Source: http://docplayer.pl/2978641-Opracowanie-obszarow-restrukturyzacyjnych-szpital-powiatowy-w-limanowej.html
Timestamp: 2016-10-23 21:18:01
Legal References Found: art. 49
 art.44
 art.196
 art. 44
 art. 49
 art. 35
 art. 26
 art.35
 art. 18
 art. 13

Document Content:
⭐OPRACOWANIE OBSZARÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH. Szpital Powiatowy w Limanowej
1 OPRACOWANIE OBSZARÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH Szpital Powiatowy w Limanowej na podstawie danych przekazanych przez komórki organizacyjne Szpitala Powiatowego w Limanowej Łódź, grudzień 2011 r. 12 Spis treści 1 Informacje ogólne Szczegółowy opis sytuacji ekonomiczno finansowej Szpitala Powiatowego w Limanowej Analiza przychodów i kosztów oferowanych usług Analiza działalności szpitalnej i przykładowe propozycje zmian Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział Medycyny Paliatywnej Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej Oddział Intensywnej Terapii Oddział Pulmonologiczny Oddział Chorób Dzieci Oddział Ginekologii i Położnictwa Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka Oddział Chirurgii Ogólnej Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitalny Oddział Ratunkowy Zespół Chirurgii Jednego Dnia Okulistyka Zespoły Wyjazdowe Specjalistyczne, Ambulatorium Ogólne (opieka całodobowa) oraz Zespół Transportu Sanitarnego Blok Operacyjny Ogólne założenia zmian w działalności podstawowej Szpitala Powiatowego w Limanowej Analiza funkcjonowania gospodarki lekowej Analiza porównawcza -benchmarking Kontrola oraz monitoring procesu zakupów Budżetowanie jako narzędzie kontroli kosztów na oddziałach szpitalnych Grupa Zakupowa Outsourcing jako metoda redukcji kosztów Analiza wykonania planu pracy pielęgniarek za miesiące VII - IX 2011r Analiza struktury zatrudnienia Analiza pozostałej działalności gospodarczej Szpitala Źródła finansowania Podsumowanie3 1 Informacje ogólne Powita Limanowski położony jest w południowo-wschodniej części województwa małopolskiego. W jego skład wchodzi 12 gmin o łącznej powierzchni ok. 951 km 2. Zamieszkuje go ponad 124,3 tys. osób, a w roku 2009 urodziło się w powiecie 1760 dzieci. W 2009 roku wydatki powiatu na ochronę zdrowia wyniosły tylko 4% budżetu (US w Krakowie 2010 Statystyczne Vademecum Samorządowca ). Szpital Powiatowy w Limanowej zwany dalej Szpitalem wypełnia obowiązek zabezpieczenia opieki zdrowotnej dla mieszkańców Powiatu Limanowskiego. Jest niezwykle ważne, aby oferował wysoki poziom usług medycznych, gdyż w odróżnieniu od mieszkańców dużych miast, mieszkańcy powiatu Limanowskiego nie mają możliwości wyboru innego Szpitala. Takie podejście determinuje spojrzenie na Szpital w szerszym kontekście, niż tylko na przedsiębiorstwo, które dąży do maksymalizacji zysku. Szpital odgrywa również ważną rolę, jako miejsce zatrudnienia nieco ponad 755 osób (wg liczby etatów). Ma to szczególne znaczenie wobec faktu, że Powiat Limanowski dotknięty jest wysoką stopą bezrobocia w porównaniu do innych powiatów województwa małopolskiego. Szpital położony jest na działce o powierzchni m 2 należącej do Starostwa Powiatowego w Limanowej. Łączna powierzchnia budynku szpitala wynosi ,87 m 2, a jego kubatura ,42 m 3. W skład szpitala wchodzą dwa budynki: Budynek A; wyższy 5 piętrowy, podpiwniczony. W jego obrębie mieszczą się oddziały szpitalne (z wyjątkiem Oddziału Pulmonologii i Stacji Dializ), przychodnia oraz zaplecze diagnostyczne i administracyjno- techniczne Szpitala. Budynek B; 3 piętrowy, podpiwniczony. W jego obrębie mieści się Stacja Dializ oraz Oddział Pulmonologiczny. Szpital świadczy następujące usługi kontraktowane z NFZ (stan na r.): W zakresie lecznictwo szpitalne (zakres ten jest najważniejszy dla przychodów Szpitala, gdyż stanowi wartościowo ok. 83% kontraktu z NFZ na rok 2011): Szpitalny Oddział Ratunkowy Choroby Wewnętrzne Anestezjologia i Intensywna Terapia Choroby Płuc 34 Pediatria Neonatologia-hospitalizacja II poziom referencyjny Położnictwo i Ginekologia - hospitalizacja II poziom referencyjny Chirurgia Ogólna Ortopedia i Traumatologia Narządu Ruchu-hospitalizacja Okulistyka-Zespół Chirurgii jednego dnia Chemioterapia w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym Substancje czynne w chemioterapii w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym Opieka całodobowa W zakresie ambulatoryjna opieka specjalistyczna (zakres ten jest odpowiedzialny wartościowo za ok. 5% kontraktu z NFZ na rok 2011). W jej skład wchodzą świadczenia w zakresie: Świadczenia w Poradni Alergologicznej Świadczenia w Poradni Diabetologicznej Świadczenia w Poradni Kardiologicznej Świadczenia w Poradni Neurologicznej Świadczenia w Poradni Onkologicznej Świadczenia w Poradni Pulmonologicznej Świadczenia w Poradni Reumatologicznej Świadczenia w Poradni Zab. i Wad Rozwojowych Świadczenia w Poradni Ginekologiczno - Położniczej Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego Świadczenia w Poradni Chirurgii Ogólnej Świadczenia w Poradni Chirurgii Ogólnej dla dzieci Świadczenia w Poradni Chirurgii. Urazowo - Ortopedycznej Świadczenia w Poradni Preluksacyjnej Świadczenia w Poradni Okulistycznej Świadczenia w Poradni Otolaryngologicznej Badania USG - Doppler Badania Endoskopowe Przewodu Pokarmowego- Gastroskopia 45 Badania Tomografii Komputerowej (TK) Badania Radiologiczne (RTG) Badania Elektrokardiograficzne 2011): Ratownictwo medyczne (stanowi wartościowo ok. 10% kontraktu z NFZ na rok Świadczenia udzielane przez Zespół Ratownictwa Medycznego Podstawowy Świadczenia udzielane przez Zespół Ratownictwa Medycznego Specjalistyczny Opieka paliatywna hospicyjna (stanowi wartościowo ok. 2% kontraktu z NFZ na rok 2011). Świadczenia odrębnie kontraktowane (stanowi wartościowo ok. 0,3% kontraktu z NFZ na rok 2011) Tlenoterapia domowa (Poradnia Pulmonologiczna) Uwagi ogólne. Wśród 379 polskich powiatów istnieje 169 powiatów z liczbą populacji zbyt małą (22-75 tys. mieszkańców) dla wygenerowania popytu zdrowotnego (liczby usług szpitalnych) wystarczających dla utrzymania samodzielnego pełno profilowego szpitala tzw. I poziomu tj. cztery podstawowe oddziały + OIT). Kolejne reformy administracyjne kraju, w tym zwłaszcza ostatnia z r. przywracająca instytucję powiatu i przypisująca im szpitalne zadania zdrowotne doprowadziły do sytuacji, że szpitale funkcjonują m.in. w 54. powiatach z populacją poniżej 50 tys. mieszkańców i 115 powiatach z populacją poniżej 75 tys. mieszkańców. W statystycznym powiecie zamieszkuje przeciętnie osób. Wyższą liczbę mieszkańców ma tylko 125 powiatów ziemskich. Najmniejsze w Polsce są: powiat sejneński ( mieszkańców), leski (26 593) i bieszczadzki (22 303), gołdapski ( mieszkańców) i węgorzewski (23 798). Na tym tle powiat limanowski przedstawia się bardzo korzystnie. SP ZOZ Szpital Powiatowy w Limanowej usytuowany w powiecie liczącym 123 tys. mieszkańców z gęstością zaludnienia powyżej średniej krajowej (130 os/km 2 przy średniej w Polsce 111 os/km 2 ) i przy braku znaczącej konkurencji tak publicznej jak i 56 niepublicznej ma idealne warunki do wykorzystania efektu skali rozumianego w tym przypadku jako niski odsetek kosztów logistyki okołoszpitalnej w stosunku do skali i kosztów działalności medycznej. Dodatkowym korzystnym elementem jest turystyczny charakter regionu z możliwością świadczenia w letnim (turystyka górska) i zimowym sezonie (narciarstwo) znaczącej liczby usług ubezpieczonym spoza powiatu, w tym zwłaszcza w traumatologii narządu ruchu. Wysoka stopa bezrobocia (16,7% przy średniej w województwie 11,8%) pogarsza klimat do redukcji personelu, a SP ZOZ jest największym pracodawcą w powiecie. Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że przy tej wielkości populacji generowane są potrzeby zdrowotne rocznie w liczbie: a) 16 tys. hospitalizacji (w tym 65% do zrealizowania w strukturach typowego szpitala powiatowego), b) 180 tys. porad specjalistycznych (w 65 % do zrealizowania w poradniach specjalistycznych z zapleczem diagnostycznym możliwym do zapewnienia na szczeblu powiatu), ale też z rosnąca w tym sektorze konkurencją podmiotów niepublicznych, zapewniających jednak w ostatecznym efekcie dodatkową liczbę hospitalizacji w Szpitalu Powiatowym w Limanowej, c) 13 tys. wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego. Narzucony przez płatnika punktowy system rejestrowania zdarzeń medycznych jest wprawdzie niezbędny dla prawidłowości rozliczeń finansowych, ale nie nadaje się w pełni do czytelnego zobrazowania struktury popytu i koniecznych zmian w strukturze podaży. W tym celu należy monitorować w Szpitalu konkretne porady, hospitalizacje, zabiegi diagnostyczne i wyjazdy ratownicze, co jest realizowane. Kierunki zmian w sektorze SP ZOZ-ów wg Ustawy o działalności leczniczej (UDL) z dn. 15 kwietnia 2011 r. obowiązującej od 1 lipca br.: Według art. 49 UDL wybór na kierownika SP ZOZ/jednostki budżetowej tak jak w instytutach badawczo-rozwojowych podlegać ma procedurze konkursowej, podczas, gdy wcześniej zgodnie z art.44a Ustawy o ZOZ kierownik/dyrektor SP ZOZ był wyłączony z tego trybu. Nie ma jeszcze w tej materii rozporządzeń wykonawczych, choć prawdopodobnie w niejednym przypadku organ założycielski (obecna nazwa publicznego właściciela to wg 67 UDL: podmiot tworzący, a SP ZOZ: podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą) może uznać, że data wejścia w życie ustawy UDL obliguje go do przeprowadzenia już teraz takiego konkursu. Ostateczny termin dla przekształcenia w spółki S.A. lub Sp. z o.o. (lub w jednostkę budżetową) SP ZOZ-ów z ujemnym wynikiem finansowym, którego nie pokryje organ założycielski/podmiot tworzący w terminie 3 miesięcy od zakończenia badania bilansu (tj. do 30 czerwca roku następnego) wypada wg zapisów UDL i ustawy o finansach publicznych w dn. 30 września 2014 r. (tj. tuż przed datą najbliższych wyborów samorządowych). SP ZOZ-y dodatnim wynikiem finansowym lub z pokrytą przez organ założycielski/podmiot tworzący stratą mogą dalej funkcjonować bez przymusu przekształcenia w spółkę prawa handlowego, mogą się łączyć lub przejmować inne SP ZOZy, natomiast nie będą mogły być rejestrowane nowe SP ZOZ-y. W art.196 i 201 Ustawy o działalności leczniczej zapisano możliwość umorzenia zobowiązań zadłużonego SP ZOZ przejętych przez organ założycielski/podmiot tworzący, udzielenia dotacji celowej na koszty wyceny majątku i udzielone SP ZOZ-owi przed r. pożyczki, ale pod warunkiem przekształcenia SP ZOZ w spółkę do dnia , a więc 9 miesięcy przed ostatecznym terminem opisanym w jednym z wcześniejszych akapitów. Zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314) dotyczy tylko SP ZOZ-ów, a nie dotyczy innych podmiotów leczniczych Rozwój usług neurologicznych i leczenia udarów. Na rynek zdrowotny powiatu należy patrzeć także pod kątem szans jakie pojawią się za kilka lub nawet kilkanaście lat w związku z rosnącym odsetkiem chorób cywilizacyjnych (choroby układu krążenia, nowotwory jelita grubego, udary neurologiczne, starzenie się populacji, specjalistyczna opieka długoterminowa u dzieci w stanach wymagających przewlekłej wentylacji - duży popyt, mała podaż w całej Polsce), zupełnie nowy profil zakaźnictwa z chorobami i powikłaniami wywołanymi HCV (marskość i rak wątroby), leczenie uzależnień i choroby alkoholowej. 78 Na liście priorytetów NFZ na wysokim miejscu znajduje się finansowanie procedur realizowanych przez oddziały/pododdziały udarowe u pacjentów z udarem, wylewem krwi do mózgu. Dyrekcja Szpitala Powiatowego w Limanowej planuje utworzenie takiego oddziału/pododdziału (istotny dla tego pomysłu Tomograf Komputerowy funkcjonuje w szpitalu). Kluczem jest ocena skali popytu, a więc konieczne są pisemne zapytania do MOW NFZ i konsultanta wojewódzkiego w tej sprawie oraz ocena liczby przypadków udarowych na terenie działania Szpitala (w opinii A.M.G. Finanse byłoby to ok. 200 przypadków rocznie). Minimalny łóżkowy oddział/pododdział udarowy umożliwia wzrost przychodów o ok. 2 mln zł rocznie przy dużo niższych kosztach z racji pojawienia się efektu skali (jest przestrzeń na bazę łóżkową). Nie bez znaczenia byłoby też zaoferowanie nowych miejsc pracy pracownikom z innych komórek, poddawanych procesowi racjonalizacji zatrudnienia. Z drugiej strony należy uwzględnić jednoczesny spadek liczby hospitalizacji w obecnie realizującym część tych usług oddziale wewnętrznym. Należy zatem rozważyć także możliwość usytuowania pionu neurologiczno-udarowego na piętrze interny. Trójskrzydłowy układ architektoniczny budynku głównego z usytuowanym po środku głównym ciągiem komunikacyjnym determinuje funkcjonowanie oddziałów szpitalnych po jednym na całej długości piętra lub dwóch, trzech oddzielnych po każdej z trzech stron głównego ciągu komunikacyjnego. Zapadalność na ten typ choroby (udar mózgu) w Polsce wynosi 170 zachorowań/ mieszkańców/rok, a rekomendowany czas dojazdu do takiego ośrodka nie powinien być dłuższy niż 1-2 godz. co jest do zrealizowania na terenie działania Szpitala Powiatowego w Limanowej, zwłaszcza, że dysponuje on własnymi zespołami ratownictwa medycznego. Konieczne jednak byłoby wygospodarowanie przestrzeni na : a) wydzieloną 4-łóżkową salę intensywnego nadzoru udaru mózgu z monitorowaniem funkcji życiowych (kardiomonitory, pulsoksymetry, pompy infuzyjne, 24-godzinne monitorowanie EKG (Holter) i RR (ABMP)), w tym zwłaszcza oddechowych (respiratory, ssaki) i bezpośrednim nadzorem pielęgniarskim. b) 14-łóżkowy zespół sal (2-5 łóżek na sali) częściowo wyposażonych w aparaturę monitorującą. Należy założyć dniowy pobyt w przypadkach udarowych, możliwy do skrócenia przy dobrej współpracy z pionem rehabilitacji, który w tej sytuacji otrzymałby szansę na przeprofilowanie z ogólnoustrojowej działalności na części łóżek. 89 Wolne skrzydło po starym trakcie operacyjnym umożliwia zaplanowanie przesunięć lokalowych. W planach dyrekcji znajduje się przeniesienie Oddziału Opieki Paliatywnej na V p. (po starym trakcie operacyjnym) i utworzenie oddziału neurologiczno - udarowego na zwolnionej w ten sposób powierzchni w budynku pulmonologii. Należałoby jednak rozważyć, czy skala czynności transportowych i np. konsultacji neurologicznych udzielanych na potrzeby innych oddziałów/na rzecz neurologii lub np. konieczność zapewnienia całodobowego dyżuru lekarskiego nie uzasadnia lokalizacji tej specjalności w głównym budynku szpitala z pozostawieniem leczenia paliatywnego w obecnej lokalizacji. Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że konsolidacja łóżek ostrych w jednym budynku znacznie ułatwia racjonalizację kosztów całodobowego nadzoru medycznego i czynności konsultacyjno-diagnostycznych, czego nie da się osiągnąć przy układzie pawilonowym. Zaletą Szpitala Powiatowego w Limanowej jest obecnie spójny układ architektoniczny szpitala z jednym tylko budynkiem pulmonologii nieco odsuniętym, choć połączonym z całością podziemnym korytarzem. Apteka Otwarta typu C i inne sposoby dywersyfikacji źródeł przychodów. Szpital Powiatowy w Limanowej skutecznie rekompensuje straty na działalności medycznej pozyskiwaniem przychodów z wynajmu powierzchni zewnętrznym kontrahentom. W tym zakresie obok już stosowanych metod (wynajem na usługi NZOZ i podmiotom handlowo-bankowym) efektywnym, jak wynika z doświadczeń A.M.G. Finanse sposobem poszerzenia tej działalności może być: a) Uruchomienie własnej, na bazie części personelu apteki zakładowej, apteki otwartej w sąsiedztwie poradni specjalistycznych. Niezbędne jest wygospodarowanie 100 m. kw. powierzchni, pokonanie oporu lokalnego lobby farmaceutycznego i bezprzetargowe wykorzystanie własnej grupy remontowej do adaptacji pomieszczeń, b) Alternatywnym wariantem jest ogłoszenie przetargu na wynajem pomieszczeń z ich adaptacją przez wybranego oferenta. Stawka najmu dla apteki otwartej jest zazwyczaj pięciokrotnie wyższa od stawek dla standardowej działalności gospodarczej na danym terenie, c) Stworzenie warunków lokalowych i kadrowych do uruchomienia przyszpitalnego Centrum Medycyny Rodzinnej na bazie własnej lub poprzez wynajem pomieszczeń zewnętrznemu oferentowi, 910 d) Zarejestrowanie dodatkowej działalności gospodarczej: usługi remontowobudowlane na bazie istniejącej grupy remontowej z wydzieleniem tej komórki jako zakładu z oddzielnym systemem księgowania kosztów i pozyskanych na zewnątrz przychodów (powszechne przed laty przyszpitalne grupy remontowe pozostały obecnie tylko w nielicznych SP ZOZ-ach nie mogąc konkurować poziomem wynagrodzenia dla specjalistów tej dziedziny i sprawnością marketingową z innymi podmiotami rynku budowlanego. Kluczem do sukcesu jest w tym wypadku jakość zarządzania tą komórką i predyspozycje menedżerskie jej kierownika, e) Nawiązanie współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy i wybraną szkołą celem uruchomienia rocznego kształcenia osób bezrobotnych w zawodzie: opiekun medyczny z pozyskaniem praktykantów, a w dalszej perspektywie asystentów pielęgniarskich. Szpital Powiatowy w Limanowej zatrudnia: 284 pielęgniarki i 41 położnych. Wiele czynności, które wykonują pielęgniarki poza wykonywaniem typowych zleceń pielęgniarskich (m.in. transport badań laboratoryjnych i często pacjentów na badania, wydawanie posiłków pacjentom, profilaktyka przeciwodleżynowa, proste czynności pielęgnacyjne) mogą realizować osoby z mniej kosztowym przygotowaniem zawodowym w zawodzie opiekuna medycznego, stanowiącego obecnie w zachodnich krajach Unii Europejskiej alternatywę w wybranych sektorach usług przy rosnącym deficycie kadr pielęgniarskich, a przy tym będącego atrakcyjnym, certyfikowanym sposobem zarobkowania poza granicami kraju. Deficyt kadr pielęgniarskich/położnych w najbliższych latach stanie się istotnym problemem także w Polsce. Z przeprowadzonych w latach badań wynika, że postępujący deficyt kadr pielęgniarskich w krajach wysokorozwiniętych wynika z czterech przyczyn: konflikt work-home związany z utrudniającą życie rodzinne pracą zmianową, brak perspektyw rozwoju zawodowego, niskie płace w stosunku do obciążenia pracą i zagrożeń epidemiologicznych oraz brak dopływu nowych kadr. W polskich realiach istotne są w tym zawodzie przeciążeniowe problemy zdrowotne, zwłaszcza odcinków Th-L-S kręgosłupa (wykonywanie w przeciążeniu zmian pozycji pacjenta, czy też tak jak to ma miejsce w oddziałach zabiegowych - przekładanie pacjenta z łóżka na wózek, na stół operacyjny i odwrotnie). Z kolei wynikająca z unijnej akcesji likwidacja w Polsce od 2005 r. wczesnej wiekowo i krótszej ścieżki kształcenia pielęgniarek i położnych w liceach medycznych/podyplomowych szkołach pielęgniarskich na rzecz dłuższego, wyłącznie pomaturalnego kształcenia licencjackiego i magisterskiego dodatkowo uwypukli wspomniany 1011 wyżej element braku perspektyw rozwoju zawodowego i zaspokojenia aspiracji zawodowych związanych z uzyskaniem wyższego wykształcenia w tym zawodzie. Roszczenia finansowe będą stale eskalowały i będą musiały być wcześniej czy później zaspokojone, co da oczywiście wzrost kosztów funkcjonowania. Rozwiązaniem tego problemu w krajach EU jest więc obecnie intensywne 1000-godzinne roczne kształcenie swego rodzaju asystentów personelu pielęgniarskiego w zawodzie opiekuna medycznego (nasilone zwłaszcza we Włoszech: OSS- operatore sociosanitaria). Już teraz jak wynika z raportu Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych z roku 2010 pojawiają się w temacie naturalnej wymiany kadr pielęgniarskich pierwsze problemy. Wg w/w raportu w Polsce pracuje obecnie w zawodzie ok. 184 tys. pielęgniarek i 22 tys. położnych czyli razem ok. 206 tys., podczas, gdy prognozowane na rok 2011 potrzeby zdrowotne systemu w tej materii wg ministerialnego Programu wdrożenia ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej... to tys. pielęgniarek. Oznacza to 30 % deficyt tj tys., głównie jak na razie w dużych aglomeracjach miejskich oferujących alternatywne, dostępne i lepiej płatne zajęcia zarobkowe. W tej profesji średnia wieku to obecnie 44 lata. W mających największy potencjał doświadczenia i profesjonalizmu 5-letnich grupach wiekowych tj ; 41-45; 46-50; mamy zatrudnionych średnio po tys. w każdej z nich. W grupie przedemerytalnej (do niedawna z możliwością wcześniejszej emerytury) tj lat pracuje już tylko 28 tys. pielęgniarek i położnych, a trakcie emerytury w grupie lat jeszcze mniej, bo tylko 12 tys. W grupie wiekowej lat pracuje pielęgniarek, w grupie lat już tylko 8 992, a w najmłodszych rocznikach tj lat pracuje 10 x mniej niż w najstarszych rocznikach tj pielęgniarek. Należy zatem mieć na uwadze konieczność stopniowego, systematycznego uzupełniania naturalnych ubytków kadrowych w kadrze pielęgniarskiej opiekunami medycznymi, który to zawód staje się w Polsce coraz popularniejszy, a koszty osobowe kadry opiekunów medycznych są znacząco niższe (30 %) w stosunku do obecnego utrzymywania pełnych 2 i 3-osobowej obsady pielęgniarskiej na odcinkach w oddziałach szpitalnych. Zawód opiekuna medycznego na wniosek Ministerstwa Zdrowia wpisano jako całkiem nowy w dn. 26 czerwca 2007 roku do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej w sprawie kwalifikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (Dz.U.2007/124/860). W uzasadnieniu do tej decyzji wskazano, że starzenie się społeczeństwa kreuje popyt na świadczenia opiekuńczohigieniczne, które wykonywane powinny być przez specjalnie w tym celu wyszkolone osoby. 1112 Już teraz wg szacunków MZ ponad milion osób w całym kraju z powodu chorób lub urazów nie może funkcjonować bez pomocy drugiej osoby, a to m.in. oznacza, że potrzebujemy już teraz w Polsce co najmniej opiekunów medycznych. Kształcenie opiekunów medycznych zaoferowało wiele szkół i odbywa się ono w dwusemestralnym systemie zaocznym, zazwyczaj w piątki, soboty, niedziele. W szkołach publicznych jest bezpłatne, a w niepublicznych opłaty: wpisowe i roczne czesne są ustalane na poziomie kilkuset złotych (np. 100 zł wpisowe i czesne 50 zł/miesiąc). Absolwenci otrzymują świadectwo ukończenia szkoły policealnej, a po zdaniu egzaminu państwowego potwierdzającego kwalifikacje zawodowe także tzw. Europass czyli europejskie świadectwo kwalifikacji z prawem do wykonywania tego zawodu na terenie innych krajów EU. To może zainteresować Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej i sąsiednich powiatach z wysokim wskaźnikiem bezrobocia. Posiadają one środki i możliwości, aby osoby bezrobotne przyuczyć do tego zawodu, nie tylko na potrzeby szpitala ale także jako stworzenie szansy na licencjonowaną pracę zarobkową w EU poszukiwanej w sposób indywidualny lub w ramach szerszego porozumienia instytucjonalnego z lepszym zabezpieczeniem praw pracowniczych oraz okresową wymianą kadry. W tej chwili mamy w Polsce ok. 600 absolwentów z pierwszego rocznika 2007/2008, 1503 dyplomowanych opiekunów medycznychabsolwentów rocznika 2008/2009 oraz ok z rocznika 2009/2010. We współpracy z PUP należy stopniowo implementować do szpitala kadrę opiekunów medycznych korzystając z programu prac interwencyjnych dofinansowywanych przez PUP, a więc zmniejszających koszty pracy po stronie szpitala. Dla dyrektorów polskich szpitali przy rosnącym deficycie kadry pielęgniarskiej szczególnie atrakcyjny staje się fakt, że w wyniku kształcenia w zawodzie opiekun medyczny osoba uzyskuje kompetencje do: (...)współdziałania z zespołem opiekuńczym i terapeutycznym (...) konserwacji przyborów i narzędzi stosowanych do wykonywania czynności pielęgniarskich, popularyzowania zachowań prozdrowotnych (cytat z odpowiedzi MZ z 17 listopada 2009 r. na interpelację poselską nr w sprawie opiekunów medycznych). 1213 SOR W trakcie wdrażania instytucji SOR (jako szybkiego, opartego o wzorce zachodnie specjalistycznego uzupełnienia ograniczonej pomocy udzielanej przez ratowników medycznych w karetkach) zakładano powstanie jednego SOR na tys. mieszkańców, wychodząc z założenia, że przy takiej populacji skala generowanych potrzeb i udzielonej pomocy uzasadni jego wysokie finansowanie przez publicznego płatnika. W praktyce okazało się, że powiązanie utworzenia SOR-ów z możliwością pozyskania nieodpłatnego, atrakcyjnego wyposażenia finansowanego z budżetu państwa zaowocowało zarejestrowaniem dużo większej liczby SOR-ów niż to zaplanowano. W efekcie ryczałt dobowy jest niższy niż koszty funkcjonowania, co przekłada się na powszechne generowanie ujemnego wyniku finansowego. W województwie małopolskim funkcjonują obecnie 22 Szpitalne Oddziały Ratunkowe. Nie uwzględnia się przy tym w wysokości dobowego ryczałtu regionalnej specyfiki związanej np. z dłuższym czasem dotarcia do SOR w rejonach górskich, a tym samym z koniecznością utrzymania ich w mniejszych niż zakładano populacjach. W efekcie SOR w Szpitalu Powiatowym w Limanowej tak jak wszystkie SOR-y w kraju otrzymuje ryczałt niższy od rzeczywistych kosztów, co pogarsza wynik finansowy i zmusza do dotowania działalności SOR przychodami z innych zakresów usług. W Szpitalu Powiatowym w Limanowej dobowy koszt w wys zł rekompensowany był w 2010 r. ryczałtem NFZ w wysokości 8600 zł, co skutkowało ujemnym wynikiem rocznym 940 tys. zł, ale w stosunku do innych badanych przez A.M.G. Finanse szpitali koszty utrzymania SOR należą w Szpitalu Powiatowym w Limanowej do najniższych. Bardzo dobrym rozwiązaniem jest utrzymywanie przez Szpital ważnego zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej tj. nocno-świątecznej pomocy lekarsko-pielęgniarskiej tzw. wieczorynki przynoszącym nadwyżkę przychodów nad kosztami ( zł w roku 2010), co w pewien sposób rekompensuje stratę SOR. Współistnienie deficytowego SOR i nocno-świątecznej opieki to przykład dobrze zdywersyfikowanej w SPL struktury przychodów w kilku rodzajach usług: deficytowym obecnie Lecznictwie zamkniętym, ale także w profitowej Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej, Podstawowej Opiece Zdrowotnej i Ratownictwie Medycznym. 1314 Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że obecnie na rynku zdrowotnym rentowność poszczególnych rodzajów usług w kolejności wynikającej z ekonomicznej atrakcyjności przedstawia się następująco : 1. Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna: %, 2. Podstawowa Opieka Zdrowotna: % 3. Ratownictwo Medyczne: % 4. Lecznictwo Zamknięte: od - 5 do + 2 % ( dodatni wynik w przypadku świadczenia usług, zwłaszcza zabiegowych w wybranych specjalnościach w dni robocze i w strukturze sieciowej, a ujemny w przypadku wieloprofilowej działalności całodobowej z wyższymi kosztami pracy, a niezmienną, także w święta i w nocy zapłatą za wykonaną usługę). Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Oddział z najwyższym w Szpitalu Powiatowym w Limanowej ujemnym wynikiem finansowym w roku 2010 ( zł) przy przychodach tys. zł, co stanowi 29% poniżej progu rentowności i wymaga pilnych działań. Przewlekłe rekompensowanie tego ujemnego wyniku dobrymi wynikami innych zakresów bez działań naprawczych ma zawsze negatywny wpływ na system motywacyjny i skutkuje spadkiem sprawności ekonomicznej dobrze funkcjonujących struktur. Z analizy kosztów wynika, że istotny wpływ na tę sytuację ma duży narzut kosztów pośrednich z pionu diagnostyki laboratoryjnej i bloku operacyjnego. Są to na pewno komórki wymagające racjonalizacji kosztów celem poprawienia wyniku oddziałów, w tym zwłaszcza Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej. Z analizy kosztów bezpośrednich i danych statystycznych wynika, że oddział ma największy odsetek lekarzy wśród wszystkich oddziałów Szpitala (9, a przy podobnej specyfice pracy w pionie Chirurgii jest optymalna liczba tj. 6), ale też wysoki stopień wykorzystania bazy 87%, krótki czas hospitalizacji, a przede wszystkim wysoką dzienną liczbę hospitalizowanych (36), nad którymi sprawuje opiekę 28-osobowy zespół pielęgniarek, 3 rehabilitantów i 2 sekretarki medyczne. Przy tej liczbie pacjentów w dwóch skrzydłach budynku i przy tak wysokim ujemnym wyniku finansowym oddziału minimalna opieka pielęgniarska to obok dziennej obsady (oddziałowa, opatrunkowa, oraz 2 osoby na zmianie w każdym skrzydle (2 x 2), a każda całodobowa zmiana w systemie 12/24 h to 5 etatów rozliczanych w systemie równoważnym i w co najmniej 3 miesięcznym systemie rozliczeniowym (co daje możliwość 1415 skonsolidowania niewypracowanych godzin do pełnej dodatkowej zmiany na wezwanie, możliwej do zrealizowania w systemie pracy równoważnej). Należy mieć na uwadze, że w Szpitalu funkcjonuje system bez salowych (na bazie komórki higieny szpitalnej z 8 h dniem pracy), co na pewno dodatkowo obciąża personel pielęgniarski czynnościami pozapielęgnacyjnymi (brak etatu sanitariusza-gipsiarza wg udostępnionych danych), ale docelowo rozwiązaniem jest opisana w innymi miejscu koncepcja stopniowego implementowania opiekunów medycznych. Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział z wysokim wartościowo kontraktem NFZ, hospitalizujący dziennie 60 pacjentów, z krótkim średnim czasem pobytu (5 dni), w którym rejestruje się rzadki w polskich szpitalach w tej specjalności dodatni wynik finansowy (+ 766 tys. w roku 2010, 11% powyżej progu rentowności) z optymalną przy tej skali przyjęć, liczbą 9 lekarzy w zespole,a jednocześnie wyższą od oczekiwanej liczbą personelu pielęgniarskiego (47), co jest prawdopodobnie efektem braku tradycyjnego modelu salowych na rzecz działu higieny szpitalnej. Przy systemie zmianowym po 3 pielęgniarki całodobowo na zmianie w każdym skrzydle (w równoważnym systemie pracy) należałoby mieć 6 x 5 etatów pielęgniarskich = 30 pielęgniarek plus obsada dzienna (oddziałowa + zastępca oddziałowej w drugim skrzydle pielęgniarki zabiegowe-zadaniowe) razem 35 pielęgniarek. Przyszłościowo z kadrą opiekunów medycznych zespół pielęgniarski mógłby liczyć po 2 pielęgniarki na zmianie w każdym skrzydle. Należy tu pamiętać, że wg ustawy o działalności leczniczej ministerialne minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych dotyczą od 1 lipca br. wyłącznie SP ZOZ, a nie dotyczą innych podmiotów leczniczych (np. nie dotyczą byłych SP ZOZ-ów po przekształceniu ich w spółki). Zespół kadry interny uzupełniają 3 sekretarki medyczne (powinny być 2) i 2 techników rehabilitacji. Rehabilitanci w Szpitalu Powiatowym w Limanowej są zatrudnieni także (poza Oddziałem Rehabilitacji) w 4 oddziałach (OIT-1,Chir.-2, Chir. Urazowa-3, Interna-2) i należałoby dokonać analizy efektywności ich pracy (liczba zabiegów, harmonogram i czas trwania sesji rehabilitacyjnych) ze wskazaniem na konsolidację tej grupy przy oddziale rehabilitacji i zadaniowe wykonywanie usług w obecnym miejscu zatrudnienia, a w okresach przestojów na innych odcinkach, np. w oddziale rehabilitacji. W tradycji zatrudnienia w 1516 oddziałach szpitalnych rehabilitantów i dietetyków (dietetyków w Szpitalu w takim systemie już nie ma) jest ugruntowane, że są oni w tzw. pustych godzinach angażowani do innych prac (np. przy wydawaniu posiłków, karmieniu chorych), co kłóci się z efektywnością ekonomiczną wykorzystania czasu pracy tego rodzaju profesjonalistów. Bez dokładnej analizy ich czasu i sposobu pracy nie da się stwierdzić,czy takie zjawisko występuje również w Szpitalu Powiatowym w Limanowej. Niedobrą konsekwencją reformy zdrowotnej jest stopniowa deprecjacja sektora chorób wewnętrznych, który jest w każdym szpitalu niezbędnym ogniwem systemu zapewniającym diagnostykę i leczenie w licznych przypadkach wykraczających poza coraz bardziej zawężone specjalności niezabiegowe (o ile można jeszcze jakąś specjalność nazwać niezabiegową). Taką samą rolę spełniały w lecznictwie otwartym internistyczne poradnie konsultacyjne, które nie są teraz finansowane przez NFZ, ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby taką poradnię (podobnie jak poradnię konsultacyjną pediatryczną) stworzyć, wpisać do statutu i świadczyć odpłatnie usługi całkowicie zgodnie z prawem dla zainteresowanych poza system finansów publicznych. Oddział chorób wewnętrznych powinien stopniowo uruchamiać profilowane, wydzielone łóżka diabetologiczne, reumatologiczne, gastrologiczne itp. w specjalnościach, jakie oferuje zatrudniona kadra i wg struktury popytu (wpisane do statutu dla potrzeb akceptacji przez NFZ niektórych procedur). Ponadto rozwój endoskopii diagnostycznozabiegowej nie we wszystkich szpitalach jest domeną zabiegowców. Liczna grupa internistów zdecydowała się na kształcenie w gastroenterologii i zagospodarowała ten sektor usług, co wymaga oczywiście szkoleń. Przy 80-łóżkowej bazie interny w dwóch skrzydłach budynku (przy wykorzystaniu ich w 71% - 20 łóżek wolnych) i wysokiej efektywności ekonomicznej należy także rozważyć, czy zlokalizowanie na wolnych łóżkach jako pododdziału obecnego, notującego wysoką stratę oddziału opieki paliatywnej (przy 13 pacjentach dziennie) nie byłoby rozwiązaniem korzystnym, tym bardziej, że w założeniach pomysłodawców oddziałów paliatywnych mieli na nich być hospitalizowani pacjenci w trudnych, terminalnych stanach nowotworowych, a wiec wymagających wysokich kwalifikacji i stałej obecności lekarzy specjalistów np. chorób wewnętrznych. 1617 Oddział Medycyny Paliatywnej. W 14-łóżkowym oddziale dziennie hospitalizowanych jest 13 pacjentów (91 % wykorzystania bazy), nad którymi sprawuje opiekę zespół złożony z 1 lekarza, 15 pielęgniarek i 1 sekretarki medycznej. Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że w tym zakresie usług dopiero łóżek z co najmniej 35 pacjentami daje efekt skali i zmniejszenie kosztów stałych do poziomu umożliwiającego zrównoważenie kosztów z przychodami. Paradoksalnie hospitalizowanie tych pacjentów w oddziale wewnętrznym na wolnych tam każdego dnia łóżkach byłoby zdecydowanie tańsze (opis tej koncepcji przy oddziale wewnętrznym). Przychody oddziału medycyny paliatywnej (902 tys. w roku 2010) nie równoważą ponoszonych kosztów, co skutkuje dramatycznym procentowo ujemnym wynikiem finansowym (- 609 tys. zł tj.67% poniżej progu rentowności). Większość szpitali w tej sytuacji decyduje się na uruchomienie zakładów leczniczo-opiekuńczych lub pielęgnacyjno-opiekuńczych z możliwością pobierania 70% renty/emerytury hospitalizowanego na poczet kosztów pobytu lub tworzy się bazę leczenia paliatywnego jako pododdział (łóżka wydzielone przy oddziałach wewnętrznych jako uzupełnienie ich oferty medycznej). Alternatywą są też hospicja stacjonarne i domowe, ale ich powstawanie poza systemem publicznych zoz-ów (odciążenie ich w tej materii z dużą komponentą sponsoringu lokalnych firm i indywidualnych 1% odpisów podatkowych) zależy od inwencji lokalnych środowisk. Powiatowy Szpital w Limanowej mógłby podjąć próbę wejścia z Oddziałem Paliatywnym na listę organizacji upoważnionych do przyjmowania 1 % odpisów podatkowych. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Oddział generuje ujemny wynik finansowy (przy przychodach 2,9 mln zł jest 17% poniżej progu rentowności) ale w stosunku do innych badanych przez A.M.G. Finanse OITów ma ten deficyt zdecydowanie najmniejszy. To efekt wysokiego wskaźnika wykorzystania bazy (6 pacjentów dziennie, 88% wykorzystania bazy) z tylko 7-osobowym zespołem lekarskim i 40-osobowym zespołem pielęgniarskim obsługującym również sale operacyjne (oraz 1 rehabilitantem). I tak jak przy opisie ortopedii wysoki narzut kosztów diagnostyki laboratoryjnej wskazuje na konieczność rozważenia konsolidacji pionów diagnostyki 1718 laboratoryjnej, mikrobiologicznej i ew. serologicznej. W niektórych szpitalach badanych przez A.M.G. Finanse zmniejszenie kosztów pozyskiwania diagnostyki laboratoryjnej rozwiązano poprzez outsourcing skutkujący 30 % spadkiem kosztów zakupu tych usług na rzecz oddziałów. Jednakże przy obecnej 23 % stawce VAT korzystna wydaje się także próba wewnętrznej konsolidacji pod jednym kierownictwem tych trzech pionów diagnostycznych z podpatrzeniem rozwiązań stosowanych w NZOZ - ach laboratoryjnych w szpitalach badanych przez A.M.G. Finanse, w tym redukcją zatrudnienia do łącznie maksymalnie 25 osób we wszystkich tych trzech skonsolidowanych pionach. Oddział Chirurgii Ogólnej W oddziale leczonych jest dziennie średnio 24 pacjentów (wykorzystanie bazy 68 %) przez zespół 6 lekarzy, 28 pielęgniarek, 2 rehabilitantów i 2 sekretarki medyczne. Przy prawie 5 mln przychodów w roku 2010 oddział jest tylko nieco poniżej progu rentowności (- 2%) i należy się zgodzić z ordynatorem, że wszelkie działania powinny zmierzać do zwiększenia wartości kontraktu o 20 %, co można niestety osiągnąć tylko poprzez sprawozdanie wysokiego odsetka nadwykonań, za które MOW NFZ na pewno nie zapłaci w 100%, ale raczej na pewno uwzględni wzrost zakontraktowanych usług w roku następnym i w kolejnych latach. W innych badanych przez A.M.G. Finanse szpitalach oddziały chirurgiczne są bardziej deficytowe, co w sposób analogiczny do problemów oddziałów wewnętrznych wynika z faktu diagnozowania i leczenia wszystkich stanów ostrych o niewyjaśnionej na początku etiologii, w tym m.in. schorzeń urologicznych. Oferty urologicznej, a także w zakresie chirurgii dziecięcej (jest tylko poradnia) Szpital Powiatowy w Limanowej nie oferuje i być może należałoby rozszerzać ofertę chirurgiczną poprzez zatrudnienie pojedynczych specjalistów w tych i podobnych dziedzinach, którzy po wykonaniu diagnozy i zabiegu pozostawialiby chorego pod opieką rodzimego personelu chirurgicznego. Zlokalizowana na ostatnim piętrze w dwóch skrzydłach głównego budynku chirurgia ogólna, po przeniesieniu Bloku operacyjnego na parter do nowego budynku, sąsiaduje z pustostanem, który w planach ma stać się zapleczem endoskopowym lub nową lokalizacją oddziału paliatywnego. Przy małej obecnie liczbie hospitalizowanych w oddziale paliatywnym (13 pacjentów dziennie) pomieszczenia bloku operacyjnego są rzeczywiście dla niego wystarczające, ale należy pamiętać o ujemnym wyniku finansowym opieki paliatywnej 1819 i konieczności poszerzania jego oferty do łóżek (być może także komercyjnych), jak również o ogólnoeuropejskiej tendencji do konsolidowania łóżek ostrych (z intensywną, o wysokich kosztach, średnio 6-dniową jak wyliczono szybką diagnostyką i ostrą fazą leczenia) w pobliżu kosztownej otoczki diagnostyczno- zabiegowej i w pobliżu równie kosztownych profesjonalistów medycznych rożnych dziedzin. W tym modelu następuje jednocześnie tworzenie i konsolidowanie łóżek długoterminowych poza strefą łóżek ostrych z mniejszą liczbą personelu, mniejszym zapleczem diagnostyczno - zabiegowym, a wiec ogólnie przeznaczonych do leczenia, doleczania lub okresowe podleczanie pacjentów już wcześniej zdiagnozowanych, wymagających mniej kosztownego, ale za to dłuższego hospitalizowania (średnio hospitalizacja na łóżku długoterminowym trwa do 21 dni). Współpraca obu stref ostrej i długoterminowej polega na maksymalnym wykorzystania drogich zasobów tj. otoczki łóżka ostrego poprzez hospitalizowanie na nim wyłącznie stanów ostrych i po ustabilizowaniu zwolnienia łóżka dla kolejnego stanu ostrego. Blokowanie otoczonego drogą aparaturą i innymi kosztownymi zasobami łóżka ostrego hospitalizacją przewlekłą, długoterminową nie pozwala na maksymalne wykorzystanie drogiej aparatury i kadry profesjonalistów, którzy czekają w pogotowiu zajmując się pacjentami w stanach ustabilizowanych. Ten model patrzenia na ekonomikę szpitalną jest w polskich szpitalach obecny wyłącznie w OIT i pododdziałach intensywnej opieki, a powinien być brany pod uwagę także na zwykłych łóżkach w innych specjalnościach, zwłaszcza zabiegowych i z intensywnym nadzorem. Oddział Chorób Dzieci. Oddział z minimalną jak na tę specjalność obsadą kadrową (4 lekarzy, 18 pielęgniarek) z wysokim odsetkiem wykorzystania bazy (26 pacjentów dziennie i 74% wykorzystania łóżek przy czasie pobytu 6,7 dnia). Przy tys. przychodów w roku 2010 jest na niewielkim plusie (0,7% powyżej progu rentowności). Należałoby zbadać przy obecnej tendencji maksymalnego skracania czasu pobytu na pediatrii (średnia do 5 dni), co jest mocno oczekiwane przez rodziców, czy obecny czas pobytu 6,7 dnia wynika z braku współpracy przedszpitalnej z POZ, długiego czasu oczekiwania na wyniki w oddziale, tradycji oddziałowej czy np. trudności w pozyskiwaniu koniecznych konsultacji na zewnątrz Szpitala lub zbyt małej obsady lekarskiej. 1920 Do rozważenia jest uruchomienie odpłatnej konsultacyjnej poradni pediatrycznej i drugiej konsultacyjnej poradni internistycznej, które to zakresy nie są oferowane przez NFZ, a ten rodzaj usług jest obecnie świadczony w SOR i na dyżurach lekarskich (opisano przy oddziale internistycznym). Oddział Pulmonologii. Po znacznym spadku zachorowalności na gruźlicę, leczenie chorób płuc (stany nowotworowe, ostre i przewlekłe stany niewydolności oddechowej) w razie ujemnego wyniku często łączone jest z łóżkami alergologicznymi lub wchodzi jako pododdział w skład pionu internistycznego. W Szpitalu Powiatowym w Limanowej pulmonologia ma dodatni wynik finansowy i przy dziennym leczeniu średnio 19 pacjentów z 4 lekarzami i 18 pielęgniarkami nie wymaga radykalnych zmian. Tym niemniej należy pamiętać, że obok ortopedii i traumatologii oraz SOR to właśnie pulmonologia najbardziej skorzystałaby na szybkiej cyfryzacji pionu diagnostyki radiologicznej, co przy obecnym usytuowaniu w oddzielnym budynku jest pilną sprawą. Grupa remontowa. W pomieszczeniach Szpitala Powiatowego w Limanowej w wielu miejscach widoczne są pozytywne skutki istnienia własnej grupy remontowej. Księgowość grupy remontowej powinna jednak być prowadzona w taki sposób, aby uwzględnić wewnętrzne przychody wynikające z wartości wykonanych robót, a nie tylko wynagrodzenia (200 tys. zł. i koszty związane z bezpośrednim utrzymanie grupy w gotowości do pracy). Brak przychodów zewnętrznych, a można prowadzić działalność gospodarczą remontową na rynku lokalnym. Nie ma konieczności płacenia VAT (co byłoby nieuniknione przy zewnętrznym wykonawcy), ale istnieją koszty stałe związane z istnieniem grupy i konieczność stałego przeznaczania środków na stworzenie frontu robót dla grupy remontowej, co i tak na pewno jest tańsze od uciążliwych procedur przetargowych na bieżące remonty. Kierownictwo grupy remontowej powinno wykazywać więcej inicjatywy własnej np. w uporządkowaniu otoczenia: np. są do pilnej naprawy niebezpieczne zakończenia poręczy na podejściu do miejsca sprawowania opieki nocno-świątecznej. 2021 Pion diagnostyki laboratoryjnej W badanych przez A.M.G. Finanse szpitalach istnieje kilka modeli organizowania całodobowej diagnostyki laboratoryjnej. Wspólnym ich mianownikiem jest konsolidacja tego zakresu w jednym pionie, pod jednym kierownictwem i z likwidacją (w miarę możliwości lokalowych) tradycyjnych pojedynczych pracowni na rzecz stworzenia jednej dużej pracowni z możliwością jednoczesnej obsługi kilku kombajnów diagnostycznych, ale też oczywiście z uwzględnieniem reżimu sanitarnego i śluzowania pomieszczeń np. bakteriologii. Osiąga się w ten sposób: minimalizację kosztów zarządzania pionem ( jeden kierownik całości+ 1-2 zastępców), maksymalizację wykorzystania uprawnień pojedynczych diagnostów laboratoryjnych do autoryzacji wszystkich wykonywanych (zwłaszcza w warunkach droższej pracy nocno-świątecznej) badań, zmniejszenie narzutu kosztów pośrednich zaplecza diagnostycznego przypisywanych oddziałom szpitalnym i poradniom stanowiących istotny składnik kosztów ogółem, odzyskanie nawet 50 % dotychczas użytkowanej powierzchni do wykorzystania na inną działalność medyczną, konsolidacja punktów pobrań materiału badawczego, a w zamian zwiększenie liczby punktów pobrań, z odbiorem badań bezpośrednio od zleceniodawcy (istotne przy współpracy z dużym zleceniodawcą zewnętrznym/ konglomeratem prywatnych gabinetów medycznych NZOZ - ów poza Szpitalem). W szpitalach z kierownictwem diagnostycznym akceptującym ten kierunek przekształceń następuje konsolidacja wewnętrzna komórek diagnostyki laboratoryjnej w ramach struktur SP ZOZ, a bez takiej akceptacji wybierany jest model outsourcingu. Podjęcie przez dyrekcję decyzji o wyborze modelu w badanych przez A.M.G. Finanse SP ZOZ-ach poprzedzała ocena przedstawionych przez kierowników komórek diagnostycznych własnych wizji restrukturyzacji całego pionu z uwzględnieniem preferowanej opcji konsolidacji wszystkich istniejących komórek. 2122 W Szpitalu Powiatowym w Limanowej pion diagnostyki laboratoryjnej usytuowany jest w dwóch miejscach (w trzech komórkach organizacyjnych), przy czym analityka i serologia sąsiadują ze sobą bezpośrednio w jednym skrzydle budynku, natomiast bakteriologia z przyczyn historycznych (prawdopodobnie z racji diagnostyki prątka w przeszłości) zlokalizowana jest w budynku oddziału pulmonologii. Przy obecnym postępie technologicznym, zamkniętych systemach pobierania i transportowania materiału badawczego oraz panelowej obróbce kilkudziesięciu próbek badawczych na raz należy rozważyć, czy zatrudnianie łącznie 32 pracowników w tych trzech oddzielnie funkcjonujących pionach (w tym 17 mgr diagnostów lab. i 20 techników) nie jest zbyt dużym obciążeniem kosztowym dla pierwszo liniowych komórek: oddziałów i poradni, których kierownictwo jest obligowane przez dyrekcję do obniżania kosztów funkcjonowania, na część których (koszty pośrednie lub bezpośrednie-cennikowe wynikające z kosztów diagnostyki) nie ma żadnego wpływu. Łączne koszty ogółem tych trzech komórek diagnostycznych w roku 2010 wyniosły tys. zł, a w niektórych porównywalnych z Szpitalem Powiatowym w Limanowej, badanych przez A.M.G. Finanse szpitalach wykorzystujących model konsolidacji nie przekraczały tys. zł. Należy docenić, że rejestrowane przychody ze świadczenia usług diagnostycznych na zewnątrz wyniosły w roku 2010 łącznie 675 tys. zł, jednakże do analizy pozostaje, na ile jest to zasługą konkurencyjnego cennika badań, a na ile braku konkurencji, zwłaszcza w przypadku wykonywania usług dla NZOZ - podnajemców pomieszczeń Szpitala Powiatowego w Limanowej. Konkursowy wybór kadry kierowniczej i usługodawców zewnętrznych. W połowie roku 2011 nastąpiła zmiana przepisów w tej materii. Do 30 czerwca 2011 r. w zakresie (regulowanego od 1991 r. ustawą o ZOZ i stosownymi rozporządzeniami) doboru kadry kierowniczej medycznej miał zastosowanie art. 44a wyłączający z postępowania konkursowego dyrektora SP ZOZ, a od 1 lipca 2011 r. zgodnie z art. 49 ustawy o działalności leczniczej również kierownik SP ZOZ podlega procedurze konkursowej. Do nowej ustawy o działalności leczniczej (UDL) wstawiono regulację korespondujące z art. 35 i 35a ustawy o ZOZ regulujących konkursowy tryb udzielania 2223 zamówień na udzielanie usług zdrowotnych przez podmioty zewnętrzne na rzecz SP ZOZ w zapisach art. 26. Niestosowanie się SPL w tak dużej liczbie przypadków do przepisów art.35 i 35a ustawy o ZOZ przed 30 czerwca 2011 r. jest ewidentnym naruszeniem rygorów gospodarowania środkami publicznymi. Tym niemniej podmiot tworzący musi sam rozważyć dalszą reakcję na ten stan rzeczy tj. wyciągnąć konsekwencje służbowe wobec osób odpowiedzialnych za brak postępowań konkursowych przed r. 2324 2 Szczegółowy opis sytuacji ekonomiczno finansowej Szpitala Powiatowego w Limanowej Z otrzymanych danych wynika, że Szpital od 2007 roku osiąga dodatni wynik finansowy. Sytuacja powyższa, nie jest standardem dla polskich szpitali zmagających się z niedostateczną wyceną procedur medycznych, rosnącymi kosztami utrzymania placówek i z jednoczesnym brakiem wzrostu, lub nawet obniżeniem wartości kontraktu. Prowadzona od 2006 r. restrukturyzacja Szpitala skutkowała ograniczeniem kosztów prowadzonej działalności i pozwoliła na osiąganie w kolejnych okresach obrachunkowych zysku netto. Świadczy to o pilnowaniu ponoszonych kosztów bieżących oraz racjonalnym planowaniu wydatków. Pomimo tego, że wynik finansowy jest nadal dodatni, to niestety w perspektywie 5 lat uległ on pogorszeniu i zmalał z ponad 6 mln zł w 2007 r. do niecałego 0,5 mln na koniec września 2011 r. Szczególnie dotkliwe pogorszenie wyniku nastąpiło pomiędzy 2010 i 2009 rokiem. W trakcie analizy wyjaśnimy jego źródło. Niemniej jednak można już w tym miejscu pokazać przyczynę; brak zapłaty Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) za wszystkie wykonane świadczenia. Przychody ze sprzedaży; corocznie 96-97% przychodów ze sprzedaży stanowi kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozostałe przychody wynikają ze sprzedaży usług medycznych osobom fizycznym i prawnym oraz sprzedaży innych usług niemedycznych. Taka struktura przychodów jest typowa dla publicznych szpitali. Niemniej jednak stwarza bardzo niebezpieczną sytuację, całkowitego uzależnienia od kontraktu z NFZ. W przypadku pogorszenia sytuacji budżetu państwa, zmniejszenia środków NFZ (co nastąpiło w roku 2010) natychmiast zostaje ograniczona wysokość kontraktów oraz występuje zjawisko braku płatności za nadwykonania. Szpital nie posiada alternatywnych źródeł przychodów, a obarczony wysokimi kosztami stałymi musi zmierzyć się ze znaczącym pogorszeniem wyniku finansowego. W zakresie przychodów ze sprzedaży Szpital Powiatowy w Limanowej zgodnie z zapisami Ustawy o Rachunkowości księguje wartość świadczeń wykonanych ponad kontrakt z NFZ, co równoważy się z kosztami ponoszonymi na ten cel, tworzy również na poczet przychodów odpis aktualizacyjny, co w ocenie A.M.G. Finanse jest działaniem prawidłowym. 2425 Pozostałe przychody operacyjne; składają się na nie przychody z wynajmu pomieszczeń, inne przychody niemedyczne oraz dotacje na kształcenie i podnoszenie kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne. W przypadku posiadania zbędnego (dla funkcjonowania szpitala) majątku może stanowić dodatkowe źródło przychodów. Pozycja ta każe z uwagą analizować np. potrzeby lokalowe szpitala, gdyż wynajem zbędnych pomieszczeń może stanowić znaczące źródło przychodów. Przychody finansowe; to głównie odsetki od lokat Zyski nadzwyczajne; pozycja ta pojawiła się tylko raz w roku 2007 w kwocie ,63 zł i w znaczący sposób wpłynęła w tym roku na wynik finansowy Szpitala. W 2010 roku NFZ zapłacił Szpitalowi na drodze ugody niewiele ponad 50% wartości zrealizowanych nadwykonań (68% wartości przy uwzględnieniu jednoczesnych niedowykonań Szpitala).Największe nadwykonania zrealizowały odziały: Pediatrii Chorób Płuc Ginekologii i położnictwa Ortopedii i traumatologii narządu ruchu Poradni Chirurgii ogólnej W ocenie autorów Szpital Powiatowy powinien dążyć do wykonywania świadczeń ponad wartość zakontraktowanych usług, jeśli takie są potrzeby zdrowotne ludności. Nadwykonań nie można rozpatrywać jedynie w kategorii czysto finansowej. Oznaczają one, że udzielono pomocy potrzebującym pacjentom powiatu. Wpływa to na poziom zadowolenia ze sposobu funkcjonowania opieki zdrowotnej i zwiększa poczucie bezpieczeństwa. Zestawiając również stopień płatności nadwykonań przez NFZ z kosztami zmiennymi Szpitala, widzimy, że kształtują się one na poziomie wyższym od kosztów zmiennych (tabela kosztów poniżej) Koszty Stałe 63% 59% Zmienne 37% 41% Z powyższego wynika wniosek, że nawet przy ograniczonej do 50% płatności za nadwykonania przychód przekracza koszty zmienne, a przekroczenia kontraktu są opłacalne dla jednostki. 2526 Kontraktowanie i wykonanie kontraktu w latach 2010, 2011 Kontrakt z NFZ 2010r ,32 Wykonanie Kontraktu z NFZ 2010r ,69 Kontrakt z NFZ 2011r ,11 W 2010 roku szpital zrealizował kontrakt z NFZ ponad limit w wysokości ok tys. zł. Należy pamiętać, że generowanie nadwykonań wiąże się z koniecznością ponoszenia zwiększonych kosztów zmiennych przy jednoczesnym braku pewności zapłaty za zrealizowane świadczenia medyczne. Dotychczasowa praktyka Płatnika wskazuje, że Szpital może oczekiwać zapłaty za ok % nadwykonań w okresie roku od dnia ich wykonania. Z drugiej strony wykonanie kontraktu ponad limit jest istotnym argumentem negocjacyjnym z NFZ przy kontraktowaniu świadczeń medycznych na lata następne. Szpitale chcąc zwiększać kontrakt z Płatnikiem zmuszone są do wykazania swoich zwiększonych zdolności produkcyjnych oraz zapotrzebowania wśród pacjentów. Z tych też powodów należy ściśle kontrolować poziom wypracowanych nadwykonań i analizować ich uzasadnienie ekonomiczne. W 2011 roku Dyrektor Szpitala podpisał wyższy kontrakt, wobec tego na rok 2010, o niemal 3 mln zł i ponad 650 tys. zł wyższy od realizacji kontraktu w roku poprzednim. Powyższy wzrost wynika z: wzrostu wartości kontraktu w obrębie istniejących zakresów (np. SOR, opieka całodobowa, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, neonatologia-szpital) rozszerzenia umowy na nowe zakresy świadczeń (Okulistyka-Zespół Chirurgii Jednego Dnia) o wartości zł Jednocześnie Szpital w 2011 r. nie zawarł umów na świadczenie usług w zakresie AOS (Poradnie: Logopedyczna, Dermatologiczna, Nefrologiczna) na łączną kwotę zł. Pomimo wzrostu kontraktu o przeszło zł, stopień jego realizacji po 9 miesiącach 2011 jest bardzo wysoki. Wartość usług zrealizowanych powyżej wartości umowy z NFZ w zakresie lecznictwo szpitalne wyniosła ,80 zł. (tabela poniżej). 2627 Lecznictwo szpitalne 2011 Kontrakty z NFZ Plan wartościowo (zł) Wykonanie Kontraktów wartościowo (zł) różnica Choroby Wewnętrzne , , ,6 Anestezjologia i Intensywna Terapia , ,88 0,0 Choroby Płuc , , ,8 Pediatria , , ,2 Neonatologia-hospitalizacja II poziom referencyjny 9 792, , ,0 Neonatologia-hospitalizacja II poziom referencyjny- N20,N23,N24,N25,N , ,00 0,0 Położnictwo i GinekologiaII poziom referencyjny , , ,5 Położnictwo i GinekologiaII poziom referencyjny N01,N10,N02,N , , ,0 Chirurgia Ogólna , , ,8 Ortopedia i Traumatologia Narz. Ruchu-hospitalizacja , , ,2 Ortopedia i Traumatologia Narz. Ruchu-hospitalizacja H01,H02,H04,H05,H06,H , , ,0 Okulistyka-Zespół Chirurgii jednego dnia , , ,0 Okulistyka-Zespół Chirurgii jednego dnia B12, B13, B , , ,0 R A Z E M , , ,8 Zanotowano nadwykonania na poziomie zł, a nie w pełni wykonano kontrakt w innych zakresach na kwotę zł. Godnym pochwały jest fakt zwiększenie stopnia realizacji umowy w oddziałach, które miały niedowykonania w roku 2010 tj. Chirurgia Ogólna i Choroby Wewnętrzne. Znaczący brak realizacji kontraktu występuje jedynie w jednym nowo kontraktowanym zakresie Okulistyki i jest rekompensowany przez zwiększone wykonanie usług z grupy B12, B13, B15. Również w zakresie Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna Szpital zrealizował świadczenia za kwotę o ,80 zł większą od wartości kontraktu z NFZ. Największe nadwykonania wypracowały poradnie: Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Ginekologii i Położnictwa oraz Chirurgii Ogólnej. Całkowite wykonanie kontraktu za 9 miesięcy 2011 r. zamknęło się sumą ,41 zł, czyli ,08 zł powyżej wartości umowy z NFZ kontrakt wykonanie różnica wykonanie kontraktu do , , ,08 2728 W analizie wykonania kontraktu za 3 kwartały 2011 r. zwraca uwagę fakt na niepełnej realizacji umowy z zakresu Tomografia Komputerowa (TK) w kwocie zł (tabela poniżej) plan wykonanie niedowykonanie Badania Tomografii Komputerowej (TK) , , ,40 Powyższe dane stoją w pewnej sprzeczności z zestawieniem liczby zlecanych badań przez poszczególne komórki Szpitala. Badania TK wykonywane w trybie ambulatoryjnym są rozliczane w ramach osobnej umowy z NFZ i stanowią źródło dodatkowego przychodu Szpitala. Badania TK wykonywane pacjentom już przebywającym w Szpitalu nie są oddzielnie opłacane przez NFZ i Szpital otrzymuje jedynie zapłatę za hospitalizację pacjenta. Oddział Chorób Wewnętrznych 897,00 Oddział Medycyny Paliatywnej 3,00 Oddział Intensywnej Terapii 110,00 Oddział Pulmonologiczny 304,00 Oddział Chorób Dzieci 33,00 Oddział Ginekologii i Położnictwa 14,00 Oddział Chirurgiczny Ogólny 139,00 Oddział Chirurgii Uraz.- Ortop. 798,00 Poradnia Diabetologiczna 1,00 Poradnia Kardiologiczna 5,00 Poradnia Neurologiczna 233,00 Poradnia Onkologiczna 23,00 Poradnia Pulmonologiczna 87,00 Poradnia Reumatologiczna 1,00 Poradnia Ginekologiczno-Położnicza 3,00 Poradnia Chirurgii Ogólnej 48,00 Poradnia Chirurgii Uraz.-Ortop 177,00 Poradnia Laryngologiczna 14, Z zestawienie wynika, że badania TK wykonywane w trybie ambulatoryjnym stanowią tylko ok 1/4 badań zlecanych w oddziałach. Występuje następujące zjawisko; kosztowne badania TK pomimo niedowykonania kontraktu nie są zlecane w trybie ambulatoryjnym, a kosztami obciążają oddziały leczące chorego. Należy uczulić lekarzy o konieczności zlecania badań TK w trybie ambulatoryjnym dla wszystkich pacjentów przed planowaną hospitalizacją (jeśli lekarz przewiduje że wynik badania TK będzie przydatny w procesie diagnostycznym). Takie zachowanie przyczyni się do: 2829 pełnego wykonania, a nawet nadwykonania w zakresie TK (w 2010 r. nadwykonania w zakresie TK zostały opłacone w 62%) ograniczenia kosztów hospitalizacji poprzez ograniczenie kosztów TK ograniczenia kosztów hospitalizacji poprzez skrócenie okresu pobytu pacjenta w Szpitalu. Stopień wykonania kontraktu trzeba uznać za sukces Szpitala. Kolejnym krokiem jest skoncentrowanie wysiłków zarządzających i personelu medycznego na: Prowadzeniu negocjacji z Małopolskim Oddziałem NFZ celem uzyskania zapłaty w jak największym odsetku za nadwykonania Dołożeniu wszelkiej staranności w prowadzeniu dokumentacji medycznej, gdyż to ona będzie podstawą do występowania o zwiększone płatności. Potencjał szpitala rozumiany, jako maksymalny przychód, jaki można uzyskać świadcząc usługi dla NFZ nie był tematem opracowania. Popyt na usługi medyczne jest właściwie niemożliwy do zaspokojenia, a możliwości płatnika zawsze ograniczone. W ocenie autora Szpital powinien dążyć do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych mieszkańców powiatu przy utrzymywaniu nadwykonań na poziomie do 10% pierwotnej wartości kontraktu. Koszty Szpitala ze względu na brak zmian w wycenie świadczeń medycznych mają podstawowe znaczenie w osiągnięciu dodatniego wyniku finansowego. Szpital nie może przerzucić wzrastających cen energii, leków, wynagrodzeń, sprzętu medycznego oraz wynagrodzeń na NFZ poprzez zmianę wyceny punktu rozliczeniowego. W trakcie okresu współpracy jednoznacznie stwierdzono, że Szpital dysponuje dokładnymi danymi umożliwiającymi identyfikację miejsc powstawania kosztów. W Szpitalu opracowano bardzo szczegółowe kryteria rozdziału kosztów według ośrodków proceduralnych i według ośrodków kosztów usługowych. Przedmiotem analizy ekonomicznej są zjawiska oraz procesy gospodarcze we wszystkich sferach działalności, występujące zarówno w jego obrębie, jak i otoczeniu. Ujmowane są one w związkach i zależnościach ze zjawiskami oraz procesami technicznymi, a także społecznymi istniejącymi w Szpitalu. Celem analizy jest przedstawienie kondycji finansowej oraz struktury przychodów i kosztów Szpitala Powiatowego w Limanowej, na podstawie analizy wskaźnikowej. Wynik tej analizy ma wartość poznawczą i praktyczną dla kadry kierowniczej. 2930 Pozycje Bilansu r r r. Dynamika Dynamika 08/09 09/10 Wartości Niematerialne i Prawne , , ,01 290,88% 65,91% Rzeczowy Majątek Trwały , , ,37 26,56% 35,91% Zapasy , , ,88 23,20% -8,87% Należności krótkoterminowe , , ,75 4,19% -4,15% Inwestycje krótkoterminowe , , ,06 8,80% -70,58% Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe , , ,11 54,30% 20,60% Suma aktywów , , ,18 19,34% 11,88% Kapitał ( fundusz) podstawowy , , ,97 10,75% 29,12% Kapitał (fundusz) zapasowy 0, , ,50 0,00% 110,15% Zysk/ strata z lat ubiegłych ,02 0, ,80-100,00% 0,00% Zysk/ strata netto , , ,75-23,23% -68,52% Rezerwy na zobowiązania , , ,77-14,79% -2,24% Zobowiązania długoterminowe 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00% Zobowiązania krótkoterminowe , , ,99 11,54% -24,51% Rozliczenia międzyokresowe 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00% Suma pasywów , , ,18 19,34% 11,88% Analiza pozioma bilansu za lata informuje nas o wzroście sumy bilansowej o 33,5% czyli nominalnie prawie 12 mln zł. Pozostałe pozycje bilansu na przestrzeni analizowanego okresu, również zmieniły swoją wartość w istotny sposób. Wartości niematerialne i prawne w badanych latach zwiększyły się o ponad 200 tys. zł czyli 548% ze względu na zakup nowych licencji i oprogramowania. Rzeczowy majątek trwały wzrósł w tym samym czasie o 15,6 mln zł czyli o 72%. Decydujący wpływ na taki stan rzeczy miały inwestycje poniesione na modernizację i dosprzętowienie oddziałów, budowę nowego bloku operacyjnego oraz gruntowną modernizację szpitalnego oddziału ratunkowego. Wartość zapasów w szpitalu na przestrzenia analizowanych lat nie uległ znacznym zmianom. Z 630 tys. zł w roku 2008 wzrosła do 706 tys. zł w 2010 roku. Mimo to należy pamiętać, że rezerwa materiałowa powinna byś utrzymywana w ilości pozwalającej na niezakłócone 3031 funkcjonowanie jednostki, przy jednoczesnym jak najniższym poziomie kapitału zamrożonego w zapasach. Dynamika zmian w pozycji należności krótkoterminowe w analizowanych latach wyniosła 0% i oscylowała wokół wartości 7,4 mln zł. Największy spadek 4 mln zł czyli 68% po stronie aktywów odnotowały inwestycje krótkoterminowe. Związane było to z częściowym finansowaniem inwestycji przez środki własne jednostki. Jeżeli spojrzymy na stronę pasywów bilansu, widać wyraźny wzrost wartości kapitału podstawowego i zapasowego. Ten pierwszy zwiększył się o 43% drugi o 110%. Cały zysk netto z roku 2008 został przeznaczony na spłatę strat z lat poprzednich i zasilenie funduszu zapasowego. Podobnie sytuacja miała miejsce w roku Dzięki takim zabiegom szpital na obecną chwilę jest dobrze dokapitalizowany. Wynik netto szpitala w analizowanym okresie cały czas był na plusie, niestety z tendencja malejącą. Rezerwy utworzone przez szpital w okresie trzech lat zmniejszyły się o 0,5 mln zł. Jednostka nie posiada zobowiązań z terminem zapadalności powyżej roku. Jedyny dług szpitala to bieżące płatności do dostawców, budżetu i z tytułu wynagrodzeń. Pozycje Bilansu r r r. Wartości Niematerialne i Prawne ,59 0,11% ,40 0,34% ,01 0,51% Rzeczowy Majątek Trwały ,40 60,63% ,16 64,29% ,37 78,10% Zapasy ,91 1,76% ,23 1,82% ,88 1,48% Należności krótkoterminowe ,73 20,62% ,46 18,00% ,75 15,42% Inwestycje krótkoterminowe ,87 16,51% ,32 15,05% ,06 3,96% Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe ,67 0,38% ,08 0,49% ,11 0,53% Suma aktywów ,17 100,00% ,65 100,00% ,18 100,00% Kapitał ( fundusz) podstawowy ,62 54,84% ,10 50,89% ,97 58,73% Kapitał (fundusz) zapasowy 0,00 0,00% ,33 9,60% ,5 18,04% Zysk / strata z lat ubiegłych ,02-4,98% 0,00 0,00% ,80-0,92% Zysk / strata netto ,35 16,44% ,17 10,58% ,75 2,98% Rezerwy na zobowiązania ,73 11,63% ,73 8,31% ,77 7,26% Zobowiązania długookresowe 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Zobowiązania krótkookresowe ,49 22,07% ,32 20,63% ,99 13,92% Rozliczenia międzyokresowe 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma pasywów ,17 100,00% ,65 100,00% ,18 100,00% Analiza pionowa bilansu za lata , pokazuje, że zdecydowanie najwyższy udział w sumie aktywów ma rzeczowy majątek trwały. W pierwszym roku objętym badaniem było to ponad 60% sumy aktywów, z kolei w ostatnim nieznacznie powyżej 78%. W tym czasie udział należności i inwestycji krótkoterminowych spadł odpowiednio z około 20% do ponad 15% oraz z 16,5% do niespełna 4%. Determinantem takiej sytuacji była zamiana części środków pieniężnych szpitala w majątek trwały. Z kolei wartość nominalna należności nie uległa istotnemu zmniejszeniu ale ich udział spadł ze względu na przyrost pozostałych 3132 elementów składowych aktywów. Po stronie pasywów największą część finansowania stanowił kapitał podstawowy. Należy pamiętać, że szpital nie posiada zadłużenia zewnętrznego. Na bieżąco płaci swoje zobowiązania. Wyszczególnienie r r r. Dynamika Dynamika 09/08 09/10 Przychody ze sprzedaży , , ,62 10,20% -5,75% Amortyzacja , , ,15 6,35% 16,36% Zużycie materiałów i energii , , ,19 10,22% 10,33% Usługi obce , , ,63 23,46% 7,66% Podatki i opłaty , , ,23 5,67% 3,45% Wynagrodzenia , , ,21 11,50% 4,51% Ubezpieczenia i inne świadczenia , , ,43 29,64% -12,08% Pozostałe koszty rodzajowe , , ,19-2,14% 37,24% Wartość sprzedanych towarów i materiałów 60504, , ,34 38,57% 9,54% Zysk/Strata ze sprzedaży , , ,75-22,10% -119,90% Pozostałe przychody operacyjne , , ,33 218,58% 121,40% Pozostałe koszty operacyjne , , ,17 570,99% -80,14% Zysk/Strata na działalności operacyjnej , , ,41-29,16% -66,97% Przychody finansowe , , ,30 408,69% -34,82% Koszty finansowe , , ,96-51,89% 42,57% Zysk/Strata brutto na działalności gospodarczej , , ,75-22,73% -65,67% Wynik zdarzeń nadzwyczajnych ,00-596,78 0,00-80,75% -100,00% I. Zyski nadzwyczajne 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00% II. Straty nadzwyczajne 3 100,00 596,78 0,00-80,75% -100,00% Zysk/strata brutto , , ,75-22,70% -65,66% Podatek dochodowy , , ,00 10,01% 57,89% Zysk/Strata netto , , ,75-23,23% -68,52% 3233 Analiza pozioma rachunku zysków i strat za lata pokazuje wzrost przychodów o 4% czyli nominalnie prawie 1,9 mln zł. Wykonane inwestycje na majątku trwałym spowodowały zwiększenie się amortyzacji o 300 tys. zł co daje 24%. Jeżeli spojrzymy na pozycje kosztowe to we wszystkich odnotowano wzrost. Największy miał miejsce w usługach obcych o 33% ponad 2,2 mln zł. Poza tym koszty materiałów i energii poszły do góry o 22% nominalnie 1,8 mln zł. W najbardziej kosztochłonnej pozycji jaką są wynagrodzenia nastąpiło zwiększenie o 17% co stanowi równowartość 3,7 mln zł. W tym samym czasie wydatki na ubezpieczenia i inne świadczenia zwiększyły się o 14% czyli ponad 570 tys. zł. W analizowanym okresie o 600% czyli 2,2 mln zł wzrosły pozostałe przychody operacyjne. Są to głównie środki finansowe uzyskane z czynszu dzierżawczego. 3334 Wynik na działalności operacyjnej pogorszył się na przestrzeni trzech lat objętych badaniem o 77%. Zadecydowały o tym szybsze tempo przyrostu kosztów prowadzonej działalności w stosunku do przychodów. Szpital na operacjach finansowych miał dodatni bilans. Jeżeli chodzi o wynik netto sytuacja jest prawie identyczna jak na poziomie działalności podstawowej. Wyszczególnienie r. Udział % r. Udział % r. Udział % Przychody ze sprzedaży ,02 99,09% ,71 97,14% ,62 94,64% Amortyzacja ,86 zł 2,94% ,64 2,67% ,15 3,04% Zużycie materiałów i energii ,29 zł 18,91% ,26 17,79% ,19 19,21% Usługi obce ,55 zł 15,68% ,99 16,51% ,63 17,40% Podatki i opłaty ,51 zł 1,45% ,01 1,31% ,23 1,32% Wynagrodzenia ,97 zł 49,96% ,51 47,53% ,21 48,62% Ubezpieczenia i inne świadczenia ,76 zł 9,37% ,55 10,36% ,43 8,91% Pozostałe koszty rodzajowe ,17 zł 0,52% ,70 0,43% ,19 0,58% Wartość sprzedanych towarów i materiałów ,54 0,14% ,53 0,16% ,34 0,18% Zysk/Strata ze sprzedaży , , ,75 - Pozostałe przychody operacyjne ,37 0,75% ,30 2,12% ,33 4,86% Pozostałe koszty operacyjne ,90 0,51% ,17 2,92% ,17 0,57% Zysk/Strata na działalności operacyjnej , , ,41 - Przychody finansowe ,41 0,16% ,61 0,74% ,30 0,50% Koszty finansowe ,90 0,31% ,31 0,13% ,96 0,18% Zysk/Strata brutto na działalności gospodarczej , , ,75 - Wynik zdarzeń nadzwyczajnych , ,78-0,00 - I. Zyski nadzwyczajne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% II. Straty nadzwyczajne 3 100,00 0,01% 596,78 0,00% 0,00 0,00% Zysk/strata brutto , , ,75 - Podatek dochodowy , , ,00 - Zysk/Strata netto , , ,75-3435 Analiza pionowa rachunku zysków i strat za okres informuje nas o udziale poszczególnych pozycji w stosunku do przychodów. Największe wydatki pochłonęły pozycje: wynagrodzenia, materiały i energia oraz usługi obce. Odpowiednio w przychodach stanowiły: 49%, 19% i 16%. Istotne zmiany miały miejsce w pozycjach pozostałe przychody operacyjne. Udział procentowy w przychodach ogółem szpitala zwiększył się z 0,75% w roku 2008 do 4,86% w 2010 roku. Jeżeli chodzi o koszty finansowe to ich poziom był stabilny. Pozostałe czynniki nie miały znaczącego wpływu na wyniki ekonomiczne jednostki. Zobowiązania krótkoterminowe r r r. Dynamika 09/08 Dynamika 09/10 Kredyty i pożyczki ,00 0,00-100,00% 0,00% Z tytułu dostaw i usług w okresie wymagalności ,79% 21,10% Zobowiązania wobec budżetu ,30% -3,99% Z tytułu wynagrodzeń ,57% -2,18% Inne ,76% -74,10% Analiza zobowiązań z terminem zapadalności poniżej roku pokazuje, że szpital nie posiłkuje się finansowaniem zewnętrznym. Zobowiązania cywilno prawne bo tylko takie posiada jednostka były na stabilnym poziomie z lekką tendencją spadkową. Sytuacja finansowa Szpitala pozwala na bieżące regulowanie zobowiązań. Wskaźnik rotacji zobowiązań wynosi ok. 47 dni i plasuje się w przyjętej dla SP ZOZ normie. 3536 Analiza wskażnikowa. Restrukturyzacja Naprawcza Zakładów Opieki Zdrowotnej Wskaźnik r r r. Wskaźnik zyskowności netto = zysk(strata netto)/przychody 11,86% 8,10% 2,64% ogółem Powyższy wskaźnik informuje nas, że w każdym roku analizy szpital przynosił zyski na każdym poziomie działalności. Jednakże należy zaznaczyć, że mamy do czynienia z tendencją spadkową. Pogarszające się wyniki rentowności jednostki spowodowane były wyższymi kosztami prowadzonej działalności. Wskaźnik r r r. Wskaźnik produktywności aktywów ROI = wynik z działalności 16,87% 10,01% 2,96% operacyjnej/aktywa razem Wartości wskaźnika pokazują odbiorcom jaka jest efektywność wykorzystania zasobów majątkowych użytkowanych przez szpital. Powyższe współczynniki zwłaszcza w roku 2008 i 2009 są bardzo korzystne. Jedynie w 2010 roku nastąpiło gwałtowne pogorszenie. Dane te pokazują, że szpital efektywnie wykorzystuje użyczony przez organ założycielski majątek. Wskaźnik r r r. wskaźnik szybkiej płynności = należności krótkoterminowe + 1,68 1,60 1,39 inwestycje krótkoterminowe / zobowiązania krótkoterminowe Wskaźnik umożliwia ocenę zdolności szpitala do terminowego regulowania bieżących zobowiązań. W bardzo precyzyjny sposób odzwierciedla zmiany płynności, gdyż wyłącza z aktywów obrotowych najmniej płynne elementy jakimi są zapasy. 1,0 1,2 to optymalna wartość dla tego wskaźnika. Wyraźnie widać że szpital zbliża się do tego przedziału. Wskaźnik r r r. rotacja zapasów (w dniach) = przeciętny stan zapasów x 360 / przychody ze sprzedaży Wskaźnik określa w jakim cyklu szpital odnawia swoje zapasy w celu realizacji świadczeń zdrowotnych. Wyniki obliczeń świadczą o szybkiej rotacji zapasów w szpitalu, a gospodarka zapasami funkcjonuje sprawnie. Jednakże należy pamiętać, że na poszczególnych oddziałach mogą znajdować się rozbudowane zapasy. Wskaźnik r r r. rotacja należności krótkoterminowych (w dniach) = przeciętny stan należności krótkoterminowych x 360/ przychody ze sprzedaży37 Wskaźnik rotacji należności określa w ciągu ilu dni następuje spływ należności z tytułu wykonanych świadczeń zdrowotnych oraz z tytułu działalności pozaszpitalnej. Informuje o tym w jakim stopniu szpital kredytuje płatnika i inne podmioty. Wartości poniżej 45 dni świadczą o dobrej współpracy SPZOZ z NFZ oraz innymi płatnikami. W analizowanym przypadku widać, że relacje z płatnikiem powinny ulec poprawie. Wskaźnik r r r. rotacja zobowiązań (w dniach) = przeciętny stan zobowiązań krótkoterminowych x 360 / przychody ze sprzedaży Wartość wskaźnika informuje odbiorców wewnętrznych jak i zewnętrznych w jakim cyklu szpital realizuje swoje zobowiązania wobec kontrahentów oraz jak zmienia się jego sytuacja płatnicza. W tym przypadku rezultaty obliczeń są bardzo korzystne dla jednostki. Informują one odbiorców o terminowej spłacie swoich zobowiązań. Wskaźnik r r r. wskaźnik zadłużenia ogółem = zobowiązania ogółem / pasywa 0,34 0,29 0,21 Na podstawie przedstawionych obliczeń, jednoznacznie można stwierdzić, że szpital praktycznie nie posiada zadłużenia. Jednakże zbyt niska wartość współczynnika może świadczyć o braku umiejętności wykorzystania zewnętrznych źródeł finansowania jednostki w celu zwiększenia efektywności jej działania. Wskaźnik r r r. wskaźnik wypłacalności = zobowiązania ogółem / kapitał własny 0,61 0,57 0,36 Wskaźnik ukazuje stosunek zobowiązań bez rezerw na zobowiązania do kapitału własnego, a zatem ile razy zobowiązania przekraczają kapitał własny. W tym przypadku z każdym rokiem zdolność szpitala do bieżącego regulowania swoich zobowiązań wzrastała. Wskaźnik r r r. wskaźnik finansowania majątku trwałego = zobowiązania 1,09 1,10 1,00 długoterminowe + kapitał własny / wartość aktywów trwałych Powyższy wskaźnik jest istotny z punktu widzenia funkcjonowania szpitala. Optymalna wartość dla tego współczynnika to 1. Taka wielkości gwarantuje stabilność finansowania niepłynnych aktywów. W badanym szpitalu mamy do czynienia z dokładnie taką sytuacja. 3738 Wskaźnik r r r. wskaźnik udziału kosztów osobowych w przychodach = wynagrodzenia + ubezpieczenie sp. i inne świadczenia / przychody ze sprzedaży 52,77% 54,76% 59,00% Powyższy wskaźnik informuje nas o procentowym udziale kosztów wynagrodzeń i pochodnych w stosunku do uzyskanych przychodów ze sprzedaży usług medycznych. W tej sytuacji widzimy, że wartości współczynnika systematycznie wzrastają, co ma istotne przełożenie na sytuacje ekonomiczną jednostki. Jednocześnie nie należy zapominać, iż nie są to wszystkie koszty osobowe. W rachunku zysków i strat, w usługach obcych znajdują się koszty kontraktów medycznych które odpowiadają za istotny wypływ środków pieniężnych ze szpitala powiatowego w Limanowej. Wskaźnik r r r. wskaźnik udziału kosztów materiałów w przychodach = zużycie 16,82% 16,83% 19,70% materiałów / przychody ze sprzedaży Udział wydatków poniesionych na zakup materiałów w odniesieniu do uzyskanych przychodów na przestrzeni analizowanych lat konsekwentnie wzrastał. Co prawda wartości w ciągu trzech analizowanych lat były poniżej 20%, co jest pozytywnym zjawiskiem. Jednak należy pamiętać o niepokojącej tendencji, która w dłuższym terminie może niekorzystnie wpłynąć na wyniki finansowe jednostki. Wskaźnik r r r. wskaźnik udziału usług obcych w przychodach = usługi obce / 13,94% 15,62% 17,85% przychody ze sprzedaży Rosnący udział usług obcych w przychodach jest niepokojącym zjawiskiem. Systematyczny wzrost z jakim mamy do czynienia na przestrzeni trzech badanych lat, spowodowany jest zmianami jakie zachodzą w kosztach osobowych. Cześć lekarzy w jednostce przeszło z umów o pracę na kontrakty. Sytuacja ekonomiczna szpitala powiatowego w Limanowej jest dobra ale uległa pogorszeniu. W badanym okresie przychody analizowanego SPZOZ u przyrastały znacznie wolniej niż koszty działalności podstawowej. Było to odpowiednio blisko 4% i ponad 25%. Należy pamiętać, że najistotniejszy wpływ na wynik finansowy szpitala miały: amortyzacja, zużyte materiały i energia, usługi obce oraz wynagrodzenia. Szereg wskaźników wykorzystanych w analizie ułatwia identyfikację obszarów które należy poprawić celem usprawnienia działalności operacyjnej jednostki. Bieżąca sytuacja szpitala pod względem wyników netto jest dobra. Niestety na działalności operacyjnej jednostka ponosi straty. 3839 Determinantem takiej sytuacji są rosnące koszty. Szpital nie posiada zadłużenia zewnętrznego i na bieżąco reguluje swoje zobowiązania. Mimo, szeregu korzystnych czynników sytuacja ekonomiczna systematycznie się pogorsza. W celu powstrzymania niekorzystnej tendencji należy racjonalizować koszty funkcjonowania jednostki. Zużycie materiałów powinno być uzależnione od liczby chorych przyjmowanych do szpitala i możliwości finansowych jednostki. Na obecną chwilę dodatni wynik netto szpitalowi zapewniają pozostałe przychody operacyjne. Jednak przy spadku tych przychodów i braku restrukturyzacji kosztów, SPZOZ w Limanowej może wykazywać znacznie słabsze wyniki ekonomiczne. 3940 3 Analiza przychodów i kosztów oferowanych usług Jedną z najważniejszych informacji wykorzystywaną w procesie zarządzania Szpitalem jest wiedza na temat kosztów i wydatków poniesionych na realizację usług. Struktura przychodów ramach umów z NFZ na podstawie informacji za okres I-IX 2011 r.: Działalność z zakresu lecznictwa szpitalnego w okresie I-IX 2011 r. wygenerowała stratę na poziomie tys. zł, co stanowi 97% łącznej straty na sprzedaży całego szpitala w 2011 roku. Oddziały szpitalne wypracowują 78% całego przychodu działalności podstawowej Szpitala Powiatowego w Limanowej, całkowite koszty oddziałów szpitalnych stanowią 79% łącznych kosztów poniesionych przez Szpital z tytułu realizacji usług medycznych, dlatego też ich funkcjonowanie poddane jest wnikliwej analizie kosztowej. Zastosowany w analizie wskaźnik rentowność z działalności podstawowej informuje o efektywności ekonomicznej poszczególnych komórek medycznych. Określa proporcję między uzyskiwanymi dochodami a środkami zaangażowanymi do ich uzyskania (ile zarabia 1 wydana złotówka). 4041 Wskaźnik niższy od 1 oznacza, że dana działalność jest niedochodowa. W takiej sytuacji, przy założeniu stałości zaangażowanych kosztów zrealizowana musi być większa wartość sprzedaży, lub jeśli nie ma możliwości zwiększenia przychodów należy obniżyć koszty. Z kolei im wyższy poziom wskaźnika, tym wyższa efektywność osiąganych dochodów. Pożądany jest zatem wysoki poziom tego wskaźnika. Wskaźnik zastosowany w przypadku oddziałów szpitalnych Szpitala w Limanowej wyraża stosunek kosztów poniesionych do wartości zrealizowanych świadczeń. Większość oddziałów wypracowała znaczne nadwykonania w stosunku do wartości zagwarantowanej umową z NFZ. Wartość świadczeń koszty w poniższej tabeli oznacza, jakiego wyniku należałoby się spodziewać gdyby NFZ zapłacił za wszystkie zrealizowane świadczenia. Zestawienie wyników finansowych poszczególnych oddziałów szpitalnych za okres I-IX 2011r.: KOSZTY RAZEM PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY wartość zrealizowanych świadczeń wartość świadczeń - koszty rentowność świadczeń medycznych Oddział Chorób Wewnętrznych ,09 Oddział Medycyny Paliatywnej ,73 Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej ,91 Oddział Intensywnej Terapii ,90 Oddział Pulmonologiczny ,10 Oddział Chorób Dzieci ,33 Oddział Ginekologii i Położnictwa ,94 Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka ,65 Oddział Chirurgii Ogólnej ,97 Oddział Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej ,87 Zespół Chirurgii Jednego Dnia - Okulistyka ,24 Szpitalny Oddział Ratunkowy ,78 RAZEM: ,02 Największe straty, na podstawie informacji za 9 m-cy tego roku, generują: Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ( tys. zł, z przekroczeniem umowy z NFZ na poziomie 629 tys. zł), Szpitalny Oddział Ratunkowy (-702 tys. zł, gdzie przychody pokrywają 80% ponoszonych kosztów), Oddział Ginekologii i Położnictwa (-541 tys. zł, nadwykonania na poziomie 270 tys. zł), Oddział Medycyny Paliatywnej (-346 tys. zł, ze wskaźnikiem 4142 rentowności na poziomie zaledwie 0,73 po uwzględnieniu nadwykonań), Oddział Intensywnej Terapii (-256 tys. zł). Struktura obłożenia łóżek w poszczególnych oddziałach wskazuje na ewentualne możliwości zwiększenia ilości świadczonych usług, co może skutkować zwiększeniem przychodów przy minimalnym zwiększeniu kosztów zmiennych, jedynie o koszty materiałowe i koszty usług bezpośrednio związanych z wykonaniem procedur medycznych. Mogłoby to wpłynąć na poprawę rentowności na oddziałach, które osiągnęły stratę. Poniżej przedstawiono w postaci wykresów progi rentowności dla oddziałów, które osiągnęły stratę na działalności (pod uwagę brano dane za okres 9 m-cy 2011 r., wartości progowe są więc podane na okres trzech kwartałów). Na wykresach przedstawiono również stopień wykorzystania łóżek w celu określenia możliwego zwiększenia wartości przychodów i ilości pacjentów hospitalizowanych. Należy uznać, że 90% wykorzystania łóżek stanowi poziom optymalny, a w przypadku łóżek anestezjologicznych i neonatologicznych 80%. Dla określenia orientacyjnego progu rentowności dla poszczególnych oddziałów posłużyła wartość zrealizowanych świadczeń medycznych, a nie wartość zaksięgowanych przychodów. Z poniższych wykresów jednoznacznie wynika, że zwiększenie ilości hospitalizacji mogłoby znacznie wpłynąć na poprawę wyniku finansowego Oddziału Ginekologiczno- Położniczego oraz Oddziału Chirurgii Ogólnej. 4243 4344 4445 4546 Koszty w układzie rodzajowym poszczególnych oddziałów szpitalnych za okres I-IX 2011 r.: Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział Medycyny Paliatywnej Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej Oddział Intensywnej Terapii Oddział Pulmonologiczny Oddział Chorób Dzieci Koszty bezpośrednie, w tym: Zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med., tlen zużycie energii żywność pozostałe materiały Usługi obce, w tym: Zakup procedur med.-diagnostyka (+wewn) Zakup procedur medycznych - dyżury Usługi pralnicze Pozostałe usługi Wynagrodzenia z pochodnymi Amortyzacja Podatki, opłaty, ubezpieczenia Koszty pośrednie- diagnostyka, w tym: Anestezjologia Blok Operacyjny Koszty pośrednie- działalność pomoc., zarząd: KOSZTY RAZEM PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY47 Oddział Ginekologii i Położnictwa Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka Oddział Chirurgii Ogólnej Oddział Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Zespół Chirurgii Jednego Dnia - Okulistyka Szpitalny Oddział Ratunkowy Koszty bezpośrednie, w tym: Zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med., tlen zużycie energii żywność pozostałe materiały Usługi obce, w tym: Zakup procedur med.-diagnostyka (+wewn) Zakup procedur medycznych - dyżury Usługi pralnicze Pozostałe usługi Wynagrodzenia z pochodnymi Amortyzacja Podatki, opłaty, ubezpieczenia Koszty pośrednie- diagnostyka, w tym: Anestezjologia Blok Operacyjny Koszty pośrednie- działalność pomoc., zarząd: KOSZTY RAZEM PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY48 Udział procentowy poszczególnych składników kosztów w wartości zrealizowanych świadczeń za okres I-IX 2011: leki, materiały, sprzęt med., tlen diagnostyka Anestezjologia +blok operacyjny koszty osobowe pozostałe Oddział Chorób Wewnętrznych 11% 19% 1% 38% 22% 92% RAZEM Oddział Medycyny Paliatywnej 7% 2% 0% 82% 47% 138% Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej 39% 0% 0% 48% 24% 110% Oddział Intensywnej Terapii 25% 6% 3% 54% 24% 111% Oddział Pulmonologiczny 7% 12% 1% 47% 24% 91% Oddział Chorób Dzieci 3% 5% 0% 45% 22% 75% Oddział Ginekologii i Położnictwa 6% 5% 20% 47% 28% 107% Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka 3% 5% 0% 37% 15% 61% Oddział Chirurgii Ogólnej 13% 10% 26% 33% 21% 103% Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej 10% 12% 37% 36% 20% 115% Zespół Chirurgii Jednego Dnia - Okulistyka 31% 1% 5% 23% 20% 80% Szpitalny Oddział Ratunkowy 4% 29% 1% 67% 27% 128% 4849 4950 Analiza oddziałów szpitalnych pod względem struktury kosztów względem wartości zrealizowanych świadczeń medycznych, (do analizy posłużono się wartością realizowanych świadczeń a nie rzeczywistą wartością zaksięgowanych przychodów) wskazuje, że kilka oddziałów nie jest w stanie świadczyć usług, których koszty nawet bezpośrednio związane z ich realizacją mieściłyby się w granicach finansowania ich przez NFZ. Struktura kosztów w kilku miejscach odbiega od przyjętych norm i wskazuje na nieprawidłowości w sposobie zarządzania komórkami realizującymi podstawowe zadania szpitala. W Oddziale Medycyny Paliatywnej same tylko koszty osobowe stanowią 82% łącznej wartości zrealizowanych świadczeń. Zła kondycja finansowa oddziałów zabiegowych także budzi zastrzeżenia. Być może należy przeanalizować strukturę realizowanych procedur i zwiększyć stosunek procedur zabiegowych do procedur zachowawczych. Wśród niektórych oddziałów Szpitala Powiatowego w Limanowej zauważa się niekorzystny stosunek poszczególnych składników kosztów, co powoduje straty na działalności tych jednostek. Powyższe wskaźniki stanowią dodatkowe uzasadnienie dla redukcji zatrudnienia, dostosowania warunków lokalowych do faktycznych potrzeb oraz bardziej wnikliwej analizy gospodarki materiałowo-lekowej prowadzonej w szpitalu. Niezbędne są zmiany organizacyjne, które podniosą efektywność operacyjną oddziałów i rentowność świadczonych przez Szpital usług medycznych. Z uwagi na brak ewidencjonowania kosztów jednostkowych poszczególnych procedur medycznych dla każdego oddziału nakłady finansowe można przedstawić za pomocą pewnych syntetycznych wskaźników, które zawierając informację zbiorczą (zagregowaną) dają ogólny pogląd na interesujące zjawisko. Zastosowany koszt osobodnia i leczenia 1 pacjenta jest wynikiem uśrednienia rozmaitych elementów, składających się na całkowity dzienny koszt pobytu pacjenta w szpitalu. Przedstawiony średni koszt osobodnia jest właściwym wskaźnikiem służącym porównywaniu oddziałów badanego szpitala. Jest to również wskaźnik łatwo akceptowalny przez kierowników oddziałów, którzy powinni czynnie uczestniczyć w procesie restrukturyzacyjnym, zwłaszcza jeśli opiera się on w znacznej mierze na ograniczeniu kosztów bezpośrednich. Wskaźnik osobodnia, jak 5051 wskazuje doświadczenie pomaga wypracować wspólny kierunek zmian między głównymi decydentami, a realizatorami misji szpitala. Koszt leczenia 1 pacjenta i koszt osobodnia w poszczególnych oddziałach szpitalnych wg danych za okres I-IX 2011 r.: koszt osobodnia - opieka medyczna leki, materiały, sprzęt med., tlen diagnostyka anestezjologia i blok operacyjny koszt 1 leczonego koszty osobowe koszty ogółem przychód (zgodnie z wykonaniem umowy z NFZ) Różnica Oddział Chorób Wewnętrznych 122 zł 184 zł 311 zł 11 zł 630 zł zł zł 134 zł Oddział Medycyny Paliatywnej 177 zł 162 zł 34 zł 3 zł zł zł zł -837 zł Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej 838 zł 301 zł 0 zł 0 zł 372 zł 860 zł 779 zł -81 zł Oddział Intensywnej Terapii 759 zł zł 703 zł 326 zł zł zł zł zł Oddział Pulmonologiczny 176 zł 146 zł 251 zł 25 zł 985 zł zł zł 185 zł Oddział Chorób Dzieci 214 zł 55 zł 88 zł 0 zł 749 zł zł zł 416 zł Oddział Ginekologii i Położnictwa 178 zł 84 zł 69 zł 304 zł 705 zł zł zł -97 zł Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka 211 zł 81 zł 127 zł 0 zł 907 zł zł zł 955 zł Oddział Chirurgii Ogólnej 190 zł 303 zł 221 zł 604 zł 766 zł zł zł -75 zł Oddział Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej 157 zł 217 zł 280 zł 838 zł 802 zł zł zł -333 zł Powyższe wskaźniki dodatkowo wskazują na konieczność dostosowania poziomu kosztów do realizowanych przychodów, co z kolei musi wynikać z możliwości przerobowych poszczególnych oddziałów. Zmiana wskaźników kosztowo-przychodowych w lecznictwie szpitalnym powinna głównie nastąpić poprzez racjonalizację wykorzystania mocy przerobowych w komórkach świadczących usługi medyczne dostosowanie ilości łóżek do wysokości zakontraktowanych w NFZ świadczeń bądź szukanie możliwości zwiększenie przychodów w poszczególnych oddziałach oraz zmniejszenie kosztów osobowych i kosztów materiałów medycznych. Działalność z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego w okresie I-IX 2011 r. wygenerowała stratę na poziomie 354 tys. zł, co stanowi 20% łącznej straty na sprzedaży całego szpitala w 2011 roku. Poradnie specjalistyczne wypracowują 5% całego przychodu działalności podstawowej Szpitala Powiatowego w Limanowej, całkowite koszty poradni stanowią 6% łącznych kosztów poniesionych przez Szpital z tytułu realizacji usług medycznych. 5152 Dla określenia wskaźników rentowności dla poszczególnych poradni posłużyła wartość zrealizowanych świadczeń medycznych, a nie wartość zaksięgowanych przychodów. Zestawienie wyników finansowych poszczególnych poradni specjalistycznych za okres I-IX 2011 r.: KOSZTY PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY wartość zrealizowanych porad wartość świadczeń - koszty rentowność świadczeń medycznych Por. Diabetologiczna ,09 Por. Kardiologiczna ,57 Por. Dermatologiczna Por. Neurologiczna ,80 Por. Onkologiczna ,11 Por. Pulmonologiczna ,15 Por. Ginekologii i Położnictwa ,92 Por. Chirurgii Ogólnej ,03 Por. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej ,95 Por. Reumatologiczna ,56 Por. Okulistyczna ,79 Por. Laryngologiczna ,05 Por. Preluksacyjna i Wad Postawy ,34 Por. Oceny Rozwoju Dziecka ,10 Por. Chirurgii Dziecięcej ,05 Por. Alergologiczna ,97 Por. Medycyny Pracy RAZEM: Największe straty, na podstawie informacji za 9 m-cy tego roku, generują: Poradnia Kardiologiczna (-143 tys. zł, gdzie nawet po uwzględnieniu w przychodzie nadwykonań wartość kosztów przekracza niemal dwukrotnie wartość realizowanych świadczeń), Poradnia Reumatologiczna (-36 tys. zł, gdzie przychody pokrywają zaledwie 56% ponoszonych kosztów), Poradnia Ginekologiczna (-58 tys. zł). 5253 Koszty w układzie rodzajowym poszczególnych poradni specjalistycznych za okres I-IX 2011 r.: Por. Diabetologiczna Por. Kardiologiczna Por. Dermatologiczna Por. Neurologiczna Por. Onkologiczna Por. Pulmonologiczna Por. Ginekologii i Położnictwa Koszty bezpośrednie: zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med energia Usługi obce, w tym: diagnostyka kontrakty sprzedaż wewnętrzna Wynagrodzenia z pochodnymi Podatki, opłaty i pozostałe koszty Amortyzacja Koszty pośrednie- diagnostyka: Koszty pośrednie pozostałe, zarządu: KOSZTY RAZEM: PRZYCHODY: WYNIK FINANSOWY:54 Por. Chirurgii Ogólnej Por. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Por. Reumatologiczna Por. Okulistyczna Por. Laryngologiczna Por. Preluksacyjna i Wad Postawy Por. Oceny Rozwoju Dziecka Koszty bezpośrednie: zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med energia Usługi obce, w tym: diagnostyka kontrakty sprzedaż wewnętrzna Wynagrodzenia z pochodnymi Podatki, opłaty i pozostałe koszty Amortyzacja Koszty pośrednie- diagnostyka: Koszty pośrednie pozostałe, zarządu: KOSZTY RAZEM: PRZYCHODY: WYNIK FINANSOWY:55 Por. Chirurgii Dziecięcej Por. Alergologiczna Por. Medycyny Pracy Koszty bezpośrednie: zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med energia Usługi obce, w tym: diagnostyka kontrakty sprzedaż wewnętrzna Wynagrodzenia z pochodnymi Podatki, opłaty i pozostałe koszty Amortyzacja Koszty pośrednie- diagnostyka: Koszty pośrednie pozostałe, zarządu: KOSZTY RAZEM: PRZYCHODY: WYNIK FINANSOWY: Udział procentowy poszczególnych składników kosztów w wartości zrealizowanych świadczeń za okres I-IX 2011: diagnostyka koszty osobowe pozostałe RAZEM Por. Diabetologiczna 9% 71% 11% 92% Por. Kardiologiczna 87% 65% 23% 174% Por. Neurologiczna 42% 84% -2% 124% Por. Onkologiczna 27% 38% 25% 90% Por. Pulmonologiczna 23% 32% 32% 87% Por. Ginekologii i Położnictwa 33% 49% 28% 109% Por. Chirurgii Ogólnej 19% 48% 31% 97% Por. Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej 37% 42% 27% 106% Por. Reumatologiczna 35% 99% 44% 179% Por. Okulistyczna 4% 86% 36% 127% Por. Laryngologiczna 6% 65% 24% 95% Por. Preluksacyjna i Wad Postawy 9% 41% 25% 75% Por. Oceny Rozwoju Dziecka 34% 41% 16% 91% Por. Chirurgii Dziecięcej 12% 52% 31% 95% Por. Alergologiczna 0% 73% 30% 103% 5556 56 Pokazać jeszcze
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO IM. L. RYDYGIERA W KRAKOWIE W 2009 ROKU Kraków, marzec 2010 r. Strona Bardziej szczegółowo LZG 4101-008-01/2014 P/14/061 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
LZG 4101-008-01/2014 P/14/061 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/14/061 Działalność szpitali samorządowych przekształconych Bardziej szczegółowo PROGRAM MEDYCZNY Szpitala Wolskiego w Warszawie 2007-2011. Grudzień 2006 www.szpitalwolski.pl WERSJA 2.0
PROGRAM MEDYCZNY Szpitala Wolskiego w Warszawie 2007-2011 Grudzień 2006 www.szpitalwolski.pl WERSJA 2.0 PROGRAM MEDYCZNY Szpitala Wolskiego w Warszawie 2007-2011 WERSJA 2.0 WSTĘP PROGRAM MEDYCZNY Szpitala Bardziej szczegółowo 12.1. SYTUACJA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNA
DEPARTAMENT ZDROWIA I POLITYKI SPOŁECZNEJ RAPORT Z PRZEBIEGU KONSULTACJI SPOŁECZNYCH PROJEKTU STRATEGII OCHRONY ZDROWIA DLA WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2014-2020 INFORMACJA ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO Bardziej szczegółowo Regionalny Program Strategiczny w zakresie ochrony zdrowia Zdrowie dla Pomorzan
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 930/274/13 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 8 sierpnia 2013 r. Regionalny Program Strategiczny w zakresie ochrony zdrowia Zdrowie dla Pomorzan GDAŃSK 2013 SPIS TREŚCI Bardziej szczegółowo Brzeskiego Centrum Medycznego w Brzegu SPZOZ
Brzeskiego Centrum Medycznego w Brzegu SPZOZ Consulting-Med Wrocław 2015 1 Spis treści Wstęp 5 I Audyt Stanu Brzeskiego Centrum Medycznego 7 I.1 Analiza otoczenia i konkurencji 7 I.1.1 Analiza otoczenia Bardziej szczegółowo Okresowe sprawozdanie z realizacji Strategii sektorowej w zakresie ochrony zdrowia województwa zachodniopomorskiego 2009 WPROWADZENIE
WPROWADZENIE Strategia sektorowa w zakresie ochrony zdrowia Województwa Zachodniopomorskiego przyjęta uchwałą Nr XXIV/226/2001 Sejmiku Województwa Zachodniopomorskiego z dnia 28 września 2001 roku jest Bardziej szczegółowo KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH JAKO ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ
Dr Małgorzata Paszkowska Katedra Prawa Administracyjnego KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH JAKO ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ 76 WPROWADZENIE Wzrost świadomości zdrowotnej pacjentów(skutkujący Bardziej szczegółowo PREZES URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW
PREZES URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW DKK2-421/17/15/IPW Warszawa, dnia 03 czerwca 2015 r. DECYZJA Nr DKK - 79/15 Na podstawie art. 18 w związku z art. 13 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy Bardziej szczegółowo SPRAWOZDANIE z działalności statutowej oraz wykonania budżetu Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie za 2012 rok
za rok 2006 SPRAWOZDANIE z działalności statutowej oraz wykonania budżetu Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie za 2012 rok Olsztyn 28.02.2013r. Spis Treści Wstęp... str. 2 I ZMIANY ORGANIZACYJNE... Bardziej szczegółowo Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Propozycja rozwiązań
Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Propozycja rozwiązań Warszawa, luty 2008 Koncepcja Komisji Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych Polskiej Izby Ubezpieczeń przygotowana przez: Bardziej szczegółowo Regionalny Program Strategiczny Zdrowie dla Pomorzan (RPS ZdP)
Załącznik do Uchwały Nr 327/234/13 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 28 marca 2013 roku Regionalny Program Strategiczny Zdrowie dla Pomorzan (RPS ZdP) projekt do konsultacji społecznych Data: 28.03.2013 Bardziej szczegółowo 10 czerwca 2014. 10 czerwca 2014 r.
10 czerwca 2014 10 czerwca 2014 r. Koordynator projektu Biuro projektu 2 Powinniśmy myśleć o dużych rzeczach, robić małe, nie obawiać się porażek i szybko zacząć działać Lucien Engelen 3 4 Spis treści Bardziej szczegółowo ŚLĄSKI PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO NA LATA 2013-2020
Zał. do uchwały nr 2406/290/IV/2013 Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 29 października 2013 r. ŚLĄSKI PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO NA LATA 2013-2020 Katowice, wrzesień 2013 Wydział Zdrowia i Bardziej szczegółowo 2014 Dom Maklerski W Investments S.A. Opracowanie
2014 Dom Maklerski W Investments S.A. Opracowanie Spis treści Wstęp 5 Vivante 6 Dla kogo 6 Rozdział 1. Starzejące się społeczeństwo 7 Wzorce światowe 9 Rozdział 2. Demografia 11 Potencjał rynku 15 Rozdział Bardziej szczegółowo REGULAMIN ORGANIZACYJNY
REGULAMIN ORGANIZACYJNY ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM SPIS TREŚCI Strona I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 3 II. CELE I ZADANIA 5 III. FINANSOWANIE ZESPOŁU 6 IV. STRUKTURA ORGANIZACYJNA ZESPOŁU Bardziej szczegółowo PLAN DZIAŁAŃ STRATEGICZNYCH SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W PŁOŃSKU NA LATA 2008 2013. pod nazwą:
PLAN DZIAŁAŃ STRATEGICZNYCH SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W PŁOŃSKU NA LATA 2008 2013 pod nazwą: PROGRAM MEDYCZNY SZPITALA PŁOŃSKIEGO Program powstał pod kierunkiem Dyrektora Bardziej szczegółowo PRZEKSZTAŁCENIA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE
PRZEKSZTAŁCENIA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE RAPORT Z BADAŃ Z UWZGLĘDNIENIEM SPOSTRZEŻEŃ UCZESTNIKÓW PROJEKTU PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA HENRYK GAWROŃSKI, IZABELA SEREDOCHA Bardziej szczegółowo OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI STRATEGII SEKTOROWEJ W ZAKRESIE OCHRONY ZDROWIA WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO ROK 2014
Sejmik Województwa Zachodniopomorskiego OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI STRATEGII SEKTOROWEJ W ZAKRESIE OCHRONY ZDROWIA WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO ROK 2014 Szczecin, 30 września 2014 r. 1 SPIS Bardziej szczegółowo STRATEGIA ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW SPOŁECZNYCH W POWIECIE SIEMIATYCKIM na lata 2011-2020
STRATEGIA ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW SPOŁECZNYCH W POWIECIE SIEMIATYCKIM na lata 2011-2020 Siemiatycze, 2011 1 S t r o n a S P I S T R E Ś C I strona 1. WSTĘP...3 2. CHARAKTERYSTYKA POWIATU SIEMIATYCKIEGO. Bardziej szczegółowo Strategia Rozwiązywania Problemów Społecznych dla Gminy Miasta Radomia na lata 2014-2020
Strategia Rozwiązywania Problemów Społecznych dla Gminy Miasta Radomia na lata 2014-2020 Spis treści: RADOM 2014 I. Wstęp... 4 II. Procedura tworzenia... 6 II.1 Uwarunkowania prawno - systemowe... 6 II.2 Bardziej szczegółowo KSIĘGA JAKOŚCI SP ZOZ. w Człuchowie
KSIĘGA JAKOŚCI SP ZOZ w Człuchowie Edycja 3 Egzemplarz... Opracował Zatwierdził Pełnomocnik ds. SZJ Dyrektor Człuchów 08.04.2011 r. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 1 z 34 MISJA Profesjonalnie i życzliwie Bardziej szczegółowo Uchwała Nr 950/08 Zarządu Województwa Świętokrzyskiego z dnia 4 czerwca 2008r.
Uchwała Nr 950/08 Zarządu Województwa Świętokrzyskiego z dnia 4 czerwca 2008r. w sprawie przyjęcia Wstępnego Projektu Regionalnego Programu Restrukturyzacji Zakładów Opieki Zdrowotnej Województwa Świętokrzyskiego Bardziej szczegółowo WIELOLETNI PLAN DZIAŁAŃ NA RZECZ ROZWOJU I UPOWSZECHNIANIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM NA LATA 2013 2020
WIELOLETNI PLAN DZIAŁAŃ NA RZECZ ROZWOJU I UPOWSZECHNIANIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM NA LATA 2013 2020 PROJEKT MARZEC 2013 Spis treści: Wprowadzenie strona 3 Diagnoza strona 10 Opis strona Bardziej szczegółowo Sprawozdanie Zarządu z działalności Voxel S.A. w Krakowie za rok 2012
Sprawozdanie Zarządu z działalności Voxel S.A. w Krakowie za rok 2012 Podstawowe informacje o Spółce Firma: VOXEL Spółka Akcyjna Forma prawna: spółka akcyjna Kraj siedziby: Rzeczpospolita Polska Siedziba: Bardziej szczegółowo ul. Dubois 27, 71-610 Szczecin
Program naprawczy Szpitala im. św. Faustyny Kowalskiej w Łęczycy Opracowano w: Zakład Usług Konsultingowych KNOW HOW Sp. z o. o. ul. Dubois 27, 71-610 Szczecin Szczecin, lipiec 2012 Spis treści Wstęp... Bardziej szczegółowo Druk nr 78 Warszawa, 6 listopada 2007 r.
SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Prezes Rady Ministrów RM 10-114,121,122,123,164-07 Druk nr 78 Warszawa, 6 listopada 2007 r. Pan Bronisław Komorowski Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres