Source: http://docplayer.pl/983344-Wniosek-kredytowy-nazwa-rejestru-krs-nip-regon.html
Timestamp: 2017-08-20 21:24:40
Legal References Found: art. 24
 art. 24
 art. 105
 art. 13
 art.24
 art. 105
 art. 105
 art. 105

Document Content:
1 Załącznik nr 10 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data rozpoczęcia działalności Nr telefonu Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko: Numer telefonu: Główni udziałowcy firmy: Imię i nazwisko/ Nazwa Adres/ Siedziba Nr dowodu tożsamości/ PESEL/ REGON/ NIP Wielkość posiadanych udziałów PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO/ MAJĄTKOWO/ ORGANIZACYJNIE/ PERSONALNIE: Imię i nazwisko/ Nazwa Nr dowodu tożsamości/ PESEL/ REGON/ NIP Rodzaj powiązania Rodzaj prowadzonej działalności: 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU Rodzaj kredyt w rachunku bieżącym aneks kredytu w rachunku bieżącym kredyt inwestycyjny kredyt obrotowy kredytowa linia hipoteczna Kwota (w PLN)
2 Słownie Okres kredytowania od do Przeznaczenie kredytu bieżąca działalność firmy (zaznaczyć w przypadku kredytu obrotowego lub w rachunku bieżącym) kredyt inwestycyjny lub hipoteczna linia kredytowa (należy opisać przeznaczenie kredytu): Jeżeli wniosek o kredyt obrotowy należy przejść do pkt. 3 Jeżeli wniosek jest o kredyt w rachunku bieżącym należy przejść do pkt. 7 Całkowity koszt przedsięwzięcia w PLN: Dotychczas poniesione nakłady Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ ROK) TERMIN ODDANIA DO EKSPLOATACJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN OSIĄGNIĘCIA PLANOWANEJ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ (MIESIĄC/ ROK) Wysokość środków własnych: Kredyty bankowe 3. KARENCJA W SPŁACIE KAPITAŁU:.. miesięcy 4. TERMINY URUCHOMIENIA ORAZ TRANSZE KREDYTU: 5. SPŁATA KREDYTU: Okres spłaty Spłata kredytu następować będzie z: od do rachunku bieżącego rachunku pomocniczego nr. płatność przelewem lub gotówkową na rachunek kredytu Strona 2 z 5
3 Terminy spłaty: 6. SPŁATA ODSETEK: Termin spłaty:. 7. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) II. Oświadczenia 1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą/ nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został/ nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5) Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/ współmałżonką** 6) Oświadczam/y, że posiadam/y/ nie posiadam/y* rachunki bankowe w innych bankach: 7) Oświadczam/y, że posiadam/y/ nie posiadam/y* kredyty lub gwarancję w innym banku/instytucji finansowej* w kwocie:. 8) Ubiegałem się/ nie ubiegałem się*/ ubiegam się/ nie ubiegam się* w ciągu ostatniego roku o kredyt lub gwarancję w innym banku/ instytucji finansowej* w kwocie:. 9) Posiadam/ nie posiadam* inne zobowiązania:.. 10) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim. 11) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są/ nie są* członkami Banku Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub w Zarządzie Banku: 12) Upoważniam/Nie upoważniam* Bank na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 13) Upoważniam/Nie upoważniam* Bank na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a, 4 a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665 z późń. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu. 14) Upoważniam/Nie upoważniam* Bank oraz Bank Polskiej Spółdzielczości S.A., na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późń. zm.) do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, przy ul. Postępu 17a, Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 15) Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych w celu reklamy produktów i usług Banku na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.). Strona 3 z 5
4 16) Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz z późń. zm.). 17) Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Aleksandrowie Łódzkim z siedzibą w Aleksandrowie Łódzkim, przy ul. Senatorskiej 2a, Aleksandrów Łódzki, że: 1) Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 3) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art ustawy o ochronie danych osobowych; 4) podanie danych jest dobrowolne. 18) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim z siedzibą w Aleksandrowie Łódzkim przy ul. Senatorskiej 2a, Aleksandrów Łódzki oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzki, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Łódzkim czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 19) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 20) Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. Bank informuje, że dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będzie przetwarzać wyłącznie w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Ponadto Bank informuje o prawie osoby udostępniającej swoje dane, że w przypadku danych przetwarzanych na mocy odrębnej zgody ma Pan/Pani prawo sprzeciwu, a także odwołania zgody w każdym czasie na ich przetwarzanie w celach reklamy produktów i usług Banku lub na ich przekazywanie innym podmiotom przez Bank. Podanie Bankowi danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) Strona 4 z 5
5 Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy* Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego. (miejscowość, data) (podpis Współmałżonka / i Wnioskodawcy) Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę i określające jego status prawny (kopie dokumentów stwierdzających tożsamość, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, REGON, NIP, KRS, zaświadczenie o nie figurowaniu w rejestrze dłużników niewypłacalnych w KRS, inne) koncesje lub zezwolenia na wykonywanie określonej działalności (praktyka lekarska, kancelaria prawna, kancelaria adwokacka i radców pranych, wolne zawody, itp) dokumenty określające sytuacje gospodarczo-finansową i majątkową Wnioskodawcy (dane finansowe z ostatnich dwóch lat i roku bieżącego, bilans, rachunek zysku i strat, deklaracje podatkowe, aktualne zaświadczenia z US i ZUS, informacje o zobowiązaniach pozabilansowych, kwestionariusz osobisty, wyceny majątku, wykaz posiadanych maszyn, umowy najmu, majątek obrotowy, itp opinie banków dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń (dowody rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchomości, stany magazynowe, itp.) plany finansowe (prognozy finansowe na okres kredytowania) dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego (pozwolenie na budowę, biznes plan, itp.) inne WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU WNIOSEK PRZYJĘTY PRZEZ:.. (pieczęć i podpis Pracownika Banku) DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY tak nie DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient * niepotrzebne skreślić Strona 5 z 5