Source: http://docplayer.pl/2745723-Biuletyn-informacyjny.html
Timestamp: 2017-02-23 12:46:50
Legal References Found: art. 32
 art. 4
 art. 5
 art. 100
 art. 25
 art. 25
 art. 1
 art. 20
 Art. 15
 Art. 4
 art.27
 art. 32
 art. 15
 art. 26
 art. 15
 art. 10
 Art. 1
 art. 10
 art. 42
 Art. 1
 art. 102
 art. 10
 Art. 1

Document Content:
1 BIULETYN INFORMACYJNY ISSN Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie W Wigilijną noc, gdy śniegu napada moc niech Mikołaj Święty przyniesie prezenty, a na Nowy Rok same wspaniałości dużo zdrowia, szczęścia i miłości życzy Redakcja GRUDZIEŃ 2008r2 W dniu 28 listopada 2008 roku odbyło się uroczyste otwarcie ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ "NOVO - MED" s. c. CENTUM PROFILAKTYKI I LECZNICTWA W Kłobucku. Przecięcie wstęgi obyło się w PORADNI GINEKOLOGICZNEJ w Miedźnie ul. Ułańska 2 W NUMERZE: Pisma z NIPiP 1 Zalecenia konsultantów 4 Ministerstwo Zdrowia 5 Prezes NFZ informuje 7 Szkolenia medyczne 7 Pielgrzymka do Lourdes 10 Pielęgniarstwo w Polsce 11 Prace dyplomowe Zespół depresyjny 12 Psychoterapia 14 Wyjaśnienie zjawiska odporności ustroju, mechanizmy powstawania i możliwości wpływania na ich przebieg. 15 Opieka pielęgniarska w stanie terminalnym 16 Konferencja 18 Kalendarium 20 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie (Uchwała nr 5 III Okręgowego Zjazdu PiP w Cz-wie) Adres Redakcji: Siedziba Biura OIPiP w Częstochowie Ul. Kopernika 38 Tel./fax , BANK PKO SA II O. w Częstochowie ul. Kopernika 17/19, Częstochowa nr: Redakcja: Redaktor Naczelny z-ca Redaktora Naczelnego Sekretarz Redakcji Maria Szymanek Halina Synakiewicz Barbara Płaza Redakcja zastrzega sobie prawo doboru materiałów do publikacji, jednocześnie redakcja nie zwraca materiałów nie publikowanych. Za błędy powstałe w czasie druku nie ponosimy odpowiedzialności. Odpowiedzialność za zawartość merytoryczną artykułów ponosi autor ISSN Skład i druk: BiRaKo Ul. Kościuszki Częstochowa Nakład 1000 szt.3 Pisma z NIPiP NRPiP/XXV/71/08 Pan/Pani Przewodnicząca/Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Warszawa, 6 listopada 2008r Szanowni Państwo, W związku z informacją przesłaną przez Departament Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz Departament Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia, pragnę poinformować, iż zmianie uległy zasady uznawania dyplomów szkół pielęgniarskich i położniczych, uzyskane w państwach innych niż państwa członkowskie Unii Europejskiej. Dyplomy ukończenia studiów wyższych, potwierdzające posiadanie kwalifikacji w zawodach pielęgniarki i położnej uzyskane w wyżej wymienionych państwach mogą zostać uznane wyłącznie w procedurze nostryfikacji, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji i Nauki z dnia 24 lutego 2006 r. w sprawie nostryfikacji dyplomów ukończenia studiów wyższych uzyskanych za granicą (Dz. U. z 2006r. Nr 37 poz. 255 ze zm.). Dyplomy ukończenia innych szkół średnich potwierdzające posiadanie kwalifikacji w zawodach pielęgniarki i położnej uzyskane w wyżej wymienionych państwach mogą zostać uznane również wyłącznie w procedurze nostryfikacji na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 6 kwietnia 2006 r. w sprawie nostryfikacji świadectw szkolnych i świadectw maturalnych uzyskanych za granicą (Dz. U. z 2006r. Nr 63 poz. 443). Wskazane zmiany, wraz z krótkim opisem procedury nostryfikacji zostaną niezwłocznie wprowadzone do dokumentu Przewodnik - Przyznanie prawa wykonywania zawodu pielęgniarce lub położnej nie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej, zamierzających wykonywać zawód na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej", opublikowanym na stronie internetowej Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych w linku Ośrodek Informacyjno Edukacyjny". Jednocześnie zaznaczam, iż treść zarówno pisma przesłanego przez Departament Pielęgniarek i Położnych jak i Departament Nauki i Szkolnictwa Wyższego w Ministerstwie Zdrowia, znajdziecie Państwo na naszej stronie internetowej w dziale Aktualności". Z wyrazami szacunku Wiceprezes (-) Elżbieta Garwacka - Czachor NRPiP/XVII/l67/08 Warszawa, dnia 3 listopada 2008 r. Pani/Pan Przewodnicząca / Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych Szanowni Państwo, Uprzejmie informuję, że w dniu 22 października 2008 roku odbyło się posiedzenie Zespołu ds. resortowej służby zdrowia, na którym przyjęto zadania zespołu. W spotkaniu uczestniczyły: Pani Barbara Sońta - Naczelna Pielęgniarka Wojska Polskiego oraz Pani Halina Strzelecka - Pielęgniarka Koordynująca Więziennej Służby Zdrowia. Do zadań Zespołu ds. resortowej służby zdrowia należy: 1) analiza sytuacji zawodowej pielęgniarek, położnych, 2) monitorowanie możliwości awansu i rozwoju zawodowego, 3) planowanie kształcenia ustawicznego, 4) monitorowanie sytuacji w okresie przekształceń, 5) opiniowanie uregulowań prawnych, dotyczących resortowej służby zdrowia, 6) wdrażanie standardów zawodowych, norm zatrudnienia i zarządzania w pielęgniarstwie. Zgodnie z ustaleniami podjętymi w dniu 22 października 2008r. oraz podjęciem działań w zakresie realizacji pkt 1), zwrócono się do Bogdana Klicha - Ministra Obrony Narodowej, Jacka Pomiankiewicza - Dyrektora Generalnego Służby Więziennej oraz Tomasza Siemionuka - Sekretarza Stanu w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych i Administracji o podjęcie działań, zmierzających do przekazania informacji pielęgniarkom, położnym zatrudnionych w jednostkach resortowej służby zdrowia o obowiązku zaktualizowania w rejestrach Okręgowych Izb Pielęgniarek i Położnych danych zawartych we Wniosku o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki / pielęgniarza / położnej." Celem powyższych działań jest pozyskanie przez Zespół ds. resortowej służby zdrowia NRPiP informacji o aktualnym stanie zatrudnienia, wykształcenia, zajmowanych stanowisk pielęgniarek, położnych zatrudnionych w resortowej służbie zdrowia. Jednocześnie uprzejmie proszę o przekazanie ww. pielęgniarkom i położnym informacji, że mogą zgłaszać do Zespołu ds. resortowej służby zdrowia, działającej przy NRPiP problemy, z jakimi spotykają się w codziennej pracy (placówkach resortowej służby zdrowia). Z wyrazami szacunku Wiceprezes (-)Elżbieta Garwacka-Czachor Informacja w sprawie podawania leków przez opiekuna w domach pomocy społecznej NRPiP/XVII/106/08 Warszawa, dnia 17 lipca 2008 r. Opiekunowie z domu pomocy społecznej Szanowni Państwo, W odpowiedzi na w sprawie zakresu kompetencji opiekuna społecznego w domu pomocy społecznej uprzejmie informuję, że na podstawie obowiązujących aktów prawnych tj. : - ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), - rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 roku (Dz. U. Nr 189, poz ze zm.) w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych, - rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 października 2005 roku w sprawie domów pomocy społecznej (Dz. U. Nr 217, poz. 1837), do zadań opiekuna społecznego w domu pomocy społecznej nie należy rozkładanie i rozdawanie leków, gdyż w toku kształcenia nie nabywa on kwalifikacji do wykonania powyższych czynności. Podawanie leków różnymi drogami zgodnie z obowiązującymi przepisami należy do kompetencji pielęgniarki. W przypadku naruszenia prawa, zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 57, poz. 602 ze zm) Kto, nie będąc uprawnionym, udziela zawodowo świadczeń, o których mowa w art. 4 lub art. 5, podlega karze grzywny. Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 14 Pisma z NIPiP W czerwcu 2001 roku Minister Edukacji Narodowej zatwierdził podstawy programowe kształcenia w zawodzie opiekun w domu pomocy społecznej. Na podstawie powyższego dokumentu, w części B-specyficzne wymagania kształcenia w zawodzie do zadań opiekuna w domu pomocy społecznej należy: a) pomoc i towarzyszenie człowiekowi w codziennych czynnościach z zakresu samoobsługi i higieny osobistej (mycie, kąpanie, ubieranie, czesanie, golenie, pomoc w słaniu łóżka, zmianie bielizny pościelowej, udział w ćwiczeniach rehabilitacyjnych lub aktywizujących zaleconych przez lekarza bądź terapeutę ), b) pielęgnowanie oraz dbanie o zdrowie i higienę osobistą osób chorych i niesamodzielnych, c) aktywizowanie podopiecznego do zwiększenia jego samodzielności życiowej, d) doradzanie w zakresie planowania wydatków lub sposobu spędzania czasu wolnego, e) mobilizowanie podopiecznego do aktywnego spędzania czasu wolnego oraz rozwijanie jego zainteresowań, f) udzielanie pierwszej pomocy w sytuacjach zagrożenia zdrowia lub życia podopiecznego, g) aktywne uczestniczenie w procesie rehabilitacji i aktywizacji podopiecznego oraz wykonywanie określonych zadań pod nadzorem lub na zlecenie lekarza bądź terapeuty, h) kształtowanie pozytywnych relacji interpersonalnych w najbliższym otoczeniu podopiecznego, i) udzielanie wsparcia w sytuacjach trudnych, kryzysowych. Jednocześnie uprzejmie informuję, że w przypadku wydania przez przełożonego - pracodawcę polecenia służbowego, dotyczącego rozkładania i podawania leków przez osoby nie posiadające odpowiednich uprawnień obowiązuje przepis art. 100 Kodeksu pracy, zgodnie z którym Pracownik jest obowiązany wykonywać prace sumiennie i starannie oraz stosować się do poleceń przełożonych, które dotyczą pracy, jeżeli nie są one sprzeczne z przepisami prawa lub umową o pracę. Niekiedy polecenia przełożonych prowadzą do naruszania przepisów prawa. W takich sytuacjach pracownik ma nie tylko prawo, ale i obowiązek odmowy wykonania polecenia. Przepisy nie określają procedury, której zastosowanie pozwoliłoby na weryfikację zgodności z prawem poleceń wydawanych przez przełożonych. W przypadku, gdy pracownik ma co do tego wątpliwości, może poprosić swojego bezpośredniego zwierzchnika o wydanie takiej decyzji na piśmie, bądź powtórzenie swoich dyspozycji przy świadkach. Jeżeli mimo to pracownik ma nadal wątpliwości, co do legalności otrzymanego polecenia, powinien sporządzić pisemną notatkę, w której znajdą się motywy, jakimi się kierował przy podejmowaniu decyzji odmawiającej wykonania polecenia wydanego przez przełożonego. W przypadku zmiany regulaminu organizacyjnego i zastosowania wobec Państwa nowych warunków pracy, pracodawca ma obowiązek zapoznania pracownika z regulaminem przed rozpoczęciem przez niego pracy. Ważne jest, aby ustalony przez pracodawcę zakres czynności był zgodny z umową o pracę, a dokładniej z rodzajem umowy o pracę w niej określonym (lub wskazanym w umowie stanowiskiem pracy, na którym został zatrudniony pracownik). Zakres obowiązków pracownika ma stanowić konkretyzację rodzaju pracy lub konkretyzować obowiązki związane z określonym stanowiskiem pracy. W wykazie czynności może znaleźć się postanowienie: inne czynności niż wymienione w wykazie, wykonywanie innych zadań służbowych zleconych przez przełożonych. Należy zaznaczyć, że tego rodzaju inne polecenia pracownik ma obowiązek wykonywać, jeżeli zostały wydane przez właściwego przełożonego lub upoważnionego pracownika i zgodnie z jego kompetencjami oraz są zgodne z obowiązującym prawem i oczywiście odpowiadają rodzajowi pracy określonemu w umowie o pracę. Pracodawca ma obowiązek informowania pracownika o zmianie w zakresie jego obowiązków i sposobie ich wykonywania także w czasie trwania stosunku pracy. Pracownik potwierdza własnoręcznym podpisem swoje oświadczenie o zapoznaniu się z zakresem czynności oraz zobowiązuje się do jego wykonywania. Odmowa przyjęcia i podpisania zakresu czynności ustalonego zgodnie z umową o pracę może stanowić uzasadnioną przyczynę jej wypowiedzenia, gdyż odmowa podpisu jest traktowana jako odmowa wykonania obowiązków. Z wyrazami szacunku Prezes (-)Elżbieta Buczkowska Warszawa, dnia 6 czerwca 2008r. Opinia prawna w sprawie prowadzenia indywidualnej praktyki pielęgniarki, położnej w zakładzie opieki zdrowotnej Ustawa z dnia 5 lipca 1996r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t. j. z 2001 r. Dz. U. Nr 57, poz. 602 ze zm.) nie zakazuje wprost indywidualnej praktyce pielęgniarki, położnej wykonywania świadczeń zdrowotnych w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej na podstawie umowy cywilnoprawnej o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Jednakże analiza przepisów ustawy oraz przepisów wykonawczych w powyższym zakresie, wskazuje na brak możliwości wykonywania świadczeń przez pielęgniarkę, położną w formie indywidualnej praktyki w zoz. W przypadku indywidualnej praktyki pielęgniarki, położnej wyłącznie w miejscu wezwania zwrócić należy uwagę na przepis art. 25 ust. 4 pkt 2 ustawy o zawodach, który jednoznacznie stanowi, że pielęgniarka, położna wykonująca indywidualną praktykę lub indywidualną specjalistyczną praktykę wyłącznie w miejscu wezwania jest obowiązana posiadać sprzęt medyczny umożliwiający udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych w miejscu zamieszkania lub stałego pobytu pacjenta. Powyższy przepis wskazuje na miejsce wykonywania świadczeń na rzecz pacjenta, którym jest miejsce jego zamieszkania lub miejsce stałego pobytu. Należy zatem wysnuć wniosek, iż wykonywanie pielęgniarskich, położniczych świadczeń zdrowotnych wyłącznie w miejsca wezwania nie może mieć miejsca w oddziale szpitalnym, chociażby z tego względu, ze szpital nie jest miejscem stałego pobytu lub miejscem zamieszkania pacjenta. Natomiast w przypadku indywidualnej praktyki pielęgniarki, położnej art. 25 ust. 2 pkt 3 ustawy o zawodach nakazuje pielęgniarce, położnej posiadać pomieszczenie wyposażone w aparaturę i sprzęt medyczny, w którym będzie wykonywana praktyka, oraz opinię państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o spełnieniu warunków umożliwiających udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych. Opinia powiatowego inspektora sanitarnego o spełnianiu wymogów winna odnosić się do gabinetu pielęgniarki, położnej, do którego pielęgniarka, położna posiada tytuł prawny (własność, najem, użyczenie itp), a nie do pomie- 2 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie5 Pisma z NIPiP szczenia, w którym wykonywane są usługi medyczne przez zakład opieki zdrowotnej. Innymi słowy opinia powiatowego inspektora sanitarnego winna zawierać wprost wskazanie gabinetu pielęgniarki, położnej. Brak jest natomiast przesłanek do stwierdzenia, że gabinet zlokalizowany w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym pielęgniarki, położne wykonują zabiegi, jest wyłącznie gabinetem, w którym pielęgniarka, położna wykonuje swoją praktykę, na rzecz swoich, a nie szpitala, pacjentów. Tym bardziej, ze Minister Zdrowia wydał w powyższym zakresie odrębne rozporządzenie, a mianowicie rozporządzenie z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie wymagań technicznych i sanitarnych dla pomieszczeń, w których można wykonywać praktykę pielęgniarek i położnych, oraz wymagań, jakim powinny odpowiadać urządzenia i sprzęt medyczny umożliwiający udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 56, poz. 397), które jest aktem wykonawczym do ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Nie bez znaczenia pozostaje również przepis art. 1 ust. 5 pkt 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 14, poz. 89 ze zm.), który stanowi, że w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, pielęgniarki lub położne wykonujące zawód w formie indywidualnej praktyki pielęgniarki lub położnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki lub położnej, a także grupowej praktyki pielęgniarek lub położnych nie mogą prowadzić działalności polegającej na udzielaniu takich samych świadczeń zdrowotnych, które są udzielane przez ten zakład, z wyjątkiem świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Odrębną kwestią związaną bezpośrednio z wykonywaniem indywidualnej praktyki pielęgniarki, położnej, jest obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, nałożony na te podmioty przepisem art. 20 ust. 4 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. W powyższym zakresie obowiązuje aktualnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, poz. 1437). Odnośnie dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej zastosowanie mają zupełnie inne przepisy prawa, mianowicie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz z późn. zm.) Wskazane powyżej przepisy prawa, uniemożliwiają zatem dokonanie stosownego wpisu do rejestru indywidualnych praktyk wyłącznie w miejscu wezwania lub w gabinecie ze wskazaniem wykonywania praktyki w zakładzie opieki zdrowotnej. (-) Iwona Choromańska radca prawny NRPiP Opinia prawna w sprawie przerwy w wykonywaniu zawodu przez pielęgniarki zatrudnione na stanowisku dyspozytora medycznego w Centrum Powiadamiania Ratunkowego. Art. 15 ust. 1 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej nakłada na pielęgniarkę/położną obowiązek odbycia przeszkolenia, w przypadku gdy pielęgniarka/położna zamierza podjąć wykonywanie zawodu po upływie pięciu lat od ukończenia stażu podyplomowego lub po przerwie w wykonywaniu zawody trwającej dłużej niż pięć lat. Wówczas właściwa okręgowa rada pielęgniarek i położnych ustala program i sposób przeszkolenia dla każdej pielęgniarki/położnej uwzględniając jej sytuację zawodową. Warunkiem bezwzględnym powodującym konieczność odbycia przeszkolenia jest przerwa w wykonywaniu zawodu, jako pierwszy element oraz długość trwania tej przerwy, jako element drugi. Każdy z tych elementów badany jest indywidualnie, odrębnie w stosunku do każdej pielęgniarki/ położnej, z zachowaniem jednolitych zasad postępowania w przypadkach o zbliżonym stanie faktycznym. Aby uznać, że w konkretnym przypadku doszło do przerwy w wykonywaniu zawodu skutkującej koniecznością odbycia przeszkolenia muszą być spełnione łącznie wyżej wskazane dwa warunki tj. faktyczna przerwa w wykonywaniu zawodu, trwająca powyżej pięciu lat. Analizując aspekt przerwy w wykonywaniu zawodu pielęgniarki, położnej istotnym jest, iż badając konkretny przypadek należy zwrócić uwagę, czy w okresie przerwy pielęgniarka/położna faktycznie zaprzestała wykonywania zawodu. Przedmiotowa analiza jest szczególnie istotna na przykład w sytuacji, kiedy rozpatrywany jest przebieg pracy zawodowej pielęgniarki zatrudnionej na stanowisku dyspozytora medycznego. Badając przebieg pracy zawodowej, należy ustalić, czy pielęgniarka w swojej codziennej pracy w tym okresie, udzielała świadczeń zdrowotnych, w szczególności pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Art. 4 ust. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej zawiera otwarty katalog tych świadczeń, zgodnie z którym pielęgniarka udziela świadczeń przede wszystkim poprzez: 1) rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych, 2) rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych, 3) sprawowanie opieki pielęgnacyjnej, 4) realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, 5) samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, 6) edukację zdrowotną. Rozważając powyższy problem, uwzględnić należy również treść art.27 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410). Powołany powyżej przepis ustawy stanowi, że do zadań dyspozytorów medycznych należy w szczególności: 1) przyjmowanie powiadomień o zdarzeniach, ustalanie priorytetów i niezwłoczne dysponowanie zespołów ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia; 2) przekazywanie niezbędnych informacji osobom udzielającym pierwszej pomocy; 3) przekazywanie osobie kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, zwanej dalej "kierującym", niezbędnych informacji ułatwiających prowadzenie medycznych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia; 4) zbieranie aktualnych informacji o dostępnych na obszarze działania dysponenta jednostki jednostkach systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy o PRM, i ich gotowości oraz przekazywanie tych informacji lekarzowi koordynatorowi ratownictwa medycznego; 5) zbieranie i archiwizowanie bieżących informacji o zdarzeniach i prowadzonych medycznych czynnościach ratunkowych; Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 36 Pisma z NIPiP 6) powiadamianie o zdarzeniu szpitalnych oddziałów ratunkowych lub, jeżeli wymaga tego sytuacja na miejscu zdarzenia, jednostek organizacyjnych szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego; 7) powiadamianie o zdarzeniu jednostek współpracujących z systemem, o których mowa w art. 15 ustawy o PRM, jeżeli wymaga tego sytuacja na miejscu zdarzenia. Nie bez znaczenia pozostaje art. 26 ust. 2 powyższej ustawy, który określa warunki, jakie zobowiązana jest spełnić osoba zatrudniona na stanowisku dyspozytora medycznego. Powyższe warunki są następujące: 1) posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych; 2) posiadanie wykształcenia wymaganego dla lekarza systemu, pielęgniarki systemu lub ratownika medycznego; 3) przez okres co najmniej 5 lat: zatrudnienie przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym, szpitalnym oddziale ratunkowym, oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub w izbie przyjęć szpitala. Pielęgniarka zatrudniona na stanowisku dyspozytora medycznego, zobowiązana jest zatem posiadać odpowiednie wykształcenie medyczne oraz legitymować się określonym stażem pracy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Powyższy wymóg ustawowy jest niezbędny, albowiem pielęgniarka w trakcie prowadzonej rozmowy telefonicznej z pacjentem lub osobą wzywającą pomocy przeprowadza wywiad medyczny, diagnozuje zaocznie stan zdrowia pacjenta, podejrzewaną dolegliwość, doradzając niezbędne środki do zastosowania itp. Powyższe czynności mieszczą się pod pojęciem rozpoznawania warunków i potrzeb zdrowotnych, w szczególności poprzez przyjmowanie powiadomień o zdarzeniach, ustalanie priorytetów i niezwłoczne dysponowanie zespołów ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia; przekazywanie niezbędnych informacji osobom udzielającym pierwszej pomocy; przekazywanie osobie kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, niezbędnych informacji ułatwiających prowadzenie medycznych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia. W aspekcie powyższego, wydaje się zasadnym stanowisko uznające okres pracy pielęgniarki na stanowisku dyspozytora medycznego za wykonywanie zawodu, nie skutkujące koniecznością, czy nawet potrzebą odbycia przeszkolenia w rozumieniu art. 15 ust.1 ustawy o zawodach. Przepisy ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej nie nakładają żadnych dodatkowych wymogów w zakresie potrzeby bezpośredniego wykonywania świadczeń. Należy podkreślić, iż edukacja zdrowotna jako czynność, zawsze wykonywana jest jako omówienie sposobu działania oraz instruktaż, który może zostać udzielony również przez telefon w trakcie prowadzonej bezpośrednio rozmowy z pacjentem lub osobą wzywającą pomocy. Iwona Choromańska Radca prawny NRPiP Zalecenia konsultantów Zalecenia konsultanta Krajowego w dz. Pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u pacjentów hospitalizowanych dr n. biol. Grażyna Kruk-Kupiec Zalecenia obowiązują w lecznictwie stacjonarnym, w oddziałach gdzie są hospitalizowani pacjenci zagrożeni powstaniem odleżyn jak również z już powstałymi zmianami odleżynowymi, zalecenia są oparte na standardzie wydanym w roku 1995 przez NRPIP w Warszawie Zalecenie I. W sprawie organizacji pracy jak również działań podejmowanych przez kadrę zarządzającą na poziomie szpitala» Na poziomie szpitala jest powołana komisja lub zespół ds. profilaktyki odleżyn Zadania komisji (zespołu): 1. Działalność edukacyjna nakierowana na pracowników oraz pacjenta i jego rodzinę 2. Opiniowanie wyników prowadzonej profilaktyki, na podstawie rejestru pacjentów zagrożonych oraz pacjentów u których wystąpiły zmiany odleżynowe 3. Opiniowanie wyposażenia oddziałów w środki oraz sprzęt mające zastosowanie w zapobieganiu odleżynom 4. Wnioskowanie o zakup środków, sprzętu w ramach programu zapobiegania odleżynom 5. Proponowanie zmian organizacyjnych z zakresie realizacji programu zapobiegania odleżynom Zalecenie II W sprawie rejestru pacjentów zagrożonych oraz pacjentów z powstałymi odleżynami» Na poziomie oddziałów a następnie szpitala jest prowadzona analiza pacjentów zagrożonych oraz pacjentów z odleżynami. Rejestr służy do miesięcznej ewidencji pacjentów z odleżynami oraz pacjentów zagrożonych powstaniem odleżyny.» Na poziomie szpitala jest prowadzona na bazie rejestrów z poszczególnych oddziałów, roczna ewidencja statystyczna Zalecenie III W sprawie oceny zagrożenia ryzyka wystąpienia odleżyny» Każdy nowoprzyjęty pacjent w okresie pierwszych 2 godzin swojego pobytu w oddziale zostaje oceniony pod kątem zagrożenia powstania odleżyn przy użyciu jednej ze skal (Norton, Waterlow, Douglas lub innej uznanej i mającej zastosowanie w ocenie stopnia zagrożenia )» Ocena jest powtarzana wg. przyjętego schematu w oddziale np. 2 lub 3 razy w tygodniu lub częściej gdy stan pacjenta wymaga intensywnej opieki pielęgniarskiej Zalecenie IV W sprawie dokumentacji» Chorym którzy uzyskują liczbę punktów klasyfikującą ich do grupy zagrożonych odleżynami zakładana jest dokumentacja pacjenta zagrożonego powstaniem odleżyn» W sytuacji pacjentów z odleżynami zakładana jest dokumentacja pacjenta z odleżynami oraz dokumentacja pacjenta zagrożonego powstaniem odleżyn Zalecenie V W sprawie stosowania środków o działaniu miejscowym na skórę pacjenta w ramach profilaktyki odleżyn Oddziały szpitalne w których są hospitalizowani pacjenci z grupy ryzyka zagrożenia powstaniem odleżyn bądź pacjenci z powstałymi zmianami odleżynowymi, powinny być bezwzględnie zaopatrzone w środki do miejscowego stosowania na skórę o działaniu:» Pielęgnacyjnym 4 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie7 Zalecenia konsultantów» Antybakteryjnym» Nawilżającym i natłuszczającym skórę» Regeneracyjnym w sytuacji np. maceracji naskórka» Łagodzącym podrażnienia» Przywracającym ph skóry Zalecenie VI W sprawie stosowania materacy zmiennociśnieniowych stosowanych w profilaktyce odleżyn W oddziałach szpitalnych gdzie są hospitalizowani pacjenci z grupy ryzyka powstania odleżyn bądź z powstałymi już odleżynami powinny znajdować się materace zmiennociśnieniowe. Zalecenie VII W zakresie stosowania udogodnień W oddziałach szpitalnych gdzie są hospitalizowani pacjenci z grupy ryzyka powstania odleżyn bądź z już powstałymi powinny znajdować się następujące udogodnienia :» Poduszki przeciwodleżynowe, zmiennociśnieniowe» Specjalistyczne podkłady oraz pokrowce na materace mające zastosowanie w profilaktyce odleżyn» Kółka z pianki» Maty i podkładki do bezpiecznego przemieszczania chorych» Podnośniki oraz inny nowoczesny sprzęt mający zastosowanie w profilaktyce i leczeniu odleżyn Zalecenie VIII W sprawie edukacji pacjenta Każdy pacjent z grupy ryzyka zagrożenia powstaniem odleżyn oraz w razie konieczności jego rodzina lub opiekunowie przed wypisaniem z oddziału szpitalnego powinni posiadać wiedzę z zakresu zapobiegania odleżynom. KONSULTANT WOJEWÓDZKI W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO mgr Alicja Nowak Zapytanie: Ukończyłam w 2002 kurs kwalifikacyjny w dziedzinie Pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych". Obecnie staram się o pracę w zakresie opieki nad człowiekiem przewlekle chorym w domu. Pracownicy Narodowego Funduszu Zdrowia nie uznali moich kwalifikacji twierdząc,że powinnam ukończyć kurs w dziedzinie Pielęgniarstwa opieki długoterminowej. W roku 2004 ukończyłam specjalizację i posiadam dyplom i tytuł specjalisty w dziedzinie Pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych" Narodowy Fundusz Zdrowia nie uznał moich kwalifikacji twierdząc,że moja specjalizacja nie ma zastosowania do zawarcia umowy na udzielanie świadczeń pielęgniarskich w zakresie opieki długoterminowej. Program kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie Pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych", podobnie jak program specjalizacji w tej samej dziedzinie został opracowany i zatwierdzony przez Ministra Zdrowia w 1999r. Wszystkie pielęgniarki,które ukończyły kurs kwalifikacyjny w tej dziedzinie otrzymały kompetencje i uprawnienia do sprawowania opieki nad pacjentem chorym przewlekle, niepełnosprawnym wymagającym specyficznych dla obecnie nazywanego- opieką długoterminową, obszaru świadczeń pielęgniarskich. Specjalista w dziedzinie Pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych" uzyskała specjalistyczne uprawnienia i możliwość sprawowania specjalistycznej opieki nad pacjentami tego obszaru. W 2004 r zmieniła się nazwa tej dziedziny pielęgniarstwa i została zastąpiona nazwą opieka długoterminowa. Program szkolenia, zarówno kursu kwalifikacyjnego jak i specjalizacji,nie uległ zmianie. Podobnie jest z zakresem kompetencji i uprawnień, które uzyskuje pielęgniarka po ukończenie kursu kwalifikacyjnego jak i uzyskaniu tytułu specjalisty. Zatem, nie uznanie kwalifikacji uzyskanych przez pielęgniarki, po ukończeniu zarówno kursu kwalifikacyjnego jak również uzyskanego tytułu specjalisty w dziedzinie Pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych" jako równoważnego dla obecnie nazwanej dziedziny opieka długoterminowa jest błędem. Należy ponownie podjąć rozmowy z NFZ kierując się niniejszą opinią wydaną w powyższej sprawie. Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa Alicja Nowak Ministerstwo Zdrowia MINISTERSTWO ZDROWIA Departament Dialogu Społecznego Warszawa Pani Hanna Gutowska Skarbnik Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych W związku z prośbą wyrażoną podczas posiedzenia Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia w dniu 2 października 2008 r., w sprawie przekazanie informacji dotyczącej ustalania są priorytetów kształcenia ustawicznego pielęgniarek i położnych, Departament Dialogu Społecznego przekazuje stanowisko ww. sprawie sformułowane przez Departament Pielęgniarek i Położnych Ministerstwa Zdrowia. Jedną z form podnoszenia kwalifikacji przez pielęgniarki i położne w ramach kształcenia podyplomowego jest szkolenie specjalizacyjne. Wyboru priorytetowych dziedzin specjalizacji dokonuje się na podstawie art. 10w ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r., Nr 57, poz. 602 z późn. zm.) który mówi, że specjalizacja jest finansowana ze środków publicznych przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa, z części której dysponentem jest minister właściwy do spraw zdrowia, w ramach posiadanych środków i ustalonych limitów miejsc szkoleniowych dla pielęgniarek i położnych, które mogą corocznie rozpocząć specjalizację finansowaną z tych środków, uwzględniając w szczególności zapotrzebowanie na specjalistów z poszczególnych dziedzin pielęgniarstwa i dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Ponadto katalog priorytetowych dziedzin pielęgniarstwa wybrany zostaje przez zespół osób, w skład którego wchodzą przedstawiciele: Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Departamentu Budżetu, Finansów i Inwestycji oraz Departamentu Pielęgniarek i Położnych Ministerstwa Zdrowia Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 58 Ministerstwo Zdrowia Przedstawiciele powyższych instytucji i jednostek organizacyjnych na spotkaniu w sprawie wyboru priorytetowych dziedzin specjalizacji dla pielęgniarek i położnych, biorą pod uwagę propozycje przedstawione przez Urzędy Marszałkowskie, uwzględniając tym samym zapotrzebowanie na specjalistów z poszczególnych dziedzin pielęgniarstwa w poszczególnych województwach. Natomiast priorytety kształcenia w pozostałych formach kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych wymienione w ww. ustawie tj. kształcenie w ramach kursów kwalifikacyjnych, kursów" specjalistycznych oraz kursów - dokształcających ustalane są na podstawie zapotrzebowania określonego przez zakłady opieki zdrowotnej i mając na celu zapewnienie pielęgniarkom możliwości uzyskania uprawnień do wykonywania określonych zadań. Okręgowe Izby Pielęgniarek i Położnych często same są organizatorami kształcenia także w ramach kursów7 kwalifikacyjnych i dobór rodzaju kursu w wybranej dziedzinie pielęgniarstwa jest podyktowany zapotrzebowaniem na posiadanie odpowiednich kwalifikacji przez pielęgniarki. W celu zapewnienia odpowiedniej jakości kształcenia, koniecznym posiadanie przez organizatora, programu kształcenia zgodnego z ramowym programem, a w przypadku kursu dokształcającego zgodnego z aktualnym stanem wiedzy, w zakresie którego dotyczy kurs. Program zatwierdza Dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Zakres dziedzin, w których może być prowadzone kształcenie podyplomowe w ramach kursów kwalifikacyjnych oraz specjalizacji reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne, oraz ramowych programów specjalizacji dla pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 197, poz. 1922). Ponadto do kształcenia ustawicznego dla pielęgniarek i położnych można zaliczyć również kształcenie w ramach studiów pomostowych. Departament Pielęgniarek i Położnych pełni funkcję benefiejenta systemowego dla projektu Kształcenie zawodowe pielęgniarek i położnych w ramach studiów pomostowych" realizowanego w ramach Priorytetu II. Działania Poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL) na lala Zgodnie z założeniami, w ramach całego okresu realizacji projektu ( ) przewiduje się przeznaczenie kwoty PLN z Europejskiego Funduszu Społecznego na kształcenie pomostowe pielęgniarek i położnych. Natomiast zgodnie z Planem działania dla Priorytetu II PO KL na lata , w roku 2008 planuje się objąć kształceniem pomostowym 2936 pielęgniarek i położnych. Szacowany budżet projektu na rok 2008 wynosi PLN. w tym na kształcenie PLN. Dyrektor Departamentu Dialogu Społecznego Jakub Bydłoń MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, SEKRETARZ STANU JAROSŁAW DUDA Warszawa, dnia 3 listopada 2008 r. Pani Elżbieta Buczkowska Prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, Al. Ujazdowskie 22, Warszawa Szanowna Pani Prezes W związku z przekazaniem pismem dnia 30 września znak NRPiP/XX/369/08 Stanowiska nr 19 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych /. dnia 9 września 2008 r. w sprawie likwidacji pielęgniarskich stanowisk pracy w domach pomocy społecznej, uprzejmie wyjaśniam że resort pracy i polityki społecznej nie podjął żadnych działań mających na celu likwidacje stanowisk pielęgniarskich w domach. W lipcu br. Minister Pracy i Polityki Społecznej przesłał pismo do Starostów Powiatów i Prezydentów Miast, w którym apelował o podjęcie działań zmierzających do zapewnienia mieszkańcom domów pomocy społecznej swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Apel ten wywołał zaniepokojenie szczególnie wśród średniego personelu medycznego zatrudnionego w domach pomocy społecznej jak również wśród organizatorów społecznej. Intencją tego apelu było przypomnienie, że usługi medyczne winny być finansowane w pierwszym rzędzie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, i że istnieją możliwości prawne aby pielęgniarki już zatrudnione w domach i finansowane ze środków pomocy społecznej zawierały kontrakty na pielęgniarską opiekę środowiskową finansowaną z Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodatkowe świadczenie usług pielęgnacyjnych w domu pomocy społecznej powinno uzupełniać świadczenia realizowane przez NFZ, a nie je zastępować ponieważ mieszkańcy podlegają powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i opłacają z tego tytułu składkę. W procesie ewolucyjnych zmian działalność domu koncentruje się na usługach typu socjalnego (bytowych, opiekuńczych, wspomagających). Dom nie świadczy usług zdrowotnych, gdyż są udzielane mieszkańcom na analogicznych zasadach jak osobom, które wymagają pomocy medycznej w warunkach domowych. Rolą domu jest zapewnienie dostępności do świadczeń medycznych a nie wykonywanie ich w zastępstwie służby zdrowia. Mając na względzie dobro mieszkańców zasadnym jest eliminowanie podwójnego finansowania tych samych usługopłacania składki i ponoszenia opłaty z tytułu pobytu w domu pomocy społecznej, na która składa się również wynagrodzenie personelu pielęgniarskiego etatowo zatrudnionego w domu. wymuszając równocześnie właściwą jakość oferowanych świadczeń. Negowanie usług świadczonych systemem zadaniowym, bez próby wdrożenia go do praktyki, jest w mojej ocenie próbą ochrony interesów grupy pracowniczej, która niechętnie odnosi się do nowych form świadczenia usług pielęgniarskich, kosztem ochrony interesów mieszkańców domów, które opłacając składkę mają pełne prawo do pełnego wachlarza usług należnych z powszechnego systemu ochrony zdrowia finansowanego z Narodowego Funduszu Zdrowia. Pielęgniarki, które będą świadczyły usługi pielęgniarskiej opieki środowiskowej w systemie zadaniowym lub w ramach praktyki grupowej, będą posiadały prawo wykonywania zawodu. Jeśli jednak obecnie nie posiadają odpowiednich kwalifikacji umożliwiających zawarcie umowy na świadczenie pielęgniarskiej opieki środowiskowej w systemie zadaniowym to mogą to uczynić już w momencie rozpoczęcia kursu kwalifikacyjnego. Obecnie na terenie kraju trwa organizowanie takich kursów, partycypują w nich również domy pomocy społecznej, które czują się odpowiedzialne za usprawnienie całego systemu oraz uznają potrzebę udzielenia pomocy swoim pielęgniarkom w uzyskaniu nowych kwalifikacji, istnieje również możliwość zorganizowania takiego kursu przy udziale środków Europejskiego Funduszu Społecznego z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przy udziale Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej. Ponadto, resort zdrowia zadeklarował również wprowadzenie stosowej nowelizacji przepisów ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej 6 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie9 Ministerstwo Zdrowia w trakcie prac nad pakietem ustaw zdrowotnych, nad którymi pracuje obecnie wraz z Parlamentarzystami. Ponieważ obecna oferta proponowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest w pełni satysfakcjonująca, w resorcie trwają również prace zespołu roboczego z udziałem zainteresowanych stron - Ministra Zdrowia i Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. Naczelnej Rudy Pielęgniarek, który zajmuje się wypracowaniem optymalnych dla mieszkańców domów pomocy społecznej rozwiązań. Prezes NFZ informuje Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Warszawa, dnia r Pan Zygmunt Kłosa Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia W odpowiedzi na powyższą korespondencję informuję, że stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawione w piśmie znak: CF/DSOZ/KrK/2008/275/0212/ W/02894 z dnia 20 lutego br. w sprawie wymogu posiadania przez świadczeniodawcę ubiegającego się o zawarcie umowy z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia pielęgniarki poz jest aktualne i wielokrotnie było uzasadniane zarówno w roku 2007 jak i w roku bieżącym. W odniesieniu do uwag zawartych w załączonym do przedmiotowej korespondencji, piśmie pani Przewodniczącej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Katowicach (znak: ODPiP/PR/8684/08) stwierdzam następująco: Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia istotnie, nie są aktami prawa powszechnie obowiązującego, jednak zgodnie z przepisami tegoż prawa, to one określają przedmiot umowy i wymagania wobec świadczeniodawców konieczne do jego realizacji. Podkreślam tutaj, że czynnością inicjującą zawarcie umowy po stronie świadczeniodawcy, jest oferta i/lub wniosek, złożona/y przez tego świadczeniodawcę w następstwie ogłoszenia Funduszu o przyjmowaniu ofert i/lub wniosków o zawarcie umów w przedmiotach i na zasadach określonych w odpowiednich do rodzaju świadczeń, zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Zatem to na świadczeniodawcy, w całości, spoczywa odpowiedzialność za podjęcie decyzji o wzięciu udziału w prowadzonym przez Fundusz, postępowaniu o zawarcie umów. Aby jego oferta/wniosek były skuteczne, powinny spełniać wymogi określone przedmiotem umowy. Ocena własna świadczeniodawcy dotycząca spełnienia przez niego wymogów koniecznych dla zawarcia umowy z Funduszem, dotyczyć powinna całokształtu jego możliwości w kontekście przedmiotu umowy o zawarcie, której chciałby wnioskować. Przedmiot umowy w zakresie: świadczenia pielęgniarki poz, bez względu na formę finansowania, nie przewiduje w warunkach dostępności, udzielania świadczeń wyłącznie w domu swiadczeniobiorcy. Uwzględniając powyższe, jeśli forma organizacyjno-prawna świadczeniodawcy nie gwarantuje spełnienia wymogów określonych dla warunków realizacji urnowym złożony przez niego wniosek zostanie rozpatrzony przez Fundusz negatywnie. Zgodnie, z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) zasady prowadzonych przez Fundusz postępowań zapewniają równe traktowanie podmiotów, czego nie należy utożsamiać jednak z obowiązkiem zawarcia umowy także ze świadczeniodawcą nie spełniającym wymogów gwarantujących prawidłowość jej realizacji. z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Zastępca Prezesa ds. Medycznych Jacek Grabowski Szkolenia medyczne AMERYKAŃSKI SEN, CZYLI RATOWNICTWO W USA Niedawno spełniło się jedno z moich marzeń, miałem przyjemność poznać system ratownictwa u samego źródła jego powstania, biorąc udział w II edycji Paramedic Exchange Programme. W ramach programu wymiany przez prawie dwa tygodnie pracowałem i zwiedzałem pogotowia, oddziały ratunkowe, centra urazowe i treningowe stanie New York w USA. Programu został zrealizowany przy współpracy Stowarzyszenia Zawodowego Ratowników Medycznych z EMS Global (fundacją na rzecz rozwoju medycyny ratunkowej na świecie). Program miał na celu możliwie dobre poznanie tamtejszych rozwiązań systemowych, aby szukać skutecznych dla nas i przyczyniać się w przyszłości do ich wprowadzania w Polsce. W tym artykule chciałbym skoncentrować się na systemie opieki przedszpitalnej, jego kontynuacją będzie kolejny opisujący system i personel szpitalny. W Stanach Zjednoczonych pomoc w ramach opieka przedszpitalnej udzielana jest na różnych poziomach. Poziomy szkolenia służb EMS to: 1) first responder - ratownik przedmedyczny 2) EMT-basic (EMT-B), 3) EMT-intermediate (EMT-I) 4) EMT-paramedic (EMT-P) 5) Pre-hospital critical-care provider First responders (ratownicy przedmedyczni) w większości przypadków są zatrudnieni w lokalnych publicznych agencjach bezpieczeństwa (funkcjonariusze policji lub straży). Tacy ratownicy są zaznajomieni z podstawowymi technikami ratowania życia, możliwymi do wykonania właściwie bez żadnego sprzętu (np. ręczne udrażnianie dróg oddechowych, ocena oddechu i krążenia). Zadaniem takich ratowników jest udzielenie pierwszej pomocy na miejscu wypadku. Ponieważ na ogół to właśnie te służby pierwsze przybywają na miejsce wypadku, ich wiedza umożliwia natychmiastowe udzielenie Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 710 Szkolenia medyczne pierwszej pomocy w czasie oczekiwania na przybycie lepiej wyszkolonych służb. Przechodzą oni szkolenia z podstaw pierwszej pomocy, resuscytacji (CPR), odbierania nieskomplikowanych porodów, podstawowego zaopatrzenia ran i unieruchamiania złamań (w tym urazów kręgosłupa). Użycie automatycznych zewnętrznych defibrylatorów (AED) jest teraz powszechne i stało się częścią ich szkolenia. Ratownicy przedmedyczni odbywają godzinne szkolenie, które wymaga recertyfikacji po określonym okresie czasu. Mianem first responder określa się również ogół przeszkolonego społeczeństwa, które bierze czynny udział w procesie ratowania. Powszechnie bowiem wiadomo, że jeśli świadkowie zdarzenia nie podejmą właściwych czynności zmierzających do utrzymania przy życiu poszkodowanych u których doszło do zatrzymania krążenia do czasu przyjazdu ratowników, nie ma szans na przeżycie. teoretycznego, h zajęć klinicznych w szpitalu (zawiera pracę na oddziale ratunkowym, oddziale intensywnej opieki oraz oddziale położniczym). Szkolenie kliniczne obejmuje także zaawansowane zabiegi udrażniania dróg oddechowych ćwiczone na sali operacyjnej. Paramedycy muszą odbyć także staż, który trwa od godzin. Osoba ucząca się jest w terenie stale nadzorowana przez instruktora doświadczonego ratownika medycznego. Program szkoleniowy paramedyków zawiera: szkolenie ACLS (advanced cardiac life support), PALS (paediatric advanced life support) i BTLS (basic trauma life support). EMT-basic (EMT-B) musi odbyć 110 godzin szkolenia. Szkolenie EMT-B zawiera takie same elementy jak szkolenie ratowników przedmedycznych ale dodatkowo jest poszerzone o szkolenie z zakresu tlenoterapii, segregacji rannych, udzielanie pomocy w rozbitych samochodach, techniki uwalniania z wraku oraz przekazania pacjenta do szpitala. Zakładanie wkłucia dożylnego nie jest włączone do narodowego programu nauczania EMT-B, jednakże niektóre systemy pozwalają EMT-B na podawanie pacjentom dożylnie płynów podczas transportu. EMT-I mają pośrednie funkcje pomiędzy basis EMT (EMT-B) i paramedykami. EMT-I są szkoleni w zakresie zakładania wkłuć obwodowych, intubacji dotchawiczej, monitorowania oraz ręcznej defibrylacji. EMT- paramedic mają największe możliwości jeśli chodzi o opiekę przedszpitalną. EMT-P musi uzyskać EMT-B certyfikat zanim zostanie paramedykiem. Długość kursów szkoleniowych przekracza 1000 godzin i składa się z h szkolenia EMT-P może zakładać dojście dożylne, podawać leki, udrażniać drogi oddechowe zaawansowanymi technikami (intubacja, konikotomia), wykonywać drenaż igłowy jamy opłucnowej, monitorować czynności życiowe pacjenta i wykonywać ręczną defibrylację, kardiowersję oraz stymulację serca. EMS Emergency Medical System System EMS w USA jest bardzo zróżnicowany. Jednym ze składników, który odróżnia Amerykański system EMS od innych systemów na świecie jest powszechne oparcie na zaawansowanej opiece przedszpitalnej. Poziom i kategoria opieki dostarczanej przez EMS system może się zmieniać. Na najbardziej podstawowym poziomie znajduje się pomoc prowadzona przez personel miejscowej jednostki straży pożarnej. Ten rodzaj pierwszej pomocy jest geograficznie rozdzielony w sąsiedztwie jednostek straży pożarnej i strażacy udzielają pomoc podobnie jak służby medyczne. Nawet w systemach, w których EMS nie jest częścią straży pożarnej, nim przybędzie karetka pogotowia, strażacy mogą udzielać pierwszej pomocy, mają bowiem wśród członków załogi swoich wozów bojowych osoby przeszkolone w udzielaniu pierwszej pomocy medycznej techników ratownictwa medycznego (emergency medical technician EMT) lub nawet ratowników medycznych (paramedics). Strażacy prowadzą 8 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie11 Szkolenia medyczne resuscytację, zaopatrują krwawienia i często są zaopatrzeni w defibrylatory. Niektóre modele stosują opiekę medyczną opartą o poziom ALS (advanced Life support), podczas gdy inne dzielą się na zespoły BLS lub ALS (w zależności od zdarzenia, do którego są wysyłane). Wybór odpowiedniego zespołu powinien być oparty na właściwym przyjęciu zgłoszenia i szybkiej klasyfikacji stanu chorego. FINANSOWANIE EMS-u Finansowanie EMS-u w głównej mierze zależne jest od systemu lokalnego (miejscowego lub stanowego) i federalnych zasadach Medicare. Publiczny niezależny system EMS lub oparty o straż pożarną są finansowane przez przychody z miejscowych podatków, następnie przez indywidualnych pacjentów lub z kwoty ubezpieczenia. W publicznym modelu służb medycznych gdzie miasto, region oraz zarząd miasta zawiera umowę z prywatnym pogotowiem na świadczenie usług EMS-u dla poszczególnego miasta, miasto zawiera umowę na odpowiednią liczbę i poziom pomocy udzielanej przez EMS. Umowa zawierana jest z prywatnym pogotowiem na określony czas. Koszty korzystania z prywatnego pogotowia zależą od poziomu, obszaru świadczonych usług a także od poziomu przygotowania personelu, gotowości na miejscu akcji. Prywatne służby są odpowiedzialne przed organem nadzorczym i muszą spełniać pewne standardy opisane w ich kontrakcie. EMS dispatch Dyspozytorzy pełnią dwie podstawowe funkcje: 1) odbieranie telefonów w sprawie wypadków 2) Łączność radiowa z jednostkami działającymi w terenie W USA prowadzone są specjalne szkolenia dla dyspozytorów pogotowia ratunkowego, po odbyciu których uzyskuje się odpowiednią licencję. W niektórych stanach wymaga się, aby dyspozytorzy mieli za sobą szkolenie EMT-B lub wykazali się doświadczeniem w akcjach w terenie. Rola dyspozytora EMS-u polega na przyjmowaniu zgłoszeń i przekazywaniu ich jednostkom będącym w terenie. W mniejszych społecznościach dyspozytor wykonuje obie te czynności, podczas gdy w obszarach o większej gęstości zaludnienia role te są podzielone pomiędzy dwóch różnych dyspozytorów. Podczas odpowiadania na zgłoszenie dyspozytor gromadzi informacje dotyczące lokalizacji miejsca zdarzenia i natury problemu. Bardzo często system EMS pozwala dyspozytorowi podawać jednocześnie dzwoniącemu odpowiednie wskazówki (np. jak prowadzić resuscytację) przed przyjazdem zespołu EMS-u. Numer ratunkowy 911 jest dostępny dla 99% populacji USA i w 96% przypadków dzwoniąc na ten numer można jednocześnie uzyskać dostęp do wszystkich służb ratunkowych (straży pożarnej, policji i EMS-u). W 1977 roku Chicago, jako pierwsza większa metropolia, miało możliwość zlokalizowania miejsca, z którego dzwoni osoba zgłaszająca. Technologia udoskonalonego 911 umożliwia zlokalizowanie osoby dzwoniącej i na podstawie informacji pochodzących od dostawcy usług telefonicznych wyświetlenie danych na ekranie komputera u dyspozytora. W niektórych przypadkach możliwe jest uzyskanie nawet bardzo szczegółowych informacji (np. o numerze wewnętrznym w biurze); pomaga to służbom pracującym w terenie zlokalizować dzwoniąca osobę. Taki system jest dzisiaj rozpowszechniony w wielu miejskich i podmiejskich obszarach. ZARZĄDZANIE Zmiany w systemie EMS były i są następstwem zmian w zarządzaniu. Istnieje system on-line i off-line zarządzania procesem leczenia. Zarządzanie leczeniem on-line wymaga fizycznej komunikacji pomiędzy ratownikiem i lekarzem lub specjalnie wyszkoloną pielęgniarką. System zarządzania off-line umożliwia paramedykom prowadzenie działań poprzez wprowadzenie standardów i protokołów, które są podstawą zarządzania systemem EMS. Podstawowe elementy medycznej kontroli off-line: rozwój protokołów, jakość i pewność personelu, nieustanna edukacja. OPIEKA SPECJALISTYCZNA W USA niektóre szpitale zostały wyznaczone na centra urazowe. Te szpitale mają oddziały ratunkowe i chirurgiczne szczególnie nastawione na pacjentów mających większe urazy. Centra te zatrudniają tz. zespoły urazowe składające się z chirurgów i anestezjologów dostępnych w szpitalu przez 24 godziny. Większość systemów EMS ma protokoły pozwalające ominąć mniejsze szpitale i dostarczyć pacjenta prosto do centrum urazowego. Takie protokoły pominięcia szpitali nie będących centrami urazowymi uwzględniają: mechanizm urazu, anatomiczną lokalizację urazu, parametry życiowe pacjenta. Jednym z takich przykładów jest weryfikacja skali urazowej pacjenta, która oparta jest o ilość oddechów, unoszenie się klatki piersiowej, ciśnienie skurczowe krwi, skalę Glasgow. HEMS Załogę helikopter stanowi pilot, pielęgniarka oraz paramedyk. Generalnie helikoptery używane są do transportowania pacjentów w krytycznym stanie z terenów oddalonych i trudno dostępnych dla ambulansów do specjalistycznych centrów. Niektóre lotnicze służby medyczne, szczególnie w oddalonych rejonach, posługują się zarówno śmigłowcami, jak i samolotami. Śmigłowce mogą być używane do operacji lokalnych, a samoloty służą do transportu pacjentów do odległych ośrodków specjalistycznych. Samoloty są używane do Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 912 Szkolenia medyczne transportu na większe odległości. Wtedy to większa prędkość i zasięg rekompensują konieczność użycia dróg startowych. Konieczny jest transport naziemny do samolotu i z samolotu. Loty do miejsc wypadków umożliwiają szybki transport pacjentów z obrażeniami bezpośrednio do ośrodków urazowych. Naziemne załogi pogotowia, które wzywają śmigłowiec w celu ewakuowania ofiar wypadku, muszą znać sposoby wyznaczania bezpiecznego lądowiska i bezpiecznego prowadzenia prac wokół śmigłowca. Śmigłowce są używane głównie do transportu na krótkich i średnich dystansach. Ich możliwość korzystania z lądowisk przy szpitalach i lądowania w miejscu zdarzenia w celu ewakuowania pacjentów sprawiają, że są one niezwykle przydatne; niestety są zarazem bardzo kosztowne w eksploatacji. Większość pogotowi lotniczych przewozi chorych między szpitalami i wykonuje loty do miejsc wypadków (w zależności od lokalnych warunków geograficznych, demograficznych i lokalizacji ośrodków referencyjnych). Loty międzyszpitalne najczęściej są wykonywane w celu przewozu pacjentów do specjalistycznych ośrodków z oddalonych szpitali, np. noworodków w ciężkim stanie wymagających leczenia na oddziałach intensywnej terapii noworodkowej, pacjentów z chorobami serca wymagających w trybie pilnym cewnikowania serca oraz ofiar poparzeń przekazywanych do ośrodków leczenia oparzeń. Określa się że nasz system opieki zdrowotnej jest na etapie lat 80-tych w USA, jednak jeśli chodzi o prehospital można śmiało powiedzieć, że w ostatnich latach dokonaliśmy znacznego postępu, co istotnie skróciło ten dystans i przybliżyło nas do celu. Część rozwiązań, z różnych względów, nie jest możliwa do wprowadzenia w naszym systemie, jednak istnieje sporo kwestii w których możemy się wzorować na USA, aby jak mawiają nie wyważać otwartych drzwi. MICHAŁ WIECZOREK SPECJALISTA RATOWNICTWA MEDYCZNEGO/PARAMEDIC Pielgrzymka do Lourdes Pielgrzymka do Lourdes W czerwcu br. odbyło się spotkanie Marii Teresy Chaubon, prezesa Stowarzyszenia Błękitna Gwiazda z Izabelą Kaptacz reprezentującą Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej. Podczas tego spotkania Stowarzyszenie otrzymało zaproszenie dla trzech pacjentów chorych na raka na pielgrzymkę do Lourdes. Po otrzymaniu tej informacji rozpoczęły się przygotowania zakończone się w dniu wyjazdu tj. 22 września 2008 roku. Pokonaliśmy ponad 2300 km, aby dotrzeć do celu. Kiedy zobaczyliśmy miasto Lourdes i zostaliśmy bardzo przyjaźnie powitani przez Panią Marię Teresę Chaubon, a następnie przez Prezydent Stowarzyszenia Chorych Na Raka LEC Marie - Claude Aizpurua i innych przedstawicieli obu Stowarzyszeń całe zmęczenie podróżą ustąpiło uczuciu radości. Wspólnie z naszymi pacjentami braliśmy udział w możliwie wszystkich uroczystościach. Mieliśmy też czas na skupienie i kontemplacje przy Grocie, w kaplicach i na ścieżkach Drogi Krzyżowej. Atmosfera panująca w Sanktuarium napawała optymizmem i wewnętrzną radością, pokojem i spokojem. Otaczali nas wspaniali ludzie, wolontariusze w różnym wieku, bardzo oddani posłudze chorym. Zaskoczyła nas duża liczba wolontariuszy, szczególnie ich wiek. Byli to przede wszystkim starsi ludzie, którzy wydawałoby się sami potrzebowali posługi. Jednak to oni odznaczający się wśród pacjentów strojem (szczególną uwagę przyciągały ich zielone berety i białe szarfy z emblematami Stowarzyszenia) byli ich pomocnikami. Z dumą nosili swoje stroje. Z radością podawali posiłki, przewozili chorych na wózkach inwalidzkich, łóżkach, wspierali zdrowym ramieniem. Na mszach świętych rozdawali spragnionym wodę, pomagali na salach chorych i we wszystkich miejscach, gdzie byli potrzebujący. Napawało to wiarą w drugiego człowieka i pokazywało jak ważne znaczenie mają wartości humanistyczne w relacjach międzyludzkich. Nasi pacjenci zostali zakwaterowani w sali, której okno wchodziło na Grotę oraz całe sanktuarium. Dzięki temu mogli obserwować wszystkie wydarzenia, w których nie brali udziału. Mieli także blisko do cudownego źródełka, z którego mogli pić do woli. Widzieliśmy bardzo wielu pielgrzymów z różnych stron Francji, Europy i Świata. Odnosiło się wrażenie, że skoro tyle ludzi codziennie wieczorem modli się modlitwą różańcową to na całym świecie zapanuje pokój, a nam żyjącym w Europie nie zabraknie go. Pobyt w Lourdes wzmocnił we mnie miłość do drugiego człowieka, a także poczułam się otoczona miłością innych. Wiem już, że tak samo można modlić się do tej Samej Matki Bożej w Częstochowie, Lourdes i innych Sanktuariach Maryjnych, bo są one jej domami zbudowanymi w różnych miejscach świata za jej sprawą przez ludzi. Zachwyciliśmy się także cudem stworzenia - pięknem Pirenejów i Lazurowym Wybrzeżem. Anna Kaptacz 10 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie13 Pielęgniarstwo w Polsce Pielęgniarstwo w Polsce Zawody pielęgniarki i położnej są zawodami samodzielnymi (Ustawa z 5 lipca 1996r. o zawodach pielęgniarki i położnej). Owa samodzielność, dająca możliwość prowadzenia indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarskich, rozwój badań naukowych opartych na evidence based nursing (EBN) oraz poprawa jakości opieki m.in. przez standaryzację usług to cechy współczesnego pielęgniarstwa. Jednak, mimo pozytywnych przemian, wciąż istnieje wiele zagrożeń. Jednym z nich są braki kadrowe. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych podaje, że w Polsce liczba zarejestrowanych pielęgniarek wynosi osoby, natomiast zatrudnionych w publicznych i niepublicznych placówkach służby zdrowia są osoby (stan na dzień ). Raport wydany w marcu 2007 roku o strukturze wieku zarejestrowanych pielęgniarek i położnych informuje, że w Polsce w roku 2004 na tysiąc mieszkańców przypadało 4,5 etatu pielęgniarskiego. Jeśli dodamy etaty położnych (w wielu opracowaniach zawody te liczone są razem), to wskaźnik zatrudnienia na tysiąc mieszkańców stanowił 5 etatów. Dla porównania wskaźnik zatrudnionych pielęgniarek i położnych w krajach europejskich w tym samym roku wynosił: we Francji - 7,5, Czechach - 8,1, na Węgrzech -8,6, w Wielkiej Brytanii - 9,2, w Niemczech - 9,6. Liczba zatrudnionych pielęgniarek jest różna w poszczególnych województwach. Najwięcej etatów pielęgniarskich na tysiąc mieszkańców przypada w województwie śląskim (5,3 etatu), nieco mniej pielęgniarek jest w województwach lubelskim i świętokrzyskim (po 4,9 etatu), a najmniej w województwie warmińsko-mazurskim (3,9 etatu na tysiąc mieszkańców), w wielkopolskim (4 etaty), pomorskim i zachodniopomorskim po 4,1 etatu. Ministerstwo Zdrowia podaje, powołując się na dane z Biuletynu Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, że w kraju liczba pielęgniarek sukcesywnie zmniejsza się, a prognozy na lata kolejne również nie są optymistyczne. Szacuje się, że w roku 2010 niedobór pielęgniarek w Polsce przekroczy 60 tysięcy, a za 15 lat połowa aktualnie pracujących pielęgniarek osiągnie wiek emerytalny. Przyczyną tego zjawiska jest spadek liczby absolwentów szkół medycznych, wcześniejsze odchodzenie od zawodu i emigracja zarobkowa przy jednoczesnym zwiększonym zapotrzebowaniu na opiekę pielęgniarską. Obecnie średni wiek pielęgniarek wynosi 42 lat, najwięcej zarejestrowanych pielęgniarek mieści się w przedziale wiekowym od 36 do 40 lat osób, co stanowi 18,22% wszystkich zarejestrowanych pielęgniarek, podobnie jest w przedziale wiekowym od31 do 35 lat osób (17,75%) i od 41 do 45 lat osób (17,71%). Pielęgniarki do 30 roku życia stanowią 13,4% ( osoby) zarejestrowanych pielęgniarek. Redukcja etatów, słaba pozycja zawodu wśród innych zawodów medycznych i jednocześnie wzrost wymagań dotyczących kwalifikacji, wiedzy i umiejętności powoduje, że sytuacja polskich pielęgniarek jest trudna. Pielęgniarki są nadmiernie obciążone pracą, zwłaszcza administracyjną, brakuje bezpłatnych form doskonalenia zawodowego, a w placówkach służby zdrowia brakuje odzieży ochronnej oraz sprzętu do przemieszczeń pacjentów. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych nie przyczynia się do podwyżki płacy. Badania prowadzone w 10 krajach Europy (Belgii, Finlandii, Francji, Holandii, Niemczech, Polsce, Słowacji, Szwecji, Wielkiej Brytanii i Włoszech) nad przedwczesnym odchodzeniem z pracy w zawodzie pielęgniarki wykazały, iż największą lojalnością i przywiązaniem do zawodu charakteryzują się polskie, słowackie oraz belgijskie pielęgniarki. Odchodzeniem pielęgniarek od zawodu najbardziej zagrożone są Włochy i Wielka Brytania. W Polsce jednak, mimo, iż chęć odchodzenia od zawodu nie jest duża, to istnieje znaczący związek pomiędzy stażem pracy a chęcią rezygnacji z pracy zawodowej. Im krótszy staż pracy tym chęć odejścia z zawodu większa. Zjawisko to jest niepokojące głównie ze względu na mały odsetek pielęgniarek w przedziale wiekowym od 20 do 30 lat (13,4%). Chociaż polskie pielęgniarki nie myślą często o rezygnacji z pracy zawodowej, to zjawisko takie istnieje i według analityków będzie się pogłębiać. Na decyzje pielęgniarek o rezygnacji z pracy mają wpływ różne czynniki psychologiczne i fizyczne. Wśród czynników psychologicznych najważniejsze jest niskie zadowolenie z pracy (płaca, poczucie własnej wartości, możliwość rozwoju i szansę awansu), wypalenie zawodowe (emocjonalne wyczerpanie), poczucie niepewności co do słuszności własnego postępowania i niejasności swojej roli w kontaktach z pacjentami i ich bliskimi. Ważnym powodem rezygnacji z pracy jest również obciążenie fizyczne (niewłaściwa organizacja pracy, monotonia wykonywanych zadań, tempo pracy i jej niewłaściwe rozłożenie w czasie oraz niewystarczający czas wypoczynku) powodujące w wielu przypadkach niezdolność do pracy. Dużo mniejszą wartość w porównaniu z wcześniej omawianymi czynnikami ma dla pielęgniarek obciążenie emocjonalne spowodowane koniecznością obcowania z chorobą, śmiercią, cierpieniem i agresją pacjentów. Bez związku z rezygnacją z pracy zawodowej okazało się obciążenie pracą z pacjentem (podnoszenie chorych, czynności higieniczne).powyższe obciążające czynniki towarzyszą pracy pielęgniarek w każdym kraju, jednak najniższy wskaźnik zatrudnienia w Polsce z pewnością potęguje negatywne odczucia. Badania dotyczące liczby pacjentów będących pod opieką pielęgniarki pokazały, że w Polsce tylko średnia liczba pacjentów intensywnej terapii będących pod opieką jednej pielęgniarki w ciągu dyżuru mieściła się w średniej europejskiej, natomiast analiza oddziałów chirurgicznych wykazała, że w Polsce i Słowacji pielęgniarki pracują z największą liczbą pacjentów. Jeszcze trudniej jest w domach pomocy społecznej, w których polska pielęgniarka ma pod opieką średnio ponad 44 pacjentów, co stanowi 140% średniej z pozostałych krajów. Na tle krajów europejskich polskie pielęgniarki pracują więcej godzin tygodniowo. Przeciętnie jest to ok. 40 godzin w tygodniu, co stanowi 125% średniej pozostałych 9 krajów poddanych analizie. Najkorzystniejsza pod tym względem jest sytuacja w Holandii (średnio 25 godz.) i w Norwegii (prawie 27 godz.). Trudną sytuację pogłębiają zarobki, które w Polsce wynoszą 50% średniej innych krajów Europy. Pozytywnym aspektem jest wsparcie kolegów. Dużym problemem pielęgniarek jest praca zmianowa, która zakłóca zegar biologiczny" powodując zaburzenia rytmu sen - czuwanie, ilościowe i jakościowe zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie, uczucie dyskomfortu, zaburzenia hormonalne wynikające z zakłócenia naturalnych rytmów wydzielania (duża rola melatoniny, nowotwory hormonozależne), zaburzenia ze strony układu pokarmowego, nerwowego i układu krążenia (nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca), zaburzenia cyklu miesięcznego, większe ryzyko poronień i przyśpieszenie procesów starzenia. Innymi czynnikami przemawiającymi za uciążliwym charakterem pracy jest stres towarzyszący ciągłej walce o zdrowie i życie człowieka, konieczność stałej koncentracji uwagi, szybkiej oceny i reakcji na zmieniający się stan chorego, konieczność podejmowania samodzielnych decyzji, Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 1114 Pielęgniarstwo w Polsce obcowanie z cierpieniem i bezradnością. Pielęgniarki narażone są ponadto na ryzyko stanów patologicznych na skutek działania czynników biologicznych (mikroorganizmy), chemicznych (substancje wywołujące uczulenia, podrażnienia skóry i błon śluzowych oraz środki działające toksycznie) i fizycznych (praca stojąca, przebywanie dłuższy czas w wymuszonej pozycji podczas asystowania przy wykonywaniu zabiegów medycznych, promieniowanie nadfioletowe i jonizujące, urazy powstałe podczas przenoszenia i przemieszczania chorych). Piśmiennictwo u autora: mgr Elżbieta Krupińska Prace dyplomowe Zespół depresyjny DEPRESJA - zaburzenie psychiczne z grupy chorób afektywnych charakteryzujące się objawami, które można następująco pogrupować; Symptomy emocjonalne: obniżony nastrój - smutek i towarzyszący mu często lęk, płacz, utrata radości życia /począwszy od utraty zainteresowań, skończywszy na zaniedbywaniu potrzeb biologicznych /; czasem dysforia /zniecierpliwienie. drażliwość Symptomy poznawcze; negatywny obraz siebie, obniżona samoocena, samooskarżenia, samookaleczenie, pesymizm i rezygnacja, a w skrajnych wypadkach może pojawiać się także urojenie depresyjne; Symptomy motywacyjne; problemy z mobilizacją do wszelkiego działania, które może przyjąć wręcz formę spowolnienia psychoruchowego; trudności z podejmowaniem decyzji; Symptomy somatyczne: zaburzenia rytmów dobowych /m.in. zaburzenia rytmu snu i czuwania/, utrata apetytu/ ale w depresji łagodnej obserwuje się czasem wzrost a nie spadek wagi ciała chorego/, osłabienie i zmęczenie, utrata zainteresowania seksem, czasem skargi na bóle i złe samopoczucie fizyczne. TYPY DEPRESJI Depresja epizodyczna /epizody depresyjne/f 32//- trwa krócej niż dwa lata i charakteryzuje się wyraźnym początkiem; Zaburzenia depresyjne nawracające/f 33/-powtarzające się epizody depresji bez objawów wzmożonego nastroju i zwiększonej energii przeszłości - depresję endogenną -uwarunkowana biologicznie, typowa; ostrzejsza w przebiegu od egzogennej - depresję egzogenną/depresja reaktywna/- poprzedzona stresującym zdarzeniem Depresję przewlekłą /dystymia /F 34.1//- trwa co najmniej dwa lata, remisja nie trwa dłużej niż dwa miesiące. Depresję poschizofreniczną /F 20.4/ - przejawia się w epizodzie depresyjnym po psychozie schizofrenicznej. Objawy schizofreniczne, występują lecz nie dominują już w obrazie klinicznym. Depresja duża Kryteria diagnostyczne rozpoznania depresji dużej wg DSM-IV: 1. Występowanie minimum pięciu objawów przez okres 2 tygodni po warunkiem, że stanowią one istotną zmianę w zachowaniu chorego; jednym z objawów jest obniżenie nastroju bądź utrata zainteresowań oraz brak zdolności odczuwania przyjemności obniżenie nastroju lub dysforia występujące codziennie przez przeważają część dnia odczuwana subiektywnie i dostrzegana przez otoczenie znaczne ograniczenie zainteresowań wszystkimi czynnościami oraz brak odczuwania przyjemności związanej z ich wykonaniem spadek lub wzrost masy ciała minimum 5%lub codzienny wzrost lub spadek apetytu utrzymująca się bezsenność lub nadmierna senność spowolnienie lub podniecenie ruchowe uczucie zmęczenia poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie poczucia własnej wartości obniżenie sprawności myślenia, zaburzenia uwagi i koncentracji, niemożność podjęcia decyzji nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze realizowane lub nie 2. Kryteria wykluczenia Należy wykluczyć istnienie somatycznych lub organicznych czynników, które mogą mieć wpływ na nastrój Zaburzeniem nie jest reakcja na śmierć bliskiej osoby/jeżeli żałoba przedłuża się lub dodatkowo występują myśli samobójcze, nasila się poczucie własnej bezwartościowości oraz następuje wyraźne spowolnienie ruchowe należy podejrzewać depresję endogenną / Nie występują urojenia przed, w trakcie lub po czasie pojawienia się zaburzeń przez okres dwóch tygodni WYSTĘPOWANIE DEPRESJI Około 10% populacji cierpi na depresję. 25% epizodów trwa krócej niż jeden miesiąc 50% ustępuje przed upływem trzech miesięcy. Depresja ma skłonność do nawrotów75% chorych zachoruje ponownie w ciągu dwóch lat od wyleczenia poprzedniego epizodu. Na depresję częściej chorują kobiety niż mężczyźni, zwykle rozwija się ona później niż depresja dwubiegunowa. 15% pacjentów z ciężką depresją umiera wskutek samobójstwa, 20-60% chorych na depresję próbuje sobie odebrać życie, 40-80% ma myśli samobójcze. DEPRESJA JAKO ZESPÓŁ OBJAWOWY Zespół depresyjny - występuje najczęściej w przebiegu choroby afektywnej i obejmuje następujące objawy: obniżenie nastroju, spowolnienie toku myślenia spowolnienie ruchowe. Zespół ten nazywa się też depresją prostą. Zespół ten poza depresją jednobiegunową i dwubiegunową obserwuje się w psychozach inwolucyjnych/depresja inwolucyjna/, psychozach przedstarczych i starczych, czasem w schizofrenii, w psychozach reaktywnych. DEPRESJA JAKO OBJAW INNYCH CHORÓB Zespół depresyjny lub niektóre z jego objawów, a mogą być objawem innych, organicznych schorzeń w organizmie. Obniżenie nastroju obserwuje się w przebiegu takich chorób jak: Przewlekłe zapalenie wątroby Marskość wątroby Zespoły przewlekłego uszkodzenia nerek Zaburzenia hormonalne/zwłaszcza związane z tarczycą / Niektóre choroby nowotworowe Niedożywienie, braki witamin, wybrane zaburzenie metaboliczne Stany związane z nadmiernym wydzielaniem kortyzolu/np. Zespół Cushinga/ 12 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie15 Prace dyplomowe Przewlekłe choroby somatyczne powodujące niepełnosprawność i inwalidztwo jak: cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane i wiele innych. CHOROBY AFEKTYWNE DEFINICJA Termin choroby afektywne" odnosi się do grupy zaburzeń psychicznych o etiologii endogennej, w przebiegu których występują okresowo/niekiedy regularnie i cyklicznie /zaburzenia nastroju, emocji i aktywności w postaci zespołów depresyjnych /nazywanych depresją endogenną/, u części osób pojawiają się zespoły maniakalne. Na podstawie badań klinicznych i genetycznych wyodrębniono dwie grupy chorób afektywnych: chorobę afektywną dwubiegunową, w której przebiegu obserwuje się zespoły depresyjne i maniakalne chorobę afektywną jednobiegunową - wyłącznie z zespołami depresyjnymi w jej przebiegu. ETIOLOGIA I PATOGENEZA Etiologia i patogeneza choroby afektywnej nie są w pełni poznane. Obie choroby występują rodzinnie, kilkanaście razy częściej u osób blisko spokrewnionych, co sugeruje uwarunkowania dziedziczne. U krewnych pierwszego stopnia osób z chorobą afektywną dwubiegunową pojawia się ten sam rodzaj choroby, u krewnych probantów z chorobą jednobiegunową stwierdza się oba typy zaburzeń afektywnych. Najnowsze badania genetyczne wskazująca to, że choroba afektywna dwubiegunowa nie jest schorzeniem homogennym i obejmuje co najmniej dwie grupy chorób; w której dziedziczenie jest typu autosomowego /miejsce genowe znajduje się prawdopodobnie w krótszym ramieniu chromosomu 1 l/i drugą której transmisja genetyczna jest sprężona z płcią /miejsce genowe w chromosomie X/. Oznacza to że w takich przypadkach chorobę może przekazać matka córce i synowi, natomiast ojciec wyłącznie córce. W ujawnieniu choroby dużą rolę odgrywają też czynniki środowiskowe. Patogeneza depresji i manii jest związana z okresowo pojawiającymi się zaburzeniami układu limbicznego, podwzgórza i układu siatkowego jako następstwa zakłóceń przekaźnictwa w neuronach noradrenalicznych i serotoninergicznych. U dużego odsetka chorych /30-60%/początek chorób afektywnych oraz kolejne nawroty depresji i manii są poprzedzone sytuacjami stresującymi. Można tu wyodrębnić dwa typy stresu; somatyczny/ poród, zakażenia, urazy czaszki, zaburzenia hormonalne oraz niektóre leki/ i psychiczny /straty i zawody emocjonalne, zmiana środowiska, niepowodzenia materialne niekiedy sukces/. DEPRESJA ENDOGENNA /ENDOGENNY ZESPÓL DEPRESYJNY/: DEPRESJA ENDOGENNA TYPOWA Obraz kliniczny obejmuje objawy podstawowe nazywane też osiowymi lub pierwotnymi oraz liczne nieswoiste objawy wtórne będące prawdopodobnie reakcją osobowości chorego na pojawienie się objawów podstawowych. Do objawów podstawowych należą: obniżenie podstawowego nastroju /depresja jako objaw/- smutek, przygnębienie, niemożność odczuwania radości, szczęścia i sanslakcji czasami zobojętnienie. osłabienie tempa procesów psychicznych i ruchowych, nazywane zahamowaniem psychoruchowym - jednostajne spowolnienie tempa myślenia, osłabienie pamięci, poczucie niesprawności intelektu, spowolnienie ruchów lokomocyjnych, niekiedy całkowite zahamowanie ruchowe /osłupienie/ objawy somatyczne i zaburzenia rytmów biologicznych -zaburzenia rytmu snu i czuwania/znaczne skrócenie snu nocnego, spłycenie i wczesne budzenie się rano bądź zwiększona potrzeba snu, senność w okresie dnia/, zaburzenia cyklu miesiączkowego, napięciowe bóle głowy, zaparcia, wysychanie błon śluzowych jamy ustnej, brak łaknienia oraz zmniejszenie masy ciała. lęk-często nazywany lękiem wolnopłynącym, utrzymuje się; niemal stale, wykazuje falujące nasilenie, osiąga duże rozmiary i ujawnia się w sferze ruchowej /podniecenie/lub w postaci stanów paniki. Objawy i cechy wtórne depresyjna, negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia pesymistyczna ocena teraźniejszości i przeszłości, perspektyw życiowych zaburzenia funkcjonowania chorych w grupie społecznej zniechęcenie do życia, myśli, ruminacje i próby samobójcze. Przebieg depresji endogennej wykazuje dużą różnorodność. U części osób głównie z chorobą afektywną dwubiegunową, zespół depresyjny pojawia się nagle, pierwotne i wtórne cechy depresji pojawiają się jednocześnie w okresie kilku dni osiągają znaczne nasilenie. W podobny sposób mogą ustępować. Częściej objawy narastają stopniowo, w okresie kilkunastu dni, a nawet tygodni. Najpierw pojawiają się pierwotne cechy depresji potem wtórne. Nasilenie depresji i i jej poszczególnych cech jest różne u poszczególnych osób jak i u tego samego chorego w czasie kolejnych nawrotów. U młodych osób zespoły depresyjne częściej przebiegają łagodnie, nie osiągają dużego nasilenia. Natomiast w okresie inwolucji i w wieku podeszłym częściej występuje znaczne nasilenie lęku i niepokój ruchowy, urojenia depresyjne, nierzadko o treści absurdalnej /zespół Cotarda/. DEPRESJA PORONNA/SUBDEPRESJA, DEPRESJE MASKOWANE/ Termin stosowany do takich zespołów, w których wszystkie objawy podstawowe i wtórne są mało nasilone /subdepresja/, bądź zespoły w których depresja jako objaw podstawowy nie występuje, natomiast występują objawy i cechy endogennego zespołu depresyjnego /np. zaburzenia snu, bóle głowy, przewlekle utrzymujący się lęk, natręctwa/. Takie atypowe zespoły depresyjne są nazywane depresją maskowaną. Subdepresja i depresja maskowana mogą być samodzielnymi postaciami klinicznymi nawrotu choroby efektywnej. Najczęstsza maska depresji endogennej to bezsenność, znaczne skrócenie snu nocnego wczesnym budzeniem się, czasami nadmierna senność. Częstą maską depresji są zespoły, w których głównym objawem jest przewlekły lęk lub lęk napadowy nazywany stanami paniki. Występują również zaburzenia psychofizjologiczne i psychosomatyczne dotyczące układu krążenia bądź przewodu pokarmowgo. Inne objawy to różnorodne zespoły bólowe, m.in. bóle głowy, bóle w obrębie niektórych nerwów obwodowych /nerw trójdzielny, kulszowy/. Ze ściśle psychopatologicznych"masek depresji endogennej należy wymienić zespół natręctw/anankastyczny/. Depresje atypowe mogą przybierać obraz jadło wstrętu ze znacznym zmniejszeniem masy ciała. Subdepresja bywa przyczyną nadużywania alkoholu i leków. Część przypadków tzw. opilstwa okresowego/ dypsomania/ oraz okresowego nadużywania leków nasennych, przeciwbólowych lub anksjolitycznych wiąże się z nawrotami fazy depresyjnej próbami łagodzenia występujących dolegliwości/ złego samopoczucia, dyskomfortu somatycznego, bólu lub bezsenności/. Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 1316 Prace dyplomowe MANIA /ZESPÓŁ MANIAKALNY/ Zespół maniakalny endogenny jest przeciwstawieniem depresji. Obejmuje grupę objawów podstawowych, które wskazują na wspólne patogenetyczne podłoże zespołów. Są to: zaburzenia podstawowego nastroju/nastrój maniakalny/ zaburzenia napędu psychoruchowego /podniecenie maniakalne/ zaburzenia wielu procesów fizjologicznych i metabolicznych oraz rytmów biologicznych zaburzenia emocji /dysforia/ Nastrój maniakalny charakteryzuje stałe wzmożenie samopoczucia z beztroską, skłonnością do żartów brakiem adekwatnych reakcji emocjonalnych na wydarzenia przykre. W nasilonych stanach dobre samopoczucie i pogodny nastrój znikają a pojawia się nastrój gniewny. Dysforia może stanowić podstawowy nastrój chorych i leżeć u podłoża licznych konfliktów z otoczeniem oraz zachowań agresywnych. Myślenie jest wydatnie przyspieszone, procesy kojarzeniowe biegną szybko, upośledzona jest precyzja myślenia, duża odwracalność uwagi. Przejawem tych zaburzeń jest wielomówność/słowotok/. Pamięć w stanach maniakalnych jest sprawna może nawet się poprawić podobnie jak zdolność uczenia się, jednak przyspieszenie myślenia i odwracalność uwagi użyteczne wykorzystanie procesów pamięciowych. Aktywność ruchowa jest niemal zawsze nasilona. Towarzyszy jej poczucie niespożytej energii i brak męczliwości. W stanach podniecenia maniakalnego może pojawić się gwałtowne bezwładne podniecenie ruchowe. Zaburzenia rytmów biologicznych - zaburzenia rytmu snu i czuwania, skraca się długość snu nocnego, pojawia się wczesne budzenie. Pierwotne cechy zespołu maniakalnego wywołują liczne następstwa w sferze myślenia, zachowania i działania/objawy wtórne/: o zawyżona, bezkrytyczna ocena własnych możliwości o niedostrzegania trudności i przeszkód w realizacji podejmowanych działań o zaburzenia samooceny noszą wszelkie cechy ocen i urojeń wielkościowych i o nasilenie popędu płciowego o nieregularne odżywianie/brak czasu/ o niedbałość o higienę własną o wzmożone samopoczucie a jednocześnie bezkrytycyzm Przebieg zespołu maniakalnego: Początek manii może być nagły, w okresie kilku godzin pojawiają się podstawowe i wtórne cechy zespołu, często o dużym nasileniu. U części chorych objawy zespołu narastają. stopniowo w okresie kilkunastu dni lub kilku tygodni, u części dynamika zespołu" zatrzymuje się na etapie hipomanii, u niektórych zaś stopniowo rozwija się typowy zespół maniakalny. Choroby afektywne u części chorych mogą być przyczyną trwałego lub okresowego inwalidztwa. Trwałe inwalidztwo jest najczęściej następstwem ciężkiego /np.naprzemiennego / przebiegu choroby lub przewlekłego utrzymywania się poronnych zaburzeń nastroju /subdepresja i hipomania/ i stanowi podstawę do orzekania III lub II grupy inwalidzkiej. Podstawą takiej decyzji jest długo utrzymujący się nawrót u chorego ze sporadycznymi lecz długimi fazami. Beata Namięta PSYCHOTERAPIA Psychoterapia jest metoda leczenia, które budzi sprzeczne uczucia - z jednej strony zaciekawienie, a z drugiej zaś strach. Często jest kojarzona z czymś tajemniczym, zagrażającym i niezrozumiałym, jak również z fanaberią, czymś zbędnym i wypełniaczem czasu" dla osób bogatych i znudzonych. A jak jest naprawdę? Psychoterapia powstała na początku XX wieku, a za jej twórcę uznaje się lekarza wiedeńskiego Zygmunta Freuda. Jest to metoda leczenia, zmierzająca do zrozumienia i zmiany mechanizmów odpowiedzialnych za pojawienie się objawów chorób takich jak nerwice, zaburzenia osobowości czy zaburzenia afektywne (np.: depresje). Jaka metoda pomocnicza zalecana jest w leczeniu osób uzależnionych, w leczeniu i rehabilitacji chorych psychicznie osób z chorobami somatycznymi, ale też dla osób znajdujących się w sytuacji kryzysów życiowych, nie potrafiących sobie poradzić w relacjach z ludźmi, czy wreszcie dla ludzi, którzy szukają wiedzy na temat swojego postępowania, bo chcą, by było ono bardziej świadome. Psychoterapia jest procesem leczenia, który ma prowadzić do zmiany sposobu myślenia i zachowania. PSYCHOTERPIA POZNAWCZA Psychoterapia poznawcza jest jedna z najskuteczniejszych i najbardziej popularnych form psychoterapii. Nazywamy ją poznawczą", ponieważ najważniejsza jest w niej analiza myśli i przekonań dotyczących naszego świata. Głównym założeniem tej terapii jest pogląd, że sposób, w jaki myślimy o pewnych sytuacjach (czyli to jak je interpretujemy) wpływa na to jak czujemy (emocje), jak się zachowujemy (zachowanie się w danej sytuacji) i jak na to reagujemy naszym ciałem (reakcje fizjologiczne). Często uznajemy, że jakaś sytuacja ma wpływ na nasze emocje. Sytuacje z naszego życia maja ogromy wpływ na to jak się zachowujemy, ale musimy pamiętać o tym, że to my nadajemy znaczenie tym wszystkim wydarzeniom. Psychoterapię poznawczą opracowano dla leczenia depresji i leków. Jest to metoda analizy procesów myślenia po to, aby wyodrębnić z niego pewien specyficzny styl poznawczy. Jest metodą opierającą się na stwierdzeniu prawdy pozornie tylko oczywistej, że nasz prywatny stosunek do świata i do samych siebie determinuje zarówno postać świata jak i naszą własną kondycję psychiczną. Jest to system naczyń połączonych. Ten rodzaj relacji ze światem wpływ ma zarówno na to, co o nas i o innych sądzili nasi bliscy (przekaz kulturowy) jak i granice, jakie sami dla siebie budujemy w obszarze własnego myślenia, woli, decyzji, poczucia odpowiedzialności, wolności i otwartości na zmiany. Dla terapii poznawczej przeszłość ma znaczenie drugorzędne. Ważniejsza jest w tej metodzie jest teraźniejszość, to co się dzieje z człowiekiem tu i teraz". Życie - wedle tej opinii - nigdy nie jest gdzie indziej", zawsze jest właśnie w tym miejscu i czasie, z tymi ludźmi i w tym biegu spraw, które człowiekowi podejmującemu terapię każą szukać życia poza sobą, zazwyczaj tak daleko albo w sposób tak bardzo pozbawiony nadziei, że nie może go naprawdę nigdzie odnaleźć. Terapia poznawcza skłania pacjenta do odpowiedzi na pytania - w jaki sposób reagują na to, co mnie otacza, o czym myślę, jakie mam uprzedzenia, w czym czuję się bezpieczny, czego się obawiam, czy jest to pomocne, prawdziwe albo przynajmniej dobrze uzasadnione. Podstawowe ludzie pytanie kim jestem?" zastaje przez podejście poznawcze postawione w odniesieniu do sfery świadomości. Wedle jego założeń w samej terapii nie jest więc najważniejsze to, co przynoszą sny, wolne skojarzenia, symbole popędów i instynktów, ale konkretna sytuacja życia, w której człowiek 14 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie17 Prace dyplomowe staje się bezradny i zagubiony, ponieważ nie potrafi jej sprostać za pomocą wiedzy wyniesionej z dotychczasowego doświadczenia. Terapię poznawczą opracował amerykański psychiatra Aron Beck. Odrzucił on jej podstawowe metody, a najbardziej uniwersalne odkrycia - zjawisko psychiczne przeniesienia i oporu. Aron Beck opracował ją jako metodę leczenia depresji i lęku, ale z czasem rozszerzono wskazania na wiele innych zaburzeń, np.: - lęku i napadów paniki - fobii (w tych fobii społecznych) - depresji - zaburzeń odżywiania - problemów seksualnych i małżeńskich - przewlekłego bólu i zmęczenia -tików - złości - psychoz i schizofrenii - zaburzeń rozwojowych - zaburzeń snu - stresu pourazowego - problemy z narkotykami i alkoholem - problemów występujących u dzieci i młodzieży PODSTAWOWE ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII POZNAWCZEJ Terapia poznawcza bazuje na założeniu, że proces nabywania wiedzy i formowania przekonań jest podstawowym wyznacznikiem nastroju i zachowania. Poprawę u osoby z zaburzeniami uzyskuje się poprzez: - koncentrację na poznawanych zniekształceniach wywołujących depresję i poprzez ich korygowanie - podejście tzw. empirycznej współpracy - terapeuta i pacjent stanowią zespół, w którym terapeuta aktywnie współdziała z pacjentem, strukturalizuje on proces terapii tak, aby zaangażować pacjenta do aktywnego współuczestnictwa, pomaga mu zwiększyć racjonalność myślenia i skorygować nieadaptacyjne wzory zachowania - niespecyficzne czynniki oddziałujące w procesie terapii: wzajemny kontakt terapeuty z pacjentem, empatia, ciepło, autentyczność, adaptacje ze strony terapeuty - stosowanie pracy dotyczącej emocji - osoby depresyjne zazwyczaj nie przeżywają intensywnych przyjemnych uczuć - zadowolenia, miłości. Odczuwają bardzo silnie przykrość, smutek. Celem terapii poznawczej jest ulżyć ich emocjonalnemu przytłoczeniu zmartwieniami, co osiąga się przez pracę nad błędami w interpretowaniu zdarzeń, nad niefunkcjonalnymi postawami i zachowaniami. Terapeuta powinien empatyczny w stosunku do cierpień pacjenta. Wśród zjawisk i prowadzenia sporów terapii Aron Beck wyróżnia cztery mające największy wpływ na przebieg psychoterapii: 1. Współpraca nad pacjentem - sprzyja procesom uczenia się, zwiększa motywację pacjenta oraz pomaga przy przezwyciężaniu możliwych trudności pojawiających się w trakcie psychoterapii. 2. wykorzystywanie fluktuacji w depresyjnym nastroju - gdy następuje poprawa, zachęca się pacjenta do wyszczególnienia tych metod, które wpłynęły na jego poprawę stanu. 3. Autoeksploryzacja - nacisk nad koncentrowanie się pacjenta na poszukiwaniu znaczenia sytuacji. 4. Uczenie się w zależności od stanu oraz współpraca osób ważnych dla pacjenta - pacjenci zazwyczaj lepiej się uczą analizować trudności i radzić sobie z nimi, gdy robią to w odrzuceniu do ich aktualnego, bieżącego problemu. Możliwe jest też wyjście z pomocą pacjentowi do jego środowiska, pomoc w zajęciach związanych z domem, zatrudnia się do współpracy w procesie leczenia członków rodziny, przyjaciół. W procesie psychoterapii poznawczej uwzględnia się także występowanie zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia, zwłaszcza, że niektóre aspekty takiej psychoterapii mogą wzbudzać reakcje przeniesieniowe: 1. Silne ustrukturyzowana, aktywna terapia może spowodować, w specyficznej sytuacji, ocenę zastosowanych technik jako przymusu, kontroli i może być odbierana jako przejaw wrogości. 2. Także sytuacja ścisłej współpracy terapeuty z pacjentem w procesie psychoterapii może spowodować, że psychoterapeuta utraci obiektywna perspektywę i przyjmie sposób widzenia pacjenta wraz z jego zaburzonymi wzorcami. 3. Innym źródłem reakcji przeniesieniowych są naturalne w późniejszych etapach procesu psychoterapii fluktuacje nastroju pacjenta. Mogą one prowadzić do błędnej oceny terapii osoby psychoterapeuty oraz powodować negatywne postawy pacjenta w trakcie psychoterapii i rezygnację z leczenia. Ogólnie biorąc zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia traktowane są jako utrudnienia procesu terapeutycznego. W przypadku przeciwprzestawienia zaleca się aby terapeuta cały czas zdawał sobie sprawę z własnych negatywnych reakcji i myśli dotyczących pacjenta - może go postrzegać jako umyślnie pasywnego, bez inicjatywy, niezdecydowanego. Z kolei pacjent czuje się krytykowany, nieakceptowany. Obydwie strony są sfrustrowane, co nie daje dobrze prowadzić terapii. W przypadku negatywnego przeniesienia np.: stałego gniewu skierowanego na terapeutę, można poprosić pacjenta o ujawnienie różnych negatywnych właściwości, które przypisuje on terapeucie. Następnie wspólnie z pacjentem sprawdza się, w jakim stopniu są to oceny realistyczne. To testowanie rzeczywistości" jest charakterystyczną metodą pracy w psychoterapii poznawczej. W przypadku przeniesienia pozytywnego - może ono mieć również niekorzystny wpływ na proces terapeutyczny - pacjent np.: może nadmiernie wysoko oceniać psychoterapeutę. Taka ocena i związane z nią oczekiwania powinny by tematem rozmowy z pacjentem. Można go prosić o wypisania pozytywnych artykułów i oczekiwań, a później ocenić je pod względem realności o wykazać istniejące zniekształcenia. Edyta Łabuza Dorota Bilska Katarzyna Dawid Wyjaśnienie zjawiska odporności ustroju, mechanizmy powstawania i możliwości wpływania na ich przebieg. Nauką o odporności ustroju jest immunologia. Przedmiotem jej badań są reakcje organizmu na kontakt z obcymi substancjami. Układ odpornościowy jest to zespół komórek i czynników humoralnych służących do rozpoznawania elementów własnych organizmu, odróżniania ich od obcych i eliminacji tych ostatnich. Proces ten nosi nazwę odpowiedzi odpornościowej. Odpowiedź odpornościowa najczęściej skierowana jest przeciwko obcym antygenom. Dzięki niej organizm przeciwstawia się zakażeniom wirusowym, bakteryjnym, grzybiczym i pasożytniczym. Obcymi antygenami są także komórki makroorganizmów. Dlatego dochodzi do odrzucenia przeszczepów, jeżeli nie są one dokonywane pomiędzy osobnikami identycznymi pod względem genetycznym. Komórki układu immunologicznego w czasie swojego rozwoju i dojrzewania Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 1518 Prace dyplomowe nabywają tolerancji w stosunku do autoantygenów. W niektórych przypadkach jednak odpowiedz odpornościową może być skierowana przeciwko własnym tkankom. Jeśli np. komórki są zmienione nowotworowo lub zakażone np. wirusem, układ odpornościowy będzie je rozpoznawał jako obce i niszczył. W tym przypadku działanie układu odpornościowego zapobiega rozwojowi nowotworu lub zakażenia. W podobny sposób układ odpornościowy uczestniczy w usuwaniu komórek starych i uszkodzonych. Przyczynami i mechanizmami rozwoju chorób układu odpornościowego zajmuje się immunopatologia. Odporność organizmu to suma mechanizmów chroniących ustrój wyższy przed zakażeniem drobnoustrojami. Odporność organizmu uwarunkowana jest istnieniem i sprawnym działaniem dwóch typów mechanizmów: nieswoistych i swoistych. Mechanizmy nieswoiste są filogenetycznie starsze, działają szybko i stanowią pierwszą linię obrony przed szkodliwymi czynnikami. Mechanizmy swoiste filogenetycznie młodsze, reagują precyzyjnie na walkę z określonym intruzem. Na odporność nieswoistą - czyli wrodzoną składają się: - bariera mechaniczna w postaci nieuszkodzonej skóry i błon śluzowych, - działające na powierzchni powłok ciała czynników humoralne (lizozym, niskie ph) i mechaniczne (ruch rzęsek, spłukiwanie powierzchni przez łzy, ślina, mocz, wydzieliny gruczołów śluzowych), - czynniki humoralne, operujące w komórkach i płynach tkankowych (lizozym, interferony, układ dopełniacza, tak zwane białka ostrej fazy), - układ jednojądrzastych fagocytów (makrofagi), - komórki NK, - granulocyty obojętnochłonne i kwasochłonne. Odporność swoista - czyli nabyta zależna od wytworzenia swoistych przeciwciał neutralizujących patogenny drobnoustrojów i/lub ekspansji klonów limfocytów T pomocniczych i cytotoksycznych rozpoznających antygeny mikroorganizmów. Wyróżnia się następujące typy odporności swoistej: - odporność swoista bierna neutralna powstała wskutek przechodzenia przez łożysko lub przekazania ich przez matkę dziecku z pokarmem. Wydaje się, że tą ostatnią drogą mogą również przechodzić komórki, - odporność swoista bierna sztuczna wywołana podaniem preparatu przeciwciał. Powyższe dwa mechanizmy nabywania odporności zapewniają jedynie czasową ochronę przed zakażeniem, - odporność swoista czynna neutralna, która powstaje w wyniku przebycia zakażenia chorobotwórczym drobnoustrojem, - odporność swoista czynna sztucznie, nabyta w następstwie szczepień. Nabycie czynnej odporności swoistej w wielu przypadkach zapewnia utrzymującą się przez całe życie ochronę przed zakażeniem. W znaczący sposób na osłabienie układu odpornościowego wpływa: niedożywienie, alkohol, wszelkie środki odurzające, w tym narkotyki, zakażenia (zwłaszcza wirusem HIV, środki stosowane w chemioterapii i radioterapii nowotworów, środki stosowane w transplantologii zapobiegające odrzucaniu przeszczepów, przebyte w czasie ciąży choroby (np. różyczka, toksoplazmoza), duże dawki antybiotyków i kortykosteroidów, usunięcie migdałków podniebiennych, zaburzenia wchłaniania, a także niektóre choroby nerek i wątroby. Na szczęście wraz z rozwojem medycyny zwiększają się nasze możliwości podniesienia odporności organizmu. I tak w zachowaniu odporności naturalnej istotne znaczenie ma profilaktyka i zdrowy styl życia. Ważny jest ruch i przebywanie na świeżym powietrzu. Ważne jest też prawidłowe odżywianie się. Nie wolno dopuścić do niedożywienia czy otyłości. Posiłki muszą zawierać m.in. witaminy i związki mineralne. Na ogólną odporność mają wpływ witaminy C, E, A, oraz beta-karoten, cynk i selen. Odporność podnosi wiele preparatów roślinnych takich jak: jeżówka purpurowa, aloes, żeń-szeń, aronia, dzikie indygo, żywotnik zachodni, czosnek, cebula czy chociażby miód. Odporność podnosi także wyciąg z grasicy, olej z wątroby rekina oraz niektóre doustne preparaty bakteryjne o właściwościach immunostymulujących w postaci farmakologicznych specyfików. Na wiele chorób opracowano surowice odpornościowe, czyli osocze zawierające przeciwciała przeciw organizmom chorobotwórczym lub ich toksynom oraz szczepionki. Szczepionką nazywa się preparat zawierający antygen lub antygeny drobnoustrojów, który po podaniu powoduje powstanie swoistej odpowiedzi immunologicznej chroniącej przed zakażeniem danym mikroorganizmem. Istnieją dwa rodzaje wskazań do przeprowadzenia szczepień ochronnych. Najczęściej program powszechnych szczepień obejmuje wszystkich mieszkańców danego kraju i ma na celu wzrost swoistej odpowiedzi immunologicznej w populacji poddanej immunizacji. W ten sposób liczba osobników podatnych na zakażenie danym mikroorganizmem ulega znacznemu zmniejszeniu, co skutecznie ogranicza przenoszenie się czynnika zakaźnego, a czasami umożliwia nawet całkowitą jego eliminację. Inna grupa szczepień ochronnych dotyczy wyłącznie osobników szczególnie narażonych na daną chorobę zakaźną np. podróżujący w rejony epidemii cholery, pracownicy służby zdrowia mający kontakt z krwią nosicieli. Idealna szczepionka powinna zawierać żywy mikroorganizm i antygenach identycznych ze szczepem powodującym chorobę, ale pozbawiony jego zjadliwości. W leczeniu zaburzeń odporności obecnie stosujemy gamma-globuliny, przetaczania plazmy, tymozynę (hormon grasicy), przeszczepy grasicy i przeszczepy szpiku. Coraz szersze kręgi w podnoszeniu odporności zatacza, wszechwładna inżynieria genetyczna, dzięki której wyprodukowano immunoglobuliny oraz interferony, czyli substancje białkowe o działaniu przeciwwirusowym, które chronią nas nie tylko przed danym wirusem, ale także przed każdą infekcją i co ciekawe zwalniają też proces wzrostu raka. Barbara Syguda Opieka pielęgniarska w stanie terminalnym 1 ocena stanu fizycznego pacjenta 2 ocena stanu psychicznego pacjenta 3 ocena stanu duchowego pacjenta 4 ocena sytuacji społecznej pacjenta Śmierć jest częścią ludzkiego życia. Towarzyszenie człowiekowi w umieraniu jest ciężkim, ale też wzbogacającym doświadczeniem w opiece nad ludźmi w podeszłym wieku. Niejednokrotnie człowiek umiera w samotności w atmosferze szpitala, pozbawiony opieki i bliskości krewnych. Osoba pielęgnująca umierającego powinna próbować wkroczyć w świat jego uczuć, dostrzec myśli i przeżycia przekazywane w sposób pośredni. Musi kontrolować swoje zachowanie i wypowiedzi. Powinna towarzyszyć umierającemu w ostatnich chwilach jego życia. Umieranie może trwać minuty, godziny, a nawet tygodnie. W okresie tym pacjent przeżywa wiele cierpień fizycznych, psychicznych i duchowych. 16 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie19 Prace dyplomowe Świadomość umierania ma rożne konsekwencje: inne dla człowieka umierającego inne dla rodziny i osób opiekujących się. Dla człowieka umierającego oznacza konieczność rozstania się z życiem, dla rodziny utratę bliskiej osoby, dla sprawujących opiekę pytanie jak pomóc w wyciszeniu bólu fizycznego i psychicznego? Każdy pacjent odczuwa swoje cierpienie, chorobę, ból i świadomość zbliżającej się śmierci. Pielęgniarka musi zadbać o komfort fizyczny, psychiczny, duchowy i socjalny umierającego człowieka, a jej opieka powinna zawierać głęboki szacunek, akceptację i pokorę wobec osoby umierającej, jej rodziny i zaistniałej sytuacji. Działania podejmowane dla zapewnienia spokojnej i godnej śmierci choremu oraz pomoc rodzinie osób umierających nazywamy opieką paliatywną lub terminalną. Opieka terminalna obejmuje ostatni okres życia chorego (terminus granica, kres.) Współcześnie podejmowane są różne wysiłki zmierzające do tego, aby człowiekowi umierającemu zapewnić możliwie najlepszą pomoc. W tym jakże trudnym momencie rozstawania się z życiem, z wszystkim, co było w nim ważne i znaczące, z bliskimi, przyjaciółmi. Specjalnego znaczenia nabiera ta pomoc w stosunku do ludzi, którzy umierają powoli, którzy cierpią. Każdy człowiek umiera inaczej, każdy potrzebuje indywidualnej pomocy świadczonej przez kogoś bliskiego, zaufanego, okazującego serdeczne współczucie, zrozumienie, umiejącego słuchać i zachęcać do szczerych rozmów. Ocena stanu fizycznego pacjenta. W okresie fazy terminalnej choroby pojawia się wiele dolegliwości i problemów natury fizycznej. Pacjent wyczerpany długotrwałym zmaganiem z chorobą czuje się bardzo osłabiony. Często następuje spadek masy ciała, wyniszczenie, brak apetytu, nudności wymioty, trudności w połykaniu. Pielęgniarka powinna starać się zapewnić pacjentowi: - długotrwały odpoczynek w ciągu dnia oraz spokojny sen w nocy - ograniczyć wysiłek chorego do minimum - przejąć za chorego codzienne czynności, wykonując je powoli, z przerwami by nie męczyć pacjenta - nie obciążać chorego długimi bezsensownymi rozmowami - pokarmy podawać w małych ilościach, lekkostrawne o dużej zawartości odżywczej, w razie potrzeby karmić chorego - podawać odpowiednie ilości płynów, częste pojenie pacjenta, zwilżanie ust w razie konieczności na zlecenie lekarza przetaczamy płyny np. sól fizjologiczną. Z powodu braku sił chory jest długotrwale unieruchomiony w łóżku, co sprzyja powstawaniu odleżyn. Dlatego tak długo jak to możliwe należy uruchamiać chorego, stosować zmianę ułożenia, oklepywać, nacierać miejsca narażone na odleżyny. Zachęć chorego do poruszania się w łóżku, stosować udogodnienia (materace przeciwodleżynowe, podpórki). Pacjentowi zanieczyszczającemu się należy zapewnić pieluchomajtki, dbać o higienę okolicy pośladków i krocza, by nie doszło do powstania odparzeń i odleżyn. Wszystkie czynności wykonujemy tak, aby nie naruszać intymności pacjenta. W ostatnim stadium choroby może nasilić się ból, który powoduje dodatkowe cierpienie, obniża nastrój, wzmaga drażliwość, wyzwala lęk, prowadzi do rezygnacji Ból może spowodować wzrost ciśnienia tętniczego, przyspiesza akcję serca. Dlatego należy umiejętnie stosować wszystkie zabiegi pielęgnacyjne, podawać leki przeciw bólowe, aby nie stwarzać dodatkowych problemów. Gdy zawodzą medyczne sposoby opanowania zaburzeń czynności fizjologicznych mówimy o agonii (z gr. Walka życia ze śmiercią). W tym okresie kontakt słowno-logiczny jest utrudniony, tętno staje się szybkie, niemiarowe, słabo wyczuwalne, oddech nieregularny, z przerwami w oddychaniu, pojawia się charczący oddech rzężenie przedśmiertne, występuje ochłodzenie kończyn, spadek napięcia mięśniowego, skóra staje się blada, marmurkowa, może wystąpić sinica obwodowych części ciała, senność. Agonii może towarzyszyć pobudzenie i zaburzenia świadomości. Problemy człowieka umierającego dotyczą również sfery psychicznej. Zaliczyć można do nich: - niepewność - osamotnienie - poczucie izolacji - lęk - cierpienie - ból zarówno fizyczny jak i psychiczny. Ból pacjentów chorych terminalnie jest dolegliwością nasilającą się, nie pozwalającą zapomnieć o chorobie. Niepewność człowieka umierającego łączy się zawsze z brakiem informacji na temat: stanu zdrowia, przebiegu choroby i rokowania. Rozmowa z chorym o niepomyślnej diagnozie to jeden z trudniejszych problemów opieki. Przekazanie informacji o rozpoznaniu i rokowaniu powinno być przeprowadzone z taktem i ostrożnością. Każdy pacjent ma prawo do poznania prawdy o swoim stanie zdrowia, również o tym, że umiera. Nie należy mówić o złym rokowaniu chorym, którzy o to nie pytają, gdyż nie są oni gotowi do poznania prawdy. W kontaktach z pacjentem umierającym ważna jest komunikacja werbalna, a także niewerbalna. Szczególnie korzystny jest dotyk np. - trzymanie chorego za rękę - siadanie na krześle blisko jego łóżka. W kontaktach z chorym należy przestrzegać zasad komunikowania się: - przekaż tyle informacji ile pacjent oczekuje - mów prawdę - miej dla chorego czas nie spiesz się - bądź uczciwy wobec chorego i samego siebie - utrzymuj kontakt wzrokowy z chorym - niczego nie forsuj zostaw choremu autonomię - podtrzymuj więź, którą pacjent stworzył Reakcje emocjonalnego zmagania się z chorobą, stanowią swoiste etapy umierania, przez które przechodzi pacjent zanim nie zaakceptuje bliskiej śmierci. W klasyfikacji E. Kubler Ross wyróżnia się następujące etapy umierania. 1 Zaprzeczenia i izolacji - początkowo pacjent nie dopuszcza do siebie myśli że jest chory ( nie, to nie może mnie dotyczyć ), stopniowo zaczyna się izolować od otoczenia, które mogło by potwierdzić jego obawy i przeczucia. Zaprzeczenie jest sygnałem, że nie jest on gotowy do przyjęcia prawdy. Ważne jest by chory w tym okresie nie pozostawał sam. W pobliżu powinna zawsze być pielęgniarka, gotowa go wysłuchać, nie narzucając przy tym swej pomocy. Jednak gdy zajdzie taka potrzeba, jest gotowa jej udzielić. 2 Gniew i bunt - pacjent częściowo oswoił się ze śmierci jednak zaczyna zadawać sobie pytanie dlaczego to właśnie mnie spotyka. Bunt skierowany jest zasadniczo przeciwko temu co nieodwracalne. Najczęściej przejawia się gniewem, agresją zwróconą przeciw lekarzom, pielęgniarką, a także rodzinie. Personel pielęgniarski powinien wykazać się cierpliwością, zrozumieniem, ponie- Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie - GRUDZIEŃ 2008r 1720 Prace dyplomowe waż chory tak naprawdę nie godzi się z tym, że musi umrzeć. Należy dać możliwość wypowiedzenia się i pozwolić na emocjonalne wyładowanie się. 3 Targowanie się z losem z Bogiem - pacjent staje się cichy, zamknięty w sobie. Próbuje zawrzeć pewnego rodzaju pakt z otoczeniem z Bogiem w zamian za przedłużenie życia. W tym stadium do chorego trudno docierają nasze słowa, ale bycie przy nim i troskliwa opieka pozwala na utrzymanie więzi. 4 Depresja - związana jest z poczuciem straty, żalu jaki przeżywa człowiek z powodu rozstania się z życiem. Chory zamyka się w sobie, staje się apatyczny, nie chce przyjmować pokarmów, ani leków. Należy otoczyć chorego troskliwą opieką, pozwolić na wypowiedzenie się, okazać życzliwość i zainteresowanie. Czasem wystarczy dotyk ręki lub trwanie we wspólnym milczeniu. 5 Akceptacja, pogodzenie się z faktem śmierci - chory orientuje się w swoim stanie i jest gotowy go zaakceptować. Zaprzestaje walki o życie, poddaje się. W tym stadium pacjent czuje się wyczerpany, słaby, odczuwa potrzebę snu i wypoczynku. Kontakt z chorym może odbywać się bez słów, pacjent gestem prosi o trzymanie za rękę, posiedzenie przy jego łóżku. Jest to etap poprzedzający śmierć. Obecność rodziny, pielęgniarek uspokaja, zapewnia chorego, że nie zostanie sam, nie będzie opuszczony do śmierci. Leczenie człowieka w okresie terminalnym musi uwzględniać wszystkie wymiary doświadczeń. Zainteresowanie jedynie eliminacją bólu fizycznego może okazać się niewystarczające. U osób w fazie terminalnej doznania fizyczne łączą się z problemami natury psychicznej oraz z sytuacją społeczną chorego. Pacjent w ostatniej fazie życia poza problemami fizycznymi i psychicznymi przeżywa, także rozterki natury duchowej. Człowiek umierający ma przed oczami całe swoje życie. Zaczyna się zastanawiać czy w swoim ziemskim bycie zrobił wszystko zgodnie ze swoim sumieniem, dekalogiem, moralnością. Myśli czy wszystko co robił było dobre, czy nikomu nie wyrządził krzywdy. Pacjent w okresie terminalnym przeżywa wiele rozterek. Poczucie winy wiąże się z samą naturą człowieka, z miejscem jakie człowiek zajmuje wśród ludzi. To poczucie winy niekiedy tkwi bardzo głęboko w naszej duszy i nie zawsze człowiek potrafi dać sobie z tym radę sam. Rozmowa z kimś zaufanym, przyjaznym może pomóc, wiele wyjaśnić i przynieść ulgę obciążonemu sumieniu. Wyrzucenie z siebie swoich win, rozterek duchowych staje się pewnego rodzaju oczyszczeniem i ukojeniem duszy i serca umierającego człowieka. Chce pozałatwiać swoje ziemskie sprawy zarówno rodzinne, społeczne, ale także duchowe. Dlatego jeśli to możliwe i gdy pacjent tego sobie życzy umożliwiamy choremu wizytę kapłana i możliwość spowiedzi świętej zgodnie z wyznawaną religią. Czasem rolę powiernika osoby zaufanej może pełnić pielęgniarka, która powinna być przygotowana na taką rozmowę. W godzinie śmierci pielęgniarka może zaproponować wspólną modlitwę przy chorym, a w momencie odchodzenia do Pana postępować zgodnie z wyznawaną religią np. zapala gromnice. Człowiek za życia pełni wiele ról społecznych. Są to role matki, ojca, męża, dziadka, babci, syna, wnuka, sąsiada, pracownika, parafianina i wiele innych. Nieuleczalna choroba burzy ten istniejący porządek. Z osoby czynnej zawodowo staje się pacjentem w domu, szpitalu, hospicjum. Tracąc siły powoli staje się zależny od innych osób. Na początku odwiedzają go znajomi, przyjaciele, rodzina. Jednak z czasem gdy choroba zaczyna coraz bardziej atakować, gdy stan się pogarsza, pozostają tylko nieliczni zazwyczaj najbliżsi. Ponieważ to oni nie boją się widoku cierpienia, trudnych rozmów. W relacjach sąsiedzkich bywają różne postawy wobec chorego. Można podzielić je na czynne i bierne. Postawa bierna najczęściej dotyczy środowisk miejskich, gdzie bardzo często sąsiedzi nic o sobie nie wiedzą, znają się tylko z widzenia. Czasem sam chory, jego rodzina nie chce pomocy ze strony innych obawiając się naruszenia swojej prywatności. Innym razem chory wstydzi się swojej choroby, nie chce wychodzić z mieszkania, nie chce kontaktować się z otoczeniem. Na wsi częściej obserwuje się czynną postawę sąsiedzką. Pomoc w zaspokajaniu potrzeb pacjenta i jego rodziny przyjmowana jest chętnie i naturalnie. Długotrwała opieka nad chorym w okresie terminalnym wymaga od rodziny nie tylko zaangażowania emocjonalnego i fizycznego, lecz również sporych nakładów finansowych na zakup leków, materiałów opatrunkowych, sprzętu medycznego itp. Dlatego pacjent i jego rodzina powinna otrzymać pomoc prawną, instytucjonalną, a także finansową. Pielęgniarka, lekarz powinni powiadomić rodzinę o pobliskich instytucjach, które mogły by pomóc i wesprzeć w trudnej sytuacji materialnej. Opieka pielęgniarska w terminalnym okresie życia człowieka powinna obejmować wszystkie aspekty życia. Nie może ograniczyć się tylko to sfery fizycznej. Istota ludzka jest całością bio-psycho-społeczną, którą należy wspierać, a w razie potrzeby pomagać i opiekować się nią do końca dni, niezależnie od wyznawanej religii, koloru skóry, czy sytuacji materialnej. Każdy człowiek ma swoją godność, dlatego traktujmy bliźniego swego jak siebie samego a umierającemu zapewnijmy pomoc, spokój, pobyt w otoczeniu bliskich, kochających osób. "Śpieszmy się kochać ludzi, tak szybko odchodzą " Ewa Kanafa Maria Tyrała Konferencja Toruńskie Hospicjum dla Dzieci Nadzieja" Hospicjum Ks. J. Popiełuszki w Bydgoszczy Zespół Opieki Paliatywnej Dom Sue Ryder w Bydgoszczy oraz Centrum Konferencji i Wystaw Expo-Andre mają zaszczyt serdecznie zaprosić na IX OGÓLNOPOLSKĄ KONFERENCJĘ MEDYCYNY PALIATYWNEJ HOSPICJUM 2009 I VII OGÓLNOPOLSKIE FORUM ONKOLOGII I PSYCHOONKOLOGII, które odbędą się w dniach maja 2009 roku w Auli Uniwersytetu Mikołaja Kopernika przy ul. Gagarina 11 w Toruniu W poprzednich edycjach patronaty obejmowali: Patronat Honorowy: Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego Patronat naukowy: - Polskie Towarzystwo Hematologii i Onkologii Dziecięcej - Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne - Wydział Nauk Psychologicznych Uniwersytetu Mikołaja Kopernika - Polskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej, Zarząd Główny 18 GRUDZIEŃ 2008r - Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie Pokazać jeszcze
Opole, dnia 2 grudnia 2014 r. Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Opolu ul. Świerkowa 24, 45-407 Opole O P I N I A P R A W N A dotycząca samodzielnej opieki położnej podczas transportu kobiety ciężarnej Bardziej szczegółowo Projekt 1877. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. 1245 i 1635 oraz z 2014 r. poz. 1802 i
Projekt USTAWA z dnia. 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw Bardziej szczegółowo Sposób współpracy jednostek systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne z jednostkami współpracującymi z systemem
Strona 1. Cel... 2 2. Zakres stosowania... 2 3. Odpowiedzialność... 2 4. Definicje... 2 5. Opis postępowania... 5 5.1. Działania na miejscu zdarzenia... 5 5.2. Działania na miejscu zdarzenia jednostek Bardziej szczegółowo DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 17 listopada 2015 r. Poz. 1887 USTAWA z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURS SPECJALISTYCZNY DLA PIELĘGNIAREK I PIELĘGNIARZY PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZAKRESIE OPIEKI GERIATRYCZNEJ
REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURS SPECJALISTYCZNY DLA PIELĘGNIAREK I PIELĘGNIARZY PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZAKRESIE OPIEKI GERIATRYCZNEJ I - POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Grupa OSB s. c. prowadzi kształcenie Bardziej szczegółowo SPIS TREŚCI: Karta uzgodnień 4 Podstawy prawne 5
1 SPIS TREŚCI: Karta uzgodnień 4 Podstawy prawne 5 Opis koncepcji wykazu oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla potrzeb realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego w systemie Państwowe Ratownictwo Bardziej szczegółowo U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw 1) a) pkt 3 otrzymuje brzmienie:
Projekt U S T A W A z dnia o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr Bardziej szczegółowo Raport z działalności Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w 2010 roku.
Raport z działalności Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w 2010 roku. I. Na podstawie art. 10 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o konsultantach Bardziej szczegółowo Sposób koordynowania działań jednostek systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne
Strona 1. Cel... 2 2. Zakres stosowania... 2 3. Odpowiedzialność... 2 4. Definicje... 2 5. Opis postępowania... 5 5.1. Działania na miejscu zdarzenia... 5 5.3. Działania podejmowane na poziomie dysponenta... Bardziej szczegółowo o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw.
SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dnia 24 lipca 2015 r. Druk nr 1029 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Bogdan BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodnie Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 15 maja 2014 r. Poz. 619 USTAWA. z dnia 21 marca 2014 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 15 maja 2014 r. Poz. 619 USTAWA z dnia 21 marca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie fizjoterapii za rok 2014
Warszawa, 15.02.2015 r. Dr Grażyna Brzuszkiwicz-Kuźmicka Akademia Wychowania Fizycznego J. Piłsudskiego Wydział Rehabilitacji Ul. Marymoncka 34 00-968 Warszawa Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Bardziej szczegółowo STATUT. podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst jednolity) Postanowienia ogólne 1.
Załącznik do Uchwały Nr 24/2012 Zgromadzenia Wspólników Szpital Powiatowy w Wyrzysku Spółka z o. o. z dnia 25 czerwca 2012 r. STATUT podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst Bardziej szczegółowo SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA
SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dnia 25 września 2015 r. Druk nr 1079 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Bogdan BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Bardziej szczegółowo Regulamin Organizacyjny Gminnego Ośrodka Zdrowia w Lisewie
Regulamin Organizacyjny Gminnego Ośrodka Zdrowia w Lisewie Rozdział I. Postanowienia ogólne. Rozdział II. Cele i zadania podmiotu. Rozdział III. Struktura organizacyjna. SPIS TREŚCI Rozdział IV. Zakres Bardziej szczegółowo Polskie Stowarzyszenie Ratowników Medycznych
Stanowisko Polskiej Rady z dnia 16 listopada 2016 roku w sprawie projektu ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw z dnia 14 października 2016 roku. Polska Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA. Warszawa, dnia 26 marca 2012 r. Poz. 10 ZARZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 marca 2012 r.
DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA Warszawa, dnia 26 marca 2012 r. ZARZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 marca 2012 r. w sprawie Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Na podstawie Bardziej szczegółowo SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe STRUKTURA I ZADANIA
SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe STRUKTURA I ZADANIA STRUKTURA LOTNICZE POGOTOWIE RATUNKOWE Zespoły Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego HEMS DYSPOZYTORNIA KRAJOWA Samolotowe Zespoły Transportowe Bardziej szczegółowo RATOWNICTWO MEDYCZNE Ratownictwo Medyczne
RATOWNICTWO MEDYCZNE System Państwowe Ratownictwo Medyczne realizuje zadania państwa polegające na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W ramach systemu Bardziej szczegółowo WYKAZ AKTÓW PRAWNYCH I NORM OBOWIĄZUJĄCYCH w 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią SPZOZ w Wałczu
Lp. Nazwa aktu prawnego Lokalizacja Uwagi 1 Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Dz.U..2015.618 2 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych Bardziej szczegółowo NajwyŜsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia
NajwyŜsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia października 2009r. KPZ-4112-01-01/2009 Pan Bogusław Tyka Dyrektor Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi Bardziej szczegółowo OFERTA KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO W 2011 R. WYDZIAŁU OCHRONY ZDROWIA PWSZ W CIECHANOWIE
OFERTA KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO W 2011 R. WYDZIAŁU OCHRONY ZDROWIA PWSZ W CIECHANOWIE I. FORMY PRZEZNACZONE DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Organizator podejmuje decyzję o organizacji określonego kursu w Bardziej szczegółowo O P I N I A P R A W N A. dotycząca zasad organizacji udzielenia świadczeń przez pielęgniarki szkolne
Opole, dnia 20 września 2013 r. Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Opolu ul. Świerkowa 24, 45-407 Opole O P I N I A P R A W N A dotycząca zasad organizacji udzielenia świadczeń przez pielęgniarki Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z realizacji zadań wynikających z pełnienia funkcji Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego za rok 2008.
Sprawozdanie z realizacji zadań wynikających z pełnienia funkcji Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego za rok 2008. Działając na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia Bardziej szczegółowo NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Opolu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE. Opole, dnia 26 października 2011 r.
NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Opolu Opole, dnia 26 października 2011 r. LOP-4101-15-02/2011 P/11/094 Pan Marek Piskozub Dyrektor Publicznego Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkie Centrum Bardziej szczegółowo Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299
Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Piekary Śląskie Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny ratunkowej za rok 2014
Warszawa, 13.02.2015 Grzegorz Michalak Szpital Bielański ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa tel: 22 5690 215 fax:22 5690120 email: grzegorz.michalak@wum.edu.pl Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Bardziej szczegółowo Mgr Izabela Kowalska. Mgr Izabela Kowalska
Rok akademicki 2015/2016 (1) Nazwa przedmiotu Ustawodawstwo zawodowe położnej- wymogi europejskie (2) Nazwa jednostki prowadzącej Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego przedmiot Katedra: Położnictwa Bardziej szczegółowo Szczecin, dnia 01 grudnia 2011 r.
Szczecin, dnia 01 grudnia 2011 r. Szanowna Pani dr n. med. Agnieszka Ruchała-Tyszler Wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie w miejscu OPINIA PRAWNA wydana na zlecenie Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 15.02.2015r. Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego za rok 2014
Teresa Pych Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-745 Warszawa Tel.: 22 8157714; fax: 22 8151513 Email: t.pych@czd.pl Warszawa, dnia 15.02.2015r. Raport Konsultanta Wojewódzkiego Bardziej szczegółowo Rola pogotowia ratunkowego w leczeniu pozaszpitalnym nagłego zatrzymania krążenia w Małopolsce
BIURO LEGISLACYJNE/ Materiał porównawczy M A T E R I A Ł P O R Ó W N AW C Z Y do ustawy z dnia 16 grudnia 2015 r. o szczególnych rozwiązaniach służących realizacji ustawy budżetowej na rok 2016 (druk nr Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXVII/187/12 RADY POWIATU BRZESKIEGO. z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie statutu Brzeskiego Centrum Medycznego w Brzegu
UCHWAŁA NR XXVII/187/12 RADY POWIATU BRZESKIEGO z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie statutu Brzeskiego Centrum Medycznego w Brzegu Na podstawie art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia. Art. 1.
Kancelaria Sejmu s. 1/8 USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia Opracowano na podstawie: Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 107, poz. 679, z 2011 Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie diagnostyka laboratoryjna za rok 2014
Marta Faryna Warszawa, 12 lutego 2015 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, Banacha 1a tel. 5992405, fax. 5992104, marta.faryna@wum.edu.pl Bardziej szczegółowo o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw.
SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dnia 22 lipca 2014 r. Druk nr 689 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Bogdan BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodnie Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii plastycznej za rok 2014
Bartłomiej Noszczyk Klinika Chirurgii Plastycznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego 22 5841 191 Warszawa 22-01-2015 Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii plastycznej za rok Bardziej szczegółowo KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU RATOWNICTWO MEDYCZNE. OD 01.07.2011r.
KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU RATOWNICTWO MEDYCZNE OD 01.07.2011r. Zmiany w modelu kontraktowania wynikają z następujących aktów prawnych : Ustawy z dnia 22 października 2010 r. o zmianie ustawy o Bardziej szczegółowo Regulamin szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego dla pielęgniarek
Regulamin szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego dla pielęgniarek Całokształt zagadnień kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych regulują w szczególności: Ustawa Bardziej szczegółowo Sprawozdanie dotyczące pielęgniarstwa rodzinnego na terenie województwa zachodniopomorskiego
Sprawozdanie dotyczące pielęgniarstwa rodzinnego na terenie województwa zachodniopomorskiego Sprawozdanie dotyczące pielęgniarstwa rodzinnego na terenie województwa zachodniopomorskiego. Działając na podstawie Bardziej szczegółowo 4 Pielęgniarce lub położnej, o której mowa w 2 pkt 3 może być udzielony bezpłatny urlop i zwolnienie z części dnia pracy, bez zachowania prawa do
4 Pielęgniarce lub położnej, o której mowa w 2 pkt 3 może być udzielony bezpłatny urlop i zwolnienie z części dnia pracy, bez zachowania prawa do wynagrodzenia, w wymiarze ustalonym na zasadzie porozumienia Bardziej szczegółowo Program zajęć praktycznych i praktyk zawodowych Kierunek: Pielęgniarstwo studia pierwszego i drugiego stopnia
Program zajęć praktycznych i praktyk zawodowych Kierunek: Pielęgniarstwo studia pierwszego i drugiego stopnia Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dn. 9.maja 2012r., Dz.U. z dnia 5 czerwca Bardziej szczegółowo Współczesne pielęgniarstwo operacyjne w Polsce. mgr Barbara Dąbrowska www.osibialystok.pl
Współczesne pielęgniarstwo operacyjne w Polsce mgr Barbara Dąbrowska www.osibialystok.pl Współczesne pielęgniarstwo operacyjne w Polsce to Integracja i wspólne działanie środowiska pielęgniarek i położnych Bardziej szczegółowo PRAKTYCZNY APSEKT FUNKCJONOWANIA BIURA PRAW PACJENTA PRZY MINISTRZE ZDROWIA
PRAKTYCZNY APSEKT FUNKCJONOWANIA BIURA PRAW PACJENTA PRZY MINISTRZE ZDROWIA BIURO PRAW PACJENTA PRZY MINISTRZE ZDROWIA STATUS PRAWNY: Państwowa jednostka budżetowa podległa ministrowi właściwemu do spraw Bardziej szczegółowo PROTOKÓŁ KONTROLI DORAŹNEJ
PS-V.9514.07.2013.1,2 PROTOKÓŁ KONTROLI DORAŹNEJ przeprowadzonej w : Zakładzie Pracy Chronionej Z.P.H.U TOM-KIL, ul. Witkowska 29, 62-200 Gniezno, nr identyfikacyjny REGON: 634544427, numer identyfikacyjny Bardziej szczegółowo POSTANOWIENIE. SSN Kazimierz Jaśkowski (przewodniczący) SSN Zbigniew Myszka SSN Herbert Szurgacz (sprawozdawca)
Sygn. akt III ZS 2/07 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 21 lutego 2007 r. SSN Kazimierz Jaśkowski (przewodniczący) SSN Zbigniew Myszka SSN Herbert Szurgacz (sprawozdawca) w sprawie ze skargi Bardziej szczegółowo Warszawa, 01.02.2015. Lidia Popek. Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytut Psychiatrii i Neurologii 02 957 Warszawa, ul.
Lidia Popek Warszawa, 01.02.2015 Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytut Psychiatrii i Neurologii 02 957 Warszawa, ul. Sobieskiego 9 tel. 22 4582806; fax22 6421272 ; email. lpopek@ipi.edu.pl Raport Bardziej szczegółowo (druk nr 1079) U S T A W A z dnia z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757, z późn. zm.
BIURO LEGISLACYJNE/ Materiał porównawczy M A T E R I A Ł P O R Ó W N AW C Z Y do ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI
rejon inspektor Oddział WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI BiZK.VII. - 431.11.015 Kielce, dnia 13 stycznia 016 r. V Pani Marta Solnica Dyrektor Swiętokrzyskiego Centrum Ratownictwa Medycznego i Transportu Sanitarnego Bardziej szczegółowo 1. Zasady sprawowania opieki zdrowotnej w świetle Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej
12 1. Zasady sprawowania opieki zdrowotnej w Polsce 1. Zasady sprawowania opieki zdrowotnej w świetle Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej Konstytucyjna ochrona zdrowia Prawo do ochrony zdrowia gwarantuje Bardziej szczegółowo 1. Świadczenia w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki. 1) Rozpoznawanie, ocena i zapobieganie zagrożeniom zdrowotnym podopiecznych.
Zakres zadań pielęgniarki i położnej POZ 1. Pielęgniarka i położna podstawowej opieki zdrowotnej wybrana przez świadczeniobiorcę planuje i realizuje kompleksową opiekę pielęgniarską i pielęgnacyjną opiekę Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego za rok 2014 (I półrocze)
Anna Sadkowskaa Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota sadkowskaanna@wp.pl; sekretariat@szpzlo-ochota.pl Warszawa, dnia 15.02.2015 r. Raport Konsultanta Wojewódzkiego Bardziej szczegółowo a...zwanym dalej,, Przyjmującym zamówienie
Załącznik nr 2 do formularza oferty UMOWA (WZÓR) na świadczenie specjalistycznych usług lekarskich na Oddziale Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Kamieńcu, Oddziale Rehabilitacji Pulmonologicznej dla Dzieci Bardziej szczegółowo Pierwsze instrumentariuszki
Maria Ciuruś 1 Pierwsze instrumentariuszki nie zawsze były pielęgniarkami, czasem były one szkolone przez lekarzy chirurgów a następnie przystępowały do egzaminu państwowego i otrzymywały dyplom pielęgniarki. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA XXIX/549/12. z dnia 17 grudnia 2012 roku
UCHWAŁA XXIX/549/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 17 grudnia 2012 roku w sprawie nadania statutu Wojewódzkiemu Szpitalowi Neuropsychiatrycznemu im. Oskara Bielawskiego w Kościanie. Na podstawie Bardziej szczegółowo REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURSU SPECJALISTYCZNEGO ORDYNOWANIE LEKÓW I WYPISYWANIE RECEPT DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH I.
REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURSU SPECJALISTYCZNEGO ORDYNOWANIE LEKÓW I WYPISYWANIE RECEPT DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH I. PRZEPISY OGÓLNE 1. Organizatorem szkolenia jest Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Bardziej szczegółowo Dr Anna Andruszkiewicz Mgr Agata Kosobudzka. System opieki długoterminowej w Polsce
Dr Anna Andruszkiewicz Mgr Agata Kosobudzka System opieki długoterminowej w Polsce Świadczenia w zakresie opieki długoterminowej zapewnia w Polsce ochrona zdrowia i pomoc społeczna cześć świadczeń (usług) Bardziej szczegółowo Wydział Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie ANEKS NR 1
Wydział Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie ANEKS NR 1 DO WOJEWÓDZKIEGO PLANU DZIAŁANIA SYSTEMU PAŃSTWOWEGO RATOWNICTWA MEDYCZNEGO NA LATA 2009-2011 Kraków, Bardziej szczegółowo Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA
Ogłoszenie powiązane: Ogłoszenie nr 16763 2016 z dnia 2016 02 18 r. Ogłoszenie o zamówieniu Rybnik Przedmiotem zamówienia jest transport sanitarny pacjentów SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Bardziej szczegółowo Dodatkowe kryteria formalne właściwe dla danego typu projektu
Załącznik do Uchwały nr 38/2015 Komitetu Monitorującego Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko 2014 2020 z dnia 22 września 2015 r. w sprawie przyjęcia sektorowych kryteriów wyboru projektów dla Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 64/2016/DSM PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 30 czerwca 2016 r.
ZARZĄDZENIE NR 64/2016/DSM PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne Na podstawie art. 102 Bardziej szczegółowo Pan Piotr Kowalski Dyrektor Radomskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Radomiu ul. Tochtermana 1 26-600 Radom
Warszawa, 30 lipca 2015 r. WOJEWODA MAZOWIECKI WK-II.9612.1.20.2015 Pan Piotr Kowalski Dyrektor Radomskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Radomiu ul. Tochtermana 1 26-600 Radom W Y S T Ą P I E N I E P Bardziej szczegółowo UMOWA na udzielanie świadczeń zdrowotnych
UMOWA na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w Parzymiechach w dniu. 2012r. pomiędzy: Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Ośrodkiem Terapii Uzależnień sp. z o.o. w Parzymiechach, reprezentowaną Bardziej szczegółowo Roczny raport z działalności konsultanta wojewódzkiego w ochronie zdrowia
Roczny raport z działalności konsultanta wojewódzkiego w ochronie zdrowia Dziedzina działalności konsultanta Raport za rok I. Realizacja zadań konsultanta wojewódzkiego, wynikających z ustawy z dnia 6 Bardziej szczegółowo Regulamin szkolenia specjalizacyjnego aktualny na dzień 21 września 2012 roku.
Regulamin szkolenia specjalizacyjnego aktualny na dzień 21 września 2012 roku. Organizatorem kursu specjalizacyjnego w poszczególnych dziedzinach jest Multiserwis, NZOZ Prev-Med Robert Sczendzina z siedzibą Bardziej szczegółowo REGULAMIN ORGANIZACYJNY SPECJALIZACJI
REGULAMIN ORGANIZACYJNY SPECJALIZACJI w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego dla pielęgniarek, obowiązujący w Dolnośląskim Ośrodku Kształcenia Podyplomowego Kadr Medycznych we Wrocławiu sp. z o.o. I. Bardziej szczegółowo Fundusze Unii Europejskiej
Fundusze Unii Europejskiej dla sektora szpitali Perspektywa 2014-2020 infrastruktury ochrony zdrowia tabela finansowa Udział EFRR [euro] (80%/85%) PRIORYTET IX Wzmocnienie strategicznej infrastruktury Bardziej szczegółowo Załącznik nr.2.1 Umowa kontraktowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Załącznik nr.2.1 Umowa kontraktowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie Podstawowej Opieki Zdrowotnej Zawarta w dniu 02.01.2014 r. w Braniewie pomiędzy WSPL SP ZOZ w Braniewie reprezentowaną Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychologii klinicznej za rok 2014
Warszawa 2015-02-10 Aleksandra Kühn-Dymecka Instytut Psychiatrii i Neurologii 02-957 Warszawa Al. Sobieskiego 9 Email dymecka@ipin.edu.pl tel., 224582534 Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychologii Bardziej szczegółowo Standardy Grupy ds. Zdrowia. Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011
Standardy Grupy ds. Zdrowia Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011 Cel główny Cel główny: optymalny stan zdrowia osób bezdomnych (świadczeniobiorców) utrzymanie Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii za rok 2014, w okresie 06.06-30.09.2014
Marcin Wojnar Warszawa, 06.03.2015 Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Nowowiejska 27, 00-665 Warszawa tel: 22 825 1236, fax: 22 825 1315 email: marcin.wojnar@wum.edu.pl Bardziej szczegółowo Pan. Zwracam się do Pana Ministra w sprawie pominięcia lekarzy geriatrów w wykazie lekarzy
RZECZPOSPOLITA POLSKA Rzecznik Praw Obywatelskich Irena LIPOWICZ RPO-706913-V/12/GM 00-090 Warszawa Tel. centr. 22 551 77 00 Al. Solidarności 77 Fax 22 827 64 53 Pan Bartosz Arłukowicz Minister Zdrowia Bardziej szczegółowo Narodowego Funduszu Zdrowia
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Znak: NFZ/CF/BP/2013/ / Warszawa, dnia maja 2013 r. Pan Sławomir Neumann Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Odpowiadając na Pana pismo z dnia 18 kwietnia 2013 r. Bardziej szczegółowo PROTOKÓŁ KONTROLI. III. Imię i nazwisko kierownika podmiotu kontrolowanego: Bożena Kosek-Wizer Data objęcia stanowiska służbowego 28.10.2009 r.
OCZP.IV.ECz.8012-23/10 PROTOKÓŁ KONTROLI I. Jednostka kontrolowana: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Pielęgniarska Opieka Długoterminowa HELP-MED s.c. B.Kosek-Wizer, M. Ilnicka ul. Prężyńska 2 48-200 Bardziej szczegółowo Gorzów Wielkopolski 12.10.2012
Utworzenie Centrum Urazowego w Szpitalu Wojewódzkim SP ZOZ w Zielonej Górze Gorzów Wielkopolski 12.10.2012 Przepisy prawne, które określają funkcjonowanie Centrów Urazowych: - ustawa z dnia 8 września Bardziej szczegółowo WYKAZ AKTÓW PRAWNYCH I NORM OBOWIĄZUJĄCYCH w 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią SPZOZ w Wałczu. Lp. Nazwa aktu prawnego Lokalizacja Uwagi
Lp. Nazwa aktu prawnego Lokalizacja Uwagi 1 Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej t.j. Dz. U. 2013 poz.217 2 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych Bardziej szczegółowo ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne
STATUT WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA NEUROPSYCHIATRYCZNEGO IM. OSKARA BIELAWSKIEGO W KOŚCIANIE ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny im. Oskara Bielawskiego w Kościanie zwany Bardziej szczegółowo PROGRAM KSZTAŁCENIA PRAKTYCZNEGO KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO
PROGRAM KSZTAŁCENIA PRAKTYCZNEGO KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO Program kształcenia praktycznego jest uszczegółowieniem sposobu organizacji i odbywania praktyk zawodowych na kierunku pielęgniarstwo 1 1 CHARAKTERYSTYKA Bardziej szczegółowo Regulaminu organizacyjny specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej
Regulaminu organizacyjny specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej I. Postanowienia wstępne 1 Regulamin obowiązuje w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie, w Zakładzie Psychologii Klinicznej ul. Chodźki Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia. (Dz. U. z dnia 31 marca 2009 r.)
Dz.U.09.52.419 2009.06.05 zm. Dz.U.2009.76.641 art. 10 USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z dnia 31 marca 2009 r.) Art. 1. Ustawa określa: 1) zasady powoływania Bardziej szczegółowo Na czym ma polegać dostosowanie? 1. Należy uzupełnić dane rejestrowe
Komunikat w sprawie obowiązków lekarzy prowadzących praktyki indywidualne lub grupowe, a także podmioty lecznicze związanych z dostosowaniem działalności do przepisów ustawy o działalności leczniczej Lekarze Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej za rok 2015
Katarzyna Nowicka SPZOZ Szpital Bielański Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii 01-809 Warszawa ul. Cegłowska 80 Tel: 22-5690169, e-mail balneologia@onet.pl Warszawa 2016.01.07 Raport Konsultanta Wojewódzkiego Bardziej szczegółowo DECYZJA nr 436/2010. z dnia 17 grudnia 2010 r. Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
znak: WO-ZRP/1215 -D Gdańsk, dnia 17 grudnia 2010 r. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne ul. Dębinki 7 80-952 Gdańsk DECYZJA nr 436/2010 z dnia 17 grudnia 2010 r. Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 20/2014/DSM PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 17 kwietnia 2014 r.
ZARZĄDZENIE Nr 20/2014/DSM PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 17 kwietnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie rehabilitacji medycznej za rok 2014
dr n. med. Krzysztof Wasiak Warszawa, 14.02.2015 r. Szpital im. Prof. M. Weissa Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER Sp. z o.o. ul. Wierzejewskiego 12 05 510 Konstancin - Jeziorna ( 22 ) 711 90 15 Bardziej szczegółowo Regulamin organizacyjny specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej
Regulamin organizacyjny specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej I. Postanowienia wstępne 1 1. Regulamin organizacyjny specjalizacji w dziedzinie psychologii klinicznej, zwany dalej Regulaminie Bardziej szczegółowo REGULAMIN KONKURSU. d) Wykonywanie świadczeń zdrowotnych przez dyspozytora medycznego stawka za 1 godzinę nie może być większa niż 25zł.
REGULAMIN KONKURSU na udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia Bardziej szczegółowo LC) Beata Małecka Libera. RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, października 2014 roku. Rzecznik Praw Dziecka. Marek Michalak. Pani.
kwietnia Rzecznik Praw Dziecka 1 Przewodnicząca Beata Małecka Libera ZSS/500 Z/20 14/EK RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, października 2014 roku Marek Michalak Pani jednakowej, wystandaryzowanej profilaktycznej Bardziej szczegółowo PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ
Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Piekary Śląskie Bardziej szczegółowo Wyjaśnienia w zakresie organizacji i prowadzenia szkoleń. w ratownictwie wodnym
Warszawa, dnia 7 maja 2015 r. Wyjaśnienia w zakresie organizacji i prowadzenia szkoleń w ratownictwie wodnym I. Organizowanie i prowadzenie szkoleń w zakresie ratownictwa wodnego jest wyłącznym uprawnieniem Bardziej szczegółowo Stanowisko z dnia 03 czerwca 2011r. konsultanta krajowego w dziedzinie piel gniarstwa ratunkowego w sprawie transportu pacjentów z symptomatologi
Kraków 2011-06-03 Stanowisko z dnia 03 czerwca 2011r. konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego w sprawie transportu pacjentów z symptomatologią: ostrego zespołu wieńcowego, udaru niedokrwiennego Bardziej szczegółowo PIERWSZA POMOC Z ELEMENTAMI PIELĘGNIARSTWA
Projekt OPERACJA SUKCES unikatowy model kształcenia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Medycznego w Łodzi odpowiedzią na potrzeby gospodarki opartej na wiedzy współfinansowany ze środków Europejskiego Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie rehabilitacji medycznej za rok 2015
dr n. med. Krzysztof Wasiak Warszawa, 14.02.2016 r. Szpital im. Prof. M. Weissa Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER Sp. z o.o. ul. Wierzejewskiego 12 05 510 Konstancin - Jeziorna ( 22 ) 711 90 15 Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie reumatologii za rok 2014
Marzena Olesińska Instytut Reumatologii Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Ul. Spartańska 1 02-637 Warszawa Tel. 22.844 57 26 Fax. 22 646 78 94 Email: marzena.olesinska@vp.pl Warszawa Bardziej szczegółowo Umowa kontraktowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie Gabinetu Radiodiagnostyki
Załącznik nr 2.5 Umowa kontraktowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie Gabinetu Radiodiagnostyki Zawarta w dniu 02.01.2014 w Braniewie pomiędzy WSPL SP ZOZ w Braniewie reprezentowaną Bardziej szczegółowo Dz. U. nr 3/2000 Poz 44
Dz. U. nr 3/2000 Poz 44 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 1999 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie KARDIOCHIRURGII za rok 2014 ( od dnia 16.06.2014.)
Warszawa, dnia 13.02.2015 r. Katarzyna Kalinko Pododdział Toksykologii Szpital Praski w Warszawie ul. Aleja Solidarności 67 03-401 Warszawa fax.: 22 6196654 email: k.kalinko@onet.eu Raport Konsultanta Bardziej szczegółowo Szanowne Koleżanki i Koledzy
Szanowne Koleżanki i Koledzy W związku z licznymi pytaniami w sprawie różnych form kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych w załączeniu przesyłam oferty ośrodków kształcenia w celu zapoznania Bardziej szczegółowo STATUT Opolskiego Centrum Rehabilitacji w Korfantowie
STATUT Opolskiego Centrum Rehabilitacji w Korfantowie ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Opolskie Centrum Rehabilitacji w Korfantowie zwane dalej Centrum jest samodzielnym publicznym zakładem opieki Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres