Source: http://doczz.pl/doc/828284/niebieskie-karty
Timestamp: 2020-02-26 05:00:59
Legal References Found: art. 9
 art. 115
 art. 9
 art. 9
 art. 9
 art. 9
 art. 9
 art. 207
 art. 190
 art. 197
 art. 156
 art. 209
 art. 210
 art. 211

Document Content:
Dziennik Ustaw Nr 209
— 12266 —
Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca
2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U.
Nr 180, poz. 1493, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
2) wzory formularzy „Niebieska Karta” wypełniane
przez przedstawicieli podmiotów realizujących
2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka,
są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności
pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115
§ 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.2)), zwanej dalej
„osobą najbliższą”.
3. Działania z udziałem dziecka, co do którego istnieje podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodzinie, powinny być prowadzone w miarę możliwości
w obecności psychologa.
§ 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A” przez
przedstawiciela jednego z podmiotów wymienionych
w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, zwanej dalej „ustawą”, w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.
§ 6. 1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karta — A” osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się formularz „Niebieska Karta — B”.
3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko,
formularz „Niebieska Karta — B” przekazuje się rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo
osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przemocy w rodzinie.
3. W przypadku braku możliwości wypełnienia formularza „Niebieska Karta — A” z uwagi na nieobecność osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest
dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze
względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A” następuje
niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu
z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej
jego wypełnienie.
4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego
kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonalne, wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A”
„działaniami”, przeprowadza się w obecności rodzica,
opiekuna prawnego lub faktycznego.
z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125,
poz. 842 oraz z 2011 r. Nr 149, poz. 887.
§ 7. 1. Przekazanie wypełnionego formularza „Niebieska Karta — A” do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego następuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury.
2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska
Karta — A” pozostawia się u wszczynającego procedurę.
z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83,
poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111,
poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199,
poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219,
Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r.
Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163,
poz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r.
Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648,
z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859
i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122,
poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214,
poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166,
poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201,
poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40,
poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842,
Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228,
Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1602 oraz z 2011 r. Nr 17,
poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245,
Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133,
poz. 767, Nr 160, poz. 964 i Nr 191, poz. 1135.
— 12267 —
§ 8. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego po otrzymaniu formularza „Niebieska Karta — A”
niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej w obecności zaproszonej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji
rodziny i wypełniają formularz „Niebieska Karta — C”.
4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego
lub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka.
5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,
nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub
6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub
grupy roboczej wypełniają formularz „Niebieska Karta
— D” w obecności osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.
§ 9. 1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez
przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d
ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec
2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy w rodzinie w trakcie działań dokonywanych
przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą,
wypełnia się formularz „Niebieska Karta — C” w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego
1) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą
co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
4) zapewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie,
że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności
w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar
5) może prowadzić rozmowy z osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, na temat konsekwencji stosowania przemocy w rodzinie oraz informuje te osoby o możliwościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale
w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie.
§ 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej
komisji rozwiązywania problemów alkoholowych podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 1—3 i 5.
1) udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej
pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy;
2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby,
3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia osób, co do których istnieje podejrzenie, że są
dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastosowaniem na podstawie odrębnych przepisów
w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, środków
przymusu bezpośredniego i zatrzymania;
4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowiedzialności karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej
stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę,
wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawem i zasadami współżycia społecznego;
5) przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe
w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych
do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;
— 12268 —
6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie
zagrożeniom mogącym występować w rodzinie,
w szczególności składa systematyczne wizyty
sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do
której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb określonych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę
oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz
jej rodziny.
§ 14. 1. W ramach procedury przedstawiciel ochrony zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, informacji o możliwościach uzyskania pomocy
i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn
§ 17. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu
interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje
wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego,
1) podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2
lit. a i c oraz pkt 3 i 5;
2) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której
w rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci;
3) udziela kompleksowych informacji rodzicowi,
opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie
najbliższej o możliwościach pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz
wsparcia rodzinie, w tym o formach pomocy dzieciom świadczonych przez instytucje i podmioty
w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób
dotkniętych przemocą w rodzinie.
§ 16. 1. W ramach procedury członkowie zespołu
interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec
której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc
w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego
rodzaju zachowań;
3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na
spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy
4) opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który
zawiera propozycje działań pomocowych;
5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania
2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań podejmowanych przez osobę, co do której istnieje
3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do
której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą
w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których
mowa w § 9 ust. 2.
2. Spotkania z osobami, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz
osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane
w tym samym miejscu i czasie.
3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub
grupy roboczej podejmują działania w stosunku do
osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje
przemoc w rodzinie, w szczególności:
1) diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą;
3) motywują do udziału w programach oddziaływań
korekcyjno-edukacyjnych;
4) przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywania alkoholu, środków odurzających, substancji
psychotropowych lub leków;
5) przekazują informacje o koniecznych do zrealizowania działaniach w celu zaprzestania stosowania
4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie,
że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu,
członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy
roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych.
1) ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego
przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy albo
2) rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania
2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który
1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana
była procedura;
§ 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie
— 12269 —
z dnia 13 września 2011 r. (poz. 1245)
NIEBIESKA KARTA — A1)
(pieczęć podmiotu, o którym mowa
w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.
wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”)
1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................
2. Imiona rodziców: ...................................................................................................................................................
kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................
ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .................................................................
4. Aktualny adres pobytu:
II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
2. Zgłaszający:
inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):
1) imię i nazwisko: .................................................................................................................................................
2) miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: ...................... miejscowość: ........................................... województwo: ................................
ulica: ............................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
1. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
Części I—XV, XVII i XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy
Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.
Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.
— 12270 —
IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
Stosowała przemoc fizyczną, w tym:
Wobec dorosłych
Stosowała przemoc psychiczną, w tym:
Stosowała przemoc seksualną, w tym:
zmuszanie do obcowania płciowego i innych
czynności seksualnych
Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
— 12271 —
V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
Zachowanie się osoby
Osoba, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta
Osoba, wobec której istnieje
podejrzenie, że stosuje przemoc
trudność nawiązania kontaktu
spokojny/-na
płaczliwy/-wa
zastraszony/-na
unika rozmów
agresywny/-na
stawia opór Policji
VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA
(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu,
wyczuwalna woń alkoholu, inne)
VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
Świadek I
1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................
kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................
ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: .........................................
Świadek II
— 12272 —
IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ
KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA
XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA
ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA
LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:
XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA
XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE
powiadamianie i interwencje Policji
wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami
wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób
wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym
wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) .........................................................................................................................................................................
poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie
zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?)
leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?)
zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez
kogo?) ....................................................................................................................................................................
udzielono pomocy medycznej
inne działania (jakie?) .........................................................................................................................................
— 12273 —
XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ
Działania podjęte przez Policję
(jakie?) ....................................................
…..…….....…....
policyjne pomieszczenia dla osób
zatrzymanych/do wytrzeźwienia
XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY
Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie:
Czym się zajmuje*
Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa.
XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE
JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1. Stan psychiczny:
pobudzony/-na
ospały/-ła/apatyczny/-na
lękliwy/-wa
inny/-na (jaki/-ka?)
2. Porozumiewanie się:
chętnie nawiązuje kontakt
trudno nawiązuje kontakt
małomówny/-na
wypowiada się nielogicznie
odmawia odpowiedzi na zadawane pytania
porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)
Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):
3. Rodzaje uszkodzeń:
ślady nakłucia
ślady ugryzienia
ślady oparzenia
odmrożona
4. Stan higieny:
łysienie/włosy powyrywane
5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:
strój brudny/nieadekwatny do pory roku
waga/wzrost nieadekwatne do wieku
rozwój nieadekwatny do wieku
ponawianie zgłoszeń do lekarza
niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby
niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich
6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie:
7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub
opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:
8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:
9. Podjęte leczenie:
przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ............................................................................................................
skierowano do szpitala (jakiego?) ................................................................................................................
udzielono pomocy ambulatoryjnej
odesłano do domu
inne (jakie?) ...................................................................................................................................................
10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).
11. Wydano zaświadczenie lekarskie:
12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie:
13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:
— 12275 —
XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE
1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest
dotknięta przemocą w rodzinie:
udzielenie pomocy socjalnej
udzielenie pomocy medycznej
(w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej)
inne (jakie?) ......................................................................................................................................................
2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest
dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie
ośrodku wsparcia
domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
innych (jakich?) ................................................................................................................................................
3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom
4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego
XX. WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ
XXI. DODATKOWE INFORMACJE
(podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego
formularz „Niebieska Karta — A”)
(data wpływu formularza „Niebieska Karta — A”
do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)
— 12276 —
NIEBIESKA KARTA — B
Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących,
nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.
— wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu
z osobami trzecimi...
Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest
ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie!
 zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji — policjanci, wykonując czynności, mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie
dla życia lub zdrowia ludzkiego);
 przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny
 przekazania, na wniosek sądu lub prokuratury, dokumentacji policyjnej jako dowodów w postępowaniu;
 uczestniczenia, na wniosek sądu, jako świadkowie w sprawie karnej.
— 12277 —
 oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym;
 oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem
że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miejsce swojego pobytu;
 nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym — jeżeli zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej
— znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej
stan psychiczny lub fizyczny — art. 207 k.k.;
wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona — art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
— doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie) oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub
wykonania takiej czynności — art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to
popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/;
zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do
pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała — art. 156 k.k.;
— uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność
zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) — art. 209
— porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze
względu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 210 k.k.;
— uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan
psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru — art. 211 k.k.;
Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać, pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją
— 12278 —
Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe — możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich
Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) .............................................................................................................................
Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto — mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat,
siostra, syn, córka, inne) ...................................................................................................................................................
Kiedy to się stało? data ............................... godzina ..................... miejsce ............................................................
Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci,
groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne — podać jakie?) ..............................................................................
Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? ....................................................................................................................
Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ..............................................................
Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) ......................................
Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? .............................................................................................................
 Powiatowe centra pomocy rodzinie — pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub
udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.
 Ośrodki interwencji kryzysowej — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan
— 12279 —
 Ośrodki wsparcia — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie,
udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.
 Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie — zapewnią bezpłatne schronienie Tobie
i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym:
pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu
sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
 Prokuratura, Policja — możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na
Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej.
 Sąd rodzinny i opiekuńczy — możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący
spraw opiekuńczych Twoich dzieci.
 Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych — jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe
lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.
 Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 801 12 00 02 (płatny
pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 800—2200, w niedziele i święta w godzinach 800—1600), tel. (22) 666 28 50 — dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 1700—2100), Poradnia e-mailowa: [email protected]
 Policyjnego Telefonu Zaufania tel. 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych,
czynna codziennie w godzinach od 930 do 1530, od godz. 1530 do 930 włączony jest automat).
— 12280 —
NIEBIESKA KARTA — C
I. DANE BEZ ZMIAN
1) osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie
2) osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ
kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: ..............................
ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................
numer telefonu: ..............................................
III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC
3. Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ...........................................................................
IV. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ
1. Sytuacja rodzinna:
— 12281 —
3. Sytuacja ekonomiczna:
4. Sytuacja mieszkaniowa:
5. Sytuacja zdrowotna:
6. Sytuacja dzieci (rodzinna, edukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.):
V. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST
DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI:
praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku
poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa
— medycznego, zawodowego i rodzinnego
skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki
dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar
skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu,
ogniska wychowawczego)
powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci
inne (jakie?) .........................................................................................................................................................
— 12282 —
skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych
poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której
istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu
skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej
skierowanie do udziału w grupie samopomocowej
systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że
jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się ....................................................................................
(podać częstotliwość wizyt uzgodnioną przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)
poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że
znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności
poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego
wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych
objęcie dziecka/dzieci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce,
odpowiednio w formie:
klasy terapeutycznej
zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz
innych zajęć o charakterze terapeutycznym
zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery
zawodowej — w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych
objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji,
warsztatów lub szkoleń
pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny
konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do
pomocy terapeutycznej
powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka
poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki
opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego
— 12283 —
skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych
skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na
w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych
z użyciem przemocy w rodzinie
inne (jakie?) .......................................................................................................................................................
6. Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
VI. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA
VII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE
w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................
VIII. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE
PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI
1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
— 12284 —
3) Policji:
4) oświaty:
5) ochrony zdrowia:
6) pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
IX. CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE
WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE:
X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY
zespołu interdyscyplinarnego)
— 12285 —
NIEBIESKA KARTA — D
I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
2. Data i miejsce urodzenia: ....................................................., w .........................................................................
3. Stan cywilny: .......................................................................................................................................................
kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: ..............................
numer telefonu: ........................................
5. Aktualny adres pobytu:
6. Miejsce pracy/źródło utrzymania: ......................................................................................................................
II. CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
— 12286 —
groźba karalna/ znieważenie
zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz
niezleconych przez lekarza leków
inne działające na szkodę najbliższych (podać
III. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
IV. CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE:
V. CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
VI. CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
VII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU:
— od jak dawna i jak często?
— kiedy ostatnio?
VIII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
— 12287 —
IX. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY
OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE:
(od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków)
X. CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE:
zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych
interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) .....................................................................................................
inne (jakie?) ...........................................................................................................................................................
XI. CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEMY W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW
ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
pobyty w izbie wytrzeźwień
XII. JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO:
XIII. DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie
dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia
złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego
zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej o podejmowanych działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie:
w innych terminach (jakich?) ...........................................................................................................................
złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu
inne działania (jakie?) ...........................................................................................................................................
XIV. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
— 12288 —
XV. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
PROCEDURA „NIEBIESKIEJ KARTY” - Miejskie Przedszkole nr 1 w
Generuj PDF - Komenda Powiatowa Policji w Iławie
Wystąpienie pokontrolne z kontroli sprawdzającej w Urzędzie
Procedura postępowania w przypadku podejrzenia
Jakie zachowania są przemocą w rodzinie?