Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi06030
Timestamp: 2019-12-06 20:55:11+00:00
Document Index: 16626461

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 24.09.2012 | Tila: päivityksessä Tulosta
Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla
Astma yli 65-vuotiailla
Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito
Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla
Lääkehoidon keventäminen
Astmalääkkeiden haittavaikutuksia
Alle kolmevuotiaiden lasten astman diagnoosi
Lasten astman hoito
Kirjallinen omahoito-ohje astmaoireiden lisääntyessä
Hoidon porrastus ja perusterveydenhuollossa tapahtuva seuranta
Astman hoito raskauden ja imetyksen aikana
Luentomateriaali (pptx) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi06030_astma.pptx»1
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «hoi06030.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Astma»1 ja englanniksi «Asthma»2
Potilaalle suomeksi «Astma»3 ja ruotsiksi «Astma»4
Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus voi vielä puuttua.
Astmassa erotetaan useita ilmiasuja tulehdusmekanismin, allergisen herkistymisen, pahenemisvaiheiden esiintymisen ja lääkevasteen mukaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adul...»2.
Astmatulehdukselle ovat tyypillisiä tulehdussolujen (syöttösolut, eosinofiilit, neutrofiilit, makrofagit ja T-auttajasolut) kertyminen limakalvolle ja sen alaiseen kudokseen «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1 ja eosinofiilisten valkosolujen runsas esiintyminen limakalvolla. Kroonistuneessa sairaudessa neutrofiilisten valkosolujen määrä kasvaa ja vaikeasti hoidettevaa astmaa luonnehtii usein neutrofiilien runsaus.
Voimakas ja pitkään jatkuva astmatulehdus voi aiheuttaa limakalvolla ja sen alaisessa kudoksessa rakenteellisia muutoksia, kuten limakalvovauriota, tyvikalvon paksuuntumista, sileän lihaskerroksen paksuuntumista ja verisuonten uudismuodostusta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Vaikean keuhkoahtaumataudin perusteella myönnetyt erityiskorvausoikeudet sisältyvät näihin lukuihin. Vuonna 2011 vaikean keuhkoahtaumataudin osuus oli 6 % uusista erityiskorvausoikeuksista. Arvio sekä astmaa että keuhkoahtaumatautia sairastavien osuudesta vaihtelee: noin 17–19 %:lla ahtauttavaa (obstruktiivista) keuhkosairautta sairastavista «Soriano JB, Davis KJ, Coleman B ym. The proportion...»3 ja 15 %:lla obstruktiivisen keuhkosairauden vuoksi sairaalaan joutuneista «Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syn...»4 on sekä astma että keuhkoahtaumatauti. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 55 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on myös astma «Marsh SE, Travers J, Weatherall M ym. Proportional...»5.
Aikuisista 9.4 % ilmoitti haastattelututkimuksessa sairastavansa lääkärin toteamaa astmaa «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»6. Luku on kasvanut selvästi 1990-luvulta, jolloin 6 % aikuisista ilmoitti sairastavansa astmaa «Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtone...»7, «Hedman J, Kaprio J, Poussa T ym. Prevalence of ast...»8, «Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of a...»9, «Worldwide variation in prevalence of symptoms of a...»10, «International Consensus Report on Diagnosis and Tr...»11, «Kotaniemi JT, Lundbäck B, Nieminen MM ym. Increase...»12. Ks. sähköiset tausta-aineistot «Aikuisten astman esiintyvyys Suomessa»1 ja «Astman prevalenssi on edelleen kasvussa»2.
Astmaatikkojen ja astman kaltaisista oireista kärsivien määrä on kasvanut etenkin nuorissa ikäryhmissä. Lapsista ja nuorista lääkärin toteamaa astmaa sairastaa noin 7–9 % «Lai CK, Beasley R, Crane J ym. Global variation in...»13, «von Hertzen L, Haahtela T. Disconnection of man an...»14 (ks. sähköinen tausta-aineisto «Lasten astman prevalenssi Suomessa»3), ja samankokoisella joukolla esiintyy astman kaltaisia oireita «Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtone...»7, «Hedman J, Kaprio J, Poussa T ym. Prevalence of ast...»8, «Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of a...»9, «Worldwide variation in prevalence of symptoms of a...»10, «International Consensus Report on Diagnosis and Tr...»11, «Asher MI, Montefort S, Björkstén B ym. Worldwide t...»15, «Rimpelä M, Rimpelä A, Vikat A ym. Miten nuorten te...»16.
Astman aiheuttama sairastavuus aikuisväestössä on kasvaneesta prevalenssista huolimatta vähentynyt «Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A ym. A 10 yea...»17.
Astman erityiskorvausoikeudet. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Monitekijäinen perinnöllinen alttius on tärkeä astman kehittymisen kannalta, ja koko genomin kartoitus on paljastanut uusia astmaan liittyviä geenejä «Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL ym. Identificat...»18, «Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY ym. Meta-analy...»19, «Moffatt MF, Gut IG, Demenais F ym. A large-scale, ...»20.
Tärkein astman ja atopian riskitekijä on saman sairauden esiintyminen vanhemmilla ja sisaruksilla «Räsänen M. Familial aggregation and risk factors f...»21, «Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO ym. Genetic ...»22, «Svanes C, Jarvis D, Chinn S ym. Childhood environm...»23, «Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord bl...»24.
Allerginen nuha kaksin–nelinkertaistaa astmaan sairastumisen riskin «Shaaban R, Zureik M, Soussan D ym. Rhinitis and on...»25, «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»26.
Tupakointi suurentaa astmaan sairastumisen riskin yli kaksinkertaiseksi «Lapsen tai nuoren oma tupakointi lisää astmariskiä.»B, «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»26.
Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»5.
Aikuisilla tupakansavulle altistuminen suurentaa astmaan sairastumisen riskiä «Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) lisännee astmariskiä aikuisilla.»B.
Ylipaino suurentaa niin ikään astmaan sairastumisen riskiä «Ylipaino ja lihavuus liittyvät lisääntyneeseen astman ilmaantumisen riskiin sekä naisilla että miehillä.»A, «Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing ast...»27, «Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N ym. Environment...»28, «Simoni M, Baldacci S, Puntoni R ym. Respiratory sy...»29.
Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»6.
Refluksitautia on astmaatikoilla enemmän kuin muulla väestöllä, mutta refluksitauti ei ilmeisesti aiheuta astmaa. Refluksitaudin lääkehoito ei myöskään yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»30. Refluksitauti voi aiheuttaa yskää «Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR ym. The diagno...»31, joka usein tulkitaan astmasta johtuvaksi. Oireinen refluksitauti hoidetaan astmaatikoilla samoin periaattein kuin muulla väestöllä.
Epidemiologisissa tutkimuksissa sisätilojen kosteusvauriot ovat olleet yhteydessä astman syntyyn «Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K ym. Respiratory and...»32 ja pahenemiseen «Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvaurioraken...»33, mutta syysuhteista ei olla varmoja. Lapsilla kosteusvaurioiden ja astman syy-yhteydestä on viitteitä «Pekkanen J, Hyvärinen A, Haverinen-Shaughnessy U y...»34, «Tischer C, Chen CM, Heinrich J. Association betwee...»35.
Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tunnista oireita. Ks. taulukko «...»1.
Taulukko 1. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla.
* Ohje PEF-seurantaan sähköisessä tausta-aineistossa «Ohje PEF-kotiseurantaan»5
Diagnoosiin riittää yksikin seuraavista kuudesta löydöksestä, jos tutkimus on tehty luotettavasti ja potilaan kokonaistila sopii astmaan.
1. Kahden viikon PEF-seurannassa, joka on tehty lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin kanssa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Ohje PEF-kotiseurantaan»5), on ainakin kolme kertaa vähintään 20 %:n ja 60 l/min:n vaihtelu ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen välillä (vuorokausivaihtelu) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»36.
2. Kahden viikon PEF-seurannassa, joka on tehty lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin kanssa, on ainakin kolme kertaa vähintään 15 %:n ja 60 l/min:n bronkodilataatiovaste «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»36.
3. Spirometriassa «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Pekkanen L, Piir...»37 on merkitsevä bronkodilataatiovaste: FEV1 tai FVC paranee vähintään 12 % ja 200 ml «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretati...»38.
4. Histamiini- tai metakoliinialtistuksessa todetaan kohtalainen tai voimakas hyperreaktiivisuus.
Histamiinialtistuksessa 0.4 mg:n tai sitä pienempi annos keuhkoihin hengitettyä histamiinidifosfaattia aiheuttaa FEV1-arvon vähintään 15 %:n pienenemisen (PD15FEV1 ≤ 0.4 mg) «Sovijärvi AR, Malmberg LP, Reinikainen K ym. A rap...»39.
Metakoliinialtistuksessa vastaava raja on 0.6 mg (PD20FEV1 ≤ 0.6 mg) «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»40.
Alkavassa astmassa hyperreaktiivisuutta ei aina todeta (PD15FEV1 histamiinille yli 1.6 mg tai PD20FEV1 metakoliinille yli 2.6 mg), mutta hyperreaktiivisuuden puuttuminen puhuu yleensä astmaa vastaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa, tupakoitsijoilla ja hengitystieinfektion yhteydessä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
5. Rasituskokeessa todetaan rasitusastmareaktio: FEV1 pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»41.
Jos FEV1 pienenee lähtöarvosta 10–14 %, tulos on astman suhteen viitteellinen ja lisätutkimukset ovat usein tarpeen.
6. Kortisonihoitokokeessa (esim. inhaloitavaa beklometasonia tai budesonidia 800–1 600 µg/vrk 4–8 viikon ajan tai prednisolonia 20–40 mg/vrk 1–2 viikon ajan) todetaan selkeä keuhkofunktion paraneminen. Spirometriassa FEV1 suurenee vähintään 15 % tai keskimääräinen PEF-arvo, jota verrataan 3–5 päivän ajalta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen, suurenee vähintään 20 %.
Oireinen astmaatikko reagoi yleensä kortisonihoitoon ja eroaa terveestä, mutta kortisonikoe ei aina erota astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»42. Syynä on se, että huomattava osa keuhkoahtaumapotilaista hyötyy erityisesti kortisonitableteista «Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticostero...»43. Toisaalta osa astmaatikoista ei reagoi odotetun selvästi kortisonihoitoon «Turner DJ, Myron P, Powell WS ym. The role of endo...»44. Ks. tarkemmin kohta Erotusdiagnoosi «A1»2.
Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus (FENO) suurenee (yleensä eosinofiilisessä) hengitystietulehduksessa ja etenkin allergisessa astmassa mutta myös eosinofiilisessä tulehduksessa ilman astmaattista keuhkofunktiohäiriötä «Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF ym. Exhaled nitric ox...»45. Kohonnut FENO tukee astmadiagnoosia, mutta normaali tulos ei sulje astmaa pois «Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF ym. Exhaled nitric ox...»45, «Baroody FM, Brown D, Gavanescu L ym. Oxymetazoline...»46. Joissain tilanteissa FENO-seuranta auttaa hoitovasteen arvioinnissa «Petsky HL, Cates CJ, Li AM ym. Tailored interventi...»47, «Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS...»48, «Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ ym. A systematic...»49.
Lapsilla tulisi käyttää pituuden mukaisia viitearvoja «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»50.
Ysköksen suurentunut eosinofiilimäärä tukee astmadiagnoosia, mutta eosinofiilejä voi esiintyä myös ilman astmaattista keuhkofunktiohäiriötä «Pavord ID, Sterk PJ, Hargreave FE ym. Clinical app...»51. Inhaloitavan kortisonin säätäminen ysköksen eosinofiilitasojen mukaan parantaa joskus hoitotasapainoa, mutta seuranta on työlästä «Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ ym. A systematic...»49, «Petsky HL, Kynaston JA, Turner C ym. Tailored inte...»52. Ysköksen eosinofiileistä ja neutrofiileistä peräisin olevien kemiallisten tulehdustekijöiden (ECP, MPO jne.) mittaaminen ei ole siirtynyt kliiniseen käyttöön.
Verikokeilla ei voida varmistaa tai sulkea pois astmaa.
Potilaan atooppisen herkistymisen selvittämiseksi tehdään tarvittaessa allergeeneilla ihopistokokeita (prick-testit) tai mitataan allergeeneille spesifisiä IgE-vasta-aineita seerumista. Allergiatutkimuksista saadaan tietoa hengitystie- ja iho-oireiden aiheuttajista, mutta niitä ei tarvita itse astmadiagnoosiin, joka perustuu keuhkojen toiminnan mittauksiin. Allergiaselvitykset kuuluvat astmapotilaan perustutkimuksiin.
Astmadiagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä.
Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta.
Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin (kohtauslääke) jo tutkimusten ajaksi.
Jos hankalat oireet estävät lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito aloitetaan heti inhaloitavalla kortisonilla tai kortisonitableteilla ja tarvittaessa otettavalla beeta2-agonistilla.
Ennen kortisonihoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV1, mieluiten ennen beeta2-agonistin ottamista ja sen jälkeen (PEF-mittaus tai spirometria).
PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa. Jos hoito parantaa PEF-arvoja, saadaan diagnoosi ja nähdään kortisonihoitovaste.
Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane kortisonihoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje pois lievää tautia.
Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko.
Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydänsairaudet, toiminnallinen äänihuulisalpaus, hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö.
Keuhkoahtaumatauti on Suomessa lähinnä tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden ahtauma, joka ei palaudu kokonaan normaaliksi. Keuhkoahtaumadiagnoosi tehdään, jos tupakoivalla tai aiemmin tupakoineella potilaalla on tyypilliset oireet ja tautihistoria ja bronkodilataation jälkeen hänen FEV1/FVC-suhteensa on alle 0.7 tai alle 88 % viitearvosta.
Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»53.
Keuhkoahtaumataudissa hengenahdistus esiintyy yleensä vain rasituksessa, päivien välistä vaihtelua on vähemmän kuin astmassa eikä kohtausmaisia oireita tai lepo-oireita yleensä ole (lepo-oireita on vasta vaikeassa taudissa tai pahenemisvaiheessa). Astmassa on oireita enemmän öisin ja aamuisin (taulukko «Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa....»2).
Bronkodilatatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»53, «Kesten S, Rebuck AS. Is the short-term response to...»54, «Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilat...»55, koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25–50 %:lla keuhkoahtaumapotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste «Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilat...»56, «Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator...»57, «Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator r...»58.
Kortisonihoitokoe ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»42, koska huomattava osa myös keuhkoahtaumapotilaista hyötyy kortisonista «Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticostero...»43 ja toisaalta jotkut astmapotilaat eivät juuri reagoi kortisonihoitoon «Turner DJ, Myron P, Powell WS ym. The role of endo...»44.
Jos kortisonihoito normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Jos taas keuhkofunktio ei parane tai se paranee vain vähän eikä normalisoidu, kyseessä on todennäköisemmin keuhkoahtaumatauti kuin astma.
Jos potilas hyötyy kortisonihoidosta, inhaloitavaa kortisonia kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta.
Kaikissa tapauksissa ei ole mahdollista erottaa astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan ja potilaalla voi olla molemmat sairaudet «Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syn...»4, «Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of ast...»59, ja ne tulee molemmat tällöin ottaa hoidossa huomioon.
Toiminnalliseen äänihuulisalpaukseen (Vocal Cord Dysfunction, VCD) liittyy kohtausmainen hengenahdistus, jonka aiheuttavat kurkunpään toimintahäiriö ja äänihuulten lähentyminen hengitettäessä. Oireet, tavallisesti vinkuminen ja hengenahdistuksen tunne, painottuvat yleensä sisäänhengitykseen, mutta niitä voi esiintyä myös uloshengityksessä. Toiminnallista äänihuulisalpausta epäillään, jos oireet ilmenevät lähinnä sisäänhengityksessä tai hoitovaste astmalääkitykselle on huono «Gimenez LM, Zafra H. Vocal cord dysfunction: an up...»60.
Taulukko 2. Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa.
Etiologia Tuntematon, atopia Tupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt
Sairauden alku Usein nopea Hidas
Hengenahdistus Jo taudin varhaisvaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireita Alussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita
Obstruktio Vaihteleva Etenevä, pysyvä
Hengityskaasujen diffuusio Normaali Huonontunut, jos mukana on emfyseemaa
Yskösten eosinofiiliset valkosolut Usein Harvoin
Sairauden kulku Vaihteleva Etenevä
Tavalliset liitännäistaudit Allergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseema Sydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato
Ammattiastma on astma, jonka aiheuttavat työympäristössä esiintyvät biologiset tai kemialliset altisteet. Ammattiastmana pidetään myös äkillisen ärsytyksen aiheuttamaa astmaa (Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS). Laajemmalla käsitteellä työperäinen astma tarkoitetaan kaikkia astmoja, joiden oireet pahenevat työssä epäspesifisen ärsytyksen (rasitus, pöly, kemikaalien hajut tai lämpötilan vaihtelut) takia. Ammattiastma on lääketieteellis-juridinen käsite, ja kyseessä on korvattava ammattitauti; ks. Työterveyslaitoksen internetsivut «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/»2.
Ammattiastmaa epäillään, jos
potilas työskentelee ammatissa, jossa on suurentunut astman riski (leipurit, elintarviketyöntekijät, metsätyöntekijät, kemian alan työntekijät, muovi- ja kumityöntekijät, metallityöntekijät, hitsaajat, tekstiilityöntekijät, sähkö- ja elektroniikkatyöntekijät, varastotyöntekijät, maataloustyöntekijät, tarjoilijat, siivoojat, maalarit, hammashoitoalan työntekijät, sairaanhoitajat, eläinten hoitajat ja laboratoriotyöntekijät) «Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation an...»61, «Johnson AR, Dimich-Ward HD, Manfreda J ym. Occupat...»62, «Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence ...»63, «Kogevinas M, Antó JM, Soriano JB ym. The risk of a...»64, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»65
potilas käyttää työssään jotain yleisesti ammattiastmaa aiheuttavaa ainetta.
Suomessa yleisimmät ammattiastman aiheuttajat ovat kosteusvauriomikrobit, jauhot, viljat ja rehut, eläinten epiteelit, karvat tai eritteet, varastopunkit, puupölyt, kampaamokemikaalit, metakrylaatit, karboksyylihappoanhydridit ja hitsaushuurut «Oksa P, Palo L, Saalo A ym. Ammattitaudit ja ammat...»66.
Jos potilas kertoo, että hänen astmaoireensa helpottuvat vapaapäivinä tai astma on alkanut tai vaikeutunut työssä, ja hän altistuu työssä astmaa aiheuttavalle tekijälle, käynnistetään PEF-työpaikkaseuranta «Malo JL, Côté J, Cartier A ym. How many times per ...»67, «Bright P, Newton DT, Gannon PF ym. OASYS-3: improv...»68, «Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Sensitivity and s...»69, «Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Quantitative vers...»70, «Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C ym. Comparison of...»71, «Liss GM, Tarlo SM. Peak expiratory flow rates in p...»72, «Perrin B, Lagier F, L'Archevêque J ym. Occupationa...»73, «Lindström I, Malmberg P, Suojalehto H ym. PEF-työp...»74, Työterveyslaitoksen internetsivut «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/»2 ja «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/pef-seurannat/»3.
PEF-työpaikkaseurannassa saatu astmaan sopiva tulos suurentaa ammattiastman todennäköisyyttä.
Viidesosalla ammattiastmaa sairastavista työpaikka-PEF-seurannan tulokset ovat kuitenkin normaalit «Moore VC, Jaakkola MS, Burge PS ym. A systematic r...»75.
Jos oireilu tai PEF-työpaikkaseurannan tulos viittaa ammattiastmaan, potilas lähetetään erikoissairaanhoidon tutkimuksiin.
Lähetetiedot Työterveyslaitoksen internetsivuilta «https://www.ttl.fi/palvelu/ammattitautitutkimukset/»4.
Ammattiastma todetaan riittävän luotettavasti ilman altistuskoetta, kun seuraavat neljä kriteeriä täyttyvät:
Astma on todettu.
Taudinkuva sopii ammattiastmaan.
IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle altisteelle on selvästi osoitettu.
PEF-työpaikkaseurannan tulokset sopivat ammattiastmaan.
Muissa tilanteissa suositellaan diagnoosin varmistamista altistuskokeella.
Altistuskokeen negatiivinen tulos ei sulje pois ammattiastmaa, jos muut tulokset tukevat sitä.
1.4.2009 voimaan tulleen uuden käytännön mukaan kosteusvauriomikrobien aiheuttamassa astmassa syy-yhteys osoitetaan PEF-työpaikkaseurannan perusteella ja inhalaatioaltistuskokeita tehdään vain poikkeustapauksissa «Viinanen A, Karvala K, Lindström I, Suojalehto H. ...»76.
Työikäisistä astmaatikoista 21 % kokee, että heidän oireensa hankaloituvat työssä «Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Preva...»77.
Astman hankaloitumisen työpaikalla voivat laukaista fysikaaliset tekijät, kuten äärilämpötilat tai rasitus, stressi tai voimakas tunnetila, hajut (esim. hajusteet), mikä tahansa runsas pöly ja tupakansavu «Henneberger PK. Work-exacerbated asthma. Curr Opin...»78.
Työssä oireilevan astmaatikon hoidossa tulee selvittää, mitkä tekijät hänen työssään ja työpaikallaan pahentavat astmaoireita, ja niihin tulee puuttua. Työpaikka-PEF-seurantaa käytetään, kun arvioidaan astmaatikon pärjäämistä työssä, jossa hän altistuu hengitysteitä ärsyttäville tekijöille. Astma hoidetaan ensin tasapainoon ja potilaan työssä pärjäämistä seurataan, kun lääkitys on optimoitu.
Vanhuusiässä astma on yleinen sairaus «Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosi...»79 eikä sen ilmaantuvuus poikkea muista ikäryhmistä «Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and ...»80.
Vanhusten astman esiintyvyys kasvaa väestön ikääntymisen ja elinajan odotteen kasvun mukana.
Vanhuusiän astma on alidiagnosoitu ja alihoidettu «Ikääntyneiden astma lienee alidiagnosoitu ja -hoidettu.»B sekä lääkäreistä että potilaista johtuvista syistä. Muut samanaikaiset sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti, vaikeuttavat astman diagnostiikkaa, eivätkä vanhukset aisti keuhkoputkien ahtautumista samalla tavalla kuin nuoremmat «Ekici M, Apan A, Ekici A ym. Perception of broncho...»81, «Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB ym. Reduced sub...»82. Kognition heikentyminen haittaa oireiden tunnistamista. Diagnostisessa selvittelyssä ei aina noudateta suosituksia «Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and ...»80, vaikka esimerkiksi spirometria «Enright PL, McClelland RL, Newman AB ym. Underdiag...»83 ja bronkodilataatiotesti «Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA ym. Factors dete...»84 onnistuvat 90 %:lla yli 65-vuotiaista. PEF-seurannassa vuorokausivaihtelu saattaa olla iäkkäillä vaimentunut rintakehän jäykkyyden tai lihasheikkouden takia eikä PEF-vaihtelun puute sulje pois astmaa.
Atooppisen allergian merkitys on iäkkäiden astmassa vähäisempi kuin nuorten astmassa mutta herkistyminen on yleisempää kuin ei-astmaatikoilla «Burney PG, Britton JR, Chinn S ym. Descriptive epi...»85, «Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the ...»86, «Litonjua AA, Sparrow D, Weiss ST ym. Sensitization...»87 erityisesti sisäilma-allergeeneille «Huss K, Naumann PL, Mason PJ ym. Asthma severity, ...»88 ja allergiaselvitykset kuuluvat diagnostiikkaan myös iäkkäillä.
Inhaloitavat kortisonit vähentävät iäkkäiden astmaatikkojen sairaalahoitoa ja kuolleisuutta «Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy redu...»89 mutta huono hoitoon sitoutuminen ja lääkkeiden alikäyttö lisäävät terveyspalvelujen käyttöä «Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asth...»90. Lisäksi iäkkäät joutuvat nuorempia useammin sairaalahoitoon «Harju T, Keistinen T, Tuuponen T ym. Hospital admi...»91.
Suomessa astmaan kuoli vuosina 2000–2009 vuosittain keskimäärin 83 henkeä «Tilastokeskus. www.stat.fi ...»92. Heistä valtaosa oli yli 65-vuotiaita.
Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
Hoidossa on keskeistä
aloittaa hoito tehokkaasti, koska se auttaa voittamaan potilaan luottamuksen ja parantamaan hänen ennustettaan.
lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta
hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ohjaamalla potilasta omahoitoon (kirjallinen omahoito-ohje).
Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa (taulukko «Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta)....»3).
Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin (huono hoitoon sitoutuminen tai inhalaatiotekniikka, ylähengitystiesairaudet, tupakointi, allergeeneille altistuminen, työperäiset altisteet, ylipaino) puututaan ja astmalääkitystä lisätään tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa.
Inhaloitavan kortisonin vaikutus voi alkaa jo muutamassa päivässä, mutta joskus paras teho tulee esiin vasta 1–2 kuukaudessa.
Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, se lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää.
Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. myöhemmin kohta Lääkityksen keventäminen «A3»3.
Kaikkien astmaatikkojen hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla astmaatikoista ei päästä hyvään hoitotasapainoon, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään.
Taulukko 3. Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta).
Kohtalainen hallinta
Huono hallinta
Päiväaikaiset oireet ≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan
Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa
Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa
Työn tai harrastusten rajoitteet Ei lainkaan
Yöoireet Ei lainkaan
Kohtauslääkkeen tarve ≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan
FEV1 tai PEF FEV1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali
Mukailtu lähteestä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1
Astmaatikon tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien (esim. ihopistokoe tavallisille allergeeneille negatiivinen) ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja.
Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota sisäympäristöön. Esimerkiksi eläinpölylle altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, joskin näyttö asiasta on niukkaa «Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet rem...»93.
Suurempi ongelma sisäympäristössä voi olla kosteusvaurion aiheuttama altistuminen mikrobeille (ks. kohta Astman riskitekijät «A2»4). Korjausten vaikutusta astman paranemiseen tai lievittymiseen on tutkittu vain vähän, mutta kosteusvaurioiden korjaaminen ilmeisesti lievittää astmaoireilua «Sauni R, Uitti J, Jauhiainen M ym. Remediating bui...»94. Kosteusvaurioiden aikainen havaitseminen ja välitön korjaus kuuluvat kuitenkin oireilun ehkäisyyn.
Pölypunkin saneeraaminen on vaikeaa, ja näyttöä sen hyödyllisyydestä ei ole. Suomessa on epäselvää, onko pölypunkki ylipäätään merkittävä allergeeni astmaatikoille «Chemical and physical methods of reducing mite allergen levels appear to lack an effect in people with asthma.»B.
Astmaoireita aiheuttavia ruoka-aineita tulee välttää yksilöllisesti. Erilaisten dieettien vaikutusta astmassa ei ole osoitettu. Laihdutus vähentää ylipainoisen astmaatikon lääkkeiden tarvetta ja parantaa vointia «Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnström J ym. Imm...»95.
Anti-inflammatorisille särky- ja kuumelääkkeille yliherkkien tulee välttää niiden käyttöä.
Ulkoilman voimakkaat saasteet suurentavat astmakohtausten vaaraa ja pahentavat hengitystieoireita «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Yhdyskuntailman pienhiukkasten merkitys astmaoireilun kannalta on sen sijaan epäselvä «Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and p...»96.
Refluksitaudin lääkehoito ei yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»30. Oireinen refluksitauti hoidetaan sama tavalla kuin muillakin.
Jos ammattiastma on todettu, työntekijä siirretään yleensä tehtäviin, jossa hän ei altistu oireita pahentaville tekijöille «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Occupational Health Research Foundation (B...»97, «http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf»5.
Eläinperäisen ammattiastman tapauksessa saattaa riittää, että altistumisen määrää vähennetään oleellisesti.
Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta «Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and ...»98.
Siedätyshoito ei ole astman ensisijaishoitoa, mutta sitä käytetään siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi allerginen rinokonjunktiviitti. Vaikea tai epätasapainossa oleva astma on siedätyksen vasta-aihe. Ks. Käypä hoito -suositus Siedätyshoito «Siedätyshoito»7. Alustavaa näyttöä on siitä, että allergiseen nuhaan annettu siitepölysiedätys saattaa estää astman kehittymisen «Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S ym. Specific im...»99.
Astman hoito ja kuntoutus liittyvät yhteen. Hyvään hoitoon on yhdistettävä yksilöllistä kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä, jotka tukevat potilaan sitoutumista hoitoon ja arjesta selviytymistä «Kontula E, Korpela V, Mäntylä M ym. Hengityssairai...»100.
Hoito- ja kuntoutusohjeiden noudattamista tuetaan tarjoamalla omahoitoa tukevia välineitä ja erityisesti ohjausta pahenemisvaiheiden estämiseksi.
Tutkimukset eivät anna selvää vastausta siihen, miten astmapotilaan kuntoutus tulee järjestää «Lehtinen J, Paljakka K, Puolanne M, Vilkkumaa I. H...»101.
Fyysisillä harjoituksilla, fysioterapialla, hengitysharjoituksilla, joogalla, psykologisella kuntoutuksella ja erilaisilla koulutusohjelmilla on useiden pienten tutkimusten mukaan suotuisa vaikutus oireisiin ja elämänlaatuun «Hengityslihasten harjoittamisella ja syvän palleahengityksen opettelulla voidaan vähentää astman oireita, lääkityksen ja muun hoidon tarvetta.»C. Vaikutusten kestosta ei sen sijaan ole näyttöä «Worldwide variation in prevalence of symptoms of a...»10, «Yeung M, O'Connor SA, Parry DT ym. Compliance with...»102, «Yoon R, McKenzie DK, Bauman A ym. Controlled trial...»103, «Zeiger RS, Heller S. The development and predictio...»104.
Joogaan liittyvät hengitysharjoitukset ovat vähentäneet oireita ja keuhkoputkia avaavan lääkkeen käyttöä «Cooper S, Oborne J, Newton S ym. Effect of two bre...»105, «McHugh P, Aitcheson F, Duncan B ym. Buteyko Breath...»106, «Bowler SD, Green A, Mitchell CA. Buteyko breathing...»107, «Opat AJ, Cohen MM, Bailey MJ ym. A clinical trial ...»108.
Niin sanottu suolahuonehoito on vähentänyt hengitysteiden yliärtyvyyttä, mikä voi vähentää astmapotilaan oireherkkyyttä «Hedman J, Hugg T, Sandell J ym. The effect of salt...»109.
Hyvän fyysisen kunnon saavuttaminen on tärkeä osa astman hoitoa «Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan.»B. Fyysinen harjoittelu parantaa rasituksensietoa ja elämänlaatua ja vähentää hengenahdistuksen tunnetta «Fysioterapia parantaa astmapotilaiden rasituksen sietoa tilastollisesti merkitsevästi.»C. Erittäin tavoitteellinen kestävyysurheiluharjoittelu (hiihto, uinti, kestävyysjuoksu) saattaa lisätä astmaoireiden riskiä, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is...»110.
Kaikilla astmapotilailla pitää olla käytössään nopeasti keuhkoputkia avaava kohtauslääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2).
Kohtauslääkkeen säännöllinen käyttö on merkki huonosta astman hallinnasta. Hoitavaa lääkitystä tulee tällöin tehostaa. Kohtauslääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari.
Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2). Käytettävät lääkkeet ja niiden tärkeimmät ominaisuudet esitetään sähköisen tausta-aineiston taulukossa «Astmalääkkeet»6.
Porras 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys.
Tämä ei ole uuden oireisen astman hoidon aloituksen ensimmäinen porras, vaan hoito aloitetaan portaalla 2. Ainoana lääkkeenä tarvittaessa käytettävä kohtauslääkitys on varattu vain sellaisille potilaille, joilla on satunnaisia, päiväaikaisia oireita. Oireilun välillä potilaan tulee olla oireeton ja keuhkojen toimintakokeiden normaaleja. Jos oireita on useita kertoja kuukaudessa tai oireilu lisääntyy jaksoittain (esim. infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana), aloitetaan säännöllinen hoitava lääkitys kuuriluonteisena tai jatkuvana. Alilääkitys on edelleen huomattava ongelma, vaikka astmadiagnoosi on tehty.
Useimmille potilaille nopeasti keuhkoputkia avaava lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti (salbutamoli tai terbutaliini) inhalaationa on suositeltavin vaihtoehto. Myös lyhytvaikutteista inhaloitavaa antikolinergia (ipratropium) tai sen ja lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmää voidaan harkita.
Fyysinen aktiivisuus aiheuttaa usein yskää, vinkunaa ja hengitysvaikeutta astmaatikoilla, mikä merkitsee sitä, ettei sairaus ole hyvässä hallinnassa. Säännöllisen hoitavan lääkityksen aloittaminen tai tehostaminen vähentää rasituksen aiheuttamaa oireilua. Erillistä "rasitusastmaa" ei ole. Rasituksessa ilmenevät oireet viittaavat sairauden aktiivisuuteen.
Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska yksinään käytettyinä ne lisäävät riskiä astman vaikeutumiseen ja astmakuolemaan «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formote...»111, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»112, «Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM ym. Meta-anal...»113, «Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta...»114. Pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja inhaloitavan kortisonin yhteiskäytön ei ole todettu suurentavan kuoleman riskiä «Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatm...»115, «Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatm...»116, «Jaeschke R, O'Byrne PM, Mejza F ym. The safety of ...»117, «Rodrigo GJ, Moral VP, Marcos LG ym. Safety of regu...»118, «Sears MR, Ottosson A, Radner F ym. Long-acting bet...»119, «Wijesinghe M, Weatherall M, Perrin K ym. Risk of m...»120, «Bateman E, Nelson H, Bousquet J ym. Meta-analysis:...»121.
Porras 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys.
Oireilevan potilaan hoito aloitetaan tulehdusta hoitavalla keskisuurella annoksella inhaloitavaa kortisonia, mikä voi poistaa oireet kokonaan muutaman viikon kuluessa «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122. Ohjeellisia annostuksia ja annosvastaavuuksia esitetään sähköisen tausta-aineiston taulukossa «hoi06030g.pdf»2.
Hoidon tehossa ei ole merkittävää eroa, aloitettiinpa hoito pienehköllä tai suuremmalla annoksella inhaloitavaa kortisonia «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122. Niin sanottu step-down-hoito on kuitenkin järkevä. Siinä lääkitys aloitetaan tarpeeksi suurella annoksella, jotta oireet saadaan hallintaan mahdollisimman nopeasti, minkä jälkeen annosta pienennetään ja etsitään pienin riittävä annos haittavaikutusten minimoimiseksi «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»123.
Noin 3–12 kuukauden aikana etsitään pienin inhaloitavan kortisonin annos, jolla astma pysyy hallinnassa.
Jos hoitovasteesta ei nähdä merkkejä kuukauden kuluessa, tarkistetaan diagnoosi, lääkitykseen sitoutuminen, inhalaatiotekniikka, allergeeneille tai tupakansavulle altistuminen ja mahdollinen krooninen nuha tai sinuiitti.
Leukotrieenisalpaaja (montelukasti tai tsafirlukasti) on mahdollinen vaihtoehto lieväoireisen astman hoidon aloittamiseen «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»124, mutta aikuisilla sen teho ei aina ole riittävä. Yleensä keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia on tehokkaampi kuin leukotrieenisalpaaja «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»124.
Nopeavaikutteista beeta2-agonistia käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve kertoo tulehdushoidon onnistumisesta ja kasvava tarve huonosta astman hallinnasta.
Astman hoitoa ei yleensä aloiteta inhaloitavan kortisonin ja lisälääkkeen (esim. pitkävaikutteinen beeta2-agonisti) yhdistelmällä «Yhdistelmävalmistetta ei suositella astman aloitushoidoksi.»A, «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»125.
Porras 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä.
Jos potilas käyttää asianmukaisesti vähintään keskisuurta annosta inhaloitavaa kortisonia mutta silti oireilee, hänen lääkitykseensä lisätään jokin seuraavista lääkkeistä:
inhaloitava pitkävaikutteinen beeta2-agonisti
leukotrieenisalpaaja
Lisälääkkeiden käyttö aloitetaan mieluiten yksi lääke kerrallaan siten, että vasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan. Lääkkeitä voidaan myös yhdistellä.
Tehokkain lisälääke on pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, jota käytetään yhdessä inhaloitavan kortisonin kanssa säännöllisesti joko yhdestä inhalaattorista (yhdistelmävalmiste) tai kahdesta erillisestä inhalaattorista. Yhdistelmä vähentää muun muassa tablettikortisonikuuria vaativia pahenemisvaiheita, oireita ja kohtauslääkkeen tarvetta ja parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia paremmin kuin samankokoinen annos «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»126 tai vähintään kaksinkertainen annos inhaloitavaa kortisonia «Aikuisilla astmapotilailla, jotka oireilevat säännöllisestä pienestä tai keskisuuresta inhalaatiosteroidiannoksesta ja kohtauslääkkeestä huolimatta, tehokkain hoitovaihtoehto on pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmä.»A, «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»127, «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»128, «Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of ...»129, «Masoli M, Weatherall M, Holt S ym. Moderate dose i...»130, «Shepherd J, Rogers G, Anderson R ym. Systematic re...»131.
Jos yhdistelmävalmisteita (formoteroli + budesonidi, formoteroli + beklometasoni tai salmeteroli + flutikasoni) käytetään säännöllisenä aamuin illoin käytettävänä lääkityksenä, yhdistelmävalmisteiden välillä ei ole merkittävää eroa «Lasserson TJ, Cates CJ, Ferrara G ym. Combination ...»132, «Papi A, Paggiaro PL, Nicolini G ym. Beclomethasone...»133, «Papi A, Paggiaro P, Nicolini G ym. Beclomethasone/...»134.
Kun käytetään kiinteää yhdistelmävalmistetta, potilas ei jätä inhaloitavaa kortisonia ottamatta, toisin kuin kahta erillistä inhalaattoria käyttäessä saattaa käydä. Kiinteän yhdistelmävalmisteen haittana on se, että oireilun vähentyessä potilas käyttää edelleen myös pitkävaikutteista beeta2-agonistia, vaikkei hän enää tarvitsisi sitä. Toinen haitta on keuhkoputkien sileän lihaksen beeta2-reseptorien lisääntynyt toleranssi lääkkeen säännöllisen käytön myötä. Tämä voi huonontaa keuhkoputkien avautumisvastetta beeta2-agonistille «Säännöllisen beeta2-agonistihoidon aikana kehittyy lääketoleranssia, mikä saattaa huonontaa hoitotasapainoa ja vähentää keuhkoputkia avaavan lääkkeen tehoa.»A.
Budesonidia (100–200 µg) ja formoterolia (6 µg) sisältävää yhdistelmävalmistetta voidaan käyttää säännöllisesti aamuin illoin mutta myös kohtauslääkkeenä lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin sijasta. Yhden inhalaattorin hoitomalli on vähentänyt kortisonitablettikuuria vaativia astman pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin säännöllisesti käytetyn pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja kortisonin ja tarvittaessa otettavan lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmä «Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and...»135. Hoitomallin teho perustunee inhaloitavan kortisonin annoksen oikea-aikaiseen suurentamiseen «Rabe KF, Atienza T, Magyar P ym. Effect of budeson...»136. Myös hoitomallin kustannusvaikuttavuudesta Suomessa on alustavaa näyttöä «Tamminen K, Laine J, Soini E ym. Cost-effectivenes...»137. Sen sijaan kyseisellä hoitomallilla ei yleensä saada päivittäistä oireilua vähenemään enempää kuin perinteisellä hoitomallilla, jossa kohtauslääkkeenä on lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti «Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and...»135. Myös tässä hoitomallissa oireisiin otetut lääkeannokset ovat merkki tarpeesta arvioida säännöllisen peruslääkityksen (aamu- ja ilta-annokset) riittävyys.
Pitkäaikaista tulehdushoitoa voidaan tehostaa suurentamalla inhaloitavan kortisonin annosta, mutta sen vaikutus on yleensä vähäinen, jos annos on valmiiksi jo keskisuuri «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»128, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»138, «Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at dif...»139, «Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at d...»140, «Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-...»141. Vaikutus näkyy ensisijaisesti pahenemisvaiheiden, muttei välttämättä päivittäisen oireilun vähenemisenä «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»138.
Pitkäaikainen suurten inhaloitavien kortisoniannosten (beklometasoni ja budesonidi 1 600 µg/vrk tai yli ja flutikasoni 750 µg/vrk tai yli) käyttö suurentaa sekä paikallisten että systeemisten haittavaikutusten riskiä aikuisilla «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»123, «Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses ...»142.
Inhaloitavan kortisonin tehoa tulehdusta vastaan voidaan parantaa myös lisäämällä sen rinnalle suun kautta päivittäin otettava leukotrieenisalpaaja. Inhaloitavan pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja kortisonin yhdistelmä kuitenkin vähentää tehokkaammin astman oireita, kohtauslääkkeen tarvetta ja pahenemisvaiheita kuin inhaloitavan kortisonin ja leukotrieenisalpaajan yhdistelmä «Aikuisilla astmapotilailla, jotka oireilevat säännöllisestä pienestä tai keskisuuresta inhalaatiosteroidiannoksesta ja kohtauslääkkeestä huolimatta, tehokkain hoitovaihtoehto on pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmä.»A, «Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to i...»143.
Aikuisilla tablettimuotoisen teofylliinin (200–300 mg/vrk) lisääminen inhaloitavan kortisonin rinnalle vastaa teholtaan jotakuinkin inhaloitavan kortisonin annoksen kaksinkertaistamista «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»128.
Myös tiotropiumin kokeilemista voidaan aikuisilla harkita. Tiotropium voidaan ottaa inhaloitavan kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin rinnalle tai sitä voidaan käyttää inhaloitavan kortisonin rinnalla pitkävaikutteisen beeta2-agonistin sijasta etenkin sellaisilla potilailla, jotka saavat beeta2-agonistista haittoja «Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N ym. Tiotropium...»144, «Kerstjens HA, Disse B, Schröder-Babo W ym. Tiotrop...»145, «Bateman ED, Kornmann O, Schmidt P ym. Tiotropium i...»146, «Kerstjens HA, Engel M, Dahl R ym. Tiotropium in As...»147.
Runsaasti oireilevalla potilaalla voidaan yhdistää eri tavoilla vaikuttavia astmalääkkeitä, mutta lääkitys yleensä sisältää ainakin keskisuuren tai suuren annoksen inhaloitavaa kortisonia päivittäin.
Porras 4: Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä.
Jos potilaan astmaa ei ole edellä kuvatulla lääkityksellä saatu tasapainoon, hänen hoitoonsa voidaan lisätä joka aamu tai joka toinen aamu otettava prednisolonitablettilääkitys. Joskus on hyödyllistä antaa tabletti illalla aamuyön oireilun estämiseksi. Säännöllinen systeeminen kortisonilääkitys edellyttää erikoislääkärin arviota.
Vaikeassa jatkuvasti oireilevassa IgE-välitteisessä allergisessa astmassa harkitaan pistoksena annettavaa anti-IgE-hoitoa (omalitsumabi), jonka käyttö vähentää pahenemisvaiheita «Walker S, Monteil M, Phelan K ym. Anti-IgE for chr...»148, «Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficac...»149 ja sen avulla voidaan tarvittaessa pienentää inhaloitavan kortisonin annosta «Walker S, Monteil M, Phelan K ym. Anti-IgE for chr...»148.
Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkitystä ei kannata vähentää ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergikolla juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea).
Lääkityksen vähentäminen tehdään kuvan «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2 mukaan siirtyen alemmalle portaalle. Tarkkaa tietoa ei ole siitä, missä järjestyksessä lääkeaineita kannattaa erilaisissa yhdistelmissä vähentää. Lääkkeiden vähentämisjärjestys voi vaihdella, koska lääkeaineiden teho vaihtelee potilaasta toiseen.
Jos käytössä on keskisuuri tai suuri annos inhaloitavaa kortisonia ja lisälääkkeitä (pitkävaikutteinen beeta2-agonisti tai leukotrieenisalpaaja), kannattaa lääkitystä yleensä keventää pienentämällä kortisoniannosta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»150. Leukotrieenisalpaajan voi myös jättää pois. Yhdistelmävalmisteen voi myös purkaa ja siirtyä käyttämään pelkkää inhaloitavaa kortisonia ja tarvittaessa otettavaa nopeavaikutteista beeta2-agonistia.
Jos käytössä on pienehkö annos inhaloitavaa kortisonia ja lisälääkkeitä, kannattaa lopettaa lisälääkkeitä yksi kerrallaan. Viimeiseksi käyttöön jäävä lääkeaine on inhaloitava kortisoni.
Jos hoitavana lääkkeenä on vain inhaloitava kortisoni, lasketaan annosta. Jos annos on jo pieni, voidaan siirtyä kerran päivässä annosteluun illalla tai kokeilla lopettaa lääkitys. Voidaan kokeilla myös jaksottaisen hoidon strategiaa, jolloin lääkitystä käytetään 2–4 viikon jaksoina oireiden mahdollisesti alkaessa esim. hengitystieinfektion yhteydessä tai siitepölykautena. Kouluikäisillä lapsilla strategian toimivuudesta on näyttöä «Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous...»151. Vaarana on, että potilas (vanhemmat) ei aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Säännöllisen kortisonihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»150.
Jos lääkityksen vähentäminen lisää oireita, palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe tarvittaessa kortisonitablettikuurilla.
Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Se parantaa potilaan sitoutumista tarpeelliseen lääkekäyttöön.
Kortisonin ja beeta2-agonistien systeemisten haittavaikutusten vähentämiseksi pyritään aina inhalaatiolääkitykseen.
Kullekin potilaalle valitaan hänelle sopiva inhalaatiolaite. Ks. sähköisen tausta-aineiston taulukko «hoi06030h.pdf»3.
Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilas käyttää laitetta oikein ja että asia varmistetaan seurantakäyntien yhteydessä. Huomattava osa astmapotilaista ei käytä inhalaattoria oikein «Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M ym. The need to...»152.
Jauheinhalaattorin käyttö ei vaadi potilaalta laitteen laukaisun ja sisäänhengityksen koordinointia, mutta sen onnistuminen vaatii riittävää sisäänhengitysnopeutta (yleensä vähintään 30 mutta mielellään yli 60 l/min).
Ponnekaasuaerosolin käyttö ei vaadi suurta sisäänhengitysnopeutta, mutta potilaan pitää osata laukaista laite sisäänhengityksen alussa.
Tilanjatkeen käyttö ponnekaasuaerosolien kanssa vähentää koordinaation tarvetta ja suuhun ja nieluun jäävien suurien lääkepisaroiden määrää «Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pu...»153.
Vanhempia suspensiomuotoisia ponnekaasuaerosoleja tulisi annostella vain tilanjatkeen kautta, jotta suuhun ja nieluun jäisi vähemmän lääkettä.
Uudempia hienojakoisia liuosmuotoisia ponnekaasuaerosoleja (Aerobec, Alvesco, Innovair) voidaan annostella myös ilman tilanjatketta, jos potilaan koordinaatio riittää siihen, että pystyy laukaisemaan laitteen sisäänhengityksen alussa «Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroCha...»154, «Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily...»155, «Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent ...»156.
Alle 4-vuotiaille hengitettävät lääkkeet tulee antaa aerosolina ja tilanjatketta käyttämällä. Kolmen vuoden iästä alkaen maski jätetään pois ja neljän vuoden iästä alkaen voidaan käyttää jauheinhalaattoria, jos lapsi hallitsee oikean hengitystekniikan ja hänen sisäänhengitysvoimansa tai -kestonsa ovat riittävät (virtaus 60 l/min tai nopean sisäänhengityksen kesto 1–2 sekuntia) «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»157. Lääkärin tai astmahoitajan tulee varmistaa lääkkeenottotekniikka.
Yli 5-vuotiaat lapset ja aikuiset voivat käyttää jauheinhalaattoria tai ponnekaasuaerosolia (ja tarvittaessa tilanjatketta) laitteen luonteen ja omien mieltymysten ja oppimiskyvyn mukaan.
Vanhuksilla ja vaikeaa keuhkosairautta sairastavilla sisäänhengitysnopeus ei usein riitä jauheinhalaattorin käyttöön. Tällöin käytetään ponnekaasuaerosolia. Usein tarvitaan myös tilanjatketta ja tarvittaessa maskia ja avustajaa.
Inhaloitavat kortisonit aiheuttavat sekä paikallisia haittavaikutuksia (äänen käheys, kurkkukipu, suun sammas) että systeemisiä haittavaikutuksia (mm. lisämunuaislama, lasten pituuskasvun hidastuminen ja luuston mineralisaatiohäiriöt) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»157, ja niiden riski suurenee lääkeannoksen kasvamisen mukana «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»123.
Paikallishaittojen vähentämiseksi suu huuhdellaan aina lääkkeenoton jälkeen ja suspensiomuotoisten ponnekaasuaerosolien kanssa käytetään tilanjatketta. Uusia liuosmuotoisia aerosoleja (Aerobec, Alvesco, Innovair) voidaan käyttää myös ilman tilanjatketta «Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroCha...»154, «Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily...»155, «Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent ...»156.
Systeemisten haittojen riski on pieni, jos pitkäaikaiskäytössä vuorokaudessa käytetään korkeintaan 800 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä aikuisilla ja 400 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä lapsilla «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158.
Beeta2-agonistit voivat aiheuttaa erityisesti hoidon alussa lievää lihasvapinaa ja sydämentykytystä. Etenkin suuria annoksia käytettäessä on kuvattu myös hypokalemiaa «van den Berg BT, Louwerse RT, Luiken GJ ym. Hypoka...»159 ja hyperglykemiaa «Dawson KP, Penna AC, Manglick P. Acute asthma, sal...»160. Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska ilman samanaikaista inhaloitavaa kortisonia ne suurentavat astman vaikeutumisen ja astmakuoleman riskiä «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formote...»111, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»112, «Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM ym. Meta-anal...»113, «Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta...»114.
Meta-analyysissä astmaatikoilla on todettu terveisiin verrattuna noin kaksinkertainen kariesriski sekä maitohampaiden (OR 2.73, 95 % CI 1.61–4.64) että pysyvien hampaiden (OR 2.04, 95 % CI 1.44–2.89) osalta «Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L ym. Asthma ...»161. Yhteyden syy on osin epäselvä, mutta luultavasti kyseessä on inhalaatiolääkityksen haittavaikutus:
Kaikki inhaloitavat lääkkeet (kortisonit, beeta2-agonistit ja kromonit) laskevat suun pH:ta «Tootla R, Toumba KJ, Duggal MS. An evaluation of t...»162.
Inhaloitavat beeta2-agonistit myös vähentävät syljen eritystä ja lisäävät Streptococcus mutans -bakteerien määrää «Ryberg M, Möller C, Ericson T. Effect of beta 2-ad...»163.
Inhaloitavan kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmä vähentää syljen eritystä ja lisää plakin muodostusta jo kuukauden käytön aikana «Sag C, Ozden FO, Acikgoz G ym. The effects of comb...»164.
Suu on suositeltavaa huuhdella aina kaikenlaisen inhalaatiolääkkeen ottamisen jälkeen.
Teofylliinin tavallisimpia haittoja ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja sydämen rytmihäiriöt «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an o...»165.
Leukotrieenisalpaajat ovat hyvin siedettyjä, eikä niillä yleensä ole enempää haittavaikutuksia kuin lumeella. On epäilty, että leukotrieenisalpaajiin voisi liittyä suurentunut riski saada psykiatrisia haittoja «Schumock GT, Lee TA, Joo MJ ym. Association betwee...»166 tai Churg-Strauss -oireyhtymä «Scadding GW, Scadding GK. Recent advances in antil...»167, mutta tarkkaa tutkimustietoa tästä ei ole. Tsafirlukasti voi suurentaa maksa-arvoja «Reques FG, Rodriguez JL. Tolerability of leukotrie...»168.
Tulehduskipulääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni, voivat aiheuttaa astmaoireiden lisääntymistä tai jopa hengenvaarallisen kohtauksen noin 5 %:lle astmaatikoista (aspiriini-intoleranssi). Astmaa sairastavilla lapsilla särky- ja kuumelääkkeiden käyttö aiheuttaa harvoin ongelmia.
Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat, voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaatikko sietää tavallisesti beeta1-selektiivisiä beetasalpaajia.
Kolinergiset silmätipat aiheuttavat harvoin ongelmia.
Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista.
Tavallisin syy astman pahenemiseen on hengitysteiden virusinfektio, ja sen tavallisin aiheuttaja on rinovirus. Paheneminen on yleensä lievää: yskä ja limannousu, aamuöinen oireilu ja mahdollisesti rasitusoireilu lisääntyvät, ja PEF-arvot hieman huononevat. Tällöin hoidoksi riittää lääkityksen lisääminen viikoksi tai kahdeksi omahoito-ohjeiden mukaan. Allergeeneille altistuminen, hoidon laiminlyönti ja omahoito-ohjeiden puuttuminen ovat muita tavallisia pahenemisen syitä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Lievä paheneminen voi muutamassa päivässä edetä vaikeaksi, mutta yleensä lisääntynyt oireilu vain jatkuu joitakin viikkoja ja sitten vähitellen korjautuu. Joskus astma pahenee voimakkaasti muutamassa tunnissa tai päivässä ja uhkaa henkeä. Astmaan kuolee Suomessa edelleen kymmeniä ihmisiä vuodessa.
Tilanteen vaikeutta usein aliarvioidaan, vaikka potilas kertoisi, että oireet herättävät hänet öisin ja että hänen beeta2-agonistin tarpeensa on lisääntynyt ja hänen PEF-arvonsa ovat huonontuneet.
Nopea arvio potilaan hengitysvaikeudesta saadaan tarkkailemalla yleisvointia, hengityksen vaivalloisuutta ja hengitystaajuutta.
Lievän pahenemisvaiheen aikana keuhkojen auskultaatiossa kuullaan tavallisesti vinkunoita.
Tilanteen vaikeutuessa potilaan on hengenahdistuksen vuoksi vaikea puhua kokonaisia lauseita. Potilaan uloshengitys on pidentynyt, ja hän käyttää apuhengityslihaksiaan.
Henkeä uhkaavassa tilanteessa hengitysäänet hiljentyvät, vinkunat jopa katoavat ja hengitys on pinnallista. Potilas voi olla syanoottinen ja sekava, ja hänen PEF-arvonsa on alle 30 % normaalista tai aiemmasta parhaasta arvosta. Myös sydämen hidaslyöntisyyttä ja verenpaineen laskua voi ilmetä.
Tärkeimmät alkututkimukset ovat PEF-mittaus (5–6 vuoden iästä lähtien), hengitystaajuuden ja sykkeen mittaus sekä happikyllästeisyyden määritys pulssioksimetrilla ennen hapen antoa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Valtimoverikaasunäyte otetaan, jos tilanne on vaikea tai potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti tai muu sairaus, joka altistaa hengitysvajaukselle ja hyperkapnialle.
Suurentunut valtimoveren hiilidioksidiosapaine (PaCO2 > 6.0 kPa) viittaa vaikeaan pahenemisvaiheeseen, samoin selvästi alentuneet PaO2 (< 8 kPa) ja pH «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Muita tutkimuksia ovat pieni verenkuva, CRP- ja kaliummittaukset, EKG ja keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus, ja ne tehdään tarvittaessa ensihoidon käynnistyttyä.
Alkututkimusten jälkeen annetaan happea maskilla tai happiviiksillä ja tavoitellaan normaalia happisaturaatiota (SpO2 94–98 %) «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158. Jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti, tyydytään pienempään happikyllästeisyyteen (SpO2 88–92 %) hiilidioksidin kertymisvaaran vuoksi «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»53.
Happihoidon aikana annetaan inhaloitavaa beeta2-agonistia yksinään tai yhdessä antikolinergin kanssa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158. Ensisijainen annostelutapa on käyttää ponnekaasuaerosolia ja tilanjatketta. Vaikeassa tilanteessa sen sijaan käytetään nebulisaattoria «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (sp...»169.
Hoitoon liitetään systeeminen kortisoni. Se pyritään ensisijaisesti ottamaan suun kautta (prednisolonia aikuisille esim. 40 mg/vrk), mutta jos potilas ei voi niellä tai oksentelee, se voidaan tarvittaessa antaa myös laskimonsisäisesti «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for ...»170.
Laskimonsisäinen teofylliini ei yleensä tuo lisähyötyä, ja se voi aiheuttaa haittoja, jos sen pitoisuus seerumissa kasvaa suureksi «Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intr...»171.
Laskimoon annettu magnesiumsulfaatti (2 g:n infuusio 20 minuutin aikana) voi olla hyödyksi vaikeassa pahenemisvaiheessa, ja sitä harkitaan potilaille, joilla muu hoito ei auta riittävästi tai tilanne on henkeä uhkaava «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C ym. Magnesium sul...»172.
Hoidon tehoa arvioidaan seuraamalla kliinistä vastetta aluksi 15–30 minuutin välein ja PEF-arvoja 2–6 kertaa päivässä.
Aikuisille määrätään kotiin säännöllinen astmalääkitys ja kortisonitabletteja, esimerkiksi prednisolonia 20–40 mg/vrk 1–2 viikon ajaksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»158, «Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for ...»170.
Lapsilla pahenemisvaiheessa voidaan harkita esimerkiksi prednisolonia 1–2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna (korkeintaan 60 mg; alle 3-vuotiaille 3 vuorokaudeksi ja yli 3-vuotiaille 3–5 vuorokaudeksi).
Toistuviin systeemisiin kortisonikuureihin liittyy haittavaikutuksia. Lapsilla jo yli 3 kortisonikuuria vuodessa voi aiheuttaa kasvun hidastumista, lisämunuaisten lamaa ja luustomuutoksia «de Benedictis FM, Bush A. Corticosteroids in respi...»173. Jokaisen pahenemisvaiheeseen annetun systeemisen kortisonikuurin jälkeen pitää arvioida peruslääkityksen sopivuus ja mahdolliset astman hallintaa huonontavat tekijät. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoislääkärin tai astman hoitoon perehtyneen lääkärin vastaanotolle konsultaatioon.
Yli 12-vuotiaiden vaikeutuneen astman hoito esitetään kaaviossa «12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito»3 ja alle 12-vuotiaiden kaaviossa «Alle 12-vuotiaan vaikeutuneen astman hoito»4.
12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito.
Alle 12-vuotiaan vaikeutuneen astman hoito.
Kaiken ikäisillä lapsilla diagnoosi perustuu oireisiin ja mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeisiin, joilla osoitetaan keuhkoputkien lääkityksellä korjautuva ahtautuminen tai supistumisherkkyyden lisääntyminen. Diagnoosia tukevat viitteet keuhkoputkien inflammaatiosta.
Diagnoosia tehtäessä on tärkeää pohtia, kuinka suuri riski potilaalla on saada uusi kohtaus. Riskiä suurentavat sukurasite, atopia ja runsas oireilu.
Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä.
Viruksen aiheuttama hengitystieinfektio on tärkein oireilun laukaisija.
Lapsilla astma oireilee näkyvästi myös rasituksessa. Pieni lapsi yskii riehakkaissa leikeissä tai jopa itkiessään ja nauraessaan.
Isommilla lapsilla myös altistuminen allergeeneille, kuten koivun siitepölylle tai eläimille, voi pahentaa astmaa tai aiheuttaa kohtauksen.
Kliinisessä tutkimuksessa ei useinkaan havaita astman löydöksiä, kun lapsi voi hyvin. Flunssan aikana yskä kuuluu, hengitysvaikeus näkyy ja keuhkojen kuuntelussa ilmenee poikkeavuuksia.
Oireilevan potilaan keuhkoista kuuluu usein vinkunoita uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa uloshengityksessä.
Lapsen lievä astmakohtaus aiheuttaa hengityksen muuttumisen pinnallisemmaksi ja nopeammaksi. Uloshengityksen loppuvaiheessa voi kuulua hengityksen vinkunaa. Vaikeassa hengenahdistuksessa lapsi on kalpea ja pahimmillaan huulet voivat sinertää. Mitä vaikeampi hengenahdistus on, sitä pidempään uloshengitys kestää sisäänhengitykseen nähden. Vinkunaa kuuluu usein sekä ulos- että sisäänhengityksessä. Kylkivälit tulevat näkyviin, ja lapsi käyttää voimakkaasti palleaa ja hengittää raskaasti.
Henkeä uhkaavassa astmakohtauksessa vinkunat saattavat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä ja potilas saattaa käyttää apuhengityslihaksiaan.
Astmaan liittyy usein allerginen nuha, joten nenä tulisi tutkia eturinoskopialla.
Atooppinen ihottuma tulee huomioida ja kirjata, koska ihottumalapsilla on muita suurempi astman riski.
Yli kolmevuotiailla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- (salbutamoli 0.4 mg) tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta «Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta.»A.
Jos oskillometrialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa ja suurenee vähintään 40 % esimerkiksi juoksukokeessa, muutos on merkittävä «Oskillometrialla mitatun resistanssin (Rrs5) laskua vähintään noin 40 % bronkodilataatiokokeessa ja nousua vähintään noin 40 % keuhkoputkien provokaatiossa (esimerkiksi juoksukokeen yhteydessä) voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A. Molemmissa kokeissa 35–40 %:n muutos on viitteellinen.
Oskillometria on altis virheille. Vaikka mittaus ei vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä, se edellyttää tutkimuksen suorittajalta perehtyneisyyttä ja kokemusta. Teknistä suoritusta ja arvojen tulkintaa auttaa perehtyminen oheisiin käytännön seikkoihin. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Oskillometrian käytännön suoritus ja tulkinta»7.
Kouluikäisillä lapsilla oskillometrian viitearvoista ja soveltuvuudesta diagnostiikkaan on rajallisesti tutkimustietoa, eikä yhteisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteereitä ole. Johdonmukaisuuden vuoksi astman taudinmäärityksen tulee kouluikäisillä tukeutua pääosin vain spirometriaan tai PEF-seurantaan, jotka onnistuvat yleensä tyydyttävästi. Poikkeustapauksissa, jos spirometriatutkimukset eivät onnistu esimerkiksi kehitysvammaisuuden vuoksi, oskillometriamittauksia käytetään astmadiagnoosin tukena.
Spirometriaa voidaan yrittää yli 5-vuotiailla lapsilla, mutta tutkimus onnistuu luotettavasti yleensä vasta kouluiässä.
PEF-seurannan luotettavuus ei ole lapsilla yhtä hyvä kuin aikuisilla ja sen käyttö on kyseenalaista pienillä lapsilla. Yli 10- tai 12-vuotiailla sitä voidaan käyttää kuten aikuisilla.
Spirometria pitää yhdistää bronkodilataatiokokeeseen (salbutamoli 0.4 mg), jossa FEV1:n tai FVC:n paraneminen vähintään 12 % ja 200 ml on merkitsevä.
Lapsilla rasituskoe on usein herkin diagnostiikan väline ja vastetta mitataan joko oskillometrialla tai spirometrialla. Rasitusastmareaktio on merkitsevä, jos FEV1 pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»41.
Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus kuvastaa hengitysteiden eosinofiilista tulehdusta. Leikki- ja kouluikäisille lapsille on kotimaiset viitearvot, jotka riippuvat pituudesta. Arvot ovat sitä suuremmat, mitä pidempi lapsi on «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»50. Selkeästi suurentunut uloshengityksen typpioksidiarvo oireisella potilaalla viittaa astmaan, mutta diagnoosia ei voida tehdä pelkän suurentuneen typpioksidipitoisuuden ja oireiden perusteella «Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled n...»174.
Lapsella atopiaan saattaa liittyä suurentuneita typpioksidiarvoja, vaikkei hänellä olisi astmaa. Tulos viittaa kuitenkin alahengitysteiden subkliiniseen eosinofiiliseen inflammaatioon «Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide dis...»175. Lapsuusiän allergisessa (atooppisessa) astmassa uloshengityksen typpioksidipitoisuus on selvästi suurentunut, mutta ei-allergisessa astmassa se voi olla myös normaali «Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled n...»176.
Lapsilla esiintyy usein lievää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta, mutta yli 12-vuotiailla histamiini- tai metakoliinialtistuksessa todettu kohtalainen tai voimakas hyperreaktiivisuus tukee astmadiagnoosia.
Jos 0.4 mg:n tai pienempi annos keuhkoihin hengitettyä histamiinidifosfaattia pienentää FEV1-arvoa (PD15FEV1) vähintään 15 %, tulos on astmalle spesifinen «Sovijärvi AR, Malmberg LP, Reinikainen K ym. A rap...»39.
Metakoliinialtistuksessa vastaava raja (PD20FEV1) on 0.6 mg tai pienempi «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»40.
Hyperreaktiivisuuden puuttuminen puhuu astmaa vastaan, muttei sulje sitä pois.
Pikkulapsilla hengityksen toistuva vinkuminen on alkavan astman merkki ja se liittyy usein atooppisen ominaisuuteen (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit....»4), minkä vuoksi potilailta määritetään herkistyminen allergeeneille joko ihopistokokeilla (pikkulapsilla sekä tavalliset ruoka-aineallergeenit että aeroallergeenit) tai seerumin spesifisen IgE:n määrityksillä. IgE-määrityksissä voidaan käyttää seulakokeita, kuten Phadiatop tai ruokien fx5E-sarja.
Veren suurentunut eosinofiilimäärä kertoo suurentuneesta astmariskistä pikkulapsella (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit....»4). Asiaa ei ole kuitenkaan syytä selvittää, jos lapsella on jo todettu herkistyminen aeroallergeenille.
Ennen astmadiagnoosin tekemistä on syytä harkita thoraxkuvan ottamista erityisesti pieniltä lapsilta ja sellaisilta potilailta, joilla on epäselvä taudinkuva tai lääkevaste (taulukko «Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla....»5).
Varsinkin imeväisikäisillä kiinnitetään erityistä huomiota erotusdiagnostiikkaan ja tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon.
Taulukko 4. Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit.
Vähintään yhden pääkriteerin tai kahden sivukriteerin täyttyminen viittaa astmaan toistuvasti vinkuvalla lapsella.
Pääkriteerit Sivukriteerit
1. lääkärin toteama astma vanhemmalla 1. IgE-välitteinen herkistyminen ruoille
2. lääkärin toteama atooppinen ihottuma 2. hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa
3. herkistyminen hengitystieallergeeneille 3. veren eosinofiilit > 4 % tai > 0.4 x 109/l
Taulukko 5. Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla.
Infektion jälkeinen yskä ja keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot (RSV), hinkuyskä ja mykoplasma
Gastroesofageaalinen refluksi (GER): aspiraatio
Synnynnäiset rakennepoikkeavuudet: trakeomalasia, trakeoesofageaalinen fisteli ja suurten verisuonten anomaliat ("vascular ring", truncus brachiocephalicus -oireyhtymä)
Hengitysteitä ahtauttavat tekijät: suuri kitarisa, vierasesine, tuumori ja suurentuneet imusolmukkeet
Kystinen fibroosi (muistettava varsinkin ulkomaalaisilla huomattavasti suurempi prevalenssi)
Krooninen tulehdus: bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD)
Infektio ja infektion jälkeinen keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot, hinkuyskä ja mykoplasma
Toiminnallinen äänihuulten salpaus (VCD)
Toistuvasta hengitysteiden vinkunasta ja ahtautumisesta kärsivien pikkulasten joukko on heterogeeninen, ja heillä on erilaisia astman ilmenemismuotoja (fenotyyppejä). Suurella osalla ei-atooppisista lapsista kyse on väistyvästä taipumuksesta, joka johtuu keuhkoputkien läpimitan pienuudesta tai poikkeavasta immuunivasteesta muun muassa viruksille «Martinez FD. Heterogeneity of the association betw...»177.
Keuhkoputkien läpimittaan vaikuttavia tekijöitä ei tunneta hyvin, mutta äidin tupakointi raskauden aikana suurentaa lapsen riskiä kokea hengitysteiden ahtautumista «Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung functi...»178, joka voi johtua muun muassa keuhkoputkien seinämien paksuuntumisesta «Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigare...»179.
Pikkulapsilla hoitokokeilu astmalääkkeillä voidaan aloittaa kliinisin perustein. Säännöllinen anti-inflammatorinen hoito aloitetaan, jos lapsella on vuoden aikana ollut vähintään kolme lääkärin toteamaa hengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on taulukossa «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit....»4 mainitut astman riskitekijät. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireilu on lievää, tilannetta seurataan.
Jos oireita on tiheästi (vähintään 2 kohtausta 6 viikon aikana) tai ne ovat vaikeita (toistuvat sairaalajaksot), pitemmän lääkehoidon kokeilu on paikallaan (kuva «Alle 3-vuotiaan ja 3 - 12-vuotiaan lapsen astman lääkehoidon porrastus»5).
Jos lapsi oireilee jatkuvasti jo ensimmäisen vinkunajakson jälkeen, hyötyy avaavasta lääkkeestä ja tarvitsee sitä yli kahtena päivänä viikossa yli kuukauden ajan, harkitaan säännöllisen anti-inflammmatorisen hoidon aloittamista.
Astmadiagnoosi tehdään viimeistään, jos anti-inflammatorisen lääkityksen tarve on yli kuusi kuukautta. Samalla tulee kirjata, onko kyseessä allerginen astma, jolloin potilaalla todetaan IgE-välitteinen herkistyminen (J45.0), vai ei-allerginen astma (J45.1), koska edellisessä vaikeiden kohtauksien ja taudin kroonistumisen riski on selvästi suurempi. Akuuteissa astmakohtauksissa käytetään lisäksi diagnoosia J46.
Kuva 5. Alle 3-vuotiaan (Kuva A) ja 3–12-vuotiaan (Kuva B) lapsen astman lääkehoidon porrastus.
Hoito aloitetaan tarvittaessa otettavalla keuhkoputkia avaavalla lääkkeellä (lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti). Pelkän avaavan lääkkeen säännöllistä käyttöä ei suositella.
Pitkäaikainen lapsuusiän astma kytkeytyy läheisesti atopiaan ja sukurasitteeseen, minkä vuoksi pikkulasten astman säännöllisen lääkityksen porrastuksessa käytetään kliinistä riski-indeksiä (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit....»4) «Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A c...»180. Riski-indeksipositiivisille lapsille aloitetaan herkemmin kolmen kuukauden hoitokokeilu säännöllisellä inhaloidulla kortisonilla ja heillä hoitoa myös jatketaan pidempään (huom. ympäristön allergeenien vähentäminen).
Suurella osalla ei-allergisia lapsia astmaoireet väistyvät ennen kouluikää ja varhaislapsuuden oireilu johtuu pitkälti keuhkoputkien läpimitan pienuudesta ja poikkeavasta immuunivasteesta virusinfektioille «Martinez FD. Heterogeneity of the association betw...»177.
Hoidon tarkoituksena on saada oireet hallintaan ja estää pahenemisvaiheita. Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortisonin aloituksella «Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella.»A.
Ensisijainen tulehdusta hoitava lääke on inhaloitava kortisoni kaiken ikäisillä lapsilla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analys...»181, «Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmete...»182, «Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measu...»183, «Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthm...»184, «Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-te...»185, «Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Character...»186, «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»187.
Kolmen kuukauden hoitokokeilun aloittamisen kriteerit alle 3-vuotiailla, joilla ei ole ollut säännöllistä lääkitystä ja jotka hyötyvät keuhkoputkia avaavasta lääkkeestä «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»187:
Lapsella on ollut kolme uloshengitysvaikeuskohtausta (jotka ovat kestäneet pidempään kuin vuorokauden ja vaikuttaneet uneen) edeltäneen vuoden aikana, ja hänellä on positiivinen riski-indeksi (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit....»4).
Oireet ovat jatkuvia, eli lapsi on tarvinnut avaavaa lääkettä useammin kuin kahdesti viikossa yli neljän viikon ajan.
Lapsella on ollut kaksi systeemistä kortisonikuuria alle kuuden kuukauden välein.
Pahenemisvaiheita (avaavan lääkkeen tarve 4 kertaa vuorokaudessa) on ollut tiheästi eli alle kuuden viikon välein.
Kolmevuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla pyritään osoittamaan keuhkofunktion poikkeavuus oskillometrian tai spirometrian avulla ennen säännöllisen hoidon aloitusta.
Vain lasten astmaan perehtyneen erikoislääkärin tulee aloittaa astman säännöllinen hoito pikkulapselle.
Lasten astman lääkehoidon porrastus esitetään kuvassa «Alle 3-vuotiaan ja 3 - 12-vuotiaan lapsen astman lääkehoidon porrastus»5 ja tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Käytännön ohje lasten astman hoidon toteuttamiseksi»8. Yli 12-vuotiaan lapsen hoidossa noudatetaan aikuisten linjoja (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2).
Seuranta järjestetään siten, että hän käy 6–12 kuukauden välein (tilanteen ja sairauden vaikeuden vaatiessa tarvittaessa tiheämminkin) seurantakäynnillä lasten astman hoitoon perehtyneellä lääkärillä.
Uloshengityksen typpioksidin mittaamisesta ei ole ollut hyötyä kouluikäisten säännöllistä lääkehoitoa vaativan lievän tai keskivaikean astman hoitovasteen seurannassa «Jartti T, Wendelin-Saarenhovi M, Heinonen I ym. Ch...»188.
Osalla potilaista päästään parempaan oireiden hallintaan, jos seurataan omaa parasta PEF-arvoa «Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää...»189.
Säännöllistä hoitoa saavan lapsen tulee olla lasten astmaan perehtyneen erikoislääkärin seurannassa.
Lastenallergologin konsultaatiota harkitaan erityistilanteissa:
Lasta on vaikea saada oireettomaksi.
Perhe tarvitsee erityistä ohjausta hoidon toteuttamiseksi.
Lääkehoidossa ollaan siirtymässä tasolle 3 ja sen yli (kuva «Alle 3-vuotiaan ja 3 - 12-vuotiaan lapsen astman lääkehoidon porrastus»5).
Pikkulapsen säännöllisen lääkityksen tarve on kestänyt yli kolme kuukautta.
Potilas opetetaan itse reagoimaan oireilun muutoksiin sovitulla tavalla.
Ohjatun omahoidon edellytys on, että potilas ymmärtää, mistä astmassa on kyse, mitkä ovat hoidon pääpiirteet ja miten hoitoon on sitouduttava.
Oireiden tunnistaminen, ärsykkeiden välttäminen, PEF-kotimittaukset, riittävä liikunta, painonhallinta ja tupakoinnin välttäminen sekä lääkehoidon säätely muodostavat omahoidon kokonaisuuden.
Potilas (lasten tapauksessa vanhemmat) on vastuussa hoidon toteutumisesta. Lääkäri, hoitajat ja myös apteekin henkilökunta ohjaavat ja tukevat omahoitoa.
Ohjattu omahoito vähentää aikuisastmaatikkojen päivystyskäyntejä «Ohjattu omahoito vähentänee aikuisastmaatikkojen päivystyskäyntejä.»B ja sairaalahoitopäiviä «Ohjattu omahoito, erityisesti kirjallisine ohjeineen, vähentää aikuisten astman pahenemisvaiheiden sairaalahoidon tarvetta.»A ja parantaa elämänlaatua «Ohjattu omahoito parantanee aikuisastmaatikon elämänlaatua.»B. Ei ole kuitenkaan tarkkaa tietoa siitä, millaisilla omahoidon menetelmillä päästään parhaisiin tuloksiin.
Omahoidon ohjauksen yhteydessä potilaalle annetaan tietoa astmasta, sen hoidosta ja siitä, miten oireita ja PEF-arvoja seurataan. Potilaalle annetaan kirjalliset omahoito-ohjeet lääkityksen säätämiseen, ja hän käy säännöllisesti seurannassa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Lääkäri selittää diagnoosin perustan, astman luonteen ja lääkehoidon periaatteet. Hoitaja taas opettaa käytännön toimintaa. Käsiteltäviä asioita ovat
oireiden merkitys
ärsyttävien tekijöiden (tupakka, allergeenit ja yksilölliset ärsykkeet) välttäminen
lääkityksen periaatteet (hoitavan ja avaavan lääkityksen ero)
lääkkeen inhalaatiotekniikka
lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset
kirjallinen toimintaohje oireiden lisääntymisen varalle
yhteystiedot (seurantapaikasta sopiminen)
etuudet (Kansaneläkelaitos)
potilasjärjestöt.
Potilas opetetaan reagoimaan oireilun lisääntymiseen lisäämällä ja muuttamalla lääkitystä kirjallisen ohjeen mukaan. Tavoitteena on vähentää ensiapukäyntejä ja sairaalahoitoa.
Oireiden voimistuessa (PEF yleensä yli 80 % omasta parhaasta) potilas lisää oirelääkkeen käyttöä ja tehostaa hoitavaa lääkitystä. Oirelääke on nopeavaikutteinen beeta2-agonisti, jota otetaan 1–2 annosta kerrallaan tarvittaessa useita kertoja päivässä. Hoitavaa lääkitystä tehostetaan seuraavilla tavoilla.
Jos käytössä ei ole säännöllistä tulehdusta lievittävää hoitoa, aloitetaan inhaloitavan kortisonin käyttö keskisuurina annoksina «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»122.
Jos käytössä on inhaloitava kortisoni pienin tai keskisuurin annoksin, sen annokset (kaksin- tai) nelinkertaistetaan ja pyritään vähintään tasolle 1 600 µg beklometasonia tai vastaavaa vuorokaudessa 1–2 viikoksi «Reddel HK, Barnes DJ, Exacerbation Advisory Panel....»190, «Lougheed MD, Lemiere C, Ducharme FM ym. Canadian T...»191, «Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C ym. Increased ve...»192.
Jos käytössä on inhaloitava kortisoni suurin annoksin, aloitetaan prednisolonitablettien (esim. 20–40 mg vuorokaudessa) käyttö 1–2 viikoksi.
Jos hoitavana lääkkeenä on kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin kiinteä yhdistelmä,
annosta voidaan suurentaa 1–2 viikoksi (vain aikuisille; annosnosto on todettu turvalliseksi, mutta sen tehosta tähän käyttötarkoitukseen ei ole tutkimustietoa «Reddel HK, Barnes DJ, Exacerbation Advisory Panel....»190):
Seretide®-annos kaksinkertaistetaan (salmeterolia enintään 200 µg/vrk) «Adolfsson LE, Lundgren M, Tilling B ym. Short-term...»193.
Symbicort®-annos kaksinkertaistetaan enintään 12 annokseen vuorokaudessa (formoterolia enintään 72 µg/vrk).
Innovair®-annos kaksinkertaistetaan enintään 8 annokseen vuorokaudessa «Dhillon S, Keating GM. Beclometasone dipropionate/...»194.
Jos potilas ei voi suurentaa hengitettävän hoitavan lääkityksen annosta (esim. sivuvaikutusten takia) tai hänen vointinsa ei parane kahdessa päivässä annoksen suurentamista huolimatta, hän lisää hoitoon kortisonitabletit, esimerkiksi 20–40 mg prednisolonia päivässä 1–2 viikoksi.
Jos potilaalla on hankalat oireet (PEF yleensä alle 80 % omasta parhaasta) hoitoon kuuluu aina systeeminen glukokortikoidi suun kautta tai laskimoon annettuna «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1 ja tilanne pitää tarvittaessa arvioida ensiavussa.
Perusterveydenhuolto on päävastuussa aikuisten astman diagnostiikasta, hoidosta, seurannasta ja lääkityksen korvattavuuslausunnoista (B-lausunto).
Perusterveydenhuollossa tehdään perustutkimuksista PEF-seuranta ja spirometria.
Juoksurasituskoe voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, jos siihen on valmius.
Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheita:
Diagnoosia ei saada varmistetuksi.
Oireet eivät vastaa odotetulla tavalla lääkehoitoon, vaikka astman hallintaa huonontavat tekijät (potilas ei käytä lääkkeitä tai ei osaa inhaloida, allerginen nuha on hoitamatta, tupakointi jatkuu, altistuminen allergeeneille jatkuu) on otettu huomioon
Epäillään ammattiastmaa, tai on arvioitava pitkän aikavälin työkyky.
On arvioitava siedätyshoidon tarve.
Raskaana olevan potilaan astman hallinta on huonoa.
Astmaa ei saada riittävästi hallintaan portaan 3 lääkityksellä.
Säännöllistä lääkitystä käyttävien astmaatikkojen tulee käydä kontrollissa vuosittain.
Jos astman hallinta on hyvää, käynnit voidaan järjestää astmahoitajalle tai lääkärille paikallisen työnjaon mukaisesti. Lääkärin arvio tulee kuitenkin tehdä vähintään 3–5 vuoden välein.
Seurantakäynnin sisältö:
Astman hallinnan tason määrittäminen
Oireiden osalta apuna voidaan käyttää Astmatestiä «http://astmatesti.fi»6 tai vastaavaa kyselyä.
Keuhkofunktion tutkimiseksi seurataan PEF-arvoja 1–2 viikkoa mielellään niin, että aamuin illoin tehdään nopeavaikutteisella beeta2-agonistilla (esim. salbutamoli) keuhkoputkien avautumistesti. Toinen mahdollisuus on tehdä spirometria ja sen yhteydessä avautumistesti. PEF-seuranta antaa spirometriaa paremman kuvan hoitotasapainosta. Spirometria on hyvä tehdä kaikille 3–5 vuoden välein ja vuosittain niille, joiden astman hoidossa on ongelmia.
Tarkistetaan käytössä oleva lääkitys ja potilaan sitoutuminen hoitoon.
Tarkistetaan inhalaatiotekniikka ja PEF-puhallusten tekniikka.
Tarkistetaan, että lääkityksen erityiskorvattavuus on voimassa.
Tarkistetaan omahoito-ohje ja määritetään potilaan hyvä PEF-taso.
Kysytään tupakoinnista ja tarvittaessa tarjotaan vierotushoitoa.
Jos astman hallinta ei ole hyvää, arvioidaan syyt (ks. edellä). Pahentaviin tekijöihin puututaan ja tarvittaessa tehostetaan lääkitystä. Pitää muistaa, että kaikissa tapauksissa diagnoosi ei ole helppo. Se saattaa varmistua vasta seurannassa tai olla alun perin väärä, tai astmaan saattaa liittyä myös vaikea keuhkoahtaumatauti.
Jos astman hallinta on ollut hyvää vähintään kuusi kuukautta, harkitaan lääkehoidon vähentämistä.
Perusterveydenhuollossa hoidetaan ja seurataan niitä kouluikäisiä, joiden astman hallinta on hyvää.
Kouluterveydenhuollon tarkastusten yhteydessä on hyvä arvioida myös astmatilanne, mutta kroonisten sairauksien seuranta ei varsinaisesti kuulu kouluterveydenhuoltoon. Sitä varten järjestetään seuranta omalääkärillä tai astmahoitajalla.
Kouluikäisten astmakontrollit toteutetaan aikuisille kuvatulla tavalla. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota kasvukäyrään.
Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikka ja hoito kuuluvat pääosin erikoissairaanhoitoon. Ks. lähetekriteerit (Sosiaali- ja terveysministeriön yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3520-4»7).
Raskauden aikana astma voi pahentua mutta yleensä se pysyy ennallaan tai lievenee.
Tärkein viesti on, että äidin astman huono hoitotasapaino raskauden aikana on sikiölle suurempi riski kuin astmalääkkeiden käyttö «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»195. Astmaa hoidetaan samalla tavalla kuin ennen raskautta ja lääkitystä säädetään sairauden hallinnan mukaan. Lääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana on tuore suomalainen suositus «Kapseli. www.fimea.fi/instancedata/prime_product_j...»196.
Jos hoitotasapaino on hyvä, raskauden ennuste on sama kuin ilman astmaa. Astman huono hoitotasapaino taas altistaa raskauden aikaisille ongelmille «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Raskauden ja imetyksen aikana astmalääkkeistä voidaan turvallisesti käyttää inhaloitavia kortisoneja, inhaloitavia beeta2-agonisteja, montelukastia ja tarvittaessa myös teofylliinia «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»195.
Mahdolliset pahenemisvaiheet voivat aiheuttaa sikiölle hypoksemiaa, joten ne tulee hoitaa tehokkaasti käyttämällä tarvittaessa myös kortisonitablettikuuria «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»195.
Allerginen nuha hoidetaan toisen polven antihistamiineilla (eniten tietoa on loratadiinista ja setiritsiinistä) ja nenäkortisonilla «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»195. Jos tarvitaan limakalvon hiussuonia supistavia lääkkeitä (dekongestantteja), käytetään nenäsumutteita ja vältetään systeemisesti annosteltavia valmisteita «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»195, «Kapseli. www.fimea.fi/instancedata/prime_product_j...»196.
Jos astmaa ei saada tasapainoon raskauden aikana, potilas lähetetään herkästi erikoissairaanhoitoon.
Astmaa ja allergisia tauteja sairastavia ei käsitellä ammatinvalintaohjauksessa yhtenäisenä ryhmänä. Periaatteena on ehdottomien rajoitusten välttäminen.
Ammatinvalinnassa otetaan huomioon yksilölliset terveystekijät, mutta opiskelun suunnan ja ammatinvalinnan ratkaisee ensisijaisesti motivaatio alalle.
Vaihtoehtoja tutkittaessa otetaan huomioon oireiden tyyppi, vaikeus ja kehitys, yksilölliset herkkyydet sekä lääkityksen ja muun hoidon tarve.
Ammattiin sopivuutta arvioitaessa on huomioitava työtehtäviin liittyvän altistumisen määrä, suojautumismahdollisuudet, koulutusvalmiudet ja yksilölliset edellytykset noudattaa suojautumisohjeita.
Lievä astma, joka pysyy tasapainossa kohtuullisella lääkityksellä, ei ole missään ammatissa toimimisen este, mutta astmaa ja allergista nuhaa sairastavat sopivat huonosti työhön, jossa altistutaan merkittävästi hengitysteitä ärsyttäville pölyille tai suoranaisille allergeeneille.
Riskiammatteja ovat sellaiset, joissa altistutaan jauhopölyille (leipomot) tai eläinpölyille (karjan- ja eläintenhoitotyöt), tekstiilityöt ja parturi-kampaajan työ.
Vaikeaa astmaa sairastavalle ei yleensä sovi raskas ruumiillinen työ tai jatkuva työskentely kylmässä tai pölyssä «Pelkonen A, Aalto-Korte K. Astma, allergiat ja amm...»197, «Terho E. Allergiaoireiden ottaminen huomioon ammat...»198.
Vuosittain noin 200 varusmiestä keskeyttää varusmiespalvelun astman takia (noin 8 % kaikista terveyssyistä johtuvista keskeytyksistä).
Varusmiespalvelun aikana astmaa vaikeuttavat toistuvat hengitysinfektiot, fyysinen rasitus, pölyisyys, huono sisäilma sekä ulkoilman ärsyttävät tekijät (pakkanen, siitepölyt) «Mäntysaari M. Sotilaslääketieteen Keskus 2011; Lue...»199.
Aiemmin oireettomana pysynyt astma (esim. lapsuusiässä sairastettu astma) voi alkaa oireilla varusmiespalvelun aikana ja lievä astma voi vaikeutua. Tavallisempaa kuitenkin on, että astma pysyy samana tai lievenee varusmiespalvelun aikana «Lindström I, Koponen P, Luukkonen R ym. Military s...»200.
Astma ei ole varusmiespalvelusta vapauttamisen peruste, jos oireilu on hallinnassa ja lääkitys kunnossa. Tilanne arvioidaan ennen palveluksen aloittamista, ja usein on viisasta aloittaa inhaloitavan kortisonin käyttö suojalääkkeenä ainakin ensimmäisten rasittavien palvelukuukausien ajaksi. Astma ei ole este sotilasuralle «Mäntysaari M. Sotilaslääketieteen Keskus 2011; Lue...»199.
Palveluskelpoisuutta määritettäessä hankalin vaihtoehto nuorelle on palveluksen siirtäminen (E-luokka). Jos astma on vaikea ja nuoren motivaatio huono, palveluksesta vapauttaminen on järkevää. Jos nuoren motivaatio on hyvä, astma ei saa estää häntä yrittämästä palvelusta «Pääesikunta. Terveystarkastusohje 2012;330:7 ...»201.
Laadun arviointi voi kohdistua
1. hoitoketjuun ja porrastukseen
Kuinka pian diagnoosi on tehty oireiden alkamisen ja hoitoon hakeutumisen jälkeen?
Kuinka pian asianmukainen hoito on aloitettu?
Onko potilaalla hoidosta vastaavaa lääkäriä tai hoitoa ohjaava hengityshoitajaa?
Onko potilas ohjattu käyttämään omahoitoa pahenemisvaiheiden estämiseksi?
Kuinka helppoa ja joustavaa on erikoissairaanhoidon konsultointi?
2. hoidon sisältöön, laatuun ja vaikuttavuuteen
Kuinka monta sairaalapäivää potilaalla on ollut vuoden aikana?
Kuinka monia päivystyskäyntejä ja ajanvarauksettomia käyntejä potilaalla on ollut vuoden aikana?
Kuinka monia pahenemisvaiheita potilaalla on ollut vuoden aikana?
Kuinka paljon poissaoloja työstä tai koulusta potilaalla on ollut vuoden aikana?
Edellä mainittuja kriteereitä käyttäen, kuinka suurella osalla potilaista astma on hyvässä hallinnassa?
Astma-suosituksen historiatiedot «Astma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»9
Tari Haahtela, professori; HYKS:n iho- ja allergiasairaala
Lauri Lehtimäki, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, TAYS ja Tampereen yliopisto
Eeva Ahonen, yleislääketieteen erikoislääkäri; Diacor
Terttu Harju, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri; OYS:n sisätautien klinikka
Hannu Kankaanranta, professori, ylilääkäri; Seinäjoen keskussairaala ja Tampereen yliopisto
Mika Mäkelä, vt. professori, kliininen allergologia, vastaava ylilääkäri; HYKS:n Iho- ja allergiasairaala
Marja Puurunen, LT, kardiologian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja
Anssi Sovijärvi, kliinisen fysiologian professori ja ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS Kuvantaminen
Erkka Valovirta, professori, lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri; Terveystalo, Turku ja Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia
Kari KK Venho, LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri emr.; Keski-Suomen keskussairaala, keuhkosairauksien vastuualue
Irmeli Lindström, LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri; Työterveyslaitos
Pekka Malmberg, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n Iho- ja allergiasairaala
Hille Suojalehto, LL, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; Työterveyslaitos
Eeva Ahonen: Ei sidonnaisuuksia
Tari Haahtela: Asiantuntijapalkkio (Allergia- ja astmaliitto, MSD, Orion Pharma), luentopalkkio (Abdi Ibrahim, ALK-Abello, Astellas, Orion Pharma, MSD, Nycomed)
Terttu Harju: Luentopalkkio (Duodecim, Orion, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Leiras, Pfizer)
Hannu Kankaanranta: Asiantuntijapalkkio (Almirall, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Leiras, Novartis), luentopalkkio (AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Leiras, MSD Finland Oy, Novartis, Pfizer Oy, Professio Finland Oy, TEVA Finland Oy), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Boehringer Ingelheim, Mundipharma Oy, Leiras, GlaxoSmithKline)
Krista Korhonen: Ei sidonnaisuuksia
Mika Mäkelä: Ei sidonnaisuuksia
Anssi Sovijärvi: Asiantuntijapalkkio (Labquality Oy, Orion Pharma), luentopalkkio (MSD Finland, Boehringer-Ingelheim), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Labquality Oy)
Erkka Valovirta: Ei sidonnaisuuksia
Kari KK Venho: Asiantuntijapalkkio (Mundipharma, Novartis, Novartis, Amgen, Almirall, Novartis, GSK, MSD, Mundipharma), matkakorvaus (Novartis, Amgen, Almirall), palkkio artikkelin käsikirjoituksesta (Novartis), luentopalkkio (Novartis, GSK, Leiras, Boehringer-Ingelheim, Filha)
Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2011. www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf «http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf»9
Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804-13 «PMID: 16935691»PubMed
Soriano JB, Davis KJ, Coleman B ym. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:474-81 «PMID: 12907531»PubMed
Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85 «PMID: 21323613»PubMed
Marsh SE, Travers J, Weatherall M ym. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7 «PMID: 18728201»PubMed
Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtonen R, Aro S. Suomalaisten terveys ja terveyspalvelujen käyttö 1987 ja 1995/96. Terveydenhuollon väestötutkimuksen päätuloksia. SVT 5/98, Kansaneläkelaitos ja Stakes, 1998
Hedman J, Kaprio J, Poussa T ym. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999;28:717-22 «PMID: 10480701»PubMed
Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of asthma symptoms in video and written questionnaires among children in four regions of Finland. Eur Respir J 1997;10:1787-94 «PMID: 9272920»PubMed
Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32 «PMID: 9643741»PubMed
International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. Clin Exp Allergy 1992;22 Suppl 1:1-72 «PMID: 1643538»PubMed
Kotaniemi JT, Lundbäck B, Nieminen MM ym. Increase of asthma in adults in northern Finland?--a report from the FinEsS study. Allergy 2001;56:169-74 «PMID: 11167379»PubMed
Lai CK, Beasley R, Crane J ym. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2009;64:476-83 «PMID: 19237391»PubMed
von Hertzen L, Haahtela T. Disconnection of man and the soil: reason for the asthma and atopy epidemic? J Allergy Clin Immunol 2006;117:334-44 «PMID: 16461134»PubMed
Rimpelä M, Rimpelä A, Vikat A ym. Miten nuorten terveys on muuttunut 20 vuoden kuluessa? Suom Lääkär 1997;24:2705-12
Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A ym. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663-70 «PMID: 16877690»PubMed
Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL ym. Identification of IL6R and chromosome 11q13.5 as risk loci for asthma. Lancet 2011;378:1006-14 «PMID: 21907864»PubMed
Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY ym. Meta-analysis of genome-wide association studies of asthma in ethnically diverse North American populations. Nat Genet 2011;43:887-92 «PMID: 21804549»PubMed
Moffatt MF, Gut IG, Demenais F ym. A large-scale, consortium-based genomewide association study of asthma. N Engl J Med 2010;363:1211-21 «PMID: 20860503»PubMed
Räsänen M. Familial aggregation and risk factors for asthma and hay fever among Finnish adolescent twins - a twin family study. Väitöskirja. Helsinki 2000
Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO ym. Genetic and environmental influence on asthma: a population-based study of 11,688 Danish twin pairs. Eur Respir J 1999;13:8-14 «PMID: 10836316»PubMed
Svanes C, Jarvis D, Chinn S ym. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;103:415-20 «PMID: 10069874»PubMed
Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord blood-IgE as risk factor and predictor for atopic diseases. Clin Exp Allergy 1998;28:671-8 «PMID: 9677130»PubMed
Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect 2007;115:1394-400 «PMID: 17938726»PubMed
Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N ym. Environmental tobacco smoke and adult-onset asthma: a population-based incident case-control study. Am J Public Health 2003;93:2055-60 «PMID: 14652334»PubMed
Simoni M, Baldacci S, Puntoni R ym. Respiratory symptoms/diseases and environmental tobacco smoke (ETS) in never smoker Italian women. Respir Med 2007;101:531-8 «PMID: 16893638»PubMed
Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620-9 «PMID: 21482834»PubMed
Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR ym. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92 «PMID: 15358710»PubMed
Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvauriorakennusten mikrobikasvuun liittyvät hengitystieoireet ja -sairaudet. Suom Lääkär 2007;62:783-7
Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1997;24:2S-8S «PMID: 9098701»PubMed
Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Pekkanen L, Piirilä P. Suositus spirometria- ja PEF-mittausten suorittamisesta. 12. painos. Moodi 3/2011
Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68 «PMID: 16264058»PubMed
Sovijärvi AR, Malmberg LP, Reinikainen K ym. A rapid dosimetric method with controlled tidal breathing for histamine challenge. Repeatability and distribution of bronchial reactivity in a clinical material. Chest 1993;104:164-70 «PMID: 8325062»PubMed
Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic patients. Chest 1992;102:1537-43 «PMID: 1424879»PubMed
Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. European Respiratory Society. Eur Respir J 1997;10:2662-89 «PMID: 9426113»PubMed
Turner DJ, Myron P, Powell WS ym. The role of endogenous corticosterone in the late-phase response to allergen challenge in the brown Norway rat. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:545-50 «PMID: 8564095»PubMed
Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF ym. Exhaled nitric oxide in pulmonary diseases: a comprehensive review. Chest 2010;138:682-92 «PMID: 20822990»PubMed
Baroody FM, Brown D, Gavanescu L ym. Oxymetazoline adds to the effectiveness of fluticasone furoate in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:927-34 «PMID: 21377716»PubMed
Petsky HL, Cates CJ, Li AM ym. Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006340 «PMID: 18425949»PubMed
Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15 «PMID: 21885636»PubMed
Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ ym. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199-208 «PMID: 20937641»PubMed
Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitric oxide in healthy nonatopic school-age children: determinants and height-adjusted reference values. Pediatr Pulmonol 2006;41:635-42 «PMID: 16703576»PubMed
Pavord ID, Sterk PJ, Hargreave FE ym. Clinical applications of assessment of airway inflammation using induced sputum. Eur Respir J Suppl 2002;37:40s-43s «PMID: 12361362»PubMed
Petsky HL, Kynaston JA, Turner C ym. Tailored interventions based on sputum eosinophils versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005603 «PMID: 17443604»PubMed
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf «http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf»10
Kesten S, Rebuck AS. Is the short-term response to inhaled beta-adrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD? Chest 1994;105:1042-5 «PMID: 8162722»PubMed
Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilator responsiveness: interpret with caution. Thorax 2012;67:667-8 «PMID: 22693176»PubMed
Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35 «PMID: 19638566»PubMed
Gimenez LM, Zafra H. Vocal cord dysfunction: an update. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106:267-74; quiz 275 «PMID: 21457874»PubMed
Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation and asthma: a population-based incident case-control study. Am J Epidemiol 2003;158:981-7 «PMID: 14607806»PubMed
Johnson AR, Dimich-Ward HD, Manfreda J ym. Occupational asthma in adults in six Canadian communities. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2058-62 «PMID: 11112114»PubMed
Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence of occupational asthma by occupation and industry in Finland. Am J Ind Med 2000;37:451-8 «PMID: 10723039»PubMed
Kogevinas M, Antó JM, Soriano JB ym. The risk of asthma attributable to occupational exposures. A population-based study in Spain. Spanish Group of the European Asthma Study. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:137-43 «PMID: 8680669»PubMed
Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999;353:1750-4 «PMID: 10347988»PubMed
Oksa P, Palo L, Saalo A ym. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2009. Työterveyslaitos, Helsinki 2011
Malo JL, Côté J, Cartier A ym. How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating occupational asthma? Thorax 1993;48:1211-7 «PMID: 8303625»PubMed
Bright P, Newton DT, Gannon PF ym. OASYS-3: improved analysis of serial peak expiratory flow in suspected occupational asthma. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:281-8 «PMID: 11665511»PubMed
Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol 1990;85:592-8 «PMID: 2179365»PubMed
Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Quantitative versus qualitative analysis of peak expiratory flow in occupational asthma. Thorax 1993;48:48-51 «PMID: 8434353»PubMed
Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C ym. Comparison of serial monitoring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:827-32 «PMID: 9731012»PubMed
Liss GM, Tarlo SM. Peak expiratory flow rates in possible occupational asthma. Chest 1991;100:63-9 «PMID: 2060392»PubMed
Perrin B, Lagier F, L'Archevêque J ym. Occupational asthma: validity of monitoring of peak expiratory flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J 1992;5:40-8 «PMID: 1577147»PubMed
Lindström I, Malmberg P, Suojalehto H ym. PEF-työpaikkaseuranta - ammattiastma-diagnostiikan perusta. Duodecim 2011;127:2194-204 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99844»11 «PMID: 22191203»PubMed
Moore VC, Jaakkola MS, Burge PS ym. A systematic review of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Ann Respir Med 2010;1:31-44. www.occupationalasthma.com/fulltexts/A_Systematic_Review_of_Serial_Peak_Expiratory_Flow_Measurements_in_the_Diagnosis_of_Occupational_Asthma.pdf «http://www.occupationalasthma.com/fulltexts/A_Systematic_Review_of_Serial_Peak_Expiratory_Flow_Measurements_in_the_Diagnosis_of_Occupational_Asthma.pdf»12
Viinanen A, Karvala K, Lindström I, Suojalehto H. Miten kosteusvauriolle altistuneet tutkitaan. Suom Lääkär 2010;65:1013-7
Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003;22:305-9 «PMID: 12952265»PubMed
Henneberger PK. Work-exacerbated asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:146-51 «PMID: 17351467»PubMed
Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosis, choosing drug therapy. Geriatrics 1995;50:24-6, 29-30, 33 «PMID: 7498799»PubMed
Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and outcomes of asthma in the elderly. A population-based study in Rochester, Minnesota. Chest 1997;111:303-10 «PMID: 9041973»PubMed
Ekici M, Apan A, Ekici A ym. Perception of bronchoconstriction in elderly asthmatics. J Asthma 2001;38:691-6 «PMID: 11758898»PubMed
Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB ym. Reduced subjective awareness of bronchoconstriction provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale. Thorax 1992;47:410-3 «PMID: 1496497»PubMed
Enright PL, McClelland RL, Newman AB ym. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Cardiovascular Health Study Research Group. Chest 1999;116:603-13 «PMID: 10492260»PubMed
Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA ym. Factors determining performance of bronchodilator reversibility tests in middle-aged and elderly. Respir Med 2004;98:1071-9 «PMID: 15526807»PubMed
Burney PG, Britton JR, Chinn S ym. Descriptive epidemiology of bronchial reactivity in an adult population: results from a community study. Thorax 1987;42:38-44 «PMID: 3497466»PubMed
Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the elderly. A comparison between patients with recently acquired and long-standing disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:336-40 «PMID: 1990949»PubMed
Litonjua AA, Sparrow D, Weiss ST ym. Sensitization to cat allergen is associated with asthma in older men and predicts new-onset airway hyperresponsiveness. The Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:23-7 «PMID: 9230721»PubMed
Huss K, Naumann PL, Mason PJ ym. Asthma severity, atopic status, allergen exposure and quality of life in elderly persons. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:524-30 «PMID: 11379803»PubMed
Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001;17:380-5 «PMID: 11405515»PubMed
Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asthma in elderly patients: strategies to improve adherence to recommended interventions. Drugs Aging 2007;24:381-94 «PMID: 17503895»PubMed
Harju T, Keistinen T, Tuuponen T ym. Hospital admissions of asthmatics by age and sex. Allergy 1996;51:693-6 «PMID: 8904996»PubMed
Tilastokeskus. www.stat.fi «http://www.stat.fi»13. Viitattu 2.10.2011
Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71 «PMID: 15888829»PubMed
Sauni R, Uitti J, Jauhiainen M ym. Remediating buildings damaged by dampness and mould for preventing or reducing respiratory tract symptoms, infections and asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD007897 «PMID: 21901714»PubMed
Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnström J ym. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. BMJ 2000;320:827-32 «PMID: 10731173»PubMed
Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and panel studies in children: a systematic review. Occup Environ Med 2004;61:e13 «PMID: 15031404»PubMed
British Occupational Health Research Foundation (BOHRF). www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf «http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf»5
Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to diisocyanates: a possible effect of medical surveillance measures. Occup Environ Med 2002;59:58-62 «PMID: 11836470»PubMed
Kontula E, Korpela V, Mäntylä M ym. Hengityssairaiden hyvä kuntoutuskäytäntö. Hengitysliiton julkaisuja 2005;17:7-15
Lehtinen J, Paljakka K, Puolanne M, Vilkkumaa I. Hyvä hengityskuntoutuskäytäntö. Hengitysliiton julkaisuja 2004;15:53
Yeung M, O'Connor SA, Parry DT ym. Compliance with prescribed drug therapy in asthma. Respir Med 1994;88:31-5 «PMID: 7913243»PubMed
Yoon R, McKenzie DK, Bauman A ym. Controlled trial evaluation of an asthma education programme for adults. Thorax 1993;48:1110-6 «PMID: 8296253»PubMed
Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179-90 «PMID: 7797786»PubMed
Cooper S, Oborne J, Newton S ym. Effect of two breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomised controlled trial. Thorax 2003;58:674-9 «PMID: 12885982»PubMed
McHugh P, Aitcheson F, Duncan B ym. Buteyko Breathing Technique for asthma: an effective intervention. N Z Med J 2003;116:U710 «PMID: 14752538»PubMed
Bowler SD, Green A, Mitchell CA. Buteyko breathing techniques in asthma: a blinded randomised controlled trial. Med J Aust 1998;169:575-8 «PMID: 9887897»PubMed
Opat AJ, Cohen MM, Bailey MJ ym. A clinical trial of the Buteyko Breathing Technique in asthma as taught by a video. J Asthma 2000;37:557-64 «PMID: 11059522»PubMed
Hedman J, Hugg T, Sandell J ym. The effect of salt chamber treatment on bronchial hyperresponsiveness in asthmatics. Allergy 2006;61:605-10 «PMID: 16629791»PubMed
Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565-8 «PMID: 11520716»PubMed
Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006923 «PMID: 8843738»PubMed
Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006363 «PMID: 18646149»PubMed
Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM ym. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med 2006;144:904-12 «PMID: 16754916»PubMed
Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta-agonists with and without inhaled corticosteroids and catastrophic asthma events. Am J Med 2010;123:322-8.e2 «PMID: 20176343»PubMed
Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with formoterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD006924 «PMID: 19370661»PubMed
Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD006922 «PMID: 19588410»PubMed
Jaeschke R, O'Byrne PM, Mejza F ym. The safety of long-acting beta-agonists among patients with asthma using inhaled corticosteroids: systematic review and metaanalysis. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1009-16 «PMID: 18776152»PubMed
Rodrigo GJ, Moral VP, Marcos LG ym. Safety of regular use of long-acting beta agonists as monotherapy or added to inhaled corticosteroids in asthma. A systematic review. Pulm Pharmacol Ther 2009;22:9-19 «PMID: 19026757»PubMed
Sears MR, Ottosson A, Radner F ym. Long-acting beta-agonists: a review of formoterol safety data from asthma clinical trials. Eur Respir J 2009;33:21-32 «PMID: 18768573»PubMed
Wijesinghe M, Weatherall M, Perrin K ym. Risk of mortality associated with formoterol: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2009;34:803-11 «PMID: 19797669»PubMed
Bateman E, Nelson H, Bousquet J ym. Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events. Ann Intern Med 2008;149:33-42 «PMID: 18523132»PubMed
Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004109 «PMID: 15106238»PubMed
Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-55 «PMID: 10326936»PubMed
Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002314 «PMID: 12137655»PubMed
Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005307 «PMID: 19821344»PubMed
Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD005535 «PMID: 20464739»PubMed
Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD005533 «PMID: 20393943»PubMed
Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000;320:1368-73 «PMID: 10818025»PubMed
Masoli M, Weatherall M, Holt S ym. Moderate dose inhaled corticosteroids plus salmeterol versus higher doses of inhaled corticosteroids in symptomatic asthma. Thorax 2005;60:730-4 «PMID: 16135679»PubMed
Shepherd J, Rogers G, Anderson R ym. Systematic review and economic analysis of the comparative effectiveness of different inhaled corticosteroids and their usage with long-acting beta2 agonists for the treatment of chronic asthma in adults and children aged 12 years and over. Health Technol Assess 2008;12:iii-iv, 1-360 «PMID: 18485271»PubMed
Lasserson TJ, Cates CJ, Ferrara G ym. Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004106 «PMID: 18646100»PubMed
Papi A, Paggiaro PL, Nicolini G ym. Beclomethasone/formoterol versus budesonide/formoterol combination therapy in asthma. Eur Respir J 2007;29:682-9 «PMID: 17107988»PubMed
Papi A, Paggiaro P, Nicolini G ym. Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma. Allergy 2007;62:1182-8 «PMID: 17845589»PubMed
Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD007313 «PMID: 19370682»PubMed
Rabe KF, Atienza T, Magyar P ym. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368:744-53 «PMID: 16935685»PubMed
Tamminen K, Laine J, Soini E ym. Cost-effectiveness analysis of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy versus fixed combination treatments for asthma in Finland*. Curr Med Res Opin 2008;24:3453-61 «PMID: 19032127»PubMed
Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at different doses for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003271 «PMID: 11687182»PubMed
Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at different doses for chronic asthma (review). Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002879 «PMID: 11279769»PubMed
Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003534 «PMID: 18843646»PubMed
Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-analysis of the dose-response relationship of inhaled corticosteroids in adolescents and adults with mild to moderate persistent asthma. Clin Ther 2002;24:1-20 «PMID: 11833824»PubMed
Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178:223-5 «PMID: 12603186»PubMed
Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011;(5):CD003137 «PMID: 21563136»PubMed
Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N ym. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715-26 «PMID: 20979471»PubMed
Kerstjens HA, Disse B, Schröder-Babo W ym. Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2011;128:308-14 «PMID: 21636120»PubMed
Bateman ED, Kornmann O, Schmidt P ym. Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16-Arg/Arg patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2011;128:315-22 «PMID: 21807250»PubMed
Kerstjens HA, Engel M, Dahl R ym. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med 2012;Sep 2. Epub ahead of print «PMID: 22938706»PubMed
Walker S, Monteil M, Phelan K ym. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003559 «PMID: 16625585»PubMed
Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest 2011;139:28-35 «PMID: 20688929»PubMed
Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatment: how and when. Curr Opin Pulm Med 2012;18:70-5 «PMID: 22081088»PubMed
Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous versus intermittent inhaled corticosteroid (budesonide) for mild persistent asthma in children--not too much, not too little. Thorax 2012;67:100-2 «PMID: 22038795»PubMed
Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M ym. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006;100:1479-94 «PMID: 16495040»PubMed
Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroChamber Plus™ on the lung and systemic bioavailability of beclometasone dipropionate/formoterol pMDI. Br J Clin Pharmacol 2011;72:932-9 «PMID: 21615456»PubMed
Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily ciclesonide via metered-dose inhaler: Similar efficacy and safety with or without a spacer. Respir Med 2009;103:1643-50 «PMID: 19596188»PubMed
Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent pharmacokinetics of the active metabolite of ciclesonide with and without use of the AeroChamber Plus spacer for inhalation. Clin Pharmacokinet 2006;45:729-36 «PMID: 16802853»PubMed
National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3) 2007: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines «http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines»14
British Guideline on the Management of Asthma 2011. www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html «http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html»15
van den Berg BT, Louwerse RT, Luiken GJ ym. Hypokalaemia in healthy volunteers after single and multiple doses of formoterol or salbutamol. Clin Drug Investig 1998;15:523-9 «PMID: 18370510»PubMed
Dawson KP, Penna AC, Manglick P. Acute asthma, salbutamol and hyperglycaemia. Acta Paediatr 1995;84:305-7 «PMID: 7780253»PubMed
Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L ym. Asthma and caries: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2011;174:631-41 «PMID: 21828369»PubMed
Tootla R, Toumba KJ, Duggal MS. An evaluation of the acidogenic potential of asthma inhalers. Arch Oral Biol 2004;49:275-83 «PMID: 15003546»PubMed
Ryberg M, Möller C, Ericson T. Effect of beta 2-adrenoceptor agonists on saliva proteins and dental caries in asthmatic children. J Dent Res 1987;66:1404-6 «PMID: 2887602»PubMed
Sag C, Ozden FO, Acikgoz G ym. The effects of combination treatment with a long-acting beta2-agonist and a corticosteroid on salivary flow rate, secretory immunoglobulin A, and oral health in children and adolescents with moderate asthma: a 1-month, single-blind clinical study. Clin Ther 2007;29:2236-42 «PMID: 18042480»PubMed
Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an old drug. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:813-8 «PMID: 12623857»PubMed
Schumock GT, Lee TA, Joo MJ ym. Association between leukotriene-modifying agents and suicide: what is the evidence? Drug Saf 2011;34:533-44 «PMID: 21663330»PubMed
Scadding GW, Scadding GK. Recent advances in antileukotriene therapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:370-6 «PMID: 20585242»PubMed
Reques FG, Rodriguez JL. Tolerability of leukotriene modifiers in asthma: a review of clinical experience. BioDrugs 1999;11:385-94 «PMID: 18031150»PubMed
Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001740 «PMID: 11279726»PubMed
Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002742 «PMID: 11034753»PubMed
Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C ym. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001490 «PMID: 10796650»PubMed
de Benedictis FM, Bush A. Corticosteroids in respiratory diseases in children. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:12-23 «PMID: 21920920»PubMed
Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003;58:494-9 «PMID: 12775859»PubMed
Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide discriminates children with and without allergic sensitization in a population-based study. Clin Exp Allergy 2011;41:556-64 «PMID: 21338427»PubMed
Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in young wheezy children - interactions with atopy. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:673-8 «PMID: 19496956»PubMed
Martinez FD. Heterogeneity of the association between lower respiratory illness in infancy and subsequent asthma. Proc Am Thorac Soc 2005;2:157-61 «PMID: 16113485»PubMed
Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung function, pre- and post-natal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993;147:811-7 «PMID: 8466114»PubMed
Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:802-6 «PMID: 9731008»PubMed
Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6 «PMID: 11029352»PubMed
Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: respiratory tolerance to regular beta2-agonist use in patients with asthma. Ann Intern Med 2004;140:802-13 «PMID: 15148067»PubMed
Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med 1997;337:1659-65 «PMID: 9385125»PubMed
Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:49-56 «PMID: 15643344»PubMed
Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:473-8 «PMID: 14644933»PubMed
Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:64-72 «PMID: 17140647»PubMed
Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42 «PMID: 15696076»PubMed
National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelinesf «http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines»14
Jartti T, Wendelin-Saarenhovi M, Heinonen I ym. Childhood asthma management guided by repeated FeNO measurements: a meta-analysis. Paediatr Respir Rev 2012;13:178-83 «PMID: 22726875»PubMed
Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää oma paras PEF-arvonsa. Suom Lääkär 2010;15:1331-3
Reddel HK, Barnes DJ, Exacerbation Advisory Panel. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28:182-99 «PMID: 16816348»PubMed
Lougheed MD, Lemiere C, Ducharme FM ym. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update: diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults. Can Respir J 2012;19:127-64 «PMID: 22536582»PubMed
Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C ym. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD007524 «PMID: 21154378»PubMed
Adolfsson LE, Lundgren M, Tilling B ym. Short-term safety and tolerability of double-dose salmeterol/fluticasone propionate in adult asthmatic patients. Clin Drug Investig 2005;25:231-41 «PMID: 17523773»PubMed
Dhillon S, Keating GM. Beclometasone dipropionate/formoterol: in an HFA-propelled pressurised metered-dose inhaler. Drugs 2006;66:1475-83; discussion 1484-5 «PMID: 16906779»PubMed
NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy. www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_full.pdf «http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_full.pdf»16
Kapseli. www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/17161_raskaus2r.pdf «http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/17161_raskaus2r.pdf»17
Pelkonen A, Aalto-Korte K. Astma, allergiat ja ammatinvalinta. Kirjassa: Kaila M ym. (toim). Lasten allergiset sairaudet. Helsinki: Suomen Lastenlääkäriyhdistys, Allergiajaosto 2008;244-5
Terho E. Allergiaoireiden ottaminen huomioon ammatinvalinnassa ja niiden aiheuttamat työrajoitteet. Kirjassa Haahtela T ym. (toim). Allergia. Duodecim 2007;410-1
Mäntysaari M. Sotilaslääketieteen Keskus 2011; Luentomoniste
Lindström I, Koponen P, Luukkonen R ym. Military service-aggravated asthma improves at two-year follow-up. Respir Med 2009;103:1926-35 «PMID: 19541470»PubMed
Pääesikunta. Terveystarkastusohje 2012;330:7 «http://www.puolustusvoimat.fi/wcm/a5f4c0804ff1ef5ca8c3afc5307e1861/Terveystarkastusohje+TTO+2012.pdf?MOD=AJPERES&CONVERT_TO=url&CACHEID=a5f4c0804ff1ef5ca8c3afc5307e1861»18
Annesi-Maesano I, Oryszczyn MP, Raherison C ym. Increased prevalence of asthma and allied diseases among active adolescent tobacco smokers after controlling for passive smoking exposure. A cause for concern? Clin Exp Allergy 2004;34:1017-23 «PMID: 15248844»PubMed
Arif AA, Rohrer JE, Delclos GL. A population-based study of asthma, quality of life, and occupation among elderly Hispanic and non-Hispanic whites: a cross-sectional investigation. BMC Public Health 2005;5:97 «PMID: 16176583»PubMed
Bellia V, Battaglia S, Catalano F ym. Aging and disability affect misdiagnosis of COPD in elderly asthmatics: the SARA study. Chest 2003;123:1066-72 «PMID: 12684295»PubMed
Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma: a meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:661-6 «PMID: 17234901»PubMed
Beydon N, Davis SD, Lombardi E ym. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45 «PMID: 17545458»PubMed
Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L ym. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005 «PMID: 16687712»PubMed
Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC ym. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997;10:104-13 «PMID: 9032501»PubMed
Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW ym. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:103-11 «PMID: 9915381»PubMed
Covar RA, Spahn JD, Murphy JR ym. Progression of asthma measured by lung function in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:234-41 «PMID: 15028558»PubMed
Dean M, Bell E, Kershaw CR ym. A short exercise and living course for asthmatics. Br J Dis Chest 1988;82:155-61 «PMID: 3048364»PubMed
Elers J, Strandbygaard U, Pedersen L ym. Daily use of salmeterol causes tolerance to bronchodilation with terbutaline in asthmatic subjects. Open Respir Med J 2010;4:48-50 «PMID: 20556208»PubMed
Genuneit J, Weinmayr G, Radon K ym. Smoking and the incidence of asthma during adolescence: results of a large cohort study in Germany. Thorax 2006;61:572-8 «PMID: 16537668»PubMed
Gilliland FD, Li YF, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:429-36 «PMID: 11179118»PubMed
Girodo M, Ekstrand KA, Metivier GJ. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the asthmatic patient. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:717-20 «PMID: 1642520»PubMed
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS ym. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97 «PMID: 16687711»PubMed
Gøtzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD001187 [Last assessed as up-to-date: 11 July 2011]. «PMID: 18425868»PubMed
Hellinckx J, De Boeck K, Bande-Knops J ym. Bronchodilator response in 3-6.5 years old healthy and stable asthmatic children. Eur Respir J 1998;12:438-43 «PMID: 9727798»PubMed
Hirst C, Calingaert B, Stanford R ym. Use of long-acting beta-agonists and inhaled steroids in asthma: meta-analysis of observational studies. J Asthma 2010;47:439-46 «PMID: 20528600»PubMed
Hofhuis W, van der Wiel EC, Nieuwhof EM ym. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:328-33 «PMID: 15531753»PubMed
Huovinen E, Kaprio J, Koskenvuo M. Factors associated to lifestyle and risk of adult onset asthma. Respir Med 2003;97:273-80 «PMID: 12645835»PubMed
Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136-40 «PMID: 14713711»PubMed
Kilpeläinen M, Terho EO, Helenius H ym. Body mass index and physical activity in relation to asthma and atopic diseases in young adults. Respir Med 2006;100:1518-25 «PMID: 16503404»PubMed
Lannerö E, Wickman M, Pershagen G ym. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Respir Res 2006;7:3 «PMID: 16396689»PubMed
Larsson ML, Loit HM, Meren M ym. Passive smoking and respiratory symptoms in the FinEsS Study. Eur Respir J 2003;21:672-6 «PMID: 12762355»PubMed
Larsson L. Incidence of asthma in Swedish teenagers: relation to sex and smoking habits. Thorax 1995;50:260-4 «PMID: 7660339»PubMed
Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63 «PMID: 11027739»PubMed
Malmberg LP, Mäkelä MJ, Mattila PS ym. Exercise-induced changes in respiratory impedance in young wheezy children and nonatopic controls. Pediatr Pulmonol 2008;43:538-44 «PMID: 18433041»PubMed
Malmberg LP, Pelkonen A, Poussa T ym. Determinants of respiratory system input impedance and bronchodilator response in healthy Finnish preschool children. Clin Physiol Funct Imaging 2002;22:64-71 «PMID: 12003103»PubMed
Marotta A, Klinnert MD, Price MR ym. Impulse oscillometry provides an effective measure of lung dysfunction in 4-year-old children at risk for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;112:317-22 «PMID: 12897737»PubMed
Murray CS, Woodcock A, Langley SJ ym. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study. Lancet 2006;368:754-62 «PMID: 16935686»PubMed
Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative capacity of bronchodilator response measured with three different lung function techniques in asthmatic and healthy children aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:554-9 «PMID: 11520714»PubMed
Nielsen KG, Bisgaard H. Lung function response to cold air challenge in asthmatic and healthy children of 2-5 years of age. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1805-9 «PMID: 10852748»PubMed
Radon K, Büsching K, Heinrich J ym. Passive smoking exposure: a risk factor for chronic bronchitis and asthma in adults? Chest 2002;122:1086-90 «PMID: 12226059»PubMed
Ram FS, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001116 «PMID: 10796599»PubMed
Song TW, Kim KW, Kim ES ym. Utility of impulse oscillometry in young children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:763-8 «PMID: 18331417»PubMed
Thamrin C, Gangell CL, Udomittipong K ym. Assessment of bronchodilator responsiveness in preschool children using forced oscillations. Thorax 2007;62:814-9 «PMID: 17412777»PubMed
Uddenfeldt M, Janson C, Lampa E ym. High BMI is related to higher incidence of asthma, while a fish and fruit diet is related to a lower- Results from a long-term follow-up study of three age groups in Sweden. Respir Med 2010;104:972-80 «PMID: 20171076»PubMed
Weiner P, Azgad Y, Ganam R ym. Inspiratory muscle training in patients with bronchial asthma. Chest 1992;102:1357-61 «PMID: 1424851»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi06030 (006.030)
Aikuisilla astmapotilailla, jotka oireilevat säännöllisestä pienestä tai keskisuuresta inhalaatiosteroidiannoksesta ja kohtauslääkkeestä huolimatta, tehokkain hoitovaihtoehto on pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) ja inhaloitavan kortikosteroidin yhdistelmä.
Säännöllisen beeta2-agonistihoidon aikana kehittyy lääketoleranssia, mikä saattaa huonontaa hoitotasapainoa ja vähentää keuhkoputkia avaavan lääkkeen tehoa.
Chemical and physical methods of reducing mite allergen levels appear to lack an effect in people with asthma.
Oskillometrian käytännön suoritus ja tulkinta
12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito
Alle 12-vuotiaan vaikeutuneen astman hoito
Astman erityiskorvausoikeudet