Source: http://docplayer.pl/69469348-Korzystalem-am-z-dofinansowania-do-uczestnictwa-w-turnusie-rehabilitacyjnym-ze-srodkow-pfron-tak-podac-rok-nie.html
Timestamp: 2019-03-24 03:35:32
Legal References Found: art. 1
 art. 5
 art. 62
 art. 62
 art. 233
 art. 233

Document Content:
2 Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Strzelcach Opolskich dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922). (data) (czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizykoterapeutyczne Wypełnia PCPR... ( data wpływu wniosku ) (pieczęć PCPR i podpis pracownika ) Załączniki do wniosku: 1. Kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, w art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r., 2. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny ( druk w załączeniu) 3. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej ( druk w załączeniu). 4. Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej (druk w załączeniu) o dofinansowanie opiekuna może się ubiegać osoba niepełnosprawna znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osoba niepełnosprawna w wieku do 16 lat na wniosek lekarza. 5. W przypadku gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny lub pełnomocnik należy dołączyć oświadczenie ( druk w załączeniu). 6. W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć odpowiednio kopię pełnomocnictwa lub postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego 7. W przypadku osób niepełnosprawnych uczących się i niepracujących w wieku lat, posiadających inny niż znaczny stopień niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki.
4 Załącznik nr 2...dnia... imię i nazwisko... PESEL dokładny adres. OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r., poz z późn. zm.) oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego, nie będę pełnić funkcji członka kadry na tym turnusie, ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.... czytelny podpis
5 Załącznik nr 3 imię i nazwisko...dnia PESEL dokładny adres. OŚWIADCZENIE OPIEKUNA (dołączać tylko do wniosku gdzie występuje konieczność opieki osoby drugiej) Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r., poz z późn. zm.) oświadczam, że na turnusie rehabilitacyjnym podejmę się opieki nad:... (imię i nazwisko) Jednocześnie oświadczam, że: - na tym turnusie nie będę pełnił (a) funkcji członka kadry, - nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby - ukończyłem 18 lat lub 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej * Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. *niepotrzebne skreślić... czytelny podpis opiekuna
6 Załącznik nr 4 Oświadczenie przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego/pełnomocnika występującego w imieniu osoby niepełnosprawnej. przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik ( właściwe zaznaczyć) I. Część A (wypełniają wszyscy)...syn/córka... (imię i nazwisko) (imię ojca) Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... Przez... Nr PESEL... Miejscowość...ulica... nr domu... nr lokalu... Nr kodu... poczta... Nr telefonu kontaktowego... II. Część B ( wypełnia tylko opiekun prawny lub pełnomocnik) ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem * dla... (postanowieniem Sądu z dnia...sygn. akt.../ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr...) III. część C ( dotyczy wszystkich) Prawdziwość danych podanych we wniosku o dofinansowanie i niniejszym oświadczeniu stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnej z prawdą, wynikającej z art , 1a i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204, z późn. zm.) oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym wniosku zostały podane zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Strzelcach Opolskich dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922)..., data r. ( miejscowość)... (czytelny podpis opiekuna prawnego, pełnomocnika, lub przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej) niewłaściwe skreślić