Source: http://www.prawomedyka.pl/2020/05/u-lekarza-na-sluchawce/
Timestamp: 2020-08-07 22:01:08
Legal References Found: art. 3

art. 7
 art. 18
 art. 101
 art. 29

art. 6

art.4

art. 3
 art. 15
 art. 34

Document Content:
U lekarza na słuchawce - Prawo medyka
Telemedycyna nie powstała z powodu nadejścia epidemii COVID-19. Podobno w USA z jej dobrodziejstw korzystają już od kilku dobrych lat z niemałym sukcesem. W Polsce przepisy już od 2015 roku pozwalają na udzielanie świadczeń zdrowotnych na tzw. „odległość” (za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności – art. 3 ust.1 ustawy o działalności leczniczej). Ale większość dopiero teraz, w dobie epidemii, o niej usłyszała. Czy zostanie z nami na zawsze? Już jest, ale musimy zdać sobie sprawę, że pod kątem prawnym, telemedycyna nie znajduje się u nas w szczytowej formie. Nie ma aktu prawnego określającego standardy takich świadczeń, trzeba zatem poruszać się w przepisach ogólnych oraz zaleceniach.
Nie chcę tego artykułu prowadzić w formie nadmiernych definicji i niekończących się rozważań prawnych. Postawiłam zatem bardziej na praktyczne wskazówki – zarówno, dla medyków, jak i pacjentów.
Teleporada a telemedycyna
Potocznie możemy mówić sobie różnie: telemedycyna, teleporada, telekonsultacja, pogawędka z lekarzem. Nie ma problemu, ja też stosuję te nazwy zamiennie. 😉 Ale jeśli mamy być tacy zgodni z prawem to…
Tak naprawdę pojęcie „teleporady” zostało wprowadzone przez ustawę tzw. „covidową” – z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych. Teleporada zatem w takim znaczeniu nie oznacza każdej porady udzielonej w ramach telemedycyny.
art. 7 ust. 4 ustawy „covidowej”
Lekarz oraz lekarz dentysta spełniający warunki, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w związku z przeciwdziałaniem COVID-19 za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, zwanych dalej „teleporadą”, z pominięciem obowiązków wynikających z art. 101 tej ustawy oraz obowiązków dotyczących dokumentacji medycznej wynikających z przepisów o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Działalność ta nie podlega wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.
W związku z tym, choć w ujęciu potocznym możemy posługiwać się zamiennie pojęciami: „telemedycyny”, jak i „teleporady”, to w rozumieniu prawa nazwa TELEPORADY powinna dotyczyć tylko świadczeń związanych z COVID-19, udzielanych w ramach systemu teleinformatycznego ministerstwa.
Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia prowadzi specjalną platformę do teleporad dotyczących koronawirusa (czynna 24h/7 dni w tygodniu), w przypadku gdy nie jest możliwe uzyskanie takiej porady w POZ.
Dlaczego tak ważne jest to nazewnictwo? Ponieważ teleporada w znaczeniu ustawy „covidowej” podlega innym rygorom dokumentacji medycznej (tzw. karta teleporady) niż tradycyjne świadczenia zdrowotne udzielane na odległość – o czym będzie poniżej!
Jakie świadczenia mogą być udzielane za pośrednictwem telemedycyny?
Porada telemedyczna – czyli udzielenie świadczenia zdrowotnego na odległość mające charakter równoprawny do świadczenia zdrowotnego udzielanego osobiście (polskie prawo nie różnicuje odpowiedzialności prawnej w przypadku tych dwóch rodzajów świadczeń).
Wystawienie e-zwolnienia, e-recepty, zlecenia, skierowania – po przeprowadzeniu badania/ustaleń w sposób telemedyczny.
Realizacja porady w ramach POZ/AOS (ambulatoryjnej opieki specjalistycznej)
Realizacja porady w ramach świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne – programy lekowe oraz leczenie szpitalne – chemioterapia
Realizacja porady w ramach świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Realizacja porady w ramach świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej – dotyczy to również pielęgniarek
Realizacja porady w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej
W jaki sposób można zrealizować świadczenia zdrowotne z zakresu telemedycyny?
Przepisy nie precyzują tego, jakimi urządzeniami może posługiwać się personel medyczny (tylko Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia prowadzi specjalną platformę do teleporad dotyczących COVID-19).
Wobec czego – mogą to być zarówno zwykłe telefony, jak i smartfony z możliwością nagrywania obrazu oraz dźwięku (z pewnością wówczas łatwiej jest zbliżyć poziom badania „na odległość” do tego w gabinecie lekarskim).
Nie ma żadnych przeciwskazań również do komunikowania się z pacjentem za pośrednictwem internetu, jednak tutaj pojawia się pewna uwaga. Metody wykorzystywane do komunikacji z pacjentem za pośrednictwem telemedycyny powinny zapewniać wysoki poziom bezpieczeństwa oraz poufności prowadzonej rozmowy. Nie ma zatem mowy o korzystaniu np. z komunikatora na portalu społecznościowym, który w swoim regulaminie zastrzega sobie wykorzystywanie korespondencji między użytkownikami do celów marketingowych.
W miarę możliwości lekarz też powinien posiłkować się pomiarami z urządzeń telemedycznych, służących do domowej diagnostyki – jak na przykład ciśnieniomierz, pulsoksymetr, spirometr czy EKG. Lekarz może interpretować tak otrzymane wyniki badań i omawiać je z pacjentem, a także na ich podstawie wdrażać odpowiednie leczenie.
Jak weryfikować tożsamość pacjenta chcącego skorzystać z telemedycyny?
Przepisy prawa nie precyzują w jaki sposób powinno się to odbywać.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 maja 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (będące kolejnym z rzędu rozporządzeniem w tej sprawie) przewiduje, w okresie od dnia 31 marca 2020 r. do odwołania, możliwość weryfikacji tożsamości na podstawie danych przekazywanych przez pacjenta za pośrednictwem systemu, przez który odbywa się rozmowa, w tym przez telefon.
[W DACIE CZYTANIA ARTYKUŁU TO ROZPORZĄDZENIE O OGRANICZENIACH,NAKAZACH I ZAKAZACH MOŻE MIEĆ INNĄ DATĘ A TO Z 16 MAJA 2020 MOŻE BYĆ UCHYLONE -ONE NA BIEŻĄCO SIĘ ZMIENIAJĄ!]
Co więcej, w razie niepotwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób do tej pory przyjęty, świadczeniobiorca może złożyć oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej za pośrednictwem systemu, w tym przez telefon.
Oznacza to dużą dowolność w weryfikowaniu tożsamości pacjenta. Jakie są możliwe metody zrobienia tego w sposób prawnie dopuszczalny?
Tutaj różnica będzie z pewnością jeżeli chodzi o rodzaj pacjentów – czyli tych, którzy są „pierwszorazowi” (pierwszy raz korzystają z usług danego podmiotu leczniczego), jaki i „niepierwszorazowi”.
uprzednia weryfikacja tożsamości (dotyczy częściej pacjentów niepierwszorazowych, ale może być zastosowana także przy pacjentach pierwszorazowych – wymaga jednak ich kontaktu osobistego) – to jest sposób najpewniejszy, ale jest związany ze wcześniejszą wizytą pacjenta w przychodni. Można tutaj wykorzystać portal pacjenta, z którego to poziomu pacjent umawia teleporadę u danego lekarza. Konto takie zostało aktywowane jednak po uprzedniej osobistej wizycie w podmiocie leczniczym.
korzystanie z numeru telefonicznego, który pacjent uprzednio podał podczas wizyty osobistej w placówce medycznej (dotyczy częściej pacjentów niepierwszorazowych, ale może być zastosowana także przy pacjentach pierwszorazowych – wymaga jednak ich kontaktu osobistego) – to również mieści się w pojęciu uprzedniej weryfikacji tożsamości. Zatem lekarz kontaktuje się z pacjentem tylko za pośrednictwem numeru telefonu, który uprzednio został przez pacjenta osobiście podany.
pytania kontrolne (dotyczy wyłącznie pacjentów niepierwszorazowych) – żeby skorzystać z tej metody pacjent musi już mieć założoną dokumentację medyczną w podmiocie leczniczym. Wówczas można w celu weryfikacji tożsamości zapytać pacjenta np. o numer PESEL, adres zamieszkania, czy drugie imię.
uzyskanie i udokumentowanie oświadczenia pacjenta (dotyczy pacjentów „pierwszorazowych) – można też za pośrednictwem systemu teleinformatycznego uzyskać na podstawie oświadczenia pacjenta informacje potrzebne do założenia dokumentacji medycznej. Jednocześnie w dokumentacji medycznej trzeba wpisać, że pacjent jednoznacznie zadeklarował swoją tożsamość i na tej podstawie został zweryfikowany. Jeżeli rozmowa jest prowadzona także za pośrednictwem systemu umożliwiającego transmisję obrazu, to pacjent może pokazać swój dokument tożsamości do kamery w sposób umożliwiający identyfikację przez rozmówcę (jednak uwaga – nie można żądać od pacjenta przesłania skanu czy fotografii takiego dokumentu).
Proces identyfikacji pacjenta jest tu szczególnie ważny, bowiem jak wskazuje Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych: w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach telemedycyny – z punktu widzenia ochrony danych osobowych, istotne jest właściwe zidentyfikowanie pacjenta. Niewłaściwa identyfikacja pacjenta może prowadzić do udostępnienia informacji osobie nieuprawnionej, która – jeśli dodatkowo dysponowałaby numerem PESEL pacjenta – mogłaby zrealizować receptę, podszywając się pod pacjenta. Potwierdzanie tożsamości rozmówcy powinno odbywać się przy zastosowaniu wdrożonych zasad zapewniających maksymalny poziom ochrony danych osobowych tak, aby udzielone informacje zostały przekazane wyłącznie osobie uprawnionej do uzyskania takich informacji.
Ważne jest również każdorazowo ustalenie dokładnego miejsca pobytu pacjenta – najlepiej zrobić to na początku rozmowy – tak, aby w przypadku wystąpienia stanu zagrożenia życia lub zdrowia można było sprawnie wezwać zespół ratownictwa medycznego.
Jak dokumentować świadczenia zdrowotne udzielane za pośrednictwem telemedycyny?
Tak samo jak poradę udzielaną przy bezpośredniej obecności pacjenta. Nie można tego bagatelizować – ponieważ lekarz nie jest zwolniony w żadnym stopniu z odpowiedzialności za poradę udzieloną za pośrednictwem systemów teleinformatycznych. Taka dokumentacja jest przechowywana według zasad ogólnych (co do zasady 20 lat – jak to stanowi art. 29 ustawy o prawach pacjenta i RPP).
Ale uwaga! Jak już wyżej wskazywałam – czym innym jest teleporada udzielana na specjalnej platformie informatycznej ministerstwa związana z COVID-19! I względem takiej teleporady obowiązują inne zasady co do jej dokumentowania. Lekarz wówczas prowadzi dokumentację medyczną w postaci karty teleporady. Karty teleporady są przechowywane przez okres 30 dni od dnia udzielenia teleporady.
Nieprawidłowe jest jednak wskazywanie, że wszystkie porady udzielane w ramach telemedycyny dokumentowane są wyłącznie w postaci kart teleporady przechowywanych tylko przez 30 dni.
Co warto zawrzeć w dokumentacji medycznej jeśli chodzi o telemedycynę w dobie koronawirusa?
Z pewnością warto w dokumentacji medycznej każdorazowo wskazać:
jak dokonano weryfikacji tożsamości pacjenta – czy na podstawie uprzednio podanych danych, czy w inny sposób (np. okazanie dokumentu tożsamości do kamery), jeżeli weryfikacji dokonano tylko na podstawie oświadczenia pacjenta – wymaga to również wskazania;
że pacjent został pouczony o podstawach przetwarzania jego danych;
że pacjent został poinformowany o możliwości skorzystania z wizyty stacjonarnej;
że pacjent został poinformowany o tym, w jaki sposób przychodnia (podczas wizyty stacjonarnej) prowadzi działania zapobiegające infekcji SARS-CoV2 – w raz z wymienieniem tych środków;
że pacjentowi wyjaśniono na czym polega świadczenie zdrowotne udzielane za pośrednictwem telemedycyny – w tym, że nie istnieje możliwość wykonania badania fizykalnego;
opis stanu zdrowia pacjenta – wraz z opisem metod i środków, które zostały użyte celem jego ustalenia;
że pacjentowi wskazano na konieczność odbycia wizyty stacjonarnej – jeżeli pacjent jej odmówił to wskazać, że został pouczony o możliwych konsekwencjach zdrowotnych takiej odmowy;
że pacjenta pouczono o objawach mogących wskazywać na zarażenie koronawirusem oraz o tym, co powinien w takiej sytuacji zrobić (zgłosić się do stacji sanitarno-epidemiologicznej lub do oddziału zakaźnego/szpitala jednoimiennego);
że pacjentowi zalecono zgłoszenie się na SOR/izbę przyjęć z uwagi na ryzyko wystąpienia stanu zagrożenia życia lub zdrowia;
że do pacjenta wezwano zespół ratownictwa medycznego z uwagi na prawdopodobieństwo wystąpienia stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego;
że pacjentowi zalecono dalszą diagnostykę i w jakim zakresie;
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych (w tym wydane pacjentowi dokumenty a także zalecone działania).
Czy podczas telemedycyny obowiązuje RODO?
Pewnie z pojęciem RODO spotkaliście się już na swojej drodze zawodowej i jesteście lekko wyczuleni na słowo ochrona danych osobowych.
Na podmiocie leczniczym, jego personelu i medykach udzielających świadczeń zdrowotnych, zarówno w sposób „tradycyjny”, jak i z zakresu telemedycyny, ciążą obowiązki związane z ochroną danych osobowych.
Podczas świadczeń zdrowotnych udzielanych „na odległość” również dochodzi do przetwarzania danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii – o stanie zdrowia.
Oznacza to, że stosowane środki technologiczne przy realizacji telemedycyny powinny zapewniać jak najwyższy stopień bezpieczeństwa przetwarzanych przed ten podmiot danych osobowych.
W szczególności winno się spełnić wszystkie obowiązki informacyjne z zakresu ochrony danych osobowych względem pacjenta, a także wdrażać odpowiednie środki – zarówno techniczne, jak i organizacyjne w celu zapewnienia stosownego bezpieczeństwa.
zawarcie umowy powierzenia przetwarzania danych z dostawcą systemu do komunikacji z pacjentem,
korzystanie z aplikacji i oprogramowania zgodnego z procedurami bezpieczeństwa organizacji (np. osobiste konto dostępu dla każdego medyka),
używanie silnych haseł oraz wielopoziomowego uwierzytelniania,
wydzielenie odpowiedniej przestrzeni do pracy, tak aby osoby postronne nie mogły „podsłuchać” prowadzonej rozmowy, ani żeby nie miały dostępu do dokumentacji medycznej,
przeszkolenie personelu medycznego co do procedur z zakresu ochrony danych osobowych, a także nauczenie rozpoznawania sytuacji mogących stanowić naruszenie takich danych i procedury informowania o takich możliwych naruszenia inspektorów ochrony danych osobowych w podmiocie leczniczym,
regularne testowanie, mierzenie i ocenianie skuteczności wprowadzonych środków technicznych oraz organizacyjnych mających zapewnić bezpieczeństwo przetwarzania.
Ponadto personel medyczny jest obowiązany do zachowania tajemnicy medycznej podczas udzielania świadczeń zdrowotnych w drodze telemedycyny na takich samych zasadach, jak podczas bezpośredniego kontaktu z pacjentem.
Co z pacjentami pierwszorazowymi?
Nie ma prawnych przeciwwskazań do przyjmowania za pośrednictwem telemedycyny pacjentów pierwszorazowych. Problem pojawia się jednak z ich weryfikacją, co było już opisane powyżej. Jeżeli podmiot udzielający świadczenia zdrowotnego świadczy usługi z użyciem video – to sytuacja jest całkiem niezła- zarówno widzimy pacjenta, jak i można poprosić go o okazanie dokumentu tożsamości do kamery. Jeżeli jednak nie ma takiej możliwości, to przepisy mówią tylko tyle, że trzeba opierać się na danych, które przekazał.
Dlatego wskazuje się, żeby z wizyt na odległość w ramach poradni specjalistycznych korzystali pacjenci kontynuujący leczenie (mówimy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych). Tylko w uzasadnionych przypadkach mogą one odbyć się w formie telemedycyny, wymaga to jednak szczegółowego opisania w dokumentacji medycznej.
Porady telemedyczne z zakresu leczenia szpitalnego ( programy lekowe i chemioterapia), czy w ramach opieki długoterminowej, powinny być natomiast stosowane tylko u pacjentów w stanie stabilnym.
Przy pierwszej telekonsultacji wymagane jest jednak skierowanie – tak samo jak w przypadku tradycyjnej wizyty. Przepisy nie zmieniły się w tym zakresie – skierowanie nadal jest ważne 30 dni od daty wystawienia. Zmianie uległy jedynie zasady dostarczania skierowania. Pacjent powinien dostarczyć oryginał skierowania w terminie 21 dni od dnia zakończenia stanu zagrożenia epidemicznego, ale nie później niż w dniu wizyty.
Poza wszystkim, trzeba pamiętać, że lekarz zawsze ma prawo stwierdzić, że porada w ramach telemedycyny w aktualnym stanie wiedzy jest niewystarczająca, wówczas ma możliwość skierowania pacjenta na wizytę stacjonarną. Podobnie jeżeli lekarz uzna, że aby wystawić np. e-receptę czy e-zwolnienie, niezbędne jest osobiste i bezpośrednie zbadanie pacjenta.
art. 6 Kodeksu Etyki Lekarskiej
Jaka jest odpowiedzialność prawna w przypadku świadczeń telemedycznych?
Taka sama jak w przypadku świadczeń zdrowotnych udzielanych w tradycyjny sposób – cywilna, karna i administracyjna (zawodowa). Obowiązują te same zasady co do staranności wykonywania zawodu. Dlatego tak ważne jest prowadzenie skrupulatnej dokumentacji medycznej, przeprowadzenie szczegółowego wywiadu oraz w razie potrzeby zaproszenia pacjenta na badanie stacjonarne.
art.4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
Czy świadczeń zdrowotnych z zakresu telemedycyny mogą udzielać tylko lekarze?
Nie. Świadczeń takich mogą udzielać wszystkie osoby wykonujące zawód medyczny, oczywiście w ramach posiadanych przez nich kompetencji. Zasady opisane powyżej odnoszą się do wszystkich zawodów medycznych.
art. 3 ust.1 ustawy o działalności leczniczej
Czy istnieje możliwość skonsultowania się z innym lekarzem w ramach telemedycyny?
Tak, przepisy prawa nie wykluczają możliwości przeprowadzenia telekonsylium.
Warto wskazać, że Prezes NFZ w Zarządzeniu nr 167/2019/DSOZ z dnia 29 listopada 2019 r. określił finansowanie telekonsyliów pomiędzy lekarzem poz a lekarzem specjalistą z zakresu kardiologii i geriatrii. Maksymalna liczba takiego telekonsylium na jednego pacjenta to: nie częściej niż raz na 30 dni i nie więcej niż 4 telekonsylia w roku.
Czy można nagrywać świadczenie udzielane w ramach telemedycyny?
Podmiot leczniczy może nagrywać takie świadczenia, jednak nie zwalnia to go z obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej. Ponadto, przed rozpoczęciem udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach telemedycyny, pacjent musi być poinformowany o takim nagrywaniu (a podmiot musi spełnić obowiązki z zakresu RODO).
Pacjent również ma prawo nagrywać przebieg takiej porady. Więcej na temat nagrywania medyków znajdziesz tutaj: http://www.prawomedyka.pl/2019/12/medycy-w-ukrytej-kamerze-zgodnie-z-prawem-czy-nie/
Czy można udzielać telekonsultacji będąc w kwarantannie lub w izolacji?
Tak, można. Ponadto zgodnie z przepisem art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie systemu ochrony zdrowia związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, medyk znajdujący się w kwarantannie lub izolacji w warunkach domowych, świadczący pracę zdalną na rzecz podmiotu wykonującego działalność leczniczą lub udzielający świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, nie utraci prawa do zasiłku za ten okres.
Czy jest możliwe, że przychodnia specjalistyczna, mająca podpisana umowę z NFZ, prowadzi tylko prywatne usługi z zakresu telemedycyny?
Tak, jest to możliwe. Można zawiesić działalność na NFZ na podstawie art. 34 ustawy o działalności leczniczej, a utrzymać świadczenia prywatne.
Przed udzieleniem telekonsultacji – sprawdź sprzęt oraz oprogramowanie z którego zamierzasz korzystać. Sprawdź, czy umiesz z niego korzystać, czy zapewnia poufność danych pacjentów. Jeśli coś budzi Twoje wątpliwości w tym zakresie – zgłoś to osobom odpowiedzialnym za sprzęt.
Podczas prowadzenia telekonsultacji także nie ignoruj problemów technicznych.
Zadbaj o warunki rozmowy – tak żeby gwarantowały odpowiednią poufność.
Podczas rozmowy z pacjentem – zweryfikuj tożsamość pacjenta, bądź gotowy na niestandardowe sytuacje, pamiętaj o wszystkich zasadach prawidłowego udzielania świadczeń zdrowotnych.
Poinformuj pacjenta na czym polega świadczenie zdrowotne udzielane za pomocą telemedycyny (m.in. że nie jest równoznaczne z przeprowadzeniem badania fizykalnego), wskaż, że pacjent zawsze może skorzystać z wizyty stacjonarnej.
Pamiętaj o tajemnicy zawodowej.
Prowadź standardową dokumentację medyczną.
W razie potrzeby – wystaw odpowiednie pacjentowi odpowiednie dokumenty.
W razie potrzeby – zaproś pacjenta na wizytę stacjonarną. Jeżeli pacjent odmawia osobistej wizyty w przychodni – odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
Na zakończenie rozmowy – jeszcze raz powtórz pacjentowi wszystkie najważniejsze informacje i upewnij się, czy prawidłowo zostałeś przez niego zrozumiany.
Hejt w sieci - jak sobie radzić?