Source: http://docplayer.pl/54953115-Wniosek-przed-wypelnieniem-przeczytaj-karte-informacyjna.html
Timestamp: 2019-02-20 06:11:21
Legal References Found: art. 7
 art. 6
 art. 5
 art. 6
 art.4
 art. 4
 art. 7
 art.7

Document Content:
1 WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ! Symbol komórki odpowiedzialnej SPO URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel Numer procedury XII e WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Piotrków Tryb Imię i nazwisko / / Nazwa Miejsce zamieszkania // Adres: Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Adres siedziby Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod pocztowy Miejscowość Adres Numer telefonu Status przedsiębiorcy*: wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wpis do Krajowego Rejestru Sądowego Numer KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Określenie rodzaju transportu*: osób rzeczy Rodzaj pojazdu Liczba pojazdów autobus samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t ciągnik samochodowy
2 Zarządzający transportem: Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania // Adres Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Numer certyfikatu kompetencji zawodowych - - Data wydania certyfikatu (dzień miesiąc rok) Określenie liczby wypisów z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego:... sztuk Przedkładam następujące załączniki:* oświadczenie osoby zarządzającej transportem lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy (załącznik nr 1 i 2), kopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie, dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej, zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE, w wysokości: euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego; euro - na każdy następny pojazd samochodowy; oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie warunków w zakresie dysponowania bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy (załącznik nr 3); oświadczenie przedsiębiorcy o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy (załącznik nr 4); dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego zezwolenia; informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzącej działalność gospodarczą - w przypadku innego przedsiębiorcy, osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wymienione w art. 5 ust. 2a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, oświadczenie osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzącej działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. (załącznik nr 5); wykaz pojazdów (załącznik nr 6) Do wglądu: oryginały załączonych dokumentów * zakreślić właściwe kwadraty... wnioskodawcy Data opracowania formularza: styczeń 2017r.
3 załącznik nr 1 Piotrków Trybunalski, dnia... OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Oświadczam, że zgodnie z art.4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem i spełniam następujące wymagania: a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa; b) mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem - jestem pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, udziałowcem, zarządzam przedsiębiorstwem, jestem przedsiębiorcą*) i posiadam wymagane kompetencje zawodowe c) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *) niepotrzebne skreślić...
4 załącznik nr 2 Piotrków Trybunalski, dnia... OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Oświadczam, że jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE. Oświadczam, iż nie kieruję operacjami transportowymi w więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....
5 załącznik nr 3 Piotrków Trybunalski, dnia... Oświadczam, że: - posiadam siedzibę przedsiębiorstwa, która znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności przechowuję dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić, czy spełnione zostały warunki przewidziane w obowiązujących przepisach. Adres siedziby: dysponuję bazą eksploatacyjną (miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów). Adres bazy eksploatacyjnej: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia....
6 załącznik nr 4 Piotrków Trybunalski, dnia... Oświadczam, że w stosunku do kierowców, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....
7 załącznik nr 5... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania ulica, nr domu... Kod pocztowy, miejscowość... Miejsce urodzenia... Imię ojca Imię matki Nazwisko rodowe matki PESEL: Na podstawie art. 7a ust. 3 pkt 7 i art.7d ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tj.: Dz.U. z 2016r, poz z późn. zm.) oświadczam, że: 1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego oraz zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, zwanym dalej rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia wymaga oceny dobrej reputacji, 2) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego lub mandatów karnych prawomocnie kary za wykroczenia stanowiące poważne naruszenie określone w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji, 3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) 1071/2009, lub 4) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego prawomocnie kary za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Piotrków Trybunalski, dnia przedsiębiorcy/zarządzającego transportem
8 załącznik nr 6... (pieczątka firmy) Piotrków Trybunalski, dnia... WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY L.p. marka, typ pojazdu Rodzaj / przeznaczenie numer rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem...