Source: http://docplayer.pl/14615055-I-dane-pracodawcy-1-nazwa-pracodawcy-2-adres-siedziby.html
Timestamp: 2018-05-26 22:31:51
Legal References Found: art. 60
 art. 33
 art. 87
 art. 34
 art. 4
 Art. 26

Document Content:
I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: Adres siedziby: - PDF
I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: Adres siedziby:
Download "I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy:... ... 2. Adres siedziby:... ... ..."
Dariusz Ignacy Jarosz
1 .., dn. pieczęć firmowa pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Wieluniu ul. Sieradzka 56a Wieluń WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY ZA SKIEROWANYCH DO PRACY BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA, KTÓRZY PODEJMUJĄ ZATRUDNIENIE PO RAZ PIERWSZY W ŻYCIU Na zasadach określonych w art. 60c ustawy z dnia 20 kwietnia 20014r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.). I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: Adres siedziby: Tel.:.. Fax: .. adres strony internetowej:.. 4. Miejsce (adres) prowadzenia działalności:.. 5. REGON... NIP... PKD.. 6. Nr KRS (jeśli dotyczy).. 7. Rodzaj prowadzonej działalności: Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności Liczba zatrudnionych pracowników:. 10. Stopa ubezpieczenia wypadkowego Nazwa banku i nr konta Osoba upoważniona do kontów z PUP:.... imię i nazwisko stanowisko telefon służbowy 13. Nazwiska, imiona i stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy:.. imię i nazwisko. stanowisko. imię i nazwisko stanowisko
2 II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSÓB DO 30 ROKU ŻYCIA 1. Wnioskują o skierowa. osób bezrobotnych do 30 roku życia, które podejmą zatrud po raz pierwszy w życiu wg poniższej specyfikacji: Nazwa stanowiska Liczba osób Wymagane kwalifikacje Wysokość wynagrodzenia Wnioskowany okres refundacji - max 12 m-cy 2. Miejsce świadczenia pracy: Wnioskowana wysokość refundacji za 1 osobę ( wyższa niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcz)... Deklaruję dalsze zatrud po okresie refundacji każdego skierowanego bezrobotnego przez okres.... (co najmj 6 miesięcy).. podpis i pieczątka pracodawcy Załączniki: 1. Oświadcze o uzyskanej de minimis. 2. Informacje dotyczące podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis. 3. W przypadku pracodawców działających w formie spółki cywilnej kopia umowy spółki cywilnej. 4. Poświadczona za zgodność kopia powołania Kierownika/Dyrektora placówki lub osoby upoważnionej do jej reprezentowania. 5. W przypadku wskazania pełnomocnika: oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (zgod z art. 33 par.3 k.p.a.).
3 Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS Świadomy, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że: 1. W ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złoże wniosku o refundację kosztów posionych na składki na ubezpiecze społeczne należne od pracodawcy za skierowanych do pracy bezrobotnych do 30 roku życia, którzy podejmują zatrud po raz pierwszy w życiu: - otrzymałem / otrzymałem* środki stanowiące pomoc de minimis. W przypadku otrzymania de minimis należy wypełnić poniższe zestawie albo dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej de minimis. L.p. Organ udzielający Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia Wartość w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącz 2. Otrzymałem / otrzymałem* inną pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania publicznej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis należy wypełnić formularz informacji o publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. urzędzie.... data, podpis i pieczęć wnioskodawcy * potrzebne skreślić
4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Załącznik Nr 2 Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niŝ wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia
5 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niŝ twierdzące w pkt 1-4, naleŝy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyŝki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłuŝenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa?
6 i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca naleŝy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, naleŝy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwycięŝone przez grupę? dotyczy
7 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
8 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze informacje podstawowe informacje szczegółowe nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b
9 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność : 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE
...... /miejscowość, data/ /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE... /pozycja rejestru zgłoszeń/ WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na
...... pieczęć firmowa Wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Wieluniu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISKA PRACY Podstawa prawna: 1)
Wn W Podstawa prawna: Wniosek o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz