Source: http://docplayer.pl/4587832-Formularz-danych-klienta-wnioskodawca-wspol-wnioskodawca-poreczyciel.html
Timestamp: 2018-09-21 06:48:48
Legal References Found: art. 24
 art. 32
 art. 105
 art. 105
 art. 24
 art. 24
 art. 105
 art. 13
 art. 24
 art. 297

Document Content:
Formularz danych klienta wnioskodawca współ-wnioskodawca poręczyciel - PDF
Download "Formularz danych klienta wnioskodawca współ-wnioskodawca poręczyciel"
1 Załącznik Nr 3 do Uchwały nr 143/2012 Zarządu Banku z dnia r. Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania wniosku prosimy zwrócić się do pracownika banku. relacja do u: Formularz danych klienta wnioskodawca współ-wnioskodawca poręczyciel dłużnik rzeczowy imię/imiona i nazwisko adres zameldowania adres zamieszkania/ korespondencji nazwisko rodowe przystępujący do długu inna data i miejsce urodzenia obywatelstwo PESEL NIP rodzaj dokumentu tożsamości seria i numer dokumentu tożsamości, przez kogo wydany drugi dokument potwierdzający tożsamość rodzaj i numer telefon komórkowy telefon domowy telefon służbowy stan cywilny zamężna/ żonaty wolna/wolny wspólność majątkowa ustrój małżeński rozdzielność majątkowa nie dotyczy 1
2 nazwa banku prowadzącego rachunek własność spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego z rodzicami status mieszkaniowy najem kwaterunkowe (komunalne) służbowe lokatorskie (spółdzielcze) inne wynagrodzenie ze stosunku pracy emerytura/renta źródło dochodów działalność gospodarcza gospodarstwo rolne inne stanowisko/ zawód wykonywany nazwa pracodawcy/ nazwa firmy adres zatrudnienia/ prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu data zatrudnienia w obecnym miejscu pracy/data rozpoczęcia działalności gospodarczej; zajmowane stanowisko miesięczny podstawowy dochód netto z podstawowego źródła dochodu miesięczny dodatkowy dochód netto źródło dodatkowych dochodów stałe obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych, świadczeń alimentacyjnych wysokość obciążenia miesięcznego i ostateczny termin spłaty 2
3 podatkowe zaległe (kwota) i bieżące (wysokość miesięcznego) czynsz energia gaz przeciętne wydatki miesięczne z tytułu telefon paliwo, naprawy, ubezpieczenie inne (wymienić) liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym liczba osób na utrzymaniu Posiadane finansowe Zaciągnięte y, pożyczki miesięczna rata data zaciągnięcia miesięczna rata data zaciągnięcia Przyznane limity owe kwota, waluta przyznanego limitu data zaciągnięcia 3
4 kwota, waluta przyznanego limitu data zaciągnięcia Zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń miesięczna rata data zaciągnięcia miesięczna rata data zaciągnięcia Ubiegam się o /pożyczkę w innym banku: nie tak podać nazwę banku i adres oddziału Inne : nie tak podać tytuł, rodzaj, kwotę obecnego, datę zaciągnięcia, datę spłaty itp. Korespondencja: zgoda tylko na materiały informacyjne brak ograniczeń brak zgody na materiały informacyjne Oświadczam, że moja kondycja finansowa jest/ nie jest uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu banku (Zarządu, Rady Nadzorczej) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku (pracownik banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu oraz dyrektorzy oddziałów banku, ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania... Bank Spółdzielczy Towarzystwo Oszczędnościowo-Pożyczkowe PA-CO-BANK w Pabianicach zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/ Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez bank w celu oceny zdolności owej oraz analizy ryzyka owego, zawierania i wykonywania czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych. 4
5 Bank informuje, iż: 1) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U r. nr 72, poz. 665 z późn. zm.) podane przez Pana/Panią dane, Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, Warszawa (dalej BIK), 2) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do Systemu Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, Oświadczenia: Oświadczam, że prowadzę/ nie prowadzę działalności gospodarczej/ działalności rolniczej. Oświadczam, że wnioskowany nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą. Oświadczam, że nie jest/ jest* prowadzone przeciwko mnie/nam* postępowanie windykacyjne, sądowe, arbitrażowe lub administracyjne* (jeżeli dotyczy należy wymienić jakie) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka owego. 2. Upoważniam bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530 z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich ch. 3. Upoważniam bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a¹ Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U nr 72, poz. 665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530 z późn. zm.) do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania ów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu. 4. Upoważniam bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530 z późn. zm.) do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biura Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17A, Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 5. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie aktualnie i w przyszłości przez bank moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych złożonym wnioskiem/ udzielonym poręczeniem. 6. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych w celach marketingowych. 7. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich. 8. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przekazanie przez bank moich danych osobowych do Concordia Polska TUW, WTUŻiR Concordia Capital S.A., podmiotów współpracujących przy wykonaniu umowy oraz przetwarzanie tych danych przez ww. podmioty. 9. Niniejszym oświadczam, że: zostałem poinformowany przez pracownika banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem u/ pożyczki o zmiennym oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego u/ pożyczki w przypadku wzrostu stawki bazowej oraz o ryzyku zmiany cen rynkowych zabezpieczenia spłaty u/ pożyczki. Na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego u dla następujących stóp procentowych** ¹, ², ³ świadomie złożyłem wniosek o udzielenie u. Oświadczam, że zostały mi udzielone wyjaśnienia dotyczące: informacji zawartych w przekazanym mi/ nam Formularzu informacyjnym dotyczącym u konsumenckiego * postanowień zawartych w umowie* 5
6 Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że informacje podane we Wniosku o udzielenie u konsumenckiego i Formularzu danych klienta są prawdziwe i nadal aktualne. (relacja do u) oświadcza, że otrzymał Regulamin udzielania ów konsumenckich w Banku Spółdzielczym Towarzystwie Oszczędnościowo-Pożyczkowym PA-CO-BANK w Pabianiach miejscowość i data podpis ** należy podać stopę procentową: aktualnie obowiązującą ¹; podwyższoną o 4 punkty procentowe ², podwyższoną o różnicę między maksymalnym i minimalnym poziomem oprocentowania w ciągu ostatnich 12 miesięcy ³. Uwagi pracownika banku: 6