Source: http://slideplayer.pl/slide/54631/
Timestamp: 2017-04-27 07:40:22
Legal References Found: art. 4
 art. 4
 Art. 21
 art. 22
 art. 24
 art. 9
 Art. 51
 Art. 52

Art. 53

Art. 55
 art. 10
 art. 70

Art. 206

Document Content:
o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia - ppt pobierz
o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
OpublikowałIdzi Słoka
Prezentacja na temat: "o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia"— Zapis prezentacji:
o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu ZdrowiaGrażyna Dykowska USTAWA z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z dnia 17 marca 2003 r.)
Dnia 1 kwietnia 2003 weszła w życie ustawa z dnDnia 1 kwietnia 2003 weszła w życie ustawa z dn. 23 stycznia 2003 roku, (Dz.U ) o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, co zlikwidowało kasy chorych, a w ich miejsce powołano nową instytucję - Narodowy Fundusz Zdrowia.
Dlaczego? Dlatego, że; system opieki zdrowotnej miał stać się bardziej efektywny ekonomicznie, Miał zapewnić sprawiedliwy dostęp do służby zdrowia, niezależnie od regionu, w którym chory mieszka. każdy ubezpieczony wg. tej ustawy będzie mógł leczyć się w wybranej placówce, która podpisała umowę z NFZ (art. 119 p.2 ustawy), a także, że każdy będzie miał dostęp do takich samych świadczeń (art. 4 ustawy).
Ministerstwo Zdrowia twierdziło, iżnie nastąpi już sytuacja, kiedy to kasa chorych decydowała o tym, za które świadczenia płaci, a za które nie. W przeszłości zdarzało się, iż pacjentom jednej kasy przysługiwał jakiś zabieg, a inna kasa już go nie finansowała. Zmiany w funkcjonowaniu systemu ubezpieczeń zdrowotnych wprowadzone miały być etapowo, po to, aby zachowana została pełna ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych.
W nowym systemie ubezpieczeń w Narodowym Funduszu Zdrowia każdy ubezpieczony miał zachować wszystkie dotychczasowe prawa wynikające ze starej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dodatkowo ustawa wprowadza dla pacjenta istotną zmianę: możliwość wyboru szpitala czy specjalisty na terenie całego kraju bez konieczności uzyskania promesy (czyli zgody na leczenie w innym województwie). Od 1 kwietnia pacjent miał prawo leczyć się w każdym szpitalu, który miał podpisany przed tym terminem kontrakt z kasą chorych
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej było zwane "ubezpieczeniem zdrowotnym"; i określało: 2)prawa i obowiązki ubezpieczonego; 3)zasady, tryb i terminy: a)zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, b)ustalania składek na ubezpieczenie zdrowotne,
c)opłacania i rozliczania składek na ubezpieczenie zdrowotne,d)prowadzenia ewidencji ubezpieczonych i płatników składek; 4)organizację i zasady działania Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem";
5)zasady zabezpieczania potrzeb zdrowotnych i organizację udzielania świadczeń zdrowotnych;6)zasady nadzoru i kontroli wykonywania zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
Obowiązki w zakresie ochrony zdrowia ubezpieczonych wykonują w szczególności:1)organy administracji rządowej; 2)jednostki samorządu terytorialnego; 3)Fundusz. 2. Wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia ubezpieczonych opiera się na zasadach rzetelności, celowości oraz gospodarności.
Lekarz poz rozumie się przez to w szczególności lekarza medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii, udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej;
lekarzu ubezpieczenia zdrowotnegorozumie się przez to lekarza, lekarza stomatologa będącego świadczeniodawcą lub lekarza, lekarza stomatologa wykonującego zawód u świadczeniodawcy, z którym to świadczeniodawcą zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;
najkorzystniejszej ofercierozumie się przez to ofertę, która przedstawia najkorzystniejszy bilans ceny i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu zamówienia, w tym: a)zakres merytoryczny oferowanych świadczeń oraz stopień zapewnienia ubezpieczonemu ciągłości dostępu do świadczeń zdrowotnych, w szczególności diagnostyki i terapii, b)dostępności świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych, c)kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne, d)jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych ustalonej w oparciu o wewnętrzną oraz zewnętrzną ocenę potwierdzoną certyfikatem jakości lub akredytacją;
osobie bezdomnej wychodzącej z bezdomnościrozumie się przez to osobę objętą indywidualnym programem wychodzenia z bezdomności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414, z późn. zm.1)); osobie pobierającej emeryturę lub rentę, osobie prowadzącej działalność pozarolniczą
Pielęgniarce i położnej ubezpieczenia zdrowotnegorozumie się przez to pielęgniarkę i położną będącą świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;
świadczeniach pielęgniarskich i położniczych" - rozumie się przez to świadczenia zdrowotne określone w art. 4 i 5 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969);
25)"świadczeniodawcy" - rozumie się przez to:a)zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki, b)osobę fizyczną inną niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,
jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w której gromadzony jest środek specjalny na finansowanie wydatków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;
pielęgniarce i położnej podstawowej opieki zdrowotnejrozumie się przez to: pielęgniarkę i położną środowiskową, rodzinną, pielęgniarkę w środowisku nauczania i wychowania oraz pielęgniarkę w opiece długoterminowej;
potrzebach zdrowotnychrozumie się przez to liczbę świadczeń zdrowotnych, która powinna być zapewniona w celu zachowania, przywrócenia i poprawy zdrowia ubezpieczonym w danym miejscu i czasie;
świadczeniu zdrowotnymrozumie się przez to świadczenia określone w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.3)); świadczenie zdrowotne obejmuje również transport sanitarny inny niż określony w art. 4 pkt 4 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz i Nr 154, poz oraz z 2002 r. Nr 241, poz. 2073);
Narodowy Fundusz Zdrowia Tworzy się Narodowy Fundusz Zdrowia, który jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną. Siedzibą Funduszu jest miasto stołeczne Warszawa. Fundusz działa na podstawie ustawy i statutu.
karta ubezpieczenia Dowodem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. 2. Karta ubezpieczenia zdrowotnego zawiera następujące dane osobowe: 1)imię i nazwisko; 2)numer PESEL; 3)kod płatnika składki; 4)numer karty. 3. Fundusz prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych
Nie ulegnie zmianie także sposób opłacania składek.Składka na ubezpieczenie zdrowotne trafiać miała do Narodowego Funduszu Zdrowia za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. W przypadku ubezpieczenia dobrowolnego składka będzie opłacana indywidualnie na zasadach określonych w umowie z Funduszem. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne w roku 2003 wynosi 8 proc
Ale w praktyce Art. 21. 1. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy wymiaru składki, z zastrzeżeniem art. 22 ust. 1, art. 24 i Składka jest miesięczna i niepodzielna. Pacjent nadal pozostaje pod opieką swojego lekarza rodzinnego (lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Ubezpieczony ma prawo do dowolnego wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, jednak nie częściej niż dwa razy w roku.
Składka na ubezpieczenie zdrowotne rolnika1. podlegającego ubezpieczeniu społecznemu rolników jest równa kwocie odpowiadającej cenie połowy kwintala żyta z każdego hektara przeliczeniowego użytków rolnych w prowadzonym gospodarstwie rolnym ustalonej dla celów wymiaru podatku rolnego
Składka na ubezpieczenie zdrowotne podlega odliczeniu:1)od podatku dochodowego od osób fizycznych - na zasadach określonych odrębnie, 2)od zryczałtowanego podatku dochodowego z tytułu dochodów osiąganych przez osoby fizyczne prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą oraz przez osoby duchowne
"świadczeniodawcy" Fundusz w celu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym zarządza środkami finansowymi przekazywanymi na podstawie ustawy oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami.
świadczeniodawca a) zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki, b) osobę fizyczną inną niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,
c) jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w której gromadzony jest środek specjalny na finansowanie wydatków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;
Świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnegoArt. 47. 1. Ubezpieczeni mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie,
z wyłączeniem: świadczeń, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczeń służby medycyny pracy; orzeczeń o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz innych orzeczeń i zaświadczeń lekarskich wydawanych na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy określoną w przepisach o ubezpieczeniu społecznym i ubezpieczeniu społecznym rolników, kontynuowaniem nauki, w tym w placówkach, o których mowa w art. 9 ust. 1 pkt 16 i 17, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;
cd świadczeń zdrowotnych w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych niezwiązanych z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe; świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii innych niż określone w ustawie; szczepień ochronnych, z zastrzeżeniem ust. 3; ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków własnych ubezpieczonego; świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa.
Zol, zpo Ubezpieczony skierowany do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego ponosi odpłatność za pobyt i wyżywienie ustaloną na podstawie odrębnych przepisów. Fundusz finansuje koszty przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych, o których mowa w przepisach o chorobach zakaźnych i zakażeniach.
Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju Minister właściwy do spraw zdrowia może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju.
Koszty leczenia lub badań diagnostycznychubezpieczonego poza granicami kraju: 1) wynikające z umów międzynarodowych, 2) na podstawie skierowania ministra właściwego do spraw zdrowia, o którym mowa w ust. 2, wraz z kosztami transportu ubezpieczonego za granicę i do kraju- są finansowane z budżetu państwa.
Fundusz realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez finansowanie działań w zakresie: 1) propagowania zachowań prozdrowotnych, w szczególności przez zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie; 2) prowadzenia działań w zakresie profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych; 3) prowadzenia działań profilaktycznych, w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej obejmującej dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia; 38
cd 4) prowadzenia badań profilaktycznych, w tym profilaktyki stomatologicznej obejmującej kobiety w ciąży; 5) profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania; 6) wykonywania szczepień ochronnych; 7) wykonywania badań z zakresu medycyny sportowej obejmujących dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia uprawiających sport amatorski.
Fundusz realizuje uprawnienia ubezpieczonegodo świadczeń, o których mowa w ust. 1, w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych: 1) realizowanych na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia i finansowanych z budżetu państwa; 2) realizowanych i finansowanych przez Fundusz ze środków własnych; 3) finansowanych z innych źródeł.
Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw oświaty i wychowania, określi, w drodze rozporządzenia, sposób dokonywania kwalifikacji do poszczególnych dyscyplin sportu, zakres koniecznych badań lekarskich oraz ich częstotliwość w stosunku do dzieci i młodzieży do ukończenia 21 roku życia ubiegających się o przyznanie licencji na amatorskie uprawianie określonej dyscypliny sportu, uwzględniając potrzebę szczególnej ochrony zdrowia dzieci i młodzieży.
rozporządzenia zakres i organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą objętymi obowiązkiem szkolnym oraz kształcącymi się w szkołach ponadgimnazjalnych do ukończenia 18 roku życia, a także zakres informacji przekazywanych wojewodzie o świadczeniodawcach sprawujących profilaktyczną opiekę nad tymi osobami, uwzględniając profilaktykę stomatologiczną i promocję zdrowia, a w szczególności profilaktykę w środowisku nauczania.
Szpital Art. 51. Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który podpisał umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, lekarza stomatologa lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Art. 52. 1. Ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków-na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
W przypadku udzielania świadczeń w zakładzie rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń całodobowych, koszty wyżywienia i zakwaterowania pokrywane są na zasadach określonych w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej dla osób przebywających w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.
Art. 53. 1. Ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowychświadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń Dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz materiałów stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń.
Minister właściwy do spraw zdrowia,określi, w drodze rozporządzeniawykaz podstawowych świadczeń lekarza stomatologa, podstawowych materiałów stomatologicznych, uwzględniając konieczność zapewnienia skuteczności, wykaz dodatkowych świadczeń stomatologicznych i materiałów stomatologicznych rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, uwzględniając szczególne potrzeby zdrowotne osób, o których mowa wyżej
Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznychw tym analityki medycznej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego.które zostaną określone rozporządzeniem ( w tym wykaz badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając potrzeby zdrowotne ubezpieczonych).
Art. 55. 1. Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczonemu także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada on uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Funduszem umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do felczera ubezpieczenia zdrowotnego i felczera.
Ubezpieczeniu społecznym- rozumie się przez to ubezpieczenia określone w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. (Dz. U. z dnia 10 listopada 1998 r.)
ubezpieczeniu społecznym rolników- rozumie się przez to ubezpieczenie określone w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25, z późn. zm.4)) oraz w ustawie z dnia 26 kwietnia 2001 r. o rentach strukturalnych w rolnictwie (Dz. U. Nr 52, poz. 539);
"wyrobach medycznych" rozumie się przez to wyroby, które zgodnie z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 126, poz oraz z 2002 r. Nr 152, poz. 1264) mogą być przedmiotem obrotu w hurtowniach farmaceutycznych i aptekach
W skład Funduszu wchodzą1)centrala Funduszu; 2)oddziały wojewódzkie Funduszu. Oddziałem wojewódzkim Funduszu kieruje dyrektor. ddziały wojewódzkie Funduszu tworzone są zgodnie z podziałem terytorialnym państwa. W oddziałach wojewódzkich mogą być tworzone placówki terenowe na zasadach wynikających ze statutu Funduszu.
Ubezpieczonymi w Funduszu 1) cudzoziemcy - studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy studiują w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy odbywają obowiązkowy staż, 2) cudzoziemcy - członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony- jeżeli ubezpieczają się dobrowolnie.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego m.in. dotyczy: uczniów i słuchaczy, powstaje z dniem przyjęcia do szkoły lub zakładu kształcenia nauczycieli, a wygasa z dniem ukończenia szkoły lub zakładu kształcenia nauczycieli albo skreślenia z listy uczniów lub słuchaczy; dzieci, przebywających w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej, powstaje z dniem przyjęcia do placówki albo domu, a wygasa z końcem pobytu w placówce bądź domu;
cd dzieci, z dniem uznania przez ośrodek pomocy społecznej zasadności objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, a wygasa z dniem uznania, że ustała zasadność objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, nie później niż z dniem, w którym dziecko rozpoczyna realizację obowiązku szkolnego;
cd osób, z dniem immatrykulacji lub przyjęcia na studia doktoranckie i złożenia oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, a wygasa z dniem ukończenia szkoły wyższej lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub skreślenia z listy uczestników studiów doktoranckich; 56
cd osób, powstaje z dniem uzyskania statusu bezrobotnego, a wygasa z dniem utraty tego statusu; osób pobierających świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny z urzędu pracy
cd osób, od dnia rozpoczęcia realizacji indywidualnego programu wychodzenia z bezdomności, a wygasa z dniem zakończenia realizacji tego programu lub zaprzestania realizacji tego programu w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej; osób, z dniem złożenia w Urzędzie do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych oświadczenia o niepodleganiu przepisom o systemie ubezpieczeń społecznych i braku innego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, a wygasa z dniem ustania tych warunków; 58
Każdy ubezpieczony będzie mógł bez skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej skorzystać z porady: ginekologa-położnika, stomatologa, dermatologa, wenerologa, onkologa, okulisty, psychiatry.
Skierowania nie będą także wymagane w przypadku:osób chorych na gruźlicę, zakażonych wirusem HIV, inwalidów wojennych, osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych (w zakresie leczenia odwykowego) (art. 118 p. 2 ustawy).
Każdy ubezpieczony na mocy ustawy miał prawo do świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Osoby ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia miały prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków (art. 52 p. 1 ustawy).
Lista leków za złotówkęPowstać miała lista "leków za złotówkę". Leki z listy miały być wydawane ubezpieczonym w wieku powyżej 65 r. życia na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego po wniesieniu opłaty za opakowanie jednostkowe w wysokości 1 zł (art. 59 ustawy).
Osoby chore na: choroby krwi i narządów krwiotwórczych,choroby nowotworowe, choroby oczu, choroby przemiany materii, choroby psychiczne, choroby skóry i tkanki podskórnej, choroby układu krążenia, choroby układu moczowo-płciowego, choroby układu nerwowego, choroby układu oddechowego, choroby układu ruchu, choroby układu trawiennego, choroby układu wydzielania wewnętrznego, choroby zakaźne, urazy i zatrucia, wady rozwojowe wrodzone,
cd zniekształcenia i aberracje chromosomowe,które mają ograniczoną zdolność samodzielnego poruszania się oraz wymagają pomocy drugiej osoby, a także, ze względu na ogólny stan zdrowia, mające orzeczenie stopnia niesprawności, będą mogły skorzystać z transportu sanitarnego za odpłatnością zaledwie 5 proc. (I stopień niesprawności) lub za odpłatnością 50 proc. (II stopień niesprawności) kosztu tego trans­portu. (Uwaga! zagadnienia te regulowane będą przez oddzielne rozporządzenie ministra zdrowia z delegacji art. 70 ustawy).
Sanatoria Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawiał lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie należało potwierdzić we właściwym, ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, oddziale wojewódzkim Funduszu. W tym zakresie nic się nie zmienia - ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia powtarzała dotychczas obowiązującą część ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (art. 69 ustawy).
Trybem postępowania o udzielenie e świadczeń zdrowotnych - konkurs ofert.składa się z części jawnej i niejawnej. W części jawnej konkursu ofert komisja w obecności oferentów: stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu ofert oraz liczbę złożonych ofert; otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają warunki, przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia. W części niejawnej konkursu ofert komisja może: wybrać najkorzystniejszą ofertę; dokonać wyboru większej liczby ofert, jeżeli wykonywanie świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu ofert przez jednego oferenta jest niemożliwe lub utrudnione; 3) odrzucić wszystkie oferty, jeżeli nie wynika z nich możliwość właściwego wykonywania świadczeń zdrowotnych.
cd Komisja może, jeśli zostało to przewidziane w ogłoszeniu, wybrać kilka ofert w celu wykonania całości zadania. Komisja w części niejawnej konkursu ofert może przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia: 1) liczby planowanych do udzielenia świadczeń zdrowotnych; 2) ceny za udzielane świadczenia zdrowotne. Negocjacje przeprowadza się z oferentami, którzy złożyli najkorzystniejsze oferty. Komisja konkursowa ma obowiązek przeprowadzić negocjacje co najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie bierze udział więcej niż jeden oferent.
W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej składnikiem oferty jestlista zadeklarowanych podopiecznych do lekarza, który udziela świadczeń zdrowotnych w ramach zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej. W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej składnikiem oferty jest lista zadeklarowanych podopiecznych do pielęgniarki lub położnej, które udzielają świadczeń zdrowotnych w ramach zakładu opieki zdrowotnej, praktyki pielęgniarskiej lub praktyki położniczej
Fundusz obowiązany jest do traktowania na równych prawach wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych i prowadzenia postępowania w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji. Wszelkie wymagania, wyjaśnienia i informacje, a także dokumenty związane z postępowaniem w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych udostępniane są świadczeniodawcom na takich samych zasadach. Zarząd Funduszu określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Odrzuca się ofertę: złożoną przez świadczeniodawcę po terminie;gdy dostarczone przez świadczeniodawcę informacje są nieprawdziwe; gdy świadczeniodawca nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów; gdy świadczeniodawca nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń zdrowotnych. W przypadku gdy braki, dotyczą tylko części oferty, ofertę można odrzucić w części dotkniętej brakiem, jeżeli jest to możliwe ale gdy gdy oferta zawiera braki formalne inne niż określone ww komisja może zobowiązać oferenta do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.
Zarząd Funduszu, na wniosek komisji, unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, gdy: nie wpłynęła żadna oferta; wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, z zastrzeżeniem ust. 2; odrzucono wszystkie oferty; kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Fundusz przeznaczył na finansowanie świadczeń zdrowotnych; nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć. 2. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert.
Planowanie zabezpieczenia potrzeb zdrowotnychW celu określenia potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych oraz warunków należytego zabezpieczenia tych potrzeb tworzy się: plany zdrowotne województwa, zwane dalej "wojewódzkimi planami zdrowotnymi", które stanowią wytyczne dla wojewódzkiego planu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych; plan zdrowotny dla służb mundurowych, który stanowi wytyczne dla planu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych dla służb mundurowych.
Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnejpodstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w roku. 2. Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej potwierdza oświadczenie woli ubezpieczonego złożone w formie deklaracji wyboru lekarza, deklaracji wyboru pielęgniarki i deklaracji wyboru położnej, zwanej dalej "deklaracją wyboru".
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnejjest obowiązany do podejmowania wszelkich działań służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a w szczególności do postępowania zgodnie z zakresem kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W ramach świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniodawca zapewnia ubezpieczonym dostęp do badań diagnostycznych oraz dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej zgodnie z zakresem swoich kompetencji. Osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach dziennej lub nocnej pomocy wyjazdowej korzysta z ochrony prawnej przewidzianej w Kodeksie karnym dla funkcjonariuszy publicznych. Świadczenia zdrowotne znajdujące się w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej lub też na podstawie odpowiednich porozumień przez innych świadczeniodawców.
Sanatoria Dzieci i młodzież do ukończenia lat 18 (lub do ukończenia 26 lat, jeżeli kształci się dalej), dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku, a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej w dalszym ciągu nie będą ponosić odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w prewentorium uzdrowiskowym i sanatorium uzdrowiskowym.
Rozszerzony został wykaz lekarzy upoważnionych do wystawiania zleceń na wydanie przedmiotów ortopedycznych, o lekarza chirurga w przypadku rekonstrukcji stopy. Wydłużony został także okres użytkowania lupy do 5 lat, podobnie jak pozostałych po­mocy optycznych dla niedowidzących. Wprowadzono zamiennie: pieluchy anatomiczne i pielucho-majtki - podkłady i wkłady ana­tomiczne
Na mocy ustawy szczególną opieką objęte zostaną dzieci do ukończenia 18 roku życia i kobiety w ciąży, bez względu na to, czy są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym (art. 197 p. 2).
KONTRLA NFZ Do obowiązków administratora danych należy opracowanie instrukcji zarządzania systemami informatycznymi Powinna zawierać m.in.: Procedury rozpoczęcia i zakończenia pracy, Metodologie przydziału haseł dla użytkowników, częstotliwość ich zmian, Procedury antywirusowe wraz wykazaniem profilaktyki w tym zakresie, Procedury tworzenia kopii awaryjnych, Sposoby przechowywania systemów i zbiorów danych osobowych, Sposoby postępowania w zakresie komunikacji w sieci.
Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii PrezesaFunduszu, określi, w drodze rozporządzenia: zakres niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowy sposób rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania Funduszowi, wojewodom i sejmikom województw, w tym także rodzaje wykorzystywanych nośników informacji oraz wzory dokumentów,
Nadzór nad realizacją ubezpieczenia zdrowotnego
Nadzór nad Funduszem sprawuje minister właściwy do spraw zdrowia.
sprawuje nadzór,stosująckryterium legalności, nad działalnością: 1) Funduszu; 2) świadczeniodawców w zakresie realizacji umów z Funduszem.
Gospodarką finansową Funduszustosując kryterium legalności, rzetelności, celowości i gospodarności , zgodności dokumentacji ze stanem faktycznym.
Kontrolujący ma prawo do:swobodnego wstępu do obiektów i pomieszczeń jednostek kontrolowanych, z zachowaniem przepisów o ochronie informacji niejawnych; wglądu do wszelkich dokumentów związanych z działalnością jednostki kontrolowanej i innych materiałów dowodowych, z zachowaniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej; przeprowadzenia oględzin obiektów, składników majątkowych i przebiegu czynności; żądania od pracowników jednostki kontrolowanej ustnych i pisemnych wyjaśnień; korzystania z pomocy biegłych i specjalistów; zabezpieczania dowodów.
Art. 206. Z dniem wejścia w życie ustawyregionalne kasy chorych przekształcają się z mocy prawa w oddziały wojewódzkie Funduszu; znosi się Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.
Likwiduje się Kasy Chorych
Pobierz ppt "o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia"
Podobne prezentacje UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE