Source: http://docplayer.pl/3193583-Szanowne-kolezanki-i-koledzy.html
Timestamp: 2017-08-23 06:54:11
Legal References Found: art. 12
 art. 53
 art. 122
 art. 2
 art. 17
 art. 17
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 2
 art. 4

Document Content:
2 PRZEWODNICZĄCA MA GŁOS Szanowne Koleżanki i Koledzy Lato za nami, a szkoda. W tym roku na pogodę nie mogliśmy narzekać i mam nadzieję, że urlopowy wypoczynek pomógł nam wszystkim nabrać sił do stawienia czoła problemom, z którymi przyjdzie się nam zmierzyć. W dniu 17 lipca br. Prezydium NRPiP przyjęło Stanowisko Nr 6 o wystosowanie wotum nieufności dla Ministra Zdrowia i przesłało pismo do Prezesa Rady Ministrów informujące, że wyraża sprzeciw wobec lekceważenia przez Ministra Zdrowia,po raz kolejny, samorządu zawodowego pielęgniarek i położnych. W dniu 22 lipca br. Sejm przyjął Ustawę tzw. Pakiet kolejkowy i onkologiczny, a następnie ustawa została skierowana do Senatu, który przyjął pakiet podczas pierwszego czytania. W dniu 30 lipca br. Prezes Grażyna Rogala-Pawelczyk w imieniu NRPiP skierowała pismo do Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Pana Bronisława Komorowskiego z prośbą o skorzystanie z prawa veta i nie podpisywanie Ustawy. Oczywiście Prezydent RP ustawę podpisał. Nie poprawi to niestety złej kondycji służby zdrowia, kolejki do lekarzy jak były, tak będą. Nadal brakuje jasno sprecyzowanych zapisów dotyczących listy leków, jakie będziemy mogli przepisywać pacjentom. Zgodnie z ustawą pielęgniarka i położna mają prawo ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe. Niestety brak jest w treści ustawy definicji substancji bardzo silnie działającej. Oczywiście, aby mieć prawo samodzielnie ordynować leki oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty, ordynować wyroby medyczne, należy ukończyć kurs specjalistyczny w tym zakresie. Nie dotyczy to pielęgniarek i położnych, które w ramach kształcenia w szkole pielęgniarskich i położnych nabyły wiedzę objętą takim kursem. Zdajemy sobie sprawę ile zagrożeń może przynieść decyzja wprowadzenia nowych zadań dla pielęgniarek i położnych związanych z ordynowaniem leków. Podsumowując uważam, że jest nas za mało, by zwiększać nam obowiązki obciążając dodatkową pracą i odpowiedzialnością bez uregulowań płacowych. Ponadto pielęgniarki i położne będą musiały opłacić kurs, jeżeli będą chciały ordynować leki i wypisywać recepty. Podobno został również złożony projekt poselski o uchylenie art. 12 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, co w ocenie projektodawców ma doprowadzić do uchylenia z polskiego sytemu prawnego prawa pielęgniarki i położnej do korzystania z klauzuli sumienia, a przecież wolność sumienia jest prawem konstytucyjnym. Co konstytucja RP art. 53 gwarantuje obywatelom, a więc również pielęgniarkom i położnym wolność sumienia i religii. Mam nadzieję, że projekt zostanie odrzucony. Przypominam o uaktualnianiu danych, a w razie jakichkolwiek wątpliwości kontaktowanie się z izbą. Zachęcam do odwiedzania strony internetowej i korzystania z kursów organizowanych przez OIPiP. Z pozdrowieniami Ewa Kowalska BIURO OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Bydgoszcz, ul. T. Kościuszki 27/30-32 VIII p. Konto: KREDYT BANK S.A Oddział Bydgoszcz NIP Centrala: tel , , tel. kom Biuro czynne: poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek: ; Środa: Kasa biura czynna: poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek: ; Środa: Koordynator ds. szkoleń - tel Radca prawny OIPiP przyjmuje: Środa: tel w.13 DZIAŁ PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU - tel: ,
3 OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W BYDGOSZCZY WYDAWCA Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy Bydgoszcz ul. T. Kościuszki 27/30-32 tel KONSULTACJA REDAKCYJNA Wiesława Stefaniak-Gromadka Ewa Kowalska Aleksandra Popow PROJEKT OK ADKI Wiesława Stefaniak-Gromadka Od Redakcji Szanowne Koleżanki i Koledzy Przed Wami kolejny numer biuletynu informacyjnego Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy Kolejne lato mija bezpowrotnie, kończą się wakacyjne urlopy. Zebrane siły możemy wykorzystać na kolejne miesiące pracy. Zapraszam do lektury. Wiesława Stefaniak-Gromadka Dziękujęmy za przesłane do redakcji materiały. Zachęcam do dzielenia się opiniami, pomysłami dotyczącymi kolejnych numerów Biuletynu OIPiP. Napisz, a my wydrukujemy: artykuły, podziękowania, gratulacje, kondolencje. Przedstawiamy Państwu biuletyn informacyjny cały kolorowy w nowej odsłonie graficznej. Życzymy miłej lektury. Nakład 2000 egzemplarzy Redakcja: - zastrzega sobie prawo redagowania i skracania materiałów, - nie zamówionych materiałów nie zwraca, - materiały należy dostarczać na nośnikach elektronicznych - wszystkie materiały są objęte prawem autorskim, przedruk materiałów w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej zgody jest zabronione. Biuletyn BEZPŁATNY dla Członków Samorządu Digo Solutions DRUK Digo Solutions Sp. z o.o Bydgoszcz ul. Gdańska 168 tel SPIS TREŚCI SPRAWY SAMORZĄDU - Kalendarium - Informacja- IBUK Libra. - Aktualizacja Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej - Wybory do Samorządu Terytorialnego - Pismo do Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Bronisława Komorowskiego - Stanowisko nr 6 Prezydium NRPiP z dnia 17 lipca 2014 r. - Spotkanie Pełnomocnymi Przedstawicielami Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych i Kierowniczą Kadrą Pielęgniarską WARTO PRZECZYTAĆ - Opieka pielęgniarska nad pacjentami leczonymi operacyjnie z dystonią mięśniową - Pacjent kardiochirurgiczny z wszczepionym stymulatorem serca - Rehabilitacja po zabiegach kardiochirurgicznych - Grypa WARTO ZAPOZNAĆ SIĘ - ABC ZARZĄDZANIA - Jak zarządzać zespołem, z którego się wyrosło? MY TEŻ TAM BYLIŚMY - Spotkanie z Sanitariuszkami Powstania Warszawskiego - Uroczyste otwarcie Kliniki Madczyno- Płodowej, Ginekologii i Neonatologii SZKOLENIA DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH - Pelargos WAKACYJNE WSPOMNIENIA - Maroko WARTO GOTOWAĆ GRATULACJE Z BIBLIOTEKI PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ POŻEGNANIE / KONDOLENCJE Zajrzyj na stronę internetową naszej Izby Dokładamy wiele starań aby treści na niej zawarte, były zawsze aktualne i wyczerpujące. Czekamy na Wasze uwagi i opinie. 3
4 SPRAWY SAMORZĄDU Kalendarium od 23 lipca do 25 września 2014r r. - Przewodnicząca Ewa Kowalska uczestniczyła w uroczystym otwarciu Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej, Ginekologii i Neonatologii w Wielospecjalistycznym Szpitalu Miejskim SPZOZ im. dr E. Warmińskiego w Bydgoszczy. - Wiceprzewodnicząca Wiesława Stefaniak- Gromadka uczestniczyła w uroczystości z okazji 20-lecia Mentora S.A. w hotelu Doubie Tree by Hilton w Warszawie. - Odbyło się posiedzenie Komisji ds. Pielęgniarstwa Środowiska Nauczania i Wychowania r. Odbyły się posiedzenia: - Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych. Komisji ds. Przyznawania Zapomóg Losowych - Okręgowej Komisji Rewizyjnej. - Komisji ds. Położnych - Komisji ds. Nadzoru nad Indywidualnymi, Grupowymi, Specjalistycznymi Praktykami i ZPCh r. - Spotkanie Przewodniczącej Ewy Kowalskiej i Wiceprzewodniczącej mgr Wiesławy Stefaniak- Gromadki z Pełnomocnikami Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Dyrektorami ds. Pielęgniarstwa, Naczelnymi Pielęgniarkami, Przełożonymi Pielęgniarkami r. - Odbyło się posiedzenie Komisji ds. Opieki Długoterminowej i Opieki Paliatywnej r. - Wiceprzewodnicząca Wiesława Stefaniak- Gromadka uczestniczyła w uroczystym otwarciu Domu Studenckiego Nr 3 przy Szpitalu Uniwersyteckim Nr 1 im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy r. - Odbyło się posiedzenie Komisji ds. Pielęgniarstwa Ochrony Zdrowia Pracujących r. - Odbyło się posiedzenie Zespołu ds. indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek i położnych rodzinnych r. - Odbyło się posiedzenie Prezydium ORPiP r. - Odbyło się posiedzenie: Prezydium ORPiP i Komisji ds. przyznawania zapomóg losowych. INFORMACJA - IBUK Libra Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy informuje, że od października br.pielęgniarki i położne, mogą uzyskać bezpłatny dostęp do wirtualnej czytelni IBUK Libra. Warunkiem uzyskania dostępu do czytelni jest: 1. złożenie wniosku do OIPiP 2. uzyskanie kodu PIN Po uzyskaniu kodu PIN należy go uaktywnić w koncie serwisu Wniosek i instrukcja dodania kodu PIN na naszej stronie internetowej Więcej informacji o wirtualnej czytelni IBUK Libra na stronie Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych. 4
5 SPRAWY SAMORZĄDU AKTUALIZACJA OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ osób wykonujących zawód w ramach indywidualnych praktyk ( podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej Dz.U. z 2011r. Nr 112 poz. 654 oraz rozporządzenie MZ z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru Dz. U. z 2011r. Nr 221 poz ) Przypominamy o obowiązku zgłaszania do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL) zmiany danych w zakresie aktualnego OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC WYCIĄG Z USTAWY Z 15 KWIETNIA 2011 r. O DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ Art Podmiot wykonujący działalność leczniczą, wpisany do rejestru jest obowiązany zgłaszać organowi prowadzącemu rejestr wszelkie zmiany danych objętych rejestrem w terminie 14 dni od dnia ich powstania. 2. W przypadku niezgłoszenia zmiany danych objętych rejestrem w terminie, o którym mowa w ust. 1, organ prowadzący rejestr może, w drodze decyzji administracyjnej, nałożyć na podmiot wykonujący działalność leczniczą karę pieniężną w wysokości do dziesięciokrotnego minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. Nadmieniamy, że indywidualne praktyki są systematycznie kontrolowane przez Komisję ds. Nadzoru nad Indywidualnymi, Grupowymi, Specjalistycznymi Praktykami i Zakładami Pracy Chronionej Wpisanie do księgi rejestrowej aktualnych danych ubezpieczeniowych nie podlega opłacie, ale wymaga złożenia wniosku o wpis zmian w rejestrze. zgodnie z 18 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. Nr 221, poz z późn. zm.) OD 1 KWIETNIA 2013r. WNIOSKI O WPIS DO REJESTRU, ZMIANĘ WPISU DO REJESTRU I WYKREŚLENIE Z REJESTRU MOGĄ BYĆ SKŁADANE WYŁĄCZNIE W POSTACI ELEKTRONICZNEJ, z wykorzystaniem bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz z późn. zm.) lub profilu zaufanego epuap, na zasadach określonych w ustawie z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). 5
6 SPRAWY SAMORZĄDU ABY ZŁOŻYĆ WNIOSEK NALEŻY: 1. UZYSKAĆ TZW. PROFIL ZAUFANY, KONIECZNY DO PODPISANIA WNIOSKU (epuap.gov.pl) 2. ZAŁOŻYĆ KONTO W SYSTEMIE RPWDL (www.rpwdl.csioz.gov.pl) 3. UZYSKAĆ UPRAWNIENIA DO SWOJEJ KSIĘGI REJESTROWEJ 4. ZŁOŻYĆ WNIOSEK O ZMIANĘ WPISU ZA POŚREDNICTWEM SYSTEMU RPWDL 5. PODPISAĆ WNIOSEK PROFILEM ZAUFANYM I WYSŁAĆ 6. DOSTARCZYĆ KOPIĘ POLISY OC (MOŻNA DOŁĄCZYĆ SKAN W ZAKŁADCE ZAŁĄCZNIKI ) Instrukcja składania wniosku w systemie rpwdl dostępna na naszej stronie internetowej w zakładce: ---- wykonywanie zawodu ---- praktyka indywidualna, specjalistyczna, grupowa (informacja o uzyskaniu profilu zaufanego w pkt. 4 instrukcji) W przypadku pytań prosimy o kontakt: tel , WYBORY DO SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO Pragnę Państwa poinformować, że w wyborach do Rady Miasta zdecydowałam się startować na radną z ramienia bezpartyjnego Komitetu Wyborczego Porozumienie Dombrowicza, którego hasło brzmi Wszystko dla Bydgoszczy (lista nr 18). Jako Radna zajmę się w szczególności polityką zdrowotną, rodzinną i społeczną. Zadbam również, aby mieszkańcy mogli żyć w przyjaznym i bezpiecznym mieście. Aby móc to zrealizować, zwracam się do Was Koleżanki i Koledzy, Szanowni Wyborcy, z prośbą o poparcie mojej kandydatury Nr 1 na liście - Okręg nr 6 (Wyżyny, Kapuściska, Zimne Wody Czersko Polskie, Łęgnowo, Łęgnowo Wieś) i Komitetu Wyborczego Porozumienie Dombrowicza w innych okręgach wyborczych. 6
7 SPRAWY SAMORZĄDU Komitet Wyborczy Wyborców Danuta Posselt Okręg Wyborczy 12 BEATA AGNIESZKA HARCZENKO POŁOŻNA RODZINNA W GMINIE BIAŁE BŁOTA Wykształcenie wyższe Mieszkanka Łochowa Twoja przyszła Radna. Głos należy do Ciebie. Komitet Wyborczy Wyborców Danuta Posselt Okręg Wyborczy 11 SPECJALISTA PIELĘGNIARSTWA RODZINNEGO W GMINIE BIAŁE BŁOTA Wykształcenie wyższe DANUTA ANIELA POSSELT Twoja przyszła Radna. Głos należy do Ciebie. Jeżeli dostanę szansę bycia Waszą Radną chciałabym: - poprawić bezpieczeństwo mieszkańców Łochowa (patrole piesze policji, spotkania z dzielnicowym) - wspierać lokalne inicjatywy społeczne - regularnie spotykać sie z mieszkańcami Łochowa (Dyżury Radnej) - propagować zdrowe i kulturalne spędzanie czasu dla mieszkańców Łochowa Moją dewizą jest życzliwość i zrozumienie dla drugiego człowieka. Możesz na mnie oddać głos w Obwodowej Komisji Wyborczej mieszczącej się w Zespole Szkół im. Jana Pawła II w Łochowie. Okręg Wyborczy nr 12 obejmuje: Sołectwo Łochowo-część, wieś Łochowo ulice: Aroniowa, Bartnicza, Bluszczowa, Burzowa, Brzozowa, Chmurna, Cicha, Ciemna, Ciepła, Cisowa, Deszczowa, Dorodna, Gościnna, Gradowa, Irysowa, Jałowcowa, Jasna, Jaśminowa, Jaworowa, Jedlinowa, Jesionowa, Jodłowa, Kalinowa, Kasztanowa, Kwiatowa, Laskowa, Lazurytowa, Leśna, Makowa, Migdałowa, Miła, Miodowa, Morelowa, Morska, Morwowa, Mostowa, Nektarowa, Opalowa, Orzechowa, Piękna, Pogodna, Promykowa, Rubinowa, Spacerowa, Spokojna, Szafirowa, Szmaragdowa, Szosa Bydgoska, Śluzowa, Świerkowa, Tęczowa, Topazowa, Trzmielowa, Wesoła, Woskowa, Zawiła, Zatokowa, Żeglarska. Zachęcam do głosowania i z góry dziękuję za poparcie. Jeżeli dostanę szansę bycia Waszą Radną chciałabym: - mieć realny wpływ na to co dzieje się w naszej gminie szczególnie w dziedzinie zdrowia i kultury - aby młodzież miała gdzie spędzać wolny czas - mieć wpływ na inwestycje w naszym sołectwie Moją dewizą jest uśmiech dla każdego i radość z każdego dnia. Możesz na mnie oddać głos w Obwodowej Komisji Wyborczej mieszczącej się w Wiejskim Ośrodku Kultury w Łochowie. Okręg Wyborczy nr 11 obejmuje: Sołectwo Łochowo-część, wieś Łochowo ulice: Adama Asnyka, Adama Mickiewicza, Agrestowa, Akacjowa, Borówkowa, Bratkowa, Brzoskwiniowa, Bursztynowa, Cedrowa, Cyprysowa, Czereśniowa, Czesława Miłosza, Dereniowa, Dębowa, Dzicza, Geparda, Grabowa, Henryka Sienkiewicza, Iglasta, Jaguara, Jana Kochanowskiego, Jana Matejki, Jesienna, Jeżynowa, Juliusza Słowackiego, Juliana Tuwima, Kazimierza Przerwy- Tetmajera, Klonowa, Konwaliowa, Krokusowa, Lamparcia, Lipowa, Liściasta, Lwia, Malinowa, Mahoniowa, Marii Konopnickiej, Mikołaja Reja, Modrzewiowa, Niedźwiedzia, Okopowa, Olszynowa, Pantery, Palmowa, Piaskowa, Porzeczkowa, Poziomkowa, Słoneczna, Sosnowa, Storczykowa, Stanisława Wyspiańskiego, Szosa Nakielska, Śnieżna, Tygrysia, Wiązowa, Wierzbowa, Wilcza, Wiosenna, Wisławy, Szymborskiej, Władysława Reymonta, Wrzosowa, Zimowa, Żurawinowa. Kandyduję po to, aby zrobić coś dobrego dla innych. PISMO DO PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ BRONISŁAWA KOMOROWSKIEGO NIPiP-NRPiP-DS MB Warszawa, 30 lipca 2014 Pan Bronisław Komorowski Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Niniejszym, w imieniu Samorządu Zawodowego Pielęgniarek i Położnych pragnę prosić Pana Prezydenta o skorzystanie z prerogatywy przyznanej art. 122 ust. 5 Konstytucji RzeczypospolitejPolskiej i przekazanie Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej ustaw o: zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, zmianie ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw, z umotywowanym wnioskiem do ponownego rozpatrzenia. 7
8 SPRAWY SAMORZĄDU W uzasadnieniu powyższej prośby pragnę zwrócić uwagę na fakt, iż na mocy cytowanych aktów prawnych samorządy zawodowe, w tym samorząd pielęgniarek i położnych pozbawione zostały możliwości zajmowania stanowiska w istotnych sprawach, dotyczących stanu zdrowia społeczeństwa, polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia i sprawowania pieczy nad należytym wykonywaniem zawodów pielęgniarki i położnej. W toku niezwykle pospiesznych, prowadzonych niejednokrotnie w nocy prac legislacyjnych, pominięto bez jakiegokolwiek uzasadnienia wszystkie uwagi zgłaszane przez samorządy zawodowe do projektów tych ustaw. Tak Strona Rządowa, jak i przedstawiciele Parlamentu, za wyjątkiem niektórych posłów opozycji, nie podjęli z samorządami zawodowymi choćby próby debaty popartej argumentami natury merytorycznej w sprawach dotyczących samorządów zawodowych. Co więcej, już w trakcie prac Sejmowej Komisji Zdrowia w dniu 21 lipca 2014 r. posłowie mieli świadomość błędów i wątpliwości zawartych w przedłożonych projektach. Uchybienia powyższe zostały jednak pozostawione do rozpatrzenia Senatowi Rzeczypospolitej Polskiej, który poprawek żadnych nie wniósł. Tego rodzaju sytuacja prowadzi do wniosku nie tylko o lekceważeniu liczącego ponad 300 tys. członków samorządu pielęgniarek i położnych, jak i pozostałych samorządów, ale także o naruszeniu wynikającej z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej zasady przyzwoitej legislacji. Pragnę podkreślić, iż brak dialogu z tak licznymi samorządami zawodowymi godzi w dobro publiczne. Trzeba bowiem zwrócić uwagę na wyjątkowość sytuacji, w której poza organami władzy publicznej niewiele jest instytucji, które umocowanie do swego działania czerpią z najwyższego hierarchicznie aktu normatywnego Rzeczypospolitej Polskiej. Wszelkie swe prerogatywy bowiem, co wynika wprost z treści art. 17 ust. 1 Konstytucji, samorząd realizuje w celu ochrony dobra wyższego, jakim jest szeroko pojęty interes publiczny. Jak wyjaśnił Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 maja 2006 r. (sygn. VI SA/Wa 499/06) z treści art. 17 ust. 1 Konstytucji RP wypływa prerogatywa ustawodawcy do tworzenia samorządów zawodowych reprezentujących osoby wykonujące zawody zaufania publicznego i sprawujące pieczę nad należytym wykonywaniem tych zawodów w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony, który to samorząd - jako osoba prawa publicznego - ma przede wszystkim chronić interes publiczny w granicach obowiązującego prawa. Nadto, zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. Nr 174, poz. 1038), samorząd zawodowy pielęgniarek i położnych, reprezentuje osoby wykonujące zawody pielęgniarki i położnej oraz sprawuje pieczę nad należytym wykonywaniem tych zawodów w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony. Połączenie tego faktu z sytuacją, w której przebieg prac parlamentarnych nie daje się pogodzić z będącą fundamentem demokracji zasadą poprawności legislacyjnej wyrażaną wielokrotnie przez Trybunał Konstytucyjny, który wskazywał, iż nakaz przestrzegania zasad prawidłowej legislacji jest jednym z zasadniczych elementów zasady państwa prawnego wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP. Przestrzeganie bowiem zasad poprawnej legislacji ma szczególne znaczenie nie tylko dla ochrony jednostki i innych podmiotów prywatnych, lecz także dla zapewnienia skuteczności prawa oraz zaufania i szacunku dla prawa ze strony jego adresatów - w tym wypadku - samorządów zawodowych. Według Trybunału Konstytucyjnego uchwalany przepis powinien być na tyle precyzyjny, aby zapewniona była jego jednolita wykładnia i stosowanie a ponadto, powinien być tak sformułowany, aby zakres jego zastosowania obejmował tylko te sytuacje, w których działający racjonalnie ustawodawca istotnie zamierzał wprowadzić regulację ograniczającą korzystanie z konstytucyjnych wolności i praw (tak np.: wyrok z 30 października 2001 r., sygn. K 33/00, OTK ZU nr 7/2001, poz. 217; podobnie m.in. wyrok z 27 listopada 2006 r., sygn. K 47/04, OTK ZU nr 10/A/2006, poz. 153). W wyroku z 29 października 2003 r., sygn. K 53/02, Trybunał Konstytucyjny przypomina, że konsekwentnie reprezentuje stanowisko, iż z wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP zasady państwa prawnego wynika nakaz przestrzegania przez ustawodawcę zasad poprawnej legislacji. Nakaz ten jest funkcjonalnie związany z zasadami pewności i bezpieczeństwa prawnego oraz ochrony zaufania do państwa i stanowionego przez nie prawa. Zasady te nakazują, aby przepisy prawa były formułowane 8
9 SPRAWY SAMORZĄDU w sposób precyzyjny i jasny oraz poprawny pod względem językowym. Wymóg jasności oznacza obowiązek tworzenia przepisów klarownych i zrozumiałych dla ich adresatów, którzy od racjonalnego ustawodawcy oczekiwać mogą stanowienia norm prawnych niebudzących wątpliwości co do treści nakładanych obowiązków i przyznawanych praw (OTK ZU nr 8/A/2003, poz. 83; por też m.in. wyrok z 11 stycznia 2000 r., sygn. K 7/99, OTK ZU nr 1/2000, poz. 2). Tymczasem tytułem przykładu można wskazać, iż w ustawie o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej wprowadzono zasadę, zgodnie z którą pielęgniarka i położna mają prawo ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty. Brak jest jednak w treści ustawy definicji substancji bardzo silnie działającej, a jednocześnie ten sam akt prawny upoważnia ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia jedynie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, które ordynować będą mogły pielęgniarki i położne. Nie pozwala zaś na określenie substancji bardzo silnie działających, to jest zawartych w lekach, których pielęgniarki i położne ordynować nie będą mogły. Tego rodzaju stan rzeczy doprowadzi do sytuacji, w której pielęgniarka i położna nie będą dysponować wiedzą, jakie w istocie leki mogą ordynować, co doprowadzi do niewykonalności uchwalonego aktu prawnego. Z kolei w uzasadnieniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 14 lipca 2010 r. sygn. Kp 9/09 (publ. OTK-A 2010 r. Nr 6, poz. 59, M.P. Nr 51, poz. 690) wyjaśniono, że Ważnym elementem zasady poprawnej legislacji jest także przestrzeganie wymogów spójności logicznej i aksjologicznej systemu prawnego. Z tego względu, "poprawność legislacyjna to także stanowienie przepisów prawa w sposób logiczny i konsekwentny, z poszanowaniem zasad ogólnosystemowych oraz z zachowaniem należytych aksjologicznych standardów. Niezgodne z tą zasadą byłoby więc wprowadzanie do obrotu prawnego przepisów (nawet jeśli celowość takich przepisów mogłaby się wydawać słuszna), które tworzą regulacje prawne niekonsekwentne i niedające się wytłumaczyć w zgodzie z innymi przepisami prawa. Celowość i ewentualna zasadność wprowadzania w życie danych regulacji prawnych nie może być wytłumaczeniem dla tworzenia prawa w sposób chaotyczny i przypadkowy. Dowolność i przypadkowość wprowadzanych w życie przepisów prawnych jest zatem złamaniem zasady poprawnej legislacji, które stanowi naruszenie art. 2 Konstytucji" (wyrok z 21 lutego 2006 r., sygn. K 1/05, OTK ZU nr 2/A/2006, poz. 18; podobnie m.in. wyrok z 23 października 2007 r., sygn. P 28/07, OTK ZU nr 9/A/2007, poz. 106)." Sytuacja, w której na mocy przedstawionych Panu Prezydentowi do podpisu aktów prawnych nastąpiła derogacja uprawnień samorządów zawodowych w poszczególnych sferach ochrony zdrowia, a jednocześnie korporacyjne przepisy rangi ustawowej prerogatywy tego rodzaju samorządom zawodowych, przyznają prowadzi w naszej ocenie do wniosku o naruszeniu tej zasady. Na mocy wszak chociażby art. 4 ust. 1 pkt 8) ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowia społeczeństwa, polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia jest zadaniem naszego samorządu. Wyrażam głębokie przekonanie, że w świetle powyższych okoliczności samorządy zawodowe winny chociażby uzyskać merytoryczną odpowiedź na zgłaszane przez nie uwagi, co w sprawie wskazanych ustaw nie miało miejsca. Mając powyższe argumenty na uwadze pragnę raz jeszcze prosić Pana Prezydenta o skorzystanie z prawa weta i nie pospisywanie ustaw o: zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, zmianie ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw, z umotywowanym wnioskiem do ponownego rozpatrzenia. Prezes NRPiP dr n. med. Grażyna Rogala Pawelczyk 9
10 SPRAWY SAMORZĄDU STANOWISKO NR 6 PREZYDIUM NRPIP Z DNIA 17 LIPCA 2014 R. 10
11 SPRAWY SAMORZĄDU SPOTKANIE Z KIEROWNICZĄ KADRĄ PIELĘGNIARSKĄ ORAZ Z PEŁNOMOCNYMI PRZEDSTAWICIELAMI OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Dnia 23 września odbyło się spotkanie pełnomocników ORPiP oraz kierowniczej kadry pielęgniarskiej, któremu przewodniczyła Pani Przewodnicząca Ewa Kowalska. Omówione zostały między innymi bieżące sprawy izby, Stanowisko Nr 6 dotyczące wystosowania wotum nieufności dla Ministra Zdrowia, Ustawę tzw. Pakiet kolejkowy i onkologiczny. KIEROWNICZA KADRA PIELĘGNIARSKA KIEROWNICZA KADRA PIELĘGNIARSKA PEŁNOMOCNICY ORPIP Tekst/foto WG 11
12 WARTO PRZECZYTAĆ Robert ŚLUSARZ mgr piel., dr n. med., spec. piel. neurologicznego Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego CM UMK Z roku na rok zauważyć można istotne, pozytywne zmiany zachodzące w polskim pielęgniarstwie. Dotyczy to między innymi takich obszarów jak: kształcenie przed i podyplomowe (głównie doskonalenie zawodowe), współpraca samorządu zawodowego z pielęgniarskim środowiskiem akademickim jak również ogromna aktywność samorządu na gruncie polskim i międzynarodowym w sprawach dotyczących pielęgniarstwa i położnictwa. Od paru lat obserwuję również korzystne zmiany zachodzące w naszym Biuletynie - Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych będącym jednym z wiodących informatorów dla pielęgniarek i położnych nie tylko Bydgoszczy ale również województwa kujawsko-pomorskiego. Nie tylko nowa szata graficzna ale i nowe, specjalistyczne działy, jak również poprawność merytoryczna prezentowanych artykułów, wpływa na wysoce profesjonalny charakter kwartalnika. Z ogromna przyjemnością przyjąłem zaproszenie do podzielenia się z czytelnikami Biuletynu naszym dorobkiem naukowym a przede wszystkim zawodowym z zakresu neuroscience nursing. Wszystkim czytelnikom bardzo polecam Biuletyn życząc ciekawej lektury. Z pozdrowieniami Robert ŚLUSARZ OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTAMI LECZONYMI OPERACYJNIE Z DYSTONIĄ MIĘŚNIOWĄ Anna Raszka Klinika Neurochirurgii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy. ul. Powstańców Warszawy Bydgoszcz Tel./fax , Wprowadzenie Dystonia mięśniowa zaliczana jest do grupy zaburzeń układu pozapiramidowego, który jest częścią układu nerwowego zapewniającego automatyzm ruchowy oraz regulację postawy ciała i napięcia mięśniowego. Swoją rolę może spełniać dzięki prawidłowemu funkcjonowaniu neuroprzekaźników, których uszkodzenie, upośledzenie lub nieprawidłowa funkcja przyczynia się do zaburzeń procesów pobudzania i hamowania w układzie pozapiramidowym. Prowadzi to do występowania charakterystycznych zaburzeń w postaci spowolnienia ruchowego lub mimowolnej nadaktywności. Dystonia jest trzecią co do częstości występowania chorobą tego układu po chorobie Parkinsona i drżeniu samoistnym. Ze względu na charakter objawów w znacznym stopniu upośledza sprawność dotkniętych nią pacjentów, 12
13 WARTO PRZECZYTAĆ ogranicza wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego prowadząc często do inwalidztwa i izolacji społecznej [4,12]. Pojęcie dystonii wprowadził do medycyny Hermann Oppenhein w 1911r, opisując dystonię jako deformację mięśniową. Jest chorobą postępującą, która dotyczy osób młodych i do niedawna była schorzeniem nieuleczalnym. Charakteryzuje się występowaniem zaburzeń w postaci powtarzających się, mimowolnych i nieskoordynowanych ruchów pojedynczego mięśnia lub określonej ich grupy, które powodują skręcające ruchy, nienaturalną postawę ciała, ustawienie kończyny, głowy lub zmienionego wyrazu twarzy, co prowadzi do poważnych zaburzeń i zupełnej dysfunkcji części ciała objętej chorobą. Często są to mięśnie karku, tułowia, barku i kończyn a nawet całego ciała. Zdarza się również, że dystonia obejmuje mięśnie powiek czy struny głosowe, wówczas pacjent praktycznie nie widzi i może jedynie szeptać. Ruchy dystoniczne mogą mieć różny stopień nasilenia, czas trwania i w każdym przypadku mają indywidualny charakter. Objawy nasilają się w czasie stresu, wysiłku, najczęściej po rozpoczętej czynności lub pod wpływem emocji, ustępują natomiast w trakcie snu zarówno fizjologicznego jak i farmakologicznego. Objawom prowadzącym do nieprawidłowej sylwetki ciała lub nieskoordynowanego ruchu często towarzyszy ból. W ostrej dystonii może wystąpić jeden lub nawet kilka takich objawów jak nienaturalna pozycja ciała, skurcze mięśni żuchwy ( np. grymasy, szczerzenie zębów), dysfunkcja języka ( np. dysartria, wysunięcie języka), dysfagia, odchylenie gałek ocznych ku górze, dołowi lub na boki, nienaturalna pozycja kończyn lub tułowia [9,10]. Celem pracy jest przedstawienie opieki pielęgniarskiej nad chorymi z dystonią w okresie okołooperacyjnym. Przegląd Najbardziej klasyczną postacią dystonii uogólnionej jest uwarunkowana genetycznie dystonia torsyjna. Pierwsze objawy pojawiają się w wieku dziecięcym pod postacią zaburzeń postawy i trudności w chodzeniu, potem zmiany dotyczą kręgosłupa, gdzie jest on wygięty na bok a część lędźwiowa ku przodowi. Stopniowo patologiczne skurcze obejmują coraz więcej mięśni i części ciała, którym towarzyszą wykręcające ruchy kończyn zarówno górnych jak i dolnych oraz głowy, szyi a także barków. Pojawiają się również grymasy twarzy w skutek czego mowa jest trudna do zrozumienia, zniekształcona a czasem zupełnie niemożliwa. Do dystonii uwarunkowanych genetycznie zaliczamy również dystonię wrażliwą na lewodopę. Objawy choroby pojawiają się w dzieciństwie w postaci dystonii stopy i związanymi z nią zaburzeniami chodu. Wraz z postępem choroby dystonia obejmuje kończyny górne, szyję i tułów. Najczęstszą postacią dystonii ogniskowej jest dystonia szyjna lub kręcz karku. Charakteryzuje się wzmożoną aktywnością i skurczami mięśni szyi, które prowadzą do zmiany ustawienia głowy np. pochylenie ku przodowi, tyłowi, na bok, w stronę barku lub w pozycji skośnej powodując szarpanie i wykręcanie głowy na wszystkie strony. Przyczyna choroby nie jest wyjaśniona a wiele obserwacji wskazuje, że ta postać dystonii najprawdopodobniej związana jest z czynnikiem genetycznym, lecz nie znaleziono genu odpowiedzialnego za powstanie tej dystonii [9]. Leczenie dystonii jest bardzo trudnym jak również mało skutecznym zadaniem ze względu na nieustalony jednoznacznie patomechanizm choroby. Prawie we wszystkich postaciach dystonii doustna farmakoterapia ma bardzo słabe efekty terapeutyczne i przynosi poprawę w początkowym okrasie choroby. Bardzo ważnym celem tej terapii jest eliminowanie bólu, który często towarzyszy dystonii. W większości postaci ogniskowej (kurcz powiek, kurcz pisarski, kurcz krtani, kręcz karku) zarówno leczeniem z wyboru jak i najczęstszym wskazaniem jest zastosowanie toksyny botulinowej, która dzięki swym właściwościom przyczynia się do częściowego lub całkowitego zniesienia objawów na okres kilku miesięcy. W wyniku ostrzyknięcia mięśni toksyna poraża przewodnictwo nerwowe i wywołuje paraliżujący efekt w promieniu ok. 4,5 cm. od miejsca wstrzyknięcia. W związku z tym płytka nerwowo - mięśniowa jest całkowicie nieczynna i objawy ustępują. Zazwyczaj po tygodniach objawy pojawiają się ponownie na skutek regeneracji płytki nerwowo mięśniowej. Wówczas należy powtarzać wstrzyknięcia, które podawane zbyt często mogą przyczynić się do wytworzenia przeciwciał przeciwko toksynie. Zalecana przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami wynosi co najmniej jeden, a najlepiej trzy miesiące. Częstość podawania toksyny botulinowej uzależniona jest od rodzaju dystonii i stanu klinicznego pacjenta. Bardzo ważne jest dokładne ustalenie planu leczenia, wyznaczenie miejsc wstrzyknięć i określenia dawki preparatu dla każdego rodzaju dystonii [2]. Gdy leczenie farmakologiczne i wstrzyknięcia toksyny botulinowej nie przynoszą pożądanego efektu terapeutycznego obok przypadków pierwotnie opornych na podawanie toksyny lub gdzie leczenie toksyną jest przeciwwskazane należy rozważać leczenie operacyjne poprzez wprowadzenie neurochirurgicznych zabiegów czynnościowych, które polegają na wyłączeniu nadaktywnych struktur układu pozapiramidowego oraz zapewnienia równowagi w jego zakresie. Neurochirurgiczne zabiegi czynnościowe Zabiegi z zakresu neurochirurgii czynnościowej polegają na wykonaniu palidotomii, talamotomii lub stymulacji struktur głębokich mózgu. Stereotaktyczna 13
14 WARTO PRZECZYTAĆ palidotomia jest zabiegiem, który polega na ablacji okolicy tylno- brzusznej części gałki bladej przyśrodkowej. Wykonanie tego zabiegu zmniejsza nadaktywność ruchową, poprawia sprawność ruchową, osłabia sztywność, zmniejsza dyskinezy. Natomiast stereotaktyczna talamotomia polega na ablacji jądra brzusznego pośredniego wzgórza. Wykonanie tego zabiegu zmniejsza drżenia. W przypadku dystonii procedura talamotomii została zastąpiona innymi zabiegami stereotaktycznymi jak np. palidotomią i stymulacją struktur głębokich mózgu. Aczkolwiek talamotomia jest metodą niezastąpioną w przypadkach gdzie objawami dominującymi są drżenia [5,6,11] Opieka nad pacjentami z dystonią prowadzona jest przez przeszkolony zespół terapeutyczny, który uczestniczy w przygotowaniu do badań diagnostycznych tj. pobranie krwi, wykonanie EKG, RTG klatki piersiowej, oraz MRI i CT głowy. Pacjenci z dystonią wymagają ponadto krótkotrwałego znieczulenia dożylnego umożliwiającego wykonanie MRI oraz TK głowy z założoną ramą stereotaktyczną. Personel zapewnia pomoc w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego przed zabiegiem, przygotowanie fizyczne i psychiczne do zabiegu operacyjnego wg. procedur i standardów obowiązujących na oddziale oraz opiekę po wykonanym zabiegu. Wykonywane czynności są niezwykle ważnym elementem opieki nad pacjentem, który poddany jest zabiegowi operacyjnemu. Bardzo ważne jest rozpoznanie stopnia nasilenia i lokalizacji ruchów dystonicznych oraz towarzyszącego im bólu. Na tej podstawie oceniany jest stopień, w którym czy można bezpiecznie wykonać szereg badań diagnostycznych. Często zdarza się, że do wielu czynności potrzebna jest pomoc innych członków zespołu terapeutycznego lub rodziny pacjenta, gdyż mimowolne i niezależne od pacjenta ruchy dystoniczne przyczyniają się do znacznego utrudnienia a niejednokrotnie uniemożliwienia prawidłowego ich wykonania przez jedną pielęgniarkę. Ze względu na występowanie u pacjentów ruchów mimowolnych wymagają oni współpracy dwóch pielęgniarek podczas Ryc.1. Pacjentki z dystonią uogólnioną komunikująca się za pomocą notesu elektronicznego. Ryc.2 Pacjentka z objawami dystonii uogólnionej. Ryc.3 Zakładanie wkłucia do żyły obwodowej przy pomocy personelu i rodziny pacjenta. pobierania krwi do badan diagnostycznych, zakładania wkłucia dożylnego celem infuzji płynów podawanych w okresie okołooperacyjnym, zapewnienia bezpieczeństwa oraz właściwego przygotowania do założenia ramy stereotaktycznej w znieczuleniu miejscowym [1,7,8,13]. Ważnym elementem opieki jest rozmowa z pacjentem przed zabiegiem mająca na celu wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych kwestii i wątpliwości, konieczności oraz celowości przygotowania przewodu pokarmowego, golenia pola operacyjnego jak również procedury zakładania ramy stereotaktycznej. Pielęgniarka udziela wszelkich informacji medycznych zgodnie z aktualną wiedzą i ze swoimi kompetencjami. Pacjenci po palidotomii i talamotomii oraz głębokiej stymulacji mózgu wymagają monitorowania i ciągłej obserwacji parametrów życiowych przez pierwsze 24 godziny oraz zastosowania terapii przeciwbólowej. Po zabiegu pacjent umieszczony jest na sali intensywnego nadzoru. Górna połowa ciała pacjenta ułożona jest pod kątem 30º, monitorowane są jego podstawowe parametry takie jak tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, temperatura, stan świadomości oraz szerokość źrenic. Obserwacji wymaga wygląd rany pooperacyjnej oraz opatrunku. Pielęgniarka podaje leki zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich, dokonuje oceny pod kątem wystąpienia powikłań pooperacyjnych lub innych zaburzeń oraz nieprawidłowości, o których niezwłocznie powiadamia lekarza [14,15] Objawy dystonii mogą mieć różnorodne następstwa w funkcjonowaniu chorych. Ważnym wyznacznikiem niepełnosprawności funkcjonalnej jest stopień w jakim objawy wpływają na funkcje ruchowe i czynności życia codziennego. Dystonia, szczególnie z bardzo nasilonymi objawami, przynosi szereg ograniczeń w życiu chorego, powodując utratę samodzielności a tym samym pogorszenie jakości życia i znaczny deficyt samoopieki, przejawiający się trudnością lub nie pełną sprawnością w wykonywaniu prostych czynności z zakresu higieny osobistej, 14
15 WARTO PRZECZYTAĆ spożywania posiłków, ubierania się, komunikowania oraz wielu innych czynności uzależniających chorego od otoczenia a także zaangażowania najbliższych w opiekę nad chorym. Pielęgniarka rozpoznaje indywidualne potrzeby pacjenta i ocenia nastawienie do stosowanej terapii, leczenia operacyjnego, akceptacji istniejącej jednostki chorobowej oraz czy poza pomocą lekarza i pielęgniarki pacjent potrzebuje również pomocy ze strony rodziny lub innych członków zespołu terapeutycznego. Działania te obejmują wnikliwą obserwację pacjenta i występujących objawów dystonii jak również ochronę przed powikłaniami, które mogą być następstwem tej choroby. Niekontrolowane i niezależne od pacjenta ruchy dystoniczne mogą być przyczyną wielu urazów lub upadków. W celu zapewnienia bezpieczeństwa bardzo ważny jest nadzór nad pacjentem, asekuracja i pomoc podczas wykonywania wszystkich czynności dnia codziennego. Zapewniając bezpieczeństwo pacjentowi należy zwrócić również uwagę na bezpieczeństwo własne. Czasem zdarza się, że podczas czynności pielęgnacyjnych, działań rehabilitacyjnych lub leczniczych członkowie zespołu terapeutycznego mogą doznać niespodziewanych urazów ze strony pacjenta. Podejmowane zabiegi i czynności zmierzają do zminimalizowania trudności i deficytu w zakresie samoopieki. Opiekując się pacjentem z dystonią pielęgniarka powinna posiadać zdolność empatii oraz wykazywać ogromną cierpliwość, wyrozumiałość, tolerancję, życzliwość jak również akceptację chorego, elastyczność w zachowaniu i pozbycie się wszelkich uprzedzeń. Ważne jest nawiązywanie kontaktu werbalnego jak i pozawerbalnego, gdyż w określonych przypadkach pacjent wypowiada jedynie pojedyncze dźwięki a mowa jest bardzo niezrozumiała lub w ogóle nie możliwa. Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej 1. Opieka pielęgniarska nad chorymi z dystonią wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. 2. U pacjentów z dystonią istotną rolę odgrywa multidyscyplinarna opieka i współpraca całego zespołu terapeutycznego. 3. Opiekę nad pacjentami z dystonią prowadzi specjalnie przeszkolony personel medyczny, który uczestniczy w przygotowaniu do badań diagnostycznych. Personel zapewnia pomoc w wykonaniu podstawowych czynności dnia codziennego oraz w przygotowaniu fizycznym i psychicznym do zabiegu operacyjnego. mgr Mirosława Kowalkowska PACJENT KARDIOCHIRURGICZNY Z WSZCZEPIONYM STYMULATOREM SERCA 10 WSK w Bydgoszczy Oddział Kardiochirurgii Rys historyczny elektrostymulacji serca: pierwsze próby elektrostymulacji serca przez Duchenne skonstruowanie pierwszego stymulatora zewnętrznego serca Zoll wszczepienie pierszwgo stymulatora serca u człowieka przez Senninga Elmqvist wprowadzenie stymulatora serca na żadanie Elektrostymulacja serca polega na inicjonowaniu czynności elektrycznej serca za pomocą prądu elektrycznego. Układ stymulujący składa się z generatora rytmu oraz jednej lub kilku elektrod. Wyróżniamy stymulację czasową i stałą. Stymulacja czasowa ( tj; przezskórna, przezprzełykowa, wewnątrzsercowa) stosuje się u chorych z przejściową bradyarytmią, a także u chorych zagrożonych jej wystąpieniem. Stymulacja tego typu znalazła zastosowanie w leczeniu zaburzeń rytmu np.; w przebiego świeżego zawału serca, w leczeniu niektórymi lekami np.: glikozydy naparstnicy, niektóre leki antyarytmiczne). Metoda ta polega na wprowadzeniu drogą przezżylną elektrody endokawitarnej do prawego przedsionka serca, a następnie przez zastawkę trójdzielną do prawej komory serca. Zewnętrznie elektroda ta łączy się z generatorem impulsów ( zewnętrzny stymulator 15
16 WARTO PRZECZYTAĆ serca). Po ustaleniu najmniejszej wartości impulsu elektrycznego powodującego skuteczne pobudzenie mięśnia serca, lekarz programuje parametry pracy stymulatora tj: liczbę impulsów oraz wartość energii impulsu. Elektrodę podszywa się nićmi chirurgicznymi, a miejsce wkłucia zaopatruję się jałowym opatrunkiem. Stymulacja stała Polega na wszczepieniu układu stymulującego na stałe. Wszczepialny stymulator jest elektronicznym urządzeniem posiadającym możliwości programowania wielu parametrów takich jak: częstość rytmu, napięcie i czas trwania impulsu elektrycznego, czułość i inne. Zabieg wszczepienia stymulatora Zabieg wszczepienia stymulatora przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i sedacji. Stymulator wszczepia się podskórnie, najczęściej poniżej lewego obojczyka. Elektrodę lub elektrody wprowadza się przez naczynia żylne (drogi preferowane stanowią żyła odpromieniowa w bruździe naramienno-piersiowej lub żyła podobojczykowa, zaś drogi alternatywne żyła szyjna wewnętrzna, żyła udowa w przypadkach zespołu żyły głównej górnej, żyła szyjna zewnętrzna lub jej odgałęzienia, takie jak żyła tarczowa dolna lub żyła poprzeczna szyi) a następnie pod kontrolą radiologiczną do serca, zależnie od typu stymulacji - jedynie do prawej komory, lub także do prawego przedsionka. W przypadku stymulacji dwukomorowej dodatkową elektrodę wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do jednej z żył serca położonych na bocznej ścianie lewej komory. W czasie zabiegu dokonuje się pomiaru sygnału uzyskanego z elektrody, jej oporności oraz progu stymulacji. Żywotność baterii wynosi obecnie 6-8 lat. Powikłania po wszczepiniu stmulatora Do powikłań związanych z zabiegiem należą: krwiak, odma podskórna, zakrzepica żył, zakażenie. W póżniejszym okresie może wystąpić: przemieszczenie lub uszkodzenie elektrody, uszkodzenie mechaniczne stymulatora, wzrost progu stymulacji, zespół stymulatorowy- niesynchroniczna praca przedsionków i komór zakażenie miejscowe, sepsa. ( u ok 1% chorych). Wskazania do wszczepienia stymulatora u chorego po zabiegu kardiochirurgicznym. występowanie zaburzeń przewodzenia A-V ( % u chorych po wymianie zastawki aortalnej lub mitralnej) niewydolność węzła zatokowego ( 19% chorych po zabiegach CABG) kardiomiopatia, zaawansowana zastoinowa niewydolność serca. Opieka nad pacjentem kardiochirurgicznym z wszczepionym stymulatorem Po implantacji układu stymulującego pacjent powinien być wnikliwie obserwowany pod względem możliwości przemieszczenia końcówki elektrody w sercu i utraty skuteczności stymulacji. Po powrocie chorego z implantacji stymulatora, należy podłączyć go do monitoringu i obserwować rytm serca. Stwierdzenie mniejszej wartości tętna na minutę niż podana na metryczce stymulatora, może świadczyć o częściowej lub całkowitej niskuteczności stymulacji. Pielęgniarka obserwuję ranę i pielęgnuję ją z przyjętymi standardami. Gromadzi również informacje o subiektywnych odczuciach pacjenta, takich jak: zawroty głowy, mroczki przed oczyma, omdlenia, które mogą sygnalizować nieskuteczność stymulacji. W tym okresie mogą pojawić się dolegliwości bólowe związane z raną, które ustąpią w trakcie jej gojenia. Jeśli są zbyt uciążliwe, należy złagodzić je łagodnym środkiem przeciwbólowym. Po wszczepieniu stymulatora pielęgniarka informuje chorego, aby nie wykonywał gwałtownych ruchów w obrębie barku. Chorego po wszczepionym stymulatorze uruchamia się w dniu zabiegu. Pacjent przed wypisem do domu, musi być poinformowany co mu wolno, a czego nie po wszczepionym stymulatorze serca. W celu zapewnienia długoterminowej opieki nad chorym z wszczepionym układem stymulującym konieczna jest okresowa kontrola w poradni stymulatorów. Pierwszą wizytę kontrolną po wypisie ustala si za 2-12 tygodni, a następnie w zależności od problemów chorego. W momencie pojawienia się pierwszych objawów wyczerpania baterii, badania kontrolne są częstsze co 1-3 miesiące. Obecne stymulatory pozwalają na normalną aktywność chorego. Wszczepienie układu stymulującego poprawia jakość życia chorych kardiochirurgicznych i nie tylko. Pacjent po adaptacji może wykonywać codziennie zajęcia, prace domowe, może podróżować i prowadzić ( już po 7 dniach od wszczepienia) samochód i zapinać pasy bezpieczeństwa. Chorego należy poinformować, czego należy unikać po implantacji stymulatora. W obecnie stosowanych kardiostymulatorach ich tytanowa obudowa w pewnym stopniu chroni układ elektroniczny przed wpływem promieniowania 16
17 WARTO PRZECZYTAĆ elektromagnetycznego.jeżeli musisz się poddać jakiemukolwiek zabiegowi medycznemu, powiadom lekarza, który ma zabieg wykonać, że masz wszczepiony stymulator serca. Większość zabiegów nie zakłóci pracy Twojego rozrusznika. Są jadnak i takie, które mogą wymagać pewnych kroków, aby zmniejszyć ryzyko zakółceń. Zabiegi bezpieczne - tomografia komputerowa, zabiegi stomatologiczne, zdjęcia rentgenowskie. Zabiegi dopuszczalne przy zachowaniu środków ostrożności - diagnostyczne badania ultradźwiękowe (głowica musi nie dotykać rozrusznika), ultradźwiekowe metody terapeutyczne (głowica musi się znajdować co najmniej 15 cm od rozrusznika), elektroliza (aparat musi się znajdować minimum 15 cm od rozrusznika), wentylacja mechaniczna. Zabiegi niezalecane lub wykonywane tylko w szczególnych przypadkach. W życiu codziennym oraz w przypadku kontaktu z urządzeniami medycznymi, chorzy z wszczepionym rozrusznikiem muszą zachować szczególną ostrożność: MRI może być wykonane tylko w przypadku bezwzględnej konieczności. Badanie może uszkodzić rozrusznik. litotrypsja - należy zgłosić fakt wszczepienia rozrusznika, nie ma jednak przeciwwskazań do litotrypsji diatermia krótkofalowa - bezwzględne przeciwwskazanie - możliwość zaburzeń pracy i uszkodzenia rozrusznika kardiowersja - odstęp co najmniej centymetrów pomiędzy elektrodą kardiowertera a lożą stymulatora (przednio-tylna pozycja kardiowersji) telefon komórkowy - nie należy go nosić w kieszeni w pobliżu stymulatora, a aparat podczas rozmowy trzymać po przeciwnej stronie ciała w stosunku do loży stymulatora. życie codzienne - urządzenia/zjawiska, które mogą zakłócać pracę i należy ich unikać:pola elektryczne linii wysokiego napięcia, spawarka łukowa, migomaty. Pacjent kardiochirurgiczny z wszczepionym stymulatorem serca po wyjściu ze szpitala osiąga pełen zakres aktywności fizycznej. Poprawiona jakość życia chorego, sprawia że kondycja fizyczna i psychiczna są na wysokim poziomie. Bardzo ważna jest edukacja chorego, aby pamiętał o przestrzeganiu wskazówek, związanych z zaimplantowanym stymulatorem oraz o systematycznej kontroli lekarskiej. Agnieszka Grajewska Fizjoterapeuta Oddział Kardiochirurgii 10 Szpital Wojskowy REHABILITACJA PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH Rehabilitacja powinna być integralną częścią postępowania dla każdego chorego na serce (Word Health, Organization 1993) 17
18 WARTO PRZECZYTAĆ Rehabilitacja kardiochirurgiczna to zespół działań mających na celu ułatwienie powrotu chorego do pełnej aktywności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej oraz redukcję ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rozpoczyna się przed zabiegiem operacyjnym i powinna trwać do końca życia pacjenta. Rehabilitacja przed operacją ma na celu zwiększyć skuteczność mechanizmów dostosowujących układ krążenia i oddychania do zabiegu chirurgicznego. Czas ten jest wykorzystywany na przygotowanie i usprawnianie czynności wentylacyjnych płuc. Istotną sprawą jest nauczenie chorego efektywnego kaszlu, tzn. na przedłużonym wydechu lub za pomocą wydechu przerywanego. Ułatwia to po operacji odkrztuszanie zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny, utrzymanie drożności oskrzeli oraz zapobieganie niedodmie i powstawaniu zmian zapalnych. W okresie przedoperacyjnym przeprowadzany jest również: - instruktarz czynnościowy postępowania pooperacyjnego: - nauka ćwiczeń stosowanych po zabiegu - nauka wstawania z pozycji leżącej do siadu i powrotu do leżenia - omówienie zasad pionizacji w okresie pooperacyjnym - nauka ćwiczeń oddechowych - edukacja pacjenta w zakresie funkcjonowania po zabiegu kardiochirurgicznym - dobranie gorsetu TORAKO, który stanowi ochronę rany pooperacyjnej i stabilizuje mostek. Wszystkie ćwiczenia przygotowujące do zabiegu przeprowadzane są indywidualnie na sali chorych. Okres rehabilitacji przedoperacyjnej zmniejsza częściowo stres i niepokój, odwraca uwagę chorego od zbliżającego się zabiegu. Jest to czas na nawiązanie dobrego kontaktu z chorym, wzbudzenie w nim zaufania, co stanowi podstawę do dalszej współpracy w okresie pooperacyjnym. Po zabiegu rozpoczyna się dla pacjenta kolejny etapwczesna rehabilitacja pooperacyjna. Czas ten jest po to, aby stopniowo nabrać sił a organizm mógł się przyzwyczaić do pracy w nowych warunkach. Jest to czas potrzebny organizmowi, serce dopiero łapie równowagę, musi mieć czas na wypróbowanie tego co od teraz stanowi jego część. Parametry życiowe muszą się unormować, procesy fizjologiczne muszą odnaleźć swój rytm. Rekonwalescencja jest procesem, który wymaga czasu. Pacjenci często pytają: Ile czasu?. Po tak poważnej operacji jaką jest wszczepienie By-passów czy zastawki niezbędne minimum dla wczesnej rehabilitacji kardiologicznej to około 3-4tygodnie, ale jest to zawsze sprawa indywidualna. Każdy pacjent jest inny. Pomimo podobnych doświadczeń na kardiochirurgii, historia każdego człowieka, jego choroby jest inna i niepowtarzalna. Również dochodzenie do sił u każdego może przebiegać nieco inaczej. Ważne jest aby pamiętać, że okres rekonwalescencji i rehabilitacji to okres stopniowej poprawy samopoczucia. Pacjenci często czują się zmęczeni i osłabieni, ale po tak poważnej operacji to normalne. Podjęcie niełatwej decyzji o zabiegu, zmaganie się z obawami, lęki, wahania To wszystko powoduje, że operacja serca angażuje zarówno siły fizyczne jak i psychiczne organizmu. Jednak z każdym dniem po zabiegu organizm wzmacnia się, wraca do pełnej kondycji fizycznej i psychicznej. Podczas ćwiczeń i spacerów serce uczy się jak korzystać z By-passów czy zastawki. Z biegiem czasu pacjenci czują się coraz silniejsi, można zwiększać intensywność ćwiczeń i wydłużać dystans spacerów. Rehabilitacja pooperacyjna obejmuje: - ćwiczenia oddechowe - czynne zmiany pozycji - ćwiczenia drobnych a następnie dużych grup mięśniowych - wczesne, pełne uruchomienie chorego - oklepywanie pleców Rehabilitacja po zabiegach kardiochirurgicznych uwarunkowana jest pozytywną relacją fizjoterapeutapacjent, która daje choremu poczucie bezpieczeństwa i zmniejsza jego lęk. Pacjent od początku powinien aktywnie poruszać się w łóżku, zmieniając pozycję. Dąży się do tego aby jak najszybciej siadał z opuszczonymi nogami, wstawał z łóżka i chodził. Początkowo przy zmianie pozycji, pionizacji i chodzeniu pomaga choremu rehabilitant, który też zwraca uwagę na właściwą postawę i prawidłowość chodu. Nadzoruje wykonywanie ćwiczeń i obserwuje objawy tolerancji zaleconego wysiłku fizycznego. Pomiary tętna i ciśnienia tętniczego dokonywane są przez fizjoterapeutę przed rozpoczęciem i po zakończeniu ćwiczeń. Dawkowanie i natężenie ćwiczeń zawsze musi się mieścić w granicach indywidualnej tolerancji wysiłku. Z każdym dniem wydolność psycho- fizyczna poprawia się. Pacjenci muszą dać sobie i swojemu sercu czas, pomóc mu przyzwyczaić się do coraz większych wysiłków. Dzięki by-passom serce jest lepiej ukrwione i odżywione, dzięki wszczepionej zastawcemoże pracować skutecznej. Serce jest po prostu lepiej przygotowane do swojej pracy i do sprostania różnorodnym wyzwaniom. Pacjent po szoku jakim jest dla niego i dla jego serca operacja powinien być dla siebie wyrozumiały i łagodny. Dać sobie i swojemu sercu czas. Spróbować odnaleźć własne tempo dochodzenia do siebie, odkryć swój własny rytm powrotu do pełnej kondycji fizycznej i psychicznej. Ważne żeby iść do przodu. Swoim tempem. Codziennie o krok dalej. Dostrzegać najdrobniejsze sukcesy i cieszyć się nimi. Budować wiarę w siebie i swoje możliwości. Budować zaufanie do swojego organizmu. 18
19 WARTO PRZECZYTAĆ mgr Ola Kosińska G R Y P A Pielęgniarka oddziałowa KPCP Grypa jest chorobą wirusową, nie należy jej mylić z przeziębieniem. Zaczyna się nagle, niespodziewanie i błyskawicznie sie rozwija, nawet w ciągu paru godzin. Dopada w pracy, w sklepie, podczas snu. Zazwyczaj od razu pojawia się wysoka gorączka (powyżej 39 C), uczucie rozbicia, bóle mięśni i stawów. Katar, ból gardła i kaszel przychodzą później lub wcale. Nagły początek i szybki postęp choroby powodują, że człowiek czuje się ciężko chory, niezdolny do pracy i wysiłku. W części choroba ta może wywołać bardzo poważne powikłania. Do najbardziej niebezpiecznych powikłań należą: zapalenie płuc wywołane przez wirus grypy i/lub wtórne bakteryjne zapalenie oskrzeli, ucha środkowego, mięśnia sercowego i osierdzia. Ryzyko powikłań wzrasta znacznie u dzieci, osób obciążonych dodatkowymi chorobami przewlekłymi (choroby układu krążenia, oddychania, astma, cukrzyca) oraz powyżej 65 roku życia. Grypa może doprowadzić do zgonu! Grypy nie można przechodzić, trzeba ją wyleżeć! Pozostanie w domu może uchronić przed powikłaniami oraz zmniejsza rozprzestrzenianie wirusa w środowisku. Leki ogólnie dostępne bez recepty działają tylko objawowo nie hamują rozwoju choroby. W przypadkach ciężkich niezbędna jest hospitalizacja i/lub zastosowanie leku przeciwwirusowego działającego na wirusa grypy. W przypadku powikłań bakteryjnych niezbędne jest podanie antybiotyku. Sposoby ochrony przed infekcją to po pierwsze: szczepienia, po drugie: przestrzeganie podstawowych zasad higieny - higiena kaszlu, ponieważ wirus rozprzestrzenia się drogą kropelkową, podczas kichania i kaszlu osoby zakażonej oraz dokładne i częste mycie rąk. Duża zmienność genetyczna wirusa grypy prowadzi do powstawania co kilkadziesiąt lat bardzo groźnych szczepów, które wywołują pandemie. Grypa hiszpanka w latach pochłonęła ok. 50 mln ofiar, czyli ponad 5,5 razy więcej, niż I wojna światowa. Pandemię tą charakteryzowała niezwykła wirulencja i nadzwyczaj wysoka śmiertelność, zwłaszcza wśród osób dorosłych. Cykliczne pojawianie się nowych szczepów wirusa powodowało następne pandemie: grypa azjatycka A(H2N2) (ok. 1 mln zgonów), Hongkong A(H3N2) (ok zgonów), pandemia grypy rosyjskiej i pierwsza pandemia XXI wieku A(H1N1). Niezwykła jest zmienność antygenowa wirusa, która wynika z łatwości mutacji, zdolności do wymiany materiału genetycznego pomiędzy dwoma szczepami wirusów (w przypadku zakażenia nimi jednego gospodarza) oraz zdolności zakażania różnych gatunków (człowiek, świnia, ptactwo wodne). Zmiany w antygenach słabo nasilone, czyli tzw. przesunięcie antygenowe (zwykle w wyniku mutacji punktowych) jest przyczyną corocznych epidemii grypy sezonowej. Genetyczna reasortacja (wymiana segmentów genów pochodzących od różnych szczepów, a kodujących antygeny powierzchniowe hemaglutyninę i neuraminidazę) powoduje tzw. skok antygenowy, czyli powstanie nowego podtypu wirusa grypy, na który populacja nie ma jeszcze odporności i jest przyczyną pandemii grypy. Wirus grypy potrafi relatywnie szybko zmieniać strukturę białkową swojej otoczki, dzięki czemu przeciwciała osób, które już raz chorowały na grypę nie są w stanie rozpoznać nowego szczepu wirusa jako zagrożenia. Osoby, które szczepiły się przeciwko grypie nie mają trwałej odporności. Poziom przeciwciał poszczepiennych spada wraz z upływem czasu i nie stanowi wystarczającego zabezpieczenia na kolejny sezon. Każdego roku przygotowywana jest nowa szczepionka na dany sezon epidemiologiczny, którą należy się zaszczepić. W polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepienie przeciwko grypie znajduje się na liście szczepień zalecanych i rekomendowane jest: - ze wskazań klinicznych i indywidualnych: osobom przewlekle chorym (astma, cukrzyca, niewydolność układu krążenia, oddychania, nerek); w stanach obniżonej odporności; osobom w wieku powyżej 55 lat. - ze wskazań epidemiologicznych: pracownikom ochrony zdrowia, szkół, handlu, transportu oraz innym osobom narażonym na kontakty z dużą liczbą ludzi; dzieciom zdrowym od 6 miesiąca do 18 roku życia. Szczepionki przeciwko grypie, zarejestrowane w Polsce, nie zawierają wirusa zdolnego do namnażania się i wywołania choroby. Czasami może dojść do odczynów poszczepiennych, zwykle reakcji miejscowych: zaczerwienienia i obrzęku w miejscu podania szczepionki oraz reakcji ogólnych, takich jak niewielki wzrost temperatury ciała i ból mięśni. Wszystkie zarejestrowane w Polsce szczepionki 19
20 WARTO ZAPOZNAĆ SIĘ przeciwko grypie są równie cenne immunologicznie. Aktualne szczepy do produkcji szczepionek są co rok polecane przez Światową Organizację Zdrowia. Okres ważności wynosi jeden sezon grypowy. Przy zakupie należy zawsze sprawdzić, czy szczepionka jest ważna na aktualny sezon epidemiczny. Po podaniu szczepionki układ immunologiczny organizmu wytwarza własną obronę przeciwko chorobie (przeciwciała). Swoista odporność rozwija się w ciągu 2 3 tygodni po podaniu szczepionki i utrzymuje się przez 6 12 miesięcy. Czy szczepionka przeciwko grypie sezonowej zabezpiecza przeciwko grypie pandemicznej? Ponieważ szczepionki sezonowe zawierają podtypy wirusów krążących, nie jest wykluczona krzyżowa odporność na nową odmianę wirusa. Ponadto szczepionka sezonowa może zabezpieczyć przed ryzykiem wystąpienia u człowieka podwójnego zakażenia wirusem grypy sezonowej i pandemicznym. mgr Ola Kosińska pielęgniarka oddziałowa KPCP ABC ZARZĄDZANIA JAK ZARZĄDZAĆ ZESPOŁEM, Z KTÓREGO SIĘ WYROSŁO? Mirosława Ziółkowska Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy Kontynuując tematykę związaną z zarządzaniem przedstawiam Państwu kolejny artykuł poświęcony problemowi, który dotyczy wielu z nas. Jak zarządzać zespołem, z którego się wyrosło? To niełatwe. Zmienia się dotychczasowy układ sił: koleżanki i koledzy stają się podwładnymi a dotychczasowi przełożeni współpracownikami. Jak zadbać o obydwie relacje? Relacje kierownik podwładni W budowaniu relacji z byłymi kolegami, można wpaść w jedną z dwóch pułapek. Piszę byłymi choć część z nas stara się udawać, że nic się nie zmieniło i to jest pierwsza pułapka. Zmieniło się i to dużo. Gdyby rola kierownicza nie różniła się w istotny sposób od roli nie-kierowniczej, nie byłoby potrzeby jej powoływać. Udawanie więc, że wszystko jest po staremu, do niczego dobrego nie prowadzi. Z każdym kolejnym dniem będzie coraz trudniej kierować kolegami, jeśli nadal chcesz być ich kolegą. Jeśli nie rozprawisz się ze starymi układami, zawsze będzie ciągnęła się za Tobą opinia kolesiostwa i bardzo trudno będzie Ci zbudować zaufanie u tych, z którymi nie jesteś w zespole tak blisko związany. Druga pułapka, równie częsta, to odcinanie wszystkiego grubą kreską i pokazywanie, kto tu rządzi. Ambitny kierownik wpada w szał dyscyplinowania swoich kolegów. Chce się wykazać i boi się, że sobie nie poradzi. Wie, że jest obserwowany przez swoich szefów. Uważa, że wszyscy mu zazdroszczą awansu i czyhają na pierwsze potknięcie. Likwiduje nieformalne zwyczaje w zespole, nawet te, które do tej pory sam lubił i które pielęgnowały więzi zespołu. Ma obawy, że zespół go obgaduje i kopie pod nim dołki. Co więc robić i od czego zacząć układanie relacji z podwładnymi? Od jasnego zakomunikowania swoich oczekiwań. Zakładanie, że pracownicy wszystko wiedzą, nawet to czego im nie powiedziałeś, bo wydawało Ci się oczywiste, jest największą ułudą zarządzania! Stwórz swoją wizję zespołu, swoich relacji z pracownikami, spisz oczekiwania jakie masz wobec nich i kryteria oceny, wg których będziesz ich oceniać. Powiedz o swoich wartościach w pracy i o tym co jest dla Ciebie ważne, nawet jeśli wydaje Ci się, że wielokrotnie o tym rozmawialiście. Zapytaj każdego z nich, jakie ma oczekiwania wobec Ciebie jako przełożonego. Powiedz otwarcie, że zarówno dla Twoich pracowników jak i dla Ciebie sytuacja Twojego awansu jest nowa i obydwie strony będą się wzajemnie poznawać i docierać w nowych rolach. Okaż swoją wolę i zaangażowanie 20