Source: http://docplayer.pl/152230951-Formularz-ofertowy-zalacznik-nr-1.html
Timestamp: 2019-12-14 23:12:55
Legal References Found: art. 17
 art. 13
 art. 14
 art. 13
 art. 14
 art. 25
 art. 25
 art. 24
 art. 24
 art. 24
 art. 24
 art. 86
 art. 24
 art. 24
 art. 86

Document Content:
FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1...,... - PDF Darmowe pobieranie
Download "FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1...,..."
1 Zamawiający: Powiatowy Zarząd Dróg w Kolnie ul. Wojska Polskiego 48, Kolno tel./fax.: (86) FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1...,... miejsce dnia Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa:... Siedziba:... Nr tel.: Nr faksu:.. Adres firmowy.. NIP... REGON... Nr rachunku banku:... Osoba do kontaktu w sprawie oferty... nr telefonu adres ... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn: Przebudowa drogi powiatowej Nr 1891 B na odcinku Janowo Łosewo Niksowizna w km 6+230, ,51 oraz w km 9+891, ,28, znak PZD Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za łączną cenę brutto: zł (słownie:...) netto:. zł +.. % VAT 2. Zobowiązujemy się do udzielenia pisemnej gwarancji jakości na roboty zgodnie z zapisami SIWZ wynosi... miesięcy (48 miesięcy warunek konieczny) od daty odbioru końcowego robót. Oświadczamy ponadto, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ dla niniejszego postępowania. 2. Gwarantujemy wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ. 3. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminach określonych w warunkach umowy. 4. Cena oferty obejmuje wszystkie koszty wykonania zamówienia opisane w SIWZ oraz wszelkie inne koszty niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia. 5. Sporządziliśmy ofertę zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia. 6. Akceptujemy bez zastrzeżeń wzór umowy i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do jej podpisania na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 7. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ, tj. 30 dni od dnia, w którym upływa termin składania ofert. 8. Świadomi odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty informacje przedstawiają stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.)
2 9. Jestem / nie jestem* małym lub średnim przedsiębiorcą. 10. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonam (wstawić x we właściwe pole): osobiście z udziałem podwykonawcy/ów 11. Wykaz części zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy (podać nazwę firmy): Powstanie obowiązku podatkowego u Zamawiającego (informacja pkt SIWZ). Oświadczam, że (wstawić x we właściwe pole): wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego; wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/usług: Wartość towarów/usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to zł netto**. ** dotyczy wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT. Oświadczam, że nie wypełnienie oferty w zakresie pkt 14 oznacza, że jej złożenie nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego. 13. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Firma:.. Adres:.. tel... fax Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr do Oferty i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 15. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) w przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
3 16. Do niniejszej oferty dołączamy: 17. Inne informacje Wykonawcy:.... dnia 2019 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić
4 Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. "Przebudowa drogi powiatowej Nr 1891 B na odcinku Janowo Łosewo Niksowizna w km 6+230, ,51 oraz w km 9+891, ,28 prowadzonego przez Powiatowy Zarząd Dróg w Kolnie oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt. 7 SIWZ. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW : Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
5 Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. "Przebudowa drogi powiatowej Nr 1891 B na odcinku Janowo Łosewo Niksowizna w km 6+230, ,51 oraz w km 9+891, ,28 prowadzonego przez Powiatowy Zarząd Dróg w Kolnie oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:.... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:....
6 (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
7 Załącznik nr 5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: "Przebudowa drogi powiatowej Nr 1891 B na odcinku Janowo Łosewo Niksowizna w km 6+230, ,51 oraz w km 9+891, ,28 oraz zapoznaniu się z informacją zamieszczoną na stronie internetowej przez Zamawiającego o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych: Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634) do której należą Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*. Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634) do której należą następujący Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*:.. W przypadku przynależności wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych, wykonawca składa wraz z ofertą listę podmiotów należących do grupy kapitałowej. dnia 2019 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * zaznaczyć właściwe Wykonawca na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy PZP dostarcza powyższe oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 (nie wcześniej). Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzieleniu zamówienia.
8 Wykonawca:... Załącznik nr 6 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) WYKAZ ROBÓT BUDOWALANYCH* Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunków wiedzy i doświadczenia na zadanie pn. Przebudowa drogi powiatowej Nr 1891 B na odcinku Janowo Łosewo Niksowizna w km 6+230, ,51 oraz w km 9+891, ,28 L.p. Nazwa i adres podmiotu na Rodzaj (zgodnie z pkt 7.3 ppkt 2 Wartość wykonanych rzecz których roboty te siwz) i miejsce wykonania zadania robót brutto zostały wykonane Data wykonania zadania dnia 2019 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * Wykaz wraz z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów inne dokumenty; Załącznik nr 7
9 Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami na zadanie pn. Przebudowa drogi powiatowej Nr 1891 B na odcinku Janowo Łosewo Niksowizna w km 6+230, ,51 oraz w km 9+891, ,28 Lp. Imię i Nazwisko Kwalifikacje zawodowe/uprawnienia Doświadczenie Wykształcenie Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie dysponowania osobą przez Wykonawcę (np. umowa o pracę, zlecenia itp.) dnia 2019 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * Jeżeli Wykonawca polegał będzie na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, to Wykonawca zobowiązany będzie udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi osobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
10 Załącznik nr (nazwa podmiotu udostępniającego potencjał) ZOBOWIĄZANIE do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia *) Zobowiązuję się do udostępnienia swoich zasobów:... (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy*) do dyspozycji Wykonawcy (nazwa, adres): przy realizacji zamówienia pod nazwą: nr sprawy..... Oświadczam, iż: 1. udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:...., dnia.. (pieczątka i podpis osób uprawnionych) Uwaga: Zobowiązanie należy złożyć w oryginale * ) Wypełnia podmiot udostępniający