Source: https://www.infor.pl/akt-prawny/DZU.2018.110.0001108,rozporzadzenie-ministra-obrony-narodowej-w-sprawie-rodzajow-i-zakresu-dokumentacji-medycznej-w-podmiotach-leczniczych-utworzonych-przez-ministra-obrony-narodowej-oraz-sposobu-jej-przetwarzania.html
Timestamp: 2020-01-19 09:04:47
Legal References Found: art. 30
 art. 17
 art. 6
 art. 17
 art. 7
 art. 10
 art. 105
 art. 17
 art. 25
 art. 30
 art. 29
 art. 31
 art. 29
 art. 40
 art. 43
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 144
 art. 11
 art. 17
 art. 11
 art. 67
 art. 67
 art. 5
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 21
 art. 17
 art. 19
 art. 26
 art. 27
 art. 11
 art. 2

Document Content:
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 25 kwietnia 2018 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania - Tekst pierwotny - Baza aktów prawnych - INFOR.pl - portal księgowych
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania
Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524) zarządza się, co następuje:
1) rodzaje i zakres dokumentacji medycznej;
2) sposób przetwarzania dokumentacji medycznej;
3) wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej.
1. W podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej, zwanych dalej "podmiotami", dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej i dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną - dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą - dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
8) karta uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151).
1) skierowanie do szpitala lub do innego podmiotu;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;
6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 6 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217 oraz z 2018 r. poz. 1000), zwanego dalej "lekarzem POZ", o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
7) książeczka szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację indywidualną zewnętrzną, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej, jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
W dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej strony są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.
1. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pierwsza strona dokumentacji indywidualnej zawiera oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2, a kolejne strony - co najmniej imię i nazwisko pacjenta.
3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie ma trzyznakowe rozwinięcie, podaje się trzy znaki.
1. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o:
1) upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
2) upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;
3) wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą".
2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 1845 oraz z 2018 r. poz. 697), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy.
1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia.
3. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, 138 i 650), zwany dalej "kodem resortowym", stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.
4. Zlecenie na badania laboratoryjne zawiera informacje i dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 2245, z 2017 r. poz. 1524 oraz z 2018 r. poz. 650).
b) kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie:
e) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 lit. e, może być również złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61.
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja podmiotu
4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, które nie były znane w dniu wypisu ze szpitala.
8) kartę medycznych czynności ratunkowych, jeżeli została sporządzona;
3. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz:
5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz z ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub w karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.
Wzór karty obserwacji porodu określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych przed:
1) znieczuleniem pacjenta;
2) wykonaniem nacięcia;
3) opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.
2. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności:
5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - pilny, przyspieszony);
10) informację o alergiach (tak - ze wskazaniem, jakie, nie);
12) informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).
3. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności:
6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi przez:
a) operatora (tak, nie, nie dotyczy),
b) anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),
c) pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);
4. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności:
8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo do sali pooperacyjnej (tak, nie).
5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, w przypadkach, o których mowa w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 20 pkt 1-4, zawiera:
4) adnotację o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok, a w przypadku określonym w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - adnotację o zaniechaniu sekcji zwłok z powodu sprzeciwu;
2. Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, oraz:
d) numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki,
j) w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed porodem czy w trakcie porodu;
1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 16-21, albo w karcie noworodka.
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, oraz:
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby - ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
6) adnotacje o lekach, wraz z dawkowaniem, i o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach wystawionych pacjentowi;
5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 1-4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 21 pkt 1, 2 i 4.
6. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, są wydawane dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w tym jeden dla lekarza POZ. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego dołącza się do historii choroby.
7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby oraz udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w postaci elektronicznej lub w postaci papierowego wydruku w dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla lekarza POZ.
8. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - bez zbędnej zwłoki.
10) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta - datę zgonu;
16) imię i nazwisko lekarza wypisującego;
17) numer karty depozytowej, potwierdzającej przyjęcie rzeczy wartościowych oddanych przez pacjenta do depozytu podmiotu, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
3) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne, wydanych pacjentowi;
12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu, potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz o ewentualnych zaleceniach.
3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej informacja, o której mowa w ust. 2, jest wydawana w postaci papierowego wydruku lub w postaci elektronicznej.
5) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
6) imię i nazwisko lekarza prowadzącego;
12) imię i nazwisko lekarza wypisującego.
4) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby - innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;
3) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby - innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;
4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta;
5) imię i nazwisko lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta;
6) imię i nazwisko lekarza kierującego na zabieg albo operację, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
7) imię i nazwisko lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji;
12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz imię i nazwisko lekarza anestezjologa;
14) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo z sali porodowej;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.
6) imię i nazwisko lekarza zlecającego badanie;
1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub w innym zakładzie leczniczym przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13 ust. 1, § 14-17, § 20, § 21, § 24, § 26 ust. 1, § 27, § 29-32 i § 36, z zastrzeżeniem że dokumentacja jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie leczniczym.
Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi dokumentację:
1) indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2) indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1-4 i 6-8;
3) zbiorczą w formie:
2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 39.
1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz informacje dotyczące:
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43-47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.1)), w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
3. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, zawiera w szczególności informacje o:
8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo o innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.
4. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, zawiera:
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne, wydanych pacjentowi;
5. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej opieki środowiskowej oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej, zawiera:
6. W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji, o których mowa w ust. 4 pkt 6 i 7, dołącza się do historii choroby w formie oryginału albo kopii, albo zamieszcza się w niej ich dokładny opis.
1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz informacje o:
1) ogólnym stanie zdrowia;
2) poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
2. Karta przebiegu ciąży, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 3, oraz dodatkowo:
3. Karta przebiegu ciąży, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, zawiera informacje, o których mowa w § 41 ust. 4, oraz dodatkowo:
5) imię i nazwisko osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego;
Do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepis § 36.
Do księgi zabiegów prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepis § 32.
1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację:
1) zbiorczą w formie księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego;
2) indywidualną w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, karty medycznych czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
1. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepis § 36.
3) imię i nazwisko lekarza zlecającego;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
2) imię i nazwisko lekarza zlecającego zabieg leczniczy;
1. Lekarz podmiotu, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie noworodka ze szpitala.
2. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.
4. Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku kiedy nie jest to możliwe - są dokonywane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej.
5. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie z tektury.
6. Książeczkę zdrowia dziecka wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.
1. Podmiot leczniczy będący jednostką budżetową lub jednostką wojskową sporządza i prowadzi, stosownie do specyfiki i potrzeb, w szczególności:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie:
b) historii choroby,
c) karty segregacyjnej - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do rozporządzenia,
d) karty zgonu - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 144 ust. 7 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 2064, z 2017 r. poz. 1524 oraz z 2018 r. poz. 696),
e) karty oględzin zwłok - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia,
f) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
g) karty indywidualnej ratownika medycznego - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 12 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195 oraz z 2018 r. poz. 650),
h) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
i) karty uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
j) karty badania profilaktycznego służby medycyny pracy - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1184 oraz z 2017 r. poz. 60),
k) karty kontrolnej intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 173 i 138),
l) polowej karty ewakuacyjnej TCCC - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do rozporządzenia,
m) karty rekordera "Trauma Treatment Record (TTR)" - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do rozporządzenia,
n) formularzy oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu (formularze MACE) - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do rozporządzenia,
o) karty informacyjnej dla pacjenta po przebytym wstrząśnieniu mózgu - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do rozporządzenia,
p) arkusza badania nurka - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do rozporządzenia,
r) arkusza 4-minutowego badania neurologicznego nurka - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 9 do rozporządzenia;
a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach,
b) skierowania do szpitala lub innego podmiotu,
c) skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie,
d) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
e) karty ewakuacji medycznej - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 10 do rozporządzenia,
f) książeczki szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
g) zaświadczenia, orzeczenia, opinii lekarskiej,
h) skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
i) kwestionariusza skierowania do wojskowej komisji lekarskiej - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
j) kwestionariusza wywiadu lekarskiego dla żołnierzy zawodowych kierowanych do służby poza granicami państwa - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
k) kwestionariusza wywiadu epidemiologicznego dla żołnierzy zawodowych powracających z misji poza granicami kraju - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
l) kwestionariusza informacji o wykonaniu szczepienia ochronnego - zgodnie z zakresem danych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 67b ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
m) formularza zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu innym niż BCG - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
n) formularza zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
o) Międzynarodowej Książeczki Szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych,
c) księgi przyjęć,
f) księgi konsultacji specjalistycznych,
g) księgi pracowni diagnostycznej,
h) księgi zabiegów,
i) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
j) księgi szczepień,
k) sprawozdania sanitarno-epidemiologicznego przesyłanego przez lekarzy do Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej - WOMP - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do rozporządzenia,
l) sprawozdania z wykonywania szczepień ochronnych wśród żołnierzy i pracowników wojska - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 12 do rozporządzenia.
2. Dla pacjentów przebywających w docelowej polowej placówce medycznej lub przebywających na danym poziomie pomocy medycznej powyżej 2 godzin tworzy się dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby.
3. W sytuacjach zdarzeń o charakterze masowym (MASCAL) dopuszcza się ograniczenie ilości tworzonej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. W tej sytuacji tworzy się kopie dokumentów wewnętrznych celem archiwizacji w placówce polowej służby zdrowia, a oryginały są przekazywane wraz z pacjentem do placówek kolejnego poziomu pomocy medycznej jako dokumentacja zewnętrzna (dokumentacja określająca stan pacjenta i wykonane procedury - minimum polowa karta ewakuacyjna TCCC lub karta indywidualna ratownika medycznego, lub karta rekordera "Trauma Treatment Record (TTR)", ewentualnie wyniki badań dodatkowych).
1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w podmiocie, w którym została sporządzona.
2. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1 i 2, pozostaje w podmiocie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
3. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
4. Zakończoną dokumentację indywidualną i zbiorczą przechowuje się w archiwum podmiotu, który ją sporządził.
5. Archiwum przechowuje dokumentację podmiotu w układzie:
1) w przychodni, na podstawie numeru kartoteki pacjentów;
2) w szpitalu, na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów.
6. Dopuszcza się archiwizację dokumentacji przez inny podmiot, pod warunkiem zabezpieczenia jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych.
Dokumentację podmiotu, który ulega likwidacji albo wykreśleniu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, przekazuje się podmiotowi przejmującemu jego zadania albo właściwemu archiwum wskazanemu przez Ministra Obrony Narodowej.
Dokumentacja jest udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta oraz uprawnionym organom i podmiotom na podstawie art. 26 ustawy - bez zbędnej zwłoki - w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
W przypadku udostępniania dokumentacji w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy pozostawia się kopię albo pełny odpis wydanej dokumentacji.
Sposób przetwarzania dokumentacji w postaci elektronicznej
2) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzeniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach ustalonych i udokumentowanych procedur;
3) stały dostęp do dokumentacji osobom uprawnionym oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 14 pkt 4;
7) eksport całości danych w formacie określonym zgodnie z art. 11 ust. 1a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
8) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.
2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich, do ilości danych i zastosowanej technologii, rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym do upływu okresu przechowywania dokumentacji.
2. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim podpisem z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d.
1. Książeczka zdrowia dziecka, o której mowa w § 55, jest wydawana noworodkom urodzonym po dniu wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
2. Książeczka zdrowia dziecka wydana przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia staje się książeczką zdrowia dziecka, o której mowa w § 55 niniejszego rozporządzenia.
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 2 października 2014 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1508), które na podstawie art. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1163) utraciło moc z dniem 29 lutego 2016 r.
Załącznik 1. [KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEѠŻYWYCH I URODZEѠMARTWYCH]
z dnia 25 kwietnia 2018 r. (poz. 1108)
KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEѠŻYWYCH I URODZEѠMARTWYCH
1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcznego. Prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 280 dni (40 tygodni) od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego cyklu 28-dniowego albo 266 dni (38 tygodni) od dnia owulacji (reguła Naegelego). W przypadku gdy zastosowanie reguły Naegelego nie jest możliwe, czas trwania ciąży ustala się na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego.
2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, jeżeli nastąpiło to przed upływem 22 tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni).
4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, jeżeli nastąpiło po upływie 22 tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.
Załącznik 2. [WZÓR – KARTA SEGREGACYJNA]
WZÓR - KARTA SEGREGACYJNA
Załącznik 3. [WZÓR KARTY OGLĘDZIN ZWŁOK]
WZÓR KARTY OGLĘDZIN ZWŁOK
Załącznik 4. [WZÓR POLOWEJ KARTY EWAKUACYJNEJ TCCC]
WZÓR POLOWEJ KARTY EWAKUACYJNEJ TCCC
Załącznik 5. [WZÓR KARTY REKORDERA „TRAUMA TREATMENT RECORD (TTR)”]
WZÓR KARTY REKORDERA "TRAUMA TREATMENT RECORD (TTR)"
Załącznik 6. [WZÓR – FORMULARZE OCENY STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU (MILITARY ACUTE CONCUSSION EVALUATION – MACE)]
WZÓR - FORMULARZE OCENY STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU (MILITARY ACUTE CONCUSSION EVALUATION - MACE)
Załącznik 7. [WZÓR – KARTA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PO PRZEBYTYM WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU]
WZÓR - KARTA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PO PRZEBYTYM WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU
Załącznik 8. [WZÓR – ARKUSZ BADANIA NURKA]
WZÓR - ARKUSZ BADANIA NURKA
Załącznik 9. [WZÓR – ARKUSZ 4-MINUTOWEGO BADANIA NEUROLOGICZNEGO NURKA]
WZÓR - ARKUSZ 4-MINUTOWEGO BADANIA NEUROLOGICZNEGO NURKA
Załącznik 10. [WZÓR KARTY EWAKUACJI MEDYCZNEJ]
WZÓR KARTY EWAKUACJI MEDYCZNEJ
Załącznik 11. [WZÓR SPRAWOZDANIA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNEGO PRZESYŁANEGO PRZEZ LEKARZY DO WOJSKOWEGO OŚRODKA MEDYCYNY PREWENCYJNEJ – WOMP]
WZÓR SPRAWOZDANIA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNEGO PRZESYŁANEGO PRZEZ LEKARZY DO WOJSKOWEGO OŚRODKA MEDYCYNY PREWENCYJNEJ - WOMP
Załącznik 12. [WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANYCH SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH WŚRÓD ŻOŁNIERZY I PRACOWNIKÓW WOJSKA]
WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANYCH SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH WŚRÓD ŻOŁNIERZY I PRACOWNIKÓW WOJSKA