Source: http://docplayer.pl/38441684-Wniosek-kredytowy-kredyt-inwestycyjny-bank-spoldzielczy-w-rozanie-grupa-bps-i-podstawowe-informacje-o-transakcji-1.html
Timestamp: 2018-11-12 18:25:01
Legal References Found: art. 23
 art. 105
 art. 105
 art. 105
 art. 32
 art. 128
 art. 24
 art.2
 art. 32
 art. 23
 art. 105
 art. 105
 art. 105
 art. 32
 art. 128
 art. 24
 art.2
 art. 32

Document Content:
WNIOSEK KREDYTOWY. kredyt inwestycyjny. BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. - PDF
Download "WNIOSEK KREDYTOWY. kredyt inwestycyjny. BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1."
1 BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data rozpoczęcia działalności Nr telefonu Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko: Numer telefonu: Główni udziałowcy firmy: Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON / NIP Wielkość posiadanych udziałów PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO / MAJĄTKOWO / ORGANIZACYJNIE / PERSONALNIE: Imię i nazwisko / Nazwa Nr dowodu tożsamości / PESEL / REGON / NIP Rodzaj powiązania Rodzaj prowadzonej działalności: 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU Rodzaj kredyt inwestycyjny Kwota Waluta PLN Słownie Okres kredytowania od do /dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy Przeznaczenie kredytu Kwota
2 Całkowity koszt przedsięwzięcia: w PLN Dotychczas poniesione nakłady Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ODDANIA DO EKSPLOATACJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN OSIĄGNIĘCIA PLANOWANEJ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ (MIESIĄC/ROK) Środki własne: Kredyty bankowe Pozostałe środki 3. TERMINY URUCHOMIENIA TRANSZ KREDYTU: w dniu/od dnia* w dniu/od dnia* w dniu/od dnia* 4. SPŁATA KREDYTU: kwota kwota kwota Okres spłaty Spłata kredytu następować będzie z od do /dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/ rachunku bieżącego rachunku pomocniczego płatność przelewem lub gotówkową na rachunek kredytu Terminy spłaty: 1. w dniu/od dnia* do kwoty 2. w dniu/od dnia* do kwoty 3. w dniu/od dnia* do kwoty 4. w dniu/od dnia* do kwoty 5. SPŁATA ODSETEK: Termin spłaty 6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) Strona 2 z 11
3 7. Oświadczenia Wnioskodawcy 1) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 6) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 7) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie. 8) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 9) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 8. Zgody Wnioskodawcy 1. (stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)* 1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.). (stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)* W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję: 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Różanie, że: 1) Bank Spółdzielczy w Różanie przy ul. Wileńska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Różanie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. Strona 3 z 11
4 3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Różanie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 2. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Różanie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU NR Z REJESTRU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient * niepotrzebne skreślić ** w przypadku wspólników spółek osobowych gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki Strona 4 z 11
5 BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS KWESTIONARIUSZ OSOBISTY dotyczący osób fizycznych KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA/ DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA* (każdy z kredytobiorców/ poręczycieli wypełnia oddzielnie) PESEL: Numer dowodu tożsamości: Nazwisko: Imiona: Adres zamieszkania:. Wykształcenie:...(podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe) Dochód miesięczny netto (pozyskiwany z innych źródeł niż prowadzona działalność oraz źródło tego dochodu*): Historia zatrudnienia: Od Do Miejsce pracy Zajmowane stanowisko Imię i nazwisko współmałżonka:.. PESEL: Numer dowodu tożsamości: Adres: Dochód miesięczny współmałżonka netto oraz źródeł tego dochodu:.... Czy istnieje rozdzielność majątkowa:.(tak, nie) Imię, nazwisko, rok urodzenia i stopień pokrewieństwa osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe: Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne:.(tak, nie) Jeżeli tak, to podać ich wysokość:. Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela/Dłużnika z tytułu zabezpieczenia* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe:.(tak, nie) Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego tytułu INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA* (jeżeli osoba składająca kwestionariusz osobisty pozostaje w małżeńskiej wspólnocie majątkowej, poniżej należy podać stan majątkowy obu współmałżonków) Posiadane akcje i udziały: Imię i nazwisko/nazwa Wielkość posiadanych akcji i udziałów w % i kwocie oraz ich rodzaj Strona 5 z 11
6 Posiadane nieruchomości: Rodzaj, adres nieruchomości, Nr KW, termin zakupu, nazwisko współwłaścicieli Sposób wykorzystania, obszar Wartość księgowa w tyś. zł Wartość z wyceny w tyś. zł Wartość wg innego źródła (podać źródło np. polisa) Obciążenia hipoteki na rzecz, kwota. Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu (nr fabr., nr rejestr.) Rok produkcji Cena zakupu w tyś. zł Wartość rynkowa w tyś. zł Zastaw, przewłaszczenie na rzecz., Posiadane rachunku bankowe: Nazwa i adres Banku Aktualny stan na rachunku Blokada na rzecz. lub cesja na rzecz Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tyś. zł Ostateczny termin spłaty Inny majątek osobisty (proszę opisać): Udzielone poręczenia: Na rzecz kogo Za jakie zobowiązania Jaka kwota w tyś. zł Inne dochody (proszę opisać):. Strona 6 z 11
7 INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA* Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % Zobowiązania (inne niż w planie działania): Rodzaj zobowiązania Data powstania Wartość do zapłaty w tyś. zł Termin zakończenia spłaty Inne zobowiązania (proszę opisać): Oświadczenia Wnioskodawcy 10) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 11) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 12) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 13) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 14) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 15) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 16) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie. 17) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 18) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Zgody Wnioskodawcy 3. (stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)* 3. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 4. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.). (stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)* W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję: 5. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Różanie, że: 4) Bank Spółdzielczy w Różanie przy ul. Wileńska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm); 5) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 6) Bank Spółdzielczy w Różanie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie Strona 7 z 11
8 obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 6. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. 7. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 8. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Różanie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 5. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Różanie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 6. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) * niepotrzebne skreślić ** w przypadku wspólników spółek osobowych gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki Strona 8 z 11
9 (Nazwa Kredytobiorcy) (Siedziba Kredytobiorcy) (REGON) Bank Spółdzielczy w Różanie Oświadczenie Niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że na moment złożenia wniosku o kredyt. nie zalegam/y z płatnościami i nie mam/y innych obciążeń wobec: Urzędu Skarbowego z tytułu podatków, ceł itp. Zakładu Ubezpieczeń Skarbowych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* z tytułu składek na m.in. Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie zdrowotne Fundusz Pracy Stosownych Urzędów z tytułu podatku od nieruchomości /o ile dotyczy/ Oświadczam, że podmiot zabezpieczenia. a) nie figuruje w Centralnej Informacji o zastawach rejestrowych; b) nie figuruje w Centralnym Rejestrze Zastawów Skarbowych; c) nie jest przedmiotem zabezpieczenia innych wierzytelności. Zaznaczyć X Prawdziwość powyższych danych potwierdzam/potwierdzamy własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny z późn. zmianami (Dz. U. Nr 88, poz. 553). (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) * niepotrzebne skreślić Strona 9 z 11
11 BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE PODSTAWOWE INFORMACJE EKONOMICZNO - FINANSOWE DLA OSÓB/PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH KSIĄŻKĘ PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW LUB OPODATKOWANYCH W FORMIE RYCZAŁTU OD WNIOSKODAWCA: PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH WYSZCZEGÓLNIENIE wykonanie za okres* prognoza na okres* data spłaty kredytu... I.A. Przychody ogółem - przychody ze sprzedaży towarów - przychody ze sprzedaży produktów - inne przychody B. Koszty ogółem - wartość sprzedanych towarów i materiałów - wynagodzenia - czynsz za lokal - pozostałe koszty (bez amortyzacji i odsetek) - amortyzacja - odsetki C. Wynik na sprzedaży D. Wynik finansowy brutto - podatek dochodowy E. Wynik finansowy netto - dywidendy (wypłaty własne Właściciela) II. Aktywa razem, w tym: A. Aktywa trwałe: - grunty (w tym prawo użytk. wieczyst. gruntu) - budynki i lokale - urządzenia techniczne i maszyny - środki transportu - pozostałe aktywa trwałe B. Aktywa obrotowe: -zapasy -należności z tytułu dostaw i usług -środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - inne III. Pasywa razem, w tym: A. Kapitał (fundusz) własny B. Zobowiązania krótkoterminowe: -zobowiązania -krótkoterminowe kredyty bankowe -bieżąca część kredytów długoterminowych C. Zobowiązania długoterminowe Suma kontrolna (Aktywa razem - Pasywa razem) */dane historyczne powinny obejmować ostatni rok obrachunkowy, rok bieżący, prognoza natomiast powinna obejmować co najmniej cały okres kredytowania w układzie rocznym. (miejscowość, data, imię, nazwisko i podpis osoby osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) Strona 11 z 11
Załącznik nr 3 do Instrukcji kredytowania Klientów Instytucjonalnych WNIOSEK KREDYTOWY NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKUJEMY O UDZIELE: Załącznik nr 3 do Instrukcji kredytowania Klientów Instytucjonalnych WNIOSEK KREDYTOWY NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Nazwa kredytu kredyt w
WNIOSEK KREDYTOWY. kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy inny PLN EUR (dotyczy kredytu obrotowego) USD(dotyczy kredytu obrotowego) od do
Załącznik nr W.1b do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE: kredyt w rachunku bieżącym - MIKRO kredyt