Source: http://operacji.org/formularz-asortymentowo-cenowy-v3.html?page=2
Timestamp: 2019-08-17 11:47:01
Legal References Found: art. 24
 art. 24
 art. 24
 art. 24
 ART. 86
 art. 24

Document Content:
Pakiet 4 – Zestawy urologiczne - Formularz asortymentowo-cenowy
- rękawy – nieprzemakalny ( odporność na przenikanie cieczy min. 150 cm H2O), chłonny laminat dwuwarstwowy ( chłonna włóknina o gramaturze min. 28 g/m2 od wewnątrz, oraz folia PE na zewnatrz). Łącznie w strefie krytycznej ( min ¾ rękawa) metodą ultradźwiękową lub klejoną. Mankiety wykonane z poliestru, długość mankietów 8 cm(+/- 1 cm). Pozostałe cześci fartucha, wykonane z nieprze,kalanej folii PE o grubości 50 mikronów. Fartuch powinien posiadać w przedniej części kontrafałdy. W tylnej części fartuch powinien posiadać zapięcie typu rzep, oraz dwa troki.. Długośc fartucha ( mierzona od najwyższego punktu ( owinięty) w papier krepowy, pakowany razem z ręcznikem do wycierania rąk – 1 szt.
Nóż slit 2,65 mm – 1 szt.
ul. ………………………………
_ _-_ _ _………………………
W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: „Dostawy obłożeń” (BZP.38.382-28.17)
A. DANE WYKONAWCY:
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: ………………..…………………………………..……………………..………………………………….
………………..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….
..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….……………….. ………………..…………………………………..……………………..………………………………….
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym: ………………..…………………………………..……………………..………………………………….
Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:
Tel. ……………………………… e-mail……………………………………
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ………………..…………………………………..……………………..………………………………….………………..…………………………………..……………………..………………………………….
B. ŁĄCZNA CENA OFERTOWA:
UWAGA: W tej części Formularza Wykonawca wypełnia tylko tabele do tych pakietów, na które składa ofertę, pozostałe tabele mogą zostać usunięte z Formularza!
Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ*:
- Pakiet 1 – Zestawy zabiegowe I
Łączna cena netto [PLN]
Cena netto słownie
Cena brutto słownie
Pakiet 4 – Zesyawt urologiczne
* ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą SIWZ.
C. OŚWIADCZENIA:
oferowany asortyment posiada dokumenty wymagane przez polskie prawo na podstawie których może być wprowadzony do stosowania w placówkach ochrony zdrowia w RP;
zamówienie zostanie zrealizowane w terminach określonych w SIWZ oraz ze wzorze umowy;
zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;
uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);
Następujące części zamówienia powierzymy wskazanym Podwykonawcom (wypełnić tylko jeżeli dotyczy):
Informuję, że wybór naszej oferty będzie/nie będzie* prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawca lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ………………………………………………………………….
Ich wartość bez kwoty podatku: ……………………………………………………………….
UWAGA: obowiązek podatkowy po stronie Zamawiającego może wynikać z takich okoliczności jak:
(Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczać zgodnie z tymi przepisami).
D. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:
oferowany asortyment posiada aktualne pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i używania, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz potwierdzamy gotowość do ich udostępnienia na każde żądanie Zamawiającego;
zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest .....................................................................
e-mail: ………...……........………….………………….
tel./fax: .....................................................…………….
E. SPIS TREŚCI:
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
„Dostawy obłożeń”
Znak sprawy: (BZP.38.382-28.17)
prowadzonego przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Jastrzębiu - Zdroju, oświadczam, co następuje:
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy PZP.
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze:
…………………………………………………………………………………………..………………….............…………………………………………………………………………………………………………
( należy opisać okoliczności czynu Wykonawcy stanowiącego podstawę wykluczenia, o której mowa w art. 24 ust.1 pkt 13 i 14 oraz 16 – 20 Pzp oraz podać dowody, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności)
nie powołuję się na zasoby innego podmiotu/
powołuję się na zasoby nw. innego/ych podmiotu/ów na zasadach określonych ustawą Prawo Zamówień Publicznych *.
…………………………………………………………………….…………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres)
i nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
ZAMÓWIENIE WYKONAM:
bez udziału podwykonawcy/
z udziałem podwykonawcy/ów*
niebędącego podmiotem, na którego zasoby się powołuję
OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ WYKONAWCĘ W TERMINIE 3 DNI OD ZAMIESZCZENIA NA STRONIE INTERNETOWEJ INFORMACJI, O KTÓRCH MOWA W ART. 86 UST. 5 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
o braku podstaw do wykluczenia z powodu nie spełnienia warunku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity Dz.U. z 2015r poz. 2164 ze zmianami)
BZP.38.382-28.17
☐ Nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.) z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu;
☐ Należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.) z następującymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu:
1) Nazwa podmiotu (wykonawcy): …………………………………………………………………………………..…
2) Nazwa podmiotu (wykonawcy): …………………………………………………………………………………..…
(rozszerzyć listę w razie potrzeby)
Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z tymi wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........…
Miejscowość ............................................., data ..............................
(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)