Source: http://nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-622016dsoz,6502.html
Timestamp: 2018-02-19 10:13:35
Legal References Found: art. 137
 art. 57
 art. 60
 art. 137
 art. 32
 art. 42
 art. 38
 art. 141
 art. 148
 art. 32
 art. 16
 art. 1

Document Content:
Zarządzenie Nr 62/2016/DSOZ
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju:
8) KAOS — kompleksową ambulatoryjną opiekę specjalistyczną nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą, rozliczaną przy pomocy kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie kontraktowaną, wykonywaną w trybie ambulatoryjnym; kompleksowa opieka zdrowotna nad świadczeniobiorcą spełniającym kryteria określone w załączniku nr 3 część a lub b do zarządzenia, realizowana jest zgodnie z zasadami określonymi w tych załącznikach;
13) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) — zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje;
15) ogólne warunki umów — przepisy wydane na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
16) pacjent pierwszorazowy — świadczeniobiorcę, który w ciągu 730 dni poprzedzających udzielenie świadczenia nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie, spośród wymienionych załączniku nr 1a do zarządzenia i otrzymuje świadczenie w oparciu o przepisy art. 57 lub art. 60 ustawy o świadczeniach;
17) pogłębiona diagnostyka onkologiczna — świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego, wykonywane u świadczeniobiorcy posiadającego kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, u którego potwierdzono rozpoznanie nowotworu złośliwego, mające na celu szczegółowe zróżnicowanie (zgodnie z klasyfikacją kliniczną i patologiczną) w szczególności typu histopatologicznego nowotworu oraz ocenę zaawansowania stanu chorobowego, w zakresie umożliwiającym ustalenie zindywidualizowanego planu leczenia;
20) rodzaj świadczeń — rodzaj, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy;
21) rozporządzenie AOS — rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 357);
22) rozporządzenie o opiece okołoporodowej — rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. poz. 1100 oraz z 2015 r. poz. 1514);
23) rozporządzenie Programy — rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505 oraz z 2015 r. poz. 1495);
24) skojarzony zakres świadczeń — zakres wyodrębniony w umowie w danym zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w ramach którego udzielane są określone świadczenia wraz z wyodrębnioną w ramach umowy kwotą zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na ich finansowanie, wskazany w załączniku nr 1a do zarządzenia.
26) świadczenie pohospitalizacyjne — świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo świadczenia udzielonego w ramach „leczenia jednego dnia” w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenie gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:
27) świadczenie specjalistyczne — świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu leczenia w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:
28) świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe — świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące:
­- dalsze leczenie przez lekarza podstawowej opieki specjalistycznej (POZ),
c) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy;
29) świadczenie specjalistyczne receptowe — świadczenie, o którym mowa w art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r. poz. 464, z późn. zm.2));
30) wstępna diagnostyka onkologiczna — świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego odpowiadającego wstępnemu rozpoznaniu, wykonywane u świadczeniobiorcy posiadającego kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, mające na celu wykluczenie albo potwierdzenie lub istotne uprawdopodobnienie nowotworu złośliwego. Za istotne uprawdopodobnienie uznaje się:
b) przypadki, gdy w danym nowotworze za jednoznaczne potwierdzenie nowotworu złośliwego wystarczające jest wykonanie co najmniej badania obrazowego oraz badania cytologicznego lub poziomu hormonu, lub markera nowotworowego;
31) zakres świadczeń — zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów.
1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne gwarantowane zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, 1830 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 652) oraz dokumentowanie w historii choroby stanu klinicznego świadczeniobiorcy uzasadniającego uzyskanie świadczenia; zlecenie na realizację tego świadczenia gwarantowanego wystawia się w sposób określony w odrębnych przepisach oraz w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne;
3. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS oraz ogólnych warunkach umów.
§ 3. 1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., ze zm.) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
2. Porównanie ofert w toku postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, następuje zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 148 ustawy o świadczeniach.
§ 5. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zwanej dalej „umową”, jest w szczególności: realizacja świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej obejmujących odpowiednio świadczenia w poradniach specjalistycznych lub ASDK lub KAOS udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach będących przedmiotem postępowań, określonych w załączniku nr 1 część a-c do zarządzenia.
2. Wzory umów stanowią odpowiednio załącznik nr 2 część a-c do zarządzenia.
§ 6. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS.
§ 7. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, którego wzór określa załącznik nr 3 do umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w rozporządzeniu AOS i w przepisach odrębnych.
6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 5, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną.
8. W przypadku udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 2 konieczne jest posiadanie dostępu do Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP).
9. W przypadku udzielania, w zakresie położnictwo i ginekologia, świadczeń o profilu położniczym, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji objęcia świadczeniobiorcy zakresem świadczeń KOC, w oparciu o system informatyczny udostępniany przez Fundusz.
§ 9. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje zgodnie z „Harmonogramem – zasoby” , stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo — finansowym, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy.
3. Świadczenia w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna są rozliczane zgodnie z następującymi sposobami: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt), a w odniesieniu do świadczeń określonych w załączniku nr 1 część c do zarządzenia — kapitacyjna stawka roczna.
4. Liczba punktów odpowiadająca poszczególnym świadczeniom określona jest w załącznikach nr 5a, 5b oraz 5c do zarządzenia.
1) kod rozpoznania, według klasyfikacji ICD-10, postawiony po przeprowadzeniu odpowiednio wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej;
2) kody istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9, z obowiązkowym wskazaniem tych badań spośród wymienionych w załączniku 5c do zarządzenia, które zostały wykonane u świadczeniobiorcy;
5. Przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, w przypadku świadczeń o kodzie: 5.05.00.0000060, zdefiniowanych w załączniku nr 5b do zarządzenia, polega na wypełnieniu i zatwierdzeniu odpowiednich pól aplikacji w SIMP.
6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń, świadczeń z Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 5a do zarządzenia lub świadczeń z Katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 5b do zarządzenia lub świadczeń z Katalogu diagnostycznych pakietów onkologicznych, stanowiącego załącznik nr 5c do zarządzenia.
7. Świadczeniodawca, przy rozliczaniu KAOS, obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym oprócz zakresu świadczeń:
8. Dane, o których mowa w ust. 1-7, winny pozostawać w zgodności z danymi zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej.
9. W raporcie statystycznym nie wykazuje się procedur (badań), które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w ramach świadczenia.
§ 12. 1. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń pacjentom pierwszorazowym rozliczanym z wykorzystaniem świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5, wyszczególnionych w załączniku nr 5a do zarządzenia.
5. Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradniach specjalistycznych, udzielonych kobietom w ciąży objętym koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, jeżeli świadczenia te związane są z ciążą, porodem i połogiem, na podstawie zawartej umowy w zakresie położnictwo i ginekologia oraz w innych zakresach, z wyłączeniem stanów nagłych.
6. W przypadku wykonywania świadczeń wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, rozliczanie świadczeń następuje wyłącznie z wykorzystaniem diagnostycznych pakietów onkologicznych, określonych w załączniku 5c do zarządzenia, odpowiednich dla rozpoznania wstępnego.
7. Świadczeniodawca, który przeprowadził wstępną diagnostykę onkologiczną u świadczeniobiorcy na podstawie danej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, może ją rozliczyć z wykorzystaniem jednego pakietu wstępnej diagnostyki onkologicznej.
8. Świadczeniodawca, który przeprowadził pogłębioną diagnostykę onkologiczną u świadczeniobiorcy na podstawie danej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, może ją rozliczyć z wykorzystaniem jednego pakietu pogłębionej diagnostyki onkologicznej.
9. Warunkiem rozliczenia świadczeń pogłębionej diagnostyki onkologicznej jest wykonanie zestawu badań, pozwalających na określenie zaawansowania choroby nowotworowej, zakończone przekierowaniem świadczeniobiorcy na konsylium, o którym mowa w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wydanego na podstawie art. 32b ust. 5 ustawy o świadczeniach i wydaniem mu nieodpłatnie kopii dokumentacji medycznej umożliwiającej opracowanie zindywidualizowanego planu leczenia.
11. W przypadku, gdy decyzja diagnostyczna u pacjenta pierwszorazowego, rozliczanego w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, została postawiona w ciągu 42 dni od porady początkowej i spełnione zostały pozostałe warunki, o których mowa w zarządzeniu, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu wskaźnikiem 1,1.
3. Przepisu ust. 2 nie stosuje się do świadczeń w zakresie:
1) onkologii — udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni onkologicznej oraz w poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), w zakresie chemioterapii, leczenie szpitalne w zakresach: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa;
2) onkologii — udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni ginekologii onkologicznej oraz poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), w zakresie chemioterapii, leczenie szpitalne w zakresach: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa;
2. Przepisu ust. 1, w zakresie dotyczącym ASDK, nie stosuje się przy rozliczaniu świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 kwalifikacja do przeszczepienia nerki — badania wstępne, określonego w załączniku nr 5b do zarządzenia. Realizacja świadczenia, o którym mowa w zdaniu pierwszym, obejmuje także koszt badań ASDK wymienionych w załączniku nr 1b do zarządzenia, jeżeli potrzeba ich wykonania wynika ze stanu klinicznego świadczeniobiorcy.
3. Koszty wykonania diagnostyki onkologicznej, rozliczanej w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, w tym w szczególności obejmującej niezbędne badania spośród wymienionych w załączniku nr 5c do zarządzenia, jak również koszty wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie jej udzielania, ponosi świadczeniodawca.
§ 16. 1. ASDK rozliczane są, jeżeli badanie wykonane było na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna lub rehabilitacja lecznicza lub opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, a w przypadku badań endoskopowych przewodu pokarmowego, także na podstawie skierowania lekarza, który realizuje finansowane przez NFZ świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej.
3. Świadczenia realizowane w ramach ASDK nie mogą być udzielane w celach orzeczniczych, wyłączonych z finansowania ze środków publicznych przez Fundusz, na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach.
1) w sytuacji udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie wykonywania specjalistycznego świadczenia zabiegowego, do rozliczenia wykazuje się wyłącznie jedną grupę z katalogu stanowiącego załącznik nr 5a do zarządzenia;
2) świadczenia wymienione w załączniku nr 3 część a i b do zarządzenia udzielane świadczeniobiorcy objętemu opieką KAOS, w tym: porady specjalistyczne i ASDK, nie są rozliczane odrębnie w ramach innych zakresów świadczeń udzielonych temu samemu świadczeniobiorcy, w sytuacji gdy przyczyną ich wykonania jest rozpoznanie będące podstawą udzielania świadczeń KAOS.
2. Warunkiem finansowania świadczeń KAOS jest udzielanie świadczeń zgodnie z postanowieniami określonymi w załączniku nr 3 część a i b do zarządzenia, w sposób ciągły i regularny, z częstotliwością nie mniejszą niż jeden raz na 3 miesiące.
3. W przypadku nie spełnienia wymogu określonego w ust. 2, leczenie danego świadczeniobiorcy przestaje być finansowane stawką kapitacyjną. Jednocześnie świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania temu świadczeniobiorcy możliwości dalszego leczenia choroby, stanowiącej podstawę dotychczasowej opieki w KAOS, w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
§ 18. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność przez okres, na jaki zostały zawarte.
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz.1633, 1893, 1991 i 2199 oraz z 2016 r. poz. 65.
3) Niniejsze zarządzenie było poprzedzone zarządzeniem Nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, które utraciło moc obowiązującą z dniem wejścia w życie art. 1 pkt 53 ustawy z dnia z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138 i 1491 oraz z 2015 r. poz. 2198).
Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 62/2016/DSOZ z załącznikami
Rafał Hołubicki 30.06.2016 01:26 Publikacja 1 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej