Source: http://docplayer.pl/2664101-Wp3yw-leczenia-atopowego-zapalenia-skory-na-stopien-kolonizacji-przez-staphylococcus-aureus.html
Timestamp: 2017-01-24 09:25:02
Legal References Found: art. 19
 art. 5
 art. 31
 art. 1
 art. 2
 Art. 176

Document Content:
⭐Wp³yw leczenia atopowego zapalenia skóry na stopieñ kolonizacji przez Staphylococcus aureus
Wp³yw leczenia atopowego zapalenia skóry na stopieñ kolonizacji przez Staphylococcus aureus
Download "Wp³yw leczenia atopowego zapalenia skóry na stopieñ kolonizacji przez Staphylococcus aureus"
1 ARTYKU Y ORYGINALNE33 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Wp³yw leczenia atopowego zapalenia skóry na stopieñ kolonizacji przez Staphylococcus aureus Effects of combined therapy with oral antihistamines and topical corticosteroids on Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis TERESA ADAMEK-GUZIK 1/, TOMASZ J. GUZIK 2/, GRA YNA CZERNIAWSKA-MYSIK 2/, ANDRZEJ KASPROWICZ 2/, JULIUSZ PRYJMA 2/ 1/ Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych i Medycyny Wsi, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, ul. Skarbowa 1, Kraków 2/ Zak³ad Immunologii Instytutu Biologii Molekularnej Uniwersytetu Jagielloñskiego, ul. Gronostajowa 7, Kraków Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest schorzeniem o nie do koñca poznanej etiologii. Kolonizacja skóry przez Staphylococcus aureus (S. aureus) mo e odgrywaæ istotn¹ rolê w patogenezie AZS poprzez w³aœciwoœci alergenowe oraz superantygenowe S. aureus. Celem pracy by³a analiza wp³ywu leczenia atopowego zapalenia skóry doustnymi preparatami antyhistaminowymi oraz miejscowymi kortykosteroidami na obecnoœæ i iloœæ S. aureus. w odniesieniu do poprawy stanu klinicznego. Badaniami objêto 34 chorych z wieloletnim AZS w okresie zaostrzenia oraz po 4 i 12 tyg. leczenia. Oprócz badañ bakteriologicznych i klinicznych u chorych analizowano poziomy immunoglobulin (w tym IgE). Kolonizacjê zmian skórnych przez S. aureus stwierdzono u 100% badanych w okresie zaostrzenia, a gêstoœæ bakterii na powierzchni zmian skórnych korelowa³a z zaawansowaniem klinicznym i poziomem IgE. U 70% chorych w toku leczenia nast¹pi³a eliminacja S. aureus ze skóry, zaœ u pozosta³ych 30% kolonizacja bakteryjna przetrwa³a. Grupê chorych o przetrwa³ej kolonizacji S. aureus charakteryzowa³a niepe³na remisja zmian oraz wysokie poziomy IgE. Dodatkowo, wspó³istnienie nadwra liwoœci na alergeny wziewne stanowi³o niezale ny czynnik sprzyjaj¹cy przetrwa³ej kolonizacji bakteryjnej. Wyniki badañ wskazuj¹, e kolonizacja przez S. aureus mo e odgrywaæ istotn¹ rolê w rozwoju i utrzymywaniu siê zmian skórnych w AZS, a chorzy, którzy nie eliminuj¹ S. aureus ze skóry w toku leczenia, charakteryzuj¹ siê odmiennym przebiegiem klinicznym oraz wy szymi poziomami IgE w surowicy. Mog¹ oni wymagaæ dodatkowego leczenia antybiotykami. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), S³owa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, S. aureus, IgE, antyhistaminik, steroid Atopic dermatitis (AD) is a complex inflammatory skin disorder of unclear pathogenesis. Skin colonization with Staphylococcus aureus (S. aureus) may play an important role in the pathogenesis of AD due to its allergenic, as well as superantigenic properties. The aim of the present study was to analyze the effects of oral antihistamine and topical corticosteroids treatment on the presence and intensity of skin colonization with S. aureus in relation to the skin lesion intensity in AD. The study included 34 patients with long-duration atopic dermatitis during exacerbation of the disease and after 4 and 12 weeks of the treatment. At these timepoints bacteriological and clinical studies were conducted and total serum IgE levels were measured. S. aureus skin colonization was found in all (100%) subjects during exacerbation of the disease, and its intensity was significantly correlated with the clinical severity of skin lesions and with IgE levels. In 70% of patients the treatment caused elimination of S. aureus from the skin of patients. In the remaining group (30%) the S. aureus colonization persisted during the treatment. This group was characterized by incomplete remission and significantly higher IgE levels than the remaining subjects eliminated S. aureus colonization. Additionally, the persistence of S. aureus colonization was associated with coexistence of inhalant allergen hypersensitivity. In conclusion, skin colonization with S. aureus plays important role in the development and persistence of skin lesions in AD patients. Patients who do not eliminate S. aureus during classical treatment with antihistamines and topical steroids may require additional antibiotic treatment. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Key words: atopic dermatitis, S. aureus, IgE, antyhistaminics, corticosteroids2 34 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest alergicznym schorzeniem zapalnym o wieloczynnikowej i nie do koñca wyjaœnionej etiopatogenezie. Liczne kontrowersje dotycz¹ miêdzy innymi obserwowanej w tej jednostce chorobowej kolonizacji bakteryjnej zmian skórnych przez Staphylococcus aureus i jej znaczenia dla rozwoju choroby [1-3]. Gronkowce rzadko izoluje siê ze skóry zdrowych osób, natomiast u chorych z AZS wystêpuj¹ u % [4] w obrêbie zmian skórnych, a u 30-50% w obrêbie niezmienionej skóry [2]. Wykazano tak e, e u dzieci z AZS, intensywnoœæ kolonizacji koreluje ze stanem klinicznym [5]. Nasilonej kolonizacji bakteryjnej skóry w AZS mog¹ sprzyjaæ zaburzenia zarówno odpornoœci humoralnej, jak i komórkowej [6-7]. U chorych z AZS obserwuje siê bowiem ogólnie zwiêkszon¹ podatnoœæ na zaka enia wirusowe, bakteryjne i grzybicze [8]. Zmniejszona odpornoœæ na infekcje dotyczy przede wszystkim, choæ nie wy³¹cznie, zaka eñ skóry. U podstaw obserwowanych zaburzeñ odpornoœci komórkowej w AZS mo e le eæ, charakterystyczny dla stanów alergicznych, niedobór limfocytów subpopulacji T h1 i produkcji IFN-γ. Zwraca równie uwagê rola samej IgE w zwiêkszonej podatnoœci na infekcje, poniewa stwierdzono, e IgE mo e bezpoœrednio prowadziæ do upoœledzenia funkcji granulocytów [9-11]. Kolonizacja skóry przez S. aureus nie jest tylko biernym przejawem obni onej odpornoœci bariery skórnej, ale odgrywa te znacz¹c¹ rolê w rozwoju obrazu choroby. S. aureus wywo³uje reakcje zapalne zarówno poprzez bezpoœrednie dzia³anie prozapalne, jak równie poprzez alergenowe dzia³anie szeregu czynników (np. bia³ek œciany komórkowej oraz egzotoksyn). W surowicy chorych stwierdza siê swoiste przeciwcia³a IgE przeciw antygenom S. aureus oraz jego toksynom (SEB, SEA), a poziomy tych przeciwcia³ koreluj¹ z zaawansowaniem klinicznym choroby [12-14]. Ponadto enterotoksyny gronkowcowe maj¹ dzia³anie superantygenowe prowadz¹c do oligoklonalnej aktywacji 30% limfocytów T. Ostatnie badania wskazuj¹, i bakterie zlokalizowane s¹ g³ównie w powierzchownych warstwach skóry, a toksyny przez nie produkowane penetruj¹ skórê i s¹ zdolne do aktywacji produkcji wielu cytokin prozapalnych, w tym RANTES [15]. Wykazanie roli kolonizacji S. aureus w AZS sugeruje mo liwoœæ leczenia przeciwbakteryjnego w atopowym zapaleniu skóry. Istniej¹ prace wskazuj¹ce na poprawê stanu klinicznego oraz skuteczn¹ eliminacjê S. aureus w toku takiego leczenia [16]. Klasyczne leczenie przeciwzapalne, obejmuj¹ce miejscowe stosowanie preparatów kortykosteroidowych wraz z doustnym podaniem leków antyhistaminowych, prowadzi do znacznej poprawy stanu klinicznego u chorych. Nie u wszystkich jednak chorych osi¹gana remisja jest pe³na i klinicznie zadowalaj¹ca. Nie jest jasne, w jaki sposób leczenie przeciwzapalne wp³ywa na wystêpowanie oraz intensywnoœæ kolonizacji bakteryjnej zmian skórnych. Z jednej strony poprawa stanu klinicznego mo e prowadziæ do eliminacji S. aureus ze skóry. Z drugiej strony, przetrwa³a kolonizacja bakteryjna nawet w okresie klinicznej remisji mo e stanowiæ jeden z mechanizmów t³umacz¹cych nawrotowy przebieg atopowego zapalenia skóry. Jedynie nieliczne prace zajmowa³y siê problematyk¹ zmian kolonizacji skóry przez S. aureus u chorych z AZS, w toku klasycznego leczenia przeciwzapalnego. Wykaza³y one znamienne zmniejszanie siê gêstoœci kolonizacji bakteryjnej skóry w wyniku leczenia miejscowego kortykosteroidami [17,18]. Nie jest jednak jasne, czy leczenie przeciwzapalne jest w rzeczywistoœci wystarczaj¹ce dla wyeliminowania kolonizacji skóry przez S. aureus u wszystkich chorych z AZS. Poniewa uwa a siê, e kolonizacja zmian skórnych przez S. aureus mo e znacz¹co przyczyniaæ siê do nasilania odczynów zapalnych, celem obecnej pracy by³o stwierdzenie, w jaki sposób klasyczne sposoby leczenia moduluj¹ kolonizacjê bakteryjn¹ w AZS. PACJENCI I METODY Pacjenci Badania przeprowadzono w grupie 34 chorych na atopowe zapalenie skóry (17 kobiet i 17 mê czyzn) w wieku lat (œrednio 26,3±1,6), leczonych w Wojewódzkiej Poradni Alergologicznej w Krakowie. Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry ustalano na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki [19]. Warunkiem rozpoznania AZS by³o spe³nienie co najmniej 3 du ych kryteriów. Do badañ w³¹czani byli chorzy z wieloletnim przebiegiem AZS (min. 2 lata), w okresie zaostrzenia choroby. Za zaostrzenie choroby uznawano wyst¹pienie uogólnionych zmian skórnych lub nasilonych zmian miejscowych w co najmniej dwu lokalizacjach (zaawansowanie > 2 wg skali przedstawionej w tab. I). Chorzy w ci¹gu ostatnich trzech miesiêcy nie byli leczeni doustnymi ani parenteralnymi preparatami kortykosteroidowymi, poddawani immunoterapii, ani leczeni antybiotykami. W celu wykluczenia przewlek³ych i ostrych chorób wspó³istniej¹cych, u wszystkich badanych wykonywano wielokrotne badanie podmiotowe, przedmiotowe, rutynowe badania pomocnicze tj. morfologiê krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu, OB, próby w¹trobowe. W toku obserwacji stosowano u chorych leczenie doustnym preparatem antyhistaminowym (cetirizine; 10 mg dziennie) oraz miejscowo na zmiany stosowano preparaty kortykosteroidowe (mometazon lub propionian flutikazonu). Grupê kontroln¹ stanowi³o 10 zdrowych ochotników (studenci i personel s³u by zdrowia) dobranych pod wzglêdem p³ci (5 kobiet i 5 mê czyzn) i wieku (œrednio 26,5 lat), u których wykluczono atopiê na podstawie ujemnego3 Tabela I. Skala oceny zaawansowania klinicznego zmian skórnych AZS. Miejscowe objawy skórne oceniano na podstawie obecnoœci rumienia, obrzêku, przeczosów, lichenizacji oraz suchoœci skóry w skali 0-3 w odniesieniu do ka dego z objawów (0-brak, 3-bardzo nasilone). Œwi¹d i zaburzenia snu okreœlano na podstawie skali subiektywnej oceny pacjenta opartej o visual-analog scale (VAS) Nasilenie wymienionych objawów w poszczególnych stopniach klinicznych przedstawiono w tabeli w postaci cyfr przy nazwie objawu. 0. Bez objawów 1. Minimalne zmiany skórne, które nie zaburzaj¹ czynnoœci dnia codziennego ani snu i nie wymagaj¹ leczenia 2. Umiarkowane miejscowe zmiany skórne: rumieñ, suchoœæ skóry (1,2,3), umiarkowany obrzêk (1,2), pojedyncze przeczosy (1), lichenizacja (2,3), zajmuj¹ce 9-20% powierzchni cia³a, wymagaj¹ce leczenia, umiarkowany œwi¹d (<5) z umiarkowanymi zaburzeniami snu (<5) 3. Rozleg³e zmiany miejscowe (20-40%): silny obrzêk (2,3), rumieñ (2,3), przeczosy (2,3), silna lichenizacja (2,3) oraz silny œwi¹d (>5) powoduj¹cy zaburzenia snu (>5) 4. Uogólnione zmiany skórne, silny œwi¹d skóry (>5) powoduj¹cy zaburzenia snu (>5) wywiadu rodzinnego i osobniczego w kierunku chorób alergicznych, prawid³owych poziomów IgE oraz ujemnych testów skórnych z najczêstszymi alergenami. Uzyskano zgodê Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie badania klinicznego, a od ka dego chorego uzyskiwano œwiadom¹, pisemn¹ zgodê na udzia³ w badaniu. 35 Protokó³ badañ Chorych w³¹czano do badañ w okresie zaostrzenia zmian skórnych (ryc. 1). Doustne leki antyhistaminowe podawano przez okres 12 tygodni, zaœ preparaty kortykosteroidowe stosowano w stopniowo zmniejszaj¹cej siê dawce w miarê ustêpowania zmian skórnych. Po 4 i 12 tygodniach oceniano stan kliniczny chorych, pobierano materia³ do badañ bakteriologicznych oraz pomiarów poziomów immunoglobulin w surowicy. Dodatkowo, stan kliniczny oceniano po 24 tygodniach. Testy skórne punktowe wykonywano przed w³¹czeniem chorych do badañ, w okresie poprzedzaj¹cej remisji (zaawansowanie zmian skórnych: 0-4). W momencie w³¹czania do badañ u ka dego pacjenta zbierany by³ szczegó³owy wywiad lekarski z uwzglêdnieniem wywiadu rodzinnego i osobniczego w kierunku schorzeñ alergicznych oraz uczuleñ na alergeny. Szczególn¹ uwagê zwracano na czas trwania AZS, jego dotychczasowy przebieg, sk³onnoœæ do infekcji, oraz wystêpowanie schorzeñ towarzysz¹cych. Analizowano podatnoœæ na wystêpowanie zaka eñ bakteryjnych skóry w wywiadzie (ropnie, liszajec zakaÿny, ró a, ropowica, ³upie rumieniowy i inne). Podczas ka dej wizyty oceniano nasilenie zmian skórnych w 5-stopniwej skali (zmodyfikowana skala Rajki [8]) przedstawionej w tab. I. Punktowe testy skórne U wszystkich badanych, w okresie remisji poprzedzaj¹cej w³¹czenie do badania, wykonano testy skórne punktowe przy u yciu standaryzowanych ekstraktów alergenowych firmy SmithKleineBeecham z alergenami kurzu domowego, Dermatophagoides pteronyssimus, py³ków traw, drzew i chwastów, pokarmów (mleko, jaja), pleœni, oraz pierza i sierœci zwierz¹t. Alergeny do testów punktowych zawieszone by³y w roztworze soli fizjologicznej z gliceryn¹. Stê enie alergenów okreœlano w jednostkach PNU (1PNU=0,00001mg azotu bia³kowego) i wynosi³o ono dla alergenów wziewnych, w zale noœci od preparatu, od PNU/ml. Jako p³yn kontrolny ujemny stosowano roztwór 0,9% NaCl z gliceryn¹ zawieraj¹cy 0,4% fenolu. Kontrolê dodatni¹ stanowi³ 0,1% roztwór Histaminum dihydrochloricum w soli fizjologicznej z gliceryn¹ i fenolem (0,4%). Testy skórne punktowe przeprowadzano na powierzchni zgiêciowej przedramion. Reakcjê wczesn¹ (po 15 minutach) uznawano za dodatni¹, gdy œrednica b¹bla by³a wiêksza od 3 mm. w³¹czenie do badañ ZAOSTRZENIE czas obserwacji 0 4 tygodnie 8 tygodni 12 tygodni 24 tygodnie ocena stanu klinicznego ocena stanu klinicznego wspó³istniej¹ce schorzenia alergiczne poziomy immunoglobulin testy skórne wczeœniej - przed okresem zaostrzenia badania bakteriologiczne poziomy immunoglobulin badania bakteriologiczne ocena sta nu klinicznego Ryc. 1. Protokó³ badañ L E C Z E N I E preparaty antyhistaminowe - cetyryzyna 10mg po/d kortykosteroidy miejscowo - mometazon, propionian flutikazonu4 36 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Badania bakteriologiczne Materia³ do badañ bakteriologicznych uzyskiwany by³ z 4 obszarów skóry zmienionej oraz z 2 niezmienionej. Miejsca pobrania obejmowa³y cztery obszary zmian skórnych o najwiêkszym nasileniu objawów. Najczêœciej by³y to okolice zgiêæ ³okciowych i podkolanowych. W celu kontroli pobierano materia³ z miejsc niezmienionych chorobowo (okolicy miêdzy³opatkowej i lêdÿwiowej), które, bêd¹c trudnodostêpnymi dla chorego, stwarzaj¹ ma³e prawdopodobieñstwo przeniesienia bakterii ze zmian skórnych. Materia³ do badañ bakteriologicznych pobierano zmodyfikowan¹ metod¹ Williamsona i Kligmana [20]. Do powierzchni skóry dociskano szklany cylinder o œrednicy 2,5 cm i, z ograniczonego w ten sposób obszaru, wyp³ukiwano bakterie sol¹ fizjologiczn¹ (1 ml). Metoda ta jest bardziej dok³adna od metody odciskowej i wymazywania, poniewa pozwala uzyskiwaæ równie materia³ z nierównoœci skóry, licznych w obrêbie zmian skórnych w AZS. Wymazy z gard³a i przedsionka nosa pobierano za pomoc¹ ja³owych wacików, unikaj¹c dotykania innych obszarów podczas pobierania materia³u, szczególnie podczas pobierania wymazów z gard³a. Pobrany materia³ posiewano na p³ytki z pod³o em agarowym (Oxoid UK, Ltd), z dodatkiem 5% krwi baraniej i inkubowano przez 18h w 37 C. Identyfikacjê bakterii wykonywano za pomoc¹ standardowych technik laboratoryjnych na podstawie morfologii kolonii, oceny mikroskopowej preparatów barwionych metod¹ Grama oraz zdolnoœci do produkcji okreœlonych enzymów i czynników (w przypadku rodzaju Staphylococcus pod uwagê brano obecnoœæ koagulazy, wynik badania testem API STAPH oraz wra liwoœæ na oksacylinê). W celu iloœciowej oceny S. aureus posiewano próbki uzyskane ze skóry w kolejnych dziesiêtnych rozcieñczeniach na po ywkê hodowlan¹ zawieraj¹c¹ agar z krwi¹. Hodowle inkubowano przez 24 godziny w 37 C. Okreœlano iloœæ CFU (colony forming unit) i przeliczano j¹ na 1 cm 2 badanej powierzchni skóry. Uzyskane wartoœci analizowano po przekszta³ceniu log 10. Pomiar poziomów immunoglobulin w surowicy Pomiaru poziomu ca³kowitych immunoglobulin IgG, IgM, IgA, i IgE w surowicy dokonywano podczas zaostrzenia oraz po 4 i 12 tygodniach obserwacji. Pomiary by³y dokonywane przy pomocy nefelometru BN II firmy Behring z zastosowaniem standardowych odczynników firmy Date Behring. Pomiaru ca³kowitego stê enia IgE dokonywano metod¹ immunoenzymatyczn¹ (ELISA) z wykorzystaniem zestawu diagnostycznego Ala STAT Total IgE (DPC). Dolna granica oznaczalnoœci zastosowanych pomiarów wynosi³a dla IgE 28 IU/ml. Analiza statystyczna W analizie statystycznej pod uwagê brano trzy zagadnienia estymacjê, korelacjê oraz weryfikacjê hipotez. W ramach analizy wstêpnej dla wszystkich danych empirycznych wyznaczano dystrybuanty empiryczne i typowe statystyki opisowe. Zbadano rozk³ady wszystkich zmiennych iloœciowych ci¹g³ych. Za³o enie normalnoœci rozk³adów weryfikowano testem Shapiro-Wilk a. Do weryfikacji hipotez o równoœci œrednich arytmetycznych zastosowano: test F-Fishera do zbadania równoœci wariancji, test t-studenta dla zmiennych nie zwi¹zanych oraz test t-studenta dla zmiennych zwi¹zanych przy za³o eniu normalnoœci rozk³adu. W przypadku rozk³adu ró nego od normalnego dla porównania œrednich w próbach powi¹zanych stosowano test Wilcoxona, zaœ do porównywania ró nic miêdzy próbkami populacji, w których stwierdzono rozk³ad ró ny od rozk³adu normalnego stosowano test U Mann-Whitney a. Do porównywania œrednich w wiêcej ni dwóch grupach stosowano analizê wariancji (ANOVA). Do weryfikacji hipotez o braku ró nic we wskaÿnikach struktury zastosowano test wskaÿnika struktury. W przypadku analizy zmian iloœciowych flory bakteryjnej skóry zastosowano przekszta³cenie logarytmiczne dziesiêtne danych. W analizie wp³ywu ró nych czynników towarzysz¹cych na gêstoœæ bakterii w obrêbie zmian skórnych zastosowano wieloczynnikow¹ analizê wariancji ANOVA. Poziom znamiennoœci ustalono na p 0,05. WYNIKI Charakterystyka kliniczna badanych Charakterystykê kliniczn¹ chorych na AZS przedstawiono w tabeli II. By³y to z regu³y osoby o d³ugoletnim, przewlek³ym przebiegu choroby (min-2, maks-32 lat). Dominuj¹cymi objawami klinicznymi u chorych w okresie nasilenia zmian skórnych by³y nieostro odgraniczone ogniska rumieniowe, z obrzêkiem, miejscami z przeczosami, zlokalizowane przede wszystkim w okolicach zgiêæ ³okciowych i podkolanowych, czêsto równie w okolicy nadgarstków i kostek. U czêœci chorych zmiany by³y zlokalizowane na podudziach oraz karku. U wszystkich chorych wiod¹cym objawem by³ nasilony œwi¹d. W obrêbie zmian skórnych, ani na skórze niezmienionej, nie stwierdzano obecnoœci ropni, ani objawów innych zaka eñ (m.in. liszajca zakaÿnego, ró y, ropowicy, ³upie u rumieniowego). Poprawa stanu klinicznego w toku leczenia W toku leczenia zaobserwowano znamienn¹ poprawê stanu klinicznego chorych, która utrzymywa³a siê w ci¹gu nastêpnych 6 miesiêcy (ryc. 2A). Zmniejszenie œredniego nasilenia zmian skórnych by³o znamienne ju po 4 tygodniach leczenia (z 3,17±0,1 do 2,15±0,1, p<0,01), a nastêpnie ulega³o utrwaleniu i osi¹gnê³o po 12 tygodniach5 Tabela II. Charakterystyka kliniczna badanych na pocz¹tku obserwacji (œrednie arytmetyczne ± SEM) A Chorzy z AZS Grupa kontrolna Liczba badanych Œredni wiek (lata) 26,3±1,61 26,18 [min-16; max-50] (±1,2) P³eæ 17K 17M 5K, 5M Œredni czas trwania AZS 15,24±1,7 lat 0 [min-2; max-32] Stopieñ zaawansowania œr. 3,2±0,1 0 klinicznego AZS [min-2; max-4] mediana: 3 Liczba obszarów œr. 4,5±0,35 0 zmienionych [min-2; max-8] mediana: 4,5 Nawracaj¹ce infekcje 15 (44,1%) 1 (10%) (dróg oddech., zatok, migda³ków i in.) Schorzenia towarzysz¹ce: a - astma oskrzelowa 19 (55,9%) 0 b - nie yt nosa 25 (73,5%) c - dodatnie testy punktowe 28 (82,3%) z alergenami wziewnymi d - nadwra liwoœæ 1 (2,9%) na aspirynê Dodatni wywiad rodzinny 21 (62%) 0 w kierunku atopii Kolonizacja zmian 34 (100%) 0 skórnych przez S. aureus Wystêpowanie infekcji skóry (vide metodyka badañ) a - w chwili badania 0 (0%) 0 b - sk³onnoœæ w wywiadzie5 (14,7%) 0 Testy skórne dodatnie: Roztocze kurzu dom. 26 (76,5%) 0 Py³ki traw 20 (58,8%) 0 Py³ki drzew 8 (23,5%) 0 Py³ki chwastów 4 (11,8%) 0 Pokarmy (mleko, jaja) 4 (11,8%) 0 Pleœnie 5 (14,7%) 0 Pierze 3 (8,8%) 0 Sierœæ zwierz¹t 1 (2,9%) 0 leczenia wartoœæ œredni¹ 1,3±0,2. Na pocz¹tku obserwacji u 31 (91%) chorych stwierdzono 3 lub 4 stopieñ zaawansowania zmian. W toku leczenia zaobserwowano zmniejszanie siê intensywnoœci zmian skórnych oraz liczby zajêtych obszarów (dane nie pokazane). U chorych obserwowano zmniejszenie nasilenia rumienia oraz ustêpowanie obrzêku. Po 3 miesi¹cach u 22 chorych (ok. 65% - ryc. 2B) objawy ust¹pi³y ca³kowicie lub ograniczone by³y do zmian skórnych nie wymagaj¹cych leczenia (stopieñ zaawansowania < 2 ). Ustêpowaniu zmian skórnych towarzyszy³o ust¹pienie objawów subiektywnych (œwi¹du, zaburzeñ snu). B. % badanych Œrednie zaawansowanie zmian skórnych % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% * tygodnie obserwacji * * tygodnie obserwacji Ryc.2. Poprawa stanu klinicznego chorych A œrednie wartoœci wspó³czynnika zaawansowania zmian skórnych, mierzonego w skali 0-4 w kolejnych tygodniach obserwacji B procent chorych wykazuj¹cych dany stopieñ zaawansowania (cyfry nad wykresem oznaczaj¹ stopieñ zaawansowania) * p<0,01 wzglêdem wartoœci wyjœciowej Wystêpowanie kolonizacji S. aureus na skórze i b³onach œluzowych w okresie zaostrzenia i w toku leczenia Badania bakteriologiczne materia³u pochodz¹cego z wyp³ukiwania zmian skórnych wykaza³y obecnoœæ S. aureus u wszystkich 34 chorych (100%) w obrêbie zmian skórnych oraz u 8 badanych (23,5%) w skórze niezmienionej. Kolonizacja skóry niezmienionej, jak równie b³on œluzowych przedsionka nosa i gard³a, u chorych na atopowe zapalenie skóry, by³a znamiennie czêstsza ni w grupie kontrolnej (p<0,02, tab. III). Nie zaobserwowano znamiennych ró nic w czêstoœci wystêpowania innych bakterii w obrêbie b³ony œluzowej nosa i gard³a w porównaniu z grup¹ kontroln¹ (dane nie pokazane). W trakcie leczenia preparatami antyhistaminowymi oraz miejscowo kortykosteroidami zaobserwowano znamienne zmniejszenie nasilenia kolonizacji zmian skórnych przez S. aureus (p<0,001, ryc. 3A i B). Kolonizacja zmian skórnych wystêpowa³a u wszystkich 34 chorych (100%) w okresie zaostrzenia. Pod wp³ywem leczenia objawowego dosz³o do eliminacji S. aureus ze zmian skórnych, u 13 chorych po 4 tygodniach (38%) (p<0,05), zaœ u 24 pacjentów (71%) po 3 miesi¹cach leczenia (p<0,01) (ryc. 3A). Nie stwierdzono znamiennych zmian wystê-6 38 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Tabela III. Charakterystyka kolonizacji skóry i b³on œluzowych przez S. aureus w okresie zaostrzenia u chorych AZS w porównaniu z grup¹ kontroln¹ Chorzy Grupa p z AZS kontrolna n (%) n (%) Liczba badanych S. aureus na b³onie œluzowej a. nosa 19 (73,1%) 3 (30%) 0,02 b. gard³a 17 (65,4%) 2 (20%) 0,02 Kolonizacja zmian skórnych 34 (100%) 0 przez S. aureus œredni log 10 gêstoœci 7,7(±0,8) 0 bakterii/cm 2 (±SEM) Kolonizacja skóry niezmienionej 7 (23,5%) 0 przez S. Aureus [n badanych (%)] œredni log 10 gêstoœci 1,7 (±0,3) 0 bakterii/cm 2 (±SEM) A. B. % badanych œr. log 10 gêstoœci bakterii w skórze/cm 2 100% 80% 60% 40% 20% 20% 0% 0% Zmiany skórne Nos Skóra niezmieniona Gard³o tygodnie obserwacji wszyscy badani przetrwa³a kolonizacja Ryc.3. A. Kolonizacja bakteryjna skóry oraz b³on œluzowych nosa i gard³a w toku leczenia. A odsetek badanych osób z kolonizacj¹ S. aureus w kolejnych tygodniach obserwacji * p<0,05 w stosunku do okresu zaostrzenie; ** p<0,01 w stosunku do okresu zaostrzenie B zmiany œredniej liczby bakterii w obrêbie zmian skórnych (±SEM). * p<0,05 wzglêdem 0 ; ** p<0,01 wzglêdem 4 *** p<0,001 wzglêdem 0 Za punkt "0" uznano œredni log 10 gêstoœci bakterii S. aureus w okresie zaostrzenia w grupie chorych, u których w wyniku 12 tyg. leczenia uzyskano ca³kowit¹ eliminacje bakterii * * ** *** ** powania kolonizacji skóry niezmienionej ani b³on œluzowych przedsionka nosa i gard³a, które przez ca³y okres badania utrzymywa³y siê u 55-65% badanych (ryc. 3A). W okresie obserwacji, dosz³o do znamiennego obni enia siê œredniej wartoœci log 10 z iloœci bakterii w obrêbie zmian skórnych z wartoœci œredniej 7,7±0,8 do 6,0±1 po 4 tygodniach (p<0,05 vs zaostrzenie), a nastêpnie do wartoœci 3,4±1 po 12 tygodniach leczenia (p<0,001 vs zaostrzenie) (ryc. 3B). U 10 chorych (29%) jednak kolonizacja zmian skórnych przez S. aureus przetrwa³a w trakcie leczenia (ryc. 3A). U chorych tych nie zaobserwowano równie znamiennego zmniejszania siê gêstoœci bakterii w zmianach skórnych. Wartoœci log 10 gêstoœci bakterii na cm 2 zmian wynosi³y w tej podgrupie chorych 10,1±1 w okresie zaostrzenia; 10,3 po 4 tygodniach oraz 9,8±1,3 po 12 tygodniach leczenia (ryc. 3B). Poziomy immunoglobulin Podczas leczenia obok poprawy stanu klinicznego chorych dosz³o do znamiennego obni enia siê poziomów ca³kowitych IgE w surowicy z 1563,3±459,8 do 1266,3±364,1 IU/ml. Poziomy innych immunoglobulin nie uleg³y znamiennym zmianom (dane nie pokazane). Charakterystyczna jest bardzo du a wartoœæ SEM, jak równie odchylenia standardowego wartoœci œredniej poziomów ca³kowitych IgE. Jest ona odzwierciedleniem znacznego rozrzutu tych wartoœci. U 10 (30%) chorych poziomy IgE by³y w normie (poni ej 100 IU/ml), zaœ u pozosta³ych 24 (70%) by³y podwy szone (>200 IU/ml). W tej grupie u 9 chorych poziomy IgE by³y szczególnie wysokie i wynosi³y > 2000 IU/ml. Znamiennie wy sze poziomy IgE stwierdzano u chorych z dodatnimi wynikami testów skórnych z alergenami wziewnymi w stosunku do chorych nie wykazuj¹cych tej nadwra liwoœci (1891±430 IU/ml vs 124±30 IU/ml; p<0,05). Nie stwierdzono znamiennych ró nic w poziomach IgE w grupie z towarzysz¹c¹ astm¹ oskrzelow¹ ani nie ytem nosa (dane nie pokazane). Przetrwa³a kolonizacja bakteryjna a zaawansowanie kliniczne AZS Ze wzglêdu na znaczne ró nice w eliminacji S. aureus ze skóry pacjentów podzielono na 2 podgrupy. Grupê 1 stanowili chorzy, u których leczenie przeciwzapalne doprowadzi³o do eliminacji S. aureus ze zmian skórnych, natomiast grupê 2 badani, u których kolonizacja bakteryjna przetrwa³a, pomimo 12 tygodniowego leczenia (grupa 2). Jak pokazano uprzednio na rycinie 3, grupy 1 i 2 nie ró ni- ³y siê znamiennie pod wzglêdem gêstoœci kolonizacji (log 10 bakterii/cm 2 ) w okresie zaostrzenia (6,9±2 vs 10,1±1; p=0,15). U chorych z grupy 1, u których kolonizacja bakteryjna ust¹pi³a, zaobserwowano stopniowe zmniejszanie siê gêstoœci bakterii w obrêbie zmian skórnych w toku obserwacji 6,9±2 vs 3,7±1 vs 0 (odpowiednio w zaostrzeniu vs po 4 tygodniach vs po 12 tygodniach; p<0,01). Jak7 39 omówiono poprzednio, w grupie chorych, u których kolonizacja skóry zmienionej przetrwa³a (grupa 2), nie zaobserwowano zmian œredniej gêstoœci bakterii w obrêbie zmian. W grupie 1 zaobserwowano równie zmniejszenie siê kolonizacji bakteryjnej b³on œluzowych. Ró nice w wystêpowaniu nosicielstwa na b³onach œluzowych nie by³y jednak znamienne statystycznie. W obu grupach, w toku obserwacji, zaobserwowano ca³kowite ust¹pienie kolonizacji skóry niezmienionej, chocia w grupie 2, z przetrwa- ³¹ kolonizacj¹ zmian skórnych, ust¹pienie kolonizacji skóry niezmienionej stwierdzono dopiero po 12 tygodniach leczenia. Pomiêdzy wyró nionymi grupami zaobserwowano szereg znacz¹cych ró nic klinicznych. Zaawansowanie kliniczne zmian skórnych u chorych, u których dosz³o do eliminacji S. aureus w toku leczenia (grupa 1) by³o znamiennie mniejsze ni u pacjentów, u których kolonizacja bakteryjna utrzymywa³a siê przez ca³y okres obserwacji. Ró nica ta widoczna ju podczas pierwszego badania (odpowiednio 3,0±0,1 vs 3,5±0,3; p<0,05) utrzymywa³a siê przez ca³y okres obserwacji, chocia w obu grupach chorych dochodzi³o do znacznej poprawy stanu klinicznego (ryc. 4). Po 4 tygodniach leczenia œrednie zaawansowanie zmian skórnych wynosi³o w grupie1 1,9±0,2, a w grupie drugiej 2,6±0,1 (p<0,01). Ta znamienna ró nica zaawansowania klinicznego by³a równie obecna po 12 tygodniach leczenia (1,0±0,3 vs 1,9±0,2; p<0,01), a nawet w klinicznej obserwacji odleg³ej 12 tygodni po zakoñczeniu leczenia (0,9±0,3 vs 1,8±0,3; p<0,05) (ryc. 4). Dodatkowo grupy ró ni³y siê wystêpowaniem astmy oskrzelowej oraz charakterystyk¹ dodatnich wyników testów skórnych. U wszystkich chorych (100%), u których kolonizacja zmian skórnych przetrwa³a w toku leczenia (grupa 2), stwierdzano dodatnie testy skórne z alergenami wziewnymi, zaœ astmê oskrzelow¹ u 9 (90%), podczas gdy w grupie 1 dodatnie punktowe testy skórne z alergenami inhalacyjnymi wystêpowa³a u 75% badanych (p=0,2 vs grupa 2), zaœ astma u 10 (30%) (p=0,1 vs grupa 2). Poziomy IgE w grupach o ró nej zdolnoœci do eliminacji S. aureus W grupie chorych, u których dosz³o do eliminacji S. aureus ze zmian skórnych (grupa1) poziomy IgE ca³kowitego w surowicy by³y znamiennie ni sze ni w grupie badanych, u których kolonizacja przetrwa³a (tab. IV). Jednoczeœnie nie stwierdziliœmy ró nic w poziomach innych immunoglobulin. Ró nica w poziomach IgE utrzymywa³a siê podczas ca³ego okresu obserwacji. Co wiêcej wyjœciowy poziom IgE by³ znamiennie zwi¹zany z intensywnoœci¹ kolonizacji bakteryjnej (ryc. 5), która by³a wiêksza w grupie chorych o poziomach IgE powy ej 2000IU/ml (n=9). Ponadto w grupie tej kolonizacja bakteryjna przetrwa³a u 6 (75%) badanych. Przeciwne zjawisko by³o obserwowane u chorych z poziomami IgE poni ej 200 IU/ml (n=7), u których do eliminacji S. aureus dosz³o u 5 (71%) badanych (ryc. 5). Tabela IV. Poziomy immunoglobulin w surowicy krwi (IgG, IgA, IgM oraz IgE ca³k.) u chorych, u których S. aureus zosta³ wyeliminowany ze skóry w toku leczenia (grupa 1) oraz u chorych z przetrwa³¹ kolonizacj¹ (grupa 2). Immunoglobulina Grupa 1 Grupa 2 P (n=24) (n=10) IgA 3,1±0,3 3,7±0,5 NS IgG 16,5±0,8 17,5±0,9 NS IgM 2,1±0,1 2,1±0,3 NS IgE 621±21,5 3842±72 <0.01 IgE<200IU/ml IgE IgE>2000 IU/ml 4 * 14 Grupa 1 Grupa 2 12 zaawansowanie kliniczne * * * Log 10 (gêstoœæ bakterii/cm tygodnie obserwacji Ryc.4. Zaawansowanie kliniczne zmian skórnych na pocz¹tku obserwacji i jego zmiany w toku leczenia w zale noœci od ostatecznej eliminacji bakterii ze skóry. Grupa 1 ca³kowita eliminacja S. aureus ze zmian skórnych; grupa 2 przetrwa³a kolonizacja S. aureus * p<0,05 wzglêdem grupy tygodnie obserwacji Ryc.5. Zmiany œredniej gêstoœci bakterii w obrêbie zmian skórnych w zale noœci od poziomów IgE w surowicy. Chorzy zostali zgrupowani w 3 grupy, w zale noœci od poziomów IgE. Pojedyncze punkty oznaczaj¹ intensywnoœæ kolonizacji bakteryjnej u indywidualnych chorych, zaœ s³upki przestawiaj¹ wartoœci œrednie (±SEM).8 40 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Zale noœæ klinicznych objawów towarzysz¹cych i eliminacji bakterii ze zmian skórnych Porównanie zdolnoœci do eliminacji S. aureus ze zmian skórnych wyra onej w procentach w grupach chorych w zale noœci od wspó³istniej¹cych objawów i cech klinicznych wykaza³o, e eliminacja S. aureus by³a mniejsza u chorych z dodatnimi wynikami punktowych testów skórnych z alergenami wziewnymi oraz u chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku schorzeñ alergicznych (ryc. 6). Jednoczeœnie, u chorych z AZS, nie stwierdzono znamiennego zwi¹zku wspó³istnienia astmy oskrzelowej z mniejsz¹ eliminacj¹ S. aureus ze zmian skórnych (p=0,6). Równie czas rozpoczêcia choroby (w dzieciñstwie/ w wieku doros³ym) nie wp³ywa³ na zdolnoœæ do eliminacji bakterii ze zmian skórnych (dane nie pokazane). % badanych eliminuj¹cych S. aureus w toku leczenia Objaw: Astma oskrzelowa obecny Nie yt nosa brak p=0,03 + testy z alerg. wziewnymi Przewlek³e infekcje p<0,05 p<0,05 +wywiad rodzinny (alergia) Ryc.6. Eliminacja (% chorych eliminuj¹cych) S. aureus ze zmian skórnych u chorych w zale noœci od wspó³istniej¹cych schorzeñ alergicznych oraz wywiadu rodzinnego DYSKUSJA Atopowe zapalenie skóry jest schorzeniem o bardzo z³o onej etiologii. Pocz¹tkowo uwa ano, e mechanizmy powstawania alergicznej reakcji zapalnej w AZS s¹ zwi¹zane z reakcj¹ nadwra liwoœci typu I, zale n¹ od interakcji swoistych IgE z uczulaj¹cymi alergenami. Jednak u wielu chorych do rozwoju zmian zapalnych o charakterze AZS dochodzi bez wyraÿnego zwi¹zku z uczulaj¹cymi alergenami lub wykrycie uczulaj¹cego alergenu nie jest mo liwe. Dyskusja na temat znaczenia czynników infekcyjnych, w tym bakterii i grzybów, w patogenezie AZS rozpoczê³a siê ponad 100 lat temu [21]. Do dziœ jednak mechanizmy, wystêpowanie oraz Ÿród³a i znaczenie kolonizacji bakteryjnej skóry chorych z AZS nie s¹ jasne i stanowi¹ przedmiot intensywnych badañ [14,15,22-26]. W prezentowanej pracy analizowano wystêpowanie kolonizacji zmian skórnych AZS przez S. aureus w odniesieniu do zaawansowania klinicznego. Analizowane parametry badano w okresie zaostrzenia choroby oraz w re- misji uzyskanej w toku leczenia doustnymi preparatami antyhistaminowymi oraz kortykosteroidami stosowanymi miejscowo. Jednym z wa nych kryteriów wy³¹czaj¹cych chorego z badania by³a potrzeba stosowania jakiejkolwiek formy terapii antybakteryjnej. Leczenie miejscowe preparatami kortykosteroidowymi i doustne lekami antyhistaminowymi doprowadzi³o do znacznej poprawy klinicznej u wszystkich chorych. Jest to forma leczenia o ustalonej skutecznoœci [17,27-29]. Nie u wszystkich chorych leczenie to okaza³o siê wystarczaj¹ce. Pe³na remisja po 12 tygodniach leczenia wyst¹pi³a w badanej grupie u ok. 65% chorych. U pozosta³ych, pomimo wyraÿnej poprawy, zmiany utrzymywa³y siê. Zjawisko przewlek³ego utrzymywania siê zmian skórnych o umiarkowanym nasileniu jest ostatnio przedmiotem zainteresowania wielu badaczy. Niektórzy sugeruj¹ nawet u ywanie terminu ostrej i przewlek³ej fazy AZS, zamiast zaostrzenia i remisji [30,31]. Najnowsze badania sugeruj¹ odmienne mechanizmy patogenetyczne, jakie mog¹ le eæ u podstaw wystêpowania ostrych i przewlek³ych zmian skórnych w AZS [32,33]. W okresie zaostrzenia AZS dominuje odpowiedÿ odpornoœciowa typu Th2, podczas, gdy w fazie przewlek³ej dochodzi do nadprodukcji cytokin typu Th1. Zró nicowanie to mo e mieæ zwi¹zek ze znaczeniem kolonizacji S. aureus w indukowaniu zaostrzeñ choroby, poniewa toksyny S. aureus, mog¹ nasilaæ produkcjê cytokin Th2 [34]. W okresie zaostrzenia choroby stwierdzono wystêpowanie kolonizacji zmian skórnych przez S. aureus u wszystkich badanych. Leyden i wsp. [35] oraz Aly i wsp. [36] stwierdzili wystêpowanie S. aureus w zmianach skórnych u 100% chorych o znacznie nasilonych zmianach wysiêkowych. W innych doniesieniach czêstoœæ kolonizacji okreœlano na 70-75% [2,5,37], co najprawdopodobniej by³o zwi¹zane z inn¹ metod¹ pobierania materia³u (metody odciskowe oraz wymazy). Zastosowana w pracy technika pozwoli³a na bardziej dok³adne badanie bakterii kolonizuj¹cych powierzchniê skóry wraz z jej nierównoœciami i zag³êbieniami. Ponadto w wiêkszoœci dotychczasowych opracowañ materia³ pobierano tylko z 1-2 lokalizacji zmian skórnych, a nie z 4 obszarów skóry zmienionej i 2 niezmienionej, jak mia³o to miejsce w niniejszej pracy. W dostêpnym piœmiennictwie obecnoœæ S. aureus w przedsionku nosa pacjentów z AZS stwierdzano podobnie jak w danych przedstawionych w pracy, u ok % [36]. Aly i wsp. wykazali ponadto, kolonizacjê skóry niezmienionej w okresie zaostrzenia u 76% chorych [36]. U badanych przez nas chorych by³a ona obecna tylko u 25%, zaœ w grupie kontrolnej nie wystêpowa³a, co jest bli sze wynikom prezentowanym w nowszych opracowaniach [2, 5]. Ró nica ta mo e byæ zwi¹zana z popraw¹ warunków higienicznych chorych na AZS pomiêdzy rokiem 1977 (Aly i wsp.) a czasem wykonania9 41 pozosta³ych badañ, w tym obecnego opracowania. Reasumuj¹c przedstawione dane s¹ zgodne z dotychczasowymi badaniami wskazuj¹cymi na znacznie zwiêkszon¹ kolonizacjê bakteryjn¹ zmian skórnych w okresie zaostrzenia AZS. Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazuj¹ na znamienne podwy szenie poziomu ca³kowitego IgE w surowicy u badanych w okresie zaostrzenia objawów [38]. Zjawisko to mo e byæ odbiciem ogólnoustrojowej aktywacji procesów zapalnych zwi¹zanych z nadprodukcj¹ cytokin typu Th2 w okresie zaostrzenia choroby. Zmiany syntezy IgE mog¹ te byæ po czêœci zwi¹zane z kolonizacj¹ S. aureus u chorych w okresie zaostrzenia, gdy, jak wykazano, toksyny S. aureus, mog¹ znacznie nasilaæ produkcjê cytokin Th2 i IgE [34,39]. Wprawdzie w okresie zaostrzenia kolonizacja zmian skórnych przez S. aureus by³a obecna u wszystkich badanych, jednak nie by³a jednorodna. Wysoka wyjœciowa gêstoœæ kolonizacji zmian skórnych przez S. aureus by³a zwi¹zana przede wszystkim z podwy szonymi poziomami ca³kowitymi IgE. Stwierdzono równie, i miejscowe leczenie kortykosteroidami oraz ogólne preparatami antyhistaminowymi doprowadzi³o w badanej grupie, do znacznego zmniejszenia wystêpowania kolonizacji zmian skórnych przez S. aureus. Podobny efekt opisano ju w literaturze [17,18], jednak autorzy prowadzili leczenie i obserwacjê chorych znacznie krócej (1 i 2 tygodnie) ni w obecnym badaniu, obserwuj¹c znamienny spadek gêstoœci bakterii na skórze, a nie ca³kowit¹ eliminacjê bakterii ze zmian. Trudno jednoznacznie stwierdziæ czy obserwowana przez nas eliminacja bakterii jest wynikiem pogarszaj¹cego siê dla nich œrodowiska bytowania, czy te dochodzi do niej poprzez aktywne dzia³anie uk³adu odpornoœci, co w konsekwencji prowadzi do poprawy klinicznej. Najprawdopodobniej oba mechanizmy odgrywaj¹ istotn¹ rolê. Bardzo interesuj¹ce s¹ obserwacje zmniejszenia kolonizacji bakteryjnej skóry niezmienionej w toku leczenia doustnymi antyhistaminikami. Mo e mieæ to zwi¹zek z opisanym niedawno przez Jutela i wsp. mechanizmem immunomoduluj¹cego dzia³ania histaminy [40]. W prezentowanej pracy nie dokonywaliœmy oceny wystêpowania swoistych IgE skierowanych przeciw antygenom S. aureus. Jest to bardzo interesuj¹ce zagadnienie, jako e w surowicy chorych stwierdza siê swoiste przeciwcia³a IgE przeciw S. aureus oraz jego toksynom (SEB, SEA), a poziomy tych przeciwcia³ koreluj¹ z zaawansowaniem klinicznym choroby [12-14,41,42]. Sugeruje to znacz¹c¹ rolê enterotoksyn bakteryjnych w patogenezie AZS. Autorzy cytowanych prac nie analizowali jednak zwi¹zków pomiêdzy obecnoœci¹ w surowicy swoistych przeciwcia³ IgE a zdolnoœci¹ do eliminacji bakterii ze skóry w toku leczenia. Jednym z istotnych problemów klinicznych zwi¹zanych z leczeniem AZS jest fakt, e jedynie u czêœci chorych mo liwe jest uzyskanie pe³nej remisji objawów skórnych przy u yciu klasycznych metod leczenia [43,44]. U czêœci chorych natomiast remisja jest niepe³na. Wyniki prezentowanej pracy sugeruj¹, i u tych chorych kolonizacja przez S. aureus jest wyjœciowo bardziej nasilona i nie ustêpuje w toku leczenia. W zwi¹zku z tym u chorych tych mo e istnieæ potrzeba dodatkowej antybiotykoterapii (miejscowej) w celu eradykacji bakterii ze skóry. U czêœci chorych (30%) w toku miejscowego leczenia nie dosz³o do eliminacji S. aureus ze skóry. Bakterie by³y obecne tak e w okresie remisji, która u tych chorych by³a niepe³na. Co istotne, liczba izolowanych ze zmian gronkowców nie ulega³a wiêkszym wahaniom. Z klinicznego punktu widzenia chorzy ci stanowi¹ bardzo istotn¹, choæ dotychczas nie analizowan¹, grupê. Wydaje siê, e bli sze scharakteryzowanie tych chorych pozwoli³oby na wczesne w³¹czanie u nich leczenia przeciwbakteryjnego (np. miejscowych maœci antybiotykowych) jeszcze w okresie zaostrzenia. Ponadto, wyodrêbnienie tej grupy, od chorych, którzy bez dodatkowej antybiotykoterapii wyeliminuj¹ S. aureus ze skóry, pozwoli³oby na unikniêcie niepotrzebnego stosowania chemioterapii, co w dobie rozwijaj¹cej siê opornoœci na antybiotyki jest niezwykle istotne. Chorzy, którzy nie wyeliminowali S. aureus ze skóry charakteryzowali siê wyjœciowo wy szym stopniem zaawansowania klinicznego. Jednak ró nica w zaawansowaniu klinicznym w okresie zaostrzenia pomiêdzy grup¹ chorych, u których nastêpnie dosz³o do eliminacji bakterii (grupa 1) i u tych, u których kolonizacja przetrwa³a (grupa 2) by³a tylko graniczna. Znaczna ró nica pojawi³a siê po 4 tygodniach leczenia i utrzymywa³a siê przez ca³y okres badania, a tak e w ci¹gu dalszych 24 tygodni. U chorych, u których nie dosz³o do eliminacji S. aureus ze skóry, bardziej nasilona by³a równie kolonizacja skóry niezmienionej, brak natomiast by³o ró nic w odniesieniu do wyjœciowej kolonizacji b³on œluzowych. U analizowanej podgrupy nie dosz³o do zmian czêstoœci kolonizacji b³on œluzowych podczas leczenia, natomiast w grupie, w której S. aureus zosta³ ze skóry wyeliminowany, kolonizacja nosa i gard³a zmniejszy³a siê, choæ nie by³a to zmiana statystycznie znamienna. Charakterystyczn¹ cech¹ grupy chorych, u których nie dosz³o do eliminacji S. aureus ze skóry by³o znaczne podwy szenie poziomów IgE. Mo e to sugerowaæ znaczenie podwy szonych poziomów IgE w u³atwianiu kolonizacji bakteryjnej skóry w AZS. W zespo³ach zwi¹zanych z hyperimmunoglobulinemi¹ E (HIES) (np. zespó³ Joba) wystêpuj¹ czêsto nawracaj¹ce skórne infekcje bakteryjne, szczególnie szczepami Staphylococcus aureus, jak i grzybicze (Pityrosporum ovale) [45-47]. Poziomy ca³kowitych IgE s¹ znamiennie wy sze u chorych z AZS u chorych z kolonizacj¹ S. aureus, w porównaniu z chorymi bez S. aureus na skórze [48]. U chorych z atopowym zapaleniem skóry i podwy szonym poziomem IgE dochodzi do upoœledzenia chemotaksji granulocytów10 42 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), [9-11]. Hanifin i wsp. stwierdzili nawet obecnoœæ bli ej nieokreœlonego inhibitora chemotaksji we krwi chorych w okresie zaostrzenia AZS [49]. Zahamowanie to jest najprawdopodobniej zale ne przede wszystkim od dzia³ania na granulocyty histaminy uwalnianej z mastocytów w toku alergicznego zapalenia [50]. Ostatnie badania [10] sugeruj¹ bezpoœredni hamuj¹cy wp³yw IgE na ró ne funkcje granulocytów obojêtnoch³onnych. W badaniach in vitro wykazano zahamowanie adhezji, zdolnoœci do fagocytozy i produkcji mieloperoksydazy, a tak e obni on¹ zdolnoœæ syntezy wolnych rodników przez neutrofile pod wp³ywem bezpoœredniego dzia³ania IgE [10]. Obserwacje przedstawione w obecnej pracy zdaj¹ siê przemawiaæ za klinicznym znaczeniem tych opisywanych in vitro zjawisk i sugerowaæ, e opisane zmiany mog¹ u³atwiæ kolonizacjê bakteryjn¹ u pacjentów z podwy szonymi poziomami IgE. Reasumuj¹c, przedstawione powy ej dane wskazuj¹ na istotne ró nice pomiêdzy grup¹ pacjentów zdolnych i niezdolnych do eliminacji S. aureus w toku leczenia do- ustnymi preparatami antyhistaminowymi oraz miejscowo stosowanymi kortykosteroidami. Podstawowe ró nice dotycz¹ poziomów IgE ca³kowitych w surowicy, które s¹ znacznie wy sze u chorych nie eliminuj¹cych S. aureus ze skóry. Ponadto zaobserwowaliœmy, i iloœciowe zmniejszenie siê kolonizacji bakteryjnej zmian skórnych w pierwszych tygodniach leczenia jest wyznacznikiem zdolnoœci chorego do ca³kowitej eliminacji bakterii ze skóry. W tym kontekœcie celowym wydawaæ siê mo e ocena iloœciowa kolonizacji skórnej w okresie zaostrzenia i po 4 tygodniach leczenia bez chemioterapeutyków, a nastêpnie miejscowe zastosowanie antybiotyku u tych pacjentów, u których w drugim badaniu nie dosz³o do wyraÿnego ( krotnego) spadku liczby bakterii. Podziêkowanie TJG otrzymuje stypendium dla m³odych naukowców Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej. JP jest beneficjentem programu Subsydia dla Uczonych FNP. Piœmiennictwo 1. Leung DY, Harbeck R, Bina P i wsp. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. J Clin Invest 1993; 92: Goh CL, Wong JS, Giam YC. Skin colonization of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis patients seen at the National Skin Centre, Singapore. Int J Dermatol 1997; 36: Hoeger PH, Lenz W, Boutonnier A i wsp. Staphylococcal skin colonization in children with atopic dermatitis: prevalence, persistence, and transmission of toxigenic and nontoxigenic strains. J Infect Dis 1992; 165: Abeck D, Mempel M. Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis and its therapeutic implications. Br J Dermatol 1998; 139: Goodyear HM, Watson PJ, Egan SA i wsp. Skin microflora of atopic eczema in first time hospital attenders. Clin Exp Dermatol 1993; 18: Elliott S, Hanifin J. Delayed cutaneous hypersensitivity and lymphocyte transformation: dissociation in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1979; 115: Tokura Y, Ishii Ginoza M, Seo N i wsp. Streptococcal impetigo induces Th1-preponderant activation of T lymphocytes with subsequent anergy to superantigenic exotoxins in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1998; 138: Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis 1990: Springer- Verlag. 9. Galli E, Rossi P, Fiore RL i wsp. IgE levels and PMN chemotaxis in atopic dermatitis. Allergol. et Immunopathol 1983; 11: al-mohana F, Parhar R, Kawaasi A i wsp. Inhibition of neutrophil functions by human immunoglobulin E. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: Paslin D, Norman ME. Atopic dermatitis and impaired neutrophil chemotaxis in Job s syndrome. Arch Dermatol 1977; 113: Motala C, Potter PC, Weinberg EG i wsp. Anti-Staphylococcus aureus-specific IgE in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: Falanga V, DE C, Leyden J i wsp. Nasal carriage of S. aureus and antistaphylococcal immunoglobulin E antibodies in atopic dermatitis. J Clin Microbiol 1985; 22: Nomura I, Tanaka K, Tomita H i wsp. Evaluation of the staphylococcal exotoxins and their specific IgE in childhood atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Morishita Y, Tada J, Sato A i wsp. Possible influences of staphylococcus aureus on atopic dermatitis - the colonizing features and the effects of staphylococcal enterotoxins. Clin Exp Allergy 1999; 29: Lever R, Hadley K, Downey D i wsp. Staphylococcal colonization in atopic dermatitis and the effect of topical mupirocin therapy. Br J Dermatol 1988; 119: Nilsson EJ, Henning CG, Magnusson J. Topical corticosteroids and Staphylococcus aureus in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992; 27: Stalder JF, Fleury M, Sourisse M i wsp. Local steroid therapy and bacterial skin flora in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980; 92: Williamson P, Kligman A. A new method for the quantitative investigation of cutaneous bacteria. J Invest Dermatol 1965; 45: Zeisler J. Note on antiparasitic treatment of eczema. J Cutan Genito-Urin Dis 1885; 13: Oshima Y, Ohji M, Inoue Y i wsp. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections after scleral buckling procedures for retinal detachments associated with atopic dermatitis. Ophthalmology 1999; 106: Higaki S, Morohashi M, Yamagishi T i wsp. Comparative study of staphylococci from the skin of atopic dermatitis patients and from healthy subjects. Int J Dermatol 1999; 38: Campbell DE, Fryga AS, Bol S i wsp. Intracellular interferongamma (IFN-gamma) production in normal children and children with atopic dermatitis. Clin Exp Immunol 1999; 115:11 Strickland I, Hauk PJ, Trumble AE i wsp. Evidence for superantigen involvement in skin homing of T cells in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1999; 112: Williams JV, Vowels B, Honig P i wsp. Staphylococcus aureus isolation from the lesions, the hands, and anterior nares of patients with atopic dermatitis. J Emerg Med 1999;17: Letawe C, Pierard Franchimont C, Pierard GE. Squamometry in rating the efficacy of topical corticosteroids in atopic dermatitis. Eur J Clin Pharmacol 1996; 51: Leung DY. Atopic dermatitis: the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: Rasmussen J. E.: Recent developments in the management of patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: Hamid Q, Boguniewicz M, Leung DY. Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1994; 94: Creamer D, McGregor JM, Hawk JL. Chronic actinic dermatitis occurring in young patients with atopic dermatitis [letter]. Br J Dermatol 1998; 139: Herz U, Bunikowski R, Renz H. Role of T cells in atopic dermatitis. New aspects on the dynamics of cytokine production and the contribution of bacterial superantigens. Int Arch Allergy Immunol 1998; 115: Grewe M, Bruijnzeel Koomen CA, Schopf E i wsp. A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunol Today 1998; 19: Neuber K, Steinrucke K, Ring J. Staphylococcal enterotoxin B affects in vitro IgE synthesis, interferon- gamma, interleukin-4 and interleukin-5 production in atopic eczema. Int Arch Allergy Immunol 1995; 107: Leyden JJ, Marples RR, Kligman AM. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1974; 90: Aly R, Maibach HI, Shinefield HR. Microbial flora of atopic dermatitis. Arch Dermatol 1977; 113: Masenga J, Garbe C, Wagner J i wsp. Staphylococcus aureus in atopic dermatitis and in nonatopic dermatitis. Int J Dermatol 1990; 29: MacKie RM, Cobb SJ, Cochran RE i wsp. Total and specific IgE levels in patients with atopic dermatitis. The correlation between prick testing, clinical history of allergy, and in vitro quantification of IgE during clinical exacerbation and remission. Clin Exp Dermatol 1979; 4: Neuber K, Stephan U, Franken J i wsp. Staphylococcus aureus modifies the cytokine-induced immunoglobulin synthesis and CD23 expression in patients with atopic dermatitis. Immunology 1991; 73: Jutel M, Watanabe T, Klunker S i wsp. Histamine regulates T-cell and antibody responses by differential expression of H1 and H2 receptors. Nature 2001; 413: Lin YT, Shau WY, Wang LF i wsp. Comparison of serum specific IgE antibodies to staphylococcal enterotoxins between atopic children with and without atopic dermatitis. Allergy 2000; 55: Bunikowski R, Mielke M, Skarabis H i wsp. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus-derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: Korting HC, Zienicke H, Braun-Falco O i wsp. Modern topical glucocorticoids and anti-infectives for superinfected atopic eczema: do prednicarbate and didecyldimethylammoniumchloride form a rational combination? Infection 1994; 22: Boguniewicz M, Leung DY. New concepts in atopic dermatitis. Compr Ther 1996; 22: Berger M, Kirkpatrick C, Goldsmithy P i wsp. IgE antibodies to Staphylococcus aureus and Candida albicans in patients with the syndrome of hyperimmunoglobulinemia E and recurrent infections. J Immunol 1980; 125: Tengvall Linder M, Johansson C, Bengtsson A i wsp. Pityrosporum orbiculare-reactive T-cell lines in atopic dermatitis patients and healthy individuals. Scand J Immunol 1998; 47: Lindgren L, Wahlgren CF, Johansson SG i wsp. Occurrence and clinical features of sensitization to Pityrosporum orbiculare and other allergens in children with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1995; 75: Yamada H, Yudate T, Orita T i wsp. Serum levels of anti- Staphylococcus aureus-specific IgE in patients with atopic dermatitis. J Clin Lab Immunol 1996; 48: Hanifin JM, Rogge J, Bauman RH. Chemotaxis inhibition by plasma from patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980; 92 (Suppl): Hill H, Quie PG. Raised serum IgE levels and defective neutrophil chemotaxis in three children with eczema and recurrent bacterial infections. Lancet 1974; 9: Pokazać jeszcze
Znaczenie obni onej odpornoœci na infekcje w patogenezie atopowego zapalenia skóry: Rola Staphylococcus aureus
Adamek-Guzik T., Guzik T, Czerniawska-Mysik G., Pryjma J. Znaczenie obni onej odpornoœci... DIAGNOSTYKA I LECZENIE ALERGII 169 Alergia Astma Immunologia, 2001, 6(4), 169-179 Znaczenie obni onej odpornoœci Bardziej szczegółowo Choroby alergiczne układu pokarmowego
Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy Bardziej szczegółowo probiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż Bardziej szczegółowo podręcznik chorób alergicznych
podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych... Bardziej szczegółowo Sugerowany profil testów
ZWIERZĘTA FUTERKOWE Alergologia Molekularna Rozwiąż niejasne przypadki alergii na zwierzęta futerkowe Użyj komponentów alergenowych w celu wyjaśnienia problemu wielopozytywności wyników testów na ekstrakty Bardziej szczegółowo 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ
4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku. Bardziej szczegółowo Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny Bardziej szczegółowo Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo Kwestionariusz - wizyta wstępna
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych
Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja Bardziej szczegółowo 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!
Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie rynologii Klasyfikacja zapaleñ zatok przynosowych i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo 3.3.3 Py³ PM10. Tabela 3.3.3.1 Py³ PM10 - stê enia œrednioroczne i œredniookresowe
Wyniki pomiarów z sieci ARMAAG Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.3.3 Py³ PM10 Py³ PM10 mierzony by³ w stacjach ARMAAG dwiema metodami: metod¹ radiometryczn¹ analizatorem firmy Eberline i metod¹ wagow¹, py³omierzem Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art. Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej Bardziej szczegółowo KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ
KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ Charakterystyka problemu zdrowotnego Alergia uznawana jest za chorobę cywilizacyjną XX wieku. W wielu obserwacjach Bardziej szczegółowo Załącznik nr 1 do instrukcji I-01/PO-21/LEI/D
Załącznik nr 1 do instrukcji I-01/PO-21/LEI/D Zalecenia dotyczące pobierania, przechowywania i transportu materiałów klinicznych przeznaczonych do badań diagnostycznych w Pracowni Diagnostycznej Laboratorium Bardziej szczegółowo Zapytanie ofertowe nr 3
I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia Bardziej szczegółowo Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, Bardziej szczegółowo Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM
Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Pewnego razu w gabinecie Niemowlę 2.miesięczne CI PI SN; masa ur. 3600 W badaniu przedmiotowym bez odchyleń przybiera na masie Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia Bardziej szczegółowo Terapie o długotrwałym wpływie na chorobę (modyfikujące chorobę)
Rozdział 3 Terapie o długotrwałym wpływie na chorobę (modyfikujące chorobę) Celem leczenia pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane jest zapobieżenie nawrotom oraz stałemu postępowi choroby. Dokumentowanie Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych Bardziej szczegółowo Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem Bardziej szczegółowo Ulotka dla pacjenta. NUROFEN, żel, 50 mg/g (Ibuprofenum)
Ulotka dla pacjenta Należy przeczytać uważnie całą ulotkę, ponieważ zawiera ona ważne informacje dla pacjenta. Lek ten jest dostępny bez recepty, aby można było leczyć niektóre schorzenia bez pomocy lekarza. Bardziej szczegółowo Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły Bardziej szczegółowo Epidemiologia weterynaryjna
Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe Bardziej szczegółowo Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku Bardziej szczegółowo Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman...
Spis treêci Wst p Jerzy Kruszewski....................... 15 PiÊmiennictwo........................... 18 Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman..................... Bardziej szczegółowo Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle Bardziej szczegółowo Magurski Park Narodowy
Magurski Park Narodowy Lokalizacja punktów pomiarowych i wyniki badań. Na terenie Magurskiego Parku Narodowego zlokalizowano 3 punkty pomiarowe. Pomiary prowadzono od stycznia do grudnia 2005 roku. 32. Bardziej szczegółowo FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO
Dotyczy projektu: Wzrost konkurencyjności firmy poprzez wdrożenie innowacyjnej technologii nestingu oraz Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013. Numer umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.03.02.00-00-173/12-00 Bardziej szczegółowo APAp dla dzieci w zawiesinie
APAp dla dzieci w zawiesinie Paracetamol usp to skuteczny, wysokiej jakości lek o działaniu: II II przeciwgorączkowym przeciwbólowym Walory smakowe w przypadku leku dla dzieci są równie ważne jak skuteczność Bardziej szczegółowo Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli.
Warszawa, dnia 15.12.2010 r. UZP/DKD/KND/54/2010 Informacja o wyniku kontroli doraźnej Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Zamawiający: Rodzaj Bardziej szczegółowo Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne Bardziej szczegółowo Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG
2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo Badania skuteczności działania filtrów piaskowych o przepływie pionowym z dodatkiem węgla aktywowanego w przydomowych oczyszczalniach ścieków
Uniwersytet Rolniczy im. Hugona Kołł łłątaja w Krakowie, Wydział Inżynierii Środowiska i Geodezji Katedra Inżynierii Sanitarnej i Gospodarki Wodnej K r z y s z t o f C h m i e l o w s k i Badania skuteczności Bardziej szczegółowo Rola infekcji w zespole atopowego zapalenia skóry (wyprysku atopowym)*
30 Prof. dr hab. med. Roman Nowicki Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM w Gdańsku Rola infekcji w zespole atopowego zapalenia skóry (wyprysku atopowym)* Pacjenci z ZAZS mają znacznie Bardziej szczegółowo WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO
Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie: Bardziej szczegółowo ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA
ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA Doustne retinoidy stały się przełomem w latach 80 ych w leczeniu : - zaburzeń rogowacenia - ciężkich postaci Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r.
PP nr 13/021/11/2016 w sprawie: ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. WPROWADZENIA: - PROCEDURY PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI Z PRZEDSZKOLA, Bardziej szczegółowo Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE
Zamawiający: Rudniki, dnia 10.02.2016 r. PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z planowaną realizacją projektu pn. Rozwój działalności Bardziej szczegółowo Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię Bardziej szczegółowo Seminarium 1: 08. 10. 2015
Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności Bardziej szczegółowo Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia
Grypa jest ostrą, bardzo zaraźliwą chorobą układu oddechowego, wywołaną przez RNA wirusy z rodziny Orthomyxoviridae. Wyróżniamy wirusy A i B tworzące jeden rodzaj i wirus C rodzajowo odmienny. Grypa występuje Bardziej szczegółowo 2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco Bardziej szczegółowo Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with Bardziej szczegółowo REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami
REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Bardziej szczegółowo Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)
Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z Bardziej szczegółowo 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu
1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire Bardziej szczegółowo KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i Bardziej szczegółowo Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko Bardziej szczegółowo Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania
Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA" Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY
Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport ATA System: Układ paliwowy OPCJONALNY 1) Zastosowanie Aby osiągnąć zadowalające efekty, procedury zawarte w niniejszym Bardziej szczegółowo Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie
Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Maria Kózka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Wydział Nauk Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo R E G U L A M I N P R Z E T A R G U
R E G U L A M I N P R Z E T A R G U na sprzedaż wartości niematerialnych Hotel System Management Sp. z o.o. w upadłości likwidacyjnej w Krakowie, ul. Gabrieli Zapolskiej 38, 30-126 Kraków sygn.akt VIII Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia. Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo DZIAŁ ÓSMY. Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem
DZIAŁ ÓSMY Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem Art. 176. Nie wolno zatrudniać kobiet przy pracach szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.
Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia... 2016 r. w sprawie ustalenia zasad udzielania i rozmiaru obniżek tygodniowego obowiązkowego wymiaru godzin zajęć nauczycielom, którym powierzono stanowiska Bardziej szczegółowo W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak
zgodnie pozostawać placówka W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak ZEW/500/33/20 14/JK Pani Joanna Kluzik-Rostkowska Minister Edukacji Narodowej Bardziej szczegółowo Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy
Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa Bardziej szczegółowo PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP
Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła Bardziej szczegółowo DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania Bardziej szczegółowo Racjonalna. antybiotykoterapia. mgr Magdalena Pietrzyńska
Racjonalna antybiotykoterapia mgr Magdalena Pietrzyńska Droga do sukcesu terapeutycznego PK Stężenie w ognisku infekcji Czynniki gospodarza Eradykacja PD PATOGEN MIC/MBC/MBQ/siła bójcza/pae WYLECZENIE Bardziej szczegółowo SYSTEMY CZASU PRACY. 1. PODSTAWOWY [art. 129 KP]
1. PODSTAWOWY [ 129 KP] Podstawowy system czasu w typowych (standardowych) stosunkach : do 8 godzin Standardowo: do 4 miesięcy Wyjątki: do 6 m-cy w rolnictwie i hodowli oraz przy ochronie osób lub pilnowaniu Bardziej szczegółowo Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07
Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek Bardziej szczegółowo Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE
Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni, Bardziej szczegółowo OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1
Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu Bardziej szczegółowo Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy Bydgoszcz, dnia lipca 2010 r. R/10/003 LBY-4110-01-01/2010 Pani Izabella Lewandowska Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy WYSTĄPIENIE Bardziej szczegółowo OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie
OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie Zarząd Wawel Spółki Akcyjnej z siedzibą w Krakowie, przy ul. Władysława Warneńczyka 14, wpisanej do Rejestru Bardziej szczegółowo W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne
Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium Bardziej szczegółowo Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ
Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Bardziej szczegółowo Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka?
Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Rodzice są pierwszymi i najważniejszymi nauczycielami mowy swojego dziecka Mowa jest podstawowym środkiem komunikacji i ma szczególne znaczenia Bardziej szczegółowo Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.
UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO z dnia 31 marca 2014 r. w sprawie w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przodkowo. Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. file://d:\rckik-przetargi\103\ogłoszenie o zamówieniu - etykiety.htm
Page 1 of 5 Lublin: Zadanie I. Dostawa etykiet samoprzylepnych (w rolkach) na pojemniki z wytwarzanymi składnikami krwi oraz na próbki pilotujące wraz z taśmą barwiącą - do drukarek termotransferowych Bardziej szczegółowo Sprawozdanie Rady Nadzorczej KERDOS GROUP Spółka Akcyjna
Sprawozdanie Rady Nadzorczej KERDOS GROUP Spółka Akcyjna z oceny sprawozdania Zarządu z działalności KERDOS GROUP S.A. w roku obrotowym obejmującym okres od 01.01.2014 r. do 31.12.2014 r. oraz sprawozdania Bardziej szczegółowo INFORMACJA Z KONTROLI PRAWIDŁOWOŚCI ETYKIETOWANIA OPON POD KĄTEM EFEKTYWNOŚCI PALIWOWEJ I INNYCH ZASADNICZYCH PARAMETRÓW
DIH-83-4( 1)/16/AB INFORMACJA Z KONTROLI PRAWIDŁOWOŚCI ETYKIETOWANIA OPON POD KĄTEM EFEKTYWNOŚCI PALIWOWEJ I INNYCH ZASADNICZYCH PARAMETRÓW Warszawa, 25 luty 2016 r. I. WSTĘP Zgodnie z Planem Kontroli Bardziej szczegółowo Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important Bardziej szczegółowo W N I O S E K PM/01/01/W
PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania. Bardziej szczegółowo PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,
PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli Bardziej szczegółowo ZAPYTANIE OFERTOWE Program aktywizacji społeczno zawodowej osób bezrobotnych w gminie Naruszewo
ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z przystąpieniem Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Naruszewie do realizacji projektu systemowego Program aktywizacji społeczno zawodowej osób bezrobotnych w gminie Naruszewo Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres