Source: https://www.prawo.pl/akty/dz-u-2020-666,18980254.html
Timestamp: 2020-05-31 16:57:11
Legal References Found: art. 30
 art. 24
 art. 26
 art. 11
 art. 137
 art. 2
 art. 2
 art. 9
 art. 26
 art. 16
 art. 7
 art. 59
 art. 7
 art. 27
 art. 31
 art. 96
 art. 12
 art. 9
 art. 15
 art. 16
 art. 8

Document Content:
Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania. - Prawo.pl
Dz.U.2020.666
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, 1128, 1590, 1655 i 1696) zarządza się, co następuje:
1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej "podmiotem", w postaci elektronicznej.
1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego;
2) opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
6. System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia:
1) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;
4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany;
6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905), a w przypadku ich braku - możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach;
9) karta zlecenia wyjazdu;
10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
11) karta medycznych czynności ratunkowych;
12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
13) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567);
16) karta zlecenia transportu lotniczego;
17) karta przebiegu znieczulenia;
18) karta obserwacji;
19) karta obserwacji porodu;
20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
21) protokół operacyjny;
22) okołooperacyjna karta kontrolna;
23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
6) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);
1. Dokumentacja, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6 i § 24 ust. 2, jest przekazywana przez podmiot, który ją wytworzył, podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344), w terminie 7 dni od dnia jej wytworzenia, z wyłączeniem sytuacji, w której osobą kierującą jest lekarz udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej albo lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie lub nastąpił zgon pacjenta.
2. W przypadku gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6, § 9 ust. 4 i § 24 ust. 2, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, dokumentacja jest przekazywana w postaci papierowej.
2. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej zgodnie z § 10 pkt 3.
3. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
4. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.
5. Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem.
6. Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3.
1. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2. Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę.
2. Pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej zawierają oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 pkt 2, a kolejne strony - co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta.
4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.
6. W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, o których mowa w ust. 4, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi.
2. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.
3. W dokumentacji, o której mowa w § 67 i § 68, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1.
1. Oświadczenie pacjenta:
1) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
2) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
3) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16-18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
- złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
2. Podmiot informuje pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń, o których mowa w ust. 1, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia.
1. Osoba wystawiająca skierowanie przekazuje wraz ze skierowaniem informacje zawarte w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia.
8) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli dotyczy.
3. W przypadku gdy osobą wystawiającą skierowanie jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego albo położna ubezpieczenia zdrowotnego, skierowanie zawiera dodatkowo numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, chyba że skierowanie jest wystawiane w postaci elektronicznej i możliwe jest dokonanie weryfikacji uprawnień lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo położnej ubezpieczenia zdrowotnego w systemie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
4. Podmiot przeprowadzający badanie, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji w sposób określony w § 3 ust. 1.
c) nazwę zakładu leczniczego - w przypadku podmiotu leczniczego,
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania,
6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna - w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:
4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
2. W przypadku rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala, historia choroby, o której mowa w ust. 1, zawiera także to rozpoznanie.
7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.
3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;
4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.
1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 pkt 1 oraz informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
4. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności:
5. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego zawiera w szczególności:
1. Kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu noworodka.
7) informacje o zleceniu transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu "N";
1) rozpoznania choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1;
3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
9) w przypadku zgonu - przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1.
2) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki;
3) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) oznaczenie osoby zlecającej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
5) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
5) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu albo martwego urodzenia - datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.
3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także nazwę tego podmiotu;
2) dokumentację zbiorczą w formie wykazu:
a) głównego przyjęć i wypisów,
b) chorych oddziału,
d) bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
4. Przepisy ust. 1-3 stosuje się także do jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego, przyjmującej pacjentów z intencją wypisania w ciągu 24 godzin.
1. Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne;
8) opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;
§ 41. Do wykazu pracowni diagnostycznej prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 33.
§ 42. Do wykazu zabiegów prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 29.
1. Podmiot realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi wykaz świadczeń udzielanych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
3. Podmiot leczniczy udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
4. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do podmiotu leczniczego prowadzącego szpital w zakresie udzielanych świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie:
2) karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
3) karty medycznych czynności ratunkowych;
4) karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
2. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej dysponenta zespołów ratownictwa medycznego nie ma stanowiska dyspozytora medycznego, przepisów ust. 1 pkt 1 i 2 nie stosuje się.
§ 45. Karta zlecenia wyjazdu i karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają:
1) oznaczenie dyspozytorni medycznej, dyspozytora medycznego przyjmującego i wysyłającego, miejsca stacjonowania i zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu, kodu wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego;
2) adnotację o ponagleniu wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego;
b) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego,
d) ponaglenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia,
e) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia,
f) odwołania zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego,
h) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala, centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci, jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub innego miejsca przekazania pacjenta,
i) przekazania pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala, centrum urazowego, centrum urazowego dla dzieci, jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub innego miejsca przekazania pacjenta,
j) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego,
4) numer zdarzenia i numer karty zlecenia wyjazdu lub wylotu;
6) dane wzywającego obejmujące: imię (imiona) i nazwisko oraz numer telefonu do kontaktu z wzywającym;
9) informacje o powiadomieniu służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy;
10) informacje o wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
1. Karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają:
2) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu;
a) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego,
b) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia,
d) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego,
e) przekazania pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego,
g) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego;
7) informację dotyczącą pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia lub przekazania go przez zespół ratownictwa medycznego do innego podmiotu leczniczego lub innego zespołu ratownictwa medycznego, Policji lub Straży Miejskiej;
11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego ze wskazaniem roli pełnionej przez poszczególnych jego członków;
2. Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego - temu podmiotowi leczniczemu.
§ 47. Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne stosuje się odpowiednio przepisy § 33.
2. W przypadku gdy karta, o której mowa w ust. 1 pkt 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagane.
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
1. Podmiot wykonujący transport medyczny lub transport wyjazdowy sanitarnym zespołem typu "N" lub transport lotniczy, zwany dalej "transportem", sporządza i prowadzi odpowiednio do rodzaju transportu kartę transportu medycznego lub kartę transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu "N" lub kartę zlecenia transportu lotniczego.
6) oznaczenie podmiotu, do którego wykonywany jest transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
3. Karta zlecenia transportu lotniczego zawiera:
1) oznaczenie podmiotu zlecającego transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
2) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu lotniczego;
4) rodzaj transportu;
5) dane pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
6) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
7) opis świadczeń zdrowotnych udzielonych w trakcie transportu lotniczego - jeżeli dotyczy;
8) identyfikator zadysponowanego lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
9) określenie miejsca, skąd realizowany jest transport co najmniej przez kod lądowiska;
10) określenie miejsca, dokąd jest realizowany transport co najmniej przez kod lądowiska;
11) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia realizacji transportu;
12) oznaczenie kierownika zespołu realizującego transport lotniczy, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a-c.
1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym, na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną.
2. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 52. Dokumentacja, o której mowa w § 51 ust. 1, obejmuje dokumentację:
b) karty obserwacji porodu;
2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii.
2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz informacje dotyczące:
3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3.
4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4.
6. Do historii zdrowia i choroby stosuje się przepis § 38 ust. 2.
§ 54. W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69.
§ 55. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39.
1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:
2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
2. Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:
c) karty obserwacji porodu;
2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
2. Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
§ 58. Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
1. Dokumentacja, o której mowa w § 56 ust. 1 pkt 1 i § 57 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz:
4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.
2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3.
3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4.
§ 60. W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69.
§ 61. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39.
Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
1. Fizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
2. Fizjoterapeuta wykonujący indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.
3. Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy.
4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera dane, o których mowa w § 49 ust. 4.
1. Dokumentację z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami stanowi:
1) karta profilaktycznego badania ucznia;
2) dokumentacja indywidualna ucznia prowadzona przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną.
2. Dokumentację z zakresu opieki stomatologicznej nad uczniami stanowi dokumentacja lekarza dentysty udzielającego świadczeń stomatologicznych w gabinecie dentystycznym w szkole albo w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz. 1078), lub w dentobusie.
1. Karta profilaktycznego badania ucznia zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz:
2) informacje o problemach zdrowotnych zgłaszanych przez rodziców lub przedstawiciela ustawowego ucznia;
3) informacje pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi;
4) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;
5) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
2. Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wybrany przez ucznia albo jego przedstawiciela ustawowego, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172), oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole.
1. Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-3 oraz:
2. Do karty profilaktycznego badania ucznia dołącza się informację lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz informację lekarza dentysty, o których mowa odpowiednio w art. 15 i art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami.
1. Lekarz wystawiający recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.
3) numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie przypadku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
8) ilość produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku produktu leczniczego recepturowego - nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
§ 67. Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Przepisy § 66 ust. 2-4 stosuje się odpowiednio.
4. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza, o którym mowa w § 54, albo położną, o której mowa w § 60, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna.
5. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.
6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, procedur radiologicznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.
7. Wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
8. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach.
9. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 71. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.
1. Podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r.
3. Dysponenci zespołów ratownictwa medycznego, w tym lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w ust. 1, do dnia 31 grudnia 2021 r.
§ 73. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020 r. 2
2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2219 oraz z 2020 r. poz. 567).
Tytuł: Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.