Source: http://docplayer.pl/3407751-Badania-naukowe-doswiadczenia-plynace-z-praktyki-oraz-debata-publiczna-w-szwajcarii-i-niemczech.html
Timestamp: 2017-01-23 03:02:40
Legal References Found: art. 18
 art. 18
 art. 18
 art. 18
 art.18
 art. 18
 art.4
 art.18

Document Content:
⭐Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niemczech
Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niemczech
Download "Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niemczech"
1 Alkoholizm i Narkomania 2006, tom 19: nr 3, Instytut Psychiatrii i Neurologii PRACE PRZEGLĄDOWE Picie kontrolowane Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niemczech Controlled drinking A review of the literature, practice and public debate in Switzerland and Germany Harald Klingemann Südhang Klinik für Suchttherapien Kirchlindach, Szwajcaria Abstract The article presents an overview of the debate on controlled drinking (cd) in Switzerland and Germany. More specifically, it reviews research findings which are relevant for the implementation and feasability of cd programs both in the outpatient and the inpatient sector. As to the former, cd as a therapeutic objective is for example discussed on the basis of national monitoring data, as to the latter outcome results of catamnestic studies are summarized. At the same time, conceptual issues and definitions of cd are illustrated by referring to Tłumaczenie z języka niemieckiego Bernadetta Olszyńska-Bazała Artykuł opracowany na podstawie rozdziału autorstwa H. Klingemanna i S. Schatzmann: Forschungsund Diskussionsstand zum Kontrollierten Trinken in der Schweiz und ausgewählten Nachbarländern, z raportu pt. Kontrolliertes Trinken als Behandlungsziel Bestandesaufnahme des aktuellen Wissens (Bern, Dezember 2004, No F03-90, ). Raport przygotowano na zlecenie Federalnego Urzędu ds Zdrowia (Bundesamts für Gesundheit) w Szwajcarii, we współpracy z Federalną Komisją ds Problemów Alkoholowych (Eidgenossischen Kommission für Alkoholfragen). Autorzy raportu: H. Klingemann, R. Room, H. Rosenberg, S. Schatzmann, L. Sobell i M. Sobell. 2592 Harald Klingemann various studies. In the second part of the article, experience from treatment practice is highlighted by drawing particularly on current cd programs and by differentiating between controlled drinking and drinking under control. The reduction of drinking even on a high level and the use of drinking plans shows to be useful even with chronic groups, such as homeless alcoholics in terms of harm reduction. The article concludes with a discussion of recent trends in the development of treatment systems and the role of cd as an example of the possible variation of treatment goals which are negotiated with the client during the treatment process. Key words: controlled drinking, Switzerland, Germany, treatment objectives Streszczenie W artykule zaprezentowano debatę publiczną dotyczącą zagadnienia picia kontrolowanego, jaka miała miejsce w Szwajcarii i Niemczech. Omówione zostały wyniki badań nad piciem kontrolowanym, próby ich implementacji oraz praktyczne znaczenie programów picia kontrolowanego zarówno w sektorze ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym lecznictwa uzależnień. Na podstawie szwajcarskich danych statystycznych poddano pod dyskusję problem picia kontrolowanego jako jednego z celów terapii w lecznictwie ambulatoryjnym, omówiono też wyniki badań katamnestycznych realizowanych w lecznictwie stacjonarnym. Przedyskutowano samą koncepcję i definicję picia kontrolowanego w odniesieniu do prezentowanych projektów naukowych. W drugiej części artykułu przedstawiono doświadczenia z realizowanych w lecznictwie programów picia kontrolowanego w ramach programów picia kontrolowanego i instytucjonalnie kontrolowanego picia. Ograniczenie picia oraz opracowanie planu picia wydaje się być użyteczne nawet w przypadkach szkodliwego i przewlekłego picia (np. bezdomnych alkoholików), jeśli za cel postawimy sobie zadanie redukcji szkód. W końcowej części artykułu omówiono trendy w rozwoju lecznictwa uzależnień oraz rolę picia kontrolowanego jako przykładu zróżnicowania celów terapii, które są negocjowane z pacjentem w trakcie procesu leczenia. Słowa kluczowe: picie kontrolowane, cele leczenia, Szwajcaria, Niemcy Wstęp Począwszy od lat 70. debata na temat picia kontrolowanego pojawia się co jakiś czas i przebiega z różną intensywnością, nie tylko w krajach Ameryki Północnej, ale też w Szwajcarii i w innych krajach niemieckojęzycznych. Szczególnie w ostatnich latach tematyka ta cieszy się w Szwajcarii rosnącym zainteresowaniem, co jednak w niewielkim stopniu znajduje odbicie w literaturze fachowej, rzadko też stanowi główny temat analiz czy rozważań teoretycznych. W artykule zaprezentowano przegląd badań na temat picia kontrolowanego, realizowanych w Szwajcarii i Niemczech zarówno w lecznictwie stacjonarnym, jak i ambulatoryjnym. Opisane są tu również różne podejścia lecznicze oraz doświadczenia płynące z praktyki. Na koniec omówiono wpływ badań nad piciem kontrolowanym (controlled drinking) na ewolucję systemu lecznictwa uzależnień. 2603 Picie kontrolowane Badania na temat picia kontrolowanego w Szwajcarii 1. Badania w sektorze stacjonarnym Impulsy do badań naukowych na temat picia kontrolowanego w Szwajcarii wyszły z lecznictwa stacjonarnego, a dokładniej z Forel Klinik (Specjalistyczna Klinika dla Mężczyzn i Kobiet Uzależnionych od Alkoholu, Leków i Nikotyny), ze stowarzyszenia SAKRAM (Szwajcarska Grupa Robocza Klinik i Centrów Rehabilitacyjnych dla Uzależnionych od Alkoholu i Leków), a także z EKA (Federalna Komisja ds Problemów Alkoholowych). Wgląd w przebieg procesu uzależnienia i zmian na poziomie jednostki dają badania katamnestyczne, które przynajmniej pośrednio odnoszą się również do picia kontrolowanego. Badania te prowadzono jednak bez grup kontrolnych, co ogranicza ich wiarygodność. Forel Klinik pod koniec lat 80. zleca Szwajcarskiemu Instytutowi ds Alkoholizmu i Narkomanii (ISPA) przeprowadzenie badań dotyczących dalszych losów pacjentów po zakończeniu leczenia. Badania polegały na zbadaniu 497 mężczyzn, którzy w latach przeszli w Forel Klinik długotrwałą terapię stacjonarną (1). W niemieckojęzycznej części Szwajcarii w 1995 roku przeprowadzono siedmioletnie wieloośrodkowe badania katamnestyczne pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnienia od alkoholu. Programem objęto grupę pacjentów (N=915) z lat 1986/ leczonych w 8 klinikach specjalistycznych (2). Forel Klinik w latach 1999/2000 prezentuje wyniki własnych badań katamnestycznych 692 pacjentów, przebywających w latach w klinice i obserwowanych po zakończeniu leczenia stacjonarnego przez 12 do 50 miesięcy (3, 4). Badania dalszych losów 118 pacjentów po 3-tygodniowej terapii stacjonarnej w Oddziale Psychosomatycznym (PSA) Szpitala Wattwil (1992/1993) oraz ponownie po 3 i 12 miesiącach od zakończenia terapii udzieliły odpowiedzi na pytanie, czy tę formę terapii należy uznać za przejaw mody rodem z USA, czy też raczej za skuteczną i ekonomiczną metodę terapeutyczną (5). Badania katamnestyczne, realizowane w ciągu kolejnych 10 lat, do kryteriów sukcesu terapeutycznego włączały picie kontrolowane i redukcję ilości pitego alkoholu (6, 7, 8). Badania katamnestyczne z reguły są tak projektowane, by wykazały skuteczność danego ośrodka terapeutycznego, trzeba jednak brać pod uwagę nie tylko efekty, ale i koszty (cost effectiveness). Bühringer (9) w pracy na temat wpływu picia kontrolowanego na kryteria oceny w badaniach katamnestycznych, zwraca całkiem słusznie uwagę, że w badaniach katamnestycznych w centrum zainteresowania znajduje się odsetek pacjentów, którzy odnieśli sukces, co równa się trwałej abstynencji, a cała reszta uważana jest ogólnie za porażkę (9: 71). W wyżej wymienionych badaniach katamnestycznych możliwość picia kontrolowanego, jako pozytywnego wyniku leczenia, została potraktowana na ogół bardzo pobieżnie. Jedynie ostatnie katamnezy z Forel Klinik i Szpitala Wattwil odnoszą się wyraźnie do problemu picia kontrolowanego i do wyboru celu terapeutycznego. 2614 Harald Klingemann W pierwszych przeprowadzonych przez ISPA badaniach katamnestycznych pacjentów z Forel Klinik uwzględniono zmienne związane z używaniem alkoholu i z jakością życia. Co ciekawe, za kryterium skuteczności leczenia przyjęto tu poprawę jakości życia, niezależnie od zmian w konsumpcji alkoholu. Jest to oczywiste w przypadku badania wyników leczenia innych chorób, natomiast w uzależnieniu od alkoholu uważano dotąd, nieco jednostronnie, że sukcesem terapeutycznym może być jedynie zmiana zachowania w odniesieniu do picia. Zmienne związane z używaniem alkoholu analizowano w 3 grupach: abstynentów, osób używających alkoholu w sposób problemowy i pijących okazjonalnie. Opcja «trzeciej drogi» pomiędzy całkowitą abstynencją a piciem problemowym wydaje się być możliwym długofalowym wzorem skutecznego zachowania. Dotyczy jednak specyficznej grupy diagnostycznej, jaką stanowią alkoholicy typu gamma, u których choroba alkoholowa nie przeszła jeszcze w stadium przewlekłe (1: 26). Już w 1991 roku Spinatsch wysunął postulat, by koncepcję sukcesu terapeutycznego rozszerzyć o inne poza piciem ważne dziedziny życia. Przeprowadzenie siedmioletnich wieloośrodkowych badań katamnestycznych było postępem nie tylko z metodologicznego punktu widzenia, lecz ze względu na rozszerzenie kryteriów sukcesu terapeutycznego, np. o subiektywnie odczuwaną jakość życia. Okazało się również, że znaczna poprawa jakości życia nie musi być koniecznie powiązana ze zmianą poziomu konsumpcji alkoholu; w 22% przypadków nawrotu (samoocena i/lub spożycie więcej niż 60 g czystego alkoholu dziennie przez kobiety lub 80 g przez mężczyzn) oceniano jakość życia jako znakomitą. W dyskusji na temat picia kontrolowanego istotny jest fakt, iż 24% mężczyzn oraz 27% kobiet można było zakwalifikować do grupy osób spożywających alkohol w okresie po wypisaniu z ośrodka leczniczego (jednakże bez nawrotu choroby). Wnioski autorów są więc następujące: Zidentyfikowanie stosunkowo dużej grupy osób ( ) pozornie wolnej latami od nawrotów, mimo częściowo okazjonalnego, częściowo zaś częstego spożywania alkoholu wskazuje, że złamanie abstynencji nie musi zawsze oznaczać nawrotu uzależnienia ( ). Możliwość powrotu do kontrolowanego spożywania alkoholu nie może być ignorowana przez osoby, udzielające alkoholikom pomocy profesjonalnej lub nieprofesjonalnej (2: 20; 10). Hasło przeprowadzonych parę lat później przez naukowców z Forel Klinik dużych badań katamnestycznych brzmi: 150 lat alkoholizmu: czy powraca temat picia kontrolowanego?. W ramach tych badań picie kontrolowane zdefiniowano w sposób restrykcyjny według pięciu kryteriów: a) spożywanie maksymalnie 2 standardowych drinków dziennie przez kobiety lub 3 przez mężczyzn, b) aktualnie brak abstynencji, c) brak epizodów upojenia alkoholowego od czasu wypisania z kliniki, d) maksymalnie trzydniowy nawrót choroby od czasu opuszczenia kliniki, e) bez oznak uzależnienia. Warunki tej rygorystycznej definicji spełnia 5,8% ankietowanych; przypuszcza się, że odsetek ten jest jeszcze wyższy w grupie osób leczonych ambulatoryjnie (11: 2625 Picie kontrolowane 46). Dalsze 40% pacjentów wykazuje pozytywną tendencję, co oznacza przynajmniej sześciomiesięczną abstynencję lub umiarkowane spożywanie alkoholu (11: 49). Porównanie grupy pacjentów pijących w sposób kontrolowany z abstynentami i z pijącymi dużo pokazuje, że ci pierwsi w wielu sprawach podobni są raczej do abstynentów. Mają przede wszystkim lepszą sytuację zawodową oraz wyższe poczucie własnej wartości (przekonanie o możliwości zachowania kontroli) (12). Z wcześniejszych badań wynika jednak, że wśród pacjentów, którzy jako cel terapii wybrali picie kontrolowane, wzrasta ponadprzeciętnie częstość występowania epizodów upojeń alkoholowych, a także ryzyko nawrotu choroby (13). Możliwą interpretację sugerującą, że pijący w sposób kontrolowany przed rozpoczęciem leczenia stacjonarnego w mniejszym stopniu byli poddani terapii wstępnej, należy jednak potraktować z dużą dozą ostrożności. Odrzucenie bądź akceptacja proponowanych możliwości terapeutycznych nie może być wiązane z zaawansowaniem uzależnienia. W badaniach katamnestycznych Szpitala Wattwil picie kontrolowane zostało zdefiniowane jako spożycie nie przekraczające 20 cl wina lub 60 cl piwa dziennie u kobiet oraz 40 cl wina lub litra piwa u mężczyzn (następnie zostało to sprecyzowane jako nie spożywanie więcej niż 16 gram czystego alkoholu dziennie w przypadku kobiet i 24 gram w przypadku mężczyzn ). Do dalszych kategorii zachowań należą obok abstynencji : poprawa, spożycie bez zmian oraz pogorszenie. Analiza badań pacjentów z lat 1992/1993 pokazała, że po 12 miesiącach odsetek pacjentów zaliczających się według definicji do pijących w sposób kontrolowany wynosił 9,3%, u 13,6% osób stwierdzono poprawę zachowań związanych z piciem (5: 51 53). W obserwacjach dalszych losów pacjentów leczonych w Oddziale Psychosomatycznym (PSA) stwierdzono, że odsetek osób kontrolujących picie wahał się między 5 a 23% (6, 7, 8). W doniesieniach prasowych wyniki te umieszczono pod tytułem Dokładnie zdefiniowane, gdzie czytamy: Picie kontrolowane, jako dokładnie zdefiniowane spożycie alkoholu (co, ile, kiedy, z kim itd.), udaje się, jak wykazały również poprzednie lata, tylko niewielkiej liczbie osób uzależnionych od alkoholu po roku jest ich już tylko pięć procent (14). Powyższy przegląd wybranych badań katamnestycznych pokazuje jak bardzo ocena (i propagowanie) picia kontrolowanego, jako możliwego i znaczącego wyniku terapeutycznego, zależy od przyjętych schematów postępowania. Dobrym tego przykładem jest porównanie Szpitala Wattwil z Forel Klinik. W raporcie z badań katamnestycznych Forel Klinik czytamy: Celem udzielenia odpowiedzi na pytanie [jak duży jest odsetek osób kontrolujących picie w porównaniu z odsetkiem w Szpitalu Wattwil przyp. aut.], w całej grupie ankietowanych przeprowadzona została klasyfikacja pijących w sposób kontrolowany według szerzej pojętej definicji Grethera i wsp., użytej w badaniach Szpitala Wattwil ( ). Zabieg ten sprawił, że odsetek kontrolujących picie w Forel Klinik wzrósł z 5,8 do 30% okazał się znacznie wyższy niż wśród badanych w Szpitalu Wattwil (9,3%) (11: 48). Z reguły definicje picia kontrolowanego opierają się na ilości spożywanego alkoholu i uzupełnione są o dodatkowe kryteria, takie jak częstość picia, picie do stanu upojenia oraz obecność symptomów uzależnienia. Zgodnie z tą logiką, osoby z przerywanymi dłuższymi fazami 2636 Harald Klingemann abstynencji oraz umiarkowanym spożyciem alkoholu w badaniach Forel Klinik będą należeć do pijących w sposób niekontrolowany. 2. Badania w sektorze ambulatoryjnym Do chwili obecnej projekty badawcze zajmujące się głównie tematem picia kontrolowanego poza kilkoma wyjątkami w lecznictwie ambulatoryjnym praktycznie nie istnieją. Do tych wyjątków (w coraz większego znaczenia nabierającej dziedzinie podstawowej opieki zdrowotnej) należy dość już dawno przeprowadzone pionierskie badanie pt. Samokontrola spożywania alkoholu u pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu (15, 16, 17). Badanie jest próbą przetestowania możliwości i skuteczności interwencji w praktykach lekarskich, opierających się na idei picia kontrolowanego jako celu terapeutycznego we wczesnym stadium rozwoju uzależnienia. Zadaniem projektu było zbadanie, w jakich warunkach i z jakim skutkiem mogłyby zostać wprowadzone narzędzia do samoregulacji picia alkoholu u pacjentów lekarzy ogólnych. Już wynik wstępnego rozpoznania sytuacji wśród lekarzy był bardzo interesujący: 84% pytanych oceniło metody samokontroli jako bardzo obiecujące (17: 136). Jednocześnie okazało się, że lekarze mają znaczne opory natury psychologicznej przed poruszaniem z pacjentami tematu picia alkoholu oraz przed zaproponowaniem im właściwego instrumentu samokontroli (16). Metody takie jak wywiad motywacyjny poprawiły nieco sytuację (18, 19). W badaniu przeprowadzonym przez Noschisa wyróżniono, obok grupy kontrolnej, dwie grupy eksperymentalne. Pacjenci z grupy A zgłaszali się raz w miesiącu przez trzy miesiące na konsultacje i pomiar enzymów wątrobowych oraz prowadzili tzw. pamiętnik picia (drinking diary). Pacjenci z grupy B oddawali lekarzowi jedynie swój pamiętnik. W tym kontekście kontrolowane spożycie alkoholu zdefiniowano jako takie, które według lekarza nie szkodzi zdrowiu pacjenta. Ogólnie, poprawę zachowania w stosunku do picia stwierdzono u jednej czwartej pacjentów oraz poprawę klimatu terapeutycznego w obydwu grupach eksperymentalnych (17: 140). Z punktu widzenia praktyki terapeutycznej doświadczenia Sondheimera stanowią jeszcze jedną ilustrację opisanej metody (20). Jako niezmiernie ważne dla warunków leczenia określa on życzliwe i neutralne podejście do pacjenta, łatwiej bowiem we wspólnej rozmowie z jego rodziną usunąć obiekcje co do celu terapii. Z pacjentem zawierana jest umowa w sprawie picia kontrolowanego, która określa maksymalną liczbę jednostek alkoholowych wypijanych dziennie (M: 3 4, K: 2 3 jednostki) oraz minimalną liczbę dni bez alkoholu (2 dni w tygodniu). Zależnie od wzoru konsumpcji pacjent może od początku terapii pić w sposób kontrolowany lub też rozpocząć picie kontrolowane po co najmniej trzymiesięcznej abstynencji. Sondheimer przeanalizował przebieg terapii wszystkich swoich pacjentów, leczonych z powodu choroby alkoholowej w okresie od lutego 1997 do października 1999 roku (20). Spośród 29 przeprowadzonych terapii w 20 przypadkach odniesiono, zgodnie z kryteriami Sondheimera, sukces terapeutyczny, z czego w sześciu celem terapeutycznym była abstynencja, w 14 picie kontrolowane. Sześciu pacjentów spośród 2647 Picie kontrolowane pijących w sposób kontrolowany zdecydowało się na prowadzenie pamiętnika picia, pozostali zrezygnowali z tego instrumentu pomocniczego. U 10 osób fazę umiarkowanego picia poprzedzała faza ograniczonej abstynencji. U pozostałych 9 pacjentów doszło do ponownego picia problemowego, w trzech przypadkach sytuacja wyjściowa uległa nawet pogorszeniu. Przeprowadzona ostatnio powtórna analiza statystyk pacjentów sektora ambulatoryjnego SAMBAD (Statystyka leczenia i opieki ambulatoryjnej z zakresie alkoholizmu i narkomanii) dostarcza po raz pierwszy wyczerpujących i reprezentatywnych danych nie tylko na temat preferowanych przez pacjentów celów terapeutycznych, ale również na temat przyczyn ich wyborów (21). Analizy te opierają się na danych wyjściowych i końcowych dotyczących osób, objętych narodowym ambulatoryjnym systemem monitoringu, zebranych w latach Przy rozpoczęciu leczenia personel medyczny kwalifikuje deklarowany przez pacjenta cel terapii według następujących kategorii: konsekwentna i nieograniczona abstynencja, czasowo ograniczona abstynencja, kontrolowane spożycie alkoholu, bez zamiaru ograniczenia spożycia alkoholu oraz niezdecydowany co do celu terapii. W ankiecie na końcu leczenia przeprowadzono ponowną kwalifikację celów terapeutycznych według identycznych kategorii. Okazuje się, że przy rozpoczęciu leczenia ponad połowa pacjentów (55%) nie dąży do całkowitej abstynencji, tylko do abstynencji ograniczonej czasowo (22%) albo do picia kontrolowanego (19%); 13% pacjentów jest niezdecydowanych. (1,5%, tj. 221 osób odważyło się przyznać personelowi medycznemu, że wcale nie chcą zmieniać swojej konsumpcji to intrygująca podgrupa, której cele nie związane ze zmianą spożycia alkoholu byłyby bardzo ciekawe do oceny.) Niezmiennie ważną rolę odgrywa jednak chęć utrzymania całkowitej abstynencji (45%) (21: 3 4). Porównywalne dane niemieckie można znaleźć w nie opublikowanej jeszcze pracy dyplomowej S. Federa (Cele dotyczące używania substancji psychoaktywnych u klientów stacjonarnych ośrodków leczenia narkomanii), zawierającej badanie 82 pacjentów z bawarskiego ośrodka długoterminowej terapii narkomanii. Przeciwko abstynencji od alkoholu, jako celowi terapii, wypowiedziało się 86% pytanych, a umiarkowane spożycie jako cel terapeutyczny w przypadku marihuany wybrało 46%, w przypadku heroiny 12% i w przypadku papierosów 90% (22: ). Dokładne przyjrzenie się czynnikom determinującym wybór celu leczenia wykazało jednak, że decydującą rolę w tej kwestii odgrywają wcześniejsze doświadczenia z terapią, zachowanie przy poszukiwaniu pomocy oraz czynniki socjodemograficzne. Relatywizuje to więc znaczenie wybieranych celów terapeutycznych. Do całkowitej abstynencji dążą przede wszystkim pacjenci z doświadczeniem terapeutycznym zdobytym w grupach samopomocy (przypuszczalnie AA), propagujących abstynencję oraz w stacjonarnych oddziałach terapeutycznych i/lub kierowani do leczenia przez instytucje bądź lekarzy. I tak podczas gdy do kontrolowania picia dąży 30% tych, którzy do poradni trafili dzięki rodzinie czy pracodawcy, to wśród pacjentów skierowanych przymusowo lub przez lekarza czy instytucję jest ich w przybliżeniu o połowę mniej. Drugim ważnym czynnikiem wpływającym na wybór 2658 Harald Klingemann celu terapeutycznego jest ocena dokonana przez terapeutę czy mamy do czynienia z nadużywaniem alkoholu czy też z uzależnieniem. W analizie wielozmiennowej w przypadku diagnozy uzależnienie zarejestrowano o połowę mniej picia kontrolowanego lub czasowo ograniczonej abstynencji jako celów terapeutycznych niż w przypadku diagnozy nadużywanie alkoholu (21: 10 11). Ze względu na brak obiektywnych rozpoznań, otwartą kwestią pozostaje, w jakim stopniu dane pacjentów naprawdę odzwierciedlają niezależne pomiary, a w jakim ujęte w ankiecie wybrane cele terapii są już wynikiem procesu negocjacji. W końcu można również zauważyć wpływ wieku pacjentów na wybór celu. U osób poniżej 30 r.ż. picie kontrolowane jako cel odgrywa znacznie ważniejszą rolę niż w innych grupach wiekowych (ok. 27% w porównaniu z ok. 18%); może mieć tu znaczenie obawa przed izolacją społeczną, wiążącą się z wyborem abstynencji jako celu terapii. Porównanie tych wyników z wynikami zebranymi na końcu leczenia, pozwala zauważyć wzrost liczby pacjentów dążących do umiarkowanego picia w przebiegu terapii z 21 do 29%; podobnie wzrasta odsetek tych, którzy odrzucają jakiekolwiek ograniczenia z 1,4 do 4,5%. Jak przypuszcza Maffli, pacjenci w procesie leczenia zaczynają bardziej realistycznie oceniać swoje możliwości. Przeprowadzone wśród pacjentów badanie statystyczne SAMBAD dostarcza pierwszych ważnych wskazówek, dotyczących różnicowania i indywidualizacji procesów terapeutycznych w sektorze ambulatoryjnym. Nadal jednak brakuje danych empirycznych na temat procesu terapeutycznego oraz dynamiki zmian celów terapeutycznych. Ogólnie rzecz biorąc, bardzo dużo osób dąży do umiarkowania jako celu terapii, zwłaszcza w grupie, do której z rzadka docierają propozycje leczenia. Dają się zauważyć także różnice w zasadach i filozofiach terapeutycznych pomiędzy lecznictwem ambulatoryjnym i stacjonarnym. Kwestie te zostaną dokładniej naświetlone w następnej części artykułu. Osiągnięcie umiejętności picia kontrolowanego techniki interwencyjne oraz doświadczenia kliniczne 1. Próby w lecznictwie stacjonarnym Oficjalną opinię na temat picia kontrolowanego w lecznictwie stacjonarnym najlepiej oddaje stwierdzenie Knausa (12) Cel «picie kontrolowane»: sensowny tylko w niektórych wyjątkowych przypadkach. Ta ocena odnosi się, oczywiście, przede wszystkim do grupy bardzo wybiórczo rekrutowanych pacjentów, przebywających w klinikach specjalistycznych. Picie kontrolowane jako temat ma więc znaczenie przede wszystkim w lecznictwie ambulatoryjnym. Pewien sceptycyzm oraz brak pewności terapeutów w stosunku do picia kontrolowanego jako celu terapii, trafnie ilustruje opis wyników badań katamnestycznych z Forel Klinik: Dziwnym trafem rokowania pacjentów dążących do picia kontrolowanego zostały ocenione przez terapeutów Forel Klinik jako raczej niekorzystne. Staje się jasne, iż terapeuci mają trudności z ocenianiem tej grupy pacjentów (11: 50). Jednocześnie picie kontrolowane zostało w zasadzie uznane przez wiodące kliniki specjalistyczne w niemiecko- 2669 Picie kontrolowane języcznej części Szwajcarii za możliwy cel leczenia i włączone do koncepcji leczniczej, jako część samodzielnego wyboru pacjenta. W koncepcji terapeutycznej Forel Klinik decyzja pacjenta dotycząca picia, opierająca się na kategoriach ABC (Abstinenz lebenslang, begrenzte Abstinenz, kontrolliertes Trinken całkowita abstynencja, ograniczona w czasie abstynencja, picie kontrolowane) (23: 42 43), jest stale weryfikowana. Wielu pacjentów nie może sobie wyobrazić życia w całkowitej abstynencji po opuszczeniu kliniki. Jednocześnie placówki stacjonarne uznają abstynencję za główny cel terapii i wobec tego nie prowadzą prób ćwiczenia picia kontrolowanego. Przyjęto stanowisko, że pacjentom, którzy zdecydowali się na picie kontrolowane i nie chcą się dalej identyfikować z nakazem abstynencji w klinice, proponuje się w pojedynczych przypadkach, dla konfrontacji z rzeczywistością, aby po zakończeniu leczenia stacjonarnego spróbowali pić w sposób kontrolowany w określonym czasie. Konieczne jest ustalenie w rozmowie z pacjentem, co dokładnie należy rozumieć pod pojęciem picia kontrolowanego (23: 43). Bardzo podobnie sytuacja przedstawia się w Südhang Klinik. W wewnętrznej gazetce kliniki picie kontrolowane obok abstynencji zostało zaakceptowane jako cel terapeutyczny. Równocześnie wysunięto przypuszczenie, iż szanse na sukces są większe, jeżeli od samego początku leczenia, a nie dopiero na końcu, zostaje obrany ten cel oraz jeżeli, w miarę możliwości, unika się ingerencji partnera w samokontrolę pacjenta. Wskazuje się tu także na ograniczenia metody picia kontrolowanego w ramach lecznictwa stacjonarnego: Nie ma możliwości wypróbowania planu picia, uwzględniającego picie kontrolowane, podczas procesu leczenia (...), po wyjściu z kliniki ten plan może się okazać całkowicie lub częściowo nieadekwatny (24). Z ostatnio prowadzonych w Szwajcarii badań wieloośrodkowych wynikają pierwsze ważne wskazówki, dotyczące znaczenia wyboru celu terapeutycznego w lecznictwie stacjonarnym 1. Opierają się one na danych uzyskanych od 791 pacjentów przed rozpoczęciem terapii w jednym z 12 niemieckojęzycznych stacjonarnych ośrodków terapeutycznych dla uzależnionych od alkoholu, następnie od 654 pacjentów po zakończeniu terapii oraz od 589 pacjentów w rok po zakończeniu terapii (jednoroczne katamnezy dane, które mogą być zresztą porównane z danymi pacjentów z 15 ośrodków w USA). a) Przed rozpoczęciem terapii abstynencję jako cel leczenia podaje 75% pacjentów, natomiast picie kontrolowane 25%, po zakończeniu terapii jako cel na rok następny abstynencję podaje 78%, a picie kontrolowane 22% (brak zmian istotnych statystycznie). b) Pacjentom dążącym do picia kontrolowanego częściej zdarza się wypić alkohol w trakcie terapii (przynajmniej raz) (46%), niż pacjentom dążącym do abstynencji (38%). c) Pacjenci dążący do picia kontrolowanego są bardziej niezadowoleni z terapii, uważają, że leczenie nie odpowiada ich wymaganiom, w przypadku ponownej 1 Poniżej zostały opisane wstępne wyniki i analizy sporządzone przez Franza Moggiego po zapoznaniu się z pierwszą wersją tego tekstu. Moggi prywatnie przekazał mi te dane drogą elektroniczną dnia 11 października 2004 r. (przyp. aut.) 26710 Harald Klingemann hospitalizacji nie zdecydowaliby się na ten program terapeutyczny ani nie doradzaliby go przyjacielowi. Uważają też, że nie doszło do zgodności pomiędzy terapeutą i pacjentem w kwestii celu leczenia. d) Pacjenci dążący do picie kontrolowanego jako celu terapii, w rok po jej zakończeniu częściej pili alkohol (przynajmniej raz) (88%), niż pacjenci zdecydowani na abstynencję (63%). e) Pacjenci dążący do picia kontrolowanego jako celu terapii, w rok po jej zakończeniu w typowym dniu picia konsumują nieco więcej alkoholu (99 g) niż pacjenci dążący do abstynencji, u których nastąpił nawrót (95 g). Pacjenci dążący do picia kontrolowanego po opuszczeniu kliniki, wcześniej zaczynają pić alkohol niż pacjenci dążący do abstynencji, dłużej jednak kontrolują picie. Wyniki te wymagają dalszych analiz, ale wydaje się, że picie kontrolowane niezależnie od postawionych celów terapeutycznych staje się dominującym wzorcem picia po zakończeniu terapii. Wracamy do pytania, czy i w jakim stopniu można znaleźć przykłady trenowania picia kontrolowanego w ramach lecznictwa stacjonarnego. W prowadzonym w Genewie na niewielką skalę eksperymentalnym projekcie, w ramach długoterminowego programu terapeutycznego Le Petit-Beaulieu, pacjenci podczas terapii wystawiani są w sposób kontrolowany na działanie pokus alkoholowych. A konkretnie: Projekt eksperymentalny składa się z 6 sesji, podzielonych na dwie fazy. W fazie pierwszej prowokuje się chęć wypicia alkoholu poprzez pokazanie alkoholu pacjentowi i jednocześnie wywołuje się trudne stany emocjonalne związane z piciem. W fazie drugiej poszukuje się alternatywnych, do upicia się, strategii radzenia sobie w takiej sytuacji. Dzięki tym ćwiczeniom pacjent nabiera pewności siebie, która sprzyja ograniczeniu ryzyka nawrotu (25). Analogicznie do metadonowych lub heroinowych programów substytucyjnych, można znaleźć przykłady kontrolowanego wydawania pacjentom alkoholu w domach opieki i hospicjach. W tym zakresie pionierem w Szwajcarii jest od 1976 roku jurajski Hospiz Le Pre-aux-Boeufs: Hospicjum Le Pre-aux-Boeufs jest stacją końcową, gdzie nawet tak zwane przypadki beznadziejne mogą zostać zintegrowane we wspólnocie. Od czasu do czasu zdarza się nawet, że ktoś odchodzi stąd z bardziej pozytywnym nastawieniem do życia (26). Przyczyny tych pozytywnych doświadczeń upatruje się również w dostępności alkoholu w ośrodku: Decyzja ta wpłynęła znacząco na uspokojenie atmosfery. Bo jaki to ma sens, gdy ludzie muszą pić po kryjomu? (26: 74). Innym przykładem ośrodka, w którym nie dąży się do abstynencji jest Werk- und Wohnhaus zur Weid (WWW-Rossau) hostel prowadzony przez Wydział Spraw Społecznych miasta Zürich. W historii tej instytucji, w rozdziale Abstynencja jako wytyczna napisano: Z historycznego punktu widzenia, w domach pomocy dla mężczyzn przyjęto zasadę abstynencji, jednak mimo tego dążenia ciągle zdarzały się ustępstwa wobec siły uzależnienia. W związku z tym, ośrodek Rossau można scharakteryzować jako pioniera w akceptacji kontrolowanego obchodzenia się ze środkami uzależniającymi przez osoby podlegające jego opiece (27: 64). Przykładem kontrolowanego wydawania alkoholu osobom uzależnionym jest dom opieki społecznej w Meklenburgii Pomorzu Przednim w Niemczech. Przy przyjęciu 26811 Picie kontrolowane nie wymaga się od pacjenta uzależnionego od alkoholu zobowiązania do zachowania abstynencji. Założono, iż wydawanie alkoholu ułatwia opiekę, podobnie jak w przypadku przepisywania metadonu. Tak jak w programach substytucyjnych, występuje tu problem dodatkowego spożycia i dlatego wyciągnięto analogiczne wnioski: Ogólnie rzecz biorąc, koncepcja opiekuńcza zezwalająca na instytucjonalnie kontrolowane spożycie alkoholu (drinking under control) zdała egzamin ( ). Koncepcja ta jest kompromisem oznacza rezygnację z wielokrotnych, pozbawionych szans terapii, w których dąży się do abstynencji i powrotu do społeczeństwa, na rzecz zapobiegania zupełnemu upadkowi i wylądowaniu w rynsztoku (28: 240). Warunki wydawania alkoholu i występujące przy tym trudności opisano w sposób następujący: Przy zezwoleniu na picie muszą być wzięte pod uwagę aspekty zdrowotne, nie można dopuścić do powstania nowych szkód. Codzienna dopuszczalna ilość alkoholu ustalana jest dla każdego indywidualnie i określana przez kierownictwo personelu pielęgniarskiego, w porozumieniu z zaufanym lekarzem, w zależności od stanu zdrowia, objętości ciała, wieku i płci. Ilość maksymalną stanowią trzy butelki piwa dziennie, minimalną trzy butelki piwa na tydzień. Określoną dla danej osoby ilość alkoholu wydaje się sukcesywnie w porcjach w ciągu dnia, np. trzy razy po jednej butelce. Płacenie za alkohol jest możliwe dzięki regule zapewniającej pacjentom kieszonkowe. Oddawana miesięcznie do dyspozycji kwota musi być limitowana, a cel jej użycia zdefiniowany. Podobne domy opieki muszą się znajdować w «korzystnym» otoczeniu, tzn. w pobliżu nie powinno być restauracji/barów oraz punktów sprzedaży alkoholu. Picie kontrolowane wymaga stałej oceny stanu psychicznego pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, koncepcja opiekuńcza zezwalająca na instytucjonalnie kontrolowane spożycie alkoholu zdała egzamin (28: 234, 235). Na koniec należałoby wspomnieć, że Katolickie Towarzystwo Opieki nad Mężczyznami z Monachium (KMFV) razem z Quest Akademie z Heidelbergu w maju 2003 roku wylansowały projekt o nazwie Walk ( Wohnungslosigkeit und Alkohol Bezdomność i Alkohol: wprowadzenie do pracy w ośrodkach pomocy dla bezdomnych należących do KMFV ) (www.kontrolliertes-trinken.de/www.kontrolliertes-trinken.ch). Wśród bezdomnych bardzo często występuje uzależnienie, a niekontrolowane spożycie alkoholu znacząco utrudnia życie w społeczeństwie. Ośrodki pomocy dla bezdomnych koncentrowały się dotychczas głównie na pośredniczeniu w zdobywaniu przestrzeni mieszkalnej, a mniej na problematyce uzależnień, często leżącej u podstaw bezdomności. Z tego powodu, w ramach środków rozwojowych organizacji, projekt Walk wziął sobie za cel szkolenie personelu pedagogicznego KMFV, aby byli w stanie w rozmowach z bezdomnymi, którymi się zajmują podejmować problematykę alkoholową, wspierać ich motywację do zmian i pomóc im w osiągnięciu zmniejszenia spożycia alkoholu lub abstynencji. Od lipca 2003 do lutego 2004 roku 80 pedagogów zostało przeszkolonych zarówno w technikach wywiadu motywacyjnego (motivational interviewing), jak i w prowadzeniu programów pracy z uzależnionymi na otwartych celach (zieloffene Suchtarbeit). W międzyczasie we wszystkich 12 ośrodkach KMFV zostały wprowadzone i realizowane programy picia kontrolowanego. Projekt Walk podlega stałej ocenie i wspar- 26912 Harald Klingemann ciu naukowemu. Pierwsze doświadczenia wskazują na znaczne zainteresowanie klientów oraz na ogólnie pozytywne rezultaty działań w grupach z programem picia kontrolowanego. W ramach ogólnego zróżnicowania w lecznictwie stacjonarnym, dotyczącego czasu trwania leczenia oraz podziału na grupy terapeutyczne, picie kontrolowane związane z całościowo zorientowaną definicją sukcesu terapeutycznego, odnalazło tu swoje miejsce. Nie ma jednak ani specjalnych grup, ani cząstkowych programów terapeutycznych dla pacjentów dążących do kontrolowania picia. Zgłaszane są bowiem wątpliwości co do tego, że pacjenci którzy mają za cel abstynencję mogliby zostać zdemotywowani, a nawet zagrożeni przez inne programy realizowane pod jednym dachem. W definicji picia kontrolowanego na pierwszy plan wysuwa się w istocie ilość pitego alkoholu oraz wzór picia po opuszczeniu kliniki ( ograniczenie konsumpcji alkoholu ). Zaostrzenie definicji przez dodanie dalszych kryteriów, poza ilością i wzorem picia, sprawia, że odsetek sukcesów terapeutycznych jest raczej niewielki, co z kolei bywa wykorzystywane do przedstawiania opinii publicznej picia kontrolowanego jako zjawiska wyjątkowego. Jednocześnie z perspektywy terapii behawioralnej w lecznictwie ambulatoryjnym oraz z punktu widzenia polityki prewencyjnej (29, 30), picie kontrolowane postrzegane jest bardziej ambitnie, jako indywidualna strategia konsekwentnego realizowania planu picia (drinking plan). W kwestii czy i jak dokładnie jest to praktykowane przez pacjentów wypisanych ze szpitala, brak jeszcze empirycznych badań, nie licząc badań na temat spontanicznych remisji czy samoleczenia (por. 31, 32). Odrębnym zagadnieniem jest rzadko dotychczas stosowane instytucjonalnie kontrolowane wydawanie alkoholu (picie pod kontrolą). Redukuje ono dostępność środka uzależniającego oraz, być może, pacjentom opornym na leczenie otwiera drogę do ambitniejszych programów terapeutycznych. Podobieństwo do metody ograniczania szkód w przypadku narkotyków jest oczywiste. Ze względów politycznych i organizacyjnych te trzy perspektywy nie są ze sobą związane. Kontrolowane wydawanie alkoholu nie jest powiązane z systematycznym ćwiczeniem picia kontrolowanego, gdyż jak dotychczas jest ono praktykowane (jeśli w ogóle) jedynie w pojedynczych hospicjach i domach opieki. Zasadniczo pacjenci mają wolny wybór w określeniu celu terapii, ale w klinikach specjalistycznych picie kontrolowane pozostaje ćwiczeniem na sucho, chociaż wypróbowanie czy wprowadzanie poprawek we wzorach picia lub w strategiach kontroli, właściwie najlepiej sprawdzałoby się w chronionych stacjonarnych warunkach, pod okiem profesjonalistów. Doświadczenia zdobyte w domach opieki mogłyby być źródłem ważnych wskazówek dla praktycznej organizacji kontrolowanego wydawania alkoholu w modelu przyszłych klinik specjalistycznych. W swoim wkładzie do dyskusji, pt. Realistyczne cele i adekwatne metody w medycynie uzależnień wyjścia z pułapki abstynencji, dotyczącym w zasadzie również legalnych narkotyków, Meili i Eyal (33) zaznaczają, że: Podział lecznictwa uzależnień na stacjonarne dążące do abstynencji oraz ambulatoryjne oparte na substytucji środka jest historycznym błę- 27013 Picie kontrolowane dem. Przecież to instytucja przede wszystkim w stacjonarnym programie terapeutycznym definiuje główny cel leczenia, w tym przypadku abstynencję. Potrzebna jest ( ) zmiana całego toku myślenia. Podobnie, jak w przypadku każdego innego schorzenia, i tu trzeba dysponować optymalnymi metodami i technikami leczenia we właściwych warunkach terapeutycznych (33: 1). 2. Próby w lecznictwie ambulatoryjnym W Szwajcarii już pod koniec lat 80. przedstawiony został przez zespół Polli, Ketterer i Weber (34) program kursu Picie kontrolowane, którego celem było nauczenie się kontrolowania picia (w kolejnych wydaniach udoskonalony i uszczegółowiony). Program ten dzieli się na siedem jednostek kursowych i cztery kroki terapeutyczne (zebranie danych wyjściowych, określenie ilości dozwolonego alkoholu, 12-tygodniowy program samokontroli, odniesienie sukcesu przez zachowanie kontroli) i prowadzony jest jako terapia indywidualna bądź grupowa. Po określeniu punktu wyjścia zalecany jest czas abstynencji (dwie jednostki kursowe), by umożliwić następnie, przy uwzględnieniu różnych środków pomocniczych (formularz kontroli spożycia, pisemna umowa), krótko- i średnioterminowe sprawdzenie strategii i metod dotrzymania maksymalnych limitów spożycia alkoholu. Chodzi o zbilansowanie dotychczasowych osiągnięć i porażek w kontrolowaniu picia (35). Co do rozpowszechnienia i zastosowania tej metody w praktyce terapeutycznej brak jest na razie danych. Możliwe, że metoda ta pojawiła się zbyt wcześnie i że koniec lat 80. nie był dobrym czasem dla tak innowacyjnych pomysłów. Realizowany od października 1999 roku w Niemczech przez Joachima Körkela, oparty na podręczniku, program przekazywania kompetencji do samokontroli picia o nazwie Ambulatoryjny program grupowy picia kontrolowanego (AkT Ambulantes Gruppenprogramm zum kontrollierten Trinken). Program jakkolwiek w wielu punktach podobny do swego szwajcarskiego poprzednika, wywołał jednakże niewspółmiernie większy odzew w krajach niemieckojęzycznych. O piciu kontrolowanym możemy mówić, gdy dana osoba trzyma się w piciu wcześniej ustalonego planu bądź reguł. Picie kontrolowane określa się więc jako zdyscyplinowane, planowane i limitowane spożywanie alkoholu (36). Program ułożony przez Joachima Körkela streszczono krótko w poniższym przeglądzie (patrz także 22, 37, 38, 39, 40, 41). Części składowe treningu picia kontrolowanego według Körkela (24): przyswojenie podstawowych informacji na temat alkoholu, obserwacja, rejestrowanie i analiza zachowań wobec alkoholu, określenie celów spożycia, wybór strategii ograniczenia spożycia, stworzenie systemu nagród, uczenie bezalkoholowych form organizowania sobie czasu wolnego, zdobywanie umiejętności radzenia sobie z trudnościami bez alkoholu, stworzenie planu awaryjnego do radzenia sobie z niepowodzeniami i nawrotami. Ważnym środkiem pomocniczym przy piciu kontrolowanym jest pamiętnik picia. Składa się z tabeli, w której po stronie lewej wypisane są dni tygodnia, a w główce 27114 Harald Klingemann znajdują się następujące rubryki: dzień tygodnia, godzina, rodzaj i ilość alkoholu, liczba jednostek standardowych planowanych/wypitych (1 jednostka standardowa alkoholu = 10 cl wina, 2 cl wódki lub 30 cl piwa), miejsce, obecne osoby, bodziec i spełnienie własnych założeń. Następnym koniecznym instrumentem przy piciu kontrolowanym jest plan picia: rodzaj alkoholu, np. bez napojów spirytusowych i nie w celu zaspokojenia pragnienia, ilość, np. górna granica nieszkodliwego dla zdrowia dziennego spożycia alkoholu według WHO wynosi: 40 g w przypadku mężczyzn lub 20 g w przypadku kobiet, prędkość picia, np. powoli, małymi łykami, z przerwami, częstość, np. 1 2 dni abstynencji w tygodniu, czas, np. nie w czasie pracy, nigdy na pusty żołądek, miejsce, np. nie tam, gdzie wcześniej chętnie piłem, otoczenie, np. nie w samotności, samopoczucie, np. nie, gdy czuję się źle, nie, gdy pragnienie alkoholu jest szczególnie silne, inne, np. nigdy razem z lekami. Znane są już wyniki rocznej katamnezy, analizującej losy 58 uczestników pięciu grup AkT z Norymbergii (42). Wśród uczestników znajdowało się 21 kobiet oraz 32 mężczyzn (średnia wieku 48 lat). Na początku programu postawiono diagnozę nadużywania alkoholu w 18 przypadkach, zaś w 34 uzależnienia od alkoholu. Nigdy przedtem nie było leczonych z powodu problemów alkoholowych 30 z 58 osób. Pięć osób przerwało program przedwcześnie, dwie z nich zmieniły cel terapii na abstynencję. 12 miesięcy po zakończeniu programu sukces terapeutyczny zarejestrowano średnio w 58% przypadków, 8% pacjentów utrzymywało abstynencję, u 25% odnotowano ponad 50-procentową redukcję pierwotnego spożycia alkoholu, jedna piąta ograniczyła spożycie alkoholu o 30 50%. U jednej czwartej badanych nie odnotowano żadnej lub prawie żadnej poprawy. O losach pozostałych 17% brak danych. Program wymaga dalszych pogłębionych badań ewaluacyjnych, nie było to jednak przeszkodą w jego wprowadzeniu i realizacji poza granicami Niemiec. W ramach specjalistycznych konferencji np. konferencji w maju 2001 r. Picie kontrolowane: iluzja czy opcja terapeutyczna? (43) lub w październiku 2003 r. w Wyższej Szkole Pracowników Społecznych w Lucernie Trening prewencji nawrotów STAR certyfikat trenera w programie AkT uzyskało w Szwajcarii 30 osób (w Niemczech 400) (44: 9). W uzupełnieniu programu AkT zastosowano także metody biblioterapeutyczne. Na podstawie kieszonkowej książki Heila i Jaenscha (1978) Mniej alkoholu program samokontroli, Körkel napisał Program 10 kroków do samodzielnego nauczenia się picia kontrolowanego, łatwo dostępny również w internecie (www.kontrolliertes-trinken.de; Program składa się z wykonywanego na początku testu dotyczącego konsumpcji alkoholu i z 10 modułów pracy własnej. Jego realizacja trwa około trzech miesięcy, przy tygodniowym nakładzie pracy wynoszącym godzinę albo dwie. Skierowany jest do osób, które doświadczają 27215 Picie kontrolowane problemów alkoholowych o różnym stopniu ciężkości i odrzucają, przynajmniej początkowo, abstynencję jako cel terapii. Pierwsze wyniki Programu 10 kroków zanotowano dla okresu od października 2002 do czerwca 2003 roku (45). W tym czasie 151 osób zamówiło program przez internet i zgodziło się na wypełnienie anonimowej ankiety. Po około 4 miesiącach osoby te otrzymały online ankietę, którą wypełniło i odesłało 57 osób (38%). Do czasu otrzymania ankiety 35 z 57 respondentów przerobiło podręcznik, wśród nich znajdowało się 13 kobiet i 22 mężczyzn, średnia wiekowa wynosiła 46 lat. Większość ankietowanych (78%) żyło w trwałym związku, prawie 2/3 miało dzieci, a około 80% osób w czasie przeprowadzania ankiety pracowało zawodowo. Prawie 3/4 ankietowanych nie korzystało nigdy dotąd z innych form pomocy w celu przezwyciężenia problemu z alkoholem. Po przerobieniu podręcznika internetowego, u osób pijących mniej niż 800 g tygodniowe spożycie alkoholu spadło o około 50%, w przypadku spożycia 800 g i więcej o 30 do 50%. Około 2/3 korzystających z podręcznika samopomocy poleciłoby go innym bez zastrzeżeń. Wymagana duża samodyscyplina jest akceptowana przez część osób jako zło konieczne, inni natomiast uważają ją za nadmierne wymaganie. Niemieckie Federalne Centrum Oświaty Zdrowotnej (BGA) w 2001 roku wydało broszurę, zawierającą rady dotyczące odpowiedzialnego picia alkoholu, bez używania jednak pojęcia picie kontrolowane. Pierwsze grupy samopomocy dla osób pijących w sposób kontrolowany powstały w Norymberdze, Bielefeldzie, Duisburgu, Stuttgarcie i innych niemieckich miastach. Pracują według programu AkT lub PEC- PAK (Psychoedukacyjny program grupowy w przypadku problemowego używania alkoholu) (46). Dalej idącym krokiem co widać na przykładzie szwajcarskiej kampanii społecznej, w latach w kantonie Schwyz, dotyczącej polityki alkoholowej Picie za dużo jest włączenie w spójną ofertę prewencyjno-terapeutyczną programów terapii behawioralnej dążących do nauczenia picia kontrolowanego, takich jak AkT. Obok specyficznych projektów profilaktycznych oraz niskoprogowej oferty informacyjnej odnoszącej się do ryzykownego spożywania alkoholu, w modułach poradnictwo, prewencja i informacja alkoholowa proponowany jest ambulatoryjny grupowy program picia kontrolowanego AkT (47: 3) Mniej znaną, niż program AkT Körkela, jest koncepcja terapeutyczna przedstawiona przez Arend (48) i oparta na teoretycznym modelu procesu terapeutycznego (49). Koncepcja ta obejmuje następujące elementy: pierwsza rozmowa (pierwszy kontakt), faza początkowa (m.in. wypracowanie wzorca podejmowania decyzji oraz przeniesienie odpowiedzialności za cel terapeutyczny na klienta), leczenie objawowe (rozwój kompetencji do samozarządzania) i tak zwane leczenie nieobjawowe (rozwój zdolności intra- i interpersonalnych za pomocą treningu relaksacyjnego, treningu rozwiązywania problemów, treningu asertywności, poradnictwa w zakresie stylu życia) (50: 228). Metoda ta przez wiele lat była stosowana w poradni Die Bruegg (Neunkirchen, Niemcy): pacjenci nie byli tu rekrutowani dla nauki picia kontrolowanego, ale terapeuci pozostawiali im wolny wybór w określeniu celu terapeutycznego. Ważną nauką płynącą z praktyki klinicznej jest rezygnacja na początku terapii z ustalania zbyt sztywnych ograniczeń dotyczących spożycia alkoholu 27316 Harald Klingemann (np. 20 g względnie 40 g czystego alkoholu dziennie według standardów WHO). Arend ujmuje istotę tego całkowitego zindywidualizowania procesu terapeutycznego w sposób niemal prowokacyjny: Z punktu widzenia doświadczeń praktycznych można stwierdzić, iż nie istnieje coś takiego jak picie kontrolowane, a jedynie ustalone indywidualnie dla danego klienta górne granice spożycia alkoholu, ze specyficznymi regułami kontroli (50: 233). Przetłumaczono na język niemiecki podręcznik Guided Self Change (51) i wykorzystywano go w poradnictwie w Szwajcarii. Sprzeczne koncepcje dotyczące uzależnienia od alkoholu: debata na temat picia kontrolowanego w Szwajcarii i w Niemczech W tej części artykułu zostanie przedstawiony krótki przegląd dotyczący cyklicznie powracającej debaty publicznej na temat picia kontrolowanego w Szwajcarii i w Niemczech. Opis przebiegu debaty na temat picia kontrolowanego w Europie można znaleźć w pracy Bertenghiego (52: 40 48) oraz u Körkela (22), który propaguje programy picia kontrolowanego (a więc jest stroną zainteresowaną). Według nich można rozróżnić dwie fazy zainteresowania tematem picia kontrolowanego: w latach 70. i na początku lat 80. Pierwsza ożywiona dyskusja miała miejsce po zakończeniu badań Daviesa (landmark study, 1962) i była wywołana przede wszystkim pojawieniem się sprawozdania RAND report (53, 54, 55, 56, 57) oraz pierwszych badań dotyczących picia kontrolowanego Sobella i Sobell (58, 59). W 1978 roku Sondheimer dyrektor medyczny szwajcarskiej Forel Klinik w oficjalnym oświadczeniu podczas debaty pt. Picie kontrolowane alternatywa pełnej abstynencji dla alkoholików? (60) wyraził swoją ostrożną aprobatę: Naszym zdaniem prawdziwe jest twierdzenie, że przy wczesnym rozpoznaniu zagrożenia uzależnieniem od alkoholu, po przezwyciężeniu obciążających objawów i problemów, możliwy jest powrót do umiarkowanego picia. I dlatego nie wątpimy, iż niewielki odsetek osób z określonym typem uzależnienia, po zakończonym leczeniu lub po tak zwanym spontanicznym uzdrowieniu, może powrócić do spożywania alkoholu jak każda inna osoba (60: 13). Temat picia kontrolowanego powrócił jesienią 1976 roku i pojawił się w wielu szwajcarskich gazetach, jak również na międzynarodowym kongresie terapii behawioralnej w Wiedniu we wrześniu 1978 roku (np. 61). Na naukowe badania długoterminowe dotyczące remisji spontanicznych, postulowane przez Sondheimera, trzeba było poczekać aż do 1989 roku (31, 32, 62, 63). Typowymi argumentami przemawiającymi za piciem kontrolowanym była większa akceptacja społeczna oraz uniknięcie stygmatyzacji, atrakcyjność celu terapeutycznego i związane z tym korzyści programów niskoprogowych. Przeciwnicy natomiast utrzymują, iż to właśnie koncepcja choroby przeciwdziała stygmatyzacji, podkreślają, że abstynencja jako cel terapii jest prostym i zrozumiałym przekazem, działającym odciążająco na najbliższe otoczenie społeczne pacjenta oraz że przy akceptacji picia kontrolowanego, grupy samopomocy dążące do abstynencji nie mogłyby 27417 Picie kontrolowane wspierać pacjentów po zakończeniu leczenia (64: 97). Ostatecznie mamy do czynienia z dwiema przeciwstawnymi koncepcjami: medyczną, progresywną koncepcją choroby z tezą o utracie kontroli oraz socjologiczną związaną z teorią uczenia. Zgodnie z tymi koncepcjami nawrót choroby postrzegany jest albo jako katastrofa, albo też jako szansa na wyciągnięcie wniosków na przyszłość (65: 55), co może być wspomagane przez odpowiednie programy profilaktyczne (22: 679). Watzl tak opisuje nastrój debaty w Niemczech, debaty, która i w ówczesnej NRD nie przeszła bez echa (66): W emocjonalnie zabarwionych kontrowersyjnych dyskusjach zwolennicy picia kontrolowanego byli podejrzewani o nieodpowiedzialny «rewolucjonizm», natomiast sceptycy zostali określeni mianem «dalekich od rzeczywistości reakcjonistów». Dyskusje te nie oszczędziły nawet ośrodków terapeutycznych, chociaż nie jest nam znany żaden stacjonarny program terapeutyczny w RFN oferujący w sposób konsekwentny picie kontrolowane jako cel terapii (67: 99). Pod koniec lat 90. przede wszystkim w związku ze stworzonym przez Körkela programem AkT wybucha ponownie burzliwa debata, odbijająca się echem również w prasie, na przykład w Der Spiegel w 2000 roku czy w Psychologie Heute. Pięć największych organizacji samopomocowych reaguje gwałtownym, kategorycznym odrzuceniem: Opartą na doświadczeniach i tym samym udowodnioną konieczność utrzymywania całkowitej abstynencji przez alkoholików należy stale głosić i bardzo wyraźnie podkreślać. Niżej podpisani sprzeciwiają się jednomyślnie i zdecydowanie jakiemukolwiek podważaniu tej konieczności w odniesieniu do pacjentów uzależnionych od alkoholu. Pacjentom tym mimo odmiennych opinii niektórych naukowców nie pozostaje nic innego, jak po przyznaniu się do uzależnienia, zdecydować się na całkowitą abstynencję od środka uzależniającego (68: 3). Opór wobec picia kontrolowanego zostaje zorganizowany również przez Private Aktion gegen Alkoholismus (Prywatna Akcja przeciwko Alkoholizmowi), która występuje z kampanią pod hasłem Picie kontrolowane jak długo? i naświetla sytuację przede wszystkim z perspektywy samych chorych (52: 45 46). W Niemczech naukowe polemiki na ten temat częściowo znajdują kontrowersyjne zresztą odbicie w numerze specjalnym czasopisma Sucht 2001 (47/4, np. w Petry przeciwko Springer & Körkel ) (69, 70, 71). W Szwajcarii, jak już wspomniano, program AkT został ogólnie dobrze przyjęty i zaakceptowany w praktyce klinicznej, a temat picia kontrolowanego był poruszony przez organizację skupiającą fachowców z dziedziny alkoholizmu i innych uzależnień (Fachverband A+S) na obradach w 1989 roku. W Szwajcarii Zachodniej w 2002 r. na międzynarodowym kongresie w Lozannie zajęto się również tematem krótkich interwencji i wywiadu motywującego. Orgnizacja GREAT (Fachverband) zorganizowała w styczniu 2003 roku spotkanie robocze pt. La consommation kontrole d alcool: un koncept, un moyen? Pour quel public? i w ramach aktualnych fachowych publikacji zajęła się pytaniem: Picie za dużo, to znaczy ile? (72). Do debaty dołączyły się głosy z Belgii (73) i z Kanady (Quebec) (74). W końcu tematem zainteresowała się grupa robocza Federalnej Komisji do spraw Problemów Alkoholowych (EKA) zajmująca się sprawami terapii, jak również Federalny Urząd 27518 Harald Klingemann do spraw Zdrowia (BGA), zlecając na przykład przygotowania tego przeglądu. Debata w Szwajcarii, inaczej niż w Niemczech, wydaje się być bardziej pragmatyczna i rzeczowa; analogie do polityki narkotykowej i zastosowania strategii ograniczania szkód, podobnie jak przy narkotykach, są może łatwiejsze do zauważenia niż w innych krajach. Picie kontrolowane na tle zmieniających się systemów leczenia uzależnień Zarówno w Szwajcarii, jak i w wielu innych krajach, można zauważyć ogólny trend do indywidualizacji i otwarcia się systemów leczenia uzależnień. I jak wcześniej typowe były takie konstrukcje terapeutyczne jak łańcuch terapeutyczny, z zaprogramowanymi procedurami kierowania pacjenta i sztywnymi rocznymi pobytami, tak teraz regułą jest bezpośrednie podejście do pacjenta i otwartość systemu. Indywidualizacja ta przejawia się w możliwości współuczestniczenia pacjenta w określaniu celu terapeutycznego, z dyskutowanym tu piciem kontrolowanym włącznie oraz w odejściu od arbitralnego ustalania dawki w leczeniu substytucyjnym (terapia wspierana metadonem lub heroiną). Ogólnie rzecz biorąc, większego znaczenia nabierają placówki ambulatoryjne, ale również w lecznictwie stacjonarnym oferowane są programy terapeutyczne o różnym czasie trwania, w pewnym sensie szyte na miarę (75, 76, 77). Podejmowane są starania, by docierać do coraz to nowych grup docelowych, które jak dotąd nie korzystały z profesjonalnej pomocy. W połowie lat 90. Bühringer pisał: wcześniejsze ograniczanie zainteresowania terapeutycznego jedynie do ciężkich przypadków uzależnień uległo zmianie. Na pierwszym planie znalazła się obecnie kwestia objęcia opieką pełnego spektrum szkód zdrowotnych psychicznych i społecznych, wynikających z używania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych (9: 70). Nadal problematyczny wydaje się wspomniany wyżej podział filozofii terapeutycznych na filozofię sektora stacjonarnego, z jego dążeniem do całkowitej abstynencji oraz sektora ambulatoryjnego, charakteryzującego się większą różnorodnością celów i programów terapeutycznych. Jeden z zaangażowanych przez nas ekspertów trafnie ujmuje istotę tej krytyki i przedstawia ją w szerszym kontekście: Systemy opieki, zaangażowane w leczenie uzależnień, praktycznie ze sobą nie współpracują i moim zdaniem nie są zbyt na siebie otwarte. Po zakończeniu leczenia stacjonarnego, prowadzi to często do przerwania terapii i niestety do nawrotów choroby, których może udałoby się uniknąć przez zapewnienie fachowej opieki w ramach programu picia kontrolowanego. Wprowadzenie picia kontrolowanego do terapii stacjonarnej jest raczej niemożliwe (chyba że instytucjonalnie kontrolowanego wydawania alkoholu, a nie przez samego pacjenta) (...) jednocześnie da się zauważyć, że pierwszeństwo abstynencji jako celu terapeutycznego oraz brak stacjonarnych programów picia kontrolowanego nie jest przez klientów oceniane negatywnie. Otwarte pozostaje zatem pytanie, czy inne grupy pacjentów [dotychczas nie obejmowanych leczeniem przyp. autora] zdecydowałyby się na terapię, 27619 Picie kontrolowane gdyby oferowane były programy picia kontrolowanego w chronionych warunkach stacjonarnych. W Szwajcarii w latach 90. trend postępującej integracji ofert terapeutycznych przeznaczonych dla alkoholików z ofertami adresowanymi do osób uzależnionych od nielegalnych narkotyków (model integracyjny), mógłby na dłuższą metę prowadzić do pożądanej dywersyfikacji propozycji terapeutycznych oraz do relatywizacji nakazu abstynencji (78). Chodzi przede wszystkim o to, by metody terapeutyczne były jak najmniej inwazyjne, by pozostawić pacjenta w jego własnym środowisku oraz by poprzez minimalne interwencje wspierać jego indywidualny potencjał, pomocny w rozwiązywaniu problemów. Odpowiada to wymogom modelu opieki kroczącej (79: 150). Dotychczas bowiem oferty terapeutyczne docierały tylko do niewielkiej liczby osób, zmuszonych do rozwiązywania problemów związanych z alkoholem. Można to zaobserwować na przykładzie Niemiec, które mają bardzo dobrze rozbudowany system terapeutyczny. Jak pisze Petry (80) W krajach niemieckojęzycznych, co należy ocenić bardzo krytycznie, nastawiona na abstynencję oferta terapeutyczna w sektorze ambulatoryjnym i stacjonarnym dociera maksymalnie do 20% potrzebujących. Paradoksem jest, że leczenie obejmuje jedynie wierzchołek góry lodowej, podczas gdy dla ogromnej, 2,7-milionowej, grupy nadużywających alkoholu nie ma żadnych propozycji terapeutycznych. Można dodać, że w zakresie grup samopomocy jest również zbyt mała możliwość wyboru. Obok dużej liczby dążących do abstynencji grup AA które mają bezpośredni wpływ na lecznictwo stacjonarne oraz na profesjonalny system terapeutyczny, także i w Szwajcarii (81, 82) grupy samopomocy dla osób dążących do umiarkowania w piciu (moderation management) są ciągle jeszcze egzotycznymi, pojedynczymi przypadkami. Większa elastyczność i atrakcyjność w kwestii wyboru celu terapii, nie ograniczającego się jedynie do abstynencji, lecz uwzględniającego również zmniejszenie spożycia lub też redukcję szkodliwości picia mogłaby rozszerzyć oddziaływanie całego systemu terapeutycznego. Młodzież i młodzi dorośli stanowią, na przykład, ważną grupę zainteresowanych piciem kontrolowanym. Powołani przez nas eksperci zwracają uwagę zresztą nie bez racji na brak wystarczających podstaw naukowych dla zmian strukturalnych w całym systemie terapeutycznym: Z różnych względów i mimo jej znaczenia dla polityki zdrowotnej, dziedzina uzależnień nie jest «lubianym» przez specjalistów polem działania. Również w Szwajcarii brakuje specjalistów, którzy mogliby opracować kryteria wdrożenia programów picia kontrolowanego, względnie abstynencji, do istniejącego systemu opieki zdrowotnej, i to nie tylko jako postulaty z perspektywy praktyki klinicznej, lecz na podstawie odpowiednich koncepcji teoretycznych. Byłoby to wszakże konieczne w celu różnicowania wskazań na podstawie uzasadnień naukowych. Należałoby również upowszechniać metodę wczesnej interwencji w opiece podstawowej, przy uwzględnieniu doświadczeń z wcześniejszych programów picia kontrolowanego, jak na przykład projekt pilotażowy Noschisa (15, 16, 17). Propagowanie 27720 Harald Klingemann wśród lekarzy idei picia kontrolowanego, przez ulotki informacyjne w gabinetach lekarskich (teachable moments), porady z wykorzystaniem podręczników do programów samokontroli (np. program 10 kroków do samodzielnej redukcji spożycia alkoholu stworzony przez Körkela w 2001 roku), jest dziś bardziej na czasie niż kiedykolwiek i stanowi wyzwanie dla medycznego systemu opieki (69). Burzliwe dyskusje na temat picia kontrolowanego i kwestii do jakich grup pacjentów powinny być skierowane takie programy nabierają innego znaczenia, gdy zaczniemy myśleć o leczeniu uzależnienia jako kontinuum od samowyleczeń z uzależnienia aż po leczenie z użyciem wyspecjalizowanych programów terapii uzależnień. Podziękowania Autor pragnie wyrazić swoją wdzięczność wszystkim osobom, które przyczyniły się do powstania polskiej wersji tego artykułu. Szczególne podziękowania należą się Justynie Klingemann, która zadbała o poprawną interpretację tego tekstu w jego polskiej wersji i Jackowi Moskalewiczowi za cenne uwagi dotyczące wyjątkowo trudnych fragmentów tekstu. PIŚMIENNICTWO 1. Spinatsch M (1991) Die Prognose von Langzeitverläufen für Drop-outs am Beispiel von stationär behandelten alkoholabhängigen Männern in einer Deutschschweizer Klinik. Drogalkohol, 15, Maffli E (1996) 7 Jahre nach der stationären Behandlung: Ergebnisse einer multizentrischen Katamnese von Alkoholabhängigen. Abhängigkeiten, 3, Christoffel U, Liechti U, Meyer T, Sieber M, Sondheimer G (1999) Kontrolliertes Trinken und Kontrollüberzeugungen. Ellikon a.d. Thur: Forel-Klinik, Bulletin, Meyer T, Müller R, Petry J, Nille U, Sieber M, Sondheimer G, Utz T, Dürr M (red.) (2000) 150 Jahre Alkoholismus: Ist kontrolliertes Trinken wieder ein Thema? Ellikon a.d. Thur: Forel Klinik, Bulletin, 1, I. 5. Grether P, Worall H, Polli E (1997) Praxisberichte Stationäre Kurzzeittherapie mit alkoholabhängigen Frauen und Männern in der Psychosomatischen Abteilung (PSA) am Spital Wattwil (SG) Katamneseergebnisse der dreiwöchigen Behandlung. Abhängigkeiten, 1, Spital Wattwil Psychosomatische Abteilung (2001) PSA-Katamnese für das Jahr Wattwil. 7. Spital Wattwil Psychosomatische Abteilung (2002) PSA-Katamnese für das Jahr Wattwil. 8. Spital Wattwil Psychosomatische Abteilung (2003) Auswertung Statistik Wattwil. 9. Bühringer G (1996) Auswirkungen des kontrollierten Trinkens auf Beurteilungskriterien in Katamneseuntersuchungen Einführende Anmerkungen zur Podiumsdiskussion. Abhängigkeiten, 2 (3), Maffli E, Wacker H-R, Mathey M-C (1995) 7-Jahres-Katamnese von stationär behandelten Alkohlabhängigen in der deutschen Schweiz. Schlussbericht eines durch die 278 Pokazać jeszcze
Szkolenie przygotowujące do zawodu profilaktyka uzależnień Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Boguslawa Bukowska Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii Bardziej szczegółowo ZAKRES PRZEDMIOTOWY PROGRAMU SZKOLENIOWEGO
Załącznik nr 1 ZAKRES PRZEDMIOTOWY PROGRAMU SZKOLENIOWEGO I Program szkolenia w zakresie podstawowych umiejętności udzielania profesjonalnej pomocy psychologicznej obejmuje: 1) Trening interpersonalny Bardziej szczegółowo IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r.
Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie Bardziej szczegółowo Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h
S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2013/2014 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny Bardziej szczegółowo Wybrane programy profilaktyczne
Wybrane programy profilaktyczne Program UNPLUGGED Ogólne informacje na temat programu Program Przeciwdziałania Przyjmowaniu Substancji Uzależniających przez Uczniów Unplugged opracowany został w ramach Bardziej szczegółowo Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT
Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne zrób test AUDIT TEST AUDIT Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu. Test rekomendowany przez WHO 38. Przeczytaj dokładnie kolejne pytania. Zastanów Bardziej szczegółowo Studium Psychoterapii Uzależnień Vis Salutis-Akredytacja PARPA
Studium Psychoterapii Uzależnień Vis Salutis-Akredytacja PARPA Informacje o usłudze Numer usługi 2016/02/03/7294/2820 Cena netto 6 300,00 zł Cena brutto 6 300,00 zł Cena netto za godzinę 0,00 zł Cena brutto Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W GMINIE KURZĘTNIK NA ROK 2008
Załącznik do Uchwały Rady Gminy w Kurzętniku z dnia GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W GMINIE KURZĘTNIK NA ROK 2008 I. Wstęp. Przeciwdziałanie narkomanii jest jednym z podstawowych i najbardziej Bardziej szczegółowo SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o
SPIS ZAŁĄCZNIKÓW: Nr 1 Wzór certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień Nr 2 Wzór certyfikatu instruktora terapii uzależnień Nr 3 Wzór wniosku o potwierdzenie statusu osoby uczestniczącej w programie Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XLVI / 242 /2014 Rady Miasta w Brzezinach z dnia 24 stycznia 2014 r.
Uchwała Nr XLVI / 242 /2014 Rady Miasta w Brzezinach z dnia 24 stycznia 2014 r. w sprawie uchwalenia Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2014 Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy Bardziej szczegółowo Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce
Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Minimalne standardy jakości w redukcji popytu na narkotyki Boguslawa Bukowska Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii Bardziej szczegółowo WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW
YJNEJ 1 2 świadczenia w oddziale psychiatrycznym świadczenia w oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży 4700 4701 4703 4705 oddział psychiatryczny oddział psychiatryczny dla dzieci, oddział psychiatryczny Bardziej szczegółowo PIERWSZE EKSPERYMENTALNE BADANIA NAD DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ NIEMÓWIĄCĄ
PIERWSZE EKSPERYMENTALNE BADANIA NAD DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ NIEMÓWIĄCĄ Grupa osób niemówiących nigdy nie została zidentyfikowana jako wymagająca specyficznych oddziaływań i pomocy mającej na celu kompensowanie Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 rok
Uchwała Nr XXXIII/253/2013 Rady Miejskiej w Otmuchowie z dnia 28 października 2013 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dla Gminy Otmuchów na rok Bardziej szczegółowo Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Narkomanii dla Miasta Tomaszów Lubelski na 2015 rok
Załącznik do uchwały Nr II/8/2014 Rady Miasta Tomaszów Lubelski z dnia 19 grudnia 2014 roku Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Narkomanii dla Miasta Tomaszów Lubelski Bardziej szczegółowo Opis realizowanych działań Realizator Wskaźniki Kwota. 1. Program profilaktyczny Debata
Poniższa informacja zawiera opis działań realizowanych w tarnowskich szkołach w ramach Gminnego Programu Profilaktyki, Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Tarnowa Bardziej szczegółowo załącznik do uchwały Nr XXIII/160/2012 Rady Gminy Wisznice z dnia 28 grudnia 2012r.
załącznik do uchwały Nr XXIII/160/2012 Rady Gminy Wisznice z dnia 28 grudnia 2012r. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie i Przeciwdziałania Narkomanii Bardziej szczegółowo Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h
S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2010/2011 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny Bardziej szczegółowo Alkohol- wzorce konsumpcji, postawy, zachowania i stereotypy w województwie świętokrzyskim
Alkohol- wzorce konsumpcji, postawy, zachowania i stereotypy w województwie świętokrzyskim W miesiącu listopadzie i grudniu 2005 r. na zlecenie Zarządu Województwa Świętokrzyskiego zostały przeprowadzone Bardziej szczegółowo Standardy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
Załącznik nr 2 do ogłoszenia konkursu dla podmiotów leczniczych na wybór realizatorów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI
Załącznik nr 3 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji Bardziej szczegółowo Akademia Pozytywnej Profilaktyki. Szkolenia dla Komisji ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2015/2016
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W PRZEWORSKU W LATACH 2006 2008 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XLII/269/06 Rady Miasta Przeworska z dnia 26 stycznia 2006r. SPIS TRESCI I. Wprowadzenie II. Diagnoza Bardziej szczegółowo Janusz Sierosławski UŻYWANIE SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH PRZEZ MŁODZIEŻ W 2015 r.
Janusz Sierosławski UŻYWANIE SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH PRZEZ MŁODZIEŻ W 215 r. EUROPEJSKI PROGRAM BADAŃ ANKIETOWYCH W SZKOŁACH NA TEMAT UŻYWANIA ALKOHOLU I NARKOTYKÓW ESPAD Badanie zostało wykonane przez Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH. w sprawie: przyjęcia "Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2016-2020"
Projekt z dnia 18 listopada 2015 r. złożony przez Burmistrza Miasta Pyskowice UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie: przyjęcia "Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień
Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXXIX/353/2014 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ DĘBIE. z dnia 29 stycznia 2014 r.
UCHWAŁA NR XXXIX/353/2014 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ DĘBIE z dnia 29 stycznia 2014 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2014 Na podstawie art. Bardziej szczegółowo NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: programy profilaktyczne i promocja zdrowia Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2006 ROK
Załącznik do uchwały Nr XL/401/06 Rady Miejskiej Wodzisławia Śl. z dnia 27 stycznia 2006 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2006 ROK Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XXXVII/234/2014 Rady Gminy Niebylec z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Niebylec na rok 2014.
Uchwała Nr XXXVII/234/2014 Rady Gminy Niebylec z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Niebylec na rok 2014. Narkomanii w Gminie Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. Bardziej szczegółowo JELENIA GÓRA, PAŹDZIERNIK 2006 R.
STRATEGIE DZIAŁAŃ WYCHOWAWCZYCH I INTERWENCYJNYCH WOBEC DZIECI I MŁODZIEŻY Z GIMNAZJUM NR 4 W JELENIEJ GÓRZE ZAGROŻONYCH UZALEŻNIENIEM Uchwała Nr24/06 Rady Pedagogicznej Gimnazjum Nr 4 w Jeleniej Górze Bardziej szczegółowo Nazwy zadań ujęte w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskim Programie Przeciwdziałania Narkomanii
Załącznik do Zarządzenia nr 22/2014 Prezydenta Miasta Zamość z dnia 17 stycznia 2014 r. Zasady finansowania realizacji zadań ujętych w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Bardziej szczegółowo Jak rozmawiać z rodziną po stracie osoby bliskiej? szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego
Jak rozmawiać z rodziną po stracie osoby bliskiej? szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Cele szkolenia Celem szkolenia jest przedstawienie lekarzom i personelowi medycznemu technik właściwej komunikacji Bardziej szczegółowo Kontemplacja stadium rozmyślań
Kontemplacja Zainteresowanie zmianą zachowania Postawa ambiwalentna (świadomość wad i zalet) Większa podatność na wpływy, niestabilna postawa stadium rozmyślań, kiedy to osoba rozważa możliwość zmiany Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z działalności Punktu Pomocy Kryzysowej przy Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Trzciance za rok 2013 976 porad 283 osoby
Sprawozdanie z działalności Punktu Pomocy Kryzysowej przy Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Trzciance za rok 2013 Specjaliści terapii uzależnień i współuzależnienia zatrudnieni w Punkcie Pomocy Bardziej szczegółowo Dz. U. nr 3/2000 Poz 44
Dz. U. nr 3/2000 Poz 44 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 1999 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału Bardziej szczegółowo Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2010 r.
Materiał na konferencję prasową w dniu 30 sierpnia 2011 r. GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Departament Badań Społecznych i Warunków Życia Notatka informacyjna WYNIKI BADAŃ GUS Ochrona zdrowia w gospodarstwach Bardziej szczegółowo SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE
SUM - WLK 2011 WYKŁAD PIĄTY: BIOSTATYSTYKA C.D. Prof. dr hab. med. Jan E. Zejda! UWAGA! SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE TREŚĆ WYKŁADU Dokumentowanie efektu (analiza danych Bardziej szczegółowo NOWY MODEL PROMOCJI ZDROWIA I EDUKACJI ZDROWOTNEJ. Podręcznik metodologiczny dla personelu medycznego i paramedycznego
PROMOCJA ZDROWIA I EDUKACJA ZDROWOTNA Leo Barić, Halina Osińska NOWY MODEL PROMOCJI ZDROWIA I EDUKACJI ZDROWOTNEJ Podręcznik metodologiczny dla personelu medycznego i paramedycznego Wydanie I Warszawa Bardziej szczegółowo 3. Chorzy psychicznie, w rozumieniu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego
Działania Klubu Integracji Społecznej od 2010 roku. TUTUŁ PROGRAMU Zwiększenie szans na zatrudnienie i podniesienie kompetencji społecznych poprzez stworzenie kompleksowego systemu wsparcia dla osób zagrożonych Bardziej szczegółowo Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego
Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH PSYCHIATRYCZNYCH I LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO (DOMOWEGO) ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil oraz rodzaj komórki Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.
Dz.U.2012.734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania i rodzajów podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia Bardziej szczegółowo PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI
PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY Tematy szkolenia PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI Wykład 2 godz. - Podejście do rozwoju psychicznego w kontekście Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 734 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XI/99/2015 Rady Miejskiej w Otmuchowie z dnia 29 grudnia 2015 r.
Uchwała Nr XI/99/2015 Rady Miejskiej w Otmuchowie z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dla Gminy Otmuchów na rok 2016 Na podstawie Bardziej szczegółowo ADRESACI SZKOLEŃ : ORGANIZACJA SZKOLEŃ: 24 h ( 4 zjazdy x 6 h) 2 ZJAZDY (2-dniowe: piątek/ sobota) I PROPOZYCJA. 1 ZJAZD (piątek/ sobota)
Ośrodek Rozwoju Edukacji Niepubliczny Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli w Koninie wpisany w rejestr ewidencji Marszałka Województwa Wielkopolskiego Nr DE.III.1.5471.54/3/2014 działający przy Stowarzyszeniu Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XLV/437/14 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 27 października 2014 r.
UCHWAŁA NR XLV/437/14 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI z dnia 27 października 2014 r. w sprawie uchwalenia Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii Bardziej szczegółowo CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ OPINIA PUBLICZNA NA TEMAT SONDAŻY BS/55/2004 KOMUNIKAT Z BADAŃ WARSZAWA, MARZEC 2004
CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr XII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W RAKONIEWICACH. z dnia 19 listopada 2015 r.
UCHWAŁA Nr XII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W RAKONIEWICACH z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie: gminnego programu przeciwdziałania narkomanii na 2016 rok Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII. na 2014 rok
Załącznik do Zarządzenia Nr 56/ON/2013 Burmistrza Miasta Rejowiec Fabryczny z dnia 5 listopada 2013 r. Projekt MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH i MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA Bardziej szczegółowo System wsparcia osoby uzależnionej mieszkańca Domu Pomocy Społecznej, w celu wzmocnienia działań terapeutyczno rehabilitacyjnych.
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Krakowa nr 1028/2013 z dnia 2013-04-16 System wsparcia osoby uzależnionej mieszkańca Domu Pomocy Społecznej, w celu wzmocnienia działań terapeutyczno rehabilitacyjnych. Bardziej szczegółowo BSFT innowacyjna metoda terapeutyczna w stacjonarnym leczeniu uzależnień alkoholowych osób dorosłych - raport z badań PANEL DYSKUSYJNY
BSFT innowacyjna metoda terapeutyczna w stacjonarnym leczeniu uzależnień alkoholowych osób dorosłych - raport z badań PANEL DYSKUSYJNY 18.02.2013 rok - Hotel Mercure w Częstochowie Analiza źródeł zastanych Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XXXIV/262/13 Rady Gminy Santok z dnia 30.12.2013 r. w sprawie : uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2014 rok.
Uchwała Nr XXXIV/262/13 Rady Gminy Santok z dnia 30.12.2013 r. w sprawie : uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2014 rok. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 08 marca Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W PABIANICACH. 2006 roku
MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W PABIANICACH Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej w Pabianicach Nr LX/533/06 z dnia 22 lutego 2006 r. MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI Bardziej szczegółowo KUJAWSKO-POMORSKIE KURATORIUM OŚWIATY W BYDGOSZCZY
KUJAWSKO-POMORSKIE KURATORIUM OŚWIATY W BYDGOSZCZY DZIAŁANIA INTERWENCYJNE WOBEC MŁODZIEZY UŻYWAJĄCEJ SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH PROGRAM FRED GOES NET Robert Rejniak Bydgoszcz 26.10.2009 1 Profilaktyka Bardziej szczegółowo Organizacja informacji
Organizacja informacji 64 CZYTANIE ARTYKUŁU Z GAZETY To zadanie ma nauczyć jak: wybierać tematy i rozpoznawać słowa kluczowe; analizować tekst, aby go zrozumieć i pamiętać; przygotowywać sprawozdanie; Bardziej szczegółowo 266 milionów dorosłych Europejczyków pije średnio dziennie alkohol w ilości nieprzekraczającej 20g (kobiety) lub 40g (mężczyźni), Ponad 58 milionów
266 milionów dorosłych Europejczyków pije średnio dziennie alkohol w ilości nieprzekraczającej 20g (kobiety) lub 40g (mężczyźni), Ponad 58 milionów dorosłych (15 %) przekracza ten poziom; 20 milionów (6 Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2010
UCHWAŁA NR VI/39/15 RADY GMINY BIAŁOWIEŻA z dnia 30 marca 2015 r. w sprawie przyjęcia "Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 r." Na Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z procesu konsultacyjnego projektu Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2016-2018
Sprawozdanie z procesu konsultacyjnego projektu Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2016-2018 Prace nad projektem uchwały Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2016-2018 rozpoczęły się Bardziej szczegółowo Standardy Grupy ds. Zdrowia. Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011
Standardy Grupy ds. Zdrowia Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011 Cel główny Cel główny: optymalny stan zdrowia osób bezdomnych (świadczeniobiorców) utrzymanie Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYKI
RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ... PROGRAM PROFILAKTYKI na lata 2015/2016 2016/2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ W GOŁASZYNIE Gołaszyn, 1 września 2015 r. SPIS TREŚCI Założenia programu... 3 Cele i zadania... 4 Zalecane metody pracy... Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA MIASTA PABIANICE NA 2007 ROK
Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej w Pabianicach Nr VI/ 50 /07 z dnia 28 lutego 2007 r. MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA MIASTA PABIANICE NA 2007 ROK CELE MIEJSKIEGO Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XV/144/2015 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ DĘBIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.
UCHWAŁA NR XV/144/2015 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ DĘBIE z dnia 30 grudnia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2016 Na podstawie art.18 Bardziej szczegółowo Podejmowane działania przez samorząd województwa kujawsko-pomorskiego w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom.
Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego Podejmowane działania przez samorząd województwa kujawsko-pomorskiego w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom. Elżbieta Rachowska Toruń 26 październik Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYCZNY XLVI Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Stefana Czarnieckiego na rok szkolny 2011/2012
PROGRAM PROFILAKTYCZNY XLVI Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Stefana Czarnieckiego I. Wstęp Okres dojrzewania to czas, w którym młodzież często podejmuje zachowania ryzykowne co Bardziej szczegółowo Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r., Nr 113 poz.759 z późn. zm.);
Załącznik do uchwały Nr XII/56/2011 Rady Gminy Bojszowy z dnia 28.11.2011r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2012 ROK Podstawę prawną opracowania programu stanowi: Bardziej szczegółowo SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. C.K. NORWIDA W TYCHACH LATA 2014-2017
SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. C.K. NORWIDA W TYCHACH LATA 2014-2017 PODSTAWA PRAWNA DO REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI Ustawa z dnia 7 września Bardziej szczegółowo Program Profilaktyczny Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie
Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie ul. Słoneczna 5 56 504 Dziadowa Kłoda Tel. 62 785 1780 e-mail: gimdk@wp.p Program Profilaktyczny Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie rok 2013/2014-1 - - 2 - Główne założenia programu Bardziej szczegółowo REALIZACJA ZADAŃ W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA MIASTA LUBLIN. Lublin, dnia 6 kwietnia 2016 r.
REALIZACJA ZADAŃ W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA MIASTA LUBLIN Lublin, dnia 6 kwietnia 2016 r. Podstawę działań Miasta Lublin w zakresie rozwiązywania problemów narkomanii stanowi Bardziej szczegółowo Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy.
Marek Ciecierski, Zygmunt Mackiewicz, Arkadiusz Jawień Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy Kierownik Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY ŁUBNIANY NA 2015 ROK
Załącznik do Uchwały Nr XLIII/298/14 Rady Gminy Łubniany z dnia 12 listopada 2014 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY ŁUBNIANY NA 2015 ROK 1 Wstęp 1. Narkomania stanowi jeden z najpoważniejszych Bardziej szczegółowo KONTRAKT SOCJALNY narzędziem w realizacji projektów systemowych
KONTRAKT SOCJALNY narzędziem w realizacji projektów systemowych Podstawa prawna Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004r. (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Polityki Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXXII./195/09 Rady Gminy Sieroszewice z dnia 18 grudnia 2009 roku GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2010
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXXII./195/09 Rady Gminy Sieroszewice z dnia 18 grudnia 2009 roku GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2010 SIEROSZEWICE 2009 1 SPIS TREŚCI 1. Podstawy prawne Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH. DLA GMINY TUREK na rok 2014.
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XLVI/252/14 Rady Gminy Turek z dnia 13 marca 2014 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA GMINY TUREK na rok 2014. I. STAN SZKÓD I ZAGROŻENIA Bardziej szczegółowo Anna Dudak SAMOTNE OJCOSTWO
SAMOTNE OJCOSTWO Anna Dudak SAMOTNE OJCOSTWO Oficyna Wydawnicza Impuls Kraków 2006 Copyright by Anna Dudak Copyright by Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2006 Recenzent: prof. zw. dr hab. Józef Styk Redakcja Bardziej szczegółowo Raport oceny kompetencji
Symulacje oceniające kompetencje Raport oceny kompetencji Rut Paweł 08-01-2015 Kompetencje sprzedażowe dla efactor Sp. z o.o. Dane osobowe Rut Paweł CEO pawel.rut@efactor.pl more-than-manager.com 2 z 13 Bardziej szczegółowo EFEKTYWNE ZARZĄDZANIE SOBĄ W CZASIE
Efektywne zarządzanie sobą w czasie EFEKTYWNE ZARZĄDZANIE SOBĄ W CZASIE PROGRAM SZKOLENIA Gdynia, 2012 Efektywne zarządzanie sobą w czasie SZKOLENIA W PERFECT CONSULTING W programy szkoleniowe opracowywane Bardziej szczegółowo Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego
Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Zespół Leczenia Środowiskowego Wieliczka Paweł Sacha specjalista psychiatra Idea psychiatrycznego leczenia środowiskowego, a codzienna Bardziej szczegółowo im. św. JADWIGI KRÓLOWEJ POLSKI W WITONI Sobą być, zdrowo żyć
PROGRAM PROFILAKTYCZNY GIMNAZJUM im. św. JADWIGI KRÓLOWEJ POLSKI W WITONI Sobą być, zdrowo żyć Witonia, 09.09.2014r. Program Profilaktyki Gimnazjum w Witoni im. św. Jadwigi Królowej Polski opisuje wszelkie Bardziej szczegółowo Najważniejsze wyniki badań socjodemograficznych dla województwa pomorskiego Lata 2003-2009
Najważniejsze wyniki badań socjodemograficznych dla województwa pomorskiego Lata 3-9 1. Bezdomność w Województwie pomorskim to podobnie jak w całym województwie pomorskim problem typowo męski w roku 9 Bardziej szczegółowo RAPORT Z DIAGNOZY PRZEPROWADZONEJ WŚRÓD MIESZKAŃCÓW GMINY TUSZÓW NARODOWY
RAPORT Z DIAGNOZY PRZEPROWADZONEJ WŚRÓD MIESZKAŃCÓW GMINY TUSZÓW NARODOWY Badaniu zostali poddani mieszkańcy gminy Tuszów Narodowy. Wzięło w nim udział 78 osób. 54 osoby z pośród badanych to kobiety, natomiast Bardziej szczegółowo Uchwała LIX/508/10 Rady Miejskiej Wałbrzycha z dnia 10 listopada 2010 r.
Uchwała LIX/508/10 Rady Miejskiej Wałbrzycha z dnia 10 listopada 2010 r. w sprawie przyjęcia Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Wałbrzycha na lata 2011-2015. Na podstawie art. 18 ust. 2, pkt Bardziej szczegółowo PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH
PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH W badaniach nowych leków placebo - nieomal standardem. zasady dopuszczające jego stosowanie u ludzi por. Deklaracja Helsińska dyrektywy Unii Europejskiej Bardziej szczegółowo PRZYKŁADOWE WARIANTY PLANU STAŻOWEGO:
PRZYKŁADOWE WARIANTY PLANU STAŻOWEGO: Wariant 1: Czas trwania: 16 tygodni 5 godz. tyg. x 16 (w godz. 14.30 19.30) Pierwszego dnia pobytu w wybranej placówce uczestnik stażu poznaje topografię ośrodka, Bardziej szczegółowo Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 180/2013 z dnia 8 lipca 2013 r. o projekcie programu Program profilaktyki ryzykownego stanu psychicznego Miasto Bardziej szczegółowo CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ OPINIE O LEGALIZACJI EUTANAZJI BS/170/2001 KOMUNIKAT Z BADAŃ WARSZAWA, GRUDZIEŃ 2001
CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl Bardziej szczegółowo RAPORT EWALUACYJNY projektu Nowocześni rodzice z Głuszycy POKL.09.05.00-02-175/10
RAPORT EWALUACYJNY projektu Nowocześni rodzice z Głuszycy POKL.09.05.00-02-175/10 Wałbrzych, 31 grudnia 2010 r. WPROWADZENIE Przystępując do realizacji projektu pt. Nowocześni rodzice z Głuszycy postawiła Bardziej szczegółowo Uchwała Nr 425/XLVII/2005. Rady Miejskiej w Ostrołęce. w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2006 rok.
Uchwała Nr 425/XLVII/2005 Rady Miejskiej w Ostrołęce z dnia 8 grudnia 2005 roku w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2006 rok. Na podstawie art.4¹ ust. 2 Bardziej szczegółowo Jak zbadać satysfakcję pacjenta?
Jak zbadać satysfakcję pacjenta? IBRKiK dr hab. Dominika Maison, Prof. UW Konsument wobec nowych wyzwań Dom Badawczy Maison Uniwersytet Warszawski Warszawa, 17 października 2015 VI Forum Marketingu, Komunikacji Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 ROK
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 0007.100.2016 Rady Gminy Przykona z dnia 12 lutego 2016r GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 ROK Podstawą Bardziej szczegółowo Poradnia Pomocy Palącym i Infolinia
Poradnia Pomocy Palącym i Infolinia Magdalena Cedzyńska Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów CO-I Spotkanie współorganizatorów Programu Prewencji Pierwotnej Nowotworów 5 maja 2008, Centrum Onkologii-Instytut Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR. RADY GMINY PIĄTNICA z dnia.
UCHWAŁA NR. RADY GMINY PIĄTNICA z dnia. W sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2010 Na podstawie art.18 ust.2 Bardziej szczegółowo Percepcja profilaktyki szkolnej i domowej wśród nastolatków Mira Prajsner
OFERTA BADAWCZA Percepcja profilaktyki szkolnej i domowej wśród nastolatków Mira Prajsner Konsultacja Naukowa: dr Ewa Stępień Kontakt telefoniczny: 0 604 634 580 Kontakt mailowy: mirabo@mirabo.pl; miraprajs@o2.pl Bardziej szczegółowo Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Kiełczygłów w 2009 r.
Załącznik do Uchwały Nr XIX/110/2009 z dnia 26 marca 2009r. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Kiełczygłów w 2009 r. Podstawowym celem programu jest: 1. 1. Prowadzenie Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres