Document ID: JURITEXT000022259163
Case Number: 21000946
URL: texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/22/25/91/JURITEXT000022259163.xml
Dataset Source: la-mousse/INCA-17-01-2025

--- Full Document ---
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et 5, I, 10° de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; Attendu, selon le dernier de ces textes, que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissements de santé, un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu'il fixe, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à facturation de consultations ou actes mentionnés au deuxième texte ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la société La Polyclinique du Maine (la société) a fait l'objet, en juillet-août 2007, d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation des Pays de la Loire ; qu'à la suite de celui-ci, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe (la caisse) lui a notifié un indu pour un montant de 217,14 euros correspondant à une anomalie relevée dans la facturation d'un acte pratiqué pour un patient pris en charge moins d'une journée ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ; Attendu que, pour annuler l'indu, le jugement retient que les commentaires apportés par la caisse ne permettent pas au tribunal de statuer sur le bien-fondé de celui-ci et que la note récapitulative sur la divergence de codage constatée sur la justification des séjours d'hospitalisation à temps partiel réalisée par la caisse ne démontre pas plus le bien-fondé de l'indu ; que si elle permet d'expliquer la méthodologie du contrôle opéré par la caisse et le motif général de l'indu réclamé, elle ne renferme aucun élément médical concret relatif à chacun des dossiers contrôlés et repose sur de simples affirmations ; que, dès lors, la caisse ne démontre pas le bien-fondé de son action en répétition de l'indu ; Qu'en se déterminant ainsi ainsi, alors que la caisse contestait la qualification même des actes litigieux au regard des règles de tarification, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 mars 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans ; Condamne la société La Polyclinique du Maine aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société La Polyclinique du Maine ; la condamne à payer à la CPAM de la Sarthe la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt mai deux mille dix. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Delvolvé, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de La Sarthe IL EST FAIT GRIEF au jugement attaque d'avoir annulé la notification de l'indu notifié par la CPAM de la Sarthe à la Polyclinique du Maine pour un montant de 217,14 , majoré de 10%, soit 238,86 , AUX MOTIFS QUE le motif de la notification de l'indu était une inobservation des règles de tarification ou de facturation ; que la CPAM de la Sarthe faisait valoir que pour être remboursable, le recours à l'hébergement doit être effectif et incontestable ; qu'elle ajoutait que les règles de facturation d'un GHS obéissaient à des conditions médicales et administratives de réalisation des actes, dont l'appréciation lors du contrôle, n'avait pas permis de justifier la production d'un GHS ; qu'elle précisait que l'utilisation d'un plateau technique ne permettait pas de justifier la facturation d'un GHS ; qu'il résultait des pièces et documents versés par les parties aux débats que par lettre du 16 avril 2008, le directeur de la CPAM de la Mayenne avait indiqué au directeur de la Polyclinique du Maine que lors du contrôle, il avait été constaté « un certain nombre d'anomalies concernant plusieurs organismes de l'assurance maladie » ; que ce courrier précisait qu'en annexe, un tableau récapitulatif par organisme concerné, indiquait pour chaque séjour concerné le montant de l'indu, son montant ainsi que la date de versement de celui-ci, que le tableau annexé mentionnait ainsi que la CPAM de la Sarthe était concernée par le dossier n° 88 concernant Monsieur X... Louis, entré le 21 septembre 2006 et ressorti à la même date ; qu'il était précisé que la valeur du GHS initial était de 8298, tarif du GHS initial 208,01, montant initial du séjour 217,14  ; qu'il était indiqué qu'il était reproché : «GHS : condition de facturations énoncées dans l'arrêté du 5 mars 2006 non remplies : article 5 10° (prise en charge de moins d'une journée) ; que la valeur du GHS final, de la date du mandatement ainsi que le montant de l'indu brut puis net étaient précisés ; que l'indu net réclamé par la CPAM de la Sarthe était de 217, 14  ; que dans sa décision du 11 septembre 2008, la commission de recours amiable de la CPAM de la Sarthe avait confirmé le bien fondé de l'indu d'un montant de 217,14  notifié le 16 avril 2008 majoré de 10 % soit 238,86  ; que la Polyclinique du Maine soutenait que les actes contestés avaient été réalisés au cours de séjours remplissaient les trois conditions prévues au 10° article 5 de l'arrêté prestations du 5 mars 2006 ; qu'elle estimait en effet que les prestations litigieuses nécessitaient une hospitalisation et ne pouvaient être réalisées en soins externes ; que si la lecture de la mise en demeure et de la lettre adressées par le directeur de la CPAM de la Mayenne permettait de savoir quel patient était concerné par l'indu et quel était le motif général de l'indu, ces documents n'établissait pas pourquoi l'hospitalisation, décidée par la clinique ne se justifiait pas ; que la CPAM se contentait d'affirmer que les actes ne remplissaient pas les conditions d'hospitalisation au vu des avis émis par les médecins contrôleurs ; qu'en application de l'article 1315 du Code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ; qu'il appartenait donc à la CPAM de la Sarthe de verser aux débats les éléments de nature à établir le bien fondé de son action en répétition de l'indu ; que les commentaires apportés par la Caisse ne permettait pas au tribunal de pouvoir statuer sur le bien fondé des indus relevés par la Caisse ; que le rapport final se contentait de lister les dossiers et le motif général du refus de la facturation mais ne constituait qu'une somme d'affirmations non étayées par des éléments concrets de preuve ou par les dossiers médicaux desdits patients ; qu'il convenait en outre de rappeler que les avis des médecins conseils ou médecins contrôleurs de la CPAM ne s'imposaient pas au tribunal ; que la note récapitulative sur les divergences de codage constatées lors du contrôle et sur la justification des séjours d'hospitalisation à temps partiel réalisée par la CPAM et transmise à La Polyclinique du Maine puis au tribunal ne démontrait pas plus le bien fondé de l'indu réclamé par la Caisse ; que si elle permettait d'expliquer la méthodologie du contrôle opéré par la Caisse et le motif général de l'indu réclamé, elle ne renfermait aucun élément médical concret relatif à chacun des dossiers contrôlés et reposait encore une fois sur de simples affirmations ; que dés lors le tribunal ne pouvait que constater que la CPAM de la Sarthe ne démontrait pas le bien fondé de sa créance, ALORS QU' il résulte de l'article 5 10° de l'arrêté du 5 mars 2006, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale, que «Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D.6124-301 du Code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultation ou actes mentionnés à l'article L.162-26 du Code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. » ; qu'en l'espèce, la CPAM de la Sarthe était concernée par le dossier n° 88 concernant Monsieur Louis X..., entré à la Clinique le 21 septembre 2006 et ressorti à la même date, dont la prise en charge était ainsi inférieure à une journée, et contestait la facturation du GHS 8298, qui ne répondait pas aux conditions énoncées par l'article 5 10° susvisé ; qu'il résultait de l'annexe I de l'arrêté du 5 mars 2006 que le GHS 8298 facturé par la Polyclinique correspondait au GHM 24M36Z dont le libellé est : « Autres motifs de recours de la CMD 23 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire » ; que la note récapitulative sur les divergences de codage constatées lors du contrôle précisait que cette activité « GHM 24M36Z » concernait des séjours inférieurs à une journée réalisés pour des biopsies de la prostate, par voie transrectale avec guidage échographique et sans anesthésie générale ou locorégionale complémentaire, et que pour tous les dossiers contrôlés, la prise en charge était limitée à la réalisation de biopsies de prostate sans anesthésie générale, sous anesthésie locale, et sans survenue de complication nécessitant une surveillance particulière, de telles biopsies n'autorisant pas la facturation de séjours mais d'actes externes ; et qu'en s'abstenant de vérifier si la biopsie de la prostate sans anesthésie générale, sous anesthésie locale, et sans survenue de complication nécessitant une surveillance particulière, telle que réalisée sur Monsieur Louis X... le 21 septembre 2006, au cours d'une prise en charge inférieure à une journée, nécessitait d'être réalisée dans les trois conditions cumulativement prévues par l'article 5 10° de l'arrêté du 6 mars 2006 pour justifier la facturation d'un GHS, la tribunal a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale, et des dispositions de l'arrêté du 6 mars 2006.

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