Source: http://www.nfz-kielce.pl/dla-pacjentow/abc-pacjenta/ubezpieczenie-zdrowotne/
Timestamp: 2018-06-24 01:30:40
Legal References Found: art. 68
 art. 2
 art. 10
 art. 109
 art. 68
 art. 97

Document Content:
Ubezpieczenie zdrowotne / ABC Pacjenta / Dla Pacjenta / Świętokrzyski Oddział Wojewódzki NFZ
Strona główna	› Dla Pacjenta›ABC Pacjenta›Ubezpieczenie zdrowotne
Prawo do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych
Uprawnionymi do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych są:
Osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego.
Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie decyzji wójta/burmistrza/prezydenta miasta.
Są to osoby nieubezpieczone spełniające określone kryterium dochodowe (określa je ustawa o pomocy społecznej), posiadające obywatelstwo polskie i mieszkające w Polsce. Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej osoby te uzyskują na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy właściwej ze względu na ich miejsce zamieszkania. Decyzja wydawana jest:
na wniosek samego zainteresowanego;
na wniosek placówki, która udzielała pomocy medycznej - złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń zdrowotnych w stanie nagłym;
Osoby do ukończenia 18 roku życia, kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu.
Prawo do bezpłatnego leczenia mają także nieubezpieczone dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia z polskim obywatelstwem oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (do 42 dnia po porodzie) pod warunkiem, że mają obywatelstwo polskie i mieszkają w Polsce.
Osoby ubezpieczone w innym kraju UE/EFTA.
Uprawnionymi do świadczeń w Polsce są także obywatele Unii Europejskiej i krajów EFTA, jeśli w swoim kraju są ubezpieczeni w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Większość Polaków podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego np. z tytułu zatrudnienia, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Osoby te zgłasza do ubezpieczenia podmiot zwany płatnikiem składki zdrowotnej. Przykładowo: dla pracowników płatnikiem składki jest pracodawca, dla emerytów i rencistów - ZUS, KRUS lub inny właściwy organ emerytalno-rentowy, dla rolników - KRUS, dla bezrobotnych - właściwy Urząd Pracy itd. Zgłoszenia do ubezpieczenia za pośrednictwem ZUS dokonuje się poprzez wypełnienie i przesłanie specjalnych druków zgłoszeniowych (np. ZUS ZUA, ZUS ZZA a dla członków rodziny - ZUS ZCZA, ZUS ZCNA).
Osoba, która podlega obowiązkowo albo dobrowolnie ubezpieczeniu zdrowotnemu, jest zobowiązana zgłosić do tego ubezpieczenia członków rodziny nieposiadających własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (jeżeli więc żona pracuje na podstawie umowy o pracę, a mąż prowadzi działalność gospodarczą, żona nie może zgłosić męża do ubezpieczenia zdrowotnego, a mąż żony, gdyż każde z nich ma swój własny tytuł do ubezpieczenia). Niezgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny niemającego prawa do ubezpieczenia z własnego tytułu grozi - w razie korzystania ze świadczeń medycznych - koniecznością zapłaty za leczenie. Członkiem rodziny w świetle przepisów ustawy jest:
Dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, dziecko obce w rodzinie zastępczej - do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat (dla osób w wieku od 18-26 roku życia, wymagany jest dokument potwierdzający kształcenie się), natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności - bez ograniczenia wieku (wymagane jest orzeczenie o niepełnosprawności w znacznym stopniu lub inne traktowane na równi). Natomiast po ukończeniu 26 lat uczniowie i studenci, którzy nie podlegają obowiązkowi z żadnego tytułu (tj. np. nie są zatrudnieni lub nie są zarejestrowani w Urzędzie Pracy, bądź nie mogą być zgłoszeni przez ubezpieczonego małżonka), powinni powiadomić szkołę lub uczelnię, która zgłosi ich do ubezpieczenia w NFZ i będzie z tego tytułu odprowadzać składkę.
Dziecko do ubezpieczenia równolegle może zgłosić do ubezpieczenia zarówno mama, jak i tata.
krewny wstępny (tj. ojciec, matka, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Uwaga! Nie zgłasza się do ubezpieczenia członka rodziny raz na całe życie. Przy każdej zmianie zatrudnienia, statusu ubezpieczenia, członka rodziny należy zgłosić ponownie. Należy pamiętać także, że o wszelkich zmianach takich jak np. zmiana nazwiska, numeru PESEL, adresu zamieszkania, podjęciu zatrudnienia przez członka rodziny bądź zaprzestania nauki przez dziecko i powiadomić o tym płatnika składki.
Jan K. jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę w firmie X. Zgłosił do ubezpieczenia dwoje swoich dzieci. Po kilku latach zmienia pracę - zatrudnia się firmie Y. Jeżeli w firmie Y ponownie nie zgłosi dzieci do ubezpieczenia, będą one nieubezpieczone - straciły ten status z chwilą zwolnienia się ojca z pracy w firmie X.
Jan K. zgłosił w zakładzie pracy do ubezpieczenia jako członka rodziny swoją niepracującą i niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy żonę. W pewnym momencie żona podjęła pracę na czas określony (czy też zawarła umowę zlecenie), więc uzyskała prawo do ubezpieczenia z własnego tytułu. Po kilku miesiącach pracę straciła i automatycznie straciła status osoby ubezpieczonej. Jeżeli mąż ponownie nie zgłosi żony do ubezpieczenia jako członka rodziny, będzie ona płacić za leczenie.
Jan K. będąc zatrudnionym zgłosił do ubezpieczenia córkę, studentkę. Dziewczyna w trakcie roku akademickiego miała płatne praktyki w zakładzie pracy, który odprowadzał za nią składkę zdrowotną. Automatycznie zyskała prawo do ubezpieczenia z własnego tytułu, została więc wykreślona z ubezpieczenia jako członek rodziny. Po zakończeniu praktyk staje się osobą nieubezpieczoną. Jeśli ojciec - zaraz po zakończeniu praktyk - ponowne zgłosi córkę do ubezpieczenia, studentka ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej. W przeciwnym razie zostanie ona obciążona kosztami leczenia.
Nie mogą zgłosić członków rodziny m.inn. studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy studiują w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż, nieposiadający obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy nieposiadający obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), odbywający staż adaptacyjny, odbywający kursy języka polskiego oraz kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim).
Dane elektroniczne dotyczące dokonanych zgłoszeń i wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego są przekazywane przez ZUS i KRUS do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. W sytuacji gdy z różnych powodów dane elektroniczne nie zostaną przekazane do Funduszu przez ZUS lub KRUS (pacjent w systemie e-WUŚ wyświetla się na czerwono), pracownicy Funduszu dokonują aktualizacji Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Dla tego celu niezbędne są dokumenty wydane przez płatnika składki zawierające: imię, nazwisko, nr PESEL, NIP (a w przypadku nie nadania tych identyfikatorów lub jednego z nich – nr dowodu tożsamości), adres zamieszkania, tytuł do ubezpieczenia (np. pracownik, emeryt, rencista, rolnik itp.), datę dokonanego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz w/w dane ewentualnie zgłoszonych członków rodziny, a także potwierdzenie, że zgłoszenia te są nadal aktualne i opłacona została należna składka na ubezpieczenie zdrowotne.
Zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 18 kwietnia 2018 r. przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku w I kwartale 2018 r. wyniosło 4700,11 zł.
Składka na ubezpieczenie zdrowotne za miesiące: kwiecień, maj i czerwiec 2018 r. wynosi miesięcznie nie mniej, niż 423,01 zł.
W Narodowym Funduszu Zdrowia mogą się ubezpieczyć dobrowolnie:
osoby posiadające obywatelstwo polskie lub innego kraju Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, a także pracownicy przebywający na urlopach bezpłatnych, jeżeli mają miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej polskiej na podstawie wizy pobytowej w celu wykonywania pracy, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zgody na pobyt tolerowany lub posiadające status uchodźcy nadany w Rzeczypospolitej Polskiej albo korzystające z ochrony czasowej na jej terytorium;
członkowie zakonów, alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantki, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy, a przebywający na terytorium Polski na podstawie wizy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony;
odbywający kursy języka polskiego oraz kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim, o których mowa w przepisach o szkolnictwie wyższym.
Osoba zawierająca umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Zgłoszenie do ubezpieczenia członków rodziny nie wiąże się z koniecznością odprowadzania dodatkowej składki.
Obowiązek ten nie dotyczy cudzoziemców - studentów i uczestników studiów doktoranckich oraz absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, a także członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników, osób odbywających staż adaptacyjny oraz odbywających kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim. Osoby te zawierając umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne nie mają prawa do zgłaszania członków rodziny.
Członkami rodziny w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych następujące osoby:
Objęcie ubezpieczeniem dobrowolnym uzależnione jest (zgodnie z art. 68 ust. 7 ww. ustawy) od wniesienia opłaty dodatkowej na rachunek Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Wysokość tej opłaty wynosi:
Opłata dodatkowa nie jest pobierana od cudzoziemców - studentów i uczestników studiów doktoranckich, absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, od odbywających staż adaptacyjny a także członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników oraz od odbywających kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim.
Dowód ubezpieczenia osoby ubezpieczonej dobrowolnie
Dowodem ubezpieczenia dla osoby, która podpisała umowę jest egzemplarz umowy wraz z drukiem zgłoszenia do ZUS i dowodem opłacenia składki za ostatni miesiąc, zaś dla członków rodziny tej osoby - egzemplarz umowy, druk ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA (wymienieni są tam członkowie rodziny) oraz dowód opłacenia przez osobę ubezpieczoną składki za ostatni miesiąc.
Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9 % podstawy wymiaru składki i za każdy miesiąc kalendarzowy opłacana jest w terminie do 15. dnia następnego miesiąca za miesiąc poprzedni (np. za kwiecień do 15. maja). Składki z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego należy wpłacać na konto ZUS - rachunek ZUS z końcówką 52. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki, zgodnie ze zmieniająca się podstawą wymiaru składki – stosownie do treści § 5 ust. 2 umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Osoby, dla których podstawę wymiaru składki stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu nie niższa jednak od kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału wraz z wypłatami z zysku powinny pamiętać, że wysokość tego wynagrodzenia ulega zmianie co kwartał. Każdorazowa zmiana podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne podawana jest przez GUS (www.stat.gov.pl) do publicznej wiadomości po 15. dniu miesiąca rozpoczynającego kolejny kwartał. Informację o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne można uzyskać w oddziale wojewódzkim Funduszu lub na stronach internetowych oddziału.
dla korzystającego (zgłaszającego do ubezpieczenia zdrowotnego wolontariusza) - kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu - art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 roku o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679 z późn. zm),
dla cudzoziemców - studentów i uczestników studiów doktoranckich, absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, dla odbywających staż adaptacyjny a także członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników oraz dla odbywających kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim - kwota odpowiadająca wysokości specjalnego zasiłku opiekuńczego przysługującego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych.
Rozwiązanie/wygaśnięcie umowy
z dniem uprawomocnienia się decyzji dyrektora oddziału w sprawie ustalenia ustawodawstwa właściwego na podstawie przepisów o koordynacji stwierdzającej właściwość ustawodawstwa innego państwa członkowskiego UE lub państwa członkowskiego EFTA - strony umowy;
Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wygasa również w przypadku stwierdzenia podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Rozwiązanie umowy lub jej wygaśnięcie nie powoduje anulowania obowiązku wpłacenia składek należnych za okres, w którym umowa obowiązywała.
Jak ubezpieczyć się dobrowolnie / zawieranie umowy
Przygotować dokument tożsamości oraz dokument potwierdzający ostatni okres ubezpieczenia.
ubezpieczenie w innym kraju członkowskim UE i EOG Formularz E-104
Wraz z wnioskiem i dokumentami udać się do oddziału wojewódzkiego NFZ.
Świętokrzyski Oddział Wojewódzki NFZ,
25-025 Kielce. (budynek Seminarium)
Po przedstawieniu wniosku i dokumentów oraz dokonaniu opłat nastąpi podpisanie umowy.
Po podpisaniu umowy o dobrowolne ubezpieczenie z NFZ, ubezpieczony powinien złożyć we właściwym dla swojego miejsca zamieszkania ZUS-ie, druk ZUS ZZA z kodem tytułu ubezpieczenia 24 10 XX, w terminie 7 dni od zawarcia umowy. Za każdy miesiąc podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu ubezpieczony ma obowiązek składać deklarację rozliczeniową ZUS DRA.
Uprawnienia absolwentów szkół średnich i wyższych
Absolwenci i abiturienci po zakończeniu nauki mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez:
6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów w przypadku szkoły ponadgimnazjalnej;
4 miesiące od ukończenia studiów lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub uczestników studiów doktoranckich – w przypadku wyższej uczelni.
W związku z wejściem w życie, z dniem 20 września 2008r., przepisów ustawy z dnia 10 lipca 2008r. o zmianie ustawy o swobodzie działalności gospodarczej oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2008r. Nr 141 poz. 888), Świętokrzyski OW NFZ informuje, iż znowelizowany art. 10 ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity – Dz. U. z 2007r. Nr 155 poz. 1095 z późn. zm.) nakłada na organy administracji publicznej oraz państwowe jednostki organizacyjne obowiązek wydawania przedsiębiorcom pisemnych interpretacji co do zakresu i sposobu zastosowania przepisów, z których wynika obowiązek świadczenia przez przedsiębiorcę daniny publicznej oraz składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, w jego indywidualnej sprawie. Udzielenie interpretacji następuje w drodze decyzji, od której przysługuje odwołanie.
Stosownie do art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity – Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) do kompetencji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu należy rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Tym samym należy przyjąć, iż organem właściwym do rozpoznania sprawy jest dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, od decyzji którego przedsiębiorcy będzie przysługiwać odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu.
Równocześnie, zgodnie z treścią ust. 2 cyt. wyżej artykułu, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Sprawy te należą do właściwości organów ubezpieczeń społecznych. Powyższe znajduje potwierdzenie w art. 68 ust 1 lit. c ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity - Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74 z późn. zm.) gdzie określono, że do kompetencji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy między innymi wymierzanie i pobieranie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
Przedsiębiorca może złożyć wniosek o wydanie interpretacji, w zakresie zastosowania ww. przepisów, do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania (osoby fizyczne) lub siedzibę (osoby prawne) przedsiębiorcy.
Wniosek o wydanie ww. interpretacji może dotyczyć zaistniałego stanu faktycznego lub zdarzeń przyszłych. Przedsiębiorca we wniosku o wydanie interpretacji obowiązany jest przedstawić stan faktyczny lub zdarzenie przyszłe oraz własne stanowisko w sprawie.
Wniosek o wydanie interpretacji podlega opłacie w wysokości 40 zł, którą należy wpłacić w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku na poniższy rachunek bankowy Świętokrzyskiego OW NFZ.
25 – 900 Kielce
Nr rachunku: 29 1130 1192 0027 6000 2520 0001
tytuł: opłata za wydanie przez Dyrektora ŚwOWNFZ pisemnej interpretacji
Zgodnie z art. 97, ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Fundusz prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych w celu:
gromadzenia danych o ubezpieczonych w Funduszu;
gromadzenia danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji
Wykaz dokumentów, które mogą być dowodem ubezpieczenia w NFZ
Wykaz dok. na podstawie, których osoby nieubezpieczone w NFZ posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub na podstawie przepisów o koordynacji
Wniosek o dopisanie lub zmianę statusu osoby w centralnym wykazie ubezpieczonych