Source: http://docplayer.pl/46999118-Formularz-pozwalajacy-na-wykonywanie-prawa-glosu-przez-pelnomocnika-na-zwyczajnym-walnym-zgromadzeniu-spolki-incana-spolka-akcyjna.html
Timestamp: 2018-11-15 18:00:14
Legal References Found: art. 393
 art. 393
 art. 393
 art. 393
 art. 393
 art. 393
 art. 393
 art. 393
 art. 87
 art. 69

Document Content:
Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki INCANA Spółka Akcyjna - PDF
Download "Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki INCANA Spółka Akcyjna"
1 Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 30 czerwca 2016r. I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS (Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną)* Ja. imię i nazwisko.. zamieszkały przy adres zamieszkania.... legitymujący się dokumentem tożsamości.. seria i nr dokumentu.. oraz numerem PESEL.., uprawniony do wykonania głosów na walnym zgromadzeniu z akcji Emitenta. data, podpis akcjonariusza (Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą prawną)* Ja/My. imię i nazwisko.. reprezentujący nazwa osoby prawnej adres siedziby......, zarejestrowaną pod numer REGON oraz w Sądzie Rejonowym dla.., Wydział Gospodarczy KRS pod numerem, uprawnionej do wykonania głosów na walnym zgromadzeniu z akcji Emitenta. za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki INCANA S.A. w dniu 30 czerwca 2016 roku zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad. data, podpis akcjonariusza
2 Identyfikacja Akcjonariusza W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona: - w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza, - w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna kopia odpisu z właściwego rejestru, wydana nie później niż trzy miesiące przed terminem Walnego Zgromadzenia, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). Brak dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta (np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) mogą skutkować niedopuszczeniem przedstawiciela Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu. W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa w postaci elektronicznej, powyższe dokumenty powinny zostać przesłane w formie elektronicznej jako załączniki w formacie pdf (lub innym formacie pozwalającym na jego odczytanie przez Spółkę) na adres lub faksem na nr W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności: - w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza, - w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru, wydanego nie później niż trzy miesiące przed terminem Walnego Zgromadzenia, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). Brak odpowiednio potwierdzonego dokumentu upoważniającego osobę fizyczną do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta (np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) może skutkować niedopuszczeniem przedstawiciela Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu.
3 II. IDENTYFIKACJA PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI AKCJONARIUSZ WYKONUJE PRAWO GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA Udzielam pełnomocnictwa osobie fizycznej* niniejszym udzielam/y Panu/Pani imię i nazwisko.. zamieszkałemu/ej przy adres zamieszkania. legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości seria i nr dokumentu.... oraz numer PESEL pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z: zarejestrowanych przeze mnie liczba akcji akcji spółki Spółka Akcyjna na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INCANA S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r. zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej/zgodnie z uznaniem pełnomocnika*. data, podpis akcjonariusza Udzielam pełnomocnictwa osobie prawnej* niniejszym udzielam/y nazwa osoby prawnej adres siedziby..... zarejestrowaną pod numer REGON oraz w Sądzie Rejonowym dla.., Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z zarejestrowanych przeze mnie liczba akcji akcji spółki Spółka Akcyjna na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INCANA S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r. oraz do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika*. data, podpis akcjonariusza
4 Ustanowienie pełnomocnika objaśnienia Na podstawie niniejszego formularza Akcjonariusze będący osobami fizycznymi lub osobami prawnymi mają możliwość ustanowienia pełnomocnikiem dowolnie wskazaną osobę fizyczną albo dowolnie wskazany podmiot inny niż osoba fizyczna. Celem ustanowienia pełnomocnika należy uzupełnić właściwe pola identyfikujące zarówno pełnomocnika jak i Akcjonariusza znajdujące się na pierwszych stronach pełnomocnictwa i skreślić pozostałe wolne miejsca. Akcjonariusz jest uprawniony do ustanowienia więcej niż jednego pełnomocnika lub umocowania jednego pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji Spółki posiadanych i zarejestrowanych przez Akcjonariusza na walnym zgromadzeniu Spółki. W obu przypadkach Akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w instrukcji do głosowania liczby akcji Spółki, do głosowania z których uprawniony jest dany pełnomocnik. W przypadku ustanowienia kilku pełnomocników należy wypełnić odrębny formularz dla każdego pełnomocnika z osobna. Pełnomocnictwo w postaci elektronicznej Pełnomocnictwo może zostać udzielone w postaci elektronicznej i jego udzielenie w tej formie nie wymaga opatrzenia bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu. O udzieleniu pełnomocnictwa w postaci elektronicznej należy zawiadomić Spółkę za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres (lub faksem na nr ) poprzez przesłanie na wskazany adres dokumentu pełnomocnictwa w formacie pdf (lub innym formacie pozwalającym na jego odczytanie przez Spółkę) podpisanego przez Akcjonariusza, bądź, w przypadku akcjonariuszy innych niż osoby fizyczne, przez osoby uprawnione do reprezentowania Akcjonariusza. Identyfikacja pełnomocnika W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności: - w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość pełnomocnika, - w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru, wydanego nie później niż trzy miesiące przed terminem Walnego Zgromadzenia, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw) oraz dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu tożsamości osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. Brak dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta (np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) mogą skutkować niedopuszczeniem pełnomocnika Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu.
5 III. INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU UCHWAŁA NR w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art KSH, uchwala co następuje: Przewodniczącym wybrany zostaje. 2. Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:.
6 UCHWAŁA NR w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne Walne Zgromadzenie, uchwala co następuje: Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad: 1. Otwarcie obrad Walnego Zgromadzenia. 2. Wybór Przewodniczącego. 3. Stwierdzenie prawidłowości zwołania oraz jego zdolności do podejmowania uchwał. 4. Przyjęcie porządku obrad. 5. Podjęcie uchwały w sprawie odstąpienia od wyboru Komisji Skrutacyjnej i powierzenie Przewodniczącemu Zgromadzenia liczenia głosów 6. Podjęcie uchwał w sprawie: a) rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015, b) rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015, c) podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2015, d) udzielenia lub odmowy udzielenia absolutorium członkom organów Spółki z wykonania przez nich obowiązków w roku obrotowym Zamknięcie obrad Walnego Zgromadzenia. 2. Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów)
7 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie odstąpienia od wyboru Komisji Skrutacyjnej i powierzenie Przewodniczącemu Zgromadzenia liczenia głosów Zwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala co następuje: Zwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia odstąpić od wyboru Komisji Skrutacyjnej i powierzyć Przewodniczącemu Zgromadzenia liczenie głosów. 2. Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów)
8 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 1 KSH uchwala co następuje: Po rozpatrzeniu sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015 i zapoznaniu się z opinią Rady Nadzorczej z badania tego sprawozdania, zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy
9 Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 1 KSH uchwala co następuje:
10 Po rozpatrzeniu sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015 i zapoznaniu się z opinią Rady Nadzorczej z badania tego sprawozdania, zatwierdza się sprawozdanie finansowe za okres od roku do roku obejmujące w szczególności: a. wprowadzenie do sprawozdania finansowego; b. bilans sporządzony na dzień r., który po stronie aktywów i pasywów zamyka się sumą ,24 złotych; c. rachunek zysków i strat za rok obrotowy od r. do r. wykazujący zysk netto w kwocie ,61 złotych; d. rachunek przepływów pieniężnych za rok obrotowy od r. do r. wykazujący zmniejszenie stanu środków pieniężnych o kwotę ,42 złotych; e. zestawienie zmian w kapitale zakładowym za rok obrotowy od r. do r. wykazujące wzrost kapitału własnego o kwotę ,61 złotych; f. dodatkowe informacje i objaśnienia. 2. Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie....,
11 Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie podziału zysku osiągniętego przez Spółkę za rok obrotowy 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art pkt 2 KSH uchwala co następuje: Po rozpatrzeniu wniosku Zarządu Spółki, Zwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia, zysk Spółki za rok obrotowy 2015 w kwocie ,61 zł (słownie: siedemset siedemdziesiąt siedem tysięcy dwieście dwadzieścia siedem złotych 61/100) przeznaczyć w kwocie zł (dwadzieścia siedem tysięcy sześćset siedemdziesiąt dwa złote 00/100 na pokrycie strat z lat ubiegłych, a w kwocie ,61 złotych (siedemset czterdzieści dziewięć tysięcy pięćset pięćdziesiąt pięć złotych 61/100) na kapitał zapasowy Spółki. 2. Za (ilość głosów)
12 Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie udzielenia absolutorium Panu Dariuszowi Suchemu, pełniącego funkcję Prezesa Zarządu Spółki w roku obrotowym 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 3 KSH uchwala co następuje: Udziela się Panu Dariuszowi Suchemu absolutorium z wykonywania przez niego obowiązków Prezesa Zarządu Spółki w roku obrotowym 2015.
13 2. Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie udzielenia absolutorium Pani Krystynie Bartosik, pełniącej funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym 2015
14 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 3 KSH uchwala co następuje: Udziela się Pani Krystynie Bartosik absolutorium z wykonywania przez nią obowiązków Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR
15 w sprawie udzielenia absolutorium Pani Sabinie Nalborczyk pełniącej funkcję Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 3 KSH uchwala co następuje: Udziela się Pani Sabinie Nalborczyk absolutorium z wykonywania przez nią obowiązków Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:.
16 UCHWAŁA NR w sprawie udzielenia absolutorium Panu Klaudiuszowi Bartosik, pełniącego funkcję Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 3 KSH uchwala co następuje: Udziela się Panu Klaudiuszowi Bartosik absolutorium z wykonywania przez niego obowiązków Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie....,
17 Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie udzielenia absolutorium Panu Markowi Bartosik, pełniącego funkcję Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 3 KSH uchwala co następuje: Udziela się Panu Markowi Bartosik absolutorium z wykonywania przez niego obowiązków Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym
18 Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:. UCHWAŁA NR w sprawie udzielenia absolutorium Panu Ludwikowi Suchemu, pełniącego funkcję Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym 2015 Zwyczajne Walne Zgromadzenie, w oparciu o art. 393 pkt 1 i art pkt 3 KSH uchwala co następuje: Udziela się Panu Ludwikowi Suchemu absolutorium z wykonywania przez niego obowiązków Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym 2015.
19 2. Za (ilość głosów) Przeciw... (ilość głosów) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr w sprawie...., Treść instrukcji*:.. INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INCANA S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r., na godzinę w Kancelarii Notarialnej Iwona Łacna, Robert Bronsztejn & Bartosz Masternak s.c., Rynek 7, Wrocław. OBJAŚNIENIA Akcjonariusze proszeni są o wydanie instrukcji poprzez wstawienie X w odpowiedniej rubryce. W przypadku gdy dane pole nie jest uzupełniane, miejsca wykropkowane należy przekreślić. W przypadku uzupełnienia rubryki inne akcjonariusze proszeni są o szczegółowe określenie w tej rubryce instrukcji dotyczącej wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na wypadek zgłoszenia innych projektów uchwał przez akcjonariuszy Spółki, w tym również w przypadku zgłoszenia jakichkolwiek zmian do odpowiadających poszczególnym punktom obrad projektów uchwał. W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować za, przeciw lub wstrzymać się od głosu. W braku wskazania
20 liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez Akcjonariusza. W żadnym przypadku suma akcji Spółki, których dotyczyć będzie instrukcja co do odmiennego głosowania z posiadanych akcji nie może przekroczyć liczby wszystkich akcji Spółki posiadanych i zarejestrowanych przez Akcjonariusza na walnym zgromadzeniu. Zwracamy uwagę, że treści projektów uchwał załączone do niniejszego formularza mogą różnić się od treści uchwał poddanych pod głosowanie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, zalecamy określenie w rubryce inne sposobu postępowania pełnomocnika w powyższej sytuacji. Zarząd Spółki zwraca uwagę, iż w przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany z Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A., opisanego w Kodeksu spółek handlowych, zarówno akcjonariusz jak i jego pełnomocnik mogą zostać niedopuszczeni do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki. Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu. Pełnomocnictwo może być udzielone na innych drukach, wg uznania akcjonariusza pod warunkiem zawarcia wszystkich wymaganych przepisami prawa elementów. Ponadto Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej. Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne ryzyko związane z wykorzystaniem tej formy. Zgodnie z art. 87 ust 1 pkt. 4) w zw. z 90 ust. 3 ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzenia instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (dalej Ustawa o Ofercie ) na pełnomocniku, któremu nie udzielono pisemnie wiążącej instrukcji co do sposobu głosowania ciążą obowiązki informacyjne określone w art. 69 Ustawy o Ofercie w szczególności polegające na obowiązku zawiadomienia Komisji Nadzoru Finansowego oraz Spółki o osiągnięciu lub przekroczeniu przez danego pełnomocnika progu 5%, 10%, 30%, 20%, 25%, 33%, 33 1 / 3 %, 50%, 75% lub 90% ogólnej liczby głosów w Spółce.