Source: http://docplayer.pl/6398517-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-przedszkola-samorzadowego-nr-2-w-cedrach-malych-na-rok-szkolny-2015-2016.html
Timestamp: 2018-06-24 02:33:37
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 233

Document Content:
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 2 W CEDRACH MAŁYCH na rok szkolny 2015 / PDF
Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 2 W CEDRACH MAŁYCH na rok szkolny 2015 / 2016"
1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 2 W CEDRACH MAŁYCH na rok szkolny 2015 / 2016 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 27 kwietnia br. do godz w placówce wskazanej w pozycji nr 1 tzw. przedszkola/ punktu przedszkolnego/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Pierwsze Drugie Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) Imię prawny Nie żyje Drugie imię Nieznany mieszka za granicą Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy Telefon dom/komórka DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) Imię prawny Nie żyje Drugie imię Nieznany mieszka za granicą Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy Telefon dom/komórka
2 WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców(kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. przedszkole/szkoła adres przedszkola/szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru KRYTERIA PRZYJĘĆ(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe dla Gminy Cedry Wielkie dotyczące Przedszkola Samorządowego w Cedrach Małych wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) 1. Wielodzietność rodziny kandydata (oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata z klauzulą, jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia) 2. Niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz. 721 ze zm) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata(orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (1. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację, lub akt zgonu. 2. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. w wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej tj. Dz.U. z 2013r poz. 135 ze zm.) Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Rodzeństwo kandydata w danym roku szkolnym jest wychowankiem placówki lub aplikuje w danym roku szkolnym do tego samego przedszkola (oświadczenie rodzica złożone z wnioskiem) Aktywność zawodowa rodziców-oboje rodziców pracuje (wykonują prace na podstawie umowy cywilno prawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą lub studiują w systemie stacjonarnym) (oświadczenie rodziców złożone z wnioskiem)
3 Aktywność zawodowa rodziców - jedno z rodziców pracuje (wykonują prace na podstawie umowy cywilno prawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą lub studiują w systemie stacjonarnym, w tym rodzic samotnie wychowujący) (oświadczenie rodzica o zatrudnieniu złożone z wnioskiem) Wiek kandydata do przedszkola: 5 i 6 lat 4 lata 3 lata e/prawni opiekunowie kandydata są pod opieką Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Cedrach Wielkich ( za wyjątkiem świadczeń jednorazowych) (oświadczenie rodzica złożone z wnioskiem) Uwagi. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie powyższych kryteriów. Dokumenty potwierdzające spełnianie ustawowych kryteriów są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu (art. 76a par.1 kpa Jeżeli dokument znajduje się w aktach organu lub podmiotu...)albo w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata). W przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuje się w okresie od r. do r. do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do Przedszkola Samorządowego Nr 2 w Cedrach Małych, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na skreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników
4 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do Przedszkola Samorządowego Nr 2 w Cedrach Małych w roku szkolnym 2015/2016. Administratorem danych jest dyrektor Przedszkola Samorządowego w Cedrach Małych. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu/oddziale przedszkolnym pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego * niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego Nr 2 w Cedrach Małych. Cedry Małe dnia.... podpis przyjmującego wniosek
5 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego ) rodzina wychowuje... dzieci. OŚWIADCZENIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie)
6 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do... oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data (podpis osoby składającej oświadczenie)