Source: http://docplayer.pl/16238763-Zarzadzenie-nr-4331-2010-prezydenta-miasta-stolecznego-warszawy-z-dnia-22-marca-2010-r.html
Timestamp: 2018-11-16 14:59:16
Legal References Found: art. 30
 art. 92
 art. 19
 art. 47
 art. 106
 art. 106
 art. 106
 art. 106
 art. 104
 art. 47
 art. 106
 art. 106
 art. 104
 art. 47
 art. 106
 art. 104
 art. 47
 art. 106

Document Content:
ZARZĄDZENIE NR 4331/2010 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 22 marca 2010 r. - PDF
Download "ZARZĄDZENIE NR 4331/2010 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 22 marca 2010 r."
1 GP-0151/4331/2010 ZARZĄDZENIE NR 4331/2010 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 22 marca 2010 r. w sprawie wprowadzenia Procedury kierowania do Domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.1591 ze zm. 1 ) w zw. z art. 92 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy z dnia ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U z 2001 r. Nr 142, poz z późn. zm. 2 ) oraz art. 19 pkt 11 oraz art. 47 ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2009 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz ze zm. 3 ) zarządza się, co następuje: 1. Wprowadza się Procedurę kierowania do Domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy zwaną dalej Procedurą, w brzmieniu stanowiącym załącznik do zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia oraz nadzór nad przestrzeganiem Procedury powierza się Biuru Polityki Społecznej m. st. Warszawy. 3. Zarządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem podpisania. Prezydent m.st. Warszawy Hanna Gronkiewicz-Waltz 1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz i Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz i Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128 i Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974 i Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz i Nr 223, poz oraz z 2009 r. Nr 52, poz. 420 i Nr 157, poz Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz.1688 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz i Nr 223, poz oraz z 2009 r. Nr 92, poz Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz.U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz i Nr 221, poz
2 Załącznik do Zarządzenia nr 4331/2010 Prezydenta m. st. Warszawy z dnia 22 marca 2010 r. Procedura kierowania do Domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy 1. Procedura dotyczy kierowania osób ubiegających się o pomoc w formie pobytu w Domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy (zwanych dalej Domami ), realizowaną w imieniu Prezydenta m.st. Warszawy przez Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie (zwane dalej Centrum ). 2. Domy udzielają świadczeń zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r., Nr 175, poz z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 marca 2005 r. w sprawie domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy (Dz. U. Nr 43, poz. 418). 3. Do Domu przyjmowane są osoby i rodziny bez względu na posiadany dochód. 4. Osoby korzystające z tej formy pomocy zobowiązane są do współdziałania w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy np. psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej. (Osoby korzystające z tej formy pomocy zwane są dalej takŝe Klientami )- I. Procedura kierowania do Domu. 1. Przyjęcie do Domu odbywa się na podstawie Decyzji Prezydenta m.st. Warszawy o skierowaniu do domu dla samotnych matek i kobiet w ciąŝy (zwana dalej Decyzją ), wydawanej po przeprowadzeniu postępowania administracyjnego (wzór Decyzji stanowi załącznik nr 1). 2. W wyjątkowych sytuacjach matki z małoletnimi dziećmi lub kobiety w ciąŝy mogą zostać przyjęte do Domu w trybie interwencyjnym. Procedura postępowania w tych sytuacjach została określona w Rozdziale IV. 3. Dokumenty kwalifikujące kompletuje ośrodek pomocy społecznej (zwany dalej Ośrodkiem ), właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu. 4. Kompletną dokumentację Ośrodek przekazuje do Centrum. 2
3 5. Dokumentacja, o której mowa w ust. 3 i 4 obejmuje: - wniosek osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu (wzór Wniosku stanowi załącznik nr 2), - rodzinny wywiad środowiskowy przeprowadzony przez pracownika socjalnego Ośrodka, - zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do skierowania do Domu (jeśli zakład opieki zdrowotnej nie dysponuje własnym formularzem, wzór Zaświadczenia stanowi załącznik nr 3), - skrócony odpis aktu urodzenia kaŝdego dziecka lub ksiąŝeczka zdrowia dziecka, - orzeczenie o niepełnoprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu, - opinia Ośrodka zawierająca uzasadnienie pobytu w Domu oraz wskazująca czas niezbędny do odzyskania samodzielności (okres ten nie moŝe być dłuŝszy niŝ rok). 6. Dokumenty przygotowywane przez Ośrodek winny być skompletowane w teczce, zawierającej spis jej zawartości, uzupełnianej następnie przez pracownika socjalnego Domu o kolejne dokumenty dotyczące działań podejmowanych w sprawie przezwycięŝenia sytuacji kryzysowej przez cały okres pobytu osoby w Domu. 7. Centrum niezwłocznie po otrzymaniu kompletu dokumentów wydaje w imieniu Prezydenta m.st. Warszawy Decyzję. 8. W pouczeniu do Decyzji Centrum informuje, iŝ w razie niezgłoszenia się Klienta do Domu w okresie 14 dni od daty doręczenia Decyzji Centrum uprawnione będzie do wszczęcia na podstawie art. 106 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej postępowania zmierzającego do zmiany lub uchylenia Decyzji. 9. Decyzja wydawana jest w czterech egzemplarzach. Jeden z nich wysyłany jest za potwierdzeniem odbioru do osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu (na adres wskazany przez osobę ubiegającą się o pomoc w formie pobytu w Domu lub jest odbierany osobiście w Ośrodku), drugi egzemplarz wysyłany jest do Ośrodka, trzeci wraz z dokumentacją przekazywany jest do Domu. Ostatni egzemplarz Decyzji wraz z wnioskiem klienta, kopią opinii Ośrodka oraz potwierdzeniem odbioru Decyzji pozostaje w dokumentacji Centrum. 10. Osoba kierowana jest do Domu, w którym aktualnie są wolne miejsca. 11. Decyzja o skierowaniu do Domu wydawana jest na okres nie dłuŝszy niŝ 12 miesięcy. 12. W ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia osoby do Domu, jego Kierownik pisemnie (fax, e mail: zawiadamia o tym fakcie Centrum (wzór Zawiadomienia stanowi załącznik Nr 5). 13. W sytuacji, gdy Klient nie stawi się w wyznaczonym czasie w Domu, lub nastąpiły inne przesłanki wskazane w art. 106 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej, Dom niezwłocznie 3
4 powiadamia o tym Centrum, przekazując jednocześnie dokumenty Klienta (wzór Zawiadomienia o nie stawieniu się w Domu stanowi załącznik Nr 4). 14. W sytuacji, gdy Klient nie stawi się w wyznaczonym terminie we wskazanym w Decyzji Domu lub nastąpiły inne przesłanki wskazane w art. 106 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej, Centrum moŝe na podstawie art. 106 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej wszcząć postępowanie zmierzającego do zmiany lub uchylenia Decyzji (wzór Decyzji uchylającej Decyzję kierującą do Domu stanowi załącznik nr 11). Centrum niezwłocznie informuje o tym Ośrodek (wzór Informacji stanowi załącznik Nr 6). II. Procedura kierowania do Domu w trybie interwencyjnym. 1. Przyjęcie w trybie interwencyjnym odbywa się po konsultacji z Centrum oraz na podstawie wniosku (wzór Wniosku stanowi załącznik nr 7). 2. Osoby przyjmowane są w trybie interwencyjnym jedynie w przypadku posiadania w Domu wolnych miejsc. 3. W sytuacjach interwencyjnych, gdy Dom nie posiada wolnych miejsc, mogą one zostać przekazane pod opiekę ośrodka interwencji kryzysowej. 4. W ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia osoby do Domu, jego Kierownik pisemnie (fax, e mail: zawiadamia o tym fakcie Centrum (wzór Zawiadomienia stanowi załącznik Nr 5) i wszczyna procedurę, na skutek której Centrum wydaje Decyzję. 5. Decyzja wydawana jest na podstawie kompletnej dokumentacji przygotowanej przez pracownika socjalnego Domu, przekazanej do Centrum w terminie 7 dni od dnia objęcia osoby pomocą. 6. Dokumentacja, o której mowa w ust. 5 została określona w Rozdziale I, ust. 5, a sposób jej prowadzenia w Rozdziale I ust Centrum niezwłocznie po otrzymaniu kompletu dokumentów wydaje w imieniu Prezydenta m.st. Warszawy Decyzję. Decyzja wydawana jest w czterech egzemplarzach. Dwa egzemplarze Decyzji Centrum wraz z dokumentacją zwraca do Domu, przy czym jeden z nich, Dom doręcza Klientowi za potwierdzeniem odbioru. Potwierdzenie odbioru Decyzji przez Klienta zwracane jest do Centrum, gdzie załączane jest do dokumentacji Klienta. Trzeci egzemplarz wysyłany jest do Ośrodka, natomiast czwarty wraz z wnioskiem Klienta, kopią opinii Ośrodka oraz potwierdzeniem odbioru Decyzji pozostaje w dokumentacji Centrum. 8. Decyzja o skierowaniu do Domu w trypie interwencyjnym wydawana jest na okres nie dłuŝszy niŝ 12 miesięcy. 4
5 III. PrzedłuŜenie oraz zakończenie pobytu w Domu. 1. W przypadku kontynuowania nauki, zdobywania kwalifikacji zawodowych, zdarzeń losowych lub z innych uzasadnionych powodów moŝliwe jest przedłuŝenie pobytu w Domu. 2. PrzedłuŜenie pobytu w Domu odbywa się na podstawie wniosku Klienta (wzór Wniosku stanowi załącznik nr 8). 3. Wniosek w sprawie przedłuŝenia pobytu w Domu osoba zainteresowana składa na 14 dni przed upływem terminu określonego w Decyzji u Kierownika Domu. Wniosek Klienta załączany jest do dokumentacji wskazanej w rozdziale I ust.5 uzupełnionej o: stanowisko Kierownika zawierające aktualne informacje o rodzinie, aktualny wywiad środowiskowy i jego załączniki przygotowane przez pracownika Domu, prośbę Kierownika Domu o wydanie Decyzji przedłuŝającej pobyt w Domu oraz wskazującą optymalny okres pobytu w Domu, opinię Ośrodka w zakresie moŝliwości powrotu do miejsca zamieszkania lub znalezienia innego miejsca zamieszkania. 4. Dokumenty wskazane w ust. 3 niezwłocznie po skompletowaniu, w terminie co najmniej 7 dni przed upływem terminu wskazanego w Decyzji, przekazywane są do Centrum. 5. Po rozpatrzeniu wniosku Centrum podejmuje decyzję odnośnie dalszego pobytu w Domu (wzór Decyzji o przedłuŝeniu pobytu w Domu stanowi załącznik Nr 9). 6. PrzedłuŜenie pobytu rozpatrywane jest indywidualnie oraz uzaleŝnione jest od aktualnej sytuacji Klienta. 7. W przypadku opuszczenia Domu przez Klienta niezbędne jest niezwłoczne (w ciągu 24 godzin) poinformowanie Centrum o zaistniałych okolicznościach (wzór Zawiadomienia o opuszczeniu Domu stanowi załącznik Nr 10). 8. Dom informuje Centrum o wszystkich waŝnych okolicznościach zmieniających sytuację Klienta. IV. Uwagi końcowe 1. Centrum na podstawie przekazywanej przez Domy i aktualizowanej, we własnym zakresie informacji prowadzi bank danych o wykorzystanych i wolnych miejscach w Domach (wzór Sprawozdania stanowi załącznik Nr 12). 2. Za podstawę ww. uregulowań przyjęto następujące akty prawne: - ustawę z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r., Nr 175, poz z późn. zm.), - rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 roku w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz.U Nr 77, poz. 672 z późn. zm.), 5
6 - rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 marca 2005 roku w sprawie domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy (Dz.U. Nr 43, poz. 418). Załącznik Nr 1. Wzór Decyzji o skierowaniu do Domu. Prezydent Miasta Stołecznego Warszawa Numer kancelaryjny Warszawa,...r DECYZJA NR. Na podstawie art. 104 i ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz z późn. zm.), art. 47 ust. 4 i art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (D. U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362), 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 marca 2005r. w sprawie domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy (Dz.U. z 2005r., Nr 43, poz. 418) oraz upowaŝnienia Nr. Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia. dla. do wydawania decyzji administracyjnych oraz po rozpatrzeniu wniosku Pani/Pana z dnia... ORZEKAM 1) Udzielić Pani/Panu oraz małoletnim dzieciom:., ur...,., ur...,., ur. pomocy w formie skierowania na okres od dnia do dnia.. do Domu przy ul... w 2) Nadać Decyzji rygor natychmiastowej wykonalności. 3) Wyznaczyć okres od dnia.. do dnia. na zgłoszenie się we wskazanym Domu. UZASADNIENIE POUCZENIE Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od jej doręczenia do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Warszawie przy ul. Kieleckiej 44 za pośrednictwem Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie. W razie niestawiennictwa Klienta w oznaczonym terminie lub zaistnienia innych przesłanek wskazanych w art. 106 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej Prezydent moŝe wszcząć postępowanie administracyjne zmierzające do zmiany lub uchylenia decyzji. Otrzymują: 6
7 1. Wnioskodawca 2. Dom 3. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na miejsce zamieszkania przed skierowaniem 4. a/a 7
8 Załącznik Nr 2. Wzór Wniosku dla osoby starającej się przyjęcie do Domu.. (imię i nazwisko) Warszawa, dn.. (adres zamieszkania) WNIOSEK Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej ul.. Zwracam się z prośbą o udzielenie mi oraz moim małoletnim dzieciom, tj.:.., ur..., ur..., ur..., ur.. pomocy w formie pobytu w Domu dla samotnych matek i kobiet w ciąŝy. Proszę o przesłanie Decyzji na adres:..... /Informuję, Ŝe Decyzję odbiorę osobiście w ośrodku pomocy społecznej*. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Domu oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.. (podpis osoby składającej wniosek) *Niepotrzebne skreślić 8
9 Załącznik Nr 3. Wzór zaświadczenia lekarskiego. Warszawa, dnia. (pieczątka przychodni) ZAŚWIADCZENIE Stwierdzam brak przeciwwskazań zdrowotnych u Pani..., ur... do zamieszkania w domu dla samotnych matek i kobiet w ciąŝy.. (pieczątka oraz podpis lekarza) 9
10 Załącznik Nr 4. Wzór Zawiadomienia o nie stawieniu się w Domu. Warszawa, dnia.... (pieczątka Domu) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul... Warszawa W nawiązaniu do Decyzji Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy Nr z dnia informuję, Ŝe Pani., ur. nie stawiła się w wyznaczonym terminie w Domu. W załączeniu zwracam dokumenty Klientki.... (podpis i pieczątka Kierownika Domu) 10
11 Załącznik Nr 5. Wzór Pisma informującego o przyjęciu klientów do Domu. Warszawa, dnia.... (pieczątka Domu) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul... Warszawa Informuje, Ŝe w dniu... na podstawie Decyzji Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy Nr z dnia /w trybie interwencyjnym* przyjęto do Domu niŝej wymienione osoby, znajdujące się w sytuacji, która czasowo uniemoŝliwia pobyt w środowisku rodzinnym: L.p Imię i nazwisko Wnioskodawcy Data urodzenia Ostatni adres zamieszkania Lp Osoby towarzyszące Wnioskodawcy Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Uwagi (numer dokumentu toŝsamości).... (podpis i pieczęć Kierownika Domu) *Niepotrzebne skreślić 11
12 Załącznik Nr 6. Wzór Informacji o niestawieniu się w Domu. Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul... Warszawa Warszawa, dnia Numer kancelaryjny Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy.. ul... Warszawa W odpowiedzi na Państwa wniosek Nr.. z dnia..... oraz w nawiązaniu do Decyzji Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy Nr. z dnia informuję, Ŝe Pani., ur. nie stawiła się w wyznaczonym terminie w Domu. przy ul.... w W załączeniu zwracam dokumenty Klientki.... (podpis i pieczątka Dyrektora Centrum) 12
13 Załącznik Nr 7. Wzór Wniosku o przyjęcie do Domu w trybie interwencyjnym.... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) Warszawa, dnia... Dom.. ul... WNIOSEK Zwracam się z prośbą o udzielenie mi oraz moim małoletnim dzieciom, tj.:.., ur..., ur..., ur..., ur.. pomocy w formie pobytu w Domu. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Domu oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.. (podpis osoby składającej wniosek) 13
14 Załącznik Nr 8. Wzór Wniosku o przedłuŝenie pobytu w Domu.. (imię i nazwisko) Warszawa, dn.. (adres zamieszkania) WNIOSEK Kierownik Domu... ul. Warszawa Zwracam się z prośbą o przedłuŝenie do dnia mi oraz moim małoletnim dzieciom, tj.:..., ur...., ur...., ur...., ur...., ur. pobytu w Domu. Prośbę swoją motywuję tym, Ŝe Jednocześnie zobowiązuję się do dalszego przestrzegania zapisów Regulaminu Domu oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.. (podpis osoby składającej wniosek) 14
15 Załącznik Nr 9. Wzór Decyzji o przedłuŝeniu pobytu w Domu. Prezydent Miasta Stołecznego Warszawa Numer kancelaryjny Warszawa,...r DECYZJA NR Na podstawie art. 104 i ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz z późn. zm.), art. 47 ust. 4 i art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (D. U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362), 4 ust. 2 oraz 5 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 marca 2005r. w sprawie domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy (Dz.U. z 2005r., Nr 43, poz. 418) oraz upowaŝnienia Nr. Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia. dla. do wydawania decyzji administracyjnych oraz po rozpatrzeniu wniosku Pani/Pana z dnia... ORZEKAM 1) Udzielić Pani/Panu oraz małoletnim dzieciom:., ur...,., ur...,., ur. pomocy w formie przedłuŝenia pobytu na okres od dnia do dnia.. do Domu przy ul... w 2) Nadać Decyzji rygor natychmiastowej wykonalności. UZASADNIENIE POUCZENIE Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od jej doręczenia do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Warszawie przy ul. Kieleckiej 44 za pośrednictwem Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie. Otrzymują: 5. Wnioskodawca 6. Dom 7. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na miejsce zamieszkania przed skierowaniem 8. a/a 15
16 Załącznik Nr 10. Wzór Zawiadomienia o opuszczeniu Domu. Warszawa, dnia (pieczątka Domu) Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie ul... Warszawa ZAWIADOMIENIE O OPUSZCZENIU DOMU Informuję, Ŝe w dniu.. Pan/Pani., ur.. wraz z małoletnimi dziećmi:....., ur.,....., ur.,....., ur.,....., ur., opuściła Dom. Dodatkowe informacje: (podpis i pieczęć Kierownika Domu) Do wiadomości: Ośrodek Pomocy Społecznej 16
17 Załącznik Nr 11. Wzór Decyzji uchylającej Decyzję o skierowaniu do Domu. Prezydent Miasta Stołecznego Warszawa Numer kancelaryjny Warszawa, dn DECYZJA NR. Na podstawie art. 104, art i 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000r., Nr 98, poz.1071 z późn. zm.), w związku z art. 47 ust. 4 i art. 106 ust. 1, ust. 5 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (D. U. z 2009r. Nr 175, poz z późn. zm.), 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 marca 2005r. w sprawie domów dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąŝy (Dz.U. z 2005r., Nr 43, poz. 418) oraz upowaŝnienia Nr. Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia. dla. do wydawania decyzji administracyjnych oraz po rozpatrzeniu wniosku Pani/Pana z dnia... ORZEKAM Uchylenie z dniem.. Decyzji Nr.. Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia. w sprawie udzielenia Pani/Panu oraz małoletnim dzieciom:., ur...,., ur...,., ur. pomocy w formie skierowania na okres od dnia do dnia.. do Domu przy ul... w UZASADNIENIE Decyzją Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy Nr. z dnia. przyznano Pani pomoc w formie skierowania do dnia.. do Domu przy ul... w W związku z uchylono Decyzję Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy Nr. z dnia. POUCZENIE Od niniejszej Decyzji przysługuje Pani prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Warszawie przy ul. Kieleckiej 44, w terminie 14 dni od daty jej doręczenia, za pośrednictwem Dyrektora Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie. Otrzymują: 1. Wnioskodawca 2. Dom 3. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na miejsce zamieszkania przed skierowaniem 4. a/a 17
18 Załącznik Nr 12. Wzór sprawozdania z liczby mieszkańców... (pieczątka Domu) SPRAWOZDANIE ZA.. R. lp Imię i nazwisko mieszkańca (rodziców oraz ich dzieci) Data urodzenia Data przyjęcia do Domu Data opuszczenia Domu. (podpis i pieczęć Kierownika Domu) 18