Source: http://docplayer.pl/2619646-Oswiadczenie-imie-i-nazwisko-zamieszkaly-a-kod-pocztowy-_-miejscowosc-ulica-nr-domu-nr-mieszkania-pesel.html
Timestamp: 2016-12-05 17:22:34
Legal References Found: ART. 233
 art. 109
 art. 23
 art. 55
 art. 233
 art. 233
 Art. 55
 art. 55

Document Content:
⭐OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :..
Download "OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :.."
1 Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Łukasiewicza 2, Nowa Sarzyna OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/ a.. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :.. pouczony / a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ) za składanie fałszywych zeznań, składam stosowne do art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz z późn. zm. ) 1 1 ART. 233 Kodeksu Karnego : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ART Kodeksu Postępowania Administracyjnego : Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania Oświadczam, że uzyskałem/am dochody z następujących źródeł: (właściwe zaznaczyć). 1. Zatrudnienia (załącznik nr 1), 7. Inne, jakie, np. pracy dorywczej/ 2. Pracy na podstawie umowy agencyjnej, uzyskanie dochodu w walucie obcej/ umowy zlecenia, umowy o dzieło albo dobrowolna alimentacja* (załącznik nr 7), w okresie członkowstwa w rolniczej 8. Świadczenie szkoleniowe/ stypendium* spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni (załącznik nr 8), kółek rolniczych (załącznik nr 2), 9. Prowadzenie oddzielnego gospodarstwa 3. Świadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy domowego (załącznik nr 9), SEPI lub decyzja Starosty (załącznik nr 3), 10. Emerytura, Renta (dołączyć decyzję lub 4. Działalności rolnej (załącznik nr 4), dowód otrzymania), 5. Działalność gospodarcza (załącznik nr 5), 11. Brak dochodu 6. Uzyskanie dochodu jednorazowego (załącznik nr 6), Pouczenie: Po zaznaczeniu właściwych źródeł dochodu od 1 do 9, należy wypełnić odpowiednie oświadczenia w załącznikach od 1 do 9. Zostałem poinformowany / a, o art. 109 z ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz z późn. zm), który brzmi: Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznawania świadczeń" / podpis osoby składającej oświadczenie /2 Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na zbieranie moich danych osobowych / mojej rodziny * przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Sarzynie oraz na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.) na ich przetwarzanie dla celów realizacji zadań określonych ustawą o pomocy społecznej oraz zadań zleconych Ośrodkowi przez podmioty uprawnione na podstawie przepisów odrębnych. Zgoda obejmuje równie przetwarzanie danych w przyszłości. /podpis osoby przyjmującej oświadczenie/ / podpis osoby składającej oświadczenie /3 Załącznik nr 1 do oświadczenia OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA Oświadczam, że: wynagrodzenie z tytułu mojego zatrudnienia z miesiąca 20.. wynosi netto.. zł po potrąceniu: a) zaliczki na podatek dochodowy osób fizycznych w wysokości... zł b) składki na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości... zł c) składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowane przez ubezpieczonego w wysokości. zł d) składki na ubezpieczenie chorobowe w wysokości.. zł4 Załącznik nr 2 do oświadczenia OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Z TYTUŁU UMOWY AGENCYJNEJ, UMOWY ZLECENIA, UMOWY O DZIEŁO ALBO W OKRESIE CZŁONKOSTWA W ROLNICZEJ SPÓŁDZIELNI PRODUKCYJNEJ LUB SPÓŁDZIELNI KÓŁEK ROLNICZYCH* Oświadczam, że wynagrodzenie uzyskiwane na podstawie: umowy agencyjnej/ umowy zlecenia / umowy o dzieło / albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej / lub spółdzielni kółek rolniczych / z miesiąca.. wynosi netto.. zł po potrąceniu: a) zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości.. zł b) składki na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości.. zł c) składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowane przez ubezpieczonego w wysokości. zł d) składki na ubezpieczenie chorobowe w wysokości...zł5 Załącznik nr 3 do oświadczenia OŚWIADCZENIE O POZOSTAWANIU EWEIDENCJI OSÓB BEZROBOTNYCH LUB POSZUKUJĄCYCH PRACY Pozostaję / Nie pozostaję* w ewidencji osób bezrobotnych* lub poszukujących pracy* prowadzonej przez Powiatowy Urząd Pracy w. od dnia..6 Załącznik nr 4 do oświadczenia OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH Z TYTUŁU DZIAŁALNOŚCI ROLNEJ A) Jestem właścicielem / współwłaścicielem / dzierżawcą * gospodarstwa rolnego na terenie gminy :.. o powierzchni :. ha przel. B) Jestem rolnikiem / nie jestem rolnikiem * ubezpieczonym w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w i z tego tytułu jestem zobowiązany do opłacania / Miejscowość / składki na ubezpieczenie społeczne rolników. Opłacona przeze mnie w/w składka za kwartał. r. wynosi : zł.. gr7 Załącznik nr 5 do oświadczenia OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANIA DOCHODÓW Z TYTUŁU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Uzyskuję dochód / nie uzyskuję dochodu * z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na zasadach :... W/w działalność gospodarczą prowadzę od dnia... A ) Z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie podatku zryczałtowanego za miesiąc r. osiągnąłem / am dochód w wysokości :.. zł.. gr / netto. B ) Z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych w roku podatkowym ( rok kalendarzowy poprzedzający okres złożenia wniosku ): - Przychód wyniósł : zł gr - Dochód wyniósł : zł gr - Podatek należny wyniósł : zł gr - Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły : zł gr - Składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od podatku wyniosły : zł gr * Niewłaściwe skreślić8 Załącznik nr 6 do oświadczenie OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH Z TYTUŁU DOCHODU JEDNORAZOWEGO A) W ciągu ostatnich 12 miesięcy : uzyskałem / am dochód jednorazowy * : -z tytułu :... w wysokości :.. zł.. gr / netto, data uzyskania dochodu :. -z tytułu :... w wysokości :.. zł.. gr / netto, data uzyskania dochodu : B) Za okres od dnia do dnia : uzyskałem / am dochód jednorazowy* : -z tytułu :... w wysokości :.. zł.. gr / netto, data uzyskania dochodu :. -z tytułu :... w wysokości :.. zł.. gr / netto, data uzyskania dochodu : 3 Dochód netto to dochód brutto pomniejszony o : wysokość potrąconej zaliczki na podatek dochodowy, składkę na ubezpieczenia zdrowotne, składkę na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego, składkę na ubezpieczenia chorobowe * Niewłaściwe skreślić9 Załącznik nr 7 do oświadczenie OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI INNYCH DOCHODÓW UZYSKANYCH NP. Z TYTUŁU PRACY DORYWCZEJ/UZYSKANIA DOCHODU W WALUCIE OBCEJ/ DOBROWOLNEJ ALIMENTACJI* A) Praca dorywcza: Uzyskałem / am dochód z w/w tytułu za miesiąc r. w wysokości :.. zł.. gr / netto. B) Waluta obca: Uzyskałem / am dochód z w/w tytułu za miesiąc r. w wysokości :.. zł.. gr / netto. C) Dobrowolna alimentacja: Uzyskałem / am dochód z w/w tytułu za miesiąc r. w wysokości :.. zł.. gr / netto. D) Inne, jakie. Uzyskałem / am dochód z w/w tytułu za miesiąc r. w wysokości :.. zł.. gr / netto.10 Załącznik nr 8 do oświadczenia OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH Z TYTUŁU ŚWIADCZENIA SZKOLENIOWEGO / STYPENDIUM* Jestem uczniem / studentem *. klasy / roku * w.. /Nazwa i miejscowość szkoły/uczelni Z tego tytułu uzyskałem / am, nie uzyskałem / am * świadczenie szkoleniowe / stypendium * (W przypadku uzyskiwania w/w dochodu należy dołączyć decyzję organu przyznającego świadczenie pieniężne). * Niewłaściwe skreślić11 Załącznik nr 9 do oświadczenia PROWADZENIE ODDZIELNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO Mieszkam z :. /Imię i Nazwisko, stopień pokrewieństwa/ ale prowadzę oddzielne gospodarstwo domowe. Podobne dokumenty
Starosta Powiatu Gryfickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach Gryfice, dnia... WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 20 Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.
. imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie Bardziej szczegółowo jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) (adres zakładu pracy) (kwota) (kwota) (kwota lub kreska) - alimenty.. zł (kwota lub kreska)
UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia regulaminu udzielania Bardziej szczegółowo Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)
Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012
/data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2014. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.
STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, 32-400 Myślenice, tel. 372-96-00, fax 272-35-01 E-mail: krmy@praca.gov.pl posrednictwo@powiat.myslenice.pl www.praca.myslenice.pl WNIOSEK Bardziej szczegółowo WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014
... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
Nazwa podmiotu realizującego zasiłki szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Adres zamieszkania Nr Bardziej szczegółowo Wniosek o pomoc. ...dnia. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie. 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie.
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie...dnia. Wniosek o pomoc 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie. Uzasadnienie Rodzina ponosi opłaty: - energia. - czynsz. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Bardziej szczegółowo Zgodnie z art. 233. 1 kodeksu karnego - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z treścią Bardziej szczegółowo Urząd Gminy Zgorzelec
Urząd Gminy Zgorzelec Ul. Kościuszki 70, 59 900 Zgorzelec tel. 075 7721400, fax. 075 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgorzelec.pl Godziny pracy poniedziałek: od 8.00 do 16.00, wtorek piątek: od 7.30 do 15.30 Bardziej szczegółowo CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL
Załącznik nr 1 do uchwały nr XIV/278/15 z dnia 27.05.2015 r. Wniosek o pomoc w ramach lokalnego programu osłonowego Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu w roku szkolnym 2015/2016 wsparcia dla uczniów Bardziej szczegółowo Urząd Gminy Zgorzelec
Urząd Gminy Zgorzelec Ul. Kościuszki 70, 59 900 Zgorzelec tel. 075 7721400, fax. 075 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgorzelec.pl Godziny pracy poniedziałek: od 8.00 do 16.00, wtorek piątek: od 7.30 do 15.30 Bardziej szczegółowo INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Informacja została sporządzona na podstawie ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014
Nazwa podmiotu realizującego stypendium szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor Bardziej szczegółowo W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock
W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres... 2. Dane ucznia/ wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne Imię i nazwisko ucznia... Bardziej szczegółowo ... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna
Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Bardziej szczegółowo DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011. PESEL...nr telefonu...
DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011 I.WNIOSKODAWCA (1) 1. Imię i nazwisko... PESEL...nr telefonu... 2. Adres stałego zameldowania Bardziej szczegółowo ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI
ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PODSTAWA PRAWNA 1. Art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., Bardziej szczegółowo W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN Bardziej szczegółowo o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:
Data wpływu:... WNIOSEK Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2009 Rady Miejskiej w Barcinie z dnia.2009 roku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: stypendium szkolnego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI
IMIĘ I NAZWISKO Krosno Odrz. PESEL Adres zamieszkania telefon. data rejestracji w PUP. nazwa uprzednio ukończonej szkoły/uczelni.. data ukończenia nauki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA Bardziej szczegółowo WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
...... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) numer sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Miejsce Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016
Data wpływu wniosku: (adnotacja urzędowa) Brzeźnio, dn.... WÓJT GMINY BRZEŹNIO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016 w formie... Forma stypendium to Bardziej szczegółowo Oświadczenia zamiast zaświadczeń
... ( miejscowość, data )... ( określenie wnioskodawcy)... ( adres) Wójt Gminy śukowice Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r. Bardziej szczegółowo CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca
Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Wnioskodawca:... (imię i nazwisko)... (dokładny adres, telefon kontaktowy) I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA* UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM Bardziej szczegółowo Proszę o przyznanie mi socjalnej pomocy materialnej w formie :
WNIOSEK o przyznanie socjalnej pomocy materialnej Rok akademicki 2014-2015 NR KONTA STUDENTA Dziekan Wydziału... Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. Józefa Rusieckieckiego Telefon kontaktowy DANE STUDENTA Bardziej szczegółowo W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI
1 Nr ewidencyjny projektu : KSI (SIMIK 07-13) : POKL. 09.01.01-02-023/09 Tytuł projektu : SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI Nr konkursu : I/9.1.1/A/09 Priorytet : IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Bardziej szczegółowo Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie
..., dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie Wniosek o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki na zasadach określonych art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię Pokrewieństwo/funkcja (rodzic, prawny opiekun, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, z urzędu) Telefon kontaktowy Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły
W N I O S E K o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza dziecko w terminie do 5 września 2014 r. Do... Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY
Nazwa podmiotu realizującego stypendia: Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na ternie gminy Bobrowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Bardziej szczegółowo Rządowy program pomocy uczniom w 2014 roku "Wyprawka szkolna"
... Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników na rok szkolny 2014/2015 dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach II-III i VI szkoły podstawowej, których miesięczna wysokość Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sadlinki Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)
Nr ewidencyjny... Znak sprawy... BURMISTRZ OLECKA Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)... imię Bardziej szczegółowo WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium... ...
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PODSTAWOWYCH, GIMNAZJALNYCH I SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH MIESZKAJĄCYCH NA TERENIE GMINY LĄDEK 1.Dane osobowe Bardziej szczegółowo WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)
Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)
adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom Bardziej szczegółowo ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)
... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z Bardziej szczegółowo 4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.
WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona 2. Adres zamieszkania Ulica Miejscowość Bardziej szczegółowo W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego
W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego Załącznik nr 1 1. Wnioskodawca. 2. Adres zamieszkania kod pocztowy - _ miejscowość... ulica nr domu.nr mieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY
Załącznik nr 1 do Uchwały nr VII/50/2011 Rady Miejskiej Grabowa nad Prosną z dnia 29 czerwca 2011r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY Bardziej szczegółowo Kryteria przyznawania stypendium z tytułu podjęcia nauki
Kryteria przyznawania stypendium z tytułu podjęcia nauki Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2008 Nr 69, poz. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:...... Bardziej szczegółowo Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka
Nr wniosku.. Data przyjęcia wniosku /.. / 2015r. wypełnia osoba przyjmująca wniosek Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Bardziej szczegółowo W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego. w roku szkolnym /.
DATA WPŁYU WNIOSKU Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. I. DANE WNIOSKODAWCY (np. rodzice, pełnoletni uczeń, instytucja) Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Kod pocztowy Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015
----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą Bardziej szczegółowo Wójt Gminy Obrzycko. Potwierdzenie Dyrektora Szkoły/Kolegium/Ośrodka w którym uczeń słuchacz pobiera naukę w roku szkolnym 2011/2012
(imię i nazwisko wnioskodawcy) 1), dnia (miejscowość) (adres zamieszkania) /Nr konta bankowego/ Wójt Gminy Obrzycko WNIOSEK 2) O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2012/2013 (świadczenia pomocy Bardziej szczegółowo Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*:
Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla doktorantów str. 1 z 5 Wniosek o stypendium socjalne Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne Wniosek jest*: niekompletny Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym
1. Wnioskodawca WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, nauczyciela lub pełnoletniego ucznia albo dyrektora szkoły, ośrodka) 2. Dane Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)
Data wpływu wniosku Nr ewidencyjny Podpis pracownika przyjmującego wniosek Adnotacje urzędowe BURMISTRZ OLECKA Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA I. Wnioskodawca nazwisko imię, adres zamieszkania, numer telefonu: II. Dane ucznia nazwisko Bardziej szczegółowo WNIOSEK DO BURMISTRZA RADZYMINA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Data wpływu wniosku do Urzędu Miasta i Gminy Radzymin Radzymin, dnia... 20. r. WNIOSEK DO BURMISTRZA RADZYMINA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA BR. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne
Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów str. 1 z 5 WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne socjalne wraz ze zwiększeniem Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI
IMIĘ I NAZWISKO Krosno Odrz,. PESEL ADRES ZAMIESZKANIA. TELEFON. data rejestracji w PUP. nazwa uprzednio ukończonej szkoły/uczelni.. data ukończenia nauki Wniosek należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.
ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. w sprawie wyznaczenia terminu składnia wniosków o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego Bardziej szczegółowo ... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/
Wnioskodawca... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/... /adres zamieszkania/...... /PESEL/... /telefon/ Kierownik Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.
Wniosek nr.../..r./...... Data wpływu wniosku do MOPS Pieczęć MOPS i podpis pracownika Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa Bardziej szczegółowo W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku... 3. Adres stałego zameldowania
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Data wpływu wniosku do GOPS Nieporęt GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ w NIEPORĘCIE Bardziej szczegółowo KARTA USŁUGI. Dział Pomocy Środowiskowej nazwa komórki organizacyjnej. Skierowanie do Klubu Samopomocy DOMEK w Więcborku nazwa usługi
KARTA USŁUGI 15 numer usługi Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Więcborku Dział Pomocy Środowiskowej nazwa komórki organizacyjnej Skierowanie do Klubu Samopomocy DOMEK w Więcborku nazwa usługi Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...
... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania) Gminny Zespół Oświaty... ul. Uzdrowiskowa 61 (seria i numer dowodu osobistego) 43-230 Goczałkowice- Zdrój... (telefon kontaktowy) WNIOSEK O PRZYZNANIE Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA, A W PRZYPADKU SŁUCHACZY KOLEGIÓW DO 15 PAŹDZIERNIKA PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ Bardziej szczegółowo pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku
pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych nie prowadzących działalności gospodarczej Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015
Brzeźnio, dn.... WÓJT GMINY BRZEŹNIO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015 w formie... Forma stypendium to np: - świadczenie pieniężne - pomoc rzeczowa Bardziej szczegółowo W roku szkolnym 200.../200... jest uczniem klasy... 3. Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy 0 7-3 0 3 Województwo mazowieckie
Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: Bardziej szczegółowo Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka
Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona: Bardziej szczegółowo Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce
.. ( nazwisko i imię wnioskodawcy) Kobyłka, dnia..... r.. (ulica, nr domu) ( miejscowość)... (telefon kontaktowy) Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20...
Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 28 46-081 Dobrzeń Wielki WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20... I. dla dziecka w szkole/ przedszkolu * DANE dziecka:......klasa Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE
, dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
... imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły...... adres zamieszkania wraz z numerem telefonu (w przypadku dyrektora szkoły adresu nie podaje się) Bardziej szczegółowo WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016
DO WÓJTA GMINY PUCK Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i Bardziej szczegółowo Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.
BURMISTRZ Nr decyzji (Wypełnia FN) BLACHOWNI WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)* na okres od 1 września 2013 r. do 30 czerwca 2014 r. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września Bardziej szczegółowo Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy
......... (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES 2015/2016
Załącznik Nr 1 do uchwały nr Rady Miejskiej w Tarnowie z dnia czerwca 2011 r. Załącznik Nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Bardziej szczegółowo ... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres