Document ID: JURITEXT000022905760
Case Number: 21001764
URL: texte/juri/judi/JURI/TEXT/00/00/22/90/57/JURITEXT000022905760.xml
Dataset Source: la-mousse/INCA-17-01-2025

--- Full Document ---
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le second moyen du pourvoi : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau, 6 juillet 2009), rendu en dernier ressort, que la société Polyclinique Marzet (la polyclinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine ; qu'à la suite des irrégularités relevées dans la tarification et la facturation de certains actes, la caisse de mutualité sociale agricole des Hautes-Pyrénées aux droits de laquelle vient la caisse de mutualité sociale agricole Midi-Pyrénées-Sud (la caisse) a notifié à la polyclinique un indu pour un montant de 834,26 euros ; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ; Attendu que la polyclinique fait grief au jugement de rejeter son recours et de la condamner au paiement de la somme litigieuse à la caisse, alors, selon le moyen : 1°/ qu'il appartient à la caisse qui poursuit le recouvrement d'un indu de le démontrer ; qu'en rejetant le recours de la polyclinique Marzet au motif qu'elle ne démontrait pas, pour les actes en cause ayant donné lieu à facturation d'un forfait GHS, que les conditions permettant de facturer un tel forfait étaient réunies, le tribunal a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil ; 2°/ que nul ne se peut constituer une preuve à lui-même et que la polyclinique Marzet faisait valoir (mémoire en réplique, p. 5 à 7) que la MSA, sur qui pesait la charge de la preuve de l'indu, fondait sa demande sur les seules conclusions d'un rapport de contrôle produit aux débats, sans justifier in concreto que les faits relevés par les médecins contrôleurs étaient avérés ; qu'en estimant que les facturations litigieuses n'étaient pas fondées au regard des éléments des "dossiers concernés et consultés sur site", sans répondre à ce moyen, le tribunal a violé l'article 455 du code de procédure civile ; 3°/ que la facturation des forfaits GHS 8003 : "affections de la CMD 02 (affections de l'oeil) : séjours de moins de deux jours, avec autre acte opératoire de la CMD 02" pour des interventions sur les paupières réalisées au cours de l'année 2005 et au mois de janvier 2006 était fondée ; qu'en décidant le contraire aux motifs inopérants qu'il n'était pas démontré par la Polyclinique Marzet que pour les deux actes en cause facturés en GHS, il y ait eu hospitalisation, les dossiers concernés et consultés sur site ne contenant aucun élément d'hospitalisation, que l'utilisation du plateau technique ne constituait pas une hospitalisation et que les dossiers litigieux concernaient des actes en rapport avec des pathologies courantes en ophtalmologie, le tribunal a violé les articles 1er et 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologique, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; Mais attendu que, selon l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, les prestations délivrées au titre de l'hospitalisation à temps partiel ne peuvent donner lieu à la facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) que lorsqu'elles équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; Et attendu qu'appréciant souverainement la valeur et la portée des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, le tribunal a pu décider, sans inverser la charge de la preuve, que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation d'un GHS ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Et attendu que le premier moyen n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la Polyclinique Marzet aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Polyclinique Marzet ; la condamne à payer à la Mutualité sociale agricole Midi-Pyrénées Sud la somme de 2 500 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept octobre deux mille dix. MOYENS ANNEXES au présent arrêt Moyens produits par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils pour la société Polyclinique Marzet. PREMIER MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR dit que la mise en demeure du 12 février 2008 était conforme aux exigences de l'article R.113-9-1 du Code de la sécurité sociale, d'avoir rejeté le recours de la POLYCLINIQUE MARZET et de l'avoir condamnée à verser à la MSA une somme de 834,26  outre la somme de 83,42  au titre des majorations; AUX MOTIFS QU'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé, et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le Directeur de l'organisme lui adresse, par lettre recommandée avec accusé de réception, une mise en demeure (article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale) ; que cette mise en demeure doit comporter la cause, la nature, et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la C.R.A. prévue à l'article R 142-1 du Code de la sécurité sociale ; que la requérante prétend que la notification de payer du 4 juin 2007 n'est pas conforme aux dispositions précitées en ce qu'elle se réfère au contrôle de la production des informations médico-administratives intervenues dans le cadre d'une procédure distincte de celle donnant lieu à recouvrement d'indu ; que l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale pose le principe selon lequel, en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; que la notification de payer du 4 juin 2007 se réfère au contrôle sur site opéré du 5 septembre 2006 au 8 septembre 2006, lequel a permis de relever un certain nombre d'anomalies de facturation et rappelle les dispositions de l'article L 162-22-6 du Code de la sécurité sociale visées par l'article L 133-4 du même code; que la possibilité offerte, à l'issu du contrôle, d'une sanction financière sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du Code de la Sécurité Sociale n'interdit pas à l'organisme de prise en charge, de recouvrer l'indu sur la base du contrôle effectué ; que la notification de payer du 4 juin 2007, en se référant à bon droit au rapport de contrôle sur lequel il avait été fait observations, en rappelant la nature des anomalies de facturation et en annexant un tableau récapitulatif indiquant, pour chaque séjour concerné, le motif de l'indu et son montant, précise la cause, la nature, le montant des sommes, réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; que cette notification de payer est conforme aux exigences de l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale et ne sera pas annulée ; que la mise en demeure du 12 février 2008 détaille les motifs qui ont conduit la MSA à rejeter totalement les observations présentées par la Polyclinique MARZET en son courrier du 21 juin 2007, satisfaisant ainsi aux exigences tirées dé l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; que le requérant ne peut en conséquence sérieusement prétendre ignorer les raisons de la demande en restitution de l'indu ; que la demande en nullité de la mise en demeure sera rejetée; 1°) ALORS QUE le juge ne saurait statuer par des motifs généraux et abstraits, sans aucune analyse des éléments de la cause ; qu'en retenant que la mise en demeure détaillait les motifs qui ont conduit la MSA à rejeter totalement les observations présentées par la POLYCLINIQUE MARZET, sans justifier cette affirmation péremptoire au regard du contenu de la mise en demeure et de celui des observations présentées par la POLYCLINIQUE MARZET, le Tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile; 2°) ALORS, au surplus, QUE de ce fait, le Tribunal n'a pas mis la Cour de cassation en mesure d'exercer son contrôle, privant ainsi sa décision de base légale au regard de l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; 3°) ALORS, en tout état de cause, QUE la mise en demeure visée à l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale doit indiquer le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ; que la mise en demeure du 12 février 2008 ne répondait à aucune des observations présentées par la POLYCLINIQUE MARZET ; qu'en retenant néanmoins que la mise en demeure détaillait les motifs qui ont conduit la MSA à rejeter totalement les observations présentées par la POLYCLINIQUE MARZET, le Tribunal a dénaturé cet écrit clair et précis et a violé l'article 1134 du Code civil. SECOND MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR rejeté le recours de la POLYCLINIQUE MARZET et de l'avoir condamnée à verser à la MSA une somme de 834,26  outre la somme de 83,42  au titre des majorations ; AUX MOTIFS QUE sur le fond, il convient de déterminer si la POLYCLINIQUE MARZET pouvait, pour la période du 13 juin 2005 au 12 décembre 2005, au regard de la législation applicable, produire des GHS références 8003 pour des activités ophtalmologiques relevant de l'activité 24CO4Z soit affections de l'oeil, exérèse de chalazion ou autre lésion de la paupière-sondage des voies lacrymales sous anesthésie locale ; qu'il résulte de la combinaison des articles L 162-22-6 du Code de la sécurité sociale de l'article 2 du décret du 28 janvier 2005 inséré à l'article R 162-32 du Code de la sécurité sociale et de l'article 1 de l'arrêté du 31 janvier 2005, que les GHS constituent des forfaits de séjours et de soins de nature à couvrir des prestations représentatives de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient qu'elle soit à temps partiel ou à temps complet ; que l'article D 6124-301 du Code de la Santé Publique dispose que « Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à douze heures, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge » et que « les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet» ; que, par conséquent, la facturation d'un GHS est subordonnée à l'hospitalisation du patient ; qu'en l'espèce, il n'est pas démontré par la POLYCLINIQUE MARZET, que pour les deux actes en cause facturés en GHS, il y ait eu hospitalisation, les dossiers concernés et consultés sur site ne contenant aucun élément d'hospitalisation ; que l'utilisation du plateau technique ne constitue pas une hospitalisation ; que les dossiers litigieux concernaient des actes en rapport avec des pathologies courantes en ophtalmologie; que pour l'ensemble de ces motifs, la POLYCLINIQUE MARZET sera déboutée de ce chef de demande ; que la POLYCLINIQUE MARZET sera condamnée au remboursement, à la MSA Midi Pyrénées Sud, de la somme 834,26  correspondant aux facturations indûment, versées, constatées au terme du contrôle effectué du 5 au 9 septembre 2005, ainsi qu'au paiement de la majoration de 10 % prévu par l'article R 133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, soit 83,42 ; que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure réceptionnée le 10 mars 2008 ; 1°) ALORS QU'il appartient à la Caisse qui poursuit le recouvrement d'un indu de le démontrer ; qu'en rejetant le recours de la POLYCLINIQUE MARZET au motif qu'elle ne démontrait pas, pour les actes en cause ayant donné lieu à facturation d'un forfait GHS, que les conditions permettant de facturer un tel forfait étaient réunies, le Tribunal a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil ; 2°) ALORS, en tous cas, QUE nul se peut constituer une preuve à lui-même et que la POLYCLINIQUE MARZET faisait valoir (mémoire en réplique, p.5 à 7) que la MSA, sur qui pesait la charge de la preuve de l'indu, fondait sa demande sur les seules conclusions d'un rapport de contrôle, sans justifier in concreto que les faits relevés par les médecins contrôleurs étaient avérés ; qu'en estimant que les facturations litigieuses n'étaient pas fondées au regard des éléments des « dossiers concernés et consultés sur site », sans répondre à ce moyen, le Tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile ; 3°) ALORS, enfin, QUE la facturation de forfaits GHS 8003 « affections de la CMD 02 (affections de l'oeil) : séjours de moins de deux jours, avec autre acte opératoire de la CMD 02 » pour des interventions sur les paupières réalisées au cours de l'année 2005 et au mois de janvier 2006 était fondée ; qu'en décidant le contraire aux motifs inopérants qu'il n'était pas démontré par la POLYCLINIQUE MARZET que pour les deux actes en cause facturés en GHS, il y ait eu hospitalisation, les dossiers concernés et consultés sur site ne contenant aucun élément d'hospitalisation, que l'utilisation du plateau technique ne constituait pas une hospitalisation et que les dossiers litigieux concernaient des actes en rapport avec des pathologies courantes en ophtalmologie, le Tribunal a violé les articles 1er et 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale.

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