Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/warunki-umow-o-udzielanie-onkologicznych-swiadczen-kompleksowych-35673441
Timestamp: 2019-10-22 03:22:29
Legal References Found: art. 102
 art. 146
 art. 141
 art. 102
 art. 146
 art. 146
 art. 31
 art. 32
 art. 32

Document Content:
Warunki umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych. - NFZ.2019.128
Warunki umów o udzielanie onkologicznych...
Warunki umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych.
NFZ.2019.128
ZARZĄDZENIE Nr 128/2019/DSOZ
w sprawie warunków umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, 1394, 1590, 1694 i 1726), w związku z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1062) zarządza się, co następuje:
§ 1. Zarządzenie określa szczegółowe warunki umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej "PSZ".
5) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219 oraz z 2019 r. poz. 492, 730, 959 i 1655);
10) onkologiczne świadczenia kompleksowe - zakres świadczeń, w ramach którego realizowana, koordynowana i finansowana jest kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem, skoordynowana przez jeden ośrodek, obejmująca przeprowadzenie procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego i monitorowania;
11) umowa PSZ - umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;
12) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
13) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
14) zarządzenie w rodzaju leczenie szpitalne - zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne;
15) zarządzenie w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna;
16) zarządzenie w rodzaju rehabilitacja lecznicza - zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń - leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 7-9 oraz w ogólnych warunkach umów.
Przedmiot umowy PSZ w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe
1. Przedmiotem umowy PSZ w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe, zwanej dalej "umową" jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresie określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia.
2. Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.
3. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1. Katalog świadczeń i produktów jednostkowych dedykowanych do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 3 ust. 1, stanowi załącznik nr 1on do zarządzenia.
2. Świadczenia w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi obejmują:
1) moduł diagnostyki;
2) moduł leczenia;
3) moduł rehabilitacji oraz
4) moduł monitorowania.
§ 5. Świadczeniodawca posiadający umowę PSZ, zamierzający realizować świadczenia gwarantowane w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe, może przystąpić do realizacji tych świadczeń na warunkach określonych w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1062) oraz zgodnie z warunkami umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych określonymi w niniejszym zarządzeniu.
§ 6. Fundusz zawiera umowy wyłącznie ze świadczeniodawcami posiadającymi oddziały szpitalne i inne komórki opieki szpitalnej, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu kodu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach określonych w załączniku nr 2 do zarządzenia.
1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy PSZ.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 7 ust. 1 i 2.
§ 9. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy PSZ oraz zgodnie z "Harmonogramem dodatkowym - zasoby", którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do umowy PSZ.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy PSZ.
1. W celu sfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe ustala się w umowie PSZ odrębne kwoty zobowiązania, wraz ze wskazaniem liczby jednostek rozliczeniowych i ich cen.
2. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów, o których mowa w ust. 1, jest punkt.
3. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy PSZ.
4. Kwota zobowiązania w odniesieniu do zakresu - onkologiczne świadczenia kompleksowe obejmuje łącznie wszystkie świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz rehabilitacji.
5. Kwota, o której mowa ust. 1, nie obejmuje finansowania świadczeń w zakresie chemioterapii i programów lekowych.
6. Świadczenia, o których mowa w ust. 5, finansowane są w ramach umowy PSZ w zakresie chemioterapia lub w zakresach dotyczących programów lekowych lub na podstawie odrębnej umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia i umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
7. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy kwotę zobowiązania dla danego zakresu, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
8. Niedopuszczalne jest rozliczanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy włączonemu do kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, związanych z przeprowadzeniem procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego lub monitorowania, będących przedmiotem umowy w innych zakresach umowy PSZ lub na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że przepisy załącznika nr 3 do zarządzenia stanowią inaczej.
9. W odniesieniu do realizacji świadczeń w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, w przypadku niedotrzymania terminu realizacji diagnostyki onkologicznej, poziom finansowania odpowiedniego pakietu diagnostyki onkologicznej ulega skorygowaniu do poziomu 70% wartości określonej w załączniku nr 1on do zarządzenia.
1. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym:
1) zakresu świadczeń, grupy według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub produktów jednostkowych z katalogu, stanowiącego załącznik nr 1on do niniejszego zarządzenia;
3) produktów z katalogu produktów odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, w przypadku hospitalizacji do brachyterapii/ radioterapii oraz implantacji/usunięcia portu naczyniowego.
2. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu na stronie internetowej Funduszu.
1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem, w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym oraz hipotermią leczniczą, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 5a, 5b oraz 6a-6g do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym lub monitorowaniem pacjenta podczas hipotermii leczniczej należy dołączyć do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
2. W przypadku rozliczania produktu: 5.53.01.0001649 - Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia do historii choroby podpisanego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 16 do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne.
1. W przypadku przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji świadczeń w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, umowa PSZ ulega stosownej modyfikacji poprzez wyłączenie z realizacji umowy:
1) diagnostycznych pakietów onkologicznych o kodzie i nazwie: 5.32.00.0000020 diagnostyka wstępna - nowotwory piersi, 5.33.00.0000014 diagnostyka pogłębiona - nowotwory piersi;
2) grup JGP dotyczących zabiegów operacyjnych wykonanych z rozpoznaniem nowotworów piersi;
3) produktów radioterapii/brachyterapii i hospitalizacji do radioterapii/brachyterapii związanych z nowotworem piersi;
4) rehabilitacji obrzęku limfatycznego związanego z nowotworem piersi.
1. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, którzy w roku poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik korygujący, zrealizowali świadczenia rozliczone grupą J01 lub J02 w rozpoznaniu C50 w liczbie co najmniej 250 zabiegów lub świadczenia rozliczone grupą J01 lub J02 z załącznika 1on, wartość produktów rozliczeniowych J01 i J02 z załącznika 1on korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,25.
2. W sytuacji wykonania jednoczasowo zabiegów operacyjnych obustronnych, wartość odpowiednich produktów rozliczeniowych z załącznika 1 on korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,54.
§ 16. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:
1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę JGP z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1on do zarządzenia;
2) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami z innymi produktami rozliczeniowymi, na zasadach określonych w katalogu, stanowiącym załącznik nr 1on do niniejszego zarządzenia;
3) w odniesieniu do świadczeniobiorców objętych kompleksową opieką onkologiczną nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, rozliczanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się odpowiednio przez produkt: 5.52.01.0001537 Hospitalizacja świadczeniobiorcy onkologicznego świadczenia kompleksowego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii określony w załączniku 1on do zarządzenia.
Do rozliczenia wykazuje się odrębnie dla każdego dnia pobytu produkty związane z oceną stanu pacjenta w skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci do zarządzenia szpitalnego z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia szpitalnego;
4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1on do zarządzenia z produktami katalogowymi dedykowanymi do rozliczania świadczeń w OAiIT, zawartymi w katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącym załącznik nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne i katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonym w załączniku nr 1ts do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, z zastrzeżeniem pkt 3;
5) do rozliczania świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zwanym dalej "OAiIT", wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci, której wzór określony jest w załączniku nr 4b do zarządzenia. Świadczeniodawca obowiązany jest dla każdej doby pobytu pacjenta w oddziale, sprawozdać w raporcie statystycznym szczegółowe czynności wykonywane w opiece nad pacjentem, poprzez produkty statystyczne, określone w załączniku nr 4a do zarządzenia. Wersję papierową karty, dołącza się do historii choroby pacjenta.
6) ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb określenia punktacji w skali TISS- 28 albo TISS - 28 dla dzieci, przeprowadzana jest codziennie;
7) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami, określonymi w załączniku nr 1on do zarządzenia, z produktami katalogowymi zawartymi w katalogu produktów do sumowania, określonymi w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile w katalogu produktów do sumowania dopuszczono taką możliwość;
9) jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych, określonego w załączniku nr 1on do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie;
11) w przypadkach, o których mowa w pkt 9, świadczeniodawca występuje do dyrektora oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;
12) zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 10, wydaje dyrektor oddziału Funduszu, na zasadach i w terminie określonych w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
13) nie dopuszcza się wyrażania zgody przez dyrektora Oddziału Funduszu na rozliczanie świadczeń, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia, w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu.
§ 17. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2019 r.
Zarządzenie w sprawie warunków umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych, jest wykonaniem upoważnienia ustawowego zawartego w art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Na mocy przywołanego przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony jest do określenia szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Niniejsze zarządzenie jest efektem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 1062), rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1060) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1061), które wprowadzają do wykazu świadczeń gwarantowanych nowe świadczenie gwarantowane - diagnostyka i leczenie onkologiczne poszczególnych grup nowotworów, w zakresie leczenia nowotworów piersi.
3) rehabilitację pooperacyjną, późny okres pooperacyjny i rehabilitację wtórną wyodrębnioną w zakresie rehabilitacji leczniczej;
W celu umożliwienia funkcjonowania nowego modelu opieki w systemie opieki zdrowotnej, do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzono nowy zakres: kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi (KON-Pierś). Pozwoli to na sfinansowanie wielokierunkowej, zintegrowanej opieki nad osobami z rakiem piersi, zgodnie ze wskazaniami medycznymi oraz indywidualnymi preferencjami pacjentów.
Świadczenia objęte zarządzeniem są aktualnie finansowane w ramach odrębnych umów w poszczególnych rodzajach świadczeń. Rozwiązanie wprowadzone zarządzeniem wprowadza nowy system ich refundacji.
Projekt niniejszego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia został przedłożony na okres 14 dni do konsultacji zewnętrznych zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 i 4 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146). W ramach konsultacji projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych) oraz reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W toku konsultacji wpłynęło 508 uwag. W wyniku merytorycznej oceny zgłoszonych uwag treść zarządzenia uległa stosownym modyfikacjom.
Katalog onkologicznych świadczeń kompleksowych
Katalog zakresów - onkologiczne świadczenia kompleksowe
KOMPLEKSOWA OPIEKA ONKOLOGICZNA NAD ŚWIADCZENIOBIORCĄ
Z NOWOTWOREM PIERSI (KON-Pierś)
1.1 Nazwa zakresu świadczeń Kod zakresu: 03.4240.020.02: Kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi (KON-Pierś)
1.2 Zakres i organizacja świadczenia Opieka onkologiczna i interdyscyplinarna nad świadczeniobiorcą
z podejrzeniem lub rozpoznaniem nowotworu piersi od etapu diagnostycznego, poprzez leczenie, monitorowanie efektów leczenia oraz rehabilitację. Świadczeniodawca realizuje i koordynuje świadczenie Kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, zgodnie z wymaganiami określonymi dla poszczególnych modułów wymienionych w poniższych przepisach na zasadach art. 32a ustawy o świadczeniach z wykorzystaniem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. W ramach koordynacji świadczenia Kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi świadczeniodawca zapewnia przeprowadzenie procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego i monitorowania opieki, przy uwzględnieniu wszystkich świadczeń wchodzących w skład opieki kompleksowej.
Szczegółowy opis kryteriów, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy realizujący KON-Pierś w odniesieniu do Ośrodka raka piersi oraz dla Centrum kompetencji raka piersi znajduje się w załączniku nr 3a lp. 1 i 2 do rozporządzenia szpitalnego, w odniesieniu do realizacji modułu diagnostycznego i monitorującego znajduje się w załączniku nr 5 lp. 25 i 26 do rozporządzenia ambulatoryjnego, a w odniesieniu do rehabilitacji w załączniku nr 5 lp. 4 do rozporządzenia rehabilitacyjnego. W celu spełnienia wymagań i realizacji świadczenia wysokiej jakości świadczeniodawca powołuje wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny.
1.3 Określenie świadczenia Kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej określone w lp. 48 załącznika nr 4 do rozporządzenia szpitalnego, lp. 25 i 26 załącznika nr 5 do rozporządzenia ambulatoryjnego oraz lp. 4 załącznika nr 5 do rozporządzenia rehabilitacyjnego.
1.4 Częstość występowania Nowotwór złośliwy piersi jest najczęściej diagnozowanym nowotworem w populacji kobiet na świecie i w Polsce oraz jest główną przyczyną zgonów w populacji kobiet z powodu nowotworu złośliwego.
2. Kryteria kwalifikacji do poszczególnych etapów świadczenia
2.1 Kryteria kwalifikacji do świadczenia w ramach modułu diagnostyka nowotworu piersi Zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu ambulatoryjnym, załącznik nr 5 lp. 25, w poz. "warunki kwalifikacji do świadczenia".
2.2 Kryteria kwalifikacji do świadczenia w ramach modułu leczenie Zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu szpitalnym załącznik 4 lp. 48, w poz. "warunki kwalifikacji do świadczenia".
2.3 Kryteria kwalifikacji do świadczenia w ramach modułu
Zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu rehabilitacyjnym załącznik nr 5 lp. 4, w poz. "warunki kwalifikacji do świadczenia".
2.4 Kryteria kwalifikacji do świadczenia w ramach modułu monitorowanie Zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu ambulatoryjnym, załącznik nr 5 lp. 26, w poz. "warunki kwalifikacji do świadczenia".
2.5 Specyfikacja procedur medycznych wykonywanych w ramach modułu diagnostyka nowotworu piersi Realizacja co najmniej jednej z następujących procedur:
88.732 USG piersi;
88.790 USG węzłów chłonnych;
87.35 Mammografia z kontrastem;
87.372 Mammografia obu piersi;
87.371 Mammografia jednej piersi;
87.440 Rtg klatki piersiowej;
88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej;
88.906 RM piersi;
92.141 scyntygrafia trójfazowa odcinka układu kostnego z zastosowaniem fosfonianów;
92.142 scyntygrafia jednofazowa odcinka układu kostnego z zastosowaniem fosfonianów;
92.144 scyntygrafia całego układu kostnego (metoda "whole body") z zastosowaniem fosfonianów;
92.149 scyntygrafia układu kostnego - inne;
92.169 scyntygrafia układu limfatycznego - inne;
87.410 TK klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego;
87.411 TK klatki piersiowej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym;
87.412 TK klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym;
88.010 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego;
88.011 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym;
88.012 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym;
88.923 RM klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego;
88.924 RM klatki piersiowej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym;
88.971 RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego;
88.976 RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym;
92.062 Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET) z zastosowaniem innych radiofarmaceutyków we wskazaniach onkologicznych;
85.113 przezskórna gruboigłowa biopsja piersi;
85.114 przezskórna gruboigłowa biopsja piersi - celowana;
85.131 Biopsja gruboigłowa piersi wspomagana próżnią pod kontrolą USG;
85.132 Biopsja gruboigłowa piersi wspomagana próżnią stereotaktyczna;
40.10 Biopsja węzła chłonnego (węzłów chłonnych);
oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach inne procedury ICD-9.
2.6 Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w ramach modułu leczenie Realizacja co najmniej jednej z następujących czynności w zależności od wskazań oraz preferencji świadczeniobiorcy:
40.12 Wycięcie węzła wartowniczego;
40.31 Poszerzone wycięcie regionalnych węzłów chłonnych;
40.32 Wycięcie regionalnych węzłów chłonnych wraz z drenowanym segmentem skóry, tkanki podskórnej i tłuszczowej;
40.51 Doszczętne wycięcie pachowych węzłów chłonnych;
85.0 Mastotomia;
85.1 Zabiegi diagnostyczne w zakresie piersi;
85.2 Wycięcie lub zniszczenie tkanki piersi;
85.22 Resekcja kwadrantu piersi;
85.26 Wycięcie guza piersi - BCT;
85.261 Leczenie oszczędzające chirurgiczne z zastosowaniem technik onkoplastycznych bez centralizacji kompleksu brodawka-otoczka piersiowa lub z centralizacją;
85.3 Pomniejszająca plastyka sutka z podskórną mammektomią;
85.411 Mastektomia - inna;
85.412 Mastektomia całkowita;
85.421 Obustronne proste odjęcie piersi;
85.422 Obustronne całkowite odjęcie piersi;
85.431 Poszerzona prosta mastektomia - inna;
85.432 Zmodyfikowana radykalna mastektomia;
85.433 Prosta mastektomia z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych;
85.451 Usunięcie piersi, mięśnia piersiowego, regionalnych węzłów chłonnych (pachowych, pod- i nadobojczykowych);
85.452 Radykalne odjęcie piersi BNO;
85.471 Wycięcie piersi, mięśnia piersiowego, regionalnych węzłów chłonnych (pachowych, nadobojczykowych, piersiowych wewnętrznych, śródpiersiowych);
85.472 Poszerzona radykalna amputacja piersi BNO;
Leczenie chirurgii plastycznej 85.33 jednostronna podskórna mammektomia/wszczep;
85.5 Powiększająca plastyka piersi;
85.531 Jednostronne wszczepienie protezy piersiowej;
85.54 Obustronny wszczep do piersi;
85.55 Wymiana ekspandera na endoprotezę piersiową;
85.6 Mastopeksja;
85.7 Całkowita rekonstrukcja piersi;
85.842 Rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym uszypułowanym;
85.851 Rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym wolnym z połączeniem mikrochirurgicznym;
85.87 Rekonstrukcja lub zabieg naprawczy brodawki sutkowej - inne;
85.88 Rekonstrukcja piersi płatem skórno-mięśniowym wolnym/uszypułowanym z protezą piersiową;
85.9 Inne operacje w zakresie piersi;
85.95 Wprowadzenie ekspandera do piersi;
85.97 Wszczepienie ekspanderoprotezy piersiowej;
85.261 Tatuowanie kompleksu brodawka-otoczka piersiowa w celu ich odtworzenia optycznego;
85.314 Symetryzacja piersi zdrowej.
2. Leczenie radioterapią/brachyterapią obejmujące co najmniej jedną z poniższych procedur ICD-9:
92.247 Teleradioterapia 4D bramkowana (4D-IGRT) - fotony;
92.248 Teleradioterapia 4D adaptacyjna bramkowana (4D-AIGRT) - fotony;
92.246 Teleradioterapia 3D z modulacją intensywności dawki (3D-IMRT) - fotony;
92.292 Teleradioterapia 3D sterowana obrazem (IGRT) z modulacją intensywności dawki (3D-RotIMRT) - fotony;
92.291 Teleradioterapia 3D sterowana obrazem (IGRT) realizowana w oparciu o implanty wewnętrzne - fotony;
92.242 Teleradioterapia 3D konformalna sterowana obrazem (IGRT) - fotony;
92.31 Śródoperacyjna teleradioterapia konformalna 3D (3D-IORT-ft);
92.32 Śródoperacyjna teleradioterapia konformalna 3D (3D-IORT-x);
92.241 Teleradioterapia radykalna z planowaniem 3D - fotony;
92.251 Teleradioterapia radykalna z planowaniem 3D - elektrony;
92.223 Teleradioterapia paliatywna - promieniowanie X;
Leczenie brachyterapią 92.413 - Brachyterapia śródtkankowa - planowanie 3D;
92.41 4Brachyterapia śródtkankowa - planowanie 3D pod kontrolą obrazowania;
92.452 Brachyterapia powierzchniowa - planowanie 3D;
2.7 Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w ramach modułu rehabilitacja Realizacja obejmuje:
2.8 Specyfikacja procedur medycznych wykonywanych w ramach modułu monitorowanie Realizacja co najmniej jednej z następujących procedur:
88.981 Dwufotonowa absorpcjometria (densytometria z kości udowej lub kręgosłupa);
88.764 USG transwaginalne;
88.779 USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler;
92.062 Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET) z zastosowaniem
innych radiofarmaceutyków we wskazaniach onkologicznych
2.9 Oczekiwane wyniki postępowania Kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi ma zapewnić możliwie najpełniejszą opiekę przy uwzględnieniu kompleksowości oraz koordynacji całego procesu diagnostyczno-leczniczego i rehabilitacyjnego, w celu poprawy jakości leczenia, zwiększenia przeżywalności w populacji świadczeniobiorców z nowotworem piersi, podniesienia komfortu życia oraz zagwarantowania możliwie szybkiego powrotu do aktywności zawodowej.
3. Warunki wykonania i finansowania świadczenia
3.1 Warunki wykonania świadczenia Zgodnie z warunkami określonymi w lp. 48 załącznika nr 4 do rozporządzenia szpitalnego, lp. 25 i 26 załącznika nr 5 do rozporządzenia ambulatoryjnego oraz załączniku nr 5 lp. 4 do rozporządzenia rehabilitacyjnego.
3.2 Organizacja udzielania świadczeń w ramach modułu diagnostyka nowotworu piersi Stała współpraca realizatora z ośrodkiem raka piersi lub centrum kompetencji raka piersi, oraz organizacja procesu diagnostycznego i spełnienie warunków jakościowych, zgodnie z przepisami określonymi w zał. nr 5 lp. 25 do rozporządzenia ambulatoryjnego.
3.3 Organizacja udzielania świadczenia w ramach modułu leczenie Obejmuje realizację co najmniej jednej z następujących czynności w zależności od wskazań lub preferencji świadczeniobiorcy:
a) leczenie chirurgiczne;
b) obligatoryjne konsylium lekarskie (konsylium I i II);
c) leczenie radioterapią/brachyterapią;
d) leczenie farmakologiczne: chemioterapia, hormonoterapia, programy lekowe;
e) w przypadku indywidualnych wskazań klinicznych zwołuje się posiedzenie wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego, o którym mowa w § 4a ust. 1 pkt 1 lit. c (konsylium III);
f) konsultacja w zakresie zachowania płodności (realizacja po postawieniu diagnozy i przed rozpoczęciem leczenia);
g) konsultacja psychologiczna lub psychoonkologiczna;
h) konsultacja w zakresie doboru protezy piersi w pracowni wykonującej wyroby medyczne niezbędne w procesie leczenia lub rehabilitacji świadczeniobiorcy z diagnozą nowotworu piersi.
Świadczenia należy udzielić w okresie do 6 tygodni od dnia zgłoszenia świadczeniobiorcy do podmiotu świadczeniodawcy, po potwierdzeniu rozpoznania zasadniczego.
3.4 Organizacja udzielania świadczenia w ramach modułu rehabilitacja Rehabilitacja dla określonej grupy świadczeniobiorców wymaga przedstawienia następujących informacji świadczeniodawcy:
czasu trwania rehabilitacji;
1. Stała współpraca z ośrodkiem diagnostyki i leczenia nowotworu piersi. 3. Świadczeniodawca wyznacza osobę odpowiedzialną w podmiocie świadczeniodawcy za kontakt z koordynatorem merytorycznym i z koordynatorem organizacyjnym w ośrodku diagnostyki i leczenia nowotworu piersi.
7. Rozpoczęcie realizacji świadczenia następuje:
w okresie innym niż określony w pkt 1 w celu redukcji obrzęku limfatycznego oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz przywrócenia sprawności kończyny górnej, jednak nie później niż w ciągu 30 dni od dnia wystawienia skierowania na rehabilitację.
3.5 Organizacja udzielania świadczeń w ramach modułu monitorowanie Stała współpraca realizatora z ośrodkiem raka piersi lub centrum kompetencji raka piersi, oraz organizacja procesu monitorowania i spełnienie warunków jakościowych, zgodnie z przepisami określonymi w zał. nr 5 lp. 26 do rozporządzenia ambulatoryjnego.
3.6 Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia Chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna, chemioterapia, radioterapia, radioterapia onkologiczna, radiologia, chirurgia rekonstrukcyjna, chirurgia plastyczna, rehabilitacja, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna i hospicyjna oraz pozostałe specjalności zgodnie ze wskazaniami.
3.7 Finansowanie świadczeń w ramach modułu leczenie Świadczenia rozliczane są zgodnie z katalogiem produktów rozliczeniowych, stanowiącym załącznik nr 1on do zarządzenia.
Finansowanie poszczególnych etapów kompleksowej opieki onkologicznej, w module leczenie realizowanych zgodnie z potrzebami klinicznymi pacjentów, obejmuje:
a) leczenie chirurgiczne, konsylium lekarskie (konsylium I i II), leczenie radioterapią/brachyterapią, konsylium lekarskie (konsylium III), konsultacja w zakresie zachowania płodności (realizacja po postawieniu diagnozy i przed rozpoczęciem leczenia), konsultacja psychologiczna lub psychoonkologiczna - rozliczane w ramach JGP z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych,
b) dodatkowe świadczenia rozliczane produktami jednostkowymi ujętymi w katalogu produktów do sumowania (zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne) - możliwe do sumowania z właściwą JGP z katalogu świadczeń kompleksowych.
3.8 Finansowanie świadczeń w ramach modułu rehabilitacja Produkty jednostkowe do rozliczania świadczeń w ramach tego modułu określone są w katalogu produktów rozliczeniowych do rozliczania świadczeń kompleksowych w opiece onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi stanowiącym załącznik nr 1on.
a) rehabilitacja ogólnoustrojowa w ramach kompleksowej opieki nad świadczeniobiorca z nowotworem piersi w warunkach stacjonarnych - rozliczana w ramach grupy ROKO z katalogu świadczeń kompleksowych,
b) rehabilitacja ogólnoustrojowa w ramach kompleksowej opieki nad świadczeniobiorca z nowotworem piersi w oddziale dziennym - rozliczana osobodniami w ramach produktów z katalogu świadczeń kompleksowych,
c) rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych rozliczana zgodnie z katalogiem produktów rozliczeniowych do rozliczania świadczeń kompleksowych oraz warunkami określonymi w zarządzeniu rehabilitacyjnym.
3.9 Finansowanie świadczeń w ramach modułu diagnostyka nowotworu piersi Świadczenia rozliczane są zgodnie z katalogiem produktów rozliczeniowych, stanowiącym załącznik nr 1on do zarządzenia.
Określenia diagnostyki wstępnej i pogłębionej zgodne są z przepisami rozporządzenia ambulatoryjnego oraz zarządzenia w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
W przypadku nie dotrzymania terminu realizacji diagnostyki onkologicznej, poziom finansowania odpowiedniego pakietu diagnostyki onkologicznej ulega skorygowaniu do poziomu 70% wartości określonej w załączniku nr 1on do zarządzenia.
W okresie pozostawania świadczeniobiorcy w trakcie realizacji modułu diagnostyka nowotworu piersi, NFZ nie finansuje u danego świadczeniodawcy innych świadczeń AOS zrealizowanych z powodu diagnostyki nowotworów piersi.
3.10 Finansowanie świadczeń w ramach modułu monitorowanie Świadczenia rozliczane są zgodnie z katalogiem produktów rozliczeniowych, stanowiącym zał. nr 1on do zarządzenia.
4. Dane do sprawozdawczości
5. Istniejące wytyczne postępowania medycznego
Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną dotyczącą postępowania z chorymi na raka piersi.
6. Parametry jakościowe do oceny udzielania świadczeń
Świadczeniodawca oblicza wskaźniki efektywności diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32c ustawy i spełnia
lub dąży do spełnienia wyznaczonych wartości progowych wskaźników, jeśli zostały określone.