Source: http://docplayer.pl/23180978-Zalacznik-nr-1-wzor-karty-ewidencji-odpadu-karta-ewidencji-odpadu-1-nr-karty-rok-kalendarzowy.html
Timestamp: 2018-08-19 02:21:44
Legal References Found: art. 3
 art. 43
 art. 33
 art. 43
 art. 43
 art. 43
 art. 10
 art. 50
 art. 33
 art. 3
 art. 36
 art. 28
 art. 33

Document Content:
Załącznik nr 1 WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADU. KARTA EWIDENCJI ODPADU 1) Nr karty Rok kalendarzowy - PDF
Download "Załącznik nr 1 WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADU. KARTA EWIDENCJI ODPADU 1) Nr karty Rok kalendarzowy"
1 WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADU Załącznik nr 1 Kod odpadu 2) Rodzaj odpadu 2) Procentowa zawartość PCB w odpadzie 3) Posiadacz 4) KARTA EWIDENCJI ODPADU 1) Nr karty Rok kalendarzowy Adres posiadacza 5) Miejsce prowadzenia działalności 6) Działalność w zakresie: Masa wytworzonych [Mg] 8,9) W Masa odebranych komunalnych [Mg] 8,10,11) Masa przyjętych [Mg] 8) Zb Nr karty odpadu 12) [Mg] 8,13) Od We własnym zakresie odzysku R 14) Un Gospodarowanie odpadami unieszkodliwiania D 15) Odpady przekazane [Mg] 8) nr karty odpadu 16) Ok imię i nazwisko osoby sporządzającej 1
2 Objaśnienia: 1) W przypadku wytwarzania, zbierania, odzysku i unieszkodliwiania należy sporządzać osobną kartę ewidencji odpadu dla każdego miejsca prowadzenia działalności, z wyjątkiem usług, o których mowa w art. 3 ust. 3 pkt 22 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. W przypadku odbierania komunalnych należy sporządzić osobno kartę dla każdej gminy, z terenu której odpady komunalne są odbierane. Nie dotyczy komunalnych osadów ściekowych stosowanych w celach, o których mowa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach, prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495, z późn. zm.) w zakresie powstałych w wyniku demontażu zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego oraz prowadzącego stację demontażu i prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. Nr 25, poz. 202, z późn. zm.) w zakresie gospodarowania pojazdami wycofanymi z eksploatacji. 2) Zgodnie z katalogiem stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 3) Dotyczy działalności w zakresie unieszkodliwiania PCB. 4) Podać imię i nazwisko lub nazwę posiadacza. W przypadku odbierania komunalnych posiadaczem obowiązanym do wypełnienia karty ewidencji odpadu jest przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.) lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 5) Podać adres zamieszkania lub siedziby posiadacza. 6) Podać adres miejsca prowadzenia działalności. W przypadku posiadania decyzji na prowadzenie działalności na terenie całego kraju lub na określonym obszarze należy wskazać adres siedziby lub miejsca zamieszkania posiadacza. W przypadku przedsiębiorcy, który uzyskał zezwolenie na odbieranie komunalnych od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, należy podać województwo i gminę. Zaznaczyć symbolem X właściwy kwadrat: W wytwarzanie, Zb zbieranie, Od odzysk, Un unieszkodliwianie, Ok odbieranie komunalnych. 8) Podać masę z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla innych niż niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla niebezpiecznych. 9) Nie dotyczy komunalnych. 10) Odpady komunalne w rozumieniu definicji zawartej w ustawie z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 11) Wypełnia przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 12) Podać nr karty, na podstawie której odpad został przyjęty. W przypadku przywozu na terytorium kraju należy wpisać "Przywóz do RP". W przypadku przyjmowania z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. W przypadku przyjmowania od posiadacza zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji rubryka pozostaje niewypełniona. 13) Podać masę zagospodarowanych we własnym zakresie. 14) Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 15) Symbole D określają procesy unieszkodliwiania zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 16) Podać nr karty odpadu, którą został przekazany innemu posiadaczowi. W przypadku wywozu poza terytorium kraju należy wpisać "Wywóz poza RP. W przypadku osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym niebędącym przedsiębiorcami do wykorzystania na własne potrzeby zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach należy wpisać Przekazane os. fiz.. W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce, podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. 2
3 WZÓR KARTY EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH Załącznik nr 2 KARTA EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH 1) Nr karty Rok kalendarzowy Wytwórca komunalnych osadów ściekowych 2) Adres wytwórcy komunalnych osadów ściekowych 3) Oczyszczalnia ścieków 4) Rodzaj obróbki komunalnych osadów ściekowych przeprowadzonej przez ich wytwórcę Odczyn ph Zawartość suchej masy (s.m.) [%] Zawartość substancji organicznych [% s.m.] Zawartość azotu ogólnego [% s.m.] w tym: azotu amonowego [% s.m.] Skład i właściwości komunalnych osadów ściekowych 5) kadm miedź nikiel Zawartość metali ciężkich [mg/kg s.m.] Zawartość fosforu ogólnego [% s.m.] ołów Zawartość wapnia [% s.m.] cynk Zawartość magnezu [% s.m.] rtęć Łączna liczba żywych jaj pasożytów [liczba/ kg s. m. osadu] 6) chrom Bakterie z rodzaju Salmonella w 100g osadów przeznaczonych do badań wyizolowano niewyizolowano Postać komunalnych osadów ściekowych Masa wytworzonych osadów 8) Masa zastosowanych osadów 9) [Mg] [Mg s.m.] [Mg] [Mg s.m.] płynna ziemista mazista Stosowanie komunalnych osadów ściekowych Cel Podmiot władający zastosowania nieruchomością osadów 10) gruntową 11) Adres 12) Nr karty odpadu 13) Miejsce zastosowania osadów 14) Powierzchnia zastosowania osadów [ha] Typ gleby 15) 3
4 Objaśnienia: 1) Dotyczy komunalnych osadów ściekowych stosowanych w celach, o których mowa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. Kartę należy wypełniać osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności. 2) Podać imię i nazwisko lub nazwę wytwórcy komunalnych osadów ściekowych. 3) Podać adres siedziby wytwórcy komunalnych osadów ściekowych. 4) Podać nazwę gminy oraz adres oczyszczalni ścieków. 5) Dotyczy zbadanej objętości komunalnego osadu ściekowego, o której mowa w 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13 lipca 2010 r. w sprawie komunalnych osadów ściekowych (Dz. U. Nr 137, poz. 924). 6) Podać łączną liczbę żywych jaj pasożytów jelitowych Ascaris sp., Trichuris sp., Toxocara sp. - w 1 kg suchej masy (s.m.) osadów przeznaczonych do badań. Zaznaczyć symbolem X właściwą odpowiedź. 8) Podać masę wytworzonych komunalnych osadów ściekowych z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku. 9) Podać masę ustabilizowanych komunalnych osadów ściekowych z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku. 10) Podać cel zastosowania komunalnych osadów ściekowych zgodnie z art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. Wpisać 1, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane w rolnictwie, rozumianym jako uprawa wszystkich płodów rolnych wprowadzanych do obrotu handlowego, włączając w to uprawy przeznaczane do produkcji pasz. Wpisać 2, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do rekultywacji terenów, w tym gruntów na cele rolne. Wpisać 3, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do dostosowania gruntów do określonych potrzeb wynikających z planów gospodarki odpadami, planów zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu. Wpisać 4, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin przeznaczonych do produkcji kompostu. Wpisać 5, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin nieprzeznaczonych do spożycia i do produkcji pasz. 11) Podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu władającego nieruchomością gruntową, na której są stosowane komunalne osady ściekowe. 12) Podać adres zamieszkania lub siedziby podmiotu władającego nieruchomością gruntową, na której są stosowane komunalne osady ściekowe. 13) Podać numer karty komunalnych osadów ściekowych stosowanych w celach, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 14) Podać miejsce zastosowania komunalnych osadów ściekowych: nazwa województwa, powiatu, gminy, numeru działki i obrębu geodezyjnego. 15) Podać typ gleby: lekka, średnia, ciężka. 4
5 WZÓR KARTY EWIDENCJI SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO Załącznik nr 3 KARTA EWIDENCJI ZUŻYTEGO SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO 1) Nr karty Rok kalendarzowy Kod odpadu 2) Rodzaj odpadu 2) Numer i nazwa grupy sprzętu 3) Numer i nazwa rodzaju sprzętu 4) Prowadzący zakład przetwarzania 5) Nr rejestrowy 6) Adres prowadzącego zakład przetwarzania Miejsce prowadzenia działalności 8) Działalność w zakresie: 9) W od innego zbierającego zużyty sprzęt nr karty 10) [Mg] 11) Przyjęte Zb Zbieranie od użytkownika sprzętu Od Przekazane do innego zakładu przetwarzania Un Przetwarzane we własnym zakresie nr karty 10,12) [Mg] 11) nr karty 10) [Mg] 11) [Mg] 11) Wytwarzanie w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu kod odpadu 2) rodzaj odpadu 2) wytworzonych [Mg] 11) [Mg] 11,13) odzysku R 14) Gospodarowanie odpadami powstałymi w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu we własnym zakresie unieszkodliwiania D 15) zużytego sprzętu przeznaczonego do ponownego użycia [Mg] 11) części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia 11, 16) [Mg] odpady przekazane innemu posiadaczowi data wytworzonych ze zużytego sprzętu 1 [Mg] 11) nr karty odpadu 18) imię i nazwisko osoby sporządzającej 5
6 Objaśnienia: 1) Dotyczy prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495, z późn. zm.), w zakresie powstałych w wyniku demontażu zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego. W pozostałym zakresie wypełnia się kartę ewidencji odpadu. Kartę należy wypełniać osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności. 2) Zgodnie z katalogiem stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 3) Podać numer i nazwę grupy sprzętu określone w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 4) Podać numer i nazwę rodzaju sprzętu określone w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 5) Podać imię i nazwisko lub nazwę prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 6) Podać numer rejestrowy nadany prowadzącemu zakład przetwarzania zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego przez Głównego Inspektora Ochrony Środowiska, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Podać adres siedziby prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 8) Podać nazwę gminy oraz adres miejsca prowadzenia działalności. 9) Zaznaczyć symbolem X właściwą odpowiedź: W wytwarzanie, Zb zbieranie, Od odzysk, Un unieszkodliwianie. 10) Podać nr karty, na podstawie której odpad został przyjęty. W przypadku przywozu na terytorium kraju należy wpisać "Przywóz do RP". W przypadku przyjmowania z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. W przypadku przyjmowania od posiadacza zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji rubryka pozostaje niewypełniona. 11) Podać masę z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla innych niż niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla niebezpiecznych. 12) Nie dotyczy posiadaczy zwolnionych z obowiązku prowadzenia ewidencji. 13) Podać masę zagospodarowanych we własnym zakresie łącznie z masą zużytego sprzętu przeznaczonego do ponownego użycia i masą części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia. 14) Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 15) Symbole D określają procesy unieszkodliwiania zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 16) Podać masę części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia, powstałych na skutek przetworzenia w zakładzie przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 1 Podać datę powstałych w wyniku przetwarzania zużytego sprzętu innemu posiadaczowi. Przekazanie nastąpiło zgodnie z art. 50 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Należy podać datę w formie: ddmm-rrrr, gdzie, dd oznacza dzień, mm oznacza miesiąc, rrrr oznacza rok. 18) Podać nr karty odpadu, którą został przekazany innemu posiadaczowi. W przypadku wywozu poza terytorium kraju należy opisać "Wywóz poza RP. W przypadku osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym nie będącym przedsiębiorcami do wykorzystania na własne potrzeby zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach należy wpisać Przekazane os. fiz.. W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. 6
7 Załącznik nr 4 WZÓR KARTY EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI 1) Nr karty Rok kalendarzowy KARTA EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI Kod odpadu przyjętego do stacji demontażu lub punktu zbierania pojazdów 2) Rodzaj odpadu 2) Rodzaj działalności 3) : prowadzący stację demontażu prowadzący punkt zbierania pojazdów Prowadzący stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów 4) Adres prowadzącego stację demontażu lub punktu zbierania pojazdów 5) Miejsce prowadzenia działalności 6) Działalność w zakresie: W Zb Od Un Zbieranie Pojazdy przyjęte do punktu zbierania pojazdów Przyjęte do stacji demontażu pojazdów od punktu zbierania pojazdów właściciela pojazdu [Mg] 8) liczba [szt.] nr karty odpadu 9) nr karty odpadu 10) [Mg]8) liczba [szt.] [Mg] 8) liczba [szt.] Wytwarzanie w wyniku demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji Przetwarzanie 11) Gospodarowanie odpadami powstałymi w wyniku demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji kod odpadu 2) rodzaj odpadu 2) wytworzonych [Mg] 8) [Mg] 8,12) odzysku R 13) We własnym zakresie unieszkodliwiania D 14) przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów, wyposażenia 8, 12) i części[mg] Odpady przekazane innemu posiadaczowi data wytworzonych z demontażu pojazdów 15) [Mg] 8) nr karty odpadu 16) imię i nazwisko osoby sporządzającej 7
8 Objaśnienia: 1) Dotyczy prowadzącego stację demontażu oraz prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o którym mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. Nr 25, poz. 202, z późn. zm.), w zakresie gospodarowania pojazdami wycofanymi z eksploatacji, o których mowa w art. 3 pkt 6 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. W pozostałym zakresie wypełnia się Kartę ewidencji odpadu. Kartę należy wypełnić osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności. 2) Zgodnie z katalogiem stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 3) Zaznaczyć symbolem X właściwy rodzaj prowadzonej działalności. 4) Podać imię i nazwisko lub nazwę prowadzącego stację demontażu lub prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. 5) Podać adres siedziby prowadzącego stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recykling pojazdów wycofanych z eksploatacji. Wypełnia prowadzący stację demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji lub przedsiębiorca prowadzący punkt zbierania pojazdów. 6) Podać nazwę gminy oraz adres miejsca prowadzenia działalności. Zaznaczyć symbolem X właściwą odpowiedź: W wytwarzanie, Zb zbieranie, Od odzysk, Un unieszkodliwianie. 8) Podać masę z dokładnością co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla innych niż niebezpieczne oraz dla niebezpiecznych. 9) Podać nr karty, na podstawie której odpad został przyjęty. W przypadku przywozu na terytorium kraju należy wpisać "Przywóz do RP". W przypadku przyjmowania z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. W przypadku przyjmowania od posiadacza zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji rubryka pozostaje niewypełniona. 10) Podać nr karty odpadu, którą zostały przekazane do stacji demontażu. Nie dotyczy wytwórców zwolnionych z obowiązku prowadzenia ewidencji na postawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. W przypadku przywozu na terytorium kraju należy wpisać "Przywóz do RP. W przypadku przyjmowania z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce. 11) Wypełnia prowadzący stację demontażu. 12) Podać masę zagospodarowanych we własnym zakresie, w tym masę części przeznaczonych do ponownego użycia. 13) Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 14) Symbole D określają procesy unieszkodliwiania zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 15) Podać datę powstałych w wyniku demontażu pojazdów innemu posiadaczowi. Przekazanie nastąpiło z uwzględnieniem wymagań z art. 28 ust. 5a ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. Należy podać datę w formie: dd-mm-rrrr, gdzie, dd oznacza dzień, mm oznacza miesiąc, rrrr oznacza rok. 16) Podać nr karty odpadu, którą został przekazany innemu posiadaczowi. W przypadku wywozu poza terytorium kraju należy opisać "Wywóz poza RP. W przypadku osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym nie będącym przedsiębiorcami do wykorzystania na własne potrzeby zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach należy wpisać Przekazane os. fiz.. W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza należy wskazać to miejsce podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. 8
9 Załącznik nr 5 WZÓR KARTY PRZEKAZANIA ODPADU KARTA PRZEKAZANIA ODPADU Nr karty 1) Rok kalendarzowy Posiadacz, który przekazuje odpad 2,3) Transportujący odpad 2,4) Posiadacz, który przejmuje odpad 2) Adres 5) Adres 5,6) Adres 5) Nr REGON 6) Miejsce przeznaczenia 8) Nr REGON 6, Nr REGON 6) Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany odpad 9) Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego odzysk lub recykling 10) Kod odpadu 11) Rodzaj odpadu 11) Data/miesiąc 12,13) Masa przekazanych [Mg] 14) Numer rejestracyjny pojazdu, przyczepy lub naczepy 7,15) TAK NIE Potwierdzam przekazanie odpadu 1 Potwierdzam wykonanie usługi transportu 4,6) Potwierdzam przejęcie odpadu 1 data, pieczęć i podpis data, pieczęć i podpis data, pieczęć i podpis 9
10 Objaśnienia: 1) Numer jest nadawany przez posiadacza, który przekazuje odpad. 2) Podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu. 3) W przypadku komunalnych do wypełnienia karty odpadu jest obowiązany przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.) lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 4) Dotyczy przedsiębiorcy transportującego odpady, niebędącego posiadaczem, działającego na zlecenie innego posiadacza, który zlecił mu wykonanie usługi transportu. 5) Podać adres zamieszkania lub siedziby podmiotu. 6) O ile posiada. W przypadku, gdy odpad jest transportowany kolejno przez dwóch lub więcej prowadzących działalność w zakresie transportu, w oznaczonych rubrykach należy podać wymagane dane i podpisy wszystkich transportujących odpad z zachowaniem kolejności transportowania odpadu. 8) Podać adres miejsca odbioru odpadu, pod który należy dostarczyć odpad, wskazany przez posiadacza odpadu transportującemu odpady. 9) Dotyczy stacji demontażu w przypadku przekazywania powstałych w wyniku demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji. Podać symbol R lub D. Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. Symbole D określają procesy unieszkodliwiania zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 10) Dotyczy dokumentów wystawianych przez prowadzących odzysk lub recykling na podstawie ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz. U. z 2007 r. Nr 90, poz. 607, z późn. zm.). 11) Zgodnie z katalogiem stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 12) W przypadku niebezpiecznych podać datę odpadu. 13) Karta może być stosowana jako jednorazowa karta odpadu lub jako zbiorcza karta odpadu, obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego, za pośrednictwem tego samego transportującego odpady temu samemu posiadaczowi. 14) Podać masę z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla innych niż niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla niebezpiecznych. 15) Dotyczy niebezpiecznych. 10