Source: http://docplayer.pl/68004148-Wniosek-o-przyznanie-jednorazowo-srodkow-dofinansowania-na-podjecie-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2019-01-16 02:22:39
Legal References Found: art. 62
 art. 62
 art. 37
 art. 37
 art. 107
 art. 233
 Art. 46

Document Content:
WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej - PDF
Download "WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej"
Bogdan Murawski
1 Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2017 Tarnów, dnia... pieczęć wpływu wniosku Znak sprawy: WIRP 2017 WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię: Adres miejsca zamieszkania: Adres do doręczeń: Data urodzenia:... nr telefonu: Nr PESEL:... nr NIP: Seria i nr dowodu osobistego:... wydanego przez Wykształcenie (poziom i kierunek): Zawód ostatnio wykonywany: Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tarnowie: Numer osobistego rachunku bankowego: Czy prowadził(-a) Pan(-i) działalność gospodarczą na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej? (właściwe zaznaczyć) TAK NIE (w przypadku odpowiedzi twierdzącej należy wymienić rodzaj działalności, okresy prowadzenia, przyczynę rezygnacji):... II. KWOTA PRZEZNACZONA NA PRZEDSIĘWZIĘCIE 1. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... zł, słownie:... złotych III. PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA I OCENA RYNKU 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, którą Pan(-i) zamierza podjąć: produkcyjna handlowa usługowa 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):... /należy podać jeden symbol PKD/ 3. Adres głównego miejsca prowadzenia działalności gospodarczej:... 1
2 4. Charakterystyka planowanej działalności: 5. Główni odbiorcy produktów lub usług: 6. Jakie jest zapotrzebowanie na rynku na dane produkty / usługi Mocne i słabe strony planowanej działalności gospodarczej: Mocne strony:... Słabe strony: Ocena ryzyka: Potencjalne ryzyko, które może przyczynić się do upadku planowanej działalności: Propozycja działań zaradczych: IV. WSKAZANIE DZIAŁAŃ PODJĘTYCH NA RZECZ ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W celu prowadzenia działalności gospodarczej posiadam (właściwe wypełnić): 1. Lokal własny o pow.... m 2 2. Lokal wynajęty / użyczony / w dzierżawie* o pow.... m 2 umowa zawarta jest od... na okres Maszyny i urządzenia (należy wymienić oraz podać ich wartość): 4. Inne (należy wymienić oraz podać ich wartość): 5. Niezbędne wymagane pozwolenia, uprawnienia, itp.: 2
3 6. Odbyte szkolenia w zakresie działalności gospodarczej planowanej do uruchomienia: V. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Źródło finansowania Lp. Wyszczególnienie 1. Adaptacja i remont lokalu/meble: środki własne dofinansowanie z PUP 2. Zakup towaru/materiału/surowca: 3. Maszyny/urządzenia/inne: 4. Usługi i materiały reklamowe: 3 Ogółem:
4 VI. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOFINANSOWANIA:... Lp VII. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA Wyszczególnienie zakupów (należy podać nazwę, typ, model, itp.) Sprzęt nowy używany Ilość Ogółem: Cena w zł (brutto) 4
5 VIII. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Zestawienie przewidywanych wyników finansowych na dwa kolejne lata działalności: Lp. Wyszczególnienie Pierwszy rok Drugi rok 1. Przychody 2. Koszty, w tym: - surowce, materiały i towary - wynagrodzenia pracowników (brutto) + składki ZUS - składki ZUS właściciela - czynsz - media (energia, gaz, woda, CO, itp.) - koszty administracyjne (reklama, poczta, telefon, itp.) - inne koszty 3. Zysk brutto (1-2) IX. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałem(-am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.) - zwanej dalej ustawą, rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1380), a w szczególności: 1) otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(-am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2) posiadam / nie posiadam* wpis(-u) do ewidencji działalności gospodarczej; 2a) posiadałem(-am) / nie posiadałem(-am)* wpis(-u) do ewidencji działalności gospodarczej; W przypadku posiadania (aktualnie lub w przeszłości) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej należy oświadczyć: zakończyłem(-am) / nie zakończyłem(-am)* działalność(-ci) gospodarczą(-ej) w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3) w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia; 4) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem(-am) / nie byłem(-am)* karany(-a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny; 5) zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6) złożyłem(-am) / nie złożyłem(-am)* do innego starosty wniosku o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 7) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: - nie odmówiłem(-am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, - nie przerwałem(-am) z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(-am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 8) uzyskam wpis do ewidencji działalności gospodarczej i rozpocznę działalność po otrzymaniu środków na wskazany przeze mnie rachunek bankowy; 9) w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe otrzymałem (-am) / nie otrzymałem (-am)* środki(-ów) stanowiące(-ych) pomoc publiczną de minimis (w przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy dołączyć do wniosku zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej albo informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej); 5
6 10) działalność gospodarcza, którą zamierzam rozpocząć w ramach wnioskowanych środków jest / nie jest* działalnością zarobkową w zakresie transportu drogowego towarów; 11) spełniam warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1). Dofinansowanie jest udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. Ponadto oświadczam, że zapoznałem (-am) się z Zasadami przyznawania jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej lub działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tarnowie. X. UWAGI OGÓLNE 1. W celu właściwego przygotowania wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej należy dokładnie zapoznać się z treścią wniosku i odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli niektóre zagadnienia wymagają szerszego opisu, prosimy opracować je na oddzielnym arkuszu zachowując numerację jak we wniosku. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia oraz zajęcia przez Urząd właściwego stanowiska. 2. Termin rozpatrzenia wniosku rozpoczyna się od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku. W przypadku nieuzupełnienia wymaganych dokumentów wniosek pozostanie bez rozpatrzenia. 3. Wnioski niekompletne, nieczytelne lub w inny sposób niezgodne z wymogami formalnymi nie będą rozpatrywane. 4. Złożony wniosek wraz z załączoną dokumentacją nie podlega zwrotowi. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawienia się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. 6. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania dofinansowania. 7. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku warunkiem zawarcia umowy jest ustanowienie zabezpieczenia ewentualnej spłaty przyznanego dofinansowania. 8. Przy podpisywaniu umowy wymagana jest zgoda i obecność współmałżonków poręczycieli. 9. Rozliczenie wydatkowanych kwot przedkładane będzie na zestawieniu stanowiącym załącznik do umowy. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. ( Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą data złożenia wniosku czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić ZAŁĄCZNIKI Do rozpatrzenia wniosku niezbędne jest załączenie wypełnionego formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (formularz dostępny jest w siedzibie Urzędu lub na stronie internetowej
WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2017 Tarnów, dnia... p pieczęć wpływu wniosku Znak sprawy: WIRP 2017 WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O
WNIOSKODAWCA... / miejscowość, data /... / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania, kod pocztowy /... / ulica, nr domu / Powiatowy Urząd Pracy... w Gryficach / nr telefonu / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :...
Data... POWIATOWY URZĄD PRACY w PODDĘBICACH Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia
WNIOSKODAWCA... (imię i nazwisko)... Grudziądz, dnia...... (adres miejsca zamieszkania) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 W N I O S E K o przyznanie
... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP/ wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie * lub
. Łuków, dn.... 2015 r. (imię i nazwisko). (nr PESEL). (data ostatniej rejestracji w PUP) Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna:
ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)
Załącznik nr 1 do wniosku ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) 1. W związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie
Starosta Powiatu Starogardzkiego Powiatowy Urząd Pracy w Starogardzie Gd. tel. (58) 72 707 10 wew. 34 (www.pup.starogard.pl) CAZ -PI...2016... (znak sprawy w rejestrze PUP) WNIOSEK o przyznanie jednorazowo
... przez kogo wydany, data wydania Starosta Bieszczadzki Powiatowy Urząd Pracy w Ustrzykach Dolnych WNIOSEK
nazwisko i imię... adres zamieszkania... seria i nr dowodu osobistego... przez kogo wydany, data wydania Starosta Bieszczadzki Powiatowy Urząd Pracy w Ustrzykach Dolnych WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu
Pajęczno, dnia... Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
Powiatowy Urząd Pracy w Mławie Centrum Aktywizacji Zawodowej W N I O S E K
W N I O S E K. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
...... (miejscowość i data) (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Wniosek nr. zarejestrowany... w Rejestrze wniosków CAZ.IRP-6300 (seria i nr dowodu osobistego, organ wyd.)... (PESEL)...
Pajęczno, dnia... Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
... imię i nazwisko. ... adres. ... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku
WNIOSKODAWCA: osoba bezrobotna, absolwent centrum integracji społecznej (CIS), absolwent klubu integracji społecznej (KIS) 1. Pułtusk,...... imię i nazwisko... adres... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI
W N I O S E K. o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej
WNIOSKODAWCA: osoba bezrobotna, absolwent centrum integracji społecznej (CIS), absolwent klubu integracji społecznej (KIS) 1. Pułtusk,...... imię i nazwisko... adres... numery telefonów W N I O S E K STAROSTA
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia)... 2. Stan cywilny:...
WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej
... (pieczęć kancelaryjna) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH UWAGA: Wniosek należy wypełnić w sposób zrozumiały i czytelnie. Dane zawarte we wniosku
W N I O S E K. Adres wnioskodawcy: Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. Wnoszę o:
Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. W N I O S E K Wnoszę o: przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie... zł UWAGA: kwota przyznanych środków
1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Stan cywilny NIP...PESEL...
WNIOSKODAWCA. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania). miejscowość, data. nr rej. wniosku. WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej PKD 2007 (informacje
WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej
... (pieczęć kancelaryjna) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych
Projekt Różne drogi jeden cel współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VI - Poddziałania 6.1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki WNIOSKODAWCA..... miejscowość,
... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku
WNIOSKODAWCA: osoba bezrobotna, absolwent centrum integracji społecznej (CIS), absolwent klubu integracji społecznej (KIS) 1. Pułtusk, dn....... imię i nazwisko... adres... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI
WNIOSKODAWCA... (miejscowość, data). imię i nazwisko.... nr telefonu GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej w ramach środków Funduszu Pracy. podstawa
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych Pajęczno, dnia... Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna Art.
adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej