Source: http://docplayer.pl/2639555-Redukcja-picia-i-szkod-spowodowanych-u-ywaniem-alkoholu-jako-cel-terapeutyczny-pozycja-nalmefenu.html
Timestamp: 2017-01-19 04:39:19
Legal References Found: art. 10
 art. 18
 art. 488
 art. 488
 art. 95
 art. 19
 art.18
 art. 91
 art. 92
 art. 4
 art. 18
 art.51
 art. 2

Document Content:
⭐Redukcja picia i szkód spowodowanych u ywaniem alkoholu jako cel terapeutyczny: pozycja nalmefenu
Download "Redukcja picia i szkód spowodowanych u ywaniem alkoholu jako cel terapeutyczny: pozycja nalmefenu"
1 NUMER SPECJALNY, STYCZE 2013 PSYCHIATRIA Prof. dr hab. n. med. Przemys aw Bieƒkowski Redukcja picia i szkód spowodowanych u ywaniem alkoholu jako cel terapeutyczny: pozycja nalmefenu2 Artyku powsta dzi ki wsparciu firmy Lundbeck 2 Numer specjalny, styczeƒ 20133 Redukcja picia i szkód spowodowanych u ywaniem alkoholu jako cel terapeutyczny: pozycja nalmefenu Reducing alcohol drinking and harm as a therapeutic goal: the use of nalmefene Summary The aim of the present article is to review basic pharmacological characteristics of nalmefene. The drug may open a new class of therapeutics supporting harm reduction approach to alcohol dependence. Hence, special emphasis was given to as-needed dosing of nalmefene. Keywords: nalmefene, opioid receptor antagonists, alcohol-induced harm, alcohol dependence, as needed dosing. S owa kluczowe: nalmefen, antagoniêci receptorów opioidowych, szkody zdrowotne spowodowane alkoholem, uzale nienie od alkoholu, stosowanie leku w razie potrzeby. Prof. dr hab. n. med. Przemys aw Bieƒkowski Zak ad Farmakologii Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Przemys aw Bieƒkowski Czystym truizmem by oby w XXI wieku twierdziç, e picie szkodliwe i uzale nienie od alkoholu prowadzà do powa nych nast pstw zdrowotnych, ekonomicznych i spo ecznych. Warto jednak przypomnieç, e liczba osób uzale nionych w Unii Europejskiej si ga 15 mln, a w Polsce przekracza prawdopodobnie 800 tys. (2,12,39). Redukcja spo ycia alkoholu i szkód spowodowanych nadmiernym piciem jako cel terapeutyczny Przez wiele lat w terapii uzale nieƒ dominowa poglàd, zgodnie z którym jedynym sensownym celem terapeutycznym jest ca kowita, do ywotnia abstynencji. Nie negujàc teoretycznej (a w wielu przypadkach tak e praktycznej) wartoêci takiego podejêcia, warto pami taç, e w warunkach klinicznych sformu owanie, akceptacja i realizacja tego celu jest dla wi kszoêci pacjentów niemo liwa (10,31). Ta prosta konstatacja, oparta o wieloletnie obserwacje praktyczne i badania naukowe, dotyczy w zasadzie wszystkich typów uzale nieƒ (10,15,31,40). Bardziej pragmatyczne podejêcie do celów terapii uzale nienia doprowadzi o do opracowania metod opartych o zasad redukcji szkód (harm reduction) (15,37). Do takich metod nale y m.in. terapia substytucyjna (metadon, nikotynowa terapia zast pcza), promowanie redukcji spo- Numer specjalny, styczeƒ 2013 ycia w odniesieniu do papierosów i alkoholu, oferowanie bezpiecznego za ywania narkotyku (dla do ylnych opioidów), a tak e psychoterapia zorientowana na redukcj szkód (15,29,31,40). Do poszerzenia oferty terapeutycznej dla osób uzale nionych przyczynia si te upowszechnienie wêród lekarzy i psychoterapeutów wiedzy o tzw. transteoretycznym modelu zmiany zachowaƒ szkodliwych (10,19). W modelu tym, zmiana zachowaƒ zwiàzanych z piciem jest traktowana jako kilkuetapowy proces od pre-kontemplacji ( to nie mój problem, jest dobrze tak jak jest ), przez kontemplacj, przygotowanie do dzia ania, dzia anie, a do podtrzymania zmiany. Zgodnie z modelem, cz Êç czasami znaczàca osób uzale nionych nie jest gotowa do radykalnej zmiany swoich zachowaƒ, w tym do utrzymania ca kowitej abstynencji (10). Rolà lekarza jest przesuni cie chorego do kolejnego etapu w procesie zmiany, np. z fazy pre-kontemplacji do fazy kontemplacji ( mam problem, coê jest nie tak ). Rozumienie zmiany jako wieloetapowego procesu zmusza do poszukiwania nowych, elastycznych metod terapii niewykluczajàcych spoêród grona potencjalnych pacjentów tych osób, które w danym momencie nie sà gotowe do radykalnej zmiany swoich zachowaƒ (10,19,29,31,37). Pomimo dost pnoêci modeli teoretycznych i zach cajàcych wyników badaƒ (27,31,39,40), nurt redukcji szkód z trudem przebija si do praktyki leczenia uzale nienia od alkoholu. Warto wi c w tym miejscu raz jeszcze podkre- Êliç, e redukcja szkód, w tym redukcja spo ycia alkoholu i powik aƒ z tym zwiàzanych, jest naukowo uzasadnionà metodà leczenia uzale nienia od alkoholu. Zalecenia ró nych cia eksperckich wskazujà na redukcj spo ycia jako na jeden z dopuszczalnych celów terapeutycznych, szczególnie u s abo zmotywowanych osób lub u pacjentów, u których poprzednie wielokrotne próby utrzymania abstynencji zakoƒczy y si niepowodzeniem (1,8,29,38). Co istotne, redukcja spo ycia alkoholu i ograniczenie szkód nie wykluczajà postawienia przed pacjentem a ÊciÊlej postawienia sobie przez pacjenta z pomocà lekarza kolejnych celów terapeutycznych, w tym ca kowitej abstynencji. Redukcja spo ycia mo e byç rozpatrywana jako wst p do osiàgni cia abstynencji (1,31). PodejÊcie terapeutyczne zgodne z filozofià redukcji szkód wydaje si bardziej pragmatyczne, mniej konfrontacyjne, nakierowane na poszanowanie autonomii chorego i podtrzymanie relacji terapeutycznej (31,37,40). Co wa ne i ciekawe, pacjenci deklarujàcy jako akceptowalny cel leczenia redukcj spo ycia, w miar post pów terapii, w znaczàcym od- 34 setku akceptujà abstynencj jako cel ostateczny (39,40). Wydaje si wi c, e wcià niedocenianà kwestià w terapii uzale nieƒ jest indywidualizacja (personalizacja) podejêcia psycho- i farmakoterapeutycznego (21). Intencjà autora niniejszego artyku u jest przybli enie lekarzom, zw aszcza psychiatrom, pozycji nalmefenu, antagonisty receptorów opioidowych, w terapii uzale nienia od alkoholu zgodnie z paradygmatem redukcji picia i szkód wywo anych alkoholem. Nalmefen uzyska niedawno pozytywnà rekomendacj Europejskiej Agencji ds. Leków, co w praktyce oznacza du e prawdopodobieƒstwo rych ej rejestracji w Polsce (43). Wed ug rekomendacji EMA lek jest przeznaczony do stosowania u pacjentów uzale nionych od alkoholu w celu redukcji spo ycia alkoholu. Pacjentami, którzy mogà otrzymywaç nalmefen sà osoby pijàce stale ponad 60 g czystego alkoholu na dob w przypadku m czyzn i ponad 40 g na dob w przypadku kobiet, niewykazujàce objawów abstynencyjnych i niewymagajàce detoksykacji. Co istotne, lek powinien byç stosowany równolegle ze wsparciem psychospo ecznym nakierowanym na wspó prac w toku leczenia (odpowiednie za ywanie leku) i redukcj picia (43). Ze wzgl du na rozleg oêç zagadnienia w artykule nie omówiono wielu podstawowych poj ç medycznych stosowanych w diagnostyce i terapii uzale nieƒ. Nie omówiono te szczegó- owo farmakologii alkoholu i wszystkich dost pnych metod leczenia farmakologicznego. Powy sze zagadnienia by y przedmiotem szczegó owych opracowaƒ naukowych, do których autor odsy a zainteresowanych czytelników (2,8,9,29,33,39). Endogenne opioidy i receptory opioidowe Endogenny uk ad opioidowy jest starym ewolucyjnie uk adem przekaênikowym wyst pujàcym w mózgu ssaków, w tym w mózgu cz owieka (32). Uk ad opioidowy jest wa nà cz Êcià mózgowego systemu nagrody (rycina 1), a leki dzia ajàce na uk ad opioidowy mogà modulowaç wiele zachowaƒ nakierowanych na poszukiwanie i konsumpcj nagród naturalnych (partner seksualny, pokarm) i chemicznych (substancje uzale niajàce) (26,32). Transmisja opioidowa jest oparta o syntez i uwalnianie peptydów opioidowych oraz dzia anie tych peptydów na wyspecjalizowane receptory b onowe komórek nerwowych, zw aszcza w pniu i regionach limbicznych. Aktualnie uznaje si istnienie co najmniej trzech podtypów receptorów opioidowych mi (µ), delta (δ) i kappa (κ) (28,34,35). Ciekawym aspektem dzia ania uk adu opioidowego jest zró nicowanie funkcji receptorów opioidowych. Podczas gdy receptory opioidowe mi sà odpowiedzialne g ównie za uruchamianie procesów motywacyjnych i pozytywne stany emocjonalne, to pobudzenie receptorów kappa prowadzi raczej do zahamowania, apatii, dysforii, a nawet do stanów psychotycznych (5,35). Na rycinie 2 przedstawiono, w pewnym uproszczeniu, zró nicowanie funkcjonalne peptydów i receptorów opioidowych. Zró nicowanie to jest o tyle istotne, e wed ug potocznych przekonaƒ uk ad opioidowy generuje wy àcznie pozytywne stany motywacyjne i emocjonalne. Tymczasem wydaje si, e peptyd opioidowy, β-endorfina, naturalny agonista receptorów opioidowych mi, oraz peptyd Niektóre neuroprzekaêniki zwiàzane z oêrodkowym systemem nagrody. Schematy (A) i (B) odnoszà si do ró nic indywidualnych w zakresie wzgl dnej roli poszczególnych neuroprzekaêników w nagradzajàcym dzia aniu alkoholu Pacjent A Pacjent B Inne GABA Dopamina Noradrenalina GABA Inne Dopamina Noradrenalina Endogenne opioidy Endogenne kanabinoidy Endogenne opioidy Endogenne kanabinoidy Nalmefen Nalmefen Alkohol Alkohol Rycina 1. Alkohol aktywuje oêrodkowy uk ad nagrody z ró nà si à u ró nych osób. Ponadto mo e on wywieraç zró nicowany wp yw na poszczególne elementy uk adu nagrody. Na przyk ad u pacjenta A alkohol pobudza wielokierunkowo i z podobnà si à ró ne systemy neuroprzekaênikowe warunkujàce aktywnoêç uk adu nagrody. Z kolei u pacjenta B alkohol najsilniej pobudza endogenny system opioidowy, dzia ajàc z mniejszà si à na aktywnoêç pozosta ych uk adów neuroprzekaênikowych. Uwa a si, e pacjent B mo e nale eç do kategorii pacjentów dobrze odpowiadajàcych (responders) na leczenie antagonistà receptorów opioidowych nalmefenem. Brak utraty innych przyjemnoêci yciowych po zastosowaniu nalmefenu (25) wynika m.in. z faktu, e antagonista receptorów opioidowych dzia a wzgl dnie wybiórczo na uk ad nagrody i nie blokuje uk adów przekaênikowych zaanga owanych w procesy zdobywania i konsumpcji innych nagród (3,9,26,27,32) 4 Numer specjalny, styczeƒ 20135 Wp yw ró nych endogennych peptydów opioidowych na oêrodkowy uk ad nagrody (A). Modyfikacja dzia ania endogennych opiodów przez antagonist receptorów opioidowych, nalmefen (B) A β-endorfina Synapsa Receptor mi Euforia, aktywacja Receptor kappa Dysforia, apatia Dynorfina B β-endorfina Synapsa Receptor mi Euforia, aktywacja Dynorfina Nalmefen Receptor kappa Dysforia, apatia Rycina 2. (A) Peptyd opioidowy, β-endorfina, naturalny agonista receptorów opioidowych mi (µ), oraz peptyd opioidowy, dynorfina, naturalny agonista receptorów opioidowych kappa (k), wywierajà przeciwstawny wp yw na oêrodkowy uk ad nagrody. Tak jak dla wielu innych uk adów przekaênikowych, równie w obr bie uk adu opioidowego istnieje homeostatyczny mechanizm ograniczajàcy nadmierne pobudzenie w jednà stron. Uwa a si, e silne nagrody naturalne i chemiczne, np. alkohol, aktywujà relatywnie szybko receptory mi (kolor niebieski) i z pewnym odroczeniem receptory kappa (kolor czerwony) (5,27,35). (B) Antagonista receptorów opioidowych, nalmefen, ogranicza pobudzenie receptorów mi i w pewnym stopniu receptorów kappa. Nieselektywna blokada receptorów mi i kappa mo e t umaczyç, przynajmniej cz Êciowo, dlaczego osoby za ywajàce nalmefen nie dotyka uogólniona anhedonia (9,26,27,32,33) Numer specjalny, styczeƒ 2013 opioidowy, dynorfina, naturalny agonista receptorów opioidowych kappa, wywierajà zasadniczo przeciwstawny wp yw na oêrodkowy uk ad nagrody (rycina 2A). Aktywacja i euforia typowa dla pobudzenia receptorów mi jest stanem kraƒcowo ró nym od anergii i dysforii charakterystycznej dla silnego pobudzenia receptorów kappa (5,9). Tak jak w przypadku wielu innych uk adów przekaênikowych, równie w obr bie uk adu opioidowego istnieje wi c naturalny, homeostatyczny mechanizm ograniczajàcy nadmierne pobudzenie w jednà stron (35). W kontekêcie niniejszego artyku u, warto pami taç, e przewlek e podawanie dost pnych w klinice antagonistów receptorów opioidowych (np. nalmefen, naltrekson, nalokson) prowadzi do reakcji adaptacyjnych w zakresie liczby i funkcji receptorów opioidowych. Przewlek e podawanie antagonisty mo e wywo aç tzw. regulacj w gór, tj. zwi kszenie liczby i funkcji receptorów opioidowych (14,34). Dla nieselektywnych antagonistów receptorów opioidowych regulacja w gór dotyczy zarówno receptorów mi, jak i receptorów kappa. Stàd przy wzgl dnie równo roz o onych reakcjach adaptacyjnych, farmakologiczny efekt netto mo e byç relatywnie niewielki. Alkohol auk ad opioidowy Jednym z wielu oêrodkowych efektów farmakologicznych alkoholu jest aktywacja uk adu endogennych opioidów. Âcis y zwiàzek mi dzy endogennym uk adem opioidowym a spo yciem alkoholu jest jednym z najlepiej udokumentowanych odkryç wspó czesnych nauk o uk adzie nerwowym (neuroscience) (4,7,27). 56 Pojedynczy epizod picia: wybrane mechanizmy farmakologiczne i psychologiczne Bodêce warunkowe Negatywne stany emocjonalne Pierwszy kieliszek m.in. aktywacja uk adu opioidowego Dzia anie alkoholu w OUN Dalsza aktywacja uk adu opioidowego Konsekwencje: szkody zdrowotne i spo eczne, m.in. uszkodznia OUN i narzàdów obwodowych, absencja w pracy, przemoc w rodzinie, wypadki G ód alkoholu Picie Upicie, zatrucie Czas (godziny) Rycina 3. Na rycinie przedstawiono model pozytywnie wzmacniajàcego dzia ania alkoholu w czasie pojedynczego epizodu picia, ze szczególnym uwzgl dnieniem mechanizmów psychofarmakologicznych prowadzàcych do przed u ania si epizodu, wzrostu skumulowanego spo ycia i ryzyka szkód zdrowotnych i spo ecznych (13,27). Strona lewa: typowe bodêce nasilajàce g ód alkoholu prowadzà do inicjacji picia. Ostateczny poziom spo ycia skumulowana w czasie iloêç wypitego alkoholu zale y od wielu czynników farmakologicznych, psychologicznych i spo ecznych. Do czynników farmakologicznych nale y zaliczyç aktywacj uk adu opioidowego przez alkohol. Aktywacja transmisji opioidowej mo e odbywaç si w mechanizmie odruchowym, warunkowym, jeszcze przed rozpocz ciem picia (strona lewa). Silniejszà aktywacj transmisji opioidowej wywo uje sam alkohol, dzia ajàc na OUN (Êrodkowa cz Êç ryciny). Endogenne opioidy mogà nasilaç pozytywnie wzmacniajàce dzia anie alkoholu, tj. sprzyjaç spo ywaniu kolejnych porcji (znaki +) (9,26,27,32,33) Uwa a si, e alkohol zwi ksza uwalnianie β-endorfiny z neuronów Êródmózgowia. Z kolei β-endorfina, poprzez aktywacj receptorów mi, odhamowuje wst pujàce mezolimbiczne szlaki dopaminowe. Wzrost aktywnoêç dopaminowej w docelowym dla szlaków mezolimbicznych brzusznym prà kowiu prowadzi do wzbudzenia procesów motywacyjnych, nasilenia zachowaƒ motywowanych alkoholem, promowania subiektywnie przyjemnych odczuç zwiàzanych z piciem, przed u ania si epizodu picia, a w d u szej perspektywie do utrwalenia szkodliwego wzorca u ywania alkoholu (rycina 3) (16,30). Wobec powy szego, od dawna badane i stosowane w terapii uzale nienia od alkoholu sà leki hamujàce aktywnoêç opioidowà w oêrodkowym uk adzie nerwowym (OUN) antagoniêci receptorów opioidowych (6,11,13,18,24). Receptory opioidowe jako cel dla leków stosowanych w terapii uzale nienia od alkoholu Najcz Êciej przyjmuje si, e po àdana w terapii patologicznych zachowaƒ motywowanych alkoholem jest blokada receptorów mi (patrz rycina 2B). Nie mo na jednak wykluczyç korzyêci p ynàcych z blokowania receptorów kappa (32). Uwa a si, e silne nagrody naturalne i chemiczne, np. alkohol, aktywujà relatywnie szybko receptory mi i z pewnym odroczeniem receptory kappa. Z kolei przewlek e u ywanie syntetycznych opioidów czy alkoholu mo e doprowadziç do zmniejszenia wra liwoêci swego rodzaju tolerancji receptorów mi i nadwra liwoêci receptorów kappa. Nadwra liwoêç receptorów kappa jest typowa dla stanów po szybkim odstawieniu substancji uzale niajàcej, których symptomatologia, nie przez przypadek, pokrywa si cz Êciowo z konsekwencjami aktywacji systemu dynorfina receptory kappa (patrz rycina 2A) (32,35). Wydaje si wi c, e tak e ograniczenie aktywacji receptorów kappa przez antagonistów receptorów opioidowych mo e przek adaç si na korzyêci terapeutyczne. O ile blokada receptorów mi mo e pozwoliç, jak si wydaje (3,11,27), na ograniczenie spo ycia i zmniejszenie pozytywnych, subiektywnych doznaƒ wynikajàcych z picia, to blokada receptorów kappa mo e ograniczyç picie zwiàzane z dysforià i anergià indukowanà przewlek ym u ywaniem alkoholu (32,42). Wieloletnie badania przedkliniczne i kliniczne potwierdzi y, e antagoniêci receptorów opioidowych mogà redukowaç ogólne spo ycie alkoholu, zmniejszaç iloêç alkoholu w czasie pojedynczego epizodu picia (na tzw. okazj ) oraz ograniczaç liczb dni, w czasie których dochodzi do wypijania du ych, potencjalnie szkodliwych iloêci alkoholu (tzw. heavy drinking days, HDD 5 porcji dla m czyzny, 4 porcji dla kobiety) (3,13,14,23,27,28). Co ciekawe, antagoniêci receptorów opioidowych nie zmieniajà samego smaku etanolu, a ich mechanizm dzia ania polega, jak si wydaje, na blokowaniu aktywnoêci mózgowych recepto- 6 Numer specjalny, styczeƒ 20137 Mechanizm dzia ania nalmefenu w czasie pojedynczego epizodu picia za o enia teoretyczne Bodêce sytuacyjne i warunkowe Aktywacja uk adu opioidowego Nalmefen Dalsza aktywacja uk adu opioidowego Nalmefen G ód alkoholu Picie Upicie, zatrucie Czas (godziny) Rycina 4. Na rycinie przedstawiono postulowany wp yw nalmefenu na picie alkoholu w czasie pojedynczego epizodu (okazji). Lek przerywa mechanizm pozytywnego wzmocnienia, blokujàc transmisj opioidowà stymulowanà przez alkohol (patrz te ryciny 1 3). Zasadnicze dzia anie nalmefenu dotyczy fazy picia (Êrodkowa czeêç ryciny, du y znak X). Nalmefen mo e ograniczaç nadmierne spo ycie alkoholu i szkody z tym zwiàzane. S absze dzia anie tego leku i innych antagonistów receptorów opioidowych dotyczy fazy inicjacji picia (lewa strona ryciny, ma y znak x). Powy szy model zak ada korzystny wp yw nalmefenu przede wszystkim na spo- ycie alkoholu (du y znak X), ale nie wyklucza korzystnego wp ywu leku na utrzymywanie abstynencji (ma y znak x) (9,26,27,32,33) rów opioidowych zlokalizowanych w strukturach limbicznych (16,25,32). Rozpatrujàc mechanizm dzia ania antagonistów receptorów opioidowych, warto podkreêliç, e leki te mogà zmniejszaç pozytywne, subiektywne doznania zwiàzane z piciem (7,27) redukowaç g ód alkoholu i promowaç abstynencj (7,11). Jednak ten ostatni efekt, tj. promowanie abstynencji, jest s abiej udokumentowany w badaniach klinicznych (27,30). Lekiem, który wspiera g ównie abstynencj, a s abiej ogranicza ca kowite spo ycie i picie na tzw. okazj jest nieomawiany w niniejszej pracy akamprozat (36). Nalmefen jako antagonista receptorów opioidowych, implikacje dla terapii uzale nienia od alkoholu Na rycinach 2, 4 i 5 przedstawiono uproszczony schemat dzia ania nalmefenu na endogenny uk ad opioidowy. Lek ten ogranicza pobudzenie receptorów mi i w pewnym stopniu tak e receptorów kappa. Nieselektywne blokowanie receptorów mi i kappa mo e t umaczyç, dlaczego u wi kszoêci za ywajàcych nalmefen nie obserwuje si uogólnionej anhedonii. Brak utraty tzw. przyjemnoêci yciowych po zastosowaniu nalmefenu wynika te z faktu, e lek dzia a wzgl dnie wybiórczo na OUN i nie blokuje innych uk adów przekaênikowych zaanga owanych w zdobywanie i konsumpcj nagród (rycina 1) (14,25,30). Istnieje wiele przes anek teoretycznych i praktycznych, by przyjàç, e terapia nalmefenem mo e przynieêç najlepsze efekty u pacjentów, u których alkohol wywiera dzia anie nagradzajàce poprzez silnà aktywacj uk adu opioidowego (rycina 1) (3,27,30). Niestety, nie opracowano jak do tej pory markerów pozwalajàcych, w praktyce klinicznej, przewidzieç reakcj na leczenie nalmefenem (21). Ciekawà prób przewidzenia odpowiedzi na terapi antagonistà receptorów opioidowych u osób uzale nionych od alkoholu podjà niedawno Laaksonen i wsp.; autorzy wykazali, e Numer specjalny, styczeƒ 2013 wysoka wartoêç nagradzajàca s odyczy u danego pacjenta pozwala przewidzieç lepsze wyniki terapii antagonistà receptorów opioidowych (20). Nie jest to zaskakujàce w Êwietle obserwacji, e u wielu osób za nagradzajàce dzia anie s odyczy odpowiada m.in. uk ad opioidowy (32). Nalmefen w leczeniu uzale nienia od alkoholu, wybór celu terapeutycznego Wiele lat doêwiadczeƒ z antagonistami receptorów opioidowych pozwoli o zauwa yç i potwierdziç w licznych badaniach fakt, e leki te silniej redukujà spo ycie alkoholu, ni wyd u ajà abstynencj (4,27,28). Klasyczna ju koncepcja Sinclaira mówi nawet, e dzia ajà one lepiej w skojarzeniu z alkoholem, tzn. w sytuacji, gdy ca kowita abstynencja nie jest pierwotnym celem terapeutycznym, chocia mo e, a czasami powinna byç celem ostatecznym. Na podstawie rozwa aƒ teoretycznych i obserwacji praktycznych Sinclair (27) sformu owa teori wygaszania picia alkoholu antagonistà opioidowym. Wed ug tej teorii, znajdujàcej potwierdzenie w badaniach przedklinicznych i klinicznych, ograniczenie dzia ania wzmacniajàcego alkoholu lekiem przeciwopioidowym prowadzi przynajmniej u niektórych osób do stopniowego zaprzestania picia. Wygaszenie (extinction) jest spowodowane ograniczeniem pro-opioidowego dzia ania alkoholu, a wtórnie ograniczeniem wzmacniajàcego dzia ania uwalnianych przez alkohol peptydów opioidowych (ryciny 3 i 4) (3,18,27,30). W kontekêcie obserwacji potwierdzajàcych, e antagoniêci receptorów opioidowych redukujà g ównie spo ycie alkoholu, warte omówienia sà te wyniki zakoƒczonych niedawno wielooêrodkowych, randomizowanych, podwójnie zaêlepionych, kontrolowanych placebo badaƒ klinicznych, w których nalmefen stosowano w celu redukcji nadmiernego picia alkoholu, a nie w celu utrzymania abstynencji. W badaniach tych, lek by podawany w dawce 18 mg, w razie potrzeby (as needed dosing, targeted use), 78 Spo ycie alkoholu w czasie powtarzajàcych si epizodów picia: przyk adowe dzia anie nalmefenu u pacjenta dobrze reagujàcego na leczenie Pojedynczy epizod picia (tzw. okazja) Skumulowane w czasie spo ycie alkoholu na tzw. okazj Kolejne porcje alkohlu zaznaczone strza kami Skumulowane w czasie spo ycie czystego etanolu: ok.100 g/okazj Bez nalmefenu Z nalmefenem Bez nalmefenu Z nalmefenem Bez nalmefenu Z nalmefenem Czas (godziny) Kolejne epizody picia Rycina 5. Na rycinie przedstawiono mo liwy wp yw nalmefenu na picie alkoholu w czasie powtarzajàcych si, kolejnych okazji (13,22,27,30). W czasie kolejnych epizodów pacjent wypija ró ne iloêci alkoholu, pijàc z ró nà intensywnoêcià na poczàtku, w Êrodku i pod koniec epizodu. Sytuacja nr 1, strona lewa, obrazuje przyk adowy epizod picia z ca kowitym spo yciem na poziomie 100 g czystego alkoholu na okazj. Spo ycie by o bardziej intensywne na poczàtku i pod koniec epizodu. Sytuacje nr 2, 3 i 4: krzywe ciàg e przedstawiajà zak adany poziom spo ycia bez nalmefenu. Krzywe przerywane przedstawiajà poziom spo ycia po wyprzedzajàcym okazj za yciu nalmefenu (as needed dosing) (22). Nalmefen mo e ograniczaç (sytuacje nr 2 i 4) lub prawie ca kowicie eliminowaç spo ycie alkoholu (sytuacja nr 3) tj. w przypadku wystàpienia, w ocenie samego pacjenta, sytuacji wysokiego ryzyka (12,22). Co wa ne, to do chorego nale a a ocena ryzyka i za ycie leku przed wystàpieniem okazji ( w razie potrzeby ). Do obu badaƒ w àczono ponad 1200 osób obu p ci, spe niajàcych kryteria uzale nienia od alkoholu wed ug DSM-IV. Ârednie spo ycie alkoholu w miesiàcu poprzedzajàcym w àczenie do badania waha o si od 80 do 90 g/24 godz., tj. od 8 do 9 standardowych porcji czystego alkoholu/dob, a Êrednia liczba dni z masywnym piciem (heavy drinking days, HDD) od 18 do 20 w miesiàcu. Stosowanie nalmefenu àczono z interwencjà psychospo ecznà wed ug schematu BRENDA (41). Warto tu podkreêliç, e ca y model terapeutyczny zastosowany w badaniach Manna i wsp. oraz Guala i wsp. by modelem nakierowanym na przysz e stosowanie nalmefenu w skojarzeniu z relatywnie prostà, skutecznà (17,41) interwencjà psychospo ecznà przez lekarzy i oêrodki niekoniecznie prowadzàce d ugoterminowà psychoterapi uzale nieƒ. W obu badaniach nalmefen wykaza wy szoêç nad placebo w zakresie redukcji epizodów masywnego picia (HDD) oraz redukcji ca kowitego spo ycia alkoholu. Korzystny efekt leku by zauwa alny ju w pierwszym miesiàcu stosowania i zasadniczo utrzymywa si do 6. miesiàca badania. Nie stwierdzono istotnych problemów z bezpieczeƒstwem stosowania nalmefenu. W badaniu Guala i wsp. proporcja pacjentów wypadajàcych z badania ze wzgl du na zdarzenia niepo àdane nie przekracza a 7% i nie odró nia a grupy otrzymujàcej lek od grupy leczonej placebo (12). W badaniu Manna i wsp. (22) proporcja chorych wypadajàcych z badania by a istotnie wy sza w grupie leczonej nalmefenem (23%) ni w grupie placebo (7,4%). Z kolei powa ne zdarzenia niepo àdane obserwowano u mniej ni 7% pacjentów, niezale nie od sposobu leczenia (lek vs placebo). Podsumowanie i wnioski Redukcja picia i szkód spowodowanych alkoholem jest wa nym celem terapeutycznym, który mo e byç realnà alternatywà dla wielu osób nieakceptujàcych ca kowitej abstynencji, zw aszcza w pierwszej fazie leczenia (10,31,40). Uk ad opioidowy jest naturalnym celem dla alkoholu w OUN. Aktywacja tego uk adu przez alkohol mo e prowadziç do subiektywnie przyjemnych doznaƒ zwiàzanych z piciem oraz do utrwalania zachowaƒ nakierowanych na zdobywanie i spo ywanie alkoholu (3,27,30). Leki dzia ajàce blokujàco na uk ad opioidowy posiadajà, udokumentowane licznymi badaniami przedklinicznymi i klinicznymi, korzystne dzia anie w zakresie redukcji ca kowitego spo ycia alkoholu i iloêci alkoholu wypijanego na okazj (11,12,22,23). Zakoƒczone niedawno du e europejskie, wielooêrodkowe badania kliniczne wskazujà na realnà mo liwoêç wykorzystywania nalmefenu, w po àczeniu z prostà interwencjà psychospo ecznà, do redukcji picia alkoholu w modelu redukcji szkód (12,22). Nalmefen jest wa nà opcjà terapeutycznà w leczeniu uzale nienia od alkoholu, zw aszcza dla osób, które nie przestrzegajà ca kowitej abstynencji lub nie akceptujà ca kowitej abstynencji jako celu terapeutycznego w pierwszej fazie leczenia (8,22,27). PiÊmiennictwo: 1. American Psychiatric Association Practice Guidelines: Treatment of patients with substance use disorder, second edition. Am J Psychiatry 2007, 164 (Suppl): Anderson P., Baumberg B.: Alkohol w Europie. Raport z perspektywy zdrowia publicznego przed o ony Komisji Europejskiej. Instytut Badaƒ nad Alkoholem. Wielka Brytania, 2006 (wyd. pol. Warszawa, Paƒstwowa Agencja Rozwiàzywania Problemów Alkoholowych, 2007). 8 Numer specjalny, styczeƒ 20139 3. Bieƒkowski P., Kostowski W., Koros E.: Ethanol-reinforced behaviour in the rat: effects of naltrexone. Eur J Pharmacol 1999, 374: Boening J.A., Lesch O.M., Spanagel R. i wsp.: Pharmacological relapse prevention in alcohol dependence: from animal models to clinical trials. Alcohol Clin Exp Res 2001, 25: 127S 131S. 5. Bruchas M.R., Land B.B., Chavkin C.: The dynorphin/kappa opioid system as a modulator of stress-induced and pro-addictive behaviors. Brain Res 2010, 1314: Dixon R., Howes J., Gentile J. i wsp.: Nalmefene: intravenous safety and kinetics of a new opioid antagonist. Clin Pharmacol Ther 1986, 39: Drobes D.J., Anton R.F., Thomas S.E., Voronin K.: Effects of naltrexone and nalmefene on subjective response to alcohol among non-treatment-seeking alcoholics and social drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2004, 28: European Medicines Agency: Guidelines for the development of medicinal products for the treatment of alcohol dependence. London, UK, Feltenstein M.W., See R.E.: The neurocircuitry of addiction: an overview. Br J Pharmacol 2008, 154: Fuda a J.: Transteoretyczny model zmiany. Implikacje kliniczne. Terapia Uzale nienia i Wspó uzale nienia 2011, 1: Garbutt J.C., West S.L., Carey T.S. i wsp.: Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999, 281: Gual A., He Y., van den Brink W., Mann K.: Randomised, doubleblind, placebo controlled study of nalmefene in alcohol dependence. Poster prezentowany na 16. Kongresie International Society for Biomedical Research on Alcoholism, Sapporo, Japonia, r. 13. Heinala P., Alho H., Kiianmaa K. i wsp.: Targeted use of naltrexone without prior detoxification in the treatment of alcohol dependence: a factorial double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2001, 21: Hyytia P., Ingman K., Soini S.L. i wsp.: Effects of continuous opioid receptor blockade on alcohol intake and up-regulation of opioid receptor subtype signalling in a genetic model of high alcohol drinking. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1999, 360: Jab oƒski P.: Programy redukcji szkód. Terapia Uzale nienia i Wspó uzale nienia 2009, 1: June H.L., Cummings R., Eiler W.J. 2nd i wsp.: Central opioid receptors differentially regulate the nalmefene-induced suppression of ethanol- and saccharin-reinforced behaviors in alcohol-preferring (P) rats. Neuropsychopharmacology 2004, 29: Kaempf G., OíDonnell C., Oslin D.W.: The BRENDA model: a psychosocial addiction model to identify and treat alcohol disorders in elders. Geriatr Nurs 1999, 20: Karhuvaara S., Simojoki K., Virta A. i wsp.: Targeted nalmefene with simple medical management in the treatment of heavy drinkers: a randomized double-blind placebo-controlled multicenter study. Alcohol Clin Exp Res 2007, 31: Kristeller J.L., Rossi J.S., Ockene J.K. i wsp.: Processes of change in smoking cessation: a cross-validation study in cardiac patients. J Subst Abuse 1992, 4: Laaksonen E., Lahti J., Sinclair J.D. i wsp.: Predictors for the efficacy of naltrexone treatment in alcohol dependence: sweet preference. Alcohol Alcohol 2011, 46: Mann K., Hermann D.: Individualised treatment in alcohol-dependent patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010, 260: S Mann K., Bladstrom A., Torup L. i wsp.: Shifting the paradigm: ESENSE 1 a randomised, double-blind, placebo-controlled study of nalmefene, as needed use in alcohol dependent patients. Poster prezentowany na 35. Kongresie Research Society on Alcoholism, San Francisco, Kalifornia, USA, 23? r. Numer specjalny, styczeƒ Mason B.J., Salvato F.R., Williams L.D. i wsp.: A double-blind, placebo-controlled study of oral nalmefene for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1999 Aug, 56 (8): Meyer M.C., Straughn A.B., Lo M.W. i wsp.: Bioequivalence, dose-proportionality, and pharmacokinetics of naltrexone after oral administration. J Clin Psychiatry 1984, 45: Scinska A., Koros E., Polanowska E. i wsp.: An opioid receptor antagonist, naltrexone, does not alter taste and smell responses in humans. Pol J Pharmacol 2000, 52: Schatzberg A.F., Nemeroff Ch.B.: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. 4th ed. American Psychiatric Publishing, Sinclair J.D.: Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol Alcohol 2001, 36 (1): Soyka M., Rosner S.: Nalmefene for treatment of alcohol dependence. Expert Opin Investig Drugs 2010, 19: Soyka M., Kranzler H.R., Berglund M. i wsp.; WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Substance Use Disorders: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Substance Use and Related Disorders, Part 1: Alcoholism. World J Biol Psychiatry 2008, 9: Spanagel R., Vengeliene V.: New pharmacological treatment strategies for relapse prevention. Curr Top Behav Neurosci 2013, 13: Tatarsky A.: Redukcja szkód w psychoterapii. Nowe podejêcie w leczeniu uzale nieƒ od narkotyków i alkoholu. Warszawa, Krajowe Biuro ds. Przeciwdzia ania Narkomanii, Trigo J.M., Martin-GarcÌa E., Berrendero F. i wsp.: The endogenous opioid system: a common substrate in drug addiction. Drug Alcohol Depend 2010, 108: Vengeliene V., Bilbao A., Molander A., Spanagel R.: Neuropharmacology of alcohol addiction. Br J Pharmacol 2008, 154: Wannemacher K.M., Yadav P.N., Howells R.D.: A select set of opioid ligands induce up-regulation by promoting the maturation and stability of the rat kappa-opioid receptor in human embryonic kidney 293 cells. J Pharmacol Exp Ther 2007, 323: Wee S., Koob G.F.: The role of the dynorphin-kappa opioid system in the reinforcing effects of drugs of abuse. Psychopharmacology 2010, 210: Witkiewitz K., Saville K., Hamreus K.: Acamprosate for treatment of alcohol dependence: mechanisms, efficacy, and clinical utility. Ther Clin Risk Manag 2012, 8: Wojnar R.: Picie kontrolowane po szwajcarsku. Terapia Uzale nienia i Wspó uzale nienia 2009, 6: World Health Organization: Global strategy to reduce the harmful drinking of alcohol. Geneva, Switzerland, Jakubczyk A., Wojnar M.: Total abstinence or harm reduction different strategies of alcohol treatment in research studies and international guidelines]. Psychiatr Pol. 2012, 46: Logan D.E., Marlatt G.A.: Harm reduction therapy: a practicefriendly review of research. J Clin Psychol. 2010, 66: Starosta A.N., Leeman R.F., Volpicelli J.R.: The BRENDA model: integrating psychosocial treatment and pharmacotherapy for the treatment of alcohol use disorders. J Psychiatr Pract. 2006, 12: Walker B.M., Valdez G.R., McLaughlin J.P., Bakalkin G.: Targeting dynorphin/kappa opioid receptor systems to treat alcohol abuse and dependence. Alcohol. 2012, 46: European Medicines Agency, www: /ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2012/12/news_detail_ jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. 910 Rada Naukowa Przewodniczàcy: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski Prof. dr hab. Lidia Brydak Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Prof. dr hab. n. med. Anna Cz onkowska Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Janczewski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz Prof. dr hab. n. med. Tadeusz K cik Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski Prof. dr hab. n. med. Roman Nowicki Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Prof. dr hab. n. med. Rafa Pawliczak Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Redakcja Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Redaktor tematyczny: prof. dr hab. n. med. Przemys aw Bieƒkowski Dyrektor ds. publikacji: Barbara Milczarek, tel Z-ca dyrektora ds. publikacji: Anna Haraziƒska, tel Sekretarz redakcji: Anna Bogdaƒska, tel Sk ad i amanie: Teresa Olszewska, tel Wydawca WARSAW VOICE S. A. Prezes: Andrzej Jonas Dyrektor Generalny: Juliusz K osowski Dyrektor ds. produkcji: Stanis aw Mazur Adres redakcji: ul. Ksi cia Janusza 64, Warszawa tel , fax , Kolporta i prenumerata: Anna Mazurek, tel , 25 Og oszenia: tel , Druk Drukarnia Print, ul. O ówkowa 6, Pruszków ISSN Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç og oszeƒ. Wszystkie prawa zastrze one 10 Numer specjalny, styczeƒ 201311 12 Pokazać jeszcze
Psychiatria Polska 2013, tom XLVII, numer 1 strony 117 126 Zastosowanie naltreksonu w terapii uzależnienia od alkoholu aspekty farmakologiczne Pharmacological features of naltrexone and its use in the Bardziej szczegółowo Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku
UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29 Bardziej szczegółowo DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują Bardziej szczegółowo WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ
Załącznik nr 7 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r.
UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2016, Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012
PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012 I. Wstęp Narkomania jest zjawiskiem ogólnoświatowym. Powstaje na podłożu przeobrażeń zachodzących we współczesnym cywilizowanym świecie i Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r.
UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015 Na podstawie art. 18 Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 17 grudnia 2014 r.
UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2015, Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2014 r.
Projekt z dnia 19 września 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY z dnia... 2014 r. w sprawie zmiany uchwały nr L/442/13 Rady Miasta z dnia 19 grudnia 2013 roku w sprawie uchwalenia Bardziej szczegółowo Substancje psychoaktywne
Substancje psychoaktywne Definicja uzależnienia Ustawa o Przeciwdziałaniu Narkomanii z 24.04.1997 r. (wraz ze zmianami z 26.10.2000): zespół zjawisk psychicznych lub fizycznych wynikających z działania Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXXV/186/09 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE z dnia 25 lutego 2008 r.
UCHWAŁA NR XXXV/186/09 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE z dnia 25 lutego 2008 r. zmieniająca Uchwałę Nr XXXIII/172/08 Rady Miejskiej w Żychlinie z dnia 30 grudnia 2008r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku
U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2015 rok. Na podstawie art. Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości Bardziej szczegółowo LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI
LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a 15 Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci jest zadaniem niezwykle Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 23 marca 2016 r.
Rada Miejska w Choszcznie ul.wolności 24 73-200 CHOSZCZNO tel. 095 765 27 31 UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE z dnia 23 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki Bardziej szczegółowo Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Bardziej szczegółowo Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania Bardziej szczegółowo Zielona Góra 15.01.2016 r.
Zielona Góra 15.01.2016 r. INFORMACJA PEŁNOMOCNIKA DS. PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH O ROZSTRZYGNIĘCIU ZAPROSZENIA DO SKŁADANIA OFERT DOTYCZĄCYCH ZAKUPU USŁUG W 2016 ROKU W ZAKRESIE Bardziej szczegółowo Automatyczne Systemy Infuzyjne
Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku Bardziej szczegółowo art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.),
Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki.
1565 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. Na podstawie art. 95 ust. 4 ustawy z dnia 6 wrzeênia 2001 r. Prawo farmaceutyczne Bardziej szczegółowo LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność Bardziej szczegółowo podstawowe szkolenia dla członków Gminnych Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
CZARNY BÓR MIELNO TARNOBRZEG ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA 58-379 Czarny Bór, Borówno 78 OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE tel. 784-106-877, fax 74 84 50 916 Wojewódzki Ośrodek Terapii Bardziej szczegółowo ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds. Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r.
UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomani na Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015
UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/4/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 4 stycznia 2007r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW I. WSTĘP Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu Bardziej szczegółowo terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek
1 z 5 2012-08-01 14:24 Ogłoszenie powiązane: Ogłoszenie nr 163056-2010 z dnia 2010-06-10 r. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia - Darłowo Zadanie I- terapia społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych z Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.
Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Bardziej szczegółowo Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich Bardziej szczegółowo Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania Bardziej szczegółowo Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. NA 2010 ROK
Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. G M I N N Y P R O G R A M P R Z E C I W D Z I A Ł A N I A N A R K O M A N I I NA 2010 ROK Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii Bardziej szczegółowo Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo Gruntowy wymiennik ciepła PROVENT- GEO
Gruntowy wymiennik ciepła PROVENT- GEO Bezprzeponowy Płytowy Gruntowy Wymiennik Ciepła PROVENT-GEO to unikatowe, oryginalne rozwiązanie umożliwiające pozyskanie zawartego gruncie chłodu latem oraz ciepła Bardziej szczegółowo Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398
1 / 7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:161398-2016:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398 Państwowy Instytut Geologiczny Państwowy Bardziej szczegółowo Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych www.aotm.gov.pl Rekomendacja nr 153/2014 z dnia 23 czerwca 2014 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia refundacją lek Selincro, nalmefen, Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK.
Załącznik do uchwały Nr V/27/2007 Rady Gminy Działdowo z dnia 25 stycznia 2007 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK. Podstawą prawną działań związanych z profilaktyką Bardziej szczegółowo WOJEWÓDZTWO ÂWI TOKRZYSKIE
WOJEWÓDZTWO ÂWI TOKRZYSKIE Placówki ambulatoryjne Nazwa placówki Dane placówki Godziny pracy i zakres dzia alnoêci NZOZ Nadzieja Rodzinie 25-206 Kielce Czynne: pon. pt. 9.00 19.00 Poradnia Terapii ul. Bardziej szczegółowo Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. -
Załącznik nr 1a Lista sprawdzająca dot. ustalenia stosowanego trybu zwiększenia wartości zamówień podstawowych na roboty budowlane INFORMACJE PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU Analiza ryzyka Działanie Uwagi Czy Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo dr inż. arch. Tomasz Majda (TUP) dr Piotr Wałdykowski (WOiAK SGGW)
JAK WYGLĄDA IDEALNY ŚWIAT OCHRONY WÓD W POLSCE? I DO CZEGO POTRZEBNE MU PLANOWANIE PRZESTRZENNE? dr inż. arch. Tomasz Majda (TUP) dr Piotr Wałdykowski (WOiAK SGGW) 14 STYCZNIA 2013 STAN PRAWNY STUDIUM Bardziej szczegółowo Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników
Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia. Bardziej szczegółowo KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i Bardziej szczegółowo 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu
1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire Bardziej szczegółowo REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne
Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1. Bardziej szczegółowo Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od Bardziej szczegółowo Ogólnopolska konferencja Świadectwa charakterystyki energetycznej dla budynków komunalnych. Oświetlenie publiczne. Kraków, 27 września 2010 r.
w sprawie charakterystyki energetycznej budynków oraz postanowienia przekształconej dyrektywy w sprawie charakterystyki energetycznej budynków Ogólnopolska konferencja Świadectwa charakterystyki energetycznej Bardziej szczegółowo IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2
IMPORT PRZELEWÓW 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 3. Funkcja IMPORT PRZELEWÓW - najcz Êciej zadawane pytania 3 4. Import plików Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki. Alkoholowych oraz. Przeciwdziałania Narkomanii
Załącznik do Uchwały Nr 17/III/10 Rady Gminy w Przyłęku z dnia 30 grudnia 2010 r. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie Przyłęk na Bardziej szczegółowo Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1
WOJEWODA MAZOWIECKI LEX-P.4131.10.2016.IJ Warszawa, dnia 2 lutego 2016 r. Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1 ROZSTRZYGNIĘCIE NADZORCZE Na podstawie art. 91 ust.1 oraz art. 92 Bardziej szczegółowo Alkoholizm i Narkomania 2013, Tom 26, nr 1, 27 36 2013, Instytut Psychiatrii i Neurologii
Alkoholizm i Narkomania 2013, Tom 26, nr 1, 27 36 2013, Instytut Psychiatrii i Neurologii Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Artykuł sponsorowany: według Bardziej szczegółowo Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.
Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010 Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY GMINY MIASTKOWO. z dnia... 2016 r.
UCHWAŁA NR... RADY GMINY MIASTKOWO z dnia... 2016 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii na 2016 rok Na podstawie Bardziej szczegółowo SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. http://bzp0.portal.uzp.gov.pl/index.php?ogloszenie=show&pozycja=70594&rok=2015-03-30
1 z 6 2015-03-30 14:03 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.oss.wroc.pl Wrocław: Druk karty pracy dotyczącej barkowych malowideł w Bardziej szczegółowo Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji...
Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji... 21 Prokreacja, zdrowie reprodukcyjne, zdrowie prokreacyjne... Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016
Załącznik do uchwały Rady Miejskiej w Lipianach Nr XIII/104/2015 z dnia 29.12.2015 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY Bardziej szczegółowo RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014
RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach w roku szkolnym 2013/2014 WYMAGANIE PLACÓWKA REALIZUJE KONCEPCJĘ PRACY Bełżyce 2014 SPIS TREŚCI: I Cele i zakres ewaluacji Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXXII/244/09 RADY GMINY KISZKOWO z dnia 30 grudnia 2009 r.
UCHWAŁA NR XXXII/244/09 RADY GMINY KISZKOWO z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie: uchwalenia gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz przeciwdziałania narkomanii na 2010 Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015.
Załącznik do Uchwały Nr III.12.2014 Rady Gminy Raciąż z dnia 29 grudnia 2014 roku Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015. Wstęp Jednym z nadrzędnych i długofalowych Bardziej szczegółowo Zaproszenie. Ocena efektywności projektów inwestycyjnych. Modelowanie procesów EFI. Jerzy T. Skrzypek Kraków 2013 Jerzy T.
1 1 Ocena efektywności projektów inwestycyjnych Ocena efektywności projektów inwestycyjnych Jerzy T. Skrzypek Kraków 2013 Jerzy T. Skrzypek MODEL NAJLEPSZYCH PRAKTYK SYMULACJE KOMPUTEROWE Kraków 2011 Zaproszenie Bardziej szczegółowo z dnia 21 grudnia 2015 r.
UCHWAŁA NR XIV/156/2015 RADY GMINY SZEMUD z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo tel/fax 018 443 82 13 lub 018 443 74 19 NIP 7343246017 Regon 120493751
Zespół Placówek Kształcenia Zawodowego 33-300 Nowy Sącz ul. Zamenhoffa 1 tel/fax 018 443 82 13 lub 018 443 74 19 http://zpkz.nowysacz.pl e-mail biuro@ckp-ns.edu.pl NIP 7343246017 Regon 120493751 Wskazówki Bardziej szczegółowo II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:
Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W Bardziej szczegółowo Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór
Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Benzydamini hydrochloridum + Cetylpyridinii chloridum Należy przeczytać Bardziej szczegółowo Wrocław, 20 października 2015 r.
1 Wrocław, 20 października 2015 r. Program Operacyjny Inteligentny Rozwój Działanie 1.1.1 Badania przemysłowe i prace rozwojowe realizowane przez przedsiębiorstwa (Szybka Ścieżka) MŚP i duże Informacje Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.
Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których Bardziej szczegółowo 1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;
Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl Bardziej szczegółowo TEMAT EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ : Jak motywować uczniów do świadomego uczęszczania do szkoły.
Zespół Szkół nr 1 w Rzeszowie RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w roku szkolnym 2014/2015 TEMAT EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ : Jak motywować uczniów do świadomego uczęszczania do szkoły. CELE EWALUACJI: 1. Rozpoznanie Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W OBORNIKACH. z dnia.
Projekt UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W OBORNIKACH z dnia. w sprawie uchwalenia Gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych dla Gminy Oborniki na 2015 rok Na podstawie art. 4 1 Ustawy Bardziej szczegółowo SYLABUS/OPIS PRZEDMIOTU
SYLABUS/OPIS PRZEDMIOTU 1. Nazwa przedmiotu/ moduł (w języku polskim) Psychologia zachowań ryzykownych./ Moduł 131..: Patologia zachowań społecznych 2. Nazwa przedmiotu w języku angielskim Psychology of Bardziej szczegółowo Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej. lek. med., MBA Maciej Nowicki
Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej lek. med., MBA Maciej Nowicki Koszyk świadczeń gwarantowanych Zbiór świadczeń zdrowotnych Bardziej szczegółowo Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów
Posłowie sejmowej Komisji do Spraw Kontroli Państwowej wysłuchali NIK-owców, którzy kontrolowali proces aktualizacji opłat rocznych z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości skarbu państwa. Podstawą Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina
UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 oraz art.51 ust.1 z dnia 8 marca 1990 r. ustawy Bardziej szczegółowo Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa. 1.1 Anatomia układu nerwowego i. 1.14 Somatyczny układ nerwowy 3 1.1.5 Tkanka nerwowa 3
Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa V VI 1 Anatomia i fizjologia 1.1 Anatomia układu nerwowego i 1.1.1 Ośrodkowy układ nerwowy i 1.1.2 Obwodowy układ nerwowy i 1.1.3 Autonomiczny (wegetatywny) układ Bardziej szczegółowo HTA (Health Technology Assessment)
Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY
PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz Bardziej szczegółowo Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy
Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa: Bardziej szczegółowo LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/13/151 Zapewnienie prawa do jednakowego wynagradzania Bardziej szczegółowo Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA
Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA Witaj mi oêniku podró y, cieszymy si, e kupi eê nasze ubezpieczenie. Wiemy, e podczas swojej podró y chcesz si cieszyç wolnym czasem a bezpieczeƒstwo jest Bardziej szczegółowo POSTANOWIENIA DODATKOWE DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW Kod warunków: KBGP30 Kod zmiany: DPM0004 Wprowadza się następujące zmiany w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia Bardziej szczegółowo Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Program dla przedsięwzięć w zakresie odnawialnych źródeł energii Cel programu Dofinansowanie dużych inwestycji wpisujących się w cele: Zobowiązań Bardziej szczegółowo Zakłócenia. Podstawy projektowania A.Korcala
Zakłócenia Podstawy projektowania A.Korcala Pojęciem zakłóceń moŝna określać wszelkie niepoŝądane przebiegi pochodzenia zewnętrznego, wywołane zarówno przez działalność człowieka, jak i zakłócenia naturalne Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CELESTYNÓW NA LATA 2013-2016
Załącznik do uchwały Nr 260/13 Rady Gminy Celestynów z dnia 26 marca 2013 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CELESTYNÓW NA LATA 2013-2016 Bardziej szczegółowo SYSTEMY CZASU PRACY. 1. PODSTAWOWY [art. 129 KP]
1. PODSTAWOWY [ 129 KP] Podstawowy system czasu w typowych (standardowych) stosunkach : do 8 godzin Standardowo: do 4 miesięcy Wyjątki: do 6 m-cy w rolnictwie i hodowli oraz przy ochronie osób lub pilnowaniu Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres