Source: http://docplayer.pl/940420-Opracowanie-obszarow-restrukturyzacyjnych-szpital-powiatowy-w-limanowej.html
Timestamp: 2017-05-23 12:50:42
Legal References Found: art. 49
 art.44
 art.196
 art. 44
 art. 49
 art. 35
 art. 54
 art.35
 art.35
 art. 54
 art.35
 art.35
 art. 12
 art. 12
 art. 12
 art. 26
 art. 26
 art. 18
 art. 42
 art. 12
 art. 12
 art. 12
 art. 42

Document Content:
OPRACOWANIE OBSZARÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH. Szpital Powiatowy w Limanowej - PDF
OPRACOWANIE OBSZARÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH. Szpital Powiatowy w Limanowej
Download "OPRACOWANIE OBSZARÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH. Szpital Powiatowy w Limanowej"
1 OPRACOWANIE OBSZARÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH Szpital Powiatowy w Limanowej na podstawie danych przekazanych przez komórki organizacyjne Szpitala Powiatowego w Limanowej Łódź, grudzień 2011 r. 12 Spis treści 1 Informacje ogólne Szczegółowy opis sytuacji ekonomiczno finansowej Szpitala Powiatowego w Limanowej Analiza przychodów i kosztów oferowanych usług Analiza działalności szpitalnej i przykładowe propozycje zmian Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział Medycyny Paliatywnej Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej Oddział Intensywnej Terapii Oddział Pulmonologiczny Oddział Chorób Dzieci Oddział Ginekologii i Położnictwa Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka Oddział Chirurgii Ogólnej Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitalny Oddział Ratunkowy Zespół Chirurgii Jednego Dnia Okulistyka Zespoły Wyjazdowe Specjalistyczne, Ambulatorium Ogólne (opieka całodobowa) oraz Zespół Transportu Sanitarnego Blok Operacyjny Ogólne założenia zmian w działalności podstawowej Szpitala Powiatowego w Limanowej Analiza funkcjonowania gospodarki lekowej Analiza porównawcza -benchmarking Kontrola oraz monitoring procesu zakupów Budżetowanie jako narzędzie kontroli kosztów na oddziałach szpitalnych Grupa Zakupowa Outsourcing jako metoda redukcji kosztów Analiza wykonania planu pracy pielęgniarek za miesiące VII - IX 2011r Analiza struktury zatrudnienia Analiza pozostałej działalności gospodarczej Szpitala Źródła finansowania Podsumowanie3 1 Informacje ogólne Powita Limanowski położony jest w południowo-wschodniej części województwa małopolskiego. W jego skład wchodzi 12 gmin o łącznej powierzchni ok. 951 km 2. Zamieszkuje go ponad 124,3 tys. osób, a w roku 2009 urodziło się w powiecie 1760 dzieci. W 2009 roku wydatki powiatu na ochronę zdrowia wyniosły tylko 4% budżetu (US w Krakowie 2010 Statystyczne Vademecum Samorządowca ). Szpital Powiatowy w Limanowej zwany dalej Szpitalem wypełnia obowiązek zabezpieczenia opieki zdrowotnej dla mieszkańców Powiatu Limanowskiego. Jest niezwykle ważne, aby oferował wysoki poziom usług medycznych, gdyż w odróżnieniu od mieszkańców dużych miast, mieszkańcy powiatu Limanowskiego nie mają możliwości wyboru innego Szpitala. Takie podejście determinuje spojrzenie na Szpital w szerszym kontekście, niż tylko na przedsiębiorstwo, które dąży do maksymalizacji zysku. Szpital odgrywa również ważną rolę, jako miejsce zatrudnienia nieco ponad 755 osób (wg liczby etatów). Ma to szczególne znaczenie wobec faktu, że Powiat Limanowski dotknięty jest wysoką stopą bezrobocia w porównaniu do innych powiatów województwa małopolskiego. Szpital położony jest na działce o powierzchni m 2 należącej do Starostwa Powiatowego w Limanowej. Łączna powierzchnia budynku szpitala wynosi ,87 m 2, a jego kubatura ,42 m 3. W skład szpitala wchodzą dwa budynki: Budynek A; wyższy 5 piętrowy, podpiwniczony. W jego obrębie mieszczą się oddziały szpitalne (z wyjątkiem Oddziału Pulmonologii i Stacji Dializ), przychodnia oraz zaplecze diagnostyczne i administracyjno- techniczne Szpitala. Budynek B; 3 piętrowy, podpiwniczony. W jego obrębie mieści się Stacja Dializ oraz Oddział Pulmonologiczny. Szpital świadczy następujące usługi kontraktowane z NFZ (stan na r.): W zakresie lecznictwo szpitalne (zakres ten jest najważniejszy dla przychodów Szpitala, gdyż stanowi wartościowo ok. 83% kontraktu z NFZ na rok 2011): Szpitalny Oddział Ratunkowy Choroby Wewnętrzne Anestezjologia i Intensywna Terapia Choroby Płuc 34 Pediatria Neonatologia-hospitalizacja II poziom referencyjny Położnictwo i Ginekologia - hospitalizacja II poziom referencyjny Chirurgia Ogólna Ortopedia i Traumatologia Narządu Ruchu-hospitalizacja Okulistyka-Zespół Chirurgii jednego dnia Chemioterapia w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym Substancje czynne w chemioterapii w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym Opieka całodobowa W zakresie ambulatoryjna opieka specjalistyczna (zakres ten jest odpowiedzialny wartościowo za ok. 5% kontraktu z NFZ na rok 2011). W jej skład wchodzą świadczenia w zakresie: Świadczenia w Poradni Alergologicznej Świadczenia w Poradni Diabetologicznej Świadczenia w Poradni Kardiologicznej Świadczenia w Poradni Neurologicznej Świadczenia w Poradni Onkologicznej Świadczenia w Poradni Pulmonologicznej Świadczenia w Poradni Reumatologicznej Świadczenia w Poradni Zab. i Wad Rozwojowych Świadczenia w Poradni Ginekologiczno - Położniczej Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego Świadczenia w Poradni Chirurgii Ogólnej Świadczenia w Poradni Chirurgii Ogólnej dla dzieci Świadczenia w Poradni Chirurgii. Urazowo - Ortopedycznej Świadczenia w Poradni Preluksacyjnej Świadczenia w Poradni Okulistycznej Świadczenia w Poradni Otolaryngologicznej Badania USG - Doppler Badania Endoskopowe Przewodu Pokarmowego- Gastroskopia 45 Badania Tomografii Komputerowej (TK) Badania Radiologiczne (RTG) Badania Elektrokardiograficzne 2011): Ratownictwo medyczne (stanowi wartościowo ok. 10% kontraktu z NFZ na rok Świadczenia udzielane przez Zespół Ratownictwa Medycznego Podstawowy Świadczenia udzielane przez Zespół Ratownictwa Medycznego Specjalistyczny Opieka paliatywna hospicyjna (stanowi wartościowo ok. 2% kontraktu z NFZ na rok 2011). Świadczenia odrębnie kontraktowane (stanowi wartościowo ok. 0,3% kontraktu z NFZ na rok 2011) Tlenoterapia domowa (Poradnia Pulmonologiczna) Uwagi ogólne. Wśród 379 polskich powiatów istnieje 169 powiatów z liczbą populacji zbyt małą (22-75 tys. mieszkańców) dla wygenerowania popytu zdrowotnego (liczby usług szpitalnych) wystarczających dla utrzymania samodzielnego pełno profilowego szpitala tzw. I poziomu tj. cztery podstawowe oddziały + OIT). Kolejne reformy administracyjne kraju, w tym zwłaszcza ostatnia z r. przywracająca instytucję powiatu i przypisująca im szpitalne zadania zdrowotne doprowadziły do sytuacji, że szpitale funkcjonują m.in. w 54. powiatach z populacją poniżej 50 tys. mieszkańców i 115 powiatach z populacją poniżej 75 tys. mieszkańców. W statystycznym powiecie zamieszkuje przeciętnie osób. Wyższą liczbę mieszkańców ma tylko 125 powiatów ziemskich. Najmniejsze w Polsce są: powiat sejneński ( mieszkańców), leski (26 593) i bieszczadzki (22 303), gołdapski ( mieszkańców) i węgorzewski (23 798). Na tym tle powiat limanowski przedstawia się bardzo korzystnie. SP ZOZ Szpital Powiatowy w Limanowej usytuowany w powiecie liczącym 123 tys. mieszkańców z gęstością zaludnienia powyżej średniej krajowej (130 os/km 2 przy średniej w Polsce 111 os/km 2 ) i przy braku znaczącej konkurencji tak publicznej jak i 56 niepublicznej ma idealne warunki do wykorzystania efektu skali rozumianego w tym przypadku jako niski odsetek kosztów logistyki okołoszpitalnej w stosunku do skali i kosztów działalności medycznej. Dodatkowym korzystnym elementem jest turystyczny charakter regionu z możliwością świadczenia w letnim (turystyka górska) i zimowym sezonie (narciarstwo) znaczącej liczby usług ubezpieczonym spoza powiatu, w tym zwłaszcza w traumatologii narządu ruchu. Wysoka stopa bezrobocia (16,7% przy średniej w województwie 11,8%) pogarsza klimat do redukcji personelu, a SP ZOZ jest największym pracodawcą w powiecie. Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że przy tej wielkości populacji generowane są potrzeby zdrowotne rocznie w liczbie: a) 16 tys. hospitalizacji (w tym 65% do zrealizowania w strukturach typowego szpitala powiatowego), b) 180 tys. porad specjalistycznych (w 65 % do zrealizowania w poradniach specjalistycznych z zapleczem diagnostycznym możliwym do zapewnienia na szczeblu powiatu), ale też z rosnąca w tym sektorze konkurencją podmiotów niepublicznych, zapewniających jednak w ostatecznym efekcie dodatkową liczbę hospitalizacji w Szpitalu Powiatowym w Limanowej, c) 13 tys. wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego. Narzucony przez płatnika punktowy system rejestrowania zdarzeń medycznych jest wprawdzie niezbędny dla prawidłowości rozliczeń finansowych, ale nie nadaje się w pełni do czytelnego zobrazowania struktury popytu i koniecznych zmian w strukturze podaży. W tym celu należy monitorować w Szpitalu konkretne porady, hospitalizacje, zabiegi diagnostyczne i wyjazdy ratownicze, co jest realizowane. Kierunki zmian w sektorze SP ZOZ-ów wg Ustawy o działalności leczniczej (UDL) z dn. 15 kwietnia 2011 r. obowiązującej od 1 lipca br.: Według art. 49 UDL wybór na kierownika SP ZOZ/jednostki budżetowej tak jak w instytutach badawczo-rozwojowych podlegać ma procedurze konkursowej, podczas, gdy wcześniej zgodnie z art.44a Ustawy o ZOZ kierownik/dyrektor SP ZOZ był wyłączony z tego trybu. Nie ma jeszcze w tej materii rozporządzeń wykonawczych, choć prawdopodobnie w niejednym przypadku organ założycielski (obecna nazwa publicznego właściciela to wg 67 UDL: podmiot tworzący, a SP ZOZ: podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą) może uznać, że data wejścia w życie ustawy UDL obliguje go do przeprowadzenia już teraz takiego konkursu. Ostateczny termin dla przekształcenia w spółki S.A. lub Sp. z o.o. (lub w jednostkę budżetową) SP ZOZ-ów z ujemnym wynikiem finansowym, którego nie pokryje organ założycielski/podmiot tworzący w terminie 3 miesięcy od zakończenia badania bilansu (tj. do 30 czerwca roku następnego) wypada wg zapisów UDL i ustawy o finansach publicznych w dn. 30 września 2014 r. (tj. tuż przed datą najbliższych wyborów samorządowych). SP ZOZ-y dodatnim wynikiem finansowym lub z pokrytą przez organ założycielski/podmiot tworzący stratą mogą dalej funkcjonować bez przymusu przekształcenia w spółkę prawa handlowego, mogą się łączyć lub przejmować inne SP ZOZy, natomiast nie będą mogły być rejestrowane nowe SP ZOZ-y. W art.196 i 201 Ustawy o działalności leczniczej zapisano możliwość umorzenia zobowiązań zadłużonego SP ZOZ przejętych przez organ założycielski/podmiot tworzący, udzielenia dotacji celowej na koszty wyceny majątku i udzielone SP ZOZ-owi przed r. pożyczki, ale pod warunkiem przekształcenia SP ZOZ w spółkę do dnia , a więc 9 miesięcy przed ostatecznym terminem opisanym w jednym z wcześniejszych akapitów. Zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314) dotyczy tylko SP ZOZ-ów, a nie dotyczy innych podmiotów leczniczych Rozwój usług neurologicznych i leczenia udarów. Na rynek zdrowotny powiatu należy patrzeć także pod kątem szans jakie pojawią się za kilka lub nawet kilkanaście lat w związku z rosnącym odsetkiem chorób cywilizacyjnych (choroby układu krążenia, nowotwory jelita grubego, udary neurologiczne, starzenie się populacji, specjalistyczna opieka długoterminowa u dzieci w stanach wymagających przewlekłej wentylacji - duży popyt, mała podaż w całej Polsce), zupełnie nowy profil zakaźnictwa z chorobami i powikłaniami wywołanymi HCV (marskość i rak wątroby), leczenie uzależnień i choroby alkoholowej. 78 Na liście priorytetów NFZ na wysokim miejscu znajduje się finansowanie procedur realizowanych przez oddziały/pododdziały udarowe u pacjentów z udarem, wylewem krwi do mózgu. Dyrekcja Szpitala Powiatowego w Limanowej planuje utworzenie takiego oddziału/pododdziału (istotny dla tego pomysłu Tomograf Komputerowy funkcjonuje w szpitalu). Kluczem jest ocena skali popytu, a więc konieczne są pisemne zapytania do MOW NFZ i konsultanta wojewódzkiego w tej sprawie oraz ocena liczby przypadków udarowych na terenie działania Szpitala (w opinii A.M.G. Finanse byłoby to ok. 200 przypadków rocznie). Minimalny łóżkowy oddział/pododdział udarowy umożliwia wzrost przychodów o ok. 2 mln zł rocznie przy dużo niższych kosztach z racji pojawienia się efektu skali (jest przestrzeń na bazę łóżkową). Nie bez znaczenia byłoby też zaoferowanie nowych miejsc pracy pracownikom z innych komórek, poddawanych procesowi racjonalizacji zatrudnienia. Z drugiej strony należy uwzględnić jednoczesny spadek liczby hospitalizacji w obecnie realizującym część tych usług oddziale wewnętrznym. Należy zatem rozważyć także możliwość usytuowania pionu neurologiczno-udarowego na piętrze interny. Trójskrzydłowy układ architektoniczny budynku głównego z usytuowanym po środku głównym ciągiem komunikacyjnym determinuje funkcjonowanie oddziałów szpitalnych po jednym na całej długości piętra lub dwóch, trzech oddzielnych po każdej z trzech stron głównego ciągu komunikacyjnego. Zapadalność na ten typ choroby (udar mózgu) w Polsce wynosi 170 zachorowań/ mieszkańców/rok, a rekomendowany czas dojazdu do takiego ośrodka nie powinien być dłuższy niż 1-2 godz. co jest do zrealizowania na terenie działania Szpitala Powiatowego w Limanowej, zwłaszcza, że dysponuje on własnymi zespołami ratownictwa medycznego. Konieczne jednak byłoby wygospodarowanie przestrzeni na : a) wydzieloną 4-łóżkową salę intensywnego nadzoru udaru mózgu z monitorowaniem funkcji życiowych (kardiomonitory, pulsoksymetry, pompy infuzyjne, 24-godzinne monitorowanie EKG (Holter) i RR (ABMP)), w tym zwłaszcza oddechowych (respiratory, ssaki) i bezpośrednim nadzorem pielęgniarskim. b) 14-łóżkowy zespół sal (2-5 łóżek na sali) częściowo wyposażonych w aparaturę monitorującą. Należy założyć dniowy pobyt w przypadkach udarowych, możliwy do skrócenia przy dobrej współpracy z pionem rehabilitacji, który w tej sytuacji otrzymałby szansę na przeprofilowanie z ogólnoustrojowej działalności na części łóżek. 89 Wolne skrzydło po starym trakcie operacyjnym umożliwia zaplanowanie przesunięć lokalowych. W planach dyrekcji znajduje się przeniesienie Oddziału Opieki Paliatywnej na V p. (po starym trakcie operacyjnym) i utworzenie oddziału neurologiczno - udarowego na zwolnionej w ten sposób powierzchni w budynku pulmonologii. Należałoby jednak rozważyć, czy skala czynności transportowych i np. konsultacji neurologicznych udzielanych na potrzeby innych oddziałów/na rzecz neurologii lub np. konieczność zapewnienia całodobowego dyżuru lekarskiego nie uzasadnia lokalizacji tej specjalności w głównym budynku szpitala z pozostawieniem leczenia paliatywnego w obecnej lokalizacji. Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że konsolidacja łóżek ostrych w jednym budynku znacznie ułatwia racjonalizację kosztów całodobowego nadzoru medycznego i czynności konsultacyjno-diagnostycznych, czego nie da się osiągnąć przy układzie pawilonowym. Zaletą Szpitala Powiatowego w Limanowej jest obecnie spójny układ architektoniczny szpitala z jednym tylko budynkiem pulmonologii nieco odsuniętym, choć połączonym z całością podziemnym korytarzem. Apteka Otwarta typu C i inne sposoby dywersyfikacji źródeł przychodów. Szpital Powiatowy w Limanowej skutecznie rekompensuje straty na działalności medycznej pozyskiwaniem przychodów z wynajmu powierzchni zewnętrznym kontrahentom. W tym zakresie obok już stosowanych metod (wynajem na usługi NZOZ i podmiotom handlowo-bankowym) efektywnym, jak wynika z doświadczeń A.M.G. Finanse sposobem poszerzenia tej działalności może być: a) Uruchomienie własnej, na bazie części personelu apteki zakładowej, apteki otwartej w sąsiedztwie poradni specjalistycznych. Niezbędne jest wygospodarowanie 100 m. kw. powierzchni, pokonanie oporu lokalnego lobby farmaceutycznego i bezprzetargowe wykorzystanie własnej grupy remontowej do adaptacji pomieszczeń, b) Alternatywnym wariantem jest ogłoszenie przetargu na wynajem pomieszczeń z ich adaptacją przez wybranego oferenta. Stawka najmu dla apteki otwartej jest zazwyczaj pięciokrotnie wyższa od stawek dla standardowej działalności gospodarczej na danym terenie, c) Stworzenie warunków lokalowych i kadrowych do uruchomienia przyszpitalnego Centrum Medycyny Rodzinnej na bazie własnej lub poprzez wynajem pomieszczeń zewnętrznemu oferentowi, 910 d) Zarejestrowanie dodatkowej działalności gospodarczej: usługi remontowobudowlane na bazie istniejącej grupy remontowej z wydzieleniem tej komórki jako zakładu z oddzielnym systemem księgowania kosztów i pozyskanych na zewnątrz przychodów (powszechne przed laty przyszpitalne grupy remontowe pozostały obecnie tylko w nielicznych SP ZOZ-ach nie mogąc konkurować poziomem wynagrodzenia dla specjalistów tej dziedziny i sprawnością marketingową z innymi podmiotami rynku budowlanego. Kluczem do sukcesu jest w tym wypadku jakość zarządzania tą komórką i predyspozycje menedżerskie jej kierownika, e) Nawiązanie współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy i wybraną szkołą celem uruchomienia rocznego kształcenia osób bezrobotnych w zawodzie: opiekun medyczny z pozyskaniem praktykantów, a w dalszej perspektywie asystentów pielęgniarskich. Szpital Powiatowy w Limanowej zatrudnia: 284 pielęgniarki i 41 położnych. Wiele czynności, które wykonują pielęgniarki poza wykonywaniem typowych zleceń pielęgniarskich (m.in. transport badań laboratoryjnych i często pacjentów na badania, wydawanie posiłków pacjentom, profilaktyka przeciwodleżynowa, proste czynności pielęgnacyjne) mogą realizować osoby z mniej kosztowym przygotowaniem zawodowym w zawodzie opiekuna medycznego, stanowiącego obecnie w zachodnich krajach Unii Europejskiej alternatywę w wybranych sektorach usług przy rosnącym deficycie kadr pielęgniarskich, a przy tym będącego atrakcyjnym, certyfikowanym sposobem zarobkowania poza granicami kraju. Deficyt kadr pielęgniarskich/położnych w najbliższych latach stanie się istotnym problemem także w Polsce. Z przeprowadzonych w latach badań wynika, że postępujący deficyt kadr pielęgniarskich w krajach wysokorozwiniętych wynika z czterech przyczyn: konflikt work-home związany z utrudniającą życie rodzinne pracą zmianową, brak perspektyw rozwoju zawodowego, niskie płace w stosunku do obciążenia pracą i zagrożeń epidemiologicznych oraz brak dopływu nowych kadr. W polskich realiach istotne są w tym zawodzie przeciążeniowe problemy zdrowotne, zwłaszcza odcinków Th-L-S kręgosłupa (wykonywanie w przeciążeniu zmian pozycji pacjenta, czy też tak jak to ma miejsce w oddziałach zabiegowych - przekładanie pacjenta z łóżka na wózek, na stół operacyjny i odwrotnie). Z kolei wynikająca z unijnej akcesji likwidacja w Polsce od 2005 r. wczesnej wiekowo i krótszej ścieżki kształcenia pielęgniarek i położnych w liceach medycznych/podyplomowych szkołach pielęgniarskich na rzecz dłuższego, wyłącznie pomaturalnego kształcenia licencjackiego i magisterskiego dodatkowo uwypukli wspomniany 1011 wyżej element braku perspektyw rozwoju zawodowego i zaspokojenia aspiracji zawodowych związanych z uzyskaniem wyższego wykształcenia w tym zawodzie. Roszczenia finansowe będą stale eskalowały i będą musiały być wcześniej czy później zaspokojone, co da oczywiście wzrost kosztów funkcjonowania. Rozwiązaniem tego problemu w krajach EU jest więc obecnie intensywne 1000-godzinne roczne kształcenie swego rodzaju asystentów personelu pielęgniarskiego w zawodzie opiekuna medycznego (nasilone zwłaszcza we Włoszech: OSS- operatore sociosanitaria). Już teraz jak wynika z raportu Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych z roku 2010 pojawiają się w temacie naturalnej wymiany kadr pielęgniarskich pierwsze problemy. Wg w/w raportu w Polsce pracuje obecnie w zawodzie ok. 184 tys. pielęgniarek i 22 tys. położnych czyli razem ok. 206 tys., podczas, gdy prognozowane na rok 2011 potrzeby zdrowotne systemu w tej materii wg ministerialnego Programu wdrożenia ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej... to tys. pielęgniarek. Oznacza to 30 % deficyt tj tys., głównie jak na razie w dużych aglomeracjach miejskich oferujących alternatywne, dostępne i lepiej płatne zajęcia zarobkowe. W tej profesji średnia wieku to obecnie 44 lata. W mających największy potencjał doświadczenia i profesjonalizmu 5-letnich grupach wiekowych tj ; 41-45; 46-50; mamy zatrudnionych średnio po tys. w każdej z nich. W grupie przedemerytalnej (do niedawna z możliwością wcześniejszej emerytury) tj lat pracuje już tylko 28 tys. pielęgniarek i położnych, a trakcie emerytury w grupie lat jeszcze mniej, bo tylko 12 tys. W grupie wiekowej lat pracuje pielęgniarek, w grupie lat już tylko 8 992, a w najmłodszych rocznikach tj lat pracuje 10 x mniej niż w najstarszych rocznikach tj pielęgniarek. Należy zatem mieć na uwadze konieczność stopniowego, systematycznego uzupełniania naturalnych ubytków kadrowych w kadrze pielęgniarskiej opiekunami medycznymi, który to zawód staje się w Polsce coraz popularniejszy, a koszty osobowe kadry opiekunów medycznych są znacząco niższe (30 %) w stosunku do obecnego utrzymywania pełnych 2 i 3-osobowej obsady pielęgniarskiej na odcinkach w oddziałach szpitalnych. Zawód opiekuna medycznego na wniosek Ministerstwa Zdrowia wpisano jako całkiem nowy w dn. 26 czerwca 2007 roku do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej w sprawie kwalifikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (Dz.U.2007/124/860). W uzasadnieniu do tej decyzji wskazano, że starzenie się społeczeństwa kreuje popyt na świadczenia opiekuńczohigieniczne, które wykonywane powinny być przez specjalnie w tym celu wyszkolone osoby. 1112 Już teraz wg szacunków MZ ponad milion osób w całym kraju z powodu chorób lub urazów nie może funkcjonować bez pomocy drugiej osoby, a to m.in. oznacza, że potrzebujemy już teraz w Polsce co najmniej opiekunów medycznych. Kształcenie opiekunów medycznych zaoferowało wiele szkół i odbywa się ono w dwusemestralnym systemie zaocznym, zazwyczaj w piątki, soboty, niedziele. W szkołach publicznych jest bezpłatne, a w niepublicznych opłaty: wpisowe i roczne czesne są ustalane na poziomie kilkuset złotych (np. 100 zł wpisowe i czesne 50 zł/miesiąc). Absolwenci otrzymują świadectwo ukończenia szkoły policealnej, a po zdaniu egzaminu państwowego potwierdzającego kwalifikacje zawodowe także tzw. Europass czyli europejskie świadectwo kwalifikacji z prawem do wykonywania tego zawodu na terenie innych krajów EU. To może zainteresować Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej i sąsiednich powiatach z wysokim wskaźnikiem bezrobocia. Posiadają one środki i możliwości, aby osoby bezrobotne przyuczyć do tego zawodu, nie tylko na potrzeby szpitala ale także jako stworzenie szansy na licencjonowaną pracę zarobkową w EU poszukiwanej w sposób indywidualny lub w ramach szerszego porozumienia instytucjonalnego z lepszym zabezpieczeniem praw pracowniczych oraz okresową wymianą kadry. W tej chwili mamy w Polsce ok. 600 absolwentów z pierwszego rocznika 2007/2008, 1503 dyplomowanych opiekunów medycznychabsolwentów rocznika 2008/2009 oraz ok z rocznika 2009/2010. We współpracy z PUP należy stopniowo implementować do szpitala kadrę opiekunów medycznych korzystając z programu prac interwencyjnych dofinansowywanych przez PUP, a więc zmniejszających koszty pracy po stronie szpitala. Dla dyrektorów polskich szpitali przy rosnącym deficycie kadry pielęgniarskiej szczególnie atrakcyjny staje się fakt, że w wyniku kształcenia w zawodzie opiekun medyczny osoba uzyskuje kompetencje do: (...)współdziałania z zespołem opiekuńczym i terapeutycznym (...) konserwacji przyborów i narzędzi stosowanych do wykonywania czynności pielęgniarskich, popularyzowania zachowań prozdrowotnych (cytat z odpowiedzi MZ z 17 listopada 2009 r. na interpelację poselską nr w sprawie opiekunów medycznych). 1213 SOR W trakcie wdrażania instytucji SOR (jako szybkiego, opartego o wzorce zachodnie specjalistycznego uzupełnienia ograniczonej pomocy udzielanej przez ratowników medycznych w karetkach) zakładano powstanie jednego SOR na tys. mieszkańców, wychodząc z założenia, że przy takiej populacji skala generowanych potrzeb i udzielonej pomocy uzasadni jego wysokie finansowanie przez publicznego płatnika. W praktyce okazało się, że powiązanie utworzenia SOR-ów z możliwością pozyskania nieodpłatnego, atrakcyjnego wyposażenia finansowanego z budżetu państwa zaowocowało zarejestrowaniem dużo większej liczby SOR-ów niż to zaplanowano. W efekcie ryczałt dobowy jest niższy niż koszty funkcjonowania, co przekłada się na powszechne generowanie ujemnego wyniku finansowego. W województwie małopolskim funkcjonują obecnie 22 Szpitalne Oddziały Ratunkowe. Nie uwzględnia się przy tym w wysokości dobowego ryczałtu regionalnej specyfiki związanej np. z dłuższym czasem dotarcia do SOR w rejonach górskich, a tym samym z koniecznością utrzymania ich w mniejszych niż zakładano populacjach. W efekcie SOR w Szpitalu Powiatowym w Limanowej tak jak wszystkie SOR-y w kraju otrzymuje ryczałt niższy od rzeczywistych kosztów, co pogarsza wynik finansowy i zmusza do dotowania działalności SOR przychodami z innych zakresów usług. W Szpitalu Powiatowym w Limanowej dobowy koszt w wys zł rekompensowany był w 2010 r. ryczałtem NFZ w wysokości 8600 zł, co skutkowało ujemnym wynikiem rocznym 940 tys. zł, ale w stosunku do innych badanych przez A.M.G. Finanse szpitali koszty utrzymania SOR należą w Szpitalu Powiatowym w Limanowej do najniższych. Bardzo dobrym rozwiązaniem jest utrzymywanie przez Szpital ważnego zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej tj. nocno-świątecznej pomocy lekarsko-pielęgniarskiej tzw. wieczorynki przynoszącym nadwyżkę przychodów nad kosztami ( zł w roku 2010), co w pewien sposób rekompensuje stratę SOR. Współistnienie deficytowego SOR i nocno-świątecznej opieki to przykład dobrze zdywersyfikowanej w SPL struktury przychodów w kilku rodzajach usług: deficytowym obecnie Lecznictwie zamkniętym, ale także w profitowej Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej, Podstawowej Opiece Zdrowotnej i Ratownictwie Medycznym. 1314 Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że obecnie na rynku zdrowotnym rentowność poszczególnych rodzajów usług w kolejności wynikającej z ekonomicznej atrakcyjności przedstawia się następująco : 1. Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna: %, 2. Podstawowa Opieka Zdrowotna: % 3. Ratownictwo Medyczne: % 4. Lecznictwo Zamknięte: od - 5 do + 2 % ( dodatni wynik w przypadku świadczenia usług, zwłaszcza zabiegowych w wybranych specjalnościach w dni robocze i w strukturze sieciowej, a ujemny w przypadku wieloprofilowej działalności całodobowej z wyższymi kosztami pracy, a niezmienną, także w święta i w nocy zapłatą za wykonaną usługę). Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Oddział z najwyższym w Szpitalu Powiatowym w Limanowej ujemnym wynikiem finansowym w roku 2010 ( zł) przy przychodach tys. zł, co stanowi 29% poniżej progu rentowności i wymaga pilnych działań. Przewlekłe rekompensowanie tego ujemnego wyniku dobrymi wynikami innych zakresów bez działań naprawczych ma zawsze negatywny wpływ na system motywacyjny i skutkuje spadkiem sprawności ekonomicznej dobrze funkcjonujących struktur. Z analizy kosztów wynika, że istotny wpływ na tę sytuację ma duży narzut kosztów pośrednich z pionu diagnostyki laboratoryjnej i bloku operacyjnego. Są to na pewno komórki wymagające racjonalizacji kosztów celem poprawienia wyniku oddziałów, w tym zwłaszcza Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej. Z analizy kosztów bezpośrednich i danych statystycznych wynika, że oddział ma największy odsetek lekarzy wśród wszystkich oddziałów Szpitala (9, a przy podobnej specyfice pracy w pionie Chirurgii jest optymalna liczba tj. 6), ale też wysoki stopień wykorzystania bazy 87%, krótki czas hospitalizacji, a przede wszystkim wysoką dzienną liczbę hospitalizowanych (36), nad którymi sprawuje opiekę 28-osobowy zespół pielęgniarek, 3 rehabilitantów i 2 sekretarki medyczne. Przy tej liczbie pacjentów w dwóch skrzydłach budynku i przy tak wysokim ujemnym wyniku finansowym oddziału minimalna opieka pielęgniarska to obok dziennej obsady (oddziałowa, opatrunkowa, oraz 2 osoby na zmianie w każdym skrzydle (2 x 2), a każda całodobowa zmiana w systemie 12/24 h to 5 etatów rozliczanych w systemie równoważnym i w co najmniej 3 miesięcznym systemie rozliczeniowym (co daje możliwość 1415 skonsolidowania niewypracowanych godzin do pełnej dodatkowej zmiany na wezwanie, możliwej do zrealizowania w systemie pracy równoważnej). Należy mieć na uwadze, że w Szpitalu funkcjonuje system bez salowych (na bazie komórki higieny szpitalnej z 8 h dniem pracy), co na pewno dodatkowo obciąża personel pielęgniarski czynnościami pozapielęgnacyjnymi (brak etatu sanitariusza-gipsiarza wg udostępnionych danych), ale docelowo rozwiązaniem jest opisana w innymi miejscu koncepcja stopniowego implementowania opiekunów medycznych. Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział z wysokim wartościowo kontraktem NFZ, hospitalizujący dziennie 60 pacjentów, z krótkim średnim czasem pobytu (5 dni), w którym rejestruje się rzadki w polskich szpitalach w tej specjalności dodatni wynik finansowy (+ 766 tys. w roku 2010, 11% powyżej progu rentowności) z optymalną przy tej skali przyjęć, liczbą 9 lekarzy w zespole,a jednocześnie wyższą od oczekiwanej liczbą personelu pielęgniarskiego (47), co jest prawdopodobnie efektem braku tradycyjnego modelu salowych na rzecz działu higieny szpitalnej. Przy systemie zmianowym po 3 pielęgniarki całodobowo na zmianie w każdym skrzydle (w równoważnym systemie pracy) należałoby mieć 6 x 5 etatów pielęgniarskich = 30 pielęgniarek plus obsada dzienna (oddziałowa + zastępca oddziałowej w drugim skrzydle pielęgniarki zabiegowe-zadaniowe) razem 35 pielęgniarek. Przyszłościowo z kadrą opiekunów medycznych zespół pielęgniarski mógłby liczyć po 2 pielęgniarki na zmianie w każdym skrzydle. Należy tu pamiętać, że wg ustawy o działalności leczniczej ministerialne minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych dotyczą od 1 lipca br. wyłącznie SP ZOZ, a nie dotyczą innych podmiotów leczniczych (np. nie dotyczą byłych SP ZOZ-ów po przekształceniu ich w spółki). Zespół kadry interny uzupełniają 3 sekretarki medyczne (powinny być 2) i 2 techników rehabilitacji. Rehabilitanci w Szpitalu Powiatowym w Limanowej są zatrudnieni także (poza Oddziałem Rehabilitacji) w 4 oddziałach (OIT-1,Chir.-2, Chir. Urazowa-3, Interna-2) i należałoby dokonać analizy efektywności ich pracy (liczba zabiegów, harmonogram i czas trwania sesji rehabilitacyjnych) ze wskazaniem na konsolidację tej grupy przy oddziale rehabilitacji i zadaniowe wykonywanie usług w obecnym miejscu zatrudnienia, a w okresach przestojów na innych odcinkach, np. w oddziale rehabilitacji. W tradycji zatrudnienia w 1516 oddziałach szpitalnych rehabilitantów i dietetyków (dietetyków w Szpitalu w takim systemie już nie ma) jest ugruntowane, że są oni w tzw. pustych godzinach angażowani do innych prac (np. przy wydawaniu posiłków, karmieniu chorych), co kłóci się z efektywnością ekonomiczną wykorzystania czasu pracy tego rodzaju profesjonalistów. Bez dokładnej analizy ich czasu i sposobu pracy nie da się stwierdzić,czy takie zjawisko występuje również w Szpitalu Powiatowym w Limanowej. Niedobrą konsekwencją reformy zdrowotnej jest stopniowa deprecjacja sektora chorób wewnętrznych, który jest w każdym szpitalu niezbędnym ogniwem systemu zapewniającym diagnostykę i leczenie w licznych przypadkach wykraczających poza coraz bardziej zawężone specjalności niezabiegowe (o ile można jeszcze jakąś specjalność nazwać niezabiegową). Taką samą rolę spełniały w lecznictwie otwartym internistyczne poradnie konsultacyjne, które nie są teraz finansowane przez NFZ, ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby taką poradnię (podobnie jak poradnię konsultacyjną pediatryczną) stworzyć, wpisać do statutu i świadczyć odpłatnie usługi całkowicie zgodnie z prawem dla zainteresowanych poza system finansów publicznych. Oddział chorób wewnętrznych powinien stopniowo uruchamiać profilowane, wydzielone łóżka diabetologiczne, reumatologiczne, gastrologiczne itp. w specjalnościach, jakie oferuje zatrudniona kadra i wg struktury popytu (wpisane do statutu dla potrzeb akceptacji przez NFZ niektórych procedur). Ponadto rozwój endoskopii diagnostycznozabiegowej nie we wszystkich szpitalach jest domeną zabiegowców. Liczna grupa internistów zdecydowała się na kształcenie w gastroenterologii i zagospodarowała ten sektor usług, co wymaga oczywiście szkoleń. Przy 80-łóżkowej bazie interny w dwóch skrzydłach budynku (przy wykorzystaniu ich w 71% - 20 łóżek wolnych) i wysokiej efektywności ekonomicznej należy także rozważyć, czy zlokalizowanie na wolnych łóżkach jako pododdziału obecnego, notującego wysoką stratę oddziału opieki paliatywnej (przy 13 pacjentach dziennie) nie byłoby rozwiązaniem korzystnym, tym bardziej, że w założeniach pomysłodawców oddziałów paliatywnych mieli na nich być hospitalizowani pacjenci w trudnych, terminalnych stanach nowotworowych, a wiec wymagających wysokich kwalifikacji i stałej obecności lekarzy specjalistów np. chorób wewnętrznych. 1617 Oddział Medycyny Paliatywnej. W 14-łóżkowym oddziale dziennie hospitalizowanych jest 13 pacjentów (91 % wykorzystania bazy), nad którymi sprawuje opiekę zespół złożony z 1 lekarza, 15 pielęgniarek i 1 sekretarki medycznej. Z doświadczeń A.M.G. Finanse wynika, że w tym zakresie usług dopiero łóżek z co najmniej 35 pacjentami daje efekt skali i zmniejszenie kosztów stałych do poziomu umożliwiającego zrównoważenie kosztów z przychodami. Paradoksalnie hospitalizowanie tych pacjentów w oddziale wewnętrznym na wolnych tam każdego dnia łóżkach byłoby zdecydowanie tańsze (opis tej koncepcji przy oddziale wewnętrznym). Przychody oddziału medycyny paliatywnej (902 tys. w roku 2010) nie równoważą ponoszonych kosztów, co skutkuje dramatycznym procentowo ujemnym wynikiem finansowym (- 609 tys. zł tj.67% poniżej progu rentowności). Większość szpitali w tej sytuacji decyduje się na uruchomienie zakładów leczniczo-opiekuńczych lub pielęgnacyjno-opiekuńczych z możliwością pobierania 70% renty/emerytury hospitalizowanego na poczet kosztów pobytu lub tworzy się bazę leczenia paliatywnego jako pododdział (łóżka wydzielone przy oddziałach wewnętrznych jako uzupełnienie ich oferty medycznej). Alternatywą są też hospicja stacjonarne i domowe, ale ich powstawanie poza systemem publicznych zoz-ów (odciążenie ich w tej materii z dużą komponentą sponsoringu lokalnych firm i indywidualnych 1% odpisów podatkowych) zależy od inwencji lokalnych środowisk. Powiatowy Szpital w Limanowej mógłby podjąć próbę wejścia z Oddziałem Paliatywnym na listę organizacji upoważnionych do przyjmowania 1 % odpisów podatkowych. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Oddział generuje ujemny wynik finansowy (przy przychodach 2,9 mln zł jest 17% poniżej progu rentowności) ale w stosunku do innych badanych przez A.M.G. Finanse OITów ma ten deficyt zdecydowanie najmniejszy. To efekt wysokiego wskaźnika wykorzystania bazy (6 pacjentów dziennie, 88% wykorzystania bazy) z tylko 7-osobowym zespołem lekarskim i 40-osobowym zespołem pielęgniarskim obsługującym również sale operacyjne (oraz 1 rehabilitantem). I tak jak przy opisie ortopedii wysoki narzut kosztów diagnostyki laboratoryjnej wskazuje na konieczność rozważenia konsolidacji pionów diagnostyki 1718 laboratoryjnej, mikrobiologicznej i ew. serologicznej. W niektórych szpitalach badanych przez A.M.G. Finanse zmniejszenie kosztów pozyskiwania diagnostyki laboratoryjnej rozwiązano poprzez outsourcing skutkujący 30 % spadkiem kosztów zakupu tych usług na rzecz oddziałów. Jednakże przy obecnej 23 % stawce VAT korzystna wydaje się także próba wewnętrznej konsolidacji pod jednym kierownictwem tych trzech pionów diagnostycznych z podpatrzeniem rozwiązań stosowanych w NZOZ - ach laboratoryjnych w szpitalach badanych przez A.M.G. Finanse, w tym redukcją zatrudnienia do łącznie maksymalnie 25 osób we wszystkich tych trzech skonsolidowanych pionach. Oddział Chirurgii Ogólnej W oddziale leczonych jest dziennie średnio 24 pacjentów (wykorzystanie bazy 68 %) przez zespół 6 lekarzy, 28 pielęgniarek, 2 rehabilitantów i 2 sekretarki medyczne. Przy prawie 5 mln przychodów w roku 2010 oddział jest tylko nieco poniżej progu rentowności (- 2%) i należy się zgodzić z ordynatorem, że wszelkie działania powinny zmierzać do zwiększenia wartości kontraktu o 20 %, co można niestety osiągnąć tylko poprzez sprawozdanie wysokiego odsetka nadwykonań, za które MOW NFZ na pewno nie zapłaci w 100%, ale raczej na pewno uwzględni wzrost zakontraktowanych usług w roku następnym i w kolejnych latach. W innych badanych przez A.M.G. Finanse szpitalach oddziały chirurgiczne są bardziej deficytowe, co w sposób analogiczny do problemów oddziałów wewnętrznych wynika z faktu diagnozowania i leczenia wszystkich stanów ostrych o niewyjaśnionej na początku etiologii, w tym m.in. schorzeń urologicznych. Oferty urologicznej, a także w zakresie chirurgii dziecięcej (jest tylko poradnia) Szpital Powiatowy w Limanowej nie oferuje i być może należałoby rozszerzać ofertę chirurgiczną poprzez zatrudnienie pojedynczych specjalistów w tych i podobnych dziedzinach, którzy po wykonaniu diagnozy i zabiegu pozostawialiby chorego pod opieką rodzimego personelu chirurgicznego. Zlokalizowana na ostatnim piętrze w dwóch skrzydłach głównego budynku chirurgia ogólna, po przeniesieniu Bloku operacyjnego na parter do nowego budynku, sąsiaduje z pustostanem, który w planach ma stać się zapleczem endoskopowym lub nową lokalizacją oddziału paliatywnego. Przy małej obecnie liczbie hospitalizowanych w oddziale paliatywnym (13 pacjentów dziennie) pomieszczenia bloku operacyjnego są rzeczywiście dla niego wystarczające, ale należy pamiętać o ujemnym wyniku finansowym opieki paliatywnej 1819 i konieczności poszerzania jego oferty do łóżek (być może także komercyjnych), jak również o ogólnoeuropejskiej tendencji do konsolidowania łóżek ostrych (z intensywną, o wysokich kosztach, średnio 6-dniową jak wyliczono szybką diagnostyką i ostrą fazą leczenia) w pobliżu kosztownej otoczki diagnostyczno- zabiegowej i w pobliżu równie kosztownych profesjonalistów medycznych rożnych dziedzin. W tym modelu następuje jednocześnie tworzenie i konsolidowanie łóżek długoterminowych poza strefą łóżek ostrych z mniejszą liczbą personelu, mniejszym zapleczem diagnostyczno - zabiegowym, a wiec ogólnie przeznaczonych do leczenia, doleczania lub okresowe podleczanie pacjentów już wcześniej zdiagnozowanych, wymagających mniej kosztownego, ale za to dłuższego hospitalizowania (średnio hospitalizacja na łóżku długoterminowym trwa do 21 dni). Współpraca obu stref ostrej i długoterminowej polega na maksymalnym wykorzystania drogich zasobów tj. otoczki łóżka ostrego poprzez hospitalizowanie na nim wyłącznie stanów ostrych i po ustabilizowaniu zwolnienia łóżka dla kolejnego stanu ostrego. Blokowanie otoczonego drogą aparaturą i innymi kosztownymi zasobami łóżka ostrego hospitalizacją przewlekłą, długoterminową nie pozwala na maksymalne wykorzystanie drogiej aparatury i kadry profesjonalistów, którzy czekają w pogotowiu zajmując się pacjentami w stanach ustabilizowanych. Ten model patrzenia na ekonomikę szpitalną jest w polskich szpitalach obecny wyłącznie w OIT i pododdziałach intensywnej opieki, a powinien być brany pod uwagę także na zwykłych łóżkach w innych specjalnościach, zwłaszcza zabiegowych i z intensywnym nadzorem. Oddział Chorób Dzieci. Oddział z minimalną jak na tę specjalność obsadą kadrową (4 lekarzy, 18 pielęgniarek) z wysokim odsetkiem wykorzystania bazy (26 pacjentów dziennie i 74% wykorzystania łóżek przy czasie pobytu 6,7 dnia). Przy tys. przychodów w roku 2010 jest na niewielkim plusie (0,7% powyżej progu rentowności). Należałoby zbadać przy obecnej tendencji maksymalnego skracania czasu pobytu na pediatrii (średnia do 5 dni), co jest mocno oczekiwane przez rodziców, czy obecny czas pobytu 6,7 dnia wynika z braku współpracy przedszpitalnej z POZ, długiego czasu oczekiwania na wyniki w oddziale, tradycji oddziałowej czy np. trudności w pozyskiwaniu koniecznych konsultacji na zewnątrz Szpitala lub zbyt małej obsady lekarskiej. 1920 Do rozważenia jest uruchomienie odpłatnej konsultacyjnej poradni pediatrycznej i drugiej konsultacyjnej poradni internistycznej, które to zakresy nie są oferowane przez NFZ, a ten rodzaj usług jest obecnie świadczony w SOR i na dyżurach lekarskich (opisano przy oddziale internistycznym). Oddział Pulmonologii. Po znacznym spadku zachorowalności na gruźlicę, leczenie chorób płuc (stany nowotworowe, ostre i przewlekłe stany niewydolności oddechowej) w razie ujemnego wyniku często łączone jest z łóżkami alergologicznymi lub wchodzi jako pododdział w skład pionu internistycznego. W Szpitalu Powiatowym w Limanowej pulmonologia ma dodatni wynik finansowy i przy dziennym leczeniu średnio 19 pacjentów z 4 lekarzami i 18 pielęgniarkami nie wymaga radykalnych zmian. Tym niemniej należy pamiętać, że obok ortopedii i traumatologii oraz SOR to właśnie pulmonologia najbardziej skorzystałaby na szybkiej cyfryzacji pionu diagnostyki radiologicznej, co przy obecnym usytuowaniu w oddzielnym budynku jest pilną sprawą. Grupa remontowa. W pomieszczeniach Szpitala Powiatowego w Limanowej w wielu miejscach widoczne są pozytywne skutki istnienia własnej grupy remontowej. Księgowość grupy remontowej powinna jednak być prowadzona w taki sposób, aby uwzględnić wewnętrzne przychody wynikające z wartości wykonanych robót, a nie tylko wynagrodzenia (200 tys. zł. i koszty związane z bezpośrednim utrzymanie grupy w gotowości do pracy). Brak przychodów zewnętrznych, a można prowadzić działalność gospodarczą remontową na rynku lokalnym. Nie ma konieczności płacenia VAT (co byłoby nieuniknione przy zewnętrznym wykonawcy), ale istnieją koszty stałe związane z istnieniem grupy i konieczność stałego przeznaczania środków na stworzenie frontu robót dla grupy remontowej, co i tak na pewno jest tańsze od uciążliwych procedur przetargowych na bieżące remonty. Kierownictwo grupy remontowej powinno wykazywać więcej inicjatywy własnej np. w uporządkowaniu otoczenia: np. są do pilnej naprawy niebezpieczne zakończenia poręczy na podejściu do miejsca sprawowania opieki nocno-świątecznej. 2021 Pion diagnostyki laboratoryjnej W badanych przez A.M.G. Finanse szpitalach istnieje kilka modeli organizowania całodobowej diagnostyki laboratoryjnej. Wspólnym ich mianownikiem jest konsolidacja tego zakresu w jednym pionie, pod jednym kierownictwem i z likwidacją (w miarę możliwości lokalowych) tradycyjnych pojedynczych pracowni na rzecz stworzenia jednej dużej pracowni z możliwością jednoczesnej obsługi kilku kombajnów diagnostycznych, ale też oczywiście z uwzględnieniem reżimu sanitarnego i śluzowania pomieszczeń np. bakteriologii. Osiąga się w ten sposób: minimalizację kosztów zarządzania pionem ( jeden kierownik całości+ 1-2 zastępców), maksymalizację wykorzystania uprawnień pojedynczych diagnostów laboratoryjnych do autoryzacji wszystkich wykonywanych (zwłaszcza w warunkach droższej pracy nocno-świątecznej) badań, zmniejszenie narzutu kosztów pośrednich zaplecza diagnostycznego przypisywanych oddziałom szpitalnym i poradniom stanowiących istotny składnik kosztów ogółem, odzyskanie nawet 50 % dotychczas użytkowanej powierzchni do wykorzystania na inną działalność medyczną, konsolidacja punktów pobrań materiału badawczego, a w zamian zwiększenie liczby punktów pobrań, z odbiorem badań bezpośrednio od zleceniodawcy (istotne przy współpracy z dużym zleceniodawcą zewnętrznym/ konglomeratem prywatnych gabinetów medycznych NZOZ - ów poza Szpitalem). W szpitalach z kierownictwem diagnostycznym akceptującym ten kierunek przekształceń następuje konsolidacja wewnętrzna komórek diagnostyki laboratoryjnej w ramach struktur SP ZOZ, a bez takiej akceptacji wybierany jest model outsourcingu. Podjęcie przez dyrekcję decyzji o wyborze modelu w badanych przez A.M.G. Finanse SP ZOZ-ach poprzedzała ocena przedstawionych przez kierowników komórek diagnostycznych własnych wizji restrukturyzacji całego pionu z uwzględnieniem preferowanej opcji konsolidacji wszystkich istniejących komórek. 2122 W Szpitalu Powiatowym w Limanowej pion diagnostyki laboratoryjnej usytuowany jest w dwóch miejscach (w trzech komórkach organizacyjnych), przy czym analityka i serologia sąsiadują ze sobą bezpośrednio w jednym skrzydle budynku, natomiast bakteriologia z przyczyn historycznych (prawdopodobnie z racji diagnostyki prątka w przeszłości) zlokalizowana jest w budynku oddziału pulmonologii. Przy obecnym postępie technologicznym, zamkniętych systemach pobierania i transportowania materiału badawczego oraz panelowej obróbce kilkudziesięciu próbek badawczych na raz należy rozważyć, czy zatrudnianie łącznie 32 pracowników w tych trzech oddzielnie funkcjonujących pionach (w tym 17 mgr diagnostów lab. i 20 techników) nie jest zbyt dużym obciążeniem kosztowym dla pierwszo liniowych komórek: oddziałów i poradni, których kierownictwo jest obligowane przez dyrekcję do obniżania kosztów funkcjonowania, na część których (koszty pośrednie lub bezpośrednie-cennikowe wynikające z kosztów diagnostyki) nie ma żadnego wpływu. Łączne koszty ogółem tych trzech komórek diagnostycznych w roku 2010 wyniosły tys. zł, a w niektórych porównywalnych z Szpitalem Powiatowym w Limanowej, badanych przez A.M.G. Finanse szpitalach wykorzystujących model konsolidacji nie przekraczały tys. zł. Należy docenić, że rejestrowane przychody ze świadczenia usług diagnostycznych na zewnątrz wyniosły w roku 2010 łącznie 675 tys. zł, jednakże do analizy pozostaje, na ile jest to zasługą konkurencyjnego cennika badań, a na ile braku konkurencji, zwłaszcza w przypadku wykonywania usług dla NZOZ - podnajemców pomieszczeń Szpitala Powiatowego w Limanowej. Konkursowy wybór kadry kierowniczej i usługodawców zewnętrznych. W połowie roku 2011 nastąpiła zmiana przepisów w tej materii. Do 30 czerwca 2011 r. w zakresie (regulowanego od 1991 r. ustawą o ZOZ i stosownymi rozporządzeniami) doboru kadry kierowniczej medycznej miał zastosowanie art. 44a wyłączający z postępowania konkursowego dyrektora SP ZOZ, a od 1 lipca 2011 r. zgodnie z art. 49 ustawy o działalności leczniczej również kierownik SP ZOZ podlega procedurze konkursowej. Do nowej ustawy o działalności leczniczej (UDL) nie wstawiono żadnych regulacji korespondujących z art. 35 i 35a ustawy o ZOZ regulujących konkursowy tryb udzielania zamówień na udzielanie usług zdrowotnych przez podmioty zewnętrzne na rzecz SP ZOZ. 2223 Tym samym organ założycielski/podmiot tworzący dla zachowania w kolejnych latach zapisanej w tych artykułach intencji ustawodawczej (transparentność, rzetelność i racjonalność dysponowania pieniądzem publicznym) będzie prawdopodobnie zmuszony do rozwinięcia swoich uprawnień zapisanych w art. 54 ust. 2 ustawy UDL tj. nakazującym podmiotom tworzącym określenie zasad gospodarowania majątkiem trwałym, w tym np. zasad użytkowania, doprowadzenia do użytkowania majątku trwałego SP ZOZ przez podmioty zewnętrzne wykonujące usługi na rzecz SP ZOZ. Niestosowanie się SPL w tak dużej liczbie przypadków do przepisów art.35 i 35a ustawy o ZOZ przed 30 czerwca 2011 r. jest ewidentnym naruszeniem rygorów gospodarowania środkami publicznymi. Tym niemniej z racji wejścia w życie ustawy UDL bez treści opisanych w art.35 i 35a starej ustawy o ZOZ ( być może znajdą się one w nie opracowanych jeszcze przez MZ aktach wykonawczych do ustawy) podmiot tworzący musi sam rozważyć dalszą reakcję na ten stan rzeczy tj. ustalić własne zasady wyboru oferentów i powierzania im po wyborze majątku w użytkowanie w oparciu o art. 54 UDL ( np. lustrzane z treścią i intencją art.35 i 35a starej ustawy) lub/i wyciągnąć konsekwencje służbowe wobec osób odpowiedzialnych za brak postępowań konkursowych przed r. lub/i wystosować zapytanie do Ministerstwa Zdrowia w kwestii braku od 1 lipca 2011 r. ministerialnych regulacji w materii opisanej przed tą datą w art.35 i 35a ustawy o ZOZ. 2324 2 Szczegółowy opis sytuacji ekonomiczno finansowej Szpitala Powiatowego w Limanowej Z otrzymanych danych wynika, że Szpital od 2007 roku osiąga dodatni wynik finansowy. Sytuacja powyższa, nie jest standardem dla polskich szpitali zmagających się z niedostateczną wyceną procedur medycznych, rosnącymi kosztami utrzymania placówek i z jednoczesnym brakiem wzrostu, lub nawet obniżeniem wartości kontraktu. Prowadzona od 2006 r. restrukturyzacja Szpitala skutkowała ograniczeniem kosztów prowadzonej działalności i pozwoliła na osiąganie w kolejnych okresach obrachunkowych zysku netto. Świadczy to o pilnowaniu ponoszonych kosztów bieżących oraz racjonalnym planowaniu wydatków. Pomimo tego, że wynik finansowy jest nadal dodatni, to niestety w perspektywie 5 lat uległ on pogorszeniu i zmalał z ponad 6 mln zł w 2007 r. do niecałego 0,5 mln na koniec września 2011 r. Szczególnie dotkliwe pogorszenie wyniku nastąpiło pomiędzy 2010 i 2009 rokiem. W trakcie analizy wyjaśnimy jego źródło. Niemniej jednak można już w tym miejscu pokazać przyczynę; brak zapłaty Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) za wszystkie wykonane świadczenia. Przychody ze sprzedaży; corocznie 96-97% przychodów ze sprzedaży stanowi kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozostałe przychody wynikają ze sprzedaży usług medycznych osobom fizycznym i prawnym oraz sprzedaży innych usług niemedycznych. Taka struktura przychodów jest typowa dla publicznych szpitali. Niemniej jednak stwarza bardzo niebezpieczną sytuację, całkowitego uzależnienia od kontraktu z NFZ. W przypadku pogorszenia sytuacji budżetu państwa, zmniejszenia środków NFZ (co nastąpiło w roku 2010) natychmiast zostaje ograniczona wysokość kontraktów oraz występuje zjawisko braku płatności za nadwykonania. Szpital nie posiada alternatywnych źródeł przychodów, a obarczony wysokimi kosztami stałymi musi zmierzyć się ze znaczącym pogorszeniem wyniku finansowego. W zakresie przychodów ze sprzedaży Szpital Powiatowy w Limanowej zgodnie z zapisami Ustawy o Rachunkowości księguje wartość świadczeń wykonanych ponad kontrakt z NFZ, co równoważy się z kosztami ponoszonymi na ten cel, tworzy również na poczet przychodów odpis aktualizacyjny, co w ocenie A.M.G. Finanse jest działaniem prawidłowym. 2425 Pozostałe przychody operacyjne; składają się na nie przychody z wynajmu pomieszczeń, inne przychody niemedyczne oraz dotacje na kształcenie i podnoszenie kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne. W przypadku posiadania zbędnego (dla funkcjonowania szpitala) majątku może stanowić dodatkowe źródło przychodów. Pozycja ta każe z uwagą analizować np. potrzeby lokalowe szpitala, gdyż wynajem zbędnych pomieszczeń może stanowić znaczące źródło przychodów. Przychody finansowe; to głównie odsetki od lokat Zyski nadzwyczajne; pozycja ta pojawiła się tylko raz w roku 2007 w kwocie ,63 zł i w znaczący sposób wpłynęła w tym roku na wynik finansowy Szpitala. W 2010 roku NFZ zapłacił Szpitalowi na drodze ugody niewiele ponad 50% wartości zrealizowanych nadwykonań (68% wartości przy uwzględnieniu jednoczesnych niedowykonań Szpitala).Największe nadwykonania zrealizowały odziały: Pediatrii Chorób Płuc Ginekologii i położnictwa Ortopedii i traumatologii narządu ruchu Poradni Chirurgii ogólnej W ocenie autorów Szpital Powiatowy powinien dążyć do wykonywania świadczeń ponad wartość zakontraktowanych usług, jeśli takie są potrzeby zdrowotne ludności. Nadwykonań nie można rozpatrywać jedynie w kategorii czysto finansowej. Oznaczają one, że udzielono pomocy potrzebującym pacjentom powiatu. Wpływa to na poziom zadowolenia ze sposobu funkcjonowania opieki zdrowotnej i zwiększa poczucie bezpieczeństwa. Zestawiając również stopień płatności nadwykonań przez NFZ z kosztami zmiennymi Szpitala, widzimy, że kształtują się one na poziomie wyższym od kosztów zmiennych (tabela kosztów poniżej) Koszty Stałe 63% 59% Zmienne 37% 41% Z powyższego wynika wniosek, że nawet przy ograniczonej do 50% płatności za nadwykonania przychód przekracza koszty zmienne, a przekroczenia kontraktu są opłacalne dla jednostki. 2526 Kontraktowanie i wykonanie kontraktu w latach 2010, 2011 Kontrakt z NFZ 2010r ,32 Wykonanie Kontraktu z NFZ 2010r ,69 Kontrakt z NFZ 2011r ,11 W 2010 roku szpital zrealizował kontrakt z NFZ ponad limit w wysokości ok tys. zł. Należy pamiętać, że generowanie nadwykonań wiąże się z koniecznością ponoszenia zwiększonych kosztów zmiennych przy jednoczesnym braku pewności zapłaty za zrealizowane świadczenia medyczne. Dotychczasowa praktyka Płatnika wskazuje, że Szpital może oczekiwać zapłaty za ok % nadwykonań w okresie roku od dnia ich wykonania. Z drugiej strony wykonanie kontraktu ponad limit jest istotnym argumentem negocjacyjnym z NFZ przy kontraktowaniu świadczeń medycznych na lata następne. Szpitale chcąc zwiększać kontrakt z Płatnikiem zmuszone są do wykazania swoich zwiększonych zdolności produkcyjnych oraz zapotrzebowania wśród pacjentów. Z tych też powodów należy ściśle kontrolować poziom wypracowanych nadwykonań i analizować ich uzasadnienie ekonomiczne. W 2011 roku Dyrektor Szpitala podpisał wyższy kontrakt, wobec tego na rok 2010, o niemal 3 mln zł i ponad 650 tys. zł wyższy od realizacji kontraktu w roku poprzednim. Powyższy wzrost wynika z: wzrostu wartości kontraktu w obrębie istniejących zakresów (np. SOR, opieka całodobowa, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, neonatologia-szpital) rozszerzenia umowy na nowe zakresy świadczeń (Okulistyka-Zespół Chirurgii Jednego Dnia) o wartości zł Jednocześnie Szpital w 2011 r. nie zawarł umów na świadczenie usług w zakresie AOS (Poradnie: Logopedyczna, Dermatologiczna, Nefrologiczna) na łączną kwotę zł. Pomimo wzrostu kontraktu o przeszło zł, stopień jego realizacji po 9 miesiącach 2011 jest bardzo wysoki. Wartość usług zrealizowanych powyżej wartości umowy z NFZ w zakresie lecznictwo szpitalne wyniosła ,80 zł. (tabela poniżej). 2627 Lecznictwo szpitalne 2011 Kontrakty z NFZ Plan wartościowo (zł) Wykonanie Kontraktów wartościowo (zł) różnica Choroby Wewnętrzne , , ,6 Anestezjologia i Intensywna Terapia , ,88 0,0 Choroby Płuc , , ,8 Pediatria , , ,2 Neonatologia-hospitalizacja II poziom referencyjny 9 792, , ,0 Neonatologia-hospitalizacja II poziom referencyjny- N20,N23,N24,N25,N , ,00 0,0 Położnictwo i GinekologiaII poziom referencyjny , , ,5 Położnictwo i GinekologiaII poziom referencyjny N01,N10,N02,N , , ,0 Chirurgia Ogólna , , ,8 Ortopedia i Traumatologia Narz. Ruchu-hospitalizacja , , ,2 Ortopedia i Traumatologia Narz. Ruchu-hospitalizacja H01,H02,H04,H05,H06,H , , ,0 Okulistyka-Zespół Chirurgii jednego dnia , , ,0 Okulistyka-Zespół Chirurgii jednego dnia B12, B13, B , , ,0 R A Z E M , , ,8 Zanotowano nadwykonania na poziomie zł, a nie w pełni wykonano kontrakt w innych zakresach na kwotę zł. Godnym pochwały jest fakt zwiększenie stopnia realizacji umowy w oddziałach, które miały niedowykonania w roku 2010 tj. Chirurgia Ogólna i Choroby Wewnętrzne. Znaczący brak realizacji kontraktu występuje jedynie w jednym nowo kontraktowanym zakresie Okulistyki i jest rekompensowany przez zwiększone wykonanie usług z grupy B12, B13, B15. Również w zakresie Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna Szpital zrealizował świadczenia za kwotę o ,80 zł większą od wartości kontraktu z NFZ. Największe nadwykonania wypracowały poradnie: Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Ginekologii i Położnictwa oraz Chirurgii Ogólnej. Całkowite wykonanie kontraktu za 9 miesięcy 2011 r. zamknęło się sumą ,41 zł, czyli ,08 zł powyżej wartości umowy z NFZ kontrakt wykonanie różnica wykonanie kontraktu do , , ,08 2728 W analizie wykonania kontraktu za 3 kwartały 2011 r. zwraca uwagę fakt na niepełnej realizacji umowy z zakresu Tomografia Komputerowa (TK) w kwocie zł (tabela poniżej) plan wykonanie niedowykonanie Badania Tomografii Komputerowej (TK) , , ,40 Powyższe dane stoją w pewnej sprzeczności z zestawieniem liczby zlecanych badań przez poszczególne komórki Szpitala. Badania TK wykonywane w trybie ambulatoryjnym są rozliczane w ramach osobnej umowy z NFZ i stanowią źródło dodatkowego przychodu Szpitala. Badania TK wykonywane pacjentom już przebywającym w Szpitalu nie są oddzielnie opłacane przez NFZ i Szpital otrzymuje jedynie zapłatę za hospitalizację pacjenta. Oddział Chorób Wewnętrznych 897,00 Oddział Medycyny Paliatywnej 3,00 Oddział Intensywnej Terapii 110,00 Oddział Pulmonologiczny 304,00 Oddział Chorób Dzieci 33,00 Oddział Ginekologii i Położnictwa 14,00 Oddział Chirurgiczny Ogólny 139,00 Oddział Chirurgii Uraz.- Ortop. 798,00 Poradnia Diabetologiczna 1,00 Poradnia Kardiologiczna 5,00 Poradnia Neurologiczna 233,00 Poradnia Onkologiczna 23,00 Poradnia Pulmonologiczna 87,00 Poradnia Reumatologiczna 1,00 Poradnia Ginekologiczno-Położnicza 3,00 Poradnia Chirurgii Ogólnej 48,00 Poradnia Chirurgii Uraz.-Ortop 177,00 Poradnia Laryngologiczna 14, Z zestawienie wynika, że badania TK wykonywane w trybie ambulatoryjnym stanowią tylko ok 1/4 badań zlecanych w oddziałach. Występuje następujące zjawisko; kosztowne badania TK pomimo niedowykonania kontraktu nie są zlecane w trybie ambulatoryjnym, a kosztami obciążają oddziały leczące chorego. Należy uczulić lekarzy o konieczności zlecania badań TK w trybie ambulatoryjnym dla wszystkich pacjentów przed planowaną hospitalizacją (jeśli lekarz przewiduje że wynik badania TK będzie przydatny w procesie diagnostycznym). Takie zachowanie przyczyni się do: 2829 pełnego wykonania, a nawet nadwykonania w zakresie TK (w 2010 r. nadwykonania w zakresie TK zostały opłacone w 62%) ograniczenia kosztów hospitalizacji poprzez ograniczenie kosztów TK ograniczenia kosztów hospitalizacji poprzez skrócenie okresu pobytu pacjenta w Szpitalu. Stopień wykonania kontraktu trzeba uznać za sukces Szpitala. Kolejnym krokiem jest skoncentrowanie wysiłków zarządzających i personelu medycznego na: Prowadzeniu negocjacji z Małopolskim Oddziałem NFZ celem uzyskania zapłaty w jak największym odsetku za nadwykonania Dołożeniu wszelkiej staranności w prowadzeniu dokumentacji medycznej, gdyż to ona będzie podstawą do występowania o zwiększone płatności. Potencjał szpitala rozumiany, jako maksymalny przychód, jaki można uzyskać świadcząc usługi dla NFZ nie był tematem opracowania. Popyt na usługi medyczne jest właściwie niemożliwy do zaspokojenia, a możliwości płatnika zawsze ograniczone. W ocenie autora Szpital powinien dążyć do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych mieszkańców powiatu przy utrzymywaniu nadwykonań na poziomie do 10% pierwotnej wartości kontraktu. Koszty Szpitala ze względu na brak zmian w wycenie świadczeń medycznych mają podstawowe znaczenie w osiągnięciu dodatniego wyniku finansowego. Szpital nie może przerzucić wzrastających cen energii, leków, wynagrodzeń, sprzętu medycznego oraz wynagrodzeń na NFZ poprzez zmianę wyceny punktu rozliczeniowego. W trakcie okresu współpracy jednoznacznie stwierdzono, że Szpital dysponuje dokładnymi danymi umożliwiającymi identyfikację miejsc powstawania kosztów. W Szpitalu opracowano bardzo szczegółowe kryteria rozdziału kosztów według ośrodków proceduralnych i według ośrodków kosztów usługowych. Przedmiotem analizy ekonomicznej są zjawiska oraz procesy gospodarcze we wszystkich sferach działalności, występujące zarówno w jego obrębie, jak i otoczeniu. Ujmowane są one w związkach i zależnościach ze zjawiskami oraz procesami technicznymi, a także społecznymi istniejącymi w Szpitalu. Celem analizy jest przedstawienie kondycji finansowej oraz struktury przychodów i kosztów Szpitala Powiatowego w Limanowej, na podstawie analizy wskaźnikowej. Wynik tej analizy ma wartość poznawczą i praktyczną dla kadry kierowniczej. 2930 Pozycje Bilansu r r r. Dynamika Dynamika 08/09 09/10 Wartości Niematerialne i Prawne , , ,01 290,88% 65,91% Rzeczowy Majątek Trwały , , ,37 26,56% 35,91% Zapasy , , ,88 23,20% -8,87% Należności krótkoterminowe , , ,75 4,19% -4,15% Inwestycje krótkoterminowe , , ,06 8,80% -70,58% Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe , , ,11 54,30% 20,60% Suma aktywów , , ,18 19,34% 11,88% Kapitał ( fundusz) podstawowy , , ,97 10,75% 29,12% Kapitał (fundusz) zapasowy 0, , ,50 0,00% 110,15% Zysk/ strata z lat ubiegłych ,02 0, ,80-100,00% 0,00% Zysk/ strata netto , , ,75-23,23% -68,52% Rezerwy na zobowiązania , , ,77-14,79% -2,24% Zobowiązania długoterminowe 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00% Zobowiązania krótkoterminowe , , ,99 11,54% -24,51% Rozliczenia międzyokresowe 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00% Suma pasywów , , ,18 19,34% 11,88% Analiza pozioma bilansu za lata informuje nas o wzroście sumy bilansowej o 33,5% czyli nominalnie prawie 12 mln zł. Pozostałe pozycje bilansu na przestrzeni analizowanego okresu, również zmieniły swoją wartość w istotny sposób. Wartości niematerialne i prawne w badanych latach zwiększyły się o ponad 200 tys. zł czyli 548% ze względu na zakup nowych licencji i oprogramowania. Rzeczowy majątek trwały wzrósł w tym samym czasie o 15,6 mln zł czyli o 72%. Decydujący wpływ na taki stan rzeczy miały inwestycje poniesione na modernizację i dosprzętowienie oddziałów, budowę nowego bloku operacyjnego oraz gruntowną modernizację szpitalnego oddziału ratunkowego. Wartość zapasów w szpitalu na przestrzenia analizowanych lat nie uległ znacznym zmianom. Z 630 tys. zł w roku 2008 wzrosła do 706 tys. zł w 2010 roku. Mimo to należy pamiętać, że rezerwa materiałowa powinna byś utrzymywana w ilości pozwalającej na niezakłócone 3031 funkcjonowanie jednostki, przy jednoczesnym jak najniższym poziomie kapitału zamrożonego w zapasach. Dynamika zmian w pozycji należności krótkoterminowe w analizowanych latach wyniosła 0% i oscylowała wokół wartości 7,4 mln zł. Największy spadek 4 mln zł czyli 68% po stronie aktywów odnotowały inwestycje krótkoterminowe. Związane było to z częściowym finansowaniem inwestycji przez środki własne jednostki. Jeżeli spojrzymy na stronę pasywów bilansu, widać wyraźny wzrost wartości kapitału podstawowego i zapasowego. Ten pierwszy zwiększył się o 43% drugi o 110%. Cały zysk netto z roku 2008 został przeznaczony na spłatę strat z lat poprzednich i zasilenie funduszu zapasowego. Podobnie sytuacja miała miejsce w roku Dzięki takim zabiegom szpital na obecną chwilę jest dobrze dokapitalizowany. Wynik netto szpitala w analizowanym okresie cały czas był na plusie, niestety z tendencja malejącą. Rezerwy utworzone przez szpital w okresie trzech lat zmniejszyły się o 0,5 mln zł. Jednostka nie posiada zobowiązań z terminem zapadalności powyżej roku. Jedyny dług szpitala to bieżące płatności do dostawców, budżetu i z tytułu wynagrodzeń. Pozycje Bilansu r r r. Wartości Niematerialne i Prawne ,59 0,11% ,40 0,34% ,01 0,51% Rzeczowy Majątek Trwały ,40 60,63% ,16 64,29% ,37 78,10% Zapasy ,91 1,76% ,23 1,82% ,88 1,48% Należności krótkoterminowe ,73 20,62% ,46 18,00% ,75 15,42% Inwestycje krótkoterminowe ,87 16,51% ,32 15,05% ,06 3,96% Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe ,67 0,38% ,08 0,49% ,11 0,53% Suma aktywów ,17 100,00% ,65 100,00% ,18 100,00% Kapitał ( fundusz) podstawowy ,62 54,84% ,10 50,89% ,97 58,73% Kapitał (fundusz) zapasowy 0,00 0,00% ,33 9,60% ,5 18,04% Zysk / strata z lat ubiegłych ,02-4,98% 0,00 0,00% ,80-0,92% Zysk / strata netto ,35 16,44% ,17 10,58% ,75 2,98% Rezerwy na zobowiązania ,73 11,63% ,73 8,31% ,77 7,26% Zobowiązania długookresowe 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Zobowiązania krótkookresowe ,49 22,07% ,32 20,63% ,99 13,92% Rozliczenia międzyokresowe 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma pasywów ,17 100,00% ,65 100,00% ,18 100,00% Analiza pionowa bilansu za lata , pokazuje, że zdecydowanie najwyższy udział w sumie aktywów ma rzeczowy majątek trwały. W pierwszym roku objętym badaniem było to ponad 60% sumy aktywów, z kolei w ostatnim nieznacznie powyżej 78%. W tym czasie udział należności i inwestycji krótkoterminowych spadł odpowiednio z około 20% do ponad 15% oraz z 16,5% do niespełna 4%. Determinantem takiej sytuacji była zamiana części środków pieniężnych szpitala w majątek trwały. Z kolei wartość nominalna należności nie uległa istotnemu zmniejszeniu ale ich udział spadł ze względu na przyrost pozostałych 3132 elementów składowych aktywów. Po stronie pasywów największą część finansowania stanowił kapitał podstawowy. Należy pamiętać, że szpital nie posiada zadłużenia zewnętrznego. Na bieżąco płaci swoje zobowiązania. Wyszczególnienie r r r. Dynamika Dynamika 09/08 09/10 Przychody ze sprzedaży , , ,62 10,20% -5,75% Amortyzacja , , ,15 6,35% 16,36% Zużycie materiałów i energii , , ,19 10,22% 10,33% Usługi obce , , ,63 23,46% 7,66% Podatki i opłaty , , ,23 5,67% 3,45% Wynagrodzenia , , ,21 11,50% 4,51% Ubezpieczenia i inne świadczenia , , ,43 29,64% -12,08% Pozostałe koszty rodzajowe , , ,19-2,14% 37,24% Wartość sprzedanych towarów i materiałów 60504, , ,34 38,57% 9,54% Zysk/Strata ze sprzedaży , , ,75-22,10% -119,90% Pozostałe przychody operacyjne , , ,33 218,58% 121,40% Pozostałe koszty operacyjne , , ,17 570,99% -80,14% Zysk/Strata na działalności operacyjnej , , ,41-29,16% -66,97% Przychody finansowe , , ,30 408,69% -34,82% Koszty finansowe , , ,96-51,89% 42,57% Zysk/Strata brutto na działalności gospodarczej , , ,75-22,73% -65,67% Wynik zdarzeń nadzwyczajnych ,00-596,78 0,00-80,75% -100,00% I. Zyski nadzwyczajne 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00% II. Straty nadzwyczajne 3 100,00 596,78 0,00-80,75% -100,00% Zysk/strata brutto , , ,75-22,70% -65,66% Podatek dochodowy , , ,00 10,01% 57,89% Zysk/Strata netto , , ,75-23,23% -68,52% 3233 Analiza pozioma rachunku zysków i strat za lata pokazuje wzrost przychodów o 4% czyli nominalnie prawie 1,9 mln zł. Wykonane inwestycje na majątku trwałym spowodowały zwiększenie się amortyzacji o 300 tys. zł co daje 24%. Jeżeli spojrzymy na pozycje kosztowe to we wszystkich odnotowano wzrost. Największy miał miejsce w usługach obcych o 33% ponad 2,2 mln zł. Poza tym koszty materiałów i energii poszły do góry o 22% nominalnie 1,8 mln zł. W najbardziej kosztochłonnej pozycji jaką są wynagrodzenia nastąpiło zwiększenie o 17% co stanowi równowartość 3,7 mln zł. W tym samym czasie wydatki na ubezpieczenia i inne świadczenia zwiększyły się o 14% czyli ponad 570 tys. zł. W analizowanym okresie o 600% czyli 2,2 mln zł wzrosły pozostałe przychody operacyjne. Są to głównie środki finansowe uzyskane z czynszu dzierżawczego. 3334 Wynik na działalności operacyjnej pogorszył się na przestrzeni trzech lat objętych badaniem o 77%. Zadecydowały o tym szybsze tempo przyrostu kosztów prowadzonej działalności w stosunku do przychodów. Szpital na operacjach finansowych miał dodatni bilans. Jeżeli chodzi o wynik netto sytuacja jest prawie identyczna jak na poziomie działalności podstawowej. Wyszczególnienie r. Udział % r. Udział % r. Udział % Przychody ze sprzedaży ,02 99,09% ,71 97,14% ,62 94,64% Amortyzacja ,86 zł 2,94% ,64 2,67% ,15 3,04% Zużycie materiałów i energii ,29 zł 18,91% ,26 17,79% ,19 19,21% Usługi obce ,55 zł 15,68% ,99 16,51% ,63 17,40% Podatki i opłaty ,51 zł 1,45% ,01 1,31% ,23 1,32% Wynagrodzenia ,97 zł 49,96% ,51 47,53% ,21 48,62% Ubezpieczenia i inne świadczenia ,76 zł 9,37% ,55 10,36% ,43 8,91% Pozostałe koszty rodzajowe ,17 zł 0,52% ,70 0,43% ,19 0,58% Wartość sprzedanych towarów i materiałów ,54 0,14% ,53 0,16% ,34 0,18% Zysk/Strata ze sprzedaży , , ,75 - Pozostałe przychody operacyjne ,37 0,75% ,30 2,12% ,33 4,86% Pozostałe koszty operacyjne ,90 0,51% ,17 2,92% ,17 0,57% Zysk/Strata na działalności operacyjnej , , ,41 - Przychody finansowe ,41 0,16% ,61 0,74% ,30 0,50% Koszty finansowe ,90 0,31% ,31 0,13% ,96 0,18% Zysk/Strata brutto na działalności gospodarczej , , ,75 - Wynik zdarzeń nadzwyczajnych , ,78-0,00 - I. Zyski nadzwyczajne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% II. Straty nadzwyczajne 3 100,00 0,01% 596,78 0,00% 0,00 0,00% Zysk/strata brutto , , ,75 - Podatek dochodowy , , ,00 - Zysk/Strata netto , , ,75-3435 Analiza pionowa rachunku zysków i strat za okres informuje nas o udziale poszczególnych pozycji w stosunku do przychodów. Największe wydatki pochłonęły pozycje: wynagrodzenia, materiały i energia oraz usługi obce. Odpowiednio w przychodach stanowiły: 49%, 19% i 16%. Istotne zmiany miały miejsce w pozycjach pozostałe przychody operacyjne. Udział procentowy w przychodach ogółem szpitala zwiększył się z 0,75% w roku 2008 do 4,86% w 2010 roku. Jeżeli chodzi o koszty finansowe to ich poziom był stabilny. Pozostałe czynniki nie miały znaczącego wpływu na wyniki ekonomiczne jednostki. Zobowiązania krótkoterminowe r r r. Dynamika 09/08 Dynamika 09/10 Kredyty i pożyczki ,00 0,00-100,00% 0,00% Z tytułu dostaw i usług w okresie wymagalności ,79% 21,10% Zobowiązania wobec budżetu ,30% -3,99% Z tytułu wynagrodzeń ,57% -2,18% Inne ,76% -74,10% Analiza zobowiązań z terminem zapadalności poniżej roku pokazuje, że szpital nie posiłkuje się finansowaniem zewnętrznym. Zobowiązania cywilno prawne bo tylko takie posiada jednostka były na stabilnym poziomie z lekką tendencją spadkową. Sytuacja finansowa Szpitala pozwala na bieżące regulowanie zobowiązań. Wskaźnik rotacji zobowiązań wynosi ok. 47 dni i plasuje się w przyjętej dla SP ZOZ normie. 3536 Analiza wskażnikowa. Restrukturyzacja Naprawcza Zakładów Opieki Zdrowotnej Wskaźnik r r r. Wskaźnik zyskowności netto = zysk(strata netto)/przychody 11,86% 8,10% 2,64% ogółem Powyższy wskaźnik informuje nas, że w każdym roku analizy szpital przynosił zyski na każdym poziomie działalności. Jednakże należy zaznaczyć, że mamy do czynienia z tendencją spadkową. Pogarszające się wyniki rentowności jednostki spowodowane były wyższymi kosztami prowadzonej działalności. Wskaźnik r r r. Wskaźnik produktywności aktywów ROI = wynik z działalności 16,87% 10,01% 2,96% operacyjnej/aktywa razem Wartości wskaźnika pokazują odbiorcom jaka jest efektywność wykorzystania zasobów majątkowych użytkowanych przez szpital. Powyższe współczynniki zwłaszcza w roku 2008 i 2009 są bardzo korzystne. Jedynie w 2010 roku nastąpiło gwałtowne pogorszenie. Dane te pokazują, że szpital efektywnie wykorzystuje użyczony przez organ założycielski majątek. Wskaźnik r r r. wskaźnik szybkiej płynności = należności krótkoterminowe + 1,68 1,60 1,39 inwestycje krótkoterminowe / zobowiązania krótkoterminowe Wskaźnik umożliwia ocenę zdolności szpitala do terminowego regulowania bieżących zobowiązań. W bardzo precyzyjny sposób odzwierciedla zmiany płynności, gdyż wyłącza z aktywów obrotowych najmniej płynne elementy jakimi są zapasy. 1,0 1,2 to optymalna wartość dla tego wskaźnika. Wyraźnie widać że szpital zbliża się do tego przedziału. Wskaźnik r r r. rotacja zapasów (w dniach) = przeciętny stan zapasów x 360 / przychody ze sprzedaży Wskaźnik określa w jakim cyklu szpital odnawia swoje zapasy w celu realizacji świadczeń zdrowotnych. Wyniki obliczeń świadczą o szybkiej rotacji zapasów w szpitalu, a gospodarka zapasami funkcjonuje sprawnie. Jednakże należy pamiętać, że na poszczególnych oddziałach mogą znajdować się rozbudowane zapasy. Wskaźnik r r r. rotacja należności krótkoterminowych (w dniach) = przeciętny stan należności krótkoterminowych x 360/ przychody ze sprzedaży37 Wskaźnik rotacji należności określa w ciągu ilu dni następuje spływ należności z tytułu wykonanych świadczeń zdrowotnych oraz z tytułu działalności pozaszpitalnej. Informuje o tym w jakim stopniu szpital kredytuje płatnika i inne podmioty. Wartości poniżej 45 dni świadczą o dobrej współpracy SPZOZ z NFZ oraz innymi płatnikami. W analizowanym przypadku widać, że relacje z płatnikiem powinny ulec poprawie. Wskaźnik r r r. rotacja zobowiązań (w dniach) = przeciętny stan zobowiązań krótkoterminowych x 360 / przychody ze sprzedaży Wartość wskaźnika informuje odbiorców wewnętrznych jak i zewnętrznych w jakim cyklu szpital realizuje swoje zobowiązania wobec kontrahentów oraz jak zmienia się jego sytuacja płatnicza. W tym przypadku rezultaty obliczeń są bardzo korzystne dla jednostki. Informują one odbiorców o terminowej spłacie swoich zobowiązań. Wskaźnik r r r. wskaźnik zadłużenia ogółem = zobowiązania ogółem / pasywa 0,34 0,29 0,21 Na podstawie przedstawionych obliczeń, jednoznacznie można stwierdzić, że szpital praktycznie nie posiada zadłużenia. Jednakże zbyt niska wartość współczynnika może świadczyć o braku umiejętności wykorzystania zewnętrznych źródeł finansowania jednostki w celu zwiększenia efektywności jej działania. Wskaźnik r r r. wskaźnik wypłacalności = zobowiązania ogółem / kapitał własny 0,61 0,57 0,36 Wskaźnik ukazuje stosunek zobowiązań bez rezerw na zobowiązania do kapitału własnego, a zatem ile razy zobowiązania przekraczają kapitał własny. W tym przypadku z każdym rokiem zdolność szpitala do bieżącego regulowania swoich zobowiązań wzrastała. Wskaźnik r r r. wskaźnik finansowania majątku trwałego = zobowiązania 1,09 1,10 1,00 długoterminowe + kapitał własny / wartość aktywów trwałych Powyższy wskaźnik jest istotny z punktu widzenia funkcjonowania szpitala. Optymalna wartość dla tego współczynnika to 1. Taka wielkości gwarantuje stabilność finansowania niepłynnych aktywów. W badanym szpitalu mamy do czynienia z dokładnie taką sytuacja. 3738 Wskaźnik r r r. wskaźnik udziału kosztów osobowych w przychodach = wynagrodzenia + ubezpieczenie sp. i inne świadczenia / przychody ze sprzedaży 52,77% 54,76% 59,00% Powyższy wskaźnik informuje nas o procentowym udziale kosztów wynagrodzeń i pochodnych w stosunku do uzyskanych przychodów ze sprzedaży usług medycznych. W tej sytuacji widzimy, że wartości współczynnika systematycznie wzrastają, co ma istotne przełożenie na sytuacje ekonomiczną jednostki. Jednocześnie nie należy zapominać, iż nie są to wszystkie koszty osobowe. W rachunku zysków i strat, w usługach obcych znajdują się koszty kontraktów medycznych które odpowiadają za istotny wypływ środków pieniężnych ze szpitala powiatowego w Limanowej. Wskaźnik r r r. wskaźnik udziału kosztów materiałów w przychodach = zużycie 16,82% 16,83% 19,70% materiałów / przychody ze sprzedaży Udział wydatków poniesionych na zakup materiałów w odniesieniu do uzyskanych przychodów na przestrzeni analizowanych lat konsekwentnie wzrastał. Co prawda wartości w ciągu trzech analizowanych lat były poniżej 20%, co jest pozytywnym zjawiskiem. Jednak należy pamiętać o niepokojącej tendencji, która w dłuższym terminie może niekorzystnie wpłynąć na wyniki finansowe jednostki. Wskaźnik r r r. wskaźnik udziału usług obcych w przychodach = usługi obce / 13,94% 15,62% 17,85% przychody ze sprzedaży Rosnący udział usług obcych w przychodach jest niepokojącym zjawiskiem. Systematyczny wzrost z jakim mamy do czynienia na przestrzeni trzech badanych lat, spowodowany jest zmianami jakie zachodzą w kosztach osobowych. Cześć lekarzy w jednostce przeszło z umów o pracę na kontrakty. Sytuacja ekonomiczna szpitala powiatowego w Limanowej jest dobra ale uległa pogorszeniu. W badanym okresie przychody analizowanego SPZOZ u przyrastały znacznie wolniej niż koszty działalności podstawowej. Było to odpowiednio blisko 4% i ponad 25%. Należy pamiętać, że najistotniejszy wpływ na wynik finansowy szpitala miały: amortyzacja, zużyte materiały i energia, usługi obce oraz wynagrodzenia. Szereg wskaźników wykorzystanych w analizie ułatwia identyfikację obszarów które należy poprawić celem usprawnienia działalności operacyjnej jednostki. Bieżąca sytuacja szpitala pod względem wyników netto jest dobra. Niestety na działalności operacyjnej jednostka ponosi straty. 3839 Determinantem takiej sytuacji są rosnące koszty. Szpital nie posiada zadłużenia zewnętrznego i na bieżąco reguluje swoje zobowiązania. Mimo, szeregu korzystnych czynników sytuacja ekonomiczna systematycznie się pogorsza. W celu powstrzymania niekorzystnej tendencji należy racjonalizować koszty funkcjonowania jednostki. Zużycie materiałów powinno być uzależnione od liczby chorych przyjmowanych do szpitala i możliwości finansowych jednostki. Na obecną chwilę dodatni wynik netto szpitalowi zapewniają pozostałe przychody operacyjne. Jednak przy spadku tych przychodów i braku restrukturyzacji kosztów, SPZOZ w Limanowej może wykazywać znacznie słabsze wyniki ekonomiczne. 3940 3 Analiza przychodów i kosztów oferowanych usług Jedną z najważniejszych informacji wykorzystywaną w procesie zarządzania Szpitalem jest wiedza na temat kosztów i wydatków poniesionych na realizację usług. Struktura przychodów ramach umów z NFZ na podstawie informacji za okres I-IX 2011 r.: Działalność z zakresu lecznictwa szpitalnego w okresie I-IX 2011 r. wygenerowała stratę na poziomie tys. zł, co stanowi 97% łącznej straty na sprzedaży całego szpitala w 2011 roku. Oddziały szpitalne wypracowują 78% całego przychodu działalności podstawowej Szpitala Powiatowego w Limanowej, całkowite koszty oddziałów szpitalnych stanowią 79% łącznych kosztów poniesionych przez Szpital z tytułu realizacji usług medycznych, dlatego też ich funkcjonowanie poddane jest wnikliwej analizie kosztowej. Zastosowany w analizie wskaźnik rentowność z działalności podstawowej informuje o efektywności ekonomicznej poszczególnych komórek medycznych. Określa proporcję między uzyskiwanymi dochodami a środkami zaangażowanymi do ich uzyskania (ile zarabia 1 wydana złotówka). 4041 Wskaźnik niższy od 1 oznacza, że dana działalność jest niedochodowa. W takiej sytuacji, przy założeniu stałości zaangażowanych kosztów zrealizowana musi być większa wartość sprzedaży, lub jeśli nie ma możliwości zwiększenia przychodów należy obniżyć koszty. Z kolei im wyższy poziom wskaźnika, tym wyższa efektywność osiąganych dochodów. Pożądany jest zatem wysoki poziom tego wskaźnika. Wskaźnik zastosowany w przypadku oddziałów szpitalnych Szpitala w Limanowej wyraża stosunek kosztów poniesionych do wartości zrealizowanych świadczeń. Większość oddziałów wypracowała znaczne nadwykonania w stosunku do wartości zagwarantowanej umową z NFZ. Wartość świadczeń koszty w poniższej tabeli oznacza, jakiego wyniku należałoby się spodziewać gdyby NFZ zapłacił za wszystkie zrealizowane świadczenia. Zestawienie wyników finansowych poszczególnych oddziałów szpitalnych za okres I-IX 2011r.: KOSZTY RAZEM PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY wartość zrealizowanych świadczeń wartość świadczeń - koszty rentowność świadczeń medycznych Oddział Chorób Wewnętrznych ,09 Oddział Medycyny Paliatywnej ,73 Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej ,91 Oddział Intensywnej Terapii ,90 Oddział Pulmonologiczny ,10 Oddział Chorób Dzieci ,33 Oddział Ginekologii i Położnictwa ,94 Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka ,65 Oddział Chirurgii Ogólnej ,97 Oddział Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej ,87 Zespół Chirurgii Jednego Dnia - Okulistyka ,24 Szpitalny Oddział Ratunkowy ,78 RAZEM: ,02 Największe straty, na podstawie informacji za 9 m-cy tego roku, generują: Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ( tys. zł, z przekroczeniem umowy z NFZ na poziomie 629 tys. zł), Szpitalny Oddział Ratunkowy (-702 tys. zł, gdzie przychody pokrywają 80% ponoszonych kosztów), Oddział Ginekologii i Położnictwa (-541 tys. zł, nadwykonania na poziomie 270 tys. zł), Oddział Medycyny Paliatywnej (-346 tys. zł, ze wskaźnikiem 4142 rentowności na poziomie zaledwie 0,73 po uwzględnieniu nadwykonań), Oddział Intensywnej Terapii (-256 tys. zł). Struktura obłożenia łóżek w poszczególnych oddziałach wskazuje na ewentualne możliwości zwiększenia ilości świadczonych usług, co może skutkować zwiększeniem przychodów przy minimalnym zwiększeniu kosztów zmiennych, jedynie o koszty materiałowe i koszty usług bezpośrednio związanych z wykonaniem procedur medycznych. Mogłoby to wpłynąć na poprawę rentowności na oddziałach, które osiągnęły stratę. Poniżej przedstawiono w postaci wykresów progi rentowności dla oddziałów, które osiągnęły stratę na działalności (pod uwagę brano dane za okres 9 m-cy 2011 r., wartości progowe są więc podane na okres trzech kwartałów). Na wykresach przedstawiono również stopień wykorzystania łóżek w celu określenia możliwego zwiększenia wartości przychodów i ilości pacjentów hospitalizowanych. Należy uznać, że 90% wykorzystania łóżek stanowi poziom optymalny, a w przypadku łóżek anestezjologicznych i neonatologicznych 80%. Dla określenia orientacyjnego progu rentowności dla poszczególnych oddziałów posłużyła wartość zrealizowanych świadczeń medycznych, a nie wartość zaksięgowanych przychodów. Z poniższych wykresów jednoznacznie wynika, że zwiększenie ilości hospitalizacji mogłoby znacznie wpłynąć na poprawę wyniku finansowego Oddziału Ginekologiczno- Położniczego oraz Oddziału Chirurgii Ogólnej. 42 43 43 44 44 45 4546 Koszty w układzie rodzajowym poszczególnych oddziałów szpitalnych za okres I-IX 2011 r.: Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział Medycyny Paliatywnej Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej Oddział Intensywnej Terapii Oddział Pulmonologiczny Oddział Chorób Dzieci Koszty bezpośrednie, w tym: Zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med., tlen zużycie energii żywność pozostałe materiały Usługi obce, w tym: Zakup procedur med.-diagnostyka (+wewn) Zakup procedur medycznych - dyżury Usługi pralnicze Pozostałe usługi Wynagrodzenia z pochodnymi Amortyzacja Podatki, opłaty, ubezpieczenia Koszty pośrednie- diagnostyka, w tym: Anestezjologia Blok Operacyjny Koszty pośrednie- działalność pomoc., zarząd: KOSZTY RAZEM PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY47 Oddział Ginekologii i Położnictwa Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka Oddział Chirurgii Ogólnej Oddział Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Zespół Chirurgii Jednego Dnia - Okulistyka Szpitalny Oddział Ratunkowy Koszty bezpośrednie, w tym: Zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med., tlen zużycie energii żywność pozostałe materiały Usługi obce, w tym: Zakup procedur med.-diagnostyka (+wewn) Zakup procedur medycznych - dyżury Usługi pralnicze Pozostałe usługi Wynagrodzenia z pochodnymi Amortyzacja Podatki, opłaty, ubezpieczenia Koszty pośrednie- diagnostyka, w tym: Anestezjologia Blok Operacyjny Koszty pośrednie- działalność pomoc., zarząd: KOSZTY RAZEM PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY48 Udział procentowy poszczególnych składników kosztów w wartości zrealizowanych świadczeń za okres I-IX 2011: leki, materiały, sprzęt med., tlen diagnostyka Anestezjologia +blok operacyjny koszty osobowe pozostałe Oddział Chorób Wewnętrznych 11% 19% 1% 38% 22% 92% RAZEM Oddział Medycyny Paliatywnej 7% 2% 0% 82% 47% 138% Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej 39% 0% 0% 48% 24% 110% Oddział Intensywnej Terapii 25% 6% 3% 54% 24% 111% Oddział Pulmonologiczny 7% 12% 1% 47% 24% 91% Oddział Chorób Dzieci 3% 5% 0% 45% 22% 75% Oddział Ginekologii i Położnictwa 6% 5% 20% 47% 28% 107% Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka 3% 5% 0% 37% 15% 61% Oddział Chirurgii Ogólnej 13% 10% 26% 33% 21% 103% Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej 10% 12% 37% 36% 20% 115% Zespół Chirurgii Jednego Dnia - Okulistyka 31% 1% 5% 23% 20% 80% Szpitalny Oddział Ratunkowy 4% 29% 1% 67% 27% 128% 48 49 4950 Analiza oddziałów szpitalnych pod względem struktury kosztów względem wartości zrealizowanych świadczeń medycznych, (do analizy posłużono się wartością realizowanych świadczeń a nie rzeczywistą wartością zaksięgowanych przychodów) wskazuje, że kilka oddziałów nie jest w stanie świadczyć usług, których koszty nawet bezpośrednio związane z ich realizacją mieściłyby się w granicach finansowania ich przez NFZ. Struktura kosztów w kilku miejscach odbiega od przyjętych norm i wskazuje na nieprawidłowości w sposobie zarządzania komórkami realizującymi podstawowe zadania szpitala. W Oddziale Medycyny Paliatywnej same tylko koszty osobowe stanowią 82% łącznej wartości zrealizowanych świadczeń. Zła kondycja finansowa oddziałów zabiegowych także budzi zastrzeżenia. Być może należy przeanalizować strukturę realizowanych procedur i zwiększyć stosunek procedur zabiegowych do procedur zachowawczych. Wśród niektórych oddziałów Szpitala Powiatowego w Limanowej zauważa się niekorzystny stosunek poszczególnych składników kosztów, co powoduje straty na działalności tych jednostek. Powyższe wskaźniki stanowią dodatkowe uzasadnienie dla redukcji zatrudnienia, dostosowania warunków lokalowych do faktycznych potrzeb oraz bardziej wnikliwej analizy gospodarki materiałowo-lekowej prowadzonej w szpitalu. Niezbędne są zmiany organizacyjne, które podniosą efektywność operacyjną oddziałów i rentowność świadczonych przez Szpital usług medycznych. Z uwagi na brak ewidencjonowania kosztów jednostkowych poszczególnych procedur medycznych dla każdego oddziału nakłady finansowe można przedstawić za pomocą pewnych syntetycznych wskaźników, które zawierając informację zbiorczą (zagregowaną) dają ogólny pogląd na interesujące zjawisko. Zastosowany koszt osobodnia i leczenia 1 pacjenta jest wynikiem uśrednienia rozmaitych elementów, składających się na całkowity dzienny koszt pobytu pacjenta w szpitalu. Przedstawiony średni koszt osobodnia jest właściwym wskaźnikiem służącym porównywaniu oddziałów badanego szpitala. Jest to również wskaźnik łatwo akceptowalny przez kierowników oddziałów, którzy powinni czynnie uczestniczyć w procesie restrukturyzacyjnym, zwłaszcza jeśli opiera się on w znacznej mierze na ograniczeniu kosztów bezpośrednich. Wskaźnik osobodnia, jak 5051 wskazuje doświadczenie pomaga wypracować wspólny kierunek zmian między głównymi decydentami, a realizatorami misji szpitala. Koszt leczenia 1 pacjenta i koszt osobodnia w poszczególnych oddziałach szpitalnych wg danych za okres I-IX 2011 r.: koszt osobodnia - opieka medyczna leki, materiały, sprzęt med., tlen diagnostyka anestezjologia i blok operacyjny koszt 1 leczonego koszty osobowe koszty ogółem przychód (zgodnie z wykonaniem umowy z NFZ) Różnica Oddział Chorób Wewnętrznych 122 zł 184 zł 311 zł 11 zł 630 zł zł zł 134 zł Oddział Medycyny Paliatywnej 177 zł 162 zł 34 zł 3 zł zł zł zł -837 zł Oddział Dzienny Chemioterapii Onkologicznej 838 zł 301 zł 0 zł 0 zł 372 zł 860 zł 779 zł -81 zł Oddział Intensywnej Terapii 759 zł zł 703 zł 326 zł zł zł zł zł Oddział Pulmonologiczny 176 zł 146 zł 251 zł 25 zł 985 zł zł zł 185 zł Oddział Chorób Dzieci 214 zł 55 zł 88 zł 0 zł 749 zł zł zł 416 zł Oddział Ginekologii i Położnictwa 178 zł 84 zł 69 zł 304 zł 705 zł zł zł -97 zł Oddział Noworodkowy i Patologii Noworodka 211 zł 81 zł 127 zł 0 zł 907 zł zł zł 955 zł Oddział Chirurgii Ogólnej 190 zł 303 zł 221 zł 604 zł 766 zł zł zł -75 zł Oddział Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej 157 zł 217 zł 280 zł 838 zł 802 zł zł zł -333 zł Powyższe wskaźniki dodatkowo wskazują na konieczność dostosowania poziomu kosztów do realizowanych przychodów, co z kolei musi wynikać z możliwości przerobowych poszczególnych oddziałów. Zmiana wskaźników kosztowo-przychodowych w lecznictwie szpitalnym powinna głównie nastąpić poprzez racjonalizację wykorzystania mocy przerobowych w komórkach świadczących usługi medyczne dostosowanie ilości łóżek do wysokości zakontraktowanych w NFZ świadczeń bądź szukanie możliwości zwiększenie przychodów w poszczególnych oddziałach oraz zmniejszenie kosztów osobowych i kosztów materiałów medycznych. Działalność z zakresu lecznictwa ambulatoryjnego w okresie I-IX 2011 r. wygenerowała stratę na poziomie 354 tys. zł, co stanowi 20% łącznej straty na sprzedaży całego szpitala w 2011 roku. Poradnie specjalistyczne wypracowują 5% całego przychodu działalności podstawowej Szpitala Powiatowego w Limanowej, całkowite koszty poradni stanowią 6% łącznych kosztów poniesionych przez Szpital z tytułu realizacji usług medycznych. 5152 Dla określenia wskaźników rentowności dla poszczególnych poradni posłużyła wartość zrealizowanych świadczeń medycznych, a nie wartość zaksięgowanych przychodów. Zestawienie wyników finansowych poszczególnych poradni specjalistycznych za okres I-IX 2011 r.: KOSZTY PRZYCHODY WYNIK FINANSOWY wartość zrealizowanych porad wartość świadczeń - koszty rentowność świadczeń medycznych Por. Diabetologiczna ,09 Por. Kardiologiczna ,57 Por. Dermatologiczna Por. Neurologiczna ,80 Por. Onkologiczna ,11 Por. Pulmonologiczna ,15 Por. Ginekologii i Położnictwa ,92 Por. Chirurgii Ogólnej ,03 Por. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej ,95 Por. Reumatologiczna ,56 Por. Okulistyczna ,79 Por. Laryngologiczna ,05 Por. Preluksacyjna i Wad Postawy ,34 Por. Oceny Rozwoju Dziecka ,10 Por. Chirurgii Dziecięcej ,05 Por. Alergologiczna ,97 Por. Medycyny Pracy RAZEM: Największe straty, na podstawie informacji za 9 m-cy tego roku, generują: Poradnia Kardiologiczna (-143 tys. zł, gdzie nawet po uwzględnieniu w przychodzie nadwykonań wartość kosztów przekracza niemal dwukrotnie wartość realizowanych świadczeń), Poradnia Reumatologiczna (-36 tys. zł, gdzie przychody pokrywają zaledwie 56% ponoszonych kosztów), Poradnia Ginekologiczna (-58 tys. zł). 5253 Koszty w układzie rodzajowym poszczególnych poradni specjalistycznych za okres I-IX 2011 r.: Por. Diabetologiczna Por. Kardiologiczna Por. Dermatologiczna Por. Neurologiczna Por. Onkologiczna Por. Pulmonologiczna Por. Ginekologii i Położnictwa Koszty bezpośrednie: zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med energia Usługi obce, w tym: diagnostyka kontrakty sprzedaż wewnętrzna Wynagrodzenia z pochodnymi Podatki, opłaty i pozostałe koszty Amortyzacja Koszty pośrednie- diagnostyka: Koszty pośrednie pozostałe, zarządu: KOSZTY RAZEM: PRZYCHODY: WYNIK FINANSOWY:54 Por. Chirurgii Ogólnej Por. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Por. Reumatologiczna Por. Okulistyczna Por. Laryngologiczna Por. Preluksacyjna i Wad Postawy Por. Oceny Rozwoju Dziecka Koszty bezpośrednie: zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med energia Usługi obce, w tym: diagnostyka kontrakty sprzedaż wewnętrzna Wynagrodzenia z pochodnymi Podatki, opłaty i pozostałe koszty Amortyzacja Koszty pośrednie- diagnostyka: Koszty pośrednie pozostałe, zarządu: KOSZTY RAZEM: PRZYCHODY: WYNIK FINANSOWY:55 Por. Chirurgii Dziecięcej Por. Alergologiczna Por. Medycyny Pracy Koszty bezpośrednie: zużycie materiałów, w tym: leki, materiały, sprzęt med energia Usługi obce, w tym: diagnostyka kontrakty sprzedaż wewnętrzna Wynagrodzenia z pochodnymi Podatki, opłaty i pozostałe koszty Amortyzacja Koszty pośrednie- diagnostyka: Koszty pośrednie pozostałe, zarządu: KOSZTY RAZEM: PRZYCHODY: WYNIK FINANSOWY: Udział procentowy poszczególnych składników kosztów w wartości zrealizowanych świadczeń za okres I-IX 2011: diagnostyka koszty osobowe pozostałe RAZEM Por. Diabetologiczna 9% 71% 11% 92% Por. Kardiologiczna 87% 65% 23% 174% Por. Neurologiczna 42% 84% -2% 124% Por. Onkologiczna 27% 38% 25% 90% Por. Pulmonologiczna 23% 32% 32% 87% Por. Ginekologii i Położnictwa 33% 49% 28% 109% Por. Chirurgii Ogólnej 19% 48% 31% 97% Por. Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej 37% 42% 27% 106% Por. Reumatologiczna 35% 99% 44% 179% Por. Okulistyczna 4% 86% 36% 127% Por. Laryngologiczna 6% 65% 24% 95% Por. Preluksacyjna i Wad Postawy 9% 41% 25% 75% Por. Oceny Rozwoju Dziecka 34% 41% 16% 91% Por. Chirurgii Dziecięcej 12% 52% 31% 95% Por. Alergologiczna 0% 73% 30% 103% 55 56 56 Pokazać jeszcze
UCHWAŁA Nr XLIX/815/10 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO z dnia 27 września 2010 r. w sprawie zatwierdzenia zmian w Statucie Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza SP ZOZ w Tarnowie Data utworzenia 2010-09-27 Bardziej szczegółowo STATUT. podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst jednolity) Postanowienia ogólne 1.
Załącznik do Uchwały Nr 24/2012 Zgromadzenia Wspólników Szpital Powiatowy w Wyrzysku Spółka z o. o. z dnia 25 czerwca 2012 r. STATUT podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR 300/XLI/2013 RADY POWIATU SKARŻYSKIEGO. z dnia 18 września 2013 r.
UCHWAŁA NR 300/XLI/2013 RADY POWIATU SKARŻYSKIEGO z dnia 18 września 2013 r. w sprawie: zmian statutu Zespołu Opieki Zdrowotnej w Skarżysku-Kamiennej Szpitala Powiatowego im. Marii Skłodowskiej - Curie Bardziej szczegółowo SYTUACJA ZDROWOTNA DZIECI I MŁODZIEŻY W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM
SYTUACJA ZDROWOTNA DZIECI I MŁODZIEŻY W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM 2 LICZBA LUDNOŚCI W 2010 ROKU 2010 województwo łódzkie miasto Łódź liczba ludności ogółem 2552000 737098 0 19 r.ż. 504576 (19,7) 117839 (15,9) Bardziej szczegółowo SEKTOR VII OCHRONA ZDROWIA I POMOC SPOŁECZNA
SEKTOR VII OCHRONA ZDROWIA I POMOC SPOŁECZNA Temat 1. Stan zdrowotności mieszkańców. Mieszkańcy gminy Kamień Pomorski korzystają z zagwarantowanej ustawowo opieki medycznej, przy czym formy tej opieki Bardziej szczegółowo Uchwała Nr II/26/2014 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 23 grudnia 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Zespołu Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu
Uchwała Nr II/26/2014 Rady Powiatu w Oświęcimiu z dnia 23 grudnia 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Zespołu Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 11 sierpnia 2015 r. Poz. 7018 UCHWAŁA NR 65/IX/15 RADY POWIATU GRODZISKIEGO. z dnia 25 czerwca 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 11 sierpnia 2015 r. Poz. 7018 UCHWAŁA NR 65/IX/15 RADY POWIATU GRODZISKIEGO z dnia 25 czerwca 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie nadania Statutu Bardziej szczegółowo Kraków, dnia 12 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/165/2016 RADY POWIATU BRZESKIEGO. z dnia 1 grudnia 2016 roku
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 12 grudnia 2016 r. Poz. 7470 UCHWAŁA NR XVIII/165/2016 RADY POWIATU BRZESKIEGO z dnia 1 grudnia 2016 roku zmieniająca uchwałę w sprawie nadania Bardziej szczegółowo Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz procedur zakładowych i wewnątrzoddziałowych VII. WZORY DRUKÓW MEDYCZNYCH
Oznaczenie sprawy: WSz II1/188/2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz procedur zakładowych i wewnątrzoddziałowych VII WZORY DRUKÓW MEDYCZNYCH Lp Nazwa/rodzaj dokumentu medycznego Data Wydanie Zakres obowiązywania Bardziej szczegółowo S T A T U T. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku
S T A T U T Zał. do uchwały Nr XII/107/11 Sejmiku Województwa Podlaskiego z dnia 24.10.2011 r. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego Bardziej szczegółowo Podmiot Leczniczy: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Opolu Lubelskim 24-300 Opole Lubelskie, ul. Przemysłowa 4a
Załącznik nr 1 do Statutu SP ZOZ w Opolu Lubelskim WEWNĘTRZNA STRUKTURA ORGANIZACYJNA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W OPOLU LUBELSKIM Podmiot Leczniczy: Samodzielny Publiczny Zakład Bardziej szczegółowo Statut Zespołu Opieki Zdrowotnej w Gnieźnie
Statut Zespołu Opieki Zdrowotnej w Gnieźnie Postanowienia ogólne 1 1. Zespół Opieki Zdrowotnej w Gnieźnie, zwany dalej "Zespołem" jest podmiotem leczniczym nie będącym przedsiębiorcą, działającym w formie Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 14 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 20 kwietnia 2005 r.
ZARZĄDZENIE Nr 14 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 20 kwietnia 2005 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Bardziej szczegółowo Podmiot Leczniczy: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Opolu Lubelskim 24-300 Opole Lubelskie, ul. Przemysłowa 4a
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 12 marca 2013 r. Poz. 2274 UCHWAŁA NR XXX/251/13 RADY POWIATU CIESZYŃSKIEGO w sprawie zmiany Statutu Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Cieszynie Bardziej szczegółowo STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITALA POWIATOWEGO W PISZU POSTANOWIENIA OGÓLNE
STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITALA POWIATOWEGO W PISZU POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Piszu, zwany dalej Zakładem, Bardziej szczegółowo Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie. Informacja... 13 43 78613, 13 43 78000. Fax... 13 43 78204 PION DYREKTORA SZPITALA
Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie Informacja...... 13 43 78613, 13 43 78000 Fax... 13 43 78204 PION DYREKTORA SZPITALA Dyrektor Sekretariat... 4378586 Fax... 4378204 Dział Marketingu Bardziej szczegółowo STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA MIEJSKA W PIESZYCACH
Załącznik Do Uchwały Nr XXI/130/2012 Rady Miejskiej w Pieszycach z dnia 24 maja 2012 r. STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA MIEJSKA W PIESZYCACH ROZDZIAŁ I Postanowienia Bardziej szczegółowo Kielce, dnia 11 stycznia 2016 r. Poz. 118 UCHWAŁA NR XIII/76/2015 RADY POWIATU W KOŃSKICH. z dnia 30 grudnia 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO Kielce, dnia 11 stycznia 2016 r. Poz. 118 UCHWAŁA NR XIII/76/2015 RADY POWIATU W KOŃSKICH z dnia 30 grudnia 2015 r. w sprawie zmian w Statucie Zespołu Opieki Bardziej szczegółowo PLAN FINANSOWY ORAZ ŚRODKI NA KONTRAKTY W 2014 ROKU. 1. Plan finansowy na 2014 rok
2 518 2 704 3 003 3 481 4 139 4 507 4 668 4 736 4 977 5 302 5 302 PLAN FINANSOWY ORAZ ŚRODKI NA KONTRAKTY W 2014 ROKU Wartość planów finansowych MOW NFZ koszty świadczeń zdrowotnych 2011-2014 r. w mln Bardziej szczegółowo STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITALA POWIATOWEGO W PISZU
STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITALA POWIATOWEGO W PISZU POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Piszu, zwany dalej Zakładem, Bardziej szczegółowo 4. AMBULATORYJNA OPIEKA ZDROWOTNA POMOC DORAŹNA RATOWNICTWO MEDYCZNE
4. AMBULATORYJNA OPIEKA ZDROWOTNA POMOC DORAŹNA RATOWNICTWO MEDYCZNE Uwagi ogólne - 59-1. Zestawienie danych obejmuje publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne oraz indywidualne Bardziej szczegółowo STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WRZEŚNI
STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WRZEŚNI Tekst jednolity wg stanu na dzień 29.06.2004 r. ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. 1. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Bardziej szczegółowo SESJA RADY POWIATU GRODZISEGO W trakcie październikowego posiedzenia Rada podjęła uchwały:
SESJA RADY POWIATU GRODZISEGO W trakcie październikowego posiedzenia Rada podjęła uchwały: w sprawie ustalenia najniższego wynagrodzenia i wartości punktu do konstrukcji tabeli wynagradzania pracowników Bardziej szczegółowo INFORMATOR. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku ul. Hubalczyków 1. www.szpital.slupsk.pl
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku ul. Hubalczyków 1 INFORMATOR Dbałość o zdrowie i jakość usług medycznych, naszą odpowiedzią na potrzeby zdrowotne społeczeństwa Ziemi Słupskiej Bardziej szczegółowo Szpitale Tczewskie S.A. dynamicznie rozwijająca się spółka
Szpitale Tczewskie S.A. dynamicznie rozwijająca się spółka Jak Powiat Tczewski wspólnie z Województwem Pomorskim zrestrukturyzował tczewskie szpitale? Mariusz Wiórek Marzena Mrozek Warszawa 2012.05.08 Bardziej szczegółowo Komentarz Formedis do projektu ustawy o zmianie Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Komentarz Formedis do projektu ustawy o zmianie Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Zmarnowana szansa Ministra Radziwiłła kolejny etap walki ze szpitalami prywatnymi. Bardziej szczegółowo STATUT Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Sokółce. Rozdział 1 Przepisy ogólne. Rozdział 2 Siedziba i obszar działania
STATUT Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Sokółce Rozdział 1 Przepisy ogólne 1. 1. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokółce, zwany dalej Zakładem, jest podmiotem leczniczym Bardziej szczegółowo WYKAZ PRZEDSIĘBIORSTW Z KOMÓRKAMI ORGANIZACYJNYMI STACJONARNEJ I SPECJALISTYCZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Załącznik do Uchwały Nr XXV/ /2012 Rady Powiatu Wodzisławskiego Załącznik Nr 1 do Statutu Powiatowego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim z siedzibą w Wodzisławiu Bardziej szczegółowo w tym liczba przedsiębior stw /jednostek/ komórek liczba podmiotów ogólne - publiczne 41 40 38 38 publicznych - 37 10 557 10 632 11 277 10 870 10 627
Tab. 4.1 Podmioty lecznicze prowadzące działalność stacjonarną w latach 2008-2012 Szpitale LICZBA SZPITALI podmiotów w tym przedsiębior stw /jednostek/ komórek LICZBA ŁÓŻEK 2008 2009 2010 2011 2012 2008 Bardziej szczegółowo w Nowym Dwar l< ivlazowlecklm ul. Mazowiecka 10 05-100 Nowy Dw6r Mazowiecki Z DNIA...2~...~~~~~;:.~.~...~~9.?:.:
RADA POWIĄ.T~ w Nowym Dwar l< ivlazowlecklm ul. Mazowiecka 10 05-100 Nowy Dw6r Mazowiecki Z DNIA...2~...~~~~~;:.~.~...~~9.?:.: Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r o samorządzie powiatowym Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XLI/408/2014 RADY POWIATU WODZISŁAWSKIEGO. z dnia 27 marca 2014 r.
UCHWAŁA NR XLI/408/2014 RADY POWIATU WODZISŁAWSKIEGO z dnia 27 marca 2014 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XVI/182/2012 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia 29 marca 2012 roku w sprawie nadania statutu Powiatowemu Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XVIII/112/2011 RADY POWIATU W MYSZKOWIE. z dnia 27 października 2011 r.
UCHWAŁA NR XVIII/112/2011 RADY POWIATU W MYSZKOWIE z dnia 27 października 2011 r. w sprawie zmiany Statutu Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Myszkowie Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z działalności Szpitala Powiatowego w Zawierciu. 2012 r. i I kw. 2013 r.
Sprawozdanie z działalności Szpitala Powiatowego w Zawierciu 2012 r. i I kw. 2013 r. Szpital Powiatowy w Zawierciu, 42-400 Zawiercie ul. Miodowa 14 tel/fax (032) 67-215-32 Certyfikat Jakości ISO 9001:2008 Bardziej szczegółowo Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie. Centrala... 43 78 000. Fax... 43 78 204 PION DYREKTORA SZPITALA
Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie Centrala... 43 78 000 Fax... 43 78 204 PION DYREKTORA SZPITALA Dyrektor Sekretariat... 4378586 Fax... 4378204 Pielęgniarka Naczelna...4378307 Bardziej szczegółowo Termin przyjmowania propozycji zmian do projektu uchwały upływa z dniem 5 września 2013 roku.
Zaproszenie do wzięcia udziału w konsultacjach projektu uchwały w sprawie zmiany Uchwały Nr XXXIII/212/2012 Rady Powiatu w Myszkowie z dnia 30 listopada 2012 roku w sprawie nadania Statutu Samodzielnego Bardziej szczegółowo Sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej.
MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ-12 i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej podmiotu Bardziej szczegółowo MZ-12. Sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej Przekazać do 19 marca 2011 r. za rok 2010.
MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej MZ-12 Adresat Numer identyfikacyjny REGON Sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, Bardziej szczegółowo 1) Komórki organizacyjne:
Strukturę organizacyjną Zakładu stanowią: I. Przedsiębiorstwo: Szpital Powiatowy im. lek. Zbigniewa Koprowskiego w Sokołowie Podlaskim świadczący usługi w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne. Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 13 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 9 marca 2006 r.
ZARZĄDZENIE Nr 13 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 9 marca 2006 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Centralnemu Szpitalowi Klinicznemu Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 7 maja 2014 r. Poz. 2705 UCHWAŁA NR XLV/383/14 RADY POWIATU CIESZYŃSKIEGO z dnia 29 kwietnia 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Zespołu Zakładów Opieki Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 2 stycznia 2014 r. Poz. 11 UCHWAŁA NR 1771/13 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 30 grudnia 2013 r. w sprawie: zmiany Statutu Samodzielnego Publicznego Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR... MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia... 2010 r.
ZARZĄDZENIE NR... MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia... 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 10 MSWiA z dnia 9 kwietnia 2004 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu ZOZ MSWiA w Krakowie
Źródło: http://bip.mswia.gov.pl Wygenerowano: Środa, 16 grudnia 2015, 01:12 Zarządzenie Nr 10 MSWiA z dnia 9 kwietnia 2004 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu ZOZ MSWiA w Krakowie Dz.Urz.MSWiA.04.4.9 Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 10 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 1 kwietnia 2010 r.
ZARZĄDZENIE NR 10 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 1 kwietnia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Centralnemu Szpitalowi Klinicznemu Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Bardziej szczegółowo Wrocław, dnia 1 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR IV/36/2016 RADY POWIATU KŁODZKIEGO. z dnia 25 maja 2016 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 1 czerwca 2016 r. Poz. 2639 UCHWAŁA NR IV/36/2016 RADY POWIATU KŁODZKIEGO z dnia 25 maja 2016 r. w sprawie zmiany Statutu podmiotu leczniczego Bardziej szczegółowo MZ-12. Sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej. kod podmiotu, który utworzył zakład (część III)
MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej MZ-12 Adresat Numer identyfikacyjny REGON Sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 77 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 29 października 2008 r.
ZARZĄDZENIE Nr 77 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 29 października 2008 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Bardziej szczegółowo SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI SZPITALA MIEJSKIEGO W PIEKARACH ŚLĄSKICH ZA ROK 2007
SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI SZPITALA MIEJSKIEGO W PIEKARACH ŚLĄSKICH ZA ROK 2007 I. Kontrakt na świadczenia medyczne Głównym źródłem przychodu dla Szpitala Miejskiego w Piekarach Śląskich był kontrakt Bardziej szczegółowo DYREKTOR Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ z siedzibą w Warszawie (00-328), ul. Kopernika 43, Na podstawie art. 26 ust. 1 w zw. z ust.
DYREKTOR Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ z siedzibą w Warszawie (00-328), ul. Kopernika 43, Na podstawie art. 26 ust. 1 w zw. z ust. 3 ustawy z dn. 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo SCHEMAT ORGANIZACYJNY SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO NR 2
Zał. do uchwały NR XXXIX/774/13 Sejmiku Województwa Podkarpackiego z dnia 28 października 2013 r. SCHEMAT ORGANIZACYJNY SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO NR 2 ds.lecznictwa OŚRODEK ŚWIADCZEŃ SZPITALNYCH Kliniczny Bardziej szczegółowo Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r.
Projekt z dnia... Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ z dnia... 2012 r. w sprawie zmiany Statutu Szpitala Specjalistycznego im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej, Bardziej szczegółowo Wrocław, dnia 19 grudnia 2012 r. Poz. 5012 UCHWAŁA NR VI/XXI/187/12 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 29 sierpnia 2012 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 19 grudnia 2012 r. Poz. 5012 UCHWAŁA NR VI/XXI/187/12 RADY GMINY WISZNIA MAŁA z dnia 29 sierpnia 2012 r. w sprawie nadania Statutu Samodzielnemu Bardziej szczegółowo Rozdział 3 Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Aneks nr 1/2013 z dnia 20.02.2013 r. do Regulaminu Organizacyjnego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Rzeszowie czerwiec, 2012 rok 1. Rozdział 3 Rodzaj Bardziej szczegółowo Uchwała Rady Miejskiej w Jaworznie
Uchwała Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia... w sprawie zmiany statutu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej Szpitala Wielospecjalistycznego w Jaworznie. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXVII/187/12 RADY POWIATU BRZESKIEGO. z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie statutu Brzeskiego Centrum Medycznego w Brzegu
UCHWAŁA NR XXVII/187/12 RADY POWIATU BRZESKIEGO z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie statutu Brzeskiego Centrum Medycznego w Brzegu Na podstawie art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności Bardziej szczegółowo załącznik Nr 1 do Statutu Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie OŚRODEK ŚWIADCZEŃ SZPITALNYCH :
załącznik Nr 1 do Statutu Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 OŚRODEK ŚWIADCZEŃ SZPITALNYCH : 1) Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Endokrynologii z Pracownią Medycyny Nuklearnej; 2) Kliniczny Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie fizjoterapii za rok 2014
Warszawa, 15.02.2015 r. Dr Grażyna Brzuszkiwicz-Kuźmicka Akademia Wychowania Fizycznego J. Piłsudskiego Wydział Rehabilitacji Ul. Marymoncka 34 00-968 Warszawa Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 9 listopada 2015 r. Poz. 5544 UCHWAŁA NR XI/239/2015 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ z dnia 28 października 2015 r. w sprawie zmiany Statutu Szpitala Bardziej szczegółowo Uchwała Nr V/47/2015 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 17 marca 2015 r. w sprawie zmiany Statutu Zespołu Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu
Uchwała Nr V/47/2015 Rady Powiatu z dnia 17 marca 2015 r. w sprawie zmiany Statutu Zespołu Opieki Zdrowotnej Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. Bardziej szczegółowo Statut Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Tczewie
Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Tczewie Postanowienia ogólne 1 1. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Tczewie zwany dalej Zakładem działa na podstawie: Bardziej szczegółowo Projekt zmian Statutu Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łukowie
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 66/ 179/2016 Zarządu Powiatu Łukowskiego z dnia 9 lutego 2016 r. Projekt zmian Statutu Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łukowie 1. W Statucie Samodzielnego Bardziej szczegółowo OFERTA KONKURSOWA. II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej.
OFERTA KONKURSOWA załącznik nr 1 na udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz objęcie funkcji Pielęgniarki Koordynującej/Położnej Koordynującej w oddziałach szpitalnych, Koordynatora Powiatowej Przychodni Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie rehabilitacji medycznej za rok 2014
dr n. med. Krzysztof Wasiak Warszawa, 14.02.2015 r. Szpital im. Prof. M. Weissa Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER Sp. z o.o. ul. Wierzejewskiego 12 05 510 Konstancin - Jeziorna ( 22 ) 711 90 15 Bardziej szczegółowo Załącznik nr l do Statutu Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy
Załącznik nr l do Statutu Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy I. Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy SZPITAL BIZIELA stanowią: 1. Klinika Alergologii, Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO. Bydgoszcz, dnia 19 czerwca 2012 r. Poz. 1327
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO Bydgoszcz, dnia 19 czerwca 2012 r. Poz. 1327 UCHWAŁA Nr XXI/395/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO z dnia 28 maja 2012 r. w sprawie nadania Statutu Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR... MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia... 2013 r.
ZARZĄDZENIE NR... MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia... 2013 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Bardziej szczegółowo STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ pod nazwą: SZPITAL IM. ŚW. JADWIGI ŚLĄSKIEJ W TRZEBNICY
Załącznik do uchwały nr XIII/ 108 / 2012 Rady Powiatu Trzebnickiego z dnia 27 czerwca 2012 roku STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ pod nazwą: SZPITAL IM. ŚW. JADWIGI ŚLĄSKIEJ W Bardziej szczegółowo STATUT. Samodzielnego Publicznego Zakładu Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Białej
Zmiany z 11,2007 STATUT Samodzielnego Publicznego Zakładu Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Białej I. Postanowienia ogólne & 1. Samodzielny Publiczny Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Białej, zwany Bardziej szczegółowo STATUT Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii (teks jednolity, aktualny na dzień r.)
STATUT Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii (teks jednolity, aktualny na dzień 11.08.2015 r.) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Krakowskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii Samodzielny Publiczny Zakład Bardziej szczegółowo Katowice, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 4900 UCHWAŁA NR 392/2013 RADY MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH. z dnia 27 czerwca 2013 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 4900 Elektronicznie podpisany przez: IWONA ANDRUSZKIEWICZ; ŚLĄSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W Data: 2013-07-09 14:39:14 UCHWAŁA NR 392/2013 Bardziej szczegółowo Nr księgi Oznaczenie organu: W - 08
Ksiega 1 z 35 25-11-27 13:52 Stan na dzień: 25-11-27 KSIĘGA REJESTROWA Nr księgi 000000025345 Oznaczenie organu: W - 08 DZIAŁ I OZNACZENIE PODMIOTU LECZNICZEGO I LISTA PRZEDSIĘBIORSTW Rubryka 1. Numer Bardziej szczegółowo Lublin, dnia 7 maja 2015 r. Poz. 1590 UCHWAŁA NR VIII/36/2015 RADY POWIATU W ŚWIDNIKU. z dnia 31 marca 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Lublin, dnia 7 maja 2015 r. Poz. 1590 UCHWAŁA NR VIII/36/2015 RADY POWIATU W ŚWIDNIKU z dnia 31 marca 2015 r. Rady Powiatu w Świdniku w sprawie nadania Statutu Bardziej szczegółowo Lp. osób 1 2 3 4 5 6. 5 lekarzy. 1 lekarz. 1 lekarz - specjalista w dziedzinie chirurgii onkologicznej
Przedmiot zakresu świadczeń zdrowotnych Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych Załącznik nr 1 do Szczegółowych Materiałów Informacyjnych do Konkursu Ofert nr 1/2015 Wymagane kwalifikacje i szczegóły Bardziej szczegółowo Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU OPOCZYŃSKIEGO. z dnia... 2014 r.
Projekt z dnia 17 czerwca 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY POWIATU OPOCZYŃSKIEGO z dnia... 2014 r. w sprawie zmian w Statucie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR 1578/13 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO. z dnia 15 listopada 2013 r.
UCHWAŁA NR 1578/13 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 15 listopada 2013 r. w sprawie: zmiany Statutu Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu. Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 47/2014
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY im. Jędrzeja Śniadeckiego 15-950 Białystok, ul. M. Skłodowskiej - Curie 26 DA.SO-021/Z-47/14 ZARZĄDZENIE NR 47/2014 Dyrektora Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 29 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 4 grudnia 2003 r.
ZARZĄDZENIE NR 29 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 4 grudnia 2003 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Centralnemu Szpitalowi Klinicznemu Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Bardziej szczegółowo WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI. Pan Józef Grabowski Dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Ostrowcu Świętokrzyskim. Wystąpienie pokontrolne
WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI Znak: CZP.I.9612.13.8.2013 Kielce, dnia 8 lipca 2013 r. Pan Józef Grabowski Dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Ostrowcu Świętokrzyskim Wystąpienie pokontrolne Stosownie do ust Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 13.02.2015 r. Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie toksykologii klinicznej za rok 2014
Warszawa, dnia 13.02.2015 r. Katarzyna Kalinko Pododdział Toksykologii Szpital Praski w Warszawie ul. Aleja Solidarności 67 03-401 Warszawa fax.: 22 6196654 email: k.kalinko@onet.eu Raport Konsultanta Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr XXIV/144/08 Rady Powiatu w Mogilnie z dnia 12 września 2008r.
UCHWAŁA Nr XXIV/144/08 Rady Powiatu w Mogilnie z dnia 12 września 2008r. w sprawie zatwierdzenia zmian w Statucie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Mogilnie Na podstawie art. 12 pkt. Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii za rok 2014, w okresie 06.06-30.09.2014
Marcin Wojnar Warszawa, 06.03.2015 Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Nowowiejska 27, 00-665 Warszawa tel: 22 825 1236, fax: 22 825 1315 email: marcin.wojnar@wum.edu.pl Bardziej szczegółowo Sprawozdanie o pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej
MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ-12 Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 19 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 30 stycznia 2007 r.
ZARZĄDZENIE Nr 19 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 30 stycznia 2007 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 5 czerwca 2013 r. Poz. 3086 UCHWAŁA NR 679/13 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 27 maja 2013 r. w sprawie zmiany Statutu Samodzielnego Publicznego Bardziej szczegółowo Projekt 1877. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. 1245 i 1635 oraz z 2014 r. poz. 1802 i
Projekt USTAWA z dnia. 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 11 marca 2014 r. Poz. 1232 UCHWAŁA NR 146/14 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 18 lutego 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Bardziej szczegółowo strategia Grupa Scanmed Multimedis 2014-2015
strategia Grupa Scanmed Multimedis 2014-2015 Segmenty działalności i kierunki rozwoju Celem grupy Scanmed Multimedis w latach 2014-2015 będzie dalsze konsekwentne i dynamiczne zwiększanie przychodów oraz Bardziej szczegółowo II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej.
OFERTA KONKURSOWA załącznik nr 1 na objęcie funkcji Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach oraz Kierownika Pracowni Endoskopii, na udzielanie świadczeń zdrowotnych w: Szpitalu Bardziej szczegółowo UCHWAŁA XXIX/549/12. z dnia 17 grudnia 2012 roku
UCHWAŁA XXIX/549/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 17 grudnia 2012 roku w sprawie nadania statutu Wojewódzkiemu Szpitalowi Neuropsychiatrycznemu im. Oskara Bielawskiego w Kościanie. Na podstawie Bardziej szczegółowo Gdańsk, dnia 15 lutego 2013 r. Poz. 981 UCHWAŁA NR XXI/194/2013 RADY POWIATU PUCKIEGO. z dnia 22 stycznia 2013 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 15 lutego 2013 r. Poz. 981 UCHWAŁA NR XXI/194/2013 RADY POWIATU PUCKIEGO z dnia 22 stycznia 2013 r. W sprawie: nadania statutu Samodzielnemu Publicznemu Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXXVII/751/14 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia 14 maja 2014 r.
UCHWAŁA NR XXXVII/751/14 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Szpitala Specjalistycznego im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej, ul. Szpitalna 13 Na podstawie Bardziej szczegółowo URZĄD STATYSTYCZNY W KRAKOWIE
URZĄD STATYSTYCZNY W KRAKOWIE 31-223 Kraków, ul. Kazimierza Wyki 3 e-mail:sekretariatuskrk@stat.gov.pl tel. 12 415 60 11 Internet: http://www.stat.gov.pl/krak Informacja sygnalna - Nr 15 Data opracowania Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XXIV/149/2012 RADY POWIATU GNIEŹNIEŃSKIEGO z dnia 28 czerwca 2012 r.
UCHWAŁA NR XXIV/149/2012 RADY POWIATU GNIEŹNIEŃSKIEGO z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie: nadania Statutu Zespołowi Opieki Zdrowotnej w Gnieźnie. Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XLIV/861/14. z dnia 28 kwietnia 2014 roku. w sprawie zmiany statutu Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Ludwika Perzyny w Kaliszu.
UCHWAŁA NR XLIV/861/14 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 kwietnia 2014 roku w sprawie zmiany statutu Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Ludwika Perzyny w Kaliszu. Na podstawie art. 42 ust. Bardziej szczegółowo Neonatologia-hospitalizacja-N20,N24,N25- Oddział Patologii Noworodków
DZIECIĘCY SZPITAL KLINICZNY IM. PROF. ANTONIEGO GĘBALI W LUBLINIE KONTRAKTY ZAWARTE Z LOW NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA -0 rok Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE I Leczenie Szpitalne 0 Alergologia-hospitalizacja-Oddział Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 20 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 13 maja 2005 r.
Źródło: http://bip.mswia.gov.pl Wygenerowano: Środa, 23 grudnia 2015, 12:56 ZARZĄDZENIE NR 20 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 13 maja 2005 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania Bardziej szczegółowo NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA
NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA Lp. Przychodnie i poradnie Adres / Telefon / email Zakres usług 1. 2. 3. 4. 5. Zdrowotnej Tutus Niepubliczny Samodzielny Zakład Opieki Bardziej szczegółowo Wykaz kontroli i postępowań wyjaśniających w Szpitalu Powiatowym w Radomsku w okresie
Wykaz kontroli i postępowań wyjaśniających w Szpitalu Powiatowym w Radomsku w okresie 01.01.2012-13.06.2014 L.p. Jednostka kontrolująca Przyczyna kontroli Zakres kontroli Czas kontroli 1 Zakład Ubezpieczeń Bardziej szczegółowo -Projekt- Uchwała Nr XXV/../2012 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia 29 listopada 2012 roku
-Projekt- Uchwała Nr XXV/../2012 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia 29 listopada 2012 roku w sprawie : zmiany Statutu Powiatowego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres