Source: http://docplayer.pl/5371286-Wniosek-o-przyznanie-srodkow-na-podjecie-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2017-09-22 10:28:43
Legal References Found: art. 46
 art. 107
 art. 107
 art. 107
 art. 107
 art. 46

Document Content:
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - PDF
1 ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... ( nr PESEL) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1, pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457, z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), 4) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9) Uwaga: Prosimy o dokładne i staranne wypełnienie niniejszego wniosku. Jednym z warunków uwzględnienia wniosku jest jego kompletność i prawidłowość sporządzenia. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania wnioskowanych środków. Wniosek podlega ocenie przez komisję powołaną przez Dyrektora PUP. Ostateczna decyzja w sprawie przyznania wnioskowanych środków należy do działającego w imieniu Starosty Powiatu Dyrektora PUP. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: tel Wykształcenie, i inne uprawnienia zawodowe (ukończone kursy):...
2 Przebieg pracy zawodowej: Czy zainteresowany prowadził już działalność gospodarczą, jeśli tak, to: a/ w jakim okresie? -... b/ w jakiej dziedzinie? c/ przyczyny zaprzestania jej prowadzenia II. Wnioskuję o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności w kwocie... (słownie:......)
3 III. Dane dotyczące planowanej działalności. 1. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą wnioskodawca zamierza podjąć (krótki opis planowanego przedsięwzięcia) : Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Oferowane produkty i usługi ( Co firma będzie wytwarzać, sprzedawać, jakie usługi świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta?)
4 4. Siedziba działalności : a/ adres zarejestrowania planowanej działalności:... - w lokalu będącym własnością (nazwisko i imię lub nazwa firmy):..... b/ adres prowadzenia działalności:... - w lokalu będącym własnością (nazwisko i imię lub nazwa firmy): forma użytkowania lokalu: wysokość miesięcznej opłaty za wynajem (w przypadku dzierżawy):... - powierzchnia lokalu:... - atuty lokalizacji miejsca prowadzenia działalności c/ Czy w miejscu wskazanym w punkcie a/ lub b/ jest już prowadzona działalność gospodarcza?. - w jakim zakresie? (należy również podać kod PKD)... - kto tę działalność prowadzi? (należy także podać informację o ewentualnym pokrewieństwie). 5. Forma przedsiębiorstwa:......
5 - planowany rodzaj opodatkowania: Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności (szczegółowy opis podjętych działań): a) uzyskane niezbędne pozwolenia zezwolenia b) odbyte kursy, szkolenia, posiadane doświadczenie zawodowe potwierdzające przygotowanie do planowanej działalności gospodarczej c) zawarte przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy ( w tym z przyszłymi usługodawcami, usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami):
6 d) analiza rynku (odbiorców i konkurencji, tzn. otoczenia, w jakim firma będzie działać) e) inne: Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej od chwili uzyskania pomocy:...
7 IV. Program działania 1. Krótki opis celu i charakteru przyszłej działalności ( należy podać krótko cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, w tym w planowanym zakresie): Atuty przedsięwzięcia (doświadczenie w branży, kontakty handlowe, itp.): Miejsca i źródła zaopatrzenia (analiza rynku dostawców)......
8 Opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej, formy promocji): Plany dotyczące zatrudnienia pracownika/pracowników (liczba osób, przewidywany termin zatrudnienia): Czy w przypadku wystąpienia trudności (np.: z zaopatrzeniem lub zbytem) będzie możliwość zmiany profilu produkcji lub usług: V. Plan finansowy planowanej działalności gospodarczej:
9 1. Zaangażowane środki własne (środki pieniężne, maszyny, urządzenia, surowce, środki transportu, lokal, itp.): Lp. Rodzaj środka własnego Wartość w zł. (wg własnych szacunków) Szczegółowe uzasadnienie konieczności zaangażowania w/w środków własnych 2. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania należy wskazać wszystkie planowane w w/w okresie koszty związane z podjęciem działalności (koszty pozwoleń, koszty remontu, zakup
10 wyposażenia, zakup maszyn, urządzeń, towarów, materiałów i usług, itp. Ze wskazaniem źródeł ich finansowania): Wyszczególnienie 1. Prace wstępne i przygotowawcze (uzyskanie niezbędnych pozwoleń i opinii, opłaty skarbowe i rejestracyjne, remont lokalu, itp. ), w tym: Kwota wydatków ogółem w ramach wnioskowanej kwoty w tym: w ramach środków własnych w ramach innych źródeł 2. Wyposażenie lokalu w tym: Urządzenia, maszyny w tym:...
11 4. Towar, materiały i surowce w tym: Inne wydatki Razem Dodatkowe wyjaśnienia:
12 2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności: Rodzaj zakupu Przewidywane koszty zakupu Razem
13 Szczegółowe uzasadnienie poszczególnych wydatków ujętych w specyfikacji, planowanych w ramach przyznanych środków: 3. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (analiza finansowa przychodów i kosztów planowanej działalności gospodarczej). Lp. Wyszczególnienie w miesiącu w 20...r. w r. A. PRZYCHÓD* w tym:......
14 B. KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. koszty zakupu materiałów, towaru, lub usług 2. opłaty za najem lokalu 3. opłaty eksploatacyjne (c.o., energia, woda, gaz) 4. koszty transportu 5. koszty (telefon, korespondencja, usługi bankowe, reklama, itp.) 6. amortyzacja 7. wynagrodzenia pracowników wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne i inne narzuty 8. usługi obce 9. inne koszty C. DOCHÓD BRUTTO (A-B) D. składki na ubezpieczenia społeczne własne E. ZYSK BRUTTO (C-D) F. składki na ubezpieczenie zdrowotne własne G. podatek dochodowy H. ZYSK NETTO (E F-G) * - Proszę przedstawić szczegółowe wyliczenie planowanych przychodów
15 4. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia przed nim stojące. "S" to silne strony firmy, będące jej atutem, "W" to słabe strony będące jej zagrożeniem, "O" to szanse rozwoju, "T"- to trudności i bariery funkcjonowania firmy i jej rozwoju: S mocne strony W-słabe strony O- szanse T- zagrożenia VI. Uzasadnienie wniosku (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, jak również realności przedsięwzięcia i opisać przesłanki skłaniające wnioskodawcę do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej:
16 VII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Proszę zaznaczyć proponowaną formę zabezpieczenia): 1. poręczenie 2. weksel z poręczeniem wekslowym, 3. gwarancja bankowa, 4. zastaw na prawach lub rzeczach, 5. blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, 6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika ( miejscowość i data ) ( podpis składającego wniosek ) VIII. OŚWIADCZENIE Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1) Przed wypełnieniem wniosku zapoznałem się z Regulaminem przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, 2) Nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych
17 bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 3) Wielkość pomocy de minimis otrzymanej przeze mnie w bieżącym roku kalendarzowym wynosi łącznie:.., a w dwóch poprzedzających bieżący rok latach wyniosła:. 4) Wielkość pomocy publicznej otrzymanej przeze mnie w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis wynosi : i jest przeznaczona na:.... 5) Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku. 6) Wykorzystam przyznane środki zgodnie z ich przeznaczeniem. 7) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 8) W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 9) Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 10) W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja. 11) W okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z własnej winy nie przerwałem szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie. 12) W okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie
18 spowodowałem(am) sytuacji, gdy po skierowaniu nie podjąłem(am) szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie. 13) Jestem świadomy(a), ze przyznane środki Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z , str. 1) lub rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z , str. 9) i spełniam warunki zawarte w w/w przepisach. 14) Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 15) Wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. 16) Zobowiązuję się do powiadomienia powiatowego urzędu pracy w okresie poprzedzającym zawarcie umowy o refundację o wszelkich zmianach, które zaszły w zakresie podanych we wniosku informacji i złożonych oświadczeń po dniu złożenia niniejszego wniosku. 17) Biorę czynny udział w postępowaniu i znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna /miejscowość, dnia/ / podpis wnioskodawcy /
19 (wypełnia PUP) Wniosek sprawdzono pod względem formalnym. data i podpis pracownika PUP Wnioskodawca spełnia warunki / nie spełnia warunków określone w obowiązujących przepisach ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej, do przyznania na podstawie art. 46 ust. 1, pkt. 2 ustawy środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej data i podpis pracownika PUP