Source: http://www.virtum.eu/?q=wypadki_komunikacja
Timestamp: 2019-07-16 10:13:51
Legal References Found: art. 4
 art. 17
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 ustawy 100
 art. 4421

Document Content:
Rok 2012 miał być przełomowym w walce z plagą błędów medycznych, z jaką boryka się od wielu lat polska służba zdrowia oraz wymiar sprawiedliwości. Wprowadzenie tzw. „szybkiej ścieżki”, w formie specjalnej procedury pozasądowej, miało przyśpieszyć proces ustalania, czy faktycznie doszło do zdarzenia
medycznego i przyznawania w takim przypadku należnego odszkodowania. Niestety, postawa zarówno
szpitali, jak i ubezpieczycieli, w dalszym ciągu utrudnia naprawianie krzywd wyrządzanych pacjentom
i ich najbliższym osobom w związku z nieprawidłowym leczeniem.
Kancelaria Virtum służy pomocą pacjentom poszkodowanym na skutek błędów medycznych oraz ich rodzinom
– zarówno na etapie postępowania likwidacyjnego oraz postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, jak i w postępowaniu sądowym przeciwko szpitalowi lub ubezpieczycielowi. Nasi prawnicy posiadają bogate doświadczenie w dziedzinie ubezpieczeń medycznych i są doskonale zaznajomieni
z szybko zmieniającym się stanem prawnym w tej gałęzi prawa, której przepisy mają możliwość stosować
w bieżącej praktyce.
W dalszej części tekstu znajdziecie Państwo szczegółowe omówienie poszczególnych rodzajów ubezpieczeń, podstaw odpowiedzialności odszkodowawczej i wiążących się z nimi świadczeń przysługujących osobom poszkodowanym. W ostatnim punkcie omawiamy systemy wynagrodzenia stosowane przez Kancelarię zgodnie
z wyborem Klienta w przypadku zlecenia sprawy.
1.1 Sprawy o odszkodowanie z obowiązkowych ubezpieczeń OC podmiotów leczniczych
a. Odpowiedzialność cywilna za błędy medyczne zasady i zakres
b. Postępowanie likwidacyjne – terminy wypłaty odszkodowań
1.2 Sprawy o odszkodowanie z obowiązkowych ubezpieczeń na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych
a. Odpowiedzialność z tytułu zdarzeń medycznych – zasady i zakres
b. Postępowanie w sprawach o ustalanie odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych
2.1 Świadczenia odszkodowawcze z tytułu odpowiedzialności cywilnej za szkodę na osobie
2.2 Świadczenia odszkodowawcze z tytułu zdarzeń medycznych
2.3 Przedawnienie roszczeń
a. Odpowiedzialność cywilna za błędy medyczne – zasady i zakres
Zgodnie z ustawą z dnia 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (dalej jako: u.d.l.) podmioty lecznicze
– a więc zarówno placówki prywatne, jak i publiczne (w tym jednoosobowe praktyki lekarskie i dentystyczne, przychodnie i szpitale oraz inne placówki wymienione w art. 4 u.d.l.) – obowiązane są zawrzeć umowy odpowiedzialności cywilnej, które obejmują szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych
albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Podmioty lecznicze prowadzące działalność szpitalną zobowiązane są nadto do zawierania umów ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych,
o czym będzie mowa w kolejnym punkcie. Wypada również zasygnalizować, że pacjenci posiadający ubezpieczenie NW/NNW lub polisę na życie mogą dochodzić świadczeń ubezpieczeniowych również z tych tytułów, o ile pozwala
na to treść umowy zawartej z ubezpieczycielem.
Odpowiedzialność cywilna (deliktowa) podmiotu leczniczego za negatywne skutki jego działania lub zaniechania (potocznie tzw. błędy medyczne) opiera się na zasadzie winy (art. 415 i nast. k.c.). Przez pojęcie czynu zawinionego rozumie się sprzeczne z prawem lub zasadami współżycia społecznego albo dobrymi obyczajami zachowanie umyślne bądź nieumyślne, przy czym wina nieumyślna polega zazwyczaj na uchybieniu przyjętym dla danej grupy zawodowej wzorcom należytego postępowania (tzw. niedbalstwo). Wypada podkreślić, że w przypadku opieki medycznej wzorce te wymagają zachowania najwyższej staranności i pieczołowitości w relacjach z pacjentami.
W praktyce najczęstszymi podstawami odpowiedzialności odszkodowawczej podmiotów leczniczych są zawinione zachowania lekarzy lub personelu medycznego, jednakże obowiązek naprawienia szkody powstanie także
w przypadku tzw. winy organizacyjnej po stronie podmiotu leczniczego. Ponadto według utrwalonego już stanowiska nauki prawa i orzecznictwa, dla przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego wystarcza nawet wina anonimowa (bezimienna), o której mówimy wtedy, gdy nie można ustalić bezpośredniego sprawcy szkody (lekarza, pielęgniarki, etc.), jednakże zostało dowiedzione, że doszło do zawinionego działania lub zaniechania, które spowodowało
szkodę u pacjenta.
Oprócz zawinionego i bezprawnego zachowania podmiotu leczniczego, do przesłanek jego odpowiedzialności deliktowej zalicza się także sam fakt zaistnienia szkody oraz adekwatny związek przyczynowy pomiędzy owym zachowaniem a szkodą. Podmiot odpowiedzialny za spowodowany szkody odpowiada za jej naprawienie w całości, zgodnie z zasadą pełnej kompensacji. Tak więc wysokość odszkodowania będzie odpowiadała rozmiarowi
szkody majątkowej, a wysokość zadośćuczynienia rozmiarowi krzywdy - cierpieniom fizycznym i psychicznym poszkodowanego (w tym zakresie wiodącą rolę ma orzecznictwo sądowe, o czym mowa w dalszej części tekstu).
Dla porządku pragniemy nadto zaznaczyć, że w odniesieniu do prywatnych placówek zdrowotnych nie można wykluczyć powstania obowiązku naprawienia szkody w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem umowy, a więc w ramach tzw. odpowiedzialności kontraktowej.
W przypadku obowiązkowych ubezpieczeń OC ustalenie odpowiedzialności podmiotu leczniczego, a tym samym właściwego zakładu ubezpieczeń, oraz określenie wysokości odszkodowania następuje zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności leczniczej oraz wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych, a zatem ubezpieczyciel nie może ich modyfikować w umowie z ubezpieczającym.
W świetle powyższego należy podkreślić, że w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22.12.2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą ustawodawca sprecyzował, że ochrona udzielana przez zakłady ubezpieczeń podmiotom leczniczym nie obejmuje szkód: 1) wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej; 2) polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy;
3) polegających na zapłacie kar umownych; 4) powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów
i zamieszek, a także aktów terroru.
Najistotniejszą konsekwencję powyższej regulacji stanowi wyłączenie odpowiedzialności zakładów ubezpieczeń
za szkody rzeczowe spowodowane przez podmioty lecznicze. A zatem osoba której rzecz uległa uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie może występować z roszczeniami wyłącznie przeciwko właściwej placówce, która odpowiada za szkodę, lecz nie przeciwko zakładowi ubezpieczeń. Natomiast w przypadku szkody na osobie – a więc mówiąc ogólnie uszkodzenia ciała, wywołania rozstroju zdrowia lub spowodowania śmierci pacjenta – możliwe jest dochodzenie świadczeń odszkodowawczych zarówno od ubezpieczyciela jak i samego podmiotu leczniczego.
Zakres odpowiedzialności przyjmowanej przez zakłady ubezpieczeń limitują również sumy gwarancyjne, których wysokość minimalna różni się w zależności od rodzaju podmiotu leczniczego – przykładowo w przypadku szpitali jest to 100.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 500.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC podmiotu leczniczego, a w przypadku praktyk lekarskich odpowiednio 75.000 euro i 300.000 euro. Opisane limity dotyczą wyłącznie ubezpieczycieli, a nie samych podmiotów leczniczych, które odpowiadają za szkodę w pełnym zakresie.
Ubezpieczenia OC podmiotów leczniczych w odbiorze społecznym jawią się jako mało skuteczne, co w znacznej mierze jest efektem działań zakładów ubezpieczeniowych, które stawiają przed poszkodowanymi pacjentami restrykcyjne wymagania dowodowe. Jako że błędy medyczne są trudne do udowodnienia, najczęściej dochodzi
do odmowy przyjęcia odpowiedzialności przez zakład ubezpieczeń, który woli zaryzykować wystąpienie poszkodowanego na drogę sądową niż przyznać odszkodowanie. Udział profesjonalnego pełnomocnika
już na etapie postępowania likwidacyjnego działa na ubezpieczycieli „mobilizująco”, ponieważ poważnie zwiększa prawdopodobieństwo skierowania sprawy na drogę sądową, co zazwyczaj kończy się zasądzeniem szeregu świadczeń odszkodowawczych na rzecz poszkodowanego pacjenta.
Szczegółowe omówienie postępowania likwidacyjnego w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych OC - w tym również dot. ubezpieczeń OC podmiotów leczniczych - znajdziecie Państwo na podstronie "Wypadki komunikacyjne", gdzie wyczerpująco przedstawiliśmy także obowiązujące w jego toku terminy wypłaty odszkodowań. Czytaj więcej...
Warto nadto zaznaczyć, że w przypadku spraw dotyczących błędów medycznych praktyka przedłużenia postępowania likwidacyjnego jest powszechna, a najskuteczniejszą metodą na jej zwalczanie jest staranne skompletowanie dowodów oraz powierzenie sprawy pełnomocnikowi, który nie zawaha się wystąpić z powództwem przeciwko zakładowi ubezpieczeń i podmiotowi leczniczemu.
Przepisy o obowiązkowych ubezpieczeniach od zdarzeń medycznych obowiązują począwszy od 01.01.2012 r.,
a ich wprowadzenie ma na celu ułatwienie uzyskania świadczeń odszkodowawczych przez osoby poszkodowane
na skutek określonych kategorii błędów medycznych. Ustanowiony w art. 17 ust. 4 u.d.l. obowiązek zawarcia tego rodzaju ubezpieczenia spoczywa obecnie na podmiotach leczniczych, które prowadzą szpital, nie dotyczy zaś innych placówek medycznych, takich jak przychodnie, czy gabinety lekarskie i dentystyczne.
Przez pojęcie zdarzenia medycznego – zgodnie z art. 67a ust. 1 ustawy z dnia 06.11.2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej jako: u.p.p.)– rozumie się zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo jego śmierć, które są następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: 1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, 2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Z kolei w ust. 2 rzeczonego przepisu ustawodawca potwierdził, iż odpowiedzialność z tytułu zdarzeń medycznych obejmuje wyłącznie podmioty lecznicze udzielające świadczeń zdrowotnych w szpitalu w rozumieniu u.d.l.
Za skutki zdarzenia medycznego – którego zaistnienie ustala się w postępowaniu przed wojewódzką komisją
do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych – odpowiada podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym
do niego doszło, a w granicach zawartej na podstawie ustawy umowy ubezpieczenia również właściwy zakład ubezpieczeń. Sposób prowadzenia postępowania przed komisjami wojewódzkimi w sprawie zdarzeń medycznych omawiamy w kolejnym punkcie.
Najistotniejszą cechą odróżniającą odpowiedzialność za zdarzenie medyczne w rozumieniu u.p.p.
od odpowiedzialności cywilnej jest jej ograniczony zakres. Obejmuje ona bowiem zawsze wyłącznie szkody
na osobie pacjenta, spowodowane jedynie przez określone kategorie błędów medyczne, a wysokość świadczeń odszkodowawczych jest ściśle limitowana (nie obowiązuje zasada pełnej kompensacji szkody). Ponadto także funkcjonująca na gruncie przepisów Kodeksu cywilnego zasada winy została zmodyfikowana, jako że do ustalenia zdarzenia medycznego – a tym samym odpowiedzialności za jego skutki – wystarcza stwierdzenie, że określone następstwa stanowią skutki działań niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną.
Odpowiedzialność za zdarzenia medyczne, jaką za podmioty lecznicze ponoszą ich ubezpieczyciele, limitują sumy ubezpieczenia, ustalane zgodnie z przepisami u.d.l. Co do zasady suma ubezpieczenia uzależniona jest od liczy łóżek w szpitalu i nie może być niższa niż 300.000 zł ogółem dla placówki i 1.000 zł w odniesieniu do jednego łóżka.
W rozdziale 13a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 67a do art. 67o u.p.p.) poddano szczegółowej regulacji postępowanie w zakresie spraw dot. zdarzeń medycznych. Na mocy ww. przepisów,
które jak już wspomniano weszły w życie z dniem 01.01.2012 r., powołano wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (dalej jako: komisje wojewódzkie), które tworzy 16 członków – prawników i lekarzy. Komisje są organami postępowania mediacyjnego (ugodowego), które w ramach posiadanych kompetencji mają
za zadanie ustalić, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne w rozumieniu przepisów u.p.p.
Do wszczęcia postępowania przed komisją wojewódzką konieczne jest złożenie wniosku (opłata od wniosku wynosi 200 zł), a sprawa musi dotyczyć zdarzenia, które miało miejsce po 01.01.2012 r. podczas leczenia w placówce szpitalnej. Do złożenia wniosku uprawniony jest poszkodowany pacjent, a w przypadku spowodowania śmierci
– spadkobiercy zmarłego pacjenta. Zgodnie z art. 67c ust. 2 u.p.p. wniosek wnosi się w terminie 1 roku od dnia,
w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące jeden z ww. skutków. Wymogi formalne wniosku określa art. 67 ust. 1 i 2 u.p.p.; wniosek niekompletny
lub nieopłacony podlega zwrotowi bez rozpatrzenia, zaś prawidłowo złożony wniosek zostaje przekazany kierownikowi właściwego podmiotu leczniczego oraz ubezpieczycielowi, którzy w terminie 30 dni przedstawiają komisji swoje stanowisko wraz z dowodami na jego poparcie. Nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne
z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz wysokości żądanego odszkodowania i zadośćuczynienia.
Komisje wojewódzkie orzekają w składach 4 osobowych (2 lekarzy i 2 prawników). Celem postępowania przed komisją jest ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne. Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla wydania orzeczenia wymaga wiadomości specjalnych, komisja zasięga opinii biegłego lekarza albo konsultanta wyspecjalizowanego w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. W posiedzeniach przed komisją może brać udział wnioskodawca, tj. osoba która dochodzi odszkodowania, jak również kierownik podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczyciel. Komisja powinna zakończyć procedowanie najpóźniej
w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku, aczkolwiek jest to jedynie termin instrukcyjny i w obecnych realiach
w poważniejszych przypadkach nieosiągalny dla komisji.
Po przeprowadzonym postępowaniu oraz naradzie, komisja wojewódzka wydaje orzeczenie (w formie pisemnej
i wraz z uzasadnieniem), w którym ustala, czy zdarzenie medyczne zaistniało czy też nie. W terminie 14 dni od doręczenia orzeczenia z uzasadnieniem wnioskodawcy, kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi przysługuje prawo do złożenia umotywowanego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.
W przypadku złożenia ww. wniosku komisja rozpatruje go w terminie 30 dni od daty jego otrzymania. Możliwe jest nadto złożenie skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia komisji, którą rozstrzyga skład 6-osobowy komisji (skargę można oprzeć wyłącznie o zarzut naruszenia przepisów dot. postępowania przed komisją wojewódzką).
Orzeczenie komisji wojewódzkiej wiąże ubezpieczyciela w zakresie ustalenia zaistnienia zdarzenia medycznego,
w związku z czym w terminie 30 dni od chwili upływu terminu do złożenia wniosku o powtórne rozpatrzenie
bądź od daty otrzymania orzeczenia ostatecznego, jest on obowiązany złożyć wnioskodawcy propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia, pod rygorem zobowiązania do wypłaty tych świadczeń w wysokości określonej we wniosku. Maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) z tytułu jednego zdarzenia medycznego w odniesieniu do jednego pacjenta wynosi w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia 100.000 zł, a w przypadku jego śmierci 300.000 zł. W przypadku wyczerpania sumy ubezpieczenia lub nie zawarcia umowy ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych bezpośrednią odpowiedzialność za skutki zdarzenia ponosi właściwy podmiot leczniczy. Wnioskodawca ma obowiązek ustosunkować się do propozycji ubezpieczyciela lub podmiotu leczniczego (przyjąć ją bądź odrzucić) w terminie 7 dni od daty jej otrzymania. Należy przy tym zaznaczyć, że rola komisji wojewódzkich nie polega na określaniu wysokości świadczeń odszkodowawczych i w tym zakresie ubezpieczyciel (ew. szpital) ma niestety znaczną swobodę decyzyjną.
Jeżeli wnioskodawca zgadza się z propozycją ubezpieczyciela, składa oświadczenie o jej przyjęciu oraz o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę, mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez wojewódzką komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku. Oznacza to wyłączenie możliwości dochodzenia ww. roszczeń na drodze sądowej i de facto zakończenie sprawy. Rozwiązanie to jest bardzo niebezpieczne dla osób, które nie są obeznane z aktualnymi standardami w zakresie wysokości świadczeń odszkodowawczych, ponieważ propozycje ubezpieczycieli zazwyczaj
są radykalnie zaniżone w stosunku do następstw zdarzenia medycznego.
Reasumując powyższe pragniemy z całą mocą podkreślić, że nie przyjęcie propozycji ubezpieczyciela albo szpitala nie przekreśla możliwości dochodzenia roszczeń odszkodowawczych wynikających z odpowiedzialności cywilnej danego podmiotu leczniczego. Wprowadzenie omówionych przepisów w żadnym stopniu nie ograniczyło prawa
do sądu osób poszkodowanych, a zatem sprawę dot. błędu medycznego można od razu skierować na drogę sądową, co pozwala na uzyskanie znacznie wyższego odszkodowania.
W postępowaniu sądowym największą trudność w dochodzeniu przez poszkodowanych pacjentów należnych
im świadczeń odszkodowawczych stanowi potrzeba udowodnienia faktów stanowiących przesłanki odpowiedzialności podmiotu leczniczego oraz wysokości szkody. Postępowanie ws. zdarzeń medycznych przed wojewódzkimi komisjami w tym kontekście można wykorzystać jako względnie szybki i tani sposób na weryfikację stanu faktycznego, przy czym należy pamiętać, że sąd i tak nie będzie związany ustaleniami komisji. Dlatego warto wiedzieć i mieć to na uwadze, że orzecznictwo sądowe w ostatnich latach wypracowało korzystne dla pacjentów stanowisko, pozwalające na szerokie powoływanie się na domniemania faktyczne (tj. wnioskowanie o faktach istotnych z faktów pośrednich), a także stosowanie dowodów prima facie (czyli „na pierwszy rzut oka”, co w praktyce skutkuje odwróceniem ciężaru dowodu na podmiot leczniczy w przypadku uprawdopodobnienia szkody pacjenta). Umiejętne korzystanie z omówionych ułatwień dowodowych – w szczególności w przypadku sprawa dot. zakażeń szpitalnych – pozwala nam skutecznie walczyć o najwyższe odszkodowania w możliwie najkrótszym czasie.
Roszczenia z tytułu odpowiedzialności cywilnej w związku ze szkodami osobowymi spowodowanymni przez błędy medyczne są w zasadzie tożsame z roszczeniami cywilnymi osób poszkodowanych w zdarzeniach drogowych, bowiem ich podstawę stanowią przepisy Kodesku cywilnego, a ubezpieczyciel w tym przypadku nie może modyfikować ustawowych zasad. Obszerne omówienie tego zagadnienia znajdziecie Państwo w treści opracowania umieszczonego na podstronie „Wypadki komunikacyjne”. Czytaj więcej...
Świadczenie wypłacane osobie poszkodowanej w związku z realizacją ugody zawartej z ubezpieczycielem albo podmiotem leczniczym prowadzącym szpital w wyniku postępowania przeprowadzonego przed wojewódzką komisją ds. zdarzeń medycznych określone zostało w art. 67k ust. 7 u.p.p. jako odszkodowanie i zadośćuczynienie. Jego wysokość maksymalna – jak już wspomniano powyżej – to według ustawy 100.000 zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, a w przypadku jego śmierci 300.000 zł. Świadczenie to ma charakter ryczałtowy, a zatem jego wysokość nie musi odpowiadać rzeczywistej wysokości szkody majątkowej
i niemajątkowej (zasada pełnej kompensacji szkody funkcjonująca na gruncie odpowiedzialności cywilnej tutaj
nie znajdzie zastosowania). O wysokość świadczenia proponowanego osobie poszkodowanej lub uprawnionej decyduje ubezpieczyciel (ew. szpital), jednakże jest on ograniczony kwotami maksymalnymi wskazanymi w ustawie oraz wytycznymi zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego.
Jeżeli chodzi zatem o reguły ustalania świadczenia w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, ubezpieczyciel musi uwzględnić trzy elementy: 1) stopień pogorszenia zdrowia (poziom uszkodzenia ciała) powstały w wyniku zdarzenia medycznego, oceniany procentowo jako trwały bądź długotrwały uszczerbek na zdrowiu (waga tego elementu to 60% należnej kwoty świadczenia), 2) pogorszenie jakości życia (waga 20%), 3) uciążliwość leczenia lub inna krzywda, pozostająca w związku ze zdarzeniem medycznym (waga 25%). Świadczenie nie może przekroczyć kwoty 100.000 zł; stopień uszczerbku na zdrowiu ocenia ubezpieczyciel w zakresie dokumentacji medycznej uzyskanej w trakcie postępowania przed komisją wojewódzką i ma w tym zakresie istotne swobodę. Nieco bardziej szczegółowo uregulowano kwestię uciążliwości leczenia i krzywdy związanej z leczeniem oraz pogorszenia jakości w kontekście konieczności korzystania z opieki osoby trzeciej. Przyjęte rozwiązania są jednak dalece niesatysfakcjonujące i nie gwarantują uzyskania należnych świadczeń odszkodowawczych przez osoby poszkodowane, co jest skrzętnie wykorzystywane przez ubezpieczycieli w sytuacjach, gdy nie czują się zagrożeni procesem sądowym.
Natomiast w przypadku śmierci pacjenta ubezpieczyciel ustala wysokość świadczenia po analizie uzasadnienia orzeczenia wojewódzkiej komisji oraz dokumentacji przedstawionej przez wnioskodawcę, na podstawie której ustala zakres, intensywność i rozmiar doznanej krzywdy lub pogorszenie sytuacji życiowej podmiotu składającego wniosek (spadkobiercy zmarłego). Wysokość świadczenia nie może przekraczać łącznej kwoty 300.000 zł, przy czym wysokość zadośćuczynienia ustala się w kwocie nie wyższej niż 100.000 zł, a wysokość odszkodowania w kwocie nie wyższej niż 200.000 zł. Przyjęte przez ustawodawcę rozwiązanie w praktyce nie daje żadnej ochrony przed niekontrolowanym
i dowolnym zaniżaniem kwot świadczenia proponowanych osobom uprawniony.
W świetle powyższych uwag należy pamiętać, że przyjęcie propozycji ubezpieczyciela oznacza jednocześnie zrzeczenie się wszelkich roszczeń cywilnych, które często powinny być wielokrotnie wyższe niż wysokość świadczenia oferowanego przez ubezpieczyciela. Z kolei w przypadku odmowy zawarcia ugody poszkodowany pacjent albo jego osoby najbliższe w przypadku spowodowania zgonu, mają możliwość dochodzenia należnych świadczeń odszkodowawczych w pełnym zakresie i do pełnej wysokości w oparciu o przepisu Kodeksu cywilnego. Odpowiedzialność ubezpieczyciela (ew. bezpośrednio szpitala) oraz zasadność roszczeń odszkodowawczych jest
w takiej sytuacji już niejako wstępnie potwierdzona orzeczeniem wojewódzkiej komisji, co ma korzystny wpływ
na postępowanie sądowe w danej sprawie.
dla tego roszczenia we właściwych przepisach Kodeksu cywilnego.
Decydujące znaczenie w interesującym nas zakresie ma zatem art. 4421 k.c., zgodnie z którym roszczenie
o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym, co do zasady ulega przedawnieniu z upływem 3 lat
od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 10 lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę.
Jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku przedawnienie następuje zawsze dopiero po 20 latach od dnia popełnienia przestępstwa, co podyktowane jest potrzebą szczególnej ochrony osób pokrzywdzonych w wyniku przestępstw.
W razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może natomiast skończyć się przed upływem 3 lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Z kolei przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody osobowej nie może nastąpić wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletności. Podkreślić więc należy, że w dwóch ostatnich przypadkach termin 10 lat
od dnia zdarzenia wywołującego szkodę nie znajduje zastosowania.
W przypadku ubezpieczeń z tytułu zdarzeń medycznych dla skorzystania z możliwości ugodowego załatwienia sprawy w drodze postępowania przed wojewódzką komisją konieczne jest złożenie wniosku do komisji w terminie 1 roku
od dnia, w którym wnioskodawca dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące danego rodzaju szkodą. Złożenie wniosku przerywa bieg terminu przedawnienia roszczeń przysługujących pacjentowi bądź jego spadkobiercom na gruncie przepisów Kodeksu cywilnego, o których była mowa powyżej. W przypadku śmierci pacjenta, termin do złożenia wniosku do komisji nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego.
Bez względu na rodzaj ubezpieczenia bieg terminu przedawnienia przerywa zgłoszenie roszczenia ubezpieczycielowi lub zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 k.c.). W toku postępowania likwidacyjnego możliwe jest więc wielokrotne przerwanie biegu przedawnienia, jeżeli np. zadośćuczynienie dla osoby poszkodowanej było przyznawane na podstawie kilku następujących decyzji. Przyjęte rozwiązanie jest zatem zdecydowanie korzystne dla osób ubezpieczonych
i poszkodowanych i służy ochronie ich praw, a ubezpieczycieli motywuje do szybkiego zajęcia stanowiska
Zależenie od rodzaju sprawy, jej skuteczne prowadzenie wymagać będzie przygotowania szeregu dokumentów, których umiejętne wykorzystanie w postępowaniu likwidacyjnym, postępowaniu przed wojewódzką komisją
oraz w postępowaniu sądowym ma fundamentalne znaczenie dla wysokości dochodzonego świadczenia.
O dokumenty medyczne w związku leczeniem należy dbać zawsze, ze zwykłej ostrożności, bowiem wszelkie zaniedbania w tym zakresie mogą skutkować znacznymi utrudnieniami w przypadku, gdy dojdzie do błędu medycznego. W razie komplikacji w uzyskaniu pełnej dokumentacji medycznej od placówki, w której miało miejsce leczenie, nasza Kancelaria podejmuje niezbędne kroki w tym zakresie w imieniu Klienta. Staranność w prowadzeniu dokumentacji oraz jej kompletność pomagają w analizie sprawy oraz korzystnie wpływają na tempo prowadzenia sprawy. W przypadku błędów medycznych niebagatelną rolę odgrywają wszelkie zaświadczenia i opinie lekarzy specjalistów potwierdzające przypuszczenie, że doszło do błędu medycznego.
Sprawy dot. zakażenia, uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia pacjenta:
pełna dokumentacja medyczna związana z leczeniem – w szczególności powstała bezpośrednio w związku
z danym zdarzeniem oraz zaświadczenia i opinie innych lekarzy specjalistów – w tym również zwolnienia lekarskie z pracy,
rachunki i faktury dokumentujące ponoszone w związku z dalszym leczeniem koszty – w szczególności wszelkie koszty leczenia i rehabilitacji,
– w szczególności wszystkie decyzje o wypłatach odszkodowania,
wszelkie dokumenty z postępowania karnego związanego z daną sprawą (o ile się toczy lub zostało zakończone).
Sprawy błędów (zdarzeń) medycznych ze skutkiem śmiertelnym:
pełna dokumentacja medyczna związana z leczeniem przed zgonem, ew. niezależne opinie
lekarzy specjalisów,
pełna dokumentacja z postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez ubezpieczyciela – w szczególności wszystkie decyzje o wypłatach odszkodowania.
wszelkie dokumenty z postępowania karnego związanego z daną sprawą (o ile się toczy
lub zostało zakończone).
Lista najważniejszych aktów prawnych związanych z błędami medycznymi wraz z odesłaniami do ich tekstów:
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654, ze zm.) http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20111120654
(Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417, ze zm.), http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20090520417
(Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152, ze zm.), http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20031241152
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu
oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego
(Dz.U. 2012 nr 0 poz. 207), http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20120000207
Portal Rzecznika Praw Pacjenta – http://www.bpp.gov.pl/
Portal Ministerstwa Zdrowia – http://www.mz.gov.pl/
Portal Stowarzyszenia Pacjentów ”Primum Non Nocere” – http://www.sppnn.org.pl/
dla Klienta kwoty świadczenia. Rozliczenie następuje z dołu, co oznacza, że honorarium jest potrącane
z kwoty wypłacanej przez ubezpieczyciela (lub inny obowiązany podmiot) na rzecz osoby poszkodowanej. System ten nie pozwala dokładnie przewidzieć kwoty wynagrodzenia, umożliwia jednak bezkosztowe prowadzenie sprawy oraz gwarantuje pełną mobilizację zleceniobiorcy, który aby uzyskać honorarium musi działać skutecznie.
Wynagrodzenie mieszane – model w którym Klient płaci uzgodnioną kwotę wynagrodzenia z góry, a przy tym zgadza się również na potrącenie prowizji od uzyskanego na jego rzecz świadczenia. Wysokość prowizji może być znacznie niższa niż w przypadku wynagrodzenia prowizyjnego, o którym mowa w pkt 2.