Source: http://www.abc.com.pl/du-akt/-/akt/dz-u-2016-214
Timestamp: 2018-06-25 09:54:48
Legal References Found: art. 27
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 127
 art. 13
 art. 3
 art. 27
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 27
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 7
 art. 4
 art. 200
 art. 90
 art. 173
 art. 173
 art. 199
 art. 199

Document Content:
﻿ Dz.U.2016.214 - Akt prawny - abc.com.pl
Dz.U.16.214
a)wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego,
b)oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
c)oświadczeń o wielkości gospodarstwa rolnego.
1.Wzór wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanego dalej "wnioskiem o świadczenie wychowawcze", określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2.Do wniosku o świadczenie wychowawcze należy dołączyć odpowiednio:
a)oświadczenia członków rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.); wzór oświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,
b)oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,
c)zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,
d)umowę dzierżawy - w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
e)umowę o wniesieniu wkładów gruntowych - w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
f)odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
g)przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową, ugodą zawartą przed mediatorem lub innym tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
i)dokument określający datę utraty dochodu oraz wysokość utraconego dochodu,
j)dokument określający wysokość dochodu osiągniętego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był uzyskiwany - w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego,
k)dokument określający wysokość dochodu osiągniętego przez członka rodziny za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu - w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego;
2)kartę pobytu - w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.);
3)kartę pobytu i decyzję o udzieleniu zezwolenia na pobyt czasowy - w przypadku cudzoziemca posiadającego kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy";
5)odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu opiekuńczego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;
6)orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;
§ 3.Postępowanie w sprawie o świadczenie wychowawcze na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.
§ 4.Formularz wniosku o świadczenie wychowawcze oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego udostępnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego.
1.Dokumenty, o których mowa w § 2, z wyjątkiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, b i h oraz oświadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. c, są składane jako kopie tych dokumentów.
2.Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczenia wychowawczego uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego, notariusz lub instytucja, która dokument wydała. Przepisu nie stosuje się w przypadku, o którym mowa w art. 13 ust. 14 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci.
1.W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.
2.W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego.
3.W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego.
4.W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.
1.W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenie wychowawcze lub ubiegającej się o świadczenie wychowawcze zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenie wychowawcze do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców - właściwej instytucji.
2.Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.
§ 8.Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2016 r.
Adres poczty elektronicznej – e-mail (obowiązkowo w przypadku składania
wniosku drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku składanego przy użyciu
ePUAP)
*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Świadczenie wychowawcze przysługuje na pierwsze dziecko jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobęnie przekracza kwoty 800,00 zł.Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne, świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobęnie przekracza kwoty 1 200,00 zł.
Pierwsze dzieckooznaczajedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia;w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia(czyli w przypadku wieloraczków)pierwsze dzieckooznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osobę ubiegającą się.
Niepełnosprawne dzieckooznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawnościokreślonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych alboorzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności.
Wnoszęo ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu(w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę A oraz tabelę B w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze również na kolejne dzieci).
Nie wnoszęo ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu(w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę B).
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na następujące dzieci/dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu(świadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysługujedo dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życiai przysługuje niezależnie od osiągniętego dochodu):
B. Kolejne dziecko/dzieci(poniższa lista nie obejmuje pierwszego dziecka).
Rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka(opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka)oraz zamieszkujące wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dzieci, które ukończyły 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
Osoba samotnie wychowująca dziecko(oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem)nie wpisuje do składu rodziny drugiego z rodziców dziecka.
W skład mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą(zgodnie z ww. definicją należy wpisać wszystkich członków rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B):
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)urząd skarbowy**)
6..................................................................................................................................................
7..................................................................................................................................................
**)Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko.
5. Oświadczam, że orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujące dziecko wchodzące w skład rodziny(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko jeśli członkiem, rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem):
6. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.)(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości..........................................................................
inne ....................................................................................................................................................
7. Inne dane(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
7.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób spoza rodziny wyniosła w roku ...........*)........... zł ...... gr.
7.2. W roku kalendarzowym* poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody:
niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznychna zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - wskazane w pouczeniu do Załącznika nr 2(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 2 do wniosku),
z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne(ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 3 do wniosku),
uzyskane z gospodarstwa rolnego,(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące wypełnione Załącznik nr 3 lub Załącznik nr 4 do wniosku).
*)Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko są przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne –dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie.
7.3.Informacja na temat sytuacji związanych z uzyskaniem lub utratą dochodu(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
nastąpiła utrata przez członka rodziny dochodu**),
nie nastąpiła utrata przez członka rodziny dochodu.
nastąpiło uzyskanie przez członka rodziny dochodu***),
nie nastąpiło uzyskanie przez członka rodziny dochodu.
**)Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oznacza utratę dochodu spowodowaną:
***)uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
– powyższe dane są prawdziwe,
– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego,
– na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychowawcze,
– pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko,
– dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,
– członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
nie przebywampoza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*)w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
przebywampoza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*)w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci,nie przebywapoza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*)w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci,przebywapoza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*)w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**).
*)Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych w oświadczeniu, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tego świadczenia na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenie wychowawcze.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem
nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - koniecznością jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
w banku ........................................................................................................................................
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195) świadczenie wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka(opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka)albo opiekunowi prawnemu dziecka.
Świadczenie wychowawczeprzysługuje:
Oświadczam, że w roku kalendarzowym** .................................... uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości .................... zł .................... gr z tytułu:
1) gospodarstwa rolnego***) – ............................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ...................)
2) ..................................................................................................................................................
4) ..................................................................................................................................................
**)Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
***)12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.
Oświadczenie obejmuje następujące dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.)):
– renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
– emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
– środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,
– należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.),
– należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
– stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
– dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
– pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.) oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,
2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym:
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ..................................................... zł ...... gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .............................................. zł ...... gr.
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ............................................. zł ...... gr.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ................................................ zł ...... gr.
**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
.......................................... ........................................................................................
Oświadczam, że w roku kalendarzowym .............................. powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła ....................
*)Oświadczenie wypełnia i podpisuje każdy członek rodziny który posiada gospodarstwo rolne.
**)Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).