Source: http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=1528
Timestamp: 2017-10-21 06:52:01
Legal References Found: art. 160
 art. 160
 art. 160
 art. 160
 art. 9
	Art. 160

Document Content:
e-ISSN 1898-5556
ISSN 1506-8757
Strona główna | Konferencje | Księgarnia | Wydawca | Współpraca | Konkursy
Artykuły, opinie | Wiadomości | Orzecznictwo
Zabieg Kristellera w świetle przepisów prawa karnego
Quidquid agis, prudenter agas et respice fnem
Czy określone zachowanie może być równocześnie zakazane, a zatem rodzić odpowiedzialność karną i aprobowane, czyli takiej odpowiedzialności nie powodować?
Sięgnijmy po dwa orzeczenia sądów karnych, które zapadły w ostatnim czasie. Sąd Okręgowy w Krośnie, w wyroku z dnia 2 września 2016 r.1 uznał lekarza-położnika za winnego popełnienia przestępstwa z art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k.2, albowiem zastosował on w trakcie porodu tzw. zabieg Kristellera, „który to zabieg według zasad nowoczesnego położnictwa uznany został za niebezpieczny dla życia i zdrowia noworodka i rodzącej". Natomiast Sąd Rejonowy w Olecku, w wyroku z dnia 7 lipca 2014 r.3 uniewinnił lekarza-położnika od zarzutu popełnienia przestępstwa z art. 160 § 3 w zw. z art. 160 § 2 poprzez zastosowanie tzw. zabiegu Kristellera. Sąd ten przychylił się do opinii powołanych w sprawie biegłych, którzy podali, iż „w sytuacjach skrajnego zagrożenia płodu wykonanie takiego ucisku należy uznać za postępowanie ratujące życie".
Czym jest zatem tzw. zabieg Kristellera i jakie miejsce w strukturze przestępstwa zajmują odnoszące się do niego zasady medyczne?
Wskazane postępowanie opracowane zostało w 1867 r. przez niemieckiego lekarza (ginekologa-położnika) Samuela Kristellera (1820-1900)4 i jest określane zamiennie jako rękoczyn (Kristeller-Handgriff), manewr (Kristeller-Manóver), metoda (Methode), technika (Technik), zabieg, a niekiedy także jako wyciskanie płodu. W Polsce do niedawna jedynym kompletnym źródłem wiedzy o wskazanym rękoczynie był artykuł Edmunda Waszyńskiego5, w którym autor, bazując na jednej z prac S. Kristellera, postawił sobie za cel przybliżenie oryginalnej wersji jego zabiegu.
Opisany przez S. Kristllera manewr polega na pocieraniu, a następnie uciskaniu dna macicy przez 5-8 sekund, synchronicznie z jej skurczami, z przerwą od 0.5 do 3 minut (po której należy zmienić miejsce nacisku), w celu ułatwienia postępu i porodu głowy płodu6. Ponadto: „przy ujściu macicy znacznie bardziej rozwartym i podatnym, uciski na dno macicy są bardziej dopuszczalne i bardziej skuteczne. Uciski powtarza się do 10-20-40 razy. W cięższych przypadkach po 10-15 uciskach wykonuje się dłuższą przerwę trwającą 10-15 minut. (...) Gdy jednak 20-30 ucisków okazuje się bezskuteczne, to w tym przypadku metoda ta przypuszczalnie nie ma zastosowania"7. Intencją zabiegu jest wzmocnienie osłabionej tłoczni brzusznej, po to by wspomóc wydalenie płodu8. Jako wskazania do wykonania zabiegu S. Kristeller podaje: „podłużne ułożenie płodu i możliwość «uchwycenia» macicy, dostateczne przygotowanie części miękkich i «korzystne przestrzenne warunki między miednicą a płodem»" oraz możliwość wydostania się płodu przez kanał rodny, zaś jako przeciwwskazania: „stan zbyt dużego napięcia powłoki brzusznej, jej stany zapalne (skóry, mięśni, otrzewnej, macicy, przydatków) (...), schorzenia «podbrzusza»"9. Wśród zagrożeń związanych z wykonaniem rękoczynu jego autor sygnalizuje możliwość oddzielenia się łożyska, dodając równocześnie, że nigdy nie zaobserwował takiego powikłania10.
Nie ma wątpliwości, że procedura właściwego przeprowadzenia określonego zabiegu medycznego, a także wskazania i przeciwwskazania do jego zastosowania mieszczą się - wedle karnistycznej siatki pojęciowej - w tzw. regułach ostrożności11. Do instytucji tej wprost nawiązuje przepis art. 9 § 2 k.k., określający przesłanki odpowiedzialności za czyn zabroniony popełniony nieumyślnie. Nie można zaprzeczyć przy tym, że zasadniczo odpowiedzialność karna lekarzy za tzw. błędy medyczne ogranicza się do czynów zabronionych, dla których ustawodawca przewidział typizację nieumyślną. Konstatacja ta zwalnia nas od odniesienia się do sporu prowadzonego w polskiej nauce prawa karnego - jakie jest miejsce i znaczenie reguł ostrożności w strukturze przestępstwa12. W pewnym zakresie do wątku tego odniesiemy się jednak w końcowej części niniejszych rozważań. W piśmiennictwie dość zgodnie akceptuje się tezę, iż naruszenie wspomnianych reguł jest warunkiem sine qua non odpowiedzialności za przestępstwo popełnione nieumyślnie. Dobrym uzupełnieniem do tego zapatrywania jest wypowiedź Alicji Grześkowiak, iż podstawą nieumyślności jest zawsze jakiś błąd, który jednak nie jest treścią owej nieumyślności. Jest to błąd, którego można było uniknąć, zachowując odpowiednią ostrożność13.
Celem wypracowanych w różnych obszarach życia reguł ostrożności jest wyeliminowanie lub zmniejszenie ryzyka powstania niekorzystnych zmian dla dób prawnych, przy równoczesnym umożliwieniu ich funkcjonowania w obrocie społecznym. Reguły te zatem są (powinny być) efektem pewnego kompromisu, wypadkową, bilansem zysków i strat podejmowania działań przez człowieka potencjalnie niebezpiecznych dla określonych dóbr, które to jednak działania są niezbędne dla rozwoju tegoż człowieka i ludzkości14 oraz mają charakter prakseologiczny15.
W polskim piśmiennictwie panuje zgodny pogląd, że katalog reguł ostrożności nie ma wyłącznie charakteru normatywnego. Źródłem tychże reguł są więc nie tylko ustawy i inne akty prawne, ale też wszelkie dokumenty pisemne (instrukcje, podręczniki, algorytmy postępowania), a także niezwerbalizowane zasady postępowania. Oczywiście kwestia ta może stać się przyczynkiem do dyskusji co do przestrzegania zasady określoności i realizacji funkcji gwarancyjnej prawa karnego, jednak w świetle analizowanego problemu musi zostać ona pominięta. Z perspektywy bowiem ewentualnej odpowiedzialności karnej lekarza w związku z zastosowaniem zabiegu Kristellera jako zasadniczy problem jawi się samo istnienie określonej reguły ostrożności.
Mając na uwadze, iż wskazana metoda została opisana 150 lat temu, można postawić pytanie, jak ocenia go współczesna, polska literatura ginekologiczno-położnicza. Z nieukrywanym zdumieniem odnotowaliśmy brak communis opinio doctorum w wyrażaniu zapatrywań na temat rękoczynu Kristellera. Spośród licznych podręczników akademickich wiele z nich w ogóle o nim nie wspomina16, zaś w innych informacje na jego temat są nadzwyczaj oszczędne17. Niekiedy tylko wskazuje się, iż rękoczyn ten jest: „niedopuszczalny"18 lub „szczególnie brutalny, (...) nie powinien być w ogóle stosowany!"19. Na podobne spostrzeżenia natrafić można w piśmiennictwie austriackim, gdzie o manewrze Kristellera albo nie ma żadnej wzmianki, albo też jest on uważany za przestarzały, tudzież przeznaczony do wykonywania wyłącznie przez doświadczonych położników20. Czasami i w oficjalnych (zagranicznych) wytycznych zdarzają się wypowiedzi stwierdzające, iż zabieg ten nie jest rekomendowany, z uwagi na jego wysoką kontrowersyjność oraz brak dowodów wskazujących na pożyteczność jego zastosowania w drugim okresie porodu21.
Jeszcze większa dysproporcja ujawnia się co do oceny samego zabiegu w opiniach biegłych lekarzy, które odnaleźć można w wielu fragmentach uzasadnień orzeczeń sądowych. I tak podaje się, że manewr Kristellera klasyfikowany jest jako błąd medyczny (błąd w sztuce lekarskiej) i opisywany następująco: „zarzucona metoda (...) nieobecna w nowoczesnym położnictwie"22, „kontrowersyjny zabieg"23, „archaiczny" i „niepraktykowany (...), został w nowoczesnym położnictwie uznany za niebezpieczny (...) niedopuszczalny wg współczesnej wiedzy"24, „zaniechany w położnictwie i uznany za niebezpieczny dla płodu (...) powszechnie zarzucony i uważany za niebezpieczny (...) szkodliwy"25. Z drugiej jednak strony odnaleźć można konstatacje diametralnie odmienne: „«zabieg Kristellera nie jest rekomendowany, ponieważ jest dużym ryzykiem zarówno dla matki, jak i dla dziecka» - (...), «wykonanie zabiegu Kristellera w wypadku rozpoznania dystocji barkowej jest błędem, ponieważ nasila mechanizm patofizjologiczny tej choroby»"26, „Manewr ten nie jest zabroniony, lecz z uwagi na możliwość powstania obrażeń u dziecka - np. w postaci uszkodzenia OUN, złamania kości, otarcia, a także u rodzącej, nie jest zalecany do stosowania"27 „w sytuacjach skrajnego zagrożenia płodu wykonanie takiego ucisku uznać należy za postępowanie ratujące życie"28.
W ostatnich latach nawet w mediach daje się zaobserwować zwiększoną liczbę doniesień poświęconych samemu manewrowi Kristellera oraz komplikacjom, jakie wynikają z jego zastosowania. W relacjach pacjentek, które identyfikują wykonaną na sobie procedurę z rzeczonym manewrem, akcentowana jest niczym nieuzasadniona brutalność ze strony personelu medycznego29. ...
Dostęp do pełnej wersji artykułu >>>
1	Sygn. akt II Ka 249/16, Portal orzeczeń sądów powszechnych (określany dalej skrótem: POSP) http://orzeczenia.ms.gov.pl/search/advanced - dostęp: 13 marca 2017 r..
2	Art. 160 kk: „§ 1 Kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2 Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 3 Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 lub 2 działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku."
3	Sygn. akt II K 651/13, dostęp: POSP.
4	Charakterystyka zabiegu opisana została w dwóch artykułach: S. Kristeller, Neues Entbindungsver-fahren unter Anwendung von äufieren Handgriffen, Berline klinische Wochenschrift 1867; 2: s. 56-59; tenże, Die Expressio foetus. Neues Entbindungsverfahren unter Anwendung äufieren Handgriffen, Monatsschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten 1867; 29: s. 337-387 - podajemy za: I. Schulz-Lobmeyr, H. Zeisler, N. Pateisky, P. Husslein, E. A. Joura, Die Kristeller-Technik: Eine prospektive Untersuchung, Geburtshilfe und Frauenheilkunde nr 11/1999, s. 558.
5	E. Waszyński, Zabieg Kristellera - «Expressio fetus» -jego geneza i współczesne zastosowanie, Ginekologia Polska nr 4/2008, s. 297-300.
6	E. Waszyński, Zabieg..., s. 299; zob. także Ministry of Science and Innovation - Clinical Practice Guidelines in The Spanish National Healthcare System, Clinical Practice Guideline on Care in Normal Childbirth, Vitoria-Gasteiz 2011, s. 275 - dostęp 13 marca 2017r. - http://www.guiasalud.es/GPC/ GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl_en.pdf.
7	Cyt. E. Waszyński, Zabieg..., s. 299.
8	Zob. E. Waszyński, Zabieg..., s. 299 i n.
9	Cyt. E. Waszyński, Zabieg..., s. 300.
10	Zob. E. Waszyński, Zabieg..., s. 300.
11	Szerzej o relacji pojęcia „reguły ostrożności" z analogicznymi pojęciami występującymi w ustawach medycznych zob. T. Dukiet-Nagórska, Reguły ostrożnego postępowania (standardy postępowania) w publicznych zakładach opieki zdrowotnej , „Prawo i Medycyna" 3/2004 (16 Vol. 6), s. 7-11.
12	Zob. np. M. Królikowski, w: Kodeks karny. Część ogólna. Tom I. Komentarz do artykułów 1-31, red. M. Królikowski, R. Zawłocki, Warszawa 2015, s. 268-269. Zdaniem J. Majewskiego, reguły ostrożności nie tyle definiują nieumyślności, co współwyznaczają jej kontekst - J. Majewski, Nieumyślność a brak umyślności, w: Nieumyślność. Pokłosie VIII Bielańskiego Kolokwium Karnistycznego, red. J. Majewski, Toruń 2012, s. 41-44. Zob. także: Zapis dyskusji. VIII Kolokwium Bielańskie, Warszawa 18 maja 2011 r., w: Nieumyślność. Pokłosie..., s. 87-125.
13	A. Grześkowiak, w: Kodeks karny. Komentarz, red. A. Grześkowiak, K. Wiak, Warszawa 2017, s. 108.
14	Zob. A. Bartczak-Oplustil, Reguły ostrożności jako znamię typu czynu zabronionego, praca doktorska niepublikowana, podajemy za: M. Królikowski, w: Kodeks..., s. 269. Zob. też M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 149 oraz K. Buchała, Bezprawność przestępstw nieumyślnych oraz wyłączające ją dozwolone ryzyko, Warszawa 1971, s. 122.
15	M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa..., s. 152.
16	Np. Położnictwo i ginekologia, red. G.H. Bręborowicz, Warszawa 2015, t. I; S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson, M.B. Landon, H.L. Galan, E.R.M. Jauniaux, D.A. Driscoll, Położnictwo. Ciąża prawidłowa i powikłania, Wrocław 2014.
17	Zabieg jest wymieniany jako jeden z dwóch (obok chwytu Ritgena) jako przyspieszający wyrzynanie się główki - W. Pschyrembel, J. W. Dudenhausen, Położnictwo praktyczne z operacjami położniczymi, Warszawa 1990, s. 229; podobnie choć zdecydowanie bardziej lakonicznie w późniejszym wydaniu - W. Pschyrembel, J. W. Dudenhausen, M. Obladen, Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Warszawa 2010, s. 268.
18	Tak A. Cekański, M. Łosik, Wykłady z położnictwa. Podręcznik dla studentów położnictwa, Bielsko-Biała 2011, s. 218.
19	Tak M. Troszyński, Położnictwo. Ćwiczenia, Warszawa 2016, s. 128; identycznie w poprzednim wydaniu - tenże, Położnictwo. Ćwiczenia, Warszawa 2009, s. 145.
20	Tak I. Schulz-Lobmeyr, H. Zeisler, N. Pateisky, P. Husslein, E. A. Joura, Die Kristeller..., s. 558.
21	Ministry of Science and Innovation - Clinical Practice Guidelines in The Spanish National Health-care System, Clinical Practice..., s. 147 i n.
22	Zob. wyrok SO w Katowicach z 17 grudnia 2003 r., bez sygnatury, LEX 157491; analogicznie wyrok SN z 10 lutego 2010 r., sygn. akt V CSK 287/09, LEX 786561.
23	Zob. wyrok SN z 11 marca 2010 r., sygn. akt V CSK 410/09, LEX 678021.
24	Zob. Wyrok SO w Krośnie z 2 września 2016 r., sygn. akt II Ka 249/16, jw.
25	Zob. wyrok SO Warszawa-Praga w Warszawie z 22 grudnia 2014 r, sygn. akt III C 1315/10, dostęp: POSP.
26	Zob. wyrok SN z 26 listopada 2013 r, sygn. akt III KK 245/13, LEX 1402634. Podobnie wypowiedział się biegły, będący nie tylko profesorem nauk medycznych, ale także byłym kierownikiem kliniki położniczej jednego z niemieckich szpitali uniwersyteckich, w wyroku Wyższego Sądu Krajowego dla Düsseldorfu z 30 stycznia 2003 r, sygn. akt 8 U 49/02 (dostęp: 13 marca 2017 r.: https://openjur.de/u/98459.html), stwierdzając, iż wykonanie manewru Kristellera po prawidłowym rozpoznaniu dystocji barkowej było absolutnie przeciwwskazane (absolut kontraindiziert). Ten sam Sąd w wyroku z 25 listopada 1999 r, sygn. akt 8 U 126/98 (teza wyroku podana za K.O. Bergmann, C. Wever, Die Arzthaftung. Ein Leitfaden für Ärzte und Juristen, Berlin-Heidelberg 2014, s. 38) zaakcentował, że jeżeli w trakcie porodu dojdzie do nagłego odkrycia dystocji barkowej, to nie jest wskazane (angebracht) przyspieszenie przebiegu porodu poprzez zastosowanie zabiegu Kristellera. Jednakże wśród judykatów tegoż Sądu, znajdują się i takie (wyrok z 31 stycznia 2000 r, sygn. akt 8 U 81/99 - teza wyroku podana za H.P. Ries, K.H. Schnieder, B. Papendorf, R. Gorßbölting, Arztrecht. Praxishandbuch für Mediziner, Berlin-Heidelberg 2012, s. 215), gdzie wskazuje się, iż chwyt Kirstellera jest generalnie dopuszczalny (grundsdtzlich zuldssig) i uznany za właściwy (sachgerechf), jeśli po urodzeniu główki dziecka ma stanowić wsparcie dla wytoczenia jego barków. Dodano jednak także, że rozpoznanie dystocji barkowej zamyka drogę do zastosowania rzeczonego manewru.
27	Zob. wyrok SA w Rzeszowie z 11 lutego 2010 r, sygn. akt I ACa 426/09, LEX 1642074.
28	Zob. wyrok SR w Olecku z 7 lipca 2014 r., sygn. akt II K 651/13, jw. Podobną ocenę sformułował ordynator oddziału położniczego, na którym dyżurował lekarz, który zastosował rzeczony manewr. Stwierdził on, iż „zabieg Kristellera jest to doskonały zabieg uznany na całym świecie, ratujący zdrowie i życie dzieciom, jeśli jest wykonany fachowo".
29	Zob. np. P Wójtowicz, Wyciskany poród- niebezpieczny, ale wciąż legalny i powszechny, dostęp: 24 marca 2017 r. - http://kobieta.onet.pl/dziecko/ciaza-i-porod/porod/wyciskany-porod-niebezpieczny-ale-wciaz--legalny-i-powszechny/q98d5jy; R. Kim, M. Święchowicz, W bólu będziesz rodzić, Newsweek nr 10/2017;
Prawo i Medycyna nr 67/	20-07-2017, 12:11, wyświetleń: 195
w kwartalniku
"Prawo i Medycyna"
Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.