Source: http://bip.mops.augustow.eu/swiadczenie-wychowawcze--500--/przyklad-wypelnionego-wniosku-o-swiadczenie-wychowawcze.html
Timestamp: 2018-02-17 19:42:23
Legal References Found: art. 3
 art. 27
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 30
 art. 2
 art. 2
 art. 4
 art. 90
 art. 173
 art. 173
 art. 199
 art. 199

Document Content:
Przykład wypełnionego wniosku o świadczenie wychowawcze - Biuletyn Informacji Publicznej Miejskiego Ośrodka Pomocy w Augustowie
Przykład wypełnionego wniosku o świadczenie wychowawcze
Przykład wypełnionego
z dnia 18 lutego 2016 r. (poz. 214)
Adres:16-300 Augustów
67102077212
+48 209248547
 Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę A oraz tabelę B w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze również na kolejne dzieci).
 kobieta
99051124789
11 maj 1999 r.
02210808562
04210102797
Stanisław Nowak ojciec 67102077212 Augustów
Zofia Nowak matka 68082611092 Augustów
Katarzyna Nowak córka 99051124789 Augustów
Marta Nowak córka 02210808562 Augustów
5. Emilia Nowak córka 04210102797 Augustów
*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. **) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko.
Oświadczam, że orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujące dziecko wchodzące w skład rodziny (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko jeśli członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem):
Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
 Zakład Ubezpieczeń Społecznych □ Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
□ Jednostka organizacyjna wymiaru
sprawiedliwości…………………………………………………
Inne dane (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób spoza rodziny wyniosła w roku ......... *).......... zł ..... gr.
W roku kalendarzowym* poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody:
niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) – wskazane w pouczeniu do Załącznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 2 do wniosku ),
z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 3 do wniosku),
uzyskane z gospodarstwa rolnego, (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące wypełnione Załącznik nr 3 lub Załącznik nr 4 do wniosku).
*) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
 nie nastąpiła utrata przez członka rodziny dochodu.
 nie nastąpiło uzyskanie przez członka rodziny dochodu.
**) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oznacza utratę dochodu spowodowaną:  uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko Oświadczam, że:
zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego,
na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychowawcze,
pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko,
dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,
członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**).
**) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,
Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.
w Banku Zachodnim WBK Oddział w Augustowie
Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu za 2014 r. Stanisława Nowak
Oświadczenie o zryczałtowanym podatku od niektórych przychodów za 2014 r. Zofii Nowak
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych za 2014 r. Stanisława Nowak
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195) świadczenie wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka. Świadczenie wychowawcze przysługuje:
1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom:
pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy). Świadczenie wychowawcze nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci).
.............. Augustów, dnia 01.04.2016 r. ……….. Stanisław Nowak ……………
Stanisław Nowak (imię i nazwisko członka rodziny)
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY
PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB
DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)*
Oświadczam, że w roku kalendarzowym** 2014 uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości
5.508 zł 40 gr z tytułu:
gospodarstwa rolnego***) 3.508,40 zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych 1,4 )
.........stypendium socjalne 2.000,00 zł …..................................................................................
*) Oświadczenie wypełnia i podpisuje każdy członek rodziny, który osiągnął ww. dochód.
**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 19391945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 19391945, otrzymywane z zagranicy,
należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą  w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.),
stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach
ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 20032006,
renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów
pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.) oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wyższym,
przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wyższym:
stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny, tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym, wynikające z ustawy
Zofia Nowak (imię i nazwisko członka rodziny)
DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM
OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA
WYCHOWAWCZEGO*
Oświadczam, że w roku kalendarzowym** 2014 uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)  ryczałtu ewidencjonowanego, □ karty podatkowej.
Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 24 wyniósł ...........................................10.366 zł. 04 gr.
Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .......................................4.521 zł. 02 gr.
Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ......................................3.240 zł. 15 gr.
Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .........................................1.250 zł. 00 gr.
Augustów, dnia 01.04.2016 r.
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA
ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ
POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA
KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO*
Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła 1,4
Augustów, dnia 01.04.2016
wzorwniosku 500.pdf (PDF, 490,2 KB)
wzorwniosku 500.pdf