Source: http://docplayer.pl/32988198-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-oddzialu-przedszkolnego-w-szkole-podstawowej-im-wincentego-witosa-w-borku-strzelinskim-na-rok-szkolny-2016-2017.html
Timestamp: 2018-12-10 18:28:41
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27

Document Content:
Wniosek o przyjęcie dziecka. do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim. na rok szkolny 2016/ PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka. do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim. na rok szkolny 2016/ 2017"
1 Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim na rok szkolny 2016/ 2017 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie 7-20 marca br. do godz w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Dzielnica* Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
2 Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Przedszkole/ Szkoła Podstawowa Adres placówki 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) Rodzic prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Dzielnica* Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres **
3 DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) Rodzic prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Dzielnica* Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** *oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata. KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria ustalane przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 1. W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka. 2. Miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu szkoły. 3. Dziecko uczęszczało do szkoły- kontynuacja nauki.
4 4. Rodzic dziecka jest absolwentem szkoły. 5. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (np. babcia, dziadek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu dziecku należytej opieki Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. Podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników
5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz ze zm. ). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym /.... Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
6 Podpis matki lub opiekunki prawnej. Pdpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Szkoły Nr potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków., dn... pieczątka i podpis dyrektora SP 3 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie