Source: http://docplayer.pl/9214277-Wzor-skierowanie-na-badanie-psychologiczne-nr.html
Timestamp: 2018-08-14 23:57:59
Legal References Found: art. 124
 art. 130
 art. 124
 art. 39
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 124
 art. 39
 art. 39

Document Content:
Wzór... SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR... - PDF
Download "Wzór... SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR..."
1 drogowym **)... Załącznik nr (pieczęć organu kontroli ruchu drogowego) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR... Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 września 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne Pana/Panią... (imię i nazwisko) nr PESEL *),..... zam.... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) z powodu: - - kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu, **) przekroczenia liczby 24 punktów otrzymanych na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy Prawo o ruchu (pieczątka imienna i podpis) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości **) niepotrzebne skreślić POUCZENIE: Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.
2 Załącznik nr (pieczęć organu kontroli ruchu drogowego) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 września 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne Pana/Panią... (imię i nazwisko) nr PESEL *)... zam.... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) z powodu: - sprawstwa wypadku drogowego, w którym jest zabity lub ranny... (pieczątka imienna i podpis) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości POUCZENIE: Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.
3 Załącznik nr (pieczęć przewoźnika drogowego) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie art. 39d oraz 39e pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088) kieruję na badanie psychologiczne Pana/Panią... (imię i nazwisko) nr PESEL *)... zam.... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)... (pieczątka imienna i podpis) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości POUCZENIE: Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać przedsiębiorcy.
4 Załącznik nr (pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie) (miejscowość, data) CZĘŚĆ A (wypełnia lekarz) SKIEROWANIE NA BADANIE Na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne Pana/Panią... (imię i nazwisko) nr PESEL *)..... zam. (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) w celu wydania orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem. Uzasadnienie konieczności przeprowadzenia badania psychologicznego (pieczęć imienna i podpis lekarza) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości POUCZENIE: Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać lekarzowi.
5 Załącznik nr (pieczęć jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 20 września 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne Pana/Panią... (imię i nazwisko) nr PESEL *)... zam.... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) w celu orzeczenia istnienia lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem.... (podpis i pieczęć imienna kierownika jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej ) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości POUCZENIE: Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać kierownikowi właściwej jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.
6 Załącznik nr (Przedsiębiorca prowadzący pracownię psychologiczną)... (data) W o j e w o d a (właściwy ze względu na miejsce wykonywania działalności objętej wpisem) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ Wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 124a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) 1. Firma przedsiębiorcy: Nr w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej *) 3. Nr NIP: Adres zamieszkania lub siedziba (miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu) Adres pracowni psychologicznej (miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu) Zakres prowadzonych badań: Zatrudnieni psycholodzy: Lp. Imię i nazwisko psychologa Numer ewidencyjny *) o ile przedsiębiorca taki posiada POUCZENIE: podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć oświadczenie, o których mowa w art. 124a ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym.
7 Załącznik nr 7... (pieczęć urzędu wojewódzkiego) ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE WPIS PRZEDSIĘBIORCY DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW nr.../... nr rok... (firma przedsiębiorcy) z siedzibą w... NIP: *) (miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu) jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 124a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) z siedzibą w (miejscowość) (data) (podpis i pieczęć wojewody) *) o ile taki posiada
8 Załącznik nr 8 WZÓR PIECZĘCI PRACOWNI PSYCHOLOGICZNEJ... (firma przedsiębiorcy)... (nazwa i adres pracowni, tel.) Wpisana pod nr. do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną prowadzonego przez wojewodę NIP: - - -
9 Załącznik nr 9 KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO numer ewidencyjny badania. OSOBA BADANA ZESTAWIENIE WYNIKÓW PRÓB Nazwisko : Lp. Badana funkcja Wynik Ocena Imię Data urodzenia : Wiek : Miejsce urodzenia : Kod : Adres zamieszkania : PESEL lub seria i numer dowodu tożsamości: Staż w kierowaniu pojazdami: Wykształcenie: Miejsce pracy: B A D A N I E Data badania Data poprzedniego badania Kategorie prawa jazdy Nr prawa jazdy Cel badania / rodzaj przewozów: Psycholog badający : WYNIK BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Treść orzeczenia Nr : Orzeczenie wysłano dnia... do Wskazania: Orzeczenie otrzymałem data podpis osoby badanej
10 1. SPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA Nazwa testu/skali WS WP 2. OSOBOWOŚĆ Nazwa testu/skali WS WP
11 3. SPRAWNOŚĆ PSYCHOFIZYCZNA 3.1. Czas reakcji i koordynacja wzrokowo-ruchowa Nazwa testu/próba WS WP 3.2. Funkcje wzrokowe Ocena prędkości Wynik Odchyl. Wynik Odchyl. Wynik Odchyl średnia średnia średnia max Uwagi: max max Wynik ogólny Widzenie stereoskopowe pozycja prawo lewo czas Bliżej Dalej Bliżej Dalej Ocena Uwagi: Wrażliwość na olśnienie Widzenie w mroku figury czas ocena Poz. lux ocena N = N =
12 4. DANE Z WYWIADU I OBSERWACJI: UZASADNIENIE TREŚCI ORZECZENIA: UWAGI:
13 Załącznik nr (pieczęć urzędu wojewódzkiego) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) stwierdza się, że Pan/Pani... (imię i nazwisko) nr PESEL *)... zam... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) został/a wpisany pod numerem... do ewidencji psychologów uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu.... (podpis i pieczęć wojewody) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu tożsamości
14 Załącznik nr 11 WZÓR PIECZĘCI UPRAWNIONEGO PSYCHOLOGA... (imię i nazwisko uprawnionego psychologa) Psycholog uprawniony do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu na podstawie art. 124a ust. 9 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) Nr. w ewidencji psychologów prowadzonej przez wojewodę
15 Załącznik nr (pieczęć pracowni psychologicznej) (miejscowość, data) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 124 ust. pkt *) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) u Pana/Pani... (imię i nazwisko) nr PESEL **) zam.... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) stwierdzam brak / istnienie przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami ***) Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 124 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym... (data wystawienia) (podpis i pieczęć i uprawnionego psychologa) *) wpisać odpowiednią podstawę prawną **) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości ***) niepotrzebne skreślić Pouczenie Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia... w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonująca pracę na stanowisku kierowcy (Dz.U. Nr, poz. ). Instruktor, egzaminator, kierowca pojazdu uprzywilejowanego oraz kierujący tramwajem podlega kontrolnym badaniom psychologicznym co 5 lat do ukończenia 65 roku życia i następnie corocznie.
16 Załącznik nr (pieczęć pracowni psychologicznej) (miejscowość, data) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR... W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz.U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088) u Pana/Pani... (imię i nazwisko) nr PESEL *). zam.... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) stwierdzam: brak / istnienie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy **) Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.... data wystawienia. (pieczęć imienna i podpis uprawnionego psychologa) *) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości **) niepotrzebne skreślić Pouczenie Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie badań psychologicznych kierowców oraz osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz.U. Nr, poz. ). Kierowca wykonujący transport drogowy, przedsiębiorca osobiście wykonujący transport drogowy, osoba wykonująca osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy, przedsiębiorca wykonujący osobiście przewóz na potrzeby własne lub kierowca przez niego zatrudniony, podlega badaniom psychologicznym: w wieku do 55 lat co 5 lat; w wieku od 56 lat do 65 lat co 2 lata; powyżej 65 roku życia corocznie.