Source: http://docplayer.pl/109388112-Europejski-fundusz-rolny-na-rzecz-rozwoju-obszarow-wiejskich-europa-inwestujaca-w-obszary-wiejskie.html
Timestamp: 2019-10-17 10:47:59
Legal References Found: art. 5
 art. 207
 art. 12
 art. 9
 art. 35
 art. 66

Document Content:
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. - PDF
1 Załącznik nr 5 do Procedury oceny i wyboru oraz rozliczania, monitoringu i kontroli grantobiorców WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność Objętego PROW w ramach projektu grantowego: Potwierdzenie przyjęcia wniosku:.. (oznaczenie projektu grantowego) realizowanego przez.. Znak sprawy:. Liczba złożonych załączników: DANE IDENTYFIKACYJNE LGD Nazwa LGD: Lokalna Grupa Działania Zielone Bieszczady Numer identyfikacyjny LGD: Adres LGD: Orelec Uherce Mineralne Adres Dane ogólne (wypełnia Grantobiorca) Cel złożenia wniosku o rozliczenie grantu: złożenie wniosku uzupełnienie wniosku po wezwaniu LGD RODZAJ PŁATNOŚCI Płatność: końcowa 3. DANE GRANTOBIORCY Numer identyfikacyjny: Należy wpisać numer identyfikacyjny nadawany jest zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015 r. poz. 807 i 1419, z 2016 r. poz oraz z 2017 r. poz. 5 i 624), w przypadku, gdy grantobiorca taki numer posiada.
2 Numer NIP: Numer KRS lub innego rejestru: REGON: Dane teleadresowe Grantobiorca jest: osobą prawną jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną Adres: Numer telefonu: Adres Adres www: Nazwa banku: Numer konta: Dane do kontaktu, adres do korespondencji (jeżeli inny niż powyżej) Adres: Numer telefonu: Adres Dane osoby uprawnionej do kontaktu: Imię i nazwisko Numer telefonu Adres Dane osób upoważnionych do reprezentacji Grantobiorcy Imię i nazwisko Stanowisko/Funkcja Dane pełnomocnika Grantobiorcy (jeśli dotyczy) W imieniu podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy może występować pełnomocnik, któremu podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy udzielił stosownego pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi być sporządzone w formie pisemnej oraz określać w swojej treści w sposób niebudzący wątpliwości rodzaj czynności, do których pełnomocnik jest umocowany. Dane dotyczące pełnomocnika powinny być zgodne z dołączonym do wniosku pełnomocnictwem. Należy podać imię/ nazwisko / stanowisko / funkcję oraz dane teleadresowe pełnomocnika. Imię i nazwisko: Stanowisko/funkcja: Adres: Numer telefonu: Adres Dane jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, w imieniu której o powierzenie grantu ubiega się osoba prawna powiązana organizacyjnie z tą jednostką*/tę część wypełniają jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej (także na postawie odrębnych przepisów) np. KGW działające przy Kółkach Rolniczych jeżeli w ich imieniu o przyznanie grantu
3 ubiega się osoba prawna powiązana organizacyjnie z tą jednostką/. Nazwa: Adres: Adres 4. DANE DOTYCZĄCE UMOWY O POWIERZENIE GRANTU a) Nr umowy o powierzenie grantu/ aneksu: b) Tytuł zadania: c) Data zawarcia umowy o powierzenie grantu/aneksu: d) Kwota wartości zadania: e) Kwota przyznanego grantu: f) Kwota zaliczki: 5. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O ROZLICZENIE GRANTU Wniosek składany jest za okres: od-do; w przedziale dd-mm-rrrr Koszty całkowite realizacji grantu: Koszty kwalifikowalne realizacji grantu: Koszty niekwalifikowalne realizacji grantu: Wnioskowana kwota grantu: Poziom dofinansowania (%): Kwota środków wypłaconych w ramach wcześniejszego finansowania : Kwota środków pozostałych do wypłaty Grantobiorcy : Kwota zwrotu środków przez Grantobiorcę w związku z poniesieniem niższych kosztów niż otrzymane wcześniejsze finansowanie : Odchylenia w %: ( kwota grantu wg rozliczenia-kwota grantu wg umowy x 100) kwota grantu wg umowy SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GRANTU/ZADANIA: 6.Wskazanie wartości wskaźników określonych w umowie o powierzenie grantu, osiągnięte w wyniku realizacji zadania: Wskaźnik planowane do osiągniecia celu (ów) LSR Zakładane wskaźniki produktu zadania Jednostka miary Planowane wartości wskaźników zadania Sposób monitorowania rezultatów / wartość bazowa (początko wa) wartość wg umowy wartość docelowa Poziom osiągni ęcia wskaźni ka w (%/) źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika / częstotliwość pomiaru np. listy obecności, dokumentacja fotograficzna, dane z ankiet, dokumentacja techniczna, protokoły
4 odbioru, zawarte porozumienia, itp. P 2 - Liczba imprez P 3 - Liczba nośników informacyjnych (strony internetowe, albumy itp.) P. 1 - Liczba podmiotów działających w sferze kultury, które otrzymały wsparcie w ramach realizacji LSR P. 1 - Liczba operacji obejmujących wyposażenie podmiotów działających w sferze kultury P 2 - Liczba imprez P 3 - Liczba nośników informacyjnych (strony internetowe, albumy itp.) Zakładane wskaźniki rezultatu zadania P 2 - Liczba uczestników imprez P 3 - Liczba adresatów działań promocyjnych P 1 - Liczba obiektów i zabytków objętych wsparciem u których nastąpił wzrost liczby osób odwiedzających P 2 - Liczba uczestników imprez P 3 - Liczba adresatów działań promocyjnych Os. Os. Os. Os. Uzasadnienie (należy wyjaśnić rozbieżności pomiędzy planowaną, a osiągniętą wartością wskaźników): Inne informacje dotyczące osiągniętych wskaźników produktu i rezultatu realizacji zadania:
5 Dodatkowe wskaźniki określone w umowie o powierzenie grantu: /jeśli dotyczy/ Lp. Zakres zadania Jednostka miary Wskaźnik Wartość początkowa wskaźnika Wartość wg umowy Wartość docelowa wskaźnika Poziom osiągnięcia wskaźnika w (%) Sposób pomiaru wskaźnika 3. Uzasadnienie (należy wyjaśnić rozbieżności pomiędzy planowaną, a osiągniętą wartością wskaźników): Inne informacje dotyczące osiągniętych wskaźników produktu i rezultatu realizacji zadania: 7. Opis zrealizowanego zadania (Opis powinien zawierać efekty, zrealizowane działania, wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, należy zamieścić opis działań które niosły za sobą określone wydatki wykazane w niniejszym wniosku jak i te, które wydatków nie generowały) DANE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘCIA CELU ZADANIA (wskazanie osiągniętych celów i sposobu ich osiągnięcia, a w przypadku nieosiągnięcia wskazanie przyczyny) Adres strony internetowej dokumentujący realizację grantu (jeśli jest)
6 Lp. 8. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI GRANTU /Można dodawać wiersze/. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jedn. miary Ilość wg umowy Ilość wg rozliczenia Kwota ogółem w (zł) wg umowy Kwota ogółem w (zł) wg rozliczenia Odchylenia* w ostatecznym wniosku (+/-) wg. formuły I Suma I: II. Suma II: III. Suma III: RAZEM SUMA (I+II+III) Lp. 9. ZESTAWIENIE FAKTUR I DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ (np. rachunki) dokumentujących poniesione koszty / Można dodawać wiersze/. Pozycja w Pozycja na Kwota NIP Nazwa zestawie Kwota Nr dokumenci Spos wydatk Rodzaj Data wystawc wystawc Nazwa niu Data wydatk faktury/ e albo ób ów dokume wystawie y y wydat rzeczowo zapła ów dokume nazwa zapła kwalifik ntu nia dokume dokume ku - ty całkowintu towaru/usł ty o- ntu ntu finansow tych ugi walnych ym RAZEM 10. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU WYKONAWCÓW
7 1 INFORMACJA O DOŁĄCZANYCH DO WNIOSKU DOKUMENTACH Nazwa dokumentu TAK ND Liczba Lp. Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej, wraz z umowami z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację dostaw lub usług kopie Dowody zapłaty (np. wyciąg z rachunku bankowego przeznaczonego do obsługi grantu zawierający informację o płatnościach dokonywanych przez grantobiorców na rzecz dostawców lub wykonawców, polecenie przelewu, lub dokumenty potwierdzające rozliczenie bezgotówkowe) kopia Umowa najmu lub dzierżawy maszyn, wyposażenia lub nieruchomości kopia 3. Oświadczenie dotyczące wyodrębnionych kont /prowadzenia wykazu faktur lub dokumentów o równoważnej wartości dowodowej dokumentujących poniesione wydatki - oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez LGD 4. Uzasadnienie zmian kwoty grantu w Szczegółowym opisie zadań/zestawienie wydatków/, w przypadku, gdy kwota grantu wynikająca z wniosku o płatność jest o 10% wyższa od kwoty grantu określonej w Zestawieniu rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy o przyznaniu pomocy - oryginał 5. Protokoły zdawczo-odbiorcze - kopia 6. Ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę (dokument obowiązkowy w sytuacji, gdy na etapie wniosku o przyznanie grantu nie był ostatecznym dokumentem) - kopia 7. Ostateczne pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego, jeśli taki obowiązek wynika z przepisów prawa budowlanego kopia 8. Ostateczne pozwolenie wodnoprawne jeżeli dla robót wymagana była decyzja o zatwierdzeniu projektu prac geologicznych - kopia, 9. Zawiadomienie właściwego organu o zakończeniu budowy złożone co najmniej 14 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania, jeżeli obowiązek taki wynika z przepisów prawa budowlanego lub właściwy organ nałożył taki obowiązek - wraz z: oświadczeniem grantobiorcy, że w ciągu 14 dni od dnia zgłoszenia zakończenia robót właściwy organ nie wniósł sprzeciwu albo zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych będzie przedkładane przed upływem 14 dni kopia, dokument wymagany, w przypadku, gdy w związku z realizacją zadania grantobiorca był zobowiązany do posiadania ww. dokumentu. 10. Kosztorys różnicowy 11 Wycena określająca wartość rynkową zakupionych używanych maszyn, urządzeń, sprzętu lub innego wyposażenia o charakterze zabytkowym albo historycznym (w przypadku zadań obejmujących zakup używanego sprzętu o charakterze zabytkowym albo historycznym w ramach zachowania dziedzictwa lokalnego) kopia, 1 Dokumenty celne (Jednolity Dokument Administracyjny SAD) zawierający stosowną adnotację celników przeprowadzających odprawę, jako potwierdzenie dopuszczenia towarów do obrotu dotyczy maszyn i urządzeń zakupionych w krajach nienależących do Unii Europejskiej kopia 13. Informacja o spełnieniu wymagań w zakresie ochrony środowiska wydana przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska kopia 14. Inne pozwolenia, zezwolenia, decyzje lub inne dokumenty, których uzyskanie jest wymagane przez odrębne przepisy do realizacji zadania, (w przypadku, gdy w ramach realizacji zadania ich uzyskanie było wymagane) kopia 15. Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego Grantobiorcy, na który maja być przekazane środki finansowe - oryginał lub kopia 16. Pełnomocnictwo (w przypadku, gdy zostało udzielone innej osobie niż podczas składania wniosku o przyznanie pomocy lub gdy zmienił się zakres poprzednio udzielonego pełnomocnictwa) oryginał lub kopia. 19. Umowa cesji wierzytelności - oryginał lub kopia 20. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
8 LP. 3. Inne załączniki niezbędne do stwierdzenia prawidłowej realizacji zadania RAZEM 1 OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY Oświadczam, że: a) Wszystkie podane w niniejszym wniosku oraz w załącznikach informacje są prawdziwe i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U z późn. zm.); b) Nie wykonuję działalności gospodarczej, w tym działalności, do której nie stosuje się ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U z późn. zm.), c) Koszty zadania objętego grantem nie są współfinansowane z innych źródeł publicznych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w 4 ust. 3 pkt. 1 rozporządzenia LSR; d) Wszystkie wymienione w zestawieniu faktur i dokumentów o równoważnej wartości dowodowej zostały faktycznie poniesione; e) Nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt.4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, f) Nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o przyznanie wsparcia, to jest nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki określone w: - art. 207 ust. 4 ustawy z dn. 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 885, z późn. zm.), - art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dn. 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2012 r., poz. 769), - art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dn. 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (j.t. Dz. U. z 2014 r., poz. 1417, z późn.zm.); g) Nie podlegam wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 6 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 60/2014 z dnia 11 marca 2014r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli oraz warunków odmowy lub wycofania płatności oraz do kar administracyjnych mających zastosowanie do płatności bezpośrednich, wsparcia rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz.Urz.UE L 181/48); h) Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną w sprawach związanych z obsługą niniejszego wniosku drogą poczty elektronicznej na podany przeze mnie w treści niniejszego wniosku adres i znane mi są zasady doręczania pism za pośrednictwem Platformy Obsługi Projektów; i) Wyrażam zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U j.t. z późn. zm.) i przyjmuję do wiadomości, że: - Administratorem zebranych danych osobowych jest Lokalna Grupa Działania Zielone Bieszczady z siedzibą w Orelcu, - Zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez LGD w związku ze złożeniem wniosku o rozliczenie grantu, - Dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu monitoringu, sprawozdawczości i ewaluacji w ramach realizacji przez LGD strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność, - Mam prawo dostępu do swoich danych osobowych i ich poprawiania. Zobowiązuję się do: a) Poddania się monitoringowi i kontroli przeprowadzanej przez LGD lub inne uprawnione podmioty wszystkich elementów związanych z realizowaną operację przez okres 5 lat od dnia dokonania płatności końcowej na rzecz LGD w ramach projektu grantowego; b) Prowadzenia odrębnego systemu rachunkowości umożliwiającego identyfikację wszystkich zdarzeń związanych z realizacją operacji albo wykorzystywania do ich identyfikacji odpowiedniego kodu rachunkowego. * Jeśli dotyczy Miejscowość i data: Podpis Grantobiorcy/osób upoważnionych statutowo do jego
9 reprezentowania/pełnomocnika: Załącznik nr 1 do Wniosku o powierzenie grantu Imię i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziby, oddziału, PESEL/ NIP Numer umowy o powierzenie grantu:.. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż prowadzę oddzielny system rachunkowości albo korzystam z odpowiedniego kodu rachunkowego dla wszystkich transakcji związanych z realizacją zadania, w rozumieniu art. 66 ust. 1 lit. c pkt i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1305/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) i uchylającego rozporządzenie Radu (WE) nr 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487, z późn. zm.). Lp. Numer konta księgowego zgodny z planem kont księgowych grantobiorcy, na którym dokonano księgowania transakcji związanych z zadaniem Nazwa konta księgowego, na którym dokonano księgowania transakcji związanych z zadaniem (miejscowość, data).. (Podpis Grantobiorcy/osób upoważnionych statutowo do jego reprezentowania/pełnomocnika)
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ wraz ze sprawozdaniem z realizacji zadania i grantu
Załącznik nr 7 do Procedury ogłaszania, oceny i wyboru oraz rozliczania, monitoringu i kontroli grantobiorców WNIOSEK O PŁATNOŚĆ wraz ze sprawozdaniem z realizacji zadania i grantu w ramach poddziałania
WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU POWIERZONEGO NA REALIZCJĘ ZADANIA SŁUŻACEGO OSIĄGNIĘCIU CELU PROJEKTU GRANTOWEGO pn.:..
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Instytucja Zarządzająca PROW 2014-2020 Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Załącznik Nr 13 do Regulaminu