Source: http://bip.gtbs.slupsk.ug.gov.pl/strony/292.dhtml
Timestamp: 2019-02-16 04:21:17
Legal References Found: art. 233

ART. 233

ART. 233
 art. 233

Art. 3

Art. 3
 art. 18

Document Content:
Wniosek o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego dwupokojowego przy ul. Ogrodowej 2/26 w Jezierzycach. - BIP Gminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Sp. z o.o.
Wniosek o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego dwupokojowego przy ul. Ogrodowej 2/26 w Jezierzycach.
WNIOSKI WYPEŁNIONE W SPOSÓB NIEPEŁNY NIE BĘDĄ KWALIFIKOWANE PRZEZ KOMISJĘ MIESZKANIOWĄ.
o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego
W ZASOBACH ISTNIEJĄCYCH
Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Jezierzycach
Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, Jezierzyce ul. Kolejowa 5
Wnioskuję o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego W ZASOBACH ISTNIEJĄCYCH
w budynku mieszkalnym w Jezierzycach przy ul. Ogrodowej 2/26
- mieszkanie dwupokojowe o powierzchni 45,10 m2 usytuowane na
DANE O WNIOSKODAWCY /NAJEMCY/
Adres zameldowania (dotyczy zameldowania na pobyt stały)
Okres zameldowania pod w/w adresem (należy podać dokładną datę)
....................................................................................................... ....................
Okres zameldowania na terenie Gminy Słupsk (należy podać dokładną
datę aktualnego zameldowania na pobyt stały - od kiedy).
Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania).................................
Okres zamieszkania na terenie Gminy Słupsk (należy podać dokładną datę
- od kiedy) ....................................................................................................
Liczba wszystkich osób które będą zgłoszone wraz z najemcą do wspólnego zamieszkania: .........................
WNIOSKODAWCA /NAJEMCA/
DANE POZOSTAŁYCH OSÓB DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA
stopień pokrewieństwa-stosunek do wnioskodawcy
Miejsce pracy wnioskodawcy /najemcy/ :
Miejsce pracy pozostałych osób, które będą zgłoszone do wspólnego zamieszkania :
Ogółem średni miesięczny dochód w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu (przychód po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe), przypadający na gospodarstwo domowe przyszłego najemcy wynosi......................................zł *, zaś na jedną osobę przypada średnio........................zł.
* dochód dotyczy wszystkich członków gospodarstwa domowego przyszłego najemcy wykazanych w punkcie 8 wniosku
DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH (w miejscu zameldowania) - POTWIERDZA ZARZĄDCA BUDYNKU
Obecnie zajmowane mieszkanie jest własnością :
komunalną (położoną na terenie Gminy Słupsk)
komunalną (należy wpisać nazwę gminy) ........................................
zakładową/służbową
wynajmuję mieszkanie od osoby prywatnej,
mieszkam niesamodzielnie - wspólnie z rodziną,
jeżeli nie jest Pan / Pani właścicielem (głównym najemcą) zajmowanego obecnie mieszkania, proszę podać nazwę / nazwisko i imię, adres właściciela lokalu................................................................
Z dniem objęcia lokalu w zasobach GTBS zobowiązuję się wyzbyć tytułu prawnego do lokalu wskazanego w pkt. 1 a na rzecz Gminy Słupsk: (właściwe podkreślić)
Charakterystyka zajmowanego obecnie mieszkania :
powierzchnia użytkowa mieszkania..................................................
ilość izb (pokoje + kuchnia) ..............................................................
powierzchnia mieszkalna lokalu (pokoi)........................................m2
liczba gospodarstw domowych w mieszkaniu...................................
Osoby wspólnie zamieszkujące oprócz wnioskodawcy (nazwisko i imię, stopień pokrewieństwa) :
Wyposażenie techniczne zajmowanego mieszkania :
ciepła woda ogrzewana poza mieszkaniem
gaz sieciowy.
Pieczęć główna Pieczęć imienna
zarządcy budynku potwierdzającego wniosek
DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH (wypełniać w przypadku jeśli miejsce zamieszkania jest inne niż zameldowania) - POTWIERDZA WŁAŚCICIEL / GŁÓWNY NAJEMCA LOKALU pkt. II 6 oraz IV
a) komunalną (położoną na terenie Gminy Słupsk)
b) komunalną (należy wpisać nazwę gminy) ........................................
c) spółdzielni mieszkaniowej
d) zakładową/służbową
e) TBS
f) wynajmuję mieszkanie od osoby prywatnej,
g) mieszkam niesamodzielnie - wspólnie z rodziną,
dane zawarte w pkt. II 6 oraz w pkt. IV
potwierdza właściciel / główny najemca lokalu
Deklaruję gotowość wpłaty kaucji zabezpieczającej pokrycie należności z tytułu najmu lokalu, w wysokości oznaczonej przez Gminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, Jezierzyce ul. Kolejowa 5, nie większej niż dwunastokrotność miesięcznego czynszu w dniu zawarcia umowy najmu, tj. kwotę 5.141,40 zł.
VI. PARTYCYPACJA *
1. Pracodawca wnioskodawcy lub inne osoby prawne :
2. Osoba fizyczna - Najemca
3. Deklaruję gotowość wpłaty partycypacji, tj. kwotę ..............
Data wypełnienia wniosku podpis wnioskodawcy
TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU Z ZAŁĄCZNIKAMI - wypełnia
* wypełniać w przypadku, jeśli wpłata partycypacji jest wymagana
Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz w celu realizacji ustawowych zadań Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, Jezierzyce ul. Kolejowa 5.
na przetwarzanie moich danych tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, udostępnianie, usuwanie i pozyskiwanie m.in. w sądach, prokuraturze, policji, ośrodkach interwencji kryzysowej i in. organizacjach o podobnym zakresie działania.
pieczątka firmowa miejscowość, data
Zaświadcza się, że Pan/Pani .........................................................................................................
zamieszkały/a ..................................................................................................................................
jest zatrudniony/a .............................................................................................................................
na stanowisku ...................................................................................................................................
na podstawie ...................................................................................................................................
w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego osiągnął/a następujący dochód:
Składki na ubezpieczenie emeryt., rent. i chorobowe
Kwota obciążenia komornicze/egzekucyjne
I /2016
II /2016
III /2016
V /2016
VI /2016
VII /2016
VIII /2016
IX /2016
X /2016
XII /2016
Średni miesięczny dochód wynosi .................................................. zł
słownie złotych: ................................................................................................................................
Czy wynagrodzenie obciążone jest zajęciami komorniczymi lub tytułami egzekucyjnymi: TAK/ NIE
Ja niżej podpisany (a) ................................................................................
zam. w ...................................................................... uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń i zapoznany (a) z treścią art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego, oświadczam, że poza dochodami, które wykazałem (am) w deklaracji o dochodach stanowiącej załącznik do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego, nie posiadam żadnych innych dochodów.
ART. 233 § 1 - Kto składają zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze do lat 3.
ART. 233 § 6 - przepisy § 1 i 2 oraz § 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O
(dochód gospodarstwa domowego w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego)
Imię i nazwisko ...................................................................................................................
wnioskodawca, data urodzenia ................................................................................................
stopień pokrewieństwa ...................................... data urodzenia .............................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły:
Miejsce pracy - nauki *
űródła dochodu **
(przychód po odliczeniu kosztów ich uzyskania i składek ZUS)
Razem dochody gospodarstwa domowego za 2016 rok:
Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ........................................ zł.
to jest miesięcznie ...................................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych umieszczonych
(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)
* - Podać liczbę porządkową według osób zamieszczoną przed tabelą.
** - Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Ustawa o dodatkach mieszkaniowych z dnia 21 czerwca 2001 r. (Dz. U. Nr 71 poz. 734 z późn. zmianami):
Art. 3 ust. 3 „Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego”.
Art. 3 ust. 4 „Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 18 listopada 1984 r. o podatku rolnym” (Dz. U. z 1993 r. Nr 94 poz.431 z późn. zmianami)
O DOCHODACH OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ UZYSKANYCH ZA 2016 ROK (DOCHÓD W ROKU POPRZEDZAJĄCYM ROK, W KTÓRYM JEST ZAWIERANA UMOWA NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO)
Oświadczam, że W ROKU 2016 uzyskałam/em dochód
z działalności gospodarczej opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
? ryczałt ewidencjonowany
zasady ogólne / podatek liniowy
Należne składki na ubezpieczenie :
emerytalne, rentowe i chorobowe wyniosły ................................................... zł ............ gr.
2. Koszty uzyskania przychodu wyniosły ................................................... zł ............ gr.
3. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 1-2 wyniósł .............................................. zł ............ gr.
........................................................ ..........................................................................
.............................................................. Jezierzyce, dnia .............................
Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w tej samej miejscowości. Tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w tej samej miejscowości nie posiadają pozostali uprawnieni do wspólnego zamieszkania ze mną w lokalu mieszkalnym Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością:
Jeżeli osoby posiadają tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w innej miejscowości należy wpisać osobę i miejscowość, w jakiej posiada tytuł prawny do lokalu oraz określić powody, dla których starają się o przydział lokalu mieszkalnego w określonej miejscowości w zasobach GTBS.
…………………………………………………………………............………………………………........
Jestem świadoma/my, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia skutkować będzie pozbawieniem mnie możliwości ubiegania się o lokal mieszkalny w Gminnym Towarzystwie Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Sp. z o.o., Jezierzyce ul. Kolejowa 5, 76-200 Słupsk.
Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez osobę ubiegającą się o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego oraz przez osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego. (na załączonym do wniosku druku).
W przypadku jeśli w zaświadczeniu nie występują wymagane składniki, tj. koszty uzyskania przychodu lub składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe, najemca zobowiązany jest do przedstawienia oświadczenia , że pracodawca nie nalicza ww. składników -wyszczególnić jakich.
Kserokopia decyzji o przyznaniu prawa do renty lub emerytury.
Oświadczenie o wysokości dochodów uzyskanych przez osobę ubiegającą się o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego oraz przez osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej).
Zaświadczenie z Urzędu Gminy Słupsk (wypełnia Ewidencja Ludności) o zameldowaniu na pobyt stały (dotyczy osoby ubiegającej się o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego) UWAGA patrz pkt. II 4 wniosku.
Dodanie dokumentu: Iwona Jasińska 12-06-2017 14:14
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Iwona Jasińska 12-06-2017
Ostatnia aktualizacja: - 12-06-2017 14:14