Source: http://docplayer.pl/3543092-Marzec-2011-nr-1-44-issn-1641-3350.html
Timestamp: 2016-12-05 00:57:19+00:00
Document Index: 58956872

Matched Legal Cases: ['art. 6', 'art. 399', 'art.4', 'art.20', 'art.4', 'art.20', 'Art.1', 'Art.1', 'art. 53', 'art. 175', 'Art. 1', 'art. 19']

⭐Marzec 2011 Nr 1 (44) ISSN
Marzec 2011 Nr 1 (44) ISSN
Download "Marzec 2011 Nr 1 (44) ISSN 1641-3350"
1 Marzec 2011 Nr 1 (44) ISSN2 INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA zaprasza pielêgniarki / po³o ne do udzia³u w VII edycji specjalizacji w dziedzinie pielêgniarstwa epidemiologicznego Termin rozpoczêcia specjalizacji uzale niony jest od przetargu na œrodki publiczne z Ministerstwa Zdrowia Podstawa prawna: 1. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 paÿdziernika 2003 r. w sprawie kszta³cenia podyplomowego pielêgniarek i po³o nych 2. Decyzja administracyjna Centrum Kszta³cenia Podyplomowego Pielêgniarek i Po³o nych Tryb kszta³cenia: mieszany Czas realizacji programu: miesiêcy Do szkolenia specjalizacyjnego mo e przyst¹piæ pielêgniarka / po³o na, która: 1. posiada prawo wykonywania zawodu, 2. posiada, co najmniej dwuletni sta pracy w zawodzie, 3. zosta³a dopuszczona do udzia³u w specjalizacji przez komisjê kwalifikacyjn¹. Warunki kwalifikacji: 1. z³o enie u organizatora specjalizacji kompletu wymaganych dokumentów: a. wniosek o dopuszczenie do specjalizacji, b. dokument potwierdzaj¹cy sta pracy w zawodzie, c. kserokopiê prawa wykonywania zawodu, d. zgodê zak³adu pracy na oddelegowanie na czas szkolenia, e. w przypadku ubiegania siê o zaliczenie czêœci dydaktycznego materia³u programu (dotyczy osób spe³niaj¹cych wymogi Rozporz¹dzenia MZ z dnia 29 paÿdziernika zapisane w 6 i 7) kserokopiê dokumentu ukoñczenia specjalizacji w innej dziedzinie. 2. Przyst¹pienie do testu kwalifikacyjnego i uzyskanie oceny pozytywnej. Koszt ca³kowity specjalizacji w dziedzinie pielêgniarstwa epidemiologicznego wynosi z³. (dofinansowanie ze œrodków Ministerstwa Zdrowia z³) Adres organizatora: Dzia³ Organizacji Pracy Pielêgniarki, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20, Warszawa, tel. (22) , fax. (22) Formularze wniosków znajduj¹ siê na stronie internetowej IP CZD: Informacje dodatkowe: Kierownik Specjalizacji mgr Gra yna Piegdoñ, Dzia³ Organizacji Pracy Pielêgniarskiej tel. (22) mgr Agnieszka Czarnecka WYDAWCA CZASOPISMA ZAKA ENIA ZAPRASZA NA VI KONFERENCJÊ BEZPIECZNY SZPITAL NAJNOWSZE METODY PRZECIWDZIA ANIA ZAKA ENIOM KWIETNIA 2011 r. HOTEL TRYLOGIA UL. PONIATOWSKIEGO 46A, ZIELONKA K. WARSZAWY Szczegó³y: pod numerem telefonu: (22) , , pod adresem: lub poczt¹ tradycyjn¹ pod adresem: Twoje Zdrowie, ul. Podmiejska 12, Warszawa Wp³aty za uczestnictwo w Konferencji: 300 z³ termin zg³oszenia do dnia 31 marca 2011 r., 350 z³ po przekroczeniu terminu 1 kwietnia 2011 r., 200 z³ cz³onkowie Polskiego Towarzystwa Zaka eñ Szpitalnych Nr konta: z dopiskiem Konferencja Bezpieczny Szpital Za dzieñ zap³aty uwa any bêdzie dzieñ uznania kwoty na rachunku bankowym organizatora. Ka dy z uczestników otrzyma certyfikat udzia³u oraz punkty niezbêdne do zawodowego awansu3 Marzec 2011 Nr 1 (44) SPIS TREŒCI OD REDAKCJI KROKUS Wyszed³ spod ziemi krokus jak promyk s³oñca z ob³oku. Rozejrza³ siê wko³o I rzek³ weso³o: Jak tylko trochê podrosnê, zrobiê prawdziw¹ wiosnê! Kacynel K. NADZÓR NAD ZAKA ENIAMI Podwójna ochrona przed kontaktem z krwi¹ i innym potencjalnie infekcyjnym materia³em dziêki kaniulom z zatrzaskiem... 7 Ekonomicznoœæ systemów bezpiecznych igie³ Zapobieganie zak³uciom Metody i skutecznoœæ nadzoru epidemiologicznego nad œrodkowoeuropejskim zapaleniem mózgu przenoszonym przez kleszcze (KZM) Cewnikowanie dróg moczowych zasady profilaktyki zaka eñ Zadania Pielêgniarki epidemiologicznej w zakresie zdrowia publicznego i realizacji celów polityki pañstwa Regulamin postêpowania pielêgniarki epidemiologicznej w przypadku potwierdzenia przez laboratorium medyczne wykrycia szczepu KpC+ Klebsiella pneumoniae carbapenemase oraz MBL+ (metallo-beta-lactamase) jako poziomu wysokiego zagro enia epidemiologicznego w szpitalu Endoskopia kontrola zaka eñ szpitalnych SPOTKANIA REGIONALNE Historia Podkarpackiej Sekcji Pielêgniarek Epidemiologicznych Uprzejmie przypominamy wszystkim cz³onkom Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Epidemiologicznych o obowi¹zku p³acenia sk³adek cz³onkowskich Zarz¹d PSPE4 OD REDAKCJI XIV Zjazd Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Epidemiologicznych odbêdzie siê w dniach 3 5 kwietnia 2011 r. w Wiœle. Zjazd bêdzie przebiega³ pod has³em:...iœæ przed siebie, to znaczy mieæ œwiadomoœæ celu Tematyka Zjazdu poœwiêcona bêdzie ró nym aspektom prewencji zaka eñ szpitalnych. Serdecznie zapraszamy wszystkich zainteresowanych do uczestnictwa w zjeÿdzie. Szczegó³owe informacje znajduj¹ siê na stronie internetowej pod adresem w linku XIV Zjazd PSPE. Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Epidemiologicznych Miros³awa Malara Wydawca: Polskie Stowarzyszenie Pielêgniarek Epidemiologicznych ul. Medyków Katowice Redaktor Naczelny: mgr Dorota Czechowska kom Zespó³ redakcyjny: mgr Dorota Czechowska mgr Miros³awa Malara mgr Beata Ochocka spec. Rita Pawletko dr n.przyr. Grzegorz Zió³kowski dr n. med. Mariusz Czechowski Adres Redakcji: ul. Medyków Katowice Konto bankowe: BANK POLSKA KASA OPIEKI S.A. I Oddzia³ w Katowicach ul. Chorzowska Katowice Zarz¹d PSPE: Prezes mgr Miros³awa Malara Z-ca Prezesa mgr Renata Jakobi Cz³onkowie Zarz¹du: spec. Rita Pawletko mgr Bo ena Prz¹dka mgr Ma³gorzata Sobania Adres Zarz¹du PSPE: ul. Medyków Katowice Nak³ad: 1000 egzemplarzy Dla czlonków PSPE bezp³atny. Zdjêcie na ok³adce: Dariusz Kindler ZAPRASZAMY DO WSPÓ PRACY! Przeœlij do nas swój tekst i podziel siê swoimi doœwiadczeniami. Maszynopis w formie elektronicznej w formacie WORD (wersja 6 lub nowsza) mo na przes³aæ poczt¹ elektroniczn¹ na adres: lub lub na innym noœniku elektronicznym (dyskietka, p³yta CD) na adres redakcji: Redakcja Pielêgniarki Epidemiologicznej, ul. Medyków 26, Katowice Objêtoœæ tekstu nie powinna przekraczaæ 10 stron standardowego maszynopisu. Prosimy o podanie najwa niejszych informacji o autorze: nazwisko i imiê, miejsce pracy, dok³adny adres, numer telefonu i . W tekœcie nale y stosowaæ polsk¹ typografiê, w³aœciw¹ symbolikê, prawid³owy zapis liczb i jednostek. Wzory matematyczne zapisywaæ za pomoc¹ narzêdzi dostêpnych w pakiecie biurowym. Pozycje piœmiennictwa nale y umieszczaæ zgodnie z kolejnoœci¹ ich cytowania w tekœcie, zapisywaæ je za pomoc¹ numerów w nawiasach kwadratowych. Do³¹czone rysunki i zdjêcia przygotowane w formie elektronicznej powinny byæ zapisane w jednym z wymienionych formatów: cdr, tif, jpg, lub eps. Natomiast fotografie przes³ane do nas drog¹ elektroniczn¹ powinny posiadaæ rozdzielczoœæ 300 dpi oraz rozszerzenie tif lub jpg. Mile widziane bêd¹ fraszki, dowcipy, anegdoty i powiedzonka zwi¹zane z prac¹ pielêgniarki epidemiologicznej. Nie przyjmujemy do publikacji tekstów anonimowych oraz tekstów przekazywanych telefonicznie. Redakcja nie zwraca materia³ów nie zamówionych oraz zastrzega sobie prawo do poprawek stylistyczno-jêzykowych, skrótów oraz zmian tytu³ów w publikowanych tekstach. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoœci za treœæ og³oszeñ, reklam i tekstów sponsorowanych. 4 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA5 OD REDAKCJI Katowice, dnia r. Zarz¹d Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Epidemiologicznych dzia³aj¹c na podstawie 27 Statutu zwo- ³uje Walne Zgromadzenie Cz³onków na dzieñ r. o godzinie w Hotelu Go³êbiewski w Wiœle, Al. Ks. Bp. Bursche 3. Zgodnie z 24 Statutu w przypadku braku kworum w pierwszym terminie (co najmniej po³owy uprawnionych do g³osowania cz³onków zwyczajnych) Walne Zgromadzenie odbêdzie siê w drugim terminie wyznaczonym w tym samym dniu, 30 minut póÿniej ni pierwszy termin bez wzglêdu na liczbê osób uprawnionych do g³osowania. Zgodnie z 15 Statutu cz³onek zwyczajny bêd¹cy uczestnikiem Zjazdu PSPE ma obowi¹zek uczestniczyæ w Walnym Zgromadzeniu. Obecnoœæ na Walnym Zgromadzeniu jest obowi¹zkiem ka dego cz³onka zwyczajnego i jest nieodp³atna. Zebranie takie bêdzie prawomocne do podejmowania wszelkich czynnoœci zastrze onych do kompetencji Walnego Zgromadzenia Cz³onków. Proponowany porz¹dek obrad: 1. Otwarcie Walnego Zgromadzenia Cz³onków przez Prezesa Miros³awê Malara 2. Wybór przewodnicz¹cego Walnego Zgromadzenia Cz³onków. 3. Wybór prezydium zebrania. 4. Wybór komisji skrutacyjnej. 5. Wybór komisji uchwa³ i wniosków. 6. Wybór komisji wyborczej. 7. Przyjêcie porz¹dku obrad Walnego Zgromadzenia Cz³onków. 8. Sprawozdanie Zarz¹du z dzia³alnoœci Stowarzyszenia w 2010 roku i w I kwartale 2011 r. 9. Sprawozdanie z dzia³alnoœci Redakcji Biuletynu Pielêgniarka Epidemiologiczna. 10. Dyskusja i przyjêcie sprawozdania Zarz¹du. 11. Sprawozdanie finansowe za 2010 rok. 12. Dyskusja i zatwierdzenie sprawozdania finansowego za 2010 rok. 13. Sprawozdanie z dzia³alnoœci Komisji Rewizyjnej. 14. Dyskusja i przyjêcie sprawozdania Komisji Rewizyjnej. 15. Podjêcie uchwa³y o udzieleniu absolutorium Zarz¹dowi. 16. Analiza ankiet przeprowadzonych wœród cz³onków Stowarzyszenia w 2010 roku. 17. Podsumowanie dzia³alnoœci Zarz¹du III kadencji. 18. Wyst¹pienie Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielêgniarstwa epidemiologicznego. 19. Podjêcie uchwa³y w sprawie formy g³osowania (tajne lub jawne) dotycz¹cej wyboru w³adz Stowarzyszenia, zgodnie z 24 ust. 2 Statutu. 20. Zg³oszenie kandydatur i wybór prezesa Stowarzyszenia. 21. Zg³oszenie kandydatur i wybór zastêpcy prezesa Stowarzyszenia. 22. Zg³oszenie kandydatur i wybór cz³onków Zarz¹du Stowarzyszenia. 23. Podjêcie uchwa³y w sprawie liczby cz³onków Komisji Rewizyjnej, w zwi¹zku z 32 ust. 1 Statutu. 24. Zg³oszenie kandydatów i wybór cz³onków Komisji Rewizyjnej. 25. Wyst¹pienie nowo wybranego Prezesa Stowarzyszenia 26. Przedstawienie projektu programu dzia³alnoœci Stowarzyszenia na 2011 rok. 27. Dyskusja i zatwierdzenie programu dzia³alnoœci Stowarzyszenia na 2011 rok. 28. Przedstawienie projektu bud etu Stowarzyszenia na 2011 rok. 29. Dyskusja i uchwalenie bud etu Stowarzyszenia na 2011 rok. 30. Przedstawienie projektu preliminarza bud etowego Stowarzyszenia na 2011 r. 31. Dyskusja i zatwierdzenie preliminarza Stowarzyszenia na 2011 r. 32. Wolne wnioski i dyskusja. 33. Zamkniêcie Walnego Zgromadzenia Cz³onków. Z powa aniem Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Epidemiologicznych Miros³awa Malara Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 56 OD REDAKCJI Wroc³aw, dnia 21 grudnia 2010 r. Pani mgr Katarzyna Salik Na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419) w porozumieniu z Ministrem Zdrowia powo³ujê Pani¹ z dniem 21 grudnia 2010 r. do pe³nienia funkcji Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielêgniarstwa epidemiologicznego na na terenie województwa dolnoœl¹skiego, na okres 5 lat. 6 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA7 Zapobieganie zranieniom ostrymi narzêdziami w œwietle dyrektywy Unii Europejskiej 32/2010 z dnia 10 maja 2010 Podwójna ochrona przed kontaktem z krwi¹ i innym potencjalnie infekcyjnym materia³em dziêki kaniulom z zatrzaskiem Problem ekspozycji zawodowej i chorób zawodowych, a tak e powik³añ zdrowotnych i zaka eñ patogenami krwiopochodnymi w miejscu pracy, w wyniku zranieñ i zak³uæ zosta³ ju szeroko opisany w literaturze medycznej i uwzglêdniony w dyrektywie 2000/54/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem zwi¹zanym z nara eniem na dzia³anie czynników biologicznych w miejscu pracy. Szacuje siê, e corocznie dochodzi do oko³o zak³uæ i innych urazów przezskórnych wœród pracowników amerykañskiej s³u by zdrowia. Œrednio na 100 ³ó ek szpitalnych przypada oko³o 30 zak³uæ personelu medycznego. Co roku, jeden na siedmiu pracowników s³u by zdrowia w USA zostaje przypadkowo zraniony przez zaka one ostre narzêdzie. Rocznie, na skutek zranieñ ostrymi narzêdziami i ekspozycji na krew i inny potencjalnie infekcyjny materia³ ponad trzydziestu pracowników s³u by zdrowia w USA zara a siê wirusem HIV, wirusem zapalenia w¹troby typu C- HCV, a 400 wirusem zapalenia w¹troby typu B.-HBV [1]. Droga do Dyrektywy 32/2010 rozpoczê³a siê w 2004 roku gdy w Œwiatowy Dzieñ Walki z AIDS cz³onkowie EFN (European Federation of Nurses Associations) oraz 30. pielêgniarek z 9 pañstw UE, które uleg³y zranieniu ostrymi narzêdziami spotkali siê z cz³onkami Parlamentu Europejskiego i Komisji Europejskiej W 2009 roku zawarto porozumienie pomiêdzy Europejsk¹ Federacj¹ Zwi¹zków Zawodowych S³u b Publicznych EPSU (European Federation of Public Service Union), reprezentuj¹cymi wiêkszoœæ zwi¹zków zawodowych s³u by zdrowia Unii Europejskiej, w tym Unison, RCN (Royal College of Nursing) i RCM (Royal College of Midwives), a tak e Europejskie Stowarzyszenie Pracodawców Szpitalnictwa i Opieki Zdrowotnej- HO- SPEEM (European Hospital and Healthcare Employers Association), reprezentuj¹cym szpitale i pracodawców zwi¹zanych ze s³u b¹ zdrowia z ca³ej Europy, w tym Konfederacjê NHS National Health Service. Zwi¹zek Unison wezwa³ do obowi¹zkowego wprowadzenia bezpieczniejszych igie³ przez NHS w 2008 roku, po œmierci Juliet Young, pielêgniarki zaka onej wirusem HIV wskutek zak³ucia ig³¹ podczas pracy w szpitalu Maudsley Mental Health Hospital w Londynie [2]. Porozumienie ramowe zawarte miêdzy HOSPEEM a EPSU dotycz¹ce zapobieganiu zranieniom ostrymi narzêdziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zosta- ³o potwierdzone Rezolucj¹ Parlamentu Europejskiego z dnia 11 lutego 2010 w sprawie wniosku dotycz¹cego dyrektywy Rady w sprawie wykonania umowy ramowej dotycz¹cej zapobiegania zranieniom ostrymi narzêdziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej. Pomimo znacznych ró nic pomiêdzy danymi statystycznymi poszczególnych pañstw w Europie, szacuje siê, e corocznie na 100 ³ó ek szpitalnych przypada od 12 do 30 zak³uæ [3]. Doœwiadczenia USA przedstawione w raporcie Pañstwowej Administracji Zdrowia i Bezpieczeñstwa Zawodowego OSHA (Occupational Safety and Health Administration) wykazuj¹, e poprzez zastosowanie odpowiedniej technologii i edukacjê personelu mo liwe jest unikniêcie w przybli eniu od 62% do 88% zak³uæ [4]. Ju w roku 2003 Europejska Agencja Bezpieczeñstwa i Ochrony Zdrowia w Miejscu Pracy (EU-OSHA) ¹da³a wyraÿnie, aby w obszarze ochrony zdrowia stosowaæ bezpieczne systemy. Do tematu powrócono ponownie w roku 2006 w Parlamencie Europejskim ¹daj¹c od Komisji szybkiej decyzji nt. zastosowania technologicznie bezpiecznych narzêdzi. Powodem ku temu by³y m. in. po- Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 78 zytywne doœwiadczenia ze Stanów Zjednoczonych, które ju w roku 2000 zobowi¹za³y przedsiêbiorstwa z obszaru opieki medycznej do stosowania wy³¹cznie systemów zabezpieczaj¹cych przed zak³uciami. W Polsce problematyk¹ t¹ zajmuje siê Centralny Instytut Ochrony Pracy Pañstwowy Instytut Badawczy w Warszawie. Grupa robocza dr Wittmann z Uniwersytetu Wuppertal (Niemcy) ustali³a koszty na poziomie 487 EUR za zg³oszone skaleczenie wskutek zak³ucia ig³¹, z czego na sam szpital przypada³o po 147 EUR. Uwzglêdniwszy dodatkowo koszty administracyjne, które powstaj¹ po zg³oszeniu zak³ucia, koszty dla szpitala s¹ znacznie wy sze: aktualne badania niemieckie pozwoli³y ustaliæ koszty przypadaj¹ce na szpital w wysokoœci EUR za 1 zg³oszony przypadek zak³ucia, z czego tylko 754 EUR zostaje zwróconych przez ubezpieczalniê. Iloœæ zak³uæ w szpitalach w Niemczech szacowana jest na ok przypadków, z czego zaledwie jedna dziesi¹ta jest zg³aszana. Tym samym w Niemczech koszty ³¹cznie nie zg³oszonych przypadków zak³uæ opiewaj¹ na kwotê 47 milionów EUR (23 miliony EUR przez nie zg³oszone przypadki zak³uæ szpitalnych i 24 miliony EUR przez zg³oszone skaleczenia) [5]. Czêstoœæ wystêpowania zaka- eñ wirusami HBV, HCV i HIV jest znacznie wy sza wœród populacji szpitalnej ni populacji ogólnej. Zabiegi o najwiêkszym ryzyku zranienia obejmuj¹ pobieranie krwi, kaniulacjê y³ i zastrzyki przezskórne. Niewielkie iloœci krwi mog¹ doprowadziæ do potencjalnie œmiertelnych zaka eñ. Ig³y puste wewn¹trz zawieraj¹ wiêcej krwi i dlatego te stwarzaj¹ wiêksze ryzyko zaka enia ni ig³y lite. Z tego wzglêdu, za ka dym razem gdy stosowana jest ig³a pusta u pacjenta, wystêpuje znacz¹ce ryzyko dla pracownika s³u by zdrowia [6]. Eucomed (European Confederation of Medical Suppliers Association) jako organizacja reprezentuj¹ca projektantów, producentów i dostawców technologii medycznych informuje i ryzyko transmisji patogenów krwiopochodnych powsta³e w wyniku zranienia, przy za³o eniu kontaminacji ig³y wynosi [7]: 1 na 3 pracowników dla Hepatitis B 1 na 30 pracowników dla Hepatitis C 1 na 300 pracowników dla HIV Dyrektywa wykonuje umowê ramow¹ dotycz¹c¹ zapobiegania zranieniom ostrymi narzêdziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej, podpisan¹ dnia 17 lipca 2009 r. przez europejskich partnerów spo³ecznych HOSPEEM i EPSU. W ramach tej Umowy w Klauzuli 6: Eliminowanie, zapobieganie i ochrona zapisano: 1. W przypadku gdy wyniki oceny ryzyka wskazuj¹ na mo liwoœæ wyst¹pienia zranieñ ostrymi narzêdziami lub zaka eñ, nale y wyeliminowaæ nara enie pracowników, podejmuj¹c we wskazanej kolejnoœci nastêpuj¹ce œrodki: okreœlenie i wdro enie bezpiecznych procedur stosowania oraz usuwania ostrych narzêdzi medycznych i ska onych odpadów. Procedury te nale y regularnie poddawaæ ocenie, jak równie powinny one stanowiæ nieod³¹czn¹ czêœæ œrodków ukierunkowanych na informowanie i szkolenie pracowników, okreœlonych w klauzuli 8, wyeliminowanie przypadków zbêdnego stosowania ostrych narzêdzi przez wdro enie zmian w praktyce oraz, na podstawie wyników oceny ryzyka, zapewnienie wyrobów medycznych zawieraj¹cych mechanizmy chroni¹ce przed zranieniem, nale y niezw³ocznie zakazaæ ponownego zak³adania os³onek na zu yt¹ ig³ê. Istniej¹ dwie kategorie bezpieczniejszych kaniul do ylnych wyposa onych w mechanizmy prewencyjne model aktywny i model samoaktywuj¹cy siê (pasywny). 1. Bezpieczne kaniule do ylne o konstrukcji aktywnej wymagaj¹ od pracowników s³u by zdrowia aktywacji mechanizmu zabezpieczaj¹cego po ich u yciu w celu ochrony przed przypadkowym zak³uciem. Niestety mo liwe jest ich u ycie z pominiêciem mechanizmu zabezpieczaj¹cego. Je eli pracownik s³u by zdrowia zapomni aktywowaæ mechanizm zabezpieczaj¹cy istnieje wysokie ryzyko przypadkowego zak³ucia i zwi¹zanych z nim chorób zakaÿnych. 2. Kaniule do ylne samoaktywuj¹ce siê (o konstrukcji pasywnej) posiadaj¹ mechanizm zabezpieczaj¹cy uruchamiaj¹cy siê automatycznie podczas normalnego u ycia. Nie jest wymagane jakiekolwiek dzia³anie u ytkownika w celu aktywacji urz¹dzenia zabezpieczaj¹cego. Nie ma mo liwoœci zapomnienia o aktywacji mechanizmu zabezpieczaj¹cego lub uruchomienia go nieumyœlnie. Samoaktywuj¹ce siê (lub pasywne) urz¹dzenia zabezpieczaj¹ce zapewniaj¹ lepsz¹ ochronê przed przypadkowymi zak³uciami (ryc. 1). Kiedy mechanizm zabezpieczaj¹cy jest uruchomiony, zatrzask natychmiast umieszcza siê na ostrzu ig³y. Mechanizm trwale mocuje zacisk zabezpieczaj¹cy na koñcówce ig³y, zapobiegaj¹c w ten sposób zak³uciu. Zintegrowany mechanizm zabezpieczaj¹cy jest umiejscowiony w korpusie kaniuli i aktywuje siê 8 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA9 automatycznie. Nie istnieje mo - liwoœæ ominiêcia wbudowanego mechanizmu zabezpieczaj¹cego. Eliminuje to tak e mo liwoœæ nieumyœlnej aktywacji podczas obs³ugi urz¹dzenia i zapewnia niezawodn¹ ochronê. Nale y tak e zaznaczyæ, i oprócz dzia³ania zatrzasku w ramach zabezpieczenia przed zak³uciem pojawienie siê tego mechanizmu zabezpiecza tak e przed innym powa nym niebezpieczeñstwem. Jak wiadomo w wyniku powtórnego wprowadzenia ig³y do kaniuli (re-kaniulacja) mo e dojœæ do uciêcia kawa³ka kaniuli i migracji uciêtej czêœci z krwioobiegiem (ryc. 2). Uciêty kawa³ek kaniuli mo e migrowaæ wraz z krwi¹, a osadzaj¹c siê w organizmie, doprowadziæ do powa nych komplikacji zdrowotnych ze œmierci¹ pacjenta w³¹cznie. [8,9] (ryc. 3). Kaniula z zatrzaskiem uniemo liwia dokonanie re-kaniulacji a tym samym eliminuje ryzyko odciêcia kaniuli ze wszelkimi tego konsekwencjami dla zdrowia pacjenta (ryc. 4). Tak wiêc dziêki zatrzaskowi na koñcówce ig³y ochronê uzyskuje zarówno pielêgniarka jak te pacjent, a szpital metodê zapobiegania zranieniom ostrymi narzêdziami. Literatura: 1. The 99% Safety Dilemma, Critical Connection, Marcus Schabacker, Bethlehem, Pennsylvania, USA 2. Helen Money, EU legislation will mean safer needles, 09 czerwiec Eucomed European Health care Workers at Risk; 11 May 2004 (www.eucomed.be) 4. Department of Labor, Occupational Safety, and Health Administration. Occupational exposure to bloodborne pathogens, needlestick, and other sharps injuries: final rule. Federal Register 2001;66: (www.osha.gov) 5. Ekonomicznoœæ Systemów Bezpiecznych Igie³. Zapobieganie zak³uciom. Andreas Wittmann, Uniwersytet Wuppertal 6. Zapobieganie zranieniom ostrymi narzêdziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej, European Biosafety Network,str 3, Preventing Sharps Injuries Eucomed Position Paper, 10 December Fatal Sepsis following Peripheral Intravenous Cannula Embolus, D B Freiberg and D J Barnes, Chest 1992;101; Septic pulmonary emboli following infection of peripheral intravenous cannula, Fatma Fidan, Murat Acar, Mehmet Unlu, Zafer Cetinkaya, Alpay Haktanir, Murat Sezer, Eur J Gen Med 2006; 3(3): Katarzyna Machniewska-Gajda Klinika Nowotworów Uk³adu Nerwowego Centrum Onkologii, Warszawa Ryc. 1. Ryc. 2. Ryc. 3. Ryc. 4. Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 910 T³umaczenie z jêzyka niemieckiego EKONOMICZNOŒÆ SYSTEMÓW BEZPIECZNYCH IGIE Zapobieganie zak³uciom System do pobierania krwi z ruchomym zabezpieczeniem Podstawy bezpieczeñstwa pracy s¹ w Europie na szerok¹ skalê jednolicie uregulowane, gdy artyku³ 118a Umowy EWG stanowi europejskie minimum co do standardów w zakresie bezpieczeñstwa i higieny pracy. Na obszarze Republiki Federalnej Niemiec przepis ten zosta³ zaimplementowany w Ustawie o ochronie pracy, która dzisiaj zosta³a uzupe³niona i poparta wieloma rozporz¹dzeniami. Ochrona osób zatrudnionych przed biologicznymi substancjami, z którymi pracuj¹, w oparciu o podstawê UE Dyrektywê 2005/54/UE regulowana jest w Niemczech Rozporz¹dzeniem w sprawie substancji biologicznych. Zawiera ono jasne informacje o ryzyku zwi¹zanym z biologicznymi substancjami w próbkach pobranych od ludzi oraz o ryzyku skaleczenia w zwi¹zku z rodzajem wykonywanych czynnoœci. W Polsce obowi¹zuje Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w œrodowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo nara onych na te czynniki Dz. U. nr 81, poz. 716) W chwili obecnej przemys³ oferuje ró norodne instrumenty dla zabiegów przez skórê, podczas, których istnieje znacznie mniejsze ryzyko zak³ucia, naciêcia lub innego naruszenia ci¹g³oœci tkanek. Te tzw. bezpieczne instrumenty korzystaj¹ z ró nych mechanizmów, pocz¹wszy od prostych ruchomych klapek (rys. 1), przez bardziej skomplikowane systemy retrakcyjne, w których zu yte ig³y wci¹gane s¹ do obudowy za pomoc¹ sprê yny, po mechanizmy têpi¹ce, które unieszkodliwiaj¹ zu yty instrument bezpoœrednio po jego u yciu. Ju w roku 2003 Europejska Agencja Bezpieczeñstwa i Ochrony Zdrowia w Miejscu Pracy (EU- OSHA), ¹da³a wyraÿnie, aby w obszarze ochrony zdrowia stosowaæ bezpieczne systemy. Do tematu powrócono ponownie w roku 2006 w Parlamencie Europejskim ¹daj¹c od Komisji szybkiej decyzji nt. wi¹ ¹cego zastosowania technologicznie bezpiecznych instrumentów. Powodem ku temu by³y m. in. pozytywne doœwiadczenia ze Stanów Zjednoczonych, które ju w roku 2000 zobowi¹za³y przedsiêbiorstwa z obszaru opieki medycznej do stosowania wy³¹cznie systemów zabezpieczaj¹cych przed zak³uciami. W Republice Federalnej Niemiec bezpieczne instrumenty musz¹ byæ stosowane, zgodnie z przepisami rozdzia³u TRBA 250 w obszarach, w których wystêpuje zwiêkszone ryzyko infekcji i wypadku (wiêzienia, pacjenci z groÿnymi chorobami zakaÿnymi, izba przyjêæ nag³ych przypadków i ratownictwo medyczne oraz podczas leczenia pacjentów, u których wystêpuje ryzyko z zewn¹trz). Ponadto ich zastosowanie przewidziane jest wszêdzie tam, gdzie wykonywane s¹ czynnoœci, podczas których nale y liczyæ siê z przenoszeniem takich iloœci krwi lub p³ynów ustrojowych, które mog¹ doprowadziæ do zaka enia. WyraŸnie wymieniono w tym kontekœcie pobieranie krwi jak i wszelkie punkcje w celu pobierania p³ynów ustrojowych. Zwiêkszone koszty bezpiecznych produktów Najwiêksz¹ przeszkod¹ w wprowadzeniu tych nowoczesnych bezpiecznych produktów okaza³a siê w porównaniu ze zwyk³ymi instrumentami znacznie wy sza cena. Wy sze koszty produktów bezpiecznych ustalone zosta³y przez autora wychodz¹c od sytuacji zaopatrzenia w szpitalu o 1000 ³ó ek poprzez wywiady z 10 producentami. W roku 2003 przejœcie na instrumenty bezpieczne kosztowa³oby szpital o 1000 ³ó ek przy maksymalnym ob³o eniu ok EUR, w roku 2006 zwiêkszone koszty wynosi³y EUR, czyli 116 EUR na ³ó ko szpitalne. Zwiêkszone koszty wprowadzenia instrumentów bezpiecznych w ca- ³ych Niemczech wynosz¹ zatem, przy (na chwilê obecn¹) ³ó kach szpitalnych, 61 milionów EUR. Koszty zak³uæ Najczêœciej jednak w ogóle nie bierze siê pod uwagê, e przez zak³ucia w zale noœci od chorobowoœci (prevalence) najwa niejszych 10 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA11 drobnoustrojów powoduj¹cych infekcje, czêstotliwoœci szczepieñ pracowników na WZW typu B i mo liwoœci badania pacjentów bêd¹cych Ÿród³em zaka enia powstaj¹ wysokie koszty. Nasza grupa robocza przy Uniwersytecie Górskim (Niemcy) ustali³a koszty na poziomie 487 EUR za zg³oszone skaleczenie wskutek zak³ucia ig³¹, z czego na sam szpital przypada³o po 147 EUR. Uwzglêdniwszy dodatkowo koszty administracyjne, które powstaj¹ po zg³oszeniu zak³ucia, koszty dla szpitala s¹ znacznie wy sze: aktualne badania niemieckie pozwoli³y ustaliæ koszty przypadaj¹ce na szpital w wysokoœci EUR za 1 zg³oszony przypadek zak³ucia, z czego tylko 754 EUR zostaje zwróconych przez ubezpieczalniê. Podczas innych miêdzynarodowych badañ dosz³o do ustalenia kosztów na porównywalnym poziomie, tak np. szwajcarska autorka ustali³a koszty od 356 EUR do EUR, a grupa naukowców z USA ustali³a 630 EUR do 785 EUR za zg³oszony przypadek okaleczenia wskutek zak³ucia (kwoty zosta³y przeliczone po kursie dla EUR obowi¹zuj¹cym w dniu publikacji). W oparciu o model kalkulacji opracowanego przez Uniwersytet Wuppertal i Szko³ê Wy sz¹ Dolny Ren mo na by³o po raz pierwszy wyliczyæ prawdopodobne koszty nie zg³oszonych przypadków zak³uæ w warunkach szpitalnych. Koszty (relewantne ekonomicznie) nie zg³oszonego zak³ucia wynosz¹ 79 EUR bez dyskontowania i po zdyskontowaniu na 30 lat 52 EUR, którym przede wszystkim dolicza siê wysokie koszty leczenia schorzeñ przewlek³ych. Ekonomicznoœæ produktów bezpiecznych Aktualne badania dowodz¹, e 85% zak³uæ mo na unikn¹æ poprzez stosowanie instrumentów bezpiecznych. Iloœæ zg³oszonych zak³uæ w szpitalach Iloœæ zak³uæ szpitalnych po wprowadzeniu produktów bezpiecznych Zaoszczêdzone koszty szpitala Zaoszczêdzone koszty ubezpieczenia od wypadków Zaoszczêdzone koszty ubezpieczenia i szpitala Oszczêdnoœæ ubezpieczenie Zwiêkszone koszty szpitala EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Tabela 1. Ekonomiczne porównanie kosztów i korzyœci dot. wprowadzenia bezpiecznych instrumentów w szpitalu o 100 ³ó kach, w którym do tej pory zg³oszono 166 zak³uæ rocznie, koszty jednego przypadku zak³ucia 487 EUR, z tego 147 EUR bezpoœrednie koszty dla szpitala. Zwiêkszone koszty za produkty bezpieczne w wysokoœci EUR amortyzuj¹ siê tylko wtedy, gdy oszczêdnoœci wynikaj¹ce z mniejszej iloœci zak³uæ dla ubezpieczalni i szpitala oceniane s¹ sumarycznie. Koszty zak³ucia w szpitalu zale ¹ w znacz¹cej mierze od czêstotliwoœci szczepienia personelu, mniej od chorobowoœci groÿnych bakterii w materiale klinicznym. Wyliczenia ekonomicznoœci na przyk³adzie w/w szpitala dokonane zosta³y w oparciu o znan¹ iloœæ chorobowoœci groÿnych drobnoustrojów i znany status szczepieñ pracowników. Z ekonomicznego punktu widzenia wprowadzenie instrumentów bezpiecznych nie jest dla tego szpi- tala rentowne, równie przy znacznie lepszych wartoœciach zg³oszeñ zak³uæ, a oszczêdnoœci wynikaj¹ce ze spadku iloœci zak³uæ wychodz¹ najpierw na dobre ubezpieczycielowi (tab. 1). Iloœæ zak³uæ w szpitalach w Niemczech szacowana jest na ok przypadków, z czego zaledwie jedna dziesi¹ta jest zg³aszana. Tym samym w Niemczech koszty ³¹cznie nie zg³oszonych przypadków zak³uæ opiewaj¹ na kwotê 47 milionów EUR (23 miliony EUR przez nie zg³oszone przypadki zak³uæ szpitalnych i 24 miliony EUR przez zg³oszone skaleczenia). Dyskusja Produkty bezpieczne zapobiegaj¹ce naciêciom i zak³uciom pomagaj¹ unikaæ powa nych skutków zdrowotnych i kosztów skaleczeñ. Koszty przejmowane s¹ w wiêkszej czêœci przez obowi¹zkowe ubezpieczenie wypadkowe jednak sk³adki na to ubezpieczenie, finansowane s¹ przez pracowników! Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 1112 Bior¹c pod uwagê du y potencja³ oszczêdnoœci wynikaj¹cy ze stosowania produktów bezpiecznych, jak praktykowane w wielu miejscach u³atwienia w podtrzymywaniu zatrudniania kobiet w ci¹ y przy do tej pory zakazanych ze wzglêdu na wysokie ryzyko infekcji, czynnoœciach (np. iniekcje lub pobieranie krwi), przejœcie na produkty bezpieczne mo e byæ rentowne w poszczególnych przypadkach, ale nieskuteczne w ca³oœciowym programie prewencji zak³uæ. Spowodowane zak³uciami ogólne koszty w Republice Federalnej Niemiec znajduj¹ siê (niewiele) poni ej oczekiwanych zwiêkszonych kosztów wprowadzenia na ca³ym obszarze Niemiec instrumentów bezpiecznych. Nale y wzi¹æ dodatkowo pod uwagê, e ceny produktów bezpiecznych zmala³y w ostatnich 3 latach o œrednio 25%, tak e poprzez zwiêkszenie iloœci zakupowych w obszarze produktów bezpiecznych mo e okazaæ siê ekonomicznie uzasadnione patrz¹c na neutralne pod wzglêdem kosztowym ich wprowadzenie. Dr in. Andreas Wittmann Górski Uniwersytet Wuppertal Katedra D bezpieczna technika Fizjologia pracy, Medycyna pracy i Ochrona przed infekcjami (Kierownictwo: Prof. Dr er. tan. Dr. med. F. Hofmann) Wuppertal, Niemcy Metody i skutecznoœæ nadzoru epidemiologicznego nad œrodkowoeuropejskim zapaleniem mózgu przenoszonym przez kleszcze (KZM) Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorob¹ wywo³ywan¹ przez wirusa RNA nale ¹cego do rodziny flawiwirusów (Flaviviridae), do której zaliczamy miêdzy innymi takie patogenne dla cz³owieka wirusy jak: wirus ó³tej gor¹czki, wirus gor¹czki krwotocznej denga, wirus japoñskiego zapalenia mózgu, wirus Zachodniego Nilu oraz wirus zapalenia w¹troby typu C (HCV) i wirus zapalenia w¹troby typu G (HGV). Hepaciwirusy nie s¹ przenoszone przez stawonogi. Na terenie Polski wystêpuje podtyp œrodkowoeuropejski wirusa, a na terenie wschodniej Europy i Azji identyfikowane s¹ równie dwa inne podtypy wirusa KZM dalekowschodni oraz syberyjski. Wektorem podtypu œrodkowoeuropejskiego wirusa KZM, ale równie boreliozy z Lyme, anaplazmozy czy babeszjozy s¹ kleszcze z rodzaju Ixodes ricinus, wystêpuj¹ce na terenie ca³ego kraju [1,2,3]. Z uwagi na obserwowane ocieplenie klimatu oraz rosn¹c¹ populacjê ywicieli w ostatnich latach mo na zaobserwowaæ coraz wiêcej tych stawonogów, równie w miejscach nie- specyficznych (ogrody przydomowe, skwery). Rezerwuarem wirusa KZM s¹ drobne gryzonie, ptaki oraz du e ssaki. Ludzie i zwierzêta hodowlane s¹ przypadkowymi gospodarzami [4]. Zaka- enie odbywa siê podczas uk³ucia przez kleszcza, a tak e przez spo ywanie niepasteryzowanego mleka oraz surowych produktów mlecznych pochodz¹cych od owiec i kóz bêd¹cych w okresie wiremii [5]. Zachorowania na KZM czasem nazywanego wiosenno-letnim zapaleniem opon mózgowordzeniowych i mózgu, zwi¹zane s¹ z wystêpowaniem na danym obszarze zaka onych kleszczy oraz obecnoœci¹ wra liwych na zaka enie osób. Zwierzêta po zaka eniu wirusem nie choruj¹, natomiast u cz³owieka choroba mo e przebiegaæ ³agodnie i tylko badanie krwi potwierdza zaka- enie lub w innych przypadkach przebieg jest dwufazowy. Pierwsza faza choroby pojawia siê po 7-14 dniach od kontaktu z kleszczem i przebiega z gor¹czk¹ oraz objawami podobnymi do grypy (gor¹czka, ból g³owy i miêsni). Objawy te utrzymuj¹ siê oko³o tygodnia. Po kilku dniach lepszego samopoczucia wystêpuje druga faza choroby z bólami g³owy, gor¹czk¹, wymiotami, nudnoœciami,, utrat¹ przytomnoœci i zespo³em objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu. Objawy zwykle ustêpuj¹ po 2-3 tygodniach. Nie ma leczenia przyczynowego kleszczowego zapalenia mózgu, stosowane jest leczenie objawowe. Niezale nie od ciê koœci przebiegu, w czêœci przypadków stwierdza siê nastêpstwa pochorobowe pod postaci¹ niedow³adów, depresji, zaniku miêœni lub sta³ych bólów g³owy [6]. W Polsce kleszczowe zapalenie mózgu jest jednostk¹ chorobow¹ podlegaj¹c¹ obowi¹zkowi zg³oszenia zgodnie z ustaw¹ o zwalczaniu chorób zakaÿnych i zaka eñ u ludzi [7]. W ostatnim dziesiêcioleciu rocznie zg³aszano jest od 174 do 351 przypadków KZM, przy równoczesnym zg³aszaniu od 124 do 224 innych nieokreœlonych wirusowych zapaleñ mó- 12 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA13 Tabela 1. Podsumowanie wykonawstwa aktywnego nadzoru w 11 województwach, marzec grudzieñ 2009 [11] Województwo Szpitale uczestnicz¹ce w nadzorze Neuroinfekcje zg³oszone w programie Liczba wys³anych próbek KZM potwierdzone w programie KZM zg³oszone w MZ-56 Lubelskie Ma³opolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Œwiêtokrzyskie Warmiñsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie RAZEM ³oœci rejestracji zachorowañ na neuroinfekcje o prawdopodobnie wirusowej etiologii w miesi¹cach letnich. Najwiêkszy wzrost rejestrowanych neuroinfekcji zaobserwowano w województwach warmiñsko-mazurskim (79%) oraz pomorskim (45%). Natomiast w województwach wielkopolskim oraz podkarpackim program aktywnego nadzoru nie doprowadzi³ do zwiêkszenia liczby rejestrowanych zachorowañ [11]. zgu oraz od 695 do 1579 innych okreœlonych i nieokreœlonych wirusowych zapaleñ opon mózgowo-rdzeniowych [8]. Zg³oszenia KZM dotycz¹ w wiêkszoœci zachorowañ, które wyst¹pi³y na terenie województw: podlaskiego i warmiñsko-mazurskiego. Wysok¹ zapadalnoœæ wystêpuj¹c¹ w pó³nocno-wschodniej Polsce potwierdzi³y równie badania serologiczne przeprowadzone w latach , w których testem zahamowania hemaglutynacji wykryto przeciwcia³a przeciwko wirusowi KZM u ludzi zamieszkuj¹cych omawiane uprzednio regiony geograficzne Polski [9]. Przeprowadzono równie ocenê wystêpowania przeciwcia³ przeciwko wirusowi KZM badano testem ELISA losowo wybrane surowice zebrane w latach od ludzi z obszarów endemicznych i nieendemicznych. Wyniki potwierdzaj¹ 4,3% seroprewalencjê na obszarach województwa podlaskiego i pomorskiego [10]. W krajach s¹siaduj¹cych z Polsk¹ Litwie, Czechach, S³owacji obserwowane s¹ znacznie wy sze wskaÿniki zapadalnoœci na KZM, których nie mo na uzasadniæ ró nicami klimatyczno-geograficznymi. W celu oceny nadzoru epidemiologicznego nad kleszczowym zapaleniem mózgu prowadzone zosta³o w okresie od marca do grudnia 2009 roku przez Zak³ad Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Pañstwowego Zak³adu Higieny (NIZP-PZH) wraz z Powiatowymi Stacjami Sanitarno-Epidemiologicznymi (PSSE) badanie aktywnego nadzoru, które objê³o 106 szpitali na terenie 11 województw. ¹cznie na terenie 106 PSSE zg³oszono neuroinfekcji wirusowych, od których pobrano i przes³ano do przebadania 912 próbek, z czego potwierdzono 211 zachorowañ na KZM [11]. Program pozwoli³ na zwiêkszenie czu³oœci nadzoru nad neuroinfekcjami w Polsce. W 11 nadzorowanych województwach zg³oszono w raportach MZ-56 ³¹cznie 904 neuroinfekcje o wirusowej etiologii, w porównaniu z 707 zachorowaniami zg³oszonymi w 2008 r. Stanowi to wzrost liczby zarejestrowanych zachorowañ o 28% w analogicznym, 9-miesiêcznym okresie obserwacji. Wyniki programu przedstawia tabela 1 [11]. ¹cznie w 2009 roku zg³oszono w Polsce 351 zachorowania na KZM, co stanowi ponad 70% wzrost w stosunku do roku 2008 (202 zg³oszenia) i jest najwiêksz¹ liczb¹ zg³oszonych zachorowañ w ca³ym okresie prowadzenia nadzoru nad t¹ chorob¹ [8,12]. Wdro enie aktywnego nadzoru doprowadzi³o równie do zwiêkszenia czu- Tê znaczn¹ poprawê czu³oœci nadzoru nad KZM umo liwi³a lepsza dostêpnoœæ diagnostyki neuroinfekcji w kierunku kleszczowego zapalenia mózgu KZM (Ryc. 1). Od momentu rozpoczêcia badania w maju, w kolejnych miesi¹cach zg³aszanych by³o wiêcej zachorowañ na KZM, w porównaniu z analogicznym okresem poprzedniego roku [11]. Dziêki programowi aktywnego nadzoru nad neuroinfekcjami prowadzonemu w 2009 roku uda³o siê wykryæ poprzednio niewykryte ogniska kleszczowego zapalenia mózgu, w szczególnoœci w województwach ma³opolskim, pomorskim oraz œwiêtokrzyskim. Badanie wykaza³o równie wielokrotnie ni sz¹ zg³aszalnoœæ neuroinfekcji w województwach wielkopolskim i zachodniopomorskim w porównaniu do liczby zg³oszonych neuroinfekcji wirusowych (wszystkich przyczyn) na 100 tys. mieszkañców w województwie podlaskim. Ró nic tych nie da siê wyjaœniæ endemicznymi terenami KZM w województwie podlaskim, poniewa tylko procent badanych podejrzeñ neuroinfekcji jest dodatnich Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 1314 Rycina 1. Liczba zachorowañ na KZM w Polsce w 2009 r., w porównaniu z 2008 r.[11] w kierunku KZM. Powy sze dane wskazuj¹ na zani enie oficjalnych statystyk dotycz¹cych liczby zachorowañ na KZM, jak równie na koniecznoœæ uaktualnienia mapy terenów endemicznych [13]. Inne badania epidemiologiczne równie potwierdzaj¹ mo liwoœæ wystêpowania transmisji wirusa kleszczowego zapalenia mózgu na terenach Polski dotychczas uwa anych za nieendemiczne. Istotne dla nadzoru informacje na temat obecnoœci wirusa KZM na badanym terenie mo na uzyskaæ badaj¹c zwierzêta. Wyniki badañ przeprowadzonych przez pracowników Zak³adu Epidemiologii NIZP-PZH w Warszawie oraz Szko- ³y G³ównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie na materiale pobranym od kóz sugeruj¹, e w Polsce s¹ obecne dotychczas nieodkryte obszary endemiczne. Na lokalne kr¹ enie wirusa KZM wskazuje wykryta obecnoœæ przeciwcia³ u kóz hodowanych w 2 powiatach, z których w ci¹gu ostatnich 15 lat nie zg³oszono adnego zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu [10]. Cenn¹ metod¹ oceny zasiêgu wystêpowania wirusa KZM jest oznaczanie jego obecnoœci w kleszczach Ixodes ricinus. W 2008 roku przeprowadzono badanie kleszczy na terenie czterech powiatów w Polsce (dwóch w województwie wielkopolskim, po jednym w województwie zachodniopomorskim i w pomorskim), wytypowanych jako rejony, gdzie stwierdzono rozpowszechnienie przeciwcia³ przeciwko wirusowi KZM wœród mieszkañców przy jednoczesnym braku zg³oszeñ potwierdzonych zachorowañ na KZM. Materia³ genetyczny wirusa kleszczowego zapalenia mózgu wykryto w 7,9% próbek. Najwiêkszy odsetek pozytywnych wyników RT-PCR otrzymano w przypadku puli kleszczy zebranych w powiecie starogardzkim w województwie pomorskim (12,2%) [14]. Wielokierunkowy i czu³y nadzór nad transmisj¹ wirusa kleszczowego zapalenia mózgu oraz zachorowaniami u ludzi jest niezmiernie istotny z uwagi na mo liwoœæ prowadzenia skutecznej i swoistej profilaktyki immunologicznej tej powa nej w skutkach choroby wœród mieszkañców regionów endemicznych oraz turystów odwiedzaj¹cych te tereny. Literatura: 1. Kañtoch M..Wirusologia lekarska. Flaviviridae Wyd 1. Warszawa: PZWL;1998: Sambor Grygorczuk, Teresa Hermanowska-Szpakowicz, Maciej Kondrusik, S³awomir Pacewicz, Joanna Zajkowska. Ehrlichioza-choroba ma³o znana i rzadko rozpoznawana w Polsce Wiad. Lek. 2004, LVII, Zwoliñski Jacek, Chmielewska-Badora Jolanta, Wójcik-Fatla Angelina et al.,anaplazmoza granulocytarna jako nowy problem zdrowia publicznego. Zdrowie Publiczne 2007(2), Danuta Prokopowicz Choroby przenoszone przez kleszcze Wydawnictwo Fundacji PB Buchnera Warszwa 1995, Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D.,Zieliñski A.Choroby zakaÿne i paso ytnicze- epidemiologia i profilaktyka.zapalenia mózgu arbowirusowe. Alfa Medica Press 2007, Kerbo N, Donczenko I, Kutsar K, Vasilenko V. Tickborne encephalitis outbreak in Estonia linked to raw goat milk. Euro Surveil, 2005;10 E org/ew/2005/ asp2s. 7. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka eñ i chorób zakaÿnych u ludzi (Dz. U.Nr 234, poz.1570 z dnia 30 grudnia 2008 r.) 8. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaÿne, zaka eniach i zatruciach w Polsce Wróblewska Z, Dobrzyñski L, Olkowska D, Magdzik W, Zaleska H. A serologic survey of the healthy population of Poland for encephalitis arboviruses in the years Przegl Epidemiol. 1968;22: Stefanoff P, Siennicka J, Kaba J, Nowicki M, Ferenczi E, Gut W. Identification of new andemic tick-borne encephalitis foci in Poland a pilot seroprevalence in selected regions. Int J Med Microbiol 2008;S1: Badanie aktywnego nadzowu nad kleszczowym zapaleniem mózgu NIZP-PZH pge.php?mid= Choroby zakaÿne i zatrucia w polsce w 2009 roku Stefanoff P. Nadzór nad kleszczowym zapaleniem mózgu. Medical Tribune 2011;1: Agata Makówka, W³odzimierz Gut, Pawe³ Stefanoff. Obecnoœæ rna wirusa kleszczowego zapalenia mózgu w kleszczach Ixodes ricinus jako narzêdzie oceny zasiêgu obszarów endemicznych i czu³oœci nadzoru nad zachorowaniami na kzm. Przegl Epidemiol. 2009; 63: Lek. Alicja Ksi¹ ek Specjalista pediatra i epidemiolog Centrum Profilaktyki Medycznej Katowice, ul elazna 1 14 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA15 Pomimo ogromnego postêpu medycyny w rozpoznawaniu i leczeniu chorób infekcyjnych, zaka enia uk³adu moczowego (ZUM) nadal stanowi¹ czêsty problem kliniczny, czêsto wik³aj¹c chorobê podstawow¹, przed³u aj¹c hospitalizacjê pacjentów, co prowadzi równie do wzrostu kosztów leczenia. Zaka enia bakteryjne uk³adu moczowego nale ¹ do najczêstszych chorób infekcyjnych wieku dzieciêcego, do 2 roku ycia czêœciej (do 5 razy) choruj¹ ch³opcy, potem stosunek ten zmienia siê i 8 10 razy czêœciej zachorowania wystêpuj¹ u dziewcz¹t [1]. U doros³ych pacjentów zarówno ambulatoryjnych, jak i hospitalizowanych, ZUM stanowi¹ od 40% do 50% wszystkich rejestrowanych zaka eñ, a czêstoœæ zaka enia wzrasta wraz ze stosowaniem inwazyjnych procedur cewnikowania dróg moczowych [1], Uk³ad moczowy jest ja³owy z wyj¹tkiem koñcowego odcinka cewki moczowej, z tego powodu najczêstszymi czynnikami etiologicznymi zaka enia dróg moczowych s¹ g³ównie bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacea: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae i inne. Pa³eczka E.coli jako drobnoustrój powoduj¹cy zaka enie endogenne poprzez zmianê niszy ekologicznej z przewodu pokarmowego jest odpowiedzialna za 60 90% pierwotnych zaka eñ uk³adu moczowego. Wœród bakterii Gram-dodatnich izoluje siê Stapylococcus saprophyticus, który wywo³uje zaka enia u 20% 30% u m³odych kobiet, inne bakterie Gram dodatnie powoduj¹ce zaka enia to Streptococcus spp., Enterococcus spp., grzyby z rodzaju Candida rzadko, czêœciej u diabetyków, NADZÓR NAD ZAKA ENIAMI Cewnikowanie dróg moczowych zasady profilaktyki zaka eñ Praca powsta³a na podstawie wspólnych wytycznych Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej oraz Polskiego Stowarzyszenia Pielêgniarek Epidemiologicznych wirusy (HSV, adenowirusy, poliomawirusy, wirus B-19) [2]. U pacjentów hospitalizowanych bakterie w³asne pacjenta powoduj¹ce zaka enie s¹ wypierane przez wielooporne bakterie szpitalne. Pa- ³eczka E.coli stanowi pocz¹tkowo 50% zaka eñ u tej grupy pacjentów, a w miarê wyd³u ania czasu hospitalizacji chorego izoluje siê z zaka- onych dróg moczowych Ps.aeruginosa, Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp. Czynnikami sprzyjaj¹cymi zaka- eniu dróg moczowych ze strony bakterii s¹ czynniki zjadliwoœci w postaci fimbrii typu 1 lub 2 wytwarzane przez pa³eczki Enterobacteriaceae, a tak e wytwarzanie ureazy przez pa³eczki z rodzaju Klebsiella sp. i Proteus spp., co sprzyja alkalizacji moczu i odk³adaniu siê struwitowych kamieni moczowych. Dodatkowymi czynnikami ryzyka wyst¹pienia zaka enia jest obecnoœæ receptorów dla uropatogenów na komórkach nab³onka jelit, obecnoœæ receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium czy te zaka enie dróg moczowych bakteriami w czasie ci¹ y u matki. Innymi czynnikami ryzyka sprzyjaj¹cym ZUM s¹ nieprawid³owoœci anatomiczno-czynnoœciowe czyli wady budowy i funkcjonowania uk³adu moczowego, takie jak odp³ywy wsteczne pêcherzowo-moczowodowe czy dysfunkcje pêcherza moczowego [3]. Wprowadzenie cewnika do pêcherza okreœla siê mianem cewnikowania i z powodu wysokiego poziomu bólu oraz mo liwych póÿniejszych komplikacji, stosowane powinno byæ jedynie w sytuacji, gdy wykorzystane uprzednio metody nieinwazyjne okaza³y siê byæ niewystarczaj¹ce [4]. Czynniki ryzyka wyst¹pienia zaka enia odcewnikowego zale ¹ od rodzaju biomateria³u z jakiego jest zbudowany cewnik, czasu pozostawania cewnika w drogach moczowych (mo liwoœæ zaka enia wzrasta œrednio o 5% na ka dy dzieñ utrzymywania cewnika), a tak e p³eæ eñska, przep³ukiwanie cewnika moczowego, stosowana antybiotykoterapia, choroby zmniejszaj¹ce odpornoœæ (cukrzyca), niewydolnoœæ nerek (zastój moczu, kreatynina > 2mg). Zród³em drobnoustrojów powoduj¹cych zaka enia odcewnikowe jest w równych czêœciach egzogenna flora szpitalna przenoszona na rêkach personelu medycznego i flora endogenna pochodz¹ca z przewodu pokarmowego, skóry lub uk³adu moczo-p³ciowego pacjenta, gdzie bakterie przemieszczaj¹ siê na drodze chemotaksji czyli zdolnoœci ruchu w kierunku bodÿca chemicznego do powierzchni cewnika ju pierwszego dnia po za³o eniu. Oko- ³o 20% drobnoustrojów migruje przez œwiat³o cewnika z worka z moczem [5]. Dla zapobiegania zaka eñ najwa niejszym jest poznanie i kontrola patomechanizmów zaka enia, poniewa w³aœciwe postêpowanie z pacjentem w efekcie mo e obni- yæ czêstoœæ zaka eñ odcewnikowych. Istotn¹ rolê w patogenezie zaka eñ zwi¹zanych z wprowadzaniem do organizmu materia³ów obcych z tworzyw sztucznych w tym cewników moczowych jest zdolnoœæ bakterii do tworzenia biofilmu struktury przylegaj¹cej do powierzchni sta³ych, utworzonej przez komórki drobnoustrojów nale ¹ce do jednego, kilku lub kilkunastu gatunków, otoczone warstw¹ egzopolisacharydu (œluzu) [6]. Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 1516 Biofilm stanowi idealne œrodowisko dla wymiany materia³u genetycznego miêdzy komórkami, co umo liwia przekazywanie istotnych dla prze ycia cech, w tym opornoœci na antybiotyki i chemioterapeutyki. Powstawanie biofilmu jest procesem z³o onym i wielostopniowym, zachodz¹cym w kilku fazach. Podstawowym mechanizmem zapocz¹tkowuj¹cym tworzenie biofilmu jest adhezja. [6] Planktonowe (pojedyncze, wolne) komórki przypadkowo inicjuj¹ kontakt z powierzchni¹ nieo ywion¹ (cewnik moczowy) na drodze chemotaksji. Konieczna jest du a ruchliwoœæ komórek bakteryjnych (dlatego g³ównym czynnikiem etiologicznym zaka eñ s¹ pa³eczki Gram-ujemne posiadaj¹ce rzêski) aby przezwyciê yæ si³y odpychaj¹ce pomiêdzy bakteriami i powierzchni¹, na któr¹ bakterie chc¹ siê przy³¹czyæ. Pocz¹tkowymi si³ami spajaj¹cymi bakterie s¹: przyci¹ganie elektrostatyczne, si³y van der Waalsa, wi¹zania kowalencyjne. Po przyczepieniu do powierzchni drobnoustroje zaczynaj¹ produkowaæ zewn¹trzkomórkowy œluz, który odpowiedzialny jest za nieodwracaln¹ adhezjê, proliferacjê i akumulacjê bakterii w wielowarstwowe, wielokomórkowe agregaty. Œluz pokrywa tê uformowan¹ strukturê równie na zewnêtrznej powierzchni, zabezpieczaj¹c j¹ przed dzia³aniem przeciwcia³, przed fagocytoz¹, utrudnia opsonizacjê, zaburza chemotaksjê, zmniejsza penetracjê przeciwcia³. Bakterie zorganizowane w strukturê biofilmu chroni¹ siê przed dostêpem antybiotyków komórki po³¹czone œluzem znajduj¹ siê w fazie zwolnionego metabolizmu i nie prezentuj¹ miejsca docelowego przy³¹czania siê antybiotyków. Badania dowodz¹, e ponad 60% zaka eñ bakteryjnych jest zwi¹zanych z tworzeniem biofilmu [7]. Biofilm rozwija siê preferencyjnie na powierzchniach nieo ywionych oraz martwych tkankach. Obserwacje cewników moczowych w mikroskopie elektronowym poddanych in vitro dzia³aniu bakterii wykaza³y powstawanie biofilmu na zewnêtrznej i wewnêtrznej powierzchni i zwê enia œwiat³a, w okresie krótszym ni 3 dni. Biofilm powstaje powoli, w jednym lub wielu miejscach, a zaka enia zwi¹zane z jego powstawaniem daj¹ póÿno jawne objawy. Powodzenie w leczeniu tego rodzaju zaka eñ bardzo czêsto wi¹ e siê z potrzeb¹ usuniêcia cewnika z organizmu chorego. Infekcje ogólnoustrojowe powsta³e w efekcie cewnikowania dróg moczowych (urosepsa) s¹ szczególnie ciê kie do opanowania, poniewa biofilm bakteryjny jest trudny do wykrycia w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, a z natury jest oporny zarówno na si³y obronne organizmu jak i na stosowane antybiotyki. Poniewa jest wiele wskazañ do cewnikowania dróg moczowych zarówno leczniczych jak i diagnostycznych, nale y wdro yæ i nale ycie przestrzegaæ procedur obowi¹zuj¹cych przy zak³adaniu cewnika. Wskazania do cewnikowania [8] Lecznicze: Pacjent ma problemy z oddawaniem moczu. Pacjent oddaj¹c mocz nie jest w stanie ca³kowicie opró niæ pêcherza. Pacjent oddaje mocz w sposób niekontrolowany, wystêpuj¹ u niego oznaki infekcji pêcherza lub nieprawid³owego funkcjonowania nerek. Pacjent oddaje mocz w sposób niekontrolowany, a ponadto posiada w okolicach genitaliów lub poœladków otwarte rany lub odle- yny, które mog³yby ulec zaka eniu poprzez mocz. Pacjent ze zwê eniem cewki moczowej. Pacjent z przetok¹ odbytniczo-pêcherzow¹. Pacjent z przerostem prostaty. Pacjent z rakiem prostaty. Pacjent z dysfunkcj¹ pêcherza zwi¹zan¹ z uszkodzeniem rdzenia krêgowego. Chorzy OIT, w celu monitorowania diurezy (funkcje nerek, stanu nawodnienia, uk³adu kr¹ enia). Podanie leku o dzia³aniu miejscowym (tzw. wlewka dopêcherzowa). Diagnostyka: Pobieranie moczu do badañ. Wsteczne podawanie œrodków cieniuj¹cych (uretrocystografia). Badania urodynamiczne. Kontrola diurezy godzinowej i dobowej. Przeciwwskazania: Ostre zapalenie gruczo³u krokowego. Podejrzenie o rozerwanie cewki moczowej zwi¹zane z têpym lub dr¹ ¹cym urazem. Obecnoœæ krwi w ujœciu cewki moczowej. Krwiak worka mosznowego (haemoscrotum). Wybroczony w okolicy krocza. Gruczo³ krokowy niewyczuwalny w badaniu dotykowym. Znaczne zwê enie cewki moczowej. Rodzaje oraz wybór cewnika moczowego [9] Cewniki produkuje siê obecnie z ró nych materia³ów, które nadaj¹ im odpowiedni¹ elastycznoœæ, takich jak masy poliuretanowe, lateks lub sylikon. Cewniki sylikonowe lub pokrywane warstw¹ sylikonu s³u ¹ do d³ugotrwa³ego utrzymywania w pêcherzu, poniewa nie powoduj¹ inkrustacji i odczynów uczuleniowych. Coraz czêœciej obserwuje siê natomiast odczyny uczuleniowe na lateks, tak e u najm³odszych dzieci. Do najczêœciej u ywanych nale- y prosto zakoñczony cewnik Nelaton z jednym bocznym otworem. Znacznie rzadziej u dzieci stosowany jest cewnik Couvelaire a prosty, z otworem bocznym i na koñcu 16 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA17 cewnika. Cewnik Tiemanna z zagiêt¹ koñcówk¹ jest polecany przede wszystkim u ch³opców, zw³aszcza z zastawk¹ cewki tylnej, u których istnieje nie tylko zwê enie w obrêbie zastawki, ale tak e przeroœniêta i uniesiona ku górze szyja pêcherza moczowego utrudniaj¹ca wprowadzenie prostego cewnika do pêcherza. Cewniki Malecota i Pezzera s³u ¹ g³ównie do zabezpieczenia prawid³owego odprowadzenia moczu u chorych po zabiegach operacyjnych. Cewnik Foley a jest najwygodniejszym, samoutrzymuj¹cym siê cewnikiem do d³ugotrwa³ego drenowania pêcherza. Najczêœciej ten rodzaj cewnika jest wykonywany z lateksu lub silikonu b¹dÿ pokrywany warstw¹ silikonow¹. Zasady wyboru rozmiaru i rodzaju cewnika przedstawione s¹ w Tabeli 1, natomiast wady i zalety poszczególnych typów cewników w Tabeli 2. Rola i dobór antyseptyku [10] Najnowsze badania wskazuj¹ na ogromn¹ rolê antyseptyku stosowanego podczas cewnikowania i pielêgnacji miejsca cewnikowanego. Antyseptyk dzia³a profilaktycznie, ograniczaj¹c dostêp flory w³asnej pacjenta podczas cewnikowania, ale tak e pe³ni rolê lecznicz¹, jeœli w miejscu cewnikowania dochodzi do uszkodzenia b³ony œluzowej, co mo e staæ siê miejscem pocz¹tku infekcji. Stosowany antyseptyk powinien penetrowaæ biofilm, niszcz¹c skutecznie jego strukturê. Wiêkszoœæ dotychczas dostêpnych œrodków u ywanych przy cewnikowaniu by³a na bazie alkoholu, co prowadzi³o do dra nienia b³ony œluzowej i niszczenia naturalnej flory bakteryjnej. Ponadto brak pe³nego spektrum dzia³ania rozk³ad pod wp³ywem obci¹ enia bia³kowego lub te toksycznoœæ u kobiet w ci¹ y oraz u ma³ych dzieci, wyklucza³y bezpieczne stosowanie œrodków, które posiadaj¹ w swoim sk³adzie nadtlenek wodoru, chlorheksydynê lub zwi¹zki jodu. Dlatego bardzo istotny jest wybór antyseptyku stosowanego w cewnikowaniu dróg moczowych. Antyseptyk (lek) stosowany w procedurze cewnikowania pêcherza moczowego powinien przede wszystkim posiadaæ rejestracjê dopuszczaj¹c¹ do kontaktu z ran¹ i z b³on¹ œluzow¹ pacjenta. Zgodnie z prawem obowi¹zuj¹cym w naszym kraju antyseptyk powinien byæ dopuszczony do obrotu i zarejestrowany jako produkt leczniczy (lek). Tylko taka rejestracja i poprzedzaj¹ce j¹ procedury badawcze daj¹ gwarancjê, e zosta³y przeprowadzone rzetelne badania kliniczne potwierdzaj¹ce skutecznoœæ lecznicz¹ preparatu oraz brak objawów ubocznych, w tym odczynów toksycznych. Ponadto procedury te gwarantuj¹ bezpieczeñstwo pacjenta i personelu medycznego w trakcie wykonywania czynnoœci z zastosowaniem antyseptyku. Dlatego antyseptyk stosowany w procesie cewnikowania pêcherza moczowego......nie powinien: zawieraæ substancji toksycznych (nie tylko dotyczy to substancji czynnych, ale tak e substancji wystêpuj¹cych czêsto jako œrodki konserwuj¹ce), zawieraæ du ej iloœci alkoholu (podra nienie b³ony œluzowej, odczucia bólowe pacjentów zw³aszcza u dzieci), powodowaæ reakcji opornoœci drobnoustrojów, powodowaæ uszkodzenia tkanki otaczaj¹cej b³onê œluzow¹, powodowaæ bólu, powodowaæ odczynów alergicznych....powinien: byæ na bazie roztworu wodnego, penetrowaæ i usuwaæ biofilm bakteryjny, posiadaæ szerokie spektrum dzia- ³ania obejmuj¹ce bakterie (w tym bakterie produkuj¹ce œluz), grzyby, dro d aki, pierwotniaki w czasie 1 5 min, nie powodowaæ dra nienia b³ony œluzowej, skóry i ewentualnych ran, byæ dobrze tolerowany przez pacjenta (nie wywo³ywaæ bólu), byæ gotowy do u ycia z mo liwoœci¹ rozcieñczenia, byæ bezbarwny, nie pozostawiaæ plam, nie powodowaæ narastania opornoœci, nadawaæ siê do d³ugotrwa³ego stosowania bez jednoczesnego wywo³ywania skutków ubocznych ani utraty skutecznoœci, byæ bezpieczny dla kobiet w ci¹- y, wczeœniaków, niemowl¹t i ma- ³ych dzieci, mieæ mo liwoœæ stosowania po otwarciu opakowania min. do 1 roku, byæ zarejestrowany jako produkt leczniczy. Rekomendowanym nowoczesnym antyseptykiem spe³niaj¹cym wy ej wymienione wymogi jest lek na bazie dichlorowodorku oktenidyny (Octenisept ). Zasady postêpowania w cewnikowaniu pêcherza moczowego [10] Zabieg cewnikowania pêcherza moczowego powinien byæ wykonany: zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki, przez dwie osoby (jedna dezynfekuje okolice ujœcia cewki moczowej i zak³ada cewnik, ³¹czy go ze sterylnym workiem do zbiórki moczu, druga osoba asystuje pomaga w otwieraniu opakowañ ze sterylnym sprzêtem, pomaga w u³o eniu pacjenta, rozmawia z pacjentem). Przygotowanie pacjenta do zabiegu cewnikowania pêcherza moczowego a) Pacjent powinien byæ przygotowany pod wzglêdem higieny osobistej: pacjent chodz¹cy przed zabiegiem cewnikowania pêcherza moczowego powinien wykonaæ toaletê krocza zalecana jest antybakteryjna emulsja do Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 1718 mycia bez zawartoœci alkoholu np. na bazie oktenidyny (Octenisan ), pacjent le ¹cy czynnoœæ powinna wykonaæ pielêgniarka lub po³o na, np. przy u yciu pianki czyszcz¹co-pielêgnacyjnej (Esemtan ). b) Nale y poinformowaæ pacjenta o celu i sposobie wykonania zabiegu. c) Wyjaœnienie pacjentowi, jak powinien postêpowaæ po za³o eniu cewnika edukacja pacjenta na temat mo liwoœci zmniejszenia ryzyka zaka enia poprzez prawid³ow¹ higienê r¹k, cia³a i bielizny osobistej. Nale y pamiêtaæ o prawie pacjenta do intymnoœci (zabieg jest krêpuj¹cy dla chorego, powinien byæ wykonany w warunkach zapewniaj¹cych mu intymnoœæ) oraz prawie do bezpieczeñstwa (postêpowanie zgodne z zasadami, aby nie dopuœciæ do zaka enia lub zminimalizowaæ ryzyko wyst¹pienia tego powik³ania). Technika cewnikowania mê - czyzny/ch³opca Procedura: 1. Pacjent powinien byæ przygotowany pod wzglêdem higieny osobistej toaleta krocza. 2. Pacjenta u³o yæ na wznak na le- ance lekarskiej lub fotelu urologicznym, a nastêpnie pod³o yæ podk³ad pod pacjenta. 3. Zestaw ustawiæ tak, aby umo liwia³o to wygodne przeprowadzenie cewnikowania. 4. Ods³oniæ okolice pr¹cia. 5. Przyst¹piæ do dezynfekcji higienicznej r¹k. 6. Na³o yæ ja³owe rêkawiczki. 7. U³o yæ ja³owy podk³ad pod udami pacjenta, wsuwaj¹c go pod pr¹cie tak, aby nie zabrudziæ rêkawiczek. 8. Kciukiem i palcem wskazuj¹cym rêki niedominuj¹cej chwyciæ z boku pr¹cie i œci¹gn¹æ napletek w dó³ oraz maksymalnie wyci¹gn¹æ je w kierunku prostopad³ym do powierzchni cia³a pacjenta, aby wyprostowaæ przedni odcinek cewki moczowej. 9. Wzi¹æ do drugiej rêki pêsetê (lub bez pêsety, jeœli jest trzecia rêkawiczka). Zdezynfekowaæ ujœcie cewki moczowej trzema gazikami (wczeœniej nas¹czonymi wodnym roztworem antyseptyku dichlorowodorku oktenidyny (Octenisept ), wykonuj¹c ruchy od ujœcia cewki moczowej na zewn¹trz. Za ka dym razem stosowaæ œwie y gazik. Wykonywaæ tê czynnoœæ co najmniej trzy razy. Przestrzegaæ zasad ja- ³owoœci. 10. Przy pomocy strzykawki podaæ do cewki moczowej 3 ml leku antyseptycznego na bazie dichlorowodorku oktenidyny (Octenisept ), który dziêki dodatkowi glicerolu posiada tak e w³aœciwoœci poœlizgowe, które u³atwiaj¹ wprowadzenie cewnika do cewki moczowej pacjenta*. 11. Cewnik mo na przytrzymaæ ja- ³owym narzêdziem pêset¹, kleszczykami, peanem lub bezpoœrednio palcami. 12. Na koniec cewnika na³o yæ jednorazowy, ja³owy el ze œrodkiem znieczulaj¹cym. 13. Stosuj¹c sta³y, ale delikatny ucisk, wprowadziæ cewnik do cewki moczowej do po³owy jego d³ugoœci, a do chwili wyczucia lekkiego oporu. W tym momencie zmieniæ po³o enie pr¹cia na poziome, dziêki czemu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie siê do pêcherza. Chwilê odczekaæ, aby zwieracz cewki moczowej rozkurczy³ siê. 14. W momencie wyp³ywu moczu wysun¹æ cewnik nieco g³êbiej, ok. 1 1,5 cm. Wyp³ywaj¹cy mocz skierowaæ do naczynia ustawionego w kroczu. Nastêpnie uszczelniæ balonik 10 ml roztworu wody ja³owej (objêtoœæ zalecana przez producenta cewnika). Delikatnie poci¹gn¹æ cewnik, aby sprawdziæ, czy balonik jest dobrze wype³niony. 15. Zsun¹æ napletek z powrotem na o³¹dÿ po³¹czyæ cewnik z ja³owym zestawem odprowadzaj¹cym mocz. 16. Umocowaæ cewnik i worek do uda pacjenta (jeœli do dyspozycji jest odpowiedni worek) lub do ³ó ka pacjenta. Worek z moczem zawsze musi byæ umieszczony poni ej poziomu pêcherza moczowego. 17. Zdj¹æ rêkawice i wyrzuciæ je do pojemnika na odpady medyczne. 18. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. * U ch³opców/mê czyzn nadwra liwych na ból mo na zastosowaæ dostêpny na rynku gotowy ja³owy, jednorazowy el znieczulaj¹co-poœlizgowy, który nale y podaæ bezpoœrednio do cewki moczowej. Cewka moczowa ch³opca/mê czyzny powinna byæ wype³niona elem, aby wprowadzony cewnik nie uszkodzi³ wnêtrza cewki moczowej. Z tych samych powodów oraz sk¹pej iloœci wydzieliny u kobiet/ dziewczynek mo na równie zastosowaæ ja³owy, 18 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA19 jednorazowy el znieczulaj¹co-poœlizgowy. Technika cewnikowania pêcherza moczowego u kobiety/ dziewczynki Pacjentka, która ma byæ poddana cewnikowaniu, powinna byæ w sposób prawid³owy przygotowana pod wzglêdem higieny osobistej patrz powy ej Przygotowanie pacjenta do zabiegu cewnikowania pêcherza moczowego [pkt a), b), c)]. Procedura: 1. Pacjentka powinna byæ przygotowana pod wzglêdem higieny osobistej toaleta krocza. 2. U³o yæ pacjentkê na plecach z nogami odwiedzionymi abie nogi, lub z nogami zgiêtymi w kolanach na le ance lekarskiej lub fotelu urologicznym, nastêpnie pod³o yæ podk³ad pod pacjentkê. 3. Stolik ze statywem ustawiæ tak, aby umo liwia³o to wygodne przeprowadzenie cewnikowania. 4. Ods³oniæ okolice krocza. 5. Przyst¹piæ do dezynfekcji higienicznej r¹k. 6. Na³o yæ ja³owe rêkawiczki. 7. Wejœcie do cewki moczowej ob- ³o yæ ja³owymi serwetami. 8. Rêk¹ niedominuj¹c¹ (lew¹) rozchyliæ na boki wargi sromowe wiêksze (ods³aniaj¹ siê wtedy wargi sromowe mniejsze i ujœcie cewki moczowej). 9. Drug¹ rêk¹ (praw¹) wzi¹æ pêsetê i zdezynfekowaæ wargi sromowe i ujœcie cewki moczowej 6 gazikami uprzednio nas¹czonymi obficie antyseptykiem na bazie dichlorowodorku oktenidyny (Octenisept ) z góry na dó³ od wewnêtrznych okolic sromu do zewnêtrznych. Za ka dym razem nale y wzi¹æ œwie y gazik. Czynnoœæ wykonywaæ 5 razy. Ostatni, 6 gazik nas¹czony antyseptykiem, który w swoim sk³adzie zawiera tak e glicerol, zostawiæ u ujœcia cewki moczowej. Zapewnia to dodatkow¹ profilaktykê antybakteryjn¹ podczas wprowadzenia cewnika, a tak e polepsza poœlizg cewnika do wnêtrza pêcherza. 10. Od³o yæ pêsetê. 11. Umieœciæ naczynie do zbiórki moczu w kroczu pacjentki. 12. Wzi¹æ cewnik w rêkê niedominuj¹ca (lew¹) pokryæ p³ynem antyseptycznym z uprzednio przygotowanej strzykawki, który zawiera w swoim sk³adzie oktenidynê i glicerol (Octenisept ). Jeœli w cewce jest sk¹pa iloœæ wydzieliny, posmarowaæ jego koniec ja³owym elem znieczulaj¹co-poœlizgowym. 13. Wprowadziæ cewnik na g³êbokoœæ ok. 7 9 cm a do chwili wyp³yniêcia moczu (wyp³ywaj¹cy mocz skierowaæ do naczynia ustawionego w kroczu). Nastêpnie uszczelniæ balonik cewnika p³ynem ze strzykawki z wod¹ ja³ow¹. Poci¹gn¹æ delikatnie cewnik sprawdzaj¹c, czy balonik jest dobrze wype³niony. 14. Po³¹czyæ cewnik z ja³owym zestawem odprowadzaj¹cym mocz. 15. Umocowaæ cewnik do uda przy u yciu przylepca, nastêpnie umocowaæ worek do uda pacjentki (jeœli do dyspozycji jest odpowiedni worek) lub do ³ó ka pacjentki. Worek z moczem zawsze musi byæ umieszczony poni ej poziomu pêcherza moczowego. 16. Zdj¹æ rêkawiczki i wyrzuciæ do pojemnika na odpady medyczne. 17. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. U dziewczynek mo na u ywaæ krótszych cewników. Zabieg wykonuje siê po rozchyleniu warg sromowych i dok³adnym uwidocznieniu ujœcia zewnêtrznego cewki moczowej. U noworodków p³ci eñskiej obrzêk warg sromowych niekiedy utrudnia dok³adne uwidocznienie ujœcia zewnêtrznego cewki. Delikatne poci¹gniêcie warg wiêkszych ku górze u³atwia identyfikacjê ujœcia. Opieka nad pacjentem z cewnikiem w pêcherzu moczowym [11] Zalecenia ogólne Dwa razy dziennie nale y przemyæ lub spryskaæ antyseptykiem miejsce, w którym cewnik wnika do cia³a (zalecany Octenisept ) Dozwolone jest wykonanie toalety cia³a przez pacjenta z zastrze- eniem, e nale y unikaæ bardzo gor¹cej i bardzo zimnej wody. Pacjent poruszaj¹cy siê o w³asnych si³ach do higieny cia³a powinien u ywaæ emulsji o dzia³aniu antybakteryjnym bez dodatku alkoholu, o bardzo dobrej tolerancji dla skóry i b³ony œluzowej rekomendowany tu jest p³yn do mycia na bazie oktenidyny pod nazw¹ handlow¹ Octenisan. W sytuacji, gdy pacjent jest unieruchomiony, toaletê po wypró nieniu mo na wykonaæ przy u yciu pianki czyszcz¹cej bez sp³ukiwania Esemtan jest rekomendowan¹ piank¹ z uwagi na odpowiednie w³aœciwoœci czyszcz¹ce i dzia³anie antygrzybicze i antybakteryjne. Zbyt czêste, energiczne mycie jest niewskazane i mo e zwiêkszyæ ryzyko infekcji. Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA 1920 Podawanie basenów: basen podawaæ pacjentowi bezpoœrednio z miejsca przechowywania basenów czystych, poddanych uprzednio dezynfekcji, niedopuszczalne jest podanie basenu, który wczeœniej le a³ na pod³odze lub w innych miejscach umo liwiaj¹cych jego zanieczyszczenie. Poœciel pacjenta nale y zmieniaæ raz dziennie lub w razie potrzeby. Wskazane jest podawanie pacjentowi du ej iloœci p³ynów od 6 do 8 szklanek wody dziennie (u dzieci zgodnie z ich zapotrzebowaniem na p³yny). Nale y zwróciæ uwagê pacjentowi, e odbywanie stosunków seksualnych mo e utrudniæ prowadzenie leczenia. W celu unikniêcia zaparcia, nale y podawaæ pacjentowi pokarm bogaty w b³onnik oraz du ¹ iloœæ p³ynów zaparcia mog¹ prowadziæ do zmian w po- ³o eniu jelita i uszkodzenia znajduj¹cego siê w pêcherzu cewnika. Zalecenia szczegó³owe 1. Opró nianie worka zbiorczego mniejszego Worek zbiorczy mniejszy to worek przyczepiony do nogi pacjenta zdolnego do samodzielnego poruszania siê. Worek zbiorczy mniejszy powinien byæ opró niany co 3 4 godziny. W celu opró nienia worka zbiorczego mniejszego, nale y wykonaæ nastêpuj¹ce czynnoœci: Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. Na³o yæ rêkawiczki jednorazowe. Odpi¹æ dolny pasek torby zbiorczej. Zdj¹æ zakrêtkê i otworzyæ zacisk. Nie dotykaæ koñcówki zlewczej palcami, mocz wylaæ w taki sposób, by sp³yn¹³ do pojemnika. Jeœli wskazane jest zmierzenie objêtoœci moczu, nale y u yæ przeznaczonego do tego celu pojemnika z miark¹, wynik zapisaæ, mocz wylaæ do toalety. Gdy pomiar objêtoœci moczu nie jest potrzebny, mocz bezpoœrednio wylaæ do toalety. Gdy torba zbiorcza mniejsza zosta³a opró niona z moczu, nale y przetrzeæ koñcówkê zlewcz¹ gazikiem nas¹czonym odpowiednim antyseptykiem. Nastêpnie zamkn¹æ zacisk, zakrêciæ zakrêtkê i przymocowaæ do nogi dolny pasek worka zbiorczego. Zdj¹æ rêkawiczki i wyrzuciæ je do pojemnika na odpady medyczne. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. 2. Opró nianie worka zbiorczego wiêkszego [12] Worek zbiorczy wiêkszy to worek zak³adany pacjentowi na noc i przyczepiany do odpowiedniego stela yka lub podwieszany pod ³ó - kiem pacjenta. W celu opró nienia worka zbiorczego wiêkszego nale y wykonaæ nastêpuj¹ce czynnoœci: Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. Na³o yæ rêkawiczki jednorazowe. Wyci¹gn¹æ koñcówkê zlewcz¹ z plastikowej obsadki, naciskaj¹c metalowy zacisk. Jeœli wskazane jest zmierzenie objêtoœci moczu, nale y u yæ przeznaczonego do tego celu pojemnika z miark¹, wynik zapisaæ, mocz wylaæ do toalety. Gdy pomiar objêtoœci moczu nie jest potrzebny, mocz bezpoœrednio wylaæ do toalety. Nale y zwróciæ uwagê, by nie dotkn¹æ koñcówk¹ zlewcz¹ toalety. Gdy worek zbiorczy wiêkszy zosta³ opró niony z moczu, nacisn¹æ metalowy zacisk. Przetrzeæ koñcówkê zlewcz¹ gazikiem nas¹czonym odpowiednim antyseptykiem. Na³o yæ zakrêtkê na koñcówkê zlewcz¹. Zdj¹æ rêkawiczki i wyrzuciæ je do pojemnika na odpady medyczne. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. 3. Procedura zmiany worków zbiorczych Z mniejszego, u ywanego w trakcie dnia, na wiêkszy, stosowany na noc. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. Na³o yæ rêkawiczki jednorazowe. Opró niæ worek zbiorczy mniejszy. Odpi¹æ dolny pasek worka zbiorczego mniejszego. Roz³¹czyæ worek z cewnikiem, zamkn¹æ zatyczkê worka, worek od³o yæ. Przy³¹czyæ zatyczkê nowego worka. Jeœli przy³¹czany jest worek wiêkszy, u ywany na noc, nale y umieœciæ go poni ej poziomu ³ó ka, na którym znajduje siê pacjent, gdy ten znajduje siê na ³ó ku. Zdj¹æ rêkawiczki i wyrzuciæ je do pojemnika na odpady medyczne. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. Jeœli przy³¹czany jest worek mniejszy, przyczepiany do nogi i u ywany w trakcie dnia, nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê, czy w trakcie zak³adania odzie y nie powsta³y wêz³y w przewodzie cewnika. Zdj¹æ rêkawiczki i wyrzuciæ je do pojemnika na odpady medyczne. Umyæ i zdezynfekowaæ rêce. 20 Pielêgniarka EPIDEMIOLOGICZNA Pokazać jeszcze
R E G U L A M I N Zebrania Mieszkańców oraz kompetencji i uprawnień Samorządu Mieszkańców Budynków Spółdzielni Mieszkaniowej WROCŁAWSKI DOM we Wrocławiu. ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne. Zebranie Mieszkańców Bardziej szczegółowo REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT)
REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT) I. Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oraz tryb działania Zarządu Gdańskiej Organizacji Turystycznej. 2. Podstawę Bardziej szczegółowo Ogłoszenie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki MOJ S.A. z siedzibą w Katowicach na dzień 27 czerwca 2016 r.
Ogłoszenie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki MOJ S.A. z siedzibą w Katowicach na dzień 27 czerwca 2016 r. Zarząd spółki MOJ S.A. ( Spółka ), działając na podstawie art. 399 1 oraz w związku Bardziej szczegółowo Statut Stowarzyszenia SPIN
Statut Stowarzyszenia SPIN Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 1. Stowarzyszenie nosi nazwę SPIN w dalszej części Statutu zwane Stowarzyszeniem. 2. Stowarzyszenie działa na podstawie ustawy z dnia 7 kwietnia Bardziej szczegółowo STATUT SOŁECTWA Grom Gmina Pasym woj. warmińsko - mazurskie
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Uchwała nr 1/2013 Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 59 w Poznaniu z dnia 30 września 2013 roku w sprawie Regulaminu Rady Rodziców
Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska 1 Projekt Ogólnopolski: 1.1. Projekt Ogólnopolski (dalej Projekt ) to przedsięwzięcie Stowarzyszenia podjęte w celu realizacji celów Bardziej szczegółowo Regulamin. Rady Nadzorczej Spółdzielni Mieszkaniowej "Doły -Marysińska" w Łodzi
Regulamin Rady Nadzorczej Spółdzielni Mieszkaniowej "Doły -Marysińska" w Łodzi I. PODSTAWY I ZAKRES DZIAŁANIA 1 Rada Nadzorcza działa na podstawie: 1/ ustawy z dnia 16.09.1982r. Prawo spółdzielcze (tekst Bardziej szczegółowo REGULAMIN WALNEGO ZJAZDU DELEGATÓW STOWARZYSZENIA MENEDŻERÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ
Załącznik nr 2 do Statutu STOMOZ REGULAMIN WALNEGO ZJAZDU DELEGATÓW STOWARZYSZENIA MENEDŻERÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ I. Postanowienia ogólne. 1 1. Walny Zjazd Delegatów, zwany dalej Walnym Zjazdem jest najwyższą Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka Bielska Kraina Postanowienia Ogólne
Statut Stowarzyszenia MAXIMUS Stowarzyszenie Osób Chorych na Otyłość Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Stowarzyszenie nosi nazwę MAXIMUS Stowarzyszenie Osób Chorych na Otyłość, w dalszych postanowieniach Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO. z dnia 24 września 2013 r.
MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO z dnia 24 września 2013 r. w sprawie regulaminu Zarządu Bardziej szczegółowo Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy
Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW DZIAŁAJĄCEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 29 IM. GIUSEPPE GARIBALDIEGO W WARSZAWIE
REGULAMIN RADY RODZICÓW DZIAŁAJĄCEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 29 IM. GIUSEPPE GARIBALDIEGO W WARSZAWIE I. Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy regulamin określa tryb przeprowadzenia wyborów do rad klasowych Bardziej szczegółowo Wytyczne Województwa Wielkopolskiego
Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie Bardziej szczegółowo STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE. Rozdział I
STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE Rozdział I Postanowienia Ogólne. 1. Stowarzyszenie nosi nazwę Polskie Stowarzyszenie Dyrektorów Szpitali w Krakowie w dalszej części określone Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA "ZWIĄZEK PODKOWIAN"
STATUT STOWARZYSZENIA "ZWIĄZEK PODKOWIAN" KRS: 0000129269 Rozdział 1 Nazwa, teren działania, siedziba władz i charakter prawny 1 Stowarzyszenie nosi nazwę "Związek Podkowian", a w dalszej części Statutu Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW. 2. Zasady, tryb tworzenia oraz zadania komisji i zespołów ustala Rada.
REGULAMIN RADY RODZICÓW Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, statutu szkoły i niniejszego regulaminu. 1. Jeśli w czasie kadencji Bardziej szczegółowo Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo Statut. Stowarzyszenia Chorych na Czerniaka. Rozdział I
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA
Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich Bardziej szczegółowo STATUT. Stowarzyszenie nosi nazwę Stowarzyszenie Promocji Twórczości Łemkowskiej SERENCZA i zwane jest w dalszej części statutu Stowarzyszeniem.
Stowarzyszenie Promocji Twórczości Łemkowskiej SERENCZA STATUT I. Postanowienia ogólne. 1 Stowarzyszenie nosi nazwę Stowarzyszenie Promocji Twórczości Łemkowskiej SERENCZA i zwane jest w dalszej części Bardziej szczegółowo Rozdział 1 Postanowienia ogólne
STATUT Stowarzyszenia Rozwoju Inicjatyw activextreme Inowrocław Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1 1. Stowarzyszenie nosi nazwę Stowarzyszenie Rozwoju Inicjatyw activextreme i zwane jest w dalszych postanowieniach Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE. Postanowienia ogólne
REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa cele, zadania i organizację Rady Rodziców działającej w Szkole Podstawowej Bardziej szczegółowo Ogłoszenie o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ELKOP S.A.
Ogłoszenie o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ELKOP S.A. Zarząd ELKOP S.A. z siedzibą w Chorzowie (41-506) przy ul. Józefa Maronia 44, spółki wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Bardziej szczegółowo Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)
Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR./06 RADY DZIELNICY PRAGA PÓŁNOC M. ST. WARSZAWY
UCHWAŁA NR./06 RADY DZIELNICY PRAGA PÓŁNOC M. ST. WARSZAWY Z dnia 2006r. Projekt Druk nr 176 w sprawie: zarządzenia wyborów do Rady Kolonii Ząbkowska. Na podstawie 6 ust. 1, 7 i 8 Załącznika nr 2 do Statutu Bardziej szczegółowo ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.
ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. (Dz. U. Nr 75, poz. 866, z dnia 15 wrzeœnia 2000 r.) Na podstawie art. Bardziej szczegółowo 1. Koło Naukowe Metod Ilościowych,zwane dalej KNMI, jest Uczelnianą Organizacją Studencką Uniwersytetu Szczecińskiego.
STATUT STOWARZYSZENIA Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Stowarzyszenie o nazwie Stowarzyszenie Prawa Konkurencji", zwane dalej, Stowarzyszeniem", jest dobrowolnym, samorządnym, trwałym zrzeszeniem. 2 Stowarzyszenie Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo INFORMACJE DODATKOWE. Prawo akcjonariusza do żądania umieszczenia określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia.
AQUA Spółka Akcyjna w Bielsku-Białej, adres: Bielsko-Biała ul.1 Maja 23. Zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Bielsku-Białej Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000030779. Data Bardziej szczegółowo REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne
Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1. Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA SOPOCKI KLUB MODELARZY KOLEJOWYCH
STATUT STOWARZYSZENIA SOPOCKI KLUB MODELARZY KOLEJOWYCH ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Stowarzyszenie Sopocki Klub Modelarzy Kolejowych w dalszych postanowieniach statutu zwane Stowarzyszeniem działa Bardziej szczegółowo Regulamin Programu Ambasadorów Kongresów Polskich
Regulamin Programu Ambasadorów Kongresów Polskich 1. W oparciu o inicjatywę Stowarzyszenia Konferencje i Kongresy w Polsce (SKKP) oraz zadania statutowe Polskiej Organizacji Turystycznej (POT) i działającego Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XI/173/15 RADY MIASTA CHORZÓW. z dnia 25 czerwca 2015 r. w sprawie utworzenia Chorzowskiej Rady Seniorów oraz nadania jej Statutu
REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ NR 7 W GDYNI Art.1 Postanowienia ogólne Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, statutu szkoły i niniejszego regulaminu. Bardziej szczegółowo Regulamin Konkursu na najlepszego studenta i na najlepsze koło naukowe Województwa Pomorskiego o nagrodę Czerwonej Róży 2016
Regulamin Konkursu na najlepszego studenta i na najlepsze koło naukowe Województwa Pomorskiego o nagrodę Czerwonej Róży 2016 1 Postanowienia ogólne 1. Organizatorem konkursu jest Stowarzyszenie Czerwonej Bardziej szczegółowo REGULAMIN. przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium Oświaty w Szczecinie.
Załącznik do zarządzenia Nr 96 /2009 Zachodniopomorskiego Kuratora Oświaty w Szczecinie z dnia 23 września 2009 r. REGULAMIN przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI WOJSKOWEJ AGENCJI MIESZKANIOWEJ
STATUT STOWARZYSZENIA ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI WOJSKOWEJ AGENCJI MIESZKANIOWEJ Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Stowarzyszenia Zarządców Nieruchomości Wojskowej Agencji Mieszkaniowej zwane dalej Stowarzyszeniem Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu LGD LASOVIA
Regulamin Zarządu LGD l. Regulamin Zarządu LGD określa organizację wewnętrzną i tryb pracy Zarządu LGD 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1. Regulaminie należy przez to rozumieć Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo 1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;
Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl Bardziej szczegółowo Ogłoszenie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia IDM Spółka Akcyjna w upadłości układowej z siedzibą w Krakowie na dzień 30 czerwca 2015 roku
Ogłoszenie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia IDM Spółka Akcyjna w upadłości układowej z siedzibą w Krakowie na dzień 30 czerwca 2015 roku Zarząd Spółki IDM Spółka Akcyjna w upadłości układowej Bardziej szczegółowo STATUT Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Gminy Wierzbica
STATUT Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Gminy Wierzbica Rozdział I Postanowienia ogólne 1. Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Gminy Wierzbica w dalszych postanowieniach statutu zwane Stowarzyszeniem, po jego Bardziej szczegółowo Zakupy poniżej 30.000 euro Zamówienia w procedurze krajowej i unijnej
biblioteczka zamówień publicznych Agata Hryc-Ląd Małgorzata Skóra Zakupy poniżej 30.000 euro Zamówienia w procedurze krajowej i unijnej Nowe progi w zamówieniach publicznych 2014 Agata Hryc-Ląd Małgorzata Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW Liceum Ogólnokształcącego Nr XVII im. A. Osieckiej we Wrocławiu
Uchwała nr 4/10/2010 z dnia 06.10.2010 r. REGULAMIN RADY RODZICÓW Liceum Ogólnokształcącego Nr XVII im. A. Osieckiej we Wrocławiu Podstawa prawna: - art. 53.1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie Bardziej szczegółowo Regulamin Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Nasz Dom - Rzeszów" w Rzeszowie. Rozdział I Postanowienia ogólne
Regulamin Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Nasz Dom - Rzeszów" w Rzeszowie Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków zwołuje Przewodniczący Zarządu po zasięgnięciu opinii Przewodniczącego Bardziej szczegółowo SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA RUCHOWA AKADEMIA ZDROWIA ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE
STATUT STOWARZYSZENIA RUCHOWA AKADEMIA ZDROWIA ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Stowarzyszenie nosi nazwę: RUCHOWA AKADEMIA ZDROWIA (w skrócie RAZ - Szczecin ) w dalszych postanowieniach statutu zwane Bardziej szczegółowo W pierwszej kolejności zaszczepione powinny być osoby powyżej 65 roku życia zameldowane na terenie Miasta Turku przewlekle chore.
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 73 /2016 Burmistrza Miasta Turku z dnia 14 czerwca 2016 r. Regulamin organizowania konkursu ofert na wybór realizatora Programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo POLSKI ZWIĄZEK KAJAKOWY
POLSKI ZWIĄZEK KAJAKOWY REGULAMIN KOMISJI TURYSTYKI I REKREACJI PZKaj Warszawa, 28.03.2007 Regulamin Komisji Turystyki i Rekreacji Polskiego Związku Kajakowego Rozdział I Postanowienia ogólne W niniejszym Bardziej szczegółowo Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Koninie
Informacja dotycząca opłacania składek na ubezpieczenie emerytalno - rentowe za rolnika, pobierającego świadczenie pielęgnacyjne, w związku z nowelizacją ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników Składki Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo Ogłoszenie Zarządu Z.Ch. PERMEDIA S.A. siedzibą w Lublinie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy
Ogłoszenie Zarządu Z.Ch. PERMEDIA S.A. siedzibą w Lublinie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy ZAKŁADY CHEMICZNE PERMEDIA S.A. w Lublinie. KRS 0000059588. Sąd Rejonowy w Lublinie, Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY NADZORCZEJ. I. Rada Nadzorcza składa się z co najmniej pięciu członków powoływanych na okres wspólnej kadencji.
REGULAMIN RADY NADZORCZEJ 1 Rada Nadzorcza, zwana dalej Radą, sprawuje nadzór nad działalnością Spółki we wszystkich dziedzinach jej działalności. Rada działa na podstawie następujących przepisów: 1. Statutu Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZARZĄDU Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania ZAPIECEK
REGULAMIN ZARZĄDU Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania ZAPIECEK 1 1. Zarząd Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania ZAPIECEK jest organem wykonawczo-zarządzającym Stowarzyszenia. 2. Zarząd LGD działa Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA Związek Gmin i Powiatów Regionu Łódzkiego
STATUT STOWARZYSZENIA Związek Gmin i Powiatów Regionu Łódzkiego I. Postanowienia ogólne. 1 1. Stowarzyszenie Związek Gmin i Powiatów Regionu Łódzkiego zwane dalej Stowarzyszeniem jest dobrowolnym, samorządnym, Bardziej szczegółowo Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ nr 3 im. Kornela Makuszyńskiego we WŁADYSŁAWOWIE
REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ nr 3 im. Kornela Makuszyńskiego we WŁADYSŁAWOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA TERAZ GMINA
STATUT STOWARZYSZENIA TERAZ GMINA Postanowienia ogólne Stowarzyszenie pod nazwą Teraz Gmina, zwane dalej Stowarzyszeniem, działa na podstawie przepisów ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o stowarzyszeniach Bardziej szczegółowo STATUT STOWARZYSZENIA. AXIS Stowarzyszenie Pomocy dla Chorych po Urazie Rdzenia Kręgowego. Tekst jednolity z dnia 14.05.2004
STATUT STOWARZYSZENIA AXIS Stowarzyszenie Pomocy dla Chorych po Urazie Rdzenia Kręgowego Tekst jednolity z dnia 14.05.2004 Rozdział I Nazwa, teren działania i siedziba 1 1. Stowarzyszenie (zwane w dalszej Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z walnego zgromadzenia akcjonariuszy spółki z portfela. Spółka: Ciech SA. Rodzaj walnego zgromadzenia: Nadzwyczajne
Sprawozdanie z walnego zgromadzenia akcjonariuszy spółki z portfela Spółka: Ciech SA Rodzaj walnego zgromadzenia: Nadzwyczajne Data walnego zgromadzenia: 7 lipca 2014 roku Uchwały podjęte przez W Liczba Bardziej szczegółowo Uchwała nr 21 /2015 Walnego Zebrania Członków z dnia 11.12.2015 w sprawie przyjęcia Regulaminu Pracy Zarządu.
Uchwała nr 21 /2015 Walnego Zebrania Członków z dnia 11.12.2015 w sprawie przyjęcia Regulaminu Pracy Zarządu. Na podstawie 18 ust. 4.15 Statutu Stowarzyszenia, uchwala się co następuje. Przyjmuje się Regulamin Bardziej szczegółowo OK-III.431.93.2015 Kraków, 13.01.2016 r. WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
WOJEWODA MAŁOPOLSKI OK-III.431.93.2015 Kraków, 13.01.2016 r. Pan Bogdan Gołyźniak Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 175 ust. 1 ustawy Bardziej szczegółowo Projekty uchwał na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie i3d S.A. z siedzibą w Gliwicach zwołane na dzień 10 grudnia 2013 r.:
Projekty uchwał na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie i3d S.A. z siedzibą w Gliwicach zwołane na dzień 10 grudnia 2013 r.: Pkt. 2 proponowanego porządku obrad: Uchwała nr 1 z dnia 10 grudnia 2013r. w sprawie Bardziej szczegółowo OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia: Bardziej szczegółowo Regulamin Rady Rodziców
Załącznik Nr 3 do Statutu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli Regulamin Rady Rodziców Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Bardziej szczegółowo Statut Koalicji Karat
Statut Koalicji Karat Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Stowarzyszenie nosi nazwę Stowarzyszenie Koalicja Karat i zwane jest w dalszej części Stowarzyszeniem. 2 1. Stowarzyszenie działa na podstawie ustawy Bardziej szczegółowo Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy Bardziej szczegółowo SPDXC Stowarzyszenie Mi ników Dalekosi nych czno ci Radiowych, zwane dalej
Rozdzia 1 Postanowienia ogólne 1, zwane dalej Stowarzyszenie, dzia a na podstawie ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r., Prawo o stowarzyszeniach( Dz. Ustaw nr 20, poz. 104 z pó niejszymi zmianami) oraz niniejszego Bardziej szczegółowo oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
P r o j e k t z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. W ustawie z dnia 18 września 2001 r. o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół (Dz.U. Nr 122, poz. Bardziej szczegółowo Rzeszów, dnia października 2012 r.
Rzeszów, dnia października 2012 r. Pan Artur Bożek Przewodniczący Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Podkarpackim LRZ-4101-06-03/2012 P/12/105 Na podstawie art. Bardziej szczegółowo REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA CZŁONKÓW Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Gorce - Pieniny
Załącznik nr 1 do Uchwały nr III/8/2015 Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Gorce Pieniny REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA CZŁONKÓW Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Gorce - Pieniny Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach
OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie Zarząd Wawel Spółki Akcyjnej z siedzibą w Krakowie, przy ul. Władysława Warneńczyka 14, wpisanej do Rejestru Bardziej szczegółowo biuro@cloudtechnologies.pl www.cloudtechnologies.pl Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
Warszawa, 11 kwietnia 2016 roku Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad: 1. Otwarcie Zgromadzenia, Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 23 lipca 2013 r. Poz. 832
Warszawa, dnia 23 lipca 2013 r. Poz. 832 OBWIESZCZENIE MINISTRA KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO z dnia 2 kwietnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 18 października 2011 r.
Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie Bardziej szczegółowo STATUT KOŁA NAUKOWEGO PRAWA MEDYCZNEGO. Rozdział I. Postanowienia ogólne
STATUT KOŁA NAUKOWEGO PRAWA MEDYCZNEGO Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 Koło Naukowe Prawa Medycznego, zwane dalej Kołem, jest dobrowolną organizacją studencką. Funkcjonuje na Wydziale Prawa i Administracji Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres