Source: http://docplayer.pl/6398837-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-przedszkola-miejskiego-nr-3-w-dzialdowie-1.html
Timestamp: 2018-11-15 07:15:54
Legal References Found: Art. 20
 Art. 20
 Art.20
 art. 25
 Art. 20
 Art.20
 Art. 20
 Art. 20
 art. 20
 art. 20
 Art. 6
 Art. 20

Document Content:
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1 - PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1"
1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1 I. Dane osobowe kandydata i rodziców 2 (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4 W przypadku złożenia wniosku do innych placówek (maksymalnie trzy placówki z uwzględnieniem danego przedszkola) należy wpisać numery przedszkoli, do których złożono wnioski w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego. 5 We wszystkich złożonych wnioskach kolejność preferowanych przedszkoli musi być taka sama. Nazwa i adres przedszkola Przedszkole Miejskie nr 1 im. J. Brzechwy ul. Grunwaldzka 2 Przedszkole Miejskie nr 3 ul. Sportowa 4 Przedszkole Miejskie nr 4 ul. Mrongowiusza 7 Przedszkole Miejskie nr 5 ul. Karłowicza 3 Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór 1 Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). 5 Zgodnie z Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6 *), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. 1 Kryterium 2 Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 3 Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 8 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Do wniosku dołączam dokumenty 10 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... 6 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 10 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z Burmistrzem Miasta Działdowo 11 *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. Kryterium Zgłoszenie kryterium (zaznacza rodzic) Tak * Ilość przyznanych punków (wypełnia komisja rekrutacyjna) 1 2 3* 4 1. Pozostawanie obojga rodziców/opiekunów prawnych w zatrudnieniu lub prowadzenie działalności gospodarczej lub prowadzenie działalności rolniczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym 2. Pozostawanie jednego z rodziców/opiekunów prawnych w zatrudnieniu lub prowadzenie działalności gospodarczej lub prowadzenie działalności rolniczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym 3. Kontynuowanie w kolejnym roku szkolnym edukacji przedszkolnej w przedszkolu pierwszego wyboru przez rodzeństwo kandydata 4. Rozliczanie podatku dochodowego przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata według miejsca zamieszkania na terenie Gminy Miasto Działdowo Zadeklarowanie przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata 5. korzystania z pobytu w przedszkolu * przy wybranej ilości deklarowanych godzin trzeba zaznaczyć tak Do 6 godz. dziennie Powyżej 6 godzin dziennie 1. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz.1182). Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata 11 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta. 12 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
4 ... (miejscowość i data złożenia oświadczenia) OŚWIADCZENIE Nr 1 O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do Przedszkola Miejskiego nr 3 na rok szkolny 2015/2016 jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy członków (w tym: dzieci). (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) * wielodzietność 3 i więcej dzieci
5 .. (miejscowość i data złożenia oświadczenia) OŚWIADCZENIE Nr 2 O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Ja (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko (imię, nazwisko dziecka) Pesel dziecka. i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.... (podpis rodzica /opiekuna prawnego) * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
6 ... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Nr 3 Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona na podstawie ( matka ): 1. Umowy o pracę* 2. Umowy cywilnoprawnej,* 3. Pobieram naukę w trybie stacjonarnym* 4. Prowadzę gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą*. Miejsce zatrudnienia lub pobierania nauki w systemie dziennym ** Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie ( ojciec ): 1. Umowy o pracę* 2. Umowy cywilnoprawnej,* 3. Pobieram naukę w trybie stacjonarnym* 4. Prowadzę gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą*. Miejsce zatrudnienia lub pobierania nauki w systemie dziennym** *niepotrzebne skreślić **należy podać adres zakładu pracy/uczelni... Data i podpis rodzica / prawnego opiekuna
7 ... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Nr 4 Oświadczam, że rozliczyłam /matka, opiekunka prawna/ podatek dochodowy PIT za rok 2014 w:... ( Nazwa i adres Urzędu Skarbowego) Oświadczam, że rozliczyłem /ojciec, opiekun prawny/ podatek dochodowy PIT za rok 2014 w:... ( Nazwa i adres Urzędu Skarbowego) Data i podpis rodzica/ prawnego opiekuna
8 ... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Nr 5 Oświadczam, że deklaruję następującą ilość godzin czasu pobytu w placówce w roku szkolnym 2015/2016 mojego dziecka : (imię i nazwisko dziecka) Deklarowany czas pobytu dziecka w placówce wynikający z potrzeb dziecka i jego rodziny (przy wybranej ilości godzin pobytu dziecka w placówce zaznacz tak ) 5 godz. 6 godz. 7 godz. 8 godz. 9 godz. 10 godz. Data i podpis rodzica/ prawnego opiekuna
9 ... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Nr 6 O wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz. 1182) Data i podpis