Source: http://docplayer.pl/3650410-Chirurgia-wad-lewego-ujoecia-tetniczego.html
Timestamp: 2017-04-25 18:53:04
Legal References Found: art. 19
 art. 49
 art. 49
 art. 42
 art. 488
 ART. 151

Document Content:
Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego - PDF
Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego
Download "Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego"
1 113 ROZDZIA 9 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski 9.1. Embriologia Od 4 tygodnia ycia p³odowego rozpoczyna siê podzia³ pierwotnego wspólnego pnia têtniczego na dwie g³ówne têtnice serca, po czym dochodzi do zró - nicowania pierwotnej opuszki serca na oddzielne drogi odp³ywu krwi z lewej i prawej komory. Podzia³ ów zaczyna siê na wysokoœci miêdzy IV a VI ³ukiem aortalnym i postêpuje ku do³owi. Przed³u eniem kana³u aortalnego s¹ struktury wywodz¹ce siê z czwartych ³uków aortalnych (jest to g³ównie definitywny ³uk aorty oraz pieñ ramienno-g³owowy) a p³ucnego naczynia tworzone przez szóste ³uki (g³ównie przewód têtniczy oraz czêœæ prawej têtnicy p³ucnej). Pieñ têtniczy zostaje podzielony przez dwie pod³u ne bruzdy wsierdzia, rozrastaj¹ce siê w kierunku jego œrodka. Tworz¹ca siê przegroda powoduje powstanie dwóch naczyñ: aorty i têtnicy p³ucnej. Ten podzia³ przybiera spiralny przebieg pomiêdzy ³ukami aortalnymi i komorami, z rotacj¹ o 225, tak, e prawa komora ³¹czy siê z uk³adem szóstych ³uków (têtnice p³ucne) a lewa trzecich i czwartych ³uków aortalnych (1). Na nieco póÿniejszym etapie rozwoju, ze œciany odrêbnych ju ujœæ g³ównych têtnic serca, wyrastaj¹ zgrubienia na granicy z opuszk¹, zbudowane z mezenchymalnych poduszeczek (ang. truncal semilunar cushions), z których powstaj¹ cztery p³atki zastawek têtniczych. Po zró nicowaniu opuszki na drogi odp³ywu krwi z prawej i lewej komory, jedna para p³atków dzieli siê dodatkowo na dwie czêœci. Ostatecznie powstaje szeœæ p³atków zastawkowych, z których trzy utworz¹ zastawkê pnia p³ucnego i trzy zastawkê têtnicy g³ównej. W tym samym czasie rozwijaj¹ siê zastawki przedsionkowo-komorowe. Zastawki te powstaj¹ równie z uwypukleñ zbudowanych z tkanki mezenchymalnej (tzw. poduszeczek wsierdziowych, ang. endocardial cushions). Zaburzenia rozwoju przegrody pierwotnego wspólnego pnia têtniczego prowadz¹ do przetrwania po urodzeniu wspólnego (jednego) pnia têtniczego, ca³kowitego lub czêœciowego prze³o enia g³ównych pni têtniczych lub wytworzenia nieprawid³owych po³¹czeñ miêdzy aort¹ i pniem p³ucnym (porównaj rozdz. 13 tom II, str ).2 114 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski Pe³ne wyjaœnienie powstawania wrodzonego zastawkowego zwê enia lewego ujœcia têtniczego nie znalaz³o dotychczas jednoznacznego wyjaœnienia. Byæ mo e zwi¹zane jest z nieprawid³owym rozwojem mesenchymalnych wypustek, daj¹cych pocz¹tek zastawkom pó³ksiê ycowatym czy to aorty, czy têtnicy p³ucnej Wystêpowanie i podzia³ Zwê enie drogi wyp³ywu lewej komory mo e powstaæ na ró nych poziomach pomiêdzy czêœci¹ miêœniow¹ (sinus septum) a aort¹ wstêpuj¹c¹. Stanowi 2 5% wad wrodzonych serca u dzieci (2), w populacji polskiej wystêpuje z czêstotliwoœci¹ 3,42% (co odpowiada 19,48 przypadków na urodzeñ) (3). Omawian¹ grupê wad mo na podzieliæ na trzy typy: 1. Zwê enie zastawkowe, notowane w 70% 75%: pierwotne zwê enie z deformacj¹ (dysplazj¹) zastawki, zwê enie zastawki trójp³atkowej, zwê enie zastawki dwup³atkowej, zwê enie zastawki jednop³atkowej. 2. Podzastawkowe zwê enie aorty 20 30%: idiopatyczne przerostowe zwê enie podaortalne typu miêœniowego, zwê enie podaortalne typu w³óknistego lub w³óknisto-miêœniowego. 3. Nadzastawkowe zwê enie aorty (mniej ni 5% przypadków). Podzia³ ten, chocia wygodny, wydaje siê zbytnio uproszczony, czêsto bowiem wspó³istnieæ mog¹ zwê enia na ró nych poziomach. Nale y podkreœliæ, e ca³e spektrum zaburzeñ w obrêbie drogi wyp³ywu lewej komory obejmuje obszern¹ grupê anomalii, pocz¹wszy od izolowanej stenozy typu zastawkowego, a do rozleg³ego defektu rozwojowego lewego ujœcia têtniczego w ramach zespo³u niedorozwoju lewego serca. W tych skrajnych przypadkach decyzja o zakwalifikowaniu dziecka do wieloetapowego leczenia operacyjnego zgodnie z zasadami Fontana i definitywnej tzw. korekcji jednojamowej (jednokomorowej), czy te z³o onego leczenia zwê enia drogi wyp³ywu lewej komory na kilku poziomach, wymaga niezwykle rozwa nej weryfikacji diagnostycznej i wnikliwej oceny mo liwoœci terapeutycznych Zwê enie zastawkowe aorty Zwê enie zastawkowe aorty u noworodka Je eli stenoza aortalna manifestuje siê ciê kimi zaburzeniami klinicznymi ju w okresie noworodkowym, okreœla siê j¹ jako krytyczn¹ stenozê aortaln¹. Noworodek z krytyczn¹ stenoz¹ zastawki aortalnej prezentuje zastoinow¹ niewydolnoœæ kr¹ enia i zespó³ ma³ego rzutu, zwi¹zane z uszkodzeniem lewej ko-3 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego 115 mory serca. Zwykle wspó³istnieje fiboelastoza, patologia zastawki mitralnej lub koarktacja aorty. W skrajnych przypadkach, prze ycie dziecka warunkuje dro - ny przewód têtniczy (Botalla), zapewniaj¹cy nap³yw krwi nie tylko do aorty zstêpuj¹cej, ale tak e wstecznie do pocz¹tkowego odcinka aorty wstêpuj¹cej i kr¹- enia wieñcowego. W takiej postaci klinicznej kr¹ enie systemowe jest przewodozale ne a zamykanie siê przewodu têtniczego prowadzi do gwa³townego pogorszenia stanu dziecka i zgonu (porównaj roz. 21, tom I). Wczesne wówczas wprowadzenie do leczenia prostaglandyny E 1, w celu utrzymania dro noœci przewodu Botalla, znacznie zwiêksza szanse na uratowanie ycia dziecka i umo liwia przygotowanie do w³aœciwego leczenia interwencyjnego czy to chirurgicznego, czy te w zakresie kardiologii inwazyjnej. Czêstoœæ wystêpowania zastawkowej stenozy aortalnej wœród wszystkich noworodków z wad¹ serca okreœla siê na 2 5%. Czêœciej wystêpuje u noworodków p³ci mêskiej (w proporcji 4:1). Jakkolwiek niezbyt czêsta, wada ta stanowi w o- kresie noworodkowym bezpoœrednie zagro enie ycia i wymaga pilnego leczenia interwencyjnego. Zaburzenia rozwoju zastawki aortalnej osi¹gaj¹ ró ny stopieñ zaawansowania a tym samym ró nie wp³ywaj¹ na hemodynamikê i manifestacjê kliniczn¹. Skrajne formy zwê enia zastawkowego u noworodka towarzysz¹ zespo³owi niedorozwoju lewego serca, którego obecnoœæ wi¹ e siê z hypoplazj¹ pierœcienia aortalnego (<6 mm)(4), zmniejszeniem objêtoœci lewej komory serca (<25 ml/m 2 ) (5) i towarzysz¹c¹ hypoplazj¹ pierœcienia mitralnego (œrednica mniejsza ni 11mm)(6). Ka da patologia manifestuj¹ca siê w pierwszym miesi¹cu ycia dziecka jest zawsze groÿna. Jeœli wada dotyczy wy³¹cznie samej zastawki aortalnej polega najczêœciej na nieprawid³owym po³¹czeniu p³atków i ich pogrubieniu. Zastawka zbudowana jest wówczas z bardzo pogrubia³ych, sztywnych p³atków, z trudnym do okreœlenia miejscem usytuowania spoide³. W przypadkach skrajnych, jest to gruba w³óknista b³ona, z w¹skim ujœciem. Ró nego stopnia hypoplazja pierœcienia aortalnego bywa skojarzona z niewykszta³ceniem zatok Valsalvy Zwê enie zastawkowe aorty poza okresem noworodkowym Wœród spektrum wad rozwojowych zastawki aortalnej, obraz kliniczny odmienny od opisywanego powy ej, zwi¹zany jest z ³agodnymi anomaliami (o nieporównywalnie mniejszym znaczeniu hemodynamicznym, ujawniaj¹cymi siê w póÿniejszym okresie ycia): zroœniêciem spoide³ zastawki trójp³atkowej, zastawk¹ dwup³atkow¹, tak e z zaroœniêciem jej spoide³ lub/i pogrubieniem p³atków. U chorych, u których zwê enie wymaga operacji w wieku niemowlêcym lub w dzieciñstwie, w ok. 70% przypadków zastawka jest dwup³atkowa. Zwykle sk³ada siê z p³atków pogrubia³ych (s¹ to p³atki prawy i lewy) z przednim i tylnym spoid³em i ze szczelinowatym ujœciem, którego d³uga oœ le y w p³aszczyÿnie strza³kowej (ryc. 1). Lewy p³atek jest zazwyczaj wiêkszy. Taka dysproporcja4 116 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski Ryc. 1. Aorta przeciêta nadzastawkowo, na rysunku widoczna zwê ona zastawka aortalna dwup³atkowa wielkoœci p³atków jest zwi¹zana z faktem, i otwarcie zastawki w czasie skurczu komory jest niepe³ne a jej zamkniêcie w czasie rozkurczu nieca³kowite. Patologicznie funkcjonuj¹ca zastawka nara ona jest na wiêkszy uraz mechaniczny, który wywo³uje uderzaj¹cy o ni¹ strumieñ krwi w czasie skurczu i rozkurczu serca. W konsekwencji zastawka aortalna dwup³atkowa ma wiêksz¹ podatnoœæ na zmiany zwyrodnieniowe oraz bakteryjne zapalenie wsierdzia. Rzadziej obserwuje siê u³o enie p³atków w pozycji przednio-tylnej (p³atek przedni i tylny) z ujœciem zorientowanym w p³aszczyÿnie czo³owej. Zwykle dochodzi do obwodowego zroœniêcia jednego lub niekiedy obydwu spoide³. Ciê - ka stenoza zastawki dwup³atkowej mo e wystêpowaæ równie przy niezroœniêtych spoid³ach a upoœledzenie przep³ywu jest wynikiem jedynie zgrubienia p³atków. Je eli d³ugoœæ wolnych brzegów obydwu zgrubia³ych p³atków jest równa œrednicy korzenia aorty, to p³atki zastawki s¹ napiête, co z kolei uniemo liwia ich otwieranie. W ok. 30% przypadków stenozy aortalnej zastawka jest trójp³atkowa, z trzema zgrubia³ymi p³atkami, o równych (w przybli eniu) rozmiarach i z trzema rozpoznawalnymi spoid³ami. S¹ one zroœniête obwodowo w rozmaitym stopniu, tworz¹c sto ek, z centralnie zwê onym ujœciem. Ten typ zastawki nadaje siê bardziej do walwulotomii, gdy zazwyczaj wszystkie trzy spoid³a mog¹ zostaæ rozciête. Najrzadziej zastawka mo e mieæ konfiguracjê jednop³atkow¹, z jednym tylko spoid³em Patofizjologia i rozpoznanie W trakcie ycia p³odowego nawet krytyczna stenoza aortalna nie stanowi zagro enia dla ycia dziecka. Ograniczenie wyp³ywu z lewej komory powoduje natomiast wzrost ciœnienia w komorze i w konsekwencji jej przerost a w najciê - szych przypadkach niedokrwienie miêœnia sercowego. Dysfunkcja skurczowo-rozkurczowa lewej komory powoduje niewydolnoœæ mitraln¹, wzrost ciœnienia i za-5 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego 117 stój w lewym przedsionku, co znacznie ogranicza przep³yw prawo-lewy (mo e nawet pojawiæ siê przep³yw lewo-prawy) poprzez otwór owalny. Rzut serca jest utrzymywany g³ównie dziêki przep³ywowi przez przewód têtniczy. Tak wiêc rozwój p³odu oraz rzut serca z regu³y nie s¹ istotnie zaburzone, chocia lewa komora mo e ulec g³êbokiemu uszkodzeniu z powodu zmniejszonego przep³ywu wieñcowego. Prowadzi to do niedokrwienia miêœnia sercowego, niekiedy zawa³u oraz podwsierdziowej fibroelastozy. Uszkodzenie lewej komory najczêœciej ujawnia siê bezpoœrednio po porodzie, kiedy to lewa komora staje siê odpowiedzialna za utrzymanie rzutu systemowego. Utrzymanie odpowiedniego rzutu zale y wówczas od stopnia uszkodzenia lewej komory serca, funkcjonowania przewodu têtniczego oraz otworu owalnego. Pacjenci z ³agodn¹ lub œredni¹ stenoz¹ aortaln¹, w przebiegu której nie dosz³o do istotnego uszkodzenia funkcji lewej komory, klinicznie nie wykazuj¹ odchyleñ od normy w momencie urodzenia, wystêpuj¹ natomiast: skurczowy szmer oraz cechy przerostu lewej komory w obrazie elektrokardiograficznym. Przestawienie kr¹ enia p³odowego na kr¹ enie dojrza³e najczêœciej odbywa siê bez doraÿnych konsekwencji. Objawy kliniczne bêd¹ jednak stale narastaæ, prowadz¹c do niewydolnoœci lewokomorowej, podwy szenia ciœnienia w lewym przedsionku a w konsekwencji biernego nadciœnienia p³ucnego. Je eli nie dojdzie do zamkniêcia otworu owalnego lub te obecny jest ubytek w przegrodzie miêdzyprzedsionkowej, powstanie w tym miejscu przeciek lewo-prawy. Tak d³ugo, jak utrzymana bêdzie dro noœæ przewodu têtniczego, nie dojdzie do zapaœci kr¹ eniowej a przep³yw systemowy podtrzymywany bêdzie przez praw¹ komorê. W zale noœci od tego, jaka czêœæ przep³ywu systemowego zale na jest od lewej komory oraz objêtoœci krwi przep³ywaj¹cej przez zastawkê aortaln¹, utlenowanie krwi têtniczej mo e byæ ró ne w górnej i dolnej czêœci cia³a. Zdjêcie przegl¹dowe klatki piersiowej wykazuje powiêkszenie sylwetki serca i cechy zastoju w kr¹ eniu p³ucnym. Podejrzenie krytycznej stenozy noworodkowej powinno byæ rozstrzygniête badaniem echokardiograficznym u ka dego noworodka z zastoinow¹ niewydolnoœci¹ kr¹ enia, nasilon¹ dusznoœci¹ i pog³êbiaj¹c¹ siê kwasic¹ metaboliczn¹. Czêsto obecny jest skurczowy szmer, który mo e jednak zanikn¹æ w miarê nasilania siê niewydolnoœci kr¹ enia. Echokardiograficznie stwierdzamy zwê one ujœcie aorty, dysplastycznie pogrubia³e p³atki zastawki i zmniejszon¹ pojemnoœæ lewej komory serca. Oceniamy anatomiê zastawki mitralnej, przewodu têtniczego i aorty, kurczliwoœæ lewej komory oraz ewentualn¹ obecnoœæ fibroelastozy jej wsierdzia. Echokardiografia umo liwia precyzyjn¹ weryfikacjê stenozy aortalnej, pozwalaj¹c oceniæ morfologiê zastawki, gradient ciœnieñ na zwê onej zastawce, jak równie pozwala na wykrycie wspó³istniej¹cych wad serca. Nale y pamiêtaæ, e zespó³ ma³ego rzutu serca powoduje zani enie gradientu ciœnieñ mierzonych na zastawce aortalnej i nie koresponduje ze stopniem zaawansowania zmian anatomicznych. Wp³yw na wielkoœæ gradientu ciœnieñ ma równie obecnoœæ naturalnych po³¹czeñ têtniczo- ylnych.6 118 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski Zalecane jest wykonanie rutynowego cewnikowania serca, zarówno w celach diagnostycznych jak i ewentualnej interwencji. U noworodków w pierwszych trzech dobach ycia mo liwy jest dostêp do cewnikowania serca poprzez naczynia pêpkowe, póÿniej klasycznie przez têtnicê udow¹ lub te (obecnie najczêœciej stosowany) przez têtnicê szyjn¹. Cewnikowanie serca umo liwia zmierzenie gradientu skurczowego, ciœnienia koñcowo-rozkurczowego w lewej komorze, ocenê niedomykalnoœci aortalnej oraz rozmiaru pierœcienia aortalnego. Efekt hemodynamiczny we wszystkich typach zwê enia aorty jest bardzo podobny. Stopieñ zwê enia lewego ujœcia têtniczego mo na sklasyfikowaæ w zale noœci od wielkoœci gradientu skurczowego mierzonego pomiêdzy lew¹ komor¹ a aort¹: zwê enie ³agodne < 50 mmhg œredniego stopnia mmhg ciê kie >80 mmhg. Jeœli w wyniku dokonanych pomiarów, okreœlimy pole powierzchni zastawki aortalnej jako mniejsze od 0,5 cm 2 /m 2, równie mamy podstawy do zaliczenia wady do zwê enia ciê kiego. Zabieg operacyjny lub podjêcie przeznaczyniowej interwencji kardiologicznej s¹ wskazane u noworodków i niemowl¹t z cechami niewydolnoœci kr¹ enia. U starszych niemowl¹t wskazanie do zabiegu stanowi gradient ciœnieñ powy ej 50 mmhg lub wystêpowanie objawów klinicznych. Ewentualna plastyka balonowa zastawki aortalnej (podobnie zreszt¹ jak chirurgiczna komisurotomia), ma charakter doraÿny, paliatywny. Pozwala jednak na unikniêcie operacji w okresie noworodkowym, obci¹ onej nieporównywalnie wiêkszym ryzykiem. Unikniêcie torakotomii ma równie znaczenie przed przysz³¹, prawdopodobn¹, wymian¹ zastawki aortalnej na sztuczn¹ lub homogenn¹ (porównaj roz. 11, tom I, str. 184) Opieka przedoperacyjna Noworodek z podejrzeniem krytycznej stenozy zastawki aortalnej powinien byæ leczony w oddziale intensywnej opieki, w którym jednoczeœnie prowadzona bêdzie diagnostyka. Nale y zapewniæ dostêp do y³y g³êbokiej, monitorowanie ciœnienia têtniczego oraz monitorowanie pulsoksymetryczne. Dzieci te zwykle wymagaj¹ oddechu kontrolowanego i stosowania leków o dzia³aniu inotropowo dodatnim. Mo e zaistnieæ koniecznoœæ do ylnego podania wlewu prostaglandyny E 1 dla utrzymania dro noœci przewodu têtniczego, co pozwala na uzyskanie poprawy stanu kr¹ enia i zmniejszenie kwasicy metabolicznej Leczenie W 1910 Carrel wykona³ zabieg zespolenia koniuszka lewej komory serca z aort¹, w celu ominiêcia miejsca zwê enia. W 1912 Tuffier wykona³ zabieg bezpoœrednio na zastawce, wykonuj¹c przezaortalne poszerzenie zwê enia (7). W 1953 roku Larzelere i Bailey wykonali chirurgiczn¹ komisurotomiê a w 19557 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego 119 r. Marquis i Logan poszerzyli zwê on¹ zastawkê aortaln¹ z dostêpu przez koniuszek lewej komory, przy u yciu rozszerzade³ Bakesa (8). Wariantem tej operacji jest zaproponowane przez Browna w 1985 roku, u ycie zamiast rozszerzade³, cewnika Grüntziga (9). W roku 1956 Swann koryguje zwê enie zastawkowe stosuj¹c metodê czasowego zamkniêcia nap³ywu ylnego systemowego, poprzez zaciœniêcie y³ g³ównych (tzw. inflow occlusion). Otwiera klatkê piersiow¹ poprzez sternotomiê, zak³ada turnikety na y³y g³ówne. Po okresie hiperwentylacji zatrzymuje oddech, zaci¹ga turnikety, po czym pod³u nie nacina aortê i wykonuje walwulotomiê pod kontrol¹ wzroku, w umiarkowanie suchym polu operacyjnym (10). Stosuj¹c wspó³czeœnie tê sam¹ technikê, walwulotomiê wykonuje siê za pomoc¹ no a o ostrzu 11, preferencyjnie w obrêbie zroœniêtego przedniego spoid³a, przed³u aj¹c ciêcie o 1 2 mm na pierœcieñ. Z powodu zmian dysplastycznych (bezkszta³tne, gruze³kowate twory, nie przypominaj¹ce wygl¹dem p³atków zastawki), czêsto nie mo na zlokalizowaæ spoid³a. W takim przypadku przeprowadzamy niewielk¹ walwulotomiê œrodkow¹ (centraln¹). Nale y postêpowaæ niezwykle ostro nie, gdy nadmierne naciêcie spowoduje niedomykalnoœæ, która jest bardzo Ÿle tolerowana przez ma³ych pacjentów. Aortê w miejscu naciêcia zamykamy klemem bocznym i zszywamy. Wiele oœrodków stosowa³o z powodzeniem tê metodê do lat 90. Nale y pamiêtaæ, i bezpieczny czas zamkniêcia nap³ywu z y³ g³ównych, siêga oko³o 3 minut. W roku 1956 Lillehei wykonuje natomiast pierwsz¹ komisurotomiê w kr¹ eniu pozaustrojowym (11). Od roku 1960 Coran i Bernhard przeprowadzaj¹ korekcje krytycznej stenozy aortalnej u noworodków i niemowl¹t. Postêp zwi¹zany z technik¹ perfuzji i protekcji miêœnia sercowego, który dokona³ siê od tego czasu sprawi³, i obecnie komisurotomiê zastawki aortalnej wykonuje siê niemal wy³¹cznie stosuj¹c kr¹- enie pozaustrojowe a przeprowadzana w ten sposób otwarta komisurotomia pozostaje do dnia dzisiejszego z³otym standardem wielu oœrodków (12). Zabieg ten wykonuje siê poprzez sternotomiê. Po heparynizacji, kaniulacji aorty i prawego przedsionka (jedn¹ kaniul¹ yln¹), rozpoczynamy kr¹ enie pozaustrojowe, które prowadzone jest w normotermii lub, w zale noœci od preferencji oœrodka, w umiarkowanej hipotermii (w rozmaitym zakresie). Po infuzji kardiopleginy (krystalicznej lub krwistej) otwiera siê poprzecznym ciêciem opuszkê aorty i pod kontrol¹ wzroku wykonuje naciêcia w spoid³ach zastawki. Pierwsza przezskórna walwulotomia aortalna z zastosowaniem balonu zosta³a opisana przez Lababidi w roku 1983 (13). Porównuj¹c skutecznoœæ tych dwóch metod, tzn. zabiegu operacyjnego i przezskórnej walwulotomii balonem, nie wykazywano istotnych ró nic, zarówno w wynikach wczesnych jak i odleg³ych (14) Wyniki Komisurotomia krytycznej stenozy noworodkowej wykonywana przy u yciu kr¹ enia pozaustrojowego, w materiale oœrodka w Southampton (12) jest lecze-8 120 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski niem z wyboru, wi¹ ¹cym siê z niewielkim ryzykiem (w grupie 18 noworodków nie by³o zgonu). W Œl¹skim Centrum Chorób Serca w Zabrzu metod¹ z wyboru stosowan¹ u noworodków z krytyczn¹ stenoz¹ aortaln¹, jest obecnie walwulotomia przezskórna (roz. 11, tom I, str. 184) Podzastawkowe zwê enie aorty Definicja wady Podzastawkowe zwê enie aorty jest w rzeczywistoœci zwê eniem drogi odp³ywu lewej komory, znajduj¹cym siê poni ej poziomu zastawki aortalnej. Podzieliæ je mo emy na dwa typy: typ w³óknisty, typ miêœniowy Podzastawkowe zwê enie aorty typ w³óknisty W³ókniste zwê enie podaortalne wystêpuje jako zwê enie sierpowate lub w formie tunelu. Typowi w³óknistemu zwê enia podaortalnego w 50% przypadków towarzysz¹ inne anomalie, z których najczêstsze to: zwê enie cieœni aorty, przetrwa³y przewód têtniczy, ubytek w przegrodzie miêdzykomorowej serca, niedomykalnoœæ aortalna i mitralna. Zwê enie typu podzastawkowego mo e byæ tak e sk³adnikiem zespo³u opisanego przez Shone a (podzastawkowe zwê enie aorty, pierœcieñ w³óknisty w lewym przedsionku powy ej zastawki mitralnej, zastawka mitralna spadochronowa, niekiedy koarktacja aorty, porównaj roz. 8, tom II, str. 80 i 87). Morfologia zwê enia mo e przybieraæ ró ne formy, pocz¹wszy od cienkiej b³ony zbudowanej z tkanki w³óknistej, do grubszej, w³óknisto-miêœniowej przepony. Mo e mieæ ró n¹ lokalizacjê i znajdowaæ siê tu poni ej zastawki aortalnej a nawet w odleg³oœci 2 3 cm od pierœcienia aortalnego (ten typ wystêpuje czêœciej u ch³opców, w proporcji 2 : 1). Zazwyczaj jednak jest to w³óknista b³ona, która jest przyczepiona do pierœcienia zastawki dwudzielnej u podstawy przedniego p³atka, kieruj¹c siê do przegrody miêdzykomorowej poni ej niewieñcowego i prawego p³atka aortalnego. Czasami ma ona kszta³t pe³nego pierœcienia. Zastawka aortalna jest najczêœciej trójp³atkowa, jej œrednica przekroju jest z regu³y zmniejszona, czêsto wystêpuje pogrubienie p³atków. Turbulentny przep³yw krwi przez zastawkê aortaln¹ wywo³any zwê eniem podzastawkowym, mo e powodowaæ zgrubienie p³atków oraz ich zniekszta³cenie a w konsekwencji wtórn¹ niedomykalnoœæ zastawki aortalnej. Nasilenie objawów klinicznych, a co za tym idzie koniecznoœæ interwencji chirurgicznej zwiêksza siê z wiekiem, osi¹gaj¹c szczyt w czasie dojrzewania.9 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego Diagnostyka i wskazania do operacji w podzastawkowym zwê eniu w³óknistym Objawy zwê enia podzastawkowego s¹ podobne jak w zwê eniu zastawkowym. Diagnostyka ró nicowa tych dwóch typów zwê eñ w badaniu fizykalnym jest doœæ trudna, gdy zarówno zwê enie zastawkowe jak i podzastawkowe charakteryzuj¹ siê skurczowym szmerem wyrzutowym oraz wolniej wype- ³niaj¹cym siê têtnem obwodowym. W elektrokardiogramie pojawiaj¹ siê cechy przerostu lewej komory, zdjêcie przegl¹dowe klatki piersiowej mo e nie wykazywaæ odchyleñ od normy, jeœli nie ma towarzysz¹cych wad serca. Badanie echokardiograficzne umo liwia zdiagnozowanie wady pod wzglêdem strukturalnym, wraz z ocen¹ stopnia przerostu i funkcji lewej komory oraz identyfikacj¹ ewentualnych wspó³istniej¹cych wad serca. Badanie dopplerowskie umo liwia ocenê gradientu ciœnieñ. Przed planowan¹ interwencj¹ chirurgiczn¹ zazwyczaj zaleca siê wykonanie cewnikowania serca. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego, analogicznie jak w zwê eniu zastawkowym, s¹ objawy niewydolnoœci kr¹ enia lub gradient ciœnieñ w miejscu zwê enia przekraczaj¹cy 50 mmhg. Za wskazanie do leczenia chirurgicznego (przyspieszaj¹ce decyzjê o operacji) uznaje siê równie stwierdzenie towarzysz¹cej niedomykalnoœci zastawki aortalnej lub jej narastanie Typ miêœniowy (synonimy: idiopatyczne podzastawkowe zwê enie aorty vs. asymetryczny przerost przegrody miêdzykomorowej ang. idiopathic hypertrophic subaortic stenosis IHSS) W wadzie tej wystêpuje istotny pod wzglêdem morfologicznym i hemodynamicznym przerost komór serca, przy czym przerost ten dotyczy g³ównie przegrody miêdzykomorowej, zw³aszcza w drodze wyp³ywu lewej komory. Prowadzi to do dynamicznego upoœledzenia wyp³ywu krwi do aorty w czasie skurczu serca. U pacjentów z IHSS proporcja przyrostu gruboœci przegrody miêdzykomorowej, w odniesieniu do przyrostu gruboœci wolnej œciany lewej komory w czasie skurczu siêga 1,3 : 1, podczas gdy jej prawid³owa wartoœæ wynosi 0,5 : 1 (15). Idiopatycznemu podzastawkowemu zwê eniu aorty mog¹ towarzyszyæ: podzastawkowe zwê enie têtnicy p³ucnej (zwê enie sto ka), koarktacja aorty, ubytek przegrody miêdzykomorowej i anomalie zastawki mitralnej. Wystêpowanie IHSS mo e byæ zwi¹zane z dziedziczeniem autosomalnym dominuj¹cym. Histologicznie cechuje siê obecnoœci¹ nieprawid³owych, przeros³ych kardiomiocytów. Objawy wystêpuj¹ najczêœciej w drugiej, trzeciej dekadzie ycia, rzadko pojawiaj¹ siê u ma³ych dzieci i niemowl¹t. Przerost mo e wyst¹piæ w ka dej czêœci lewej komory, jednak najczêœciej obejmuje on przegrodê miêdzykomorow¹ blisko podstawy serca. Je eli wyst¹pi w œrodkowej czêœci przegrody powstaje zwê enie typu klepsydrowatego, przyjmuj¹c postaæ komory10 122 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski dwujamowej. W przypadku IHSS, konsekwencje hemodynamiczne zale ¹ nie tylko od stopnia zawê ania drogi wyp³ywu z lewej komory serca, ale równie od nieprawid³owej ruchomoœci przedniego p³atka zastawki mitralnej (ang. Venturi efect), uzale nionej od si³y skurczu, pojemnoœci lewej komory oraz ciœnienia przenoszonego do drogi wyp³ywu w czasie skurczu. Kardiomopatiê przerostow¹ notowano u oko³o 30% niemowl¹t urodzonych przez matki z cukrzyc¹ insulino-zale n¹. Kardiomiopatia ta ulega regresji w ci¹gu 6 12 miesiêcy ycia dziecka. Ponadto kardiomiopatia przerostowa wystêpuje u niemowl¹t i dzieci, u których przewlekle stosuje siê kortykosterydy lub ACTH Patofizjologia, przebieg i rokowanie Objawy zwi¹zane z obecnoœci¹ IHSS rzadko manifestuj¹ siê w okresie niemowlêctwa, je eli jednak wyst¹pi¹ w tym okresie ycia maj¹ niepomyœlne rokowanie. Najczêœciej pojawia siê zastoinowa niewydolnoœæ kr¹ enia. Wraz z przerostem drogi wyp³ywu lewej komory dochodzi do przerostu drogi wyp³ywu komory prawej. Mo e ujawniæ siê przeciek prawo-lewy poprzez dro ny otwór owalny, jako wynik podwy szonego ciœnienia w prawym przedsionku serca, zwi¹zanego z upoœledzon¹ podatnoœci¹ przeroœniêtej prawej komory. Konsekwencj¹ jest wystêpowanie sinicy. Zazwyczaj szmer nasuwa przypuszczenie obecnoœci wrodzonej wady serca. Nag³y zgon sercowy zdarza siê rzadziej u niemowl¹t ni u starszych pacjentów. U niemowl¹t najczêstsz¹ przyczyn¹ œmierci jest postêpuj¹ca niewydolnoœæ zastoinowa. Terapiê rozpoczynamy od stosowania leków dzia³aj¹cych inotropowo ujemnie (b-adrenolityki np. propranolol lub blokery kana³u wapniowego). Rokowanie natomiast w przypadku kardiomiopatii przerostowej u dzieci matek z insulino-zale n¹ cukrzyc¹ jest pomyœlne. Jak podano powy ej, zmiany najczêœciej ustêpuj¹ w pierwszym roku ycia Diagnostyka i wskazania do operacji Ocenia siê, e 25% 30% pacjentów jest asymptomatycznych. U objawowych pacjentów pojawia siê zastoinowa niewydolnoœæ kr¹ enia z dusznoœci¹ i mêczliwoœci¹, ból w klatce piersiowej i omdlenia u starszych pacjentów. Obecnoœæ szmeru wyrzutowego skojarzona bywa ze szmerem niedomykalnoœci aortalnej. W niektórych przypadkach obserwujemy wtórn¹ niedomykalnoœæ mitraln¹. Elektrokardiogram wykazuje cechy przerostu lewej komory, czasami nadkomorowe lub komorowe zaburzenia rytmu serca. W zdjêciu przegl¹dowym klatki piersiowej stwierdza siê powiêkszenie sylwetki serca oraz zastój w kr¹ eniu p³ucnym. Echokardiografia jest wa n¹ metod¹ diagnostyczn¹ pozwalaj¹c¹ na zobrazowanie typu i miejsca przerostu lub wspó³towarzysz¹cych zmian. Przed zabiegiem operacyjnym wykonujemy pe³ne cewnikowanie, zarówno prawego jak i lewego serca. Ci¹g³y pomiar ciœnienia w trakcie wycofywania cewnika z lewej komory11 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego 123 serca do aorty mo e precyzyjnie zlokalizowaæ miejsce zwê enia i stopieñ nasilenia zmiany (16). Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest wystêpowanie wymienionych ju objawów klinicznych, które utrzymuj¹ siê pomimo leczenia farmakologicznego, a gradient w miejscu zwê enia przekracza 50 mmhg (17) Leczenie operacyjne W roku 1956 Brock przeprowadzi³ zabieg zamkniêtego, przezkomorowego poszerzenia podzastawkowego b³oniastego zwê enia. W 1960 roku Spencer wykona³ ten zabieg w kr¹ eniu pozaustrojowym a w 1975 roku Konno przeprowadzi³ korekcjê rozleg³ego zwê enia podzastawkowego wraz z hipoplazj¹ pierœcienia zastawki aortalnej. Clarke i wsp. z kolei, opisali rekonstrukcjê opuszki aorty wraz z plastyk¹ przegrody miêdzykomorowej, z wykorzystaniem homograftu (16) Technika chirurgiczna w przypadku podzastawkowego zwê enia w³óknistego Zabieg przeprowadzamy w kr¹ eniu pozaustrojowym. Kaniulujemy aortê oraz prawy przedsionek. Kaniulê odbarczaj¹c¹ lew¹ komorê (vent) mo na za³o yæ poprzez praw¹ górn¹ y³ê p³ucn¹. Po sch³odzeniu pacjenta do umiarkowanej hipotermii klemujemy aortê. Zatrzymujemy czynnoœæ elektromechaniczn¹ serca przez podanie kardiopleginy. Wykonujemy poprzeczne naciêcie aorty wstêpuj¹cej, odsuwamy p³atki zastawki aortalnej aby umo liwiæ bezpoœredni wgl¹d w okolicê podaortaln¹. Mo na równie wykonaæ, szczególnie w przypadkach gdy nie jesteœmy pewni jak szeroki powinien byæ zakres zabiegu, naciêcie pod³u ne opuszki aorty. Aortotomiê w razie potrzeby przed³u amy wówczas a do zatoki Valsalvy w kierunku pierœcienia zastawki aortalnej, na lewo od ujœcia prawej têtnicy wieñcowej. B³oniaste zwê enie podaortalne oceniane jest (po rozchyleniu p³atków zastawki) pod wzglêdem po³o enia wobec trzech struktur wewn¹trzsercowych tj.: p³atków zastawki aortalnej, podstawy przedniego p³atka zastawki mitralnej oraz czêœci b³oniastej przegrody miêdzykomorowej. Czêœæ b³oniasta przegrody miêdzykomorowej poni ej spoid³a pomiêdzy prawym a bezwieñcowym p³atkami zastawki aortalnej, jest miejscem przebiegu uk³adu bodÿcoprzewodz¹cego. Czêœæ stenotycznego, w³óknistego pierœcienia, zaczynaj¹ca siê poni ej podstawy prawego p³atka wieñcowego oraz zmierzaj¹ca zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara do podstawy p³atka bezwieñcowego, powinna byæ delikatnie wypreparowana na têpo bez stosowania skalpela (ryc. 2), poniewa ciêcie w tej okolicy grozi uszkodzeniem uk³adu bodÿcoprzewodz¹cego. W czasie resekcji zwê enia b³oniastego nale y szczególn¹ uwagê zwróciæ na aparat zastawki mitralnej, aby unikn¹æ uszkodzenia a w konsekwencji niedomykalnoœci. Zak³adamy niewielki haczyk skórny na tkankê w³óknistego pierœcienia w okolicy przedniej, tu poni ej podstawy prawego p³atka wieñcowego, aby j¹ ustabilizowaæ. Chroni¹c p³atki zastawki aortalnej przed uszkodzeniem, cienkim ostrzem12 124 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski Ryc. 2. Operacja podzastawkowego (b³oniastego) zwê enia aorty. Na rysunku lini¹ przerywan¹ zaznaczono miejsce oddzielenia w³óknistego pierœcienia pod zastawk¹ aorty. Zwykle udaje siê usun¹æ zwê enie delikatnie preparuj¹c na têpo (numer 11) wycinamy tkankê w³óknist¹ wzd³u jej miêœniowej podstawy (oddzielaj¹c j¹ od miêœnia) kieruj¹c siê przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, na g³êbokoœæ pozwalaj¹c¹ na ca³kowite usuniêcie struktury w³óknisto-miêœniowej oraz tkanki miêœniowej wpuklaj¹cej siê w drogê wyp³ywu z lewej komory. Nale y uwa aæ by nie doprowadziæ do perforacji przegrody miêdzykomorowej. W przypadku operowania w pobli u zastawki mitralnej g³êbokoœæ ciêcia powinna byæ modyfikowana odpowiednio, tak aby usun¹æ wy³¹cznie czêœæ w³óknist¹ zwê enia bez uszkodzenia (przedziurawienia) p³atka przedniego zastawki mitralnej. Je eli p³atki zastawki aortalnej s¹ przyczepione do zmiany (b³ony pierœcienia), nale y ostro nie odci¹æ je tak, aby unikn¹æ ich uszkodzenia. Nastêpnie zamykamy aortê za pomoc¹ niewch³anialnego, monofilamentowego (Prolene ) szwu ci¹g³ego. U starszych pacjentów zmiana o charakterze w³óknistym mo e zostaæ w ca- ³oœci odpreparowana na têpo Technika chirurgiczna w przypadku IHSS Operacjê przeprowadzamy poprzez zastawkê aorty, zgodnie z technik¹ opisywan¹ powy ej. W przypadku IHSS ze wzglêdnie niewielkim przerostem, miêsieñ zawê aj¹cy drogê wyp³ywu jest unieruchamiany za pomoc¹ haczyka skórnego poni ej podstawy prawego p³atka wieñcowego. Wykonujemy w tym miejscu naciêcie w g³¹b, prostopadle do przegrody miêdzykomorowej. Osobne naciêcie poprowadzone równie prostopad³e do przegrody, jest wykonywane poni ej lewego p³atka wieñcowego, tak blisko aparatu zastawki mitralnej jak tylko to mo liwe. Obydwa naciêcia ³¹czone s¹ ze sob¹ poprzez ciêcie okrê ne, ³¹cz¹ce najg³êbsze punkty naciêæ prostopad³ych.13 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego Technika chirurgiczna w przypadku rozlanego podzastawkowego zwê enia z prawid³ow¹ zastawk¹ aortaln¹ Technikê plastyki komorowej wykonujemy u pacjentów ze zwê eniem podzastawkowym typu w³óknisto-miêœniowego, które odpowiada formie poœredniej pomiêdzy zmian¹ b³oniast¹ a zmian¹ zwê aj¹c¹ o typie tunelu oraz w przypadku kardiomiopatii przerostowej ze zwê eniem podzastawkowym. Technikê kr¹- enia pozaustrojowego stosujemy podobn¹ jak w podanych poprzednio przypadkach, za wyj¹tkiem kaniulacji ylnej, gdy w tym przypadku bardziej wskazane jest za³o enie dwóch kaniul ylnych odprowadzaj¹cych sp³yw zarówno z górnej, jak i dolnej y³y g³ównej. W przeciwnym razie grozi zapowietrzenie uk³adu ylnego, gdy otwierane jest serce prawe. Dokonujemy skoœnego ciêcia w obrêbie sto ka prawej komory, poni ej zastawki têtnicy p³ucnej, prowadz¹c je do poziomu pierœcienia zastawki aortalnej na lewo od ujœcia prawej têtnicy wieñcowej (ryc. 3a). Ciêcie to ods³ania przegrodê miêdzykomorow¹ (ryc. 3b), któr¹ nastêpnie nacinamy pod³u nie, przecinaj¹c jednoczeœnie pierœcieñ w³óknisty poni ej spoid³a pomiêdzy lewym i prawym p³atkiem wieñcowym, tu poni ej zastawki aortalnej. W czasie wykonywania ciêcia w obrêbie przegrody, czasami przydatne jest otwarcie aorty aby uwidoczniæ zastawkê aortaln¹. Pogrubia³y miêsieñ przegrody stanowi¹cy przeszko- a b Ryc. 3. Postêpowanie w przypadku podzastawkowego (miêœniowego) zwê enia drogi wyp³ywu z lewej komory a linia przerywana (lekko ³ukowata i skoœna) wskazuje zakres naciêcia œciany prawej komory, na wysokoœci jej drogi wyp³ywu, b po rozszerzeniu haczykami brzegów naciêcia prawej komory uwidaczniamy przegrodê miêdzykomorow¹, któr¹ nacinamy (jak zaznaczono na ilustracji), ciêcie prowadzimy a do pierœcienia aortalnego nie naruszaj¹c go, c pocz¹tek wszywania ³aty w naciêt¹ przegrodê miêdzykomorow¹. W górnym biegunie naciêtej przegrody miêdzykomorowej widoczne p³atki zastawki aortalnej. Etap koñcz¹cy procedurê polega na zszyciu œciany prawej komory c14 126 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski dê w drodze odp³ywu lewej komory, jest nastêpnie wycinany. Nale y pamiêtaæ o mo liwoœci uszkodzenia uk³adu bodÿcoprzewodz¹cego. Nastêpnie do zamkniêcia ubytku w przegrodzie wykorzystujemy owaln¹ ³atê z autologicznego, w³asnego worka osierdziowego pacjenta (najlepiej utrwalon¹ w aldehydzie glutarowym) lub ³atê Dakronow¹, wszywaj¹c j¹ od prawej strony przegrody miêdzykomorowej (ryc. 3c). Stosujemy przerywane (pojedyncze) szwy materacowe na podk³adkach. Przeciêta wolna œciana prawej komory jest zamykana pierwotnie, jeœli tylko w drodze wyp³ywu nie by³o zwê enia. Je eli mamy do czynienia ze zwê eniem drogi odp³ywu prawej komory, nale y zastosowaæ drug¹ ³atê Technika chirurgiczna w przypadku zwê enia podzastawkowego typu tunelowego, z hipoplastyczn¹ zastawk¹ aortaln¹ W przypadku zwê enia tunelowego z hipoplastyczn¹ zastawk¹ aortaln¹ stosujemy zabieg zgodnie z technik¹ opisan¹ przez Konno (18). U noworodków i niemowl¹t preferencyjnie wykonujemy zabieg rekonstrukcji korzenia aorty (ang. root), z wykorzystaniem homograftu zastawki aortalnej lub p³ucnej i z przeszczepieniem ujœæ wieñcowych. Dla zaopatrzenia zwê enia podzastawkowego mo na wykorzystaæ pobrany wraz z homograftem i pozostawiony p³atek mitralny homograftu aortalnego. Praw¹ komorê i przegrodê nacinamy analogicznie jak w operacji rozlanego podzastawkowego zwê enia z prawid³ow¹ zastawk¹ aortaln¹ (patrz powy ej). Ciêcie pod³u ne przegrody jest przed³u ane w kierunku dystalnym, poprzez pierœcieñ aortalny na lewo od prawego ujœcia têtnicy wieñcowej na aortê wstêpuj¹c¹ (ryc. 4a). Ujœcia têtnic wieñcowych s¹ wycinane z zatok Valsalvy z tak du ¹ iloœci¹ tkanki otaczaj¹cej, jak to tylko mo liwe, w sposób podobny jak podczas zabiegu korekcji anatomicznej prze³o enia wielkich naczyñ (switch). Korzeñ aortalny (w tym p³atki zastawki aortalnej) jest nastêpnie wycinany. Homograft s³u ¹cy do rekonstrukcji drogi wyp³ywu lewej komory ³¹czymy z pierœcieniem aortalnym za pomoc¹ ci¹g³ego szwu Prolene. Czêœæ homograftu aortalnego z przednim p³atkiem zastawki mitralnej jest ustawiona tak, aby p³atek mitralny móg³ zostaæ u yty jako ³ata wype³niaj¹ca naciêcie w przegrodzie miêdzykomorowej w okolicy pod-aortalnej. Nastêpnie doszczepiamy ujœcia têtnic wieñcowych do homograftu podobnie jak w zabiegu typu switch. Zespolenie dystalne pomiêdzy homograftem a aort¹ wstêpuj¹c¹ wykonujemy koniec do koñca a ciêcie w wolnej œcianie prawej komory zamykamy osobn¹ ³at¹. Metod¹ klasyczn¹, opisywany powy ej zabieg Konno, wykonujemy w sposób analogiczny lecz zamiast homograftu u ywamy protezy mechanicznej zastawki aortalnej a naciêt¹ przegrodê miêdzykomorow¹ uzupe³niamy ³atk¹ dakronow¹ wszywan¹ od strony prawej komory (ryc. 4b) szwami pojedynczymi monofilamentowymi (Prolene ), najlepiej na podk³adkach wzmacniaj¹cych. Zespolenie pomiêdzy krawêdzi¹ ³aty wype³niaj¹cej naciêcie przegrody miêdzykomorowej i pierœcieniem protezy zastawkowej szyjemy szwem ci¹g³ym Prolene 3-0 (ryc. 4c). Naciêcie œciany prawej komory zamykamy wówczas ³atk¹ osierdziow¹ lub z materia³u sztucznego (Dakron, Gore-Tex ), zaœ œcianê aorty wstêpuj¹cej uzu-15 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego 127 pe³niamy ³atk¹ np. z Gore-Texu (ryc. 4 d). W przypadkach z nieprawid³ow¹ zastawk¹ aortaln¹ i zwê eniem podzastawkowym zlokalizowanym bezpoœrednio pod pierœcieniem aortalnym, mo na wykonaæ zabieg Rossa. a b c d Ryc. 4. Operacja Konno a linia przerywana wskazuje zakres pod³u nego naciêcia opuszki aorty z kontynuacj¹ ku do³owi przez pierœcieñ aortalny (w spoidle pomiêdzy p³atkami: lewo i prawo wieñcowymi) wzd³u drogi wyp³ywu z prawej komory. Po otwarciu prawej komory na wysokoœci jej drogi wyp³ywu, przecinamy przegrodê miêdzykomorow¹, b po wyciêciu w³asnej zastawki wszywamy w pierœcieñ aortalny protezê mechaniczn¹. W naciêcie przegrody miêdzykomorowej wszywamy ³atê trójk¹tn¹ wyciêt¹ z protezy naczyniowej (np. z Dakronu), szwami pojedynczymi (ewentualnie wzmocnionymi podk³adkami z Dakronu lub Teflonu). Po³¹czenie pomiêdzy krawêdzi¹ ³aty i zastawk¹ mechaniczn¹ zespalamy ci¹g³ym szwem Prolene 3-0, c aortê wstêpuj¹c¹, powy ej wszczepionej protezy zastawkowej, zamykamy wszywaj¹c w jej œcianê trójk¹tn¹ ³atê z Gore-Texu, szwem ci¹g³ym. Drogê wyp³ywu z prawej komory mo emy uzupe³niæ ³at¹ osierdziow¹ wszyt¹ równie szwem ci¹g³ym (na ilustracji przygotowana do wszycia), d zakoñczona procedura aorta wstêpuj¹ca uzupe³niana ³at¹ z Gore-Texu, œciana prawej komory ³at¹ z w³asnego osierdzia Zabieg Rossa Zastawkowe protezy mechaniczne i biologiczne s¹ znakomitymi substytutami zastawek serca. Jednak niedogodnoœæ stosowania sta³ej antykoagulacji i powik³ania zakrzepowo-zatorowe zwi¹zane ze stosowaniem zastawek mechanicznych, a z drugiej strony ograniczona ywotnoœæ zastawek biologicznych, musz¹16 128 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski byæ brane pod uwagê przy planowaniu strategii operacyjnej u dziecka. Ponad 30 lat temu Donald Ross i Brian Barratt-Boyes zaproponowali u ycie ludzkiej zastawki aortalnej (homograftu) dla zast¹pienia uszkodzonej zastawki aortalnej pacjenta. Ross wkrótce zmodyfikowa³ ten rodzaj zabiegu proponuj¹c pobranie w³asnej zastawki p³ucnej pacjenta i zast¹pienie ni¹ chorej zastawki aortalnej (19). Doskona³e w³aœciwoœci hemodynamiczne, unikniêcie antykoagulacji i dobry wynik odleg³y zosta³y dobrze udokumentowane. Z dostêpu przez sternotomiê kaniulujemy aortê i obie y³y g³ówne. Zak³adamy kaniulkê odbarczaj¹c¹ (vent) do lewej komory poprzez y³ê p³ucn¹ górn¹ praw¹. Po rozpoczêciu kr¹ enia pozaustrojowego sch³adzamy pacjenta. Zaciskamy poprzecznie aortê i podajemy kardiopleginê do jej opuszki, nastêpnie podajemy kardiopleginê wstecznie, do zatoki wieñcowej. Nacinamy têtnicê p³ucn¹ poprzecznie tu przed jej podzia³em. Dok³adnie sprawdzamy zastawkê p³ucn¹. Jakakolwiek jej patologia (zastawka dwup³atkowa, perforacje p³atków) wykluczaj¹ jej u ycie. Zamykamy wówczas têtnicê p³ucn¹ i modyfikujemy rodzaj zabiegu (homograft, zastawka biologiczna bezstentowa, proteza mechaniczna). Je eli zastawka p³ucna jest prawid³owa, otwieramy aortê ciêciem poprzecznym powy ej zastawki. Zastawkê wycinamy, je eli potrzeba usuwamy z³ogi wapnia z pierœcienia aortalnego. Wycinamy ujœcia têtnic wieñcowych wraz z du ym mankietem otaczaj¹cej œciany aorty, w kszta³cie ko³nierzyka ( guzika ). Pocz¹tkowe odcinki têtnic wieñcowych uwalniamy przy u yciu koagulacji elektrycznej z otaczaj¹cych tkanek, aby uzyskaæ ich pe³n¹ mobilizacjê. Ca³kowicie przecinamy têtnicê p³ucn¹ w miejscu jej uprzedniego naciêcia. Przy u yciu koagulacji odpreparowujemy têtnicê p³ucn¹ od opuszki aorty ku do³owi, do granicy miêœniówki prawej komory. Wszystkie drobne naczynia koagulujemy (podawana w tym czasie kardioplegina do zatoki wieñcowej pozwala je ³atwiej zlokalizowaæ). Zwracamy szczególn¹ uwagê na to, by nie uszkodziæ pnia lewej têtnicy wieñcowej przebiegaj¹cego tu przy têtnicy p³ucnej. Nacinamy poprzecznie drogê wyp³ywu prawej komory 6 8 mm poni ej pierœcienia zastawki p³ucnej. Naciêcie to powiêkszamy w obu kierunkach. Dochodz¹c do tylnej œciany drogi wyp³ywu delikatnie nacinamy wsierdzie 6 8 mm poni ej pierœcienia zastawki a nastêpnie ca³kowicie przecinamy miêœniówkê pamiêtaj¹c o mo liwoœci uszkodzenia pierwszej ga³êzi septalnej lewej têtnicy wieñcowej. Wyciêt¹ zastawkê p³ucn¹ wszywamy szwem ci¹g³ym (szwy pó³ci¹g³e) w pierœcieñ aortalny. Prawid³owa orientacja zastawki jest niezwykle wa na aby umo liwiæ nastêpnie doszycie ujœæ têtnic wieñcowych. Zatoki zastawki p³ucnej powinny bowiem odpowiadaæ swoim po³o eniem zatokom wyciêtej zastawki aortalnej. Dopasowujemy ujœcia têtnic wieñcowych, w odpowiednich zatokach wykonujemy naciêcia no em nr 11, które powiêkszamy punchem 4,8 mm. Ujœcia têtnic wieñcowych wraz z r¹bkiem otaczaj¹cej je œciany aorty wszywamy szwem ci¹g³ym w wykonane otwory. Wykonujemy zespolenie zastawki p³ucnej z dystaln¹ czêœci¹ aorty. Przygotowujemy odpowiedniej d³ugoœci i œrednicy homograft. Wykonujemy dystalne zespolenie homograftu z têtnic¹ p³ucn¹ przy u yciu szwu Prolene tak, aby dwie zatoki zastawki homograftu znalaz³y siê z przodu (anatomicznie). Zespa-17 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego 129 lamy homograft z drog¹ wyp³ywu prawej komory, pamiêtaj¹c ponownie o mo - liwoœci uszkodzenia ga³êzi septalnej na tylnej œcianie drogi wyp³ywu Procedury uzupe³niaj¹ce i wyniki Zwê enie typu podzastawkowego jest rzadko wystêpuj¹c¹ form¹ zwê enia drogi wyp³ywu lewej komory, ponadto czêsto wspó³istnieje z innymi wadami serca i jest rozpoznawane przy okazji. Niekiedy jest na tyle nieistotne, e nie wymaga adnej chirurgicznej korekcji. Z drugiej strony, po przeprowadzonym ju leczeniu chirurgicznym czêsto zachodzi koniecznoœæ reoperacji z powodu nawrotu zwê enia. Reoperacja mo e obejmowaæ ponowne usuniêcie w³óknistej tkanki zwê aj¹cej wyp³yw, b¹dÿ wykonanie zabiegu Konno, zabiegu Rossa, b¹dÿ te zabiegu ³¹cz¹cego obie wymienione techniki (Ross-Konno)(20). Inn¹ ewentualnoœci¹ jest wykonanie pomostu pomiêdzy koniuszkiem serca a aort¹. Zabiegi z jednoczasow¹ korekcj¹ wspó³istniej¹cych wad mog¹ obejmowaæ: zaopatrzenie ubytku w przegrodzie miêdzykomorowej, wymianê zastawki mitralnej, w przypadku prze³o enia naczyñ zabieg Damus-Kaye-Stansel z pomostem prawa komora têtnica p³ucna. Rokowanie zale y od charakteru wad wspó³towarzysz¹cych, w tej ostatniej wymienionej grupie jest powa ne (œmiertelnoœæ mo e siêgaæ 33%). Wœród powik³añ pooperacyjnych najczêœciej wymienia siê uszkodzenie p³atka przedniego i aparatu œciêgnistego zastawki mitralnej oraz ca³kowity blok przedsionkowo-komorowy. Czêste s¹ nawroty dolegliwoœci i koniecznoœæ reoperacji Zwê enie typu nadzastawkowego Nadzastawkowe zwê enie aorty jest patologi¹ zwi¹zan¹ z miejscowym b¹dÿ rozlanym zwê eniem œwiat³a aorty, znajduj¹cym siê bezpoœrednio powy ej zastawki aortalnej. Stenoza tego typu wystêpuje najrzadziej poœród zwê eñ lewego ujœcia têtniczego. Pierwszy opis tej jednostki chorobowej pochodzi od Mencarelliego z 1930 roku. Wada ta mo e wystêpowaæ jako wada izolowana, wada dziedziczona genetycznie w sposób autosomalnie dominuj¹cy lub jako czêœæ zespo³u Williamsa (patrz roz. 21 czêœæ I ). Zespó³ ten mo emy podejrzewaæ w przypadku wystêpowania nierodzinnego zwê enia aortalnego (jeœli wada rozpoznawana jest poza okresem niemowlêcym) i jest elementem zespo³u wad, który charakteryzuje dysmorfia twarzy. Dzieci z zespo³em Williamsa maj¹ pe³n¹, okr¹g³¹ twarz, wysokie i szerokie czo³o, wypuk³e, jakby zbyt ciê kie policzki, wysuniêt¹ do przodu, grub¹, nieco obwis³¹ wargê doln¹ oraz du e okr¹g³e ma³ owiny uszne sk³adaj¹ce siê na obraz tzw. twarzy elfa. Rozwój umys³owy tych pacjentów bywa opóÿniony. Wystêpuje istotna idiopatyczna hiperkalcemia w niemowlêctwie i nadwra liwoœæ na witaminê D.18 130 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski Wystêpuje równie czêsto u obu p³ci. Nie ma jednolitego obrazu klinicznego. Je eli objawy pojawiaj¹ siê ju w wieku niemowlêcym, najczêœciej mamy do czynienia z typem rodzinnym wystêpowania wady Morfologia Zwê enie nadzastawkowe mo e mieæ ró norodny charakter, od b³oniastej przepony b¹dÿ klepsydry, a po postaæ rozlan¹. Zmiany b³oniaste o typie pierœcienia lub klepsydry najczêœciej s¹ zlokalizowane w okolicy nadzastawkowej, na poziomie spoide³ p³atków zastawki aortalnej, lub tu nad nimi. Zwykle wystêpuje równie okrê ne przewê enie zewnêtrzne aorty, które wraz z obecnym poszerzeniem zatok Valsalvy wygl¹dem przypomina klepsydrê. Towarzyszy im równie przerost i pogrubienie b³ony wewnêtrznej. Wystêpuje dezorganizacja budowy b³ony œrodkowej z jej pogrubieniem, wapnieniem i martwic¹. U oko³o 1 /3 pacjentów pogrubienie b³ony wewnêtrznej mo e obejmowaæ równie podstawê p³atków zastawki aortalnej, co czasami jest powodem ograniczenia nap³ywu krwi do zatok Valsalvy i w konsekwencji upoœledzenia przep³ywu wieñcowego. Postaæ rozlana zwê enia nadzastawkowego jest rzadsz¹ form¹ tej wady. Pogrubieniu œciany aorty towarzyszy zmniejszenie jej œrednicy, które mo e siêgaæ nawet do ³uku aorty i ujœæ naczyñ dog³owowych. Sporadycznie mamy do czynienia z rozlanym zwê eniem rozci¹gaj¹cym siê poza ³uk aorty. Obserwujemy wówczas dysplazjê w³óknisto-miêœniow¹ œciany aorty oraz zast¹pienie elementów sprê ystych b³ony wewnêtrznej przez tkankê w³óknist¹, bogat¹ w kolagen. Czasami (zespó³ Williamsa) rozlanemu zwê eniu aorty mo e towarzyszyæ rozlane zwê enie têtnicy p³ucnej, którego nastêpstwem jest przerost prawej komory (w tej postaci wady objawy najczêœciej wystêpuj¹ ju w niemowlêctwie). W przeciwieñstwie do stenozy zastawkowej i podzastawkowej naczynia wieñcowe w zwê eniu nadzastawkowym s¹ nara one na dzia³anie podwy szonego ciœnienia, co skutkuje wystêpowaniem w nich zmian zwyrodnieniowych. Têtnice wieñcowe s¹ poszerzone, maj¹ krêty przebieg, obserwujemy istotny przerost b³ony œrodkowej. Szybciej rozwijaj¹ siê w nich zmiany mia d ycowe. Zwê enia obwodowych rozga³êzieñ ³o yska p³ucnego równie towarzysz¹ czêsto nadzastawkowemu zwê eniu aorty u pacjentów z zespo³em Williamsa, tak postaciom sporadycznym wady (nierodzinnym) jak i rodzinnym. Czasami wystêpuj¹ równie rozsiane zwê enia obwodowych têtnic systemowych. Niekiedy pierœcieñ aortalny mo e byæ hipoplastyczny. Rzadko natomiast z o- mawian¹ wad¹ wystêpuj¹ równoczeœnie: podzastawkowe zwê enie aortalne, koarktacja aorty (z lub bez dro nego przewodu têtniczego Botalla), ubytek w przegrodzie miêdzykomorowej lub niedomykalnoœæ mitralna. U oko³o 5% pacjentów wada ta towarzyszy zespo³owi Marfana.19 Chirurgia wad lewego ujœcia têtniczego Patofizjologia oraz rokowanie Jak w przypadku innych typów zwê enia drogi wyp³ywu lewej komory, podstawow¹ patologi¹ jest przerost i przeci¹ enie lewej komory oraz obecnoœæ du- ego gradientu ciœnieñ pomiêdzy lew¹ komor¹ a aort¹. Noworodki oraz niemowlêta ze stenoz¹ nadzastawkow¹, rzadko manifestuj¹ wczesne objawy chorobowe, najczêœciej wówczas wada pozostaje bezobjawowa. Wyst¹pienie objawów w tym okresie rozwoju dziecka dotyczy postaci rodzinnej. W miarê up³ywu lat dochodzi do stopniowej progresji zmiany a istotna manifestacja kliniczna, nakazuj¹ca interwencjê chirurgiczn¹, pojawia siê od okresu kilku lat ycia do oko³o 2 3 dekady ycia. U pacjentów nie leczonych czêsto wystêpuje nag³a œmieræ sercowa, bêd¹ca konsekwencj¹ zarówno przerostu lewej komory jak i zmian w naczyniach wieñcowych. W zespole Williamsa istnieje tendencja do samoistnego zanikania obwodowych zwê eñ naczyñ p³ucnych oraz do pog³êbiania siê nadzastawkowej stenozy aortalnej Diagnostyka i wskazania do zabiegu chirurgicznego U niemowl¹t obecnoœæ takich zmian jak: idiopatyczna hiperkalcemia noworodków, charakterystyczna twarz elfa, obni ony iloraz inteligencji (notowany u oko³o 50% dzieci ze zwê eniem nadzastawkowym), powinny nasuwaæ podejrzenie zwê enia typu nadzastawkowego. Objawy choroby s¹ podobne jak w pozosta³ych omawianych wy ej typach stenozy aortalnej, chocia bóle wieñcowe wystêpuj¹ czêœciej. Jakkolwiek zmiany os³uchowe s¹ wspólne dla wszystkich typów zwê enia lewego ujœcia têtniczego, to nie wystêpuje trzask wyrzutowy zastawki aortalnej a umiejscowienie szmeru skurczowego jest wy sze, ni w przypadku zwê enia zastawkowego. Rzadko pojawia siê aortalny szmer rozkurczowy. Ciœnienie krwi mierzone na lewym ramieniu mo e byæ ni sze w porównaniu z ciœnieniem mierzonym na prawej koñczynie górnej, co zwi¹zane jest z mo liwoœci¹ wyst¹pienia zwê enia w ³uku aorty i samej têtnicy podobojczykowej. Równie têtno na lewym ramieniu bywa os³abione. Obraz elektrokardiogramu oraz zdjêcie przegl¹dowe klatki piersiowej mog¹ wykazywaæ cechy przerostu lewej komory oraz zastoju w p³ucach. Badanie echokardiograficzne wraz z metod¹ Dopplera pozwalaj¹ na identyfikacjê miejsca zwê enia oraz wielkoœæ gradientu na wysokoœci zwê enia. Cewnikowanie serca oraz angiografia z ocen¹ naczyñ p³ucnych i aorty s¹ wskazane w przypadku kwalifikacji pacjenta do korekcji chirurgicznej. Oceny wymagaj¹ ponadto naczynia wieñcowe (ze wzglêdu na du e ryzyko zmian mia d ycowych) oraz uk³ad obwodowych têtnic systemowych, w tym naczyñ trzewnych. Wskazania do zbiegu operacyjnego obejmuj¹: wyst¹pienie objawów klinicznych, gradient ciœnieñ w miejscu zwê enia powy ej 50 mmhg lub objawy ograniczenia przep³ywu wieñcowego.20 132 Roman Przybylski, Jan Borzymowski, Janusz H. Skalski Leczenie McGoon oraz Starr w roku 1961, jako pierwsi niezale nie wykonali poszerzenie zwê enia za pomoc¹ ³aty, w ograniczonej postaci nadzastawkowego zwê enia aorty. W latach 60. wprowadzono metodê wyciêcia zwê enia oraz zespolenia aorty w tym miejscu koniec-do-koñca. Postêp w leczeniu chirurgicznym nast¹pi³ w roku 1976, kiedy to Doty i wspó³pracownicy dokonali aortoplastyki z zastosowaniem ³aty poszerzaj¹cej dwie zatoki aortalne. W 1975 roku Bernhard i Cooley zastosowali w postaci anatomicznej rozlanego zwê enia drogi wyp³ywu lewej komory, wszczepienie protezy naczyniowej wraz z zastawk¹, pomiêdzy koniuszkiem lewej komory a aort¹ (16) Technika wykonania zabiegu operacyjnego Typ ograniczony nadzastawkowego zwê enia aorty Kr¹ enie pozaustrojowe rozpoczynamy poprzez kaniulacjê dystalnego odcinka aorty wstêpuj¹cej (tu przed odejœciem pnia ramienno-g³owowego) oraz prawego przedsionka w sposób rutynowy. Wykorzystujemy metodê umiarkowanej hipotermii. Po zaklemowaniu aorty podajemy do jej opuszki zimn¹ kardioplegiê krystaliczn¹ lub krwist¹. Wykonujemy naciêcie pod³u ne aorty wstêpuj¹cej, przed³u aj¹c je dystalnie (dog³owowo), a do wysokoœci za³o onego klemu aortalnego, natomiast proksymalnie ciêcie rozwidla siê, w kszta³cie odwróconej litery Y, w kierunku dwóch zatok wieñcowych Valsalvy: niewieñcowej oraz prawowieñcowej (ryc. 5a). Miejsce rozdwojenia ciêcia powinno rozpoczynaæ siê powy ej miejsca zwê enia. Ciêcie w o- kolicy prawej zatoki wieñcowej powinno byæ poprowadzone na lewo od ujœcia prawej têtnicy wieñcowej. Zastawkê aortaln¹ oraz okolicê podzastawkow¹ oceniamy pod k¹tem ewentualnego wspó³istnienia dodatkowego zwê enia. Nastêp- a b Ryc. 5. Operacja nadzastawkowego zwê enia aorty a lini¹ przerywan¹ uwidoczniono zakres naciêcia opuszki aorty. Ciêcie przebiega poprzez zaznaczone na rysunku klepsydrowate zwê enie aorty, ponad zwê eniem rozdziela siê w kszta³cie odwróconej litery Y. Jedno z naciêæ kierujemy poprzez zatokê niewieñcow¹ w kierunku pierœcienia aortalnego. Drugie naciêcie przebiega w lewo od ujœcia prawej têtnicy wieñcowej, poprzez zatokê prawowieñcow¹, w kierunku pierœcienia, b widoczny na rysunku pocz¹tek wszywania ³aty Gore-Tex w wykonane naciêcie w kszta³cie odwróconej litery Y. Kszta³t ³aty przypomina trójk¹tny agiel z wciêtym (uniesionym) dolnym brzegiem Pokazać jeszcze
Badanie fizykalne układu krążenia II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Topografia klatki piersiowej A Pachowa przednia prawa B Obojczykowa środkowa prawa C Mostkowa D Obojczykowa środkowa lewa E Pachowa Bardziej szczegółowo Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo Zmiany pozycji techniki
ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego Bardziej szczegółowo PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych Bardziej szczegółowo POMIAR STRUMIENIA PRZEP YWU METOD ZWÊ KOW - KRYZA.
POMIAR STRUMIENIA PRZEP YWU METOD ZWÊ KOW - KRYZA. Do pomiaru strumienia przep³ywu w rurach metod¹ zwê kow¹ u ywa siê trzech typów zwê ek pomiarowych. S¹ to kryzy, dysze oraz zwê ki Venturiego. (rysunek Bardziej szczegółowo Przerwany ³uk aorty. Ireneusz Haponiuk, Janusz H. Skalski. 3.1. Wstêp. 3.2. Anatomia i klasyfikacja wady ROZDZIA 3
27 ROZDZIA 3 Przerwany ³uk aorty 3.1. Wstêp Przerwanie ³uku aorty jest rzadk¹ patologi¹, która polega na braku ci¹g³oœci têtnicy g³ównej w tym odcinku. Jest efektem zaburzeñ tworzenia ³uków aortalnych Bardziej szczegółowo 1. Podstawowe badanie kardiologiczne u dzieci 1 I. Wywiad chorobowy 1
v Wstęp xiii Przedmowa do wydania I polskiego xv Wykaz skrótów xvii 1. Podstawowe badanie kardiologiczne u dzieci 1 I. Wywiad chorobowy 1 A. Wywiad perinatalny i z okresu ciąży 1 B. Wywiad po urodzeniu Bardziej szczegółowo Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE Bardziej szczegółowo 2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco Bardziej szczegółowo 3.2 Warunki meteorologiczne
Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.2 Warunki meteorologiczne Pomiary podstawowych elementów meteorologicznych prowadzono we wszystkich stacjach lokalnych sieci ARMAAG, równolegle z pomiarami stê eñ substancji Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia Bardziej szczegółowo DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI
DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI Dlaczego dzieci sąs kierowane do kardiologa? Różnice w diagnostyce obrazowej chorób układu krążenia u dorosłych i dzieci Diagnostyka Bardziej szczegółowo Testy wysiłkowe w wadach serca
XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji Bardziej szczegółowo Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Bardziej szczegółowo Typy badań echokardiogaficznych Spoczynkowe Obciążeniowe (wysiłek, dobutamina, dipirydamol, inne) Z dostępu przez klatkę piersiową (TTE) Przezprzełyko
Podstawy echokardiografii Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Typy badań echokardiogaficznych Spoczynkowe Obciążeniowe (wysiłek, Bardziej szczegółowo Demontaż. Uwaga: Regulacja napięcia paska zębatego może być wykonywana tylko przy zimnym silniku.
Demontaż Regulacja napięcia paska zębatego może być wykonywana tylko przy zimnym silniku. Zdemontować dźwiękochłonną osłonę silnika wyciągając ją do góry -strzałki-. Odłączyć elastyczny przewód cieczy Bardziej szczegółowo Zmiany stwierdzane w badaniu przezklatkowym
162 Choroba nadciśnieniowa serca Prezentacja dwuwymiarowa S Przerost (> 12 mm) mięśnia sercowego (od umiarkowanego do znacznego), obejmujący głównie przegrodę międzykomorową, brak odcinkowych zaburzeń Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych Bardziej szczegółowo Badanie silnika asynchronicznego jednofazowego
Badanie silnika asynchronicznego jednofazowego Cel ćwiczenia Celem ćwiczenia jest poznanie budowy i zasady funkcjonowania silnika jednofazowego. W ramach ćwiczenia badane są zmiany wartości prądu rozruchowego Bardziej szczegółowo CZ STO WYST POWANIA WRODZONYCH WAD SERCA WYNOSI OK. 0,8-1,2 NA 1000 YWO URODZONYCH NOWORODKÓW
Wady wrodzone serca u dzieci - diagnostyka i leczenie przeznaczyniowe Zakład Radiologii Pediatrycznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny CZ STO WYST POWANIA WRODZONYCH WAD SERCA WYNOSI OK. 0,8-1,2 NA 1000 Bardziej szczegółowo L A K M A R. Rega³y DE LAKMAR
Rega³y DE LAKMAR Strona 2 I. KONSTRUKCJA REGA ÓW 7 1 2 8 3 4 1 5 6 Rys. 1. Rega³ przyœcienny: 1 noga, 2 ty³, 3 wspornik pó³ki, 4pó³ka, 5 stopka, 6 os³ona dolna, 7 zaœlepka, 8 os³ona górna 1 2 3 4 9 8 1 Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo Wrodzone wady serca u dorosłych. Część 2.
Wrodzone wady serca u dorosłych. Część 2. W tej części opisujemy zwężenie odpływu prawej i lewej komory, tetralogię Fallota i inne. 5. Przetrwały przewód tętniczy Nieprawidłowe połączeniem na poziomie Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo C5 - D4EB0FP0 - Informacje ogólne : Poduszki powietrzne INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE
Strona 1 z 7 INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE 1. Przedmowa Poduszka powietrzna niezależnie, czy czołowa, czy boczna, jest elementem wyposażenia, który uzupełnia ochronę jaką zapewnia pas bezpieczeństwa. Bardziej szczegółowo SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko
INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo Ból w klatce piersiowej - przyczyny. Ból dławicowy. Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej 2015-04-23. Ból w klatce piersiowej skąd pochodzi?
Ból w klatce piersiowej skąd pochodzi? Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 1. wnętrza klatki piersiowej Serca, aorty, tętnicy płucnej, śródpiersia Tchawicy, Bardziej szczegółowo Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki. Bardziej szczegółowo SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów Bardziej szczegółowo CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne
CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne Str. 1 typ T1001 2000mm 45mm 6mm Czujnik ogólnego przeznaczenia wykonany z giêtkiego przewodu igielitowego. Os³ona elementu pomiarowego zosta³a wykonana ze stali nierdzewnej. Bardziej szczegółowo Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te Bardziej szczegółowo Patofizjologia krążenia płodowego
Patofizjologia krążenia płodowego Krążenie płodowe w warunkach prawidłowych W łożysku dochodzi do wymiany gazów i składników odżywczych pomiędzy oboma krążeniami Nie dochodzi do mieszania się krwi w obrębie Bardziej szczegółowo Spis treści. Przedmowa Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi... 13
Spis treści Przedmowa................ 11 1. Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi.................. 13 Najważniejsze problemy diagnostyczne....... 13 Ból w klatce piersiowej........... 14 Ostry Bardziej szczegółowo ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R.
» WOJEWÓDZKI URZĄD STATYSTYCZNY W KATOWICACH ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. MARZEC. 1992 Opracowała mgr Małgorzata WIOUCH Celem opracowania jest przedstawienie poziomu timieralności Bardziej szczegółowo Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą.
Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą. Po pierwsze - notacja - trzymasz swoją kostkę w rękach? Widzisz ścianki, którymi można ruszać? Notacja to oznaczenie Bardziej szczegółowo Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych
Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja Bardziej szczegółowo OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI
OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI Szanowni Państwo, Rutynowe badanie okulistyczne wykazało u Pani/Pana obecność zaćmy, która powoduje zaburzenia widzenia w jednym lub Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY
Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport ATA System: Układ paliwowy OPCJONALNY 1) Zastosowanie Aby osiągnąć zadowalające efekty, procedury zawarte w niniejszym Bardziej szczegółowo XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013
2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania...
Zawartość Instalacja... 1 Konfiguracja... 2 Uruchomienie i praca z raportem... 4 Metody wyszukiwania... 6 Prezentacja wyników... 7 Wycenianie... 9 Wstęp Narzędzie ściśle współpracujące z raportem: Moduł Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo OCHRONA DRZEW NA TERENACH INWESTYCYJNYCH
OCHRONA DRZEW NA TERENACH INWESTYCYJNYCH Teren budowy jest miejscem, gdzie występują liczne zagrożenia dla żywotności i stanu sanitarnego drzew i krzewów w postaci bezpośrednich uszkodzeń mechanicznych Bardziej szczegółowo Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami
Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania Bardziej szczegółowo Fetal Alcohol Syndrome
Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39 Bardziej szczegółowo Kifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo Chirurgia wad lewego ujœcia ylnego
ROZDZIA 8 Chirurgia wad lewego ujœcia ylnego Janusz H. Skalski, Marian Zembala 8.1. Wstêp Wady wrodzone zastawki dwudzielnej (mitralnej) rzadko przybieraj¹ postaæ wady izolowanej, stanowi¹c 0,21 do 0,42% Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim
Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Warszawa, 16 maja 2016 r. Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie Bardziej szczegółowo 1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU
Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania Bardziej szczegółowo Zespó³ Fallota. Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyñski. 12.1. Wstêp i rys historyczny ROZDZIA 12
162 ROZDZIA 12 Zespó³ Fallota 12.1. Wstêp i rys historyczny Klasyczna definicja tetralogii Fallota pochodzi z 1888 roku a jej autor opisuje wrodzon¹ wadê serca, a w³aœciwie szerokie spektrum anatomiczne, Bardziej szczegółowo Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic
Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic www.fundacja.dandy-walker.org.pl Fundacja chorych na zespó³ Dandy-Walkera 64-100 Leszno ul. Bu³garska 5/10 tel./fax +48 65 520 02 33 mob. +48 662 015 362 fundacja@dandy-walker.org.pl Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.
Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia Bardziej szczegółowo Wrodzone wady serca u dorosłych
Wrodzone wady serca u dorosłych - rozpoznane po raz pierwszy w wieku dorosłym - wada mało zaawansowana w dzieciństwie - nie korygowana - wada po korekcji lub zabiegu paliatywnym w dzieciństwie - niewydolność Bardziej szczegółowo Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania Bardziej szczegółowo Warszawa, 08.01.2016 r.
Warszawa, 08.01.2016 r. INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z USŁUGI POWIADOMIENIA SMS W SYSTEMIE E25 BANKU BPS S.A. KRS 0000069229, NIP 896-00-01-959, kapitał zakładowy w wysokości 354 096 542,00 złotych, który został Bardziej szczegółowo KATALOG POLSKI PRODUCENT OBUWIA ZDROWOTNO-PROFILAKTYCZNEGO WYRÓB MEDYCZNY KLASY I
KATALOG POLSKI PRODUCENT OBUWIA ZDROWOTNO-PROFILAKTYCZNEGO WYRÓB MEDYCZNY KLASY I Zalety obuwia dzieciêcego profilaktyczno-zdrowotnego Wzmocnienie sklepienia pod³u nego stopy które podtrzymuje sklepienie, Bardziej szczegółowo WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13) Bardziej szczegółowo Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok TAVI Od początku XXI wieku rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia Bardziej szczegółowo Rozbudowa domu przedpogrzebowego na cmentarzu komunalnym w Bierutowie. Specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlanych - Okna i drzwi
SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT BUDOWLANYCH * * * OKNA I DRZWI 1 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1.1. Przedmiot ST Przedmiotem niniejszej części specyfikacji technicznej (ST) są wymagania dotyczące Bardziej szczegółowo 14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY
14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY Ruch jednostajny po okręgu Pole grawitacyjne Rozwiązania zadań należy zapisać w wyznaczonych miejscach pod treścią zadania Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem Bardziej szczegółowo Ogólna charakterystyka kontraktów terminowych
Jesteś tu: Bossa.pl Kurs giełdowy - Część 10 Ogólna charakterystyka kontraktów terminowych Kontrakt terminowy jest umową pomiędzy dwiema stronami, z których jedna zobowiązuje się do nabycia a druga do Bardziej szczegółowo Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu
Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu 1 Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu stosuje siê przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu bêd¹cego nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku objêtego umow¹ Bardziej szczegółowo Norma Krajów Rady Współpracy Zatoki Perskiej GS 993/1998 SASO 630 (GS 993) WYMOGI DOTYCZĄCE UBOJU ZWIERZĄT ZGODNIE Z ZASADAMI PRAWA ISLAMU
SASO 630 (GS 993) ICS: Data zatwierdzenia przez Radę Dyrektorów GSMO : 1419(H)-05-24 (1998-09-15) Data publikacji w Dzienniku Urzędowym : 1420(H)-02 20 (1999-06-04) Data wdrożenia niniejszych standardów Bardziej szczegółowo Lekcja 173, 174. Temat: Silniki indukcyjne i pierścieniowe.
Lekcja 173, 174 Temat: Silniki indukcyjne i pierścieniowe. Silnik elektryczny asynchroniczny jest maszyną elektryczną zmieniającą energię elektryczną w energię mechaniczną, w której wirnik obraca się z Bardziej szczegółowo Błędy fotografii akwarystycznej
Błędy fotografii akwarystycznej Błędy metody nr.2 Źle ustawiona lampa błyskowa na stopce - promień odbity zamiast biec pomiędzy lampą błyskową a aparatem trafił w obiektyw. Przy okazji widać ślady po związkach Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia. Bardziej szczegółowo Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania Bardziej szczegółowo PODNOŚNIK KANAŁOWY WWKR 2
Zastosowanie Dźwignik kanałowy, jeżdżący po obrzeżach kanału samochodowego, dzięki łatwości manewrowania poziomego (stosunkowo mały ciężar) i pionowego, znajduje szerokie zastosowanie w pracach obsługowo-naprawczych Bardziej szczegółowo ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik
ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo... Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo Ubytek przegrody miêdzykomorowej
136 ROZDZIA 10 Ubytek przegrody miêdzykomorowej Jacek J. Moll, Marek Kopala, Maciej Moll 10.1. Wprowadzenie Ubytek przegrody miêdzykomorowej (ang. Ventricular Septal Defect VSD) jest jedn¹ z najczêstszych Bardziej szczegółowo ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis)
ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) Łokieć golfisty - (zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej) Zespół bólowy tkanek miękkich położonych bocznie w stosunku Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo Układ krążenia część 2. Osłuchiwanie serca.
Układ krążenia część 2 Osłuchiwanie serca. Osłuchiwanie serca Osłuchiwanie serca miejsce osłuchiwania Miejsca osłuchiwania : Zastawka dwudzielna - V międzyżebrze palec przyśrodkowo od lewej linii środkowo- Bardziej szczegółowo Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny Bardziej szczegółowo REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH
REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie art. 42 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach Bardziej szczegółowo SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB
SERIA E93 CONIC FRINCTION CONIC 2 SERIA 93 SERIA 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB Podziałka Powierzchnia 30 mm Flush Grid Prześwit 47% Grubość Minimalny promień skrętu taśmy Układ napędowy Szerokość taśmy Bardziej szczegółowo Kardiologia. Aspekty kliniczne. Wskazania kliniczne
3 Kardiologia Aspekty kliniczne Wycinkowa echokardiografia jest idealnym narzędziem diagnostycznym do oceny zaburzeń kardiologicznych w stanach zagrożenia życia. Opierając się jedynie na wynikach badania Bardziej szczegółowo LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO
LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO 2 1. Cel ćwiczenia : Dokonać pomiaru zuŝycia tulei cylindrowej (cylindra) W wyniku opanowania treści ćwiczenia student Bardziej szczegółowo DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują Bardziej szczegółowo Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne
Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia Bardziej szczegółowo U M OWA DOTACJ I U M OWA DOTACJ I na dofinansowanie zadania pn.: zwanego dalej * zadaniem * zawarta w Olsztynie w dniu pomiędzy Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Bardziej szczegółowo Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły Bardziej szczegółowo Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów
Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie Bardziej szczegółowo Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej
Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej 1. Do wystawienia weksla in blanco umocowane są osoby, które w świetle ustawy, dokumentu założycielskiego i/lub odpisu Bardziej szczegółowo Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42
Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Anna Salata 0 1. Zaproponowanie strategii zarządzania środkami pieniężnymi. Celem zarządzania środkami pieniężnymi jest wyznaczenie Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.
Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny Bardziej szczegółowo PREFABRYKOWANE STUDNIE OPUSZCZANE Z ŻELBETU ŚREDNICACH NOMINALNYCH DN1500, DN2000, DN2500, DN3200 wg EN 1917 i DIN V 4034-1
PREFABRYKOWANE STUDNIE OPUSZCZANE Z ŻELBETU ŚREDNICACH NOMINALNYCH DN1500, DN2000, DN2500, DN3200 wg EN 1917 i DIN V 4034-1 DO UKŁADANIA RUROCIĄGÓW TECHNIKAMI BEZWYKOPOWYMI 1. Rodzaje konstrukcji 1.1. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.
UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO z dnia 31 marca 2014 r. w sprawie w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przodkowo. Bardziej szczegółowo NOWOŚCI Z ZAKRESU SYSTEMU SWR
System rur i kształtek wentylacyjnych SYSTEM KOMINUS SYSTEM RUR I KSZTAŁTEK WENTYLACYJNYCH SYSTEM KOMINUS SYSTEM RUR I KSZTAŁTEK WENTYLACYJNYCH IZOLOWANYCH IZOLACJA 30 MM SYSTEM KOMINUS CHARAKTERYSTYKA Bardziej szczegółowo - Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu Bardziej szczegółowo Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych
Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych PRACA W GODZINACH NADLICZBOWYCH ART. 151 1 K.P. Praca wykonywana ponad obowiązujące pracownika normy czasu pracy, a także praca wykonywana ponad przedłużony Bardziej szczegółowo Wady serca z przeciekiem lewo-prawym
Folia Cardiol. 2001, tom 8, supl. B Folia Cardiol. 2001, tom 8, supl. B, B6 B11 Copyright 2001 Via Medica ISSN 1507 4145 Wady serca z przeciekiem lewo-prawym Definicja. Wady, w których dochodzi do przecieku Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres