Source: http://docplayer.pl/122256396-A-dane-podstawowe-a-1-data-wplywu-nr-wniosku-a-2-nazwa-wnioskodawcy-a-3-tytul-projektu-a-4-oznaczenie-osi-priorytetowej-rpo.html
Timestamp: 2020-01-29 13:43:05
Legal References Found: art. 207
 art. 12
 art. 9
 art. 71
 art. 7
 art. 65
 art. 65
 art. 2
 art. 37

Document Content:
1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA A. Dane podstawowe A.1. Data wpływu, nr wniosku Data wpływu Numer w systemie informatycznym Numer sprawy Numer naboru Numer wniosku RPPK IZ /15 Korekta A.2. Nazwa Wnioskodawcy A.3. Tytuł projektu A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO Program operacyjny Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Regionalny Program Operacyjny na lata Oś priorytetowa I. Konkurencyjna i innowacyjna gospodarka Działanie 1.2 Badania przemysłowe, prace rozwojowe oraz ich wdrożenia RPPK Strona 1
3 A.9. Wnioskodawca Nazwa Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności PKD głównej działalności Wnioskodawcy NIP REGON Partner wiodący A.10. Dane adresowe Wnioskodawcy Kraj Nr lokalu Województwo podkarpackie Kod pocztowy Powiat Poczta Gmina Nr telefonu Miejscowość Nr faksu Ulica Nr domu Strona www A.11. Dane osoby/osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Nr faksu A.12. Dane osoby upoważnionej do bieżących kontaktów w sprawach związanych z wnioskiem Imię Nazwisko Miejsce zatrudnienia Stanowisko Nr telefonu Nr faksu Strona 3
5 B. Opis projektu B.1. Cel i krótki opis projektu B.2. Opis zakresu rzeczowego projektu Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań. Zadanie1 Wydatki pośrednie Wydatki Wydatki rzeczywiście rozliczane poniesione ryczałtowo Strona 5
8 D.3. Tabela wydatków A B C D E F G H I J K L.p. Kategoria wydatków Nazwa wydatku Pomoc publiczna Wydatek ogółem Wydatek niekwalifikowalny(zł) Wydatek kwalifikowalny(zł) Procent Dofinansowanie(zł) dofinansowania(%) w tym UE(%) w tym UE(zł) Zadanie 1. Wydatki pośrednie 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 SUMA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Informacje dodatkowe dot. zakresu kosztów niekwalifikowanych D.4. Kategorie kosztów podlegające limitom dotyczy D.5. Zestawienie wydatków w podziale na kategorie kosztów L.p. Kategoria wydatków Wartość ogółem Wydatki kwalifikowalne Udział % 1. Wydatki pośrednie 0,00 0,00 0,00 D.6. Wydatki ryczałtowe D.7. Dochody generowane przez projekt dotyczy D.8. Źródła finansowania wydatków Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Kwota Wydatki kwalifikowane Kwota Strona 8
9 E. Załączniki E.1. Załączniki Lp. Nazwa dokumentu 1. Część środowiskowa wniosku o dofinansowanie. 2. Dokument rejestrowy wnioskodawcy. 3. Kopia decyzji o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) spółki cywilnej. 4. Kopia deklaracji PIT/CIT za trzy ostatnie lata obrotowe. 5. Sytuacja finansowa wnioskodawcy oraz jej prognoza. 6. Oświadczenie o spełnieniu kryteriów podmiotowych przez mikro, małe, średnie lub duże przedsiębiorstwo. 7. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych, na które wnioskodawca ubiega się o wsparcie i zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (jeśli dotyczy). 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 9. Oświadczenie o nieprowadzeniu współpracy z jednostką naukową. 10. Oświadczenie o zgodności projektu z Regionalną Strategią Innowacji Województwa Podkarpackiego na lata na rzecz inteligentnej specjalizacji (RIS3). 11. Oświadczenie dotyczące tajemnicy przedsiębiorstwa. 12. Upoważnienie/pełnomocnictwo do podpisania wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami (jeśli dotyczy). Występuje Strona 9
10 F. Oświadczenia Wnioskodawcy F.1. Oświadczenia Wnioskodawcy Lp. Treść oświadczenia Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu konkursu oraz dokumentów stanowiących jego załączniki i akceptuję zasady z nich wynikające. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Oświadczam, że nie jestem podmiotem wykluczonym z możliwości udzielania dofinansowania oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu dostępu do środków funduszy europejskich, tj. m.in. nie zachodzi przesłanka określona w: art. 207 ust. 4 ustawy z dn. 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dn. 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dn. 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Oświadczam, że na wnioskodawcy nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz rynkiem wewnętrznym. Oświadczam, że projekt nie dotyczy przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostaną objęte albo powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. Oświadczam, że projekt będzie realizowany zgodnie z zasadami horyzontalnymi wymienionymi w art. 7 i 8 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013, tj: zasadą promowania równości mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacji i zasadą zrównoważonego rozwoju. Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/ Oświadczam, że realizacja projektu nie została rozpoczęta przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie. 9. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania określonej w art. 65 ust 11 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 oraz w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, zgodnie z art. 2 pkt. 18 Rozporządzenia KE 651/ Oświadczam, że podczas realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , zobowiązuję się zapewnić płynność finansową projektu, znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej realizację projektu, zobowiązuję się do pokrycia ze środków własnych wszelkich wydatków niekwalifikowalnych w ramach projektu. 12. Oświadczam, że zobowiązuję się do dokonania zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części podatku VAT w przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie VAT (dotyczy przypadku zaliczenia w projekcie podatku VAT do wydatków kwalifikowanych). 13. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udostępnienie wniosku o dofinansowanie podmiotom dokonującym oceny i ekspertyzy Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku oraz udzielanie informacji koniecznych do realizacji badań ewaluacyjnych dotyczących oceny Programu Instytucji Zarządzającej, podmiotom upoważnionym przez Instytucję Zarządzającą i innym uprawnionym podmiotom do przeprowadzenia ewaluacji. Oświadczam, że jestem świadomy, że wniosek wraz z załącznikami może być udostępniany zainteresowanym podmiotom na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 782 z późn.zm.), z zastrzeżeniem art. 37 ust 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 roku o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U. z 2014, poz z późn. zm.). Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz innych organów podatkowych reguluję w terminie oraz nie zalegam z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób niepełnosprawnych, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami. Strona 10
11 Lp. Treść oświadczenia Oświadczam, że wszystkie zamówienia związane z realizacją niniejszego projektu będą realizowane zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U poz. 907 z późn. zm.) oraz Wytycznymi Instytucji Zarządzającej Regionalnym 17. Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata w sprawie udzielania zamówień współfinansowanych ze środków EFRR, w stosunku do których nie stosuje się ustawy prawo zamówień publicznych Oświadczam, że wkład własny w niniejszy projekt (tj. nieobjęta dofinansowaniem część wydatków kwalifikowanych) pochodził będzie ze środków własnych lub zewnętrznych źródeł finansowania, w formie pozbawionej wsparcia ze środków publicznych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.). Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych dotyczących wnioskodawcy i składanego wniosku o dofinansowanie na potrzeby ogłoszenia, w formie elektronicznej lub w innej właściwej formie, wyników oceny i naboru wniosków, w tym wykazu beneficjentów. 21. Oświadczam, że będę posiadał wszelkie prawa do wyników uzyskanych podczas realizacji usługi. Strona 11