Source: http://www2.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-1282017dk,6712.html
Timestamp: 2018-08-19 09:31:50
Legal References Found: art. 102
 art. 5
 art. 19
 art. 2
 art. 2
 art. 64
 art. 137
 art. 41
 art. 19
 art. 45
 art. 43
 art. 44
 art. 192
 art. 52
 art. 53
 art. 48
 art. 47
 art. 43
 art. 48
 art. 48
 art. 48
 art. 2

Document Content:
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, 2110 i 2217) zarządza się, co następuje:
1) sposób i tryb planowania, przygotowywania oraz przeprowadzania kontroli:
a) świadczeniodawców, o których mowa w art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, w zakresie: - realizacji zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne,
- o którym mowa w art. 19 ust. 6 ustawy o świadczeniach,
b) osób uprawnionych do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, o których mowa w art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844), zwanej dalej „ustawą o refundacji”,
c) aptek, o których mowa w art. 2 pkt 2 ustawy o refundacji;
2) sposób sporządzania protokołów kontroli, wystąpień pokontrolnych, zaleceń pokontrolnych;
3) sposób oraz tryb prowadzenia postępowania w sprawie rozpatrywania zastrzeżeń do protokołów kontroli, zastrzeżeń do wystąpień pokontrolnych, zażaleń od zaleceń pokontrolnych;
4) zadania Centrali oraz oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „NFZ”, pracowników NFZ, a także innych osób niebędących pracownikami NFZ , w zakresie prowadzonego postępowania kontrolnego, w tym służące zapewnieniu jakości realizacji zadań kontrolnych.
1) aktach kontroli - należy przez to rozumieć w szczególności: upoważnienie do kontroli, zawiadomienie o kontroli, materiały dowodowe, na podstawie których dokonano ustaleń stanu faktycznego kontrolowanej działalności zawarte w protokole kontroli, protokół kontroli, wystąpienie pokontrolne lub zalecenia pokontrolne, w tym składane zastrzeżenia lub zażalenia i stanowiska do nich;
2) aktach sprawy - należy przez to rozumieć zbiór dokumentów dotyczących danej sprawy (kontroli); w aktach sprawy umieszcza się dokumenty dotyczące danego postępowania kontrolnego zgromadzone przed, w toku postępowania kontrolnego, a także w postępowaniu pokontrolnym, stanowiące akta kontroli oraz dokumenty, które nie zostały ujęte w aktach kontroli;
3) Departamencie Kontroli - należy przez to rozumieć komórkę organizacyjną, wyodrębnioną w strukturze Centrali NFZ, właściwą do realizowania zadań nadzorczo-kontrolnych związanych z kontrolą, o której mowa w § 1 pkt 1;
4) jednostce koordynującej kontrolę - należy przez to rozumieć jednostkę organizacyjną NFZ wyznaczoną jako odpowiedzialną za przygotowanie kontroli koordynowanej (planowej lub doraźnej), w tym opracowanie projektu programu kontroli lub tematyki kontroli, organizację i koordynację jej przebiegu oraz opracowanie projektu informacji o wynikach przeprowadzonej kontroli;
5) jednostce organizacyjnej NFZ - należy przez to rozumieć Centralę NFZ lub oddział wojewódzki NFZ;
6) kierowniku jednostki organizacyjnej NFZ - należy przez to rozumieć odpowiednio Prezesa NFZ lub dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ;
7) kierowniku podmiotu kontrolowanego - należy przez to rozumieć osobę, która jest odpowiedzialna za działalność podmiotu kontrolowanego i jest uprawniona do jego reprezentowania lub inną osobę pisemnie upoważnioną do reprezentowania podmiotu w trakcie kontroli lub osobę uprawnioną, o której mowa w § 1 pkt 1 lit. b;
8) komórce organizacyjnej do spraw kontroli - należy przez to rozumieć odpowiednio Departament Kontroli lub Wydział Kontroli w oddziale wojewódzkim NFZ;
9) kontrolerze - należy przez to rozumieć upoważnionego pracownika NFZ przeprowadzającego kontrolę w podmiocie kontrolowanym lub inną osobę, której zlecono przeprowadzenie kontroli zgodnie z art. 64 ust. 4 ustawy o świadczeniach, na podstawie imiennego upoważnienia do kontroli;
10) kontroli doraźnej - należy przez to rozumieć kontrolę doraźną koordynowaną oraz kontrolę doraźną niekoordynowaną;
11) kontroli doraźnej koordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę przeprowadzaną poza rocznym planem kontroli koordynowanych NFZ, przez więcej niż jedną jednostkę organizacyjną NFZ, z inicjatywy lub za zgodą Prezesa NFZ, według jednej tematyki kontroli;
12) kontroli doraźnej niekoordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę pozaplanową jednostkową, przeprowadzaną przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ z inicjatywy lub za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, na podstawie tematyki kontroli;
13) kontroli koordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę prowadzoną według jednego programu kontroli lub tematyki kontroli przez więcej niż jedną jednostkę organizacyjną NFZ;
14) kontroli planowej - należy przez to rozumieć kontrolę planową koordynowaną i kontrolę planową niekoordynowaną;
15) kontroli planowej koordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli koordynowanych NFZ, wykonywaną według jednego programu kontroli przez więcej niż jedną jednostkę organizacyjną NFZ;
16) kontroli planowej niekoordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę jednostkową ujętą w rocznym planie kontroli jednostki organizacyjnej NFZ, wykonywaną przez tę jednostkę według programu kontroli;
17) koordynatorze kontroli - należy przez to rozumieć pracownika jednostki organizacyjnej NFZ, zatrudnionego w komórce organizacyjnej do spraw kontroli, wyznaczonego do przygotowania kontroli koordynowanej (planowej lub doraźnej), w tym opracowania projektu programu kontroli lub tematyki kontroli, organizacji i koordynacji jej przebiegu oraz opracowania projektu informacji o wynikach przeprowadzonej kontroli;
18) nieprawidłowości - należy przez to rozumieć działanie lub zaniechanie, które z punktu widzenia kryteriów oceny kontroli należy uznać za nielegalne, nierzetelne lub niecelowe;
19) OW NFZ - należy przez to rozumieć oddział wojewódzki NFZ;
20) OWU - należy przez to rozumieć ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
21) OWU dla aptek - należy przez to rozumieć ogólne warunki umów na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę określone w przepisach wydanych na podstawie art. 41 ust. 8 ustawy o refundacji;
22) podmiocie kontrolowanym - należy przez to rozumieć:
a) świadczeniodawcę, lub
b) osobę uprawnioną, lub
c) aptekę;
23) rocznym planie kontroli koordynowanych NFZ - należy przez to rozumieć zatwierdzony przez Prezesa NFZ plan kontroli koordynowanych, przewidzianych do przeprowadzenia w danym roku kalendarzowym przez jednostki organizacyjne NFZ;
24) rocznym planie kontroli OW NFZ - należy przez to rozumieć zatwierdzony przez dyrektora OW NFZ plan kontroli niekoordynowanych, przewidzianych do przeprowadzenia w danym roku kalendarzowym przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ;
25) uchybieniu – należy przez to rozumieć odstępstwo od stanu pożądanego mające wyłącznie charakter formalny i nie powodujące następstw dla kontrolowanej działalności w aspekcie finansowym i wykonywania zadań;
26) uczestniku kontroli koordynowanej - należy przez to rozumieć właściwą jednostkę organizacyjną NFZ biorącą udział w kontroli koordynowanej;
27) właściwej jednostce organizacyjnej NFZ - należy przez to rozumieć jednostkę organizacyjną NFZ przeprowadzającą kontrolę w podmiocie kontrolowanym;
28) Wydziale Kontroli - należy przez to rozumieć komórkę organizacyjną, wyodrębnioną w strukturze OW NFZ, właściwą do realizowania zadań kontrolnych związanych z kontrolą, o której mowa w § 1 pkt 1.
§ 3. 1. Jednostki organizacyjne NFZ mogą przeprowadzać kontrole udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, w szczególności kontrole:
3) zasadności wyboru leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych, w tym udokumentowania tego w prowadzonej dokumentacji medycznej;
4) przestrzegania zasad wystawiania recept u świadczeniodawców i przez osoby uprawnione, w tym w szczególności kontrole:
a) spełniania przy wystawianiu recepty wymogów formalnych, stanowiących podstawę wydania refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w tym sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, prawidłowości danych dotyczących świadczeniodawcy lub osoby uprawnionej,
b) czytelności danych na recepcie,
c) poprawności dokonania poprawek na recepcie,
d) kompletności i poprawności danych niezbędnych do wystawienia recepty,
e) zgodności danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną zgodnie z odrębnymi przepisami obowiązującymi w tym zakresie,
f) zgodności uprawnień świadczeniobiorcy oraz poprawności zastosowanych poziomów odpłatności, umieszczonych na recepcie ze stanem faktycznym;
5) dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
6) zasadności wniosku, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach.
2. OW NFZ mogą przeprowadzać kontrole aptek w zakresie realizacji recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, w szczególności pod względem:
1) spełniania przez recepty przyjęte do realizacji wymogów formalnych, stanowiących podstawę wydania refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, w tym prawidłowości użytych druków recept, danych naniesionych na receptach, a w szczególności:
a) czytelności danych na recepcie lub poprawności dokonanych adnotacji uzupełniających,
b) kompletności i poprawności danych niezbędnych do realizacji recepty;
2) potwierdzenia realizacji recept oraz poprawności realizacji recept;
3) prawidłowości ilości wydawanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub liczby wydawanych wyrobów medycznych, w tym wielkości wydawanych opakowań;
4) przestrzegania terminów realizacji recept;
5) wyceny recept w zależności od uprawnień świadczeniobiorcy;
6) otaksowania recept, zawierającego dane dotyczące każdego z różnych opakowań wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych:
a) nazwy własnej leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, ich postaci i dawki albo rodzajowej lub handlowej nazwy wyrobu medycznego,
b) wielkości opakowania,
c) liczby i wartości wydanych opakowań,
d) rodzaju odpłatności,
e) wysokości limitu ceny dla wydanej ilości refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub liczby wyrobu medycznego,
f) wysokości taksy laborum - jeżeli dotyczy,
g) opłaty wnoszonej przez pacjenta,
h) kwoty podlegającej refundacji;
7) poprawności i terminowości przekazywanych danych o obrocie refundowanymi lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobami medycznymi oraz zestawień zbiorczych, o których mowa w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 45 ust. 14 ustawy o refundacji;
8) wykonywania obowiązków, o których mowa:
a) w art. 43 ust. 1 pkt 5 i art. 44 ustawy o refundacji,
b) w § 3 ust. 2, § 6 ust. 1 i § 10 ust. 3 OWU dla aptek;
9) przestrzegania przepisów w zakresie wydawania leków refundowanych przez personel posiadający wymagane kwalifikacje w tym wydawanych w oparciu o recepty wystawione przez osoby uprawnione zgodnie z przysługującymi tym osobom uprawnieniami.
3. Kontrole, o których mowa w:
1) ust. 1, przeprowadzane są pod względem legalności, rzetelności i celowości;
2) ust. 2, przeprowadzane są pod względem legalności i rzetelności.
§ 4. 1. Planowanie działalności kontrolnej NFZ jest procesem ciągłym, opartym o systematyczną i bieżącą analizę zdarzeń, zjawisk, sytuacji zachodzących w środowisku zewnętrznym i wewnętrznym NFZ, wyniki analizy ryzyka, w efekcie czego są określane obszary tematyczne kontroli oraz definiowane cele działań kontrolnych.
2. Celem planowania jest:
1) sporządzenie rocznych planów kontroli, zawierających w szczególności wytypowane obszary tematyczne kontroli, ukierunkowane na realizację wyznaczonych celów kontroli;
2) typowanie, po systematycznej analizie danych, obszarów do kontroli doraźnych, realizowanych jako bieżąca reakcja na zidentyfikowane lokalnie uzasadnione podejrzenia wystąpienia nieprawidłowości.
3. Planowanie kontroli wymaga opracowania:
1) w Centrali NFZ - rocznego planu kontroli koordynowanych NFZ;
2) w OW NFZ - rocznego planu kontroli OW NFZ.
4. Plany kontroli, o których mowa w ust. 3, określają w szczególności:
1) obszary tematyczne kontroli;
2) cele główne kontroli odpowiadające poszczególnym obszarom tematycznym;
3) termin realizacji kontroli w podziale na kwartały;
4) liczbę kontroli zaplanowanych w poszczególnych obszarach tematycznych z uwzględnieniem terminu, o którym mowa w pkt 3 – w przypadku rocznego planu kontroli OW NFZ;
5) podpis, pieczęć imienną kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, który zatwierdził plan oraz datę zatwierdzenia planu.
§ 5. 1. Komórki organizacyjne:
1) w OW NFZ, w szczególności właściwe w sprawach: realizacji zadań wynikających z umów w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej, monitorowania i analiz oraz weryfikacji świadczeń, przeprowadzają systematyczne analizy danych, a w przypadku stwierdzonych uchybień lub nieprawidłowości, na bieżąco przekazują wyniki tych analiz wraz z opracowanymi wnioskami do Wydziału Kontroli;
2) w Centrali NFZ, w szczególności Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Departament do Spraw Służb Mundurowych, Departament Gospodarki Lekami, Departament Analiz i Strategii, Departament Spraw Świadczeniobiorców:
a) w ramach swoich kompetencji przeprowadzają analizy danych, a w przypadku stwierdzonych uchybień lub nieprawidłowości, na bieżąco przekazują wyniki tych analiz wraz z wnioskami do Departamentu Kontroli,
b) w przypadku prowadzenia prac, w zakresie wynikającym z właściwości danej komórki organizacyjnej, dotyczących zmian mających charakter systemowy, przekazują na bieżąco do Departamentu Kontroli informacje w szczególności określające przedmiot i zakres zmian oraz planowany termin ich wejścia w życie.
2. Propozycje obszarów tematycznych, wraz z uzasadnieniem wyboru, do rocznego planu:
1) kontroli koordynowanych NFZ - przygotowują komórki organizacyjne Centrali NFZ i OW NFZ na podstawie udokumentowanej analizy ryzyka, wyznaczając obszary zagrożeń oraz potencjalnych nieprawidłowości związanych z realizacją umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, umów na realizację recept oraz wystawianiem recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne;
2) kontroli OW NFZ - przygotowują komórki organizacyjne OW NFZ na podstawie udokumentowanej analizy ryzyka, wyznaczając obszary zagrożeń oraz potencjalnych nieprawidłowości związanych z realizacją umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, umów na realizację recept oraz wystawianiem recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne.
3. Kierownik jednostki organizacyjnej NFZ, w celu opracowania rocznego planu kontroli, o którym mowa w § 4 ust. 3:
1) pkt 1, powołuje zespół w Centrali NFZ do spraw planowania kontroli, którego przewodniczącym jest wskazany pracownik komórki koordynującej opracowanie planu (Departamentu Kontroli);
2) pkt 2, powołuje zespół w OW NFZ do spraw opracowania rocznego planu kontroli, którego przewodniczącym jest wskazany pracownik komórki koordynującej opracowanie planu (Wydziału Kontroli).
4. Zadaniem zespołów, o których mowa w ust. 3, jest w szczególności:
1) opracowanie projektów rocznych planów kontroli, zawierających obszary tematyczne i cele kontroli, w wyniku podejmowanych czynności, o których mowa w pkt 2-5;
2) analiza wyników badań analitycznych określonych zagadnień i obszarów, w efekcie których są identyfikowane obszary zagrożeń oraz występowania nieprawidłowości, w tym w szczególności wyników analiz: danych sprawozdawczych, skarg i wniosków, zgłoszeń o nieprawidłowościach na podstawie danych zamieszczanych w Zintegrowanym Informatorze Pacjenta, informacji o nieprawidłowościach pozyskanych od podmiotów zewnętrznych, za pośrednictwem środków masowego przekazu oraz innych sygnałów o problemach lub nieprawidłowościach;
3) uwzględnianie w działaniach, o których mowa w pkt 2, danych przekazywanych przez inne komórki lub jednostki organizacyjne NFZ;
4) stosowanie praktyki pisemnego, szczegółowego uzasadnienia dotyczącego dokonanego wyboru każdego z obszarów tematycznych oraz określonych celów kontroli;
5) uwzględnianie przy planowaniu kontroli:
a) możliwości kadrowych i optymalnego wykorzystania potencjału komórki organizacyjnej do spraw kontroli,
b) wskaźników zaplanowanych kontroli.
5. Zespoły, o których mowa w ust. 3, wykonują zadania na podstawie regulaminu zatwierdzonego przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ.
6. Z przebiegu każdego posiedzenia zespołu sporządza się protokół, który podpisują osoby wskazane w regulaminie, o którym mowa w ust. 5.
§ 6. 1. Przewodniczący zespołu do spraw planowania kontroli przedkłada roczny plan kontroli, o którym mowa w § 4 ust. 3 pkt 1, z uzasadnieniem wyboru, do akceptacji Prezesowi NFZ do dnia 31 października roku poprzedzającego rok, którego ten plan dotyczy.
2. Przewodniczący zespołu do spraw opracowania rocznego planu kontroli przedkłada plan, o którym mowa w § 4 ust. 3 pkt 2, z uzasadnieniem wyboru, do akceptacji dyrektora OW NFZ, który zatwierdza plan w terminie do dnia 15 grudnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan.
3. Dyrektor OW NFZ przekazuje, w formie papierowej i elektronicznej, zatwierdzony plan, o którym mowa w ust. 2, do Departamentu Kontroli w terminie do dnia 20 grudnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan.
4. Realizacja rocznych planów kontroli, o których mowa w § 4 ust. 3, podlega bieżącemu monitorowaniu w komórce organizacyjnej do spraw kontroli.
5. Zmiany w rocznych planach kontroli, o których mowa w ust. 1 i 2, dokonywane są na bieżąco i wymagają:
1) pisemnego wniosku z uzasadnieniem, skierowanego przez kierownika komórki organizacyjnej do spraw kontroli do kierownika jednostki organizacyjnej NFZ;
2) pisemnej akceptacji kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, do którego został skierowany wniosek, o którym mowa w pkt 1.
6. Dyrektor OW NFZ przesyła do Departamentu Kontroli informacje o zmianach w rocznym planie kontroli, w terminie nieprzekraczającym 14 dni po zakończeniu kwartału, w którym dokonano zmian wraz z uzasadnieniem zawierającym informacje o przyczynie oraz wpływie każdej zmiany na realizację celów działalności kontrolnej OW NFZ.
§ 7. 1. Jednostki organizacyjne NFZ mogą przeprowadzać kontrole doraźne.
1) konieczności niezwłocznego zbadania uzyskanych informacji o występujących nieprawidłowościach (kontrola problemowa);
2) potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień w celu przygotowania kontroli (kontrola rozpoznawcza);
3) rozpatrywania skarg i wniosków (kontrola skargowa);
4) badania sposobu wykorzystania uwag i zaleceń zawartych w wystąpieniach pokontrolnych lub w zaleceniach pokontrolnych (kontrola sprawdzająca).
3. Decyzję o przeprowadzeniu kontroli:
1) doraźnej, w odniesieniu do jednostek organizacyjnych NFZ, podejmuje Prezes NFZ, który dokonując pisemnego zlecenia wskazuje jednocześnie jednostkę koordynującą kontrolę lub właściwą jednostkę organizacyjną NFZ do przeprowadzenia tej kontroli;
2) doraźnej niekoordynowanej, w odniesieniu do OW NFZ, podejmuje Dyrektor OW NFZ, który dokonuje pisemnego zlecenia tej kontroli.
4. W przypadkach innych niż wskazane w ust. 3, kontrole doraźne przeprowadza się na wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia.
5. Wniosek, o którym mowa w ust. 4, dotyczący kontroli doraźnej:
1) koordynowanej - wymaga akceptacji Prezesa NFZ;
2) niekoordynowanej - wymaga akceptacji kierownika jednostki organizacyjnej NFZ.
6. Przed przekazaniem do akceptacji, o której mowa w ust. 5 pkt 2, do wniosku dołącza się opinię komórki organizacyjnej do spraw kontroli. Wymóg, o którym mowa w zdaniu pierwszym, nie dotyczy wniosku składanego przez komórkę organizacyjną do spraw kontroli.
7. Dokumentację dotyczącą decyzji, wniosku oraz zgody na przeprowadzenie kontroli włącza się do akt sprawy.
8. W przypadku znacznej liczby kontroli doraźnych kierownik komórki organizacyjnej do spraw kontroli na bieżąco rekomenduje kolejność ich przeprowadzenia kierownikowi jednostki organizacyjnej NFZ, który podejmuje decyzję w tym zakresie. Ustalając kolejność przeprowadzania kontroli doraźnych uwzględnia się w szczególności: wagę oraz pilność problemu do zbadania, inne obszary tematyczne o ustalonym wcześniej priorytecie czasowym do kontroli (w tym liczbę kontroli doraźnych oczekujących na wykonanie oraz ustaloną kolejność i termin ich realizacji), aktualnie prowadzone kontrole, aktualny potencjał osobowy komórki organizacyjnej do spraw kontroli, konieczność powołania zewnętrznego specjalisty do udziału w kontroli.
Przygotowywanie kontroli
§ 8. Przygotowanie kontroli obejmuje w szczególności:
1) wyznaczenie osób do przygotowania i przeprowadzenia kontroli;
2) analizę przedkontrolną;
3) opracowanie programu kontroli lub tematyki kontroli;
4) przygotowanie kontrolerów do przeprowadzenia kontroli;
5) wystawienie imiennych upoważnień do kontroli.
§ 9. 1. Kierownik komórki organizacyjnej do spraw kontroli lub inna osoba, zatrudniona w komórce organizacyjnej do spraw kontroli, wyznaczona do nadzorowania kontroli:
1) wyznacza pracowników zatrudnionych w tej komórce posiadających odpowiednie kwalifikacje, doświadczenie zawodowe oraz uprawnienia do przeprowadzenia określonej kontroli;
2) wyznacza pisemnie kierownika zespołu kontrolującego;
3) w przypadku, gdy wykonanie zadania kontrolnego tego wymaga, występuje do kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, w której strukturze funkcjonuje, z umotywowanym wnioskiem o:
a) oddelegowanie pracowników ze wskazanej innej komórki organizacyjnej, funkcjonującej w strukturze tej jednostki organizacyjnej NFZ lub innej jednostki organizacyjnej NFZ, lub
b) powołanie zewnętrznego specjalisty w określonej dziedzinie.
2. W wyniku wyboru, o którym mowa w ust. 1, do przeprowadzenia kontroli wyznacza się zespoły kontrolujące.
3. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się wyznaczenie do kontroli jednej osoby.
4. W skład zespołu kontrolującego powołanego do kontroli:
1) dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń, wchodzi osoba posiadająca wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli;
2) apteki, wchodzi osoba posiadająca wykształcenie farmaceutyczne.
§ 10. 1. Analiza przedkontrolna ma na celu identyfikację uwarunkowań kontrolowanego obszaru, w szczególności prawnych, organizacyjnych, finansowych lub faktycznych, związanych z zakresem i celami kontroli.
2. W toku analizy przedkontrolnej w szczególności:
1) aktualizowane są informacje o kontrolowanej działalności i podmiocie lub podmiotach wytypowanych do kontroli;
2) uwzględnia się wyniki badań analitycznych określonych zagadnień i obszarów, w tym wyniki analiz danych sprawozdawczych, skarg i wniosków, zgłoszeń o nieprawidłowościach na podstawie danych zamieszczanych w Zintegrowanym Informatorze Pacjenta, informacje o nieprawidłowościach przekazywanych przez podmioty zewnętrzne lub pozyskane za pośrednictwem środków masowego przekazu oraz inne informacje o uchybieniach lub nieprawidłowościach, w wyniku których ostatecznie typowany jest podmiot lub podmioty do kontroli i dokonywany jest wybór danych sprawozdawczych do zweryfikowania w toku kontroli;
3) uwzględnia się wyniki wcześniejszych kontroli;
4) bierze się pod uwagę wytyczne, standardy oraz rekomendacje;
5) dokonuje się oceny ryzyk związanych z kontrolowanym obszarem oraz określa sposób prowadzenia kontroli zapewniający realizację celów kontroli, w tym podejmuje się decyzję o możliwości skorzystania przez NFZ z uprawnienia, o którym mowa w art. 192a ustawy o świadczeniach (o ile uzasadnia to obszar tematyczny i cele kontroli, a także wyniki analizy danych sprawozdawczych).
3. Informacje i materiały zgromadzone w wyniku przeprowadzonej analizy przedkontrolnej wykorzystuje się do opracowania programu kontroli lub tematyki kontroli.
§ 11. 1. Program kontroli:
1) opracowuje się dla kontroli planowych;
2) przygotowuje jednostka koordynująca kontrolę (do kontroli planowej koordynowanej) lub właściwa jednostka organizacyjna NFZ (do kontroli planowej niekoordynowanej).
2. Program kontroli określa w szczególności:
2) cel lub cele kontroli, które powinny być sformułowane w sposób umożliwiający ich osiągnięcie;
3) zakres przedmiotowy kontroli oraz okres objęty kontrolą;
4) uzasadnienie kontroli;
5) wyniki analizy przedkontrolnej, zawierające opis obszaru objętego kontrolą, związane z nim istotne uwarunkowania, analizę ryzyka wystąpienia nieprawidłowości oraz wyniki wcześniejszych kontroli;
6) analizę stanu prawnego dotyczącego zakresu przedmiotowego kontroli;
7) szczegółową tematykę kontroli, tj. jednoznaczne określenie obszarów i podobszarów problemowych powiązanych z celami kontroli, zawierające wykaz szczegółowych zagadnień objętych kontrolą, które mają być zweryfikowane w toku czynności kontrolnych w sposób zapewniający ich jednolite zrealizowanie przez kontrolerów we wszystkich podmiotach objętych kontrolą;
8) wskazówki metodyczne określające w szczególności sposób oraz techniki przeprowadzenia kontroli, dokumentowania ustaleń kontroli, w tym dowodów niezbędnych do dokonania ustaleń i sposób ich badania, doboru próby do kontroli, powiązania tematyki z aktami prawnymi, wzory wykazów, kwestionariuszy, zestawień;
9) założenia organizacyjne, obejmujące w szczególności wskazanie:
a) jednostki koordynującej kontrolę, koordynatora kontroli, uczestników kontroli koordynowanej i podziału zadań między nimi, podmiotów kontrolowanych oraz terminów poszczególnych etapów kontroli - w przypadku kontroli planowej koordynowanej,
b) właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, podmiotów kontrolowanych oraz terminów poszczególnych etapów kontroli - w przypadku kontroli planowej niekoordynowanej;
10) wykaz aktów prawnych dotyczących zakresu przedmiotowego kontroli;
11) wykaz literatury fachowej dotyczącej zakresu przedmiotowego kontroli, o ile jest to niezbędne.
3. W przypadku kontroli planowej koordynowanej:
1) projekt programu kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w komórce organizacyjnej do spraw kontroli oraz opiniowaniu, w szczególności:
a) w jednostce koordynującej kontrolę przez merytoryczną komórkę organizacyjną właściwą ze względu na zakres realizowanych zadań1), o ile jest to uzasadnione ze względu na zakres przedmiotowy kontroli,
b) przez uczestników kontroli koordynowanej;
2) program kontroli i zmiany programu kontroli zatwierdza Prezes NFZ.
4. W przypadku kontroli planowej niekoordynowanej:
1) projekt programu kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w komórce organizacyjnej do spraw kontroli oraz uzgodnieniu z merytoryczną komórką organizacyjną właściwą ze względu na zakres realizowanych zadań2), o ile jest to uzasadnione ze względu na zakres przedmiotowy kontroli;
2) program kontroli i zmiany programu kontroli zatwierdza kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.
5. Wzór programu kontroli jest określony w załączniku nr 2a do zarządzenia.
6. Po zakończeniu kontroli program kontroli włącza się do akt sprawy.
§ 12. 1. Tematykę kontroli:
1) opracowuje się dla kontroli doraźnych;
2) przygotowuje jednostka koordynująca kontrolę (do kontroli doraźnej koordynowanej) lub właściwa jednostka organizacyjna NFZ (do kontroli doraźnej niekoordynowanej).
2. Tematyka kontroli doraźnej:
1) koordynowanej - zawiera elementy wymagane dla programu kontroli, o których mowa w § 11 ust. 2 i stosuje się do niej przepisy § 11 ust. 3;
2) niekoordynowanej - zawiera elementy, o których mowa w § 11 ust. 2 pkt 1-4, 7-8 oraz pkt 10 i stosuje się do niej przepisy § 11 ust. 4.
3. Wzór tematyki kontroli jest określony w załączniku nr 2b do zarządzenia.
4. Tematykę kontroli, po zakończeniu kontroli, włącza się do akt sprawy.
§ 13. Przygotowanie kontrolera do przeprowadzenia kontroli obejmuje w szczególności:
1) przeprowadzenie lub współudział w przeprowadzeniu analizy przedkontrolnej;
2) opracowanie lub współudział w opracowaniu programu kontroli lub tematyki kontroli;
3) zapoznanie się z programem kontroli lub tematyką kontroli - w przypadku kontrolerów, którzy nie realizowali zadania, o którym mowa w pkt 2;
4) zapoznanie się z aktami prawnymi i innymi materiałami dotyczącymi tematu kontroli, w szczególności wskazanymi w programie kontroli lub tematyce kontroli;
5) obowiązkowy udział w spotkaniach lub naradzie (przed przeprowadzeniem kontroli).
