Source: http://docplayer.pl/16632185-Pieczec-firmowa-pracodawcy-przedsiebiorcy-powiatowy-urzad-pracy-w-jasle-w-n-i-o-s-e-k.html
Timestamp: 2019-01-16 19:06:10
Legal References Found: art. 60
 art.107
 art. 107
 art. 107
 art. 60
 art. 52
 art. 33

Document Content:
... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K - PDF
Download "... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K"
1 .., dnia pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K w sprawie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia na zasadach określonych w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY lub PRZEDSIĘBIORCY: 1. Nazwa Pracodawcy lub Przedsiębiorcy (w przypadku os. fizycznej imię i nazwisko, PESEL): Dokładny adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności Data rozpoczęcia działalności Liczba ubezpieczonych z roku (liczbę ubezpieczonych ustala się jako iloraz sumy ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu wypadkowemu w ciągu poszczególnych miesięcy poprzedniego roku kalendarzowego i liczby miesięcy, przez które płatnik był w poprzednim roku kalendarzowym zgłoszony w ZUS co najmniej 1 dzień). 9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentacji Wnioskodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów: a)... (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon) 11. Osoba upoważniona przez Wnioskodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem: (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon)
2 12. Numer rachunku bankowego: 13. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowywania): (właściwe zaznaczyć) a. podatek od osób prawnych b. podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość, c. podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów i rozchodów, d. podatek od osób fizycznych - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, e. podatek od osób fizycznych - karta podatkowa. 14.Wielkość przedsiębiorcy: (właściwe zaznaczyć) a) mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, b) małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro, c) średnie - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. d) pozostałe II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH MAJĄ BYĆ ZATRUDNIONE OSOBY: 1. Wnioskowana do zatrudnienia liczba bezrobotnych.... liczba bezrobotnych stanowisko miejsce wykonywania prac 2. Stan zatrudnienia Wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku - liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i uprawnienia zawodowe kierowanych bezrobotnych 4. Zakres obowiązków (krótka charakterystyka czynności wykonywanych na stanowiskach) Wnioskowany termin rozpoczęcia zatrudnienia Wnioskowany czas trwania prac Wysokość proponowanego miesięcznego wynagrodzenia brutto... 2
3 8. Termin wypłaty wynagrodzenia:(właściwe zaznaczyć X) do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. 9. Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych data pieczątka, podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy III. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego przewidującym karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, co następuje: 1. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 2. W okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 3. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie* w wysokości... PLN... EUR. 4. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 5. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r.). 6. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 7. Byłem / nie byłem* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 8. Zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu 12 miesięcznego dofinansowania wynagrodzenia lub 12 miesięcy po zakończeniu 24 miesięcznego dofinansowania wynagrodzenia. 9. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Jaśle otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. * - niewłaściwe skreślić 3
4 10. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam(my) własnoręcznym podpisem data pieczątka, podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy IV. INFORMACJE DODATKOWE: Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres: 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub 24 miesięcy - w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat. 1. Pracodawca lub Przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, odpowiednio przez okres 6 miesięcy po zakończeniu 12 miesięcznego dofinansowania wynagrodzenia oraz 12 miesięcy po zakończeniu 24 miesięcznego dofinansowania wynagrodzenia. 2. Niewywiązanie się z powyższego warunku oraz nieutrzymanie zatrudnienia w okresie przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 3. W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia oraz przez co najmniej połowę okresu po tym okresie pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do zwrotu 50% otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 4. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego dofinansowaniem albo przed upływem okresu odpowiednio 6 lub 12 miesięcy po zakończeniu dofinansowania, Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 5. W ramach dofinansowania wynagrodzenia mogą być zatrudnione osoby bezrobotne dla których ustalono profil pomocy II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 6. Dofinansowanie wynagrodzenia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 4
5 7. Dofinansowanie jest dokonywane co miesiąc na wniosek pracodawcy/przedsiębiorcy po przedłożeniu odpowiednich rozliczeń finansowych potwierdzających poniesione koszty na wynagrodzenie zatrudnionej osoby bezrobotnej a także spełnieniu innych warunków określonych w zawartej umowie. Do wniosku dołączyć: 1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Pracodawcy/Przedsiębiorcy. 2. Uwierzytelniona kserokopia zaświadczenia z Urzędu Statystycznego o numerze identyfikacyjnym REGON. 3. Uwierzytelniona kserokopia zawiadomienia o wysokości stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) oraz na stronie 5. Krajowa oferta pracy lub informacja o wolnym miejscu zatrudnienia. 5