Source: http://docplayer.pl/14955174-Wniosek-o-refundacje-ze-srodkow-funduszu-pracy-kosztow-wyposazenia-lub-doposazenia-stanowiska-pracy-dla-skierowanego-bezrobotnego.html
Timestamp: 2019-01-19 01:10:48
Legal References Found: art. 233
 art. 87
 art. 87
 art. 37
 art. 37
 art. 87
 art. 87
 art. 37
 art. 37
 art. 233
 art. 87
 art. 87
 art. 233
 art. 87
 art. 87
 art. 233

Document Content:
1 Powiatowy Urząd Pracy w Brzegu 1 Nr wniosku... WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Dane wnioskodawcy : Nazwa zakładu pracy Miejscowość... Województwo... Ulica... Nr... Kod... Poczta... Telefon... Osoba reprezentująca wnioskodawcę... Uwaga : Regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego znajduje sie na stronie internetowej prosimy o zapoznanie się z w/w regulaminem. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o wnikliwe jego przeczytanie. Obejmuje on zagadnienia, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia w celu podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładając niniejszy wniosek wnioskodawca zobowiązuje się jednocześnie do udostępnienia przedstawicielom PUP w Brzegu dokumentacji przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem pożyczki oraz w czasie trwania umowy. Złożenie wniosku o udzielenie refundacji ze środków Funduszu Pracy nie gwarantuje jej otrzymania. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Prosimy o niedokonywanie zmian w układzie stron wniosku i czytelna jego wypełnienia długopisem. Wszelkie poprawki należy dokonywać przez skreślanie i zaparafowanie. Wniosek nie kompletny nie będzie przedstawiony komisji kwalifikacyjnej.
2 2 I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Adres podmiotu Forma prawna Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) NIP Rodzaj prowadzonej działalności - krótki opis Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Okresy zawieszenia działalności gospodarczej w ciągu 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej Forma opodatkowania Numer konta w banku 11. Wielkość przedsiębiorstwa 12. Nazwisko i imię oraz stanowisko osób upoważnionych do podpisywania umowy : nazwisko i imię. stanowisko nazwisko i imię. stanowisko
3 3 II. DANE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA U PODMIOTU GOSPODARCZEGO W OSTATNICH 6 MIESIĄCACH POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU Oświadczam pod odpowiedzialnością karną ( art. 233 Kodeksu Karnego ), że : 1. l.p. Miesiąc / rok ogółem Liczba zatrudnionych pracowników na czas nie określony w tym na czas określony Inny rodzaj umowy (zlecenie, o dzieło) Liczba pracowników w przeliczeniu na pełne etaty Liczba osób z którymi rozwiązano stosunek pracy razem 1. Średni stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty z okresu ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku wynosi...osób. 2. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty wynosi...osób. 3. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika w okresie ostatnich 6 m-cy, bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, podać przyczyny spadku zatrudnienia w tym : dobrowolne odejścia,przejścia na emeryturę z powodu wieku... osób zgodne z prawem zwolnienia za naruszenia obowiązków służbowych...osób redukcje etatów...osób, inne ( podać jakie; np. wypowiedzenie umowy przez pracodawcę, zmniejszenie wymiaru czasu pracy pracownika )... (osób), ( jakie stanowisko ) W przypadku rozwiązania stosunku pracy w ramach redukcji etatów lub z innych przyczyn, prosimy o załączenie do wniosku kopii wypowiedzenia umowy o pracę oraz świadectw pracy. W załączeniu deklaracja DRA z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku
4 4 III. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH 1. Liczba stanowisk pracy - ogółem :... w tym : Nazwa stanowiska pracy zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania-( Dz.U. z 2010 r. nr 82, poz.567) w/w wykaz jest również dostępny na stronie internetowej : 2. Rodzaj pracy wykonywanej przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy: Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy, jakie powinni spełnić bezrobotni skierowani przez powiatowy urząd pracy : wykształcenie ( poziom, ewentualnie kierunek )..... staż pracy... umiejętności specjalności... uprawnienia... inne wymagania Ilość zmian Godziny pracy ( od - do ) Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych ( proszę podać adres ) Tytuł prawny do lokalu w którym będą znajdować się stanowiska pracy: Termin utworzenia, wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla bezrobotnych ( maksymalnie 25 dni od daty zawarcia umowy o refundację ):..
5 5 IV. ANAZLIZA FINANSOWA 1. Wnioskowana kwota kosztów refundacji : ogółem w tym (proszę określić koszty refundacji w przypadku poszczególnych stanowisk pracy, odrębnie dla każdego stanowiska) 2. Specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy ( proszę przygotować osobną specyfikację dla każdego stanowiska pracy ) w tym środków niezbędnych do zapewnienia stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii. W załączeniu oferty cenowe: (Katalogi, prospekty, oferty sklepowe, internet) Lp. Wyszczególnienie zakupów Środki własne Środki z Funduszu Pracy - brutto Inne źródła ( podać jakie ) Razem
6 6 3. Harmonogram zakupów wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy ( proszę przygotować osobny harmonogram dla każdego stanowiska pracy). Lp. Wyszczególnienie Termin zakupu ( można podać datę lub określić termin przedziałem czasowym np.2 tygodnie od daty zawarcia umowy o refundację)
7 7 V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI : miejscowość, data pieczęć i podpis wnioskodawcy
8 8 Wymagane załączniki : I. WNIOSKODAWCA PODMIOT PROWADZĄCY DZIAŁALNIOŚĆ GOSPODARCZĄ,NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE, SZKOŁA Wymienione załączniki stanowią komplet wniosku. Wniosek niekompletny nie podlega wprowadzeniu do rejestru. Wszystkie załączone do wniosku kopie dokumentów winny być uwierzytelnione. 1. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia podmiotu gospodarczego : aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dla osób fizycznych i jednostek nie posiadających osobowości prawnej, aktualny wyciąg z KRS-u i akt notarialny - w przypadku osób prawnych, umowa spółki cywilnej potwierdzona w urzędzie skarbowym, w szczególnych przypadkach koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności. 2. Kopia dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym mają znajdować się stanowiska pracy. 3. Kopia zaświadczenia o zarejestrowaniu w urzędzie statystycznym i nadaniu numeru statystycznego tzw. REGON-u. 4. Kopia zaświadczania o nadaniu NIP-u. 5. Oświadczenie o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 6. Oświadczenie o niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 7. Oświadczenie o nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie został wliczony okres zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły -prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 9. Oświadczenie o niekaralności okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. ) 10. Oświadczenie o nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str.2). 11. Oświadczenie o niezmniejszeniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 12. Oświadczenie o nie zaleganiu z podatkami wobec Urzędu Skarbowego. 13. Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
9 9 14. Oświadczenie o spełnieniu warunków o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998 / 2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz.UE L 379 z ,str.5 ), albo pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora i sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 325 z , str.4). 15. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust.2 a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuacje finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych. 16. Zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
10 10 II. WNIOSKODAWCA PRODUCENT ROLNY Wymienione załączniki stanowią komplet wniosku. Wniosek niekompletny nie podlega wprowadzeniu do rejestru.wszystkie załączone do wniosku kopie dokumentów winny być uwierzytelnione. 1. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia producenta rolnego : 2. Kopia dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym mają znajdować się stanowiska pracy. 3. Kopia zaświadczenia o zarejestrowaniu w urzędzie statystycznym i nadaniu numeru statystycznego tzw. REGON-u. 4. Kopia zaświadczania o nadaniu NIP-u. 5.Oświadczenie o nie zaleganiuw dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminiewynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 6. Oświadczenie o niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 7. Oświadczenie o nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Oświadczenie o niekaralności okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. ) 9. Oświadczenie o nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str.2). 10. Oświadczenie o niezmniejszeniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 11. Oświadczenie o nie zaleganiu z podatkami wobec Urzędu Skarbowego. 12. Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 13. Oświadczenie o spełnieniu warunków o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998 / 2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz.UE L 379 z ,str.5 ), albo pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora i sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 325 z , str.4). 14. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust.2 a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuacje finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych.
11 Zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 16. Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 17. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie.
12 12 OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, a ponadto na dzień złożenia wniosku : 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Gwarantowany Fundusz Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 3. Prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie został wliczony okres zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły -prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póżn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz.U.nr 197,poz. 1661, z późn. zm. ) 5. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str.2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw( Dz Urz. UE C156z , str. 3 ). 7. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 8. Spełniam warunki do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska lub stanowisk pracy określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. ( Dz.U. poz. 457 ) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
13 13 9. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998 / 2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz.UE L 379 z ,str.5 ), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz.UE.L193 z , str.6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami, 10. Nie zalegam z opłatami na ubezpieczenie społeczne za zatrudnionych pracowników i właściciela zakładu oraz podatkami wobec Urzędu Skarbowego. 11. Nie otrzymałem pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 12. Nie zostałem w okresie do 365 przed dniem zgłoszenia oferty ( złożenia wniosku) skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 13. Nie ubiegam się odrębnym wnioskiem o dofinansowanie lub dotację ze środków publicznych na cele objęte niniejszym wnioskiem. 14. Moja firma nie znajduje się wstanie likwidacji ani upadłości. 15. Dokonam zwrotu równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług ( Dz. U. Nr 54, poz.535, z późn. zm. ), podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji miejscowość, data, pieczątka i podpis wnioskodawcy
14 14 OŚWIADCZENIE PRODUCRNTA ROLNEGO Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, a ponadto na dzień złożenia wniosku : 1. Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Gwarantowany Fundusz Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 4. Nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póżn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz.U.nr 197,poz. 1661, z późn. zm. ) 5. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str.2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw( Dz Urz. UE C156z , str. 3 ). 7. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 8. Spełniam warunki do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska lub stanowisk pracy określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. ( Dz.U. poz. 457 ) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
15 15 9. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998 / 2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz.UE L 379 z ,str.5 ), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz.UE.L193 z , str.6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami, 10. Nie zalegam z opłatami na ubezpieczenie społeczne za zatrudnionych pracowników i właściciela zakładu oraz podatkami wobec Urzędu Skarbowego. 11. Nie otrzymałem pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 12. Nie zostałem w okresie do 365 przed dniem zgłoszenia oferty ( złożenia wniosku) skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 13. Nie ubiegam się odrębnym wnioskiem o dofinansowanie lub dotację ze środków publicznych na cele objęte niniejszym wnioskiem. 14. Moja firma nie znajduje się wstanie likwidacji ani upadłości. 15. Dokonam zwrotu równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług ( Dz. U. Nr 54, poz.535, z późn. zm. ), podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji miejscowość, data, pieczątka i podpis wnioskodawcy
16 16... Nazwa firmy... Adres firmy... PESEL... NIP OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. - otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: L P. 1 Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w Euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie *niepotrzebne skreślić (data i podpis wnioskodawcy)
17 17 O Ś W I A D C Z E N I E Ja... ( imię i nazwisko ) legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez... wyrażam zgodę na zawarcie niniejszej umowy przez męża / żonę *... ( imię i nazwisko współmałżonka )... ( podpis ) Podpis współmałżonka złożony został w mojej obecności.... ( imię i nazwisko pracownika, podpis ) * - niewłaściwe przekreślić
18 . ( imię i nazwisko ) 18.. ( adres ) O Ś W I A D C Z E N I E z dnia.. Świadomy odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań ( art. 233 kodeksu karnego ) oświadczam, że przedkładane przeze mnie dokumenty stanowiące załączniki do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego są wiarygodne ze stanem rzeczywistym i prawnym. Brzeg dnia. ( czytelny podpis )