Source: http://docplayer.pl/9101816-Dziennik-urzedowy-wojewodztwa-lodzkiego.html
Timestamp: 2018-07-21 01:53:10
Legal References Found: art. 16
 art. 16
 art. 7
 art. 18
 art. 37
 art. 3
 art. 37
 art. 37
 art. 37

Document Content:
1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 22 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodzina 3+ Na podstawie art. 16 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172, Nr 117, poz. 676 i Nr 232, poz. 1378) Rada Miejska w Bełchatowie uchwala, co następuje: Ogłasza się tekst jednolity uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodzina Ogłoszenie, o którym mowa w ust. 1, nastąpi w formie obwieszczenia Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 27 sierpnia 2015 r., zgodnie z brzmieniem załącznika do niniejszej uchwały. 2. Obwieszczenie, o którym mowa w ust. 2, podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. 3. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Bełchatowa. 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Wiceprzewodniczący Rady Miejskiej w Bełchatowie Józef Wodziński
2 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz Załącznik do uchwały nr XII/77/15 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 27 sierpnia 2015 r. OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodzina Na podstawie art. 16 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172, Nr 676 i Nr 232, poz. 1378), ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodzina 3 + (Dz. U. Woj. Łódzkiego z 2012 r. poz. 813) z uwzględnieniem zmian wprowadzonych uchwałą nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 2014 r. w sprawie zmiany uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodzina 3+ (Dz. U. Woj. Łódzkiego z 2014 r. poz. 3262). 2. Obwieszczenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Wiceprzewodniczący Rady Miejskiej w Bełchatowie Józef Wodziński
3 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz Załącznik do obwieszczenia Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego uchwały w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodzina 3+ UCHWAŁA NR XX/152/12 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Bełchatowskiej Karty Rodziny (tekst jednolity) Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645 i poz oraz z 2014 r. poz. 379 i poz. 1072), w związku z celem głównym II.7 i celem operacyjnym II.7.1. oraz celem głównym II.8 i celem operacyjnym II.8.3 w ramach Strategii Rozwoju Miasta Bełchatowa na lata przyjętej uchwałą nr XXXV/242/09 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 lutego 2009 r. w sprawie uchwalenia Strategii Rozwoju Miasta Bełchatowa na lata , Rada Miejska w Bełchatowie uchwala, co następuje: ) W celu umacniania, wsparcia oraz kształtowania pozytywnego wizerunku rodziny wielodzietnej, rodziny z dziećmi niepełnosprawnymi, wsparcia seniorów oraz zasłużonych honorowych dawców krwi, wprowadza się Bełchatowską Kartę Rodziny, zwaną dalej Kartą. 2. 2) Adresatami Karty są rodziny wielodzietne, w tym rodziny zastępcze, rodziny posiadające przynajmniej jedno dziecko niepełnosprawne, seniorzy oraz zasłużeni honorowi dawcy krwi, zamieszkali na terenie Miasta Bełchatowa. 2. 3) Karta jest dokumentem uprawniającym adresatów Karty, o których mowa w 1 ust. 2, do korzystania z ulg i preferencji oferty przygotowanej przez Miasto Bełchatów. 3. Zasady przyznawania i korzystania z Karty określa Regulamin, który stanowi załącznik do niniejszej uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Bełchatowa. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. 1) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 1 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 2) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 2 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 3) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 3 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia
4 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz Załącznik do uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA I KORZYSTANIA Z BEŁCHATOWSKIEJ KARTY RODZINY 1) 1. 2) Do korzystania z Karty uprawnieni są: Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1) rodziny wielodzietne mające na utrzymaniu co najmniej troje dzieci, zamieszkałe na terenie Miasta Bełchatowa; 2) rodziny posiadające przynajmniej jedno dziecko w wieku do 25 roku życia legitymujące się orzeczeniem lub powyżej 25 roku życia legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, zamieszkałe na terenie Miasta Bełchatowa; 3) seniorzy zamieszkali na terenie Miasta Bełchatowa; 4) zasłużeni honorowi dawcy krwi. 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1) 3) rodzinie - należy przez to rozumieć rodzica/rodziców, małżonka rodzica, w tym rodzica/rodziców zastępczych lub osobę/osoby prowadzącą/ce rodzinny dom dziecka, zamieszkałych na terenie Miasta Bełchatowa mających na utrzymaniu: a) troje lub więcej dzieci w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje, b) przynajmniej jedno dziecko w wieku do 25 roku życia legitymujące się orzeczeniem lub powyżej 25 roku życia legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. Jeżeli rodzina ta posiada dzieci pełnosprawne wówczas uprawnienia przysługują też dzieciom w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje; 2) 4) seniorze - należy przez to rozumieć osobę, która ukończyła 60 rok życia, zamieszkałą na terenie Miasta Bełchatowa; 3) 5) dziecku - należy przez to rozumieć dziecko własne, małżonka, dziecko przysposobione lub dziecko, nad którym rodzic sprawuje rodzinną pieczę zastępczą oraz osobę, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim; 1) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 1 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 2) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 2 uchwały nr XLIX439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 3) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 3 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 4) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 4 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 5) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 5 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia
5 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz ) 6) zasłużonym honorowym dawcy krwi - należy rozumieć osobę posiadającą legitymację zasłużonego honorowego dawcy krwi; 5) 7) zamieszkaniu na terenie Miasta Bełchatowa - należy przez to rozumieć osobę posiadającą zameldowanie na pobyt stały lub czasowy lub osobę przebywającą na terenie Miasta Bełchatowa korzystającą ze świadczeń rodzinnych lub świadczeń pomocy społecznej lub posiadającą dokument potwierdzający najem lokalu na terenie Miasta Bełchatowa. 3. Karta jest dokumentem uprawniającym jej posiadaczy do korzystania z ulg i preferencji na usługi i produkty zaoferowane przez następujące podmioty: 1) jednostki organizacyjne Miasta Bełchatowa, ze szczególnym uwzględnieniem samorządowych instytucji kultury i sportu; 2) 8) inne jednostki samorządu terytorialnego, administracji rządowej, które wyrażą chęć współpracy; 3) organizacje pozarządowe oraz podmioty, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie; 4) 9) osoby fizyczne i prawne prowadzące działalność gospodarczą, które wyrażą chęć współpracy. 4. Z podmiotami wymienionymi w 3 potwierdzającymi deklaracje włączenia się do współpracy, zawarte zostaną stosowne porozumienia ) Karta zawiera w szczególności: 1) numer Karty; 2) termin ważności Karty; 3) informacje o treści: Kartą może posługiwać się jedynie osoba, na którą została wydana oraz karta ważna jest wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość; 4) informację o treści: zasady korzystania z Karty oraz wykaz podmiotów honorujących kartę dostępne są na stronie Rozdział 2 Zasady związane z przyznawaniem i korzystaniem z Karty ) W celu otrzymania Karty należy w merytorycznej komórce organizacyjnej Urzędu Miasta Bełchatowa złożyć wniosek, którego wzór stanowi załącznik do niniejszego regulaminu ) Karta przyznawana jest na wniosek członka rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi. 6) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 6 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 7) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 7 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 8) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 8 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 9) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 9 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 10) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 10 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 11) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 11 i 3 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 2014 r. w sprawie zmiany uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie 12) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 12 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia
6 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz ) Wniosek o przyznanie Karty może złożyć w imieniu rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi członek rodziny posiadający pełną zdolność do czynności prawnych, który oświadczy, że jest umocowany do złożenia wniosku o przyznanie Karty oraz do odebrania Karty w imieniu członków rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi wskazanych/ego we wniosku ) Składając wniosek o przyznanie Karty, okazuje się oryginały lub odpisy dokumentów potwierdzających uprawnienie do przyznania Karty, w szczególności: 1) w przypadku rodzica/małżonka rodzica, w tym rodzica/rodziców zastępczego/ych lub osoby/osób prowadzącej/ych rodzinny dom dziecka - dokument potwierdzający tożsamość; 2) w przypadku dzieci w wieku do ukończenia 18 roku życia - akt urodzenia lub dokument potwierdzający tożsamość; 3) w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość oraz zaświadczenie ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce; 4) w przypadku dzieci niepełnosprawnych - dokument potwierdzający tożsamość lub akt urodzenia oraz orzeczenie ; 5) w przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka - postanowienie o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; 6) w przypadku osób, o których mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej - dokument potwierdzający tożsamość oraz zaświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; 7) w przypadku seniora - dokument potwierdzający tożsamość; 8) w przypadku zasłużonego honorowego dawcy krwi - legitymacja zasłużonego honorowego dawcy krwi wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość ) Okazanie dokumentów, o których mowa w ust. 4, nie jest wymagane, w przypadku gdy merytoryczna komórka organizacyjna Urzędu Miasta Bełchatowa może bezpłatnie uzyskać dostęp do danych niezbędnych do ustalenia prawa do korzystania z Karty ) Prawo do korzystania z Karty przysługuje niezależnie od dochodu Karta wydawana jest niezwłocznie nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia złożenia wniosku, o którym mowa w 6 ust ) Karta potwierdza uprawnienia członka rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi i jest wydawana: 1) rodzicowi/małżonkowi rodzica, w tym rodzicowi/rodzicom zastępczemu/ym lub osobie/osobom prowadzącej/ym rodzinny dom dziecka - na czas nieokreślony; 2) dziecku w wieku do ukończenia 18 roku życia - do osiągnięcia tego wieku; 13) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 13 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 14) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 14 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 15) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 15 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 16) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 16 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 17) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 17 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia
7 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz ) dziecku powyżej 18 roku życia - odpowiednio do końca roku szkolnego lub akademickiego, w którym jest planowane ukończenie nauki w danej placówce, zgodnie z terminem wskazanym w zaświadczeniu, o którym mowa w 6 ust. 4 pkt 3, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia. W przypadku gdy po ukończeniu nauki w szkole ponadgimnazjalnej dziecko zostało przyjęte w tym samym roku kalendarzowym na studia wyższe, uprawnienia wynikające z programu przysługują także za wrzesień tego roku kalendarzowego, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia; 4) dziecku legitymującemu się orzeczeniem w wieku do 25 roku życia - do osiągnięcia tego wieku, natomiast w wieku powyżej 25 roku życia dla legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - na okres ważności orzeczenia; 5) dziecku umieszczonemu w rodzinnej pieczy zastępczej - na czas umieszczenia w danej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; 6) osobie, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej - odpowiednio do końca roku szkolnego lub akademickiego, w którym jest planowane ukończenie nauki w danej placówce, zgodnie z terminem wskazanym w zaświadczeniu, o którym mowa w 6 ust. 4 pkt 3; 7) seniorowi - na czas nieokreślony; 8) zasłużonemu honorowemu dawcy krwi - na czas nieokreślony ) Karta jest przyznawana bezpłatnie ) Dziecko, które nabyło uprawnienia wynikające z posiadania Karty, zachowuje prawo do korzystania z tych uprawnień odpowiednio przez okres, o którym mowa w 7 ust. 2 pkt 2-6, mimo zmniejszenia się liczby dzieci wchodzących w skład rodziny w stosunku do określonego w 2 pkt 1 lit. a i b. 8. Karta ważna jest wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość. Kartą może posługiwać się jedynie osoba, na którą Karta została wydana ) W przypadku, gdy Karta zostanie zagubiona, skradziona lub w inny sposób utracona, merytoryczna komórka organizacyjna Urzędu Miasta Bełchatowa, wydaje na wniosek członka rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi duplikat Karty, którego wzór stanowi załącznik do niniejszego regulaminu ) Wniosek o wydanie duplikatu Karty może złożyć w imieniu członka rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi członek rodziny posiadający pełną zdolność do czynności prawnych, który oświadczy, że jest umocowany do złożenia wniosku o wydanie duplikatu Karty oraz do odebrania duplikatu Karty w imieniu członków rodziny/seniora/zasłużonego honorowego dawcy krwi wskazanych/ego we wniosku ) Składający wniosek o wydanie duplikatu Karty, okazuje dokument potwierdzający tożsamość ) Wydanie duplikatu Karty jest bezpłatne. 18) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 18 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 19) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 19 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 20) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 20 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 21) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 21 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 22) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 22 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 23) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 23 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia
8 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz Rozdział 3 Dodatkowe informacje ) Katalog ulg i preferencji przygotowuje merytoryczna komórka organizacyjna Urzędu Miasta Bełchatowa na podstawie zawartych porozumień z podmiotami, o których mowa w Przy odbiorze Karty uprawniony otrzyma katalog ulg i preferencji, przysługujących na dzień wydawania Karty ) Aktualny katalog ulg i preferencji dostępny będzie na stronie internetowej Miasta Bełchatowa oraz w Kancelarii Głównej i merytorycznej komórce organizacyjnej Urzędu Miasta Bełchatowa ) Podmioty, o których mowa w 3, zamieszczą w widocznym miejscu informację o honorowaniu Karty. 14. Promocja Karty obejmować będzie ogłoszenia w lokalnej prasie oraz na stronie internetowej Miasta ) Osoby, które otrzymały Bełchatowską Kartę Rodzina 3 +, zachowują nabyte uprawnienia do czasu upłynięcia terminu jej ważności. 24) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 24 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 25) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 25 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 26) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 26 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia 27) W brzmieniu ustalonym przez 2 pkt 27 uchwały nr XLIX/439/14 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 sierpnia
9 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz Załącznik do załącznika uchwały nr XX/152/12 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 26 stycznia 2012 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE BEŁCHATOWSKIEJ KARTY RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU BEŁCHATOWSKIEJ KARTY RODZINY 1)... (miejscowość i data) Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania Miasto Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer lokalu Adres do korespondencji Miasto Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer lokalu Numer telefonu Adres Wnoszę o przyznanie Bełchatowskiej Karty Rodziny/wydanie duplikatu Bełchatowskiej Karty Rodziny dla mnie 1) oraz następujących członków rodziny 1) : 1. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem 2. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem 3. Dane członka rodziny
10 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz legitymujące się orzeczeniem 4. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem 5. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem 6. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem 7. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem 8. Dane członka rodziny
11 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz legitymujące się orzeczeniem 9. Dane członka rodziny legitymujące się orzeczeniem... (czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczam, że jestem umocowany do złożenia wniosku o przyznanie Bełchatowskiej Karty Rodziny/wydanie duplikatu Bełchatowskiej Karty Rodziny 1) oraz do odebrania Bełchatowskiej Karty Rodziny/duplikatu Bełchatowskiej Karty Rodziny 1) w imieniu członków rodziny/seniora wskazanych/ego w niniejszym wniosku. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych przez Urząd Miasta Bełchatowa oraz podmioty z nim współpracujące na potrzeby realizacji Bełchatowskiej Karty Rodziny. Z wnioskiem należy przedstawić do wglądu: 1) w przypadku rodzica/małżonka rodzica, w tym rodzica/rodziców zastępczych lub osoby/osób prowadzącej/ych rodzinny dom dziecka - dokument potwierdzający tożsamość; 2) w przypadku dzieci w wieku do ukończenia 18 roku życia - akt urodzenia lub dokument potwierdzający tożsamość; 3) w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość oraz zaświadczenie ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce; 4) w przypadku dzieci niepełnosprawnych - dokument potwierdzający tożsamość lub akt urodzenia oraz orzeczenie ; 5) w przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka postanowienie o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; 6) w przypadku osób, o których mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej - dokument potwierdzający tożsamość oraz zaświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; 7) w przypadku seniora - dokument potwierdzający tożsamość;
12 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 12 Poz ) w przypadku zasłużonego honorowego dawcy krwi - legitymacja zasłużonego honorowego dawcy krwi wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość ) Niepotrzebne skreślić. 2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3) Wypełnić w przypadku gdy adres korespondencji jest inny niż adres zamieszkania. 4) Wypełnić w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. 5) Wypełnić w przypadku, gdy wniosek o przyznanie Karty składa członek rodziny.