Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/zmiana-zarzadzenia-w-sprawie-okreslenia-warunkow-zawierania-i-35511817
Timestamp: 2019-07-21 18:51:35
Legal References Found: art. 102
 art. 146
 art. 48
 art. 146
 art. 37
 art. 146
 art. 137
 art. 188
 art. 188

Document Content:
Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy - NFZ.2018.68
NFZ.2018.68
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
"4) współpracy z zespołem koordynacyjnym i przekazywania zespołowi koordynacyjnemu dokumentów wymaganych zgodnie z załącznikami nr 7-8, 10–14 oraz 20-23 do zarządzenia, jeżeli opis programu przewiduje funkcjonowanie takiego zespołu;";
"2. W przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje funkcjonowanie zespołu koordynacyjnego ostateczna kwalifikacja świadczeniobiorcy do tego programu dokonywana jest zgodnie z zasadami określonymi w załącznikach nr 7-8, 10-14 oraz 20-23 do zarządzenia.";
"§ 18. Oznaczenie powołanych zespołów koordynacyjnych i zakres ich działania określają załączniki nr 7-8, 10-14 oraz 20-23 do zarządzenia.";
Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2018 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 51), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 679), zwanej dalej "ustawą o refundacji".
Wprowadzona zmiana ma charakter porządkujący oraz techniczny - polega ona na utworzeniu jednej kwalifikacji do programów lekowych, która będzie wykorzystywana do zapewnienia technicznej możliwości finansowania wszystkich zespołów koordynacyjnych. Zmiana nie wpływa na sytuację pacjentów, świadczeniodawców realizujących programy lekowe, a także jednostek koordynacyjnych.
Mając na uwadze powyższe, zmianie uległy również nazwy dotychczasowych opisów świadczeń na: zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do właściwego programu lekowego oraz weryfikację jego skuteczności.
1) dostosowania § 8 pkt 4, § 9 ust. 2 oraz § 18 do zmian wynikających z usunięcia:
a) załącznika nr 18, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności" oraz zastąpieniem go dwoma odrębnymi załącznikami, określającymi:
- zakres działania Zespołu Koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności,
- zakres działania Zespołu Koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności,
b) załącznika nr 19, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie określonym w § 11 zarządzenia" oraz zastąpieniem go dwoma odrębnymi załącznikami, określającymi:
- zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności,
- zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów;
2) załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów, i polegają na:
a) połączeniu dotychczasowych odrębnych kwalifikacji do programów lekowych:
- 5.08.07.0000006 - kwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000007 - kwalifikacja do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000011 - kwalifikacja do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000014 - kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikacja jego efektów,
- 5.08.07.0000015 - kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000016 - kwalifikacja do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000017 - kwalifikacja do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000019 - kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000022 - kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie określonym w § 11 zarządzenia i zastąpieniu go dwoma odrębnymi świadczeniami
- w kwalifikację 5.08.07.0000023 - tj. kwalifikację do leczenia w programie lekowym oraz weryfikację jego skuteczności,
b) usunięciu zakresu 03.0000.361.02 - Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej, zmiana związana jest z usunięciem w obwieszczeniu refundacyjnym substancji cysteamini bitartras stosowanej dotychczas w ramach programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej,
c) zmianie nazwy zakresu 03.0000.363.02 na: "Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu";
3) załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych i polegają na:
a) usunięciu świadczenia 5.08.08.0000069 - Diagnostyka w programie leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy neuropatycznej,
b) zmianie nazwy świadczenia 5.08.08.0000071 na: "Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu";
4) załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych i polegają na:
a) dodaniu kodów EAN dla substancji czynnych:
- 5.08.09.0000026 - glatirameri acetas - EAN: 5909991353926,
- 5.08.09.0000065 - trastuzumabum - EAN: 8715131016982 oraz 8715131016975,
b) dodaniu kodów:
- 5.08.09.0000149 dla substancji czynnej nintedanibum i przypisaniu kodów EAN: 5909991203894, 5909991203887 oraz 5909991203900,
- 5.08.09.0000150 dla substancji czynnej sofosbuvirum, velpatasvirum i przypisaniu kodu EAN: 5391507142108,
c) usunięciu kodu: 5.08.09.0000089 dla substancji czynnej cysteamini bitartras, EAN: 5909990213665 oraz 5909990213689;
5) załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego "Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych" i polegają:
a) w części A - programy lekowe na:
- usunięciu wymagań dla programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej,
- zmianie nazwy wymagań dla programu lekowego leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu,
b) w części B - kwalifikacje do programów lekowych, polegają na zastąpieniu wymagań:
- kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie § 11 zarządzenia dwoma odrębnymi wymaganiami dla jednostek koordynacyjnych:
-- zespół koordynacyjny ds. stosowania hormonu wzrostu,
-- zespół koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B,
- kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności dwoma odrębnymi wymaganiami dla jednostek koordynacyjnych:
-- zespół koordynacyjny do spraw leczenia atypowego zespołu hemolityczno- mocznicowego,
-- zespół koordynacyjny do spraw leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii;
6) załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów lekowych i kwalifikacji i polegają na:
a) usunięciu programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej,
b) dodaniu substancji czynnej nintedanib do programu lekowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu,
c) dodaniu substancji czynnej sofosbuwir + welpataswir do programu lekowego leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową;
7) załącznika nr 8 do zarządzenia i polegają na:
a) zmianie nazwy na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności",
b) wykreśleniu części VIII - wzory dokumentów niezbędnych do kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich, dotyczącej kwalifikacji do programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej;
8) zmiany nazwy:
a) załącznika nr 7 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności",
b) załącznika nr 10 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności",
c) załącznika nr 11 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów",
d) załącznika nr 12 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności",
e) załącznika nr 13 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności",
f) załącznika nr 14 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności";
9) usunięcia załącznika nr 18 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności" i zastąpienia go odrębnymi załącznikami nr 22 i 23 od zarządzenia;
10) usunięcia załącznika nr 19 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie określonym w § 11 zarządzenia" 19 do zarządzenia i zastąpienia go odrębnymi załącznikami nr 20 i 21 od zarządzenia.
Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości rozliczania świadczeń w przedmiotowym zakresie.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania zarządzenia, z mocą od dnia 1 lipca 2018 r.
Zmiany mają charakter porządkujący, techniczny oraz dostosowują przepisy zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, w związku z tym nie podlegają wymogowi dotyczącemu konsultacji wynikającemu z art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz przepisów wydanych na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach.
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2018 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 51).
Oddziały Wojewódzkie NFZ Aneksowanie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
Świadczeniodawcy Dostosowanie przepisów do aktualnego stanu prawnego.
Potencjalne zmniejszenie wydatków NFZ związane z wprowadzeniem do refundacji pierwszego odpowiednika leku referencyjnego zawierającego substancję czynną trastuzumab.
Wprowadzenie do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia;
Monitorowanie kosztów refundacji substancji czynnej trastuzumab w rytmie kwartalnym i rocznym.
Spis załączników do Zarządzenia Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe:
2 - Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne - programy lekowe.
5 - Karta wydania leku.
7 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności.
8 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności.
12 Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności.
17 - Karta włączenia pacjenta do programu lekowego.
20 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności.
21 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów.
22 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności.
23 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności.
Załączniki do zarządzenia nr 125/2017/DGL Prezesa NFZ
1 5.08.08.0000001 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną 2 595,84 1. rozliczanie zgodnie z przepisami zarządzenia;
2. * wycena świadczeń na podstawie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów.
5 5.08.08.0000005 Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) 1 784,64
6 5.08.08.0000006 Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (bewacyzumab, aflibercept) 2 433,60
7 5.08.08.0000007 Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (cetuksymab, panitumumab) 4 056,00
8 5.08.08.0000009 Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego 2 072,35
9 5.08.08.0000011 Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca 3 232,36
10 5.08.08.0000013 Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna) 3 792,63
11 5.08.08.0000068 Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib) 2 102,63
12 5.08.08.0000014 Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi 2 758,08
13 5.08.08.0000015 Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi 1 622,40
14 5.08.08.0000016 Diagnostyka w programie leczenia raka nerki 1 860,35
15 5.08.08.0000018 Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych 3 374,59
16 5.08.08.0000020 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej 2 920,32
17 5.08.08.0000021 Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii 3 244,80
18 5.08.08.0000022 Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii 5 408,00
19 5.08.08.0000024 Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci* 2 633,70
20 5.08.08.0000025 Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego 2 271,36
21 5.08.08.0000026 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki 486,72
22 5.08.08.0000027 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 1 081,60
23 5.08.08.0000028 Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii 3 352,96
24 5.08.08.0000029 Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego 1 973,92
25 5.08.08.0000030 Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a 1 460,16
26 5.08.08.0000031 Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera 1 297,92
27 5.08.08.0000032 Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II 2 487,68
28 5.08.08.0000033 Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI 2 433,60
29 5.08.08.0000034 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą 711,15
30 5.08.08.0000035 Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy 324,48
31 5.08.08.0000036 Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego 1 297,92
32 5.08.08.0000037 Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym 324,48
33 5.08.08.0000038 Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego* 5 840,64
34 5.08.08.0000040 Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna 2 920,32
35 5.08.08.0000042 Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym 778,75
36 5.08.08.0000044 Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym 778,75
37 5.08.08.0000045 Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) 778,75
38 5.08.08.0000046 Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek 324,48
39 5.08.08.0000047 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu 1 784,64
40 5.08.08.0000048 Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi 1 135,68
41 5.08.08.0000049 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera 324,48
42 5.08.08.0000050 Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem 1 043,74
43 5.08.08.0000051 Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej 984,80
44 5.08.08.0000053 Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego 1 297,92
45 5.08.08.0000054 Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej 778,75
46 5.08.08.0000055 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry 5 485,88
47 5.08.08.0000056 Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie 2 514,72
48 5.08.08.0000057 Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika 2 579,62
49 5.08.08.0000059 Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie 1 243,84
50 5.08.08.0000060 Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki 1 527,22
51 5.08.08.0000061 Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego 2 920,32
52 5.08.08.0000062 Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) 865,28
53 5.08.08.0000063 Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego 2 758,08
54 5.08.08.0000065 Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka 4 087,91
55 5.08.08.0000066 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem 1 462,32
56 5.08.08.0000088 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem* 3 806,15
57 5.08.08.0000067 Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a typu I 1 460,16
58 5.08.08.0000070 Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych 2 633,70
59 5.08.08.0000071 Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu 3 232,36
60 5.08.08.0000072 Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) ⃰ ⃰ 3 169,09
61 5.08.08.0000073 Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) ⃰ ⃰ 4 342,08
62 5.08.08.0000074 Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego ⃰ ⃰ 3 338,36
63 5.08.08.0000075 Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych ⃰ ⃰ 1 406,08
64 5.08.08.0000076 Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem ⃰ ⃰ 5 840,64
65 5.08.08.0000078 Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)* 2 128,59
66 5.08.08.0000079 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową* 1 514,24
67 5.08.08.0000080 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem* 6 305,73
68 5.08.08.0000081 Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza* 458,60
69 5.08.08.0000082 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)* 5 137,60
70 5.08.08.0000083 Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)* 1 050,23
71 5.08.08.0000084 Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)* 4 542,72
72 5.08.08.0000085 Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+* 3 302,67
73 5.08.08.0000086 Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką* 2 633,70
74 5.08.08.0000087 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem* 1 490,44
75 5.08.08.0000090 Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej* 4 357,77
76 5.08.08.0000091 Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej* 786,32
77 5.08.08.0000092 Diagnostyka w programie leczenia certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK* 879,88
78 5.08.08.0000093 Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q* 2 170,77
79 5.08.08.0000094 Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki* 5 408,00
80 5.08.08.0000095 Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych* 1 375,80
81 5.08.08.0000096 Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc* 1 676,48
82 5.08.08.0000097 Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem* 2 354,64
83 5.08.08.0000098 Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)* 2 704,00
84 5.08.08.0000099 Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona* 324,48
85 5.08.08.0000100 Diagnostyka w programie leczenia rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję* 2433,60
86 5.08.08.0000101 Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową* 1379,58
87 5.08.08.0000102 Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych* 2528,50
88 5.08.08.0000104 Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii* 6021,33
89 5.08.08.0000105 Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii* 1997,33
90 5.08.08.0000106 Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii* 4083,00
91 5.08.08.0000107 Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną* 1718,00
92 5.08.08.0000108 Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną* 1395,00
93 5.08.08.0000109 Diagnostyka w programie leczenia akromegalii pasyreotydem* 2388,00
94 5.08.08.0000110 Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu* 3 302,67
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych
10 03.0000.312.02 B.12. C 82, C 83 Leczenie chłoniaków złośliwych RYTUKSYMAB
11 03.0000.314.02 B.14. C 92.1 Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
27 03.0000.331.02 B.31. I 27, I 27.0 Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego ILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL,
30 03.0000.335.02 B.35. L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3 Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS) INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL
31 03.0000.336.02 B.36. M 45 Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL
35 03.0000.340.02 B.40. P 07.2, P 27.1 Profilaktyka zakażeń wirusem RS PALIWIZUMAB
41 03.0000.347.02 B.47. L 40.0 Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej USTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB
47 03.0000.354.02 B.54. C 90.0 Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego LENALIDOMID
z chromosomem Filadelfia (Ph+)
lub zespołu Sezary'ego
60 03.0000.368.02 B.68. I 27, I 27.0 Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem
i macytentanem
SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN
61 03.0000.369.02 B.69. N 25.8 Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc
62 03.0000.370.02 B.70. H 35.3 Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
63 03.0000.371.02 B.71. B 18.2 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową OMBITASWIR, PARYTAPREWIR, RYTONAWIR,
64 03.0000.372.02 B.72. C 43 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem DABRAFENIB, TRAMETYNIB
65 03.0000.373.02 B.73. N 31 Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
66 03.0000.374.02 B.74. I 27, I 27.0 i/lub I 26 Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) RIOCYGUAT
67 03.0000.375.02 B.75. M 31.3, M 31.8 Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) RYTUKSYMAB
68 03.0000.376.02 B.76. E 70.2 Leczenie tyrozynemii typu 1
69 03.0000.377.02 B.77. C 81, C 84.5 Leczenie opornych
i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+
70 03.0000.378.02 B.78. D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO)
71 03.0000.379.02 B.79. C 91.1 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem OBINUTUZUMAB
72 03.0000.380.02 B.80. C 48, C 56, C 57 Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej OLAPARYB
73 03.0000.381.02 B.81 D 47.1 Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy
prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej
74 03.0000.382.02 B.82 M 46.8 Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii
75 03.0000.383.02 B.83 I 61, I63, I 69 Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej
76 03.0000.384.02 B.84 D 46 Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów
cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q
77 03.0000.385.02 B.85 C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9 Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
78 03.0000.386.02 B.86 E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych ANAKINRA
79 03.0000.387.02 B.87 J 84.1 Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc PIRFENIDON, NINTEDANIB
80 03.0000.388.02 B.88 C 44 Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem WISMODEGIB
81 03.0000.389.02 B.89 Q 85.1 Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA) EWEROLIMUS
82 03.0000.390.02 B.90 G 20 Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona LEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
83 03.0000.391.02 B.91 L 10 Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję RYTUKSYMAB
84 03.0000.392.02 B.92 C 91.1 Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową IBRUTYNIB
85 03.0000.393.02 B.93 C 83, C 85 Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych PIKSANTRON
86 03.0000.395.02 B.95 D 59.3 Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) EKULIZUMAB
87 03.0000.396.02 B.96 D 59.5 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) EKULIZUMAB
88 03.0000.397.02 B.97 D 69.3 Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną ELTROMBOPAG
89 03.0000.398.02 B.98 D 69.3 Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną ELTROMBOPAG
90 03.0000.399.02 B.99 E 22.0 Leczenie akromegalii pasyreotydem PASYREOTYD
91 03.0000.400.02 B.100 C 81 Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu NIWOLUMAB
2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych;
3) do czasu aktualizacji elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych, dopuszcza się kwalifikację do programu na podstawie akceptacji Zespołu uzyskanej w inny sposób
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny 1) Leczenie choroby Gaucher'a;
2) Leczenie choroby Gaucher'a typu I;
3) Leczenie choroby Hurler;
4) Leczenie choroby Pompego;
5) Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera);
6) Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy);
7) Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii;
8) Leczenie tyrozynemii typu 1;
9) Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem 1) E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego;
2) E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów;
3) E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, choroba Hurlera;
4) E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, zespół Huntera;
5) E 76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, zespół: Maroteaux-Lamy;
6) E 72.1 - Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii;
7) E 75.2 - Inne sfingolipidozy;
8) E.70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny;
9) E85 - Amyloidoza, skrobiawica;
10) R50.9 - Gorączka, nie określona;
11) D89.8 - Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej;
12) D89.9 - Zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów, nie określone
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii, lub neurologii dziecięcej, lub chorób wewnętrznych, lub immunologii klinicznej, lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
1.7 zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów wymienionych w pkt 1.2;
2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem 1) M31.3 - Ziarniniakowatość Wegenera;
2) M31.8 - Inne określone martwicze choroby naczyń krwionośnych
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub nefrologii, lub chorób płuc, lub immunologii klinicznej, lub chorób wewnętrznych
2. Wzory dokumentów niezbędnych do kwalifikacji pacjenta, zgodnie z opisem programu lekowego, przez Zespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA).
Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. LECZENIA ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA)
Wypełniony wniosek należy przesłać pocztą elektroniczną na adres: zapalenienaczyn@wim.mil.pl
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Imię i nazwisko: 2. PESEL:
Data wystawienia wniosku:
Jednostka wystawiająca wniosek (pieczątka):
B. Dane do kwalifikacji:
2. Rozpoznanie (proszę zaznaczyć):
 ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA)
 mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA)
3. Data rozpoznania choroby:
4. Postać choroby według EUVAS (proszę zaznaczyć):
 uogólniona
 ciężka
 inna, jaka _____________________________
5. Aktywność choroby:
Liczba punktów w skali BVAS/WG:
Aktualnie występujące objawy duże według skali BVAS/WG:
Aktualnie występujące objawy małe według skali BVAS/WG:
Aktualnie występujące przeciwciała ANCA:
 c-ANCA
 p-ANCA
 nieobecne
Aktualna dawka glikokortykosteroidów i czas jej stosowania:
Stan ogólny chorego w opinii lekarza prowadzącego:
6. Nieskuteczność lub przeciwwskazania do terapii standardowej według definicji zawartych w punkcie 2.2 programu:
 brak poprawy po 3 miesiącach standardowego leczenia indukcyjnego
proszę podać liczbę punktów, objawy duże i małe według skali BVAS/WG stwierdzane przed
leczeniem indukcyjnym lub dołączyć wypełnioną przed leczeniem skalę BVAS/WG
 utrzymywanie się aktywnej choroby po 6 miesiącach standardowego leczenia indukcyjnego
wczesny nawrót choroby w trakcie pierwszych 6 miesięcy standardowego leczenia
podtrzymującego remisję
 częste nawroty choroby w czasie standardowego leczenia podtrzymującego
 przeciwwskazania do standardowej terapii indukującej remisję
7. Ostatnio stosowane leczenie indukujące remisję:
 cyklofosfamid doustnie w dawce 2 mg/kg/dobę (max. 200 mg/dobę) przez 3-6 miesięcy
czas stosowania: ___________________________________________________________
 cyklofosfamid dożylnie w pulsach po 0,75 g/m2 pow. ciała co 4 tygodnie przez 6 miesięcy
 cyklofosfamid dożylnie w pulsach 15 mg/kg (max. 1,2 g; 3 pulsy co 2 tygodnie, następnie 3-6
pulsów co 3 tygodnie)
 inne (proszę opisać i podać przyczyny ew. modyfikacji standardowej terapii):
8. Ostatnio stosowane leczenie podtrzymujące remisję:
 azatiopryna 2 mg/kg/dobę
 metotreksat 25 mg/tydzień
 leflunomid 20 mg/dobę
 mykofenolan mofetylu 3 g/dobę
 nie dotyczy
 inne (proszę opisać i podać ew. przyczyny modyfikacji terapii):
9. Czy wykluczono wszystkie kryteria wyłączenia z programu?
 Nie (proszę wyjaśnić)
C. Badania przy kwalifikacji do programu (data badania / wynik):
1.badanie ogólne moczu data badania _____________
2.dobowa proteinuria (jeśli dotyczy) data badania _____________
3.morfologia krwi z rozmazem data badania _____________
4. OB data badania _____________
5. aminotransferaza alaninowa (AlAT) data badania ______________
6. aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) data badania ______________
7. białko C-reaktywne (CRP) data badania ______________
8. kreatynina data badania ______________
9. eGFR data badania ______________
10. przeciwciała anty-HCV data badania ______________
11. przeciwciała anty-HBc data badania ______________
12. HBsAg data badania ______________
13. przeciwciała anty-HIV data badania ______________
14. c-ANCA i p-ANCA data badania ______________
15. stężenie immunoglobulin: data badania ______________
a) gG1 (mg/dl)______________________________________________________________________
b) gM1 (mg/dl)________________________________________________________________________________
c) gA1 (mg/dl)__________________________________________________________________________
16. EKG data badania ______________
Opis ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
17. RTG lub TK klatki piersiowej (do 1 miesiąca przed kwalifikacją); data badania _________________
Opis _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Quantiferon w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy. data badania _________________
19. Inne informacje istotne dla procesu kwalifikacji
Podpis i pieczątka lekarza prowadzącego Podpis i pieczątka Kierownika Jednostki Kierującej
Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zostałam (em) poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie rytuksymabem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Data _______ ____________________________
Data _______ ___________________________
Kwestionariusz oceny stopnia aktywności choroby - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)/WG
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny Leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem G20 - choroba Parkinsona
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii
2. Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
2.1 Wniosek o kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona lewodopą podawaną z karbidopą
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona
Zgłaszając wniosek potwierdzam, że pacjent spełnia kryteria włączenia do programu lekowego "Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona"
imię:_______________________________________________________________________nazwisko:___________________________________________________________________PESEL:_____________________________________________________________________
nazwa______________________________________________________________________
miejscowość kod pocztowy________________
ulica_________________________________________________________ numer ______________________
telefon__________________________________________ Fax ___________________________________
mail__________________________________________
Lekarz składający wniosek:
Imię i nazwisko _______________
Załącznik nr 1 - Kwalifikacja - wstępna ocena chorego do leczenia lewodopą podawaną z karbidopą.
Rok postawienia rozpoznania wg. kryteriów UKPDS Brain Bank Criteria
Czas trwania choroby Parkinsona powyżej 5 lat tak/nie*
Zaawansowana postać choroby, tj. stany off lub on z uciążliwymi dyskinezami trwające co najmniej 50% czasu aktywności dobowej pacjenta, udokumentowane w dzienniczku Hausera tak/nie*
* czas trwania stanów off lub on z uciążliwymi dyskinezami ___godz. ___min.
Potwierdzona skuteczność stosowania lewodopy we wcześniejszym leczeniu tak/nie*
Wyczerpanie możliwości prowadzenia skutecznej terapii co najmniej dwoma lekami doustnymi o różnych mechanizmach działania lub wystąpienie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tych leków tak/nie*
Obecność przeciwwskazań do wszczepienia stymulatora do głębokiej stymulacji mózgu tak/nie*
Codzienna obecność i pomoc ze strony opiekuna, który będzie w stanie obsłużyć PEG oraz pompę tak/nie*
Ocena nastroju w skali Becka oraz badanie psychologiczne -ocena funkcji poznawczych wg. kryteriów rozpoznania otępienia w chorobie Parkinsona (Emre et al. Mov Disord 2007) tak/nie*
Brak kryteriów uniemożliwiających kwalifikację do programu tak/nie*
Wykonanie badań przewidzianych przy kwalifikacji do leczenia tak/nie*
* zakreślić właściwą odpowiedź
Uwagi lekarza prowadzącego:
Załączniki do formularza kwalifikacji wstępnej:
1) wypełniony przez pacjenta dzienniczek Hausera;
2) poświadczona za zgodność kopia dokumentacji medycznej pacjenta
Załącznik nr 2 - Ostateczna kwalifikacja chorego.
Numer identyfikacyjny nadany przez Zespół:
(ostatnie pięć cyfr PESEL pacjenta)
Data sporządzenia dokumentu: ...................................
Czas spędzany przez pacjenta w stanie off lub w stanie on z uciążliwymi dyskinezami po 7 dniowym okresie dostosowania dawki lewodopy i karbidopy w postaci żelu dojelitowego ___ godz. ___ min
Procent o jaki został zredukowany czas spędzany przez pacjenta w stanie off lub w stanie on z uciążliwymi dyskinezami po 7 dniowym okresie dostosowania dawki lewodopy i karbidopy w postaci żelu dojelitowego
Ostateczna kwalifikacja pacjenta do programu: tak/nie*
Wypełniony dokument należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona
Załącznik nr 3 - zgoda pacjenta na przetwarzanie danych osobowych.
Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie substytucyjne lewodopą i karbidopą w postaci żelu dojelitowego.
Zobowiązuję się do przyjmowania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz zgłaszania się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Data i podpis pacjenta: ..............................................................................
Data i podpis lekarza: ......................................................
2.2 Wniosek o kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona apomorfiną
imię:_______________________________________________________________________nazwisko:___________________________________________________________________PESEL:_____________________________________________________________________Dane świadczeniodawcy:
nazwa_____________________________________________________________________________________
Załącznik nr 1 - Kwalifikacja - wstępna ocena chorego do leczenia apomorfiną.
Idiopatyczna postać choroby Parkinsona wg kryteriów UKPDS Brain Bank Criteria tak/nie*
Zaawansowana choroba Parkinsona - stadium ≥ 3 według skali Hoehn i Yahr, z fluktuacjami ruchowymi, które utrzymują się mimo stosowania optymalnego leczenia farmakologicznego (stany off łącznie ≥ połowy czasu aktywności dobowej pacjenta) za pomocą doustnych leków przeciw chorobie Parkinsona tak/nie*
Brak przeciwskazań do stosowania apomorfiny wynikających z istotnych klinicznie: zaburzeń psychotycznych stwierdzonych w wywiadzie, objawów hipotonii ortostatycznej, zaburzeń rytmu serca tak/nie*
Współpraca pacjenta lub jego opiekuna w trakcie terapii. tak/nie*
1) poświadczona za zgodność kopia dokumentacji medycznej pacjenta
Załącznik nr 2 - zgoda pacjenta na przetwarzanie danych osobowych.
Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie apomorfiną.
Data i podpis pacjenta: .............................................................................................
Data i podpis lekarza: ...............................................................................................
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności