Source: http://docplayer.pl/15647430-Wolontariat-dla-dziedzictwa-2016.html
Timestamp: 2018-12-15 05:39:47
Legal References Found: art. 233
 art. 45
 art. 46
 art. 2
 art. 87
 art. 233
 art. 233

Document Content:
Download "WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2016"
1 Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru wniosków: Program: Wolontariat dla dziedzictwa Nabór nr: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Decyzja Dyrektora NID kwota: zł rozdział: zł rozdział: zł data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: Miejscowość: Warszawa Dnia: (pieczęć wnioskodawcy) Narodowy Instytut Dziedzictwa Warszawa ul. Kopernika 36/40 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji Narodowego Instytutu Dziedzictwa WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2016 Numery identyfikacyjne wnioskodawcy Nr NIP Nr REGON Kod JST wg GUS 1 Miejscowość, data i termin naboru Miejscowość Warszawa Data Termin I. Nazwa Programu/Priorytetu Nazwa programu Wolontariat dla dziedzictwa Nazwa priorytetu BRAK II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem Narodowy Instytut Dziedzictwa Strona 1 / 14
2 III. Nazwa własna zadania Obóz dla wolontariuszy IV.1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu) działanie edukacyjne i popularyzujące zabytki i wiedzę na ich temat IV.2. Tryb finansowania zadania 2 nmlkji a) Zadanie finansowane w trybie 1 rocznym (realizowane wyłącznie w roku 2016) nmlkj b) Zadanie finansowane w trybie 2 letnim nmlkj c) Zadanie finansowane w trybie 3 letnim V. Informacje o wnioskodawcy V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy StowarzyszenieXY V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych Imię Jan Nazwisko Kowalski 1 Numer telefonu Stanowisko prezes Numer tel. kom. Adres e mail Numer faksu V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą Imię Jan Numer telefonu Numer tel. kom. Nazwisko Kowalski Stanowisko prezes Adres e mail Numer faksu V.4. Adres wnioskodawcy Ulica Niezapominajki Numer domu 55 Kod pocztowy Miejsowość Warszawa Powiat Warszawa Numer telefonu Numer lokalu Poczta Warszawa Gmina Warszawa Województwo mazowieckie Numer faksu Adres e mail V.5. Adres korespondencyjny Ulica Niezapominajki Numer domu 55 Kod pocztowy Numer lokalu Poczta Warszawa Strona 2 / 14
3 Miejsowość Warszawa Powiat Warszawa Numer telefonu Gmina Warszawa Województwo mazowieckie Numer faksu Adres e mail V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Nazwa banku bank Numer rachunku V.7. Forma organizacyjno prawna Stowarzyszenie V.7a. Rodzaj podmiotu V.7b. Dane właściwego rejestru instytucji kultury Numer KRS V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego? nmlkj Tak nmlkji Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej V.10. Nazwa i adres realizatora zadania VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.1. Syntetyczny opis zadania W tym polu proszę przygotować "wizytówkę" zadania, która będzie zawierała w sobie podstawowe założenia programowe obozu wolontariackiego, opis adresatów planowanych działań oraz przewidywane efekty. VI.2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A.1. Cykl Zadanie jednorazowe A.2. Miejsce realizacji Typ miejsca Adres Polska Miejscowość Warszawa 1 Ulica Numer budynku Termin od Termin do A.3. Zasięg zadania Strona 3 / 14
4 Regionalny A.4. Współorganizatorzy w realizacji zadania brak A.5. Partnerzy medialni lista partnerów medialnych A.6. Adres internetowy (strona www) adres strony www powiązanej z projektem/ lub planowanej strony B. Opis zadania, w tym B.1. Ogólna koncepcja oraz przewidywane jakościowe rezultaty realizacji zadania Proszę przede wszystkim opisać w pełni cel organizacji obozu, kto weźmie w nim udział oraz jakie są planowane efekty realizacji obozu. Proszę w tym miejscu także uzasadnić, dlaczego organizacja obozu jest potrzebna i dlaczego ma być on realizowany w wybranym przez Państwa miejscu oraz wskazać, na czym polega szczególna wartość zabytków, które będą objęte działaniami w ramach zadania. W tym punkcie należy także wskazać, jaki wpływ na dziedzictwo kulturowe będzie miała realizacja projektu. Wszystkie działania prowadzone w trakcie obozu powinny być zgodne z ustawą o ochronie i opiece nad zabytkami. B.2. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Charakterystyka narzędzi badawczych Proszę podać informacje o działaniach podejmowanych w trakcie poszczególnych etapów organizacji obozu, zgodnie z rodzajami zadania i kosztorysem (najlepiej w tej samej kolejności). Należy także podać liczbę wolontariuszy potrzebnych do realizacji poszczególnych etapów zadania. B.3. Informacje na temat osoby odpowiedzialnej za koordynację zadania, opiekunów, konsultantów Należy podać informacje na temat koordynatora zadania, jego kwalifikacjach i doświadczeniu, informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu osób zaangażowanych w realizację projektu oraz o zapleczu organizacyjnym i naukowym Wnioskodawcy. Warto zaznaczyć, które z osób już zadeklarowały współpracę, a które są na razie brane pod uwagę, ale nie zostały jeszcze zaproszone do udziału w projekcie. B.4. Recenzje wydawnicze B.5. Odbiorcy zadania B.5.1 Grupy wiekowe gfedcb gfedcb gfedcb gfedcb gfedcb Dzieci (0 12 lat) Młodzież (13 18 lat) Dorośli (osoby w wieku produkcyjnym/aktywne zawodowo) Seniorzy (osoby w wieku emerytalnym/poprodukcjnym/60+) Wszyscy B.5.2. Charakterystyka oferty realizowanej w ramach zadania dla poszczególnych grup odbiorców (w tym dla wskazanych grup wiekowych) Proszę określić, do kogo adresowany jest obóz wolontariacki. Następnie proszę omówić odrębnie dla wymienionych powyżej grup wiekowych za pomocą jakich metod i środków będą Państwo nawiązywać współpracę, angażować wolontariuszy oraz przekazywać ofertę. B.6. Sposób promocji zadania Proszę przedstawić plan promocji zadania jest to ważny element zadań realizowanych w Strona 4 / 14
5 programie "Wolontariat dla dziedzictwa". Proszę odrębnie opisać plan promocji zadania na etapie przygotowawczym, wstępnym oraz odrębnie strategię upowszechniania wyników obozu. B.7. Informacje dodatkowe Pole przeznaczone na informacje, które nie mieszczą się w temacie powyższych pól lub w ocenie Wnioskodawcy zasługują na dodatkowe podkreślenie (np. rozwinięcie, w jaki sposób organizacja obozu wpłynie na dziedzictwo kulturowe i przyczyni się do upowszechniania wiedzy o nim). B.8. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania VII.1. Źródła finansowania zadania Źródło Kwota Procent całość zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania ,00 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: , a) Finansowe środki wnioskodawcy , b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych LP Kto PLN % 1 gmina xy 2 000, brak LP Kto PLN % 1 firma xy 2 000, e) Środki zagraniczne, w tym europejskie brak f) Inne źródła brak 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Narodowego Instytutu Dziedzictwa (kwota wnioskowana) 1 500, , VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania LP Rodzaj Nakład Sprzedawane tak/nie Uzyskane przychody 1 sprzedaż publikacji 100 Tak 1 500,00 Uzyskane przychody razem 1 500,00 VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania Koszty z podziałem na źródła finansowania PLN Strona 5 / 14
6 LP Nazwa kosztu Koszt ogółem PLN Wnioskowana dotacja Narodowego Instytutu Dziedzictwa Wkład własny Przewidywane przychody honoraria dla osób prowadzących szkolenia (2 osoby x 8 godzin) koordynacja realizacji zadania (1 osoba x 300 godzin) transport wolontariuszy na miejsce wykonywania zadania 25 osób (koszt biletów PKP, PKS, koszt zakupu paliwa) ubezpieczenie wolontariuszy (25 osób), rachunek lub faktura wyżywienie i noclegi wolontariuszy w trakcie wykonywania zadania (25 osób x 10 dni), faktura obsługa formalno rachunkowa zadania, rachunek opracowanie graficzne folderu popularnonaukowego, faktura druk folderu popularnonaukowego w formacie a 4, sprzedaż i dystrybucja redakcja naukowa folderu, wstęp, honorarium promocja zadania (druk ulotek, plakatów), faktura zakup odzieży roboczej oraz materiałów niezbędnych do realizacji zadania, faktura 2 000, ,00 0,00 0, , ,00 0,00 0, , ,00 0,00 0, , ,00 0,00 0, , ,00 0,00 0, ,00 0, ,00 0, , ,00 0,00 0, , ,00 0, , , , ,00 0, , , ,00 0, ,00 0, ,00 0,00 RAZEM , , , ,00 Wydatki bieżące ,00 Wydatki inwestycyjne 5 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0,00 Kosztorys odzwierciedla cel, na który jest przyznane dofinansowanie... (data)... (podpis Dyrektora NID) VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 Dzień rozpoczęcia zadania LP Termin od Termin do Działanie I etap wykaz działań II etap wykaz działań III etap wykaz działań Dzień zakończenia zadania Strona 6 / 14
7 VII.5. Procentowy udział dotacji NID powyżej regulaminowego limitu nmlkj Tak nmlkji Nie VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek, jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji Narodowego Instytutu Dziedzictwa lub w ramach Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? nmlkj Tak nmlkji Nie IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji ministra w roku 2015 brak X. Załączniki L.p. Nazwa pliku X.1. Obowiązkowe załączniki XI. Oświadczenia 1. Niniejszym oświadczam, że: gfedcb a) zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe; gfedcb b) jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu StowarzyszenieXY, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych; gfedcb c) preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT) w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję się do poinformowania Narodowego Instytutu Dziedzictwa o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy Narodowego Instytutu Dziedzictwa (proporcjonalnie do udziału środków Narodowego Instytutu Dziedzictwa w finansowaniu danej faktury/rachunku). 2. Oświadczam też, że podmiot StowarzyszenieXY: gfedcb a) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; gfedcb b) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; gfedcb c) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte w będą w ewidencji księgowej podmiotu StowarzyszenieXY. gfedcb d) będzie księgował wszystkie przychody planowane z tytułu realizacji zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Strona 7 / 14
8 Jan Kowalski prezes 1. Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2. Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3. Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4. Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora. 5. Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 2010 r., Nr 238, poz. 1579). 6. Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7. Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8. Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, Dyrektor NID zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 8 / 14
9 WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Wskaźniki LP Wskaźnik Jedn. miary Wartości * liczba zorganizowanych obozów wolontariackich szt. 1 2 liczba wolontariuszy biorących udział w zadaniu szt liczba pozostałych osób biorących udział w zadaniu (organizatorzy) szt liczba zorganizowanych imprez szt. 0 5 liczba powstałych ścieżek edukacyjnych szt. 0 6 liczba uczestników imprez (gości) szt liczba zabytków wpisanych do rejestru, przy których były prowadzone działania liczba zabytków figurujących w ewidencji, przy których były prowadzone działania szt. 15 szt. 20 * Wszystkie wartości wskaźników muszą zostać podane... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) Strona 9 / 14
10 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość, data Miejscowość Warszawa Data I. Dane dotyczące wnioskodawcy I.1. Nazwa wnioskodawcy StowarzyszenieXY I.2. Adres wnioskodawcy Ulica Niezapominajki Numer domu 55 Kod pocztowy Miejsowość Warszawa Powiat Warszawa Numer telefonu Numer lokalu Poczta Warszawa Gmina Warszawa Województwo mazowieckie Numer faksu Adres e mail I.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP PESEL REGON I.4. Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury II. Pomoc publiczna II.1. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie II.2. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? II.3. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? II.4. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? II.5. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? Strona 10 / 14
11 II.6. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis II.7. Adnotacje urzędowe (wypełnia instytucja zarządzająca) III. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych Oświadczam, iż StowarzyszenieXY nmlkj w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomoc de minimis 1. Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z ) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Telefon, Fax Jan Kowalski prezes (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) IV. Oświadczenie o nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej Oświadczam, iż StowarzyszenieXY gfedcb nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z ) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Strona 11 / 14
12 Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Telefon, Fax Jan Kowalski prezes (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) Strona 12 / 14
13 Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju I. Nazwa Programu/Priorytetu Wolontariat dla dziedzictwa BRAK II. Nazwa zadania Obóz dla wolontariuszy III. Nazwa wnioskodawcy StowarzyszenieXY III.1. Rok powstania/założenia wnioskodawcy 2012 III.2. Ilość zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu 0 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.1. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat 1 a) proszę opisać zgodnie z informacją zawartą w przypisach b) gfedc 2 proszę opisać zgodnie z informacją zawartą w przypisach IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 a) proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach b) gfedcb 4 V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania Proszę wypełnić zgodnie z tytułem pola. Proszę pamiętać o ujęciu roli niniejszego projektu w planach działalności Wnioskodawcy.... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) 1. Uwaga! W punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2. Uwaga! Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko 1 zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3. Uwaga! W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko 1 inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). Uwaga! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4. Uwaga! Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko 1 zadanie w ciągu 3 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). Strona 13 / 14
14 Strona 14 / 14