Source: http://docplayer.pl/59816365-Wniosek-o-przyznanie-pomocy-materialnej-o-charakterze-socjalnym-w-formie-stypendium-szkolnego-na-rok-szkolny-2017-dane-osobowe-wnioskodawcy.html
Timestamp: 2018-12-16 20:11:16
Legal References Found: art. 8
 art. 233
 Art. 233
 art. 233
 Art. 233
 Art. 233
 art. 233
 Art. 233

Document Content:
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY - PDF
Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY"
1 Nazwa podmiotu realizującego: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego: Telefon: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania / do korespondencji: 2. DANE OSOBOWE UCZNIÓW 2.1 Imię i nazwisko ucznia: PESEL: 2.2 Imię i nazwisko ucznia:
4 3. FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ ( świadczenie może być przyznane w jednej lub kilku formach należy wybrać formę zaznaczając znakiem X ) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z edukacją ucznia (udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności na zasadzie refundacji poniesionych kosztów zgodnie z 4.1. regulaminu udzielania pomocy socjalnej o charakterze socjalnym. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 4. DANE UZASADNIAJĄCE ZŁOŻENIE WNIOSKU Uczeń spełnia następujące kryteria ( należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X ) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt.2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2016 r. poz. 930 ze zm.) W rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania. Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej. W rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * ) * ) Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat data i podpis osoby składającej oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922) data i podpis osoby składającej wniosek
5 INFORMACJA O RODZINIE 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy.... PESEL Miejsce zamieszkania Ulica... Kod i miejscowość. Gmina. II. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce pracy / nauki Stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy Miesięczna wysokość dochodu* Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego : Miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie wynosi.. zł. Oświadczam, że powyższe oświadczenie zostało wypełnione zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * ) * ) Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...., dnia.... ( miejscowość i data ) ( podpis wnioskodawcy )
6 ...dnia... ( miejscowość ) OŚWIADCZENIE Ja...zamieszkały(a) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że : w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego tj. m-cu r. korzystałem/am ze świadczeń pomocy społecznej.... ( podpis oświadczającego ) * ) Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3....
7 I N F O R M A C J A do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego Do wniosku o przyznanie stypendium należy dołączyć : zaświadczenie o wysokości dochodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, albo oświadczenie o wysokości dochodów, albo oświadczenie o korzystaniu ze środków pieniężnych z pomocy społecznej ( w przypadku, gdy rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pomocy społecznej) * Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: a) Zaświadczenie lub oświadczenie o wynagrodzeniu netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, b) Dowód opłacania składek w KRUS. c) Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; d) Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu, nie podlegającego opodatkowaniu ( praca dorywcza); e) Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni. f) Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, g) Kopię odpisu wyroku sądowego zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów. h) Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny. i) Informacja o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. j) Kserokopia decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy, k) Zaświadczenie o wysokości zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami. l) Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za poprzedni rok kalendarzowy.
8 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Imię i nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego: Telefon: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania / do korespondencji: 2. DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia: Oświadczam, iż zamieszkuję na terenie Miasta i Gminy Kcynia z zamiarem stałego pobytu ( miejscowość i data) ( podpis rodzica, opiekuna prawnego lub ucznia pełnoletniego ) 3. Informacje o szkole Nazwa szkoły : Typ szkoły : / klasa: Adres szkoły : 4. Informacja dotycząca zdarzenia losowego, uzasadniającego przyznanie zasiłku szkolnego :
9 ... Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * * Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat data i podpis osoby składającej oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2016 r. poz. 922) data i podpis osoby składającej wniosek