Source: http://docplayer.pl/52195070-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-oddzialu-przedszkolnego-prowadzonego-przez-szkole-podstawowa-nr-2-im-polskich-olimpijczykow-w-trzemesznie.html
Timestamp: 2019-01-19 11:29:29
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27

Document Content:
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie - PDF
Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie"
1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie na rok szkolny 2017/18 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie 25 kwietnia 2017 r. do godz. 14,00 w sekretariacie oddziału przedszkolnego wskazanym w pozycji nr 1 tzw. oddziału przedszkolnego pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. 1. pierwszego wyboru Oddział Przedszkolny/ Przedszkole (nazwa) Adres Oddziału Przedszkolnego/ Przedszkola 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru
2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** *oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy o systemie oświaty ( Dz. U z 2015 r. poz. 2156) 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Status zatrudnienia rodziców/opiekunów prawnych ( do wyboru tylko jedna opcja) a) Każdy z rodziców /opiekunów pracuje co najmniej na 1 etat* b) Jeden z rodziców/opiekunów pracuje na co najmniej 1 etat*, drugi na co najmniej 0,5 etatu, ale mniej niż jeden etat c) Jeden z rodziców/opiekunów pracuje na co najmniej 1 etat*, drugi poniżej 0,5 etatu d) Każdy z rodziców pracuje co najmniej na 0,5 etatu, ale mniej niż 1 etat* 1. e) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 0,5 etatu ale mniej niż 1 etat, drugi rodzic/prawny opiekun pracuje poniżej 0,5 etatu f) Każdy z rodziców/ prawnych opiekunów pracuje poniżej 0,5 etatu g) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 1 etat*** h) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje co najmniej na 0,5 etatu ale mniej niż 1 etat i) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje poniżej 0,5 etatu 2. Lokalizacja oddziału przedszkolnego (w przypadku, gdy adres zamieszkania i adres miejsca pracy jest taki sam punkty nie są sumowane) 3. a) b) najbliżej miejsca zamieszkania najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców Dziecko posiada rodzeństwo korzystające z usług oddziału przedszkolnego/ lub szkoły, jeśli oddział przedszkolny mieści się przy szkole podstawowej 4. dziecka/ opiekun został skierowany/ oddelegowany do pracy na terenie gminy 5. Deklarowany pobyt dziecka powyżej 5 godzin dziennie 6. Dzieci w wieku 5 i 6 lat, które są zobowiązane do odbycia przygotowania przedszkolnego
4 1 etat* należy rozumieć, gdy: a) rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony na umowę o pracę lub prowadzi własną działalność gospodarczą lub studiuje w systemie dziennym b) rodzic/prawny opiekun nie pracuje zawodowo ale opiekuje się dzieckiem niepełnosprawnym Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od.r. od godz. do r. do godz.. pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do oddziału przedszkolnego. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do oddziału przedszkolnego jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami),zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz ze zm.). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2016/2017. Administratorem danych jest dyrektor oddziału przedszkolnego pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w oddziale przedszkolnym pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków., dn... pieczątka i podpis dyrektora oddziału przedszkolnego