Court Opinion

ID: 9408100
Source: CourtListenerOpinion
Date Created: 2023-07-11 15:17:16.796128+00
Date Added: 2024-06-11T17:20:41.663238
License: Public Domain

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
                   TRIBUNAL DE APELACIONES
                        PANEL ESPECIAL

                                                         Revisión Judicial
    COMISIONADO DE SEGUROS                               procedente de la Oficina
        DE PUERTO RICO                                   del Comisionado de
                                                         Seguros de Puerto Rico
            Recurrido
                                                         Caso Núm.:
                                                         PP-2022-26
               V.
                                                         Sobre: Solicitud de
                                                         Intervención presentada
    TRIPLE-S ADVANTAGE, INC.                             por el Laboratorio
                                                         Clínico Dajaos;
           Recurrente                                    PP-19-20A-02-00059

                                                         Revisión Judicial
    COMISIONADO DE SEGUROS                               procedente de la Oficina
        DE PUERTO RICO                                   del Comisionado de
                                                         Seguros de Puerto Rico
            Recurrido               KLRA202200622
                                                         Caso Núm.:
                                                         PP-2022-27
               V.
                                                         Sobre: Solicitud de
                                                         Intervención presentada
    TRIPLE-S ADVANTAGE, INC.                             por el Laboratorio
                                                         Clínico Pajuil;
           Recurrente                                    PP-19-20A-02-00052

                                                         Revisión Judicial
    COMISIONADO DE SEGUROS                               procedente de la Oficina
        DE PUERTO RICO                                   del Comisionado de
                                                         Seguros de Puerto Rico
            Recurrido
                                                         Caso Núm.:
                                                         PP-2022-28
               V.
                                                         Sobre: Solicitud de
                                                         Intervención presentada
    TRIPLE-S ADVANTAGE, INC.                             por el Laboratorio
                                                         Clínico Royal Gardens;
           Recurrente                                    PP-19-20A-02-00072

Panel integrado por su presidenta, la Jueza Grana Martínez, el Juez
Rodríguez Flores y el Juez Monge Gómez1.

Monge Gómez, Juez Ponente

                                 SENTENCIA

        En San Juan, Puerto Rico, a 31 de mayo de 2023.

        Compareció ante este Tribunal la parte recurrente, Triple S

Advantage, Inc. (en adelante, “TSA” o el “Recurrente”) mediante recurso de

revisión judicial presentado el 17 de noviembre de 2022. Nos solicitó la

1Mediante Orden Administrativa OATA-2023-001 de 9 de enero de 2023, se designó al
Hon. José Johel Monge Gómez en sustitución del Hon. Félix R. Figueroa Cabán, para
entender en los méritos del presente caso.

Número Identificador
SEN2023____________
KLRA202200622                                                                            2

revocación de la Resolución emitida por el Comisionado de Seguros (en

adelante, el “Comisionado” o la “Recurrida”) el 18 de octubre de 2022,

notificada al día siguiente, mediante la cual confirmó tener jurisdicción para

atender las Solicitudes de Intervención presentadas contra TSA.

        Por los fundamentos que expondremos a continuación, se confirma

al dictamen recurrido.

                                            I.

        Los hechos del presente recurso se remontan a la presentación de

tres (3) solicitudes de intervención presentadas por el Laboratorio Clínico

Dajaos (en adelante, “Proveedor I”), Laboratorio Clínico Pajuil (en adelante,

“Proveedor II”) y Laboratorio Clínico Royal Gardens (en adelante,

“Proveedor III”), tras recibir una misiva de fecha de 5 de junio de 2018,

mediante la cual TSA notificó que habían identificado reclamaciones

pagadas en exceso, por lo que pretendía hacer un recobro. En vista de ello,

los proveedores le requirieron a la Oficina del Comisionado del Seguro de

Puerto Rico (en adelante, la “OCS”), que investigara las actuaciones de

TSA ante el recobro del pago de reclamaciones.2 Ello resultó en las

siguientes solicitudes de intervención: PP-19-20A-00052, PP-19-20A-

00059 y PP-19-20A-00072.

        El Comisionado cursó, para cada solicitud de intervención, un

Requerimiento de Información al Recurrente, al amparo del Artículo 2.130

del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 245. En los tres

casos, se le notificó a TSA que:

        Se le apercibe a la Organización, que el dejar de cumplir con
        este requerimiento, dentro del tiempo concedido para ello,
        constituirá una obstrucción al poder de investigación que la
        ley le confiere al Comisionado de Seguros y un
        incumplimiento de una orden de dicho funcionario, lo que
        podrá conllevar la imposición de sanciones.

         En el caso del Proveedor II, se le concedió hasta el 28 de julio de

2020, y hasta el 24 de agosto de 2020 en el restante para contestar el

requerimiento. No obstante, el 27 de septiembre de 2020, el Recurrente

2El Laboratorio Clínico Dajaos presentó su solicitud el 2 de abril de 2019, el Laboratorio
Clínico Pajuil el 27 de marzo de 2019 y el Laboratorio Clínico Royal Gardens el 11 de abril
de 2019.
KLRA202200622                                                                          3

envió una carta alegando que la OCS carecía de jurisdicción para regular

y fiscalizar los asuntos de recobro por parte de un plan Medicare Advantage

(en adelante, “MA”) por ser campo ocupado y no sujetos a reglamentación

estatal, además de solicitar el cierre de dicha investigación.

          El 6 de mayo de 2022, notificadas el 10 de mismo mes y año, la OCS

emitió las Órdenes PP-2022-26, PP-2022-27 y PP-2022-28,3 mediante las

cuales le imputó a TSA infringir el Artículo 2.130 (1) del Código de Seguros,

supra, por dejar de proveer la información solicitada en los Requerimientos,

al igual que por incumplir con la Regla I-A de Procedimientos de

Investigación, Reglamento Núm. 5266 de 3 de julio de 1996, según

enmendado. Como resultado, le impuso una multa por la suma de

$5,000.00 por cada orden incumplida, para un total de $15,000.00.

Igualmente, se le requirió someter la información solicitada en los

Requerimientos y se le apercibió de su derecho a solicitar vista

administrativa.

          El 17 de mayo de 2022, TSA solicitó Vista Administrativa para todas

las solicitudes, al amparo del Artículo 2.190 del Código de Seguros, 26

LPRA sec. 251.4 Allí argumentó que el invocar la defensa de falta de

jurisdicción no debía ser interpretado como incumplimiento u obstrucción a

la investigación, lo cual resultó en la imposición de multa.

          Así las cosas, el 28 de junio de 2022, mediante “Moción Conjunta

en Solicitud de Consolidación y Remedio”, la OCS y TSA solicitaron la

consolidación de los tres (3) casos. Asimismo, solicitaron presentar

memorandos de derecho en sustitución a la Vista Administrativa debido a

que la controversia era una de derecho. En atención a dicha solicitud, el 1

de julio de 2022, notificada el 6 de igual mes y año, la Oficial Examinadora

de la OCS consolidó los casos y dejó sin efecto la vista antes solicitada.

Igualmente, concedió hasta el 8 de agosto de 2022, para presentar los

memorandos y un término de quince (15) días a ambas partes para replicar.

3   Véase, Órdenes emitidas el 6 de mayo de 2022, Ap. del Recurrente a las págs. 259-277.
4   Véase, “Solicitud de Vista Administrativa”, Ap. del Recurrente a las págs. 250-258.
KLRA202200622                                                             4

      A esos efectos, TSA presentó el 8 de agosto de 2022,

“Comparecencia Especial Solicitando Desestimación por Falta de

Jurisdicción”. En síntesis, sostuvo que la OCS no tenía jurisdicción para

intervenir con una organización que suscribe planes MA, pues los casos en

controversia no versaban sobre licenciamiento o solvencia. Indicó que el

recobro no constituye parte de las disposiciones de pago puntual que

pudieran ser –por acuerdo de las partes– sujetas a la reglamentación

estatal, y que este es campo ocupado por legislación federal. Así mismo,

planteó que presentar la defensa privilegiada de jurisdicción no debía

considerarse como un incumplimiento con las órdenes, sino que la agencia

tenía la obligación de auscultar su autoridad para entender los casos. En

fin, sostuvo que, aun teniendo jurisdicción, no se produjo un incumplimiento

por lo que debían eliminar las multas impuestas.

      Por otro lado, la OCS presentó su “Memorando de Derecho”

oportunamente. En este planteó que tenían jurisdicción debido a que TSA

está autorizado a hacer negocios de seguros en Puerto Rico como

organización de servicios de salud, por lo que le es de aplicación el Código

de Seguros. Argumentó que de las disposiciones federales no surge

prohibición alguna sobre legislación estatal, ni disposición específica

acerca del pago puntual de reclamaciones por organizaciones que proveen

planes MA. La OCS hizo la distinción e indicó que la reglamentación federal

contiene disposiciones y remedios específicos para el pago puntual en los

casos de reclamaciones de un suscriptor o de un proveedor no

perteneciente a la organización de MA, pero que ello no existe en los casos

de proveedores participantes de la organización. Establece que lo que

requiere la reglamentación federal es que en los contratos entre el

asegurador u organización de servicios de salud y los proveedores

participantes, acuerden los términos para el pago de las reclamaciones.

Por consiguiente, y debido a que en el presente caso TSA y los

proveedores habían acordado que las reclamaciones se iban a trabajar

dentro del periodo establecido por la Ley Núm. 104-2002, también conocida
KLRA202200622                                                                     5

como la “Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de

Servicios de Salud”, infra, y bajo la Regla 73 del Reglamento Núm. 6559

de 8 de enero de 2003, según enmendado, la OCS tenía jurisdicción.

          De igual forma, arguyó que se cumplía con el primer requisito de las

dos (2) instancias que, al amparo de la Carta Normativa Núm. 2010-110-

PP, establece cuándo la OCS tendrá jurisdicción para hacer valer las

disposiciones de la Ley de Pago Puntual, supra, en casos de reclamaciones

presentadas bajo el plan de MA. Específicamente, sostuvo que le aplicaba

aquella disposición que establece “[c]uando las partes en el contrato hayan

pactado expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir los

procedimientos de pago de reclamaciones”.5

          Ambas partes presentaron sus réplicas el 23 de agosto de 2022,

mediante las cuales reiteraron los planteamientos esbozados en sus

memorandos.

          Analizadas las posturas de ambas partes, el Comisionado de

Seguros emitió Resolución el 18 de octubre de 2022, notificado al día

siguiente. Determinó que la OCS tiene jurisdicción para atender las

solicitudes de intervención, por lo que confirmó las multas impuestas.

Igualmente, confirmó la Orden de contestar los Requerimientos, para lo

cual concedió treinta (30) días a partir de la notificación.

          Insatisfecho con tal determinación, TSA acudió ante nos mediante

recurso de revisión judicial alegando la comisión de los siguientes errores:

          ERRÓ LA OCS AL DETERMINAR QUE POSEE
          JURISDICCIÓN SOBRE LOS CASOS CONSOLIDADOS
          SIN ANALIZAR LA APLICABILIDAD DE LA DOCTRINA
          DEL CAMPO OCUPADO. EN VIRTUD DEL MEDICARE
          ACT, SE DESPLAZA LA LEGISLACIÓN ESTATAL, CON
          EXCEPCIÓN    DE   TEMAS    DE    SOLVENCIA   Y
          LICENCIAMIENTO. COMO CONSECUENCIA DE ELLO, LA
          OCS DESATENDIÓ QUE LAS DISPOSICIONES DEL
          CÓDIGO DE SEGUROS INVOCADAS NO TRATAN SOBRE
          TALES TEMAS Y, POR CONSIGUIENTE, NO PUEDEN SER
          UTILIZADAS COMO FUNDAMENTO PARA EJERCER
          JURISDICCIÓN SOBRE TSA EN TEMAS DE MEDICARE
          ADVANTAGE.

          ERRÓ LA OCS AL DETERMINAR QUE POSEE
          JURISDICCIÓN SOBRE LA MATERIA CUANDO LOS
          RECOBROS DE PAGOS EFECTUADOS A LOS
5
    Véase, Carta Normativa Número 2010-110-PP, Ap. del Recurrente a la pág. 94.
KLRA202200622                                                           6

        PROVEEDORES RELACIONADOS CON LA CUBIERTA DE
        MEDICARE ADVANTAGE NO FORMAN PARTE DE LAS
        DISPOSICIONES DE PAGO PUNTUAL QUE PUDIERAN
        SER -POR ACUERDO DE LAS PARTES- SUJETAS A LA
        REGLAMENTACIÓN FEDERAL.

        ERRÓ LA OCS AL CONFIRMAR LA IMPOSICIÓN DE LAS
        MULTAS Y, POR CONSIGUIENTE, INTERPRETAR QUE
        CUANDO UNA PARTE PRESENTA OPORTUNAMENTE
        UNA DEFENSA PRIVILEGIADA SOBRE FALTA DE
        JURISDICCIÓN,   IMPLICA    UN    AUTOMÁTICO
        INCUMPLIMIENTO CON LAS ÓRDENES DICTADAS.

        La OCS presentó su alegato en oposición el 9 de febrero de 2023.

Así las cosas, el Recurrente mediante “Moción Informativa” nos solicitó

que tomáramos conocimiento judicial sobre una Sentencia emitida el 18 de

enero de 2023, por el Tribunal de Circuito de Apelaciones para el Primer

Circuito en Medicaid and Medicare Advantage Products Association of

Puerto Rico, et al. v. Domingo Emanuelli et al., caso núm. 21-1297, 213-

1379.

        Allí, la controversia giró en torno a la Ley Núm. 90-2019, la cual

enmendó el Artículo 19.150 (7) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26

LPRA sec. 1915(7), para requerir que las organizaciones de MA pagaran a

los proveedores de Puerto Rico una tarifa no menor a la establecida por la

agencia federal Centers for Medicare and Medicaid Services (en adelante,

“CMS”). TSA planteó que dicho foro concluyó que el Medicare Advantage

Act ocupa el campo, por lo que desplaza toda ley estatal o ejercicio de

autoridad administrativa estatal que reglamente los planes de MA. Por

consiguiente, solicitó que en el caso de autos se declare Ha Lugar la

petición de revisión judicial por ser las actuaciones del Comisionado de

Seguro nulas, ya que aplica la doctrina de campo ocupado.

                                    II.

                                    A.

        Es norma reiterada en nuestro ordenamiento jurídico que los

tribunales apelativos están llamados a abstenerse de intervenir en las

decisiones administrativas, ya que éstas poseen una presunción de

legalidad y corrección. ECP Incorporated v. OCS, 205 DPR 268, 281

(2020); Torres Rivera v. Policía de PR, 196 DPR 606, 626 (2016). Cónsono
KLRA202200622                                                                  7

con ello, se ha resuelto que las decisiones de las agencias administrativas

gozan de la mayor deferencia por los tribunales. Camacho Torres v.

AAFET, 168 DPR 66, 91 (2006). Ello debido a que dichos entes

gubernamentales son los que poseen el conocimiento especializado y

experiencia en los asuntos que les son encomendados. Otero v. Toyota,

163 DPR 716, 727 (2005). En los casos de revisión judicial, “[e]l criterio a

aplicarse no es si la decisión administrativa es la más razonable o la mejor

al arbitrio del foro judicial; es, repetimos, si la determinación administrativa,

en interpretación de los reglamentos y las leyes que le incumbe

implementar, es una razonable”. Rivera Concepción v. A.R.Pe, 152 DPR

116, 124 (2000).

       La Sección 4.5 de la LPAU dispone que “[l]as determinaciones de

hechos de las decisiones de las agencias serán sostenidas por el tribunal,

si se basan en evidencia sustancial que obra en el expediente

administrativo”. 3 LPRA sec. 9675. Así pues, la intervención judicial en

estos casos ha de centrarse en tres aspectos principales: (1) si el remedio

concedido fue apropiado; (2) si las determinaciones de hechos están

razonablemente sostenidas por la prueba y (3) si las conclusiones de

derecho del organismo administrativo son correctas. P.R.T.C. Co. v. J. Reg.

Tel. de P.R., 151 DPR 269, 281 (2000). Podemos decir que la deferencia

reconocida a la decisión de una agencia administrativa cede en las

siguientes circunstancias: cuando no está basada en evidencia sustancial,

cuando el organismo administrativo ha errado en la aplicación de la ley y

cuando ha mediado una actuación irrazonable o ilegal. T-JAC, Inc. v.

Caguas Centrum Limited, 148 DPR 70, 80 (1999).

       Las conclusiones de derecho, tal y como surge de la Sección 4.5

de la LPAU, pueden ser revisadas en todos sus aspectos. 3 LPRA sec.

9675 (énfasis suplido). Sin embargo, esto no significa que, al ejercer su

función revisora, podamos descartar liberalmente las conclusiones e

interpretaciones de la agencia, sustituyendo el criterio de ésta por el propio.

“Al evaluar los casos es necesario distinguir entre cuestiones de
KLRA202200622                                                                 8

interpretación estatutaria, en la que los tribunales son especialistas, y

cuestiones propias para la discreción o pericia administrativa”. Adorno

Quiles v. Hernández, 126 DPR 191, 195 (1990).

       El foro judicial podrá sustituir el criterio del organismo administrativo

por el propio únicamente en aquellas ocasiones que no encuentre una base

racional que fundamente la actuación administrativa. No obstante, es

axioma judicial que, ante la prueba pericial y documental, el tribunal revisor

se encuentra en igual posición que el foro recurrido y, por tanto, está

facultado para apreciar la prueba apoyándose en su propio criterio. Dye-

Tex de P.R., Inc. v. Royal Ins. Co., 150 DPR 658, 662 (2000).

       Sin embargo, la deferencia judicial en la revisión de determinaciones

administrativas no conlleva la renuncia de este Tribunal a su función

revisora. Simplemente, define el carácter limitado de la función revisora a

casos apropiados. La deferencia reconocida no equivale a la dimisión de la

función revisora de este foro apelativo intermedio en instancias adecuadas

y meritorias, como resulta ser cuando la agencia ha errado en la aplicación

de la ley. Reyes Salcedo v. Policía de P.R., 143 DPR 85, 94 (1987).

                                      B.

       La doctrina de campo ocupado se cimienta en la Cláusula de

Supremacía establecida en la Constitución de los Estados Unidos de

América, la cual dispone que: “[t]his Constitution, and the Laws of the

United States which shall de be made in Pursuance thereof; […] shall be

the Supreme Law of the Land”. Art. VI, Const. E.E.U.U., LPRA, Tomo 1. Así

pues, en P.R. Dept. of Consumer Affairs v. Isla Petroleum Corp., 485 US

495, 499 (1988), el Tribunal Supremo de Estados Unidos reconoció que

dicha doctrina es aplicable a Puerto Rico.

       Mediante esta doctrina, también conocida como doctrina de

desplazamiento, se busca evitar conflictos regulatorios entre dos gobiernos

y fomentar una política uniforme sobre una materia específica. Natal Cruz

v. Santiago Negrón, 188 DPR 564, 571-572 (2013). Para poder lograrlo, el

Congreso se reserva la potestad de regular ciertas áreas de derecho a nivel
KLRA202200622                                                                9

estatal y le concede la jurisdicción exclusiva al Gobierno federal. Ello puede

ocurrir: (1) cuando así lo haya expresado el Congreso; (2) cuando la clara

intención de la ley sea privar de jurisdicción a los tribunales estatales; (3)

cuando el interés o propósito federal es tan dominante que no debe existir

reglamentación estatal; o (4) cuando la normativa estatal podría producir

un resultado incompatible con los objetivos federales en determinada área.

Lilly del Caribe v. Mun. de Carolina, 2022 TSPR 101; 210 DPR ___ (2022);

Rodríguez v. Overseas Military, 160 DPR 270, 282 (2003). No obstante lo

anterior, “en ausencia de una prohibición específica en la ley federal contra

la ley local, la legislación estatal que complementa a la ley federal es válida

siempre y cuando que la primera no esté sustancialmente en conflicto con

la segunda”. Rodríguez v. Overseas Military, supra, pág. 283 (énfasis en el

original). Por consiguiente, la ley federal tendrá supremacía sobre la ley

estatal cuando una no pueda coexistir con la otra. Íd., pág. 282. Como

consecuencia, será nula toda aquella ley estatal que contravenga una ley

federal. Lilly del Caribe v. Mun. de Carolina, supra.

                                      C.

       Mediante    la   aprobación     del   Medicare    Prescription    Drug,

Improvement, and Modernization Act of 2003 (en adelante, “Medicare

Advantage Act”), Pub. L. No. 108-173 (codificado en 42 USC secs. 1395w-

21 a 1395w-28), se enmendó el Social Security Act (en adelante, la “Ley

del Seguro Social”), 42 USC secs. 301 et seq., para, entre otras cosas,

reemplazar el Medicare+Choice por el Medicare Advantage. Así, se

dispuso que, bajo el programa MA, la agencia federal Centers for Medicare

and Medicaid Services (en adelante, “CMS”) contrata con organizaciones

de mantenimiento de la salud y otras entidades privadas para brindar

servicios de atención médica a aquellos inscritos en Medicare. De esta

forma, el CMS realiza unos pagos fijos mensuales a las aseguradoras o

“MA organization”, los cuales son independientes al costo, frecuencia y

servicios que provean a los beneficiarios. 42 USC sec. 1395w-23. Para

poder ofrecer los planes de MA, el CMS requiere que las organizaciones
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de servicios de salud o aseguradoras cuenten con la autorización del

estado o territorio para hacer negocios de seguros en dicha jurisdicción.

        Así también se dispuso que las normas establecidas en virtud de

esta parte de la ley prevalecerán sobre cualquier ley o regulación estatal

(con excepción de las leyes estatales de licenciamiento y las relacionadas

con la solvencia del plan) con respecto a los planes de MA que ofrecen las

organizaciones de MA en virtud de esta parte. 42 USC sec. 1395w-26 (b)(3)

(traducción nuestra).6 Por otro lado, la sección 422.520 del Código de

Reglamentos Federales (“CFR”, por sus siglas en inglés) dispuso lo único

relacionado en dicho estatuto federal sobre el pago puntual. El inciso (a) de

dicha sección se enfoca en los pagos puntuales entre CMS y la

aseguradora, mientras que el inciso (b) está dirigido a la relación

aseguradora y proveedor. Específicamente, se define proveedor como:

        (1) Cualquier persona que participe en la prestación de
            servicios de atención médica en un Estado y tenga
            licencia o esté certificada por el Estado para participar en
            esa actividad en el Estado; y

        (2) Cualquier entidad que participe en la prestación de
            servicios de atención médica en un Estado y tenga
            licencia o certificación para prestar esos servicios si dicha
            licencia o certificación es requerida por la ley o regulación
            estatal. 42 CFR sec. 422.520 (traducción nuestra).

        Así pues, el inciso (b)(1) de la mencionada sección ordena a las

organizaciones o aseguradoras bajo MA a incluir en los contratos con los

proveedores cláusulas relacionadas con el pago puntual. 42 CFR sec.

422.520 (b)(1). En su inciso (b)(2), se establece que “la organización bajo

el MA está obligada a pagar a los proveedores participantes, según los

términos del contrato entre la organización de MA y el proveedor”. 42

CFR     sec.    422.520      (b)(2)    (énfasis    suplido)     (traducción      nuestra).

Destacamos pues que, aun cuando el Congreso expresamente limitó la

6 “The standards established under this part shall supersede any State law or regulation
(other than State licensing laws or State laws relating to plan solvency) with respect to MA
plans which are offered by MA organizations under this part.” Señalamos que, cuando el
estatuto indica “this part”, se refiere a la parte de la Ley del Seguro Social donde está
contenida la disposición sobre lo relativo a los planes de MA. El Medicare Advantage Act
incluye a Puerto Rico en su definición de “State”. 42 U.S.C. sec. 1395x(x), sec. 410(h).
KLRA202200622                                                                   11

aprobación de leyes estatales sobre los planes de MA, mediante las

precitadas disposiciones reglamentarias se obligó a las partes a pactar

cuáles serían los términos y condiciones que regirían el pago puntual de

los servicios prestados.

       A raíz de ello, al igual que varios estados, nuestra Legislatura

enmendó la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, conocida como el “Código

de Seguros de Puerto Rico”, 26 LPRA sec. 101 et seq., mediante la Ley

Núm. 104-2002, también conocida como la “Ley para el Pago Puntual de

Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”, 26 LPRA secs.

3001-3008, para crear el Capítulo 30 (en adelante, “Ley de Pago Puntual”

o “Capítulo 30”). Ello pues, entendió el legislador que “[p]ropiciar y

reglamentar el pago oportuno a los proveedores de salud promoverá la

estabilidad y la confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud

del país”.7 Para ello, fijaron plazos a las aseguradoras para el pago de

reclamaciones a los proveedores, crearon un procedimiento para objetar

reclamaciones y establecieron penalidades por incumplimientos.8

       El 19 de marzo de 2010, el Comisionado de Seguros emitió la Carta

Normativa Núm. 2010-110-PP sobre la “Aplicabilidad del Capítulo 30 del

Código de Seguros de Puerto Rico al pago de reclamaciones por servicios

prestados a suscriptores bajo un plan ‘Medicare Advantage’”. La misma

establece que “[l]a reglamentación de CMS exige que todos los contratos

entre proveedores y aseguradores u organizaciones de servicios de salud

[…] incluyan una cláusula sobre el pago puntual de las reclamaciones”,

según surge de la Sección 422.520 (b) (1) y (2) antes citadas.9 En vista de

que la sección 422.520 del CFR estableció que las aseguradoras u

organizaciones de servicios de salud y los proveedores deben determinar,

mediante contrato, los términos para el pago de servicios prestados,

entiéndase los términos de pago puntual, “es válido que en el contrato éstas

7 Exposición de Motivos, Ley Núm. 104-2002, 26 LPRA secs. 3001 et seq.
8 Íd.
9 Véase, Carta Normativa Número 2010-110-PP, Ap. del Recurrente a la pág. 92.
KLRA202200622                                                                12

estipulen adoptar los términos y disposiciones de la ley estatal, que en el

caso de Puerto Rico sería el Capítulo 30”.10

           Por consiguiente, cuando las partes contratantes acuerden cumplir

con el Código de Seguros, en específico con el Capítulo 30, será la Oficina

del Comisionado del Seguros quien tendrá jurisdicción y estará encargada

de asegurar el cumplimiento del mismo. Así pues, mediante la Carta

Normativa, se establecieron dos (2) instancias en las que la OCS tendrá

jurisdicción en casos de reclamaciones presentadas al amparo de un plan

de MA, las cuales son:

           1. Cuando las partes en el contrato hayan pactado
              expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir
              los procedimientos de pago de reclamaciones;

           2. Cuando el contrato no contenga una cláusula sobre el
              pago puntual de reclamaciones (“prompt payment
              provision”), o cuando a pesar de haberla, la cláusula no
              sea clara ni delimite con especificidad el término de tiempo
              en que el asegurador u organización de servicios de salud
              deberá pagar las reclamaciones de los proveedores.11

                                         D.

           Es norma reiterada en nuestro ordenamiento jurídico que “[e]l

negocio de seguros está revestido de un alto interés público por su

importancia, complejidad y efecto en la economía y la sociedad”. Consejo

Titulares v. MAPFRE, 208 DPR 761, 773 (2022). Como parte de su

propósito fiscalizador, el Comisionado cuenta con la facultad de aprobar

reglamentos, además de poseer poder investigativo y de adjudicación a

raíz del incumplimiento con las disposiciones establecidas en el Código de

Seguros. Assoc. Ins. Agencies, Inc. v. Com. Seg. P.R., 144 DPR 425, 442

(1997). Entre los poderes y facultades que tiene el Comisionado, el Artículo

2.030 del Código de Seguros enumera los siguientes: (1) dictar las órdenes

necesarias para hacer cumplir las disposiciones del Código y de cualquier

otra ley o reglamento administrado por éste; (2) llevar a cabo

investigaciones necesarias para asegurar el cumplimiento de las

disposiciones del Código y su Reglamento; (3) adjudicar controversias

10
     Íd., a la pág. 93.
11
     Íd., a la pág. 94.
KLRA202200622                                                            13

sobre violaciones al Código o su Reglamento, cumpliendo para ello con el

procedimiento dispuesto en la ‘Ley de Procedimiento Administrativo

Uniforme’ e (4) “imponer sanciones y penalidades administrativas por

violaciones a este Código y a los reglamentos aprobados en virtud de éste

y dictar cualquier remedio pertinente autorizado en el Código”. 26 LPRA

sec. 235 (10), (12), (14), (17) respectivamente.

      El Artículo 4 de la Regla I-A del Reglamento Núm. 5266 del Código

de Seguros, promulgado el 3 de julio de 1995, según enmendado (en

adelante, “Reglamento Núm. 5266”), dispone que el Comisionado puede

hacer las investigaciones e inspecciones convenientes para asegurar el

cumplimiento con el Código de Seguros y su Reglamento. Estas

investigaciones pueden surgir a solicitud de parte o por iniciativa propia.

Artículo 3 del Reglamento Núm. 5266, supra. Luego de finalizada dicha

investigación y de realizado el informe por escrito, conforme al Artículo 9

del Reglamento Núm. 5266, el Comisionado está facultado para emitir las

órdenes que correspondan.

      En lo que atañe a la controversia ante nos, el Artículo 30.040 del

Código de Seguros establece que:

             El Asegurador u Organización de Servicios de
      Salud podrá solicitar el reembolso de una reclamación no
      procesable pagada al proveedor, dentro del término de seis
      (6) años a partir del momento en que el Asegurador u
      Organización de Servicios de Salud efectuó el pago,
      conforme con el procedimiento que establezca mediante
      reglamento el Comisionado y luego recurrir al Tribunal
      correspondiente en revisión judicial, si así lo desea. 26 LPRA
      sec. 3004 (énfasis suplido).

      Acorde con lo antes indicado, el Artículo 6 del Reglamento Núm.

8197, el cual enmienda la Regla 73 del Reglamento Núm. 6559, indica las

razones por las cuales el asegurador u organización de servicios de salud

podrá solicitar el reembolso de reclamaciones ya pagadas al proveedor que

se determinen reclamaciones no procesables para pago:

      1.     La Reclamación corresponde a un servicio de salud no
      cubierto por el Plan de Cuidado de Salud; o

      2.    La Reclamación corresponde a un servicio cubierto
      pero no prestado; o
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      3.    La Reclamación corresponde a un servicio más
      costoso y complejo que el realmente prestado; o

      4.     Error en el pago efectuado en cuanto al monto y/o al
      destinatario; o

      5.     Cuando se facture más de una vez por el mismo
      servicio. Art. 6 del Reglamento Núm. 8197 de 11 de mayo de
      2012, Normas para Regular el Pago Puntual de
      Reclamaciones a los Proveedores de Servicios de Salud.
             Igualmente, el Artículo 6 establece que:

      Una vez el Asegurador u Organización de Servicios de Salud
      determine que una Reclamación no procesable fue pagada,
      podrá solicitar el correspondiente reembolso mediante
      notificación escrita que incluya los fundamentos en los cuales
      se basa tal solicitud. La notificación escrita deberá incluir una
      lista de las Reclamaciones no procesables pagadas y las
      cantidades a ser recobradas.

                                    […]

      Nada en lo que aquí se dispone invalidará o sustituirá ninguna
      relación contractual existente o futura que permita métodos
      alternos de recobro en caso de pago de Reclamaciones no
      procesables al Proveedor Participante. El Proveedor
      Participante que objete la solicitud de reembolso deberá
      agotar el procedimiento interno que haya establecido el
      Asegurador u Organización de Servicios de Salud antes de
      acudir ante la Oficina del Comisionado de Seguros para
      plantear la objeción mediante la solicitud de una
      investigación. Íd.

      Asimismo, la Ley de Pago Puntual otorga la facultad al Comisionado

de Seguros de imponer multas administrativas y sanciones por violaciones

e incumplimientos con dicho Capítulo 30. En específico, el Artículo 30.080

del Código de Seguros establece, en lo pertinente, que:

            A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones
      de esta Ley, el Comisionado tendrá las siguientes facultades
      y deberes:

          a) Imponer multas administrativas o sanciones por
          violación a las disposiciones de este Capítulo,
          conforme con las disposiciones de la Ley Núm. 77 de 19
          de junio de 1957, según enmendada, conocida como
          “Código de Seguros de Puerto Rico”, a iniciativa del
          Comisionado o luego de presentada una querella
          por un proveedor participante por motivo de dicho
          incumplimiento. Disponiéndose que, el proveedor
          tendrá un término de un (1) años para radicar la querella,
          contados a partir de la fecha en que expire el término
          para el pago de una reclamación procesable.
                                    […]

          c) El Comisionado tendrá la jurisdicción original respecto
          a las controversias que surjan entre proveedores
          participantes y aseguradores u organizaciones de
KLRA202200622                                                             15

              servicios de salud, al amparo de esta Ley. […] 26 LPRA
              sec. 3008 (énfasis suplido).

          En cuanto a la imposición de sanciones, nuestro Tribunal Supremo

ha reconocido que al momento de los tribunales ejercer su función revisora,

se le debe otorgar gran discreción a la determinación de la agencia, por lo

que las sanciones “serán sostenidas siempre que los organismos actúen

dentro del marco de su conocimiento especializado y de la ley”. OEG v.

Román, 159 DPR 401, 417 (2003). Por este motivo, “siempre que la

sanción administrativa esté basada en evidencia sustancial, no constituya

una actuación ultra vires y tenga una relación razonable con los actos que

se quieren prohibir, los tribunales deben sostenerla”. Íd.

                                            III.

          Reseñado el derecho aplicable, procedemos a resolver los errores

planteados por TSA.

          Mediante el primer señalamiento de error, el Recurrente arguye que

erró el Comisionado al determinar que tiene jurisdicción cuando la OCS no

“contempló un análisis sosegado de la materia objeto de la legislación

federal en contraposición a las disposiciones del Código de Seguros que

estima resultan aplicables”.12 Sostuvo que mediante el Medicare

Advantage Act se desplazó toda legislación estatal, permitiendo

únicamente a los estados y territorios regular temas relacionados con

licenciamiento y solvencia. Por consiguiente, debido a que la controversia

versa sobre un recobro de una reclamación pagada incorrectamente, y ello

no cae en las categorías de licenciamiento y solvencia, el Comisionado de

Seguros no tenía jurisdicción al ser ello campo ocupado. Veamos.

          Partimos nuestro análisis estableciendo que, recientemente y luego

de presentado el recurso ante nuestra consideración, el Tribunal Supremo

de Puerto Rico resolvió un asunto análogo al planteado en el caso de

epígrafe. En MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, 2023 TSPR 8, 211

DPR ___ (2023), la controversia que el alto foro adjudicó se circunscribió a

determinar si es la OCS el foro con jurisdicción primaria exclusiva para

12   Véase, Recurso de Revisión Judicial, pág. 10-11.
KLRA202200622                                                            16

entender en una controversia entre una aseguradora y un proveedor de

servicios de salud respecto al reembolso de determinadas reclamaciones

no procesables pagadas, al amparo de la Ley de Pago Puntual.

       Por ser de particular importancia para nuestro análisis los

planteamientos esgrimidos ante el Tribunal Supremo, resumimos los

planteamientos de ambas partes. En dicho caso, el recurrente planteó que

era la OCS el foro con jurisdicción primaria exclusiva para resolver

controversias sobre la relación contractual entre aseguradora y los

proveedores de servicios de salud, a la luz de dicho estatuto. Mientras que

la parte recurrida en dicho caso planteó que era el Tribunal de Primera

Instancia el foro que debía atender la controversia y no la OCS.

Fundamentó su posición puesto que “a su juicio, se trataba de determinada

acción de reembolso sobre reclamaciones no procesables pagadas a un

proveedor bajo un plan Medicare Advantage; es decir, al amparo de un

programa de salud sujeto a las leyes y reglamentaciones federales y

no a lo dispuesto en el Código de Seguros de Puerto Rico, infra”. Íd.

(énfasis suplido).

       Trabada así la controversia, resolvió el Tribunal Supremo que era el

Comisionado de Seguros el encargado de adjudicar aquellas controversias

que surjan al amparo de lo dispuesto en el Capítulo 30 del Código de

Seguros, el cual recoge lo relacionado a la “Ley para el Pago Puntual de

Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”, supra. Así pues,

dicho foro entendió que los asuntos relacionados al reembolso o recobro

de determinadas reclamaciones presuntamente no procesables y pagadas

a un proveedor de servicios de salud debían ser ventilados ante la

OCS. Ello a la luz del “claro mandato legislativo que confirió a la referida

dependencia gubernamental la jurisdicción original para resolver las

controversias que surgieran entre una aseguradora y un proveedor de

servicios de salud al amparo del Código de Seguros, infra, y, en específico,

de la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones, infra”. Íd.
KLRA202200622                                                               17

       Nótese que en el referido caso el Tribunal Supremo tuvo ante sí un

planteamiento sobre la aplicabilidad o no de la ley federal para propósitos

de la adjudicación en los méritos de la controversia. Tan es así que la

resolución en los méritos por parte de la Mayoría del Tribunal produjo una

Opinión Disidente de la Jueza Presidenta, Hon. Maite Oronoz Rodríguez,

quien entendió que había que aplicar la legislación federal al caso, puesto

que la misma ocupaba el campo en dicha materia. Así pues, entendió la

Jueza Presidenta que era el Tribunal de Primera Instancia el foro con

jurisdicción para atender una controversia sobre el reembolso o recobro de

los pagos no procesables en servicios relacionados con MA. De hecho,

además de entender que ocurría desplazamiento de la ley federal, en la

Opinión Disidente se expresó que adicionalmente existía un fundamento

adicional para resolver que dicha legislación era aplicable, toda vez que las

partes en dicho caso habían pactado en su contrato de servicios que el

Medicare Advantage Act y la reglamentación aplicable era la que

gobernaría su relación contractual. No obstante lo anterior, ese no es el

estado de derecho actual en nuestra jurisdicción.

       Es, pues, evidente que, al emitir su determinación, el Tribunal

Supremo entendió que una controversia sobre el recobro de un pago no

procesable entre un proveedor de servicios de salud y una aseguradora

debe ser ventilado ante la OCS, por ser el foro con jurisdicción primaria

exclusiva para atender asuntos planteados a la luz de la Ley de Pago

Puntual. Similar fue la controversia que tuvo ante sí el Comisionado al emitir

la Resolución recurrida y que TSA solicita que revoquemos. Sin embargo,

a la luz de lo resuelto en MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, supra, no

existe cabida para acoger su teoría. El Tribunal Supremo, en una decisión

7-1, concluyó lo contrario a lo que hoy TSA propone ante nuestra

consideración. Ese el estado de derecho vigente y como tal, venimos

compelidos a respetarlo. Más aún cuando del análisis de los contratos en

controversia se desprende que las partes acordaron que el pago por los
KLRA202200622                                                                             18

servicios contratados estaría sujeto a los postulados normativos del

Capítulo 30 del Código de Seguros.

        Sostenemos que ello es cónsono con las disposiciones del 42 CFR

sec. 422.520(b)(1), mediante las cuales se instrumentó la obligación de las

organizaciones de servicios de salud o aseguradoras y los proveedores a

incluir en sus contratos cláusulas que establezcan los términos para el pago

puntual de las reclamaciones o servicios rendidos. De una lectura de dicha

Sección, podemos concluir que al no establecerse en el Medicare

Advantage Act ni en las disposiciones reglamentarias del CFR los

estándares específicos en cuanto al pago a los proveedores participantes

del MA, se abrió la puerta para que las partes pudieran regular el proceso

de pagos a realizarse.

        A causa de ello, además de por la importancia, complejidad y efecto

en la economía y la sociedad, fue que se aprobó la Ley de Pago Puntual,

con el fin de regular el proceso del pago de las reclamaciones entre las

aseguradoras y proveedores. En el presente caso, no existe controversia

en que las partes, entiéndase TSA y los laboratorios, aceptaron mediante

sus contratos la aplicación de la Ley de Pago Puntual.13 Por lo tanto,

consintieron a la jurisdicción de la OCS mediante lo establecido por la Carta

Normativa número 2010-110-PP y lo resuelto por el Tribunal Supremo en

MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, supra.14

        Por otro lado, como ya mencionamos, TSA trajo ante nuestra

consideración y solicitó que tomáramos conocimiento judicial sobre

Medicaid & Medicare Advantage Prod. Ass'n of Puerto Rico, Inc. v.

Emanuelli Hernandez, 58 F.4th 5 (1st Cir. 2023). Dicho pleito atendió una

controversia sobre la Ley Núm. 90-2019, la cual, en síntesis, requería que

13Véase, Contratos Ap. de la Recurrente a las págs. 97-123, 165-192 y 201-226.
14Como ejemplo de ello, en MMM Healthcare, Inc. et al. v. The Commonwealth of Puerto
Rico, et al., Caso Civil núm. 13-1676(PAD), el Tribunal de Distrito para el Distrito de Puerto
Rico concluyó lo siguiente: “The court finds the Puerto Rico Prompt Payment of Claims to
Health Services Providers Act, 26 L.P.R.A. §§ 3001-3008, is not preempted by the
Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003, 42 U.S.C. §
1395w-26(b)(3)”. Debemos señalar que el mencionado caso fue apelado ante el Tribunal
de Circuito de Apelaciones para el Primer Circuito, bajo el caso núm. 16-2306, y se
encuentra en espera de adjudicación.
KLRA202200622                                                             19

las organizaciones de MA pagaran a los proveedores de Puerto Rico una

tarifa no menor a la establecida por CMS.

      Observamos que la controversia de dicho caso no incide sobre las

disposiciones del pago puntual ni del Capítulo 30 aquí en controversia, sino

que analiza otro estatuto sobre una materia distinta. Por consiguiente, la

determinación realizada por el foro federal sobre la Ley Núm. 90-2019 no

afecta la controversia del caso ante nos. Por su gran relevancia, citamos,

la nota al calce número 5 de la Opinión emitida por el Tribunal Supremo de

Puerto Rico en MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, supra, en la que se

expresan y distinguen las controversias de ambos casos. La misma, en lo

pertinente, lee como sigue:

      Es decir, contrario a lo resuelto recientemente por la Corte de
      Apelaciones de Estados Unidos para el Primer Circuito
      en Medicaid and Medicare Advantage v. Emanuelli
      Hernández, 2023 WL 234310, en el presente caso no
      estamos ante la alteración de estándares federales por
      parte de nuestra Asamblea Legislativa que fue el asunto
      que tuvo ante su consideración el aludido foro. (Énfasis
      suplido).

      Así pues, conforme lo resolvió el alto foro judicial, no estamos ante

una ley que intente alterar la reglamentación federal como ocurrió en el

caso traído ante la consideración del Tribunal de Circuito de Apelaciones

para el Primer Circuito y, por tanto, procede concluir que no erró el

Comisionado.

      Mediante el segundo señalamiento de error, TSA alega que los

recobros de pagos efectuados a los proveedores relacionados con la

cubierta de MA no forman parte de las disposiciones del pago puntual, por

no ser atendido en el inciso (a) del 42 CFR sec. 422.520. Por ende, plantea

que, al no estar bajo lo concerniente al pago puntual, el Comisionado no

tiene jurisdicción sobre dicha materia por estar el campo ocupado.

      Primeramente, nos remitimos a nuestro análisis del primer

señalamiento de error. Sin embargo, luego de estudiar el Medicare

Advantage Act y el CFR, concluimos que ninguno establece procedimiento

alguno, en lo relativo a las controversias que pudieran suscitarse entre las

aseguradoras y los proveedores sobre el pago de los servicios de salud
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contratados. Sobre el tema de recobros de los planes MA que alega TSA

que no es parte del pago puntual, tanto la ley como la reglamentación

federal guardan silencio. En contraste, y a manera ilustrativa, el Congreso

sí se expresó específicamente para los casos de las acciones de recobro

de los Intermediarios de Medicare o Medicare Administrative Contractors,

las cuales se encuentran regulados en el 42 CFR sec. 405.1803(c).

Entiéndase que ni el Medicare Advantage Act ni el CFR regulan el proceso

en torno a los recobros de las reclamaciones pagadas incorrectamente por

las organizaciones de servicio de salud o aseguradoras a los proveedores,

en lo que al MA respecta.

      Tal y como hemos adelantado, en MCS Advantage, Inc. v. Fossas

Blanco, supra, el Tribunal Supremo concluyó que la OCS ostentaba

jurisdicción primaria exclusiva sobre los casos que surgen al amparo del

Capítulo 30. Por tanto, queda claro que no erró la OCS al determinar que

posee jurisdicción sobre los recobros efectuados a los proveedores

relacionados con la cubierta de MA. Como establecimos, el Medicare

Advantage Act ordena a las aseguradoras y a los proveedores a incluir

cláusulas en sus contratos que establezcan el pago puntual por los

servicios brindados, por lo tanto, la Ley de Pago Puntual determina el

procedimiento y términos de pagos de las reclamaciones procesables y no

procesables, en el caso de autos pues las partes así lo pactaron. De surgir

una controversia sobre reclamaciones pagadas no procesables, el Capítulo

30 del Código de Seguros implementa los contornos normativos que

regulan el proceso y a los cuales las partes se sometieron voluntariamente.

      Por último, mediante el tercer señalamiento de error, TSA alega que

erró la OCS al confirmar la imposición de las multas e interpretar que

implica un incumplimiento automático el presentar oportunamente una

moción alegando falta de jurisdicción. No le asiste la razón.

      El Recurrente alega que el Artículo 8(b) de la Regla I-A del

Reglamento Núm. 5266, supra, permite que se impugne una investigación

cuando “el requerimiento o solicitud de información exceda la autoridad del
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Comisionado por no caer dentro del alcance de las investigaciones de éste,

según definido en el Artículo 4 del Reglamento, o no tener relación alguna

con la zona de intereses contemplados en las leyes que este administra”.

Planteó que el fundamento para impugnar la investigación fue la falta de

jurisdicción de la OCS, de conformidad con dicha disposición.

      En el caso de autos, el término concedido por la OCS para que el

Recurrido entregara la información solicitada vencía, en el caso del

Promotor II, el 28 de julio de 2020 y sobre los otros dos el 24 de agosto de

2020. Recordemos que del propio Requerimiento se le apercibió a TSA

que, en caso de incumplir con la Orden del Comisionado, se tomaría como

una obstrucción al poder de investigación, lo cual tenía como efecto la

imposición de sanciones. A pesar de ello, no fue hasta el 27 de septiembre

de 2020, que TSA presentó su moción de falta de jurisdicción. Por

consiguiente, al no cumplir dentro del término concedido para contestar el

Requerimiento y esgrimir dentro del mismo el planteamiento jurisdiccional,

el Comisionado decidió imponerle la multa de $5,000.00 por cada caso.

Dicha determinación es una razonable y no constituye una actuación ultra

vires, ni se excede de los poderes delegados a la OCS. TSA estuvo

adecuadamente apercibido de las consecuencias de su incumplimiento y,

aun así, incumplió con lo ordenado. Si bien reconocemos que los asuntos

jurisdiccionales son privilegiados y deben ser atendidos con prioridad, no

es menos cierto que TSA esperó hasta luego de vencido el plazo para

producir la información solicitada por la OCS para hacer dicho

planteamiento.

                                    IV.

      Por los fundamentos que anteceden, confirmamos la Resolución

recurrida del Comisionado de la OCS.

      Lo acordó el Tribunal y manda el Tribunal, y lo certifica la Secretaria

del Tribunal de Apelaciones.

                      Lcda. Lilia M. Oquendo Solís
                  Secretaria del Tribunal de Apelaciones