów) Ce na dla odbiorców indywidualnych i gabinetów lekarskich: 179 z³ rocznie Kontynuacja prenumeraty: 160 z³ rocznie Ce na dla bibliotek i instytucji: 269 z³ rocznie Wp³aty na konto: Bank Zachodni WBK SA Proszê zaznaczyæ: Focal Points 2002, 2003, 2004, 2005 Nak³ad Focal Points : 800 egz. Druk: grudzieñ 2005 r. Redakcja techniczna: Anna Noga Sk³ad: Studio Wydawniczo-Typograficzne Typoscript Andrzej Ploch, Wroc³aw Druk: Drukarnia Triada, Wroc³aw 1 F O C A L P O I N T S4 Wartoœci poznawcze Lektura tego zeszytu u³atwi czytelnikowi: opisaæ problemy zwi¹zane z zaæm¹ brunatn¹ i poznaæ zasady ich rozwi¹zywania; oceniæ ró nice miêdzy zaæm¹ pêczniej¹ca a zaæm¹ brunatn¹, zarówno pod wzglêdem podejœcia operacyjnego, jak i powik³añ; zmodyfikowaæ podejœcie chirurgiczne w przypadku zespo³u pseudoeksfoliacji w celu zwiêkszenia szans na sukces. S³owa kluczowe: torebkowy pierœcieñ napinaj¹cy, zaæma brunatna, zaæma pêczniej¹ca, zespó³ pseudoeksfoliacji Wprowadzenie Nie wszystkie postacie zaæmy s¹ identyczne. Chocia w wielu badaniach s¹ one czêsto omawiane, jakby by³y identyczne, to wiele przypadków stanowi szczególne wyzwanie, wymagaj¹c specjalnej opieki i wykazuj¹c zwiêkszony odsetek powik³añ. Zeszyt ten, stanowi¹cy pierwsz¹ czêœæ dwuczêœciowego opracowania, ma za zadanie dopomóc okulistom w zrozumieniu problemów zwi¹zanych z leczeniem trzech trudnych kategorii zaawansowanej zaæmy: zaæmy brunatnej, zaæmy pêczniej¹cej oraz zaæmy skojarzonej z zespo³em pseudoeksfoliacji. Kategorie zaæmy stanowi¹ce szczególne wyzwanie Planowanie przedoperacyjne Przypadki zaæmy stanowi¹ce szczególne wyzwanie zas³uguj¹ na poczynienie pewnych przewidywañ w celu zminimalizowania ryzyka powik³añ. Chocia wszystkie opisane tutaj przypadki by³y operowane ze skroniowego ciêcia rogówkowego w znieczuleniu miejscowym, to ka dy chirurg musi odpowiednio zaplanowaæ swoje postêpowanie, opieraj¹c siê na w³asnych doœwiadczeniach praktycznych. Jeœli prawdopodobne s¹ k³opoty z wyciœniêciem j¹dra, wówczas bezpieczniejsze mo e byæ zastosowanie znieczulenia oko³oga³kowego i górnego ciêcia twardówkowo-rogówkowego. Jeœli zabieg prawdopodobnie bêdzie siê przed³u a³ i mo liwy jest up³yw cia³a szklistego, wówczas preferowane mo e byæ równie znieczulenie miejscowe. Leki stosowane w okresie oko³ooperacyjnym nie ró ni¹ siê od stosowanych w rutynowych przypadkach. Tym niemniej, równie ta kwestia zas³uguje na uwagê. Wiêkszoœæ stosowanych w okresie przedoperacyjnym antybiotyków fluorochinolonowych (4 dz. przez 2-3 dni przed zabiegiem) osi¹gnie wewn¹trzga³kowe stê enia terapeutyczne w czasie zabiegu. W rutynowych przypadkach, octan prednizolonu (roztwór 1% 4xdz.) mo e byæ stosowany w okresie pooperacyjnym. W przypadkach jakichkolwiek powik³añ ze strony têczówki, torebki soczewki lub cia³a szklistego, lub gdy pacjent nara ony jest na rozwój torbielowatego obrzêku plamki (np. w przebiegu zapalenia b³ony naczyniowej lub cukrzycy), dodane mog¹ byæ niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) podawane cztery razy dziennie, zaœ dawkowanie steroidów mo e byæ zwiêkszone do podawania co dwie godziny, poza okresem snu pacjenta. Jeœli wiemy o istnieniu takiej choroby, jak zapalenie b³ony naczyniowej, wczeœniejsze stosowanie NLPZ przynajmniej przez jeden dzieñ przed zabiegiem, mo e dopomóc w zapobie eniu rozwojowi pooperacyjnego, torbielowatego obrzêku plamki. Przedoperacyjne lub oko³ooperacyjne, oko³oga³kowe lub uk³adowe podanie steroidów powinno byæ rozwa one u pacjentów z wysokim ryzykiem zaostrzenia zapalenia b³ony naczyniowej po skomplikowanym zabiegu usuniêcia zaæmy. Fluorochinolony, które ³atwo penetruj¹ do komory przedniej (np. ofloksacyna, lewofloksacyna, gatyfloksacyna i moksyfloksacyna) mog¹ we wszystkich przypadkach zabiegów wewn¹trzga³kowych byæ czêsto stosowane w okresie pooperacyjnym (nawet co 1-2 godz.), aby zmniejszyæ ryzyko wyst¹pienia zapalenia wnêtrza ga³ki ocznej. Zaæma brunatna Planowane usuniêcie zaæmy brunatnej metod¹ zewn¹trztorebkowe jest dokonywane przez wykonanie po prostu nieco wiêkszego ciêcia, ni zazwyczaj, aby umo liwiæ w ten sposób wyciœniêcie wiêkszego i twardszego j¹dra. Przy wykonaniu standardowej kapsulotomii (typu otwieracza do konserw ), wyciœniêcie j¹dra nie jest trudniejsze, ni w rutynowych przypadkach usuniêcia zaæmy. Gdy standardem sta³a siê fakoemulsyfikacja i wykonanie capsulorhexis, wówczas twarde zaæmy sta³y siê wiêkszym wyzwaniem. Uwidocznienie krawêdzi capsulorhexis jest trudniejsze, co zwiêksza ryzyko wykonania nieca³kowitego capsulorhexis. Zwiêkszony czas stosowania ultradÿwiêków, w po³¹czeniu z resztkami j¹dra soczewki i b¹belkami, mo e skutkowaæ znacz¹cym uszkodzeniem œródb³onka rogówki i podra nieniem rany operacyjnej. Co wiêcej, wyd³u ony okres manipu- F O C A L P O I N T S 25 Rycina 1. Zieleñ indocyjaninowa znacznie u³atwia wytworzenie capsulorhexis w oczach z zaæm¹ tak gêst¹, e nie obserwuje siê czerwonego odblasku z dna oka lacji wewn¹trzga³kowych w czasie fakoemulsyfikacji zwiêksza ryzyko urazu têczówki, zerwania obwódki rzêskowej i pêkniêcia torebki soczewki. Faktycznie, bardzo twarde zaæmy (tzw. zaæma czarna) mog¹ byæ najtrudniejsze do udanego usuniêcia przez ma³e ciêcie. Udany zabieg fakoemulsyfikacji, zw³aszcza w skomplikowanych przypadkach zaæmy, opiera siê na nieuszkodzonym capsulorhexis. Niestety, nasilone i wyd³u one manipulacje czêsto skojarzone z trudnymi do usuniêcia zaæmami, zwykle prowadz¹ do przedaræ brzegów przedniej capsulorhexis. Takie przedarcia przedniej krawêdzi mog¹ w wyniku manipulacji na twardym j¹drze rozprzestrzeniaæ siê ku ty³owi, i skutkowaæ wypadniêciem fragmentów soczewki do jamy cia³a szklistego. Ponadto, jeœli nast¹pi pêkniêcie torebki tylnej soczewki, nienaruszone przednie capsulorhexis mo e byæ niezbêdne do rowkowego mocowania czêœci optycznej soczewki wewn¹trzga³kowej. Nieca³kowite oparcie na przedniej czêœci torebki ogranicza mo liwoœci fiksacji soczewki wewn¹trzga³kowej i zwiêksza ryzyko decentracji lub dyslokacji soczewki wewn¹trzga³kowej. Na szczêœcie problem wizualizacji soczewki w znacznej mierze zosta³ rozwi¹zany przez stosowanie barwników barwi¹cych torebkê soczewki. Zieleñ indocyjaninowa (ICG) jest powszechnie dostêpna. Roztwór do wstrzykniêæ wykonywany na zbalansowanym roztworze soli fizjologicznej, jest podawany w iloœci 0,1 ml pod pêcherzyk powietrza, a nastêpnie po usuniêciu powietrza, wyp³ukiwany. Efektem jest wybarwienie przedniej torebki soczewki i tym samym lepsze uwidocznienie capsulorhexis (ryc. 1). B³êkit trypanu zapewnia nawet lepsze uwidocznienie torebki przedniej, jest stabilny w ma³ych dawkach jednostkowych i jest obecnie zatwierdzony do stosowania w USA. Udokumentowano, e b³êkit trypanu zmniejsza iloœæ przedaræ krawêdzi capsulorhexis o 50%, podczas, gdy ICG nie wykazuje takiego efektu. Kwestia ta mo e byæ klinicznie istotna. Rozmiar capsulorhexis pozostaje spraw¹ nierozstrzygniêt¹. Wiêkszy rozmiar daje lepszy dostêp do twardej zaæmy, jednak e, ka dy rozmiar wiêkszy od 5,0 mm czêsto skutkuje nieca³kowitym pokryciem czêœci optycznej soczewki wewn¹trzga³kowej, co, jak obecnie ostatecznie wykazano, zwiêksza zmêtnienia torebki tylnej soczewki. atwiej jest te o przypadkowe, obwodowe poszerzenie przedarcia torebki soczewki, jeœli wykonuje siê du ¹ capsulorhexis. Zastosowanie materia³ów wiskoelastycznych o du ej gêstoœci znacznie zwiêksza kontrolê nad capsulorhexis. Wykonanie capsulorhexis o œrednicy 6,0-7,0 mm w przypadkach bardzo twardych zaæm, stanowi znaczne u³atwienie w dostêpie do j¹dra soczewki, co przezwyciê a troski o rozwój zmêtnienia torebki tylnej. Unikniêcie powik³añ chirurgicznych w takich trudnych przypadkach jest wa niejsze od minimalizowania zmêtnieñ torebki tylnej soczewki. Rotacja j¹dra jest kluczowa w usuwaniu takich twardych zaæm. Nawet po udanej hydrodyssekcji i hydrodelineacji, czêsto obserwuje siê nieregularne, lepkie po³¹czenia pomiêdzy kora i j¹drem soczewki, co opóÿnia rotacjê j¹dra. Kaniula do hydrodyssekcji Changa (Katena Eye Instruments) posiada krótk¹, zagiêt¹ koñcówkê, która wywiera dodatkowe si³y rotuj¹ce. Niezwykle wa - ne jest, aby mieæ pewnoœæ, e j¹dro soczewki ulega rotacji. Wiskodyssekcja mo e byæ niezbêdna, jeœli chcemy mieæ pewnoœæ, e bardzo twarde j¹dro jest wolne od po³¹czeñ z kor¹ soczewki, przed rozpoczêciem fakoemulsyfikacji (zob. tab. 1 w drugiej czêœci opracowania). Chocia w takich przypadkach czêsto wystêpuje tylko bardzo niewielka kora lub epinucleus, to hydrodelineacja, jeœli jest mo liwa, zmniejsza wielkoœæ j¹dra i zapewnia bufor bezpieczeñstwa pomiêdzy twardym j¹drem i torebk¹ soczewki. W przypadkach bardzo twardych zaæm, epinucleus i j¹dro soczewki mog¹ tak œciœle i sztywno do siebie przylegaæ, e hydrodelineacja koñczy siê niepowodzeniem. Standardowa fakoemulsyfikacja mo e byæ nieskuteczna przy ciêciu bardzo twardego j¹dra. Okreœlenie, która z technik jest bêdzie skuteczniejsza, jest kontrowersyjne. Tym niemniej, mechaniczna fragmentacja zdecydowanie zmniejsza ca³kowity czas dzia³ania ultradÿwiêków, zw³aszcza jeœli fragmentacja jest kontynuowana do bardzo ma³ych kawa³ków, a ultradÿwiêki s¹ tylko wykorzystywane do wspomagania aspiracji. Za- 3 F O C A L P O I N T S6 Rycina 2. Zaæmy brunatne i dojrza³e po normalnej fragmentacji soczewki czêsto wykazuj¹ resztkowe, nitkowate po³¹czenia, które musz¹ byæ póÿniej rozdzielone w celu usuniêcia fragmentu równo klasyczna, pozioma fragmentacja (chopping) opisana po raz pierwszy przez Nagaharê, jak i pionowa fragmentacja, opisana po raz pierwszy prze Fukusaku, s¹ skuteczne i obecnie wiêkszoœæ chirurgów wykonuj¹cych mechaniczn¹ fragmentacjê wykorzystuje elementy obu technik. Pionowa fragmentacja (vertical chopping) jest okreœlana jako k¹towe nabicie j¹dra na koñcówkê ultradÿwiêkow¹, a nastêpnie wykorzystanie fragmentatora (chopper) o stosunkowo ostrej koñcówce, która pionowo przebija j¹dro. Obydwa instrumenty pozwalaj¹ nastêpnie na wyci¹gniêcie j¹dra na zewn¹trz. Pionowa fragmentacja z ³atwoœci¹ oddziela tylna p³ytkê j¹dra i dokonuje podzia³u tej po³ówki j¹dra. Pozioma fragmentacja (horizontal chopping), w trakcie której koñcówki instrumentów przesuwaj¹ siê ku sobie w p³aszczyÿnie poziomej, jest czêsto stosowana do rozerwania wiêkszych fragmentów na mniejsze kawa³ki, dla ich ³atwiejszej aspiracji przy mniejszych energiach. Pozioma fragmentacja pomaga równie oddzieliæ sztywne, tylne po³¹czenia, które czêsto utrzymuj¹ takie kawa³ki j¹dra razem, pomimo pozornego ich rozdzielenia przez fragmentacjê pionow¹ (ryc. 2). Jako ogóln¹ zasadê nale y przyj¹æ, e im twardsze j¹dro, tym mniejsze ostateczne fragmenty j¹dra nale y uzyskaæ. Jeœli zasada ta jest zachowywana, wówczas ca³kowity czas stosowania ultradÿwiêków nie musi byæ dramatycznie wiêkszy dla bardzo twardych zaæm, w porównaniu do zwyk³ych, miêkkich soczewek. Wielu chirurgów preferuje segmentacjê j¹dra metod¹ dziel i zdobywaj (divide and conquer). Pocz¹tkowe wy ³obienie j¹dra, przy komorze przedniej pe³nej materia³u wiskoelastycznego, poci¹ga za sob¹ najwiêksze ryzyko podra nienia rany operacyjnej. Materia³ j¹dra i wiskoelastyk mog¹ z ³atwoœci¹ zapchaæ koñcówkê ultradÿwiêkow¹, zaœ wiskoelastyk oraz stosowane instrumenty mog¹ zamkn¹æ ranê operacyjn¹, uniemo liwiaj¹c przep³yw p³ynu. Temperatura podra niaj¹ca ranê mo e byæ wówczas osi¹gniêta w ci¹gu kilku sekund, jeœli przy braku przep³ywu p³ynu stosowana jest wysoka moc ci¹g³a. Kluczowym elementem jest przy takich bardzo twardych zaæmach p³ukanie komory przedniej przez s, aby usun¹æ materia³ wiskoelastyczny, tak, e przed fragmentacja j¹dra przep³ywa tam wiele p³ynu. Pomocne jest równie robienie przerw w wykorzystywaniu ultradÿwiêków, zw³aszcza, jeœli koñcówka instrumentu lub rana s¹ niedro ne. Bruzdy musza byæ na tyle g³êbokie, aby zagwarantowaæ oddzielenie p³ytki tylnej. Próba usuniêcia cienkiej, ale twardej i nienaruszonej p³ytki tylnej j¹dra technik¹ dziel i zdobywaj jest recept¹ na niew³aœciwe pêkniêcie torebki. W niektórych przypadkach, ostatni kawa³ek wyj¹tkowo twardego j¹dra obraca siê i przebija torebkê soczewki. Drugi instrument mo e byæ umieszczony pomiêdzy tym ostatnim fragmentem (uniesionym do p³aszczyzny têczówki) a torebk¹ soczewki, stanowi¹c ochronê przed obracaj¹cym siê fragmentem lub kontaktem faluj¹cej torebki soczewki z koñcówk¹ ultradÿwiêkow¹. Ka dy drugi instrument powinien byæ tak obs³ugiwany, aby jego czêœæ stykaj¹ca siê z torebk¹ soczewki nie powodowa³a jej rozerwania. Chocia wiêkszoœæ zaæm mo e byæ z powodzeniem usuniêtych metod¹ fakoemulsyfikacji, to jeœli zabieg nie przebiega po myœli operatora lub jeœli istniej¹ obawy utraty fragmentów j¹dra, nie ma adnego powodu, aby w celu usuniêcia j¹dra skorzystaæ z techniki zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy. Jest to bardzo skuteczna strategia ratunkowa, o której jednak czêsto siê zapomina, a do nadejœcia katastrofy (tab. 1). Przy stosowaniu ciêcia skroniowego w znieczuleniu miejscowym, przejœcie na technikê zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy mo e byæ trudne. Ciêcie rogówkowe powinno byæ powiêkszone tylko w takim stopniu, w jakim jest to nie- Tabela 1. Zasady udanego usuniêcia zaæmy brunatnej U ywaj barwnika barwi¹cego torebkê soczewki. Upewnij siê, e j¹dro ulegnie rotacji przed jego usuniêciem. Zwiêksz zastosowanie si³ mechanicznych przy usuwaniu soczewki. WprowadŸ drugi instrument pomiêdzy ostatni fragment soczewki a torebkê, w celu ochrony w trakcie jego usuwania. PrzejdŸ na planowane, zewn¹trztorebkowe usuniecie zaæmy w przypadku jakichkolwiek w¹tpliwoœci. F O C A L P O I N T S 47 zbêdne do usuniêcia j¹dra. Jeœli mimo to wiêkszoœæ j¹dra pozostaje wewn¹trz ga³ki ocznej, wówczas sugeruje siê zamkniêcie pierwotnej rany operacyjnej i wykonanie odrêbnego ciêcia górnego po wykonaniu znieczulenia regionalnego. Zaæma pêczniej¹ca Wiele kwestii opisanych w poprzedniej czêœci jest podobnych w odniesieniu do zaæmy pêczniej¹cej, w przebiegu której soczewka staje siê obrzêkniêta i powiêkszona w trakcie powstawania zmêtnieñ. Od czasu opracowania technik barwienia torebki soczewki, wielu operatorów uznaje zaæmê pêczniej¹c¹ za generalnie ³atwiejsz¹ do usuniêcia, ni ciemna zaæma brunatna, poniewa j¹dro jest czêsto mniej gêste i ³atwiejsze do oddzielenia. Zwykle te wystêpuje mniej sztywnych po³¹czeñ kory tylnej i j¹dra soczewki, które zarazem jest bardziej kruche i ³atwiejsze do fragmentacji (zw³aszcza technika phacochop). Zaæmy pêczniej¹ce mog¹ mieæ mleczn¹ korê, która mo e utrudniaæ wizualizacjê po otwarciu torebki. Pêcznienie soczewki mo e wywo³ywaæ ciœnienie wewn¹trz torebki soczewki, co z kolei mo e powodowaæ rozprzestrzenianie siê pocz¹tkowo ma³ych przedaræ torebki do obwodu soczewki. Zaæmy pêczniej¹ce czêsto maj¹ delikatne torebki i obwódki rzêskowe. Przy up³ynnionej korze, jadro mo e p³ywaæ wewn¹trz torebki soczewki, czyni¹c technikê dziel i zdobywaj bardzo trudn¹ do wykonania. Rycina 3. W celu zachowania napiêcia torebki przedniej w zaæmach pêczniej¹cych, co minimalizuje przes³oniêcie widoku przez mleczn¹ korê i rozprzestrzenianie siê przedaræ torebki, capsulorhexis jest wykonywana z dojœcia bocznego, przy u yciu materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci Barwniki wybarwiaj¹ce torebkê soczewki czyni¹ ³atwiejszym wykonanie capsulorhexis. Tym niemniej, mleczna kora mo e nadal utrudniaæ wizualizacjê. Czêsto obserwuje siê te zwapnia³e fragmenty torebki, które zatrzymuj¹ rozdarcia lub powoduj¹ zmianê ich kierunku, prowadz¹c do powstania nieodpowiedniej capsulorhexis lub przedarcia torebki a do obwodu soczewki. Wewn¹trzga³kowe no yczki siatkówkowo-szklistkowe (proste i zagiête) pomagaj¹ przeci¹æ takie mocno zwapnia³e regiony torebki. Ostrze plazmowe Fugo (Medisurg Ltd.) równie dzia³a dobrze w takich przypadkach. Jeœli utrudniona wizualizacja z powodu mlecznej kory soczewki jest problemem, nale y po nak³uciu torebki dokonaæ najpierw p³ukania i aspiracji, w celu usuniêcia mlecznej kory soczewki i zmniejszenia ciœnienia wewn¹trz torebki soczewki, a dopiero nastêpnie ponownie wprowadziæ do komory przedniej materia³ wiskoelastyczny. Zakoñczenie capsulorhexis zazwyczaj nie stanowi po takiej procedurze adnego problemu. Tym niemniej, niektóre torebki s¹ tak napiête, e kiedy tylko torebka soczewki zostanie nak³uta, nastêpuje natychmiastowe poszerzenie jej przedarcia w obu kierunkach do równika soczewki. Obwodowe rozprzestrzenianie siê przedarcia z powodu dodatniego ciœnienia w torebce soczewki nastêpuje czêœciej po rozpoczêciu wykonywania capsulorhexis z powodu rozbe³tania materia³u wiskoelastycznego. Pseudoplastycznoœæ materia³u wiskoelastycznego skutkuje zmniejszon¹ lepkoœci¹ i mo e powodowaæ wyp³yniêcie materia³u wiskoelastycznego poza ranê w momencie rozpoczêcia ruchu instrumentu wykonuj¹cego capsulorhexis. Wówczas zmniejsza siê przeciwwaga ciœnienia materia³u wiskoelastycznego i przedarcie rozprzestrzenia siê. Stosuj¹c szczypce do microcapsulorhexis (np. Kawai 23 lub ASICO AE 4388) lub cystotom przez ciêcie punktowe (k³ute), minimalizuje siê wyp³yw materia³u wiskoelastycznego, utrzymuje siê ciœnienie na torebce przedniej i powstrzymuje rozprzestrzenianie siê przedarcia. Materia³y wiskoelastyczne o wysokiej lepkoœci dodatkowo pomagaj¹ w utrzymaniu ciœnienia na torebce i mog¹ zatrzymaæ mleczn¹ korê soczewki na swoim miejscu, poprawiaj¹c w ten sposób wizualizacjê i minimalizuj¹c prawdopodobieñstwo rozprzestrzeniania siê przedarcia torebki (ryc. 3). Wirowanie j¹dra pêczniej¹cego nie jest problemem przy u yciu fragmentacji poziomej, poniewa drugi instrument stabilizuje j¹dro. Nabicie j¹dra na koñcówkê fakoemulsyfikacyjn¹ i zakoñczenie pierwszego etapu fragmentacji jest doœæ ³atwe, ze wzglêdu na stosunkowo kruche j¹dro soczewki (ryc. 4a i 4b). Chirurdzy wykorzystuj¹cy technikê dziel i zdobywaj mog¹ stwierdziæ, e ruchome j¹dro jest trudne do fakoemulsyfikacji. Mate- 5 F O C A L P O I N T S8 chirurgów, którzy nie mog¹ sobie poradziæ z nadmierne ruchomym j¹drem, sugerujemy uniesienie j¹dra do przestrzeni nadtorebkowej za pomoc¹ materia³u wiskoelastycznego lub techniki dwurêcznej, a nastêpnie rozwa enie jego wyciœniêcia (materia³ wiskoelastyczny mo e u³atwiæ takie wyciœniêcie; zob. tab. 2). a b Rycina 4. Swobodnie obracaj¹ce siê j¹dro zaæmy przejrza³ej mo e byæ ³atwo ustabilizowane przez wykorzystanie techniki fragmentacji poziomej w tym przypadku z u yciem microphaco. a. Nabijanie j¹dra. b. Koñczenie pierwszej fragmentacji ria³ wiskoelastyczny o wysokiej lepkoœci mo e dopomóc w stabilizacji j¹dra. Tym niemniej, stabilizacja ta jest zwykle bardzo krótkotrwa³a, gdy aspiracja powoduje gwa³towne usuniêcie materia³u wiskoelastycznego. Dla Tabela 2. Problemy zwi¹zane z zaæm¹ pêczniej¹c¹ Ciœnienie wewn¹trz torebki soczewki mo e dramatycznie powiêkszyæ pierwsze nak³ucie torebki. Mleczna kora soczewki mo e przys³aniaæ widok w trakcie wykonywania capsulorhexis. Swobodnie obracaj¹ce siê j¹dro mo e czyniæ tradycyjne techniki trudniejszymi. J¹dro jest zwykle kruche i zwykle ³atwe do fragmentacji. Zespó³ pseudoeksfoliacji Zespó³ pseudoeksfoliacji (zespó³ rzekomego z³uszczania torebki soczewki) charakteryzuje siê zmianami zwyrodnieniowymi tkanek odcinka przedniego oka i jest bardzo powszechnym zjawiskiem, a z pewnoœci¹ najczêstszym potencjalnym problemem wik³aj¹cym zabiegi chirurgiczne na odcinku przednim. Problemy, z jakimi musi radziæ sobie operator, obejmuj¹ triadê: s³abe rozszerzenie Ÿrenicy, s³aba wi¹zade³ka rzêskowe i krucha torebka soczewki, które, jak wykazano w wielu badaniach, niezale nie od siebie zwiêkszaj¹ odsetek powik³añ, zw³aszcza przerwania obwódki rzêskowej i pêkniêcia torebki soczewki. Odpowiednia wizualizacja jest kluczem do udanej fakoemulsyfikacji. Ma³a Ÿrenica, niereaguj¹ca na œrodki mydriatyczne jest powszechnie spotykana u pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji, i trzeba sobie z t¹ sytuacja radziæ. Jeœli têczówka jest bardzo wiotka lub jeœli Ÿrenica po prostu na rozszerza siê dostatecznie, haczyki têczówkowe mog¹ byæ stosowane do wytworzenia œrednioszerokiej (5,0 mm) Ÿrenicy i utrzymanie jej w stabilnym po³o eniu. Standardowe rozci¹ganie Ÿrenicy mo e u pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji prowadziæ do powstania Ÿrenicy p³ywaj¹cej, która przemieszcza siê po ca³ej komorze przedniej, zwykle w miejscach, w których tego sobie nie yczymy. Mo e to skutkowaæ powstaniem w okresie pooperacyjnym Ÿrenicy nieregularnej lub tylko nieznacznie reaguj¹cej na œwiat³o. Wysiêki w³óknikowe i zrosty tylne to inne potencjalne problemy. Pooperacyjne obkurczenie brzegów kapsulotomii przedniej (capsular phimosis) w przebiegu zespo³u pseudoeksfoliacji czyni czasami po ¹danym wykonanie capsulorhexis o œrednicy wiêkszej, ni otwór Ÿreniczny. Jednak e, Ÿrenica powstrzymuje rozprzestrzenianie siê przedarcia, tak wiêc, wykonywanie go poza krawêdzi¹ brzegu Ÿrenicznego têczówki nie jest szczególnie trudne. Poszerzenie Ÿrenicy przy pomocy materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci skutkuje zwykle powiêkszeniem Ÿrenicy przynajmniej o milimetr i umo liwia wykonanie wiêkszej capsulorhexis. Poszerzenie takie jest najlepiej wykonywane przez wstrzykniêcie pocz¹tkowej porcji materia³u wiskoelastycznego bezpoœrednio na torebkê przedni¹ w centrum Ÿrenicy (ryc. 5). F O C A L P O I N T S 69 a Rycina 5. Powiêkszanie ma³ej Ÿrenicy. Ma³e Ÿrenice (a) mog¹ byæ wyraÿnie powiêkszone (b) w celu u³atwienia wykonania capsulorhexis przez wprowadzenie pierwszej porcji materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci najpierw przed torebkê przedni¹ w centrum Ÿrenicy, a nastêpnie wstrzykniêcie jego pozosta³ej czêœci Capsular phimosis w przebiegu zespo³u pseudoeksfoliacji mo e ca³kowicie zamkn¹æ przedni¹ torebkê nad soczewk¹ wewn¹trzga³kow¹ i wywo³aæ nadmierne napiêcie ju os³abionych wi¹zade³ek rzêskowych. Mo e to skutkowaæ ca³kowitym lub czêœciowym przemieszczeniem soczewki wewn¹trzga³kowej, nadal po³o onej w obrêbie torebki soczewki. W takich przypadkach, najlepiej jest zapewniæ ca³kowite pokrywanie soczewki wewn¹trzga³kowej przez torebkê przedni¹. Stan taki naj- ³atwiej uzyskaæ wykonuj¹c otwór o œrednicy 5,0-5,5 mm, co wydaje siê dobrze zapobiegaæ obkurczeniu torebki. Usuniêcie j¹dra soczewki, niezale nie od techniki, jak¹ siê to wykonuje, powinno w jak najmniejszym stopniu powodowaæ popychanie, poci¹ganie lub skrêcanie torebki soczewki. Wytwarzanie bruzd w ramach techniki dziel i zdobywaj powinno byæ wykonane przy starannej obserwacji wychyleñ torebki i na ogó³ przy zastosowaniu wiêkszej mocy ultradÿwiêkowej i podciœnienia i mniejszym popychaniu mechanicznym. J¹dro mo e byæ ustabilizowane przez za³o enie w tym czasie drugiego instrumentu. W³aœciwa rotacja j¹dra jest szczególnie istotna, poniewa obracanie siê j¹dra jest najprostsz¹ drog¹ do przerwania obwódki rzêskowej i wytworzenia niestabilnej torebki soczewki. Rotacja z u yciem obu instrumentów jest w tej sytuacji lepsza, ni dokonywana z u yciem jednego instrumentu. W badaniach Miyake wykazano, e najmniej traumatyzuj¹ca dla obwódki rzêskowej jest fragmentacja fakoemulsyfikacyjna (phacochop), która minimalizuje si³y dzia³aj¹ce na wiêzade³ka rzêskowe. Umieszczenie instrumentu fragmentuj¹cego wokó³ krawêdzi jadra, w obrêbie strefy hydrodelineacji, i wykorzystanie techniki fragmentacji poziomej z minimalnym naciskiem tylnym i ruchem soczewki, wydaje siê wytwarzaæ najmniejsze napiêcie obwódki rzêskowej. Na szczêœcie, ka da metoda usuniêcia j¹dra, jeœli bêdzie wykonana starannie, zwykle zakoñczy siê powodzeniem. P³ywaj¹ca Ÿrenica w czasie usuwania j¹dra jest zjawiskiem powszechnym i mo e byæ problemem najbardziej b utrudniaj¹cym zabieg. Pomóc mo e stabilizacja têczówki przy pomocy materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci. Nastêpnie, bez stosowania ultradÿwiêków ani przep³ywu p³ynów, mo na fragmentowaæ j¹dro poprzez staranne balansowanie dwoma instrumentami z obu stron fragmentów i podnoszenie ma³ych kawa³ków j¹dra przez Ÿrenicê do komory przedniej, w celu ³atwego ich usuniêcia. W miarê potrzeby nale y wymieniæ materia³ wiskoelastyczny. Mo na równie stosowaæ haczyki têczówkowe lub pierœcienie rozszerzaj¹ce Ÿrenicê, jednak poszerzenie Ÿrenicy za pomoc¹ materia³u wiskoelastycznego wydaje siê najprostsze, jeœli pozosta- ³o tylko ma³e j¹dro. Jeœli zauwa y siê luÿne wiêzade³ka rzêskowe, wskazane jest zastosowanie pierœcienia napinaj¹cego torebkê (CTR capsular tension ring). Pierœcienie takie s¹ doskonale opisane w Focal Points 7/2002 autorstwa Kena Rosenthala. Jak podkreœla Dr Rosenthal, wa ne jest zachowanie nienaruszonej capsulorhexis, tak aby pierœcieñ nie zosta³ po za³o eniu zatopiony w ciele szklistym. Po ¹dane jest równie oddzielenie kory od torebki soczewki, aby nie zosta³a ona uwiêziona przez pierœcieñ. Najlepiej dokonaæ tego na drodze wiskodyssekcji. Mo liwe, e pierœcieñ napinaj¹cy soczewkê mo e byæ stosowany w wiêkszoœci przypadków zespo³u pseudoeksfoliacji, jednak wykazano, e póÿne przemieszczenie soczewki wewn¹trzga³kowej w obrêbie torebki soczewki wystêpuje równie po za³o eniu tego typu pierœcienia. Rozwi¹zanie to nie stanowi wiêc panaceum we wszystkich przypadkach. Z ca³¹ pewnoœci¹ jednak, pierœcienie takie zmniejszaj¹ napiêcie czêœci wiêzade³ek rzêskowych. Usuniêcie j¹dra nie stanowi zazwyczaj problemu. Powstaje on natomiast w fazie p³ukania i aspiracji, gdy dochodzi do przerwania obwódki rzêskowej. Staranna fakoemulsyfikacja wywo³uje tylko niewielki nacisk na wi¹zade³ka rzêskowe, tak wiêc s³aba obwódka rzêskowa mo e siê nie ujawniæ a do momentu aspiracji kory soczewki. Aspiracja przedniej krawêdzi torebki mo e po prostu zerwaæ wiêzade³ka. Aby tego unikn¹æ, operator mo e dokonaæ wyp³ukania kory soczewki w pozycji pierwszej peda³u maszyny do fakoemulsyfikacji, a nastêpnie delikatnej aspiracji, upewniaj¹c siê, e otwór aspiracyjny jest uwidoczniony i wype³niony masami korowymi, zanim uruchomiona zostanie istotna si³a ss¹ca. Widoczna czêœæ kory mo e zostaæ wyci¹gniêta zza krawêdzi torebki przedniej i u³o ona promieniœcie w celu pe³nego uwidocznienia przed przy³o eniem wiêkszej si³y ss¹cej. Czêsto operator mo e spêdziæ wiêcej czasu na p³ukaniu i aspiracji, ni na usuwaniu j¹dra. Dobra hydrodyssekcja roz³upuj¹ca korê jest tutaj bardzo pomocna. Inne strategie postêpowania obejmuj¹ wiskodyssekcjê w³ókien korowych i wprowadzenie soczewki 7 F O C A L P O I N T S10 Tabela 3. Problemy zwi¹zane z zespo³em pseudoeksfoliacji S³abe wiêzade³ka rzêskowe i torebka tylna soczewki. S³abe rozszerzenie i wiotkoœæ Ÿrenicy. Zagro enie zerwaniem wi¹zade³ek rzêskowych w trakcie p³ukania i aspiracji. Mo liwoœæ wykorzystania pierœcienia napinaj¹cego torebkê. Obkurczenie torebki soczewki. PóŸne przemieszczenie soczewki wewn¹trzga³kowej w obrêbie torebki. Rycina 6. PóŸne przemieszczenie soczewki wewn¹trzga³kowej wewn¹trz torebki soczewki jest dobrze znanym problemem u pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji wewn¹trzga³kowej przed usuniêciem kory, jeœli pierœcieñ napinaj¹cy torebkê nie jest dostêpny. Niektórzy operatorzy uwa aj¹, e zaæmy w przypadkach zespo³u pseudoeksfoliacji powinny byæ usuwane wczeœniej ni zazwyczaj, gdy umo liwia to ³atwiejszy zabieg i mniejsze napiêcie obwódki rzêskowej i torebki soczewki. W przypadkach zespo³u pseudoeksfoliacji, decyzja co do wszczepienia soczewki wewn¹trzga³kowej do torebki soczewki lub do rowka rzêskowego jest kontrowersyjna ze wzglêdu na mo liwoœæ póÿnego przemieszczenia soczewki (ryc. 6). Obkurczenie torebki soczewki zwykle poprzedza takie przypadki przemieszczenia, tak wiêc leczenie capsular phimosis poprzez wczesne rozluÿnienie torebki laserem YAG jest zwykle wskazane. Wykazano, e obciête, trzyczêœciowe, akrylowe soczewki wewn¹trzga³kowe zmniejszaj¹ wystêpowania obkurczenia torebki. Zazwyczaj, soczewka wewn¹trzga³kowa mo e byæ wszczepiona do torebki soczewki, za wyj¹tkiem przypadków, w których istnieje obawa co do wsparcia ze strony obwódki rzêskowej (tab. 3). Wnioski Podejœcie do postêpowania w przypadkach zaæmy brunatnej i pêczniej¹cej zmieni³o siê dramatycznie w ci¹gu ostatnich 30 lat. Operatorzy mog¹ oczekiwaæ na postêpy poprawiaj¹ce bezpieczeñstwo, skutecznoœæ i prostotê zabiegów. Zaæmy skojarzone z zespo³em pseudoeksfoliacji nadal pozostawiaj¹ wiele niepewnoœci odnoœnie podejœcia chirurgicznego. Rola pierœcieni napinaj¹cych torebkê oraz zjawiska obkurczania torebki, w zale noœci od materia³u z jakiego wykonano soczewkê wewn¹trzga³kow¹, ci¹gle wymaga oceny. Nadal te, zwracanie uwagi na odpowiednie szczegó³y zabiegu jest podstaw¹ sukcesu u ogromnej wiêkszoœci pacjentów z zaæmami brunatnymi, pêczniej¹cymi lub zespo³em pseudoeksfoliacji. Dr Randall J. Olson jest praktykuj¹cym okulist¹, kierownikiem i profesorem w Klinice Okulistyki i Nauk Wzrokowych w Health Sciences Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah, USA. F O C A L P O I N T S 811 Rubryka K¹cik klinicysty ma na celu przedstawienie dodatkowych opinii na temat omawiany w tym zeszycie Focal Points. Komitet redakcyjny zaprosi³ wybitnych specjalistów, aby odpowiedzieli na pytania postawione przez cz³onków Komitetu Doradczego Okulistów Praktyków ds. Kszta³cenia przy AAO. Cz³onkowie Komitetu Doradczego zapoznali siê z niniejszym artyku³em, natomiast zaproszeni konsultanci nie znali jego treœci, jak równie nawzajem swoich odpowiedzi. 1. Jak ocenia Pan integralnoœæ obwódki rzêskowej w okresie przedi œródoperacyjnym? Dr Samuelson: Przedoperacyjna ocena integralnoœci obwódki rzêskowej zaczyna siê od zebrania wywiadu. Na przyk³ad, odnotowana powinna byæ ka da informacja o przebytym têpym urazie oka. Ponadto, wspó³istnienie innych, rzadkich chorób uk³adowych, takich jak ki³a lub homocystynuria, mo e prowadziæ do niestabilnoœci obwódki rzêskowej. Najwa niejsza ocena pacjenta dokonywana jest jednak w lampie szczelinowej z biomikroskopem. Kluczowa jest staranna ocena w kierunku obecnoœci materia³u eksfoliacyjnego. Badanie przeprowadziæ nale y przy oœwietleniu szczelin¹ œwiat³a pod ró nymi k¹tami, poniewa eksfoliacja jest czêsto niewidoczna przy oœwietleniu pod jednym k¹tem, a pod innym oczywista. Nale y starannie wykluczyæ obecnoœæ dr enia têczówki lub soczewki. Dr enie têczówki jest zwykle najlepiej widoczne w badaniu gonioskopowym, w trakcie obserwacji obwodu têczówki. Przy okazji, niestabilnoœæ obwódki rzêskowej jest oczywista przy stwierdzeniu sp³ycenia k¹ta komory przedniej. W takich przypadkach, k¹t mo e paradoksalnie pog³êbiaæ siê po cykloplegii, gdy obwódka rzêskowa (przepona soczewki) jest poci¹gana ku ty³owi z powodu rozluÿnienia cia³a rzêskowego. Innym subtelnym objawem niestabilnoœci obwódki rzêskowej mo e byæ nierównoœæ Ÿrenic (anisocoria). Jeœli soczewka jest po³o ona bardziej ku przodowi, czêsto powoduje mechaniczne poszerzenie Ÿrenicy, w porównaniu do oka towarzysz¹cego. Œródoperacyjnie, niestabilnoœæ obwódki rzêskowej mo e byæ oczywista na podstawie wygl¹du torebki przedniej w czasie kapsulotomii. Nadmierne pomarszczenie torebki w trakcie jej pierwszego nak³ucia cystotomem jest bardzo czêstym objawem K¹cik klinicysty t wiotkoœci wiêzade³ek rzêskowych. Ponadto, soczewka znacznie trudniej poddaje siê rotacji, jeœli wiêzade³ka rzêskowe s¹ zwiotcza³e. Wreszcie, jeœli obwódka rzêskowa jest wiotka, przepona soczewkowo-têczówkowa czêsto wykazuje znacz¹ce odchylenie przednio-tylne. Moje doœwiadczenie wskazuje, e nale y byæ szczególnie czujnym, gdy pacjent chirurgiczny prezentuje nastêpuj¹c¹ triadê cech: eksfoliacja, mocno zaawansowany wiek i bardzo gêsta zaæma j¹drowa. Taki zbiór objawów stanowi najczêstszy scenariusz kliniczny, w którym biorê pod uwagê rzeczywist¹ wiotkoœæ obwódki rzêskowej. Dr Singer: Objawy obni onej integralnoœci obwódki rzêskowej obejmuj¹ w okresie przedoperacyjnym: dr enie soczewki (zrywane ruchy soczewki z powodu przekazywania si³ z cia³a szklistego), wypadanie cia³a szklistego wokó³ bieguna soczewki oraz podwichniêcie soczewki. Poproszenie pacjenta o przechylanie g³owy na boki i ku ty³owi w trakcie badania w lampie szczelinowej oraz badanie równika soczewki w trakcie gonioskopii mog¹ byæ pomocne w wykrywaniu nieznacznego podwichniêcia soczewki. Œródoperacyjne objawy obni onej integralnoœci obwódki rzêskowej obejmuj¹: nadmierny ruch soczewki w wyniku dotkniêcia kleszczykami torebkowymi lub cystotomem, wiotkoœæ torebki przedniej w trakcie capsulorhexis, zmiana kszta³tu na owalny wczeœniej okr¹g³ej kapsulotomii, trudnoœci w usuwaniu kory soczewki z powodu miêkkiej lub wiotkiej torebki oraz zamykanie koñcówki fakoemulsyfikatora lub irygacyjno-aspiracyjnej przez sklepienie torebki. 2. Jakie urz¹dzenia wewn¹trzga³kowe do stabilizacji torebki preferuje Pan przy obecnoœci zespo³u pseudoeksfoliacji z os³abion¹ obwódk¹ rzêskowa i zaæma brunatn¹? Dr Samuelson: Ogromna wiêkszoœæ pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji mo e byæ poddanych bezpiecznej i skutecznej fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki wewn¹trzga³kowej do torebki soczewki. W rzeczywistoœci, oceniam, e jeœli zabieg usuniêcia zaæmy jest wykonywany przez operatora maj¹cego doœwiadczenie w operacjach odcinka przedniego oka, to tylko u 1-2% takich pacjentów wyst¹pi¹ powik³ania œródoperacyjne. Niektórzy pacjen- 9 F O C A L P O I N T S12 K C I K K L I N I C Y S T Y ci wymagaj¹ œródoperacyjnych manipulacji za pomoc¹ haczyków torebkowych lub zastosowania materia³u wiskoelastycznego. Oczywiœcie podstawowym pytaniem nadal pozostaj¹cym bez odpowiedzi, dotycz¹cym stosowania pierœcieni napinaj¹cych torebkê u pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji, jest to, którzy pacjenci wymagaj¹ ich zastosowania. Niektórzy operatorzy stosuj¹ pierœcienie napinaj¹ce torebkê u wszystkich pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji. Osobiœcie czêœciej u ywam ich u m³odszych pacjentów (w 6. lub 7. dekadzie ycia) lub u pacjentów, u których wiotkoœæ obwódki rzêskowej jest podejrzewana w oparciu o œródoperacyjne wra enia operatora. Dr Singer: Pierœcieñ napinaj¹cy torebkê mo e byæ w takim przypadku bardzo pomocny w zapobieganiu powik³aniom. Osobiœcie preferujê wszczepienie pierœcienia po wykonaniu capsulorhexis i hydrodyssekcji, tak, aby zapewnia³ on odpowiednie wsparcie przez pozosta³¹ czêœæ zabiegu. 3. Jakiej techniki u ywa Pan do otwierania zw³óknia- ³ej torebki przedniej? Dr Samuelson: Zazwyczaj leczê obkurczenie torebki, wykonuj¹c laserem YAG kilka naciêæ rozluÿniaj¹cych torebkê. Na ogó³, stosuj¹c wy sze energie lasera YAG, rzêdu 2-4 mj, mo na dokonaæ otwarcia torebki przedniej bez uszkodzenia soczewki wewn¹trzga³kowej. Niekiedy w czasie zabiegu mo na stwierdziæ obecnoœæ zw³óknia³ej i zwapnia³ej p³ytki na torebce przedniej. W takich przypadkach, kapsulotomia jest wykonywana jak zwykle za pomoc¹ cystotomu, zaœ no- yczki torebkowe mog¹ byæ niezbêdne do przeciêcia szczególnie twardej torebki. Ponadto, szeroka capsulorhexis mo e w wielu przypadkach umo liwiæ operatorowi ominiêcie obszarów zw³óknienia. Dr Singer: Aby w zw³óknia³ej torebce przedniej wykonaæ kapsulotomiê przedni¹, u ywam spoistego materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci i otwieram torebkê przedni¹ stosuj¹c wymiennie cystotom, no yczki wewn¹trzga³kowe oraz kleszczyki torebkowe. Materia³ wiskoelastyczny wstrzykniêty pod torebkê przedni¹ wytwarza przestrzeñ u³atwiaj¹c¹ u ycie no yczek. Aby otworzyæ zw³óknia³¹ torebkê przedni¹ w okresie pooperacyjnym, tak jak ma to miejsce w zespole obkurczenia torebki po usuniêciu zaæmy metoda zewn¹trztorebkow¹ lub fakoemulsyfikacji i wykonaniu ci¹g³ej kapsulotomii przedniej, wykorzystuje laser neodym:yag. Stosujê soczewkê kontaktowa do zabiegów laserowych na odcinku przednim oka i ca³kowicie rozogniskowujê promieñ pomocniczy. Typowo, niezbêdna bêdzie wiêksza energia lasera, ni przy wykonywaniu kapsulotomii tylnej. Aby w trakcie wymiany lub repozycji soczewki wewn¹trzga³kowej otworzyæ zw³óknia³¹ torebkê przedni¹, dokonuje wiskodyssekcji torebki soczewki za pomoc¹ spoistego materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci, a nastêpnie w razie potrzeby u ywam no yczek wewn¹trzga³kowych i kleszczyków torebkowych, aby powiêkszyæ kapsulotomiê przedni¹. 4. Jakie s¹ wskazania do zewn¹trz- lub wewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy i jakich technik Pan wówczas u ywa? Dr Samuelson: Nie pamiêtam, kiedy ostatni raz musia³em przejœæ na metodê zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy. Dziêki dostêpnym dzisiaj, zaawansowanym technicznie urz¹dzeniom do fakoemulsyfikacji, niezwykle rzadko zdarza siê napotkaæ soczewkê zbyt tward¹, aby poddaæ j¹ emulsyfikacji. Co wiêcej, dostêpne obecnie materia³y wiskoelastyczne zapewniaj¹ doskona³¹ ochronê œródb³onka rogówki. Oczywiœcie w przypadku wiotkiej lub nieobecnej obwódki rzêskowej, opisano ró ne techniki ratunkowe. Na ogó³, za wszelk¹ cenê próbujê unikn¹æ otwartego, wewn¹trztorebkowego usuniêcia soczewki. Jeœli by³oby to moje oko, wola³bym wykonanie przez doœwiadczonego chirurga szklistkowo-siatkówkowego witrektomii przez pars plana w celu usuniêcia niestabilnej soczewki, od ciêcia d³ugoœci 11 mm i wewn¹trztorebkowego usuniêcia soczewki. Na ogó³, jeœli nie mogê usun¹æ j¹dra soczewki, stosuj¹c nowoczesne, ma³e ciêcie przednie, proszê o pomoc doœwiadczonego chirurga szklistkowo-siatkówkowego. Mo e on usun¹æ masy soczewkowe z dojœcia przez pars plana, przy lepszej kontroli nad cia³em szklistym i œródoperacyjnej kontroli siatkówki obwodowej, maj¹c pewnoœæ, e w takim trudnym przypadku nie ma wspó³istniej¹cych innych powik³añ. Dr Singer: Zaæma brunatna lub czarna w oku z dystrofi¹ rogówki Fuchsa i/lub sp³yceniem komory przedniej mo e byæ ³atwiejsza do usuniêcia, planuj¹c zabieg metod¹ zewn¹trztorebkow¹, ani eli metoda fakoemulsyfikacji. Wskazania do wewn¹trztorebkowego usuniêcia soczewki obejmuj¹ rozejœcie siê obwódki rzêskowej na przestrzeni ponad szeœciu godzin obwodu lub znacz¹ce podwichniêcie zaæmy. F O C A L P O I N T S 1013 K C I K K L I N I C Y S T Y Moja technika planowanego, zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy obejmuje (1) tunelowe ciêcie twardówkowe wielkoœci 6-8 mm z wewnêtrzn¹ blaszk¹ rogówkow¹, aby zminimalizowaæ pooperacyjny astygmatyzm; (2) du ¹ capsulorhexis o œrednicy oko³o 7 mm z u yciem materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci, aby zachowaæ komorê przedni¹; (3) hydrodyssekcjê; (4) hydrodelineacjê; (5) hydroekspresjê j¹dra z torebki soczewki; (6) podzielnie j¹dra na trzy czêœci w komorze przedniej; (7) usuniêcie fragmentów j¹dra; (8) oburêczna aspiracjê kory i polerowanie torebki; (9) wszczepienie soczewki wewn¹trzga³kowej do torebki soczewki z u yciem materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci; (10) zamkniêcie rany operacyjnej jednym lub dwoma szwami poziomymi; oraz (11) aspiracjê materia³u wiskoelastycznego. Moja technika wewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy w przypadkach rozejœcia siê obwódki rzêskowej na obszarze ponad szeœciu godzin lub znacz¹cego podwichniêcia zaæmy obejmuje zastosowanie rozpraszaj¹cego materia³u wiskoelastycznego, aby unikn¹æ wypadania cia³a szklistego, gdy b³ona graniczna przednia cia³a szklistego jest nienaruszona, lub witrektomiê przedni¹ w przypadkach wypadania cia³a szklistego. Zaæma podwichniêta mo e byæ usuniêta za pomoc¹ pêtli soczewkowej, bez przerywania torebki soczewki. Po zwê eniu Ÿrenicy miotykami, wszczepiam soczewkê przedniokomorow¹ Kelmana typu multiflex. Wybieram soczewkê d³ugoœci wiêkszej o 1,0 mm od poziomej œrednicy rogówki bia³e do bia³ego, zmierzonej przed wykonaniem ciêcia operacyjnego. U ywam œródoperacyjnej gonioskopii, celem potwierdzenia prawid³owej lokalizacji nó ek przedniokomorowej soczewki wewn¹trzga³kowej. 5. Jak dostosowuje Pan swoj¹ technikê operacyjn¹ oraz parametry urz¹dzenia do fakoemulsyfikacji dla bardzo gêstych soczewek, w porównaniu z soczewkami miêkkimi? Dr Samuelson: Zazwyczaj, w przypadku gêstych jader lub zaæm skojarzonych ze sp³yceniem komory przedniej, wykonujê fakoemulsyfikacjê wewn¹trz torebki. Zaæmy bardziej miêkkie oraz zaæmy w oczach z niezwykle g³êbok¹ komor¹ przedni¹ mog¹ byæ bezpiecznie usuniête za pomoc¹ techniki nadtorebkowej. Rzeczywiœcie wierzê, e technika nadtorebkowa jest czêsto bezpieczniejsza przy wyj¹tkowo g³êbokich komorach przednich. Stosuj¹c tê technikê, operator wytwarza nieco wiêksz¹ capsulorhexis i dokonuje hydrodyssekcji j¹dra soczewki poza jej torebkê, do p³aszczyzny Ÿrenicznej. Butelka wlewu jest nastêpnie podnoszona, aby jeszcze bardziej pog³êbiæ komorê przedni¹, utrzymuj¹c koñcówkê i energiê fakoemulsyfikatora z dala od nab³onka rogówki. Ocenia³bym, e 15% moich przypadków jest operowanych t¹ technik¹, zaœ w 85% przypadków wykonujê fakoemulsyfikacjê w torebce. Dr Singer: W przypadkach bardzo gêstych zaæm, stosujê technikê potrz¹sania soczewk¹, która jest metod¹ pionowej fragmentacji za pomoc¹ szeœciok¹tnej koñcówki fakoemulsyfikuj¹cej. W przypadku miêkkich soczewek, stosujê technikê chip & flip ( strugaj i trzepnij ) opisan¹ przez Dr. I. Howarda Fine a. Poniewa parametry urz¹dzenia do fakoemulsyfikacji ró ni¹ siê miêdzy urz¹dzeniami, u ywam tutaj do opisu moich ustawieñ ogólnych zasad. Wysoka si³a ssania (podciœnienie) zmniejsza iloœæ energii ultradÿwiêkowej niezbêdnej do emulsyfikacji gêstych soczewek. Wysokie przep³ywy pocz¹tkowe daj¹ lepsze efekty. Stosowanie niskich przep³ywów wtórnych zmniejsza pookluzyjne falowanie p³ynu. Stosowanie zmodyfikowanego trybu pulsacyjnego, w którym ultradÿwiêki s¹ w³¹czane na 15-30% ka dego pulsu, daje lepsze efekty i zmniejsza iloœæ zastosowanej energii ultradÿwiêkowej. W przypadku miêkkich soczewek, ni sze poziomy przep³ywu i si³y ss¹cej mog¹ zapobiec nieumyœlnemu przerwaniu torebki. Obfita hydrodyssekcja jest bardzo wa na w celu przerwania silnych po³¹czeñ korowo-torebkowych, wystêpuj¹cych w miêkkich soczewkach. 6. Jak zmienia siê Pana technika przy stosowaniu materia³ów wiskoelastycznych o wysokiej lepkoœci, które wykazuj¹ dwojakie dzia³anie przy ró nych szybkoœciach przep³ywu? Dr Samuelson: Na ogó³, preferujê stosowanie dyspersyjnych, retencyjnych materia³ów wiskoelastycznych, ni materia³ów spoistych. Wierzê, e takie œrodki zapewniaj¹ lepsz¹ ochronê œródb³onka rogówki. Pomagaj¹ równie poszerzyæ Ÿrenicê w przypadkach sp³yconej komory przedniej i s³abo rozszerzaj¹cej siê Ÿrenicy. Dokonuj¹ tego przez pozostawanie w oku, gdy wzrasta ciœnienie œródga³kowe w trakcie podawania materia³u wiskoelastycznego. Retencyjny materia³ wiskoelastyczny pozostaje wewn¹trz oka przy wzroœcie ciœnienia œrodga³kowego popychaj¹c przeponê soczewkowo-têczówkow¹ ku ty³owi, co skutkuje me- 11 F O C A L P O I N T S14 K C I K K L I N I C Y S T Y chanicznym poszerzeniem Ÿrenicy. Spoiste materia³y wiskoelastyczny s¹ przy wzroœcie ciœnienia po prostu wyciskane z rany i nie zapewniaj¹ skutecznego, mechanicznego poszerzenia Ÿrenicy. Dr Singer: Stosuj¹c takie materia³y, wykorzystujê technikê ostatecznej miêkkiej pow³oki, opisan¹ przez dr. Steve a Arshinoffa. Przed wykonaniem capsulorhexis komora przednia jest czêœciowo wype³niana materia³em wiskoelastyczny. Zrównowa ony roztwór soli fizjologicznej (BSS) jest nastêpnie wstrzykiwany nad torebkê przedni¹, co popycha materia³ wiskoelastyczny w kierunku œródb³onka rogówki. W trakcie usuwania j¹dra i kory, stosujê wysokie przep³ywy, tak, e materia³ wiskoelastyczny dzia- ³a jako œrodek dyspersyjny i pozostaje w komorze przedniej, aby chroniæ œródb³onek rogówki. Przed wszczepieniem soczewki wewn¹trzga³kowej, wype³niam czêœciowo torebkê soczewki i komorê przedni¹ materia³em wiskoelastycznym (tylko na tyle, aby zachowaæ otwart¹ torebkê i g³êbok¹ komorê), zaœ pozosta³¹ przestrzeñ wype³niam za pomoc¹ BSS. Przy aspiracji materia³u wiskoelastycznego u ywam ni - szych przep³ywów przy silniejszym ssaniu, tak e zaczyna on zachowywaæ siê jak materia³ spoisty. 7. Jak postêpuje Pan w przypadkach tylnego ciœnienia w czasie fakoemulsyfikacji? Dr Samuelson: Kiedy w trakcie fakoemulsyfikacji operator napotyka niezwyk³e tylne ciœnienie, powinien najpierw instynktownie sprawdziæ czerwony refleks z dna oka i zbadaæ palpacyjnie ga³kê oczn¹. Jeœli ga³ka oczna jest twarda lub stwierdza siê jakiekolwiek zaciemnienie czerwonego refleksu z dna, nale y podejrzewaæ proces nadnaczyniówkowy. Najczêœciej jednak, oko jest dostatecznie miêkkie, zaœ czerwony refleks z dna jest niezmieniony. Operator powinien wówczas sprawdziæ wziernik i wykluczyæ inne, zewnêtrzne przyczyny rzekomego ciœnienia tylnego. Byæ mo e, najczêstsz¹ przyczyn¹ powoduj¹c¹ rzekome ciœnienie tylne, s¹ zbyt du e naciêcia lub nak³ucia, skutkuj¹ce utrat¹ ciœnienia perfuzji w komorze przedniej. Niekiedy, konieczne jest zamkniêcie takiego, zbyt du ego nak³ucia i wykonanie nowego o odpowiedniej wielkoœci. W takich przypadkach, problemem nie jest tylne ciœnienie, ale brak ciœnienia infuzyjnego. W sytuacji, gdy przyczyn¹ tylnego ciœnienia jest proces nadnaczyniówkowy, nale y podaæ do ylnie mannitol. Œrodek osmotycznie czynny dzia³a lepiej ni do ylnie podane inhibitory anhydrazy wêglanowej, poniewa obkurcza cia³o szkliste, zaœ acetazolamid po prostu zmniejsza wytwarzanie cieczy wodnistej. Oczywiœcie, jeœli ma miejsce krwotok lub wysiêk nadnaczyniówkowy, wymagane jest natychmiastowe zamkniêcie rany chirurgicznej. Dr Singer: Przede wszystkim, konieczne jest okreœlenie przyczyny takiego stanu. Ogólne œrodki zaradcze obejmuj¹: podniesienie butelki z p³ynem infuzyjnym, obni enie przep³ywu aspiracyjnego lub zmniejszenie wyp³ywu przez wykonane ciêcia. Ka dy nacisk na ga³kê oczn¹ wywierany przez wziernik powiekowy powinien byæ zredukowany. Z³e skierowanie BSS ku ty³owi od torebki soczewki mo e manifestowaæ siê przesuniêciem soczewki ku przodowi ze sp³yceniem komory przedniej, które reaguje na obni enie butelki z p³ynem infuzyjnym. Wysiêk lub krwotok naczyniówkowy powinien byæ rozwa any w przypadkach wyj¹tkowo silnego ciœnienia tylnego. Dr Thomas W. Samuelson jest chirurgiem w Minnesota Eye Consultants, P.A., pracuje na stanowisku clinical associate professor w University of Minnesota oraz praktykuje jako okulista w Philips Eye Institute w Minneapolis, Minnesota, USA. Dr Jack A. Singer jest prezesem Singer Eye Center w Randolph, Vermont oraz pracuje na stanowisku associate professor chirurgii okulistycznej w Dartmouth Medical School w Hanower, New Hampshire, USA. F O C A L P O I N T S 1215 P R O P O N O W A N E P I Œ M I E N N I C T W O Fishkind W.J. Complications in Phacoemulsification. Avoidance, Recognition and Management. New York: Thieme. 2002; Publikacje American Academy of Ophthalmology z tej dziedziny Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye. Preferred Practice Pattern, Fishkind W.J. The Torn Posterior Capsule: Prevention, Recognition, and Management. Focal Points, Clinical Modules for Ophthalmologists, Module 4, Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course, Section 11, Rosenthal K.J. The Capsular Ring: Indications and Surgery. Focal Points, Clinical Modules for Ophthalmologists, Module 7, F O C A L P O I N T S16 N O T A T K I F O C A L P O I N T S 1417 N O T A T K I 15 F O C A L P O I N T S18 N O T A T K I F O C A L P O I N T S 1619 20 Pokazać jeszcze
POMIAR STRUMIENIA PRZEP YWU METOD ZWÊ KOW - KRYZA. Do pomiaru strumienia przep³ywu w rurach metod¹ zwê kow¹ u ywa siê trzech typów zwê ek pomiarowych. S¹ to kryzy, dysze oraz zwê ki Venturiego. (rysunek Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important Bardziej szczegółowo OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI
OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI Szanowni Państwo, Rutynowe badanie okulistyczne wykazało u Pani/Pana obecność zaćmy, która powoduje zaburzenia widzenia w jednym lub Bardziej szczegółowo WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13) Bardziej szczegółowo Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa
Polish Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa (What to do if you think the decision about your Housing Benefit or Council Bardziej szczegółowo PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych Bardziej szczegółowo 3.2 Warunki meteorologiczne
Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.2 Warunki meteorologiczne Pomiary podstawowych elementów meteorologicznych prowadzono we wszystkich stacjach lokalnych sieci ARMAAG, równolegle z pomiarami stê eñ substancji Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia Bardziej szczegółowo Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki. Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych Bardziej szczegółowo ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje Bardziej szczegółowo Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim
Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Warszawa, 16 maja 2016 r. Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów Bardziej szczegółowo STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą Bardziej szczegółowo Innowacja. Bezpieczeñstwo INSTRUKCJA ZABUDOWY ZAWÓR PRZEKA NIKOWY
Innowacja Bezpieczeñstwo INSTRUKCJA ZABUDOWY Jakoœæ ZAWÓR PRZEKA NIKOWY 355 018... 355 023... Sprawnoœæ 1 Zastosowanie Przez zastosowanie zaworu przekaÿnikowego mo liwe jest doprowadzenie lub odprowadzenie Bardziej szczegółowo 1. CHARAKTERYSTYKA TECHNICZNA
1. CHARAKTERYSTYKA TECHNICZNA Nazwa maszyny, urz¹dzenia Producent Typ 4. Rok produkcji Nr fabryczny 6. masa (ciê ar) kg Moc zainstalowana 7a. Napiêcie zasilania Iloœæ silników el. Typy i moc silników uwaga Bardziej szczegółowo Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE Bardziej szczegółowo PODNOŚNIK KANAŁOWY WWKR 2
Zastosowanie Dźwignik kanałowy, jeżdżący po obrzeżach kanału samochodowego, dzięki łatwości manewrowania poziomego (stosunkowo mały ciężar) i pionowego, znajduje szerokie zastosowanie w pracach obsługowo-naprawczych Bardziej szczegółowo 1.3 Budowa. Najwa niejsze cz ci sk adowe elektrozaworu to:
.3 Budowa Elektrozawory to elementy kontroluj ce medium pod ci nieniem. Ich zadanie polega na otwieraniu lub zamykaniu urz dzenia odcinaj cego, bezpo rednio lub po rednio, w stanie wzbudzonym cewki. Najwa Bardziej szczegółowo FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia Bardziej szczegółowo Bądź w pełni sobą. Dlaczego odbudowa nawet jednego brakującego zęba jest tak ważna.
Bądź w pełni sobą. Dlaczego odbudowa nawet jednego brakującego zęba jest tak ważna. Straciłeś ząb i nie wiesz, co teraz zrobić? A może dentysta musiał usunąć ci któryś z tylnych zębów i nie widzisz potrzeby Bardziej szczegółowo Wielofunkcyjny płyn dezynfekcyjny OPTI-FREE* PureMoist* Ulotka wewnątrz opakowania (dotyczy butelek o wszystkich pojemnościach)
Wielofunkcyjny płyn dezynfekcyjny OPTI-FREE* PureMoist* Ulotka wewnątrz opakowania (dotyczy butelek o wszystkich pojemnościach) {Kod językowy ISO} Prosimy o uważne zapoznanie się z treścią niniejszej ulotki. Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art. Bardziej szczegółowo wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /
wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr / zawarta w dniu. w Szczecinie pomiędzy: Wojewodą Zachodniopomorskim z siedzibą w Szczecinie, Wały Chrobrego 4, zwanym dalej "Zamawiającym" a nr NIP..., nr KRS..., Bardziej szczegółowo 1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU
Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania Bardziej szczegółowo CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne
CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne Str. 1 typ T1001 2000mm 45mm 6mm Czujnik ogólnego przeznaczenia wykonany z giêtkiego przewodu igielitowego. Os³ona elementu pomiarowego zosta³a wykonana ze stali nierdzewnej. Bardziej szczegółowo Zmiany pozycji techniki
ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego Bardziej szczegółowo TRICARE Overseas Program (TOP)
TRICARE Overseas Program (TOP) Krótka instrukcja dla dostawców usług obsługujących beneficjontów programu TOP Prime Remote TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Bardziej szczegółowo DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują Bardziej szczegółowo DZIAŁ ÓSMY. Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem
DZIAŁ ÓSMY Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem Art. 176. Nie wolno zatrudniać kobiet przy pracach szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, Bardziej szczegółowo Współczesne nowoczesne budownictwo pozwala na wyrażenie indywidualnego stylu domu..
Współczesne nowoczesne budownictwo pozwala na wyrażenie indywidualnego stylu domu.. w którym będziemy mieszkać. Coraz więcej osób, korzystających ze standardowych projektów, decyduje się nadać swojemu Bardziej szczegółowo Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku
Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku Uchwała Nr 1 z dnia 11 lutego 2014 roku w sprawie wyboru przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Bardziej szczegółowo KLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa Bardziej szczegółowo Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
skatteetaten.no Informacje dla pracowników zagranicznych Roczne zeznanie podatkowe 2015 W niniejszej broszurze znajdziesz skrócony opis tych pozycji w zeznaniu podatkowym, które dotyczą pracowników zagranicznych Bardziej szczegółowo REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH
REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie art. 42 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach Bardziej szczegółowo BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI
BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI Szkodliwe dzia anie promieniowania laserowego dotyczy oczu oraz skóry cz owieka, przy czym najbardziej zagro one s oczy. Ze wzgl du na kierunkowo wi zki zagro enie promieniowaniem Bardziej szczegółowo U M OWA DOTACJ I U M OWA DOTACJ I na dofinansowanie zadania pn.: zwanego dalej * zadaniem * zawarta w Olsztynie w dniu pomiędzy Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Bardziej szczegółowo Zmiany te polegają na:
Z dniem 1 stycznia 2013 r. wejdzie w życie ustawa z dnia 11 maja 2012 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 6 czerwca 2012 Bardziej szczegółowo Od redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2.
Od redakcji Niniejszy zbiór zadań powstał z myślą o tych wszystkich, dla których rozwiązanie zadania z fizyki nie polega wyłącznie na mechanicznym przekształceniu wzorów i podstawieniu do nich danych. Bardziej szczegółowo Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo ZA CZNIK C: FUNKCJE KLAWISZY I SPOSOBY WPROWADZANIA PARAMETRÓW
ZA CZNIKI ZA CZNIK C: FUNKCJE KLAWISZY I SPOSOBY WPROWADZANIA PARAMETRÓW Pola, do których wprowadzamy dane, mog¹ byæ: znakowe, numeryczne, typu daty oraz typu memo (pola tekstowe). Istniej¹ ró nice w wykorzystaniu Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357
Uzdatniacz wody 231258, 231364, 231357 Instrukcja obsługi I Przed uruchomieniem urządzenia naleŝy koniecznie dokładnie przeczytać niniejszą instrukcję obsługi. INSTRUKCJA OBSŁUGI I INSTALACJI Aby poprawnie Bardziej szczegółowo L A K M A R. Rega³y DE LAKMAR
Rega³y DE LAKMAR Strona 2 I. KONSTRUKCJA REGA ÓW 7 1 2 8 3 4 1 5 6 Rys. 1. Rega³ przyœcienny: 1 noga, 2 ty³, 3 wspornik pó³ki, 4pó³ka, 5 stopka, 6 os³ona dolna, 7 zaœlepka, 8 os³ona górna 1 2 3 4 9 8 1 Bardziej szczegółowo ErecAid system LECZENIE IMPOTENCJI. Metod¹ terapii pró niowej
LECZENIE IMPOTENCJI Metod¹ terapii pró niowej ErecAid system W LECZENIU IMPOTENCJI: Ocze kujemy wyników Lekarze najczêœciej zalecaj¹ swoim pacjentom stosowanie terapii pró niowej...... usatysfakcjonowaliœmy Bardziej szczegółowo Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania Bardziej szczegółowo 2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo (Tekst ujednolicony zawierający zmiany wynikające z uchwały Rady Nadzorczej nr 58/2011 z dnia 22.02.2011 r.)
(Tekst ujednolicony zawierający zmiany wynikające z uchwały Rady Nadzorczej nr 58/2011 z dnia 22.02.2011 r.) REGULAMIN REALIZACJI WYMIANY STOLARKI OKIENNEJ W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ RUBINKOWO W TORUNIU Bardziej szczegółowo WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka
WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA Rada Europy Strasburg, Francja SKARGA na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka oraz Artykułu 45-47 Regulaminu Trybunału 1 Adres pocztowy Bardziej szczegółowo Czujnik ciœnienia gazu
Instrukcja monta u Czujnik ciœnienia gazu do kot³ów gazowych SUPRASTAR KN 45 do 117-9... 6 720 611 420-00.1DD Nr katalogowy 7 719 002 273 GDW 1 6 720 611 420 (03.06) PL (94861496/8368-4570) WSKAZÓWKI DOTYCZ Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko Bardziej szczegółowo Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 08.01.2013r.
ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 08.01.2013r. w sprawie wprowadzenie w Urzędzie Gminy Lipusz regulaminu wynagradzania pracowników samorządowych zatrudnionych na podstawie umowy o pracę. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.
Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia... 2016 r. w sprawie określenia zasad przyznawania, wysokości i otrzymywania diet oraz zwrotu kosztów podróży przysługujących Radnym Rady Miasta Kielce Na Bardziej szczegółowo PAKOWARKA PRÓŻNIOWA VAC-10 DT, VAC-20 DT, VAC-20 DT L, VAC-20 DT L 2A VAC-40 DT, VAC-63 DT, VAC-100 DT
PAKOWARKA PRÓŻNIOWA VAC-10 DT, VAC-20 DT, VAC-20 DT L, VAC-20 DT L 2A VAC-40 DT, VAC-63 DT, VAC-100 DT Modele elektroniczne z cyfrowym panelem Czasowa regulacja próżni INSTRUKCJA OBSŁUGI, INSTALACJI I Bardziej szczegółowo W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak
zgodnie pozostawać placówka W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak ZEW/500/33/20 14/JK Pani Joanna Kluzik-Rostkowska Minister Edukacji Narodowej Bardziej szczegółowo Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS
Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Autor: Bożena Wiktorowska Ze względu na to, że podwładny uległ wypadkowi przy pracy, za okres niezdolności do pracy spowodowanej tym wypadkiem nie zachowuje Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo Przetwornica napiêcia sta³ego DC2A (2A max)
9 Warszawa ul. Wolumen 6 m. tel. ()596 email: biuro@jsel.pl www.jselektronik.pl Przetwornica napiêcia sta³ego DA (A max) DA W AŒIWOŒI Napiêcie wejœciowe do V +IN V, V6, V, V, 5V, 6V, 7V5, 9V, V, V wejœcie Bardziej szczegółowo Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów
Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie Bardziej szczegółowo PL 211524 B1. FAKRO PP SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, Nowy Sącz, PL 29.10.2007 BUP 22/07 31.05.2012 WUP 05/12. WACŁAW MAJOCH, Nowy Sącz, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 211524 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 379508 (51) Int.Cl. E06B 7/14 (2006.01) E04D 13/03 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Bardziej szczegółowo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Bardziej szczegółowo HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne Bardziej szczegółowo Akcesoria: OT10070 By-pass ró nicy ciœnieñ do rozdzielaczy modu³owych OT Izolacja do rozdzielaczy modu³owych do 8 obwodów OT Izolacja do r
Rozdzielacze EU produkt europejski modu³owe wyprodukowane we W³oszech modu³owa budowa rozdzielaczy umo liwia dowoln¹ konfiguracjê produktu w zale noœci od sytuacji w miejscu prac instalacyjnych ³¹czenie Bardziej szczegółowo Dz.U. 2015 poz. 1302
Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2015 poz. 1302 USTAWA z dnia 24 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Bardziej szczegółowo (12) OPIS PATENTOWY (19) PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 172279 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 300123 Urząd Patentowy ( 2 2 ) Data zgłoszenia: 16.08.1993 Rzeczypospolitej Polskiej (51) IntCl6: E04B 5/19 Bardziej szczegółowo DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo Urządzenie do odprowadzania spalin
Urządzenie do odprowadzania spalin Nr. Art. 158930 INSTRUKCJA OBSŁUGI Informacje wstępne: Po otrzymaniu urządzenia należy sprawdzić czy opakowanie jest w stanie nienaruszonym. Jeśli po dostarczeniu produktu Bardziej szczegółowo Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania
Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa Bardziej szczegółowo NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA
KARTA SERWISOWA NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA Gratulujemy! Dokonali Pañstwo œwietnego wyboru: nowoczesne drewniane okna s¹ ekologiczne, a tak e optymalne pod wzglêdem ekonomicznym. Nale ¹ do najwa niejszych elementów Bardziej szczegółowo 1. Brak wystawiania faktur wewnętrznych dokumentujących WNT lub import usług.
Jakie problemy podatkowe występują w przypadku przepisów ustawy o VAT? W trakcie audytów podatkowych audytorzy szczególną uwagę zwracają na rozliczenie przez podatników faktur wystawionych przez zagranicznych Bardziej szczegółowo - 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień Bardziej szczegółowo UMOWA PORĘCZENIA NR [***]
UMOWA PORĘCZENIA NR [***] zawarta w [***], w dniu [***] r., pomiędzy: _ z siedzibą w, ul., ( - ), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy, Wydział Bardziej szczegółowo Informacja dla podatników opodatkowanych w formie Karty Podatkowej:
Informacja dla podatników opodatkowanych w formie Karty Podatkowej: w przypadku karty podatkowej przedsiębiorca ma do wyboru zawieszenie działalności gospodarczej lub zgłoszenie przerwy w prowadzeniu działalności. Bardziej szczegółowo Ethernet VPN tp. Twój œwiat. Ca³y œwiat.
Ethernet VPN tp 19330 Twój œwiat. Ca³y œwiat. Efektywna komunikacja biznesowa pozwala na bardzo szybkie i bezpieczne po³¹czenie poszczególnych oddzia³ów firmy przez wirtualn¹ sieæ prywatn¹ (VPN) oraz zapewnia Bardziej szczegółowo Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków Bardziej szczegółowo Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.
Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia Bardziej szczegółowo Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Rada Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Eurogalicja, zwana dalej Radą, działa na podstawie: Ustawy Bardziej szczegółowo Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy
REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność Bardziej szczegółowo DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r.
Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Tczew. w sprawie wprowadzenia zasad utrzymania placów zabaw stanowiących własność Gminy Na podstawie art.30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca Bardziej szczegółowo Regulamin konkursu na Logo Stowarzyszenia Wszechnica Zawodowa Nasza Szkoła
Regulamin konkursu na Logo Stowarzyszenia Wszechnica Zawodowa Nasza Szkoła I Organizator konkursu: Stowarzyszenie Wszechnica Zawodowa Nasza Szkoła, z siedzibą w Jaworze, ul. Wrocławska 30 a, 59-400 Jawor. Bardziej szczegółowo Zasady racjonalnego dokumentowania systemu zarządzania
Jerzy Kowalczyk Zasady racjonalnego dokumentowania systemu zarządzania Zasady doskonalenia systemu zarządzania oraz podstawowe procedury wspomagające Zarządzanie jakością VERLAG DASHÖFER Wydawnictwo VERLAG Bardziej szczegółowo F Ă MD LH Q D ] G È ] U
Metoda 5S Fachowa VERLAG DASHÖFER Wydawnictwo VERLAG DASHOFER Sp. z o.o. Świat profesjonalnej wiedzy al. Krakowska 271, 02 133 Warszawa tel.: 22 559 36 00, 559 36 66 faks: 22 829 27 00, 829 27 27 Ksi¹ Bardziej szczegółowo Zakupy poniżej 30.000 euro Zamówienia w procedurze krajowej i unijnej