Source: http://ratownikmed.pl/artykuly/artykul_zgon.html
Timestamp: 2020-05-25 14:07:37
Legal References Found: art. 11
 art. 11
 art. 11
 art. 43
 art. 2
 art. 5
 art. 55
 art. 5

Document Content:
Stan prawny na dzień dzisiejszy
Rozpoznanie zgonu
Projekt ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw, przekazany 14 października do uzgodnień i konsultacji publicznych, przewiduje, że od 1 stycznia 2020 r. daje uprawnienia ratownikowi medycznemu stwierdzania zgonu pacjenta, taka propozycja pierwotnie znalazła się w projekcie nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Tym aktem prawnym Ministerstwo Zdrowia zamierzało zmienić przepisy ustawy z 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (t.j. Dz.U. z 2011 r. nr 118, poz. 687 i nr 144, poz. 853).
Zgodnie z projektem, w przypadku akcji ratunkowych zakończonych decyzją o odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych uprawnionym do sporządzenia karty zgonu miałby być kierownik zespołu ratownictwa medycznego (czyli ratownik w przypadku podstawowego zespołu ratownictwa medycznego).
Stwierdzenie zgonu jest czynnością, która została uregulowana przez ustawodawcę w szeregu aktów prawnych. Zgodnie z zasadą, wskazaną w art. 11 ust. 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych, „Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie." Ustawa ta, w art. 11 ust. 3 pkt. 1 oraz art. 11 ust. 4 umożliwia jednak stwierdzenie zgonu i wydawanie Karty Zgonu osobom innym niż lekarz, które zostały wyszczególnione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny. Zgodnie z § 3 wymienionego wyżej rozporządzenia. Karty Zgonu wystawia:
- lekarz, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń leczniczych, lub jeśli nie ma takowego:
- lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania,
- lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej (wiejski, felczerski punkt zdrowia) i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki,
- położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia, a najbliższa przychodnia lub ośrodek zdrowia jest oddalony o więcej niż 4 km.
Dodatkowo, zgodnie z § 5 ust. 1 i 2 wymienionego wyżej rozporządzenia, w gromadzie, na której obszarze Karty Zgonu nie mogą być wystawiane przez osoby określone powyżej ze względu na szczególne trudności komunikacyjne lub z innych uzasadnionych powodów, wystawianie tych kart należy do obowiązków pielęgniarki zatrudnionej w wiejskim pielęgniarskim punkcie zdrowia, jeżeli są uprawnione do dokonywania oględzin zwłok a następnie wystawiania Kart Zgonu, uprawnienie które mogą zdobyć poprzez odbycie z wynikiem pomyślnym odpowiedniego przeszkolenia w zakresie określonym przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej i zostały upoważnione na piśmie przez właściwy do spraw zdrowia i opieki społecznej organ prezydium powiatowej rady narodowej (tj. starostę powiatu).
Wyłącza to zatem możliwość stwierdzenia zgonu przez ratownika medycznego, nawet w przypadkach ewidentnej śmierci, np. dekapitacji. Potwierdzają to przepisy szczególne w aktach prawnych regulujących zawody lekarza i felczera, tj. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o zawodzie felczera. Jak stanowi art. 43 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, „Lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach". Z kolei art. 2 ust. 1 pkt 6 ustawy o zawodzie felczera stanowi, że „Wykonywanie zawodu felczera polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a w szczególności stwierdzaniu zgonów". Uprawnienia takie nie zostały nadane innym zawodom.
Odesłanie w ww. rozporządzeniu do lekarza zatrudnionego w przychodni sprawującej opiekę zdrowotną nad rejonem aktualnie odpowiada definicji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 5 pkt 27 i art. 55 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.). Natomiast zgodnie z art. 5 pkt 17a tej ustawy świadczeniami z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej są również świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Obecnie dochodzi do wielu sytuacji, w których nikt nie chce wystawić rodzinom zmarłego karty zgonu, która jest niezbędna do pochówku. Wszystko dlatego, że przepisy, które to regulują, od dawna są niedostosowane do rzeczywistości.
Nie wiadomo, kto powinien to robić, gdy zmarły nie leczył się w ciągu ostatnich 30 dni przed śmiercią, nie był zapisany do żadnej placówki podstawowej opieki zdrowotnej lub umarł poza miejscem zamieszkania.
W chwili obecnej stosowana jest praktyka:
1. wysyłanie do nieżyjącego pacjenta podstawowego zespołu ratownictwa medycznego, ratownik medyczny rozpoczyna akcję resuscytacyjną oraz wzywa następny specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego, aby ten „stwierdził” zgon, a przez ten czas nie może przerwać zabiegów resuscytacji, nawet gdy nie ma ona już sensu.
2. w przypadku braku dostępności specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego wysyłanie do nieżyjącego pacjenta podstawowego zespołu ratownictwa medycznego, ratownik medyczny po stwierdzeniu pewnych znamion śmierci odstępuje od zabiegów resuscytacyjnych, „rozpoznaje” zgon.
W związku z podanymi aspektami prawnymi ratownik medyczny:
- jest uprawniony do postawienia „rozpoznania” zgon
- nie jest uprawniony do „stwierdzania zgonu”
Podsumowując, „stwierdzenie zgonu” w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny stanowi czynność administracyjną wykonywaną w momencie wypisania Karty Zgonu, a nie Karty Medycznej Czynności Ratunkowych. Niedopuszczalnym jest dokonanie stwierdzenia zgonu, jako czynności o doniosłości prawnej przez ratownika medycznego, jako że nie jest on osobą uprawnioną do jej dokonania, niezależnie od oczywistości śmierci, jej czasu i okoliczności.
Dopuszczalnym jest natomiast rozpoznanie zgonu przez ratownika medycznego, powinien on jednak dokonać tego rozpoznania poprzez użycie na Karcie Medycznej Czynności Ratunkowych odpowiedniego zapisu z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Dokonanie tego nie jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu i nie ma doniosłości prawnej.
Rozpoznanie zgonu przez ratownika medycznego
Ratownik medyczny może rozpoznać zgon:
- przypadki ewidentne: dekapitacji, rozkawałkowania ciała, zwęglenie ciała
- w przypadkach pewnych znamionach śmierci: stężenie pośmiertne, plamy opadowe, ochłodzenia ciała, rozkład gnilny.
Stężenie pośmiertne. W wyniku procesu umierania, który jest zdysocjowany w czasie, dochodzi do ustania produkcji wysokoenergetycznych fosforanów (ATP, ADP). Ich brak ustala włókna mięśniowe w fazie skurczu albowiem aktyna pozostaje związana z miozyną. Klasycznie stężenie pośmiertne rozwija się w czasie 2-4 godzin od śmierci człowieka, niemniej jednak może ono wystąpić znacznie szybciej zwłaszcza wówczas, gdy denat tuż przed śmiercią wykonywał znaczny wysiłek fizyczny, miał drgawki lub występowała gorączka.
Plamy opadowe. Wykształcają się po około 2-4 godzinach od śmierci w najniższych partiach ciała. Początkowo bledną przy ucisku a po zmianie pozycji zwłok ulegają przemieszczeniu. Po upływie około 10-12 godzin plamy tracą możliwość przemieszcza (tzw. utrwalone plamy opadowe). Niestety opisywany tu objaw nie jest pewnym objawem śmierci albowiem plamy mogą nie występować np. gdy przyczyną zgonu jest masywny krwotok. Mogą również pojawiać się za życia w postaci zasinień występujących za uszami chorych w stanie agonalnym jako tzw. róże cmentarne.
Oziębienie pośmiertne. Niepewność tego objawu wydaje się bezsporna albowiem zależy od szeregu czynników takich jak: temperatura otoczenia, możliwość przewodzenia cieplnego, parowania. W klimacie umiarkowanym oziębienie zwłok trwa 16-20 godzin. Warto jednak zwrócić uwagę, że osoby eksponowane na zimno mogą znajdować się w hipotermii, stąd też zasadne jest stosowane w ratownictwie powiedzenie "nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy".
Rozkład gnilny. Symbioza człowieka z bakteriami jest podstawą procesów trawiennych. W przypadku zgonu saprofityczne bakterie wraz z niektórymi grzybami przyczyniają się do rozkładu ciała. Jego szybkość zależy od wilgotności i temperatury otoczenia. W klimacie suchym i ciepłym proces gnilny może być zastąpiony wysychaniem pośmiertnym.
Jak widać z powyższego z pewnych oznak śmierci pozostają nam wyłącznie stężenie pośmiertne oraz rozkład ciała. Pozostałe znamiona obdarzone są dużą niepewnością i mogą występować za życia.
W chwili obecnej dyskutuje się nad ponownym wprowadzeniem zmodyfikowanej karty odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych, która już wcześniej była w użytkowaniu ratowników medycznych. Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna zapewnia nam pełne bezpieczeństwo prawne.
W karcie medycznych czynności ratunkowych ratownik powinien opisać:
- identyfikację zwłok. Jeśli tożsamość denata jest znana, dane należy to umieścić w danych pacjenta, jeśli nie można ustalić danych, wówczas konieczny jest szczegółowy opis ciała.
- miejsce znalezienia zwłok i ułożenie ciała. To gdzie znaleziono zwłoki (park zimową porą, piwnica domu, łóżko w sypialni) ma duże znaczenie albowiem determinuje prędkość wychładzania zwłok. Z kolei opis dokładnego ułożenia ciała i stosunku kończyn oraz głowy do tułowia jest ważny, gdyż porównując je z występowaniem plam opadowych pozwala podejrzewać przemieszczenie zwłok po śmierci. Podczas opisywania zwłok warto zwrócić uwagę na odzież zwłaszcza pod kątem obecności śladów krwi i zanieczyszczenia. Wszelkiego rodzaju uszkodzenie ubrania (rozdarcie, rozcięcie) może sugerować udział osób trzecich.
szczegółowy opis ciała. W oględzinach zwłok należy opisać dokładnie ciało denata zwierając w tym ewentualne nieprawidłowości. Opisując ewentualne rany należy opisać ich dokładną lokalizację a w przypadku zasinień, ich kolor.
- ocena znamion śmierci
- do karty medycznych czynności ratunkowych dołączamy zapis EKG (wystarczy wykonanie 3 lub 4-odprowadzeniowego EKG.