Source: http://docplayer.pl/18898700-Pola-zacienione-wypelnia-ministerstwo-kultury-i-dziedzictwa-narodowego-jasne-pola-wypelnia-wnioskodawca-zarzadzajacej.html
Timestamp: 2019-01-20 08:34:55
Legal References Found: art. 233
 art. 45
 art. 46
 art. 44
 art. 39
 art. 233

Document Content:
1 Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł dane rozdział: zł rozdział: zł dnia data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 5/7 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 204 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: Nr REGON: Kod JST wg GUS : Miejscowość, data i termin naboru: Miejscowość: dane Data: Termin naboru: nmlkji nmlkj nmlkj Inny Strona / 8
2 Wybrany termin I. Nazwa Programu/Priorytetu: Nazwa programu: Nazwa priorytetu: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem: Narodowy Instytut Dziedzictwa III. Nazwa własna zadania: tytuł projektu IV.. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: opracowanie, wraz z obowiązkową publikacją książkową, wyników przeprowadzonych badań archeologicznych, w tym analiza i konserwacja pozyskanych w ramach tych badań zabytków IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 2 : a) nmlkj Zadanie finansowane w trybie rocznym (realizowane wyłącznie w roku 204 ) b) nmlkji Zadanie finansowane w trybie 2 letnim c) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 3 letnim V. Informacje o wnioskodawcy: V.. Pełna nazwa wnioskodawcy: Narodowy Instytut Dziedzictwa V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych,zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: dane Nazwisko: dane Stanowisko: dane Tel. kom.: Nr telefonu: dane Nr faksu: dane V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr fax u i adres ): Imię: imię Nazwisko: nazwisko Stanowisko: stanowisko Tel. kom.: numer Nr telefonu: Nr faksu: V.4. Adres wnioskodawcy: Strona 2 / 8
3 Ulica: dane Numer domu: dane Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dane Województwo: mazowieckie Miejscowość: dane Powiat: dane Gmina: dane Nr telefonu: dane Nr faksu: dane V.5. Adres do korespondencji: Ulica: dane Numer domu: dane Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dane Województwo: mazowieckie Miejscowość: dane Powiat: dane Gmina: dane Nr telefonu: dane Nr faksu: dane V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: bank Nr rachunku: V.7. Forma organizacyjno prawna: Państwowa instytucja kultury lub filmowa V.7a Rodzaj podmiotu: ośrodek badań i dokumentacji w różnych dziedzinach kultury V.7b Dane właściwego rejestru: nie dotyczy. V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nmlkj Tak nmlkji Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają tylko samorządowe instytucje kultury) Rozdział Dział 929 Ośrodki ochrony i dokumentacji zabytków Kultura i ochrona dziedzictwa narodowego V.0. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury): nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.. Syntetyczny opis projektu: Krótki, hasłowy opis zadania, który ma służyć jako "wizytówka" projektu. Powinien uwzględniać podstawowe informacje: cel realizacji zadania, metody jego osiągnięcia oraz/lub najważniejsze przewidywane rezultaty. Strona 3 / 8
4 VI. 2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A. Cykl: nmlkji Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne A2. Miejsce realizacji: Lp Miejsce realizacji zadania Adres realizacji projektu (miejscowość, ulica, nr domu): Warszawa, gm. Warszawa, pow. Warszawa, woj. mazowieckie Szeroki Dunaj 5 Termin wydarzenia odbywającego się w tym miejscu: Od: Do: A3. Zasięg zadania: Ogólnopolski A4. Współorganizatorzy w realizacji zadania: Nazwa podmiotu Kwota (nieujęta w preliminarzu) opis Wkład rzeczowy (opis) Inne formy współpracy (opis) A5. Partnerzy medialni: A6. Adres internetowy: chodzi o stronę/ podstronę dedykowaną projektowi, na etapie wniosku o dofina B. Opis zadania, w tym: B.. Ogólna koncepcja oraz przewidywane jakościowe rezultaty realizacji zadania MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA uzupełnienie instrukcji W przypadku badań powierzchniowych (projektów badawczych prowadzonych na jakimś obszarze), w tym punkcie wskazujemy najbliższą większą miejscowość (najbardziej adekwatną), bez podawania dokładnego adresu (bez wskazywania nazwy ulicy). Jeżeli obszar planowany do badań jest bardzo duży lub obszarów jest kilka (odrębnych) proszę wskazać kilka miejscowości. W przypadku dużej części zadań podstawowym miejscem realizacji będzie siedziba Wnioskodawcy, a kolejnymi siedziby współpracujących instytucji. Nie należy podawać adresów przewidywanych wykonawców będących osobami fizycznymi. Podawania terminów wydarzeń w danym miejscu nie jest wymagane w priorytecie "Ochrona zabytków archeologicznych" (terminy określa się w harmonogramie). Uwaga ogólna do pkt. B: opis zadania powinien w sposób rzeczowy przedstawiać projekt, bo na jego podstawie będzie dokonywana ocena wartości merytorycznej zadania i jego zgodności z celami strategicznymi (por. kryteria oceny). Zawarte w nim informacje powinny być spójne z danymi wyszczególnionymi w preliminarzu całkowitych kosztów oraz w wykazie wskaźników. Proszę zwrócić uwagę na stronę graficzną opisu i korzystanie z jedynego dostępnego narzędzia organizacji tekstu, tj. odstępów między akapitami (jeszcze ewentualnie śródtytuły). B. Ogólna koncepcja oraz przewidywane rezultaty Należy opisać koncepcję zadania, opis przedmiotu projektu, zakładane wyniki badawcze i przede wszystkim uzasadnienie wykonania projektu. Istotne jest ujęcie koncepcji zadania w kontekście określonych w regulaminie celów strategicznych priorytetu. W przypadku badań powierzchniowych i badań nieinwazyjnych wskazane jest wyszczególnienie dokumentacji, jaka powstanie w ramach zadania. B.2. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Należy wymienić i omówić wszystkie elementy projektu, informacje powinny być spójne z harmonogramem i preliminarzem kosztów (optymalnie informacje przedstawione również w tej samej kolejności). Dla każdego elementu warto w tym punkcie określić (odpowiednio):. szczegółowy zakres (wówczas w kosztorysie i harmonogramie można ująć element ogólnie), także ilościowy, 2. metodę realizacji, Strona 4 / 8
5 3. zakładany wynik. W przypadku publikacji należy podać jej zakładany spis treści, wersje językowe, format, objętość (w stronach i arkuszach wydawniczych) i nakład publikacji. W przypadku opracowania i publikacji wyników badań zakończonych przed 2009 r. należy ująć informacje dotyczące stopnia przygotowania materiałów do opracowania i publikacji jest to przedmiotem oceny w kryterium dodatkowym (por. regulamin). W przypadku badań AZP należy wyszczególnić obszary wraz z powierzchnią przewidzianą do badań (tj. pełny obszar czy jego część w procentach), a także określić, czy obszary te były wcześniej badane (i kiedy). W przypadku badań nieinwazyjnych należy podać lokalizację stanowisk, rodzaj i zakładaną powierzchnię badań. Uwaga: w przypadku zadań dwuletnich proszę zestawić elementy projektu odrębnie dla każdego roku realizacji. Przy dzieleniu zadania na etapy należy pamiętać, że każdy z etapów jest odrębnie rozliczany zarówno jeśli chodzi o stronę finansową (poniesione wydatki), jak i osiągnięte efekty wyniki badań, opracowania, napisane teksty, sporządzona dokumentacja itd. B.3. Informacje na temat osób odpowiedzialnych za koordynację merytoryczną i organizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) Prezentacja ekipy badawczej, zawierająca informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu zaangażowanych osób (w tym zwłaszcza w realizacji podobnych projektów) i instytucji, a także o zapleczu organizacyjnym i naukowym Wnioskodawcy. Przedstawiając kolejne osoby warto określić, które z nich już zadeklarowały wzięcie udziału w projekcie, a które są dopiero brane pod uwagę (pożądane), ale nie zostały jeszcze zaproszone. B.4. Recenzje wydawnicze nie dotyczy B.5. Odbiorcy zadania B.5.. Grupy wiekowe: nmlkj Dzieci nmlkj Młodzież nmlkji Dorośli nmlkj Seniorzy B.5.2. Charakterystyka oferty realizowanej w ramach zadania dla poszczególnych grup odbiorców (w tym dla wskazanych grup wiekowych) Odniesienie się do grup wiekowych odbiorców jest wymagane (wymóg jednolity do wszystkich Programów Ministra). Oczywistym jest, ze zadania w ramach priorytetu kierowane są głównie do specjalistów, co należy opisać jak do tej pory. Jednak jeśli zadanie zawiera elementy kierowane do dzieci, młodzieży czy seniorów należy wyraźnie to zaznaczyć i scharakteryzować. B.6. Sposób promocji zadania Należy przedstawić plan promocji zadania uwzględniający metody upowszechniania rezultatów, zasięg i grupę docelową. W przypadku badań AZP dotyczy to przede wszystkim sposobu wykorzystania wyników badań. Strona 5 / 8
6 B.7. Informacje dodatkowe Jak sama nazwa wskazuje informacje dodatkowe. Wykraczające poza temat określony w polach powyżej, w ocenie Wnioskodawcy istotne dla projektu. B.8. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków (właściwe zaznaczyć) nie dotyczy VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania: W kosztorysie zadania należy uwzględnić wyłącznie koszty niezbędne dla realizacji tego zadania. Nie może w nim być uwzględniony podatek od towarów i usług (VAT) w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. Możliwość odzyskania podatku VAT rozpatruje się w świetle przepisów ustawy z dnia marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 20 r. nr 77, poz. 054 ze zm.). VII.. Źródła finansowania zadania 204 Całościowy budżet zadania wieloletniego: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Podmiot przekazujący środki 6.67 a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat brak.00 brak.00 brak.00 brak brak Strona 6 / 8
7 uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana): VII.. Źródła finansowania zadania 205: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Podmiot przekazujący środki a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) VII. 2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury) 204 Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody Uzyskane przychody razem: 0,00 VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury)205 Rodzaj publikacja, do sprzedaży 00 egz. Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody razem: Uzyskane przychody 300 tak ,00 VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 204: Koszty z podziałem na źródła finansowania Strona 7 / 8
8 Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN uwaga : KWOTY PODAJEMY W PEŁNYCH ZŁOTYCH 2 UWAGA 2: zmieniły się zasady dotyczące podatku VAT (por. wyżej), w skrócie jeśli Wnioskodawca odzyskuje cały zapłacony podatek VAT, niniejszy kosztorys sporządza w wartościach netto 3 uwaga 3: proszę zwrócić uwagę na nagłówek tabeli oprócz nazwy kosztu należy podać sposób jego kalkulacji 4 uwaga 4: niewystarczające określenie sposobu kalkulacji może skutkować obniżeniem oceny organizacyjnej Koszt ogółem PLN Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne 5 205: Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN uwaga 5: przy zadaniach dwuletnich proszę rozważnie dzielić koszty i działania na każdy rok 2 uwaga 6: WSZYSTKIE PRZYCHODY Z REALIZACJI ZADANIA MUSZĄ BYĆ PRZEZNACZONE NA POKRYCIE KOSZTÓW ZADANIA (por. 6 ust. 6 regulaminu) Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne 5 RAZEM WSZYSTKIE LATA: Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane dofinansowanie Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 : Strona 8 / 8
9 204: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: harmonogram na dany rok realizacji Dzień zakończenia zadania: :: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: harmonogram na dany rok realizacji Dzień zakończenia zadania: VII.5. Procentowy udział dofinansowania powyżej regulaminowego limitu nmlkj tak nmlkji nie Uzasadnienie (Uwaga! W przypadku braku akceptacji Ministra dla poniższego uzasadnienia wniosek zostanie odrzucony jako błędny formalnie!) VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani a IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania w ramach Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w roku 203 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Lp. Data (RRRR MM DD) Numer umowy / porozumienia Nazwa zadania Kwota X. Załączniki L.p. Nazwa pliku Strona 9 / 8
10 X.. Obowiązkowe załączniki nie dotyczy XI. Oświadczenia. Niniejszym oświadczam 9, że: zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie w A) niniejszym wniosku są prawdziwe; jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu B) Narodowy Instytut Dziedzictwa, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. Preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT) w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję C) się do poinformowania MKiDN o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy MKiDN (proporcjonalnie do udziału środków Ministra w finansowaniu danej faktury/rachunku). 2. Oświadczam też, że podmiot pn. Narodowy Instytut Dziedzictwa gfedcb gfedcb gfedcb A) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; gfedcb B) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; gfedcb C) D) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w ewidencji księgowej podmiotu pn. Narodowy Instytut Dziedzictwa ; będzie księgował wszystkie przychody planowane z tytułu realizacji zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku gfedcb gfedcb Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis dane dane dane Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora 5 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 200 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 200 r., Nr 238, poz. 579) 6 Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7 Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. Strona 0 / 8
11 9 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona / 8
12 Załącznik nr Miejscowość i data: WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Miejscowość: dane Data: Nazwa zadania: tytuł projektu Nazwa wnioskodawcy: Narodowy Instytut Dziedzictwa Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości Liczba obszarów AZP badanych powierzchniowo szt. 0 2 Powierzchnia badanych obszarów AZP km2 0 3 Liczba zinwentaryzowanych stanowisk szt. 0 4 Powierzchnia stanowiska/ obszaru badanego metodami nieinwazyjnymi ary 0 5 Liczba zastosowanych metod badań i analiz specjalistycznych szt. 0 6 Liczba obiektów/próbek poddanych badaniom i analizom szt. 0 7 Liczba zakonserwowanych zabytków ruchomych szt. 0 8 Liczba publikacji szt. 9 Nakład publikacji szt Liczba arkuszy wydawniczych publikacji szt. 2 Liczba opracowanych i opublikowanych stanowisk szt. 2 2 Liczba osób zaangażowanych w realizację zadania osoby 3... /podpis, pieczęć imienna/ Strona 2 / 8
13 Załącznik nr 2 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data: Miejscowość: dane Data: I. Dane dotyczące wnioskodawcy. Nazwa wnioskodawcy Narodowy Instytut Dziedzictwa 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: dane Gmina: dane Miejscowość: dane Ulica: dane Numer domu: dane Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dane Nr telefonu: dane Nr faksu: dane 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nr REGON : Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR MM DD Numer: Data wpisu: II. Pomoc publiczna 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? 8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Strona 3 / 8
14 9. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 0. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dane zadanie inwestycyjne, z którym związana jest pomoc de minimis.. Adnotacje urzędowe. III. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 23, poz. 29) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. Oświadczam, iż Narodowy Instytut Dziedzictwa (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. IV. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż Narodowy Instytut Dziedzictwa (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkji nie jest przedsiębiorcą(przedsiębiorstwem) znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z ). Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Strona 4 / 8
15 Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwoś ć danych zamieszczonych powyżej. Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax dane dane dane, dane dane. (podpisy i pieczęcie imienne) Strona 5 / 8
16 Załącznik nr 3 Miejscowość, data i termin naboru: Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju Miejscowość: dane Data: I. Nazwa Programu/Priorytetu: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych II. Nazwa zadania: tytuł projektu III. Nazwa wnioskodawcy: Narodowy Instytut Dziedzictwa III.. Rok powstania/założenia wnioskodawcy: 992 III.2. Liczba zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu: 20 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat : a) Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach. b) gfedc nie dotyczy 2 Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach. IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 : a) Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach. b) gfedc nie dotyczy 4 Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach. V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania: Proszę wypełnić zgodnie z tytułem pola opis najważniejszych planowanych zadań z uwzględnieniem roli niniejszego projektu (oraz ewentualnych zadań powiązanych). Tym samym wykazanie znaczenia i konieczności wykonania tego projektu. Strona 6 / 8
17 ... /podpis osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęcie imienne/ UWAGA! w punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2 Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3 W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). UWAGA! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4 Patrz przypis 2 UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 7 / 8
18 Strona 8 / 8