Source: https://sip.lex.pl/orzeczenia-i-pisma-urzedowe/orzeczenia-sadow/i-aca-92-14-wykorzystanie-ustawowej-definicji-wypadku-521883708
Timestamp: 2019-11-12 01:11:19
Legal References Found: art. 805
 art. 805
 art. 829
 art. 805
 art. 328
 art. 328
 art. 328
 art. 3
 art. 805
 art. 3
 art. 102
 art. 391

Document Content:
I ACa 92/14, Wykorzystanie ustawowej definicji wypadku przy pracy do umowy ubezpieczeń dobrowolnych. - Wyrok Sądu Apelacyjnego we
I ACa 92/14, Wykorzystanie ustawowej definicji...
I ACa 92/14, Wykorzystanie ustawowej definicji wypadku przy pracy do umowy ubezpieczeń dobrowolnych. - Wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu
Opublikowano: LEX nr 1790012
z dnia 5 marca 2014 r.
I ACa 92/14
Wykorzystanie ustawowej definicji wypadku przy pracy do umowy ubezpieczeń dobrowolnych.
Przewodniczący: Sędzia SA Jan Gibiec.
Sędziowie SA: Adam Jewgraf (spr.), Sławomir Jurkowicz.
Sąd Apelacyjny we Wrocławiu - Wydział I Cywilny po rozpoznaniu w dniu 5 marca 2014 r. we Wrocławiu na rozprawie sprawy z powództwa U. C. przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A z siedzibą w W. o zapłatę na skutek apelacji strony pozwanej od wyroku Sądu Okręgowego w Opolu z dnia 15 listopada 2013 r. sygn. akt I C 438/12
zmienia zaskarżony wyrok:
- w punktach: I, II i III w ten sposób, że powództwo oddala w całości,
- w punkcie IV w ten sposób, że odstępuje od obciążania powódki kosztami procesu;
odstępuje od obciążania powódki kosztami postępowania apelacyjnego.
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy w Opolu zasądził od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. na rzecz powódki U. C. łączną kwotę 85.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 1 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 7.917 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania. Zasądzona należność główna obejmowała świadczenia z umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, na podstawie której ochroną ubezpieczeniową objęty był mąż powódki.
Istotne dla rozstrzygnięcia ustalenia faktyczne, poczynione przez Sąd Okręgowy, przedstawiały się następująco.
M. C., mąż powódki, był zatrudniony w (...) S.A. we W. Pracę świadczył w oddziale przerobu złomu w O. na stanowisku kierowcy-operatora żurawia samochodowego - konwojenta. W dniu 14 października 2009 r. rozpoczął pracę o godzinie 7[ (00)]; został wysłany w kierunku miejscowości Ł., gdzie miał odebrać złom, a następnie powrócić na umówiony w tym dniu okresowy przegląd żurawia samochodowego. W dniu wyjazdu M. C. nie zgłaszał żadnych dolegliwości. M. C. opuścił oddział przerobu złomu w O. około godziny 7[ (30)). Na trasie napotkał na zdarzenie drogowe, które spowodowało zator drogowy i opóźnienie w realizacji powierzonego mu zadania. Fakt ten zgłosił przełożonym w O. Około godziny 8[ (40)), między miejscowością R. i D., z niewyjaśnionych przyczyn samochód ciężarowy, którym kierował M. C., zjechał na przeciwny pas ruchu, powodując czołowe zderzenie dwóch samochodów osobowych. Po zderzeniu uczestnicy kolizji zatrzymali się. Zarówno M. C. jak i pozostali uczestnicy kolizji nie odnieśli obrażeń ani nie uskarżali się na stan swojego zdrowia. M. C. wraz z innym uczestnikiem zdarzenia kierował ruchem pojazdów w okolicy miejsca wypadku.
Po około 10-15 minutach zauważono M. C. leżącego na jezdni z krwiakiem w okolicy lewego łuku brwiowego, powstałym po uderzeniu głową o jezdnię. Uczestnicy zdarzenia rozpoczęli reanimację M. C. i wezwali karetkę pogotowia. Przybyłe służby medyczne stwierdziły migotanie komór i reanimując M. C. przewiozły go w stanie agonalnym do szpitala, gdzie w czasie reanimacji zmarł.
Wykonano sekcję zwłok, która wykazała rozległą bliznę pozawałową i ognisko zawału oraz miażdżycę głównie tętnic wieńcowych i nacieki zapalne tętnicy wieńcowej. Stwierdzono, że lewa tętnica wieńcowa była rozwarstwiona przez zmiany kaszowate.
M. C. przed wypadkiem nie leczył się kardiologicznie, czuł się dobrze. Ani w dniu zdarzenia, ani w dniach poprzedzających nie zgłaszał problemów zdrowotnych. Nie zgłaszał też przemęczenia pracą bądź innymi czynnościami.
M. C. był objęty ubezpieczeniem grupowym pracowników Typ P (...) zawartym z pozwanym, potwierdzonym polisą nr (...). Uposażoną była powódka. Pismem z 25 stycznia 2010 r. powódka zgłosiła szkodę i zwróciła się do strony pozwanej o wypłatę kwot wynikających z umowy ubezpieczenia.
Decyzją z dnia 25 lutego 2010 r. strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia z tytułu śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy oraz śmierci spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym. Strona pozwana powoływała się na brzmienie Ogólnych Warunków Umowy ubezpieczenia, podnosząc, że zawał, którego doznał M. C., nie kwalifikował się do uznania go za nieszczęśliwy wypadek, będący wyłącznym i jedynym powodem zgonu.
Wyrokiem z 7 lutego 2012 r. Sąd Rejonowy w O. sygn. IVU 158/10 uznał, iż zdarzenie z dnia 14 października 2009 r. było wypadkiem przy pracy.
W dniu śmierci u M. C. stwierdzono: świeży zawał serca powikłany migotaniem komór i zatrzymaniem krążenia, przebyty zawał serca, nikotynizm. Przyczyna zgonu M. C. miała charakter mieszany.
W dniu 14 października 2009 r. doszło do zawału serca oraz nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie złośliwej arytmii. Rozpoznanie zawału serca jest bezsporne, potwierdzone jest badaniem autopsyjnym, w którym stwierdzono rozwarstwienie lewej tętnicy wieńcowej. Bezspornym jest również stwierdzenie miażdżycy naczyń wieńcowych oraz przebycie w przeszłości zawału serca. Schorzenie miało charakter bezobjawowy, a dobra tolerancja wysiłku nie dawała podstawy do rozpoznania niewydolności krążenia. Nagły stres związany z wypadkiem komunikacyjnym był czynnikiem zewnętrznym, spustowym, który spowodował wystąpienie zawału serca. Za wypadek w pracy uważa się zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Do uznania wypadku przy pracy wystarczy, gdy działanie przyczyny zewnętrznej miało choćby tylko pośredni wpływ na skutek, wzmagając dolegliwości natury wewnętrznej. Zatem gdy przyczyny wypadku przy pracy mają charakter mieszany, do uznania zdarzenia za wypadek przy pracy wystarczy, jeśli zostanie wykazane, że bez czynnika zewnętrznego nie doszłoby do zachorowania. W przypadku zawału serca mamy do czynienia ze zdarzeniem, gdzie oddziaływanie czynnika zewnętrznego działającego na pracownika doprowadza do pogorszenia lub zaostrzenia samoistnych procesów chorobowych. Istnieją sytuacje, gdy praca w normalnych warunkach przy uwzględnieniu stanu psychicznego lub fizycznego pracownika może stanowić dla niego nadmierny wysiłek i stać się przyczyną zewnętrzną wypadku przy pracy.
Wtedy do wypadku może dojść w wyniku wykonywania zwykłych czynności pracowniczych w warunkach niedostosowania ich do możliwości organizmu pracownika. Taka sytuacja wystąpiła u M. C. Silny stres fizyczny związany z wypadkiem komunikacyjnym stanowił dla niego zbyt duże obciążenie, doprowadzając do uszkodzenia lewej tętnicy wieńcowej - zawału serca i ostatecznie zgonu. Za czynnik wewnętrzny należy uznać miażdżycę naczyń wieńcowych z przebytym zawałem serca, natomiast za czynnik zewnętrzny, sprawczy, uznać należy silny stres fizyczny, związany z wypadkiem samochodowym. Czynnik ten przekraczał możliwości kompensacyjne organizmu męża powódki. Opisywane zdarzenie miało miejsce w trakcie wykonywania pracy, co wyczerpuje kryterium wypadku przy pracy.
Zgodnie z postanowieniami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (dalej OWU) pracowniczego typ P (...) (kod (...)), dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy (kod (...)), dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem (kod (...)) oraz grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym (kod (...)) przedmiotem ubezpieczenia jest życie ubezpieczonego, natomiast zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności strony pozwanej, która wypłaca świadczenie w przypadku śmierci ubezpie-czonego w wysokości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu śmierci. Nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu OWU to niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego od-powiedzialnością strony pozwanej. Wypadek przy pracy to nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach istniejącego stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego, w ramach którego opłacane są składki na ubezpieczenie wypadkowe. Wypadek komunikacyjny to wypadek wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpie-czony brał udział jako uczestnik ruchu bądź kierowca, z tym że "pojazd", "droga", "uczestnik ruchu" i "kierowca" rozumia-ne są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym; pojazdem jest również tramwaj. Zgodnie z postanowieniami OWU wszystkich ww. ubezpieczeń odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona w następujących przypadkach:
- w wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru lub masowych rozruchach społecznych, w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy ubezpieczony prowadził pojazd:
-nie mając uprawnień określonych w stosownych przepisach prawa do prowadzenia danego pojazdu,
-będąc w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków,
- środków odurzających,
-substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
-który nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu,
-gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości,
-pod wpływem narkotyków,
-środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu obowiązujących przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie zdarzenia wypadku przy pracy,
-w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, gdy ubezpieczony wykonywał pracę bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa.
W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał, że powództwo w oparciu o przepisy art. 805 § 1 k.c., art. 805 § 2 pkt 1 k.c., art. 829 k.c. zasługiwało na uwzględnienie w całości. Analizując postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia, Sąd Okręgowy uznał, że ubezpieczyciel odpowiada za skutki zdarzenia z dnia 14 października 2009 r., w wyniku którego zmarł M. C. Opierając się na dowodzie z opinii biegłego sądowego oraz na wyroku Sądu Rejonowego w O. z dnia 7 lutego 2012 r., w którym Sąd ustalił, że zdarzenie z dnia 14 października 2009 r. miało charakter wypadku przy pracy, Sąd Okręgowy ocenił, że śmierć M. C. nastąpiła w wyniku nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy i wypadku komunikacyjnego. Sąd Okręgowy, odwołując się do wniosków opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii, wskazał, że odpowiedzialności ubezpieczyciela nie uchylał mieszany charakter przyczyny zgonu, tj. wynikający po części ze stresu, a po części ze zmian chorobowych w organizmie ubezpieczonego, stanowiących skutek rozległej miażdżycy, nikotynizmu oraz przebytego uprzednio zawału serca. W ślad za biegłym Sąd Okręgowy przyjął, że wystarczające do zdefiniowania zdarzenia jako wypadku przy pracy było ustalenie, że przyczyna zewnętrzna była jedną ze współprzyczyn śmierci ubezpieczonego. Powódce, jako osobie uposażonej, strona pozwana winna zatem wypłacić należne na podstawie umowy ubezpieczenia (...) świadczenia.
Od powyższego wyroku apelację wywiodła strona pozwana, domagając się jego zmiany przez oddalenie powództwa w całości, ewentualnie - uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła naruszenie przepisu art. 805 k.c. oraz przepisów OWU, definiujących nieszczęśliwy wypadek, z tytułu którego powódce miały się należeć świadczenia oraz przepisów OWU, wyłączających odpowiedzialność strony pozwanej, a także sprzeczność istotnych ustaleń z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, jak również naruszenie przepisu art. 328 § 2 k.p.c. przez niewskazanie przyczyn, dla których Sąd odmówił wiarygodności i mocy dowodowej dowodom zgłoszonym przez stronę pozwaną. Strona pozwana zażądała też zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.
W odpowiedzi na apelację powódka wniosła o jej oddalenie i o zasądzenie od strony pozwanej na swoją rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.
Sąd Apelacyjny ustalił następujący stan faktyczny:
Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...), obowiązującymi w dniu śmierci M. C. (14 października 2009 r.), przedmiotem ubezpieczenia było życie ubezpieczonego (§ 3), a zakres ubezpieczenia obejmował śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności strony pozwanej (§ 4). Przez nieszczęśliwy wypadek rozumiano przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia gwałtowne zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością strony pozwanej (§ 2 ust. 1 pkt 1).
Zgodnie z § 14 pkt 9 w zw. z § 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego, spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, strona pozwana nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który powstał w wyniku chorób i stanów chorobowych, nawet takich, do ujawnienia których doszło w sposób nagły.
Obowiązujące w dacie zdarzenia ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego, spowodowanej wypadkiem przy pracy definiowały nieszczęśliwy wypadek jako przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością strony pozwanej; nieszczęśliwym wypadkiem nie jest choroba, nawet taka, która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem, wywołanym przyczyną zewnętrzną (§ 2 ust. 1 pkt 1). Analogicznie definiowały nieszczęśliwy wypadek ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym (§ 2 ust. 1 pkt 1). Zakres ubezpieczenia na podstawie ostatnich ze wskazanych OWU obejmował przy tym śmierć ubezpieczonego, spowodowaną wypadkiem komunikacyjnym w rozumieniu § 2 ust. 1 pkt 2 OWU, który definiował wypadek komunikacyjny jako nieszczęśliwy wypadek, wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpieczony brał udział jako uczestnik ruchu bądź jako kierowca.
Apelacja okazała się uzasadniona.
Jedynie zarzut naruszenia przepisu art. 328 § 2 k.p.c. okazał się nietrafny, gdyż zaskarżone orzeczenie poddawało się kontroli instancyjnej. Osobną kwestią, niepodlegającą ocenie według przepisu art. 328 § 2 k.p.c., pozostawała trafność dokonanych przez Sąd Okręgowy ustaleń oraz sformułowanych ocen i wniosków.
W pierwszej kolejności należało zwrócić uwagę, że podstawę wydania zaskarżonego wyroku stanowiły ogólne warunki ubezpieczenia, które miały zastosowanie do umów zawartych począwszy od dnia 1 kwietnia 2011 r. Tymczasem zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową zaistniało w dniu 14 października 2009 r., zatem Sąd nie mógł opierać się na tych OWU, które nie miały zastosowania w sprawie.
W konsekwencji Sąd Apelacyjny przeprowadził własne postępowanie dowodowe w zakresie OWU, mających zastosowanie w dacie zdarzenia i na ich podstawie poczynił własne ustalenia faktyczne, dotyczące zakresu odpowiedzialności strony pozwanej, zdeterminowanej umowną definicją nieszczęśliwego wypadku. Postanowienia OWU, złożonych w postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji zostały pominięte, nie mogły bowiem, z uwagi na datę ich wejścia w życie, stanowić podstawy ustaleń faktycznych. Za własne Sąd Apelacyjny przyjął natomiast te ustalenia faktyczne, poczynione przez Sąd Okręgowy, które dotyczyły przebiegu i wyniku postępowania IV U 158/10 oraz przyczyn śmierci M. C., wynikających z opinii biegłej sądowej J. P. (1) - wyprowadzając z nich jednak odmienne wnioski co do istnienia podstaw odpowiedzialności strony pozwanej.
§ 2 ust. 1 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego P (...) definiował nieszczęśliwy wypadek jako przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością strony pozwanej. Na analogiczne cechy nieszczęśliwego wypadku wskazywały ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym oraz ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy. Wobec jednoznacznych, kategorycznych wniosków opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii, wskazujących na mieszaną przyczynę zgonu M. C., należało zgodzić się z apelującą co do tego, że stan taki nie odpowiadał umownej definicji nieszczęśliwego wypadku i tym samym nie prowadził do powstania po stronie pozwanej spółki odpowiedzialności, określonej w umowie. Cytowane zapisy OWU, określające cechy nieszczęśliwego wypadku, za który odpowiadała strona pozwana, nie pozostawiały wątpliwości co do tego, że zdarzenie, z którym związana była odpowiedzialność ubezpieczyciela, miało stanowić bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci ubezpieczonego. W świetle opinii biegłej sądowej J. P. nie ulegało też wątpliwości, że przyczyna śmierci M. C. miała charakter mieszany, wynikając z przyczyn zewnętrznych (silny stres, wynikający z sytuacji zagrożenia w ruchu drogowym) oraz z przyczyn wewnętrznych, tkwiących w organizmie ubezpieczonego (zaawansowana miażdżyca, nikotynizm, przebyty uprzednio zawał serca). W tej sytuacji nie mogło być wątpliwości co do tego, że nie została spełniona przesłanka wyłączności, o której mowa w cytowanych definicjach umownych i tym samym nie ziściły się przesłanki odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zdarzenie z dnia 14 października 2009 r., wobec braku cech wyłączności przyczyny śmierci M. C., nie było zdarzeniem, za które strona pozwana odpowiadała i nie doprowadziło do powstania po jej stronie obowiązku wypłaty świadczeń pieniężnych.
Błąd Sądu pierwszej instancji polegał zatem na pominięciu zasady swobody umów i stanowiącej jej konsekwencję dowolności ukształtowania wzajemnych praw i obowiązków obu stron, a także na nieuprawnionym, mechanicznym przeniesieniu definicji legalnej wypadku przy pracy (art. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322) na stosunki cywilnoprawne. Definicja wypadku przy pracy, zawarta w powołanym przepisie art. 3 ustawy wypadkowej, ma zastosowanie w sprawach pracowniczych i w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, a w sprawach innego rodzaju - tylko w razie wyraźnego odesłania ustawowego lub umownego. Cechy wypadku przy pracy w rozumieniu ustawowym, w tym również - dopuszczalność uznania za wypadek przy pracy zdarzenia wywołanego przyczyną o mieszanym charakterze - będą zatem brane pod uwagę w sporze pracownika (jego spadkobierców) z pracodawcą lub też ubezpieczonego (osób uprawnionych do otrzymania świadczeń z ubezpieczenia społecznego) z ZUS. W przypadku umowy ubezpieczeń dobrowolnych, z której wywiedzione zostało obecnie rozpoznawane roszczenie, pierwszeństwo mają każdorazowo postanowienia umowne (art. 3531 k.c.). W braku wyczerpujących regulacji umownych zastosowanie znajdą zatem przepisy art. 805 k.c., a przepisy ustawy wypadkowej, jako normujące prawa i obowiązki stron innego stosunku niż stricte cywilnoprawny - jedynie wtedy, gdy strony umowy ubezpieczenia dobrowolnego wyraźnie tak postanowią.
Strony mają prawo ułożyć stosunek prawny wedle swego uznania, co w przypadku umów ubezpieczenia dobrowolnego oznacza swobodę ukształtowania zarówno zakresu ochrony ubezpieczeniowej, jak i przesłanek jej udzielenia, z czym łączy się także swoboda zdefiniowania zdarzeń i okoliczności ich zaistnienia, od których zależy powstanie odpowiedzialności ubezpieczyciela lub też wysokość świadczenia. W takiej sytuacji należy respektować postanowienia umowy, operując określonymi słowami lub też sformułowaniami w takim znaczeniu, jakie przydały im strony, konstruując definicje na potrzeby określonej umowy - nawet gdyby były to definicje o odmiennym lub węższym znaczeniu niż to, które wynika z ustawy, która operuje pojęciami tożsamymi, lecz do umowy stron nie ma zastosowania. Sąd Okręgowy nie był zatem uprawniony do oceny podstaw odpowiedzialności strony pozwanej w oderwaniu od postanowień umowy i definicji, na których się opierała i do zastępowania postanowień umowy definicjami legalnymi, zaczerpniętymi z ustawy wypadkowej. Do powyższego zabiegu nie uprawniała też Sądu opinia biegłego sądowego - nie tylko z tej przyczyny, że biegły wyraźnie odwołał się w niej do definicji wypadku przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej i do wypracowanego w pionie ubezpieczeniowym orzecznictwa, ale przede wszystkim dlatego, że formułowanie wszelkich ocen prawnych należy jedynie do Sądu a nie do biegłego, który w rozpoznawanej sprawie miał użyczyć wiadomości specjalnych z zakresu kardiologii, nie zaś uczestniczyć w procesie stosowania prawa.
W rozpoznawanej sprawie mieszany charakter przyczyny śmierci M. C. wyłączał dopuszczalność uznania, że doszło do nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu wszystkich umów ubezpieczenia, z których powódka wywiodła swe roszczenia. Do odmiennych wniosków nie mogła prowadzić definicja wypadku przy pracy, zawarta w przepisie art. 3 ustawy wypadkowej, która - jak już wskazano powyżej - nie miała w sprawie zastosowania. Wobec wyczerpującego, jednoznacznego uregulowania podstaw i zakresu odpowiedzialności strony pozwanej w umowach ubezpieczenia, wykluczone było subsydiarne stosowanie ustawy wypadkowe i zawartych w niej definicji - mimo szeroko rozumianych względów aksjologicznych. Należało bowiem zwrócić uwagę na to, że umowy, z których powódka wywiodła roszczenie, zostały zawarte w realiach wolnego rynku, brak było zatem podstaw do dokonywania ich wykładni w sposób, który był właściwy poprzedniemu ustrojowi, w którym ogólne warunki ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków były określone w aktach prawa powszechnie obowiązującego (rozporządzenie Ministra Finansów), a ich treść oraz wykładnia pozostawały w ścisłym związku zarówno z ówczesnymi warunkami społeczno - gospodarczymi, jak i stosunkiem pracy i stosunkiem ubezpieczenia społecznego. Tymczasem obecne realia, w których istnieje swoboda zawarcia umowy tego rodzaju oraz w zasadzie nieograniczona swoboda doboru kontrahenta, nie uzasadniają zabiegów interpretacyjnych, których skutkiem byłoby przypisanie ubezpieczycielowi odpowiedzialności, która według definicji, stanowiących podstawę umowy, miałaby nie powstać. Próba konstruowania zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela w oderwaniu od przyjętych przez strony umowy ubezpieczenia definicji zdarzeń, z którymi miałaby się łączyć ochrona ubezpieczeniowa i zastępowanie takich definicji pojęciami ustawowymi oraz wykładnią właściwą stosunkom z elementami publicznoprawnymi (ubezpieczenia społeczne), godzi w swobodę zawierania umów przez nierespektowanie ich treści. Zabieg taki pozostaje nieuprawniony, a w rozpoznawanej sprawie nadto prowadziłby do wprowadzenia do ubezpieczenia (...) elementów ubezpieczenia zdrowotnego, które wszak zostały wyłączone (§ 14 ust. 9 OWU na wypadek śmierci) i co do których w warunkach wolnego rynku ubezpieczyciele mają przygotowaną zupełnie odrębną ofertę.
Mając na uwadze powyższe okoliczności, Sąd Apelacyjny uznał za uzasadnione zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego, powołanych w apelacji i zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że powództwo w całości oddalił (art. 386 § 1 k.p.c.).
Sąd Apelacyjny odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu, przeprowadzonego przed Sądami obu instancji (art. 102 k.p.c.; art. 102 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 zd. 1 k.p.c.). Powódka, jako nieprofesjonalista, miała prawo nie rozróżniać niuansów, związanych z ustawową i umowną definicją wypadku, z którym związała swe roszczenia, a konsekwencji - mogła kierować się subiektywnym przeświadczeniem o słuszności swego roszczenia i stanowiska procesowego. Tym samym, mimo przegrania procesu, nie powinna mieć obowiązku zwracania jego kosztów wygrywającej stronie pozwanej.