Source: http://docplayer.pl/6387838-Wniosek-o-wydanie-skierowania-do-zakladu-opiekunczo-leczniczego-zakladu-pielegnacyjno-opiekunczego-imie-i-nazwisko-adres-zamieszkania.html
Timestamp: 2017-10-21 03:20:50
Legal References Found: art. 34
 art. 2
 art. 23
 art. 27
 art. 25
 art. 5

Document Content:
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania - PDF
Download "WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania"
1 Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy
2 Niniejszym kieruję: SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO*... Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania świadczeniobiorcy... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)* Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*. Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreślić. ** Jeżeli jest wymagana. *** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.
3 (nazwisko i imię) Chorzów, dnia:... (adres) (adres) (nr świadczenia emerytalno/rentowego) OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na pobyt i leczenie w ZPO AMICUS Sp. p.. (data i podpis) Zobowiązuję się do opłaty za pobyt zgodnie z ustawą o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia roku (Dz. U. Nr 91/91 poz. 408 art. 34a z późniejszymi zmianami) oraz ustawą o Pomocy Społecznej z dn r. (Oz. U. Nr 64/90 poz. 414 art. 2a z późniejszymi zmianami). Odpłatność za miesięczny pobyt w ZPO wynosi 70% emerytury/renty, nie więcej niż 250% najniższej emerytury naliczonej od kwoty netto.. (data i podpis) OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYRAŻENIA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja niżej podpisany,działając w imieniu własnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r.. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym również w przypadku zaistnienia takiej konieczności, wykorzystywania Ich w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach. Jednocześnie potwierdzam, że pouczono mnie o możliwości wglądu w rejestr danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu skontrolowania tych danych i ewentualnego poprawienia błędnych danych. (podpis)
4 ORZECZENIE LEKARZA KIERUJĄCEGO DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO AMICUS W CHORZOWIE Nazwisko i imię chorego:... Jest obecnie bez czynnego procesu zapalnego i nowotworowego oraz wyrównany wodno, elektrolitowo i metabolicznie. Rozpoznanie:... Zalecenia lecznicze:.... Podpis lekarza
5 Załącznik nr 2 WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko... Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik... karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem. zakładanie zgłębnika. inne niewymienione b) higiena ciała samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej inne niewymienione.. c) oddawanie moczu - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* cewnik inne niewymienione.. d) oddawanie stolca samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* pielęgnacja stomii. wykonywanie lewatyw i irygacji.. inne niewymienione.. e) przemieszczanie pacjenta samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* z zaawansowana osteoporozą którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności inne niewymienione.. f) rany przewlekłe odleżyny rany cukrzycowe inne niewymienione..
6 g) oddychanie wspomagane h) świadomość pacjenta: tak/ nie/ z przerwami *.. i) inne Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel **/ *** miejscowość, data podpis oraz pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/ nie wymaga * skierowania do zakładu opiekuńczo leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno opiekuńczego*. miejscowość, data podpis oraz pieczęć lekarza * niepotrzebne skreślić. * * w przypadku określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach ochronie zdrowia (DZ. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z poźn. zm.) zastępuje ocenę skalą Barthel. *** w przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania.
7 Załącznik nr 1 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp. Czynność 3) Wynik 4) 1. Spożywanie posiłków: 0-nie jest w stanie samodzielnie jeść 5-potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety 10-samodzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0-nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5-większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10-mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15-samodzielny Utrzymywanie higieny osobistej: 0-potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5-niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 0-zależny 5-potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10-niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała: 0-zależny 5-niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0-nie porusza się lub < 50 m 5-niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10-spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15-niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0-nie jest w stanie 5-potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10-samodzielny Ubieranie się i rozbieranie: 0-zależny 5-potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10-niezleżny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp. Kontrolowanie stolca /zwieracza odbytu: 0-nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
8 9. 5-czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10-panuje, utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0-nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to 10. niesamodzielny 5-czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10-panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5) data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga 1) skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1) data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego 1) Niepotrzebne skreślić 2) Mahoney FI, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel. Maryland State Med Journal 1965; 14: Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych. 3) W Lp należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy 4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości 5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów
9 ... imię nazwisko... adres... pesel UPOWAŻNIENIE W czasie mojego pobytu w zakładzie pilęgnacyjno-opiekuńczym NZOZ ZPO AMICUS Sp.p upoważniam / nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych Pana/Panią adres. pesel... numer telefonu.... (data i podpis pacjenta )
Warszawa, dnia 9 grudnia 2013 r. Poz. 1480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 listopada 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 grudnia 2013 r. Poz. 1480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń
Warszawa, dnia 21 października 2015 r. Poz. 1658 OBWIESZCZENIE. z dnia 22 września 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 października 2015 r. Poz. 1658 OBWIESZCZENIE ministra zdrowia z dnia 22 września 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia