Source: http://operacji.org/protok-z-kontroli-planowej-sprawdzajcej-podmiotu-leczniczego.html
Timestamp: 2020-06-06 21:46:49
Legal References Found: art. 24
 art. 103
 art. 107
 art. 36
 art. 50
 art. 49
 art. 49
 Art. 49

Document Content:
Pobieranie 81.58 Kb.
Rozmiar 81.58 Kb.
Protokół z kontroli planowej sprawdzającej podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą:
SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKLAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOLE,
ul. Poniatowskiego 25, 62-600 Koło,
Numer REGON: 000308554
Numer w RPWDL: 000000015944 W-30
Forma organizacyjno-prawna: 0100 - samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej
Data wpisu do RPWDL: 11.03.1993 r.
Data rozpoczęcia działalności: 11.03.1993 r.
Nazwa i adres zakładów leczniczych:
SZPITAL POWIATOWY W KOLE, ul. Poniatowskiego 25, Koło.
AMBULATORIUM POWIATOWE W KOLE, ul. Poniatowskiego 25, Koło.
Julita Lichańska, specjalista, przewodnicząca zespołu,
Elżbieta Albrecht, specjalista,
legitymujące się upoważnieniem do przeprowadzenia kontroli, znak: KN-II.0030.498.2016.1,
z dnia 17 października 2016 r., wydanym przez Wojewodę Wielkopolskiego. Kontrolujące złożyły oświadczenia o braku okoliczności uzasadniającej wyłączenie od udziału w kontroli. Oświadczenia stanowią załącznik nr 1 do niniejszego protokołu.
o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1764), oprócz informacji stanowiącej dane osobowe w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
Kontrolę przeprowadzono zgodnie z planem kontroli na 2016 rok. Kontrolę rozpoczęto
w dniu 7 listopada 2016 roku i zakończono w dniu 14 listopada 2016 roku. Czynności kontrolne w podmiocie leczniczym realizowano w dniu 7 listopada 2016 r.
Przedmiotem kontroli była ocena realizacji zaleceń pokontrolnych Wojewody Wielkopolskiego, znak: PS-Ko.9612.25.2015.5, z dnia 15.07.2015 r.
Okres objęty kontrolą według stanu na dzień kontroli.
Kierownikiem (Dyrektorem) podmiotu leczniczego jest Pan Cezary Chmielecki, powołany na stanowisko p.o. dyrektora Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Kole
aktem powołania wydanym przez Radę Powiatu Kolskiego, z dnia 21.10.2015 r.
W trakcie kontroli podmiot reprezentował Pan Cezary Chmielecki. W czynnościach kontrolnych ze strony kontrolowanego brały też udział Pani xxxxxxxxxxxx – kierownik Działu Świadczeń Medycznych oraz Pani xxxxxxxxxx – przełożona pielęgniarek.
W dniu 7 listopada 2016 r., przed przystąpieniem do czynności kontrolnych, dyrektorowi – Panu Cezaremu Chmieleckiemu przekazano upoważnienie do przeprowadzenia kontroli, znak: KN-II.0030.498.2016.1, z dnia 17 października 2016 r., zawierające pouczenie
o prawach i obowiązkach kontrolowanego, umożliwiając zapoznanie się z pouczeniem. Fakt otrzymania upoważnienia ww. potwierdził podpisem na powyższym dokumencie.
W wyniku przeprowadzonej w okresie od 13 kwietnia do 1 czerwca 2015 roku, kontroli planowej problemowej, znak: PS-Ko.9612.25.2015.5 wydano następujące zalecenia:
Umieścić w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń oraz w Biuletynie Informacji Publicznej wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. W Biuletynie Informacji Publicznej umieścić również informacje o wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej
i wysokości opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta powyżej 72 godzin. Uaktualnić informację o zakresie udzielanych świadczeń zawartą na stronie internetowej podmiotu oraz w Biuletynie Informacji Publicznej, ponieważ w informacji o strukturze organizacyjnej wyszczególniono Oddział geriatryczny, który nie rozpoczął działalności oraz Pracownię RTG i Pracownię tomografii komputerowej, które funkcjonowały jako komórki podmiotu do dnia 4 lipca 2014 r. Do powyższego zobowiązuje art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 618).
Wykreślić ze księgi rejestrowej podmiotu, niefunkcjonującą od kwietnia 2012 r., komórkę organizacyjną: Zespół transportu sanitarnego, do czego zobowiązuje art. 103 i art. 107
ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r.,
poz. 618).
Prowadzić depozyt rzeczy wartościowych pacjentów zgodnie z wymogami określonymi
w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2009 r. w sprawie prowadzenia depozytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009 r. Nr 129,
poz. 1068). Podmiot nie posiada wyznaczonych miejsc na przyjęcie rzeczy wartościowych w depozyt oraz nie prowadzi Księgi depozytów. Podczas wizytacji Izby przyjęć
i oddziałów nie przedłożono także wzorów Kart depozytowych. Powyższe narusza § 3 ww. rozporządzenia.
Zaopatrywać noworodki w znaki identyfikacyjne zawierające informacje zapisane
w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta przez osoby nieuprawnione, do czego zobowiązuje art. 36 ust. 5 pkt 2 ww. ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 618).
Przy wypisywaniu pacjenta ze szpitala, dokonywać w indywidualnej dokumentacji medycz­nej pacjenta adnotacji o sprawdzeniu zgodności znaku identyfikacyjnego umieszczonego na opasce ze znakiem identyfikacyjnym umieszczonym w indywidualnej dokumentacji medycznej oraz o wydaniu opaski pacjentowi/opiekunowi prawnemu, do czego zobowiązuje § 7 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków i sposobu zaopatrywania pacjentów w znaki identyfikacyjne praz sposobu postępowania
w razie stwierdzenia ich braku (Dz. U. z 2012, poz. 1098).
Realizować świadczenia z zakresu opieki okołoporodowej zgodnie z Rozporządzaniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. z 2012 r., poz. 1100), mianowicie:
udokumentowywać przekazywanie zgłoszenia o porodzie do położnej rodzinnej, zgodnie z rozdziałem XIV pkt 7 ww. rozporządzenia,
dołączać do dokumentacji medycznej kobiet ciężarnych, prowadzonej przez Poradnię ginekologiczno-położniczą, plan opieki przedporodowej i plan porodu, zgodnie
z rozdziałem IV pkt 3 ww. rozporządzenia.
Przedłożyć minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych do zaopiniowania przez kierujących komórkami organizacyjnymi określonymi w regulaminie organizacyjnym (tj. lekarzy kierujących i ordynatorów poszczególnych oddziałów), do czego zobowiązuje art. 50 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 618).
Przeprowadzać postępowania konkursowe na stanowisko ordynatora xxxxxxxxxxxxxxxxxxx oraz na stanowisko położnej oddziałowej xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
do czego zobowiązuje art. 49 ust. 1 pkt 3 i 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015, poz. 618), ponieważ:
stanowisko ordynatora xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nie zostało obsadzone w drodze postępowania konkursowego. W ogłoszonym postępowaniu konkursowym zgłosił się 1 kandydat, o czym 7.02.2011 r. poinformowano członków komisji konkursowej, ale
nie ogłoszono konkursu ponownie. Zgodnie z art. 49 ust. 3, jeżeli do konkursu nie zgłosiło się co najmniej dwóch kandydatów należy ogłosić nowy konkurs w okresie
30 dni od dnia zakończenia postępowania w poprzednim konkursie;
nie przeprowadzono konkursu na stanowisko pielęgniarki/położnej xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx – od dnia 1 lipca 2014 r. oddziałem kieruje xxxxxx koordynującą pracą oddziału. Art. 49 ust. 7 ww. ustawy o działalności leczniczej daje możliwość kierowania oddziałem tylko lekarzowi, nie ma wzmianki
o pielęgniarce/położnej kierującej oddziałem.
Dokumentację medyczną zbiorczą prowadzić zgodnie z wymogami określonymi
w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 177 ze zm.), ponieważ w trakcie kontroli stwierdzono następujące nieprawidłowości:
W SZPITALU POWIATOWYM W KOLE
Oddział chirurgii - odcinek I
Księga chorych oddziału nie zawierała:
godziny wypisu/przeniesienia pacjenta do innego oddziału, co narusza § 29 pkt 7 ww. rozporządzenia,
księga prowadzona od 9.04.2015 r. nie zawierała pełnego oznaczenia lekarza wypisującego i prowadzącego – pełne oznaczenie lekarza powinno zawierać: imię, nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu (na pieczątce widniało tylko imię, nazwisko lekarza oraz nazwa stanowiska pracy: „xxxxxxxxxxxxxxxx”), co narusza § 29 pkt 6
i 11 ww. rozporządzenia;
Księga raportów pielęgniarskich (odcinek 1) nie zawierała numerów kolejnych wpisów,
co narusza § 31 pkt 2 ww. rozporządzenia;
Oddział chirurgiczny - odcinek II
Księga raportów pielęgniarskich nie zawierała numerów kolejnych wpisów, co narusza § 31 pkt 2 ww. rozporządzenia;
pełnego oznaczenia lekarza prowadzącego i lekarza wypisującego (brak tytułu zawodowego, specjalizacji i numeru prawa wykonywania zawodu), co narusza
§ 29 pkt 6 i 11 ww. rozporządzenia,
godziny wypisu pacjenta, co narusza § 29 pkt 7 ww. rozporządzenia,
Księga raportów lekarskich nie zawierała numerów kolejnych wpisów, co narusza
§ 30 pkt 2 ww. rozporządzenia;
godziny i minuty przyjęcia w systemie 24-godzinnym, co narusza § 29 pkt 3
oznaczenie lekarza wypisującego przy każdym wypisie pacjenta – oznaczenie widniało tylko przy niektórych wypisach, co narusza § 11 pkt 10
Księga chorych oddziału nie zawierała godziny wypisu pacjenta, co narusza § 29 pkt 7 ww. rozporządzenia,
Księga raportów lekarskich oraz Księga raportów pielęgniarskich nie zawierały numerów kolejnych wpisów, co narusza § 30 pkt 2 i § 31 pkt 2 ww. rozporządzenia;
Księgi bloku operacyjnego – sprawdzono dokumentację zbiorczą z 2015 r. Sposób prowadzenia ww. ksiąg nie spełniał wymogów § 33 pkt 12 ww. rozporządzenia, ponieważ nie zawierały pełnego oznaczenia lekarza anestezjologa (nazwiska i imienia, tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu);
Księga główna przyjęć i wypisów, prowadzona w wersji elektronicznej, nie zawierała prawidłowych kodów resortowych komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał (część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), co narusza
§ 26 pkt 5 ww. rozporządzenia;
§ 30 pkt 2 ww. rozporządzenia,
Księga dokonanych operacji (cięcia cesarskie) – analiza ksiąg wykazała braki
w oznaczeniu: lekarza kierującego na operację, lekarzy wchodzących w skład zespołu operacyjnego i lekarzy anestezjologów (część wpisów zawierała podpisy lekarzy bez pieczątki bądź całkowity brak oznaczenia), co narusza § 33 pkt 6 i 13
ww. rozporządzenia. Oznaczenie lekarza kierującego na operację oraz lekarza kwalifikującego pacjenta na operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit a-d
ww. rozporządzenia, powinno zawierać: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu. Natomiast oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego/zabiegowego oraz zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 ww. rozporządzenia, powinno zawierać wszystkie ww. elementy oraz podpis, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji. Ponadto wpis w księdze dotyczący operacji nr xx zawierał następującą treść: operujący - xxxxxxxxxx, asystent - xxxxxxx, natomiast
w opisie przebiegu operacji podano lek. operującego – xxxxxxxxx, co wskazuje
na pomyłkę w oznaczeniu lekarzy.
W ABULATORIUM POWIATOWYM W KOLE
W Księgach pracowni diagnostycznej w rubryce dotyczącej adresu pacjenta wpisywane były nazwy oddziału lub poradni, z którego/ej pacjent został skierowany do badania,
co jest niezgodne z § 36 pkt 4 ww. rozporządzenia;
Księgi pracowni diagnostycznej, prowadzone odrębnie dla zabiegów: kolonoskopii, gastroskopii oraz bronchoskopii, nie zawierały pełnego oznaczenia lekarza zlecającego badanie (z uwagi na stosowanie skrótu od pierwszej litery imienia, nieczytelne nazwiska lekarzy, brak uzyskanych specjalizacji), co narusza 36 pkt 6
Księga przyjęć nie zawierała:
pełnego oznaczenia osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego (brak tytułu zawodowego i numeru prawa wykonywania zawodu), co narusza § 44 pkt 5
imienia, nazwiska oraz podpisu osoby dokonującej wpisu, co narusza § 44 pkt 7 ww. rozporządzenia;
Księga zabiegów nie zawierała:
pełnego oznaczenia lekarza zlecającego zabieg (widniało tylko nazwisko),
co narusza § 32 pkt 5 ww. rozporządzenia;
Księga przyjęć zawierała takie same uchybienia jak wyżej opisana Księga przyjęć Poradni kardiologicznej;
Gabinet diagnostyczno-zabiegowy dla poradni specjalistycznych:
Księga zabiegów, prowadzona wspólnie dla Poradni chirurgii ogólnej i urologicznej,
nie zawierała numeru PESEL pacjenta, co narusza § 31 pkt 4 ww. rozporządzenia;
pełnego oznaczenia osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego (było tylko nazwisko, brak: imienia, tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu), co narusza § 44 pkt 5 ww. rozporządzenia,
imienia, nazwiska oraz podpisu osoby dokonującej wpisu, co narusza § 44 pkt 7 ww. rozporządzenia,
Rejestr podawania anatoksyny tężcowej (księga zabiegów) nie zawierał numeru PESEL pacjenta, co narusza § 32 pkt 4 ww. rozporządzenia;
Księga przyjęć zawierała takie same uchybienia jak ww. Księga przyjęć Poradni chirurgii ogólnej,
do Historii chorób z Poradni ginekologiczno-położniczej dołączone były oświadczenia pobierane od pacjentek, dotyczące upoważnienia osoby bliskiej do informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, jednakże ich wzór nie spełniał wymogów § 8 pkt 1
i 2 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej. Powinny być pobierane dwa odrębne oświadczenia stanowiące realizację dwóch odrębnych praw pacjenta;
Karta opieki nad pacjentką ginekologiczną – w części opisowej położna nie opisywała podejmowanych działań przy każdej wizycie, co narusza § 42 ust. 5 pkt 3 ww. rozporządzenia;
Gabinetu pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
Księga zabiegów nie zawierała numeru PESEL pacjenta oraz oznaczenia lekarza zlecającego zabieg, co narusza § 32 pkt 4 i 5 ww. rozporządzenia,
wizyty patronażowe nie są odnotowywane w dokumentacji indywidualnej, co narusza
§ 42 ust. 5 ww. rozporządzenia;
Rejestr orzeczeń lekarskich nie zawierał adresu osoby, dla której wydano orzeczenie oraz rodzaju wydanego zaświadczenia, co narusza § 4 pkt 2 i 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010 r. Nr 149, poz. 1002). Kontrolującym nie przedłożono księgi podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych, księgi odwołań
od treści orzeczeń oraz księgi wizytacji stanowisk pracy, do prowadzenia których zobowiązuje § 1 ust. 1 pkt 2 lit. d, f, g przywołanego rozporządzenia.
Ponadto w całej dokumentacji zbiorczej prowadzonej w podmiocie stwierdzono uchybienia w prawidłowym oznaczeniu podmiotu. Pełne oznaczenie podmiotu powinno zawierać: nazwę podmiotu leczniczego, nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, kod identyfikacyjny stanowiący I część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych (tj. aktualny numer księgi rejestrowej), nazwę i kod resortowy jednostki organizacyjnej oraz nazwę i kod resortowy komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 177 ze zm.).
Opracować i stosować aktualne procedury zabezpieczenia dokumentacji prowadzonej
w postaci elektronicznej i systemów jej przetwarzania, w tym procedury dostępu
i przechowywania, do czego zobowiązuje § 86 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia
W trakcie kontroli sprawdzającej ustalono:
Ad. 1) Zamieszczono w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń oraz w Biuletynie Informacji Publicznej informację o wysokości opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. W Biuletynie Informacji Publicznej umieszczono informację o wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej
i wysokości opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta powyżej 72 godzin.
Informacje o zakresie udzielanych świadczeń zawarte na stronie internetowej podmiotu oraz
w Biuletynie Informacji Publicznej zostaną skorygowane po pozytywnym zaopiniowaniu zmian w regulaminie organizacyjnym oraz statucie przez Radę Społeczną. Według informacji uzyskanej od dyrektora szpitala na dzień 14 listopada 2016 r. zaplanowano posiedzenie Rady Społecznej, na którym zostaną przedstawione proponowane zmiany. Wyjaśnienie w tej sprawie stanowi załącznik nr 2 pkt 2. Do wyjaśnienia przedłożono również projekt aneksu do regulaminu organizacyjnego. Z powyższego wynika, ze podmiot podjął działania
w kierunku realizacji zalecenia.
Ad. 2) Kontrolującym przedłożono statut podmiotu oraz regulamin organizacyjny. Zgodnie
z zapisami w nich zawartymi komórka organizacyjna: Zespół transportu sanitarnego wchodzi
w skład zakładu leczniczego kontrolowanego podmiotu. Z wyjaśnienia dyrektora szpitala wynika, że podmiot jest w posiadaniu pojazdu (ambulans transportowy), natomiast kadra zatrudniona w powyższej komórce jest zatrudniona na podstawie umowy z firmą zewnętrzną (zał. 2 pkt 1). W związku z powyższym zalecenie traci moc.
Ad. 3) Kontrolującym przedłożono procedurę „Depozyt rzeczy wartościowych pacjentów hospitalizowanych w SPZOZ w Kole” z dnia 2.11.2016 r. Izba przyjęć na dzień kontroli dysponowała księgą depozytów, która zawierała oznaczenie podmiotu. W księdze nie stwierdzono wpisów, ponieważ żaden pacjent nie przekazał przedmiotów do depozytu.
W obrębie Izby Przyjęć wydzielono miejsce (xxxxxxxxxxxxxxxx) przeznaczone do przyjmowania i przechowywania depozytów w przypadku ich złożenia w dni świąteczne,
w godzinach nocnych i popołudniowych. Depozyt zgodnie z instrukcją przekazywany będzie do kasy szpitala w dni powszednie w godzinach od 7.00 do 14.00. Stwierdzono wykonanie zalecenia w całości.
Ad. 4) Podmiot na dzień przeprowadzania czynności kontrolnych stosował opaski identyfikacyjne pacjentów Oddziału noworodkowego zgodne z aktualnymi przepisami. Noworodkom zakłada się opaski, na których po zewnętrznej stronie zamieszczony jest numer
z księgi głównej, a po wewnętrznej stronie imię i nazwisko matki oraz data i godzina porodu.
Przy wypisywaniu pacjenta ze szpitala, dokonuje się sprawdzenia zgodności znaków tożsamości na opasce identyfikacyjnej ze znakiem identyfikacyjnym zamieszczonym
w dokumentacji indywidualnej pacjenta przed wydaniem opaski pacjentowi lub jego opiekunowi prawnemu. W dokumentacji indywidualnej pacjentów Oddziału noworodkowego
i Oddziału dziecięcego stwierdzono wpisy o wykonaniu tej czynności. W dokumentacji indywidualnej pacjentów wypisywanych z pozostałych oddziałów nie stwierdzono takich adnotacji. Powyższe ustalono na podstawie przedłożonych historii chorób zakończonych
i przekazanych do archiwum szpitala w miesiącach wrzesień i październik 2016 r. – po 5
z każdego oddziału. W związku z powyższym stwierdzono, że zalecenie zostało zrealizowane w części.
Ad. 5) W dokumentacji medycznej indywidualnej z Oddziału noworodkowego stwierdzono wpisy informujące o fakcie przekazania zgłoszenia o porodzie do położnej POZ. Wpisów dokonują pracownicy Oddziału noworodkowego (pielęgniarka/położna), a potwierdza to matka dziecka. Informacje do położnych POZ o porodzie przekazywane są drogą telefoniczną. Na dzień wydania zaleceń pokontrolnych nie było obowiązku pozyskiwania i dołączania do dokumentacji indywidualnej potwierdzenia odbioru zgłoszenia o porodzie przekazanego do położnej POZ. Z wyjaśnienia dyrektora szpitala wynika, że od dnia 8.11.2016 r. rodząca wypełnia druk „Zgłoszenie o porodzie w SPZOZ w Kole”, w którym wpisuje dane położnej POZ. W dniu wypisu pacjentki wraz z noworodkiem zgłoszenia przesyłane są do wskazanych położnych za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Pełna treść wyjaśnień stanowi załącznik nr 3 pkt 2 do protokołu.
W dokumentacji medycznej indywidualnej kobiet w ciąży Poradni ginekologiczno-położniczej nie stwierdzono planów porodu i planów opieki przedporodowej. Z wyjaśnienia podpisanego zarówno przez dyrektora szpitala, jak i lekarzy ginekologów udzielających świadczeń w ramach tej komórki organizacyjnej (zał. 4) wynika, że lekarze współpracują z położnymi środowiskowymi, które opracowują powyższe dokumenty dla pacjentek obejmowanych opieką przedporodową. W wyjaśnieniu wyrażono również zobowiązanie do załączania kopii planów porodu i opieki przedporodowej opracowanych przez położne POZ do dokumentacji indywidualnej pacjentek kontrolowanej komórki.
W związku z powyższym stwierdzono, że zostały podjęte działania w kierunku realizacji zalecenia.
ad. 6) Kontrolującym przedłożono dokument zawierający opinie wszystkich ordynatorów oddziałów szpitalnych, które dotyczą minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych na poszczególnych oddziałach. Dokument datowany na dzień 4.11.2015 r. sporządzono
w formie tabeli, w której każdy z ordynatorów wyraził opinię oraz potwierdził wpis pieczątką
i podpisem. Wszyscy ordynatorzy wyrazili opinie pozytywne w stosunku do opracowanych norm. Na dole strony widnieje pieczątka i podpis przełożonej pielęgniarek odpowiedzialnej za opracowanie minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych. Zalecenie zostało zrealizowane w całości.
Ad. 7) Podmiot nie przeprowadził postępowania konkursowego na stanowisko ordynatora xxxxxx oraz pielęgniarki lub położnej oddziałowej xxxxxxxxxxx.
Kontrolującym przedłożono porozumienie zmieniające warunki umowy o pracę z xxxxxxxxxxx xxxxxxx z dnia 1.11.2016 r. W dokumencie wskazano na zmianę stanowiska pracy na p.o. oddziałowej na xxxxxxxxxxxx i xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx do czasu rozstrzygnięcia konkursu na stanowisko położnej oddziałowej. Jednocześnie przyjęto wyjaśnienie od dyrektora szpitala, w którym ww. informuje, że obecnie trwa procedura uruchomienia konkursu (zał. 3 pkt 3).
W odniesieniu do ordynatora xxxxxxxxxxxxxx dyrektor szpitala wyjaśnia, że w dniu 30.09.2016 r. wpłynął wniosek ordynatora o rozwiązanie umowy z dniem 31.12.2016 r.
w związku z nabyciem uprawnień emerytalnych. W tej sytuacji dyrektor wyjaśnił, że
w najbliższym czasie zostaną podjęte decyzje dotyczące osoby odpowiedzialnej za prowadzenie oddziału.
Mając na uwadze powyższe stwierdzono, że podmiot podjął działania w kierunku realizacji zalecenia.
Ad. 8) Kontrolującym przedłożono dokumentację medyczną prowadzoną w ramach podmiotu leczniczego, co do której stwierdzono uchybienia w trakcie kontroli przeprowadzonej
w okresie od 13 kwietnia do 1 czerwca 2015 r.
W trakcie kontroli sprawdzającej skontrolowano dokumentację medyczną zbiorczą za ostatnie trzy zakończone miesiące, uwzględniając obowiązujące od 23 grudnia 2015 roku przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu
i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015r. poz. 2069), zwanego w dalszej części protokołu rozporządzeniem ws. dokumentacji.
Na podstawie skontrolowanej dokumentacji medycznej ustalono, że dokumentacja prowadzona w niżej wymienionych komórkach organizacyjnych została częściowo dostosowana do obowiązujących przepisów, w szczególności:
Na Oddziale chirurgii z pododdziałem urologii - odcinek I:
a) księga chorych oddziału zawiera:
prawidłowe oznaczenie lekarza prowadzącego (imię i nazwisko), zgodnie z § 29 pkt 6 rozporządzenia ws. dokumentacji,
godzinę wypisu, przeniesienia pacjenta do innego oddziału stosownie do § 29 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany według § 29 pkt 11 rozporządzenia ws. dokumentacji,
właściwe oznaczenie lekarza wypisującego (imię i nazwisko), zgodnie z § 29 pkt 12 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) księga raportów pielęgniarskich zawiera numer kolejny wpisu stosownie do wymagań określonych w § 31 pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji.
Na Oddziale chirurgii z pododdziałem urologii - odcinek II:
a) księga raportów pielęgniarskich została uzupełniona o numer kolejny wpisu, zgodnie z § 31 pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) księga chorych oddziału zawiera:
prawidłowe oznaczenie lekarza prowadzącego – imię i nazwisko, stosownie do § 29 pkt 6 rozporządzenia ws. dokumentacji,
godzinę wypisu pacjenta, zgodnie z § 29 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, według § 29 pkt 11 rozporządzenia ws. dokumentacji,
prawidłowe oznaczenie lekarza wypisującego (imię i nazwisko), zgodnie z § 29 pkt 12 rozporządzenia ws. dokumentacji.
Na Oddziale noworodkowym księga raportów lekarskich została uzupełniona o numer kolejny wpisu stosownie do § 30 pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji.
Na Oddziale dziecięcym księga chorych oddziału obejmuje:
godzinę i minutę przyjęcia w systemie 24-godzinnym, co jest zgodne z § 29 pkt 3 rozporządzenia ws. dokumentacji,
godzinę wypisu pacjenta zgodnie z § 29 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
prawidłowe oznaczenie lekarza wypisującego - imię, nazwisko (jest pieczątka imienna
i podpis) - stosownie do § 29 pkt 12 rozporządzenia ws. dokumentacji.
a) księga chorych oddziału została uzupełniona o godzinę wypisu pacjenta, według § 29 pkt7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) księga raportów lekarskich zawiera numer kolejny wpisu, stosownie do § 30 pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji,
c) księga raportów pielęgniarskich obejmuje numer kolejny wpisu, zgodnie z § 31 pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji.
Księgi bloku operacyjnego prowadzone na Bloku operacyjnym na ogół zawierają właściwe oznaczenie lekarza anestezjologa - imię, nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, uzyskane specjalizacje, podpis. Wyjątek stanowi brak właściwego oznaczenia lekarza xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx - jest nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu i podpis. Brak wymaganych danych stanowi naruszenie § 33 pkt 13 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Izbie przyjęć do księgi głównej przyjęć i wypisów wpisuje się kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał, co jest zgodne z § 27 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji.
Na Oddziale położniczo-ginekologicznym:
a) księga raportów lekarskich nie zawiera numeru kolejnego wpisu, co jest niezgodne z § 30 pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) księga operacji (cięcia cesarskie) zawiera:
właściwe oznaczenie lekarza kierującego na operację - imię, nazwisko - zgodnie z § 33 pkt 6 rozporządzenia ws. dokumentacji,
prawidłowe oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjentkę na operację (imię i nazwisko), stosownie do wymagań określonych w § 33 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
prawidłowe oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu operacyjnego i zespołu anestezjologicznego - imię, nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, uzyskane specjalizacje, podpis. Nieprawidłowe oznaczenie lekarza xxxxxxxxx stwierdzono tylko w odniesieniu do lek. med. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx - jest nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu i podpis. Brak wszystkich wymaganych danych stanowi naruszenie § 33 pkt 13 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Pracowni diagnostyki kardiologicznej do księgi pracowni diagnostycznej wpisuje się adres miejsca zamieszkania pacjenta, co jest zgodne z § 36 pkt 4 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Pracowni endoskopii księgi pracowni diagnostycznej (prowadzone odrębne dla każdego z badań) zawierają prawidłowe oznaczenie lekarza zlecającego badanie (imię
i nazwisko), stosownie do wymagań określonych w § 36 pkt 6 rozporządzenia ws. dokumentacji.
a) księga przyjęć zawiera prawidłowe oznaczenie:
osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego - imię i nazwisko - zgodnie z § 43 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji,
osoby dokonującej wpisu - imię, nazwisko, podpis - stosownie do § 43 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) księga zabiegów:
nie zawiera numeru PESEL pacjenta, co narusza § 32 pkt 4 rozporządzenia
ws. dokumentacji,
zawiera prawidłowe oznaczenie lekarza zlecającego zabieg - imię, nazwisko - zgodnie
z § 32 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Poradni urologicznej księga przyjęć zawiera prawidłowe oznaczenie:
osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego - imię, nazwisko - stosownie do § 43 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji,
osoby dokonującej wpisu - imię, nazwisko, podpis - zgodnie z § 43 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Gabinecie diagnostyczno-zabiegowym dla poradni specjalistycznych w księdze zabiegów prowadzonej łącznie dla Poradni chirurgii ogólnej i Poradni urologicznej nie wpisuje się numeru PESEL pacjenta, co narusza § 32 pkt 4 rozporządzenia
ws. dokumentacji. Ponadto księga zabiegów nie zawiera prawidłowej nazwy i kodu komórki organizacyjnej, co jest niezgodne z § 31 pkt 1 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Poradni chirurgii ogólnej:
osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego - imię i nazwisko - stosownie do § 43 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji,
osoby dokonującej wpisu - imię, nazwisko, podpis - według wymagań określonych w § 43 pkt 7 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) księga zabiegów, w której rejestruje się podawanie anatoksyny tężcowej zawiera numer PESEL pacjenta zgodnie z § 32 pkt 4 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Poradni ginekologiczno-położniczej:
a) księga przyjęć zawiera zgodne z obowiązującymi przepisami oznaczenie:
osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego (imię, nazwisko) - § 43 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji,
osoby dokonującej wpisu (imię, nazwisko, podpis) - § 43 pkt 7 rozporządzenia
b) do historii choroby dołączone jest oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych i upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej. Postępowanie komórki organizacyjnej nie jest zgodne z § 8 ust. 1 pkt 1 i pkt 2 rozporządzenia ws. dokumentacji, ponieważ nie są to dwa odrębne oświadczenia - pacjent składa jeden podpis pod obu oświadczeniami.
W Gabinecie położnej podstawowej opieki zdrowotnej w karcie opieki nad pacjentką ginekologiczną znajdują się opisy położnej dotyczące podejmowanych działań stosownie do wymagań określonych w § 41 ust. 5 pkt 4 rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Gabinecie pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej:
a) księga zabiegów zawiera:
numer PESEL pacjenta, zgodnie z § 32 pkt 4 rozporządzenia ws. dokumentacji,
prawidłowe oznaczenie lekarza zlecającego zabieg (imię i nazwisko), zgodnie z § 32 pkt 5 rozporządzenia ws. dokumentacji,
b) w historii zdrowia i choroby odnotowywane są wizyty patronażowe stosownie do § 41
ust. 5 pkt 4) rozporządzenia ws. dokumentacji.
W Poradni medycyny pracy w rejestrze orzeczeń lekarskich wpisuje się adres osoby, dla której wydano orzeczenie oraz rodzaj wydanego zaświadczenia, zgodnie z § 4 pkt 2 i pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia
i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010 r. Nr 149 poz. 1002). W Poradni medycyny pracy prowadzone są (zgodnie z § 1 ust. 1 pkt 2 lit. d, lit. f oraz lit. g wyżej przytoczonego rozporządzenia): księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych, księgi odwołań od treści orzeczeń, księga wizytacji stanowisk pracy.
Kontrolowana dokumentacja medyczna zbiorcza nie posiadała właściwego oznaczenia podmiotu, ponieważ wszystkie przedłożone do kontroli księgi nie posiadały nazwy jednostki organizacyjnej. Powyższe narusza, adekwatnie do rodzaju księgi, §: 29 pkt 1, 30 pkt 1, 31 pkt 1, 33 pkt 1 rozporządzenia ws. dokumentacji. W większości przypadków nazwa jednostki organizacyjnej została wpisana do ksiąg w obecności kontrolujących.
Mając na uwadze powyższe stwierdzono, że zalecenie zostało zrealizowane w części.
Ad. 9) Podmiot rozpoczął przygotowanie procedury zabezpieczenia danych w postaci elektronicznej. Z wyjaśnienia dyrektora wynika, że sprzęt komputerowy wykorzystywany na potrzeby prowadzenia dokumentacji medycznej jest zlokalizowany w zabezpieczonych pomieszczeniach, podmiot dysponuje rejestrami pomieszczeń, w których przetwarzane są dane osobowe osób, które posiadają uprawnienia do przetwarzania danych osobowych oraz firm współpracujących z podmiotem. Kontrolującym przedłożono projekt instrukcji zarządzania systemami informacyjnymi służącymi do przetwarzania danych osobowych. Kopia instrukcji została przekazana do radcy prawnego szpitala celem sprawdzenia pod względem formalnym i jest na końcowym etapie uzgadniania, o czym informuje dyrektor szpitala w protokole przyjęcia wyjaśnienia (zał. 3 pkt 1). W związku z powyższym stwierdzono, że podmiot podjął działania w kierunku realizacji zalecenia.
III. Podsumowanie kontroli
Nie uaktualniono informacji o zakresie udzielanych świadczeń zawartej na stronie internetowej podmiotu oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. W informacjach nadal figurują: Oddział geriatryczny, Pracownia RTG i Pracownia tomografii komputerowej.
W dokumentacji medycznej indywidualnej pacjentów (z wyjątkiem Oddziału Noworodkowego i Oddziału dziecięcego) nie dokonuje się wpisu o sprawdzeniu zgodności znaków tożsamości na opasce identyfikacyjnej ze znakiem identyfikacyjnym zamieszczonym w dokumentacji indywidualnej pacjenta przed wydaniem opaski pacjentowi.
Na dzień kontroli nie były pozyskiwane oraz dołączane do dokumentacji wewnętrznej potwierdzenia odbioru zgłoszenia o porodzie przekazywanego do położnych POZ.
Na dzień kontroli w dokumentacji indywidualnej pacjentek w ciąży, prowadzonej przez Poradnię ginekologiczno-położniczą brakowało planów porodu i planów opieki przedporodowej.
Do dnia kontroli nie przeprowadzono postępowań konkursowych na stanowisko ordynatora xxxxxxxxxxxx oraz położnej/pielęgniarki oddziałowej xxxxxxxxxxxxxx.
Księga zabiegów dla poradni kardiologicznej nie zawiera numeru PESEL pacjenta.
W księdze bloku operacyjnego oraz w księdze operacji (cięcia cesarskie) brak pełnego oznaczenia lekarza udzielającego świadczeń w odniesieniu do lekarza xxxxxxxxxxxx.
Na Oddziale położniczo-ginekologicznym w księdze raportów lekarskich brak numeru wpisu.
W Gabinecie diagnostyczno-zabiegowym w księdze zabiegów prowadzonej łącznie dla Poradni chirurgii ogólnej i Poradni urologicznej brak numeru PESEL pacjenta. Ponadto księga zabiegów nie zawiera prawidłowej nazwy i kodu komórki organizacyjnej.
W poradni ginekologiczno-położniczej oświadczenia pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
i upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej nie spełniają wymogów prawa, ponieważ nie są to odrębne oświadczenia.
Do dnia kontroli nie wprowadzono instrukcji zarządzania systemami informacyjnymi służącymi do przetwarzania danych osobowych.
W przypadku ww. nieprawidłowości ustalono, że podmiot podjął działania w celu ich wyeliminowania.
W pozostałym zakresie zalecenia zrealizowano.
Odpowiedź w sprawie realizacji zaleceń pokontrolnych została udzielona pisemnie oraz wpłynęła do Wielkopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Poznaniu w dniu 4 listopada 2015 r., L.dz. 183850/15.
Załączniki stanowiące integralną część protokołu:
Oświadczenia kontrolujących o braku okoliczności uzasadniających wyłączenie ich
od udziału w kontroli.
Wyjaśnienia w sprawie funkcjonowania Zespołu Transportu Sanitarnego oraz powodów niewprowadzenia zmian dotyczących informacji o strukturze organizacyjnej na stronie internetowej oraz w BIP.
Wyjaśnienia w sprawie procedury zabezpieczenia danych w formie elektronicznej, sposobu potwierdzenia odbioru przez położną POZ zgłoszenia o porodzie i powodów braku postępowań konkursowych.
Wyjaśnienie w sprawie braku planów porodu i planów opieki przedporodowej w Poradni ginekologiczno-położniczej.
Protokół sporządzono w dniu 14 listopada 2016 roku w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu, Delegatura w Koninie, Aleje 1 Maja 7.
Fakt przeprowadzenia kontroli sprawdzającej potwierdzono wpisem w książce kontroli pod pozycją nr 15/2016. W Książce kontroli stwierdzono wpis dotyczący przeprowadzenia kontroli problemowej przez Wielkopolski Urząd Wojewódzki.
………......Julita Lichańska, specjalista……….…
…………..Elżbieta Albrecht, specjalista………….
Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Kole
dr nauk med. Cezary Chmielewski
Oświadczam, że zgłaszam zastrzeżenia/nie zgłaszam zastrzeżeń* co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w niniejszym protokole - (imię i nazwisko, podpis i data)
*niepotrzebne skreślić (nie zajęto stanowiska)
Jeden egz. protokołu odebrano
dnia (nie wskazano daty)
Zanonimizowała: Julita Lichańska specjalista 12.12.2016 r.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922)., zostały objęte anonimizacją poszczególne treści dokumentu.