Source: http://www.darmowe-wzory-pism.pl/tag/wniosek-o-dofinansowanie/
Timestamp: 2018-01-22 05:55:26
Legal References Found: art. 9
 art. 6
 art. 6
 art. 9
 art. 5
 art. 88
 art. 9
 art. 6
 art. 5
 art. 88
 art. 57

Document Content:
Wniosek O Dofinansowanie Archives - DARMOWE WZORY PISM | DARMOWE WZORY PISM
Tag: wniosek o dofinansowanie
6 Lut 2014	Przemysław Pufal
[należy wymienić wszystkie załączniki]
6 Lut 2014	inne środki unijne, wniosek o dofinansowanie
5 Lut 2014	Przemysław Pufal
KONKURS: numer i nazwa
A.1. Instytucja odpowiedzialna za wniosek (Instytucja Wdrażająca))
A.1.1. Nazwa: Centrum Koordynacji Projektów Środowiskowych
A.1.2. Adres: ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 3, 02-362 Warszawa
A.1.3. Tel.: 022-356-18-16
A.1.4. Teleks/Faks: 022-356-18-17
A.1.5. E-mail: 5priorytet@ckps.pl
A.2.3. Osoba reprezentująca:
B.1. Tytuł projektu:
B.2. Kategoryzacja działań związanych z projektem
Kod: 51 Wartość procentowa: 100%
Kod: 01 pomoc bezzwrotna
B.3. Wnioskowane dofinansowanie
B.3.1. Całkowita wartość projektu (w PLN):
B.3.2. Całkowite koszty kwalifikowalne (w PLN):
B.3.3. Wnioskowana wartość dotacji (w PLN):
B.4. Okres realizacji projektu
B.4.1. Planowana data rozpoczęcia projektu:
B.4.2. Planowana data zakończenia projektu:
C. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
C.1. W jaki sposób projekt:
a) przyczynia się do osiągnięcia trwałości środowiska naturalnego (europejska polityka
w dziedzinie zmian klimatycznych, powstrzymanie utraty różnorodności biologicznej itd.)?
b) przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda
środowiskowa powinna być usunięta u źródła?
c) przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”?
C.2. Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska
Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?
Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu:
Jeżeli nie, proszę podać powody:
C.3. Ocena wpływu na środowisko naturalne
C.3.1. Zezwolenie na inwestycję[1]
C.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?
C.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:
C.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:
C.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?
C.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:
C.3.2. Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko
naturalne[2]
C.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:
� załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania C 3.2.2)?
� załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania C 3.2.3)?
� żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania C 3.3)?
C.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące
a) informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 dyrektywy;
b) streszczenie w języku nietechnicznym[3] informacji zawartych w raporcie o oddziaływaniu
na środowisko, sporządzonym na potrzeby tego projektu;
c) informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska,
zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.
C.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę
wpływu na środowisko naturalne?
� Tak (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane
w pkt C.3.2.2.).
� Nie (w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące
progów, kryteria lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego
przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego
wpływu na środowisko):
C.3.3. Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE w sprawie strategicznej oceny środowiska[4]
C.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?
� Nie (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):
� Tak (w takim przypadku proszę podać, w celu dokonania oceny, czy
uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, link
internetowy do nietechnicznego podsumowania[5] sprawozdania dotyczącego
ochrony środowiska sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub
dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).
C.4. Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000
C.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które
mają być objęte siecią Natura 2000?
� Tak, w takim przypadku
1) należy przedstawić podsumowanie wniosków wynikających
z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3
dyrektywy 92/43/EWG[6]
2) jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie
z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat
projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary
Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy
dyrektywy 92/43/EWG [7]
� Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną przez właściwą instytucję
deklarację z załącznika I.
C.5. Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska
Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko naturalne, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (np. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskiem, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:
C.6. Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko
Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów środków podjętych w celu zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego wpływu na środowisko naturalne
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.[8]
E. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM
W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”. Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.
E.1. Inne źródła finansowania wspólnotowego
E.1.1. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, budżetem TEN-T, LIFE+…) w odniesieniu do tego projektu?
E.1.2. Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
E.1.3. Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
E.1.4. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
E.2. Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie zgodności z prawem
F. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Podmiot:……………………………………………………………………………………………
[1] „Zezwolenie na inwestycję” oznacza decyzję właściwego(-ych) organu(-ów), na podstawie której wykonawca otrzymuje prawo do realizacji projektu.
[2] Dyrektywa w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne
na środowisko naturalne („dyrektywa w sprawie oceny wpływu na środowisko”) (Dz. U. L 175 z 5.7.1985, s. 40), ostatnio zmieniona dyrektywą 2003/35/WE (Dz. U. L 156 z 25.6.2003, s. 17).
[3] Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy 85/337/EWG ze zmianami.
[4] Dyrektywa 2001/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 czerwca 2001 r. w sprawie oceny wpływu niektórych planów i programów na środowisko (Dz. U. L 197 z 21.7.2001, s. 30).
[5] Opracowanego zgodnie z załącznikiem I lit. J) do dyrektywy 2001/42/WE.
[6] Dz. U. L 206 z 22.7.1992, s. 7.
[7] Dokument 99/7 rev. 2 przyjęty przez Komitet ds. Siedlisk Naturalnych (w którego skład wchodzą przedstawiciele państw członkowskich i ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG) na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.
[8] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.
5 Lut 2014	inne środki unijne, wniosek o dofinansowanie
4 Lut 2014	Przemysław Pufal
(inwestycje produkcyjne)
C. WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI
D. HARMONOGRAM
E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI
F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO
H. PLAN FINANSOWANIA
I. SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM
J. POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH
[Wymienić wszystkie załączniki]
A.1. Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja
pośrednicząca)
B.1. Opis projektu
B.1.1. Nazwa projektu/etap projektu:
B.1.2. Nazwa przedsiębiorstwa:
B.1.3. Czy przedsiębiorstwo spełnia kryteria MŚP[1]?
B.1.4. Obroty: (wartość w milionach PLN)
B.1.5. Łączna liczba pracowników: (liczba)
B.1.6. Struktura grupy:
Czy 25 % lub więcej kapitału lub praw głosu w przedsiębiorstwie należy do jednego przedsiębiorstwa lub grupy przedsiębiorstw nieobjętych definicją MŚP?
Wskazać nazwę i opisać strukturę grupy:
B.2. Kategoryzacja działań związanych z projektem[2]
B.2.1. Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego[3]
B.2.3. Kod klasyfikacji wg kryterium obszaru:
B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej:
B.2.4.1. Kod NACE[4]
B.2.4.2. Rodzaj inwestycji:[5]
B.2.4.3. Przedmiotowy produkt:[6]
B.2.5. Kod wymiaru lokalizacji (NUTS/LAU):[7]
B.3.1. Nazwa powiązanego programu operacyjnego
B.3.2. Wspólny kod identyfikacyjny (CCI) programu operacyjnego
B.3.3. Fundusz
B.3.4. Nazwa osi priorytetowej
B.4.1. Opis projektu (lub etapu projektu)
b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów realizacji kompleksowego projektu, należy przedstawić
zakładane etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):
c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?:
B.4.2. Opis techniczny inwestycji produkcyjnej
Proszę podać pełny opis dotyczący:
a) wykonywanych prac, wyszczególniając ich główne cechy charakterystyczne i części składowe
(w stosownych przypadkach należy wykorzystać wskaźniki ilościowe):
b) zakładu, głównych rodzajów działalności gospodarczej i podstawowych elementów struktury
finansowej przedsiębiorstwa:
c) celów inwestycji i głównych aspektów związanych z nową budową, rozszerzeniem,
konwersją/modernizacją, zmianą lokalizacji, utworzeniem w wyniku przejęcia, które dotyczą
danej inwestycji:
d) opisać technologię produkcji i wyposażenie:
e) opisać produkty:
B.5. Cele projektu
B.5.1. Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu:
Wskazać, w jakiej mierze region(-y) jest(są) obecnie wyposażony(-e) w rodzaj przedsiębiorstw lub działalności produkcyjnych objętych niniejszym wnioskiem. Wskazać przewidywany wkład projektu:
B.5.2. Wkład w realizację programu operacyjnego:
Wskazać, w jaki sposób projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):
C.1. Przedstawić podsumowanie głównych wniosków wynikających z przeprowadzonego
studium wykonalności (lub biznes planu):
C.1.1. Analiza popytu
C.1.1.1. Opisać rynki docelowe, dokonując w stosownych przypadkach podziału na państwa
członkowskie i, osobno, na kraje trzecie rozpatrywane w ujęciu całościowym:
C.1.1.2. Przedstawić podsumowanie analizy popytu włącznie ze stopą wzrostu popytu, dokonując,
w stosownych przypadkach, podziału na państwa członkowskie i, osobno, na kraje trzecie
rozpatrywane w ujęciu całościowym:
C.1.2. Uwagi dotyczące mocy produkcyjnych
C.1.2.1. Moce produkcyjne firmy przed realizacją inwestycji (w jednostkach na rok):
C.1.2.2. Data odniesienia:
C.1.2.3. Moce produkcyjne po realizacji inwestycji (w jednostkach na rok):
C.1.2.4. Oszacować stopę wykorzystania mocy produkcyjnych:
D.1. Harmonogram projektu
Poniżej należy podać harmonogram realizacji całego projektu.
Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o dofinansowanie:
Studium wykonalności/plan operacyjny
Etap budowy/realizacji*
* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) umowy kontraktowe.
D.2. Stopień przygotowania projektu
Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:
D.2.1. Pod względem technicznym (studium wykonalności itd.):
D.2.2. Pod względem administracyjnym (zezwolenia, ocena oddziaływania na środowisko, zakup
gruntów itd.):
D.2.3. Pod względem finansowym(decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych wydatków
publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek itd. – podać odniesienia):
D.2.4. Jeżeli realizacja projekt już się rozpoczęła, należy wskazać zaawansowanie prac:
Niniejsza sekcja powinna być oparta na wytycznych na temat metodyki dotyczącej przeprowadzania analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz poniższego krótkiego opisu elementów należy przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku.
E.1. Analiza finansowa
Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (AKK).
E.1.1. Krótki opis metodologii i przyjętych szczegółowych założeń:
E.1.2. Główne elementy i parametry wykorzystywane do analizy finansowej:
Główne aspekty i parametry uwzględnione podczas obliczania
spodziewanej rentowności
Okres odniesienia (lata)
Finansowa stopa dyskontowa (%)
Całkowity koszt inwestycji (w PLN)
Oczekiwany wzrost rocznych obrotów wynikający z realizacji danej inwestycji (w PLN)
% zmiana obrotów w podziale na 1 pracownika (wyłącznie
w przypadku rozszerzenia działalności)
E.1.3. Główne wyniki analizy finansowej
Bez pomocy wspólnotowej
(finansowa stopa zwrotu z inwestycji – FRR/C)
Uwzględniając pomoc wspólnotową
(finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego – FRR/K)
1. Finansowa stopa zwrotu
FRR/C
FRR/K
2. Zaktualizowana wartość netto
FNPV/C
FNPV/K
E.2. Analiza społeczno-gospodarcza
E.2.1. Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów
i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno – gospodarczej:
E.2.2. Podać szczegóły głównych korzyści i kosztów gospodarczych wskazanych podczas analizy
wraz z przypisanymi im wartościami:
(w PLN, dyskontowana)
% całkowitych korzyści
% całkowitych kosztów
E.2.3. Główne wskaźniki analizy gospodarczej
Główne parametry i wskaźniki
Społeczna stopa dyskontowa (%)
Ekonomiczna stopa zwrotu (%)
3. Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto (w PLN)
4. Wskaźnik korzyści i kosztów
E.2.4. Wpływ projektu na zatrudnienie
a) Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego
czasu pracy (EPCP)):
Nr (EPCP)
Średni czas trwania takiego zatrudnienia (miesiące)
Bezpośrednio utworzona liczba miejsc pracy:
1. Podczas etapu realizacji
2. Podczas etapu operacyjnego
Pośrednio utworzona liczba miejsc pracy:
3. Podczas etapu realizacji
4. Podczas etapu operacyjnego
b) Utrzymanie miejsc pracy
Oszacować liczbę miejsc pracy (w ekwiwalencie pełnego czasu pracy), która zostanie utracona, jeżeli inwestycja nie zostanie zrealizowana: XXX
Przedstawić powody:
c) Wpływy na zatrudnienie w wymiarze międzyregionalnym
Jaki jest spodziewany wpływ projektu na zatrudnienie w innych regionach Wspólnoty?
Pozytywny/neutralny/negatywny wpływ
Proszę podać szczegółowe informacje:
E.2.5. Określić główne nie dające się skwantyfikować/zmonetyzować korzyści i koszty:
E.3. Analiza ryzyka i wrażliwości
E.3.1. Krótki opis przyjętej metodologii i wyników
E.3.2. Analiza wrażliwości
Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: …………………………………….
Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania na wyniki:
Badana zmienna
Zmiana finansowej stopy zwrotu
Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto
Zmiana ekonomicznej stopy zwrotu
Zmiana ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto
Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium:
E.3.3. Analiza ryzyka
Określić szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenia standardowe):
F.1. W jaki sposób projekt:
a) przyczynia się do realizacji zasady zrównoważonego rozwoju (europejska polityka
przeciwdziałania zmianom klimatycznym, ochrona bioróżnorodności itd.)?
F.2. Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska
F.3. Ocena wpływu na środowisko naturalne
F.3.1. Zezwolenie na inwestycję[10]
F.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?
F.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:
F.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:
F.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?
F.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:
F.3.2. Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko
naturalne[11]
F.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:
�załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.2)?
�załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.3)?
�żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F 3.3)?
F.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące
b) nietechniczne podsumowanie[12] badania dotyczącego wpływu na środowisko naturalne
przeprowadzonego na potrzeby tego projektu;
F.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę
w pkt F.3.2.2).
F.3.3. Stosowanie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2001/42/WE w sprawie
strategicznej oceny środowiska[13]
F.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?
� TAK (w takim przypadku, proszę podać, w celu dokonania oceny czy
internetowy do nietechnicznego podsumowania[14] sprawozdania dotyczącego
F.4. Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000
F.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które
dyrektywy Rady 92/43/EWG:[15]
dyrektywy 92/43/EWG”.[16]
� Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000, której formularz został dołączony do formularza wniosku o dofinansowanie.
F.5. Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska
Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (tj. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskowe, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?
F.6. Koszty rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko
Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów związanych
z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko:
Proszę podać krótkie wyjaśnienie:
G.1. Konkurencja
Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odpowiedni numer rejestracji, a w przypadku oczekującej na decyzję pomocy notyfikowanej – numer pomocy państwa:[17]
Źródła pomocy (lokalne, regionalne, krajowe, wspólnotowe)
Kwota pomocy w PLN
Numer pomocy państwa/numer identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom o wyłączeniach grupowych
Zatwierdzone schematy pomocy, zatwierdzona pomoc ad hoc lub pomoc objęta przepisami
o wyłączeniach grupowych:
Pomoc w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):
Pomoc, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):
Całkowita kwota przyznanej pomocy
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego
G.2. Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu
Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być spójne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt publiczny lub całkowity).
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych, wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.
H.1. Podział kosztów
Nieprzewidziane wydatki(2)
(VAT)(3)
10. RAZEM (5)
(1) Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006;
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Uwaga: termin kwalifikowalności wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniem
1 stycznia 2007 r., w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.
(2) Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Wymienione nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach stosowanych do celów obliczenia finansowego wkładu funduszy.
(3) Proszę podać powody, w przypadku gdy VAT jest uważany za koszty kwalifikowane.
(4) Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.
H.2. Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy
H.2.1. Obliczenie wysokości dofinansowania
Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)
Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (1)*(2)
H.2.2. Źródła współfinansowania
W świetle wyników obliczenia dotacji (H.2.1 spójnego z przepisami dotyczącymi pomocy państwa) całkowite koszty inwestycji są pokrywane z następujących źródeł:
Źródło całkowitych kosztów inwestycji (w PLN)
[H.1.10.(A)]
[H.2.1.3]
Pozostałe krajowe publiczne (lub równoważne)
Krajowe prywatne
Pożyczki EBI/EFI
W sekcji D.2.3 należy podać szczegółowe informacje zawarte w decyzji(-ach) w sprawie finansowania publicznego, pożyczek itd.
Odpowiedzialność za finansowanie pożyczki, jeżeli jest ono wykorzystywane, przypisuje się organowi krajowemu publicznemu lub krajowemu prywatnemu, zobowiązanemu do spłaty takiej pożyczki. Wyłącznie w przypadku pożyczek EBI/EFI należy określić, w celach informacyjnych, sumę finansowania pożyczki.
W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane
z funduszy są zgodne z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.
Oprócz elementów określonych powyżej proszę przedstawić następujące informacje.
I.1. Inne źródła finansowania wspólnotowego
I.1.1. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżetem TEN-T, LIFE+,
B&R Program Ramowy…) w odniesieniu do tego projektu?
I.1.2. Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
wspólnotowego wsparcia?
I.1.3. Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
I.1.4. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
I.2. Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie braku zgodności z prawem
I.3. Działania promocyjne
Podać szczegóły dotyczące działań promocyjnych na rzecz upowszechnienia informacji o wkładzie wspólnotowym (tj. rodzaj instrumentów upowszechniania informacji, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):
I.4. Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu
I.4.1. Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek
etapu przygotowania tego projektu?
I.4.2. Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność
z wymogami w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, analiza opisu
technicznego):
I.4.3. Jakie są główne wnioski i zalecenia stanowiące wkład inicjatywy JASPERS oraz czy zostały
one uwzględnione podczas finalizacji opracowania projektu?
I.5. Poprzednie przypadki dotyczące odzyskania pomocy
Czy przedsiębiorstwo będące beneficjentem było lub jest objęte procedurą[18] odzyskiwania pomocy wspólnotowej w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej w ramach państwa członkowskiego lub do innego państwa członkowskiego?
(Beneficjent)
Organ:……………………………………………………………………………………………….
Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….
(Instytucja Pośrednicząca)
(Instytucja Zarządzająca)
Organ odpowiedzialny:………………………………………………………………………………
Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu…………………………………………………………
który ma być zlokalizowany w………………………………………………………………………
Oświadcza, że projekt nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:
W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane za niezbędne.
W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 9lub w skali najbardziej zbliżonej
do wymienionej) ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.
Data (dd/mm/rrrr):…………………………………………………………………………………..
Stanowisko:…………………………………………………………………………………………
(Organ odpowiedzialny za monitoring obszarów Natura 2000)
[1] Zgodnie z Rekomendacją Komisji nr 2003/361/WE (Dz. U. L 124 z 20.5.2003). Tekst dokumentu dostępny jest: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?val=284986:cs&lang=en&list=284992:cs,284991:cs,284990:cs,284989:cs,284988:cs,284987:cs,284986:cs,276733:cs,276931:cs,284985:cs,&pos=7&page=1&nbl=22&pgs=10&hwords=&checktexte=checkbox&visu=#texte.
[2] Załącznik II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.
[3] Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednej działalności gospodarczej, należy wskazać wiele właściwych kodów.
W takim przypadku łączny procentowy udział każdego właściwego kodu powinien stanowić łączną wartość nieprzekraczającą 100 %.
[4] NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod, rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 z 30.12.2006). Rozporządzenie dostępne jest pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=438361:cs&page=1&hwords=.
[5] Nowa budowa = 1; rozszerzenie = 2; konwersja/modernizacja = 3; zmiana lokalizacji = 4; utworzenie w wyniku przejęcia = 5.
[6] Nomenklatura Scalona (CN), rozporządzenie Rady (WE) nr 2658/87 (Dz. U. L 256 z 7.9.1987). Tekst dokumentu dostępny jest na stronie internetowej pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=130467:cs&page=1&hwords=.
[7] Kody NUTS zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154
z 25.11.2005) oraz przez rozporządzenie Komisji (WE) nr 105/2007 (Dz. U. L 39 z 10.2.2007). Rozporządzenia dostępne są na stronie: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:154:0001:0041:EN:PDF, http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:309:0001:0008:PL:PDF oraz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:039:0001:0037:PL:PDF. Należy wskazać najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych..
[8] Dla potrzeb wyliczenia wskaźników rentowności projektu bez pomocy wspólnotowej („/C”) oraz z pomocą wspólnotową („/K”), należy odnieść się do „Przewodnika do Analizy Kosztów i Korzyści projektów inwestycyjnych. Fundusze strukturalne, Fundusz Spójności oraz Instrument Przedakcesyjny”. Dokument jest dostępny na stronie: http://www.funduszeeuropejskie.gov.pl/wiadomosci/Strony/Polskie_tlumaczenie_przewodnika_KE_projekty_inwestycyjne.aspx).
[9] W przypadku zatrudnienia na czas nieokreślony, zamiast określania czasu trwania takiego zatrudnienia
w miesiącach, należy wpisać „zatrudnienie na czas nieokreślony/stały”.
[10] „Zezwolenie na inwestycję” oznacza decyzję właściwego(-ych) organu(-ów), na podstawie której wykonawca otrzymuje prawo do realizacji projektu. W przypadku, dany projekt jest częścią większego projektu, „zezwolenie
na inwestycję” odnosi się tylko do tej części, która jest przedmiotem niniejszego wniosku.
[11] Dyrektywa Rady nr 85/337/EWG (Dz. U. L 175 z 5.7.1985). Dokument dostępny jest na stronie www: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=115894:cs&page=1&hwords=.
[12] Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy Rady 85/337/EWG ze zmianami.
[13] Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2001/42/WE (Dz. U L 197 z 21.7.2001), dostępna pod adresem: http://eurlex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=260363:cs&page=1&hwords=.
[14] Opracowanego zgodnie z załącznikiem I lit. J) do dyrektywy 2001/42/WE.
[15] Dyrektywa Rady nr 92/43/EWG (Dz. U. L 206 z 22.7.1992), dostępna pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=186097:cs&page=1&hwords=.
[16] Dokument 99/7 rev.2 przyjęty przez Komitet ds. Siedlisk Naturalnych (w którego skład wchodzą przedstawiciele państw członkowskich i ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG) na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.
[17] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.
[18] Na mocy art. 57 ust. 3 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.
4 Lut 2014	inne środki unijne, wniosek o dofinansowanie