Source: http://mazowszanie.eu/cms/Mazowszanie.html?_escaped_fragment_=/Wojew%C3%B3dztwo-mazowieckie/Artyku%C5%82/i/OKIEM-PRAWNIKA-Prawa-pacjenta
Timestamp: 2018-09-23 13:20:34
Legal References Found: art. 33
 art. 34
 art. 35
 art. 33
 art. 33
 art. 35
 art. 35
 art. 35
 art. 36
 art. 36

Document Content:
OKIEM PRAWNIKA Prawa pacjenta
15 czerwiec 2015-1 styczeń 2016
Czy lekarz ma prawo wykonać zabieg bez zgody pacjenta? Czy siłą możemy zostać zmuszeni do leczenia? Czyli o dopuszczalności interwencji medycznej w warunkach braku zgody pacjenta.
Co do zasady interwencja medyczna podjęta względem pacjenta tylko wtedy przeprowadzona jest legalnie, gdy poprzedzona jest świadomą zgodą pacjenta i to pacjenta należycie poinformowanego. W braku dochowania tego wymogu lekarzowi grozi odpowiedzialność cywilna, karna oraz zawodowa. Polski prawodawca dopuszcza jednak w enumeratywnie wyliczonych przypadkach możliwość podjęcia przez lekarza czynności medycznych bez zgody pacjenta. Dotyczy to sytuacji, gdy pacjent bądź inna osoba uprawniona, nie złożyli żadnego oświadczenia w sprawie postępowania w procesie medycznym, bądź złożyli oświadczenie o zakresie węższym niż wymagają tego okoliczności interwencji medycznej.
Upoważnienie ustawowe dla lekarza do podjęcia interwencji medycznej w sytuacji braku jakiegokolwiek oświadczenia pacjenta zawarte zostało w art. 33, art. 34 ust 7 oraz art. 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Uzasadnieniem uregulowania powyższego jest obowiązek ochrony, zarówno zdrowia publicznego, jak i zdrowia oraz życia jednostki. Zgodnie z art. 33 ust. 1 powołanej ustawy dopuszczalne jest wykonanie bez zgody pacjenta czynności medycznej, która nie stwarza podwyższonego ryzyka, w przypadku, gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody, a brak jest możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzja dotycząca podjęcia interwencji zgodnie z wskazaną normą powinna być, w myśl art. 33 ust. 2 ustawy, w miarę możliwości skonsultowana z innym lekarzem oraz obligatoryjnie odnotowana w dokumentacji medycznej pacjenta. Wskazać należy po pierwsze, iż uregulowanie to ma zastosowanie do pacjenta znajdującego się w stanie tzw. faktycznej niekompetencji, co oznacza, iż jest on całkowicie nieprzytomny, bądź z innych względów nie jest zdolny do porozumiewania się. Po drugie, niezbędne, dla możliwości skorzystania z tej regulacji, jest również spełnienie przesłanki niezwłoczności pomocy lekarskiej. Oznacza to, iż nawet, gdy czynność medyczna nie jest w danym momencie niezbędna dla ratowania życia, bądź zdrowia pacjenta, to samo jej odłożenie w czasie spowoduje jej późniejszą nieskuteczność.
Odrębnie uregulowano kwestię dokonania bez zgody pacjenta zabiegów o podwyższonym ryzyku. W myśl ustawy o zawodzie lekarza i dentysty, lekarz jest uprawniony do wykonania takich zabiegów bez zgody przedstawiciela ustawowego bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, w sytuacji, gdy zwłoka związana z postępowaniem w sprawie uzyskania zgody mogłaby grozić niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta. Lekarz zobligowany jest, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, który w miarę możliwości jest tej samej specjalności. Istotne jest, iż lekarz ma również obowiązek niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego, sąd opiekuńczy oraz opiekuna faktycznego o podejmowanych czynnościach.
Dopuszczalność leczenia pacjenta w warunkach braku zgody przewidziana została również w art. 35 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten wprowadza tzw. „rozszerzenie pola operacyjnego”. Szczególny charakter tego określenia wyraża się tym, iż na mocy udzielonego lekarzowi upoważnienia ustawowego, możliwe jest przekroczenie zakresu udzielonej uprzednio zgody pacjenta. Omawiany przepis zakłada, iż w wypadku, gdy w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej, wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. Wtedy lekarz jest zobligowany, w miarę możliwości, do zasięgnięcia opinii drugiego lekarza o tej samej specjalności, jeśli to możliwe. Ma on ponadto obowiązek odnotowania w dokumentacji medycznej zaistnienia okoliczności uprawniających do przekroczenia zakresu udzielonej przez zgody oraz poinformowania o tym podmiotu uprawnionego do jej wyrażenia lub sądu opiekuńczego. Należy stwierdzić, że przepis art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty legalizuje wykroczenie przez lekarza poza zakres udzielonej uprzednio zgody na interwencję medyczną przy spełnieniu przewidzianych w tym przepisie w sposób alternatywny koniecznych i zarazem wystarczających przesłanek. Uzasadnieniem zatem dla zastosowania art. 35 jest przede wszystkim rozpoczęcie zabiegu na podstawie prawidłowo wyrażonej przez pacjenta zgody. Ponadto konieczne jest wystąpienie w trakcie interwencji okoliczności, które wskazują na niezbędność dokonania zmiany w jej zakresie, jednocześnie której brak spowoduje zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta. Oczywista wydaje się również z tego punktu widzenia przesłanka braku możliwości uzyskania niezwłocznej zgody na poszerzony zakres zabiegu. Wskazać należy również, iż swoboda działania lekarza w przedmiotowej sytuacji nie jest niczym nieograniczona albowiem może on podjąć tylko takie czynności, które są niezbędne dla zlikwidowania negatywnych dla pacjenta skutków spowodowanych wystąpieniem podczas interwencji medycznej nowych okoliczności. Wprowadzenie do prawa polskiego regulacji przewidującej możliwość podjęcia przez lekarza czynności medycznych bez zgody pacjenta stanowi dowód na to, iż prawo pacjenta do jej wyrażenia nie ma charakteru absolutnego. Niekiedy prawo stawia takie wartości społeczne jak zdrowie i życie ponad regułę poszanowania autonomii woli jednostki. Dotyczy to jednak sytuacji ściśle przez ustawodawcę określonych, gdy pacjent nie jest zdolny do wyrażenia świadomie swojej woli oraz niezbędne jest bezzwłoczne udzielenie mu pomocy lekarskiej.
Interwencja medyczna w warunkach stosowania przymusu pośredniego i bezpośredniego.
W polskim prawie podjęcie interwencji medycznej z naruszeniem autonomii woli jednostki dopuszczalne jest jedynie w wyjątkowych przypadkach, w ramach stosowania tzw. prawnego przymusu leczenia. Jego istota wyraża się w podjęciu czynności medycznej wbrew woli pacjenta, a zatem gdy doszło już do złożenia oświadczenia woli przez pacjenta. Jest to cecha, która odróżnia przymus leczenia od działania lekarza na podstawie omówionego powyżej upoważnienia ustawowego. W ramach prawnego przymusu leczenia wyróżnić należy dwa rodzaje przymusu, stanowiące sposób egzekwowania obowiązku poddania się interwencji medycznej, tj. przymus bezpośredni oraz przymus pośredni. Przymus pośredni wyraża się w tym, iż poddanie się czynności leczniczej wymuszane jest na drodze sankcji np. karnej w razie braku zgody pacjenta. Przymus zaś bezpośredni oznacza natomiast użycie siły fizycznej względem pacjenta.
W odniesieniu do możliwości użycia przymusu pośredniego dla przełamania woli pacjenta wskazać należy na regulację przewidzianą w ustawie z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Przepis tej ustawy przewiduje, iż sąd zobowiązać może osobę, która w związku z nadużywaniem alkoholu powoduje rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchyla się od pracy albo systematycznie zakłóca spokój lub porządek publiczny, do poddania się leczeniu w stacjonarnym lub niestacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego. Wskazany przepis dotyczy możliwości stosowania przymusu względem osób pełnoletnich, posiadających pełną zdolność do czynności prawnych.
Stosowanie przymusu bezpośredniego, oznaczające możliwość użycia siły fizycznej względem pacjenta.
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego wśród przesłanek uzasadniających użycie siły fizycznej wymieniono m.in. zamach przeciwko życiu swojemu, innej osoby czy też bezpieczeństwu powszechnemu, czy też gwałtowne niszczenie lub uszkadzanie przedmiotów znajdujących się w otoczeniu tej osoby. Decyzja w przedmiocie zastosowania przymusu podejmowana jest przez lekarza, a nawet, w szczególnych wypadkach, przez pielęgniarkę. Zaznaczyć jednak należy, iż to personel medyczny, podlegający lekarzowi, stosuje przymus. Przymus bezpośredni polegać może na przytrzymaniu, przymusowym podawaniu leków, izolacji, czy też unieruchomieniu osoby. Brak równorzędności w relacji pomiędzy pacjentem wykazującym się zaburzeniami psychicznymi, a personelem medycznym, wynikający z utrudnionego, a niekiedy niemożliwego wyrażenia przez podmiot procesu leczenia skutecznie swojej woli wymaga szczególnej uwagi w zakresie możliwości naruszenia jego dóbr osobistych wskutek użycia przymusu bezpośredniego. Z samego bowiem twierdzenia o istnieniu zaburzeń psychicznych nie można wywodzić, iż prawnie dopuszczalne jest użycie siły fizycznej względem pacjenta.
Przymus bezpośredni uznany również został za dopuszczalny w ramach regulacji ustawy kodeks postępowania karnego. Zgodnie z kodeksem postępowania karnego oskarżony zobowiązany jest do poddania się m.in. oględzinom zewnętrznym ciała, badaniom psychologicznym i psychiatrycznym, a nadto pobraniu przez funkcjonariusza Policji wymazu ze śluzówki policzków, jeżeli jest to nieodzowne i nie zachodzi obawa, że zagrażałoby to zdrowiu oskarżonego lub innych osób. Ponadto wolno od oskarżonego pobrać odciski, fotografować go oraz okazać w celach rozpoznawczych innym osobom, a także pobierać krew, włosy lub inne niż pochodzące ze śluzówki policzków wydzieliny organizmu. Również względem osoby podejrzanej przewidziany został obowiązek poddania się oględzinom zewnętrznym ciała oraz innym badaniom niepołączonym z naruszeniem integralności ciała, w szczególności poddania się pobraniu odcisków, fotografowaniu, okazaniu w celach rozpoznawczych innym osobom, a także pobraniu krwi, włosów, wymazów ze śluzówki policzków lub innych wydzielin organizmu.
Przymus bezpośredni dopuszcza również ustawa kodeks karny wykonawczy. Dopuszczalne jest dokonanie koniecznego zabiegu lekarskiego, w tym także chirurgicznego, nawet wbrew wyrażonemu przez pacjenta sprzeciwowi. Dotyczy to sytuacji, gdy życiu skazanego grozi poważne niebezpieczeństwo i stan ten stwierdzony został przez co najmniej dwóch lekarzy. Wykonanie jednak zabiegu w warunkach sprzeciwu pacjenta, wymaga postanowienia sądu penitencjarnego. Powołany przepis, w nagłej sytuacji bezpośredniego zagrożenia utratą przez skazanego życia przesądza o możliwości podjęcia decyzji o zabiegu przez samego lekarza.
Legalne przełamanie sprzeciwu pacjenta dopuszczalne jest również na gruncie ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. W świetle zawartych w tej ustawie przepisów użycie przymusu uzasadnione jest interesem społecznym i wynika z konieczności eliminowania wszelkich zagrożeń o podłożu epidemiologicznym. Zgodnie z tą ustawą, osoby, które przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są na zasadach określonych w ustawie do poddawania się zabiegom sanitarnym, szczepieniom ochronnym, poekspozycyjnemu profilaktycznemu stosowaniu leków, badaniom sanitarno-epidemiologicznym, w tym również postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań, nadzorowi epidemiologicznemu, kwarantannie, leczeniu, hospitalizacji, czy też izolacji. Powołany przepis zobowiązuje również do zaniechania wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby - jeżeli są osobami zakażonymi, chorymi na chorobę zakaźną lub nosicielami oraz stosowania się do nakazów i zakazów organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej służących zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych. O dopuszczalności stosowania przymusu bezpośredniego przesądza treść art. 36 ustawy, który mówi, że wobec osoby, która nie poddaje się obowiązkowi szczepienia, badaniom sanitarno-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym, kwarantannie lub izolacji, a u której podejrzewa się lub rozpoznano chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób, może być zastosowany środek przymusu bezpośredniego polegający na przytrzymywaniu, unieruchomieniu lub przymusowym podaniu leków. Decyzję w przedmiocie zastosowania środka przymusu bezpośredniego podejmuje lekarz lub felczer, jednak wykonanie jej należy do personelu medycznego. Każdy przypadek zastosowania środka przymusu bezpośredniego obligatoryjnie odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Z punktu widzenia praw pacjenta istotna jest regulacja dotycząca obowiązku uprzedzania o fakcie zastosowania środka przymusu bezpośredniego. Przepis art. 36 omawianej ustawy zawiera ponadto szczegółowe instrukcje w zakresie użycia każdego z dopuszczalnych środków przymusu. Jako przykład takiego uszczegółowienia wskazać można, iż dopuszczalny maksymalny okres unieruchomienia jednostki wynosić może łącznie 24 godziny.
Z przedstawionych przykładów dopuszczonych przez polskie prawo możliwości stwierdzić należy, iż względami, które uzasadniać mogą zastosowanie obu form legalnego przełamania autonomii woli jednostki, są przede wszystkim interes pacjenta, zdrowie i bezpieczeństwo społeczeństwa, bądź interes wymiaru sprawiedliwości.
l.welenc@mazowszanie.eu 12-6-2015