Source: http://docplayer.pl/1202901-Biuletyn-informacyjny.html
Timestamp: 2016-10-28 16:16:04
Legal References Found: art. 5
 art. 100
 art. 28
 art. 28
 art. 12
 art. 2
 art. 2
 art. 22
 art. 2
 art. 49
 art. 3
 art. 5
 art. 10
 art. 5
 art. 28
 art. 28
 art. 3
 art. 3
 art. 3
 art. 3
 art. 4
 art. 41
 art. 54
 art. 52
 art. 53
 art. 9
 art. 151

Document Content:
1 BIULETYN INFORMACYJNY ISSN Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie Nagrody Prezydenta Miasta Częstochowy im. dr Władysława Biegańskiego za wybitną i znaczącą działalnością w ochronie zdrowia i pracę na rzecz pacjenta 19 październik 2012 rok. Listopad 2012r CZĘSTOCHOWA, UL. PUŁASKIEGO 252 Szkolenie dla pielęgniarek i położnych Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia niepłodności Ośrodek Szkoleniowy przy Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie dnia 8 listopada 2012 roku W NUMERZE: Nagrody Prezydenta 1 Nagrody Prezydenta 2 Uchwały 2 Kalendarium 2 Naczelna Izba 3 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 7 Prawo 8 Konferencje 10 Rekomendacje 12 Prace 15 Informacje 23 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie (Uchwała nr 5 III Okręgowego Zjazdu PiP w Cz-wie) Adres Redakcji: UL. PUŁASKIEGO 25 - IV PIĘTRO W BUDYNKU FIRMY PRZEMYSŁÓWKA" S.A. (róg ul. Kopernika i Pułaskiego w pobliżu Akademii Polonijnej) Tel./fax , Ośrodek szkoleniowy: tel MILLENIUM BANK nr: Redakcja: Redaktor Naczelny Maria Szymanek z-ca Redaktora Naczelnego Halina Synakiewicz Sekretarz Redakcji Barbara Płaza Redakcja zastrzega sobie prawo doboru materiałów do publikacji, jednocześnie redakcja nie zwraca materiałów nie publikowanych. Za błędy powstałe w czasie druku nie ponosimy odpowiedzialności. Odpowiedzialność za zawartość merytoryczną artykułów ponosi autor ISSN Skład i druk: BiRaKo Ul. Kościuszki 13, Częstochowa Nakład 1000 szt.3 Nagrody Prezydenta Nagrody Prezydenta Miasta Częstochowy im. dr Władysława Biegańskiego za wybitną i znaczącą działalnością w ochronie zdrowia i pracę na rzecz pacjenta. W tym roku do nagrody zgłoszonych zostało 23 kandydatów, wśród których znalazło się dziesięciu lekarzy medycyny, dwóch magistrów farmacji, siedem pielęgniarek, położna, technik medyczny, fizjoterapeuta oraz przedstawiciel organizacji pozarządowej. 11 osób otrzymało nagrody. Nagrodę I Stopnia otrzymała Halina Synakiewicz - magister pedagogiki, pielęgniarka. Z częstochowską służbą zdrowia związana od 1985 roku, kolejno na stanowiskach pielęgniarki odcinkowej, oddziałowej oraz przełożonej pielęgniarek. Od 2007 roku pełni funkcję Przewodniczącej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie, Wiceprzewodniczącej Komisji Kształcenia przy Naczelnej Radzie Pielęgniarek i Położnych oraz Wiceprzewodniczącej Koła Terenowego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego. Nagrody II Stopnia odebrała Grażyna Adamkiewicz i Zbigniew Strzelczak. 1. Grażyna Adamkiewicz - doktor nauk medycznych, specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa. Od 1982r. pracuje w częstochowskich placówkach służby zdrowia: Miejski Szpital im. Dr Wł. Biegańskiego, Przychodnia Lekarska przy ul. Powstańców Śl. Przez 5 lat pełniła funkcję Dyrektora Przychodni Lekarskiej Combi-Med przy ul. Dekabrystów, której aktualnie jest Prezesem. 2. Zbigniew Strzelczak - doktor nauk medycznych, Nagroda II Stopnia. Specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa. Od 1992 r. zatrudniony w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym. W latach pełnił kolejno funkcje Dyrektora Szpitala a następnie Z-cy Ordynatora ww. Oddziału. Nagrody III Stopnia otrzymali Piotr Konieczny, Beata Miękina i Janusz Bitner. 1. Piotr Konieczny - doktor nauk medycznych, specjalista w zakresie neurologii. Od 1989 roku zatrudniony w Miejskim Szpitalu Zespolonym przy ul. Mirowskiej. Od 11 lat pełni funkcję Ordynatora Oddziału Neurologicznego i Udarowego w ww. Szpitalu. 2. Beata Miękina - technik medyczny, Nagroda III Stopnia. Od 1987 roku zatrudniona w Przychodni Lekarskiej Południe przy ul. Mireckiego, w której przez 14 lat pracowała jako starszy technik analityki w Laboratorium Analiz Lekarskich a od 2002 roku jest członkiem Zespołu Promocji Zdrowia. 3. Janusz Bitner - magister farmacji, Nagroda III Stopnia. Od 1975 roku związany z częstochowską służbą zdrowia. Czynny działacz na rzecz samorządu aptekarskiego. Były Prezes Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Obecnie pełni funkcję Wiceprezesa Okręgowej Rady Aptekarskiej w Częstochowie. Wyróżnieniami uhonorowano Annę Mroczek- Bielobradek, Barbarę Wójcik, Małgorzatę Rosę, Barbarę Płazę i Zofię Mermer. 1. Anna Mroczek- Bielobradek- lekarz medycyny, specjalista z zakresu pediatrii. Do 2010 roku związana z częstochowską służbą zdrowia, kolejno jako Zastępca Ordynatora Oddziału Pediatrii Szpitala im. dr T. Chałubińskiego, lekarz Poradni Dziecięcej Przychodni Lekarskiej przy ul. Kopernika, Przychodni Ars Medica oraz lekarz w Domowym Hospicjum Dziecięcym. Były Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Częstochowie. 2. Barbara Wójcik - magister farmacji, wyróżnienie. Wieloletni pracownik częstochowskich aptek oraz PZF Cefarm. Aktywny działacz na rzecz Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Były członek 3 kadencji, Okręgowego Sądu Aptekarskiego w Częstochowie. 3. Małgorzata Rosa - położna dyplomowana, wyróżnienie. W częstochowskich placówkach służby zdrowia pracuje od 1987r. Aktualnie jako położna środowiskowo-rodzinna w Przychodni Lekarskiej przy ul. Księżycowej. 4. Barbara Płaza - magister pielęgniarstwa, wyróżnienie. W 1990 r. podjęła pracę w Wojewódzkim Szpitali Zespolonym jako pielęgniarka odcinkowa następnie pielęgniarka koordynująca Oddziału Urologii. Od 2007 roku pełni funkcję Sekretarza Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych. 5. Zofia Mermer - pielęgniarka dyplomowana, wyróżnienie. Od 1978 r. pracuje w Szpitalu im. Wł. Biegańskiego (obecnie Miejskim Szpitalu Zespolonym), kolejno na stanowisku pielęgniarki Oddziału Chirurgii Ogólnej, pielęgniarki Oddziałowej Izby Przyjęć. Od 2009 r. pełni funkcję pielęgniarki koordynującej Szpitala. Typując kandydatów brano pod uwagę całokształt pracy zawodowej, znaczący wkład w rozwój częstochowskiej służby zdrowia, wyróżniający się profesjonalizm, zaangażowanie i poświęcenie się w pracy na rzecz pacjenta, nienaganną postawę etyczno-moralną, dużą aktywność społeczną, rzetelność w wykonywaniu obowiązków, życzliwość oraz nienaganny stosunek do pacjentów i współpracowników. 14 Nagrody Prezydenta / Uchwały / Kalendarium Władysław Biegański (ur. 28 kwietnia 1857 w Grabowie nad Prosną, zm. 29 stycznia 1917 w Częstochowie) polski lekarz internista, doktor medycyny, logik, filozof, działacz społeczny. Zajmował się niemal wszystkimi dziedzinami medycyny, szczególnie chorobami zakaźnymi, diagnostyką chorób i logiką w medycynie. W latach uczył się w gimnazjum w Piotrkowie Trybunalskim (obecne I Liceum Ogólnokształcące im. Bolesława Chrobrego), w tym czasie mieszkał w pobliskim Janowie. Zaraz po ukończeniu gimnazjum podjął studia medyczne na Cesarskim Uniwersytecie Warszawskim, które ukończył w 1880 roku. Na piątym roku studiów napisał pracę na konkurs zorganizowany przez Wydział Filozofii pt. Porównanie nauki o ideach Locka i Leibniza, którą wyróżniono. Po praktykach głównie położniczych w Berlinie i Pradze, w 1883, osiadł na stałe w Częstochowie, gdzie otworzył praktykę prywatną. Został lekarzem szpitalnym i miejskim, w latach był oddziałowym lekarzem na kolei warszawsko-wiedeńskiej, a w latach pełnił funkcję lekarza fabrycznego (w fabrykach "Motte" i "Częstochowianka"). Sprawował urząd dyrektora szpitala miejskiego (do 1907 roku), który zreorganizował i przekształcił w liczący się ośrodek leczniczo-naukowy regionu. W latach pełnił funkcję prezesa w Towarzystwie Lekarskim Częstochowskim (którego był współzałożycielem). Był ponadto twórcą i prezesem Towarzystwa Dobroczynności dla Chrześcijan ( ) oraz inicjatorem (1906) i pierwszym prezesem Oddziału Częstochowskiego Polskiego Towarzystwa Krajoznawczego, a także popularyzatorem zagadnień higieny (w 1901 założył Towarzystwo Higieniczne). Swoim działaniem zapoczątkował utworzenie Biblioteki Miejskiej (noszącej obecnie jego imię). W Częstochowie prowadził pracę naukową, z dala od polskich ośrodków akademickich, co spowodowało, że nazywano go "profesorem bez katedry". Zajmował się także filozofią medycyny i należał do polskiej szkoły filozofii medycyny. Napisał kilka podręczników: m.in. Diagnostyka różniczkowa chorób wewnętrznych (1891), Wykłady o chorobach zakaźnych ostrych ( ), Zagadnienia ogólne z teorii nauk lekarskich (1897), Logika medycyny (1894, uzupełniona w 1908 i wydana jako Logika medycyny, czyli zasady ogólnej metodologii nauk lekarskich, w 1909 wydana w Niemczech). Publikował w "Przeglądzie Lekarskim", "Nowinach" i "Medycynie". Jako filozof poświęcił się teorii poznania i genezie moralności. Swoje poglądy określał mianem prewidyzmu. Jego największe dzieła filozoficzne to: Zasady logiki ogólnej (1903), Teoria logiki (1912), Traktat o poznaniu i prawdzie (1910), Teoria poznania ze stanowiska zasady celowości ( ), Prewidyzm i pragmatyzm, Podręcznik logiki dla szkół średnich i samouków (1906), Etyka ogólna (pośmiertnie, 1918). Zmarł na dławicę piersiową pochowany na częstochowskim cmentarzu Kule. Uchwały Uchwały podjęte podczas posiedzenia Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie w dniu 24 października 2012 roku - Przyznano refundację kosztów kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych w kwocie: zł dla jednej położnej za studia magisterskie na kierunku położnictwo, 1, zł dla dwóch pielęgniarek za studia magisterskie na kierunku pielęgniarstwo. - Nie przyznano refundacji kosztów kształcenia dla dwóch pielęgniarek z powodu niezgodności z regulaminem. - Stwierdzono prawo wykonywania zawodu pielęgniarki i wpisano do rejestru Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie dwie pielęgniarki i jedną położną. - Wpisano do rejestru Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie jedną pielęgniarkę. - Wykreślono z Okręgowego Rejestru Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie dwie pielęgniarki. - Przyznano pomoc finansową z Funduszu Ratowania Życia i Wypadków Losowych dla jednej pielęgniarki w kwocie 2, zł. - W zaświadczeniach o prawie wykonywania zawodu siedmiu pielęgniarkom i jednej położnej wpisano adnotacje urzędową o zaprzestaniu wykonywania zawodu na czas nieokreślony. - Skierowano na warsztaty dotyczące Depresji Poporodowej u Młodych Matek dwadzieścia siedem położnych. Kalendarium - LISTOPAD 2012 roku r. Na zaproszenie Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego Położne OIPiP w Częstochowie uczestniczyły w warsztatach dotyczących Depresji Poporodowej u Młodych Matek, które odbyło się w Katowicach r. OIPiP w Częstochowie wspólnie z Kliniką Salve Medica z Łodzi zorganizowała dla pielęgniarek i położnych bezpłatne szkolenie o tematyce: Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia niepłodności r. W NZOZ Lubliniec odbył się egzamin końcowy kursu specjalistycznego Wykonanie i interpretacja zapisu elektrokardiograficznego zorganizowanego przez Ośrodek Szkoleniowy OIPiP w Częstochowie. 25 Kalendarium / Naczelna Izba r. Przewodnicząca ORPiP w Częstochowie uczestniczyła w uroczystości XXI-lecia Oddziału Noworodków i Wcześniaków oraz Oddziału Położnictwa i Ginekologii po hasłem ZDROWA MATKA - ZDROWE DZIECKO r. OIPiP w Częstochowie wspólnie z Medical Prestige Club, Komendą Miejską Policji zorganizowała dla pielęgniarek i położnych bezpłatne szkolenie o tematyce Przeciwdziałanie agresji w służbie zdrowia r. Przewodnicząca ORPiP oraz Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej i jego zastępca na zaproszenie przewodniczącej ORPIP w Opolu uczestniczyły w konferencji szkoleniowej dotyczącej problematyki prawnej i organizacyjnej związanej z odpowiedzialnością za udzielanie świadczeń zdrowotnych r. W siedzibie OIPiP odbyło się posiedzenie Komisji ds. Kształcenia i Doskonalenia Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, członkowie komisji rozpatrzyli 7 wniosków r. W siedzibie OIPiP obyło się posiedzenie Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie r. Przewodnicząca ORPiP uczestniczyła w spotkaniu w NIIPiP. Celem spotkania było omówienie i podsumowanie problemów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki i położne, jak również wspólne ustalenie kierunków rozwiązania ww problemów r. OIPiP w Częstochowie wspólnie z Stowarzyszeniem na Rzecz Opieki Długoterminowej i Pomocy Społecznej Dom Pod Słońcem, Fundacji TZMO Razem Zmieniamy Świat oraz Europejskiego Centrum Opieki Długoterminowej Toruńskich Zakładów Materiałów Opatrun-kowych SA przeprowadziła kurs dokształcający z zakresu Leczenie ran przewlekłych r. W siedzibie OIPiP obył się egzamin końcowy kursu specjalistycznego Leczenie ran zorganizowanego przez Ośrodek Szkoleniowy OIPiP w Częstochowie. Naczelna Izba MINISTERSTWO ZDROWIA Departament Pielęgniarek i Położnych Warszawa, Pani Teresa Hernik Dyrektor Biura Pełnomocnika Rządu do Spraw Osób Niepełnosprawnych W związku z pismem z dnia 31 lipca 2012 r. (znak: BON-I PM/12) w sprawie udzielenia wyjaśnień, czy zakład pracy chronionej może zatrudniać pielęgniarkę na podstawie umowy o pracę, uprzejmie wyjaśniam. Zgodnie z art. lc) ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174. poz z późn. zm.). pielęgniarka i położna może wykonywać zawód: 1) w ramach umowy o pracę, 2) w ramach stosunku służbowego, 3) na podstawie umowy cywilnoprawnej. 4) w ramach wolontariatu, 5) w ramach praktyk zawodowych wymienionych w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2012 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112. poz. 654 z późn. zm.). W świetle art 5 ust. 2 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, pielęgniarka może także wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej po wpisaniu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 tej ustawy. Działalności lecznicza pielęgniarki może być wykonywana w następujących formach: a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka pielęgniarki, indywidualna praktyka pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka pielęgniarek. Należy podkreślić, że pracodawca, w sytuacji ubiegania się o uzyskanie statusu pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej, zgodnie z art. 28 ust 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1907 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. V. z 2011 r. Nr 127. poz. 721) ma obowiązek zapewnić m.in. doraźną i specjalistyczną opiekę medyczną oraz. poradnictwo i usługi rehabilitacyjne. Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 maja 2011 r. w sprawie doraźnej opieki medycznej w zakładkach opieki zdrowotnej, pracodawcy zakładów pracy chronionej mają swobodę w zakresie sposobu realizacji obowiązku zapewnienia opieki medycznej i usług rehabilitacyjnych. Ustawodawca w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych położył nacisk na faktyczne zapewnienie tej opieki dając pracodawcy możliwość ustalenia takiej formy realizacji obowiązku zapewnienia doraźnej opieki medycznej, która byłaby adekwatna do specyficznych potrzeb zakładu pracy. W ww. ustawie nie sprecyzowano, kto może zapewnić doraźną opiekę medyczną. W ocenie Ministerstwa Zdrowia, zapewnienie doraźnej i specjalistycznej opieki medycznej obejmuje m. in. pomoc w nagłych urazach i wypadkach, a przede wszystkim na miejscu zdarzenia do czasu przybycia lekarza. Pomoc taka. zwłaszcza w zakładzie pracy chronionej powinna być świadczona wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny, tj. lekarza łub pielęgniarkę. Jak wskazano powyżej, stosunek prawny leżący u podstaw zapewnienia przez zakład pracy chronionej doraźnej pomocy medycznej nie jest aż tak istotny, ponieważ kluczową kwestią jest realna możliwość udzielenia szybkiej i skutecznej pomocy poszkodowanemu pracownikowi. W związku z powyższym, pielęgniarka może być zatrudniona w zakładzie opieki chronionej zarówno w ramach umowy o prace, jak i na podstawie umowy cywilnoprawnej. z poważaniem Z-ca Dyrektora Departamentu Pielęgniarek i Położnych Jolanta Skolimowska 36 Naczelna Izba STANOWISKO MINISTERSTWA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Z 9 MAJA R. W SPRAWIE DORAŹNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ Zgodnie z art. 28 ust. 1 pkl 3 ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 14. poz. 92 ze zm.), pracodawca prowadzący działalność gospodarczą przez okres co najmniej 12 miesięcy, zatrudniający nie mniej niż 25 pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy i osiągający wskaźniki zatrudnienia osób niepełnosprawnych, o których mowa w pkt 1. przez okres co najmniej 6 miesięcy, uzyskuje status pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej, jeżeli jest zapewniona doraźna i specjalistyczna opieka medyczna, poradnictwo i usługi rehabilitacyjne. Należy podkreślić, że zakłady pracy chronionej (ZPCH) mają swobodę w zakresie sposobu realizacji obowiązku dotyczącego zapewnienia opieki medycznej i usług rehabilitacyjnych, toteż istnieją pomiędzy nimi różnice w tym zakresie. Niektóre ZPCH zawierają umowy z zakładami opieki zdrowotnej na świadczenie usług w zakresie doraźnej i specjalistycznej opieki medycznej. Inne posiadają własne przychodnie (działające jako niepubliczne zoz). które świadczą usługi dla pracowników, jak i klientów zewnętrznych. Ustawodawca położył nacisk na faktyczne zapewnienie tej opieki i dając pracodawcy możliwość ustalenia takiej formy realizacji obowiązku zapewnienia doraźnej opieki medycznej, która byłaby adekwatna do specyficznych potrzeb zakładu pracy. W ustawie o rehabilitacji (...) nie sprecyzowano, kto może zapewnić doraźną opiekę medyczną. Obecnie, przedstawiając prowadzącym ZPCH wyjaśnienia dotyczące zapewnienia doraźnej opieki medycznej. Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej powołuje się na stanowisko Ministerstwa Zdrowia, zgodnie z którym przez zapewnienie doraźnej opieki medycznej należy rozumieć..(...) udzielenie doraźnej opieki medycznej, które obejmuje m.in. pomoc w nagłych urazach i wypadkach przede wszystkim na miejscu zdarzenia do czasu przybycia lekarza". W ocenie Ministerstwa Zdrowia pomoc taka, zwłaszcza w zakładzie pracy chronionej powinna być świadczona wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny, tj. lekarza lub pielęgniarkę. Dlatego, rozpatrując sprawę z punktu widzenia kompetencji do udzielania doraźnej opieki medycznej, lekarz medycyny pracy może sprawować doraźną opiekę nad pracownikami zakładu pracy chronionej, posiada bowiem dyplom lekarza. Jak wskazano wyżej stosunek prawny leżący u podstaw zapewnienia przez ZPCH doraźnej pomocy medycznej nie jest aż tak istotny - kluczową kwestią jest realna możliwość udzielenia szybkiej i skutecznej pomocy poszkodowanemu pracownikowi. W świetle art. 12 ust. 1 w zw. z art. 2 ust. 1 i 2 pkt 1 ustawy z 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2004 r. Nr 125. poz ze zm.) nie jest dopuszczalne zawarcie umowy o pracę pomiędzy zakładem pracy chronionej a lekarzem medycy pracy. Stosownie do art. 2 ust. 1 i 2 ustawy o służbie medycy pracy zadania służby medycyny pracy wykonują m.in. lekarze, w ramach jednostek organizacyjnych służby medycyny tj.: zakładów opieki zdrowotnej tworzonych i utrzymywanych w celu sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi, jednostek organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej wydzielonych w celu realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi. lekarze wykonujący indywidualną praktykę lekarską, indywidualną specjalistyczną praktykę lekarska, lub wykonujący zawód w formie grupowej praktyki lekarskiej. Należy podkreślić, iż z ww. jednostkami organizacyjnymi służby medycy pracy pracodawca prowadzący ZPCH nie może zawrzeć umowy o pracę, gdyż te jednostki nie mogą być pracownikami (mogą być nimi wyłącznie osoby fizyczne). Stałoby to w sprzeczności z art. 22 w zw z art. 2 ustawy z. 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz.U. z 1998 r. nr 21. poz. 94 ze zm.). Nawet lekarz medycy pracy wykonujący indywidualną praktykę lekarską, nie może być pracownikiem, bowiem, stosownie do art. 49a pkt 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 ze zm.) prowadzenie indywidualnej praktyki lekarskiej, jest regulowaną działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz.U. z 2007 r. nr 155. poz ze zm.). Ponadto wynikająca z istoty stosunku pracy (art. 22 ust. 1 Kodeksu pracy) podległość pracownika kolidowałaby z określoną w art. 3 ustawy o służbie medycy pracy niezależnością osób realizujących zadania służby medycyny pracy przy wykonywaniu czynności zawodowych m.in. od pracodawców. Rzeczpospolita. Prawo i Praktyka z r. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych Warszawa, 19 października 2012 r. Pani Beata Cholewka Dyrektor Departamentu Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia Szanowna Pani Dyrektor W związku ze stanowiskiem Biura Pełnomocnika Rządu ds. osób niepełnosprawnych w sprawie możliwości zatrudniania na urnowe o pracę pielęgniarki w zakładzie pracy chronionej w ramach zapewnienia doraźnej opieki medycznej (stanowisko przekazuję w załączeniu), powołującym się na pismo w powyższej sprawie z Departamentu Pielęgniarek i Położnych z dnia 31 sierpnia 2012 r. (znak: MZ-PP /RJ/12) zwracam się z uprzejmą prośbą o udostępnienie NRPiP w/w. pisma Departamentu Pielęgniarek i Położnych. Zapoznanie się z opinią Departamentu Pielęgniarek i Położnych umożliwi wypracowanie jednolitego stanowiska w sprawie możliwości zatrudniania pielęgniarki na umowę o pracę w zakładzie pracy chronionej. Prośba powyższa wynika także ze zgłaszanych przez pielęgniarki wątpliwości prawnych w powyższej sprawie. z poważaniem Grażyna Rogala - Pawelczyk Prezes NRPi P 47 Naczelna Izba MINISTERSTWO ZDROWIA Departament Pielęgniarek i Położnych Warszawa Pani Grażyna Rogala-Pawelczyk Prezes NRPiP Szanowna Pani Prezes W związku z pismem z dnia 19 października 2012 r. (znak: NIPIP-NRPiP-DM ) w sprawie udostępnienia Naczelnej Radzie Pielęgniarek i Położnych pisma Departamentu Pielęgniarek i Położnych z dnia 31 sierpnia 2012 r. skierowanego do Dyrektora Biura Pełnomocnika Rządu do Spraw Osób Niepełnosprawnych dotyczącego udzielenia wyjaśnień, czy zakład pracy chronionej może zatrudniać pielęgniarkę na podstawie umowy o prace, w załączeniu przesyłam kopię odpowiedzi udzielonej w przedmiotowej sprawie, jak również stanowisko Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 maja 20! 1 r. w sprawie doraźnej opieki medycznej w zakładach opieki zdrowotnej. z poważaniem Z-ca Dyrektora Departamentu Pielęgniarek i Położnych Jolanta Skolimowska istotne, na jakiej podstawie prawnej świadczy pracę pielęgniarka w zakładzie pracy chronionej czy będzie to umowa o prace, czy też w ramach działalności gospodarczej po wpisaniu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 5 i 102 ustaw) z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112. poz. 654 ze zm.). Należy przy tym zauważyć, że stosownie do art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. Nr 174. poz ze zm.) pielęgniarka i położna mogą wykonywać zawód: 1. 1) w ramach umowy o prace: 2. 2) w ramach stosunku służbowego: 3. 3) na podstawie umowy cywilnoprawnej; 4. 4) w ramach wolontariatu: 5. 5) w ramach praktyk zawodowych wymienionych w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. W związku z powyższym, nieprowadzenie działalności gospodarczej w przedmiocie działalności leczniczej i niewpisanie się do rejestru, o którym mowa w ustawie o działalności leczniczej, nie wyłącza możliwości bycia zatrudnionym na umowę o prace w zakładzie pracy chronionej. Stanowisko Biura zostało potwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia Departament Pielęgniarek i Położnych pismem z dnia 31 sierpnia 2012 (znak: MZ-PP RJ 12). Stanowisko w sprawie zatrudnienia pielęgniarki w zakładzie pracy chronionej STANOWISKO BIURA PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI ZATRUDNIANIA NA UMOWĘ O PRACĘ PIELĘGNIARKI W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ W RAMACH ZAPEWNIENIA DORAŹNEJ OPIEKI MEDY- CZNEJ W art. 28 ust. I pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) nałożono na pracodawców posiadających status zakładu pracy chronionej, obowiązek zapewnienia doraźnej i specjalistycznej opieki medycznej, poradnictwa i usług rehabilitacyjnych. W powołanym przepisie nie określono, w jaki sposób ma być zapewniona doraźna opieka medyczna, kładąc nacisk na taktyczne zapewnienie tej opieki i dając pracodawcy możliwość ustalenia takiej formy realizacji obowiązku zapewnienia doraźnej opieki medycznej, która byłaby adekwatna do specyficznych potrzeb zakładu pracy. Dopuszczalne jest zatem zatrudnienie pielęgniarki w zakładzie pracy chronionej w ramach zapewnienia doraźnej opieki medycznej. Z punktu widzenia realizacji obowiązku określonego w art. 28 ust. 1 pkt 3 ustawy o rehabilitacji (...) nie jest Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych Warszawa. 14 września 2012 r. Pani Beata Cholewka Dyrektor Departamentu Pielęgniarek i Położnych u Ministerstwie Zdrowia Szanowna Pani Dyrektor W związku z licznymi zapytaniami pielęgniarek zatrudnionych w oddziałach intensywnej terapii i anestezjologii dotyczącymi rozumienia pojęcia prace personelu medycznego w zespołach operacyjnych dyscyplin zabiegowych i anestezjologii w warunkach ostrego dyżuru zawartego w pkt 24 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz. U. Nr 237. poz. 165 ze zm.) zwracam się z uprzejmą prośbą o zajęcie stanowiska, czy praca pielęgniarek zatrudnionych w oddziałach intensywnej terapii i anestezjologii, które nie pracują na bloku operacyjnym może być uznana za pracę o szczególnym charakterze w rozumieniu powyższej ustawy. z poważaniem Joanna Walewander Sekretarz NRPiP 58 Naczelna Izba MINISTERSTWO ZDROWIA Warszawa, dnia Departament Pielęgniarek i Położnych Pani Dr n. med. Grażyna Rogala-Pawełczyk Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Szanowna Pani Prezes Odpowiadając na Państwa pismo z dnia 14 września 2012 r.. znak: NIPIP-NRPiP -DM u sprawie interpretacji pojęcia prace personelu medycznego w zespołach operacyjnych dyscyplin zabiegowych i anestezjologii w warunkach ostrego dyżuru" zawartego w pkt. 24 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. Nr 237. poz.165 z poźn. zm.). Departament Pielęgniarek i Położnych uprzejmie informuje, że w związku z przekazaną korespondencją dokonał wnikliwej analizy obowiązujących uregulowań w rym zakresie. Departament wskazuje, że zgodnie z ustawą z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz. U. Nr 237. poz z późn. zm.). która weszła w życie z dniem 1 stycznia 2009 r.. do prac w szczególnym charakterze zaliczone zostały, wymienione w pkt 24 załącznika nr 2 do ustawy o emeryturach pomostowych, prace personelu medycznego w zespołach operacyjnych dyscyplin zabiegowych i anestezjologii w warunkach ostrego dyżuru. Ponadto, wyjaśnienia w sprawie określenia w warunkach ostrego dyżuru zostały rozstrzygnięte w Komunikacie Ministerstwa Zdrowia w sprawie rozumienia pojęcia..w warunkach ostrego dyżuru" zawartego w pkt 24 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych, który zamieszczony został na stronach Ministerstwa Zdrowia Z ww. Komunikatu wynika, że prace personelu medycznego w zespołach operacyjnych dyscyplin zabiegowych i anestezjologii w warunkach ostrego dyżuru to nie tylko prace wykonywane w ramach obowiązków pracowniczych, polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w trybie nagłym (wynikającym ze wskazań życiowych), ale również inne prace tego personelu (w ramach obowiązków pracowniczych), które są wykonywane w ramach czasu pracy, kiedy istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia, skutkującego koniecznością podjęcia działań w trybie nagłym. Pojęcie w warunkach ostrego dyżuru oznacza nieuchronność wystąpienia zdarzenia, które powoduje konieczność, udzielania świadczeń zdrowotnych w trybie nagłym, ze wskazań życiowych. Nieuchronność występowania takich zdarzeń skutkuje tym, że od pracowników pracujących w tych warunkach wymagane są kryteria określono w art. 3 ust. 3 ustawy o emeryturach pomostowych (szczególna odpowiedzialność oraz szczególna sprawność psychofizyczna). Ponadto, zgodnie z art. 3 ust. 5 omawianej ustawy, warunkiem zaliczenia wykonywania w/w. prac do okresu, od którego zależy uzyskanie prawa do emerytury pomostowej jest wykonywanie tych prac w pełnym wymiarze czasu pracy, co znajduje potwierdzenie w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 września 2011 r. sygn. akt IOSK421 II (LEX nr ). Należy również mieć na względzie wyrok Sadu Najwyższego z dnia 13 marca 2012 r. sygn. akt II UK 164/11 (LEX nr ), który w pkt 1 stanowi, iż Wykaz prac określonych w art. 3 ust. 1 i 3 ustawy z 2008 r. o emeryturach pomostowych jest zamknięty i nie podlega uzupełnieniu, co oznacza, że cech pracy o szczególnym charakterze lub w szczególnych warunkach nie mogą posiadać inne prace, choćby sposób ich wykonywania i ich jakość mogła obniżyć się z wiekiem". Odnosząc się bezpośrednio do treści Państwa pisma. Departament zwraca także uwagę na zamieszczony na stronach Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej obszerny poradnik do ustawy o emeryturach pomostowych: Zasady kwalifikacji prac w szczególnych warunkach i o szczególnym charakterze. przeznaczony dla pracodawców i osób odpowiedzialnych za sporządzanie wykazu stanowisk prac wykonywanych w szczególnych warunkach i prac o szczególnym charakterze oraz ewidencji osób zatrudnionych na tych stanowiskach (str ). Wynika z niego, że przepisy o emeryturach pomostowych obejmują taki personel medyczny zespołów operacyjnych dyscyplin zabiegowych jak: lekarze dyscyplin zabiegowych, anestezjolodzy, pielęgniarki operacyjne (m.in. instrumentariuszki. pielęgniarki anestezjologiczne, pielęgniarki perfuzjonistki). wchodzący w skład zespołów operacyjnych działających w ramach ostrego dyżuru. W związku z czym, zdaniem Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, za pracowników tych będą opłacane składki na Fundusz Emerytur Pomostowych. Będą oni także ujęci w ewidencji pracowników wykonujących prace w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz będą mogli ubiegać się o przyznanie emerytury pomostowej, jeżeli zostały spełnione kryteria ujęte w art. 3 ust. 5 oraz art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych. Kryterium dotyczące wykonywania tych prac w warunkach ostrego dyżuru wynika z konieczności działania w warunkach, które są szczególnie trudne do przewidzenia i w których stosowanie określonych procedur zapewniających bezpieczeństwo własne i innych osób jest często utrudnione. Właśnie ten aspekt, czyli działanie w warunkach nagłości i nieprzewidywalności, decyduje o szczególnym charakterze pracy personelu medycznego w zespołach operacyjnych dyscyplin zabiegowych i anestezjologii w warunkach ostrego dyżuru, i kwalifikuje wykonujących ją pracowników do przyznania emerytur pomostowych. Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, prace personelu medycznego w oddziałach dyscyplin zabiegowych, intensywnej terapii, aczkolwiek bardzo obciążające emocjonalnie i stresujące, są wykonywane według określonych procedur, których stosowanie minimalizuje ryzyko zdrowotne zarówno dla pracownika, jak i pacjenta. Należy jednak mieć na względzie fakt. że jedynym podmiotem uprawnionym do kwalifikowania danego rodzaju pracy jako pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze jest płatnik składek, u którego praca ta jest wykonywana, w tym przypadku reprezentowany przez kierownika podmiotu leczniczego. Kierownik podmiotu leczniczego bowiem zawiera z pracownikiem umowę o pracę oraz jest przełożonym pracownika. Kontrola prawidłowości zakwalifikowania określonej pracy jako wykonywanej w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze przebiega w trybie art. 41 ust. 6 ustawy o emeryturach pomostowych. Zgodnie z tym przepisem, w przypadku nieumieszczenia przez płatnika składek danego pracownika w ewidencji pracowników wykonujących pracę w szczególnych warunkach lub pracę o szczególnym charakterze, pracownikowi przysługuje skarga do Państwowej 69 Naczelna Izba / Rozporządzenie Ministra Zdrowia Inspekcji Pracy. Jeżeli skarga ta zostanie uwzględniona, to wówczas właściwe ograny Państwowej Inspekcji Pracy są uprawnione do nakazania pracodawcy umieszczenia pracownika w ewidencji pracowników wykonujących taką pracę (pkt 2 wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z dnia I lutego 2011 r.. syng. akt II SA/Rz 1107/10). Od decyzji inspektora pracy, zarówno pracownikowi jak i płatnikowi składek, przysługuje odwołanie do okręgowego inspektora pracy, którego z kolei decyzja będzie mogła być skontrolowana na drodze sądowego postępowania administracyjnego. Jednocześnie Departament wskazuje, że zarówno przytoczony na wstępie pisma Komunikat Ministerstwa Zdrowia w sprawie rozumienia pojęcia..w warunkach ostrego dyżuru" zawartego w pkt 24 załącznika Nr 2 do ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych, jak również Zasady kwalifikacji prac w szczególnych warunkach i o szczególnym charakterze" zawarte w Poradniku do ustawy o emeryturach pomostowych, które zamieszczone zostały na stronie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej są nadal aktualne. z poważaniem Dyrektor departamentu Pielęgniarek i Położnych Beata Cholewka Rozporządzenie Ministra Zdrowia ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 sierpnia 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących kształcenia pielęgniarek i położnych Na podstawie art. 54 ust. 5 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 74, poz i Nr 291, poz. 1707) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa szczegółowe wymagania w zakresie kształcenia pielęgniarek i położnych w szkołach pielęgniarskich i szkołach położnych, o których mowa w art. 52 ust. 1 i art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, zwanych dalej uczelnią, dotyczące: 1) sposobu realizacji programu kształcenia; 2) kadry prowadzącej kształcenie; 3) bazy dydaktycznej, w tym służącej kształceniu klinicznemu; 4) posiadania wewnętrznego systemu oceny jakości kształcenia. 2. Uczelnia spełnia następujące wymagania dotyczące sposobu realizacji programu kształcenia: 1) proces kształcenia jest ukierunkowany na uzyskanie wiedzy, umiejętności oraz kompetencji społecznych niezbędnych do wykonywania zawodu odpowiednio pielęgniarki lub położnej; 2) proces kształcenia sprzyja rozwijaniu umiejętności samokształcenia; 3) program kształcenia umożliwia pogłębienie wiedzy przydatnej do wykonywania zawodu odpowiednio pielęgniarki lub położnej, w szczególności przez organizację zajęć fakultatywnych i wykładów monograficznych. 3. Uczelnia spełnia następujące wymagania dotyczące kadry prowadzącej kształcenie: 1) uczelnia dysponuje kadrą zapewniającą poziom kształcenia określony w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 1 oraz ust. 3 pkt 1, 2 i 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572 i poz. 742); 2) nauczanie przedmiotów z pielęgniarstwa i położnictwa oraz praktyki zawodowe prowadzą nauczyciele akademiccy, posiadający prawo wykonywania zawodu pielęgniarki lub położnej oraz minimum roczną praktykę zawodową, zgodną z nauczanym przedmiotem; 3) nauczyciele prowadzący zajęcia teoretyczne współpracują z nauczycielami prowadzącymi zajęcia praktyczne w zakresie kształtowania praktycznych umiejętności studentów; 4) uczelnia stwarza nauczycielom akademickim możliwość stałego podnoszenia kwalifikacji zawodowych przez kształcenie kierunkowe odpowiednio w zakresie pielęgniarstwa, położnictwa lub nauk medycznych; 5) uczelnia stwarza nauczycielom akademickim warunki do łączenia pracy dydaktycznej z prowadzeniem badań naukowych. 4. Uczelnia spełnia następujące wymagania dotyczące bazy dydaktycznej: 1) uczelnia zapewnia strukturę organizacyjną umożliwiającą sprawną realizację procesu dydaktycznego; 2) uczelnia posiada bazę materialną i dydaktyczną o strukturze dostosowanej do liczby studentów, w tym: a) sale wykładowe, b) sale ćwiczeń, c) pracownie specjalistyczne, w tym anatomii, fizjologii i biochemii, d) pracownie umiejętności pielęgniarskich, e) pracownie umiejętności położniczych, f) pracownie informatyczne, g) pracownie nauki języków obcych, h) bibliotekę i czytelnię wyposażone w aktualne piśmiennictwo w zakresie nauczanych dyscyplin, z dostępem do Internetu; 3) uczelnia zapewnia odpowiednio do liczby studentów: a) zaplecze do realizacji ćwiczeń praktycznej nauki zawodu i zajęć praktycznych, b) dostęp do obiektów sportowych, a zwłaszcza do sali gimnastycznej, c) bazę socjalną; 4) przy doborze podmiotów wykonujących działalność leczniczą uczelnia kieruje się możliwością osiągnięcia zamierzonych celów dydaktycznych oraz zapewnienia wysokiej jakości zajęć praktycznych i praktyk zawodowych, uwzględniając w szczególności: a) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, b) liczbę i kwalifikacje kadry pielęgniarskiej i położniczej, c) urządzenie i wyposażenie podmiotu, d) wyposażenie stanowisk pracy w sprzęt i materiały medyczne, niezbędne do kształtowania umiejętności 710 Rozporządzenie Ministra Zdrowia / Prawo praktycznych oraz ochrony przed zakażeniem, urazem i wypadkiem, e) prowadzenie działalności naukowo-badawczej, f) wdrażane przez podmiot programy zapewnienia jakości, g) organizację warunków nauczania; 5) zajęcia praktyczne poza uczelnią odbywają się na podstawie umowy zawartej pomiędzy uczelnią a podmiotem wykonującym działalność leczniczą, realizującym zajęcia praktyczne. 5. Uczelnia spełnia następujące wymagania dotyczące wewnętrznego systemu oceny jakości kształcenia: 1) w uczelni powołuje się komisję do wewnętrznej oceny jakości kształcenia; 2) ocena jakości kształcenia jest dokonywana na podstawie kryteriów określonych przez komisję, o której mowa w pkt 1; 3) przeprowadzona ocena jakości kształcenia podlega analizie, a jej wyniki są upowszechniane i uwzględniane w doskonaleniu procesu kształcenia. 6. Działające na podstawie dotychczasowych przepisów komisje do wewnętrznej oceny jakości kształcenia stają się komisjami do wewnętrznej oceny jakości kształcenia w rozumieniu niniejszego rozporządzenia. 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 2). MINISTER ZDROWIA W porozumieniu: MINISTER NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO Dla przykładu te same osoby świadczą prace tego samego rodzaju i w tym samym miejscu pracy bez zachowania wymaganego odpoczynku, ale na podstawie kilku stosunków prawnych. Lekarze i pielęgniarki zatrudnieni na umowę o pracę dodatkowo wykonywali zadania dla macierzystego szpitala, ale już opierając się na umowie z indywidualną lub specjalistyczną praktyką lekarską (pielęgniarską) lub też na podstawie kontraktu zawartego z firmą zewnętrzną (niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej). W praktyce powoduje to, że pracownicy medyczni, czyli lekarze, pielęgniarki, czy technicy RTG, kontynuują pracę bez wymaganego odpoczynku. Zważywszy na jej charakter, jest to niedopuszczalne dodaje Teresa Cabała. Podkreśla, że dyrekcje szpitali są świadome i godzą się na to, by pacjentami zajmowały się osoby, które nie miały odpoczynku od kilkudziesięciu godzin. Niektóre placówki nie próbują nawet maskować długotrwałych dyżurów w pracy podpisywaniem umów cywilnoprawnych czy kontraktów ze swoimi pracownikami. W jednym z kontrolowanych szpitali lekarz tylko w ramach etatu pracował 103 godziny bez odpoczynku. Nagminne są wielodobowe dyżury lekarzy czy pielęgniarek świadczących pracę wyłącznie na podstawie kontraktów. Jedną dobę osoba taka spędza na oddziale ratunkowym, w czasie kolejnej jeździ w pogotowiu, a kolejne 24 godziny spędza na oddziale. W takim przypadku inspekcja jest bezradna, bo lekarz czy pielęgniarka jako firma może pracować, ile zechce. Niepokojące informacje wynikające z kontroli dotyczą także rezygnacji z umów o pracę i podpisywania wspomnianych kontraktów. Część szpitali próbuje skłonić, a czasami wręcz wymusić takie zmiany. Na założenie własnej firmy decyduje się najczęściej młody personel szpitali. Nieprawidłowości ujawnione w placówkach służby zdrowia dotyczyły także rozliczania pracy w nadgodzinach. W 19 z 233 skontrolowanych podmiotów przekroczono dopuszczalny limit godzin nadliczbowych w roku kalendarzowym (tj. 150 godzin lub innej liczby godzin ustalonej Prawo Przedruk z Gazety Prawnej, 10 września 2012, nr 175 Kilkudniowe dyżury pielęgniarek i lekarzy w szpitalach to norma Dyrektorzy placówek zdrowotnych świadomie naginają przepisy o dopuszczalnym czasie pracy, aby zapewniać swoim pacjentom lepszą dostępność do świadczeń medycznych Jutro Rada Ochrony Pracy zajmie się przestrzeganiem prawa pracy w służbie zdrowia. Od dwóch lat Państwowa Inspekcja Pracy (PIP) prowadzi w szpitalach i innych placówkach ochrony zdrowia specjalne kontrole. Z raportu inspekcji wynika, że stan przestrzegania przepisów w podmiotach leczniczych nadal nie jest zadowalający. Kontrole potwierdziły zjawisko zaobserwowane już w roku ubiegłym. W podmiotach leczniczych oferujących świadczenia zdrowotne pracodawcy, nadal chcąc sprostać potrzebie zapewnienia całodobowej opieki, stosują rozwiązania, które w praktyce są próbą omijania przepisów o czasie pracy mówi Teresa Cabała, koordynująca kontrole w PIP w służbie zdrowia. 811 Prawo zgodnie z art. 151 par. 1 kodeksu pracy). Inspektorzy stwierdzili, że 82 pracowników przekroczyło dopuszczalny limit godzin nadliczbowych w roku kalendarzowym aż o godzin. W jednym z kontrolowanych podmiotów ujawnili też, że pielęgniarki, dla których limit godzin nadliczbowych w roku kalendarzowym ustalono na 150 godzin, przekroczyły go o 483, 592, a nawet 866 godzin. TOMASZ ZALEWSKI Przedruk z Gazety Prawnej, 10 września 2012, nr 175 Pacjentowi wystarczy dowód 1 października rusza pilotaż Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Lekarze sprawdzą, czy pacjent ma prawo do leczenia. Chorzy bez dowodu ubezpieczenia nie zostaną odesłani z kwitkiem Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) da możliwość sprawdzania online, czy pacjent ma prawo do ubezpieczenia. Na początek nie we wszystkich placówkach w Polsce, a jedynie w tych, które się zgłoszą do pilotażu. Był protest, jest baza Oficjalnie system ma ruszyć w styczniu 2013 r. Ale NFZ lada dzień rozpocznie oficjalną rekrutację i będzie zachęcać placówki medyczne, żeby się włączyły do pilotażu. Mam nadzieję, że zainteresowanie świadczeniodawców będzie duże my jesteśmy gotowi i liczę, że pójdą oni na rękę pacjentom i staną się częścią systemu wcześniej, niż wymaga ustawa mówi prezes NFZ Agnieszka Pachciarz. Projekt nowego sposobu weryfikacji uprawnień chorych powstał po masowym proteście lekarzy, którzy odmówili wystawiania recept m.in. osobom, które nie mają przy sobie dowodu ubezpieczenia. Był to efekt przepisów, które wprowadzała nowa ustawa refundacyjna zgodnie z nią lekarze, którzy przepisali leki osobie nieuprawnionej, musieliby zwracać pieniądze za refundację. W efekcie wielu pacjentów miało kłopoty z otrzymaniem recept uprawniających do zniżki. Jeżeli system zadziała, wystarczy, aby pacjent podał numer PESEL i dokument, który go potwierdzi. Recepcjonista w przychodzi lub lekarz w czasie wizyty zweryfikuje w systemie, czy pacjent ma prawo do bezpłatnej wizyty oraz do recepty. Potwierdzeniem będzie zielone światło, które wyświetli się na ekranie komputera. Czerwone będzie oznaczać brak możliwości weryfikacji. Ale nawet wtedy tak zadecydowało Ministerstwo Zdrowia pacjent może złożyć oświadczenie, w którym zapewni, że ma ubezpieczenie. I choć wszystko wydaje się bardzo proste, jest kilka zagrożeń. Jedno z nich dotyczy ochrony danych osobowych. Niejasności z tym związane już wcześniej uniemożliwiły korzystanie z systemu NFZ. Fundusz ma pełną bazę danych osób mających ubezpieczenie zdrowotne i teoretycznie przychodnie mogłyby z niej korzystać. Ale przepisy nie określają, czy mają do tego prawo. Stąd idea stworzenia CWU. Obecnie GIODO oficjalnie ustosunkował się do tego problemu już na etapie prac legislacyjnych. W uwagach przesłanych do projektu zmiany ustawy, która wprowadzała CWU, generalny inspektor ochrony danych osobowych Wojciech Wiewiórowski przedstawił wiele zastrzeżeń. Jego zdaniem nie ma konkretnych przepisów, które by regulowały zasady weryfikacji dostępu do bazy z informacjami o ubezpieczeniu. Oraz tego, w jaki sposób ma odbywać nadanie uwierzytelnienia dla osób, które będą mogły korzystać z bazy. O tym, że to poważny problem, świadczy także zaniepokojenie Centralnego Biura Antykorupcyjnego co do dostępu do danych ich agentów. Maciej Klepacz, zastępca szefa CBA, w piśmie z uwagami do projektu, tłumaczył, że niektóre dane agentów, do jakich dostęp uzyskaliby lekarze, są danymi szczególnie wrażliwymi i ich ujawnienie mogłoby zagrozić życiu i zdrowiu funkcjonariuszy. Agenci się boją Obecnie wszystko zależy od resortu zdrowia. Musi on wydać rozporządzenie, w którym dokładnie określi zasady dostępu do bazy. Bez tego system nie może ruszyć. Ministerstwo zapewnia, że już pracuje nad odpowiednimi dokumentami. Należy podkreślić, że system CWU będzie także miał funkcję monitorującą i blokującą próby nadużywania zapytań do celów innych niż związane z weryfikacją uprawnień mówi Agnieszka Gołąbek, rzeczniczka Ministerstwa Zdrowia. Jest jeszcze jeden problem. Brak komputerów w placówkach zdrowia. Nie mamy sprzętu, to jak niby będziemy sprawdzać ubezpieczenie pacjentów online? Trzeba będzie nadal przynosić RMUA lub książeczkę ubezpieczeniową mówi recepcjonistka w jednej z przychodzi rejonowych na warszawskiej Ochocie. To jednak już zmartwienie placówek, z którym będą musiały się uporać same. 912 Prawo / Konferencje Jak CWU ma ułatwić nam życie System umożliwi każdemu pacjentowi dowiedzenie się, czy ma prawo w danym dniu do świadczeń opieki zdrowotnej, z jakiego tytułu oraz o dacie zgłoszenia do ubezpieczenie zdrowotnego. Taką informację będzie mógł zyskać, zwracając się do NFZ lub też przez założenie własnego konta na początku także w oddziale funduszu na którym już później z własnym hasłem będzie mógł w dowolnym momencie sprawdzać takie informacje przez internet. Konto oprócz danych o ubezpieczeniu będzie także zawierało informacje o tym, kiedy i gdzie ostatnio chory był u lekarza, jakie recepty zrealizował oraz kto jest jego lekarzem prowadzącym. Obecnie, aby skorzystać z porady lekarza, pójść do szpitala czy otrzymać receptę, należy przedstawić odpowiednie dokumenty poświadczające ubezpieczenie. Prawo / Konferencje Konferencja KLARA KLINGER W dniach miałam zaszczyt uczestniczyć w Symposium naukowym w Wiedniu Alzheimer Europe Changing perceptions, practice and policy. Podczas konferencji dyskutowano na temat polityki, wyobrażeń oraz doświadczeń związanych z chorobą Alzheimera.Naukowcy z całej Europy dzielili się swoimi osiągnięciami z zakresu najnowszej diagnostyki oraz genetyki w zakresie rozpoznawania choroby Alzheimera. Starzenie się społeczeństwa spowoduje drastyczny wzrost liczby zachorowań związanych z wiekiem a skutki choroby Alzheimera odczuwają dotkliwie sami chorzy, ale również ich rodziny, opiekunowie i społeczeństwo. Na podstawie badań naukowych w Stanach Zjednoczonych chorobę Alzheimera wymienia się jako czwartą co do częstości przyczynę zgonów dorosłych Amerykanów. Około 25% tych chorych umiera w stanie niedożywienia, częściowo z powodu zapominania o jedzeniu, ale również dlatego że choroba uniemożliwia wykonywanie prostych czynności na przykład ograniczenie zdolności połykania. Przyczyną ponad połowy zgonów osób z chorobą Alzheimera jest odoskrzelowe zapalenie płuc. Do innych wymienianych przyczyn należą choroby naczyń mózgowych, serca, układu krążenia. Na świecie na chorobę tę cierpi około16 milionów osób, a w Polsce według danych szacunkowych liczba ta wynosi około Choroba Alzheimera dotyka 5 % ludzi w wieku powyżej 65 roku. Ocenia się, że występowanie choroby Alzheimera w młodszym wieku zdarza się raz na 4 zachorowania. Tak więc bez względu na stan konta, profesję, pełnioną rolę społeczną, czy sprawowaną funkcję polityczną, co czwarty z nas będzie pacjentem, a każda następna osoba opiekunem. Klinicznie CH. A. rozpoznaje się na podstawie badania neurologicznego i testów psychologicznych wskazujących na postępujące pogorszenie pamięci i funkcjonowania intelektualnego. Choroba zaczyna się podstępnie i zazwyczaj członkowie rodziny nie potrafią dostrzec pierwszych objawów, do których należą: Obniżenie aktywności, słabnące zainteresowanie pracą, domem, codziennymi obowiązkami, powtarzające się kłopoty z zapamiętywaniem. Niechęć do kontaktów z ludźmi. Kłopoty z wysławianiem się, gubienie wątku, zapominanie słów, utrata poczucia czasu i miejsca. Otępienie typu Alzheimera stanowi jedną z głównych przyczyn inwalidztwa wśród osób w podeszłym wieku i zaliczane jest do czołowych problemów zdrowia publicznego w Stanach Zjednoczonych oraz krajach skandynawskich, bezpośrednie koszty opieki nad pojedynczym pacjentem oszacowano na 16 tysięcy do 40 tysięcy dolarów natomiast koszty pośrednie na 175 tysięcy dolarów. Wzrost kosztów jest związany z postępem choroby. Z prognoz demograficznych wynika że, w 2014 roku co czwarta osoba starsza osiągnie wiek 80 lat lub wyższy, podczas gdy obecnie jest nią co siódma. W Stanach Zjednoczonych rocznie umiera z tego powodu osób. Liczba ludności Polski wynosi aktualnie prawie 40 mln osób. Coraz częściej daje się zaobserwować w Polsce, charakterystyczny dla państw Europy Zachodniej proces starzenia się społeczeństwa, będący wynikiem zmniejszającego się przyrostu naturalnego przy jednoczesnym wzroście średniej długości życia obywateli. Krystyna Mizerska W IV Kongresie Naukowo-Szkoleniowym Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, który odbył się w Bydgoszczy, w dniach 4-6 października 2012 r. uczestniczyły pielęgniarki z Miejskiego Szpitala Zespolonego w Częstochowie Ewa Kucharska i Renata Wróż. 1013 Konferencje 6 miesięcy. W przypadku leczenia ran przewlekłych mamy do czynienia z zaburzeniami ukrwienia o charakterze długotrwałym, a często także postępującym. Rany przewlekłe posiadają określoną budowę histologiczną oraz specyficzną florę bakteryjną. Biorąc pod uwagę ich zróżnicowaną etiologię możemy powiedzieć, że 90% należy do jednej z trzech kategorii: owrzodzeń żylnych, odleżyn lub owrzodzeń w przebiegu cukrzycy. Stanowią więc one kombinację różnych czynników sprawczych, których połączenie w znacznym stopniu przewyższa naturalne procesy naprawcze organizmu u wielu osób. Rany przewlekłe stanowią istotny problem zdrowotny dotyczący wielu milionów osób na świecie. W Polsce szacuje się, że z ich powodu cierpi ponad 500 tysięcy ludzi. W związku z tym rany przewlekłe stanowią wielkie wyzwanie terapeutyczne. Eksperci z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (European Wound Management Association-EWMA) i PTLR rekomendują wprowadzenie skutecznych działań medycznych, w których priorytetem jest: - diagnostyka, - leczenie przyczynowe, - redukcja pozostałych czynników przyczynowych lub opóźniających proces gojenia rany, - miejscowe leczenie rany - edukacja chorego i rodziny. Mottem przewodnim Kongresu było hasło Twórzmy szanse i możliwości gojenia ran przewlekłych. Do Udziału w Kongresie zostali zaproszeni wybitni specjaliści z Polski i zagranicy, w tym również z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran. W programie szkolenia zaprezentowano najnowsze osiągnięcia naukowo-badawcze w zakresie kompleksowej opieki nad chorym z raną przewlekłą w: oparzeniach, stopie cukrzycowej, ranie nowotworowej, owrzodzeniach podudzi, odleżynach, ran przewlekłych pourazowych. Wiodącym tematem Kongresu była szeroko rozumiana opieka nad chorym z raną przewlekłą, w tym: - diagnostyka - możliwości leczenia operacyjnego - postępowanie interdyscyplinarne w leczeniu ran przewlekłych o różnej etiologii, - metody gojenia miejscowego, - mikrobiologia rany przewlekłej, - problematyka bólu w gojeniu ran, - zasady leczenia popromiennych owrzodzeń skóry, - leczenie ran zgodnie z koncepcją TIME, - antyseptyka i antybiotykoterapia, - kompresjo terapia, - terapia podciśnieniowa, - nowoczesne opatrunki, - metody eksperymentalne: larwy, bakteriofagi, komórki macierzyste, - modele opieki, - profilaktyka i edukacja. Definicja rany przewlekłej jest niejednorodna, ale możemy o niej mówić w kontekście każdej rany, która nie podlega procesowi fizjologicznego leczenia. Kryterium czasowe, wg którego możemy ją rozpoznać, wynosi od 4 tygodni do Efektywność w leczeniu ran przewlekłych w dużej mierze zależy od skoordynowanego działania specjalistycznego zespołu terapeutycznego. W skład takiego zespołu powinni wejść: - chirurg ogólny, - chirurg naczyniowy, - pielęgniarka, - diabetolog, - psycholog, - fizjoterapeuta, - dietetyk. W związku z narastającym problemem ran przewlekłych zaczynają stopniowo powstawać Poradnie Leczenia Ran Przewlekłych. Jednakże ich ilość w stosunku do zapotrzebowania jest wciąż zbyt mała. Rany przewlekłe stanowią także duży problem ekonomiczny i społeczny ze względu na długotrwały i często żmudny proces leczenia. W Polsce refundacja opatrunków specjalistycznych jest niewystarczająca w stosunku do potrzeb pacjentów i bardzo często osoby z ranami przewlekłymi ponoszą pełne koszty leczenia, które stopniowo pogarszają ich sytuację socjoekonomiczną. Proces leczenia ran przewlekłych związany jest z licznymi przykrymi i trudnymi do zaakceptowania następstwami, a czasem stanowi walkę o zachowanie życia chorego. Z uwagi na liczne czynniki zaburzające złożony proces gojenia się ran przewlekłych istotne jest stworzenie możliwości do ich wyleczenia. Tylko interdyscyplinarne i kompleksowe rozwiązanie problemu może uchronić pacjenta przed powikłaniami lub ograniczyć ich następstw a także prowadzić do poprawy stanu pacjenta i wygojenia się rany. Ewa Kucharska, Renata Wróż 1114 Rekomendacje Rekomendacje polskich ekspertów ws. szczepień przeciw grypie 2012/2013 Szanowni Państwo, W czerwcu br. z inicjatywy Krajowego Ośrodka ds. Grypy NIZP- PZH oraz Polskiego Towarzystwa Oświaty Zdrowotnej zawiązała się Grupa Robocza ds. Grypy, której celem jest wypracowanie w dłuższej perspektywie czasowej Narodowej Strategii Zwalczania Grypy. 11 czerwca w Warszawie odbyła się debata ekspercka FLU FORUM, podczas której uczestnicy zapoznali się z diagnozą sytuacji w Polsce przygotowaną przez firmę doradczą Ernst & Young, a następnie przedyskutowali projekt Narodowej Strategii Zwalczania Grypy, który obejmuje zarządzanie programem szczepień, edukację i zaangażowanie personelu medycznego, skuteczną kampanię informacyjną skierowaną do społeczeństwa oraz poprawienie dostępu do szczepień. W imieniu Grupy Roboczej ds. Grypy w załączeniu pozwalam sobie przesłać rekomendacje polskich ekspertów w sprawie szczepień przeciw grypie na sezon epidemiczny 2012/2013 z ogromną prośbą o ich jak najszersze upowszechnienie w środowisku medycznym. Z wyrazami szacunku, Klaudia Mencina SZANOWNE KOLEŻANKI I KOLEDZY Po raz kolejny przekazujemy na Państwa ręce Zalecenia PTN AIDS Zasady Opieki nad Osobami Zakażonymi HIV. W wyniku spotkania ekspertów i dyskusji merytorycznych Zalecenia zostały zaktualizowane. Dodano nowe artykuły. Mamy nadzieję, że w ten sposób książka stanowiąca kompendium wiedzy na temat zagadnień dotyczących zakażeń HIV i AIDS spełni oczekiwania lekarzy i innych grup zawodowych zajmujących się tą problematyką, a także lekarzy POZ i innych specjalistów Prezes PTN AIDS Brygida Knysz A DIAGNOSTYKA I TESTOWANIE Grzegorz P. Stańczak Piotr Ząbek Tomasz Dyda Janusz J. Stańczak 1 TESTY GENETYCZNE W DIAGNOSTYCE ZAKAŻENIA HIV-1 ORAZ W MONITOROWANIU SKUTECZNOŚCI LECZENIA Wprowadzenie Od czasu publikacji w 2007 r. poprzednich zaleceń PTN AIDS, dotyczących testów genetycznych stosowanych w diagnostyce zakażeń HIV-1, pojawiły się nowe grupy leków i nowe potrzeby diagnostyczne, powodujące usprawnienie istniejących oraz opracowanie nowych testów laboratoryjnych. Zalecana diagnostyka genetyczna zakażeń HIV-1 powinna zawierać: ocenę jakościową RNA HIV-1, ocenę ilościową wiremii, oznaczanie lekooporności wirusa, oznaczanie subtypu oznaczanie tropizmu Niezbędna jest również analiza profilu genetycznego pacjenta co najmniej alleli układu HLA (HLA B*5701) TESTY GENETYCZNE, GRUPY PACJENTÓW, PUNKTY CZASOWE DIAGNOZOWANIA Jakościowe oznaczenie RNA HIV-1 Do wykrywania RNA HIV-1 zaleca się stosowanie testów komercyjnych wykorzystujących technikę amplifikacji kwasów nukleinowych PCR, NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) lub TMA (Transcription Mediated Amplification). Zawierają one wszystkie niezbędne kontrole poszczególnych etapów badania; wykazują wysoką czułość diagnostyczną, rzędu kilkudziesięciu kopii/ml; są rekomendowane przez FDA. Dodatkową zaletą, ważną przy udokumentowanym imporcie subtypów nie-b, jest wysoka czułość i swoistość wykrywania również tych subtypów. Uwzględniając powyższe właściwości testów komercyjnych i ich obecne ceny uważamy za niewłaściwe stosowanie testów własnych (typu in-house, homemade itp.) Zalecamy stosowanie tych testów u osób: ze znanym przybliżonym momentem ekspozycji, podejrzeniem wczesnej fazy zakażenia, przed serokonwersją, 1215 Rekomendacje u osób z możliwą serokonwersją późną np. u pacjentów z niedoborami odpornościowymi o innej, niż zakażenie HIV, przyczynie, noworodków i niemowląt matek HIV-dodatnich. Dodatkowo zalecamy wykonanie testu wczesnej diagnostyki z próbek krwi noworodków i niemowląt; zalecenie wynika z obecności przeciwciał odmatczynych, utrudniających/ uniemożliwiających diagnostykę serologiczną. Test wczesnej diagnostyki jest stosowany w Polsce od wielu lat; jest również rekomendowany przez Pediatric Antiretroviral Guidelines Working Group, FDA, USA (1). u pacjentów z dwukrotnym dodatnim wynikiem testu przesiewowego i jednoczesnym niejednoznacznym wynikiem testu Western blot, innych osób po ekspozycji. W tej grupie również zalecamy test wczesnej diagnostyki. We wszystkich wyżej wymienionych grupach, w przypadku uzyskania wyniku dodatniego testu genetycznego, może on być dodatkowo potwierdzany testem Western blot wykonanym 3-6 tygodni później Ilościowe oznaczenie RNA HIV-1 Istnieje kilka technologicznie różnych (np. techniki amplifikacji kwasów nukleinowych, też b-dna technika wzmacniania sygnału), komercyjnie dostępnych testów oceniających ilościowo wiremię HIV-1, stosujących różne jednostki miar. Przyjęto podawanie wyniku w kopiach/ml; testy wykorzystujące inne jednostki powinny zawierać przeliczniki umożliwiające porównanie wyników. Zalecamy stosowanie testów w technologii PCR czasu rzeczywistego. Wykazują one liczne zalety: bardzo wysoką czułość dolny poziom detekcji od kopii/ml; szeroki zakres liniowości pomiaru: od do kilkunastu milionów kopii/ml; wiarygodna ocena wiremii różnych subtypów HIV-1. Te wartości w pełni spełniają potrzeby klinicystów. Najnowsze testy w technologii TMA o czułości 2-3 kopii/ml dają wyniki trudne do interpretacji klinicznej (2), znajdują zastosowanie w działaniach naukowych-poznawczych. Zalecamy stosowanie testów ilościowych: po potwierdzeniu zakażenia opisuje wiremię wyjściową pacjenta, co najmniej dwa razy w roku u pacjentów nieleczonych monitorowanie przebiegu zakażenia, wybór momentu rozpoczęcia leczenia, co najmniej dwa razy w roku u pacjentów leczonych monitorowanie skuteczności inhibicji replikacji wirusa, wykrycie niepowodzenia terapeutycznego wymuszającego usprawnienie adherencji lub zastosowanie nowego schematu leczenia w przypadku selekcji wariantów lekoopornych wirusa. Częstsza ocena wiremii jest zalecana w diagnostyce dzieci, pacjentów źle tolerujących obecny schemat leczenia oraz w każdym innym przypadku uznanym za zasadny przez lekarza. W grupie pacjentów leczonych antyretrowirusowo uznajemy wiremię >50 kopii/ml stwierdzoną dwukrotnie po poprzednich badaniach dających wynik ujemny, za dowód wirusowego niepowodzenia leczenia. Należy zauważyć, że DHHS USA zaleca nową wartość świadczącą o niepowodzeniu terapeutycznym >200 kopii/ml (3). Dostępne opracowania, rozróżniające jednokrotne pojawienia się wiremii u pacjentów skutecznie leczonych ( blipy ) od niepowodzenia wirusowego, uniemożliwiają jednoznaczne uznanie wartości promowanej przez DHHS za skuteczniejszą w ocenie skuteczności terapii. Kontynuując inicjatywę grupy ekspertów działającej pod auspicjami Krajowego Centrum ds. AIDS, zalecamy stosowanie genetycznych testów jakościowych i ilościowych do rozpoznania zakażenia przed serokonwersją oraz uznanie ich za równoważne testowi typu Western blot w potwierdzaniu dodatniego wyniku badania przesiewowego. Rekomendacja ta jest zbieżna z najnowszymi wytycznymi DHHS USA (3) Ilościowe oznaczanie wiremii HIV-2 Diagnostyka genetyczna zakażeń HIV-2 jest ograniczona znikomą ilością dostępnych testów. Większość publikacji przedstawia wyniki uzyskane testami typu Home-made, In house. Kilku producentów oferuje testy wykrywające i ilościowo oznaczające wiremię wybranych subtypów HIV-2. Najczęściej testy te są oznaczane symbolem RUO Research Use Only do zastosowań poznawczych, a nie rutynowej diagnostyki medycznej. Należy zauważyć, w żadnej z powyżej cytowanych rekomendacji nie dyskutuje się diagnostyki serologicznej lub genetycznej zakażeń HIV Identyfikacja wariantów genetycznych HIV-1 o zmienionej podatności na leki Zaleca się stosowanie testów genetycznych wykorzystujących technologię sekwencjonowania nukleotydów. Najsilniej rekomendowane warunki i punkty czasowe testowania lekooporności: u osób z noworozpoznanym zakażeniem, również wtedy, gdy nie jest planowane rozpoczęcie leczenia. W tej grupie pacjentów ocenia się lekooporność przenoszoną (TDR Transmitted Drug Resistance) klinicznie i epidemiologicznie istotny wskaźnik tła populacyjnego (częstość występowania badanej cechy genetycznej w ocenianej populacji). Jeżeli wykonanie testu jest niemożliwe, należy próbkę surowicy/ osocza przechować, testować przed rozpoczęciem leczenia (największe prawdopodobieństwo wykrycia populacji mniejszościowych wirusa). W przypadku decyzji o rozpoczęciu leczenia w fazie ostrej zakażenia nie należy czekać na wynik testu, dopuszcza się modyfikację schematu zgodnie z wynikami badania. W zakażeniu przewlekłym należy wykorzystać oznaczenie lekooporności do wyboru schematu leczenia, zaleca się rozważenie ponownego testowania, jeżeli odstęp czasu między pierwszym testowaniem a inicjacją terapii był znaczny, pacjenci z wirusowym niepowodzeniem leczenia, w tym z odpowiedzią suboptymalną. W przypadku wiremii do 500 kopii/ml należy rozważyć inną, niż selekcja wariantów lekoopornych (R), przyczynę niepowodzenia leczenia; testować ostatnią dostępną próbkę krwi z wiremią powyżej kopii/ml. pacjenci z planowaną zmianą leczenia z innych wskazań, kobiety w ciąży testowanie zgodne z powyższymi zaleceniami, źródła ekspozycji podczas PEP. Nie należy opóźniać profilaktyki. Wynik badania może być przydatny, jeśli rozpatrywane jest uproszczenie lub indywidualizacja PEP. pacjenci z leczeniem przerwanym, przed wznowieniem terapii. W rekomendacjach EACS zalecenie to ma najniższą siłę. Tu badanie należy wykonać z ostatniej próbki sprzed odstawienia leków; dopuszczalne jest też testowanie próbki pobranej przed planowanym ponownym leczeniem. Przy ustalaniu nowego schematu leczenia należy uwzględnić: historię leczenia oraz wyniki poprzednich testów lekooporności (ryzyko archiwizacji wariantów R w rezerwuarach i sanktuariach). 1316 Rekomendacje rozważyć, czy nowy wzorzec oporności jest zgodny z historią leczenia antyretrowirusowego pacjenta, uwzględnić, że podczas braku presji selekcyjnej leku warianty R mogą być obecne w ilościach poniżej poziomu detekcji stosowanego testu, uwzględnić, że niepowodzenie wirusowe pierwszego schematu leczenia najczęściej jest skutkiem selekcji mutantów opornych na 1-2 leki stosowanego schematu (w większości przypadków jest to oporność na lamiwudynę lub NNRTIs). Niestwierdzenie obecności wariantów R przy niepowodzeniu wirusowym może być wynikiem (według znaczenia malejącego): niskiej adherencji, obecności opornych populacji mniejszościowych wirusa, niedostatku wiedzy o wpływie mutacji na powstanie oporności: wykrywania nie wszystkich mutacji powiązanych z lekoopornością, wiedzy o ich relacjach funkcjonalnych, itp., obecności mutacji modyfikujących wrażliwość na leki poza regionami genomu ocenianymi przy pomocy zastosowanego testu, interakcji leków, prowadzących do obniżenia stężenia leku poniżej poziomu terapeutycznego, dostępności kompartmentów, penetracji leku lek może nie osiągać stężenia terapeutycznego w rezerwuarach, tym bardziej w sanktuariach, specyficznej pacjentowi farmakokinetyki, błędu laboratoryjnego Nowe dane epidemiologiczne W Polsce w latach obserwowaliśmy stałe obniżanie się odsetka pacjentów, u których wykrywano oporność przenoszoną, z ok. 29% do 3,8% (4,5). Dane z lat sugerują odwrócenie pożądanego trendu i wolne (dotychczas statystycznie nieznamienne), narastanie odsetka zakażeń wariantami genetycznymi o zmniejszonej podatności na leki (6). Podobny trend wykryto w Wielkiej Brytanii spadek odsetka próbek z opornością transmitowaną z 27% do 6, 6% w latach oraz wzrost do 8,2% w 2008 r. (7,8). Przyczyna obserwowanych zmian nie jest znana Identyfikacja subtypu Różnice w sekwencjach nukleotydowych regionu pol poszczególnych subtypów wynoszą 10-15%. Wśród subtypów nie-b często spotykane są regiony polimorficzne, również w kodonach 10, 20, 36, 63 itd., jak się uważa, związane z drugorzędowymi mutacjami R. Skutkiem bezpośrednim zróżnicowania genetycznego są lub mogą być różnice znaczenia wykrywanych mutacji oraz inne wzorce lekooporności. Wykazano, że nieuwzględnianie różnic pomiędzy subtypami skutkuje zmniejszoną skutecznością leczenia pacjentów zakażonych subtypami nie-b, zwłaszcza schematami zawierającymi inhibitory proteazy. Analiza epidemiologiczna wykazała, że oporność przenoszoną stwierdzano najczęściej wśród pacjentów z grupy MSM z subtypem B. Subtyp ten był najsilniejszym czynnikiem prognostycznym TDR (9). W związku z powyższym zaleca się równoczesną z oznaczaniem lekooporności identyfikację subtypu wirusa, a wykryte wzorce mutacji należy interpretować zgodnie ze specyfiką subtypów Oznaczenie tropizmu Wprowadzenie marawiroku (MVC), leku z nowej grupy antagonistów koreceptorów, tu koreceptora CCR5, powoduje konieczność oznaczania tropizmu HIV-1. Wykazano możliwość występowania w próbce pochodzącej od pacjenta subpopulacji wirusa o tropizmie CXCR4 (X4), CCR5 (R5), subpopulacji mieszanych X4/R5, oraz wariantów dual wykorzystujących dowolny z tych koreceptorów. Szczegółowe różnicowanie wykazało obecność wariantów dual preferencyjnie wykorzystujących jeden z koreceptorów. Dotychczas stosowaną metodą identyfikacji tropizmu było fenotypowanie, wykonywane ze świeżych próbek krwi pełnej, testem Trofile lub jego udoskonaloną wersją Enhanced Sensitivity Trofile assay (ESTA). Badania porównawcze wykazały, że metoda genetyczna (sekwencjonowanie 35 aminokwasowego fragmentu pętli V3 glikoproteiny 120 a następnie interpretacja zgodnie z dostępnymi w Internecie algorytmami) jest co najmniej nie gorsza pod względem czułości i swoistości diagnostycznej do testu ESTA (10,11,12). W porównaniu do ESTA posiada istotne zalety znacznie krótszy czas oznaczenia oraz niższy koszt. Dodatkową zaletą jest możliwość wykonania badania przy niskiej lub niewykrywalnej wiremii (wykorzystując prowirusowy DNA) oraz z przechowywanych próbek surowicy, a nie ze świeżej krwi pełnej. Genetyczna identyfikacja tropizmu może być wdrożona w każdym laboratorium posiadającym stosowny sprzęt oraz diagnostów z dużym doświadczeniem w sekwencjonowaniu kwasów nukleinowych. W Polsce dwa laboratoria uruchomiły tę procedurę, z jakością odpowiadającą standardom diagnostycznym. Oznaczenie tropizmu powinno być wykonane przed planowanym włączeniem MVC do leczenia (13,14). Czas między oznaczeniem tropizmu a rozpoczęciem terapii MVC jest istotny, ponieważ, jak wykazano w badaniach MOTIVATE 1 i 2, zmiana tropizmu R5 do X4 nastąpiła u ponad 7% pacjentów w czasie 4-6 tygodni (15), a w badaniu MERIT u 4,8% między badaniem przesiewowym a włączeniem do leczenia (16). Zalecane testy: ESTA, w miarę dostępu, Sekwencjonowanie populacyjne. Z powodów praktycznych zalecamy test sekwencjonowania, z poniższymi uwarunkowaniami: potrajanie próbek sekwencjonowanych, dla zwiększenia prawdopodobieństwa wykrycia subpopulacji o różnych tropizmie, interpretacja wyników sekwencjonowania algorytmem G2P, wynik wydawany najmniej korzystny dla wariantu R5, przyjęcie współczynnika FPR = 10%. FPR (False Positive Rate) jest miarą prawdopodobieństwa opisania wariantu o tropizmie R5 jako wariantu X4. Pacjenci zakażeni wariantem wirusa o współczynniku FPR >10 mogą zyskać na leczeniu antagonistami CCR5, przy wariancie z FPR <10 leczenie nie zalecane. Prawdopodobnie, wraz z postępującą oceną klinicznej przydatności testowania tropizmu, wskaźnik FPR będzie zmniejszany do 5,75 lub niższego. Obecnie przyjęty umożliwia włączenie do leczenia większej grupy pacjentów, jednocześnie uwzględnia niedostatki pierwszych etapów nowej procedury diagnostycznej. Warunkiem wykonania testu jest wiremia powyżej 1000 k/ml. To ograniczenie może być zmienione po wprowadzeniu testowania prowirusowego DNA w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej. 1417 Rekomendacje / Prace Powyższe zalecenia są zgodne z rekomendacjami panelu ekspertów ESAR (patrz: Podsumowanie). Zalecamy oznaczanie tropizmu u pacjentów: nieleczonych, przed inicjacją terapii, przy spodziewanej toksyczności leków pierwszego schematu leczenia, leczonych, z niepowodzeniem leczenia i planowanym włączeniem MVC, leczonych, z niedostateczną tolerancją dotychczasowego zestawu leków lub nieakceptowalną toksycznością lub zmianami w oun, leczonych nieskutecznie zestawem zawierającym MCV. Nie zaleca się oznaczania tropizmu u pacjentów nowozdiagnozowanych, bez planowanego leczenia MVC znaczenie testowania w tej grupie pacjentów jest zbyt mało poznane, by je rekomendować, jednocześnie możliwa zmiana tropizmu w przebiegu zakażenia czyni wynik bezużytecznym. Pierwsze obserwacje sugerują, że wynik testowania tropizmu jest przydatny i wiarygodny nie dłużej, niż przez 6 miesięcy (17, informacja ustna); według autorów rozdziału taki okres ufności w wynik jest zbyt długi. Dyskutowane obserwacje uzasadniają również konieczność potrajania sekwencjonowania próbek o wiremii <5000 kopii/ml oraz próbek zawierających cdna HIV-1 (tu obserwowane rozbieżności wyników badań powtarzanych są większe, niż w ocenie RNA wolnego wirusa). Wstępne oceny przebiegu zakażenia wariantami o różnym tropizmie, w grupie 539 nowozdiagnozowanych pacjentów, z użyciem dwóch różnych wartości FPR: 5,75% oraz 10% wykazały, że jedynym statystycznie istotnym czynnikiem różniącym pacjentów zakażonych wariantem R5 i X4 była liczba komórek Cd4: w grupie pacjentów z wariantem R5 średnia liczba CD4 wyższa niż w grupie z X4, wyższy odsetek pacjentów z CD4 <200 w grupie X4, wyższy odsetek X4 u pacjentów zakażonych subtypem CRF01_AE. Nie wykazano zależności tropizmu wirusa z drogą transmisji ani z obecnością delecji CCR5 delta 32 (17). Podsumowanie 1. Powyższe zalecenia tworzono w oparciu o rekomendacje EACS z 2011 r., dostępne na stronie EuroGuidelines2011 W większości przypadków zalecenia te są identyczne z zaakceptowanymi przez panel ekspertów polskich. Wykorzystano również rekomendacje European Consensus Group on clinical management of tropism testing, opracowane przez panel ekspertów ESAR (18). Pełne rekomendacje zostały ogłoszone podczas spotkania ESAR (Marzec 2011, Cypr). 2. Zgodnie z rozporządzeniem MZ z dn. z dn r. o standardach jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych, laboratorium jest odpowiedzialne za całokształt działań diagnostycznych, w tym za szkolenie oraz potwierdzanie umiejętności wszystkich osób zaangażowanych w diagnostykę; winno mieć wdrożony system zarządzania jakością. Zgodnie z literą rozporządzenia oraz zasadami Dobrej Praktyki Laboratoryjnej powinno weryfikować jakość wszystkich stosowanych procedur diagnostycznych, uczestnicząc w międzynarodowych badaniach certyfikacyjnych (programy QCMD, ENVA, t. p.). Pełne wyniki badań, nie tylko certyfikaty, powinny być udostępniane do wglądu osobom zlecającym badania. Zalecamy współpracę wyłącznie z takimi pracowniami. Miłosz Parczewski Anna Urbańska 2 FARMAKOGENETYKA W PRAKTYCE KLINICZNEJ ZAKAŻENIA HIV Wprowadzenie Farmakogenetyka badanie wpływu pojedynczych genów na reakcję na leczenie i farmakogenomika zastosowanie badań genetycznych włącznie z badaniami na poziomie mrna i modyfikacji aktywności transkrypcyjnej, często związane z produkcją nowych leków mają pomóc w rozwoju terapii skrojonej na miarę (ang. tailored therapy), dobieranej indywidualnie do danego pacjenta pod względem bezpieczeństwa i efektywności [1]. Różnice genetyczne między osobnikami wpływają zarówno na właściwości farmakokinetyczne leków jak ich farmakodynamikę. Na podstawie badań farmakogenetycznych prowadzonych u osób zakażonych HIV zidentyfikowano czynniki genetyczne związane zarówno z odpowiedzią na leczenie antyretrowirusowe, jak i z działaniami niepożądanymi leków [2]. Obecnie w większości przypadków badania farmakogenetyczne są stosowane w badaniach naukowych i klinicznych, niemniej wprowadzane są również do rutynowej diagnostyki laboratoryjnej. Identyfikacja określonych dotychczas markerów związanych z metabolizmem leków antyretrowirusowych, opiera się głównie na wykrywaniu zmian pojedynczego nukleotydu (ang. single nucleotide polymorphisms SNPs), ale zastosowanie ma również rekonstrukcja haplotypów złożonych z wariantów HLA, badanie zmienności mitochondrialnego DNA, czy identyfikacja kilku sprzężonych ze sobą wariantów genetycznych. Ich wpływ praktyczny przekłada się na częstość występowania działań niepożądanych cart oraz odpowiedź na terapię antyretrowirusową [3]. Na rycinie 1 przedstawiono przegląd najszerzej badanych wariantów genetycznych związanych z występowaniem działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej. Ważnym zagadnieniem jest również badanie zmienności genetycznej gospodarza i jej wpływu na podatność i progresję zakażenia HIV. Warianty genetyczne związane z modyfikacją podatności gospodarza na zakażenie HIV i wystąpienie AIDS są związane z układem HLA, cytokinami, chemokinami oraz receptorami chemokin lub cytokin [4-6]. Mogą one zwiększać lub zmniejszać podatność na zakażenie danego osobnika HIV (zapobiegać lub ułatwiać zakażenie), ograniczać replikację wirusa, opóźniać lub przyspieszać wystąpienie klinicznych objawów AIDS [7]. Efekt wywierany przez dany allel może zależeć od badanej populacji i rasy [5]. Prace Komunikacja między pacjentem a pielęgniarką Chociaż komunikacja między ludźmi może służyć różnym celom to komunikacja pomiędzy pielęgniarką a pacjentem ma jeden nadrzędny cel. Powinna przyczyniać się do poprawy jego zdrowia. Inne cele w tej relacji, takie jak zaprzyjaźnianie się czy podnoszenie poczucia własnej wartości poprzez podkreślanie 1518 Prace swojej roli mogą być niestosowne i odwracające uwagę od sedna sprawy. Można powiedzieć, że komunikacja o której mówimy jest efektywna gdy dzięki niej osiągane są cele związane z leczeniem. Pacjent jest odpowiednio informowany o swojej sytuacji oraz leczeniu. Pielęgniarka otrzymuje lub zdobywa informacje pozwalające postawić właściwą diagnozę. Komunikacja ma oddziaływanie terapeutyczne, a dzięki niej pacjent jest zmotywowany do dostosowania się do zaleceń lekarskich. Wreszcie zgodnie z tym co się nieraz mówi pielęgniarka może odgrywać ważną rolę jako interpretatorka i wykonawczyni zaleceń lekarza. Jako pielęgniarka psychiatryczna mogę stwierdzić, że komunikacja z osobami chorymi psychicznie jest czymś szczególnym. Jest elementem leczenia i wymaga specjalistycznej wiedzy, bo przecież wielu z tych chorych wcale nie chce komunikować się z otoczeniem lub ma trudności z nadawaniem i przyjmowaniem komunikatów. Różne zaburzenia psychiczne a także każdy człowiek z osobna wymagają różnego podejścia. W swojej praktyce zawodowej spotykam się z pacjentami depresyjnymi, nerwicowymi, psychotycznymi, aspołecznymi. Każda z tych sytuacji stawia inne wymagania. Często jest tak, że diagnoza takiego pacjenta wymaga wnikliwej obserwacji gdyż on sam nie jest w stanie opisać swojego problemu, a nawet obserwowanie jego mimiki może prowadzić do fałszywych wniosków. Jednocześnie istnieje duża potrzeba komunikowania się z takimi pacjentami, ponieważ potrzebują oni wsparcia, uwagi, zrozumienia i innych oddziaływań o charakterze terapeutycznym. Ponadto na jakość komunikacji ma wpływ stopień nasilenia choroby. Inaczej komunikacja wygląda z osobą z łagodnym zespołem depresyjnym a inaczej z głęboką depresją. W trakcie swojej pracy zawodowej wypracowałam sobie taką postawę wobec chorych, która jest dobra zarówno dla nich jak i dla mnie. Sądzę, że moja postawa jest dla chorych komunikatem, nawet gdy nie jest możliwe porozumienie za pomocą słów. Staram się, aby pacjenci postrzegali mnie jako osobę godną zaufania, niezawodną i konsekwentną. W swoich komunikatach używam języka prostego i zrozumiałego. Kiedy jest to stosowne wyrażam pozytywne uczucia wobec pacjentów: ciepło, opiekuńczość, szacunek. Jednocześnie muszę być stanowcza, zwłaszcza wobec pacjentów, którzy próbują mną manipulować. Staram się rozumieć pacjentów i ich psychiczne cierpienia. Nie lekceważyć ich. Akceptować takimi jakimi są. Odnośnie komunikacji werbalnej i niewerbalnej staram się pamiętać o kilku zasadach: 1. atmosfera, którą stwarzam własną postawą będzie wpływała na interakcję z pacjentem 2. ponieważ jest to szpital, którego celem jest leczenie chorych to ja określam jakim celom ma służyć komunikowanie się z pacjentem 3. dla właściwego kontaktu powinny być rozwiązane lub przynajmniej rozpoznane sfery konfliktowe 4. obserwacja i kontakt z chorym ma służyć zmianie ich zachowania prowadzącej do poprawy stanu zdrowia. Jak powszechnie wiadomo komunikowanie się między ludźmi dzielimy na komunikowanie werbalne i niewerbalne. O precyzji komunikowania decyduje jej zbieżność, np. nasza mimika powinna być dostosowana do tego co mówimy. Zachowania pozawerbalne wyrażamy przez: - wyraz twarzy - gest i różne rodzaje ruchów ciała - sposób patrzenia, czyli kontakt wzrokowy - dotyk - sposób mówienia, np. zmiany w tonie głosu, długość pauz - sposób wykorzystania przestrzeni W komunikowaniu się z chorym psychicznie najlepiej być sobą o ile nasza postawa wobec chorego jest godna zaprezentowania. Jeżeli ktoś w stosunku do chorych psychicznie ma niewłaściwą postawę to nie powinien z nimi pracować. Jeżeli przybiera się maskę współczucia, moralizatorstwa lub koleżeńskości to może być to łatwo przez chorego rozpoznane. Chorzy psychotyczni są bardzo wyczuleni na nieszczerość uczuć. Z tego powodu każdy gest pielęgniarki, mimika, wypowiadane słowa mogą na chorego działać bardzo leczniczo lub bardzo negatywnie. W rozmowie z chorym staram się uwzględnić kilka czynników, np. dbam o to, aby nawet krótka rozmowa trwała odpowiedni do sytuacji czas przez co mogę okazać swoje zainteresowanie pacjentem. Gdy o coś pytam chorego daję mu czas do krótkiego namysłu. O ile jest to stosowne pytam również o sprawy nie dotyczące leczenia a na przykład związane z rodziną chorego lub problemami, które pacjent ma poza szpitalem. Istotną sprawą jest sposób zwracania się do chorego. Wołanie chorego po nazwisku nie należy obecnie do dobrych zwyczajów. Wszelkiego rodzaju wyśmiewanie się, lekceważenie chorych nie powinno mieć miejsca. Z drugiej strony, gdy pacjent psychotyczny opowiada na przykład o tym, co zrobiono mu w nocy kiedy spał to powinien otrzymać bezpośredni i prosty komunikat, że to co opowiada jest wynikiem choroby a nie faktem. Również wtedy, gdy wiem, że pacjent psychiatryczny nie zjada posiłków, nie przestrzega podstawowych zasad higieny lub odmawia przyjmowania leków muszę być osobą stanowczą i używać różnego rodzaju perswazji. Powszechnie znanym faktem jest, że aby wpłynąć na chorego należy wzmacniać to co dobre w postawie chorego, a nie krytykować. Aby pacjent z nami współpracował staram się stworzyć atmosferę wzajemnej sympatii. Wtedy trudno jest pacjentowi odmówić spełniania różnych zaleceń wobec osób, które okazują mu tyle dobrych uczuć. Jedną z najczęściej spotykanych chorób psychicznych na oddziale psychiatrycznym jest depresja. Z własnego doświadczenia wiem, że zbliżanie się do pacjenta depresyjnego i komunikowanie się z nim jest trudne. Przede wszystkim wycofuje się on z kontaktu. Pielęgniarka powinna unikać każdego zachowania, które mogłoby być interpretowane jako odrzucające lub lekceważące. Pacjent depresyjny czuje się bezwartościowy i brak zainteresowania jego osobą wzmacnia to uczucie. Gdy ma on wrażenie, że pielęgniarka nie interesuje się nim lecz pracuje z nim z obowiązku czuje się jeszcze bardziej bezwartościowy. Błędem wynikającym z niezrozumienia sprawy jest rozweselanie go na siłę. Uczucia pacjenta są prawdziwe a takie rozweselanie może być oznaką, że je lekceważymy. Z takim pacjentem musi odbywać się komunikacja, jeśli nawet początkowo chory nie reaguje. Pragnie on jednak by do niego mówiono, zwracano się do niego po imieniu i słuchano co mówi. Komunikatem jest również wspólne milczenie. Początkowo pacjent taki może być zdolny tylko do rozmowy na neutralne tematy, a później przejść do bardziej osobistych problemów. Na oddział psychiatryczny trafiają też pacjenci z zachowaniami aspołecznymi. Są to ludzie, którzy pozornie bardzo łatwo porozumiewają się i wchodzą w związki. Wkrótce po przybyciu próbują wszystkimi manipulować. Do rozpoznania ich zachowań konieczna jest wnikliwa obserwacja. Muszę być wtedy konsekwentna i stanowcza. Zwykle są to pacjenci 1619 Prace inteligentni, łatwo się nudzą i zaczynają wówczas wykazywać tendencję do dominacji i wykorzystywania innych. Aby móc przeciwstawiać się tym zachowaniom członkowie zespołu terapeutycznego wymieniają się swoimi spostrzeżeniami. Wiem, że wobec takiego pacjenta muszę być opanowana, spokojna, stanowcza i konsekwentna. Nie oczekuję, że pacjent taki będzie lepszy niż w rzeczywistości. Komunikowanie się z tego typu pacjentem nie powinno polegać na wdawaniu się z nim w długie dyskusje, ponieważ mogą one prowadzić do nieuzasadnionych ustępstw z naszej strony. Wyjaśnienia krótkie i jasne, stawianie granic są bardziej efektywne. Jeżeli pielęgniarka będzie widziała w takim pacjencie pewien określony typ patologii, nie będzie oczekiwała zachowań do których nie jest on zdolny. Będzie akceptowała go takiego jakim jest, nie złoszcząc się na niego i nie żywiąc do niego urazy, gdy próbuje nią manipulować. Postępowanie z pacjentem w wieku podeszłym musi z kolei uwzględniać jeszcze inne aspekty. Trzeba podtrzymywać i wzmacniać u pacjenta jego poczucie własnej wartości. Przede wszystkim pragnie on być użytecznym, trzeba go akceptować takim jaki jest- nawet jeżeli jest irytujący, powolny, zapomina się. Nie wolno go odrzucać w swym zachowaniu niewerbalnym. Pacjent w wieku podeszłym mimo swojej dezorientacji bywa łatwiejszy w kontakcie niż na przykład chory z objawami paranoidalnymi. Pacjenci w starszym wieku mogą mieć problemy ze snem, ale potrzebują odpoczynku. Często komunikuję się z tymi pacjentami jak powinni spędzać dzień. Staram się utrzymywać ich w aktywności tak długo jak tylko jest to możliwe i zniechęcać do drzemki podczas dnia jeśli ma ona później skutkować bezsennością w nocy. Podstawowym moim zadaniem jako pielęgniarki wobec pacjenta w podeszłym wieku jest zapewnienie mu bezpiecznego, uporządkowanego otoczenia, dbanie o jego fizyczne potrzeby, umożliwienie mu pracy dostosowanej do jego możliwości, chronienie go przed samym sobą gdy ma problemy z orientacją. Jednym słowem komunikuję się z takim pacjentem w bardzo wielu sprawach dotyczących życia codziennego. Często terapeutycznie wpływa wracanie z pacjentem do wspomnień. Niezależnie od postawionej diagnozy lekarskiej pacjenci, którzy trafiają na oddział i z którymi trzeba się porozumiewać w różnych sprawach bywają w swoich zachowaniach bardzo różni: wrodzy, wybuchowi, konfliktowi, labilni emocjonalnie, bierni, perfekcyjni, histeryczni, roszczeniowi, narzekający, obsesyjni itd. Aby sposób porozumiewania się odpowiadał tak różnym sytuacjom trzeba umieć słuchać, mówić, obserwować i rozumieć treści przekazywane przez pacjenta. Moja wieloletnia praca na oddziale psychiatrycznym przekonała mnie, że najlepsze wyniki osiąga się w leczeniu gdy uda nam się nawiązać kontakt z pacjentem, mobilizując tym samym jego aktywność w terapii. Nawet rozległa wiedza medyczna może mieć słabe zastosowanie, gdy nie umie się stworzyć klimatu życzliwości i zrozumienia niezbędnego dla kształtowania się prawidłowego związku terapeutycznego. Zdarza się, że mamy do czynienia z pacjentem psychiatrycznym, który ma duże trudności z pojmowaniem tego co się do niego mówi, nie jest w stanie ani słuchać ani koncentrować się. Wówczas mamy jeszcze do dyspozycji uniwersalne, zrozumiałe prawie dla wszystkich chorych komunikaty niewerbalne: uśmiech, czasami stosowny dotyk, odpowiedni ton głosu. Są to środki, które należy chorym podawać wiele razy dziennie. Regina Ptok KOMUNIKOWANIE SIĘ Z PACJENTEM AGRESYWNYM Agresja i przemoc występują najczęściej na tzw. zamkniętych oddziałach psychiatrycznych, w których leczeni są pacjenci z ostrymi psychozami. Agresja ma najczęściej miejsce rano, ponad 30% incydentów występuje pomiędzy godziną 6.00 a Najczęściej mają one miejsce w pokoju dziennego pobytu i jadalni, rzadko w pomieszczeniach terapii zajęciowej. Czas posiłków i okresy, kiedy pacjenci zgromadzeni są razem bez ściśle ukierunkowanej aktywności, prowokuje ich do zachowań agresywnych. Zachowania agresywne pacjenta na oddziale mogą wynikać z różnych przyczyn, m.in. z konieczności pozostania w nim wbrew sobie, trudności z zaakceptowaniem decyzji o pobycie w szpitalu, adaptacji do otoczenia i innych pacjentów. Bardzo często zachowania agresywne wynikają z wcześniejszych przeżyć chorego, jego warunków dorastania i wychowania w środowisku rodzinnym. Są one także obroną przed przeżyciami psychotycznymi albo urojeniami, które każą im widzieć wrogów we wszystkich lub niektórych osobach z personelu czy też innych pacjentach, którzy kogoś im przypominają. Agresja może występować w następujących grupach zaburzeń psychicznych: 1. zaburzenia osobowości. Bardzo często agresorzy są diagnozowani jako osoby z zaburzeniami osobowości. Zachowanie takie jak drażliwość, wybuchy złości, zaczepność, dokuczanie innym, ciągłe prowokowanie do walki, sprzeciwianie się, uogólniona rywalizacja i wrogość uważane są za przejaw cech osobowości, a w znacznym nasileniu zaburzeń osobowości. Sprawcy przemocy często pochodzą z rodzin, w których występował problem przemocy, przy czym albo oni sami jej doświadczali, albo byli jej świadkami pomiędzy rodzicami. Przy próbie komunikacji sprawcy przemocy jawią się jako osoby, które szybko osiągają wysoki poziom frustracji i złości, mogą reagować impulsywnie z zastosowaniem przemocy wskutek łatwej aktywacji agresji. Mówi się też o ich skłonności do uzależnień od substancji psychoaktywnych, zachowaniach manipulacyjnych, labilności nastroju. 2. zaburzenia spowodowane stosowaniem substancji psychoaktywnych. Wśród tego typu zaburzeń wiodącą rolę odgrywa alkohol. Obraz kliniczny związany ze stosowaniem substancji psychoaktywnych może być bardzo bogaty: od ostrych zatruć, poprzez zatrucia przewlekłe i uzależnienia, zespół abstynencyjny, aż po zaburzenia zachowania, nastroju, osobowości, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia świadomości, otępienia i najróżniejsze inne późne następstwa stosowania tych substancji. 3. zaburzenia w przebiegu chorób somatycznych, zaburzenia organiczne i upośledzenie umysłowe. Istnieje szereg chorób somatycznych, które mogą bezpośrednio wpływać na stan psychiczny osób chorych jak chociażby zaburzenia endokrynologiczne czy choroby układu krążenia. Także choroby tkanki mózgowej, zapalenia, guzy czy urazy mózgu oraz upośledzenia umysłowe wpływają na psychikę. Cała ta grupa chorób może mieć bezpośredni wpływ na zachowanie lub też może dawać odległe następstwa w postaci zaburzeń procesów poznawczych czy zaburzeń osobowości. 1720 Prace 4. zaburzenia zachowania. U sprawców przemocy spośród zaburzeń zachowania najistotniejsze są zaburzenia nawyków i popędów, a przede wszystkim zaburzona kontrola impulsów. Tego rodzaju zaburzenia mogą być związane z przyczynami organicznymi, z uzależnieniami, z wzorcami zachowania wyniesionymi z rodziny pierwotnej lub też z innymi uwarunkowaniami. Sprawcy przemocy mają zaburzoną kontrolę impulsów agresywnych. 5. zaburzenia preferencji seksualnych. Dotyczą przede wszystkim sprawców seksualnego wykorzystywania dzieci oraz gwałtów w związkach partnerskich. Z psychiatrycznego punktu widzenia należy uwzględnić pedofilię i sadomasochizm, chociaż homoseksualizm, oglądactwo i ekshibicjonizm zwłaszcza wobec dzieci mogą też odgrywać istotną rolę. 6. zaburzenia adaptacyjne i dysocjacyjne. Sprawcy przemocy to osoby, które wykazują niezwykle silne pobudzenie emocjonalne w kontaktach z ludźmi. Często też nie mają zdolności ekspresji emocji i efektywnego porozumiewania się, a zatem są niezdolni do zachowań asertywnych. Sytuacje konfliktowe mogą ich skłaniać do stosowania mniej efektywnych sposobów rozwiązywania problemów, jak zastraszanie czy słowna i fizyczna przemoc. W funkcjonowaniu społecznym sprawców przemocy obserwuje się zaburzenia adaptacyjne. Izolacja społeczna jest czynnikiem skorelowanym ze wszystkimi formami przemocy domowej i agresorzy często izolują się społecznie, gdyż mają trudności z tworzeniem i utrzymaniem sieci wsparcia społecznego, co zwiększa oczywiście podatność na stresy i uniemożliwia ich społecznie akceptowane rozładowanie. 7. zaburzenia afektywne. Zaburzenia agresywne występują u osób w stanie maniakalnym lub hipomaniakalnym, które z powodu braku dystansu między sobą a otoczeniem mogą z jednej strony narażać się na agresję innych, a z drugiej same zachowywać się agresywnie. Następna grupa to osoby, które mogą przejawiać agresję w przebiegu depresji, zwłaszcza tak zwanej depresji z pobudzeniem. Zaburzenia nastroju nie osiągające poziomu psychotycznego, na przykład cyklotymia i dystymia, mogą także prowadzić do omawianych zaburzeń zachowania. 8. zaburzenia psychotyczne z kręgu schizofrenii i zaburzenia urojeniowe. Zachowania agresywne występują u osób z objawami wytwórczymi, czyli urojeniami, a więc zaburzeniami myślenia, oraz halucynacjami, czyli zaburzeniami postrzegania. Z powodu choroby osoby te często zachowują się dla nas niezrozumiale i dziwacznie, mogą przejawiać zachowania agresywne. Choroba może uniemożliwić im rozpoznanie znaczenia czynu agresywnego lub powstrzymanie agresywnego zachowania. Eksplozja agresji u pacjenta bardzo rzadko pojawia się nagle i nieoczekiwanie. Agresywne zachowanie pacjenta jest zwykle poprzedzone nasilonym stresem. Muszą przy tym zaistnieć jednocześnie trzy strukturalne elementy: 1. Bieżące uwarunkowania doprowadziły do wytworzenia się u pacjenta szeregu frustracji, które wywołały reakcję łańcuchową. 2. Przeciążenie obowiązkami i przepracowaniem sprawiło, że personel nie był w stanie optymalnie realizować strategii terapeutycznych i opiekuńczych. 3. Doszło do nieszczęśliwego zbiegu okoliczności, to znaczy jakiś najczęściej banalny czynnik stał się kroplą, która przelała dzban lub mówiąc mniej obrazowo bezpośrednim katalizatorem wybuchu agresji. Przykładem może być brak rozmowy z pielęgniarką, która nie miała czasu dla pacjenta, albo odwołanie zapowiedzianej wizyty żony, a niekiedy chociażby niesmaczny posiłek. Fachowy personel jest w znacznej mierze odpowiedzialny za to, czy i na ile podopieczny stanie się pacjentem agresywnym. Personel wytwarza w sobie wrażliwość na dostrzeganie zmian zachodzących w osobowości chorego psychicznie. Jeśli nie jest to pacjent z organicznym uszkodzeniem mózgu lub jeśli nie znajduje się aktualnie w fazie ostrej paranoi zwykle można bez trudu zaobserwować stopniową eskalację zachowania, którego dopiero ostatnim etapem jest czynna agresja. Przemiana niesprawiającego większych kłopotów chorego psychicznie pacjenta w osobę groźną dla siebie samej i dla otoczenia ma w większości przypadków charakter procesualny i trwa przez pewien czas. W tym procesie rozwoju agresji wyróżnia się cztery fazy: Faza I Agresja objawia się w formie niewerbalnego naruszania granic. Pacjent pokazuje mimiką swoje lekceważenie, daje do zrozumienia, że zalecenia osoby pomagającej nie mają dla niego żadnego znaczenia. Faza II Pacjent sięga ku przemocy werbalnej, której treścią są zwykle różnego rodzaju groźby, wypowiadane w sposób mniej lub bardziej parlamentarny. Faza III Pacjent kieruje swoją agresję przeciwko rzeczom, na przykład usiłuje zdemolować pokój. Faza IV Pacjent atakuje czynnie personel, innych chorych lub popada w autoagresję. Powyższe cztery fazy mają etapy pośrednie. I tak za sygnały narastającego zagrożenia agresją należy uznać: - nietypowe dla tego pacjenta głośne mówienie, operowanie trybem rozkazującym, względnie posługiwanie się superlatywami nieprzystającymi do aktualnej sytuacji; - pasywny opór, sprzeciw i wszelkiego rodzaju zachowania, które należy zinterpretować jako stawianie ultimatum; - łamanie dotychczas obowiązujących reguł komunikacyjnych, chory nie dopuszcza, aby jego opiekun wypowiedział się do końca; wyraźnie nie słucha tego, co mamy mu do powiedzenia; próbuje nawiązać luźną konwersację z innymi obecnymi osobami, choć wie, że właśnie teraz jest adresatem wypowiedzi fachowo pomagającego; - łamanie regulaminu oraz innych obowiązujących w placówce reguł i ustaleń, posługiwanie się logiką faktów dokonanych; obserwujemy zachowanie przeczące dotychczasowej lojalności pacjenta i już osiągniętemu poziomowi współpracy z lekarzem, opiekunem czy pielęgniarką; - uszkadzanie wyposażenia pomieszczeń, w których przebywa chory; - próby zastraszania personelu; - elementy krótkotrwałej przemocy uderzanie, drapanie, popychanie innych osób. Za poważne ostrzeżenie należy uznać stan pacjenta, w którym zachowuje się on tak, jak gdyby nie dochodziły do niego bodźce zewnętrzne. Chory nie reaguje na słowa, siedzi bez ruchu wpatrzony w jeden punkt. Psychiatra określa ten stan mianem wewnętrznej fragmentacji człowiek nie jest 18 Pokazać jeszcze
BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie 100-lecie Szpitala Chirurgicznego im. Ludwika Rydygiera w Częstochowie. Nagrody Bardziej szczegółowo Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych
Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych Zbiór przepisów prawnych dotyczących uprawnień dzieci i młodzieży niepełnosprawnych i ich rodzin Stan prawny: październik 2013 2 Materiał Bardziej szczegółowo PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM
Nr ewid. 19/2012/P/11/093/KZD Informacja o wynikach kontroli PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność Bardziej szczegółowo Człowiek - najlepsza inwestycja
MATERIAŁY DYDAKTYCZNE DLA UCZESTNIKÓW KURSU SPECJALISTYCZNEGO KOMPLEKSOWA PIELĘGNIARSKA OPIEKA NAD PACJENTEM Z NAJCZĘSTSZYMI SCHORZENIAMI WIEKU PODESZŁEGO opracowane w ramach projektu systemowego Rozwój Bardziej szczegółowo LIDERZY ZMIAN W OCHRONIE ZDROWIA
LIDERZY ZMIAN W OCHRONIE ZDROWIA Warszawa 2014 Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Ewa Fonkowicz Łamanie Kamila Tomecka Projekt graficzny okładki i stron tytułowych Studio Kozak Źródło zdjęcia Bardziej szczegółowo Konto: PKO BP S.A. II o/gorzów Wlkp. nr 34 1020 1967 0000 8602 0044 9249
r BIULETYN INFORMACYJNY OIPiP w Gorzowie Wlkp. WYDAWCA: Okręgowa Izba Pielęgniarek i PołoŜnych w Gorzowie Wlkp. (do uŝytku wewnętrznego) ul. Obrońców Pokoju 60/1-2, 66-400 Gorzów Wlkp., tel.: (0-95) 729 Bardziej szczegółowo W numerze: grudzień 2012r. - styczeń 2013r.
W numerze: Kalendarium Wybrane zagadnienia z działalności Rady Opolski Hipokrates 2012 Konferencja - Odpowiedzialność Zawodowa Pielęgniarek i Położnych, Realizacja Praw Pacjenta Szpital bez bólu Kierownicza Bardziej szczegółowo Procesy zarządzania zasobami ludzkimi w służbie zdrowia
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Procesy zarządzania zasobami ludzkimi w służbie zdrowia Marek Bugdol, Justyna Bugaj, Izabela Stańczyk ISBN 978-83-62182-33-6 Państwowa Medyczna Wyższa Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 4 lutego 2014 r. Poz. 118. UCHWAŁA Nr 238 RADY MINISTRÓW. z dnia 24 grudnia 2013 r.
MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 lutego 2014 r. Poz. 118 UCHWAŁA Nr 238 RADY MINISTRÓW z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie przyjęcia dokumentu Założenia Długofalowej Bardziej szczegółowo Od Dyrektora Naczelnego
Od Dyrektora Naczelnego Rozpoczęliśmy czas zmian. Początek jest bardzo dobry. Jednak dużo ważniejsze od tego jak się zaczyna, jest to, jak się koń czy. Po pełnej mobilizacji wszystkich pracowników ACK Bardziej szczegółowo IV AKADEMIA PIELĘGNIARSTWA KONFERENCJA NAUKOWO SZKOLENIOWA
Wybrane aspekty opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą i noworodkiem IV AKADEMIA PIELĘGNIARSTWA Wybrane aspekty opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą i noworodkiem WROCŁAW, 03 PAŹDZIERNIKA 2011 R. SPONSORZY: Bardziej szczegółowo 8-9 2010. Egzemplarz bezpłatny. nr 8-9 (236-237) Kasa dla lekarza. www.gazetalekarska.pl. sierpień-wrzesień 2010
. Egzemplarz bezpłatny 8-9 2010 Kasa dla lekarza 1 Akcja kasa! wspomniałam wcześniej uprawnia do zwolnienia od obowiązku posiadania kasy fiskalnej. W numerze między innymi 2 Niniejsze opracowanie stanowi Bardziej szczegółowo Lokalny Program Ochrony Zdrowia Psychicznego dla Powiatu Gryfińskiego na lata 2011-2015
Załącznik do Uchwały Nr VIII/70/2011 Rady Powiatu w Gryfinie z dnia 29.09.2011 r. Lokalny Program Ochrony Zdrowia Psychicznego dla Powiatu Gryfińskiego na lata 2011-2015 Gryfino, 2011 rok Spis treści: Bardziej szczegółowo Krajowe podmioty udzielające porad i informacji prawnych i obywatelskich
Publikacja dostępna w Bibliotece INPRIS na stronie internetowej www.inpris.pl Paweł Maranowski Agata Witkowska Krajowe podmioty udzielające porad i informacji prawnych i obywatelskich Opracowanie powstało Bardziej szczegółowo PANACEUM. Tyle samorządu, ile to możliwe. Uwaga! nr 6 (154) czerwiec 2010. Od redakcji NOWE OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE OC LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW
PANACEUM nr 6 (154) czerwiec 2010 Pismo Okręgowej Izby Lekarskiej w Łodzi 93-005 Łódź, ul. Czerwona 3, www.oil.lodz.pl biuro@oil.lodz.pl Wydawca Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi Komisja Informacyjno-Wydawnicza Bardziej szczegółowo Kraków, nr 100, wrzesień październik 2011
Kraków, nr 100, wrzesień październik 2011 To ostatnia szansa na zmiany! Wchodzę do gry! Grażyna GAJ Przewodniczę organizacji międzyzakładowej Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, Bardziej szczegółowo Zarządzanie podmiotami leczniczymi bezpieczeństwo pacjentów i sposoby ograniczania ryzyka szpitali
Zarządzanie podmiotami leczniczymi bezpieczeństwo pacjentów i sposoby ograniczania ryzyka szpitali Zarządzanie podmiotami leczniczymi bezpieczeństwo pacjentów i sposoby ograniczania ryzyka szpitali Redakcja Bardziej szczegółowo Diagnostyka obrazowa: RTG, tomografy Wywiad z prof. Zbigniewem Rybickim Czystość w szpitalu
ISSN 1899-97-86 www.nowoczesna-klinika.pl maj-czerwiec (5-6) 2013 Diagnostyka obrazowa: RTG, tomografy Wywiad z prof. Zbigniewem Rybickim Czystość w szpitalu W NUMERZE WYDARZENIA 4-13 WYWIAD 14-19 Oddziały Bardziej szczegółowo OKRĘGOWA IZBA. Pielęgniarek i Położnych POZNAŃ BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-1029
OKRĘGOWA IZBA Pielęgniarek i Położnych POZNAŃ BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-1029 MOIM ZDANIEM Czas Prezentów 1 Normy zatrudnienia 2-3 Misyjna posługa 4-5 Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Grunwaldzka Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz. 640. UCHWAŁA Nr 104 RADY MINISTRÓW. z dnia 18 czerwca 2013 r.
MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz. 640 UCHWAŁA Nr 104 RADY MINISTRÓW z dnia 18 czerwca 2013 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Kapitału Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli realizacji programów wspierających wzrost zatrudnienia osób niepełnosprawnych
N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I DEPARTAMENT PRACY, SPRAW SOCJALNYCH I ZDROWIA KPZ-4101-04/2010 Nr ewid.: 11/2011/P/10/096/KPZ Informacja o wynikach kontroli realizacji programów wspierających Bardziej szczegółowo PRAWA REPRODUKCYJNE W POLSCE
PRAWA REPRODUKCYJNE W POLSCE skutki ustawy antyaborcyjnej RAPORT WRZESIEŃ 2007 Praca zbiorowa pod redakcją Wandy Nowickiej Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny Federacja uzyskała Specjalny Status Bardziej szczegółowo Biuletyn informacyjny
Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia jednostka Ministra Zdrowia Biuletyn informacyjny KWIECIEŃ 2013, WYDANIE DZIEWIĄTE Koordynator Projektów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia W tym numerze: Bardziej szczegółowo Sztukmistrz z Miodowej. ROZMOWA O ZDROWIU: Sztuka właściwej komunikacji z pacjentem Jacek Dąbała PISMO IZB LEKARSKICH
ROZMOWA O ZDROWIU: Sztuka właściwej komunikacji z pacjentem Jacek Dąbała EGZEMPLARZ BEZPŁATNY ISSN 0867-2164 5 2014 PISMO IZB LEKARSKICH Sztukmistrz z Miodowej 26 Stomatologia Wszyscy jesteśmy lekarzami Bardziej szczegółowo AKTYWIZACJA ZAWODOWA I ŁAGODZENIE SKUTKÓW BEZROBOCIA OSÓB POWYŻEJ 50. ROKU ŻYCIA
KPS-4101-03-00/2013 Nr ewid. 176/2013/P/13/111/KPS Informacja o wynikach kontroli AKTYWIZACJA ZAWODOWA I ŁAGODZENIE SKUTKÓW BEZROBOCIA OSÓB POWYŻEJ 50. ROKU ŻYCIA MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli Bardziej szczegółowo Psychiatria środowiskowa w województwie pomorskim wybrane aspekty
Agnieszka Wojtecka Psychiatria środowiskowa w województwie pomorskim wybrane aspekty Wydanie I Gdańsk 2011 Copyright by Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych, Gdańsk 2011 Autor: Agnieszka Wojtecka, Bardziej szczegółowo Gazeta Szpitalna 1. Życzę, oby następny rok był czasem patrzenia w przyszłość, a nie tylko rozważaniem nad czasem minionym.
Gazeta Szpitalna 1 Czas przełomu roku, to czas podsumowań, podziękowań i życzeń. Podsumowując nie sposób pominąć wydarzeń, w których uczestniczyliśmy i które odcisnęły swój ślad na wizerunku Szpitala. Bardziej szczegółowo ORGANIZACJA SYSTEMÓW ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO ZUS DLA CELÓW RENTOWYCH ORAZ ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Prezes Rady Ministrów RM 10-138-10 Druk nr 3488 Warszawa, 15 października 2010 r. Pan Grzegorz Schetyna Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Szanowny Panie Bardziej szczegółowo PożyCZka dla PraCoWnikóW służby ZdroWia
PożyCZka dla PraCoWnikóW służby ZdroWia 19 502 www.aliorbank.pl oferta specjalna rata tylko 22 zł miesięcznie za każdy 1000 zł pożyczki wypłata środków nawet w 1 dzień 0% prowizji do 150 tys. zł bez poręczycieli Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres