Source: http://docplayer.pl/15802361-Wniosek-o-ustalenie-prawa-do-zasilku-rodzinnego-i-dodatkow-do-zasilku-rodzinnego.html
Timestamp: 2018-08-18 23:53:30
Legal References Found: art. 4
 art. 1
 art.53
 art. 6
 art. 7
 art.27
 art. 9
 art. 10
 art. 10
 art. 11
 art. 12
 art. 13
 art. 15
 art. 25

Document Content:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego - PDF
Download "Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego"
1 Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: : Numer PESEL*: Numer NIP*: Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Numer telefonu: 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dziecko/dzieci: Numer PESEL* Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza Siedziba szkoły * w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacyjny (numer paszportu) 1
2 oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci): [ ] Urodzenia [ ] Opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić cz. II) [ ] Samotnego wychowywania (dodatek przysługuje na dwoje dzieci. Należy wypełnić cz. III) [ ] Wychowywania w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) [ ] Kształcenia i rehabilitacji niepełnosprawnego [ ] Rozpoczęcia u szkolnego szkolny szkolny [ ] Podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się szkoła) [ ] Podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się szkoła) 2
3 *wpisać bieżący szkolny **wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny szkolny. W pustym miejscu wpisać kolejny szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w cz. VI 3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także, które ukończyło 25 życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członów rodziny nie zalicza się pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: : Stopień pokrewieństwa Numer PESEL*: Urząd skarbowy *W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacyjny (numer paszportu) 4. Inne dane 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w u* zł gr. 4.2 Dochód utracony z u* wyniósł zł gr miesięcznie. 4.3 Dochód uzyskany w u** wyniósł zł gr miesięcznie. * Wpisać, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny **Wpisać, w którym osoba uzyskała dochód, po u stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny Część II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego. Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, 3
4 Na (imię i nazwisko ) dodatek do zasiłku rodzinego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany/był pobierany* w okresie od do Z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, Nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego, Nie podjęłam/ąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, Dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem *niepotrzebne skreślić Część III Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania. Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania, Jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*, **, Nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem, co najmniej jednego *,**, Powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*,** *niepotrzebne skreślić, **dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. Część IV Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego* W kolejnym u szkolnym (imię i nazwisko /dzieci) będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, 4
5 W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne, *wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny szkolny, a w przypadku legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) także w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyższej. Część V Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia u szkolnego* W kolejnym u szkolnym (imię i nazwisko /dzieci) będzie/będą uczyć się w szkole, W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne, *wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny szkolny Część VI Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania* W kolejnym u szkolnym (imię i nazwisko /dzieci) będą uczyć się w szkole, W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne, *wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny szkolny Część VII 1. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko Powyższe dane są prawdziwe, 5
6 Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, Na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, Dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało/y umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie, Na dziecko nie przysługuje zasiłek rodzinny za granicą, W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25-ego u życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. 2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się Powyższe dane są prawdziwe, Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, Nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, Nie jestem uprawniona/y do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałam/em umieszczona/y w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, Nie przysługuje mi zasiłek rodzinny za granicą. W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegającą się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. 6
7 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: POUCZENIE 1. Na podstawie art. 4 ust.2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 u o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej ustawą : Zasiłek rodzinny przysługuje: Rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu, Opiekunowi faktycznemu, Osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony. 2. Na podstawie art. 1 ust. 2 i 3 ustawy zasiłek rodzinny przysługuje: Obywatelom polskim, Cudzoziemcom: a) Do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) Jeżeli to wynika z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) Przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedle się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.53 ust.1 pkt.13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o cudzoziemach (Dz.U z 2006 r. nr.234, poz.1694, z późń.zm) lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli w/w osoby zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy) 3. Na podstawie art. 6 ust. 1 i ust.1a ustawy, zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko: 18 u życia lub Nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21-ego u życia albo 24-ego u życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub w szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. pełnoletniej osobie uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się w szkole* lub w szkole wyższej**, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24-ego u życia. 7
8 *Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgminazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki), **przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych. 4. Zgodnie z art. 7 oraz art.27 ust.3 ustawy, zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: Dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim, Dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie lub w rodzinie zastępczej, Osoba uczącą się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, Pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, Osobie samotnie wychowującej dziecko nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz od jego rodzica, chyba, że: a) Rodzice lub jedno z rodziców nie żyje, b) Ojciec jest nieznany, c) Powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone, d) Sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego. Członkowi rodziny przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, chyba, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych. 5. Dodatek z tytułu urodzenia, zgodnie z art. 9 ust.6 ustawy przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż 10 tygodnia ciąży do porodu* *wymóg obowiązuje od 01 listopada 2009 u 6. Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, zgodnie z zapisami art. 10 ust.1 ustawy, przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli: Dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres: a) 24 miesięcy kalendarzowych, b) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu, 8
9 c) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności 7. Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, zgodnie z zapisami art. 10 ust.5 ustawy nie przysługuje, jeżeli: Osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy, Osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, Dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobowe utrzymanie, w tym w specjalnym ośrodku szkolno wychowawczym i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, Osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego. 8. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania zgodnie z art. 11a ustawy przysługuje: Samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz od drugiego z rodziców, ponieważ: a) Drugi z rodziców nie żyje, b) Ojciec jest nieznany, c) Powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone. Osobie pełnoletniej uczącej się niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony. 9. Dodatek z tytułu wychowywania w rodzinie wielodzietnej zgodnie z art. 12a ustawy, przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu. 10. Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji niepełnosprawnego, zgodnie z art. 13 ustawy przysługuje: Matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, a także osobie uczącej się na pokrycie zwiększonych wydatków związanych z rehabilitacją lub kształceniem w wieku: a) Do ukończenia 16 ego u życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, b) Powyżej 16-ego u życia do ukończenia 24-ego u życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. 11. Dodatek z tytułu rozpoczęcia u szkolnego przysługuje na częściowe pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego u szkolnego. Dodatek przysługuje również 9
10 na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłatę dodatku składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ pozostawia bez rozpatrzenia. 12. Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania, zgodnie z art. 15 ustawy, przysługuje przez 10 miesięcy w u w okresie pobierania nauki od września do czerwca następnego u kalendarzowego, w związku z: Zamieszkiwaniem w miejscowości, której znajduje się siedziba szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum w przypadku lub osoby uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo, Dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia organu wypłacającego świadczenia rodzinne, w przypadku: Wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, Uzyskania dochodu (art. 3 pkt.24 ustawy), czyli: a) Zakończenia urlopu wychowawczego, b) Uzyskania prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium dla bezrobotnych, c) Uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) Uzyskania zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) Rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. Innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych. 10
11 Część VIII (wypełnia podmiot realizujący świadczenia) 1. Dochody członków rodziny osiągnięte w u kalendarzowym Członkowie rodziny: Imię i nazwisko Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych* Zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Ogółem RAZEM 2. Ogółem w u rodzina uzyskała dochód zł gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt.4.1 wniosku, wyniósł zł gr. 4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł zł gr. 5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**, o których mowa w części I pkt. 4.2 i 4.3 wniosku, wyniósł zł gr. 6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł zł gr. Miejscowość, data Podpis pracownika *przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należy podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne **niepotrzebne skreślić 11