Source: http://docplayer.pl/12812902-Wniosek-o-ustalenie-prawa-do-jednorazowej-zapomogi-z-tytulu-urodzenia-sie-dziecka.html
Timestamp: 2019-01-22 07:21:45
Legal References Found: art. 3
 art. 3
 art. 14
 art. 3
 art. 14
 art. 127
 art. 186
 art. 9
 art.233
 art. 15

Document Content:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA - PDF
Download "WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA"
1 Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU Część I URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka. Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania * ) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko Numer PESEL* ) Data urodzenia * ) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2 3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn. zm.). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3 4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą : (zakreślić odpowiedni kwadrat) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Wojskowe Biuro Emerytalne Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Biuro Emerytalne Służby Więziennej Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości.... (nazwa i adres właściwej jednostki) inne Inne dane (nazwa i adres właściwej jednostki) 5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku... *)... zł... gr W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła **) utrata dochodu ***) W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, utratą świadczenia rodzicielskiego, utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
4 ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. Część II... (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.... (data, podpis osoby ubiegającej się)
5 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do
6 wykonywania pracy na podstawie wizy jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą ). Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką, wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje się odpowiednio. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
7 Mysłowice, dnia... DANE WNIOSKODAWCY... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) (PESEL) DANE DRUGIEGO RODZICA... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art.233 Kodeksu Karnego (Dz.U. Nr 88 z 1997r. poz.553) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oraz zgodnie z art Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.), oświadczam, że nie ubiegałam/em się oraz nie będę ubiegać się w przyszłości o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka:...w innej instytucji. Jednocześnie oświadczam, że drugi z rodziców dziecka nie ubiegał się oraz nie będzie się ubiegał w przyszłości o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się w/w dziecka.... (data, własnoręczny podpis) Pouczenie Ilekroć mowa o jednorazowej zapomodze z tytułu urodzenia się dziecka rozumie się przez to zapomogę o której mowa w art. 15b Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych t. j. Dz.U poz. 114 z późn. zm. Niniejsze oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
8 DYSPOZYCJA WYPŁATY Mysłowice,.... (Imię i Nazwisko).. (Adres).. (Seria i nr dowodu) (PESEL) W związku z ubieganiem się o świadczenia rodzinne / świadczenia z funduszu alimentacyjnego*: 1. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń na podane niżej konto bankowe: Jednocześnie oświadczam, iż jestem / nie jestem** jedynym właścicielem wskazanego rachunku bankowego ( w przypadku gdy właścicielem rachunku jest inna osoba bądź widnieją współwłaściciele rachunku należy wypełnić informację w pkt. 5) 2. Informuję, iż podane wcześniej konto pozostaje bez zmian 3. Proszę i przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń do Kasy MOPS 4. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń na Kartę Przedpłaconą wydana przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mysłowicach 5. Informuję, iż właścicielem / współwłaścicielem** rachunku wskazanego w pkt. 1 jest Pani/Pan., zam. Pani/Pan., zam. Niniejsza dyspozycja ważna jest do odwołania i obejmie wszystkie świadczenia wypłacane przez tutejszy Dział. *Należy zaznaczyć/podkreślić odpowiednio punkt 1,2,3 lub 4 **Niewłaściwe wykreślić.. (Własnoręczny podpis) UWAGI
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię Nazwisko
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o
NAZWA I ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (1) Nr wniosku Wpłynęło dnia Przyjął wniosek (1) Przez organ właściwy rozumie się wójta,
Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO OKRES ŚWIADCZENIOWY 01.../01. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego ) Imię
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 43-100 TYCHY UL. BARONA 30 Wniosek nr DSR....... DATA WPŁYWU WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (2016/2017)
DOM/FA/ / Organ właściwy wierzyciela realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Prezydent Miasta Radom Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Radomiu Adres: 26-600 Radom ul. Limanowskiego 134 WNIOSEK
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Lutomiersku Pl. Jana Pawła II Nr Lutomiersk
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Lutomiersku Pl. Jana Pawła II Nr 11 95-083 Lutomiersk Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Prezydent Miasta Torunia Adres: Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie ul. Batorego 38/40, 87-100 Toruń 2016/2017 Okres świadczeniowy