Source: http://docplayer.pl/263343-Panstwowa-komisja-badania-wypadkow-morskich-raport-koncowy-15-13.html
Timestamp: 2018-05-24 16:50:30
Legal References Found: art. 26
 art. 26
 art. 53
 art. 37
 art. 110
 art. 110
 art. 110
 art. 56

Document Content:
PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 15/13 - PDF
Download "PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 15/13"
1 PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 15/13 bardzo poważny wypadek morski JACHT ŻAGLOWY HOLLY II wypadnięcie za burtę i utonięcie kapitana jachtu na Zatoce Gdańskiej w dniu 5 lipca 2013 r. Wrzesień 2014
2 Badanie bardzo poważnego wypadku jachtu Holly II prowadzone było na podstawie ustawy z dnia 31 sierpnia 2012 r. o Państwowej Komisji Badania Wypadków Morskich (Dz. U. poz. 1068) oraz uzgodnionych w ramach Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) norm, standardów i zalecanych metod postępowania, wiążących Rzeczpospolitą Polską. Zgodnie z przepisami wyżej wymienionej ustawy celem badania wypadku lub incydentu morskiego jest ustalenie okoliczności i przyczyn jego wystąpienia dla zapobiegania wypadkom i incydentom morskim w przyszłości oraz poprawy stanu bezpieczeństwa morskiego. Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich nie rozstrzyga w prowadzonym przez siebie badaniu o winie lub odpowiedzialności osób uczestniczących w wypadku lub incydencie morskim. Niniejszy raport nie może stanowić dowodu w postępowaniu karnym albo innym postępowaniu mającym na celu ustalenie winy lub odpowiedzialności za spowodowanie wypadku, którego raport dotyczy (art. 40 ust. 2 ustawy o PKBWM). Państwa Komisja Badania Wypadków Morskich ul. Chałubińskiego 4/ Warszawa tel , tel. kom
3 Spis treści str. 1. Fakty Informacje ogólne Dane jachtu Informacje o podróży jachtu Informacje o wypadku Informacje o zaangażowanych podmiotach z lądu i działaniach ratowniczych Opis okoliczności wypadku Przebieg akcji ratowniczej Analiza i uwagi dotyczące czynników, które przyczyniły się do wypadku z uwzględnieniem wyników badań i ekspertyz Czynniki ludzkie (błędy i zaniechania) Opis wyników przeprowadzonego badania, w tym identyfikacja kwestii dotyczących bezpieczeństwa i wniosków wynikających z badania Analiza przepisów dotyczących bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa Spis zdjęć Źródła informacji Wykaz stosowanych terminów technicznych oraz skrótów Skład zespołu badającego wypadek
4 1. Fakty W dniu 5 lipca 2013 r. około godz. 13:00 jacht Holly II z trzema osobami na pokładzie odcumował z przystani w Gdańsku Górkach Zachodnich z zamiarem udania się w podróż do Helu. Po wyjściu na Zatokę Gdańską jacht płynął najpierw na żaglach, a następnie na silniku. Jachtem sterował jego kapitan, posiadacz patentu jachtowego sternika morskiego. W skład załogi wchodziła załogantka posiadająca patent żeglarza i jej 12 letni wnuk bez uprawnień żeglarskich. Około godz. 17:00 podczas klarowania żagli niezamocowany bom grota uderzył kapitana, który na skutek tego wypadł za burtę. Znajdujący się na pokładzie chłopiec, który widział wypadającego za burtę zaalarmował babcię śpiącą w kabinie jachtu. Załogantka zatrzymała silnik jachtu i próbowała zawrócić jacht w kierunku unoszącego się na wodzie kapitana jachtu. Po przywiązaniu cumy do koła ratunkowego załogantka wyrzuciła koło za burtę. W trakcie manewrów podchodzenia na pozycję rozbitka, po około 10 min., kapitan jachtu zniknął pod wodą. Załogantka wystrzeliła dwie czerwone rakiety. Następnie próbowała na kanale 12, a następnie na kanale 16 UKF wezwać pomoc nadając komunikat MAYDAY. Po bezskutecznym wołaniu pomocy przez radiotelefony załogantka uzyskała połączenie przez telefon komórkowy z córką, która przekazała dalej wiadomość do WOPR w Sopocie. O godz. 17:33 WOPR powiadomiło o wypadku służbę SAR, która wszczęła akcję poszukiwania człowieka za burtą. O godz. 18:01 statek ratowniczy Sztorm podszedł do Holly II i opuścił na wodę łódź R-3, która wzięła jacht na hol i odholowała do Helu. Akcja poszukiwania człowieka za burtą trwała do godz. 21:40 dnia następnego z przerwą w porze nocnej. Podczas akcji nie znaleziono kapitana jachtu. W dniu 7 lipca 2013 r., po dwóch dobach od wypadku, ciało rozbitka zostało odnalezione w okolicach wejścia do portu w Gdańsku. 2. Informacje ogólne 2.1. Dane jachtu Nazwa jachtu: Bandera: Właściciel (armator): Typ jachtu: Holly II polska Edward Zając Albin Vega; żaglowy (slup) z pomocniczym napędem mechanicznym 4
5 Numer rejestracyjny: POL Pojemność brutto (GT): 14 Rok budowy: 1973 Szerokość: 2,46 m Długość całkowita: 8,25 m Materiał, z jakiego jest zbudowany kadłub: laminat Minimalna obsada załogowa: nieokreślona Moc maszyn: 8,8 kw (Volvo Penta diesel MD 7A) 4 KM (Yamaha, zaburtowy) Zdjęcie nr 1. Jacht Holly II zacumowany w porcie Hel 2.2. Informacje o podróży jachtu Porty zawinięcia w czasie podróży: Port przeznaczenia: Rodzaj żeglugi: Informacja o załodze: Ustka, Gdańsk - Górki Zachodnie przystań klubu jachtowego Neptun Hel przybrzeżna 3 osoby narodowości polskiej w tym 1 dziecko w wieku 12 lat 5
6 2.3. Informacje o wypadku Rodzaj: bardzo poważny wypadek Data i czas zdarzenia: r. godz. 17:00 Rejon geograficzny zajścia zdarzenia: Zatoka Gdańska Charakter akwenu: morskie wody wewnętrzne Pogoda w trakcie zdarzenia: wiatr NW 2-3ºB, stan morza 1-2, widzialność bardzo dobra - 5 Mm, temp. wody 18ºC, temp. powietrza 19ºC Skutki wypadku dla jachtu: jacht nie doznał żadnych uszkodzeń Skutki wypadku dla ludzi: jedna osoba wypadła za burtę i utonęła 2.4. Informacje o zaangażowanych podmiotach z lądu i działaniach ratowniczych 1) podmioty zaangażowane: służba SAR, śmigłowce ratownicze Marynarki Wojennej, jednostki nawodne Straży Granicznej; 2) użyte środki: do akcji poszukiwania użyto statków ratowniczych Sztorm i Wiatr oraz będącą na wyposażeniu statku Sztorm łódź ratowniczą R-3; statki SAR wspomagały jednostki nawodne Straży Granicznej SG 213 oraz SG 240; do poszukiwania z powietrza użyto śmigłowce ratownicze Marynarki Wojennej Mi 2 oraz W3 RM; 3) szybkość reakcji działania służb ratowniczych: akcja poszukiwania człowieka za burtą została podjęta przez statki nawodne służby SAR po 7 min., a śmigłowiec rozpoczął poszukiwanie po 28 min. od chwili powiadomienia; 4) podjęte działania: dla statków przyjęto wzór poszukiwań kursami równoległymi, w odległości 4 kabli pomiędzy jednostkami poszukującymi i z szybkością 11 w, a dla śmigłowców wzór poszukiwań kursami równoległymi z odstępem 0,5 mili pomiędzy halsami na kierunkach N-S; 5) osiągnięte wyniki: akcja poszukiwawcza z wody i powietrza nie przyniosła pozytywnego rezultatu. 3. Opis okoliczności wypadku W dniu 29 czerwca 2013 r. około godz. 09:30 jacht Holly II wyruszył z portu w Ustce do Świnoujścia celem udziału w regatach Zachodniopomorskiego Szlaku Żeglarskiego. 6
7 W trakcie rejsu na wysokości Kołobrzegu jacht napotkał niesprzyjające warunki pogodowe bardzo silny przeciwny (zachodni) wiatr. Kapitan jachtu zrezygnował z udziału w regatach i zmienił cel podróży, kierując jacht w stronę Zatoki Gdańskiej. Jacht dotarł do przystani w klubie Neptun w Gdańsku Górkach Zachodnich po 4 dniach żeglugi. W dniu 5 lipca 2013 r. Holly II wznowił podróż. Około godz. 13:00 załoga odcumowała od nabrzeża przystani klubu Neptun z zamiarem dopłynięcia do portu w Helu. Podróż z Górek Zachodnich rozpoczęto na żaglach. Po pewnym czasie ze względu na niekorzystne do żeglowania warunki wiatrowe (bardzo słaby wiatr) kapitan jachtu zrzucił żagle i uruchomił najpierw silnik zaburtowy, a następnie silnik główny. Zdjęcie nr 2. Widok na zamocowany na rufie jachtu silnik zaburtowy Około godziny 17:00 podczas poprawiania klaru na żaglu kapitan jachtu został uderzony przez luźny bom grotżagla w ramię i wypadł za burtę. Świadkiem zdarzenia był małoletni pasażer. Chłopiec krzykiem obudził załogantkę - babcię śpiącą w kabinie jachtu. Załogantka wybiegła na pokład. Po założeniu okularów zobaczyła za rufą w wodzie kapitana jachtu. 7
8 Zatrzymała silnik i próbowała zawrócić jacht w kierunku próbującego utrzymać się na wodzie sternika. Sternik nie miał na sobie założonej kamizelki ratunkowej. Następnie załogantka przywiązała do koła ratunkowego podkowy (widocznej na zdjęciu nr 1) koniec liny cumowniczej i wyrzuciła je za burtę. W tym czasie rozbitek zniknął pod wodą. Załogantka krążyła jachtem wokół miejsca wypadnięcia sternika jeszcze przez pewien czas, ale ani ona, ani chłopiec nie widzieli już rozbitka. Załogantka wystrzeliła dwie czerwone rakiety spadochronowe, które były na wyposażeniu jachtu, a następnie zaczęła wzywać pomocy przez przenośne radiotelefony UKF najpierw na kanale 12, a następnie na kanale 16. Ponieważ nikt nie odpowiadał, załogantka użyła telefonu komórkowego 1, dzwoniąc o godz. 17:23 do córki i informując ją o wypadku. Córka załogantki wykonała kolejne telefony, w wyniku których o wypadku powiadomiony został WOPR w Sopocie 2. Zadzwoniła również na numer alarmowy 112 i skontaktowała się z komendą Policji w Pucku. O godz. 17:33 WOPR powiadomiło o wypadku MRCK w Gdyni. MRCK rozpoczęło uruchamianie procedur poszukiwawczych człowieka za burtą. Do akcji poszukiwania włączono statki ratownicze Wiatr i Sztorm. Statek Wiatr wyruszył o godz. 17:41 z portu w Górkach Zachodnich z zadaniem poszukiwania jachtu na trasie Gdańsk - Hel. Statek Sztorm wyszedł z portu Hel o godz. 17:42 z zadaniem poszukiwania jachtu na trasie Hel - Gdańsk. O godz. 17:51 załogantka Holly II podała do MRCK w Gdyni pozycję jachtu odczytaną z ręcznego GPS φ=54º33,16 N λ=018º46,33 E. Tę informację przekazano statkowi Sztorm, którego kapitan został ustanowiony koordynatorem na miejscu akcji (OSC). O godz. 17:52 do akcji poszukiwawczej dołączyła szybka jednostka Straży Granicznej SG-069, a w dwie minuty później gotowość do poszukiwań zgłosił znajdujący się w pobliżu jacht żaglowy Blitz. Sztorm przybył na pozycję jachtu Holly II o godz. 18:01. Opuścił na wodę łódź ratunkową R-3, która wzięła jacht na hol. O godz. 18:02 MRCK poprosiło Marynarkę Wojenną (ODOR MW) o włączenie śmigłowca do akcji poszukiwania człowieka za burtą. Śmigłowiec W-3 RM (Anakonda) włączył się w akcję poszukiwania z powietrza o godz. 18:32. Około godz. 19:00 łódź ratunkowa R-3 doholowała jacht Holly II do nabrzeża w porcie Hel. Na załogę jachtu oczekiwała Policja oraz ratownicy medyczni z pogotowia ratunkowego. Osoby znajdujące się na jachcie nie wymagały udzielenia pomocy medycznej. 1 Z materiałów z wysłuchania świadka wynika, że załogantka miała pewne problemy z nawiązaniem połączenia telefonicznego (słaby sygnał). W trakcie badania Komisja sprawdziła poziom sygnału w miejscu wypadku i ustaliła, że sygnał z przekaźników wszystkich operatorów telefonii komórkowej jest bardzo dobry, co oznacza, że brak sygnału był chwilowy lub niemożność uzyskania połączenia spowodowana była stresem. 2 Komisja ustaliła prawidłowe użycie numeru ratunkowego przez osoby powiadamiające o potrzebie udzielenia pomocy. Znajomość tego numeru powinna być wśród żeglarzy na Zatoce Gdańskiej powszechna. 8
9 3.1. Przebieg akcji ratowniczej Tego samego dnia o godz. 19:15 dwie inne jednostki Straży Granicznej SG 213 i SG 240 dołączyły do poszukiwań. Po 10 minutach dołączyła do nich łódź ratunkowa SAR R-3. O godz. 20:53 śmigłowiec W-3 RM (Anakonda) przerwał akcję poszukiwania z powietrza ze względu na kończące się paliwo. O godz. 22:25 MRCK Gdynia zdecydowało o przerwaniu poszukiwań przez nawodne jednostki ratownicze oraz jednostki SG ze względu na ograniczoną widzialność. O godz. 23:30 i 23:35 jednostki SAR zacumowały w swoich portach bazowych w Helu (Sztorm) i w Górkach Zachodnich (Wiatr). Następnego dnia, 6 lipca 2013 r., wznowiono poszukiwania. Statek Sztorm wyszedł w morze o godz. 03:01, a Wiatr o 03:15. Śmigłowiec W-3 RM rozpoczął loty o godz. 04:30. O godz. 12:09 poszukiwania z powietrza rozpoczął śmigłowiec Mi 2. Akcję poszukiwania z powietrza przerwano o godz. 18:40. Aktywne poszukiwania przez statki przerwano o godz. 21:40. Oba statki ratownicze udały się do swoich portów bazowych. O godz. 22:40 służba SAR zakończyła akcję poszukiwania człowieka za burtą bez pozytywnego rezultatu. W dniu 7 lipca 2013 r. na plaży w Brzeźnie, w okolicach wejścia do portu w Gdańsku, znaleziono ciało kapitana jachtu Holly II. Przybliżona pozycja wypadku Pozycja odnalezienia jachtu Holly II przez statek SAR Sztorm Miejsce odnalezienia ciała sternika Holly II Klub jachtowy Neptun Zdjęcie nr 2. Trasa jachtu Holly II na Zatoce Gdańskiej 9
10 4. Analiza i uwagi dotyczące czynników, które przyczyniły się do wypadku z uwzględnieniem wyników badań i ekspertyz Małe jachty morskie nie muszą być wyposażone w urządzenia VDR lub AIS, dzięki którym można byłoby odtworzyć przebieg ich podróży. Wobec powyższego badanie wypadku ograniczyło się do pozyskania informacji od świadków, przeprowadzenia inspekcji na jachcie, analizy zgromadzonych dokumentów oraz materiałów z akcji poszukiwawczej człowieka za burtą przeprowadzonej przez służbę SAR. Komisja dokonała inspekcji jachtu, w tym stanu jego wyposażenia. Inspekcja wykazała, że jednostka była wyposażona w kamizelki ratunkowe w ilości odpowiadającej liczbie osób na pokładzie, w 1 koło ratunkowe (podkowę ratunkową), 2 czerwone rakiety sygnalizacyjne oraz 2 przenośne radiotelefony UKF. Komisja ustaliła, że w trakcie podróży nie posługiwano się papierowymi mapami nawigacyjnymi (nie było ich na burcie). Korzystano natomiast z ręcznego plotera GPS, laptopa z mapami oraz wiedzy nautycznej kapitana jachtu Czynniki ludzkie (błędy i zaniechania) Czynnikiem, który bezpośrednio przyczynił się do wypadku było niewłaściwe zamocowanie przez kapitana jachtu bomu grotżagla (niedociągnięcie talii grota). Podczas przechyłu jachtu na fali bom w niekontrolowany sposób obrócił się wokół osi masztu i uderzył w kapitana, który stracił równowagę i wypadł za burtę. Poważnym błędem popełnionym przez kapitana, który przyczynił się do szybkiej utraty przez niego życia po wypadnięciu za burtę, było wykonywanie prac przy żaglach bez założonej kamizelki ratunkowej. Komisja ustaliła, że kapitan jachtu nie umiał pływać, pomimo że posiadał patent jachtowego sternika morskiego. Wbrew zasadom dobrej praktyki morskiej, kapitan jachtu zaniechał przeszkolenia załogi zarówno w manewrowaniu jachtem, jak i w posługiwaniu się środkami wzywania pomocy. Niewystarczające umiejętności w obsłudze silnika i manewrowaniu jachtem, nie pozwoliły pozbawionej sternika załodze na szybki powrót jachtu na pozycję, w której kapitan wypadł za burtę i uniemożliwiły udzielenie kapitanowi pomocy. 10
11 5. Opis wyników przeprowadzonego badania, w tym identyfikacja kwestii dotyczących bezpieczeństwa i wniosków wynikających z badania Po dokonaniu oględzin jachtu bezpośrednio po wypadku, sprawdzeniu jego wyposażenia i stanu technicznego, Komisja poddała również analizie jego dokumenty i ustaliła, że jacht Holly II został zarejestrowany w Polskim Związku Żeglarskim na dzień przed wypłynięciem w podróż z Ustki do Szczecina. Właściciel, będący zarazem kapitanem jachtu, nie zgłosił jachtu do inspekcji państwa bandery, przeprowadzanej przez właściwy organ inspekcyjny (dyrektora urzędu morskiego), w związku z tym jacht nie przeszedł przeglądu technicznego, przeprowadzanego przez podmiot upoważniony do wykonywania takich przeglądów 3, i nie otrzymał dokumentu potwierdzającego zdolność jachtu pod względem technicznym do uprawiania żeglugi oraz określającego warunki jej uprawiania 4. Jacht nie był również wyposażony w środki ratunkowe i sprzęt sygnałowy, jakie przewidują wymagania z zakresu bezpieczeństwa jachtu, określone w obowiązujących przepisach 5. Zarówno w pierwszym, jak i w drugim przypadku nie było to niedopatrzenie lub niewykonanie nałożonego prawem na właściciela jachtu obowiązku, ale zgodne z prawem dobrowolne niepoddanie się inspekcji, skutkujące brakiem obowiązku dokonania przeglądu technicznego i brakiem konieczności wyposażenia jachtu w niezbędne środki ratunkowe i sprzęt sygnałowy. Zgodnie z 2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia MTBiGM z 2012 r. przepisów tego rozporządzenia nie stosuje się do jachtów rekreacyjnych o długości do 15 m, które dobrowolnie nie poddały się inspekcji. Taki stan prawny umożliwił jachtowi Holly II wyjście z portu w Ustce w rejs do Szczecina z niedostatecznym z punktu widzenia bezpieczeństwa żeglugi wyposażeniem w środki ratunkowe i środki wzywania pomocy 6 oraz bez dostatecznej wiedzy członków załogi w zakresie posługiwania się środkami ratunkowymi i urządzeniami radiokomunikacyjnymi, które były na jachcie. Obowiązujące przepisy prawne w zakresie bezpiecznego uprawiania żeglugi nie zobowiązują kapitana jachtu krótszego niż 15 m do zapoznania członków załogi 3 Przeglądów technicznych jachtów morskich o długości do 15 m może dokonywać uznana organizacja, zgodnie z zakresem upoważnienia, oraz podmiot, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. Nr 228, poz. 1368, z późn. zm.). Obecnie jedynym podmiotem upoważnionym do wykonywania przeglądów na podstawie art. 26 ustawy jest Polski Związek Żeglarski ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 28 lutego 2012 r. w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie (Dz. U. poz. 326) ust. 1 oraz załącznik nr 1 rozporządzenia, o którym mowa w poprzednim przypisie. 6 W przypadku gdyby jacht Holly II został poddany inspekcji, wówczas zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia, o którym wyżej jako jacht o długości do 24 m, uprawiający żeglugę w rejonie 2 (przybrzeżnej) powinien zostać wyposażony w 2 koła ratunkowe, w tym jedno zaopatrzone w pławkę świetlną i tyczkę z flagą oraz drugie w linkę ratunkową, kamizelki ratunkowe dla każdej z osób znajdujących się na jachcie, pasy bezpieczeństwa dla wszystkich osób na jachcie, 6 rakiet spadochronowych czerwonych, 1 pławkę dymną pomarańczową oraz radiotelefon. Zalecane jest też wyposażenie jachtu w pneumatyczną tratwę ratunkową. 11
12 swojego jachtu z zasadami używania środków ratunkowych i urządzeń radiokomunikacyjnych będących na wyposażeniu jachtu oraz z procedurami awaryjnymi. Kapitan Holly II nie pokazał załodze jak korzystać z radiotelefonu UKF. Załogantka nie potrafiła nadać informacji o niebezpieczeństwie na kanale 16 (pomimo tego, że znała formułę takiego wywołania, gdyż miała doświadczenie wyniesione sprzed wielu lat z żeglowania po jeziorach), która po jej odebraniu spowodowałaby natychmiastową reakcję służb powołanych do ratowania życia na morzu 7. Na jachcie były dwie czerwone rakiety spadochronowe. Jak się okazało wystrzelenie tylko dwóch rakiet nie wystarczyło do zwrócenia uwagi innych, będących w pobliżu jednostek, na niebezpieczeństwo, w jakim znalazł się jacht Holly II i jego załoga. Kapitan nie przećwiczył z załogą, tak jak nakazuje dobra praktyką morska, bezpośrednio po wyjściu w morze, manewru człowiek za burtą 8. Nie umożliwił przez to członkom załogi nabrania podstawowych umiejętności w samodzielnym manewrowaniu jachtem. Brak tych umiejętności spowodował niemożność szybkiego powrotu jachtem na pozycję, w której kapitan jachtu wpadł do wody. Jacht nie był wyposażony w koło ratunkowe zaopatrzone w tyczkę z flagą, którą można byłoby oznaczyć pozycję rozbitka po jego wypadnięciu za burtę, jeszcze przed rozpoczęciem przez załogantkę manewrów jachtem. Odruchowe wyrzucenie przez członka załogi jachtu będącego świadkiem wypadku koła ratunkowego natychmiast po wypadnięciu kapitana za burtę mogło uratować mu życie. Taki odruch można nabyć tylko w wyniku szkolenia. 7 Żadna ze stacji nasłuchujących na tych kanałach, tzn. ani kapitanat portu Gdańsk (kanał 12), ani VTS Zatoka (kanał 71 i 16), ani bosmanat portu w Helu (kanał 16), nie potwierdziła odbioru nadawanego przez załogantkę komunikatu w niebezpieczeństwie MAYDAY. 8 Przepisy wydanego w 2006 r. Rozporządzenia Ministra Sportu z dnia 9 czerwca 2006 r. w sprawie uprawiania żeglarstwa (wydanego na podstawie art. 53a ust. 6 ustawy z dnia 18 stycznia 1996 r. o kulturze fizycznej Dz. U. z 2007 r. Nr 226, poz. 1675, z późn. zm.) przewidywały w 17 ust. 2 obowiązek kapitana jachtu do zapoznania członków załogi z zasadami użytkowania środków bezpieczeństwa będących na wyposażeniu jachtu oraz procedurami alarmowymi. Niewątpliwie do tych procedur alarmowych należą procedury opuszczenia jachtu przez załogę, zachowania się na wypadek pożaru i wypadnięcia człowieka za burtę. Niestety przepisy tego rozporządzenia (które odnosiły się do wszystkich jachtów używanych do celów sportowych lub rekreacyjnych, żeglujących zarówno po morzu, jak i rzekach lub jeziorach) przestały obowiązywać w 2012 r. Od tamtego czasu ustawodawca nie uregulował w sposób odpowiedni spraw związanych bezpieczeństwem żeglugi jachtów morskich na wodach morskich. Przepisy wydanego na podstawie art. 37a ust. 14 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz. 857, z późn. zm.) rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 8 listopada 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa przy uprawianiu turystyki wodnej (Dz. U. poz. 1366) określają szczegółowe warunki zachowania bezpieczeństwa przy prowadzeniu statków przeznaczonych do uprawiania sportu lub rekreacji, w tym odpowiedzialność kapitana za bezpieczeństwo na statku podczas żeglugi, obowiązek sprawdzenia stanu technicznego statku i jego wyposażenia przed rozpoczęciem żeglugi oraz obowiązek zapoznania członków załogi z zasadami użytkowania środków bezpieczeństwa będących na wyposażenia statku, a nawet nakładają na osoby nieumiejące pływać obowiązek noszenia kamizelki ratunkowej lub środka asekuracyjnego. Ale rozporządzenie to dotyczy żeglowania na śródlądowych drogach wodnych (art. 5 ustawy o żegludze śródlądowej), a nie na wodach morskich. 12
13 Wreszcie, kapitan sam nie przestrzegał podstawowych zasad bezpieczeństwa wynikających z dobrej praktyki morskiej, które powinny być stosowane nawet na tak małych jednostkach, jak Holly II pomimo tego, że nie potrafił pływać nie założył kamizelki ratunkowej, ani nie przypiął się pasem bezpieczeństwa do takielunku stałego jachtu lub lifeliny Analiza przepisów dotyczących bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie Dokonując analizy obowiązujących przepisów prawnych dotyczących bezpieczeństwa żeglugi jachtów morskich Komisja zauważyła pewne niekonsekwencje ustawodawcy w tym zakresie. Przepis zawarty w art. 110 ustawy o bezpieczeństwie morskim zezwala jachtom na uprawianie żeglugi na wodach morskich po spełnieniu przez nie wymagań w zakresie bezpieczeństwa żeglugi. Przepis z 2 ust. 1, wydanego na podstawie art. 110 ustawy rozporządzenia MTBiGM z 2012 r. w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie, wyłącza z tych wymagań jachty o długości do 15 m (które stanowią gros jednostek uprawiających żeglugę po morskich wodach wewnętrznych, w tym Zatoce Gdańskiej, i morzu terytorialnym). Z jednej strony ustawodawca aktem wyższej rangi (ustawą) nakazuje spełnianie pewnych wymagań, aby bezpiecznie uprawiać żeglarstwo na morzu, a z drugiej strony minister odpowiedzialny za bezpieczeństwo żeglugi zwalnia aktem niższej rangi (rozporządzeniem) pewną grupę jachtów z tych wymagań. Z obecnego brzmienia rozporządzenia wynika, że jachty do 15 m mogą w ogóle nie posiadać żadnych środków ratunkowych, sprzętu sygnałowego, nawigacyjnego, urządzeń radiokomunikacyjnych i wyposażenia pokładowego i mogą żeglować po morzu w takim stanie zgodnie z prawem. Komisja uznała, że przewidziane w rozporządzeniu rozwiązanie tworzy realne zagrożenie dla bezpieczeństwa ludzi uprawiających żeglarstwo na morzu. Według Komisji przepis upoważniający zawarty w art. 110 ust. 4 ustawy o bezpieczeństwie morskim nie zezwala ministrowi na wyłączenie jakiejkolwiek grupy jachtów z obowiązku spełniania wymogów dotyczących bezpieczeństwa uprawiania żeglugi, a jedynie nakłada na niego obowiązek określenia warunków, które jachty muszą spełnić, aby bezpiecznie żeglować, w zależności od ich długości. To znaczy zezwala na ustalenie różnych warunków dla różnych grup jachtów (dłuższych i krótszych), ale i dla jednych, i dla drugich te warunki powinny być określone. Niedopuszczalne zatem jest zwolnienie jachtów o długości do 15 m z przestrzegania warunków bezpiecznego uprawiania żeglugi. Komisja zauważyła również, że obowiązujące od 17 lipca 2013 r. Zarządzenie Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni w sprawie warunków uprawiania żeglugi na wodach morskich w 13
14 celach rekreacyjno-sportowych 9 zabrania (w 3 pkt 3) używania do żeglugi jednostek pływających bez przypisanego wyposażenia w sprzęt ratunkowy i sygnalizacyjny. Jednak zarządzenie to, słuszne według Komisji w swych rozwiązaniach, jest sprzeczne z przepisami rozporządzenia MTBiGM z 2012 r. w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie, które de facto zezwalają jachtom o długości do 15 m pływanie bez wyposażenia w sprzęt ratunkowy i sygnalizacyjny. Warunki uprawiania żeglugi dla jachtu morskiego powinny być określone w karcie bezpieczeństwa wydawanej mu przez administrację morską. Z rozporządzenia MTBiGM w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi nie wynika, że jacht morski powinien posiadać taki dokument. Przepisy rozporządzenia MTBiGM z 2012 r. w sprawie inspekcji i audytów oraz certyfikatów statku morskiego 10 wprowadzają obowiązek posiadania karty bezpieczeństwa, ale rozporządzenie to wyłącza w 2 jachty morskie ze swojego zakresu podmiotowego. Rozporządzenia w sprawie inspekcji i dokumentów (certyfikatów) jachtu morskiego jak do tej pory nie wydano. Nie ma zatem przepisów wykonawczych, na podstawie których mogą być wydawane jachtom karty bezpieczeństwa, w których umieszczane mogłyby być informacje odnoszące się zarówno do składu załogi (w tym minimalnej obsady załogowej lub maksymalnej liczby osób na jachcie), jak i warunków uprawiania żeglugi (w tym wyposażenia w środki bezpieczeństwa i warunków pogodowych, np. maksymalnego stanu morza lub siły wiatru, w których dana jednostka mogłaby żeglować). Dodatkowo, nawet gdyby istniała podstawa do wydawania tego rodzaju dokumentu, to w przypadku jachtów o długości do 15 m obowiązujące przepisy i tak zezwalają na nieposiadanie przez jacht karty bezpieczeństwa, gdy taki jacht nie poddał się inspekcji, gdyż to właśnie w wyniku tej inspekcji, gdyby jacht się jej poddał, mógłby mieć wydaną kartę (gdyby oczywiście istniały odpowiednie przepisy). Warunków uprawiania żeglugi nie wpisuje się również i w innych dokumentach, które jachty morskie mają obowiązek posiadać. W dokumentach rejestrowych wydawanych przez związki sportowe i urzędy morskie (dla jachtów niepodlegających obowiązkowi wpisu do rejestru okrętowego lub polskiego rejestru jachtów), podawane jest tylko przeznaczenie jachtu (np. rekreacyjne tak jak w przypadku Holly II), i nie ma w nich wpisów dotyczących bezpieczeństwa i warunków, w jakich dana jednostka może uprawiać żeglugę Zarządzenie porządkowego nr 14 Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni z dnia 17 lipca 2013 r. (Dz. Urz. Woj. Pomorskiego poz. 2868). 10 Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 27 listopada 2012 r. w sprawie inspekcji i audytów oraz certyfikatów statku morskiego (Dz. U. poz. 1313). 11 Przywoływane wcześniej, nieobowiązujące już rozporządzenie Ministra Sportu z dnia 9 czerwca 2006 r. w sprawie uprawiania żeglarstwa nakazywało w 16 ust. 2 każdemu statkowi posiadanie wyposażenia w środki bezpieczeństwa zgodnego z wpisem w dokumencie rejestracyjnym lub w karcie bezpieczeństwa. 14
15 6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości. Komisja kieruje zalecenia do ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej w całości, a zalecenia ujęte w pkt 1, 2, 3 do stosowania, odpowiednio, przez kapitanów jachtów, członków załóg i osoby odbywające podróże na jachtach morskich. Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca: 1) nałożenie na kapitana jachtu morskiego prawnego obowiązku polegającego na: a) sprawdzeniu przed rozpoczęciem żeglugi stanu technicznego jachtu i jego wyposażenia, w tym środków ratunkowych i służących do wzywania pomocy, b) zapoznaniu się z aktualnymi warunkami nawigacyjnymi na planowanej trasie rejsu, c) zapewnieniu prowadzenia podczas żeglugi ciągłej obserwacji akwenu, warunków hydrologiczno-meteorologicznych i nawigacyjnych, d) zaznajomieniu członków załogi ze sposobami wzywania pomocy oraz podstawowymi procedurami alarmowymi w przypadku wystąpienia zagrożenia na jachcie, takiego m.in. jak: pożar, człowiek za burtą, konieczność opuszczenia jachtu; e) przeszkoleniu członków załogi w posługiwania się środkami ratunkowymi i wzywania pomocy oraz środkami bezpieczeństwa, w które jacht jest wyposażony; f) prowadzeniu ćwiczeń z załogą, niezwłocznie po wyjściu w morze, w sterowaniu jachtem i uruchamianiu silnika, jeżeli jacht jest w silnik wyposażony, oraz wyraźne wskazanie w tych przepisach, że to kapitan jachtu jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo jachtu i osób na nim przebywających, niezależnie od powierzenia członkom załogi jachtu wykonania czynności lub funkcji związanej z żeglugą 12 ; 2) wprowadzenie obowiązku założenia i noszenia kamizelki ratunkowej przez osobę nieumiejącą pływać, przebywającą na pokładzie jachtu; 3) wprowadzenie obowiązku dla wszystkich osób przebywających na pokładzie jachtu, podczas żeglowania w trudnych warunkach pogodowych, założenia i noszenia kamizelek ratunkowych oraz pasów bezpieczeństwa (szelek asekuracyjnych); 12 Kapitan jachtu przy wykonywaniu obowiązków związanych z prowadzeniem żeglugi i kierowaniem jachtem jest obowiązany postępować zgodnie z przepisami zawartymi w dziale II tytułu III Kodeksu morskiego (w szczególności art. 56, 57, 59, 60, 61, 65 i 66), rozdziale 5 ustawy o bezpieczeństwie morskim oraz prawidłem 34 rozdziału V konwencji SOLAS. Wymienione w pkt 1 zaleceń obowiązki kapitana jachtu stanowią jedynie zestawienie podstawowych obowiązków mających znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa żeglugi. 15
16 Zawarte w powyższych zaleceniach warunki bezpiecznego uprawiania żeglugi jachtem morskim powinny uzupełniać warunki dotyczące stanu technicznego i wyposażenia jachtu określone w rozporządzeniu Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 28 lutego 2012 r. w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie (Dz. U. poz. 326) 13. Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca ponadto: 4) włączenie jachtów morskich o długości do 15 m do zakresu podmiotowego rozporządzenia sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie, bez względu na fakt poddania się lub niepoddania się przez taki jacht inspekcji 14 ; 5) niezwłoczne wydanie przepisów określających rodzaje inspekcji, którym powinny podlegać jachty morskie i wzory wydawanych dla nich kart bezpieczeństwa, w których zawarte zostaną informacje o minimalnej obsadzie załogowej i maksymalnej liczbie osób na jachcie oraz o rodzaju żeglugi i warunkach jej uprawiania (w tym takie informacje jak maksymalny stan morza lub siła wiatru). Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich poddaje pod rozwagę właściwego ministra wprowadzenie odpowiednich zmian w prawie mających na celu wprowadzenie: 1) obowiązku określania w dokumencie rejestracyjnym jachtu, dla którego przepisy nie wymagają wydania dokumentu bezpieczeństwa (dla małych jachtów morskich), warunków uprawiania bezpiecznej żeglugi, takich jak maksymalna dopuszczalna siła wiatru i stan morza oraz maksymalna liczba osób na pokładzie, albo 2) uproszczonej karty bezpieczeństwa dla takich jachtów 15, którą mógłby wydawać upoważniony organ rejestrowy, zawierającej informacje o warunkach uprawiania żeglugi. 13 Według Komisji zrezygnowanie przez ustawodawcę w 2012 r. z wymagań zawartych w rozporządzeniu Ministra Sportu z dnia 9 czerwca 2006 r. w sprawie uprawiania żeglarstwa, w stosunku do jachtów morskich (przez niewydanie nowego rozporządzenia w tej sprawie), wpłynęło na obniżenie poziomu bezpieczeństwa osób uprawiających żeglarstwo na wodach morskich. Przepisy wydanego przez Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej rozporządzenia z dnia 8 listopada 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa przy uprawianiu turystyki wodnej (Dz. U. poz. 1366) wprowadziły wymagania mające na celu zwiększenie bezpieczeństwa podczas żeglowania, ale zakres ich stosowania ograniczony jest do wód śródlądowych. Zatem faktyczne zlikwidowanie obowiązku wyposażenia małych jachtów uprawiających żeglugę na wodach morskich w środki ratunkowe i sygnałowe, brak obowiązku noszenia kamizelek ratunkowych podczas żeglugi, a także brak obowiązku zaznajamiania członków załogi przez kapitana z zasadami używania środków ratunkowych, urządzeń radiokomunikacyjnych i środków wzywania pomocy, obniżyły poziom bezpieczeństwa żeglugi. 14 Komisja zwraca uwagę na niedookreślenie pojęcia inspekcja użyte w 2 ust. 1 pkt 3 tego rozporządzenia. Przepisy nie definiują tego pojęcia i nie odsyłają do innego aktu, który określałby o jakiego rodzaju inspekcję chodzi. W treści rozporządzenia nie ma żadnego odniesienia do użytego w 2 pojęcia inspekcji. Przepisy odnoszą się do przeglądów technicznych jachtów, ale nie do inspekcji. W załączniku nr 2 do rozporządzenia pojawia się dodatkowo pojęcie inspekcji doraźnej, ale również bez określenia na czym ma ona polegać lub odwołania do innego aktu, który to pojęcie wyjaśnia. 15 Według Komisji można byłoby do tego celu wykorzystać kartę Ł stosowaną dla statków małych o prostej budowie, uproszczoną do niezbędnych informacji związanych budową, wyposażeniem, załogą i przeznaczeniem (rodzajem żeglugi) jachtu. 16
17 Komisja poddaje również pod rozwagę wprowadzenie do rozporządzenia w sprawie bezpiecznego uprawiania żeglugi przez jachty morskie wyraźnego wskazania, że jachty, których przepisy nie dotyczą ze względu na wielkość lub z innych ważnych powodów, powinny traktować wymagania zawarte w tym rozporządzeniu jako wytyczne zalecane przez administrację morską do stosowania podczas uprawiania żeglugi na wodach morskich. 7. Spis zdjęć Zdjęcie nr 1. Jacht Holly II zacumowany w porcie Hel... 5 Zdjęcie nr 2. Widok na zamocowany na rufie jachtu silnik zaburtowy... 7 Zdjęcie nr 3. Trasa jachtu Holly II na Zatoce Gdańskiej Źródła informacji Powiadomienie o wypadku Materiały z wysłuchania świadków Materiały uzyskane z Kapitanatu portu w Ustce Materiały uzyskane z Bosmanatu portu Hel Ekspertyza sporządzona przez S. Knobloch-Sieradzką 9. Wykaz stosowanych terminów technicznych oraz skrótów B Beaufort (skala) GPS (Global Positioning System) globalny system pozycyjny Mm mila morska MRCK Morskie Ratownicze Centrum Koordynacyjne NW kierunek wiatru (północnozachodni) ODOR MW Oficer Dyżurny Operacyjny Ratownictwa Marynarki Wojennej SG Straż Graniczna UTC czas uniwersalny w węzeł WOPR Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe 17
18 10. Skład zespołu badającego wypadek W skład zespołu prowadzącego czynności badawcze wchodzili: kierujący zespołem: Krzysztof Kuropieska - członek PKBWM członek zespołu: Marek Szymankiewicz - sekretarz PKBWM 18
PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 32/15
PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 32/15 bardzo poważny wypadek morski JACHT ŻAGLOWY ICHTIANDER wypadnięcie za burtę i utonięcie kapitana jachtu w dniu 1 sierpnia 2015 r. na Zatoce