Source: http://docplayer.pl/8054015-I-prawo-do-uzyskiwania-informacji-o-referendum.html
Timestamp: 2018-07-18 23:07:27
Legal References Found: art. 1
 art. 12
 art. 13
 art. 13
 art. 12
 art. 9
 art. 9
 art. 9

Document Content:
I. Prawo do uzyskiwania informacji o referendum - PDF
Download "I. Prawo do uzyskiwania informacji o referendum"
1 KOMISARZ WYBORCZY W OLSZTYNIE Olsztyn, dnia 10 stycznia 2012 r. DOL /12 Informacja o uprawnieniach osób niepełnosprawnych uprawnionych do udziału w referendum gminnym w sprawie odwołania Burmistrza Miasta i Gminy Ruciane-Nida przed upływem kadencji, zarządzonym na dzień 26 lutego 2012 r. Komisarz Wyborczy w Olsztynie, w związku z referendum gminnym w sprawie odwołania Burmistrza Miasta i Gminy Ruciane-Nida przed upływem kadencji, zarządzonym na dzień 26 lutego 2012 r., informuje o uprawnieniach osób niepełnosprawnych uprawnionych do udziału w referendum, przewidzianych w przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 ze zm.) w związku z art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985 ze zm.). Osoby niepełnosprawne uprawnione do udziału w referendum biorą w nim udział na takich samych zasadach, jak pozostałe osoby uprawnione do udziału w referendum, jednakże przysługują im poniższe uprawnienia. I. Prawo do uzyskiwania informacji o referendum Osoba niepełnosprawna uprawniona do udziału w referendum wpisana do rejestru wyborców w gminie Ruciane-Nida ma prawo do uzyskiwania informacji o: właściwym dla siebie obwodzie głosowania, lokalach obwodowych komisji do spraw referendum przystosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych, znajdujących się najbliżej ich miejsca zamieszkania, warunkach dopisania osoby niepełnosprawnej do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie głosowania, w którym znajduje się lokal przystosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych, terminie referendum oraz godzinach głosowania, przedmiocie i pytaniu w referendum i o warunkach oraz formach głosowania. Informacje, o których mowa wyżej, są podawane do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej oraz w sposób zwyczajowo przyjęty w gminie Ruciane-Nida. Informacje te, są także przekazywane przez Burmistrza Miasta i Gminy Ruciane-Nida osobie niepełnosprawnej, na jej wniosek, telefonicznie lub w drukowanych materiałach informacyjnych, w tym w formie elektronicznej. We wniosku, o którym mowa, osoba niepełnosprawna podaje nazwisko, imię (imiona) oraz adres stałego zamieszkania.
2 2 II. Prawo do głosowania korespondencyjnego Głosować korespondencyjnie mogą osoby niepełnosprawne uprawnione do udziału w referendum posiadające orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz ze zm.), w tym także osoby posiadające orzeczenie organu rentowego o: 1) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2, i niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. о emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz ze zm.); 2) niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy wymienionej w pkt 1; 3) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy wymienionej w pkt 1; 4) orzeczenie o zaliczeniu do I gruру inwalidów; 5) orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów; a także osoby о stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zamiar głosowania korespondencyjnego powinien być zgłoszony przez osobę niepełnosprawną Burmistrzowi Miasta i Gminy Ruciane-Nida najpóźniej w 21 dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 6 lutego 2012 r. (termin wydłużony zgodnie z art. 9 2 Kodeksu wyborczego). Zgłoszenie może być dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. Powinno ono zawierać nazwisko i imię (imiona), imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL osoby uprawnionej do udziału w referendum, oświadczenie o wpisaniu tej osoby do rejestru wyborców w gminie, oznaczenie referendum, którego dotyczy zgłoszenie (referendum w sprawie odwołania Burmistrza Miasta i Gminy Ruciane-Nida przed upływem kadencji, zarządzone na dzień 26 lutego 2012 r.), a także wskazanie adresu stałego zamieszkania, na który ma być wysłany pakiet referendalny (wzór dołączony do informacji). Do zgłoszenia należy dołączyć kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności. W zgłoszeniu osoba uprawniona do udziału w referendum może zażądać przesłania jej wraz z pakietem referendalnym nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a. Osoba uprawniona do udziału w referendum zostanie skreślona ze spisu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania i ujęta w spisie osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie głosowania właściwym dla obwodowej komisji do spraw
3 3 referendum, wyznaczonej dla celów głosowania korespondencyjnego na terenie gminy Ruciane-Nida. Osoba uprawniona do udziału w referendum, nie później niż 7 dni przed dniem referendum, otrzyma z Urzędu Miasta i Gminy Ruciane-Nida pakiet referendalny, który zostanie doręczony wyłącznie do rąk własnych osoby uprawnionej do udziału w referendum, po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość i pisemnym pokwitowaniu odbioru. Jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum nie może potwierdzić odbioru, doręczający sam stwierdzi datę doręczenia oraz wskaże odbierającego i przyczynę braku jego podpisu. W przypadku nieobecności osoby uprawnionej do udziału w referendum pod wskazanym adresem doręczający umieści zawiadomienie o terminie powtórnego doręczenia w skrzynce na listy lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania. Termin powtórnego doręczenia nie może być dłuższy niż 3 dni od dnia pierwszego doręczenia. W skład pakietu referendalnego przekazywanego osobie uprawnionej do udziału w referendum wchodzą: koperta zwrotna, karta do głosowania, koperta na kartę do głosowania, oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu na karcie do głosowania, instrukcja głosowania korespondencyjnego i ewentualnie nakładka na kartę do głosowania sporządzona w alfabecie Braille'a jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum zażądała jej przesłania. Na karcie do głosowania osoba uprawniona do udziału w referendum oddaje głos, w sposób określony w informacji znajdującej się w dolnej części karty do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem x są dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie głosu. Po oddaniu głosu należy kartę do głosowania umieścić w kopercie oznaczonej Koperta na kartę do głosowania i kopertę tę zakleić. Niezaklejenie koperty na kartę do głosowania spowoduje, że karta do głosowania nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na adres obwodowej komisji do spraw referendum. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu. Przed włożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać na nim miejscowość i datę jego sporządzenia oraz własnoręcznie je podpisać. Niewłożenie oświadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karta do głosowania nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania. Kopertę zwrotną należy zakleić i nadać na adres obwodowej komisji do spraw referendum. Nadanie polega na przekazaniu koperty zwrotnej przedstawicielowi Poczty Polskiej, w miejscu zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum głosującej korespondencyjnie. Przedstawiciel Poczty Polskiej wyda osobie uprawnionej do udziału w referendum dowód nadania. Nadanie koperty zwrotnej może nastąpić nie później niż ostatniego roboczego dnia przed dniem referendum.
4 4 Osoba uprawniona do udziału w referendum może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji do spraw referendum, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej. Głosować korespondencyjne (na zasadach przewidzianych dla osób niepełnosprawnych uprawnionych do udziału w referendum) nie mogą osoby niepełnosprawne umieszczone w spisie osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie głosowania utworzonym w domu pomocy społecznej, a także osoby uprawnione do udziału w referendum, które udzieliły pełnomocnictwa do głosowania. III. Prawo do głosowania przez pełnomocnika Osoby uprawnione do udziału w referendum posiadające orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, o których mowa w części I informacji dotyczącej głosowania korespondencyjnego oraz osoby uprawnione do udziału w referendum, które najpóźniej w dniu głosowania ukończą 75 lat, mają prawo do głosowania za pośrednictwem pełnomocnika. Pełnomocnikiem może być osoba wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie, tj. w gminie Ruciane-Nida, co udzielający pełnomocnictwa do głosowania. Pełnomocnikiem nie może być osoba wchodząca w skład obwodowej komisji do spraw referendum właściwej dla obwodu głosowania osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania, mężowie zaufania oraz Burmistrz Miasta i Gminy Ruciane-Nida. Pełnomocnictwo można przyjąć tylko od jednej osoby lub od dwóch osób, jeżeli co najmniej jedną z nich jest wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka, itd.), zstępny (syn, córka, wnuk, wnuczka, itd.), małżonek, brat, siostra lub osoba pozostająca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do pełnomocnika. Pełnomocnictwa udziela się przed Burmistrzem Miasta i Gminy Ruciane-Nida lub przed innym pracownikiem Urzędu Miasta i Gminy Ruciane-Nida upoważnionym przez burmistrza do sporządzania aktów pełnomocnictwa do głosowania. W celu sporządzenia aktu pełnomocnictwa osoba uprawniona do udziału w referendum składa wniosek do Burmistrza Miasta i Gminy Ruciane-Nida. Wniosek należy złożyć najpóźniej w 10. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 16 lutego 2012 r. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146) (zmodyfikowany wzór dołączony do informacji). Do wniosku należy dołączyć: 1) pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem na przyjęcie pełnomocnictwa wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia
5 5 Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji wskazanego wyżej (zmodyfikowany wzór dołączony do informacji); 2) kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności, jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum udzielająca pełnomocnictwa w dniu głosowania nie będzie miała ukończonych 75 lat. Akt pełnomocnictwa jest sporządzany w miejscu zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum lub w innym miejscu na obszarze gminy Ruciane-Nida, jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum zwróci się o to we wniosku o jego sporządzenie. Osoba uprawniona do udziału w referendum ma prawo cofnięcia udzielonego pełnomocnictwa. Cofnięcie pełnomocnictwa następuje przez złożenie najpóźniej na 2 dni przed dniem głosowania, tj. do dnia 24 lutego 2012 r., stosownego oświadczenia Burmistrzowi Miasta i Gminy Ruciane-Nida lub doręczenie takiego oświadczenia właściwej obwodowej komisji do spraw referendum w dniu głosowania. Osoba uprawniona do udziału w referendum, która udzieliła pełnomocnictwa może głosować osobiście w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum, jeżeli wcześniej nie oddał głosu pełnomocnik. Głosowanie osobiste przez osobę, która udzieliła pełnomocnictwa powoduje wygaśnięcie pełnomocnictwa. Głosowania przez pełnomocnika nie przeprowadza się w obwodzie głosowania utworzonym w domu pomocy społecznej. Szczegółowe zasady w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania określa rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146). IV. Głosowanie w lokalu dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych Osoba niepełnosprawna uprawniona do udziału w referendum może głosować w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji do spraw referendum dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych na obszarze gminy Ruciane-Nida. W tym celu powinna ona złożyć wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie właściwym dla tego lokalu. Wniosek składa się w Urzędzie Miasta i Gminy Ruciane-Nida najpóźniej w 14. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 13 lutego 2012 r. (termin wydłużony zgodnie z art. 9 2 Kodeksu wyborczego). Osoba uprawniona do udziału w referendum zostanie skreślona ze spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania. Informacja o lokalach obwodowych komisji do spraw referendum dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych podana jest do wiadomości publicznej przez
6 6 Burmistrza Miasta i Gminy Ruciane-Nida w obwieszczeniu o numerach i granicach obwodów głosowania, zamieszczanym, najpóźniej w 30. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 27 stycznia 2012 r. V. Głosowanie w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a Osoba niepełnosprawna uprawniona do udziału w referendum może głosować w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a. Zamiar głosowania przy użyciu nakładki powinien być zgłoszony Burmistrzowi Miasta i Gminy Ruciane-Nida najpóźniej w 14. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 13 lutego 2012 r. (termin wydłużony zgodnie z art. 9 2 Kodeksu wyborczego). Zgłoszenie może być dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. W zgłoszeniu należy wskazać obwód głosowania właściwy dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum. W dniu referendum obwodowa komisja do spraw referendum wraz z kartą do głosowania wyda osobie niepełnosprawnej, na jej prośbę, nakładkę na kartę do głosowania. Po oddaniu głosu osoba uprawniona do udziału w referendum obowiązana jest zwrócić komisji obwodowej nakładkę na kartę. VI. Korzystanie z pomocy innej osoby w trakcie głosowania w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum Osobie niepełnosprawnej uprawnionej do udziału w referendum, na jej prośbę, może pomagać w głosowaniu w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum inna osoba, w tym także niepełnoletnia. Pomoc ta może mieć tylko techniczny charakter; nie może ona polegać na sugerowaniu osobie uprawnionej sposobu głosowania lub na głosowaniu w zastępstwie tej osoby. Dopuszczalne jest, aby na życzenie osoby niepełnosprawnej uprawnionej do udziału w referendum w pomieszczeniu za zasłoną przebywała osoba udzielająca pomocy. Osobą tą nie może być członek komisji ani mąż zaufania. Natomiast, komisja jest obowiązana, na prośbę osoby niepełnosprawnej uprawnionej do udziału w referendum, do przekazania ustnie treści obwieszczeń referendalnych. Komisarz Wyborczy w Olsztynie (-) Rafał Malarski
7 WZÓR Załącznik nr 1 WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM LOKALNYM WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM LOKALNYM W SPRAWIE ODWOŁANIA ORGANU JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO**, ZARZĄDZONYM NA (podać datę referendum): Miejsce składania wniosku Wójt/burmistrz/prezydent miasta*, do którego kierowany jest wniosek: Dane osoby uprawnionej do udziału w referendum udzielającej pełnomocnictwa do głosowania Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla osoby uprawnionej do udziału w referendum wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli: TAK NIE* Do wniosku załączono: 1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa; 2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności osoby uprawnionej do udziału w referendum, a w przypadku obywatela UE niebędącego obywatelem polskim tłumaczenie przysięgłe aktualnego dokumentu potwierdzającego uznanie za osobę o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (nie dotyczy osób uprawnionych do udziału w referendum, które najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat); 3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie osoby uprawnionej do udziału w referendum z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).
8 Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum udzielającej pełnomocnictwa do głosowania): Oświadczenia Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Osoba uprawniona do udziału w referendum wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania była reprezentowana przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa: TAK NIE* Osoba uprawniona do udziału w referendum nie może lub nie umie złożyć podpisu: TAK NIE* Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): - - Podpis osoby uprawnionej do udziału w referendum (w przypadku, gdy osoba uprawniona do udziału w referendum nie może lub nie umie złożyć podpisu, w tym miejscu podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa): Pouczenie W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, pełnomocnictwo nie obejmuje referendum powiatowego i referendum wojewódzkiego. Adnotacje urzędowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmującego wniosek: * Niepotrzebne skreślić. ** Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. *** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. **** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
9 WZÓR Załącznik nr 2 ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM LOKALNYM Miejsce składania Wójt/burmistrz/prezydent miasta*, do którego kierowany jest wniosek: Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w referendum lokalnym w sprawie odwołania organu jednostki samorządu terytorialnego**, zarządzonym na (podać datę referendum): Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla osoby uprawnionej do udziału w referendum wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli: TAK NIE* Dane osoby uprawnionej do udziału w referendum udzielającej pełnomocnictwa do głosowania Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania:
10 Oświadczenia i wnioski Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*: Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, PESEL, a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz adres zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum): Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): - - Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa: Pouczenie W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, pełnomocnictwo nie obejmuje referendum powiatowego i referendum wojewódzkiego. Adnotacje urzędowe Uwagi: Podpis przyjmującego: * Niepotrzebne skreślić. ** Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. *** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. **** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
11 Załącznik nr 3 ZGŁOSZENIE zamiaru głosowania korespondencyjnego Organ, do którego kierowane jest zgłoszenie Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta: Oznaczenie referendum, którego dotyczy zgłoszenie Referendum gminne w sprawie..... zarządzone na dzień Dane osoby uprawnionej do udziału w referendum Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia: Numer ewidencyjny PESEL Adres stałego zamieszkania, na który ma być wysłany pakiet referendalny Kontakt (nr telefonu, adres ) Oświadczenia 1. Oświadczam, że jestem wpisany/a do rejestru wyborców w gminie/mieście 2. Proszę o przesłanie wraz z pakietem referendalnym nakładki na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille a: *Niepotrzebne skreślić TAK NIE* Załącznik Kopia aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności u osoby uprawnionej do udziału w referendum., dnia. (miejscowość).. (podpis osoby uprawnionej do udziału w referendum) Adnotacje urzędowe Liczba porządkowa zgłoszenia: Podpis przyjmującego zgłoszenie: Uwagi: