Source: https://siecotwartychinnowacji.pl/wniosek/
Timestamp: 2019-03-19 07:34:55
Legal References Found: art. 107
 art. 297
 art. 107
 art. 207
 art. 12
 art. 9
 art. 4
 art. 4
 art. 6
 art. 6
 art. 140
 art. 20
 art. 140
 art. 6
 art. 6
 art. 6

Document Content:
Dane podstawowe Wnioskodawcy
Dane dotyczace usługi doradczej
Dane finansowe dot. usługi
Pola oznaczone * są polami nieobowiązkowymi.
I. Identyfikacja Wnioskodawcy i jego działalności
I. 1. Podstawowe dane formalno-prawne i adresowe Wnioskodawcy
(max. 300 znaków) Proszę uzupełnić wymagane pole
Forma prawna Wnioskodawcy -- Samodzielna działalność gospodarcza Spółka jawna Spółka partnerska Spółka komandytowa Spółka komandytowo-akcyjna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka akcyjna Spółka cywilna inna Proszę uzupełnić wymagane pole
(max. 13 znaków) Proszę uzupełnić wymagane pole
(max. 14 znaków) Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym *
(max. 10 znaków) Proszę uzupełnić wymagane pole
Data rozpoczęcia działalności Wnioskodawcy (rrrr-mm-dd) Proszę uzupełnić wymagane pole
Czy Wnioskodawca prowadzi działalność na terytorium RP? (tak / nie) -- Tak Nie Proszę uzupełnić wymagane pole
Numer kodu PKD działalności, której dotyczy usługa doradcza będąca przedmiotem Wniosku
Wspólnik*
I. 2. Status Wnioskodawcy:
Zgodnie z załącznikiem nr I do Rozporzadzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu Wnioskodawca oświadcza, że jest przedsiębiorcą:
I. 3 . Dane teleadresowe siedziby/miejsca zamieszkania Wnioskodawcy
Kod pocztowy Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
Województwo Proszę uzupełnić wymagane pole
Powiat Proszę uzupełnić wymagane pole
Gmina Proszę uzupełnić wymagane pole
Miejscowość Proszę uzupełnić wymagane pole
Poczta Proszę uzupełnić wymagane pole
(max. 60 znaków) Proszę uzupełnić wymagane pole
I. 4. Dane korespondencyjne Wnioskodawcy:
(max. 6 znaków) Proszę uzupełnić wymagane pole Niepoprawny kod pocztowy
I. 5. Osoba wyznaczona przez Wnioskodawcę do kontaktu z ARP S.A.:
I. 6. Osoba upoważniona do podpisania Wniosku:
II. Opis usługi doradczej
II. 1. Rodzaj usługi doradczej
II. 2. Miejsce realizacji usługi doradczej:
II. 3. Zakres, uzasadnienie i cel usługi doradczej
(max. 3000 znaków)
Proszę uzupełnić wymagane pole
II. 4. Opis technologii, której dotyczy usługa doradcza
II. 5. Zgodność technologii z Krajowymi Inteligentnymi Specjalizacjami (KIS)
Proszę wskazać Krajową Inteligentną Specjalizację (KIS), w którą wpisuje się usługa doradcza, poprzez wybranie z listy rozwijanej odpowiedniego KIS oraz subkategorii.
(Obszar) I. BADANIA I ROZWÓJ PRODUKTÓW LECZNICZYCH
III. Koszt realizacji usługi doradczej
Nazwa wydatku (nazwa usługi doradczej)
(max. 600 znaków)
Całkowity koszt realizacji usługi doradczej Proszę uzupełnić wymagane pole
Koszt kwalifikowalny Proszę uzupełnić wymagane pole
Wnioskowana intensywność dofinansowania usługi doradczej Proszę uzupełnić wymagane pole
Wnioskowana kwota wsparcia Proszę uzupełnić wymagane pole
IV. Źródła finansowania usługi doradczej
Wydatki całkowite (PLN)
1. Środki publiczne (suma poz. 1 pkt A i B), w tym:
A) Środki wspólnotowe w ramach działania 2.2 POIR Proszę uzupełnić wymagane pole
B) Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa, w tym:
1) budżet państwa Proszę uzupełnić wymagane pole
2) budżet jednostek samorządu terytorialnego Proszę uzupełnić wymagane pole
3) inne środki publiczne Proszę uzupełnić wymagane pole
2. Źródła finansowania inne niż środki publiczne (suma poz. 2 pkt A i B)
A) Środki własne Proszę uzupełnić wymagane pole
B) Inne Proszę uzupełnić wymagane pole
Jakie ? *
(max. 300 znaków)
3. Razem (suma poz. 1. oraz poz. 2.)
V. Kumulacja pomocy publicznej
Pomoc publiczna inna niż de minimis otrzymana na usługi doradcze w zakresie innowacji, w okresie trzech lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o powierzenie grantu na doradztwo:
Łączna kwota tej pomocy:
Rodzaj przyznanej pomocy:
Ja, niżej podpisany oświadczam, iż:
- zgodnie z moją wiedzą informacje zawarte w niniejszym wniosku o powierzenie grantu są rzetelne i zgodne ze stanem faktycznym;
- w niniejszym wniosku o powierzenie grantu nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę wniosku pod kątem finansowym i merytorycznym;
- jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne;
- (wnioskodawca będący osobą fizyczną) nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; *
- (wnioskodawca niebędący osobą fizyczną, każdy członek organu zarządzającego bądź każdy wspólnik spółki osobowej nieposiadającej organu zarządzającego) nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; *
- posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację usługi doradczej przedstawionej w niniejszym wniosku;
- nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego;
- nie znajduję się w trudnej sytuacji w rozumieniu unijnych przepisów dotyczących pomocy państwa (w szczególności Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu) (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014);
- projekt oraz realizowana w jego ramach usługa doradcza jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi pomocy publicznej;
- nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych;
- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.);
- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
- nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem;
- wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), kontroli projektu przeprowadzanych przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A, upoważnione do tych celów inne podmioty działające na zlecenie Agencji Rozwoju Przemysłu S.A lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną;
- świadczenie usługi doradczej, której dotyczy niniejszy wniosek, nie zostało rozpoczęte przed dniem złożenia wniosku;
- dane ujawnione w CEIDG są aktualne i zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym (dotyczy jedynie wnioskodawców zarejestrowanych w CEIDG); *
- przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie może zostać udzielone przedsiębiorcom powiązanym osobowo lub kapitałowo z ARP S.A. lub z podmiotem świadczącym usługę doradczą, w szczególności poprzez:
d) pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli;
- Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do niego, w rozumieniu art. 4 pkt 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, w związku z procesem oceny i przyznawania grantów na doradztwo w ramach realizowanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektem „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój (dalej „POIR”), jest Minister Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie.;
- wyrażam zgodę Ministrowi Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie, oraz Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. z siedzibą w Warszawie (00-400), przy ul. Nowy Świat 6/12, na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z RODO, w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych, związanych z realizacją przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR.
- W ramach powyższej zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych, wyrażam także zgodę na otrzymywanie korespondencji, informacji handlowych oraz materiałów marketingowych, w tym newslettera, od Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. z siedzibą w Warszawie (00-400), przy ul. Nowy Świat 6/12, drogą elektroniczną na mój e-mail, zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (t.j. Dz. U. z 20162017, poz.10301219. ze zm.).
- Ponadto oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
a. administratorem moich danych osobowych, w rozumieniu art. 4 pkt 7 RODO, przetwarzanych w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych jest Minister Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie,
b. podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych w związku z oceną wniosku o powierzenie grantu na doradztwo w ramach realizowanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR jest art. 6 pkt 1 lit. b) i c) RODO.
c. Obowiązek prawny ciążący na Administratorze wynika z przepisów ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020,
d. podstawą przetwarzania moich danych osobowych w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych jest art. 6 pkt 1 lit. a) RODO,
e. podanie przeze mnie powyższych danych osobowych w związku ze złożeniem wniosku o powierzenie grantu na doradztwo w ramach realizowanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR jest warunkiem koniecznym do złożenia wniosku o przyznanie grantu na doradztwo oraz jego oceną. Niepodanie tych danych bądź cofnięcie zgody przed zakończeniem procesu akredytacji oferenta, skutkuje brakiem możliwości brania udziału oferenta w procesie akredytacji podmiotów doradczych dla grantobiorców,
f. przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych) na przetwarzanie moich danych osobowych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych Użytkownika narusza przepisy RODO.
g. okres przetwarzania danych jest zgodny z art. 140 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach programu pomocowego. , chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np.: z uwagi na obowiązki archiwizacyjne, dochodzenie roszczeń lub inne wymagane przepisami prawa powszechnie obowiązującego.,
h. dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych powołanego przez Administratora są następujące: IOD@miir.gov.pl. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych powołanego przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. są następujące: iod@arp.pl
i. przysługuje mi prawo do cofnięcia niniejszych zgód w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody następuje przez przesłanie wiadomości na powyższy adres poczty elektronicznej Inspektora Ochrony Danych Administratora lub Agencji Rozwoju Przemysłu S.A.,
a. podanie przeze mnie moich danych osobowych do ich przetwarzania w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych w związku z realizacją przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR jest warunkiem dobrowolne. Przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody następuje przez przesłanie wiadomości na powyższy adres poczty elektronicznej Inspektora Ochrony Danych Administratora lub Agencji Rozwoju Przemysłu S.A.,
b. moje dane mogą zostać udostępnione podmiotom trzecim współpracującymi z Ministrem Inwestycji i Rozwoju, w tym w szczególności Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. z siedzibą w Warszawie (00-400), przy ul. Nowy Świat 6/12, w celu realizacji projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój,
c. przysługuje mi prawo do żądania od Administratora dostępu do ich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych w zakresie określonym w art. 20 RODO. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji ww. celu w ramach wdrażania PO IR,
d. okres przetwarzania danych jest zgodny z art. 140 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach programu pomocowego, chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np.: z uwagi na obowiązki archiwizacyjne, dochodzenie roszczeń lub inne wymagane przepisami prawa powszechnie obowiązującego.
e. w razie cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w związku z ewentualnym zawarciem i realizacją umowy o świadczenie usług doradczych dla grantobiorców po ewentualnym zawarciu umowy pomiędzy oferentem a Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. o świadczenie usług doradczych dla grantobiorców, Administrator oraz Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. są uprawnieni do przetwarzania danych osobowych ze względu na niezbędność ich przetwarzania do wykonania umowy o świadczenie usług doradczych dla grantobiorców. Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest art. 6 pkt 1 lit. b) RODO,
f. Administrator oraz Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. może przetwarzać moje dane osobowe, także po cofnięciu mojej zgody na ich przetwarzanie w celach informacyjnych, marketingowych i promocyjnych, do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. (np. dokonywania pomiarów celów statystycznych, rozliczenia realizacji przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. projektu „Sieć Otwartych Innowacji” w ramach Działania 2.2 Otwarte innowacje – wspieranie transferu technologii POIR). Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych w tym zakresie jest art. 6 pkt 1 lit. f) RODO.
g. Administrator oraz Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. może przetwarzać moje dane osobowe także w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją prawnie uzasadnionego interesu zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów, a także w celu ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami. Podstawą prawną przetwarzania moich danych w tym przypadku jest art. 6 pkt 1 lit f) RODO.
l.m. w oparciu o moje dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO,
Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganych zakresie uniemożliwi dokonanie oceny wniosku o powierzenie grantu lub udzielenie grantu.
1. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP;
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. Nr 53, poz. 312 z późn. zm.);
© Copyright SIEĆ OTWARTYCH INNOWACJI 2017 Powered by nFinity.pl
Dane są przetwarzane.
Proszę czekać na wygenerowanie formualrza.