Source: http://docplayer.pl/1437883-Zalacznik-nr-1-do-siwz-formularz-oferty-formularz-oferty-oznaczenie-wykonawcy-pelne-nazwy-wykonawcy-ow-skladajacych-oferte.html
Timestamp: 2018-03-20 12:05:05
Legal References Found: art. 24
 art. 24
 art. 44
 art. 22
 art. 26
 art. 24
 art. 24
 art. 24
 art. 24
 art. 2
 art. 2

Document Content:
Załącznik nr 1 do SIWZ formularz oferty FORMULARZ OFERTY. Oznaczenie Wykonawcy* pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę - PDF
Załącznik nr 1 do SIWZ formularz oferty FORMULARZ OFERTY. Oznaczenie Wykonawcy* pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę
Download "Załącznik nr 1 do SIWZ formularz oferty FORMULARZ OFERTY. Oznaczenie Wykonawcy* pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę"
1 FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 1 do SIWZ formularz oferty Oznaczenie Wykonawcy* pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę Gmina Obrowo ul. Aleja Lipowa 27, Obrowo NIP: , REGON: Tel , Fax: Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego w odniesieniu do następujących części zamówienia pn. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Obrowo oraz jednostek podległych na lata w zakresie: Część 01 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Część 02 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Część 03 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) 1. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (zwana dalej SIWZ) oraz załącznikami do niej i nie wnoszę do nich, jak również do sposobu przekazania informacji przez upoważnionych przedstawicieli Zamawiającego, żadnych zastrzeżeń (w pełni je akceptuję). 2. Oświadczam, że akceptuję terminy płatności. 3. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ. 4. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część usług zamierzam powierzyć podwykonawcom **, w tym: Zakres powierzonych usług.. 5. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą w okresie wskazanym w SIWZ. 6. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy dla części wskazanej powyżej, stanowiący załącznik do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 7. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załącznikach nr 7 i 8 do SIWZ wraz z zaakceptowanymi przez Wykonawcę klauzulami fakultatywnymi. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. 8. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego**. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza * - w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika. ** - niepotrzebne skreślić. 1
2 FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ A - WYKONAWCA Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy/ów Pełna nazwa Wykonawcy/ów z podaniem adresu Lider konsorcjum (dotyczy Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax. Osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) 2
3 CZĘŚĆ B CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: Łączna cena realizacji CZĘŚCI 01 zamówienia w okresie ubezpieczenia za: 1. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, 2. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, 3. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem, 4. Ubezpieczenie osobowe następstw nieszczęśliwych wypadków. składka za cały okres realizacji zamówienia tj. 36 miesięcy wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy Łączna cena realizacji CZĘŚCI 02 zamówienia w okresie ubezpieczenia za: 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej ubezpieczenie nadwyżkowe. składka za cały okres realizacji zamówienia tj. 36 miesięcy wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy Łączna cena realizacji CZĘŚCI 03 zamówienia w okresie ubezpieczenia za: 1. Ubezpieczenie komunikacyjne: a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, b) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z ruchem pojazdów mechanicznych, c) Ubezpieczenie autocasco d) Ubezpieczenie assistance. składka za cały okres realizacji zamówienia tj. 36 miesięcy wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy 3
4 CZĘŚĆ C ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Załącznik nr 1 Formularz cenowy; Załącznik nr 2 aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 3 zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; Załącznik nr 4 Oryginał lub poświadczona przez Notariusza za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy. Wzór pełnomocnictwa stanowi Załącznik nr 5 do SIWZ; Załącznik nr 5 - Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu stawianych Wykonawcom ubiegającym się o udzielenie zamówienia. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 2 do SIWZ; Załącznik nr 6 - Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania, na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy Prawo zamówień publicznych. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 3 do SIWZ; Załącznik nr 7 lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) lub informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej. Wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 4 do SIWZ; Załącznik nr 8 - Ogólne (szczególne) warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik 9 i dalsze.... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) 4
5 ZAŁĄCZNIK Nr 1 Do Formularza oferty FORMULARZ CENOWY Część 01 A. UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK Lp. Przedmiot ubezpieczenia Łączna wartość sumy ubezpieczenia (w PLN) Stawka za okres 12 miesięcy (w %) Składka za 12 miesięcy (w PLN) 1. Budynki (grupa I KŚT, wartość odtworzeniowa) 2. Budynki (grupa I KŚT, wartość księgowa brutto) , ,04 3. Budowle (grupa II KŚT) , Pozostałe środki trwałe (maszyny, urządzenia, wyposażenie - grupa III VIII KŚT) Niskocenne środki trwałe , ,00 6. Mienie osób trzecich , Mienie pracownicze (sublimit 1000,00PLN na pracownika) Wartości pieniężne, gotówka Archiwa, dokumenty, księgozbiór Nakłady na obcy środek trwały, nakłady inwestycyjne pozostałe wyżej nie sklasyfikowane składniki mienia należącego/będącego w posiadaniu ubezpieczonych jednostek Gminy Obrowo , , , , ,00 Razem ,74 z uwzględnieniem podlimitów sumy ubezpieczenia poszczególnych składników mienia określonych w 1 Załącznika nr 7 do SIWZ. a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy w PLN (słownie.) b) Składka za 36 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: (należy podać trzykrotność składki dla 12 miesięcznego okresu rozliczeniowego z pkt. a) zł gr. słownie:...złotych.groszy B. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (w PLN) Stawka ubezpieczeniowa (%) Składka za 12 miesięcy (PLN) 1 Sprzęt elektroniczny stacjonarny ,45 2 Sprzęt elektroniczny przenośny ,75 3 Dane i nośniki danych, w tym oprogramowanie (nie ujęte w wartości sprzętu elektronicznego), koszty odtworzenia danych (limit na pierwsze ryzyko) ,00 Razem ,20 x 1
6 z uwzględnieniem podlimitów sumy ubezpieczenia poszczególnych składników mienia określonych w 2 Załącznika nr 7 do SIWZ. a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy w PLN (słownie ) b) Składka za 36 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: (należy podać trzykrotność składki dla 12 miesięcznego okresu rozliczeniowego z pkt. a) zł gr. słownie:...złotych.groszy C. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Lp. Przedmiot ubezpieczenia Wysokość sumy gwarancyjnej (w PLN) 1 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadanego mienia i prowadzonej działalności ,00 z uwzględnieniem limitów sumy gwarancyjnej określonych w 3 Załącznika nr 7 do SIWZ. a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy w PLN (słownie.) b) Składka za 36 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: (należy podać trzykrotność składki dla 12 miesięcznego okresu rozliczeniowego z pkt. a) zł gr. słownie:...złotych.groszy D. UBEZPIECZENIE OSOBOWE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy w PLN (słownie.) b) Składka za 36 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: (należy podać trzykrotność składki dla 12 miesięcznego okresu rozliczeniowego z pkt. a) zł gr. słownie:...złotych.groszy Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia: a) ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk...; b) ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk....; c) ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej...; d) ogólne warunki ubezpieczenia osobowego następstw nieszczęśliwych wypadków.. Informacje dotyczące zaakceptowanych warunków sugerowanych w zakresie Części 01 (zaznaczenie w rubryce akceptacja lub brak akceptacji ) 2
7 Fakultatywne warunki ubezpieczenia ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk KLAUZULA EIB 01A (KLAUZULA REPREZENTANTÓW) W przypadku akceptacji przez Wykonawcę niniejszej klauzuli zastępuje ona klauzulę EIB 01B (klauzulę reprezentantów). Podwyższenie limitu w KLAUZULI DODATKOWEJ SUMY UBEZPIECZENIA z ,00PLN do ,00PLN Ilość punktów Akceptacja Brak akceptacji W przypadku nie zaznaczenia znakiem X żadnej z rubryk Akceptacja lub Brak akceptacji dla danej klauzuli, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji Część 02 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ UBEZPIECZENIE NADWYŻKOWE Lp. Przedmiot ubezpieczenia Wysokość sumy gwarancyjnej (w PLN) 1 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadanego mienia i prowadzonej działalności ,00 z uwzględnieniem limitów sumy gwarancyjnej określonych w 3 Załącznika nr 7 do SIWZ. a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w PLN (słownie.) b) Składka za 36 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: (należy podać trzykrotność składki dla 12 miesięcznego okresu rozliczeniowego z pkt. a) zł gr. słownie:...złotych.groszy Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia: a) ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej...; Informacje dotyczące zaakceptowanych warunków sugerowanych w zakresie Części 02 (zaznaczenie w rubryce akceptacja lub brak akceptacji ) Fakultatywne warunki ubezpieczenia KLAUZULA EIB 01B (KLAUZULA REPREZENTANTÓW) Ilość punktów 100 Akceptacja Brak akceptacji W przypadku nie zaznaczenia znakiem X żadnej z rubryk Akceptacja lub Brak akceptacji dla danej klauzuli, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji Część 03 3
8 UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE Składka /stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia (OC, AC, NNW): W tabeli zawarty jest podział pojazdów na poszczególne kategorie dokonany przez Zamawiającego na potrzeby wyliczenia ceny oferty i zachowania porównywalności ofert Wykonawców. rodzaj pojazdu liczba pojazdó w danego rodzaju składka OC/ 1pojazd składka/stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia (w PLN) składka OC SU AC z wyposażeniem dodatkowym (w PLN) osobowy ,00 ciężarowy o ład. do 2t autobus (w tym przewóz os. niepełnosp rawnych) specjalny (pożarnicz y) wolnobież ny , stawka AC składka AC składka NNW/ 1 pojazd składka NNW przyczepa 1 RAZEM 22 x ,00 x x a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w PLN (słownie.) b) Składka za 36 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: (należy podać trzykrotność składki dla 12 miesięcznego okresu rozliczeniowego z pkt. a) zł gr. słownie:...złotych.groszy Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia: a) ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, Poz ze zm.); b) ogólne warunki ubezpieczenia autocasco obejmujące ryzyko utraty, uszkodzenia lub zniszczenia ubezpieczonego pojazdu...; c) ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego...; d) ogólne warunki ubezpieczenia Assistance... Informacje dotyczące zaakceptowanych warunków sugerowanych (zaznaczenie w rubryce akceptacja lub brak akceptacji ) Fakultatywne warunki ubezpieczenia Ilość punktów FAKULTATYWNA KLAUZULA POJAZDU ZASTĘPCZEGO DO UBEZPIECZENIA OC 100 Akceptacja Brak akceptacji 4
9 W przypadku nie zaznaczenia znakiem X żadnej z rubryk Akceptacja lub Brak akceptacji dla danej klauzuli, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji 5
10 Załącznik nr 2 do SIWZ pieczątka firmowa Wykonawcy Ja/my niżej podpisany/i OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (zgodnie z art. 44 oraz 26 ust. 2a w związku z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych) (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.) działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez wykonawców występujących wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców) OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; tj.: a) prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 roku Nr 11, poz. 66 ze zm.), co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia tj. (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) - w odniesieniu do Części 01 zamówienia co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem niniejszego zamówienia (tj. co najmniej w grupie 1, 8, 9 i 13 Działu II Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej; - w odniesieniu do Części 02 zamówienia co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem niniejszego zamówienia (tj. co najmniej w grupie 13 Działu II Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej; - w odniesieniu do Części 03 zamówienia co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem niniejszego zamówienia (tj. co najmniej w grupie 1, 3 i 10 Działu II Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej; 2. Posiadamy wiedzę i doświadczenie 3. Dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj.:* w odniesieniu do Części 01 zamówienia: (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) posiadamy w ramach wewnętrznej struktury terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi likwidację szkód w zakresie oceny i likwidacji z ubezpieczeń majątkowych; mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP usługi w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątkowych (przedsiębiorstwo to posiada terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP). w odniesieniu do Części 02 zamówienia: (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) posiadamy w ramach wewnętrznej struktury terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi likwidację szkód w zakresie oceny i likwidacji z ubezpieczeń majątkowych; mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP usługi w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątkowych (przedsiębiorstwo to posiada terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP). w odniesieniu do Części 03 zamówienia: (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) posiadamy w ramach wewnętrznej struktury terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi likwidację szkód w zakresie oceny i likwidacji z ubezpieczeń komunikacyjnych; 6
11 mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP usługi w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń komunikacyjnych (przedsiębiorstwo to posiada terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP), 4. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. * - W przypadku, gdy Wykonawca nie spełnia opisanego warunku udziału w postępowaniu w żadnej z dwóch możliwych opcji, ale polega na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Jeżeli ofertę składa kilku wykonawców działających wspólnie, oświadczenie w odniesieniu do punktów 1 oznacza, że warunki te spełnia każdy z wykonawców oddzielnie, zaś w odniesieniu do punktu 3 oznacza, że warunki te spełniają wszyscy wykonawcy łącznie. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy) 7
12 Załącznik nr 3 do SIWZ pieczątka firmowa Wykonawcy Znak sprawy: ROO MS Ja/my niżej podpisany/i OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (zgodnie z art. 26 ust. 2a w związku z art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych) (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.) działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez wykonawców występujących wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców) OŚWIADCZAMY, ŻE: Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy) 8
13 Załącznik nr 4 do SIWZ pieczątka firmowa Wykonawcy, dnia OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Działając w imieniu / i na rzecz z siedzibą w, którego reprezentuję/emy w postępowaniu pn. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Obrowo oraz podległych jednostek na lata niniejszym oświadczam/y niniejszym, że: (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Wykonawca należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy z dnia 24 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.) i w związku z tym składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1). 2). 3). 4). 5). Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.). (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy) 9
14 Załącznik nr 5 do SIWZ Pełnomocnictwo ( wzór ) Znak sprawy: ROO MS. Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko lub nazwa (firma) i siedziba pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania.. (nazwa (firma) mocodawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Obrowo oraz podległych jednostek na lata o nr sprawy ROO MS. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego *, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, dokonywania innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia * do udzielenia dalszych pełnomocnictw... ** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. lub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo 10
15 Załącznik nr 6 do SIWZ wzory umów (Część 01 ubezpieczenia mienia oraz odpowiedzialności cywilnej) Wzór umowy GENERALNA UMOWA UBEZPIECZEŃ MAJĄTKOWYCH zawarta dnia... w Obrowie pomiędzy Ubezpieczającym /Ubezpieczonym: reprezentowanym przez: zwanym dalej Zamawiającym a Ubezpieczycielem...; ul....; NIP...; REGON... reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą przy udziale EIB SA z siedzibą w Toruniu, ul. Jęczmienna 21, zwanego dalej Brokerem, działającym na zlecenie Zamawiającego. 11
16 1 PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA 1. W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty, zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo Zamówień Publicznych w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej euro na ubezpieczenia mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia komunikacyjne Wykonawca obejmuje ochroną następujące ryzyka: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, do którego zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia... b) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, do którego zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia... c) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, do którego zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia... d) Ubezpieczenie osobowe następstw nieszczęśliwych wypadków, do którego zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia Szczegółowe warunki ubezpieczenia zawarte są w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia stanowiącej integralną część niniejszej umowy. 2 OKRES UBEZPIECZENIA/WYNAGRODZENIE WYKONAWCY 1. Okres ubezpieczenia trwa od 01 kwietnia 2015 r. do 31 marca 2018 r. i dzieli się na trzy okresy rozliczeniowe: a. 1 kwietnia 2015 r. do 31 marzec 2016 r. b. 1 kwietnia 2016 r. do 31 marzec 2017 r. c. 1 kwietnia 2017 r. do 31 marzec 2018 r. z uwzględnieniem klauzuli wypowiedzenia określonej w pkt. 1 Postanowień wspólnych Załącznika nr 7 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia. 2. Na każdy okres rozliczeniowy będą wystawione oddzielne polisy z aktualnymi sumami ubezpieczenia. 3. Składki\ Stawki ubezpieczeniowe za poszczególne ubezpieczenia zostały określone w złożonej przez Wykonawcę ofercie, której wyboru dokonał Zamawiający. 4. Składka za wszystkie ubezpieczenia płatna będzie w postaci dwunastu rat, płatnych co 3 miesiące, przy czym pierwsza rata składki będzie nie wcześniej niż do 60 dni po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej. 5. Na wniosek Ubezpieczającego/Ubezpieczonego możliwe będzie dokonanie zmian w ilości i terminach płatności rat składki. Powyższe zmiany nie będą powodowały zwyżki składki. 3 ZASADY UBEZPIECZENIA 1. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia oraz oferta Wykonawcy stanowią integralną część niniejszej umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wystawienia dokumentów poświadczających udzielenie ochrony ubezpieczeniowej i dokumenty określające wysokość składek odrębnie dla każdej z ubezpieczanych jednostek. 4 NIEZMIENNOŚĆ UMOWY 1. Strony przez istotne zmiany postanowień umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty rozumieją takie zmiany, których wprowadzenie na etapie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wpłynęłoby na krąg Wykonawców ubiegających się o zamówienie lub na wybór najkorzystniejszej oferty w postępowaniu. Wszelkie inne zmiany postanowień umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty nie mają charakteru zmian istotnych. 2. Zamawiający przewiduje możliwość istotnej zmiany postanowień umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty (w tym w szczególności zmiany dotyczącej wzajemnych świadczeń stron umowy ubezpieczenia), w przypadku, gdy wystąpi: a. sytuacja, w której Wykonawca wprowadzi do obrotu w czasie trwania umowy ubezpieczenia zmiany do stosowanych przez niego wzorców umownych, z zastrzeżeniem, że w odniesieniu do niniejszej umowy ubezpieczenia możliwe jest wprowadzenie jedynie zmian na korzyść Zamawiającego, b. zmiana w obowiązujących przepisach prawa mająca wpływ na udzielanie ochrony ubezpieczeniowej, c. zmiana w strukturze organizacyjnej Zamawiającego wiążąca się z koniecznością dostosowania do niej umowy ubezpieczenia, d. zmiana na rynku ubezpieczeniowym, z zastrzeżeniem, że w odniesieniu do niniejszej umowy ubezpieczenia możliwe jest wprowadzenie jedynie zmian na korzyść Zamawiającego. 3. Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron wyrażoną w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 4. W sytuacji, gdy w trakcie okresu ubezpieczenia zajdą następujące zmiany: stawki podatku od towarów i usług, 12
17 wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3 5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne które mają wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę, wynagrodzenie należne Wykonawcy zostanie w sposób odpowiadający powyższym zmianom zwaloryzowane. Wykonawca wnioskując do Zamawiającego o dokonanie zmian wynagrodzenia na tej podstawie jest zobowiązany udowodnić, w jaki sposób powyższe zmiany wpływają na koszty wykonania przez niego zamówienia. W sytuacji, gdy jest bezspornym, że powyższe zmiany mają wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę, następuje zmiana postanowień umowy dotyczących wynagrodzenia Wykonawcy w formie pisemnej pod rygorem nieważności 5. Każda ze stron może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia wyłącznie z zachowaniem 3 miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec okresu rozliczeniowego z zastrzeżeniem, że Wykonawca może tego dokonać wyłącznie z ważnych powodów. Za ważne powody uzasadniające wypowiedzenie umowy przez Wykonawcę uznaje się wyłącznie poniżej określone sytuacje: 1) jeżeli Zamawiający/ Ubezpieczony wyłudził lub usiłował wyłudzić świadczenie z umowy ubezpieczenia, przy czym wyłudzenie lub usiłowanie wyłudzenia odszkodowania musi być potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądowym; 2) jeżeli w związku z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia Zamawiający/ Ubezpieczony usiłował popełnić przestępstwo, przy czym popełnienie lub usiłowanie popełnienia przestępstwa musi być potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądowym, 3) jeżeli wskaźnik szkodowości (liczony po 8 miesiącach w każdym okresie rozliczeniowym jako suma odszkodowań i założonych rezerw do składki naliczonej za roczny okres ubezpieczenia) przekroczy 75% w skali danego okresu rozliczeniowego; 5 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszelkie spory na tle wykonania umowy rozstrzygać będzie Sąd powszechny według miejsca siedziby Zamawiającego. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Umowę niniejszą sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego oraz jeden dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA
18 WZÓR UMOWY część 02 Wzór umowy GENERALNA UMOWA NADWYŻKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ zawarta dnia... w Obrowie pomiędzy Ubezpieczającym /Ubezpieczonym: reprezentowanym przez: zwanym dalej Zamawiającym a Ubezpieczycielem...; ul....; NIP...; REGON... reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą przy udziale EIB SA z siedzibą w Toruniu, ul. Jęczmienna 21, zwanego dalej Brokerem, działającym na zlecenie Zamawiającego. 14
19 1 PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA 1. W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty, zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo Zamówień Publicznych w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej euro na ubezpieczenia mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia komunikacyjne Wykonawca obejmuje ochroną następujące ryzyka: a) Nadwyżkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, do którego zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia Szczegółowe warunki ubezpieczenia zawarte są w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia stanowiącej integralną część niniejszej umowy. 2 OKRES UBEZPIECZENIA/WYNAGRODZENIE WYKONAWCY 1. Okres ubezpieczenia trwa od 01 kwietnia 2015 r. do 31 marca 2018 r. i dzieli się na trzy okresy rozliczeniowe: a. 1 kwietnia 2015 r. do 31 marzec 2016 r. b. 1 kwietnia 2016 r. do 31 marzec 2017 r. c. 1 kwietnia 2017 r. do 31 marzec 2018 r. z uwzględnieniem klauzuli wypowiedzenia określonej w pkt. 1 Postanowień wspólnych Załącznika nr 7 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia. 2. Na każdy okres rozliczeniowy będą wystawione oddzielne polisy. 3. Składka ubezpieczeniowa została określona w złożonej przez Wykonawcę ofercie, której wyboru dokonał Zamawiający. 4. Składka za wszystkie ubezpieczenia płatna będzie w postaci dwunastu rat, płatnych co 3 miesiące, przy czym pierwsza rata składki będzie nie wcześniej niż do 60 dni po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej. 5. Na wniosek Ubezpieczającego/Ubezpieczonego możliwe będzie dokonanie zmian w ilości i terminach płatności rat składki. Powyższe zmiany nie będą powodowały zwyżki składki. 3 ZASADY UBEZPIECZENIA 1. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia oraz oferta Wykonawcy stanowią integralną część niniejszej umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wystawienia dokumentów poświadczających udzielenie ochrony ubezpieczeniowej i dokumenty określające wysokość składek odrębnie dla każdej z ubezpieczanych jednostek. 4 NIEZMIENNOŚĆ UMOWY 1. Strony przez istotne zmiany postanowień umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty rozumieją takie zmiany, których wprowadzenie na etapie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wpłynęłoby na krąg Wykonawców ubiegających się o zamówienie lub na wybór najkorzystniejszej oferty w postępowaniu. Wszelkie inne zmiany postanowień umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty nie mają charakteru zmian istotnych. 2. Zamawiający przewiduje możliwość istotnej zmiany postanowień umowy w stosunku do treści złożonej w postępowaniu oferty (w tym w szczególności zmiany dotyczącej wzajemnych świadczeń stron umowy ubezpieczenia), w przypadku, gdy wystąpi: a. sytuacja, w której Wykonawca wprowadzi do obrotu w czasie trwania umowy ubezpieczenia zmiany do stosowanych przez niego wzorców umownych, z zastrzeżeniem, że w odniesieniu do niniejszej umowy ubezpieczenia możliwe jest wprowadzenie jedynie zmian na korzyść Zamawiającego, b. zmiana w obowiązujących przepisach prawa mająca wpływ na udzielanie ochrony ubezpieczeniowej, c. zmiana w strukturze organizacyjnej Zamawiającego wiążąca się z koniecznością dostosowania do niej umowy ubezpieczenia, d. zmiana na rynku ubezpieczeniowym, z zastrzeżeniem, że w odniesieniu do niniejszej umowy ubezpieczenia możliwe jest wprowadzenie jedynie zmian na korzyść Zamawiającego. 3. Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron wyrażoną w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 4. W sytuacji, gdy w trakcie okresu ubezpieczenia zajdą następujące zmiany: stawki podatku od towarów i usług, wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3 5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne 15
20 które mają wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę, wynagrodzenie należne Wykonawcy zostanie w sposób odpowiadający powyższym zmianom zwaloryzowane. Wykonawca wnioskując do Zamawiającego o dokonanie zmian wynagrodzenia na tej podstawie jest zobowiązany udowodnić, w jaki sposób powyższe zmiany wpływają na koszty wykonania przez niego zamówienia. W sytuacji, gdy jest bezspornym, że powyższe zmiany mają wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę, następuje zmiana postanowień umowy dotyczących wynagrodzenia Wykonawcy w formie pisemnej pod rygorem nieważności 5. Każda ze stron może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia wyłącznie z zachowaniem 3 miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec okresu rozliczeniowego z zastrzeżeniem, że Wykonawca może tego dokonać wyłącznie z ważnych powodów. Za ważne powody uzasadniające wypowiedzenie umowy przez Wykonawcę uznaje się wyłącznie poniżej określone sytuacje: a) jeżeli Zamawiający/ Ubezpieczony wyłudził lub usiłował wyłudzić świadczenie z umowy ubezpieczenia, przy czym wyłudzenie lub usiłowanie wyłudzenia odszkodowania musi być potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądowym; b) jeżeli w związku z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia Zamawiający/ Ubezpieczony usiłował popełnić przestępstwo, przy czym popełnienie lub usiłowanie popełnienia przestępstwa musi być potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądowym, c) jeżeli wskaźnik szkodowości (liczony po 8 miesiącach w każdym okresie rozliczeniowym jako suma odszkodowań i założonych rezerw do składki naliczonej za roczny okres ubezpieczenia) przekroczy 75% w skali danego okresu rozliczeniowego; 5 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszelkie spory na tle wykonania umowy rozstrzygać będzie Sąd powszechny według miejsca siedziby Zamawiającego. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Umowę niniejszą sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego oraz jeden dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA.. 16
UwaŜamy się za związanych złoŝoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Miasto Pabianice ul. Zamkowa 16 95-200 Pabianice Działając w imieniu wymienionego/ych powyŝej wykonawcy/ów
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Krakowskiego Centrum Rehabilitacyjnego oraz członków ich rodzin
Załącznik nr 3 do SIWZ Formularz Oferty ( stron) FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełna nazwy Wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Krakowskie Centrum Rehabilitacji Al. Modrzewiowa 22 30-224