Source: http://www.otylosc.org/old/page.php?id=53
Timestamp: 2017-07-21 08:31:44
Legal References Found: art. 147
 art. 148
 art. 107
 art. 107
 art. 68
 art. 109
 art. 15
 art. 16

Document Content:
Narodowy Fundusz Zdrowia zapłaci, choć nie zakontraktował
Źródło: Rzeczpospolita/Prawo środa, 12.01.2005
Wydawanie indywidualnych zgód na leczenie finansowane ze środków publicznych jest uzasadnione ze względów prawnych i konieczne ze względów medycznych.
Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135; dalej: ustawa o świadczeniach) zastąpiła od 1 października 2004 r. dotychczas obowiązującą ustawę z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. nr 45, poz. 391 z późn. zm.). Po jej wejściu w życie rozpoczęła się dyskusja, czy możliwe jest ustalanie prawa do świadczeń w indywidualnych decyzjach podejmowanych przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia. Chodzi o sytuacje, w których terapia dostępna na podstawie umów zawartych między NFZ a placówkami medycznymi jest nieskuteczna w leczeniu konkretnej osoby.
Według przeciwników takich zgód obecne przepisy o indywidualnych decyzjach dotyczą jedynie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem w NFZ.
Najczęściej pada argument, iż ustawa o świadczeniach odeszła od przepisów zawartych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ i nie dopuszcza (w przeciwieństwie do swojej poprzedniczki) możliwości podejmowania przez Fundusz takich decyzji. Nie został wyodrębniony w niej rozdział dotyczący postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
Niekwestionowana praktyka wydawania takich indywidualnych decyzji wykształciła się od początku funkcjonowania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, tj. od 1999 r. Podstawę stanowiły art. 147 - 150 ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. nr 28, poz. 153 ze zm.). Decyzje wydawał zarząd kasy chorych; od 1 kwietnia 2003 r. na podstawie art. 148 - 150 - prezes NFZ (w praktyce zaś dyrektorzy oddziałów na podstawie upoważnienia). Co więcej, przepisy te nie zostały zakwestionowane przez Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 7 stycznia 2004 r. (sygn. K 14/03).
Decyzje wydawane były w bardzo ważnych z punktu widzenia życia i zdrowia ludzkiego sprawach - w indywidualnych, konkretnych przypadkach, gdy zawodził schemat abstrakcyjnych norm i niewłaściwie skonstruowanych umów na udzielanie świadczeń. Indywidualna decyzja zawsze była zaworem bezpieczeństwa, ostatnią, choć formalną, deską ratunku.
W gestii dyrektora oddziału
Przepisy ustawy o świadczeniach w zakresie decyzji indywidualnych w zasadzie nie odbiegają od poprzednich uregulowań.
W dziale V - Narodowy Fundusz Zdrowia - są to art. 107 i 109 - 110. Zgodnie z art. 107 ust. 5 pkt 16 do zadań dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu należy wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego. Rozpatruje on indywidualne sprawy, do których zostały zaliczone objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalanie prawa do świadczeń (art. 109 ust. 1). Do takich nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek (art. 109 ust. 2).
Podobnie jak w poprzednich regulacjach, dyrektor oddziału wojewódzkiego rozpatruje te sprawy w terminie nie dłuższym niż 30 dni od ich wniesienia, wydając decyzję, której uzasadnienie sporządza się z urzędu (art. 109 ust. 4). Odwołanie wnosi się do prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania (art. 109 ust. 5). Od decyzji prezesa przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 110).
Jest prawdą, iż w ustawie o świadczeniach wyżej wskazane przepisy nie zostały wyodrębnione i nazwane w ramach jednego rozdziału. Ale to akurat nie jest żadnym argumentem.
Zwolennicy podejmowania decyzji indywidualnych jedynie w zakresie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem w NFZ, o czym mowa w art. 68 ustawy o świadczeniach, a co za tym idzie - ustalania prawa do świadczeń tylko w przypadku podejmowania decyzji o objęciu ubezpieczeniem dobrowolnym, powinni wziąć pod uwagę również to, iż prawo do świadczeń dla osób objętych ubezpieczeniem dobrowolnym nie jest ustalane w drodze decyzji indywidualnych, a wynika wprost z ustawy (art. 68 ust. 12). Wreszcie wydawanie indywidualnej zgody na leczenie nie zostało wyłączone z materii indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, o czym świadczy treść art. 109 ust. 2.
Skoro nie ma koszyka
Ustawa o świadczeniach w art. 15 i nast. określa zakres świadczeń wskazanych rodzajowo (podstawowa opieka zdrowotna, specjalistyka ambulatoryjna, leczenie szpitalne, rehabilitacja itd.), które przysługują uprawnionym (katalog pozytywny). Jednocześnie w art. 16, 17 i załączniku wyraźnie wskazuje, jakie świadczenia nie przysługują (katalog negatywny). Zasadne jest więc stwierdzenie, że uprawnionym przysługują wszystkie świadczenia w ramach zakresu ustawowego, jeżeli nie znajdują się w katalogu negatywnym.
Podstawowym instrumentem zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa. NFZ zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Są w nich określane między innymi: rodzaje i liczba świadczeń, warunki ich udzielania, cena świadczenia, zasady rozliczeń. Jako zasadę przyjęto, iż uprawnieni mogą korzystać ze świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców związanych umową z NFZ; w stanach nagłych w niezbędnym zakresie także u innych świadczeniodawców.
Powstaje pytanie, jakie są prawa ubezpieczonego, gdy Fundusz nie zakontraktował świadczeń, które przysługują mu z ustawy. Takie sytuacje mogą mieć - i mają - miejsce, gdyż: o nie ma możliwości przewidzenia konieczności zakontraktowania wszystkich przypadków wymagających zastosowania adekwatnych procedur terapeutycznych (np. głośny problem rozdzielania bliźniąt syjamskich); próba skonstruowania tzw. pozytywnego koszyka świadczeń rozumianego nie jako zbiór rodzajów świadczeń, ale procedur i metod leczenia we wszystkich przypadkach, jednostkach chorobowych od wielu lat kończy się niepowodzeniem; o nawet przy zapewnieniu świadczeń w danym zakresie terapia metodami stosowanymi w ramach zawartych umów może okazać się nieskuteczna; o następuje ciągły rozwój medycyny, pojawiają się nowe procedury i metody leczenia; o pojawiają się też nowe schorzenia, często bardzo rzadko występujące, stąd zapotrzebowanie na określone świadczenie jest nie tylko nagłe, ale i incydentalne; o niektóre placówki udzielające specjalistycznych świadczeń nie przystępują do konkursu ofert bądź rokowań. W związku z tym chorym przysługują również świadczenia, na których udzielanie co prawda Fundusz nie zawarł umowy, ale nie zostały one uznane za niefinansowane ze środków publicznych. W takich przypadkach jedynym wyjściem jest wydawanie indywidualnych decyzji.
Względny katalog negatywny
Ustawa o świadczeniach zawiera tzw. katalog negatywny (świadczeń, które nie przysługują). Z powodu nadinterpretacji wyroku Trybunału Konstytucyjnego skonstruowano go przede wszystkim jako wykaz procedur, metod leczenia w konkretnych przypadkach, a nie jako wykaz rodzajów świadczeń. Nie tego TK zażądał. Chodziło o to, iż tzw. świadczenia ponadstandardowe (np. zabiegi chirurgii plastycznej) były wskazane nie w ustawie, lecz w rozporządzeniu. Elastyczną formułę z poprzednich ustaw, zgodnie z którą ubezpieczonemu przysługiwały świadczenia odpowiadające aktualnej wiedzy i praktyce medycznej, zastąpiono skrajnie skonkretyzowanym i sztywnym systemem, opisującym w ustawie (!), iż świadczeniobiorcy nie przysługuje np. leczenie padaczki za pomocą implantacji stymulatora nerwu błędnego.
Jeżeli jednak w konkretnym przypadku ze względu na nieskuteczność alternatywnych metod leczenia zajdzie konieczność zastosowania procedury wskazanej w katalogu negatywnym? Czy dyrektor oddziału wojewódzkiego może wówczas wydać zgodę na sfinansowanie leczenia? A jeżeli wyda, czy to oznacza, że naruszył prawo?
Uważam, że nie. W sytuacjach ratowania życia, gdy nie ma możliwości zastosowania jakichkolwiek alternatywnych metod leczenia, dyrektor nie zastosuje, co prawda, załącznika do ustawy o świadczeniach, ale postąpi zgodnie z Konstytucją RP, która chroni życie i zdrowie człowieka jako wartości fundamentalne.
Decyzja indywidualna podejmowana jest w wyjątkowych przypadkach. Nie może być nadużywana i wykorzystywana w sytuacjach innych niż wynikających ze wskazań medycznych. Nie ma tu też dowolności. Dyrektorzy oddziałów NFZ związani są przepisami ustawy dotyczącymi funkcjonowania NFZ, prowadzenia gospodarki finansowej. Podlegają nadzorowi ministra zdrowia i ministra finansów. Niezbędne jest wypracowanie jasnych, czytelnych, obiektywnych kryteriów wydawania indywidualnych decyzji. W tej procedurze należy przewidzieć udział konsultantów w poszczególnych dziedzinach medycyny. Decyzji indywidualnych nie da się jednak wyeliminować. Życie jest zbyt bogate.
Autor od 1999 r. pracował w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, od 1 kwietnia 2003 do 1 września 2004 r. był p.o. zastępcy dyrektora Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego w Ministerstwie Zdrowia
Ostatnia modyfikacja: 12.02.2005