Source: http://docplayer.pl/2305213-W-n-i-o-s-e-k-o-przyznanie-jednorazowych-srodkow-na-rozpoczecie-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2018-03-23 19:18:57
Legal References Found: Art. 46
 art. 107
 art. 2
 art. 2
 art. 107
 art. 62
 art. 62
 art. 37

Document Content:
1 WNIOSKODAWCA (miejscowość i data) (imię i nazwisko) (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)... (numer telefonu) Powiatowy Urząd Pracy Człuchów ul. Jerzego z Dąbrowy 1a Tel , Fax P o d s t a w a p r a w n a : STAROSTA CZŁUCHOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CZŁUCHOWIE 1. Art. 46 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) 2. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457 z późn. zm. ), 3. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), 4. ustawa z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm. ). 5. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311) U W A G A : Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie. Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania dotacji. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. Środki publiczne przeznaczone na dotację są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Wnioskodawcą może być bezrobotny, absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz.U. z 2011 r. Nr 43, poz. 225 i Nr 205, poz. 1211) oraz absolwent klubu integracji społecznej, o którym mowa w art. 2 pkt 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY BEZROBOTNEJ ZAREJESTROWANEJ Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA WIZYTY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej Wnioskowana kwota...złotych brutto, słownie:... - z przeznaczeniem na:... (rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej ) 1
2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.Adres do korespondencji:... 2.Wiek... stan cywilny Nr ewidencyjny (PESEL) Dowód osobisty : seria. numer NIP Adres . 7.Współmałżonek:... (imię i nazwisko) (seria i nr dowodu osobistego) 8. Miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu współmałżonka Rozdzielność majątkowa: W sytuacji rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię dokumentu o rozdzielności majątkowej. Jeśli występuje wspólnota majątkowa, współmałżonek musi wyrazić zgodę na udzielenie wnioskodawcy środków na podjęcie działalności gospodarczej. Jeżeli wnioskodawca jest rozwodnikiem należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego ten fakt. 10.Osoby pozostające na utrzymaniu: (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa, data urodzenia ) 11. Wykształcenie : a) poziom wykształcenia (właściwe zaznaczyć) podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe licencjackie wyższe magisterskie/inżynierskie b) nazwa ukończonych szkół ( należy wpisać chronologicznie nazwy ukończonych szkół zgodnie z załączonymi do wniosku kserokopiami świadectw ukończenia szkół) : 12. Zawód i staż pracy a) zawód wyuczony:... b) staż pracy ogółem ( w latach, miesiącach ):... 2
3 c) dodatkowe kwalifikacje (należy wymienić ukończone szkolenia oraz uprawnienia, ze szczególnym uwzględnieniem tych, które są przydatne do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej prosimy załączyć kserokopie odpowiednich dokumentów np. certyfikaty, zaświadczenia, dyplomy): 13. Ostatnie miejsce pracy Tryb, data i przyczyna ustania zatrudnienia - (załączyć kserokopię ostatniego świadectwa pracy) Data zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Człuchowie : Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą? TAK NIE (jeśli tak proszę podać rodzaj oraz termin prowadzonej działalności, a także przyczyny jej likwidacji załączyć zaświadczenie o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej) w okresie od..do.. w okresie od..do.. 17.Czy Pan/i posiada zobowiązania cywilnoprawne (kredyt bankowy, pożyczka konsumpcyjna, hipoteczna, alimenty, egzekucja komornicza)? TAK NIE (jeśli tak proszę podać, z jakiego tytułu, w jakiej wysokości, wobec kogo, formę zabezpieczenia i warunki spłaty) 3
4 II.OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1.Główny rodzaj działalności, którą zamierza Pan/Pani podjąć zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r. poz. 672 z późn.zm.) : Działalność wytwórcza...pkd. Działalność budowlana (wskazać rodzaj)....pkd. (wskazać rodzaj) Działalność handlowa...pkd (wskazać rodzaj) Działalność usługowa...pkd (wskazać rodzaj) Działalność zawodowa pkd (wskazać rodzaj) Inna...PKD (wskazać rodzaj) Informacje o PKD można uzyskać w Głównym Urzędzie Statystycznym w Chojnicach lub portalach internetowych np. 2.Krótki opis planowanej działalności gospodarczej (cel, misja, motywacja, przyczyny dla których decyduje się Pan/Pani na rozpoczęcie działalności gospodarczej) 4
5 3. Siedziba firmy Miejsce prowadzenia działalności Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej... (Działalność gospodarcza - dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej - nie może nastąpić przed otrzymaniem środków na konto bezrobotnego, wskazany termin jest terminem planowanym). 6. Forma prawna planowanej działalności gospodarczej. 7. Planowana działalność gospodarcza: nie wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień /koncesji/ zezwoleń wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień /koncesji/ zezwoleń jakich: 8. Przewidywana forma opodatkowania ( właściwe zaznaczyć ) zasady ogólne skala podatkowa 18% lub 32% zasady ogólne jednolita 19% stawka podatku ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa 9. Działania podjęte na rzecz uruchomienia działalności gospodarczej : a) pozyskanie lokalu : lokal własny dostarczyć kserokopię aktu własności nieruchomości powierzchnia w m² przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej... lokal wynajęty dostarczyć wstępną umowę najmu lub oświadczenie o możliwości wynajmu powierzchnia w m² przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej.. lokal użyczony dostarczyć oświadczenie o użyczeniu powierzchnia w m² przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej... 5
6 10. Stan techniczny pomieszczeń (planowane remonty, adaptacje, itp.) Posiadany sprzęt ( maszyny, urządzenia, narzędzia, wyposażenie, środki transportu) jeżeli jest to wymienić: Czy zamierza Pan/i zatrudniać pracowników jeśli tak to proszę podać stanowiska, ilość osób, przewidywany termin zatrudnienia Przewidywany całkowity koszt podjęcia działalności gospodarczej., w tym: - środki wnioskowane - środki własne... III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU KONKURENCJI 1. Informacja o dokonanym rozeznaniu i nawiązanych kontaktach z przyszłymi dostawcami, odbiorcami, kontrahentami ( np. dostarczyć wstępne oświadczenia o planowanej współpracy) Charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działają firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością i czy stanowią zagrożenie dla planowanego przedsięwzięcia). 6
7 IV. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE ŚRODKI WŁASNE ŚRODKI FP/EFS RAZEM RAZEM :... (miejscowość i data). (czytelny podpis wnioskodawcy) 7
8 V. Szczegółowa specyfikacja wydatkowania wnioskowanej kwoty ( wpisać tylko pozycje które będą zakupione ze środków FP/EFS). Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE TERMIN PONIESIENIA WYDATKU KWOTA RAZEM :. (miejscowość i data).. (czytelny podpis wnioskodawcy) 8
9 VI. ZABEZPIECZENIE a) Poręczycielem może być osoba fizyczna : - pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub określony co najmniej 2 lata, nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, - prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości kserokopia PIT za ostatni rok o osiągniętych dochodach - prowadząca gospodarstwo rolne zaświadczenie z Urzędu Gminy o osiągniętych dochodach - osoba posiadająca prawo do emerytury lub renty decyzja o przyznaniu emerytury lub renty. b) Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy. c) W przypadku małżeństwa poręczycielem może być jedno z małżonków. d) Do podpisania umowy stawiają się wnioskodawca, małżonek wnioskodawcy, poręczyciele i małżonkowie poręczycieli. e) W szczególnych przypadkach Starosta może zażądać dodatkowych dokumentów od poręczycieli. f) Koszty zabezpieczenia ponosi wnioskodawca. Proponowane formy zabezpieczenia: a. poręczenie wg prawa cywilnego: /imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL, miejsce pracy/ /imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL, miejsce pracy/ b. weksel z poręczeniem wekslowym (aval) c. gwarancja bankowa d. zastaw na prawach lub rzeczach e. blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji procedury związanej z rozpatrzeniem wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Człuchowie (zwany dalej PUP ) w tym na zamieszczenie ich w gablocie jako informacji o wynikach oceny złożonych wniosków oraz na przetwarzanie moich danych osobowych (imię nazwisko, adres, numer telefonu) na potrzeby badań i statystyk realizowanych lub zlecanych przez PUP, bądź inne nadrzędne nad PUP jednostki, w celu monitoringu działalności gospodarczej rozpoczętej w związku z otrzymanymi jednorazowo środkami (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) 9
10 Przewidywane przychody i koszty prowadzonej działalności gospodarczej - licząc od I miesiąca rozpoczętej działalności gospodarczej. Wyszczególnienie I m-c II m-c III m-c IV m-c V m-c VI m-c VII m-c VIII m-c IX m-c X m-c XI m-c XII m-c RAZEM A. PRZYCHODY 1. sprzedaż towarów, produktów, usług 2. inne RAZEM PRZYCHODY B. KOSZTY 1. Zakup materiałów, towarów, usług 2.Zus właściciela ( bez składki zdrowotnej ) 3.Wynagrodzenie pracowników + ZUS 4.Opłata za najem lokalu 5. Transport /własny, obcy/ 6.Opłaty eksploatacyjne /energia, woda, gaz, co./ 7.Inne koszty /telefon, reklama, biuro rachunkowe, bank. 8.Inne usługi RAZEM KOSZTY C. ZYSK BRUTTO w zł /A-B/ Podatek dochodowy/.../ Składka zdrowotna D. ZYSK NETTO D= C-podatek składka zdrowotna 10
11 Załącznik nr 1 (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. nie otrzymałem/am, bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam, że działalność gospodarcza została zakończona w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 4. nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 5. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6. nie składałem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 7. jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), gdyż w roku w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie korzystałam/-em ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczającą kwotę EURO; 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku : a) nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, zwanej dalej ustawą ; b) z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o których mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; c) po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 9. Dane zawarte we wniosku podałem/(am) zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym; 10. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną; 11. Przyjmuję do wiadomości, że Staroście za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Człuchowie przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłożyć na żądanie niezbędne dokumenty oraz umożliwić wizję lokalną.. (data i miejscowość). (czytelny podpis) 11
12 ZAŁĄCZNIKI : 1. Oświadczenie Wnioskodawcy- załącznik nr 1; 2. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, kserokopie wszystkich zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy, w roku w którym Wnioskodawca ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy należy wypełnić pkt I Załącznika Nr 2wniosku); 3. W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy należy wypełnić pkt II Załącznika Nr 2 Wniosku; 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm. ); 5. Kserokopia aktu własności nieruchomości, umowy najmu lub oświadczenia o możliwości wynajmu; 6. W przypadku gdy działalność wymaga koncesji Kserokopia przyrzeczenia koncesji; 7. Kserokopia dokumentów potwierdzających kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, posiadane uprawnienia, szkolenia związane z kierunkiem planowanej działalności (świadectwa pracy, zaświadczenia o ukończeniu szkoleń w danym zawodzie itp.); 8. Kserokopia dokumentów potwierdzających wykształcenie; 9. W przypadku wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej kserokopia zaświadczenia o wykreśleniu z ewidencji gospodarczej; 10. Zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011r. Nr 23, poz. 1381). 12