Source: https://issuu.com/strzelcek/docs/wniosek__na_za__o__enie_sp____._sac_20121112183347
Timestamp: 2017-10-23 18:18:29
Legal References Found: art. 46
 art. 233
 art. 87
 art. 233
 art. 87
 art. 4

Document Content:
Wniosek%20%20na%20założenie%20spół.%20sacj.%202012201209260750 by Strzelce Krajeńskie Strzelce Krajeńskie - issuu
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 29/2012 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Strzelcach Kraj. z dnia 25 września 2012r.
Strzelce Kraj., dnia ................................
WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej.
Podstawa prawna: 1)
art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415, z późn. zm.);
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (DZ.U. z 2012r., poz. 456);
UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. Wniosek składa się z dwóch części: Część I wniosku - wypełniają wspólnie osoby ubiegające się o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. Część II wniosku - wypełnia indywidualnie każda osoba ubiegająca się o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej.
ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY BEZROBOTNEJ Z OBOWIĄZKU SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH.
CZĘŚĆ I – podstawowe dane i informacje o spółdzielni socjalnej ( w s p ó l n i e w yp e ł n i a j ą w n i o s k o d a w c y) 1. Łączna kwota wnioskowanych środków……………………………………………………………………... 2. Nazwa Spółdzielni Socjalnej ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... 3. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z numerem PKD (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia – dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem)
............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………... 4. Spółdzielnia socjalna będzie działała pod adresem......................................................................................
............................................................................................................................................................... w lokalu, który jest własnością.............................................................................................................. w załączeniu przedkładam (podkreślić właściwe): •
wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia,
oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy,
zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu,
akt notarialny właściciela lokalu (kserokopia).
5. Kontrahenci (przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
6. Oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia socjalna będzie wytwarzać dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 7. Analiza rynku (odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym spółdzielnia socjalna zamierza działać): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………....
8. Plan finansowy działalności
Przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej (okres 12 –mcy) Lp .
PRZYCHODY – wartość sprzedanych wyrobów, towarów i usług
KOSZTY – razem z tego:
Zakup towarów handlowych ……………………………………………....
Zakup materiałów i energii (np. materiały podstawowe i
pomocnicze, zużycie en. elektrycznej, cieplnej, wody, mat. admin.-biurowych)………………
Usługi obce (np. usługi najmu, dzierżawy, leasingu, łączności,
transportowe, remontowe) …………………………………………………………….
……… … ……… …
Podatki i opłaty (np. podatek od nieruchomości, środków transportowych, opłaty skarbowe i administracyjne) ……………………………..
Wynagrodzenia pracowników……………………………………………..
Świadczenia na rzecz pracowników (np. składki ZUS, FP,
FGŚP, bhp, środki czystości, odzież robocza i ochronna) …………………………………
Amortyzacja…………………………………………………………
Pozostałe koszty (np. ubezpieczenia majątkowe, koszty reprezentacji i reklamy objęte limitem) ………………………………………………………………. III
DOCHÓD BRUTTO (poz. I – poz. II)
ZUS zapłacony przez przedsiębiorcę
Podatek zapłacony przez przedsiębiorcę
DOCHÓD NETTO (poz. III – poz. 9 i10)
Wiarygodność podanych w części I wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem 1) ……………………………..
6) ……………………………..
CZĘŚĆ II – dane osób ubiegających się o dofinansowanie na założenie spółdzielni socjalnej (wypełnia każdy wnioskodawca indywidualnie) 1. Nazwisko i imię ......................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania, telefon ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. 3. Adres do korespondencji ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. 4. Wykształcenie, zawód ............................................................................................................................... 5. PESEL........................................................................................................................................................ 6.Seria i numer dowodu osobistego oraz data i miejsce jego wydania: .………………….. ………………………………………………………………………………………… 7. NIP: ………………………………………………………………………………………………………. 8. Stan cywilny................................................................................................................................................. 9. Nr rachunku bankowego i nazwa banku ...................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia.
10. Kwota wnioskowanych środków …………………………………………………………........................ 11. Proponowane prawne zabezpieczenie (podkreślić właściwe) : a) gwarancja bankowa
b) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
12. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą, był/a członkiem spółdzielni socjalnej? TAK / NIE
* zakreślić właściwe w okresie od .....................................do ........................................... w okresie od .....................................do ........................................... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 12) ....................................................................
............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 13. Działania podjęte na rzecz utworzenia i wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty ................................................
............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... b) odbyte kursy, szkolenia................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... d) doświadczenie zawodowe…………………………………………………………………………. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... e) inne.............................................................................................................................................................. . ......................................................................................................................................................................... . ......................................................................................................................................................................... . 14. Plan finansowy działalności
a) Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania. Wyszczególnienie LP. Środki własne Środki FP Inne źródła Razem kosztów
........................................................ ( podpis wnioskodawcy ) b) Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków.
Rodzaj dokumentu zakupu: -faktura, rachunek, umowa kupna -sprzedaży*
.................................................. ( podpis wnioskodawcy)
*Uzasadnienie zakupów ( uzupełnić w przypadku zakupów, których konieczność zakupu nie wynika bezpośrednio z charakteru planowanej działalności, szczególnie zakup środka transportu – samochodu, oraz uzasadnić zakup sprzętu używanego): …………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………............................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
Środki na założenie spółdzielni socjalnej nie mogą być przeznaczone na : − opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa), − towar handlowy w kwocie przewyższającej 30% wartości dotacji; − remont pomieszczeń w kwocie przewyższającej 20% wartości dotacji, z wyłączeniem remontu lokali mieszkaniowych, − zakup środków od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa, powinowatych w linii bocznej, z wyjątkiem sytuacji gdy sprzedaż jest wykonywana w związku z działalnością gospodarczą. − wniesienie udziałów do spółek, − zakup nieruchomości i ziemi, − spłatę zadłużeń, − wniesienie kaucji, − wykup koncesji, licencji, ubezpieczenia, − usługi transportowe, − finansowanie kosztów przesyłki i transportu, − szkolenia.
UWAGA! OSOBA
SIĘ DO DORADCY ZAWODOWEGO CELEM PRZEPROWADZENIA ROZMOWY DORADCZEJ.
Wiarygodność podanych w II części wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
Do wniosku należy dołączyć : 1. 2. 3. 4. 5.
Dokumenty wskazane w pkt 4 części I wniosku; Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 13 części II wniosku; Załącznik nr 1 (oświadczenie wnioskodawcy nr 1); Załącznik nr 2 (oświadczenie wnioskodawcy nr 2 o otrzymaniu pomocy de minimis); Załącznik nr 3 (formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – - część A i C). 6. Dokumenty niezbędne do założenia spółdzielni socjalnej:  odpis potwierdzający wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego;  kopia protokołu założycielskiego Walnego Zgromadzenia;  aktualną listę wszystkich członków założycieli spółdzielni socjalnej;  kopię uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej;  kopię uchwały o powołaniu zarządu spółdzielni socjalnej;  kopię uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem;  kopia uchwały członków spółdzielni socjalnej o wyznaczeniu daty rozpoczęcia działalności gospodarczej.
Załącznik nr 1 ..................................... (miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY nr 1 (Dotyczy wniosku o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej)
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (DZ. U. z 2012r., poz. 456), a w szczególności:
a) nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej, b) nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, c) nie posiadałem(am) wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, d) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, e) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). f) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, g) nie złożyłem(am) wniosku o do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej, h) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych, lub innej formy pomocy określonej w ustawie, po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie.* 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 4. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. 5. Otrzymałem(am) regulamin przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej obowiązujący w PUP Strzelce Kraj. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133, poz. 883 z póź. zam.). 7. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku.
…………………………………… (data i podpis wnioskodawcy) *Punkt 2 lit h nie dotyczy absolwenta CIS lub absolwenta KIS.
..................................... (miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY nr 2 O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS (Dotyczy wniosku o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej)
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż:
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku.
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy: L.p.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie * niepotrzebne skreślić
…………………………………… (data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 3 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis.
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa
......................................................................... ......................................................................... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1 ......................................................................... ......................................................................... ............................. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ......................................................................... .........................................................................
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)
5. Forma prawna2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) …………………………………………........................................................................... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
8. Data utworzenia ......................................................................... .........................................................................
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury3?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
4) w sektorze węglowym4?
5) w sektorze transportu drogowego5? , jeśli
tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
b) czy zapewniona jest rozdzielność tak nie rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
_________________ imię i nazwisko
_________________ nr telefonu
_________________ data i podpis
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
Wniosek%20%20na%20założenie%20spół.%20sacj.%202012201209260750
http://strzelcekraj.pup.info.pl/getattachment/18b1c00a-6c88-4c6d-a64f-1775a9156782/Wniosek%20%20na%20założenie%20spół.%20sacj.%2020122012092...