Source: http://docplayer.pl/718269-Pola-zacienione-wypelnia-ministerstwo-kultury-i-dziedzictwa-narodowego-jasne-pola-wypelnia-wnioskodawca-zarzadzajacej.html
Timestamp: 2018-02-21 21:15:54
Legal References Found: art. 233
 art. 45
 art. 46
 art. 44
 art. 39
 art. 233

Document Content:
1 Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Promocja literatury i czytelnictwa Literatura Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł Warszawa rozdział: zł rozdział: zł dnia data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 2015 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: Nr REGON: Kod JST wg GUS 1 : Miejscowość, data i termin naboru: Miejscowość: Warszawa Data: Termin naboru: nmlkji nmlkj nmlkj Inny Strona 1 / 18
2 Wybrany termin I. Nazwa Programu/Priorytetu: Nazwa programu: Nazwa priorytetu: Promocja literatury i czytelnictwa Literatura II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem: Instytut Książki III. Nazwa własna zadania: Tu należy wpisać pełną nazwę zadania bez jakiegokolwiek opisu. IV. 1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: publikacja niedostępnych na rynku księgarskim utworów w formach takich jak: książka drukowana, e book, audiobook, książka dla niewidomych i słabowidzących: literatury polskiej IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 2 : a) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 1 rocznym (realizowane wyłącznie w roku 2015 ) b) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 2 letnim c) nmlkji Zadanie finansowane w trybie 3 letnim V. Informacje o wnioskodawcy: V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy: Fundacja Czytamy V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych,zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Stanowisko: prezes Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr fax u i adres ): Imię: Anna Nazwisko: Tusiewicz Stanowisko: specjalista Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: V.4. Adres wnioskodawcy: Strona 2 / 18
3 Ulica: Warecka Numer domu: 5 Numer lokalu: 12 Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: Warszawa Gmina: Targówek Nr telefonu: Nr faksu: V.5. Adres do korespondencji: Ulica: Warecka Numer domu: 5 Numer lokalu: 12 Kod pocztowy: Poczta: Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: Warszawa Gmina: Targówek Nr telefonu: Nr faksu: V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: bank Nr rachunku: V.7. Forma organizacyjno prawna: Fundacja V.7a Rodzaj podmiotu: nie dotyczy V.7b Dane właściwego rejestru: Nr KRS: V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nmlkj Tak nmlkji Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają tylko samorządowe instytucje kultury) nie dotyczy V.10. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury): nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI. 1. Syntetyczny opis projektu: Krótka charakterystyka projektu jego podstawowe założenia i cechy szczególne, z uwzględnieniem strategicznych celów priorytetu. Strona 3 / 18
4 VI. 2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A1. Cykl: nmlkji Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne A2. Miejsce realizacji: Lp Miejsce realizacji zadania 1 Adres realizacji projektu (miejscowość, ulica, nr domu): Warszawa, gm. Warszawa, pow. Warszawa, woj. mazowieckie 5 A3. Zasięg zadania: Ogólnopolski A4. Współorganizatorzy w realizacji zadania: Nazwa podmiotu księgarnia ABC Kwota (nieujęta w preliminarzu) opis 2000,00 zł organizacja spotkań promocyjnych Wkład rzeczowy (opis) brak Inne formy współpracy (opis) wspólpraca w zakresie promocji A5. Partnerzy medialni: prasa, radio, telewizja A6. Adres internetowy: tu nalezy wpisac adres internetowy pod którym mozna znaleźć informacje o real B. Opis zadania, w tym: B.1. Ogólna koncepcja oraz przewidywane jakościowe rezultaty realizacji zadania W tym punkcie należy opisać ogólną koncepcję zadania, jego cele i rezultaty jakie zamierza się osiągnąć z uwzględnieniem, strategicznych celów priorytetu. B.2. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) W tym punkcie należy opisać elementy składowe zadania, wszystkie działania związane z jego realizacją. B.3. Informacje na temat osób odpowiedzialnych za koordynację merytoryczną i organizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) W tym punkcie należy przedstawić informacje o osobach odpowiedzialnych za realizację zadania. B.4. Recenzje wydawnicze Recenzja 1: tu należy wpisać treść jednej z dwóch OBOWIĄZKOWYCH RECENZJI Autor recenzji: Imię: imię Nazwisko: nazwisko Recenzja 2: tu należy wpisać treść jednej z dwóch OBOWIĄZKOWYCH RECENZJI Autor recenzji: Strona 4 / 18
5 Imię: imię Nazwisko: nazwisko B.5. Odbiorcy zadania B.5.1. Grupy wiekowe: nmlkj nmlkji nmlkji nmlkji Dzieci Młodzież Dorośli Seniorzy B.5.2. Charakterystyka oferty realizowanej w ramach zadania dla poszczególnych grup odbiorców (w tym dla wskazanych grup wiekowych) Szczegółowe określenie rodzaju odbiorców, do których kierowane jest realizowane zadania B.6. Sposób promocji zadania. W tym punkcie należy opisać sposób promocji realizowanego zadania B.7. Informacje dodatkowe Dodatkowe informacje, które zdaniem wnioskodawcy są ważne dla oceny realizowanego zadania. B.8. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków (właściwe zaznaczyć) nie dotyczy VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania: W kosztorysie zadania należy uwzględnić wyłącznie koszty niezbędne dla realizacji tego zadania. Nie może w nim być uwzględniony podatek od towarów i usług (VAT), w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. Możliwość odzyskania podatku VAT rozpatruje się w świetle przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 r. nr 177, poz ze zm.). VII. 1. Źródła finansowania zadania 2015 Całościowy budżet zadania wieloletniego: Źródło Kwota Procent całości zadania Strona 5 / 18
6 Całkowity przewidywany ,00 koszt realizacji zadania 3 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana): VII. 1. Źródła finansowania zadania 2016: Podmiot przekazujący środki a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 1 brak brak brak brak brak Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany ,00 koszt realizacji zadania 3 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: 0.00 Podmiot przekazujący środki a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat Strona 6 / 18
7 uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) VII. 1. Źródła finansowania zadania 2017: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany ,00 koszt realizacji zadania 3 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Podmiot przekazujący środki a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) VII. 2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury) 2015 Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody Uzyskane przychody razem: 0,00 VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury)2016 książka książka Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody 750 tak nie 0 Uzyskane przychody razem: 10000,00 VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury) 2017 książka Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody razem: Uzyskane przychody 200 tak ,00 Strona 7 / 18
8 VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 2015: Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN 1 Honoraria autorskie Redakcja Korekty Prawa autorskie Przygotowanie do druku i druk RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne : Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN 11 1 Honoraria autorskie marketing i promocja RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne : Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN 10 1 Marketing i promocja Honoraria autorskie Koszty ogólnowydawnicze RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne RAZEM WSZYSTKIE LATA: Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane dofinansowanie Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Strona 8 / 18
9 Data VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 : 2015: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: prace autorskie, zakup praw autorskich, redakcja i korekty, przygotowanie do druku, druk Dzień zakończenia zadania: :: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: wypłata honorariów autorskich, działania marketingowe i pomocyjne, dystrybucja ksiązki Dzień zakończenia zadania: :: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: wypłata honorariów autorskich, działania marketingowe i pomocyjne, dystrybucja ksiązki Dzień zakończenia zadania: VII.5. Procentowy udział dofinansowania powyżej regulaminowego limitu nmlkj tak nmlkji nie Uzasadnienie (Uwaga! W przypadku braku akceptacji Ministra dla poniższego uzasadnienia wniosek zostanie odrzucony jako błędny formalnie!) VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani a IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania w ramach Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w roku 2014 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Strona 9 / 18
10 Lp. Data (RRRR MM DD) Numer umowy / porozumienia /14 Wydanie książki Nazwa zadania Kwota X. Załączniki L.p. Nazwa pliku X.1. Obowiązkowe załączniki nie dotyczy XI. Oświadczenia 1. Niniejszym oświadczam 9, że: A) B) C) zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe; jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu Fundacja Czytamy, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. Preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT), w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję się do poinformowania MKiDN o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy MKiDN (proporcjonalnie do udziału środków Ministra w finansowaniu danej faktury/rachunku). 2. Oświadczam też, że podmiot pn. Fundacja Czytamy gfedcb gfedcb gfedcb A) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; gfedcb B) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; gfedcb C) D) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w ewidencji księgowej podmiotu pn. Fundacja Czytamy ; będzie księgował wszystkie przychody planowane z tytułu realizacji zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku gfedcb gfedcb Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Jan prezes Kowalski 1 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i Strona 10 / 18
11 art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora 5 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 2010 r., Nr 238, poz. 1579) 6 Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7 Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 9 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 11 / 18
12 Załącznik nr 1 Miejscowość i data: WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Miejscowość: Warszawa Data: Nazwa zadania: Tu należy wpisać pełną nazwę zadania bez jakiegokolwiek opisu. Nazwa wnioskodawcy: Fundacja Czytamy Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości 1 Nakład publikacji 2 Objętość 1 egz. publikacji egzemplar z arkusz wydawnic zy /podpis, pieczęć imienna/ Strona 12 / 18
13 Załącznik nr 2 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data: Miejscowość: Warszawa Data: I. Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwa wnioskodawcy Fundacja Czytamy 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: Warszawa Gmina: Targówek Miejscowość: Warszawa Ulica: Warecka Numer domu: 5 Numer lokalu: 12 Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Nr telefonu: Nr faksu: Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nr REGON : Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR MM DD nie dotyczy II. Pomoc publiczna 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkji Tak nmlkj Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? w zakresie wydawania książek 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? zasięg ogólnopolski 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? wszystkie kategorie osób 8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Strona 13 / 18
14 na działalność statutową 9. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkji Tak nmlkj Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? tak, w zakresie wydawania książek 10. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dane zadanie inwestycyjne, z którym związana jest pomoc de minimis. nie dotyczy 11. Adnotacje urzędowe. III. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. Oświadczam, iż Fundacja Czytamy (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. IV. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż Fundacja Czytamy (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkji nie jest przedsiębiorcą(przedsiębiorstwem) znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z ). Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z Strona 14 / 18
15 art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwoś ć danych zamieszczonych powyżej. Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Jan Kowalski prezes , l. (podpisy i pieczęcie imienne) Strona 15 / 18
16 Załącznik nr 3 Miejscowość, data i termin naboru: Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju Miejscowość: Warszawa Data: I. Nazwa Programu/Priorytetu: Promocja literatury i czytelnictwa Literatura II. Nazwa zadania: Tu należy wpisać pełną nazwę zadania bez jakiegokolwiek opisu. III. Nazwa wnioskodawcy: Fundacja Czytamy III.1. Rok powstania/założenia wnioskodawcy: 2008 III.2. Liczba zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu: 8 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.1. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat 1 : a) w tym miejscu należy opisać najważniejsze zadania realizowane w ciągu ostatnich 2 lat. b) gfedcb nie dotyczy 2 IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 : a) W tym miejscu należy skrótowo opisać 2 najważniejsze zadania INWESTYCYJNE realizowane w ciągu ostatnich 3 lat b) gfedcb nie dotyczy 4 V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania: W tym punkcie należy przedstawić plan rozwoju na najbliższe 3 lata. Strona 16 / 18
17 ... /podpis osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęcie imienne/ 1 UWAGA! w punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2 Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko 1 zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3 W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko 1 inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). UWAGA! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4 Patrz przypis 2 UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 17 / 18