Source: http://docplayer.pl/11911098-R-o-z-p-o-r-zadzenie-m-i-n-i-s-t-r-a-z-d-r-o-w-i-a-1-z-dnia-7-stycznia-2004-r.html
Timestamp: 2018-04-27 07:27:34
Legal References Found: art. 123
 art. 122
 art. 122
 art. 122
 art. 122
 art. 39
 art. 122
 art. 122
 art. 122
 art. 92
 art. 92
 art. 122
 art. 122
 art. 122
 art. 122
 art. 122
 art. 39
 art. 100
 art. 122
 art. 39
 art. 122
 art. 100
 art. 122
 art. 122
 art. 122

Document Content:
R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r. - PDF
Download "R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r."
1 R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r. Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 2013 r. (poz.) w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Na podstawie art. 123 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) szczegółowe warunki i tryb: a) kierowania na badania lekarskie, w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, zwane dalej badaniami lekarskimi", b) przeprowadzania badań lekarskich, c) wydawania orzeczeń lekarskich stwierdzających istnienie lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, a także odwoływania się od orzeczeń lekarskich, d) uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania lekarskie; 2) dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania lekarskie; 3) zakres badań lekarskich; 4) sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami lekarskimi oraz wzory stosowanych dokumentów; 5) maksymalne stawki opłat za badania lekarskie. 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz i Nr 284, poz. 1672).
2 2. 1. Osoby, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 1, 2 i 6 oraz ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej ustawą", zgłaszają się na badanie lekarskie bez skierowania. 2. Kierującemu pojazdem, o którym mowa w art. 122 ust.1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie lekarskie wydaje komendant powiatowy Policji w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia, w którym nastąpił wypadek drogowy, albo od dnia, w którym kierował pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu. Kserokopię skierowania komendant powiatowy Policji przesyła do właściwego starosty. 3. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 2, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 4. Osobie, o której mowa w art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, decyzję o skierowaniu na badanie lekarskie wydaje starosta, w przypadku otrzymania: 1) wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwowemu; 2) wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby posiadającej uprawnienia do kierowania pojazdem; 3) zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną uprawnienia do kierowania pojazdem. 5. Starosta może również skierować na badanie lekarskie osobę, co do której powziął wiarygodną informację o zastrzeżeniach w stanie zdrowia tej osoby, mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdów. 6. Starosta wydaje skierowanie, o którym mowa w ust. 4 i 5, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania wniosku, zawiadomienia lub informacji. 7. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 4 i 5, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia Badanie lekarskie może być wykonane przez lekarza, spełniającego warunek, o którym mowa w 14 ust. 1 albo 2, zwanego dalej uprawnionym lekarzem". 2. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz ocenia u osoby badanej ogólny stan zdrowia, a w szczególności stan układu krążenia, układu oddechowego, układu nerwowego, sprawność narządu ruchu i stan psychiczny. 2. W wyniku badania lekarskiego uprawniony lekarz stwierdza u osoby badanej istnienie lub brak: 1) chorób narządu wzroku;
3 2) chorób narządu słuchu i równowagi; 3) chorób układu sercowo-naczyniowego; 4) chorób narządu ruchu; 5) chorób układu nerwowego; 6) zaburzeń psychicznych; 7) cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu cukru we krwi; 8) niewydolności nerek; 9) objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie; 10) objawów wskazujących na uzależnienie od środków o działaniu podobnym do alkoholu lub ich nadużywanie; 11) przyjmowania leków, mogących mieć wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdu; 12) innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolności do prowadzenia pojazdu. 2a. 2) Ubytek częściowy lub całkowity słuchu nie musi stanowić przeciwwskazania zdrowotnego do uzyskania uprawnień do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającą prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T. 3. Jeżeli uprawniony lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawidłowego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne. 4. Skierowanie w celu wykonania konsultacji okulistycznej oraz przeprowadzenia badania oceniającego widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia jest obligatoryjne w odniesieniu do: 1) osób ubiegających się albo posiadających prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub pozwolenie do kierowania tramwajem; 2) kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy; 3) kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami; 4) 3) kierowców podlegających badaniom lekarskim, o których mowa w art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265); 2) Dodany przez 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2012 r. poz. 24), które weszło w życie z dniem 10 stycznia 2012 r. 3) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz. 503), które weszło w życie z dniem 29 czerwca 2011 r.
4 5) 4) osoby posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, kierującej pojazdem w ramach obowiązków służbowych. 5. Przy ustalaniu ograniczeń w kierowaniu pojazdem wynikających ze stanu zdrowia kandydata na kierowcę i kierowcy należy brać pod uwagę stopień zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości postępu choroby, jak i cofania się jej objawów. 6. W przypadku zastrzeżeń co do stanu zdrowia kandydata na kierowcę i kierowcy, uprawniony lekarz wyznacza datę ponownego badania wynikającą z oceny stanu zdrowia osoby badanej. 7. Uprawniony lekarz powinien korzystać ze wskazówek metodycznych dotyczących postępowania w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców, upowszechnianych przez jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy. 5. Jeżeli kierujący pojazdem lub osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla obydwu grup kategorii prawa jazdy, przeprowadza się tylko jedno badanie lekarskie, obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami Jeżeli uprawniony lekarz zleca konsultację specjalistyczną lub badanie pomocnicze, o których mowa w 4 ust. 3, wystawia osobie badanej skierowanie na ich wykonanie i może wskazać podmiot właściwy do ich wykonania. 2. Skierowanie na badanie przeprowadzane przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki lub otolaryngologii wystawiane jest poprzez dokonanie odpowiedniej adnotacji w części C karty badania lekarskiego osoby ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowcy. 7. Sposób oceny stanu narządu wzroku osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. 8. Sposób oceny stanu narządu słuchu i równowagi osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 8a. 5) Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na cukrzycę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4a do rozporządzenia. 4) Dodany przez 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
5 8b. 5) Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na padaczkę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4b do rozporządzenia Badania lekarskie osób wymienionych w art. 122 ust. 1 pkt 2-5 ustawy przeprowadza się w wojewódzkich ośrodkach medycyny pracy. 2. W przypadku osób określonych w art. 122 ust. 1 pkt 2 ustawy do przeprowadzenia badania lekarskiego wymagane jest dostarczenie dokumentacji medycznej z badania, na podstawie którego wydano orzeczenie lekarskie, stanowiące podstawę do cofnięcia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym ze względu na stan zdrowia; natomiast w przypadku osób określonych w art. 122 ust. 1 pkt 5 ustawy wymagane jest dostarczenie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. 3. Dokumentację, o której mowa w ust. 2, dostarcza osoba badana Uprawniony lekarz na podstawie badania lekarskiego wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzające brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim". 2. Badania lekarskie przeprowadza się dla dwóch grup kategorii prawa jazdy: 1) A, A1, B, B1, T, B+E; 2) C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem. 3. Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami może zawierać ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy. 4. Wzór orzeczenia lekarskiego określa załącznik nr 5 do rozporządzenia Uprawniony lekarz wystawia orzeczenie lekarskie z kopią, przy czym oryginał orzeczenia otrzymuje osoba badana, zaś kopię orzeczenia dołącza do dokumentacji medycznej, o której mowa w 17 ust Jeżeli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami bądź zawiera ograniczenia w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy, uprawniony lekarz w terminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopię właściwemu organowi uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem. 5) Dodany przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
6 Osoba badana lub podmiot kierujący na badania może w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, o którym mowa w 11, wnieść odwołanie od jego treści wraz z uzasadnieniem. 2. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, do podmiotu odwoławczego, którym jest wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania badanego, z zastrzeżeniem ust W przypadku gdy pierwsze orzeczenie lekarskie wydał uprawniony lekarz zatrudniony w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, podmiotami odwoławczymi są: 1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi; 2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu; 3) 6) Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej; 4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie; 5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie; 6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie. 4. Uprawniony lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je w terminie 14 dni do właściwego podmiotu odwoławczego wraz z dokumentacją medyczną badania stanowiącego podstawę wydania orzeczenia Uprawniony lekarz podmiotu odwoławczego, o którym mowa w 12 ust. 2 i 3, wydaje orzeczenie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania odwołania na podstawie: 1) wyników przeprowadzonego przez siebie badania lekarskiego, o którym mowa w 3 i 4 ust. 1 i 2; 2) wyników badań specjalistycznych i pomocniczych, których wykonanie lekarz ten uzna za niezbędne; 3) dokumentacji medycznej, o której mowa w 12 ust Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 1, jest ostateczne Za dodatkowe kwalifikacje uprawniające do wykonywania badań lekarskich uznaje się specjalizację w dziedzinie medycyny transportu. 2. Dodatkowe kwalifikacje może uzyskać także lekarz, który: 1) posiada specjalizację w dziedzinie: medycyny pracy, medycyny przemysłowej, medycyny kolejowej, medycyny morskiej i tropikalnej, medycyny lotniczej, medycyny sportowej, medycyny ogólnej, medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych albo 6) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
7 2) spełnia wymagania określone w 7 ust. 1 pkt 2 lit. a d rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. 7) ) oraz 3) odbył szkolenie z zakresu przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w 4, i uzyskał pozytywny wynik sprawdzianu końcowego. 3. Szkolenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, przeprowadzone w czasie nie krótszym niż 60 godzin, w zakresie: 1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami; 2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami; 3) metodyki badań stanu narządu wzroku oraz narządu słuchu i równowagi; 4) oceny zdolności do kierowania pojazdami ze względu na ewentualne schorzenia lub stan narządów i układów, o których mowa w 4 ust. 2; 5) wypadkowości drogowej. 4. Szkolenie, o którym mowa w ust. 3, prowadzą: 1) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi; 2) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu; 3) 8) Gdański Uniwersytet Medyczny - Międzywydziałowy Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej; 4) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie; 5) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie; 6) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie. 5. Dokumentem potwierdzającym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę prowadzącą szkolenie, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia. 7) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912, Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz i Nr 254, poz. 1700, z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz oraz z 2012 r. poz. 908 i ) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
8 Posiadanie przez lekarza dodatkowych kwalifikacji stwierdza wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaświadczenia, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. 2. Uprawniony lekarz używa pieczęci, której wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia. 3. Wojewoda prowadzi rejestr uprawnionych lekarzy, który zawiera następujące dane: 1) numer w rejestrze; 2) imię i nazwisko; 3) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL nazwę i numer dokumentu tożsamości; 4) miejsce wykonywania badań lekarskich; 5) datę wpisu do rejestru. 16. Uprawniony lekarz, który zamierza wykonywać badania lekarskie poza województwem, na obszarze którego mieszka, ma obowiązek poinformować o tym wojewodę właściwego ze względu na miejsce wykonywania tych badań Uprawniony lekarz jest obowiązany prowadzić: 1) dokumentację medyczną osób badanych w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 9 do rozporządzenia oraz 2) rejestr orzeczeń lekarskich wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy, którego wzór określa załącznik nr 10 do rozporządzenia. 2. Do karty badania lekarskiego dołącza się wyniki konsultacji specjalistycznych i badań pomocniczych oraz kopię wydanego orzeczenia. 3. Do prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 1 i 2, stosuje się odrębne przepisy regulujące postępowanie z dokumentacją medyczną. 4. Dokumentację medyczną, o której mowa w ust. 1, przechowuje się przez okres 20 lat Ustala się maksymalne stawki opłat za badania: 1) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E zł; 2) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim zł; 3) osób, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2-5 ustawy, i osób badanych w trybie odwoławczym zł. 2. Stawki opłat ustalone w ust. 1 obejmują koszty wszystkich badań, o których mowa w 4.
9 Lekarze uprawnieni do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o prawo jazdy i kierowców oraz do wydawania tym osobom orzeczeń lekarskich na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują te uprawnienia. 2. Badanie lekarskie, rozpoczęte przed wejściem w życie niniejszego rozporządzenia, odbywa się na podstawie dotychczasowych przepisów. 3. Wzory dokumentów określone w rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) mogą mieć zastosowanie do dnia 30 czerwca 2004 r. 20. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. 9) 9) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 1 września 2004 r.
10 Załącznik nr 1 WZÓR... (pieczęć podłużna organu kontroli ruchu drogowego).. (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr... Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137) kieruję na badanie lekarskie Pana/Panią... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko) której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu tożsamości... zamieszkałego/łą... (adres zamieszkania) posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie: prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem *) z powodu: udziału w wypadku drogowym, w którym jest zabity lub ranny *), kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu. *)... (pieczątka imienna i podpis) *) Skreślić niepotrzebne POUCZENIE: Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w... w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.
11 ... (pieczęć podłużna organu kontroli ruchu drogowego) WZÓR Załącznik nr 2.. (miejscowość, data) DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY - NR... Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137) kieruję na badanie lekarskie Pana/Panią... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko) której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu tożsamości... zamieszkałego/łą... (adres zamieszkania) posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie: prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem *) z powodu: wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby oddanej egzaminowi państwowemu **), wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem **), zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem **), informacji o zastrzeżeniach w stanie zdrowia mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdu. **)... (pieczątka imienna i podpis) *) Skreślić niepotrzebne. **) Zakreślić właściwy kwadrat POUCZENIE: Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w... w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji. Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.
12 Załącznik nr 3 10) SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Osoby Ostrość wzroku Korekcja Rozpoznawanie barw Pole widzenia Widzenie stereoskopowe Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie ) dla kategorii A i A1 wymagane prawidłowe; 2) dla kategorii B, B1, B+E i T w przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: a) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,6 z korekcją (dopuszczalna pole widzenia korekcja w powinno wynosić granicach: ±8,0 D), bez ograniczeń: każdym okiem b) pole widzenia każdego oka okularowa, co najmniej 50 oka widzącego osobno oraz soczewkami od skroni i 20 od wynosi 80 od przy kontaktowymi, nosa oraz w górę skroni i co najmniej patrzeniu wewnątrzgałkow niewymagane i w dół; w 30 od nosa oraz w razem nie ymi, pod rozpoznawanie obrębie kąta 20 górę i w dół, mniej niż 0,5 warunkiem dobrej barw od punktu fiksacji c) od powstania po korekcji tolerancji i nie powinny jednooczności adaptacji do występować upłynęło co korekcji żadne ubytki pola najmniej 12 widzenia *) miesięcy i badany ukończył 20 lat 1) ubiegające się o prawo jazdy; 2) posiadające prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T; badanie niewymagane **) 10) Załącznik w brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
13 3) ubiegające się o prawo jazdy lub posiadające: a) prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub b) pozwolenie do kierowania tramwajem; 4) kandydaci na instruktora lub egzaminatora; 5) podlegające badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym oraz art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,5 po korekcji korekcja okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkow ymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji; dopuszczalna korekcja w granicach: ±8,0 D prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej pole widzenia powinno wynosić każdym okiem 80 od skroni i co najmniej 30 od nosa oraz w górę i w dół; w obrębie kąta 30 od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia *) prawidłowe prawidłowe *) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie. **) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie wykonuje się, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku; badanie to wykonuje się także u osoby kierującej pojazdem w ramach obowiązków służbowych - wynik badania w takim przypadku powinien być prawidłowy.
14 Załącznik nr 4 11) SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI I. Stan narządu słuchu 1. 12) W przypadku osoby ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T konieczność używania aparatu słuchowego wymaga wpisania w orzeczeniu lekarskim właściwego kodu, określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 100 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137), jeżeli aparat ten ma być używany. 2. W przypadku: 1) osoby ubiegającej się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadającej prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, 2) kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym, 3) kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, 4) kierowców podlegających badaniom lekarskim, o których mowa w art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265) przeprowadza się badanie audiometryczne tonalne, w którym ubytek słuchu w uchu gorzej słyszącym obliczony jako średnia dla częstotliwości 0,5 oraz 1, 2 i 4 khz nie może przekraczać 35 db. 13) II. Stan narządu równowagi W każdym przypadku wymagana całkowita sprawność narządu równowagi. III. Sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi 1. Ocena stanu słuchu: 1) audiometria tonalna badanie przeprowadza się dla przewodnictwa powietrznego w zakresie częstotliwości 0,5-8 khz oraz dla przewodnictwa kostnego w zakresie częstotliwości 0,5 4 khz, zgodnie z normą PN EN ISO Audiometry tonowe powinny spełniać normę PN-EN przez cały okres ich użytkowania. Osoba badana nie powinna być narażona na hałas > 82 db przez ostatnie 16 godzin przed badaniem. W przypadkach wątpliwych badanie powinno być powtórzone; 2) (uchylony). 14) 11) Załącznik w brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 12) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 2 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 13) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 2 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 14) Przez 1 pkt 2 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
15 2. Ocena narządu równowagi: Badanie kliniczne zawiera przeprowadzenie podstawowych prób statyczno-dynamicznych, tj. próby Romberga i uczulonej próby Romberga oraz próby Unterbergera lub Fukudy. Próba Romberga polega na utrzymaniu pozycji stojącej, ze złączonymi stopami, przez ok sekund; padanie w stronę uszkodzonego błędnika oznacza zaburzenia obwodowe, przy czym dolegliwości nasila zamknięcie oczu; padanie do tyłu oznacza zaburzenia ośrodkowe. Uczuloną próbę Romberga przeprowadza się tak jak próbę Romberga, z tym że stopy są ustawione w linii prostej. Próba Unterbergera polega na marszu w miejscu z wysoko podniesionymi nogami przez ok sekund, podnosząc wysoko kolana i trzymając ręce prosto wyciągnięte przed siebie; obracanie się wokół własnej osi oznacza jednostronne wypadnięcie czynności błędnika; o patologii świadczy zwrot ciała w marszu powyżej 10. Próbę Fukudy przeprowadza się tak jak próbę Unterbergera, dodatkowo zaleca się uniesienie rąk do przodu; rotacja ponad 45 oznacza zaburzenia błędnika. W przypadku stwierdzenia oczopląsu lub nieprawidłowych wyników prób statycznodynamicznych konieczne jest poszerzenie diagnostyki dodatkowo o badania nystagmograficzne, celem wykluczenia uszkodzenia układu przedsionkowego. Załącznik nr 4a 15) SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Określenie: 1) ciężka hipoglikemia oznacza spadek stężenia glukozy poniżej 55 mg/dl (tj. < 3,0 mmol/l), powodujący konieczność pomocy osoby drugiej w celu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii; 2) nawracająca ciężka hipoglikemia oznacza co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii w okresie 12 miesięcy; 3) nieświadomość hipoglikemii oznacza nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii. 2. Lekarz, który podczas wykonywania zawodu, stwierdził u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia epizodu ciężkiej hipoglikemii, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy o konieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami. 3. W odniesieniu do badań osoby posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, ale kierującej pojazdami w ramach obowiązków służbowych, stosuje się wymagania, o których mowa w ust Osobie leczonej farmakologicznie ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności pod warunkiem: 1) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego 15) Załącznik dodany przez 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
16 przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać 5 lat; 2) wykazania przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy lub posiadającą prawo jazdy pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności; 3) odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę chorą na cukrzycę; 4) w przypadku insulinoterapii - przedstawienia opinii specjalisty diabetologa. 5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest nawracająca ciężka hipoglikemia oraz nieświadomość hipoglikemii. 6. Osobie leczonej farmakologicznie ubiegającej się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadającej prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności pod warunkiem: 1) przedstawienia opinii specjalisty diabetologa; 2) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać 3 lat, a w przypadku insulinoterapii - jednego roku; 3) wykazania przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy lub posiadającą prawo jazdy pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności; 4) odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę chorą na cukrzycę, w szczególności poprzez regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie oraz w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami; 5) udokumentowania kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarza prowadzącego. 7. W przypadku, o którym mowa w ust. 6, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii, nieświadomość hipoglikemii oraz inne powikłania związane z cukrzycą, wykluczające możliwość kierowania pojazdami. 8. W przypadku, o którym mowa w ust. 4 pkt 4 oraz ust. 6 pkt 1, osoby ubiegające się o prawo jazdy lub posiadające prawo jazdy przedstawiają uprawnionemu lekarzowi opinię specjalisty diabetologa w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej, według wzoru określonego poniżej.
19 Załącznik nr 4b 15) SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Padaczka oznacza chorobę o różnej etiologii, charakteryzującą się występowaniem napadów padaczkowych, będących wyrazem zaburzeń czynności mózgu. Padaczkę rozpoznaje się w przypadku wystąpienia co najmniej dwóch napadów padaczkowych w okresie 5 lat, w odstępie dłuższym niż 24 godziny. Dla potrzeb orzeczniczych o rozpoznaniu padaczki decyduje lekarz neurolog. 2. W przypadku wystąpienia u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy innej utraty świadomości lub zaburzenia świadomości lub napadowych zaburzeń ruchowych o symptomatologii padaczkowej konieczne jest dokonanie jej oceny, z uwzględnieniem ryzyka ponownego wystąpienia podczas kierowania pojazdem. Lekarz neurolog określa wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz może wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami. 3. Zdolność do kierowania pojazdem osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, u której stwierdzono strukturalną zmianę śródmózgową lub śródczaszkową, podlega ocenie indywidualnej przez lekarza neurologa. Lekarz neurolog może określić wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami. 4. Lekarz, który podczas wykonywania zawodu, stwierdził u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia napadu o symptomatologii padaczkowej lub podejrzenie albo istnienie padaczki, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy o konieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami. 5. Osobie, u której rozpoznano padaczkę, przyjmującej leki przeciwpadaczkowe, ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności po przedstawieniu opinii neurologa potwierdzającej brak napadów padaczkowych w ciągu ostatnich 2 lat leczenia. Po tym okresie osoba podlega badaniom kontrolnym przez lekarza neurologa co pół roku przez okres 2 lat, następnie co rok przez kolejne 3 lata, a następnie w zależności od wskazań lekarskich. 6. W przypadku odstawienia leczenia przez osobę, o której mowa w ust. 5, kierowanie pojazdem jest bezwzględnie przeciwwskazane od początku odstawienia leczenia do upływu 6 miesięcy od zaprzestania leczenia. Po tym okresie osoba ta podlega badaniom kontrolnym przez lekarza neurologa co pół roku przez okres 2 lat, następnie co rok przez kolejne 3 lata, a następnie w zależności od wskazań lekarskich. Opinię lekarza neurologa osoba przedstawia uprawnionemu lekarzowi. 7. W przypadku korekty leczenia lekarz neurolog może wskazać okres, w którym osoba, o której mowa w ust. 5, nie może kierować pojazdami. Opinię lekarza neurologa osoba przedstawia uprawnionemu lekarzowi. 8. Osobie ubiegającej się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, która miała pierwszy w życiu napad o symptomatologii padaczkowej, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności po przedstawieniu opinii neurologa potwierdzającej okres 1 roku bez napadów.
20 9. W przypadkach, o których mowa w ust. 5 7, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdem jest wystąpienie napadu padaczkowego w ciągu ostatnich 2 lat choroby. Ponowne ubieganie się o kierowanie pojazdami jest możliwe po spełnieniu warunków określonych w ust Osoba posiadająca prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, u której kiedykolwiek rozpoznano padaczkę lub kiedykolwiek wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, nie może być uznana za zdolną do kierowania pojazdami w ramach obowiązków służbowych. 11. Osoba ubiegająca się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadająca prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, u której kiedykolwiek rozpoznano padaczkę lub kiedykolwiek wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, nie może być uznana za zdolną do kierowania tymi pojazdami. 12. W przypadkach, o których mowa w ust. 2 3 i 5 8, osoba ubiegająca się o prawo jazdy albo posiadająca prawo jazdy przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza neurologa w formie karty konsultacyjnej neurologicznej, według wzoru określonego poniżej.
23 ... (pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie) WZÓR Załącznik nr 5 ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok)... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 122 ust.... pkt... *) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137) u Pani/Pana... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko) której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości... miejsce zamieszkania... stwierdzam 1. brak/istnienie **) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B1, T, B+E ***) C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem ***) ; 2. ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia ****)... Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego (data wystawienia)... (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza) Objaśnienia: *) Wpisać odpowiednią kwalifikację prawną przeprowadzanego badania lekarskiego. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Zaznaczyć właściwy kwadrat literką "X", a w przypadku braku badania wpisać "NB". ****) Wpisać właściwe kody i subkody ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 100 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137). Kody należy oddzielać znakiem "/". 16)) POUCZENIE * Od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. 16) Objaśnienie w brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
24 Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, w trybie określonym w 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. ) 1). * Orzeczenie lekarskie zostało wydane w trybie określonym w 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r., poz. ) i jest ostateczne 1). 1) Niewłaściwe skreślić.
25 Załącznik nr 6 WZÓR... (pieczęć jednostki przeprowadzającej szkolenie) ZAŚWIADCZENIE NR.../... (rok) Na podstawie 14 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. ). stwierdza się, że Pan/Pani... nr PESEL, a w przypadku osoby, której (imię i nazwisko lekarza) nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości... posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr... wydane przez... odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137) (miejscowość) (dnia) (podpis i pieczątka kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie)
26 Załącznik nr 7 WZÓR... (pieczęć urzędu wojewódzkiego) ZAŚWIADCZENIE Nr.../... (numer z rejestru) (rok) Na podstawie 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. ). stwierdza się, że Pan/Pani... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL (imię i nazwisko) nazwa i numer dokumentu tożsamości... posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr... wydane przez... uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137) (miejscowość) (dnia) (podpis i pieczęć wojewody)
27 Załącznik nr 8 WZÓR PIECZĘCI UPRAWNIONEGO LEKARZA... (imię i nazwisko uprawnionego lekarza) Lekarz uprawniony do badań lekarskich osób kierujących pojazdami nr zaświadczenia.../..., wydanego przez wojewodę oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza...
28 WZÓR Załącznik nr 9 17)... Pieczęć podmiotu leczniczego albo lekarza uprawnionego wykonującego zawód w ramach praktyki zawodowej albo pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w 12 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. ) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Data badania dzień miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia dzień miesiąc rok Płeć 1) M K Nr PESEL 2) Miejsce zamieszkania Rok uzyskania prawa jazdy kod pocztowy 17) Załącznik w brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
29 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU 1) kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu: a) uczestniczenia w wypadku drogowym, w następstwie którego jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, b) kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu Skierowany decyzją starosty: a) w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia, b) osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy Badanie kontrolne a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego, b) instruktora lub egzaminatora, c) kierującego tramwajem 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) 1 Dolegliwości zgłaszane spontanicznie TAK NIE Jeżeli TAK, to wpisać opis 2 Urazy czaszki 3 Urazy kkg, kkd, kręgosłupa 4 Incydenty nagłej utraty świadomości
30 5 Choroby układu nerwowego (w tym padaczka) 6 Choroby psychiczne 7 Choroby narządu ruchu 8 Choroby układu krążenia 9 Cukrzyca 10 Choroby układu oddechowego, w tym: zaburzenia oddychania podczas snu 11 Choroby układu pokarmowego 12 Choroby endokrynologiczne 13 Choroby układu moczowego 14 Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi operacyjne 15 Przyjmowane leki: a) obecnie b) w ciągu ostatnich kilku lat Inne problemy zdrowotne: 16 Nałogi i uzależnienia a) palenie papierosów b) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija) c) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych 17 Leczenie w poradni specjalistycznej w jakiej? od kiedy? 18 Czy jest rencistą? z jakiego powodu? 19 Czy był sprawcą wypadku drogowego? ile razy? kiedy? (data) (podpis osoby badanej) B. Badanie przedmiotowe 3)
31 Narząd (układ) Brak zmian patologicznych Opis stwierdzonej patologii Budowa ciała Głowa Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych Kształt i reakcje źrenic Asymetria twarzy, zbaczanie języka Tarczyca Układ oddechowy odgłos opukowy szmer oddechowy liczba oddechów.../min. Układ krążenia miarowość tony serca: szmery tętno na tętnicach obwodowych tętno.../min. RR (w spoczynku)... mmhg Brzuch bolesność; opory patologiczne przepukliny wątroba, nerki Narząd ruchu Badanie sprawności kończyn górnych: siła mięśniowa
32 chwytność rąk ograniczenie ruchomości stawów: palców i nadgarstków, łokciowych, barkowych Badanie sprawności kończyn dolnych: ograniczenie ruchomości stawów: stopy i skokowego, kolanowego i biodrowego Ruchomość kręgosłupa: odcinka szyjnego odcinka lędźwiowego Badanie chodu Anomalie wrodzone lub pourazowe Układ nerwowy Objawy móżdżkowe: koordynacja ruchowa Niedowłady, porażenia kkg Niedowłady, porażenia kkd Zaniki mięśniowe Objaw Babińskiego Stan psychiczny
33 C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: (data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego) 4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego... nr PESEL 2)... Miejsce zamieszkania... Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę)... Wywiad chorobowy Przebyte choroby, urazy i operacje Korekcja okularowa Soczewki kontaktowe TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane od ilu lat? od ilu lat?
34 Badanie przedmiotowe Ostrość wzroku bez korekcji Oko prawe Oko lewe Opis patologii Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) Obuoczna ostrość wzroku po korekcji Pole widzenia Rozpoznawanie barw Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe 3) Wrażliwość na olśnienie 3) Rozpoznanie:... Wnioski: (data) (podpis i pieczątka lekarza okulisty lub lekarza uprawnionego) 5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego... nr PESEL 2)... Miejsce zamieszkania... Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa)......
35 Wywiad chorobowy zawroty głowy zaburzenia równowagi przebyte zapalenie błędnika choroba Meniere'a przebyte urazy głowy: z utratą przytomności bez utraty przytomności złamania kości czaszki choroby narządu słuchu: zapalenie uszu Przebyte choroby TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane przebyte operacje uszu jakie? kiedy? upośledzenie słuchu ubytek słuchu jednostronny ubytek słuchu obustronny posługiwanie się aparatem słuchowym lub implantem słuchowym Badanie otolaryngologiczne Otoskopia ucho prawe ucho lewe błona bębenkowa prawidłowa sucha perforacja perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego
36 Badanie narządu równowagi Próby statyczne: prawidłowa nieprawidłowa Oczopląs samoistny Obecny Nieobecny Romberg Romberg "uczulony" Próba Unterbergera/ Próba Fukudy 1) Badania dodatkowe Audiometria tonalna Elektronystagmografia Rozpoznanie:... Wnioski: (data) (podpis i pieczątka lekarza laryngologa lub lekarza uprawnionego) 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i pieczątka lekarza Podpis i pieczątka lekarza
37 7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych. ROZPOZNANIE KOŃCOWE: (data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego) 1) Odpowiednie podkreślić. 2) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku patologii podać szczegółowy opis.
38 Załącznik nr 10 WZÓR REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1137). Lp. Imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby badanej Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu tożsamości Określenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz z podaniem kategorii prawa jazdy Uwagi Data wydania Potwierdzenie odbioru
Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz. 1379 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 lipca 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz. 1379 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 29 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra
Sposób dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób DzU20131379 jt z dnia 20131125 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 25 listopada 2013 r tekst jednolity ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1 z