Source: http://docplayer.pl/152563658-Wniosek-o-platnosc-podstawowe-uslugi-i-odnowa-wsi-na-obszarach-wiejskich-program-rozwoju-obszarow-wiejskich-na-lata-czesc-ogolna.html
Timestamp: 2020-08-14 11:30:20
Legal References Found: art. 97
 art. 5
 art. 5
 art. 5
 art. 66
 art. 4
 art. 66
 art. 6

Document Content:
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ. Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata CZĘŚĆ OGÓLNA - PDF Free Download
Download "WNIOSEK O PŁATNOŚĆ. Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata CZĘŚĆ OGÓLNA"
1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich Symbol formularza W/7. Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 0400 Data przyjęcia i podpis (wypełnia pracownik urzędu marszałkowskiego albo wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej) I.. Poddziałanie:. znak sprawy W celu poprawnego wypełnienia wniosku, Beneficjent powinien zapoznać się z instrukcją jego wypełniania. CZĘŚĆ OGÓLNA Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii. Typ operacji: Budowa lub modernizacja dróg lokalnych. Cel ożenia: ożenie wniosku 4. Rodzaj płatności: (wybierz z listy) II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA. Nazwa Beneficjenta. Numer identyfikacyjny. NIP 4. REGON 5. Siedziba i adres Beneficjenta 5.. Kraj 5.. Województwo 5. Powiat 5.4 Gmina Polska 5.5 Kod pocztowy 5.6 Poczta 5.7. Miejscowość 5.8 Ulica 5.9 Nr domu 5.0 Nr lokalu 5. Nr telefonu 5. Nr faksu 5. Adres Adres www 6. Dane pełnomocnika Beneficjenta 6.. Nazwisko/Nazwa 6.. Imię 6.. Stanowisko/Funkcja 6.4. Kod pocztowy 6.5. Poczta 6.6. Miejscowość 6.7. Ulica 6.8. Nr domu 6.9. Nr lokalu 6.0. Nr telefonu 6.. Nr faksu 6.. Adres PROW 0400_7/z Str.
2 7. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 7.. Nazwisko/Nazwa 7.. Imię 7.. Stanowisko/Funkcja 7.4. Nr telefonu 7.5. Nr faksu 7.6. Adres III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIU POMOCY 8. Nazwa Funduszu: Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich 9. Tytuł operacji 0. Nr umowy o przyznaniu pomocy z dnia dzień miesiąc 0 rok. Termin ożenia wniosku o płatność wg umowy/aneksu od dzień miesiąc 0 rok do 0 dzień miesiąc rok. Kwota pomocy z umowy przyznana dla całej operacji. Kwota pomocy z umowy przyznana dla danego etapu operacji IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 4. Wniosek za okres: od 0 do 0 dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok 5. Koszty całkowite realizacji danego etapu operacji: 6. Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu operacji: 7. Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu operacji: PROW 0400_7/z Str.
3 VII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ L.p. Nazwa załącznika Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej kopia Liczba Dowody zapłaty kopia a 6b Umowy z wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej kopia Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczególnych pozycjach zestawienia rzeczowofinansowego z realizacji operacji oryginał Decyzja o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego jeżeli właściwy organ nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę lub nałożył taki obowiązek innymi decyzjami oryginał lub kopia Zawiadomienie właściwego organu o zakończeniu budowy ożone co najmniej 4 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania, jeżeli obowiązek taki wynika z przepisów prawa budowlanego lub właściwy organ nałożył taki obowiązek oryginał lub kopia Oświadczenie Beneficjenta, że w ciągu 4 dni od dnia zgłoszenia zakończenia robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał Potwierdzenie właściwego organu, że nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych będzie przedkładane przed upływem 4 dni oryginał lub kopia Protokoły odbioru robót budowlanych kopia Kosztorys różnicowy oryginał lub kopia Projekt budowlany kopia Interpretacja przepisów prawa podatkowego (interpretacja indywidualna) oryginał lub kopia Pełnomocnictwo oryginał lub kopia Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego prowadzonego przez bank lub przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo kredytową Beneficjenta lub cesjonariusza oryginał lub kopia Umowa cesji wierzytelności oryginał lub kopia Sprawozdanie z realizacji operacji (dołączane do wniosku o płatność końcową), na formularzu udostępnionym przez podmiot wdrażający oryginał Protokół/protokoły z postępowania o udzielenie zamówienia wraz z załącznikami, określonymi w Zasadach konkurencyjności wydatków w ramach PROW 0400 (załącznik nr do umowy o przyznaniu pomocy) kopia Zakładowy plan kont kopia Wydruk elektroniczny z dokumentacji księgowej lub kopia z książki ewidencji środków trwałych kopia Decyzja o pozwoleniu na budowę kopia Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych właściwemu organowi kopia wraz z: oświadczeniem, że w terminie 0 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał lub potwierdzeniem właściwego organu, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych kopia Decyzja o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej kopia Inne załaczniki L.p. Nazwa załącznika Liczba Liczba załączników (ogółem) kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta lub pracownika samorządu województwa lub podmiot, który wydał dokument, lub w formie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza PROW 0400_7/z Str.
4 .. VIII. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA Oświadczam, że: a) znane mi są zasady przyznawania i wypłaty pomocy określone w przepisach rozporządzenia wykonawczego dla danego poddziałania/typu operacji i umowie o przyznaniu pomocy oraz wymagania uszczegółowione w Instrukcji wypełniania wniosku o płatność, w tym zasady refundacji kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku o płatność, poniesionych w związku z realizacją operacji; b) c) d) e) f) g) h) i) j) informacje zawarte we wniosku płatność oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 97 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 55 z późn. zm.); podmiot, który reprezentuję nie podlega zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. pkt 4 ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 0r. poz. 885 z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania podmiotu wdrażajągo o zakazie dostępu dośrodków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. pkt 4 ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych, na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonego w stosunku do podmiotu, który reprezentuję; podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu zgodnie z art. 5 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 640/04 z dnia marca 04 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 06/0 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli oraz warunków odmowy lub wycofania płatności oraz do kar administracyjnych mających zastosowanie do płatności bezpośrednich, wsparcia rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz.Urz.UE L 8 z r., str. 48); koszty kwalifikowalne operacji nie były współfinansowane w drodze wkładu z funduszy strukturalnych, Funduszu Spójności lub jakiegokolwiek innego unijnego instrumentu finansowego oraz innych programów przeznaczonych na inwestycje drogowe; w przypadku gdy kwota pomocy wpisana we wniosku o płatność będzie przekraczała kwotę pomocy wynikającą z prawidłowo poniesionych kosztów (obliczoną po weryfikacji wniosku o płatność) o więcej niż 0%, zostanie zastosowana kara administracyjna zgodnie z przepisami wspólnotowymi; prowadzę oddzielny system rachunkowości albo korzystam z odpowiedniego kodu rachunkowego, o których mowa w art. 66 ust. lit. c pkt i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 05/0 z dnia 7 grudnia 0r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 698/005 (Dz. Urz. UE L 47 z 0..0, str. 487, z późn. zm.), dla wszystkich transakcji związanych z realizacją operacji; informuję i rozpowszechniam informacje o pomocy otrzymanej z EFRROW, zgodnie z przepisami Załącznika III do Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) NR 808/04 z dnia 7 lipca 04 r. ustanawiającego zasady stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 05/0 w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. Urz. UE L 7 z.07.04r., str. 8); umożliwię upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia wypłaty płatności końcowej, w szczególności wizyty oraz kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów, w obecności osoby reprezentującej / pełnomocnika, podczas wykonywania powyższych czynności, a także przechowywania dokumentów związanych z przyznaną pomocą; w przypadku niezastosowania zasady konkurencyjności odnoszącej się do wydatków, dotyczących zamówień o wartości równej lub niższej kwocie określonej w art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 0r. poz. 907, z późn. zm.), a jednocześnie których koszt przekracza netto, zostanie zastosowana sankcja zgodnie z postanowieniami określonymi w umowie o przyznaniu pomocy. Przyjmuję do wiadomości, że: a) dane Beneficjenta mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw conkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Unii; b) dane Wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach działania Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich, objętego PROW 04 00, będzie publikowana na stronie internetowej MRiRW; 4 c) w przypadku, gdy zdarzenie powodujące poniesienie kosztów kwalifikowalnych nie zostało uwzględnione w oddzielnym systemie rachunkowości albo do jego identyfikacji nie wykorzystano odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 66 ust. lit. c pkt i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 05/0 z dnia 7 grudnia 0 r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 698/005 (Dz. Urz. UE L 47 z 0..0, str. 487, z późn. zm.), koszty te podlegają refundacji w wysokości pomniejszonej o 0%. (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika) rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 4 września 05 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej na operacje typu Budowa lub modernizacja dróg lokalnych w ramach poddziałania "Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 0400 (Dz. U. poz.44) zgodnie z art. 6 ust.. lit. b rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 809/04 z dnia 7 lipca 04 r. ustanawiającego zasady stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 06/0 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli, środków rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz. Urz. UE L 7 z.07.04r., str. 69) 4 art. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 06/0 z dnia 7 grudnia 0 w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej, zarządzania nią i monitorowania jej oraz uchylającego rozporządzenia Rady (EWG) nr 5/78, (WE) nr 65/94, (WE) nr 799/98, (WE) nr 84/000, (WE) nr 90/005 i (WE) nr 485/008 (Dz. Urz. UE L 47 z 0..0r., str. 549 z późn. zm.) PROW 0400_7/z Str. 4
5 V. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY Lp Nr Data wystawienia [ddmmrrrrr] Nr księgowy/ ewidencyjny Nazwa wystawcy NIP wystawcy Pozycja na dokumencie albo nazwa towaru/usługi Pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym Data zapłaty [dd/mm/rrrr] Kwota / pozycji z brutto [] Kwota / pozycji z netto [] Kwota wydatków kwalifikowalnych [] RAZEM () 0,00 0,00 0,00 PROW 0400_7/z
6 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU Mierniki rzeczowe Koszty operacji Wyszczególnienie zakresu rzeczowego ilość etapu wg umowy etapu wg rozliczenia odchylenie dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi jedn. ilość wg wg () () finansowe w umowie) miary umowy rozlicze całkowite kwalifikowalne w tym VAT* całkowite kwalifikowalne w tym VAT* (w %) KOSZTY INWESTYCYJNE (Ki) Lp I A** SUMA A B** SUMA B ** *** SUMA SUMA KOSZTÓW INWESTYCYJNYCH (Ki) II KOSZTY OGÓLNE (Ko) LIMIT Ko dla OPERACJI (0% Ki) SUMA KOSZTÓW OGÓLNYCH (Ko) III SUMA KOSZTÓW OPERACJI 0,00 0,00 * W przypadku Beneficjenta dla którego VAT nie będzie kosztem kwalifikowalnym należy wpisać 0,00 ** Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji *** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania PROW0400_7/z
7 I. INFORMACJE OGÓLNE. Znak sprawy. Numer i nazwa Programu. Numer i nazwa działania 4 Numer i nazwa poddziałania 5. Typ operacji 6. Numer oraz data zawarcia umowy 7. Tytuł operacji Sprawozdanie z realizacji operacji w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata PL06RDNP00 Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich W/7. Załącznik Nr Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii Budowa lub modernizacja dróg lokalnych (ddmmrok) 8. Nazwa Beneficjenta 9. Numer identyfikacyjny 0. Siedziba i adres Beneficjenta. Imię, nazwisko, stanowisko/funkcja adres kontaktowy osoby uprawnionej do kontaktu. Numer telefonu i faksu osoby uprawnionej do kontaktu. Adres poczty elektronicznej osoby uprawnionej do kontaktu Należy wpisać numer identyfikacyjny producenta nadany wnioskodawcy zgodnie z ustawą z dnia 8 grudnia 00r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 05r. poz. 807 i 49) PROW 0400_7/z
8 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU REALIZACJI OPERACJI ORAZ REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO. Okres i zakres realizowanej operacji Data Etap rozpoczęcia zakończenia Zakres prac wykonanych w ramach etapu operacji pośredni końcowy. Efekty rzeczowe realizacji operacji Lp. Wyszczególnienie. Budowa drogi 0,000. Przebudowa drogi 0,000. Zmiana nawierzchni drogi 0,000 Osiągnięta wartość wskaźnika [km] Kwota kosztów kwalifikowalnych [] Koszty drogi drogi całkowite drogi powiatowe Razem: drogi powiatowe Razem: gminne gminne [] Budowa kanałów technologicznych w ciągu budowanej lub 4. przebudowywanej drogi związanych z potrzebami 0,000 zarządzania tą drogą lub potrzebami ruchu drogowego 5. Zakup sprzętu, materiałów i usług służących realizacji operacji Razem: 0,00 0,00 0,00 0,00. Liczba użytkowników korzystająca z ulepszonej infrastruktury Rodzaj operacji Liczba użytkowników korzystająca z ulepszonej infrastruktury Budowa, przebudowa lub zmiana nawierzchni dróg 4. Operacja jest powiązana z inwestycjami dotyczącymi tworzenia pasywnej infrastruktury szerokopasmowej lub na obszarze realizacji operacji istnieje funkcjonująca sieć szkieletowa PROW 0400_7/z
9 III. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH ORAZ PRZEPROWADZONYCH U BENEFICJENTA KONTROLACH. Opis najczęściej napotykanych problemów powstałych podczas realizacji operacji wraz z informacją o podjętych działaniach mających na celu ich usunięcie a. Problemy wynikające z przyczyn wewnętrznych, wynikające ze sposobu realizacji, rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji b. Problemy wynikające z okoliczności zewnętrznych (systemu niezależnych od sposobu rozwiązań przyjętych przy realizacji operacji). Przeprowadzone kontrole Lp. Termin Podmiot kontrolujący Zakres kontroli Wynik kontroli Działania podjęte w wyniku kontroli... Wnioski/obserwacje beneficjenta dotyczące funkcjonującego systemu kontroli IV. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Data:. ddmmrok Podpis:. Pieczęć:. PROW 0400_7/z