Source: http://forum-pl-cz.com/index.php/en/home/22-polska/polityki-publiczne/54-dobrochna-bach-golecka-obawy-rzadu-oczekiwania-pacjentow-o-implementacji-dyrektywy-o-transgranicznej-opiece-zdrowotnej-w-polsce?tmpl=component&print=1&page=
Timestamp: 2020-08-03 15:03:08
Legal References Found: art. 168
 art. 6
 art. 5
 art. 21
 art. 8
 art. 8
 art. 6
 art. 258
 art. 4

Document Content:
Dobrochna Bach-Golecka, Obawy rządu, oczekiwania pacjentów. O implementacji dyrektywy o transgranicznej opiece zdrowotnej w Polsce
Published on Sunday, 12 January 2014 23:04
Niniejszy artykuł ma na celu analizę działań władz polskich, zmierzających do implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UW z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. W części pierwszej tekstu zostaną zatem przedstawione podstawowe założenia dyrektywy, zaś w części drugiej zasadnicze unormowania projektu ustawy implementującej dyrektywę do prawa polskiego. Część trzecia artykułu poświęcona będzie analizie przyczyn opóźnienia w podjęciu działań zmierzających do transpozycji dyrektywy, obawom i zastrzeżeniom wysuwanym w odniesieniu do dyrektywy przez władze krajowe oraz aktywności obywateli i innych grup interesu związanych z przyjęciem regulacji krajowych.
I. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej („dyrektywa transgraniczna”) wskazuje na podstawowe unormowania traktatowe odnoszące się do ochrony zdrowia, zawarte w art. 168 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE). Dyrektywa podkreśla jednak, że organizacja systemu ochrony zdrowia przynależy do kompetencji państw członkowskich, które „(…) ponoszą odpowiedzialność za świadczenie obywatelom na swoim terytorium bezpiecznej, wydajnej, wysokiej jakości i ilościowo odpowiedniej opieki zdrowotnej” (pkt. 4 wstępu dyrektywy).
W tym kontekście istotne są unormowania art. 6 TFUE, zgodnie z którymi Unia posiada kompetencje do prowadzenia działań mających na celu wspieranie, koordynowanie lub uzupełnianie działań państw członkowskich w dziedzinie ochrony i poprawy zdrowia ludzkiego. Argumentacja zmierzająca do legitymizacji postanowień dyrektywy opiera się na zasadzie pomocniczości, wyrażonej w art. 5 Traktatu o Unii Europejskiej (TUE): ustanowienie zasad ułatwiających dostęp do transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości w UE, który to cel nie może zostać osiągnięty w sposób wystarczający przez kraje członkowskie, natomiast z uwagi na zasięg działań i skutki możliwe jest jego lepsze osiągnięcie przez działania Unii.
Systemy opieki zdrowotnej państw UE różnią się między sobą, jednak możliwe jest wyodrębnienie pewnych wspólnych wartości i zasad poszczególnych systemów. Zasady wspólne krajowym systemom ochrony zdrowia to powszechność, solidarność, sprawiedliwość oraz dostęp do wysokiej jakości opieki. Elementy różnicujące, powiązane z krajowym poziomem podejmowania decyzji, związane są m.in. z określeniem koszyka usług zdrowotnych, do których uprawnieni są obywatele oraz zasad finansowania i świadczenia opieki zdrowotnej, w szczególności w zakresie wskazania proporcji polegania na mechanizmach rynkowych oraz konkurencji (pkt. 5 wstępu dyrektywy). Dodatkowo, dyrektywa podkreśla swobodę państw członkowskich do podjęcia autonomicznych decyzji w odniesieniu do podstawowych wyborów etycznych. Z drugiej strony, zgodnie z orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości UE (TSUE) wszystkie rodzaje opieki medycznej mają związek z regulacjami europejskimi (pkt. 6 wstępu dyrektywy)[1]. Zasadniczym celem dyrektywy jest zatem zapewnienie ogólnego stosowania zasad wypracowanych w wyrokach TSUE.
Wydaje się, że motywy przyjęcia dyrektywy mają charakter złożony. Z jednej strony, wynikają z uwarunkowań natury techniczno-porządkowej, związanej z zapewnieniem skutecznego i powszechnego przestrzegania zasad świadczenia usług zdrowotnych wypracowanych w ramach orzecznictwa TSUE. Z drugiej strony, przyczyny odnoszą się do ułatwienia mobilności obywateli Unii poprzez sprecyzowanie ich uprawnień związanych z dostępem do opieki zdrowotnej. W tym kontekście unormowania dyrektywy zwiększają transparentność regulacji europejskich i wyrażają zasadę pewności prawa. Celem pobocznym dyrektywy jest promowanie współpracy między państwami członkowskimi (współpraca horyzontalna).
Ogólna zasada wyrażona w dyrektywie transgranicznej jest związana z zagwarantowaniem dostępu do usług zdrowotnych w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia. Dostęp do usług zdrowotnych oznacza nie tylko uzyskanie opieki zdrowotnej, ale także przepisywania, wydawania i udostępniania produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych powiązanych z usługą medyczną. Państwo członkowskie ubezpieczenia pacjenta jest zobowiązane do zwrotu kosztów opieki nad osobą uprawnioną, zgodnie z własnymi regulacjami. W tym kontekście dyrektywa nie ustanawia uprawnienia do zwrotu kosztów usługi medycznej, która nie jest objęta zakresem świadczeń w ramach ustawodawstwa kraju pochodzenia pacjenta. Z drugiej strony państwo członkowskie może poszerzyć system świadczeń rzeczowych na opiekę zdrowotną świadczoną w innym kraju UE. Przykładowo, państwo członkowskie może podjąć decyzję o zwrocie kosztów działań związanych pośrednio z usługą medyczną, jak koszty transportu, pobytu (noclegu), koszty pobytu osób towarzyszących, dodatkowe koszty ponoszone przez osoby niepełnosprawne. Dyrektywa nie stanowi jednak samoistnej podstawy prawnej dla wjazdu, pobytu lub zamieszkiwania na terytorium państwa członkowskiego w celu uzyskania tam opieki zdrowotnej.
Dyrektywa nakłada na państwa członkowskie szereg zobowiązań związanych z zapewnieniem odpowiedniej informacji dla potencjalnych pacjentów. W szczególności, władze państwa usługi zdrowotnej są zobowiązane do uprzedniego poinformowania pacjenta o treści przepisów, które będą miały zastosowanie do świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej. Dodatkowo, władze krajowe powinny udzielać potencjalnym pacjentom na ich prośbę informacji „merytorycznych” odnoszących się do standardów bezpieczeństwa i jakości świadczeń medycznych oraz danych o podmiotach wykonujących usługi zdrowotne. Świadczeniodawcy (lub inne upoważnione podmioty, jak np. ubezpieczyciele czy organy publiczne) są z kolei zobowiązani do udzielania informacji na temat możliwości leczenia oraz poszczególnych aspektów udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, na prośbę pacjenta. Zakres informacji podlegających upowszechnianiu jest analogiczny do informacji udzielanych pacjentom „krajowym”, ubezpieczonym w państwie, w którym udzielane jest świadczenie.
Dyrektywa wskazuje, że wszyscy pacjenci powinni być traktowani jednakowo ze względu na ich potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej, a nie ze względu na państwo członkowskie ubezpieczenia. W tym kontekście istotne są podstawowe zasady prawa europejskiego: zasada swobodnego przepływu osób, zasada zakazu dyskryminacji ze względu na przynależność państwową oraz zasada proporcjonalności w odniesieniu do środków ograniczających uprawnienia jednostki wynikające z regulacji traktatowych. Państwa członkowskie nie są jednak zobowiązane do korzystniejszego traktowania pacjentów pochodzących z innych krajów UE, ze szkodą dla innych pacjentów, oznaczającą przykładowo przedłużanie innym pacjentom okresu oczekiwania na leczenie. W tym kontekście dyrektywa zawiera szereg unormowań umożliwiających władzom krajowym stosowanie środków ograniczających dostęp do opieki zdrowotnej dla pacjentów z innych państw członkowskich, z powołaniem się na względy zdrowia publicznego. Przykładowo regulacje te odnoszą się do sytuacji, w której większa liczba pacjentów przybywających spoza danego kraju może spowodować, że popyt na określone świadczenia medyczne przekroczy możliwości istniejące w danym państwie.
Dyrektywa zawiera szereg ograniczeń i wyłączeń spod ogólnej reguły refundacji. Po pierwsze, dyrektywa nie ma zastosowania w odniesieniu do usług w zakresie opieki długoterminowej oraz do usług, których celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego (przykładowo, można tu wskazać domowe usługi opiekuńcze oraz usługi świadczone w domach pomocy społecznej, w placówkach opiekuńczo-pielęgnacyjnych lub w tzw. mieszkaniach z opieką). Dodatkowo, wyłączone spod unormowań dyrektywy są działania podejmowane w zakresie określenia zasad przydziału oraz dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepu.
Kolejną sferą zawężającą stosowanie dyrektywy są dozwolone ograniczenia swobody świadczenia usług medycznych związane z kategorią tzw. nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym. Ograniczenia te odnoszą się zarówno do swobody świadczenia usług (art. 56 TFUE), jak i swobody przedsiębiorczości (art. 49 TFUE). Nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym nie mają charakteru zamkniętego katalogu, ich zakres może podlegać ewolucji. W dotychczasowym orzecznictwie TSUE zostały wyodrębnione takie względy, jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim, względy dotyczące efektywności ekonomicznej i kontroli kosztów opieki medycznej oraz unikania, na ile to możliwe, marnotrawstwa zasobów: finansowych, technicznych i ludzkich. Ponadto, państwa członkowskie mogą powołać się wprost na przesłankę traktatową dotyczącą „zdrowia publicznego” (art. 52 TFUE). W tym kontekście mogą ograniczyć swobodę świadczenia usług medycznych i szpitalnych w takim zakresie, w jakim utrzymanie zdolności do leczenia lub kompetencji medycznych na terytorium krajowym jest niezbędne dla zagwarantowania zdrowia publicznego (pkt. 12 wstępu dyrektywy).
Dyrektywa powtarza zasadę wypracowaną w ramach orzecznictwa TSUE, dotyczącą prawa pacjentów do zwrotu, w ramach ustawowego systemu zabezpieczenia społecznego, kosztów opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim. W tym kontekście istotne jest zapewnienie większej pewności prawnej odnośnie do zwrotu kosztów opieki, wszystkim podmiotom uczestniczącym w opiece transgranicznej, czyli pacjentom, świadczeniodawcom, pracownikom służby zdrowia czy instytucjom zabezpieczenia społecznego. Jako dozwolone ograniczenie dyrektywa uznaje wzgląd na równowagę finansową państwa członkowskiego w zakresie systemów opieki zdrowotnej i zabezpieczenia społecznego.
Obowiązywać ma zasada, zgodnie z którą pacjenci powinni mieć pewność, że koszty opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim zostaną pokryte w co najmniej takiej wysokości, jak w przypadku takiej samej usługi medycznej wykonanej w państwie pochodzenia (ubezpieczenia). W tym kontekście wszystkie państwa członkowskie ponoszą odpowiedzialność za określenie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego obywatelom. Wykonywanie powyższej zasady nie powinno mieć także istotnego wpływu na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej.
W odniesieniu do opieki medycznej wykonywanej wobec pacjenta pochodzącego z innego państwa członkowskiego możliwe jest stosowanie regulacji dyrektywy albo unormowań z zakresu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego[2]. Pacjent jest uprawniony do wyboru systemu zakładającego bardziej korzystny dla niego/niej wariant finansowania świadczeń z zakresu transgranicznej opieki medycznej. Dyrektywa zawiera jednak zastrzeżenie, zgodnie z którym pacjenci „w żadnym przypadku” nie powinni czerpać korzyści finansowych z opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim, gdyż pokrycie kosztów usługi medycznej powinno być ograniczone wyłącznie do rzeczywistych kosztów świadczenia.
Orzecznictwo TSUE wskazuje, że uzależnianie pokrycia kosztów opieki świadczonej w innym państwie członkowskim od uprzedniej zgody jest ograniczeniem w swobodnym przepływie usług, jeżeli analogiczna opieka świadczona w państwie pochodzenia zostałaby sfinansowana ze środków krajowych. Państwa członkowskie winny zatem stosować podobne standardy, warunki oraz kryteria dotyczące uzyskania opieki zdrowotnej oraz zwrotu jej kosztów. Wśród dopuszczalnych formalności można wskazać wymóg konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej przed podjęciem leczenia specjalistycznego lub szpitalnego czy ocenę dokonywaną przez pracownika administracyjnego służby zdrowia w celu ustalenia, czy dany pacjent jest uprawniony do uzyskania opieki zdrowotnej.
Warunki formalne, niezbędne do spełnienia przed podjęciem leczenia w innym państwie członkowskim, muszą mieć charakter konieczny, proporcjonalny do celu, nie mogą mieć charakteru dyskryminacyjnego bądź uznaniowego. Regulacje te powinny być stosowane w sposób obiektywny, przejrzysty, niedyskryminacyjny, powinny być znane z wyprzedzeniem i opierać się przede wszystkim na względach medycznych. Regulacje odnoszące się do pacjentów zamierzających podjąć leczenie w innym państwie członkowskim nie powinny przewidywać dla nich dodatkowych obciążeń z tego powodu; dodatkowo wszelkie decyzje powinny być podejmowane jak najszybciej. W szczególności, w razie konieczności niezwłocznego podjęcia danego leczenia zwyczajny termin podjęcia decyzji powinien być skrócony.
Państwa członkowskie mogą uzależniać od uprzedniej zgody pokrycie kosztów opieki w innych krajach Unii, które odnoszą się do usług świadczonych w szpitalu lub opieki zdrowotnej świadczonej w innych placówkach niż szpitale, ale podlegających podobnym wymogom planowania. Wymogi planowania, zgodnie z orzecznictwem TSUE, wiążą się z wykorzystaniem wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub sprzętu medycznego, dotyczą liczby szpitali, ich rozmieszczenia geograficznego, sposobu ich organizacji, wyposażenia oraz rodzaju oferowanych świadczeń medycznych. Planowanie z jednej strony ma zapewnić stały i wystarczający dostęp do zrównoważonego zakresu świadczeń medycznych odpowiedniej jakości w danym państwie członkowskim, z drugiej strony ma znaczenie ekonomiczne, związane z kontrolą kosztów opieki zdrowotnej oraz zapobieganiem marnowania zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.
Państwa członkowskie nie mogą w sposób dowolny (arbitralny) decydować o udzieleniu bądź odmawiać udzielenia zgody na świadczenie medyczne w innym kraju Unii. Ogólna zasada dotycząca podejmowania decyzji wiąże się z ochroną bezpieczeństwa pacjenta. Nie można odmówić zgody bez dokonania obiektywnej oceny medycznej stanu pacjenta. System dotyczący udzielania uprzedniej zgody na leczenie w innym państwie członkowskim powinien być przejrzysty, łatwo dostępny i podany do publicznej wiadomości z odpowiednim wyprzedzeniem.
W tym kontekście czynnikom ogólnym przypisuje się większe znaczenie niż czynnikom partykularnym, odnoszącym się do danego pacjenta. Przykładowo, dyrektywa uznaje, że w przypadku, gdy pacjent jest uprawniony do opieki zdrowotnej, a nie można jej zapewnić w terminie odpowiednim ze względów medycznych, to państwo członkowskie ubezpieczenia „(…) powinno być w zasadzie zobowiązane do udzielenia uprzedniej zgody” (pkt. 45 wstępu dyrektywy). Niekiedy jednak skorzystanie z transgranicznej opieki medycznej może narazić na ryzyko zarówno konkretnego pacjenta, jak i ogół społeczeństwa; w tym przypadku państwo ubezpieczenia może odrzucić wniosek o wydanie uprzedniej zgody na podjęcie leczenia w innym kraju. Zobowiązane jest jedynie do zaproponowania pacjentowi alternatywnych rozwiązań.
Dyrektywa zawiera prognozy dotyczące stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów zamierzających korzystać z transgranicznej opieki medycznej, podkreślając, że „ogromna większość pacjentów w Unii korzysta i woli korzystać z opieki zdrowotnej we własnym kraju” (pkt. 39 wstępu dyrektywy). Przyczyny, dla których korzystanie z usług medycznych w innym państwie członkowskim może okazać się istotne, to dostęp do opieki specjalistycznej w rejonach przygranicznych, dostęp do opieki zdrowotnej w kraju pobytu najbliższych członków rodziny lub chęć uzyskania dostępu do świadczeń medycznych wyższej jakości niż usługi świadczone w państwie pochodzenia. Mobilność pacjentów może mieć różne znaczenie dla poszczególnych państw członkowskich lub w poszczególnych regionach państw członkowskich, ze względu na takie czynniki, jak: położenie geograficzne, bariery językowe, rozmieszczenie szpitali, wielkość populacji danego kraju oraz budżet przeznaczony na opiekę zdrowotną.
W myśl postanowień dyrektywy każde państwo członkowskie jest zobowiązane do ustanowienia krajowych punktów kontaktowych (KPK), których zadaniem byłoby udzielanie informacji istotnych dla pacjentów. W tym celu KPK powinny nawiązać łączność z organizacjami pacjentów, świadczeniodawcami usług medycznych oraz podmiotami oferującymi ubezpieczenia zdrowotne. Informacje powinny być przekazywane w języku urzędowym danego państwa członkowskiego, ale dodatkowo mogą być przekazywane w jakimkolwiek innym języku. Państwa członkowskie mogą także udzielać innych, dodatkowych informacji, korzystając ze wsparcia Komisji. Wydaje się zatem, że system KPK może przyczynić się do nawiązania stałej i efektywnej współpracy horyzontalnej, między państwami członkowskimi oraz współpracy wertykalnej, między państwami członkowskim a KE. System KPK ma charakter pomocniczy i wspomagający proces podejmowania decyzji o skorzystaniu z transgranicznych usług zdrowotnych przez potencjalnych pacjentów.
Państwa członkowskie są zachęcane do ułatwiania współpracy między podmiotami zaangażowanymi bezpośrednio w świadczenie opieki zdrowotnej (świadczeniodawcami, płatnikami, organami regulacyjnymi), szczególnie w regionach przygranicznych, gdzie transgraniczne świadczenie usług medycznych, wymagające zaangażowania i współpracy między systemami ochrony zdrowia różnych państw członkowskich, może być najbardziej efektywnym ekonomicznie i organizacyjnie sposobem na zapewnienie opieki zdrowotnej wysokiej jakości[3]. KE jest zobowiązana do wspierania współpracy państw członkowskich w zakresie świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej, poprzez działalność diagnostyczną, związaną z jednej strony z określeniem przeszkód we współpracy świadczeniodawców w regionach przygranicznych, z drugiej strony z identyfikacją najlepszych praktyk (good practices). W tym zakresie KE jest także uprawniona do wydawania zaleceń.
W szczególności, KE winna wspierać powstawanie i rozwój europejskich sieci referencyjnych, stanowiących centra wiedzy fachowej i ułatwiających koncentrację zasobów w celu koordynacji szkoleń, badań medycznych i upowszechniania informacji o usługach zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do tzw. chorób rzadkich. Współpraca państw członkowskich jest także istotna w kontekście rozwoju i oceny nowych technologii medycznych. W tej dziedzinie państwa członkowskie mogą tworzyć specjalne sieci do spraw oceny technologii medycznych. Proces ten wspierany jest przez KE. Unia może także przekazywać sieciom pomoc unijną, polegającą m.in. na częściowym finansowaniu wsparcia administracyjnego i technicznego (art. 15 dyrektywy).
Dyrektywa stanowi o uprawnieniach KE do przyjmowania aktów delegowanych. W tym zakresie stosowane są reguły tzw. komitologii, gdyż KE wspiera Komitet składający się z przedstawicieli państw członkowskich. Dodatkowo, zarówno PE, jak i Rada mogą wyrazić sprzeciw wobec aktu delegowanego w terminie 2 miesięcy od daty powiadomienia, podając powody sprzeciwu. W takim przypadku akt delegowany nie wchodzi w życie.
KE jest zobowiązana do składania sprawozdań z funkcjonowania dyrektywy, zawierających dane dotyczące mobilności pacjentów, wymiaru finansowego przepływu pacjentów oraz działań podejmowanych przez KPK oraz europejskie sieci referencyjne (art. 20 dyrektywy). KE dokonuje oceny systemów i praktyk stosowanych przez kraje Unii. Państwa członkowskie powinny współpracować z KE, zapewniać jej pomoc oraz wszelkie informacje niezbędne do przeprowadzenia oceny i przygotowania sprawozdań. Zgodnie z postanowieniami art. 21 dyrektywy państwa członkowskie są zobowiązane do wprowadzenia w życie przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych, niezbędnych dla transpozycji dyrektywy najpóźniej do dnia 25 października 2013 r.
II. Polskie regulacje związane z próbą transpozycji dyrektywy 2011/24/UE odnoszą się do projektu ustawy, przygotowanego w ramach Ministerstwa Zdrowia, z dnia 3 października 2013 r. (projekt ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej). Transpozycja dyrektywy ma zostać dokonana przez nowelizację ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz nowelizację ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r., nr 112, poz. 654).
Projekt ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej wskazuje na konieczność uszczegółowienia zakresu pisemnej informacji przekazywanej pacjentowi przy zapisie przez świadczeniodawcę poprzez wskazanie kategorii medycznej, do której został zakwalifikowany pacjent: przypadek „stabilny” lub „pilny”. Informacja ta jest istotna w kontekście rozpatrywania potencjalnych wniosków o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia w innym państwie UE. Projekt zakłada wprowadzenie w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowi formę finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Postanowienia projektu ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej potwierdzają regułę wyrażoną w dyrektywie 2011/24/UE, dotyczącą uprawnienia świadczeniobiorcy do otrzymania od NFZ zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego państwa członkowskiego.
Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, co do zasady, nie może być uzależniony od uzyskania uprzedniej zgody. Polski projekt ustawy wskazuje jednak, że warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, odpowiedniego skierowania lub zlecenia. Konieczność uzyskania skierowania lub zlecenia dotyczy, przykładowo, świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej; leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej; niektórych ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych; leczenia szpitalnego czy rehabilitacji leczniczej. Zlecenie wymagane jest także w odniesieniu do przejazdu środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego w przypadku konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia lub w sytuacjach wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Zwrot kosztów leczenia następuje w formie decyzji administracyjnej, wydawanej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Wniosek o zwrot kosztów, wraz z odpowiednią dokumentacją dotyczącą procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalającą na zidentyfikowanie rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej, składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za usługę medyczną. Wniosek powinien być rozpatrzony w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania w sprawie; w przypadku decyzji pozytywnej w sprawie zwrotu kosztów, przekazanie środków następuje w terminie 7 dni od dnia uprawomocnienia się decyzji[4]. Dyrektor może wydać decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli m.in. wniosek dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu przeszczepów lub szczepień ochronnych; świadczeniobiorca nie posiadał skierowania lub zlecenia na wykonanie określonych usług medycznych; świadczeniobiorca nie udokumentował faktu sfinansowania kosztów opieki zdrowotnej lub w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej zostały zakwalifikowane do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji. Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ.
Minister właściwy do spraw zdrowia został upoważniony do określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uprzedniej zgody (zgodnie z postanowieniami art. 8 dyrektywy 2011/24/UE). Ograniczenie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych w innych państwach członkowskich jest podyktowane wymogami interesu publicznego, polegającego na konieczności „(…) planowania niezbędnego dla zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do pełnego zakresu opieki zdrowotnej wysokiej jakości lub wynikającego z konieczności kontrolowania kosztów i uniknięcia niegospodarności w wykorzystaniu zasobów finansowych, technicznych i ludzkich, a jednocześnie które wymagają pozostawania pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc lub wymagają zastosowania wysokospecjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury medycznej” (art. 42 e ust. 2 projektu ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej). Dodatkowo, uprzedniej zgody wymagają świadczenia opieki zdrowotnej stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub większej populacji. Uzasadnienie dla ograniczenia finansowania niektórych świadczeń jest związane z ryzykiem nienależytego zabezpieczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski. Uprawnienie do wydawania uprzedniej zgody (w formie decyzji administracyjnej) przynależy ponownie do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
Projekt ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może odmówić wydania uprzedniej zgody, jeżeli m.in. świadczenie może zostać udzielone w kraju w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjenta na dane świadczenie, przy uwzględnieniu jego/jej stanu zdrowia i przewidywanego rozwoju choroby[5] albo w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej, które ma być udzielone w innym państwie członkowskim, stwarza dla zdrowia pacjenta znaczne ryzyko, nierównoważone przez potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on/ona odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia. Innymi przesłankami, zgodnymi z kryteriami wyodrębnionymi w art. 8 dyrektywy 2011/24/UE, są zagrożenia zdrowotne dla społeczeństwa oraz ryzyko świadczenia usług zdrowotnych przez podmiot działający w innym kraju członkowskim, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa. Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ.
Projekt ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej zawiera kilka „mechanizmów bezpieczeństwa” systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Pierwszym instrumentem jest możliwość ograniczenia finansowania niektórych świadczeń opieki zdrowotnej, wyodrębnionych przedmiotowo, przykładowo odnoszących się do usług szpitalnych czy świadczeń zakładających konieczność użycia specjalistycznej i kosztownej infrastruktury i aparatury medycznej (por. wyżej). Kolejnym instrumentem jest możliwość odmowy wydania uprzedniej zgody na finansowanie świadczeń danego rodzaju opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim w przypadku, gdy istnieje pewność narażenia społeczeństwa na „znaczne zagrożenie bezpieczeństwa” (art. 8 ust. 6 lit. b dyrektywy 2011/24/UE). Polski projekt ustawy zawiera w tym zakresie ograniczenia kwotowe, określające maksymalny limit kosztów NFZ z tytułu realizacji zadania polegającego na finansowaniu transgranicznej opieki zdrowotnej. W latach 2013-2022 maksymalny roczny limit kosztów sytuuje się na poziomie od 1002,061 do 1324,743 mln zł[6], z czego maksymalny limit kosztów wynagrodzeń w NFZ wynosi od 5248,3 do 6363,8 tys. zł (w latach 2014-2022) a maksymalny limit kosztów administracyjnych NFZ, innych niż koszty wynagrodzeń, związanych z realizacją powyższych zadań – od 2925 do 1149 tys. zł (w latach 2014-2022).
Koszty świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej zostały oszacowane jako koszty finansowania świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, świadczeń szpitalnych (w szczególności w zakresie zabiegów wykonywanych w trybie jednodniowym), leczenia uzdrowiskowego oraz leczenia w ramach programów lekowych. Koszty wynagrodzeń dotyczą konieczności zatrudnienia nowych pracowników w centrali i oddziałach wojewódzkich NFZ (70 etatów). Pozostałe koszty administracyjne dotyczą jednorazowych kosztów budowy systemu informatycznego wspierającego realizację zadań refundacyjnych i informacyjnych, jednorazowych kosztów wyposażenia nowych stanowisk pracy, kosztów wynajmu powierzchni biurowych oraz rocznych kosztów administracyjnych NFZ.
Dodatkowym mechanizmem bezpieczeństwa są regulacje dotyczące niedoboru środków finansowych przeznaczonych na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Przykładowo, projekt ustawy stanowi, że w przypadku gdy przychody ze składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne zrealizowane jako należne za okres od początku danego roku kalendarzowego, są niższe niż przychody planowane na ten okres, limit kosztów ulega obniżeniu o kwotę różnicy pomiędzy przychodami planowanymi a zrealizowanymi. Podobnie, w przypadku osiągnięcia w danym roku kalendarzowym limitu kosztów określonego na ten rok, NFZ zawiesza wypłatę kwot stanowiących zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej do końca tego roku kalendarzowego. W tym kontekście Prezes NFZ ma kompetencje do monitorowania wykorzystania rocznych limitów kosztów oraz do wdrażania mechanizmów korygujących.
Projekt ustawy zawiera unormowania dotyczące powołania KPK w centrali NFZ, wspomaganego przez oddziały wojewódzkie NFZ. Wybór centrali NFZ jako miejsca funkcjonowania KPK motywowany był tym, że centrala Funduszu dysponuje potencjałem fachowym, niezbędnym do właściwego wykonywania tej funkcji. Nie wyklucza to jednak konieczności zwiększenia zatrudnienia w NFZ w celu prawidłowego wykonywania zadań KPK. Podmioty te są zobowiązane do udzielania pacjentom z innych państw UE niezbędnych informacji dotyczących praw pacjenta oraz standardów jakości i bezpieczeństwa świadczeń zdrowotnych; świadczeniodawców działających na terytorium Polski, osób wykonujących zawody medyczne, w zakresie posiadania prawa do wykonywania zawodu, w oparciu o dostępne rejestry medyczne; posiadanych przez dany szpital udogodnień dla osób niepełnosprawnych; oraz zasad dochodzenia roszczeń z tytułu wyrządzenia szkody lub krzywdy w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Informacje mają być udzielane bezpośrednio lub przy użyciu dostępnych środków komunikacji (pisemnie, telefonicznie, przy użyciu poczty elektronicznej) w języku polskim oraz, o ile jest to możliwe, również w innych językach urzędowych UE. Polski KPK ma współpracować z KE oraz KPK działającymi w innych państwach członkowskich UE. W tym kontekście regulacje zawarte w polskim projekcie ustawy są zgodne z unormowaniami art. 6 dyrektywy 2011/24/UE.
Podsumowując omawianie treści przepisów zawartych w projekcie ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej należy zauważyć, że ustawodawca krajowy dokonał prawidłowej transpozycji dyrektywy 2011/24/UE w zakresie określenia świadczeń opieki zdrowotnej, których spełnienie w innym kraju członkowskim powoduje powstanie zobowiązania do zwrotu kosztów usługi medycznej. W tym kontekście projekt ustawy zawiera określenia podmiotu rozpatrującego wnioski, wskazuje na potrzebne dokumenty oraz przewiduje przygotowanie odpowiednich formularzy wniosków. Określa sposób zajęcia stanowiska w sprawie (forma decyzji administracyjnej) oraz przewiduje ścieżkę odwoławczą od wydanej decyzji. Projekt ustawy precyzyjnie wymienia przesłanki umożliwiające władzom krajowym ograniczenie finansowania świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej lub całkowite jej wykluczenie. Zawiera on unormowania dotyczące powołania KPK oraz określenia jego kompetencji i zasad funkcjonowania.
Wydaje się jednak, że projekt ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej nie rozwija w wystarczająco szczegółowy sposób pozostałych postanowień dyrektywy 2011/24/UE, przykładowo dotyczących tworzenia i rozwoju europejskich sieci referencyjnych (art. 12 dyrektywy), współpracy w zakresie oceny technologii medycznych (art. 15), chorób rzadkich (art. 13) czy powoływania sieci e-Zdrowia (art. 14). Współpraca państw członkowskich odnosząca się do realizacji powyższych celów ma charakter innowacyjny i może przyczynić się do efektywnej alokacji zasobów państw członkowskich Unii w zakresie ochrony zdrowia.
III. System ochrony zdrowia w Polsce opiera się na obowiązkowych ubezpieczeniach zdrowotnych oraz dofinansowaniu z budżetu państwa oraz budżetów samorządów terytorialnych[7]. Konstytucja RP wskazuje, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, zaś władze publiczne są zobowiązane do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68). Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich finansowanie są oddzielone. Narodowy Fundusz Zdrowia jest głównym płatnikiem w systemie ochrony zdrowia i odpowiada za zawieranie umów z publicznymi i niepublicznymi świadczeniodawcami oraz za finansowanie świadczeń. Ministerstwo Zdrowia stanowi podmiot regulacyjny, z uprawnieniami w zakresie kształtowania polityki zdrowotnej. Systemem obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych objętych jest ok. 98% populacji. Wydatki na ochronę zdrowia pochodzą w ok. 80% z publicznych ubezpieczeń zdrowotnych[8], zaś prywatne wydatki na ochronę zdrowia (out of pocket) przeznaczane są głównie na zakup leków oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych prywatnie.
Formalnie dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce jest szeroki, jednak ze względu na ograniczenia finansowe, w praktyce zagwarantowane prawnie świadczenia często nie są dostępne. Wśród mankamentów systemu ochrony zdrowia wymienia się wysoki wskaźnik zbędnych hospitalizacji, szczególnie w odniesieniu do pacjentów przewlekle chorych i starszych. Średni czas oczekiwania na usługi opieki szpitalnej oraz specjalistycznej opieki ambulatoryjnej jest relatywnie długi. Dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej jest zapewniony większości populacji, jednak w przypadku świadczeń ambulatoryjnych i specjalistycznych sytuacja jest odmienna. Dostęp do ambulatoryjnej publicznej opieki specjalistycznej jest ograniczony, czas oczekiwania na usługę wydłużony, zatem pacjenci często rezygnują z nieodpłatnej opieki w sektorze publicznym i korzystają z płatnych prywatnych usług medycznych.
W świetle powyższych uwag można oceniać potencjalny wpływ dyrektywy 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Wprowadzenie w życie projektu ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej ułatwi polskim pacjentom korzystanie ze świadczeń zdrowotnych w innych państwach członkowskich, co skutkować powinno ogólną poprawą dostępu do świadczeń medycznych. Wydaje się, że szczególnie istotnym zjawiskiem może okazać się casus ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Długi czas oczekiwania na świadczenie z zakresu AOS powoduje odpływ pacjentów z publicznych (niepłatnych) placówek ochrony zdrowia do prywatnych (płatnych) świadczeniodawców. Transgraniczna opieka zdrowotna wskazuje jednak na trzecią drogę: uzyskanie (częściowo płatnego) świadczenia z zakresu AOS u świadczeniodawcy w innym państwie członkowskim. W kontekście regulacji określających zasady finansowania tych świadczeń będzie to świadczenie finansowane początkowo przez pacjenta, z możliwością odzyskania kosztów usługi zdrowotnej, zgodnie z regulacjami określającymi finansowanie danego świadczenia w kraju. Potencjalny pacjent zamiast ponosić całość kosztów AOS będzie finansował z własnej kieszeni (out of pocket) jedynie różnicę w wysokości należności za świadczenia. W tym kontekście dostęp do usług AOS w Polsce może ulec poprawie (skróceniu czasu oczekiwania na świadczenie) ze względu na zmniejszenie liczby pacjentów oczekujących na dane świadczenie.
Paradoksalnie, nadzieje pacjentów na lepszy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej oznaczają jednocześnie obawy władz krajowych, związane z funkcjonowaniem i finansowaniem opieki medycznej w kraju. Władze publiczne nie kryją swego negatywnego nastawienia do rozwiązań przyjętych na poziomie dyrektywy; co więcej – Polska, wraz z Austrią, Portugalią i Rumunią – głosowały przeciw jej przyjęciu przez Radę w lutym 2011 r. Przykładowo, jako negatywne następstwa dyrektywy 2011/24/UE wskazuje się w tym kontekście jej ograniczone oddziaływanie, gdyż ułatwia ona dostęp do publicznych środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom zamożniejszym, w porównaniu z osobami, których nie będzie stać na korzystanie z odpłatnych świadczeń zdrowotnych w innych państwach Unii Europejskiej.
Wśród przyczyn opóźnień implementacji dyrektywy 2011/24/UE można wskazać na te czynniki, które wynikają z wymogów natury organizacyjnej (technicznej, planistycznej) funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Istotne są zastrzeżenia natury finansowej, związane z zapewnieniem odpowiedniej ilości świadczeń opieki zdrowotnej wysokiej jakości dla społeczeństwa polskiego. W tym kontekście widoczny jest pewien dylemat, wyrażony przez wzajemnie sprzeczne działania Ministerstwa Gospodarki i Ministerstwa Zdrowia, dotyczące celu polityki zdrowotnej państwa w ramach opieki transgranicznej. Ministerstwo Gospodarki realizuje program promocji polskiej medycyny za granicą, gdyż turystyka medyczna została uznana za jeden z najbardziej perspektywicznych obszarów polskiej gospodarki. W Polsce baza szpitalna jest nadmiernie rozbudowana, a nie wykorzystywana ze względu m.in. na ograniczenia finansowania kontraktów. Możliwe byłoby zatem wykorzystanie unormowań dyrektywy 2011/24/UE nie wyłącznie celu finansowania świadczeń polskich pacjentów w innych państwach członkowskich, ale także w celu odpłatnego świadczenia usług medycznych pacjentom pochodzącym z innych państw członkowskich.
Do czasu przyjęcia dyrektywy 2011/24/UE świadczenie opieki zdrowotnej pacjentom zagranicznym odbywało na podstawie unormowań dotyczących swobody świadczenia usług lub unormowań związanych z koordynacją systemów zabezpieczenia społecznego. Większość pacjentów z innych państw członkowskich korzystało z polskiej opieki zdrowotnej ze względu na niższe ceny świadczeń zdrowotnych. Najbardziej popularne świadczenia udzielane obcokrajowcom to opieka stomatologiczna, protetyka, lecznictwo uzdrowiskowe, chirurgia plastyczna[9].
Wydaje się, że dominujące stanowisko w odniesieniu do polityki państwa polskiego w zakresie transgranicznej ochrony zdrowia jest wyrażone w działaniach Ministerstwa Zdrowia, ukierunkowanych na ograniczenie kosztów finansowych usług medycznych w stosunku do polskich pacjentów, a nie w działaniach Ministerstwa Gospodarki, zmierzających do uzyskania środków finansowych za świadczenia opieki zdrowotnej w stosunku do pacjentów z innych państw członkowskich. Sytuacja ta ma charakter niekorzystny zarówno dla budżetu państwa, jak i w wymiarze indywidualnym, w odniesieniu do konkretnych pacjentów, którzy nie mogą powoływać się na regulacje dyrektywy w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej. Do czasu przyjęcia krajowych środków transponujących dyrektywę są oni bowiem zdani na korzystanie z usług medycznych w innych państwach członkowskich UE na własną odpowiedzialność, ryzykując spór z NFZ o zwrot kosztów tej opieki. Obywatele tych państw członkowskich UE, które implementowały dyrektywę, będą mogli korzystać z opieki zdrowotnej w Polsce. Sytuacja ta prowadzi do dyskryminacji polskich pacjentów, powoduje niepewność odnośnie do przysługujących im praw.
Wydaje się, że stanowisko władz państwowych, polegające na opóźnieniu procesu implementacji dyrektywy z powodów ekonomicznych, jest działaniem nieefektywnym finansowo i niezgodnym z prawem. KE może bowiem wszcząć postępowanie dotyczące naruszenia prawa europejskiego przez państwo członkowskie na podstawie art. 258 TFUE i 260 ust. 3 TFUE, które może zakończyć się wyrokiem Trybunału Sprawiedliwości UE orzekającym o karze finansowej nałożonej na państwo członkowskie, określonej ze względu na powagę i czas naruszenia prawa oraz zdolności płatnicze państwa. Każdy dzień opóźnienia w przyjęciu środków transponujących dyrektywę do porządku krajowego (w tym kontekście okres od dnia 25 października 2013 r.) może skutkować zwiększeniem kary pieniężnej, którą państwo członkowskie będzie zobowiązane zapłacić. Dodatkowo, państwa członkowskie ponoszą odpowiedzialność odszkodowawczą za naruszenie prawa UE, szczególnie za brak transpozycji lub wadliwą transpozycję dyrektyw.
Nielegalny charakter działań władz polskich, związany z brakiem zakończenia trybu legislacyjnego projektu ustawy implementującej dyrektywę 2011/24/UE, należy rozpatrywać w ramach unormowań wewnętrznych oraz regulacji europejskich. Prawo krajowe stanowi, że Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej (art. 2 Konstytucji RP). Rzeczpospolita Polska przestrzega wiążącego ją prawa międzynarodowego (art. 9 Konstytucji). Adresatami tych norm są przede wszystkim organy władzy publicznej tworzące prawo. Z zasady demokratycznego państwa prawnego Trybunał Konstytucyjny wywiódł zasadę ochrony zaufania obywateli do państwa i stanowionego przez nie prawa, zasadę pewności prawa, zasadę dochowania ustawowego trybu uchwalania ustaw oraz reguły tzw. przyzwoitej legislacji.
Na poziomie prawa europejskiego działania władz polskich prowadzące do nieuchwalenia ustawy o transgranicznej opiece zdrowotnej w wymaganym terminie stanowią naruszenie zasady lojalnej współpracy, wyrażonej w art. 4 ust. 3 TUE. Możliwość powoływania się na uprawnienia przewidziane w dyrektywie, w szczególności na regułę zwrotu kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej, może opierać się na wypracowanych w orzecznictwie TSUE zasadach skutku bezpośredniego oraz skutku pośredniego[10]. Zasada skutku bezpośredniego wskazuje, że prawo europejskie może stwarzać bezpośrednio prawa i obowiązki dla jednostek. Jej znaczenie polega więc przede wszystkim na zapewnieniu ochrony prawnej jednostek, w tym również wobec własnego państwa. Skutek bezpośredni mogą wywierać unormowania dyrektyw, jeżeli dane postanowienie wyraźnie przyznaje uprawnienia jednostkom, jest jasno i bezwarunkowo sformułowane oraz wyraźnie wskazuje podmiot zobowiązany. W konsekwencji na państwu członkowskim spoczywa szereg obowiązków, dotyczących zagwarantowania skutku bezpośredniego w krajowym porządku prawnym, czyli stworzenia mechanizmu prawnego (normy kompetencyjne i proceduralne – zwłaszcza w odniesieniu do sądów), aby jednostki mogły efektywnie odwoływać się do aktów prawa europejskiego. Zgodnie z zasadą skutku pośredniego organy krajowe stosujące prawo UE mają obowiązek tak interpretować prawo krajowe, aby było ono zgodne z prawem europejskim (tzw. wykładnia przyjazna prawu europejskiemu).
Podsumowując, należy podkreślić, że państwo polskie jest zobowiązane do implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Prawidłowa i pełna transpozycja dyrektywy może przynieść korzyści zarówno pacjentom, jak i doprowadzić do poprawy standardów jakości świadczenia opieki zdrowotnej w Polsce.
[1] W tym kontekście TSUE potwierdził, że ani szczególny charakter, ani sposób organizacji lub finansowania opieki zdrowotnej nie powodują jej wyłączenia z zakresu stosowania regulacji dotyczących swobody świadczenia usług (por. pkt. 11 wstępu dyrektywy).
[2] Zgodnie z postanowieniami rozporządzenia PE i Rady (UE) nr 1231/2010; rozporządzenia (WE) nr 987/2009 oraz podstawowego rozporządzenia (WE) nr 883/2004; rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14.06.1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie.
[3] Współpraca między państwami członkowskimi może przybierać różne formy, takie jak: wspólne planowanie, uznawanie lub dostosowywanie procedur (standardów), interoperacyjność krajowych systemów technologii informacyjno-komunikacyjnych (TIK) czy podejmowanie praktycznych działań ułatwiających świadczenie opieki transgranicznej.
[4] Termin rozpatrywania wniosku może zostać wydłużony do 60 dni od dnia wszczęcia postępowania, w przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego lub nawet do 6 miesięcy, gdy postępowanie wymaga udziału KPK do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej z innego państwa członkowskiego.
[5] W tym kontekście mają być stosowane regulacje wykonawcze dotyczące zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie z którymi minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa NFZ i Naczelnej Rady Lekarskiej, określa, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną.
[6] W 2013 r. przewidziano na realizację powyższego zadania kwotę 191,803 mln zł. Kwota ta nie została wykorzystana ze względu na brak uchwalenia ustawy. Natomiast do czasu wejścia w życie projektu ustawy brak jest podstaw do dokonywania przez NFZ zwrotu kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej. O możliwości ewentualnego zastosowania norm zawartych w dyrektywie, jako bezpośrednio skutecznego źródła prawa, decyduje sąd krajowy.
[7] Zob. S. Golinowska i in. (red.) Zarys systemu ochrony zdrowia. Polska 2012, Narodowy Fundusz Zdrowia, Warszawa 2012.
[8] Dodatkowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne nie odgrywają istotnej roli w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce; ograniczone są głównie do pakietów medycznych (bonów) oferowanych przez pracodawcę; por. tamże, s. 21.
[9] Por. tamże, s. 79.
[10] Por. J. Helios, W. Jedlecka, Zasady stosowania prawa Unii Europejskiej, Towarzystwo Naukowe Organizacji i Kierownictwa, Toruń 2013, s. 213-219.