Source: http://www.nasz-bocian.pl/placowki/zobacz/392/raport/603
Timestamp: 2019-09-18 13:59:37
Legal References Found: Art. 14
 Art. 9
 Art. 75
 Art. 62
 Art. 73
 art. 619

Document Content:
Nazwa Ośrodka Gravita
Data przeprowadzonego monitoringu 20.01.2015
Ośrodek przestrzega algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu oraz Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Nie ma wdrożonego systemu zarządzania jakością ISO 9001:2008. Ośrodek raportuje swoje wyniki w ramach European IVF Monitoring Polska. Personel Ośrodka posiada członkostwo w ESHRE i uczestniczy w szkoleniach ESHRE. Ośrodek nie wykonuje badań i zabiegów w ramach NFZ. Ośrodek zadeklarował znajomość „Pacjenckich standardów w leczeniu niepłodności 2014” przygotowanych przez Stowarzyszenie NASZ BOCIAN.
Ośrodek mieści się w dwukondygnacyjnym budynku wolnostojącym. Poza kliniką leczenia niepłodności w budynku znajduje gabinet stomatologiczny. Pod budynkiem znajdują się dwa miejsca parkingowe. Klinika znajduje się w sąsiedztwie dużego szpitala miejskiego, stąd w godzinach porannych potencjalnie można natrafić na problemy z parkowaniem. Na sąsiedniej posesji znajduje się płatny parking z nieutwardzoną powierzchnią – może być problem z dostępem dla osoby poruszającej się na wózku. W Ośrodku pracuje 6-8 osób. Ośrodek sprawia wrażenie kameralnego, dbającego o dobre samopoczucie pacjentów. Dla pacjentów oczekujących na wizytę przeznaczono nie tylko miejsca siedzące na korytarzu, ale i specjalną poczekalnię ze stołami i krzesłami, z przylegającym pomieszczeniem kuchennym, gdzie można samodzielnie przygotować sobie coś ciepłego do picia. W gabinecie ginekologicznym znajduje się kanapa dla pacjentów. Lekarz nie jest oddzielony od pacjentów biurkiem. Ośrodek posiada trzy indywidualne pomieszczenia pielęgnacyjne z w pełni wyposażonymi łazienkami.
Na dzień monitoringu nie umówiono żadnych wizyt lekarskich, co uniemożliwiło nam obserwację personelu medycznego oraz pracowników rejestracji w kontaktach z pacjentami. Pacjentki, z którymi miałyśmy okazję rozmawiać, były umówione przez pracowników kliniki, co może rzutować na rzetelność i wiarygodność przekazanych nam informacji. Pacjentki znajdowały się w różnej sytuacji medycznej.
Ośrodek posiada własną stronę www, na której łatwo można odnaleźć dane kontaktowe. Istnieje tam „formatka” do kontaktu, nie ma natomiast możliwości elektronicznego umówienia wizyty. Wszystkie pacjentki, z którymi rozmawiałyśmy, trafiły do kliniki z polecenia, dlatego nie poznałyśmy ich opinii o wartości użytkowej strony.
Personel posiada swoje wizytówki na stronie, ze zdjęciami oraz minimalną informacją dotyczącą jedynie wykształcenia, nie zaś stanowiska czy zakresu zadań realizowanych w klinice (np. pani, która rozmawiała z nami jako recepcjonistka, jest mgr analityki medycznej). Wydaje się to być stratą dla samego Ośrodka, który zdaje się mieć dobrze wyszkolony personel, a nie podkreśla wystarczająco jego kompetencji. Sama strona jest skonstruowana ruchomo na zasadzie tzw. scrollera (zawartość przesuwa się wraz z kursorem myszy w dół) i zawiera podstawowe informacje o ofercie Ośrodka i o leczeniu niepłodności. Informacja o technikach rozrodu wspomaganego umieszczona na stronie została potraktowana w sposób bardzo skrótowy:
Metody wspomaganego rozrodu to:
inseminacja domaciczna IUI (polega na wprowadzeniu do macicy odpowiednio przygotowanego w laboratorium nasienia)
zapłodnienie pozaustrojowe z transferem zarodka do macicy IVF (polega na pobraniu od pacjentki komórki jajowej i doprowadzeniu do jej zapłodnienia nasieniem poza ustrojem kobiety w warunkach laboratoryjnych, a następnie prawidłowo rozwijające się zarodki podaje się do macicy)
zapłodnienie z użyciem zabiegów mikromanipulacji tzw. ICSI (polega na wprowadzeniu jednego plemnika do komórki jajowej za pomocą specjalistycznego sprzętu i pod kontrolą mikroskopową, dalsze etapy są takie same jak w IVF).
Z jednej strony taka lapidarna forma może być zaletą, ponieważ w sposób skondensowany zapoznaje pacjenta z podstawowymi informacjami. Z drugiej nie daje mu szansy dowiedzenia się czegoś więcej (np. brakuje podania linków do stron, na których zainteresowani pacjenci mogliby na własne życzenie pogłębić wiedzę, mogłyby to być np. linki do stron PTMR lub PTG SPiN). Atutem strony jest słowniczek podstawowych pojęć dotyczących leczenia niepłodności. Uwagę zwracają również rzetelne informacje na temat banku nasienia (opisane zasady dawstwa, link do kwestionariusza, informacja o rekompensacie) oraz na temat banku komórek jajowych (tu niestety bez opisanych zasad dawstwa, kwestionariusza i wysokości rekompensaty, co powinno być tak samo jawne jak w przypadku dawstwa nasienia). Ośrodek informuje również o możliwości adopcji embrionów, choć nie podaje średniego czasu oczekiwania ani kosztów procedury. Warto podkreślić, iż strona konsekwentnie komunikuje niepłodność jako „partnerską”, co jest dobrą praktyką. Ponadto na stronie można znaleźć odnośnik do kanału youtube z krótkimi materiałami dot. niepłodności przygotowanymi przez Ośrodek:
https://www.youtube.com/channel/UCPQyc4hGjIOmFFDQ4srDkhw
Kanał ten jest dość świeżą inicjatywą (3 m-ce w momencie przeprowadzania analizy), zawiera kilka krótkich filmików z informacjami merytorycznymi (w języku polskim, niemieckim i angielskim), ale także np. życzenia świąteczne. Jest to dobry krok w stronę edukowania pacjentów.
Jako dobrą praktykę w zakresie informowania możemy uznać także ankiety do wypełnienia przed pierwszą wizytą, które znajdują się na stronie WWW oraz są rozdawane podczas tzw. drzwi otwartych, odbywających się raz w miesiącu. Ankiety te pozwalają pacjentom zorientować się, jakich pytań mogą spodziewać się na pierwszej wizycie, co z pewnością ułatwia przygotowanie do niej. Podsumowując analizę strony WWW: zaletą jest jej przejrzystość. Wadą – brak niektórych ważnych informacji (brak pełnego cennika, brak pełnego opisu procedur lub linków odsyłających, brak uspójnienia opisów dotyczących dawstwa i biorstwa, brak informacji o pomocy psychologicznej oraz możliwościach wsparcia dla pacjentów, np. w wirtualnych grupach wsparcia i forach pacjenckich).
Ośrodek realizuje obecność linii dyżurnej poprzez udostępnianie pacjentom numeru telefonów komórkowych do lekarzy (informacja od osoby zarządzającej). Wszystkie pacjentki potwierdziły tę informację: „Świątek piątek można dzwonić, doktor albo odbiera albo oddzwania”, „Dostałam bezpośredni numer do doktora Gontarka”, „Dostałam numer, doktor zawsze oddzwaniał”.
W Ośrodku można znaleźć pojedyncze ulotki związane z leczeniem niepłodności. Większość ulotek stanowi materiał reklamowy dla przyszłych rodziców, co może wydawać się niestosownością. Brakuje literatury przedmiotu i materiałów edukacyjnych w formie drukowanej i ogólnodostępnej (broszury, biuletyny, wydruki dotyczące opisów poszczególnych badań, opisu przygotowania się do nich, średniej skuteczności i skutków ubocznych, jeśli dotyczy). Ośrodek w bliżej nieokreślonej przeszłości wydał książkę na temat metod leczenia niepłodności, ale: „Cały nakład się rozszedł i publikacji nie wznawiano” (informacja z wywiadu z osobą zarządzającą). Ośrodek raz w miesiącu organizuje tzw. open day, podczas którego pacjenci mogą poznać ofertę Ośrodka oraz porozmawiać z kadrą. Mogą też wtedy wypełnić i pozostawić w klinice ankietę informacyjną o swoim stanie zdrowia. Klinika oddzwania z konkretnymi propozycjami dalszego postępowania. Konsultacje w trakcie open day są bezpłatne.
Na stronie www znajduje się cennik. Niestety wycena jednego z bardziej interesujących pacjentów zabiegów (zapłodnienia pozaustrojowego) jest opisana na stronie jako: „cena jest ustalana indywidualnie”, co nie jest informacją przejrzystą dla odbiorcy. W rozmowie z personelem i lekarzem pojawiła się wypowiedź „jak kto ma, to płaci, a jak nie ma to płaci mniej”. Stwierdzenie padło raczej w kontekście elastycznego podejścia do pacjenta (cena za procedurę jest ustalana indywidualnie i negocjowalna), jednak taka polityka cenowa może powodować poczucie braku przejrzystości i równego traktowania pacjentów. Na życzenie można w recepcji otrzymać wydruk pełnego cennika, jak również jest od udostępniony na tablicy informacyjnej w Ośrodku (jest bardziej rozbudowany niż ten na stronie WWW). W Ośrodku istnieje możliwość płatności kartą, pacjenci otrzymują paragony, co zostało potwierdzone w rozmowach z pacjentami.
Nie udało nam się uzyskać pełnych odpowiedzi na pytanie o to, czy pacjenci Ośrodka mogą złożyć skargę na pracę personelu. Osoba zarządzająca odparła twierdząco i zadeklarowała, iż skarga może być „złożona do każdego, pacjenci mogą składać gdzie chcą”. Ośrodek nie przyjął w tym względzie procedury.
Ośrodek nie publikuje własnych wyników leczenia ani na stronie www, ani nie umieszcza ich na tablicy informacyjnej Ośrodka. Wszyscy pytani pacjenci zadeklarowali jednak, że rozmawiano z nimi o skuteczności zabiegów. Informacji udzielał lekarz. Informacja o oczekiwanej skuteczności zamieszczona została w zgodach na zabieg, które jednak pacjenci otrzymują dopiero w momencie rozważania/decydowania się na dany zabieg. Z rozmów z lekarzem wiemy, że Ośrodek deklaruje stosowanie klinicznego potwierdzenia ciąży (usg) i na tej podstawie szacuje własną skuteczność. Ośrodek nie prowadzi statystyk Take Home Baby, gdyż wg lekarza po 12tc pacjentki wracają do swoich lekarzy i kontakt z nimi jest często utrudniony bądź niemożliwy.
Na stronie WWW brak informacji na temat polityki Ośrodka w tym zakresie. Według opinii pacjentek lekarz jednak informuje o zagrożeniu ciążą mnogą i naświetla założenia polityki SET (transfer pojedynczego zarodka). Jednocześnie jedna z pacjentek wspomniała w rozmowie z nami o „przeprowadzonym transferze trzech zarodków”- nie umiemy jednoznacznie określić, czy posiadana przez nią wiedza odnosiła się faktycznie do zarodków, czy może do ilości zapłodnionych komórek (pacjentka sama nie potrafiła nam tego objaśnić). Pozostałe pacjentki deklarowały, iż były informowane o ryzyku związanym z transferem więcej niż jednego zarodka i ewentualną ciążą mnogą.
Podczas monitoringu nie miałyśmy okazji obserwować pracy rejestracji. W Ośrodku nie znalazłyśmy udostępnionej Karty Praw Pacjenta, więc poprosiłyśmy o jej egzemplarz. Rejestracja poinformowała nas, że Ośrodek nie posiada takiego dokumentu. Jednak godzinę po tym fakcie pracownice rejestracji przekazały nam, że Karta została wywieszona (faktycznie wywieszono kartę). W Ośrodku wisi ogólnodostępna tablica informacyjna, brakuje na niej jednak informacji o godzinach przyjęć poszczególnych lekarzy. Poczekalnia mieszcząca się na parterze jest dość niewielka i nie ma możliwości przebywania w niej większej liczby osób – główna poczekalnia znajduje się na piętrze. Wg opinii pacjentów, z którymi rozmawiałyśmy, wizyty umawiane są sprawnie i w miłej atmosferze. Jeśli chodzi o główną poczekalnię, tak jak cały Ośrodek jest urządzona estetycznie (grafiki na ścianach, rękodzieło), dysponuje stołami z krzesłami dla pacjentów, toaletą „koedukacyjną” (ale z prysznicem), pomieszczeniem kuchennym, w którym pacjenci mogą nieodpłatnie przygotować sobie napoje. Być może można również przechować jedzenie w lodówce – żadna z naszych rozmówczyń o tym wprawdzie nie wspominała, ale lodówka jest ogólnodostępna.
Zgodnie z informacjami uzyskanymi od pacjentów w Ośrodku nie zdarzają się opóźnienia w przyjmowaniu pacjentów, choć jedna z pacjentek przypomniała sobie sytuację, kiedy doktor musiał wyjechać po południu, więc recepcja dzwoniła do niej z pytaniem, czy się nie spóźni.
Personel recepcji nie jest szkolony (w rozumieniu zewnętrznych szkoleń komunikacyjnych, umiejętności interpersonalnych etc.), opiera się na własnym doświadczeniu, jednak doceniłby możliwość uczestniczenia w szkoleniu np. przeciwdziałającemu skutkom wypalenia zawodowego czy szkoleniach psychologicznych. Warto odnotować, że personel zatrudniony w klinice ma duże doświadczenie – na ogół kilkanaście lat. Są to więc osoby o ogromnej wiedzy i doświadczeniu, które mogą być wielką pomocą dla pacjentów. Położna opowiedziała nam, że: „Już po krokach na schodach poznaje, czy do pacjentki należy podejść i pocieszyć, czy lepiej nie”. Jeśli chodzi o wsparcie w trudnych sytuacjach, pracownicy mogą liczyć na siebie nawzajem. Mają też sporą autonomię w zakresie organizowania swojej pracy i uważają, że mają wpływ na funkcjonowanie placówki. Co tydzień odbywają się zebrania całego zespołu, na których omawiane są sytuacje minionego tygodnia. Z opisu wynika stabilność zatrudnienia w Ośrodku (co jest zaletą również z punktu widzenia pacjenta) i doświadczenie jego personelu. Z drugiej strony, odniosłyśmy wrażenie, że kompetencje personelu pielęgniarskiego i położnych nie są wystarczająco doceniane przez kadrę zarządzającą, bo poza właścicielem Ośrodka będącym głównym lekarzem (parokrotnie był wspominany również drugi lekarz – dr Skalski) pozostali pracownicy byli przedstawiani z imienia: pani Bożenka, pan Robert, itd. Pacjentki nie miały pojęcia, kto udzielał im informacji, tzn. jaką funkcję pełnił – a np. chodziło o embriologa.
Według deklaracji personelu i pacjentów, w zwrotach do pacjentów zawsze używana jest forma „pan/pani”, jednak w trakcie samego monitoringu wobec jednej z obserwatorek używano formy „ty” (jedna z monitorek została poklepana po ramieniu z komentarzem „Ty jesteś taka młodziutka”).
Z wywiadów z personelem wynika, że przebieg wizyty jest protokołowany przez położną, która po wizycie przedstawia pacjentom pisemne podsumowanie z zaleceniami lekarskimi, zasadami przyjmowania leków itd. Kartę tę pacjenci przynoszą na kolejne wizyty, podczas których jest uzupełniana. Wszystkie pacjentki deklarowały, że otrzymały wyczerpujące informacje o diagnozie, planie leczenia, zrozumiałe i czytelne instrukcje postępowania. Deklarowały również, że mogły swobodnie zadawać pytania, jeśli czegoś nie zrozumiały. Informacje na temat zabiegów (przebiegu, przygotowania) są przekazywane ustnie przez lekarza i położną. Informacje o skuteczności zabiegów znajdują się w dokumentach zgody podpisywanych przez pacjentów przed przystąpieniem do procedur. Niestety nie podaje się metodologii pomiaru skuteczności, choć została nam ona objaśniona ustnie w rozmowie z osobą zarządzającą.
Przyjęte jest ponadto, iż w trakcie procedury in vitro embriolog dzwoni do pacjentów z informacją o tym, jak „radzą sobie” zarodki (informacja z wywiadów z pacjentkami).
Wg opinii pacjentek wizyty odbywają się planowo i trwają tak długo, jak tego wymaga sytuacja – pierwsza wizyta godzinę i powyżej, kolejne – ok. pół godziny, co potwierdziły także rozmowy z personelem. Pacjenci deklarowali, że mają nieograniczoną możliwość zadawania pytań i rozwiewania wątpliwości. Z wizyty wychodzili ze spisanymi zaleceniami.
W Ośrodku praktykuje się wypełnianie ankiet przed pierwszą wizytą, co daje pacjentowi możliwość spokojnego przygotowania wszystkich potrzebnych informacji dotyczących dokumentacji, sytuacji klinicznej, zgromadzonych badań itd.
Oddawanie nasienia odbywa się - zgodnie z naszymi obserwacjami - z wielkim poszanowaniem intymności pacjenta. Pacjenci umawiani są tak, aby nie spotkali się z innymi pacjentami przychodzącymi w tym samym celu. Rozmowę przed badaniem, jeśli tylko jest to możliwe, przeprowadza pracownik laboratorium płci męskiej w zamkniętym pomieszczeniu, na uboczu.
Pokój do oddawania nasienia jest czysty, wygląda bardzo komfortowo i posiada nawiązania do erotyki, które jednak nie są wulgarne. Jest to pomieszczenie nowe. W pokoju znajdują się wygodny fotel, umywalka, sprzęt multimedialny, przyciemniane światło, publikacje erotyczne oraz śluza bezkontaktowa do przekazywania próbki materiału biologicznego (okno łączące pokój z laboratorium). Jedynym mankamentem jest brak miejsca dla osoby towarzyszącej, jeśli życzeniem pary byłoby wspólne przebywanie w pokoju.
Ośrodek posiada przenośny podgrzewany kontener do ewentualnego dowozu materiału z domu, co uznajemy za dobrą praktykę wobec pacjentów, którzy z różnych powodów nie chcą lub nie mogą oddać nasienia na miejscu. Wypróbowano prezerwatywy pozbawione środka plemnikobójczego, które oferowano pacjentom chcącym pobrać nasienie poza Ośrodkiem, np. w trakcie stosunku seksualnego w domu, ale ta metoda – według relacji personelu - się nie sprawdziła.
Standard wyposażenia pomieszczenia pielęgnacyjnego (dla pacjentek po punkcji jajników) i łazienek przylegających do gabinetów ginekologicznych należy uznać za modelowy: łazienki były czyste, nowe, z bezpośrednim dostępem do gabinetów ginekologicznych, w każdej znajdował się prysznic i/lub bidet, środki do higieny intymnej i jednorazowa bielizna. W Ośrodku znajdują się trzy jednoosobowe pomieszczenia pielęgnacyjne. Pomieszczenie pielęgnacyjne było zaopatrzone w świeżą pościel i było zamykane na klucz, do każdego przylegała łazienka wyposażona w środki do higieny osobistej, jednorazową bieliznę i prysznic/bidet o nienagannym stanie czystości. Przebywające w nich pacjentki nie miały bezpośredniego dostępu do wody pitnej, jednak do ich dyspozycji oddana była wspólna kuchnia.
Pacjenci zgodnie informowali o możliwości całodobowego kontaktu z lekarzem: „nawet jak pan doktor nie odbierze, to oddzwania”. Zaangażowanie i poczucie „bycia zaopiekowanym” powtarzało się w każdej rozmowie z pacjentami.
Ośrodek nie posiada umowy z NFZ. Pracownicy i pacjenci deklarują, że pracownicy informują o możliwości realizacji świadczeń w ramach kontraktu NZF w innych Ośrodkach: „Pan doktor polecił mi nawet szpital, w którym mogę być operowana”. Jednocześnie pacjenci wyrażali wątpliwości co do wykonalności realizacji świadczeń NFZ ze względu na bardzo długie terminy oczekiwania, więc w praktyce zazwyczaj i tak korzystali ze świadczeń odpłatnych.
Dobrą praktyką jest przekazywanie umów jeszcze przed rozpoczęciem stymulacji. Umowa zawiera cenę oraz spodziewaną skuteczność zabiegu. Pacjentki powiedziały nam, że mogły komplet dokumentów zabrać do domu, zastanowić się przez kilka dni i tę informację potwierdzały również rozmowy z personelem („pacjentki otrzymują kopie dokumentów na cztery dni przed zabiegiem”). Z drugiej strony nasze rozmówczynie nie były w stanie opowiedzieć nam, jakie dokładnie dokumenty podpisywały. Poniżej prezentujemy skrótową analizę nadesłanej dokumentacji. Ośrodek dostarczył nam komplet 15 dokumentów:
Oświadczenie o zrzeczeniu się zarodków w programie in vitro z komórką dawczyni
Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu - Zapłodnienie In vitro (IVF) i formularze świadomej zgody
Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem nasienia dawcy i formularze świadomej zgody
Informacja dla męża/partnera pacjentki (biorczyni komórek jajowych) oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie metody wspomaganego rozrodu (ART) IVF
Informacja dla pacjentów oraz formularz świadomej zgody na skorzystanie z dawstwa komórek jajowych oraz nasienia
Oświadczenie dawczyni o zrzeczeniu się praw do komórek jajowych oraz do zarodków
Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu -INSEMINACJA (IUI) (nasienie dawcy)
Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu - Zapłodnienie In vitro (IVF) (nasienie dawcy)
Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu - Zapłodnienie In vitro (IVF)
Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu -INSEMINACJA (IUI)
Oświadczenie o zamrożeniu nasienia
Oświadczenie o zamrożeniu zarodków
Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody pacjentki na biopsję jajników i pobranie komórek jajowych (dawczyni)
Zgoda na dawstwo komórek dawczyni
Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie stymulacji owulacji (dawczyni)
Umowy zawierają klauzulę o poufności wszystkich informacji związanych z przebiegiem procedury:
Strony zobowiązane są do zachowania w tajemnicy warunków niniejszej umowy oraz wszelkich informacji uzyskanych od drugiej strony w ramach wykonywania umowy.
Oświadczenie jest obustronne, jednak poufność informacji dotyczącej pacjenta wynika z ogólnie obowiązującego prawa (Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, Art. 14.1.) w związku z czym oświadczenie nakłada obowiązek jedynie na pacjenta, co można potraktować jako nierówność stron. Zwróciłyśmy również uwagę na kontekst w postaci deklarowanego udostępniania umów pacjentom do domu – pacjenci mogą je skonsultować przed podpisaniem (kiedy nie są jeszcze zobowiązani powyższą klauzulą) zaś po podpisaniu, np. kiedy dzieje się coś niedobrego, już nie. Sprzeczność tych dwóch praktyk jest wyraźna.
Zleceniodawca oświadcza, iż został pouczony o możliwości wystąpienia powikłań oraz o tym, iż przeprowadzana procedura daje 30-40% gwarancji na uzyskanie ciąży
Zwracamy uwagę na paternalistyczny wydźwięk frazy „być pouczonym”. Zleceniodawca – pacjent wnosi o wykonanie określonej usługi w Ośrodku i w związku z tym należą mu się pełne informacje (nie pouczenie) wynikające z Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, Art. 9.2.
Zleceniodawcy oświadczają, iż mają świadomość obowiązków prawnych ciążących na nim w zakresie praw wynikających z macierzyństwa i ojcostwa, w stosunku do dziecka poczętego w wyniku przeprowadzonej procedury
Obowiązki prawne rodziców wynikają bezpośrednio z Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego, w związku z czym złożenie oświadczenia przed Ośrodkiem w tym zakresie jest aktem wtórnym wobec obowiązującego prawa wyższego rzędu.
Zwróciliśmy również uwagę, iż przekazanie zarodków odbywa się na podstawie oświadczenia, nie umowy.
W umowach dot. zabiegów z nasieniem dawcy przyszli rodzice-pacjenci zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do dawcy nasienia i Kliniki, w tym roszczeń alimentacyjnych:
„Świadomi konsekwencji prawnych ciążących na nas w zakresie praw i obowiązków wynikających z macierzyństwa i ojcostwa, zgodnie oświadczamy, iż uznajemy za swoje dziecko poczęte w wyniku przeprowadzonej procedury zapłodnienia pozaustrojowego In vitro oraz zrzekamy się wszelkich roszczeń, w tym roszczeń alimentacyjnych w stosunku do dawcy nasienia oraz Kliniki.” (dotyczy: Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem nasienia dawcy i formularze świadomej zgody)
Oświadczenia złożone dotyczące uznania rodzicielstwa złożone przed poczęciem dziecka nie mają mocy prawnej. Art. 75 § 1 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy dopuszcza uznanie ojcostwa przed narodzeniem dziecka (w związkach małżeńskich istnieje domniemanie, iż ojcem jest mąż matki, zgodnie z Art. 62 k.r.o.). Ośrodek nie jest jednak podmiotem uprawnionym do odbierania oświadczenia o uznaniu ojcostwa, są to organy wskazane w Art. 73 i 74 k.r.o.
Obowiązki rodziców wobec dziecka powstają z chwilą urodzenia żywego dziecka (dodatkowo – uznania dziecka przez jego ojca, w sposób określony przez przepisy k.r.o., w przypadku gdy rodzice dziecka nie pozostają w związku małżeńskim), tak więc zapis „uznajemy za swoje dziecko poczęte w wyniku przeprowadzonej procedury zapłodnienia pozaustrojowego” jest zapisem z użyciem języka dyskryminującego, sugerującym, iż dzieci poczęte wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro wymagają dodatkowych aktów staranności (są gorsze niż dzieci poczęte w sposób naturalny).
Zgodnie z art. 619 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy istnieje domniemanie, iż matką dziecka jest kobieta, która je urodziła, wobec czego zobowiązanie, iż kobieta, która urodziła dziecko na skutek zastosowania metod wspomaganego rozrodu, nie wystąpi o zaprzeczenie macierzyństwa, jest bezskuteczne. Ponadto Ośrodek nie może być wskazany jako potencjalny adresat roszczeń alimentacyjnych, ponieważ nie jest to zgodne z obowiązującym polskim prawem. W polskim prawie (kodeks rodzinny i opiekuńczy) wskazany jest zamknięty krąg podmiotów, wobec których można wystąpić z roszczeniem alimentacyjnym.
„nie będziemy rościć pretensji co do dalszego rozwoju ciąży, porodu, połogu i dalszego rozwoju dziecka” (dotyczy: Informacji dla pacjentów oraz formularz świadomej zgody na skorzystanie z dawstwa komórek jajowych oraz nasienia, Oświadczenia o zamrożeniu nasienia, Oświadczenia o zamrożeniu zarodków)
Z dokumentu dotyczącego zamrażania zarodków może wynikać, że liczba transferowanych embrionów mogłaby być negocjowalną kwestią dobrowolnej decyzji pacjentów, co stałoby w sprzeczności z informacjami dotyczącymi polityki transferu jednego zarodka. Ponadto wyrażenie „rościć pretensje” powinno zostać zastąpione wyrażeniem „zgłaszać roszczenia”.
Do umów są dołączone oświadczenia pary. Zgodnie umową o in vitro:
Oświadczamy, że pozostajemy w stałym intymnym związku (małżeństwo, konkubinat) (dotyczy: Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem nasienia dawcy i formularze świadomej zgody)
Wymóg podpisywania takiego dokumentu („Warunkiem koniecznym do wykonania niniejszej umowy jest uzyskanie od Zleceniodawców oświadczenia o uznaniu za swoje dziecka poczętego w wyniku przeprowadzonej procedury”) jest nieuzasadniony w świetle sytuacji prawnej obowiązującej w dniu przeprowadzania monitoringu, kiedy to przepisy polskiego prawa nie formułowały warunku „pozostawiania w stałym, intymnym związku”, aby móc poddać się procedurom wspomaganego rozrodu.
Dodatkowo w dokumentach dotyczących zamrażania nasienia i zarodków (dotyczy: Oświadczenia o zamrożeniu nasienia, Oświadczenia o zamrożeniu zarodków ) pacjenci proszą o zamrożenie/transfer:
„Prosimy o zamrożenia nasienia męża/partnera”)
W rzeczywistości pacjenci zlecają zamrożenie.
Ja, niżej podpisana zrzekam się praw do komórek jajowych uzyskanych w procedurze kontrolowanej stymulacji owulacji oraz zarodków uzyskanych podczas zapłodnienia nasieniem męża/partnera/dawcy. (dotyczy: Oświadczenie dawczyni o zrzeczeniu się praw do komórek jajowych oraz do zarodków)
Wspomniany zapis budzi wątpliwości z uwagi na łączne potraktowanie komórek jajowych oraz zarodków, podczas gdy są to odrębne zagadnienia, którym powinna towarzyszyć rozłączność (hipotetycznie dawczyni może chcieć się zrzec komórek jajowych, ale nie zrzekać się zarodków lub odwrotnie). Takie sformułowanie uniemożliwia zawarcie wyłączenia, ponieważ podpis dotyczy całości oświadczenia.
Inne wątpliwości budzi sformułowanie pochodzące z dokumentu „Informacja dla pacjentów oraz formularz świadomej zgody na skorzystanie z dawstwa komórek jajowych oraz nasienia”
Wyrażamy zgodę na dawstwo komórki jajowej.
Wyrażamy zgodę na zapłodnienie komórek dawczyni nasieniem partnera biorczyni / dawcy *i transfer domaciczny uzyskanego podczas hodowli komórkowej zarodka, biorczyni . [podkreślenie nasze]
Dokument, jak jego nazwa i treść wskazują, dotyczy procedury biorstwa (przyjęcia) komórki uzyskanej od dawczyni, a nie procedury dawstwa. Należy to uznać za błąd terminologiczny mogący mieć jednak znaczące skutki prawne dla stron.
Za zaletę dokumentów (w częściach dotyczących świadomych zgód) należy uznać obszernie potraktowane wyjaśnienia potencjalnych skutków ubocznych, oceny skuteczności dostosowanej do indywidualnego przypadku, opis procedury oraz znajdujący się tamże pkt 5:
„Prosimy, aby Pani zapytała nas o wszystko co chciałaby Pani wiedzieć w związku z planowanym leczeniem. Wszelkie informacje dodatkowe dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie oczekiwane przez Panią wyjaśnienia można uzyskać u każdego specjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa. Chętnie odpowiemy na wszystkie Pani pytania.”
Ośrodek przykłada dużą wagę do intymności pacjenta. Wynika to zarówno z odpowiednio zaplanowanej infrastruktury (komfortowe i estetyczne pomieszczenia pielęgnacyjne przy gabinetach, indywidualne komfortowe pokoje z łazienkami do odpoczynku po zabiegach, intymny pokój do oddawania nasienia) jak i wysokiego standardu wyposażenia (bidety, prysznice, kanapy dla pacjentów i osób towarzyszących, bielizna jednorazowa, obuwie jednorazowe).
Recepcja jest niewielkim pomieszczeniem, więc rozmowy odbywające się tam nie mają wielu świadków – przylega do niej jedynie mała poczekalnia z kilkoma krzesłami, podczas gdy główna poczekalnia i większość gabinetów jest piętro wyżej.
Dobrą praktyką jest, iż badanie ginekologiczne zawsze odbywa się w obecności położnej, chyba że „pacjentka życzy sobie inaczej” (wypowiedź położnej).
Wg opinii personelu oraz pacjentów wizyty nie są przerywane przez nieuzasadnione wejścia osób trzecich. Poszanowanie intymności pacjenta-mężczyzny oddającego nasienie zostało omówione w poprzednich częściach raportu.
Ośrodek stwarza warunki do obecności osoby bliskiej w gabinecie i pomieszczeniach pielęgnacyjnych (kanapy dla pacjentów i osób towarzyszących). Na wizytę pacjenci są zapraszani słowami: „zapraszam Państwa”. Jedna z pacjentek powiedziała nam, że w pomieszczeniu pielęgnacyjnym przed i po zabiegu przebywał z nią nie tylko mąż, ale i córka. Zadeklarowano też możliwość obecności podczas zabiegów, jednak jest ona raczej deklaratywna, bo wg opinii jednej z pacjentek sala zabiegowa „jest salą operacyjną i wiadomo, że nie wolno”. Prawdopodobnie więc wspomniana deklaracja odnosi się do takich zabiegów jak inseminacje bądź transfery zarodków. W pokoju do oddawania nasienia jest tylko jeden fotel, jednak personel zadeklarował, że parze może być udostępnione inne pomieszczenie.
Tylko jedna z pytanych osób prosiła o wydanie dokumentacji. Przekazała nam, że nie miała z tym problemu. Na tablicy informacyjnej widnieje informacja o cenie odpisu dokumentacji medycznej (informacja o cenie odnosi się do stosownego rozporządzenia Ministra Zdrowia).
Pacjent, który chce otrzymać swoją dokumentację wypełnia druk, po czym odbiera dokumenty sam lub przez pełnomocnika. Możliwe jest przesłanie dokumentów przez Internet (istotne, ponieważ spory odsetek pacjentów to osoby z zagranicy), w tym przypadku pacjent musi pierwszy wysłać maila by nie doszło do nieporozumień. Stosowana forma udostępniania dokumentacji to epikryza (wypis).
Na parterze znajduje się część dostępna dla osób niepełnosprawnych: rejestracja, toalety z szerokim wejściem, jednak bez poręczy dostosowanej do potrzeb niepełnosprawnych, sala zabiegowa z częścią pielęgnacyjną (nie jest to komfortowy pokój do odpoczynku, tylko kącik z zasłoną – warunki szpitalne). Według osoby zarządzającej Ośrodkiem parter wykorzystywany jest dla ewentualnych pacjentów niepełnosprawnych. W gabinecie ginekologicznym znajdującym się na parterze nie ma specjalnego fotela dla osób niepełnosprawnych.
Monitoring odbywał się w styczniu 2015 roku, kiedy nie obowiązywała jeszcze Ustawa o leczeniu niepłodności wykluczająca osoby homoseksualne i kobiety samotne z prawa do leczenia niepłodności. W związku z powyższym obserwacji monitoringowej poddano również sytuację obu tych grup oraz ich dostęp do leczenia i sposób traktowania tej kwestii przez każdy z Ośrodków. Włączamy tę część do raportu pomimo zmiany prawa, jaka nastąpiła w trakcie projektu, uważając mimo wszystko te obserwacje za cenne dla pacjentów i uzupełniające obraz funkcjonowania Ośrodka.
W rozmowie z osobą zarządzającą uzyskano informację, iż pary jednopłciowe zgłaszające się do Ośrodka otrzymywały leczenie. W rozmowie z personelem nie zaobserwowano przejawów języka dyskryminacyjnego ani wobec pacjentów w związkach jednopłciowych, ani wobec pacjentów pozostających w związkach niemałżeńskich. Osoba zarządzająca podała ponadto przykład pary jednopłciowej, w której jedna osoba była po operacji zmiany płci – para podchodziła do procedury in vitro z użyciem nasienia pacjenta pobranego przed operacją.
Materiały informacyjne i sformułowania używane na stronie WWW nie budzą pod tym kątem zastrzeżeń.
Osoba zarządzająca w rozmowie z nami wyrażała wątpliwości odnośnie roli psychologa w procesie leczenia niepłodności („cóż zrobi psycholog, skoro dziecka nie ma”), jednak od pół roku Ośrodek na zasadzie zlecenia współpracuje z psychologiem (o odpowiednich kwalifikacjach – dr n. med. psycholog, i dużym zainteresowaniu tematyką niepłodności). Konsultacje są płatne dla pacjentów. Wg psychologa i personelu psycholog konsultuje około 4 par miesięcznie, a każda taka para przychodzi średnio na 1-2 konsultacje. Psycholog bierze udział w niektórych spotkaniach zespołu, lecz nie szkoli personelu. Na podstawie rozmów z personelem, pacjentami oraz obserwacji bezpośredniej można odnieść wrażenie, że jego rola jest na razie drugoplanowa. Na początku współpracy w ramach drzwi otwartych psycholog rozdawał pacjentom ankiety, badając zainteresowanie formami pomocy (np. warsztaty), lecz pacjenci nie wyrazili zainteresowania. Psycholog nie posiada swojego gabinetu w Ośrodku, przyjmuje w nieużywanym gabinecie ginekologicznym, gdzie nadal stoi fotel ginekologiczny i bliżej nieokreślone pudełka. O jego obecności można się dowiedzieć jedynie z wizytówek umieszczonych w recepcji (brak informacji na stronie WWW, brak biogramu, brak nazwiska na tablicy informacyjnej), a w praktyce jeśli pacjent nie otrzyma wyraźnego zalecenia kontaktu z psychologiem to zapewne nie wyciągnie małej i nierzucającej się w oczy wizytówki ze stojaka na ladzie recepcji.
Jedna z pacjentek zadeklarowała, że korzystała z pomocy psychologa poza Ośrodkiem – i że jednorazowa wizyta była wystarczająca.
Ośrodek prowadzi własny bank nasienia i dawstwo oocytów. Rekrutacją dawców zajmują się embriolodzy. Osoba zarządzająca zadeklarowała konsultowanie dawców z psychologiem, czego jednak psycholog nie potwierdził. Wg osoby zarządzającej, „po konsultacji z psychologiem potencjalni dawcy mogą nie wrócić do Ośrodka”.
Osoba zarządzająca deklaruje, iż wizyta psychologiczna dla potencjalnych biorców jest bezpłatna, czego nie udało nam się zweryfikować. Biorąc jednak pod uwagę kształt współpracy z psychologiem (ok. 4 spotkań w miesiącu) można przyjąć, iż albo informacja o bezpłatnych konsultacjach nie jest skutecznie komunikowana (brak informacji gdziekolwiek o tej praktyce), albo też dodatkowo lekarze nie informują pacjentów o takiej możliwości. Procedura w zakresie dawstwa nasienia jest dość szczegółowo opisana na stronie WWW, zaś informacja o dawstwie oocytów i adopcji embrionów jest bardzo skrótowa. Niemniej zwracamy uwagę na komunikowanie wszystkich trzech rodzajów dawstwa na stronie, ponieważ jest to pozytywną i wciąż rzadką w Polsce praktyką (wiele ośrodków nie udostępnia informacji o programach dawstwa pomimo ich realizowania).
W Ośrodku przyjęta jest polityka limitowania liczby potomstwa jednego dawcy/dawczyni – każdy może oddać nasienie/oocyty 3 razy i nie więcej, biorcy są o tym informowani.
Klinika prowadzi wyłącznie dawstwo anonimowe. Dawców dobiera się do biorców na podstawie grupy krwi i fenotypu. Ponadto osoba zarządzająca poinformowała nas, że biorcy mogą otrzymać o dawcach dodatkowo takie informacje jak: informacja o stanie zdrowia, wykształceniu, wieku i pochodzeniu etnicznym. Zadeklarowano również, że nigdy dotąd nie zdarzyła się sytuacja, w której para korzystająca z materiału dawcy/dawczyni i której udało się zajść w ciążę, chciała zarezerwować na przyszłość jego/jej materiał w celu starania się o kolejne dzieci będące biologicznym rodzeństwem. Z drugiej strony Ośrodek nie stwarza takiej możliwości, ponieważ nie informuje o niej pacjentów. Jeśli pacjent chce korzystać z nasienia dawcy nieanonimowego, może skorzystać z zasobów Cryosu z Danii – taka możliwość jest oferowana jedynie na wyraźne życzenie pacjenta.
W przypadku komórek jajowych Ośrodek poinformował, iż prowadzi jedynie dawstwo komórek świeżych.
W Ośrodku nie używa się materiałów edukacyjnych dotyczących dawstwa i biorstwa gamet oraz zarodków. Pacjenci – biorcy otrzymują jedynie informacje na temat stanu prawnego biorstwa i dawstwa oraz skuteczności Ośrodka (obie informacje zawarte są w dokumentach podpisywanych z Ośrodkiem). Dokument zgody na dawstwo jest bardzo skrótowy – zawiera dwa zdania.
Poszanowanie intymności pacjenta widoczne zarówno w zorganizowaniu infrastruktury, jak i w podejściu do pacjenta. Naszą uwagę zwrócił również kącik kuchenny sprawiający, iż pacjenci znajdują się w przestrzeni „oswojonej”, co może być dla nich bardzo ważnym emocjonalnie aspektem w procesie leczenia;
Dobre praktyki w przebiegu wizyty: obecność położnej przy badaniu, długość wizyty, całodobowy kontakt z lekarzem, poczucie „zaopiekowania” pojawiające się w każdej rozmowie z pacjentami;
Dobre praktyki w zakresie umów i zgód: udostępnianie ich pacjentom z odpowiednim wyprzedzeniem.
Sugerujemy przygotowanie pisemnych materiałów informacyjnych/edukacyjnych o badaniach/zabiegach: kilka pacjentek powiedziało nam w wywiadach, że wyszukiwały informacje o zabiegach, procedurach w internecie. W takim wypadku nie ma gwarancji jakości informacji, którą pacjentka wyszuka samodzielnie – mogą to być informacje wzajemnie sprzeczne, niesprawdzone, wręcz fałszywe. Dlatego wskazane byłoby, by to Ośrodek zapewnił materiały edukacyjne, choćby w postaci wydruku A4 ze sprawdzonego źródła;
Rekomendujemy przyjrzenie się zagadnieniu przejrzystości cenowej;
Sugerujemy przygotowanie informacji o skuteczności leczenia i metodologii jej wyliczania.
Rekomendujemy przyjrzeniu się niedocenianej jednak roli psychologa i sprzeczności informacji udzielanych na ten temat;
Sugerujemy ponowną refleksję nad podejściem kadry zarządzającej wobec tzw. średniego personelu: zazwyczaj pacjenci doceniają to, że są otoczeni opieką zespołu profesjonalistów przedstawianego konsekwentnie jako zespół, którego dorobek i funkcje znają;
Rekomendujemy uzupełnienie polityki dawstwa, przede wszystkim w zakresie rutynowych konsultacji psychologicznych dla potencjalnych dawców, materiałów edukacyjnych w tym zakresie dla dawców i biorców, spójnej polityki zarządzania informacjami (informowanie biorców o możliwości zarezerwowania materiału dawcy na przyszłość, pisemnej informacji o limicie potomstwa dawcy stosowanym przez Ośrodek, odesłaniu do podręczników dla rodziców (np. Powiedzieć i Rozmawiać, informacji o krajowych i europejskich grupach wsparcia dla rodzin utworzonych dzięki dawstwu);
WWW: http://www.gravita.info.pl/