Source: http://docplayer.pl/39708662-Regulamin-1-definicje.html
Timestamp: 2018-03-19 16:45:22
Legal References Found: art. 3
 art. 54
 art. 4
 art. 54
 art. 23
 art. 31

Document Content:
1 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 8/2012 Burmistrza Miasta Sośnicowice z dnia r. REGULAMIN udzielania dofinansowania kosztów poniesionych na modernizację źródeł ciepła budynków indywidualnych z terenu Gminy Sośnicowice Etap I, realizowanych w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Sośnicowice. 1 Definicje 1. Program zatwierdzony uchwałą Nr Nr XII/112/2011 Rady Miejskiej w Sośnicowicach z dnia 30 grudnia 2011r Program Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Sośnicowice 2. Gmina Gmina Sośnicowice. 3. Fundusz Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach. 4. Operator- wybrany przez Gminę Sośnicowice podmiot posiadający wszelkie upoważnienia Gminy do realizacji Programu. 5. Budynek- w rozumieniu art. 3 pkt. 2 a ustawy z dnia 07 lipca 1994 r.- Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz z późn. zm.), mieszkalny jednorodzinny budynek wolnostojący albo budynek w zabudowie bliźniaczej, szeregowej lub grupowej, służący zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych, stanowiący konstrukcyjnie samodzielną całość, w którym dopuszcza się wydzielenie nie więcej niż dwóch lokali mieszkalnych albo jednego lokalu mieszkalnego i lokalu użytkowego o powierzchni całkowitej nieprzekraczającej 30% powierzchni całkowitej budynku, który został oddany do użytkowania zgodnie z art. 54 i kolejnymi cytowanej wyżej ustawy. 6. Inwestor właściciel budynku zlokalizowanego na terenie Gminy Sośnicowice, który złożył wniosek oraz pozytywnie przeszedł proces Weryfikacji. 7. Wykonawca firma instalacyjna zarejestrowana u Operatora, dokonująca wymiany źródła ciepła i montażu układu solarnego zgodnie z zasadami Programu. 8. Układ solarny urządzenie służące do przygotowania ciepłej wody użytkowej, składające się z kolektora, zbiornika dwuwężownicowego oraz niezbędnego osprzętu. 9. Stare źródło ciepła niskowydajny i nieekologiczny kocioł na paliwo stałe centralnego ogrzewania oraz inne źródła ciepła z możliwością spalania odpadów stałych. 9. Nowe źródło ciepła wysokosprawne i ekologiczne źródło ciepła spełniające kryteria określone w Programie- kocioł gazowy; węglowy na paliwo stałe nowej generacji; olejowy; na biomasę- dopuszczone przez Operatora. 11. Ankieta złożony przez Inwestora dokument zawierający informacje stanowiące podstawę opracowania Programu. 11. Wniosek pisemna deklaracja uczestnictwa w Programie składana przez Inwestora, stanowiąca załącznik nr 1 do Regulaminu. 12. Weryfikacja dokonanie oceny zgodności ze stanem faktycznym zadeklarowanym w złożonym wniosku. Weryfikacja przeprowadzona zostanie w budynku Inwestora. 13. Wariant zakres realizowanych prac modernizacyjnych określonych w Regulaminie. 14. Umowa trójstronna umowa podpisywana pomiędzy Inwestorem, Wykonawcą i Operatorem określająca warunki współpracy stron związane z realizacją Programu. 15. Lista rankingowa lista Inwestorów po pozytywnej weryfikacji, mieszczących się w limitach określonych na dany etap realizacji. 16. Lista rezerwowa lista pozostałych pozytywnie zakwalifikowanych Inwestorów.
2 17. Kosztorys kosztorys ofertowy przygotowany przez wykonawcę na zasadach określonych Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2004 r. w sprawie określenia metod i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym. 18. Koszty kwalifikowane zakres prac, na podstawie których ustalane jest dofinansowanie zadań realizowanych w ramach Programu. Podstawą opracowania zakresu kosztów kwalifikowanych jest kosztorys. 19. Zakres termomodernizacji wymiana Starego źródła ciepła na Nowe źródło ciepła, instalacja układu solarnego do istniejącego ekologicznego źródła ciepła w ramach wybranego przez Inwestora wariantu. 20. Uproszczony audyt energetyczny obliczenia zapotrzebowania na ciepło (zalecanej mocy kotła) oraz parametrów układu solarnego (zalecana pojemność zbiornika cwu oraz powierzchnia absorbera). 2 Cele Programu 1. Celem Programu jest zmniejszenie ilości zanieczyszczeń emitowanych do powietrza z procesów spalania paliw stałych w budynkach stanowiących własność Inwestora. 2. Cele Programu zbieżne są z priorytetami Funduszu oraz dokumentami statutowymi, a w szczególności: 2.1. Zasadami udzielania i umarzania pożyczek, udzielania dotacji oraz dopłat do oprocentowania preferencyjnych kredytów i pożyczek Kryteriami wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach Ogólnymi warunkami zawierania umów i wypłaty ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach. 3. Program realizowany będzie poprzez: 3.1 Wymianę starych źródeł ciepła opalanych węglem na nowe źródła ciepła węglowe nowej generacji, 3.2 Wymianę starych źródeł ciepła opalanych węglem na nowe źródła ciepła węglowe nowej generacji wraz z zabudową układu solarnego, 3.3 Montaż układów solarnych, 4. W I etapie przewiduje się modernizację źródeł ciepła budynków indywidualnych o łącznej wartości dofinansowania do wysokości środków zabezpieczonych w budżecie gminy. 5. Szczegółowa liczba i zakres termomodernizacji w kolejnych etapach określony będzie każdorazowo w umowie pożyczki zawieranej corocznie pomiędzy Gminą a Funduszem. 3 Forma i wysokość dofinansowania poszczególnych inwestycji 1. Każdy Inwestor może uzyskać dofinansowanie w formie dotacji celowej w ramach Programu w kwocie podanej w kolumnie 7, jednak nie przekraczających wysokości procentowej kosztów całkowitych zadania (kolumna 6). Strona 2
3 Tabela nr 1. Wysokość dofinansowania Wariant Zakres modernizacji Przyjęte nakłady jednostko we brutto (zł) Źródła finansowania Środki Gminy Środki własne mieszkańca (pożyczka WFOŚiGW w Katowicach) % zł % zł Zabudowa Nowego źródła ciepła węglowego nowej generacji ,00 40% 4 800,00 60% 7 200,00 2 Zabudowa nowego źródła ciepła + zabudowa Układu solarnego, w ,00 40% ,00 60% ,00 tym: Zabudowa nowego źródła ciepła (węglowego) ,00 40% 4 800,00 60% 7 200,00 Zabudowa układu solarnego ,00 40% 6 000,00 60% 9 000,00 3 Zabudowa układu solarnego ,00 40% 6 000,00 60% 9 000,00 2. Wysokość dofinansowania będzie każdorazowo ustalana indywidualnie na podstawie kosztorysu uwzględniającego zakres Kosztów kwalifikowanych szczegółowo określonych w 6 pkt 2 Regulaminu. 3. Wysokość dofinansowania określona w kolumnie 7 jest uzależniona od wielkości uzyskanej przez Gminę pożyczki ze środków Funduszu i może ulec zmianie w zależności od zasobów finansowych Funduszu. W przypadku zmniejszenia wkładu Funduszu, zwiększa się wkład mieszkańca. 4. Przedmiotem dofinansowania są Koszty kwalifikowane poniesione w ramach podpisanej Umowy. 5. Dofinansowaniem nie mogą być objęte prace wykonane przed datą podpisania Umowy. 4 Warunki przystąpienia Inwestora do Programu 1. Podstawą określenia kolejności uczestnictwa Inwestorów w Programie jest Lista Rankingowa uwzględniająca rok realizacji inwestycji. 2. Warunkiem przystąpienia do Programu jest złożenie Wniosku do Urzędu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Regulaminu. 3. Termin rozpoczęcia i zakończenia naboru Wniosku zostanie podany do publicznej wiadomości formie ogłoszeń umieszczonych na tablicach ogłoszeń i na stronie internetowej Urzędu. 4. Inwestorzy, którzy złożyli Ankietę, mają pierwszeństwo na Liście Rankingowej jeśli złożyli Wniosek w terminie 30 dni od daty ogłoszenia naboru o którym mowa w pkt Lista Rankingowa sporządzona będzie według kolejności wpływu Wniosku. 6. Osoby nie zakwalifikowane na Listę Rankingową w danym roku kalendarzowym ze względu na limity, o których mowa w 2 pkt 4 i 5 Regulaminu umieszczane będą na Liście Rankingowej na lata następne z uwzględnieniem deklaracji złożonej we Wniosku i zapisów pkt. 5. Osoby te stanowią równocześnie Listę Rezerwową dla Listy Rankingowej na rok, na który pierwotnie złożony został wniosek. Strona 3
4 7. Miejsce na Liście Rankingowej nie może być przedmiotem zbycia, zamiany, przejęcia praw przez inne osoby. 8. W przypadku zwolnienia się miejsca na Liście Rankingowej na dany rok kalendarzowy zostanie ona uzupełniona o kolejnego Inwestora z Listy Rezerwowej według odpowiedniego wariantu. 9. Operator na podstawie złożonego Wniosku dokonuje Weryfikacji. 10. Wyboru terminu realizacji oraz Wykonawcy zadań realizowanych w ramach Programu dokonuje Inwestor według deklaracji złożonej we Wniosku. 11. Inwestor przystępując do Programu, ma obowiązek samodzielnego pozyskiwania wszelkich informacji, związanych z jego realizacją, które może uzyskać: na stronie internetowej Operatora Programu; w punkcie obsługi klienta utworzonym przez Operatora w Sośnicowicach; telefonicznie u Operatora; w Urzędzie Miejskim w Sośnicowicach. 5 Warunki uczestnictwa Inwestora w Programie 1. Przystępując do Programu Inwestor zaświadcza, że: 1.1. Jest właścicielem Budynku zlokalizowanego w granicach Gminy Sośnicowice i przedstawia Operatorowi aktualny (nie starszy niż trzy miesiące) odpis z Księgi Wieczystej potwierdzający stan faktyczny W przypadku współwłasności załącza do wniosku pełnomocnictwo, udzielone przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli do ich reprezentowania przez Inwestora w ramach Programu Posiada zainstalowane i pracujące w budynku Stare źródło ciepła na paliwo stałe (dla wariantów z wymianą źródła ciepła) Posiada zainstalowane i pracujące w budynku Nowe źródło ciepła gazowe, olejowe, lub na paliwo stałe, posiadające certyfikat energetyczno-emisyjny wydany przez akredytowane laboratorium (dla wariantu z montażem samego układu solarnego) Nie posiada drugiego źródła ciepła, za wyjątkiem pieca gazowego pracującego w instalacji c.w.u. lub kominka z płaszczem wodnym. 1.5.Spełnia wymagania przepisów ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236 poz ze zm.), czego potwierdzeniem jest przedstawienie aktualnej umowy na odbiór odpadów komunalnych. 2.1 Budynek jest użytkowany zgodnie z przepisami Prawa budowlanego. 2.2 Nie został zobowiązany rozstrzygnięciem organu do zamontowania ekologicznego źródła ciepła. 3. Inwestor umożliwi dostęp Operatorowi do budynku celem przeprowadzenia Weryfikacji. 4. Inwestor zleci Operatorowi lub innemu podmiotowi uprawnionemu wykonanie uproszczonego audytu energetycznego na własny koszt (niekwalifikowany). 5. Inwestor zatwierdzi Kosztorys sporządzony przez Wykonawcę. 6. Inwestor zawrze z Operatorem i Wykonawcą Umowę na wykonanie prac modernizacyjnych. 7. Przez okres 5 lat po modernizacji Inwestor zapewni dostęp do Budynku osobom sprawującym nadzór nad realizacją Programu, w szczególności przedstawicielom Gminy i Funduszu celem przeprowadzenia kontroli. 8. Inwestor wpłaci w terminie na rzecz Wykonawcy zaliczkę przewidzianą umową. 9. Inwestor zobowiązuje się przygotować kotłownię do modernizacji zgodnie zaleceniami wynikającymi z protokołu inwentaryzacji kotłowni. Strona 4
5 10. Inwestor zobowiązuje się do przeprowadzenia inwestycji zgodnie z przepisami prawa budowlanego i Polskimi Normami obowiązującymi w tym zakresie, a w szczególności: przy montażu układu solarnego przedłożenia informacji o niewniesieniu sprzeciwu przez Starostę Gliwickiego ( zgłoszenia wykonania prac niewymagających pozwolenia na budowę należy dokonać w Wydziale Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Gliwicach, ul. Zygmunta Starego 17), przy montażu kotła gazowego- uzyskania prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budowę bądź przebudowę wewnętrznej instalacji gazowej wydanej przez Starostę Gliwickiego ( wniosek o wydaniu pozwolenia na budowę należy złożyć w Wydziale Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Gliwicach), przy montażu kotła węglowego przedłożenia informacji o niewniesieniu sprzeciwu przez Starostę Gliwickiego (zgłoszenia wykonania prac niewymagających pozwolenia na budowę należy dokonać w Wydziale Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Gliwicach, ul. Zygmunta Starego 17), 11. Inwestor wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm) wyłącznie dla potrzeb realizacji Programu w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji oraz poprawy jego działania. 12. Umowa na prace wyszczególnione w ramach danego Wariantu, zawarta zostanie w obecności przedstawiciela Operatora, Inwestora oraz Wykonawcy. 13. Zakres prac zrealizowanych w ramach Programu będzie uzależniony od możliwości finansowych Gminy i Funduszu. 14. Inwestor zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307 z późn. zm.) dokonuje rozliczenia finansowego związanego z udziałem w Programie. 15. Zgodnie z art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.) na zakres Termomodernizacji realizowanej przez Inwestorów w ramach Programu nie stosuje się przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych. 16. Inwestor jest zobowiązany do prowadzenia eksploatacji zabudowanych urządzeń, w tym układu solarnego, kotła c.o. i armatury zgodnie z ich przeznaczeniem i wytycznymi określonymi w instrukcjach obsługi Dokumentacji Techniczno Rozruchowej przez okres minimum 5 lat. Inwestor nie może dokonywać żadnych zmian i przeróbek na zamontowanych urządzeniach i instalacji bez pisemnego uzgodnienia, powiadomienia i zgody Operatora oraz Wykonawcy. Inwestor nie może zamontować w instalacji c.o. innego, w tym również dodatkowego źródła ciepła bez zgody Operatora lub Gminy. 19. W przypadku zbycia budynku w okresie do 5 lat od odbioru końcowego robót związanych z montażem kolejni właściciele budynku nabywają prawa i obowiązki wynikające z zawartych umów. 20. Wszelkich informacji dotyczących funkcjonowania Programu udziela Operator. 6 Zakres kosztów kwalifikowanych 1. Zakres Kosztów kwalifikowanych wyszczególniony zostanie w Kosztorysie. 2. Koszty kwalifikowane stanowią w szczególności: 2.1. Dla kotłów c.o.: Demontaż starego źródła ciepła Zakup i montaż nowego źródła ciepła. Strona 5
6 Zakup i montaż niezbędnej armatury: czopuch, pompa wymagana do prawidłowego funkcjonowania i obiegu instalacji c.o., zawór trój- / czwórdrożny, zawory przelotowe i zwrotne, zespół rurowy, izolacja rurociągów, montaż naczynia zbiorczego, osprzęt niezbędny do zainstalowania nowego źródła ciepła, wkład kominowy tylko w przypadku kotłów gazowych Dla instalacji układu solarnego: Zakup i montaż kolektora słonecznego próżniowego lub płaskiego Zakup i montaż niezbędnej armatury: zestaw przyłączeniowy, podgrzewacz pojemnościowy, czynnik grzewczy, zestaw mocujący do dachów skośnych / konstrukcja wolnostojąca do mocowania, sterownik, pompa wymagana do prawidłowego funkcjonowania i obiegu instalacji c.o. / c.w.u., naczynie wzbiorcze, zespół rurowy, izolacja rurociągów, osprzęt niezbędny do zainstalowania układu solarnego, montaż. 3. W przypadku elementów niewymienionych powyżej, zakres kosztów kwalifikowanych będzie każdorazowo ustalany indywidualnie, w zależności od uwarunkowań i rozwiązań technicznych. 4. Wszelkie pozostałe koszty konieczne do poniesienia przez Inwestora w celu prawidłowej realizacji Programu uznaje się za niekwalifikowane. Za koszty niekwalifikowane uznaje się m. in.: 4.1. Wykonanie robót budowlanych lub towarzyszących, niezwiązanych bezpośrednio z celem Programu, np. wymiana instalacji c.w.u., 4.2. Uzyskanie pozwoleń niezbędnych przy wykonaniu poszczególnych działań objętych Programem, 4.3. Wykonanie uproszczonego audytu energetycznego wykonanego przez Operatora lub podmiot uprawniony, 4.4. Wykonanie robót budowlanych lub towarzyszących, niezwiązanych bezpośrednio z celem Programu, np. montaż wkładu kominowego w przypadku kotła węglowego, 4.5. Zakup i montaż bojlera c.w.u. w przypadku montażu kotła węglowego lub gazowego, 4.6. Budowa, przebudowa i remont przewodu kominowego dla kotłów na paliwo stałe, 4.7. Zakup i montaż automatyki pogodowej, pokojowej jako element dodatkowego wyposażenia, 4.8. Wykonanie instalacji c.o., 4.9. Wstępna opinia kominiarska. 7 Warunki dopuszczenia kotłów na paliwa stałe jako nowe źródło ciepła do Programu 1. Urządzenie winno posiadać oznakowanie potwierdzające zgodność wyrobu z zasadniczymi wymaganiami, zgodnie z ustawą z dnia r. o systemie oceny zgodności (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. nr 138 poz. 935 ) 2. W przypadku kotłów na paliwa stałe, emisja zanieczyszczeń na poziomie: CO 3000 mg/m 3, SO mg/m 3, NO2 600 mg/m 3, Pył 150 mg/m 3, zanieczyszczenia organiczne TOC 100 mg/m 3 16 WWA wg EPA 5 mg/m 3, b(a)p 100 µg/m 3, sprawność cieplna 78 %- potwierdzone aktualnym dokumentem (certyfikat energetyczno-emisyjny) wydanym przez laboratorium badawcze posiadające akredytację Polskiego Centrum Akredytacji. Strona 6
7 3. W przypadku Nowych źródeł ciepła na paliwo stałe dopuszcza się wyłącznie kotły z mechanicznym podawaniem paliwa, nie posiadające dodatkowego rusztu. 4. Dopuszczenie kotła do obrotu handlowego. 8 Warunki uczestnictwa w Programie Wykonawcy uprawnionego do montażu systemów grzewczych oraz kolektorów słonecznych 1. Wykonawca deklarujący wolę udziału w Programie winien spełnić warunki określone w załączniku nr 2 do Regulaminu. 2. Wykonawca zobowiązuje się pod rygorem wykluczenia z udziału w Programie przestrzegać wszystkich zaleceń i wymagań Operatora polegających na: 2.1 Działalności zgodnej z zasadami wolnej konkurencji. 2.2 Terminowym wywiązywaniu się z umów podpisanych z Inwestorami i Operatorem. 2.3 Zgodnej z zasadami dobrych praktyk handlowych i kultury osobistej kontaktów z klientem oraz innymi podmiotami Programu. 3. Wykonawca zgadza się na udostępnienie Operatorowi oraz Gminie informacji dotyczących firmy, ilości dokonanych montaży, ilości skarg, zażaleń i pochwał. Operator sporządzi listę ww. informacji, które będą dostępne na stronie internetowej i telefonicznie u Operatora. 4. Wykonawca służy pomocą merytoryczną i techniczną dotyczącą Programu. 5. W przypadku nieprzestrzegania Regulaminu Operator lub Gmina może wykluczyć Wykonawcę z uczestnictwa w Programie. 9 Wykluczenie bądź odstąpienie od Programu 1. W przypadku odstąpienia od jakiejkolwiek części Programu Inwestor zobowiązany jest pokryć wszelkie koszty poniesione przez Operatora i Wykonawcę. Inwestor pokryje wszystkie koszty pracy poniesione przez Operatora do chwili podpisania umowy. 2. Podstawą roszczenia o którym mowa w pkt. 1 będzie kalkulacja kosztów sporządzona każdorazowo przez Operatora i Wykonawcę. 3. W przypadku odstąpienia od jakiejkolwiek części Programu Operator skreśli Inwestora z Listy Rankingowej. 4. W przypadku zaniechania w okresie do 5 lat korzystania z paliw ekologicznych i powrotu do ogrzewania paliwem nieekologicznym Inwestor zwróci koszty otrzymanego całkowitego dofinansowania uzyskanego w ramach Programu wraz z ustawowymi odsetkami. 5. W przypadku usunięcia układu solarnego zainstalowanego w ramach realizacji Programu, w okresie 5 lat od odbioru końcowego robót związanych z jego montażem, bądź zainstalowaniu dodatkowego (drugiego) źródła ciepła w tymże okresie, Inwestor zwróci kwotę dofinansowania wraz z ustawowymi odsetkami. 6. Nieprzystąpienie Inwestora, mimo powiadomienia przez Operatora, do procedury związanej z realizacją w danym roku planowanych zamierzeń modernizacyjnych (co wynika z Listy Rankingowej) spowoduje wykluczenie Inwestora z Programu. 7. Podanie nieprawdziwych danych we wniosku poddanych Weryfikacji spowoduje wykluczenie Inwestora z Programu. 8. Operator w imieniu Gminy ma prawo wykluczyć Inwestora, który złamał bądź nie dopełnił warunków umowy lub Regulaminu. 9. Inwestor zobowiązuje się przestrzegać nieprzekraczalnych terminów toku realizacji Strona 7
8 poszczególnych etapów Programu, ustalonych przez Operatora. Niedotrzymanie przez Inwestora określonych terminów może skutkować wykluczeniem z Programu. Wyznacza się następujące terminy realizacji poszczególnych etapów: dni od daty Weryfikacji na dostarczenie dokumentacji wstępnej (odpis z Księgi Wieczystej, karta inwentaryzacji, umowa na wywóz odpadów komunalnych, wstępna opinia kominiarska, dokumentacja wymagana prawem budowlanym jeśli jest wymagana) dni od daty przedłożenia kompletnej dokumentacji wstępnej na wybór Wykonawców, przedłożenie Kosztorysów i podpisanie Umów Zakończenie zadania do grudnia 2012 r. 10. W przypadku zmiany terminu realizacji lub wariantu po dniu Weryfikacji Inwestor zostanie przesunięty na koniec Listy Rezerwowej. 11. Inwestor ma możliwość zmiany terminu realizacji lub Wariantu tylko jeden raz. Niniejszy Regulamin stanowi integralną część realizacji Programu. Strony przystępując do Programu wyrażają zgodę na stosowanie postanowień niniejszego Regulaminu. Strona 8
9 Załącznik nr 1 do Regulaminu W N IOSEK o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Sośnicowice D A N E W N I O S K O D A W C Y : Nazwisko i imię..... Adres zamieszkania Adres budynku, w którym planowana jest modernizacja nr telefonu kom. NIP. seria i nr dowodu osobistego. PESEL. Księga Wieczysta nr. nr działki.. ekologiczne źródło ciepła: rok produkcji.. paliwo... producent.. Lp. Planowany zakres modernizacji 1. Wymiana kotła starego na nowy 2. Montaż kolektorów słonecznych Lp. Paliwo wykorzystywane po modernizacji (PROSZĘ ZAZNACZYĆ TYLKO JEDNĄ OPCJĘ) 1. Węgiel ekogroszek / ekomiał 2. Gaz Wybór: TAK NIE Wybór: TAK NIE Przewidywany termin realizacji * później * właściwe zakreślić Oświadczam, iż znam treść Regulaminu oraz akceptuję postanowienia w nim zawarte. Ponadto oświadczam że: 1. Budynek jest użytkowany zgodnie z przepisami prawa budowlanego (oddany do użytkowania zgodnie z art. 54 ustawy Prawo budowlane). 2. Nie zostałem zobowiązany żadnym rozstrzygnięciem organu do zamontowania ekologicznego źródła ciepła. Strona 9
10 3. W przypadku niezakwalifikowania na deklarowany rok wyrażam zgodę na przesunięcie terminu realizacji inwestycji na rok następny, 4. Ja, niżej podpisany legitymując się dowodem osobistym seria...., jako uczestnik Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Sośnicowice, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez: Gminę Sośnicowice oraz przez Operatora ww. Programu. 5. Dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Sośnicowice, tj. w celu realizacji Programu oraz jego monitoringu i ewaluacji, a także w celu przeprowadzenia w przyszłości ewentualnych akcji informacyjnych i marketingowych dotyczących innych usług i Programów mogących zainteresować składającego oświadczenie. 6. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Gmina Sośnicowice, z siedzibą w Sośnicowicach, przy ul. Rynek 9, który powierza (zgodnie z art. 31 ustawy) przetwarzanie danych osobowych uczestników Programu Operatorowi. Przyjmuję zatem do wiadomości, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku zostaną przekazane w celu, o którym mowa w ust. 5 niniejszego oświadczenia. 7. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania. (podpis czytelny) Strona 10