Document ID: JURITEXT000022428811
Case Number: 21001351
URL: texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/22/42/88/JURITEXT000022428811.xml
Dataset Source: la-mousse/INCA-17-01-2025

--- Full Document ---
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère de son intervention à l'instance aux droits de la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble ; Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches : Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et l'arrêté ministériel du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article D. 6124-301 du code de la santé publique ; Attendu, selon le dernier de ces textes, que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique des Alpes-du-Sud a fait l'objet, en novembre 2006, d'un contrôle de son activité ; qu'à la suite de celui-ci, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans l'application des règles de tarification relatives à l'hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d'actes d'exploration ; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ; Attendu que, pour annuler la notification de l'indu, le jugement, après avoir énoncé que, selon l'arrêté susvisé du 31 janvier 2005, un groupe homogène de séjour (GHS) hospitalisation à temps partiel ne peut être facturé, pour la réalisation d'un acte de chirurgie ambulatoire, qu'en cas de surveillance médicale prolongée, retient qu'à l'époque du contrôle, les autorités de tutelle n'avaient pas encore clarifié les règles de tarification des "actes frontières", et que le libellé des GHS figurant en annexe de l'arrêté présentait un caractère peu explicite ; Qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser la qualification juridique des actes litigieux au regard des règles de tarification, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement n° 20700299 rendu le 19 juin 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; Condamne la société Polyclinique des Alpes-du-Sud aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique des Alpes-du-Sud ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère la somme de 1 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix. Le conseiller rapporteur le president Le greffier de chambre MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir annulé la décision d'indu notifiée par la CPAM de GRENOBLE à la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD portant sur le remboursement de trois biopsies endorectales de la prostate pour lesquelles cet établissement de santé avait facturé des forfaits GHS 8284 et 8298 ; AUX MOTIFS QUE l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale avait énoncé le principe d'une classification des prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre au profit des patients ; que l'article 2 du décret du 28 janvier 2005 codifié à l'article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale avait défini dans ce cadre la catégorie des séjours et des soins avec ou sans hébergement représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient et dont la prise en charge serait assurée par des forfaits ; que l'arrêté du 31 janvier 2005 sous l'empire duquel avait été réalisé le contrôle dont le Tribunal avait à connaître avait ainsi fixé une liste de forfaits dénommés "groupes homogènes de séjours" (GHS) ; que par la suite il avait été remplacé par un arrêté du 5 mars 2006 apportant des précisions sur la prise en charge des séjours de moins d'une journée ; que ce dernier texte avait été commenté par une circulaire du Ministre de la Santé du 31 août 2006 publiée au Journal Officiel, ayant pour objet d'unifier la pratique des établissements de soins en matière de facturations de prestations de ce type ; que constatant que la définition d'une liste exhaustive des situations cliniques autorisant la facturation d'un GHS se révélait impossible, la circulaire préconisait de raisonner par référence à un principe général en vertu duquel devaient être exclues toutes les prestations pouvant habituellement être réalisées, soit en médecine de ville, soit dans le cadre de consultations ou d'actes externes au sein des établissements de santé ; qu'elle indiquait que les actes de chirurgie ambulatoire réalisés sous simple anesthésie locale ne devaient pas en principe donner lieu à facturation d'un GHS ; qu'elle précisait également qu'un GHS ne pouvait être facturé qu'en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d'un acte diagnostique ou thérapeutique ne requérant pas une telle surveillance chez un patient habituel ; qu'elle rappelait enfin que le temps consacré au patient ainsi que l'utilisation d'un ou de plusieurs plateaux techniques étaient pris en compte dans la tarification des actes externes et ne justifiaient pas en eux-mêmes de recourir à un forfait GHS ; que l'argument principal invoqué par la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD pour remettre en cause les conclusions du contrôle consistait à faire observer que les inspecteurs avaient appliqué les principes nouveaux énoncés par l'arrêté du 5 mars 2006 et la circulaire susdite à des facturations émises en 2005, alors qu'à cette époque les autorités de tutelle n'avaient pas encore clarifié les règles de tarification des "actes frontière" ; que cette objection apparaissait fondée surtout si l'on considérait le caractère peu explicite du libellé des GHS figurant en annexe de l'arrêté du 31 janvier 2005 ; que d'autre part, ainsi que le rappelait la circulaire susvisée, la facturation d'un GHS dépendait de l'admission du patient en hospitalisation décision appartenant au médecin clinicien ; que comme le faisait justement remarquer le conseil de la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD la réclamation d'indu aboutissait à remettre en cause cette décision et constituait une contestation d'ordre médical relative à la prise en charge thérapeutique du malade relevant de la procédure d'expertise médicale prévue par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'il incombait à l'organisme social de mettre en oeuvre cette procédure avant d'engager une action en recouvrement ; que pour ces deux motifs le Tribunal annulerait la décision de la caisse en réclamation d'indu ; ALORS DE PREMIERE PART QUE le juge ne peut refuser de trancher le litige qui lui est soumis sous prétexte du silence, de l'obscurité ou de l'insuffisance de la loi ; que saisi de la légitimité de la facturation de forfaits de séjour et de soins prévus par l'article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale et par l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, pour des biopsies de la prostate, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour annuler la décision d'indu notifiée par la CPAM de GRENOBLE, a énoncé que l'objection de la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD qui faisait valoir que les inspecteurs avaient appliqué les principes résultant d'un arrêté du 5 mars 2006 et de la circulaire ministérielle prise pour son application aux facturations émises en 2005 alors qu'à cette époque les autorités de tutelle n'avaient pas clarifié les règles de tarification des actes frontière, était fondée surtout lorsque l'on considérait le caractère peu explicite des GHS figurant en annexe de l'arrêté du 31 janvier 2005, a ainsi refusé de trancher le litige au regard de cet arrêté qui lui était applicable en raison de son obscurité et a violé l'article 4 du Code Civil ; ALORS DE DEUXIEME PART QU' aux termes de l'article R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale et de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, les forfaits de séjour et de soins dénommés "groupes homogènes de séjours" ou GHS correspondent à des prestations d'hospitalisation avec ou sans hébergement, représentatives de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application de l'article R 162-32-1 ; qu'en omettant de rechercher si les biopsies de la prostate pour lesquelles la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD avait appliqué le forfait GHS constituaient des prestations d'hospitalisation au sens de ces textes, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L 162-22-6 et R 162-32 du Code de la Sécurité Sociale, de l'article D 6124-301 du Code de la Santé Publique et de l'arrêté du 31 janvier 2005 dont il a pourtant relevé qu'il était applicable au contrôle litigieux ; ALORS DE TROISIEME PART QUE la question de savoir si l'acte de biopsie endorectale de la prostate constitue un acte de soins externes ou une prestation d'hospitalisation nécessitant la mise à disposition de l'ensemble des ressources nécessaires à l'hospitalisation d'un patient est une question d'application des textes et non une question d'ordre médical relative à l'état du malade susceptible de relever de l'expertise médicale technique prévue par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'en affirmant que la notification d'indu remettait en cause la décision d'hospitalisation du patient prise par le médecin clinicien et constituait dès lors une contestation d'ordre médical relevant de la procédure d'expertise technique prévue par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé ce texte ; ALORS DE QUATRIEME PART QUE la procédure d'expertise médicale technique prévue par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale n'est mise en oeuvre que dans les litiges opposant les assurés sociaux aux caisses d'assurance maladie ; qu'en énonçant que la réclamation d'indu opposant la CPAM de GRENOBLE à la POLYCLINIQUE des ALPES DU SUD relativement à la facturation des actes de biopsie de la prostate relevait de la procédure d'expertise médicale technique prévue par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a, derechef, violé ce texte ; ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE, lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, le juge ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue par l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a considéré que le différend qui lui était soumis faisait apparaître une contestation d'ordre médical relevant de la procédure d'expertise technique et qui a cependant tranché ce différend sans mettre en oeuvre au préalable cette procédure d'expertise médicale, a violé, en toute hypothèse, les articles L 141-1 et R 142-24 du Code de la Sécurité Sociale.

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a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans l'application des règles de tarification relatives à l'hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d'actes d'exploration ; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ; Attendu que, pour annuler la notification de l'indu, le jugement, après avoir énoncé que, selon l'arrêté susvisé du 31 janvier 2005, un groupe homogène de séjour (GHS) hospitalisation à temps partiel ne peut être facturé, pour la réalisation d'un acte de chirurgie ambulatoire, qu'en cas de surveillance médicale prolongée, retient qu'à l'époque du contrôle, les autorités de tutelle n'avaient pas encore clarifié les règles de tarification des "actes frontières", et que le libellé des GHS figur

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encore clarifié les règles de tarification des "actes frontières", et que le libellé des GHS figurant en annexe de l'arrêté présentait un caractère peu explicite ; Qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser la qualification juridique des actes litigieux au regard des règles de tarification, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement n° 20700299 rendu le 19 juin 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie dev