Source: http://docplayer.pl/2305630-Powiatowy-urzad-pracy-w-leborku-ul-gdanska-35-3-84-300-lebork-nr-dowodu-osobistego-przez-kogo-i-kiedy-wydany-w-n-i-o-s-e-k-nr.html
Timestamp: 2017-08-18 11:30:26
Legal References Found: art.2
 art.2
 art.107
 art.23
 art.62
 art.107
 art.62
 art.62
 art. 233
 art. 233
 art.23

Document Content:
POWIATOWY URZĄD PRACY... w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA LĘBORK nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany W N I O S E K NR... - PDF
POWIATOWY URZĄD PRACY... w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA LĘBORK nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany W N I O S E K NR...
Download "POWIATOWY URZĄD PRACY... w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA 35 3... 84-300 LĘBORK nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany W N I O S E K NR..."
1 1.... imię/imiona i nazwisko bezrobotnego, adres zamieszkania lub pobytu, telefon POWIATOWY URZĄD PRACY... w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA LĘBORK nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany /... PESEL: NIP: zarejestrowany w PUP/podać miejscowość i datę/... z prawem do zasiłku / bez prawa... ostatnie miejsce pracy... sposób rozwiązania umowy o pracę W N I O S E K NR... data złożenia wniosku O PRZYZNANIE [DOTACJI] ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W TYM NA POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM TEJ DZIAŁALNOŚCI BEZROBOTNEMU, ABSOLWENTOWI CIS ABSOLWENTOWI KIS * absolwent CIS - absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca 2003r o zatrudnieniu socjalnym (Dz.U. z 2011r.Nr 43,poz 225 i Nr 205, poz.1211), absolwent KIS - absolwent klubu integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1b ustawy z dnia 13czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym. POUCZENIE : 1. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą w realizacji wniosku, 2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy, 3. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. I. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI. Słownie:... II. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW... III. RODZAJ ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (w rozumieniu przepisów o swobodzie z dnia r., Dz.U. z 2013r., poz.672 z późn. zm. ). * właściwe zakreślić 1
2 IV. SYMBOL PODKLASY RODZAJU DZIAŁALNOŚCI OKREŚLONY ZGODNIE Z POLSKĄ KLASYFIKACJĄ DZIAŁALNOŚCI (PKD)... V. MIEJSCE PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI.. VI. POSIADAM KWALIFIKACJE I DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE.. VII. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ VIII.PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOTACJI IX. Starosta może w ramach środków Funduszu Pracy wnioskowanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej refundować koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia. Proszę o refundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa dot. podjęcia mojej w wysokości.. słownie X. Zostałem poinformowany/a/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty... XI. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA Ja legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria.. nr... wydanym przez.. dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie przez żonę / męża.. z którym pozostaję we wspólnocie majątkowej... miejscowość, data podpis współmałżonka 2
3 XII. WYMAGANE DOKUMENTY: 1. Wniosek druk wraz z załącznikami: oświadczenie, /załącznik Nr1/, informacja pracowników urzędu pracy w Lęborku, /załącznik Nr 2/, kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie 2 miesięcy od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania, /załącznik Nr3/, szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem, /załącznik Nr 4/, przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia, /załącznik Nr 5/, oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, /załącznik Nr 6,/ informacja o wnioskodawcy/załącznik Nr 7/, 2. Biznes plan przedsięwzięcia - opis planowanej. 3. Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność /akt własności lub przedwstępna umowa najmu lokalu lub umowa użyczenia lokalu. 4. Opinia gospodarcza terenu (gdy działalność prowadzona będzie na terenie wsi). 5. Opinia Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej /SANEPID /przy działalnościach, które wymagają takiej opinii /. Podstawa prawna: ustawa z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 149 ze zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.(tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz.1041) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania, rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z , str.1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r. (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404, ze zm.). Starosta może przyznać bezrobotnemu środki w wysokości określonej w umowie, nie przekraczającej jednak 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności. Proponowane przedsięwzięcie musi zostać zaplanowane w taki sposób, by bezrobotny był w stanie samodzielnie prowadzić dany rodzaj. Nie uwzględnia się wniosków w przypadku, gdy działalność bezrobotnego miałaby ograniczyć się w głównej mierze do czynności zarządczych. Niedopuszczalne jest nabywanie ze środków Funduszu Pracy towaru, materiałów oraz wyposażenia od członków rodziny wnioskodawcy, a w szczególności odkupywanie wyposażenia z lokalu, w którym członkowie rodziny wnioskodawcy prowadzili uprzednio działalność handlową, usługową lub produkcję. Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Lębork, dnia..... W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2014r. poz ze zm.), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych. Lębork, dnia
4 Załącznik nr / nazwisko i imię bezrobotnego, / / miejscowość, data /.../... /PESEL:/ /dow. os. seria i nr / O ŚW I A D C Z E N I E Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że : 1. Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 ze zm.). 2. W okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku : - nie odmówiłem/łam bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.62a ustawy, - nie przerwałem/łam z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem/łam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 3. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z , str.1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 4. Nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 5. Nie byłem/łam/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany/a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeks karny lub ustawy z dnia28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.Nr197,poz.1661, z późn.zm.). 6. Nie złożyłem/łam wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. Otrzymane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem na rozpoczęcie. 8. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu z dnia 23 kwietnia 2012r.( tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz.1041) do otrzymania. 9. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 10. W ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych nie uzyskałem/am/ pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro oraz innej pomocy publicznej, a w sektorze drogowego transportu towarów przekraczającej 100 tysięcy euro. 11. Zobowiązuję się do prowadzenia w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 12. Nie posiadałem/am wpisu do ewidencji, a w przypadku jego posiadania -oświadczenie o zakończeniu w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 13. Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym jednorazowych. 14. Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym jednorazowych.... Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4
5 Załącznik nr 2 INFORMACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LĘBORKU dotyczące osoby bezrobotnej, * ubiegającego się o jednorazowe środki na podjęcie 1. Pan/Pani... ur...., zam.... jest zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) od dnia... czas przebywania w rejestrze...miesięcy. 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówił/ła bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o których mowa w art.62a ustawy nie przerwał/ła z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie po skierowaniu podjął/ła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie Osoba bezrobotna, absolwent CIS lub absolwent KIS skorzystała ze stażu/przygotowania zawodowego w miejscu pracy z FP/EFS tak/nie w jakim czasie? Korzystał ze szkoleń z FP/EFS tak/nie... (podpis pracownika PUP) jakich?... w jakim czasie?... i uzyskał kwalifikacje... *właściwe podkreślić... (podpis pracownika PUP) 5
6 Załącznik nr 3 Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem oraz źródła ich finansowania L.p. Wyszczególnienie Źródło finansowania * Razem:. * Środki Funduszu Pracy, Środki własne, Inne źródła. 6
7 Załącznik nr 4 Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania L.p. Specyfikacja zakupów Ceny około Przewidywany termin zakupu Ogółem do wydatkowania:. 7
8 Załącznik nr 5 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia RACHUNEK WYNIKÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W OKRESIE 1 M-CA (w zł) A. Przychody B. Koszty: W tym: Zysk brutto (A B) Podatek dochodowy Zysk netto 8
9 Załącznik nr 6. Imię i Nazwisko Lębork, dn... OŚWIADCZENIE Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy na zasadach de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość złotych, co stanowi. euro). 2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość..... złotych, co stanowi....euro, z przeznaczeniem na ). UWAGA W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy bezrobotny ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy. * Niewłaściwe skreślić. 9
10 Załącznik nr 7 Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 INFORMACJA O BEZROBOTNYM, ABSOLWENCIE CIS LUB ABSOLWENCIE KIS Ja niżej podpisany/a/... (pierwsze i drugie imię, nazwisko) Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia... Adres zameldowania /wg dowodu osobistego/... Adres zamieszkania i telefon... Adres do korespondencji... Stan cywilny (panna, kawaler, żonaty, mężatka, rozwiedziony, rozwiedziona, wdowiec, wdowa)..... Informacja o wcześniejszym prowadzeniu lub rolniczej /rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji/... Stan zadłużenia:/ z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty zadłużenia/... SYTUACJA MAJĄTKOWA Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości/... WSPÓŁMAŁŻONEK Imię i nazwisko... Adres... PESEL: Dowód osobisty... Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy lub rodzaj działalności/ Miejscowość, data... W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2014r. poz.1182 ze zm.), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych Miejscowość, data 10