Source: http://docplayer.pl/60565393-Wzor-w-przypadku-pol-ktore-nie-dotycza-danej-oferty-nalezy-wpisac-nie-dotyczy-lub-przekreslic-pole.html
Timestamp: 2018-12-13 14:21:07
Legal References Found: ART. 14
 Art. 16
 art. 13
 art. 3
 art. 16
 art. 3
 art. 16

Document Content:
1 Załącznik nr 3 WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1A I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395 POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole. Zaznaczenie *, np., Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawi prawidłową. Przykład: Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*. I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta 2. Tryb, w którym złożono ofertę 3. Rodzaj zadania publicznego 1 4. Tytuł zadania publicznego 5. Termin realizacji zadania publicznego Art. 16a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Data rozpoczęcia Data zakończenia II. Dane oferenta(-tów 1. Nazwa oferenta(-tów, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji 1 Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z otwartym konkursem ofert ogłoszonym przez organ. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert. 1
2 2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu 3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta 4. Przedmiot działalności pożytku publicznego: 1 działalność nieodpłatna pożytku publicznego: 2 działalność odpłatna pożytku publicznego: III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów wobec organu administracji publicznej, w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 2 IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego 1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji 2 Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. 2
3 2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania 3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania 3 4. Zakładany(-ne cel(e realizacji zadania publicznego 5. Informacje o zakładanych rezultatach realizacji zadania publicznego Planowany poziom osiągnięcia Zakładane rezultaty zadania publicznego rezultatów (wartość docelowa Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego oraz produkty o ile były wymagane, czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu 3 Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 3
4 6. Wybór realizatorów projektów 1 Zasady i tryb przeprowadzenia konkursu na realizatorów projektów 4, w tym jego warunki i kryteria: 2 Zasady, sposób monitorowania i oceny projektów zlecanych do realizacji realizatorom projektów: 7. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów 4 Realizatorem projektu jest organizacja pozarządowa lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, którym oferent (tj. operator projektu zleca wykonanie projektu. 4
5 8. Harmonogram na rok. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 2.1 do oferty dla każdego roku odrębnie Lp. Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 5 5 Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 5
7 9. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączy załącznik nr 2.2 do oferty dla każdego roku odrębnie 7
8 Kategoria kosztu Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń L i c z b a j e Koszt jednostkowy (w zł Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł z wni osko wan ej dota cji (w zł z innych środków finansowych 6 (w zł z wkładu osobowego 7 (w zł z wkładu rzeczowego 8, 9 (w zł Numer(y lub nazwa(-wy działania(-łań zgodnie z harmonogramem 6 Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje. Nie obejmuje środków pochodzących zarówno ze świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, jak i realizatorów projektów. 7 Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego. 8 Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe. 9 Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp. planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego. 8
9 d n o s t e k I Koszty merytoryczne 10 Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta Razem: 10 Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 9
10 II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne 11 Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta III Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem 12 : 11 Razem: Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 12 Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 10
11 . : ( n a z w a o f e r e n t a 1 11
12 . : ( n a z w a o f e r e n t 12
13 a 2 Ogółem: 10. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego Lp. Nazwa źródła Wartość 1 Wnioskowana kwota dotacji zł 2 Inne środki finansowe ogółem 13 : (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt zł 2.1 Środki finansowe własne 13 zł 2.2 Środki finansowe z innych źródeł publicznych 13, 14 zł 13 Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego. 14 Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych. 13
14 Nazwa(-wy organu(-nów administracji publicznej lub jednostki(-tek sektora finansów publicznych, który(-ra,-re przekazał(a, y lub przekaże(-żą środki finansowe: Pozostałe 13 zł Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2 zł Wkład osobowy zł 3.2 Wkład rzeczowy 15 zł 4 Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego 16 % 15 Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego. 16 Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 14
15 5 Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 17 % 6 Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 18 % 11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie 17 Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 18 Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 15
16 12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego 7, który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość 13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego 9 w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość 14. Analiza wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego Nazwa działania Opis ryzyka Sposób minimalizacji ryzyka 16
17 15. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty 16. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów w realizacji podobnych zadań publicznych Oświadczam(y 19, że: 1 proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów; 2 pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*; 3 oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją* / zalega(-ją* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 19 Katalog oświadczeń jest otwarty. 17
18 4 oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją* / zalega(-ją* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5 dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6 wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7 w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta Data... Załączniki: 2.1. Harmonogram realizacji zadania publicznego* Kalkulacja przewidywanych kosztów* Zatwierdzone sprawozdanie finansowe za rok ubiegły W przypadku gdy oferent nie podlega wpisowi w Krajowym Rejestrze Sądowym potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji, ewentualnie inny dokument potwierdzający osobowość prawną oferenta; nie dotyczy uczniowskich klubów sportowych oraz stowarzyszeń kultury fizycznej nieprowadzących działalności gospodarczej. Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany W przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy lub statutu spółki. Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego Załącznik nr 2.1 WZÓR HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO REALIZOWANEGO W OKRESIE DŁUŻSZYM NIŻ ROK BUDŻETOWY 18
19 Harmonogram na rok. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy Lp. Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania Planowany termin realizacji Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 19
21 WZÓR Załącznik nr 2.2 Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW 21
22 Kategoria kosztu Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń L i c z b a j e d n o Koszt jednostkowy (w zł Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł z wni osko wan ej dota cji (w zł z innych środków finansowych 21 (w zł z wkładu osobowego 22 (w zł z wkładu rzeczowego 23, 24 (w zł Numer(y lub nazwa(-wy działania(-łań zgodnie z harmonogramem 21 Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje. Nie obejmuje środków pochodzących zarówno ze świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, jak i realizatorów projektów. 22 Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego. 23 Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe. 24 Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp. planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego. 22
23 s t e k I Koszty merytoryczne 25 Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta Razem: II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 23 Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
24 Nr poz. Koszty po stronie:. : (nazwa oferenta III Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem 27 : 27. Razem: Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. 24
25 : ( n a z w a o f e r e n t a 1. 25
26 : ( n a z w a o f e r e n t a 2 Ogółem: 26