Source: http://docplayer.pl/108611562-Nalezy-wypelnic-wylacznie-niebieskim-kolorem-imie-i-nazwisko-nauczyciela-legitymujacy-a-sie-dowodem-tozsamosci-rodzaj-seria-numer.html
Timestamp: 2019-12-12 17:26:39
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 54
 art. 59
 art. 65
 art. 74
 art. 115
 art. 122
 art. 125
 art. 5
 art. 19
 art. 9

Document Content:
(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:. - PDF Free Download
Download "(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:."
1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NAUCZYCIELA na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga (należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:. Zamieszkały. Zatrudniony w szkole:... będąc osobą dorosłą spełniającą kryteria naboru do projektu, określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, deklaruję udział jako Uczestnik w szkoleniu 1 : Posługiwanie się technikami komputerowymi w dydaktyce 20 h Wykorzystanie metod eksperymentu w edukacji w celu podnoszenia jakości nauczania przedmiotów ścisłych-12h Wykorzystanie metod kreatywnego myślenia z elementami technik uczenia się-12h realizowanym przez Miasto i Gminę Kańczuga w ramach Projektu Szkoła nowych możliwości rozwój kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga. Jestem świadoma/świadomy*, że koszt mojego uczestnictwa w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z powyższym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w zajęciach organizowanych na terenie szkoły i brania udziału w badaniach ankietowych dotyczących rezultatów projektu. Jestem świadoma/świadomy*, że obecność na zajęciach jest obowiązkowa. Usprawiedliwione będą nieobecności spowodowane zwolnieniem lekarskim lub wypadkami losowymi. Pisemne usprawiedliwienie nieobecności przekażę prowadzącemu zajęcia w celu uzupełnienia dokumentacji projektu. Zapoznałam/zapoznałem* się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję prawa i obowiązki z niego wynikające oraz oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie. osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe. Zobowiązuję się do poinformowania realizatora projektu, z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez realizatora projektu do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań w projekcie, monitoringu, ewaluacji i kontroli, wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z poźn. zm.). Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS NAUCZYCIELA 1 Proszę wybrać rodzaj wsparcia zaznaczając X
2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn Szkoła nowych możliwości rozwój kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga, niniejszym oświadczam, że przyjmuje do wiadomości, iż: 1. administratorem danych osobowych, w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata jest Zarząd Województwa Podkarpackiego - pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata , działający w imieniu Województwa Podkarpackiego; 2. administratorem moich danych osobowych, w ramach zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju, z siedzibą w: Warszawa, ul. Wspólna 2/4; 3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.), dalej ustawa o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP , na podstawie, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata : a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74. ust 1 i 3, art. 115, art. 122 ust. 2 i 3, art. 125 ust. 2 lit. c-e, ust. 4 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego rozporządzenia, c) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowych przepisów dotyczących wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi,
3 c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego Rozporządzenia, d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Szkoła nowych możliwości rozwój kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga, w szczególności, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata , w zakresie: a) aplikowania o środki unijne i realizacji projektów, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP ; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, w zakresie: a) zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP ; 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, z siedziba: Rzeszów, ul. płk. Leopolda Lisa-Kuli 20, Beneficjentowi realizującemu Projekt Miastu i Gminie Kańczuga, ul.m.konopnickiej12, Kańczuga, w ramach RPO WP Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom. Moje dane mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom kontrole i audyt w ramach RPO WP ; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informację nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 8. w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 9. zapoznałem/am się z treścią rozdziału 4 ustawy o ochronie danych osobowych, dot. praw osoby, której dane dotyczą, w zbiorach danych osobowych, tj. m.in. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS NAUCZYCIELA
4 DANE NAUCZYCIELA UCZESTNIKA PROJEKTU (do podsystemu PEFS) na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego, Oś Priorytetowa IX Jakość edukacji i kompetencji w regionie, Działanie 9.2 Poprawa jakości kształcenia ogólnego współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Miasto i Gminę Kańczuga podstawowe 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: dodatkowe 3 4 PESEL [_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_] Wykształcenie: 1) podstawowe, gimnazjalne lub niższe [_] 2) ponadgimnazjalne [_] 3) pomaturalane [_] 4) wyższe [_] 5 Płeć : kobieta [_] / mężczyzna [_] 6 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: tak [_] / nie [_] Adres zamieszkania 8 Województwo: 9 Powiat: 10 Kod pocztowy: 11 Miejscowość: 12 Obszar : miasto [_] / wieś [_] 13 Ulica: 14 Nr domu: 15 Nr lokalu: kontaktowe 15 Telefon domowy: 16 Telefon komórkowy: 17 Adres poczty elektronicznej: 18 Jestem osobą niepełnosprawną - [_] o zatrudnieniu 19 Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ umów cywilno-prawnych w: (Nazwa szkoły) (adres i tel. kontaktowy do szkoły)
5 DANE UZUPEŁNIAJĄCE NAUCZYCIELA (do podsystemu PEFS) SYTUACJA UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU 1 2 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK [_] NIE [_] Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 3 w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu TAK [_] NIE [_] 4 5 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK [_] NIE [_] Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU