Source: http://docplayer.pl/17323414-Wniosek-o-udzielenie-kredytu-technologicznego-z-premia-technologiczna-bgk-nazwa-rejestru-krs-nip-regon.html
Timestamp: 2018-03-19 04:19:14
Legal References Found: art. 23
 art. 105
 art. 105
 art. 105
 art. 32
 art. 128
 art. 24
 art.2
 art. 32

Document Content:
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU TECHNOLOGICZNEGO Z PREMIĄ TECHNOLOGICZNĄ BGK. Nazwa rejestru KRS NIP REGON - PDF
Download "WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU TECHNOLOGICZNEGO Z PREMIĄ TECHNOLOGICZNĄ BGK. Nazwa rejestru KRS NIP REGON"
1 Załącznik nr 3 do Instrukcji udzielania kredytu technologicznego z premią technologiczną BGK WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU TECHNOLOGICZNEGO Z PREMIĄ TECHNOLOGICZNĄ BGK 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data rozpoczęcia działalności Nr telefonu Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko: Numer telefonu: Główni udziałowcy firmy: Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON / NIP Wielkość posiadanych udziałów PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO / MAJĄTKOWO / ORGANIZACYJNIE / PERSONALNIE: Imię i nazwisko / Nazwa Nr dowodu tożsamości / PESEL / REGON / NIP Rodzaj powiązania Rodzaj prowadzonej działalności: 2. WNIOSEK : Wniosek dotyczy Kwota kredytu przyrzeczenia udzielenia kredytu technologicznego z premią BGK i wystawienia promesy kredytowej udzielenia kredytu technologicznego z premią BGK i zawarcia umowy kredytowej PLN Słownie
2 Okres kredytowania Karencja w spłacie kapitału od do miesięcy Przeznaczenie kredytu Całkowity koszt przedsięwzięcia w PLN ( wg kursu średniego NBP z ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) Krótka charakterystyka przedsięwzięcia (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ODDANIA DO EKSPLOATACJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN OSIĄGNIĘCIA PLANOWANEJ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ (MIESIĄC/ROK) Środki własne Kredyty bankowe Pozostałe środki 3. DANE Z WNIOSKU O DOFNANSOWANIE: Tytuł projektu Projekt realizowany będzie / jest w ramach PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ PODDZIAŁANIE Kredyt na innowacje technologiczne Wartość wydatków kwalifikowanych złotych (słownie złotych % całkowitych kosztów realizacji projektu Wartość dofinansowania w formie premii technologicznej złotych słownie złotych 4. TERMINY URUCHOMIENIA TRANSZ KREDYTU: % kosztów kwalifikowanych inwestycji technologicznej 5. SPŁATA KREDYTU: Okres spłaty Spłata kredytu następować będzie z: Terminy spłaty: od do rachunku bieżącego rachunku pomocniczego płatność przelewem lub gotówką na rachunek kredytu Strona 2 z 5
3 1. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: 1) Cesja wierzytelności z tytułu umowy o dofinansowanie w formie premii technologicznej zawartej z BGK 2) 3) RODZAJ ZABEZPIECZENIA KRÓTKI OPIS ZABEZPIECZENIA WARTOŚĆ ZABEZPIECZENIA W PLN WARTOŚĆ ZABEZPIECZENIA ZOSTAŁA OKREŚLONA NA PODSTAWIE: CESJA wierzytelności z tytułu umowy o dofinansowanie w formie premii technologicznej III. Oświadczenia Wnioskodawcy 1) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne, mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 6) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 7) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku 8) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska, funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 9) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. IV. Zgody Wnioskodawcy 1 (stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)* 1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U r. poz. 1422), w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu / rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.). (stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)* W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję: 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Nadsańskiego Banku Spółdzielczego, że: Strona 3 z 5
4 1) Nadsański Bank Spółdzielczy z siedzibą w Stalowej Woli, przy ul. Okulickiego 56C będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Nadsański Bank Spółdzielczy w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Nadsański Bank Spółdzielczy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Nadsański Bank Spółdzielczy w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) I b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu / rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) I c) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej: I TAK NIE TAK NIE d) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa przekazanych przez Nadsański Bank Spółdzielczy, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania, w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. I 3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, może bez mojej zgody przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Nadsański Bank Spółdzielczy do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 2. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, przekazywanych przez Nadsański Bank Spółdzielczy, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Nadsański Bank Spółdzielczy czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. Strona 4 z 5
5 3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU ODDZIAŁ NADSAŃSKIEGO BANKU SPÓŁDZIELCZEGO DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY tak nie DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient * niepotrzebne skreślić ** w przypadku wspólników spółek osobowych, gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki Strona 5 z 5