Source: http://docplayer.pl/38593923-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-szkoly-podstawowej-nr-4-w-boleslawcu-na-rok-szkolny-2016-2017.html
Timestamp: 2019-07-18 07:12:05
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27

Document Content:
Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 4 w Bolesławcu na rok szkolny 2016/ PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 4 w Bolesławcu na rok szkolny 2016/2017"
1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 4 w Bolesławcu na rok szkolny 2016/2017 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do do godz w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imiona* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Miejscowość* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą
2 Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres * DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres * *oznaczone pola wymagane
3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria wynikające z zasad rekrutacji: 1. Dziecko pracownika SP 4 w Bolesławcu. jest osobą współpracującą ze szkołą (proszę podać przykłady działań podjętych we współpracy ze szkołą) Dziecko z rodziny wielodzietnej 4. Dziecko posiada rodzeństwo w SP 4 w Bolesławcu. 5. dziecka jest absolwentem szkoły. 6. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni, którzy wspierają rodziców w zapewnieniu dziecku należytej opieki w czasie ich nieobecności 7. Droga dziecka do szkoły, do której kandyduje jest krótsza w stosunku do właściwej szkoły obwodowej 8. Miejsce pracy rodziców( prawnych opiekunów) dziecka znajduje się w obwodzie szkoły, do której kandyduje. Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi załącznika Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
4 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2016/2017. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego
5 ... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałam/em się ze Statutem oraz Regulaminem Świetlicy Szkoły Podstawowej nr 4 w Bolesławcu i nie wnoszę zastrzeżeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub opiekuna prawnego
6 Szkoła Podstawowa nr 4 w Bolesławcu Bolesławiec Informujemy, że klasy I-III w naszej szkole pracują w następujący sposób: Jeżeli w jednym roku trzy razy w tygodniu dzieci rozpoczynają zajęcia o godz , a dwa razy o godz lub 11 40, to w następnym roku mają zajęcia dwa razy na godz. 8 00, a trzy razy na godz. późniejszą ( lub ) Lekcje rozpoczynające się w godzinach późniejszych kończą się o godz Przyjąłem (przyjęłam) do wiadomości i akceptuję wyżej wymienione zasady... Imię i nazwisko dziecka podpis rodzica/prawnego opiekuna/.