Source: http://docplayer.pl/43494161-Numery-telefonow-starosta-pultuski-za-posrednictwem-powiatowego-urzedu-pracy-w-pultusku.html
Timestamp: 2018-06-18 06:12:31
Legal References Found: art. 46
 art. 107
 art. 107
 art. 62
 art. 62
 art. 37
 art. 37

Document Content:
... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku - PDF
Download "... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku"
1 WNIOSKODAWCA: osoba bezrobotna, absolwent centrum integracji społecznej (CIS), absolwent klubu integracji społecznej (KIS) 1. Pułtusk, dn imię i nazwisko... adres... numery telefonów STAROSTA PUŁTUSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Na zasadach określonych w art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Uwaga: wniosek należy wypełnić czytelnie Wnioskuję o: przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie: Wnioskowana kwota:... zł. Słownie złotych:... w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia tej działalności gospodarczej w kwocie... zł, słownie złotych :... I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Data i miejsce urodzenia: Nr ewidencyjny (PESEL) Seria i numer dowodu osobistego:... wydany dnia... przez NIP Wykształcenie (rodzaj i kierunek ukończonej szkoły) właściwe zaznaczyć (Nr projektu: POWR /16) 1
2 6. Miejsce zamieszkania : a) pobyt stały... b) pobyt tymczasowy... c) adres do korespondencji: Stan cywilny: Współmałżonek (imię i nazwisko) Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: - rodzaj prowadzonej działalności... - okres... - przyczyny zaprzestania działalności... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: 1. Rodzaj działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej: 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Planowany termin rozpoczęcia działalności: Planowana forma opodatkowania działalności: Czy będzie Pan/Pani płatnikiem Vat 2 TAK, NIE, 6. Miejsce prowadzenia działalności: miejsce i adres wykonywania działalności gospodarczej:... stosunek prawny do lokalu:... w przypadku braku lokalu opisać sposób jego pozyskania i działania podjęte lub planowane w tym celu (prosimy o załączenie stosownych dokumentów) 7. Zadłużenia wobec budżetu, banków, innych Moje zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej (odbyte szkolenia, listy intencyjne od potencjalnych odbiorców lub dostawców, zawarte umowy itp. prosimy o załączenie stosownych dokumentów potwierdzających):... 2 właściwe zaznaczyć (Nr projektu: POWR /16) 2
3 Czy planowana działalność będzie 3 : tożsama z działalnością gospodarczą prowadzoną przez współmałżonka, TAK, NIE, NIE DOTYCZY tożsama z działalnością gospodarczą osób pozostających z Wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym oraz od osób z pierwszej linii pokrewieństwa, tj. rodziców, dziadków, dzieci, rodzeństwa, jeżeli planowana działalność nosi znamiona rozszerzenia działalności już prowadzonej przez te osoby, TAK NIE działalnością gospodarczą przejętą od członka rodziny Wnioskodawcy, poprzez jednoczesne odkupienie środków trwałych i obrotowych oraz prowadzona będzie o tym samym profilu i w tym samym miejscu. TAK NIE 11. Planowana działalność gospodarcza wymaga / nie wymaga 4 dodatkowych szczególnych uprawnień lub koncesji. Jeżeli wymaga, to jakich? Warunki ich uzyskania : Czas niezbędny do ich uzyskania : III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA 1. Koszty związane z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia złożenia rozliczenia oraz źródła ich finansowania. Wydatki ogółem:... w tym: z wnioskowanych środków... z tego koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa... z własnych środków... z innych źródeł (podać jakie) Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej: 3 właściwe zaznaczyć 4 niewłaściwe skreślić (Nr projektu: POWR /16) 3
4 (Niżej przedstawiony harmonogram zawiera środki wnioskowane, środki własne oraz inne źródła. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku oraz wykazania wkładu własnego Wnioskodawca zobowiązany jest udokumentować wkład własny razem z przyznanymi środkami) Lp. Wydatek Termin zakupu Przewidywana kwota brutto (Nr projektu: POWR /16) 4
5 Lp. Wydatek Termin zakupu Przewidywana kwota brutto RAZEM (Nr projektu: POWR /16) 5
6 3. W tym harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków. (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku niżej przedstawiony harmonogram wydatków stanowi integralną część umowy, termin rozliczenia środków będzie zgodny z umową) Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeksu Karnego oświadczam, że w związku z deklarowaną formą opodatkowania działalności przysługiwać / nie przysługiwać 5 będzie mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych niżej wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego. Ponadto zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku gdy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazanych niżej wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego jestem zobowiązany/a do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania. Lp. Wydatek Przewidywana kwota brutto niewłaściwe skreślić (Nr projektu: POWR /16) 6
7 Lp. Wydatek Przewidywana kwota brutto RAZEM IV. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE Z PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI (Nr projektu: POWR /16) 7
8 GOSPODARCZEJ: przewidywane koszty (w skali roku)... przewidywane przychody (w skali roku)... przewidywany dochód (w skali roku)... V. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU PRZYZNANYCH ŚRODKÓW 1. Propozycje wnioskodawcy dotyczące: a) formy zabezpieczenia zwrotu dofinansowania, a tym samym zabezpieczenia dotrzymania warunków umowy o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej: a) proponowanych poręczycieli: 1) Nazwisko i imię poręczyciela... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego... PESEL... Miesięczny dochód netto... Stan cywilny... Współmałżonek (imię i nazwisko)... O ś w i a d c z a m, że: 2) Nazwisko i imię poręczyciela... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego... PESEL... Miesięczny dochód netto... Stan cywilny... Współmałżonek (imię i nazwisko)... Oświadczenia Wnioskodawcy 1. Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej oraz nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. W przypadku posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej złożę oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. (Nr projektu: POWR /16) 8
9 3. Zapoznałem/am się z regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pułtusku. 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 5. Przyznanych środków nie przeznaczę na zakup sprzętu, towarów i pojazdów mechanicznych zakupionych w okresie ostatnich 7 (siedmiu) lat w ramach pomocy publicznej/pomocy de minimis na szczeblu krajowym lub wspólnotowym (np. sprzętu zakupionego w ramach jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej). 6. Posiadam niezbędne kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe (potwierdzone świadectwami pracy) do prowadzenia działalności gospodarczej właściwe z względu na jej specyfikę. 7. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 8. Nie byłem/am karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 9. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 10. Nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 11. Zapoznałem/am się i spełniam warunki, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, rozporządzenie Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis, rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 12. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: 1) nie odmówiłem/am, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy; 2) nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ww. ustawie. 3) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, (zapis o którym mowa w pkt 12 nie dotyczy absolwentów CIS i absolwentów KIS) 13. Zobowiązuję się prowadzić działalność gospodarczą przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. W tym czasie nie przejmę ani nie stanę się wspólnikiem lub współwłaścicielem działalności już istniejącej. 14. Nie zamierzam przystąpić do spółdzielni socjalnej, która zalega z opłacaniem składek i innych zobowiązań, a także ma nieuregulowane zobowiązania cywilno prawne. 15. Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia (Nr projektu: POWR /16) 9
10 o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc. 16. Zostałem/am poinformowany/a, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego. 17. Zostałem/am poinformowany/a, że rejestracja działalności gospodarczej może nastąpić najwcześniej w dniu podpisania umowy w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Informuję, że zostałem poinformowany o treści art Kodeksu Karnego i świadomy w związku z tym odpowiedzialności karnej oświadczam, że ww. dane podane przeze mnie we wniosku, oświadczeniu oraz załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i rzetelnie przedstawione. Załączniki do wniosku:... (data i podpis wnioskodawcy) 1. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w okresie ostatnich trzech lat podatkowych przed złożeniem wniosku. 2. Biznes plan (opis działalności gospodarczej). 3. Kserokopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje przydatne do prowadzenia planowanej działalności (zaświadczenia o ukończeniu kursów i szkoleń, świadectwa pracy, uprawnienia zawodowe) oraz kserokopie zawartych wstępnie umów o współpracy, listów intencyjnych itp. 4. Dokument potwierdzający prawo do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza. 5. Załącznik Nr 1 oświadczenie o pomocy de minimis. 6. Załącznik Nr 2 oświadczenie dotyczące prowadzenia/nie prowadzenia działalności gospodarczej oraz posiadania/nie posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 7. Załącznik Nr 3 - ''Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis''. 8. Dokumenty do zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (np. oświadczenia poręczycieli). 9. Inne... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy) (Nr projektu: POWR /16) 10
11 Potwierdzam spełnienie przez Wnioskodawcę warunków rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, regulaminu przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pułtusku i poświadczam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy.... (data, podpis i pieczęć pracownika PUP) UWAGA! 1. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 2. Rozpatrzeniu podlega jedynie kompletny wniosek zawierający wszystkie wymagane załączniki oraz dodatkowe dokumenty, wszelkie błędy i braki we wniosku spowodują jego odrzucenie. 3. Niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku, dopuszcza się wyłącznie dodawanie stron, rozszerzanie rubryk wynikające z objętości treści. 4. Od negatywnego stanowiska Urzędu w sprawie uwzględnienia wniosku nie przysługuje odwołanie. 5. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. 6. Dokonanie zabezpieczenia warunków umowy następuje dopiero po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, jednak Wnioskodawca zobowiązany jest przedstawić dokumenty do zabezpieczenia razem z wnioskiem. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Rozpoczęcie działalności przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje utratą statusu osoby bezrobotnej i odmową przyznania wnioskowanych środków (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy) (Nr projektu: POWR /16) 11
12 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej O Ś W I A D C Z E N I E O P O M O C Y D E M I N I M I S Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art Kodeksu Karnego oświadczam, że: otrzymałem(am) w okresie ostatnich trzech lat podatkowych przed złożeniem wniosku środki stanowiące pomoc de minimis w wysokości... w dniu...w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. nie otrzymałem(am) w okresie ostatnich trzech lat podatkowych przed złożeniem wniosku środków stanowiących pomoc de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy) 6 właściwe zaznaczyć (Nr projektu: POWR /16) 12
13 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art Kodeksu Karnego oświadczam, że prowadziłem(am) / nie prowadziłem(am) 7 działalności gospodarczej oraz posiadałem(am) / nie posiadałem(am) 8 wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy) 7 niewłaściwe skreślić 8 niewłaściwe skreślić (Nr projektu: POWR /16) 13