Document ID: JURITEXT000024120968
Case Number: 21101099
URL: texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/24/12/09/JURITEXT000024120968.xml
Dataset Source: la-mousse/INCA-17-01-2025

--- Full Document ---
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort, 15 février 2010) que l'Établissement national des invalides de la marine (l'ENIM), qui a réglé en qualité de tiers payant des nutriments prescrits sur ordonnance médicale à l'un de ses assurés, a adressé par lettre recommandée à la pharmacie Abadie (la pharmacie) le 9 août 2007 une demande de reversement d'indu d'un montant de 210 euros ; que la pharmacie n'ayant pas reversé cette somme, l'ENIM lui a notifié, par courrier du 14 septembre 2007, qu'il ne prenait pas en charge le traitement en cause tout en l'invitant à saisir la juridiction de sécurité sociale dans le délai de deux mois ; que la pharmacie a saisi le 31 octobre 2007 cette juridiction ; Sur le premier moyen : Attendu que l'ENIM fait grief au jugement de déclarer recevable le recours de la pharmacie, alors, selon le moyen : 1°/ que le délai de recours ouvert au professionnel contre la décision de la caisse de poursuivre le remboursement de sommes qu'elle lui a indument versées court à compter de la date de la notification de cette décision ; qu'en jugeant recevable le recours formé le 31 octobre 2007 par la pharmacie contre la décision notifiée à celle-ci par l'ENIM le 10 août 2007 au motif qu'il avait été formé dans le délai de deux mois suivant la réception de la lettre du 14 septembre 2007, sans rechercher si cette lettre ne constituait pas seulement la mise en demeure, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; 2°/ que les recours contre les décisions de l'ENIM relatives à l'application du régime spécial de sécurité sociale des marins sont soumis aux juridictions compétentes en matière de sécurité sociale ; que la commission de recours amiable n'ayant pas le caractère d'une juridiction, ces recours doivent donc être portés directement devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu'en jugeant néanmoins irrégulière la notification d'indu faite par l'ENIM à la pharmacie au motif qu'elle ne mentionnait pas la possibilité pour celle-ci de saisir la commission de recours amiable, le tribunal a violé l'article 61 du décret-loi du 17 juin 1938, modifié ; Mais attendu qu'ayant constaté, d'une part, que seul le courrier du 14 septembre 2007 indiquait le délai de recours, la juridiction compétente et les formes de sa saisine, d'autre part, que celle-ci était intervenue dans ce délai, le tribunal, abstraction faite du motif erroné mais surabondant relatif à la saisine préalable de la commission de recours amiable, a exactement décidé que le recours de la pharmacie était recevable ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Sur le second moyen : Attendu que l'ENIM fait grief au jugement de dire que la pharmacie n'est pas redevable d'un indu, alors, selon le moyen : 1°/ que c'est à celui qui allègue une obligation qu'il appartient de la prouver ; qu'en faisant droit à la demande de la pharmacie au motif que l'ENIM ne justifiait pas que le patient ne souffrait pas d'une pathologie susceptible de donner lieu à la prise en charge de ce produit cependant qu'il appartenait au demandeur qui se prévalait de la prise en charge du produit au titre de l'assurance maladie de justifier que les conditions de cette prise en charge étaient réunies, le tribunal a inversé la charge de la preuve et ainsi violé l'article 1315 du code civil ; 2°/ que le manquement du médecin qui ne signale pas sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable lorsqu'ils prescrit un produit en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, n'est pas sanctionné par la prise en charge du produit au titre de l'assurance maladie ; qu'en retenant néanmoins, pour faire droit à la demande de la pharmacie, qu'il n'était pas établi que le médecin prescripteur ait signalé sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable du produit prescrit, le tribunal a violé l'article L. 165-1 et par fausse application l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale ; 3°/ que l'inscription d'un produit sur la liste prévue par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale peut préciser notamment les indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ouvrant droit à la prise en charge ; que lorsque tel est le cas, le produit n'est pris en charge au titre de l'assurance maladie qu'autant que l'assuré auquel le produit est prescrit est atteint de l'une des pathologies mentionnées dans l'inscription ; qu'en affirmant néanmoins, pour accueillir la contestation élévée par la pharmacie contre la décision de l'ENIM de refuser de prendre en charge le Fortimel prescrit à M. X... que l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale ne prévoyait comme condition de remboursement que la condition d'une prescription médicale, le tribunal a violé le troisième aliéna de ce texte ; Mais attendu qu'après avoir relevé, d'une part, qu'il n'est pas contesté en l'espèce que le nutriment litigieux fait partie de la liste des produits et prestations remboursables, l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale ne prévoyant comme condition de remboursement que celle d'une prescription médicale, d'autre part, que l'ENIM, estimant que le patient ne souffrait pas d'une pathologie susceptible de donner lieu à la prise en charge de ce produit, n'apporte au dossier aucun élément médical à l'appui de ses dires, c'est sans inverser la charge de la preuve qui incombe à l'organisme social qui réclame le reversement d'un indu que le tribunal, appréciant souverainement ces éléments de fait, a pu décider que la pharmacie n'était pas redevable à l'égard de l'ENIM ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne l'Établissement national des invalides de la marine aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de l'Etablissement national des invalides de la marine ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juin deux mille onze. MOYENS ANNEXES au présent arrêt Moyens produits par la SCP Delaporte, Briard et Trichet, avocat aux Conseils, pour l'Etablissement national des invalides de la marine PREMIER MOYEN DE CASSATION Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir déclaré recevable le recours formé par la pharmacie Abadie ; Aux motifs que «il convient de relever que le motif invoqué lié au délai de saisine du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale ne saurait s'analyser sur le fondement de la règle de prescription triennale de l'article L 133-4 du Code de la Sécurité sociale, laquelle ne concerne que les actions en recouvrement de prestations indues engagées par un organisme de Sécurité Sociale, mais s'analyse au regard des prescriptions relatives à la recevabilité du recours ; que si, par application de l'article R 142-1 alinéa 2 du Code de la Sécurité Sociale, les réclamations formées contre les décisions des organismes de sécurité sociale doivent impérativement donner lieu à la saisine préalable de la Commission de Recours Amiable, la forclusion ne peut être opposée que si la notification de la décision est régulière et mentionne de manière très apparente le délai de deux mois dans lequel l'intéressé peut saisir la Commission de Recours Amiable, dès lors qu'il appartient à l'organisme social d'informer l'assuré de voies de recours ; qu'en l'espèce, force est de constater que par courrier du 14 septembre 2007, l'ENIM a informé la Pharmacie ABADIE du refus de prendre en charge du traitement en cause, tout en l'invitant à saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale dans un délai de deux mois à compter de la réception du courrier ; qu'ainsi, l'ENIM ne lui ayant pas indiqué qu'elle devait saisir la Commission de Recours Amiable en cas de contestation, l'action portée directement devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale n'est pas irrecevable, dès lors que le recours a été enregistré le 31 octobre 2007, soit dans le délai de deux mois mentionné » ; Alors, d'une part, que le délai de recours ouvert au professionnel contre la décision de la caisse de poursuivre le remboursement de sommes qu'elle lui a indument versées court à compter de la date de la notification de cette décision ; qu'en jugeant recevable le recours formé le 31 octobre 2007 par la pharmacie Abadie contre la décision notifiée à celle-ci par l'Enim le 10 août 2007 au motif qu'il avait été formé dans le délai de deux mois suivant la réception de la lettre du 14 septembre 2007, sans rechercher si cette lettre ne constituait pas seulement la mise en demeure, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; Alors, d'autre part, que les recours contre les décisions de l'Enim relatives à l'application du régime spécial de sécurité sociale des marins sont soumis aux juridictions compétentes en matière de sécurité sociale ; que la commission de recours amiable n'ayant pas le caractère d'une juridiction, ces recours doivent donc être portés directement devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu'en jugeant néanmoins irrégulière la notification d'indu faite par l'Enim à la pharmacie Abadie au motif qu'elle ne mentionnait pas la possibilité pour celle-ci de saisir la commission de recours amiable, le tribunal a violé l'article 61 du décret-loi du 17 juin 1938, modifié. SECOND MOYEN DE CASSATION Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir dit que la pharmacie Abadie n'est pas redevable de la somme de 210 euros à l'égard de l'Enim ; Aux motifs que « par application de l'article R 165-1 du Code de la Sécurité Sociale, les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1, parmi lesquels figurent des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17, ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée "commission d'évaluation des produits et prestations" ; qu'il n'est pas contesté, en l'espèce, que le nutriment FORTIMEL fait partie de la liste des produits et prestations remboursables, l'article R 165-1 du Code de la Sécurité Sociale ne prévoyant comme condition de remboursement que la condition d'une prescription médicale ; que l'ENIM, estimant que le patient ne souffrait pas d'une pathologie susceptible de donner lieu à la prise en charge de ce produit, n'apporte au dossier aucun élément médical à l'appui de ses dires ; que de surcroît, il n'est pas établi que le médecin prescripteur ait signalé sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable du produit prescrit sur la liste mentionnée à l'article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale, suivant les énonciations de l'article L 162-4 du même Code ; que dans ces conditions, la preuve du caractère non remboursable de la prestation litigieuse n'étant pas rapportée, la Pharmacie ABADIE n'est pas redevable de la somme de 210 euros réclamée par l'ENIM» ; Alors, d'une part, que c'est à celui qui allègue une obligation qu'il appartient de la prouver ; qu'en faisant droit à la demande de la Pharmacie Abadie au motif que l'Enim ne justifiait pas que le patient ne souffrait pas d'une pathologie susceptible de donner lieu à la prise en charge de ce produit cependant qu'il appartenait au demandeur qui se prévalait de la prise en charge du produit au titre de l'assurance maladie de justifier que les conditions de cette prise en charge étaient réunies, le tribunal a inversé la charge de la preuve et ainsi violé l'article 1315 du Code civil ; Alors, d'autre part, que le manquement du médecin qui ne signale pas sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non-remboursable lorsqu'ils prescrivent un produit en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale, n'est pas sanctionné par la prise en charge du produit au titre de l'assurance maladie ; qu'en retenant néanmoins, pour faire droit à la demande de la pharmacie Abadie, qu'il n'était pas établi que le médecin prescripteur ait signalé sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable du produit prescrit, le tribunal a violé l'article L. 165-1 et par fausse application l'article L. 162-4 du Code de la sécurité sociale ; Alors, enfin, que l'inscription d'un produit sur la liste prévue par l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale peut préciser notamment les indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ouvrant droit à la prise en charge ; que lorsque tel est le cas, le produit n'est pris en charge au titre de l'assurance maladie qu'autant que l'assuré auquel le produit est prescrit est atteint de l'une des pathologies mentionnées dans l'inscription ; qu'en affirmant néanmoins, pour accueillir la contestation élévée par la pharmacie Abadie contre la décision de l'Enim de refuser de prendre en charge le Fortimel prescrit à M. X... que l'article R 165-1 du Code de la Sécurité Sociale ne prévoyait comme condition de remboursement que la condition d'une prescription médicale, le tribunal a violé le troisième aliéna de ce texte.

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recours doivent donc être portés directement devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu'en jugeant néanmoins irrégulière la notification d'indu faite par l'ENIM à la pharmacie au motif qu'elle ne mentionnait pas la possibilité pour celle-ci de saisir la commission de recours amiable, le tribunal a violé l'article 61 du décret-loi du 17 juin 1938, modifié ; Mais attendu qu'ayant constaté, d'une part, que seul le courrier du 14 septembre 2007 indiquait le délai de recours, la juridiction compétente et les formes de sa saisine, d'autre part, que celle-ci était intervenue dans ce délai, le tribunal, abstraction faite du motif erroné mais surabondant relatif à la saisine préalable de la commission de recours amiable, a exactement décidé que le recours

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