Source: http://docplayer.pl/3763771-Programu-warsztatu-dla-administracji-publicznej-zwiazanej-z-polityka-spoleczna-dotyczacy-dyskryminacji-wielokrotnej-modul-vi-zalacznik-5.html
Timestamp: 2017-06-24 09:53:22
Legal References Found: art. 2
 art. 2
 art. 4
 ART. 39
 art. 4
 ART. 39
 art. 2
 art. 2
 art. 4
 Art. 42
 Art. 51
 art. 51
 art. 107
 art. 107
 art. 107
 art.71
 Art. 180
 art. 194

Document Content:
Programu warsztatu dla administracji publicznej związanej z polityką społeczną dotyczący dyskryminacji wielokrotnej Moduł VI Załącznik 5 - PDF
Programu warsztatu dla administracji publicznej związanej z polityką społeczną dotyczący dyskryminacji wielokrotnej Moduł VI Załącznik 5
Download "Programu warsztatu dla administracji publicznej związanej z polityką społeczną dotyczący dyskryminacji wielokrotnej Moduł VI Załącznik 5"
1 2013 Programu warsztatu dla administracji publicznej związanej z polityką społeczną dotyczący dyskryminacji wielokrotnej Moduł VI Załącznik 5 Praca zespołowa. Koordynacja Dominika Cieślikowska2 Za: CZĘŚĆ I* WYWIAD ŚRODOWISKOWY (RODZINNY) DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD) /DANE O RODZINIE 1. Imię Nazwisko Data urodzenia :dzień... miesiąc... rok Seria i nr dowodu osobistego: Nr PESEL: Adres stały** kod:...miejscowość:... ulica:... nr domu:...nr mieszkania:...telefon:... telefon najbliższej rodziny:... symbol terytorialny:...adres pobytu czasowego Przyczyna wystąpienia w wnioskiem o udzielenie pomocy 1. ubóstwo 2. sieroctwo 3. bezdomność 4. potrzeba ochrony macierzyństwa 5. bezrobocie 6. niepełnosprawność 7. długotrwała choroba 8. bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzeniu gospodarstwa domowego 1. rodzina niepełna 2. rodzina wielodzietna inne 9. alkoholizm 10. narkomania 11. trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego 12. klęska żywiołowa lub ekologiczna 13. zdarzenie losowe 8. Czy rodzina/osoba korzystała ze świadczeń pomocy społecznej? 1. nie 2. tak Data pierwszego zgłoszenia: miesiąc:... rok... Data ostatnio udzielonej pomocy: miesiąc... rok... Rodzaj ostatnio otrzymanej pomocy: 1. pomoc pieniężna; 2. pomoc w naturze; 3. pomoc usługowa; 4. praca socjalna 9. Czy rodzina/osoba korzystała lub korzysta z pomocy? 1. rodziny lub krewnych 2. organizacji samopomocowych, pozarządowych 3. kościoła, związków wyznaniowych 4. zakładu pracy 5. osób obcych * wypełnia się przy pierwszym rozeznaniu środowiska i uzupełnia w trakcie pracy z osobą lub3 rodziną ** w przypadku bezdomnego - ostatni adres stałego zameldowania (w razie braku możliwości ustalenia - ostatni możliwy do potwierdzenia adres) 10. Rodzina Lp. Imię i nazwisko (informacja o członkach rodziny) Data urodzenia Płeć Stan cywilny Stopień pokrewieństwa*** Wykształcenie Miejsce pracy, szkoła, przedszkole Zawód wykonywany --dz. m-c rok * 2** * Główny lokator lub właściciel mieszkania. ** Na drugiej pozycji należy wpisać dane o osobie, z któ przeprowadzono wywiad, jeśli nie jest ona głównym lokatorem lub właścicielem mieszkania. *** W stosunku do głowy rodziny. Lp. Imię i nazwisko (informacja o członkach rodziny) Pozycja na rynku pracy Przyczyna bierności zawodowej Stan zdrowia Źródło dochodu (utrzymania):...główne... Rodzaj / Wysokość Dodatkowe... Rodzaj / Wysokość 1* 2** * Główny lokator lub właściciel mieszkania. ** Na drugiej pozycji należy wpisać dane o osobie, z któ przeprowadzono wywiad, jeśli nie jest ona głównym lokatorem lub właścicielem mieszkania. 11. Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2 ustawy) 12. Łączne stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny: Wysokość:...w tym: Czynsz...Wysokość:... Energia elektryczna...wysokość:... Gaz...Wysokość:... Alimenty...Wysokość:... Opłaty za dps...wysokość:... Opłaty za internat/szkołę/bursę...wysokość:... Opłaty za przedszkole...wysokość:... Inne - jakie?...wysokość: Imiona i nazwiska oraz adresy osób zobowiązanych do pomocy i ewentualna wysokość lub forma udz bądź deklarowanej pomocy: Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez osobę/członka rodziny, z którą przeprowadzany jest wy lub innych członków rodziny: Kto... Na czyją rzecz... Wysokość... 1.dobrowolne 2. sądowe I. SYTUACJA ZAWODOWA OSOBY/RODZINY A. Sytuacja zawodowa rodziny a. Liczba osób w wieku aktywności zawodowej Liczba osób pracujących - w tym: w pełnym wymiarze...w niepełnym wymiarze...pracujące dorywczo... b. Liczba osób biernych zawodowo - w tym: z powodu inwalidztwa... c. Liczba osób bezrobotnych...4 B. Sytuacja zawodowa osoby Lp. z działu I Imię i nazwisko Zarejestrowany w Urzędzie Pracy Pobierający(a) zasiłek 1. tak 2. nie Utracił(a) prawo do zasiłku 1. tak 2. nie Brak prawa do zasiłku 1. tak 2. nie Wysokość w zł / Rodzaj zasiłku Od kiedy... Wysokość w zł... Od kiedy m-c rok II. Kwalifikacje i umiejętności mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy, np. prawo jazdy, uprawnienie do wykonywania innych prac - III. SYTUACJA ZDROWOTNA OSOBY/RODZINY Sytuacja zdrowotna rodziny A Liczba osób niepełnosprawnych...w tym: dzieci... a. Liczba osób z zaburzeniami psychicznymi...w tym: dzieci... b. Liczba osób uzależnionych od alkoholu...w tym: dzieci... c. Liczba osób uzależnionych od narkotyków...w tym: dzieci... d. Liczba osób uzależnionych od leków...w tym: dzieci... e. Liczba osób uzależnionych od nikotyny...w tym: dzieci... B Sytuacja osób niepełnosprawnych Lp. z działu I Imię i nazwisko Ustalona grupa inwalidzka Orzeczenie / Termin badania kolejnego / Wynik orzeczenia / Przyczyna niepełnosprawności / Rodzaj dysfunk Stopień samodzielności / Ograniczenia funkcjonalne / Niezbędny sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze 1. nie Rodzaj schorzenia...numer...data... Grupa wskazania do pracy/brak wskazań osoby m-c... rok...stopień... chore psychicznie / umysłowo upośledzone Która z osób niepełnosprawnych podana w części B wymaga wsparcia ze strony "OŚRODKA WSPARCIA": Rodzaj ośrodka wsparcia (art. 2 ust. 1 pkt 8 lub 9) Zakres usług: Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej? 1. tak 2. nie Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny? 1. tak 2. nie Jeżeli "nie", to dlaczego? Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony gminy? 1. tak 2. nie Jeżeli "nie", to dlaczego?5 Stan zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny: C Sytuacja osób z zaburzeniami psychicznymi Lp. z działu I Imię i nazwisko Ustalona grupa inwalidzka / Orzeczenie / Termin kolejnego badania / Wynik orzeczenia / Stopień samodzieln Czy osoba jest poddana leczeniu w szpitalu lub przychodni specjalistycznej 1. tak 2. nie /Czy osoba jest lub kiedykolwiek była leczona przez lekarza psychiatrę 1. tak 2. nie /Wskazanie do korzystania z usług specjalistycznych 1. tak 2. nie / Rodzaj schorzenia...numer...data...grupa Wskazania do pracy...osoby...m-c rok chore psychicznie / umysłowo upośledzone... Która z osób z zaburzeniami psychicznymi podana w części C wymaga wsparcia ze strony "OŚRODKA WSPARCIA": Rodzaj ośrodka wsparcia (art. 2 ust. 1 pkt 8 lub 9) Zakres usług: Czy osoba z zaburzeniami psychicznymi wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej? 1 nie Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny? 1. tak 2. nie Jeżeli "nie", to dlaczego? Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony gminy? 1. tak 2. nie Jeżeli "nie", to dlaczego? D. Sytuacja osób uzależnionych - z działu III A Lp. z działu I Imię i nazwisko Rodzaj uzależnienia Czy osoba uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia 1. tak 2. nie Jeśli nie, to dlaczego? Czy podjęto leczenie odwykowe 1. tak 2. nie Kiedy podjęto leczenie: m-c rok/ Wynik leczenia 1. pozytywny 2. negatywny 3. w trakcie Uwagi IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY A Mieszkanie: a. lokatorskie b. własnościowe c. komunalne/kwaterunkowe d. mieszkanie wynajęte e. mieszkanie chronione f. dom jednorodzinny/jego część g. hotel h. barak i. brak mieszkania6 j. inne BLiczba izb: C Oddzielna kuchnia: 1. tak 2. nie DPiętro: E Winda: 1. tak 2. nie F Wyposażenie techniczne: Woda bieżąca ciepła: 1. w mieszkaniu 2. poza mieszkaniem 3. poza budynkiem 4. brak Woda bieżąca zimna: 1. w mieszkaniu 2. poza mieszkaniem 3. poza budynkiem 4. brak; Łazienka: WC: 1. w mieszkaniu 2. poza mieszkaniem 3. poza budynkiem 4. brak; 1. w mieszkaniu 2. poza mieszkaniem 3. poza budynkiem 4. brak; Ogrzewanie: 1. piece węglowe 2. ogrzewanie centralne 3. ogrzewanie centralne - gazowe 4. ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne 5. brak ogrzewania Gaz: 1. tak 2. nie ;7 Telefon: 1. tak 2. nie G. Stan utrzymania mieszkania: 1. czyste, zadbane 2. brudne, zaniedbane 3. zdewastowane H. Czy rodzina posiada dostateczną liczbę podstawowych sprzętów gospodarstwa domowego: 1. tak 2. nie I. Jeśli nie, to wymienić braki: J. Liczba miejsc do spania:... K. Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej? 1. tak 2. nie L. Czy osoba niepełnosprawna posiada: Osobny pokój 1. tak 2. nie ;Samodzielne łóżko 1. tak 2. nie V. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH A. Czy członkowie rodziny prowadzą wspólne gospodarstwo domowe? 1. tak 2. nie Skład rodzinny gospodarstwa domowego (rodziny) źródło utrzymania Wielkość rodziny Kto prowadzi oddzielne gospodarstwo dom Dlaczego? B. Czy w rodzinie występują konflikty? 1. tak 2. nie C. Przyczyny tych konfliktów: Możliwość rozwiązania konf Czy były podejmowane próby rozwiązywania tych konfliktów: 1 nie ;Jeżeli "tak", skutek podjętych działań: Jeżeli "nie", dlaczego? D. Problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi: E. Czy istnieje zagrożenie ze strony środowiska wobec osoby/rodziny? 1. tak 2. nie Jeżeli "tak", jakie? Przeciw komu jest skierowane: F. Funkcjonowanie rodziny w środowisku G. Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami rodziny zamieszkałymi oddzielnie? 1. tak Jeżeli "tak", z kim? Jak często: 1. bardzo często 2. często 3. regularnie 4. nieregularnie 5. sporadycznie ;Jeżeli "nie", dlaczego? H. Czy ktoś z rodziny korzysta z ośrodka wsparcia lub domu pomocy społecznej? 1. tak 2. nie; Jeżeli "tak kto? Jeżeli "tak", rodzaj placówki? Adres: I. Czy ktoś z rodziny przebywa w zakładzie karnym? 1. tak 2. nie Adres Jeśli przeb to czy jest zatrudniony i czy przekazywane są rodzinie zarobki? 1. tak 2. nie; Wysokość; Częstotliwoś J. Czy w rodzinie występują formy przemocy? 1. tak 2. nie ; Przeciwko komu jest skierowana?; Kto jest sprawcą przemocy?; Jakie podjęto działania?; Efekt podjętych działań:... VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZ WYWIADU Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu: Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad podpis pracownika socjalnego. Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą: data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad...8 VII. Uzgodnienia dokonane pomiędzy pracownikiem socjalnym a osobą lub rodziną ubiegającą się o świadczenia pomocy społecznej w zakresie działań podejmowanych przez: A. Osobę lub rodzinę mających na celu ustalenie sposobu wyjścia z trudnej sytuacji: data i podpis zainteresowanego B. Pracownika socjalnego w zakresie proponowanych form pomocy oraz pracy socjalnej: data i podpis pracownika socjalnego... VIII. OCENA SYTUACJI OSOBY/ RODZINY. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO IX. Plan pomocy i działania na rzecz osoby lub rodziny wymagającej pomocy A. Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2 ustawy) B. Dochód na osobę w rodzinie C. Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 4 ustawy) z zadań zleconych: Z zadań własnych: Praca socjalna oraz podejmowane działania skierowane na osobę/rodzinę: p pieczątka pracownika socjalnego Miejscowość Data X. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ DYREKTORA/KIEROWNIKA OŚRODKA POMOC SPOŁECZNEJ Data Podpis i pieczątka osoby podejmującej decyzję pieczątka OPS CZĘŚĆ II WYWIAD U OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ I. DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD) 1.. Imię 2. Nazwisko 3. Data urodzenia: dzień miesiąc rok 4. Seria i nr dowodu osobistego 5. Nr PESEL 6. Adres: kod:...miejscowość:...ulica:...nr domu:...nr mieszkania:...telefon:...telefon najbliższej rodziny:...symbol terytorialny: Łączny dochód w rodzinie 8. Dochód na osobę w rodzinie 9. Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 4 ustawy) 10. Obciążenie finansowe rodziny - (stałe, np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę; okresowe - np. spłata zadłużenia; jednorazowe - np. remonty mieszkaniowe)9 II. Dane dotyczące członków rodziny i innych osób wspólnie zamieszkujących Lp.; Imię i nazwisko ;Data urodzenia ;Płeć ; Stan cywilny ;Stopień pokrewieństwa*** Miejsce pracy, szkoła, przedszkole; źródło dochodu - Rodzaj Wysokość :dz. m-c rok 1* 2** *Główny lokator lub właściciel mieszkania. ** Na drugiej pozycji należy wpisać dane o osobie, z którą przeprowadzono wywiad, jeśli nie jest ona głównym lokatorem lub właścicielem mieszkania. *** W stosunku głowy rodziny. III. RODZINNA POMOC OSOBIE ZNAJDUJĄCEJ SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI 1. Dotychczasowa forma i zakres pomocy rodziny na rzecz osoby znajdującej się w trudnej sytuacji życi Stosunek rodziny do osoby wymagającej pomocy Wynegocjowane z rodziną formy i zakres pomocy (pełnej, zaspokajające potrzeby, w tym potrzeby wyższego rzędu)... podpis osoby zobowiązującej się Miejscowość...Data... IV. WYŻEJ WYMIENIONA OSOBA WSKAZAŁA INNE OSOBY ZOBOWIĄZANE DO POMOCY V. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO podpis i pieczątka pracownika socjalnego. Miejscowość... Data... pieczątka OPS CZĘŚĆ III AKTUALIZACJA WYWIADU U OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ I. DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD) 1. Imię 2. Nazwisko 3. Data urodzenia dzień miesiąc rok 4. Seria i nr dowodu osobistego 5. Nr PESEL 6. Adres: kod:...miejscowość:...ulica:...nr domu:...nr mieszkania:.. telefon:...telefon najbliższej rodziny:...symb terytorialny: Dotychczasowe zobowiązania lub/i dotychczasowe formy i zakres świadczonej pomocy Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie (poparta oświadczeniem lub zaświadczeniem o dochodac 9. Opis okoliczności uzasadniających utrzymanie, zwiększenie lub zmniejszenie świadczonej pomocy data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywia UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO podpis i pieczątka pracownika socjalnego Miejscowość Data10 pieczątka OPS CZĘŚĆ IV AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOBY I RODZINY KORZYSTAJĄCEJ Z POMOCY SPOŁECZN I. DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD) 1. Imię 2. Nazwisko 3. Data urodzenia dzień miesiąc rok 4. Seria i nr dowodu osobistego 5. Nr PESEL 6. Adres: kod:...miejscowość:...ulica:... nr domu:...nr mieszkania:...telefon:...telefon najbliższej rodziny:...symbol terytorialny: Dotychczas otrzymywane świadczenia - na podstawie ostatniej decyzji 8. Zmiana w wysokości dochodu (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2) 9. Zmiana w wysokości dochodu na osobę w rodzinie 10. Aktualizacja sytuacji: rodzinnej zawodowej zdrowotnej mieszkaniowej II. OPIS DZIAŁAŃ PODJĘTYCH PRZEZ RODZINĘ/OSOBĘ, WYNIKAJĄCYCH Z PRZYJĘTYCH UZGODNIEŃ Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne z prawdą podpis osoby zainteresowanej; Miejsco Data III. PLAN POMOCY I DZIAŁANIA NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY WYMAGAJĄCEJ POMO 1. Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2 ustawy) 2. Dochód na osobę w rodzinie 3. Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 4 ustawy) 4. Pomoc z zadań zleconych 5. Pomoc z zadań własnych 6. Praca socjalna oraz podejmowane działania skierowane na osobę/rodzinę podpis i pieczątka pracownika socjalnego... Miejscowość... Data... IV. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ DYREKTORA/KIEROWNIKA OŚRODKA POMO SPOŁECZNEJ Data Podpis i pieczątka osoby podejmującej decyzję11 Załącznik nr 2 (pieczęć jednostki wydającej) Legitymacja pracownika socjalnego nr... FOTOGRAFIA Pani/Pan... jest pracownik socjalnym w (nazwa pracodawcy) w... (miejsco uprawnionym do przeprowadzania wywiadów środowiskowych (rodzinnych) oraz podejmowania działań maj na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy społecznej przewidzianych ustawą z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1996 r. N poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569) Podpis osoby wydającej Podpis pracownika socjalnego Ważność legitymacji przedłuża się na rok: 199.., , 200.., 200.., Art. 42. "Sądy, organy państwowe i inne jednostki organizacyjne są obowiązane niezwłocznie, nie później jed niż w terminie 7 dni, udostępnić lub udzielić pracownikowi socjalnemu odpowiednich informacji, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczeń oraz ich rozmiarów." Art. 51. "1. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach instytucjach i innych placówkach. Organy administracji rządowej i samorządowej są obowiązane do udzielan pracownikowi socjalnemu pomocy w zakresie wykonywania tych czynności. 2. Pracownikowi socjalnemu przysługuje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy publicznych." (art. 42 i art. 51 ust. 1 i 2 ustawy dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1 Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569). Załącznik nr 3 ZASTRZEŻONE - po wypełnieniu OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja urodzona/y... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy m rodziny/mój składają się: I. Mieszkanie: - wielkość (w m2), charakter własności... II. Nieruchomości: - dom (wielkość /w m2/)... place, działki (powierzchnia w m2)... gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)... III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa)... maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)... a. należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. b. niepotrzebne skreślić. - inne (rodzaj, wartość szacunkowa)... IV. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)... przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)... V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:... Oświadczam, że znana jest mi treść art kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. Miejscowość i data Podpis...12 Przypisy: Ja... urodzona/y...(imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój składają się: I. Mieszkanie: - wielkość (w m2), charakter własności... II. Nieruchomości: - dom (wielkość /w m2/)... place, działki (powierzchnia w m2)... gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)... III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa)... maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)... należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny/ niepotrzebne skreślić inne (rodzaj, wartość szacunkowa)... IV. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)... przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)... V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:... Oświadczam, że znana jest mi treść art kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. Miejscowość i data Podpis Przypisy: Podobne dokumenty
pieczęć ośrodka pomocy społecznej lub przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO CZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ Bardziej szczegółowo KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO CZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia.. (poz ) pieczęć ośrodka pomocy społecznej lub zakładu leczniczego Załącznik nr 1 WZÓR KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU Bardziej szczegółowo Dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
pieczęć ośrodka pomocy społecznej CZĘŚĆ V Dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej I. DANE OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH GOTOWOŚĆ DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTÓRYMI Bardziej szczegółowo Dane dotyczące osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
Załącznik Nr 3 do Procedury kwalifikacyjnej kandydatów do prowadzenia funkcji rodziny zastępczej lub prowadzenia rodzinnego domu dziecka Etap I pkt 5 Dane dotyczące osób zgłaszających gotowość do pełnienia Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 22 czerwca 2012 r. Poz. 712 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 8 czerwca 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 22 czerwca 2012 r. Poz. 712 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego Bardziej szczegółowo Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy
......... (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz. Bardziej szczegółowo z dnia 9 kwietnia 1991 r.
Dziennik Ustaw Nr 33 461 Poz. 143 143 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 9 kwietnia 1991 r. w sprawie zasad przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzoru kwestionariusza. Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna
Dane wnioskodawcy (rodzice, opiekun prawny, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny*): Data złożenia wniosku.. (wypełnia szkoła) (nazwisko i imiona) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 6 września 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 sierpnia 2016 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 6 września 2016 r. Poz. 1406 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 sierpnia 2016 r. w sprawie rodzinnego wywiadu Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 73 4574 Poz. 395 395 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu
WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu 4. Tytuł prawny do zajmowania lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna
Dane wnioskodawcy (rodzice, opiekun prawny, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny*): Data złożenia wniosku.. (wypełnia szkoła) (nazwisko i imiona) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
Dz.U.2016.1406 z dnia 2016.09.06 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1 z dnia 25 sierpnia 2016 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy Bardziej szczegółowo Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013 1. Imię i nazwisko ucznia, klasa 2. Data urodzenia ucznia 3. Miejsce zamieszkania ucznia 4. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko, Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE Bardziej szczegółowo Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW DLA UCZNIÓW W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 1.Dane osobowe ucznia - uprawnionego: Imię i nazwisko ucznia, klasa Data i miejsce urodzenia ucznia Miejsce Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 22 maja 2013 r. Poz. 589 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 26 kwietnia 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 22 maja 2013 r. Poz. 589 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 26 kwietnia 2013 r. w sprawie sposobu przeprowadzania Bardziej szczegółowo Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu
...... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów)... (adres zamieszkania)`..... (adres zameldowania na pobyt stały)...... (nr telefonu) Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna
(imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły) Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
Dziennik Ustaw Nr 27 1802 Poz. 138 138 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015
Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
Dz.U.2011.27.138 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z dnia 8 lutego 2011 r.) Na podstawie art. 107 ust. Bardziej szczegółowo Oświadczam, że moja rodzina składa się z.. osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. W skład rodziny wchodzą następujące osoby:
ZESPÓŁ SZKÓŁ PRZYRODNICZO- BIZNESOWYCH W TARCACH WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH W 2013/2014r. WYPRAWKA SZKOLNA Wnioskodawca: ojciec/matka/prawny opiekun Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna
(imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły) Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna
(imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły) Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników Bardziej szczegółowo Kobyłka, dnia r.
Data wpływu wniosku: Numer wniosku: / nazwisko i imię wnioskodawcy/ Kobyłka, dnia... 2015 r.. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka 1 05-230 Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 87 WÓJTA GMINY BORKI
ZARZĄDZENIE NR 87 WÓJTA GMINY BORKI z dnia 21 sierpnia 2015 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka Bardziej szczegółowo WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"
Nr wniosku:.... (pieczątka szkoły) Data wpływu:...2014 r. Podpis:.... Kwota do wypłaty:.. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna" Bardziej szczegółowo Wyprawka szkolna 2013
..........., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/.............. /adres zamieszkania/ /PESEL Wnioskodawcy/ Wniosek składa: rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy) nauczyciel* pracownik socjalny* Bardziej szczegółowo I. Dane osobowe uczniów (dzieci wnioskodawcy) mogących skorzystać z dofinansowania zakupu podręczników Lp. Imię i nazwisko Klasa
...,......... w Goniądzu na rok szk. 2015/2016 (dotyczy uczniów klas III szkoły podstawowej) - ze względu na kryterium dochodowe I. Dane osobowe uczniów (dzieci wnioskodawcy) mogących skorzystać z dofinansowania Bardziej szczegółowo I. Dane osobowe wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon. II. Dane osobowe ucznia. PESEL Adres zamieszkania Klasa
... (miejscowość, data) Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego 82 07-200 Wyszków (nazwa i adres szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016) WNIOSEK O UDZIELENIE Bardziej szczegółowo WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) oddania do bezpłatnego używania Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, a także Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 Bardziej szczegółowo WNIOSEK. www.bierun.pl WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu
WNIOSEK Komórka odpowiedzialna Referat Zarządzania Mieniem tel.: 32 324 24 09 www.bierun.pl Numer procedury XII WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Bieruń, dnia Bardziej szczegółowo Nr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny
Nr sprawy. Data złożenia wniosku..... (miejscowość, data) (wypełnia szkoła) Dyrektor.. w..... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach Bardziej szczegółowo Dom Aktywnego Seniora TULIPAN 43-450 Ustro ń ul. Szpitalna 21 www.domseniora.org info@domseniora.org tel. +48 33 854 37 80
Za ł 1 WNIOSEK INFORMACYJNY DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SI Ę O PRZYJĘCIE DO DOMU AKTYWNEGO SENIORA TULIPAN W USTRONIU, tel. 33/854 37 80, e-mail: info@domseniora.org 1. Imię 2. Nazwisko 3. Obywatelstwo 4. Data Bardziej szczegółowo ... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/
... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Krzyż Wlkp., dnia... BURMISTRZ KRZYŻA WLKP. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/2014 I. Dane ucznia / słuchacza ubiegającego Bardziej szczegółowo GMINA WĄGROWIEC Rządowy Program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 1. Dane osobowe wnioskodawcy: Imię i nazwisko: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego Telefon: Adres zamieszkania: 2. Dane Bardziej szczegółowo KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8
KD-OK.10 Strona Strona 1 z 8 5.07.011r. Wymagane dokumenty i miejsce składania 1. z potwierdzonymi wydatkami za mieszkanie za ostatni miesiąc przez zarządcę budynku mieszkalnego. Deklaracja o dochodach Bardziej szczegółowo W N I O S E K. Do Dyrektora
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 140/2013 Wójta Gminy Włocławek z dnia 30 lipca 2013r. W N I O S E K Do Dyrektora o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku Wyprawka szkolna, Bardziej szczegółowo Spis treści. i prowadzenia gospodarstwa domowego... 50 1.1.5.11. Brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży
wykaz skrótów... 9 od autora... 17 rozdział 1. Wprowadzenie 1.1. Pomoc społeczna jako instytucja polityki społecznej państwa... 23 1.1.1. Prawo do pomocy społecznej... 24 1.1.2. Zasada subsydiarności pomocy Bardziej szczegółowo Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna
Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna W nowym roku szkolnym dofinansowanie będzie przysługiwać uczniom rozpoczynającym naukę w : w klasach I-III oraz Bardziej szczegółowo W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:
Wniosek należy złożyć do dyrektora szkoły do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/16 w terminie od 1 września 2015r. do 09 września 2015r. W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń: - oświadczenie Bardziej szczegółowo Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Bardziej szczegółowo Wniosek. specjalnego, o którym mowa w art.71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 466/2013 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 22.072013 r.... (wnioskodawca: imię, nazwisko)... ( miejscowość, data)... (adres zamieszkania) Do Dyrektora... Wniosek... o Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile
Piła,...... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... (adres zamieszkania)... (tel. kontaktowy) Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 7 im. A. Mickiewicza w Pile w Pile Wniosek o przyznanie dofinansowanie zakupu podręczników Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia Bardziej szczegółowo dla uczniów klasy I szkoły podstaw ow ej
Zespół Szkół w Przykonie 1 sierpnia 2012 Wyprawka szkolna" Rządowy program pomocy uczniom w 2012 r. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom: 1. rozpoczynającym w roku szkolnym Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 84/2015 Wójta Gminy Zduńska Wola z dnia 3 sierpnia 2015 roku Miejscowość., data.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania Numer rachunku bankowego W przypadku Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW Do Dyrektora Szkoły Podstawowej Imię i nazwisko Adres stałego zameldowania Data i miejsce urodzenia, PESEL I. SKŁADAM WNIOSEK O PRZYZNANIE Bardziej szczegółowo X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ...
... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek/Arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania* o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu* o zamianę mieszkania*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania Bardziej szczegółowo Wyprawka szkolna 2015/2016
Wyprawka szkolna 2015/2016 I. Zgodnie z rozwiązaniami zaproponowanymi w programie w 2015 r. pomocą w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia Bardziej szczegółowo Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.
Zarządzenie Nr 49/2015 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 22 lipca 2015r. w sprawie udzielania pomocy finansowej uczniom w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych Na podstawie art. Bardziej szczegółowo OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Bardziej szczegółowo dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.
Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM Bardziej szczegółowo WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW NA ROK 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA
. (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1 (adres zamieszkania) (miejscowość, data) Pieczątka i data wpływu wniosku: (telefon) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW NA ROK 2013/2014 Bardziej szczegółowo OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.
Nr wniosku OPS Pysznica ul. Wolności 277 37403 Pysznica Data wpływu i podpis W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I. DANE WNIOSKODAWCY 4. Nr i seria dowodu Bardziej szczegółowo Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna
Załącznik nr 1. PCPR.RN.8374..20.. DATA WPŁYWU WNIOSKU WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014
Do Dyrektora...... Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Nr ewidencyjny wniosku... I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu. Bardziej szczegółowo DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA
DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA Informujemy, że zgodnie z uchwałą nr 125/2013 Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013r. sprawie Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. Wyprawka szkolna Bardziej szczegółowo druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014
...., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... ( adres zamieszkania) (nr telefonu ) Dyrektor. w. W N I O S E K o dofinansowania zakupu podręczników uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 Bardziej szczegółowo Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami) Bardziej szczegółowo WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić)
Załącznik do Zarządzenia Nr 83/15 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia 11.08.2015 r. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić) w Bardziej szczegółowo Zakres działania: Główne cele pomocy społecznej:
Zakres działania: Pomoc społeczna umożliwia przezwyciężanie trudnych sytuacji życiowych tym, którzy nie są w stanie sami ich pokonać, wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości. Wspiera ich Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) 3. Adres zamieszkania. 3. Numer telefonu
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 56/2012 Wójta Gminy Mrozy z dnia 13 lipca 2012r. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2012/2013 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Bardziej szczegółowo Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce
..... (miejscowość, data) (imię i nazwisko, adres wnioskodawcy) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2 25-544 Kielce Na podstawie art. 194 ust 3 ustawy z dnia 09.06.2011 r. o wspieraniu Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015 Termin składania wniosków: 8 września 2014 r. Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu. Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr Wójta Gminy Krzyżanowice. z dnia 14 lipca 2015 roku
Zarządzenie Nr 0050.99.2015 Wójta Gminy Krzyżanowice z dnia 14 lipca 2015 roku w sprawie ustaleniu terminu do składania wniosków o udzielanie pomocy finansowej w zakresie Rządowego programu pomocy uczniom Bardziej szczegółowo druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015
druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011
Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 351/66/2010 Wójta Gminy Jedlińsk Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem Bardziej szczegółowo (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )
Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk Suwałki, dnia... Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S Bardziej szczegółowo W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:
Wniosek należy złożyć do dyrektora szkoły do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/15 w terminie od 1 września 2014r. do 09 września 2014r. W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń: - oświadczenie Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 26 kwietnia 2013 r.
- 1 - ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 26 kwietnia 2013 r. w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia Bardziej szczegółowo WYPRAWKA SZKOLNA. Wzory wniosków dostępne na stronie internetowej szkoły oraz w sekretariacie.
WYPRAWKA SZKOLNA W ramach rządowego programu Wyprawka 2015 istnieje możliwość skorzystania z pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników: dla uczniów kl.iii szkoły podstawowej do kształcenia ogólnego Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.
Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WE.I.0143.1.8.2014 Nr sprawy:. Wydział Edukacji i Sportu Urzędu Miasta Bardziej szczegółowo X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika
... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek o przyznanie mieszkania Mieszkania dla młodych*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania na pobyt stały) Data wpływu: Nr:... (numer telefonu) /Wypełnia Bardziej szczegółowo .., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*
. (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK Bardziej szczegółowo W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna
... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Rzeplino, dn.......... ( adres zamieszkania ) (numer telefonu) Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Olimpijczyków Polskich w Rzeplinie W N I O S E K o przyznanie dofinansowania Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016
Numer wniosku EDŚ.4462.7.. 2015 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA
... WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA I. DANE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko ucznia... Adres zamieszkania... Numer telefonu... II. DANE Bardziej szczegółowo Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania 3. Numer telefonu Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: Bardziej szczegółowo WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012
WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012 Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 25 maja 2011 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz.U. Nr 111 poz. Bardziej szczegółowo Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku:
Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: PZOON.8321.3.. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego Bardziej szczegółowo Imię i nazwisko opiekuna... ... Data urodzenia
Znak sprawy: W N I O S E K o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym UWAGA! Przed złożeniem wniosku należy Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć Bardziej szczegółowo Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*nr wniosku... 1. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: wnioskodawca
Zarejestrowano:... miejscowość, dnia INWEST KOM SP. Z O.O. ul. Wiślana 6 83-140 Gniew (formularz wypełnić drukowanymi literami) Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Nr i seria dowodu osobistego:... Nr identyfikacyjny Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy B) dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka Bardziej szczegółowo WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015
WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015 Z Wyprawki Szkolnej zostali wyłączeni pierwszoklasiści szkoły podstawowej, którzy we wrześniu 2014 roku otrzymają rządowy podręcznik. WYPRAWKA SZKOLNA w roku Bardziej szczegółowo * PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń
.... Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym 2013/2014 dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta/gminy Dane wnioskodawcy: Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO
Załącznik nr 3 do dyspozycji PM nr DL.IP-5400-6/14 Data wpływu: Zarząd Budynków Miejskich al. Wojska Polskiego 4a 44-240 Żory Dział Lokalowy Nr sprawy:... WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres