Source: http://docplayer.pl/110552792-Znak-sprawy-3-2-korekta-wniosku-4-2-platnosc-koncowa-5-8-ulica-5-9-nr-domu-5-10-nr-lokalu-5-11-nr-telefonu-5-12-nr-faksu.html
Timestamp: 2020-05-30 21:57:10
Legal References Found: art. 5
 art. 5
 art. 35
 art. 66
 art. 4
 art. 66
 art. 63
 art. 111

Document Content:
znak sprawy 3.2. Korekta wniosku 4.2. Płatność końcowa 5.8 Ulica 5.9 Nr domu 5.10 Nr lokalu 5.11 Nr telefonu 5.12 Nr faksu - PDF Free Download
Download "znak sprawy 3.2. Korekta wniosku 4.2. Płatność końcowa 5.8 Ulica 5.9 Nr domu 5.10 Nr lokalu 5.11 Nr telefonu 5.12 Nr faksu"
1 PROW _7.2/1r WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Symbol formularza W-2/7 Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Data przyjęcia i podpis (wypełnia pracownik urzędu marszałkowskiego albo wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej) I. CZĘŚĆ OGÓLNA. znak sprawy W celu poprawnego wypełnienia wniosku, Beneficjent powinien zapoznać się z instrukcją jego wypełniania. Poddziałanie: (wybierz z listy) Typ operacji (wybierz z listy) Cel złożenia Złożenie wniosku Rodzaj płatności Płatność pośrednia Korekta wniosku Płatność końcowa II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA Nazwa Beneficjenta Numer identyfikacyjny NIP REGON - 5. Siedziba i adres Beneficjenta 5. Kraj 5. Województwo 5.3 Powiat 5.4 Gmina Polska 5.5 Kod pocztowy 5.6 Poczta 5.7. Miejscowość 5.8 Ulica 5.9 Nr domu 5.10 Nr lokalu 5.11 Nr telefonu 5.12 Nr faksu 5.13 Adres 5.1 Adres www 6. Dane pełnomocnika Beneficjenta 6. Nazwisko/Nazwa 6. Imię 6. Stanowisko/Funkcja 6. Kod pocztowy 6.5. Poczta 6.6. Miejscowość 6.7. Ulica 6.8. Nr domu 6.9. Nr lokalu Nr telefonu 6.1 Nr faksu 6.1 Adres PROW _7/3z Strona 1 z 17
2 PROW _7.2/1r 7. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 7. Nazwisko/Nazwa 7. Imię 7. Stanowisko/Funkcja 7. Nr telefonu 7.5. Nr faksu 7.6. Adres III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIU POMOCY 8. Nazwa Funduszu Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich 9. Tytuł operacji 10. Nr umowy o przyznaniu pomocy z dnia dzień miesiąc rok 1 Termin złożenia wniosku o płatność wg umowy/aneksu od do - dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok 1 Kwota pomocy z umowy przyznana dla całej operacji zł 1 Kwota pomocy z umowy przyznana dla danego etapu operacji zł IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 1 Wniosek za okres od do dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok 15. Koszty całkowite realizacji danego etapu operacji zł 16. Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu operacji zł 17. Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu operacji zł PROW _7/3z Strona 2 z 17
3 V. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY Lp Nr dokumentu Data wystawienia dokumentu [ddmm-rrrrr] Nr księgowy/ ewidencyjny dokumentu Nazwa wystawcy dokumentu NIP wystawcy dokumentu Pozycja na dokumencie albo nazwa towaru/usługi Pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym Data zapłaty [dd/mm/rrrr] Kwota dokumentu/ pozycji z dokumentu brutto [zł] Kwota dokumentu/ pozycji z dokumentu netto [zł] Kwota wydatków kwalifikowalnych [zł] Razem: 0,00 0,00 0,00 PROW _7/3z Strona 3 z 17
4 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU Mierniki rzeczowe Koszty operacji Wyszczególnienie zakresu rzeczowego ilość etapu wg umowy etapu wg rozliczenia odchylenie dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi jedn. ilość wg wg (zł) (zł) finansowe w umowie) miary umowy rozliczenia całkowite kwalifikowalne w tym VAT* całkowite kwalifikowalne w tym VAT* (w %) KOSZTY INWESTYCYJNE (Ki) Lp -1- I A** SUMA A B** SUMA B ** *** SUMA SUMA KOSZTÓW INWESTYCYJNYCH (Ki) Limit na koszty instalacji odnawialnego źródła energii dla operacji (30% Ki) II KOSZTY OGÓLNE (Ko) LIMIT Ko dla OPERACJI (10% Ki) SUMA KOSZTÓW OGÓLNYCH (Ko) III SUMA KOSZTÓW OPERACJI 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 * W przypadku Beneficjenta, dla którego VAT nie będzie kosztem kwalifikowalnym należy wpisać 0,00 ** Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji *** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania **** Limit na koszty instalacji odnawialnego źródła energii dotyczy jedynie operacji typu "Inwestycje w targowiska lub obiekty budowlane przeznaczone na cele promocji lokalnych produktów" PROW _7/3z Strona 4 z 17
5 PROW _7.2/1r VII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ L.p. Nazwa załącznika Liczba Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej - kopia 1 Dowody zapłaty - kopia a. 6b. 8. Kosztorys różnicowy - oryginał lub kopia 1 9. Zatwierdzony Projekt budowlany - kopia Interpretacja przepisów prawa podatkowego (interpretacja indywidualna) - oryginał lub kopia 1 1 Pełnomocnictwo - oryginał lub kopia Umowa cesji wierzytelności - oryginał lub kopia 1 1 Sprawozdanie z realizacji operacji w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (na formularzu udostępnionym przez podmiot wdrażający) - oryginał 15. Dokumentacja z postępowania określona w Zasadach konkurencyjności wydatków w ramach PROW (załącznik do umowy o przyznaniu pomocy) - kopia Wydruk z dokumentacji księgowej lub kopia z książki ewidencji środków trwałych - kopia Decyzja ostateczna o pozwoleniu na budowę - kopia 1 Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych właściwemu organowi - kopia 1 wraz z: oświadczeniem, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych właściwy organ nie 20. wniósł sprzeciwu - oryginał lub potwierdzeniem właściwego organu, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych - kopia 1 2 Decyzja o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej - kopia 1 2 Decyzja ostateczna o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli jest wymagana - kopia 1 2 Umowy z wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej - kopia 1 Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczególnych pozycjach Zestawienia rzeczowo-finansowego z realizacji operacji - oryginał Decyzja ostateczna o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego - jeżeli właściwy organ nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę lub nałożył taki obowiązek innymi decyzjami - oryginał lub kopia 1 Zawiadomienie właściwego organu o zakończeniu budowy złożone co najmniej 14 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania, jeżeli obowiązek taki wynika z przepisów prawa budowlanego lub właściwy organ nałożył taki obowiązek - oryginał lub kopia 1 Oświadczenie Beneficjenta, że w ciągu 14 dni od dnia zgłoszenia zakończenia robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu - oryginał Potwierdzenie właściwego organu, że nie wnosi sprzeciwu, w przypadku gdy zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych będzie przedkładane przed upływem 14 dni - oryginał lub kopia 1 7. Protokoły odbioru robót budowlanych - oryginał lub kopia 1 Informacja o numerze rachunku bankowego Beneficjenta lub cesjonariusza prowadzonego przez bank lub przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo - kredytową - oryginał lub kopia 1 Zestawienia umów zawartych oraz planowanych do zawarcia w tym samym roku co umowy przedstawione do refundacji, które beneficjent podpisał z wykonawcami na taki sam lub zbliżony co do charakteru rodzaj dostaw/usług/robót budowlanych (na formularzu udostępnionym przez podmiot wdrażający) - oryginał 17. Zakładowy plan kont - kopia 1 Regulamin targowiska - kopia ¹ Inne załączniki L.p. Nazwa załącznika Liczba Aneksy do umowy z wykonawcą wybranym w trybie pzp/zasad konkurencyjności Liczba załączników (ogółem) 1 Kopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez beneficjenta albo pracownika samorządu województwa albo podmiot, który wydał dokument, albo w formie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza lub przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym albo adwokatem. PROW _7/3z Strona 5 z 17
6 PROW _7.2/1r 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) VIII. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA Oświadczam, że: znane mi są zasady przyznawania i wypłaty pomocy określone w przepisach rozporządzenia wykonawczego dla danego 2 albo 3 albo poddziałania/typu operacji 4 i umowie o przyznaniu pomocy oraz wymagania uszczegółowione w Instrukcji wypełniania wniosku o płatność, w tym zasady refundacji kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku o płatność, poniesionych w związku z realizacją operacji; informacje zawarte we wniosku płatność oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137); nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016r. poz. 1870), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania podmiotu wdrażającego o zakazie dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonego w stosunku do podmiotu, który reprezentuję; nie podlegam wykluczeniu zgodnie z art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 640/2014 z dnia 11 marca 2014r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli oraz warunków odmowy lub wycofania płatności oraz do kar administracyjnych mających zastosowanie do płatności bezpośrednich, wsparcia rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz.Urz.UE L 181 z r., str. 48 z późn. zm.); koszty kwalifikowalne operacji nie były współfinansowane w drodze wkładu z funduszy strukturalnych, Funduszu Spójności lub jakiegokolwiek innego unijnego instrumentu finansowego oraz innych programów przeznaczonych na inwestycje drogowe; w przypadku gdy kwota pomocy wpisana we wniosku o płatność będzie przekraczała kwotę pomocy wynikającą z prawidłowo poniesionych kosztów (obliczoną po weryfikacji wniosku o płatność) o więcej niż 10%, zostanie zastosowana kara administracyjna zgodnie z przepisami wspólnotowymi 5 ; prowadzę oddzielny system rachunkowości albo korzystam z odpowiedniego kodu rachunkowego, o których mowa w art. 66 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1305/2013 z dnia 17 grudnia 2013r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487, z późn. zm.), dla wszystkich transakcji związanych z realizacją operacji; informuję i rozpowszechniam informacje o pomocy otrzymanej z EFRROW, zgodnie z przepisami Załącznika III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 808/2014 z dnia 17 lipca 2014 r. ustanawiającego zasady stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1305/2013 w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. Urz. UE L 227 z r., str. 18 z późn, zm.); umożliwię upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia wypłaty płatności końcowej, w szczególności wizyty oraz kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów, w obecności osoby reprezentującej / pełnomocnika, podczas wykonywania powyższych czynności, a także przechowywania dokumentów związanych z przyznaną pomocą; w przypadku niezastosowania zasady konkurencyjności odnoszącej się do wydatków, dotyczących zamówień o wartości równej lub niższej kwocie określonej w art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz.U.z 2015 r.poz.2164, z późn. zm.), a jednocześnie których koszt przekracza zł netto, zostanie zastosowana sankcja zgodnie z postanowieniami określonymi w umowie o przyznaniu pomocy. Przyjmuję do wiadomości, że: dane Beneficjenta mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Unii; informacja o przyznaniu pomocy z publicznych środków finansowych, w tym przyznana kwota płatności z tytułu udzielonej pomocy na operacje dane Wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach działania Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich, objętego PROW , będzie publikowana na stronie internetowej 6 ; w przypadku, gdy zdarzenie powodujące poniesienie kosztów kwalifikowalnych nie zostało uwzględnione w oddzielnym systemie rachunkowości albo do jego identyfikacji nie wykorzystano odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 66 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1305/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487, z późn. zm.), koszty te podlegają refundacji w wysokości pomniejszonej o 10%.... (miejscowość i data) (podpis osoby reprezentujacej/pełnomocnika podmiotu ubiegajacego się o przyznanie pomocy ) 2 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 4 września 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej na operacje typu Budowa lub modernizacja dróg lokalnych w ramach poddziałania "Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (Dz. U. poz.1414) 3 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 lipca 2016r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej na operacje typu Gospodarka wodnościekowa w ramach poddziałania "Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (Dz. U. poz. 1182) rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 20 lipca 2016r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej na operacje typu Inwestycje w targowiska lub obiekty budowlane przeznaczone na cele promocji lokalnych produktów"w ramach poddziałania "Wsparcie inwestycji w tworzenie, ulepszanie i rozwijanie podstawowych usług lokalnych dla ludności wiejskiej, w tym reakreacji, kultury i powiązanej infrastruktury" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (Dz. U. poz. 1230) 5 zgodnie z art. 63 ust. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 809/2014z dnia 17 lipca 2014r. ustanawiającego zasady stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli, środków rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz. Urz. UE L 227 z r., str. 69 z późn. zm.) 6 art. 111 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 z dnia 17 grudnia 2013 w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej, zarządzania nią i monitorowania jej oraz uchylającego rozporządzenia Rady (EWG) nr 352/78, (WE) nr 165/94, (WE) nr 2799/98, (WE) nr 814/2000, (WE) nr 1290/2005 i (WE) nr 485/2008 (Dz. Urz. UE L 347 z r., str. 549 z późn. zm.) PROW _7/3z Strona 6 z 17
7 W-2/7 Załącznik Nr 11 Sprawozdanie z realizacji operacji w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata I. INFORMACJE OGÓLNE Znak sprawy Numer i nazwa Programu Numer i nazwa działania Numer i nazwa poddziałania 5. Typ operacji 6. Numer oraz data zawarcia umowy 2014PL06RDNP001 Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich 7. Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii Budowa lub modernizacja dróg lokalnych (dd-mm-rok) 7. Tytuł operacji 8. Nazwa Beneficjenta Numer identyfikacyjny 1 Siedziba i adres Beneficjenta Imię, nazwisko, stanowisko/funkcja adres kontaktowy osoby uprawnionej do kontaktu Numer telefonu i faksu osoby uprawnionej do kontaktu Adres poczty elektronicznej osoby uprawnionej do kontaktu 1 - Należy wpisać numer identyfikacyjny producenta nadany wnioskodawcy zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015r. poz. 807 z późn. zm.) PROW _7/3z Strona 7 z 17
8 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO Okres i zakres realizowanej operacji Data Etap rozpoczęcia zakończenia Zakres prac wykonanych w ramach etapu operacji pośredni końcowy Efekty rzeczowe realizacji operacji Lp. Budowa drogi 0,000 Przebudowa drogi 0,000 Zmiana nawierzchni drogi 0,000 Budowa kanałów technologicznych w ciągu budowanej lub przebudowywanej drogi związanych z potrzebami zarządzania tą drogą lub potrzebami 0,000 ruchu drogowego 5. Wyszczególnienie Zakup sprzętu, materiałów i usług służących realizacji operacji Osiągnięta wartość wskaźnika [km] Kwota kosztów kwalifikowalnych [zł] Koszty drogi drogi drogi całkowite Razem: drogi powiatowe Razem: gminne powiatowe gminne [zł] Razem: 0,000 0,000 0,000 0,00 0,00 0,00 0,00 Dodatkowe informacje Wyszczególnienie Liczba użytkowników korzystających z ulepszonej infrastruktury Budowa, przebudowa lub zmiana nawierzchni dróg Operacja jest powiązana z inwestycjami dotyczącymi tworzenia pasywnej infrastruktury szerokopasmowej lub na obszarze realizacji operacji istnieje funkcjonująca sieć szkieletowa PROW _7/3z Strona 8 z 17
9 III. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH Opis najczęściej napotykanych problemów powstałych podczas realizacji operacji wraz z informacją o podjętych działaniach mających na celu ich usunięcie problemy wynikające z przyczyn wewnętrznych, wynikające ze sposobu realizacji, rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji problemy wynikające z okoliczności zewnętrznych (niezależnych od sposobu rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji) IV. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Data:. dd-mm-rok Podpis: Pieczęć: PROW _7/3z Strona 9 z 17
10 prow W-2/7 Załącznik nr 12 Sprawozdanie z realizacji operacji w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata I. INFORMACJE OGÓLNE Znak sprawy Numer i nazwa Programu Numer i nazwa działania 4 Numer i nazwa poddziałania 5. Typ operacji 6. Numer oraz data zawarcia umowy 2014PL06RDNP001 Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich 7.2 Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii Gospodarka wodno-ściekowa (dd-mm-rok) 7. Tytuł operacji 8. Nazwa Beneficjenta 9. Numer identyfikacyjny Siedziba i adres Beneficjenta Imię, nazwisko, stanowisko/funkcja adres kontaktowy osoby uprawnionej do kontaktu Numer telefonu i faksu osoby uprawnionej do kontaktu Adres poczty elektronicznej osoby uprawnionej do kontaktu 1 Należy wpisać numer identyfikacyjny producenta nadany wnioskodawcy zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015r. poz. 807 z późn. zm.) PROW _7/3z Strona 10 z 17
11 prow II. INFORMACJE DOTYCZĄCE REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO Okres i zakres realizowanej operacji Etap rozpoczęcia Data zakończenia Zakres prac wykonanych w ramach etapu operacji pośredni końcowy Efekty rzeczowe realizacji operacji Wyszczególnienie Zbiorowe systemy zaopatrzenia w wodę [km] Systemy kanalizacji zbiorczej dla ścieków komunalnych [km.] Przydomowe oczyszczalnie ścieków [szt.] Wartości wskaźników osiągniętych w wyniku realizacji operacji budowa przebudowa wyposażenie X X Ujęcia wody [szt.] 5. Stacje uzdatniania wody [szt.] 6. Oczyszczalnie ścieków [szt.] 7. Instalacje do osadów ściekowych [szt.] PROW _7/3z Strona 11 z 17
12 prow Wydatki poniesione na realizację operacji L.p. Wyszczególnienie Kwota kosztów kwalifikowalnych [zł] Kwota kosztów całkowitych [zł] budowa przebudowa budowa przebudowa Zbiorowe systemy zaopatrzenia w wodę Systemy kanalizacji zbiorczej dla ścieków komunalnych Przydomowe oczyszczalnie ścieków Ujęcia wody 5. Stacje uzdatniania wody 6. Oczyszczalnie ścieków 7. Instalacje do osadów ściekowych 8. Zakup nowych urządzeń i materiałów służących realizacji operacji 9. Zakup usług służących realizacji operacji Razem: 0,00 0,00 0,00 0,00 Dodatkowe informacje Lp. Wyszczególnienie Osiągnięta wartość Liczba odbiorców operacji korzystających z ulepszonej infrastruktury, w tym: a) wodociągowej b) kanalizacyjnej Wartość zwiększonej objętości oczyszczonych ścieków w wyniku realizacji operacji [m 3 /rok] Liczba podłączeń do wybudowanej/przebudowanej sieci wodociągowej [szt.] Liczba podłączeń do wybudowanej/przebudowanej sieci kanalizacyjnej [szt.] PROW _7/3z Strona 12 z 17
13 prow III. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH Opis najczęściej napotykanych problemów powstałych podczas realizacji operacji wraz z informacją o podjętych działaniach mających na celu ich usunięcie Problemy wynikające z przyczyn wewnętrznych, wynikające ze sposobu realizacji, rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji Problemy wynikające z okoliczności zewnętrznych (niezależnych od sposobu rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji) IV. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Data:.. dd-mm-rrrr Podpis: Pieczęć: PROW _7/3z Strona 13 z 17
14 W-2/7 Załącznik nr 13 Sprawozdanie z realizacji operacji w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata I. INFORMACJE OGÓLNE Znak sprawy Numer i nazwa Programu Numer i nazwa działania 2014PL06RDNP001 Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich 4 Numer i nazwa poddziałania 7.4 Wsparcie inwestycji w tworzenie, ulepszanie i rozwijanie podstawowych usług lokalnych dla ludności wiejskiej, w tym rekreacji i kultury oraz powiązanej infrastruktury 5. Typ operacji 6. Numer oraz data zawarcia umowy Inwestycje w targowiska lub obiekty budowlane przeznaczone na cele promocji lokalnych produktów 7. Tytuł operacji 8. Nazwa Beneficjenta 9. Numer identyfikacyjny Siedziba i adres Beneficjenta Imię, nazwisko, stanowisko/funkcja adres kontaktowy osoby uprawnionej do kontaktu Numer telefonu i faksu osoby uprawnionej do kontaktu Adres poczty elektronicznej osoby uprawnionej do kontaktu 1 - Należy wpisać numer identyfikacyjny producenta nadany wnioskodawcy zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015r. poz. 807 z późn. zm.) PROW _7/3z Strona 14
15 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO Okres i zakres realizowanej operacji Etap rozpoczęcia Data zakończenia Zakres prac wykonanych w ramach etapu operacji pośredni końcowy Efekty rzeczowe realizacji operacji Wyszczególnienie Wartości wskaźników osiągniętych w wyniku realizacji operacji (szt.) budowa przebudowa Targowiska Obiekty budowlane przeznaczone na cele promocji lokalnych produktów Wydatki poniesione na realizację operacji L.p. Wyszczególnienie Kwota kosztów kwalifikowalnych [zł] Kwota kosztów całkowitych [zł] budowa przebudowa budowa przebudowa Targowisko Obiekty budowlane przeznaczone na cele promocji lokalnych produktów Zakup nowych urządzeń, materiałów i usług służących realizacji operacji Razem: 0,00 0,00 0,00 0,00 PROW _7/3z Strona 15
16 Dodatkowe informacje Lp. Wyszczególnienie Osiągnięta wartość 5. Udział powierzchni handlowej przeznaczonej dla rolników pod sprzedaż produktów rolno-spożywczych w stosunku do powierzchni handlowej targowiska (%) Udział powierzchni handlowej targowiska przeznaczonej pod sprzedaż produktów rolno-spożywczych wyprodukowanych w systemie rolnictwa ekologicznego w stosunku do powierzchni handlowej targowiska [%] Operacja uwzględnia wyposażenie targowiska w instalacje odnawialnego źródła energii w rozumieniu ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. poz. 478 z późn. zm.), które będą zapewniały pokrycie co najmniej w 30% zapotrzebowania na energię elektryczną lub cieplną [%] Liczba sprzedających w nowowybudowanym lub przebudowanym targowisku [osobodni/rok] Liczba stanowisk/stoisk dla rolników na targowisku III. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH Opis najczęściej napotkanych problemów powstałych podczas realizacji operacji wraz z informacją o podjętych działaniach mających na celu ich usunięcie Problemy wynikające z przyczyn wewnętrznych, wynikające ze sposobu realizacji, rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji Problemy wynikające z okoliczności zewnętrznych ( niezależnych od sposobu rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji) IV. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Data:.. Pieczęć: PROW _7/3z Strona 16
17 Załącznik nr 16 ZESTAWIENIE UMÓW ZAWARTYCH ORAZ PLANOWANYCH DO ZAWARCIA W TYM SAMYM ROKU CO UMOWY PRZEDSTAWIONE DO REFUNDACJI, KTÓRE BENEFICJENT PODPISAŁ Z WYKONAWCAMI NA TAKI SAM LUB ZBLIŻONY, CO DO CHARAKTERU RODZAJU DOSTAW/USŁUG/ROBÓT BUDOWLANYCH UMOWY ZAWARTE L.p. Numer umowy Data zawarcia umowy Nazwa wykonawcy Przedmiot umowy Wartość brutto Wartość netto Termin wykonania umowy Uwagi UMOWY PLANOWANE DO ZAWARCIA L.p. Przedmiot umowy Wartość brutto Wartość netto Planowany termin zawarcia umowy Uwagi PROW _7/3z Strona 17 z 17