Source: http://docplayer.pl/126969743-W-n-i-o-s-e-k-o-ustalenie-lokalizacji-inwestycji-celu-publicznego.html
Timestamp: 2019-10-17 11:01:26
Legal References Found: art. 64
 art. 76
 art. 33
 art. 8
 art.6
 art. 13
 Art. 6
 art. 52

Document Content:
W N I O S E K O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO - PDF
Download "W N I O S E K O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO"
1 2 Nowa Ruda, dnia... URZĄD MIEJSKI W NOWEJ RUDZIE Referat Zagospodarowania Przestrzennego Rynek Nowa Ruda W N I O S E K O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY TELEFON * NAZWISKO I IMIĘ : MIEJSCOWOŚĆ: KOD: ULICA / PLAC 2. DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA TELEFON* NAZWISKO I IMIĘ : MIEJSCOWOŚĆ: KOD: ULICA / PLAC na podstawie art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz. U z 2017r. poz ze zm. ) 1
2 Wnoszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 1. Nazwa zamierzenia budowlanego (budowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa) rodzaj i przewidywany sposób użytkowania obiektu i terenu, (także w przypadku zmiany sposobu użytkowania): 2. Oznaczenie terenu objętego wnioskiem (adres inwestycji ulica, numer porządkowy nieruchomości): Miasto Nowa Ruda ul. 3. Granice terenu objętego wnioskiem zaznaczone linią koloru..... obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać zaznaczony linią koloru... przedstawiona na załączniku graficznym nr, na kopii mapy zasadniczej / lub w przypadku jej braku na kopii mapy katastralnej przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500 / 1:1000 / 1:2000 w przypadku inwestycji liniowych *. 4. Właściciel działki/ działek objętych wnioskiem (pełna nazwa / imię, nazwisko, adres): działka nr działka nr działka nr Obecny sposób zagospodarowania terenu objętego wnioskiem: rodzaj istniejących obiektów, funkcje istniejących budynków, ich przybliżone parametry (powierzchnia zabudowy w m2, ilość kondygnacji, rodzaj dachu itp.) w obszarze min. 50 m od planowanej inwestycji. Dla inwestycji liniowych określenie sposobu zagospodarowania terenów na trasie inwestycji: 6. Charakterystyka planowanej zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie charakterystyczne wymiary projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej (szkice, rysunki w załączeniu). W przypadku obiektów handlowych, usługowych, produkcyjnych, warsztatowych, budynków dla celów prowadzenia działalności gospodarczej podać planowaną pow. sprzedaży, technologię, przybliżoną wielkość produkcji i usług (można nie wypełniać jeśli do wniosku dołączono odrębne opracowanie zawierające charakterystykę inwestycji w formie opisowej i graficznej):... a) powierzchnia zabudowy w m 2 (dla projektowanych funkcji) b) powierzchnia sprzedaży w m
3 c) liczba kondygnacji nadziemnych... d przybliżona wysokość do okapu w (m) od..... do... e) rodzaj dachu ( płaski, dwuspadowy, wielospadowy)... f) szerokość elewacji frontowej od...do... g) kąt nachylenia połaci dachu: od..... do... h) określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji (w tym liniowych) 8. Określenie danych charakteryzujących wpływ inwestycji na środowisko (w przypadku posiadania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dołączyć dokument do wniosku): 9. Przewidywane orientacyjne zapotrzebowanie na media : - zapotrzebowanie na wodę m3/dobę - zapotrzebowanie na energię elektryczną..kw - zapotrzebowanie na energię cieplną kw - zapotrzebowanie na gaz m3/dobę - przewidywany sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: ścieki socjalno-bytowe... ścieki technologiczne Przewidywane inne potrzeby z zakresu infrastruktury technicznej: 11. Przewidywane własne źródło ciepła... (podać rodzaj paliwa i wielkość zbiorników na paliwo) 12. Przewidywany sposób unieszkodliwiania odpadów stałych / niebezpiecznych: 13. Przewidywany sposób odprowadzania wód opadowych: 3
4 14. Obsługa komunikacyjna (określenie planowego zjazdu lub określenie dostępu do drogi publicznej, ilość planowanych miejsc postojowych): 15. Dodatkowe informacje: a) inwestycja znajduje się na terenie miejscowości uzdrowiskowej. TAK/NIE* b) inwestycja znajduje się na terenie objętym ochroną konserwatorską..... TAK/NIE* c) inwestycja znajduje się na terenie górniczym, lub zagrożonym osuwaniem się mas ziemnych..... TAK/NIE* d) inwestycja znajduje się w granicach parku narodowego lub jego otuliny TAK/NIE* e) inwestycja znajduje się na terenie objętym ochroną na podstawie przepisów o ochronie przyrody... TAK/NIE* f) inwestycja znajduje się na terenie przyległym do pasa drogowego-... TAK/NIE* Jeżeli TAK określić numer ewidencyjny działki pasa drogowego, zarządcę oraz kategorię drogi Do wniosku dołączam: 1) właściwą mapę zasadniczą w skali 1:500 lub 1:1000, a w przypadku inwestycji liniowych także 1:2000, w 3 egzemplarzach, z zakreśloną na jednej z kserokopii mapy, granicą terenu objętego wnioskiem i obszaru, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, 2) oryginał pełnomocnictwa, prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem w myśl art. 76a ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kpa (Dz. U. z 2016r. poz 23 ze zm.). Pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadającą zdolność do czynności prawnych - art. 33 Kpa, 3) potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej: 107 zł - decyzja, 17 zł - pełnomocnictwo (opłata może być dokonana gotówkowo w kasie organu podatkowego lub bezgotówkowo na rachunek tego organu... art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783, ze zm.).. (podpis Inwestora lub pełnomocnika w przypadku działania inwestora przez pełnomocnika Oświadczenie Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogoó lnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. ( Dz. Urz. UE L 119 z ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach kontaktowych z Referatem Zagospodarowania Przestrzennego w Urzędzie Miejskim w Nowej Rudzie.. podpis osoby,która wyraziła zgodę 4
5 Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z ) informuję, iż: 1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Nowa Ruda z siedzibą ul. Rynek Nowa Ruda 2. kontakt z Inspektorem Ochrony Danych 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu na podstawie: - Art. 6 ust. 1 lit. a, c, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; - ustawy z 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2017r. poz ze zm.), 4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą do chwili realizacji zadania do którego dane osobowe zostały zebrane a następnie w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną 6. posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie * 7. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego 8. podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne. *Prawo żądania od administratora usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania nie jest możliwe jeżeli przetwarzanie danych osobowych odbywa się z przepisu prawa. 5
Nowa Ruda, dnia... 1 URZĄD MIEJSKI W NOWEJ RUDZIE Referat Zagospodarowania Przestrzennego Rynek 1 57-400 Nowa Ruda W N I O S E K O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY TELEFON
Swarzędz, dnia... WNIOSKODAWCA / WNIOSKODAWCY: (imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej) (adres zamieszkania, siedziba, adres do korespondencji) (nr telefonu kontaktowego, e-mail) Nr sprawy:
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. Ulica Nr domu Nr lokalu. Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość data Miejsce na pieczęć urzędu WNIOSEK O USTALENIE Warunków Zabudowy * Ustalenie Lokalizacji Inwestycji Celu Publicznego * Burmistrz Miasta i Gminy w Twardogórze ul. Ratuszowa 14 56-416 Twardogóra
Urząd Miejski w Słubicach WGN/09 Słubice, dnia BURMISTRZ SŁUBIC Wydział Gospodarowania Nieruchomościami i Architektury WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY (PROSIMY WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI)
Burmistrz Rakoniewic Osiedle Parkowe Rakoniewice
... Rakoniewice, dnia...... imię i nazwisko wnioskodawcy lub nazwa jednostki organizacyjnej. adres zamieszkania, siedziba numer telefonu kontaktowego adres do korespondencji imię i nazwisko pełnomocnika.
Urząd Miejski w Wieluniu Plac Kazimierza Wielkiego Wieluń
Wnioskodawca Wieluń, dnia... (imię, nazwisko z aktualnym adresem zamieszkania) Nr telefonu... Pełnomocnik Urząd Miejski w Wieluniu Plac Kazimierza Wielkiego 1 98-300 Wieluń Wniosek w sprawie wydania decyzji
Miedziana Góra,... (imię, nazwisko wnioskodawcy lub nazwa jednostki organizacyjnej)
Miedziana Góra,... (imię, nazwisko wnioskodawcy lub nazwa jednostki organizacyjnej) (kod pocztowy, adres zamieszkania, siedziba) nr telefonu kontaktowego : Góra Wójt Gminy Miedziana WNIOSEK O USTALENIE
Wniosek w sprawie wydania decyzji o warunkach zabudowy. Proszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji polegającej na:
............ WNIOSKODAWCA: imię i nazwisko, nazwa firmy, dokładny adres (telefon) ˣ.. (miejscowość i data) Wójt Gminy Rudniki Wniosek w sprawie wydania decyzji o warunkach zabudowy Proszę o ustalenie warunków
Krzemieniewo, dnia (imię i nazwisko, adres wnioskodawcy, telefon) Wójt Gminy Krzemieniewo Ul. Dworcowa 34 64-120 Krzemieniewo WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Na podstawie art.
O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO. Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ Wrocław
Z 5 Miejsce na pieczęć Urzędu WNIOSEK miejscowość i data O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ 1-8 50-141 Wrocław
WNIOSEK o ustalenie warunków zabudowy o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
WNIOSKODAWCA /wypełnić/...... Imię i nazwisko/ nazwa.... adres... telefon kontaktowy...... adres do korespondencji -------------------------------------------------- miejscowość, data /wypełnić/ PEŁNOMOCNIK
(imię, nazwisko lub jednostka organizacyjna inwestora) (adres zamieszkania lub siedziba, kod pocztowy) (nr telefonu kontaktowego) Września, dnia Burmistrz Miasta i Gminy Września ul Ratuszowa 1 62-300
WNIOSEK. o ustalenie warunków zabudowy/ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
Wnioskodawca: Czernikowo, dnia. (imię i nazwisko / nazwa).. (adres) tel... ZNAK SPRAWY: GPK.6730.. Urząd Gminy Czernikowo WNIOSEK o ustalenie warunków zabudowy/ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu
(ogólny opis planowanej inwestycji)
...., dnia.. r. (imię i nazwisko lub nazwa inwestora) (adres korespondencyjny inwestora).......... (oznaczeniu organu) WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY Działając na podstawie art. 52 ust. 1 w zw.
*niepotrzebne skreślić 5/ Strona 1 z 6
WNIOSKODAWCA/WNIOSKODAWCY: Nekla, dnia... (imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej) (adres zamieszkania, siedziba, adres do korespondencji)... (nr telefonu kontaktowego, e-mail) Burmistrz Miasta
WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO/WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY *
RR miejscowość i data A. WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO/WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY * DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY: B. imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć
Nowa Ruda,...... Burmistrz Miasta Nowa Ruda Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych: 1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: Detal - sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia
S t r o n a nazwa inwestycji. adres... nr działki/działek. (miejscowość) Nr KRS. *Adres poczty elektronicznej i nr telefonu
.., dnia (miejscowość) WNIOSKODAWCA pełna nazwa wnioskodawcy adres *Adres poczty elektronicznej i nr telefonu PEŁNOMOCNIK. imię i nazwisko pełnomocnika. adres. Nr KRS *(nie dotyczy osób fizycznych chyba,że
... Adres:... Burmistrz Miasta Sandomierza. Plac Poniatowskiego SANDOMIERZ W N I O S E K
Wnioskodawca Inwestor: Sandomierz,...... (Nazwisko i Imię lub pełna nazwa)... Adres:...... Burmistrz Miasta Sandomierza. Plac Poniatowskiego 3 Nr tel. do kontaktu (nieobowiązkowo) 27-600 SANDOMIERZ W N
Urząd Gminy Jakubów Urząd Gminy Jakubów ul. Mińska 15, 05-306 Jakubów tel. 25-757-91-90, fax 25 759-97-19 www.jakubow.pl mail: sekretariat@jakubow.p Karta usług Nr IN.5.2013 Ustalenie warunków zabudowy
Wójt Gminy Jordanów Śląski ul. Wrocławska Jordanów Śląski WNIOSEK
..., dnia... miejscowość Wójt Gminy Jordanów Śląski ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów Śląski... imię i nazwisko / nazwa inwestora... adres NIP... nr telefonu kontaktowego......... imię i nazwisko pełnomocnika
... WNIOSEK O WYDANIE decyzji o warunkach zabudowy
... (imię i nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy) Radzanowo, dnia (data) (ulica lub miejscowość zamieszkania) (kod pocztowy) - (miejscowość) (telefon kontaktowy) WNIOSEK O WYDANIE decyzji o warunkach zabudowy
... Proszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy/ decyzji o lokalizacji celu publicznego* dla budowy
Wnioskodawca: Chełm Śląski, dnia...... imię i nazwisko (wypełnić czytelnie)... adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu )..... kod pocztowy miejscowość telefon Pełnomocnik wnioskodawcy:... pełnomocnik
Bielsk Podlaski, dnia - - 20 roku WNIOSKODAWCA : ( dzień miesiąc rok ).. ( imię i nazwisko / nazwa firmy ) -. PEŁNOMOCNIK 1) :.. ( imię i nazwisko )... - W N I O S E K Burmistrz Miasta Bielsk Podlaski