Source: http://docplayer.pl/3529976-Rak-piersi-informacje-i-wskazowki-dla-chorych.html
Timestamp: 2017-07-22 10:53:58
Legal References Found: Art.1
 art.4
 art.20
 art.4
 art.20
 Art.1
 art. 19

Document Content:
Rak Piersi. Informacje i wskazówki dla chorych - PDF
Rak Piersi. Informacje i wskazówki dla chorych
Download "Rak Piersi. Informacje i wskazówki dla chorych"
1 Rak Piersi Informacje i wskazówki dla chorych Wersja IV / wrzesieñ 20022 3 Rak Piersi Informacje i wskazówki dla chorych Wersja IV / wrzesieñ 2002 Wspólnym celem porozumienia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS) jest przekazanie w zrozumia³y sposób chorym oraz wszystkim zainteresowanym aktualnych informacji o sposobach i wynikach leczenia raka. Informacje te oparte na zaleceniach NCCN dotycz¹cych praktyki klinicznej maj¹ pomóc choremu w dialogu z lekarzem. Wskazówki poni sze nie zastêpuj¹ ekspertyzy i oceny klinicznej wydanej przez lekarza. Sytuacja ka dego chorego musi byæ oszacowana indywidualnie. Chory powinien omówiæ ze swoim lekarzem wszelkie wskazówki i informacje dotycz¹ce mo liwoœci leczenia. W celu weryfikacji aktualnoœci wersji poni szych zaleceñ nale y sprawdziæ strony internetowe ACS (www.cancer.org) lub NCCN (www.nccn.org). Aby uzyskaæ najœwie sze informacje, mo na równie zadzwoniæ do NCCN (numer NCCN) lub ACS (numer ACS-2345).4 Zalecenia NCCN dotycz¹ce praktyki klinicznej zosta³y stworzone przez zró nicowan¹ grupê ekspertów i stanowi¹ wynik ich porozumienia w odniesieniu do dostêpnego materia³u naukowego oraz opinii na temat akceptowanych metod leczenia. Zalecenia NCCN s¹ modyfikowane w oparciu o wszelkie istotne nowe dane w zakresie walki z rakiem. Modyfikowana i aktualizowana na tej podstawie wersja informacyjna dla chorych jest dostêpna on-line na stronach internetowych NCCN i ACS. W celu weryfikacji aktualnoœci dostêpnej wersji mo na skontaktowaæ siê z ACS lub NCCN National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS). Wszystkie prawa zastrze one. Informacja poni sza nie mo e byæ rozpowszechniana w adnej formie w celach komercyjnych bez pisemnej zgody NCCN i ACS. Czytelnik mo e wykonywaæ pojedyncze kopie poszczególnych stron w celach osobistych.5 Spis Treœci Wprowadzenie Podejmowanie decyzji dotycz¹cych leczenia raka piersi Tkanka zdrowej piersi Typy raka piersi agodne guzki piersi Diagnozowanie raka piersi Stadia zaawansowania raka piersi Metody leczenia raka piersi Wybór pomiêdzy lumpektomi¹ a mastektomi¹ Operacja rekonstrukcji piersi Rzeczy wymagaj¹ce uwzglêdnienia w trakcie leczenia i po jego zakoñczeniu Próby kliniczne Wskazówki dotycz¹ce diagnozy i leczenia Algorytmy postêpowania Stadium 0 (LCIS rak wewn¹trzzrazikowy) Stadium 0 (DCIS rak wewn¹trzprzewodowy) Stadia I, II i niektóre IIIA raka piersi Operacja wêz³ów ch³onnych pachowych Terapia adiuwantowa (wspomagaj¹ca) stadiów I, II i IIIA Leczenie przedoperacyjne du ych guzów piersi w stadiach II i IIIA Leczenie stadiów III i IV inwazyjnego raka piersi Dalsze postêpowanie w przypadku kobiet ze stadium I, II lub III raka piersi oraz diagnoza i leczenie nawrotów Stadium IV (nawrót systemowy) S³owniczek6 Arthur G. James Hospital and Richard J. Solove Research Institute at Ohio State University City of Hope Cancer Center Dana-Farber Cancer Institute Duke Comprehensive Cancer Center Fox Chase Cancer Center Fred Hutchinson Cancer Research Center H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute at the University of South Florida Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Roswell Park Cancer Institute St. Jude Children's Research Hospital Stanford Hospital and Clinics The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins UCSF Comprehensive Cancer Center University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center University of Michigan Comprehensive Cancer Center University of Texas M.D.Anderson Cancer Center UNMC/Eppley Cancer Center at the University of Nebraska Medical Center7 Wprowadzenie Poni szy raport stanowi zbiór wstêpnych informacji dotycz¹cych metod walki z rakiem stosowanych przez najwiêksze amerykañskie centra onkologiczne. Zawarte w raporcie wskazówki zosta³y pierwotnie opracowane przez National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dla onkologów. Obecnie s¹ t³umaczone i udostêpniane wszystkim zainteresowanym przez American Cancer Society (ACS). Aby otrzymaæ kopiê raportu lub uzyskaæ dalsze informacje, nale y zatelefonowaæ do American Cancer Society pod numer ACS-2345 lub NCCN pod numer NCCN lub odwiedziæ strony internetowe tych organizacji: (ACS) lub (NCCN). Od 1995 lekarze korzystaj¹ z porad NCCN dotycz¹cych leczenia raka. Wskazówki NCCN dotycz¹ce praktyki klinicznej zosta³y opracowane przez zró nicowan¹ grupê ekspertów z 19 przoduj¹cych amerykañskich centrów onkologicznych i stanowi¹ wynik ich porozumienia w odniesieniu do dostêpnego materia³u naukowego oraz opinii na temat akceptowanych metod leczenia. Zalecenia NCCN s¹ modyfikowane w oparciu o wszelkie istotne nowe dane w zakresie walki z rakiem. Modyfikowana i aktualizowana na tej podstawie wersja informacyjna dla chorych jest dostêpna on-line na stronach internetowych NCCN i ACS. W celu weryfikacji aktualnoœci dostêpnej wersji mo na skontaktowaæ siê z ACS lub NCCN. Od ponad 85 lat spo³eczeñstwo polega na informacjach American Cancer Society. Ksi¹ ki i broszury ACS dostarczaj¹ aktualnych, wyczerpuj¹cych i przystêpnie zredagowanych wiadomoœci setkom tysiêcy chorych, ich rodzin i przyjació³. Dziêki wspó³pracy NCCN i ACS spo³eczeñstwo ma u³atwiony dostêp do wiarygodnego i zrozumia³ego Ÿród³a informacji na temat sposobów walki z rakiem. Poni sze informacje i wskazówki pozwol¹ Ci lepiej zrozumieæ metodê leczenia zastosowan¹ w Twoim przypadku oraz zalecenia Twojego lekarza. Przedyskutuj je ze swoim lekarzem. Poni ej znajdziesz pytania, które mog¹ Ci w tym pomóc. Ile mam guzów? Jakiej s¹ wielkoœci? Jaki jest stopieñ zrakowacenia (jak bardzo komórki odbiegaj¹ od normy) i histologia (typ i umiejscowienie komórek guza) w badaniu mikroskopowym? Czy któreœ z wêz³ów ch³onnych s¹ zajête przez raka (wêz³y pozytywne)? Jeœli tak, ile ich jest? Jakie jest stadium choroby? Czy jest to rak zale ny od estrogenu czy progesteronu? Czy mogê zdecydowaæ siê na operacjê oszczêdzaj¹c¹ pierœ (BCT)? Jakie s¹ inne metody leczenia zalecane w tym przypadku oprócz operacji napromieniowanie, chemioterapia, terapia hormonalna? Jakie s¹ skutki uboczne? Podejmowanie decyzji dotycz¹cych leczenia raka piersi Poni ej znajdziesz diagramy nazywane przez lekarzy 'algorytmami' lub 'drzewkami decyzyjnymi'. Wykresy pokazuj¹ ró ne stadia rozwoju raka piersi. Ka dy wykres krok po kroku prowadzi Ciê przez ³añcuch wyborów dotycz¹cych metod leczenia, których mo esz dokonaæ we wspó³pracy ze swoim lekarzem. 58 W podjêciu w³aœciwej decyzji pomo e Ci wyjaœnienie niektórych terminów medycznych u ywanych przez Twojego lekarza. W poszczególnych rozdzia³ach tej broszury znajduj¹ siê podstawowe informacje o raku piersi oraz wyjaœnienia dotycz¹ce stadium rozwoju choroby, metod diagnozowania i leczenia, bêd¹ce rozwiniêciem pojêæ z wykresów. Na koñcu broszury zamieszczono równie s³owniczek trudniejszych pojêæ. Rak piersi jest bardzo ciê k¹ i niebezpieczn¹ chorob¹, mo na go jednak zwalczyæ z pomoc¹ wysoko wykwalifikowanych lekarzy specjalistów, wœród których znajduj¹ siê miêdzy innymi chirurg, radioonkolog, onkolog, radiolog, patolog, pielêgniarka, pracownik opieki spo³ecznej. Nale y równie pamiêtaæ, e ka dy przypadek raka piersi wymaga indywidualnego potraktowania. Poni szy tekst pomo e Tobie i Twojemu lekarzowi w podjêciu decyzji optymalnych dla Twojego zdrowia i dobra, zarówno fizycznego jak i psychicznego. Limfa jest przezroczystym p³ynem zawieraj¹cym produkty wydalania komórkowego i komórki systemu odpornoœciowego. Wiêkszoœæ naczyñ limfatycznych piersi prowadzi do wêz³ów ch³onnych pachowych. Komórki rakowe mog¹ przenikn¹æ do naczyñ limfatycznych i t¹ drog¹ dotrzeæ do wêz³ów ch³onnych lub poprzez krwiobieg zaatakowaæ inne czêœci cia³a. Wêz³y ch³onne to ma³e, fasolowate skupiska komórek systemu odpornoœciowego w istotny sposób pomagaj¹ce w zwalczaniu infekcji. Gdy komórki raka piersi dotr¹ do wêz³ów ch³onnych pachowych, zaczynaj¹ siê powiêkszaæ, czêsto powoduj¹c obrzmienie lub opuchliznê tych ostatnich. Jeœli komórki rakowe rozpoczê³y proces namna ania siê w wêz³ach ch³onnych pachowych, wzrasta znacznie prawdopodobieñstwo zaatakowania przez nie równie innych organów. Budowa zdrowej piersi Kobieca pierœ zbudowana jest ze zrazików (gruczo³ów mlecznych), przewodów mlecznych ³¹cz¹cych zraziki i brodawkê oraz tkanki podporowej (tkanki t³uszczowej i wiêzade³ otaczaj¹cych przewody i zraziki, naczyñ krwionoœnych i limfatycznych). Naczynia limfatyczne przenosz¹ w organizmie limfê. 69 Rodzaje raka piersi Rak piersi to anormalny rozrost komórek wyœcie³aj¹cych przewody i gruczo³y mleczne. Klasyfikacjê rodzajów raka piersi uzale niono od miejsca zaatakowanego przez raka (przewód lub gruczo³ mleczny), sposobu przenoszenia (poprzez przewody lub gruczo³y mleczne) oraz obrazu mikroskopowego komórek rakowych. Rak in situ (przedinwazyjny) In situ oznacza, e komórki raka pozostaj¹ w obrêbie przewodów lub gruczo³ów mlecznych, nie atakuj¹c tkanki t³uszczowej piersi ani nie przenosz¹c siê na inne organy. Rozró nia siê dwa typy raka piersi in situ: rak wewn¹trzzrazikowy (ang. LCIS lobular carcinoma in situ), zwany równie neoplazj¹ gruczo³ów mlecznych. Choroba zaczyna siê w gruczo³ach mlecznych, nie penetruj¹c ich œcian. Wiêkszoœæ onkologów specjalizuj¹cych siê w leczeniu raka piersi uwa a, e LCIS nie nabiera charakteru raka inwazyjnego, jednak e kobiety z t¹ odmian¹ raka nale ¹ do grupy podwy szonego ryzyka rozwoju raka inwazyjnego. rak wewn¹trzprzewodowy (ang. DCIS ductal carcinoma in situ), najpowszechniejszy rodzaj przedinwazyjnego raka piersi. Komórki rakowe wewn¹trz przewodów mlecznych nie przenikaj¹ przez œciany przewodów do tkanki t³uszczowej piersi. Rak przewodowy naciekaj¹cy (inwazyjny) Komórki rakowe powsta³e w przewodzie mlecznym przenikaj¹ przez œciany przewodu, atakuj¹c tkankê t³uszczow¹ piersi, a w dalszej kolejnoœci naczynia limfatyczne lub krwionoœne piersi, przerzucaj¹c siê przez nie na inne organy (metastaza). Rak przewodowy naciekaj¹cy stanowi oko³o 80% wszystkich przypadków raka piersi. Rak zrazikowy naciekaj¹cy (inwazyjny) Ten typ raka powstaje w gruczo³ach mlecznych piersi. Podobnie jak rak przewodowy naciekaj¹cy mo e dawaæ przerzuty na inne czêœci cia³a i stanowi od 10 do 15% wszystkich przypadków inwazyjnego raka piersi. Rak rdzeniasty Rodzaj inwazyjnego raka przewodowego charakteryzuj¹cy siê wyraÿn¹ granic¹ pomiêdzy zrakowacia³¹ i zdrow¹ tkank¹ piersi. Do innych cech tego typu raka nale y du y rozmiar chorych komórek oraz obecnoœæ komórek systemu odpornoœciowego na brzegach guza. Rak rdzeniasty stanowi oko³o 5% wszystkich przypadków raka piersi. Przypisuje mu siê nieznacznie lepsze prognozowanie (oszacowanie szans prze ycia) oraz ni sze prawdopodobieñstwo przerzutów ni w przypadku przewodowego lub zrazikowego raka inwazyjnego porównywalnych rozmiarów. Rak koloidowy Rzadki typ raka przewodowego inwazyjnego, nazywany równie rakiem œluzowym, tworz¹cy siê z komórek rakowych produkuj¹cych gêsty œluz. Przypisuje mu siê nieznacznie lepsze prognozowanie oraz ni sze prawdopodobieñstwo przerzutów ni w przypadku przewodowego lub zrazikowego raka inwazyjnego porównywalnych rozmiarów. Rak cewkowaty Odmiana raka przewodowego inwazyjnego, stanowi¹ca oko³o 2% wszystkich przypadków raka piersi. Przypisuje mu siê nieznacznie lepsze prognozowanie oraz ni sze prawdopodobieñstwo przerzutów ni w przypadku przewodowego lub zrazikowego raka inwazyjnego porównywalnych rozmiarów. 710 Rak zapalny Rak zapalny stanowi oko³o 1% wszystkich przypadków inwazyjnego raka piersi. Skóra na zaatakowanej piersi jest czerwona, ciep³a w dotyku i przypomina faktur¹ skórkê pomarañczy. Nazwa tego rodzaju raka piersi pochodzi sprzed wielu lat i zosta³a nadana ze wzglêdu na podobieñstwo do stanu zapalnego tkanki. Obecnie wiadomo ju, e wygl¹d ten nie jest spowodowany stanem zapalnym, lecz przemieszczaniem siê komórek rakowych przez naczynia limfatyczne skóry. Rak zapalny charakteryzuje siê gorszym prognozowaniem oraz wiêkszym prawdopodobieñstwem wyst¹pienia przerzutów ni typowy inwazyjny rak przewodowy lub zrazikowy. Ten typ raka jest diagnozowany od razu jako stadium IIIB, z wyj¹tkiem przypadków, gdzie przerzuty nast¹pi³y jeszcze przed wydaniem diagnozy. Przypadki te s¹ doœæ czêste i diagnozuje siê je jako stadium IV (patrz omówienie stadiów rozwoju raka w dalszej czêœci tekstu). agodne guzki piersi Wiêkszoœæ guzków piersi ma charakter ³agodny (niez³oœliwy) i jest powodowana przez zw³óknienie torbielowate tkanki, czyli nadmiern¹ produkcjê bliznowatej tkanki ³¹cznej oraz powstawanie cyst guzków wype³nionych p³ynem. Kobiety cierpi¹ce na zw³óknienie torbielowate czêsto doœwiadczaj¹ obrzmienia i bólu piersi. Pod dotykiem piersi stwarzaj¹ wra enie pe³nych drobnych guzków, a z brodawki mo e s¹czyæ siê przezroczysty lub mêtnawy p³yn. agodne guzki piersi, takie jak gruczolakow³ókniak (ang. fibroadenoma) lub brodawczak wewn¹trzprzewodowy nale ¹ do doœæ powszechnie spotykanych schorzeñ piersi, nie daj¹cych przerzutów na inne organy. Decyzjê o pozostawieniu lub usuniêciu takich guzków nale y podj¹æ po uprzedniej rozmowie z lekarzem. Ta broszura opisuje tylko sposoby leczenia raka piersi, nie uwzglêdnia natomiast niez³oœliwych chorób piersi. Diagnozowanie raka piersi Analiza i diagnoza guzka piersi lub innego schorzenia wykrytego w badaniu mammograficznym obejmuje wywiad z chorym, badanie lekarskie i badanie obrazuj¹ce (np. przeœwietlenie promieniami rentgenowskimi) w³¹cznie z mammografi¹ diagnostyczn¹. W przypadkach budz¹cych w¹tpliwoœci konieczna jest biopsja, chocia wiele z tych guzków ma charakter niez³oœliwy. W przypadku wykrycia raka konieczne s¹ dalsze badania i testy laboratoryjne. Stopieñ przydatnoœci poszczególnych testów zale y od typu i rozmiarów choroby. Poni ej podsumowujemy zalecane w takich przypadkach sposoby postêpowania, testy i metody wykonywania biopsji. Badanie lekarskie Pierwszym krokiem, jaki powinna podj¹æ kobieta po wykryciu guzka lub niepokoj¹cej zmiany (równie w wyniku badania mammograficznego) jest konsultacja lekarska. Lekarz przeprowadza w takim wypadku wywiad, na który sk³ada siê seria pytañ dotycz¹cych zaobserwowanych objawów oraz czynników ryzyka takich jak historia zachorowañ na raka w rodzinie pacjenta. Badanie powinno sk³adaæ siê z podstawowych elementów badania ogólnego oraz dok³adnego badania piersi. Lekarz szuka wtedy: zmian w piersi, jej fakturze, wielkoœci oraz zale noœci miêdzy piersi¹ a skór¹ i miêœniami klatki piersiowej zmian w brodawce lub skórze piersi potwierdzenia guzków i innych podobnych zmian w piersi wêz³ów ch³onnych pachowych lub nadobojczykowych (powiêkszenie lub stwardnienie wêz³ów ch³onnych mo e oznaczaæ przerzuty rakowe) 811 ogólnych oznak przerzucenia siê raka na inne organy (w celu oszacowania stanu zdrowia pacjenta). Badania obrazowe Po przeprowadzeniu badania lekarskiego oraz wywiadu z chorym lekarz zaleci Ci wykonanie badañ obrazowych (w³¹cznie z mammografi¹, jeœli nie by³a wczeœniej przeprowadzona). Kobiety, które nie maj¹ adnych guzków ani niepokoj¹cych objawów, powinny poddaæ siê skryningowemu badaniu mammograficznemu. W badaniu tym wykonuje siê po dwa zdjêcia ka dej piersi w projekcji góra-dó³ oraz projekcji bocznej. Kobiety z guzkiem piersi oraz innymi niepokoj¹cymi objawami (wykazanymi miêdzy innymi dziêki mammografii skryningowej) powinny poddaæ siê tak e badaniu metod¹ rezonansu magnetycznego (diagnostyczne badanie obrazowe). Mammogram diagnostyczny sk³ada siê z wiêkszej liczby mammogramów niepokoj¹cego obszaru wykonanych w celu uzyskania informacji na temat wielkoœci i charakteru zmian. Kobiety mog¹ poddaæ siê równie badaniu ultrasonograficznemu wykonywanemu za pomoc¹ fal dÿwiêkowych o wysokiej czêstotliwoœci w celu dalszej oceny ewentualnych zmian. Badanie ultradÿwiêkami pozwala przede wszystkim na oszacowanie, czy zmiana jest wype³nion¹ p³ynem cyst¹ czy sta³¹ tkank¹ o charakterze nowotworowym. Aby uzyskaæ mammogram wysokiej jakoœci, nale y podczas badania nieznacznie sp³aszczyæ pierœ. Technik radiolog umieszcza badan¹ pierœ na wykonanej z metalu dolnej p³ytce mammografu zawieraj¹cej kasetê z klisz¹ rentgenowsk¹. Nastêpnie opuszcza doln¹ plastikow¹ p³ytkê przyciskaj¹c pierœ na czas robienia przeœwietlenia. Pomimo dyskomfortu zwi¹zanego z nieodzownym sp³aszczeniem piersi wiêkszoœæ kobiet nie uskar a siê na aden zwi¹zany z tym ból. Niektóre kobiety mog¹ siê poddaæ równie badaniu metod¹ rezonansu magnetycznego (ang. MRI magnetic resonance imaging). W wielu przypadkach rezonans magnetyczny piersi pomaga okreœliæ wielkoœæ i rozleg³oœæ zrakowacenia tkanki piersi. Szczególnie przydaje siê, gdy 'zbita' tkanka piersi utrudnia wykrycie guzów w badaniu mammograficznym. Rezonans magnetyczny piersi nie jest zatwierdzony jako test skryningowy i nie stanowi alternatywy dla mammografii skryningowej. Biopsja piersi Jeœli Ty lub Twój lekarz wykryjecie podejrzany guzek w piersi lub badanie obrazowe wyka e niepokoj¹ce zmiany, powinnaœ poddaæ siê biopsji. Biopsja jest operacj¹ pozyskania wycinka tkanki do badania mikroskopowego, które pozwoli ustaliæ, czy zmiany maj¹ charakter nowotworowy. Rozró nia siê kilka typów biopsji, miêdzy innymi biopsjê ig³ow¹ i biopsjê chirurgiczn¹. Ka dy typ biopsji ma swoje zalety i wady, a dobór najlepszego typu w ka dym przypadku zale y od pacjentki. W wiêkszoœci przypadków, jeœli jest to mo liwe, wybiera siê raczej biopsjê ig³ow¹ jako pierwszy krok w diagnozowaniu raka. Biopsja ig³owa pozwala na szybsze i mniej bolesne postawienie diagnozy, pozwalaj¹c ponadto pacjentce na omówienie ze swoim lekarzem dalszego procesu leczenia przed podjêciem decyzji o operacji. Biopsja ig³owa nie grozi przeniesieniem raka na inne organy, w niektórych przypadkach jednak powinna nast¹piæ po niej biopsja chirurgiczna w celu usuniêcia ca³oœci lub czêœci guza do badania mikroskopowego. Konieczne mo e siê okazaæ równie zast¹pienie biopsji ig³owej biopsj¹ chirurgiczn¹. 912 W diagnozowaniu raka piersi stosuje siê dwa rodzaje biopsji ig³owej. Najczêœciej jest to biopsja gruboig³owa pozyskuj¹ca cylindryczny fragment tkanki. Rzadziej stosowan¹ biopsj¹ jest biopsja aspiracyjna cienkoig³owa (BAC), w której u ywa siê cieñszej ig³y i pobiera mniejsz¹ iloœæ komórek. BAC stosuje siê równie do usuwania p³ynu z podejrzanej torbieli. Biopsjê gruboig³ow¹ lub BAC mo na zastosowaæ w przypadku, gdy guzek jest wyczuwalny dotykiem. Jeœli guzek jest s³abo wyczuwalny lub niewyczuwalny dotykiem i widoczny jedynie na mammogramie lub ultrasonogramie, lekarz u ywa ich do prowadzenia ig³y przy wykonywaniu biopsji. Powy sza technika biopsyjna nosi nazwê biopsji ig³owej stereotaktycznej i polega na u yciu komputerowych obrazów mammograficznych do precyzyjnego zlokalizowania guza i prowadzenia wk³uwanej ig³y. W podobny sposób mo na u yæ ultrasonogramów. Wybór miêdzy biopsj¹ stereotaktyczn¹ kontrolowan¹ mammograficznie a biopsj¹ stereotaktyczn¹ kontrolowan¹ ultrasonograficznie zale y od rodzaju badanych zmian oraz doœwiadczenia i preferencji lekarza. W przypadkach wymagaj¹cych biopsji chirurgicznej, chirurg usuwa zwykle ca³y zmieniony chorobowo obszar wraz z marginesem niewielk¹ otoczk¹ ze zdrowej tkanki. Jeœli zmiana jest niewyczuwalna dotykiem, chirurg pos³uguje siê kontrolowan¹ mammograficznie metod¹ lokalizacji drutem. Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego i przy u yciu zdjêæ rentgenowskich wk³uwa siê w zmienione miejsce cienk¹ pust¹ w œrodku ig³ê. Przez kanalik w igle wprowadza siê w zmienione miejsce cienki drut, nastêpnie usuwa ig³ê i u ywa drutu jako punktu odniesienia w trakcie operacji. Wiêkszoœæ biopsji piersi nie powoduje wyraÿnego dyskomfortu. Biopsje ig³owe wymagaj¹ jedynie znieczulenia miejscowego (znieczulenie skóry). Przy biopsjach chirurgicznych chirurdzy stosuj¹ przewa nie po³¹czenie znieczulenia miejscowego i kroplówki ze œrodkiem nasennym. W wiêkszoœci biopsji piersi nie jest konieczne stosowanie znieczulenia ogólnego. Badanie tkanki: Próbkê tkanki piersi pobran¹ za pomoc¹ biopsji ig³owej lub chirurgicznej wysy³a siê do rozpoznania i zbadania w laboratorium patologicznym. Badanie to mo e potrwaæ od kilku do kilkunastu dni i nie nale y go w aden sposób przyspieszaæ, poniewa jego wynik pozwala stwierdziæ czy guzek ma charakter rakowy. O wynikach badania patologicznego powinien poinformowaæ Ciê Twój lekarz. Mo esz równie poprosiæ o kopiê wyników badania i ich dok³adne wyjaœnienie, a tak e uzyskaæ ponown¹ diagnozê patologiczn¹ po wys³aniu obrazów mikroskopowych Twojej tkanki do konsultanta patologii piersi w onkologicznym centrum NCCN lub innym laboratorium zaproponowanym przez Twojego lekarza. Inne testy po zdiagnozowaniu raka W przypadku wykrycia komórek rakowych w próbkach biopsyjnych lekarz zaleca wykonanie innych badañ sprawdzaj¹cych obecnoœæ przerzutów i pomagaj¹cych ustaliæ metodê leczenia. Wiêkszoœci chorych nie poddaje siê zbyt wielu badaniom, jeœli nie s¹ one absolutnie konieczne. Nie istnieje, niestety, aden test jednoznacznie potwierdzaj¹cy brak przerzutów do innych organów wewnêtrznych lub czêœci cia³a. NCCN podaje w swoich zaleceniach nazwy koniecznych badañ uzale niaj¹c dobór od stopnia rozwoju choroby oraz wyników wywiadu i badania lekarskiego. Do zalecanych badañ nale ¹: Rentgenografia klatki piersiowej: Wszystkie kobiety chore na raka piersi powinny przed operacj¹ poddaæ siê rentgenografii klatki piersiowej sprawdzaj¹cej ewentualne przerzuty do p³uc. Rentgenografia koœci: Sprawdza, czy wyst¹pi³y przerzuty do koœci. Nie wszystkie zmiany wykazane na zdjêciu rentgenowskim koœci s¹ zmianami rakowymi. Jeœli nie wyst¹pi³y objawy przerzutów do koœci (miêdzy innymi ból i zmiany w wynikach badañ krwi), rentgenografia koœci jest konieczna tylko w przypadkach zaawansowanego raka. Przygotowuj¹c chorego do badania, podaje mu siê 1013 do ylnie niewielk¹ dawkê substancji radioaktywnej, która odk³ada siê w zmienionych fragmentach koœci i pozwala na zarejestrowanie tych zmian na zdjêciu rentgenowskim. Poza nieznacznym bólem spowodowanym wk³uciem ig³y przeœwietlenie rentgenowskie koœci jest bezbolesne. Tomografia komputerowa (CT, TK): Tomografiê komputerow¹ wykonuje siê w przypadku podejrzeñ o przerzuty do innych organów lub czêœci cia³a. We wczesnych stadiach rozwoju raka piersi badanie tomograficzne nie jest konieczne. W tomografii komputerowej wykorzystuje siê wielokrotne naœwietlanie promieniami rentgenowskimi danej czêœci cia³a pod ró nymi k¹tami w celu uzyskania dok³adnych obrazów organów wewnêtrznych. Poza koniecznym dla wiêkszoœci badanych podaniem do ylnie specjalnego barwnika kontrastu reszta badania jest bezbolesna. Rezonans magnetyczny (MRI): W badaniu metod¹ rezonansu magnetycznego stosuje siê fale radiowe i magnesy w celu uzyskania dok³adnych obrazów organów wewnêtrznych bez u ycia promieni rentgenowskich. MRI jest szczególnie u yteczne w badaniu mózgu i rdzenia krêgowego oraz wybranych fragmentów koœci. Nie zaleca siê stosowania tego badania jako rutynowego we wszystkich przypadkach raka piersi. Badania krwi: Badania krwi s¹ niezbêdne do zaplanowania operacji, wykazania obecnoœci ewentualnych przerzutów i ustalenia postêpowania oraz leczenia pooperacyjnego. Zalicza siê do nich: Badanie morfologiczne krwi (CBC): Pozwala okreœliæ czy krew zawiera w³aœciwy typ i iloœæ komórek krwi. Odbiegaj¹ce od normy wyniki badania mog¹ wskazywaæ równie na anemiê i przerzuty do szpiku kostnego. Badanie krwi powtarza siê po zakoñczeniu chemioterapii, poniewa chemioterapia oddzia³uje w znacz¹cy sposób na komórki krwiotwórcze szpiku kostnego. Badanie sk³adu chemicznego i poziomu enzymów we krwi: S¹ to badania wykonywane w przypadku inwazyjnego raka piersi (nie s¹ wymagane w przypadkach in situ) pozwalaj¹ce na stwierdzenie ewentualnych przerzutów do koœci lub w¹troby. Jeœli wyniki tych badañ przekraczaj¹ ustalone normy, lekarz mo e zaleciæ badania obrazowe: rentgenografiê koœci lub tomografiê komputerow¹. Badania markerów nowotworowych (receptora estrogenu, receptora progesteronu, genu HER-2/neu): Badania nowotworu na obecnoœæ okreœlonych zwi¹zków chemicznych pozwala okreœliæ ryzyko przerzutów i wybraæ najlepsz¹ metodê leczenia. Usuniêt¹ podczas biopsji lub ostatecznej operacji tkankê nowotworow¹ poddaje siê szczegó³owym badaniom w laboratorium patologicznym. Badanie receptorów hormonalnych pomaga w doborze najskuteczniejszej metody leczenia. Oprócz stymulowania wzrostu zdrowej tkanki piersi dwa hormony eñskie estrogen i progesteron odgrywaj¹ równie znaczn¹ rolê w rozwoju niektórych typów raka piersi. Komórki nowotworowe mog¹ reagowaæ na obecnoœæ estrogenu i progesteronu poprzez, odpowiednio, receptory estrogenowe (ER) i receptory progesteronowe (PR). Receptory stanowi¹ dla kr¹ ¹cych we krwi hormonów coœ w rodzaju zachêcaj¹co uchylonych drzwi do wnêtrza komórki. Jeœli komórki nowotworowe nie maj¹ takich receptorów, okreœla siê je jako ER-negatywne (niezale ne od estrogenu) i/lub PR-negatywne (niezale ne od progesteronu). Jeœli komórki nowotworowe maj¹ takie receptory, s¹ okreœlane jako ER-pozytywne (zale ne od estrogenu) i/lub PR-pozytywne (zale ne od progesteronu). 1114 Receptory hormonalne s¹ niezwykle wa ne, poniewa w przypadku komórek nowotworowych zale nych od estrogenu lub progesteronu mo na zatrzymaæ ich wzrost, podaj¹c pacjentce leki hormonalne blokuj¹ce wp³yw estrogenu lub progesteronu na komórkê. Leki te obni aj¹ zagro enie nawrotem choroby do innej czêœci cia³a i wyd³u aj¹ okres prze ycia ca³kowitego. Wiêkszoœæ chorych na raka piersi zale nego od estrogenu lub progesteronu powinna za ywaæ leki hormonalne w ramach swego procesu leczenia. Nale y pamiêtaæ przy tym, e leki te s¹ nieskuteczne w przypadku ER-negatywnego lub PR-negatywnego raka piersi. Wszystkie pacjentki z inwazyjnym rakiem piersi (niekoniecznie w przypadku raka piersi in situ) powinny zostaæ zbadane na obecnoœæ receptorów hormonalnych. Pamiêtaj, by spytaæ swojego lekarza o wynik takiego badania i mo liwoœæ w³¹czenia leków hormonalnych do Twojego procesu leczenia. Pacjentki z inwazyjnym rakiem piersi powinny równie zostaæ przebadane na obecnoœæ genu nowotworowego HER-2/neu wspomagaj¹cego rozwój komórek raka. Komórki raka piersi zawieraj¹ce zbyt du o genu HER-2/neu wykazuj¹ tendencjê szybszego wzrostu i reaguj¹ lepiej na stosowane w chemioterapii kombinacje leków z rodziny antracyklin, takich jak doksorubicyna lub epirubicyna. Pacjentki z nowotworem piersi zale nym od HER-2/neu mog¹ byæ leczone nowym lekarstwem atakuj¹cym bezpoœrednio szkodliwy gen. Jest to przeciwcia³o o nazwie trastuzumab (Herceptin ), stosowane w przypadkach przerzutów do innych organów lub czêœci cia³a i zale noœci nowotworu od HER-2/neu. Trastuzumab jest raczej polecany pacjentkom, u których nast¹pi³y ju przerzuty. Obecnie prowadzi siê badania nad przydatnoœci¹ trastuzumabu w terapii kojarzonej (trastuzumab + standardowa chemioterapia) chorych z rakiem nieinwazyjnym. Stadia zaawansowania raka piersi Zmiany nowotworowe klasyfikuje siê zgodnie z ich stopniem zaawansowania. Okreœlanie stadium rozwoju raka polega na sprawdzeniu, ile komórek nowotworowych znajduje siê w organizmie i w którym miejscu s¹ one zlokalizowane. Lekarz okreœla stadium rozwoju nowotworu, gromadz¹c potrzebne informacje z badañ samego nowotworu, wêz³ów ch³onnych oraz innych organów i czêœci cia³a. Stadium kliniczne okreœla siê na podstawie wyników badania lekarskiego i badañ obrazowych (rentgenografii, mammografii, itp.) Zmiany patologiczne okreœla siê w oparciu o informacje zebrane podczas operacji usuniêcia nowotworu oraz wêz³ów ch³onnych, a tak e postêpowania pooperacyjnego. Stadium raka piersi jest jednym z najwa niejszych czynników warunkuj¹cych prognozê (rokowania) tj. stopieñ zagro enia nawrotem lub przerzutami, a co za tym idzie, odgrywa wa n¹ rolê w doborze najodpowiedniejszej metody leczenia. Dla ka dego przypadku raka piersi ustala siê indywidualn¹ prognozê, zale n¹ nie tylko od stadium raka, ale i innych czynników, takich jak obecnoœæ receptorów hormonalnych, ogólny stan zdrowia czy wybrana metoda leczenia. Pamiêtaj, by zawsze rozmawiaæ otwarcie z lekarzem zarówno o stadium i prognozie swojej choroby, jak i ich wp³ywie na opcje i przebieg leczenia. 1215 Najczêœciej u ywanym systemem oceny stopnia rozwoju i rozprzestrzeniania siê raka piersi jest miêdzynarodowy system TNM (znany równie jako system AJCC The American Joint Committee on Cancer). W klasyfikacji TNM ³¹czy siê informacje o samej zmianie nowotworowej, pobliskich wêz³ach ch³onnych oraz przerzutach do odleg³ych organów i czêœci cia³a, a poszczególnym po³¹czeniom przypisuje siê ró ne stadia. Pogrupowane stadia opisuje siê przy u yciu cyfry 0 i rzymskich cyfr od I do IV. T okreœla wielkoœæ zmiany nowotworowej (mierzon¹ w centymetrach), N okreœla przerzuty do pobliskich wêz³ów ch³onnych, M odpowiada metastazie (przerzutom do odleg³ych narz¹dów i organów). Kategoria T: dotyczy wielkoœci i lokalizacji zmiany nowotworowej w piersi oraz rozprzestrzenienia siê na pobliskie tkanki. T0: Nie stwierdzono guza pierwotnego. Tis: Rak in situ (przedinwazyjny rak piersi). Rak przewodowy in situ: Komórki nowotworowe znajduj¹ siê wewn¹trz przewodu mlecznego i nie rozprzestrzeniaj¹ siê na œciany przewodu ani do otaczaj¹cej go tkanki. Rak zrazikowy in situ: Komórki nowotworowe znajduj¹ siê wewn¹trz zrazika (jednostki produkuj¹cej mleko) ale nie rozprzestrzeniaj¹ siê na œciany zrazika ani otaczaj¹ce tkanki. Rak zrazikowy in situ nie jest rakiem w pe³nym znaczeniu tego s³owa, ale cierpi¹cym na niego kobietom grozi wiêksze niebezpieczeñstwo zachorowania na inwazyjn¹ odmianê raka w póÿniejszym okresie ycia. T1: Guz ma do 2 cm œrednicy. T2: Guz ma od 2 do 5 cm œrednicy. T3: Guz ma ponad 5 cm œrednicy. T4: Bardzo du y guz i naciek œciany klatki piersiowej lub skóry. Rozmiary guza 1316 Stopieñ ogólny Kategoria T Kategoria N Kategoria M Stopieñ 0 Tis N0 M0 Stopieñ I T1 N0 M0 Stopieñ IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stopieñ IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stopieñ IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stopieñ IIIB T4 Którekolwiek N M0 Którekolwiek T N3 M0 Stopieñ IV Którekolwiek T Którekolwiek N M1 Kategoria N: okreœla stopieñ zajêcia pobliskich wêz³ów ch³onnych przez nowotwór. N0: Wêz³y ch³onne nie zmienione. N1: Wêz³y ch³onne zmienione ruchome nowotwór rozprzestrzeni³ siê na wêz³y ch³onne podpachowe znajduj¹ce siê po tej samej stronie co chora pierœ. Wêz³y ch³onne nie po³¹czy³y siê jeszcze ze sob¹ lub z otaczaj¹c¹ tkank¹. N2: Wêz³y ch³onne zmienione nieruchome nowotwór rozprzestrzeni³ siê na wêz³y ch³onne podpachowe znajduj¹ce siê po tej samej stronie co chora pierœ. Wêz³y ch³onne po³¹czy³y siê ze sob¹ lub z otaczaj¹c¹ je tkank¹. N3: Wêz³y przymostkowe zmienione rak rozprzestrzeni³ siê na wêz³y ch³onne przymostkowe (znajduj¹ce siê poni ej piersi w g³êbi klatki piersiowej) Kategoria M: okreœla stopieñ przerzutów do odleg³ych tkanek i narz¹dów. M0: Brak przerzutów. M1: Przerzuty do odleg³ych narz¹dów lub wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych. Okreœlanie stadium rozwoju raka: Po przypisaniu odpowiednich kategorii T, N i M ³¹czy siê uzyskane informacje w celu okreœlenia stadium rozwoju raka w skali od 0 do IV. Metody leczenia raka piersi Rozró niamy dwa zakresy leczenia raka piersi: leczenie zmienionej chorobowo piersi oraz przerzutów nowotworowych do innych czêœci cia³a. Lekarze u ywaj¹ terminu "terapia miejscowa" na okreœlenie procesu leczenia piersi i pobliskich wêz³ów ch³onnych (zwykle jest to terapia skojarzona po³¹czenie postêpowania chirurgicznego i radioterapii) oraz terminu "terapia systemowa" na okreœlenie procesu leczenia przerzutów (chemioterapia lub terapia hormonalna). 1417 Operacja oszczêdzaj¹ca pierœ Niemal wszystkie przypadki raka piersi wymagaj¹ interwencji chirurgicznej. Lumpektomia pozwala na usuniêcie samego guza i niewielkiego fragmentu otaczaj¹cej go tkanki marginesu. W przypadku obecnoœci komórek nowotworowych w marginesie usuniêtym podczas biopsji wycinkowej lub lumpektomii mo na dokonaæ kolejnego naciêcia w celu usuniêcia reszty zmian rakowych. W przewa aj¹cej wiêkszoœci przypadków inwazyjnego raka piersi po lumpektomii nastêpuje oko³o 6 7 tygodni radioterapii. Lekarze nazywaj¹ tê metodê leczenia kojarzon¹ (lumpektomia i napromieniowanie) terapi¹ oszczêdzaj¹c¹. Ta opcja nie jest jednak dostêpna dla wszystkich chorych na raka piersi. Do grupy pacjentek, którym nie zaleca siê zastosowania lumpektomii, nale ¹: Kobiety poddawane wczeœniej napromieniowaniu chorej piersi lub klatki piersiowej Kobiety z wiêksz¹ iloœci¹ guzów piersi oddalonych od siebie w sposób uniemo liwiaj¹cy ich usuniêcie podczas jednej operacji Kobiety, u których pierwsza lub, w razie koniecznoœci, druga biopsja wycinkowa nie pozwoli³a na ca³kowite usuniêcie nowotworu Kobiety cierpi¹ce na choroby tkanki ³¹cznej powoduj¹ce szczególn¹ podatnoœæ tkanek na uboczne skutki promieniowania Kobiety ciê arne, które musia³yby zostaæ poddane napromieniowaniu w czasie trwania ci¹ y Kobiety z guzem nowotworowym o œrednicy ponad 5 cm, którego nie mo na zmniejszyæ leczeniem przedoperacyjnym. Mastektomia Podczas mastektomii prostej chirurg usuwa ca³¹ pierœ zostawiaj¹c nienaruszone wêz³y ch³onne pachowe i tkankê miêœniow¹ podtrzymuj¹c¹ pierœ. Ten rodzaj leczenia stosuje siê w przypadkach raka nieinwazyjnego. W zmodyfikowanej mastektomii radykalnej chirurg usuwa ca³¹ pierœ i niektóre wêz³y ch³onne pachowe. Obecnie bardzo rzadko stosuje siê mastektomiê radykaln¹, czyli usuniêcie ca³ej piersi, wêz³ów ch³onnych pachowych oraz miêœni klatki piersiowej podtrzymuj¹cych pierœ. Mastektomii radykalnej unika siê ze wzglêdu na zniekszta³cenia pooperacyjne i efekty uboczne, przedk³adaj¹c nad ni¹ równie skuteczn¹ zmodyfikowan¹ mastektomiê radykaln¹. Do ewentualnych krótkoterminowych efektów ubocznych mastektomii i lumpektomii zalicza siê: zaka enie krwi, krwiak (nagromadzenie krwi w ranie pooperacyjnej) oraz wodniak rzekomy (nagromadzenie siê przezroczystego p³ynu w ranie pooperacyjnej). Operacja wêz³ów ch³onnych W przypadku mastektomii lub lumpektomii spowodowanej rozwojem nowotworu inwazyjnego zachodzi koniecznoœæ sprawdzenia mo liwych przerzutów do wêz³ów ch³onnych. Jeœli wêz³y ch³onne s¹ zajête przez komórki nowotworowe, istnieje du e prawdopodobieñstwo rozsiewu raka z krwi¹ do innych narz¹dów. Pacjentki z rakiem wewn¹trzprzewodowym lub wewn¹trzzrazikowym nie wymagaj¹ badania wêz³ów ch³onnych. Do niedawna lekarze uwa ali, e usuniêcie mo liwie jak najwiêkszej liczby wêz³ów ch³onnych mo e obni yæ ryzyko odleg³ych przerzutów i wyd³u yæ okres prze ycia ca³kowitego. 1518 Kr¹ enie limfatyczne w zdrowej piersi (normal lymph drainage) Obecnie wiadomo, e operacja wêz³ów ch³onnych najprawdopodobniej w ogóle nie wp³ywa na wyd³u enie okresu prze ycia ca³kowitego, a najwiêcej szans na pozbycie siê komórek nowotworowych rozsianych poza obrêb piersi daje terapia systemowa. Operacja usuniêcia wêz³ów ch³onnych pachowych jest jedynym sposobem wykrycia raka rozsianego do wêz³ów ch³onnych. Podczas operacji usuwa siê niektóre lub wszystkie wêz³y ch³onne pachowe (zwykle jest to oko³o wêz³ów ch³onnych). W niektórych przypadkach d¹ y siê do unikniêcia operacji usuniêcia wêz³ów ch³onnych. Dotyczy to miêdzy innymi: Kobiet z bardzo ma³ymi guzami nowotworowymi, których rokowania na wyleczenie raczej wykluczaj¹ mo liwoœæ rozsiewu raka do wêz³ów ch³onnych Przypadków, gdzie nie mia³oby to adnego wp³ywu na zastosowan¹ terapiê wspomagaj¹c¹ Kobiet w podesz³ym wieku Kobiet z innymi powa nymi dolegliwoœciami. Chocia usuniêcie wêz³ów ch³onnych zalicza siê do operacji bezpiecznych i charakteryzuj¹cych siê niskim odsetkiem powa nych efektów ubocznych, lekarze pracuj¹ nad nowymi metodami wykrywania rozsiewu raka do wêz³ów ch³onnych bez potrzeby usuwania wszystkich wêz³ów. W ci¹gu ostatnich piêciu lat opracowano i wprowadzono do u ycia now¹ metodê diagnozowania znan¹ jako biopsja wêz³a wartowniczego. Chirurg wyszukuje i usuwa tzw. "wêze³ wartowniczy" pierwszy wêze³ ch³onny naciekniêty przez guz, w stosunku do którego istnieje najwiêksze prawdopodobieñstwo, e zawiera komórki nowotworowe. Operacjê rozpoczyna wstrzykniêcie substancji radioaktywnej i/lub kontrastu w rejon guza. S¹ one nastêpnie przenoszone przez naczynia limfatyczne do wêz³a wartowniczego, dostarczaj¹c chirurgowi pe³nego obrazu zmienionego wêz³a ch³onnego (lekarz widzi niebieski barwnik lub wykonuje odczyt radioaktywnoœci danego obszaru przy u yciu licznika Geigera). Chirurg usuwa wêze³ ch³onny do badania patologicznego i zamyka naciêcie. Jeœli badanie wyka e obecnoœæ komórek nowotworowych w wêÿle wartowniczym, tego samego dnia lub kilka dni póÿniej chirurg mo e dokonaæ operacji usuniêcia wiêkszej liczby wêz³ów ch³onnych pachowych. Jeœli badanie wêz³a wartowniczego nie wyka e obecnoœci komórek nowotworowych, pacjentka unika wiêkszej operacji i zwi¹zanych z ni¹ efektów ubocznych omówionych poni ej. Nie wszystkie przypadki choroby nowotworowej pozwalaj¹ na zastosowanie biopsji wêz³a wartowniczego. Zaleca siê j¹ przede wszystkim, gdy zespó³ chirurgiczny ma udokumentowane doœwiadczenie w zakresie stosowania tej metody leczenia. Ponadto mo na j¹ stosowaæ pod nastêpuj¹cymi warunkami: pacjentka ma pojedynczy guz piersi o œrednicy poni ej 5 cm, nie stosowano wczeœniej chemioterapii ani terapii hormonalnej, nie przeprowadzono biopsji powy ej 6 cm, nie ma zmian w wêz³ach ch³onnych wyczuwalnych dotykiem. 1619 Wybór miêdzy lumpektomi¹ a mastektomi¹ Zalet¹ lumpektomii jest zachowanie wygl¹du piersi. Wad¹ jest koniecznoœæ poddania siê kilku do kilkunastu tygodniom radioterapii pooperacyjnej. W niektórych przypadkach równie pacjentki po mastektomii musz¹ poddaæ siê radioterapii. Rokowania pacjentek, które zdecyduj¹ siê na lumpektomiê i radioterapiê, s¹ porównywalne z rokowaniami pacjentek, które poddadz¹ siê mastektomii. Wiêkszoœæ kobiet i lekarzy prowadz¹cych wybiera lumpektomiê i radioterapiê, Twój wybór jednak zale y od szeregu czynników, takich jak: Jaki jest Twój stosunek do ewentualnej utraty piersi Jak¹ odleg³oœæ bêdziesz musia³a pokonaæ, eby dotrzeæ do szpitala na radioterapiê Czy po mastektomii bêdziesz sk³onna poddaæ siê operacji rekonstrukcji piersi Wybór mastektomii jako sposobu na jak najszybsze i ca³kowite pozbycie siê raka Lumpektomii i radioterapii nie mo na zastosowaæ, gdy: Pacjentka by³a wczeœniej poddana napromieniowaniu piersi lub klatki piersiowej Pacjentka jest w ci¹ y Nowotwór zaatakowa³ kilka ró nych miejsc w piersi W piersi pojawi³y siê podejrzane z³ogi wapnia Lumpektomii i radioterapii nie powinno siê stosowaæ, gdy: Do usuniêcia zmiany potrzebne s¹ dwa osobne naciêcia Pacjentka cierpi na schorzenie tkanki ³¹cznej, np. sklerodermê (twardzinê) Guz nowotworowy ma œrednicê powy ej 5 cm Po operacji usuniêcia wêz³ów ch³onnych u pacjentki mo e wyst¹piæ tymczasowy lub sta³y brak czucia na powierzchni wewnêtrznej strony ramienia. Operacja mo e tak e ograniczyæ mobilnoœæ ramienia i barku. Upoœledzenie kr¹ enia limfatycznego w operowanym rejonie mo e doprowadziæ do nagromadzenia siê p³ynów, a nastêpnie obrzêku limfatycznego ramienia i d³oni. Obrzêk limfatyczny mo e wyst¹piæ bezpoœrednio po operacji lub wiele miesiêcy czy lat póÿniej lekarze nie s¹ w stanie przewidzieæ czasu ani okreœliæ podatnoœci pacjenta na wyst¹pienie obrzêku. W wiêkszoœci przypadków nie jest to jednak zbyt powa na dolegliwoœæ. Przy odpowiedniej opiece pacjentki mog¹ unikn¹æ obrzêku lub kontrolowaæ jego objawy. O szczegó³ach porozmawiaj ze swoim lekarzem. Aby unikn¹æ obrzêku limfatycznego: Unikaj pobierania krwi z ramienia znajduj¹cego siê bli ej miejsca operacji usuniêcia wêz³ów ch³onnych. To samo dotyczy zak³adania kroplówki. 1720 18 Nie zak³adaj mankietu do mierzenia ciœnienia na ramiê znajduj¹ce siê bli ej miejsca operacji usuniêcia wêz³ów ch³onnych. Jeœli trafisz do szpitala, poinformuj personel o operacji, któr¹ przesz³aœ i stanie swojego ramienia. Jeœli odczuwasz napiêcie lub obrzmienie w ramieniu lub d³oni, natychmiast skontaktuj siê z lekarzem. Nie ignoruj tych objawów. W razie potrzeby noœ dobrze dopasowany rêkaw kompresyjny. Podczas pracy w ogrodzie lub innych prac gro ¹cych skaleczeniem, noœ rêkawice robocze. Radioterapia Radioterapiê stosuje siê do niszczenia komórek nowotworowych pozosta³ych w piersi, klatce piersiowej lub wêz³ach ch³onnych po operacji. Napromieniowywanie trwa zwykle od 6 do 8 tygodni i jest wykonywane 5 razy w tygodniu. Do najczêœciej wystêpuj¹cych efektów ubocznych radioterapii zalicza siê: opuchliznê i uczucie ciê koœci piersi, zmiany skórne przypominaj¹ce oparzenia s³oneczne w obrêbie napromieniowywanego miejsca, oraz uczucie ogólnego zmêczenia i os³abienia. Zmiany w tkance piersi i zmiany skórne ustêpuj¹ zwykle w okresie od 6 miesiêcy do 1 roku po radioterapii. W niektórych przypadkach po radioterapii pierœ staje siê mniejsza i twardsza. Jeœli radioterapii poddano wêz³y ch³onne podpachowe, mo e spowodowaæ równie wyst¹pienie obrzêku limfatycznego. Terapia systemowa W celu dotarcia do komórek nowotworowych rozsianych poza pierœ i otaczaj¹ce j¹ tkanki, lekarze podaj¹ doustne lub do ylne leki antynowotworowe jest to terapia systemowa. Do terapii systemowej zalicza siê stosowanie chemioterapii i terapii hormonalnej. Terapia systemowa stosowana po operacji nosi nazwê terapii adiuwantowej, a jej celem jest zniszczenie wszystkich niewykrytych komórek nowotworowych. Nawet w bardzo wczesnych Operacja rekonstruuj¹ca pierœ S¹ to metody pozwalaj¹ce na odtworzenie kszta³tu i wygl¹du piersi po mastektomii. W wiêkszoœci przypadków, pierœ mo na zrekonstruowaæ bezpoœrednio po mastektomii (rekonstrukcja natychmiastowa) lub nieco póÿniej (rekonstrukcja odroczona). Do rekonstrukcji piersi chirurg u ywa implantów wype³nionych silikonem lub sol¹ fizjologiczn¹ albo tkanek z innych czêœci cia³a. Metoda wykorzystuj¹ca w³asne tkanki pacjenta nosi nazwê przeszczepu autologicznego. W jaki sposób pacjentka i lekarz decyduj¹ o metodzie rekonstrukcji i terminie jej wykonania? OdpowiedŸ na to pytanie zale y od indywidualnych preferencji pacjentki, kszta³tu i wielkoœci piersi, kszta³tu i wielkoœci jej cia³a, aktualnej kondycji fizycznej oraz niektórych czynników zwi¹zanych z chorob¹ i leczeniem, takich, jak iloœæ usuniêtej skóry oraz wymagana chemio- lub radioterapia. stadiach choroby, komórki rakowe mog¹ oddzieliæ siê od guza pierwotnego i rozsiaæ poprzez uk³ad krwionoœny. Rozsiew komórek nowotworowych nie daje adnych wyczuwalnych objawów, a ich obecnoœci nie wykazuje ani rentgenografia ani badanie ogólne. Komórki te mog¹ daæ pocz¹tek zmianom nowotworowym w innych czêœciach cia³a. Terapia systemowa przedoperacyjna nosi nazwê terapii neoadiuwantowej i jest stosowana przez onkologów w celu zmniejszenia guza i umo liwienia tym samym usuniêcia go drog¹ chirurgiczn¹. Terapia ta mo e umo liwiæ kobietom wymagaj¹cym mastektomii podjêcie decyzji o poddaniu siê operacji oszczêdzaj¹cej pierœ. Terapia systemowa jest g³ówn¹ metod¹ leczenia w przypadku pacjentek z diagnoz¹ raka przerzutowego.21 Chemioterapia: Pacjentki otrzymuj¹ do ylnie lub doustnie leki antynowotworowe. Zarówno jeden, jak i drugi sposób podawania leku pozwala na jego przenikniêcie do uk³adu krwionoœnego i dotarcie z krwi¹ do wszystkich komórek cia³a. Lekarze onkolodzy przepisuj¹ na ogó³ kombinacje leków udowodnione jako skuteczniejsze od pojedynczych specyfików. W przypadku pacjentek z negatywnymi wêz³ami ch³onnymi stosuje siê nastêpuj¹ce kombinacje leków: CMF, CAF, AC. (patrz tabela) W przypadku pacjentek z pozytywnymi wêz³ami ch³onnymi stosuje siê: CAF, CEF, AC z paklitakselem lub bez, A-CMF, CMF. Pacjentki z rakiem nawrotowym lub przerzutowym otrzymuj¹: W pierwszym etapie leczenia: Leki z grupy antracyklin, taksan albo CMF W drugim etapie leczenia (po zakoñczeniu pierwszego etapu): CMF lub taksan, jeœli w pierwszym etapie zastosowano antracyklin Leki z grupy antracyklin lub CMF, jeœli w pierwszym etapie zastosowano taksan Inne lekarstwa, miêdzy innymi: kapecytabinê, winorelbinê, gemcytabinê, mitoksantron i zwi¹zki platyny W przypadku raka cechuj¹cego siê wysok¹ iloœci¹ HER-2/neu lub rozsianego do wêz³ów ch³onnych, stosuje siê zestaw leków, w sk³ad którego wchodz¹ antracykliny (doksorubicyna lub epirubicyna). Pacjentów poddaje siê cyklom chemioterapii przedzielanym okresami odpoczynku. Ca³kowity czas stosowania chemioterapii trwa od 3 do 6 miesiêcy, w zale noœci od doboru leków. Uboczne skutki chemioterapii zale ¹ od typu i iloœci zastosowanych leków oraz d³ugoœci kuracji. Leki stosowane w chemioterapii raka piersi Zastêpcze Markowe Cyklofosfamid Cytoksan Docetaksel Taksoter Doksorubicyna Adriamycyna Epirubicyna Ellens Paklitaksel Taksol Tamoksifen Nolwadeks Toremifen Fareston Trastuzumab Herceptyna Zestawy leków do chemioterapii CMF: Cyklofosfamid, metotreksat i fluorouracyl CAF: Cyklofosfamid, doksorubicyna i fluorouracyl AC: Doksorubicyna i cyklofosfamid AC + paklitaksel: Doksorubicyna, cyklofosfamid i paklitaksel AàCMF: Doksorubicyna, a nastêpnie CMF CEF: Cyklofosfamid, epirubicyna i fluorouracyl Doksorubicyna i epirubicyna mog¹ spowodowaæ uszkodzenia miêœnia sercowego, jest to jednak prawdopodobne raczej w przypadku pacjentów z wczeœniejszymi schorzeniami serca. Jeœli wiesz, e masz chorobê serca lub istnieje podejrzenie, e mo esz byæ chora, lekarz mo e zaleciæ wykonanie badañ serca przed przepisaniem tych leków i zmieniæ zestaw leków na inny w przypadku zaburzeñ pracy serca. 1922 Do krótkotrwa³ych efektów ubocznych chemioterapii zalicza siê utratê apetytu, nudnoœci i wymioty, owrzodzenia jamy ustnej, wypadanie w³osów i zmiany w cyklu menstruacyjnym. Chemioterapia mo e równie uszkodziæ komórki krwiotwórcze szpiku kostnego. Zmniejszenie iloœci bia³ych cia³ek krwi podnosi podatnoœæ pacjenta na infekcje; niedobór p³ytek krwi mo e doprowadziæ do wywo³ywania krwotoków i krwiaków nawet przez najmniejsze skaleczenia; obni enie poziomu czerwonych krwinek powoduje uczucie ogólnego zmêczenia i os³abienia. Wymienione efekty uboczne mog¹ byæ leczone. Istniej¹ na przyk³ad lekarstwa zapobiegaj¹ce lub os³abiaj¹ce nudnoœci i wymioty. Tak zwane czynniki wzrostu pomagaj¹ w odtworzeniu szpiku kostnego po chemioterapii, walcz¹c ze skutkami s³abej morfologii krwi. Nie zawsze stosowanie tych leków jest konieczne, najpierw porozmawiaj ze swoim lekarzem o wyborze najlepszej metody leczenia. Poddanie siê chemioterapii mo e równie doprowadziæ do trwa³ych efektów ubocznych w postaci wczesnej menopauzy i bezp³odnoœci. Im starsza pacjentka jest poddawana chemioterapii, tym wiêksze prawdopodobieñstwo wyst¹pienia u niej menopauzy lub utraty mo liwoœci zajœcia w ci¹ ê. Poproœ swojego lekarza o egzemplarz zaleceñ NCCN dotycz¹cych leczenia efektów ubocznych chemioterapii, np. Fever and Neutropenia Treatment Guidelines for Patients with Cancer (Zalecenia dotycz¹ce leczenia gor¹czki i neutropenii u pacjentów z rakiem). Terapia przeciwcia³em monoklonalnym: Trastuzumab to przeciwcia³o niszcz¹ce receptory HER-2/neu na powierzchni komórek nowotworu piersi u niektórych pacjentek. Jest stosowane indywidualnie lub w po³¹czeniu z chemioterapi¹ w przypadku pacjentek z rakiem rozsianym. W po³¹czeniu z doksorubicyn¹ i cyklofosfamidem Trastuzumab mo e uszkodziæ miêsieñ sercowy, poniewa komórki miêœnia sercowego równie zawieraj¹ receptory HER-2/neu. Nale y go stosowaæ bardzo ostro nie w po³¹czeniach ze szkodliwymi dla serca antracyklinami (doksorubicyna i epirubicyna). Obecnie przepisuje siê Trastuzumab wy³¹cznie pacjentkom z rozsianym rakiem piersi, u których zdiagnozowano guz HER-2/neu-pozytywny lub bior¹cym udzia³ w próbie klinicznej. Terapia hormonalna Do rozwoju niektórych typów raka piersi przyczynia siê estrogen hormon wytwarzany przez jajniki i nadnercza. Lekarze u ywaj¹ ró nych metod blokowania wp³ywu wywieranego przez estrogen lub obni ania poziomu tego hormonu w organizmie. W przesz³oœci stosowano jako efektywn¹ metodê leczenia operacyjne usuniêcie jajników u kobiet przed menopauz¹ i nadnerczy u kobiet po menopauzie. Obecnie najczêœciej stosowanym lekiem blokuj¹cym oddzia³ywanie estrogenu jest antyestrogenowy tamoksifen. Innym podobnie dzia³aj¹cym lekiem antyestrogenowym jest toremifen. Badania wykaza³y, e zastosowanie tamoksifenu zmniejsza prawdopodobieñstwo pooperacyjnego nawrotu raka w przypadku ER lub PR-pozytywnych komórek nowotworowych. Tamoksifen jest równie stosowany w leczeniu przerzutowego raka piersi. W przypadku kobiet, które przesz³y menopauzê, nadnercza produkuj¹ i wydzielaj¹ do krwi hormony mêskie, które przekszta³caj¹ siê w tkance t³uszczowej, koœciach i komórkach nowotworowych niektórych typów raka piersi w estrogen. W leczeniu kobiet ze wspomnianego przedzia³u wiekowego cierpi¹cych na przerzutowego raka piersi podobn¹ skutecznoœæ jak tamoksifen wykazuj¹ leki zwane inhibitorami aromatazy hamuj¹ce przekszta³canie hormonów mêskich w estrogen. 2023 Niektóre badania wykaza³y niewielki wzrost liczby przypadków rozwoju wczesnych stadiów raka endometrium (œluzówki macicy) u kobiet po menopauzie za ywaj¹cych tamoksifen. Jeœli za ywasz tamoksifen i zauwa ysz u siebie nietypowe krwawienie z pochwy prawdopodobny objaw raka endometrium natychmiast skontaktuj siê z lekarzem. Innym rzadko spotykanym ubocznym efektem za ywania tamoksifenu jest zakrzepica y³ g³êbokich, choroba, w której skrzepy krwi tworz¹ siê w g³êboko po³o onych naczyniach krwionoœnych nóg i pachwin, gro ¹c oderwaniem siê i przemieszczeniem z biegiem krwi do p³uc. Wzrasta równie nieznacznie ryzyko udaru. Do innych efektów ubocznych nale ¹ uderzenia gor¹ca, huœtawka nastrojów i katarakta. W wiêkszoœci przypadków korzyœci p³yn¹ce z za ywania tamoksifenu przewy szaj¹ jednak ewentualne ryzyko. Jedn¹ z zalet za ywania inhibitorów aromatazy przez pacjentki po menopauzie jest prawie zupe³ny brak efektów ubocznych z wyj¹tkiem uderzeñ gor¹ca i zrzeszotowienia koœci. Do innych leków hormonalnych zalicza siê acetat megestrolowy (podobny w dzia³aniu do progesteronu), fluoksymesteron (hormon mêski podobny do testosteronu) i estradiol etinylowy (lek estrogenowy skuteczny w du ych dawkach). Pacjentki przed menopauz¹ mog¹ otrzymaæ inny rodzaj leku gonadoliberynê (LHRH). Podawany w zastrzykach wstrzymuje produkcjê estrogenu. Bisfosfoniany: Leki stosowane do wzmocnienia koœci os³abionych atakiem komórek nowotworowych raka piersi. Najbardziej znanym jest pamidronat. Uœmierzanie bólu i leczenie innych objawów Przewa aj¹ca czêœæ tej broszury jest poœwiêcona sposobom usuwania lub niszczenia komórek nowotworowych lub spowalniania ich rozwoju, jednak e równie wa nym celem jest utrzymanie dotychczasowej jakoœci ycia przez pacjenta. Nie wahaj siê przed omówieniem swoich objawów lub uczuæ towarzysz¹cych chorobie z nadzoruj¹cym przebieg leczenia gronem specjalistów. Istniej¹ skuteczne i bezpieczne metody leczenia bólu, wiêkszoœci objawów towarzysz¹cych nowotworowi piersi oraz wiêkszoœci efektów ubocznych wywo³anych leczeniem nowotworu. Tylko sta³y kontakt i konsultacje z prowadz¹cym Twoje leczenie zespo³em lekarskim pozwol¹ im na dowiedzenie siê o wszystkich problemach pacjenta. Terapie uzupe³niaj¹ce i alternatywne Jeœli bierzesz pod uwagê poddania siê niesprawdzonej dot¹d terapii alternatywnej lub uzupe³niaj¹cej, najlepszym rozwi¹zaniem jest skonsultowanie swojego wyboru z zespo³em lekarzy onkologów i zwrócenie siê po dodatkowe informacje do ACS lub National Cancer Institute. Niesprawdzone metody leczenia mog¹ zaburzyæ tok leczenia standardowymi œrodkami lub wywo³aæ u pacjenta powa ne efekty uboczne. Co musisz wzi¹æ pod uwagê podczas leczenia i po jego zakoñczeniu Zarówno podczas leczenia, jak i po jego zakoñczeniu mo esz przyspieszyæ powrót do zdrowia, staraj¹c siê yæ jak najaktywniej. Dowiedz siê o korzyœciach i ryzyku zwi¹zanym z ka d¹ proponowan¹ metod¹ leczenia i proœ lekarzy o wyjaœnienie wszystkich niezrozumia³ych rzeczy i pojêæ. Dowiedz siê, jakie s¹ przewidywane efekty uboczne i niezw³ocznie informuj o ich wyst¹pieniu lekarzy nadzoruj¹cych Twoj¹ terapiê, aby mogli zaj¹æ siê ich z³agodzeniem i skróceniem. 21 Pokazać jeszcze
Spis treści Wstęp 11 Przedmowa do wydania polskiego 13 Przedmowa 15 1. Fakty i liczby 17 Płuca 17 Węzły chłonne 21 W jaki sposób pracują płuca? 23 Czym jest rak płuc? 24 W jaki sposób dochodzi do rozwoju Bardziej szczegółowo Nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu raka piersi w oparciu o doniesienia ESMO z 2007 roku
Nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu raka piersi w oparciu o doniesienia ESMO z 2007 roku Tegoroczna konferencja ESMO zaowocowała nowo przedstawionymi wytycznymi, dotyczącymi zarówno diagnostyki, jak Bardziej szczegółowo PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO
Informacje dot. PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO Program wczesnego wykrywania raka piersi dla kobiet pomiędzy 50 a 69 1 DLACZEGO PROPUNUJE MI SIĘ MAMMOGRAFIĘ? Jeśli jest Pani pomiędzy 50 a 69 rokiem Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo Spis treści. Przedmowa Barbara Czerska... 11 Autorzy... 17 Wykaz skrótów... 19
Przedmowa Barbara Czerska.................................. 11 Autorzy.................................................... 17 Wykaz skrótów.............................................. 19 Rozdział I. Bardziej szczegółowo Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.
Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego
Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014 Bardziej szczegółowo Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Cel wykonywania badań przesiewowych Jak powinna postępować każda kobieta? U jakich Bardziej szczegółowo Leczenie systemowe raka piersi
Leczenie systemowe raka piersi Marcin Napierała specjalista onkologii klinicznej Oddział Onkologii Ogólnej SP ZOZ Szpital Wojewódzki Zielona Góra Leczenie systemowe raka piersi Leczenie systemowe raka Bardziej szczegółowo Kifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie Bardziej szczegółowo Warto wiedzieć więcej o swojej chorobie, aby z nią walczyć
Warto wiedzieć więcej o swojej chorobie, aby z nią walczyć Kilka ważnych porad dla kobiet chorych na raka piersi Konsultacja merytoryczna: dr hab. n. med. Lubomir Bodnar Warto wiedzieć więcej o swojej Bardziej szczegółowo 3.2 Warunki meteorologiczne
Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy Bardziej szczegółowo Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami
Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy Bardziej szczegółowo Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo Spotkanie z fizjoterapeutką - Badanie piersi
1 / 5 Rozpoczęliśmy kolejny cykl spotkań. Tym razem artykuły dla Państwa przygotowywać będzie Paulina Frajtag, która jest fizjoterapeutą. Pracuje w Stowarzyszeniu Pniewskich Amazonek "Razem Raźniej". Doświadczenia Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo SEMINARIUM: RAK PIERSI. Epidemiologia raka piersi Zachorowania/rok 15800 u kobiet 22% nowotworów (1. miejsce) 110 u mężczyzn 0.15%
SEMINARIUM: RAK PIERSI Epidemiologia raka piersi Zachorowania/rok 15800 u kobiet 22% nowotworów (1. miejsce) 110 u mężczyzn 0.15% Zgony/rok 5200 u kobiet 13% zgonów (2.miejsce) 60 u mężczyzn 0.11% Etiologia Bardziej szczegółowo Velscope Vx Badanie krok po kroku
Velscope Vx Badanie krok po kroku Uwaga: niniejsza ulotka jest skróconym poradnikiem medycznym. Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na do³¹czonym DVD lub w Instrukcji Obs³ugi. 1. Zapoznaæ siê z histori¹ choroby Bardziej szczegółowo Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ona nr OWU/ONA1/1/2015
Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ona nr OWU/ONA1/1/2015 Umowa dodatkowa Ona jest zawierana na podstawie Warunków oraz Ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej na Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)
Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z Bardziej szczegółowo Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż. Bardziej szczegółowo Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko
Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie Bardziej szczegółowo Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu?
Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Wiele czynników na które mamy bezpośredni wpływ, zwiększa ryzyko zachorowania Bardziej szczegółowo probiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż Bardziej szczegółowo ZAK AD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Informacje dla Pacjenta
ZAK AD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Informacje dla Pacjenta Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. œw. Jana z Dukli Lublin, 2013 Przygotowanie do badañ RTG Badania RTG s¹ przeprowadzane przy u yciu promieniowania Bardziej szczegółowo Zapobiec rakowi szyjki macicy
Zapobiec rakowi szyjki macicy http:// Iechyd Cyhoeddus Cymru Public Health Wales Celem tej broszury jest przekazanie informacji, które mogą zapobiec zachorowaniu na raka szyjki macicy. Regularne poddawanie Bardziej szczegółowo 7 Oparzenia termiczne
7 Oparzenia termiczne Nastêpstwa i zagro enia... 162 Jak oparzenie penetruje w g³¹b skóry?.... 163 Zagro enia przy rozleg³ych oparzeniach.... 164 Kiedy nale y iœæ do lekarza?... 164 Preparaty naturalne Bardziej szczegółowo Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu Bardziej szczegółowo Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec
Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Program realizowany w ramach Miejskiego Programu Zapobiegania Przestępczości oraz Ochrony Bezpieczeństwa Obywateli i Porządku Publicznego. Miejski Program Bardziej szczegółowo Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016.
Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016. Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych- MAMMOGRAFIA I CYTOLOGIA Ma³opolski Oddzia³ Wojewódzki Narodowego Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia. Bardziej szczegółowo UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013
UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013 zawarta w dniu...r. pomiędzy: Niepublicznym Żłobkiem Pisklęta w Warszawie reprezentowanym przez właściciela Roksanę Czyszanowską, Bardziej szczegółowo Program wczesnego wykrywania raka piersi
Program wczesnego wykrywania raka piersi Zapraszamy Pani do wzi cia udzia u w programie wczesnego wykrywania raka piersi metod mammografii. Równocze nie z zaproszeniem otrzymuje Pani niniejsz broszur, Bardziej szczegółowo Badania mammograficzne NHS. Pomoc w podjęciu decyzji
Badania mammograficzne NHS Pomoc w podjęciu decyzji Czym jest rak piersi? 2 Czym jest badanie mammograficzne piersi? 3 Wyniki badania mammograficznego 6 Dokonywanie wyboru korzyści oraz ryzyko związane Bardziej szczegółowo Przetwornica napiêcia sta³ego DC2A (2A max)
9 Warszawa ul. Wolumen 6 m. tel. ()596 email: biuro@jsel.pl www.jselektronik.pl Przetwornica napiêcia sta³ego DA (A max) DA W AŒIWOŒI Napiêcie wejœciowe do V +IN V, V6, V, V, 5V, 6V, 7V5, 9V, V, V wejœcie Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych
Leczenie szpitalne Je eli cel leczenia nie mo e by osi gni ty w trybie ambulatoryjnym, pacjent mo e zosta skierowany na dalsze leczenie w szpitalu. Pacjent ma prawo wyboru szpitala, który ma podpisan umow Bardziej szczegółowo Bądź w pełni sobą. Dlaczego odbudowa nawet jednego brakującego zęba jest tak ważna.
Bądź w pełni sobą. Dlaczego odbudowa nawet jednego brakującego zęba jest tak ważna. Straciłeś ząb i nie wiesz, co teraz zrobić? A może dentysta musiał usunąć ci któryś z tylnych zębów i nie widzisz potrzeby Bardziej szczegółowo SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania Bardziej szczegółowo Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY
PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz Bardziej szczegółowo Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki. Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię Bardziej szczegółowo Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej
Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej www.sad24.com Wszystkie poniższe informacje zostały przygotowane na podstawie obserwacji laboratoryjnych oraz lustracji wybranych Bardziej szczegółowo Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą.
Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą. Po pierwsze - notacja - trzymasz swoją kostkę w rękach? Widzisz ścianki, którymi można ruszać? Notacja to oznaczenie Bardziej szczegółowo Formularz Zgłoszeniowy propozycji zadania do Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok
Formularz Zgłoszeniowy propozycji zadania do Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok 1. KONTAKT DO AUTORA/AUTORÓW PROPOZYCJI ZADANIA (OBOWIĄZKOWE) UWAGA: W PRZYPADKU NIEWYRAŻENIA ZGODY PRZEZ Bardziej szczegółowo diagnostyka raka piersi
diagnostyka raka piersi Jedyne w Polsce badanie genetyczne połączone z badaniem obrazowym piersi 1 Czy jesteś pewna, że nie grozi Ci zachorowanie na raka piersi? Aktualny stan wiedzy medycznej umożliwia Bardziej szczegółowo (wymiar macierzy trójk¹tnej jest równy liczbie elementów na g³ównej przek¹tnej). Z twierdzen 1 > 0. Zatem dla zale noœci
56 Za³ó my, e twierdzenie jest prawdziwe dla macierzy dodatnio okreœlonej stopnia n 1. Macierz A dodatnio okreœlon¹ stopnia n mo na zapisaæ w postaci n 1 gdzie A n 1 oznacza macierz dodatnio okreœlon¹ Bardziej szczegółowo Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42
Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Anna Salata 0 1. Zaproponowanie strategii zarządzania środkami pieniężnymi. Celem zarządzania środkami pieniężnymi jest wyznaczenie Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo Badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie Bardziej szczegółowo Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania Bardziej szczegółowo FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia Bardziej szczegółowo 1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;
Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo ErecAid system LECZENIE IMPOTENCJI. Metod¹ terapii pró niowej
LECZENIE IMPOTENCJI Metod¹ terapii pró niowej ErecAid system W LECZENIU IMPOTENCJI: Ocze kujemy wyników Lekarze najczêœciej zalecaj¹ swoim pacjentom stosowanie terapii pró niowej...... usatysfakcjonowaliœmy Bardziej szczegółowo CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ
CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl Bardziej szczegółowo Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły Bardziej szczegółowo Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek Bardziej szczegółowo Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania Bardziej szczegółowo WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy Bardziej szczegółowo KLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa Bardziej szczegółowo NOWOTWORY LUDZKIEGO GRUCZOŁ PIESIWOEGO. dr hab. inż. Beata Brożek-Płuska
NOWOTWORY LUDZKIEGO GRUCZOŁ PIESIWOEGO dr hab. inż. Beata Brożek-Płuska wprowadzenie Nowotwór jest chorobą o podłożu genetycznym, czyli procesem spowodowanym nakładającym się zaburzeniami struktury DNA. Bardziej szczegółowo VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ. LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń
VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń 1. Scyntygrafia i radioizotopowe badanie czynnościowe tarczycy 1) gamma kamera planarna lub scyntygraf; Bardziej szczegółowo Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy
Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa Bardziej szczegółowo BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI
BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI Szkodliwe dzia anie promieniowania laserowego dotyczy oczu oraz skóry cz owieka, przy czym najbardziej zagro one s oczy. Ze wzgl du na kierunkowo wi zki zagro enie promieniowaniem Bardziej szczegółowo PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips
Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje Bardziej szczegółowo Roczne zeznanie podatkowe 2015
skatteetaten.no Informacje dla pracowników zagranicznych Roczne zeznanie podatkowe 2015 W niniejszej broszurze znajdziesz skrócony opis tych pozycji w zeznaniu podatkowym, które dotyczą pracowników zagranicznych Bardziej szczegółowo Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.
Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.
UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO z dnia 31 marca 2014 r. w sprawie w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przodkowo. Bardziej szczegółowo II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia
II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY NADZORCZEJ. I. Rada Nadzorcza składa się z co najmniej pięciu członków powoływanych na okres wspólnej kadencji.
REGULAMIN RADY NADZORCZEJ 1 Rada Nadzorcza, zwana dalej Radą, sprawuje nadzór nad działalnością Spółki we wszystkich dziedzinach jej działalności. Rada działa na podstawie następujących przepisów: 1. Statutu Bardziej szczegółowo ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.
ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. (Dz. U. Nr 75, poz. 866, z dnia 15 wrzeœnia 2000 r.) Na podstawie art. Bardziej szczegółowo Rysunek. Układ Limfatyczny.
Informacja dotyczy chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, będącego odmianą chłoniaka nieziarniczego. Chłoniak nieziarniczy Chłoniak nieziarniczy jest nowotworem układu chłonnego, który jest częścią systemu Bardziej szczegółowo PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych Bardziej szczegółowo UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)
UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) zawarta w dniu. r. pomiędzy : Powiatowym Urzędem Pracy w Gdyni reprezentowanym przez.., działającą na podstawie upoważnienia Bardziej szczegółowo SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko
INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii Bardziej szczegółowo Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów.
Ogółem w szkoleniach wzięły udział 92 osoby, które wypełniły krótką ankietę mającą na celu poznanie ich opinii dotyczących formy szkolenia, osób prowadzących, a także przydatności przekazywanych informacji. Bardziej szczegółowo Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398
1 / 7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:161398-2016:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398 Państwowy Instytut Geologiczny Państwowy Bardziej szczegółowo KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO
KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych. Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres