Court Opinion

ID: 9374163
Source: CourtListenerOpinion
Date Created: 2023-02-22 16:26:23.819473+00
Date Added: 2024-06-11T17:16:45.209078
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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
                 TRIBUNAL DE APELACIONES
                          PANEL IV

                                                           APELACION
                                                           procedente del
ENID NEGRÓN FUENTES                                        Tribunal de
                                                           Primera
Apelante                                                   Instancia, Sala
                                                           de San Juan
             v.                      KLAN202200679
CHUBB INSURANCE                                            Civil Núm.:
COMPANY                                                    SJ2020CV04053
Apelado
                                                           Sobre:
                                                           Incumplimiento de
                                                           Contrato; Daños y
                                                           Perjuicios
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Cintrón Cintrón, la Juez
Barresi Ramos y la Jueza Rivera Pérez.

Cintrón Cintrón, Jueza Ponente

                               SENTENCIA

       En San Juan, Puerto Rico, a 30 de enero de 2023.

       Comparece ante nos la Sra. Enid Negrón Fuentes (señora

Negrón Fuentes) y nos solicita que revisemos y revoquemos la

Sentencia emitida y notificada el 13 de julio de 2022, por el Tribunal

de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan (TPI). Mediante la

cual, declaró Ha Lugar la moción de sentencia sumaria presentada

por Chubb Insurance Company of Puerto Rico (Chubb), y en

consecuencia desestimó con perjuicio la demanda incoada por la

señora Negrón Fuentes.

       Al tenor con el marco fáctico-jurídico que expondremos a

continuación, resolvemos confirmar el dictamen apelado.

                                     I.

       El 17 de febrero de 2021, la señora Negrón Fuentes entabló

una    demanda       enmendada1       en    contra    de    Chubb     sobre

incumplimiento de contrato y daños y perjuicios. En su escrito,

1La demanda original fue incoada el 4 de agosto de 2020, por la señora Negrón
Fuentes.

Número Identificador
SEN2023 ______________
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alegó que adquirió de dicha aseguradora dos (2) Certificados de

Seguros de Vida e Incapacidad para los años 2001 y 2002,

respectivamente.2 Adujo que sufrió dos (2) caídas durante el año

2001, las cuales le provocaron daños incapacitantes. Expuso que

solicitó en dos (2) ocasiones el pago de beneficios por incapacidad y

que ambas solicitudes fueron denegadas por Chubb. Además, adujo

que en enero de 2005 fue declarada incapacitada por la

Administración de Seguro Social (ASS). Arguyó que la aseguradora

en cuestión siempre requirió el pago de la prima de seguros. A su

vez, argumentó que procedía la anulación de ambos certificados de

seguros y la devolución con intereses de la prima cobrada. Solicitó

al TPI que ordenara a Chubb a pagarle una suma no menor de

$175,000.00 por la póliza Income Protection Plan (póliza IPP),

$125,000.00 por la póliza Futureshield (póliza FS) y $100,000.00 en

concepto de daños y perjuicios por angustias mentales.

       Por su parte, el 1 de abril de 2021, Chubb presentó su

contestación a la demanda enmendada y alegó que denegó la

reclamación de la señora Negrón Fuentes porque el accidente

ocurrió previo a la vigencia de la póliza FS. Con relación a la otra

póliza que sí estaba vigente en ese momento, la IPP, arguyó que

dicha solicitud fue sometida más de un (1) año de haber ocurrido la

incapacidad, lo cual incumplía con los términos y condiciones de

dicha cubierta que requería notificación del accidente dentro de los

20 días de su ocurrencia. También, adujo que la incapacidad no fue

producto de una lesión corporal accidental, y que aplicaba la

exclusión por enfermedad, según definida en la póliza FS, la cual

proveía que “…no habrá cubierta con respecto a lesiones corporales

causadas      directa    o   indirectamente       por   estados     patológicos,

2Las pólizas en cuestión son: 1) Income Protection Plan (IPP) emitida a favor de la
señora Negrón Fuentes el 1 de diciembre de 2000 y 2) Futureshield Plan (FS),
emitida a favor de la señora Negrón Fuentes el 1 de junio de 2002.
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enfermedades o infecciones virales o bacterianas, aunque se hayan

contraído por accidente”.3 Entre sus defensas afirmativas alegó que

su responsabilidad estaba condicionada a las cláusulas, términos y

condiciones de los contratos de seguro concernidos, que la

reclamación estaba prescrita, que aplicaba la defensa de cosa

juzgada, toda vez que la Oficina del Comisionado de Seguros de

Puerto Rico (OCS) concluyó, luego de una investigación, que no

incurrió en práctica desleal ni irracional al denegarle las

reclamaciones a la señora Negrón Fuentes.

       Más tarde, el 10 de mayo de 2022, Chubb instó Moción

Solicitando Sentencia Sumaria.4 Mediante la cual, alegó que la

evidencia presentada en dicho escrito concluía que la lesión corporal

accidental alegada no surgía exclusivamente de las caídas sufridas

por la señora Negrón Fuentes en el 2001.5 Además, argumentó que

no procedía la alegación sobre enriquecimiento injusto, toda vez que

la señora Negrón Fuentes podía cancelar su póliza en cualquier

momento y esta nunca lo solicitó. Arguyó que para cancelar las

pólizas a motu proprio tenían que cumplirse circunstancias que no

3 Apéndice del recurso de apelación, Apéndice VI, a la pág. 21.
4  Junto con esta moción, Chubb incluyó los siguientes anejos: i) Primer
requerimiento de admisiones; ii) Deposición de Enid Negrón Fuentes; iii)
Formulario de reclamación de accidente y salud; iv) Carta de la Oficina del
Comisionado de Seguros dirigida a la señora Negrón Fuentes sobre la solicitud de
investigación en torno a las actuaciones de ACE Insurance Company (ahora
Chubb); v) Cuadro de Póliza Income Protection Plan; vi) Reporte de Accidente de
Plaza del Sol; vii) Informe de Accidente de Plaza Las Américas; viii) Declaración de
la señora Negrón Fuentes; ix) Certificado Médico; x) Recetario del Hospital Pavia;
xi) Declaración Jurada del Dr. Rafael E. Seín Siaca; xii) Documentación de
información médica sobre fibromyalgia; xiii) Primer Pliego de Interrogatorios y
Requerimiento de Producción de Documentos; xiv) Certificación Médica de la
Asociación de Médicos Generalistas de Corozal; xv) Cuadro de Póliza Futureshield
Plan; xvi) Evaluación del Dr. Eldemiro Rodríguez a la señora Negrón Fuentes.
5 La póliza Income Protection Plan (IPP) define el término lesión corporal accidental

como:
    “[…] lesión accidental que ocurra mientras esta Póliza está en vigor y que
    haya sido resultado sola, directa e independientemente de un accidente
    causado por medios externos, visible y violentos y que resulte en la
    Incapacidad Total del Afiliado Asegurado”.
La póliza Futureshield Plan (FS) define el término lesión corporal accidental
como:
    “[…] lesión Accidental que ocurre durante la vigencia de esta Póliza y que
    es el resultado exclusivo y directo de un accidente causado por medios
    externos, violentos y visibles y que resulte en una pérdida cubierta por
    esta póliza”.

    Apéndice del recurso de apelación, Apéndice VII, a las págs. 332 y 342.
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estaban presentes en este caso.6 A su vez, adujo que tampoco

procedían los daños y perjuicios en este pleito, toda vez que la

aseguradora nunca incumplió con los contratos de seguros en

cuestión. Alegó que la OCS determinó que la denegatoria de los

beneficios provistos en dichas pólizas, a la señora Negrón Fuentes,

fue debidamente fundamentada, conforme a las disposiciones de las

cubiertas concernidas y no se desprendían actos constitutivos de

posibles violaciones al Código de Seguros y su Reglamento. Solicitó

al TPI que dictara sentencia sumaria a su favor y desestimara la

demanda enmendada con perjuicio.

       El 10 de junio de 2022, la señora Negrón Fuentes presentó su

oposición a la moción de sentencia sumaria y, alegó que no se debía

dictar sentencia sumaria a favor de Chubb porque se debían

considerar varios criterios para analizar los contratos de seguros,

objeto de este litigio. Argumentó que se debía tomar en cuenta la

intención de las partes al contratar las primas pactadas, las

circunstancias concurrentes con la negociación y contratación y las

prácticas y costumbres establecidas en este tipo de industria.

       Evaluadas ambas posturas, el 13 de julio de 2022, el TPI

emitió el dictamen que hoy revisamos. Mediante este, el foro

primario resolvió que la doctrina de enriquecimiento injusto no

aplicaba a la controversia de autos, toda vez que las pólizas

concernidas constituían un pacto válido y legal entre las partes que

obligaba a la señora Negrón Fuentes a cumplir con los pagos

6 En cuanto a la póliza IPP, Chubb enumeró las circunstancias siguientes: 1) la
cancelación de la cuenta de la tarjeta American Express del asegurado; 2) la fecha
de aniversario siguiente a la llegada del asegurado a la edad de 65 años; 3) si el
asegurado cesa de realizar los deberes propios de la ocupación que aparece en el
Formulario de Aceptación, excepto cuando sea debido a razones de Lesión
Corporal Accidental; 4) el fallecimiento del asegurado; y 5) si el asegurado se
encuentra Total y Permanente Incapacitado y Chubb ha pagado la suma final de
esta póliza. Íd., a la pág. 72.

Con relación a la póliza FS, Chubb enumeró las circunstancias siguientes: 1) la
cancelación de la cuenta de la tarjeta American Express del asegurado; 2) la
muerte del asegurado; y 3) la fecha del aniversario de la póliza de cualquier
persona asegurada después de haber cumplido los 75 años de edad. Íd., a la
pág.73.
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estipulados. También, el foro a quo determinó que la póliza FS no

estaba en vigor al momento de los accidentes de la señora Negrón

Fuentes, que dicho seguro cobró vigencia cinco (5) meses y 12 días

después de la última caída. Además, especificó que la lesión corporal

no resultó en la incapacidad de la señora Negrón Fuentes dentro del

periodo de 180 días desde la fecha del accidente, sino que fue

certificada por lo menos tres (3) años después. Así, el foro primario

desestimó la causa de acción amparada en la póliza FS.

         Igualmente, el TPI determinó, en cuanto a la póliza IPP, la cual

establecía que en el caso de que ocurriere un accidente durante la

vigencia de dicha póliza, la lesión tendría que ser un resultado

directo del accidente, para que el asegurado pudiera recibir los

beneficios. El foro primario resolvió que la fibromialgia de la señora

Negrón Fuentes estaba relacionada a un accidente vehicular

ocurrido en 1998, por lo que concluyó que la lesión que provocó la

incapacidad de esta se suscitó previo al periodo de vigencia de la

póliza IPP.

         Así las cosas, el TPI resolvió que:

         […] Chubb Insurance no incurrió en incumplimiento de
         contrato al negarse a conceder los beneficios
         contemplados en las pólizas. Lo anterior, puesto que
         surge meridianamente de sus términos que la concesión
         de los beneficios está sujeta a que la lesión
         incapacitante ocurra durante su vigencia. Chubb
         Insurance ha presentado documentos tendentes a
         demostrar que los accidentes que causaron la lesión
         incapacitante en este caso anteceden la vigencia de las
         pólizas. A su vez, Negrón Fuentes ha tenido amplia
         oportunidad de descubrir prueba para establecer la
         relación necesaria entre sus caídas y la lesión
         incapacitante, aun así, descansó en sus afirmaciones.7

         Inconforme con esta determinación, la señora Negrón Fuentes

instó una moción de reconsideración sin éxito. Aún insatisfecha, el

23 de agosto de 2022 presentó un recurso de apelación ante este

Tribunal e imputó al TPI, los siguientes señalamientos de error:

7   Íd, Apéndice X, a la pág. 376.
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      Primer error: Erró el Tribunal de Primera Instancia al
      declarar ha lugar la sentencia sumaria presentada por
      Chubb cuando existen controversias de hechos
      materiales y pertinentes.
      Segundo error: Erró el Tribunal de Primera Instancia al
      declarar ha lugar la sentencia sumaria privando a la
      demandante de su día en corte sin haberse interpretado
      el contrato de seguro globalmente a base del conjunto
      de sus términos y condiciones.
      Tercer error: Erró el TPI al declarar sumariamente, sin
      fundamento para ello, que una “lesión corporal”
      reclamada no contribuyó a la incapacidad de la
      demandante, cuando ésta fue incapacitada por A.S.S.
      por condiciones médicas que no fueron descartadas y/o
      evaluadas por el perito de la aseguradora.
      Cuarto error: Erró el TPI al determinar sumariamente
      que la fecha de certificación de incapacidad por la A.S.S.
      no es la fecha desde la cual se calcula el término de
      (180) días para solicitar beneficios de incapacidad a la
      aseguradora.
      Quinto error: Erró el TPI al determinar sumariamente
      en cuanto a los términos y condiciones de la póliza sin
      ofrecer oportunidad a la demandante de su día en corte
      para auscultarse la intención de la contratación y su
      derecho a confiar en la cubierta descrita en la póliza.

      El 12 de octubre de 2022, Chubb presentó su alegato en

oposición a la apelación solicitada. Con el beneficio de la

comparecencia de ambas partes, procedemos a resolver.

                                  II.

                                  A.

      La Regla 36 de Procedimiento Civil dispone el mecanismo

extraordinario y discrecional de la sentencia sumaria. 32 LPRA, Ap.

V, R. 36. El propósito principal de este mecanismo procesal es

propiciar la solución justa, rápida y económica de litigios civiles que

no presentan controversias genuinas de hechos materiales, por lo

que puede prescindirse del juicio plenario. González Santiago v.

Baxter Healthcare, 202 DPR 281, 290 (2019); Meléndez González v.

M. Cuebas, 193 DPR 100, 109 (2015); S.L.G. Zapata Rivera v. J.F.

Montalvo, 189 DPR 414, 430 (2013); Ramos Pérez v. Univisión, 178

DPR 200, 213-214 (2010). Los tribunales pueden dictar sentencia

sumaria respecto a una parte de una reclamación o sobre la

totalidad de esta. 32 LPRA Ap. V, R. 36.1; Meléndez González v. M.

Cuebas, supra. La sentencia sumaria procederá si las alegaciones,
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deposiciones,      contestaciones      a    interrogatorios   y   admisiones

ofrecidas, junto a cualquier declaración jurada que se presente, si

alguna, demuestran que no hay controversia real y sustancial sobre

algún hecho esencial y pertinente y que, como cuestión de derecho,

procede hacerlo.

        El promovente debe presentar una moción fundamentada en

declaraciones juradas o en cualquier evidencia que demuestre la

inexistencia de una controversia sustancial de hechos esenciales y

pertinentes sobre la totalidad o parte de la reclamación. 32 LPRA

Ap. V, R. 36.1. La controversia sobre los hechos esenciales que

genera el litigio tiene que ser real, no especulativa o abstracta. Es

decir, tiene que ser de naturaleza tal que permita concluir que existe

una controversia real y sustancial sobre hechos relevantes y

pertinentes. Ramos Pérez v. Univisión, supra, págs. 213-214,

seguido en Meléndez González v. M. Cuebas, supra, pág. 110.

        Por su parte, le corresponde a la parte promovida refutar

dicha    moción     a   través    de       declaraciones   juradas   u   otra

documentación que apoye su posición. Esto es, la parte que se

opone debe proveer evidencia sustancial de los hechos materiales

que están en disputa. El hecho de no oponerse a la solicitud

de sentencia sumaria no implica necesariamente que ésta proceda

si existe una controversia legítima sobre un hecho material. Sin

embargo, el demandante no puede descansar en las aseveraciones

generales de su demanda, “sino que, a tenor con la Regla 36.5,

estará obligada a ‘demostrar que [tiene] prueba para sustanciar sus

alegaciones'”. La Regla 36.5 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V,

R. 36.5, dispone que de no producirse por parte del opositor una

exposición    de     hechos      materiales      bajo   juramento,   deberá

dictarse sentencia sumaria en su contra. Ramos Pérez v. Univisión,

supra, págs. 215-216. (Citas omitidas.)
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      La Regla 36.4 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V, R.36.4,

establece que, si no se dicta sentencia sobre la totalidad del pleito,

ni se concede todo el remedio solicitado o se deniega la moción de

sentencia sumaria, y por tanto, es necesario celebrar juicio, será

obligatorio que el Tribunal en su dictamen determine los hechos

esenciales sobre los cuales no haya controversia sustancial y

aquellos que sí se encuentran genuinamente en controversia.

      Cónsono con lo anterior, nuestro estado de derecho le impone

y exige al TPI, exponer los hechos materiales y esenciales que están

en controversia, así como los que no lo están, independientemente

de cómo resuelvan una solicitud de sentencia sumaria. Meléndez

González v. M. Cuebas, supra, pág. 117. Al evaluar la solicitud

de sentencia sumaria,    el   juzgador   deberá:   (1)   analizar   los

documentos      que     acompañan        la    moción      solicitando

la sentencia sumaria, los incluidos con la moción en oposición y

aquellos que obren en el expediente judicial y; (2) determinar si el

oponente controvirtió algún hecho material o si hay alegaciones de

la demanda que no han sido controvertidas o refutadas en forma

alguna por los documentos. PFZ Props., Inc. v. Gen. Acc. Ins. Co.,

136 DPR 881, 913-914 (1994).

      Por último, en Meléndez González v. M. Cuebas, supra, el

Tribunal Supremo estableció el estándar de revisión que debe

utilizar este foro apelativo intermedio al revisar denegatorias o

concesiones de mociones de sentencia sumaria. Conforme a ello,

debemos utilizar los mismos criterios que los tribunales de primera

instancia al determinar si procede dictar sumariamente una

sentencia. En esta tarea sólo podemos considerar los documentos

que se presentaron ante el foro de primera instancia y determinar si

existe o no alguna controversia genuina de hechos pertinentes y

esenciales, y si el derecho se aplicó de forma correcta. La tarea de

adjudicar los hechos relevantes y esenciales en disputa le
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corresponde únicamente al foro de primera instancia en el ejercicio

de su sana discreción. Vera v. Dr. Bravo, 161 DPR 308, 334 (2004).

Finalmente, debemos revisar de novo si el Tribunal de Primera

Instancia     aplicó    correctamente      el    derecho      a     la

controversia. Meléndez González v. M. Cuebas, supra, pág. 119.

                                 B.

      La industria de seguros está revestida del más alto interés

público. Por ello, es regulada ampliamente por el Estado. Jiménez

López et al. v. SIMED, 180 DPR 1, 8 (2010); Carpets & Rugs v.

Tropical Reps, 175 DPR 615, 632 (2009). Ello debido al papel que

juega en la protección de los riesgos que amenazan la vida o el

patrimonio de los ciudadanos. Feliciano Aguayo v. MAPFRE, 207

DPR 138, 149 (2021); Rivera Matos v. Estado Libre Asociado de

Puerto Rico, 204 DPR 1010,1019 (2020). Uno de los renglones

mayormente reglamentado por el Código de Seguros de Puerto Rico

es el perteneciente a las prácticas desleales y fraudes en el negocio

de los seguros. Como parte de las prácticas desleales detalladas allí,

se encuentran aquellas relacionadas al ajuste de reclamaciones.

Carpets & Rugs v. Tropical Reps, supra, a la pág. 632. Véanse,

además, Arts. 27.010–27.270 del Código de Seguros de Puerto Rico,

26 LPRA. secs. 2701–2736.

      El Código de Seguros de Puerto Rico regula, entre otros

aspectos de la industria y de la entidad reguladora, el contrato de

seguros. En específico, este cuerpo de normas define seguro como

“el contrato mediante el cual una persona se obliga a indemnizar a

otra o a pagarle o a proveerle un beneficio específico o determinable

al producirse un suceso incierto previsto en el mismo”. Feliciano

Aguayo v. MAPFRE, supra, a la pág. 148; Art. 1.020 del Código de

Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 102. Los contratos de seguro

tienen como característica esencial la obligación de indemnizar y

son de extrema buena fe. OCS v. CODEPOLA, 202 DPR 842, 859
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(2019). Esto es, que se requiere un extremo grado de buena fe en

las negociaciones precedentes a la perfección o consumación del

contrato.

      Así, ante la ocurrencia del evento incierto previsto en el

contrato, el asegurado debe presentar su reclamación y la

aseguradora está obligada a resolverla. En particular, el Art. 27.162

del Código de Seguros de Puerto Rico establece que la aseguradora

debe realizar la investigación, el ajuste y la resolución de la

reclamación en el periodo razonablemente más corto dentro de los

noventa días después del reclamo. 26 LPRA sec. 2716b; Feliciano

Aguayo v. MAPFRE, supra, a las págs. 151-152. Cuando la

aseguradora cumple con su obligación de enviar una oferta

razonable al asegurado, esta constituye meramente el estimado de

los daños sufridos. Al emitir dicho documento, el asegurador está

informando que después de una investigación diligente, un análisis

de los hechos que dieron lugar a la pérdida, un examen de la póliza

y sus exclusiones, y un estudio realizado por el ajustador de

reclamaciones del asegurador, se concluye que la póliza cubre

ciertos daños reclamados por el asegurado, en las cantidades

incluidas en la comunicación. Después de todo, al analizar una

reclamación, los aseguradores tienen una obligación de llevar a cabo

un ajuste rápido, justo, equitativo y de buena fe. Carpets & Rugs v.

Tropical Reps, supra, a la pág. 635. El documento que emite el

asegurador producto de una investigación y análisis detenido

constituye puramente la postura institucional del asegurador frente

a la reclamación de su asegurado; es decir, un reconocimiento de

deuda al menos en cuanto a las sumas ofrecidas como ajuste, pero

no una oferta producto de una controversia bona fide o la iliquidez

de la deuda, en este caso, de la reclamación del asegurado. Feliciano

Aguayo v. MAPFRE, supra, a las págs. 164-165. Es por esto que a

un asegurador no se le permite retractarse del ajuste que como
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obligación envía a su asegurado, salvo fraude de parte del

reclamante      u    otras    circunstancias        extraordinarias       que    al

asegurador le era imposible descubrir a pesar de una investigación

diligente. Carpets & Rugs v. Tropical Reps, supra, a la pág. 635.

       En el caso de autos, están involucradas dos (2) pólizas

emitidas a favor de la señora Negrón Fuentes en los años 2001 y

2002 de parte de ACE Insurance Company (ahora Chubb), las cuales

son: Income Protection Plan (IPP) y Futureshield (FS). En cuanto a la

póliza IPP, esta describe sus beneficios como:

       Si mientras esta Póliza está en vigor, el Afiliado
       Asegurado se encuentra imposibilitado de desempeñar
       los deberes propios de su oficio o profesión por
       Incapacidad Total Temporal Accidental o imposibilitado
       para desempeñar cualquier otro oficio o profesión y
       recibir remuneración por Incapacidad Total y
       Permanente Accidental ambas a causa de una Lesión
       Corporal Accidental que se haya producido mientras
       esta póliza se encuentra en vigor, la compañía pagará
       el Beneficio Mensual que aparece en el cuadro de Póliza,
       cuando dicha Incapacidad Temporal y/o Total y
       Permanente Accidental continúa durante el Período de
       Beneficio que comienza después del Período de espera
       de noventa (90) días.8 (Énfasis nuestro).

       De otra parte, la póliza FS describe sus beneficios como:

       Si la persona Asegurada sufre una lesión Corporal
       Accidental durante el periodo de tiempo en que esta
       póliza esta en vigor, y la cual independientemente de
       cualquier otra causa y dentro de ciento ochenta (180)
       días de la fecha del accidente resulta en la muerte o
       incapacidad de dicha persona, la compañía pagara los
       siguientes beneficios… (Énfasis nuestro).

       […]9

                                        III.

       Por su estrecha relación, procedemos a discutir todos los

errores señalados conjuntamente.

8 Íd., Apéndice VII, a la pág. 332. Recordemos, además, la definición que le da esta
póliza a la “lesión corporal accidental” que es cuando la lesión ocurra mientras
esta cubierta está en vigor y haya sido el resultado sola, directa e
independientemente de un accidente causado por medios externos, visible y
violentos que resulte en la incapacidad total del asegurado. (Énfasis Nuestro) Íd.
9 Íd., a la pág. 342. Recordemos, además, la definición que le da esta póliza a la

“lesión corporal accidental” que es cuando ocurre durante la vigencia de esta
póliza y que es el resultado exclusivo y directo de un accidente causado por
medios externos, violentos y visibles y que resulte en una pérdida cubierta por
esta póliza. (Énfasis nuestro) Íd.
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      En esencia, la apelante alega que existen hechos materiales

en controversia y que el TPI erró al declarar Ha Lugar la sentencia

sumaria presentada por Chubb. En cuanto a esto, aduce que la

fibromialgia no fue el único diagnóstico considerado por la

Administración del Seguro Social (ASS) en su determinación de

incapacidad. Argumenta que hay controversia en cuanto a si el

término provisto para la pérdida de capacidad, a consecuencia de

un accidente sufrido por el asegurado, es decir los 180 días,

comienzan a contar luego de la determinación de incapacidad por

parte de la ASS.

      De igual modo, aduce que los funcionarios de la aseguradora

la orientaron para que esperara la determinación de la ASS para

solicitar los beneficios de las pólizas. Además, arguye que presentó

su solicitud 112 días desde que se emitió la determinación de

incapacidad por la ASS. Expone que el foro primario erró al dictar

sentencia sumaria, sin análisis y discusión de los contratos de las

pólizas, los cuales no establecían claramente las condiciones

médicas que estaban excluidas. A su vez, alega que erró el TPI al

determinar   sumariamente    que   la   fecha   de   certificación   de

incapacidad por la ASS no es la fecha desde la cual se calcula el

término para solicitar los beneficios, toda vez que los contratos de

seguro en cuestión, particularmente la póliza FS, establece que

ninguna reclamación por pérdida incurrida o incapacidad que

comienza tres (3) años desde la fecha de expedición de la póliza se

reducirá o se negará por el fundamento de que, con anterioridad a

la fecha de efectividad de la cubierta, existía una enfermedad o

lesión física no excluida de la cubierta por su nombre o descripción

específica. Por último, argumenta que erró el foro a quo al

determinar sumariamente sin auscultar la intención de la

contratación y su derecho a confiar en la cubierta descrita en las

pólizas.
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      Por su parte, Chubb alega que la señora Negrón Fuentes

solicitó los beneficios de las pólizas IPP y FS por la condición de

fibromialgia post traumática. A su vez, argumenta que la

determinación de incapacidad de la ASS no es prueba fehaciente

porque ninguna de las pólizas requiere que la pérdida de capacidad

deba ser certificada por dicha oficina federal. Además, aduce que la

determinación de cubierta está sujeta a los términos pactados.

Arguye que los requisitos de la ASS no aplican porque las pólizas de

incapacidad no son beneficios adicionales de dicho programa

federal.

      En cuanto al término de 180 días para la pérdida de capacidad

a raíz de un accidente sufrido por el asegurado, Chubb expone que

la señora Negrón Fuentes le reportó que su último día de trabajo fue

el 2 de julio de 2004, por recomendación de sus médicos que

concluyeron   que la ansiedad del trabajo le empeoraba la

fibromialgia. Chubb alega que pasaron más de 180 días desde las

caídas en el 2001 a julio de 2004. A su vez, argumenta que la póliza

FS no aplica porque la lesión corporal accidental ocurrió previo a la

vigencia de dicha cubierta y que en cuanto a la póliza IPP, la lesión

que causó la fibromialgia sobrevino previo a la fecha de vigencia de

dicha póliza. También, aduce que el Dr. Rafael E. Seín Siaca (doctor

Seín Siaca) concluyó en su evaluación que el único trauma que

puede ser la causa de la condición cervical de la señora Negrón

Fuentes es el accidente de automóvil en el 1998, en el cual se reportó

un trauma en el cuello.

      En la presente causa, el récord revela que la solicitud de la

señora Negrón Fuentes para reclamar los beneficios de las pólizas

IPP y FS de Chubb, fue a raíz de las caídas que esta sufrió durante

el año 2001. Según los términos y condiciones de la póliza FS, es

necesario que el accidente ocurra durante la vigencia de dicha

cubierta. En este caso, la efectividad de la póliza FS comenzó a partir
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de 1 de junio de 2002. Además, la incapacidad de la señora Negrón

Fuentes fue certificada alrededor de 2005, tres (3) años después y

no dentro de los 180 días del accidente como lo establece la póliza

FS.

          Aunque al momento de las caídas, sí se encontraba en vigor

la póliza IPP, particularmente desde 1 de diciembre de 2000, resulta

evidente que los términos y condiciones de la referida cubierta

establecen no solo que el accidente ocurra dentro de la vigencia de

la misma, sino que requiere que la lesión haya sido el resultado

directo del accidente. Del expediente surge que Chubb contrató al

doctor Seín Siaca para que evaluara la prueba médica presentada

por la señora Negrón Fuentes, y este concluyó que “[e]l único trauma

que puede ser la causa de la condición cervical que reporta la Sra.

Enid Negrón es un accidente de automóvil que sostuvo el 12 de

septiembre de 1998, según surge del expediente de su médico

primario…”.10 A su vez, determinó que las otras condiciones

enlistadas por la ASS no estaban relacionadas con las caídas

sufridas en el 2001. Ante esta prueba, la señora Negrón Fuentes se

limitó a alegar en su oposición a la moción de sentencia sumaria,

que Chubb dejó de exponer como hecho probado que la fibromialgia

no era consecuencia directa de las caídas sufridas por esta, sin

incluir en su oposición a la sentencia sumaria, ningún tipo de

prueba documental que controvirtiera, de conformidad con la Regla

36 de Procedimiento Civil, supra, ese hecho propuesto por Chubb,

el cual fue fundamentado con prueba documental y pericial.

          Tras un ponderado examen del expediente ante nos y del

derecho aplicable discutido, forzoso es colegir que procedía declarar

Ha Lugar la sentencia sumaria presentada por Chubb. Por lo tanto,

procede confirmar la determinación sumaria apelada.

10   Íd., a la pág. 273.
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                               IV.

     Por los fundamentos antes expuestos, confirmamos la

sentencia sumaria apelada.

     Lo acordó y manda el Tribunal y lo certifica la Secretaria.

                          Lcda. Lilia M. Oquendo Solís
                      Secretaria del Tribunal de Apelaciones