Source: https://ordoiuris.pl/analiza-projektu-uchwaly-rady-krakowa-w-sprawie-przyjecia-gminnego-programu-leczenia-nieplodnosci
Timestamp: 2019-09-23 18:40:27
Legal References Found: art. 18
 art. 48
 art. 8

Art. 18
 art. 18
 art. 30
 art. 18

Art. 48
 art. 8
 art. 48
 art. 8

Art. 5
 art. 5
 art. 71
 art. 71
 art. 18
 art. 32
 art. 25
 art. 25
 art. 71
 art. 1
 Art. 18

Document Content:
Analiza projektu uchwały Rady Krakowa w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Leczenia Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2019-2020 dla mieszkańców miasta Krakowa | Ordo Iuris
11 września Radni Krakowa zdecydują o losach projektu[1] uchwały wprowadzającej dofinansowanie z miejskiego budżetu procedury in vitro. Przyjęcie projektu będzie oznaczało, że metodę sztucznego zapłodnienia współfinansować będą wszyscy mieszkańcy Krakowa. Tymczasem zarówno sama procedura jak i projekt uchwały budzą poważne wątpliwości, także natury prawnej.
Projekt odwołuje się do dwóch podstaw prawnych: art. 18 ust. 2 pkt 2 ustawy o samorządzie gminnym (dalej: u.s.g.)[i] oraz art. 48 ust. 1 w zw. z art. 8 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z)[ii]
Art. 18 ust. 2 pkt 2 u.s.g. jako podstawa prawna projektu uchwały
Przepis art. 18 ust. 2 pkt 2 u.s.g. zezwala radzie gminy jedynie na "stanowienie o kierunkach działania wójta", a więc stanowi upoważnienie do wydawania aktów kierunkowych, wskazujących jedynie cele, priorytety działania wójta, ale nie przesądzających w jaki sposób i w jakich formach ma to działanie być przez wójta podejmowane. Jak zauważa Naczelny Sąd Administracyjny, „stanowione na podstawie tego upoważnienia uchwały mogą mieć zatem jedynie charakter wewnętrzny, zawierając wytyczne lub zalecenia dla organu wykonawczego. Mogą one określać ogólnie strategię działania wójta, wskazywać hierarchię priorytetów w zakresie realizacji celów i zadań mieszczących się w zadaniach gminy, ale nie mogą wkraczać wprost w zakres działania poszczególnych organów gminy.” Do zakresu działania wójta (burmistrza, prezydenta miasta) należy w szczególności określanie sposobu wykonywania uchwał rady gminy o czym stanowi art. 30 ust. 2 pkt 2 u.s.g. „Do kompetencji wójta (burmistrza, prezydenta miasta) należy zatem – zauważa NSA – podejmowanie decyzji przez kogo, w jakich terminach i za pomocą jakich środków oraz w jakim trybie mają być realizowane zadania wynikające z uchwały rady. Podejmowana na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 2 u.s.g. tzw. uchwała kierunkowa może bowiem wskazać priorytety, którymi organ wykonawczy powinien się kierować podczas wykonywania uchwały. Na podstawie tego upoważnienia ustawowego rada gminy nie może natomiast nakazywać organowi wykonawczemu stosowania konkretnych rozwiązań prawnych ani też narzucać sposobu załatwienia konkretnej sprawy. Tego rodzaju uchwały nie mogą zatem nakazywać organowi wykonawczemu określonych konkretnych zachowań, ani też obligować go do określonych konkretnych działań.”[2] Tymczasem z tego rodzaju działaniem mamy do czynienia w komentowanym projekcie uchwały: projektodawcy oczekują, że Prezydent Miasta Krakowa zapewni wsparcia „krakowskim parom dotkniętym niepłodnością”[3] poprzez określone, konkretne zachowanie (polegające na wykonaniu uchwały) w oparciu o przepis, który daje upoważnienie do wydawania aktów kierunkowych, wskazujących jedynie cele, priorytety działania wójta, ale nie przesądzających w jaki sposób i w jakich formach ma to działanie być przez wójta podejmowane.
Art. 48 ust. 1 w zw. z art. 8 pkt 8 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jako podstawa prawna projektu uchwały[4]
Wątpliwości jakie nastręcza druga z podanych podstaw prawnych wiążą się z pytaniem czy art. 48 ust. 1 w zw. z art. 8 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej może stanowić podstawę do zaangażowania środków publicznych na refundację zapłodnień in vitro. Dla udzielenia odpowiedzi na to pytanie kluczowe znaczenie ma rozstrzygnięcie, jakiego rodzaju działania mogą być finansowane w ramach programu polityki zdrowotnej, o którym mowa w omawianych przepisach.
Art. 5 pkt 29a ustawy o świadczeniach definiuje program polityki zdrowotnej jako „zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej [podkr. aut.] ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających osiągnięcie w określonym terminie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia [podkr. aut.] określonej grupy świadczeniobiorców, opracowany, wdrażany, realizowany i finansowany przez ministra albo jednostkę samorządu terytorialnego.” Działania z zakresu opieki zdrowotnej nie zostały zdefiniowane, natomiast przez analogię z definicji ambulatoryjnej opieki zdrowotnej można przyjąć, że ustawodawca rozumie przez nie udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (por. art. 5 pkt 1 ustawy). Świadczenia opieki zdrowotnej zostały zdefiniowane jako świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące (art. 5 pkt 34). Każda z wymienionych kategorii świadczeń cechuje się celem leczniczym – świadczenia zdrowotne są to działania służące „profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia” oraz „inne działanie medyczne” (art. 5 pkt 40), przez świadczenia rzeczowe rozumie się leki „związane z procesem leczenia” (art. 5 pkt 37), natomiast świadczenia towarzyszące polegają na zapewnieniu zakwaterowanie i wyżywienia w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego (art. 5 pkt 38).
Obok braku podstawy prawnej do przyjęcia proponowanego projektu uchwały wypada zwięźle przypomnieć podstawowe zastrzeżenia jakie łączą się z samą procedurą in vitro oraz regulującą ją ustawą o leczeniu niepłodności. Przede wszystkim, ceną narodzin jednego dziecka jest śmierć kilku innych. Dane Ministerstwa Zdrowia dotyczące rządowego Programu Leczenia Niepłodności 2013-2016 wskazują, że w ramach programu dokonano transferu (przeniesienia do organizmu kobiety) ponad 102 tys. zarodków (63 tys. „świeżych” i 39 tys. „przechowywanych”), co doprowadziło do blisko 26 tys. ciąż i 22 tys. urodzeń żywych[13]. Trzeba przy tym mieć na uwadze, że w ramach jednego cyklu procedury można, zgodnie z ustawą, utworzyć aż 6 zarodków. Biorące udział w programie pary miały możliwość skorzystania z 3 cykli. Zatem udział pary w programie wiązał się z powstaniem od kilku do nawet kilkunastu zarodków. Gdybyśmy, bardzo umiarkowanie, przyjęli, że przeciętnie powstawały 4 zarodki, wówczas ich łączną liczbę można szacować na 400 tys. To oznacza, że spośród wszystkich powołanych do życia istot ludzkich, jedynie niewielkiemu procentowi dano szansę narodzin.
Pozostawia praktyczną dowolność w dysponowaniu, niszczeniu i eksperymentowaniu na życiu ludzkim w najwcześniejszym jego etapie.[14]
Ustawa nie uwzględnia utrwalonego orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego, zgodnie z którym "od momentu powstania życie ludzkie staje się więc wartością chronioną konstytucyjnie. Dotyczy to także fazy prenatalnej”[15]. Zamiast tego, człowiek w zarodkowym stadium rozwoju został traktowany jest jak rzecz, która podlega przechowywaniu, transportowi, czy wreszcie ocenie jakości (sic!).
Zgodnie z rozdziałem II.I Programu, jego „celem głównym” jest „poprawa trendów demograficznych w Krakowie”. Wato zatem zauważyć, że populacja Krakowa od 2013 r. nieustannie rośnie. W tym czasie zwiększyła się z niecałych 759 tys. w 2013 r. do 771 tys. osób w 2018 r.[16]
W Programie „prognozuje się narodziny 26 dzieci rocznie”. Tymczasem w Krakowie rodzi się około 9 tys. dzieci rocznie[17]. Jak widać, spodziewana liczba narodzin stanowiłaby zaledwie 3 promile wszystkich urodzeń w Krakowie (26 z 9 tys.). Nie sposób zatem mówić tu o jakimkolwiek istotnym wpływie na demografię miasta.
Uzasadnienie Programu, obok aspektu demograficznego, przywołuje art. 71 Konstytucji zgodnie z którym Państwo w swojej polityce społecznej i gospodarczej uwzględnia dobro rodziny. Oparcie się na przytoczonym przepisie w kontekście procedury „in vitro” należy uznać za chybione. Prawa do posiadania rodziny ustępuje bowiem prawu bardziej podstawowemu tj. prawu do życia.
Jak stwierdził Trybunał Konstytucyjny, „Wartość konstytucyjnie chronionego dobra prawnego jakim jest życie ludzkie, w tym życie rozwijające się w fazie prenatalnej, nie może być różnicowana. Brak jest bowiem dostatecznie precyzyjnych i uzasadnionych kryteriów pozwalających na dokonanie takiego zróżnicowania w zależności od fazy rozwojowej ludzkiego życia. Od momentu powstania życie ludzkie staje się więc wartością chronioną konstytucyjnie. Dotyczy to także fazy prenatalnej”[18]
Zatem tak jak „prawo do posiadania dziecka może być interpretowane wyłącznie w aspekcie pozytywnym, a nie jako prawo do unicestwienia rozwijającego się płodu ludzkiego”[21] tak i „prawo do posiadania rodziny” nie może obejmować prawa do unicestwienia poczętego ludzkiego życia oraz instrumentalnego traktowania go jako narzędzia zwiększającego skuteczność medycznego zabiegu.
Ponadto, projektodawcy, przywołując art. 71 Konstytucji zdają się nie zauważać, że jest on rozszerzeniem i uszczegółowieniem zasad wyrażonych w art. 18 Konstytucji[22]. Ignorują tym samym czytelne umiejscowienie „dobra rodziny” w kontekście małżeństwa jako jej najbardziej stabilnego i preferowanego fundamentu.
Omawiany projekt nie podają żadnych rozwiązań mających odnosić się do przyczyn, niwelowania, proponowania leczenia czy innych form pomocy. Przywołana epidemiologia co prawda zaznacza, że na coraz powszechniejsze problemy z niepłodnością mogą mieć wpływ późne ciąże, otyłość, a także choroby przenoszone drogą płciową[26]. Jednak Program nie przewiduje żadnych sposobów walki z tymi czynnikami.
Brakuje w nich również innych metod walki z niepłodnością. Program właściwie powtarza warunki przystąpienia do procedury in vitro ujęte w ustawie z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności[27], stawiając wymóg co najmniej rocznego udokumentowanego leczenia niepłodności, które nie przyniosło zamierzonych efektów albo stwierdzenia przyczyny niepłodności. Wobec faktu, że dokumenty proponują jedynie dofinansowanie dla procedury in vitro pomijając inne, również kosztowne, metody rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii[28], należy się zastanowić, czy nie dochodzi do nierównego traktowania. Jeśli za cechę wspólną przyjmiemy niepłodność, dochodzi do działań władz publicznych wobec obywateli o niesymetrycznym charakterze. Innymi słowy, stwarza to sytuację, kiedy spośród osób dotkniętych problemem niepłodności, dofinansowanie od państwa otrzyma tylko ta część, która decyduje i kwalifikuje się do in vitro. Jednocześnie warto podkreślić, że u znacznie większej ilości pacjentów bardziej skuteczne będą metody leczenia niepłodności sensu stricto, a więc takie, które rzeczywiście mają na celu odzyskanie płodności.
Zatem projektowana uchwała traktuje pary dotknięte problemem niepłodności asymetrycznie (warto przywołać zasadę równości wobec prawa i w prawie wyrażoną w art. 32 ust. 1 Konstytucji). Trybunał Konstytucyjny wielokrotnie podkreślał konieczność równego traktowania podmiotów prawa o jednakowej cesze relewantnej (w tym wypadku: niepłodnością)[29].
Projekt nie uwzględnia przeciętnie zwiększonych kosztów opieki i leczenia noworodków narodzonych w wyniku przeprowadzenia procedury in vitro. Nie ma również odniesień do późniejszej obserwacji rozwoju dzieci. Zapłodnienie pozaustrojowe stwarza dużo większą szansę na wystąpienie ciąż mnogich, które są bardziej ryzykowne i niebezpieczne dla zdrowia matki oraz dzieci, a także wiążą się z większymi kosztami[30]. Projekt przedstawia jedynie plany monitorowania przebiegu samego programu, tj. urodzenie zdrowych dzieci, poronienia, ciąże mnogie.
[1] Projekt uchwały Rady Miasta Krakowa w sprawie przyjęcia „Gminnego Programu Leczenia Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2019-2020 dla mieszkańców miasta Krakowa” dostępny pod adresem www.bip.krakow.pl/?dok_id=103305&sub=wtoku&_ga=2.253997192.1091400306.1567675838-702675897.1567675838
[2] Wyrok NSA z dnia 19 września 2017 r., sygn. II GSK 3514/15.
[3] Uzasadnienie do projektu uchwały.
[4] Za: J. Roszkiewicz, „Analiza legalności uchwał w sprawie tzw. leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego”, maszynopis.
[13] Ministerstwo Zdrowia, odpowiedź na wniosek o udostępnienie informacji publicznej (ZPR.0629.55.2019.ES), 26.04.2019.
[14] Ustawa stwarza jedynie pozory rygoryzmu zabraniając tego co i tak jest niemożliwe (wprowadzanie zmian do genomu - art. 25 ust. 2) bądź tego na czym i tak nikomu w ośrodkach prowadzących zabiegi in vitro nie zależy (tworzenie hybryd ludzko-zwierzęcych - art. 25 ust. 2), a zezwalając praktycznie na wszystkie inne możliwe manipulacje zarodkiem.
[15] Wyrok TK z dnia 28 maja 1997 r., K 26/96, OTK ZU 1997/2 poz. 19.
[16] GUS, Urząd Statystyczny w Krakowie / m. Kraków, krakow.stat.gov.pl.
[17] Liczby o Krakowie, www.krakow.pl/biznes/1140,artykul,liczby_o_krakowie.html.
[18] Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 maja 1997 r., sygn. K 26/96.
[22] Por. komentarz do art. 71 Konstytucji w: M. Safjan, L. Bosek (red.), Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, 2016.
[26] Program leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Wrocławia na lata 2019-2020, s. 2
[27] Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności (Dz.U. 2015 poz. 1087)
[28] Algorytmy diagnostyczno-lecznicze w zastosowaniu do niepłodności pod redakcją prof. dr hab. n. med. Sławomira Wołczyńskiego i dr n. med. Michała Radwana, dostępne na: http://www.ptmrie.org.pl/pliki/akty-prawne-i-rekomendacje/rekomentacje/algorytmy-w-nieplodnosci-2011-06-06.pdf (15.1.2019).
[29] Trybunał Konstytucyjny wypowiadał się w ten sposób m. in. w orzeczeniu z dnia 23 października 1995 r. (sygn. akt K 4/95), wyroku z dnia 29 czerwca 2001 r. (sygn.. akt K 23/00), wyroku z dnia 21 lutego 2006 r. (sygn.. akt K 1/05), wyroku z 5 listopada 2013 r. (sygn.. akt K 40/12)
[30] Przykład ryzyka opisany na (dostęp z 7.12.2018 r.): https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/in-vitro-fertilization/about/pac-20384716
[i] Art. 18 u.s.g.