Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/zmiana-zarzadzenia-w-sprawie-okreslenia-warunkow-zawierania-i-35534532
Timestamp: 2019-03-22 17:01:07
Legal References Found: art. 102
 art. 146
 art. 146
 art. 5
 art. 7
 art. 4
 art. 4
 art. 4
 art. 105

Document Content:
Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia. - NFZ.2018.92
NFZ.2018.92
ZARZĄDZENIE Nr 92/2018/DGL
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.zarządza się, co następuje:
§ 1. W zarządzeniu Nr 56/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, zmienionym zarządzeniem Nr 67/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 lipca 2016 r. oraz zarządzeniem Nr 81/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2018 r., wprowadza się następujące zmiany:
1) załącznik nr 1n do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
2) załącznik nr 1t do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
3) załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;
4) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;
5) załącznik nr 5 do zarządzania otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do zarządzenia.
§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia zawiera się zgodnie ze wzorem umowy określonym w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia.
2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2, z zastrzeżeniem, że umowy zawarte w wyniku tych postępowań po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, zostaną dostosowane niezwłocznie po zawarciu tych umów.
§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z wyjątkiem § 1:
1) pkt 1, który wchodzi w życie z mocą od dnia 1 września 2018 r.;
2) pkt 2, który wchodzi w życie z mocą od dnia 1 sierpnia 2018 r.
Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami.
1) załącznika nr 1n do zarządzenia, określającego, w części A, katalog leków refundowanych stosowanych w chemioterapii, polegają na:
a) wykreśleniu kodów EAN:
– 5909990223244 oraz 5909990489626 dla substancji czynnej 5.08.10.0000058 - topotecanum,
– 5909991061258, 5909991061265, 5909991061272, 5909991061289, 5909991061296, 5909991061302, 5055565717301, 5055565717318, 5055565717325, 5055565717332, 5055565717349 oraz 5055565717356 dla substancji czynnej 5.08.10.0000070 - temozolomidum,
– 4037353014305 dla substancji czynnej acidum zoledronicum -5.08.10.0000076,
b) dodaniu kodów EAN: 5909991357313 oraz 5909991357320 dla substancji czynnej 5.08.10.0000082 - anagrelidum
- w związku z koniecznością dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2018 r.;
2) modyfikacji załącznika nr 1t do zarządzenia, określającego katalog refundowanych substancji czynnych, w części B, tj. substancji czynnych zawartych w lekach czasowo niedostępnych w obrocie na terytorium RP i polegają na dodaniu substancji czynnej: asparaginasum. W związku z brakiem dostępności produktów leczniczych:
a) Asparginase 5000 medac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5 000 j. m., 5 fiolek, EAN: 5909990945429,
b) Asparginase 10000 medac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10 000 j. m., 5 fiolek, EAN: 5909990945528
- Minister Zdrowia, w piśmie z dnia 30.07.2018 r., poinformował o konieczności wprowadzania zmian umożliwiających rozliczanie produktów leczniczych sprowadzanych do kraju w ramach importu docelowego zawierających asparaginazę;
3) modyfikacji załącznika nr 2 w do zarządzenia, określającego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne - chemioterapia i polegają na dostosowaniu i ujednoliceniu wzoru umowy w zakresie stosowania przepisów dotyczących przekazania świadczeniodawcom dodatkowych środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez ratowników medycznych, pielęgniarki i położne oraz lekarzy posiadających specjalizacje. Dodatkowo doprecyzowano:
a) § 4 ust. 12 wzór umowy, zgodnie z uwagą Wielkopolskiego OW NFZ,
b) załącznik nr 2 do umowy poprzez korektę oznaczeń numerów dzienników ustaw;
4) modyfikacji załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego wzór indywidualnej karty leczenia chorego oraz załącznika nr 5 do zarządzenia, określającego wzór karty wydania leku i polegają na dodaniu do wzorów dokumentów wymagających uzupełnienia danych osobowych pacjenta, klauzuli zgodnej z obowiązującymi przepisami w zakresie ochrony danych osobowych.
Regulacje wchodzą w życie z dniem następującym po dniu podpisania zarządzenia, z wyjątkiem:
1) zmian dotyczących dostosowania załącznika 1n do obowiązującego obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, które wejdą w życie z dniem następującym po dniu podpisania z mocą od dnia 1 września br.;
2) zmian dotyczących modyfikacji załącznika 1t, które wejdą w życie z dniem następującym po dniu podpisania z mocą od dnia 1 sierpnia 2018 r.
Omówienie wyników konsultacji projektu zarządzenia znajduje się w OSR.
Kontakt do opiekuna merytorycznego zarządzenia:
Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami
tel.: 22/ 572 61 89
Data sporządzenia: 31 sierpnia 2018 roku
1) zapewnienie dostępności do odpowiedników leków zawierających substancję czynną asparaginasum oraz umożliwienie rozliczania ww. produktów leczniczych sprowadzanych do kraju w ramach importu docelowego;
2) dostosowanie zarządzenia nr 56/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 czerwca 2018 r. do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w chemioterapii, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2018 r.
3) modyfikacja załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego wzór indywidualnej karty leczenia chorego oraz załącznika nr 5 do zarządzenia, określającego wzór karty wydania leku polegająca na dodaniu do wzorów dokumentów wymagających uzupełnienia danych osobowych pacjenta, klauzuli zgodnej z obowiązującymi przepisami w zakresie ochrony danych osobowych;
4) doprecyzowanie i korekta wzoru umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne - chemioterapia.
Szczegóły wprowadzanych zmian zostały omówione w uzasadnieniu.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji i oczekiwany efekt
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ są zobowiązani do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
Oddziały Wojewódzkie NFZ Aneksowanie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
Świadczeniodawcy Zapewnienie finansowania ze środków publicznych leków refundowanych w ramach chemioterapii.
Projekt niniejszego zarządzenia, poddawany był opiniowaniu od dnia 13 do 27 sierpnia 2018 r. W trakcie konsultacji, do projektu zarządzenia odniosło się 9 podmiotów, z czego 8 nie zgłosiło uwag, a jeden zgłosił uwagę dotyczące terminu wejścia w życie projektowanych przepisów, uwagę uznano za niezasadną.
Przesunięcie wydatków na leki zawierające substancję czynną asparaginasum z katalogu 1n do refundacji procedury dodanej do załącznika 1t, tj. finansowanej w ramach katalogu refundowanych substancji czynnych - CZĘŚĆ B substancje czynne zawarte w lekach czasowo niedostępnych w obrocie na terytorium RP.
Szacowana wysokość przesuniętych środków to około 600 tys. zł rocznie.
Wprowadzenie do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów zarządzenia oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Ewaluacja efektów zarządzenia nastąpi po wprowadzeniu do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
- LEKI PODSTAWOWE
1 5.08.10.0000002 Asparaginasum inj 1000 j.m. 1 5909990945429 Asparaginase 5000 medac, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 5000 j.m.
5909990945528 Asparaginase 10000 medac, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 10000 j.m.
2 5.08.10.0000003 Bicalutamidum p.o. 1 mg 1 5909990052981 Bicalutamide Polpharma 50 mg, tabl. powl., 50 mg
5909990057436 Bicalutamide Teva, tabl. powl., 50 mg
3 5.08.10.0000004 Bleomycini sulfas inj 1000 j.m. 1 5909990946983 Bleomedac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15000 IU/fiolkę
4 5.08.10.0000006 Capecitabinum p.o. 1 mg 1 5909990893416 Xeloda, tabl. powl., 150 mg
5 5.08.10.0000007 Carboplatinum inj 1 mg 1 5909990450022 Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
5909990662760 Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg
6 5.08.10.0000008 Ciclosporinum inj 1 mg 1 5909990119813 Sandimmun, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml
7 5.08.10.0000009 Cisplatinum inj 1 mg 1 5909990722600 Cisplatin Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
5909990722631 Cisplatin Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
5909990722648 Cisplatin Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
5909990838745 Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
8 5.08.10.0000010 Cladribinum inj 1 mg 1 5909990713417 BIODRIBIN, roztwór do infuzji, 10 mg
9 5.08.10.0000011 Cyclophosphamidum inj 1 mg 1 5909990240913 Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 200 mg
10 5.08.10.0000012 Cyclophosphamidum p.o. 1 mg 1 5909990240814 Endoxan, drażetki, 50 mg
11 5.08.10.0000013 Cytarabinum inj 1 mg 1 5909990154715 Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
5909991028084 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg/ml
5909991028091 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg/ml
5909991028107 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg/ml
5909991028138 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg/ml
12 5.08.10.0000014 Cytarabinum depocyte inj 1 mg 1 5909990219278 DepoCyte, zawiesina do wstrzykiwań, 50 mg
13 5.08.10.0000015 Dacarbazinum inj 1 mg 1 5909991029500 Detimedac 100 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg
14 5.08.10.0000017 Docetaxelum inj 1 mg 1 5909990777006 Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml
15 5.08.10.0000018 Doxorubicinum inj 1 mg 1 5909990429011 Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg
5909990859405 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 mg/ml
5909990859443 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 mg/ml
5909990859474 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 mg/ml
5909990859481 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 mg/ml
5909990859535 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 mg/ml
16 5.08.10.0000019 Doxorubicinum liposomanum nonpegylatum inj 1 mg 1 5909990213559 Myocet, proszek, dyspersja i rozpuszczalnik do sporządzania koncentratu dyspersji do infuzji (proszek i składniki do sporządzania koncentratu dyspersji liposomalnej do infuzji), 50 mg
17 5.08.10.0000020 Doxorubicinum liposomanum pegylatum inj 1 mg 1 5909990983018 Caelyx, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
18 5.08.10.0000021 Epirubicini hydrochloridum inj 1 mg 1 5909990645275 Episindan, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990645299 Episindan, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990645305 Episindan, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990661497 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990661503 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990661527 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990661534 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990661541 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
5909990752515 Farmorubicin PFS, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 2 mg/ml
19 5.08.10.0000024 Etoposidum inj 1 mg 1 5909990776016 Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg
20 5.08.10.0000026 Fludarabini phosphas inj 1 mg 1 5909990082377 Fludarabine Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 25 mg/ml
5909991262365 Fludarabine Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 25 mg/ml; 1 fiol.po 2 ml
21 5.08.10.0000027 Fludarabini phosphas p.o. 1 mg 1 5909991183325 Fludara Oral, tabl. powl., 10 mg
22 5.08.10.0000028 Fluorouracilum inj 1 mg 1 5909990336258 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml
23 5.08.10.0000029 Fulvestrantum inj 1 mg 1 5909990768875 Faslodex, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml
5909991317331 Fulvestrant Teva, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml
24 5.08.10.0000030 Gemcitabinum inj 1 mg 1 5909990775200 GEMCIT, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 38 mg/ml
25 5.08.10.0000031 Hydroxycarbamidum p.o. 1 mg 1 5909990836758 Hydroxycarbamid Teva, kaps., 500 mg
26 5.08.10.0000032 Idarubicini hydrochloridum inj 1 mg 1 5909990236114 Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 5 mg
27 5.08.10.0000033 Ifosfamidum inj 1 mg 1 5909990241118 Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g
28 5.08.10.0000035 Interferonum alfa-2a inj 1 mln j.m. 1 5909990465118 Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml
29 5.08.10.0000036 Interferonum alfa-2b inj 1 mln j.m. 1 5909990858118 IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml
30 5.08.10.0000037 Irinotecani hydrochloridum trihydricum inj 1 mg 1 5909990645060 Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990766482 Irinotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990766499 Irinotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990766505 Irinotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990871056 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 40 mg
5909990871087 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
5909990871124 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
5909990871155 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
5909990871162 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
31 5.08.10.0000038 Lanreotidum inj 1 mg 1 5909990420711 SOMATULINE PR, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 30 mg
32 5.08.10.0000040 Mercaptopurinum p.o. 1 mg 1 5909990186112 Mercaptopurinum VIS, tabl., 50 mg
33 5.08.10.0000042 Methotrexatum inj 1 mg 1 5909990333936 Methotrexat - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml
34 5.08.10.0000043 Methotrexatum p.o. 1 mg 1 5909990111619 Trexan, tabl., 2,5 mg
5909990453726 Methotrexat - Ebewe, tabl., 2,5 mg
5909990730346 Trexan, tabl., 10 mg
35 5.08.10.0000044 Mitomycinum inj 1 mg 1 5909990098118 Mitomycin C Kyowa, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 10 mg
5909990098217 Mitomycin C Kyowa, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 20 mg
36 5.08.10.0000045 Mitotanum p.o. 1 mg 1 5909990335237 Lysodren, tabl., 500 mg
37 5.08.10.0000046 Octreotidum inj 1 mg 1 5909990042715 Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/ml
38 5.08.10.0000049 Oxaliplatinum inj 1 mg 1 5909990084852 Oxaliplatin Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml
5909990084869 Oxaliplatin Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml
5909990683291 Oxaliplatin Teva, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml
5909990796151 Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml
39 5.08.10.0000050 Paclitaxelum inj 1 mg 1 5909990018383 Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
40 5.08.10.0000051 Pegasparagasum inj 1 j.m. 1 5909990950812 Oncaspar, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 750 j.m./ml
41 5.08.10.0000053 Pemetreksedum inj 1 mg 1 5907626706086 Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg
42 5.08.10.0000055 Rituximabum inj 1 mg 1 5909990418817 MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
43 5.08.10.0000056 Tamoxifenum p.o. 1 mg 1 5909990127412 Nolvadex D, tabl. powl., 20 mg
44 5.08.10.0000057 Thiotepa inj 1 mg 1 5909990893546 Tepadina, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 15 mg
45 5.08.10.0000058 Topotecanum inj 1 mg 1 5909990924660 Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
46 5.08.10.0000059 Topotecanum p.o. 1 mg 1 5909990643134 HYCAMTIN, kaps. twarde, 0,25 mg
47 5.08.10.0000060 Tretinoinum p.o. 1 mg 1 5909990668311 Vesanoid, kaps. miękkie, 10 mg
48 5.08.10.0000061 Vinblastini sulfas inj 1 mg 1 5909990117321 Vinblastin-Richter, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5 mg
49 5.08.10.0000062 Vincristini sulfas inj 1 mg 1 5909990117413 Vincristin-Richter, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg
5909990669493 Vincristine Teva, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml
50 5.08.10.0000063 Vinorelbinum inj 1 mg 1 5909990173617 Navelbine, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml
51 5.08.10.0000064 Vinorelbinum p.o. 1 mg 1 5909990945016 Navelbine, kaps. miękkie, 20 mg
52 5.08.10.0000065 Busulfanum p.o. 1 mg 1 5909990277926 Myleran, tabl. powl., 2 mg
53 5.08.10.0000066 Chlorambucilum p.o. 1 mg 1 5909990345618 Leukeran, tabl. powl., 2 mg
54 5.08.10.0000067 Isotretinoinum p.o. 1 mg 1 5909990864409 Isoderm, kaps. miękkie, 10 mg
55 5.08.10.0000068 Melphalanum p.o. 1 mg 1 5909990283514 Alkeran, tabl. powl., 2 mg
56 5.08.10.0000069 Tioguaninum p.o. 1 mg 1 5909990185214 Lanvis, tabl., 40 mg
57 5.08.10.0000070 Temozolomidum p.o. 1 mg 1 5909990672158 Temodal, kaps. twarde, 20 mg
58 5.08.10.0000072 Arsenicum trioxidum inj 1 mg 1 5909990016433 Trisenox, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
59 5.08.10.0000073 Clofarabinum inj 1 mg 1 5909990710997 Evoltra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
60 5.08.10.0000075 Bendamustinum hydrochloridum inj 1 mg 1 5909990802210 Levact, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml
5909991202415 Bendamustine Intas, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml 5 fiol.po 100 mg
5909991202439 Bendamustine Intas, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml 5 fiol.po 25 mg
61 5.08.10.0000076 Acidum zoledronicum inj 1 mg 1 5909990948994 Zomikos, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml
62 5.08.10.0000077 Azacitidinum inj 1 mg 1 5909990682706 Vidaza 25mg/ml, proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 25 mg/ml
63 5.08.10.0000078 Imatinibum p.o. 1 mg 1 5909991025793 Imatinib Teva, tabl. powl., 100 mg
64 5.08.10.0000080 Plerixaforum inj 1 mg 1 5909990728473 Mozobil, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
65 5.08.10.0000081 Posaconazolum p.o. 1 mg 1 5909990335244 Noxafil, zawiesina doustna, 40 mg/ml
66 5.08.10.0000082 Anagrelidum p.o. 1 mg 1 5909990670154 Thromboreductin, kaps., 0,5 mg
67 5.08.10.0000083 Leuprorelinum inj 1 mg 1 5909990686117 Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
68 5.08.10.0000084 Nelarabinum inj 1 mg 1 5909990056736 Atriance, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
69 5.08.10.0000085 Bortezomibum inj. 1 mg 1 5055565718339 Bortezomib Accord, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg 1 fiol.
70 5.08.10.0000086 Denosumabum inj. 1 mg 1 5909990881789 Xgeva, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg 1 fiol.po 1,7 ml
71 5.08.10.0000087 Voriconazolum p.o. 1 mg 1 5909991063177 Voriconazol Polpharma, tabl. powl., 200 mg 20 szt.
5909991190156 Voriconazole STADA, tabl. powl., 200 mg
5909991094126 Voriconazole Teva, tabl. powl., 50 mg
5909991094355 Voriconazole Teva, tabl. powl., 200 mg
72 5.08.10.0000088 Mitoxantronum inj. 1 mg 1 5909991018269 Mitoxantron-Ebewe, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
73 5.08.10.0000089 Crisantaspasum inj. 1000 j.m. 1 5060146290302 Erwinase, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10000 j.m./fiolkę; 5 fiol.
74 5.08.10.0000091 Dexamethasoni phosphas inj. 1 mg 1 5907464420700 Dexamethasone phosphate SF, roztwór do wstrzykiwań, 4 mg/ml
- LEKI WSPOMAGAJĄCE
2 5.08.10.0000005 Calcii folinas inj 1 mg 1 5909990042043 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
5909990042050 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
5909990750412 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
5909991117511 Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml
4 5.08.10.0000025 Filgrastimum inj 1 mln j.m. 1 5909990312214 Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 300 mcg/ml
6 5.08.10.0000047 Ondansetronum inj 1 mg 1 5909990002016 ZOFRAN, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml
7 5.08.10.0000048 Ondansetronum p.o. 1 mg 1 5909990001811 ZOFRAN, tabl. powl., 4 mg
8 5.08.10.0000052 Pegfilgrastimum inj 1 mg 1 5909990007523 Neulasta, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6 ml
15 5.08.10.0000090 Netupitantum + Palonosetronum p.o. 300+0,5 mg 1 5909991246563 Akynzeo, kaps. twarde, 300+0,5 mg
1 5.08.05.0000185 arsenicum trioxidum - inj. 100 mg. 13 608,0000 x x x można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e
2 5.08.05.0000187 asparaginasum - inj. 100 j.m. 4,0597 x x x
........................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ...................................................................................,zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.)
3. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1373), zwanego dalej "rozporządzeniem z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającym OWU", w wysokości.....................................zł (słownie:.........................................................).
4. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ...........................zł (słownie: .....................................zł) stanowiącą realizację postanowień art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U.1532), zwanej dalej: "ustawą zmieniającą" w okresie od dnia ..................................... r. do dnia .....................................r.
6. Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu wydanym na podstawie § 2 ust. 7 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU.
9. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w ust. 3, w sposób, o którym mowa § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi do właściwego Oddziału Funduszu.
10. W przypadku nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 4, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub ich nieprzeznaczenia na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 tej ustawy, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
5. Niewykonanie przez Świadczeniodawcę obowiązków wynikających z ust. 1, 4 i 5 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU oraz naruszenie § 30 ust. 1 pkt 1 lit. b i e oraz pkt 2 lit. c załącznika do Ogólnych warunków umów, skutkuje nałożeniem kary umownej w wysokości do 2% kwoty zobowiązania.
7. W przypadku nieprzeznaczenia środków przez Świadczeniodawcę w sposób, o którym mowa § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
**- Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
P- harmonogram podstawowy
D- harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
**** kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.)
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy.........................................
KARTA WYDANIA LEKU
W RAMACH CHEMIOTERAPII
PACJENTOWI 1
.................................................................PESEL.................................................
Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej. 2
1 Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL
2 Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie
Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy udzielaniu świadczeń w zakresie chemioterapii, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.