Source: http://docplayer.pl/7145277-Uwaga-formularz-wniosku-o-platnosc-nalezy-wypelnic-zgodnie-z-instrukcja-do-wniosku-o-platnosc.html
Timestamp: 2018-11-19 02:07:29
Legal References Found: ART. 56
 Art. 31
 Art. 31
 art. 11
 art. 25
 art. 75
 art. 58
 art. 59
 art. 38
 art. 38
 art. 75
 art. 58
 art. 59
 art. 38
 art. 38

Document Content:
1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-2/PROW Potwierdzenie przyjęcia wniosku /pieczęć/.. Data przyjęcia i podpis Uwaga. Formularz wniosku o płatność należy wypełnić zgodnie z instrukcją do wniosku o płatność I. IDENTYFIKACJA DZIAŁANIA, W RAMACH KTÓREGO BENEFICJENT SKŁADA WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Wniosek o płatność dotyczy realizacji operacji w działaniu: Modernizacja gospodarstw rolnych Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju ) 2) dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw objętym Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata II. IDENTYFIKACJA BENEFICJENTA 1. Numer Identyfikacyjny 2. Dane identyfikacyjne Beneficjenta 2.1 Nazwisko/Nazwa 2.2 Pierwsze imię 2.3 Drugie imię 3. Adres zamieszkania/adres siedziby/adres prowadzenia działalności 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina 3.4 Ulica 3.5 Nr domu 3.6 Nr lokalu 3.7 Miejscowość 3.8 Kod pocztowy 3.9 Poczta 3.10 Nr telefonu 3.11 Nr faksu 3.12 Adres PROW_ /10/02 Strona 1 z 17
2 4. Dane pełnomocnika Beneficjenta 4.1 Nazwisko/Nazwa 4.2 Imię 4.3 Stanowisko/Funkcja 4.4 Województwo 4.5 Powiat 4.6 Gmina 4.7 Ulica 4.8 Nr domu 4.9 Nr lokalu 4.10 Miejscowość 4.11 Kod pocztowy 4.12 Poczta 4.13 Nr telefonu 4.14 Nr faksu 4.15 Adres 5. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 5.1 Nazwisko/Nazwa 5.2 Imię 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Województwo 5.5 Powiat 5.6 Gmina 5.7 Ulica 5.8 Nr domu 5.9 Nr lokalu 5.10 Miejscowość 5.11 Kod pocztowy 5.12 Poczta 5.13 Nr telefonu 5.14 Nr faksu 5.15 Adres PROW_ /10/02 Strona 2 z 17
3 III. DANE Z UMOWY 6. Nazwa Funduszu: Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich 7. Nazwa Programu Operacyjnego: Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Nazwa działania: 9. Nr umowy 10. Data zawarcia umowy 11. Kwota pomocy z umowy 12. Kwota pomocy z umowy przyznana dla całej operacji (w zł) przyznana dla danego etapu (w zł),, IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 13. Wniosek za okres: od do 14. Rodzaj płatności: pośrednia ostateczna 15. Koszty kwalifikowalne realizacji operacji:w zł. (zaokrąglone do pełnych złotych "w dół") 16. Koszty niekwalifikowalne realizacji operacji w zł. (zaokrąglone do pełnych złotych "w dół") 17. Wnioskowana kwota pomocy w zł. (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku), PROW_ /10/02 Strona 3 z 17
4 V. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY KWALIFIKOWALNE Lp. Nr Data wystawienia (dd-mm-rrrr) NIP wystawcy Nazwa towaru lub usługi lub pozycja na dokumencie Pozycja w zestawieniu rzeczowo - finansowym Data zapłaty (dd-mm-rrrr) Sposób zapłaty G/P/K Kwota brutto Kwota netto Kwota wydatków kwalifikowalnych RAZEM PROW_ /10/02 Strona 4 z 17
5 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU Mierniki rzeczowe Mierniki finansowe I Lp Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) jednostka miary ilość wg umowy ilość wg rozliczenia etap wg umowy wg rozliczenia etapu odchylenia KOSZTY INWESTYCYJNE NIE OBJĘTE LEASINGIEM (Ki) A SUMA A 0,00 0,00 B SUMA B 0,00 0,00 PROW_ /10/02 Strona 5 z 17
6 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU. cd Mierniki rzeczowe Mierniki finansowe I Lp Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) jednostka miary ilość wg umowy ilość wg rozliczenia etap wg umowy wg rozliczenia etapu odchylenia KOSZTY INWESTYCYJNE NIE OBJĘTE LEASINGIEM (Ki) SUMA. 0,00 0, SUMA. 0,00 0,00 PROW_ /10/02 Strona 6 z 17
7 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU cd Mierniki rzeczowe Mierniki finansowe Lp Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) jednostka miary ilość wg umowy ilość wg rozliczenia etap wg umowy wg rozliczenia etapu odchylenia II KOSZTY INWESTYCYJNE OBJĘTE LEASINGIEM (Kl) SUMA II SUMA POSZCZEGÓLNYCH SUM ZADAŃ INWESTYCYJNYCH (Ki + Kl) 0,00 0,00 0,00 0,00 III KOSZTY OGÓLNE (Ko) ORAZ UDZIELANIA GWARANCJI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 56 ROZPORZĄDZENIA NR 1974/2006 (G) * SUMA (Ko) + (G) 0,00 0,00 IV SUMA KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH OPERACJI (Ki + Kl + Ko+ G) 0,00 0,00 * koszty udzielenia gwarancji refundowane są jedynie w działaniu 126 "Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" PROW_ /10/02 Strona 7 z 17
8 VII.OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku o płatność oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późń. zm.) Oświadczam, że operacja określona niniejszym wnioskiem o płatność nie była finansowana z innych środków publicznych i na jej realizację nie będą wykorzystane inne środki publiczne. Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku gdy kwota pomocy wpisana we wniosku o płatność będzie przekraczała kwotę pomocy wynikającą z prawidłowo poniesionych kosztów (obliczoną po weryfikacji wniosku o płatność) o więcej niż 3%, Agencja zastosuje redukcję zgodnie z przepisami wspólnotowymi*. Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych oświadczeń, daną operację wyklucza się ze wsparcia EFRROW i odzyskuje się wszystkie kwoty, które już zostały wypłacone na tę operację wraz z należnymi odsetkami oraz, że zostanę wykluczony z otrzymywania wsparcia w ramach tego samego działania w danym roku kalendarzowym oraz w następnym roku kalendarzowym**. Przyjmuję do wiadomości, że dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) nr 1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz.Urz.UE L209 z , str.1, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008 r. ustanawiającym szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz.Urz.UE L76 z str. 28) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. (data) (podpis Beneficjenta/osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika Beneficjenta) * Art. 31 ust. 1 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1975/2006 z dnia 7 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 w zakresie wprowadzenia procedur kontroli, jak również wzajemnej zgodności w odniesieniu do działań wsparcia rozwoju obszarów wiejskich (Dz. Urz. L 368 z str.74 z późn. zm). ** Art. 31 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1975/2006 z dnia 7 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 w zakresie wprowadzenia procedur kontroli, jak również wzajemnej zgodności w odniesieniu do działań wsparcia rozwoju obszarów wiejskich (Dz. Urz. L 368 z str.74 z późn. zm). PROW_ /10/02 Strona 8 z 17
9 VIII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ DLA DZIAŁAŃ INWESTYCYJNYCH PROW VIII. 1. Część wspólna dla działań 121, 126, 311, 312, 413/311, 413/312. LP Nazwa załącznika Liczba 1 Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej - kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji 2 Dowody zapłaty - kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji 3 Pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego - jeżeli właściwy organ nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę lub nałożył taki obowiązek innymi decyzjami oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 4 Zawiadomienie właściwego organu o zakończeniu budowy złożone co najmniej 21 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania, jeżeli obowiązek taki wynika z przepisów prawa budowlanego lub właściwy organ nałożył taki obowiązek - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji wraz z: - Oświadczeniem beneficjenta, że w ciągu 21 dni od dnia zgłoszenia zakończenia robót, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał albo - Zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych będzie przedkładane przed upływem 21 dni oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 5 Pozwolenie wodnoprawne jeżeli dla robót wymagana była decyzja o zatwierdzeniu projektu prac geologicznych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydal dokument lub pracownika Agencji 6 Protokoły odbioru robót lub protokoły montażu lub rozruchu maszyn i urządzeń (jeżeli dotyczy) albo oświadczenie Beneficjenta o poprawnym wykonaniu robót budowlanych lub montażu lub rozruchu z udziałem środków własnych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 7 Kosztorys powykonawczy sporządzony metodą kalkulacji uproszczonej lub szczegółowej w zależności od sposobu wykonywania robót budowlanych z podaniem podstawy wyceny oraz rysunki zamienne do projektu budowlanego, załączane do wniosku o płatność w przypadku, gdy: ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U r. Nr 156 poz. 1118, z późn. zm.) lub - Beneficjent w trakcie realizacji robót budowlanych zmienił system ich wykonywania i nie wszystkie roboty budowlane w ramach operacji zostały zlecane do wykonania i jednocześnie nie zawarto wynikającego z tej zmiany aneksu do umowy; oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 8 Dowód rejestracyjny, jeżeli jest wymagany odrębnymi przepisami - dotyczy ciągników oraz środków transportu objętych współfinansowaniem - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot który wydał dokument lub notariusza. 9 Wydruk elektroniczny z dokumentacji księgowej, lub kopia z książki ewidencji środków trwałych w przypadku, gdy beneficjent prowadzi księgowość oryginał lub kopia potwierdzona przez beneficjenta 10 Informacja o numerze rachunku bankowego prowadzonego przez bank lub spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową, wskazująca numer rachunku bankowego Beneficjenta lub jego pełnomocnika, na który Agencja przekazuje środki finansowe w ramach pomocy wskazany w: - zaświadczeniu z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, wskazującym numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową, na który mają być przekazane środki finansowe - jeżeli dotyczy - oryginał (dołączony do pierwszego wniosku o płatność albo - kopii umowy z bankiem lub spółdzielczą kasą oszczędnościowo-kredytową na prowadzenie rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczedniościowo-kredytową, lub jej części, pod warunkiem, że ta część będzie zawierać dane niezbędne do dokonania przelewu środków finansowych. W przypadku jeśli w ww. umowie będzie wyszczególniony więcej niż jeden numer rachunku bankowego, oświadczenie Wnioskodawcy, iż jest to rachunek, na który mają być przekazane środki finansowe - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji (dołączona do pierwszego wniosku o płatność). PROW_ /10/02 Strona 9 z 17
10 albo - innym dokumencie z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej świadczącym o aktualnym numerze rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowokredytową, pod warunkiem, że będzie on zawierał dane niezbędne do dokonania przelewu środków finansowych - jeżeli dotyczy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji (dołączony do pierwszego wniosku o płatność). albo - oświadczeniu Beneficjenta wskazującym na możliwość wypłaty środków finansowych w ramach pomocy na rachunek bankowy prowadzony w banku lub rachunek prowadzony w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, który został podany we wniosku o wpis do ewidencji producentów, złożonym zgodnie z przepisami art. 11 ust.3 pkt 5 ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r.o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz.U nr 10 poz. 76 z późn. zm.), w sytuacji, kiedy Beneficjent pobiera płatności bezpośrednie do gruntów rolnych - jeżeli dotyczy - oryginał (dołączany do pierwszego wniosku o płatność). albo - oświadczeniu Beneficjenta o innym numerze rachunku bankowego prowadzonego w banku lub rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na który mają być przekazane środki finansowe, w sytuacji, kiedy Beneficjent nie pobiera płatności bezpośrednich do gruntów rolnych - jeżeli dotyczy - oryginał (dołączony do pierwszego wniosku o płatność). 11 Umowy z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej jeżeli nazwa towaru lub usługi w przedstawionej fakturze lub dokumencie o równoważnej wartości dowodowej odnosi się do umów zawartych przez Beneficjenta lub nie pozwala na precyzyjne określenie kosztów kwalifikowalnych - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 12 Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczególnych pozycjach zestawienia rzeczowo finansowego z realizacji operacji, w przypadku, gdy koszty kwalifikowalne wzrosły o więcej niż 10% w stosunku do wartości zapisanych w zestawieniu rzeczowo-finansowym operacji, stanowiącym załącznik do umowy - oryginał 13 Wykaz działek, na których zrealizowana została operacja trwale związana z nieruchomością objęta wnioskiem o płatność - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał 14 Dokumenty celne (Jednolity Dokument Administracyjny SAD) zawierające stosowną adnotację celników przeprowadzających odprawę, jako potwierdzenie dopuszczenia towarów do obrotu dotyczy maszyn i urządzeń zakupionych w krajach nienależących do Unii Europejskiej - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 15 Informacja dotycząca parametrów zakupionej maszyny/urządzenia na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 16 Pełnomocnictwo w przypadku, gdy zostało udzielone innej osobie niż podczas składania wniosku o przyznanie pomocy lub gdy zmienił się zakres poprzednio udzielonego pełnomocnictwa oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR 17 Umowa cesji wierzytelności - jeżeli dotyczy - oryginał. Liczba załączników (ogółem) PROW_ /10/02 Strona 10 z 17
11 VIII. 2. Część szczegółowa dla działania 121 "Modernizacja gospodarstw rolnych" objętego PROW LP Nazwa załącznika Liczba 1 Sprawozdanie z realizacji operacji (dołączone do wniosku o płatność ostateczną) - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 2 Zaświadczenie o spełnieniu minimalnych standardów co do higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie w zakresie objętym operacją - wystawione przez powiatowego lekarza weterynarii - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 3 Informacja o stanie przestrzegania wymagań ochrony środowiska wystawiona przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 4 Pozwolenie zintegrowane - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 5 Opinia powiatowego inspektora sanitarnego, co do zgodności z warunkami sanitarnymi określonymi przepisami Unii Europejskiej w zakresie objętym operacją - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 6 Dokument potwierdzający wysokość kwot (limitów) produkcji przyznanych Beneficjentowi na podstawie odrębnych przepisów - jeżeli operacja dotyczyła wzrostu produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 7 Wycena wraz z opinią rzeczoznawcy określająca wartość rynkową zakupionych maszyn i urządzeń używanych oraz potwierdzająca, że są one sprawne oraz mają właściwości techniczne niezbędne do realizacji operacji i spełniają obowiązujące normy i standardy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 8 Oświadczenie sprzedającego, określające pochodzenie maszyn lub urządzeń używanych oraz potwierdzające, że: a) nie były one w dniu sprzedaży starsze niż 5 lat oraz b) nie zostały one wcześniej nabyte z wykorzystaniem środków pomocy krajowej lub pochodzących z Unii Europejskiej - oryginał. 9 Dokument potwierdzający, że maszyny lub urządzenia używane zostały zakupione od podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie sprzedaży takich maszyn lub urządzeń : a) Zaświadzczenie o wpisie sprzedającego do Ewidencji Działalności Gospodarczej, z podaniem przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), wystawione nie wcześniej niz 3 miesiące przed dniem zakupu, potwierdzające prowadzenie przez sprzedającego działalności związanej sprzedażą maszyn lub urządzeń używanych, dołączone do wniosku w przypadku zakupu maszyn lub urządzeń używanych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub sprzedającego lub pracownika Agencji; lub b) Odpis z rejestru przesiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym dotyczący sprzedającego, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zakupu, potwierdzający prowadzenie przez sprzedającego działalności związanej ze sprzedażą maszyn lub urządzeń używanych, dołączany do wniosku w przypadku zakupu maszyn lub urządzeń używanych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub sprzedającego lub pracownika Agencji. 10 Wypis ze świadectwa oceny materiału szkółkarskiego lub dokument dostawcy w przypadku, gdy w krajowym rejestrze nie wpisano żadnej odmiany gatunku rośliny uprawnej, który wymieniony jest w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 26 czerwca 2003 r. o nasiennictwie (Dz.U r. Nr 41 poz. 271, z późn. zm.) a materiał szkółkarski wyprodukowany został w kategorii CAC - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 11 Oświadczenie Beneficjenta o założeniu sadu lub plantacji wieloletniej - jeżeli dotyczy - oryginał. Liczba załączników (ogółem) PROW_ /10/02 Strona 11 z 17
12 VIII. 3. Część szczegółowa dla działania 126 "Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" objętego PROW Sprawozdanie z realizacji operacji (dołączone do wniosku o płatność ostateczną) - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 2 Zaświadczenie o spełnieniu minimalnych standardów co do higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie w zakresie objętym operacją - wystawione przez powiatowego lekarza weterynarii - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 3 Informacja o stanie przestrzegania wymagań ochrony środowiska wystawiona przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 4 Pozwolenie zintegrowane - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 5 Opinia powiatowego inspektora sanitarnego, co do zgodności z warunkami sanitarnymi określonymi przepisami Unii Europejskiej w zakresie objętym operacją - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 6 Dokument potwierdzający wysokość kwot (limitów) produkcji przyznanych Beneficjentowi na podstawie odrębnych przepisów - jeżeli operacja dotyczyła wzrostu produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 7 Wypis ze świadectwa oceny materiału szkółkarskiego lub dokument dostawcy w przypadku, gdy w krajowym rejestrze nie wpisano żadnej odmiany gatunku rośliny uprawnej, który wymieniony jest w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 26 czerwca 2003 r. o nasiennictwie (Dz.U r. Nr 41 poz. 271, z późn. zm.) a materiał szkółkarski wyprodukowany został w kategorii CAC - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 8 Oświadczenie Beneficjenta o odtworzeniu sadu lub plantacji wieloletniej - jeżeli dotyczy - oryginał. 9 Polisy ubezpieczeniowe lub inne dokumenty potwierdzające objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych lub przepisach o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, inwestycji zrealizowanej w ramach działania od ryzyka wystąpienia szkód spowodowanych przez powódź lub obsunięcie się ziemi - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji; 10 Oświadczenie Beneficjenta o odszkodowaniach z tytułu ubezpieczenia budynków, budowli, maszyn lub urządzeń służących do produkcji rolnej, sadów lub plantacji wieloletnich lub stad podstawowych zwierząt gospodarskich, uszkodzonych bądź zniszczonych w wyniku powodzi lub obsunięć się ziemi w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, od ryzyka wystąpienia takich okoliczności - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 11 Decyzje lub inne dokumenty wydane przez właściwe instytucje ubezpieczeniowe stanowiące o odmowie bądź wysokości wypłaconego lub przewidzianego do wypłaty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków, budowli, maszyn lub urządzeń służących do produkcji rolnej, sadów lub plantacji wieloletnich, lub stad podstawowych zwierząt gospodarskich, uszkodzonych lub zniszczonych w wyniku wystąpienia okoliczności wymienionych w 2 pkt 1 rozporządzenia MRiRW z dnia 13 września 2010 r. (Dz. U. Nr. 169, poz. 1141), od ryzyka wystąpienia takich okoliczności, dotyczące szkód spowodowanych przez powódź lub obsunięcie się ziemi - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 12 Zaświadczenie hodowlane potwierdzające pochodzenie zwierząt należących do gatunków gospodarskich, osobników hodowlanych - w rozumieniu art. 25 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 2007 r. o organizacji hodowli i rozrodzie zwierząt gospodarskich (Dz. U. Nr 133, poz. 921, z późn. zm.), wydane przez podmiot prowadzący księgi zwierząt hodowlanych, albo rejestr zwierząt hodowlanych, w którym jest wpisane zwierzę - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 13 Oświadczenie Beneficjenta o wyodrębnieniu osobnych kont albo korzystaniu z odpowiedniego kodu rachunkowego w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych w rozumieniu art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia 1698/2005 z dnia 20 września 2005 roku (Dz.Urz. L ), dla wszystkich transakcji związanych z operacją, jeżeli dotyczy oryginał 14 Zestawienie faktur lub równoważnych dokumentów księgowych, wypełnione przez Beneficjenta na formularzu opracowanym i udostępnionym przez Agencję, gdy na podstawie odrębnych przepisów Beneficjent nie jest obowiązany do prowadzenia ksiąg rachunkowych oryginał. Liczba załączników (ogółem) PROW /10/02 Strona 12 z 17
13 VIII. 4. Część szczegółowa dla działania 311 "Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej" oraz działania 413_311 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej", objętych PROW LP Nazwa załącznika Liczba 1 Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej z podaniem przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązaną do prowadzenia odpowiedniego typu szkół i placówek publicznych albo kopia zezwolenia wydanego na podstawie art. 58 ust. 3 albo art. 59a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn.zm.), wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o płatność, dołączone do pierwszego wniosku o płatność - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 2 Kopia wypisu z Ewidencji innych obiektów, o której mowa w art. 38 ust.3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U Nr 223, poz z późn. zm.) o usługach turystycznych dołączone do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjenta świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w innych obiektach, w których mogą być świadczone usługi hotelarskie - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 3 Decyzja określająca kategorię obiektu hotelarskiego, nadaną na podstawie art. 38 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2004, Nr 223, poz z późn. zm.) o usługach turystycznych dołączona do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjent świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w obiektach hotelarskich - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 4 Opinie i decyzje w zakresie wymagań weterynaryjnych, sanitarnych, ochrony środowiska, a także dotyczące warunków zdrowotnych żywności i żywienia oraz warunków ochrony zwierząt, jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego w odniesieniu do realizowanej operacji, dołączane do wniosku o płatność ostateczną - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 5 Inne pozwolenia lub licencje, niezbędne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (dołączane do pierwszego wniosku o płatność), jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 6 Oświadczenie Beneficjenta o wyodrębnieniu osobnych kont albo korzystaniu z odpowiedniego kodu rachunkowego w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych w rozumieniu art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia 1698/2005, dla wszystkich transakcji związanych z operacją, jeżeli dotyczy oryginał 7 Zestawienie faktur lub równoważnych dokumentów księgowych, wypełnione przez Beneficjenta na formularzu opracowanym i udostępnionym przez Agencję, gdy na podstawie odrębnych przepisów Beneficjent nie jest obowiązany do prowadzenia ksiąg rachunkowych oryginał. 8 Inne załączniki - jeśli dotyczy Liczba załączników (ogółem) PROW_ /10/02 Strona 13 z 17
14 VIII. 5. Część szczegółowa dla działania 312 "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw" oraz działania 413_312 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw", objętych PROW LP Nazwa załącznika Liczba 1 Decyzje wydane przez Powiatowego Lekarza Weterynarii - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 2 Opinie wydane przez Powiatowego Inspektora Sanitarnego - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 3 Zaświadczenie Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Roślin i Nasiennictwa - jeżeli dotyczy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 4 Informacje o spełnieniu wymagań w zakresie ochrony środowiska wydane przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodnośc z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 5 Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej z podaniem przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązaną do prowadzenia odpowiedniego typu szkół i placówek publicznych albo kopia zezwolenia wydanego na podstawie art. 58 ust. 3 albo art. 59a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn.zm.), wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o płatność, dołączone do pierwszego wniosku o płatność - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 6 Kopia wypisu z Ewidencji innych obiektów, o której mowa w art. 38 ust.3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2004, Nr 223, poz. 2268, z późn. zm.) o usługach turystycznych, dołączona do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjent świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w innych obiektach, w których mogą być świadczone usługi hotelarskie - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 7 Decyzja określająca kategorię obiektu hotelarskiego, nadaną na podstawie art. 38 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2004, Nr 223, poz z późn. zm.) o usługach turystycznych dołączona do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjent świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w obiektach hotelarskich - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 8 Opinie i decyzje w zakresie wymagań weterynaryjnych, sanitarnych, ochrony środowiska, a także dotyczące warunków zdrowotnych żywności i żywienia oraz warunków ochrony zwierząt, jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego w odniesieniu do realizowanej operacji, dołączone do wniosku o płatność ostateczną - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 9 Inne pozwolenia lub licencje, niezbędne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (dołączone do pierwszego wniosku o płatność), jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 10 Odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o płatność - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 11 Umowy o pracę z pracownikami (dla etatów powstałych w wyniku realizacji operacji) - kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika Agencji. 12 Zgłoszenie do ubezpieczeń ZUS ZUA (dla etatów powstałych w wyniku realizacji operacji) - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub ZUS lub pracownika Agencji. 13 Deklaracje ZUS DRA (wraz z załącznikami ZUS RCA (RCX), ZUS RSA, ZUS RZA) - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta lub ZUS lub pracownika Agencji. 14 Inne załączniki - jeśli dotyczy Liczba załączników (ogółem) PROW_ /10/02 Strona 14 z 17
15 Załącznik nr 11 do formularza Wniosku o płatność W-2.1_PROW WYKAZ DZIAŁEK, NA KTÓRYCH ZREALIZOWANA ZOSTAŁA OPERACJA TRWALE ZWIĄZANA Z NIERUCHOMOŚCIĄ, OBJĘTA WNIOSKIEM O PŁATNOŚĆ Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Lp. Województwo Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego Nr obrębu ewidencyjnego Nr arkusza mapy Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia działki ewidencyjnej ha m 2 9 (miejscowość i data) (podpis) PROW_ /10/02 Strona 15 z 17
16 Załącznik nr 13 do formularza Wniosku o płatność W-2.2_PROW (Nazwa, adres siedziby, NIP, REGON) Informacje dotyczące parametrów zakupionej maszyny/urządzenia Ja niżej podpisany/a przedstawiam poniżej informacje o parametrach zakupionej maszyny/urządzenia objętej operacją: Rodzaj maszyny/urządzenia Producent Model Numer seryjny Rok produkcji Stan maszyny/urządzenia fabrycznie nowa/używana* Pozostałe numery identyfikacyjne (jeżeli są) Parametry (moc, szerokość robocza, długość, ładowność, pojemność, ilość osi, skib i inne**) Nr faktury (dotyczy zakupionej maszyny/urządzenia) (miejscowość i data) (podpis Beneficjenta/osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić ** wpisać właściwy parametr dla zakupionej maszyny PROW_ /10/02 Strona 16 z 17
17 Załącznik do formularza wniosku o płatność: Zestawienie wszystkich dokumentów księgowych dotyczących operacji W-2.3_PROW Lp Nr Numer księgowy lub ewidencyj ny Data wystawienia (dd-mm-rrrr) Nazwa wystawcy NIP wystawcy Data zapłaty (dd-mmrrrr) Opis zdarzenia gospodarczego Kwota brutto Kwota netto Kwota wydatków kwalifikowalny ch w tym VAT 0 0 0,00 0,00 (miejscowość i data) (podpis) PROW_ /10/02 Strona 17 z 17