Source: http://docplayer.pl/14399618-Wzor-1-regionalny-program-operacyjny-wojewodztwa-malopolskiego-2014-2020-wniosek-o-dofinansowanie-projektu-numer-projektu-rpmp-08-04-02-12.html
Timestamp: 2017-11-24 04:35:53
Legal References Found: art. 297
 art. 7
 art. 37
 art. 37
 art. 37
 art. 207
 art. 2
 art. 9
 art. 5
 art. 65
 art. 7
 art. 2
 art. 3
 art. 33
 art. 3
 art. 33

Document Content:
Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP - PDF
Download "Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020. Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP.08.04.02-12-..."
1 Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /5 wersja: efs_.0 Suma kontrolna:... Wzór Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego Wniosek o dofinansowanie projektu Numer projektu: RPMP /5 Numer naboru: RPMP IP /5 A. OPIS WNIOSKODAWCY A. Dane Wnioskodawcy. Nazwa Wnioskodawcy 2. Forma prawna 3. Forma własności 4. Typ Wnioskodawcy 5. NIP 6. REGON A.2 Adres siedziby. Wnioskodawca z zagranicy 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Formularz wniosku o dofinansowanie w e-rpo może się nieznacznie różnić.
2 6. Kod pocztowy 7. Ulica 8. Numer budynku 9. Numer lokalu 0. Numer telefonu. Numer faksu 2. Adres poczty elektronicznej A.3 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji (jeżeli inne niż dane podane w pkt. A.2). Wnioskodawca z zagranicy 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość 6. Kod pocztowy 7. Ulica 8. Numer budynku 9. Numer lokalu 0. Numer telefonu. Numer faksu 2. Adres poczty elektronicznej A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu 2. Imię i nazwisko 2. Numer telefonu 3. Adres poczty elektronicznej A.5 Osoba uprawniona do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Wnioskodawcy 3. Imię i nazwisko 2. Stanowisko 2 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj osobę. 3 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj osobę. 2
10 CROSS-FINANCING ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH WYDATKI PONIESIONE POZA UE WKŁAD RZECZOWY J. ANALIZA RYZYKA Nie dotyczy J. Analiza jakościowa ryzyka 20 L.p. Wskaźnik 2 Ryzyko związane z realizacją projektu oraz jego eksploatacją Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka Uzasadnienie wskazujące na: możliwe sposoby minimalizacji ryzyka w przypadku ich wystąpienia, przeciwdziałaniu ryzyku K. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczenia. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy Kodeks karny (Dz. U. z 997 r. nr 88 poz. 553 ze zm.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. 2. Oświadczam, że jestem uprawniony/-a do reprezentowania Wnioskodawcy i Partnerów (jeśli dotyczy) w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. 3. Oświadczam, że podmioty, które reprezentuję (Wnioskodawca oraz Partnerzy - jeśli dotyczy) nie zalegają z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami. 20 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj analizę. 0
11 4. Oświadczam, że jestem świadomy/-a praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu, opisanych za pomocą wskaźników, zgodnie z kryteriami wyboru, a w przypadku efektów zrealizowanych w ramach finansowania krzyżowego (crossfinancingu) do ich utrzymania w okresie 5 / 3 lat od płatności końcowej. Dodatkowo oświadczam, że znana jest mi treść art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 303/203 z dnia 7 grudnia 203 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) określającego zasady zwrotu środków w przypadku braku zachowania trwałości projektu. 5. Oświadczam, że znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 204 r. poz. 46, z późn. zm.), tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej Wojewodzkiego Urzędu Pracy w Krakowie, stronie internetowej RPO WM oraz Portalu Funduszy Europejskich informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje przedstawiane przez Wnioskodawcę oraz Partnerów (jeśli dotyczy) będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 200 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 204 r. poz. 782, z późn. zm.). 6. Oświadczam, że znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 204 r. poz. 46, z późn. zm.), tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej RPO WM oraz Portalu Funduszy Europejskich informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje przedstawiane przez Wnioskodawcę oraz Partnerów (jeśli dotyczy) będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 200 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 204 r. poz. 782, z późn. zm.). 7. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WM , w szczególności w zakresie opisu Działania, którego dotyczy konkurs oraz kryteriów wyboru projektu, a także z Podręcznikiem kwalifikowania wydatków objętych dofinansowaniem w ramach RPO WM oraz z Regulaminem konkursu i akceptują postanowienia w nim zawarte. 8. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się z się z warunkami umowy o dofinansowanie/ decyzji o dofinansowaniu projektu, (której wzór został opublikowany wraz z ogłoszeniem konkursu), oraz przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie, wydatki poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem, będą podlegały dofinansowaniu na zasadach w niej określonych. 9. Oświadczam, że przedmiotowy projekt, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał w przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł finansowania, w tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych, współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski Fundusz Społeczny), Funduszu Spójności, Europejskiego
12 Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego. 0. Oświadczam, że zgodnie z art. 37 ust. 3 pkt. ) ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 204 r. poz. 46, z późn. zm.) oraz na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 203 r. poz. 885, z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie są wykluczeni z możliwości otrzymania dofinansowania.. Oświadczam, że na podstawie z art. 2 ust. pkt. ustawy z dnia 5 czerwca 202 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 202 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 204 r. poz. 47, z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie mają zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 203 poz. 885, z późn. zm.). 2. Oświadczam, że przedmiotowy projekt nie został zakończony zgodnie z art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 303/203 z dnia 7 grudnia 203 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.). 3. Oświadczam, że realizacja projektu nie została rozpoczęta przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie. 4. Oświadczam, że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) przestrzegali obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 25 ust. 3 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 303/203 z dnia 7 grudnia 203 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) ). 5. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 7 (trwałość operacji) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 303/203 z dnia 7 grudnia 203 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. 6. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiegają się Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli nie dotyczy), są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego/rozporządzenia. 7. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) wyrażają zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny oraz wyrażają zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) wnioskują o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 2
13 ust. 4 ustawy z dnia 6 kwietnia 993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U r. nr 53 poz. 503 z późn. zm.) zawartych w przedmiotowym wniosku. 9. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się z Regulaminem korzystania z systemu e-rpo oraz akceptują jego zasady. 20. Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pośrednictwem Systemu e-rpo, jak też na adres elektroniczny wskazany w pkt A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu. 2. Przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-rpo będzie przekazywana na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy e- mail. 22. Poświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku przedłożone przeze mnie w formie elektronicznej za pomocą systemu e-rpo są zgodne z oryginałem. Oświadczenia dla Wnioskodawców, którzy kwalifikują VAT 23. Oświadczam, że w chwili składania wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie mają prawnej możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona we wniosku o dofinansowanie jako koszt kwalifikowany. Dodatkowo, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie o wystąpieniu prawnej możliwości odzyskania podatku VAT oraz do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku w przyszłości, w tym w okresie trwałości Projektu. 24. Oświadczam, że w chwili składania wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie mają prawnej możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona we wniosku o dofinansowanie jako koszt kwalifikowany. Dodatkowo, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania IZ RPO WM o wystąpieniu prawnej możliwości odzyskania podatku VAT oraz do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku w przyszłości, w tym w okresie trwałości Projektu. Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie projektu realizowanego w partnerstwie 25. Oświadczam, że jako podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 203 r., poz. 907, z późn. zm.) dokonałem wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych zgodnie z art. 33 ust. 2 i 3 ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 204 r. poz. 46, z późn. zm.) - dot. projektów partnerskich, w których liderem jest podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 203 r., poz. 907, z późn. zm.). 26. Oświadczam, że porozumienie lub umowa o partnerstwie nie została lub nie zostanie zawarta pomiędzy podmiotami, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 204 r. poz. 46, z późn. zm.). 27. Oświadczam, że treść przedstawionego wniosku o dofinansowanie jest znana Partnerom 3
14 i została przez nich zaakceptowana. L. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU 2 Zadanie nr II III IV I II Etap nr.. Etap nr 2.. Zadanie nr II III II III II Etap nr.. Etap nr 2.. M. UZASADNIENIE KOSZTÓW M. Uzasadnienie kosztów M.. Uzasadnienie zlecenia usług merytorycznych w projekcie M..2 Uzasadnienie dla cross-financingu M..3 Uzasadnienie sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych M..4 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE 2 W systemie e RPO lata zaczytują się na podstawie punktu D.. Okresu realizacji projektu. 22 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj/usuń etap. 23 J.w. 4
15 M..5 Uzasadnienie dla kwalifikowalności VAT M..6 Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu M..7 Uzasadnienie poszczególnych wydatków wskazanych w szczegółowym budżecie M.2 Uzasadnienie wkładu własnego M.2. Metodologia wyliczenia wkładu własnego (w ramach kosztów bezpośrednich i kosztów pośrednich) 5
Załącznik nr 1 do Regulaminu przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie pozakonkursowym. NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana)
Załącznik nr 1 do Regulaminu przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie pozakonkursowym NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana) Wniosek o dofinansowanie w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP.07.01.01-IZ.00-12-002/15 NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana) Wniosek o dofinansowanie w ramach MAŁOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO