Source: http://www.prawoimedycyna.pl/sklep/702/praktyka-leczenia-swiadkow-jehowy-bez-krwi---aspekty-medyczne-prawne-i-etyczne--pim-nr-13
Timestamp: 2019-01-22 00:40:51
Legal References Found: art. 37
 art. 38
 art. 39
 art. 31
 art. 15
 art. 37
 art. 3
 art. 13

Document Content:
Praktyka leczenia Świadków Jehowy bez krwi - aspekty medyczne, prawne i etyczne / PiM nr 13
Autor: Urszula Chmielewska, Sergiusz Ciołkowski, Tadeusz Wiwatowski
Nr wydania: Nr 1/2003 (13 Vol. 5)
Zasadniczą rolę we współpracy lekarza z pacjentem odgrywa zaufanie. Umacnia się ono, gdy obie strony po uzgodnieniu warunków leczenia wspólnie ich dotrzymują. Świadkowie Jehowy chcą się leczyć i ufać lekarzom. Jedynym istotnym warunkiem, który stawiają personelowi medycznemu, jest odmowa leczenia krwią. Ponieważ wybór metody leczenia mieści się w ramach konstytucyjnie zagwarantowanych wolności człowieka, swoją decyzją nie narażają lekarzy na odpowiedzialność prawną. Oczekują wszakże, iż personel szpitala uszanuje ich wolę jako pacjentów i nie uczyni niczego, co byłoby z nią niezgodne. Czy spełnienie tych oczekiwań dorosłego i kompetentnego pacjenta jest (1) możliwe, (2) zgodne z prawem i (3) z zasadami etyki?
Pomoc przy współpracy lekarza z pacjentem - Służba Informacji o Szpitalach
Większość lekarzy sporadycznie ma do czynienia ze Świadkami Jehowy, toteż ze względu na małą liczbę tych chorych nie mają czasu na zbieranie wszystkich dostępnych informacji o metodach alternatywnych stosowanych w miejsce transfuzji. Z tego powodu Świadkowie Jehowy utworzyli Służbę Informacji o Szpitalach (HIS). HIS koordynuje pracę międzynarodowej sieci rozprowadzania fachowych informacji o strategiach alternatywnych wobec transfuzji, ułatwiając w ten sposób pacjentom Świadkowie Jehowy dostęp do ochrony zdrowia. Czyni to za pośrednictwem Komitetów Łączności ze Szpitalami, działającymi w miastach, gdzie znajdują się większe szpitale. Kontakt ze środowiskiem medycznym przebiega w formie wykładów, prezentacji, filmów, spotkań szkoleniowych, wystaw i bezpośrednich rozmów1. Materiały medyczne o strategiach alternatywnych wobec transfuzji udostępnia się nieodpłatnie. Taka działalność zawczasu przygotowuje personel medyczny na ewentualne leczenie pacjenta odmawiającego transfuzji i ukazuje, także na przykładzie innych ośrodków, jak radzić sobie w takiej sytuacji.
W razie konkretnego przypadku członkowie Komitetu Łączności ze Szpitalami są do dyspozycji i na prośbę pacjenta lub jego lekarza pomagają im się porozumieć co do sposobu leczenia, który obie strony zaakceptują. Niełatwo jest udzielić pacjentowi „przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania (...)"2. W dodatku informacje te mają być „zrozumiale dla niego (tj. pacjenta) sformułowane"3. Pacjent będący Świadkiem Jehowy chciałby nabrać pewności, że nic, co będzie wykonywane, nie naruszy jego przekonań. W tej sytuacji pomoc osoby, która orientuje się zarówno w wierzeniach pacjenta, jak i możliwościach leczenia alternatywnego, okazuje się bardzo przydatna. Ma się rozumieć, że przedstawiciel komitetu nie podejmuje żadnych decyzji, gdyż należą one do pacjenta i lekarza. Natomiast dzięki jego pomocy w wymianie myśli lekarzowi łatwiej uzyskać - a pacjentowi wyrazić - świadomą zgodę na leczenie. Gdy to nastąpi, „porozumienie zawarte przed operacją chirurg powinien traktować jako wiążące i dotrzymać go bez względu na to, co się wydarzy podczas zabiegu i po nim. Dzięki takiemu podejściu chorzy ustosunkowują się pozytywnie do leczenia, a chirurg nie musi roztrząsać kwestii prawnych i filozoficznych, lecz może się zająć leczeniem i operowaniem, wykonując to według swych najlepszych możliwości ku pożytkowi pacjenta"4.
W razie potrzeby pacjent może poprosić miejscowy komitet o zorganizowanie konsultacji specjalisty mającego doświadczenie w leczeniu bez krwi. Takie działanie pomaga lekarzowi w spełnieniu czynności przewidzianych w art. 37 ustawy o zawodzie lekarza: „W razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeśli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie". Oczywiście, Komitet nie jest przedstawicielem ustawowym pacjenta, lecz działa na jego prośbę.
Jeśli stan chorego na to pozwala, a lekarz chce skorzystać z przysługującego mu prawa do niepodjęcia się leczenia lub odstąpienia od niego, Komitet może wskazać ośrodek lub szpital, gdzie pacjent mógłby być leczony z uwzględnieniem swych zastrzeżeń co do transfuzji5. Dzięki temu łatwiej jest lekarzowi wywiązać się z obowiązku nałożonego nań przez art. 38 ust. 2 oraz art. 39 ustawy o zawodzie lekarza6.
Choć lekarze nie mają obowiązku korzystać z pomocy Komitetów,7 nierzadko to czynią8. W rezultacie chorzy odmawiający transfuzji trafiają w miejsca fachowo przygotowane do otoczenia ich właściwą opieką medyczną, przez co ośrodkom nie podejmującym się takiego leczenia, i co ważniejsze - samym pacjentom, oszczędza się zbędnych konfrontacji i straty czasu.
Poniżej zamieszczamy krótki schemat postępowania wobec pacjenta - Świadka Jehowy - w szpitalu, odnoszący się zarówno do przypadków planowanych, jak i nagłych.
1.	Analiza dostępnych strategii alternatywnych i dobranie ich odpowiednio do przypadku.
2.	Konsultacja z lekarzem z tego samego szpitala, mającym doświadczenie w stosowaniu metod alternatywnych. Leczenie pacjenta z uwzględnieniem zaleceń konsultanta.
3.	Kontakt z takim konsultantem z innego szpitala za pośrednictwem miejscowego Komitetu Łączności ze Szpitalami na rzecz Świadków Jehowy. Leczenie z uwzględnieniem zaleceń konsultanta.
4.	W razie potrzeby przeniesienie pacjenta pod opiekę lekarza lub szpitala, który ma doświadczenie w leczeniu Świadków Jehowy, zanim stan chorego zacznie się pogarszać.
Zrealizowanie punktu 4 w przypadkach nagłych zależeć będzie od tego, czy chory nadaje się do transportu. Podkreśla to konieczność szybkiego działania. Czekanie, aż pacjent straci przytomność, by podać krew wbrew jego woli, jest marnowaniem czasu, a wywieranie na niego nacisku lub zastraszanie jest nieetyczne9.
Programy bezkrwawej chirurgii
Jednostkami lecznictwa zamkniętego „mającymi doświadczenie w leczeniu bez krwi" są szpitale, w których prowadzi się programy tzw. bezkrwawej chirurgii. Programy takie można określić jako działanie zespołu medycznego, którego celem jest (1) zmniejszenie utraty krwi, (2) korzystanie z najlepszych dostępnych metod alternatywnych wobec leczenia krwią oraz (3) zapewnienie jak najlepszej opieki medycznej wszystkim pacjentom10. Pierwsze programy pojawiły się przeszło 20 lat temu jako reakcja na potrzeby Świadków Jehowy, którzy poszukiwali szpitali mogących im zapewnić jak najlepszą opiekę medyczną z jednoczesnym poszanowaniem ich przekonań11. Chociaż potrzeba ta istnieje nadal, to do tworzenia dalszych programów bezkrwawej chirurgii przyczyniły się okoliczności o znacznie szerszym zasięgu, takie jak obawa opinii publicznej o bezpieczeństwo zapasów krwi, spadek liczby dawców, pojawianie się nowych patogenów, potrzeba bardziej racjonalnego korzystania z zapasów krwi, dążenie do zmniejszenia kosztów i skrócenia okresu hospitalizacji, uznawanie autonomii pacjenta i jego prawa do świadomej zgody oraz stałe podnoszenie poziomu opieki medycznej12 13 14 . Właśnie ten ostatni cel jest najwłaściwszą motywacją dla zespołu wdrażającego program.
Program bezkrwawej chirurgii powinien służyć wszystkim chorym i ograniczenie go tylko do Świadków Jehowy niepotrzebnie go zawęża. Dlatego niektóre programy rozróżniają dwie grupy pacjentów. Grupa I obejmuje Świadków Jehowy, którzy w ogóle nie wyrażają zgody na transfuzje. Grupę II tworzą pacjenci, którzy wyrażają zgodę na transfuzję tylko i dopiero w razie zagrożenia życia15. Odpowiednio przygotowane formularze zgody na leczenie zawierają obydwie opcje decyzyjne.
Założenia programu szanują życzenia pacjenta, realizują zasadę leczenia całego człowieka oraz kładą nacisk na leczenie bez krwi w celu uniknięcia powikłań i zagrożeń. Musi je zaakceptować dyrekcja szpitala oraz przystępujący do ich realizacji personel medyczny. Pomoże w tym między innymi wyraźne sprecyzowanie kwestii prawnych i opracowanie na tej podstawie formularzy zawierających wyrażenie zgody na leczenie. Treść ich powinna uwzględniać prawa pacjenta oraz chronić lekarza. Pacjent musi wyraźnie stwierdzić, że rozumie ryzyko wynikające z niepodania krwi i bierze je na siebie. Może też zadeklarować zaniechanie roszczeń wobec lekarzy w przypadku niekorzystnych skutków niepodania krwi. Należy też wyraźnie określić postępowanie w przypadkach nagłych oraz w wypadku utraty świadomości. Świadkowie Jehowy noszą przy sobie stosowne oświadczenia mające charakter dyrektywy pro futuro16, a niektórzy mogą posiadać bardziej szczegółowe dokumenty, precyzujące postępowanie w sytuacjach, gdy znajdują się w stanie nieprzytomności17.
Zakres usług medycznych świadczonych w ramach programu zależy od liczby specjalistów, którzy chcieliby do niego przystąpić, od możliwości szpitala i od doświadczenia zespołu. University of Miami/Jackson Memorial Hospital oferuje leczenie bez krwi w zakresie chirurgii ogólnej, urazowej, onkologicznej, szczękowo-twarzowej, sercowo-naczyniowej, neurochirurgii, ginekologii i położnictwa, ortopedii i innych18. Szpital w Englewood w stanie New Jersey rozpoczął program w roku 1994, kwalifikując do niego 510 pacjentów, a w pięć lat później było ich 194919. Szpital w Uddevala w Szwecji ma w swoim programie trzy specjalizacje: chirurgię ogólną, anestezjologię i ortopedię20.
W Polsce szereg szpitali czyni systematyczne kroki w celu zredukowania liczby przetoczeń ze względów przede wszystkim medycznych i wiele z nich leczy Świadków Jehowy z uwzględnieniem ich przekonań. Niektóre wypracowują własne standardy w zakresie leczenia krwią i stosowania metod alternatywnych. Jak wynika z doświadczeń Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ w Krakowie, „transfuzja powyżej 3 jednostek krwi zwiększa dwukrotnie częstość infekcji i liczbę zgonów w porównaniu z grupą pacjentów leczonych w inny sposób"21. Po podjęciu systematycznych kroków w celu oszczędzania krwi odsetek zabiegów wykonanych w tym ośrodku bez transfuzji wzrósł w ciągu trzech lat (od 1999 do 2001 roku) z 6 do 22 procent mimo operowania pacjentów coraz bardziej obciążonych dodatkowymi chorobami22. Ogólna liczba operacji serca wykonanych w ostatnim roku w Klinice wynosiła 223623.
Świadkowie Jehowy stanowili w tej grupie chorych zdecydowaną mniejszość, gdyż w okresie od stycznia 1996 do listopada 2002 roku zoperowano ich w Klinice w sumie 49. Leczenie ich mieściło się zatem w szerszych ramach ogólnej polityki leczniczej szpitala. W toku jej realizacji opracowano informację dla chorych przygotowujących się do operacji kardiochirurgicznych bez użycia krwi24. Schemat ten obejmuje leczenie wszystkich pacjentów z niewystarczającymi wartościami morfologii (Hb poniżej 12 g/dl) i przygotowano go pierwotnie dla pacjentów objętych programem autotransfuzji. Ponieważ jednak Świadkowie Jehowy nie wyrażają zgody na planowaną autotransfuzję, zastąpiono ją podawaniem w okresie okołooperacyjnym erytropoetyny w dawce 300 jednostek międzynarodowych/kg masy ciała, w ilości zależnej od nasilenia pooperacyjnej anemii. Zmodyfikowano więc istniejącą już procedurę, aby ją do-stosować do kolejnej grupy chorych. Uzyskane w ten sposób doświadczenie z leczenia Świadków Jehowy pozwoliło zrewidować wcześniejsze praktyki natychmiastowej transfuzji i przyczyniło się do ograniczenia stosowania preparatów krwiopochodnych.
W innym szpitalu klinicznym25, w ramach działań zmierzających do ograniczenia liczby przetaczanych jednostek krwi obcej opracowano algorytmy leczenia krwią. Wartości krytyczne poziomu hemoglobiny (transfusion triggers)26 oparto na najnowszych zaleceniach NIH lub towarzystw lekarskich oraz na informacjach z piśmiennictwa. Były one niższe od powszechnie znanej wartości 10 g/dl, przyjętej jeszcze w roku 194227, lecz zarazem dostosowane do wieku pacjenta i jego choroby. Przeprowadzono spotkania szkoleniowe z lekarzami. Znacznie podniosło to świadomość zagrożeń związanych z niewłaściwym zastosowaniem preparatu biologicznego, jakim jest krew28. W rezultacie „zużycie krwi i jej preparatów systematycznie spada, mimo wzrostu liczby hospitalizowanych chorych i ilości procedur zabiegowych mogących spowodować masywne utraty krwi". Uwidoczniło się to zwłaszcza w spadku liczby przetoczeń osocza świeżo mrożonego, która w skali roku obniżyła się o 2595 j., czyli o ponad 216 jednostek miesięcznie. Autorzy tej inicjatywy piszą: „Największym osiągnięciem jest jednak unikanie potencjalnie negatywnych skutków leczenia krwią, wynikające z dostosowania praktyki lekarskiej do współczesnej wiedzy w dziedzinie transfuzjologii"29.
Schemat postępowania u Świadków Jehowy przechodzących operację pomostowania tętnic wieńcowych doczekał się opracowania podręcznikowego30. Jest on wynikiem niemal 20-letnich doświadczeń zgromadzonych w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Autorzy prezentują szczegółowo postępowanie z tą grupą pacjentów, poczynając od laboratoryjnej kontroli parametrów erytropoezy, przez jej farmakologiczną stymulację, do farmakologicznych i niefarmakologicznych sposobów zmniejszenia okołooperacyjnej utraty krwi. Sposoby niefarmakologiczne obejmują szereg technik anestezjologicznych i chirurgicznych, niekiedy odpowiednio modyfikowanych, aby harmonizowały z treścią zgody pacjenta co do użycia krwi własnej. Autorzy zaznaczyli, iż dużą pomocą w ustaleniu zgodności proponowanych metod leczenia z przekonaniami chorego są działające na prośbę pacjentów - Świadków Jehowy Komitety Łączności ze Szpitalami.
Postępowanie z pacjentami odmawiającymi transfuzji
Zasady i reguły postępowania z pacjentami - Świadkami Jehowy - opracowują nie tylko szpitale, lecz także stowarzyszenia lekarskie. Można to odczytać jako próby wypracowania procedur w tej dziedzinie. Oto przykłady:
Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) ogłosił w roku 2000 Stanowisko w sprawie postępowania anestezjologa wobec pacjenta Świadka Jehowy31. Zawiera ono między innymi następujące wytyczne:
1)	Oddział anestezjologii i intensywnej terapii powinien tak przygotować swoje procedury, aby był jak najwcześniej poinformowany o zakwalifikowaniu pacjenta - Świadka Jehowy - do zabiegu chirurgicznego.
2)	Bardzo ważne jest wczesne informowanie zespołów anestezjologicznych o przyjęciu chorego Świadka Jehowy do szpitala, nawet jeśli jest to przyjęcie na inny...
1 W okresie od czerwca 2000 do kwietnia 2003 roku odbyły się w Polsce 72 spotkania Służby Informacji o Szpitalach z ich personelem. Wzięło w nich udział przeszło 1000 lekarzy, pielęgniarek i studentów.
2 Taki wymóg nakłada na lekarza ustawa o zawodzie lekarza, art. 31 ust. 1.
3 Kodeks Etyki Lekarskiej, art. 15.
4 Kambouris A. Major Abdominal Operations on Jehovah's Witnesses. The American Surgeon 1987, 53, 350-356 (na s. 350, tłumaczenie własne).
5 Jeżeli chory o to zabiega, Komitet może zawczasu wskazać mu lekarza lub szpital, który świadczy opiekę medyczną z zastosowaniem metod alternatywnych wobec transfuzji, dzięki czemu pacjent od razu trafia we właściwe miejsce.
6 Przepisy te mówią, iż w razie odstąpienia od leczenia (art. 38) lub powstrzymania się od niego ze względu na sumienie (art. 39) lekarz ma obowiązek „wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej".
7 W myśl art. 37 ustawy o zawodzie lekarza, lekarz powinien zasięgnąć opinii specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie, „jeśli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej" (wyróżnienie nasze).
8 Zobacz: Zych B. Krasoń M. Pomostowanie tętnic wieńcowych u Świadków Jehowy. Chirurgia naczyń wieńcowych. Zembala M. PZWL Warszawa 2002, ss. 343-345 (na s. 345).
9 „Lekarz, zarówno w czasie pokoju, jak i wojny, powinien wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, rasę, narodowość, wyznanie (...)". (KEL, art. 3). „Pacjent ma prawo do życzliwego i kulturalnego traktowania oraz poszanowania jego godności osobistej" (KEL, art. 13).
10 Rosenkrantz D. i wsp. Establishing a Bloodless Medicine and Surgery Center. Transfusion Medicine and Alternaives to Blood Transfusion, R&J Éditions Médicales, Paris 2000, ss. 511-516.
11 Spence R.K. Brief History of Bloodless Medicine and Surgery. Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion, R&J Éditions Médicales, Paris 2000, ss. 23-28.
12 Mortimer P P. Bezpieczniejsza krew. British Medical Journal, kwiecień 2003 (wydanie polskie), s. 11,12.
13 Regan F, Taylor C. Przetaczanie krwi. British Medical Journal, kwiecień 2003 (wydanie polskie), ss. 49-54.
14 Wróblewska M. i wsp. Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych a zakażenia wirusowe. Post. Hig. Med. Dośw. 2002, 56, 2, 221-240.
15 Rosencrantz D. i wsp. op. cit.
16 Poklewski-Koziełł K. Lekarz wobec oświadczeń woli pacjenta antycypującego swój stan terminalny (na tle rozwiązań przyjętych w Szwajcarii). Prawo i Medycyna 2001, 9 (vol. 3), ss. 48-53.
17 Wiwatowski T. Proponowany przez Świadków Jehowy wzór oświadczenia i pełnomocnictwa. Zabiegi chirurgiczne u Świadków Jehowy. wyd. EMU. Warszawa 2001, ss. 147-150.
18 Center for Bloodless Medicine and Surgery, Broszura informacyjna wydana przez University of Miami/Jackson Memorial Medical Center,
19 Shander A. The Role of the Anesthesiologist in Bloodless Medicine and Surgery. Wykład wygłoszony na XIII Międzynarodowym Zjeździe Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 15-18 września 1999, Łódź.
20 Uddevalla sjukhus. 451 80 Uddevala. Fjällvägen 9.
21 Samitowski Z. Analiza wybranych parametrów klinicznych i laboratoryjnych u chorych operowanych na otwartym sercu w krążeniu pozaustrojowym z użyciem ich własnej krwi. Praca doktorska, Kraków 1997 (za: Stąpor R. i wsp. Transfuzja krwi a metody alternatywne w operacjach kardiochirurgicznych, Terapia 2003, rok IX, z. 1(134), ss. 15-20).
22 Stąpor R. i wsp. op. cit.
23 Sadowski J. i wsp. Choroba wieńcowa - klasyczne i nowe sposoby leczenia chirurgicznego. Terapia 2003, rok IX, z. 1(134), ss. 4-8.
24 Informacja dla pacjentów przygotowujących się do operacji kardiochirurgicznych bez użycia krwi, wydana 18.07.2001 przez Klinikę Chirurgii Serca i Naczyń CMUJ w Krakowie
25 Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.
26 Inni tłumaczą transfusion trigger na „próg potrzeby przetoczenia" (Sylwia Szafraniec, BMJ kwiecień 2003 [wydanie polskie], s. 49).
27 Adams RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk. Some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942, 74:1011-9 (wg Spence RK i wsp. Transfusion and Surgery, Current Problems in Surgery 1993, vol. XXX, 12:1101-1192).
28 Kurkowski JL. Groźny wspaniały lek - krew. Medycyna, bioetyka i polityka. Wydawnictwo a medica press, 2002. ss. 38-41.
29 Wąs M. Kurkowski J. Wpływ wprowadzenia wytycznych transfuzjologicznych na zużycie krwi i preparatów krwiopochodnych w szpitalu klinicznym. Bezkrwawa Medycyna, Warszawa 2002, materiały konferencyjne (wyróżnienie nasze).
30 Zych B. Krasoń M. Pomostowanie tętnic wieńcowych u Świadków Jehowy. Chirurgia naczyń wieńcowych. Zembala M. PZWL Warszawa 2002, ss. 343-345.
31 Stanowisko Zarządu Głównego PTAiIT w sprawie postępowania anestezjologa wobec pacjenta Świadka Jehowy. Anestezjologia i Intensywna Terapia 2000, 32, 273-275.