Source: http://docplayer.pl/1377446-Wniosek-o-przyznanie-jednorazowych-srodkow-na-podjecie-pozarolniczej-indywidualnej-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2018-01-18 00:47:46
Legal References Found: Art. 46
 art. 20
 art. 107
 art. 46
 art. 107
 art. 107
 art. 107
 art. 62
 ustawy 1
 art. 62
 art. 46
 art. 46

Document Content:
WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie pozarolniczej, indywidualnej działalności gospodarczej - PDF
Download "WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie pozarolniczej, indywidualnej działalności gospodarczej"
1 dnia imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość adres miejsca zamieszkania numer PESEL Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy NIP (jeżeli został nadany) WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie pozarolniczej, indywidualnej działalności gospodarczej Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (T.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm); Rozporządzenie MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457 z późn. zm.). UWAGA! W celu właściwego sporządzenia wniosku prosimy o staranne zapoznanie się z jego treścią. Należy wypełnić bezwzględnie wszystkie pola wniosku w sposób czytelny. Brak wymaganych informacji oraz nieczytelność wniosku może skutkować jego odrzuceniem. Wniosek obejmuje zagadnienia niezbędne do przeprowadzenia analizy formalnej i merytorycznej przedsięwzięcia, będącej podstawą podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, nie gwarantuje ich otrzymania. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. 1. Wnioskowana kwota zł 1) słownie: 2. Nazwa rodzaju działalności gospodarczej oraz 5-znakowy symbol wg PKD 2007: 2) 2a 2b (działalność główna) (działalność poboczna) 2c (działalności poboczne) 1) do 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia. Przeciętne wynagrodzenie - oznacza to przeciętne wynagrodzenie w poprzednim kwartale, od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (T. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1440). Wysokość przeciętnego wynagrodzenia jest przyjmowana na dzień zawarcia umowy. 2) podać rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej zgodnie z symbolem podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) z wyjątkiem działalności wyłączonych rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1). Nazwa działalności musi odpowiadać nazwie grupowania wskazanego nr PKD.
2 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: 4. Lokalizacja planowanej działalności gospodarczej: 4a) Adres głównego miejsca wykonywania działalności 4b) Adres siedziby Oświadczam, że lokal spełnia standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej o wskazanym wyżej profilu. 5. Status prawny lokalu: 3) 5a) własność 5b) podać inne prawo dysponowania lokalem oraz dane właściciela (np. imię i nazwisko, adres zamieszkania) 6. Wykształcenie, kwalifikacje i przygotowanie do prowadzenia działalności gospodarczej: 7. Czy planowana działalność wymaga szczególnych uprawnień, koncesji, licencji, zezwoleń, decyzji, itp.? Jeśli tak, podać jakich: 8. Proponuję zabezpieczenie zwrotu środków w formie: 3) 1) poręczenia cywilnego przez 2 poręczycieli z miesięcznym dochodem brutto w wysokości co najmniej 50% przeciętnego wynagrodzenia, zatrudnionych na czas nieokreślony lub okres nie krótszy niż 36 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Możliwe jest również poręczenie przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą lub przez osobę do siedemdziesiątego roku życia, będącą emerytem lub rencistą, renta musi być przyznana na stałe. Wiek poręczycieli nie może przekroczyć 70. lat; Lp. Imię, nazwisko poręczyciela adres zamieszkania PESEL Poręczycielami nie mogą być współmałżonkowie. W dniu podpisania umowy, w przypadku osób nieposiadających rozdzielności majątkowej, konieczne będzie osobiste stawiennictwo małżonka poręczyciela w celu wyrażenia pisemnej zgody na udzielenie poręczenia oraz małżonka wnioskodawcy w celu wyrażenia zgody na zaciągnięcie zobowiązania finansowego z tytułu przyznania małżonkowi środków na podjęcie działalności gospodarczej. 2) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika do kwoty wraz z 1 poręczycielem spełniającym w/w warunki; 3) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym wnioskodawcy lub osób trzecich do kwoty ; 4) zastaw na prawach lub rzeczach; 5) weksel z poręczeniem wekslowym (aval); 6) gwarancja bankowa. Urząd zastrzega sobie prawo weryfikacji zaproponowanego zabezpieczenia. 9. W przypadku przyznania środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, całą kwotę proszę przelać na moje konto (wnioskodawca musi być posiadaczem lub współposiadaczem konta) - numer konta: 10. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej w rozbiciu na źródła ich finansowania: 3) zaznaczyć właściwe
3 KATEGORIE Lp. WYDATKI ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Przedmiot zakupu finansowanego z Funduszu Pracy należy podać ogólnie, np.: maszyny szt... Pozostałe wydatki (w tym poniesione) należy wpisać szczegółowo. WARTOŚĆ KOSZTÓW W ZŁ (ogółem) W ramach wnioskowanej kwoty z FP W TYM: W ramach pozostałych środków Posiadam Zamierzam zakupić maszyny, wyposażenie, urządzenia, oprogramowanie, narzędzia (Sprzęt używany powyżej wartości 1.000,00 zł. W uzasadnionych sytuacjach samochód do kwoty 7.500,00 zł) Materiały, surowce, towary
4 Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa reklama domena 25. inne wydatki RAZEM: W przypadku większej ilości zakupów należy sporządzić załącznik wg wyżej wymienionej tabeli. Uwaga W celu zapewnienia transparentności udzielonego wsparcia, zakupy dokonane od podmiotów powiązanych kapitałowo, osobowo, rodzinnie lub pozostających z Osobą bezrobotną w takim stosunku faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości przejrzystego wydatkowania środków publicznych, nie zostaną uznane jako kwalifikowalne w ramach rozliczenia przyznanych środków. Koszty razem: zł, w tym: 1) Fundusz Pracy - zł 2) środki finansowe własne - zł 3) pozostałe środki finansowe - zł, (podać źródło pochodzenia)
5 11. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania z Funduszu Pracy, przeznaczonych na zakup towarów i usług Należy wypełnić drukowanymi literami w sposób czytelny i przejrzysty. W przypadku większej ilości zakupów należy sporządzić załącznik wg niżej wymienionej tabeli. TABELA A TABELA B Lp. Rodzaj zakupu Ilość (w szt.) Jednostkowa Cena Ogółem Forma zakupu (np. faktura, rachunek) Model Sprzęt używany / nowy Rok produkcji (w przypadku sprzętu używanego) Potencjalny dostawca: - nazwa podmiotu, - imię i nazwisko osoby fizycznej, - adres Razem cena ogółem:
6 ZAŁĄCZNIKI: 1) oświadczenie wnioskodawcy - zał. nr 1; 2) oświadczenie wnioskodawcy - zał. nr 2 (dotyczy osób bezrobotnych); 3) oświadczenie poręczycieli - zał. nr 3; 4) oświadczenie małżonka wnioskodawcy (w przypadku braku rozdzielności majątkowej) - zał. nr 4; 5) informacja wnioskodawcy o sytuacji rodzinnej i materialnej - zał. nr 5; 6) biznes plan działalności gospodarczej - zał. nr 6; 7) kalkulacja przychodów i kosztów - zał. nr 7; 8) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - zał. nr 8; 9) kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania lokalem, w którym ma być prowadzona działalność gospodarcza, a w szczególności: odpisu z księgi wieczystej, aktu notarialnego potwierdzającego własność lokalu, umowy przedwstępnej lub właściwej umowy najmu lub dzierżawy, umowę nieodpłatnego użytkowania lub innej umowy. Umowy terminowe muszą być zawarte co najmniej na okres 18 miesięcy od planowanej daty rozpoczęcia działalności gospodarczej (należy przedstawić kserokopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem). Lokal musi spełniać standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej o wskazanym profilu, jeżeli to konieczne posiadać zmianę sposobu użytkowania lokalu; 10) dokumenty potwierdzające planowaną w ramach działalności sprzedaż (lub kupno) towarów lub usług, (np. umowy przedwstępne) - szt.; 11) dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe bezrobotnego zgodne z rodzajem prowadzonej działalności gospodarczej (PKD), w tym przygotowanie do prowadzenia działalności gospodarczej - jeżeli wcześniej nie zostały przedstawione w tut. Urzędzie; 12) uzyskane koncesje, zezwolenia, licencje, decyzje, itp., jeżeli do prowadzenia danej działalności gospodarczej przepisy prawa wymagają uzyskanie takich dokumentów; 13) w przypadku zabezpieczenia w formie blokady środków zgromadzonych na rachunku bankowym, dokument potwierdzający stan środków i nr rachunku. W przypadku blokady środków na rachunku osoby trzeciej - dodatkowo zgoda tej osoby na blokadę środków i udzielenie poręczenia; 14) uzasadnienie celowości zakupu samochodu; 15) inne załączniki wg uzgodnień z Powiatowym Urzędem Pracy w Świdnicy - szt. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż nie mogę dokonać wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej bez wcześniejszego porozumienia z pracownikiem tut. Urzędu oraz że złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku zgłaszania się na wszystkie wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy. Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Świdnicy zgody na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby. Przetwarzanie będzie prowadzone wyłącznie w celu realizacji zadań określonych w art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na mocy obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy, z siedzibą przy ul. M. Skłodowskiej-Curie 5, Świdnica. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie do ich poprawiania, a także fakcie, iż podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie Rozporządzenia Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457 z późn. zm.). Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej przez okres co najmniej 30. dni, po okresie 12. miesięcy obligatoryjnego okresu prowadzenia działalności gospodarczej, wynikającego z przepisów ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (T.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.). czytelny podpis wnioskodawcy
7 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy dnia imię i nazwisko ( PESEL) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) nie otrzymałem (am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2) a) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej* 1) b) posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, jednakże oświadczam, że działalność gospodarcza została zakończona w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku *; 3) w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia; 4) nie byłem (am) karany (a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r. poz. 768, z późn. zm.); 5) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12. miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszanie jej wykonywania; 6) nie złożyłem (am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty; 7) nie otrzymałem(am)/ otrzymałem(am)* w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych pomocy de minimis o której mowa: w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9) oraz w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z , str. 45),), o wartości brutto zł, co stanowi równowartość euro, wynikającą z załączonych zaświadczeń. Okres 3. lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat obrotowych, stosowanych przez przedsiębiorstwo w danym państwie członkowskim. * zaznaczyć właściwe 1) dotyczy osób, które nigdy wcześniej nie posiadały wpisu do ewidencji działalności gospodarczej czytelny podpis wnioskodawcy
8 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy dnia imię i nazwisko (PESEL) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (T.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm) oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja o którym mowa w art. 62a w/w ustawy 1) ; 2) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z własnej winy nie przerwałem (am) szkolenia, stażu, indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (T.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm) 1) ; 3) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (T.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm) 1) ; 1) w przypadku otrzymania skierowania Urzędu Pracy czytelny podpis wnioskodawcy
9 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy data imię i nazwisko miejscowość numer PESEL (jeżeli został nadany) zamieszkały(a) w nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość OŚWIADCZAM 1) że łączny uzyskiwany przeze mnie dochód za ostatni miesiąc wynosi / zł. (brutto) / (netto) (słownie: (brutto) ), w tym z tytułu: (netto) a) zatrudnienia w (nazwa, adres pracodawcy, nr telefonu) na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony / określony* od do na stanowisku - w kwocie netto zł. Nie jestem w okresie wypowiedzenia. Zakład nie jest w likwidacji, w upadłości b) emerytury przyznanej od - w kwocie netto zł. c) renty przyznanej na stałe / czas określony* do - w kwocie netto zł. d) prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i adres firmy) - w kwocie netto zł. Działalność prowadzę od, firma nie jest w likwidacji, upadłości. e) prowadzenia gospodarstwa rolnego o powierzchni - w kwocie netto zł. (ilość hektarów przeliczeniowych) f) z innych tytułów - w kwocie netto zł. (należy wskazać źródła dochodu) (miesięczny dochód) 2) Posiadam aktualne zobowiązania finansowe w kwocie zł. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi zł. (w przypadku braku zobowiązań należy wpisać 0 lub wykreślić rubryki!) 3) Moje dochody są wolne od zajęć sądowych i administracyjnych. Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Świdnicy zgody na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby. Przetwarzanie będzie prowadzone wyłącznie w celu realizacji zadań określonych w art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na mocy obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy, z siedzibą przy ul. M. Skłodowskiej-Curie 5, Świdnica. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie do ich poprawiania, a także fakcie, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne Oświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia, formularz należy wypełnić czytelnie. * zaznaczyć właściwe czytelny podpis poręczyciela Uwaga! Urząd zastrzega sobie prawo do weryfikacji informacji zawartych w oświadczeniu.
10 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy dnia imię i nazwisko miejscowość numer PESEL (jeżeli został nadany) zamieszkały(a) w nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na zaciągnięcie zobowiązania finansowego z tytułu przyznania mojemu współmałżonkowi (imię i nazwisko współmałżonka ) środków Funduszu Pracy lub unijnych na rozpoczęcie działalności gospodarczej do wysokości słownie złotych: Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Świdnicy zgody na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby. Przetwarzanie będzie prowadzone wyłącznie w celu realizacji zadań określonych w art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na mocy obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy, z siedzibą przy ul. M. Skłodowskiej-Curie 5, Świdnica. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie do ich poprawiania, a także fakcie, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne. czytelny podpis składającego oświadczenie UWAGA! Informujemy, iż w przypadku przyznania dotacji na działalność gospodarczą konieczne będzie osobiste stawienie się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy małżonka wnioskodawcy, w celu wyrażenia zgody na zaciągnięcie zobowiązania finansowego wynikającego z umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej.
11 Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy INFORMACJA WNIOSKODAWCY O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ 1) Imię i nazwisko nr telefonu 2) Stan cywilny 3) Czy wcześniej prowadził/a/ Pan/i/ działalność gospodarczą? (rodzaj działalności, okres prowadzenia - daty skrajne, przyczyny likwidacji) 4) Miejsce zatrudnienia współmałżonka (nazwa i adres zakładu pracy) 5) Rodzaj (numery PKD) i dokładny adres działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka SYTUACJA MATERIALNA OSOBY BEZROBOTNEJ NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU 1) - gotówka w domu i w banku zł - nieruchomości zł - akcje i obligacje zł - samochód (marka, rok produkcji) zł - inny majątek osobisty zł RAZEM: zł - pożyczki, kredyty, zakupy ratalne (należy podać wysokość miesięcznej raty i kwotę pozostałą do spłaty) zł.; - zobowiązania wobec budżetu państwa, np. ZUS, US - inne zobowiązania (np. obowiązek alimentacyjny) - nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym Oświadczam, iż alimenty / kredyty / pożyczki płacę / nie płacę 2) terminowo. zł zł zł zł RAZEM: zł Dochód przypadający na 1 członka rodziny: dnia miejscowość podpis wnioskodawcy 1) W przypadku braku rozdzielności majątkowej należy również ująć majątek i zobowiązania współmałżonka 2) zaznaczyć właściwe
12 Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy BIZNES PLAN Opis musi być zrozumiały dla osób z zewnątrz, dlatego nie należy stosować wyrażeń i skrótów zrozumiałych tylko dla wnioskodawcy. Należy bezwzględnie odnieść się do wszystkich postawionych zagadnień w sposób logiczny. 1. Opis przedsięwzięcia a) Zakres działalności firmy i prezentacja wyrobów/usług b) Przewidywana struktura zatrudnienia
13 c) Opis lokalu przeznaczonego do prowadzenia działalności gospodarczej (m.in. lokalizacja, dostęp do mediów, stan techniczny) 2. Rynek i konkurencja a) Głowni odbiorcy b) Sposoby pozyskiwania klientów c) Główni dostawcy d) Zapotrzebowanie na świadczone usługi/ produkty, ze wskazaniem źródła pozyskanych informacji
14 e) Wielkość konkurencji i opis własnej pozycji na rynku, ze wskazaniem metod konkurowania f) Główne ryzyko związane z planowaną działalnością gospodarczą 3. Przewidywane efekty ekonomiczne: a) Kategorie miesięcznego przychodu założonego w Kalkulacji przychodów i kosztów (załącznik nr 7 do wniosku) z opisem sposobu oszacowania
15 b) Kategorie miesięcznych kosztów założonych w Kalkulacji przychodów i kosztów (załącznik nr 7 do wniosku) z opisem sposobu oszacowania podpis wnioskodawcy
16 Załącznik nr 7 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy KALKULACJA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW Prosimy o przedstawienie przewidywanego sprawozdania w układzie miesięcznym (średni miesiąc w roku). *Uwaga: Do poszczególnych pozycji kalkulacji należy przygotować dodatkowe informacje na temat sposobu ich wyliczenia - (Biznes Plan - pkt 3). A PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY*: ŚREDNI MIESIĄC W ZŁ B KOSZTY*: - Zakup towarów handlowych / surowców i materiałów do produkcji - Wynagrodzenie pracowników z ZUS-em - Koszty za lokal lub podatek od nieruchomości - Koszty transportu - Opłaty administracyjne, licencje, koncesje, itp. - Energia elektryczna, woda, gaz, c.o. - Reklama, poczta, internet, telefon - Zużycie materiałów i środków nietrwałych - Usługi zewnętrzne (np. księgowa, inne: ) - Ubezpieczenie firmy i inne: - Pozostałe koszty (wymienić) - ZUS właściciela (ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, FP) RAZEM KOSZTY: A - B ZYSK PRZED OPODATKOWANIEM: Wysokość podatku dochodowego (podać formę opodatkowania i stawkę) ZYSK NETTO: dnia miejscowość podpis wnioskodawcy
Powiatowy Urząd Pracy we Wrocławiu 50-525 Wrocław, ul. Gliniana 20-22, tel. 71 7701 600
Powiatowy Urząd Pracy we Wrocławiu 50-525 Wrocław, ul. Gliniana 20-22, tel. 71 7701 600 imię i nazwisko Wnioskodawcy stan cywilny PESEL NIP... seria i numer dowodu osobistego adres zameldowania telefon,
POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻARACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Mieszka I 15, 68-200 Żary tel. 068-479-13-65 http://pup.zary.sisco.info Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK