Source: http://docplayer.pl/1626577-Agencja-oceny-technologii-medycznych-wydzial-oceny-technologii-medycznych.html
Timestamp: 2018-02-22 17:42:24
Legal References Found: art. 5
 art. 11
 art. 5
 art. 1
 art. 23
 art. 5
 art. 2
 art. 6
 art. 6
 art. 35

Document Content:
Agencja Oceny Technologii Medycznych. Wydział Oceny Technologii Medycznych - PDF
Download "Agencja Oceny Technologii Medycznych. Wydział Oceny Technologii Medycznych"
1 Agencja Oceny Technologii Medycznych Wydział Oceny Technologii Medycznych Wniosek o objęcie refundacją leku APO-go PFS (apomorfina, roztwór do infuzji) we wskazaniu: leczenie fluktuacji ruchowych, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych, u pacjentów z chorobą Analiza weryfikacyjna Nr: AOTM-OT /2014 Data ukończenia: r.
2 KARTA NIEJAWNOŚCI Dane zakreślone kolorem żółtym stanowią informacje publiczne podlegające wyłączeniu ze względu na tajemnicę przedsiębiorcy Britannia Pharmaceuticals Limited. Zakres wyłączenia jawności: dane objęte oświadczeniem Britannia Pharmaceuticals Limited o zakresie tajemnicy przedsiębiorcy. Podstawa prawna wyłączenia jawności: art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014, poz.782) w zw. z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz z późn. zm.). Organ dokonujący wyłączenia jawności: Agencja Oceny Technologii Medycznych Podmiot w interesie którego dokonano wyłączenia jawności: Britannia Pharmaceuticals Limited. Dane zakreślone kolorem czerwonym stanowią informacje publiczne podlegające wyłączeniu ze względu na prywatność osoby fizycznej. Zakres wyłączenia jawności: dane osobowe. Podstawa prawna wyłączenia jawności: art. 5 ust.1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.) w zw. z art. 1 ust. 1 oraz art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Organ dokonujący wyłączenia jawności: Agencja Oceny Technologii Medycznych. Podmiot w interesie którego dokonano wyłączenia jawności: osoba fizyczna.
3 Wykaz skrótów AAN American Academy of Neurology AANN American Association of Neuroscience Nurses Agencja (AOTM) Agencja Oceny Technologii Medycznych AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality APO apomorfina APO-PEN apomorfina w powtarzalnych wstrzyknięciach podskórnych APO-PFS apomorfina we wlewie AWA analiza weryfikacyjna Agencji b/d brak danych BSN BlueShield of Northeastern CADTH - Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CDLCI - ciągłe wlewy lewodopy z karbidopą ChP choroba ChPL Charakterystyka Produktu Leczniczego CI (ang. Confidence Interval) przedział ufności COMT Metylotransferaza katecholowa CSAI - ciągłe wlewy podskórna apomorfiny CSI (ang.continuous subcatenous infusion) ciągła infuzja podskórna,podskórny wlew ciągły DA agoniści dopaminergiczni (ang. Dopaminergic agonist) DBS głęboka stymulacja mózgu (ang. Deep Brain Stimulation) DBS STN (ang. subthalmic nucleus deep brain stimulation) obustronna głęboka stymulacja jąder niskowzgórzowych) DDD dzienna dawka leku DUO Duodopa EFNS European Federation of Neurological Society EFTA Europejskie Stowarzyszenie Wolnego Handlu FDA Food and Drug Administration GPi gałka blada (ang. Globus Pallidus Interna) GRADE (ang. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) system oceny jakości danych I klasyfikacji siły zaleceń HAS Haute Autorité de Santé HAS - Haute Autorité de Santé, HY skala Hoehn i Yahr ICUR współczynnik koszty-użyteczność ITT analiza pacjentów w grupach zgonych intencją leczenia (ang. Intention-to-terat) Komparator interwencja alternatywna, opcjonalna wobec interwencji ocenianej LCIG - żel dojelitowy lewodopy z karbidopą Lek produkt leczniczy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2011 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2001 r. Nr 126, poz. 1381, z późn. zm.) MAOB inhibitor monoaminooksydazy MD (ang. Mean Difference) średnia różnic uzyskanych w badaniach włączonych do metaanalizy (wynik metaanalizy wyników stanowiących zmienne ciągłe) MDS-ES Movement Disorders Society European Section MMSE Mini Mental State Examination NCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions ND Nie dotyczy NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia NHS National Health Service NICE National Institute for Health and Care Excellence NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence NNT (ang. Number Needed to Treat) oczekiwana liczba osób, u których należy zastosować ocenianą interwencję zamiast komparatora, aby uzyskać dodatkowe wystąpienie albo uniknąć wystąpienia badanego zdarzenia w określonym horyzoncie czasowym NOS (ang. The Newcastle-Ottawa) skala do oceny badań kohortowych i kliniczno-kontrolnych OR - (ang. Odds Ratio) Iloraz szans OTD optymalna terapia doustna Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 3/99
4 PBAC - Pharmaceutical Benefits Advisory Committee PBAC Pharmaceutical Benefits Advisory Committee PDQ-39 Kwestionariusz oceniający jakość życia u osób z chorobą (ang. Parkinson s Disease Questionnaire) PEG przezskórna endoskopowa gastrostomia Pkt - punkty PLC placebo PSC Parkinson Society Canada PTAC - Pharmacology and Therapeutics Advisory Committee PTChP Polskie Towarzystwo Choroby i innych Zaburzeń QALY rok życia skorygowany o jakość Rozporządzenie ws. minimalnych wymagań Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie minimalnych wymagań, jakie muszą spełniać analizy uwzględnione we wnioskach o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu oraz podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu (Dz.U. z 2012 r. Nr 0, poz. 388) RR (ang. Relative Risk, Risk Ratio) ryzyko względne; określa, o ile razy zastosowanie ocenianej interwencji zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia badanego zdarzenia w porównaniu z prawdopodobieństwem wystąpienia tego zdarzenia w przypadku zastosowania komparatora RSS (ang. Risk Scharing Scheme) instrument dzielenia ryzyka SD odchylenie standardowe SEM błąd standardowy SEN Sociedad Espanola de Neurologia SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network SMC - Scottish Medical Consortium SMC Scottish Medicines Consortium SNS Swiss Neurological Society SOC - terapia standardowa Technologia - technologia medyczna w rozumieniu art. 5 pkt 42a ustawy o świadczeniach lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny w rozumieniu art. 2 pkt 21 i 28 ustawy o refundacji UE Unia Europejska UPDRS Ujednolicona Skala Oceny Choroby (ang. Unified Parkinson,s Disease Rating Scale) URPL Urząd Rejestracji Produktów leczniczych, Wyrobów Medycznych I Produktów Biobójczych Ustawa o refundacji Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.) WSST Test szybkości stawiania kroków (ang. Webster step seconds test) Wytyczne Wytyczne oceny technologii medycznych wprowadzone Zarządzeniem Prezesa Agencji nr 1/2010 z dnia 4stycznia 2010 r., stanowiące podsumowanie uznawanych przez społeczność międzynarodową wymagań dotyczących przeprowadzania oceny świadczeń opieki zdrowotnej Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 4/99
5 Spis treści 1. Podstawowe informacje o wniosku Problem decyzyjny Przedmiot i historia wniosku Wcześniejsze stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące wnioskowanej technologii Stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące technologii alternatywnych Problem zdrowotny Wnioskowana technologia medyczna Charakterystyka wnioskowanej technologii medycznej Status rejestracyjny Wnioskowane warunki objęcia refundacją Ocena analizy klinicznej Alternatywne technologie medyczne Interwencje rekomendowane i e wnioskowanym wskazaniu Ocena wyboru komparatorów w analizie klinicznej wnioskodawcy Opublikowane przeglądy systematyczne Efektywność praktyczna ocena przeglądu systematycznego wnioskodawcy Metodyka analizy klinicznej wnioskodawcy Strategia wyszukiwania Kryteria włączenia/wykluczenia Opis badań uwzględnionych w analizie klinicznej wnioskodawcy Jakość badań uwzględnionych w analizie klinicznej wnioskodawcy Jakość syntezy wyników w analizie klinicznej wnioskodawcy Wyniki analizy skuteczności Wyniki analizy bezpieczeństwa Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa Podsumowanie oceny analizy klinicznej Ocena analizy ekonomicznej Opublikowane analizy ekonomiczne Przedstawienie metodyki i modelu wnioskodawcy Ocena metodyki analizy ekonomicznej wnioskodawcy Ocena modelu wnioskodawcy Wyniki analizy ekonomicznej Wyniki analizy podstawowej w analizie ekonomicznej wnioskodawcy Wyniki analizy progowej w analizie ekonomicznej wnioskodawcy Wyniki analizy wrażliwości w analizie ekonomicznej wnioskodawcy Obliczenia własne Agencji Podsumowanie oceny analizy ekonomicznej Ocena analizy wpływu na budżet Przedstawienie metodyki analizy wpływu na budżet wnioskodawcy Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 5/99
6 5.2. Ocena metodyki analizy wpływu na budżet wnioskodawcy Wyniki analizy wpływu na budżet Wyniki analizy wnioskodawcy Obliczenia własne Agencji Podsumowanie oceny analizy wpływu na budżet Uwagi do proponowanego instrumentu dzielenia ryzyka Uwagi do zapisów programu lekowego Analiza racjonalizacyjna rozwiązania proponowane przez wnioskodawcę Rekomendacje dotyczące wnioskowanej technologii Rekomendacje kliniczne Rekomendacje refundacyjne Podsumowanie przeglądu rekomendacji Warunki objęcia refundacją w innych krajach Opinie ekspertów Kluczowe informacje i wnioski Źródła Załączniki Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 6/99
7 1. Podstawowe informacje o wniosku Data i znak pisma z Ministerstwa Zdrowia przekazującego kopię wniosku wraz z analizami (DD.MM.RRRR) MZ-PLR /MS/ Przedmiot wniosku (art. 24 ust. 1 ustawy o refundacji) wniosek o: x objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku Wnioskowana technologia (zgodnie z wnioskiem) Lek: APO-go PFS (apomorphini hydrochloridum), roztwór do infuzji, 5 mg/ml, 5 ampułko-strzykawek po 10 ml Wnioskowane wskazanie: We wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji Wnioskowana kategoria dostępności refundacyjnej (zgodnie z wnioskiem i art. 6 ust. 1 ustawy o refundacji) x lek, dostępny w aptece na receptę: x w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń we wskazaniu określonym stanem klinicznym lek stosowany w ramach programu lekowego lek stosowany w ramach chemioterapii: w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń we wskazaniu określonym stanem klinicznym lek stosowany w ramach udzielania świadczeń gwarantowanych, innych niż wyżej wymienione Deklarowany poziom odpłatności (zgodnie z wnioskiem i art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji) ryczałt Proponowana cena zbytu netto (zgodnie z wnioskiem) Czy wniosek obejmuje instrumenty dzielenia ryzyka? x TAK NIE Analizy załączone do wniosku: x analiza kliniczna x analiza ekonomiczna x analiza wpływu na budżet podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych x analiza racjonalizacyjna x inne: analiza problemu decyzyjnego Podmioty odpowiedzialne właściwe dla technologii związanych z przedmiotową oceną Wnioskodawca: BRITANNIA PHARMACEUTICALS LIMITED Podmiot odpowiedzialny dla wnioskowanego produktu leczniczego: BRITANNIA PHARMACEUTICALS LIMITED Podmioty odpowiedzialne dla produktów leczniczych zawierających tę samą substancję czynną: 1. BRITANNIA PHARMACEUTICALS LIMITED APO-go PEN, APO-go Ampoules 2. EVER Neuro Pharma GmbH Dacepton MZ/2014/45/akt.pdf Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 7/99
8 Podmioty odpowiedzialne właściwe dla technologii alternatywnych: Poniżej podano produkty lecznicze, które aktualnie znajdują się na liście leków refundowanych we wskaznaniu choroba : 1. Actavis Polska ropinirolum, Raponer, tabl. o przedł. uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Raponer, tabl. o przedł. uwalnianiu, 8 mg; ropinirolum, Raponer, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; 2. Adamed ropinirolum, Nironovo SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Nironovo SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Nironovo SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 8 mg; 3. Apotex Inc. ropinirolum, ApoRopin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, ApoRopin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, ApoRopin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; 4. Desma biperidenum, Akineton, tabl., 2 mg; biperidenum, Akineton, tabl., 2 mg; biperidenum, Akineton, tabl., 2 mg; biperidenum, Akineton, tabl., 2 mg; 5. EGIS ropinirolum, Ropodrin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Ropodrin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Ropodrin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; 6. Filofarm bromocriptinum, Bromocorn, tabl., 2,5 mg; 7. GlaxoSmithKline ropinirolum, Requip Modutab, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Requip Modutab, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; ropinirolum, Requip Modutab, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Requip, tabl. powl., 0,5 mg; ropinirolum, Requip, tabl. powl., 1 mg; ropinirolum, Requip, tabl. powl., 2 mg; ropinirolum, Requip, tabl. powl., 5 mg; 8. ICN Polfa Rzeszów/Valeant selegilinum, Selgres, tabl. powl., 5 mg. 9. Krka ropinirolum, Rolpryna SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Rolpryna SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; 10. Krka ropinirolum, Rolpryna SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; ropinirolum, Rolpryna SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Rolpryna SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum,rolpryna SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 8 mg; 11. MSD Polska levodopum + carbidopum, Sinemet CR 200/50, tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu, mg; 12. Orion ropinirolum, Ceurolex SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Ceurolex SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Ceurolex SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; 13. Pharma Swiss ropinirolum, Repirol SR, tabl. doustne o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Repirol SR, tabl. doustne o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Repirol SR, tabl. doustne o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; 14. Polpharma ropinirolum, Polpix SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Polpix SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Polpix SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 8 mg; selegilinum, Segan, tabl., 5 mg; 15. Proterapia amantadinum, Viregyt-K, kaps., 100 mg; 16. Roche levodopum + benserazidum, Madopar HBS, kaps., mg; levodopum + benserazidum, Madopar, kaps., mg; levodopum + benserazidum,madopar, kaps., 12,5+50 mg; levodopum + benserazidum, Madopar, kaps., mg; levodopum + benserazidum,madopar, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 12,5+50 mg; levodopum + benserazidum, Madopar, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, mg; levodopum + benserazidum, Madopar, tabl., mg; 17. Sandoz bromocriptinum, Bromergon, tabl., 2,5 mg; 18. Sandoz/Lek Polska levodopum + carbidopum, Nakom Mite, tabl., mg; levodopum + carbidopum, Nakom, tabl., mg; 19. Servier piribedilum, Pronoran, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 50 mg; 20. Teva Pharmaceuticals Polska ropinirolum, Aparxon PR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Aparxon PR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Aparxon PR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg; 21. Vipharm ropinirolum, Aropilo SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 2 mg; ropinirolum, Aropilo SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 4 mg; ropinirolum, Aropilo SR, tabl. o przedł. uwalnianiu, 8 mg; ropinirolum, Aropilo, tabl. powl., 0,25 mg; ropinirolum, Aropilo, tabl. powl., 0,5 mg; ropinirolum, Aropilo, tabl. powl., 1 mg; ropinirolum, Aropilo, tabl. powl., 2 mg; ropinirolum, Aropilo, tabl. powl., 5 mg; data/assets/pdf file/0008/23795/zalacznik-do-obwieszczenia.pdf Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 8/99
9 2. Problem decyzyjny 2.1. Przedmiot i historia wniosku Wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu produktu leczniczego: APO-go PFS, roztwór do infuzji, 5 mg/ml, 5 ampułko-strzykawek po 10 ml, kod EAN: we wskazaniu: wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji, czyli leczenie fluktuacji ruchowych, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych, u pacjentów z chorobą, wpłynął do AOTM dnia 01 października 2014 r., pismem znak: MZ-PLR /MS/14, w celu przygotowania analizy weryfikacyjnej AOTM, stanowiska Rady Przejrzystości oraz rekomendacji Prezesa Agencji na zasadzie art. 35 ust. 1 ustawy o refundacji. Do wniosku dołączono komplet analiz:, APO-go PFS (apomorfina, roztwór do infuzji) w ciągłym wlewie podskórnym w leczeniu fluktuacji ruchowych, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych, u pacjentów z chorobą - analiza kliniczna. Data zakończenia analizy: 13 sierpnia 2014 r. Instytut Arcana, Kraków 2014., APO-go PFS (apomorfina, roztwór do infuzji) w ciągłym wlewie podskórnym w leczeniu fluktuacji ruchowych, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych, u pacjentów z chorobą - analiza problemu decyzyjnego. Data zakończenia analizy: 13 sierpnia 2014 r. Instytut Arcana, Kraków 2014., APO-go PFS (apomorfina, roztwór do infuzji) w ciągłym wlewie podskórnym w leczeniu fluktuacji ruchowych, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych, u pacjentów z chorobą Analiza wpływu na system ochrony zdrowia, Data zakończenia analizy: sierpień 2014 r. Instytut Arcana, Kraków 2014., Analiza ekonomiczna produktu leczniczego APOgo PFS (apomorfina, roztwór do infuzji) w leczeniu fluktuacji ruchowych (zjawisk on-off) u pacjentów z chorobą, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych. Data zakończenia analizy: sierpień 2014 r. Instytut Arcana, Kraków 2014., Analiza Racjonalizacyjna na potrzeby wniosku refundacyjnego dla produktu leczniczego APO-go PFS (apomorfina, roztwór do infuzji). Instytut Arcana, Kraków W złożonym wniosku, jako argumenty za objęciem refundacją, podmiot odpowiedzialny wskazał fakt, że podanie substancji apomorphinum, w wyselekcjonowanej sub-populacji pacjentów cierpiących na chorobę zostało 19 sierpnia 2013 r. pozytywnie zaopiniowane w Rekomendacji Prezesa AOTM nr108/2013. Jak dotąd, produkty lecznicze zawierające apomorphinum do podawania podskórnego nie są objęte refundacją. W związku z czym ma ma nadzieje, że niniejszy wniosek refundacyjny zostanie pozytywnie rozpatrzony, dzięki czemu pacjenci najbardziej dotknięci chorobą uzyskają dostęp do skutecznej farmakoterapii. W związku z rozbieżnościami przedłożonych analiz względem rozporządzenia ws. minimalnych wymagań, Prezes Agencji przekazał do Ministra Zdrowia stosowne uwagi pismem z dnia 29 października 2014 r., znak: AOTM-OT (5)/PEC/2014. Ministerstwo Zdrowia (MZ) pismem z dnia 25 lipca 2014 r., znak: MZ-PLR /MS/14 poinformowało wnioskodawcę o zakresie niespełnianych przez analizy dołączone do wniosku wymagań minimalnych, wyznaczając jednocześnie termin ich uzupełniania na 14 dni od otrzymania pisma. Do tego czasu Minister Zdrowia zawiesił bieg procesu oceny wniosku. Poinformował również, że w przypadku upływu terminu uzupełnienia wniosku, postępowanie zostanie podjęte i procedowane w oparciu o zgromadzone dokumenty. Dnia 20 listopada 2014 r. Agencja otrzymała od MZ, pismem z dnia 17 listopada 2014 r. znak: MZ-PLR (1)/MS/14, uzupełnienia analiz względem wymagań minimalnych, przekazane przez wnioskodawcę: Uzupełnienie analityków Instytutu Arcana do raportu HTA dla preparatu APO-go PFS (apomorfina) zgodnie z uwagami AOTM zawartymi w piśmie Ministra Zdrowia MZ-PLR /MS/14. Po ponownej weryfikacji AOTM analizy przekazane przez wnioskodawcę spełniały wymagania określone w rozporządzeniu ws. minimalnych wymagań. Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 9/99
10 2.2. Wcześniejsze stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące wnioskowanej technologii Wnioskowana technologia apomorfina (roztwór do infuzji) w leczeniu fluktuacji ruchowych, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych, u pacjentów z chorobą jest po raz drugi przedmiotem oceny Agencji. Tabela 1. Wcześniejsze uchwały/stanowiska/rekomendacje/opinie Agencji dotyczące wnioskowanego świadczenia Dokumenty Nr i data wydania Stanowisko RP Nr 174/2013 z dnia 19 sierpnia 2013 roku Rekomendacja Prezesa Agencji Nr 108/2013 z dnia 19 sierpnia 2013 roku Uchwała/Stanowisko/Opinia RK/RP Zalecenia: Rada Przejrzystości uważa za zasadne Objęcie refundacją Produktu leczniczego Dacepton (apomorphini hydrochloridum), roztwór do wstrzykiwań/ do infuzji,10 mg/ml (50mg/5ml), ampułki 5ml, we wskazaniu leczenie obniżających sprawność fluktuacji ruchowych (zjawisk on-off ) u pacjentów z chorobą, które utrzymują się pomimo indywidualnie dobranego leczenia lewodopą (z działającym obwodowo inhibitorem dekarboksylazy) i (lub) innymi agonistami dopaminy w przypadku, gdy stwierdzono przeciwwskazania do zastosowania zabiegu głębokiej stymulacji mózgu, w ramach programu lekowego Leczenie zaawansowanej choroby za pomocą apomorfiny podawanej parenteralnie, Dacepton powinien być stosowany w ramach programu lekowego, wydawany bezpłatnie, w ramach odrębnej grupy limitowej. Uzasadnienie: U pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, u których mimo stosowania optymalnego leczenia farmakologicznego występują nasilone powikłania ruchowe (np. przedłużające się stany off czy nasilone dyskinezy), i u których nie jest możliwe leczenie operacyjne (DBS) podstawową opcją terapeutyczną pozostaje podawanie apomorfiny w postaci iniekcji lub wlewów. Pomimo niedoboru badań klinicznych najwyższej jakości, dokumentujących skuteczność apomorfiny w tej grupie pacjentów, jest ona jednoznacznie rekomendowana przez towarzystwa naukowe (np. EFNS 2013, MDS-ES 2012; NHS 2012; Prescrire 2012). Ponadto, wyniki badań klinicznych o słabszej jakości potwierdzają skuteczność tej metody leczenia u pacjentów z chorobą w zaawansowanym stadium z obecnością powikłań ruchowych. Wyniki analizy ekonomicznej wykazały znaczne przekroczenie wskaźników efektywności kosztowej, dlatego konieczne jest obniżenie kosztu terapii np. przez zaproponowanie instrumentu dzielenia ryzyka, który pozwoli na jej osiągnięcie. Rekomendacja/Opinia Prezesa Agencji Zalecenia: Prezes Agencji rekomenduje objęcie refundacją produktu leczniczego Dacepton (chlorowodorek apomorfiny), roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 10 mg/ml, kod EAN: , we wskazaniu: leczenie obniżających sprawność fluktuacji ruchowych (zjawisk on-off ) u pacjentów z chorobą, które utrzymują się pomimo indywidualnie dobranego leczenia lewodopą (z działającym obwodowo inhibitorem dekarboksylazy) i (lub) innymi agonistami dopaminy w przypadku, gdy stwierdzono przeciwwskazania do zastosowania zabiegu głębokiej stymulacji mózgu, w ramach programu lekowego Leczenie zaawansowanej choroby za pomocą apomorfiny podawanej parenteralnie, pod warunkiem obniżenia kosztu terapii do poziomu efektywności kosztowej. Uzasadnienie: Prezes Agencji, przychylając się do stanowiska Rady Przejrzystości uważa, że podawanie apomorfiny w postaci iniekcji lub wlewów jest podstawową opcją terapeutyczną dla pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, u których mimo stosowania optymalnego leczenia farmakologicznego występują nasilone powikłania ruchowe, i u których nie jest możliwe leczenie operacyjne. Odnaleziono wyniki badań klinicznych potwierdzające skuteczność tej metody we wnioskowanej populacji. Zaproponowany przez wnioskodawcę instrument dzielenia ryzyka w obecnym kształcie nie zapewnia osiągnięcia ustawowego progu użyteczności kosztowej, wobec czego pożądane jest przedstawienie innego rozwiązania skutkującego obniżeniem kosztu terapii. Mając na uwadze powyższe oraz fakt, iż wnioskowana technologia jest jednoznacznie rekomendowana przez światowe towarzystwa naukowe, finansowanie wnioskowanej technologii ze środków publicznych jest zasadne Stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące technologii alternatywnych W poniższej tabeli przedstawiono stanowiska Rady Przejrzystości/Rady Konsultacyjnej oraz rekomendacje Prezesa AOTM dotyczące technologii stosowanych w leczeniu choroby. Tabela 2. Wcześniejsze stanowiska/rekomendacje/opinie Agencji dotyczące świadczeń alternatywnych Świadczenie Trihexyphenidyl Parkopan Dokumenty Nr i data wydania Stanowisko Rady Przejrzystości nr 297/2014 z dnia 6 października 2014 r. Uchwała/Stanowisko/Opinia RK/RP Zalecenia: Rada przejrzystości uważa za niezasadne wydawanie zgody na refundację produktu leczniczego Parkopan (Trihexyphenidyl) tabletki á 5 mg we wskazaniach: - niedowład czterokończynowy utrwalony w przebiegu dziecięcego porażenia Rekomendacja/Opinia Prezesa Agencji Nie dotyczy Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 10/99
11 Lewodopa+karbidopa mózgowego, - choroba. Uzasadnienie: W aktualnym stanie prawnym i faktycznym pacjenci z zaawansowaną chorobą mają zapewniony dostęp do leczenia z wykorzystaniem nowych technologii medycznych w ramach aktualnie obowiązującego obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. W ramach JPG w leczeniu choroby w Polsce refundowane jest również wszczepienie stymulatora nerwu błędnego Nie odnaleziono informacji o produktach zawierających substancję czynną triheksyfenidyl poza datą pierwszego pojawienia się substancji na rynku 05/06/1956. Zdaniem eksperta lek ten jest obecnie już historyczny, nie wymaga refundowania, można go zastąpić dostępnym biperidenem (Akineton). Duodopa Stanowisko Rady Przejrzystości nr 77/2012 z dnia 10 września 2012 r. Rekomendacja nr 64/2012 Prezesa AOTM z dnia 10 września 2012 r. Zalecenia: Rada uważa za uzasadnione finansowanie produktu leczniczego Duodopa (lewodopa + karbidopa) we wskazaniu: leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby w ramach programu lekowego pod warunkiem zawężenia wskazań do osób, które mają przeciwwskazania do stosowania głębokiej stymulacji mózgu. Ponadto Rada nie zaleca proponowanego instrumentu dzielenia ryzyka i zaleca przyjęcie mechanizmu dzielenia ryzyka prowadzącego do zapewnienia efektywności kosztowej przez obniżenie ceny produktu do 633,92 zł. Dla pacjenta produkt powinien być bezpłatny. Uzasadnienie: Rada podziela ocenę The Movement Disorder Society zgodnie z którą dostępne wyn ki badań wskazują, że dojelitowe wlewy lewodopy są terapią prawdopodobnie skuteczną w przypadku fluktuacji ruchowych i dyskinez. Stosowanie tej metody jest związane z akceptowalnym ryzykiem powikłań. Biorąc pod uwagę próg opłacalności wynoszący zł/qaly przedmiotowa technologia jest nieopłacalna ze względu na znacznie przekroczony wskaźnik ICUR wynoszący w zależności od przyjętego wariantu w analizie podstawowej około tys. zł/qaly. Aby uzyskać akceptowalny współczynnik kosztów efektywności należałoby obniżyć cenę preparatu Duodopa do około 630 zł (biorąc pod uwagę wyniki analizy podstawowej z perspektywy płatnika oraz wspólnej, w zależności od uwzględnienia instrumentu podziału ryzyka). Technologia ma status leku sierocego. Zalecenia: Prezes Agencji, przychylając się do stanowiska Rady Przejrzystości rekomenduje objęcie refundacją produktu leczniczego Duodopa (lewodopa + karbidopa) żel dojelitowy, 20 mg/ml + 5 mg/ml, 7 kasetek po 100 ml w ramach programu lekowego: leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby. Uzasadnienie: W ocenie Prezesa Agencji, przedmiotowa technologia medyczna powinna zostać objęta refundacją z uwagi na spodziewane korzyści kliniczne w wąskiej, wyselekcjonowanej grupie chorych, u których inne metody leczenia przyjęte w tym wskazaniu przestały być skuteczne lub są nietolerowane. Ponadto stosowanie przedmiotowej technologu jest związane z akceptowalnym ryzykiem pow kłań. Tolkapon Tasmar Stanowisko Rady Konsultacyjnej nr 69/21/2010 z dnia 4 października 2010 r. Zalecenia: Rada Konsultacyjna rekomenduje niefinansowanie ze środków publicznych leku Tasmar (to kapon) w leczeniu choroby, w ramach wykazu leków refundowanych. Uzasadnienie: Nie przedstawiono przekonywających danych dotyczących przewagi w zakresie efektywności klinicznej i kosztowej tolkaponu nad entakaponem, innym inh bitorem COMT, który był już Nie dotyczy Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 11/99
12 Lewodopa+karbodopa+entakapon oceniany i uzyskał negatywną rekomendację Rady. Ponadto, istnieją doniesienia o mniej korzystnym profilu bezpieczeństwa tolkaponu w porównaniu do entakaponu, wobec czego Rada nie rekomenduje finansowania tolkaponu ze środków publicznych. Stelavo Stanowisko Rady Konsultacyjnej nr 45/13/2010 z dnia 10 czerwca 2010 r. Zalecenia: Rada Konsultacyjna rekomenduje niefinansowanie ze środków publicznych preparatu złożonego levodopum, carbidopum, entacaponum (Stelavo) w, w ramach wykazu leków refundowanych. Uzasadnienie: Rada uznała, że wobec poprzedniego negatywnego stanowiska dotyczącego entakaponu oraz wyższego kosztu preparatu Stelavo niż koszt poszczególnych składników preparatu, nie ma podstaw do rekomendowanie finansowania tego produktu leczniczego ze środków publicznych. Nie dotyczy Entakapon Comtess Stanowisko nr 17/05/2009 z dnia 2 marca 2009 r. Zalecenia: Rada Konsultacyjna rekomenduje niefinansowanie ze środków publicznych entakaponu (Comtess) w leczeniu zespołu i choroby, w ramach wykazu leków refundowanych. Uzasadnienie: Przedstawione dowody naukowe wskazują na przewagę entakaponu nad placebo w zakresie kontroli objawów choroby, ale sugerują również niższą efektywność kliniczną od innych preparatów stosowanych w połączeniu z lewodopą. Koszt terapii entakaponem jest bardzo wysoki i nie znajduje uzasadnienia w lepszej efektywności klinicznej lub bezpieczeństwie leczenia. Przedstawiona przez wnioskodawcę nieaktualna i niewiarygodna analiza ekonomiczna uniemożliwia ocenę efektywności ekonomicznej oraz wpływu refundacji na budżet. Nie dotyczy Rasagilina Azilect Rotygotyna Stanowisko nr 16/05/2009 z dnia 2 marca 2009 r. Zalecenia: Rada Konsultacyjna rekomenduje niefinansowanie ze środków publicznych rasagiliny (Azilect) w leczeniu zespołu i choroby, w ramach wykazu leków refundowanych. Uzasadnienie: Wnioskodawca nie przedstawił analiz porównujących rasagilinę do selegiliny, leku z tej samej grupy inhibitorów MAO-B, powszechnie stosowanego, dużo mniej kosztownego i refundowanego ze środków publicznych w Polsce. Rasagilina jest efektywna w porównaniu do placebo, ale brak możliwości porównania z selegiliną uniemożliwia określenie wartości terapeutycznej w warunkach praktyki klinicznej oraz jest przyczyną niskiej wiarygodności analiz ekonomicznych. Dodatkowym argumentem za stosowaniem rasagiliny miałoby być jej domniemane działanie neuroprotekcyjne, ale nie przedstawiono wiarygodnych danych wskazujących na takie działanie u chorych na chorobę. Nie dotyczy Neupro Stanowisko Rady Przejrzystości nr 52/2012, nr 53/2012, Zalecenia: Rada uważa za niezasadne finansowanie produktu leczniczego Neupro (rotygotyna) (EAN: , EAN: EAN: , EAN: Zalecenia: Prezes Agencji nie rekomenduje objęcia refundacją produktu leczniczego Neupro (rotygotyna) (EAN: , EAN: EAN: , Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 12/99
13 Neupro nr 54/2012, nr 55/2012, nr 56/2012, nr 57/2012 z dnia 22 sierpnia 2012 r. Rekomendacja nr 42/2012, 43/2012, 44/2012, 45/2012, 46/2012, 47/2012 Prezesa AOTM z dnia 22 sierpnia 2012 r. Stanowisko nr 15/05/2009 z dnia 2 marca 2009 r , EAN: , EAN: ), we wskazaniu: leczenie pacjentów z zaawansowaną chorobą, u których występują powikłania motoryczne i/lub dyskinezy związane ze stosowaniem lewodopy. Uzasadnienie: Rotygotyna ma podobną skuteczność jak ropinirol, jest jednak znacznie droższa. Zalecenia: Rada Konsultacyjna rekomenduje niefinansowanie ze środków publicznych rotygotyny (Neupro) w leczeniu zespołu i choroby, w ramach wykazu leków refundowanych. EAN: , EAN: , EAN: ), we wskazaniu: leczenie pacjentów z zaawansowaną chorobą, u których występują pow kłania motoryczne i/lub dyskinezy związane ze stosowaniem lewodopy. Uzasadnienie: Prezes Agencji, przychylając się do stanowiska Rady Przejrzystości, uważa za niezasadne finansowanie produktu leczniczego Neupro (rotygotyna) we wskazaniu: leczenie pacjentów z zaawansowaną chorobą, u których występują pow kłania motoryczne i/lub dyskinezy związane ze stosowaniem lewodopy. Wyn ki porównań pośrednich i bezpośrednich rotygotyny z komparatorami proponowanymi w materiałach dostarczonych przez wnioskodawcę, nie wskazują istotnych statystycznie różnic na korzyść rotygotyny w zakresie istotnych klinicznie badanych punktów końcowych, natomiast w grupach rotygotyny istotnie statystycznie częściej obserwowana dyskinezy. Wyniki analiz ekonomicznych wnioskodawcy jednoznacznie wskazują, że objęcie rotygotyny refundacją wygeneruje wyższe koszty inkrementalne zarówno z perspektywy płatnika publicznego, jak i poszerzonej perspektywy płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia + pacjent). Nie dotyczy Uzasadnienie: Przedstawione dowody naukowe wskazują, że jakkolwiek rotygotyna ma przewagę nad placebo w zakresie kontroli objawów choroby, jednak jest mniej skuteczna od innego agonisty dopaminy ropirinolu, leku obecnie refundowanego ze środków publicznych w Polsce. Nie przedstawiono dowodów, iż odmienna od innych leków stosowanych w tym schorzeniu droga podania system transdermalny, przekłada się na dodatkowy efekt terapeutyczny lub jest bezpieczniejsza dla pacjenta. Przedstawione analizy ekonomiczne są niewiarygodne i nie pozwalają na wnioskowanie co do kosztów terapii rotygotyną. Wyraźnie wyższy koszt jednostkowy leku oraz niższa od porównywanego preparatu efektywność kliniczna sugerują jednak, że terapia rotygotyną jest droższa i nie daje przy tym dodatkowych korzyści klinicznych. Dodatkowo Rada Przejrzystości wydała opinię nr 26/2014 z dnia 20 stycznia 2014 r., w której uważała za zasadne dalsze finansowanie produktów leczniczych zawierających substancje czynne: - donepezyl we wskazaniach: otępienie w przebiegu choroby Lewy ego, otępienie w przebiegu choroby ; - rywastygmina we wskazaniu: otępienie w przebiegu choroby Lewy ego, - kwetiapina we wskazaniu: zaburzenia psychiczne inne niż wymienione w charakterystyce produktu leczniczego u chorych z otępieniem Problem zdrowotny Definicja jednostki chorobowej/stanu klinicznego Choroba (ChP) należy do pierwotnych schorzeń zwyrodnieniowych układu pozapiramidowego, zajmuje układ nigrostriatalny i przebiega z objawami zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego, na który składają się: sztywność mięśni, spowolnienie ruchowe oraz drżenie spoczynkowe. Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 13/99
14 Choroba postępuje w czasie, poczynając od występowania umiarkowanych zaburzeń ruchowych w postaci problemów z poruszaniem się i aktywnością życia codziennego we wczesnym stadium, aż do osiągnięcia ciężkiej niesprawności w stadium zaawansowanym prowadzącej do całkowitego uzależnienia chorego od pomocy innych osób. Dodatkowo stan pacjenta pogarszają zaburzenia pozaruchowe (m.in. depresja, otępienie, zaburzenia snu, zaburzenia wegetatywne) (Mazur 2007, Szczeklik 2011). Epidemiologia Parkinsonizm należy do jednej z najczęstszych chorób ośrodkowego układu nerwowego (Mazur 2007). Według aktualnych danych w Polsce na chorobę cierpi około 80 tysięcy osób. Rocznie rozpoznaje się to schorzenie u około 1% osób powyżej 60 roku życia (Gałązka-Sobotka 2014). Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia parkinsonizmu jest wiek. Choroba ta rzadko występuje poniżej 50 roku życia, a wraz z wiekiem częstość jej występowania stopniowo wzrasta. W grupie wiekowej lat współczynnik zapadalności wynosi 20/ , a w grupie wiekowej już 30/ Powyżej 65 roku życia następuje gwałtowny wzrost zapadalności i wśród osób w wieku lat wynosi 80/ Chociaż płeć nie ma zasadniczego znaczenia, to obserwuje się, iż w grupach wiekowych powyżej 70 roku życia częściej chorują mężczyźni współczynnik wśród mężczyzn wynosi 100/ , a wśród kobiet 70/ (Mazur 2007). Etiologia i patogeneza W etiopatogenezie choroby kluczową rolę odgrywa zwyrodnienie neuronów istoty czarnej śródmózgowia z ich zanikiem, co prowadzi do drastycznego niedoboru dopaminy w całym prążkowiu. Umiarkowane obniżenie poziomu dopaminy w istocie czarnej wraz z wiekiem stanowi zjawisko niemal fizjologiczne. Dopiero gdy stężenie mediatora obniża się o ok. 80%, powodując znaczne upośledzenie przewodnictwa dopaminergicznego w jądrach podkorowych, zaczynają się ujawniać kliniczne objawy parkinsonizmu. W dotychczasowych badaniach wskazuje się na następujące czynniki etiologiczne: genetyczne, dotyczące zwłaszcza wczesnych zachorowań i rodzinnego występowania; stres oksydacyjny, w którym zwiększone uwalnianie wolnych rodników powoduje uszkodzenie błon komórkowych i niekontrolowany napływ jonów wapnia do wnętrza neuronów istoty czarnej, co prowadzi do ich obumierania. Stwierdzono przy tym, że istotną rolę w tym procesie mogą odgrywać jony żelaza, których stężenie w istocie czarnej w jest wysokie; czynniki toksyczne, egzo- i endogenne, wśród których zwrócono szczególną uwagę na toksyczną substancję MPTP (1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyna) (Mazur 2007). Obraz kliniczny Wczesny okres choroby Na początku choroby dominują objawy ruchowe charakterystyczne dla zespołów parkinsonowskich: drżenie spoczynkowe, sztywność, bradykinezja, problemy z zachowaniem równowagi. Symptomy te łatwo wówczas poddają się leczeniu farmakologicznemu. Do objawów od początku słabo poddających się takiej terapii należą dyzartria i zaburzenia równowagi (Sławek 2008). Późny okres choroby W zaawansowanym okresie ChP pogarsza się odpowiedź na leczenie dopaminergiczne i pojawiają się inne zaburzenia, ograniczające jakość życia chorego, które można podzielić na: "dopaminergiczne", zmniejszające się w efekcie optymalizacji leczenia lewodopą i/lub agonistami receptorów dopaminowych, i "niedopaminergiczne", nieustępujące pod wpływem modyfikacji tych leków (Sławek 2012). Zaburzenia dopaminergiczne W późnym okresie choroby, w wyniku długotrwałego stosowania lewodopy uznawanej za złoty standard w leczeniu ChP, występują dodatkowo fluktuacje ruchowe i dyskinezy. Fluktuacje i dyskinezy pojawiają się u ponad 50% chorych z ChP w ciągu pierwszych 3 lat leczenia. Fluktuacje ruchowe przejawiają się w formie nieregularnych zmian sprawności ruchowej pacjenta. Obejmują one: opóźnienie działania leku (delayed on), skrócenie czasu jego działania (wearing off), brak efektu leczniczego (dose failure), Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 14/99
15 zespół przełączenia (on/off phenomenon), podczas którego występują naprzemienne okresy działania i braku działania leku (Sławek 2012). Dyskinezy są to niezamierzone i nieskoordynowane ruchy o zróżnicowanym natężeniu, mające charakter dystoniczny lub pląsawiczy. Najczęściej obserwowanymi są dyskinezy szczytu dawki (peak-dose dyskinesia), ujawniające się w fazie on w momencie uzyskania przez lewodopę maksymalnego stężenia w osoczu, dyskinezy dwufazowe, gdy narasta stężenie lewodopy w osoczu i pacjent przechodzi z fazy off do fazy on lub dyskinezy stanu off (końca dawki) najczęściej nocna lub ranna dystonia stopy. Dyskinezy mogą przejawiać się również w postaci nagłego zatrzymania chodu (freezing) (Sławek 2012). Zaburzenia niedopaminergiczne W późnym okresie choroby, wraz z rozszerzeniem się procesu neurodegeneracji na inne struktury mózgowia i układ autonomiczny, dochodzi dodatkowo do wystąpienia uciążliwych objawów pozaruchowych: zaburzenia autonomiczne hipotonia ortostatyczna, częste nocne oddawanie moczu, impotencja, zaparcia, zaburzenia termoregulacji; zaburzenia nastroju lęk, depresja, apatia; zaburzenia poznawcze łagodne wybiórcze deficyty, otępienie; zaburzenia psychotyczne omamy, urojenia; zaburzenia snu (Sławek 2012). Powikłania choroby mają swoje źródło zarówno w postępie samej choroby, jak i w rodzaju podjętej farmakoterapii. Uważa się, że główną przyczyną rozwoju powikłań ruchowych jest pulsacyjne stymulowanie neuronów dopaminowych prążkowia przez przyjmowane leki. Pozostałymi powikłaniami związanymi z chorobą są: zapalenie płuc (wywołane osłabieniem odruchu kaszlowego i większą wrażliwością na infekcje), zakażenie układu moczowego (wywołane zaburzeniami funkcjonowania pęcherza moczowego i zaleganiem moczu), upadki i ich następstwa (Szczeklik 2011, Sławek 2008, Sławek 2012, Bogucki 2010). Diagnostyka Na początku choroby występują zazwyczaj trudności w ustaleniu prawidłowego rozpoznania. Opublikowane zalecenia dotyczące rozpoznawania ChP opracowane przez zespół ekspertów European Federation of Neurological Society (EFNS) oraz Movement Disorders Society European Section (MDS-ES) mają za zadanie ułatwić lekarzom poruszanie się w szerokim zakresie możliwości diagnostycznych (Fiszer 2013). Zalecają one stosowanie w praktyce klinicznej kryteriów Queen Square Brain Bank, stosowanie testów węchu, u wybranych chorych badań genetycznych, a w określonych sytuacjach klinicznych badań obrazowych (ultrasonografia przezczaszkowa, obrazowanie rezonansu magnetycznego, badanie DaTSCAN, scyntygrafia serca z użyciem [123I]-metajodobenzyloguanidyny (MIBG) [Fiszer 2013]. Kryteria rozpoznania idiopatycznej ChP opracowane przez Queen Square Brain Bank 1 przewidują proces diagnostyczny składający się z 3 etapów. W pierwszym należy ustalić ogólne rozpoznanie zespołu parkinsonowskiego - występujące spowolnienie ruchowe oraz jeden z następujących: sztywność mięśni, drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4-6 Hz, zaburzenia postawy niedające się wytłumaczyć zaburzeniami wzrokowymi, błędnikowymi, móżdżkowymi lub czucia głębokiego. W kolejnym etapie należy wykluczyć stany i objawy przemawiające przeciwko rozpoznaniu idiopatycznej ChP np. udary mózgu w przeszłości i skokowe narastanie objawów parkinsonowskich, wielokrotne urazy głowy, przebyte zapalenie mózgu, długotrwała remisja, guz mózgu lub wodogłowie w obrazie tomografii komputerowej czy objaw Babińskiego. W ostatnim etapie rozpoznania wymaganym jest stwierdzenie co najmniej 3 objawów przemawiających za rozpoznaniem idiopatycznej ChP. Są to: jednostronny początek, drżenie spoczynkowe, postępujący charakter choroby, utrzymująca się asymetria objawów, bardzo dobra odpowiedź kliniczna na lewodopę, ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczym w czasie leczenie lewodopą, utrzymująca się przez co najmniej 5 lat skuteczność lewodopy, ewolucja objawów przez co najmniej 10 lat, hiposomia oraz halucynacje wzrokowe (Berardelli 2013). 1 Kryteria kliniczne Queen Square Brain Bank są zbieżne z rekomendowanymi często kryteriami United Kingdom Parkinson s Disease Society Brain Bank. Jedyna różnica polega na tym, iż w trzecim etapie stawiania rozpoznania w kryteriach zaproponowanych przez Queen Square Brain Bank można wybierać objawy z poszerzonej listy (dodatkowo wymienione zostały halucynacje wzrokowe i hiposomia). Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 15/99
16 Leczenie i cele leczenia Do celów leczenia w zalicza się: zwolnienie postępu choroby (neuroprotekcja, neuromodulacja); zmniejszenie nasilenia objawów ruchowych (farmakoterapia, leczenie operacyjne); zapobieganie lub opóźnienie pojawienia się powikłań (np. dyskinez i fluktuacji) oraz ich leczenie: farmakologiczne i operacyjne; leczenie objawów pozaruchowych: depresji, otępienia, zaburzeń snu, zaburzeń wegetatywnych; odtworzenie uszkodzonych struktur nerwowych i przywrócenie zaburzonych funkcji neuronalnych (terapia genowa, czynniki troficzne, przeszczepy komórkowe) (Mazur 2007, Sławek 2012). Postępowanie we wczesnym okresie choroby: Nie ustalono jednej powszechnie uznanej metody rozpoczynania leczenia w przypadkach świeżo rozpoznanej ChP. Leczenie we wczesnym okresie wymaga rozważenia dwóch równoległych sposobów postępowania, obejmujących potencjalne leczenie neuroprotekcyjne (inhibitory MAO-B: selegilina, rasagilina; amantadyna; koenzym Q-10) - wdrażane głównie u chorych w młodszym wieku z dłuższym oczekiwanym przeżyciem i leczenie objawowe (lewodopa, agoniści receptorów dopaminowych, COMT, leki cholinolityczne, amantadyna,mao-b) (Szczeklik 2011, Sławek 2012). Postępowanie w zaawansowanym okresie choroby: W zależności od stanu klinicznego pacjenta stosuje się różne strategie leczenia polegające głównie na zoptymalizowaniu terapii doustnej. W leczeniu skrajnie zaawansowanej ChP, po wyczerpaniu innych możliwości leczenia stosuje się zabieg obustronnej stymulacji jądra niskowzgórzowego, podskórne wlewy z apomorfiny, dojelitowe wlewy z lewodopy z karbidową w postaci żelu (Sławek 2012). Przebieg naturalny i rokowanie Choroba ma charakter postępujący - narastają zaburzenia ruchowe, trudności w poruszaniu się, upadki. W zaawansowanym stadium choroba powoduje ciężką niesprawność, prowadzącą do całkowitego uzależnienia chorego od pomocy innych osób. U 80-90% nieleczonych chorych po 15 latach dochodzi do znacznej niepełnosprawności lub śmierci. Leczenie wydłuża okres sprawności o 7-10 lat. Czynnikami pogarszającymi rokowanie (szybsze nasilanie się zaburzeń ruchowych i krótsze przeżycie) u chorego ze świeżo rozpoznaną ChP są: starszy wiek w chwili ujawnienia się choroby, współistniejące choroby, sztywność mięśni i spowolnienie ruchowe będące pierwszymi objawami i gorsza odpowiedź na lewodopę (Szczeklik 2011) Wnioskowana technologia medyczna Charakterystyka wnioskowanej technologii medycznej Tabela 3. Charakterystyka wnioskowanego/ych produktu/ów leczniczego/ych Nazwa(y), postać farmaceutyczna, rodzaj i wielkość opakowania, EAN13 Substancja czynna Droga podania Mechanizm działania APO-go PFS, roztwór do infuzji, 5 mg/ml, 5 amp.-strzyk., EAN: apomorfina ciągły wlew podskórny za pomocą minipompy infuzyjnej i (lub) pompy strzykawkowej Apomorfina w sposób bezpośredni pobudza receptory dopaminowe, jednak pomimo wykazywania działania agonistycznego zarówno w stosunku do receptorów D1, jak i D2, nie współdzieli z lewodopą szlaków transportowych ani metabolicznych. Mimo iż u zdrowych zwierząt laboratoryjnych apomorfina zmniejsza częstotliwość wyzwalania impulsów przez komórki układu nigrostriatalnego, a w niskich dawkach powoduje zmniejszenie aktywności lokomotorycznej (co jak się uważa jest wykładnikiem presynaptycznego hamowania uwalniania dopaminy endogennej), to jej wpływ na zaburzenia ruchowe w jest najprawdopodobniej wynikiem oddziaływania na receptory postsynaptyczne. To dwufazowe działanie obserwowane jest też u ludzi. Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 16/99
17 2.5.2.Status rejestracyjny Tabela 4. Status rejestracyjny wnioskowanego produktu leczniczego Procedura rejestracyjna 1. Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu 2. Data wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu we wnioskowanym wskazaniu Wnioskowane wskazanie Dawka i schemat dawkowania we wnioskowanym wskazaniu Wszystkie inne zarejestrowane wskazania oprócz wnioskowanego Przeciwwskazania Lek sierocy (TAK/NIE) niecentralna r r. Leczenie fluktuacji ruchowych (zjawisk on-off ) u pacjentów z chorobą, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych. Pacjenci zakwalif kowani do leczenia za pomocą APO-go powinni potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów off i wykonywać sobie wstrzyknięcia bądź mieć odpowiedzialnego opiekuna, który w razie potrzeby potrafiłby wykonywać im wstrzyknięcia. Jest bardzo ważne, aby pacjent przez co najmniej dwa dni poprzedzające rozpoczęcie stosowania leku przyjmował w niezmiennych dawkach, zwykle w dawce 20 mg trzy razy na dobę, domperydon. Apomorfinę powinno się włączać w kontrolowanym środowisku specjalistycznej kliniki. Nadzór nad pacjentem powinien sprawować lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu choroby (np. neurolog). Przed rozpoczęciem stosowania leku APO-go powinno się zoptymalizować leczenie lewodopą z dodatkiem lub bez dodatku agonistów dopaminy. Ustalenie dawki progowej Dawkę progową dla wlewu ciągłego należy ustalać w następujący sposób: Ciągły wlew podskórny rozpoczyna się z szybkością 1 mg chlorowodorku apomorfiny (0,2 ml) na godzinę, zwiększając szybkość podawania odpowiednio do ocenianej codziennie indywidualnej odpowiedzi organizmu pacjenta. Szybkość podawania wlewu powinno każdorazowo zwiększać się o nie więcej niż 0,5 mg i nie częściej niż co 4 godziny. Szybkość wlewu może wynosić od 1 mg do 4 mg na godzinę, co odpowiada szybkości 0,014-0,06 mg/kg/godzinę. Wlewy powinny być podawane wyłącznie w okresie czuwania. O ile u pacjenta nie występują nasilone problemy w porze nocnej, nie zaleca się stosowania wlewów całodobowych. Nie wydaje się, aby mogło dochodzić do rozwoju tolerancji na leczenie, o ile przestrzega się zachowywania co najmniej 4-godzinnego okresu bez leczenia w porze nocnej. Tak czy inaczej, miejsce podawania wlewu powinno się zmieniać co 12 godzin. W zależności od potrzeb i w sposób zalecony przez lekarza pacjenci mogą wymagać uzupełniania ciągłego wlewu podskórnego przerywanymi bolusami dodatkowymi. Można rozważyć zmniejszenie dawkowania innych agonistów dopaminy podczas ciągłego wlewu podskórnego. Stabilizacja leczenia Zmian w dawkowaniu można dokonywać w zależności od odpowiedzi pacjenta. Choć optymalne dawkowanie chlorowodorku apomorfiny może u różnych pacjentów być różne, to u danego pacjenta, po ustabilizowaniu dawkowania pozostaje ono względnie stałe. Brak U pacjentów z depresją oddechową, otępieniem, zaburzeniami psychotycznymi lub upośledzoną czynnością wątroby. u pacjentów, u których występuje odpowiedź on na lewodopę wikłaną ciężkimi dyskinezami lub dystonią. upacjentów z nadwrażliwością na apomorfinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego. u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. NIE Wnioskowane warunki objęcia refundacją Tabela 5. Wnioskowane warunki objęcia refundacją Cena zbytu netto Kategoria dostępności refundacyjnej Poziom odpłatności Lek dostępny w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń ryczałt Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 17/99
18 Grupa limitowa Nowa grupa limitowa Proponowany instrument dzielenia ryzyka 3. Ocena analizy klinicznej 3.1. Alternatywne technologie medyczne Interwencje rekomendowane i e wnioskowanym wskazaniu Analityk AOTM odnalazł 15 rekomendacji klinicznych dotyczących aktualnych standardów postępowania w terapii zaawansowanej choroby, w tym odnoszących się do leczenia stanów on-off, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych: PTChP 2014, SNS 2014, SEN 2013, EFNS/MDS-ES 2013, APDS 2012, PSC 2012, NHS 2012 i 2011, Prescrire 2012, SIGN 2010, BlueShield of Northeastern (BSN) 2007, NICE 2006, AAN 2006, NCCC 2006, AHRQ Dodatkowo odnaleziono 2 rekomendacje dotyczące stosowania zabiegu głębokiej stymulacji mózgu (DBS) stosowanej w ChP: Blue Cross 2014, AANN W tabeli 6 zestawiono informacje o stosowanych sposobach leczenia choroby, w tym jej zaawansowanego stadium. W wytycznych praktyki klinicznej, w pierwszej linii terapii zaburzeń motorycznych najczęściej wskazywane są: agoniści dopaminy, w tym lewodopa o zmodyfikowanym uwalnianiu, zwiększenie dawki lub częstości; lewodopa wraz z inhibitorami COMT; lewodopa wraz z inhibitorami MAO-B. W zaawansowanej z fluktuacjami ruchowymi zalecane są następujące opcje terapeutyczne: wzrost częstości podawania lewodopy; dodanie do lewodopy agonisty dopaminy o przedłużonym działaniu, np. rotigotyny; może wymagać dopasowania dawki lewodopy; dodanie do lewodopy leku z grupy inhibitorów COMT (można użyć produktu złożonego); u większości chorych nie uzyskuje się znacznych efektów; dodanie inhibitorów MAO-B, często słabo tolerowane; zastosowanie propranololu/metoprololu: redukuje białkomocz i aktywne drżenie; użycie lewodopy w skojarzeniu z karbidopą w postaci żelu dojelitowego w przypadku ciężkiego upośledzenia fluktuacjami ruchowymi. DBS jest zazwyczaj określana jako terapia dla chorych pacjentów w zaawansowanym stadium ChP, których objawy nie są wystarczająco kontrolowane przez farmakoterapię (najlepszą terapię farmakologiczną), w dobrym ogólnym stanie zdrowia, bez poważnych schorzeń towarzyszących, odpowiadających na leczenie lewodopą (co jest także kryterium diagnostycznym ChP), którzy nie mają problemów psychicznych, takich jak depresja i demencja. Chociaż w większości wytycznych DBS pojawia się jako jedna z opcji terapeutycznych obok wlewów z lewodopy i karbidowy w postaci żelu oraz obok apomorfiny, warto zwrócić uwagę na fakt, iż w polskich (PTChP 2014), szwajcarskich (SNS 2014), a także hiszpańskich (SEN 2013) wytycznych, głęboka stymulacja mózgu jest rekomendowana w pierwszej kolejności. Apomorfina jest w wytycznych zalecana u chorych ze stałymi fluktuacjami ruchowymi, którzy nadal odpowiadają na leki dopaminergiczne, ale u których odpowiedź nie jest wystarczająca, lub u chorych, którzy nie tolerujących terapii, lub u chorych, którzy nie mogą przyjmować innej terapii doustnej, np. innych agonistów dopaminy, inhibitorów MAO-B i COMT oraz przygotowanych do rozważenia terapii podawanej we wstrzyknięciach, gdy mają odpowiednie wsparcie. Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 18/99
19 Tabela 6. Przegląd interwencji rekomendowanych w wytycznych praktyki klinicznej we wskazaniu: fluktuacje ruchowe, które nie są dostatecznie kontrolowane przez stosowanie doustnych leków przeciwparkinsonowych u pacjentów z ChP [opracowanie własne] Kraj / region Organizacja, rok Polska PTChP 2014 (Polskie Towarzystwo Choroby i innych Zaburzeń) Rekomendowane interwencje Wszystkie metody leczenia zaawansowanej postaci choroby stosuje się po wyczerpaniu możliwości optymalnej terapii doustnej/transdermalnej lub wtedy, kiedy terapia ta powoduje niemożliwe do zaakceptowania lub groźne działania niepożądane. Głęboka stymulacja mózgu: Jako metoda leczenia powinna być stosowana w pierwszej kolejności u wszystkich pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji i u których nie występują przeciwwskazania. Kryteria kwalif kacji są następujące: rozpoznanie choroby na podstawie kryteriów United Kingdom Parkinson s Disease Brain Bank, co najmniej 5-letni czas trwania choroby; wiek chorego <70 r. ż. (zastosowanie DBS u starszych pacjentów każdorazowo wymaga starannego rozważenia potencjalnych korzyści i objawów ubocznych); wyczerpanie możliwości optymalnej terapii farmakologicznej lekami doustnymi ( 4 godziny dziennie łącznego czasu trwania stanów off i/lub ( 4 godziny dziennie łącznego czasu stanów on z uciążliwymi dyskinezami; udokumentowane zapisami w dzienniczku Hausera); zachowana odpowiedź na lewodopę (różnica wyn ku III części skali UPDRS pomiędzy stanem off i on wynosząca 33%); niewystępowanie objawów otępienia; niewystępowanie depresji i zaburzeń nastroju innych niż związane ze stanem off; niewystępowanie istotnych objawów psychotycznych; niewystępowanie istotnych zmian zanikowych oraz hiperintensywnych w obrazie rezonansu magnetycznego mózgu; niewystępowanie przeciwwskazań do wszczepienia stymulatora wynikających z chorób współistniejących. Podskórne wlewy apomorfiny: Kryteria kwalif kujące do terapii ciągłymi wlewami apomorfiny to: prawidłowo rozpoznana ChPo co najmniej 5-letnim czasie trwania; wyczerpanie możliwości optymalnej terapii farmakologicznej prowadzonej lekami doustnymi ( 4 godziny dziennie łącznego czasu stanów on z uciążliwymi dyskinezami; udokumentowane zapisami w dzienniczku Hausera); niewystępowanie zaburzeń psychotycznych; niewystępowanie objawów ciężkiego otępienia; niewystępowanie zmian skórnych stanowiących przeciwwskazanie do wlewów podskórnych leku; codzienna obecność i pomoc ze strony opiekuna. Dojelitowe wlewy lewodopy z karbidopą: Kryteria kwalif kujące do terapii dojelitowymi wlewami lewodopy z karbidopą są następujące: prawidłowo rozpoznana ChPo co najmniej 5-letnim czasie trwania; wyczerpanie możliwości optymalnej terapii farmakologicznej prowadzonej lekami doustnymi ( 4 godziny dziennie łącznego czasu stanów on z uciążliwymi dyskinezami; udokumentowane zapisami w dzienniczku Hausera); niewystępowanie przeciwwskazań do założenia PEG; niewystępowanie objawów nasilonego otępienia; codzienna obecność i pomoc ze strony opiekuna. Szwajcaria SNS 2014 W leczeniu zaawansowanej postaci choroby, może być rozważonych kilka strategii: W przypadku pacjentów, u których nawrót objawów występuje przed przyjęciem kolejnej dawki leków dopaminergicznych, można zastosować kontrolowane uwalnianie lewodopy. Inhibitory COMT mogą być zastosowane u pacjentów leczonych lewodopą (entakapon lub to kapon jeśli entakapon jest nieskuteczny; tolkapon wymaga monitorowania enzymów wątrobowych). Można zastosować kombinację agonistów i lewodopy, inhibitory MAO-B (selegelina, rasagilina) mogą być włączone do leczenia Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 19/99
20 USA BCBSNC 2014 (Blue Cross Blue Shield of North Carolina) Hiszpania Konsensus Ekspertów rekomendacje SEN 2013 i lub lewodopa może być podawaną z większą częstotliwością. Czasami kilka z tych podejść można stosować jednocześnie. Dyskinezy zazwyczaj odpowiadają na zmniejszenie stymulacji dopaminergicznej, która mimo wszystko nie zawsze jest tolerowana, ze względu na pogarszanie się objawów motorycznych. W niektórych przypadkach korzystne może okazać się podanie amantadyny, której efekty terapeutyczne zazwyczaj utrzymują się przez okres jednego roku. W poszczególnych przypadkach można zastosować klozapinę. Jeśli dyskinezy utrzymują się pomimo podjętego leczenia należy rozważyć zastosowanie DBS lub ciągłej stymulacji dopaminergicznej. U pacjentów z zaawansowaną postacią choroby oraz fluktuacjami, którzy nie stanowią kandydatów do leczenia DBS (np. ze względu na ich wiek), można zastosować inne formy leczenia oparte na stosowaniu zewnętrznych pomp. Należą do nich podskórne wlewy apomorfiny lub dojelitowa apl kacja lewodopy za pośrednictwem PEG. Systemy te zapewniają bardziej stabilne dostarczanie leków. Jednocześnie wymagają specjalistycznego zespołu do rozpoczęcia leczenia i obserwacji. Pacjenci, którzy po operacji nie są w stanie przełykać, mogą być leczeni lewodopą za pośrednictwem sondy nosowo-żołądkowej z powtarzalnymi wstrzyknięciami apomorfiny podskórnie, z plastrem zawierającym rotygotynę lub wlewem amantadyny przez krótki okres czasu. Obecnie DBS pozostaje najlepszą metodą chirurgicznego leczeniachp. Do leczenia DBS kwalifikują się pacjenci, którzy cierpią z powodu drżeń i nie reagują wystarczająco na leczenie, a także pacjenci, u których fluktuacje ruchowe i dyskinezy nie są kontrolowane w dostateczny sposób. Pacjenci kwalifikowani do DBS nie powinni mieć ciężkich objawów nie związanych z podawaniem lewodopy (włączając w to demencję) i zazwyczaj nie powinni przekraczać 75 roku życia, choć ogólna kondycja zdrowotna ma w tym przypadku dużo większe znacznie niż wiek chronologiczny. Poza drżeniem, najlepszy możliwy rezultat wyn kający z leczenia DBS koresponduje z najlepszym możliwym stanem on w trakcie leczenia lewodopą, lecz bez fluktuacji ruchowych i dyskinez. Drżenia nawet jeśli nie ustępują w wystarczającym stopniu po DBS, to ustępują po zastosowaniu lewodopy. Jednostronna DBS wzgórza może być adekwatna dla pacjentów doświadczających drżenia nieodpowiadającego na leczenie, które jest wyn kiem drżenia samoistnego lub choroby, kiedy poniższe kryteria są spełnione: drżenie powoduje znaczące ograniczenia dziennej aktywności oraz drżenie nie jest kontrolowane przez maksymalne dawki odpowiednich leków przez okres 3 miesięcy przed implantacją. Jednostronna lub obustronna DBS gałki bladej lub jądra podwzgórza może być adekwatna u pacjentów z ChP, którzy spełniają następujące kryteria: dobra odpowiedź na leczenie lewodopą oraz minimalny wyniki w skali UPDRS pacjenta pozostającego bez leczenia 12 godzin, wynosi 30 punktów oraz komplikacje ruchowe nie są kontrolowane przez leczenie farmakologiczne. DBS jest przeciwwskazana: w jakimkolwiek wskazaniu które nie jest wymienione powyżej (pominięto jedno wskazanie, ponieważ nie dotyczy ChP); w innych zaburzeniach ruchowych związanych (ale nie ograniczonych do) ze stwardnieniem rozsianym, dyskinezami posttraumatycznymi oraz późnymi dyskinezami; w leczeniu przewlekłych klasterowych bólów głowy; w leczeniu innych psychiatrycznych lub neurologicznych schorzeń uwzględniających m.in. zespół Touretta, depresję, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, drgawki i epilepsję; w leczeniu pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do zabiegu chirurgicznego ze względu na niestabilne problemy medyczne; w przypadku pacjentów z rozrusznikiem serca; w przypadku pacjentów, których stan zdrowia wymaga częstego wykonywania badań rezonansu magnetycznego; w przypadku pacjentów z demencją, których stan mógłby wpłynąć na kooperację; w przypadku pacjentów, którzy mieli wykonywane iniekcje z toksyny botulinowej w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Konwencjonalne leczenie zaawansowanej ChP (z powikłaniami ruchowymi): Lewodopa jest najskuteczniejszym lekiem w kontroli ruchowych objawów ChP i jest skuteczna zarówno we wczesnych jak i zaawansowanych stadiach choroby. Leczenie fluktuacji ruchowych i dyskinez lewodopą wymaga farmakokinetycznej interpretacji dominujących objawów. Zmiana dawki lub częstości dawkowania może zoptymalizować wchłanianie lewodopy, a jej transport można poprawić prowadząc dietę niskobiałkową. Dostępne aktualnie leki z grupy nieergolinowych agonistów dopaminy (ropinirol, premipeksol i rotygotyna) są skuteczne w ograniczaniu stanów off u chorych z ChP i fluktuacjami ruchowymi. Podskórne wstrzyknięcia apomorfiny skutecznie redukują czas trwania stanów off u pacjentów z zaawansowaną ChP. Razagilina jest skutecznym leczeniem adjuwantowym (do lewodopy) u pacjentów z powikłaniami ruchowymi, o nasileniu łagodnym do umiarkowanego; jej skuteczność jest większa od placebo i porównywalna do entakaponu. Entakapon podawany z lewodopą jest lekiem skutecznym w zaawansowanej ChP; może redukować czas w stanie off skuteczniej niż leczenie lewodopą w monoterapii Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych 20/99
Agencja Oceny Technologii Medycznych Biuro Obsługi Rady Konsultacyjnej
Agencja Oceny Technologii Medycznych Biuro Obsługi Rady Konsultacyjnej Wniosek o objęcie refundacją leku: Dacepton (apomorphini hydrochloridum) w ramach programu lekowego Leczenie zaawansowanej choroby
Rekomendacja nr 64/2012 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 10 września 2012 r. w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Duodopa (lewodopa + karbidopa) żel dojelitowy, 20 mg/ml