Document ID: JURITEXT000022215559
Case Number: 21000822
URL: texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/22/21/55/JURITEXT000022215559.xml
Dataset Source: la-mousse/INCA-17-01-2025

--- Full Document ---
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon l'arrêt attaqué (Nîmes, 4 novembre 2008), rendu sur renvoi après cassation (deuxième chambre civile, 31 mai 2006 n° R 04-30. 551 et D 04-30. 839), que la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier (la caisse) a limité sa prise en charge des soins prodigués à certains patients tétraplégiques demeurant dans une résidence pour personnes handicapées, pour la période du 27 juin 1996 au 14 septembre 1997, à la cotation AIS 3 correspondant, selon le chapitre 1er du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relatif aux soins infirmiers de pratique courante, à quatre séances maximum d'une demi-heure de soins infirmiers dans la journée ; qu'à la suite d'un avis du médecin-conseil national en date du 8 septembre 1997, la caisse a décidé de rembourser de manière cumulée, et à titre dérogatoire, les soins de nuit cotés AMI 2, à compter du 15 septembre 1997, mais a maintenu sa décision de limiter le remboursement des soins dispensés avant cette date ; Attendu que la SCP Bivic-Bene-Refregers-Schietequatte-Flores-Girard-Berthel et Mmes et MM. X..., Y..., Z..., A..., et B... font grief à l'arrêt de rejeter leurs demandes et de les condamner à rembourser certaines sommes à la caisse, alors, selon le moyen : 1° / que dans sa lettre du 8 septembre 1997, le médecin-conseil national écrivait : " La nomenclature soulève des difficultés d'interprétation. En effet, elle précise : « Cette cotation inclut des actes infirmiers ». Mais il n'est pas précisé s'il s'agit des actes infirmiers réalisés au cours de la même séance ou au cours des mêmes 24 heures Si le texte ne soulève pas de difficultés d'application dans l'immense majorité des cas, quelques situations cliniques particulières nous ont déjà posé problème Les cas des patients tétraplégiques peuvent faire partie de ces exceptions qui correspondent à une infime partie des séances de soins infirmiers. Il est donc possible de prévoir pour ces patients le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit, correspondant en pratique au libellé du titre XVI Cette solution ne va pas contre le texte actuel de la NGAP dont j'ai souligné les difficultés d'interprétation et me paraît la seule médicalement acceptable vis-à-vis de la charge en soins due à la lourdeur des pathologies " ; qu'il résultait des termes clairs et précis de cette lettre que le médecin-conseil considérait que, eu égard aux difficultés d'interprétation de la nomenclature, le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit n'était pas contraire à la nomenclature ; qu'ainsi, en retenant que le médecin-conseil national avait admis la possibilité « de déroger à titre exceptionnel à la NGAP », la cour d'appel a dénaturé les termes de la lettre du dit médecin-conseil et violé l'article 1134 du code civil ; 2° / qu'en retenant que la décision de la CPAM de prendre en charge, à compter du 15 septembre 1997, les soins infirmiers et les actes techniques procédait d'une « dérogation aux textes en vigueur » et que « la reconnaissance d'une situation ouvrant la possibilité d'une dérogation n'imposait pas pour autant que la décision en découlant soit nécessairement rétroactive », sans rechercher si, comme l'avait estimé le médecin-conseil national, le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit n'était pas permis par la nomenclature, dont les dispositions soulevaient des difficultés d'interprétation, de sorte que la prise en charge de ces soins ne s'analysait pas en une « dérogation aux textes en vigueur », la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des dispositions des articles L. 162-1-7 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ; Mais attendu qu'ayant relevé que c'est à titre dérogatoire au principe de non-cumul posé par la NGAP, en se fondant sur l'avis du médecin-conseil national et sur celui du médecin-conseil de l'échelon local, que la caisse a pris en charge à compter du 15 septembre 1997 les soins infirmiers (AIS) et les actes techniques (AMI), la cour d'appel, qui n'a pas dénaturé l'avis du médecin-conseil national, a exactement décidé que cette dérogation n'avait pas à être appliquée rétroactivement par la caisse ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne SCP Bivic-Bene-Refregers-Schietequatte-Folres-Girard-Berthel et Mmes et MM. X..., Y..., Z..., A... et B... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la SCP Bivic-Bene-Refregers-Schietequatte-Folres-Girard-Berthel et de Mmes et MM. X..., Y..., Z..., A... et B... ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six mai deux mille dix. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par Me Jacoupy, avocat de la SCP Bivic-Bene-Refregers-Schietequatte-Folres-Girard-Berthel et de Mmes et MM. X..., Y..., Z..., A... et B... Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'avoir débouté les exposants de leur demande tendant à voir dire que la CPAM de MONTPELLIER est dans l'obligation de prendre en charge les actes infirmiers spécialisés cotés AMI et dispensés pendant la période du 27 juin 1996 au 14 septembre 1997, AUX MOTIFS QUE « L'article L 315-1 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité... » ; l'article L 315-2, 1 er alinéa, ajoute que « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au 1 de l'article L 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge ». Il résulte de la lecture de ces deux textes que l'autorité de l'avis médical est cantonnée aux seules difficultés d'ordre médical. L'interprétation donnée par le Médecin Conseil National dans son courrier du 8 septembre 1997 ne portait pas sur une appréciation strictement médiale mais sur l'analyse des dispositions de la NGAP et les possibilités de cumul des actes infirmiers répertoriés sous les appellations AIS3 et AMI2 et ce à titre exceptionnel au regard des dispositions de la circulaire C4BDIR n° 5 / 06 / 94 du 23 / 06 / 1994. Cette interprétation portant sur une lecture normative des textes régissant les actes entrant dans la nomenclature des actes infirmiers n'était donc pas de nature à s'imposer à la CPAM de l'Hérault. C'est à titre dérogatoire, en se fondant certes sur l'avis du Médecin Conseil National mais également sur l'avis du Médecin Conseil de l'échelon local, que la CPAM a décidé de prendre en charge, à compter du 15 septembre 1997, les soins infirmiers (AIS) et les actes techniques (4MI) inscrits au titre XVI de la NGAP et de régler les factures établies à compter de cette date. Aucune obligation ne lui imposait de prendre en charge les dépenses antérieures à la date d'effectivité de sa décision et, s'agissant d'une dérogation aux textes en vigueur, le principe d'égalité entre les assurés sociaux ne trouvait pas à s'appliquer en l'espèce. Comme le rappelle à juste titre l'intimée, le caractère impératif et d'ordre public des législations et réglementation de la Sécurité Sociale ne lui permettait pas d'appliquer une dérogation à des règles avant 1'approbation expresse de la CNAMTS. Les appelants ne pouvaient invoquer à leur profit les termes de la circulaire CABDIR susvisée du 23 juin 1994 qui ne pouvait contrevenir aux dispositions d'un texte ayant valeur réglementaire alors que cette circulaire avait uniquement pour objet de rappeler les principales modifications apportées par l'arrêté du 21 avril 1994 sur le contenu de certains actes de soins infirmiers. Elle rappelait par ailleurs les travaux de la Commission Permanente de Nomenclature pour pointer les difficultés engendrées par le principe de non cumul posé par la NGAP dont elle rappelait qu'il restait la règle. Au demeurant, les exemples donnés par cette circulaire se limitaient à des actes n'intervenant que deux fois dans la journée. C'est au demeurant en s'inspirant de l'esprit de cette circulaire que le Médecin Conseil National a admis la possibilité de déroger à titre exceptionnel à la NGAP. Les développements formulés à ce sujet par les appelants sont donc sans pertinence. Enfin, si certaines autorités ont pu estimer que la NGAP était interprétable, elle sont toujours pris le soin d'entourer cette considération par le caractère exceptionnel de telles exceptions et par la nécessité d'une appréciation médicale spécifique ; la connaissance d'une situation ouvrant la possibilité d'une dérogation n'imposait pas pour autant que la décision en découlant soit nécessairement rétroactive comme le soutiennent sans le justifier les appelants », ALORS, D'UNE PART, QUE Dans sa lettre du 8 septembre 1997, le Médecin Conseil National écrivait : « La nomenclature soulève des difficultés d'interprétation. En effet, elle précise : « Cette cotation inclut des actes infirmiers ». Mais il n'est pas précisé s'il s'agit des actes infirmiers réalisés au cours de la même séance ou au cours des mêmes 24 heures... Si le texte ne soulève pas de difficultés d'application dans l'immense majorité des cas, quelques situations cliniques particulières nous ont déjà posé problème... Les cas des patients tétraplégiques peuvent faire partie de ces exceptions qui correspondent à une infime partie des séances de soins infirmiers. Il est donc possible de prévoir pour ces patients le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit, correspondant en pratique au libellé du titre XVI... Cette solution ne va pas contre le texte actuel de la NGAP dont j'ai souligné les difficultés d'interprétation et me paraît la seule médicalement acceptable vis-à-vis de la charge en soins due à la lourdeur des pathologies » ; qu'il résultait des termes clairs et précis de cette lettre que le Médecin Conseil considérait que, eu égard aux difficultés d'interprétation de la nomenclature, le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit n'était pas contraire à la nomenclature ; qu'ainsi, en retenant que le Médecin Conseil National avait admis la possibilité « de déroger à titre exceptionnel à la NGAP », la Cour d'Appel a dénaturé les termes de la lettre dudit Médecin Conseil et violé l'article 1134 du Code Civil, ALORS, D'AUTRE PART, QUE En retenant que la décision de la CPAM de prendre en charge, à compter du 15 septembre 1997, les soins infirmiers et les actes techniques procédait d'une « dérogation aux textes en vigueur » et que « la reconnaissance d'une situation ouvrant la possibilité d'une dérogation n'imposait pas pour autant que la décision en découlant soit nécessairement rétroactive », sans rechercher si, comme l'avait estimé le Médecin Conseil National, le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit n'était pas permis par la nomenclature, dont les dispositions soulevaient des difficultés d'interprétation, de sorte que la prise en charge de ces soins ne s'analysait pas en une « dérogation aux textes en vigueur », la Cour d'Appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des dispositions des articles L 162-1-7 et R 162-52 du Code de la Sécurité Sociale.

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septembre 1997, le Médecin Conseil National écrivait : « La nomenclature soulève des difficultés d'interprétation. En effet, elle précise : « Cette cotation inclut des actes infirmiers ». Mais il n'est pas précisé s'il s'agit des actes infirmiers réalisés au cours de la même séance ou au cours des mêmes 24 heures... Si le texte ne soulève pas de difficultés d'application dans l'immense majorité des cas, quelques situations cliniques particulières nous ont déjà posé problème... Les cas des patients tétraplégiques peuvent faire partie de ces exceptions qui correspondent à une infime partie des séances de soins infirmiers. Il est donc possible de prévoir pour ces patients le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit, correspondant en pratique au libellé du titre XVI...

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IS3 avec les actes pratiqués la nuit, correspondant en pratique au libellé du titre XVI... Cette solution ne va pas contre le texte actuel de la NGAP dont j'ai souligné les difficultés d'interprétation et me paraît la seule médicalement acceptable vis-à-vis de la charge en soins due à la lourdeur des pathologies » ; qu'il résultait des termes clairs et précis de cette lettre que le Médecin Conseil considérait que, eu égard aux difficultés d'interprétation de la nomenclature, le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit n'était pas contraire à la nomenclature ; qu'ainsi, en retenant que le Médecin Conseil National avait admis la possibilité « de déroger à titre exceptionnel à la NGAP », la Cour d'Appel a dénaturé les

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possibilité « de déroger à titre exceptionnel à la NGAP », la Cour d'Appel a dénaturé les termes de la lettre dudit Médecin Conseil et violé l'article 1134 du Code Civil, ALORS, D'AUTRE PART, QUE En retenant que la décision de la CPAM de prendre en charge, à compter du 15 septembre 1997, les soins infirmiers et les actes techniques procédait d'une « dérogation aux textes en vigueur » et que « la reconnaissance d'une situation ouvrant la possibilité d'une dérogation n'imposait pas pour autant que la décision en découlant soit nécessairement rétroactive », sans rechercher si, comme l'avait estimé le Médecin Conseil National, le cumul des séances de soins infirmiers AIS3 avec les actes pratiqués la nuit n'était pas permis par la nomenclature,