Source: http://nyczaj.blog.onet.pl/
Timestamp: 2017-12-11 20:43:29
Legal References Found: art. 13
 Art. 18
 art. 17
 art. 11
 art. 2
 art. 13
 art. 13
 art. 56
 art. 13
 art. 13
 art. 23
 art. 20
 art. 48
 art. 102
 art. 23
 art. 20
 art. 23
 art. 20
 art. 23
 art. 27
 art. 13
 art. 56
 art. 13
 art. 13
 art. 1
 art. 17
 Art.10
 art. 31

Document Content:
Blog Krzysztofa Nyczaja | Blog poświęcony problematyce informatyzacji ochrony zdrowia
Napisane przez Krzysztof Nyczaj w Bez kategorii
18 września br. Minister Zdrowia skierował do konsultacji projekt nowego rozporządzenia w sprawie elektronicznej dokumentacji medycznej.
https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12304007
Konieczność wydania rozporządzenia wiąże się lipcową nowelizacją ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Ustawa z dnia 20 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw wprowadziła nowy art. 13a. Na jego podstawie Minister Zdrowia został zobowiązany do wydania rozporządzenia, w którym wskazane będą dokumenty medyczne podlegające obowiązkowemu tworzeniu ich w postaci elektronicznej. Poprzednio istniejące rozwiązanie ustawowe odsyłało w tej sprawie do Biuletynu Informacji Publicznej Ministra Zdrowia, co można było uznać za rozwiązanie niekonstytucyjne i niezgodne z zasadami prawidłowej legislacji
Projekt zawęża i konkretyzuje obowiązek tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej do kilku ważnych z punktu widzenia zachowania ciągłości leczenia dokumentów medycznych tj. karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, informacji dla lekarza kierującego, odmowy przyjęcia do szpitala..
Procedowane rozporządzenie może stać jednak w sprzeczności z najnowszą nowelizacją rozporządzania Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która wprowadziła obowiązek prowadzania od 1 stycznia 2019 w postaci elektronicznej historii choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne oraz historii zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem świadczeniodawcy realizującego umowę w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej. Projekt rozporządzenia w sprawie elektronicznej dokumentacji medycznej nie przewiduje natomiast swoim zakresem takich dokumentów medycznych jak historia zdrowia i historia zdrowia i choroby
Wprowadzenie obowiązku prowadzenia historii zdrowia i historii zdrowia i choroby w postaci elektronicznej budzi szereg wątpliwości. Historia zdrowia jak i historia zdrowia i choroby to dokumenty medyczne o charakterze złożonym tj. składające się z szeregu wpisów powstających w dłuższym okresie czasowym. Co prawda ustawa nie wprowadza obowiązku cyfrowego odwzorowywania dokumentacji papierowej powstałej przed 1 stycznia 2019, jednak powstaje pytanie jak ma zachować się podmiot leczniczy po 1 stycznia 2019 w stosunku do historii zdrowia i historii zdrowia i choroby założonej pacjentom przed dniem 1 stycznia 2019 i kontynuującym leczenie po 1 stycznia 2019. W zasadzie można tu zastosować trzy alternatywne rozwiązania:
Rozwiązanie pierwsze jest zgodne z ogólnymi zasadami mającymi zastosowanie w prawie administracyjnym, które nakazuje zamknąć sprawę w takiej postaci w jakiej ją rozpoczęto. Na obronę takiego stanowiska wpływa również fakt, że wpis do historii zdrowia i historii zdrowia i choroby zgodnie z Rozporządzeniem Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie posiada statusu odrębnego dokumentu medycznego. Przyjęcie takiej interpretacji spowodowałoby jednak, że cel jakim jest elektronizacja dokumentacji medycznej w zasadzie zostanie niespełniony. Rozwiązanie drugie może budzić wątpliwości w kontekście konieczności § 80 pkt 2 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, który nakazuje zachować integralność treści dokumentacji medycznej. Integralność trudno bowiem jest zachować, jeśli część wpisów jest w postaci papierowej a część w postaci elektronicznej. Wątpliwości można próbować rozwiać poprzez podniesienie faktu, że po 1 stycznia 2019 będziemy mieli do czynienia w zasadzie z nową dokumentacją, chociaż dotyczącą tej samej osoby. Argumentem przeciw będzie przerwanie „ciągłości” dokumentowania procesu leczenia, co ewidentnie będzie miało miejsce w sytuacji kiedy założymy leczącemu się pacjentowi nową historię zdrowia i choroby. Rozwiązane trzecie pozbawione jest ryzyka przerwania „ciągłości” dokumentowania procesu leczenia, jednak w tym przypadku narażamy się na ryzyko braku zachowania integralności treści dokumentacji medycznej.
Znalezienie odpowiedzi na powyższe pytania jest nieodzowne. W przeciwnym razie pod koniec 2018 r. znów będziemy musieli przesuwać terminy wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej, tym bardziej że problem dotyczy najbardziej istotnej z punktu widzenia procesu leczenia dokumentacji medycznej.
Szereg wątpliwości budzi aktualnie kwestia stosowania podpisu elektronicznego do autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej. Mamy bowiem dwa akty prawne, które odmiennie konstytuują proces autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej. Są to: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oraz ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Sprzeczności zawarte w tych aktach prawnych pozostają we wzajemnej sprzeczności i powinny być jak najszybciej usunięte. W § 10 ust. 2 rozporządzenia stwierdza się: „W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt. 3 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 80”. Natomiast w § 82 rozporządzenia stwierdza się „Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji”. Rozporządzenie wiec nie zawiera wskazania jaki należy zastosować rodzaj podpisu elektronicznego. Może to być zarówno podpis kwalifikowany jak i niekwalifikowany. Nie musi to być również podpis indywidualny. Może to być rodzaj pieczątki elektronicznej, która również jest formą podpisu elektronicznego. Wątpliwości podmiotów leczniczych budzi kwestia wiarygodności takiego podpisu. Bardzo często nawet doświadczeni eksperci twierdzą, że tylko kwalifikowany podpis jest równorzędny podpisowi odręcznemu. Jest to błąd. Oczywiście takie odniesienie można znaleźć w prawie cywilnym, ale dotyczy to sytuacji, kiedy dwie strony nie uzgodniły innego sposobu autoryzacji. Kluczowy w tej sprawie jest przepis Art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej, w którym stwierdza się: „Podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna weryfikowane za pomocą certyfikatu wywołują skutki prawne, jeżeli zostały złożone w okresie ważności tego certyfikatu.” Należy zauważyć, że cytowany przepis nic nie mówi o rodzaju podpisu elektronicznego. Przepisy są wiec jednoznaczne. Podmiot leczniczy na podstawie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania może wdrożyć system autoryzacji dokumentacji medycznej oparty na dowolnym rodzaju podpisu elektronicznego. Ważne jest jednak, aby w celach dowodowych wdrożyć w podmiocie leczniczym tzw. politykę podpisu lub regulamin stosowania podpisu elektronicznych, która sankcjonowałaby taki a nie inny sposób autoryzacji elektronicznej dokumentacji medyczne w podmiocie leczniczym.
Często jako kontrargument przedstawia się przepisy art. 17 ust 3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w którym stwierdza się m.in. Pracownik medyczny używa bezpiecznego podpisu elektronicznego weryfikowanego przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym lub podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne do podpisywania: (…) 1) elektronicznej dokumentacji medycznej. Na ten przepis należy jednak patrzeć w kontekście art. 11 ust. 1 ustawy, który z kolei odwołuje się do definicji elektronicznej dokumentacji medycznej zawartej w art. 2 pkt 6 lit. B. Innymi słowy, przepis dotyczący zastosowania kwalifikowanego certyfikatu do autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej dotyczy tylko dokumentacji medycznej indywidualnej, której formaty zostały opublikowane w BIP Ministerstwa Zdrowia na podstawie art. 13 i 36 ustawy o informacji w ochronie zdrowia. Aktualnie Ministerstwo Zdrowia za pośrednictwem CSIOZ opublikowało projekty formatów kilkunastu dokumentów medycznych, jednak nie mają one mocy obowiązującej, gdyż nie opublikowano ich w BIP Ministerstwa Zdrowia.
W związku z tym, że ustawowy przepis zobowiązujący pracowników medycznych do stosowania kwalifikowanego podpisu elektronicznego do autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej pozostaje w zasadzie martwy, jedynymi przepisami regulującymi metody autoryzacji EDM są przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które wprowadzają swobodę wyboru co do rodzaju podpisu elektronicznego stosowanego do autoryzacji EDM.
Należy również zwrócić uwagę na projektowane zmiany w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowie. Ministerstwo Zdrowia proponuje zawężenie obowiązku tworzenia EDM do konkretnych rodzajów dokumentów medycznych. Zostaną wskazane w nowym rozporządzeniu w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, które zostanie wydane na podstawie zmienionego art. 13 ustawy. Zgodnie z projektem rozporządzenia elektroniczną dokumentację medyczną ma stanowić informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, informacja dla lekarza kierującego podstawowej opieki zdrowotnej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Projekt ustawy zakłada, że formaty tej elektronicznej dokumentacji medycznej wskazanej oraz standardy jej wymiany będą opublikowane w Biuletynie Informacji Medycznej Ministra Zdrowia. Projekt zakłada zmianę terminów wejścia przepisów dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie ze zmienionym art. 56 ustawy dokumenty wskazane w rozporządzeniu w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej wydanym na podstawie art. 13 ustawy będą mogły być prowadzone do dnia 31 grudnia 2018 r. Recepty będą mogły być wystawiane w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2019 r, a skierowania do dnia 31 grudnia 2020 r. Zakłada się również, że dane o zdarzeniach medycznych oraz wystawionych podczas nich elektronicznych dokumentach medycznych będą przekazywane do centralnej bazy danych (System Informacji Medycznej) od dnia 1 stycznia 2021 r. . Projekt nakłada na podmioty lecznicze obowiązek zgłoszenia do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia gotowości podłączenia swoich systemów do systemu P1 do 31 grudnia 2018 r. w odniesieniu do recept, do 30 czerwca 2019 r. w odniesieniu do skierowań a w przypadku elektronicznych dokumentów medycznych wskazanych w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 13 ustawy do dnia 31 grudnia 2019 r.
W wielu województwach trwają lub zostały zapowiedziane konkursy w ramach regionalnych programów operacyjnych, dzięki którym podmioty lecznicze mają szanse pozyskać spore środki na informatyzację, w tym wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Pierwszy konkurs odbył się pod koniec 2015 r. w województwie mazowieckim. W 2016 przeprowadzono na dolnym śląsku cztery konkursy, trwa ocena projektów informatycznych w województwie pomorskim i warmińsko-mazurskim. W najbliższym czasie otworzą się nabory w województwach: opolskim, dolnośląskim, lubelskim. W odróżnieniu od lat poprzednich konkursy realizowane są w jednolitym standardzie tzn. we wszystkich województwach projekty będą oceniane wg. tych samych kryteriów oceny. Zanim urząd marszałkowski ogłosi konkurs jego przedmiot musi zostać zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia oraz Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Motywem przewodnim są tzw. e-usługi oraz wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie z wytycznymi CSIOZ. Aby zdobyć maksymalną liczbę punktów w tym obszarze podmiot leczniczy musi zdefiniować, co najmniej 6 usług elektronicznych, w tym, co najmniej 4 na najwyższym poziomie zaawansowania. Nasza redakcja wychodząc naprzeciw potrzebom zgłaszanym przez podmioty lecznicze podjęła próbę zdefiniowania przykładowych sześciu usług elektronicznych (modułów), które można wykorzystać podczas opracowywania studium wykonalności.
W literaturze przedmiotu występuje bardzo wiele definicji e-usług. Wydaje się wręcz niemożliwe jednoznaczne wyznaczenie granic e-usługi ze względu na dynamiczny charakter środowiska, w którym się ona tworzy i rozwija. Konsekwencją tego jest trudność w jednoznacznym określeniu, czy dana aktywność internetowa jest e-usługą czy też nie. E-usługę można świadczyć za pośrednictwem: Internetu, urządzeń mobilnych, telewizji satelitarnej i cyfrowej. W związku z trudnościami definicyjnymi, e-usługa jest identyfikowana i rozumiana, jako usługa, która spełnia następujące warunki:
Zatem e-usługi to takie usługi, których świadczenie odbywa się za pomocą Internetu, jest zautomatyzowane (może wymagać niewielkiego udziału człowieka) i zdalne. Od usługi w formie tradycyjnej e-usługę odróżnia zazwyczaj brak udziału człowieka po drugiej stronie i świadczenie usługi na odległość. E-usługi powinny być dostarczane za pomocą systemu informatycznego, np. aplikacji internetowej, serwisu internetowego i świadczone na żądanie usługobiorcy (o każdej porze i w różnej formie).
W literaturze przedmiotu można znaleźć także szersze rozumienie terminu e-usługa. Podejście takie zaprezentowane zostało m.in. w publikacji „E-usługi a społeczeństwo informacyjne”, w której e-usługi są rozumiane, jako nowa forma świadczenia usług przy wykorzystaniu Internetu, od momentu kontaktowania się firmy z klientem celem przedstawienia oferty poprzez zamówienie usługi, jej świadczenie i kontakt z klientem po wykonaniu usługi.[2] Definicję elektronicznej usługi podano także w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 29 stycznia 2009 roku (Dz.U. 2009, nr 21, poz. 115)[3]
W zależności od sposobu kontaktu na liniach administracja publiczna obywatel i administracja publiczna-przedsiębiorstwo wyróżnia się cztery poziomy dojrzałości usług e-administracji:
Usługa dedykowana dla pacjentów, którzy założą konto pacjenta na platformie e-usług podmiotu leczniczego. E-usługa umożliwia sprawdzenie dostępności i możliwych terminów przyjęć przez lekarzy w poszczególnych poradniach oraz partnerów współpracujących z podmiotem leczniczym, wybranie konkretnej poradni, lekarza oraz terminu wizyty lekarskiej. Moduł udostępnia również usługi dla uprawnionego personelu medycznego w celu systematycznego definiowania grafików dostępności świadczonych usług medycznych. Aktualizacja grafików przez personel medyczny oraz personel rejestracji może być przeprowadzana z poziomu uprawnionego użytkownika bezpośrednio na platformie e-usług albo w systemie medycznym obsługującym podmiot leczniczy, który poprzez mechanizmy integracyjne będzie aktualizował automatycznie grafik przyjęć na platformie e-usług.
Sposób korzystania z usługi: Pacjent za pośrednictwem serwisu www podmiotu leczniczego może wybrać dogodny dla siebie termin, w którym chce skorzystać z usługi medycznej i dokonać rezerwacji. Informacja nt. rezerwacji terminu automatycznie przesyłana jest do systemu medycznego obsługującego przychodnię/szpital oraz partnerów podmiotu leczniczego (w przypadku integracji systemów obsługujących partnerów podmiotu leczniczego). W celu rezerwacji terminu realizacji usługi, Pacjent będzie musiał stworzyć swoje indywidualne konto w e-Platformie.
Obowiązek umożliwienia pacjentom umawiania się na wizytę drogą elektroniczną wynika wprost z art. 23a ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135, z późn. zm.). Zgodnie z nim: Świadczeniodawca, o którym mowa w art. 20, jest obowiązany umożliwić świadczeniobiorcom umawianie się drogą elektroniczną na wizyty, monitorowanie statusu na liście oczekujących na udzielenie świadczenia oraz powiadamianie o terminie udzielenia świadczenia. Minimalną funkcjonalność usługi określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2013 r. w sprawie minimalnej funkcjonalności dla systemów teleinformatycznych umożliwiających realizację usług związanych z prowadzeniem przez świadczeniodawców list oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego (Dz.U. 2013 poz. 516)
E-dokumentacja dostępna dla Pacjentów i parterów podmiotu leczniczego posiadających indywidualne konto w e-Platformie. Usługa powinna umożliwiać pacjentom wysłanie i odbiór dokumentacji indywidualnej w postaci elektronicznej, jako alternatywę postaci papierowej. Zwłaszcza chodzi to o następujące dokumenty:
Deklaracja wyboru – Kompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
Sposób korzystania z usługi:
Pacjent po zalogowaniu się do e-Platformy powinien móc przeszukać historię wizyt w ośrodku medycznym oraz zapoznać się z elektronicznymi dokumentami medycznymi. Wyszukana informacja/dokumentacja powinna móc zostać zweryfikowana/wyświetlona przez Pacjenta z poziomu e-Platformy, a w razie potrzeby, pacjent powinien mieć możliwość pobrania jej w pliku .pdf oraz xml oraz wydrukowania. Dokumenty powinny być opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym kwalifikowanym certyfikatem. Interakcja powinna być możliwa w drugą stronę. Pacjent powinien mieć możliwość załączenia zeskanowanego dokumentu papierowego i w ten sposób dostarczenia go do placówki opieki zdrowotnej. Dzięki temu lekarz, do którego się zapisze będzie mógł lepiej przygotować się do przyjęcia pacjenta. Za pośrednictwem konta, pacjent powinien mieć możliwość dostarczenia do przychodni oświadczenia lub ankiety, dzięki czemu zaoszczędzi czas sobie i personelowi przychodni na przygotowanie ich w postaci papierowej w trakcie dokonywania rejestracji.
E-Ankieta powinna umożliwiać pacjentom wypełnienie i wysłanie ankiety – np. wywiadu okulistycznego, który jest wymagany w związku z programem wczesnej diagnostyki i leczenia jaskry (Zarządzenie Nr 21/2006 z dnia 18 maja 2006 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydane na podstawie art. 48 ust. 1 i art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)).
Sposób korzystania z usługi: Pacjent po zalogowaniu się do e-Platformy może wypełnić elektroniczną ankietę, i przesłać ja do podmiotu leczniczego. Powinien posiadać możliwość jej wydrukowania. Dzięki temu zaoszczędzony zostanie czas na sporządzenie ankiety w ośrodku.
Usługa polega na informowaniu Pacjenta lub pracownika medycznego o zbliżającym się terminie realizacji usługi zarejestrowanej w systemie. Sposób korzystania z usługi: Pacjent po zarejestrowaniu się do lekarza (podczas rejestracji podaje numer telefonu komórkowego oraz adres poczty elektronicznej) powiadamiany jest przy pomocy wiadomości poczty elektronicznej i/lub wiadomości SMS o zbliżających się terminach związanych z prowadzonym leczeniem w ośrodku. Usługa przyczynia się do oszczędności, gdyż jednym z głównych problemów podmiotów leczniczych jest brak informacji od pacjenta o niemożliwości pojawienia się na zarezerwowana wizytę. Prowadzi to do niepotrzebnej straty czasu. Obowiązek wdrożenia systemu umożliwiającego powiadamianie o terminie udzielenia świadczenia wynika wprost z art. 23a ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135, z późn. zm.). Zgodnie z nim: Świadczeniodawca, o którym mowa w art. 20, jest obowiązany umożliwić świadczeniobiorcom umawianie się drogą elektroniczną na wizyty, monitorowanie statusu na liście oczekujących na udzielenie świadczenia oraz powiadamianie o terminie udzielenia świadczenia. Minimalną funkcjonalność usługi określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2013 r. w sprawie minimalnej funkcjonalności dla systemów teleinformatycznych umożliwiających realizację usług związanych z prowadzeniem przez świadczeniodawców list oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego (Dz.U. 2013 poz. 516)
Pacjent po zalogowaniu się do swojego konta za pośrednictwem e-platformy podmiotu leczniczego może sprawdzić miejsce w kolejce do lekarza. Obowiązek umożliwienia pacjentom monitorowanie swojego miejsca w kolejce oczekujących wynika wprost z art. 23a Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135, z późn. zm.). Zgodnie z nim Świadczeniodawca, o którym mowa w art. 20, jest obowiązany umożliwić świadczeniobiorcom umawianie się drogą elektroniczną na wizyty, monitorowanie statusu na liście oczekujących na udzielenie świadczenia oraz powiadamianie o terminie udzielenia świadczenia. Minimalną funkcjonalność usługi określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2013 r. w sprawie minimalnej funkcjonalności dla systemów teleinformatycznych umożliwiających realizację usług związanych z prowadzeniem przez świadczeniodawców list oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego (Dz.U. 2013 poz. 516).
Moduł dostępny dla Pacjentów oraz uprawnionych pracowników medycznych NZOZ posiadających konta w e-Platformie podmiotu leczniczego. Usługa pozwala na zdalny kontakt Pacjenta z pracownikiem medycznym podmiotu leczniczego. Usługa modułu e-Porada powinna wykorzystywać technologie transmisji obrazu i dźwięku w sposób szyfrowany (bez możliwości dostępu dla osób postronnych), dzięki czemu Pacjent oraz pracownik medyczny mogą rozmawiać ze sobą w czasie rzeczywistym. Usługa powinna być dostępna po wcześniejszej rezerwacji terminu w module e-Rejestracji.
Sposób korzystania z usługi: Pacjent po zalogowaniu się do e-Platformy może wybrać dogodny dla siebie termin, w którym chce skorzystać z usługi e-Porady tj. konsultacji z pracownikiem medycznym. W zarezerwowanym wcześniej terminie Pacjent musi zalogować się do e-Platformy, gdzie po wybraniu usługi e-Porady będzie może porozmawiać/skontaktować z personelem medycznym ośrodka
Co najmniej cztery z wyżej opisanych usług elektronicznych tj. e-rejestracja, e-dokumentacja, e-kolejka, e-powiadomienia są usługami elektronicznymi, które mogą być powszechnie wykorzystywane, tzn. będą skierowane do licznej grupy odbiorców. Wynika to z prostego faktu, że ich funkcjonowanie stymulowane przez rozwiązania prawne. Zgodnie z art. 23a Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135, z późn. zm.). Każdy świadczeniodawca posiadający kontrakt z NFZ obowiązany jest umożliwić świadczeniobiorcom umawianie się drogą elektroniczną na wizyty, monitorowanie statusu na liście oczekujących na udzielenie świadczenia oraz powiadamianie o terminie udzielenia świadczenia. Minimalną funkcjonalność usługi określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2013 r. w sprawie minimalnej funkcjonalności dla systemów teleinformatycznych umożliwiających realizację usług związanych z prowadzeniem przez świadczeniodawców list oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego (Dz.U. 2013 poz. 516).
Ponadto należy zwrócić szczególna uwagę na zmiany, które zostały wprowadzone w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wprowadzone poprzez ustawę z dnia 9 października 2015 r.o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw. Zmiany dotyczą sposobu udostępniania dokumentacji medycznej. W art. 27 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wprowadzono dodatkowy punkt Wprowadzono m.in. możliwość udostępniania dokumentacji elektronicznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Należy również zwrócić uwagę, że podobny przepis funkcjonuje już w rozporządzeniu Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W § 83 ust. 1 rozporządzenia przewiduje się, że dokumentacja medyczna może być udostępniania m.in. poprzez dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji. Aktualnie usługa elektronicznego udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej nie była powszechna, ale brało się to z powodu prowadzenia przez podmioty lecznicze w przeważającej większości dokumentacji medycznej w postaci papierowej. W momencie wejście przepisów ustawy z dnia 9 października 2015 r.o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, dotyczących obowiązkowego prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, który to obowiązek został określony ustawowo na 1 stycznia 2018 r, elektroniczne udostępnianie dokumentacji medycznej stanie się praktycznie jedynym możliwym sposobem udostępniania dokumentacji medycznej.
Artykuł opublikowany przez autora bloga w kwietniowym numerze Ogólnopolskiego Przeglądu Medycznego 3/2017
Trwa proces zmian w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowie. Projekt ustawy zmieniającej jest obecnie przedmiotem uzgodnień na Komitecie Stałym Rady Ministrów. Wkrótce trafi pod obrady Sejmu. Zmiany w ustawie zakładają m.in. zmianę definicji elektronicznej dokumentacji medycznej, co jest istotne ze względu na zakres obowiązkowego tworzenia dokumentów medycznych w postaci elektronicznej. Jest to już druga zmiana w tym obszarze. Pierwotny tekst ustawy definiował elektroniczną dokumentację medyczną odwołując się do rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, w którym w zasadzie każdy zbiór danych medycznych traktowany jest formalnie jako dokument medyczny. Sprawiało to szereg wątpliwości natury prawnej oraz problemów technicznych w przypadku elektronizacji dokumentów medycznych składających się z szeregu wpisów powstających w dłuższym okresie czasu (np. księga przyjęć, historia zdrowia i choroby, karta gorączkowa). Ustawa z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia częściowo wyeliminowała te problemy poprzez ograniczenie obowiązku tworzenie EDM do dokumentacji indywidualnej. Obecnie proponuje się dodatkowe doprecyzowanie poprzez zawężenie obowiązku tworzenia EDM do konkretnych rodzajów dokumentów medycznych. Dokumenty medyczne podlegające obowiązkowi ich wytworzenia w postaci elektronicznej zostaną wskazane w nowym rozporządzeniu w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, które zostanie wydane na podstawie zmienionego art. 13 ustawy. Rozporządzenie zastąpi dotychczasowe rozporządzenie w sprawie formatów elektronicznej dokumentacji medycznej udostępnianej przez usługodawców w SIM, warunków organizacyjno-techniczne jej przetwarzania, udostępniania, autoryzacji oraz zabezpieczenia przez utratą … itd. Zgodnie z projektem rozporządzenia elektroniczną dokumentację medyczną ma stanowić informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, informacja dla lekarza kierującego podstawowej opieki zdrowotnej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Projekt ustawy zakłada, że formaty tej elektronicznej dokumentacji medycznej wskazanej oraz standardy jej wymiany będą opublikowane w Biuletynie Informacji Medycznej Ministra Zdrowia. Projekt zakłada zmianę terminów wejścia przepisów dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie ze zmienionym art. 56 ustawy dokumenty wskazane w rozporządzeniu w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej wydanym na podstawie art. 13 ustawy będą mogły być prowadzone do dnia 31 grudnia 2018 r. Recepty będą mogły być wystawiane w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2019 r, a skierowania do dnia 31 grudnia 2020 r. Zakłada się również, że dane o zdarzeniach medycznych oraz wystawionych podczas nich elektronicznych dokumentach medycznych będą przekazywane do centralnej bazy danych (System Informacji Medycznej) od dnia 1 stycznia 2021 r. . Projekt nakłada na podmioty lecznicze obowiązek zgłoszenia do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia gotowości podłączenia swoich systemów do systemu P1 do 31 grudnia 2018 r. w odniesieniu do recept, do 30 czerwca 2019 r. w odniesieniu do skierowań a w przypadku elektronicznych dokumentów medycznych wskazanych w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 13 ustawy do dnia 31 grudnia 2019 r.
Czy informatyzacja ochrony zdrowia zostanie wstrzymana? Czy Polsce grozi zwrot 400 mln zł unijnej dotacji wydanych na realizacje projektu P1? Czy znów czeka nas przesunięcie terminu uruchomienia elektronicznej recepty? O problemach związanych z informatyzacją ochrony zdrowia rozmawiamy z nowym dyrektorem Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia – Marcinem Węgrzyniakiem.
Informatyzacja opieki zdrowotnej znalazła się na zakręcie. Czy Polsce grozi zwrot środków w związku z niezrealizowaniem tzw. Projektu P1 , którego jedna z podstawowych funkcjonalności miało być uruchomienie elektronicznych recept, skierowań i zleceń?
Faktycznie nie udało się nam zakończyć Projektu P1 w terminie. Poszczególne części projektu są co prawda gotowe, ale nie udało się ich zintegrować w zakładanym terminie. W porozumieniu z Ministerstwem Zdrowia oraz innymi jednostkami uczestniczącymi w systemie wydatkowania środków strukturalnych zmieniliśmy więc formułę realizacyjną projektu. Projekt zostanie podzielony na dwie fazy. Pierwsza faza polegać miałaby na wytworzeniu poszczególnych podsystemów i ta właśnie została zakończona. Druga faza, która miałaby być finansowana ze środków unijnych w ramach nowej perspektywy finansowej, miałaby polegać na integracji i wdrożeniu produkcyjnym tych podsystemów. Obecnie przygotowujemy postępowanie przetargowe, które pozwoli nam na wyłonienie Wykonawcy, odpowiedzialnego za zintegrowanie tych gotowych elementów Projektu P1. To jest oczywiście pewien czynnik ryzyka wpływający na termin oddania do użytkowania np. e-recepty. Dlatego tez jeszcze raz weryfikujemy posiadane przez nasprodukty. Jeśli okaże się, że jesteśmy w stanie uruchomić samodzielnie niektóre funkcjonalności, to zrobimy to własnymi siłami.
Rozumiem, że na podział projektu na dwie fazy musi wyrazić zgodę Komisja Europejska?
Decyzje na poziomie krajowym zostały podjęte. Mamy zgodę Ministra Rozwoju Regionalnego oraz Ministra odpowiedzialnego za cyfryzacje. Stosowne pisma zostały już skierowane do Komisji Europejskiej. Nie znamy jednak terminu podjęcia decyzji, ale zakładamy, że będzie ona pozytywna.
Jesteście optymistami?
Nie widzę powodu, aby Komisja nie zgodziła się na zmianę formuły realizacyjnej. Wydaje się, że udało nam się przestawić przekonywujące argumenty. W każdym takim przypadku Komisja podejmuje decyzje indywidualnie. Nie ma tutaj jakiś sztywnych reguł. Zresztą mamy już przykłady z innych branż, że taka formuła realizacji projektu jest możliwa.
Ta druga faza projektu będzie finansowana ze środków budżetowych?
Pierwotnie rozważano możliwość sfinansowania zakończenia projektu ze środków budżetowych. W takim wypadku również musiałaby być zgoda Komisji Europejskiej.. Ostatecznie zdecydowano się zaproponować Komisji Europejskiej realizację II fazy projektu w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa. Nie będziemy musieli więc obciążać budżetu krajowego całkowitymi kosztami związanymi z kontynuacją realizacji projektu..
Co dokładnie miałoby być przedmiotem tzw. Drugiej fazy?
Tak jak wspomniałem na wstępie brakuje nam jądra systemu tj. tzw. szyny integracyjnej oraz systemu administracji. Miały one być wytworzone już w 2014 roku. Jednak kolejnych dwóch wykonawców nie podołało temu zadaniu. Za pomocą tych narzędzi oraz wcześniej przygotowanych podsystemów udostępnione mają zostać takie funkcjonalności jak e-recepta czy Internetowe Konto Pacjenta.
Czy w związku z tym planuje się kolejne przesunięcie ustawowych terminów dotyczących uruchomienia elektronicznej dokumentacji medycznej, elektronicznej recepty, skierowania i zlecenia?
To jest oczywiście decyzja Ministerstwa Zdrowia. Jednak ciężko sobie wyobrazić, aby terminy te nie były przesunięte.
Ile środków unijnych zostało już wydanych na realizację projektu P1 ?
Do końca 2015 r. Centrum Projektów Polska Cyfrowa zatwierdziło w ramach Projektu P1 jako kwalifikowalne wydatki na sumę 467 021 197,72 PLN.. To duża kwota, więc jest też duża determinacja, aby podjąć takie działania, aby zażegnać ryzyko zwrotu tych środków. Tak jak wspomniałem, jesteśmy w tej kwestii dobrej myśli.
Budżet państwa poniósł jakieś straty w związku z niezakończeniem projektu w terminie?
Jak wygląda przygotowanie CSIOZ do dalszych działań ?
Obecnie wzmacniamy zespoły analityczne i architektoniczne. To był taki obszar, który do chwili obecnej był prawie całkowicie outsourcingowany, tzn,. korzystaliśmy z konsultantów zewnętrznych . Moim zdaniem , nie było to do końca korzystne rozwiązanie. Dodatkowo jak wspomniałem wcześniej dokonujemy analizy posiadanych podsystemów.
Spowolnienie tempa informatyzacji oraz możliwe terminy przesunięcia terminów ustawowych dotyczących uruchomienia elektronicznej dokumentacji medycznej wpłyną na temp prac dotyczących standaryzacji elektronicznych dokumentów medycznych ?
W tym roku chciałbym abyśmy jako CSIOZ bardzie skupili się na weryfikacji opracowanych przez nas kilkunastu standardów elektronicznych dokumentów medycznych. Wiem, że istnieją podmioty lecznicze, które nie oglądając się na terminy ustawowe zaczęły wdrażanie elektronicznej dokumentacji medycznej we własnym zakresie zgodnie ze standardem HL7 CDA. Chcielibyśmy się przyjrzeć jak to w praktyce zostało wdrożone . Czy podjęte działania przynoszą korzyści jakie zakładaliśmy. Jakie trudności praktyczne to sprawia. Zostało też ukończonych kilka projektów regionalnych, w ramach których miała zostać uruchomiona wymiana elektronicznej dokumentacji medycznej na poziomie regionalnym. W tym przypadku również zamierzamy przyjrzeć się jak w praktyce wygląda przebieg tego procesu.
Jak obecnie wygląda współpraca z regionami?
Kluczowym dokumentem, który powinien nadawać kierunek projektom regionalnym w obszarze ochrony zdrowia jest dokument strategiczny Ministra Zdrowia zwany „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020 Krajowe Strategiczne Ramy”. Dokument wyznacza kierunki, w jaki sposób powinny być wykorzystywane środki unijne w nowej perspektywie finansowej na działania związane z ochroną zdrowia, w tym informatyzację podmiotów leczniczych. W Ministerstwie Zdrowia funkcjonuje komitet sterujący, , w skład którego wchodzi również przedstawiciel CSIOZ. Do zadań Komiteu należy min. koordynacja wsparcia inwestycji z obszaru ochrony zdrowia realizowanych w ramach regionalnych programów operacyjnych ..
Kiedy uruchomicie dziedzinowe systemy teleinformatyczne?
Projekt Dziedzinowe systemy teleinformatyczne systemu informacji w ochronie zdrowia -Projekt P4, w skład, którego wchodzą: System Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych, System Monitorowania Zagrożeń, System Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia, System Statystyki w Ochronie Zdrowia, Zintegrowany System Monitorowania Obrotu Produktami Leczniczymi, zgodnie z decyzją podjętą jeszcze w 2014 r. został sfinansowany jako odrębny projekt. .Zgodnie z przyjętymi terminami projekt zakończył się z końcem 2015 r. W zakresie produkcyjnym wytworzone w ramach projektu systemy będziemy sukcesywnie uruchamiać w tym roku. Największe wyzwanie czekać będzie nas z systemem monitorowania procesów kształcenia pracowników medycznych, które ma swoje umocowanie w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia i który zgodnie z terminami ustawowymi musi być uruchomiony w I połowie br.
Wywiad przeprowadzony przez autora bloga został opublikowany w lutowym numerze Służby Zdrowia
W trakcie jednego z pierwszych posiedzeń sejmowej komisji zdrowia minister zdrowia Konstanty Radziwiłł przedstawił plany resortu zdrowia m.in. dotyczące systemu eWUŚ, czyli Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców. Minister zapowiedział stopniowe przechodzenie od systemu ubezpieczeniowego do budżetowego. Ma się to odbywać modułowo, tj. poprzez stopniowe wyłączanie poszczególnych części opieki zdrowotnej spod działania NFZ i finansowanie ich bezpośrednio z budżetu państwa. Jako pierwsze systemem budżetowym ma być objęty POZ. Zmiana modelu finansowania stawia pod znakiem zapytania sensowność funkcjonowania systemu eWUŚ, czyli Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców. Minister zapowiedział wygaszenie tego systemu. Czy to dobry pomysł? Zdania ekspertów są podzielone.
Zgodnie z przyjętymi w 2012 r. rozwiązaniami uzyskanie przez świadczeniodawcę za pośrednictwem eWUŚ informacji potwierdzającej prawo do świadczeń zdrowotnych przyjmowanych pacjentów miało stanowić dla niego gwarancję, iż świadczenie zdrowotne nie zostanie zakwestionowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia z powodu braku tytułu uprawnienia do świadczenia, nawet, jeżeli w dalszym postępowaniu mogło okazać się, iż pacjent nie był do tego uprawniony. W ten sposób miano zrealizować jeden z głównych postulatów środowiska medycznego, aby to NFZ przejął od świadczeniodawców ryzyko ponoszenia kosztów udzielonych osobie nieuprawnionej. Bezpośrednim impulsem do uruchomienia systemu eWUŚ, który powstał w rekordowym tempie jak na sektor publiczny- ok. 9 miesięcy, było stanowisko lekarzy, w tym NRL, którzy po wprowadzeniu ustawy refundacyjnej, stwierdzili, że nie będą wystawiać recept refundowanych nie mając możliwości sprawdzenia czy pacjent ma tytuł do świadczenia finansowanego ze środków publicznych. Chodziło o to, że lekarzowi, który wystawiłby receptę osobie niemającej uprawnień groziła kara finansowa.
Krytycy rozwiązania już w 2012 r. podkreślali na ryzyko niewspółmierności kosztów i korzyści związanych z uruchomieniem systemu. Podkreślali przy tym, że zgodnie z aktualnie obowiązującymi regulacjami prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie wynika wyłącznie z objęcia powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Prawo do świadczeń mają wszystkie dzieci posiadające obywatelstwo polskie do ukończenia 18 roku życia, niezależnie czy obowiązek ich zgłoszenia do ubezpieczenia został zrealizowany przez rodziców, czy też nie, kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, osoby osiągające niskie przychody, którym przysługują świadczenia z pomocy społecznej (na podstawie decyzji wydawanej w związku z koniecznością skorzystania ze świadczeń). Istnieje również grupa osób nieubezpieczonych mających prawo do uzyskania bezpłatnych świadczeń zdrowotnych istotnych ze względu na charakter choroby (np. osób cierpiących na choroby psychiczne albo zakaźne czy też uzależnionych od alkoholu lub narkotyków). Ponadto w sytuacji zagrożenia życia nie wolno odmówić udzielenia świadczenia nawet osobom nieuprawnionym. Zdaniem krytyków lepiej byłoby, więc objąć wszystkich darmowym leczeniem niż wprowadzać drogi system, który w konsekwencji prowadzi do wykrycia nielicznych przypadków osób nieuprawnionych do świadczeń. Czyli że mniej kosztowne będzie opłacenie świadczeń zdrowotnych osobom nieubezpieczonym niż budowa elektronicznego systemu.
Ostatecznie okazało się, że koszt budowy i utrzymania systemu eWUŚ nie był wysoki. Do 2015 r. na jego budowę i kolejne modyfikacje wydano stosunkowo niewiele, bo ok. 13 mln zł. Bieżąca obsługa eWUŚ związana z utrzymaniem w ciągłej gotowości systemu (24 h na dobę, 7 dni w tygodniu, 365 dni w roku) wymagała również zwiększenia zatrudnienia w centrali Narodowego Funduszu Zdrowia o 6 etatów. To oczywiście nie wszystkie koszty. Każdy przypadek wykrycia przez eWUŚ braku ubezpieczenia pracownicy NFZ muszą zweryfikować w ZUS. Bardzo często okazuje się, że osoby oznaczone, jako nieubezpieczone mają prawo do świadczeń. Skomplikowana sprawa dotyczy np. studentów. Podjęcie pracy przez studenta choćby na umowie-zlecenie, zgodnie z obowiązującym prawem, powoduje wygaśniecie tego tytułu.
Bezpośrednie korzyści finansowe z wdrożenia eWUŚ okazały się niewielkie. Według danych z systemu eWUŚ może wynikać, że około 10 proc. Polaków nie ma ubezpieczenia zdrowotnego. Głębsza analiza danych pokazuje jednak, że są to przede wszystkim osoby, które pracują na podstawie umów cywilnoprawnych lub niezgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodzin osób ubezpieczonych. Rzeczywisty problem braku ubezpieczenia dotyczy około 2 mln osób, czyli około 5 proc. Polaków.
Do końca 2015 r. Narodowemu Funduszowi Zdrowia od chorych, którzy bez ubezpieczenia skorzystali ze świadczeń zdrowotnych udało się odzyskać około 500 tys. zł, co stanowi – w zależności od oddziału wojewódzkiego – od kilku do kilkunastu procent długów. Największy problem dotyczy pacjentów, którzy poszli bez uprawnień do lekarza pierwszego kontaktu tj. zostali przyjęci na podstawie nieprawdziwego oświadczenia o ubezpieczeniu zdrowotnym. Oni kosztują NFZ najwięcej, jednak z uwagi na stosunkowo niewielki koszt jednostkowy porady w POZ, nikt nie egzekwuje kwot od tych pacjentów, gdyż ewentualna egzekucja kosztowałaby NFZ więcej niż kwota odzyskana. Przykładowo w woj. łódzkim, w 2014 r. w sposób nieuprawniony ze świadczeń skorzystało 22,4 tys. pacjentów, z czego ponad 14 tys. przypadków dotyczyło świadczeń, których wartość nie przekroczyła 100 zł.
Twórcy eWUŚ podkreślają, jednak zestawiając koszty wdrożenia systemu eWUŚ oraz jego utrzymania z uzyskanymi korzyściami, należy uwzględniać nie tylko oszczędności finansowe zarówno po stronie świadczeniodawców, z których zdjęto ryzyko ponoszenia kosztów świadczeń udzielanych osobom nieuprawnionym, jak i pracodawców w zakresie kosztów związanych z comiesięcznym drukowaniem RMUA. Znacznie ważniejsze są korzyści społeczne związane zarówno z uproszczeniem sposobu potwierdzania prawa, jak i uzyskaniem gwarancji, iż nikomu nie zostanie odmówione udzielenie świadczenia z powodu trudności w potwierdzeniu prawa do świadczeń. Zdaniem Adama Kozierkiewicza – eksperta od ochrony zdrowia, trudność w skutecznym odzyskiwaniu pieniędzy od nieubezpieczonych pacjentów, nie powinno być argumentem, aby system potępiać. Jego zdaniem bardziej istotne od egzekucji kosztów już poniesionych przez Fundusz na leczenie osób nieuprawnionych, jest presja na posiadanie ubezpieczenia. Bez obowiązku wykazania się ubezpieczeniem automatycznie spadłaby ściągalność składki, a wiele osób po prostu przestałoby płacić ubezpieczenie. Dlatego bardziej się opłaca nawet teraz nie ścigać wszystkich i stworzyć rezerwę finansową na takie przypadki, niż dać zielone światło nieubezpieczonym – podkreśla Adam Kozierkiewicz. Innym skutkiem odejścia od weryfikacji uprawnień do świadczeń będzie spadek osób rejestrujących się w urzędach pracy, jako bezrobotnych. Obecnie część bezrobotnych staje się klientami takich instytucji tylko po to, żeby uzyskać tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego.
Problemy widzi również Marek Ujejski – były dyrektor w centrali NFZ odpowiedzialny za informatyzację. Objecie wszystkich obywateli polskich prawem do świadczeń zdrowotnych bez względu na to, czy ktoś będzie płacił składkę lub podatek zdrowotny, czy też nie, czyli wprowadzenie tzw. ubezpieczenia obywatelskiego może prowadzić do sytuacji, że osoby faktycznie pracujące za granicą otrzymają polski EKUZ i konieczne będzie honorowanie kosztów udzielonych im świadczeń w krajach UE, a mogą to być są to duże kwoty. Idea wprowadzenia tytułu ubezpieczenia obywatelskiego nie jest zresztą nowa – podkreśla Marek Ujejski. Myślał już nad tym wiceminister zdrowia Jakub Szulc. Jednak ostatecznie odrzucono ten pomysł. Jestem przekonany ze obecny Minister Zdrowia Konstanty Radziwiłł po zapoznaniu się z wszystkimi konsekwencjami tego pomysłu rychło się z niego wycofa – dodaje.
Ważnym skutkiem uruchomienia eWUŚ była poprawa, jakości danych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) oraz rejestrach ZUS i PESEL. Zgodnie z rozwiązaniami przyjętymi w ustawie o świadczeniach, CWU jest bazą ˝wtórną˝, zasilaną danymi przekazanymi przez ministra spraw wewnętrznych (baza PESEL), ZUS i KRUS (dane znajdujące się w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego). Wiele nieprawidłowości nie wynika z błędnego działania eWUŚ, ale są konsekwencją błędów znajdujących się w bazie PESEL. Okazuje się np., że do Narodowego Funduszu Zdrowia nie są przekazywane przez MSW pełne dane dotyczące nowo nadanych numerów PESEL, anulacji numerów PESEL, zmiany danych personalnych (głównie dotyczy to zmiany nazwiska). Sytuacje te odnoszą się m.in. do tak wrażliwych przypadków, jak adopcja.
Eksperci zwracają uwagę, że eWUŚ nawet po zmianie sposobu finansowania ochrony zdrowia może być nadal użyteczny. Adam Kozierkiewicz zwraca uwagę,. że niezależnie od sprawdzania statusu ubezpieczenia zawsze istnieje konieczność identyfikacji pacjenta i zapisania jego podstawowych danych w dokumentacji medycznej. eWUS jest doskonałym systemem oferującym oficjalne i najbardziej aktualne dane i po niewielkich modyfikacjach można byłoby wykorzystać go w celu automatycznego zasilania danymi dotyczącymi pacjenta lokalnych zbiorów danych tj. rejestrów świadczeń prowadzonych przez podmioty lecznicze. W ten sposób można byłoby wyeliminować ręczne wprowadzania danych podczas rejestracji pacjenta. Przyczyniłoby się to do znacznego skrócenia czasu rejestracji pacjenta w przychodniach i szpitalach oraz ograniczenia możliwości popełniania pomyłek np. w trakcie przepisywania numeru PESEL z dokumentów papierowych. Skutki pomyłek są zaś wielorakie, od rozliczeniowych, poprzez identyfikacyjne dla celów np. wydania dokumentacji, do prawnych (udostępnianie dokumentacji w celach procesowych). Adam Kozierkiewicz podkreśla, że planowane i rozwijane systemy elektroniczne wymagają pewnej identyfikacji i uwierzytelniania. eWUS może być dobrą podstawą do ich rozwijania. Jeśli zostanie zlikwidowany, to z powodu rozwoju systemów elektronicznej wymiany danych, będzie musiał być i tak odtworzony.
Marek Ujejski zwraca uwagę, że to nie system eWUŚ wymaga przebudowy, tylko prawo. Jego zdaniem na pewno bezsensowne jest przerywanie ciągu uprawnień dla studentów podejmujących dorywczą pracę, należałoby się zastanowić też czy ma sens weryfikacja uprawnień dzieci do lat, 18 które maja zagwarantowany tytuł do świadczeń. Robi się to tylko, dlatego że jeśli dziecko ma rodzica czy opiekuna prawnego, który odprowadza składki to płaci za świadczenie NFZ. Jeśli rodzic nie ma tytułu do ubezpieczenia to świadczenie dziecka pokrywa Skarb Państwa. O to właśnie wybuchł dwa lata temu konflikt pomiędzy Ministrem Zdrowia Bartoszem Arłukowiczem z Prezes Agnieszka Pachciarz, która żądała od Ministra Zdrowia pokrycia kosztów tych właśnie świadczeń udzielonych dzieciom niemających tytułu ze strony rodziców. To był prawie 1 miliard PLN. Zupełnie odrębnym tematem jest kontynuacja projektów komplementarnych do eWUŚ tj. wydania kart ubezpieczenia zdrowotnego oraz kart specjalisty medycznego. Miał to być ostatni krok w stronę uszczelnienia systemu. Niestety nie dostrzegam determinacji obecnego kierownictwa MZ, aby dalej pójść w tą stronę – podkreśla Marek Ujejski.
9 listopada Minister Zdrowia podpisał nowe rozporządzenie dotyczące w sprawie dokumentacji medycznej. Konieczność wydania nowego rozporządzenia związane było z nowym brzmieniem upoważnienia ustawowego do wydania rozporządzenia nadanym ustawą z dnia 12 czerwca 2015 o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustawa rozszerzyła zakres upoważnienia o możliwość określania również wzorów dokumentów medycznych za pośrednictwem rozporządzenia. Dotychczasowy sposób dokumentowania zdarzeń medycznych zasadniczo nie zmienił się, a nowe rozporządzenie w dużej mierze wzorowane jest na dotychczasowych przepisach. W kilku miejscach wprowadzono jednak zmiany, które zasługują na szczególną uwagę.
Książeczka Zdrowia Dziecka, jako dokument medyczny
Rozporządzenie rozszerzyło katalog indywidualnych dokumentów medycznych zewnętrznych o książeczkę zdrowia dziecka oraz określiło jej wzór. Książeczka będzie zawierać najistotniejsze informacje o stanie zdrowia oraz innych czynnikach istotnych dla rozwoju dziecka do osiągnięcia pełnoletności. Do chwili obecnej książeczka funkcjonowała na zasadzie zwyczaju i dobrowolności. Zaliczenie książeczki do dokumentacji medycznej i umocowanie jej w przepisach prawa zasadniczo wzmacnia rangę tego dokumentu, co zdaniem Ministerstwa Zdrowia przyczyni się to do polepszenia, jakości opieki zdrowotnej nad dziećmi, w szczególności w zakresie profilaktyki.
Zmodyfikowano zasady dotyczące wydawania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Szpital będzie miał obowiązek wydania trzech egzemplarzy, z czego dwa przekazywane będą pacjentowi, ze wskazaniem, że jeden z nich ma być przekazany przez pacjenta lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej. Wprowadzenie przepisu należy oceniać bardzo pozytywnie, gdyż aktualnie jednym z kluczowych problemów był brak zwrotnej informacji z leczenia szpitalnego dla lekarza pierwszego kontaktu, który sprawuje bieżącą opiekę nad pacjentem. Wprowadzenie zapisu powinno podnieść poziom wiedzy lekarza pierwszego kontaktu o stanie zdrowia pacjenta, a tym samym, jakość sprawowanej przez niego opieki zdrowotnej. Problemem jednak wydaje się dotrzymanie zobowiązania przez pacjenta. Lepszym rozwiązaniem byłoby jednak zobowiązanie przekazania egzemplarza karty informacyjnej z leczenia szpitalnego lekarzowi POZ bezpośrednio przez szpital.
Zmiany w skierowaniach
W rozporządzeniu doprecyzowano zakres danych, jakie powinno zawierać skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultacje specjalistyczną lub leczenie w przypadku, gdy są one finansowane ze środków publicznych. Takie skierowanie powinno zawierać oznaczenie specjalności poradni za pomocą tzw. VIII części kodu resortowego, analogicznie jak w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych.
Księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego – nieobowiązkowe
Kolejna zmiana dotyczy dokumentacji medycznej Państwowego Ratownictwa Medycznego i wiąże się z nową koncepcją systemu powiadamiania ratunkowego, zgodnie, z którą dysponenci zespołów ratownictwa medycznego nie muszą posiadać w swojej strukturze stanowiska dyspozytora. W takim przypadku nie będzie konieczności prowadzenia księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, a informacje dotyczące zgłoszenia będą umieszczane na karcie zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. W karcie zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego zaproponowano zmianę pilności wyjazdu, zgodnie z aktualnym brzmieniem rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie ramowych procedur przyjmowania wezwań przez dyspozytora medycznego i dysponowania zespołami ratownictwa medycznego.
Dokumenty medyczne a Recepty pro-famile
Kolejna zmian dotyczy rozszerzenia regulacji w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku wystawienia recept dla siebie i członków najbliższej rodziny, na pielęgniarki i położne. Wprowadzenie tych zmian było konieczne w związku z przyznaniem pielęgniarkom i położnym prawa do wystawiania recept, na podstawie zmienionej ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Podobnie jak w przypadku lekarza, pielęgniarka i położna będzie zobowiązana do prowadzenia wykazu zawierającego podstawowe informacje o pacjencie oraz przepisanym leku, środku spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobie medycznym.
Okołooperacyjna karta kontrolna – wyjątki
W zakresie przepisów dotyczących okołooperacyjnej karty kontrolnej wprowadzono możliwość odstąpienia od jej stosowania w przypadku operacji w trybie natychmiastowym. Bardzo często okazuje się, że operacje w trybie natychmiastowym dokonuje się natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji, gdy stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem. W takim wypadku prowadzenie karty kontrolnej, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, to wymaganie nadmierne i nieuwzględniające specyfiki sytuacji.
Kartoteka środowisk epidemiologicznych – nieobowiązkowa
W zakresie opieki środowiskowej odstąpiono od obowiązku prowadzenia kartoteki środowisk epidemiologicznych, która jak pokazała, w dużym stopniu powiela informacje zawarte w historii zdrowia i choroby w części dotyczącej opieki środowiskowej.
Dokumentacja medyczna w ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej
Określono zakres informacji, jakie powinny być gromadzone w związku z udzielaniem porad w ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Jednak ze względu na szczególny charakter udzielanych w tym trybie świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza, jeśli chodzi o pilność i incydentalność, zdaniem ministerstwa, wystarczające będzie prowadzenie dokumentacji zbiorczej, tzn. księgi porad.
Wydruki elektronicznej dokumentacji medycznej do podpisu
Dotychczasowe brzmienie przepisów dotyczących udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej w postaci wydruków nie wprowadzały obowiązku ich własnoręcznego podpisywania przez lekarza. Odwoływano się przy tym do rozwiązań praktycznych funkcjonujących w bankowości elektronicznej. Nowe rozporządzenie zaostrzyło te procedury. Obecnie każdy wydruk z systemu obsługującego proces tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej musi być nie tylko oznaczony imieniem i nazwiskiem przez lekarza, ale również własnoręcznie podpisany.
Autoryzacja elektronicznej dokumentacji medycznej – niespójność z przepisami ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia
Dotychczasowe przepisy dawały podmiotom leczniczym wybór, co do sposobu autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej. Mógł to być zarówno bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany kwalifikowanym certyfikatem, jak i zwykły podpis elektroniczny tj. powstały w wyniku zastosowania certyfikatu niekwalifikowanego. Nowa regulacja nie tylko pozostawiła przepisy w ich dotychczasowym brzmieniu, ale wprowadzono dodatkowy przepis w brzmieniu: W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt. 3 lit. e może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 80. Należy zauważyć, że taka konstrukcja ewidentnie koliduje z zapisami art. 1 pkt 14 c ustawy o zmianie ustawy o informacji w ochronie zdrowia, który wprowadza nowe brzmienie art. 17 ust. 3 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. W myśl tego zmienionego przepisu Pracownik medyczny używa bezpiecznego podpisu elektronicznego weryfikowanego przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym lub podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne do podpisywania: 1) elektronicznej dokumentacji medycznej (…)
Wielu ekspertów liczyło, że resort zdrowia podejmując inicjatywę opracowania nowego rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej zdecyduje się na całościowe uregulowanie kwestii zarządzania dokumentacją medyczną w jednym akcie prawnym. Tak się nie stało. Nadal funkcjonowanie części dokumentacji medycznej regulowane jest osobnymi przepisami. Chodzi tu zwłaszcza o dokumentację w zakresie medycyny pracy. Brak jest dokumentu indywidualnego zewnętrznego, który podsumowałby wizytę ambulatoryjna na podobnej zasadzie jak to ma miejsce w przypadku leczenia szpitalnego (karta informacyjna z leczenia szpitalnego). Wprowadzenie karty porady ambulatoryjnej, jako dokumentu medycznego – indywidualnego, zewnętrznego jest niezbędne, jeśli ma zostać wprowadzona wymiana informacji medycznej za pomocą platformy P1. Zachowano dotychczasowe przepisy dotyczące przechowywania dokumentacji. Ministerstwo Zdrowia nie zdecydowało się na wprowadzenie zapisu, który regulowałby przechowywanie dokumentacji medycznej przez inny podmiot niż podmiot leczniczy sprawujący opiekę nad pacjentem, zwłaszcza przez podmioty zajmujące się profesjonalnym przetwarzaniem elektronicznych danych medycznych. Można to było zrobić transponując wprost przepisy z rozporządzenia dotyczącego dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra spraw wewnętrznych (Dopuszcza się archiwizację dokumentacji przez inny podmiot, pod warunkiem zabezpieczenia jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych). W ten sposób doprowadzono by do spójności z przepisami Art.10 pkt 1 ustawy z dnia 9 października 2015 o zmianie ustawy o informacji w ochronie zdrowia, które wprowadziły możliwość zawarcia przez podmiot leczniczy z podmiotem zewnętrznym umowy o powierzeniu przetwarzania danych medycznych (Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może zawrzeć umowę, o której mowa w art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, pod warunkiem zapewnienia ochrony danych osobowych oraz prawa do kontroli przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zgodności przetwarzania danych osobowych z tą umową przez podmiot przyjmujący te dane).
Wygrana Prawa i Sprawiedliwości to szansa na instytucjonalne uporządkowanie systemu ochrony zdrowia, jeśli tylko partii tej nie zabraknie konsekwencji we wdrażaniu swoich tez programowych. Najważniejszy z postulatów to likwidacja NFZ i przekazanie kompetencji w zakresie finansowania wojewodzie. W tej kwestii partia pozostaje konsekwentna od 2005 r.
W programie PiS, obok postulatów takich jak: lepsze zarobki dla personelu medycznego, lepsza jakość usług, skrócenie kolejek, zwiększenie finansowania opieki zdrowotnej, których realizacja zależy od wielu niezależnych czynników, lub postulatów typowo życzeniowych, takich jak: przywrócenie godności pracy lekarza czy upodmiotowienie pacjenta, znalazły się też kwestie o charakterze instytucjonalnym. Ich realizacja nie wymaga wielkich nakładów finansowych, ale może znacząco usprawnić funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, a co za tym idzie, pośrednio przyczynić się do bardziej efektywnego i oszczędnego gospodarowania funduszami.
Najważniejszy postulat PiS – likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia oraz przekazanie kompetencji w zakresie finansowania opieki zdrowotnej wojewodom oraz Ministerstwu Zdrowia – pojawił się już podczas kampanii wyborczej w 2005 r. W tej kwestii partia pozostaje bardzo konsekwentna. Podobnie jest z postulatem utworzenia sieci szpitali i zmiany filozofii funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Bolesław Piecha – były wiceminister zdrowia w wywiadzie dla „Przeglądu Urologicznego” już w 2005 r. zwracał uwagę na doświadczenia Hiszpanii, która wchodząc do Unii Europejskiej, zmieniła podejście do spraw ochrony zdrowia – wprowadziła system budżetowy i ma dobre rezultaty. Piecha podkreślał przy tym, że zmian nie należy wprowadzać rewolucyjnie, ale stopniowo.
Według przedstawicieli Prawa i Sprawiedliwości, warunkiem prowadzenia skutecznej polityki zdrowotnej jest wzmocnienie odpowiedzialności rządu za zdrowie. Ich zdaniem, w tej kwestii panuje chaos kompetencyjny. Wojewoda, jako przedstawiciel rządu, nie ma praktycznie żadnego wpływu na stan infrastruktury zdrowotnej, chociaż to rząd ostatecznie odpowiada za sytuację w ochronie zdrowia. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia zdrowotne w województwie, chociaż kompetencyjnie za rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych odpowiadają samorządy. Do tego dochodzi zróżnicowana struktura własnościowa. Dla części szpitali organem założycielskim jest marszałek województwa, dla pozostałej większości – starosta powiatowy lub prezydent miasta.
Właśnie w rozproszeniu struktury własnościowej szpitali Bolesław Piecha upatruje głównych problemów związanych z zarządzaniem infrastrukturą szpitalną, w tym utworzeniem sieci szpitali. Jego zdaniem, organem założycielskim dla szpitali wojewódzkich i powiatowych powinien być marszałek województwa. Natomiast dla klinik akademickich i uniwersyteckich oraz instytutów – centralny organ administracji rządowej: minister zdrowia, minister obrony narodowej itp. Zdaniem Piechy zmiana struktury własnościowej jest trudna do przeprowadzenia, ale nie niemożliwa i związana byłaby z przekazaniem majątku w obrębie samorządu terytorialnego, a nie z jego nacjonalizacją.
Problemy z koordynacją w zarządzaniu ochroną zdrowia na szczeblu wojewódzkim próbowała także rozwiązać koalicja PO-PSL. Postawiła jednak nie na zmiany instytucjonalne, ale na wdrożenie procedur wymuszających współpracę pomiędzy instytucjami na poziomie regionalnym. Stąd pomysł tzw. map regionalnych oraz wojewódzkich rad do spraw potrzeb zdrowotnych, w skład których mają wchodzić przedstawiciele wojewody, marszałka, NFZ, Urzędu Statystycznego, konwentu powiatów, przedstawiciele szkół wyższych. Zgodnie z wprowadzonymi zmianami do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od czerwca przyszłego roku wojewoda otrzyma kompetencje w zakresie wydawania opinii odnośnie do celowości utworzenia nowych szpitali lub zmian w strukturach istniejących.
Przedstawiciele PiS zwracają jednak uwagę, że zaproponowane przez koalicję PO-PSL rozwiązania to nic innego jak powrót do niesprawdzonych rozwiązań. Wprowadzone w 2003 r. przez Mariusza Łapińskiego, ministra zdrowia w rządzie SLD-PSL, zobowiązywały wojewodów do opracowywania projektów regionalnych planów zdrowotnych, mających stanowić podstawę do kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Zdaniem PiS problemy z koordynacją polityki zdrowotnej na szczeblu wojewódzkim znikną, jeśli wojewoda otrzyma kompetencje w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych i uporządkowana zostanie struktura własnościowa dotycząca szpitalnictwa.
Pomysły PiS budzą jednak wątpliwości ekspertów. Zwracają oni uwagę, iż niezależnie od oceny sposobu funkcjonowania kas chorych, a następnie NFZ, przez ostatnie 15 lat wypracowano mechanizmy, które zmuszają podmioty lecznicze do oszczędniejszej gospodarki finansowej. Wiele podmiotów publicznych przekształcono w spółki prawa handlowego, co oznacza funkcjonowanie w określonym reżimie i większą dbałość o sytuację ekonomiczną jednostki, której podstawą jest rachunek kosztów. Bolesław Piecha podkreśla jednak, że PiS nie chce rezygnować z dotychczasowych dobrych doświadczeń, jakimi są np. konkursy ofert, jednakże chciałoby ich prowadzenie uprościć. Jego zdaniem w 80 proc. procedur szpitalnych nie trzeba stosować dokładnych wyliczeń punktowych i na nie placówka może otrzymać budżet całościowy. Tylko 20 proc. to procedury specjalistyczne, których koszt musi być precyzyjnie wyliczony.
PiS stoi na stanowisku, że podobny – jak stosowany przez NFZ – algorytm alokacji składki na województwa, można zastosować w przypadku budżetowania ochrony zdrowia. Odpowiedzialnym za rozdysponowanie środków w województwie powinien być wojewoda, jako przedstawiciel rządu, wspierany przez struktury dawnych regionalnych centrów zdrowia publicznego (obecnie włączone w struktury urzędów wojewódzkich) oraz struktury dotychczasowego NFZ – tyle tylko, że podporządkowane wojewodzie.
Przeciwnicy takiego rozwiązania twierdzą jednak, że w takim systemie wygranymi będą duże publiczne placówki opieki zdrowotnej, dysponujące większą siłą perswazji. Jeśli znajdą się one w postulowanej przez PiS sieci szpitali, a co za tym idzie będą miały zagwarantowane finansowanie, to będą zwracać mniejszą uwagę na konieczność oszczędnego gospodarowania przyznanymi funduszami. Odbywać się to będzie ze szkodą dla prywatnych podmiotów leczniczych, które nie mając tak dużej „siły przebicia” z czasem wypadną z publicznej ochrony zdrowia.
Przeciwnicy proponowanych przez PiS rozwiązań podkreślają, że właśnie ten krytykowany przez PiS „chaos kompetencyjny” stanowi naturalną barierę przed pokusami politycznych nacisków na zbytnie preferowanie publicznych podmiotów leczniczych. Z drugiej strony PiS ma argument, że pomimo 15 lat decentralizacji zarządzania opieką zdrowotną, nie nastąpiła jakaś rewolucja na rynku usług szpitalnych. Nadal przeważająca większość szpitali ma charakter publiczny. Wprowadzenie postulowanych zmian – zdaniem PiS – nie będzie więc miało większego wpływu na zahamowanie rozwoju usług szpitalnych w prywatnych podmiotach leczniczych.
Zdaniem Konstantego Radziwiłła – nowo wybranego senatora PiS – Ministerstwo Zdrowia powinno skupić się przede wszystkim na ustalaniu reguł obowiązujących w całym kraju oraz tak jak do tej pory finansować bezpośrednio świadczenia wysokospecjalistyczne. Duża część decyzji – jego zdaniem- powinna należeć do kompetencji regionalnych i wynikać z map potrzeb zdrowotnych i sieci szpitali. Zgadza się z tym, że w sieci szpitali na pierwszym miejscu powinny znaleźć się szpitale publiczne, jednak jego zdaniem będzie w niej miejsce również dla podmiotów prywatnych.
Z drugiej strony warto zadać sobie pytanie, czy utrwalenie podziału na publiczną i niepubliczną służbę zdrowia – które zapewne niechybnie nastąpi po przekazaniu kompetencji finansowania ochrony zdrowia wojewodzie – paradoksalnie nie przyczyni się do rozwoju komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych. A ich wprowadzenie zapowiadają kolejne ekipy rządowe. Krytycy rozwiązań proponowanych przez PiS mają jeszcze jeden argument przeciwko budżetowemu finansowaniu. Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest ustalana przez sejm i niełatwo ją zmienić. Dzięki temu system ochrony zdrowia ma zapewnione w miarę stabilne finansowanie.
W przypadku systemu budżetowego będzie istnieć zawsze pokusa, żeby uszczknąć część środków na inne cele. W czasie kampanii wyborczej wysuwano postulaty podziału NFZ na kilka konkurujących funduszy, co miałoby przyczynić się do obniżenia kosztów administracyjnych. Przedstawiciele PiS zwracają jednak uwagę, że postulaty takie są niedorzeczne. Doprowadziłoby to do zwiększenia kosztów administracyjnych na obszarze całego kraju, gdyż w każdym takim regionalnym funduszu musiałyby istnieć rozbudowane struktury, które obsługiwałyby proces kontraktowania.
Maksymalne uproszczenie finansowania i rozliczania świadczeń nie oznacza – zdaniem PiS – rezygnacji z kontroli nad ich faktycznym wykonaniem. Przejmując rolę płatnika, służby wojewodów będą do tego zobowiązane, a rozliczenia świadczeń będą oparte na Krajowym Rejestrze Świadczeń Opieki Zdrowotnej. W tym przypadku PiS będzie miał ułatwione zadanie, gdyż Rejestr ten jest właśnie budowany z pieniędzy unijnych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia pod nazwą System Informacji Medycznej.
Jego budowa, pomimo szeregu trudności, jest już na tyle zaawansowana, iż raczej nie wydaje się, aby projekt mógł zostać zatrzymany. Tym bardziej, że odbywa się to w reżimie finansowania unijnego. Jego uruchomienie, zgodnie ze znowelizowaną 9 października br. ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia, przewidziane zostało na 1 stycznia 2018. Warto przy tym podkreślić, że założenia obowiązującej od 2011 r. ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia powstały w 2007 r., tj. za czasów rządów PiS. Natomiast postulat wprowadzenia karty zdrowia, jako identyfikatora pacjenta można uznać za nieaktualny. Obecnie tę rolę z powodzeniem spełnia eWUŚ.
PiS zapowiada, że po dokonaniu reorganizacji systemu opieki zdrowotnej i zmianie finansowania na budżetowy, przyjdzie czas na stopniowe zwiększanie nakładów na służbę zdrowia, tak aby osiągnęły one poziom średniej europejskiej. Z budżetu państwa wydzielone zostaną środki na inwestycje i modernizację zakładów opieki zdrowotnej. PiS zapowiada ponadto utworzenie Funduszu Budowy, Modernizacji i Utrzymania Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, który ma wspomagać samorządy oraz państwowe podmioty w budowie nowych obiektów oraz utrzymaniu, przekształcaniu i modernizacji istniejących.
PiS w swoim programie podnosi postulat wzmocnienia roli lekarza pierwszego kontaktu. Zdaniem tej partii powinien on świadczyć wiele usług pozostających dzisiaj w kompetencjach lekarzy specjalistów, co przyczyni się do zmniejszenia kolejek do lekarzy specjalistów. Konstanty Radziwiłł stoi na stanowisku, że aby lekarz rodzinny mógł realizować wszystkie zadania, które wchodzą w zakres jego kompetencji nie powinien mieć docelowo więcej niż 1800 podopiecznych, a system finansowania powinien zachęcać ich do wykonywania bardziej angażujących procedur. Obok stawki kapitacyjnej powinny istnieć zachęty finansowe do wykonania niektórych czynności. Aby to było możliwe, konieczna jest zmiana prawa, która jednoznacznie wskazała go, jako koordynatora działań innych profesjonalistów w POZ.
Jako niedorzeczną przedstawiciele PiS traktują sytuację, jaka ma miejsce obecnie, np.: kierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej jedynie po zlecenie na badanie diagnostyczne (rezonans magnetyczny, tomografia, badanie laboratoryjne). W efekcie chory najpierw czeka kilka miesięcy w kolejce do neurologa, potem kwartał na rezonans, następnie przychodzi z wynikiem i czeka trzy kwartały na operację.
Przeciwnicy zwiększania kompetencji lekarza pierwszego kontaktu podkreślają jednak, że faktycznym skutkiem może być zmniejszenie kolejek, ale odbywać się to będzie ze szkodą dla jakości op
ieki zdrowotnej, gdyż lekarze pierwszego kontaktu, chcąc zatrzymać jak najwięcej środków finansowych w swojej placówce opieki zdrowotnej, nie będą chcieli kierować pacjentów do specjalisty. PiS ma jednak rozwiązanie tego problemu. Jego zdaniem umowy mogą być tak skonstruowane, że lekarz nie będzie mógł oszczędzać na środkach przeznaczonych na badania diagnostyczne. Bolesław Piecha podkreśla, że również w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej PiS stawia na zmiany ewolucyjne. Na pewno trzeba prawnie uregulować kompetencje tej dziedziny – dodaje.
Krzysztof Nyczaj. Tekst ukazał się 28.10.2015 w portalu
Chcielibyśmy implementować tylko sprawdzone rozwiązania informatyczne. Zdajemy sobie sprawę, że prestiż jest ważny, ale na pierwszym miejscu stawiamy skuteczność rozwiązań – mówi Leszek Sobieski, dyrektor Departamentu Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego w Poznaniu
Krzysztof Nyczaj: Wasze województwo, jest jednym z tych, które przez długi czas z rezerwą podchodziło do projektów z zakresu e-zdrowia. Co prawda, w ostatnim okresie coś u Was drgnęło w tym temacie, ale i tak na tle pozostałych regionów trochę odstajecie. Czym wasza sceptyczna postawa była spowodowana?
Leszek Sobieski: Faktycznie jesteśmy jednym z ostatnich województw, które wchodzą w zagadnienie e-zdrowia. Wynika to przede wszystkim, z faktu, że chcielibyśmy implementować tylko sprawdzone rozwiązania informatyczne. Dlatego staramy się na bieżąco monitorować to, co dzieje się w innych projektach i od postępów prac w tych projektach uzależniamy nasze decyzje inwestycyjne. Na bieżąco studiujemy literaturę, weryfikujemy technologie. Zdajemy sobie sprawę, że prestiż jest ważny, ale na pierwszym miejscu stawiamy skuteczność rozwiązań. Zależy nam również, aby nasze rozwiązania były kompatybilne z rozwiązaniami opracowywanymi przez CSIOZ, a to wymaga cierpliwości.
KN: Pierwotny termin zakładał uruchomienie elektronicznej dokumentacji medycznej już w 2014 r. Rozumiem, że pomimo waszych wątpliwości pomagaliście nadzorowanym przez was podmiotom leczniczym przygotować się na ten moment?
LS: W 2013 r. przewidzieliśmy w budżecie województwa środki finansowe na wsparcie informatyzacji w podległych nam podmiotach leczniczych. Jest ich 23. Zrobiliśmy audyt i oszacowaliśmy, że wdrożenie systemów do obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej wraz zakupem sprzętu będzie kosztować nas ok. 24 mln zł. Te pieniądze w formie dotacji zostało skierowane do podmiotów leczniczych. Każdy podmiot podejmował jednak decyzje o wyborze oprogramowania i sprzętu we własnym zakresie. My tylko opracowaliśmy wytyczne, jakie funkcjonalności powinno mieć oprogramowanie, aby spełniało wymogi ustawy.
KN: I jak przedstawiają się efekty tych inwestycji?
LS: Generalnie jesteśmy zadowoleni, chociaż nie wszędzie udało się zrealizować wszystkich zakładanych przez nas celów. Duża część środków poszła na komputeryzację stanowisk pracy oraz informatyzację procesów gromadzenia danych medycznych. Z wdrożeniem elektronicznej dokumentacji medycznej, było już gorzej, gdyż sami dostawcy nie do końca rozumieją, co powinno kryć się pod tym zagadnieniem…
KN: Trochę wydaje się to dziwne…
LS: Ale tak jest. Wszyscy mówią o elektronicznej dokumentacji medycznej, ale gdy przyjdzie, co, do czego, to okazuje się, że rozmawiamy często o różnych zagadnieniach. Dostawca oprogramowania chwali się, że jego system obsługuje elektroniczną dokumentację medyczną, a później okazuje się, że funkcje oprogramowania sprowadzają się do rejestrowania zdarzeń medycznych na potrzeby rozliczeń i statystyki medycznej.
KN: Podejmowaliście jakieś kolejne kroki w temacie e-zdrowia?
LS: Owszem. Okazało się, że na koniec realizacji regionalnego programu operacyjnych w poszczególnych działaniach zostały tzw. resztówki. Zaproponowaliśmy ich skomasowanie w ramach dwóch projektów kluczowych o łącznej wartości ok. 40 mln zł. Zdajemy sobie sprawę, że w porównaniu do innych województw, są to stosunkowo niewielki środki, ale traktujemy to przedsięwzięcie, jako podstawę do dalszych działań w ramach nowej perspektywie finansowej.
KN: Czy można prosić o krótkie przedstawienie tych projektów?
LS: W ramach pierwszego, o wartości 7 i pół miliona złotych, mamy zamiar zbudować dla naszych placówek sieć szerokopasmową o przepustowości 1 Gb i dostępności VPN do 100 Mb/s. Jest to kluczowa sprawa, jeśli chcemy poważnie myśleć o teletransmisji danych i wymianie elektronicznej dokumentacji medycznej. Umożliwimy również lekarzom bezprzewodowy dostęp do internetu na terenie naszych placówek opieki zdrowotnej, co powinno wpłynąć na szersze wykorzystanie urządzeń mobilnych podczas procesów leczenia. W dalszej perspektywie planujemy podpięcie stworzonej tak infrastruktury sieciowej do wielkopolskiej sieci szerokopasmowej. Dzięki temu nasze jednostki będą mogły od ręki podłączyć się do systemów obsługujących teleradiologię.
KN: A ten drugi projekt?
LS: Drugim projektem o wartości około 32,5 mln zł, chcielibyśmy nadrobić zapóźnienia w stosunku do reszty kraju. Chcielibyśmy uruchomić usługi elektroniczne, które nie tyle służą obsłudze pacjenta, czy samym świadczeniom medycznym, zdrowotnym, co mają być usługami wewnętrznymi, zarządczymi. Chcielibyśmy udostępnić dyrektorom i kadrze zarządzającej podmiotami leczniczymi narzędzie, który pozwoli im efektywniej zarządzać podmiotami leczniczymi. Ponadto chcielibyśmy podnieść funkcjonalność systemów informatycznych tak, aby obsługiwały wydawanie i archiwizację elektronicznej dokumentacji. Potrzebujemy również regionalnej infrastruktury, która umożliwiłaby wymianę elektronicznej dokumentacji medycznej, co z kolei implikuje konieczność zbudowania regionalnego rejestru zdarzeń medycznych oraz rejestru dokumentacji. Nie wszędzie udało nam się osiągnąć zadowalający poziom w zakresie nasycenia sprzętem informatycznym. Dlatego przewidujemy w ramach tego projektu uzupełnienie braków. Chcielibyśmy również wdrożyć system do wsparcia dla ratownictwa medycznego oraz monitorowania gospodarki lekami.
KN: Macie zamiar wdrażać systemy typu unidose?
LS: Nie, nie. Znam, co prawda zalety tego rozwiązania i słyszałem, że może przynieść oszczędności nawet 20%, ale system ten ma jedną wadę: jest bardzo kosztownym rozwiązaniem i wymaga kompleksowej reorganizacji procesów, co jest bardzo dużym wyzwaniem. Nam chodzi na razie o system informatyczny, dzięki któremu kadra zarządzająca szpitalami oraz my, jako podmiot tworzący, będziemy mieli pełną wiedzę na temat gospodarki lekiem, aby w przypadkach wątpliwych interweniować.
KN: Kiedy przewidujecie zakończenie projektów? Projekty ze „starej perspektywy” powinny być zgodnie z wymogami zakończone do końca 2015 r.
LS: Obecnie kończymy postępowania przetargowe. Wydaje się, że zakończenie tych dwóch projektów jest realne na przełomie października/listopada bieżącego roku
KN: Jak Pan wspomniał wcześniej, rozdysponowując dotację, pierwotnie daliście podmiotom leczniczym wolną rękę w organizacji przetargów, a sami ograniczyliście się do określenia wytycznych. Czy taki model realizacji projektów informatycznych nie jest zbyt ryzykowny?
LS: Ma to swoje wady i zalety. Zaletą jest na pewno szybsze przeprowadzenie projektu, ale faktycznie, w takim modelu istnieje niebezpieczeństwo rozminięcia się z celami. Niektóre podmioty lecznicze miały świetnie przygotowane opisy przedmiotów zamówienia, inne podmioty, powiem dyplomatycznie, nie przyłożyły się do tego etapu. Obecne dwa projekty realizujemy już pod pełną kontrolą, tj. za organizację i przeprowadzenie przetargów odpowiada nasz urząd.
KN: Jak oceniacie nastawienie kadry zarządzającej podmiotów leczniczych do tematu e-zdrowia?
LS: Z tym jest różnie. Kierujący podmiotami mają bardzo często podejście na zasadzie, że skoro placówka funkcjonuje bez elektronicznej dokumentacji medycznej, to może wcale nie jest to potrzebne. Oczywiście, wiedzą, że jest ustawa, rozporządzenia i w końcu będzie istnieć konieczność dostosowania się do tych przepisów, ale traktowane jest to w perspektywie długookresowej. Konieczne jest moim zdaniem pokazanie korzyści z wdrożenia EDM takich jak np. większa dyscyplina pracy skutkująca mniejszą liczba błędów w dokumentacji medycznej. To są sprawy, które bezpośrednio przekładają się, na jakość funkcjonowania placówki opieki zdrowotnej.
Wywiad ukazał się miesięczniku Nowe Technologie w Ochronie Zdrowia (czerwiec 2015)