Source: http://docplayer.pl/6138889-Wniosek-o-przyznanie-stypendium-szkolnego-w-roku-szkolnym-2014-2015.html
Timestamp: 2019-07-17 14:54:40
Legal References Found: art. 6
 art. 24
 art. 32
 art. 90
 art. 90
 art. 90
 art. 233

Document Content:
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/ PDF
Download "Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015"
Bogumił Sowa
1 Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą Rady Miejskiej Wrocławia Nr LVII/3378/06 Rozdział 6 z dnia 19 października 2006 r. WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ DO WYDZIAŁU EDUKACJI URZĘDU MIEJSKIEGO WROCŁAWIA w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia Nazwisko ucznia Imię/imiona ucznia Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Nr PESEL ucznia Miejscowość Ulica Kod pocztowy Nr domu/nr mieszkania Nr telefonu domowy komórkowy Informacja o szkole Nazwa szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu) Adres Klasa do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2014/2015 Pieczęć szkoły Maturalna Data wpływu Tak Nie 1
2 Krótkie wyjaśnienie dotyczące sytuacji materialnej w rodzinie: Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175 poz ze zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: moja rodzina składa się z osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi... zł Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia, Stopień pokrewieństwa Status zawodowy * (nazwa), w przypadku uczniów wskazać szkołę Dochód netto**/*** 1 2 wnioskodawca Łączny dochód gospodarstwa domowego * pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne. 2
3 załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. : 1. od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 2. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku), 3. oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, 4. zaświadczenie lub decyzja z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny itp.), 5. wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów, 6. zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym, 7. odcinek renty / emerytury, 8. inne dokumenty:... ** za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. *** osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Rodzeństwo ucznia, na które został złożony wniosek o przyznanie stypendium szkolnego L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły
4 Dane do wypłaty stypendium szkolnego Imię i nazwisko ucznia Nazwa szkoły, do której uczęszcza uczeń Imię i nazwisko wnioskodawcy Nr konta bankowego, na które ma być przelewane stypendium Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
5 Zaświadczam, że zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Zapoznałam/em się z Uchwałą NR LVII/3378/06 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 19 października 2006 r. w sprawie regulaminu przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wrocław i spełniam jej wymagania. Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.): 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, Wrocław, 2. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, otrzymania i wypłaty stypendium szkolnego w ramach Narodowego Programu Stypendialnego, 3. Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 4. Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz z późn. zm.), 5. Prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 4. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia... 5
1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)
(imię/imiona oraz nazwiska wnioskodawcy) Oława,.. 2017 r. (adres zamieszkania wnioskodawcy) (numer telefonu do kontaktu) BURMISTRZ MIASTA OŁAWA WNIOSEK RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA
... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium
. Wasilków, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy.... Adres wnioskodawcy p. 16-010 Wasilków BURMISTRZ WASILKOWA OSO.4462..2018 Nr wniosku określony przez wnioskobiorcę WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)
Ośrodek Pomocy Społecznej w Dusznikach Zdroju ul. Słowackiego 16 tel. 074/ 8669 133 Data wpływu wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*
Wnioskodawca Strzyżewice, dnia.. (imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia)... (dokładny adres) (Nr PESEL) (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Strzyżewice Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku
(imię/imiona oraz nazwiska wnioskodawcy) Oława,.. 2018 r. (adres zamieszkania wnioskodawcy) (numer telefonu do kontaktu) BURMISTRZ MIASTA OŁAWA WNIOSEK RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* NA ROK SZKOLNY DATA WPŁYWU WNIOSKU I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA** PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY
Urząd Gminy 33-318 Gródek n/dunajcem Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I. Dane osoby ubiegającej się : Imię i nazwisko: Pesel : Telefon: Miejsce zamieszkania :
Warszawa, dnia 2 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/225/2014 RADY GMINY BORKOWICE. z dnia 23 września 2014 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 2 października 2014 r. Poz. 9068 UCHWAŁA NR XXXVIII/225/2014 RADY GMINY BORKOWICE z dnia 23 września 2014 r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy