Source: http://docplayer.pl/2476472-Zdjecia-z-uroczystooeci-wydania-zbiorku-haiku-odbite-w-lustrze-pani-iwony-chudoby.html
Timestamp: 2018-04-26 04:36:17
Legal References Found: art. 25
 art. 46
 art. 44
 Art.12
 art. 415
 art. 17
 art. 51
 art.3
 Art. 4
 Art. 36
 Art. 39
 Art. 40
 Art. 40
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 2

Document Content:
Zdjêcia z uroczystoœci wydania zbiorku haiku odbite w lustrze pani Iwony Chudoby - PDF
Zdjêcia z uroczystoœci wydania zbiorku haiku odbite w lustrze pani Iwony Chudoby
Download "Zdjêcia z uroczystoœci wydania zbiorku haiku odbite w lustrze pani Iwony Chudoby"
2 Zdjêcia z uroczystoœci wydania zbiorku haiku odbite w lustrze pani Iwony Chudoby Zdjêcia z uroczystoœci odznaczenia pani Ewy Kostrzewy - Zab³ockiej Z³otym Krzy em Zas³ugi
3 BIULETYN 3 po pierwsze przetrwaæ po drugie burzyæ mury po trzecie - ocaliæ Iwona Chudoba OIPiP w Che³mie po raz kolejny zosta³a zaproszona przez pani¹ Iwonê Chudobê na promocjê nowego tomiku jej twórczoœci, tym razem zbiorku haiku odbite w lustrze. W uroczystoœci, która odby³a siê 03 paÿdziernika 2013 r. w sali konferencyjnej Che³mskiej Biblioteki Publicznej im. Marii Pauliny Orsetti udzia³ wiê³y: Wies³awa Szaniawska-Przewodnicz¹ca ORPiP w Che³mie oraz Kole anki z Oddzia³u Pulmonologicznego SPWSzS w Che³mie. Dla przypomnienia, autorka wierszy jest absolwentk¹ Liceum Medycznego w Che³mie i Pañstwowej Wy szej Szko³y Zawodowej w Bia³ej Podlaskiej. Pracuje jako pielêgniarka w che³mskim szpitalu. Pierwszy wiersz opublikowa³a w Biuletynie Informacyjnym OIPiP w Che³mie w 2002 r. Potem przysz³a pora na prasê literack¹ (,,Egeria", "Nestor") i w³asne tomiki poetyckie: Okrêtem marzeñ (2007), Oderwana od cienia (2009), Oczy czasu (2010), Otulone alabastrem (2011) i Okruchy dnia codziennego (2012). Od 2006 r. nale y do Che³mskiej Grupy Literackiej,,Lubelska 36", w której obecnie pe³ni rolê skarbnika. Zbiorek haiku odbite w lustrze Iwony Chudoby rozpoczyna miniaturow¹ seriê wydawnicz¹ pt. "Biblioteka Ma³ych Form Literackich" publikowan¹ przez wspó³pracuj¹ce z autork¹ Che³mskie Wydawnictwo TAWA. Wydawca, pan Waldemar Taurogiñski w czasie promocji podkreœli³: "o ile wiersze Iwony Chudoby cechuje subtelnoœæ, to ju w alternatywnym, zwierciadlanym œwiecie krótszych form literackich, jak: haiku, fraszki czy limeryki, potrafi byæ cierpka i sarkastyczna. Wiele z jej krótkich utworów stanowiæ mo e sentencje ksi¹g pami¹tkowych, ale to tylko niektóre z powodów, aby zajrzeæ na strony tomiku odbite w lustrze" W czasie spotkania cz³onkowie Che³mskiej Grupy Literackiej prezentowali utwory Iwony z nowowydanego tomiku, zaœ m³odzi wykonawcy uœwietnili uroczystoœæ utworami Micha³a Bajora i Marka Grechuty. Bohaterka wieczoru podziêkowa³a Okrêgowej Radzie Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie za wsparcie finansowe do zbiorku haiku odbite w lustrze. Iwona Chudoba w ostatnim czasie zosta³a tak e laureatk¹ drugiej nagrody (pierwszej nie przyznano) XV edycji Konkursu Poetyckiego im. Sabiny Derkaczewskiej "Snuje siê nitka ycia przez œwiat". Cz³onkowie naszego samorz¹du maj¹ mo liwoœæ zapoznania siê z twórczoœci¹ Iwony Chudoby, gdy jej utwory s¹ prezentowane w Biuletynie Informacyjnym OIPiP w Che³mie. W imieniu ORPiP w Che³mie oraz w³asnym gratulujê naszej kole ance sukcesów poetyckich, yczê wydania kolejnych tomików oraz radoœci i spe³nienia Przewodnicz¹ca ORPiP w Che³mie /-/ Wies³awa Szaniawska Zdjêcia z uroczystoœci umieszczamy na ok³adce obok
4 4 BIULETYN WYDARZENIA 16 listopada 2013 r. w Kielcach mia³y miejsce uroczyste Ogólnopolskie Obchody Œwiatowego Dnia Walki z Cukrzyc¹ W trakcie uroczystoœci nasza kole anka dr Ewa Kostrzewa-Zab³ocka, zosta³a odznaczona z r¹k Wojewody Œwiêtokrzyskiego Z³otym Krzy em Zas³ugi przyznanym przez Prezydenta RP na wniosek Zarz¹du G³ównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. Rangê odznaczenia podnosi fakt, e Pani Ewa jako pierwsza pielêgniarka w Polsce zosta³a wytypowana przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków w dowód uznania za wk³ad pracy na rzecz osób chorych na cukrzycê. Dr Ewa Kostrzewa-Zab³ocka od 25 lat zajmuje siê zawodowo i spo³ecznie problemami cukrzyków. Obecnie pracuje jako Edukator ds. Diabetologii w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Che³mie oraz Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie. Jest tak e wyk³adowc¹ w Wy szej Szkole Zarz¹dzania i Administracji w Zamoœciu oraz Szkole Wy szej im. Bogdana Jañskiego Wydziale Zamiejscowym w Che³mie na kierunku pielêgniarstwo, a tak e promotorem wielu prac licencjackich. Jest prelegentem na Konferencjach Naukowych, Sympozjach, Szkoleniach, których tematem przewodnim jest cukrzyca i problemy osób na ni¹ choruj¹cych. Spo³ecznie pe³ni funkcjê Redaktora Naczelnego czasopisma "Diabetyk Che³mski". W imieniu Okrêgowej Rady Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie oraz w³asnym gratulujê Pani Ewie Kostrzewie -Zab³ockiej otrzymanego odznaczenia, yczê wielu kolejnych sukcesów w yciu zawodowym a tak e osobistym. Przewodnicz¹ca ORPiP w Che³mie /-/ Wies³awa Szaniawska Zdjêcia z uroczystoœci umieszczamy na 2 stronie ok³adki, poni ej umieszczamy artyku³ p. Ewy Kostrzewy-Zab³ociej Œwiadome zarz¹dzanie wag¹ Cukrzyca jest chorob¹ ogólnoustrojow¹ obejmuj¹c¹ zespó³ zaburzeñ metabolicznych charakteryzuj¹cych siê przede wszystkim hiperglikemi¹. Jest ona wynikiem braku wydzielania insuliny (np. w przebiegu przewlek³ego zapalenia trzustki, autoimmunologicznego zapalenia trzustki, zmian po infekcjach wirusowych), b¹dÿ te jej dzia³ania. Stale utrzymuj¹cy siê we krwi wysoki poziom glikemii skutkuje licznymi i powa nymi powik³aniami naczyniowymi, neuropati¹, nefropati¹, chorobami oczu i wieloma innymi. Okazuje siê, e jest to choroba bêd¹ca jednym z najpowa niejszych problemów zdrowotnych odnotowanych wspó³czeœnie, a zapadalnoœæ na ni¹ wci¹ roœnie. Leczenie polega na stosowaniu leków doustnych czy insuliny, maj¹cych na celu zapobieganie nie tylko wahaniom glikemii, ale tak e konsekwencjom ostrych i przewlek³ych zaburzeñ poziomów cukru we krwi. Podstaw¹ leczenia ka dej z form cukrzycy i zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej ustroju jest dieta. Powinna ona dostarczaæ w po ywieniu wszystkie fizjologiczne potrzebne sk³adniki, takie jak: witaminy (tak, aby nie by³o potrzeby ich suplementacji), sk³adniki mineralne i pierwiastki œladowe, bia³ka, wêglowodany i t³uszcze, oraz byæ dostosowana do wieku, p³ci, aktywnoœci fizycznej i masy cia³a chorego. Prawid³owo u³o ony jad³ospis to taki, który umo liwia uzyskanie stanu normoglikemii, wp³ywa na poprawê parametrów gospodarki lipidowej, reguluje ciœnienie têtnicze krwi oraz prowadzi do redukcji masy cia³a u pacjentów z oty³oœci¹ i nadwag¹. Prawid³owo zaplanowana dieta niskokaloryczna dla osób z cukrzyc¹, poza odpowiednio dla danej osoby zmniejszon¹ iloœci¹ energii, musi dostarczaæ wszystkie sk³adniki od ywcze, zgodnie z zapotrzebowaniem dla okreœlonych grup populacji, w tym witaminy, makro- i mikroelementy. Ogólne zalecenia: Wêglowodany: zalecana dzienna poda wynosi oko³o 130 g. ywnoœæ o niskim indeksie glikemicznym (np. pieczywo jêczmienne, owsiane, z soczewicy, ry owe), mo e obni yæ odsetek HbAlc o oko³o 4% w porównaniu z t¹ o wysokim indeksie glikemicznym. Badania naukowe donosz¹, e wysokie spo ycie produktów pe³noziarnistych, b³onnika zbo owego, otrêbów i kie³ków zwi¹zane by³o z ni sz¹ umieralnoœci¹ z przyczyn sercowo-naczyniowych i ze wszystkich przyczyn u kobiet chorych na cukrzycê. B³onnik: podobnie jak u osób bez cukrzycy, tj. 14 g/1000 kcal w postaci ywnoœci bogatej w b³onnik. Dzienna poda b³onnika wynosz¹ca oko³o 50 g (trudna do utrzymania) poprawia glikemiê oraz zmniejsza umieralnoœæ.
5 BIULETYN 5 Bia³ko: zaleca siê, aby bia³ko stanowi³o 15-20% ca³kowitej poda y energii. Zapotrzebowanie na bia³ko dla osób z cukrzyc¹ jest podobne jak u osób zdrowych i wynosi 0,8 g/kg nale nej masy cia³a. Ograniczenia w jego iloœci powinny byæ wprowadzone u chorych z niewydolnoœci¹ nerek i nefropati¹ cukrzycow¹. Zapotrzebowanie na bia³ko powinno byæ w po³owie pokryte przez bia³ko zwierzêce-miêso, ryby, twaróg, bia³ka jaja, natomiast reszta przez bia³ko roœlinne-fasola, kasza, chleb, kluski, niektóre jarzyny. T³uszcze: ADA i American Heart Association rekomenduj¹ mniej ni 7% ca³kowitej poda y energii w postaci t³uszczów nasyconych i ograniczenie poda y cholesterolu do mniej ni 200 mg/24 h. Nale y zminimalizowaæ poda kwasów t³uszczowych trans oraz spo ywaæ co tydzieñ dwie lub wiêcej porcji t³ustych ryb. Zaleca siê zwiêkszanie poda y t³uszczów jednonienasyconych cis, np. oliwy z oliwek i oleju rzepakowego. S³odziki: zwyczaje ywieniowe oraz nawyki i przyzwyczajenia smakowe czêsto powoduj¹, e osoby z cukrzyc¹ siêgaj¹ po ró nego rodzaju œrodki s³odz¹ce, zastêpuj¹c nimi cukry proste. Nie s¹ one jednak polecane ze wzglêdu na swoje dzia³ania niepo ¹dane, powstaj¹ce najczêœciej na skutek ich metabolizmu w organizmie. Witaminy: witamina D korzystnie wp³ywa na gospodarkê wapniowo-fosforanow¹ i na wydzielanie insuliny. Witamina B1 odpowiedzialna jest za metabolizm tkanki nerwowej, dzia³a ochronnie na œródb³onek naczyñ oraz jest przydatna w leczeniu neuropatii cukrzycowej. Wa nym sk³adnikiem mineralnym jest wapñ, który prowadzi do stabilizacji gospodarki t³uszczowej, redukcji masy cia³a oraz zapobiega osteoporozie i wp³ywa korzystnie na profil lipidowy osocza. Sól: nale y unikaæ nadmiaru soli, jej iloœæ nie powinna przekraczaæ 6,0 g/dobê. Nadmiar sodu w diecie prowadzi przede wszystkim do zwiêkszenia kurczliwoœci naczyñ krwionoœnych, zatrzymania wody w organizmie, a tym samym do nadciœnienia têtniczego i nasilenia ryzyka powik³añ uk³adu sercowonaczyniowego zwi¹zanych z cukrzyc¹. Alkohol: osoby z cukrzyc¹ powinny ograniczyæ napoje alkoholowe, poniewa wykazuj¹ dzia³anie ketogenne i hipoglikemizuj¹ce. U chorych z cukrzyc¹ insulinozale n¹ spo ywanie alkoholu nasila dzia³anie insuliny, co prowadzi do ostrej hipoglikemii. Przed planowanym spo yciem alkoholu chory powinien wczeœniej spo yæ posi³ek zawieraj¹cy wêglowodany z³o one, aby zapobiec niedocukrzeniom, gdy hipoglikemia wystêpuje najczêœciej 2 do nawet 5-6 godz. po spo yciu alkoholu. Okazjonalne, u osób z wyrównan¹ cukrzyc¹, spo ycie alkoholu nie powinno przekraczaæ 30 g/dobê. Podczas leczenia biguanidami spo ycie alkoholu mo e spowodowaæ kwasicê mleczanow¹. Praktyczne rady zapobiegaj¹ce oty³oœci: 1. Ustal regularny czas posi³ków: jedz 5-6 posi³ków, w tym trzy g³ówne i 2-3 przek¹ski. 2. Skup siê na rozpoznawaniu, czy g³ód, który odczuwasz jest rzeczywiœcie naturalny. 3. W trakcie jedzenia skup siê równie na ocenie poziomu sytoœci o³¹dka. Skoñcz jeœæ wtedy, gdy twój o³¹dek nie jest ca³kowicie pe³ny. 4. Zadbaj o zrozumienie wszelkich emocji, przekonañ, nawyków, myœli-czynników wp³ywaj¹cych na iloœæ spo ywanej przez ciebie ywnoœci. 5. Zacz¹æ jeœæ rêk¹, która nie jest dominuj¹ca (je eli jesteœ praworêczny, jedz lew¹ rêk¹ i na odwrót). 6. Prze uwaæ ka dy kês razy. Im wiêcej ujesz, tym mniej jedzenia potrzebujesz. 7. Jeœæ bez ogl¹dania telewizji, u ywania komputera czy czytania gazety. 8. Siedzieæ podczas posi³ku. 9. Nak³adaæ odpowiednie wielkoœci porcje na talerz. 10. Zaplanowaæ na posi³ek przynajmniej 20 minut. 11. Wodê najlepiej piæ przynajmniej 30 minut przed jedzeniem lub godzinê po posi³ku, w przeciwnym wypadku enzymy trawienne i inne wydzieliny zostan¹ rozpuszczone, a wówczas sk³adniki od ywcze nie mog¹ zostaæ skutecznie pobrane z po ywienia. 12. Osoby lubi¹ce przyjmowaæ p³yny podczas posi³ku mog¹ piæ ok. po³owy szklanki, najlepiej w postaci zupy, wody lub herbaty zio³owej. 13. Aktywnoœæ fizyczna powinna byæ w wymiarze minut na tydzieñ. Regularny wysi³ek powinien byæ dostosowany do mo liwoœci chorego, wieku i obci¹ eñ ró nymi schorzeniami. <150 min/tydzieñ prowadzi do minimalnej utraty masy cia³a. >150 min/tydzieñ prowadzi do umiarkowanej utraty masy cia³a (2-3 kg). >225 do 420 min/tydzieñ prowadzi do utraty masy cia³a rzêdu 5-7 kg. Po³¹czenie umiarkowanego ograniczenia kalorii ( kcal/24 h) z aktywnoœci¹ fizyczn¹ powoduje wiêksz¹ utratê masy cia³a ni sama dieta. Œwiadome od ywianie to twórcze dzia³anie, w trakcie którego pacjent podejmuje decyzje, dokonuje wyboru i postanawia, w którym kierunku pod¹ a. Pielêgniarka pomaga pacjentowi wybieraæ swoje wartoœci i kanony postêpowania dotycz¹ce jedzenia. Dr n.med. Ewa Kostrzewa-Zab³ocka
6 6 BIULETYN WIADOMOŒCI Z OIPIP W CHE MIE W dniu 17 paÿdziernika i 28 listopada 2013 r. Okrêgowa Izba Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie wspólnie z firm¹ ConvaTec Polska Sp. z o.o. zorganizowa³a bezp³atne szkolenie nt. "Nowoczesny model leczenia ran". Przedstawicielki firmy pani Adriana aguna i pani Agnieszka Psujek przybli y³y w formie prezentacji i wyk³adu tematykê leczenia ran przewlek³ych z wykorzystaniem specjalistycznych opatrunków a tak e zaprezentowa³y w czasie warsztatów praktyczne zastosowanie opatrunków. W szkoleniu wziê³o udzia³ 120 pielêgniarek i po³o nych z terenu dzia³ania Okrêgowej Izby Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie. Po zakoñczeniu szkolenia uczestnicy otrzymali imienne certyfikaty. Poni ej zamieszczamy materia³y szkoleniowe udostêpnione przez Agnieszkê Psujek - przedstawiciela Medycznego Firmy ConvaTec. Pielêgnacja rany - zastosowanie nowoczesnych opatrunków Definicja rany "Rana to naruszenie ci¹g³oœci skóry, bezpoœrednio po którym rozpoczyna siê proces odbudowy" Ocena rany TIME - Tissue - oznacza tkankê, chodzi tu o stan dna rany; czy wystêpuje martwica, w³óknik, jaki jest g³êbokoœæ ubytku tkanek, obecnoœæ lub brak ziarniny? - Infection or Inflamation - oznacza infekcjê/zapalenie lub inne zaburzenia; czy rana ma cechy œwiadcz¹ce o zaka eniu, czy s¹ widoczne postêpy gojenia? - Moisture - oznacza wilgotnoœæ lub wydzielanie; czy wystêpuje wysiêk, czy te rana jest nadmiernie przesuszona? - Edge - oznacza brzeg rany; czy mamy do czynienia z podminowanymi brzegami (kieszenie, zachy³ki) i jak wygl¹da postêp naskórkowania? "Zarz¹dzanie" ran¹/ Wound Managment - Problem - oceniamy sytuacjê w ranie i okreœlamy jaki problem nale y rozwi¹zaæ aby osi¹gn¹æ postêp gojenia rany. - Cel - stawiamy sobie cel jaki chcemy osi¹gn¹æ - Narzêdzia - dobieramy odpowiednie opatrunki lub inne metody leczenia - Ocena - po up³ywie okreœlonego okresu oceniamy czy uda³o siê nam osi¹gn¹æ zamierzony cel - Ewaluacja - w zale noœci od postêpu w gojeniu siê rany planujemy dalsze postêpowanie Oczyszczanie - Chirurgiczne - Przep³ukiwanie intensywnym strumieniem 0,9% sol. NaCl lub P³ynem Ringera - Antyseptykiem - Biologiczna - larwy Lucilla sericata - Nowoczesne opatrunki pó³przepuszczalne, hydro elowe - przyspieszenie naturalnych procesów autolitycznych - Enzymatyczne - z pomoc¹ eli i maœci zawieraj¹cych enzymy Warunki prawid³owego gojenia rany - Prawid³owe ukrwienie têtnicze - dowóz tlenu i sk³adników od ywczych. - Dostêpnoœæ sk³adników budulcowych - odpowiednie od ywienie tkankowe. - Odp³yw ylny - skuteczne odprowadzanie produktów przemiany komórkowej. - Wilgotne œrodowisko - sprzyjaj¹ce efektywnym procesom naprawczym w ranie. Czynniki wp³ywaj¹ce negatywnie na proces leczenia (DIDN T HEAL) - Diabetes - cukrzyca - Infection - infekcja - Drugs - leki - Nutritional Problems - niedo ywienie
7 BIULETYN 7 - Tissue Necrosis - martwica tkanek - Hypoxia - niedotlenienie tkanek - Excesive Tension - napiêcie na brzegach rany - Another Wound - inna rana - Low Temperature - niska temperatura Zanim za³o ysz opatrunek przemyœl: - Cele - Umiejscowienie rany - Wielkoœæ rany - Obfitoœæ wysiêku / rodzaj tkanki - Mo liw¹ czêstoœæ zmian opatrunków - Komfort i aspekty kosmetyczne - Kto bêdzie zmienia³ opatrunki - Czy opatrunek jest zarejestrowany Klucz do sukcesu 1. Wybierz odpowiedni opatrunek 2. Zawsze stosuj we w³aœciwy sposób 3. Zawsze sprawdÿ, jak by³ stosowany w przypadku rozczarowania, za aleñ lub negatywnej opinii pacjenta 4. W miarê mo liwoœci wykorzystuj zdjêcia opatrywanych ran Wybór odpowiedniej wielkoœci opatrunku D³ugoœæ rany + margines ok. 2 cm wokó³ rany = wymagana wielkoœæ opatrunku: Wystarczaj¹ca iloœæ substancji klej¹cej Unikniêcie wycieku Poinformuj o mo liwym zachowaniu opatrunku - Zapach i el koloidowy na dnie rany pod opatrunkiem Granuflex - Zmiany w strukturze opatrunku np. zmiana w el w przypadku AQUACEL, AQUACEL Ag i Kaltostat - Zmiany w obrazie rany - szczególnie gdy mamy ranê z martwic¹ - Kiedy nale y go zmieniæ Dobór opatrunku w zale noœci od rodzaju rany: 1) Rana z such¹ tkank¹ martwicz¹: - Opatrunek pierwotny: GranuGEL - Opatrunek wtórny: Granuflex lub Granuflex Signal 2) Rana z tkank¹ martwicz¹ rozp³ywn¹ a) Ma³a iloœæ wysiêku - Opatrunek pierwotny - GranuGEL - Opatrunek wtórny - Granuflex lub Granuflex Signal b) Umiarkowana / du a iloœæ wysiêku - Opatrunek pierwotny - AQUACEL - Opatrunek wtórny - Granuflex lub Granuflex Signal lub Versiva XC 3) Rana ziarninuj¹ca a) Ma³a iloœæ wysiêku - Opatrunek pierwotny - Granuflex lub Granuflex Signal b) Umiarkowana / du a iloœæ wysiêku - Opatrunek pierwotny - AQUACEL - Opatrunek wtórny - Granuflex lub Granuflex Signal lub Versiva XC 4) Rana naskórkuj¹ca - Opatrunek Granuflex Signal lub Granuflex Extra Thin 5) Rana krytycznie skolonizowana lub zaka ona - Opatrunek AQUACEL Ag 6) Rana g³êboka a) Ma³a iloœæ wysiêku - opatrunek Granuflex Pasta b) Umiarkowana lub du a iloœæ wysiêku - opatrunek AQUACEL
8 8 BIULETYN Refundacja Od 1 stycznia 2012 roku opatrunki ConvaTec podlegaj¹ odp³atnoœci 30%. Dotyczy to pacjentów, którzy cierpi¹ na takie rany jak: odle yny, owrzodzenia podudzi, stopa cukrzycowa, inne zaklasyfikowane w dokumentacji medycznej pacjenta jako owrzodzenie przewlek³e. portal Specjalistów i Pacjentów - - Pe³ny dostêp do publikacji naukowych dla Specjalistów - Forum Specjalistów - Wirtualny dostêp Pacjentów do Specjalistów - Zakupy opatrunków przez Internet Kontakt - Dzia³ Pomocy firmy ConvaTec bezp³atny numer (poniedzia³ek - pi¹tek w godzinach ) Przedstawiciel: Agnieszka Psujek SPEC, tel. kom , Adriana aguna POZ, tel. kom , e mail: Konsultacje medyczne: Ma³gorzata Budynek, tel. kom.: , KOMUNIKAT DLA INDYWIDUALNYCH I GRUPOWYCH PRAKTYK dotycz¹cy aktualizacji obowi¹zkowego ubezpieczenia odpowiedzialnoœci cywilnej w Rejestrze Podmiotów Wykonuj¹cych Dzia³alnoœæ Lecznicz¹ Pielêgniarki i po³o ne wykonuj¹ce zawód w formie indywidualnych, grupowych praktyk zgodnie z art. 25 ust. 3 ustawy dnia 15 kwietnia 2011r. o dzia³alnoœci leczniczej Dz. U. Nr 112 poz. 654 maj¹ obowi¹zek zg³aszania aktualnego ubezpieczenia OC Okrêgowej Izbie Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie w ci¹gu 7 dni od zawarcia umowy ubezpieczenia OC. Wprowadzenie do systemu aktualnych danych ubezpieczeniowych nie podlega op³acie, ale wymaga z³o enia w formie elektronicznej wniosku o wpis zmian w rejestrze. Aby z³o yæ taki wniosek nale y: - uzyskaæ tzw. profil zaufany, konieczny do podpisania wniosku - zarejestrowaæ siê na stronie Rejestru Podmiotów Wykonuj¹cych Dzia³alnoœæ Lecznicz¹ https:// - uzyskaæ uprawnienia do swojej ksiêgi rejestrowej poprzez wyst¹pienie z wnioskiem o nadanie uprawnieñ do Okrêgowej Izby Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie. Wniosek dostêpny jest po zalogowaniu siê na stronie https://www.rpwdl.ciosz.gov.pl/ klikaj¹c w "Jak uzyskaæ uprawnienia do ksi¹g rejestrowych". Poprawnie wype³niony wniosek o nadanie uprawnieñ nale y wys³aæ do Okrêgowej Izby Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie faxem / em oraz orygina³ wniosku poczt¹. Po wys³aniu wniosku o nadanie uprawnieñ OIPiP w Che³mie nadaje uprawnienia do ksiêgi i wówczas w zak³adce "Nowy wniosek" jest mo liwoœæ utworzenia wniosku o zmianê dla ksiêgi. - do³¹czyæ do wniosku za³¹czniki: - skan polisy obowi¹zkowego ubezpieczenia OC - skan oœwiadczenia o sk³adaniu danych kompletnych i zgodnych z prawd¹ (do pobrania ze strony portalowej https://www.rpwdl.ciosz.gov.pl z sekcji "Do pobrania") INSTRUKCJA dla u ytkowników Systemu Rejestr Podmiotów Wykonuj¹cych Dzia³alnoœæ Lecznicz¹, która zawiera informacje o sposobie logowania, wype³niania, podpisywania oraz wysy³ania wniosków dostêpna jest na stronie w czêœci "czêste pytania Podmiotów Leczniczych i Praktyk Zawodowych''. W przypadku pytañ prosimy o kontakt: tel ,
9 BIULETYN 9 PRZYPOMINAMY O OBOWI ZKU AKTUALIZACJI DANYCH W CENTRALNYM REJESTRZE PIELÊGNIAREK I PO O NYCH Okrêgowa Izba Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie przypomina o obowi¹zku aktualizacji danych w Rejestrze Pielêgniarek i Po³o nych. Zgodnie z art. 46 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039) ka da pielêgniarka i po³o na zobowi¹zana jest do niezw³ocznego zawiadomienia okrêgowej rady pielêgniarek i po³o nych o zmianie danych okreœlonych w art. 44 ust. 1 w terminie 14 dni od daty ich powstania, w szczególnoœci: - zmiany nazwiska, - zmiany miejsca zameldowania/zamieszkania - zmiany miejsca pracy - zaprzestania wykonywania zawodu - ukoñczenia studiów, szkoleñ specjalizacyjnych, kursów Aktualizacji danych pozostaj¹cych w Rejestrze Pielêgniarek, Po³o nych nale y dokonaæ na druku Arkusz aktualizacyjny danych osobowych osobiœcie w biurze Okrêgowej Izby Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie, ul. Ob³oñska 20 lub za poœrednictwem poczty. Arkusz Aktualizacyjny mo na otrzymaæ w Biurze OIPiP w Che³mie lub pobraæ ze strony Do Arkusza nale y do³¹czyæ dokumenty potwierdzaj¹ce zmianê danych t.j. np. odpis skrócony aktu ma³ eñstwa, dyplom: ukoñczenia studiów, szkolenia specjalizacyjnego, zaœwiadczenie o ukoñczonym kursie, œwiadectwo pracy, zaœwiadczenie o zatrudnieniu. Komunikat dla pielêgniarek i po³o nych bêd¹cych lub zamierzaj¹cych przejœæ na emeryturê lub rentê Ka da pielêgniarka i po³o na z chwil¹ przejœcia na emeryturê lub rentê ma obowi¹zek poinformowania Okrêgowej Izby Pielêgniarek i Po³o nych w Che³mie o tym fakcie. Pielêgniarka, Po³o na przybywaj¹ca na emeryturze lub rencie, która nie wykonuje zawodu, zgodnie z obecnym stanem prawnym i nie chce op³acaæ sk³adki cz³onkowskiej mo e: - z³o yæ oœwiadczenie o zaprzestaniu wykonywania zawodu na czas nieokreœlony, lub - z³o yæ oœwiadczenie o zrzeczeniu siê prawa wykonywania zawodu. Pielêgniarka, po³o na przebywaj¹ca na emeryturze lub rencie ma prawo pozostaæ w rejestrze pielêgniarek i po³o nych okrêgowej izby, wówczas op³aca sk³adkê cz³onkowsk¹ w wysokoœci 0,5% emerytury, renty lub œwiadczenia przedemerytalnego w tym przypadku nalezy do³¹czyæ kserokopiê decyzji ZUS. ASPEKTY PRAWNE WYKONYWANIA ZAWODU PIELÊGNIARKI / PO O NEJ "Co pielêgniarka/po³o na wiedzieæ powinna by adnych powik³añ nie by³a winna" Regulacje prawne stworzone zosta³y nie po to aby utrudniaæ nam funkcjonowanie w systemieochrony zdrowia lecz po to by chroniæ nas przed ryzykownymi sytuacjami i zdarzeniami zawodowymi. Ignorantia iuris nocet (³ac. - "nieznajomoœæ prawa szkodzi"). To jedna z podstawowych zasad prawa, wywodz¹ca siê z prawa rzymskiego. Zgodnie z ni¹, nie mo na zas³aniaæ siê nieznajomoœci¹ normy prawnej. W praktyce wyra a siê ona tym, e nikt nie mo e podnosiæ, i zachowa³ siê niezgodnie z norm¹ tylko dlatego, e nie wiedzia³ o jej istnieniu. Prawo to system zasad i regu³ postêpowania, ustanowionych w okreœlonej procedurze i publicznie og³oszonych przez organy w³adzy pañstwowej, których przestrzeganie jest zapewnione poprzez groÿbê u ycia si³y przez pañstwo. Œwiadomoœæ Prawna - to ocena obowi¹zuj¹cego prawa przez spo³eczeñstwo i postulaty dotycz¹ce zmiany prawa w po ¹danym przez spo³eczeñstwo kierunku.
10 10 BIULETYN Odpowiedzialnoœæ to koniecznoœæ, obowi¹zek moralny lub prawny odpowiedzialnoœci za swoje czyny i ponoszenia za nie konsekwencji. W etyce odpowiedzialnoœæ jest okreœlana jako œwiadomoœæ cz³owieka, e za czyny wykonane b¹dÿ za niewykonanie czynów, a wiêc za zachowanie nakazane lub zakazane norm¹, jest oceniany pozytywnie lub negatywnie. Odpowiedzialnoœæ pielêgniarka/po³o na ponosi wobec siebie, wobec innych oraz wobec prawa. Odpowiedzialnoœæ karna zwi¹zana jest z naruszeniem przez sprawcê zasad zapisanych w prawie obowi¹zuj¹cym spo³eczeñstwo. Konsekwencje i postêpowanie w razie naruszenia tych zasad okreœla Kodeks Karny. Przyk³adowe kwalifikacje czynów w tzw. procesach medycznych okreœla Art.12 ust. 1 u.z.p.p. który nak³ada na po³o n¹/pielêgniarkê obowi¹zek udzielenia pomocy w ka dym przypadku niebezpieczeñstwa utraty ycia, powa nego uszczerbku na zdrowiu zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami. Nieudzielenie pomocy, nara enie na bezpoœrednie niebezpieczeñstwo utraty ycia lub ciê kiego uszczerbku na zdrowiu, uszkodzenia cia³a. Takim dzia³aniem mo e byæ równie, wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta, jeœli nast¹pi powiadomienie do prokuratury o podejrzeniu pope³nienia przestêpstwa, zainicjuje to postêpowanie w danej sprawie i ewentualnie doprowadzi do procesu. Sankcje karne to na³o enie grzywny, zakaz wykonywania zawodu lub pozbawienie wolnoœci. Odpowiedzialnoœæ cywilna jest to obowi¹zek wynagrodzenia wyrz¹dzonej szkody lub straty przez jej sprawcê. Ma ona charakter maj¹tkowy. Regulacje prawne zawarte s¹ w Kodeksie Cywilnym. Przepisem fundamentalnym dla tego re imu jest art. 415 K.c: Kto z winy swej wyrz¹dzi³ drugiemu szkodê, obowi¹zany jest do jej naprawienia. Czasem nie musi byæ szkody, a pacjent lub jego rodzina, mog¹ mieæ roszczenia, wówczas s¹d przyznaje - zadoœæuczynienie. Szkoda medyczna jest to szkoda na osobie, któr¹ jest ka dy niepomyœlny wynik wadliwego leczenia lub zaniechania leczenia, która to prowadzi bezpoœrednio lub poœrednio do ubytku w maj¹tku poszkodowanego albo utraty przez niego korzyœci (Art K.c.).Wina jest generaln¹ przes³ank¹ odpowiedzialnoœci, chocia prawo polskie zna przes³anki odpowiedzialnoœci niezale nie od winy - na zasadzie ryzyka oraz na zasadzie s³usznoœci. Winê po³o nej/pielêgniarki-co do zasady-musi udowodniæ pacjent-art. 6 K.c. Odpowiedzialnoœæ s³u bowa stanowi zobowi¹zanie pracownika do wykonania zadañ okreœlonych przez pracodawcê i ponoszenie odpowiedzialnoœæ za dzia³ania w tym zakresie. Odpowiedzialnoœæ materialna okreœlona przez Kodeks Pracy, to koniecznoœæ ponoszenia przez pracownika konsekwencji za szkodê wyrz¹dzon¹ zak³adowi pracy. UWAGA - B³êdny regulamin szpitala nie zwalnia od odpowiedzialnoœci z norm prawnych- to moja odpowiedzialnoœæ, e zgadzam siê na dzia³ania niezgodne z przepisami prawnymi np. dy ur bez lekarza choæ ten w œwietle przepisów byæ powinien, jeœli ju muszê wykonaæ polecenie s³u bowe to niezbêdne jest pisemne oœwiadczenie/polecenie wydane przez prze³o onego. Odpowiedzialnoœæ zawodowa, to obowi¹zek moralny lub prawny ponoszenia konsekwencji za wykonane osobiœcie lub polecone innej osobie do wykonania czynnoœci zawodowe lub za ich zaniechanie. Jest zwi¹zana z przynale noœci¹ do okreœlonej grupy zawodowej i wi¹ e siê z interpretacj¹ przyjêtych przez tê grupê norm okreœlonych miêdzy innymi w Kodeksie Etyki Zawodowej Pielêgniarki i Po³o nej R.P. Sprawy odpowiedzialnoœci zawodowej pielêgniarek i po³o nych rozpatruj¹ Okrêgowe S¹dy i Naczelny S¹d Pielêgniarek i Po³o nych. Pielêgniarki i po³o ne ponosz¹ odpowiedzialnoœæ za: realizowanie opieki na mo liwie najwy szym poziomie i z zastosowaniem w³aœciwych metod, ochronê zdrowia i bezpieczeñstwa pacjenta, informowanie pacjenta o zakresie realizowanej opieki pielêgniarskiej, uzyskanie zgody pacjenta na proponowany program pielêgnowania, zapewnienie pacjentowi w czasie pielêgnowania warunków zachowania intymnoœci, poszanowania wolnoœci i godnoœci osobistej, zachowanie tajemnicy zawodowej. UWAGA uchyleniem tajemnicy zawodowej jest ka de udzielenie informacji przez telefon, bez wzglêdu na to komu siê t¹ informacjê udziela i jak jest jej etiologia udzielania. Ka d¹ czynnoœæ pielêgniarka/po³o na wykonuje poprzez do³o enie nale ytej starannoœci, przez co nale y rozumieæ wywi¹zanie siê przez osobê wykonuj¹c¹ zawód medyczny ze wszystkich powinnoœci na³o onych przez przepisy prawa, z zastosowaniem w³aœciwego w danej sytuacji postêpowania medycznego oraz eliminowanie b³êdów o charakterze jatrogennym. Obowi¹zek do³o enia nale ytej starannoœci wyklucza obowi¹zek osi¹gniêcia okreœlonego rezultatu, oznacza to, e osoba wykonuj¹ca zawód medyczny nie zobowi¹zuje siê do tego, e z pewnoœci¹ wyleczy lub poprawi stan zdrowia pacjenta, a jedynie zobowi¹zuje, e wszystkie czynnoœci pielêgnacyjne wykona zgodnie z aktualn¹ wiedz¹ medyczn¹ i nale yt¹ starannoœci¹.
11 BIULETYN 11 Zgoda pacjenta. Czynnoœci medyczne zosta³y przez ustawodawcê pogrupowane w zale noœci od ich wagi i stopnia ryzyka i odpowiednio obwarowane niezbêdnymi przes³ankami wymaganymi dla skutecznoœci udzielanej zgody. Kryterium to pozwala na wyró nienie dwojakiego rodzaju interwencji. Pierwsze to zabiegi operacyjne i interwencje stwarzaj¹ce stan podwy szonego ryzyka (art. 34. ustawy o zawodzie lekarza z 5 XII 1996 r., Dz.U. nr 28, poz.152 z póÿn. zm.). Drug¹ grupê stanowi¹ pozosta³e badania i zabiegi (art. 32. u.o z.i.), w stosunku do których, o ile ustawa nie stanowi inaczej, zgoda mo e byæ udzielona ustnie, jak równie w formie uproszczonej per facta concludentia (art u.o z.i), czyli przez takie zachowanie, które w sposób nie budz¹cy w¹tpliwoœci wskazuje na wolê poddania siê proponowanym przez lekarza/pielêgniarkê czynnoœciom medycznym. Do grupy czynnoœci medycznych nie stwarzaj¹cych stanu podwy szonego ryzyka (art. 32 u.o z.l.) zaliczamy pobieranie krwi do analizy. Zgoda pacjenta na czynnoœci lecznicze, zawsze musi byæ wyra ona w odpowiedniej formie, udzielona przez odpowiedni podmiot, œwiadoma, wyra ona przed wykonaniem czynnoœci medycznej, udzielona pozytywnie. W treœci zgody powinny znaleÿæ siê przede wszystkim informacje na temat nastêpstw i powik³añ planowanego zabiegu, czyli musi j¹ poprzedzaæ prawid³owo udzielona informacja, zrozumia³a i przystêpna dla Pacjenta. Jeœli tych informacji nie ma to pacjent mo e powiedzieæ, e by³a to zgoda nieœwiadoma bo nie wiedzia³ co go czeka, nie zdawa³ sobie z tego sprawy, wa ne jest równie miejsce oraz okolicznoœci podpisania zgody np. na korytarzu. Rodzaje zgody mo na podzieliæ na zgodê autonomiczn¹, zgodê równoleg³¹-udzielan¹ przez dwa podmioty, które maj¹ tak¹ sam¹ moc prawn¹, oraz zgodê zastêpcz¹ wyra an¹ za kogoœ, kto sam o sobie decydowaæ nie mo e. Formy zgody, to zgoda zwyk³a czyli zgoda ustna i dorozumiana oraz forma szczególna tzn. zgoda pisemna i zgoda w obecnoœci œwiadków. Brak zgody i wszystkie okolicznoœci powinny byæ odnotowane w dokumentacji. Wyj¹tek stanowi¹ tu sytuacje ratuj¹ce ycie. Orzeczenie SN z 31 marca 2006r. S¹d Najwy szy uzna³, e zabieg medyczny wykonywany bez œwiadomej zgody pacjenta jest czynnoœci¹ bezprawn¹ nawet wtedy, gdy wykonywany jest zgodnie z zasadami wiedzy. Ciekawym problemem przy pobraniu krwi jest wykonanie testów na obecnoœæ wirusa HIV. Na ten temat Zespó³ ds. AIDS Naczelnej Rady Lekarskiej przyj¹³ w 1992 r. stanowisko nastêpuj¹cej treœci: 1. Lekarz przeprowadzaj¹cy czynnoœci diagnostyczne s³u ¹ce rozpoznaniu choroby nie ma obowi¹zku uzyskiwania zgody pacjenta co do zakresu wykonywanych badañ (w tym badañ w kierunku zaka enia wirusem HIV). Lekarz ma obowi¹zek poinformowania pacjenta na jego wyraÿne ¹danie o celu wykonywania badañ diagnostycznych (w tym w kierunku rozpoznania zaka enia HIV). 2. W ka dym innym przypadku na wykonywanie testów wykrywaj¹cych zaka enie HIV nale y uzyskaæ zgodê pacjenta. Nie wolno uzale niaæ jakichkolwiek badañ i zabiegów lekarskich od uprzedniego wykonania i wyników tych testów. Nie dotyczy to sytuacji opisanej w punkcie 1. Œwiadomy sprzeciw pacjenta powinien byæ poprzedzony informacj¹ o ryzyku zaniechania proponowanego leczenia, to znaczy pacjent zosta³ wyczerpuj¹co i dostêpnie poinformowany o negatywnych skutkach swojej decyzji oraz o negatywnych skutkach spóÿnionego zastosowania siê do zaleceñ. Prawo do wyra ania oœwiadczeñ woli na przysz³oœæ. Oœwiadczenie woli na przysz³oœæ jest dyspozycj¹ zostawion¹ przez pacjenta, dotycz¹c¹ postêpowania personelu medycznego w przysz³ych sytuacjach leczniczych, w których pacjent sam nie bêdzie w stanie siê wypowiedzieæ. Przyk³adem s¹ oœwiadczenia przynoszone przez pacjentów o nie podawaniu krwi i preparatów krwiopochodnych. Kiedy jednak podano krew, choæ by³o widoczne i poznane - bo w kilku miejscach pozostawione oœwiadczenie o nie podawaniu tych preparatów - S¹d Najwy szy wydaj¹c wyrok orzek³ e: najwa niejsza jest nasza autonomiczna wola. Inna to pisemna œwiadoma deklaracja kobiety przed porodem o braku zgody na naciêcie krocza- kiedy nast¹pi³o pêkniêcie krocza 4 stopnia pacjentka wnios³a oskar enie. S¹d uniewinni³ szpital, wobec powy szego pacjentka oskar y³a po³o n¹ za udzielenie b³êdnej informacji w szkole rodzenia na temat naciêcia krocza. Szczepienia ochronne. W myœl art. 17 ust. 9 UoZiChZ obowi¹zkiem lekarza sprawuj¹cego profilaktyczn¹ opiekê zdrowotn¹ jest powiadomienie osoby zobowi¹zanej do poddania siê obowi¹zkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawuj¹cej prawn¹ lub faktyczn¹ pieczê nad osob¹ ma³oletni¹ lub bezradn¹ o obowi¹zku poddania siê tym szczepieniom, a tak e poinformowanie o szczepieniach zalecanych. Oznacza to, e lekarz (równie pielêgniarka, szczególnie jeœli jest odpowiedzialna za profilaktykê) ma obowi¹zek udzielenia pacjentowi, a w przypadku pacjenta ma³oletniego lub ubezw³asnowolnionego jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu, informacji dotycz¹cych obowi¹zku poddania siê szczepieniom ochronnym, a tak e udzielenia informacji na temat szczepieñ zalecanych.
12 12 BIULETYN Informacja na temat szczepieñ zalecanych powinna dotyczyæ miêdzy innymi: rodzaju szczepienia, dostêpnych preparatów, iloœci szczepieñ w danym cyklu, odstêpów czasowych w jakich musi zostaæ przeprowadzone kolejne szczepienie, najczêœciej wystêpuj¹cych nastêpstw i powik³añ szczepienia. Nieudzielenie przez lekarza wyczerpuj¹cej informacji na temat szczepieñ ochronnych i zalecanych, nara a lekarza na poniesienie odpowiedzialnoœci cywilnej i zawodowej. Odpowiedzialnoœæ cywilna mo e powstaæ w zwi¹zku z samym zaniechaniem informacji odnoœnie szczepieñ zalecanych. Brak informacji, mo e z kolei skutkowaæ negatywnymi nastêpstwami zdrowotnymi po stronie pacjenta, w zwi¹zku z brakiem odpowiedniej wiedzy dotycz¹cej mo liwoœci i koniecznoœci poddania siê szczepieniu w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania. Nale y podkreœliæ, e przez negatywne skutki zdrowotne nale y rozumieæ nie tylko samo ryzyko zachorowania na chorobê zakaÿn¹, ale tak e powik³ania po przebytej chorobie. Przyk³adem mo e byæ tocz¹ca siê sprawa o sumê zadoœæuczynienia cywilnego 200 tys z³, gdzie wed³ug poszkodowanego nast¹pi³ b³¹d informacyjny, poniewa nie zosta³ on poinformowany przez pielêgniarkê POZ o szczepieniu ochronnym zalecanym przeciwko kleszczom, w zwi¹zku z powy szym wzros³o jego ryzyko zachorowania. Pacjent wyjecha³ w miejsce endemicznego wystêpowania kleszczy i zachorowa³ na boreliozê. Orzeczenie SN "pielêgniarka ponosi odpowiedzialnoœæ jeœli proces decyzyjny zosta³ zak³ócony poprzez zaniechanie przedstawienia informacji na temat dostêpnego postêpowania profilaktycznego (szczepienia zalecane), powik³añ mog¹cych wyst¹piæ w zwi¹zku z niewdro eniem postêpowania oraz negatywnych nastêpstw do jakich mo e doprowadziæ spóÿnione zastosowanie siê do zaleceñ w tym zakresie". Przepisy karne: art. 51 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka- eñ i chorób zakaÿnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z póÿno zm.) Kto: wbrew obowi¹zkowi nie zawiadamia pacjenta lub osoby sprawuj¹cej prawn¹ lub faktyczn¹ pieczê nad osob¹ ma³oletni¹ lub bezradn¹ albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art.3 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U ) o obowi¹zku poddania siê obowi¹zkowym szczepieniom ochronnym lub nie informuje o ochronnych szczepieniach zalecanych, podlega karze grzywny. Odpowiedzialnoœæ pielêgniarek i po³o nych w zakresie dokumentowania œwiadczonej opieki. Dokumentacja medyczna to dane oraz informacje medyczne odnosz¹ce siê do stanu zdrowia pacjenta lub udzielanych mu przez podmiot leczniczy œwiadczeñ zdrowotnych(na podstawie atr. 30 ust. 2 ustawy z dn. 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Dokumentem medycznym jest ka dy fizycznie wype³niony noœnik informacji, który zawiera obligatoryjnie co najmniej datê sporz¹dzenia, oznaczenie to samoœci pacjenta, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu œwiadczeñ zdrowotnych, oznaczenie lekarza/pielêgniarki/po³o nej sporz¹dzaj¹cej dokument. Wpisy dotycz¹ce prowadzenia procesu pielêgnowania s¹ dokonywane na bie- ¹co przez pielêgniarkê sprawuj¹c¹ bezpoœredni¹ opiekê nad pacjentem i kontrolowane przez pielêgniarkê/po³o n¹ oddzia³ow¹. Osoba wykonuj¹ca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje j¹ podpisem. Uwaga-dokumentacjê podpisuje pracownik zak³adu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zak³adzie zakresem czynnoœci, powstaje wiêc pytanie czy pielêgniarka na kontrakcie (nie jest pracownikiem zak³adu) ma prawo dostêpu i adnotacji w dokumentacji medycznej? Jeœli tak, to na jakich zasadach zosta³o to ustalone i zapisane w kontrakcie pomiêdzy stronami. Pielêgniarka/po³o na wykonuj¹ca indywidualn¹ praktykê zobowi¹zana jest ustawowo do prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Natomiast Rozporz¹dzenie Ministra z dnia 18 maja 2011r. - okreœla rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzglêdniaj¹c rodzaje podmiotów udzielaj¹cych œwiadczeñ zdrowotnych, a tak e koniecznoœæ zapewnienia realizacji prawa dostêpu do dokumentacji medycznej rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotycz¹cych stanu zdrowia pacjenta. Dokumentacja udostêpniana jest podmiotom i organom uprawnionym na podstawie odrêbnych przepisów, a w razie œmierci pacjenta- osobie przez niego upowa nionej do uzyskania dokumentacji w przypadku jego zgonu. Uwaga - prawo wgl¹du dokumentacji medycznej nie jest prawem rodziny lub przyjació³. Prawo nabywa konkretna osoba na podstawie upowa nienia z³o onego przez pacjenta ustnie lub pisemnie. Lekarz, pielêgniarka, po³o na s¹ zobowi¹zani wyjaœniæ pacjentowi w sposób przystêpny i zrozumia³y treœæ wpisów zawartych w dokumentacji, a tak e nie wolno im zatajaæ przed pacjentem wyników badañ, kart szpitalnych czy kart pacjenta. Utrudnianie pacjentowi wgl¹du do dokumentacji medycznej, b¹dÿ dokonywania z niej odpisów, stanowi naruszenie przepisu, który nak³ada na podmiot leczniczy obowi¹zek udostêpniania dokumentacji medycznej. Pracownicy podmiotów leczniczych s¹ zobowi¹zani do zachowania tajemnicy zawodowej pod rygorem odpowiedzialnoœci cywilnej karnej i zawodowej. Dokumentacja medyczna ze wzglêdu na zawartoœæ i sposób sporz¹dzania, ma podstawowe znaczenie dla opiniowania s¹dowo-lekarskiego;
13 BIULETYN 13 mo e decydowaæ o winie, o wysokoœci odszkodowania, zadoœæuczynienia, o prawie do renty. Braki w dokumentacji utrudniaj¹ a czasem wrêcz uniemo liwiaj¹ szpitalowi dowodzenie niezawinienia w przypadku roszczenia wynik³ego ze szkody podczas leczenia i s¹ powodem niekorzystnych dla szpitali ustaleñ/roszczeñ. W orzecznictwie S.N. sk¹pe prowadzenie dokumentacji jest oceniane jako nieprawid³owe i w razie w¹tpliwoœci wynik³ych na tle niepe³nej dokumentacji, braku koniecznych informacji, w¹tpliwoœci t³umaczy na korzyœæ pacjenta. Przewodnicz¹ca OSPiP w Poznaniu mgr Ma³gorzata Piêt przedruk z Biuletynu Informacyjnego OIPiP w Poznaniu-wrzesieñ-paŸdziernik 2012 ODPOWIEDZIALNOŒÆ ZAWODOWA PIELÊGNIARKI I PO O NEJ z wy³¹czeniem odpowiedzialnoœci wobec pacjenta Opracowa³a: Naczelny Rzecznik Odpowiedzialnoœci Zawodowej mgr Irena Choma Ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych Zadania samorz¹du 1) Sprawowanie pieczy nad nale ytym wykonywaniem zawodu; 2) Ustalenie i upowszechnianie zasad etyki zawodowej oraz sprawowanie nadzoru nad ich przestrzeganiem; 5) Integrowanie œrodowiska pielêgniarek i po³o nych; 6) Obrona godnoœci zawodowej; 7) Reprezentowanie i ochrona zawodów; Art. 4. ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych Cz³onkowie samorz¹du podlegaj¹ odpowiedzialnoœci zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej lub przepisów dotycz¹cych wykonywania zawodu, zwane dalej "przewinieniem zawodowym, Art. 36. ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych Stronami postêpowania w przedmiocie odpowiedzialnoœci zawodowej pielêgniarek i po³o nych s¹ pokrzywdzony oraz osoba obwiniona. Art. 39. ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych Pokrzywdzonym jest osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadaj¹ca osobowoœci prawnej, której dobro prawne zosta³o bezpoœrednio naruszone lub zagro one przez przewinienie. Art. 40. ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych Organ prowadz¹cy postêpowanie w przedmiocie odpowiedzialnoœci zawodowej przeprowadza dowody na wniosek stron lub z urzêdu. Art. 40. ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej Rozdzia³ 2 Zasady wykonywania zawodów Wykonywanie zawodu pielêgniarki polega na udzielaniu œwiadczeñ zdrowotnych(...) Art. 4. ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej Wykonywanie zawodu po³o nej polega na udzielaniu œwiadczeñ zdrowotnych(...) Art. 5. ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej
14 14 BIULETYN Za wykonywanie zawodu pielêgniarki i po³o nej uwa a siê równie : 1) nauczanie zawodu (...) 2) prowadzenie prac naukowo-badawczych (...) 3) kierowanie i zarz¹dzanie zespo³ami pielêgniarek lub po³o nych; 4) zatrudnienie w podmiocie leczniczym na stanowiskach administracyjnych, na których wykonuje siê czynnoœci zwi¹zane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorem nad udzielaniem œwiadczeñ opieki zdrowotnej; 5) zatrudnienie w podmiotach zobowi¹zanych do finansowania œwiadczeñ opieki zdrowotnej ze œrodków publicznych (...) 6) zatrudnienie w organach administracji publicznej, których zakres dzia³ania obejmuje nadzór nad ochron¹ zdrowia; Art. 4 i Art. 5. ust. 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej Za wykonywanie zawodu pielêgniarki i po³o nej uwa a siê równie : 9) zatrudnienie w domach pomocy spo³ecznej okreœlonych w przepisach o pomocy spo³ecznej, z uwzglêdnieniem uprawnieñ zawodowych pielêgniarki/po³o nej okreœlonych w ustawie; 10) zatrudnienie na stanowisku pielêgniarki/po³o nej w ³obku lub klubie dzieciêcym, o których mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dzieæmi w wieku do lat 3 (Dz. U. Nr 45, poz. 235, Nr 131, poz. 764 i Nr 171, poz. 1016); Art. 4 i Art. 5. ust. 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej Za wykonywanie zawodu pielêgniarki i po³o nej uwa a siê równie : 11) sprawowanie funkcji z wyboru w organach samorz¹du pielêgniarek i po³o nych lub wykonywanie pracy na rzecz samorz¹du; 12) powo³anie do pe³nienia z wyboru funkcji zwi¹zkowej poza zak³adem pracy pielêgniarki /po³o nej, je eli z wyboru wynika obowi¹zek wykonywania tej funkcji w charakterze pracownika, albo pe³nienie funkcji w zarz¹dzie zak³adowej organizacji zwi¹zkowej, je eli z pe³nieniem tej funkcji jest zwi¹zane zwolnienie z obowi¹zku œwiadczenia pracy. Art. 4 i Art. 5. ust. 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej Za wykonywanie zawodu pielêgniarki i po³o nej uwa a siê równie : Dotyczy pielêgniarek 7) pe³nienie s³u by na stanowiskach s³u bowych w Inspektoracie Wojskowej S³u by Zdrowia i innych jednostkach organizacyjnych Si³ Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, na których wykonuje siê czynnoœci zwi¹zane z ochron¹ zdrowia i opiek¹ zdrowotn¹; 8) pe³nienie s³u by na stanowiskach s³u bowych w Centralnym Zarz¹dzie S³u by Wiêziennej i innych stanowiskach S³u by Wiêziennej, na których wykonuje siê czynnoœci zwi¹zane z przygotowywaniem, organizowaniem i nadzorem nad udzielaniem œwiadczeñ opieki zdrowotnej przez podmiot leczniczy dla osób pozbawionych wolnoœci; Art. 4 i Art. 5. ust. 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej Ustawy: - z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej /Art Pielêgniarka i po³o na wykonuj¹ zawód z nale yt¹ starannoœci¹, zgodnie z zasadami etyki zawodowej ( )/ - z dnia 1 lipca 2011 r. o samorz¹dzie pielêgniarek i po³o nych /Art Cz³onkowie samorz¹du s¹ obowi¹zani: 1) postêpowaæ zgodnie z zasadami etyki zawodowej( )/ Kodeks etyki zawodowej pielêgniarki i po³o nej Rzeczypospolitej Polskiej Za³¹cznik do uchwa³y nr 9 IV KZPiP z dnia 9 grudnia 2003 r. CZÊŒÆ OGÓLNA: 1. Zasady etyki zawodowej wynikaj¹ z uniwersalnych zasad etycznych i zobowi¹zuj¹ pielêgniarki i po³o ne do przestrzegania praw pacjenta i dbania o godnoœæ zawodu.
15 BIULETYN Pielêgniarka/po³o na swoj¹ postaw¹ osobist¹, zawodow¹ i spo³eczn¹ powinna dbaæ o presti zawodu i podnosiæ jego znaczenie w spo³eczeñstwie. 5. Pielêgniarka/po³o na posiadaj¹ca pe³ne uprawnienia zawodowe ponosi osobist¹ odpowiedzialnoœæ za swoje dzia³ania. Art. 2. Zawody pielêgniarki i po³o nej s¹ samodzielnymi zawodami medycznymi. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielêgniarki i po³o nej CZÊŒÆ SZCZEGÓ OWA: II. Pielêgniarka/po³o na a praktyka zawodowa i nauka 11. Pielêgniarka/po³o na powinna ceniæ i szanowaæ swój zawód, chroniæ jego godnoœæ, a w pracy zawodowej powinna postêpowaæ tak, aby budziæ szacunek i zaufanie. 12. Pielêgniarka/po³o na powinna powstrzymaæ siê od jakiegokolwiek dzia³ania, które mog³oby powodowaæ z³¹ opiniê o zawodzie. 13. Pielêgniarka/po³o na powinna otaczaæ szacunkiem historiê i tradycjê zawodu, dbaæ o pozytywny wizerunek zawodu. 14. Pielêgniarka/po³o na chroni¹c interesy zawodowe nie powinna wspó³pracowaæ z organizacjami maj¹cymi cele sprzeczne z racjami zawodowymi i moralnymi. 15. Pielêgniarka/po³o na powinna upowszechniaæ osi¹gniêcia naukowo - badawcze zwi¹zane z wykonywaniem zawodu poprzez wyst¹pienia i publikacje. Publikacje te powinny byæ rzetelne i pozbawione znamion sensacji. III. Pielêgniarka/po³o na a samorz¹d zawodowy 1. Pielêgniarki/po³o ne powinny solidarnie wspieraæ dzia³alnoœæ swego samorz¹du, którego zadaniem jest zapewnienie im nale ytej pozycji w spo³eczeñstwie. 2. Pielêgniarka/po³o na jest obowi¹zana do przestrzegania uchwa³ podjêtych przez uprawnione organy samorz¹du zawodowego. Stosunki miêdzy cz³onkami samorz¹du powinny opieraæ siê na wzajemnym szacunku, lojalnoœci, kole eñstwie i solidarnoœci zawodowej. Powinni oni dzieliæ siê swoimi doœwiadczeniami i s³u yæ sobie pomoc¹. Wzajemna ocena winna byæ sprawiedliwa, a krytykê nale y formu³owaæ w sposób bezstronny, przekazuj¹c j¹ w pierwszej kolejnoœci osobie zainteresowanej. (...) IV. Pielêgniarka/po³o na a wspó³pracownicy 1. Pielêgniarka/po³o na maj¹ca wiêksze doœwiadczenie zawodowe powinna przekazywaæ m³odszym kole ankom i kolegom swoj¹ wiedzê i umiejêtnoœci zawodowe oraz wzorce kultury i poszanowania cz³owieka. Moralnym obowi¹zkiem jest kszta³towanie poczucia odpowiedzialnoœci za wykonywan¹ pracê, nawyku uczciwoœci, rzetelnoœci, pracowitoœci i dok³adnoœci. 2. Pielêgniarka/po³o na nie powinna dyskredytowaæ postêpowania innych wspó³pracowników zespo³u terapeutycznego, zw³aszcza w obecnoœci osób trzecich. 3. Pielêgniarka/po³o na nauczaj¹ca zawodu powinna przekazywaæ s³uchaczom tak e zasady etyki zawodowej, czuwaj¹c nad ich adaptacj¹ zawodow¹. 4. Nieuczciwa konkurencja pomiêdzy cz³onkami samorz¹du jest szczególnie naganna. 5. Pe³nieniu obowi¹zków kierowniczych przez pielêgniarki/po³o ne powinno towarzyszyæ poczucie odpowiedzialnoœci za rozwój zawodowy i naukowy podw³adnych. VI. Przepisy koñcowe 1. W przypadkach nieprzewidzianych w Kodeksie etyki zawodowej pielêgniarki i po³o nej Rzeczypospolitej Polskiej pielêgniarka/po³o na powinna postêpowaæ zgodnie z zasadami sformu³owanymi w: a) Ustawie o zawodach pielêgniarki i po³o nej, b) Orzecznictwie Naczelnego S¹du Pielêgniarek i Po³o nych, c) Uchwa³ach organów samorz¹du pielêgniarek i po³o nych oraz zgodnie z zasadami dobrej praktyki i dobrym obyczajem.
16 16 BIULETYN Bruksela, 9 paÿdziernika 2013 r. Koniec 10-Letniego sporu o polskie Pielêgniarki i Po³o ne Szanowni Pañstwo! Drogie Panie! Kwalifikacje zawodowe wszystkich polskich pielêgniarek i po³o nych od dzisiaj uznawane s¹ w ca³ej Unii Europejskiej na takich samych zasadach jak wszystkich innych pielêgniarek i po³o nych w UE! Po latach nie³atwych negocjacji, wszystkie polskie pielêgniarki i po³o ne bêd¹ mog³y w pe³ni korzystaæ ze swobody przemieszczania siê i podjêcia pracy w dowolnie wybranym pañstwie Unii! To, co nie uda³o siê w 2005 roku, uda³o siê teraz w paÿdzierniku 2013 roku! Z przyjemnoœci¹ informujê Pañstwa, e dzisiaj Parlament Europejski podczas sesji plenarnej w Strasburgu przyj¹³ w g³osowaniu moje poprawki dotycz¹ce dyrektywy w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych, dziêki którym kwalifikacje zawodowe wszystkich polskich pielêgniarek i po³o nych, w³¹czaj¹c absolwentki liceów medycznych czy studium medycznego, bêd¹ uznawane na takich samych zasadach jak wszystkich innych pielêgniarek w Unii Europejskiej. A mówimy tutaj o niema³ej grupie zawodowej, bo ponad 70% czynnych zawodowo polskich pielêgniarek to w³aœnie absolwentki liceów medycznych czy studium medycznego. Cieszy mnie fakt, e te od lat oczekiwane rezultaty uda³o siê osi¹gn¹æ dziêki licznym spotkaniom i rozmowom z pos³ami do Parlamentu Europejskiego, z przedstawicielami Komisji Europejskiej oraz nieustanne przedstawianie naszych postulatów na forum Komisji Rynku Wewnêtrznego i Ochrony Konsumentów, a tak e spotkania z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, w szczególnoœci z zaanga- owanymi w sprawê Paniami: z Dyrektor Danut¹ Czarneck¹ oraz z Dyrektor Beat¹ Cholewk¹ oraz z przedstawicielami polskich pielêgniarek i po³o nych, w szczególnoœci z Pani¹ Dorot¹ Gardias, wiceprzewodnicz¹c¹ Forum Zwi¹zków Zawodowych, by³¹ przewodnicz¹c¹ Ogólnopolskiego Zwi¹zku Zawodowego Pielêgniarek i Po³o nych oraz z Pani¹ Mari¹ Brzeziñsk¹, ekspertem FZZ, by³¹ przewodnicz¹c¹ Okrêgowej Rady Pielêgniarek i Po³o nych w Katowicach oraz innymi osobami, które równie wnios³y swój wk³ad w prace nad dyrektyw¹. To ogromny sukces, bo nie tylko daje równe szanse na rynku pracy naszym polskim pielêgniarkom, ale te pokazuje, e ponad 10-letnie cz³onkostwo Polski w Unii Europejskiej przekona³o do nas pozosta³e pañstwa cz³onkowskie, które traktuj¹ nas jak równego partnera. Uwzglêdnienie polskiego postulatu by³o dla mnie osobiœcie ogromnie wa ne, poniewa spe³nia on oczekiwania naszych obywateli odnoœnie do równego traktowania w pe³ni wykwalifikowanych pracowników na obszarze Unii Europejskiej. Wszystkie nasze pielêgniarki i po³o ne bez wyj¹tku, posiadaj¹ wysokie kwalifikacje zawodowe i walczy³am w³aœnie o to, aby by³y docenione w Unii Europejskiej, i to siê uda³o. Po wdro eniu tych przepisów do krajowych porz¹dków prawnych wszyscy zainteresowani bêd¹ mogli korzystaæ z mo liwoœci, jakie daj¹ zawody pielêgniarskie. Kochane Panie, zwracam siê do Was z proœb¹ o przekazanie i udostêpnienie powy - szych informacji jak najszerszemu gronu pielêgniarek i po³o nych. Z powa aniem, Ma³gorzata Handzlik - Pose³ do Parlamentu Europejskiego KANIULACJA NACZYÑ YLNYCH OBWODOWYCH - OCENA RYZYKA. KRYTYCZNE PUNKTY KONTROLI W PROCEDURZE KANIULACJI Streszczenie Kaniulacja obwodowych naczyñ ylnych nale y do zabiegów najczêœciej przeprowadzanych przez personel medyczny, szczególnie pielêgniarki, po³o ne i ratowników inwazyjnych, dotyczy bowiem oko³o 80% hospitalizowanych pacjentów. Zabieg kaniulacji naczyñ jest traktowany rutynowo. G³ównym celem jest umieszczenie kaniuli w naczyniu, czêsto bez zastanawiania siê nad konsekwencjami wykonywanych czynnoœci, a te wi¹ ¹ siê z du ym ryzykiem wyst¹pienia powik³añ, które mog¹ mieæ znacz¹cy wp³yw na stan pacjenta oraz rodziæ problemy natury medycznej, organizacyjnej i prawnej.
17 BIULETYN 17 W opracowaniu podjêto próbê okreœlenia b³êdów najczêœciej pope³nianych podczas kaniulacji obwodowych naczyñ ylnych. Wyznaczono te krytyczne punkty kontroli i tryb minimalizowania ryzyka w miejscu wystêpowania b³êdu, uznano bowiem, e mo e to zapobiegaæ konsekwencjom ewentualnych nieprawid³owoœci. S³owa kluczowe /Key words kaniulacja obwodowych naczyñ ylnych? krytyczny punkt kontroli? ryzyko? bezpieczeñstwo peripheral venous cannulation? critical control point? risk? safety Kaniulacja obwodowych naczyñ ylnych, bardzo czêsto wykonywana przez personel medyczny, jest inwazyjn¹ procedur¹, traktowan¹ jednak jako zabieg niegroÿny, zwi¹zany z niewielkim ryzykiem, maj¹cy umo liwiæ stosowanie terapii infuzyjnej lub pobieranie materia³u do badañ. Dostêp do ylny jest nieodzownym elementem terapii do ylnej, bêd¹cej przyczyn¹ znacznej zachorowalnoœci i umieralnoœci [l]. Nale y jednak pamiêtaæ, e nawet jeœli odsetek powik³añ zwi¹zanych z zak³adaniem i obecnoœci¹ dostêpu do ylnego nie jest bardzo du y (oko³o 7% zaka eñ odcewnikowych) [2], to z powodu znacznej liczby kaniulacji skala zjawiska jest istotna zarówno dla pacjentów, jak i personelu (ze wzglêdu na dalsze postêpowanie terapeutyczne oraz zarz¹dzanie bezpieczeñstwem). Ponadto na postawie obserwacji stwierdzono du e ró nice w sposobie przeprowadzania kaniulacji naczyñ przez personel medyczny. Najczêœciej dotyczy³y one niepoprawnego wykonywania procedury higieny r¹k oraz kolejnoœci wykonywanych czynnoœci. przy zak³adaniu wk³ucia zazwyczaj nie brano pod uwagê potencjalnych zagro eñ dla pacjenta oraz personelu medycznego. Mog³o to wynikaæ z niedostatecznego nadzoru przeciwepidemicznego [3] i organizacyjnego. Nale y rozwa yæ przyczyny tego stanu oraz okreœliæ mo liwoœci poprawy. Stwierdzono bowiem, e rygorystyczny nadzór nad procedurami mo e skutkowaæ nawet 30% zmniejszeniem siê liczby zaka- eñ szpitalnych, co niew¹tpliwie obni y koszty terapii [4], a "odzyskane" w ten sposób œrodki finansowe umo liwi¹ lepsz¹ dzia³alnoœæ placówek s³u by zdrowia. Procedura kaniulacji obwodowych naczyñ ylnych Z obserwacji wynika, e ujednolicenie standardów i procedur stosowanych w placówkach s³u by zdrowia umo liwi porównywanie danych pochodz¹cych z ró nych placówek, a tak e bezsprzecznie wp³ynie na korygowanie niew³aœciwych sposobów postêpowania. Poni ej okreœlono g³ówne zasady prawid³owej kaniulacji. - Kolejne czynnoœci powinny wynikaæ z zapisów procedury. - Wszystkie czynnoœci nale y wykonywaæ z zachowaniem zasad aseptyki. - W czasie przygotowywania i podawania roztworu nie wolno dopuœciæ do jego kontaktu z otoczeniem [5, 6]; wyciek przetaczanego p³ynu wokó³ kaniuli œwiadczy o otwarciu linii naczyniowej i stanowi czynnik ryzyka zaka enia. - Wszystkie czynnoœci powinny byæ dokumentowane [3]. Etapy procedury kaniulacji obwodowych naczyñ ylnych i problemy z ich realizacj¹ Ka d¹ procedurê medyczn¹ powinna poprzedzaæ i koñczyæ odpowiednia dezynfekcja r¹k, czynnoœæ oczywista, jednak zaniedbywana. Na przyk³ad w jednym z badañ przestrzeganie zasad higieny r¹k oceniono na 50%, a stwierdzono to na oddzia³ach o du ym ryzyku (OIT) [7]. Zanieczyszczenia r¹k personelu to naj czêstsza przyczyna zaka eñ szpitalnych (20--40%) [8, 9]. Bezwzglêdne przestrzeganie zasad higieny r¹k dotyczy nie tylko zabiegów inwazyjnych, nawet jeœli w trakcie ich wykonywania s¹ stosowane rêkawice, lecz równie jakich procedur, jak kaniulacja naczyñ i cewnikowanie pêcherza moczowego, a tak e przygotowywania p³ynów do przetaczania czy rozcieñczania leków [10, 11, 12, 13], czyli czynnoœci maj¹cych zwi¹zek z terapi¹ infuzyjn¹. Do najczêœciej spotykanych nieprawid³owoœci zwi¹zanych z higien¹ r¹k nale ¹: noszenie przez personel medyczny bi uterii na rêkach, stosowanie lakieru do paznokci i tipsów, niewykonanie wszystkich czynnoœci przewidzianych procedur¹ mycia i dezynfekcji r¹k, niedostateczne osuszanie r¹k, stosowanie rêkawic zamiast dezynfekcji r¹k, wyci¹ganie rêkawic opakowania nieosuszonymi d³oñmi, wk³adanie rêkawic na mokre d³onie, wykonywanie w tych samych rêkawicach wszystkich czynnoœci zwi¹zanych z kaniulacj¹ naczyñ: od przygotowania zestawu, do uporz¹dkowania miejsca i zestawu s³u ¹cego do za³o enia dostêpu naczyniowego oraz uzupe³nienia dokumentacji. Dezynfekcja miejsca wk³ucia mo e byæ dokonywana za pomoc¹ gazików nas¹czonych roztworem dezynfekcyjnym b¹dÿ œrodkiem w sprayu. Nale y pamiêtaæ o zastosowaniu odpowiedniej iloœci œrodka dezynfekcyjnego, nadmiar bowiem wyd³u a czas jego odparowania, mo e wiêc zostaæ
18 18 BIULETYN zawleczony do œwiat³a naczynia i podra niæ œciany y³y, a oprócz tego nie ma siê wówczas pewnoœci co do skutecznoœci dezynfekcji. Natomiast zbyt ma³a iloœæ mo e nie wystarczyæ do odka enia powierzchni skóry nad potencjalnym miejscem kaniulacji. A wiadomo, e mikroorganizmy znajduj¹ce siê na skórze mog¹ skolonizowaæ cewnik naczyniowy i spowodowaæ rozwój zaka enia [14]. Najskuteczniejszym œrodkiem do dezynfekcji miejsca wk³ucia jest chlorheksydyna, poniewa przy jej stosowaniu zaobserwowano kilkakrotnie rzadsze wystêpowanie bakteriemii ni w wyniku u ywania 10% povidonu jodu czy 70% alkoholu [15]. Do najczêœciej pope³nianych b³êdów w czasie dezynfekcji pola wk³ucia nale ¹: stosowanie za ma³o lub za du o œrodka dezynfekcyjnego, niezupe³ne odparowanie œrodka dezynfekcyjnego (za krótki czas miêdzy umieszczeniem preparatu na skórze a nak³uciem naczynia ylnego), dotykanie skóry nad miejscem wk³ucia po zastosowaniu preparatu dezynfekcyjnego. Kolejn¹ czynnoœci¹ zwi¹zan¹ z kaniulacj¹ jest za³o enie opaski uciskowej (stazy) w odleg³oœci ok. 10 cm od miejsca planowanego wk³ucia [16]. W praktyce pielêgniarskiej s¹ stosowane opaski wielokrotnego u ytku, wymagaj¹ce prania i dezynfekcji. Lepszym rozwi¹zaniem jest korzystanie z opasek przeznaczonych do jednorazowego u ycia. To zapobiega przenoszeniu siê drobnoustrojów z pacjenta na rêce personelu, a nastêpnie na kolejnego chorego. Natomiast powszechn¹ praktyk¹ jest u ywanie w³asnej stazy przez ka d¹ pielêgniarkê i przechowywanie jej w kieszeni fartucha albo stosowanie przez kilka pielêgniarek jednej opaski uciskowej u wszystkich wymagaj¹cych kaniulacji pacjentów bez dezynfekowania. Nastêpnie, po dezynfekcji r¹k i za³o eniu rêkawic, nak³uwa siê naczynie ylne pod k¹tem stopni [17] i obserwuje, czy w komorze identyfikacyjnej kaniuli pojawia siê krew. Jest to tzw. pierwszy etap kontroli umieszczenia kaniuli w yle. Drugi etap kontroli polega na obni eniu k¹ta wk³ucia i wsuniêciu kaniuli do y³y na g³êbokoœæ ok. 5 mm; po wysuniêciu mandrynu o kilka milimetrów w kaniuli pojawia siê krew, wówczas mamy pewnoœæ, e kaniula znajduje siê w œwietle naczynia [16]. Nastêpnie po zdjêciu opaski uciskowej i umieszczeniu ca³ej kaniuli w naczyniu stabilizuje siê j¹ metod¹ "V" (palec wskazuj¹cy spoczywa na porcie bocznym lub "skrzyde³ku" kaniuli a œrodkowy na skórze poni ej zakoñczenia kaniuli); to zapobiega niekontrolowanemu wyp³ywowi krwi z y³y, u³atwia za³o enie koreczka na port g³ówny oraz uniemo liwia przemieszczanie siê wk³ucia w yle i jej dra nienie, sprzyjaj¹ce mechanicznym uszkodzeniom i wyciekowi krwi lub podawanych leków poza naczynie [18]. Najczêstsze nieprawid³owoœci wystêpuj¹ce na powy ej opisanym etapie kaniulacji to niewykorzystanie pierwszej kontroli i mimo nieobecnoœci krwi w œwietle naczynia manewrowanie mandrynem w kaniuli, a nawet ca³kowite jego wysuniêcie i ponowne w niej umieszczenie (tzw. rekaniulacja). Efektem takiego dzia³ania mo e byæ wyciêcie koñcówki kaniuli i przemieszczenie siê jej z pr¹dem krwi oraz zator. Wiele osób wykonuj¹cych kaniulacjê trzyma w d³oni koreczek zdjêty z portu g³ównego, co szczególnie w przypadku niew³aœciwej higieny r¹k, wadliwego stosowania rêkawic oraz wystawania trzpienia nad pierœcieniem koreczka mo e zwiêkszaæ ryzyko infekcji. Po umieszczeniu kaniuli w obwodowym naczyniu ylnym jest konieczne zabezpieczenie miejsca wk³ucia odpowiednim opatrunkiem, izoluj¹cym od drobnoustrojów, stabilizuj¹cym kaniulê w naczyniu oraz umo liwiaj¹cym obserwacjê miejsca wk³ucia [16, 18, 19]. B³êdem na tym etapie jest stosowanie opatrunków niesterylnych, np. przylepca, niezmienianie opatrunku w przypadku jego poluzowania siê lub zabrudzenia [16, 18]. Poszczególne etapy kaniulacji obwodowych naczyñ ylnych z uwzglêdnieniem potencjalnych b³êdów i ich konsekwencji przedstawiono w tabeli 1. Stan pacjenta a kaniulacja obwodowych naczyñ ylnych W powy szej czêœci opracowania okreœlono techniczne aspekty kaniulacji naczyñ. Nale y jednak pamiêtaæ o czynnikach ryzyka u pacjenta, zwi¹zanych z jego stanem ogólnym, schorzeniem podstawowym oraz chorobami wspó³istniej¹cymi. Szczególnie nara eni na infekcyjne powik³ania kaniulacji s¹ pacjenci onkologiczni, chorzy w stanie immunosupresji, osoby oty³e, chore na cukrzycê, niedo ywione, w podesz³ym wieku, a tak e hospitalizowane na oddzia³ach intensywnej terapii oraz obci¹ one wspó³istniej¹cymi infekcjami [20,21,22]. Najczêstszymi powik³aniami zwi¹zanymi z obecnoœci¹ kaniul w y³ach obwodowych s¹: zapalenie y³, zaka enie i zamkniêcie œwiat³a kaniuli (zatkanie) [14]. Do zapalenia y³ mo e dojœæ wskutek dra nienia wewnêtrznej b³ony naczynia ylnego przez Ÿle za³o on¹, nieprawid³owo umocowan¹ b¹dÿ zbyt grub¹ kaniulê oraz szerzenia siê infekcji wzd³u kana³u wk³ucia, co powoduje reakcjê zapaln¹. Przyczyn¹ mo e byæ równie przetaczanie leków dra ni¹cych naczynia lub wynaczynienie, czyli wydostanie siê leku poza œwiat³o naczynia krwionoœnego [23]. Zatkanie siê kaniuli nastêpuje wskutek jej zagiêcia, opierania siê koñcówki cewnika o œcianê naczynia lub zastawkê yln¹ b¹dÿ te obecnoœci skrzepliny [24].
19 BIULETYN 19 Najczêstsz¹ przyczyn¹ zaka eñ bakteryjnych s¹ gronkowce. Z cewników ylnych wyizolowano: gronkowce (ponad 40%), pa³eczki Gram(-), w tym Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp. (ponad 35%). Czynnikiem etiologicznym zaka eñ grzybiczych zwi¹zanych z kaniulacj¹ naczyñ jest Candida sp., której udzia³ w kolonizacji cewników naczyniowych wynosi 8% [14, 22]. Objawy zaka enia zwi¹zanego z kaniulacj¹ naczyñ mog¹ mieæ charakter miejscowy lub uogólniony. W przypadku zmian miejscowych stwierdza siê podwy szenie temperatury w miejscu zmiany, ból, obrzêk i zaczerwienienie [14]. Zaka enie uogólnione mo e mieæ charakter sepsy, ciê kiej sepsy lub wstrz¹su septycznego [25]. Mikroorganizmy przedostaj¹ siê do krwi zewn¹trzœwiat³owo (po zewnêtrznej powierzchni kaniuli) i wewn¹trzœwiat³owo (po wewnêtrznej powierzchni kaniuli). Przyczyn¹ mog¹ byæ b³êdy w wykonaniu kaniulacji naczyñ oraz pielêgnowaniu miejsca wk³ucia, a tak e wystêpuj¹ce li chorego ogniska infekcji [14, 22, 25]. Etap procedury Mo liwy bł d Koncekwencje / CCP 1 Realizacja procedury nieprawidłowe mycie i wzrost ryzyka zaka enia - higiena r k dezynfekcja; 2 Dezynfekcja miejsca wkłucia niewła ciwe stosowanie r kawic zbyt du a ilo płynu dezynfekcyjnego; nieprzestrzeganie czasu potrzebnego na jego odparowanie; zbyt mała ilo rodka dezynfekcyjnego; dotykanie miejsca wkłucia po jego dezynfekcji 3 Zało enie stazy u ywanie stazy wielokrotnie stosowanej u ró nych pacjentów 4 Zało enie r kawic po niepoprawna dezynfekcja r k, uprzedniej dezynfekcji nieprzestrzeganie czasu r k potrzebnego na odparowanie 5 Nakłucie naczynia pod k tem stopni 6 Zdj cie stazy po upewnieniu si, e kaniula znajduje si w naczyniu, zało enie koreczka płynu dezynfekcyjnego płaska kaniulacja wpływ krwi, długotrwały kontakt wewn trznej cz ci korka z otoczeniem; przytrzymywanie kaniuli w miejscu jej styku ze skór 7 Zało enie opatrunku stosowanie opatrunków nieprzezroczystych i/lub niesterylnych Tabela 1. Kaniulacja obwodowego naczynia ylnego mo liwo zawleczenia rodka dezynfekcyjnego do naczynia; działanie dra ni ce na naczynie krwiono ne, wzrost ryzyka zaka enia wzrost ryzyka zaka enia Przeniesienie drobnoustrojów i płynu dezynfekcyjnego na r kawice Zawleczenie drobnoustrojów do krwiobiegu; podra nienie górnej ciany naczynia efekt fastrygi mo e to spowodowa uszkodzenie naczynia i wynaczynienie Przedłu enie trwania procedury; wzrost ryzyka zaka enia Brak mo liwo ci obserwacji miejsca wkłucia; wzrost ryzyka zaka enia; niestabilne poło enie kaniuli w naczyniu Dobór kaniuli do cewnikowania obwodowych naczyñ ylnych - cechy bezpieczeñstwa kaniuli Powik³ania zwi¹zane z cewnikowaniem obwodowych naczyñ ylnych mog¹ wynikaæ zarówno z b³êdów pope³nionych w czasie wykonywania kaniulacji oraz pielêgnacji miejsca wk³ucia, jak i stanu pacjenta. Jednak nie bez znaczenia jest jakoœæ stosowanych kaniul. Najczêœciej wskazywan¹ cech¹ bezpieczeñstwa jest ostroœæ kaniuli i wygoda stosowania. Niestety, bardzo czêsto wymagania personelu medycznego i zale ¹ od nawyków. W powy ej opisanych etapach kaniulacji okreœlono kilka cech bezpieczeñstwa, np. kontrolê obecnoœci kaniuli w naczyniu. Nale y jednak pamiêtaæ o innych elementach, których wybór powinien byæ dokonywany po analizie ryzyka. Poni ej wymieniono cechy kaniuli zapewniaj¹ce bezpieczeñstwo jej stosowania. - Trzpieñ w koreczku nie powinien wystawaæ ponad jego pierœcieñ zewnêtrzny, to bowiem zapobiega kolonizacji cewnika naczyniowego w wyniku kontaktu trzpienia z zanieczyszczonymi powierzchniami (d³onie, blaty). - Powinna byæ mo liwa dwuetapowa kontrola obecnoœci kaniuli w naczyniu ylnym, poniewa to ogranicza stosowanie rekaniulacji.
20 20 BIULETYN - Szlif kaniuli powinien wymuszaæ nak³ucie naczynia pod k¹tem 30-45%, zapobiegaj¹ce tzw. p³askiej kaniulacji, która mo e skutkowaæ zawleczeniem drobnoustrojów lub œrodka dezynfekcyjnego do œwiat³a naczynia. - Port boczny musi byæ umieszczony centralnie miêdzy "skrzyde³kami" kaniuli, to bowiem zapewnia jej stabilnoœæ podczas u ywania portu bocznego. - Powinien byæ zastosowany mechanizm utrudniaj¹cy samoczynne otwieranie siê korka portu bocznego lub te manipulowanie przy nim przez pacjenta. - Konieczne s¹ paski umo liwiaj¹ce identyfikacjê po³o enia kaniuli w naczyniu podczas badania rtg. - Kaniula powinna byæ wyposa ona w mechanizm zapobiegaj¹cy zak³uciom personelu oraz ewentualnej rekaniulacji; kaniula powinna byæ tak e wyposa ona w mechanizm pasywny, czyli niewymagaj¹cy aktywowania po zakoñczeniu kaniulacji a przed umieszczeniem w pojemniku na odpady. Poni sza rycina pokazuje kaniulê maj¹c¹ wszystkie wymienione cechy bezpieczeñstwa. Ostatnia z wymienionych powy ej cech bezpieczeñstwa jest niezwykle istotna z powodu wchodzenia w ycie w maju 2013 roku Dyrektywy 32/2010 w sprawie zapobiegania zak³uciom i zranieniom personelu medycznego. Ryc. Kaniula spe³niaj¹ca wymagania bezpieczeñstwa dla pacjenta i personelu: z mechanizmem zapobiegaj¹cym zak³uciu, koreczkiem portu bocznego (górnego) z zabezpieczeniem przeciw zbêdnym manipulacjom oraz umieszczonym centralnie miêdzy skrzyde³kami, co zapewnia stabilnoœæ kaniuli w naczyniu oraz trzpieniem koreczka portu g³ównego umieszczonym poni ej pierœcienia górnego. Krytyczne punkty Kontroli (Cep) w procedurze kaniulacji obwodowych naczyñ ylnych Krytyczny punkt kontroli (CCP) to miejsce, etap, procedura lub jej element, gdzie zagro enie mo e byæ zminimalizowane do poziomu dopuszczalnego. Oznacza to, e okreœlaj¹c CCP, wskazujemy, na jakim etapie procedury brak nadzoru mo e doprowadziæ do zaburzenia ca³ego procesu, przy czym nie ma mo liwoœci skorygowania b³êdu w kolejnym etapie procedury. Kaniulacja obwodowych naczyñ ylnych jest bardzo czêsto realizowan¹, zwi¹zan¹ z du ym ryzykiem procedur¹ pielêgniarsk¹ istotn¹ dla procesu terapeutycznego, jednak zazwyczaj wykonywan¹ rutynowo i bez nale ytej starannoœci. Tak jak w odniesieniu do innych procedur i w tej brakuje okreœlenia CCP. Korzystaj¹c z drzewa decyzyjnego - stosowanego przy okreœlaniu CCP W systemie HACCP (system jakoœci dla bran y spo ywczej) - okreœlono CCP w procedurze kaniulacji obwodowych naczyñ ylnych. Okaza³o siê, e dotycz¹ one g³ównie tych etapów, których niew³aœciwa realizacja zwiêksza ryzyko zaka eñ. Jak mo na by³o przypuszczaæ, pierwszym z nich okaza³a siê higiena r¹k. Poszczególne CCP - zaznaczone na czerwono - umieszczono w tabeli 1. Nauczenie poprawnego wykonywania kaniulacji z uwzglêdnieniem CCP wymaga permanentnego szkolenia personelu. Nieprawd¹ jest, e wszystkie pielêgniarki maj¹ takie same umiejêtnoœci, ponadto nie ka da ma wymagane predyspozycje manualne. Dlatego te celowe jest wybranie spoœród personelu medycznego osób, których zadaniem bêdzie przeprowadzanie kaniulacji oraz nadzór nad miejscem wk³ucia [3, 14, 16, 18]. Wymaga to równie ci¹g³ego szkolenia z zakresu procedur postêpowania przeciwepidemicznego, organizacji stanowiska pracy pielêgniarskiej, nadzoru nad CCP, stosowania nowych technologii zwi¹zanych z popraw¹ bezpieczeñstwa kaniulacji naczyñ, a co za tym idzie terapii infuzyjnej oraz w³aœciwego prowadzenia dokumentacji dotycz¹cej tej ryzykownej procedury. Dokumentacja - tzw. karta kaniulacji - musi zawieraæ oprócz danych identyfikuj¹cych pacjenta równie informacje dotycz¹ce kaniuli (rodzaju, producenta, rozmiaru), daty za³o enia dostêpu naczyniowego, miejsca wk³ucia, problemów z kaniulacj¹. Poza tym powinny byæ w niej umieszczone daty i godziny wykonywania czynnoœci pielêgnacyjnych zwi¹zanych z obecnoœci¹ dostêpu naczyniowego, stwierdzone nieprawid³owoœci, np. objawy zaka enia. Ka dy zapis musi byæ autoryzowany.