Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/zm-rozporzadzenie-w-sprawie-wzorow-wniosku-o-pozwolenie-na-budowe-17137139
Timestamp: 2019-05-21 20:52:45
Legal References Found: art. 32
 art. 32
 art. 233
 art. 28
 art. 33
 art. 34
 art.
36

art. 104
 art. 36
 art. 42
 art. 28
 art. 12
 art. 12
 art. 42
 art. 59

Document Content:
Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania - Dz.U.2004.242.2421
Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów: wniosku o...
Dz.U.2004.242.2421
Wersja od: 10 listopada 2004 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę
Na podstawie art. 32 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę (Dz. U. Nr 120, poz. 1127) wprowadza się następujące zmiany:
Ja, niżej podpisany(a)1) ..................................,
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się
o wydanie pozwolenia na budowę albo
osoby umocowanej do złożenia
oświadczenia w imieniu osoby prawnej
ubiegającej się o wydanie pozwolenia
na budowę)
legitymujący(a) się .......................................,
(numer dowodu osobistego lub innego
dokumentu stwierdzającego tożsamość i
nazwa organu wydającego)
urodzony(a) .............. w ..............................,
zamieszkały(a) ............................................,
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7
lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207,
poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością
oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr
....... w obrębie ewidencyjnym ................. w jednostce
ewidencyjnej ...............................................
2) współwłasności .........................................,
(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko
lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie
robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na
budowę z dnia
3) użytkowania wieczystego ................................,
4) trwałego zarządu2) .....................................,
5) ograniczonego prawa rzeczowego2) .......................,
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do
wykonywania robót i obiektów budowlanych2) .............,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających
powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane3) .............................................
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ..............
do reprezentowania osoby prawnej ...........................
....................................... upoważniające mnie
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.
Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym
oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego,
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy
wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do
dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do
reprezentowania osób prawnych.
(nazwa i adres organu (miejscowość i data)
wydającego decyzję)
(nr rejestru organu wydającego decyzję)
Na podstawie art. 28, art. 33 ust. 1, art. 34 ust. 4 i art.
36 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z
2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.) oraz na podstawie
art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks
postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz.
1071, z późn. zm.)
po rozpatrzeniu wniosku o pozwolenie na budowę z dnia ......
zatwierdzam projekt budowlany i udzielam pozwolenia na
budowę/rozbiórkę/wykonanie robót budowlanych1)
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora oraz jego adres)
rodzaj(-e) obiektu(-ów) bądź robót budowlanych,
kategoria(-e) obiektu(-ów), imię i nazwisko autora
projektu oraz specjalność, zakres i numer jego uprawnień
budowlanych oraz informacja o wpisie na listę członków
właściwej izby samorządu zawodowego)
z zachowaniem następujących warunków, zgodnie z art. 36
ust. 1 oraz art. 42 ust. 2 i 3 ustawy - Prawo budowlane:
1. Szczególne warunki zabezpieczenia terenu budowy i
prowadzenia robót budowlanych: ..........................
..................................................... .2)
2. Czas użytkowania tymczasowych obiektów budowlanych: .....
1) istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do
dalszego użytkowania .................................
...................................................;2)
2) tymczasowych obiektów budowlanych ....................
.................................................. .2)
4. Szczegółowe wymagania dotyczące nadzoru na budowie: .....
1) zawiadomić właściwy organ nadzoru budowlanego o
zakończeniu budowy co najmniej 21 dni przed
zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania;2)
2) przed przystąpieniem do użytkowania uzyskać ostateczną
decyzję o pozwoleniu na użytkowanie.2)
6. Kierownik budowy (robót) jest obowiązany prowadzić
dziennik budowy lub rozbiórki oraz umieścić na budowie
lub rozbiórce w widocznym miejscu tablicę informacyjną
oraz ogłoszenie zawierające dane dotyczące bezpieczeństwa
pracy i ochrony zdrowia.2)
Obszar oddziaływania obiektu(-ów), o którym mowa w art. 28
ust. 2 ustawy - Prawo budowlane, obejmuje nieruchomości:
1) ........................,
Od decyzji przysługuje odwołanie do ........................
(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej do
wydania decyzji)
1) oświadczenie kierownika budowy (robót) stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,
2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad danymi robotami budowlanymi, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,
3) informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt 2 ustawy - Prawo budowlane.
3. W przypadku gdy uzyskanie pozwolenia na użytkowanie nie jest wymagane, do użytkowania obiektu można przystąpić po upływie 21 dni od dnia doręczenia do właściwego organu nadzoru budowlanego zawiadomienia o zakończeniu budowy, jeżeli organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.
4. Przed wydaniem pozwolenia na użytkowanie obiektu właściwy organ nadzoru budowlanego przeprowadzi obowiązkową kontrolę budowy, zgodnie z art. 59a ustawy - Prawo budowlane. Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie stanowi wezwanie właściwego organu do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli.2)
1) Jeśli nie zachodzą wymienione okoliczności lub potrzeba - skreślić.