Source: https://issuu.com/wolow/docs/name768904
Timestamp: 2017-04-29 08:03:41
Legal References Found: art. 87
 art. 87
 art. 87
 art. 233
 art. 87
 art. 87
 art. 233
 art. 37
 art. 37
 art. 233
 art. 46

Document Content:
/Wniosek%20o%20dotacj%C4% by undefined - issuu
tel. (071) 389-48-10, 389-10-92 fax. (071) 389-26-55
filia w Brzegu Dolnym (071) 319-50-33
www.wrwo@praca.gov.pl
www.pupwolow.plWołów, dnia…………………r.
imię i nazwisko Wnioskodawcy............................................................
PESEL............................................................
adres zamieszkania............................................................
telefon, faxWNIOSEK
O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz.
415 z późn. zm).
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011r. Nr 155, poz. 922).
Ustawa z 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59 poz.
404, z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010r. Nr 18, poz. 99)
Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w
odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE)
nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6),
Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE
w odniesieniu o pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str.35),
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy
ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311),
Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. Nr 220 poz.1447 z 2010r.).
Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o
pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5),
Ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535, z późn. zm.).
Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków
na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków.Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, jeżeli
informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”, „brak” lub „nie1posiadam”. Wniosek należy składać wyłącznie w formie pisemnej na obowiązującym druku. Dopuszczalne jest
zwiększenie wierszy w tabelach kalkulacyjnych, nie wolno jednak zmieniać kolejności, treści i formy wniosku.
Rozpatrywane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Prosimy o zaparafowanie na dole każdej
strony wniosku.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd środków
na podjecie działalności gospodarczej.
Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonym
terminach. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.Kwota wnioskowanych środków finansowych w złotych .....................................................................................
słownie:......................................................................................................................................................................
na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie ( określenie przeważającego przedmiotu działalności
(proszę podać symbol podklasy określony zgodnie z PKD)
1.Imię i nazwisko ............................................................................................................................................2.Adres zamieszkania – pobyt stały.................................................................................................................
pobyt czasowy (podać do kiedy)...................................................................................................................3.Nr telefonu (stacjonarnego i komórkowego)................................................................................................4.Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................5.Stan cywilny..................................................................................................................................................6.PESEL.................................................................. NIP ................................................................................7.Seria i numer dowodu osobistego ................................................................................................................8.Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: okres wg wpisu do ewidencji
działalności gospodarczej od ................................................................ do .................................................
rodzaj (branża i zakres prowadzonej działalności).......................................................................................
przyczyny rezygnacji....................................................................................................................................
(prosimy o dołączenie dokumentów dot. prowadzonej działalności oraz zaświadczeń o nie zaleganiu
z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego)9.Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej przez współmałżonka wnioskodawcy lub osoby
pozostającejzwnioskodawcąwewspólnymgospodarstwiedomowym:okres wg wpisu do ewidencji od.................................................. do .....................................................
miejsce prowadzenia działalności.................................................................................................................2II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Szczegółowy zakres działalności ...........................................................................................................................
2. W przypadku działalności produkcyjnej podaj :
a)jak zorganizuje Pan/Pani proces wytwórczy: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) jaki asortyment będzie produkowany .................................................................................................
....................................................................................................................................................................3. Planowane etapy rozwoju firmy .............................................................................................................................
4. Forma prawna przedsięwzięcia: jednoosobowa działalność gospodarcza
 spółdzielnia socjalna
5. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej.....................................................................................
6. Dokładny adres prowadzenia działalności gospodarczej oraz tytuł prawny do lokalu, w którym będzie
prowadzona działalność gospodarcza (akt własności, przedwstępna umowa najmu, umowa najmu, umowa
dzierżawy, umowa
użyczenia) ...................................................................................................................................................................
7. Planowane zasoby siły roboczej ( Czy planuje Pan/Pani zatrudnić pracowników, jeśli tak to w
kiedy?) ........................................................................................................................................................................
8. Mocne i słabe strony przedsięwzięcia:
- okazje i sprzyjające warunki do działania ...............................................................................................................3.....................................................................................................................................................................................
- proszę wskazać największych konkurentów i swoje obawy w zetknięciu z
rynkiem .......................................................................................................................................................................
9. Organizacja dokumentacji rachunkowej (podaj formę opodatkowania) Zasady ogólne (wg. skali)
 Ryczałt ewidencjonowany (.............%)
 Karta podatkowa.
Prowadzenie księgowości nowej firmy: Wnioskodawca
 Biuro rachunkowe (podaj nazwę i adres.....................................................................................................)
III. STAN ZAAWANSOWANIA ORGANIZACYJNEGO I INWESTYCYJNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
1.Środki zaangażowane w przedsięwzięcie:
a) rzeczowe (np. maszyny, urządzenia, budynki – wymienić główne):
b) finansowe (np. rachunki bankowe, papiery wartościowe, udziały, polisy ubezpieczeniowe, inne):
2. Lokalizacja przedsięwzięcia (proszę udokumentować podjęte działania zmierzające do pozyskania lokalu,
podaj informacje dotyczące pomieszczeń, ich wyposażenia, własności i infrastruktury technicznej)
3. Działania podjęte w celu pozyskania pozwoleń, atestów, certyfikatów, koncesji niezbędnych do prowadzenia
wnioskowanej działalności ( proszę wymienić uzyskane i załączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem
kserokopie) .................................................................................................................................................................
....................44.Ukończone kursy, szkolenia mające na celu przygotowanie do prowadzenia wnioskowanej działalności
(proszę załączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie zaświadczeń)
5. Wnioskowana kwota dotacji kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej
działalności .......................................................................................................................................
słownie: ......................................................................................................................................................................
6. Doświadczenie ( proszę napisać jakie jest Pana/Pani doświadczenie, które może być pomocne w prowadzeniu
firmy): .........................................................................................................................................................................
7. Kwalifikacje ...........................................................................................................................................................
8. Odbiorcy (kim będą Pana/Pani odbiorcy- załącz listy intencyjne potwierdzające gotowość współpracy)
9. Rozmiary rynku zbytu (proszę podać obszar, który będzie rynkiem sprzedaży Twoich usług/produktów)
10.Motywacjaprzedsięwzięcia(ProszęnapisaćdlaczegouważaPan/Pani,żefirmaosiągniesukces) ........................................................................................................................................................................
11. Inne informacje istotne zdaniem Wnioskodawcy ................................................................................................
IV. PLAN FINANSOWY
1. Kwota środków finansowych potrzebnych do podjęcia planowanego przedsięwzięcia – ogółem –
......................................... słownie: ............................................................................................................................
2. Źródła pochodzenia niezbędnych środków finansowych .....................................................................................
3. Uzasadnienie zakupów związanych z podjęciem działalności gospodarczej.
Lp.Wyszczególnienie wydatkówUzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany
przedmiot osobie podejmującej działalność
5674. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków z Europejskiego
L.P.NAZWA TOWARUILOŚĆWARTOŚĆ NETTOWARTOŚĆ
PODATKU VATWARTOŚĆ
BRUTTOZakup środków trwałych i wyposażenia (podać nazwę / typ):
Zakup pierwszej partii towarów (podać specyfikacje):
Razem wartość-źródło pochodzenia towaru……………………………………………………………………………………….
Powyższe dane niezbędne będą w celu porównania wartości towaru z ceną rynkową.
……….………....………………………….............
* Wnioskodawca zobowiązany jest do dokonania zakupów i rozliczenie w/w wydatków w terminie 2 miesięcy
Wnioskodawca zobowiązany jest do dokonania zwrotu na wskazane przez Urząd konto równowartości
odzyskanego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz. 535
z późn. zm.) podatku zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania.
* ogólna wartość brutto powinna być taka jak kwota wnioskowanych środków.8TERMIN
ZAKUPU*5. Przewidywane efekty ekonomiczne działalności
FORMA OPODATKOWANIA:.............................................................................................................................
ze sprzedaży usług
ze sprzedaży towarów i materiałów
pozostałe przychody (wymienić jakie)
zakup towarów, usług i surowców
wynagrodzenia pracowników wraz z narzutami
koszt najmu lokalu lub podatek odŚREDNIOMIESIĘCZNYROCZNYnieruchomości
energia, woda, gaz, co
reklama, poczta, telefon, internet
usługi zewnętrzne (np. ochrona, księgowość,
ZYSK BRUTTO (pozycja 1 – pozycja 2)
ZYSK NETTO (pozycja 3 – pozycja 4)
RENTOWNOŚĆ/ZYSKOWNOŚĆ w %
(pozycję 5 podzielić przez pozycję 1 pomnożyć przez
100)Prosimy wypełnić wszystkie rubryki i sprawdzić czy wszystkie kwoty zostały obliczone poprawnie.
W przypadku, gdy dana pozycja nie występuje prosimy wpisać „0” lub „-”.6. Informacja o sytuacji finansowej Wnioskodawcy w dniu złożenia wniosku
a) posiadany majątek niezaangażowany w przedsięwzięcie:
nieruchomości (proszę podać rodzaj, szacunkową wartość rynkową, udział Wnioskodawcy)
środki własne, kredyty bankowe, dotacje, darowizny, spadki i inne (proszę podać szacunkowe kwoty).................
.....................................................................................................................................................................................b) zadłużenia i zobowiązania:
(proszę wymienić jakie, podać wartość do zapłaty i termin zakończenia spłaty) ......................................................
97. Proponowane zabezpieczenie roszczeń Urzędu z tytułu zawarcia wnioskowanej umowy:
blokada środków na rachunku bankowym,weksel z poręczeniem wekslowymi,zastaw na prawach lub rzeczach,gwarancja bankowa,akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika,poręczenie.* proszę wybrać formę zabezpieczeniaV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy –
•znana jest mi treść i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone
Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zm.)10•Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej
(Dz. U. Nr 155, poz. 922),
Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de
minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006)1;
Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do
pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193
z 25.07.2007, str. 6),•
•2)jestem zarejestrowana/y w Powiatowy Urzędzie Pracy w Wołowie jako osoba bezrobotna z prawem/bez prawa* do zasiłku od
dnia ................................................................................................................................,3)pozostaję – nie pozostaję* w ustawowej wspólnocie majątkowej (złącz dokument stwierdzający nie pozostawanie w ustawowej
wspólnocie majątkowej),4)nie otrzymałam/em – otrzymałam/em* dotychczas z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na
podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystapienie do spółdzielni socjalnej,5)w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:
a) nie odmówiłam/em – odmówiłam/em* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy
pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69 poz.
415 z 2008 r. z późn. zm.),
b) nie przerwałam/em – przerwałam/em* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej
formy pomocy określonej w ustawie,
c) nie otrzymałam/em – otrzymałam/em* skierowanie na szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę
pomocy określoną w ustawie, podjęłam/ełem – nie podjęłam/ełem* po otrzymaniu w/w skierowania,6)nie posiadam/posiadam oraz nie posiadałam/em / posiadałam/em wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12
miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,7)nie byłam/em karana/y – byłam/em karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o
odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary,8)nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,9)rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia
prowadzenia działalności gospodarczej,10) nie złożyłam/em wniosku – złożyłam/em wniosek* do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
11) zobowiązuje się do zwrotu równowartości odzyskanego z godnie z ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług
podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania,
12) zobowiązuję się do bieżącego przekazywania informacji dotyczącej każdej zmiany wskazanej we wniosku,
13) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem,
14) udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Wołowie zgody na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie
i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności
gospodarczej oraz realizacji umowy, o której mowa w § 8 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 w
sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155 poz. 922) stosownie do
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (teks jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 ze
15) dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
data i czytelny podpis WnioskodawcyVI. OŚWIADCZENIE O WSPÓLNOŚCI MAJĄTKOWEJ MAŁŻEŃSKIEJNiniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 k.k.1dotyczy pomocy przyznawanej w sektorze rybołówstwa* niepotrzebne skreślić11Oświadczam, że:1.Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej z ..……………….…………………………………………………………………………………….…………..……
( imię i nazwisko współmałżonka)
2.Posiadam rozdzielność majątkową z …………………………...…………………………...........................................................................................................................................
umowa, akt notarialny..................................................
(miejscowość, data)......................................................
(podpis Wnioskodawcy)12VII. MIESIĘCZNE ZESTAWIENIE DOCHODÓW I WYDATKÓW WNIOSKODAWCY
1. Łączny2 dochód miesięczny brutto
z tego:_______________________ zł.- dochód wnioskodawcy_______________________ zł.- dochód współmałżonka wnioskodawcy_______________________ zł.2.Wydatki miesięczne z tego:
−opłaty mieszkaniowe:
razem wydatki mieszkaniowe_______________________ zł.
_______________________ zł.
_______________________ zł.b) wydatki na utrzymanie samochodu_______________________ zł.c) wydatki na wyżywienie i ubranie_______________________ zł.d) wydatki na kształcenie_______________________ zł.e) inne wydatki / wymienić jakie /
.................................................._______________________ zł.f) SUMA:_______________________ zł..................................., dnia.........................
/ podpis wnioskodawcy
podpis współmałżonka /2w przypadku osób pozostających w związku małżeńskim oraz we wspólnocie majątkowej jako łączny dochód
przyjmuje się sumę dochodów współmałżonków13wypełnia Pośrednik Pracy Powiatowego Urzędu Pracy:
- Kandydat spełnia warunki określone w § 7 ust.1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 25 lipca 2011 roku (Dz. U. Nr 155, poz. 922):
- w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił /odmówił bez uzasadnionej
przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu,
przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonania prac społecznie użytecznych, prac
- nie otrzymał /otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych
TAKNIE
/data i podpis Pośrednika Pracy/
opinia Doradcy Zawodowego Powiatowego Urzędu Pracy:………………………………………………………………………………………………………………………
/ data i podpis Doradcy14ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU:
1.Dokumenty potwierdzające wykształcenie i kwalifikacje do prowadzenia danego rodzaju
działalności gospodarczej (kserokopie świadectw szkolnych, zaświadczenia o ukończonych kursach,
szkoleniach, stażach, kopie świadectw pracy).2.Kopie dowodu osobistego wnioskodawcy.3.Nr rachunku bankowego (na druku lub wyciągu z banku).4.Kopię zaświadczenia o nadaniu nr NIP.5.Jeżeli wnioskodawca proponuje jako zabezpieczenie umowy weksel z poręczeniem, poręczeniem
osób fizycznych, prawnych oraz nie posiadających osobowości prawnej, a posiadających osobowości
prawnej, a posiadających zdolność do czynności prawnych do wniosku należy dołączyć:
a)dokumentację niezbędną do stwierdzenia dochodów dwóch poręczycieli (min. 1.800,00 zł
brutto dochodu miesięcznego – jeden )
•w przypadku umowy o pracę zaświadczenie o zarobkach - wzór zaświadczenia stanowi
załącznik do niniejszego wniosku;•decyzję o przyznaniu emerytury lub renty uwzględniającą ostatnią rewaloryzację w przypadku
osób będących emerytami lub rencistami;•w przypadku osób, które prowadzą działalność gospodarczą: zaświadczenia z Urzędu
Skarbowego o braku zaległości w zobowiązaniach podatkowych i zaświadczenie o wysokości
dochodów (dochód poręczyciela - min. 2.500,00 zł brutto dochodu miesięcznego) oraz z
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu w opłatach z tytułu składek na
ubezpieczenie społeczne; ponadto poręczyciel winien dostarczyć kopię zaświadczeń o wpisie
do ewidencji działalności gospodarczej oraz o nadaniu numeru REGON;b)kserokopie dowodów osobistych poręczycieli;c)oświadczenie poręczycieli i ich współmałżonków - wzór oświadczenia stanowi załącznik
do niniejszego wniosku.6.Kopie umów najmu bądź wstępnych umów najmu, dzierżawy, użyczenia, aktów własności bądź
notarialnych odpisów ustalających prawo własności do lokalu, w którym bezrobotny chce
prowadzić działalność gospodarczą.7.Listy intencyjne od firm, które deklarują chęć współpracy z wnioskodawcą, po założeniu przez
niego działalności gospodarczej (nie jest to wymóg konieczny).8.Informacja wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de mini mis w zakresie
wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 r. Nr 93, poz. 585),9.Wniosek o rozliczenie otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej.10. Wypełniony „formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis” wzór formularza wraz z instrukcją jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc
de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311).15Załącznik do wniosku (5 a):...................................................................................., dnia ................pieczęć zakładu pracyZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani* .................................................................................................................,
urodzony(-a)dnia....................................w........................................................,imięojca ...................................,
nazwisko rodowe ..............................................., zamieszkały (-a) w .......................................................................
legitymujący (-a) się dowodem osobistym – seria ............. nr ...........................
PESEL ................................... , NIP ..............................................
jest zatrudniony w ....................................................................................................................................................
adres zakładu ..............................................................................................................................................................
na stanowisku .............................................................................................................................................................
na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ............................................. na czas nieokreślony/
określony* do dnia ..............................................
Wyżej wymieniony (-a) znajduje się / nie znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład pracy znajduje się / nie znajduje się w stanie likwidacji / upadłości.*
Średnie miesięczne wynagrodzenie BRUTTO wyżej wymienionego (-ej) z ostatnich 3 miesięcy
wynosi: ................................. złotych (słownie:...........................................................
....................................................................................................................................................................................)
i nie jest obciążone / jest obciążone* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w
kwocie ............................................ złotych.
Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Wołowie, który zastrzega sobie
możliwość weryfikacji podanych wyżej danych.
Zaświadczenie zachowuje swą ważność przez okres jednego miesiąca od daty wystawienia.
pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionejW przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg
przepisów prawa karnego.
Niniejszym oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy,
że PUP wykorzysta je do podjęcia decyzji w sprawie złożonego wniosku o dotację dla bezrobotnych oraz, że
informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą spowodować stratę finansową PUP i pociągnięcie mnie do
odpowiedzialności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej16* niepotrzebne skreślićZałącznik do wniosku (5 a):
...................................................................................., dnia ................pieczęć zakładu pracyZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH
17pieczęć imienna i podpis osoby upoważnione* niepotrzebne skreślić
A. Dane poręczycielaB. Dane współmałżonka
poręczyciela *Imię i nazwisko
Stan cywilny3
Miesięczny dochód netto potwierdzony
odpowiednim zaświadczeniem4 oraz źródło
uzyskiwania dochodu
w gospodarstwie domowym (łącznie z
poręczycielem)
Zaciągnięte kredyty lub pożyczki – kwota
pozostała do spłaty, okres spłaty oraz
wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia
Udzielone poręczenia kredytów lub
pożyczek – kwota pozostała do spłaty, okres
* Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku
rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu
notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu karnego)
oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym oraz że jestem / nie jestem5 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków EFS.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym
poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy Wołowie.
PUP Wołowie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji.…..…….……………………………………..………………………………………3W przypadku poręczyciela wdowy lub wdowca należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku poręczyciela
rozwódki lub rozwodnika należy dołączyć wyrok rozwodowy.
5Niepotrzebne skreślić.
18/Data i podpis poręczyciela/
poręczyciela//Data i podpis współmałżonka/Załącznik do wniosku (5 a):
Stan cywilny6
odpowiednim zaświadczeniem7 oraz źródło
faktycznym oraz że jestem / nie jestem8 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków EFS.
PUP Wołowie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji.…..…….……………………………………..………………………………………6W przypadku poręczyciela wdowy lub wdowca należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku poręczyciela
8Niepotrzebne skreślić.
19/Data i podpis poręczyciela/
poręczyciela//Data i podpis współmałżonkazałącznik do wniosku (8)............................................................
Wnioskodawca (imię i nazwisko)Wołów, dnia .............................................................................................
............................................................Informacja wnioskodawcy
o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de mninimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy
(Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 r. Nr 93, poz. 585)
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji.
1. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata
• nie otrzymałem (-am),*
• otrzymałem (-am) *
środków stanowiących pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie
2. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata
środków stanowiących inną pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowanych.
W przypadku otrzymania innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych należy wypełnić
Lp.Organ udzielający pomocyPodstawa prawnaŁącznie:20Dzień udzielenia
pomocyWartość
pomocy w
euroNr programu
decyzji lub umowy----------------------------------------(czytelny podpis wnioskodawcy)
załącznik do wniosku (9)POWIATOWY URZĄD PRACY
www.pupwolow.pl......................................................
imię i nazwisko....………………………….
miejscowość i data.........................................................
w WołowieWNIOSEK
o rozliczenie otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej
Na podstawie art. 46 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca
2011r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej,
oraz w nawiązaniu do łączącej nas (Dz. U. Nr 155, poz. 922), umowy z dnia................................, numer
UmDzGosOg / ........ / 2011 o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, przedstawiam do
weryfikacji dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków.W/w podmiotowi przysługuje/nie przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku
należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub
prawo do zwrotu podatku naliczonego.21Szczegółowe zestawienie wydatków w ramach otrzymanej dotacji:
Lp.Rodzaj poniesionegoDataNumer faktury/Formakosztu (wpisaćwystawieniarachunkuzapłatyzgodnie z katalogiemfaktury/wydatków wskazanymrachunkuData zapłatyKwota nettoPodatekKwotaVATbruttow umowie)1
20RAZEMStosownie do oświadczenia z dnia ...................................................... (data podpisania umowy) potwierdzam, że
w/w dokumenty nie posłużyły do rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych...................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)Do wniosku należy dołączyć:
1. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty wraz z dowodami zapłaty (w kserokopii i oryginale) :
• faktury VAT.22All pages:1234589101113141516171819202122InfoSaveLikeShareDownloadMore/Wniosek%20o%20dotacj%C4% Published on Jan 24, 2012 http://wolow.pup.info.pl/getattachment/1a17bafc-70ef-4cf1-9f19-282059e678cb/Wniosek%20o%20dotacj%C4%99.docwolowFollowAdvertisementRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore