Source: http://rjpadwokaci.pl/dochodzenie-od-nfz-zaplaty-za-nadryczalt-w-sieci-szpitali/
Timestamp: 2019-10-21 00:56:58
Legal References Found: art. 136
 art. 159
 art. 136
 art. 136
 art. 15
 art. 30
 art. 217

Document Content:
Dochodzenie od NFZ zapłaty za "nadryczałt" w sieci szpitali | RJP Adwokaci
Dochodzenie od NFZ zapłaty za „nadryczałt” w sieci szpitali
By admin|2019-01-21T12:30:49+00:00Styczeń 21st, 2019|dla szpitali i lekarzy|0 komentarzy
Od października 2017 roku metoda rozliczania się przez NFZ ze szpitalami uległa istotnej zmianie. Nowelizacja dotycząca wprowadzenia tzw. sieci szpitali zmieniła zasady finansowania świadczeń zdrowotnych.
Do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzono art. 136c regulujący metodę finansowania świadczeń zdrowotnych stanowiących świadczenia podstawowego szpitalnego systemu zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (dalej: „PSZ”) na podstawie ryczałtu określanego przez NFZ w umowie ze Szpitalem zawieranej w trybie art. 159a ww. ustawy. Regulacja stanowi, że:
świadczenia realizowane w ramach umowy PSZ są finansowane w formie ryczałtu oraz świadczeń odrębnie finansowanych;
ryczałt określony jest na okres rozliczeniowy, nie dużej jednak niż na rok;
wyliczenie ryczałtu następuje w oparciu o wskazane w przepisie parametry, a więc wysokość środków określoną w planie zakupu świadczeń, wykonanie i sprawozdanie świadczeń w poprzednim okresie rozliczeniowym oraz relację liczby świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych i sprawozdanych przez świadczeniodawcę w poprzednich okresach rozliczeniowych, odpowiadające wzrostowi lub spadkowi liczby tych świadczeń.
Szczegółowe zasady wyliczenia ryczałtu określają rozporządzenia Ministra Zdrowia:
w pierwszym okresie rozliczeniowym – z 20.06.2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy (Dz.U. poz. 1242) – wydane na podstawie 5 ust. 4nowelizacji z 23.03.2017 r.;
w kolejnych okresach rozliczeniowych – z 22.09.2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1783) – wydane na podstawie art. 136c ust. 6 pkt 1.
Ponadto Minister Zdrowia na podstawie art. 136c ust. 6 Ustawy wydał rozporządzenie z 19.06.2017 r. w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania (Dz.U. poz. 1225). Wskazane tam świadczenia nie wchodzą do ryczałtu.
Należy wyjaśnić, że na podstawie nowych przepisów kwota ryczałtu przyznawana w umowie z danym podmiotem wyliczana jest w oparciu o specjalne algorytmy, które uwzględniają poziom wykonania ryczałtu przez Szpital w poprzednim okresie rozliczeniowym. Założeniem tego rozwiązania jest, aby zwiększać ryczałt w tych szpitalach, które realizują więcej świadczeń, niż to wynika z umowy z NFZ, natomiast zmniejszać wynagrodzenie dla tych podmiotów, które mają problemy ze zrealizowaniem przyznanego im ryczałtu. Problem polega na tym, że w przepisach ustawy nie przewidziano wprost wynagrodzenia za te świadczenia, które szpital wykonał ponad ryczałt wynikający z Umowy. Co prawda taka sytuacja jest traktowana przez NFZ jako podstawa do zwiększenia ryczałtu za kolejny okres, ale nie powoduje to pokrycia straty, jaką zanotował szpital w związku z wykonaniem tych świadczeń w okresie poprzednim. Zatem z jednej strony ustawodawca wyszedł z założenia, że sytuacja przekraczania ryczałtu przez szpitale będzie miała miejsce (i będzie „nagradzana” poprzez zwiększenie ryczałtu za następny okres), a z drugiej nie wskazał wprost na jakich zasadach ma się odbywać wypłata wynagrodzeń za te ponadprogramowe świadczenia.
Celowo nie posługujemy się w tym zakresie pojęciem „świadczeń ponadlimitowych”, które były zjawiskiem występującym pod rządami wcześniej obowiązujących przepisów, kiedy to w umowie z NFZ określone były limity na poszczególne świadczenia. Jednocześnie utrwalona linia orzecznicza umożliwiała szpitalom na gruncie poprzednich przepisów dochodzenie wynagrodzeń z tytułu tzw. „nadwykonań” za świadczenia nagłe tj. obowiązkowe świadczenia ratujące życie i zdrowie, jakich Szpital ma obowiązek udzielać m.in. na podstawie art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ( Dz.U.2016.1638 ze zm.) oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U.2017.125 ze zm.).
Obecnie szpitale znalazły się w analogicznej sytuacji, z tym, że zamiast z „nadwykonaniami” mamy do czynienia ze swoistym „nadryczałtem”. Różnica polega na tym, że w obecnym systemie ryczałt przyznawany jest łącznie na świadczenia planowe i na świadczenia nagłe. Płatność realizowana przez NFZ jest zatem dokonywana łącznie dla wszystkich świadczeń i ani szpital, ani NFZ nie ma możliwości wskazania, za które enumeratywnie świadczenia dokonano zapłaty, a za które nie.
Nie mniej jednak nie jest dopuszczalną i zgodą z prawem sytuacja, w której szpital – realizując swój ustawowy obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych, w tym w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia – miał zostać pozbawiony zapłaty za te świadczenia.
W tym kontekście trzeba też odnotować, że ryczałt za pierwszy okres rozliczeniowy obowiązywania nowych przepisów był wyliczany na podstawie wzoru uwzględniającego liczbę świadczeń sprawozdanych przez szpital za rok 2015, po cenach ustalonych na rok 2017. Zatem kwota ryczałtu zawarta w umowie i ilość świadczeń, jakie miała obejmować była oparta na statystykach co do ilości świadczeń, jakie szpital udzielił w 2015 r.
W sposób oczywisty tak ustalona ilość świadczeń nie zawsze była adekwatna do potrzeb i możliwości danego szpitala w roku 2017. W przypadku niektórych szpitali doszło do sytuacji znacznego zaniżenia ryczałtu w stosunku do potrzeb przypadających na ostatni kwartał 2017 roku. W takim wypadku szpital pozostał bez zapłaty za część udzielonych świadczeń.
Według twórców ustawy przyjęty system miał mobilizować szpitale do tego, aby nie generowały zbędnej ilości świadczeń, o zapłatę których występowano następnie przed sądem. W aktualnym stanie prawnym nadwykonania miały zniknąć. Zamiast tego szpitale uzyskały możliwość zabiegania o zwiększenie kwoty ryczałtu. Powyższe założenia systemowe z gruntu uderzają jednak w szpitale, które wykonują duże ilości świadczeń. Przyjęcie zaprezentowanego rozumowania oznaczałoby bowiem dla takich szpitali konieczność ponoszenia na własną rękę kosztów wykonanych świadczeń ponadryczałtowych. Jednocześnie tylko wykonując te świadczenia, szpital ma możliwość uzyskania zwiększonego ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy. Taka interpretacja przepisów powoduje, że szpital wpada w pułapkę. Aby uzyskać ryczałt zgodny ze swoim zapotrzebowaniem – szpital musi najpierw z własnej kieszeni wyłożyć środki na pokrycie kosztów części świadczeń – przy czym w niektórych szpitalach są to milionowe kwoty.
W naszej ocenie omawiana sytuacja jest niezgodna z prawem i doprowadza w efekcie do naruszenia art. 217 Konstytucji, stanowiąc nałożenie na te podmioty szczególnej daniny publicznej, która nie ma żadnego umocowania ustawowego, a zatem jest całkowicie bezprawna (tak na gruncie poprzedniego stanu prawnego orzekł Sąd Najwyższy m.in. w wyroku z 05.08.2004 r., III CK 365/03).
Wystąpienie na drogę sądową o zapłatę nadryczałtu jest zatem w naszej ocenie uprawnione i zasadne. Na wyniki pierwszych postępowań sądowych w tym przedmiocie trzeba jednak jeszcze poczekać.
Ostre i tępe dyżury- rewolucja na SOR
Czas odpoczynku lekarza a klauzula opt-out
Wrzesień 28th, 2018 | 0 komentarzy
RODO – wzór klauzuli informacyjnej dla lekarzy i dentystów
Sierpień 16th, 2018 | 0 komentarzy
Badanie dziecka przez specjalistę w procesie rozwodowym – czyli czy należy się bać OZSSu?
Jak się rozwieść w Warszawie?
Odszkodowanie za błąd lekarski – jak to zrobić?