Source: http://docplayer.pl/39202911-5dane-osoby-ubiegajacej-sie-o-ustalenie-prawa-do-specjalnego-zasilku-opiekunczego.html
Timestamp: 2019-01-19 12:44:45
Legal References Found: art. 1
 art. 1
 art. 10
 art. 10
 art. 17
 art. 186
 art. 10
 art. 10

Document Content:
5Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - PDF
Download "5Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego"
1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Imię Nazwisko Numer PESEL Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Telefon Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad: Imię Nazwisko Numer PESEL Data urodzenia Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Telefon Ulica Numer domu Numer Część II 1. DANE CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ SPRAWUJĄCEJ OPIEKĘ (w tym dzieci do ukończenia lat, a także dziecka, które ukończyło rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. poz.67, z późn. zm..)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: Stopień L.p. Imię i nazwisko pokrewieństwa Numer PESEL Urząd skarbowy 1 wnioskodawca małżonek wnioskodawcy/drugi rodzic *. DANE CZŁONKÓW RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI, W PRZYPADKU GDY OSOBA WYMAGAJĄCA OPIEKI JEST MAŁOLETNIA (rodzice osoby wymagająca opieki, małżonek rodzica osoby wymagającej opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia, a także osoba wymagająca opieki; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz). W skład rodziny wchodzą: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 Numer PESEL Urząd skarbowy
2 1 rodzic małżonek rodzica /drugi rodzic * DANE CZŁONKÓW RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI, W PRZYPADKU GDY OSOBA WYMAGAJĄCA OPIEKI JEST PEŁNOLETNIA (osoba wymagająca opieki, małżonek osoby wymagającej opieki, osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólnie dziecko oraz pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia, roku życia; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko). W skład rodziny wchodzą: L.p. 1 Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa osoba wymagająca opieki Numer PESEL Urząd skarbowy małżonek tej osoby /drugi rodzic * W przypadku gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą się po opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 01 r. poz., z późn. zm.), ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, należy wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby wymagającej opieki..organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. pkt. 1 lit. A ustawy z dnia 8 listopada 00 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 01 r. poz.11, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą : (zakreślić odpowiedni kwadrat) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Wojskowe Biuro Emerytalne Zakład Emerytalno Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Biuro Emerytalne Służby Więziennej Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości. (nazwa i adres właściwej jednostki) inne. (nazwa i adres właściwej jednostki)
3 Część III Inne dane.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku.. zł gr... W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła / nie nastąpiła * utrata dochodu **. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło / nie nastąpiło * uzyskanie dochodu ***. Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. * Niepotrzebne skreślić. ** Utrata dochodu zgodnie z art.. pkt. ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 1a ust.1d ustawy z dnia lipca 00 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 01 r. poz. 8, z późn. zm.), - utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, - utratą świadczenia rodzicielskiego, - utrata zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. *** Uzyskanie dochodu zgodnie z art.. pkt..ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakończeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 1a ust. 1d ustawy z dnia lipca 00 r. o swobodzie działalności gospodarczej, - uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. Część IV (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku opiekuńczego, c) nie mam ma ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, f) osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż dni w tygodniu; g) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, prawa do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, i) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, j) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej). l) przebywam/nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej* w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego **, m) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. pkt 16 ustawy z dnia 8 listopada 00 r. o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej * w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**.
4 Niepotrzebne skreślić. * Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. ** Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii.Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 01 r. Chorwacji. Część V Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka rolnika lub domownika: Oświadczam, że: 1. jestem rolnikiem i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia. jestem małżonkiem rolnika albo domownikiem * i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykowania pracy w gospodarstwie rolnym * od dnia. Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Należy wpisać datę, od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykywania pracy w gospodarstwie rolnym. * Niepotrzebne skreślić. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej w tym również w przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... )... )... ) (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia lutego 196 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 01 r., poz. 08) ciąży obowiązek alimentacyjny, a także małżonkom, jeżeli nie podejmą lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje: 1.obywatelom polskim,.cudzoziemcom:
5 α) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, β) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, χ) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielony w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 17 lub art. 186 ust. 1 pkt ustawy z dnia 1 grudnia 01 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 160, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, δ) posiadającym kartę pobytu a adnotacja dostęp do rynku pracy, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenia na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. i ustawy a dnia 8 listopada 00 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 01 r. poz. 11, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą ). W przypadku gdy o specjalny zasiłek opiekuńczy ubiega się rolnik, małżonek rolnika, bądź domownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio: 1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; ) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o którym mowa w ust 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 17b ustawy). Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli: 1. osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustalenie i wypłacie zasiłków dla opiekunów, c) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; ) osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż dni w tygodniu; ) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury; ) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów; ) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, 6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specjalnego zasiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje. W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń: 1) świadczenia rodzicielskiego lub ) świadczenia pielęgnacyjnego, lub ) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub ) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub ) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia kwietnia 01 r. i ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów - przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 7 ust. ustawy Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)