Source: https://www.infor.pl/akt-prawny/DZU.2015.239.0002069,rozporzadzenie-ministra-zdrowia-w-sprawie-rodzajow-zakresu-i-wzorow-dokumentacji-medycznej-oraz-sposobu-jej-przetwarzania.html
Timestamp: 2020-08-08 04:22:26
Legal References Found: art. 30
 art. 55
 art. 7
 art. 10
 art. 105
 art. 17
 art. 25
 art. 29
 art. 31
 art. 29
 art. 30
 art. 40
 art. 43
 art. 108
 art. 13
 art. 2

Document Content:
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - Tekst pierwotny - Baza aktów prawnych - INFOR.pl - portal księgowych
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. [Dokumentacja elektroniczna]
§ 2. [Zakres dokumentacji]
1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
8) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.3)).
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
3) karta przebiegu ciąży;
4) książeczka zdrowia dziecka;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.4)), zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
§ 3. [Kryteria oceny]
§ 4. [Wpis w dokumentacji]
3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
§ 5. [Numeracja stron w dokumentacji]
§ 6. [Oznaczenie pacjenta]
1. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pierwsza strona dokumentacji indywidualnej zawiera oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2, a kolejne strony – co najmniej imię i nazwisko pacjenta.
2. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku.
3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
5. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
§ 7. [Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu]
1. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.
2. W dokumentacji, o której mowa w § 70 i § 71, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1.
§ 8. [Oświadczenia pacjenta]
1. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.
2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, z późn. zm.5)), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy.
3. W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
§ 9. [Skierowanie na badanie]
1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia.
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2;
3) oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta;
4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą;
5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;
6) datę wystawienia skierowania;
7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.6)), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.
4. Zlecenie na badania laboratoryjne zawiera informacje i dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1384, z późn. zm.7)).
5. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.
§ 10. [Zawartość dokumentacji indywidualnej]
b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu – w przypadku podmiotu leczniczego,
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,
f) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
d) numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera,
d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,
e) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 80.
§ 11. [Dokumentacja zbiorcza]
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja podmiotu leczniczego
§ 12. [Sporządzanie i prowadzenie dokumentacji przez podmiot leczniczy prowadzący szpital]
Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:
c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach;
§ 13. [Historia choroby]
§ 14. [Zawartość historii choroby]
3) wypisania pacjenta ze szpitala;
4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.
§ 15. [Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby]
3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
6) kartę przebiegu znieczulenia;
7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 50 ust. 2;
10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
13) okołooperacyjną kartę kontrolną.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 4 pkt 1, dostarczone w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie albo odwzorowanie cyfrowe, które pozostawia się w historii choroby.
§ 16. [Historia choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala]
1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, dołącza się je do historii choroby.
3. Skierowanie do szpitala zawiera informacje i dane określone w § 9 ust. 2 i 3.
§ 17. [Historia choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji]
2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;
3) wyniki konsultacji;
4) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.
1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji porodu;
3) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;
4) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną.
3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
4. W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia.
5. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.
6. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.
7. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 6, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.
8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.
9. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
§ 18. [Wzór karty obserwacji porodu]
Wzór karty obserwacji porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 19. [Okołooperacyjna karta kontrolna]
1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
1) przed znieczuleniem pacjenta;
2) przed wykonaniem nacięcia;
3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.
2. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta zawiera w szczególności:
1) imię i nazwisko pacjenta;
2) datę operacji;
3) nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły – pilny, przyspieszony);
6) potwierdzenie:
a) tożsamości pacjenta,
b) miejsca operowanego,
c) procedury operacyjnej,
d) zgody na operację,
e) rodzaju znieczulenia;
7) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);
8) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;
9) potwierdzenie zapewnienia monitorowania:
a) EKG,
b) pulsoksymetrii,
c) ciśnienia tętniczego krwi,
d) kapnometrii;
10) informację o alergiach (tak – ze wskazaniem jakie, nie);
11) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak – zapewniono właściwy sprzęt, nie);
12) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak – zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).
3. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności:
1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);
2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) – w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;
3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną:
c) procedury operacyjnej;
4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),
b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),
c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);
7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);
8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak – ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);
9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).
4. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego zawiera w szczególności:
1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;
2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;
3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);
4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);
5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);
6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);
7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:
a) operatora (tak, nie),
b) anestezjologa (tak, nie);
8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).
5. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 17 ust. 6.
§ 20. [Historia choroby w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala]
5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
§ 21. [Historia choroby w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta]
Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 20 pkt 1–4, zawiera:
4) adnotację o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok, a w przypadku określonym w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, adnotację o zaniechaniu sekcji zwłok z powodu sprzeciwu;
§ 22. [Uzupełnienie historii choroby - rozpoznanie onkologiczne]
W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.
§ 23. [Karta noworodka]
1. Niezwłocznie po urodzeniu się noworodka zakłada się kartę noworodka.
2. Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1–4, oraz:
d) numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki,
e) grupę krwi oraz czynnik Rh;
a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
d) długość ciała,
7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane leki);
§ 24. [Karta informacyjna z leczenia szpitalnego]
1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 16–21, albo w karcie noworodka.
2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1–4, oraz :
1) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1;
2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
6) adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;
5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1–4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 21 pkt 1, 2 i 4.
6. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, są wydawane dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby.
7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby oraz udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w postaci elektronicznej lub w postaci papierowego wydruku w dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
8. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, bez zbędnej zwłoki.
§ 25. [Przekazanie historii choroby lekarzowi mającemu wykonać sekcję]
3. Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.
§ 26. [Przedstawienie historii choroby albo karty noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem]
2. W przypadku, o którym mowa w § 22, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
3. W przypadku, o którym mowa w § 25 ust. 3, lekarz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.
§ 27. [Zawartość księgi głównej przyjęć i wypisów]
4) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
8) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
9) określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;
10) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu;
11) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany;
12) adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
13) adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
14) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
15) informację o ewentualnym pobraniu opłat na zasadach określonych w odrębnych przepisach;
16) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
17) numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
§ 28. [Zawartość księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych]
3) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d;
9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej informacja, o której mowa w ust. 2, jest wydawana w postaci elektronicznej w postaci papierowego wydruku.
4. W przypadku odmowy podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12, informację o tym zamieszcza się w księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć.
§ 29. [Zawartość księgi chorych oddziału opatrzonej numerem księgi]
5) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
6) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
10) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
12) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a.
§ 30. [Zawartość księgi raportów lekarskich]
4) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;
§ 31. [Zawartość księgi raportów pielęgniarskich]
3) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;
§ 32. [Zawartość księgi zabiegów]
4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
5) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
§ 33. [Zawartość księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej]
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
6) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
7) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
9) rodzaj zabiegu albo operacji;
10) szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;
12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
§ 34. [Zawartość księgi bloku porodowego albo sali porodowej]
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
7) informację o zastosowanych lekach;
8) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
13) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
§ 35. [Zawartość księgi noworodków]
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
§ 36. [Zawartość księgi pracowni diagnostycznej]
4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
6) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
§ 37. [Prowadzenie dokumentacji w zakładach]
1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13 ust. 1, § 14–17, § 20, § 21, § 24, § 26 ust. 1, § 27, § 29–32 i § 36, z zastrzeżeniem że dokumentacja jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
2. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie.
§ 38. [Sporządzanie i prowadzenie dokumentacji przez podmiot leczniczy prowadzący szpital - pobyt pacjenta nieprzekraczający 24 godzin]
1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:
b) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
3. Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2–5, § 16–22, § 24–27, § 29–33 i § 36 stosuje się odpowiednio.
4. Przepisy ust. 1–3 stosuje się także w komórce organizacyjnej podmiotu leczniczego, w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin.
§ 39. [Sporządzanie i prowadzenie dokumentacji przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych]
Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1–4 i 6–8;
c) księgi zabiegów,
d) księgi porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej pomocy zdrowotnej,
e) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.
§ 40. [Historia zdrowia i choroby]
1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w podmiocie, o którym mowa w § 39.
2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 39.
§ 41. [Zawartość historii zdrowia i choroby]
1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:
1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43–47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację , wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
7) obciążeniach dziedzicznych;
8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
7) wyniki konsultacji;
8) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
9) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
10) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej opieki środowiskowej oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej zawiera:
1) opis warunków zamieszkania;
2) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy;
3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej, w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
6. W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji, o których mowa w ust. 4 pkt 6 i 7, dołącza się do historii choroby w formie oryginału albo kopii bądź zamieszcza się w niej ich dokładny opis.
7. Do historii zdrowia i choroby dołącza się istotną dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego dokumentację medyczną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego.
§ 42. [Karta przebiegu ciąży]
1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
2. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3, oraz dodatkowo:
1) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh;
9) datę rozpoznania ciąży – datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
3. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4, oraz dodatkowo:
§ 43. [Zawartość księgi przyjęć]
5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
§ 44. [Księga pracowni diagnostycznej prowadzona przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych]
Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 45. [Księga zabiegów prowadzona przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych]
Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 32.
§ 46. [Zawartość księgi porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej]
1. Księga porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, opatrzona numerem księgi, zawiera:
5) opis udzielonego świadczenia zdrowotnego;
6) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
2. Podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
§ 47. [Sporządzanie i prowadzenie dokumentacji przez dysponenta zespołów ratownictwa medycznego]
1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi:
2. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej dysponenta zespołów ratownictwa medycznego nie ma stanowiska dyspozytora medycznego, przepisu ust. 1 pkt 1 nie stosuje się.
§ 48. [Zawartość księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego]
6) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;
8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownictwa medycznego;
9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;
§ 49. [Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego]
Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 50. [Wzór karty medycznych czynności ratunkowych]
2. Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany w postaci papierowej lub udostępniany w postaci elektronicznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu.
§ 51. [Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego]
§ 52. [Dokumentacja prowadzona przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne]
Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 36.
§ 53. [Księga pracowni protetyki stomatologicznej i ortodoncji]
1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację zbiorczą w formie księgi pracowni.
3) oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
4) datę przyjęcia i datę zakończenia zlecenia;
5) rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
6) dane o użytych materiałach;
7) imię i nazwisko osoby wykonującej zlecenie; 6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3. Do księgi pracowni dołącza się zlecenie lekarza.
§ 54. [Dokumentacja zakładu rehabilitacji leczniczej]
2) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a;
Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
§ 55. [Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej]
1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.
2. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 56. [Zakres dokumentacji lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej]
Dokumentacja, o której mowa w § 55 ust. 1, obejmuje dokumentację:
2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
§ 57. [Historia zdrowia i choroby]
2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:
3) oceny środowiskowej.
3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3.
4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4.
1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki,
– jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
6. Przepis § 41 ust. 2 stosuje się.
§ 58. [Przyjmowanie porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej]
W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18, § 23 i § 73.
§ 59. [Karta przebiegu ciąży prowadzona przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej]
Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 42.
Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
§ 60. [Prowadzenie dokumentacji przez pielęgniarkę]
1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
a) historii zdrowia i choroby,
2. Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 61. [Prowadzenie dokumentacji przez położną]
1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną:
2. Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 62. [Zakładanie historii zdrowia i choroby oraz kart]
Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
§ 63. [Zakres dokumentacji]
1. Dokumentacja, o której mowa w § 60 ust. 1 pkt 1 oraz w § 61 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
1) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;
4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.
2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3.
3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4.
§ 64. [Przyjmowanie porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej]
W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18, § 23 i § 73.
§ 65. [Karta przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej]
Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 42.
Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad uczniami
§ 66. [Prowadzenie dokumentacji odnoszącej się do uczniów]
1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad uczniami prowadzi dokumentację indywidualną w formie karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia.
2. Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad uczniami prowadzi dokumentację indywidualną ucznia oraz dokumentację zbiorczą odnoszącą się do uczniów uczęszczających do jednej klasy.
§ 67. [Zawartość karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia]
Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
3) informacje wychowawcy ucznia mające istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczególności o zachowaniu ucznia, osiąganych wynikach w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawności fizycznej, absencji szkolnej, relacjach z rówieśnikami, ewentualnych problemach szkolnych;
6) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
§ 68. [Zawartość indywidualnej dokumentacji ucznia]
Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
§ 69. [Zawartość dokumentacji zbiorczej uczniów uczęszczających do jednej klasy]
Szczególne rodzaje dokumentacji
§ 70. [Prowadzenie dokumentacji przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa]
1. Lekarz wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.
3. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
8) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
a) ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, niezbędnej pacjentowi do maksymalnie 120-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania,
4. W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1, gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3–9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia.
§ 71. [Prowadzenie dokumentacji przez pielęgniarkę lub położną wystawiającą recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa]
1. Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.
3. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem pielęgniarki lub położnej, o której mowa w ust. 1, zawiera:
§ 72. [Książeczka zdrowia dziecka]
1. Podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala.
2. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza, o którym mowa w § 58, albo położną, o której mowa w § 64, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna.
3. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.
4. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.
5. Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej.
6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach.
7. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 73. [Przechowywanie dokumentacji]
§ 74. [Zabezpieczenie dokumentacji]
§ 75. [Wydawanie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej przewidzianej do zniszczenia]
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, za pokwitowaniem.
§ 76. [Miejsce przechowywania dokumentacji]
1. W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą – podmiot tworzący.
2. W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1–4, 6 lub 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji.
3. Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.
§ 77. [Wydanie dokumentacji w przypadku zaprzestania wykonywania zawodu]
W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów za pokwitowaniem.
§ 78. [Udostępnianie dokumentacji]
§ 79. [Odmowa udostępnienia dokumentacji]
W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.
§ 80. [Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej]
Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
4) identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych;
5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3;
6) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF);
7) eksport całości danych w formacie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
8) funkcjonalność wydruku dokumentacji.
§ 81. [Odwzorowanie cyfrowe dokumentacji]
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
§ 82. [Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej]
§ 83. [Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej]
1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.
2. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
3. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 i § 77 stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1 i 2.
§ 84. [Przeniesienie dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego]
§ 85. [Polskie Normy]
§ 86. [Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej]
§ 87. [Książeczka zdrowia dziecka]
1. Książeczka zdrowia dziecka, o której mowa w § 72, jest wydawana noworodkom urodzonym od dnia wejścia w życie rozporządzenia.
2. Książeczka zdrowia dziecka wydana przed dniem wejścia w życie rozporządzenia staje się książeczką zdrowia dziecka, o której mowa w § 72.
§ 88. [Wejście w życie]
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem § 71 i § 72, które wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2016 r.8)
Minister Zdrowia: M. Zembala
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163 i 1991.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 619 i 1138 oraz z 2015 r. poz. 1365, 1916 i 1991.
4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365, 1569, 1692, 1735, 1830, 1844, 1893, 1916, 1991 i 1994.
5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 855, 1066, 1918, 1991 i 1994.
6) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 905, 1640, 1697, 1844, 1887, 1918 i 1991.
7) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 1491 oraz z 2015 r. poz. 1087, 1893 i 1991.
8) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r. poz. 177 i 968 oraz z 2015 r. poz. 1261), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1163).
Załącznik 1. [KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH]
z dnia 9 listopada 2015 r. (poz. 2069)
KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH
1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcznego. Prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 280 dni (40 tygodni) od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego w cyklu 28-dniowym albo 266 dni (38 tygodni) od dnia owulacji (reguła Naegelego). W przypadku gdy zastosowanie reguły Naegelego nie jest możliwe, czas trwania ciąży ustala się na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego.
2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni).
3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.
4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.
Załącznik 2. [WZÓR – KARTA OBSERWACJI PORODU]
WZÓR – KARTA OBSERWACJI PORODU
Załącznik 3. [WZÓR – KARTA ZLECENIA WYJAZDU ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO]
WZÓR – KARTA ZLECENIA WYJAZDU ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
Załącznik 4. [WZÓR – KARTA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH]
WZÓR – KARTA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH
Załącznik 5. [WZÓR – KARTA MEDYCZNA LOTNICZEGO ZESPOŁU RATOWNICZTWA MEDYCZNEGO]
WZÓR – KARTA MEDYCZNA LOTNICZEGO ZESPOŁU RATOWNICZTWA MEDYCZNEGO
Załącznik 6. [WZÓR – KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA]
WZÓR – KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA