Source: http://docplayer.pl/4106899-Formularz-zgloszeniowy-instytucji-do-udzialu-w-projekcie-pn-przedsiebiorczosc-spoleczna-na-terenach-wiejskich.html
Timestamp: 2017-10-21 10:53:14
Legal References Found: art. 81
 art.233
 art. 81
 art.233
 art. 81
 art.233

Document Content:
Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich - PDF
Download "Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich"
1 Wpłynęło dnia/godz.. Nr kolejny. Podpis osoby przyjmującej. Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Szanowni Państwo! Niniejsza ankieta jest konieczna do rejestracji Państwa danych oraz danych organizacji w systemie PEFS a tym samym do zatwierdzenia a Państwa udziału w projekcie Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich realizowanym przez Lokalną Grupę Działania Brynica to nie granica na podstawie Umowy nr UDA POKL /10-00 z dnia 7 marca 2011r. zawartej z Samorządem Województwa wa Śląskiego w ramach Priorytetu VII Działanie 7.3. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Prosimy o uważne zapoznanie się z ankietą i jej czytelne wypełnienie dużymi literami, a w odpowiednich miejscach postawienie znaku X. Tytuł projektu Przedsiębiorczość społeczna terenach wiejskich Nr projektu UDA POKL /10-00 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet VII. Promocji Integracji Społecznej Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu: Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu: DANE PODSTAWOWE Nazwa instytucji NIP REGON Typ Instytucji Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Wielkość instytucji DANE TELEADRESOWE Ulica Nr budynku
2 Miejscowość Kod pocztowy Województwo Tel. kontaktowy SZCZEGÓŁOWE WSPARCIE Rodzaj przyznanego wsparcia DATA ROZPOCZĘCIA Czy wsparciem zostali objęci pracownicy/ członkowie organizacji Liczba osób objętych wsparciem w ramach instytucji CZŁOWIEK - NAJLEPSZA INWESTYCJA Nr lokalu Obszar Wiejski Powiat Zgłoszenie osób objętych wsparciem Niniejszym zgłaszam do udziału w projekcie następujące osoby: 1). 2). 3). Miejski Spotkanie promocyjne (informacyjne) Szkolenia Inkubator produktu lokalnego Wizyta studyjna DATA ZAKOŃCZENIA Wiejsko miejski Tak Nie Miejscowość i data Podpis osoby upoważnionej
3 DANE UCZESTNIKA NR 1 Imię (imiona) Nazwisko PESEL Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystępowania do projektu Nazwa instytucji, która zgłasza udział uczestnika w projekcie POZIOM WYKSZTAŁCENIA Brak Gimnazjalny Pomaturalny Podstawowy Ponadgimnazjalny Wyższe OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7 LUB OPIEKA NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ Tak DANE KONTAKTOWE Nie Ulica Kod pocztowy Województwo Gmina Tel. stacjonarny DANE DODATKOWE Nr domu/lokalu Miejscowość Powiat Obszar Wiejski Miejski Wiejsko miejski Tel. komórkowy STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Zatrudniony Tak jeżeli tak, to proszę o zaznaczenie rodzaju Nie Rolnik Samo zatrudniony Zatrudniony w mikro Zatrudniony w małym Zatrudniony w średnim Zatrudniony w dużym Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Bezrobotny Tak jeżeli tak, to proszę o zaznaczenie rodzaju Bezrobotny długotrwale Jestem osobą uczącą się lub kształcącą się Status osoby niepełnosprawnej Tak Tak Nie Nie Nie Tak Nie
4 Rodzaj przyznanego wsparcia Spotkanie promocyjne (informacyjne) Szkolenia Inkubator produktu lokalnego Wizyta studyjna Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning (nauczanie z wykorzystaniem sieci komputerowych Tak i Internetu) Nie DATA ROZPOCZĘCIA DATA ZAKOŃCZENIA Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Tak OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że: 1) Wyrażam chęć i zgodę na udział w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich 2) Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. Projekcie 3) Zostałam(-em) poinformowana(-y), że Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej oraz z budżetu państwa, 4) Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z ww. Projektem 5) Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym przeprowadzanym przez Lokalną Grupę Działania Brynica to nie granica 6) Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez realizatora ww. Projektu Lokalna Grupa Działania Brynica to nie granica w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji działań, w ramach ww. Projektu zgodnie z ustawą 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, (Dz. U z 1994, art. 81, ust. 1 późn. zm.) tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach ww. Projektu 7) Zapoznałam(-em) się z Regulaminem Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich i zobowiązuję się go przestrzegać, 8) Przedkładam następujące załączniki: Kopia dowodu osobistego lub oświadczenie, że jest się mieszkańcem obszaru wiejskiego lub wiejsko miejskiego( z podaniem adresu zamieszkania) oraz oświadczenie uczestnika o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z ankietą Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 962, z późn. zm.). Dane te wprowadzane są do systemu informatycznego, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badan ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu rzu są zgodne z prawdą. Nie. Miejscowość i data. Czytelny podpis uczestnika projektu
5 DANE UCZESTNIKA NR 2 Imię (imiona) Nazwisko PESEL Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystępowania do projektu Nazwa instytucji, która zgłasza udział uczestnika w projekcie POZIOM WYKSZTAŁCENIA Brak Gimnazjalny Pomaturalny Podstawowy Ponadgimnazjalny Wyższe OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7 LUB OPIEKA NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ Tak DANE KONTAKTOWE Nie Ulica Kod pocztowy Województwo Gmina Tel. stacjonarny DANE DODATKOWE Nr domu/lokalu Miejscowość Powiat Obszar Wiejski Miejski Wiejsko miejski Tel. komórkowy STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Zatrudniony Tak jeżeli tak, to proszę o zaznaczenie rodzaju Nie Rolnik Samo zatrudniony Zatrudniony w mikro Zatrudniony w małym Zatrudniony w średnim Zatrudniony w dużym Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Bezrobotny Tak jeżeli tak, to proszę o zaznaczenie rodzaju Bezrobotny długotrwale Jestem osobą uczącą się lub kształcącą się Status osoby niepełnosprawnej Tak Tak Nie Nie Nie Tak Nie
6 Rodzaj przyznanego wsparcia Spotkanie promocyjne (informacyjne) Szkolenia Inkubator produktu lokalnego Wizyta studyjna Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning (nauczanie z wykorzystaniem sieci komputerowych Tak i Internetu) Nie DATA ROZPOCZĘCIA DATA ZAKOŃCZENIA Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Tak OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że: 1) Wyrażam chęć i zgodę na udział w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich 2) Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. Projekcie 3) Zostałam(-em) poinformowana(-y), że Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej oraz z budżetu państwa, 4) Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z ww. Projektem 5) Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym przeprowadzanym przez Lokalną Grupę Działania Brynica to nie granica 6) Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez realizatora ww. Projektu Lokalna Grupa Działania Brynica to nie granica w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji działań, w ramach ww. Projektu zgodnie z ustawą 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, (Dz. U z 1994, art. 81, ust. 1 późn. zm.) tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach ww. Projektu 7) Zapoznałam(-em) się z Regulaminem Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich i zobowiązuję się go przestrzegać, 8) Przedkładam następujące załączniki: Kopia dowodu osobistego lub oświadczenie, że jest się mieszkańcem obszaru wiejskiego lub wiejsko miejskiego( z podaniem adresu zamieszkania) oraz oświadczenie uczestnika o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z ankietą Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 962, z późn. zm.). Dane te wprowadzane są do systemu informatycznego, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badan ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu rzu są zgodne z prawdą. Nie. Miejscowość i data. Czytelny podpis uczestnika projektu
7 DANE UCZESTNIKA NR 3 Imię (imiona) Nazwisko PESEL Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystępowania do projektu Nazwa instytucji, która zgłasza udział uczestnika w projekcie POZIOM WYKSZTAŁCENIA Brak Gimnazjalny Pomaturalny Podstawowy Ponadgimnazjalny Wyższe OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7 LUB OPIEKA NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ Tak DANE KONTAKTOWE Nie Ulica Kod pocztowy Województwo Gmina Tel. stacjonarny DANE DODATKOWE Nr domu/lokalu Miejscowość Powiat Obszar Wiejski Miejski Wiejsko miejski Tel. komórkowy STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Zatrudniony Tak jeżeli tak, to proszę o zaznaczenie rodzaju Nie Rolnik Samo zatrudniony Zatrudniony w mikro Zatrudniony w małym Zatrudniony w średnim Zatrudniony w dużym Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Bezrobotny Tak jeżeli tak, to proszę o zaznaczenie rodzaju Bezrobotny długotrwale Jestem osobą uczącą się lub kształcącą się Status osoby niepełnosprawnej Tak Tak Nie Nie Nie Tak Nie
8 Rodzaj przyznanego wsparcia Spotkanie promocyjne (informacyjne) Szkolenia Inkubator produktu lokalnego Wizyta studyjna Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning (nauczanie z wykorzystaniem sieci komputerowych Tak i Internetu) Nie DATA ROZPOCZĘCIA DATA ZAKOŃCZENIA Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Tak OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że: 9) Wyrażam chęć i zgodę na udział w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich 10) Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. Projekcie 11) Zostałam(-em) poinformowana(-y), że Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej oraz z budżetu państwa, 12) Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z ww. Projektem 13) Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym przeprowadzanym przez Lokalną Grupę Działania Brynica to nie granica 14) Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez realizatora ww. Projektu Lokalna Grupa Działania Brynica to nie granica w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji działań, w ramach ww. Projektu zgodnie z ustawą 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, (Dz. U z 1994, art. 81, ust. 1 późn. zm.) tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach ww. Projektu 15) Zapoznałam(-em) się z Regulaminem Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich i zobowiązuję się go przestrzegać, 16) Przedkładam następujące załączniki: Kopia dowodu osobistego lub oświadczenie, że jest się mieszkańcem obszaru wiejskiego lub wiejsko miejskiego ( z podaniem adresu zamieszkania) oraz oświadczenie uczestnika o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z ankietą. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 962, z późn. zm.). Dane te wprowadzane są do systemu informatycznego, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badan ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Nie. Miejscowość i data. Czytelny podpis uczestnika projektu
9 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH* W związku z przystąpieniem do Projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * Oświadczenie wypełnia, każdy z trzech członków organizacji zgłaszającej chęć udziału w Projekcie
10 Opis planowanych działań z zakresu przedsiębiorczości społecznej Dane kontaktowe reprezentanta organizacji pozarządowej Imię Nazwisko Adres Tel. Pesel Funkcja pełniona w organizacji Dane organizacji pozarządowej Nazwa Adres Tel. NIP REGON KRS *Formularz wypełnia jedynie osoba upoważniony do reprezentowania organizacji 1. Proszę opisać koncepcję działalności ekonomicznej z wykorzystaniem lokalnych zasobów kulturalnych, społecznych i historycznych, którą organizacja chciałaby podjąć: (koncepcja działalności społecznej w kontekście przedsiębiorczości społecznej związana z pozyskiwaniem funduszy i przeznaczaniem ich na cele społeczne)
11 2. Czy organizacja podejmowała jakieś działania angażujące osoby zagrożone wykluczeniem społecznym? ( tworzenie stanowisk pracy, szkolenia, wyjazdy integracyjne itp.) Tak Nie Jeśli tak, to jakie? 3. Czy organizacja planuje w przyszłości działania angażujące osoby zagrożonych wykluczeniem społecznym? ( tworzenie stanowisk pracy, szkolenia, wyjazdy integracyjne itp.) Tak Nie Jeśli tak, to jakie? 4. Czy organizacja realizuje działania skierowane do kobiet, przyczyniające sie do zwiększenia ich aktywności społeczno- zawodowej? Tak Nie Jeśli tak, to jakie? 5. Czy organizacja planuje realizację działań skierowanych do kobiet? Tak Nie Jeśli tak, to jakie? Wypełniony formularz wraz z załącznikami należy składać osobiście w Biurze Projektu (, Pyrzowice ul. Centralna 5; Ożarowice, w godz. 8:00-15:00).... Data i podpis osoby upoważnionej