Source: http://docplayer.pl/898118-O-obowiazku-lekarza-poinformowania-pacjenta-i-zgodzie-pacjenta-na-zabieg.html
Timestamp: 2018-02-25 18:42:00
Legal References Found: art. 19
 art. 19
 art. 31
 art. 19
de lege lata
 art. 358
 art. 361
 art. 446
 art. 448
 art. 19
 art. 445
 art. 448
 art. 445
 art. 18
 art. 448
 art. 19
 art. 448
 art. 192
 art. 26
 art. 33
 art. 33
 art. 33
 art. 26
 art. 192
 art. 58
 art. 192
 art. 192
 art. 448
 art. 18
 art. 448
 art. 192

Document Content:
O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE PACJENTA NA ZABIEG* - PDF
O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE PACJENTA NA ZABIEG*
Download "O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE PACJENTA NA ZABIEG*"
1 STUDIA IURIDICA XXXIX/2001 Adam Górski O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE PACJENTA NA ZABIEG* WSTĘP Prawo pacjenta do informacji o stanie zdrowia jest jego podstawowym uprawnieniem, zapewniającym mu podmiotowe traktowanie oraz należytą współpracę z lekarzem w procesie leczenia. Ma ono swoje źródło w systemie praw człowieka oraz gwarancje w unormowaniach różnych dziedzin prawa. Prawo to ma w założeniu chronić człowieka w sytuacji, kiedy musi on znosić skutki autorytatywnych 1 decyzji personelu medycznego, nawet jeśli, zgodnie z treścią przysięgi Hipokratesa, lekarz kieruje się wyłącznie dobrem chorego. Wydaje się, że niewiele jest w demokratycznym państwie instytucji, gdzie prawa człowieka byłyby tak dalece narażone na naruszenia, jak w szpitalu i innych placówkach służby zdrowia. Ma na to wpływ wiele czynników: od poczucia niemocy i niepewności, które towarzyszy pacjentowi w konfrontacji z tajemnicą choroby i śmierci, po zakorzenione głęboko w świadomości lekarzy przekonanie, że to raczej oni wiedzą lepiej, czego pacjent powinien chcieć. Co więcej, dysponują oni ogromną, choć często również fragmentaryczną, specjalistyczną wiedzą, w małym tylko stopniu dostępną pacjentowi. Stąd bierze się przekonanie, że wiedza ta całkowicie tłumaczy paternalistyczny stosunek i wyłącza autonomię woli człowieka pacjenta. Tymczasem nasz system prawny z Konstytucją na czele stawia na pierwszym miejscu ochronę wolności jednostki, która jest tym ważniejsza, im większa jest, tak jak w tym przypadku, groźba jej naruszenia. * Autor jest asystentem w Zakładzie Prawa Karnego Wydziału Prawa Uniwersytetu w Białymstoku. Kierownik: Prof. dr hab. Piotr Hofmański. Artykuł przygotowano na podstawie pracy magisterskiej obronionej w Katedrze Prawa Karnego na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. 1 Prawo nie stworzyło normatywnej definicji pacjenta, jednak na podstawie poszczególnych przepisów oraz dokumentów międzynarodowych przyjmuje się, że jest to osoba, zdrowa lub chora, która jest beneficjentem usług placówek służby zdrowia. Oczywiste jest jednak, że zwłaszcza osoba chora może mieć prawo do informacji o swoim stanie zdrowia i domagać się sądownie rekompensaty w razie złamania obowiązku informowania w jakiejkolwiek formie, oczywiście przy spełnieniu innych przesłanek przewidzianych w prawie cywilnym dla odszkodowania lub zadośćuczynienia.
2 84 ADAM GÓRSKI W omawianej kwestii mamy do czynienia z typowym konfliktem wartości, dylematem etycznym, który musi znaleźć kompromisowe rozwiązania w prawie. W rzeczywistości bowiem pacjent nie jest tylko człowiekiem cierpiącym (homo patiens) ani też tylko konsumentem świadczeń medycznych. Te dwie postawy dadzą się pogodzić tylko częściowo. Podobnie, nie ma prostej odpowiedzi na pytanie: do jakiego stopnia informować pacjenta o jego stanie zdrowia i jak to robić? Trywialne, ale prawdziwe jest stwierdzenie, iż racje są po obu stronach. W omawianej tu sytuacji faktycznej prawo styka się z etyką, stąd wyjaśnienia wymagają pewne pojęcia wspólne dla tych dwóch dziedzin. Pojęciem kluczowym jest paternalizm. Chodzi tu o sytuację, a raczej postawę, kiedy to, kierując się subiektywnie rozumianym dobrem pacjenta, podejmuje się za niego decyzje, będąc przekonanym o tym, że lekarz wie lepiej. Bioetycy wyodrębniają dwie postacie paternalizmu: mocny i słaby. Z tym drugim mamy do czynienia, jeśli jest on motywowany chęcią zapobieżenia złu człowieka, który z różnych względów sam woli powziąć nie może, choćby z powodu upośledzenia umysłowego czy choroby psychicznej. Tego rodzaju paternalizm ma swoje odbicie w sposobie regulacji obowiązku informowania osób, które bądź same nie mogą wyrazić woli, gdyż są (według prawa) zbyt młode, by samodzielnie dysponować informacją o stanie zdrowia, bądź też, ze względu na swój stan somatyczny, nie są w stanie same decydować. Paternalizm w wersji mocnej jest postępowaniem, które podejmuje się niezależnie od tego, czy pacjent jest w stanie decydować w sposób świadomy, dobrowolny i autonomiczny. Nie można jednak stwierdzić, iż każda forma mocnego 2 paternalizmu jest karygodna. Sytuacje, w których mocny paternalizm byłby do- 3 puszczalny, określają bioetycy L. Beauchamp i James F. Childress ; występują one, gdy: pacjentowi grozi poważne niebezpieczeństwo, któremu można zapobiec, działanie paternalistyczne najprawdopodobniej zapobiegnie krzywdzie, spodziewane dobro przewyższy zło, jakie wyrządzi się pacjentowi przez ograniczenie jego swobody, spośród wszelkich możliwych działań wybrane zostanie to, które w najmniejszym stopniu narusza autonomię pacjenta. Z prawnymi aspektami informowania pacjenta wiąże się pojęcie świadomej zgody, bardzo ważne dla niniejszego opracowania. W wielu krajach urosło ono do rangi prawa podmiotowego bądź to przez legislację, bądź, jak w krajach anglosaskich przez judykaturę. W Stanach Zjednoczonych mniej więcej trzydzieści lat temu sądy, wspierane przez doktrynę prawniczą, stworzyły koncepcję świadomej ( objaśnionej ) zgody (informed consent to therapy). W kraju tym świadoma zgoda jest nie tylko (choć przede wszystkim) obowiązkiem prawnym. Jest to również 2 W swojej pracy na ten temat Małgorzata Siekaczyńska podaje przykład pielęgniarek, które wbrew woli, ale dla dobra pacjenta, wyciągają pacjentów pooperacyjnych z łóżka. Podobne przypadki mają miejsce na oddziałach rehabilitacji medycznej. M. Siekaczyńska, Dylematy moralne w praktyce medycznej. Nieujawnianie informacji jako forma mocnego paternalizmu, Studencki Kwartalnik Naukowy Rubikon 1999, nr 1(4). 3 L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, Warszawa 1996, s. 290.
3 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE instytucja głęboko zakorzeniona w kulturze i charakterze tego kraju. Jest ona bowiem oparta na zdolności jednostki do wyznaczania sobie właściwych celów oraz podejmowania wyborów i decyzji na własny rachunek i odpowiedzialność. Dodajmy, że wielkie znaczenie dla formowania się koncepcji świadomej zgody miały ustawy norymberskie. Mówiły one nie tyle o informacji o stanie zdrowia, co o informowaniu o eksperymencie medycznym, jednak duch tych ustaw został podchwycony przez sądy amerykańskie w wyrokach dotyczących świadomej zgody. Kolejnym pojęciem o podstawowym znaczeniu dla tego opracowania jest przywilej terapeutyczny. Oznacza on możliwość zatajenia przed pacjentem pewnych faktów dotyczących diagnozy i proponowanej terapii. W obecnym stanie prawnym przywilej terapeutyczny zawsze jest ograniczony wyraźnym żądaniem pacjenta, który chce ujawnienia informacji o stanie zdrowia. W żadnej dotychczasowej ustawie dotyczącej obowiązku informacji obowiązek ów nie był uregulowany tak szeroko. Nigdzie też wcześniej nie zaznaczono, iż pacjent ma również prawo do bycia nie poinformowanym o stanie zdrowia. Warto tu też podkreślić, że obowiązek informowania o stanie zdrowia, proponowanych metodach diagnostycznych i terapeutycznych oraz ewentualnie o eksperymencie medycznym jest jakąś częścią szeroko ujętego pojęcia tajemnicy lekarskiej. Niektórzy autorzy uważają, iż tajemnicę lekarską należy traktować wąsko, 4 zaś kwestia informacji stanowi odrębny problem. Mimo wszystko obie te kwestie często wzajemnie się przenikają. Jest tak w przypadku informowania osób trzecich w razie niemożności świadomego przyjęcia przez pacjenta informacji z jednego z powodów, o których pisałem wyżej. Jak wynika z powyższej definicji, zgoda na jakiekolwiek czynności lecznicze, a nawet na przyjęcie do szpitala, wiąże się zawsze z objaśnieniem, a więc informacją; ilekroć mamy do czynienia ze zgodą, powinna ona być poprzedzona informacją o proponowanym działaniu. Tylko wówczas zakres zgody równa się zakresowi informacji o proponowanym działaniu. Dowodzi tego również praktyka sądowa. W orzeczeniu Sądu Najwyższego z 27 lutego 1974 r. stwierdzono, że Jeśli skutki zabiegu operacyjnego są do przewidzenia, a przed jego dokonaniem pacjent nie został poinformowany, to brak pouczenia pacjenta o normalnych następstwach nie wyłącza odpowiedzialności za wyrządzoną szkodę z powołaniem się na wyrażoną uprzednio przez pacjenta zgodę. Jest to istotne, ponieważ o ile trudno 5 wyobrazić sobie penalizację uchybienia obowiązkowi informacji, o tyle istnieje penalizacja uchybienia obowiązku zgody. Informacja, nie będąc dobrem bezpośrednio chronionym przez prawo karne, jest i dla tej gałęzi prawa niezwykle istotna, gdyż stanowi nieodłączny komponent zgody. Pacjentowi, którego prawo do informacji zostało naruszone, służą różne środki prawne, pozwalające mu na uzyskanie pieniężnej rekompensaty za uszczerbek 4 Tak M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1977, s O zakresie tajemnicy lekarskiej wyczerpująco pisze G. Rejman (Tajemnica lekarska, <Studia Iuridica> 1996, nr 31, s. 147 i n.). 5 Za: M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 1998, s. 109.
4 86 ADAM GÓRSKI w majątku lub straty moralne w ten sposób poczynione. Możliwość taką dają mu 6 przepisy kodeksu cywilnego oraz art. 19a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej 7 (dalej u. o z.o.z.). INFORMOWANIE I ZGODA W UJĘCIU HISTORYCZNYM I WSPÓŁCZESNYM Obowiązek informowania chorego tak jak jest on uregulowany prawnie dzisiaj kształtował się przez wiele lat. Jest on wynikiem wzrostu wiedzy medycznej oraz świadomości pacjentów. W tej ostatniej kwestii niemałą rolę odegrała idea praw człowieka i walka o jej urzeczywistnienie. Prawo do informacji przeszło ewolucję, którą dobrze oddaje treść starych kodeksów deontologicznych, jak choćby tego 8 z 1884 r., który stanowił, że należy uprzedzać otaczających chorego o grożącym mu niebezpieczeństwie, samego zaś chorego...o ile podobna oszczędzać. Ten paternalistyczny pogląd pojawiał się we wszystkich ówczesnych wypowiedziach doktryny oraz samych lekarzy, by przytoczyć tu słowa słynnego filozofa i jednocześnie lekarza, Karla Jaspersa:...żądać prawdy może tylko ten chory, który może 9 prawdę znieść. Minęło wiele lat, zanim informację o stanie zdrowia zaczęto traktować jako coś należącego do samego chorego, a więc stanowiącego jego prawo. Przyjęty w 1907 r. na zjeździe we Lwowie Kodeks Deontologii Lekarskiej stwierdzał, że...lekarz ma obowiązek powiadamiania rodziny lub otoczenia chorego o niebezpieczeństwie życia, a w razie potrzeby samego chorego. Jednakże 10 już w takim samym kodeksie z 1935 r. nie wspomniano o obowiązku zawiadamiania w razie potrzeby chorego, a tylko o zawiadamianiu rodziny i otoczenia o niebezpieczeństwie życia chorego. Przekraczając próg szpitala, chory traktowany był przez długie lata jak niezdolny do przyjęcia informacji o swoich dolegliwościach, stawał się człowiekiem cierpiącym, traktowanym na ogół jako przedmiot, nie zaś jako podmiot postępowania leczniczego. Taki stan trwał, przynajmniej w wymiarze prawnym, przez cały okres Drugiej Rzeczypospolitej. Mimo to w owym okresie Sąd Najwyższy uznawał istnienie obowiązku uprzedzania chorego 11 o wszystkich skutkach zabiegu, co zresztą zostało skrytykowane przez doktrynę. Sytuacja zmieniła się nieznacznie na korzyść chorego w okresie powojennym, nie tyle jednak za sprawą ustawodawstwa, co niektórych orzeczeń i głosów doktryny. 6 Dz.U. z 1964 r., nr 16, poz. 93 z późn. zm. 7 Dz.U. z 1991 r., nr 91, poz. 408 z późn. zm. 8 Zbiory praw i obowiązków lekarzy, przyjęte przez Warszawskie Towarzystwo Lekarskie w 1884 roku; za: M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s K. Jaspers, Philosophie und Welt, za: M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s Krytycznie wypowiada się o tym poglądzie B. Wertheim (Kilka uwag o odpowiedzialności cywilnej lekarzy, Palestra 1936, nr 4-5.
5 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE W 1946 r. Sąd Najwyższy orzekł w sprawie eksperymentalnego leczenia chorego iperytem, że...należało pouczyć o tym wszystkim szczegółowo, a gdy tego zaniechano, uzasadniona jest odpowiedzialność cywilna pozwanych za wszelkie ujemne 12 skutki wynikłe u powoda z eksperymentalnego leczenia. Obiecujące były także głosy niektórych przedstawicieli środowiska lekarskiego. Chodzi tu o projekt kodeksu deontologicznego autorstwa Tadeusza Kielanowskiego z 1959 r. Stwierdzał on, że...lekarz obowiązany jest mówić choremu prawdę o proponowanym leczeniu i rokowaniu, stwierdzając jednak jednocześnie, że rokowania niepomyślne wolno 13 zataić. Jednakże prawny obowiązek informowania pacjenta ograniczono do informowania o zabiegu operacyjnym, w celu uzyskania zgody, co nakazywała ustawa o zawodzie lekarza z 1950 r. 14 Powtarzały to również Zasady deontologiczno-etyczne Polskiego Towarzystwa Lekarskiego z 1967 r. Dodawano w nich przy tym, że...jeśli chodzi o zabiegi operacyjne i metody kryjące w sobie duże ryzyko, zaleca się szczególną staranność 15 i ostrożność. Zasady stanowiły dalej, że informowanie chorego o jego stanie zdrowia poza przypadkiem koniecznej zgody przy zabiegu operacyjnym,...zależy od uznania lekarza, mającego na względzie najszerzej pojęte dobro chorego. Na szczęście praktyka lekarska i sądowa rozszerzyła dość szybko obowiązek zgody na inne działania lecznicze, o charakterze inwazyjnym, np. badania kontrastowe, co oznaczało jednoczesne rozszerzenie również obowiązku informacji. Dopiero jednak ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej zadekretowała to uprawnienie w sposób wyraźny, stanowiąc w art. 19 pkt 3, że...pacjent ma prawo do uzyskania informacji o stanie zdrowia. Lakoniczność i kategoryczność tego sformułowania uzasadnia stwierdzenie, że ustawodawca nie przewidział w tym zakresie żadnego wyjątku czy odstępstwa od ustalonej w tym przepisie zasady. Oznacza to, że na gruncie tej ustawy lekarz miał obowiązek przekazać pacjentowi całą prawdę o jego stanie zdrowia, choćby była ona najbardziej dramatyczna. To bardzo radykalne rozwiązanie ustawowe było w praktyce łagodzone powoływaniem 16 się na mniej rygorystyczne postanowienia Kodeksu Etyki Lekarskiej. Artykuł 17 tego Kodeksu, w obowiązującej obecnie wersji, uchwalonej przez III Krajowy Zjazd Lekarzy w grudniu 1993 r., stanowi co następuje: W razie niepomyślnej prognozy dla chorego, powinien on być o niej poinformowany z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i niepomyślnym rokowaniu może nie zostać pacjentowi przekazana tylko w wypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienia chorego lub inne niekorzystne następstwa dla zdrowia pacjenta, jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji. W ten sposób wytworzyła się niedopuszczalna z punktu wi- 12 Za: M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s Projekt kodeksu deontologicznego Tadeusza Kielanowskiego z roku 1959, za: tamże, s Dz.U. z 1950 r., nr 50, poz. 458, z późn. zm. 15 Za: M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s Kodeks Etyki Lekarskiej, uchwalony przez III Krajowy Zjazd Lekarzy w 1993 r. A. Gubiński, Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz, Warszawa 1994.
6 88 ADAM GÓRSKI dzenia praworządności sytuacja pewnej sprzeczności postanowień Kodeksu z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r. Sprzeczność tę usunęła nowa ustawa 17 o zawodzie lekarza z 5 grudnia 1996 r. (dalej u. o z. l.), stanowiąc w art. 31, że...lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu [...] W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeśli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich wypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji. Prawo polskie dopuszcza więc możliwość zatajenia pewnych faktów, jeśli chodzi o diagnozę i rokowanie, ale tylko do momentu, do którego pacjent wyraźnie wypowie się, że chce znać całą prawdę. Należy podkreślić, że prawo do informacji, jako podstawowe prawo pacjenta, przyznane mu wyraźnie przez art. 19 ustawy o zawodzie lekarza, jest niezależne od tego, jaki stosunek prawny łączy go w procesie leczenia z lekarzem, inaczej mówiąc: czy jest to kontrakt, czy publiczne władztwo zakładowe, czy choćby przypadek negotiorum gestio. Uwzględniając przedstawiony wyżej sposób regulacji obowiązku poinformowania pacjenta, należy rozważyć jego przedmiotowy zasięg. Otóż niewątpliwe jest, że w treści obowiązku informacji o stanie zdrowia zawiera się informacja o diagnozie. Co do tego aspektu obowiązku zawsze istniało najmniej wątpliwości. Jest to bowiem istota informacji o stanie zdrowia, choć nie jedyny jej komponent. Zakres informacji obejmuje jednak również rokowanie i co do tej kwestii najwięcej jest wątpliwości, czy pełna autonomia woli pacjenta zawsze służy jego dobru. Trudno powiedzieć w ilu przypadkach informacja, przekazana zgodnie z wyraźnym życzeniem chorego, wpływa negatywnie na jego stan psychiczny lub somatyczny. Nawet wtedy brak jednak klauzuli, która pozwoliłaby zastosować przywilej terapeutyczny wbrew woli pacjenta, mając na uwadze jego oczywiste dobro. W zakres obowiązku informacji wchodzi też poinformowanie o przewidywanych metodach diagnostycznych i terapeutycznych. Nie ulega wątpliwości, że pacjent powinien zostać poinformowany o każdej alternatywnej metodzie diagnozy i terapii (w sensie alternatywnego postępowania szpitalnego). Tak z diagnozą i terapią, jak i z rokowaniem łączy się bardzo istotna kwestia informacji o skutkach postępowania leczniczego i możliwościach wystąpienia powikłań zdrowotnych. Postęp w medycynie przynosi wiedzę o coraz to nowych skutkach ubocznych tak oddziaływań terapeutycznych, jak i samych chorób. Trzeba zatem odpowiedzieć na pytanie: o jakich skutkach terapii i o jakich powikłaniach choroby należy pacjenta informować? Sądy zajmowały się tym wielokrotnie, nie ustalając jednak jednolitej linii orzecznictwa. Problem sprowadza się do tego, na 17 Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 28.
7 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE jakim poziomie zaczyna się typowość skutków i powikłań. Praktyka sądów niemieckich opowiada się np. za 5-6-procentową powtarzalnością skutków. Takie procentowe wskazanie nie rozwiązuje sprawy do końca. W literaturze niemieckiej stwierdza się, że obowiązek informowania jest konieczny tylko wówczas, gdy w grę wchodzą konieczne następstwa leczenia, a jest on względny, jeśli chodzi o następstwa możliwe. Kunszt lekarski to nie tylko wiedza, to także ars medica, i powikłania, które w podobnym przypadku będą występowały u jednego lekarza z pięcioprocentową regularnością, u drugiego osiągną tylko jeden procent, to wszystko bez narażenia się na zarzut błędu w sztuce lekarskiej. Z kolei w praktyce amerykańskiej częste są przypadki zasądzania odszkodowania za niepoinformowanie nawet jeśli występowanie powikłań ograniczyło się do jednoprocentowego stopnia prawdopodobieństwa. Argumentowano to tym, że równie ważny, jak częstotliwość, jest 18 stopień ryzyka powikłań. Nasze orzecznictwo przyjmowało w tej kwestii najczęściej kryterium typowości. 19 Na przykład orzeczenie z 1968 r. mówi o bezpośrednich i zwykłych skutkach, 20 podobnie jak orzeczenie z 1972 r., stwierdzające, że...nie jest wymagane pouczenie o wszystkich w ogóle skutkach nietypowych i mało prawdopodobnych. Kryterium typowości nie jest jednak jedynym, występującym w orzecznictwie polskim. W niektórych orzeczeniach sąd uznawał, że nie ma obowiązku poinformowania o skutkach, jeśli miałoby to grozić pacjentowi pogorszeniem zdrowia lub utratą życia, co dziś de lege lata wydaje się nie do przyjęcia. W tej sytuacji należałoby postulować, żeby kwestia informacji o skutkach terapii była wyraźnie uregulowana w ustawie o zawodzie lekarza lub Kodeksie Etyki Lekarskiej. Obowiązująca ustawa o zawodzie lekarza stanowi w tej samej materii o dających się przewidzieć następstwach działań terapeutycznych, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31). Czy jednak dające się przewidzieć następstwa to następstwa typowe, jak chce większość orzecznictwa, czy wszystkie następstwa, które w ogóle dadzą się przewidzieć? Tego ustawa nie przewiduje, pozostawiając rozstrzygnięcie orzecznictwu i doktrynie. Reasumując powyższe rozważania, treść prawa pacjenta do informacji przedstawia się następująco: 1) zasadą jest pełna informacja, 2) wzgląd na dobro chorego może wyjątkowo przemówić za ograniczeniem zakresu informacji (przywilej terapeutyczny), 3) usprawiedliwieniem tego ograniczenia może być tylko głębokie i uzasadnione przekonanie, że ujawnienie całej prawdy będzie dla pacjenta zbyt wielkim przeżyciem lub spowoduje pogorszenie stanu jego zdrowia, 4) ostatecznie o zakresie informacji decyduje pacjent, gdyż na jego wyraźne życzenie lekarz obowiązany jest przedstawić mu jej pełnię, 5) także na żądanie należy nie informować w ogóle o stanie zdrowia Za: M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s. 68. Tamże. Za: M. Nestorowicz, Prawo medyczne, s. 110.
8 90 ADAM GÓRSKI INFORMACJA I ZGODA A ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA Przed stwierdzeniem, czy w ogóle możliwa jest odpowiedzialność cywilna za uchybienie obowiązkowi informowania, należy zastanowić się nad specyfiką odpowiedzialności cywilnej w wypadku szkód medycznych. Jeśli chodzi o winę lekarza i zakładu opieki zdrowotnej wypada wspomnieć, iż jej elementem obiektywnym będzie tak zachowanie się niezgodne z przepisami deontologicznymi, jak i uchybienie obowiązkowi staranności. Konieczność stosowania do działań lekarza kryterium staranności profesjonalisty wynika też z orzecznictwa Sądu Najwyższego. Ten wzorzec powinności, stanowiący o winie w sensie obiektywnym, różni się też wielokroć zależnie od okoliczności. Nie sposób bowiem przykładać jednolitej miary do lekarza wiejskiego i ordynatora kliniki uniwersyteckiej. Ów obiektywny wzorzec staranności nie jest też wzorcem najlepszego lekarza, byłoby to bowiem nierealne. Nie stoi to w sprzeczności z orzeczeniem Sądu Najwyższego, który stwierdził, iż jeśli chodzi o zawód lekarza to...wymagania te [stawiane lekarzowi A.G.] muszą 21 być ze względu na daleko idące skutki działalności specjalnie wysokie. Powyższe rozważania o winie dotyczą tak winy odnoszącej się do czynu niedozwolonego, jak i winy kontraktowej. Co do tej ostatniej, wydaje się, że specyfiką kontraktów lekarskich jest niemożność wyłączenia z zakresu winy również winy nieumyślnej (rażącego lub zwykłego niedbalstwa). Wprawdzie formalnie taka możliwość wynika z uregulowanej w art. 358 k.c. zasady swobody umów, ale zastrzeżenie jej w umowie byłoby sprzeczne z artykułem 58 2 tego kodeksu, zgodnie z którym...nieważna jest czynność prawna sprzeczna z zasadami współżycia społecznego. 22 Wartą wzmianki w przypadku odpowiedzialności cywilnej za uchybienie obowiązkowi informowania jest trudna kwestia związku przyczynowego między działaniem lub zaniechaniem lekarza w postaci poinformowania lub niepoinformowania a szkodą (krzywdą). Problematyczność związku przyczynowego polega tu na tym, że bardzo rzadko można orzec o skutkach poinformowania bądź niepoinformowania ze stuprocentową pewnością. Wyroki Sądu Najwyższego wskazują na to, iż w procesach lekarskich istnieje tendencja do poszerzania pojęcia normalności związku przyczynowego; sądy przyjmują też wysokie prawdopodobieństwo takiego związku, rezygnując z dowodu bez reszty. Pora teraz zastanowić się, w jaki sposób zasady i przesłanki odpowiedzialności cywilnej odnoszą się do obowiązku informowania. Na podstawie analizy przepisów ustawy o zawodzie lekarza (art. 30 ustawy) oraz Kodeksu Etyki Lekarskiej stwierdzić należy, że uchybienie temu obowiązkowi przybierać będzie najczęściej następujące formy: 21 Orzeczenie SN z dnia 7 stycznia 1966 r., ICR 395/65, OSPIKA 1966, poz W niniejszym opracowaniu nie ma miejsca na obszerniejsze, wykraczające poza temat obowiązku informowania, potraktowanie podstaw odpowiedzialności cywilnej lekarza, w tym niezwykle interesującej kwestii winy organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej oraz dowodzenia w procesie o szkody medyczne.
9 23 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE lekarz informuje pacjenta o stanie zdrowia, mimo że ten wyraźnie sobie tego nie życzył, lekarz zataja przed pacjentem prawdę o stanie zdrowia, aczkolwiek nie przemawia za tym wzgląd na dobro chorego, lekarz przekazuje pacjentowi pełną informację o jego stanie zdrowia, chociaż ten jej nie żądał, lekarz ukrywa część lub całość informacji, wbrew wyraźnej woli pacjenta. Mogą zdarzać się przypadki, kiedy uchybienie obowiązkowi poinformowania jest następstwem niewiedzy lekarskiej, a także błędnej diagnozy. Takie uchybienia mieszczą się, według mnie, w pojęciu błędu w sztuce lekarskiej, który nie jest tematem niniejszej pracy. Należy zastanowić się, jaka forma winy może mieć miejsce w sytuacji, gdy pacjent zostaje poinformowany wbrew treści obowiązku składającego się na prawo do informacji. Niektóre z tych form uchybienia mogą być popełniane z winy umyślnej. Można wyobrazić sobie sytuację, kiedy lekarz ukrywa część informacji wbrew woli pacjenta po to, by wprowadzić go umyślnie w błąd. Nie można wykluczyć takich przypadków z uwagi na spodziewane korzyści majątkowe, zwłaszcza kiedy lekarz działa w zmowie z osobami trzecimi. Wina nieumyślna polegałaby natomiast na niewykazaniu należytej, wysokiej miary staranności w dochowaniu omawianego obowiązku. Przykładem winy nieumyślnej może być sytuacja, kiedy lekarz, kierując się dobrem pacjenta (w paternalistyczny sposób), nie informuje go o jego stanie zdrowia. Poinformowanie (lub niepoinformowanie) byłoby uchybieniem każdej miary staranności profesjonalisty, która odnosi się do lekarza. Już w XIX w. zwracano uwagę, że w przypadku zawodów lekarza i adwokata informacja i objaśnienie należy do podstawowych standardów staranności. Trzeba podkreślić, że miary tych standardów są jednakowe, niezależnie od posiadanej przez lekarza wiedzy czy tytułów naukowych. Lekarz po prostu obowiązany jest przekazać posiadaną informację o stanie zdrowia pacjenta, jeśli ten sobie tego życzy. Jeśli chodzi o wspominaną już przesłankę odpowiedzialności, jaką jest związek przyczynowy, to w Polsce nie spotykamy orzeczeń, w których stwierdzono by istnienie normalnego związku przyczynowego między uchybieniem obowiązkowi informowania a szkodą lub krzywdą. Tak więc poniższe rozważania mają jedynie charakter teoretyczny. Nie oznacza to jednak, że zaistnienie takiego związku nie jest możliwe. Można rozważyć wiele hipotetycznych przypadków szkody majątkowej lub niemajątkowej, pozostającej w normalnym związku przyczynowym z interesującym nas działaniem lub zaniechaniem lekarza. Ustalenie związku przyczynowego w tej sytuacji na ogół nie jest łatwe, bowiem ocena jego normalności nosi w sobie zawsze cechy myślenia zdroworozsądkowego. Stanowisko to potwierdził Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 1946 r., przyjmując, iż...możliwy jest związek przyczynowy między szkodą a zdarzeniem je wywołującym, jeśli zdarzenie to bezpośrednio stworzyło warunki przychylne lub ułatwiło powstanie zdarzenia innego, 23 które stało się bezpośrednio przyczyną szkody majątkowej lub niemajątkowej. Za: M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność..., s. 68.
10 92 ADAM GÓRSKI Przede wszystkim pacjent może doznać krzywdy w postaci negatywnych przeżyć i pogorszenia stanu zdrowia, pozostających w normalnym związku przyczynowym z naruszeniem obowiązku informacji. Można łatwo wyobrazić sobie przypadek, kiedy pacjent, poinformowany wbrew swojej woli, ze względu na stan zdrowia lub konstrukcję psychiczną zapada na zdrowiu, np. popada w depresję. Wydaje się, że w takiej sytuacji udowodnienie związku przyczynowego byłoby możliwe, a zatem uwzględnienie roszczenia o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę realne. Ten łańcuch przyczynowy mógłby sięgać dalej. W związku z pogorszeniem stanu zdrowia na skutek naruszenia obowiązku informowania pacjent mógłby także ponieść wymierne szkody majątkowe, takie jak koszty związane z dalszym leczeniem, utrata możliwości kontynuowania pracy lub pogorszenia jego pozycji na rynku pracy. W praktyce zadośćuczynienie tych szkód byłoby pewnie trudniejsze, ale mieściłoby się w ramach obowiązku naprawienia szkody objętych dyspozycją art. 361 k.c. Hipotetycznie można wyobrazić sobie sytuację, kiedy wskutek niepoinformowania lub udzielenia niewłaściwej informacji cierpi moralnie lub majątkowo nie tylko pacjent, ale także osoby trzecie. Powstaje problem, czy one także miałyby prawo dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Prawo polskie nie przewiduje w takich wypadkach dochodzenia roszczenia o zadośćuczynienie. Jeśli zaś chodzi o odszkodowanie, to można byłoby wskazać wypadki, w których osoba trzecia poniosła szkodę i mogłaby żądać jej naprawienia. Jednym z nich byłaby sytuacja, kiedy w następstwie naruszenia obowiązku informacji pacjent poniósł śmierć. Wówczas osobom wymienionym w art. 446 k.c. służyłyby uprawnienia odszkodowawcze wymienione w tym przepisie, a przede wszystkim zwrot poniesionych kosztów leczenia i pogrzebu. Osoby bliskie, które utraciły w zmarłym żywiciela, mogłyby dochodzić roszczeń z art i odszkodowania z art k.c. W innej, jeszcze trudniejszej dowodowo sytuacji byłaby poszkodowana osoba trzecia, która wywodziłaby swoją szkodę z tego, iż lekarz nie poinformował chorego o złych rokowaniach co do jego zdrowia i ten nie zdążył sporządzić na tę osobę testamentu. Dodatkowa trudność polegałaby tu na konieczności wykazania, że osoba ta na pewno mogłaby oczekiwać rozporządzenia testamentowego. W kontekście odpowiedzialności cywilnej za uchybienie obowiązkowi informowania niezbędne jest omówienie nowej w prawie medycznym instytucji, która wiąże art. 448 k.c., a więc przyznanie zadośćuczynienia poszkodowanemu lub zasądzenia odpowiedniej kwoty na wskazany przez niego cel społeczny, z art. 19a u. o z.o.z. Sam artykuł 448 k.c. ma, jeśli chodzi o prawa pacjenta, w tym prawo do informacji, dwojaką funkcję. Po pierwsze jako samoistna przesłanka zasądzenia zadośćuczynienia z tytułu naruszenia dóbr osobistych pozwala na rozszerzenie podstaw przyznania zadośćuczynienia w przypadkach nie wypełniających hipotezy normy art. 445 k.c. Może bowiem mieć miejsce sytuacja, kiedy to, przy braku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, osoba doznaje innego rodzaju cierpienia, cierpienia moralnego. Należy podkreślić, iż przepis ten stosuje się...niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia. Norma art. 448 k.c. nie uchybia zastosowaniu art. 445 k.c. Druga funkcja wiąże się właśnie ze wspomnianym artykułem 19a. Artykuły 18 oraz 19 u. o z.o.z. enumeratywnie wymieniają
11 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE prawa pacjenta, w tym prawo do informacji o stanie zdrowia. Artykuł 19a stanowi zaś, że...w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o których mowa w art. 18 i 19 pkt 1-4 i ust. 3, sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. Przy założeniu, że prawo do informacji stanowi dobro osobiste człowieka-pacjenta, mogłoby się na pierwszy rzut oka wydawać, iż przepis ten jest zbytecznym ustawowym superfluum. Tak jednak nie jest. W dotychczasowej praktyce bowiem stosowanie przepisów o zadośćuczynieniu możliwe było jedynie w wypadku spełnienia się przesłanek odpowiedzialności deliktowej. Gdyby nie było art. 19a u. o z.o.z., w wypadku zaistnienia sytuacji, którą można by nazwać powstaniem krzywdy kontraktowej, odpowiedzialność taka byłaby niemożliwa. Artykuł 19a stanowi na gruncie prawa polskiego novum, pozwalając na przyznanie zadośćuczynienia z tytułu art. 448 k.c. tylko i wyłącznie dlatego, że naruszone zostało ustawowo zagwarantowane prawo pacjenta. Tak więc, przyznanie takiego zadośćuczynienia niezależne jest od tego, czy lekarz (lub zakład opieki zdrowotnej) odpowiadałby ex delicto czy ex contractu. INFORMACJA I ZGODA A PRAWO KARNE Jak zostało wspomniane na wstępie, obowiązek informowania tylko o tyle dotyczy prawa karnego, o ile prawo to sankcjonuje uchybienie obowiązku zgody na zabieg leczniczy. Na tle zgody na zabieg szczególnie wyraźnie widać konflikt między salus aegroti a voluntas aegroti (dobrem a wolą chorego). Do roku 1997 prawo karne było właściwie bezradne wobec braku przesłanki zgody. Działanie lekarskie bez zgody bardzo rzadko może być traktowane równocześnie jako przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu. Czynności leczniczej nie można zaś traktować jako godzącej w życie lub zdrowie, tworząc pewien zwyczajowy kontratyp, wtórnie legalizujący leczenie, bowiem terapia jest bezsprzecznie czynnością legalną od 24 samego początku. O bezprawności karnej można mówić wtedy dopiero, kiedy lekarz bądź chce lub godzi się na możliwość popełnienia przestępstwa, bądź też popełnia błąd w sztuce lekarskiej nieumyślnie, naruszając zasady ostrożności. Nie ma to większego znaczenia teraz, wobec istnienia występku zabiegu bez zgody. Wcześniej jednak każda próba zastępczego niejako penalizowania braku zgody poprzez któreś z przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu byłaby próbą pozbawioną podstaw, zupełnie nieuprawnioną interpretacją prawa karnego. 24 Odmiennie choćby J. Sawicki, Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, Warszawa 1965, s. 18. Fakt uznania czynności leczniczych za okoliczność pierwotnie lub wtórnie wyłączającą bezprawność karną czynu nie ma jednak większego praktycznego znaczenia, bowiem kontratyp czynności leczniczych ma oczywiście miejsce tylko wtedy, gdy lekarzowi nie można przypisać błędu w sztuce lekarskiej. Kontratyp ten nie ma znaczenia w momencie, kiedy lekarz nieumyślnie a tym bardziej umyślnie błąd ten popełnia.
12 94 ADAM GÓRSKI Charakter legalności zabiegów medycznych tłumaczony był z resztą na różne sposoby. Kwestią tą zajmowali się Jerzy Sawicki oraz, ostatnio, Agnieszka Liszewska. Autorka zastanawia się nad sposobem wytyczenia ogólnych zasad, według których działanie terapeutyczne lekarza które pozornie niejednokrotnie wypełnia znamiona przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu, byłoby zgodne z prawem. Historycznie istniało wiele koncepcji prawnych legalizujących takie działanie lekarza. 25 W prawie niemieckim były to koncepcje prawa zawodowego. Twierdzono, że czyni ono legalnymi wszystkie czynności terapeutyczne dokonane zgodnie ze wskazaniami sztuki lekarskiej. Mielibyśmy tu do czynienia z pierwotną legalizacją sytuacji objętych zabiegiem, przy czym brak tu elementu zgody, chyba że byłaby to zgoda domniemana. Także w Polsce tłumaczono legalność wszystkich zabiegów leczniczych wykonanych lege artis stanem wyższej konieczności. Tak naprawdę jednak kontratyp ten bynajmniej nie jest panaceum na legalizację zgody. Przeważające są bowiem przypadki, kiedy w praktyce istnieje możliwość uzyskania zgody. Niebezpieczeństwo utraty życia (dobra niewątpliwie większej wartości niż wolność, którą chroni art. 192 k.k.) nie jest bezpośrednie, tak więc nie może być mowy o stanie wyższej konieczności. Sytuacja, kiedy zgoda nie może być uzyskana, rodzi kontrowersje. Trudno bowiem na pierwszy rzut oka stwierdzić, czy bezprawność karną takiego leczenia bez zgody wyłącza kontratyp z art. 26 k.k., czy też działanie w ramach uprawnień, uregulowane w art. 33 u. o z. l. Należy jednak zdecydowanie przychylić się do drugiego rozwiązania. Szczegółowość unormowania art. 33 prowadzi do wniosku, iż wolą ustawodawcy jest postawienie art. 33 u. o z. l. przed art. 26 k.k. Artykuł 33 wyręcza stan wyższej konieczności i ten ostatni nie ma w tej sytuacji zastosowania. Jak wspomniałem, jedynym możliwym w praktyce przypadkiem karnego sankcjonowania samowolnej terapii jest wypełnienie przez lekarza znamion przestępstwa z art. 192 k.k. Istnienie tego przepisu wynika z roli, jaką nasz system prawny przypisuje prawu człowieka do samostanowienia. Zabieg wbrew zgodzie, wykonany lege artis, jest pierwotnie legalny z punktu widzenia zdrowia, zaś o jego nielegalności nie świadczy skutek zabiegu (który może być jak najlepszy), ale fakt działania bez zgody. Dlatego też właśnie przestępstwo to zostało umieszczone w rozdziale dotyczącym przestępstw przeciwko wolności, nie zaś przeciwko życiu i zdrowiu. Przestępstwo to jest z pewnością przestępstwem powszechnym, podmiotem tego przestępstwa może być również osoba nie posiadająca uprawnień lekarza lub pielęgniarki. Dochodzi wtedy do realnego zbiegu przepisów: art. 58 u. o z. l. (przestępstwo leczenia przez nieuprawnionego) oraz art. 192 k.k. Pozostaje pytanie: jak szeroko interpretować należy pojęcie zabiegu? Kontrowersji wokół tej kwestii nie rozwiał bynajmniej komentarz do omawianego przepisu 26 Andrzeja Zolla, który uważa, iż chodzi tu o każdy zabieg w ramach świadczeń medycznych, czy to chirurgiczny, czy zachowawczy, diagnostyczny, terapeutyczny 25 Za: A. Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998, s K. Buchała, A. Zoll, Kodeks karny. Komentarz, Kraków 1998, s. 474 i n.
13 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE lub profilaktyczny. Co do tego należy się zgodzić. Czy jest to jednak również, co wynika z komentarza A. Zolla, zabieg eksperymentalny bez podtekstu leczniczego? Przeczyłoby to literalnemu brzmieniu przepisu. Ponadto jest kwestią oczywistą, iż w obręb przepisu wchodzi również zgoda na czynności nieterapeutyczne. Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy odnieść się do klasyfikacji tego pojęcia. Przeprowadza je w swojej książce Jerzy Sawicki, wychodząc z podziału na zabiegi lecznicze i nielecznicze. Tymi ostatnimi miałyby być:...eksperyment biologiczny na człowieku zdrowym, eutanazja i ortotanazja, sztuczne zapłodnienie, kastracja i sterylizacja, legalna aborcja, pobór krwi i inne zabiegi lekarskie dla celów sądowych [i w ogóle nieleczniczych A.G.], narkoanaliza dla celów dowodowych. 27 Autor podkreśla, iż sporne jest zaszeregowanie zabiegu kosmetycznego oraz eksperymentalnej działalności lekarza. Ani zabieg kosmetyczny, ani eksperyment o nieleczniczym podtekście nie mogą być uznane za zabiegi lecznicze i nie są objęte dyspozycją art. 192 k.k. Natomiast jest takim zabiegiem eksperyment o charakterze leczniczym. Trudności w definiowaniu zabiegu z pewnością będą udziałem praktyki sądowej. Jak głęboko rodzajowo sięga definicja zabiegu a więc i penalizacja braku zgody? Jerzy Sawicki stwierdza, iż zabiegiem jest...wszelkie oddziaływanie na organizm ludzki w celu zachowania lub przywrócenia zdrowia fizycznego bądź psychicznego lub poprawienia wyglądu estetycznego człowieka [sic!] albo uzyskania zdolności do pracy. Obojętną jest przy tym rzeczą, czy chodzi w takich przypadkach o oddziaływanie chirurgiczne, chemiczne, elektryczne, termiczne, radioaktywne, fizykalne lub jakiekolwiek inne. Z tak szerokim rodzajowo zdefinio- 28 waniem zabiegu można zgodzić się tylko częściowo. PRAWNOMIĘDZYNARODOWE ASPEKTY INFORMACJI I ZGODY Kwestia obowiązku informowania i zgody poruszana jest w szeroko rozumianym prawie europejskim. W 1976 r. Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy uchwaliło rekomendację nr 776 w sprawie chorych i umierających. W zakresie nas interesującym dokument ten formułuje następujące założenia: istnieje aktualnie zgoda co do tego, że lekarze powinni przede wszystkim szanować wolę chorych, jeśli chodzi o proponowane leczenie, prawa chorych do godności i integralności, jak również do uzyskiwania informacji i właściwej opieki, powinny być dokładnie określone i przyznane wszystkim. W konsekwencji przyjęcia tych założeń rekomendacja zaleca, by Komitet Rady Ministrów wezwał rządy państw członkowskich (w tym Polski): do zwrócenia uwagi na to, że chory, jeżeli tego żąda, ma prawo do uzyskania informacji o chorobie i proponowanym leczeniu, a także do podjęcia środków ma J. Sawicki, Błąd sztuki..., s. 11 i n. Tamże, passim.
14 96 ADAM GÓRSKI jących na celu poinformowanie chorego w momencie przyjęcia do szpitala o zasadach postępowania, funkcjonowaniu i wyposażeniu zakładu leczniczego, do czuwania nad tym, by wszystkie osoby miały możliwość przygotowania się do śmierci oraz zapewnienia w tym celu koniecznej pomocy personelu medycznego, który powinien przejść podstawowe szkolenie umożliwiające rozmowę o tych problemach z osobami zbliżającymi się do kresu życia, a także pomocy psychiatrów, duchownych i wyspecjalizowanych pracowników socjalnych, działających przy szpitalach. Powyższa rekomendacja nie ma w żadnym z krajów-członków Rady Europy mocy obowiązującej, działa jednak z pewnością na zasadzie autorytetu. Pozostawia ona, podobnie jak prawo polskie, całkowicie w gestii pacjenta informację o jego stanie zdrowia. Prawo polskie uwzględnia całkowicie założenia rekomendacji, przynajmniej w wymiarze normatywnym. PODSUMOWANIE Poinformowanie pacjenta przez lekarza o rzeczywistym stanie zdrowia jest jego prawem podmiotowym. Treści tego prawa odpowiada obowiązek udzielenia pełnej informacji, chyba że pacjent sobie tego nie życzy. Wzgląd na dobro chorego może wyjątkowo przemówić za ograniczeniem zakresu informacji (przywilej terapeutyczny); usprawiedliwieniem tego ograniczenia może być tylko głębokie i uzasadnione przekonanie, że ujawnienie całej prawdy będzie dla pacjenta zbyt wielkim przeżyciem lub spowoduje pogorszenie stanu jego zdrowia; ostatecznie o zakresie informacji decyduje pacjent, gdyż na jego wyraźne żądanie lekarz obowiązany jest przedstawić pełną informację. Naruszenie tego obowiązku może powodować odpowiedzialność zawodową, cywilną i w niektórych przypadkach także karną. Cywilna odpowiedzialność za uchybienie obowiązkowi informowania ma pewne specyficzne dla szkód medycznych cechy, takie jak charakterystyczne ujęcie związku przyczynowego i rozszerzenie zakresu stosowania art. 448 k.c., dającego w tym przypadku możliwość zadośćuczynienia nie tylko za naruszenie dóbr osobistych, ale też za naruszenie któregokolwiek z praw pacjenta wyliczonych w art. 18 i 19 u. o z.o.z., w tym prawa do informacji. Podstawą zastosowania art. 448 jest w wypadku prawa do informacji samo jego naruszenie, niezależnie od tego, czy rzeczywiście wypełnia ono przesłanki szkody niemajątkowej. Należy podkreślić, iż jest to bardzo mocna ochrona i w przyszłości z pewnością przyczyni się do wzrostu świadomości praw pacjenta wśród lekarzy. Ochrona prawa do informacji jest niezależna od tego, czy podstawę prawną odpowiedzialności stanowi delikt czy kontrakt. Z tego punktu widzenia ma ona więc charakter uniwersalny. Odpowiedzialność karna za naruszenie obowiązku informowania w zasadzie może mieć tylko charakter pośredni, w tym rozumieniu, że na skutek wadliwej
15 O OBOWIĄZKU LEKARZA POINFORMOWANIA PACJENTA I ZGODZIE informacji może dojść do wykonania zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta, a więc do popełnienia występku z art. 192 k.k. Treść istniejącej obecnie w Polsce prawnej regulacji obowiązku informacji należy ocenić pozytywnie. Zapewnia ona podmiotowe traktowanie chorego oraz to, iż ostatecznie pacjent decyduje o tym, czy informacja ma być pełna i kompletna. Treść regulacji prawnych i deontologicznych w tym względzie odpowiada też istniejącym w tej kwestii standardom europejskim.