Source: https://generator.mpips.gov.pl/wniosek_indywidualny/wniosek
Timestamp: 2018-10-22 14:00:53
Legal References Found: art.16
 art.17
 art. 12
 art. 361
 art. 171
 art. 19
 art. 15
 art. 16
 art. 15
 art. 12
 art. 12
 art. 81
 art. 81
 art. 92
 art. 18
 art. 230
 art. 231
 art. 3
 art. 361
 art. 171

Document Content:
(składa się w dwóch egzemplarzach)
(nazwisko, imię (imiona), nazwisko rodowe pracownika 1))
Marszałek województwa 2)
o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie następujących przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”: art.16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / art.17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych) *) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości3):
i przekazanie świadczeń:
2.	Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń
Podstawa prawna świadczenia pracy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło umowa agencyjna inna
i data jej zakończenia
Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych 4) : (należy wpisać kwoty brutto)
za I miesiąc w okresie od
(podać nazwę miesiąca, rok i kwotę wynagrodzenia)
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby
za II miesiąc w okresie od
za III miesiąc w okresie od
za IV miesiąc w okresie od
z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r. poz. 1474):
I-miesięcznej w kwocie
II-miesięcznej w kwocie
III-miesięcznej w kwocie
z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn zm.), zwanej dalej "Kodeksem Pracy":
I-miesięcznego w kwocie
II-miesięcznego w kwocie
z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający:
(podać liczbę dni i kwotę)
Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń,
- wybierz - osiągnąłem (osiągnęłam) nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)
kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778).
dokonywane potrącenia na zaspokajanie należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.
Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.
Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń.
Objaśnienia do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezapokojonych roszczeń pracowniczych:
1)	Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub były pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika.
2)	Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.
3)	Należy podać kwoty brutto.
4)	Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i ust. 6 ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu niewypłacalności pracodawcy. Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.
Wypełniając ppkt 1, należy podać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:
a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,
b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,
c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,
d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać również w pozycji „w tym”),
e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy. Jeżeli roszczenia pracownicze są niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, lub za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, a także w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w przypadku oddalenia wniosku o ogłoszenie upadłości pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy.
Wypełniając ppkt 2, należy podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie.
Wypełniając ppkt 3, należy podać kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie.
Wypełniając ppkt 4, należy podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.
Nowy wniosek Importuj wniosek
Zapisz wniosek (csv)
Zapisz wniosek i
załącznik jako plik zip
(ze sprawdzeniem)