Source: http://orzeczenia.srodaslaska.sr.gov.pl/content/$N/155025250000503_I_C_000650_2016_Uz_2017-11-10_002
Timestamp: 2018-06-24 12:29:40
Legal References Found: art. 805
 art. 286
 art. 481
 art. 100
 art. 113
 art. 100

Document Content:
Treść orzeczenia I C 650/16 - Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Środzie Śląskiej
I C 650/16 - wyrok z uzasadnieniem Sąd Rejonowy w Środzie Śląskiej z 2017-10-18
Sygn. akt I C 650/16
po rozpoznaniu w dniu 18 października 2017 r. w Środzie Śląskiej na rozprawie
przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.
I. zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powódki P. M. kwotę 660 zł (sześćset sześćdziesiąt złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 23.07.2015 r. r. do dnia zapłaty;
III. zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powódki P. M. kwotę 708,40 zł (siedemset osiem złotych czterdzieści groszy) tytułem zwrotu kosztów procesu;
IV. zasądza od powódki P. M. kwotę 221,78 zł (dwieście dwadzieścia jeden złotych siedemdziesiąt osiem groszy) oraz od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. kwotę 332,66 zł (trzysta trzydzieści dwa złote sześćdziesiąt sześć groszy) na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Środzie Śląskiej tytułem nieopłaconych wydatków na opinie biegłych poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa.
Powódka P. M. wniosła o zasądzenie na jej rzecz od strony powodowej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. kwoty 1.100 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 23 lipca 2015r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 17 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. W uzasadnieniu powódka podała, że w dniu 15 kwietnia 2015r. uczestniczyła w wypadku komunikacyjnym, w wyniku którego doznała urazu kręgosłupa szyjnego z pourazowym zespołem bólowym. Wskutek zaistniałego zdarzenia powódka zmuszona była uzyskać pomoc medyczną. Przez cały okres leczenia powódka pozostawała pod stałą opieką specjalistów ortopedy i neurologa. Powódka była objęta ubezpieczeniem grupowym od następstw nieszczęśliwych wypadków w (...) S.A. (polisa numer (...)). Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Strony uzgodniły, iż za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przysługiwać będzie powódce kwota równa 4% sumy polisy w kwocie ustalonej na 11.000 zł. Na wniosek powódki strona pozwana przeprowadziła postępowanie likwidacyjne (numer szkody (...)), w trakcie którego powódka przedstawiła dokumenty powypadkowe. Pozwany w trakcie postępowania likwidacyjnego, po analizie dokumentacji decyzją z dnia 23 czerwca 2015r. odmówił wypłaty świadczenia wskazując, że u powódki nie doszło do powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu. Kolejną decyzją z dnia 27 stycznia 2016r. strona pozwana ustaliła uszczerbek na zdrowiu powódki na poziomie 2,5% i przyznała na jej rzecz kwotę 1.100 zł. W ocenie powódki ubezpieczyciel bezpodstawnie uznał, iż trwały uszczerbek na zdrowiu powoda stanowi wyłącznie 2,5%. Zdaniem powódki wartość trwałego uszczerbku na zdrowiu została rażąco zaniżona i nie jest wartością adekwatną do stanu faktycznego. W przekonaniu powódki, biorąc pod uwagę tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków doznany przez powódkę uszczerbek stanowi 5% trwałego uszczerbku na jego zdrowiu, i jest to wartość określona zgodnie z § 89a tabeli, który określa maksymalną wartość uszczerbku w zakresie skręcenia odcinka szyjnego kręgosłupa. Powódka dochodzi zatem należnego odszkodowania w kwocie 1.100 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 23 lipca 2015r., czyli następnego dnia po upływie 30 dni od dnia otrzymania zgłoszenia szkody. Ponieważ strona pozwana potwierdziła otrzymanie zgłoszenia w dniu 22 czerwca 2015r., termin 30-dniowy upłynął z dniem 22 lipca 2015r.
Strona pozwana (...) Zakład (...) na (...) SA w W. w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz strony pozwanej zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu strona pozwana przyznała, iż powódka w dniu wypadku 15 kwietnia 2015r. była objęta ochroną ubezpieczeniową na podstawie dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem – kod warunków (...), zawartej z (...) Sp. z o.o. Sp.k z siedzibą we W.. Zakres umowy ubezpieczenia obejmował m.in. uszczerbek na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku uregulowany w Ogólnych Warunkach Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego Wypadku, których integralną częścią jest Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu. Strona pozwana wskazała, że definicja trwałego uszczerbku na zdrowiu znajduje się w § 2 ust. 1 ogólnych warunków ubezpieczenia – kod warunków (...) zgodnie z którym „użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenie trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji”. Z kolei zgodnie z § 18 ust. 5 „przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia”. Zgodnie z warunkami umowy ubezpieczenia, objętego polisą nr (...) suma ubezpieczenia wynosiła 11.000 zł zaś za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu pozwany płacił 4% sumy ubezpieczenia. Na tej podstawie, początkowo strona pozwana odmówiła wypłaty odszkodowania. Po ocenie dokumentacji dostarczonej przez powódkę decyzją z dnia 27 stycznia 2016r. zostało przyznane powódce świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w wysokości 1.100 zł po ustaleniu przez lekarza orzecznika strony pozwanej lek. J. F. stopnia uszczerbku na zdrowiu powódki na poziomie 2,5% (4% sumy ubezpieczenia za każdy 1% uszczerbku), mając na uwadze zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa u powódki, istniejące w momencie wypadku. Strona pozwana podkreśliła, że procent uszczerbku na zdrowiu powódki został ustalony prawidłowo i brak jest podstaw do wypłaty świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu w wysokości żądanej przez powódkę 5%. Strona pozwana podniosła, że zgodnie z przedstawionym przez powódkę opisem zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego zmian pourazowych nie wykazano, a wykazane zostały natomiast zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze. Odnosząc się do zgłoszonego przez powódkę roszczenia odsetkowego strona pozwana wskazała, że nie pozostaje w opóźnieniu.
W dniu 15 kwietnia 2015r. we W. na ul. (...), skrzyżowanie z ul. (...) doszło do wypadku komunikacyjnego, w którym uczestniczyła P. M.. Kierująca samochodem marki F. nr rej. (...) J. S. nie zachowała bezpiecznej odległości od znajdującego się przed nią pojazdu marki V. nr rej. (...), kierowanego przez P. M., w wyniku czego doszło do tylnego zderzenia pojazdów. Sprawca zdarzenia J. S. została ukarana mandatem karnym.
zaświadczenie K. Miejskiej Policji we W. z dnia 20.04.2015r. k. 14
Z miejsca zdarzenia powódka została zabrana karetką Pogotowania Ratunkowego, do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (...) Szpitala (...) we W., gdzie udzielono powódce pomocy medycznej. Powódka została poddana niezbędnej diagnostyce, w tym badaniu RTG, które wykazało skręcenie i naderwanie odcinka szyjnego kręgosłupa. W szpitalu została zaopatrzona w kołnierz ortopedyczny, z zaleceniem jego noszenia przez okres 3 tygodni. Nadto zalecono powódce przyjmowanie leków przeciwbólowych, kontrolę u lekarza pierwszego kontaktu oraz w poradni neurologicznej. W dniu 17 kwietnia 2015r. powódka ponownie zgłosiła się na Szpitalny Oddział Ratunkowy (...) Szpitala (...) we W., gdzie rozpoznano bóle pourazowe głowy. W szpitalu powódka została konsultowana przez lekarza neurologa. Powódka została poddana badaniu tomografii komputerowej głowy, które wykazało prawidłowy obraz mózgowia. Nie stwierdzono konieczności hospitalizacji powódki. Powódka po wypadku pozostawała pod opieką ambulatoryjną lekarza neurologa I. L. (1) oraz lekarza ortopedy dr nauk med. L. M.. Konsultujący neurolog I. L. (1) zakończyła leczenie z dniem 01 grudnia 2015r. z zaleceniem dalszego leczenia farmakologicznego. Lekarz ortopeda dodatkowo rozpoznał u powódki pourazową niestabilność C4-C5, pourazowy przykręgosłupowy zespół bólowy kręgosłupa szyjnego z ograniczeniem ruchomości w zakresie zgięcia i rotacji z dodatnimi objawami korzeniowymi. Leczenie ortopedyczne zostało zakończone z dniem 21 grudnia 2015r. Powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim przez około 3 miesiące.
karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 15 kwietnia 2015r. k. 15
skierowanie do poradni specjalistycznej z dnia 16.04.2015r. k. 16
karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 17 kwietnia 2015r. k. 17
historia choroby (...) z dnia 17 kwietnia 2015r. k. 18
dokumentacja medyczna sporządzona przez lekarza prowadzącego neurologa dr I. L. k. 19-23
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza prowadzącego ortopedę dr nauk med. L. M. k. 24-26
Powódka w chwili wypadku była objęta grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typ P (...) polisa numer (...) na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku, zawartej z (...) Sp. z o.o. Sp.k z siedzibą we W., do którego zastosowanie miały Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzone uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami oraz Tabela Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu. Suma ubezpieczenia wynosiła kwotę 11.000 zł. Zgodnie z umową za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem powódce przysługiwało 4% sumy ubezpieczenia tj. kwota 440 zł.
deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia (...) k. 11
polisa (...) SA (...) ubezpieczenie pracownicze Typ P (...) Polisa Nr (...) k. 12-13
pismo (...) SA z dnia 23 czerwca 2015r. k. 30
deklaracja z załącznikiem k. 67-69
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (...) kod warunków (...) k. 70
Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu k. 71-81
indywidualne potwierdzenie objęcia grupowym ubezpieczeniem pracowniczym Typ P (...) deklaracja przystąpienia numer 134 k. 123
Zgodnie z § 5 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzone uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami (...) S.A. zobowiązuje się wypłacić świadczenie w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się po zakończeniu leczenia i okresu rekonwalescencji. Przy ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia”. Przy ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego (§ 18 pkt 1,5,6). Zgodnie z § 2 ust. 1 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), określenie trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.
Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na (...) S.A. (kod warunków (...)) k. 70
Zgodnie z punktem 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, stanowiącej załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzonych uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r Zarządu (...) SA ze zmianami - za uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym: skręcenie, stłuczenie, niewielkie uszkodzenie aparatu więzadłowego - z przemieszczeniem kręgów poniżej 3 mm lub niestabilność kątowa poniżej 12 stopni – w zależności od stopnia zaburzenia ruchomości ustala się procent uszczerbku na zdrowiu w wysokości 1-5%
Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) k. 35-54, 71-81
Powódka zgłosiła (...) S.A. z siedzibą w W. szkodę z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwego wypadkiem z dnia 15 kwietnia 2015r. - w dniu 16 czerwca 2015r. (numer szkody (...)). W wyniku przeprowadzonego postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel decyzją z dnia 23 czerwca 2015r. odmówił uznania roszczenia i wypłaty odszkodowania. Następnie ubezpieczyciel po analizie dostarczonej dokumentacji medycznej i dokonaniu oceny zaocznej uszczerbku na zdrowiu dokonanej przez lekarza orzecznika strony pozwanej przyznał powódce świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w dniu 15 kwietnia 2015r., ustalając uszczerbek na zdrowiu powódki na poziomie 2,5%. Powódka decyzją ubezpieczyciela z dnia 27 stycznia 2016r. otrzymała z tego tytułu odszkodowanie w kwocie 1.100 zł
podsumowanie zgłoszenia z dnia 16 czerwca 2015r. k. 27-28
pismo (...) SA z dnia 22 czerwca 2015r. k. 29
pismo (...) SA z dnia 27 stycznia 2016r. k. 31
zaoczna ocena uszczerbku na zdrowiu z dnia 23.06.2015r. k. 32-34
korespondencja e-mail k. 71
akta szkody nr (...) k. 86-114
Biegła z zakresu neurologii B. Ż. rozpoznała u powódki stan po skręceniu kręgosłupa szyjnego i wystąpienie bólowego zespołu korzeniowego szyjnego. Wskazała, że powyższe potwierdzają badania RTG i MR kręgosłupa szyjnego, wskazujące na wyprostowanie lordozy. Biegła stwierdziła nieduży zespół bólowy, z powodu współistniejącej dyskopatii szyjnej, bez ubytkowych objawów neurologicznych. Nie ma podstaw by sądzić, że w przyszłości rozwiną się inne neurologiczne następstwa przebytego urazu. Procentowy uszczerbek na zdrowiu w zakresie zespołu bólowego biegła określiła na podstawie pkt 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu (1-5%) w wysokości 2,5%.
Biegły z zakresu chirurgii-ortopedii dr n. med. M. J. rozpoznał u powódki stan po urazie skrętnym kręgosłupa odcinka szyjnego. Wskazał, że od dnia wypadku u powódki występują nawracające bóle w okolicy kręgosłupa szyjnego, a utrzymujące się dolegliwości bólowe powodują konieczność stosowania leków przeciwbólowych oraz ograniczają aktywność życiową powódki. W przyszłości zdaniem biegłego doznany uraz może spowodować niesprawności w różnym stopniu nasilenia, nie tylko w kręgach szyjnych kręgosłupa, ale w całej długości kręgosłupa. Uszkodzenie którego doznała powódka dotyczy przede wszystkim tkanek miękkich odcinka szyjnego kręgosłupa, powodując szereg objawów klinicznych, jak ból i wzmożone napięcie mięśniowe czy bóle głowy. Pomimo stosowanego leczenia usprawniającego dolegliwości w zakresie ruchomości kręgosłupa szyjnego mogą ulec nieznacznej poprawie, mogą pozostać ograniczenia w zakresie ruchomości i w przyszłości być przyczyną przyspieszonego rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Procentowy uszczerbek na zdrowiu w zakresie biegły określił na podstawie pkt 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu (1-5%) w wysokości 4%.
Łączny trwały uszczerbek na zdrowiu powódki powstały w następstwie wypadku z dnia 15 kwietnia 2015r. spowodowany stanem po urazie skrętnym kręgosłupa szyjnego i bólowym zespołem korzeniowym szyjnym wynosi 4% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
opinia biegłej sądowej z zakresu neurologii B. Ż. z dnia 26.11.2016r. k. 147-149
opinia ustna uzupełniająca biegłej z zakresu neurologii B. Ż. z dnia 18.10.2017r. k. 221-222
opinia biegłego z zakresu chirurgii – ortopedii dr n. med. M. J. z dnia 15.02.2017r. k. 159-162
opinia uzupełniająca biegłego z zakresu chirurgii – ortopedii dr n. med. M. J. z dnia 02.04.2017r. k. 191
opinia uzupełniająca biegłego z zakresu chirurgii – ortopedii dr n. med. M. J. z dnia 03.07.2017r. k. 202
opinia ustna uzupełniająca biegłego z zakresu chirurgii – ortopedii dr n. med. M. J. z dnia 18.10.2017r. k. 221-222
Powódka wywodzi swoje roszczenie z umowy ubezpieczenia grupowego na wypadek uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku, do której zastosowanie miały Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzone uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami oraz Tabela Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego Wypadku.
Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art. 805 § 2 pkt 2 k.c.). W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku powodującego skutki określone w warunkach ubezpieczenia. Takim skutkiem może być śmierć albo uszkodzenie ciała lub spowodowanie rozstroju zdrowia, w szczególności inwalidztwa. Z istoty ubezpieczeń osobowych wynika, że nie wypłaca się tu odszkodowań, jak ma to miejsce w przypadku ubezpieczeń majątkowych, lecz świadczenie w wysokości określonej sumy ubezpieczenia. Wobec tego wysokość świadczenia nie pozostaje w żadnym stosunku do doznanej szkody i należy się ono niezależnie od tego, czy osoba ubezpieczona doznała jakiegokolwiek uszczerbku majątkowego w następstwie zdarzenia określonego w umowie.
Zgodnie z § 5 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzone uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami (...) S.A. zobowiązuje się wypłacić świadczenie w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się po zakończeniu leczenia i okresu rekonwalescencji. Przy ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia”. Przy ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego (§ 18 pkt 1,5,6).
Powódka w chwili wypadku była objęta grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typ P (...) polisa numer (...) na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku, zawartej z (...) Sp. z o.o. Sp.k z siedzibą we W., do którego zastosowanie miały Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzone uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami oraz Tabela Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu. Zgodnie z deklaracją przystąpienia do grupowego ubezpieczenia (...), potwierdzoną umową - polisą (...) SA (...) ubezpieczenie pracownicze Typ P (...) Polisa Nr (...), indywidualnym potwierdzeniem objęcia grupowym ubezpieczeniem pracowniczym Typ P (...) (deklaracja przystąpienia numer 134), suma ubezpieczenia wynosiła kwotę 11.000 zł zaś za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem powódce przysługiwało 4% sumy ubezpieczenia tj. kwota 440 zł. Zgodnie z punktem 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, stanowiącej załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzonych uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami - uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym: skręcenie, stłuczenie, niewielkie uszkodzenie aparatu więzadłowego - z przemieszczeniem kręgów poniżej 3 mm lub niestabilność kątowa poniżej 12 stopni – w zależności od stopnia zaburzenia ruchomości ustala się uszczerbek w przedziale od 1% do 5%.
Poza sporem pozostawała kwestia odpowiedzialności strony pozwanej za skutki zdarzenia z dnia 15 kwietnia 2015r. gdyż strona pozwana uznała swoją odpowiedzialność co do zasady i wypłaciła powódce kwotę 1.100 zł odpowiadającą 2,5% uszczerbkowi na zdrowiu. Niesporna pozostawała także kwota należnego powódce świadczenia za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu, bowiem wynika ona wprost z zawartej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzonej polisą nr (...). Sporna pozostawała kwestia wysokości faktycznie doznanego przez powódkę uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku z dnia 15 kwietnia 2015r., a tym samym wysokość należnego powódce świadczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków. Strona pozwana podnosiła, że w wyniku tego wypadku powódka doznała urazu uzasadniającego uznanie maksymalnie 2,5% uszczerbku na zdrowiu i wypłatę odszkodowania w kwocie 1.100 zł. Zdaniem strony pozwanej procent uszczerbku na zdrowiu został określony prawidłowo, i nie ma podstaw do uznania go w wyższej wartości. Podniosła, że taki uszczerbek został ustalony na podstawie oceny dokumentacji dostarczonej przez powódkę, jak i lekarza orzecznika strony pozwanej lek. J. F., gdzie wskazano na istniejące w chwili wypadku u powódki zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Strona pozwana podniosła, że zgodnie z przedstawionym przez powódkę opisem zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego zmian pourazowych nie wykazano, a wykazane zostały natomiast zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze.
Wobec konieczności oceny okoliczności faktycznych sprawy, w szczególności oceny zgłaszanych przez powódkę urazów wskutek wypadku z dnia 15 kwietnia 2015r., przy wykorzystaniu wiedzy specjalistycznej niezbędnym było przeprowadzenie dowodu z opinii lekarzy specjalistów o specjalności neurolog i chirurg-ortopeda. W dniu 09 stycznia 2017r. została przedłożona opinia biegłej sądowej z zakresu neurologii B. Ż., która przeprowadziła badanie neurologiczne w kierunku ustalenia neurologicznych skutków wypadku dla zdrowia powódki, w szczególności określenia trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, zgodnie z Tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA z siedzibą w W.. Biegła oparła się na badaniu neurologicznym, jak też dokumentacji przedstawionej przez powódkę, zawartymi w aktach sprawy m.in.: karty informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 15 kwietnia 2015r., skierowania do poradni specjalistycznej z dnia 16.04.2015r., karty informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 17 kwietnia 2015r., historii choroby (...) z dnia 17 kwietnia 2015r., dokumentacji medycznej sporządzonej przez lekarza prowadzącego neurologa dr I. L.. W oparciu o przedstawioną dokumentację medyczną, dokumentację z akt sprawy oraz badanie lekarskie biegła stwierdziła uszczerbek na zdrowiu w wysokości 2,5% na podstawie pkt 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu (1-5%). Biegła z zakresu neurologii rozpoznała u powódki stan po skręceniu kręgosłupa szyjnego i wystąpienie bólowego zespołu korzeniowego szyjnego. Wskazała, że powyższe potwierdzają badania RTG i MR kręgosłupa szyjnego, wskazujące na wyprostowanie lordozy. Biegła stwierdziła nieduży zespół bólowy, z powodu współistniejącej dyskopatii szyjnej, bez ubytkowych objawów neurologicznych. W ocenie biegłej nie ma podstaw by sądzić, że w przyszłości rozwiną się inne neurologiczne następstwa przebytego urazu. Powódka, jak i strona pozwana nie wnieśli zastrzeżeń do opinii biegłego z zakresu neurologii B. Ż..
W dniu 23 lutego 2017r. została przedłożona opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii-ortopedii dr n. med. M. J., który przeprowadził badanie ortopedyczne powódki w kierunku ustalenia ortopedycznych skutków wypadku dla zdrowia powódki, w szczególności określenia trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, zgodnie z Tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA z siedzibą w W.. Biegły oparł się na badaniu ortopedycznym, jak też dokumentacji przedstawionej przez powódkę, zawartymi w aktach sprawy m.in.: karty informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 15 kwietnia 2015r., skierowania do poradni specjalistycznej z dnia 16.04.2015r., karty informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 17 kwietnia 2015r., historii choroby (...) z dnia 17 kwietnia 2015r., - zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza prowadzącego ortopedę dr nauk med. L. M.. W oparciu o przedstawioną dokumentację medyczną, dokumentację z akt sprawy oraz badanie lekarskie biegły stwierdził uszczerbek na zdrowiu w wysokości 4% na podstawie pkt 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu (1-5%). Biegły rozpoznał u powódki stan po urazie skrętnym kręgosłupa odcinka szyjnego. Wskazał, że od dnia wypadku u powódki występują nawracające bóle w okolicy kręgosłupa szyjnego, a utrzymujące się dolegliwości bólowe powodują konieczność stosowania leków przeciwbólowych oraz ograniczają aktywność życiową powódki. W przyszłości zdaniem biegłego doznany uraz może spowodować niesprawności w różnym stopniu nasilenia, nie tylko w kręgach szyjnych kręgosłupa, ale w całej długości kręgosłupa. Uszkodzenie którego doznała powódka dotyczy przede wszystkim tkanek miękkich odcinka szyjnego kręgosłupa, powodując szereg objawów klinicznych, jak ból i wzmożone napięcie mięśniowe czy bóle głowy. Pomimo stosowanego leczenia usprawniającego dolegliwości w zakresie ruchomości kręgosłupa szyjnego (5 stopni) mogą ulec nieznacznej poprawie, mogą pozostać ograniczenia w zakresie ruchomości i w przyszłości być przyczyną przyspieszonego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Powódka nie wniosła zastrzeżeń do opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii-ortopedii dr n. med. M. J. (k. 176). Natomiast strona pozwana w piśmie z dnia 17.03.2017r. zakwestionowała ustaloną przez biegłego wysokość uszczerbku na zdrowiu, wskazując, że ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego jest znikome, a takowe może nastąpić w wypadku długotrwałej pracy przed komputerem. Zdaniem strony pozwanej powódka z zawodu jest ekonomistą, co sprzyja występowaniu przewlekłych dolegliwości bólowych. W związku z powyższym strona pozwana wniosła o uzupełnienie opinii, w której biegły odniesie się do zastrzeżeń strony. W opinii uzupełniającej przedłożonej przez biegłego w dniu 6 kwietnia 2017r. biegły podtrzymał ustalenia i wnioski końcowe opinii z dnia 23 lutego 2017r. wskazując, że orzeczony uszczerbek jest adekwatny do charakteru, jak i rozmiaru obrażeń powódki. Biegły zwrócił dodatkowo uwagę, że nawet najmniejszy ubytek ruchomości kręgosłupa szyjnego jest przyczyną wielu utrudnień w życiu codziennym, jak i pracy zawodowej, w wielu przypadkach doprowadza do przedwczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Strona pozwana pismem z dnia 10 maja 2017r. zakwestionowała opinię uzupełniającą, zarzucając, że stwierdzone przez biegłego ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego o 5 stopni jest niewielkie i nie uzasadnia ustalenia uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4 %. Powódka nie wniosła zastrzeżeń do opinii uzupełniającej. W kolejnej opinii uzupełniającej przedłożonej w dniu 07 lipca 2017r., biegły sądowy z zakresu chirurgii-ortopedii dr n. med. M. J. podtrzymał dotychczasowe stanowisko zawarte w opiniach.
Wskazać w tym miejscu należy, że przepis artykułu 286 k.p.c. pozostawia uznaniu sądu zażądanie dodatkowej opinii innych biegłych, przy czym potrzeba dodatkowej opinii winna wynikać z tego, że złożona opinia jest niezupełna lub niejasna. Nie zachodzi zaś potrzeba powołania dodatkowej opinii innego biegłego, jeżeli w przekonaniu sądu opinia wyznaczonego biegłego jest na tyle kategoryczna i przekonująca, że wystarczająco wyjaśnia zagadnienia wymagające wiadomości specjalnych (wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 28 czerwca 2013 r. sygn. akt I ACa 204/13, wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 lipca 2013 r. sygn. akt I ACa 232/13, wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 12 września 2013 r. sygn. akt III AUa 312/1). Specyfika dowodu z opinii biegłego polega m.in. na tym, że jeżeli taki dowód już został przez sąd dopuszczony, to stosownie do treści art. 286 k.p.c. opinii kolejnego biegłego można żądać jedynie "w razie potrzeby". Potrzeba taka nie może być jedynie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii. W innym wypadku bowiem Sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie złożona zostałaby opinia w pełni ją zadowalająca, co jest niedopuszczalne (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 25 czerwca 2013 r. I ACa 382/13).
Sąd doszedł do przekonania, że w związku z powyższymi ustaleniami, zaistniała z urzędu potrzeba dopuszczenia uzupełniającej opinii biegłych: z zakresu neurologii B. Ż. i z zakresu chirurgii-ortopedii dr n. med. M. J., celem wypracowania jednolitego stanowiska, co do ustalenia skutków nieszczęśliwego wypadku dla zdrowia powódki, a w szczególności określenia trwałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Biegli bowiem w poprzednim opiniach, kierowali się zgodnie określeniem wartości tego uszczerbku, zawartym w punkcie 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, stanowiącej załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Ubezpieczonego Spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem (kod warunków (...)), zatwierdzonych uchwałą Nr UZ/86/2004 z dnia 3 marca 2004r. Zarządu (...) SA ze zmianami, który za uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym: skręcenie, stłuczenie, niewielkie uszkodzenie aparatu więzadłowego - z przemieszczeniem kręgów poniżej 3 mm lub niestabilność kątowa poniżej 12 stopni – w zależności od stopnia zaburzenia ruchomości określa górną granicę odpowiedzialności za uszczerbek w przedziale od 1% do 5%. Na rozprawie w dniu 18 października 2017r. biegła z zakresu neurologii B. Ż. wskazała, że w Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, nie ma odrębnego punktu co do ustalenia uszczerbku na zdrowiu w zakresie urazu neurologicznego, dlatego też ustalony uszczerbek na zdrowiu odniosła do punktu 89a) Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, którego wysokość 2,5% zawiera się w ustalonym przez biegłego ortopedę 4% uszczerbku na zdrowiu. Ostatecznie biegli sądowi na rozprawie w dniu 18 października 2017r. zgodnie wydali opinię ustną, z której wynika, że łączny procentowy trwały uszczerbek na zdrowiu w zakresie doznanych urazów neurologicznych oraz ortopedycznych, ustalony na podstawie pkt 89a) obowiązującej strony Tabeli Norm Oceny Procentowej Uszczerbku na Zdrowiu (1-5%) wynosi 4%. Jednocześnie wskazać należy, że zdaniem biegłych lekarzy powyższe skutki w stanie zdrowia powódki są następstwem urazu jakiego doznała w dniu 15 kwietnia 2015r., a zatem istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy, co powoduje odpowiedzialność strony pozwanej.
Oceniając zebrany w sprawie materiał dowodowy należało uznać go za spójny, logiczny i wiarygodny. Sąd podzielił w pełni ustalony zakres merytoryczny opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii B. Ż. i z zakresu chirurgii-ortopedii dr n. med. M. J. oraz wnioski ostateczne opinii, potwierdzone i wypracowane zgodnie na rozprawie w dniu 18 października 2017r. Opinie biegłych sądowych, zostały nie tylko sformułowane w sposób logiczny, ale również należycie zostały uzasadnione. Sąd nie uznał za zasadne zarzutów do opinii biegłego ortopedy dr n. med. M. J. złożonych przez stronę pozwaną. Zarzuty stanowiły w istocie polemikę z prawidłowymi i rzetelnymi ustaleniami biegłego oraz dążenie do uzyskania korzystnych dla siebie wniosków, podważały kompetencję i wiedzę medyczną biegłego, bez uzasadnionych ku temu podstaw. Zdaniem Sądu, wszystkie opinie zostały wydane w oparciu o obiektywne kryterium wiedzy medycznej, poparte dokumentacją medyczną i badaniem powódki sporządzone w sposób rzetelny, a wnioski odpowiadały w sposób wyczerpujący na tezę zawartą w postanowieniu Sądu. Opinie biegłego odpowiadają na pytania zawarte w zleceniu, odnoszą się do wszystkich podniesionych zastrzeżeń oraz zawierają uzasadnienie ostatecznych wniosków, sformułowane w sposób przystępny i zrozumiały dla osób nieposiadających wiadomości specjalnych, zaś rozumowanie biegłych i logiczna poprawność wyciągniętych przez nich wniosków nie budzi wątpliwości Sądu.
W ocenie Sądu zebrany w sprawie materiał dowodowy nie potwierdził zasadności roszczeń powódki w całości. Mając na uwadze ustalony uszczerbek na zdrowiu powódki w wysokości 4% powódce zgodnie z umową ubezpieczenia grupowego na wypadek uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku potwierdzonego polisą nr (...) przysługiwało świadczenie w wysokości 1.760 zł (1% uszczerbku = 4% sumy ubezpieczenia z 11.000 zł tj. 440 zł a 4% = 1.760 zł), które należało pomniejszyć o kwotę dotychczas wypłaconą w wysokości 1.100 zł. Mając na uwadze powyższe Sąd zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 660 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 23 lipca 2015r. do dnia zapłaty, o czym orzeczono w pkt I sentencji wyroku oddalając powództwo w pozostałej części w pkt. II sentencji.
W zakresie roszczenia odsetkowego Sąd orzekł na podstawie art. 481 k.c. w zw. z 817 k.c., zgodnie z którym ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, zgodnie z żądaniem pozwu. Powódka zgłosiła roszczenie w dniu 16 czerwca 2015r., jednakże strona pozwana przyjęła zgłoszenie szkody w dniu 22 czerwca 2015r. Zatem strona pozwana miała 30 dni na wypłatę powódce odszkodowania, to jest do dnia 22 lipca 2015r. Dlatego Sąd zasądził odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia 23 lipca 2015r., albowiem od tego dnia strona pozwana pozostawała w opóźnieniu.
Za podstawę orzeczenia w przedmiocie kosztów procesu zawartego w pkt III sentencji przyjęto art. 100 k.p.c., zgodnie z którym w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań koszty będą wzajemnie zniesione lub stosunkowo rozdzielone. Powódka wygrała proces w 60%, zaś poniesione przez nią koszty to opłata sądowa od pozwu w kwocie 55 zł, koszt zastępstwa procesowego w kwocie 360 zł (ustalone w oparciu o § 2 ust 2 Rozporządzenia z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie), opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł oraz koszt opinii biegłego (wykorzystana zaliczka na opinie biegłych) w kwocie 1.000 zł. Strona pozwana wygrała proces w 40% i poniosła koszt zastępstwa procesowego w kwocie 360 zł ( (ustalone w oparciu o § 2 ust 2 Rozporządzenia z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych), i opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł. Strona pozwana zobowiązana jest zatem do zwrotu powódce kwoty 859,20 zł (60% z 1.432 zł = 859,20 zł), natomiast powódka stronie pozwanej kwotę 150,80 zł (40% z 377 zł = 150,80 zł). Dlatego ostatecznie Sąd zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 708,40 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Orzeczenie w pkt. IV oparto na treści art. 113 ust.1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach w sprawach cywilnych (tekst jednolity Dz. U. za 2010 rok, Nr 90, poz. 594 ze zmianami) w zw. z art. 100 k.p.c. W takim samym stosunku Sąd rozdzielił brakujące wydatki na opinie biegłych, poniesione tymczasowo ze Skarbu Państwa w kwocie łącznej 554,44 zł czyli 60% x 554,44 zł = 332,66 zł i 40% x 554,44 zł = 221,78 zł. Sąd nakazał zatem stronie pozwanej aby uiściła na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Środzie Śląskiej kwotę 332,66 zł zaś powódce kwotę 221,78 zł tytułem wydatków poniesionych tymczasowo ze środków budżetowych Skarbu Państwa.