Source: https://prostetorodo.pl/2020/04/14/obowiazek-tworzenia-elektronicznej-dokumentacji-medycznej/
Timestamp: 2020-07-03 20:53:55
Legal References Found: art. 30
 art. 2
 art. 59
 art. 13
 art. 30
 art. 137
 art. 30
 art. 2
 art. 95
 art. 56
 art. 13
 art. 30
 art. 56
 art. 13
 art. 13
 art. 137
 art. 56
 art. 13
 art. 13
 art. 30
 art. 56
 art. 13
 art. 13
 art. 59
 art. 57
 art. 56
 art. 56
 art. 58
 art. 56

Document Content:
Obowiązek tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej - Proste to RODO
2 lipca 2020 14 kwietnia 2020 przez Dominik Spałek
Jakie są formy prowadzenia dokumentacji medycznej.
Zgodnie z § 1 Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania cyt.: „(…) dokumentacja medyczna, zwana dalej “dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej (…)”.
Dostrzec należy zasadniczą różnicę, jaka wynika ze skierowanego go ogłoszenia Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, 1128, 1590, 1655 i 1696).
Zgodnie z § 1 ust. 1 ww. nowego Rozporządzenia cyt.: „(…) dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej (…)”.
Zgodnie z § 1 ust. 2 ww. nowego Rozporządzenia cyt.: „(…) dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (…)”.
Zgodnie z § 1 ust. 3 ww. nowego Rozporządzenia cyt.: „(…) dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich (…)”.
Istotna zmiana dotyczy zatem swobody w zakresie dokonywania wyboru formy, w jakiej prowadzona będzie dokumentacja medyczna. Wskazać jednak należy, iż podmiot wykonujący działalność leczniczą, nie ma możliwości podjęcia autonomicznej decyzji o nie prowadzeniu dokumentacji medycznej w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, ze względu na warunki organizacyjno-technicznych. W sytuacji, w której PWDL zobligowany został przepisami prawa do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej musi zachowywać taką postać dokumentacji. Więcej o zmianach pisaliśmy w naszym opracowaniu dot. Nowego Rozporządzenia RDM.
Definicja EDM.
Nie stanowi Elektronicznej Dokumentacji Medycznej [EDM] dokumentacja prowadzona i zapisana jedynie w postaci elektronicznej. Nie wystarczy prowadzenie i zapisanie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, aby można było powiedzieć, że mamy do czynienia z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną [EDM]. Oznacza to, iż EDM jest szczególną postacią dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej. Szczególną albowiem zapisaną w prawem określonym formacie, z określoną metodologią autoryzacji. Odpowiedzi natomiast na to pytanie, czy dane dokumenty należy obowiązkowo prowadzić, jako EDM, szukać należy w przepisach prawa. EDM – elektroniczna dokumentacja medyczna, jest kwalifikowaną forma dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej.
Co istotne bez znaczenia jest to, czy dany podmiot realizuje świadczenia w związku z umową z publicznym płatnikiem (NFZ), albowiem obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej, jest obowiązkiem powszechnym.
Zgodnie z art. 2 pkt 6) Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2011 r., Nr 113, poz. 657 z późn. zm.) [dalej USIOZ] „(…) elektroniczna dokumentacja medyczna – [dop. są to] dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:
skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) (…)”.
Rozporządzenia z dnia 08 maja 2018 r. Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.
Zgodnie z § 1 Rozporządzenia z dnia 08 maja 2018 r. Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018, poz. 941) [dalej Rozporządzenie EDM] wydanym na podstawie art. 13a USIOZ „(…) elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:
informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524),
informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.),
karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (…)”.
Rozporządzenia z dnia 15 października 2019r., zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.
Zgodnie z § 1 Rozporządzenia z dnia 15 października 2019r., zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej Rozporządzenie Ministra (Dz.U. 2019r., poz. 2029) cyt.: “(…) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. poz. 941) w § 1 w pkt 3 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 4 i 5 w brzmieniu:
4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
5. opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4 (…)”.
Wykaz dokumentów, jakie prowadzone musza być jako EDM.
Recepty. Zgodnie z art. 2 pkt 6) USIOZ wymienione zostały, jako dokumenty, które prowadzone musza być w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Wskazać jednak należy, iż wyłączone z tego katalogu zostają recepty, które wystawione mogą być w postaci papierowej, zgodnie z art. 95b ust. 2 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2019 r., poz. 499 t.j.). Zgodnie z art. 56 ust. 2 USIOZ „(…) recepty mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 07 stycznia 2020 r. (…)”. Oznacza to, iż: recepty powinny być prowadzone w formie EDM od 08 stycznia 2020 r.
Dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a USIOZ. Dokumenty wymienione w treści Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r., poz. 941) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2019 r., poz. 2029 t. j.).
Informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524). Zgodnie z art. 56 ust. 1 USIOZ „(…) dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. (…)”. Oznacza to, iż: dokumentacja medyczna wydana na podstawie art. 13a USIOZ powinna być prowadzona w formie EDM od 01 stycznia 2019 r.
Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.). Zgodnie z art. 56 ust. 1 USIOZ „(…) dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. (…)”. Oznacza to, iż: dokumentacja medyczna wydana na podstawie art. 13a USIOZ powinna być prowadzona w formie EDM od 01 stycznia 2019 r.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 56 ust. 1 USIOZ „(…) dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. (…)”. Oznacza to, iż: dokumentacja medyczna wydana na podstawie art. 13a USIOZ powinna być prowadzona w formie EDM od 01 stycznia 2019 r.
Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem. Zgodnie z § 2. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej cyt.: „(…) rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem § 1 w zakresie § 1 pkt 4, który wchodzi w życie po upływie 18 miesięcy od dnia ogłoszenia (…)”. Oznacza to, iż wyniki badań laboratoryjnych, powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 25 kwietnia 2021 r.
Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4. Zgodnie z § 2. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej cyt.: „(…) rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem § 1 w zakresie § 1 pkt 4, który wchodzi w życie po upływie 18 miesięcy od dnia ogłoszenia (…)”. Oznacza to, iż opis badań diagnostycznych, innych niż wyniki badań laboratoryjnych, powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 25 kwietnia 2020 r.
Skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), czyli zgodnie z treścią Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019r., w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz.U. z 2019r., poz. 711).
Skierowania na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 56 ust. 3 USIOZ „(…) skierowania mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2020 r. (…)”. Oznacza to, iż skierowania powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 01 stycznia 2021r.
tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne.
Zgodnie z art. 56 ust. 3 USIOZ „(…) skierowania mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2020 r. (…)”. Oznacza to, iż skierowania powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 01 stycznia 2021 r.
Skierowanie na leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 56 ust. 3 USIOZ „(…) skierowania mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2020 r. (…)”. Oznacza to, iż skierowania powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 01 stycznia 2021 r.