Source: http://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-582016dsoz,6498.html
Timestamp: 2020-01-29 14:34:54
Legal References Found: art. 102
 art. 146
 art. 137
 art. 31
 art. 148
 art. 31
 art. 5
 art. 50
 art. 50
 art. 30
 art. 31
 art. 27
 art. 146
 art. 146
 art. 1

Document Content:
Zarządzenie Nr 58/2016/DSOZ
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm. 1)) zarządza się, co następuje:
– w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne.
3) ogólne warunki umów – ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”;
4) rodzaj świadczeń – rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
5) rozporządzenie – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy;
6) rozporządzenie kryterialne – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy;
7) rozporządzenie wysokospecjalistyczne – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji, wydane na podstawie art. 31d ustawy;
8) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
9) świadczenia dodatkowe – świadczenia określone poprzez produkty rozliczeniowe w katalogu świadczeń dodatkowych, stanowiącym załącznik nr 1z do zarządzenia, finansowane ze środków Funduszu.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu, w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym oraz w ogólnych warunkach umów.
§ 3. 1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, na podstawie kryteriów określonych w rozporządzeniu kryterialnym.
§ 4. Postępowanie, o którym mowa § 1 pkt 1, ma na celu wyłonienie świadczeniodawców do realizacji świadczeń odpowiednio na obszarze terytorialnym:
2) dwóch lub więcej powiatów;
§ 5. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, o której mowa w § 1 pkt 2, zwanej dalej „umową”, jest w szczególności:
1) realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach świadczeń określonych poprzez produkty rozliczeniowe w katalogu świadczeń wysokospecjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 1w do zarządzenia, finansowanych w szczególności z dotacji z budżetu państwa, zgodnie z przepisami ustawy;
2) realizacja świadczeń dodatkowych udzielanych świadczeniobiorcom w ramach hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego.
§ 6. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym i w przepisach odrębnych.
§ 8. 1. Przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania zasad postępowania medycznego zgodnego z aktualnym stanem wiedzy, zawartych w standardach określonych w odrębnych przepisach prawa oraz w wytycznych, zaleceniach i rekomendacjach, wydawanych przez towarzystwa naukowe zrzeszające specjalistów z właściwych dziedzin medycyny.
2. Świadczenia opieki zdrowotnej dotyczące laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych mogą być realizowane wyłącznie w medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych, spełniających wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2004 r. w sprawie wymagań, jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne (Dz. U. Nr 43, poz. 408, z 2006 r. Nr 59, poz. 422, z 2008 r. Nr 53, poz. 324 oraz z 2009 r. Nr 223, poz. 1794), wpisanych do rejestru.
2. Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materiałów niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń towarzyszących, o których mowa w art. 5 pkt 38 ustawy.
3. Koszty wykonania niezbędnych badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej, produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach świadczeń, ponosi świadczeniodawca.
4. Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia i udostępniania na żądanie Funduszu rejestru zakażeń zakładowych.
5. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.
6. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego realizowania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
7. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
8. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 7, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy.
10. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 8, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 4 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia.
§ 10. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.
§ 11. 1. Warunki rozliczania świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, określone są w ogólnych warunkach umów oraz w umowie.
1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186);
2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, z późn. zm.2));
3) określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.3)).
1) zakresu świadczeń adekwatnego do łącznej sumy osobodni pobytu pacjenta związanego z procedurą wysokospecjalistyczną niezależnie od oddziału hospitalizującego, w tym innego niż miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych wynikającego z umowy;
2) produktu rozliczeniowego określonego w załączniku nr 1w do zarządzenia.
7. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające produktom rozliczeniowym określonym w załącznikach nr 1w i 1z do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
§ 12. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów rozliczeniowych, o których mowa w § 5 ust. 1, jest punkt.
§ 13. Kwoty zobowiązania określone w umowie dla poszczególnych zakresów świadczeń, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację następujących produktów rozliczeniowych, określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia, a także odpowiednich produktów rozliczeniowych określonych w załączniku nr 1z do zarządzenia, we właściwych ze względu na realizację świadczeń zakresach:
3) operacje wad serca i aorty piersiowej:
a) 5.54.01.0000051 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego ≥18 lat,
b) 5.54.01.0000052 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego z IZW ≥18 lat,
c) 5.54.01.0000055 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego < 18 lat,
d) 5.54.01.0000056 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego z IZW < 18 lat;
b) 5.54.01.0000061 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego z powikłaniami i chorobami współistniejącymi.
§ 14. 1. Finansowanie świadczeń intensywnej terapii, realizowanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii albo anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, spełniających warunki realizacji świadczeń gwarantowanych, określonych w przepisach odrębnych, odbywa się w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci, określoną w załączniku nr 3a do zarządzenia.
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, dotyczą wyłącznie hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego, finansowanej ze środków Funduszu.
3. W prowadzonej w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, zwanym dalej „OAiIT” dokumentacji medycznej, wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci. Wzór karty, o której mowa w zdaniu pierwszym określony jest w załączniku nr 3b do zarządzenia. Wypełnione karty, dla każdej doby pobytu pacjenta w oddziale, archiwizuje się w dokumentacji medycznej pacjenta.
4. Ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb określenia punktacji w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci, przeprowadzana jest codziennie.
5. Do odrębnego rozliczenia kwalifikują się wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy przynajmniej w jednym dniu pobytu w OAiIT osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo co najmniej 16 punktów w skali TISS - 28 dla dzieci.
6. Dzień przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzień jego zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent osiągnął wyższą punktację w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci.
§ 15. W sytuacji udzielania i rozliczania świadczeń: żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe, określonych w załączniku nr 1z do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 4a-4g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym należy dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta.
§ 16. 1. W sytuacji udzielenia przez świadczeniodawcę:
1) świadczenia wysokospecjalistycznego, którego koszt przekracza dwukrotność standardowego rozliczenia; lub
2) jednoczasowo więcej niż jednego wariantu świadczenia w ramach tego samego zakresu świadczeń; lub
3) jednoczasowo więcej niż jednego świadczenia w ramach różnych zakresów świadczeń, wraz z zastosowanymi podwariantami; lub
4) świadczeń w ramach hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego oraz wystąpienia konieczności wykonania dodatkowej procedury medycznej, według ICD-9, której koszt przekracza kwotę 10 000 zł; lub
5) świadczenia wysokospecjalistycznego, które nie zostało ujęte w załączniku nr 1w do zarządzenia, a które jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z przepisami rozporządzenia wysokospecjalistycznego
- rozliczenia można dokonać z zastosowaniem produktu rozliczeniowego. Rozliczenie za zgodą płatnika, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na ten sposób jego rozliczenia, z uwzględnieniem podziału na produkty rozliczeniowe:
- 5.54.01.0000005 rozliczenie za zgodą płatnika - środki budżetowe, lub
- 5.54.01.0000066 rozliczenie za zgodą płatnika - środki Funduszu, lub
- 5.54.01.0000067 rozliczenie za zgodą płatnika - przeszczepienie serca - środki budżetowe, lub
- 5.54.01.0000068 rozliczenie za zgodą płatnika - wspomaganie serca - środki budżetowe.
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, są finansowane zgodnie z poniższymi zasadami:
1) dyrektor Oddziału Funduszu wydaje zgodę na rozliczenie świadczenia, o których mowa w ust. 1, po przeprowadzeniu weryfikacji złożonych dokumentów, na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
2) finansowanie świadczeń odbywa się w ramach kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy określonej w umowie, w podziale na środki finansowe pochodzące z dotacji z budżetu państwa oraz środki pozostające w dyspozycji Funduszu;
3) rozliczenie świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 4 i 5, odbywa się na podstawie specyfikacji kosztowej;
4) w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 i 3, kolejny wariant w ramach tego samego zakresu świadczeń, lub kolejne świadczenie, finansowane jest na poziomie 60% wartości wariantu, wraz z zastosowanymi podwariantami;
5) stanowisko dyrektora Oddziału Funduszu w sprawie wyrażenia zgody na realizację wniosku, w tym wysokości kwoty finansowania, w zakresie merytoryczno - finansowym jest ostateczne;
6) Prezes Funduszu, w uzasadnionych sytuacjach, może zweryfikować stanowisko dyrektora Oddziału Funduszu, o którym mowa w pkt 5 pod względem formalno - prawnym;
7) świadczenie stanowiące przedmiot wniosku, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na indywidualne rozliczenie wykazuje się do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym;
8) w sprawozdawczości z realizacji świadczenia obowiązuje zakres informacji tożsamy z zakresem informacji dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne;
9) świadczeniodawca obowiązany jest do przechowywania przez okres trzech lat dokumentów dotyczących wydawanych zgód, w tym dokumentów, na podstawie których dokonano wyceny kosztowej świadczenia;
10) Oddział Funduszu monitoruje wydawanie zgód oraz prowadzi dokumentację związaną z ich wydawaniem, uwzględniającą zakres danych wskazany we wnioskach oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosków.
3. Metoda rozliczania udzielonych świadczeń, o której mowa w ust. 1, może znajdować zastosowanie wyłącznie do świadczeń gwarantowanych.
§ 17. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:
1) wykazywanie świadczeń określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia odbywa się odrębnie dla świadczeń finansowanych z dotacji z budżetu państwa od świadczeń finansowanych ze środków pozostających w dyspozycji Funduszu;
2) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń określonych w załączniku nr 1z do zarządzenia, wyłącznie ze świadczeniami, o których mowa w § 13, z zastrzeżeniem pkt 3;
3) w przypadku rozliczenia, o którym mowa w pkt 2, świadczenia określone w lp. 1-4 katalogu świadczeń dodatkowych załącznika nr 1z do zarządzenia, rozliczane są alternatywnie do świadczeń określonych w lp. 18-138 załącznika 1z do zarządzenia;
4) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia, z innymi świadczeniami - wyłącznie w sposób określony w niniejszym zarządzeniu;
5) dopuszcza się odrębne rozliczenie świadczenia wysokospecjalistycznego w bieżącym okresie sprawozdawczym;
6) o ile w czasie udzielania świadczenia wysokospecjalistycznego, związanego z przeszczepieniem narządu, wystąpiły powikłania związane z przeszczepieniem, wymagające leczenia w ramach hospitalizacji, dopuszcza się po upływie 30 dni od dnia przeszczepienia, rozliczenie leczenia powikłań w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, w oparciu o przepisy zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne;
7) w sytuacji jednoczasowego udzielenia świadczenia wysokospecjalistycznego, związanego z przeszczepieniem narządu oraz świadczenia związanego z przeszczepieniem nerki lub trzustki, finansowanego w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne, dopuszcza się rozliczenie dodatkowego świadczenia w ramach umowy leczenie szpitalne na poziomie 60% właściwej JGP;
8) dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;
9) za krotność osobodni do rozliczenia przyjmuje się liczbę dni pobytu pomniejszoną o czas trwania świadczenia wysokospecjalistycznego oraz o liczbę dni rozliczanych na podstawie skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci, z uwzględnieniem ruchu międzyoddziałowego;
10) w przypadku wykonania przez świadczeniodawcę podczas jednej hospitalizacji świadczeń wysokospecjalistycznych z więcej niż jednego zakresu świadczeń stanowiących przedmiot umowy, dopuszcza się łączne rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych z różnych zakresów świadczeń na zasadach określonych w zarządzeniu. W sytuacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, rozliczeniu podlega wyłącznie jedna hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego;
11) hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego wykazywana jest do rozliczenia wraz z wariantem oraz ewentualnymi podwariantami;
12) nie dopuszcza się wyrażania zgody przez dyrektora Oddziału Funduszu na rozliczanie świadczeń, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia, w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu.
§ 18. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność przez okres, na jaki zostały zawarte.
§ 19. Zarządzenie stosuje się do:
1) postępowań w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanych zgodnie z art. 146 ustawy;
2) ustalenia kwoty zobowiązania i warunków finansowania oraz określenia szczegółowych warunków w umowach, zawartych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zgodnie z art. 146 ustawy.
§ 20. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2016 r.4)
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. poz. 2, z 2014 r. poz. 1161 i 1662 oraz z 2015 r. poz. 855, 1240, 1893 i 2281.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz.619 i 1138 , z 2015 r. poz. 1365,1916 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 542.
4) Niniejsze zarządzenie było poprzedzone zarządzeniem Nr 72/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne które utraciło moc obowiązującą z dniem wejścia w życie art. 1 pkt 53 ustawy z dnia z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138 i 1491 oraz z 2015 r. poz. 2198).
Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 58/2016/DSOZ z załącznikami
Aktualizacja informacji: 29.06.2016 21:32
Rafał Hołubicki 29.06.2016 21:32 Edycja 2 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Korekta nr Zarządzenia Prezesa NFZ Nr 58/2016/DSOZ z załącznikami
Rafał Hołubicki 29.06.2016 21:14 Publikacja 1 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Publikacja