Source: http://bip.gmina.stargard.pl/strony/2780.dhtml
Timestamp: 2020-02-29 09:58:14
Legal References Found: art. 71
 art.69
 art.3
 art. 72
 art. 8
 art. 3
 art. 72

Document Content:
WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia - BIP Gmina Stargard
Stargard Szczeciński, dnia .................................
..................................................	Wójt Gminy Stargard Szczeciński
telefon, fax	Rynek Staromiejski 5
Na podstawie art. 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 j.t..) wnoszę o wydanie decyzji
na działkach nr ewid. ................................................. w obrębie ............................
nr ewid. ................................................. w obrębie ............................
Wnioskodawca ubiega się/nie ubiega się o dofinansowanie ze środków unijnych.2
o oddziaływaniu na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art.69 - karta informacyjna przedsięwzięcia - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - Karta informacyjna przedsięwzięcia (zgodna z art.3 ust1 pkt 5 ustawy) - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji o której mowa w art. 72 ust.1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy o której mowa w pkt. 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmująca obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
Pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej
OPŁATY SKARBOWE - 205 złotych na podstawie art. 8 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1628 ze zm.) - w kasie gotówką lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Gminy: Bank PEKAO S.A. I O/Stargard 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174
z dopiskiem: decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach
1 druk wniosku nie jest obligatoryjny
zgodnie z art. 3 ust1 pkt 5 ustawy z dn. 03.10.2008 r.o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska ora o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz.1235 ze zm.).
Załącznik do wniosku o wydanie decyzji
Kwalifikacja przedsięwzięcia zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397),
§ ........ ust. ..... pkt. ........
Rodzaj i skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:
dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m2, właściciel): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną:
rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):
Ewentualne warianty przedsięwzięcia w trakcie realizacji i eksploatacji przedsięwzięcia:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przewidywane ilości wykorzystywanej wody, surowców , materiałów, paliw oraz energii:
Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:
ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych :
ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:
rodzaj, przewidywane ilości wytwarzanych w ciągu roku odpadów oraz sposób postępowania z nimi:
Możliwość transgranicznego oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko:
Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia (Obszar Natura 2000, ocena oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000).
Zgodnie z zapisami art. 72 ust.1 ustawy „o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie ..., wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach następuje przed uzyskaniem (właściwe zakreślić):
decyzji o pozwoleniu na budowę, decyzji o zatwierdzeniu projektu budowlanego
oraz decyzji o pozwoleniu na wznowienie robót budowlanymi ................................... tak / nie
decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę obiektów jądrowych ................................... tak / nie
decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu ................................. tak / nie
koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie
kopalin ze złóż, na bezzbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie
odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczych ........................tak / nie
decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny .............................. tak / nie
pozwolenia wodnoprawnego na wykonywanie urządzeń wodnych ................................. tak / nie
decyzji ustalającej warunki prowadzenia robót polegających na regulacji
wód oraz budowie wałów przeciwpowodziowych, a także robót melioracyjnych,
odwodnień budowlanych oraz innych robot ziemnych zmieniających stosunki wodne
na terenach o szczególnych wartościach przyrodniczych	................................. tak / nie
decyzji o zatwierdzeniu projektu scalenia lub wymiany gruntów ................................. tak / nie
decyzji o zamianie lasu na użytek rolny	................................. tak / nie
decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej ................................. tak / nie
decyzji o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej ................................. tak / nie
decyzji o ustaleniu lokalizacji autostrady ................................. tak / nie
decyzji o ustaleniu lokalizacji przedsięwzięć EURO 2012 ................................. tak / nie
inne ………………………………………………………………………………………………..
Data: ...............................................	........................................................
Dodanie dokumentu: Robert Lange 29-07-2009 19:50
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Dorota Mazur 29-07-2009
Ostatnia aktualizacja: Robert Lange 05-05-2015 10:29