Source: http://docplayer.pl/9588362-Zalaczniki-do-rozporzadzenia-ministra-zdrowia-z-dnia-2014-r-poz-zalacznik-nr-1-oswiadczenie-dotyczace-stanu-zdrowia.html
Timestamp: 2018-10-20 02:38:56
Legal References Found: art. 233
 art. 39
 art. 39
 art. 12
 art. 60
 art. 117
 art. 79
 art. 39
 art. 39
 art. 34
 art. 60
 art. 117
 art. 20
 art. 20
 art. 39
 art. 39
 art. 34
 art. 60
 art. 117
 art. 129
 art. 39
 art. 39
 art. 34
 art. 60
 art. 117
 art. 39
 art. 39
 art. 34
 art. 60
 art. 117
 art. 39
 art. 39
 art. 34
 art. 60
 art. 117
 art. 39
 art. 39
 art. 34
 art. 60
 art. 117
 art. 75
 art. 20
 art. 75
 art. 20
 art. 75

Document Content:
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia - PDF
Download "Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia"
1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia I. Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu Nazwisko: Imię: Adres zamieszkania: Data urodzenia: Tel.: Kategoria prawa jazdy: Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.... II. Instrukcja wypełnienia ankiety Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania wstawiając znak X w odpowiednią rubrykę. Jeżeli pytanie jest niezrozumiałe należy poprosić o pomoc uprawnionego lekarza i uzupełnić odpowiedź. Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia jest poufne i po przekazaniu uprawnionemu lekarzowi będzie przechowywane w dokumentacji medycznej. III. Dane dotyczące stanu zdrowia TAK NIE 1. Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? 2. Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Jeżeli tak, to jakie? Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza: 3.1. Wysokie ciśnienie krwi 7
2 3.2 Choroby serca 3.3 Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa 3.4 Zawał serca 3.5 Choroby wymagające operacji serca 3.6 Nieregularne bicie serca 3.7 Zaburzenia oddychania 3.8 Zaburzenia funkcji nerek 3.9 Cukrzyca 3.10 Urazy głowy, urazy kręgosłupa 3.11 Drgawki, padaczka 3.12 Omdlenia 3.13 Udar mózgu/wylew krwi do mózgu 3.14 Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi 3.15 Utraty pamięci lub trudności z koncentracją 3.16 Inne zaburzenia neurologiczne 3.17 Choroby szyi, pleców lub kończyn 3.18 Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem 3.19 Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm) 3.20 Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów 3.21 Ubytek słuchu lub głuchota 3.22 Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe 4. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Jeżeli tak, to proszę opisać Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego? Jeżeli tak, to proszę podać kiedy?
3 6. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję? 7. Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? 8. Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? 9. Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak, to jakich? Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole) *) Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu Raz w miesiącu Dwa do czterech razy w miesiącu Dwa do trzech razy w tygodniu Cztery i więcej razy w tygodniu 11. Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy? 12. Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Jeżeli tak, to z jakiego powodu? Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny? IV. Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku: 1) wystąpienia u osób chorych na cukrzycę w porze czuwania epizodu ciężkiej 9
4 hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami, 2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek. V. Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Podpis osoby składającej oświadczenie Data *) zaznaczyć właściwe 10
5 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU WZROKU Załącznik nr 2 Osoby Ostrość Korekcja Rozpoznawanie Pole widzenia Widzenie stereoskopowe Widzenie Wrażliwość na wzroku barw zmierzchowe i kontrast wrażliwość na olśnienie ) ubiegające się o wydanie lub posiadające prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T; każdego oka osobno oraz przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5 D po korekcji bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji niewymagane rozpoznawanie barw obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 120, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50 na lewo i na prawo oraz 20 w górę i w dół; w obrębie kąta 20 od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia *) 1) dla kategorii A1, A2, A wymagane prawidłowe; 2) dla kategorii AM, B1, B, B+E lub T w przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: a) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,5 D z korekcją, b) pole widzenia oka widzącego powinno wynosić co najmniej 120, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50 na lewo i na prawo oraz 20 w górę i w dół; w obrębie kąta 20 od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia *) c) od powstania jednooczności lub diplopii upłynęło co najmniej 12 miesięcy badanie niewymagane **) badanie niewymagane 11
6 2) ubiegające się o wydanie lub posiadające: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem; 3) występujące o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia; oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 D i oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,5 D po korekcji bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałko wymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji korekcji; dopuszczalna korekcja do w granicach: ±8,0 D prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 160, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 70 na lewo i na prawo oraz 30 w górę i w dół; w obrębie kąta 30 od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia *) prawidłowe prawidłowe prawidłowe 4) podlegające badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym; 5) o których mowa w art. 12
7 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami Objaśnienia: * ) wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki jest wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie. ** ) badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie należy wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku lub z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie możliwe jest określenie ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust. 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. 13
8 Załącznik Nr 3 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI I. Stan narządu słuchu 1. Ubytek częściowy albo całkowity słuchu nie stanowi przeciwwskazania zdrowotnego do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T. 2. W przypadku osoby: 1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, 2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia, 4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami konieczne jest zachowanie możliwości swobodnego porozumiewania się na drodze słuchowej, co oznacza rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości nie mniejszej niż 1 metr w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego. 3. W przypadku stwierdzenia konieczności zastosowania aparatu słuchowego lub implantu słuchowego, uprawniony lekarz wpisuje w orzeczeniu lekarskim właściwy kod i subkod, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. II. Stan narządu równowagi W każdym przypadku wymagana jest czynnościowa sprawność układu równowagi oraz brak zaburzeń widzenia spowodowanych uszkodzeniami narządu równowagi, potwierdzone prawidłowymi wynikami prób statyczno-dynamicznych np. próby Romberga i Unterbergera lub próby Romberga i Fukudy oraz testem dynamicznej ostrości wzroku. 14
9 Załącznik Nr 4 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU RUCHU, UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO I UKŁADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU LUB JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB ICH NADUŻYWANIE ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW NA ZDOLNOŚĆ DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. W zakresie chorób układu ruchu uwzględnia się nieprawidłowości, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami. W uzasadnionych przypadkach uprawniony lekarz wskazuje, poprzez wpisanie właściwego kodu i subkodu, określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, ograniczenia w kierowaniu pojazdami lub informacji dodatkowych w zakresie dostosowania pojazdu do niepełnosprawności. 2. W zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku chorób, które mogą stwarzać ryzyko nagłej niewydolności układu sercowo-naczyniowego lub układu oddechowego i osłabienie funkcji mózgowych stanowiących zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego, w tym chorób, w których występują objawy w postaci arytmii serca lub dusznicy bolesnej. 3. U osób z wszczepionym stymulatorem serca, chorobą niedokrwienną serca lub cierpiących na nadciśnienie tętnicze, decyzję o możliwości kierowania pojazdami uprawniony lekarz podejmuje na podstawie oceny powikłań narządowych, które mogłyby stworzyć zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, oraz pod warunkiem poddawania się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim. U osób z chorobą niedokrwienną serca uwzględnia się występowanie dolegliwości w spoczynku oraz w sytuacjach stresowych. 4. W zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego, w przypadku osoby: 1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, 2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 15
10 3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia, 4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami. 5. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie stanu psychicznego uwzględnia się: 1) poważne zaburzenia psychiczne wrodzone lub spowodowane chorobą, urazem lub operacją neurochirurgiczną; 2) poważny niedorozwój umysłowy; 3) poważne zaburzenia zachowania spowodowane wiekiem lub zaburzenia osobowości mające negatywny wpływ na ocenę sytuacji, zachowanie lub zdolności adaptacyjne. 6. W przypadku istnienia u osoby badanej zaburzeń, o których mowa w ust. 5, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli wskazuje na to opinia lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii lub psychologa, oraz osoba ta przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie, właściwe dla każdego przypadku. 7. W przypadku stwierdzenia uzależnienia od alkoholu lub niemożności powstrzymania się od picia alkoholu i kierowania pojazdem lub uzależnienia od środków działających podobnie do alkoholu orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. 8. W przypadku stwierdzenia w przeszłości uzależnienia od alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana: 1) udokumentuje co najmniej roczny okres abstynencji; 2) przedstawi opinię lekarza lub terapeuty prowadzącego leczenie odwykowe potwierdzającą leczenie i utrzymywanie abstynencji, oraz przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie. 9. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie uzależnienia od alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu uwzględnia się środki wymienione w wykazie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 129j ust. 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym. 16
11 10. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie zaburzeń psychicznych, uzależnienia od alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu, w przypadku osoby: 1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, 2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia, 4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami. 11. W przypadku niewydolności nerek, jeżeli stopień zaawansowania choroby może stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. W innych przypadkach niewydolności nerek można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie, właściwe dla każdego przypadku. 12. W przypadku osoby z przeszczepionym organem albo sztucznym wszczepem można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli stan zdrowia tej osoby nie ma negatywnego wpływu na zdolność do kierowania pojazdami i poddaje się ona regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku. 13. Oceniając stan zdrowia osoby badanej, w zakresie o którym mowa w ust. 11 i ust. 12 w przypadku osoby: 1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, 2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia, 17
12 4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami. 14. W przypadku regularnego stosowania produktu leczniczego, który u osoby badanej obniża zdolność do bezpiecznego kierowania pojazdami, stwierdza się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. 18
13 Załącznik Nr 5 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI 1. W zakresie układu nerowego uwzględnia się choroby obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzenia neurologiczne związane z interwencją chirurgiczną skutkującą uszkodzeniem ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, w zależności od skutków czynnościowych (zaburzeń świadomości, zaburzeń czucia, zaburzeń motorycznych, zaburzeń postawy ciała, zaburzeń równowagi i koordynacji ruchowej, dysfunkcji percepcji wzrokowej i słuchowej). W ocenie należy również uwzględnić zagrożenia wynikające z charakteru schorzenia, niebezpieczeństwo progresji zaburzeń neurologicznych i pogorszenia się stanu zdrowia. 2. W przypadku schorzeń neurologicznych może być wymagana opinia lekarza neurologa, w przypadku padaczki opinia lekarza neurologa jest konieczna. 3. W przypadku wystąpienia u osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy innej utraty świadomości, zaburzenia świadomości lub napadowych zaburzeń ruchowych o symptomatologii padaczkowej, konieczne jest dokonanie oceny, z uwzględnieniem ryzyka ponownego wystąpienia tych zaburzeń podczas kierowania pojazdami. Lekarz neurolog określa wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz może wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami. 4. Zdolność do kierowania pojazdami osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy, u której stwierdzono strukturalną zmianę śródmózgową lub śródczaszkową, podlega ocenie indywidualnej przez lekarza neurologa. Lekarz neurolog może określić wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami. 5. U osoby, u której rozpoznano padaczkę i przyjmującej leki przeciwpadaczkowe, ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba ta przedstawi opinię lekarza neurologa potwierdzającą brak napadów padaczkowych w ciągu ostatnich dwóch lat leczenia oraz pod warunkiem późniejszego przeprowadzania badań kontrolnych co pół roku przez okres dwóch kolejnych lat, następnie co rok przez kolejne trzy 19
14 lata, a następnie w zależności od wskazań lekarza neurologa. 6. W przypadku odstawienia leczenia przez osobę, o której mowa w ust. 5, kierowanie pojazdami jest przeciwwskazane od początku odstawienia leczenia do upływu 6 miesięcy od dnia zaprzestania leczenia. Po tym okresie osoba ta podlega regularnym kontrolnym badaniom przez lekarza neurologa, co pół roku przez okres dwóch lat, następnie co rok przez kolejne trzy lata, a następnie w zależności od wskazań lekarskich. Opinię lekarza neurologa osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi. 7. W przypadku zmiany leczenia lekarz neurolog może wskazać okres, w którym osoba, o której mowa w ust. 5, nie może kierować pojazdami. 8. W przypadku wystąpienia pierwszego lub pojedynczego nieprowokowanego napadu o symptomatologii padaczkowej orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, jeżeli osoba ta przedstawi opinię lekarza neurologa potwierdzającą sześciomiesięczny okres bez napadów. 9. W przypadku wystąpienia prowokowanego napadu padaczkowego wywołanego rozpoznawalnym czynnikiem prowokującym, którego wystąpienie podczas kierowania pojazdami jest mało prawdopodobne, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, jeżeli wskazuje na to przedłożona przez osobę badaną opinia lekarza neurologa. 10. Osobie ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, która nie miała napadów padaczkowych poza napadami padaczkowymi podczas snu lub nie miała napadów poza napadami padaczkowymi, co do których wykazano, że nie wpływają na świadomość i nie powodują żadnego upośledzenia czynnościowego, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, pod warunkiem, że ustalono obecność tego wzorca objawów w okresie nie krótszym niż dwa lata wymaganym w przypadku padaczki bez napadów padaczkowych. Jeżeli osoba badana miała ataki lub napady jakiegokolwiek innego rodzaju można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że upłynął roczny okres bez kolejnego ataku lub napadu padaczkowego i po przedstawieniu opinii lekarza neurologa. 11. W przypadkach, o których mowa w ust. 5 7, orzeka się istnienie przeciwwskazań 20
15 zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli wystąpił napad padaczkowy w ciągu ostatnich dwóch lat choroby. 12. Padaczka u osób niewymagających leczenia farmakologicznego nie stanowi uzasadnienia orzeczenia istnienia przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T po upływie jednego roku bez kolejnych napadów, pod warunkiem przedstawienia opinii lekarza neurologa oraz przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich przez okres przynajmniej pięciu lat. 13. W przypadku osoby: 1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, 2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia, 4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami u której rozpoznano padaczkę lub wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania tymi pojazdami. 14. Jeżeli u osoby, o której mowa w ust. 13, wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, która wykaże co najmniej 10 letni okres bez konieczności leczenia farmakologicznego i bez napadu o symptomatologii padaczkowej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami po przedstawieniu opinii lekarza neurologa. 15. Osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza neurologa w formie karty konsultacyjnej neurologicznej, według wzoru określonego poniżej. 16. Do osób po operacyjnym leczeniu padaczki stosuje się przepisy ust
16 WZÓR Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA pieczątka podmiotu wykonujący działalność leczniczą albo Dane osobowe pacjenta praktyki lekarskiej imię i nazwisko badanego numer PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby, której nie nadano numeru PESEL adres zamieszkania: miejscowość kod pocztowy ulica numer domu / mieszkania kandydat na kierowcę kierowca Padaczka data lekarz prowadzący podmiot wykonujący poradnia rozpoznania: leczenie działalność neurologiczna: padaczki: leczniczą: 22
17 zespół padaczkowy rodzaj napadów dane dotyczące przeprowadzonej diagnostyki (wyniki przeprowadzonych badań obrazowych) czas trwania choroby przebieg choroby (w tym data ostatniego napadu) 23
18 przebieg i rodzaj leczenia, a jeżeli odstawiono leczenie - data odstawienia leczenia współistniejące schorzenia mające wpływ na przebieg choroby uwagi dotyczące przewlekłych powikłań choroby okres, w którym badany nie może kierować pojazdem od... do.... wymagania dalszej obserwacji 24
19 Inne uwagi (np. inna utrata świadomości lub zaburzenia świadomości lub napadowe zaburzenia ruchowe o symptomatologii padaczkowej, strukturalna zmiana śródmózgowa lub śródczaszkowa itp.): (data sporządzenia opinii)... (pieczątka i podpis lekarza neurologa) 25
20 Załącznik Nr 6 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY 1. Określenie: 1) ciężka hipoglikemia oznacza spadek stężenia glukozy powodujący konieczność pomocy innej osoby w celu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii; 2) nawracająca hipoglikemia oznacza co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii w okresie 12 miesięcy; 3) nieświadomość hipoglikemii oznacza nieodczuwanie patologicznie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii. 2. Osobie leczonej farmakologicznie z powodu cukrzycy ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: 1) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać pięciu lat; 2) wykazania przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności, oraz poinformowania jej o konieczności zgłoszenia się na ponowne badanie w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, nawet niezwiązanego z kierowaniem pojazdami; 3) prowadzenia kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę badaną, zgodnie ze wskazaniami lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy. 3. W przypadku stwierdzenia nawracającej hipoglikemii oraz nieświadomości hipoglikemii orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę, o której mowa w ust Osobie leczonej farmakologicznie z powodu cukrzycy: 1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, 26
21 D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem, 3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia, 5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: a) przedstawienia pozytywnej opinii lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym o braku innych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami związanych z cukrzycą, b) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać trzech lat, a w przypadku insulinoterapii roku, c) wykazania przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności, oraz poinformowanie jej o konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny braku przeciwwskazań do kierowania pojazdami w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami, d) prowadzenia kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę badaną, zgodnie ze wskazaniami lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym poprzez regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie oraz w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami, e) udokumentowania kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy. 5. W przypadku ciężkiej hipoglikemii, nieświadomości hipoglikemii oraz innych powikłań związanych z cukrzycą, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę, o której mowa w ust
22 6. Osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej, według wzoru określonego poniżej. 28
23 WZÓR Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo Dane osobowe pacjenta praktyki lekarskiej KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA imię i nazwisko badanego numer PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby, której nie nadano numeru PESEL adres zamieszkania: miejscowość kod pocztowy ulica numer domu / mieszkania kandydat na kierowcę kierowca Cukrzyca data Typ lekarz prowadzący rozpoznania: cukrzycy: leczenie cukrzycy: 29
24 podmiot wykonujący działalność leczniczą: poradnia diabetologiczna: Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, leczenia i powikłań: Wysoka Dostateczna Niedostateczna Umiejętność kontrolowania glikemii: Dobra Akceptowalna Niska Świadomość hipoglikemii, umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania: Dobra Niedostateczna Występowanie objawów prodromalnych hipoglikemii: Tak Nie Ryzyko hipoglikemii: Niskie Akceptowalne Wysokie obecność przewlekłych powikłań cukrzycy brak przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony narządu wzroku ze strony układu nerwowego ze strony układu sercowo-naczyniowego Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy: 30
25 Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów: Inne uwagi: (pieczątka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy).. (data sporządzenia opinii) 31
26 (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) WZÓR Załącznik Nr 7 (miejscowość, data) ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok)... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4/ pkt 5 *) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani... (imię i nazwisko) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość..... zamieszkałego (-łą)... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) Stwierdzam I. Brak/istnienie *) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest wymagane: 1) prawo jazdy kategorii **) : a) [ ] A1, A2, A, b) [ ] AM, B1, B, B+E, T, c) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E; 2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem **): II. Ograniczenie w zakresie: 1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania ***) ; 2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem ***)
27 Termin następnego badania (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza ) POUCZENIE *) : 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio *) : a) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej, b) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do: - Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie, - Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, - Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, - Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, - Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego albo - Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. 2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia: * ) Niepotrzebne skreślić. ** ) Zaznaczyć właściwe, poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu, pozostałe skreślić. *** ) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem /. 33
28 Załącznik Nr 8 WZÓR (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data) ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok)... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) u Pana/Pani... (imię i nazwisko) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. zamieszkałego (-łą)... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) Stwierdzam I. Brak/istnienie *) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii **) : a) [ ] A1, A2, A, b) [ ] B1, B, B+E, c) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E. II. Ograniczenie w zakresie: 1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania ***) ; 2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem ***)
29 Termin następnego badania..... (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza ) POUCZENIE *) : 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio *) : a) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej, b) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do: - Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie, - Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, - Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, - Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, - Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego albo - Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. 2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia: * ) Niepotrzebne skreślić. ** ) Zaznaczyć właściwe, poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu, pozostałe skreślić. *** ) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem /. 35
30 Załącznik Nr 9 WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1) M/K Numer PESEL 2) Rok uzyskania uprawnienia do kierowania pojazdami Adres miejsca zamieszkania kod pocztowy - Organ właściwy do wydania dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdami (nazwa i adres) kod pocztowy - 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU 1) kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem 36
31 przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA Badanie podmiotowe Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE Uwagi lekarza 1. Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną 2. Urazy czaszki 3. Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa 4. Incydenty nagłej utraty świadomości 37
32 5. Choroby układu nerwowego, w tym padaczka 6. Choroby psychiczne 7. Choroby układu ruchu 8. Choroby układu krążenia 9. Cukrzyca 10. Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu 11. Choroby układu pokarmowego 12. Choroby endokrynologiczne 13. Choroby układu moczowego 14. Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne 15. Leczenie w poradni specjalistycznej (jeżeli tak, to w jakiej? od kiedy?) B. Badanie przedmiotowe 3) L.p. Narząd (układ) Brak zmian patologicznych 1. Budowa ciała Opis stwierdzonej patologii 1.1. Głowa 38
33 1.2. Blizny skórne i ubytki kostne czaszki 1.3. Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic 1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie języka 2. Tarczyca 3. Układ oddechowy: - odgłos opukowy. - szmer oddechowy. 4. Układ krążenia 4.1. Miarowość 4.2. Tony serca: szmery 4.3. Tętno na tętnicach obwodowych 4.4. Tętno.../min RR (w spoczynku)... mmhg 5. Brzuch 5.1. Bolesność; opory patologiczne 5.2. Przepukliny 39
34 5.3. Wątroba 5.4. Nerki 6. Układ ruchu 6.1. Badanie sprawności kończyn górnych: siła mięśniowa chwytność rąk ograniczenie ruchomości stawów: a) palców i nadgarstków... b) łokciowych.. c) barkowych Badanie sprawności kończyn dolnych: ograniczenie ruchomości stawów: a) stopy i skokowego b) kolanowego i biodrowego 40
35 6.3. Ruchomość kręgosłupa: a) odcinka szyjnego 6.4. Badanie chodu b) odcinka lędźwiowego 6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe 7. Układ nerwowy 7.1. Objawy móżdżkowe: - koordynacja ruchowa 7.2. Niedowłady, porażenia kończyn górnych 7.3. Niedowłady, porażenia kończyn dolnych 7.4. Zaniki mięśniowe 7.5. Objaw Babińskiego 8. Stan psychiczny C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultacje specjalistyczne: (data).. (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza) 41
36 4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego. numer PESEL 2). Adres miejsca zamieszkania Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki) Wywiad chorobowy Lp. TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane 1. Przebyte choroby, urazy i operacje 2. Korekcja okularowa od ilu lat? 3. Soczewki kontaktowe od ilu lat? Badanie przedmiotowe Lp. Oko prawe Oko lewe Opis patologii 1. Ostrość wzroku bez korekcji 2. Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) 42
37 3. Obuoczna ostrość wzroku po korekcji 4. Pole widzenia 5. Rozpoznawanie barw 6. Widzenie obuoczne 7. Widzenie zmierzchowe 8. Wrażliwość na olśnienie 9. Wrażliwość na kontrast Rozpoznanie: Wnioski: (data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki) 43
38 5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego.. Numer PESEL 2).... Adres miejsca zamieszkania... Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa)... Wywiad chorobowy Lp. Przebyte choroby lub dolegliwości TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane 1. Zawroty głowy 2. Zaburzenia równowagi 3. Zapalenie błędnika 4. Choroba Meniere'a 5. Urazy głowy: - z utratą przytomności - bez utraty przytomności 44
39 - złamania kości czaszki 6. Choroby narządu słuchu: jakie? kiedy? - zapalenie uszu - operacje uszu 7. Upośledzenie słuchu: od ilu lat? - ubytek słuchu jednostronny - ubytek słuchu obustronny - posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym Badanie akumetryczne słuchu (szeptem) Odległość Ucho prawe Ucho lewe Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego Odległość 45
40 Badanie narządu równowagi 1) Oczopląs samoistny: obecny nieobecny Próby statycznodynamiczne: Próba Romberga prawidłowa nieprawidłowa Próba Unterbergera/ Próba Fukudy prawidłowa nieprawidłowa Test dynamicznej ostrości wzroku prawidłowy nieprawidłowy Badania dodatkowe Wynik badania Rozpoznanie:... Wnioski: (data).. (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa) 46
41 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza 7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza ROZPOZNANIE KOŃCOWE: WNIOSKI: (data) (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza) 47
42 Objaśnienia: 1) Odpowiednie podkreślić. 2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce Brak zmian patologicznych, a w przypadku stwierdzonej patologii podać szczegółowy jej opis. 48
43 Załącznik Nr 10 WZÓR PIECZĄTKI UPRAWNIONEGO LEKARZA... (imię i nazwisko uprawnionego lekarza) Uprawniony lekarz do badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami i kierowców Numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy..., prowadzonej przez marszałka województwa... numer prawa wykonywania zawodu lekarza... 49
44 Załącznik Nr 11 WZÓR..... (pieczątka jednostki przeprowadzającej szkolenie) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE NR.../ (rok) Na podstawie 12 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. poz. ) stwierdza się, że Pan/Pani... (imię i nazwisko lekarza) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza numer... wydane przez... odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 75 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) (podpis i pieczątka kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie) 50