Source: http://www.systemochronyzdrowia.pl/prawo/nfz/425-zarzadzenie-nfz-w-sprawie-zawierania-i-realizacji-umow-w-rodzaju-leczenie-szpitalne-swiadczenia-wysokospecjalistyczne
Timestamp: 2020-02-20 17:05:18
Legal References Found: art. 141
 art. 5
 art. 50
 art. 50
 art. 31
 art. 27
 art. 251

Document Content:
/Zarządzenie NFZ w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umowy w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, zwanej dalej "umową", a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.
§ 2.1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) rozporządzenie - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 oraz z 2014 r. poz.1441);
2) rozporządzenie wysokospecjalistyczne - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz. U. poz. 1445);
4) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;
5) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm.2));
6) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w § 2 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);
7) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
8) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w § 1 ust. 17 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu, w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym oraz w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej "Ogólnymi warunkami umów".
§ 3. Celem postępowania, o którym mowa w § 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.
§ 4. 1. Przedmiotem umowy, o której mowa w § 1 jest realizacja świadczeń:
1) udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, w zakresach określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia;
2) finansowanych w szczególności z dotacji z budżetu państwa, zgodnie z ustawą o świadczeniach.
2. Szczegółowe opisy świadczeń, będące przedmiotem umowy, określone są w załączniku nr 4 do zarządzenia.
3. Wzór umowy o udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 2do zarządzenia.
§ 5. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.3)) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
§ 6. 1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, o której mowa w § 4, obowiązany jest spełniać wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.
§ 7. 1. Dyrektor Oddziału Funduszu zawiera umowy wyłącznie ze świadczeniodawcami posiadającymi oddziały szpitalne, wskazane w rejestrze, zgodnie z załącznikiem nr 3 do zarządzenia.
2. Zawarcie umowy ze świadczeniodawcą odbywa się z uwzględnieniem podziału komórek organizacyjnych na specjalności wykonujące świadczenia na rzecz dzieci i dorosłych oraz po spełnieniu wszystkich wymaganych warunków zawierania umów oraz udzielania świadczeń, określonych dla danego zakresu w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym i załączniku nr 3 do zarządzenia.
§ 8. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określa załącznik nr 3 do umowy, o której mowa w § 4.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.
4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie.
5. Oddział Funduszu obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.
§ 9. 1. Przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania zasad postępowania medycznego zgodnego z aktualnym stanem wiedzy, zawartych w standardach określonych w odrębnych przepisach prawa oraz wytycznych, zaleceniach i rekomendacjach, wydawanych przez towarzystwa naukowe zrzeszające specjalistów z właściwych dziedzin medycyny.
2. Świadczenia opieki zdrowotnej dotyczące laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych mogą być realizowane wyłącznie w medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych, spełniających wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2004 r. w sprawie wymagań, jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne (Dz. U. Nr 43, poz. 408, z późn. zm.4)), wpisanych do rejestru.
4. Świadczeniodawca obowiązany jest do raportowania procedur kardiochirurgicznych, w tym przeszczepień serca i wspomagania krążenia przy pomocy sztucznych komór serca, do Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych.
§ 10. 1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
2. Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materiałów niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń towarzyszących, o których mowa w art. 5 pkt 38 ustawy o świadczeniach.
4. Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej świadczeniobiorców korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez świadczeniodawcę, zgodnie z warunkami określonymi w niniejszym zarządzeniu oraz w odrębnych przepisach.
5. Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia i udostępniania na żądanie Funduszu rejestru zakażeń zakładowych.
7. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego realizowania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
8. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
9. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 8, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
10. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 9, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
11. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 9, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
12. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z dyrektorem Oddziału Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 9, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.
§ 11. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, o której mowa w § 4.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, o której mowa w § 4.
§ 12. 1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów, oraz w umowie, której wzór określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.
2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy, o której mowa w § 4.
1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r. poz.177 i 968);
2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591 oraz z 2013 r. poz. 2);
3) określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947 oraz z 2014 r. poz. 619).
5. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3 jest konieczne dla rozliczenia świadczeń.
6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń oraz świadczenia z Katalogu świadczeń wysokospecjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 1wdo zarządzenia.
7. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające świadczeniom z katalogu, stanowiącego załącznik nr 1w do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
§ 13. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 4, jest punkt.
§ 14. 1. Kwoty zobowiązania określone w umowie dla poszczególnych zakresów, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację poniższych świadczeń, określonych w załączniku nr 1wdo zarządzenia, we właściwych ze względu na realizację świadczeń zakresach:
2) Operacje wad wrodzonych serca i naczyń < 1 r.ż. - 5.54.01.0000041 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego8;
3) Operacje wad serca i aorty piersiowej > 17 r.ż.:
a) 5.54.01.0000051 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 > 17 r.ż.,
b) 5.54.01.0000052 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 z IZW > 17 r.ż.;
4) Operacje wad serca i aorty piersiowej < 18 r.ż.:
a) 5.54.01.0000055 hospitalizacja świadczenia wysokospecjalistycznego9 < 18 r.ż.,
b) 5.54.01.0000056 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 z IZW < 18 r.ż.;
6) Kardiologiczne zabiegi interwencyjne < 18 r.ż.:
b) 5.54.01.0000065 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego11 z powikłaniami lub < 1 r.ż.
§ 15. 1. W sytuacji udzielenia przez świadczeniodawcę:
1) świadczenia wysokospecjalistycznego, którego koszt przekracza dwukrotność standardowego rozliczenia, lub
2) świadczeń w ramach hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego, których koszt przekracza dwukrotność wynikającą ze standardowego rozliczenia, lub
3) jednoczasowo więcej niż jednego wariantu świadczenia w ramach tego samego zakresu, lub
4) jednoczasowo więcej niż jednego świadczenia w ramach różnych zakresów, wraz z zastosowanymi podwariantami, lub
5) świadczeń w ramach hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego oraz wystąpienia konieczności wykonania dodatkowej procedury medycznej, według ICD-9, której koszt przekracza kwotę 10 000 zł.
- rozliczenia można dokonać z zastosowaniem produktu rozliczeniowego: Rozliczenie za zgodą płatnika, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na ten sposób jego rozliczenia, z uwzględnieniem podziału na produkty rozliczeniowe:
1) 5.54.01.0000005 rozliczenie za zgodą płatnika - środki budżetowe, lub
2) 5.54.01.0000066 rozliczenie za zgodą płatnika - środki NFZ.
1) finansowanie świadczeń odbywa się w ramach kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy określonej w umowie, w podziale na środki finansowe pochodzące z dotacji z budżetu państwa oraz środki pozostające w dyspozycji Funduszu;
2) rozliczenie świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 2 i 5 odbywa się na podstawie specyfikacji kosztowej;
3) w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 i 4, kolejny wariant w ramach tego samego zakresu świadczeń, lub kolejne świadczenie, finansowane jest na poziomie 60% wartości wariantu, lub wartości świadczenia, wraz z zastosowanymi podwariantami;
4) w przypadku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 5 i 5a do zarządzenia, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie procesu terapeutycznego w sposób wskazany we wniosku.
4. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się zgodnie z następującą procedurą:
1) świadczeniodawca składa do właściwego terytorialnie Oddziału Funduszu, wniosek o indywidualne rozliczenie świadczenia w formie papierowej wraz ze szczegółową specyfikacją kosztową świadczenia;
2) zgodę na indywidualne rozliczenie świadczenia, której wzór stanowi załącznik nr 5cdo zarządzenia, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku, albo od dnia przekazania uzupełnionego wniosku, o którym mowa w pkt 3, po przeprowadzeniu weryfikacji złożonych dokumentów, w oparciu o opinię merytoryczną, której wzór stanowi załącznik nr 5bdo zarządzenia;
3) świadczeniodawca, który złożył wniosek jest obowiązany do jego uzupełnienia w ciągu 7 dni roboczych od dnia otrzymania zawiadomienia o konieczności jego uzupełnienia, o ile jest to niezbędne do przeprowadzenia weryfikacji i wydania zgody na ten sposób rozliczenia, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania;
4) niewyrażenie przez dyrektora Oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku wymaga pisemnego uzasadnienia;
5) w przypadku braku zgody dyrektora Oddziału Funduszu, świadczeniodawca może skierować wniosek o jego ponowne rozpatrzenie, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania odmowy realizacji wniosku, z wyjątkiem sytuacji, gdy odmowa nastąpiła z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy;
6) od rozstrzygnięcia dyrektora Oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt 5, odwołanie nie przysługuje;
7) stanowisko dyrektora Oddziału Funduszu w sprawie wyrażenia zgody na realizację wniosku, w tym wysokości kwoty finansowania jest ostateczne;
9) w sprawozdawczości z realizacji świadczenia obowiązuje zakres informacji tożsamy z zakresem informacji dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne;
11) Oddział Funduszu monitoruje wydawanie zgód oraz prowadzi dokumentację związaną z ich wydawaniem, uwzględniającą zakres danych wskazany we wnioskach, oraz dokumenty na podstawie których dokonano weryfikacji wniosków.
1) wykazywanie świadczeń z załącznika nr 1w do zarządzenia odbywa się odrębnie dla świadczeń finansowanych z dotacji z budżetu państwa od świadczeń finansowanych ze środków pozostających w dyspozycji Funduszu;
2) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń z katalogu świadczeń wysokospecjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 1w do zarządzenia, z innymi świadczeniami - wyłącznie w sposób określony w niniejszym zarządzeniu;
3) dopuszcza się odrębne rozliczenie świadczenia wysokospecjalistycznego w bieżącym okresie sprawozdawczym;
4) o ile w czasie udzielania świadczenia wysokospecjalistycznego, związanego z przeszczepieniem narządu, wystąpiły powikłania związane z przeszczepieniem, wymagające leczenia w ramach hospitalizacji, dopuszcza się po upływie 30 dni od dnia przeszczepienia, rozliczenie leczenia powikłań w ramach umowy leczenie szpitalne, z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne;
5) dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;
6) w przypadku wykonania przez świadczeniodawcę jednoczasowo świadczeń wysokospecjalistycznych z więcej niż jednego zakresu świadczeń stanowiących przedmiot umowy, dopuszcza się łączne rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych z różnych zakresów na zasadach określonych w zarządzeniu; w tej sytuacji, rozliczeniu podlega wyłącznie jedna hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego;
§ 17. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń od dnia 1 stycznia 2015 r.
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887 i Nr 171, poz. 1016,Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz.123, 1016, 1342 i 1548, z 2013 r. poz. 154, 879, 983,1290, 1623, 1624 i 1650 oraz z 2014 r. poz.24, 295, 496, 567, 619, 773, 1004,1136, 1138,1146,1175, 1188 i 1491.
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 24, 423, 619 i 1146.
3) Wymienione rozporządzenie zostało zmienione: rozporządzeniem Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. W. L 329 z 17.12.2003 r., str. 1-270), rozporządzeniem Komisji (WE) nr 213/2008 z dnia 28 listopada 2007 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) oraz dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczące procedur udzielania zamówień publicznych w zakresie zmiany CPV (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Dz. U. L 74 z 15.3.2008, str. 1-375)orazrozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 596/2009 z dnia 18 czerwca 2009 r. dostosowującym do decyzji Rady 1999/468/WE niektóre akty podlegające procedurze, o której mowa w art. 251 Traktatu, w zakresie procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą - Dostosowanie do procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą - Część czwarta (Dz. U. L 188 z 18.7.2009, str. 14-92).
4) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 59, poz.422, z 2008 r. Nr 53, poz. 324 oraz z 2009 r. Nr 223, poz.1794.
Zarządzenie nr 72/2014/DSOZ Prezesa NFZ z załącznikami