Source: http://docplayer.pl/61496139-Oswiadczenie-o-otrzymanej-pomocy-de-minimis.html
Timestamp: 2018-11-22 11:12:49
Legal References Found: art. 233
 art. 233
 art. 2
 art. 87
 art. 87
 art.4

Document Content:
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS - PDF
Download "OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS"
1 OŚWIADCZE Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.) (imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) oświadczam, iż sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza w/w sprawozdania należy przedłożyć ich kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych uwierzytelnione przez osobę upoważnioną do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym). DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką) *odpowiednie skreślić OŚWIADCZE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS 1
2 (pieczęć nagłówkowa) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.) OŚWIADCZAM że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych podmiot (imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) otrzymał / nie otrzymał de minmis w wysokości ogółem:..... zł, co stanowi.... euro. Załączniki¹ : 1) wykaz otrzymanej, 2) zaświadczenia o udzielonej de minimis (uwierzytelnione). ¹ odpowiednie zakreślić. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką) * Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z ) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości euro ( euro w sektorze transportu drogowego). Wartość jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę i jej cel. WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS L.p. Nazwa podmiotu Dzień (data) Wartość Wartość 2
3 1. udzielającego de minimis udzielenia w zł w euro DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką) Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. ( poz. 311) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa... 3
4 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Numer identyfikacji podatkowej (NIP)*. * Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z póżn. zm.). 5. Forma prawna - zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X " Forma prawna przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczona odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorca dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zmianami) inna forma prawna ( podać jaka ) 6. Wielkość przedsiębiorcy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem,,x": Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji ( WE ) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych ) ( Dz. Urz. UE L 214 z , str.3): 1) mikroprzedsiębiorstwo (do 10 zatrudnionych, do 2 min Є obrót, do 2 min Є suma aktywów/ suma bilansowa) 2) małe przedsiębiorstwo (do 50 zatrudnionych, do 10 min Є obrót, do 10 min Є suma aktywów/ suma bilansowa) 3) średnie przedsiębiorstwo (do 250 zatrudnionych, do 50 min Є obrót, do 43 min Є suma aktywów / suma bilansowa) 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 (powyżej 250 zatrudnionych, powyżej 50 min Є obrót, powyżej 43 min Є suma aktywów/ suma bilansowa) 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, ze zm.). 8. Data utworzenia 4
5 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału DOTYCZY zarejestrowanego *, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokościjej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość stratyw ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym**? DOTYCZY 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji ***? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? 0 zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?.. * Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. ** W rozumieniu ustawy z dnia 28 lulego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). **** Dotyczy wyłącznie producentów. 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: 5
6 a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? DOTYCZY b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? DOTYCZY c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? DOTYCZY UWAGA! 1. Sytuację ekonomiczną należy ocenić w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie de minimis, 2. Do formularza informacji należy dołączyć sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości (uwierzytelnione). C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis 6
7 Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury*? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym**? 5) w sektorze transportu drogowego***?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?.. * Objętych rozporządzeniem Rady ( WE ) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury ( Dz. Urz. WE L 17 z , str.22, z późn.zm; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.4,t.4,str.198 ) **Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z póżn.zm.; Dz. Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). *** W rozumieniu art.4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z poźn. zm.) 7
8 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis * L p. Dzień udzieleni a Podmiot udzielając y Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowe go, indywidual nej Forma Wartość otrzymanej Przeznacz enie nominalna brutto a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b * Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 8
9 Jeżeli w tabeli wykazano pomoc inną niż pomoc de minmis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1 8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność : 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2 : 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia : 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia : dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe