Source: http://docplayer.pl/22284037-Oswiadczenie-do-oswiadczenia-zalaczam-oryginaly-01-skrocony-odpis-aktu-urodzenia.html
Timestamp: 2018-02-22 06:05:29
Legal References Found: art. 14
 art. 8
 art. 6
 art. 36
 art. 66
 art. 67
 Art. 1
 Art. 1

Document Content:
OŚWIADCZENIE. Do oświadczenia załączam (oryginały): 01. Skrócony odpis aktu urodzenia: - PDF
Download "OŚWIADCZENIE. Do oświadczenia załączam (oryginały): 01. Skrócony odpis aktu urodzenia:"
Radosław Skiba
1 OŚWIADCZENIE osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego /wypełnia ubezpieczony/ Do oświadczenia załączam (oryginały): 01. Skrócony odpis aktu urodzenia: 02. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności: I. DANE UBEZPIECZONEGO: 01. PESEL: 02. Nazwisko: 03. Imię pierwsze: 04. Data urodzenia: Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport Seria i numer dokumentu tożsamości: 07. Miejsce zamieszkania: Kod pocztowy: - Miejscowość: Gmina/Dzielnica: Ulica: 1
2 Numer domu: Numer lokalu: Numer telefonu: 08. Informacja o ostatnim okresie ubezpieczenia: Okres (od do ):... z tytułu:. II. DANE DZIECKA: 01. Nazwisko: 02. Imię pierwsze: 03. Data urodzenia: - - III. POZOSTAŁE DANE: 01. Dzień rozpoczęcia sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem: Dzień zakończenia sprawowania osobistej opieki na dzieckiem: Informacja o podleganiu ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym albo ubezpieczeniu emerytalnemu przez drugiego rodzica z poniższych tytułów: Czy drugi rodzic jest zgłoszony do ubezpieczeń jako: a) osoba przebywająca na urlopie wychowawczym/pobierająca zasiłek macierzyński/zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego b) osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem i za którą są opłacane składki na ubezpieczenie emerytalne 2
3 c) osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem i za którą są opłacane składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe IV. WNOSZĘ O ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO WYMIENIONYCH CZŁONKÓW RODZINY: A.1. DANE CZŁONKA RODZINY PESEL: 02. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport Seria i numer dokumentu tożsamości: 04. Nazwisko: 05. Imię pierwsze: 06. Data urodzenia: Stopień pokrewieństwa/powinowactwa: 08. Znaczny stopień niepełnosprawności: 09. Pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym: 10. Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego: W przypadku zgłaszania dziecka po 18, a przed 26 rokiem życia: Czy dziecko kształci się: 12. W przypadku zgłaszania wnuka: Czy którykolwiek z rodziców: a) podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo lub dobrowolnie 3
4 b) jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek A.2. ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY 1 (jeżeli jest inny niż Pani/Pana adres zamieszkania): 02. Kod pocztowy: Miejscowość: 04. Gmina/Dzielnica: 04. Ulica: 05. Numer domu: 06. Numer lokalu: 07. Numer telefonu: B.1. DANE CZŁONKA RODZINY PESEL: 02. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport Seria i numer dokumentu tożsamości: 04. Nazwisko: 05. Imię pierwsze: 06. Data urodzenia: - - 4
5 07. Stopień pokrewieństwa/powinowactwa: 08. Znaczny stopień niepełnosprawności: 09. Pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym: 10. Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego: W przypadku zgłaszania dziecka po 18 a przed 26 rokiem życia: Czy dziecko kształci się: 12. W przypadku zgłaszania wnuka: Czy którykolwiek z rodziców: a) podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo lub dobrowolnie b) jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek B.2. ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY 2 (jeżeli jest inny niż Pani/Pana adres zamieszkania): 01.Kod pocztowy: Miejscowość: 03. Gmina/Dzielnica: 04. Ulica: 05. Numer domu: 06. Numer lokalu: 5
6 07. Numer telefonu: O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się powiadomić Zakład w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych zmian (art. 36 ust. 16 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych). (miejscowość, data). (Podpis) POUCZENIE 2. Osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem składa oświadczenie o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz zobowiązana jest przedłożyć Zakładowi: skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, w przypadku posiadania przez dziecko takiego orzeczenia. 3. O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w oświadczeniu osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem zobowiązana zawiadomić Zakład w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych zmian. 4. Dokumenty zgłoszeniowe do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokumenty rozliczeniowe za osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem sporządza ZUS. 5. Obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym podlegają osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są: 1) osobami, które prowadziły pozarolniczą działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy i zaprzestały jej prowadzenie albo zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.); 2) osobami, które prowadziły inną niż określona w przepisach o swobodzie działalności gospodarczej pozarolniczą działalność, o której mowa w art. 8 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, przez okres co najmniej 6 miesięcy i które zaprzestały jej prowadzenia; 3) zleceniobiorcami, którzy wykonywali pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, przez okres co najmniej 6 miesięcy i którzy zaprzestali jej wykonywania; 4) osobami współpracującymi z osobami, o których mowa w ppkt 1 3, a które przez okres co najmniej 6 miesięcy współpracowały przy prowadzeniu działalności albo przy umowie, i które zaprzestały tej współpracy; 6
7 5) osobami duchownymi, podlegającymi z tego tytułu ubezpieczeniom społecznym przez okres co najmniej 6 miesięcy. Warunkiem objęcia ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi jest nie podleganie tym ubezpieczeniom z innego tytułu oraz brak ustalonego prawa do emerytury lub renty. 6. Prawo do objęcia obowiązkowymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi przysługuje jednemu z rodziców, pod warunkiem że drugi rodzic nie jest objęty ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułów, o których mowa w pkt 4 ppkt 1)-5), z tytułu przebywania na urlopie wychowawczym, pobierania zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego albo wyłącznie ubezpieczeniem emerytalnym z tytułu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Prawo do finansowania składek z budżetu państwa, jeżeli jedno z rodziców przebywa na urlopie wychowawczym, a drugie jednocześnie spełnia powyższe warunki określone w pkt 4 ppkt 1)-5), przysługuje osobie przebywającej na urlopie wychowawczym. 7. Obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby objęte obowiązkowymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, pod warunkiem że nie podlegają temu obowiązkowi z innego tytułu. Osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu może dokonać zgłoszenia członków rodziny. 8. Oświadczenie może być złożone osobiście w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS lub w formie przesyłki pocztowej. 9. Szczegółowe zasady podlegania ubezpieczeniom osób sprawujących osobistą opiekę nad dzieckiem dostępne są na stronie internetowej ZUS Informacje można też uzyskać w każdej terenowej jednostce organizacyjnej ZUS i pod numerami infolinii: z telefonów stacjonarnych lub (22) z telefonów stacjonarnych i komórkowych. Podstawa prawna: 1) art. 6a oraz art. 36 ust. 2b, ust. 15 i ust. 16 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz z późn. zm.), 2) art. 66 ust. 1 pkt. 32a oraz art. 67 ust. 2-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). 7
Ustawa z dnia 2009 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawy Prawo bankowe
Projekt z dnia 20 stycznia 2009 r. Ustawa z dnia 2009 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawy Prawo bankowe Art. 1. W ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń
REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W GNIEŹNIE
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 44/2012 Rektora PWSZ w Gnieźnie z dnia 13 grudnia 2012 roku REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W GNIEŹNIE 1.
Druk nr 939 Warszawa, 22 listopada 2012 r.
SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VII kadencja Prezes Rady Ministrów RM 10-114-12 Druk nr 939 Warszawa, 22 listopada 2012 r. Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Szanowna Pani Marszałek
Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych. 1 Informacje ogólne
Regulamin Przyznawania i Wypłacania Stypendiów Szkoleniowych i Stażowych 1 Informacje ogólne Niniejszy Regulamin określa zasady zwrotu kosztów dojazdu Uczestnikom Projektu Social Media moja szansa na sukces!
Akt zgonu. Zasiłek pogrzebowy ZUS
Akt zgonu Akt zgonu jest aktem stanu cywilnego rejestrującym śmierć osoby. Kwestie związane z aktem zgonu reguluje ustawa Prawo o aktach stanu cywilnego. Skrócony odpis aktu zgonu potrzebny jest m.in.
Wójt Gminy Kampinos. Ul. Niepokalanowska 3 05-085 Kampinos tel. (22) 725 00-40. Nr ewidencyjny wniosku...
Ul. Niepokalanowska 3 05-085 Kampinos tel. (22) 725 00-40 Wójt Gminy Kampinos Data wpływu do Urzędu Gminy w Kampinosie Nr ewidencyjny wniosku... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...
Ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne osób ch Poradnik Ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne osób ch Poradnik data aktualizacji: 01-04-2015 Poradnik dostępny bezpłatnie w serwisie
2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2010 r. (Dz.U. Nr..., poz....) Załącznik nr 1 WZÓR Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:
ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń / zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej
ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń / zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej Poradnik dla płatników składek Jak wypełnić i skorygować 1 9 3 4 2 0 1 4 listopad 2013 ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń
Ustawa z dnia o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw1-1
Projekt z dnia 5 listopada 2012 r. Ustawa z dnia o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw1-1 Art. 1. W ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń