Source: http://docplayer.pl/1249920-Alergia-a-nietolerancja-pokarmowa-u-dzieci.html
Timestamp: 2017-01-24 07:41:06
Legal References Found: art. 19
 art. 192
 art. 192
 art. 3
 art. 12
 art. 12

Document Content:
⭐Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci
Download "Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci"
1 : Copyright by Wydawnictwo Continuo PRACE POGLĄDOWE REVIEWS Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci Allergy and food intolerance in children PL ISSN MIECZYSŁAWA CZERWIONKA SZAFLARSKA A, E, G, HANNA ZIELIŃSKA DUDA B, F Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. med. Mieczysława Czerwionka Szaflarska A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Nadwrażliwość pokarmowa jest to odtwarzalna niepożądana reakcja na swoisty pokarm lub do datek do pokarmu. Podstawą rozpoznania rodzaju nadwrażliwości jest ustalenie związku przyczynowo skutko wego między spożyciem szkodliwego pokarmu a występowaniem dolegliwości. W pracy omówiono niepożąda ne reakcje organizmu występujące u dzieci po spożyciu pokarmu o etiologii alergicznej, jak i bez związku z me chanizmami immunologicznymi, czyli dotyczącej nietolerancji pokarmowej. Przedstawiono dane dotyczące terminologii i definicji, metod diagnostyki i leczenia wybranych nadwrażliwości pokarmowych występujących w populacji wieku rozwojowego. Słowa kluczowe: alergia pokarmowa, nietolerancja pokarmowa, dzieci. Summary Food hypersensitivity is a reproducible adverse reaction to a certain food or a supplement to the food. The basis of diagnosis of hypersensitivity type is making fast causal relationship feedback between consumption of harmful food and discomfort prevalence. In the paper an adverse reaction in children was shown after consump tion of food with allergic etiology and without immunological symptoms or food intolerance. Data were given with terminology and definitions, diagnostics and treatment of chosen food hypersensitivity at adolescence population. Key words: food allergy, food intolerance, children. Proces odżywiania stanowi w świecie przyro dy ożywionej niezbędny warunek utrzymania się przy życiu, a ponadto w przypadku ludzi stanowi źródło dobrego samopoczucia i przyjemności. Sposób odżywiania ma istotny wpływ na rozwój psychofizyczny dzieci oraz obecny i przyszły ich stan zdrowia. Powszechne obecnie ulepszanie żywności, m.in. środkami poprawiającymi smak lub konserwantami, wpływa na wzrastającą czę stość występowania niepożądanych działań po karmu na organizm człowieka [1 3]. Niepożądane reakcje organizmu występujące po spożyciu pokarmu są określane obecnie jako nadwrażliwość pokarmowa. Nadwrażliwość po karmowa definiowana jest jako odtwarzalna nie pożądana reakcja na swoisty pokarm lub dodatek do pokarmu niemająca natury psychologicznej. Według obowiązującej terminologii Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), nadwrażliwość pokarmowa to nieprawi dłowa, opaczna powtarzająca się reakcja na spo żyty lub spożywany pokarm, który jest dobrze to lerowany przez osoby zdrowe [4]. Klasyfikacja przedstawiona na rycinie 1 precyzuje typy nad wrażliwości pokarmowych w zależności od me chanizmu powstawania. Nadwrażliwość pokar mowa, której patomechanizm związany jest z podłożem immunologicznym, to alergia pokar mowa, czyli uczulenie na pokarm o charakterze IgE zależnym lub IgE niezależnym. Wszystkie po zostałe reakcje nadwrażliwości pozostają bez związku z mechanizmami immunologicznymi i zalicza się je do niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej (dawniej nazywanej nietolerancją pokarmową) [5, 6]. Zjawiska alergii i niealergicz nej nadwrażliwości na pokarmy mogą wystąpić oddzielnie lub jednoczasowo. Niektóre pokarmy wywołujące objawy alergii pokarmowej mogą także być elementem sprawczym niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej, tj. mleko krowie (alergia na białka mleka, nietolerancja laktozy), pszenica (alergia na białka pszenicy, nietoleran cja glutenu celiakia).2 578 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci IgE-zale na (IgE-mediated) nadwra liwoœæ pokarmowa (food hypersensitivity) immunologiczna (immunological) alergia pokarmowa (food allergy) IgE-niezale na (not IgE-mediated) nieatopowa atopia (nonatopic) (atopic) alergia na leki (allergy on drugs) na u ¹dlenia owadów (allergy on insect s sting) inne (another) Rycina 1. Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarm Nieimmunologiczna nadwrażliwość pokarmowa nieimmunologiczna (non-immunological) farmakologiczna (pharmacological) enzymatyczna (enzymatic) inne (another) Niealergiczna nadwrażliwość pokarmowa, u podłoża której znajdują się reakcje farmakolo giczne, występuje po spożyciu produktów żyw nościowych lub dodatków do tych pokarmów, w których naturalnie znajdują się związki che miczne (np. aminy naczynioaktywne) wyzwalają ce w organizmie człowieka określone efekty far makologiczne. Pokarmy te mogą działać na dro dze bezpośredniej interakcji z tkankami przez zawarte w nich substancje lub na drodze pośre dniej przez aktywację endogennych mediato rów. Kliniczna manifestacja reakcji farmakolo gicznych zależna jest od osobniczej wrażliwości na substancje zawarte w pokarmie, od jej ilości w pożywieniu, sposobu jej metabolizmu oraz stopnia świeżości produktu żywnościowego. Po wszechnie przez dzieci spożywane pokarmy za wierają różne aminy naczynioaktywne (serotoni nę, tyraminę, histaminę, tryptaminę i fenylotyla minę) (tab. 1). Pokarmy zawierające histaminę mogą u dzieci wrażliwych na jej działanie wy zwalać na drodze bezpośredniej objawy choro bowe z różnych układów, np. pokrzywkę lub na padowy nieżyt nosa. Niektóre pokarmy u dzieci predysponowanych mogą wyzwalać objawy pa tologiczne przez pośrednie wydzielanie endo gennych mediatorów, np. histaminy przez degra nulację mastocytów. Taki wpływ na uwalnianie endogennej histaminy mają m.in.: czekolada, po midory, szpinak, truskawki, jajka, ryby, owoce morza, pomarańcze oraz niektóre przyprawy, np. cynamon. Do innych przyczyn warunkujących niealer giczną nadwrażliwość pokarmową należą m.in. zaburzenia metaboliczne oraz nietolerancje po karmowe wynikające z obecności substancji to ksycznych zawartych w pożywieniu. W żywności przetworzonej znajduje się wiele składników o działaniu konserwującym, wzmacniającym wa lory smakowe i wizualne (barwniki, przeciwutle niacze), które stanowią potencjalny czynnik nad wrażliwości zarówno o podłożu alergicznym, jak i niealergicznym (tab. 2). Nieprawidłowości reakcji enzymatycznych węglowodanów mogą stanowić przyczynę nie alergicznej nadwrażliwości pokarmowej na cu kry. Ich patomechanizm warunkują przyczyny pierwotnie (wrodzone), jak i wtórne (tab. 3). Czę sty problem w populacji dziecięcej stanowią za burzenia trawienia laktozy, a tym samym objawy nietolerancji pokarmów mlecznych. Laktoza sta nowi niemalże 100% składu węglowodanowego mleka kobiecego, stanowi istotne źródło galakto zy i glukozy w organizmie człowieka. Ponadto jej obecność w pokarmie wspomaga wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym oraz sprzyja kolonizacji jelit dobroczynnymi szczepami Lac tobacillus. Wśród nietolerancji laktozy można wyróżnić: postać wrodzoną, uwarunkowaną de fektem genetycznym, wtórną nietolerancję lakto zy oraz hipolaktazję (nietolerancję laktozy typu dorosłych). Nietolerancja laktozy u małych dzieci może wynikać z wtórnego niedoboru laktazy (tj. β ga laktozydazy), enzymu hydrolizującego dwucu Tabela 1. Pokarmy potencjalnie odpowiedzialne za niealergiczną nadwrażliwość pokarmową o charakterze farmakologicznym Substancja Histamina Tyramina Serotonina Tryptamina Fenylotylamina Rodzaj pokarmu łosoś, konserwowane i wędzone śledzie, skorupiaki, wołowina, cielęcina, pomidory, szpinak, produkty marynowane, sery dojrzewające sery dojrzewające, czekolada, kakao, drożdże piwne banany, pomarańcze, śliwki, pomidory pomidor, wieprzowina, bekon, sery dojrzewające czekolada3 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci 579 Tabela 2. Patomechanizmy nadwrażliwości najczęściej wykorzystywanych substancji dodatkowych (wg [2]) Substancja dodatkowa Mechanizmy patogenetyczne Substancje siarczyny/sulphites reakcje IgE zależne konserwujące podrażnienie receptorów cholinergicznych odruch bronchospastyczny defekt enzymatyczny niedobór oksydazy siarczanowej leukotrieny, prostaglandyny, bradykinina kwas benzoesowy i pochodne kwas sorbowy i pochodne pochodne kwasu para hydroksybenzoesowego azotany, azotyny nieswoiste uwalnianie histaminy leukotrieny IV typ reakcji alergicznej nieswoiste uwalnianie histaminy IV typ reakcji alergicznej nieswoiste uwalnianie histaminy wzrost przepuszczalności błon komórkowych nieswoiste uwalnianie histaminy bezpośrednie działanie wazodylatacyjne leukotrieny Antyoksydanty butylohydroksytoluen nieswoiste uwalnianie histaminy (BHT) IV typ reakcji alergicznej butylohydroksyanizol (BHA) Barwnik Monoglutaminian sodu (MSG) Substancje aromatyczne wanilia aldehyd cynamonowy balsam peruwiański Aspartam reakcje IgE zależne II/III typ reakcji alergicznej IV typ reakcji alergicznej nieswoiste uwalnianie histaminy, leukotrieny zmiana przepuszczalności błon komórkowych nietolerancja farmakologiczna interakcja z neuromediatorami centralnego układu nerwowego IV typ reakcji alergicznej reakcje IgE zależne interferencja z neuromediatorami centralnego układu nerwowego kier laktozę do glukozy i galaktozy w rąbku szczoteczkowym kosmków jelitowych. Wtórny deficyt laktazy ma charakter przemijający, wystę puje w przebiegu różnych schorzeń przewodu pokarmowego, prowadzących do uszkodzenia kosmków jelitowych (tab. 4). Uważa się, że naj częstszą wtórną przyczynę nietolerancji laktozy stanowią biegunki wirusowe, głównie rotawiruso we. Rotawirus charakteryzuje się dużym tropi zmem w stosunku do enterocytów dwunastnicy i jelita cienkiego, powoduje ogniskową martwicę z enzymatyczną dysfunkcją dwusacharydaz rąb ka szczoteczkowego, w tym laktazy. Zaburzenie aktywności dwusacharydaz występuje najczę ściej w dobie biegunki, ma charakter przej ściowy i odwracalny, zazwyczaj trwa 2 4 tygo dnie. W przebiegu alergii pokarmowej przebiegają cej z enteropatią dochodzić może także do wtór nego niedoboru laktazy związanego z zanikiem kosmków jelita cienkiego (enteropatia). Z badań Hutyry i wsp. wtórna nietolerancja laktozy wystę puje u 10% dzieci w wieku do 6. roku życia oraz u 26% dzieci powyżej 5 lat z rozpoznaną alergią pokarmową [7]. Wśród niektórych osób predysponowanych dochodzić może do zmniejszania się aktywności laktazy począwszy już od około roku życia, stan ten nazywany jest hipolaktazją. Polska należy do krajów o średniej częstości występowania hipolaktazji [8 10]. Jawna klinicz nie postać hipolaktazji to nietolerancja laktozy typu dorosłych, inaczej nazywana późno ujaw niającym się uwarunkowanym genetycznie nie doborem laktazy. Pomimo nazewnictwa ta przy padłość także może dotyczyć dzieci i młodzieży.4 580 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci Tabela 3. Etiologia i klinika nadwrażliwości pokarmowej wynikającej z nieprawidłowości enzymatycznych Nazwa choroby Produkt spożyty Defekt enzymatyczny Objawy kliniczne Fawizm ziarna bobu (świeżego lub niedobór hemoglobinuria niedogotowanego) glukozo 6 fosfo dehydro niedokrwistość hemoli genazy tyczna Galaktozemia posiłki zawierające galaktozę 3 typy w zależności od (mleko kobiece deficytu: i zwierzęce) urydylilotransferazy galaktozo 1 fosforanu (klasyczna galaktozemia) galaktokinazy epimerazy urydylilodi fosfogalaktozy wymioty biegunka żółtaczka tubulopatia nerkowa zaćma hipoglikemia uszkodzenie mózgu wrodzona izolowana zaćma przebieg bezobjawowy lub objawy klasycznej galaktozemii Fruktozemia posiłki zawierające fruktozę deficyt aldolazy fruktozo wymioty (owoce, miód, niektóre fosforanu biegunka warzywa) żółtaczka tubulopatia nerkowa hipoglikemia Nietolerancja cukier trzcinowy i buraczany niedobór sacharazy nudności sacharozy wymioty uczucie pełności kolka wzdęcia bóle brzucha biegunka Nietolerancja laktozy posiłki zawierające laktozę niedobór laktazy nudności pierwotna (wro (mleko kobiece i zwierzęce) wymioty dzona) uczucie pełności wtórna (przejściowa) kolka nietolerancja typu uczucie przelewania się dorosłych w jelitach wzdęcia bóle brzucha biegunka Objawy kliniczne nietolerancji laktozy mogą wy stępować nawet po kilku minutach od spożycia posiłku, zazwyczaj jednak pojawiają się po oko ło 2 godzinach. Objawy niedoboru laktazy wyni kają z fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym niewchłoniętej laktozy. W wyniku procesów fer mentacyjnych dochodzi do zwiększonego wy tworzenia wodoru, co klinicznie objawia się m.in. wzdęciami i bólami brzucha. Ponadto w przebiegu tych procesów wytworzone kwasy organiczne zwiększają osmolalność treści jelito wej, co jest przyczyną biegunki osmotycznej. U dzieci z nietolerancją laktozy istnieje zagroże nie rozwoju chorób, u podłoża których występu je niedobór wapnia (tj. krzywicy, osteoporozy i nadczynności przytarczyc), ponieważ dzieci te nieświadomie ograniczają spożycie nabiału w obawie przed wystąpieniem dolegliwości. W diagnostyce nietolerancji laktozy wykorzysty wane są 3 metody: wodorowy test oddechowy, kilkakrotny pomiar stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu laktozy oraz oznaczenie ak tywności laktazy w wycinku z jelita cienkiego. Testem z wyboru jest nieinwazyjny test oddecho wy polegający na pomiarze stężenia wodoru w wydychanym powietrzu po wcześniejszym spożyciu standardowej dawki laktozy. Wysokie stężenie wodoru powyżej 20 ppm (parts per mil5 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci 581 Tabela 4. Przyczyny wtórnego niedoboru laktozy Infekcje jelitowe Zakażenia pasożytnicze przewodu pokarmowego Przewlekłe ciężkie enteropatie Polekowe uszkodzenie śluzówki jelit Inne biegunka rotawirusowa lamblioza gardiaza tasiemczyca ostra faza celiakii nieswoiste zapalenia jelit enteropatia zależna od białek mleka krowiego chemioterapia radioterapia zatrucie lekami martwicze zapalenie jelita (NEC) choroba Whipple a zespół krótkiego jelita lion) w powietrzu wydychanym w ciągu minut po spożyciu laktozy wskazuje na hipolak tazję. Testy oddechowe wykorzystuje się także w diagnostyce nietolerancji innych cukrów, np. fruktozy i sacharozy. Kwaśny odczyn stolca poni żej ph 5,5 oraz obecność substancji redukują cych w stolcu powyżej 0,5% sugerować może także na nietolerancję węglowodanów. Zasadniczą metodą leczenia nietolerancji cu krów jest ograniczenie lub eliminacja nietolero wanego węglowodanu z diety dziecka w zależ ności od indywidualnego progu wrażliwości. W nietolerancji laktozy stosuje się ograniczenie spożycia nieprzetworzonego nabiału na rzecz preparatów nabiałowych poddanych procesowi fermentacji (np. kefir, jogurt), ponieważ zawarte w nich bakterie probiotyczne wspomagają proces rozkładu laktozy. Dostępne są także na rynku pol skim farmaceutyczne preparaty laktazy, które można spożywać bezpośrednio przed planowa nym pokarmem składającym się z nabiału. W przejściowej wtórnej nietolerancji laktozy wynikającej z ostrej biegunki o łagodnym prze biegu nie ma wskazań do rutynowej eliminacji laktozy z diety dziecka. Jedynie w niektórych bie gunkach o ciężkim przebiegu lub w przypadku nasilania się biegunki w trakcie włączania kar mienia pokarmami mlecznymi (przy równoczes Tabela 5. Preparaty ubogo i bezlaktozowe dostępne na rynku polskim nym wykazaniu substancji redukujących w kale > 0,5% i ph stolca < 5,5) należy rozważyć czaso we zastosowanie preparatów ubogo lub bezlak tozowych (tab. 5) [11]. Według ESPGHAN i ESPA CI, u dzieci z alergią na białka mleka krowiego należy stosować preparaty mlekozastępcze o znacznym stopniu hydrolizy białek mleka, na tomiast hydrolizaty bezlaktozowe wzbogacone w tłuszcze MCT wskazane są jedynie u dzieci z alergią przebiegającą z zespołem złego wchła niania (enteropatią). Immunologiczna nadwrażliwość pokarmowa Istotną przyczynę nadwrażliwości na pokarmy w populacji wieku rozwojowego stanowi alergia pokarmowa. Alergia pokarmowa definiowana jest jako zespół zjawisk klinicznych, narządowych i układowych powstałych w organizmie ludzkim, będących wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej ustroju na spożycie pokarmu. Alergia pokarmowa ze względu na zwiększającą się jej częstość występowania w krajach rozwi niętych już obecnie określana jest chorobą cywi lizacyjną, a nawet epidemią XXI wieku. Szacuje się, że problem alergii pokarmowej dotyczy oko Preparaty bezlaktozowe Preparaty niskolaktozowe Hydrolizaty białkowe Hydrolizaty białkowe bezlaktozowe niskolaktozowe Enfamil O Lac Humana HN+ Bebilon pepti MCT Bebilon pepti Prosobee Humana MCT Nutramigen Isomil Bebilon Comfort Pregestimil Bebilon sojowy NAN HA Sensitive Humana SL6 582 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci Tabela 6. Najczęstsze alergeny pokarmowe w różnych grupach wiekowych Grupy wiekowe Niemowlęta Dzieci młodsze Młodzież i dorośli Alergeny pokarmowe mleko krowie, soja mleko krowie, jaja kurze, orzeszki ziemne, soja, pszenica, orzechy laskowe, orzechy włoskie, ryby, skorupiaki orzeszki ziemne, orzechy laskowe, orzechy włoskie, ryby, skorupiaki ło 6 8% dzieci, wraz z wiekiem częstość ta ma leje do około 1 3% w populacji osób dorosłych [12]. Przyczyną manifestacji klinicznej alergii po karmowej w wieku niemowlęcym są głównie białka mleka krowiego, wraz z wiekiem zmienia się częstość nadwrażliwości alergicznej na po szczególne pokarmy (tab. 6) [6]. Zaburzenia immunologiczne w przebiegu alergii pokarmowej mogą mieć charakter IgE za leżny, IgE niezależny oraz mieszany [13]. Możli we są także reakcje krzyżowe [14]. Obraz kli niczny alergii pokarmowej warunkują 4 typy re akcji immunologicznej według Gella Coombsa: typ I IgE zależna nadwrażliwość typu bezpo średniego, typ II reakcja cytotoksyczna, typ III reakcja z udziałem kompleksów im munologicznych, typ IV nadwrażliwość typu późnego, komór kowego. Mechanizm IgE zależny dotyczy głównie ostrych reakcji alergicznych i jest najczęstszy, na tomiast IgE niezależny, czyli komórkowy (tj. typ II, III i IV wg Gella Coombsa) występuje w pod ostrych i przewlekłych schorzeniach alergicz nych [13, 15]. Reakcje IgE zależne dominują u dzieci najmłodszych, a IgE niezależne u dzie ci starszych i dorosłych [16, 17]. Osobnicza lub rodzinna predyspozycja do produkcji swoistych przeciwciał IgE w odpowiedzi na powszechnie występujące czynniki środowiska, w tym pokar my, to atopia. Przy obecności predyspozycji ge netycznej zadziałanie czynnika środowiskowego (np. pokarmu) może doprowadzić do niejawnego klinicznie uczulenia organizmu, co stanowi pierwszą odpowiedź układu immunologicznego. Następstwem czego jest produkcja przeciwciał IgE lub cytokin proalergicznych. Powtarzalne działanie tego samego alergenu na uczulony organizm może skutkować klinicznie jawną cho robą alergiczną. Nadwrażliwość pokarmowa o podłożu immu nologicznym może się pojawić z różnych narzą dów i układów. Najczęściej u ponad 70 80% dzieci występuje postać wielonarządowa, rza dziej postać monosymptomatyczna u 8 10% [18]. Zgodnie z formułą marszu alergicznego, objawy z przewodu pokarmowego alergii pokar mowej poprzedzają często wystąpienie skórnego wyprysku atopowego, a następnie chorób aler gicznych układu oddechowego (astma oskrzelo wa, alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa). Podstawą rozpoznania nadwrażliwości jest ustalenie związku przyczynowo skutkowego między spożyciem szkodliwego pokarmu a wy stępowaniem dolegliwości. W diagnostyce alergii pokarmowej stosuje się próby eliminacji i prowo kacji metodą: otwartej próby, jednostronnie śle pej próby i podwójnie ślepej próby kontrolowa nej placebo. U niemowląt zaleca się zastosowa nie zmodyfikowanych kryteriów Goldmana, wystarczająca jest dwukrotna próba eliminacji potencjalnie alergizującego pokarmu z diety w odstępach, co najmniej 72 godzin, co umożli wia obserwację zarówno odczynów wczesnych, opóźnionych, jak i późnych. U dzieci złotym stan dardem diagnostycznym alergii pokarmowej jest podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo DBPCFC (Double Blind Placebo Controlled Food Challange) (czułość 95 98%, swoistość 99%) [19]. W czasie wykonywania tej próby prowoka cji podaje się stopniowo zwiększane ilości pokar mu potencjalnie uczulającego lub placebo. W przypadku dzieci z alergią na białka mleka krowiego zaleca się do prowokacji stosować pro dukty bezlaktozowe celem uniknięcia pomyłki w przypadku współistnienia nietolerancji laktozy u tego samego dziecka. Dodatni wynik próby prowokacji pokarmem upoważnia do stosowania diety eliminacyjnej, która stanowi zasadniczy sposób leczenia w alergii pokarmowej. Dieta eli minacyjna ma na celu wyciszenie reakcji aler giczno immunologicznej w przewodzie pokar mowym, zmniejszenie przepuszczalności błony śluzowej jelit dla antygenów, a tym samym zmniejszenie ryzyka polialergii oraz uzyskanie tolerancji pokarmowej [20]. Leczenie dietetyczne należy prowadzić przez 6 12 miesięcy, do czasu przeprowadzenia kontrolnej próby prowokacji [21, 22]. Celem ustalenia mechanizmu warunkującego objawy alergiczne należy wykonać punktowe te sty skórne (skin prick test SPT) lub oznaczyć w surowicy całkowite i swoiste na dane pokarmy stężenie przeciwciał klasy E (sige). Wynik dodat ni tych badań wskazuje na IgE zależną alergię.7 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci 583 Wynik ujemny nie wyklucza nadwrażliwości alergicznej, a jedynie przemawia za typem reak cji immunologicznej IgE niezależnym lub nieim munologicznym charakterem nadwrażliwości po karmowej. W alergii, u podłoża której znajdują się późne reakcje na pokarm, należy wykonać płatkowe testy skórne (athopy patch test APT). Zasadniczym elementem w leczeniu alergii pokarmowej jest dieta eliminacyjna. Polega ona na czasowej eliminacji uczulającego pokarmu z diety dziecka celem nabycia przez nie toleran cji wraz z upływem czasu. Dieta eliminacyjna powinna być odpowiednio zbilansowana tak, aby zapewnić dziecku w miejsce wyeliminowanego produktu pokarm optymalny pod względem odżywczym i energetycznym. Przy karmieniu na turalnym zalecana jest dieta eliminacyjna u mat ki. W diecie eliminacyjnej niemowląt karmio nych sztucznie stosuje się hydrolizaty o znacz nym stopniu hydrolizy białek: kazeiny (Nutramigen) lub białek serwatkowych (Bebilon pepti), wybór preparatu zależy od indywidualnej tolerancji dziecka. Niezmiernie ważnym aspek tem jest profilaktyka alergii pokarmowej, ESP GHAN zaleca wyłączne lub w przeważającej większości karmienie piersią, przez co najmniej 6 pierwszych miesięcy życia dziecka. Stopniowe wprowadzanie pokarmów uzupełniających po winno się rozpoczynać po ukończeniu 17. tygo dnia życia, ale przed ukończeniem 26. tygodnia życia. Obecnie brakuje dowodów naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wpro wadzanie pokarmów potencjalnie alergizują cych, np. ryb lub jaj u dzieci z (lub bez) obciążo nym wywiadem rodzinnym chorobą alergiczną. Nie zaleca się wprowadzania do diety dziecka pełnego mleka krowiego przed ukończeniem 12. miesiąca życia, jednakże dopuszczalne jest je go stosowanie w postaci nieprzetworzonej lub je go przetworów (np. jogurt, kefir) jako dodatku do pokarmów uzupełniających. U dzieci z obciążo nym wywiadem rodzinnym atopią i karmionych sztucznie profilaktyka alergii pokarmowej polega na stosowaniu mieszanek o nieznacznym stopniu hydrolizy (np. Bebiko HA, Bebilon HA, NAN HA, Enfamil HA). W rozpoznaniu różnicowym niepożądanej re akcji na pokarmy u dzieci należy brać pod uwa gę zarówno alergię pokarmową, jak i niealergicz ną nadwrażliwość. Niezmiernie istotna jest rze telna analiza związku przyczynowo skutkowego między spożyciem uczulającego pokarmu a wy stępowaniem dolegliwości celem zaplanowania odpowiedniej diagnostyki i leczenia pod postacią diety eliminacyjnej. Piśmiennictwo 1. Wüthrich B. Adverse reactions to food additives. Ann Allergy 1993; 71: Zagórecka E, Kaczmarski M, Piotrowska Jastrzębska J. Subiektywne postrzeganie nadwrażliwości na wybrane po karmy zawierające substancje dodatkowe wśród dzieci i młodzieży ze szkół białostockich. Pol Merk Lek 2003; 15: Zielińska I, Czerwionka Szaflarska M. Nadwrażliwość na substancje dodawane do żywności niedoceniany pro blem w praktyce pediatrycznej. Prz Pediatr 2008; 38(4): Johansson SGO, Hourihane JO B, Bousquet J et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position state ment from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56(9): Chapman JA, Bernstein JL et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: Fogg MJ, Spergel JN. Management of food allergies. Exp Opin Pharmacother 2003; 4: Hutyra T, Iwańczak B. Ocena częstości występowania nietolerancji laktozy w alergii pokarmowej u dzieci. Pol Merk Lek 2008; 25(148): Szostak Węgierek D. Występowanie hipolaktazji u dzieci w wieku szkolnym w Warszawie. Pediatr Pol 1999; 74(1): Socha J, Książyk J, Flatz G, Flatz SD. Prevalence of primary adult lactose malabsorption in Poland. Ann Hum Biol 1984; 11: Kwiecień J, Szadkowski L, Szostak W i wsp. Hipolaktazja u dzieci szkolnych z terenu miasta Zabrza. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol i Żyw 2005; 7(1): Guarino A, Albano F, Ashkenazi Shai et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence based Guidelines for the management of Acute gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: Kagan RS. Food allergy: An overview. Environ Health Perspec 2003; 111: Sampson HA, Burks AW. Mechanisms of food allergy. Ann Rev Nutr 1996; 16: Cudowska B, Kaczmarski M. Etiopatogenetyczna rola alergii krzyżowej w wybranych stanach chorobowych u dzieci i młodzieży. Klin Pediatr 2000; 8: Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: Crittenden RG, Bennet LE. Cow s milk allergy: a complex disorder. J Am Coll Nutr 2005; 24(Suppl. 6): Host A, Androne S. Allergy testing in children: why, who, when, and how? Allergy 2003; 38: Host A. Frequency of cow s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:8 584 M. Czerwionka Szaflarska, H. Zielińska Duda Alergia a nietolerancja pokarmowa u dzieci 19. Niggemann B, Wahn UH, Sampson HA. Proposals for standardization of oral food challenges tests in infants and children. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5: Kiyono H, Kweon MN, Hiroi T et al. The mucosal immune system: from specialized immune defense to inflam mation and allergy. Acta Odontol Scand 2001; 59: Niggemann B, Rolinck Wernighause C. Controlled oral food challenges in children when indicated, when super fouls. Allergy 2005; 60: Schirerer SH. Food allergy, when, how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunolog 1999; 10: Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka Szaflarska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. M. Skłodowskiej Curie Bydgoszcz Tel.: (052) E mail: Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.9 : Copyright by Wydawnictwo Continuo PRACE POGLĄDOWE REVIEWS Wypadki w placówkach opieki medycznej Accidents in medical institutions PL ISSN JAROSŁAW DROBNIK 1, A, B, D, F, ROBERT SUSŁO 2, B, D F 2, A, B, D, JAKUB TRNKA 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko 2 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Świątek A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Wypadki mające miejsce w placówkach opieki medycznej są istotnym problemem zarówno do tyczącym wypadków personelu medycznego, jak i nieszczęśliwych wypadków, które mogą dotyczyć zarówno pracowników placówek opieki medycznej, jak i ich pacjentów. Specyfika wykonywania zawodów medycznych wiąże się z występowaniem narażenia na szereg niekorzystnych czynników fizycznych, chemicznych i biologicz nych, mogących powodować zarówno powstanie chorób zawodowych, jak i wystąpienie wypadków przy pracy. Uznanie zdarzenia jako wypadku przy pracy wymaga wykazania, iż pozostawało ono w związku z pracą, spo wodowało powstanie urazu lub śmierć osoby poszkodowanej, miało nagły charakter i zostało spowodowane przyczyną zewnętrzną. Postępowanie mające na celu wykazanie i udokumentowanie tych kwestii różni się za leżnie od formy, w której osoba poszkodowana wykonywała swe czynności, jednakże zawsze obejmuje zabez pieczenie miejsca zdarzenia, jego zbadanie pod kątem okoliczności, które mogły mieć wpływ na zaistnienie wy padku, w tym stanu technicznego narzędzi i zabezpieczeń oraz warunków wykonywania pracy, oraz przesłucha nie poszkodowanego i świadków zdarzenia. Wyniki przeprowadzonych czynności są dokumentowane w formie protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy albo karty wypadku, przy czym osoba poszko dowana ma zawsze prawo wglądu w te dokumenty i zgłoszenia swych zastrzeżeń. Nierzadkie są sytuacje, gdy w instytucjach medycznych dochodzi do nieszczęśliwych wypadków innych niż wypadki przy pracy. Dotyczyć mogą zarówno personelu medycznego, jak i pacjentów. W takich sytuacjach istotne jest niezwłoczne wdrożenie prawidłowego postępowania umożliwiającego udokumentowanie okoliczności oraz skutków zdarzenia w sposób gwarantujący spełnienie wymogów formalnych stawianych przez towarzystwo ubezpieczeniowe, zapewniają cych ochronę przed odpowiedzialnością cywilną. Należy z wyprzedzeniem przewidywać możliwość wystąpie nia nieszczęśliwych wypadków i korzystać z możliwości ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej. Ko nieczne jest w tym przypadku dokładne zapoznanie się z warunkami zawieranej umowy ubezpieczenia dla za pewnienia sobie optymalnej ochrony w razie zaistnienia szkody, najlepiej z pomocą firmy brokerskiej specjalizującej się w ubezpieczeniach medycznych. Słowa kluczowe: wypadek przy pracy, odpowiedzialność cywilna, prawo medyczne. Summary Accidents taking place at medical institutions are an important problem. There are accidents at work that cause medical staff being hurt and other accidents that could involve medical personnel members as well as patients. Specific character of medical professions is connected with exposing medical staff to several factors that have nega tive influence and they can be of various kinds: physical, chemical and biological. Those factors can cause both occu pational diseases and accidents at work. An accident can be classified as accident at work when it was connected with working, caused an injury or death of the working person, happened suddenly and was caused by some exter nal factor. The procedure of confirming the accident as accident at work and documenting its circumstances depends on the form in which the working person performed his actions. It always includes securing the place where the ac cident had happened and investigating it for factors that could influence the situation, including the technical state of tools and securing mechanisms and circumstances of working, together with hearing of the victim and witnesses. Results of the abovementioned activities are put into specially designed documents, i.e. protocol of accident circum stances and causes determination or accident card, and the victim has the right to familiarize himself with it and ra ise objections. Situations when accidents other than accidents at work happen at medical institutions are not rare. Their victims may be medical staff members as well as patients. In such cases it is crucial to start immediately proper proceeding that enables documenting of circumstances and results of the event in the way that meets the require ments of the insurance company that provides the civil liability insurance. It should be always foreseen that accidents can happen and therefore the civil liability insurance should be provided. It is crucial to read carefully the terms of the insurance agreement to make it provide optimal protection in case of an accident. The best way to achieve this goal is to seek for the help of some insurance broker specialized in medical insurances field. Key words: accident at work, civil liability, medical law.10 586 J. Drobnik, R. Susło, J. Trnka Wypadki w placówkach opieki medycznej Nieszczęśliwy wypadek można zdefiniować jako nagłe, niespodziewane zdarzenie o nega tywnych konsekwencjach. Wypadki zdarzają się wszędzie, także w placówkach ochrony zdrowia. Można wyróżnić wiele wypadków. Wypadki w placówkach ochrony zdrowia można podzielić na wypadki, do których docho dzi w ścisłym obrębie placówki ochrony zdrowia i poza jej fizycznym obrębem, np. w karetce Po gotowia Ratunkowego. Zależnie od osób dotknię tych wypadkami można je podzielić na dotyczą ce personelu medycznego lub pacjentów. W za leżności od okoliczności, w których doszło do wypadków, można wyróżnić wypadki podczas wykonywania czynności o charakterze ściśle me dycznym oraz innym. W kontekście wykonywa nia pracy przez personel medyczny pojawia się problem uznania wypadku za wypadek przy pracy. Wypadek przy pracy to dotyczące osoby za trudnionej na podstawie umowy o pracę zdarze nie o nagłym charakterze, które zostało spowodo wane zewnętrzną przyczyną i jego wynikiem był uraz lub zgon, a doszło do niego w związku z pracą [1, 2]. Uraz definiowany jest jako uszko dzenie tkanek ciała lub narządów człowieka na skutek zadziałania czynnika zewnętrznego. Ko nieczne jest, aby wypadek zaistniał podczas albo w powiązaniu z wykonywaniem przez pracowni ka swych zwykłych czynności czy też poleceń je go przełożonych, w czasie lub w związku z wy konywaniem przez pracownika czynności dla pracodawcy, przy czym niekoniecznie na jego bezpośrednie polecenie, albo też w czasie, gdy pracownik był do dyspozycji pracodawcy, znaj dując się w drodze między jego siedzibą a miej scem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Do świadczeń z tytułu ubezpie czenia wypadkowego uprawnione są także inne osoby, w tym prowadzące działalność gospodar czą lub pracujące na podstawie umowy zlecenia, i w takim przypadku zdarzenie objęte ubezpie czeniem również musi być nagłe i wywołane przyczyną zewnętrzną oraz powodować powsta nie urazu lub zgon. Odrębną kategorię stanowią wypadki nie występujące bezpośrednio przy pra cy, które jednak uznawane są za równe z wypad kami przy pracy należą do nich głównie wy padki podczas podróży służbowej. W powyż szych przypadkach osobom poszkodowanym przysługiwać mogą ze strony Zakładu Ubezpie czeń Społecznych, niezależnie od stażu pracy, różnorodne świadczenia, w postaci jednorazo wego odszkodowania dla osoby posiadającej ubezpieczenie wypadkowe lub w przypadku jej śmierci dla członków rodziny, ewentualnie ren ty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkolenio wej, renty rodzinnej dla rodziny zmarłego lub rencisty oraz dodatku pielęgnacyjnego [6]. Wypadek przy pracy należy rozróżniać od choroby zawodowej, w przypadku której nie ma wymogu nagłości zachorowania, natomiast scho rzenie musi pozostawać w związku z wykonywa ną pracą i być umieszczone na odpowiedniej li ście chorób zawodowych [3]. Świadczenia w tym przypadku są analogiczne jak w przypadku wy padku przy pracy, a niezbędna do ich przyznania jest decyzja państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej. W przypadku zaistnienia wypadku w pracy podstawą przyznania świadczeń przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku wydawany przez pracodawcę oraz zaświadczenie o stanie zdrowia poszkodowanego. Należy również przedstawić wszelkie inne ewentualne dokumen ty dotyczące okoliczności zdarzenia. Jeżeli wy łączną przyczyną wypadku stało się ewidentne naruszenie przez osobę ubezpieczoną w sposób umyślny lub na skutek rażącego niedbalstwa przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, albo jeżeli w chwili wypadku ubezpieczony znajdo wał się w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem substancji o działaniu podobnym do alkoholu, i przyczyniło się to w znacznym stopniu do wy stąpienia wypadku, świadczenia z tytułu wypad ku przy pracy nie przysługują osobie ubezpieczo nej, natomiast zachowuje ewentualnie do nich prawo jej rodzina. W przypadku, kiedy zachodzi podejrzenie, że pracownik znajdował się w chwi li wypadku w stanie nietrzeźwości, a pracodawca kieruje go na badanie zawartości alkoholu w organizmie i pracownik odmówi poddania się temu badaniu lub jego zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie tego badania, nie przysługują mu prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy [6]. Postępowanie zmierzające do ustalenia, czy zaistniał wypadek przy pracy, wymaga określenia jego okoliczności i przyczyn. Konieczne do tego jest zabezpieczenie miejsca zdarzenia w celu umożliwienia odtworzenia jego okoliczności, a następnie zbadanie go pod kątem okoliczności, które mogły wpłynąć na zaistnienie wypadku, w tym zwłaszcza stanu technicznego narzędzi i zabezpieczeń oraz warunków, w jakich była wykonywana praca. W miarę możliwości korzy sta się także z informacji udzielanych przez po szkodowanego oraz świadków zdarzenia [6]. W przypadku, kiedy osoba objęta ubezpiecze niem wypadkowym jest pracownikiem, praco dawca niezwłocznie po otrzymaniu informacji o zaistnieniu wypadku powołuje zespół powy padkowy, którego zadaniem jest ustalenie oko liczności i przyczyn wypadku oraz tego, czy wy stąpił on w związku z pracą. W ciągu 14 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku sporządza on protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wy11 J. Drobnik, R. Susło, J. Trnka Wypadki w placówkach opieki medycznej 587 padku przy pracy, zgodnie z obowiązującym wzorem [5], dołączając do niego protokoły prze słuchań osoby poszkodowanej i świadków wy padku oraz ewentualnie inne dodatkowe materia ły dotyczące wypadku. Osoba poszkodowana w wyniku wypadku ma prawo zapoznać się z tre ścią protokołu i wnosić ewentualne uwagi lub za strzeżenia. Jeżeli wypadek dotyczy osoby nie będącej pracownikiem a objętej ubezpieczeniem wypad kowym, osoba ta zgłasza wypadek odpowiednim dla siebie podmiotom, które sporządzają w ciągu 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku kartę wypadku w 3 egzemplarzach, według obowiązu jącego wzoru [4], zawierającą ustalenia dotyczą ce okoliczności i przyczyn wypadku. W przypad ku umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług jest to podmiot, na rzecz którego była wy konywana praca. Jeden z egzemplarzy karty wy padku otrzymuje osoba poszkodowana, drugi po zostaje w gestii podmiotu sporządzającego, trze ci zostaje przekazany do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Podobnie jak w przypadku proto kołu wypadkowego, tak i w przypadku karty wy padku, poszkodowanemu lub jego rodzinie przy sługuje prawo wnoszenia uwag i zastrzeżeń do treści zapisów karty. Jeżeli osoba objęta ubezpie czeniem wypadkowym prowadzi własną działal ność gospodarczą, w przypadku zaistnienia wy padku odpowiedni dokument na wniosek osoby ubezpieczonej sporządza Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W razie odmownej decyzji Zakładu Ubezpie czeń Społecznych w sprawie przyznania świad czenia z tytułu ubezpieczenia wypadkowego osoba ubezpieczona może się odwołać do sądu w ciągu miesiąca od daty doręczenia decyzji [6]. Ze specyfiki wykonywania zawodów medycz nych wynika narażenie na szereg czynników mo gących powodować zarówno wypadki przy pra cy, jak i choroby zawodowe. Czynniki biologicz ne mogą powodować występowanie zakażeń, np. wirusami zapalenia wątroby. Czynniki che miczne mogą powodować zarówno wypadki przy pracy, np. poparzenia lub ostre zatrucia agresywnymi substancjami używanymi do dezyn fekcji i sterylizacji, jak też choroby zawodowe, np. uczulenia, wynikające z narażenia na szereg alergizujących substancji. Istotne są także nieko rzystne czynniki fizyczne o różnym charakterze. Personel medyczny doznaje obrażeń ciała w wy niku działania czynników mechanicznych, np. zakłucie igłą, zranienie skalpelem, wypadek dro gowy z udziałem karetki Pogotowia Ratunkowe go, jak też prądu elektrycznego, np. porażenie podczas przeprowadzania defibrylacji, oraz pro mieniowania, np. oparzenia spowodowane eks pozycją na promieniowanie lampy bakteriobój czej, poparzenia parą z rozszczelnionego auto klawu, odmrożenia w wyniku nieprawidłowego stosowania krioterapii, oparzenia w wyniku miej scowej ekspozycji na radioźródła stosowane w bradyterapii. Na ryzyko wystąpienia wypadku, który z defi nicji ma charakter losowy, ma wpływ wiele czyn ników, z których znaczna część ma charakter bardziej lub mniej potencjalnie przewidywalny. Niewątpliwie istotnym czynnikiem są kwalifika cje personelu medycznego i jego doświadczenie zawodowe, przy czym ze wzrostem kwalifikacji ryzyko wypadku maleje, natomiast skłonność do zachowań rutynowych zagrożenie to zwiększa. Wykonywanie zawodów medycznych stanowi znaczne obciążenie dla zdrowia personelu me dycznego i w niemałej części przypadków do wypadków dochodzi z powodów zdrowotnych, kiedy to nagłe zachorowanie personelu medycz nego powoduje negatywne konsekwencje, za równo dla niego, jak i pacjentów. Przykładem ta kiej sytuacji jest zawał mięśnia serca u chirurga, do którego doszłoby podczas trwania ratującej życie pacjenta operacji. Także organizacja pracy może zwiększać ryzyko wystąpienia nieszczęśli wych wypadków, jak w przypadku pielęgniarki, która dopuszczając do zgromadzenia się w cia snym gabinecie zabiegowym osób postronnych, przypadkowo ukłułaby jedną z nich igłą iniekcyj ną powodując u niej obrażenia, np. uszkodzenie gałki ocznej lub przeniesienie zakażenia wirusem zapalenia wątroby. Również wystąpienie nie sprawności sprzętu pozostającego w dyspozycji placówki opieki zdrowotnej, zarówno medyczne go, jak i niemedycznego, może spowodować nie szczęśliwy wypadek, jak w przypadku poparze nia dziecka w wyniku awarii regulatora tempera tury inkubatora albo porażenia pacjenta prądem w wyniku niesprawności instalacji elektrycznej. W przypadku nieszczęśliwych wypadków, które nie mają charakteru wypadków przy pracy, a do których dochodzi w obrębie placówki me dycznej lub w związku z czynnościami medycz nymi, pojawia się najczęściej problem odpowie dzialności cywilnej danej placówki, ewentualnie także lekarza. Zwykle, w przypadku podpisania odpowiedniej umowy ubezpieczenia, jej ciężar bierze na siebie ubezpieczyciel firma ubezpie czeniowa. Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej konieczne jest do kładne zapoznanie się z warunkami ubezpiecze nia, które dołączane są do każdej umowy ubez pieczeniowej w postaci tzw. OWU (Ogólne Wa runki Ubezpieczenia). Mają one zwykle formę paru stron zapisanych drobnym drukiem, co znie chęca większość ubezpieczających się do ich do kładnego studiowania. Są one jednak kluczowe, ponieważ określają stopień i zakres bezpieczeń stwa zapewnianego osobie ubezpieczającej się.12 588 J. Drobnik, R. Susło, J. Trnka Wypadki w placówkach opieki medycznej Nie ma uniwersalnej oferty ubezpieczeniowej, która byłaby idealnie dopasowana do potrzeb wszystkich, stąd wybrana oferta winna uwzglę dniać przede wszystkim indywidualne preferen cje ubezpieczającego się. Zwykle podstawowym kryterium wyboru ofer ty ubezpieczeniowej jest wysokość opłacanej składki, jednakże jest to kryterium mylące. Dobre ubezpieczenie nie zawsze musi być najdroższe, a często nawet wysokie składki nie gwarantują zadowalającej ochrony ubezpieczeniowej. Przed dokonaniem wyboru należy zapoznać się z ofer tą przynajmniej 2 3 towarzystw ubezpieczenio wych, ponieważ proponują one bardzo zróżnico wane pakiety ubezpieczeń. Istotnym elementem warunków ubezpiecze nia jest suma gwarancyjna. Jej wysokość musi być dostosowana do rozmiarów ewentualnej od powiedzialności ubezpieczonego. Należy wziąć pod uwagę, iż w ostatnich latach wysokość prze ciętnego odszkodowania za uszczerbek na zdro wiu wynosi od kilkudziesięciu do kilkuset tysięcy złotych. Suma gwarancyjna może dotyczyć każ dej ze szkód powstałych w okresie ubezpieczenia lub też stanowić ich pokrycie łącznie. Istotne jest także, czy osoba ubezpieczona po siada zabezpieczenie na wszystkie niekorzystne zdarzenia, które wystąpią w czasie ubezpiecze nia, czy też jedynie na ich określoną liczbę, w skrajnym wypadku tylko na jedną. Podstawą odmowy pokrycia szkody mogą być także oko liczności określone jako wyłączające odpowie dzialność ubezpieczyciela. Indywidualne zapisy warunków ubezpieczenia mogą określać, iż od powiedzialność ubezpieczyciela nie obejmuje szeregu sytuacji, np. gdy szkoda wynika z dopu szczenia się przez ubezpieczonego umyślnego przestępstwa, kiedy działał pod wpływem alko holu lub narkotyków, dopuścił się rażącego za niedbania lub wystąpiły istotne nieprawidłowo ści, w wyniku których zaistniała szkoda, ewentu alnie została ona spowodowana działaniem osoby wykonującej czynności na rzecz ubezpie czonego, ale nie będącej jego pracownikiem, np. w ramach umowy zlecenia. Ogólne warunki ubezpieczenia określają tak że obowiązki ubezpieczonego po zajściu szkody, których niedopełnienie wyłącza odpowiedzial ność ubezpieczyciela. Zwykle obejmują one za pisy zobowiązujące ubezpieczonego do podjęcia wszelkich możliwych starań w celu minimalizacji rozmiarów szkody. Brak podjęcia takich działań, względnie ich niedostateczny zakres, mogą zo stać przez ubezpieczyciela uznane za rażące zaniedbanie i stać się przyczyną odmowy wypła ty odszkodowania. Istotne jest także zapoznanie się z obowiązka mi ubezpieczonego po zgłoszeniu szkody przez osobę poszkodowaną lub jej pełnomocnika zwykle obejmują one niezwłoczne zabezpiecze nie pełnej dokumentacji medycznej dotyczącej osoby poszkodowanej i stosowanych wobec niej czynności medycznych, które mogły mieć zwią zek z zaistnieniem szkody, oraz przekazanie jej w określonym terminie ubezpieczycielowi wraz ze zgłoszeniem szkody. Niedopełnienie wymo gów formalnych może stać się podstawą uchyle nia się ubezpieczyciela od odpowiedzialności i niewypłacenia świadczenia. Całościowa ocena oferty ubezpieczeniowej, w tym stopnia jej dopasowania do indywidual nych potrzeb osoby zamierzającej zawrzeć umo wę ubezpieczenia, jest zagadnieniem trudnym, wymagającym dużego doświadczenia i wiedzy fachowej, której personel medyczny zwykle nie posiada. Przy wyborze oferty ubezpieczeniowej należy konsultować się ze specjalistami w dzie dzinie ubezpieczeń medycznych. Odpowiednie usługi w tym zakresie oferuje obecnie znaczna liczba firm brokerskich. Zagadnienie wypadków w placówkach ochrony zdrowia niezmiennie za sługuje na uwagę, zarówno w aspekcie minimali zacji ryzyka ich występowania, jak i ochrony przed roszczeniami z tytułu ich powstania. Piśmiennictwo 1. Ustawa z dn r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U ). 2. Ustawa z dn r. o zabezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków i chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U ). 3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dn r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczególnych za sad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U ). 4. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn r. w sprawie trybu uznania zdarzenia po wstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U ). 5. Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dn r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczno ści i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U ). 6. Serwis internetowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych13 J. Drobnik, R. Susło, J. Trnka Wypadki w placówkach opieki medycznej 589 Adres do korespondencji: Dr n. med. Jarosław Drobnik Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli Wrocław Tel.: (071) Tel. kom.: E mail: Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.14 : Copyright by Wydawnictwo Continuo PRACE POGLĄDOWE REVIEWS Zagrożenie błędem medycznym formalnym w praktyce lekarza rodzinnego PL ISSN The threat with the medical formal error in practice the family doctor JAROSŁAW DROBNIK 1, A, D, JAKUB TRNKA 2, A, B, D F, ROBERT SUSŁO 2, A, D, E, AGNIESZKA MASTALERZ MIGAS 1, D 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko 2 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Świątek A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Przepisy prawa medycznego odgrywają coraz większą rolę w relacji lekarz pacjent. Prowadzenie diagnostyki i terapii oraz wiele aspektów bezpośrednich kontaktów lekarza z pacjentem zdeterminowanych jest procedurami i przepisami. Ich nieprzestrzeganie może skutkować błędem medycznym formalnym. Jednym z pod stawowych zagadnień jest zgoda pacjenta na wykonanie u niego zabiegu leczniczego. W kodeksie karnym znaj duje się oddzielny artykuł 192, mówiący właśnie o wyrażaniu zgody i konsekwencjach podjęcia czynności lecz niczych bez jej uzyskania. Wyrażenie takiej zgody przez pacjenta jest podstawą rozpoczęcia wobec niego dzia łań leczniczych. W ostatnich latach obserwujemy poszerzanie zakresu praw pacjenta. Nieprzestrzeganie tych praw przez lekarza może spowodować błąd medyczny formalny i skutkować odpowiedzialnością lekarza. Słowa kluczowe: błąd medyczny, błąd medyczny formalny, nieprzestrzeganie przepisów. Summary Regulations of the medical law perform the more and more greater part in the doctor the patient in teractions. The leadership of the diagnostics and the therapy and many aspects of first hand contacts of the doctor with a patient is determined with procedures and regulations. Their inobservance can be effective with the medi cal formal error. One of basic problems is the agreement of the patient on the realization of the treatment. Penal code includes article no. 192 on expressing the agreement and consequences of undertaking medical acts with out obtaining the consent. The expression of consent by the patient is a basis to start the therapeutic action. In the last years one can observe extending of the range of rights of the patient. The inobservance of these rights may cause the medical formal error and it can result in a formal medical physician liability. Key words: medical error, medical formal error, inobservance of regulations. We współczesnej medycynie, a zwłaszcza w relacjach lekarz pacjent, coraz większą rolę odgrywają uwarunkowania prawne i przepisy prawa medycznego. Kwalifikacja pacjentów do zabiegów, zakres wykonywanych badań, zasady stosowana określonych form terapii podlegają co raz bardziej szczegółowym procedurom i przepi som. Również bezpośredni kontakt lekarza z pa cjentem może powodować sytuacje sprzyjające powstaniu błędu medycznego [1, 2]. Tradycyjna definicja błędu medycznego za kłada, że jest to postępowanie (działanie lub za niechanie działania) niezgodne z aktualną, pod stawową wiedzą medyczną. Aktualny podział na rodzaje błędów medycz nych można przedstawić następująco: 1) merytoryczny to błąd wynikający z nieprze strzegania wiedzy medycznej. Ma on zatem charakter błędu diagnostycznego, terapeu tycznego; 2) organizacyjny wynikający z nieprawidło wej, wadliwej organizacji pracy w oddziale szpitalnym, przychodni lub innej placówce opieki zdrowotnej; 3) techniczny klasycznym przykładem takiego błędu jest zastosowanie niewłaściwej techniki operacyjnej lub nieprawidłowe wykorzystanie aparatury medycznej; 4) formalny to błąd spowodowany nieprze strzeganiem przepisów prawa medycznego, a także praw pacjenta. Lekarz w swojej codziennej pracy musi kiero wać się nie tylko wiedzą ściśle medyczną, odno szącą się do technicznych zasad wykonywania15 J. Drobnik i wsp. Zagrożenie błędem medycznym formalnym w praktyce lekarza rodzinnego 591 badań i leczenia. Musi również kierować się ak tualnymi uwarunkowaniami prawa i dostosowy wać swoje postępowanie do przepisów regulują cych zasady jego działania [3, 8]. Obecnie pacjent jest partnerem lekarza w pro cesie diagnostyczno terapeutycznym w znacznie większym stopniu niż dawniej. To pacjent współ decyduje o formie terapii i jej zakresie. Pacjent de cyduje zwłaszcza o kwestii najważniejszej o wy rażeniu zgody na poddanie się zabiegom diagno stycznym i terapeutycznym. W polskim kodeksie karnym znajduje się przepis dający pacjentowi możliwość decydowa nia leczeniu i wyrażania zgody na poddanie się zabiegom leczniczym. Art kodeksu karnego mówi, że: kto wykonuje zabieg leczni czy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolno ści do lat 2. W paragrafie 2. tego artykułu prawo dawca przyjął, że ściganie takiego przestępstwa następuje na wniosek pokrzywdzonego. A więc to również pacjent decyduje o ewentualnym rozpo częciu postępowania przeciwko lekarzowi [2, 4]. Rozpoczęcie takiego zabiegu bez wcześniej szego uzyskania zgody pacjenta stanowić będzie błąd medyczny formalny, nawet wtedy, gdy w wyniku takiego zabiegu pacjent nie poniesie uszczerbku na zdrowiu. Uzyskanie zgody na za bieg leczniczy w takim przypadku musi być po przedzone udzieleniem pacjentowi informacji o rodzaju i charakterze tego zabiegu, możli wych najważniejszych powikłaniach i niebez pieczeństwach, ryzyku operacyjnym, alterna tywnych sposobach rozwiązania sytuacji. Do piero tak poinformowany pacjent może świadomie wyrazić zgodę na poddanie się za biegowi lub rezygnacji z niego. W przeciwnym wypadku, jeżeli pojawią się komplikacje, z pewnością (często przy udziale adwokata) za cznie on analizować wszystkie okoliczności i stwierdzi, że zgody takiej nie udzielił. Albo, że gdyby został poinformowany przez lekarza o grożących mu powikłaniach, to na taki zabieg nigdy by się nie zdecydował [5, 6]. Kolejną sytuacją, w której może dojść do po Piśmiennictwo pełnienia błędu formalnego przez lekarza, jest nieprzestrzeganie praw pacjenta. Prawa pacjenta obejmują cały pakiet różno rodnych problemów. Prawa te zostały określone w Ustawie o Zakładach Opieki Zdrowotnej w art. 19. Wymienione są tam najważniejsze prawa pa cjenta. Należy do nich m.in. prawo do: 1) informacji o stanie zdrowia, 2) wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy, po uzy skaniu odpowiedniej informacji, 3) dodatkowej opieki pielęgnacyjnej sprawowa nej przez osobę bliską lub inną osobę wskaza ną przez siebie. Lista tych praw nie jest oczywiście zamknięta i w miarę upływu czasu pojawiać się będą kolej ne. Coraz częściej pacjent jest świadomy przysłu gujących mu praw i zdeterminowany do ich eg zekwowania. Lekarz musi w takiej sytuacji znać uwarunkowania formalno prawne, w jakich reali zuje swoją działalność zawodową, aby nie nara zić się na odpowiedzialność za popełnienie błę du formalnego [7]. Również lekarz rodzinny musi mieć na wzglę dzie, że nie może postępować wbrew woli pacjenta, nawet wtedy, gdy przekonany jest o słu szności swoich działań. Stałe podnoszenie kwali fikacji zawodowych i znajomości prawa medycz nego, postępowanie według sprawdzonych zasad i standardów jest najlepszym zabezpieczeniem przed popełnieniem błędu medycznego [7]. Wnioski 1. Błąd formalny jest rodzajem błędu medyczne go i jest skutkiem nieprzestrzegania przepisów szeroko pojętego prawa medycznego. 2. Błąd formalny może wynikać z nieprzestrze gania praw pacjenta oraz art. 192 kk. 3. Zabezpieczeniem przed popełnieniem błędu formalnego może być stałe uaktualnianie wie dzy z zakresu prawa medycznego w zakresie dotyczącym poszczególnych specjalności me dycznych i stanowisk pracy. 1. Banaszczyk Z, Barzycka Banaszczyk M, Boratyńska M i wsp. Odpowiedzialność lekarza jej rodzaje i podsta wy. W: Kubicki L (red.). Prawo medyczne. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2003: Filar M. Lekarskie prawo karne. Kraków: Zakamycze; 2000: Kędziora R. Problematyka zgody pacjenta w świetle polskiego ustawodawstwa karnego. Prok i Pr 2003; 7 8: Świątek B. Błędy lekarskie w praktyce medyka sądowego. Prawo Med 2000; 5(2): Kubicki L. Nowy rodzaj odpowiedzialności karnej lekarza (Przestępstwo z art. 192 k.k.). Prawo Med 2000; 8(2): Mozgawa M, Kanady Marko M. Zabieg leczniczy bez zgody pacjenta. Prok i Pr 2004; 3: Świątek B. Błędy w praktyce lekarza rodzinnego odpowiedzialność karna. Pol Med Rodz 2004; 6, 3:16 592 J. Drobnik i wsp. Zagrożenie błędem medycznym formalnym w praktyce lekarza rodzinnego Adres do korespondencji: Dr n. med. Jarosław Drobnik Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli Wrocław Tel.: (071) Tel. kom.: E mail: Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.17 : Copyright by Wydawnictwo Continuo PRACE POGLĄDOWE REVIEWS Nowa kategoria błędu medycznego błąd informacyjny The new category of the medical error the inquiry error PL ISSN JAROSŁAW DROBNIK 1, A, D, JAKUB TRNKA 2, A, B, D F, ROBERT SUSŁO 2, A, E, ANDRZEJ STECIWKO 1, D 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko 2 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Świątek A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Błąd informacyjny jest mniej znanym rodzajem błędu medycznego. Przekazywanie informacji ma coraz większe znaczenie w relacjach lekarz pacjent. W wielu sytuacjach może dojść do popełnienia błędu infor macyjnego. Do najczęstszych sytuacji należy brak odpowiedniej informacji o działaniach ubocznych leków, oraz możliwości interakcji zażywanych przez pacjenta lekach z innymi lekami lub pokarmami. Błędem informa cyjnym może być również brak ostrzeżenia dla pacjenta, że po zażyciu pewnych leków nie powinien np. prowa dzić prac na wysokości lub kierować pojazdem mechanicznym. Ważnym i trudnym zagadnieniem jest udziela nie pacjentom informacji o wykryciu u nich ciężkiej śmiertelnej choroby. Słowa kluczowe: błąd medyczny, błąd informacyjny, informacja dla pacjenta. Summary The inquiry error is a less known kind of the medical error. The transfer of the information has a mo re and more greater meaning the doctor the patient interactions. In many situations an inquiry error may be ma de. The most frequent situation is the lack of the suitable information on side reactions of medicines, about the possibility of interactions with other drugs or food taken by the patient. The inquiry error can be also the lack of warning for the patient that after taking certain medicines he should not e.g. to manage works at high altitude or to drive motor vehicles. An important and difficult problem is giving information to patients about the detection of fatal disease. Key words: medical error, inquiry error, information for the patient. Pojęcie błędu medycznego kojarzone jest naj częściej z błędem terapeutycznym i diagnostycz nym. Jednak relacje między lekarzem i pacjentem mogą generować różne sytuacje niezwiązane bezpośrednio z diagnostyką i terapią, które będąc wynikiem działania lekarskiego, mogą mieć dla pacjenta niekorzystne następstwa. Przypomnieć należy klasyczną definicję błędu lekarskiego, mówiącą, że błędem takim jest postępowanie le karza, rozumiane jako określone działanie lub je go zaniechanie, niezgodne z aktualną i podsta wową wiedzą medyczną [5]. W dzisiejszych czasach we wszystkich dzie dzinach naszego życia coraz większą rolę odgry wa szeroko pojęta informacja. Dotyczy to tak że pracy lekarza, a zwłaszcza relacji lekarz pa cjent. W relacji tej następuje przekaz informacji w obu kierunkach. W trakcie procesu diagnostyki i terapii lekarz powinien przekazywać pacjentowi najważniejsze informacje na temat uzyskanych wyników badań, rodzaju rozpoznanego schorze nia, planowanego rodzaju leczenia oraz alterna tywnych możliwości terapii. Informacja udziela na jest również na kolejnych etapach postępowa nia z pacjentem. Po zastosowanym leczeniu farmakologicznym lub operacyjnym pacjent oczekuje informacji o efektach tego leczenia i ro kowaniu na przyszłość. Na każdym z tych eta pów relacji lekarza z pacjentem mogą pojawić się sytuacje błędnej, nieprawidłowej informacji. A więc błędem medycznym informacyjnym bę dzie przekazanie pacjentowi przez lekarza nie prawidłowej (niezgodnej z aktualną wiedzą) in formacji lub nieprzekazanie informacji, którą le karz powinien przekazać. Szczególnie dużo możliwości takiej błędnej informacji może wystąpić w szeroko pojętej far makoterapii. Pacjent powinien zostać poinformo wany o najważniejszych działaniach ubocznych i niepożądanych leku. W przeciwnym wypadku18 594 J. Drobnik i wsp. Nowa kategoria błędu medycznego błąd informacyjny ich pojawienie się może spowodować u pacjenta obawy o własne zdrowie, podejrzenia wystąpie nia u niego nowej jednostki chorobowej [2, 3]. Pacjent przed podjęciem decyzji o wyrażeniu zgody na zabieg leczniczy musi uzyskać od leka rza informacje o charakterze tego zabiegu, moż liwych powikłaniach, stopniu ryzyka zabiegowe go, możliwości alternatywnego sposobu leczenia. Brak takiej informacji może spowodować podję cie przez pacjenta błędnej, nieważnej prawnie decyzji. Odpowiedzialnością za taką sytuację mo że zostać obciążony lekarz [1, 4]. Do częstych sytuacji mogących prowadzić do błędu informacyjnego zaliczyć należy brak infor macji w przypadku kierowcy o niekorzystnym wpływie leku na możliwość kierowania pojaz dem, brak informacji dla osoby pracującej na wy sokości lub obsługującej maszyny w ruchu. Lekarz powinien również poinformować pa cjenta o negatywnych konsekwencjach pewnych sytuacji, np. możliwości zarażenia w wyniku sto sunku płciowego chorobami wenerycznym, a zwłaszcza zakażenia wirusami HCV i HIV oraz konieczności przeprowadzenia specjalistycznych badań diagnostycznych w tym kierunku. Bardzo trudną sytuacją dla lekarza może być informowa nie pacjenta o ciężkiej śmiertelnej chorobie: z jednej bowiem strony pacjent ma prawo do rze telnej informacji na swój temat, a lekarz ma obo wiązek mu tej informacji udzieli [5, 6], ale lekarz ma również obowiązek nie traumatyzować psy chicznie pacjenta i nie działać na jego szkodę. Wnioski 1. Udzielenie pacjentowi nieprawidłowej infor macji lub jej nieudzielenie może być trakto wane jako błąd medyczny i może powodo wać odpowiedzialność lekarza. Dotyczy to różnych sytuacji w relacjach lekarz pacjent, np. wyrażania zgody przez pacjenta na wyko nanie zabiegu leczniczego. 2. Pacjent niedoinformowany o działaniach ubocznych i niepożądanych leków może do znać uszczerbku na zdrowiu lub znaleźć się w sytuacji zagrożenia życia, np. w wyniku upadku z wysokości lub prowadzenia pojazdu mechanicznego po użyciu leków psychotro powych. W takich przypadkach może być rozważana możliwość popełnienia błędu in formacyjnego przez lekarza. 3. Brak informacji o możliwych konsekwencjach pewnych zdarzeń czy sytuacji może mieć ne gatywne konsekwencje dla pacjenta, np. nie wykrycie odpowiednio wcześnie zarażenia chorobą weneryczną lub zajścia w ciążę w przypadku ofiary zgwałcenia. Piśmiennictwo 1. Zoll A (red). Kodeks karny część szczególna. Komentarz. Karków: Zakamycze; Świątek B. Błędy w praktyce lekarza rodzinnego odpowiedzialność karna. Pol Med Rodz 2004; 6(3): Świątek B. Prawo w praktyce lekarza rodzinnego. Pol Med Rodz 2004; 6 (3): Świątek B. Podstawy prawne komunikowania się w medycynie. W: Barański J, Waszyński E, Steciwko A (red.). Ko munikowanie się lekarza z pacjentem. Wrocław: Wydawnictwo Astrum; 2000: Świątek B. Lekarz oskarżony o popełnienie błędu lekarskiego. Przew Lek 2000; 10(24): Świątek B. Prawa pacjenta obowiązki lekarza. Post Med Sąd Kryminol 1999; 5: Adres do korespondencji: Dr n. med. Jarosław Drobnik Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli Wrocław Tel.: (071) Tel. kom.: E mail: Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.19 : Copyright by Wydawnictwo Continuo PRACE POGLĄDOWE REVIEWS Rola lekarza rodzinnego w profilaktyce raka szyjki macicy The role of family doctor in prevention of cervical cancer PL ISSN RENATA FILIP A, E, F, MAGDALENA CIURYSEK B, F, JANUSZ SCHABOWSKI D Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. med. Janusz Schabowski A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości, po raku sutka, nowotworem złośliwym wśród ko biet w Polsce. Lekarz rodzinny ma, a może mieć jeszcze większy, udział w poprawieniu sytuacji epidemiologicz nej raka szyjki macicy. Realizacja tego nierozwiązanego problemu (w Polsce jedynie 12% kobiet poddaje się ba daniom przesiewowym) powinna należeć do priorytetów w codziennej praktyce lekarza rodzinnego. Odbywać się to może przez systematyczne działania informacyjno edukacyjne w zakresie prewencji pierwotnej oraz moni torowania badań cytologicznych. Słowa kluczowe: lekarz rodzinny, rak szyjki macicy, badanie przesiewowe, cytologia. Summary Cervical cancer, besides breast cancer, is one of the most frequent malignant tumor among women in Poland. The role of family doctor is significant, because he/she may take part in improving the epidemiological si tuation concerning cervical cancer. In Poland only 12% of women undergo regularly the screening. That is why the realization of this insoluble problem should be a priority in everyday family doctor practice. The improvement of the situation may be done by systematic actions aimed at informing and educating patients on primary preven tion and monitoring of cervical smears. Key words: family doctor, uterine cervical cancer, screening, cytology. Rak szyjki macicy, po raku sutka, jest najczę ściej występującym nowotworem u kobiet w Pol sce, co klasyfikuje w tym zakresie nasz kraj po równywalnie z krajami trzeciego świata. Współ czynnik zachorowalności i umieralności w Polsce jest jednym z najwyższych wśród krajów Unii Europejskiej, mamy także najniższy wskaźnik przeżyć 5 letnich, który w 2002 r. wynosił 48%. Średni wskaźnik 5 letnich przeżyć w Europie wy nosił w 2002 r. 62,1%, zaś w krajach skandynaw skich przekroczył 69% [1]. Tak złe wyniki lecze nia chorych związane są ze zbyt późnym rozpo znaniem raka, jak również starszym wiekiem pacjentek oraz gorszymi możliwościami terapeu tycznymi. Podstawową rolę w etiopatogenezie raka szyjki macicy odgrywają wirusy onkogenne brodawcza ka ludzkiego HPV. W raku płaskonabłonkowym, który stanowi 85% wszystkich raków szyjki maci cy, wykrywa się HPV 16 u 62,14%, HPV 18 u 7,91%, HPV 45 u 5,0% badanych, zaś w gru czolakoraku stanowiącym 10% postaci morfolo gicznych raka szyjki macicy HPV 16 występuje u 49,07%, HPV 18 u 31,02%, HPV 45 u 12,04% badanych [2]. Do głównych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy oprócz wiru sów onkogennych brodawczaka ludzkiego należy: wiek szczyt zachorowań między 45. a 55. r.ż., duża liczba partnerów seksualnych, wczesne rozpoczęcie współżycia, duża liczba porodów, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny, śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy w wywiadzie [1, 3]. Uważa się, że zakażenie HPV jest najważniej szym czynnikiem ryzyka w kancerogenezie, co nie oznacza jednak, że u każdej kobiety zarażo nej wirusem brodawczaka rozwinie się rak. Prze bieg naturalnej infekcji ulega samoistnemu wyle czeniu, w 5 10% infekcja ma charakter przewle kły, a tylko u około 1% zarażonych dochodzi do rozwoju nowotworu. Przy czym okres progresji nieleczonych dysplazji do raka in situ może trwać około 10 lat [4, 6]. Zarówno infekcja HPV, jak i rak we wczesnym stopniu rozwoju przebie gają najczęściej bezobjawowo lub z mało specy ficznymi objawami, które stopniowo nasilają się w miarę powiększania się nowotworu.20 596 R. Filip, M. Ciurysek, J. Schabowski Rola lekarza rodzinnego w profilaktyce raka szyjki macicy Lekarze rodzinni powinni zwracać szczególną uwagę na niecharakterystyczne dla raka szyjki macicy objawy późne: bóle okolicy krzyżowo lę dźwiowej imitujące chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, bóle podbrzusza i bóle okolicy podłopatkowej, które mogą być wynikiem zasto ju moczu z powodu nacieku nowotworowego moczowodu [1, 4]. Duże nadzieje na poprawę stanu zdrowotne go kobiet w Polsce wiążą się ze skriningiem raka szyjki macicy. W 2005 r. ruszył Program Aktyw nej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, którego pod stawowym celem jest obniżenie zachorowalności i umieralności kobiet. Finansowany przez NFZ program jest adresowany do kobiet w wieku lat, u których raz na trzy lata będą wyko nywane wymazy cytologiczne [5, 6]. W uzasa dnionych przypadkach zalecane jest wcześniej sze badanie cytologiczne po 12 miesiącach lub częściej [5, 7]. Wprowadzone badania przesiewowe mogą spowodować spadek zachorowalności i śmiertel ności. Będzie to zauważalne po upływie co naj mniej 5 7 lat od rozpoczęcia Programu przy ob jęciu badaniem co najmniej 40% populacji (w 2008 r. przebadano 24% populacji) [1]. Po kil ku latach trwania Programu szacuje się, że regu larnym badaniom przesiewowym w naszym kra ju poddaje się tylko 12% kobiet. Aby zwiększyć zgłaszalność, stosowane są zakrojone na ogólno krajową skalę akcje informacyjno edukacyjne w telewizji, prasie oraz w internecie realizowane przez Centralny oraz Wojewódzkie Ośrodki Ko ordynujące [1, 7]. Niektórzy autorzy uważają, że kluczowym elementem powodzenia Programu jest wysyłanie imiennych zaproszeń przez NFZ. Niestety ze względu na nieregularność działań brak jest pożądanych efektów. W poprawieniu zgłaszalności kobiet na bada nia cytologiczne może pomóc większe zaangażo wanie do Programu lekarzy rodzinnych, którzy mają bezpośredni kontakt z pacjentkami, jak rów nież duży wpływ na podejmowanie decyzji zdro wotnych zapisanych do praktyki pacjentów oraz są ważnym środowiskiem opiniotwórczym w lo kalnej społeczności. Najprostszą inicjatywą lekarza rodzinnego może być pytanie o ostatnią wizytę w poradni gi nekologicznej i badanie cytologiczne oraz zazna czenie na pierwszej stronie historii choroby daty (lub tylko roku) ostatniego badania. Istotną rolą lekarza rodzinnego jest też informowanie pacjen tek o możliwości szczepienia przeciwko wiruso wi brodawczaka ludzkiego, które zaliczane jest do profilaktyki pierwotnej. W Polsce dostępne są dwie szczepionki: dwuwalentna obejmująca HPV 16 i 18 oraz czterowalentna obejmująca HPV 6, 11, 16, 18 [2, 8]. Niestety koszt pełnego szczepienia trzech dawek jest dość wysoki i w związku z tym szczepionka nie może być po wszechnie stosowana. Wprowadzenie jej do ka lendarza szczepień rozwiązałoby ten problem w przyszłości. Zarówno szczepienia, jak i regu larne badania cytologiczne wzajemnie się uzu pełniają. Szczepiąc dziewczynki w wieku lat przed inicjacją seksualną można zapobiec za każeniom HPV. Niemniej jednak szczepienie nie zwalnia od obowiązku, jakim powinno być bada nie cytologiczne co najmniej raz na trzy lata. Piśmiennictwo 1. Bielska Lasota M, Chmielarczyk W, Rekosz M. Zasady profilaktyki i organizacja skriningu raka szyjki macicy. Ma teriały szkoleniowe dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z rejonu działania referencyjnego ośrodka skri ningu raka szyjki macicy. Warszawa: Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości; Bidziński M, Dębski R, Kędzia W i wsp. Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologiczne go na temat profilaktyki raka gruczołowego szyjki macicy. Ginekol Pol 2008; 79(10): Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy rekomendacje Polskiego Towarzystwa Gi nekologicznego. Ginekol Dypl 2008; wyd.spec Metclaf KS, Johnson N, Calvert C et al. Site specific lymph node metastasis in carcinoma of the cervix: Is there a sentinel node? Int J Gynecol Cancer 2000; 10: poznan.idl.pl. 7. Spaczyński M, Michalska M, Januszek Michalecka L. Centralny Ośrodek Koordynujący. Raport z realizacji Popu lacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Ginekol Pol 2009; 3(80): Pilch H, Gunzel S, Schaffer U et al. The presence of HPV DNA in cervical cancer. Correlation with clinic patho logic parameters and prognostic significance. 10 years experience. Int J Gynecol Cancer 2001; 1: Adres do korespondencji: Lek. Renata Filip Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej UM ul. Staszica 13/ Lublin Tel.: (081) Tel. kom.: E mail: renata Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Pokazać jeszcze
Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 29/2012 z dnia 11 czerwca 2012 r. w sprawie zasadności finansowania środka spożywczego specjalnego przeznaczenia Bardziej szczegółowo Nietolerancje pokarmowe Food intolerances
Pediatr Med Rodz 2010, 6 (3), p. 189-193 Małgorzata Michalczuk 1, Adam J. Sybilski 1,2 Received: 18.08.2010 Accepted: 10.09.2010 Published: 30.11.2010 pokarmowe Food intolerances 1 Oddział Chorób Dziecięcych Bardziej szczegółowo Agencja Oceny Technologii Medycznych
Rekomendacja nr 21/2012 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 11 czerwca 2011 r. w sprawie objęcia refundacją środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego Nutramigen 1 LGG, preparat Bardziej szczegółowo Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt
1 z 7 2013-06-24 00:18 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych Bardziej szczegółowo Pokarmy uzupełniające. Kiedy? Jakie? Dlaczego? Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny
Pokarmy uzupełniające. Kiedy? Jakie? Dlaczego? Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny WPROWADZENIE Żywienie niemowląt, a zwłaszcza odpowiedź na pytania: co? kiedy? jak? budzi Bardziej szczegółowo POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE. Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 161
POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 161 Definicja wypadku przy pracy Za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie: nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz Bardziej szczegółowo Gdańsk 10.10.2015 r.
Celiakia- czy nadążamy za zmieniającymi się rekomendacjami Gdańsk 10.10.2015 r. prof. dr hab. n. med. Barbara Kamińska Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Gdański Bardziej szczegółowo wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r
wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity Bardziej szczegółowo Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny
Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego Szczecin 08.05.2014r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy Bardziej szczegółowo Wtórna nietolerancja laktozy, inaczej zwana jest odwracalną lub czasową. Więcej na temat tego, dlaczego wtórna nietolerancja laktozy rozwija się u
Wtórna nietolerancja laktozy, inaczej zwana jest odwracalną lub czasową. Więcej na temat tego, dlaczego wtórna nietolerancja laktozy rozwija się u chorych onkologicznie w dalszej części prezentacji. 1 Bardziej szczegółowo Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej * * * Kierownik Kliniki: Prof. zw. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski * * * 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona Bardziej szczegółowo Profilaktyka alergii co nowego w 2015 roku. Prof. Hania Szajewska Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.ed.pl
Profilaktyka alergii co nowego w 2015 roku Prof. Hania Szajewska Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.ed.pl Interwencje żywieniowe w zapobieganiu alergii Dieta w czasie ciąży lub laktacji Karmienie Bardziej szczegółowo Gluten. Jeść, albo nie jeść. Oto jest pytanie! Choroby związane z glutenem. dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl
Gluten Jeść, albo nie jeść. Oto jest pytanie! Choroby związane z glutenem dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Spis treści 1. Wstęp 2. Podział chorób związanych z glutenem 3. Jaka jest różnica pomiędzy Bardziej szczegółowo Inwestuj. w bezpieczeństwo. WYPADKOZNAWSTWO. Ireneusz Pawlik
BHP i podstawy ergonomii Wypadki przy pracy i choroby zawodowe Wypadki przy pracy i choroby zawodowe Wypadek przy pracy - definicja Wypadek przy pracy - definicja Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia Bardziej szczegółowo Dziecko oddaje liczne luźne stolce, bez krwi i śluzu
Dziecko oddaje liczne luźne stolce, bez krwi i śluzu Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Warszawa Luźne stolce Jak długo? Ostra biegunka W jakim wieku? Stan Bardziej szczegółowo "Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci " Urszula Grzybowska-Chlebowczyk
"Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci " Urszula Grzybowska-Chlebowczyk Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence Based Recommendations Bardziej szczegółowo KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ
KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ Charakterystyka problemu zdrowotnego Alergia uznawana jest za chorobę cywilizacyjną XX wieku. W wielu obserwacjach Bardziej szczegółowo Symptomatologia chorób alergicznych u dzieci marsz alergiczny
PODYPLOMOWA SZKOŁA PEDIATRII / POSTGRADUATE SCHOOL OF PAEDIATRICS 141 Symptomatologia chorób alergicznych u dzieci marsz alergiczny The symptomatology of allergic diseases in children allergic march Grażyna Bardziej szczegółowo Agencja Oceny Technologii Medycznych
Rekomendacja nr 77/2012 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 8 października 2012 r. w sprawie objęcia refundacją środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego Neocate Advance, Bardziej szczegółowo Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM
Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Pewnego razu w gabinecie Niemowlę 2.miesięczne CI PI SN; masa ur. 3600 W badaniu przedmiotowym bez odchyleń przybiera na masie Bardziej szczegółowo Rodzaje autoprzeciwciał, sposoby ich wykrywania, znaczenie w ustaleniu diagnozy i monitorowaniu. Objawy związane z mechanizmami uszkodzenia.
Zakres zagadnień do poszczególnych tematów zajęć I Choroby układowe tkanki łącznej 1. Toczeń rumieniowaty układowy 2. Reumatoidalne zapalenie stawów 3. Twardzina układowa 4. Zapalenie wielomięśniowe/zapalenie Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku
Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku w sprawie: wdrożenia procedury postępowania w przypadku zaistnienia wypadku przy pracy w Powiatowym Urzędzie Bardziej szczegółowo Zespół jelita drażliwego u dzieci i młodzieży
52 Zespół jelita drażliwego u dzieci i młodzieży Irritable bowel syndrome in children Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Bartosz Romańczuk Pediatr Pol 2010; 85 (1): 52 56 2010 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne Bardziej szczegółowo SZCZEGÓŁOWE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY
PAŃSTWOWA INSPEKCJA PRACY Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu SZCZEGÓŁOWE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY Działania zespołu powypadkowego WROCŁAW 2011 Bardziej szczegółowo Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, Bardziej szczegółowo Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. LACTEOL FORT 340 mg 340 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta LACTEOL FORT 340 mg 340 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku, ponieważ Bardziej szczegółowo ZDROWE JELITA NOWE SPOSOBY PROFILAKTYKI. Poradnik dla pacjenta o diagnozowaniu i leczeniu chorób jelit
ZDROWE JELITA NOWE SPOSOBY PROFILAKTYKI Poradnik dla pacjenta o diagnozowaniu i leczeniu chorób jelit W przypadku choroby nasze jelita mają niewiele możliwości zwrócenia na siebie naszej uwagi. Typowe Bardziej szczegółowo Procedura w sprawie wypadków przy pracy oraz wypadku ucznia w Zespole Szkół Zawodowych w Brodnicy. SPIS TREŚCI
SPIS TREŚCI I. CEL PROCEDURY II. III. IV. ZAKRES STOSOWANIA DEFINICJE OBOWIĄZKI V. POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE VI. VII. VIII. AKTY PRAWNE OPROGRAMOWANIE ZAŁĄCZNIKI. Wzór zgłoszenia wypadku ucznia, 2. Wzór Bardziej szczegółowo Draft programu Sympozjum Alergii na Pokarmy 2015
20.03.2015 Piątek GODZ. 12.50 13.00 GODZ. 13.00 14.30 Ceremonia Inauguracyjna Sesja Inauguracyjna Alergia pokarmowa w 2015 roku co dalej? 1. Czy rzeczywiście nastąpił wzrost alergii pokarmowych, 13.00-13.30 Bardziej szczegółowo WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.
Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje, Bardziej szczegółowo ALERGIE, NIETOLERANCJE POKARMOWE W ŻYWIENIU ZBIOROWYM
Bożena Kropka- dietetyk, promotor zdrowia Autor poradnika Pokonaj Alergię www.wydawnictworodzina.pl ALERGIE, NIETOLERANCJE POKARMOWE W ŻYWIENIU ZBIOROWYM Alergia-zdezorientowany układ odpornościowy. Choroby Bardziej szczegółowo Alergia pokarmowa u dzieci
Kaszel klasyfikacja i leczenie Dr n. med. Przemys³aw Nowak Specjalista pediatra Ketedra i Zak³ad Farmakologii ŒAM w Zabrzu 22 We współczesnym świecie alergia jest zjawiskiem powszechnym; wg różnych autorów Bardziej szczegółowo Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47
NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych Bardziej szczegółowo Wytyczne Światowej Organizacji Gastroenterologicznej dotyczące celiakii, 2012
Wytyczne Światowej Organizacji Gastroenterologicznej dotyczące celiakii, 2012 Autorzy: Julio C. Bai, Michael Fried, Gino Roberto Corazza, Detlef Schuppan, Michael Farthing, Carlo Catassi, Luigi Greco, Bardziej szczegółowo Załącznik nr 1 do zarządzenia 4 KZ/ 2013 z dnia 30 sierpnia 2013 roku
Załącznik nr 1 do zarządzenia 4 KZ/ 2013 z dnia 30 sierpnia 2013 roku PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU W SZKOLE MUZYCZNEJ I STOPNIA W DOBCZYCACH Podstawa prawna: 1. Rozporządzenie Bardziej szczegółowo ZASADY USTALANIA DIET ELIMINACYJNYCH W PRZYPADKACH ALERGII I NIETOLERANCJI POKARMOWYCH U DZIECI
ZASADY USTALANIA DIET ELIMINACYJNYCH W PRZYPADKACH ALERGII I NIETOLERANCJI POKARMOWYCH U DZIECI M. Kaczmarski, J. Semeniuk, E. Maciorkowska Z III Kliniki Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku Bardziej szczegółowo AE/ZP-27-17/15 Załącznik Nr 1 Formularz Cenowy
AE/ZP-27-17/15 Załącznik Nr 1 Formularz Cenowy Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych Bardziej szczegółowo Aneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej
Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną immunoglobulinę anty-t limfocytarną pochodzenia króliczego stosowaną u ludzi [rabbit anti-human thymocyte] (proszek Bardziej szczegółowo ISBN 978-83-7277-441-5
Copyright by Wydawnictwo ASTRUM Sp. z o.o. Wrocław 2005 Wszelkie prawa zastrzeżone Redakcja Iwona Huchla Redakcja techniczna Elżbieta Bursztynowicz Projekt okładki Andrzej Szot Wydanie II Żadna część tej Bardziej szczegółowo Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie
Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie H. Dyląg, 1 H. Weker 1, M. Barańska 2 1 Zakład Żywienia 2 Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej karmienie na żądanie 7-5 posiłków 3 posiłki Bardziej szczegółowo Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej
30 Prof. zw. dr hab. Maciej Kaczmarski, Dr hab. n. med. Elżbieta Maciorkowska, Dr n. med. Janusz Semeniuk, Lek. med. Urszula Daniluk, Lek. med. Mariusz Gocał III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej, Bardziej szczegółowo PRZEDMIOTY PODSTAWOWE
PRZEDMIOTY PODSTAWOWE Anatomia człowieka 1. Które z białek występujących w organizmie człowieka odpowiedzialne są za kurczliwość mięśni? 2. Co to są neurony i w jaki sposób stykają się między sobą i efektorami? Bardziej szczegółowo 3 MAJA MIĘDZYNARODOWY DZIEŃ ASTMY I ALERGII
3 MAJA MIĘDZYNARODOWY DZIEŃ ASTMY I ALERGII Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, charakteryzującą się nawracającymi atakami duszności, kaszlu i świszczącego oddechu, których częstotliwość Bardziej szczegółowo Nieuznanie wypadku przy pracy przez ZUS
Nieuznanie wypadku przy pracy przez ZUS 1 Podstawowe regulacje prawne ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. Bardziej szczegółowo Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji Bardziej szczegółowo I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności Bardziej szczegółowo Pozdrawiam i życzę sukcesów w realizacji postawionych sobie celów.
Szanowni Państwo! Dziękuje za zaufanie i wybranie ubezpieczenia NNW swojej działalności. Poniżej przedstawiam najważniejsze informacje wyciągnięte z Ogólnych warunków Ubezpieczenia. W razie jakichkolwiek Bardziej szczegółowo 12 SQ-HDM Grupa farmakoterapeutyczna: Wyciągi alergenowe, kurz domowy; Kod ATC: V01AA03
SUBSTANCJA CZYNNA (INN) GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) PODMIOT ODPOWIEDZIALNY NAZWA HANDLOWA PRODUKTU LECZNICZEGO, KTÓREGO DOTYCZY PLAN ZARZĄDZANIA RYZYKIEM 12 SQ-HDM Grupa farmakoterapeutyczna: Bardziej szczegółowo Okres obowiązywania. świadczenio -biorcy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15. decyzji
A 2. Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego dostępne w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń lub we wskazaniu określonym stanem klinicznym lp. Substancja Bardziej szczegółowo WITAMY PRZY STOLE! Schemat żywienia niemowląt w pierwszym roku życia. Opracowanie: dietetyk Marta Prośniak
WITAMY PRZY STOLE! Schemat żywienia niemowląt w pierwszym roku życia Pamiętaj: o Nowe produkty wprowadzaj do diety dziecka pojedynczo, obserwując, czy nie wywołują u malucha niepożądanych reakcji o Zachowaj Bardziej szczegółowo Szczegółowy program szkolenia okresowego Pracowników administracyjno-biurowych
EKOL-BHP Firma Usługowo Doradcza Siedziba: ul. Sielecka 63, 42-500 Będzin Tel.: 32 724 08 07; kom.: 506 127 827 e-mail: biuro@ekol-bhp.pl www.ekol-bhp.pl Szczegółowy program szkolenia okresowego Pracowników Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej Bardziej szczegółowo dziecko z biegunką kompendium wiedzy nadzór merytoryczny prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
lek. med. Julia Gawryjołek dziecko z biegunką kompendium wiedzy nadzór merytoryczny prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska trilacplus krople saszetki kapsułki od 1. miesiąca życia poradnik Bardziej szczegółowo WYPADEK PRZY PRACY I CHOROBA ZAWODOWA
Załącznik Nr 2 do Regulaminu pracy Zespołu Szkół nr 1 w Legionowie PROCEDURA POWYPADKOWA W ZESPOLE SZKÓŁ NR 1 W LEGIONOWIE 1 Skróty Użyte w procedurze określenia oznaczają: 1) wypadek - wypadek określony Bardziej szczegółowo Atopowe zapalenie skóry
Rozdział 5 Atopowe zapalenie skóry Atopowe zapalenie skóry, zwane również egzemą atopową, coraz częściej pojawia się w krajach uprzemysłowionych. W ciągu ostatnich 40 lat liczba zachorowań prawdopodobnie Bardziej szczegółowo Monitorowanie niepożądanych działań leków
Monitorowanie niepożądanych działań leków Anna Wiela-Hojeńska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niepożądane działanie leku (ndl) Adverse Drug Reaction (ADR) (definicja Bardziej szczegółowo Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon
VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon Omówienie rozpowszechnienia choroby Deksametazonu sodu fosforan w postaci roztworu do wstrzykiwań stosowany jest Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach
Kancelaria Sejmu s. 1/5 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. Opracowano na podstawie: Dz.U. z 2002 r. Nr 199, poz. 1674. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych Bardziej szczegółowo ALERGIA POKARMOWA ANNA ZAWADZKA KRAJEWSKA KLINIKA PNEUMONOLOGII I ALERGOLOGII WIEKU DZIECIĘCEGO WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
ALERGIA POKARMOWA ANNA ZAWADZKA KRAJEWSKA KLINIKA PNEUMONOLOGII I ALERGOLOGII WIEKU DZIECIĘCEGO WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Nadwrażliwość pokarmowa / nieprawidłowa reakcja po spożyciu pokarmu / alergiczna Bardziej szczegółowo Rola poszczególnych składników pokarmowych
Zdrowy styl życia Rola poszczególnych składników pokarmowych 1. Białka Pełnią w organizmie funkcję budulcową. Są składnikiem wszystkich tkanek oraz kości. 2. Tłuszcze Pełnią w organizmie funkcję energetyczną. Bardziej szczegółowo Skrócona informacja o leku Vigantoletten 500 i Vigantoletten 1000 Skład i postać farmaceutyczna: Vigantoletten 500, tabletki 1 tabletka zawiera 12,5 mikrogramów cholekalcyferolu równoważnego 500 j.m. witaminy Bardziej szczegółowo MIKROFLORA JELITOWA I NIETOLERANCJE POKARMOWE _
MIKROFLORA JELITOWA I NIETOLERANCJE POKARMOWE _ PROWADZĄCY: DR PAULINA SZACHTA, MAŁGORZATA DROBCZYŃSKA, ŁUKASZ SIEŃCZEWSKI Poziom I Jelito w pytaniach i odpowiedziach, czyli fakty i mity. Budowa i funkcjonowanie Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU.
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU. Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 5/2007 Warszawa, sierpień 2007 W Bardziej szczegółowo 2011-03-17. Woda. Rola wody. Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia?
Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia? A. Jarosz Woda głównym składnikiem ciała i podstawowym składnikiem pożywienia stanowi 50 80 %masy ciała zasoby wodne organizmu muszą być stale Bardziej szczegółowo POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH
POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika Bardziej szczegółowo CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. NYSTATYNA TEVA, 2 400 000 j.m./5 g, granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej i stosowania w jamie ustnej
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO NYSTATYNA TEVA, 2 400 000 j.m./5 g, granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej i stosowania w jamie ustnej 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Bardziej szczegółowo POSTÊPY W CHIRURGII G OWY I SZYI 1/2008 19
Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie rynologii Klasyfikacja zapaleñ zatok przynosowych i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Bardziej szczegółowo Alergia czy nietolerancja pokarmowa?
www.karolinagizynska.pl Alergia czy nietolerancja pokarmowa? Giżyńska Karolina Wprowadzenie: W codziennej praktyce mam do czynienia z osobami zgłaszającymi objawy dyspeptyczne z górnego lub dolnego odcinka Bardziej szczegółowo Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 623 Poz. 42. Okres obowiązywania. świadczenio -biorcy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 623 Poz. 42 A 2. Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego dostępne w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń lub we wskazaniu Bardziej szczegółowo podręcznik chorób alergicznych
podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych... Bardziej szczegółowo Zapobieganie zranieniom w świetle nowej ustawy Rzeszów 2014
Zapobieganie zranieniom w świetle nowej ustawy Rzeszów 2014 Dorota Kudzia-Karwowska Kierownik CS SPSK-M ŚUM w Katowicach Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu Bardziej szczegółowo Piśmiennictwo... 45. Manometria przełyku Krzysztof Fyderek... 31 Założenia, zasady i wskazania do badania manometrycznego przełyku u dzieci...
SPIS TREŚCI ROZWÓJ ONTOGENETYCZNY ORAZ FIZJOLOGIA CZYNNOŚCI MOTORYCZNEJ PRZEWODU POKARMOWEGO Krzysztof Fyderek.. 13 Rozwój strukturalny................. 13 Rozwój śródściennego żołądkowo-jelitowego (enteralnego) Bardziej szczegółowo Znaczenie probiotyków i prebiotyków w profilaktyce i leczeniu. Które wybierać? Czy stosować już u niemowląt i dlaczego?
Postępy w pediatrii 2012 Znaczenie probiotyków i prebiotyków w profilaktyce i leczeniu. Które wybierać? Czy stosować już u niemowląt i dlaczego? Krystyna Wąsowska-Królikowska Klinika Alergologii, Gastroenterologii Bardziej szczegółowo ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta
ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta Bardziej szczegółowo Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś
Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IPCZD, Warszawa HEN program domowego żywienia enteralnego Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 9 sierpnia 2012 r. Poz. 909 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 sierpnia 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 sierpnia 2012 r. Poz. 909 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 sierpnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie Bardziej szczegółowo Działania niepożądane radioterapii
Działania niepożądane radioterapii Powikłania po radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Powikłania wczesne ostre występują w trakcie leczenia i do 3 miesięcy po jego zakończeniu. Ostry odczyn popromienny Bardziej szczegółowo MAM HAKA NA CHŁONIAKA
MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki Bardziej szczegółowo PROBIOTYKI panaceum dla noworodka ZALECAĆ CZY NIE
PROBIOTYKI panaceum dla noworodka ZALECAĆ CZY NIE Dr hab.n.med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii WUM Czy to są probiotyki? Żywe bakterie kiszonki jogurt naturalny kwas chlebowy Mikroorganizmy Organizm Bardziej szczegółowo Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 406 Poz. 80. Okres obowiązywania. świadczenio -biorcy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 406 Poz. 80 A 2. Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego dostępne w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń lub we wskazaniu Bardziej szczegółowo Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów
Zewnątrzwydzielnicza niewydolność Roman Lechowski Katedra Chorób Małych Zwierząt z Klinika, Wydział Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie Niewystarczajace wytwarzanie enzymów trawiennych przez trzustkę Bardziej szczegółowo Temat: Postępowanie w związku z wypadkiem przy pracy i chorobą zawodową oraz świadczenia z tego tytułu
LEKCJA 4 Temat: Postępowanie w związku z wypadkiem przy pracy i chorobą zawodową oraz świadczenia z tego tytułu Czas realizacji: 2 godziny lekcyjne Cele operacyjne: Po zakończeniu zajęć uczeń powinien: Bardziej szczegółowo ULOTKA DLA PACJENTA 1
ULOTKA DLA PACJENTA 1 ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Alermed, 10 mg, tabletki powlekane (Cetirizini dihydrochloridum) Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku. - Należy Bardziej szczegółowo PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH
PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH W badaniach nowych leków placebo - nieomal standardem. zasady dopuszczające jego stosowanie u ludzi por. Deklaracja Helsińska dyrektywy Unii Europejskiej Bardziej szczegółowo Zapalenie ucha środkowego
Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu Bardziej szczegółowo Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6 Załącznik nr 41 im. Królowej Jadwigi ul. Krakowskie Przedmieście 36 97-300 Piotrków Tryb.
PROCEDURY POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU PRZY PRACY I POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE W ZESPOLE SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH NR 6 IM. KRÓLOWEJ JADWIGI W PIOTRKOWIE TRYBUNALSKIM Podstawa prawna: Rozporządzenie Rady Bardziej szczegółowo Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik
Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik Dieta kompletna pod względem odżywczym, gotowa do użycia, zawierająca DHA/EPA, bezresztkowa, przeznaczona do stosowania przez zgłębnik Wskazania: okres Bardziej szczegółowo Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Duphalac, 667 mg/ml, roztwór doustny. Lactulosum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Duphalac, 667 mg/ml, roztwór doustny Lactulosum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku, ponieważ zawiera ona informacje Bardziej szczegółowo Nadwrażliwość pokarmowa alergia i nietolerancja pokarmowa
Nadwrażliwość pokarmowa alergia i nietolerancja pokarmowa 7 Isabel Skypala CELE DYDAKTYCZNE Po zapoznaniu się z treścią tego rozdziału czytelnik powinien: rozpoznać nadwrażliwość pokarmową ( food hypersensitivity Bardziej szczegółowo Zespół jelita nadwrażliwego a celiakia
Celiakia 47 Zespół jelita nadwrażliwego a celiakia Choroba trzewna (celiakia) jest chorobą zapalną jelita cienkiego, wywołaną spożywaniem glutenu przez osoby z genetycznie uwarunkowaną nietolerancją glutenu. Bardziej szczegółowo Badania predyspozycji dziedzicznych do nowotworów złośliwych
Badania predyspozycji dziedzicznych do nowotworów złośliwych Onkologiczne Poradnictwo Genetyczne Profilaktyka, diagnostyka i leczenie Postęp, jaki dokonuje się w genetyce, ujawnia coraz większy udział Bardziej szczegółowo Leczenie farmakologiczne i dietetyczne alergii pokarmowych. Joanna Lange
Leczenie farmakologiczne i dietetyczne alergii pokarmowych Joanna Lange Zagadnienia związane z dietą eliminacyjną Czy ściśle przestrzegana dieta eliminacyjna jest właściwą metodą leczenia nadwrażliwości Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres