Court Opinion

ID: 9952271
Source: CourtListenerOpinion
Date Created: 2024-03-19 19:35:45.888799+00
Date Added: 2024-06-11T14:39:11.488799
License: Public Domain

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
                  TRIBUNAL DE APELACIONES
                           PANEL V

  COMISIONADO DE                                       Revisión
SEGUROS DE PUERTO                                      procedente de la
       RICO                                            Oficina del
                                                       Comisionado de
        Recurrida                                      Seguros

             v.                                        Caso Núm.:
                                                       I-2022-73
   MAPFRE PRAICO                KLRA202300663
INSURANCE COMPANY                                      Sobre:
                                                       Art. 27.161 (3)(4)(6) y
        Recurrente                                     (7) del Código de
                                                       Seguros de Puerto
                                                       Rico, 26 LPRA secs.
                                                       2716a (3)(4)(6) y (7)

Panel integrado por su presidente, el Juez Hernández Sánchez, la
Jueza Romero García y la Jueza Martínez Cordero.

Martínez Cordero, jueza ponente

                                 SENTENCIA

       En San Juan, Puerto Rico, a 23 de febrero de 2024.

       Comparece MAPFRE PRAICO INSURANCE COMPANY (en

adelante MAPFRE y/o parte recurrente) para solicitarnos la revisión

de dos (2) dictámenes emitidos por la Oficina del Comisionado de

Seguros (en adelante, OCS). El primer dictamen es la Resolución

emitida y notificada el 27 de noviembre de 2023, por la OCS.1

Mediante este primer dictamen recurrido, la OCS ordenó a MAPFRE

a resolver con el pago de la Reclamación interpuesta y presentar

prueba de ello a la OCS. Además, impuso a MAPFRE una multa

administrativa por la suma de $20,000.00 dólares por violación a

los Artículos 27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de Seguros de Puerto

Rico.2 El segundo dictamen recurrido es la Resolución emitida el 18

de julio de 2023, y notificada al día siguiente por la OCS.3 Mediante

este segundo dictamen recurrido, la OCS declaró No Ha Lugar una

1 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 1-14.
2 Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según

enmendada, Art. 27.161 (3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª.
3 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 608-613.

Número Identificador

SEN2024______________
KLRA202300663                                                      2

solicitud de desestimación presentada por MAPFRE y ordenó la

celebración de una vista administrativa.

        Por los fundamentos que expondremos a continuación, se

confirma la Resolución recurrida emitida el 27 de noviembre de 2023.

No obstante, por la Resolución recurrida del 18 de julio de 2023 ser

interlocutoria, nos encontramos ante un dictamen no susceptible de

revisión ante este Tribunal.

                                        I

        El asunto ante nuestra consideración tuvo su génesis cuando

el señor Edoardo Carta Garau (en adelante, señor Carta Garau y/o

Asegurado) adquirió un Seguro de Viajes (en adelante, Seguro)

suscrito por MAPFRE bajo la póliza número 1221228013729 (en

adelante, Póliza) para un viaje a España e Italia programado junto a

la señora Cándida Gerardino (en adelante, señora Gerardino) del 8

al 23 de julio de 2022.4 Así pues, el señor Carta Garau inició su

viaje, y durante su estadía en Italia, sufrió un percance de salud el

cual le requirió asistencia médica y fue hospitalizado en la unidad

de cuidados intensivos.

        Dado a lo anterior, conforme se desprende de los autos, el 14

de julio de 2022, la señora Gerardino presentó ante MAPFRE una

reclamación (en adelante, Reclamación) de cubierta, por concepto

de primera asistencia médica, la cual fue autorizada por la parte

recurrente y pagada directamente al proveedor que le brindó el

servicio médico el 8 de agosto de 2022.5 Días más tarde, el 12 de

agosto de 2022, la señora Diana Carta Gerardino (en adelante,

señora Carta Gerardino) se comunicó nuevamente a MAPFRE

aduciendo que en el hospital donde se encontraba su padre estaba

requiriendo una ambulancia aérea para este.6 Conforme se

4 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 237-246.
5 Id., a las págs. 119 y 486.
6 Id., a la pág. 122.
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desprende del expediente, MAPFRE notificó a la señora Carta

Gerardino que luego de revisar la documentación del caso, los gastos

de atención hospitalaria y de traslado no serían cubiertos de

acuerdo a las condiciones generales del Seguro porque el

padecimiento            del   Asegurado   fue   considerado   como   uno

preexistente.7 La comunicación sobre el particular le fue notificada

el 17 de agosto de 2022, mediante correo electrónico y lee de la

siguiente forma:

        Hemos intentado comunicarnos con usted vía telefónica
        pero sin éxito, le comento que se ha revisado la
        documentación del caso y debido a que el padecimiento
        es considerado una preexistencia, los gastos de
        atención hospitalaria y de traslado NO serán cubiertos
        de acuerdo a las condiciones generales del seguro.8

        Se desprende, además, que, inconforme, el 17 de agosto de

2022, la señora Gerardino solicitó la reconsideración de esta

determinación, mediante correo electrónico.9 En lo pertinente,

expresó en su reconsideración lo siguiente:

        Esto no es una condición preexistente para mi papá.
        Les pido reconsideración, y a su vez una comunicación
        con el doctor de mi papá, quien sí tiene conocimiento de
        sus condiciones preexistentes.10

        En respuesta a la solicitud de reconsideración presentada, se

denegó la misma, mediante correo electrónico del 18 de agosto de

2022.11 De la determinación se desprende lo siguiente:

        Luego de discutir la solicitud de reconsideración de la
        Sra. Diana Carta (hija del asegurado) con la Gerencia,
        se determinó mantener posición a la determinación
        informada por ustedes durante el día de ayer.12

        Así las cosas, el 6 de septiembre de 2022,13 la señora Carta

Gerardino suscribió una Solicitud de Investigación y, al día siguiente,

el 7 de septiembre de 2022,14 la notificó a la OCS. Su solicitud de

7 Id., a la pág. 145.
8 Id., a la pág. 145.
9 Id., a la pág. 146.
10 Id., a la pág. 146.
11 Id., a la pág. 152.
12 Id., a las págs. 152 y 230-231.
13 Id., a las págs. 312-314.
14 Id., a la pág. 309.
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investigación fue con el propósito de que se determinara si MAPFRE

había actuado de manera incorrecta tras su determinación de

denegar el pago de la Reclamación interpuesta por concepto de

hospitalización y el traslado aéreo del Asegurado, por alegada

condición preexistente.15

       De ahí, la OCS comenzó su proceso de investigación y el 9 de

septiembre de 2022, notificó a MAPFRE un Requerimiento de

Información al amparo del Artículo 2.030 (12) del Código de

Seguros.16 Por su parte, el 15 de septiembre de 2022, la OCS notificó

a    MAPFRE          otro      Requerimiento     de     Información.17      Los

correspondientes requerimientos fueron contestados mediante

correo electrónico el 14 y el 22 de septiembre de 2022,

respectivamente.18 Como parte de lo investigado por la OCS, el 21

de septiembre de 2023, notificó un correo electrónico al doctor

Gerardo Alayón Anta (en adelante, doctor Alayón Anta), cardiólogo

del Asegurado.19 En respuesta, mediante comunicado del doctor

Alayón Anta, este indicó que en su opinión el evento que afectó al

Asegurado (rotura del músculo papilar y sus subsiguientes

complicaciones) no era producto de una condición preexistente.20

       De lo que sigue, el 11 de octubre de 2022, el Comisionado de

Seguros (en adelante, Comisionado) emitió una Orden mediante la

cual ordenó a MAPFRE a resolver con el pago de la Reclamación y

presentar prueba de ello a la OCS en veinte (20) días e impuso a

MAPFRE el pago de una multa administrativa de $20,000.00 dólares

por violación a los Artículos 27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de

Seguros de Puerto Rico.21 En dicha Orden, determinó que MAPFRE

15 Id., a las págs. 309-314.
16 Id., a las págs. 378-380. Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19

de junio de 1957, según enmendada, Art. 2.030 (12), 26 LPRA § 235.
17 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 449-450.
18 Id., a las págs. 381 y 458.
19 Id., a las págs. 598-601.
20 Id., a la pág. 597.
21 Id., a las págs. 673-679. Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19

de junio de 1957, según enmendada, Art. 27.161 (3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª.
KLRA202300663                                                        5

basó su determinación de denegar la Reclamación sin evaluar el

historial médico del Asegurado.

       Inconforme, el 1 de noviembre de 2022, MAPFRE presentó

una Moción Solicitando la Desestimación y Archivo de Orden y

Solicitud de Vista a Tenor con el Artículo 2.190 del Código de

Seguros.22 Alegaron que la Orden emitida por el Comisionado fue

realizada sin autoridad para ello, por lo que debía ser desestimada.

Abundaron que el rol de la OCS se limita a procesar la notificación

de un asegurado y advertirle sobre su derecho a entablar una acción

judicial si lo desea. Esbozaron que, para poder preparar su defensa,

era necesario saber cuáles de sus acciones u omisiones violaban

cada inciso del artículo del Código de Seguros. En lo que respecta a

la multa administrativa, adujeron que era arbitraria y caprichosa,

ya que existía prueba en el récord que refutaba las alegadas

violaciones. Añadieron que, la multa no les fue notificada ni se les

ofreció oportunidad para objetarla en violación a la reglamentación

vigente. En ella, solicitó, en síntesis, que se desestimara y archivara

la Orden instruyendo al pago de la Reclamación, así como multa

impuesta mediante o en la alternativa, ordenara la celebración de

una vista ante un adjudicador independiente y ajeno a la agencia.

Además, solicitó que se permitiera llevar a cabo un descubrimiento

de prueba.

       En respuesta, el 17 de enero de 2023, el Oficial Examinador

de la OCS (en adelante, Oficial Examinador) emitió una Resolución

Interlocutoria mediante la cual concedió término a la OCS para

expresarse en torno al escrito presentado por MAPFRE, así como

que dejó en suspenso la solicitud de vista hasta tanto se atendiera

la solicitud de desestimación.23 Expresó que la vista se señalaría de

ser necesaria.

22 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 627-647.
23 Id., a las págs. 625-626.
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          Por su parte, el 17 de febrero de 2023, la OCS presentó su

Oposición a Solicitud de Desestimación.24 En su escrito, solicitó que

se denegara la solicitud de desestimación presentada por MAPFRE.

Adujo que las conclusiones a las que llegó el Comisionado en la

Orden impugnada se sostenían y eran causa para las sanciones

impuestas. Expresó, además, que, las imputaciones de la Orden

impugnada se fundamentaron en hechos que surgieron del

expediente de investigación, que a su vez fueron consignados en la

referida Orden.25

          De   ahí,   el   Oficial   Examinador     evaluó   el   expediente

administrativo y presentó un Informe del Oficial Examinador en

atención a la solicitud de desestimación presentada por MAPFRE.26

Allí, recomendó que se denegara la moción de desestimación

presentada por MAPFRE, así como que se señalara una vista

administrativa. En respuesta, el 18 de julio de 2023, notificada al

día siguiente, el Comisionado emitió una Resolución mediante la

cual declaró No Ha Lugar la solicitud de desestimación presentada

por MAPFRE y ordenó al foro de adjudicación a señalar una vista

administrativa.27 Subsiguientemente, el 21 de julio de 2023, el

Oficial Examinador emitió una Resolución Interlocutoria mediante la

cual señaló una vista administrativa para el 15 de agosto de 2023,

y ordenó a las partes a presentar un informe conjunto.

          Luego, el 28 de julio de 2023, MAPFRE presentó una Moción

Solicitando se Deje Sin Efecto Señalamiento y se Autorice el

Descubrimiento de Prueba al amparo de la Sección 3.8 (a) de la Ley

de       Procedimiento     Administrativo    Uniforme.28     En   respuesta,

24Id., a las págs. 614-624.
25 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS.
26 Id.
27 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 608-613. Sobre este dictamen
MAPFRE compareció a esta Curia en el recurso KLRA202300438, el cual fue
desestimado, mediante Sentencia emitida el 30 de octubre de 2023, por falta de
jurisdicción, tras determinar que la Orden recurrida era una de naturaleza
interlocutoria, no susceptible de revisión.
28 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Apéndice de la parte

recurrente, a las págs. 604-605. Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme
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mediante Resolución Interlocutoria emitida el 3 de agosto de 2023, el

Oficial Examinador: (i) concedió término para el descubrimiento de

prueba; (ii) dejó sin efecto la presentación del informe conjunto; y,

(iii) convirtió la vista administrativa en una sobre el estado de los

procedimientos.29

      Así las cosas, el 7 de agosto de 2023, la OCS presentó una

Solicitud de Resolución Sumaria.30 Adujo que el caso del título

resultaba propicio para ser resuelto prescindiendo de una vista

administrativa, arguyendo que no existían controversias de hecho y

que lo que procedía era aplicar el derecho. Expuso que MAPFRE

denegó la Reclamación sin haber llevado a cabo una investigación

razonable y sin evaluar el historial médico del señor Carta Garau

previo a denegarla. Por lo anterior, solicitó al foro adjudicador de la

OCS, que resolviera el caso de forma sumaria y confirmara la Orden

emitida el 11 de octubre de 2022, notificada al día siguiente, en la

cual se ordenó el pago de la Reclamación y la multa impuesta a

MAPFRE por violación al Código de Seguros. Posteriormente, la OCS

presentó una Moción Informativa para incluir unos folios que

debieron formar parte del apéndice de la Solicitud de Resolución

Sumaria.31

      Por su parte, el 8 de agosto de 2023, MAPFRE presentó su

Oposición a Solicitud de Resolución Sumaria y Solicitud de Término

para Presentar Memorando en Apoyo.32 En su escrito, expuso que se

oponía a la resolución sumaria del caso, así como que solicitó veinte

(20) días para presentar un memorando de derecho en apoyo a su

oposición.

del Gobierno de Puerto Rico, Ley Núm. 38 de 30 de junio de 2017, según
enmendada, Secc. 3.8 (a), 3 LPRA § 9648.
29 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 602-603.
30 Id., a las págs. 341-358.
31 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS.
32 Id.
KLRA202300663                                                       8

         De ahí, el Oficial Examinador de la OCS emitió una Resolución

Interlocutoria el 14 de agosto de 2023.33 En ella, dejó sin efecto la

vista pautada para el 15 de agosto de 2023 y concedió término a la

OCS, para cumplir con un descubrimiento de prueba que le fue

cursado, así como un término a MAPFRE para expresarse en torno

a la Solicitud de Resolución Sumaria presentada por la OCS.

         Así las cosas, el 14 de septiembre de 2023, MAPFRE presentó

un Memorando en Oposición a Solicitud de Resolución Sumaria y en

Solicitud de Desestimación por Ausencia de Prueba y como Cuestión

de Derecho.34 Adujo, en síntesis, que (i) la Orden emitida el 11 de

octubre de 2022, notificada al día siguiente debía ser desestimada;

y que (ii) la OCS carecía de facultad para sancionar a MAPFRE y

determinar las violaciones impugnadas, arguyendo que no tiene

autoridad para realizar una investigación y ajuste como parte de una

reclamación de seguros. Lo anterior, aduciendo que la actuación de

la OCS fue realizada sin facultad bajo los poderes delegados al

Comisionado. Además, expuso que, de no desestimarse la Orden,

procedía la celebración de una vista tras considerar que existían

controversias de hechos.

         De lo que sigue, el 16 de noviembre de 2023, el Oficial

Examinador de la OCS rindió el Informe del Oficial Examinador

(Informe).35 En relación a la procedencia o no de resolver el caso del

título por la vía sumaria expuso que:

         [S]e desprende que no existe controversia real
         sustancial sobre los hechos esenciales y materiales, por
         lo que estamos en posición de resolver conforme a
         derecho y emitir resolución sumaria a esos efectos.36

         En virtud de lo anterior consignó diecisiete (17) hechos que

estimó no estaban controvertidos.37 Además, producto de las

33 Apéndice de la parte recurrente, a la pág. 327.
34 Id., a las págs. 15-38.
35 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS.
36 Id.
37 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 4-6.
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determinaciones de hechos incontrovertidos, así como de las

conclusiones de derecho incluidas en su Informe, recomendó que se

confirmara la Orden emitida el 11 de octubre de 2023, y en

consecuencia: (i) se ordenara a MAPFRE a resolver con el pago de la

Reclamación y presentar prueba de lo anterior a la OCS en veinte

(20) días; e (ii) se impusiera a MAPFRE una multa administrativa

por la suma de $20,000.00 dólares por violación a los Artículos

27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de Seguros de Puerto Rico.38

       De ahí el 27 de noviembre de 2023, el Comisionado emitió y

notificó la Resolución recurrida.39 Como cuestión de umbral, el

Comisionado concluyó que el caso del título era susceptible de ser

resuelto por la vía sumaria, tras juzgar que no existía controversia

sustancial sobre los hechos esenciales y materiales.40 Luego, el

Comisionado consignó diecisiete (17) determinaciones de hechos

incontrovertidos, así como sus conclusiones de derecho. En la

Resolución, acogió la recomendación del Oficial Examinador, por lo

que ordenó a MAPFRE a resolver con el pago de la Reclamación y

presentar prueba de ello a la OCS en veinte (20) días, así como que

le impuso una multa administrativa de $20,000.00 dólares por

violación a los Artículos 27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de Seguros

de Puerto Rico.41

       En desacuerdo, el 27 de diciembre de 2023, MAPFRE presentó

un recurso de revisión de la determinación emitida por la OCS y

elaboró la comisión de los siguientes tres (3) errores:

       PRIMER ERROR: ERRÓ LA OCS AL RESOLVER
       SUMARIAMENTE QUE EL ASEGURADOR INCURRIÓ
       EN VIOLACIÓN AL ARTÍCULO 27.161(3)(4)(6) Y (17)
       DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO

38 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Código de Seguros de

Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, Art. 27.161
(3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª.
39 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Apéndice de la parte

recurrente, a las págs. 1-14.
40 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Id.
41 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Código de Seguros de

Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, Art. 27.161
(3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª.
KLRA202300663                                                                  10

       CUANDO DE LOS AUTOS SURGE QUE EXISTE
       CONTROVERSIA SOBRE HECHOS MATERIALES, Y AL
       IMPONERLE    AL   ASEGURADOR     UNA    MULTA
       ADMINISTRATIVA DE $20,000.00 POR LA VIOLACIÓN
       A DICHO ARTÍCULO.

       SEGUNDO ERROR: ERRÓ EL COMISIONADO AL
       RESOLVER MEDIANTE RESOLUCIÓN SUMARIA UN
       ASUNTO INHERENTEMENTE PERICIAL QUE POR SU
       NATURALEZA REQUIERE LA CELEBRACIÓN DE UNA
       VISTA CONFORME A LA NORMATIVA JUDICIAL.

       TERCER ERROR: ERRÓ LA OCS AL ORDENAR A UN
       ASEGURADOR A REABRIR UNA RECLAMACIÓN
       CERRADA, SIN AUTORIZACIÓN LEGAL PARA
       REALIZAR SU PROPIA INVESTIGACIÓN EX PARTE,
       RESOLVER LA RECLAMACIÓN ORDENANDO UNA
       INDEMNIZACIÓN    Y   DISPONIENDO   DE    UNA
       CONTROVERSIA DE CUBIERTA ENTRE PARTES
       PRIVADAS SOBRE LA CUAL NO TIENE JURISDICCIÓN
       ADJUDICATIVA, LA CUAL ESTÁ RESERVADA A LOS
       TRIBUNALES. EN LA ALTERNATIVA DE SOSTENERSE
       LA ORDEN Y DE MANERA SUMARIA, NO SE
       CONFIGURAN LAS VIOLACIONES IMPUTADAS Y[,]
       POR TANTO, NO PROCEDEN LAS SANCIONES NI
       ORDEN A ADJUDICAR UNA RECLAMACIÓN DE
       SEGUROS PARA PAGO.

       Por su parte, el 18 de enero de 2024, la OCS presentó copia

certificada del expediente administrativo Caso Núm.: I-2022-73,

Investigación Núm.: I-VII-E-25809-2022.                Por su parte, el 12 de

febrero de 2024, compareció la OCS por conducto de la Oficina del

Procurador General mediante un Escrito en Cumplimiento de Orden.

Con    el   beneficio   de   la    comparecencia             de   ambas   partes,

procederemos a exponer el derecho aplicable.

                                         II

   A. Revisión Administrativa

       El Tribunal Supremo de Puerto Rico (en adelante, Tribunal

Supremo)     ha    sostenido      que,        el   derecho    a   cuestionar   la

determinación de una agencia mediante revisión judicial es parte del

debido proceso de ley protegido por la Constitución de Puerto Rico.42

El artículo 4.006 (c) de la Ley de la Judicatura del Estado Libre

42 Asoc. Condómines v. Meadows Dev., 190 DPR 843, 847 (2014). Picorelli López

v. Depto. de Hacienda, 179 DPR 720, 736 (2010).
KLRA202300663                                                                     11

Asociado de Puerto Rico43 otorga la competencia apelativa al

Tribunal de Apelaciones para revisar las decisiones, órdenes y

resoluciones finales de las agencias administrativas.44 (Énfasis

suplido). La revisión judicial de las decisiones administrativas tiene

como fin delimitar la discreción de los organismos administrativos,

para asegurar que ejerzan sus funciones conforme la ley y de forma

razonable.45 Esta doctrina dispone que corresponde a los tribunales

examinar si las decisiones de las agencias administrativas fueron

tomadas dentro de los poderes delegados y si son compatibles con

la política pública que las origina.46 A esos efectos, la revisión

judicial comprende tres (3) aspectos: (i) la concesión del remedio

apropiado; (ii) la revisión de las determinaciones de hecho conforme

al criterio de evidencia sustancial; y, (iii) la revisión completa de las

conclusiones de derecho.47

       El Alto Foro ha establecido que el derecho a una notificación

adecuada      concede      a   las   partes     la   oportunidad      de    tomar

conocimiento real de la acción tomada por la agencia. Además,

otorga a las personas cuyos derechos pudieran quedar afectados, la

oportunidad para decidir si ejercen los remedios que la ley les

reserva para impugnar la determinación.48

       Dentro de este marco, nuestro Tribunal Supremo ha reiterado

que los tribunales apelativos, al ejercer su función revisora,

deben conceder una gran deferencia a las decisiones emitidas

por las agencias debido a la vasta experiencia y conocimiento

especializado en los asuntos que les han sido encomendados.49

43 Ley Núm. 201-2003 (4 LPRA sec. 24y(c)).
44 Asoc. Condómines v. Meadows Dev., supra.
45 Unlimited v. Mun. de Guaynabo, 183 DPR 947, 965 (2011). Empresas Ferré v.

ARPe, 172 DPR 254, 264 (2007).
46 Rolón Martínez v. Caldero López, 201 DPR 26, 35 (2018).
47 Batista, Nobre v. Jta. Directores, 185 DPR 206, 217 (2012), citando a Asoc. Fcias

v. Caribe Specialty et al. II, 179 DPR 923, 940 (2010). Mun. de. San Juan v. JCA,
149 DPR 263, 279-280 (1999).
48 Asoc. Vec. Altamesa Este v. Municipio de San Juan, 140 DPR 24 (1996).
49 Rolón Martínez v. Caldero López, supra. Asoc. Fcias. v. Caribe Specialty et al.

II., supra.
KLRA202300663                                                                        12

(Énfasis suplido). Por un lado, el Alto Foro ha enfatizado que los

tribunales, aplicando el criterio de razonabilidad y deferencia, no

alterarán las determinaciones de hechos de las agencias, siempre

que surja del expediente administrativo evidencia sustancial que las

sustente.50      Igualmente,       las    determinaciones          de    los    entes

administrativos tienen una presunción de legalidad y corrección que

los tribunales deben respetar mientras la parte que las impugna no

presente la evidencia suficiente para derrotarlas.51 A la luz de esto,

los      tribunales   deben     ser    cautelosos      al   intervenir      con    las

conclusiones e interpretaciones de los organismos administrativos

especializados.52 Ahora bien, esta deferencia reconocida a las

decisiones de las agencias administrativas cede en algunas

situaciones cuando: (i) la decisión no esté basada en evidencia

sustancial; (ii) la agencia haya errado en la aplicación de la ley;

(iii) su actuación resulte ser arbitraria, irrazonable o ilegal; y,

(iv)       la   actuación         administrativa            lesiona       derechos

constitucionales fundamentales.53 (Énfasis suplido).

          El Tribunal Supremo ha establecido que las determinaciones

de hechos de las decisiones de las agencias serán sostenidas por el

Tribunal, si se basan en evidencia sustancial que surja del

expediente administrativo considerado en su totalidad.54 La

evidencia sustancial es "aquella evidencia relevante que una mente

razonable podría aceptar como adecuada para sostener una

conclusión".55 Dicho análisis requiere que la evidencia sea

considerada en su totalidad, esto es, tanto la que sostenga la

decisión administrativa como la que menoscabe el peso que la

50 Id.
51 García Reyes v. Cruz Auto Corp., 173 DPR 870, 892 (2008).
52 Id.
53 The Sembler Co. v. Mun. de Carolina, 185 DPR 800, 822 (2012).
54 Batista, Nobre v. Jta. Directores, supra, 216, citando a Pereira Suárez v. Jta. Dir.

Cond., 182 DPR 485, 511-512 (2011). Domínguez v. Caguas Expressway Motors,
148 DPR 387, 397-398 (1999).
55 Id. Otero v. Toyota, 163 DPR 716, 728 (2005).
KLRA202300663                                                                  13

agencia le haya conferido.56 Ello implica que, de existir un conflicto

razonable en la prueba, debe respetarse la apreciación de la

agencia.57 Además, la norma de prueba sustancial se sostiene en la

premisa de que son las agencias las que producen y determinan los

hechos en los procesos administrativos y no los tribunales.58

       Debido a la presunción de regularidad y corrección de los

procedimientos y las decisiones de las agencias administrativas,

quien alegue ausencia de evidencia sustancial tendrá que presentar

prueba suficiente para derrotar esta presunción, no pudiendo

descansar en meras alegaciones.59 Para ello, deberá demostrar que

existe otra prueba en el expediente, que reduzca o menoscabe el

valor probatorio de la evidencia impugnada, hasta el punto de que

no se pueda concluir que la determinación de la agencia fue

razonable de acuerdo con la totalidad de la prueba que tuvo ante su

consideración.60 Si la parte afectada no demuestra la existencia de

otra prueba que sostenga que la actuación de la agencia no está

basada en evidencia sustancial o que reduzca o menoscabe el valor

de    la   evidencia      impugnada,        el    Tribunal      respetará    las

determinaciones de hecho y no sustituirá el criterio de la agencia

por el suyo.61 En cambio, las conclusiones de derecho son revisables

en todos sus aspectos.62 De esta manera, los tribunales, al realizar

su    función     revisora,     están     compelidos       a    considerar    la

especialización y la experiencia de la agencia con respecto a las leyes

y reglamentos que administra.63 Así pues, si el punto de derecho no

56 Assoc. Ins. Agencies, Inc. v. Com. Seg. P.R., 144 DPR 425, 437 (1997).
57 Hilton v. Junta de Salario Mínimo, 74 DPR 670, 687 (1953).
58  OCS v. Triple-S, 191 DPR 536, 554 (2014). Fernández Quiñones, Derecho
administrativo y Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme, 3ra ed., Colombia,
Ed. Forum, 2013.
59 Pacheco v. Estancias, 160 DPR 409, 431 (2003).
60 Gutiérrez Vázquez v. Hernández, 172 DPR 232, 245 (2007).
61 Otero v. Toyota, supra.
62 García Reyes v. Cruz Auto Corp., supra, 894.
63 Asoc. Vec. de H. San Jorge v. U. Med. Corp., 150 DPR 70, 75-76 (2000).
KLRA202300663                                                                 14

conlleva interpretación dentro del marco de la especialidad de la

agencia, entonces el mismo es revisable sin limitación.64

       Sin embargo, aun cuando el Tribunal tiene facultad para

revisar en todos sus aspectos las conclusiones de derecho de una

agencia, se ha establecido que ello no implica que los tribunales

revisores tienen la libertad absoluta para descartarlas libremente.65

Si del análisis realizado se desprende que la interpretación que hace

una agencia de su reglamento o de la ley que viene llamada a poner

en vigor resulta razonable, el Tribunal debe abstenerse de

intervenir.66

   B. Resoluciones Sumarias

       La Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del

Gobierno de Puerto Rico (por sus siglas, LPAU) establece un

procedimiento uniforme de revisión judicial a la acción tomada por

una agencia de Gobierno al adjudicar un caso.67 Bajo la LPAU, una

resolución es cualquier decisión o acción agencial de aplicación

particular que adjudique derechos u obligaciones de una o más

personas específicas, o que imponga penalidades o sanciones

administrativas.68      A   tales    efectos,    en    todo      procedimiento

adjudicativo formal ante una agencia se salvaguardarán los

siguientes derechos: (i) derecho a notificación oportuna de los cargos

o querellas o reclamos en contra de una parte; (ii) derecho a

presentar evidencia; (iii) derecho a una adjudicación imparcial; y,

(iv) derecho a que la decisión sea basada en el expediente.69

       Ahora bien, en lo que respecta a las resoluciones sumarias, la

LPAU dispone que:

64 Rivera v. A & C Development Corp., 144 DPR 450, 461 (1997).
65 Federation Des Ind. v. Ebel, 172 DPR 615, 648 (2007).  López Borges v. Adm.
Corrección, 185 DPR 603, 626 (2012).
66 Cruz v. Administración, 164 DPR 341, 357 (2005).
67 Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de Puerto Rico, Ley

Núm. 38 de 30 de junio de 2017, según enmendada, Exposición de Motivos, 3
LPRA § 9601 et seq.
68 Id., Secc. 1.3 (g), 3 LPRA § 9603.
69 Id., Secc. 3.1, 3 LPRA § 9641.
KLRA202300663                                                               15

       (a) Si la agencia determina que es necesario celebrar
       una vista adjudicativa, podrá citar a todas las partes o
       sus representantes autorizados e interventores, ya sea
       por su propia iniciativa o a petición de una de las partes,
       a una conferencia con antelación a la vista, con el
       propósito de lograr un acuerdo definitivo o simplificar
       las cuestiones o la prueba a considerarse en la vista. Se
       podrán aceptar estipulaciones, siempre que la agencia
       determine que ello sirve a los mejores intereses
       públicos.
       (b) Si la agencia determina a solicitud de alguna de
       las partes y luego de analizar los documentos que
       acompañan la solicitud de orden o resolución
       sumaria y los documentos incluidos con la moción
       en oposición, así como aquéllos que obren en el
       expediente de la agencia, que no es necesario
       celebrar una vista adjudicativa, podrá dictar órdenes
       o resoluciones sumarias, ya sean de carácter final, o
       parcial resolviendo cualquier controversia entre las
       partes, que sean separable de las controversias,
       excepto en aquellos casos donde la ley orgánica de la
       agencia disponga lo contrario.
       La agencia no podrá dictar órdenes o resoluciones
       sumarias en los casos en que (1) existen hechos
       materiales o esenciales controvertidos; (2) hay
       alegaciones afirmativas en la querella que no han sido
       refutadas; (3) surge de los propios documentos que se
       acompañan con la petición una controversia real sobre
       algún hecho material y esencial; o (4) como cuestión de
       derechos no procede.70 (Énfasis suplido).

       Por su parte, el Código de Seguros de Puerto Rico en lo

concerniente a las vistas dispone que:

       (1) Las vistas administrativas de adjudicación se
       celebrarán cuando sean:
       (a) Requeridas por disposición de este Código o alguna
       otra ley.
       (b) Consideradas necesarias por el Comisionado para
       fines dentro del alcance de este Código.
       (c) Solicitadas por cualquier persona perjudicada por un
       acto, informe, promulgación, reglamento u orden del
       Comisionado.
       No será necesaria la celebración de una vista
       administrativa de adjudicación cuando el Comisionado
       determine, a solicitud de alguna de las partes, dictar
       una resolución sumaria conforme se establece en el
       Artículo 2.220.71
       […]

       A la luz de lo anterior, el Código de Seguros esboza que:

       (1) Una orden o resolución final será emitida por el
       Comisionado, luego de concluido el procedimiento de
       adjudicación. El Comisionado, o cualquier otro
       funcionario a quien éste delegue, firmará la orden o

70 Id., Secc. 3.7, 3 LPRA § 9647.
71 Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según

enmendada, Art. 2.190 (1), 26 LPRA § 251.
KLRA202300663                                                      16

       resolución, la cual incluirá y expondrá separadamente
       las determinaciones de hecho, si no se han renunciado,
       y las conclusiones de derecho. La orden o resolución
       advertirá el derecho de solicitar la reconsideración ante
       la Oficina del Comisionado o de instar el recurso de
       revisión ante el Tribunal de Apelaciones con expresión
       de los términos correspondientes. La notificación y el
       archivo en autos de la orden o resolución se hará de
       acuerdo a lo dispuesto en la “Ley de Procedimiento
       Administrativo Uniforme”.
       (2) El Comisionado podrá emitir una resolución sumaria
       que disponga parcial o totalmente de las controversias,
       siempre y cuando determine, a la luz de los documentos
       ante su consideración, que no existe controversia real
       sobre los hechos materiales y que únicamente restan
       por adjudicarse controversias de derecho. En caso de
       que la resolución dictada sumariamente disponga de la
       totalidad de las controversias ante la consideración del
       Comisionado, no será necesaria la celebración de una
       vista. Cualquier parte afectada por la resolución así
       dictada será debidamente notificada de ésta y podrá
       ejercer su derecho a la revisión judicial conforme lo
       dispone la “Ley de Procedimiento Administrativo
       Uniforme”.72

   C. Código de Seguros de Puerto Rico

           a. Carta de Derechos del Consumidor de Seguros

       El Código de Seguros dispone que el Consumidor de Seguros

disfrutará de todos los derechos que le son reconocidos en las leyes

y reglamentos que les sean aplicables, incluyendo, pero sin limitarse

a los siguientes:

       […]
       (e) Derecho a que quien le gestiona su póliza le provea
       una orientación clara y completa sobre la cubierta,
       beneficios, límites y exclusiones de la póliza, así como
       los deberes y obligaciones del asegurado.
       […]
       (i) Derecho a que el asegurador actúe de buena fe, de
       forma justa y equitativa al evaluar y resolver su
       reclamación.
       […]
       (k) Derecho a que el asegurador le incluya en el ajuste,
       las razones por las cuales ciertas partidas de la
       reclamación fueron declinadas.
       […]
       (n) Derecho a que su reclamación se resuelva en un
       período razonable dentro de los primeros noventa (90)
       días de haberse recibido la reclamación.
       (o) Derecho a solicitar una reconsideración a la
       determinación del asegurador respecto a su
       reclamación, y que la misma sea atendida y resuelta
       dentro del término de treinta (30) días de presentada la
       solicitud.

72 Id., Art. 2.220, 26 LPRA § 254.
KLRA202300663                                                        17

        (p) Derecho a radicar una solicitud de investigación ante
        el Comisionado de Seguros.73
        […]

            b. Comisionado

        En lo aquí pertinente, entre los poderes y facultades del

Comisionado se encuentran:

        […]
        (3) El Comisionado podrá interponer cualesquiera
        remedios, acciones o procedimientos legales que fueran
        necesarios o convenientes para hacer efectivos los
        propósitos de este Código o cualquier ley o reglamento,
        cuyo cumplimiento o fiscalización le haya sido
        asignada, ya sea representado por el Secretario de
        Justicia o, previa autorización de éste, por sus propios
        abogados. Además, el Comisionado podrá designar a un
        funcionario de la Oficina para que le brinde apoyo y
        asesoramiento al fiscal del Departamento de Justicia
        que tenga la encomienda de instar un procedimiento
        criminal por violación a las leyes, reglamentos u
        órdenes bajo la administración de la Oficina.
        […]
        (12) El Comisionado podrá llevar a cabo las
        investigaciones y exámenes que considere necesarias
        para asegurar el cumplimiento de las disposiciones del
        Código, su Reglamento y las órdenes que ha emitido, y
        para obtener toda la información útil a la
        administración de éstas. Para ello utilizará aquellos
        mecanismos que estime necesarios. La investigación o
        examen podrá extenderse a cualquier persona o entidad
        que tenga o haya tenido negocios de seguros y a
        aquellas entidades comerciales o empresas que tengan
        relación comercial con éstas. El alcance de la
        investigación o examen podrá extenderse fuera de la
        jurisdicción de Puerto Rico.
        […]
        (17) El Comisionado tendrá la facultad de imponer
        sanciones y penalidades administrativas por violaciones
        a este Código y a los reglamentos aprobados en virtud
        de éste y dictar cualquier remedio pertinente autorizado
        en el Código.74

            c. Multas

        En lo que respecta a las penalidades, la ley dispone que

aquellas violaciones a las disposiciones de este Código y de las reglas

o reglamentos promulgados que no tuvieren penalidad prescrita en

este Código, estarán sujetas a una multa administrativa no menor

de quinientos ($500.00) ni mayor de diez mil ($10,000.00) dólares

73Id., Art. 1.120 (e)(i)(k)(n)(o)(p), 26 LPRA § 118.
74 Id., Art. 2.030 (3) (12) (17), 26 LPRA § 235.
KLRA202300663                                                       18

por cada violación.75 Además, en adición a la denegación, revocación

o suspensión de la autorización de un asegurador para concertar

seguro según dispuesto en el Artículo 3.120 del Código, o en lugar

de la misma, a cualquier asegurador que violare una disposición de

este Código podrá imponérsele una multa administrativa que no

excederá de cinco mil dólares ($5,000.00) por cada violación.76 No

obstante, disponiéndose, que el total de multas por diferentes

violaciones no excederá de cincuenta mil dólares ($50,000.00).77

            d. Prácticas Desleales y Fraudes

         El Capítulo 27 del Código de Seguros tiene como propósito

regular las prácticas comerciales en el negocio de seguros,

definiendo o disponiendo para la determinación de todas las

prácticas en Puerto Rico que constituyen métodos desleales de

competencia, o actos o prácticas engañosas, y prohibiendo las

prácticas comerciales que así se definan o determinen.78 Dicho

Capítulo menciona una serie de prácticas desleales en el ajuste de

reclamaciones, entre las que se encuentran:

         […]
         (3) Dejar de adoptar e implementar métodos razonables
         para la rápida investigación de las reclamaciones que
         surjan bajo los términos de una póliza.
         (4) Rehusar pagar una reclamación sin llevar a cabo
         una investigación razonable basada en la información
         disponible.
         […]
         (6) No intentar de buena fe de llevar a cabo un ajuste
         rápido, justo y equitativo de una reclamación de la cual
         surja claramente la responsabilidad.
         […]
         (17) Negar el pago de una reclamación bajo el pretexto
         de información insuficiente cuando ésta era capaz de
         ser obtenida bajo métodos ordinarios de investigación.79
         […]

         Así, las cosas, existe un término para la resolución de

reclamaciones. El Artículo 27.162 dispone que:

75 Id., Art. 2.250, 26 LPRA § 257.
76 Id., Art. 3.211, 26 LPRA § 321a.
77 Id.
78 Id., Art. 27.010, 26 LPRA § 2701.
79 Id., Art. 27.161 (3)(4)(6)(17), 26 LPRA § 2716a.
KLRA202300663                                                      19

       (1) La investigación, ajuste y resolución de cualquier
       reclamación se hará en el período razonablemente más
       corto dentro de noventa (90) días después de haberse
       sometido al asegurador la reclamación.
       (2) En el caso de que un asegurador no pueda resolver
       una reclamación en el término establecido en el inciso
       (1) de este Artículo, deberá mantener en sus
       expedientes los documentos que acrediten la existencia
       de justa causa para exceder el término anteriormente
       dispuesto.
       (3) El Comisionado en cualquier momento podrá
       ordenar la resolución inmediata de cualquier
       reclamación si considera que se está dilatando o
       retrasando indebida e injustificadamente la resolución
       de la misma.80

       A la hora de resolver una reclamación existen varios métodos:

       (1) El pago total de la reclamación.
       (2) La denegación escrita y debidamente fundamentada
       de la reclamación.
       (3) El cierre de la reclamación por inactividad del
       reclamante, cuando el reclamante no coopere o no
       entregue la información necesaria para que el
       asegurador pueda ajustar la reclamación.
       Disponiéndose       que     el  asegurador  notificará
       inmediatamente al reclamante del cierre de la misma,
       salvo que en tales circunstancias el cierre será sin
       perjuicio de permitir nuevamente la presentación de
       dicha reclamación.81

                                        III

       En el recurso de revisión ante nos, MAPFRE esbozó que la

OCS cometió tres (3) errores, y por ello, las resoluciones recurridas

debían ser revocadas. En el recurso, MAPFRE planteó que la OCS

incidió al determinar resolver la controversia de forma sumaria

aduciendo que existe controversia sobre hechos materiales y que el

asunto ante su consideración era inherentemente pericial, por lo

que era necesaria la celebración de una vista. También, alegó que,

la OCS cometió el error de ordenar la indemnización al Asegurado,

así como la imposición de una multa de $20,000.00 dólares.

Además, expuso que la OCS erró al presuntamente reabrir una

Reclamación cerrada por MAPFRE, sin autoridad legal para ello,

haciendo, además, una presunta investigación ex parte, todo lo

80 Id., Art. 27.162, 26 LPRA § 2716b.
81 Id., Art. 27.163, 26 LPRA § 2716c.
KLRA202300663                                                     20

anterior, sin jurisdicción, aduciendo que la autoridad la tienen los

tribunales. Tras considerar que los errores esgrimidos pueden ser

discutidos de manera conjunta, obraremos como tal.

       Antes de iniciar la discusión de los errores esbozados por

MAPFRE, es menester reiterar que la parte recurrente nos solicita la

revisión de dos (2) resoluciones emitidas por la OCS. Una de las

resoluciones en cuestión fue emitida el 18 de julio de 2023, y

notificada al día siguiente. En dicha Resolución el Comisionado

declaró No Ha Lugar la solicitud de desestimación presentada por

MAPFRE y ordenó al foro de adjudicación a señalar una vista

administrativa. Sin embargo, acentuamos que, en el precitado

alfanumérico KLRA202300438, MAPFRE acudió ante esta Curia y

solicitó que revisáramos la Resolución antes mencionada. En dicho

caso, este Panel determinó que, dado que la Resolución recurrida no

disponía de la totalidad de la controversia ante la agencia, nos

encontrábamos ante un dictamen interlocutorio, no susceptible de

revisión ante este Tribunal. Es importante recordar que, el artículo

4.006 (c) de la Ley de la Judicatura del Estado Libre Asociado de

Puerto Rico82 otorga la competencia apelativa al Tribunal de

Apelaciones para revisar las decisiones, órdenes y resoluciones

finales de las agencias administrativas.83

       Por otro lado, puntualizamos que, la OCS es la entidad

encargada de reglamentar todos los asuntos relacionados al negocio

de los seguros en Puerto Rico. Una de las áreas más reguladas del

Código de Seguros es el Capítulo 27 referente a las prácticas

desleales y fraude en el ajuste de reclamaciones en la industria de

los seguros.84

82 Ley Núm. 201-2003 (4 LPRA sec. 24y(c)).
83 Asoc. Condómines v. Meadows Dev., supra.
84 Carpets & Rugs v. Tropical Reps, 175 DPR 615, 632 (2009).
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      Con   la   intención   de   proveer   un   trasfondo,   de   las

determinaciones de hechos consignadas por el Comisionado nos

parece relevante destacar las siguientes:

      […]
   4. El 14 de julio de 2022, se presentó la reclamación
      número 1228030, en adelante denominada "la
      Reclamación", bajo la Póliza ya que el Asegurado
      durante su viaje, enfermó y requirió asistencia médica
      por lo que tuvo que ser hospitalizado en Siena, Italia.
      […]
   7. El 17 de agosto de 2022, el Asegurador, mediante correo
      electrónico denegó la Reclamación y le notificó a la
      Solicitante lo siguiente:
      "que debido a que el padecimiento es considerado una
      preexistencia, los gastos de atención hospitalaria y de
      traslado NO serán cubiertos de acuerdo a las
      condiciones generales del seguro".
   8. Ese mismo día, la Solicitante peticionó al Asegurador
      que reconsiderara su posición de denegar la
      Reclamación y solicitó la reevaluación de su solicitud.
   9. En respuesta a la solicitud de reconsideración, el
      Asegurador le envió un correo electrónico a la
      Solicitante y le indicó lo siguiente:
      “...Debido que el Asegurado se encuentra en un hospital
      público el cual está fuera de la red de nuestro proveedor
      se nos imposibilita obtener el reporte médico el cual es
      fundamental para la evaluación”.
  10. El 13 de septiembre de 2022, el Asegurador sostuvo su
      posición de denegar la Reclamación basándose en la
      condición preexistente del Asegurado. En su
      comunicación, el Asegurador no indicó en qué consiste
      la preexistencia en la que apoya su denegatoria o a qué
      se debe.
      […]
  12. De Expediente surge lo siguiente:
      a. No hay copia del expediente y/o historial médico.
      b. Copia del reporte que realizó el Hospital Azienda
      Ospedaliera Universitaria Senese, de Italia, en adelante
      denominado “el Reporte”.
      c. Que el Asegurador basó la determinación de denegar
      la Reclamación por condición preexistente basado en el
      Reporte.
      d. No surge comunicación alguna con los médicos que
      trataban las condiciones del Asegurado en Puerto Rico
      ni evaluación de sus expedientes médicos de sus
      condiciones tratadas en Puerto Rico.
      […]

      Ahora bien, este tribunal revisor tiene la tarea de determinar

en primer lugar si la OCS incidió al dictaminar que en el presente

caso procedía dictar una Resolución Sumaria, condenando a

MAPFRE a resolver la Reclamación. Cónsono a lo anterior, y ante el

cuestionamiento de MAPFRE, debemos expresarnos en torno a la
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autoridad que tiene la OCS para haber atendido este asunto. Como

hemos mencionado, el Comisionado de Seguros tiene varios poderes

y facultades que emanan del Artículo 2.030 del Código de Seguros,

particularmente los incisos 3, 12 y 17.85 Al analizar dichos poderes

y facultades es menester concluir que el Comisionado está facultado

para dictar los remedios que sean necesarios para velar que se

cumplan las disposiciones del Código de Seguros; entiéndase, puede

ordenar el pago de una Reclamación e iniciar el trámite adjudicativo.

De igual forma, el Comisionado posee los poderes investigativos

pertinentes para cumplir con su deber de fiscalizar y reglamentar la

industria. Ello, no obstante, salvaguardados quedan los derechos de

la parte afectada por una decisión del Comisionado al proveerse la

disponibilidad del recurso de revisión judicial conforme al Capítulo

IV de la LPAU.

       En el recurso, MAPFRE planteó que la OCS incidió al

determinar resolver la controversia de forma sumaria aduciendo que

existe controversia sobre hechos materiales y que el asunto ante su

consideración era inherentemente pericial, por lo que era necesaria

la celebración de una vista. Así, pues, la parte recurrente nos solicita

se revoque la Resolución recurrida y, en consecuencia, se ordene la

celebración de una vista administrativa. No le asiste la razón.

Veamos.

       Nótese, que fue ante una solicitud de desestimación

presentada por MAPFRE y su subsiguiente oposición que se emitió

una Resolución mediante la cual se denegó la misma y se ordenó la

celebración de una vista administrativa.

       Empero, del expediente ante nuestra consideración se

desprende que posterior a dicho dictamen, la OCS presentó una

solicitud para que se resolviera el caso de forma sumaria a lo que

85 Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según

enmendada, Art. 2.030 (3)(12)(17), 26 LPRA § 235.
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MAPFRE respondió primeramente con una solicitud de término

adicional y, en respuesta, se le extendió al mismo, pero también se

dejó sin efecto la vista que había sido pautada a esos fines. Luego,

MAPFRE presentó su oposición a la solicitud de sentencia sumaria

y reiteró su solicitud de desestimación. De ahí, contando con las

posiciones de las partes, el Comisionado determinó emitir la

resolución sumaria recurrida.

        Es de ver que, es correcto que la cubierta del Asegurado no

cubría condiciones preexistentes. Sin embargo, precisa señalar que

la cubierta de la póliza no dispone para enfermedades que tengan

relación con una condición preexistente. Los términos de la póliza

son claros, por lo que cualquier ambigüedad debe ser interpretada

a favor del Asegurado. Un examen del expediente ante nos,

demuestra que los documentos utilizados por MAPFRE para hacer

una determinación sobre denegar la cubierta fueron preparados por

facultativos médicos de otro país (Italia), que no eran los médicos

del Asegurado. Más aun, MAPFRE falló al no indagar ni en lo mínimo

con los propios facultativos médicos del Asegurado en Puerto Rico

previo a tomar la decisión de denegar la cubierta. Forzoso es concluir

que la investigación realizada por MAPFRE fue una deficiente e

incompleta. Por otro lado, existe un término para la resolución de

reclamaciones dispuesto en el Artículo 27.162: “(1) La investigación,

ajuste y resolución de cualquier reclamación se hará en el período

razonablemente más corto dentro de noventa (90) días después de

haberse sometido al asegurador la reclamación”.86 Pasado el término

antes    mencionado,      sin    haberse   realizado   una   investigación

responsable, es claro que MAPFRE incurrió en una práctica desleal.

        En el caso Comisionado Seguros P.R. v. Integrand, nuestro Alto

Foro determinó que no es obligatorio que el Comisionado celebre

86 Id., Art. 27.162, 26 LPRA § 2716b.
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una vista administrativa conforme al Artículo 2.220 del Código de

Seguros solo porque fue solicitada por la parte perjudicada por la

actuación de la OCS.87 Por su parte, puntualizamos que, la

interpretación      de    las    disposiciones       que     gobiernan   los

procedimientos de vistas ante el Comisionado es cónsona con la

naturaleza flexible, ágil, sencilla, rápida y económica de los

procedimientos administrativos.88 El Tribunal Supremo expresó

que:

        El inciso (1)(c) del Artículo 2.220 regula la celebración
        de las vistas solicitadas por cualquier persona
        perjudicada por algún acto, amenaza de acto, informe,
        promulgación, regla, reglamento u orden del
        Comisionado, mientras el inciso (2) establece la forma
        en que se debe hacer dicha solicitud de vista.
        Particularmente, este último dispone que la solicitud
        de vista “deberá especificar los extremos en que la
        persona que la solicita ha sido perjudicada y los
        fundamentos en que habrá de basar su solicitud”.
        (Énfasis suplido).
        El requisito de fundamentar la solicitud de vista es un
        requisito de forma. Sin embargo, los requisitos de forma
        también tienen una razón de ser. No tendría ningún
        sentido exigir que se fundamente la solicitud de vista si
        los fundamentos para solicitarla son irrelevantes para
        su concesión. Ello equivaldría a interpretar que el
        legislador arbitrariamente impuso un escollo a la parte
        que solicita una vista. Véase E.R. Bernier y J.A. Cuevas
        Segarra, Aprobación e interpretación de la Leyes en
        Puerto Rico, 2da. ed., San Juan, Pubs. J.T.S., 1987, Vol.
        1, Cap. 44, pág. 316. […] Es por esto que coincidimos
        con la posición del Procurador General en cuanto a que
        el hecho de que la solicitud de vista deba estar
        fundamentada, es indicativo de que el Comisionado
        tiene discreción para denegarla si considera que, a base
        de los fundamentos expuestos en la solicitud, no hay
        razón para concederla.
        […]
        Por lo tanto, el derecho otorgado por el Artículo 2.260
        de apelar una orden del Comisionado que denegó la
        vista indudablemente se refiere a una vista solicitada al
        amparo del inciso (1)(c) del Artículo 2.220.89

        Visto lo anterior, nos corresponde por último determinar si la

OCS incidió al haber impuesto una multa de $20,000.00 dólares a

MAPFRE. La OCS posee la facultad para imponer multas o cualquier

87 Comisionado Seguros P.R. v. Integrand, 173 D.P.R. 900, 910 (2008).
88 Id., 914.
89 Id., 911-912.
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otra sanción que estime apropiada. En lo concerniente a la revisión

de la facultad administrativa para imponer sanciones, los tribunales

también le han reconocido mucha discreción a las agencias en la

selección de las medidas que les ayuden a cumplir los objetivos de

las   leyes    cuya     administración        e   implantación       se    les   ha

delegado, siempre que actúen dentro del marco de su conocimiento

especializado y de la ley.90 Es decir, la revisión judicial se limitará a

evitar que las agencias actúen en forma ilegal, arbitraria, en exceso

de lo permitido por ley o en ausencia de evidencia sustancial que

justifique la medida impuesta; dicho de otro modo, evitar que estas

actúen movidas por el capricho o en abuso de su discreción.91

Nuestro Tribunal Supremo ha expresado que la complejidad del

negocio de seguros y su efecto en la economía y en la sociedad lo

han convertido en una actividad económica revestida de gran interés

público, que requiere una reglamentación extensa y compleja: “Se

requiere, por ende, un ente reglamentador de gran conocimiento y

experiencia en el campo a quien se le reconozca su autoridad. De

ahí la razón del peritaje y el amplio poder de sanciones que la

Legislatura le delegó al Comisionado.”92

       Enfatizamos que los tribunales apelativos, al ejercer su

función revisora, deben conceder una gran deferencia a las

decisiones emitidas por las agencias debido a la vasta experiencia y

conocimiento especializado en los asuntos que les han sido

encomendados.93 Por tanto, este Tribunal no intervendrá con la

deferencia      reconocida       a   las    decisiones      de     las    agencias

administrativas, a menos que: (i) la decisión no esté basada en

90 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659, 667 (2006). Assoc. Ins. Agencies,

Inc. v. Com. Seg. P.R., 144 DPR 425, 438 (1997).
91 Comisionado de Seguros v. PRIA, Id., 668. Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145

DPR 226, 234 (1998).
92 Comisionado de Seguros v. PRIA, Id., 673. Assoc. Ins. Agencies, Inc. v. Com. Seg.

P.R., supra, 446-447.
93 Rolón Martínez v. Caldero López, supra. Asoc. Fcias. v. Caribe Specialty et al.

II., supra.
KLRA202300663                                                                26

evidencia sustancial; (ii) la agencia haya errado en la aplicación de

la ley; (iii) su actuación resulte ser arbitraria, irrazonable o ilegal;

y/o, (iv) la actuación administrativa haya lesionado derechos

constitucionales fundamentales.94

       La parte recurrente no derrotó la presunción de regularidad y

corrección de la que gozan las determinaciones de las agencias

administrativas, en dicho caso la OCS. Además, observamos que las

determinaciones de hecho del Comisionado están respaldadas por

prueba sustancial en el expediente administrativo. Por consiguiente,

no nos corresponde intervenir con el dictamen impugnado.

                                         IV

       Por los fundamentos que anteceden, se confirma la Resolución

recurrida emitida el 27 de noviembre de 2023. No obstante, por la

Resolución recurrida del 18 de julio de 2023 ser interlocutoria, nos

encontramos ante un dictamen no susceptible de revisión ante este

Tribunal,     cónsono      a   lo   ya        resuelto   en   el   alfanumérico

KLRA202300438.

       Lo acordó y manda el Tribunal y lo certifica la Secretaria del

Tribunal de Apelaciones.

                     Lcda. Lilia M. Oquendo Solís
                 Secretaria del Tribunal de Apelaciones

94 The Sembler Co. v. Mun. de Carolina, supra.