§ 14. 1. Kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ wydaje imienne upoważnienie do przeprowadzenia kontroli, sporządzone według wzoru określonego:
1) w załączniku nr 3a do zarządzenia - w przypadku kontroli podmiotów, o których mowa w § 2 pkt 22 lit. a i b;
2) w załączniku nr 3b do zarządzenia - w przypadku kontroli podmiotu, o którym mowa w § 2 pkt 22 lit. c.
2. Upoważnienia, o których mowa w ust. 1, podlegają ewidencjonowaniu.
3. W przypadku, gdy w toku kontroli zaistnieje konieczność wydłużenia okresu jej trwania, kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, na pisemny wniosek kontrolera lub zespołu kontrolującego, złożony za pośrednictwem kierownika komórki organizacyjnej do spraw kontroli, przedłuża ważność upoważnienia, dokonując stosownej adnotacji na upoważnieniu.
4. Przedłużenie ważności upoważnienia może być dokonane najpóźniej w ostatnim dniu jego ważności.
5. W przypadku, gdy w trakcie przeprowadzania kontroli zaistnieje konieczność rozszerzenia zakresu lub okresu podlegającego kontroli, kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, na pisemny wniosek kontrolera lub zespołu kontrolującego, złożony za pośrednictwem kierownika komórki organizacyjnej do spraw kontroli, rozszerza zakres kontroli lub okres kontrolowany, dokonując stosownej adnotacji na upoważnieniu.
6. Kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ zawiadamia, w formie pisemnej, kierownika podmiotu kontrolowanego o:
1) przedłużeniu ważności upoważnienia do przeprowadzenia kontroli i wydłużeniu czasu trwania kontroli - najpóźniej w ostatnim dniu pierwotnie określonego terminu kontroli;
2) rozszerzeniu zakresu kontroli lub okresu kontrolowanego - niezwłocznie po dokonaniu tej czynności.
7. Kontroler jest zobowiązany uzyskać i dołączyć do akt kontroli pisemne potwierdzenie przekazania podmiotowi kontrolowanemu informacji, o których mowa w ust. 6.
8. Upoważnienia dołącza się do akt kontroli.
§ 15. 1. Kontroler podlega wyłączeniu z udziału w kontroli, jeżeli:
1) pozostaje z podmiotem kontrolowanym w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik kontroli może mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki;
2. Powody wyłączenia, o których mowa w ust. 1, trwają także po ustaniu uzasadniającego je stosunku prawnego lub faktycznego, małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.
3. O wyłączeniu kontrolera rozstrzyga kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.
4. Niezależnie od przyczyn wymienionych w ust. 1, kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ wyłącza kontrolera na jego żądanie lub na umotywowany wniosek kierownika podmiotu kontrolowanego, jeżeli zachodzą wątpliwości co do bezstronności kontrolera.
5. W okresie od złożenia wniosku o wyłączenie do czasu podjęcia decyzji o wyłączeniu kontrolera z udziału w kontroli, kontroler wykonuje jedynie czynności niecierpiące zwłoki.
§ 16. 1. Każdą kontrolę prowadzoną przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ, w celu jej identyfikacji, oznacza się unikalnym numerem zawierającym, oddzielone kropką, co najmniej następujące elementy, we wskazanym porządku:
1) numer OW NFZ (2-cyfrowy)/ w przypadku Centrali NFZ - symbolem „0C”;
2) symbol obszaru kontroli3);
3) kolejny numer kontroli w danym roku (3-cyfrowy);
4) rok rozpoczęcia kontroli;
5) symbol komórki organizacyjnej przeprowadzającej kontrolę.
2. Unikalny numer, o którym mowa w ust. 1, umieszcza się na pierwszej stronie każdego oryginalnego dokumentu, wytworzonego przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ i dołączonego do akt kontroli lub akt sprawy.
Zadania osób wykonujących czynności związane z kontrolą
§ 17. Kontroler w szczególności:
1) przeprowadza lub współuczestniczy w dokonaniu analizy przedkontrolnej, w tym gromadzi materiały i informacje niezbędne do przygotowania i przeprowadzenia kontroli;
2) opracowuje lub współuczestniczy w opracowaniu projektu programu kontroli lub tematyki kontroli;
3) efektywnie wykorzystuje czas na przygotowanie się do kontroli, w szczególności wykonując czynności, o których mowa w § 13, a także na jej przeprowadzenie;
4) przeprowadza kontrolę zgodnie z przepisami prawa i obowiązującymi w NFZ zasadami, programem kontroli lub tematyką kontroli;
5) dokonuje ustaleń stanu faktycznego w zakresie objętym przedmiotem kontroli w sposób obiektywny oraz rzetelnie je dokumentuje;
6) współpracuje z innymi kontrolerami realizującymi kontrolę, z kierownikiem zespołu kontrolującego, kierownikiem komórki organizacyjnej do spraw kontroli lub inną osobą zatrudnioną w komórce organizacyjnej do spraw kontroli, wyznaczoną do nadzorowania kontroli;
7) sporządza wymagane dokumenty z przeprowadzonej kontroli, w szczególności dokumenty w toku czynności kontrolnych oraz protokół kontroli;
8) rozpatruje zastrzeżenia do protokołu kontroli;
9) wspólnie z komórką organizacyjną do spraw rozliczeń i finansowych, określa kwotę wierzytelności NFZ, powstałą na skutek nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli;
10) sporządza lub bierze udział w przygotowaniu projektu wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych;
11) monitoruje realizację oraz terminowość wykonania wniosków i zaleceń pokontrolnych;
12) dokonuje analizy i opracowuje lub bierze udział w rozpatrywaniu zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego lub zażalenia od zaleceń pokontrolnych;
13) przygotowuje lub bierze udział w przygotowaniu projektu stanowiska OW NFZ w związku z wniesionymi do Prezesa NFZ zażaleniem lub odwołaniem.
§ 18. Kierownik zespołu kontrolującego w szczególności:
1) wykonuje czynności, o których mowa w § 17;
2) organizuje i nadzoruje pracę zespołu kontrolującego, w tym:
a) dokonuje podziału zadań między członków zespołu i koordynuje ich działania,
b) monitoruje realizację programu kontroli lub tematyki kontroli,
c) zapewnia prawidłowe, rzetelne i terminowe przeprowadzanie kontroli,
d) sprawdza kompletność ustaleń, akt kontroli w zakresie, w jakim wynikają z zagadnień kontrolowanych przez członków zespołu,
e) rozstrzyga rozbieżności między członkami zespołu związane z dokonanymi ustaleniami lub sposobem ich ujęcia w protokole kontroli;
3) reprezentuje zespół wobec kierownika podmiotu kontrolowanego.
§ 19. Kierownik komórki organizacyjnej do spraw kontroli lub inna osoba zatrudniona w komórce organizacyjnej do spraw kontroli wyznaczona do nadzorowania kontroli, nadzoruje przebieg i wyniki kontroli jednostkowych oraz ich jakość, w tym w szczególności:
1) zapewnia odpowiednie przygotowanie kontroli, w tym kontrolerów do kontroli;
2) bierze udział w spotkaniach przed kontrolą i w czasie kontroli;
3) współpracuje z kontrolerami przeprowadzającymi kontrolę, w tym udziela konsultacji;
4) weryfikuje:
a) zgodność prowadzonych czynności z programem kontroli lub tematyką kontroli, w tym pod kątem realizacji szczegółowej tematyki kontroli i osiągnięcia celów kontroli oraz prawidłowość udokumentowania ustaleń,
b) zasadność ocen, uwag, wniosków, zaleceń pokontrolnych, w tym poprawność finansowych wyników kontroli,
c) projekt stanowiska w sprawie zastrzeżeń do protokołu kontroli;
5) informuje kierownika właściwej jednostki organizacyjnej NFZ lub kierownika komórki organizacyjnej do spraw kontroli4) o przebiegu kontroli oraz związanych z nią zidentyfikowanych ryzykach;
6) współpracuje z koordynatorem kontroli w zakresie realizacji kontroli, w tym w zakresie osiągnięcia celów kontroli, prawidłowości kwalifikacji finansowych skutków kontroli;
7) dokonuje analizy i opracowuje lub bierze udział w opracowaniu stanowiska w sprawie zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego lub zażaleń od zaleceń pokontrolnych;
8) nadzoruje monitorowanie realizacji oraz terminowości wykonania wniosków i zaleceń pokontrolnych;
9) nadzoruje sporządzanie wymaganej dokumentacji z zadań kontrolnych, w tym kompletność i terminowość sporządzenia dokumentów wynikających z przepisów zarządzenia.
§ 20. Koordynator kontroli w szczególności:
1) przeprowadza analizę przedkontrolną lub koordynuje prace związane z przeprowadzeniem tej analizy, w tym gromadzi materiały i informacje niezbędne do przygotowania i przeprowadzenia kontroli;
2) opracowuje projekt programu kontroli planowej koordynowanej lub tematyki kontroli doraźnej koordynowanej lub koordynuje pracę osób, które taki projekt opracowują;
3) monitoruje realizację kontroli, w tym przeprowadza konsultacje i narady z uczestnikami kontroli koordynowanych, dąży do rozwiązania zidentyfikowanych problemów merytorycznych i organizacyjnych;
4) w ramach realizacji zadania, o którym mowa w pkt 3, na bieżąco współpracuje z kierownikiem komórki organizacyjnej do spraw kontroli lub inną osobą zatrudnioną w komórce organizacyjnej do spraw kontroli wyznaczoną do nadzorowania kontroli;
5) informuje kierownika komórki organizacyjnej do spraw kontroli w jednostce koordynującej kontrolę o przebiegu kontroli i związanych z nią zidentyfikowanych ryzykach;
6) konsultuje projekty protokołów kontroli i wystąpień pokontrolnych lub zaleceń pokontrolnych opracowanych przez uczestników kontroli koordynowanej lub prace nad tymi dokumentami, w szczególności pod kątem:
a) osiągnięcia celów kontroli,
b) realizacji szczegółowej tematyki kontroli,
c) jednolitego podejścia do oceny kontrolowanej działalności,
- jeśli taki obowiązek został sformułowany w programie kontroli lub tematyce kontroli;
7) sporządza wymagane dokumenty analityczne i sprawozdawcze z kontroli koordynowanej;
8) opracowuje projekt informacji o wynikach kontroli koordynowanych;
9) przygotowuje rekomendacje dotyczące podjęcia działań mających na celu wprowadzenie zmian w przepisach prawa powszechnie obowiązującego lub w zarządzeniach Prezesa NFZ, jeśli jest to uzasadnione wynikami kontroli koordynowanych.
Przeprowadzanie i dokumentowanie czynności kontrolnych
§ 21. 1. Właściwa jednostka organizacyjna NFZ zawiadamia pisemnie podmiot kontrolowany o kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych, otrzymując w formie pisemnej od podmiotu kontrolowanego potwierdzenie przekazania zawiadomienia.
2. W zawiadomieniu o planowanej kontroli właściwa jednostka organizacyjna NFZ może wystąpić o przygotowanie przez podmiot kontrolowany w szczególności wskazanych dokumentów, zestawień i obliczeń.
3. Wzór zawiadomienia o planowanej kontroli, w odniesieniu do podmiotów, o których mowa w § 2 pkt 22:
1) lit. a i b, określony jest w załączniku nr 4a do zarządzenia;
2) lit. c, określony jest w załączniku nr 4b do zarządzenia.
4. Zawiadomienie dołącza się do akt kontroli.
§ 22. Rozpoczynając kontrolę kontroler okazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego upoważnienie do przeprowadzenia kontroli wraz z legitymacją służbową albo dowodem osobistym.
§ 23. 1. Kontrola przeprowadzana jest w miejscu prowadzenia działalności lub w siedzibie podmiotu kontrolowanego, w dniach i godzinach jego pracy, a jeżeli dobro kontroli tego wymaga - również poza godzinami pracy i w dniach wolnych od pracy, z zastrzeżeniem ust. 2.
2. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być prowadzone również w siedzibie właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.
§ 24. 1. Kontroler ustala stan faktyczny na podstawie dowodów zebranych w toku kontroli.
2. Jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do ustalenia stanu rzeczywistego kontrolowanej działalności, a nie jest sprzeczne z prawem.
3. Dowodami są w szczególności: dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, ustne lub pisemne wyjaśnienia i oświadczenia.
4. Dowody potwierdzające ustalenia kontrolowanej działalności opisane w protokole kontroli dołącza się do akt kontroli.
§ 25. Kontroler, w związku z przeprowadzaną kontrolą, ma prawo do:
1) wstępu do objętych kontrolą obiektów i pomieszczeń podmiotu kontrolowanego;
2) wglądu do dokumentów oraz pobierania i zabezpieczania materiałów dowodowych;
3) sporządzania niezbędnych do kontroli odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów;
4) żądania od podmiotu kontrolowanego sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów;
5) przeprowadzania oględzin obiektów lub innych składników majątkowych;
6) żądania od pracowników podmiotu kontrolowanego, kierownika podmiotu kontrolowanego oraz członków organów statutowych udzielania ustnych i pisemnych wyjaśnień;
7) korzystania z pomocy biegłych lub specjalistów w danej dziedzinie.
§ 26. 1. Kontroler dokumentuje ustalenia kontroli, w sposób określony w niniejszym rozdziale, zakładając i prowadząc w tym celu akta kontroli.
2. Akta kontroli prowadzi się zgodnie z tokiem dokonywanych czynności kontrolnych lub tematycznie, włączając do nich materiały i numerując kolejno strony.
4. Zgodność z oryginałem dokumentów, zgodność odpisów i wyciągów z oryginałami dokumentów, prawidłowość zestawień i obliczeń oraz ich zgodność z dokumentacją źródłową potwierdza - w przypadku odmowy potwierdzenia za zgodność przez kierownika podmiotu kontrolowanego - kontroler, dokonując jednocześnie wzmianki o odmowie.
§ 27. 1. Oczywiste omyłki pisarskie lub rachunkowe, znajdujące się w aktach kontroli, wytworzonych przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ, mogą podlegać sprostowaniom w każdym czasie.
2. Sprostowania, w zależności od dokumentu, w którym stwierdzono omyłki, dokonuje odpowiednio kontroler lub kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, poprzez sporządzenie na dokumencie odpowiedniej adnotacji, opatrzonej datą oraz podpisem.
3. O sprostowaniu dokumentu powiadamia się kierownika podmiotu kontrolowanego oraz inne podmioty, o ile dokument został im przekazany.
§ 28. 1. Kontroler, w zależności od potrzeby, za potwierdzeniem:
1) pobiera z podmiotu kontrolowanego dokumentację,
2) dokonuje zwrotu pobranej dokumentacji.
2. W razie podejrzenia, iż zachodzi niebepieczeństwo utraty materiałów dowodowych zebranych w toku kontroli, kontroler odpowiednio je zabezpiecza poprzez:
1) oddanie na przechowanie kierownikowi podmiotu kontrolowanego za pokwitowaniem;
2) przechowanie w siedzibie podmiotu kontrolowanego w oddzielnym, zamkniętym i opieczętowanym pomieszczeniu;
3) zabranie z siedziby podmiotu kontrolowanego oryginałów materiałów dowodowych za pokwitowaniem i przechowywanie ich w siedzibie właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.
3. O zwolnieniu materiałów dowodowych spod zabezpieczenia w toku kontroli decyduje kontroler, a w razie jego odmowy - kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.
4. Zwrot zabezpieczonych materiałów dowodowych następuje za pokwitowaniem.
5. Wzory potwierdzeń i pokwitowań, o których mowa w ust. 1, 2 i 4 określone są w załącznikach nr 5a-5c do zarządzenia.
6. Potwierdzenia i pokwitowania, o których mowa w ust. 1, 2 i 4, włącza się do akt kontroli.
§ 29. W przypadku dokonania w toku kontroli ustaleń wskazujących na nieprawidłowości kontroler jest obowiązany:
1) ustalić ich zakres, przyczyny i skutki, a także osoby odpowiedzialne za ich powstanie;
2) uzyskać wyjaśnienia na temat okoliczności i przyczyn ich powstania od osób bezpośrednio odpowiedzialnych lub kierowników komórek organizacyjnych, w których stwierdzono nieprawidłowości lub od kierownika podmiotu kontrolowanego.
§ 30. 1. Uzyskane przez kontrolera informacje i wyjaśnienia, powinny być utrwalone na piśmie i podpisane przez kontrolera, który następnie przedkłada je do podpisu osoby składającej wyjaśnienia.
1. Kontroler sporządza protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień, według wzoru określonego w załączniku nr 6 do zarządzenia, który podpisują kontroler i osoba składająca wyjaśnienia.
2. Jeżeli osoba składająca wyjaśnienia odmawia podpisania protokołu albo nie może go podpisać, kontroler zamieszcza w protokole informację dotyczącą tej okoliczności oraz odnotowuje podane przez osobę składającą wyjaśnienia przyczyny odmowy albo niemożności podpisania protokołu oraz podpisuje protokół.
4. Kontroler nie może odmówić przyjęcia oświadczenia, o którym mowa w ust. 3.
5. Kontroler sporządza protokół przyjęcia ustnego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia.
§ 31. 1. W razie potrzeby ustalenia stanu obiektów lub innych składników majątkowych kontroler może przeprowadzić oględziny.
2. Oględziny przeprowadza się w obecności kierownika podmiotu kontrolowanego lub upoważnionej przez niego osoby.
3. Z przebiegu oględzin sporządza się niezwłocznie protokół oględzin, którego wzór określony jest w załączniku nr 8 do zarządzenia.
4. Przebieg i wyniki oględzin mogą być ponadto utrwalone za pomocą aparatury i środków technicznych służących do utrwalania obrazu lub dźwięku. Utrwalony obraz lub dźwięk, zapisany na odpowiednim nośniku danych, stanowi załącznik do protokołu oględzin.
5. Protokół oględzin podpisuje kontroler i osoba, o której mowa w ust. 2.
6. Jeżeli osoba uczestnicząca w oględzinach, o której mowa w ust. 2, odmawia podpisania protokołu albo nie może go podpisać, kontroler zamieszcza w protokole o tym wzmiankę podając przyczynę odmowy podpisania protokołu albo niemożności jego podpisania oraz podpisuje protokół.
§ 32. 1. Jeżeli w toku kontroli konieczne jest zbadanie lub rozstrzygnięcie określonych zagadnień wymagających specjalnych kwalifikacji, kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, na wniosek kontrolera, powołuje specjalistę w danej dziedzinie wydając postanowienie, którego wzór określony jest w załączniku nr 9 do zarządzenia.
2. Specjalista w danej dziedzinie podlega wyłączeniu na zasadach i w trybie określonym w § 15.
§ 33. 1. Kontroler jest obowiązany niezwłocznie poinformować kierownika podmiotu kontrolowanego o stwierdzeniu w toku kontroli bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia ludzkiego.
2. Informację, o której mowa w ust. 1, kontroler przekazuje na piśmie, które zawiera w szczególności:
1) opis stwierdzonego stanu zagrażającego życiu lub zdrowiu ludzkiemu;
2) dokładny czas przekazania informacji kierownikowi podmiotu kontrolowanego.
3. Kontroler jest obowiązany dołączyć do akt kontroli pisemne potwierdzenie wskazujące na fakt przekazania kierownikowi podmiotu kontrolowanego informacji, o której mowa w ust. 1.
4. Kontroler w związku z działaniami, o których mowa w ust. 1, jest obowiązany:
1) uzyskać pisemne wyjaśnienie od kierownika podmiotu kontrolowanego o podjętych przez niego działaniach zapobiegających wskazanemu stanowi zagrożenia;
2) zweryfikować zgodność wyjaśnień, o których mowa w pkt 1, ze stanem faktycznym, a podjęte czynności stosownie udokumentować.
5. W przypadku powzięcia przez kontrolera uzasadnionego podejrzenia, że mimo otrzymania informacji, o której mowa w ust. 1, kierownik podmiotu kontrolowanego nie podjął odpowiednich działań lub podjęte działania są niewystarczające, kontroler - za pośrednictwem kierownika właściwej jednostki organizacyjnej NFZ - powiadamia niezwłocznie o stwierdzonych zagrożeniach kierownika jednostki nadzorującej podmiot kontrolowany, jeśli taka istnieje.
6. Kontroler, w toku kontroli:
1) może informować kierownika podmiotu kontrolowanego o ustaleniach wskazujących na nieprawidłowości w działalności tej jednostki;
2) informuje kierownika podmiotu kontrolowanego o nieprawidłowościach i uchybieniach utrudniających sprawne przeprowadzenie kontroli.
§ 34. 1. W protokole kontroli kontroler opisuje stan faktyczny stwierdzony w toku kontroli działalności podmiotu kontrolowanego, w tym ustalone, na podstawie materiałów dowodowych zawartych w aktach kontroli, nieprawidłowości i ich przyczyny, zakres, skutki oraz osoby za nie odpowiedzialne, a także wnioski wynikające z kontroli.
2. Protokół kontroli sporządza się w sposób uporządkowany, zwięzły i przejrzysty.
3. Ustalenia opisane w protokole kontroli dokumentowane są dowodami zapewniającymi niepodważalność ustaleń kontroli.
4. Protokół kontroli zawiera w szczególności:
1) numer i temat kontroli;
2) zakres przedmiotowy kontroli oraz okres objęty kontrolą;
3) nazwę właściwej jednostki organizacyjnej NFZ;
4) imię i nazwisko kontrolera (kontrolerów) oraz numer i datę upoważnienia do kontroli, wymienienie dni przerw w kontroli;
5) datę rozpoczęcia i zakończenia czynności kontrolnych;
6) miejsce przeprowadzenia kontroli;
7) oznaczenie podmiotu kontrolowanego - jego nazwę, adres oraz imię i nazwisko kierownika z uwzględnieniem zmian w okresie objętym kontrolą;
8) numer i datę umowy z NFZ objętej kontrolą lub informację o nieposiadaniu umowy;
9) zwięzły opis ustalonego stanu faktycznego kontrolowanej działalności;
10) wzmiankę o przekazaniu informacji, o których mowa w § 33 ust. 1, a także o podjętych w związku z tym działaniach i ich skutkach do czasu zakończenia czynności kontrolnych albo o niepodjęciu takich działań;
11) pouczenie o prawie, sposobie i terminie zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole oraz o prawie odmowy podpisania protokołu;
12) informację o:
a) dokonaniu wpisu do księgi ewidencji kontroli, o ile taka księga jest prowadzona przez podmiot kontrolowany,
b) dacie doręczenia egzemplarza protokołu podmiotowi kontrolowanemu;
13) parafy kontrolerów i kierownika podmiotu kontrolowanego na każdej stronie protokołu;
14) miejsca i daty sporządzenia protokołu kontroli i podpisy kontrolerów oraz podpisania protokołu przez kierownika podmiotu kontrolowanego i jego podpis;
15) informacje o:
a) odmowie podpisania protokołu przez podmiot kontrolowany i przyczynach tej odmowy,
b) złożeniu zastrzeżeń do ustaleń w protokole kontroli,
c) wprowadzonych poprawkach w protokole
- o ile takie okoliczności będą miały miejsce;
16) załączniki, jeśli zaistnieje konieczność ich sporządzenia.
5. Wzór protokołu kontroli określony jest w załączniku nr 10 do zarządzenia.
6. Protokół kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w komórce organizacyjnej do spraw kontroli, w której został opracowany.
7. Protokół kontroli sporządza się w trzech egzemplarzach.
8. Kontroler podpisuje trzy egzemplarze protokołu kontroli, jak również parafuje każdą stronę protokołu, a następnie przekazuje dwa z podpisanych egzemplarzy kierownikowi podmiotu kontrolowanego albo osobie przez niego upoważnionej, celem złożenia na nich podpisu oraz paraf na każdej stronie protokołu.
9. Oba egzemplarze protokołu kontroli, o których mowa w ust. 8, przekazuje się nie później niż w dniu upływu ważności upoważnienia do przeprowadzenia kontroli, za potwierdzeniem odbioru, z pouczeniem o konieczności zwrotu jednego egzemplarza zawierającego podpis podmiotu kontrolowanego oraz parafy na każdej stronie protokołu, zaś trzeci egzemplarz włącza się do akt kontroli.
10. Zwrócony przez podmiot kontrolowany protokół kontroli oraz dokumenty związane z jego przekazaniem podmiotowi kontrolowanemu, włącza się do akt kontroli.
Zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole kontroli
§ 35. 1. W przypadku odmowy podpisania protokołu kontroli i złożenia pisemnych wyjaśnień przez kierownika podmiotu kontrolowanego, kontroler wprowadza wzmiankę o tym fakcie do protokołu kontroli.
2. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika podmiotu kontrolowanego nie stanowi przeszkody w podpisaniu protokołu przez kontrolera i realizacji ustaleń kontroli.
§ 36. 1. W przypadku złożenia przez kierownika podmiotu kontrolowanego pisemnych zastrzeżeń do protokołu kontroli, kontroler dokonuje ich analizy oraz:
1) w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne;
2) w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń - zmienia lub uzupełnia odpowiednią część protokołu kontroli, przez dołączenie do protokołu tekstu o odpowiedniej treści wskazującej na miejsce dokonania zmiany lub uzupełnienie dotychczasowej treści protokołu.
2. W razie nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części, kontroler przekazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego swoje stanowisko na piśmie wraz z uzasadnieniem.
3. Czynności, o których mowa w ust. 1 i 2, przeprowadza się niezwłocznie, nie później niż w terminie:
1) 14 dni kalendarzowych od dnia otrzymania zastrzeżeń złożonych przez podmiot kontrolowany, o którym mowa w § 2 pkt 22 lit. a i b;
2) 7 dni kalendarzowych od dnia otrzymania zastrzeżeń złożonych przez podmiot kontrolowany, o którym mowa w § 2 pkt 22 lit. c.
4. Zastrzeżenia do protokołu kontroli, stanowisko w sprawie zastrzeżeń do protokołu oraz dokumenty zebrane w toku ich rozpatrywania dołącza się do akt kontroli.
Wystąpienie pokontrolne i zalecenia pokontrolne
§ 37. Właściwa jednostka organizacyjna NFZ przekazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego, o którym mowa w § 2 pkt 22:
1) lit. a i b, wystąpienie pokontrolne;
2) lit. c, zalecenia pokontrolne.
§ 38. 1. Wystąpienie pokontrolne zawiera ocenę działalności kontrolowanego podmiotu wynikającą z ustaleń opisanych w protokole kontroli, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości - także zalecenia pokontrolne w celu usunięcia nieprawidłowości.
2. Przyjmuje się następującą skalę ocen:
1) pozytywna - gdy nie stwierdzono nieprawidłowości, a ewentualne uchybienia są sporadyczne i nie mają wpływu na kontrolowaną działalność;
2) pozytywna z uchybieniami - gdy nie stwierdzono nieprawidłowości, a stwierdzone uchybienia mają charakter powtarzalny lub występują w znaczącej liczbie;
3) pozytywna z nieprawidłowościami - gdy stwierdzono nieprawidłowości, które nie miały zasadniczego wpływu na kontrolowaną działalność;
4) negatywna - gdy stwierdzone nieprawidłowości miały zdecydowany wpływ na kontrolowaną działalność.
3. W wystąpieniu pokontrolnym dokonuje się oceny z uwzględnieniem kryterium legalności, rzetelności i celowości.
4. Jeżeli w toku kontroli ustalono, że podmiot kontrolowany, o którym mowa w § 2 pkt 22 lit. a i b5), nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ, wystąpienie pokontrolne, w części dotyczącej skutków finansowych, powinno spełniać cechy wezwania do zapłaty i zawierać:
1) podaną kwotowo i słownie wartość wierzytelności OW NFZ;
2) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących - dotyczy świadczeniodawców;
3) wysokość (kwotowo i słownie) nienależnie przekazanych środków finansowych oraz termin ich zapłaty, o którym mowa w § 28 ust. 1 OWU - dotyczy świadczeniodawców;
4) wysokość (kwotowo i słownie) oraz termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 lub w § 31 ust. 3 OWU, a także podstawę prawną jej nałożenia - dotyczy świadczeniodawców;
5) wysokość (kwotowo i słownie) oraz termin zapłaty kary umownej, o której mowa w umowie upoważniającej do wystawiania recept refundowanych6) - dotyczy osób uprawnionych;
6) wskazanie numeru rachunku bankowego, na który należy dokonać odpowiednio zapłaty środków, o których mowa w pkt 3-5.
5. Jeżeli na podmiot kontrolowany, o którym mowa w § 2 pkt 22 lit. b7) w związku z prowadzoną kontrolą nałożono karę administracyjną, w wysokości oraz na zasadach określonych w art. 52a w związku z art. 53 ust. 2a-4 ustawy o refundacji, do akt kontroli dołącza się kopię decyzji. Jeżeli podmiot kontrolowany, o którym mowa w § 2 pkt 22 lit. b8) nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z przepisów dotyczących sposobu wystawiania recept refundowanych lub zleceń na wyroby medyczne, w zakresie określonym w art. 48 ust. 7a i 7b ustawy o refundacji - w wystąpieniu pokontrolnym należy określić (kwotowo i słownie) wysokość wierzytelności OW NFZ oraz wskazać termin zapłaty i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać zapłaty tych środków.
6. W przypadku wydania zaleceń pokontrolnych należy wskazać termin lub terminy ich realizacji przez podmiot kontrolowany.
7. Wystąpienie pokontrolne powinno zawierać pouczenie o przysługującym podmiotowi kontrolowanemu prawie złożenia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego.
§ 39. 1. Zalecenia pokontrolne, o których mowa w § 37 pkt 2, są sporządzane na podstawie ustaleń opisanych w protokole kontroli i zawierają zobowiązanie kierownika apteki oraz podmiotu prowadzącego aptekę do usunięcia stwierdzonych uchybień oraz złożenia informacji, zgodnie z art. 47 ust. 15 ustawy o refundacji.
2. W zaleceniach pokontrolnych dokonuje się oceny z uwzględnieniem kryterium legalności i rzetelności, do której stosuje się odpowiednio przepisy § 38 ust. 2.
3. W zaleceniach pokontrolnych należy określić kwotowo wysokość wierzytelności OW NFZ powstałej w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości.
4. W przypadku stwierdzenia w toku kontroli apteki nieprawidłowości skutkujących obciążeniami finansowymi, zalecenia pokontrolne powinny dodatkowo spełniać cechy wezwania do zapłaty i zawierać:
1) wartość wierzytelności (kwotowo i słownie) OW NFZ oraz termin jej zapłaty, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji;
2) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących;
3) wysokość kary umownej (kwotowo i słownie) oraz termin jej zapłaty, o którym mowa w § 9 ust. 1 OWU dla aptek;
4) wskazanie numeru rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.
5. Zalecenia pokontrolne powinny zawierać pouczenie o przysługującym kierownikowi apteki oraz podmiotowi prowadzącemu aptekę o prawie złożenia zażalenia od zaleceń.
§ 40. 1. Wystąpienie pokontrolne i zalecenia pokontrolne podlegają wewnętrznej kontroli jakości w komórce organizacyjnej do spraw kontroli, w której zostały opracowane.
1) sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 11 do zarządzenia;
2) przekazuje się kierownikowi podmiotu kontrolowanego w terminie 28 dni kalendarzowych:
a) od dnia doręczenia do właściwej jednostki organizacyjnej NFZ podpisanego przez niego protokołu kontroli, albo
b) od dnia doręczenia do właściwej jednostki organizacyjnej NFZ pisemnej odmowy podpisania protokołu kontroli, albo
c) od dnia rozpatrzenia zastrzeżeń do protokołu kontroli, albo
d) od dnia skutecznego doręczenia9) podmiotowi kontrolowanemu protokołu kontroli w przypadkach innych niż wskazane w lit. a-c;
3) wysyła się za zwrotnym potwierdzeniem odbioru lub doręcza się osobiście za potwierdzeniem odbioru;
4) włącza się do akt kontroli.
3. W razie braku możliwości zachowania terminu, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, kontroler zwraca się na piśmie do kierownika właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, za pośrednictwem kierownika komórki organizacyjnej do spraw kontroli, z umotywowanym wnioskiem o jego przedłużenie.
4. Kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ informuje pisemnie kierownika podmiotu kontrolowanego o wydłużeniu terminu sporządzenia wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych.
5. Wniosek, o którym mowa w ust. 3, i kopię pisma, o którym mowa w ust. 4, dołącza się do akt kontroli.
§ 41. 1. W przypadku stwierdzenia, w wyniku kontroli, rażących nieprawidłowości dotyczących podmiotu kontrolowanego, o którym mowa w § 2 pkt 22:
1) lit. a, informację w tym zakresie właściwa jednostka organizacyjna NFZ przekazuje do podmiotu tworzącego10) lub nadzorującego działalność podmiotu kontrolowanego;
2) lit. b, informację w tym zakresie właściwa jednostka organizacyjna NFZ przekazuje do właściwej okręgowej izby lekarskiej lub właściwej okręgowej izby pielęgniarek i położnych;
3) lit. c, dotyczących obrotu produktami leczniczymi, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobami medycznymi, informację w tym zakresie właściwa jednostka organizacyjna NFZ przekazuje do ministra właściwego do spraw zdrowia, wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego i okręgowej izby aptekarskiej, właściwych ze względu na adres apteki.
2. Kopie pism, o których mowa w ust. 1, dołącza się do akt sprawy.
§ 42. 1. Jeżeli zebrane w toku kontroli materiały dowodowe potwierdzają wystąpienie okoliczności wskazujących na popełnienie przestępstwa, właściwa jednostka organizacyjna NFZ sporządza zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa i przekazuje je wraz z zebranymi materiałami dowodowymi właściwemu organowi do ścigania przestępstw.
2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, powinno zawierać elementy przewidziane dla pism procesowych, w szczególności:
1) nazwę i adres podmiotu kontrolowanego;
2) zwięzły opis stanu faktycznego z określeniem czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn zdarzenia;
3) wykaz załączonych dowodów ujawnionych w toku kontroli;
4) w miarę możliwości: imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby ponoszącej odpowiedzialność za ujawnione nieprawidłowości i wysokość powstałej szkody.
3. Kopię zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa dołącza się do akt sprawy.
Środki odwoławcze od wystąpienia pokontrolnego i zaleceń pokontrolnych
§ 43. 1. Kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ odmawia przyjęcia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, jeżeli zostały zgłoszone: przez osobę nieuprawnioną lub po upływie terminu 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia, o czym powiadamia się podmiot kontrolowany, w formie pisemnej za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.
2. Jeżeli nie zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 1, kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, w terminie 14 dni od dnia otrzymania zastrzeżeń, podejmuje decyzję o uwzględnieniu zastrzeżeń w całości lub w części albo o ich nieuwzględnieniu, o czym powiadamia kierownika podmiotu kontrolowanego, w formie pisemnej za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.
3. Wniesienie zastrzeżeń wstrzymuje wykonanie zaleceń pokontrolnych.
4. Stanowisko kierownika właściwej jednostki organizacyjnej NFZ w sprawie wniesionych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego jest ostateczne.
5. Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, stanowisko w sprawie zastrzeżeń oraz dokumenty zebrane w toku ich rozpatrywania włącza się do akt kontroli.
§ 44. 1. Dyrektor OW NFZ odmawia przyjęcia zażalenia od zaleceń pokontrolnych, jeżeli zostały zgłoszone przez osobę nieuprawnioną lub po upływie terminu 7 dni od dnia otrzymania zaleceń, o czym powiadamia się podmiot kontrolowany, w formie pisemnej za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.
2. Dyrektor OW NFZ rozpatruje zażalenie od zaleceń pokontrolnych w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania i w przypadku jego uwzględnienia zmienia zalecenia pokontrolne.
3. Wniesienie zażalenia wstrzymuje wykonanie zaleceń pokontrolnych.
4. Zażalenie od zaleceń pokontrolnych, stanowisko w sprawie zażalenia oraz dokumenty zebrane w toku jego rozpatrywania włącza się do akt kontroli.
Rejestry i sprawozdania z kontroli
§ 45. 1. W jednostkach organizacyjnych NFZ prowadzi się, w formie elektronicznej, rejestry kontroli.
2. Minimalny zakres danych, które powinny zawierać rejestry kontroli świadczeniodawców, ordynacji i aptek, określają załączniki nr 12a-12c do zarządzenia.
3. Dane dotyczące kontroli wprowadza się do właściwych rejestrów na bieżąco, nie później niż w terminie 7 dni od dnia przekazania podmiotowi kontrolowanemu wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych.
4. Dyrektorzy OW NFZ przekazują kwartalnie, do Departamentu Kontroli, w formie elektronicznej oraz papierowej, w terminie 35 dni po zakończeniu kwartału, informacje dotyczące przeprowadzonych kontroli (narastająco), sporządzone według wzorów określonych w załącznikach nr 12a-12c do zarządzenia.
5. Departament Kontroli w oparciu o informacje, o których mowa w ust. 4, przekazuje Prezesowi NFZ kwartalne sprawozdania z wyników kontroli w terminie 60 dni po zakończeniu kwartału.
§ 46. 1. Z kontroli koordynowanej sporządza się informację o wynikach kontroli, którą przygotowuje jednostka koordynująca kontrolę.
2. Osobą odpowiedzialną za opracowanie informacji o wynikach kontroli jest koordynator kontroli.
3. Informacja o wynikach kontroli jest sporządzana w szczególności na podstawie, przekazanych przez uczestników kontroli koordynowanej, syntetycznych opracowań, w tym ocen wyników kontroli, wydanych w oparciu o ustalenia w protokołach kontroli, potwierdzające je dowody zawarte w aktach kontroli oraz wynikających z wystąpień pokontrolnych lub zaleceń pokontrolnych, a w uzasadnionych przypadkach na podstawie tych protokołów i wystąpień pokontrolnych lub zaleceń pokontrolnych.
4. Do opracowania informacji o wynikach kontroli można również uwzględnić inne materiały, w tym w szczególności:
2) opinie specjalistyczne, wykładnie i interpretacje uprawnionych podmiotów;
3) informacje udostępnione przez inne instytucje i podmioty funkcjonujące w systemie opieki zdrowotnej;
4) analizy i inne materiały ogólnodostępne oraz opracowane w NFZ.
5. Informacja o wynikach kontroli zawiera w szczególności:
1) temat i cel lub cele kontroli;
2) zakres przedmiotowy i podmiotowy kontroli oraz okres kontrolowany;
3) syntetyczną ocenę wyników kontroli;
4) istotne ustalenia kontroli, w tym stwierdzone nieprawidłowości z uwzględnieniem ich zakresu, przyczyn oraz skutków;
5) wnioski z przeprowadzonych kontroli dotyczące rozwiązań jednostkowych, organizacyjnych oraz systemowych;
6) załączniki.
6. Projekt informacji o wynikach kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w komórce organizacyjnej do spraw kontroli w jednostce koordynującej kontrolę oraz opiniowaniu przez uczestników kontroli koordynowanej.
7. Projekt informacji o wynikach kontroli przedkłada się do zatwierdzenia Prezesowi NFZ.
§ 47. 1. Departament Kontroli przekazuje do zamieszczenia na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Centrali NFZ informacje zbiorcze o przeprowadzonych kontrolach i ich wynikach za okresy kwartalne, do końca drugiego miesiąca po upływie okresu sprawozdawczego.
1) okres, którego dotyczy informacja;
2) liczba przeprowadzonych kontroli;
3) stwierdzone nieprawidłowości;
4) oceny działalności podmiotów kontrolowanych.
3. Komórka organizacyjna do spraw kontroli przekazuje do zamieszczenia na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej NFZ11) sprawozdania z przeprowadzonych kontroli, obejmujące w szczególności następujące dane:
1) jednostkę organizacyjną NFZ przeprowadzającą kontrolę;
2) numer postępowania kontrolnego;
4) podmiot kontrolowany: nazwa, adres;
6) okres objęty kontrolą;
7) informacje dotyczące ustaleń z kontroli;
8) informacje dotyczące wyników kontroli (zaleceń).
Zapewnienie jakości realizacji zadań kontrolnych
§ 48. 1. Działania podejmowane w NFZ w ramach zapewnienia jakości realizacji zadań kontrolnych mają na celu uzyskanie wystarczającej gwarancji, że poszczególne etapy procesu kontroli, w tym w szczególności dokumentacja wytwarzana w toku kontroli, są wykonywane zgodnie z przepisami prawa powszechnie obowiązującego oraz wewnętrznymi normami prawnymi, w sposób rzetelny i jednolity, z uwzględnieniem założonych celów.
2. Dla osiągnięcia celu, o którym mowa w ust. 1, poszczególne czynności podlegają udokumentowaniu poprzez parafowanie dokumentów, a w określonych sytuacjach, wskazanych w niniejszym rozdziale, poprzez wypełnianie wzorów stosownych formularzy.
§ 49. 1. Zadania związane z zapewnieniem jakości realizacji zadań kontrolnych wykonują w szczególności kontrolerzy, osoby nadzorujące wykonywanie zadań przez kontrolerów oraz pracownicy innych komórek w jednostce organizacyjnej NFZ, w zakresie wskazanym w zarządzeniu.
2. Zapewnieniu jakości realizacji zadań kontrolnych służą instrumenty obejmujące w szczególności:
1) samokontrolę pracownika w zakresie prawidłowego, rzetelnego, terminowego wykonywania zadań;
2) nadzór bezpośredni/pośredni w ramach powierzonych zadań (kierownik zespołu kontrolującego, koordynator kontroli) lub w ramach podległości służbowej (kierownik komórki organizacyjnej do spraw kontroli i inna osoba, zatrudniona w komórce organizacyjnej do spraw kontroli wyznaczona do nadzorowania kontroli, kierownik jednostki organizacyjnej NFZ);
3) konsultacje wewnętrzne (zasięganie opinii wewnątrz NFZ: w komórce organizacyjnej do spraw kontroli, w innej komórce lub jednostce organizacyjnej NFZ) oraz zewnętrzne (stanowiska Ministerstwa Zdrowia, konsultantów w określonych dziedzinach medycyny, innych organów lub instytucji) w celu rozwiązania określonych problemów;
4) narady przedkontrolne i spotkania:
a) przed rozpoczęciem kontroli - organizowane w szczególności w celu przekazania wiedzy i omówienia szczególnie istotnych zagadnień przy realizacji określonego zadania, wskazaniu lub wypracowaniu jednolitego podejścia i realizacji w konkretnych czynnościach przez wszystkie jednostki organizacyjne NFZ,
b) w toku realizacji zadań kontrolnych - organizowane w szczególności w celu omówienia problemów i zagrożeń zidentyfikowanych w trakcie realizacji kontroli, uzgodnienia oraz wypracowania jednolitego stanowiska w odniesieniu do konkretnych zagadnień;
5) szkolenia okresowe dla pracowników zatrudnionych w komórce organizacyjnej do spraw kontroli związane z realizacją zadań kontrolnych;
6) wewnętrzną kontrolę jakości dokumentów, o której mowa w § 50;
7) narzędzia oceny jakości realizacji zadań kontrolnych, stanowiące formularze, których wzory określone są w załącznikach nr 13a-13c do zarządzenia.
§ 50. 1. Wewnętrzna kontrola jakości dokumentów obejmuje w szczególności weryfikację dokumentów, wytworzonych w toku realizacji zadań związanych z kontrolą w komórce organizacyjnej do spraw kontroli oraz w uzasadnionych przypadkach uzgadnianiu lub opiniowaniu przez inne komórki organizacyjne lub inne jednostki organizacyjne NFZ.
2. Czynnościom, o których mowa w ust. 1, podlegają w szczególności projekty programu kontroli, tematyki kontroli, protokołu kontroli, wystąpienia pokontrolnego oraz informacji o wynikach kontroli koordynowanych.
3. Projekty dokumentów, o których mowa w ust. 2, podlegają wewnętrznej kontroli jakości, tj. w przypadku projektu:
1) programu kontroli - zgodnie z § 11 ust. 3 i 4;
2) tematyki kontroli - zgodnie z § 12 ust. 2;
3) protokołu kontroli - zgodnie z § 34 ust. 6;
4) wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych - zgodnie z § 40 ust. 1;
5) informacji o wynikach kontroli koordynowanych - zgodnie z § 46 ust. 6.
§ 51. 1. Kierownik komórki organizacyjnej do spraw kontroli lub inna osoba, zatrudniona w komórce organizacyjnej do spraw kontroli wyznaczona do nadzorowania kontroli, w ramach zapewnienia jakości kontroli, gwarantują w szczególności wsparcie merytoryczne i właściwy nadzór nad prawidłową realizacją zadań przez kontrolera na każdym etapie kontroli tak, aby zapewnić osiągnięcie celu lub celów kontroli i odpowiednią jakość pracy.
2. Minimalnym wymogiem nadzoru, o którym mowa w ust. 1, jest obowiązek weryfikacji dokumentacji kontrolnej w celu potwierdzenia prawidłowości i adekwatności dokonanych ustaleń oraz sformułowanych ocen, uwag, wniosków i zaleceń pokontrolnych.
3. Do realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 2, służą w szczególności narzędzia oceny jakości realizacji zadań kontrolnych, stanowiące formularze, których wzory określone są w załącznikach nr 13a-13c do zarządzenia
§ 52. Do kontroli wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 53.
§ 53. Traci moc zarządzenie nr 45/2016/DK Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia 15 czerwca 2016 r. w sprawie planowania, przygotowywania, przeprowadzania oraz realizacji wyników kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
§ 54. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r.
1) Odpowiednio: Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Departament Gospodarki Lekami, Departament do spraw Służb Mundurowych, Departament Spraw Świadczeniobiorców lub Departament Ekonomiczno-Finansowy albo: Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Wydział Gospodarki Lekami, Wydział do spraw Służb Mundurowych, Wydział Spraw Świadczeniobiorców lub Wydział Ekonomiczno-Finansowy.
2) Odpowiednio: Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Departament Gospodarki Lekami, Departament do spraw Służb Mundurowych, Departament Spraw Świadczeniobiorców lub Departament Ekonomiczno-Finansowy albo: Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Wydział Gospodarki Lekami, Wydział do spraw Służb Mundurowych, Wydział Spraw Świadczeniobiorców lub Wydział Ekonomiczno-Finansowy.
3) Według symbolu klasyfikacyjnego dla klas czwartego rzędu, określonego w jednolitym rzeczowym wykazie akt Centrali i oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, stanowiącym załącznik do zarządzenia nr 45/2014/BAG Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 lipca 2014 r. w sprawie jednolitego rzeczowego wykazu akt dla Centrali i oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.
4) W zależności od tego, czy realizatorem zadania jest kierownik komórki organizacyjnej do spraw kontroli czy inna osoba, zatrudniona w komórce organizacyjnej do spraw kontroli wyznaczona do nadzorowania kontroli.
5) Dotyczy osób uprawnionych, które - na podstawie art. 48 ustawy o refundacji w brzmieniu obowiązującym przed zmianą wprowadzoną ustawą z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz innych ustaw (Dz. U. z 2015 r. poz. 1991) - zawarły z OW NFZ umowy upoważniające do wystawiania recept refundowanych.
6) Wzór umowy określa załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 30 czerwca 2012 r. w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom.
7) Dotyczy osób uprawnionych, które - na podstawie art. 48 ustawy o refundacji w brzmieniu obowiązującym po zmianie wprowadzonej ustawą z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz innych ustaw (Dz. U. z 2015 r. poz. 1991) - nie zawarły z OW NFZ umów upoważniających do wystawiania recept refundowanych.
8) Dotyczy osób uprawnionych, które - na podstawie art. 48 ustawy o refundacji w brzmieniu obowiązującym po zmianie wprowadzonej ustawą z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz innych ustaw (Dz. U. z 2015 r. poz. 1991) - nie zawarły z OW NFZ umów upoważniających do wystawiania recept refundowanych.
9) W rozumieniu § 40 OWU.
10) Podmiot tworzący - podmiot, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.).
11) W przypadku Wydziału Kontroli – na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej OW NFZ; w przypadku Departamentu Kontroli - odpowiednio na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Centrali NFZ.
Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 128/2017/DK z załącznikami
Aktualizacja informacji: 21.12.2017 15:51
Rafał Hołubicki 21.12.2017 15:51 Edycja 3 Departament Kontroli
Rafał Hołubicki 21.12.2017 15:48 Edycja 2 0
Rafał Hołubicki 21.12.2017 15:47 Publikacja 1 Departament Kontroli