Source: http://docplayer.pl/2416027-I-dane-dotyczace-swiadczeniobiorcy-1-imie-2-nazwisko-3-nazwisko-rodowe.html
Timestamp: 2016-10-25 06:55:22
Legal References Found: art. 28
 art. 28
 art. 28
 art. 28
 art. 28
 art. 28

Document Content:
1 DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień miesiąc rok M/K Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowość 8. Numer telefonu 9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego 1) 11. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia 1 2 II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: NZOZ Uni-Med Centrum Medyczno-Stomatologiczne Sosnowiec, ul. Kukułek 45 REGON Nr umowy z NFZ 125/2105122 III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: 3) Magdalena Zielińska - Herczak Specjalista medycyny rodzinnej (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) Objaśnienia: 1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) 3) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).3 DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień miesiąc rok M/K Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowość 8. Numer telefonu 9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego 1) 11. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia 1 2 II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: NZOZ Uni-Med Centrum Medyczno-Stomatologiczne Sosnowiec, ul. Kukułek 45 REGON Nr umowy z NFZ 125/2105124 III. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: 3) Iwona Orszulak (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) Objaśnienia: 1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) 3) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).5 DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień miesiąc rok M/K Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowość 8. Numer telefonu 9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego 1) 11. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia 1 2 II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: NZOZ Uni-Med Centrum Medyczno-Stomatologiczne Sosnowiec, ul. Kukułek 45 REGON Nr umowy z NFZ 125/2105126 III. DANE DOTYCZĄCE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: 3) Jadwiga Pastuszka (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) Objaśnienia: 1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) 3) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Podobne dokumenty
1 System opieki zdrowotnej w Polsce Podstawy prawne: Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW WYŻSZEJ SZKOŁY REHABILITACJI W WARSZAWIE
REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW WYŻSZEJ SZKOŁY REHABILITACJI W WARSZAWIE I. Ubezpieczenie zdrowotne studentów będących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej 1. Wszyscy studenci Bardziej szczegółowo KONKURS OFERT W SP ZOZ MSW w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK 2015. ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I
... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I Dyrektor SP Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW ul. Wazów 42 65-044 Zielona Góra Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 9 grudnia 2014 r. Poz. 1751. Rozporządzenie. z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego
Ubezpieczenia zdrowotne w umowach z pracownikami naukowymi Joanna Anders, Anita Kącka Wydział Spraw Świadczeniobiorców i Współpracy Międzynarodowej, Dział Współpracy Międzynarodowej WOW NFZ 14 listopada Bardziej szczegółowo ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń / zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej
Załącznik do Zarządzenia Rektora Akademii Pedagogiki Specjalnej nr 71/ 09-10 z dnia 20 listopada 2009 r. w sprawie wprowadzenia regulaminu zgłaszania do ubezpieczeń zdrowotnych studentów i doktorantów Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r.
ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. DZIAŁ I Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/132 USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1) Opracowano na podstawie: Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135. DZIAŁ I Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 31 grudnia 2014 r. Poz. 1986
Warszawa, dnia 31 grudnia 2014 r. Poz. 1986 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 grudnia 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, Bardziej szczegółowo w odniesieniu do przepisów krajowych oraz przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
w odniesieniu do przepisów krajowych oraz przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego Podstawy prawne Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 43/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 9 kwietnia 2014 r.
DO-0132/10/2011 Pismo okólne nr 10 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 6 października 2011 roku w sprawie: zasad ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów UJ W związku z koniecznością uregulowania Bardziej szczegółowo ABC opieki zdrowotnej
ABC opieki zdrowotnej Informator Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lublin 2014 WYDAWNICTWO BEZPŁATNE ABC opieki zdrowotnej Wydawca: Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Bardziej szczegółowo Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Pilawie
Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Pilawie I. Przedmiotem usług objętych niniejszym konkursem jest udzielanie świadczeń Bardziej szczegółowo Regulamin zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
Załącznik do zarządzenia Nr 80 / 2007 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu z dnia 13 września 2007 r. Regulamin zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Uniwersytetu Przyrodniczego Bardziej szczegółowo KARTA PRAW PACJENTA WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY W TORUNIU CZĘŚĆ OGÓLNA
KARTA PRAW PACJENTA WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY W TORUNIU Wydanie 3 Data wydania: 02.01.2013 r. CZĘŚĆ OGÓLNA Dotyczy pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, Bardziej szczegółowo Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych VADEMECUM
Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych VADEMECUM Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych VADEMECUM Warszawa 2011 Świadczenia opieki zdrowotnej fi nansowane Bardziej szczegółowo Z a ł c z n i k n r 1 d o Z a r z d z e n i a D y r e k t o r a I n s t y t u t u F i z y k i J d r o w e j i m. H. N i e w o d n i c z a
Z a łącznik n r 1 d o Z a r ządzenia Dyrek t o r a I n s t y t u t u F i z y k i Jądrowej i m. H. N i e w o d n i c z ańskiego PAN w Krak o w i e, n r 1 9 / 2 0 1 0 z d n i a 8 g r u d n i a 2 0 1 0 r. Bardziej szczegółowo ABC realizacji recept na leki refundowane w NFZ dla zagranicznych pacjentów z EU lub EFTA lub posiadających Kartę Polaka
ABC realizacji recept na leki refundowane w NFZ dla zagranicznych pacjentów z EU lub EFTA lub posiadających Kartę Polaka Zmiany od 1 stycznia 2012r. z uwzględnieniem zmian z 10 marca 2012r. 1 dochodzi Bardziej szczegółowo I N F O R M A T O R W 2 0 1 1 R O K U WYDZIAŁ ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO, RATOWNICTWA I ZDROWIA STAROSTWA POWIATOWEGO W OLEŚNIE
I N F O R M A T O R O P I E K A Z D R O W O T N A W P O W I E C I E O L E S K I M W 2 0 1 1 R O K U WYDZIAŁ ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO, RATOWNICTWA I ZDROWIA STAROSTWA POWIATOWEGO W OLEŚNIE Przedkładamy Państwu Bardziej szczegółowo Tabela nr 8. Kod tytułu uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz dane. kod nazwy/pełna nazwa dokumentu
Kod tytułu uprawnienia oraz zakres uprawnienia dodatkowego od 1.01.2013 Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zm. 27.07.2012 r.). Rozp. MZ z dnia 20.06.2008 r w Bardziej szczegółowo WZÓR. UMOWA Nr... NA WYDAWANIE REFUNDOWANEGO LEKU, ŚRODKA SPOŻYWCZEGO SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBU MEDYCZNEGO NA RECEPTĘ
WZÓR Załącznik nr 2 UMOWA Nr... NA WYDAWANIE REFUNDOWANEGO LEKU, ŚRODKA SPOŻYWCZEGO SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBU MEDYCZNEGO NA RECEPTĘ zawarta w... dnia... roku pomiędzy: Narodowym Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. DZIAŁ I Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/1 USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych DZIAŁ I Przepisy ogólne Rozdział 1 Zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz Bardziej szczegółowo Ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia dla studentów cudzoziemców nieposiadających obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej
Ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia dla studentów cudzoziemców nieposiadających obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej 1. Co to jest Narodowy Fundusz Zdrowia? Narodowy Fundusz Bardziej szczegółowo numer postępowania: 8/NHR-K/2015 Bydgoszcz, dnia 13 lutego 2015 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT
numer postępowania: 8/NHR-K/2015 Bydgoszcz, dnia 13 lutego 2015 r. Postępowanie konkursowe prowadzone będzie w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j.dz.u.2013.217 Bardziej szczegółowo ABC opieki zdrowotnej
ABC opieki zdrowotnej Informator Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lublin 2013 WYDAWNICTWO BEZPŁATNE ABC opieki zdrowotnej Wydawca: Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Bardziej szczegółowo Dowód ubezpieczenia. Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. 1. Osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę
Dowód ubezpieczenia W związku z zaprzestaniem wydawania przez ZUS legitymacji ubezpieczeniowych od dnia 1 stycznia 2010 roku, NFZ przedstawia informację na temat dokumentów potwierdzających prawo do korzystania Bardziej szczegółowo o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz objaśnienia określeń ustawowych
Dziennik Ustaw z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity) DZIAŁ I PRZEPISY OGÓLNE Rozdział 1 Zakres Bardziej szczegółowo ABC opieki zdrowotnej
ABC opieki zdrowotnej Informator Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lublin 2012 WYDAWNICTWO BEZPŁATNE ABC opieki zdrowotnej Wydawca: Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres