Document ID: JURITEXT000022905759
Case Number: 21001763
URL: texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/22/90/57/JURITEXT000022905759.xml
Dataset Source: la-mousse/INCA-17-01-2025

--- Full Document ---
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le second moyen du pourvoi : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau, 6 juillet 2009), rendu en dernier ressort, que la société Polyclinique Marzet (la polyclinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine ; qu'à la suite des irrégularités relevées dans la tarification et la facturation de certains actes, la caisse de mutualité sociale agricole des Pyrénées-Atlantiques aux droits de laquelle vient la caisse de mutualité sociale agricole Sud-Aquitaine (la caisse) a notifié à la polyclinique un indu pour un montant de 2 185,80 euros ; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ; Attendu que la polyclinique fait grief au jugement de rejeter son recours et de la condamner au paiement de la somme litigieuse à la caisse, alors, selon le moyen : 1°/ qu'il appartient à la caisse qui poursuit le recouvrement d'un indu de le démontrer ; qu'en rejetant le recours de la polyclinique Marzet au motif que certaines conditions permettant de facturer un forfait GHS n'étaient pas démontrées en l'espèce, le tribunal a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil ; 2°/ que nul ne se peut constituer une preuve à lui-même et que la polyclinique Marzet faisait valoir (mémoire en réplique, p. 5) que la MSA, sur qui pesait la charge de la preuve de l'indu, fondait sa demande sur les seules conclusions du rapport de contrôle produit aux débats, sans justifier in concreto que les faits relevés par les médecins contrôleurs seraient avérés ; que de fait, la MSA produisait ce seul rapport au soutien de sa demande ; qu'en estimant que les facturations litigieuses n'étaient pas fondées au regard des éléments des dossiers consultés sur site, sans répondre à ce moyen, le tribunal a violé l'article 455 du code de procédure civile ; 3°/ que la facturation des forfaits GHS 8003 : "affections de la CMD 02 (affections de l'oeil) : séjours de moins de deux jours, avec autre acte opératoire de la CMD 02", 8018 : "affections de la CMD 09 (affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins) séjour de moins de deux jours, avec acte opératoire de la CMD 09", et 8279 : "traumatisme de la peau et des tissus sous-cutanés : séjours de moins de deux jours", était fondée en l'état d'interventions sur les paupières, des exérèses de lésions cutanées et des parages et/ou sutures de plaies réalisées sous l'empire de l'arrêté tarifaire du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'en décidant le contraire aux motifs inopérants que les données médicales de neuf patients ne contenaient pas d'éléments péjoratifs indiquant et justifiant une hospitalisation de jour, que les neuf dossiers consultés sur site ne contenaient aucun élément médical et infirmier justifiant de la réalité du passage en hospitalisation à temps partiel, qu'en outre aucune trace de passage du patient en structure ambulatoire n'avait été relevée dans le dossier alors que la mention de ce passage quand il a lieu est une obligation et que l'utilisation du plateau technique ne constituait pas une hospitalisation pour des prestations délivrées qui ne correspondent pas, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement pratiquées dans le cadre d'une hospitalisation, le tribunal a violé les articles 1er et 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 susvisé ; Mais attendu que, selon l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, les prestations délivrées au titre de l'hospitalisation à temps partiel ne peuvent donner lieu à la facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) que lorsqu'elles équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; Et attendu qu'appréciant souverainement la valeur et la portée des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, le tribunal a pu décider, sans inverser la charge de la preuve, que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation d'un GHS ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Et attendu que le premier moyen n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la société Polyclinique Marzet aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Marzet ; la condamne à payer à la Mutualité sociale agricole Sud-Aquitaine la somme de 2 500 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept octobre deux mille dix. MOYENS ANNEXES au présent arrêt. Moyens produits par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils, pour la société Polyclinique Marzet. PREMIER MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR dit que la notification de payer du 22 mars 2007 et la mise en demeure du 30 avril 2007 étaient conformes aux exigences de l'article R. 113-9-1 du Code de la Sécurité sociale, d'avoir rejeté le recours de la POLYCLINIQUE MARZET et de l'avoir condamnée à verser à la MSA une somme de 2.349,38  ; AUX MOTIFS QUE, sur le défaut de motivation, il est incontestable que le 22 mars 2007, la MSA adressait par courrier recommandé avec accusé de réception une notification d'indu de 2135,80  comportant selon le tableau détaillé annexé, la cause (modification des règles de tarification ou de facturation), la nature et le montant des sommes réclamées, la date des versements indus et les motifs, en l'espèce sous les références 2-2\2-3 soit respectivement hospitalisation non médicalement justifiée et acte relevant d'un ATU (Structure d'Urgence Autorisée), dans la rubrique facturation d'un GHS pour une situation clinique relevant des actes ou consultations externes ; que dans le délai imparti, la Polyclinique MARZET ne répliquait pas, et lui était adressée le 30 avril 2007 une mise en demeure reprenant les précédentes mentions et motifs envoyés lors de la notification de l'indu, outre la majoration de 10% avec les textes de référence et l'information portant sur la saisine de la C.R.A ; que le formalisme exigé par les textes en vigueur précités en ce compris l'impératif de motivation a donc été parfaitement respecté ; que la décision de la C.R.A connaît d'une motivation claire et précise dont il ne résulte aucune insuffisance pouvant être assimilée à une absence de motivation ; que le requérant eu égard aux informations données, au contradictoire respecté, aux répliques formulées, au respect du formalisme constaté ne peut sérieusement prétendre ignorer les raisons de la demande en restitution de l'indu; 1°) ALORS QU'en estimant que la notification de payer précisait le motif de l'indu « sous les références 2-2\2-3 » soit respectivement « hospitalisation non médicalement justifiée » et « acte relevant d'un ATU (Structure d'Urgence Autorisée)», sans rechercher si les mentions « 2-2 » et « 2-3 » apparaissant sur le tableau joint à la notification de payer précisaient qu'elles faisaient référence, respectivement, à une « hospitalisation non médicalement justifiée » et à un « acte relevant d'un ATU (Structure d'Urgence Autorisée)», alors que les mentions « 2-2 » et « 2-3 », en elles-mêmes et sans une telle précision, ne correspondaient à rien, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale; 2°) ALORS QU'à supposer que le Tribunal ait estimé que le tableau joint à la notification de payer précisait que les mentions « 2-2 » et « 2-3 » faisaient référence, respectivement, à une « hospitalisation non médicalement justifiée » et à un « acte relevant d'un ATU (Structure d'Urgence Autorisée)», il aurait alors dénaturé cet écrit clair et précis et violé l'article 1134 du Code civil. SECOND MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR rejeté le recours de la POLYCLINIQUE MARZET et de l'avoir condamnée à verser à la MSA une somme de 2.349,38  ; AUX MOTIFS QUE sur le fond, il convient de déterminer si la Polyclinique MARZET pouvait, pour la période d'avril à décembre 2005 au regard de la législation applicable, produire des GHS référencés 8003 pour des activités ophtalmologiques relevant de l'activité 24CO4Z soit affections de l'oeil, exérèse de chalazion ou autre lésion de la paupière sondage des voies lacrymales sous anesthésie locale, des GHS référencés 8018 pour les activités dermatologiques relevant de l'activité 24C19Z soit affection de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins, exérèse de kyste ou tumeur cutanée sous anesthésie locale, des GHS référencés 8279 pour des traumatismes de la peau et des tissus sous-cutanés et/ou suture de plaie superficielle aux urgences relevant de l'activité 24M17Z ; que l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale inséré à la sous-section III relative aux frais d'hospitalisation afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé, expose qu'un décret détermine les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à facturation pour les activités précitées, sur la base desquelles la classification de prestation est arrêtée ; que l'article R 162-32 mentionne que les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnée au 1° de l'article L 162-22-6 sont les suivantes : alinéa 1 : les séjours et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens, nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R 162-32-1 ; que l'article D 6124-301 du Code de la Santé Publique dispose que « les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice des patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge. Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet» ; qu'il résulte de l'articulation entre ces textes que la facturation d'un GHS est subordonnée à l'hospitalisation du patient ; qu'attendu que pour les 9 dossiers litigieux leur examen démontrait que les actes réalisés relevaient de pathologies courantes en dermatologie, ophtalmologie et activités de parages ; que les données médicales de 9 patients ne contenaient pas d'éléments péjoratifs indiquant et justifiant une hospitalisation de jour ; que les 9 dossiers consultés sur site ne contenaient aucun élément médical et infirmier justifiant de la réalité du passage en hospitalisation à temps partiel ; qu'en outre aucune trace de passage du patient en structure ambulatoire n'a été relevée dans le dossier alors que la mention de ce passage quand il a eu lieu est une obligation ; que l'utilisation du plateau technique ne constitue pas une hospitalisation pour des prestations délivrées qui ne correspondent pas, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement pratiquées dans le cadre d'une hospitalisation ; qu'en effet, ce ne sont pas des actes qui ne relèvent pas d'un GHS mais l'hospitalisation du patient au cours de laquelle ces actes ont été réalisés ; que dès lors pour l'ensemble des dossiers ayant donné lieu à recours, un GHS ne pouvait être facturé alors que l'hospitalisation du patient n'était pas soit médicalement pratiquée pour les activités 24CO4Z et 24C19Z, soit que l'acte relevait d'un libellé particulier et prévu dit ATU (Structure d'Urgence Autorisée) pour la catégorie dite 24M17Z avec forfait correspondant ; 1°) ALORS QU'il appartient à la Caisse qui poursuit le recouvrement d'un indu de le démontrer; qu'en rejetant le recours de la POLYCLINIQUE MARZET au motif que certaines conditions permettant de facturer un forfait GHS n'étaient pas démontrées en l'espèce, le Tribunal a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil ; 2°) ALORS QUE nul se peut constituer une preuve à lui-même et que la POLYCLINIQUE MARZET faisait valoir (mémoire en réplique, p. 5) que la MSA, sur qui pesait la charge de la preuve de l'indu, fondait sa demande sur les seules conclusions du rapport de contrôle produit aux débats, sans justifier in concreto que les faits relevés par les médecins contrôleurs seraient avérés ; que de fait, la MSA produisait ce seul rapport au soutien de sa demande ; qu'en estimant que les facturations litigieuses n'étaient pas fondées au regard des éléments des dossiers consultés sur site, sans répondre à ce moyen, le Tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile ; 3°) ALORS QUE la facturation des forfaits GHS 8003 : « affections de la CMD 02 (affections de l'oeil) : séjours de moins de deux jours, avec autre acte opératoire de la CMD 02 », 8018 : « affections de la CMD 09 (affections de la peau, des tissus sous cutanés et des seins) séjours de moins de deux jours, avec acte opératoire de la CMD 09 », et 8279 : « traumatisme de la peau et des tissus sous cutanés : séjours de moins de deux jours » était fondée en l'état d'interventions sur les paupières, des exérèses de lésions cutanées et des parages et/ou sutures de plaies réalisées sous l'empire de l'arrêté tarifaire du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale ; qu'en décidant le contraire aux motifs inopérants que les données médicales de 9 patients ne contenaient pas d'éléments péjoratifs indiquant et justifiant une hospitalisation de jour, que les 9 dossiers consultés sur site ne contenaient aucun élément médical et infirmier justifiant de la réalité du passage en hospitalisation à temps partiel, qu'en outre aucune trace de passage du patient en structure ambulatoire n'avait été relevée dans le dossier alors que la mention de ce passage quand il a eu lieu est une obligation et que l'utilisation du plateau technique ne constituait pas une hospitalisation pour des prestations délivrées qui ne correspondent pas, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement pratiquées dans le cadre d'une hospitalisation, le Tribunal a violé les articles 1er et 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 susvisé.

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cisait que les mentions « 2-2 » et « 2-3 » faisaient référence, respectivement, à une « hospitalisation non médicalement justifiée » et à un « acte relevant d'un ATU (Structure d'Urgence Autorisée)», il aurait alors dénaturé cet écrit clair et précis et violé l'article 1134 du Code civil. SECOND MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR rejeté le recours de la POLYCLINIQUE MARZET et de l'avoir condamnée à verser à la MSA une somme de 2.349,38  ; AUX MOTIFS QUE sur le fond, il convient de déterminer si la Polyclinique MARZET pouvait, pour la période d'avril à décembre 2005 au regard de la législation applicable, produire des GHS référencés

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'avril à décembre 2005 au regard de la législation applicable, produire des GHS référencés 8003 pour des activités ophtalmologiques relevant de l'activité 24CO4Z soit affections de l'oeil, exérèse de chalazion ou autre lésion de la paupière sondage des voies lacrymales sous anesthésie locale, des GHS référencés 8018 pour les activités dermatologiques relevant de l'activité 24C19Z soit affection de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins, exérèse de kyste ou tumeur cutanée sous anesthésie locale, des GHS référencés 8279 pour des traumatismes de la peau et des tissus sous-cutanés et/ou suture de plaie superficielle aux urgences relevant de l'activité 24M17Z ; que l'article L 162-22-6

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plaie superficielle aux urgences relevant de l'activité 24M17Z ; que l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale inséré à la sous-section III relative aux frais d'hospitalisation afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé, expose qu'un décret détermine les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à facturation pour les activités précitées, sur la base desquelles la classification de prestation est arrêtée ; que l'article R 162-32 mentionne que les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnée au 1° de l'article L 162-22-6 sont les suivantes : alinéa 1 : les séjours et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs