Source: http://docplayer.pl/2475089-Informacja-o-wynikach-kontroli-zywienia-i-utrzymania-czystosci-w-szpitalach-publicznych.html
Timestamp: 2016-10-27 17:23:38
Legal References Found: art. 2
 Art. 35
 Art. 5
 Art. 10
 Art. 12
 Art. 1
 Art. 4
 Art. 35
 Art. 60

Document Content:
⭐Informacja o wynikach kontroli ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALACH PUBLICZNYCH
Informacja o wynikach kontroli ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALACH PUBLICZNYCH
Download "Informacja o wynikach kontroli ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALACH PUBLICZNYCH"
Jadwiga Michalik
1 NAJWYŻSZA IZBA KONTROLI DELEGATURA w KRAKOWIE Nr ewid. 9/2009/P08141/LKR Informacja o wynikach kontroli ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALACH PUBLICZNYCH marzec 2009 r.2 Misją Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność w służbie publicznej dla Rzeczypospolitej Polskiej Wizją Najwyższej Izby Kontroli jest cieszący się powszechnym autorytetem najwyższy organ kontroli państwowej, którego raporty będą oczekiwanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa Informacja o wynikach kontroli żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych Dyrektor Delegatury: Jan Dziadoń Zatwierdzam: Stanisław Jarosz Wiceprezes Najwyższej Izby Kontroli dnia: marca 2009 r. Akceptuję: Jacek Jezierski Prezes Najwyższej Izby Kontroli dnia: marca 2009 r. Najwyższa Izba Kontroli ul. Filtrowa Warszawa tel3 3 Spis treści 1. Część ogólna Wprowadzenie Podsumowanie wyników kontroli Synteza wyników kontroli Uwarunkowania organizacyjno-prawne Założenia metodyczne kontroli i wzorce ocen Część szczegółowa Organizacja wykonywania zadań w zakresie żywienia i utrzymania czystości Żywienie pacjentów Jakość żywienia Nadzór i ocena stanu żywienia dokonywana przez służby szpitala Profilaktyka System HACCP Stan bloków żywienia w szpitalach żywiących pacjentów samodzielnie Dystrybucja posiłków Utrzymanie czystości Jakość wykonywania procedur utrzymania czystości Procedury higieniczne stosowane w szpitalach Wyposażenie w sprzęt i środki utrzymania czystości Szkolenia pracowników Nadzór nad utrzymaniem czystości Analiza kosztów żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych Ewidencjonowanie kosztów Skuteczność, wydajność i oszczędność finansowania żywienia Skuteczność, wydajność i oszczędność finansowania utrzymania czystości i prania Stosowanie Prawa zamówień publicznych przy zlecaniu usług żywienia i utrzymania czystości Planowanie procesu udzielenia zamówienia publicznego Opis przedmiotu zamówienia Szacowanie wartości zamówienia Zamówienia uzupełniające Wymagania w stosunku do wykonawców Kryteria oceny ofert Umowa Realizacja wyników kontroli NIK Przygotowanie do kontroli Postępowanie kontrolne i działania podjęte po zakończeniu kontroli Załączniki Załącznik nr 1. Słowniczek wybranych pojęć i definicji Załącznik nr 2. Wzorce ocen... 574 4 Spis treści Załącznik nr 3. Metody i techniki wykorzystywane w toku prowadzonych badań kontrolnych Załącznik nr 4. Wykaz ekspertów uczestniczących w panelach Załącznik nr 5. Koszt osobodnia żywienia, sprzątania jednego metra kwadratowego i prania jednego kilograma bielizny w 2007 r. według wielkości i formy organizacyjnej ankietowanych i kontrolowanych szpitali Załącznik nr 6. Średni koszt osobodnia żywienia, stawki żywieniowej, sprzątania jednego metra kwadratowego i prania jednego kilograma bielizny w latach r. w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach, z uwzględnieniem wielkości szpitala i formy organizacyjnej świadczenia usług Załącznik nr 7. Zestawienie danych kontrolowanych szpitali i oceny Załącznik nr 8. Lista osób zajmujących kierownicze stanowiska, odpowiedzialnych za kontrolowaną działalność Załącznik nr 9. Wykaz ważniejszych aktów prawnych dotyczących kontrolowanej działalności Załącznik nr 10. Bibliografia Załącznik nr 11. Wykaz organów, którym przekazano informację o wynikach kontroli5 5 1 część ogólna6 Wprowadzenie Część ogólna Kontrola żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych została podjęta z inicjatywy własnej NIK i przeprowadzona w jedenastu szpitalach samorządowych i w jednym uniwersyteckim 1. W tematyce uwzględniono propozycję zbadania skutków finansowych zlecania zadań przez szpitale, zgłoszoną przez Sejmową Komisję Zdrowia. Celem kontroli było dokonanie oceny skuteczności, wydajności i oszczędności działania szpitali publicznych w zakresie żywienia pacjentów i utrzymania czystości, w tym uzyskanie odpowiedzi na pytania, czy: 1) żywienie było właściwe, czyli adekwatne do potrzeb pacjentów; 2) stan czystości był właściwy, tj. czy zapewnione zostało bezpieczeństwo i komfort pacjentów; 3) określono i stosowano standardy żywienia i czystości w celu zapewnienia jakości świadczeń; 4) uzyskiwano jak najlepsze rezultaty, adekwatne do wydatkowanych środków; 5) zapewniono skuteczny nadzór nad wszystkimi istotnymi aspektami kontrolowanej działalności; 6) działania szpitala dotyczące rozwiązań w zakresie wyżywienia i utrzymania czystości były zgodne z obowiązującymi normami. Na podstawie ustawowych kryteriów kontroli Najwyższa Izba Kontroli (legalność, gospodarność, rzetelność i celowość 2 ) dokonano oceny stopnia realizacji zasad należytego zarządzania finansami, o których mowa w ustawie o finansach publicznych 3. Badaniami kontrolnymi NIK objęto szpitale wielospecjalistyczne. Analiza danych organizacyjnych i finansowych w kontrolowanych szpitalach dotyczyła lat Badania bezpośrednie obejmowały bieżącą działalność szpitala (2008 r.), jak również wcześniejsze działania bądź zaniechania, których skutki miały wpływ na zapewnienie wyżywienia i czystości, w tym system ich monitorowania i nadzoru. Kontrolę przeprowadził zespół kontrolny Delegatury NIK w Krakowie w 12 szpitalach publicznych w sześciu województwach (mazowieckie, podkarpackie, podlaskie, śląskie, świętokrzyskie, wielkopolskie), w okresie od kwietnia do października 2008 r. W każdym województwie zostały skontrolowane dwa szpitale o liczbie łóżek powyżej 300, zapewniające żywienie pacjentów, sprzątanie i pranie: jeden we własnym zakresie, drugi poprzez firmy zewnętrzne. Dobór jednostek do kontroli nastąpił po uzyskaniu stosownych informacji od właściwych miejscowo państwowych wojewódzkich inspektorów sanitarnych. Ponadto badaniem ankietowym objęto 137 publicznych szpitali wielospecjalistycznych (ok. 27% populacji), w tym 12 kontrolowanych szpitali 4. Miasta, w których znajdują się kontrolowane szpitale 1 Kontrola była prowadzona na podstawie art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U z 2007 r. Nr 231, poz ze zm.). 2 Jedenaście szpitali samorządowych oceniono na podstawie kryteriów legalności, gospodarności i rzetelności, a jeden szpital uniwersytecki także na podstawie kryterium celowości (art. 5 ust. 1 i 2 ustawy o NIK). 3 Art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz ze zm.). 4 Według danych uzyskanych z Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia Ministerstwa Zdrowia na dzień 31 lipca 2007 r. zarejestrowano 504 jednostki tego typu. Źródło: NIK7 Część ogólna 1.2. Podsumowanie wyników kontroli 7 Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie czystości w kontrolowanych szpitalach publicznych, natomiast pozytywnie pranie bielizny szpitalnej. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły głównie jakości żywienia i wykonywania procedur utrzymania czystości niezależnie od formy organizacyjnej ich świadczenia jak również niegospodarnego zarządzania wydatkowanymi na ten cel środkami. Kontrola wykazała, że stan czystości w szpitalu i jakość żywienia pacjentów nie są skorelowane z kosztami ponoszonymi na wykonywanie tych zadań. Wśród kontrolowanych szpitali były zarówno takie, w których dobre wyniki w badanym obszarze osiągnięto przy małych nakładach, jak i takie, w których koszty sprzątania i żywienia były wysokie, a efekty niezadowalające. Decydujący wpływ na jakość świadczonych usług, niezależnie od stanu finansów szpitala, ma nadzór nad ich wykonaniem, sposób organizacji pracy i właściwe zarządzanie kosztami. Tymczasem, jak wynika z badań ankietowych oraz kontroli przeprowadzonych w dwunastu szpitalach publicznych, znaczna część szpitali wciąż nie przykłada należytej wagi do nadzoru nad wykonywanymi usługami, oraz nie prowadzi rzetelnej analizy kosztów żywienia i utrzymania czystości. W ocenie NIK są to najistotniejsze przyczyny niskiej wydajności wykorzystania środków publicznych na bieżącą obsługę pozamedyczną pacjentów szpitali. Sytuację tę pogłębia brak upowszechnienia standardów i dobrych praktyk, a zwłaszcza standardów utrzymania czystości. Wyniki kontroli wskazują też, że stan czystości w szpitalach, które utrzymanie czystości powierzyły firmom zewnętrznym jest na ogół lepszy, niż w pozostałych placówkach. W odniesieniu do wyżywienia zależności takiej nie stwierdzono. Zarówno w szpitalach wykonujących tę usługę samodzielnie, jak i zlecających ją na zewnątrz, występowały podobne nieprawidłowości negatywnie wpływające na jakość żywienia. Rekomendacje dla Ministra Zdrowia Zważywszy na fakt, że działania w kontrolowanym obszarze należą do kompetencji Ministra Zdrowia, Najwyższa Izba Kontroli wnosi o: 1) opracowanie i wdrożenie standardów żywienia i utrzymania czystości w szpitalach, z określeniem jednolitych zasad kontroli tych usług; 2) zapewnienie egzekwowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia właściwego standardu usług pozamedycznych od szpitali, z którymi zawiera kontrakty.8 8 Część ogólna 1.3. Synteza wyników kontroli Żywienie 1. Pacjenci kontrolowanych szpitali publicznych nie są właściwie odżywiani. Pomimo że w jedenastu z dwunastu szpitali zapewniono odpowiednią wartość kaloryczną posiłków, a w zdecydowanej większości z nich porcje były wystarczające, to zarówno jakość posiłków, jak i sposób ich przygotowania i dystrybucji wzbudziły istotne zastrzeżenia NIK. Przesądziło to o negatywnej ogólnej ocenie żywienia w szpitalach (opis str ). 2. W co drugim kontrolowanym szpitalu wartość kaloryczna posiłków oparta była na niewłaściwie zbilansowanych składnikach. We wszystkich kontrolowanych szpitalach jadłospisy były sporządzane nierzetelnie, gdyż nie zapewniały odpowiedniej wartości odżywczej posiłków oraz właściwego udziału warzyw i owoców. W diecie stwierdzono też niedobory produktów zbożowych i nabiału, stosowanie wędlin niskiej jakości, a także nadużywanie soli (opis str ). 3. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków było niezadowalające. Wprawdzie w okresie objętym kontrolą nie stwierdzono zatruć pokarmowych, ale badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną wykazały w posiłkach i na rękach personelu kuchni (w czterech z dwunastu kontrolowanych szpitali) szczepy bakterii stanowiących zagrożenie dla zdrowia konsumentów (opis str. 21). 4. Nadzór służb szpitali nad żywieniem pacjentów był nierzetelny. W pięciu szpitalach nie kontrolowano w ogóle jakości i prawidłowości przygotowania oraz dystrybucji posiłków. W dwóch szpitalach nie zatrudniano dietetyków, a w szpitalach, w których byli zatrudnieni, efektywny nadzór uniemożliwiała zła organizacja ich pracy. Dietetycy, zamiast dbać o prawidłową jakość posiłków, często wykonywali czynności administracyjne bądź pomocnicze (opis str ). 5. Stan profilaktyki żywieniowej w szpitalach należy uznać za niezadowalający. Na dietetyka, jako źródło wiedzy o zasadach prawidłowego żywienia, wskazał zaledwie co dziesiąty ankietowany pacjent (opis str ). 6. Spośród szpitali samodzielnie żywiących pacjentów, w co drugim z grupy kontrolowanej oraz w co trzecim z grupy ankietowanej, nadal nie zakończono wdrażania systemu HACCP, a opóźnienia sięgały nawet dwóch lat. Kontrole NIK wykazały nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu w pięciu szpitalach (opis str ). 7. Stan bloków żywienia w szpitalach był niezadowalający. Wymogi prawa spełniały dwa z sześciu kontrolowanych szpitali oraz co czwarty z grupy ankietowanych. Stan realizacji programów dostosowawczych w kontrolowanych szpitalach wskazuje, że inwestycje w tym zakresie nie zostaną zakończone do końca 2012 r. (opis str. 24). 8. Nadal 75% szpitali stosuje przestarzałe systemy dystrybucji posiłków. Nieprawidłowości w zakresie transportu i dystrybucji stwierdzone w szpitalach polegały głównie na stosowaniu niepodgrzewanych wózków transportowych i przewożeniu posiłków ogólnodostępnymi windami (opis str ).9 Część ogólna 9 9. Analiza danych z ankiet oraz wyniki kontroli wskazują, że średnie koszty żywienia pacjentów w latach były niższe w przypadku szpitali zapewniających wykonanie usługi we własnym zakresie. W 2007 r. ta relacja odwróciła się znacznie korzystniejsze były ceny usług zewnętrznych (opis str ). Utrzymanie czystości 1. Sposób utrzymania czystości w szpitalach był niezadowalający ze względu na znaczną liczbę nieprawidłowości i uchybień. Należy jednak wyodrębnić, pozostającą w obszarze utrzymania czystości, usługę prania bielizny szpitalnej, którą w dziewięciu na dwanaście przypadków oceniono jako właściwą (opis str ). 2. Procedury higieniczne stosowane w kontrolowanych szpitalach zostały opracowane nierzetelnie, gdyż były niespójne i niejednokrotnie niedostosowane do realnych warunków (opis str ). 3. W ocenie NIK niezadowalające było zarówno wyposażenie kontrolowanych szpitali w sprzęt i środki utrzymania czystości, jak również sposób ich wykorzystywania. Zastrzeżenia NIK wzbudziło szczególnie stosowanie środków chemii domowej, zamiast efektywniejszych i tańszych środków profesjonalnych, co było działaniem niegospodarnym (opis str. 30). 4. W co drugim kontrolowanym szpitalu nie szkolono personelu sprzątającego, pomimo iż zabiegi sprzątania w tego typu placówkach wymagają specjalistycznej wiedzy. Brak znajomości procedur skutkował licznymi nieprawidłowościami, stwierdzonymi w trakcie oględzin (opis str. 31). 5. W dziesięciu kontrolowanych szpitalach skład zespołu kontroli zakażeń zakładowych głównego elementu systemu nadzoru nad utrzymaniem czystości nie spełniał wymogów prawa. Zespoły nie funkcjonowały w pełnym składzie, większość ich zadań samodzielnie realizowały pielęgniarki epidemiologiczne. Kontrole stanu czystości nie były rzetelnie udokumentowane, a tylko wyjątkowo analizowano zużycie środków czystości i dezynfekcyjnych (opis str ). 6. Analiza danych z ankiet oraz wyniki kontroli wskazują, że średnie koszty sprzątania szpitala oraz prania były niższe o ok. 25% w przypadku wykonywania tych usług przez firmę zewnętrzną (opis str ). Ewidencja kosztów i zamówienia publiczne 1. Ewidencja kosztów usług żywienia, sprzątania i prania w dziesięciu szpitalach prowadzona była zgodnie z wymogami prawa. Jednak zbyt duże rozproszenie ośrodków kosztowych skutkowało trudnościami w ustaleniu rzeczywistego kosztu tych usług w szpitalach. Świadczy to o braku rzetelnej analizy kosztów przez większość szpitali, w szczególności wykonujących te usługi samodzielnie (opis str ). 2. W kontrolowanych szpitalach nie stwierdzono naruszeń prawa wpływających w istotny sposób na wybór wykonawców usług. Ustalone nieprawidłowości dotyczyły głównie zbyt późnego wszczynania postępowań, błędów w określaniu przedmiotu zamówienia i szacowaniu jego wartości (opis str ).10 10 Część ogólna 1.4. Uwarunkowania organizacyjno-prawne Żywienie pacjentów oraz utrzymanie czystości towarzyszą procedurom medycznym i są niezbędne dla funkcjonowania każdego szpitala 5. Usługi te, finansowane w ramach kontraktów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, stanowią potencjalne źródło oszczędności w poszukiwaniu zwiększenia kwoty na bezpośrednie działania medyczne. Racjonalizacja kosztów nie może jednak oznaczać poszukiwania oszczędności bez zapewnienia właściwych i bezpiecznych dla zdrowia pacjentów parametrów jakościowych tych usług. Uzyskiwane przez szpitale publiczne rezultaty w zakresie żywienia pacjentów i utrzymania czystości są istotne, stanowią bowiem elementy prawidłowo prowadzonego leczenia i rekonwalescencji oraz mają bezpośredni wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań oraz okres pobytu w szpitalu (zatrucia pokarmowe, niedożywienie, zakażenia wewnątrzszpitalne). Z przyczyn ekonomicznych szpitale wprowadzają różne rozwiązania organizacyjne. Część z nich zleca wykonywanie tych usług podmiotom zewnętrznym (outsourcing), część pozostaje przy rozwiązaniach dotychczas stosowanych, tj. samodzielnym wykonywaniu działalności. Żywienie Wszystkie firmy zajmujące się produkcją i dystrybucją żywności muszą wdrożyć i stosować zasady analizy zagrożeń i krytycznych punktów kontroli (HACCP Hazard Analysis and Critical Control Points) 6, uznawane za najskuteczniejsze narzędzie pozwalające zminimalizować ryzyko skażenia lub zanieczyszczenia żywności. Jest to system organizacji działania w podmiotach mających do czynienia z żywnością, służący do zapewnienia jej bezpieczeństwa zdrowotnego. Przed wprowadzeniem systemu HACCP należy wdrożyć zasady Dobrej Praktyki Produkcyjnej (GMP Good Manufacturing Practice) oraz zasady Dobrej Praktyki Higienicznej (GHP Good Hygiene Practice), które mają na celu stworzenie warunków do wytworzenia żywności bezpiecznej pod względem higienicznym, a dotyczą m.in. pomieszczeń, maszyn i urządzeń, usuwania odpadów, mycia, zaopatrzenia w wodę, pozyskiwania surowców, higieny osobistej i szkolenia personelu. Wymagania dotyczące przestrzegania zasad higieny żywności zostały uregulowane w rozporządzeniu (WE) nr 852/2004 w sprawie higieny środków spożywczych 7 i rozporządzeniu (WE) nr 853/2004 ustalającym szczególne przepisy dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego 8 oraz w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia 9. Kuchnie i pralnie szpitalne powinny spełniać wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia 10. Zakłady opieki zdrowotnej zamkniętej mają dostosować pomieszczenia i urządzenia do wymagań określonych w rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2012 r. w oparciu o program dostosowawczy zaopiniowany, w przypadku szpitali, przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego 11. Obowiązujące w Polsce przepisy nie określają norm żywieniowych w szpitalach, przy czym jako zalecane uważa się normy ustalone przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie, opublikowane w 2001 r. w opra- 5 Pojęcia żywienie pacjentów i utrzymanie czystości używane dla potrzeb kontroli zdefiniowano w załączniku nr 1. 6 Art. 5 rozporządzenia (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 13, T. 34, s ). 7 Rozporządzenie (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 13, T. 34, s ). 8 Rozporządzenie (WE) Nr 853/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. ustanawiające szczególne przepisy dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 3, T. 45, s ). 9 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz ze zm.). 10 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz ze zm.), wcześniej rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. (Dz. U. Nr 116, poz. 985 ze zm.) rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej.11 Część ogólna cowaniu Podstawy naukowe żywienia w szpitalach 12. Z pracy tej wynika, że niedożywienie pacjentów i pogłębianie się tego procesu podczas hospitalizacji negatywnie wpływa na przebieg leczenia i rekonwalescencję, powodując wydłużenie pobytu chorego w szpitalu, a w konsekwencji zwiększenie kosztów leczenia. Koszty te mogą być wyższe nawet o 75%. Wyniki badań Instytutu wskazują, że dieta szpitalna nie zapewniała realizacji norm żywienia na energię, składniki mineralne i większość witamin. U połowy chorych przy wypisie ze szpitala stwierdzono pojawienie się lub pogłębienie niedożywienia, zwiększającego ryzyko wystąpienia powikłań oraz nowych chorób. Wpływ na to ma nie tylko obowiązek przestrzegania określonej diety (lub nawet zakaz podawania żywności) podczas wykonywania niektórych badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym, ale również niesmaczna, często źle zbilansowana i niskokaloryczna codzienna dieta szpitalna 13. Sytuacja żywieniowa w szpitalach była też przedmiotem wystąpienia Rzecznika Praw Obywatelskich do Ministra Zdrowia. Według Rzecznika, w mediach prezentowane są opinie ekspertów, w których pojawia się twierdzenie, że złe żywienie niekorzystnie wpływa na skuteczność procedur medycznych. Problem niewystarczającej ilości i jakości posiłków w szpitalach powraca także w skargach pacjentów i ich rodzin 14. W Tezach dotyczących kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia Rzecznik Praw Obywatelskich opowiedział się za wprowadzeniem częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w szpitalach, według zasad stosowanych w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych Utrzymanie czystości Stan utrzymania czystości w szpitalach publicznych jest istotny przede wszystkim ze względu na zapobieganie zakażeniom wewnątrzszpitalnym, które, według doniesień mediów, występują coraz częściej. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej, udzielających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, obowiązani są do postępowania przeciwdziałającego szerzeniu się zakażeń zakładowych przez opracowanie i wdrożenie procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami zakładowymi zgodnie z obowiązującymi standardami 16. W przepisach prawa nie ustalono takich standardów, dlatego też szpitale, opracowując procedury, posługują się dostępną w tym zakresie literaturą oraz wiedzą szerzoną na forach stowarzyszeń zawodowych, takich jak Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa 17. Za nadzór związany z przestrzeganiem procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami zakładowymi w szpitalu odpowiedzialny jest zespół kontroli zakażeń zakładowych. W skład tego zespołu wchodzi lekarz jako przewodniczący oraz pielęgniarki jedna przypadająca na 250 łóżek. Do zadań zespołu należy także analiza występujących zakażeń, opracowywanie raportów o ich występowaniu oraz szkolenie personelu w zakresie zasad, praktyki i metod kontroli zakażeń 18. Kwalifikacje członków zespołu zostały określone w rozporządzeniu w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych 19. Nadzór Nieustalenie standardów usług świadczonych przez szpitale, w tym usług pozamedycznych, oraz brak reguł rzetelnego rozliczenia wydatkowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków publicznych ude- 12 J. Dzieniszewski (red.), Podstawy naukowe żywienia w szpitalach, Warszawa J. Dzieniszewski (red.), Podstawy op. cit. 14 Pismo RPO X/06/TG z 23 stycznia 2007 r. 15 Tezy Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczące kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia 12 lutego 2007 r., 16 Art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz ze zm.). 17 Na przykład w Niemczech instytucją odpowiedzialną za opracowanie zaleceń jest Instytut Roberta Kocha, którego status i zakres działania można porównać do Państwowego Zakładu Higieny. 18 Art. 12 ust. 1-3 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach. 19 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych (Dz. U. Nr 285, poz. 2869).12 12 Część ogólna rzają bezpośrednio w pacjentów. Unikanie ścisłego określenia wymagań wobec szpitali w praktyce oznacza odmowę jasnego określenia praw obywatela. Takie podejście jest reliktem epoki, w której usługi te traktowano jako darmowe. Nadzór nad warunkami zdrowotnymi żywności i żywienia oraz higieniczno-sanitarnymi, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia zdrowotne należy do Państwowej Inspekcji Sanitarnej 20. Wykonywanie zadań z zakresu zdrowia publicznego polega na sprawowaniu zapobiegawczego i bieżącego nadzoru sanitarnego oraz prowadzeniu działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w zakresie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska. Inspekcja nie dysponuje jednolitymi wymogami odnośnie do kontroli procedur higienicznych, a od czasu przystąpienia Polski do Unii Europejskiej, nie realizuje badań jakościowych żywienia w szpitalach. Finansowanie Zasadniczym źródłem finansowania szpitali są przychody uzyskiwane na podstawie umów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Szpitale, działające jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, są zaliczane do sektora finansów publicznych, dlatego obowiązują w nich zasady gospodarowania środkami publicznymi 21. Wydatki szpitali mogą być ponoszone na cele i w wysokości ustalonej w ich planie finansowym, według zasad określonych w ustawie o finansach publicznych. Zasady te nakazują, aby wydatki dokonywane były celowo i oszczędnie, przynosiły najlepsze efekty z danych nakładów i umożliwiały terminową realizację zadań. Szpitale są zobowiązane do zawierania umów, których przedmiotem są usługi, dostawy lub roboty budowlane, na zasadach określonych w przepisach o zamówieniach publicznych Art. 1 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 ze zm.). 21 Art. 4 ust. 1 pkt 7 ustawy o finansach publicznych. 22 Art. 35 ust. 4 ustawy o finansach publicznych.13 Część ogólna 1.5. Założenia metodyczne kontroli i wzorce ocen 13 Podejście do kontrolowanej problematyki oraz przyjęta metodyka badań oparte były na założeniach kontroli wykonania zadań odwołujących się do następujących zasad: zasada skuteczności oznaczająca osiągnięcie wyznaczonych celów oraz zaplanowanych rezultatów; zasada wydajności wskazująca jak najlepszy związek między osiągniętymi rezultatami, a zasobami wykorzystanymi do ich wytworzenia (optymalny stosunek pomiędzy nakładem a efektem); zasada oszczędności związana z minimalizacją kosztów i zasobów wykorzystywanych przy wykonywaniu zadań, z uwzględnieniem ich odpowiedniej jakości. Założeniem kontroli było, oprócz oceny skuteczności, wydajności i oszczędności wykonywania zadań, sformułowanie propozycji usprawnienia funkcjonowania szpitali. Stanowią one syntezę wynikającą z analizy całości materiału pokontrolnego, a ich adresatami są dyrektorzy wszystkich szpitali. Dla potrzeb niniejszej informacji, w odróżnieniu od tradycyjnych wniosków pokontrolnych 23 kierowanych do jednostek kontrolowanych, przyjęto dla nich nazwę rekomendacji. Stosowane w kontroli metody badawcze opisane zostały w załączniku nr 3 do niniejszej informacji. W przypadku żywienia oraz prania decydujące znaczenie miała ocena rezultatu, a w dalszej kolejności nadzór nad zapewnieniem jakości, organizacja świadczenia usług oraz gospodarowanie środkami finansowymi. W ocenie utrzymania czystości, a więc procesu, którego trwały rezultat trudno zmierzyć, istotna była ocena działań podejmowanych dla zwiększenia prawdopodobieństwa zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, w tym przede wszystkim ocena sprzątania w praktyce. Biorąc pod uwagę spodziewane zróżnicowanie przyjętych rozwiązań w poszczególnych szpitalach oraz brak jednolitych praktyk w nich stosowanych, przyjęte zostały trzy pomocnicze poziomy ocen: 1) ocena właściwa, 2) ocena zadowalająca pozytywna pomimo stwierdzonych uchybień lub nieprawidłowości, 3) ocena niezadowalająca. Oceny cząstkowe formułowano w szczególności na podstawie kryteriów przedstawionych w załączniku nr Art. 60 ustawy o NIK.14 1415 15 2 część SZCZEGÓŁOWA16 16 Część szczegółowa 2.1. Organizacja wykonywania zadań w zakresie żywienia i utrzymania czystości Z badań kontrolnych NIK wynika, że wśród szpitali publicznych narasta w ciągu ostatnich lat tendencja do zlecania usług, szczególnie w zakresie żywienia pacjentów oraz prania bielizny szpitalnej. Jednocześnie ustalenia kontroli wskazują, że zlecanie usług powoduje istotne oszczędności, w szczególności w przypadku, gdy szpital musi ponieść wydatki na odtworzenie zdekapitalizowanej bazy usługowej, zwłaszcza w odniesieniu do żywienia i prania. W przypadku utrzymania czystości znaczącym problemem jest zapewnienie jakości i ciągłości procesu sprzątania wykonywanego tak środkami własnymi, jak i przez firmę zewnętrzną. Rozwiązania organizacyjne stosowane przez szpitale Żywienie pacjentów: własny blok żywieniowy, zlecenie usługi z wydzierżawieniem kuchni, zlecenie usług firmie dysponującej własnym zapleczem (dowóz posiłków do szpitala), system mieszany, polegający na stosowaniu co najmniej dwóch z wyżej wymienionych rozwiązań, w przypadku, gdy szpital posiada kilka obiektów w różnych lokalizacjach. Utrzymanie czystości: tradycyjne czynności sprzątania wykonywane są przez salowe lub sprzątaczki, a pracownicy organizacyjnie podporządkowani są poszczególnym oddziałom szpitalnym, wyodrębniona organizacyjnie komórka w strukturach szpitala, zlecenie w całości usług firmie zewnętrznej, formy mieszane, łączące różne wymienione wcześniej modele najczęściej polega to na tym, że salowe sprzątają na oddziałach szpitalnych, a w budynkach administracyjnych oraz w gabinetach poradni specjalistycznych firma zewnętrzna. Pranie bielizny: własna pralnia, zlecenie usługi z wydzierżawieniem pralni, zlecenie usług firmie dysponującej własną pralnią i transportem.17 Część szczegółowa W okresie objętym kontrolą większość spośród ankietowanych i kontrolowanych szpitali samodzielnie zapewniała żywienie pacjentów i utrzymanie czystości, przy czym liczba szpitali utrzymujących własne bloki żywienia zmniejszała się. Zdecydowana większość szpitali zlecała usługi pralnicze firmom zewnętrznym Wykres nr 1. Liczba ankietowanych szpitali realizujących zadania żywienia, utrzymania czystości i prania poprzez outsourcing 24 Źródło: analiza własna NIK Tendencja wzrostowa do zlecania kontrolowanych usług na zewnątrz ujawniła się w przypadku żywienia pacjentów i usług pralniczych, gdyż większość szpitali z powodu braku środków nie była w stanie dostosować bloków żywieniowych i pralni do stanu zgodnego z rozporządzeniem w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej 25. Na podstawie danych z kontroli ustalono, że przeciętny koszt osobodnia żywienia w szpitalu publicznym w 2007 r. wynosił od 7,70 zł do 13,68 zł, sprzątania 1 m 2 miesięcznie od 5,04 zł do 11,48 zł, a prania 1 kg bielizny od 2,26 zł do 5,50 zł 26. Łączny koszt wymienionych usług stanowi przeciętnie 6% kosztów funkcjonowania szpitala. Koszt usługi, przy zachowaniu porównywalnej jakości, uzależniony był od wielkości szpitala, jego statusu (powiatowy, wojewódzki, klinicz- 24 Dane uzyskane ze 135 szpitali publicznych (123 szpitale ankietowane i 12 kontrolowanych). 25 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz ze zm.). 26 Na podstawie danych z 12 kontrolowanych szpitali. Koszt osobodnia żywienia, sprzątania 1 m 2 szpitala i prania 1 kg bielizny w 2007 r. w zależności od wielkości i formy organizacyjnej ankietowanych szpitali przedstawiono w załączniku nr 5.18 18 Część szczegółowa ny) oraz warunków lokalnych (wielkość miasta, dostępność usług). Dane uzyskane z ankietowanych szpitali wskazują, że największe koszty badanych usług ponosiły małe szpitale (do 150 łóżek), które realizowały je we własnym zakresie. Średni miesięczny koszt sprzątania jednego metra kwadratowego czy wyprania jednego kilograma bielizny w największych szpitalach (pow. 500 łóżek) był od 30 do 40% niższy. W przypadku gdy kontrolowane usługi realizowane były przez firmy zewnętrzne ich średni koszt pozostawał na tym samym poziomie niezależnie od wielkości szpitala 27. Na dwanaście skontrolowanych szpitali: sześć prowadziło własną kuchnię (z tego w trzech przypadkach pomieszczenia kuchni spełniały wymagania rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej), w sześciu usługi żywienia wykonywała firma zewnętrzna, w tym w pięciu przypadkach firma dzierżawiła pomieszczenia kuchni szpitala; cztery szpitale utrzymywały czystość przy pomocy własnych pracowników (w tym dwa posiadały oddzielne komórki organizacyjne), sześć zleciło całość usług firmie zewnętrznej, w dwóch funkcjonowały systemy mieszane; dziewięć szpitali zlecało pranie firmie zewnętrznej, w tym w dwóch przypadkach firma dzierżawiła pomieszczenia pralni szpitala, trzy szpitale posiadały swoje pralnie, przy czym wymagania rozporządzenia w sprawie w wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej spełniała tylko jedna. 27 Porównanie średniego kosztu osobodnia żywienia, stawki żywieniowej, sprzątania 1 m 2 oraz prania 1 kg bielizny w latach w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach, z uwzględnieniem wielkości szpitala i formy organizacyjnej świadczenia usług przedstawiono w załączniku nr 6.19 Część szczegółowa Żywienie pacjentów W żadnym z dwunastu kontrolowanych szpitali stan żywienia pacjentów nie był właściwy dziewięć szpitali uzyskało ocenę zadowalającą, dwa niezadowalającą, a w jednym szpitalu odstąpiono od sformułowania oceny z uwagi na brak dokumentacji żywienia z okresu objętego kontrolą. Żywienie nie było adekwatne do potrzeb pacjentów, gdyż podawane posiłki nie były równocześnie zdrowe, wystarczające i smaczne. Do nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli należą w szczególności: niska kaloryczność i nieodpowiednia wartość odżywcza posiłków, niepełne wdrożenie lub nieprzestrzeganie zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP, brak nadzoru nad przygotowaniem i dystrybucją posiłków. W ocenie NIK przyczynami wpływającymi na niewłaściwy stan żywienia pacjentów były: brak ogólnie obowiązujących standardów i metod oceny jakości żywienia, nieodpowiednia liczba dietetyków oraz niewłaściwe wykorzystywanie ich kwalifikacji, niewystarczające kompetencje pracowników bloków żywienia oraz zatrudnionych przy dystrybucji posiłków, wyeksploatowane budynki oraz urządzenia do przygotowywania i transportu posiłków, brak zaangażowania kadry zarządzającej szpitali we wdrażaniu zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP.20 20 Część szczegółowa Jakość żywienia Wartość kaloryczna i odżywcza posiłków Badanie satysfakcji pacjentów Czy posiłki były wystarczające? W dziewięciu z kontrolowanych szpitali pacjenci ocenili posiłki jako wystarczające, bowiem mniej niż 50% ankietowanych dożywiała się we własnym zakresie. W trzech szpitalach (Dąbrowa Górnicza, Warszawa, Dębica) dożywiało się odpowiednio 56%, 58% i 78% ankietowanych pacjentów, uzasadniając to małymi porcjami i słabym urozmaiceniem posiłków. Najwyższy wskaźnik pacjentów dożywiających się indywidualnie odnotowano na oddziale opieki długoterminowej w Dębicy, na którym okres hospitalizacji przekraczał 20 dni. W dwóch pozostałych szpitalach z najwyższym odsetkiem pacjentów dożywiających się średni czas hospitalizacji nie przekraczał 7 dni. Posiłki podawane pacjentom w tych szpitalach były ubogie w szpitalu w Dąbrowie Górniczej we wszystkich przedłożonych do kontroli jadłospisach dekadowych kolacje składały się tylko z chleba, masła i herbaty. Czy posiłki były ciepłe, smaczne i urozmaicone? Zaledwie w dwóch szpitalach (Kalisz, Radom) co najmniej 85% ankietowanych pacjentów nie wniosło zastrzeżeń do posiłków pod względem smaku, temperatury i urozmaicenia. W przypadku pozostałych 10 szpitali wskaźnik ten mieścił się w przedziale 70% do 85%. Najwięcej krytycznych uwag zgłaszano do smaku i urozmaicenia posiłków (8 szpitali), a najmniej temperatury (2 szpitale). Zastrzeżenia odnoszące się do urozmaicenia posiłków potwierdzone zostały przez kontrole służb sanitarno-epidemiologicznych. Źródło: ankiety NIK Wyniki kontroli Satysfakcję pacjentów z wyżywienia badało siedem z dwunastu kontrolowanych szpitali, przy czym w sześciu badania takie miały charakter jednorazowy, związany zazwyczaj z ubieganiem się o certyfikat jakości ISO, bądź z procesem akredytacyjnym Centrum Monitorowania Jakości w Służbie Zdrowia w Krakowie. Źródło: dane z kontroli NIK Badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną w kontrolowanych szpitalach wykazały nieprawidłowości we wszystkich analizowanych jadłospisach 28 w stosunku do norm zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia. Posiłki były niewłaściwie zbilansowane pod względem wartości kalorycznej, odżywczej oraz grup produktów. Posiłki podawane w jedenastu z dwunastu szpitali były prawidłowe pod względem wartości energetycznej, przy czym w trzech (Mielec, Poznań, Warszawa) średnia kaloryczność posiłków kształtowała się blisko dolnej granicy norm zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie, tj. ok kcal. Negatywnie oceniono wartość energetyczną posiłków podawanych w szpitalu w Dąbrowie Górniczej, gdzie wynosiła ona 1433 kcal, co stanowiło zaledwie ok. 66% normy wyliczonej przez inspekcję sanitarną 29. W siedmiu skontrolowanych szpitalach (Białystok, Dąbrowa Górnicza, Dębica, Kielce, Mielec, Radom, Suwałki) stwierdzono niewłaściwe zbilansowanie wartości energetycznej posiłków, ze względu na zbyt duży udział tłuszczu, a za mały białka i węglowodanów. Zastrzeżenia do wartości odżywczej wniesiono do posiłków podawanych w dziewięciu szpitalach 30. W kontrolowanych jadłospisach stwierdzono niedobory: wapnia, gdyż w siedmiu szpitalach normę realizowano na poziomie od 28% do 87%, żelaza w sześciu szpitalach od 41% do 68%, witaminy C w czterech szpitalach od 15% do 81%, magnezu w dwóch szpitalach odpowiednio 51% i 68%, witaminy B 1 i B 2 w dwóch szpitalach odpowiednio 54% i 81% oraz 49% i 59%. Wystąpiły też pojedyncze przypadki niedoboru białka (77%), potasu (52%) oraz witaminy A i E (72% i 58%). We wszystkich szpitalach w posiłkach stwierdzono zbyt duży udział soli, przekraczający dwukrotnie, a w jednym szpitalu (Mielec) nawet pięciokrotnie zalecaną normę. Niedobory poszczególnych grup produktów w posiłkach stwierdzono w dziesięciu z dwunastu skontrolowanych szpitali. We wszystkich szpitalach zwrócono uwagę na zbyt mały udział warzyw i owoców, zwłaszcza w formie surowej. W sześciu szpitalach nie zapewniono w diecie odpowiedniego udziału nabiału, a w trzech produktów zbożowych. 28 Analizie poddano po 2 bieżące (obowiązujące w chwili rozpoczęcia kontroli NIK) jadłospisy dekadowe w każdym z 12 kontrolowanych szpitali. 29 Minimalna właściwa wartość kaloryczna była ustalana przez inspekcję sanitarną osobno dla każdego z kontrolowanych szpitali, z uwzględnieniem szeregu czynników, jak wiek i płeć pacjentów czy rodzaj schorzenia. 30 W pozostałych 3 szpitalach (Kalisz, Poznań, Warszawa) inspekcja sanitarna nie dokonała szczegółowych obliczeń wartości odżywczej posiłków. Pokazać jeszcze
NAJWYŻSZA IZBA KONTROLI DELEGATURA w KRAKOWIE Nr ewid. 9/2009/P08141/LKR Informacja o wynikach kontroli ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALACH PUBLICZNYCH marzec 2009 r. Misją Najwyższej Izby Kontroli Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli realizacji programów wspierających wzrost zatrudnienia osób niepełnosprawnych
N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I DEPARTAMENT PRACY, SPRAW SOCJALNYCH I ZDROWIA KPZ-4101-04/2010 Nr ewid.: 11/2011/P/10/096/KPZ Informacja o wynikach kontroli realizacji programów wspierających Bardziej szczegółowo PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM
Nr ewid. 19/2012/P/11/093/KZD Informacja o wynikach kontroli PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność Bardziej szczegółowo dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych KZD-4101-04/2012 Nr ewid. 131/2013/P/12/124/KZD
KZD-4101-04/2012 Nr ewid. 131/2013/P/12/124/KZD Informacja o wynikach kontroli dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych marzec 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi szpitalami klinicznymi
N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I DELEGATURA W KATOWICACH Nr ewid. 171/2010/P-09-136/LKA Informacja o wynikach kontroli sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi szpitalami klinicznymi Bardziej szczegółowo AUDYT WEWNĘTRZNY W SYSTEMIE KONTROLI ZARZĄDCZEJ
Nr ewid. 26/2012/P11022/ KBF KBF-4101-09-00/2011 Informacja o wynikach kontroli AUDYT WEWNĘTRZNY W SYSTEMIE KONTROLI ZARZĄDCZEJ MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność Bardziej szczegółowo WYBRANE INWESTYCJE DROGOWE W NAJWIĘKSZYCH MIASTACH
LWA-4101-12-00/2011 Nr ewid. 2012/P11170/LWA Informacja o wynikach kontroli WYBRANE INWESTYCJE DROGOWE W NAJWIĘKSZYCH MIASTACH MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i Bardziej szczegółowo AKTYWIZACJA ZAWODOWA I ŁAGODZENIE SKUTKÓW BEZROBOCIA OSÓB POWYŻEJ 50. ROKU ŻYCIA
KPS-4101-03-00/2013 Nr ewid. 176/2013/P/13/111/KPS Informacja o wynikach kontroli AKTYWIZACJA ZAWODOWA I ŁAGODZENIE SKUTKÓW BEZROBOCIA OSÓB POWYŻEJ 50. ROKU ŻYCIA MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania opieki psychiatrycznej, ze szczególnym uwzględnieniem opieki stacjonarnej
DELEGATURA WE WROCŁAWIU Nr ewid.: 8/2008/P07165/LWR Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania opieki psychiatrycznej, ze szczególnym uwzględnieniem opieki stacjonarnej W r o c ł a w m a r z e c 2 0 Bardziej szczegółowo KAP-4101-002-00/2014 Nr ewid. 205/2014/P/14/004/KAP. Informacja o wynikach kontroli
KAP-4101-002-00/2014 Nr ewid. 205/2014/P/14/004/KAP Informacja o wynikach kontroli wdrażanie wybranych wymagań dotyczących systemów teleinformatycznych, wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz Bardziej szczegółowo N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I
N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I DELEGATURA W GDAŃSKU LGD-4101-036/2011 Nr ewid. 140/2011/P10132/LGD Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania kontroli zarządczej w jednostkach samorządu terytorialnego Bardziej szczegółowo REALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘĆ W SYSTEMIE PARTNERSTWA PUBLICZNO-PRYWATNEGO
KGP-4101-01-00/2012 Nr ewid. 1/2013/P/12/051/KGP Informacja o wynikach kontroli REALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘĆ W SYSTEMIE PARTNERSTWA PUBLICZNO-PRYWATNEGO MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość Bardziej szczegółowo FUNKCJONOWANIE SŁUŻBY CYWILNEJ W RAMACH OBOWIĄZUJĄCYCH REGULACJI PRAWNYCH
Nr ewid. 14/2012/P/11/004/KAP KAP-4101-05/2011 Informacja o wynikach kontroli FUNKCJONOWANIE SŁUŻBY CYWILNEJ W RAMACH OBOWIĄZUJĄCYCH REGULACJI PRAWNYCH MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest Bardziej szczegółowo PRZYGOTOWANIE STRUKTUR OBRONY CYWILNEJ DO REALIZACJI ZADAŃ W OKRESIE WOJNY I POKOJU
KPB-4101-02/2011 Nr ewid. 5/2012/P/11/083/KPB Informacja o wynikach kontroli PRZYGOTOWANIE STRUKTUR OBRONY CYWILNEJ DO REALIZACJI ZADAŃ W OKRESIE WOJNY I POKOJU MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli Bardziej szczegółowo OCHRONA PRAW AUTORSKICH W PRACACH DYPLOMOWYCH W SZKOŁACH WYŻSZYCH. LKI-4101-12-00/2013 Nr ewid. 66/2014/P13149/LKI. Informacja o wynikach kontroli
LKI-4101-12-00/2013 Nr ewid. 66/2014/P13149/LKI Informacja o wynikach kontroli OCHRONA PRAW AUTORSKICH W PRACACH DYPLOMOWYCH W SZKOŁACH WYŻSZYCH MARZeC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość Bardziej szczegółowo ORGANIZACJA SYSTEMÓW ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO ZUS DLA CELÓW RENTOWYCH ORAZ ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
KPS-4101-02-00/2012 Nr ewid. 7/2013/P/12/105/KPS Informacja o wynikach kontroli ORGANIZACJA SYSTEMÓW ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO ZUS DLA CELÓW RENTOWYCH ORAZ ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI MARZEC 2 01 1 Spis Bardziej szczegółowo OCHRONA KLIENTÓW DOKONUJĄCYCH ZAKUPÓW TOWARÓW W SKLEPACH INTERNETOWYCH
Nr ewid. 9/2013/P/12/053/KGP KGP-4101-03-00/2012 Informacja o wynikach kontroli OCHRONA KLIENTÓW DOKONUJĄCYCH ZAKUPÓW TOWARÓW W SKLEPACH INTERNETOWYCH MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest Bardziej szczegółowo Przestrzeganie warunków świadczenia usług turystycznych
Nr ewid. 183/2012/P/12/192/KNO KNO-4101-08-00/2012 Informacja o wynikach kontroli Przestrzeganie warunków świadczenia usług turystycznych Marzec 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność Bardziej szczegółowo POZYSKIWANIE ŚRODKÓW Z BUDŻETU UNII EUROPEJSKIEJ PRZEZ MAŁE JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO
KAP-4101-03-00/2011 Nr ewid. 30/2012/P/11/002/KAP Informacja o wynikach kontroli POZYSKIWANIE ŚRODKÓW Z BUDŻETU UNII EUROPEJSKIEJ PRZEZ MAŁE JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Bardziej szczegółowo materiał instruktażowo-szkoleniowy: BRANŻA SPOŻYWCZA
materiał instruktażowo-szkoleniowy: BRANŻA SPOŻYWCZA Materiał instruktażowy opracowany w ramach projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej - Life04 env/pl/000673 Opracowanie: Zespół Programu Bardziej szczegółowo Nr ewid. 91/2012/P11091/KZD KPZ-4101-01/2011. Informacja o wynikach kontroli FUNKCJONOWANIE SYSTEMU ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA EMERYTALNO-RENTOWEGO
Nr ewid. 91/2012/P11091/KZD KPZ-4101-01/2011 Informacja o wynikach kontroli FUNKCJONOWANIE SYSTEMU ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA EMERYTALNO-RENTOWEGO Spis treści 1. WPROWADZENIE...5 1.1. Temat i numer kontroli... Bardziej szczegółowo FUNKCJONOWANIE SPÓŁEK KOMUNALNYCH W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM
LLO-4101-013-00/2013 Nr ewid. 162/2014/P/13/160/LLO Informacja o wynikach kontroli FUNKCJONOWANIE SPÓŁEK KOMUNALNYCH W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM MARZEC 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność Bardziej szczegółowo IMPULS. Outsourcing. usług medycznych. Zadowoleni pacjenci najlepszą rekomendacją szpitala DLA BIZNESU. Ubezpieczenia szpitali
BIZNES IDEE ROZWÓJ NUMER 2 / 2014 IMPULS DLA BIZNESU Zadowoleni pacjenci najlepszą rekomendacją szpitala Outsourcing usług medycznych Podatek od nieruchomości w lecznictwie Ubezpieczenia szpitali Czas Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli wykonania w 2011 roku budżetu państwa w części 53 Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów
N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I DEPARTAMENT GOSPODARKI, SKARBU PAŃSTWA I PRYWATYZACJI KGP-4100-04-01/2012 Nr ewid. 38/2012/P/12/044/KGP Informacja o wynikach kontroli wykonania w 2011 roku budżetu Bardziej szczegółowo LZG 4101-008-01/2014 P/14/061 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
LZG 4101-008-01/2014 P/14/061 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/14/061 Działalność szpitali samorządowych przekształconych Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli realizacji przez jednostki samorządu terytorialnego rządowego programu Moje Boisko Orlik 2012
N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I DELEGATURA W LUBLINIE LLU-4101-02/2010 Nr ewid. 166/2010/P/10/146/LLU Informacja o wynikach kontroli realizacji przez jednostki samorządu terytorialnego rządowego Bardziej szczegółowo SYSTEM HACCP W HANDLU DETALICZNYM
ORGANIZATORZY: PATRONAT HONOROWY: Małgorzata Okońska-Zaremba Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Instytut Organizacji i Bardziej szczegółowo Informacja o wynikach kontroli stanu organizacji i wyposażenia jednostek administracji celnej
NAJWYŻ SZA IZBA KONTROLI DEPARTAMENT GOSPODARKI, SKARBU PAŃSTWA I PRYWATYZACJI KGP-410-17/2009 Nr ewid 27/2010/P09047/KGP Informacja o wynikach kontroli stanu organizacji i wyposażenia jednostek administracji Bardziej szczegółowo BEZPIECZEŃSTWO RUCHU KOLEJOWEGO W POLSCE
KIN-4114-01/2012 Nr ewid. 173/2013/I/12/003/KIN Informacja o wynikach kontroli BEZPIECZEŃSTWO RUCHU KOLEJOWEGO W POLSCE marzec 2 01 1 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 18 grudnia 2012 r.
Warszawa, dnia 18 grudnia 2012 r. Poz. 56 KOMUNIKAT Nr 6 MINISTRA FINANSÓW z dnia 6 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowych wytycznych dla sektora finansów publicznych w zakresie planowania i zarządzania Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres