Source: http://docplayer.pl/4090884-Uwaga-formularz-wniosku-o-platnosc-nalezy-wypelnic-zgodnie-z-instrukcja-do-wniosku-o-platnosc.html
Timestamp: 2018-04-24 01:20:38
Legal References Found: ART. 56
 art. 11
 art. 75
 art. 16
 art. 3
 art. 3
 art. 3
 art. 25
 art. 58
 art. 59
 art. 38
 art. 38
 art. 58
 art. 59
 art. 38
 art. 38
 Art. 30
 Art. 30

Document Content:
1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-2/PROW Potwierdzenie przyjęcia wniosku /pieczęć/.. Data przyjęcia i podpis Uwaga. Formularz wniosku o płatność należy wypełnić zgodnie z instrukcją do wniosku o płatność I. IDENTYFIKACJA DZIAŁANIA, W RAMACH KTÓREGO BENEFICJENT SKŁADA WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Wniosek o płatność dotyczy realizacji operacji w działaniu: 1. Modernizacja gospodarstw rolnych Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju ) dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej 2) dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw objętym Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata PROW_ /12/01 Strona 1 z 15
2 II. IDENTYFIKACJA BENEFICJENTA ORAZ DANE FINANSOWE OPERACJI Osoba wiodąca (dotyczy Beneficjentów działania są osoby wspólnie wnioskujące) tak nie 1. Numer Identyfikacyjny 2. Dane identyfikacyjne Beneficjenta 2.1 Nazwisko/Nazwa 2.2 Pierwsze imię 2.3 Drugie imię 2.4 NIP * wypełnić jeżeli dotyczy - patrz instrukcja 3. Adres zamieszkania/adres siedziby/adres prowadzenia działalności 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina 3.4 Ulica 3.5 Nr domu 3.6 Nr lokalu 3.7 Miejscowość 3.8 Kod pocztowy 3.9 Poczta 3.10 Nr telefonu 3.11 Nr faksu 3.12 Adres 4. Adres do korespondencji 4.1 Województwo 4.2. Powiat 4.3. Gmina 4.4. Ulica 4.5. Nr domu 4.6. Nr lokalu 4.7. Miejscowość 4.8. Kod pocztowy 4.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 5. Dane pełnomocnika Beneficjenta 5.1 Nazwisko/Nazwa 5.2 Imię 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Województwo 5.5 Powiat 5.6 Gmina 5.7 Ulica 5.8 Nr domu 5.9 Nr lokalu 5.10 Miejscowość 5.11 Kod pocztowy 5.12 Poczta 5.13 Nr telefonu 5.14 Nr faksu 5.15 Adres 6. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 6.1 Nazwisko/Nazwa 6.2 Imię 6.3 Stanowisko/Funkcja 6.4 Nr telefonu 6.5 Nr faksu 6.6 Adres PROW_ /12/01 Strona 2 z 15
3 7. Kwota pomocy z umowy przyznana dla całej operacji (w zł) 8. Kwota pomocy z umowy przyznana dla danego etapu (w zł),, 9. Koszty kwalifikowalne realizacji operacji w zł (zaokrąglone do pełnych złotych "w dół") 10. Koszty niekwalifikowalne realizacji operacji w zł (zaokrąglone do pełnych złotych "w dół") 11. Wnioskowana kwota pomocy w zł (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku), III. OGÓLNE DANE 12. Nazwa Funduszu: Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich 13. Nazwa Programu Operacyjnego: Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Nazwa działania: 15. Nr umowy 16. Data zawarcia umowy Wniosek o płatność za okres: od do 18. Rodzaj płatności: pośrednia ostateczna 19. Wniosek składany jest przez osoby wspólnie wnioskujące (dotyczy działania 121) tak PROW_ /12/01 Strona 3 z 15
4 IV. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY KWALIFIKOWALNE Lp. Nr dokumentu Data wystawienia dokumentu (dd-mm-rrrr) NIP wystawcy dokumentu Nazwa towaru lub usługi lub pozycja na dokumencie Pozycja w zestawieniu rzeczowo - finansowym Data zapłaty (dd-mm-rrrr) Sposób zapłaty G/P/K Kwota dokumentu brutto Kwota dokumentu netto Kwota wydatków kwalifikowalnych RAZEM PROW_ /12/01 Strona 4 z 15
5 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU Mierniki rzeczowe Mierniki finansowe I Lp Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu jednostka ilość wg ilość wg (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) miary umowy rozliczenia etap wg umowy wg rozliczenia etapu odchylenia KOSZTY INWESTYCYJNE NIE OBJĘTE LEASINGIEM (Ki) A SUMA A B SUMA B PROW_ /12/01 Strona 5 z 15
6 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU. Mierniki rzeczowe Mierniki finansowe I Lp Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu jednostka ilość wg ilość wg (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) miary umowy rozliczenia etap wg umowy wg rozliczenia etapu odchylenia KOSZTY INWESTYCYJNE NIE OBJĘTE LEASINGIEM (Ki) SUMA SUMA. PROW_ /12/01 Strona 6 z 15
7 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU Mierniki rzeczowe Mierniki finansowe Lp Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) jednostka miary ilość wg umowy ilość wg rozliczenia etap wg umowy wg rozliczenia etapu odchylenia II KOSZTY INWESTYCYJNE OBJĘTE LEASINGIEM (Kl) SUMA II SUMA POSZCZEGÓLNYCH SUM ZADAŃ INWESTYCYJNYCH (Ki + Kl) III KOSZTY OGÓLNE (Ko) ORAZ UDZIELENIA GWARANCJI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 56 ROZPORZĄDZENIA NR 1974/2006 (G) * SUMA (Ko) + (G) IV SUMA KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH OPERACJI (Ki + Kl + Ko+ G) * koszty udzielenia gwarancji refundowane są jedynie w działaniu 126 "Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" PROW_ /12/01 Strona 7 z 15
8 VI. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ DLA DZIAŁAŃ INWESTYCYJNYCH PROW VI. 1. Część wspólna dla działań 121, 126, 311, 312, 413/311, 413/312. LP Nazwa załącznika Liczba 1 Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej - kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji 2 Dowody zapłaty - kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji 3 Pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego - jeżeli właściwy organ nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę lub nałożył taki obowiązek innymi decyzjami oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 4 Zawiadomienie właściwego organu o zakończeniu budowy złożone co najmniej 21 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania, jeżeli obowiązek taki wynika z przepisów prawa budowlanego lub właściwy organ nałożył taki obowiązek - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji wraz z: - Oświadczeniem beneficjenta, że w ciągu 21 dni od dnia zgłoszenia zakończenia robót, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał albo - Zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych będzie przedkładane przed upływem 21 dni oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 5 Pozwolenie wodnoprawne jeżeli dla robót wymagana była decyzja o zatwierdzeniu projektu prac geologicznych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 6 Protokoły odbioru robót lub protokoły montażu lub rozruchu maszyn i urządzeń (jeżeli dotyczy) albo oświadczenie Beneficjenta o poprawnym wykonaniu robót budowlanych lub montażu lub rozruchu z udziałem środków własnych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 7 Kosztorys powykonawczy sporządzony metodą kalkulacji uproszczonej lub szczegółowej w zależności od sposobu wykonywania robót budowlanych z podaniem podstawy wyceny oraz rysunki zamienne do projektu budowlanego, załączane do wniosku o płatność w przypadku, gdy: ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. 2010r. Nr 243 poz. 1623, z późn. zm.) lub - Beneficjent w trakcie realizacji robót budowlanych zmienił system ich wykonywania i nie wszystkie roboty budowlane w ramach operacji zostały zlecone do wykonania i jednocześnie nie zawarto wynikającego z tej zmiany aneksu do umowy; oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 8 Dowód rejestracyjny, jeżeli jest wymagany odrębnymi przepisami - dotyczy ciągników oraz środków transportu objętych współfinansowaniem - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot który wydał dokument lub notariusza. 9 Wydruk elektroniczny z dokumentacji księgowej, lub kopia z książki ewidencji środków trwałych w przypadku, gdy beneficjent prowadzi księgowość oryginał lub kopia potwierdzona przez beneficjenta 10 Informacja o numerze rachunku bankowego prowadzonego przez bank lub spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową, wskazująca numer rachunku bankowego Beneficjenta lub jego pełnomocnika, na który Agencja przekazuje środki finansowe w ramach pomocy wskazany w: - zaświadczeniu z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, wskazującym numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową, na który mają być przekazane środki finansowe - jeżeli dotyczy - oryginał (dołączony do pierwszego wniosku o płatność PROW_ /12/01 Strona 8 z 15
9 albo - umowie z bankiem lub spółdzielczą kasą oszczędnościowo-kredytową na prowadzenie rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczedniościowo-kredytową, lub jej części, pod warunkiem, że ta część będzie zawierać dane niezbędne do dokonania przelewu środków finansowych. W przypadku jeśli w ww. umowie będzie wyszczególniony więcej niż jeden numer rachunku bankowego, oświadczenie Beneficjenta, iż jest to rachunek, na który mają być przekazane środki finansowe - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji (dołączona do pierwszego wniosku o płatność). albo - innym dokumencie z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej świadczącym o aktualnym numerze rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowokredytową, pod warunkiem, że będzie on zawierał dane niezbędne do dokonania przelewu środków finansowych - jeżeli dotyczy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji (dołączony do pierwszego wniosku o płatność). albo - oświadczeniu Beneficjenta wskazującym na możliwość wypłaty środków finansowych w ramach pomocy na rachunek bankowy prowadzony w banku lub rachunek prowadzony w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, który został podany we wniosku o wpis do ewidencji producentów, złożonym zgodnie z przepisami art. 11 ust.3 pkt 5 ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r.o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz.U nr 10 poz. 76 z późn. zm.), w sytuacji, kiedy Beneficjent pobiera płatności bezpośrednie do gruntów rolnych - jeżeli dotyczy - oryginał (dołączany do pierwszego wniosku o płatność). albo - oświadczeniu Beneficjenta o innym numerze rachunku bankowego prowadzonego w banku lub rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na który mają być przekazane środki finansowe, w sytuacji, kiedy Beneficjent nie pobiera płatności bezpośrednich do gruntów rolnych - jeżeli dotyczy - oryginał (dołączony do pierwszego wniosku o płatność). 11 Umowy z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej jeżeli nazwa towaru lub usługi w przedstawionej fakturze lub dokumencie o równoważnej wartości dowodowej odnosi się do umów zawartych przez Beneficjenta lub nie pozwala na precyzyjne określenie kosztów kwalifikowalnych - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 12 Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczególnych pozycjach zestawienia rzeczowo finansowego z realizacji operacji, w przypadku, gdy koszty kwalifikowalne wzrosły o więcej niż 10% w stosunku do wartości zapisanych w zestawieniu rzeczowo-finansowym operacji, stanowiącym załącznik do umowy - oryginał 13 Wykaz działek, na których zrealizowana została operacja trwale związana z nieruchomością objęta wnioskiem o płatność - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał 14 Dokumenty celne (Jednolity Dokument Administracyjny SAD) zawierające stosowną adnotację celników przeprowadzających odprawę, jako potwierdzenie dopuszczenia towarów do obrotu dotyczy maszyn i urządzeń zakupionych w krajach nienależących do Unii Europejskiej - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji 15 Informacja dotycząca parametrów zakupionej maszyny/urządzenia na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 16 Pełnomocnictwo w przypadku, gdy zostało udzielone innej osobie niż podczas składania wniosku o przyznanie pomocy lub gdy zmienił się zakres poprzednio udzielonego pełnomocnictwa oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR 17 Umowa cesji wierzytelności - jeżeli dotyczy - oryginał. 18 Oświadczenie Beneficjenta o wyodrębnieniu osobnych kont albo korzystaniu z odpowiedniego kodu rachunkowego w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych w rozumieniu art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 277 z , str. 1, z późn. zm.), dla wszystkich transakcji związanych z operacją, jeżeli dotyczy oryginał 19 Zestawienie faktur lub równoważnych dokumentów księgowych, wypełnione przez Beneficjenta na formularzu opracowanym i udostępnionym przez Agencję, gdy na podstawie odrębnych przepisów Beneficjent nie jest obowiązany do prowadzenia ksiąg rachunkowych oryginał. Liczba załączników (ogółem) PROW_ /12/01 Strona 9 z 15
10 VI. 2. Część szczegółowa dla działania 121 "Modernizacja gospodarstw rolnych" objętego PROW LP Nazwa załącznika Liczba 1 Sprawozdanie z realizacji operacji (dołączone do wniosku o płatność ostateczną) - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 2 Zaświadczenie o spełnieniu minimalnych standardów co do higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie w zakresie objętym operacją - wystawione przez powiatowego lekarza weterynarii (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 3 Informacja o stanie przestrzegania wymagań ochrony środowiska wystawiona przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 4 Pozwolenie zintegrowane (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 5 Opinia powiatowego inspektora sanitarnego, co do zgodności z warunkami sanitarnymi określonymi przepisami Unii Europejskiej w zakresie objętym operacją (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 6 Dokument potwierdzający wysokość kwot (limitów) produkcji przyznanych Beneficjentowi na podstawie odrębnych przepisów - jeżeli operacja dotyczyła wzrostu produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 7 Dokumenty potwierdzające zaprzestanie produkcji mleka oraz zbycie posiadanej kwoty indywidualnej przed dniem złożenia wniosku o płatność albo pierwszego wniosku o płatność, w przypadku realizacji operacji dotyczącej priorytetu środki towarzyszące restrukturyzacji sektora mleczarskiego, o którym mowa w art. 16a ust. 1 lit. e rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 277 z , str. 1, z późn. zm.) - jeżeli dotyczy 8 Wycena wraz z opinią rzeczoznawcy określająca wartość rynkową zakupionych maszyn i urządzeń używanych oraz potwierdzająca, że są one sprawne oraz mają właściwości techniczne niezbędne do realizacji operacji i spełniają obowiązujące normy i standardy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 9 Oświadczenie sprzedającego, określające pochodzenie maszyn lub urządzeń używanych oraz potwierdzające, że: a) nie były one w dniu sprzedaży starsze niż 5 lat oraz b) nie zostały one wcześniej nabyte z wykorzystaniem środków pomocy krajowej lub pochodzących z Unii Europejskiej - oryginał. 10 Dokument potwierdzający, że maszyny lub urządzenia używane zostały zakupione od podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie sprzedaży takich maszyn lub urządzeń : a) Odpis z rejestru przesiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym dotyczący sprzedającego, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zakupu, potwierdzający prowadzenie przez sprzedającego działalności związanej ze sprzedażą maszyn lub urządzeń używanych, dołączany do wniosku w przypadku zakupu maszyn lub urządzeń używanych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub sprzedającego lub pracownika Agencji - jeśli dotyczy. b) W związku z utworzeniem i funkcjonowaniem Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej w odniesieniu do podmiotów podlegających wpisowi (dotyczy podmiotów od których zostały zakupione urządzenia lub maszyny używane), nie jest wymagane dostarczanie dokumentu potwierdzającego wykonywanywanie przez te podmioty działalności gospodarczej w zakresie sprzedaży takich maszyn lub urządzeń. Agencja zweryfikuje spełnienie tego kryterium w oparciu o bazę CEIDG. PROW_ /12/01 Strona 10 z 15
11 11 Wypis ze świadectwa oceny materiału szkółkarskiego lub dokument dostawcy w przypadku, gdy w krajowym rejestrze nie wpisano żadnej odmiany gatunku rośliny uprawnej, który wymieniony jest w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 26 czerwca 2003 r. o nasiennictwie (Dz.U r. Nr 41 poz. 271, z późn. zm.) a materiał szkółkarski wyprodukowany został w kategorii CAC - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 12 Oświadczenie Beneficjenta o założeniu sadu lub plantacji wieloletniej - jeżeli dotyczy - oryginał. 13 Inne załączniki jeśli dotyczy Liczba załączników (ogółem) PROW_ /12/01 Strona 11 z 15
12 VI. 3. Część szczegółowa dla działania 126 "Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" objętego PROW Sprawozdanie z realizacji operacji (dołączone do wniosku o płatność ostateczną) - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 2 Zaświadczenie o spełnieniu minimalnych standardów co do higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie w zakresie objętym operacją - wystawione przez powiatowego lekarza weterynarii (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 3 Informacja o stanie przestrzegania wymagań ochrony środowiska wystawiona przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 4 Pozwolenie zintegrowane (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 5 Opinia powiatowego inspektora sanitarnego, co do zgodności z warunkami sanitarnymi określonymi przepisami Unii Europejskiej w zakresie objętym operacją (w przypadku, gdy odrębne przepisy prawa określają, jakie warunki powinny być spełniane przy realizacji inwestycji objętej operacją) - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 6 Dokument potwierdzający wysokość kwot (limitów) produkcji przyznanych Beneficjentowi na podstawie odrębnych przepisów - jeżeli operacja dotyczyła wzrostu produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 7 Wypis ze świadectwa oceny materiału szkółkarskiego lub dokument dostawcy w przypadku, gdy w krajowym rejestrze nie wpisano żadnej odmiany gatunku rośliny uprawnej, który wymieniony jest w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 26 czerwca 2003 r. o nasiennictwie (Dz.U r. Nr 41 poz. 271, z późn. zm.) a materiał szkółkarski wyprodukowany został w kategorii CAC - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 8 Oświadczenie Beneficjenta o odtworzeniu sadu lub plantacji wieloletniej - jeżeli dotyczy - oryginał. 9 Polisy ubezpieczeniowe lub inne dokumenty potwierdzające objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych lub przepisach o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, inwestycji zrealizowanej w ramach działania od ryzyka wystąpienia szkód spowodowanych przez zdarzenia losowe wymienione w art. 3 ust. 2 pkt 2-11a ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. (Dz. U. Nr 150, poz 1249 z późn. zm.) o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, w związku z zaistnieniem których przyznano pomoc - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji; 10 Oświadczenie Beneficjenta o odszkodowaniach z tytułu ubezpieczenia budynków, budowli, maszyn lub urządzeń służących do produkcji rolnej, sadów lub plantacji wieloletnich lub stad podstawowych zwierząt gospodarskich, uszkodzonych bądź zniszczonych w wyniku zdarzeń losowych wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt 2-11a ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, od ryzyka wystąpienia takich okoliczności - na formularzu udostępnionym przez Agencję - oryginał. 11 Decyzje lub inne dokumenty wydane przez właściwe instytucje ubezpieczeniowe stanowiące o odmowie bądź wysokości wypłaconego lub przewidzianego do wypłaty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków, budowli, maszyn lub urządzeń służących do produkcji rolnej, sadów lub plantacji wieloletnich, lub stad podstawowych zwierząt gospodarskich, uszkodzonych lub zniszczonych w wyniku wystąpienia okoliczności wymienionych w 2 pkt 1 rozporządzenia MRiRW z dnia 13 września 2010 r. (Dz. U. Nr. 169, poz z póżn. zm.), od ryzyka wystąpienia takich okoliczności, dotyczące szkód spowodowanych przez zdarzenia losowe wymienione w art. 3 ust. 2 pkt 2-11a ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 12 Zaświadczenie hodowlane potwierdzające pochodzenie zwierząt należących do gatunków gospodarskich, osobników hodowlanych - w rozumieniu art. 25 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 2007 r. o organizacji hodowli i rozrodzie zwierząt gospodarskich (Dz. U. Nr 133, poz. 921, z późn. zm.), wydane przez podmiot prowadzący księgi zwierząt hodowlanych, albo rejestr zwierząt hodowlanych, w którym jest wpisane zwierzę - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji. 13 Inne załączniki jeśli dotyczy Liczba załączników (ogółem) PROW /12/01 Strona 12 z 15
13 VI. 4. Część szczegółowa dla działania 311 "Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej" oraz działania 413_311 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej", objętych PROW LP Nazwa załącznika Liczba 1 Zaświadczenie o wpisie do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązaną do prowadzenia odpowiedniego typu szkół i placówek publicznych albo kopia zezwolenia wydanego na podstawie art. 58 ust. 3 albo art. 59a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn.zm.), wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o płatność, dołączone do wniosku o płatność ostateczną - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. (dotyczy działalności podlegającej przepisom o systemie oświaty) W związku z utworzeniem i funkcjonowaniem Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej w odniesieniu do podmiotów podlegających właściwemu wpisowi, nie jest wymagane dostarczanie dokumentu potwierdzającego zarejestrowanie i prowadzenie działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD). Agencja zweryfikuje spełnienie tego kryterium w oparciu o bazę CEIDG. 2 Kopia wypisu z Ewidencji innych obiektów, o której mowa w art. 38 ust.3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U Nr 223, poz z późn. zm.) o usługach turystycznych dołączone do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjenta świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w innych obiektach, w których mogą być świadczone usługi hotelarskie - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 3 Decyzja określająca kategorię obiektu hotelarskiego, nadaną na podstawie art. 38 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2004, Nr 223, poz z późn. zm.) o usługach turystycznych dołączona do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjent świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w obiektach hotelarskich - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 4 Opinie i decyzje w zakresie wymagań weterynaryjnych, sanitarnych, ochrony środowiska, a także dotyczące warunków zdrowotnych żywności i żywienia oraz warunków ochrony zwierząt, jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego w odniesieniu do realizowanej operacji, dołączane do wniosku o płatność ostateczną - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 5 Inne pozwolenia lub licencje, niezbędne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (dołączane do pierwszego wniosku o płatność), jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 6 Inne załączniki - jeśli dotyczy Liczba załączników (ogółem) PROW_ /12/01 Strona 13 z 15
14 VI. 5. Część szczegółowa dla działania 312 "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw" oraz działania 413_312 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw", objętych PROW LP Nazwa załącznika Liczba 1 Decyzje wydane przez Powiatowego Lekarza Weterynarii - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 2 Opinie wydane przez Powiatowego Inspektora Sanitarnego - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 3 Zaświadczenie Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Roślin i Nasiennictwa - jeżeli dotyczy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 4 Informacje o spełnieniu wymagań w zakresie ochrony środowiska wydane przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska - jeżeli dotyczy - kopia potwierdzona za zgodnośc z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 5 Zaświadczenie o wpisie do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązaną do prowadzenia odpowiedniego typu szkół i placówek publicznych albo kopia zezwolenia wydanego na podstawie art. 58 ust. 3 albo art. 59a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn.zm.), wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o płatność, dołączone do pierwszego wniosku o płatność - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. (dotyczy działalności podlegającej przepisom o systemie oświaty) W związku z utworzeniem i funkcjonowaniem Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej w odniesieniu do podmiotów podlegających właściwemu wpisowi, nie jest wymagane dostarczanie dokumentu potwierdzającego zarejestrowanie i prowadzenie działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD). Agencja zweryfikuje spełnienie tego kryterium w oparciu o bazę CEIDG. 6 Kopia wypisu z Ewidencji innych obiektów, o której mowa w art. 38 ust.3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2004, Nr 223, poz. 2268, z późn. zm.) o usługach turystycznych, dołączona do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjent świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w innych obiektach, w których mogą być świadczone usługi hotelarskie - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 7 Decyzja określająca kategorię obiektu hotelarskiego, nadaną na podstawie art. 38 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2004, Nr 223, poz z późn. zm.) o usługach turystycznych dołączona do wniosku o płatność ostateczną - w przypadku, gdy w ramach prowadzonej działalności Beneficjent świadczy usługi polegające na udostępnianiu miejsc noclegowych w obiektach hotelarskich - kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 8 Opinie i decyzje w zakresie wymagań weterynaryjnych, sanitarnych, ochrony środowiska, a także dotyczące warunków zdrowotnych żywności i żywienia oraz warunków ochrony zwierząt, jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego w odniesieniu do realizowanej operacji, dołączone do wniosku o płatność ostateczną - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 9 Inne pozwolenia lub licencje, niezbędne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (dołączone do pierwszego wniosku o płatność), jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji, podmiot, który wydał dokument lub notariusza. 10 Odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o płatność, dołączany do pierwszego wniosku o płatność w przypadku Beneficjentów będących osobami prawnymi i jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika Agencji - jeśli dotyczy. 11 Umowy o pracę z pracownikami (dla etatów powstałych w wyniku realizacji operacji) - kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika Agencji. 12 Zgłoszenie do ubezpieczeń ZUS ZUA (dla etatów powstałych w wyniku realizacji operacji) - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub ZUS lub pracownika Agencji. 13 Deklaracje ZUS DRA (wraz z załącznikami ZUS RCA (RCX), ZUS RSA, ZUS RZA) - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta lub ZUS lub pracownika Agencji. 14 Inne załączniki - jeśli dotyczy Liczba załączników (ogółem) PROW_ /12/01 Strona 14 z 15
15 VII.OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Imię i nazwisko wpisują tylko Beneficjenci, którymi są osoby wspólne wnioskujące w ramach działania 121 imię i nazwisko Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku o płatność oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Oświadczam, że operacja określona niniejszym wnioskiem o płatność nie była finansowana z innych środków publicznych i na jej realizację nie będą wykorzystane inne środki publiczne. Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku gdy kwota pomocy wpisana we wniosku o płatność będzie przekraczała kwotę pomocy wynikającą z prawidłowo poniesionych kosztów (obliczoną po weryfikacji wniosku o płatność) o więcej niż 3%, Agencja zastosuje zmniejszenie zgodnie z przepisami wspólnotowymi*. Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych deklaracji, daną operację wyklucza się ze wsparcia EFRROW i odzyskuje się wszystkie kwoty, które już zostały wypłacone na tę operację wraz z należnymi odsetkami oraz, że zostanę wykluczony z otrzymywania wsparcia w ramach tego samego działania w roku kalendarzowym w którym dokonano ustalenia, oraz w następnym roku kalendarzowym**. Przyjmuję do wiadomości, iż: a) b) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w celu przyznania pomocy finansowej i płatności w ramach działania, z którego Beneficjent ubiegał się o wsparcie składając wniosek o przyznanie pomocy, przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. 6. Przyjmuję do wiadomości, że dane Beneficjenta mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. 7. Przyjmuję do wiadomości, że przyznana Beneficjentowi kwota płatności z tytułu przyznanej pomocy w ramach działania, z którego Beneficjent ubiegał się o wsparcie składając wniosek o przyznanie pomocy, zostanie opublikowana na stronie internetowej MRiRW*** (data) (podpis Beneficjenta/osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika Beneficjenta) * Art. 30 ust. 1 rozporządzenia Komisji (UE) nr 65/2011 z dnia 27 stycznia 2011 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 w odniesieniu do wprowadzenia procedur kontroli oraz do zasady wzajemnej zgodności w zakresie środków wsparcia rozwoju obszarów wiejskich (Dz. Urz. L 25 z r., str. 8) ** Art. 30 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 65/2011 z dnia 27 stycznia 2011 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 w odniesieniu do wprowadzenia procedur kontroli oraz do zasady wzajemnej zgodności w zakresie środków wsparcia rozwoju obszarów wiejskich (Dz. Urz. L 25 z r., str. 8) *** dotyczy Beneficjentów niebędących osobami fizycznymi PROW_ /12/01 Strona 15 z 15