Source: http://docplayer.pl/156865795-Ja-nizej-podpisana-y-niniejszym-oswiadczam-ze.html
Timestamp: 2020-01-18 22:32:34
Legal References Found: art. 13
 art. 14
 art. 6
 art. 9
 art. 6
 art. 9

Document Content:
Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że: - PDF Darmowe pobieranie
Download "Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:"
1 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że: 1. zgłaszam udział w projekcie pn.: Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych (nr POWR /18) realizowanym przez Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w ramach w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych, akceptuję jego zapisy i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie. 5. zobowiązuję się do regularnego udziału w formach wsparcia, do których zostałam/em zakwalifikowana/y oraz każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności; 6. w razie rezygnacji z uczestnictwa lub skreślenia z listy uczestników, zobowiązuję się do zwrotu całego kosztu szkolenia przypadającego na jednego uczestnika, tj. kwoty 3 510,79 zł 7. wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. 8. do deklaracji uczestnictwa dołączam następujące dokumenty: a) oświadczenie uczestnika projektu b) zaświadczenie od pracodawcy o zatrudnieniu w publicznym sektorze ochrony zdrowia c) oświadczenie o posiadanym wykształceniu (miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika projektu)
2 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM WYKSZTAŁCENIU Oświadczam, że wykonuję czynność zawodowe odpowiadające definicji: ratownika medycznego lub dyspozytora medycznego 1 oraz ukończyłem/am:.. (nazwa szkoły bądź uczelni) w roku Czytelny podpis składającego oświadczenie. Miejscowość, data 1 niepotrzebne skreślić
3 .. Pieczęć nagłówkowa zakładu pracy Zaświadcza się, że: Zaświadczenie o zatrudnieniu w publicznym sektorze ochrony zdrowia Pan/Pani... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a.. PESEL.. Jest zatrudniony/a w (nazwa i adres zakładu pracy).. Na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno-prawnej w podmiocie leczniczym posiadającym kontrakt z OW NFZ Na stanowisku i wykonuje czynności zawodowe dyspozytora medycznego lub ratownika medycznego 1 Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika, na potrzeby szkolenia Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój i współfinasowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego... Pieczęć i podpis 1 niepotrzebne skreślić
4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do projektu pn. Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego
5 przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwu Zdrowia, ul. Miodowa 15, , beneficjentowi realizującemu projekt Krakowskiemu Szpitalowi Specjalistycznemu im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, Kraków oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
6 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie 3 : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), 4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.). Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwu Zdrowia, ul. Miodowa 15, , beneficjentowi realizującemu projekt Krakowskiemu Szpitalowi Specjalistycznemu im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, Kraków oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również 3 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.
7 powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: lub adres poczty (gdy ma to zastosowanie należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta). 13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU