Source: http://docplayer.pl/61591643-Wniosek-o-rente-rodzinna-dd-mm-rrrr-pieczec-i-podpis-osoby-upowaznionej-przez-platnika-skladek.html
Timestamp: 2018-10-22 17:58:23
Legal References Found: art. 138
 art. 138
 art. 138
 art. 138
 art. 138
 art. 3

Document Content:
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek - PDF
Download "WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek"
1 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o: rentę rodzinną z ZUS, rentę rodzinną z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej. Ustalimy prawo do renty rodzinnej z ZUS i obliczymy jej wysokość. Ustalimy również kapitał początkowy, jeśli nie został zgłoszony wniosek w tej sprawie, a kapitał ma wpływ na wysokość świadczenia jakie przysługiwałoby osobie zmarłej, po której ma być przyznana renta rodzinna. Jeżeli starasz się wyłącznie o zagraniczną rentę rodzinną z państwa, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym wypełnij tylko formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym osoba zmarła była ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy). Twój wniosek przekażemy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali prawo do renty rodzinnej. Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) Ważne! Jeżeli o rentę rodzinną wnioskują dwie pełnoletnie osoby lub więcej, np. wdowa, rodzice, dziecko każda z nich wypełnia wniosek. Dane osoby zmarłej Numer PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość NIP Jeśli osoba zmarła nie miała numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Podaj, jeśli identyfi katorem podatkowym osoby zmarłej był NIP Imię Nazwisko Data urodzenia Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Imię ojca dd / mm / rrrr Płeć (K-kobieta/ M-mężczyzna) Imię matki Data śmierci dd / mm / rrrr Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 1 z 10
2 Dane dodatkowe osoby zmarłej 1. Osoba zmarła miała przyznane świadczenie: TAK NIE Wybierz rodzaj świadczenia: emerytura uposażenie Wybierz instytucję: ZUS emerytura pomostowa renta z tytułu niezdolności do pracy Wojskowe Biuro Emerytalne emerytura częściowa świadczenie przedemerytalne nauczycielskie świadczenie kompensacyjne zasiłek przedemerytalny jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości KRUS Biuro Emerytalne Służby Więziennej Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA Podaj miejscowość siedziby instytucji oraz numer sprawy 2. Osoba zmarła złożyła wniosek o świadczenie, do którego nie zostało ustalone prawo: TAK NIE Jeśli TAK, podaj nazwę i miejscowość siedziby instytucji, do której został złożony wniosek o świadczenie (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości) oraz numer sprawy 3. Śmierć osoby, po której ma być przyznana renta rodzinna, była następstwem: 1) wypadku przy pracy TAK NIE Jeśli TAK, przedłóż protokół powypadkowy lub kartę wypadku jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do renty z tytułu tego wypadku 2) wypadku w drodze do pracy lub z pracy TAK NIE Jeśli TAK, przedłóż kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do renty z tytułu tego wypadku 3) choroby zawodowej TAK NIE Jeśli TAK, przedłóż ostateczną decyzję właściwych organów inspekcji sanitarnej, stwierdzającą istnienie choroby zawodowej jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do renty z tytułu choroby zawodowej 4. Czy w sprawie wypadku było prowadzone dochodzenie: TAK NIE Jeśli TAK, podaj organ prowadzący dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnaturę akt jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do renty z tytułu wypadku 5. Osoba zmarła miała okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granicą w państwach członkowskich Unii Europejskiej/ Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (UE/EFTA) albo w państwach, z którymi Polska zawarła umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym. TAK NIE UWAGA! Jeśli nie wskażesz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach członkowskich UE/ EFTA, nie zostanie rozpoczęte postępowanie o zagraniczną rentę rodzinną, a data złożenia tego wniosku w ZUS nie będzie uznana jako data złożenia wniosku o zagraniczną rentę rodzinną. Jeśli osoba zmarła miała okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach UE/ EFTA, to wypełnij dodatkowo: formularz E 207 PL. Załącznik do wniosku o rentę rodzinną dla osób, które ubiegają się o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji państw UE/ EFTA (załącznik ERRZ), Jeżeli osoba zmarła miała okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach, z którymi Polska zawarła umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym dodatkowo wypełnij formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym osoba zmarła była ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy). Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 2 z 10
3 Dane członków rodziny wnioskujących o rentę rodzinną Dane pełnoletniej osoby Dane wdowy/ wdowca lub innej osoby pełnoletniej wnioskującej o rentę rodzinną tylko dla siebie Dane opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci wnioskującego o rentę rodzinną dla siebie oraz dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci wnioskującego o rentę rodzinną tylko dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci matki ojca osoby sprawującej opiekę, która nie jest rodzicem Numer PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość NIP Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP Imię Nazwisko Data urodzenia Uwaga! Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) dd / mm / rrrr Jeśli jesteś opiekunem i wnioskujesz o rentę rodzinną tylko dla dziecka/ dzieci, nie podawaj poniższych danych identyfikacyjnych Poprzednio używane nazwiska Imię ojca Imię matki Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa z osobą zmarłą Adres zameldowania na pobyt stały w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce/ adres miejsca pobytu w Polsce Gmina/ dzielnica Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 3 z 10
4 Aktualny adres zamieszkania Podaj, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały w Polsce Gmina/ dzielnica Adres do korespondencji Nazwa państwa Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski Gmina/ dzielnica Dane małoletnich dzieci Małoletnie dziecko 1 Nazwa państwa Numer telefonu Numer PESEL Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski Podaj, numer telefonu to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie NIP Imię i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imię ojca Podaj, jeśli identyfi katorem podatkowym dziecka jest NIP Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imię matki Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa z osobą zmarłą Nazwa państwa Podaj, jeśli adres dziecka jest inny niż polski Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 4 z 10
5 Małoletnie dziecko 2 Numer PESEL NIP Podaj, jeśli identyfikatorem podatkowym dziecka jest NIP Imię i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imię ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imię matki Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa z osobą zmarłą Nazwa państwa Podaj, jeśli adres dziecka jest inny niż polski Małoletnie dziecko 3 Numer PESEL NIP Podaj, jeśli identyfi katorem podatkowym dziecka jest NIP Imię i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imię ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imię matki Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa z osobą zmarłą Nazwa państwa Podaj, jeśli adres dziecka jest inny niż polski Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 5 z 10
6 Małoletnie dziecko 4 Numer PESEL NIP Podaj, jeśli identyfi katorem podatkowym dziecka jest NIP Imię i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imię ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imię matki Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa z osobą zmarłą Zakres wniosku Nazwa państwa 1. Wnoszę o przyznanie renty rodzinnej 2. Rentę rodzinną proszę przekazywać Podaj, jeśli adres dziecka jest inny niż polski na podany we wniosku adres w Polsce Wybierz adres, na który ma być przekazywana renta rodzinna zameldowania na pobyt stały zamieszkania do korespondencji w Polsce na rachunek bankowy Numer rachunku Imię i nazwisko właściciela rachunku Jeśli chcesz, aby renta rodzinna z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej państwa UE/EFTA była wypłacana na Twój rachunek bankowy w Polsce, to na stronie 1 załącznika ERRZ, podaj numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN. na adres w Polsce wskazanej niżej osoby: Uwaga! sposób wypłaty renty rodzinnej na adres wskazanej osoby, dotyczy wyłącznie pełnoletniego dziecka matki Imię i nazwisko ojca dotychczasowego opiekuna, który nie jest rodzicem Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 6 z 10
7 Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczenie opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci 1. Dziecko ma przyznaną rentę/ uposażenie TAK NIE Jeżeli TAK, podaj imię i nazwisko dziecka, rodzaj świadczenia i numer sprawy oraz miejscowość siedziby instytucji, która przyznała świadczenie (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości) 2. Jako osoba sprawująca opiekę nad małoletnim dzieckiem/ małoletnimi dziećmi oświadczam, że jestem świadomy okoliczności, że prawo do renty rodzinnej dla małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci po ukończeniu przez nie 16 roku życia uwarunkowane jest realizacją obowiązku kontynuacji nauki w szkole. Zobowiązuję się powiadomić ZUS o każdorazowym przypadku zaprzestania nauki przez dziecko/ dzieci po ukończeniu przez nie 16 roku życia, a przed ukończeniem 18 roku życia. Jestem świadomy, że renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania kontynuacji nauki jest świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. Oświadczenie wdowy/ wdowca 1. Pozostawałam/ pozostawałem we wspólności małżeńskiej, tj. do dnia śmierci współmałżonka: wspólnie zamieszkiwaliśmy prowadziliśmy wspólne gospodarstwo domowe łączył nas inny rodzaj więzi niż wymienione wyżej Wspólność małżeńska to istnienie między małżonkami więzi, które obejmują: wspólne zamieszkiwanie, prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego, wspólne pożycie, wierność i pomoc we współdziałaniu dla dobra rodziny. Dla uznania, że między małżonkami istniała wspólność małżeńska konieczne jest zachowanie przynajmniej jednej ze wskazanych więzi. Uwaga! Powyższe oświadczenie nie dotyczy Cię jeśli między małżonkami orzeczono rozwód lub separację. 2. Jeśli między małżonkami orzeczono rozwód lub separację albo jeśli jesteś wdową lub wdowcem, którzy do dnia śmierci współmałżonka nie pozostawali z nim we wspólności małżeńskiej, podaj czy w dniu śmierci współmałżonka należały Ci się alimenty z jego strony TAK NIE Jeżeli TAK, podaj czy prawo do alimentów ustalone było wyrokiem lub ugodą sądową albo jeśli jesteś kobietą, czy otrzymywałaś alimenty na podstawie porozumienia między rozwiedzionymi/ separowanymi małżonkami 3. Złożyłem wniosek o świadczenie Mam przyznane świadczenie Nie dotyczy Rodzaj świadczenia: emerytura, emerytura pomostowa, emerytura częściowa, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta rodzinna, renta inwalidzka, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, renta socjalna, świadczenie przedemerytalne, zasiłek przedemerytalny, uposażenie. Podaj rodzaj świadczenia i numer sprawy oraz siedzibę instytucji: KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości 4. Pobieram: zasiłek z pomocy społecznej świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj świadczenia oraz adres ośrodka pomocy społecznej/ powiatowego urzędu pracy Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 7 z 10
8 5. Pobieram świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR/ świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych/ świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych/ świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego/ ryczałt energetyczny TAK NIE Jeśli TAK, podaj rodzaj świadczenia i numer sprawy oraz jednostkę ZUS, która wypłaca świadczenie 6. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osiągać przychody(ów) (w Polsce lub za granicą) w wysokości: nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty powodującej zmniejszenie renty powodującej zawieszenie renty Nie wypełniaj, jeśli jesteś uprawniony do emerytury i osiągnąłeś powszechny wiek emerytalny 7. Posiadam niezbędne źródła utrzymania (wypełnij jeżeli wnioskujesz o okresową rentę rodzinną) TAK NIE Uwaga! Poniższe oświadczenie (pkt 8) dotyczy Cię jeśli Twoje prawo do renty rodzinnej uzależnione jest od wychowywania uczącego się dziecka uprawnionego do renty rodzinnej po osobie zmarłej. 8. Świadomy okoliczności, że prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest wychowywaniem małoletniego dziecka/małoletnich dzieci, które po ukończeniu 16 roku życia, a przed ukończeniem 18 roku życia kontynuuje/ kontynuują naukę w szkole, zobowiązuję się powiadomić ZUS o każdorazowym przypadku zaprzestania nauki przez wychowywane przeze mnie dziecko/ dzieci. Jestem świadomy, że renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki przez dziecko jest świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. Oświadczenie rodzica osoby zmarłej (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające) 1. Osoba zmarła przyczyniała się do mojego utrzymania TAK NIE Jeśli TAK, podaj w jaki sposób 2. Złożyłem wniosek o świadczenie Mam przyznane świadczenie Nie dotyczy Rodzaj świadczenia: emerytura, emerytura pomostowa, emerytura częściowa, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta rodzinna, renta inwalidzka, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, renta socjalna, świadczenie przedemerytalne, zasiłek przedemerytalny, uposażenie. Podaj rodzaj świadczenia i numer sprawy oraz siedzibę instytucji: KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości 3. Pobieram: zasiłek z pomocy społecznej świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj świadczenia oraz adres ośrodka pomocy społecznej/ powiatowego urzędu pracy Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 8 z 10
9 4. Pobieram: świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR/ świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych/ świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofi arom działań wojennych/ świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego/ ryczałt energetyczny. TAK NIE Jeśli TAK, podaj rodzaj świadczenia i numer sprawy oraz jednostkę ZUS, która wypłaca świadczenie 5. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osiągać przychody(ów) (w Polsce lub za granicą) w wysokości: nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty powodującej zmniejszenie renty Nie wypełniaj, jeśli jesteś uprawniony do emerytury i osiągnąłeś powszechny wiek emerytalny powodującej zawieszenie renty Uwaga! Poniższe oświadczenie (pkt 6) dotyczy Cię jeśli Twoje prawo do renty rodzinnej uzależnione jest od wychowywania uczącego się dziecka uprawnionego do renty rodzinnej po osobie zmarłej. 6. Świadomy okoliczności, że prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest wychowywaniem małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci, które po ukończeniu 16 roku życia, a przed ukończeniem 18 roku życia kontynuuje/ kontynuują naukę w szkole, zobowiązuję się powiadomić ZUS o każdorazowym przypadku zaprzestania nauki przez wychowywane przeze mnie dziecko/ dzieci. Jestem świadomy, że renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki przez dziecko jest świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. Oświadczenie pełnoletniego dziecka 1. Złożyłem wniosek o świadczenie Mam przyznane świadczenie Nie dotyczy Rodzaje świadczeń: renta z tytułu niezdolności do pracy, renta inwalidzka, renta socjalna. Podaj rodzaj świadczenia i numer sprawy oraz siedzibę instytucji: KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości 2. Pobieram: zasiłek z pomocy społecznej świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj świadczenia oraz adres ośrodka pomocy społecznej/ powiatowego urzędu pracy 3. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osiągać przychody(ów) (w Polsce lub za granicą) w wysokości: nie powodującej zawieszenia powodującej lub zmniejszenia renty zmniejszenie renty powodującej zawieszenie renty Uwaga! Poniższe oświadczenie (pkt 4) dotyczy Cię, jeśli Twoje prawo do renty rodzinnej uzależnione jest od kontynuowania nauki w szkole. 4. Świadomy okoliczności, że prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest kontynuowaniem nauki w szkole, zobowiązuję się powiadomić ZUS o każdorazowym przypadku zaprzestania nauki. Jestem świadomy, że renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki jest świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 9 z 10
10 Załączniki Załączam dokumentów. Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobiście lub przez osobę upoważnioną) pocztą na adres do korespondencji wskazany we wniosku na moim koncie na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1838/17 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 10 z 10
11 INFORMACJA do wniosku o rentę rodzinną Co załatwisz tym wnioskiem 1. Gdy złożysz ten wniosek: rozpatrzymy uprawnienia do renty rodzinnej z ZUS i wydamy decyzję w tej sprawie oraz rozpoczniemy postępowanie o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej jeśli osoba zmarła, po której ma być przyznana renta, miała okresy ubezpieczenia lub zamieszkania za granicą w państwach członkowskich Unii Europejskiej (UE) albo Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). 2. Rozpatrzymy również uprawnienia do okresowej renty rodzinnej jeżeli jesteś wdową lub wdowcem i nie spełniasz warunków do renty rodzinnej oraz nie masz niezbędnych źródeł utrzymania. 3. Nie jest wyliczony kapitał początkowy dla osoby zmarłej? Ustalimy go na podstawie tego wniosku, jeśli kapitał ma wpływ na wysokość świadczenia jakie przysługiwałoby osobie zmarłej. Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek 4. Wniosek o rentę rodzinną możesz złożyć w każdej placówce ZUS, jednakże: wniosek ten rozpatruje placówka ZUS właściwa ze względu na Twoje miejsce zamieszkania. Jeśli mieszkasz w Polsce, jest to adres zameldowania na pobyt stały, jeśli nie masz adresu zamieszkania w Polsce, wniosek rozpatruje placówka ZUS właściwa ze względu na Twój adres miejsca pobytu lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce, jeśli osoba zmarła, po której ma być przyznana renta rodzinna miała okresy ubezpieczenia lub zamieszkania za granicą w państwie członkowskim UE albo EFTA lub w państwie, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym Twój wniosek rozpatruje oraz przekazuje do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, jedna z placówek ZUS 1, które realizują umowy międzynarodowe, jeśli mieszkasz za granicą w państwie członkowskim UE albo EFTA lub w państwie, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym Twój wniosek rozpatruje jedna z placówek ZUS, które realizują umowy międzynarodowe, jeśli mieszkasz za granicą w państwie, z którym Polska nie zawarła umowy dwustronnej o zabezpieczeniu społecznym, Twój wniosek rozpatruje placówka ZUS właściwa ze względu na Twoje ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce. Jak wycofać wniosek 5. Możesz wycofać ten wniosek pisemnie, lub ustnie do protokołu. Nie musisz tego uzasadniać. Wniosek o rentę rodzinną z ZUS możesz wycofać: jeśli nie otrzymałeś decyzji w tej sprawie, w ciągu miesiąca od dnia, w którym otrzymałeś decyzję. Gdy wycofasz wniosek, umorzymy postępowanie w sprawie renty rodzinnej. Jeśli wycofasz wniosek dotyczący zagranicznej renty rodzinnej, przekażemy tę informację do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej. Potrzebne dokumenty 6. Jeśli osoba zmarła, po której ma być przyznana renta rodzinna miała ustalone prawo do świadczeń emerytalno- -rentowych z ZUS albo kapitał początkowy, nie musisz składać ponownie dokumentów potwierdzających okresy zatrudnienia osoby zmarłej. 1 Wykaz tych placówek ZUS znajdziesz na stronie Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 1 z 4
12 7. Jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do świadczeń emerytalno-rentowych z ZUS, musisz dołączyć do wniosku dokumenty, na podstawie których ustalimy czy zmarłemu przysługiwałoby świadczenie emerytalno- -rentowe oraz obliczymy wysokość tego świadczenia. Potrzebne dokumenty to w szczególności: Informacja o okresach składkowych i nieskładkowych (formularz ERP-6), zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) lub inne dokumenty urzędów czy organizacji potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce, zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) potwierdzające okresy wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze, formularz unijny Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej (formularz E207PL) dotyczący osoby zmarłej, jeśli posiadała okresy ubezpieczenia w państwach UE/ EFTA, dokumenty potwierdzające wysokość wynagrodzenia osoby zmarłej, którymi są: zaświadczenie pracodawcy płatnika składek o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia, które stanowiło podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (może być wystawione na druku ZUS Rp-7) oraz legitymacja ubezpieczeniowa, zawierająca wpisy dotyczące okresów zatrudnienia i wysokości zarobków, dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą osoby zmarłej w państwach, z którymi Polska zawarła umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym lub w państwach członkowskich UE/ EFTA, Ważne! Nie musisz dołączać do wniosku dokumentów potwierdzających przebyte przez zmarłego po 1998 r. okresy: q składkowe, za które została opłacona składka na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, q nieskładkowe takie jak: okresy pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, zasiłków chorobowych i opiekuńczych, świadczenia rehabilitacyjnego, ponieważ ww. okresy uwzględnimy na podstawie zapisów na indywidualnym koncie ubezpieczonego w ZUS, pamiętaj jednak o dołączeniu, w tym również za okresy pracy po 1998 r., dokumentów potwierdzających wysokość wynagrodzenia osoby zmarłej, o których mowa w pkt Jeżeli na wysokość świadczenia, jakie przysługiwałoby osobie zmarłej ma wpływ kapitał początkowy, a nie został zgłoszony wniosek o jego ustalenie do wniosku o rentę rodzinną musisz dodatkowo dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość zarobków uzyskanych przez osobę zmarłą w okresie przed 1 stycznia 1999 r. 9. Do wniosku musisz również dołączyć dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do renty dla członka rodziny osoby zmarłej, które są różne w zależności od tego, który członek rodziny osoby zmarłej ubiega się o rentę rodzinną. Dokumentami tymi w szczególności są: dokument stwierdzający datę urodzenia wnioskodawcy, dokument potwierdzający datę urodzenia oraz datę zgonu osoby, po której ma być przyznana renta rodzinna, odpis skrócony aktu małżeństwa, jeżeli jesteś wdową, wdowcem, dokument stwierdzający stan zdrowia, jeżeli przyznanie renty rodzinnej jest uzależnione od niezdolności do pracy, zaświadczenie o pobieraniu nauki w szkole, jeżeli jesteś dzieckiem i ukończyłeś 16 lat, oświadczenie o pozostawaniu we wspólności małżeńskiej do dnia śmierci współmałżonka (oświadczenie takie możesz złożyć po wypełnieniu odpowiedniego punktu we wniosku o rentę rodzinną), dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku sądu lub ugody sądowej albo porozumienia zawartego między Tobą a mężem jeśli wraz z Twoim współmałżonkiem byliście po rozwodzie, w separacji lub nie pozostawaliście we wspólności małżeńskiej, oświadczenie o przyczynianiu się zmarłego bezpośrednio przed jego śmiercią do Twojego utrzymania, jeśli jesteś rodzicem (oświadczenie takie możesz złożyć po wypełnieniu odpowiedniego punktu we wniosku o rentę rodzinną). Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 2 z 4
13 Zawieszenie prawa do renty rodzinnej lub obniżenie jej wysokości 10. Zawiesimy wypłatę Twojej renty rodzinnej, jeżeli osiągasz zarobki, które są wyższe niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego 2. Obniżymy wysokość Twojej renty, jeżeli osiągasz zarobki wyższe niż 70% tego wynagrodzenia. Osiąganie zarobków nieprzekraczających 70% przeciętnego wynagrodzenia nie powoduje zmniejszenia renty. Bierzemy pod uwagę Twoje zarobki, które osiągasz z tytułu zatrudnienia albo innej działalności podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia społecznego czy służby. Do zarobków wlicza się także pobrane przez Ciebie zasiłki: chorobowy, macierzyński i opiekuńczy, wyrównawczy oraz świadczenie rehabilitacyjne i wyrównawcze, dodatek wyrównawczy oraz wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy. Dla rencisty prowadzącego pozarolniczą działalność za przychód uznamy kwotę, która stanowi podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. Ważne! Bierzemy też pod uwagę Twoje zarobki, jeżeli pracujesz lub prowadzisz działalność za granicą. Jeśli osiągasz zarobki ale ukończyłeś powszechny wiek emerytalny i masz ustalone prawo do emerytury to nie zawiesimy wypłaty Twojej renty rodzinnej jak również nie obniżymy jej wysokości. Jednakże w takiej sytuacji, tj. zbiegu prawa do dwóch świadczeń wypłacimy Ci tylko jedno świadczenie wyższe lub przez Ciebie wybrane. Zasady wypłaty renty rodzinnej 11. Jeżeli do renty rodzinnej lub jej części (jeżeli do renty ma prawo więcej niż 1 osoba) została uprawniona osoba małoletnia, to z chwilą osiągnięcia przez tę osobę pełnoletności, przysługujące jej świadczenia wypłacimy do jej rąk. 12. Jeśli jesteś osobą pełnoletnią uprawnioną do części renty rodzinnej to możesz złożyć wniosek o wypłacenie przysługującej Ci części renty innej osobie pełnoletniej uprawnionej do renty lub osobie, która sprawowała nad Tobą opiekę przed osiągnięciem pełnoletności. 13. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny przyznamy jedną łączną rentę rodzinną. Rentę tę z urzędu podzielimy na równe części między uprawnionych. 14. Na Twój wniosek możemy wyłączyć Cię z grona osób uprawnionych do renty rodzinnej. Jeśli złożysz taki wniosek wyłączymy Ciebie z kręgu uprawnionych i ponownie obliczymy rentę rodzinną. Jeżeli na swój wniosek zostałeś wyłączony z kręgu uprawnionych, możesz ponownie ubiegać się o rentę rodzinną. Musisz jednak złożyć nowy wniosek, wówczas rozpatrzymy czy nadal spełnisz warunki do uzyskania renty rodzinnej. Ważne! Jeżeli nienależnie pobierzesz rentę rodzinną będziesz zobowiązany do jej zwrotu 3. Za nienależnie pobrane uważamy świadczenia: q wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie do nich prawa albo wstrzymanie wypłaty świadczenia w całości lub w części, jeżeli osoba, która pobrała świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania, w tym świadczenia wypłacone za okres przypadający po terminie wskazanym w decyzji ZUS jako dzień zaprzestania wypłaty świadczenia przyznanego na czas określony, 2 Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w danym kwartale ogłasza w komunikacie Prezes Głównego Urzędu Statystycznego. Kwoty równe 70% i 130% przeciętnego wynagrodzenia znajdziesz na stronie 3 Na podstawie art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1383). Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 3 z 4
14 q przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd ZUS przez osobę, która pobrała świadczenia, q wypłacone z przyczyn niezależnych od ZUS, osobie innej niż wskazana w decyzji. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego 15. Jako rencistę zgłosimy Cię do ubezpieczenia zdrowotnego. Na Twój wniosek zgłosimy także członków Twojej rodziny. Podaj ich dane na formularzu ZUS Rp-13 Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej świadczenia przedemerytalnego/ zasiłku nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. 16. Ubezpieczenie zdrowotne powstaje od dnia, od którego przysługuje Ci wypłata renty. Ubezpieczenie to wygasa od dnia, kiedy przestaniemy wypłacać Ci rentę rodzinną. W takiej sytuacji wyrejestrujemy z tego ubezpieczenia Ciebie i członków Twojej rodziny. 17. Jeżeli w stosunku do Ciebie wygasł obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, a ubiegasz się o przyznanie renty, wówczas masz prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego rencisty zamieszkałego za granicą, w państwie członkowskim UE/ EFTA 18. Ustalenia, czy określony rencista otrzymujący świadczenie z ZUS, mieszkający w innym niż Polska państwie członkowskim UE/ EFTA) podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, dokonuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). 19. NFZ na Twój wniosek, ustali czy polskie ustawodawstwo w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego jest właściwe w odniesieniu do Ciebie. Dopiero po otrzymaniu z NFZ zawiadomienia o powstaniu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, Oddział ZUS wypłacający rentę zgłosi Cię do ubezpieczenia zdrowotnego oraz pobierze od wypłacanej Ci renty kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne i odprowadzi do NFZ. Na Twój wniosek zgłosimy także członków Twojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego rencisty zamieszkałego za granicą, w państwie z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym 20. Jeśli mieszkasz za granicą w państwie innym niż państwo członkowskie UE/ EFTA i pobierasz rentę z ZUS, to z Twojej renty nie potrącamy składki na ubezpieczenie zdrowotne, a to oznacza, że nie jesteś objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce. Więcej informacji w sprawie prawa do leczenia w Polsce uzyskasz w placówce NFZ, lub pod numerami telefonów Infolinii Centrali NFZ: oraz Identyfikator podatkowy 21. Twoim identyfi katorem podatkowym 4 jest: NIP jeśli prowadzisz działalność gospodarczą lub płacisz podatek od towarów i usług, numer PESEL w każdym innym przypadku. Gdzie znajdziesz więcej informacji o rencie rodzinnej Informacje na temat: warunków przyznawania renty rodzinnej oraz jak jest obliczana jej wysokość, zasad uwzględniania okresów ubezpieczenia za granicą, które miała osoba zmarła, przy ustalaniu polskiej renty rodzinnej uzyskasz w każdej palcówce ZUS lub na naszej stronie internetowej 4 Zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfi kacji podatników i płatników (Dz.U. z 2017 r. poz. 869). Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2193/17 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie Strona 4 z 4
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje