Source: http://nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-662016dgl,6508.html
Timestamp: 2018-03-24 10:13:23
Legal References Found: art. 37
 art. 148
 art. 37
 art. 137
 art. 141
 art. 37
 art. 50
 art. 50
 art. 190
 art. 37
 art. 1

Document Content:
Zarządzenie Nr 66/2016/DGL
- w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe).
2. Kryteria dotyczące świadczeniobiorców, schematów dawkowania leków w programie oraz badań diagnostycznych wykonywanych w ramach programu są określone w obwieszczeniach ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dzienniku urzędowym Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznyc (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.2)), zwanej dalej „ustawą refundacyjną”.
1) zapewnienie realizacji badań – zapewnienie wykonywania świadczeń, w tym również w innym miejscu lub lokalizacji niż określone w umowie;
2) rozporządzenie kryterialne – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadcze niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”;
4) katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych – wykaz zawierający leki dostępne w ramach programu lekowego, wymienione w obwieszczeniach ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dzienniku urzędowym Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej;
5) lekarz w trakcie specjalizacji – lekarz w trakcie odbywania specjalizacji zgodnie z programem specjalizacji, co najmniej 2 lata od jej otwarcia;
6) miejsce udzielania świadczeń – pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;
9) opis programu lekowego – informacje dotyczące schematów leczenia, kryteriów kwalifikacji i wyłączania świadczeniobiorcy do/z programu, monitorowania wyników leczenia i programu;
10) osobodzień – jednostka miary służąca do rozliczania świadczeń opisanych w katalogu świadczeń i zakresów, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;
11) punkt – jednostka miary służąca do określenia wartości świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie programy zdrowotne (lekowe);
12) raport statystyczny – informacja o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;
13) ryczałt za diagnostykę – świadczenie, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych związanych z programem zdrowotnym (lekowym), wykonywanych świadczeniobiorcy objętemu tym programem w trakcie okresu rozliczeniowego;
14) świadczenia wykonywane w trybie ambulatoryjnym – świadczenia udzielane podczas wizyty ambulatoryjnej, w ramach której świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są udzielane lub zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne i terapeutyczne, podawane lub wydawane leki;
15) program lekowy – program zdrowotny w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach, obejmujący technologię lekową, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, który nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych w rozumieniu ustawy refundacyjnej;
16) świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji – całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno – terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu;
17) świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym – udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin;
18) świadczenia wykonywane w trybie leczenia w warunkach domowych – świadczenia realizowane w ramach programu lekowego „Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B” (system dostaw domowych koncentratów czynników krzepnięcia);
19) zakres świadczeń – świadczenie lub grupa świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie programy zdrowotne (lekowe), dla których w umowie określa się sposób i kwotę finansowania;
20) SMPT – elektroniczny system monitorowania programów lekowych, o których mowa w ustawie o refundacji, uzupełniany za pomocą aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Funduszu i udostępnionej przez Odział Funduszu;
21) taryfa – wartość jednostkowa leku obliczana zgodnie ze wzorem określonym w § 15 ust. 3 pkt 2 zarządzenia.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej „Ogólnymi warunkami umów”.
§ 3. 1. Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy jest wyłonienie wykonawców programów zdrowotnych (lekowych), o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, odpowiednio na obszarze terytorialnym:
2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.), oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:
§ 4. 1. Przedmiotem umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), zwanej dalej „umową”, jest realizacja finansowanych przez Fundusz świadczeń, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresie programy zdrowotne (lekowe), określonych:
1) w Wykazie programów zdrowotnych (lekowych), zwanym dalej „wykazem programów”, stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia;
2) w Katalogu świadczeń i zakresów – leczenie szpitalne – programy zdrowotne (lekowe), zwanym dalej „katalogiem świadczeń”, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia;
3) w Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych, zwanym dalej „katalogiem leków”, stanowiącym załącznik nr 1m do zarządzenia;
4) w Katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, zwanym dalej „katalogiem ryczałtów”, stanowiącym załącznik nr 1l do zarządzenia;
2. Programy zdrowotne (lekowe) wymienione w załączniku nr 4 do zarządzenia są określone:
1) w części A załącznika nr 4 – Programy lekowe – zawarte w opisach programów lekowych, stanowiących załączniki do obwieszczeń ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dzienniku urzędowym Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej, zwanymi dalej „opisami programów”;
2) w części B – Kwalifikacje do programów lekowych, wynikające z opisów programów, określone są w opisie świadczenia:
a) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia hormonem wzrostu oraz insulinopodobnym czynnikiem wzrostu – 1, stanowiącego załącznik nr 5 do zarządzenia,
d) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie „Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B”, stanowiącego załącznik nr 8 do zarządzenia,
e) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem, stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,
f) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej, stanowiącego załącznik nr 10 do zarządzenia,
g) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie, stanowiącego załącznik nr 11 do zarządzenia,
h) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności, stanowiącego załącznik nr 12 do zarządzenia,
i) Kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), stanowiącego załącznik nr 13 do zarządzenia,
j) Kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA), stanowiącego załącznik nr 14 do zarządzenia.
§ 5. 1. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.
2. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.
§ 6. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia, a także w przepisach odrębnych.
2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń.
3. Godziny pracy personelu, o których mowa w wymaganiach określonych w ust. 1, mogą się pokrywać z godzinami pracy tego personelu w macierzystym oddziale lub poradni, w których odbywa się realizacja danego programu zdrowotnego (lekowego).
§ 7. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w Wykazie podwykonawców, stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach. Fundusz zobowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.
§ 8. 1. Świadczeniodawca, realizując umowę, ma obowiązek:
2) wykonania wszystkich badań diagnostycznych we wskazanych terminach wyszczególnionych w opisach programów;
3) prowadzenia dokumentacji dodatkowej w trybie i formie określonych w opisach programów ze szczególnym uwzględnieniem rejestru powikłań i działań niepożądanych występujących w trakcie realizacji programu;
4) przekazywania do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę o udzielanie tych świadczeń danych, których zakres, formę i termin przekazania określa opis programu oraz umowa;
6) przekazywania do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę o udzielanie tych świadczeń, oryginału części A karty rejestracji świadczeniobiorcy do udziału w programie lekowym, zwanej dalej „kartą”, stanowiącą załącznik nr 15 do zarządzenia;
7) przechowywania oryginałów części B karty w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy (nie dotyczy programu lekowego „Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B”).
3. Świadczeniodawca wyłącza świadczeniobiorcę z programu w przypadku braku efektu leczenia, bądź w razie spełnienia przez świadczeniobiorcę kryteriów wyłączenia wymienionych w opisach programów.
4. Świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania każdej z substancji czynnych ujętych w katalogu leków zgodnie ze schematem dawkowania określonym w opisach programów.
5. W przypadku kwalifikacji lub monitorowania leczenia pacjenta przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich, lub Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Nadmiarów Żelaza w Organizmie, lub Zespół Koordynujący ds. leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych, lub Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA), zgodnie z opisem programu, świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania dokumentów, których wzory określone są w opisach świadczeń kwalifikacji do programów lekowych, o których mowa w § 4 ust. 2 pkt 2 lit. a, c, g, h, j zarządzenia.
§ 9. 1. Przy udzielaniu świadczeń świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. W celu realizacji obowiązku o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usług Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 3 umowy.
§ 10. 1. Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy.
2. Wszelkie zmiany dotyczące personelu, o którym mowa w ust. 1, w okresie obowiązywania umowy, wymagają akceptacji Funduszu.
§ 11. 1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem – zasoby, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2. Harmonogram – zasoby powinien gwarantować prawo świadczeniobiorców do równego dostępu do świadczeń.
§ 12. W przypadku realizacji świadczenia określonego w poz. 59 załącznika nr 4 do zarządzenia strategię postępowania wobec każdego pacjenta zarówno z wczesnym, jak i zaawansowanym chłoniakiem pierwotnie skórnym, ustala się w ramach wielospecjalistycznej konsultacji dermatologicznej, hematologicznej lub onkologicznej. Jeżeli decyzja podjęta przez lekarzy przeprowadzających konsultacje wskazuje na możliwość leczenia w oddziale dermatologicznym, dalsze postępowanie powinno być prowadzone we współpracy z oddziałem hematologii lub onkologii. W pozostałych przypadkach leczenie powinno być prowadzone w oddziale hematologicznym lub onkologicznym. Procedury w zakresie chłoniaków pierwotnie skórnych T- i B-komórkowych w stadiach zaawansowanych (obecność nacieków, guzów, erytrodermii) mogą być realizowane w oddziale dermatologicznym, po uprzedniej wielospecjalistycznej ocenie chorego z udziałem hematologa lub onkologa, ewentualnie z oceną patomorfologiczną.
§ 13. 1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.
2) sprawozdanie w formie elektronicznej dotyczące „Ewidencji faktur”, przekazywane do oddziału Funduszu co miesiąc zgodnie z formatem XML opublikowanym przez Fundusz, dotyczy wyłącznie faktur związanych z zakupem leków z katalogu leków.
4. Informacje zawarte w raporcie statystycznym powinny być zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz z zasadami określonymi przez Prezesa Funduszu.
5. W ramach raportu statystycznego świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD 10 oraz procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD 9.
§ 14. 1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie programów lekowych rozlicza koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie ryczałtem, określonym dla każdego programu w katalogu ryczałtów. Świadczenie to może być wykazywane w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego, w trakcie leczenia świadczeniobiorcy w ramach programu lub rozliczane w częściach wykonanych do wysokości nie wyższej niż wysokość kwoty określonej w katalogu ryczałtów.
2. Zasady rozliczania programów lekowych określa umowa.
§ 15. 1. Jednostką rozliczeniową jest punkt.
L – cena z faktury zakupu leku dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, nie wyższa niż wysokość limitu finansowania zgodna z aktualnym obwieszczeniem ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanym w dzienniku urzędowym Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej, obowiązującym w dniu zastosowania (podania) leku,
I – liczba jednostek miary (jednostka miary zgodna z załącznikiem nr 1m do zarządzenia) w opakowaniu dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN.
4. Rozliczeniu podlegają podane lub wydane świadczeniobiorcy leki w ilościach stanowiących ich wielokrotność bądź ułamek poszczególnych pozycji w katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych.
5. Ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcy leków muszą wynikać ze schematu dawkowania (opis programu) dla odpowiedniego parametru: masy ciała, powierzchni ciała, dawki indywidualnej lub bezpośredniej.
7. Świadczeniodawca ma prawo rozliczyć tylko taką ilość leku, która została podana lub wydana świadczeniobiorcom. Niewykorzystane części postaci leku nie podlegają rozliczeniu.
§ 16. 1. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez Fundusz.
2. Wystawienie faktury lub rachunku następuje na podstawie zatwierdzonego przez Fundusz raportu statystycznego.
3. Przedstawienie przez świadczeniodawcę niekompletnych dokumentów rozliczeniowych lub przedstawienie ich w sposób nieprawidłowy i nierzetelny powoduje wstrzymanie płatności w zakresie rozliczenia, do którego Fundusz powziął zastrzeżenia.
§ 17. 1. Substancje czynne z katalogu leków określonych w załączniku nr 1m do zarządzenia rozliczane są łącznie ze świadczeniami z katalogu świadczeń, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia za wyjątkiem ust. 2.
2. Dopuszczalne jest, w przypadkach uzasadnionych medycznie, łączne rozliczenie substancji z katalogu leków określonych w załączniku nr 1m do zarządzenia i świadczeń w ramach katalogu ryczałtów określonych w załączniku nr 1l do zarządzenia ze świadczeniami określonymi w:
a) katalogu grup określonego w załączniku nr 1a do tego zarządzenia,
b) katalogu świadczeń odrębnych określonego w załączniku nr 1b do tego zarządzenia,
c) katalogu świadczeń uzupełniających określonego w załączniku nr 1c do tego zarządzenia,
d) katalogu radioterapii określonego w załączniku nr 1d do tego zarządzenia;
a) katalogu świadczeń podstawowych – leczenie szpitalne – chemioterapia określonego w załączniku nr 1e do tego zarządzenia,
b) katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii określonego w załączniku nr 1n do tego zarządzenia,
c) katalogu świadczeń wspomagających – leczenie szpitalne – chemioterapia, określonego w załączniku nr 1j do tego zarządzenia.
3. Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń określonych w katalogu świadczeń, stanowiącego załącznik nr 1k do zarządzenia, ze świadczeniami określonymi w:
2) zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia w ramach katalogu świadczeń podstawowych – leczenie szpitalne – chemioterapia określonego w załączniku nr 1e do tego zarządzenia.
4. Niedopuszczalne jest łączenie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) ze świadczeniami w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
§ 18. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie: programy zdrowotne (lekowe) zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują swoją ważność na czas na jaki zostały zawarte.
§ 21. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2016 r.3)
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz 1830 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 652.
3) Niniejsze zarządzenie było poprzedzone zarządzeniem Nr 27/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), które utraciło moc obowiązującą z dniem wejścia w życie art. 1 pkt 53 ustawy z dnia z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138 i 1491 oraz z 2015 r. poz. 2198).
Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 66/2016/DGL z załącznikami
Rafał Hołubicki 30.06.2016 15:07 Publikacja 1 0