Source: http://docplayer.pl/6710842-Przeczytaj-pouczenie-na-koncu-znajdziesz-tam-wazne-informacje.html
Timestamp: 2018-01-19 06:16:38
Legal References Found: art. 14
 art. 8
 art. 6
 art. 36
 art. 66
 art. 67

Document Content:
PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. - PDF
Download "PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje."
1 PRZECZYTAJ POUCZENIE (na końcu). Znajdziesz tam ważne informacje. ZMIANA OŚWIADCZENIA osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosek o zmianę danych do zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego /wypełnia ubezpieczony/ UWAGA! PODAJ DANE IDENTYFIKACYJNE WYPEŁNIAJĄC POLA I. 01., (EWENTUALNIE 05, 06) ORAZ TE POLA, KTÓRE ULEGŁY ZMIANIE* NIEE ZZAPPOMNI IJJ DOŁŁĄCZZYĆ DO Do oświadczenia załączam (oryginały): 01. Skrócony odpis aktu urodzenia: 02. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności: OŚŚWI IADCZZEENI IA,, JJEEŻŻEELLI I ZZMI IEENI IASSZZ/ /PPROSSTTUJJEESSZZ DANEE PPOCHODZZĄCEE ZZ TTYCH DOKUMEENTTÓW!! Możesz zatrzymać oryginały, ZUS zachowa wtedy kopie odznaczając, że zapoznał się z oryginałami I. DANE UBEZPIECZONEGO: PPEESSEELL: WYPEŁNIIJJ SWOIIMII DANYMII!! UPPEEWNI IJJ SSI IĘĘ CCZZY WPPI ISSAŁŁEEŚŚ PPOPPRRAWNIEE IMII IĘĘ,,, NAZZWI ISSKO I PPEESSEELL Naazzwi isskkoo: : ImiI ięę ppi ieer rwsszzee: : WYPEŁNIIJJ WYŁĄCZNIIE JJEŚLII NIIE 04. Data urodzenia: - - NADANO CII NUMERU PESEL Rooddzzaaj j ddookkuumeennt tuu: : jeeżżeel j lii ddoowóódd oossoobbi isst tyy wppi issaaćć 11,, jeeżżeel j lii ppaasszzppoor rtt SSeer riaa i nnuumeer r ddookkuumeennt tuu toożżssaamoośścci t i: : 07. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (nazwa lub kod): Miejsce zamieszkania: Kod pocztowy: - WPISZ NAZWĘ LUB JEŚLI PAMIĘTASZ KOD ODDZIAŁU NFZ 1
2 Miejscowość: Gmina/Dzielnica: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Numer telefonu: WYPEŁNIJ JEŚLI ZMIENIŁEŚ ADRES 09. Informacja o ostatnim okresie ubezpieczenia: Okres (od do ):... z tytułu:. II. DANE DZIECKA: PODAJ OSTATNI OKRES i TYTUŁ DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH, JEŻELI ULEGŁ ON ZMIANIE! 01. Nazwisko: 02. Imię pierwsze: 03. Data urodzenia: - - WYPEŁNIJ JEŻELI DANE DZIECKA ULEGŁY ZMIANIE WYPEŁNIJ JEŻELI DANE W TYM ZAKRESIE ULEGŁY ZMIANIE. NP. WNOSISZ O KOLEJNY OKRES UBEZPIECZEŃ Z TYTUŁU SPRAWOWANIA OSOBISTEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM. PAMIĘTAJ, ŻE DATA NIE MOŻE BYĆ WCZEŚNIEJSZA NIŻ R. III. POZOSTAŁE DANE: 01. Dzień rozpoczęcia sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem: Dzień zakończenia sprawowania osobistej opieki na dzieckiem: - - 2
3 03. Czy drugi rodzic jest zgłoszony do ubezpieczeń jako: a) osoba przebywająca na urlopie wychowawczym/pobierająca zasiłek macierzyński/zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego TAK NIE b) osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem TAK NIE ZAZNACZ X TAK ALBO NIE JEŚLI TE DANE ULEGŁY ZMIANIE IV. WNOSZĘ O ZMIANĘ DANYCH DO ZGŁOSZENIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKA RODZINY: A.1. DANE CZŁONKA RODZINY 1 WYPEŁNIJ WYŁĄCZNIE JEŚLI NIE NADANO CZŁONKOWI 01. PESEL: RODZINY NUMERU PESEL 02. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport Seria i numer dokumentu tożsamości: 04. Nazwisko: 05. Imię pierwsze: 06. Data urodzenia: Stopień pokrewieństwa/powinowactwa: 08. Znaczny stopień niepełnosprawności: 09. Pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym: WYPEŁNIJ DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO ZMIANA DOTYCZY! 10. Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego: Data utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego: - - WYPEŁNIJ JEŚLI ZMIENIASZ: ZAZNACZ X JEŻELI członek rodziny posiada znaczny stopień niepełnosprawności. ZAZNACZ X JEŻELI zgłaszasz ojca, matkę, dziadka, babcię i pozostaje ona/on we wspólnym gospodarstwie domowym. Podaj datę utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny. Np. członek rodziny nabył inny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, dziecko po ukończeniu 18 roku życia zaprzestało kształcenia się. Podaj datę uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny jeżeli 3 uległa ona zmianie.
4 11. W przypadku zgłaszania dziecka po 18, a przed 26 rokiem życia: Czy dziecko kształci się: 12. W przypadku zgłaszania wnuka: Czy którykolwiek z rodziców: NIE WYPEŁNIAJ JEŻELI ZGŁASZASZ DZIECKO MAJĄCE MNIEJ NIŻ 18 LAT LUB INNEGO CZŁONKA RODZINY TAK NIE NIE WYPEŁNIAJ JEŻELI ZGŁASZASZ INNEGO CZŁONKA RODZINY NIŻ WNUKA. a) podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo lub dobrowolnie TAK NIE b) jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek TAK NIE A.2. ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY 1 (jeżeli jest inny niż Pani/Pana adres zamieszkania): WYPEŁNIJ DANYMI ADRESOWYMI 01. Kod pocztowy: - CZŁONKA RODZINY JEŚLI ULEGŁY ZMIANIE JEGO ADRES I MA INNY ADRES 02. Miejscowość: NIŻ TY ZAMIESZKANIA 03. Gmina/Dzielnica: 04. Ulica: 04. Numer domu: 05. Numer lokalu: 06. Numer telefonu: *W przypadku zmiany dany identyfikacyjnych wypełnij poprzednimi danymi: 4
5 PESEL: Nazwisko: Imię pierwsze: Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport 2 Seria i numer dokumentu tożsamości: WYPEŁNIJ TYLKO WTEDY, GDY ZMIENIŁY SIĘ TWOJE DANE IDENTYFIKACYJNE. WSTAW POPRZEDNIE DANE O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się powiadomić Zakład w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych zmian (art. 36 ust. 16 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych). (miejscowość, data). (Podpis) WYPEŁNIJ I PODPISZ! POUCZENIE 1. Osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem składa oświadczenie o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz zobowiązana jest przedłożyć Zakładowi: skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, w przypadku posiadania przez dziecko takiego orzeczenia. 2. O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w oświadczeniu osoba sprawująca osobistą opiekę nad dzieckiem zobowiązana zawiadomić Zakład w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych zmian. 3. Dokumenty zgłoszeniowe do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych i ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokumenty rozliczeniowe za osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem sporządza ZUS. 4. Obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym podlegają osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są: 1) osobami, które prowadziły pozarolniczą działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy i zaprzestały jej prowadzenie albo zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej 5
6 na podstawie art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r.poz. 672, z późn. zm.); 2) osobami, które prowadziły inną niż określona w przepisach o swobodzie działalności gospodarczej pozarolniczą działalność, o której mowa w art. 8 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, przez okres co najmniej 6 miesięcy i które zaprzestały jej prowadzenia; 3) zleceniobiorcami, którzy wykonywali pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, przez okres co najmniej 6 miesięcy i którzy zaprzestali jej wykonywania; 4) osobami współpracującymi z osobami, o których mowa w ppkt 1 3, a które przez okres co najmniej 6 miesięcy współpracowały przy prowadzeniu działalności albo przy umowie, i które zaprzestały tej współpracy; 5) osobami duchownymi, podlegającymi z tego tytułu ubezpieczeniom społecznym przez okres co najmniej 6 miesięcy. Warunkiem objęcia ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi jest nie podleganie tym ubezpieczeniom z innego tytułu oraz brak ustalonego prawa do emerytury lub renty. 5. Prawo do objęcia obowiązkowymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi przysługuje jednemu z rodziców, pod warunkiem że drugi rodzic nie jest objęty ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułów, o których mowa w pkt 4 ppkt 1)-5), z tytułu przebywania na urlopie wychowawczym, pobierania zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego albo wyłącznie ubezpieczeniem emerytalnym z tytułu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Prawo do finansowania składek z budżetu państwa, jeżeli jedno z rodziców przebywa na urlopie wychowawczym, a drugie jednocześnie spełnia powyższe warunki określone w pkt 4 ppkt 1)-5), przysługuje osobie przebywającej na urlopie wychowawczym. 6. Obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby objęte obowiązkowymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, pod warunkiem że nie podlegają temu obowiązkowi z innego tytułu. Osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu może dokonać zgłoszenia członków rodziny. 7. Oświadczenie może być złożone osobiście w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS lub w formie przesyłki pocztowej. 8. Szczegółowe zasady podlegania ubezpieczeniom osób sprawujących osobistą opiekę nad dzieckiem dostępne są na stronie internetowej ZUS Informacje można też uzyskać w każdej terenowej jednostce organizacyjnej ZUS i pod numerami infolinii: z telefonów stacjonarnych lub (22) z telefonów stacjonarnych i komórkowych. Podstawa prawna: 1) art. 6a oraz art. 36 ust. 2b, ust. 15 i ust. 16 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1442), 2) art. 66 ust. 1 pkt 32a oraz art. 67 ust. 2-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). 6