Source: http://docplayer.pl/34675502-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-punktu-przedszkolnego-promyczek-w.html
Timestamp: 2018-08-15 20:24:36
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 233
 art. 20
 art. 20

Document Content:
1 STOWARZYSZENIE PADRE Profilaktyka, Aktywne Działanie, Rozwój i Edukacja CHĘCINY, ul. Franciszkańska 10 tel: , NIP: REGON: BRE Bank WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO PROMYCZEK W.. prowadzonego przez Stowarzyszenie PADRE, Profilaktyka, Aktywne Działanie, Rozwój i Edukacja na rok szkolny 2015/2016 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r. do godz. 13:00 w punkcie przedszkolnym wskazanym w pozycji nr 1, tzw. przedszkola pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)
3 Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.) tak nie KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 1. Dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną 2. Dziecko urodzone w 2010r. lub 2011r., które nie było wcześniej objęte edukacją przedszkolną Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących zawodowo, uczących się w trybie dziennym oraz dziecko wychowywane przez jednego pracującego/uczącego się w trybie dziennym rodzica/prawnego opiekuna Dziecko, którego rodzeństwo kontynuować będzie lub rozpocznie edukację przedszkolną lub szkolną w tym punkcie lub w szkole, w którym znajduje się punkt w roku szkolnym 2015/2016 Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się do r. do godz. 13:00 u nauczyciela punktu pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do punktu przedszkolnego, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego
4 Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do punktu przedszkolnego w roku szkolnym 2014/2015. Administratorem danych jest Zarząd Stowarzyszenia PADRE. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
5 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:., dn... podpis
6 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do punktu przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej 2 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... 2 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
7 ... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 3 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/punktu przedszkolnego 4 oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 niepotrzebne skreślić
8 ... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)... ( adres zamieszkania) O TRUDNEJ SYTUACJI RODZINNEJ I OBJĘCIU POMOCĄ SOCJALNĄ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że moja rodzina pozostaje w trudnej sytuacji i jest objęta pomocą socjalną..... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)... ( adres zamieszkania) O NIEOBJĘCIU EDUKACJĄ PRZEDSZKOLNĄ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że moje dziecko urodzone w roku nie było wcześniej objęte edukacją przedszkolną..... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)
9 ... ( adres zamieszkania) O ZATRUDNIENIU LUB UCZENIU SIĘ W TRYBIE DZIENNYM Ja niżej podpisany/a oświadczam, że oboje/jedno* z rodziców/opiekunów prawnych pracuje zawodowo lub uczy się w systemie dziennym.. * niepotrzebne skreślić... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)... ( adres zamieszkania) O KONTYNUOWANIU LUB ROZPOCZĘCIU NAUKI PRZEZ RODZEŃSTWO Ja niżej podpisany/a oświadczam, że rodzeństwo dziecka ubiegającego się o przyjęcie do punktu przedszkolnego kontynuuje bądź rozpocznie edukację przedszkolną lub szkolną w tym punkcie lub w szkole, w którym znajduje się punkt w roku szkolnym 2015/2016..