Source: http://docplayer.pl/11857087-Informacje-wypelniane-przez-instytucje-przyjmujaca-wniosek-i-informacje-o-projekcie.html
Timestamp: 2017-11-21 07:15:20
Legal References Found: art. 61
 art. 61
 art. 207
 art. 207
 art. 207
 art. 12
 art. 9
 art. 33
 art. 23
 art. 24

Document Content:
INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ INSTYTUCJĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK I. INFORMACJE O PROJEKCIE - PDF
Download "INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ INSTYTUCJĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK I. INFORMACJE O PROJEKCIE"
1 Wniosek o dofinansowanie projektu współfinansowanego z EFS w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ INSTYTUCJĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK Data wpływu (wersja elektroniczna): [uzup. automatycznie przez system] Data wpływu (wersja papierowa): Numer kancelaryjny wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Numer wniosku w lokalnym systemie informatycznym: Nazwa wnioskodawcy: [pole uzup. Automatycznie na podstawie pkt 2.1] Tytuł projektu: [pole uzup. Automatycznie na podstawie pkt 1.8] 1.1 Program Operacyjny: [autom. z modułu nabór] I. INFORMACJE O PROJEKCIE 1.2 Numer i nazwa Osi priorytetowej: [autom. z modułu nabór] 1.3 Numer i nazwa Działania: [autom. z modułu nabór] 1.4 Numer i nazwa Poddziałania: [autom. z modułu nabór] 1.5 Nr Priorytetu Inwestycyjnego: [autom. z modułu nabór] 1.6 Instytucja, w której wniosek zostanie ożony: [autom. z modułu nabór] 1.7 Numer naboru: [autom. z modułu nabór] 1.8 Tytuł projektu: [ do 1000 znaków] 1.9 Typ projektu SZOOP: [wielokrotny wybór z listy] 1.10 Projekt realizowany w ramach inteligentnych specjalizacji: [wielokrotny wybór z listy rozwijanej], 1.11 PKD wiodące projektu [wybór z listy rozwijanej] 1.12 Okres realizacji projektu: od: do: [wybór dat z kalendarza] 1.13 Miejsce realizacji projektu: [wybór z listy: województwo, powiat, gmina]lub checkbox: Projekt realizowany na terenie całego kraju,w przypadku podziału obszaru realizacji projektu na subregiony należy wybrać z dodatkowego pola pn. Subregion z listy rozwijanej 1 opcję: olsztyński lub elbląski lub ełcki, 1.14 Typ obszaru realizacji: [wybór z listy rozwijanej odpowiedniej wartości] 1.15 Obszar Strategicznej Interwencji (OSI): [autom. na podstawie miejsca realizacji] 1.16 Instrumenty finansowe: [ TAK NIE ] 1.17 Wartość ogółem: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.18 Wydatki kwalifikowalne: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.19 Wnioskowane dofinansowanie: [autom. z cz. V Budżet projektu] 1.20 Wkład UE: [autom. z cz. V Budżet projektu] Wkład własny: % [autom. z cz.v Budżet projektu] 1.22 % dofinansowania: [autom. z cz.v Budżet projektu] 1.23 Kwoty ryczałtowe: [wybór z listy checkbox: TAK/NIE] 1.24 Pomoc publiczna: [wybór z listy: bez pomocy publicznej, pomoc publiczna, pomoc de minimis] [możliwość wyboru 2 rodzajów PP] + kwoty przy danym rodzaju pomocy (oddzielne pola) 1
2 1.25 Typ projektu: [wybór z listy rozwijanej: zintegrowany, grantowy, komplementarny, rewitalizacyjny,50+, inny] 1.26 Rodzaj projektu: wybór z listy rozwijanej: konkursowy/ pozakonkursowy [autom. z modułu nabór] 1.27 Partnerstwo publiczno-prywatne: [ TAK NIE ] domyślnie NIE 1.28 Powiązanie ze strategiami: [wybór z listy wielokrotnego wyboru: Strategia rozwoju społecznogospodarczego województwa warmińsko-mazurskiego do roku 2025, Strategia UE Morza Bałtyckiego, "Strategia Rozwoju Społeczno-Gospodarczego Polski Wschodniej do roku 2020, Wielkie Jeziora Mazurskie 2020 Strategia, wartość domyślna brak powiązania ] W przypadku wyboru odpowiedzi Strategia UE Morza Bałtyckiego pojawią się dodatkowe pola z listą wielokrotnego wyboru: Cel priorytetowy, Obszar priorytetowy, Działanie Typ projektu ponadregionalnego: pole staje się aktywne tylko po wyborze w polu Powiązanie ze strategiami wartości: Strategia rozwoju Społeczno-Gospodarczego Polski Wschodniej do roku 2020 [wówczas dostępny wybór z listy rozwijanej: Ponadregionalne partnerstwo, Ponadregionalny zasięg terytorialny, Ponadregionalna komplementarność, Inne]- można wybrać kilka opcji (wyj. stanowi inne, która nie łączy się z pozostałymi kategoriami) 1.30 Grupa projektów: [ TAK NIE ] domyślnie NIE 1.31 Projekt partnerski: [ TAK NIE ] [autom. po zaznaczeniu check-box w pkt. 2.13] 1.32 Duży projekt: [TAK/ NIE] wartość domyślna NIE informacja podawana jest automatycznie na podstawie danych wprowadzonych w cz. V Budżet projektu Projekt generujący dochód: [wartość z cz.v Budżet projektu lub Nie dotyczy ] 1.34 Zakres interwencji (dominujący): [powiązany z mod. nabory ] 1.35 Zakres interwencji (uzupełniający): [powiązany z mod. nabory ] 1.36 Forma finansowania: [powiązany z mod. nabory ] 1.37 Rodzaj działalności gospodarczej: [powiązany z mod. nabory ] 1.38 Temat uzupełniający: [powiązany z mod. nabory ] 2.1 Nazwa wnioskodawcy: II. WNIOSKODAWCA 2.2 Forma prawna: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r. z późn. zm.] 2.3 Forma własności: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r. z późn. zm.] 2.4 PKD: [wybór z listy] dominujący kod PKD W przypadku braku kodu PKD należy wybrać opcję Nie dotyczy. 2.5 Kraj: wartość domyślna Polska 2.6 Możliwość odzyskania VAT: [TAK/NIE/CZĘŚCIOWO] 2.7 NIP: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ]Polski nr NIP 10 znaków, jeżeli odznaczona została opcja Polski numer NIP maksymalny limit znaków dla tego pola wynosi REGON: [pole numeryczne] 2.9 Adres siedziby: Ulica: Nr budynku: [pole numeryczne] Nr lokalu: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) Kod pocztowy: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Miejscowość: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] Adres strony www: (jeśli dotyczy) 2.10 Jednostka realizująca projekt: wartość domyślna nie dotyczy 2.11 Osoba (-y) uprawniona (-e) do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy: 2
3 [możliwość dodania kilku osób] Imię i nazwisko: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy), [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] 2.12 Osoba uprawniona do kontaktów roboczych: Imię i nazwisko: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] 2.13 Partnerzy: [check-box: TAK NIE ] [możliwość dodania kilku partnerów] Nazwa organizacji/instytucji: Forma prawna: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r z poźń. zm.] Forma własności: [wybór z listy na podstawie Rozp. Rady Ministrów z r z poźń. zm.] NIP: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Polski nr NIP 10 znaków, jeżeli odznaczona została opcja Polski numer NIP maksymalny limit znaków dla tego pola wynosi REGON: [pole numeryczne] Adres siedziby: Ulica: [ ] Nr budynku: [pole numeryczne] Nr lokalu: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy) Kod pocztowy: [pole numeryczne oraz check-box: PL Inny ] Miejscowość: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] (jeśli dotyczy), [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] Adres strony www: (jeśli dotyczy) 2.14 Osoba (-y) uprawniona (-e) do podejmowania decyzji wiążących w imieniu partnera: [możliwość dodania kilku osób] Imię i nazwisko: Telefon: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Faks: [pole numeryczne] [ do 15 znaków] Adres [ do 250 znaków] 2.15 Symbol partnera: [] [automat. nadawanie symboli a, b, c] 2.16 Krótki opis projektu Uwaga: Pole posiada jedynie charakter informacyjny i nie jest punktowane w procesie oceny wniosku o dofinansowanie. Limit znaków w ramach tego pola nie wlicza się do ogólnego limitu znaków we wniosku o dofinansowanie. - Jaki jest cel/cele projektu? - Jakie zadania będą realizowane? - Jakie są grupy docelowe? (do kogo skierowany jest projekt) - Jakie będą efekty projektu (rezultaty i produkty) do 2000 znaków 3
5 III. OPIS PROJEKTU W KONTEKŚCIE WŁAŚCIWEGO CELU SZCZEGÓŁOWEGO RPO WiM Opis grupy docelowej (z uwzględnieniem uzasadnienia realizacji projektu) - Opisz kogo i dlaczego obejmiesz wsparciem w ramach projektu - wskaż istotne cechy uczestników (osób lub podmiotów), którzy zostaną objęci wsparciem - Opisz, w jaki sposób zrekrutujesz uczestników projektu, w tym kwestię zapewnienia dostępności dla osób z niepełnosprawnościami - Opisz potrzeby uczestników projektu i bariery, na jakie napotykają (przy opisie barier określ planowany sposób ich niwelowania) Liczba osób objętych wsparciem Liczba podmiotów objętych wsparciem wartość liczbowa wartość liczbowa 3.2 Zgodność projektu z właściwym celem szczegółowym RPO WiM Wskaż cel szczegółowy RPO WiM, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja projektu, - Wskaż cel projektu, - Wskaż wskaźniki realizacji celu projektu (wskaźniki rezultatu i produktu), - Określ jednostki pomiaru i wartości wskaźników, - Podaj sposób pomiaru i określ, na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji celu (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru), Cel szczegółowy RPO WiM [lista rozwijana] 5
6 Cel projektu [należy samodzielnie uzupełnić] Wskaźnik realizacji celu Jednostka pomiaru Wartość bazowa wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika Nr 1 1. lub wybór z listy rozwijanej Źródło danych do pomiaru wskaźnika K M OGÓŁEM K M OGÓŁEM Wskaźniki rezultatu [check-box edytuj ] [check-box edytuj ] Sposób pomiaru wskaźnika 2. lub wybór z listy rozwijanej Źródło danych do pomiaru wskaźnika Sposób pomiaru wskaźnika Nr 1 1. lub wybór z listy rozwijanej nie dotyczy Wskaźniki produktu nie dotyczy nie dotyczy [check-box edytuj ] 6
7 Źródło danych do pomiaru wskaźnika Sposób pomiaru wskaźnika 1. lub wybór z listy rozwijanej Źródło danych do pomiaru wskaźnika nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy ). [check-box edytuj ] Sposób pomiaru wskaźnika 3.3 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu - Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu wskazanych w pkt 3.2 wniosku (max. 4 ryzyka do każdego wskaźnika) - Wskaż, w jaki sposób zidentyfikujesz wystąpienie takich sytuacji (zajścia ryzyka) - Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka Wskaźniki rezultatu 1. słownik (lista rozwijana ze wskaźników rezultatu wymienionych w pkt 3.2) Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu oraz sposób identyfikacji wystąpienia sytuacji ryzyka sytuacja sposób sytuacja sposób 7 Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka (minimalizowanie) zapobieganie minimalizowanie zapobieganie minimalizowanie słownik (lista rozwijana sytuacja zapobieganie
8 ze wskaźników rezultatu wymienionych w pkt 3.2) sposób sytuacja sposób minimalizowanie zapobieganie minimalizowanie IV. SPOSÓB REALIZACJI PROJEKTU ORAZ POTENCJAŁ I DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY I PARTNERÓW 4.1 Zadania - Wskaż zadania, które będą realizowane w projekcie - Opisz szczegółowo zadania, które będą realizowane w projekcie i uzasadnij potrzebę ich realizacji - Przyporządkuj poszczególne zadania do odpowiednich wskaźników wskazanych w pkt 3.2 wniosku (o ile dotyczy) - Przypisz partnerów do zadań, za których wykonanie będą oni odpowiedzialni w ramach projektu (o ile dotyczy) - Uzasadnij wybór partnerów do realizacji poszczególnych zadań (o ile dotyczy) Nr Nazwa zadania Wskaźnik realizacji celu Symbol partnera realizującego zadanie 1 1. słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) słownik (lista rozwijana z partnerów wymienionych w pkt 2.13.) słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) Szczegółowy opis zadania Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania 2 2. słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) 8 słownik (lista rozwijana z partnerów wymienionych w pkt 2.13.)
9 Szczegółowy opis zadania słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.2) Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania 4.2 Trwałość rezultatów projektu - Opisz, w jaki sposób zostanie zachowana trwałość rezultatów projektu (o ile dotyczy) 4.3. Harmonogram realizacji projektu Rok Kwartał Miesiąc Zadanie 1 [ z pkt. 4.1] Etap I - Etap II - Zadanie 2 [ z pkt. 4.1] Etap I - Etap II - 9
10 4.4 Kwoty ryczałtowe (jeśli dotyczy) - Wskaż kwoty ryczałtowe, które będą realizowane w projekcie i wskaż, których zadań dotyczą (zgodnie z tabelą w pkt 4.1) - Wskaż wskaźniki produktu i rezultatu, które będą wytworzone w ramach realizacji poszczególnych kwot ryczałtowych oraz dokumenty potwierdzające realizację wskaźników Nr Nazwa zadania Wysokość kwoty ryczałtowej Wskaźnik dla rozliczenia kwoty ryczałtowej Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników 1 lista rozwijana zgodnie z nazwami zadań w pkt 4.1 Wartość uzupełniania automat. na podstawie informacji podanych w części VI. Szczegółowy budżet projektu (wg algorytmu Kwota ryczałtowa = wartość zadania + wartość zadania*k. pośrednie/ k. bezpośrednie) Nazwa 1. ( wpisywany ręcznie) Wartość docelowa lista rozwijana zgodnie z nazwami zadań w pkt 4.1 Jw. 2. ( wpisywany ręcznie) 10
11 4.5 Potencjał wnioskodawcy i partnerów Opisz potencjał finansowy wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) i wskaż, w jaki sposób przełoży się on na realizację projektu Opisz kadrę merytoryczną w podziale na własną (tj. posiadaną) i zewnętrzną, która zostanie zaangażowana w ramach projektu przez wnioskodawcę i partnerów (jeśli dotyczy) oraz wskaż sposób jej wykorzystania (planowane funkcje/stanowiska osób w projekcie, kompetencje i doświadczenie, zakres obowiązków, wymiar czasu pracy, formy zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie oraz wybierz z listy rozwijanej czy dana osoba stanowi kadrę własną czy zewnętrzną Lp. Funkcja (stanowisko) osoby w projekcie Posiadane kompetencje i doświadczenie Zakres obowiązków Wymiar czasu pracy Forma zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie Kadra 1. Lista rozwijana: własna/ zewnętrzna Dodatkowy opis (jeśli dotyczy): Opisz posiadany potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu Potencjał techniczny Lp. Zadanie Posiadany potencjał techniczny do wykorzystania w projekcie Sposób wykorzystania potencjału technicznego w ramach projektu [lista rozwijana z 1. nazwami zadań w pkt. 4.1] 2. [lista rozwijana z.. 11
12 nazwami zadań w pkt. 4.1] Dodatkowy opis (jeśli dotyczy): 4.6 Doświadczenie wnioskodawcy i partnerów Opisz doświadczenie wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) uwzględniając dotychczasową działalność prowadzoną: 1) w zakresie tematycznym, jakiego dotyczy projekt, 2) na rzecz grupy docelowej, do której skierowany będzie projekt, 3) na określonym terytorium, którego będzie dotyczyć realizacja projektu. Opisz potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy). 4.7 Sposób zarządzania projektem Opisz kadrę zarządzającą w podziale na własną (tj. posiadaną) i zewnętrzną, którą zaangażujesz do realizacji projektu (planowane funkcje/ stanowiska osób, kompetencje i doświadczenie, zakres obowiązków, wymiar czasu pracy, formy zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie) oraz wybierz z listy rozwijanej czy dana osoba stanowi kadrę własną czy zewnętrzną Opisz strukturę zarządzania projektem, określ, jak będą podejmowane decyzje w ramach realizacji projektu Lp. 1. Funkcja (stanowisko) osoby w projekcie Posiadane kompetencje i doświadczenie Zakres obowiązków Wymiar czasu pracy Forma zatrudnienia/ zaangażowania w projekcie Kadra Lista rozwijana: własna/ zewnętrzna
13 Dodatkowy opis (jeśli dotyczy): V. BUDŻET PROJEKTU Kategoria wydatku Ogółem Wydatki kwalifikowalne 5.1 Koszty ogółem ( ) Koszty bezpośrednie Zadanie 1 [Kwota ryczałtowa 1] Zadanie 2 [] Koszty pośrednie (ryczałt) jako % kosztów bezpośrednich (5.1.2/5.1.1) % 5.2 Kwoty ryczałtowe jako % wartości projektu ogółem (5.2/5.1) 5.3 Stawki jednostkowe jako % wartości projektu ogółem (5.3/5.1) % % % 5.4 Personel projektu w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (5.4/5.1) % 5.5 Zadania zlecone w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (5.5/5.1) % 5.6 Środki trwałe w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (5.6/5.1) % 5.7 Cross-financing w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (5.7/5.1) % 5.8 Środki trwałe + cross financing jako % wartości projektu ogółem ( )/5.1 % 5.9 Wydatki poniesione poza terytorium UE jako % wartości projektu ogółem (5.9/5.1) 5.10 Wkład własny w tym wkład prywatny w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej w tym wkład JST w tym środki PFRON w tym środki Funduszu Pracy 5.11 Dochód [w rozumieniu art. 61 Rozporządzenia ogólnego] % 5.12 Wnioskowane dofinansowanie [ ] 13
14 5.13 Koszt przypadający na jednego uczestnika 5.14 Koszt przypadający na jeden podmiot objęty wsparciem 14
15 Symbol partnera Personel projektu (T/N) Zadanie zlecone (T/N) Cross-financing (T/N) Środki trwałe (T/N) Wydatki ponoszone poza teryt. UE (T/N) Pomoc publiczna (T/N) Pomoc de minimis (T/N) Stawka jednostkowa (T/N) Wkład niepieniężny (T/N) liczba cena jednostkowa Łącznie liczba cena jednostkowa łącznie Ogółem Wydatki kwalifikowalne Cross-financing () Cross-financing (%) Środki trwałe() Środki trwałe (%) VI. Szczegółowy budżet projektu Kategoria kosztu j.m. KOSZTY OGÓŁEM (6.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (6.1.1) Zadanie 1 [ z pkt. 4.1]. Zadanie 2 [ z pkt 4.1] KOSZTY POŚREDNIE (6.1.2) jako % kosztów bezpośrednich (6.1.2/6.1.1) [lista rozwijalna] 0% 0% 0% % % % % Wkład własny (6.1.3) % kosztów ogółem 0% 0% 0% w tym wkład prywatny w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej
16 w tym wkład JST w tym środki PFRON w tym środki Funduszu Pracy Dochód [w rozumieniu art. 61 Rozporządzenia ogólnego] Wydatki bez pomocy publicznej/de minimis Wydatki objęte pomocą publiczną Wydatki objęte pomocą de minimis Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi/niezawierającymi VAT/częściowo zawierającymi VAT [combo-box zawierającymi niezawierającymi częściowo zawierającymi] OSOBNE OŚWIADCZENIE DLA KAŻDEGO Z PARTNERÓW Wnioskodawca - oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami [] zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] częściowo zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] nie ujęto VAT, wynosi 0% lub jest zwolniony. Partner [symbol] - oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami (jeśli dotyczy) [] zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] częściowo zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] nie ujęto VAT, wynosi 0% lub jest zwolniony
17 Partner [symbol] - oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami (jeśli dotyczy) [] zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] częściowo zawierającymi VAT, oraz oświadczam, iż nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w odpowiednim punkcie wniosku o dofinansowanie (fakt ten decyduje o kwalifikowalności VAT) oraz zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego VAT jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. [] nie ujęto VAT, wynosi 0% lub jest zwolniony Uzasadnienie kosztów: Uzasadnienie zlecania zadań w projekcie 1 [ ] 2 Uzasadnienie przyjętych sposobów pozyskania środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych [ ] 3 Uzasadnienie dla cross-financingu [ ] 4 Uzasadnienie dla przewidzianego w projekcie wkładu własnego, w tym informacja o wkładzie niepieniężnym oraz dodatkach lub wynagrodzeniach wypłacanych przez stronę trzecią i wszelkich opłatach pobieranych od uczestników [ ] 5 Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu [ ] 6 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium kraju lub programu operacyjnego
18 [ ] 7 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE [ ] 8 Uzasadnienie dla źródeł finansowania przedsięwzięcia [ ] 9 Uzasadnienie dla częściowej kwalifikowalności VAT [ ] 10 Uzasadnienie poszczególnych wydatków wykazanych w Szczegółowym budżecie projektu [ ] 11 Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną (w tym wnoszonego wkładu własnego) i pomocą de minimis [ ]
19 VII. OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub ożenie fałszywych oświadczeń. 2. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta i składania oświadczeń w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. 3. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję podlega / nie podlega 1 wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) 4. Oświadczam, iż w przypadku podlegania wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) podmiot, który reprezentuję realizuje zadania interesu publicznego, o których mowa w art. 207 ust.7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). 5. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U r., poz. 769) (podmiotów skazanych za przestępstwo polegające na powierzaniu pracy cudzoziemcom przebywającym bez ważnego dokumentu, uprawniającego do pobytu na terytorium RP, w stosunku do których sąd orzekł zakaz dostępu do środków funduszowych). 6. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt. 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t. j. Dz. U r., poz. 1417) (podmiotów zbiorowych skazanych za przestępstwo polegające na powierzaniu pracy cudzoziemcom przebywającym bez ważnego dokumentu, uprawniającego do pobytu na terytorium RP). 7. Oświadczam, iż w przypadku projektu partnerskiego wybór partnera spełnia wymogi, o których mowa w art. 33 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie (Dz. U. z 2014 r. poz z poźn. zm.). 8. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych źródeł finansowych, w tym wspólnotowych instrumentów finansowych czy z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. 9. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego Oświadczam, że zobowiązany jestem do stosowania przepisów: Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 984, 1047 i 1473 oraz z 2014 r. poz. 423, 768, 811, 915, 1146 i 1232)/ Zasady konkurencyjności Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz podmiotom dokonującym ewaluacji i oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Programu. 12. Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora Danych Osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata Ponadto oświadczam, iż zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) zostałem poinformowany, że: Administratorem Danych Osobowych niezbędnych do realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko Mazurskiego Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie z siedzibą przy ul. E. Plater 1, Olsztyn; dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania mającego na celu wybór 1 Wybrać właściwe 2 Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. 3 Wybrać właściwe
20 podmiotu realizującego projekt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata oraz zawarcia i wykonania umowy dotyczącej realizacji projektu; ww. dane będą gromadzone i przetwarzane w Lokalnym Systemie Informatycznym (LSI), którego administratorem jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko Mazurskiego Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie z siedzibą przy ul. E. Plater 1, Olsztyn; dodatkowo ww. dane osobowe będą gromadzone i przetwarzane w Centralnym Systemie Informatycznym (CST), którego Administratorem jest Minister Infrastruktury i Rozwoju; posiadam prawo dostępu do treści swoich danych, ich aktualizacji oraz ich poprawiania, a także do wniesienia sprzeciwu ich dalszego przetwarzania przez Administratora Danych Osobowych; podanie danych osobowych jest dobrowolne, przy czym niezbędne do przeprowadzenia postępowania mającego na celu wybór podmiotu realizującego projekt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata oraz zawarcia i wykonania umowy dotyczącej realizacji projektu. 14. Oświadczam, iż jestem w posiadaniu oświadczeń o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych innych osób wskazanych we wniosku o dofinansowanie, w tym osób do kontaktu, w zakresie wskazanym we wniosku o dofinansowanie. 15. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane, iż Administratorem Danych Osobowych gromadzonych w Centralnym Systemie Informatycznym (CST) jest Minister Infrastruktury i Rozwoju, natomiast gromadzonych w Lokalnym Systemie Informatycznym MAKS2 (LSI MAKS2) jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko Mazurskiego Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie, z siedzibą przy ul. E. Plater 1, Olsztyn, a dane w ww. systemach są gromadzone w celu aplikowania o dofinansowanie i realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o dobrowolności podania danych osobowych, przy czym podanie danych jest niezbędne do aplikowania o dofinansowanie oraz realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o prawie do wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawy i aktualizacji oraz do wniesienia sprzeciwu dalszego ich przetwarzania do Administratora Danych Osobowych. 18. W przypadku powzięcia przeze mnie informacji o wniesieniu sprzeciwu w ww. zakresie przez te osoby, oświadczam, iż o powyższym fakcie poinformuję Administratora Danych Osobowych. 19. Oświadczam, iż wnioskuję/ nie wnioskuję 4 o finansowanie na powyższy projekt z innych źródeł. 20. Oświadczam, iż wnioskuję/ nie wnioskuję 5 o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony określonych informacji i tajemnic zawartych w niniejszym wniosku. Wskaż, które informacje i tajemnice zawarte we wniosku powinny być objęte ochroną: [] => jeśli wybrano opcję wnioskuję, w przeciwnym wypadku niewidoczne lub nie dotyczy Podaj podstawę prawną ochrony wskazanych informacji i tajemnic ze względu na swój status: [] => jeśli wybrano opcję wnioskuję, w przeciwnym wypadku niewidoczne lub nie dotyczy Data [autom. nadawanie daty przez system] Pieczęć(-cie) i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do reprezentowania wnioskodawcy.* 4 Należy wybrać odpowiednią opcję. 5 Należy wybrać odpowiednią opcję
21 * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że - zapoznałem/łam/-liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie; - zobowiązuję/-emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie, Data ożenia oświadczenia Pieczęć(-cie) i podpis/-y osoby/-ób uprawnionej/-nych do reprezentowania partnera projektu*: NAZWA PARTNERA, IMIĘ I NAZWISKO OSOBY/ÓB UPRAWNIONEJ/NYCH DO PODEJMOWANIA DECYZJI WIĄŻĄCYCH W STOSUNKU DO PARTNERA PROJEKTU. * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej O naborze wniosków dowiedziałem/am się z/w: Ogłoszenia w prasie Strony internetowej (jakiej): Punkcie Informacyjnym Funduszy Europejskich Dodatkowe informacje Punkcie kontaktowym instytucji ogłaszającej konkurs Mapy dotacji Inne W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: Szkolenia, doradztwa Punktu Informacyjnego Funduszy Europejskich Pomocy punktu kontaktowego instytucji ogłaszającej konkurs Pomocy prywatnego konsultanta / Płatnych szkoleń, doradztwa Inne Nie korzystałem/am z pomocy VIII. ZAŁĄCZNIKI (jeśli dotyczy)