Source: http://docplayer.pl/52852987-Grodzki-urzad-pracy-w-krakowie.html
Timestamp: 2018-03-18 11:43:50
Legal References Found: art. 46
 art. 107
 art. 107
 art. 62
 art. 62
 art. 107
 art. 5
 art. 107
 art. 5

Document Content:
GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE - PDF
Download "GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE"
1 WNIOSKODAWCA... (miejscowość, data). imię i nazwisko.... nr telefonu GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej w ramach środków Funduszu Pracy. podstawa prawna: 1. art. 46 ust. 1 pkt 2, ust. 1b, ust. 2a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U r., poz. 1065, z późn. zm.) zwanej dalej ustawą, 2. rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r., w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1380), 3. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1), 4. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.). I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego:.. wydany dnia.. przez 3. Numer PESEL : Stan cywilny Wykształcenie: 5. Zawód: 6. Miejsce zamieszkania : pobyt stały:.. pobyt czasowy: (od - do). adres korespondencyjny:. 7. Nr rachunku bankowego wnioskodawcy:. 8. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie poprzedzającym złożenie wniosku: rodzaj prowadzonej działalności: okres:...
2 9. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej współmałżonka w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku (załącznik - kopia wpisu do CEIDG): rodzaj prowadzonej działalności:... okres: W przypadku otrzymania przez wnioskującego dotacji lub umorzenia pożyczki otrzymanej ze środków publicznych, proszę podać datę otrzymania środków i sposób rozliczenia się z instytucją przyznającą środki: W przypadku otrzymania przez współmałżonka dotacji lub umorzenia pożyczki otrzymanej ze środków publicznych, proszę podać datę otrzymania środków i sposób rozliczenia się z instytucją przyznającą środki: II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Wnioskowana kwota dofinansowania (wynikająca z aktualnie obowiązujących zasad przyznawania dofinansowania). Słownie Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej /w przypadku wymogu licencji/koncesji/lub innych uprawnień dołączyć do wniosku posiadane dokumenty kserokopie/: 3. Symbol podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD z 2007 r.) - jeden - działalności głównej: 4. Opis planowanego przedsięwzięcia (dowolna liczba znaków):...
3 5. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania: Lp. Wyszczególnienie, rodzaj wydatków Środki własne w zł Środki z Funduszu Pracy Razem Razem: 6. Uzasadnienie celowości i przeznaczenia każdego z przedstawionych powyżej zakupów:
4 7. Wskazanie lokalu dla potrzeb prowadzenia działalności gospodarczej*: Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej : Adresy dodatkowych miejsc wykonywania działalności gospodarczej: *W przypadku braku wskazania adresu wykonywania działalności gospodarczej wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie. 8. Informacje dodatkowe mające związek z planowaną działalnością gospodarczą (np. szkolenia, wymagane pozwolenia, rekomendacje, referencje) dołączone do wniosku:
5 III. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ /rozpoznanie rynku, konkurencyjność/ 1. Czy posiada Pan/Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty, np. wstępne umowy z przyszłymi kontrahentami: - dostawcami (opisać, załączyć):... - odbiorcami (opisać, załączyć): Czy w Pana/Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)? 3. Prognoza przychodów z działalności gospodarczej. KOLEJNE MIESIĄCE W ROKU PRZEWIDYWANE WYDARZENIA NA RYNKU MOGĄCE WPŁYNĄĆ NA WIELKOŚĆ SPRZEDAŻY W FIRMIE CAŁKOWITE PRZYCHODY FIRMY W DANYM MIESIĄCU (W ZŁ)
6 Całkowity przychód firmy w okresie od... do... wyniesie IV. FORMA ZABEZPIECZENIA W PRZYPADKU ZWROTU ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ * : Preferowane formy zabezpieczenia: a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval), b) blokada rachunku bankowego, c) gwarancja bankowa. Pozostałe formy zabezpieczenia: a) poręczenie, b) zastaw na prawach lub rzeczach, c) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. * zakreślić właściwe / na etapie wnioskowania o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej Urząd nie wymaga dodatkowych dokumentów/ V. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOKONYWANYCH Z PRZYZNANYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Wydatki do poniesienia w ramach dofinansowania, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej 1 Kwota w zł RAZEM:... Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
7 Załączniki: 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie dla bezrobotnego, absolwenta KIS lub CIS 2. Załacznik nr 2 - Oświadczenie dla opiekuna 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z r.) Pouczenie: 1. Prosimy o staranne i czytelne wypełnienie wszystkich wierszy wniosku. 2. Niezbędne informacje zawarte we wniosku wymagają potwierdzenia w postaci załączenia odpowiednich dokumentów (kserokopie). 3. Niezłożenie załącznika nr 1 lub załącznika nr 2 (oświadczenia) oraz formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis będzie skutkowało odrzuceniem wniosku na etapie oceny formalnej. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. 5. Od negatywnego stanowiska Grodzkiego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 6. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.
9 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO, ABSOLWENTA KIS lub CIS Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art i 6 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Z 2017 r. poz. 1380) 2. Nie otrzymałem/(am) dotychczas bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 3. Nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (w tym CEIDG) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. W przypadku posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oświadczam, że: zakończyłem(am) działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem. 5. Nie podejmę zatrudnienia (umowa o pracę, stosunek służbowy lub umowa o pracę nakładczą) w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6. Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. 7. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 8. Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 9. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku /dotyczy bezrobotnego/: - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, nie przerwałem(am) z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, po skierowaniu podjąłem(podjęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 10. Nie otrzymałem(am)*/ otrzymałem(am)* w ciągu ostatnich trzech lat budżetowych pomocy / pomoc w ramach zasady de minimis w wysokości...euro (dołączam formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis). 11. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), zgodnie z którym pomoc de minimis jest udzielana 12. W myśl ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769), nie został wobec mnie orzeczony prawomocnym wyrokiem sądu zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 o finansach publicznych (Dz. U.z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.). 13. Zapoznałem(am) się z obowiązującymi Zasadami dla osób bezrobotnych zarejestrowanych w Grodzkim Urzędzie Pracy w Krakowie, ubiegających się w 2017 r. o dofinansowanie działalności gospodarczej data podpis *zakreślić właściwe
11 OŚWIADCZENIE DLA OPIEKUNA Załącznik nr 2 Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art i 6 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2017r. poz. 1380) 2. Nie otrzymałem/(am) dotychczas bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 3. Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem. 4. Nie podejmę zatrudnienia (umowa o pracę, stosunek służbowy lub umowa o pracę nakładczą) w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 5. Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 c zerwca 1997 r. Kodeks karny. 6. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 7. Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 8. Nie otrzymałem(am)*/ otrzymałem(am)* w ciągu ostatnich trzech lat budżetowych pomocy / pomoc w ramach zasady de minimis w wysokości...euro (dołączam formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis). 9. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: nie przerwałem(am) z własnej winy szkolenia, stażu, pracy interwencyjnej, studiów podyplomowych, przygotowania zawodowego dorosłych 10. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), zgodnie z którym pomoc de minimis jest udzielana 11. W myśl ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769), nie został wobec mnie orzeczony prawomocnym wyrokiem sądu zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 o finansach publicznych (Dz. U.z r., poz. 885 z późn. zm.). 12. Zapoznałem(am) się z obowiązującymi Zasadami dla osób bezrobotnych zarejestrowanych w Grodzkim Urzędzie Pracy w Krakowie, ubiegających się w 2017 r. o dofinansowanie działalności gospodarczej data podpis *zakreślić właściwe
13 Formularz oceny wniosku (WYPEŁNIA GRODZKI URZĄD PRACY) Imię i Nazwisko wnioskodawcy... SUMA PUNKTÓW.... Wyszczególnienie obszarów oceny Ilość możliwych punktów 1. Rodzaj działalności maks. 3 produkcja 3 pkt usługi 2 pkt handel 1 pkt 2. Wykształcenie lub/i kwalifikacje maks. 7 udokumentowanie ukończenia szkół, studiów zgodnych z typem planowanej działalności gospodarczej 4 pkt udokumentowanie wykształcenia w podobnej dziedzinie do dziedziny zamierzonej działalności gospodarczej 2 pkt udokumentowanie ukończenia kursów lub szkoleń zgodnych z planowaną działalnością do 3 pkt brak dokumentów potwierdzających kwalifikacje 0 pkt 3. Doświadczenie zawodowe związane z planowaną działalnością gospodarczą maks. 5 udokumentowanie ponad 3 letniego doświadczenia zawodowego 5 pkt udokumentowanie doświadczenia zawodowego od 1 roku do 3 lat 3 pkt udokumentowanie doświadczenia zawodowego od 6 miesięcy do 1 roku 2 pkt udokumentowanie doświadczenia zawodowego do 6 miesięcy 1 pkt brak udokumentowanego doświadczenia zawodowego 0 pkt 4. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej maks. 2 Kraków 2 pkt inne 0 pkt 5. Lokal adekwatny (przystosowany) do rodzaju działalności gospodarczej* maks. 3 udokumentowany lokal użytkowy 3 pkt udokumentowany lokal mieszkalny 2 pkt brak udokumentowania lokalu 0 pkt 6. Podjęte przedsięwzięcia w kierunku uruchomienia działalności gospodarczej maks. 5 listy intencyjne, umowy przedwstępne itp. z odbiorcami do 4 pkt listy intencyjne, umowy przedwstępne itp. z dostawcami 1 pkt Ilość otrzymanych punktów 7. Opis planowanego przedsięwzięcia Spójność, rozpoznanie rynku, konkurencyjność, cel i uzasadnienie do 10 pkt (na podstawie II.4, II.7, III.1, III.2, III.3 wniosku oraz załączników maks Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania maks. 5 wydatki racjonalne, spójne z planowaną działalnością gospodarczą do 5 pkt UWAGA! - wydatki nieuzasadnione odrzucenie wniosku RAZEM maks. 40 Dofinansowanie zostanie przyznane wyłącznie osobom, które otrzymały w ocenie merytorycznej najwyższą liczbę punktów * Oceniane bedą lokale odpowiadajace rodzajowi działalności gospodarczej (np. mechanika lokal usługowy) UWAGA!!! W trakcie oceny nie będą przyjmowane dokumenty uzupełniające.
WNIOSKODAWCA... imię i nazwisko... nr telefonu..... miejscowość, data GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej w ramach środków Funduszu Pracy. Podstawa