Source: https://www.aptekarzpolski.pl/prawo/06-2011-czy-sad-najwyzszy-jest-nieomylny-w-swych-rozstrzygnieciach-o-refundacji/
Timestamp: 2020-08-14 02:59:59
Legal References Found: art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 63
 art. 190
 art. 63
 art. 63
 art. 46
 art. 43

Document Content:
06.2011 - "Czy sąd najwyższy jest nieomylny w swych rozstrzygnięciach o refundacji?" - Aptekarz Polski
06.2011 – “Czy sąd najwyższy jest nieomylny w swych rozstrzygnięciach o refundacji?”
Sąd Najwyższy (SN) już kilkakrotnie wypowiedział się na temat refundacji leków. W nr 41/19 „Aptekarza Polskiego” (styczeń 2010) przedstawiłem wyrok SN z dnia 14 października 2009r. (V CSK 103/09, niepubl.), niekorzystny dla aptek, uznający konieczność zwrotu refundacji przez aptekę z powodu zrealizowania przez nią recept zawierających brak niektórych danych o osobie pacjenta bądź wypisanych nieczytelnie przez lekarzy. Wyliczyłem wtedy szereg wątpliwości, co do trafności rozstrzygnięcia Sądu Najwyższego. Podniosłem generalnie zarzut braku konkretnej podstawy prawnej do niewypłacenia bądź potrącenia aptece refundacji. Postulowałem też konieczność „takiej nowelizacji rozproszonych obecnie, różnej rangi niejasnych przepisów, aby ukazała się jedna, ustawowa norma regulująca wyraźnie przypadki, kiedy nie należy się aptece refundacja. (-) Aktualnie, przy braku takich jasnych przepisów, rozstrzyga pryncypialnie podmiot silniejszy, czyli NFZ. Przywłaszczył sobie prawo do autorytatywnego rozstrzygania w tym względzie. Do niego należy też dowolne uznanie np. w stwierdzaniu, że konkretna recepta nie zawiera istotnych dla refundacji danych, bądź zawiera dane nieczytelne (nieczytelne dla kogo?).”
Wskazując na nieprzekonywujący wyrok, który będzie stymulować jeszcze bardziej restrykcyjną praktykę Funduszu podnosiłem jednocześnie ważką konstatację Sądu Najwyższego o „cywilnoprawnym charakterze” refundacji. Oznacza to, że relacja: apteka – Narodowy Fundusz Zdrowia jest typowym stosunkiem cywilnym, wynikającym – zdaniem SN- z ustawy, a nie z umowy, którego strony są tu równorzędne. Spory między nimi podlegają rozpoznawaniu przez sądy powszechne, według procedury cywilnej, a nie w jakimś trybie, np. administracyjnym. Czy ten „cywilnoprawny charakter” refundacji przekłada się do końca na prawa i obowiązki obu stron, apteki i NFZ, na ich równość, to już inna sprawa.
Po tym orzeczeniu z 14 października 2009r. Sąd Najwyższy jeszcze dwa razy zajął się refundacją, co trzeba bliżej przedstawić, gdyż kwestia jest dla aptek żywotna:
1) wyrok z dnia 21 kwietnia 2010r., V CSK 358/89, opubl. w „Orzecznictwo Sądy Najwyższego. Izba Cywilna”, (dalej OSNC), Zbiór Dodatkowy, A 2011, poz. 3;
2) wyrok z dnia 3 lutego 2011r., I CSK 286/10, niepubl.
Pierwszy wyrok dotyczył następującego stanu faktycznego:
W wyniku kontroli za okres styczeń-luty 2005r. NFZ zakwestionował 4049 recept, na podstawie których wypłacano aptece refundację w wysokości 153.036,20 zł. Fundusz zarzucił jako najczęściej powtarzające się uchybienie – brak potwierdzenia realizacji skontrolowanych recept. Po otrzymaniu odpisu protokołu kontroli prowadzący aptekę (powód) poinformował Fundusz, że uchybienie zostało usunięte. Jednak NFZ dokonał potrącenia z tytułu wypłaconej powodowi refundacji, uznając ją jako nienależną. Sąd Okręgowy we Wrocławiu wyrokiem z 27 stycznia 2009r. zasądził na rzecz powoda od pozwanego Funduszu kwotę potrąconą, czyli 153 036,20 zł. Sąd uznał, że nie każde uchybienie w zakresie realizacji recept musi pociągać za sobą odmowę refundacji leków, tym bardziej, że nawet pozwany Fundusz przyznawał, że przepisany lek wydano właściwej osobie uprawnionej w ilości zgodnej z treścią recepty. Od wyroku SO apelację wniósł NFZ do Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu, który wyrokiem z 18 maja 2009r. zmienił wyrok sądu pierwszej instancji i powództwo apteki w całości oddalił. Stwierdził przy tym, że nie jest trafny pogląd sądu o różnym stopniu wymagań nakładanych na osoby realizujące recepty i że brak na recepcie podpisu osoby wydającej lek nie jest uchybieniem, które uzasadniałoby odmowę przyznania refundacji, jeśli leki zostały wydane zgodnie z treścią recepty. Uznał też, że usunięcie braków zrealizowanych recept nie jest dopuszczalne po kontroli „i nie może mieć miejsca swoista sanacja post factum istniejących uchybień.” Zarzucił też Sądowi Okręgowemu naruszenie prawa (m. in. art. 63 ust. 1 ustawy o świadczeniach, §15 ust. 1 i 2 oraz §27 ust. 2 rozporządzenia o receptach).
Sąd Najwyższy rozpoznając skargę kasacyjną powoda uchylił zaskarżony wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu i oddalił apelację pozwanego Funduszu. Tym samym utrzymał w mocy wyrok sądu I instancji zasądzający refundację dla apteki. Proklamował przy tym istotne dla aptek stwierdzenie:
„Niewielkie, dające się usunąć uchybienia popełniane przy realizacji recept nie stanowią podstawy odmowy refundacji ceny leków lub wyrobów medycznych, przewidzianej w art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135).”
SN potwierdził znany już w orzecznictwie pogląd, że roszczenie refundacyjne podmiotów prowadzących apteki ma charakter cywilnoprawny i swą podstawę znajduje w art. 63 wymienionej wyżej ustawy. Przyznał też, że celem istniejących przepisów jest zarówno „uszczelnienie systemu refundacji leków i zapewnienie kontroli nad środkami publicznymi”, jak i „pomoc pacjentom i ochrona ich dobra, np. przed realizacją błędnie wystawionej lub zrealizowanej recepty.” Uchybienia przy realizacji recept, które by powodowały, że świadczenia refundacyjne są nienależne, musiałaby te wartości znosić bądź im szkodzić. Takimi uchybieniami nie były te, które popełniła apteka. Brak podpisu farmaceuty wydającego lek refundowany nie decyduje o nienależności refundacji, skoro jego nazwisko było drukowane przy otaksowaniu recepty. Nie lekceważąc samego wymogu złożenia odręcznego podpisu przez farmaceutę jako potwierdzenia realizacji recepty, nie można z drugiej strony traktować jako braku niepodlegającego sanacji. Tym bardziej, że przy ważniejszych danych art. 63 ust. 5 ustawy o świadczeniach dopuszcza możliwość uzupełnienia złożonego zestawienia recept i informacji oraz przedłużenie terminu dokonania refundacji.
Prezentowany wyrok z dnia 21 kwietnia 2010r. tak ważki i korzystny dla aptek w praktyce może jednak być mało użyteczny, wszak chodzi o „niewielkie, dające się usunąć uchybienia popełnione przy realizacji recept”, konkretnie o braku odręcznego podpisu osoby wydającej lek.
Z kolei wymieniany tu jako drugi wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 lutego 2011r. w praktyce sądowego rozstrzygania sporów między aptekami a NFZ może okazać się bardzo restrykcyjny. Wyrok ten budzi też zasadnicze wątpliwości co do trafności rozstrzygnięcia i słuszności argumentacji uzasadnienia.
Przytoczę tu obszerną, ale kluczową tezę tego orzeczenia:
„Dane określone w §3 rozporządzenia z dnia 28 września 2004r. w sprawie recept lekarskich traktowane są jako niezbędne. Oznacza to, że co do zasady brak którejkolwiek z nich nie pozwala traktować takiego formularza, jako dokumentu uprawniającego do uzyskania i wydania leku refundowanego, poza przypadkami wyszczególnionymi w §17, z uwzględnieniem wskazań dotyczących maksymalnej ilości tego rodzaju leku (§19). Wynika stąd, że odstępstwo od wymagań, dokładnie wyartykułowanych, możliwe jest jedynie w odniesieniu do przypadków również wyraźnie opisanych. Jeśli zatem dopuszczają one wydanie leku mimo wymienionych braków lub niedokładności treści recepty, to po stwierdzeniu tego przez osobę uprawnioną do wydania leku i dopełnieniu przez nią wymaganych czynności. Recepta wystawiona przez upoważnioną osobę, ale nie zawierająca warunków objętych §3 z dnia 28 września 2004r. w sprawie recept lekarskich, które nie mogą być również skorygowane stosownie do §17 i 19 z dnia 28 września 2004r. w sprawie recept lekarskich, może być zrealizowana za pełną odpłatnością, jeśli zezwalają na to przepisy tego rozporządzenia oraz rozporządzenia z dnia 18 października 2002r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych.”
Co prawda SN zastrzega się, że „Nie można wykluczyć w okolicznościach konkretnego przypadku, że mimo istnienia braków recepty doszło do wydania leku koniecznego ze względu na stan zdrowia świadczeniobiorcy, wymagający bezzwłocznej reakcji, czy też z innego ważnego, powszechnie akceptowanego powodu, który czynił niemożliwym dopełnienie wymogów.” Ale to zastrzeżenie poczynione niejako na marginesie wywodów nie pomniejsza generalnej zasady przyjętej przez Sąd Najwyższy: recepta z brakami danych wymienionych w §3 rozporządzenia o receptach, jeśli zostanie zrealizowana, nie daje aptece prawa do refundacji.
Sąd Najwyższy rozpoznawał skargę kasacyjną NFZ od wyroku Sądu Okręgowego w W., z dnia 27 października 2009r., który utrzymał w mocy wyrok Sądu Rejonowego zasądzający refundację dla apteki w wysokości 56.435zł i oddalił apelację Funduszu.
W trakcie wcześniejszej kontroli Funduszu w aptece zakwestionowano szereg recept: w 3 receptach nie było podpisu lekarza, w 14 nie był pełny adres pacjenta, w 4 nie został wpisany numer identyfikatora oddziału Funduszu, w 1 nie było danych lekarza, w 3 przypadkach wydano więcej niż dwa najmniejsze opakowania leku mimo nieokreślenia dawkowania, w 12 przypadkach wydano lek w ilości większej niż na trzymiesięczne stosowanie. Apteka wniosła zastrzeżenie do protokołu kontroli, dołączyła duplikaty recept z brakującym podpisem tego samego lekarza, uzupełniła też pozostałe braki. Mimo tego NFZ dokonał potrącenia wypłaconej refundacji za leki z zakwestionowanych recept, uznając że była ona nienależna. Sąd Rejonowy uwzględnił powództwo apteki, a jego orzeczenie wyrokiem potwierdził Sąd Okręgowy.
Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu Okręgowego i przekazał sprawę temuż Sądowi do ponownego rozpoznania. Nie wiem czy już i jaki wyrok Sąd Okręgowy w W. wydał w tej sprawie, należy spodziewać się, że będzie (jest) to wyrok korzystny dla Funduszu. SN uwzględniając skargę kasacyjną NFZ uznał, że jego zarzuty naruszenia prawa materialnego przez Sąd Okręgowy (i Sąd Rejonowy) są zasadne.
SN stwierdził, że „żądanie refundacji, przewidziane w art. 63 ust. 3 ustawy o świadczeniach (raczej w art. 63 ust. 1 – przypis EJ) może być uznane za skuteczne tylko w odniesieniu do leków wydanych w oparciu o recepty, których treść zgodna jest z powołanymi regulacjami.” Czyli z przepisami §3, 17 i 19 rozporządzenia o receptach i zdaniem Sądu Najwyższego „należy (je) traktować jako szczególne, dotyczące realizowania recept wystawianych na leki refundowane.”
Wydaje się, że jest to zasadniczy błąd we wnioskowaniu i uzasadnieniu rozstrzygnięcia Sądu Najwyższego. Sąd przyznaje co prawda, że przepisy rozporządzenia o receptach nie określają sankcji za wydanie leku refundowanego na podstawie recepty wystawionej lub zrealizowanej niezgodnie z tymi przepisami. Ale mimo to stwierdza, że prawo apteki do refundacji unormowane w art. 63 ustawy o świadczeniach „może być uznane za skuteczne” tylko w odniesieniu do leków wydanych na podstawie recept wystawionych i zrealizowanych zgodnie z przepisami rozporządzenia o receptach. Czyli inaczej: prawo do refundacji określone w ustawie o świadczeniach zależy od spełnienia wymogów zawartych w rozporządzeniu wykonawczym do innej ustawy, mimo, że taki kardynalny warunek nie tylko nie występuje w tym rozporządzeniu, ale – co decydujące – nie jest określony ani w wymienionym art. 63, ani w jakimkolwiek innym przepisie ustawy o świadczeniach. Przepisy rozporządzenia o receptach nie stanowią przecież podstawy prawnej do wypłacenia czy potrącenia refundacji, nie decydują o jej nienależności. Między tymi przepisami a ustawą o świadczeniach nie istnieje iunctim.
Sąd Najwyższy w omawianym wyroku kolejny już raz podkreśla cywilnoprawny charakter refundacji (inaczej SN w wyroku z dnia 4 stycznia 2007r. VCSK 388/06, OSNC 2007/12/183). Oznacza to także równość stron w relacji apteka – NFZ. Jak stwierdził SN we wcześniejszym orzeczeniu z 14 października 2009r. (V CSK 103/09) „Roszczenie refundacyjne podmiotów prowadzących apteki wynika z ustawy (-), ustawa może bowiem kreować zobowiązanie będące podstawę prawną takiego roszczenia.” Jeśli ustawa określa roszczenie refundacyjne, warunki jego powstania, to również ustawa winna określać przypadki nienależności refundacji, jej utraty lub zawieszenia wypłaty, bądź czynić to powinno przynajmniej wydane na podstawie tej ustawy rozporządzenie wykonawcze, co wynika z zasady państwa prawnego (art. 2 Konstytucji) oraz z zasady prymatu ustawy (art. 92 konstytucji).
Prawo apteki do refundacji określone jest w ustawie o świadczeniach (art. 63). Ani ta ustawa, ani upoważnione przez nią rozporządzenia wykonawcze nie określają przypadków utraty tego prawa. Wskazywanie, że przepisy rozporządzenia o receptach wydanego na podstawie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 45 ust.3) regulują te przypadki zda się naruszać podane wyżej normy konstytucyjne.
Według art. 63 ust. 1 ustawy o świadczeniach warunkiem otrzymania refundacji przez aptekę jest przekazanie przez nią wymienionych zestawień i informacji. Objęte nimi dane nie są do końca tożsame z tzw. danymi niezbędnymi w rozporządzeniu o receptach. Jeśli apteka nie przekaże Funduszowi zestawień i informacji, albo przekaże niezgodnie z ustawą (np. niekompletne) wtedy aż do czasu prawidłowego przekazania może zostać przedłużony termin zapłaty przez Fundusz refundacji (art. 63 ust.5). Wynika z tego, że te zestawienia i informacje mogą być uzupełniane i korygowane, od ich kompletności i poprawności zależy bowiem termin zapłaty refundacji. Nie chodzi przy tym oczywiście o uzupełnianie i poprawianie recept, których nie można mylić i utożsamiać z zestawieniami i informacjami z art. 63 ustawy. Zatem możliwości korygowania recept określa taksatywnie rozporządzenie o receptach, zaś poprawiania zestawień i uzupełniania informacji – art. 63 i wymienione w nim przepisy wykonawcze. Stwierdzenie SN iż „nietrafne jest stanowisko przyjmujące możliwość usunięcia lub uzupełnienia braków po zrealizowaniu recepty” jest niepełne, może odnosić się oczywiście do recept, ale nie do zestawień i informacji, decydujących przecież przy refundacji. Nota bene zakres niezbędnych danych przekazywanych Funduszowi przez aptekę jest określony rozporządzeniem o zbiorczych zestawieniach oraz na podstawie art. 190 ust. 2 ustawy o świadczeniach rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 28 września 2004r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. Nr 213, poz. 2167), a nie – jak mylnie przyjmuje Sąd Najwyższy – rozporządzeniem 27 czerwca 2006r. (Dz.U. Nr 114, poz. 780), które utraciło moc z dniem 29 marca 2008r. i dotyczyło świadczeniobiorców.
Na gruncie obowiązującego (do 31 grudnia 2011r.) art. 63 ustawy o świadczeniach należy przyjąć, że nie ma mowy o nienależnej refundacji lub jej utracie, jeśli lek został wydany uprawnionej osobie zgodnie z zapisem recepty i apteka przekaże Funduszowi określone ustawą prawidłowe zestawienia i informacje. Co najwyżej możliwe jest zawieszenie wypłaty refundacji do czasu przekazania przez aptekę kompletnych danych.
Ale można też bezpodstawnie przyjąć, że nie da się wykluczyć nienależności refundacji bądź jej utraty. W takim razie w tym zakresie istnieje luka w prawie. Powinna być usunięta odpowiednią zmianą prawa, niezwłoczną nowelizacją ustawy, a nie w drodze nadinterpretacji sądów, które w procesie stosowania prawa dopuszczają się wtedy jego tworzenia.
Dlatego prezentowany tu ostatni wyrok Sądu Najwyższego należy ocenić nader krytycznie.
Podsumujmy: Refundacja leków jest uregulowana w ustawie o świadczeniach (art. 63). Ustawa nie zna możliwości utraty refundacji. Zawsze jest ona należna. Fundusz może jedynie zawiesić jej wypłatę do czasu przekazania przez aptekę kompletnych danych określonych wydanymi na podstawie ustawy rozporządzeniami o zbiorczych zestawieniach oraz o niezbędnych informacjach. Zatem dane te można uzupełniać i poprawiać. Jeżeli NFZ nie zakwestionował w ustawowym terminie informacji i zestawień aptek i refundację wypłacił, a później okaże się, że przesłane dane nie były kompletne, może aptekę wezwać do uzupełnienia tych danych, ale – w świetle obowiązującego prawa – nie może tej refundacji odebrać czy potrącić.
Rozporządzenie o receptach, niezawierające zresztą żadnej sankcji, wydane na podstawie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty – nie ma żadnego związku z refundacją. Przewidziana tam kontrola recept przez Fundusz również.
Tę wynikającą wprost z dotąd obowiązującego prawa zasadę potwierdza niedawno ogłoszona ustawa o refundacji. Zmienia ona generalnie kwestię refundacji (niekorzystnie dla aptek), wprowadza możliwość utraty refundacji, jej nienależność. Uchyla kardynalny art. 63 ustawy o świadczeniach. Zastąpi go art. 46 nowej ustawy. Zaś art. 43 ust. 1 pkt 6 stanowi, że apteka ma obowiązek „zwrotu refundacji ceny leku (-), jeżeli w wyniku weryfikacji lub kontroli informacji (-) zostanie stwierdzone, że realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty.” Teraz dopiero można zasadnie uznać, że niezachowanie wymogów określonych rozporządzeniem o receptach prowadzić może do utraty refundacji lub obowiązku jej zwrotu; wcześniej żaden przepis prawa tego nie przewidywał. Zatem potrącanie refundacji w oparciu jedynie o rozporządzenie o receptach było i jest bezpodstawne. Stąd krytyka wyroku Sądu Najwyższego.
koordynator Biura Prawnego NIA
Akty normatywne wymienione w artykule:
– k.c. – kodeks cywilny;
– ustawa o refundacji – ustawa z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122, poz. 696);
– ustawa o świadczeniach – ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.);
– rozporządzenie o receptach – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 213, poz. 2164, obowiązywało do dnia 30 czerwca 2007r. zastąpione rozporządzeniem z dnia 17 maja 2007r. Dz.U. Nr 97, poz. 646), wydane na podstawie ar. 45 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2002 r. Nr 21, poz. 2004, z późn. zm., obecnie Dz.U. 2008r. Nr 136 poz. 857 z późn. zm.);
– rozporządzenie o zbiorczych zestawieniach – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004r. w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji (Dz.U. Nr 213, poz. 2165);
-rozporządzenie o niezbędnych informacjach – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. Nr 213, poz. 2167).
06.2011 - "Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych - ankieta."