Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/okreslenie-warunkow-zawierania-i-realizacji-umow-w-rodzaju-leczenie-35521157
Timestamp: 2019-03-20 10:02:02
Legal References Found: art. 102
 art. 146
 art. 48
 art. 37
 art. 37
 art. 137
 art. 148
 art. 188
 art. 141
 art. 15
 art. 37

Document Content:
Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe. - NFZ.2018.75
Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
NFZ.2018.75
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje.
1) świadczeniobiorców kwalifikujących się do leczenia w ramach programu,
2) dawkowania leków w programie,
- są określone w obwieszczeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 697), zwanej dalej "ustawą o refundacji".
2) jednostka koordynująca - świadczeniodawcę, przy którym działa zespół koordynacyjny, o którym mowa w pkt 25, zapewniający warunki do funkcjonowania zespołu;
3) katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych - wykaz leków refundowanych stosowanych w ramach programów lekowych, określony w obwieszczeniu ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji;
4) lokalizacja - budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń;
5) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;
7) oddział z poradnią - sposób organizacji udzielania świadczeń, określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, zgodnie z którym świadczenia udzielane są na całodobowym oddziale szpitalnym oraz w poradni specjalistycznej;
8) oddział z oddziałem leczenia jednego dnia - sposób organizacji udzielania świadczeń określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, zgodnie z którym świadczenia udzielane są na całodobowym oddziale szpitalnym oraz na oddziale leczenia jednego dnia;
9) ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
10) opis programu lekowego - informacje dotyczące kryteriów kwalifikacji do programu lekowego, kryteriów wyłączenia z programu, dawkowania leków w ramach programu, monitorowania wyników leczenia, monitorowania wyników programu, a także czasu leczenia w programie;
11) osobodzień - jednostkę miary służącą do rozliczania świadczeń opisanych w katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;
12) punkt - jednostkę miary służącą do określenia wartości świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe;
13) raport statystyczny - informację o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym wraz ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem;
14) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
15) ryczałt za diagnostykę - produkt rozliczeniowy, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych wymaganych przy kwalifikacji i w trakcie realizacji programu lekowego, wykonywanych u świadczeniobiorcy objętego tym programem w danym roku kalendarzowym, z wyłączeniem badań genetycznych wykonywanych w trakcie kwalifikacji do programu lekowego, z zastrzeżeniem § 23 ust. 4;
16) SMPT - elektroniczny system monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach, uzupełniany przez świadczeniodawców za pomocą aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Funduszu i udostępnionej przez oddział Funduszu;
17) świadczenia wykonywane w trybie ambulatoryjnym - świadczenia gwarantowane udzielane podczas wizyty ambulatoryjnej, w ramach której u świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są:
18) świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji - świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcy całodobowo w trybie planowym albo nagłym, obejmujące świadczenia: diagnostyczne, terapeutyczne, pielęgnacyjne i rehabilitacyjne - od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu;
19) świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym - świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w czasie nieprzekraczającym 24 godzin;
20) świadczenia wykonywane w warunkach domowych - wybrane świadczenia realizowane w ramach programu lekowego "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B", obejmujące system dostaw domowych koncentratów czynników krzepnięcia;
21) taryfa - wartość jednostkową leku obliczaną zgodnie ze wzorem określonym w § 22 ust. 3 pkt 2 lit. d;
22) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
23) zakres świadczeń - świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie programy lekowe, dla których w umowie określa się kwotę finansowania;
24) zapewnienie realizacji badań - zapewnienie wykonywania świadczeń diagnostycznych, w miejscu lub lokalizacji określonych w umowie lub poza nimi;
25) zespół koordynacyjny - konsylium złożone z lekarzy specjalistów mające na celu kwalifikację do danego programu lekowego oraz weryfikację skuteczności leczenia w tym programie, powoływane na stałe, w przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje jego funkcjonowanie.
1. Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do realizacji programów lekowych odpowiednio na obszarze terytorialnym:
2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
§ 4. Przedmiotem umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanej dalej "umową", jest realizacja świadczeń finansowanych przez Fundusz, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, określonych w:
1) Wykazie programów lekowych, zwanym dalej "wykazem programów", stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia;
2) Katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, zwanym dalej "katalogiem świadczeń", stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;
3) Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej "katalogiem leków", stanowiącym załącznik nr 1m do zarządzenia;
4) Katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, zwanym dalej "katalogiem ryczałtów", stanowiącym załącznik nr 1l do zarządzenia.
1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu, w szczególności wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.
6. W przypadkach, w których wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia wprowadzają możliwość realizacji świadczeń na:
7. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń w:
1) poradni specjalistycznej albo
2) oddziale leczenia jednego dnia, albo
3) poradni specjalistycznej i oddziale leczenia jednego dnia
- wymóg dotyczący czasu pracy personelu uważa się za spełniony, jeżeli godziny pracy personelu są dostosowane do harmonogramu pracy miejsca udzielania świadczeń lub został spełniony warunek dotyczący minimalnego czasu pracy personelu określony w załączniku nr 3 do zarządzenia.
1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
4) współpracy z zespołem koordynacyjnym i przekazywania zespołowi koordynacyjnemu dokumentów wymaganych zgodnie z załącznikami nr 8-18 do zarządzenia, jeżeli opis programu przewiduje funkcjonowanie takiego zespołu;
5) przekazywania oddziałowi Funduszu danych, których zakres, formę i termin przekazania określa opis programu oraz umowa;
a) karty wydania leku której wzór jest określony w załączniku nr 6 do zarządzenia oraz
b) karty włączenia świadczeniobiorcy do programu lekowego, której wzór jest określony w załączniku nr 7 do zarządzenia;
7) prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w SMPT.
1. Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do programu lekowego zgodnie z kryteriami określonymi w opisie programu.
2. W przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje funkcjonowanie zespołu koordynacyjnego ostateczna kwalifikacja świadczeniobiorcy do tego programu dokonywana jest zgodnie z zasadami określonymi w załącznikach nr 8-18 do zarządzenia.
1. Nabycie leków niezbędnych do realizacji programów lekowych:
1) Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki,
2) Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1,
3) Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN),
4) Leczenie zespołu Prader - Willi,
5) Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT),
6) Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR),
- odbywa się po przeprowadzeniu wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w którym pomocnicze działania zakupowe realizuje Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, na podstawie art. 15 ust. 2-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 i 2018), zwanej dalej "ustawą PZP".
1) pkt 1-6 - świadczeniodawca realizujący co najmniej jeden z tych programów zobowiązany jest do udzielenia upoważnienia do przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego jednostce koordynującej, przy której funkcjonuje Zespół Koordynacyjny ds. leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu;
1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
1. Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są osobiście przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje oraz spełniające wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia.
1a. Świadczenia opieki zdrowotnej mogą być udzielane również przez lekarzy w trakcie specjalizacji oraz lekarzy ze specjalizacją I stopnia w dziedzinach medycyny określonych w odniesieniu do odpowiedniego programu lekowego w załączniku nr 3 do zarządzenia.
1. Świadczeniodawca realizujący umowę, przekazuje do oddziału Funduszu harmonogram, o którym mowa w § 1 pkt 2 ogólnych warunków umów, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do umowy.
§ 15. W przypadku realizacji programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego", decyzja o leczeniu substancją czynną alemtuzumab może zostać podjęta po konsultacji:
1. Przed rozpoczęciem terapii świadczeniobiorcy w ramach programu lekowego:
1) Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego,
2) Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc,
- świadczeniodawca zobowiązany jest do opracowania strategii postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wobec każdego świadczeniobiorcy zgłoszonego do udziału w programie. Strategia sporządzana jest na piśmie i dołączana jest do indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
2) pkt 2, jest wypracowywana w ramach konsylium złożonego z lekarzy specjalistów w dziedzinach:
b) radiologii posiadającego doświadczenie w opisywaniu badań tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości u chorych na śródmiąższowe choroby płuc oraz
3. W przypadku programu lekowego, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, dokument potwierdzający niezakwalifikowanie do leczenia chirurgicznego zostaje umieszczony w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz SMPT.
1. Zespół koordynacyjny powoływany jest przez Prezesa Funduszu w przypadku, gdy opis programu lekowego tak stanowi.
§ 18. Oznaczenie powołanych zespołów koordynacyjnych i zakres ich działania określają załączniki nr 8-18 do zarządzenia.
1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest:
2) raport statystyczny oraz
3. W terminie do 10. dnia każdego miesiąca, świadczeniodawca zobowiązany jest złożyć do oddziału Funduszu:
2) sprawozdanie w formie elektronicznej dotyczące "Ewidencji faktur", przekazywane do oddziału Funduszu zgodnie z formatem XML opublikowanym przez Fundusz - w przypadku faktur potwierdzających zakup leków z katalogu leków
4. Dane i informacje zawarte w raporcie statystycznym, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, przekazywane są w zakresie, postaci oraz formacie określonych w:
5. W raporcie statystycznym świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD 10 oraz procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych - ICD 9.
a) niekompletnych lub nieprawidłowych dokumentów rozliczeniowych lub
1. Jednostką rozliczeniową jest punkt.
3. Należność za świadczenia stanowi sumę "iloczynu świadczeń" oraz "iloczynu leków", gdzie:
1) "iloczyn świadczeń" to iloczyn:
2) "iloczyn leków" to iloczyn:
– T - taryfa,
– L - cena z faktury zakupu leku dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, nie wyższa niż wysokość limitu finansowania zgodnie z obwieszczeniem ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, obowiązującym w dniu podania lub wydania leku,
– I - liczba jednostek miary (jednostka miary zgodna z załącznikiem nr 1m do zarządzenia) w opakowaniu dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN.
1. Koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie lekowym są rozliczane przez świadczeniodawcę ryczałtem określonym dla każdego programu lekowego w katalogu ryczałtów.
- proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia świadczeniobiorcy w programie, po upływie danego okresu leczenia.
3. W przypadku, gdy zgodnie z opisem programu całość terapii świadczeniobiorcy trwa krócej niż 12 miesięcy rozliczenie, o którym mowa w ust. 1:
2) nie jest zmniejszane proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia świadczeniobiorcy w programie, za wyjątkiem sytuacji, gdy w trakcie terapii pacjent został wyłączony z programu lub zmarł.
4. W przypadku programów lekowych dotyczących leczenia chorób hematoonkologicznych badania genetyczne wykonywane w trakcie kwalifikacji do programu lekowego finansowane są w ramach odpowiedniego ryczałtu diagnostycznego, jeżeli świadczeniobiorca został zakwalifikowany do tego programu.
1. W przypadku świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie programu lekowego "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową", wartość produktu rozliczeniowego z katalogu ryczałtów dla świadczenia o kodzie 5.08.08.0000079 "Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową" korygowana jest z zastosowaniem współczynnika 1,68.
1) całkowity koszt terapii danego świadczeniobiorcy lekami finansowanymi w programie lekowym "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową" nie przekroczył 15 000 zł lub
1. W przypadku, gdy u danego świadczeniodawcy w trakcie terapii określonego świadczeniobiorcy w danym okresie koszt każdej rozliczonej jednostki danej substancji czynnej jest mniejszy niż koszt wskazany w katalogu współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej "katalogiem współczynników", stanowiącym załącznik nr 5 do zarządzenia, wartość:
2) świadczenia z katalogu świadczeń
- jest korygowana z zastosowaniem współczynnika korygującego.
2. Zakres oraz warunki stosowania, a także wartość współczynnika korygującego, o którym mowa w ust. 1, określa katalog współczynników.
1. Substancje czynne z katalogu leków rozliczane są łącznie ze świadczeniami z katalogu świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 2.
- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne lub
a) katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii określonym w załączniku nr 1n,
b) katalogu świadczeń wspomagających określonym w załączniku nr 1j
- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne albo
2) zawartymi w katalogu świadczeń podstawowych określonym w załączniku nr 1e do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
5. W przypadku, gdy u świadczeniobiorcy stosowane są jednocześnie leki z katalogu leków oraz leki z katalogu leków refundowanych stosowanych w chemoterapii lub substancje z katalogu refundowanych substancji czynnych, wykorzystywane w terapii danego schorzenia, świadczeniodawca jest uprawniony do rozliczenia wyłącznie świadczeń z katalogu świadczeń.
6. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, świadczenia podlegające łącznemu rozliczeniu finansowane są na podstawie odrębnych umów.
1. Świadczeniodawca zakwalifikowany do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej może złożyć do dyrektora oddziału Funduszu wniosek o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń w celu realizacji programu lekowego, który jest już przez tego świadczeniodawcę realizowany na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
4) opinię konsultanta krajowego lub wojewódzkiego w dziedzinie odpowiadającej specjalności komórki organizacyjnej będącej przedmiotem wniosku o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń.
6. Przed rozpatrzeniem wniosku oddział Funduszu zobowiązany jest do weryfikacji spełniania przez nowe miejsce udzielania świadczeń wymagań określonych w niniejszym zarządzeniu..
1. Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do comiesięcznej weryfikacji poprawności, kompletności i terminowości uzupełniania danych zawartych w SMPT.
1. Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do monitorowania wszystkich, prowadzonych przez świadczeniodawców postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na zakup leków z katalogu leków.
2. Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu do dnia:
1) 28 lutego - za drugie półrocze roku poprzedniego;
2) 31 sierpnia - za pierwsze półrocze danego roku.
1. Dyrektor oddziału Funduszu jest zobowiązany do:
1) monitorowania średniego kosztu rozliczenia wybranych substancji czynnych u poszczególnych świadczeniodawców realizujących programy lekowe;
2) weryfikacji kosztu, o którym mowa w pkt 1; względem średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju;
3) uwzględniania weryfikacji, o której mowa w pkt 2, przy określaniu wysokości kwoty zobowiązania Funduszu wobec danego świadczeniodawcy na kolejny okres w zakresie odpowiedniego programu lekowego, w przypadku przekroczenia u danego świadczeniodawcy średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju o więcej niż 10%.
2. Substancje czynne, o których mowa w ust. 1 oraz ich jednostki rozliczeniowe są określone w załączniku 1m do zarządzenia.
3. Monitorowania i weryfikacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, dokonuje się nie rzadziej niż raz na kwartał.
4. Środki finansowe pozyskane w związku ze stosowaniem ust. 1 pkt 3, przeznaczane są na realizację tego samego zakresu świadczeń.
5. Zbiorcze informacje w zakresie, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu przekazuje Prezesowi Funduszu do dnia:
1) 31 marca - za drugie półrocze roku poprzedniego;
2) 30 września - za pierwsze półrocze danego roku.
§ 29. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe zawiera się zgodnie ze wzorem umowy określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.
§ 30. Dyrektorzy oddziałów Funduszu zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, w terminie 3 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§ 31. Dyrektorzy oddziałów Funduszu, w terminie 2 lat i 11 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia dokonają dostosowania wykazu miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców.
§ 32. Traci moc zarządzenie Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe
§ 33. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2018 r., z wyjątkiem:
1) § 6 ust. 3, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2019 r.;
2) § 25, który wchodzi w życie z dniem 1 listopada 2018 r.
13 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności.
kod świadczenia 5.08.07.0000001 5.08.07.0000002 5.08.07.0000003 5.08.07.0000004 5.08.07.0000018 5.08.07.0000021 5.08.07.0000023 5.08.07.0000009
nazwa świadczenia hospitalizacja związana z wykonaniem programu hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym połączone z podaniem iniekcji doszklistkowej anty - VEGF w programie lekowym przyjęcie pacjenta połączone z podaniem dichlorku radu Ra-223 kwalifikacja do leczenia w programie lekowym oraz weryfikacja jego skuteczności leczenie w warunkach domowych
wartość punktowa 486,72 540,80 486,72 108,16 378,56 600,00 338,00 koszt świadczenia zawarty w wycenie koncentratu czynnika krzepnięcia
Lp. Kod zakresu Nazwa zakresu 1 2 3 4 5 6 7 8
11. 03.0000.314.02 Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej x x x
14. 03.0000.318.02 Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci x x x
25. 03.0000.329.02 Leczenie stwardnienia rozsianego x x x x
40. 03.0000.346.02 Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego x x x x
47. 03.0000.354.02 Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego x x x
55. 03.0000.363.02 Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu x x x
56. 03.0000.364.02 Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) x x x x x
57. 03.0000.365.02 Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) x x x
58. 03.0000.366.02 Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego x x x
59. 03.0000.367.02 Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych x x x x
60. 03.0000.369.02 Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych x x x
61. 03.0000.370.02 Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) x x x
62. 03.0000.371.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową x x x
63. 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem x x x
64. 03.0000.373.02 Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza x x x
65. 03.0000.374.02 Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) x x x
66. 03.0000.375.02 Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) x x x x
67. 03.0000.376.02 Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1) x x x x x
68. 03.0000.377.02 Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ x x x x
69. 03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką x x
70. 03.0000.379.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem x x x
71. 03.0000.380.02 Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej x x x
72. 03.0000.381.02 Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej x x x
73. 03.0000.382.02 Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK x x x
74. 03.0000.383.02 Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A x
75. 03.0000.384.02 Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q x x x
76. 03.0000.385.02 Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki x x x
77. 03.0000.386.02 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych x x x x x
78. 03.0000.387.02 Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc x x x
79. 03.0000.388.02 Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem x x x x
80. 03.0000.389.02 Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA) x x x x
81. 03.0000.390.02 Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona x x x x
82. 03.0000.391.02 Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję x x x
83. 03.0000.392.02 Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową x x x
84. 03.0000.393.02 Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych x x x
85. 03.0000.395.02 Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) x x x x x
86. 03.0000.396.02 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) x x x x x
87. 03.0000.397.02 Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną x x x
88. 03.0000.398.02 Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną x x x
89. 03.0000.399.02 Leczenie akromegalii pasyreotydem x x
90. 03.0000.400.02 Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu x x x
91. 03.0000.401.02 Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej x x
Uwagi - za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e - za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e - za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e - można łączyć ze świadczeniami z Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych w zakresie koncentratów czynników krzepnięcia - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e
1) W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.
3 5.08.08.0000003 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym 2 271,36
4 5.08.08.0000004 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem 2 433,60
5 5.08.08.0000009 Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego 3706,00
6 5.08.08.0000011 Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca 3927,00
7 5.08.08.0000013 Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna) 3665,60
8 5.08.08.0000068 Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib) 2 102,63
9 5.08.08.0000014 Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi 3273,00
10 5.08.08.0000015 Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi 1725,00
11 5.08.08.0000016 Diagnostyka w programie leczenia raka nerki 3199,00
12 5.08.08.0000020 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej 3134,00
13 5.08.08.0000021 Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii 3 244,80
14 5.08.08.0000022 Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii 5 408,00
15 5.08.08.0000024 Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci 2 633,70
16 5.08.08.0000025 Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego 2 271,36
17 5.08.08.0000026 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki 486,72
18 5.08.08.0000027 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 1 081,60
19 5.08.08.0000028 Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii 3 352,96
20 5.08.08.0000029 Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego 1 973,92
21 5.08.08.0000030 Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a 1 460,16
22 5.08.08.0000031 Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera 1 297,92
23 5.08.08.0000032 Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II 2 487,68
24 5.08.08.0000033 Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI 2 433,60
25 5.08.08.0000034 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą 711,15
26 5.08.08.0000035 Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy 324,48
27 5.08.08.0000036 Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego 1 297,92
28 5.08.08.0000037 Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym 324,48
29 5.08.08.0000038 Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego 5 840,64
30 5.08.08.0000040 Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna 2 920,32
31 5.08.08.0000042 Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym 778,75
32 5.08.08.0000044 Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym 778,75
33 5.08.08.0000045 Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) 778,75
34 5.08.08.0000046 Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek 324,48
35 5.08.08.0000047 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu 1 784,64
36 5.08.08.0000048 Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi 1 135,68
37 5.08.08.0000049 Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera 324,48
38 5.08.08.0000050 Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem 1 043,74
39 5.08.08.0000051 Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej 984,80
40 5.08.08.0000053 Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego 1 297,92
41 5.08.08.0000054 Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej 778,75
42 5.08.08.0000055 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry 4337,00
43 5.08.08.0000056 Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie 2 514,72
44 5.08.08.0000060 Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki 1610,60
45 5.08.08.0000061 Diagnostyka w programie leczenia chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego 726,00
46 5.08.08.0000062 Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) 865,28
47 5.08.08.0000063 Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego 2 758,08
48 5.08.08.0000065 Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka 5478,00
49 5.08.08.0000066 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem 1337,00
50 5.08.08.0000088 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem 3656,96
51 5.08.08.0000067 Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a typu I 1 460,16
52 5.08.08.0000070 Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych 2 633,70
53 5.08.08.0000071 Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu 3927,00
55 5.08.08.0000073 Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) 7656,96
56 5.08.08.0000074 Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego 2943,00
60 5.08.08.0000080 Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem 5757,00
65 5.08.08.0000085 Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ 3861,00
67 5.08.08.0000087 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem 2207,00
68 5.08.08.0000090 Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej 3046,00
70 5.08.08.0000093 Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q 2078,00
71 5.08.08.0000094 Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki 5314,00
74 5.08.08.0000096 Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc 1 676,48
75 5.08.08.0000097 Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem 2 354,64
76 5.08.08.0000098 Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA) 2 704,00
77 5.08.08.0000099 Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona* 324,48
78 5.08.08.0000100 Diagnostyka w programie leczenia rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję 2433,60
79 5.08.08.0000101 Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową 2598,00
80 5.08.08.0000102 Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych 2528,50
81 5.08.08.0000104 Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii 6021,33
82 5.08.08.0000105 Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii 1997,33
83 5.08.08.0000106 Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii 4083,00
84 5.08.08.0000107 Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną 1718,00
85 5.08.08.0000108 Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną 1395,00
86 5.08.08.0000109 Diagnostyka w programie leczenia akromegalii pasyreotydem 2388,00
87 5.08.08.0000110 Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu 3 302,67
88 5.08.08.0000111 Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 1 rok terapii 3216,00
89 5.08.08.0000112 Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 2 i kolejny rok terapii 2245,00
90 5.08.08.0000113 Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie adjuwantowe 1480,00
91 5.08.08.0000114 Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego 3579,50
92 5.08.08.0000115 Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 1 rok terapii 3 990,00
93 5.08.08.0000116 Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 2 i kolejny rok terapii 873,00
94 5.08.08.0000117 Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 1 rok terapii 3 663,00
95 5.08.08.0000118 Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 2 i kolejny rok terapii 615,00
96 5.08.08.0000119 Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie - 1 rok terapii 2 203,00
97 5.08.08.0000120 Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie - 2 i kolejny rok terapii 937,00
98 5.08.08.0000121 Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 1 rok terapii 790,00
99 5.08.08.0000122 Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 2 i kolejny rok terapii 195,00
100 5.08.08.0000124 Diagnostyka w programie leczenia hipercholesterolemii rodzinnej 100,00
5909990005031 Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg; 2 fiol.+ 2 strz.
4 5.08.09.0000005 Betainum anhydricum p.o. 1 mg 1 5909990031900 CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
5 5.08.09.0000006 Bevacizumabum inj. 1 mg 1 5909990010486 Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
5909990010493 Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
6 5.08.09.0000008 Bosentanum1 p.o. 1 mg 1 5909991102807 Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
5909991102869 Bopaho, tabl. powl., 125 mg
7640161080027 Stayveer, tabl. powl., 0,125 g
5907626708004 Bosentan Sandoz GmbH, tabletki powlekane, 125 mg
5909991100063 Bosentan Sandoz, tabletki powlekane, 125 mg
7 5.08.09.0000010 Cetuximabum inj. 1 mg 1 5909990035922 Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
8 5.08.09.0000011 Cinacalcetum1 p.o. 1 mg 1 5909990016297 Mimpara, tabl. powl., 30 mg
5909991256654 Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
5909991256685 Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
5909991256715 Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
5909991270599 Cinacalcet Teva, tabl. powl., 30 mg
5909991270636 Cinacalcet Teva, tabl. powl., 60 mg
5909991270674 Cinacalcet Teva, tabl. powl., 90 mg
5909991253721 Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
5909991253738 Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
5909991253752 Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
5909991253769 Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
5909991253783 Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
5909991253790 Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
5902020926887 Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 30 mg
5902020926894 Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 60 mg
9 5.08.09.0000012 Darbepoetinum alfa inj. 1 mcg 1 5909990738779 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
5909990738793 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
5909990738847 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
5909990738861 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
5909990738885 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
10 5.08.09.0000013 Dasatynibum p.o. 1 mg 1 5909990621323 Sprycel, tabl. powl., 20 mg
5909990621354 Sprycel, tabl. powl., 50 mg
5909990671601 Sprycel, tabl. powl., 100 mg
5909990818631 Sprycel, tabl. powl., 80 mg
5909990818655 Sprycel, tabl. powl., 140 mg
11 5.08.09.0000015 Entekavirum1 p.o. 1 mg 1 5909990619177 Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg
5909990619191 Baraclude, tabl. powl., 1 mg
5902020241553 Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 0,5 mg
5902020241560 Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 1 mg
5909991337865 Entecavir Teva, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991337926 Entecavir Teva, tabletki powlekane, 1 mg
5055565742532 Entecavir Accord, tabletki powlekane, 0,5 mg
5055565742549 Entecavir Accord, tabletki powlekane, 1 mg
5909991342319 Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991342333 Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 1 mg
5909991337957 Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991337971 Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 1 mg
5907626707946 Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 0,5 mg
5907626707953 Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 1 mg
5902020926979 Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 0,5 mg
5902020926986 Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 1 mg
5906414003123 Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 0,5 mg
5906414003130 Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 1 mg
5909991338022 Entecavir Stada, tabletki powlekane, 0,5 mg
5909991338046 Entecavir Stada, tabletki powlekane, 1 mg
12 5.08.09.0000016 Epoetinum alfa inj. 1000 j.m. 1 5909990072378 Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
5909990072392 Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
5909990072439 Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
5909990072453 Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
13 5.08.09.0000017 Erlotinibum p.o. 1 mg 1 5909990334261 Tarceva, tabl. powl., 25 mg
14 5.08.09.0000018 Etanerceptum1 inj. 1 mg 1 5909990618255 Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
5909990777938 Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
5713219479288 Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
5713219479295 Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
5713219503747 Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,51 ml
9002260025770 Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,5 ml
9002260025794 Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 amp.-strzyk.
9002260025787 Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 wstrzykiwacze 1 ml
15 5.08.09.0000019 Everolimusum p.o. 1 mg 1 5909990711567 Afinitor, tabl., 5 mg
16 5.08.09.0000020 Factor IX coagulationis humanus inj. 1 j.m. 1 5909990623549 Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
5909990623563 Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
17 5.08.09.0000021 Factor IX coagulationis humanus recombinate inj. 1 j.m. 1 5909990057184 BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991210120 Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./5 ml
5909991210137 Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m./5 ml
5909991210090 Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./5 ml
5909991210144 Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m./5 ml
5909991210106 Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./5 ml
18 5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus inj. 1 j.m. 1 5909990573554 Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
5909990573561 Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
5909990573615 Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
5909991213695 Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 10 ml
5909991213640 Beriate 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 2,5 ml
5909991213688 Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 5 ml
19 5.08.09.0000023 Factor VIII coagulationis humanus recombinate inj. 1 j.m. 1 5909990020775 Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990020799 Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990635153 Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990816361 Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909990736997 Recombinate 1000 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 j.m./ml
5909990736973 Recombinate 250 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 25 j.m./ml
5909990736980 Recombinate 500 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 j.m./ml
5909991203375 NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991203382 NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909991203399 NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991203405 NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
5909991203412 NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909991203429 NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909991211912 Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991211929 Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909991211936 Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991211943 Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909991246457 Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
5909991246464 Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
5909991246488 Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
5909991246495 Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 IU
5909991246501 Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
5909991246518 Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
20 5.08.09.0000024 Galsulfaseum inj. 1 mg 1 5909990614745 Naglazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
21 5.08.09.0000025 Gefitynibum p.o. 1 mg 1 5909990717231 Iressa, tabl. powl., 250 mg
22 5.08.09.0000026 Glatirameri acetas1 inj. 1 mg 1 5909990017065 Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
5909991216382 Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
5909991282882 Remurel, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
5909991353926 Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg/ml
23 5.08.09.0000028 Idursulfasum inj. 1 mg 1 5909990053742 Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
24 5.08.09.0000029 Iloprostum inh. 1 mcg 1 5909990609079 Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
5908229300633 Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
25 5.08.09.0000030 Imatinibum p.o. 1 mg 1 5909990010356 Glivec, tabl. powl., 100 mg
5909990010349 Glivec, tabl. powl., 400 mg
26 5.08.09.0000031 Imiglucerasum inj. 1 j.m. 1 5909990943012 Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
27 5.08.09.0000032 Immunoglobulinum humanum1 inj. 1 mg 1 5909990049851 Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990425143 Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425167 Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425181 Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990782208 Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990756216 Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml
5909990762514 Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
5909990762613 Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
5909990762712 Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
5909990763863 Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763870 Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763887 Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763894 Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991078676 Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268459 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268466 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268473 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268480 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268497 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268503 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991268510 Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
28 5.08.09.0000033 Infliximabum1 inj. 1 mg 1 5909990900114 Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
5909991078881 Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5909991086305 Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5713219492751 Flixabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
29 5.08.09.0000035 Interferonum alfa-2a inj. 1 mln j.m. 1 5909990465118 Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml
30 5.08.09.0000036 Interferonum alfa-2b inj. 1 mln j.m. 1 5909990858118 IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml
31 5.08.09.0000038 Interferonum beta 1a a 30 mcg inj. 1 mcg 1 5909990008148 Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
5909991001407 Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
32 5.08.09.0000039 Interferonum beta 1a a 44 mcg inj. 1 mcg 1 5909990728497 Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
5909990874934 Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
33 5.08.09.0000040 Interferonum beta-1b inj. 1 mcg 1 5909990619375 Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
34 5.08.09.0000041 Lamivudinum1 p.o. 1 mg 1 5909990479610 ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
5909991259907 Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg
35 5.08.09.0000042 Lapatynibum p.o. 1 mg 1 5909990851966 TYVERB, tabl. powl., 250 mg
36 5.08.09.0000043 Laronidasum inj. 1 j.m. 1 5909990005673 Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
37 5.08.09.0000044 Leuprorelinum inj. 1 mg 1 5909990686117 Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
38 5.08.09.0000045 Mecaserminum inj. 1 mg 1 5909990076024 INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
39 5.08.09.0000047 Nilotynibum p.o. 1 mg 1 5909990073535 Tasigna, kaps., 200 mg
40 5.08.09.0000048 Palivizumabum inj. 1 mg 1 8054083006093 Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
8054083006109 Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
41 5.08.09.0000049 Panitumumabum inj. 1 mg 1 5909990646531 Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
42 5.08.09.0000050 Peginterferonum alfa-2a inj. 1 mcg 1 5909990881192 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 135 µg/0,5 ml
5909990881260 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 180 µg/0,5 ml
5909990984718 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
5909990984817 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
5902768001013 Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
43 5.08.09.0000051 Peginterferonum alfa-2b inj. 1 mcg 1 5909991039110 PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5 ml
5909991039219 PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5 ml
5909991039318 PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5 ml
5909991039417 PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5 ml
5909991039516 PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5 ml
44 5.08.09.0000053 Ribavirinum p.o. 1 mg 1 5909990999828 Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
45 5.08.09.0000054 Rituximabum1 inj. 1 mg 1 5909990418817 MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
46 5.08.09.0000055 Sildenafilum1 p.o. 1 mg 1 5909990423040 Revatio, tabl. powl., 20 mg
5909990967780 Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
5903060610545 Remidia, tabletki powlekane, 20 mg
5055565731932 Granpidam, tabletki powlekane, 20 mg
5909991355715 Sildenafil Zentiva, tabletki powlekane, 20 mg
47 5.08.09.0000056 Somatropinum inj. 1 mg 1 5909990050161 Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
5909990072897 Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
48 5.08.09.0000057 Sorafenibum p.o. 1 mg 1 5909990588169 Nexavar, tabl. powl., 200 mg
49 5.08.09.0000058 Sunitinibum p.o. 1 mg 1 5909990079377 Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
50 5.08.09.0000060 Tenofoviri disoproxilum1 p.o. 1 mg 1 5909991141349 Tenofovir disoproxil Teva, tabl. powl., 245 mg
5902020926801 Tenofovir disoproxil Mylan, tabletki powlekane, 245 mg
5907626707519 Tenofovir disoproxil Sandoz, tabletki powlekane, 245 mg
5909991330026 Tenofovir disoproxil Accord, tabletki powlekane, 245 mg
5909991335533 Tenofovir Polpharma, tabletki powlekane, 245 mg
5909991285883 Tenofovir disoproxil Stada, tabletki powlekane, 245 mg
5909991298708 Tenofovir disoproxil Zentiva, tabletki powlekane, 245 mg
51 5.08.09.0000061 Tobramycinum1 inh. 1 mg 1 5909990045976 Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
5909991308292 Tobramycin Via pharma, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
5909991321444 Tobramycyna SUN, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
52 5.08.09.0000062 Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100 inj. 1 j.m. 1 5909990643950 Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
5909990674817 Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
53 5.08.09.0000063 Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500 inj. 1 j.m. 1 5909990729227 Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
54 5.08.09.0000090 Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300 inj. 1 j.m. 1 5909991072094 Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
55 5.08.09.0000064 Trabectedinum inj. 1 mg 1 5909990635177 Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
56 5.08.09.0000065 Trastuzumabum1 inj. 1 mg 1 5909990855919 Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
8715131016982 Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 150 mg
8715131016975 Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 420 mg
57 5.08.09.0000066 Treprostynilum inj. 1 mg 1 5909990046805 Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
5909990046874 Remodulin, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
58 5.08.09.0000067 Triptorelinum inj. 1 mg 1 5909990486915 Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
59 5.08.09.0000068 Omalizumabum inj. 1 mg 1 5909990708376 Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
5909990708406 Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
60 5.08.09.0000070 Certolizumabum pegol inj. 1 mg 1 5909990734894 Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
61 5.08.09.0000071 Fingolimodum p.o. 1 mg 1 5909990856480 Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
62 5.08.09.0000072 Tocilizumabum inj. 1 mg 1 5909990678259 RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
63 5.08.09.0000073 Ustekinumabum inj. 1 mg 1 5909997077505 Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
64 5.08.09.0000074 Deferazyroxum p.o. 1 mg 1 5909990613021 Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg
5909990613007 Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg
65 5.08.09.0000075 Pazopanibum p.o. 1 mg 1 5909990764877 Votrient, tabl. powl., 200 mg
66 5.08.09.0000076 Wemurafenibum p.o. 1 mg 1 5909990935581 Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
67 5.08.09.0000080 Natalizumabum inj. 1 mg 1 5909990084333 Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
68 5.08.09.0000081 Lenalidomidum p.o. 1 mg 1 5909990086696 Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
5909990086702 Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
5909990086764 Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
5909990086771 Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
5909991185626 Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
5909991185633 Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
69 5.08.09.0000083 Abirateroni acetas p.o. 1 mg 1 5909990896363 Zytiga, tabl., 250 mg
5909991307080 Zytiga, tabletki powlekane, 500 mg
70 5.08.09.0000084 Axitinibum p.o. 1 mg 1 5909991004439 Inlyta, tabl. powl., 1 mg
5909991004460 Inlyta, tabl. powl., 5 mg
71 5.08.09.0000085 Golimumabum inj. 1 mg 1 5909990717187 Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
72 5.08.09.0000086 Ipilimumabum inj. 1 mg 1 5909990872442 Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
5909990872459 Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
73 5.08.09.0000087 Velaglucerasum alfa inj. 1 j.m. 1 5909990816774 VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
74 5.08.09.0000091 Afatynibum p.o. 1 mg 1 5909991083397 Giotrif, tabl. powl., 20 mg
5909991083434 Giotrif, tabl. powl., 30 mg
5909991083465 Giotrif, tabl. powl., 40 mg
75 5.08.09.0000092 Bexarotenum p.o. 1 mg 1 5909990213504 Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
76 5.08.09.0000093 Epoprostenolum inj. 1 mg 1 5909991089085 Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
5909991089092 Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
77 5.08.09.0000094 Paricalcitolum inj. 1 mcg 1 5909990942060 Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
5909990942022 Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ml
78 5.08.09.0000095 Afliberceptum inj. 1 mg 1 3837000137095 Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
79 5.08.09.0000096 Ranibizumabum inj. 1 mg 1 5909990000005 Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
80 5.08.09.0000097 Symeprevirum p.o. 1 mg 1 5909991142360 Olysio, kaps. twarde, 150 mg
81 5.08.09.0000098 Dasabuvirum p.o. 1 mg 1 8054083006499 Exviera, tabl. powl., 250 mg
82 5.08.09.0000099 Ombitasvirum, paritaprevirum, ritonavirum p.o. 1 mg 1 8054083006888 Viekirax, tabl. powl., 12,5+75+50 mg
83 5.08.09.0000100 Dabrafenibum p.o. 1 mg 1 5909991078584 Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
5909991078591 Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
5909991078607 Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
5909991078645 Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
84 5.08.09.0000101 Daklatasvirum p.o. 1 mg 1 5909991184971 Daklinza, tabl. powl., 60 mg; 28 tabl. powl.
85 5.08.09.0000102 Macitentanum p.o. 1 mg 1 7640111931133 Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
86 5.08.09.0000103 Riociguatum p.o. 1 mg 1 5908229300305 Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
5908229300336 Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
5908229300367 Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
5908229300398 Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
5908229300428 Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
87 5.08.09.0000104 Ledipasvirum, sofosbuvirum p.o. 1 mg 1 5391507141217 Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
88 5.08.09.0000105 Nitisinonum1 p.o. 1 mg 1 5909990214754 Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
5909990214761 Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
5909990214778 Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
5909991218133 Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
5909991358334 Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 10 mg
5909991358310 Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 2 mg
5909991358327 Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 5 mg
89 5.08.09.0000106 Sofosbuvirum p.o. 1 mg 1 5391507140975 Sovaldi, tabl. powl., 400 mg; 28 szt.
90 5.08.09.0000107 Brentuximabum vedotinum inj. 1 mg 1 5909991004545 Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
91 5.08.09.0000108 Dimethylis fumaras p.o. 1 mg 1 0646520415445 Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
0646520415452 Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
92 5.08.09.0000109 Nivolumabum inj. 1 mg 1 5909991220501 Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
5909991220518 Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
93 5.08.09.0000110 Obinutuzumabum inj. 1 mg 1 5902768001105 Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
94 5.08.09.0000111 Peginterferonum beta-1a inj. 1 mcg 1 0646520437201 Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
0646520441970 Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
0646520442113 Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
0646520442274 Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
95 5.08.09.0000112 Pembrolizumabum inj. 1 mg 1 5901549325003 Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
96 5.08.09.0000113 Pertuzumabum inj. 1 mg 1 5902768001006 Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.
97 5.08.09.0000114 Olaparibum p.o. 1 mg 1 5902135480052 Lynparza, kaps. twarde, 50 mg
98 5.08.09.0000115 Crizotinibum p.o. 1 mg 1 5909991004484 Xalkori, kaps. twarde, 200 mg
5909991004507 Xalkori, kaps. twarde, 250 mg
99 5.08.09.0000116 Temsirolimusum inj. 1 mg 1 5909990080663 Torisel, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
100 5.08.09.0000117 Anakinra inj. 1 mg 1 7350031440300 Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 ml
101 5.08.09.0000118 Paclitaxelum albuminatum inj. 1 mg 1 5909990930265 Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 100 mg
102 5.08.09.0000119 Pirfenidonum p.o. mg 1 5902768001112 Esbriet, kaps. twarda, 267 mg
5902768001129 Esbriet, kaps. twarda, 267 mg
5902768001181 Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
5902768001198 Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
5902768001211 Esbriet, tabletki powlekane, 801 mg
103 5.08.09.0000120 Ruxolitinibum p.o. 1 mg 1 5909991053758 Jakavi, tabl., 5 mg
5909991053789 Jakavi, tabl., 15 mg
5909991053833 Jakavi, tabl., 20 mg
104 5.08.09.0000121 Wismodegibum p.o. 1 mg 1 5902768001020 Erivedge, kaps. twarde, 150 mg
105 5.08.09.0000122 Trametinibum p.o. 1 mg 1 5909991141813 Mekinist, tabl. powl., 0,5 mg
5909991141851 Mekinist, tabl. powl., 2 mg
106 5.08.09.0000123 Cobimetinibum p.o. 1 mg 1 5902768001136 Cotellic, tabl. powl., 20 mg
107 5.08.09.0000124 Elbasvirum, grazoprevirum p.o. 1 mg 1 5901549325102 Zepatier, tabl. powl., 50+100 mg
108 5.08.09.0000125 Alemtuzumabum inj. 1 mg 1 5909991088156 Lemtrada, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 12 mg
109 5.08.09.0000126 Teriflunomidum p.o. 1 mg 1 5909991088170 Aubagio, tabl. powl., 14 mg
110 5.08.09.0000127 Levodopum, carbidopum e. 1 mg 1 5909990419135 Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ml
111 5.08.09.0000128 Bosutinibum p.o. 1 mg 1 5909991056841 Bosulif, tabletki powlekane, 100 mg
5909991056865 Bosulif, tabletki powlekane, 500 mg
112 5.08.09.0000129 Ibrutinibum p.o. 1 mg 1 5909991195137 Imbruvica, kapsułki twarde, 140 mg
113 5.08.09.0000130 Pixantroni dimaleas inj. 1 mg 1 5909991206475 Pixuvri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg
114 5.08.09.0000131 Enzalutamidum p.o. 1 mg 1 5909991080938 Xtandi, kapsułka miękka, 40 mg
115 5.08.09.0000132 Mepolizumabum inj. 1 mg 1 5909991246617 Nucala, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
116 5.08.09.0000133 Osimertinibum p.o. 1 mg 1 5000456012058 Tagrisso, tabletki powlekane, 40 mg
5000456012065 Tagrisso, tabletki powlekane, 80 mg
117 5.08.09.0000134 Radium dichloridum Ra223 inj. 1 ml 1 5908229300176 Xofigo, roztwór do wstrzykiwań, 1100 kBq/mL
118 5.08.09.0000135 Tocilizumabum s.c. 1 mg 1 5902768001075 RoActemra, roztwór do wstrzykiwań, 162 mg/ml
119 5.08.09.0000136 Everolimusum p.o. 1 mg 1 5909990900565 Votubia, tabl., 2,5 mg
5909990900589 Votubia, tabl., 5 mg
5909990900602 Votubia, tabl., 10 mg
120 5.08.09.0000137 Immunoglobulinum humanum subcutaneum1 s.c. 1 mg 1 5909990869541 Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909991067380 Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
5909990729944 Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
5909991072872 HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
5909991072889 HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
5909991072896 HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
5909991072902 HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
5909991072926 HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
5909991292898 Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
5909991292874 Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
5909991292904 Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
5909991292881 Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
121 5.08.09.0000138 Afliberceptum inj. 1 mg 1 5909991039462 Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
5909991039400 Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
122 5.08.09.0000139 Rituximabum s.c. 1 mg 1 5902768001099 MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml
123 5.08.09.0000140 Trastuzumabum s.c. 1 mg 1 5902768001037 Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
124 5.08.09.0000141 Eculizumabum inj. 1 mg 1 5909990643776 Soliris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
125 5.08.09.0000142 Eltrombopagum p.o. 1 mg 1 5909990748204 Revolade, tabletki powlekane, 25 mg
5909990748235 Revolade, tabletki powlekane, 50 mg
126 5.08.09.0000143 Nintedanibum p.o. 1 mg 1 5909991206444 Ofev, kapsułki miękkie, 100 mg
5909991206468 Ofev, kapsułki miękkie, 150 mg
127 5.08.09.0000144 Apomorphini hydrochloridum hemihydricum inj. 1 mg 1 5909991247904 Dacepton, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
128 5.08.09.0000145 Cabozantinibum p.o. 1 mg 1 3582186003947 Cabometyx, tabletki powlekane, 20 mg
3582186003954 Cabometyx, tabletki powlekane, 40 mg
3582186003961 Cabometyx, tabletki powlekane, 60 mg
129 5.08.09.0000146 Pasireotidum inj. 1 mg 1 5909991200305 Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg
5909991200312 Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 40 mg
5909991200336 Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 60 mg
130 5.08.09.0000147 Vedolizumabum inj. 1 mg 1 5909991138202 Entyvio, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 300 mg
131 5.08.09.0000148 Pembrolizumabum inj. 1 mg 1 5901549325126 Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 25 mg/ml
132 5.08.09.0000149 Nintedanibum p.o. 1 mg 1 5909991203894 Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
5909991203887 Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
5909991203900 Vargatef, kapsułki miękkie, 150 mg
133 5.08.09.0000150 Sofosbuvirum, velpatasvirum p.o. 1 mg 1 5391507142108 Epclusa, tabletki powlekane, 400 + 100 mg
134 5.08.09.0000151 Glecaprevirum, pibrentasvirum p.o. 1 mg 1 8054083015927 Maviret, tabletki powlekane, 100+40 mg
135 5.08.09.0000152 Alirocumabum s.c. 1 mg 1 5909991236618 Praluent, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
136 5.08.09.0000153 Ixekizumabum s.c. 1 mg 1 5909991282950 Taltz, roztwór do wstrzykiwań, 80 mg/1 ml
137 5.08.09.0000154 Pomalidomidum p.o. 1 mg 1 5909991185589 Imnovid, kaps. twarda, 1 mg
5909991185596 Imnovid, kaps. twarda, 2 mg
5909991185602 Imnovid, kaps. twarda, 3 mg
5909991185619 Imnovid, kaps. twarda, 4 mg
138 5.08.09.0000155 Sekukinumab s.c. 1 mg 1 5909991203832 Cosentyx, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml
1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia;
2 - w brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.
15. Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1m do warunków realizacji umów.
19. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych i informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do Funduszu zgodnie z zarządzeniem w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
4. Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
Dane posiadacza rachunku bankowego: .......................................................................................
13. Wniosek, o którym mowa w ust. 13, składa się w formie:
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR)
wymagania formalne Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą zawierający specjalność lub profil komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego zgodne ze szczegółowymi wymaganiami określonymi dla każdego programu lekowego.
1) W brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.
1 03.0000.301.02 B.1. B 18.1 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
2 03.0000.302.02 B.2. B 18.2 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, RYBAWIRYNA, SYMEPREWIR
6 03.0000.306.02 B.6. C 34 Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca GEFITYNIB, ERLOTYNIB, KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
11 03.0000.314.02 B.14. C 92.1 Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej1 DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
14 03.0000.318.02 B.18. E 22.8 Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci LEUPRORELINA, TRIPTORELINA
47 03.0000.354.02 B.54. C 90.0 Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego1 LENALIDOMID, POMALIDOMID
55 03.0000.363.02 B.63. C 34 Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu AFATYNIB; NINTEDANIB
56 03.0000.364.02 B.64. R 62.9 Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu
57 03.0000.365.02 B.65. C 91.0 Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej
z chromosomem Filadelfia (Ph+)1
58 03.0000.366.02 B.66. C 84.0, C 84.1 Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego
59 03.0000.367.02 B.67. G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1,
60 03.0000.369.02 B.69. N 25.8 Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc
61 03.0000.370.02 B.70. H 35.3 Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
62 03.0000.371.02 B.71. B 18.2 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową OMBITASWIR, PARYTAPREWIR, RYTONAWIR,
DASABUWIR,
DAKLATASWIR,
LEDIPASWIR, SOFOSBUWIR,
63 03.0000.372.02 B.72. C 43 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem DABRAFENIB, TRAMETYNIB
64 03.0000.373.02 B.73. N 31 Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
65 03.0000.374.02 B.74. I 27, I 27.0 i/lub I 26 Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) RIOCYGUAT
66 03.0000.375.02 B.75. M 31.3, M 31.8 Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) RYTUKSYMAB
67 03.0000.376.02 B.76. E 70.2 Leczenie tyrozynemii typu 1
68 03.0000.377.02 B.77. C 81, C 84.5 Leczenie opornych
69 03.0000.378.02 B.78. D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO)
70 03.0000.379.02 B.79. C 91.1 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem1 OBINUTUZUMAB
71 03.0000.380.02 B.80. C 48, C 56, C 57 Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej OLAPARYB
72 03.0000.381.02 B.81 D 47.1 Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy
73 03.0000.382.02 B.82 M 46.8 Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii
74 03.0000.383.02 B.83 I 61, I63, I 69 Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej
75 03.0000.384.02 B.84 D 46 Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów
76 03.0000.385.02 B.85 C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9 Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
77 03.0000.386.02 B.86 E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych ANAKINRA
78 03.0000.387.02 B.87 J 84.1 Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc PIRFENIDON, NINTEDANIB
79 03.0000.388.02 B.88 C 44 Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem WISMODEGIB
80 03.0000.389.02 B.89 Q 85.1 Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA) EWEROLIMUS
81 03.0000.390.02 B.90 G 20 Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona LEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
82 03.0000.391.02 B.91 L 10 Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję RYTUKSYMAB
83 03.0000.392.02 B.92 C 91.1 Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową1 IBRUTYNIB
84 03.0000.393.02 B.93 C 83, C 85 Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych1 PIKSANTRON
85 03.0000.395.02 B.95 D 59.3 Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) EKULIZUMAB
86 03.0000.396.02 B.96 D 59.5 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) EKULIZUMAB
87 03.0000.397.02 B.97 D 69.3 Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną ELTROMBOPAG
88 03.0000.398.02 B.98 D 69.3 Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną ELTROMBOPAG
89 03.0000.399.02 B.99 E 22.0 Leczenie akromegalii pasyreotydem PASYREOTYD
90 03.0000.400.02 B.100 C 81 Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu1 NIWOLUMAB
91 03.0000.401.02 B.101 E 78.01 Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej ALIROKUMAB
Lp. program lekowy produkt rozliczeniowy z katalogu ryczałtów, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany świadczenie z katalogu świadczeń, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany substancja czynna próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniajacy do zastosowania współczynnika korygujacego wartość wsółczynnika korygujacego uwagi
1 03.0000.301.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B 5.08.08.0000004 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem - - 5.08.09.0000015 entekavirum 6,6667 zł/mg 1,20 1. Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do produktu rozliczeniowego wskazanego w kolumnie 2 lub świadczenia wskazanego w kolumnie 3, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 4, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 5 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. 2. Współczynnik korygujący stosuje się do rozliczenia ułamkowej części wartości produktu, o którym mowa w kolumnie 2, przysługującej za dany okres lub do świadczeń, o których mowa w kolumnie 3, wykonanych i sprawozdanych za dany okres, związanych z podaniem substancji czynnej spełniającej warunek kosztowy.
2 03.0000.301.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B 5.08.08.0000004 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem - - 5.08.09.0000060 tenofoviri disoproxilum 0,0272 zł/mg 1,20
3 03.0000.331.02 Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego 5.08.08.0000038 Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - - 5.08.09.0000008 bosentanum 0,1143 zł/mg 1,17
4 03.0000.331.02 Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego 5.08.08.0000038 Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - - 5.08.09.0000055 sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna) 0,2778 zł/mg 1,17
5 03.0000.339.02 Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych - - 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu 5.08.09.0000011 cinacalcetum 0,1900 zł/mg 1,40
6 03.0000.332.02 Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC) 5.08.08.0000040 Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna - - 5.08.09.0000033 infliximabum 8,5000 zł/mg 1,17
- - 5.08.07.0000001 hospitalizacja związana z wykonaniem programu 8,5000 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000002 hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci 8,5000 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000003 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu 8,5000 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu 8,5000 zł/mg 1,40
7 03.0000.333.02 Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym 5.08.08.0000042 Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym - - 5.08.09.0000033 infliximabum 8,5000 zł/mg 2,00
8 03.0000.335.02 Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS) 5.08.08.0000044 Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym - - 5.08.09.0000033 infliximabum 8,5000 zł/mg 2,00
9 03.0000.336.02 Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) 5.08.08.0000045 Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) - - 5.08.09.0000033 infliximabum 8,5000 zł/mg 2,00
10 03.0000.347.02 Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej 5.08.08.0000054 Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej - - 5.08.09.0000033 infliximabum 8,5000 zł/mg 2,00
11 03.0000.355.02 Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) 5.08.08.0000062 Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) - - 5.08.09.0000033 infliximabum 8,5000 zł/mg 1,58
12 03.0000.333.02 Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym 5.08.08.0000042 Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym - - 5.08.09.0000018 etanerceptum 7,5000 zł/mg 2,00
- - 5.08.07.0000002 hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci 7,5000 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000003 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu 7,5000 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu 7,5000 zł/mg 1,40
13 03.0000.335.02 Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS) 5.08.08.0000044 Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym - - 5.08.09.0000018 etanerceptum 7,5000 zł/mg 2,00
14 03.0000.336.02 Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) 5.08.08.0000045 Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) - - 5.08.09.0000018 etanerceptum 7,5000 zł/mg 2,00
15 03.0000.347.02 Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej 5.08.08.0000054 Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej - - 5.08.09.0000018 etanerceptum 7,5000 zł/mg 2,00
- - 5.08.07.0000001 hospitalizacja związana z wykonaniem programu 7,5000 zł/mg 1,40
16 03.0000.309.02 Leczenie raka piersi 5.08.08.0000015 Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi - - 5.08.09.0000065 trastuzumabum (postać dożylna) 9,3333 zł/mg 1,41
5.08.08.0000014 Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi - - 9,3333 zł/mg 1,31
- - 5.08.07.0000001 hospitalizacja związana z wykonaniem programu 9,3333 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000003 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu 9,3333 zł/mg 1,40
- - 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu 9,3333 zł/mg 1,40
17 03.0000.327.02 Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą 5.08.08.0000034 Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą - - 5.08.09.0000061 tobramycinum 0,2500 zł/mg 1,70
18 03.0000.329.02 Leczenie stwardnienia rozsianego 5.08.08.0000036 Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego - - 5.08.09.0000026 glatirameri acetas (moc 40 mg/ml) 2,9167 zł/mg 1,39
1) W brzmieniu nadanym § 1 pkt 9 z Zarządzenia nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, które weszło w życie z dniem 1 grudnia 2018 r. z mocą od dnia 1 listopada 2018 r.
Pieczęć świadczeniodawcy
KARTA WYDANIA LEKÓW
Nr............./20.................
DO TERAPII W RAMACH PROGRAMU LEKOWEGO1
PACJENTOWI2
................................................................................................ PESEL.................................................
Oświadczenie o odbiorze leku
Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej.3
Data (dd/mm/rrrr) substancja czynna
Postać Dawka Ilość Okres na jaki wydano lek [dni] Data i podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnienie Pieczęć i podpis osoby wydającej lek
1 Należy wpisać nazwę programu lekowego
2 Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL
3 Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie
KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY
DO PROGRAMU LEKOWEGO
(nazwa programu lekowego)
1. Oświadczenie świadczeniodawcy
Oświadczam, że świadczeniobiorca .............................................................................................
PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.
Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia .................................
(pieczęć i podpis lekarza kwalifikującego do programu)
2. Oświadczenie pacjenta
Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej:.......................................................................wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.
(miejscowość, data, podpis świadczeniobiorcy)
Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny 1) Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym;
2) Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS);
3) Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK);
4) Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem 1) M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS);
2) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów;
3) M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS);
4) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
5) L 40.5 łuszczyca stawowa;
6) M 07.1 okaleczające zapalenie stawów;
7) M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia;
8) M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna;
9) M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
1.7 zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2 z zastrzeżeniem możliwości uzyskania indywidualnej zgody Zespołu w określonych przypadkach;
2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem L40.0 - Łuszczyca pospolita
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w łuszczycy plackowatej
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii
1.7 zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;
2. Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (ICD-10 L.40)
dotyczy pacjentów kwalifikowanych do leczenia sekukinumabem lub iksekizumabem
1. Wiek:......................................................................................................................................
2. Płeć:........................................................................................................................................
3. Masa ciała:..............................................................................................................................
4. Świadczeniodawca:................................................................................................................
5. Lek wnioskowany:.................................................................................................................
6. Wcześniejsze leczenie klasyczną terapią ogólną:
Data rozpoczęcia leczenia
(mg/kg m.c./dobę)
PUVA X
7. Wcześniejsze leczenie biologiczne (z uwzględnieniem okresu stosowania leczenia oraz nazwy leku)
8. Wyniki badań:
a. Krwinki białe (WBC) [G/I].........................................................
b. Krwinki czerwone (RBC) [mln/ul]................................................
c. MCV [fl]...............................................................................
d. Hemoglobina [g/dl]..................................................................
e. Hematokryt [%]......................................................................
f. Płytki krwi [G/I]......................................................................
g. Granulocyty [G/l.....................................................................
h. Limfocyty [G/l].......................................................................
i. Kreatynina w surowicy [mg/dl]....................................................
j. Aspat [U/I]............................................................................
k. Alat [U/I]..............................................................................
l. OB [mm/h]............................................................................
m. CRP [mg/l]............................................................................
n. Białko w moczu [g/24h].............................................................
o. Erytrocyty w moczu [wpw].........................................................
p. Hbs......................................................................................
q. Anty-HCV..............................................................................
r. PCR HCV RNA...........................................................................
s. Próba tuberkulinowa..................................................................
t. Quantiferon.............................................................................
9. Badanie RTG klatki piersiowej:
a. Data RTG...............................................................................
b. Wynik RTG..............................................................................
10. PASI [%]..........................................................................................
11. DLQI..............................................................................................
12. BSA [%]..........................................................................................
13. Do wniosku należy dołączyć dokumentację w postaci 1-3 zdjęć: pacjent cały przód, pacjent cały tył, poszczególne zmiany
14. Pacjent spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu
15. Opis pacjenta:
Data i podpis lekarza wnioskującego
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikacja jego efektów
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem H 35.3 - Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikacja jego efektów
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem 1) D 66 - Dziedziczny niedobór czynnika VIII;
2) D 67 - Dziedziczny niedobór czynnika IX
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub angiologii, lub transfuzjologii, lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej
1.7 zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności
1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikacja jego skuteczności,
1.2 zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS),
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem D 59.3 - Zespół hemolityczno-mocznicowy
1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Atypowego Zespołu Hemolityczno-mocznicowego
1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej lub nefrologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub hematologii, lub transplantologii, lub pediatrii
1.7 zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych