Source: http://docplayer.pl/19068483-Zalacznik-nr-do-zarzadzenia-nr-dyrektora-mops-w-plocku-z-dnia-pieczec-jednostki-rozpatrujacej-wniosek.html
Timestamp: 2018-11-13 01:40:18
Legal References Found: art. 75
 art.75
 art. 75
 art. 1
 art. 62
 art. 62
 art. 35
 art. 35

Document Content:
Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek - PDF
Download "Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek"
1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania(telefon) PESEL... Seria i nr dowodu osob... Wydany przez Przedmiot dofinansowania 3. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Nazwa i siedziba banku oraz numer rachunku bankowego 5. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 6. Przewidywany koszt realizacji zadania słownie złotych:...
2 7. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych słownie złotych: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Data rozpoczęcia realizacji zadania... Data zakończenia realizacji zadania Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł dofinansowania 10. Informacja o innych źródłach finansowania zadania (w załączeniu dokumenty potwierdzające poniższe) 11. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznanego dofinanasowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia data czytelny podpis wnioskodawcy
3 Oświadczenie o dochodach Ja niżej podpisany... zamieszkały(a) kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają osoby: L.p. Imię Nazwisko Dane dotyczące wnioskodawcy Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Dochód miesięczny (netto) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we współnym gospodarstwie domowym wynosi... Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art.75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.... data... podpis czytelny *właściwe zaznaczyć
4 Oświadczenie o nie posiadaniu zległości wobec PFRON Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(łam) stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny *właściwe zaznaczyć
5 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie * wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej- Ośrodka Rehabilitacji Społecznej w Płocku prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim 1.Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania... 5.Rodzaj niepełnosprawności Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się? * Tak (proszę wymienić jakie) *Nie Stosowane przez pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne (wózek inwalidzki, kule łokciowe, laska, balkonik, protezy itp.) data podpis i pieczęć lekarza wystawiającego zaświadczenie
6 Do wniosku należy dołączyć: Do I etapu: 1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj.dz.u. z 2011 nr 127 poz. 721 ze zm.), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r, / do wglądu należy przedstawić oryginał orzeczenia/ 2) oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, 3) oświadczenie Wnioskodawcy o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON, 4) udokumentowaną podstawę prawną zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( tj. zaświadczenie ze Spółdzielni potwierdzające rodzaj własności prawa do lokalu lub w przypadku lokalu na który założona jest księga wieczysta -odpis z księgi wieczystej), 5) kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu), 6) zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje na realizację wnioskowanego zamierzenia (w przypadku osób niepełnosprawnych nie będących właścicielami lub użytkownikami nieruchomości), 7) aktualne zaświadczenie lekarskie, zwierające informację o rodzaju niepełnosprawności mającej wpływ na realizację wnioskowanego zadania, jeżeli rodzaj niepełnsprawności nie jest określony w orzeczeniu. 8) dokumenty potwierdzające dochody tj. : - w przypadku emerytów i rencistów decyzje o wysokości emerytury /renty z... - w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące... - w przypadku osób pobierających zasiłek, decyzję lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące... Do II etapu : 1) szkic mieszkania (stan obecny i po planowanych zmianach), 2) projekt, wycenę kosztów ( w koniecznych przypadkach pozwolenie na budowę), 3)... 4)... 5)...
7 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć
8 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż jako osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć