Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/zmiana-zarzadzenia-w-sprawie-trybu-i-sposobu-postepowania-dotyczacego-35520699
Timestamp: 2019-03-26 12:12:06
Legal References Found: art. 102
 art. 48
 art. 13
 art. 54
 art. 228
 art. 286
 art. 296
 art. 54
 art. 228
 art. 286
 art. 296
 art. 96
 art. 15
 art. 15
 art. 5
 art. 2
 art. 100

Document Content:
Zmiana zarządzenia w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty. - NFZ.2018.72
NFZ.2018.72
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zm.), w zw. z art. 48 ust. 2a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 697) zarządza się, co następuje.
Konieczność wprowadzenia zmian w zarządzeniu Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty, wynika z potrzeby dodania do Wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w oddziałach wojewódzkich NFZ, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
Numer wniosku.........................
(nadawany przez system informatyczny NFZ)
Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: ........................................................................
ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.
2) W trakcie wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.
3) Wszelkie informacje podawane we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.
4) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych.
5) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, że nie jest osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. 54 ust. 2, 3 lub 5 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), lub art. 228-230, art. 286 lub art. 296a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm).
6) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY
1 Imię/Imiona *
2 Nazwisko*
3 Nr PESEL*
4 Dokument tożsamości - rodzaj
5 Dokument tożsamości - seria i numer
6 Dokument tożsamości - kraj wydania
7 Dokument tożsamości - data wydania
8 Dokument tożsamości - data ważności
9 Dokument tożsamości - data końca obowiązywania
10 Adres zamieszkania - miejscowość*
11 Adres zamieszkania - kod pocztowy*
12 Adres zamieszkania - ulica
13 Adres zamieszkania - numer domu*
14 Adres zamieszkania - numer lokalu
15 Adres do korespondencji - miejscowość*
16 Adres do korespondencji - kod pocztowy*
17 Adres do korespondencji - ulica
18 Adres do korespondencji - numer domu*
19 Adres do korespondencji - numer lokalu
20 Adres e-mail
21 Numer telefonu*
1 Rodzaj uprawnienia zawodowego*
2 Prawo wykonywania zawodu - numer*
3 Prawo wykonywania zawodu - data uzyskania*
4 Prawo wykonywania zawodu - organ wydający - kod*
5 Prawo wykonywania zawodu - organ wydający -nazwa*
6 Zawód/Specjalność - kod*
7 Zawód/Specjalność - nazwa*
8 Zawód/Specjalność - stopień specjalizacji*
9 Zawód/Specjalność - data otwarcia / uzyskania specjalizacji
10 Kompetencje - kod
11 Kompetencje - nazwa
12 Kompetencje - data uzyskania
13 Kompetencje - numer zaświadczenia
14 Wykształcenie - kod
15 Wykształcenie - nazwa
CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
II.1. Status Wnioskodawcy*
1 □ Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept refundowanych dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familiae)
2 □ Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która nie zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept na leki refundowane dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familiae)
3 □ Wnioskodawca jest osobą wykonującą zawód lekarza/lekarza dentysty/ felczera/ pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
4 □ Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej
1 Forma działalności leczniczej - kod*
2 Forma działalności leczniczej - nazwa*
1 Nazwa firmy lub imię i nazwisko podmiotu wykonującego działalność leczniczą*
2 Organ rejestrujący działalność leczniczą*
3 Nr wpisu do rejestru działalności
leczniczej*
II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej
1 Forma organizacyjno-prawna działalności gospodarczej*
2 Organ rejestrujący działalność gospodarczą*
3 Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej*
4 NIP*
5 REGON*
2 Miejsce udzielania świadczeń - nazwa*
3 Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Numer REGON*
4 Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - kod resortowy* VII część: ............ VIII część ...............
5 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - adres
6 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - miejscowość*
7 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - kod pocztowy*
8 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - ulica
9 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - numer domu*
10 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - numer lokalu
11 Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - telefon kontaktowy*
12 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/ adresem miejsca przyjmowania wezwań * □ TAK □ NIE
13 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - miejscowość*
14 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - kod pocztowy*
15 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - ulica
16 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer domu*
17 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer lokalu
18 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej tożsamy z adresem zamieszkania Wnioskodawcy* □ TAK □ NIE
19 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - miejscowość*
20 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - kod pocztowy*
21 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - ulica
22 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer domu*
23 Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer lokalu
? Oświadczam, że przedstawione we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania unikalnych numerów identyfikujących recepty dane są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*.
? Oświadczam, że nie jestem osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. 54 ust. 2, 3 lub 5 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych lub art. 228-230, art. 286 lub art. 296a Kodeksu karnego*.
? Zobowiązuję się do aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany*.
? Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundusz moich danych osobowych, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu NFZ*.
................................................................ Oddział Wojewódzki NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnienia do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w .................................... Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia
Administratorem Pana/i danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grójeckiej 186, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z upoważnienia którego działa dyrektor .......... Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych
w ..................................................Narodowego Funduszu Zdrowia:
(dane kontaktowe IOD OW NFZ: adres poczty elektronicznej)
MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
.............................................................Oddział Wojewódzki NFZ
Wydział/Dział ............................................................
ul. .................................................................................. nr
kod pocztowy:..............................
Miejscowość i data Podpis i pieczęć wnioskodawcy
* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA
DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY
I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.
1. Imię/imiona* - należy wpisać imię Wnioskodawcy; w przypadku posiadania dwóch imion należy podać oba imiona;
2. Nazwisko* - należy wpisać nazwisko Wnioskodawcy;
3. Numer PESEL* - należy wpisać osobisty, 11 cyfrowy numer identyfikacyjny PESEL Wnioskodawcy;
4-9. Dane dotyczące dokumentu tożsamości - wymagane podanie tych danych w przypadku braku numeru PESEL - należy wpisać rodzaj, serię, numer dokumentu tożsamości oraz kraj, w którym wydano dokument tożsamości, datę wydania, datę ważności oraz datę końca obowiązywania, jeżeli dotyczy;
10. Adres zamieszkania - miejscowość* - należy wpisać miejscowość, w której zamieszkuje Wnioskodawca;
11. Adres zamieszkania - kod pocztowy* - należy wpisać kod pocztowy miejscowości, w której zamieszkuje Wnioskodawca;
12. Adres zamieszkania - ulica - należy wpisać ulicę, przy której zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;
13. Adres zamieszkania - numer domu* - należy wpisać numer domu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca;
14. Adres zamieszkania - numer lokalu - należy wpisać numer lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;
15-19. Adres do korespondencji - dane dot. adresu do korespondencji należy podać, jeśli są inne niż zamieszkania; jeśli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania należy przepisać dane z adresu zamieszkania - zakres danych w adresie do korespondencji nie może być pusty;
20. Adres e-mail - adres poczty elektronicznej Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy.
21. Numer telefonu*- należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania numerów recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę, zgodnie z art. 96a ust. 1 pkt 3 lit. d ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z z 2017 r. poz. 2221, z późn. zm.).
I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane
1. Rodzaj uprawnienia zawodowego* - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwą opcję z następujących możliwych: lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, pielęgniarka, położna;
2. Prawo wykonywania zawodu - numer* - należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu nadawany przez właściwy organ;
3. Prawo wykonywania zawodu - data uzyskania* - należy wpisać datę uzyskania prawa wykonywania zawodu;
4-5. Prawo wykonywania zawodu - organ wydający - kod i nazwa* - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwy organ wydający prawo wykonywania zawodu;
6-7. Zawód/Specjalność: rodzaj - kod, nazwa* - należy wpisać lub wybrać ze słownika wykonywany zawód wraz ze zdobytą specjalizacją, jeżeli dotyczy. Również w przypadku pielęgniarek i położnych wymagane jest podanie informacji zgodnie ze słownikiem "Zawód/specjalność, gdyż są w nim pozycje dot. specjalizacji pielęgniarek i położnych. Są to pozycje dla pielęgniarek od kodu 222201 - do kodu 222290 i dla położnych od kodu 223201 do kodu 223290. Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 222101, a położna, jeśli nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 223101.
8. Zawód/Specjalność - stopień specjalizacji* - należy wybrać właściwą opcję ze słownika "Stopni specjalizacji" lub wpisać właściwą opcję z następujących możliwych: bez specjalizacji, specjalista, 1 st. specjalizacji, w trakcie specjalizacji - dotyczy to również pielęgniarek i położnych. W przypadku posiadania specjalizacji przez pielęgniarkę lub położną powinna być wybrana opcja "specjalista" (kod "2"). Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji lub jest w trakcie specjalizacji wpisuje lub wybiera odpowiednio ze słownika "Stopni specjalizacji" opcję "bez specjalizacji" (kod "0") lub "w trakcie specjalizacji" (kod "9");
9. Zawód/Specjalność - data otwarcia/uzyskania specjalności - należy wpisać datę uzyskania specjalności, jeżeli dotyczy;
10-13. Dane dotyczące kompetencji - kod, nazwa, data uzyskania i numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji --wymagane w przypadku pielęgniarek i położnych - należy wpisać kod, nazwę, datę uzyskania oraz numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji. W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych - należy wybrać właściwą pozycję ze słownika "Kompetencji" o kodzie 0368, i nazwie "Kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych" - dotyczy pielęgniarek i położnych, które ukończyły kurs specjalistyczny, umożliwiający ordynację przez pielęgniarki i położne, określonych leków i wyrobów medycznych, uprawnienia pielęgniarek i położnych, o których mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2018 r. poz. 123), z późn. zm.);
W przypadku pielęgniarek/położnych, które nabyły wiedzę dot. ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich i w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego i których tym samym nie dotyczy obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych, należy wybrać właściwą pozycję ze słownika "Kompetencji" o kodzie 0369 i nazwie "Nabycie wiedzy dotyczącej ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkole pielęgniarskiej lub położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego, co zwalnia z obowiązku odbycia kursu specjalistycznego w tym zakresie", o czym mowa w art. 15a ust. 7 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej;
14-15. Wykształcenie - kod, nazwa - należy wpisać lub wybrać ze słownika rodzaj wykształcenia - właściwy kod i nazwę, zgodnie z posiadanym wykształceniem.
W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły studia wyższe medyczne na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, należy obowiązkowo wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika "Wykształcenie", jeżeli dotyczy:
* Kod pozycji 0010 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA na kierunku pielęgniarstwo,
* Kod pozycji 0011 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA na kierunku pielęgniarstwo,
* Kod pozycji 0012 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA na kierunku położnictwo,
* Kod pozycji 0013 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA na kierunku położnictwo.
Pozycje te mogą być również wskazane w przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne odpowiednio na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, nawet gdy nie ubiegają się o uprawnienie do pobierania numerów recept. W przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne na innych kierunkach niż pielęgniarstwo i położnictwo (np. promocja zdrowia, zdrowie publiczne) należy wybrać pozycję ze słownika odpowiednio o kodzie i nazwie: 0001 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA lub o kodzie i nazwie: 0002 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA.
DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY - wymagana do wypełnienia przez Wnioskodawców, ubiegających się o nadanie uprawnień do pobierania numerów recept. Dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.
II.1. Status Wnioskodawcy* - należy zaznaczyć właściwe opcje z podanych we wniosku;
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej* - dotyczy Wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czyli przy wyborze opcji nr 3 i 4 w pkt II.1; należy podać informacje dotyczące wszystkich prowadzonych form działalności leczniczej, które Wnioskodawca osobiście wykonuje lub jeśli pracuje w kilku podmiotach leczniczych; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
1-2. Forma działalności leczniczej - kod i nazwa* - należy podać kod i nazwę formy działalności leczniczej zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn.zm.) - należy wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika form działalności leczniczej; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej - dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
1. Nazwa firmy* - należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo imię i nazwisko osoby fizycznej, zgodnie z wpisem w publicznym rejestrze przedsiębiorców (KRS lub CEIDG) i wpisem w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL);
2. Organ rejestrujący działalność leczniczą* - należy wpisać nazwę organu rejestrującego działalność leczniczą, w przypadku praktyk zawodowych należy wpisać nazwę okręgowej izby lekarskiej, właściwej dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej lekarza/lekarza dentysty lub nazwę okręgowej izby pielęgniarek i położnych właściwej dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej pielęgniarki/położnej;
3. Nr wpisu do rejestru działalności leczniczej* - w przypadku podmiotów leczniczych należy wpisać numer księgi rejestrowej z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), stanowiącego część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz.U. z 2012 r. poz. 599, z późn.zm.) a w przypadku praktyk zawodowych numer księgi rejestrowej z rejestru praktyk zawodowych.
II.4.Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej - Ta sekcja danych dotyczy Wnioskodawców, którzy prowadzą działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej, czyli gdy dokonali wyboru opcji 4 w pkt II.1; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
1. Forma organizacyjno-prawna działalności gospodarczej* - należy wpisać lub wybrać ze słownika form organizacyjno-prawnych działalności gospodarcze kod i nazwę formy organizacyjno-prawnej działalności gospodarczej;
2. Organ rejestrujący działalność gospodarczą* - należy wpisać nazwę organu rejestrującego działalność gospodarczą - rodzaj publicznego rejestru przedsiębiorców - Krajowy Rejestr Sądowy (KRS) lub Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG);
3. Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej* - należy podać Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej - wymagany w przypadku wpisu w KRS, nie jest wymagany w przypadku wpisu w CEIDG;
4. NIP* - Numer Identyfikacji Podatkowej;
5. REGON* - 9-znakowy numer REGON z Krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON).
II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej - dane o miejscu udzielania świadczeń; należy wymienić wszystkie miejsca udzielania świadczeń we wszystkich formach prowadzonej działalności leczniczej; tą część wniosku należy wypełnić tyle razy, ile jest miejsc udzielania świadczeń w ramach danej formy działalności leczniczej; dotyczy podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych; W przypadku indywidualnych praktyk zawodowych wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/ felczera / pielęgniarki/ położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać dane miejsca udzielania świadczeń wchodzącego w struktury tego podmiotu leczniczego.
1. Forma działalności leczniczej - kod* - należy wpisać lub wybrać kod formy działalności leczniczej ze słownika form działalności leczniczej, jeżeli dotyczy;
2. Nazwa miejsca udzielania świadczeń* - nazwa miejsca udzielania świadczeń zgłoszona w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL); w przypadku indywidualnych praktyk zawodowych - nazwa praktyki zawodowej wskazana w rejestrze praktyk zawodowych, jeżeli dotyczy;
3. Identyfikator miejsce udzielania świadczeń - Numer REGON* - należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczeń, czyli 9-znakowy numer REGON z Krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON), podanie tego identyfikatora jest wymagane w przypadku Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
4. Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Kod resortowy - należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczenia, zgodnego z wpisem do Rejestru Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą (RPWDL), jeżeli dotyczy; Identyfikator ten jest dodatkowo wymagany (oprócz 9-znakowego numeru REGON) w przypadku podmiotów leczniczych; Identyfikator ten stanowi część VII i VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r.w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania; Identyfikatory te są nadawane na podstawie informacji zawartych we wniosku o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), o którym mowa w art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.
5-11. Adres miejsca udzielania świadczeń/przyjmowania wezwań* - dane adresowe miejsca udzielania świadczeń lub w przypadku praktyk zawodowych wykonujących działalność leczniczą wyłącznie w miejscu wezwania - adres miejsca przyjmowania wezwań; W przypadku indywidualnych praktyk zawodowych wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać adres miejsca udzielania świadczeń wchodzące w struktury tego podmiotu.
12-23. Dane dotyczące miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - należy podać adres miejsca przechowywania
12-18. W przypadku, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/miejsca przyjmowania wezwań należy zaznaczyć opcję "TAK", lub jeśli nie jest - wybrać opcję "NIE" i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej;
19-23. W przypadku Wnioskodawców wystawiających wyłącznie recepty pro auctore i pro familiae, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem zamieszkania, należy zaznaczyć opcję "TAK", lub jeśli nie jest - wybrać opcję "NIE" i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej.