Source: http://docplayer.pl/57794394-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-przedszkola-oddzialu-przedszkolnego-w-szkole-podstawowej-prowadzonych-przez-gmine-miedzyrzecz-na-rok-szkolny-2016-2017.html
Timestamp: 2018-10-22 10:30:24
Legal References Found: art. 23
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 27
 art. 23
 art. 27
 art. 20

Document Content:
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ prowadzonych przez Gminę Międzyrzecz na rok szkolny 2016/ PDF
Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ prowadzonych przez Gminę Międzyrzecz na rok szkolny 2016/2017"
1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ prowadzonych przez Gminę Międzyrzecz na rok szkolny 2016/2017 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do br. do godz. 14:00. Data złożenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* Nr domu/ nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia TAK NIE Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru Przedszkole/ Oddział przedszkolny Szkoły Podstawowej Adres przedszkola/ Szkoły Podstawowej
2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* Nr domu/ nr mieszkania DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* Nr domu/ nr mieszkania DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres *oznaczone pola wymagane
3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) 1. Wielodzietność rodziny 1 punkt 2. Niepełnosprawność kandydata 1 punkt 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 1 punkt 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 1 punkt 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 1 punkt 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1 punkt 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 1 punkt Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez Radę Miejską w Międzyrzeczu Objęcie przygotowaniem przedszkolnym dziecka zamieszkałego w Gminie Międzyrzecz, które w roku naboru kończy 5 i 4 lata. 20 punktów Posiadanie rodzeństwa, które będzie kontynuowało edukację przedszkolną w danym przedszkolu/ oddziale przedszkolnym szkole 2 punkty Pozostawanie obojga rodziców/prawnych opiekunów dziecka w zatrudnieniu prowadzenie przez niego działalności gospodarczej, pobieranie nauki w systemie dziennym 10 punków Pozostawanie jednego z rodziców/prawnych opiekunów dziecka w zatrudnieniu prowadzenie przez nich działalności gospodarczej, pobieranie nauki w systemie dziennym 5 punktów Zadeklarowanie przez rodziców/prawnych opiekunów dziecka korzystania z oferty przedszkola, tj. nauczania i opieki oraz posiłków do 8 godz. dziennie 4 punkty Zadeklarowanie przez rodziców/prawnych opiekunów dziecka korzystania z oferty przedszkola, tj. nauczania i opieki oraz posiłków powyżej 8 godz. dziennie 5 punktów Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. podpis matki opiekunki prawnej. podpis ojca opiekuna prawnego Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
4 OŚWIADCZENIA dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły/przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole/przedszkola w roku szkolnym 2016/2017. Administratorem danych jest dyrektor szkoły/przedszkola pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.. podpis matki opiekunki prawnej podpis ojca opiekuna prawnego
5 rodziców/prawnych opiekunów dziecka o zatrudnieniu prowadzeniu działalności gospodarczej, pobieraniu nauki w systemie dziennym** 1. Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a. legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr. wydanym przez, oświadczam, że*: jestem zatrudniony/a w... jestem osoba uczącą się w systemie dziennym w prowadzę działalność gospodarczą. 2. Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a. legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr. wydanym przez, oświadczam, że*: jestem zatrudniony/a w... jestem osoba uczącą się w systemie dziennym w prowadzę działalność gospodarczą. *zaznaczyć właściwą odpowiedź **Art Kto składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
6 rodzica/prawnego opiekuna dziecka o zatrudnieniu prowadzeniu działalności gospodarczej, pobieraniu nauki w systemie dziennym** Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a. legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr. wydanym przez, oświadczam, że*: jestem zatrudniony/a w... jestem osoba uczącą się w systemie dziennym w prowadzę działalność gospodarczą. *zaznaczyć właściwą odpowiedź **Art Kto składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
7 dotyczące rodzeństwa uczęszczającego do placówki* Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr... wydanym przez, oświadczam, że w placówce, do której składam wniosek uczęszcza rodzeństwo kandydata: 1. imię i nazwisko data urodzenia 2. imię i nazwisko data urodzenia 3. imię i nazwisko data urodzenia *Art Kto składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
8 dotyczące rodziny wielodzietnej** Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr... wydanym przez, oświadczam, że dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej*. Wraz z dzieckiem:... imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola rodzina wychowuje... dzieci. * zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. **Art Kto składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
9 o samotnym wychowywaniu dziecka** Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr... wydanym przez, oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko... imię i nazwisko dziecka kandydujące do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej * oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. *Niepotrzebne skreślić **Art Kto składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.